1.4 BILANUL ARTICULAR AL MEMRULUI INFERIOR 1.4.

1 BAZINUL OSOS SAU PELVISUL

Bazinul (Fig. 1) face legtura dintre coloana vertebral i membrele inferioare. Prin analogie cu centura scapular a membrului superior, bazinul se mai numete i centur pelvin, dar centura pelvin este deosebit de rigid. Rolul ei este de a transmite greutatea corpului spre membrele inferioare i de a sus ine viscerele abdominale. !re deci un rol static prin e"celen .

Fig. 1 Bazinul osos# pelvis

1.4.1.1 NOIUNI DE ANATOMIE I BIOMECANIC $. %&'()(*+)

%c,eletul bazinului este format din dou oase co"ale, reunite anterior printr-o simfiz pubian i posterior prin segmentul sacrococcigian al coloanei vertebrale, cu care oasele co"ale se articuleaz str.ns.

!. /%+) &/0!)
(ste un os de form patrulater, alctuit din trei piese (Fig. 1)2 - iliacul, situat sus i 3nafar, - pubisul, situat 3nainte, - isc,ionul, situat 3n 4os. *oate aceste trei piese converg ctre centrul osului co"al, care prezint pe fa a lui e"tern, cavitatea cotiloid.

Fig. 1 /sul co"al /sul co"al are 2 - dou fe e 2 e"tern i intern, - patru margini 2 superioar, anterioar, inferioar i posterioar. 1. Faa extern (Fig. 5) 6 prezint2

Fig. 5 Fa a e"tern a osului co"al &avitatea cotiloid #acetabular 6 situat 3n centrul fe ei e"terne. o !re form sferoidal. o (ste delimitat de o margine 6 spr.nceana cotiloid. 2

o Reprezint suprafa a articular pentru capul femural. Fosa iliac e"tern o (ste situat deasupra cavit ii cotiloide. o Reprezint suprafa a de inser ie pentru muc,ii fesieri2 anterior, fesierul mic, mi4lociu, fesierul mi4lociu, posterior, fesierul mare. 7aura obturatoare#isc,ipubian o (ste situat sub cavitatea cotiloid. o !re form apro"imativ triung,iular. o (ste format din2 ramura orizontal a pubisului, corpul pubisului, ramura descendent a pubisului, ramura ascendent a isc,ionului, corpul isc,ionului. )inia nenumit o (ste o proeminen liniar la mi4locul osului. o (ste 3ndreptat oblic 3n 4os i 3nainte. Fosa iliac intern o (ste situat deasupra liniei nenumite. o !re form triung,iular i escavat. o %e inser por iunea iliac a m. psoasiliac.

2. Faa intern (fig. 8) 6 prezint2 -

Fig. 8 Fata intern a osului co"al *uberozitatea iliac o (ste o por iune 3ngroat pe care se inser ligamentul puternic sacroiliac. o (ste situat 3napoia i dedesubtul liniei nenumite. Fa eta auricular a co"alului (de forma unei urec,i) 3

o Reprezin fa a articular pentru sacru. %uprafa a de inser ie a obturatorului intern (3n dreptul cavit ii cotiloide a fe ei e"terne) !re forma unui % italic. Pe buza e"tern se inser marele oblic abdominal. 9n zona mi4locie, se inser micul oblic abdominal. Pe buza intern, se inser muc,iul transvers abdominal %pina iliac anterosuperioar, termin anterior marginea superioar. Pe ea se inser2 o m. croitor, o m. tensorul fasciei lata. &oboar de la spina iliac anterosuperioar i prezint2 o o scobitur nenumit, o o spin iliac anteroinferioar, pe care se inser tendonul direct al dreptului anterior al cvadricepsului, o o scobitur pe care alunec psoasiliacul, o o eminen iliopectinee, o o suprafat pectineal pentru inser ia muc,iului pectineu, o un tubercul : spina pubisului, o o suprafa pentru inser ia muc,iului drept abdominal, o se termin distal cu ung,iul pubisului, de unde 3ncepe marginea inferioar a osului co"al.

3. Marginea superioar a osului coxal = creasta iliac (fig. 3)

4. Marginea anterioar
-

5. Marginea inferioar a osului coxal

%e 3ntinde de la ung,iul pubisului la corpul isc,ionului. (ste format din ramura descendent a pubisului i din cea ascendent a isc,ionului. Prezint dinainte, 3napoi2 o o fa et pubian de form ovalar, pentru articula ia cu cellalt os co"al, o suprafa a de inser ie pentru dreptul intern (al cvadricepsului) i marele adductor (muc,i al coapsei). - ;arginea inferioar a osului co"al se termin cu corpul isc,ionului, denumit i marea tuberozitate isc,iatic. o (ste segmentul cel mai gros al osului co"al. o %uport greutatea corpului 3n pozi ia ez.nd. o %e inser2 muc,iul adductor al coapsei, muc,ii isc,iogambieri2 semitendinos, semimembranos, bicepsul femural. muc,ii posteriori ai oldului2 gemenul inferior i ptratul femural. <. ;arginea posterioar a osului co"al - (ste vertical. - 9ncepe de la tuberozitatea isc,iatic. - =e sus 3n 4os prezint2 o mica scobitur sciatic, o spina sciatic pe care se inser2 4 -

 micul ligament sacrosciatic, muc,iul gemen superior. o marea scobitur sciatic, prin care ies din bazin2 muc,iul piramidal, vase i nervi, printre care i nervul sciatic. o spina iliac posteroinferioar, o spina iliac posterosuperioar, care termin marginea posterioar. de la ea 3ncepe marginea superioar a osului co"al.

B. SACRUL
(ste un os median i simetric. %e formeaz prin sudarea celor cinci vertebre sacrate. (ste aezat 3n continuarea coloanei lombare, 3ntre cele dou oase co"ale i 3nc,ide partea posterioar a bazinului. (ste 3ndreptat oblic 3n 4os i 3napoi, form.nd cu ultima vertebr lombar un ung,i care proemin 3napoi : promontoriul. !re forma unei piramide cvadrung,iulare i prezint o baz, un v.rf i patru fe e2 anterioar, posterioar i dou laterale. (ste concav. Prezint patru linii transversale, care indic nivelurile de sudur ale vertebrelor. 7urile sacrate anterioare 6 se gsesc la captul liniilor transversale, prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacra i.

1. Faa anterioar

2. Faa posterioar (fig.5)

Fig. > Regiunea sacrococcigian 6 vedere lateral i posterioar (ste conve". &reasta sacrat 6 se gsete 3n partea superioar pe linia median, iar 3n partea inferioar se gsete canalul sacrat. 5

7urile sacrate posterioare 6 se gsesc de o parte i de alta a liniei mediane, prin care ies rdcinile posterioare a nervilor sacra i. Prezint fiecare c.te o fa et articular pentru articula ie cu fa etele auriculare corespunztoare ale oaselor co"ale.

3. Feele laterale (fig. 5, 6)

-

4.
-

a!a sacrului (fig. 5, 6)

Prezint median o suprafa auricular plan, ovalar, pentru articula ie cu fa a inferioar a corpului vertebrei lombare ?. /rificiul superior al canalului sacrat 6 se gsete 3n spatele suprafe ei plane. !pofizele articulare ale sacrului, situate lateral fa de suprafa a plan, se articuleaz cu apofizele articulare inferioare ale vertebrei ) >. / suprafa articular pentru cocis. =ou mici coarne : coarnele sacrului

5. "#rful sacrului 6 este constituit din2 -

C. COCCIGELE
(ste situat sub sacru. !re forma unei piramide triung,iulare cu baza 3n sus. Rezult prin sudarea a patru, cinci vertebre coccigiene.

Fig. < %acrul 6 vedere lateral i superioar

$$.

!R*$&+)!@$$)(
6

%egmentele osoase care alctuiesc bazinul se articuleaz 3ntre ele astfel2 - simfiza pubian - 3nainte, - articula iile sacroiliace - 3napoi, - articula ia sacrococigian.

1. $i%fi!a pu&ian (fig. ')

(ste o articula ie semimobil. %uprafe ele articulare sunt reprezentate de fe ele areolare de pe marginea inferioar a oaselor co"ale, imediat sub ung,iul pubisului. (le sunt acoperite de cartila4 ,ialin. %uprafe ele articulare sunt unite prin2 o ligamentul interosos 6 umple spa iul dintre cele dou suprafe e articulare, o ligamentele periferice 6 anterior, posterior, superior i inferior 6 realizeaz o adevrat capsul fibroas, care 3ncon4oar articula ia ca un manon transversal.

Fig. A %imfiza pubian

2. (rticulaiile sacroiliace (fig. ),*)

%unt tot articula ii semimobile. %uprafe ele articulare 6 sunt reprezentate de fe ele auriculare ale sacrului i cele ale oaselor co"ale, care corespund e"act ca form i dimensiuni.

Fig. B !rticula iile sacroiliace

Fig. C !rticula iile sacroiliace, sistemul ligamentar ;i4loacele de unire2 o / capsul fibroas 6 solidarizeaz fe ele auriculare ale co"alului i sacrului. o )igamentele sacroiliace posterioare 6 3ntresc posterior capsula articular : ligamente intrinseci. o )igamente e"trinseci2 )igamentele sacrosciatice 6 care se 3ntind de la fa a posterioar a articula iilor sacroiliace la tuberozitatea isc,iatic (marele ligament sacrosciatic) i la tuberozitatea isc,iatic (micul ligament sacrosciatic) )igamentul iliolombar 6 se 3ntinde deasupra articula iei sacroiliace i solidarizeaz ultimele dou vertebre lombare la creasta iliac. =atorit suprasolicitrilor, fasciculele ligamentului iliolombar se osific fie la captul lor iliac, fie la captul lor vertebral.

3. (rticulaia sacrococigian

$$$.
-

&/DF/R;!@$! 7(D(R!)E ! B!F$D+)+$

Forma bazinului 6 un trunc,i de con cu baza mare 3n sus. Prezint dou eta4e 6 separate de inelul format din 2 anterior de marginea superioar a simfizei pubieneGlateral, de liniile nenumite de pe fe ele interne ale co"alelorGposterior, de promontoriu. &ele dou eta4e sunt2 o %arele &a!in 6 situat pro"imal, o %icul &a!in 6 situat distal. $nelul de demarca ie dintre marele i micul bazin : strmtoare superioar. )imita inferioar a micului bazin : strmtoarea inferioar. Diametrele antero-posterioare, transversale i oblice , 4oac la femei un rol 3n desfurarea normal a naterii. Bazinul este structurat diferit la femei fa de brbat. !stfel la femei 2 o bazinul este mai larg, o diametrele bitro,anterian i biiliac sunt mai mari, o str.mtoarea superioar este mai oval 3n sens transversal, o scobitura sciatic este mai larg desc,is. ("ista diferen de form ale bazinului. !stfel la balerine, prin 3ncrcare muscular dezec,ilibrat prin activit i prelungite 3n spri4in unipodal, abduc ie i rota ie e"tern, bazinul devine rotund. $nduce dificult i obstetricale.

$?.

%*!*$&!

%acrul se poate asemna cu o pan introdus 3ntre cele dou oase co"ale. 9n momentul aplicrii for elor de greutate, el este re inut s se prbueasc 3n micul bazin, datorit conforma iei articula iilor sacroiliace i puternicelor ligamente intrinseci i e"trinseci ale acestor articula ii. )a nivelul sacrului, for ele se descompun 3n for e care ac ioneaz pe toat grosimea lui anteroposterioar. For ele de greutate se transmit prin coloana vertebral direct sacrului i prin acesta articula iilor sacroiliace, oaselor co"ale, articula iilor co"ofemurale i e"tremit ilor superioare ale femurelor. *rabeculele osoase se orienteaz conform direc iilor de ac iune ale acestor for e.

?.

B$/;(&!D$&!

9n mod normal, la omul adult oasele co"ale se mic concomitent cu sacrul i, practic, bazinul poate fi considerat ca un 3ntreg rigid. 9n realitate se produc unele micri minimale la nivelul articula iilor sacroiliace, aceste micri fiind accentuate la tineri. ;icrile articula iilor sacroiliace constau 3n micri de bascul ale sacrului 3n 4urul unui a" transveral, care trece prin partea superioar a osului. %unt denumite micri de nutaie i contranutaie (fig 10), care sunt mai pu in ample la baza sacrului i mai ample spre v.rful lui. o icare de nutaie : micare prin care baza sacrului se 3ndreapt 3n 4os i 3nainte, 3n timp ce v.rful se 3ndreapt 3n sus i 3napoi. Prin aceste micri, str.mtoarea superioar se micoreaz, dar sacrul, deplas.du-se i 3nfund.ndu-se ca o pan 3ntre cele dou oase co"ale, contribuie prin aceast micare la mrirea str.mtorii inferioare a bazinului. &.nd se trece de la pozi ia culcat la pozi ia 3n picioare, sacrul este apsat de coloana vertebral i coboar cu c. iva milimetrii. o icarea de contranutatie : micare prin care baza sacrului se 3ndreapt 3n sus i 3napoi, 3n timp ce v.rful acestuia se 3ndreapt 3n 4os i 3nainte. %e mrete 9

str.mtoare superioar, iar cea inferioar se micoreaz. %e realizeaz 3n pozi ia culcat sau c.nd se produce o ,ipere"tensie a trunc,iului.

Fig. 1H ;icrile de nuta ie i contranuta ie din articula iile sacroiliace

?$.
-

%(;$/)/7$!

Pozi ia bazinului 6 se determin aez.nd bolnavul 3n ortostatism i studiindu-se bazinul at.t 3n plan frontal c.t i 3n plan sagital. 9n plan frontal 6 puncte de reper2 spinele iliace i crestele iliace sunt dispuse simetric. unind spinele iliace 3ntre ele i crestele iliace, se ob in linii care se men in paralele cu planul solului. 9n plan sagital 6 se controleaz regula celor trei planuri2 cele trei linii orizontale care trec prin spina iliac anterosuperioar (!), spina iliac posterosuperioar (B) i ombilic (&), sunt ec,idistante (fig. 11). ung,iul normal format de linia care unete spina iliaca anterosuperioar cu cea posterosuperioar de aceeai parte, fa de orizontal, este de 11-1>I. Bascularea bazinului 3nainte sau 3napoi face s varieze dispozi ia celor trei planuri i a ung,iului descris (Fig. 11).

10

Fig. 11 Regula celor trei planuri 6 descris de Piollet

=eterminarea men inerii paralelismului planurilor bazinului se impune nu numai 3n afec iunile bazinului, ci i 3n afec iunile unilaterale ale membrelor inferioare. 9n aceste afec iuni elementele capsuloligamentare care men in stabilitatea articula iilor centurii pelviene slbesc, ceea ce determin modificri ortostatice ale coloanei vertebrale i e"agerarea curburilor ei. 11

+nspecia
&entura pelvian se observ de 4ur 3mpre4urul ei, 3ncep.nd cu simfiza pubianGregiunea oldului de o parteGregiunea fesier de aceeai parteGregiunea lombosacrococcigianGregiunea fesier de partea opusGse revine la regiunea pubian. o !rticula ia sacroiliac (%$) $nterlinia articula iei sacroiliace poate fi palpat la persoanele slabe i pe fa a anterioar prin peretele abdominal. Durerea in afectarea articula iei sacroiliace apare 3n regiunea spinei iliace posterosuperioare. Poate iradia 3n fes, fa a posterioar a coapsei superior sau inferior p.n deasupra genunc,iului i rareori sub genunc,i. =urerea este frecvent asemntoare cu durerea lombar inferioar, de care se deosebete cu dificultate. =urearea se poate accentua dup perioade lungi de pozi ie ez.nd sau st.nd, sau urcatul pe trepte. %e mai poate 3nregistra durere la activit i care presupun pozi ii de tranzi ie cum ar fi2 la ridicarea de pe scaun sau, intratul sau ieitul din main. Regiunea de durere ma"im a fost stabilit 3n regiunea medial a fesei, care se e"tinde 1H cm caudal i 5 cm lateral fa de spina iliac posterosuperioar (Fig. 1<)

Fig. 1< )ocalizarea durerii 3n disfunc iile articula iilor sacroiliace 9n afec iunile degenerative, articula ia %$ poate rm.ne tcut la palpare, mai ales 3n partea inferioar a articula iei. =e aceea se apeleaz la manevre de provocare a durerii prin teste de mobilitate sau teste de provocare2

12

!emne din decubit ventral pentru articulaiile sacroiliace - %emnul (llJ Bolnavul 3n decubit ventral 6 se flecteaz gamba de partea suspect pe coaps. 9n cazul unei afec iuni a articula iei sacroiliace, bazinul de partea bolnav se ridic de pe planul patului. %emnul nu este patognomonic pentru articula iile sacroiliace. Poate fi pozitiv i 3n ,ernia de disc lombar. - %emnul 'erz 9n decubit ventral 6 se practic ,ipere"tensia coapsei pe bazin, care provoac durere 3n articula iile sacroiliace - %emnul 9n decubit ventral la marginea patului de e"aminare, cu coapsa Dac,les at.rn.nd spre margine, se fac c.teva trac iuni ale coapsei 3n 4os, rezult.nd durere 3n articula ia sacroiliac. !emne din decubit dorsal pentru articulaiile sacroiliace - %emnul !psarea cu podul palmelor lateral pe ambele creste iliaceK este pozitiv (ric,sen dac apare durere 3n articula iile sacroiliace. - %emnul %e trac ioneaz crestele iliace 3n afar. !pare durere 3n articula iile ?arneuil sacroiliace. - %emnul 9n decubit dorsal la marginea patului, cu coapsa at.rn.nd pe margine K 7aenslen se face 3n aceast pozi ie o ,ipere"tensie a oldului pe parte bolnav, rezult.nd durere 3n articula ia sacroiliac. ?ariant a semnului 7aenslen 2 3n decubit lateral, se practic fle"ia oldului i genunc,iului ,omolateral (partea de spri4in pe pat) i ,ipere"tensia coapsei ,eterolaterale (de deasupra) i rezult durere 3n articula ia sacroiliac. !r fi semnul cel mai sensibil.

Mo,ificrile ,e %o&ilitate
- 9n fracturile de bazin cu dis4unc ie, mobilitatea articula iilor centurii pelviene nu se poate controla clinic, ci numai prin investiga ii radiologice comple"e. 9n unele afec iuni ale bazinului, anumite micri provoac durere. !stfel2 o 9n fracturile de bazin 6 abduc ia membrului inferior este foarte dureroas : semnul 7osselin o 9n osteocondrita isc,iopubian 6abduc ia dureroas a coapsei la copiii de <-1H ani : semnul ?an DecL-/delberg-?oltancoli. ("ist afec iuni ale bazinului care limiteaz mobilitatea unor articula ii la distan , limitare aparent clinic. !stfel2 o 9n sacralizarea )> 6 dificultatea de a flecta genunc,iul dincolo de ung,iul drept, c.nd bolnavul se gsete 3n decubit lateral i 3i flecteaz coapsele pe abdomen : semnul DovM-Nosserand i Rendu.

-xa%enul .n po!iie /e!#n,

- 9n afec iunile cronice, dup e"amenul la pat al bolnavului, se face i e"aminarea 3n
pozi ie ez.nd pe un scaun fr sptar. %e pot identifica atitudinile vicioase i inclinri ale bazinului.

13

!emne din e"ut pentru articulaiile sacroiliace 9n osteoartrita tuberculoas. !psarea bolnavului pe un umr, provoac - %emnul durere 3n articula iile sacroiliace. )arreJ %au provocarea durerii prin ridicarea bolnavului de pe scaun i lsarea lui brusc s cad la locK este un semn brutal i nerecomandat. $mobilizarea antalgic a bazinului ce nu basculeaz c.nd bolnavul este - %emnul pus s fac micri de fle"ie ventral i fle"ie dorsal. &ampbell =ificultatea de a-i 3ncrucia gamba de partea bolnav pe gamba de - %emnul partea sntoas. 7raber=uvernaJ - %emnul )Mri =urere vie 3n articula ia sacroiliac c.nd se face fle"ia brutal a capului.

-xa%enul .n picioare
- $nspec ia 3n ortostatism 6 aduce amnunte asupra atitudinilor vicioase i a diformit ilor
bazinului. !emne din picioare pentru articulaiile ba"inului Bolnavul este invitat s se aplece K el poate foarte bine s e"ecute - 9n micarea p.n la un anumit punct, ceea ce e"clude o leziune lombar, osteoartrita dar dac micarea continu, atunci bolnavul este silit s-i 3ndoaie sacroiliac genunc,ii. Poate fi controlat at.t 3n pozi ie ez.nd c.t i 3n picioare. - %emnul &ampbell 9n osteoartrita tuberculoas 6 provocarea durerii 3n articula ia sacroiliac - %emnul prin efectuarea unor micri de rsucire 3n 4urul a"ei sale. ;ennel Poate s apar o denivelare evident i alternativ a pubisului 3n timpul - =is4unc iile vec,i de spri4inului unipodal. bazin =ac 3n timpul spri4inului unilateral pe membrul inferior de partea - ;anevra sntoas bolnavul nu poate s fac micarea complect de fle"ie a 7rabercoapsei dec.t dac se spri4in cu m.na de un obiect din 4ur : semn de =uvernaJ osteoartrit.

-xa%enul %ersului 0 1.4.2

continu e"amenul bazinului.

OLDUL

&entura pelvian se continu cu membrul inferior prin intermediul oldului, care reprezint segmentul intermediar plasat 3ntre trunc,i i membrul inferior. Ooldul este astfel structurat 3nc.t s permit membrului inferior 3ndeplinirea celor dou func ii2 - oscil ia 6 3n faza de pendulare i - stabilizarea 6 3n faza de propulsie a mersului, alergrii sau sriturii.

I.

SCHELETUL

14

)a alctuirea oldului particip dou segmente osoase, osul co"al i femurul. /sul co"al a fost descris la oasele bazinului.

FEMURUL
(ste un os lung, perec,e i asimetric, care alctuiete sc,eletul coapsei. Prezint o e"tremitate superioar, un corp i o e"tremitate inferioar.

Fig. Femurul

-xtre%itatea superioar a fe%urului

15

(ste format dintr-un cap articular, un g.t, o tuberozitate mare, o tuberozitate mic. &ele dou tuberozit i sunt voluminoase, deoarece pe ele se inser muc,i puternici. 1apul articular o Reprezint 1#5 dintr-o sfer. o (ste perfect rotun4it. o (ste orientat 3n sus, 3nainte i 3nuntru. o Prezint foseta ligamentului rotund. 2#tul fe%urului o +nete capul cu cele dou tuberozit i. o !"ul lung al acestuia este 3nclinat fat de a"ul lung al capului femural cu 11>-15>I : ung,iul de 3nclina ie. o ;ai prezint un ung,i de declina ie 6 prin faptul c este orientat dinapoi 3nainte i dinuntru 3n afar.

16

17

3u&ero!itatea %are = tro4anterul %are o (ste o proeminen patrulater. o &ontinu 3n sus corpul osului. o Pe fa a e"tern prezint o creast pentru inser ia fesierului mi4lociu. o Pe fa a intern prezint o cavitate pentru inser ia obturatorului intern i al celor doi gemeni. o Pe marginea superioar se inser piramidalul. o Pe marginea inferioar se inser vastul e"tern. o Pa marginea anterioar, fesierul mic. o Pe marginea posterioar, ptratul femural. 3u&ero!itatea %ic= tro4anterul %ic o (ste situat 3n pertea posteroinferioar a g.tului i d inser ie psoasiliacului.

1orpul fe%urului

18

Fig. Femur 6 vedere anterioar -

Femur 6vedere posterioar

(ste 3ndreptat oblic de sus 3n 4os i din afar 3nuntru. !"ul lung al corpului femural : a"ul anatomic. !"ul biomecanic 6 pleac de la centrul capului femural i se 3nt.lnete cu a"ul anatomic 3n partea central a e"tremit ii inferioare a femurului. &ele dou a"e formeaz un ung,i de <-CI desc,is 3n sus. &orpul femurului are form prismatic triung,iular i prezint trei fe e2 anterioar, intern i e"tern i trei margini, posterioar, intern i e"tern. Pe fata anterioar se inser2 o superior 6 muc,iul crural, (partea profund a muc,iului cvadriceps), o inferior 6 muc,iul tensor al sinovialei genunc,iului. 19

Pe fa a e"tern se inser vastul e"tern al cvadricepsului. Pe fa a intern se inser vastul intern al cvadricepsului. ;arginea posterioar este foarte bine dezvoltat i poart denumirea de linia aspr. Pe buza e"tern se inser vastul e"tern. Pe buza intern se inser vastul intern. 9n lungul zonei mi4locii se inser cei trei adductori ai coapsei i scurta por iune a bicepsului femural. 9n partea ei superioar, linia aspr se trifurc 3n2 - o creast e"tern 6 spre marele tro,anter, pentru inser ia marelui fesier. - o creast mi4locie 6 spre micul tro,anter, pentru inser ia pectineului. - o creast intern 6 spre partea inferioar a g.tului, pentru inser ia vastului intern.

-xtre%itatea inferioar a fe%urului 6 va fi prezentat la studiul genunc,iului.

II.
-

ARTICULAIA COXOFEMURAL

(ste o enartroz i are trei grade de libertate. !re rol 3n static i locomo ie, oferind ma"im de stabilitate i de mobilitate. capul femurului i cavitatea cotiloid a femurului.

$uprafeele articulare sunt2

Fig. %uprafe ele articulare ale articula iei co"ofemurale

ureletul fi&rocartilaginos glenoi,ian

&avitatea cotiloid nu poate s cuprind singur capul femural, fiind mrit de 4ur 3mpre4ur de un burelet fibrocartilaginos. !re form prismatic triung,iular, cu baza aderent de spr.nceana cotiloidian. Formeaz ligamentul pubotransvers c.nd trece peste scobitura puboisc,iatic. Bureletul glenoidian 20

Mi5loace ,e susinere6

&apsula articular

Fig. !rticula ia co"ofemural o !re forma unui sac conoid, cu baza cotiloid. o $nser ia cotiloid se face pe fa a e"tern a bureletului i periferia spr.ncenei. o $nser ia pe colul femural2 anterior - pe linia intertro,anterian, posterior 6 la un lat de deget 3nuntrul crestei intertro,anteriene posterioare. o (ste puternic i rezistent. o (ste format din dou feluri de fibre2 unele superficiale 6 longitudinale unele profunde 6 circulare. Fibrele se grupeaz form.nd ligamente. )igamentele articulare au rolul de 3ntrire a capsulei, asigur.nd solidaritatea e"tremit ilor articulare 3n timpul sta iunii verticale, 3n timpul mersului, alergrii i sriturii. Fibrele superficiale ale capsulei formeaz urmtoarele ligamente2 1. ligamentul iliofemural #ertin-bigelo$ - !re forma unui evantai cu v.rful sub spina iliac anteroinferioar i cu baza pe linia intertro,anterian anterioar. - Prezint dou fascicule2 unul iliopretro,anterian 6 limiteaz e"tensia, rota ia e"tern i abduc ia. unul pretro,antinian 6 limiteaz e"tensia. - Noac rol 3n men inerea pozi iei ortostatice, opun.ndu-se cderii corpului 3napoi. 9n aceast pozi ie oldul se e"tinde i cele dou fascicule ale ligamentului sunt puse sub tensiune, stranguleaz g.tul femural, aps.nd capul femurului 3n cavitatea cotiloid, de unde i denumirea de Pligament al pozi iei 3n picioareP. 21

1. ligamentul pubofemural - %e 3ntinde de la eminen a iliopectinee, creasta pectineal i ramura superioar a pubisului, la micul tro,anter. - )imiteaz abduc ia, rota ia e"tern. - 9mpreun cu cele dou fascicule ale ligamentului iliofemural, formeaz un D ma4uscul. 5. ligamentul isc%iofemural - pornete de pe ramura superioar a isc,ionului, scobitura subcotiloid i por iunea isc,iatic a spr.ncenei cotiloide i se 3ndreapt 3n afar prin dou fascicule2 unul spre marele tro,anter 6 fasciculul isc,iosupracervical, si unul spre zona orbicular 6 fascicului isc,iozonular - limiteaz rota ia intern i abduc ia.

Fig. )igamentele anterioare ale articula iei co"ofemurale

22

Fig. )igamentele posterioare ale articulatiei co"ofemurale 8. fibrele circulare ale capsulei 6 formeaz o zon orbicular, ca o un inel, care 3ncon4oar colul sus in.ndu-l. o 7rosimea capsulei este ma"im la nivelul ligamentului iliopretro,anterian unde msoar 1H-15 mm, i minim 3n por iunea dintre ligamentul iliopretro,antinian i ligamentul pubofemural, unde msoar 1-5 mm. )a acest nivel, 3ntre capsul i muc,iul iliopsoas, se gsete o burs care comunic uneori cu siniviala. 5. ligamentul rotund - (ste intraarticular. - %e 3ntinde din partea anterosuperioar a fosetei capului spre ligamentul transvers al cadrului cotiloid i regiunea de cadru 3nuntru. - !re un rol secundar 3n biomecanica oldului. Presiunea atmosferic 4oac un rol deosebit 3n men inerea suprafe elor articulare. &um suprafa a articular co"ofemural msoar 1< cm 1 i reprezint un spa iu virtual, asupra ei ac ioneaz o presiune atmosferic de 1<,>5A Lg. &um greutatea unui membru inferior este inferioar, de C-1H Lg, presiunea atmosferic singur poate s men in capul femurului 3n cavitate, c,iar dup sec ionarea tuturor pr ilor moi.

23

Fig. )igamentele oldului

$ino7iala 6 tapeteaz fa a interioar a capsulei, reflect.ndu-se pe por iunea intraarticular

a colului i pe fa a e"tern a cadrului cotiloid. (ste ridicat de plicile capsulare i prezint un singur fund de sac, sub ligamentul isciofemural.

Fig. !rticula ia co"ofemural

24

III.

STATICA

9n ortostatism, oldul este e"tins i 3n pozi ie indiferent at.t d.p.d.v. al abduc ieiadduc iei, c.t i al rota iei. ("tensia oldului este blocat de puternicul ligament iliofemural Bertin-BigeloQ, ale crui fascicule sunt puse sub tensiune i stranguleaz g.tul femural, aps.nd capul femural 3n cavitatea cotiloid. ;embrele inferioare ac ioneaz ca lan uri cinematice 3nc,ise, oldurile func ioneaz ca p.rg,ii de gradul $, cu spri4inul reprezentat de a"ele biomecanice articulare, plasate la mi4loc. 7rupele musculare stabilizatoare ale articula iei 3i iau ca puncte fi"e inser iile lor periferice i ac ioneaz asupra inser iilor lor centrale, fi".nd capul 3n cotil. &onform legilor p.rg,iilor de gradul $, bra ul for ei de la capul femurului la marele tro,anter (pe care se inser puternicii muc,i abductori) este de trei ori mai mic ca bra ul rezisten ei. 9n spri4inul unuilateral, pentru men inerea orizontalei bazinului, abductorii vor trebui s e"ercite o ac iune egal cu de trei ori greutatea corporal. !stfel de e"emplu, asupra membrului inferior de spri4in se e"ercit 3n loc de o for de s zicem AH Lg, una de 18H Lg.

IV.

TESTAREA OLDULUI
25

!rticula ia co"ofemural (&F) este o enartroz cu 5 grade de libertate, ca i umrul, dar cu mobilitate mai redus dec3t acesta, deoarece ea este structurat 3n aceeai msur i pentru stabilitate, i pentru mobilitate. &apul femural i cavitatea cotiloid, completat cu un burelet fibrocartilaginos, s3nt men inute de o capsul puternic, 3ntrit de o serie de ligamente 2 a) ligamentul ilio4emural (Bertin-BigeloQ) anterior, care limiteaz e"tensia i abduc ia K b) ligamentul pubofemural, care limiteaz abduc ia i rota ia e"tern K c) ligamentul isc,io femur al, care limiteaz rota ia intern i adduc ia. ;icrile oldului fcute cu genunc,iul flectat s3nt mai ample cu 1HR5HI dec3t cele cu genunc,iul 3ntins. =e asemenea, la old, diferen ele dintre micrile active i cele pasive s3nt mai mari dec3t la alte articula ii. =in aceste motive valorile 3nregistrate la testarea articula iei oldului vor fi 3nso ite de specificrile respective.

1. Mi/carea ,e flexie Fle"ia activ se face de la H (pozi ia de start) la CHI (genunc,i 3ntins) i a4unge la
11>I (genunc,i flectat), Fle"ia pasiv atinge 18> - 1>HI. Pozi ia de testare de preferat, este 3n decubit dorsal sau, mai rar, 3n decubit lateral, cu partea de testat 3n sus.

Fig. ;icarea de fle"ie din articula ia co"ofemural (cu genunc,iul flectat) 7oniometrul se plaseaz pe marele tro,anter, cu bra ul fi" spre creasta iliac, paralel cu a"a lung a trunc,iului (pe linia medioa"ilar), i bra ul mobil de-a lungul coapsei, ctre condilul lateral. &tenie ' % se evite bascularea bazinului, motiv pentru care este fi"at prin presarea cu m3na a spinei iliace antero-superioare S ;uc,ii isc,iogambieri retractura i limiteaz fle"ia c3nd genunc,iul este 3ntins.

2. Mi/carea ,e extensie
("tensia activ o ("tensia cu genunc,iul 3ntins este de 1>R1HI, o ("tensia cu genunc,iul flectat nu depete 1HI. ("tensia pasiv atinge 5HI. 26

Pozi ia preferabil pentru testare este decubitul ventral. (+neori, se recurge i la decubitul lateral.) 7oniometrul se aaz ca la testarea fle"iei.

Fig. ;icarea de e"tensie din articula ia co"ofemural (cu genunc,iul e"tins)

- Fle"ia-e"tensia se realizeaz pe un a" transversal 3n plan sagital. 3. (&,ucia

!re valori variabile 3n func ie de modalitatea de testare. !mplitudinea medie este de 8>I. ;surarea standard se e"ecut din pozi ia de decubit dorsal, cu genunc,iul 3ntins. Bra ul fi" al goniometrului se plaseaz orizontal pe o linie paralel cu linia celor dou spine iliace anterosuperioare, iar bra ul mobil, pe fa a anterioar a coapsei, spre mi4locul patelei. %e msoar abduc ia i din decubit lateral, i din decubit dorsal, 3n acest ultim caz e"ecut3ndu-se 3ns o abduc ie asociat cu fle"ia genunc,iului, ceea ce d o amplitudine de >H R<HI. &tenie ( / micare de abduc ie a oldului opus mrete aparent ung,iul co"ofemuralei testate. Bascularea lateral a bazinului poate fi de asemenea cauz de eroare 3n msurtoare.

4. (,,ucia
(ste imposibil din pozi ia anatomic zero. cu membrele pelviene aliniate unul l3ng altul. Pentru aprecierea acestei micri membrul opus trebuie abdus, msurarea fc3ndu-se 3n acelai fel ca i 3n cazul abduc iei. ?aloarea amplitudinii ei este de 5HI. %e mai poate testa abduc ia combin3ndu-se cu fle"ia oldului, asociind sau nu i o fle"ie a genunc,iului. &tenie ) % se porneasc de la o pozi ie corect de HI, deoarece uneori nu se sesizeaz c oldul este 3n uoar abduc ie S &orpul poate s se aplece spre partea 3n care se face micarea, falsific3nd rezultatul msurtorii. - !bduc ia i adduc ia se e"ecut 3n plan frontal pe a"a sagital a oldului. 5. 8otaia intern (%e,ial) 27

!re o amplitudine de 5>R8>I, mai mare 3n cazul celei pasive. ("ist mai multe pozi ii pentru testarea rota iilor 2 din eznd sau culcat, cu genunc,iul la marginea patului sau mesei flectat la CHI. (ste important ca spina antero-superioar, linia de mi4loc a rotulei i fe ei dorsale a gleznei, precum i spa iul dintre degetele $$ i $$$ s fie aliniate, toate acestea laolalt fiind repere. 7oniometrul se fi"eaz pe rotul, cu bra ul fi" aezat perpendicular pe podea sau orizontal, 3n care caz msurtoarea pornete de la CHIK bra ul mobil, de-a lungul gambei, care se mic spre 3n afar K din decubitul dorsal, cu genunc,iul e"tins, cu piciorul la CHI fa de gamb 3nclin3ndu-se intern, micare ce e"prim rota ia medial a oldului K din decubit ventral, cu genunc,iul la CHI, ducerea spre 3nuntru a gambei se realizeaz prin rota ia intern a oldului. !semntor, din decubit dorsal, cu oldul i genunc,iul la CHI, ducerea 3n afar a gambei determin rota ia intern 3n old.

6. 8otaia extern (lateral)

!re aceeai amplitudine (8>I) ca i rota ia intern, se testeaz 3n aceleai moduri ca i aceasta.. - ;icrile de rota ie se e"ecut 3n 4urul a"ei verticale.

'. 1ircu%,ucia
(ste rezultanta tuturor celorlalte micri ale oldului, av3nd o amplitudine mai mic dec3t a umrului. Poziia funcional de imobilizare (artrodez) este 3n fle"ie de 1>I, abduc ie de >I, iar poziia de repaus articular este 3n fle"ie de 5HI, abduc ie de 5HI i rota ie e"tern.

28

Fig. *estarea mobilit ii oldului

V.

SEMIOLOGIA OLDULUI

("aminarea clinic a oldului se practic 3n decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, 3n ezut i 3n picioare.

(. -xa%inarea .n ,ecu&it ,orsal

- %e efectueaz pe o mas de consulta ie sau pe un pat dur. - &oloana lombar se afl 3n repaus pe planul mesei, membrele inferioare sunt 3ntinse i apropiate. ;embrele inferioare sunt simetrice i o linie dreapt corespunde planului mediosagital 6 care 3ncepe la furculi a sternal, trece prin apendicele "ifoid, ombilic, mi4locul simfizei pubiene i a4unge la punctul de contact dintre cele dou maleole interne. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care unesc proeminen ele osoae simetrice ale celor dou membre inferioare vor fi perpendiculare, iar 3ntre ele vor fi paralele. Fig 118 29

+nspecia 9ifor%itile congenitale - Focomelia 6 laba piciorului este ancorat direct la bazin. - !plazii de os iliac sau de femur. (aplazie : absen a congenital a unui organ) - &o"a vara congenital

Fig. =iformit ile oldului 3n func ie de ung,iul cervicodiafizar (D:11>-15HI) 30

- )u"a ia congenital de old

Types of misalignments of femur head to soc et in hip dysplasia. !" #ormal. $" %ysplasia. &" 'u(lu)ation. %" *u)ation

Fig. )u"a ie congenital de old 9n ultimele dou, coapsa apare mai scurt, cu plicaturi transversale circulare, 3n fle"ie, abduc ie i uoar rota ie e"tern.

9ifor%itile ,o&#n,ite
%e 3nregistreaz un numr de aspecte i anume 2 o !titudini vicioase o %curtarea sau alungirea membrului inferior o !trofia muscular o &ontractura muscular o *umefierea regiunii o !spectul tegumentului

Msurtorile %e%&relor inferioare 0 se apreciaz comparativ

Distana spinomaleolar 6 de la spina ilac anterosuperioar, la v.rful maleolei e"terne#interne. Distana spinotrohanterian 6 de la spina iliac anterosuperioar la v.rful marelui tro,anter. 31

Lungimea femurului 6 de la v.rful marelui trio,anter, la la interlinia articula iei e"terne a genunc,iuluiK pentru a se repera mai bine interlinia articular, genunc,iul se flecteaz la >H<HI. Lungimea real a membrului inferior 6 de la v.rful marelui tro,anter, la v.rful maleolei e"terne. Circumferina coapselor comparativ2 scade 3n atrofii musculare de denervare#inactivitate, crete 3n tromboflebita profund.

;/=$F$&ER$ =( ;/B$)$*!*(
;obilitatea se evalueaz din decubit dorsal i 3n decubit ventral. Pentru fiecare direc ie de micare se pleac de la pozi ia ini ial. Pentru evaluarea corect a mobilit ii, se fi"eaz bolnavul prin apsare pe spina iliac#simfiza pubian 3n decubit dorsal, sau pe sacru 3n decubit ventral, c.nd se controleaz e"tensia. 9n timpul mobilizrii oldului, alturi de amplitudinile de micare se apreciaz2 - durerea provocat, - cracmente, - senza ia de resort, - bloca4e (e". 3n co"artroz-semnul =uvernaJ), - lu"a ia de cap femural, ca 3n oldul balant poliomielitic. =ac dup un traumatism, la rota ia membrului inferior, marele tro,anter nu se mai deplaseaz pe un arc 3nainte i 3napoi, ci v.rful lui se roteaz pe loc : fractur intracapsular de cap femural : semnul =essault. Prin testarea mobilit ii se identific 2 - limitrile de mobilitate, - mobilitatea e"cesiv. )a old se testeaz mobilitatea pasiv i mobilitatea activ.

-xa%enul .n ortostatis%
)a e"aminarea 3n spri4in bilateral 6 se confirm atitudinile vicioase ale coapsei, cu devierile compensatorii de bazin i de coloan2 cobor.rea sau ridicarea crestei iliace, lordoza, scolioza i scurtarea#lungirea aparent a membrului inferior. ("emplu2 3n lu"a ia congenital de old, apari ia atitudinii scoliotice datorit inegalit ii membrelor: semnul 7alleazzi. =in spate se constat eventual atrofie a muc,ilor fesieri i proemine a marelui tro,anter. ;surarea 3n ortostatism a lungimii membrelor inferioare2 9n lu"a ia congenital de old unilateral, distan a de la spina iliac anterosuperioar la rotul i la maleola e"tern este mai mic de partea afectat: semnul Beaunis. 9n spri4inul unilateral pe membrul inferior 6 se pune 3n eviden semnul *rendelenburg, care apare 3n deficien a fesierului mi4lociu din lu"a ia congenital de old, co"a-valga, paralizia de fesier mi4lociu, osteocondrita avansat de old, sacroco"algie, etc. Bazinul nu mai este men inut la orizontal i cade de partea sntoas : semnul *rendelenburg direct, sau este tras deasupra orizontalei de ac iunea abdominalilor : semnul *rendelenburg indirect. 32

*rendelenburg negativ

*rendelenburg pozitiv

&obor.rea sau ridicarea bazinului de partea sntoas se 3nso ete i de 3nclinarea umerilor de partea sntoas : semnul =uc,enne direct, sau de partea bolnav : semnul =uc,enne inversat.

. -7aluarea %ersului
- %e analizeaz mersul pentru simetrie i ritm. - *ulburrile de mers pot fi consecin a 2
durerii, scderii de for muscular, diferen de lungime a membrelor inferioare.

Mo,ele ,e tul&urri ,e %ers

33

ersul antalgic 6 este un mers c,ioptat datorit durerii. %e scurteaz faza de spri4in a membrului afectat i se 3nclin trunc,iul ctre partea dureroas 3n timpul fazei de spri4in. odelul de mers al marelui fesier 6 marele fesier 3ncepe s se contracte 3n timpul atacului cu talonul, 3ncetinind micarea 3nainte a trunc,iului, ca urmare a 3mpiedicrii fle"iei oldului i ini ierii e"tensiei. 9n ,ipotoniile, ,ipotrofiile marelui fesier, trunc,iul se 3nclin 3n spate, 3n momentul punerii clc.iului pe partea afectat, pentru a 3mpiedica deplasarea 3nainte a trunc,iului. odelul de mers al fesierului mi!lociu 6 mers de tip "rendelenburg ("rendelenburg gait). =eficitul motor al fesierului mi4lociu permite pr ii opuse a bazinului s se 3ncline 3n 4os 3n timpul spri4inului pe partea afectat i printr-un efort de compensare a acestui lucru, trunc,iul se 3nclin spre partea cu deficit, reduc.nd astfel efortul pentru adductorii oldului.

1.4.3
I.
-

COAPSA
SCHELETUL

Reprezint segmentul superior, rigid al membrului inferior. (ste format din femur : cel mai voluminos os al corpului. Femurul este alctuit din dou epifize, una pro"imal i una distal, i dintr-o diafiz, care au fost descrise la old i genunc,i. 34

!pari ia curburilor femurului a fost e"plicat de %teindler prin aplicarea Pteoriei coloanelorP. o &urbura cu concavitatea intern, situat 3n plan frontal, la cele 1#5 superioare, a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan 3ncrcat e"centric, coloan care este mobil 3n partea ei superioar i fi"at 3n partea inferioar. Fig 158 a o &urbura cu concavitatea posterioar 6 situat 3n plan sagital i care cuprinde 3ntreaga lungime a osuluiK a aprut datorit faptului c femurul se comport ca o coloan 3ncrcat central i mobil at.t 3n partea ei superioar c.t i inferioar Fig 158 b. =iafiza femural este supus la solicitri func ionale diferite, prezent.nd varia ii morfologice2 o 1#5 superioar este supus mai ales for elor de fle"ie, torsiune i forfecare, o 1#5 medie, este supus for elor de rsucire, o 1#5 inferioar este supus for elor de compresiune. ;a"imum de solicitare la nivelul diafizei femurale se e"ercit la nivelul zonei 3ntre 1H mm i 1>H mm sub micul tro,anter, zon 3n care suprafa a de esut cortical este cea mai 3ntins Fig 15<.

II.
-

STATICA

9n pozi ia static, femurul preia greutatea corpului i o transmite gambei. - !"ul anatomic nu coresounde cu a"ul biomecanic. Fig 1H1 o !"ul biomecanic 6 unete centrul capului femural cu centrul genunc,iului i formeaz cu a"ul lung al diafizei femurale un ung,i desc,is 3n sus, a crui valoare variaz de la <-CI, 3n raport cu lungimea colului femural i lungimea diafizei femurale.

III. DINAMICA
&.nd membrul inferior ac ioneaz ca un lan cinematic desc,is, coapsa func ioneaz ca o p.rg,ie de gradul $$$K punctul de spri4in este reprezentrat de a"ele articula iei co"ofemuraleK punctul de aplicare al for ei musculare se afl la mi4locul femurului, iar rezisten a este reprezentat de greutatea membrului inferior. &.nd membrul inferior ac ioneaz ca un lan cinematic 3nc,is, copsa func ioneaz ca o p.rg,ie de gradul $, punctul de spri4in se deplasez la nivelul a"ului transversal al genunc,iului, punctul de aplicare al for ei musculare este pe gamb, iar rezisten a este reprezentat de greutatea corpului pe care o sus ine. Fig 15Ab

IV.
-

SEMIOLOGIE

+nspecia
$dentific diformit i caracteristice ale afec iunilor congenitale sau dob.ndite. ;alforma ii congenitale specifice coapsei o !plazia de femur ;alforma ii dob.ndite o 9n afec iuni posttraumatice2 fracturi, pseudartroze sau calcificri vicioase, coapsa este de obicei 3ncurbat cu concavitatea diri4at posterointern fig. 15B. ;odificri locale ale volumului 3n diferitele zone ale coapsei 6 indic e"isten a forma iunilor tumorale sau pseudotumorale, mai frecvent 3n 1#5 inferioar a femurului. 35

:alparea
%e controleaz tonicitatea grupelor musculare ale coapsei. 'ipotonia 6 apare 3n ma4oritatea afec iunilor oldului i genunc,iului. (ste caracreistic paraliziilor poliomielitice, leziunilor nervoase traumatice, e". nervul sciatic, crural. 'ipertonia 6 apare 3n infirmit i motorii cerebrale ($;&) - %e identific forma iunile tumorale sau pseudotumorale. - %e controleaz mobilitatea anormal 6 indic e"isten a unui focar de fractur sau de pseudartroz a femurului. #Pseudartroza $ o complicaie n formarea unui calus osos (postfractur) datorita neconsolidrii fragmentelor i apariiei unei mobiliti anormale%& -

36