GONARTROZA Gonartroza este afectiunea artrozica a articulatiei fenuro-tibio-patelare ( genunchiul ), fiind rezultatul fenomenelor mecanice si biologice care destabilizeaza

echilibrul fiziologic intre sinteza si degradarea cartilajului articular si a osului subcondral, cu etiologie multicauzala, cum ar fi : - mbtrnirea cartilajului articular; - stresul biomecanic excesiv; - deformaiile constituionale ale axului biomecanic al membrului pelvin; - procesele inflamatorii de tip reumatoid ; - fenomene genetice ; - fenomene metabolice ; - incidente traumatice. Gonartroza este o afeciune frecvent, care afecteaza oamenii trecui de 50 de ani, mai frecvent femeile, sub 30 de ani fiind rar ( aproximativ 1 % ), iar peste 75 de ani depete 3040 %. Structurile anatomice implicate fiziopatologic n apariia acestei maladii sunt urmtoarele : - catilajul articular ; - osul subcondral ; - sinoviala ; - structurile ligamentare. 1. CARTILAJUL ARTICULAR. Are o grosime de civa milimetri, este constituit din cartilaj hialin, fr structuri vasculo-nervoase i are rolul de a asigura congruena articular perfect, cu o for minim de frecare intraarticular.Suport presiuni variabile la schimbarea poziiei corpului.Acest rol biomecanic este datorat condrocitului, celul de origine mezenchimal.Degradarea funcional a acestei celule duce la modificri ireversibile ale cartilajului articular. Cartilajul este alctuit dintr-o matrice gluco-proteic, n care se gsesc amplasate condrocitele, care expun pe suprafaa lor numeroi receptori.Matricea este alctuit din lanuri de colagen de tip II (sintetizat de condrocite sub forma pro-colagenului de tip II ) i proteoglicani ( reprezint 20 % din volumul matricei, sunt structuri polizaharidice, avnd caracter anionic i putere osmotic important, ceea ce confer rolul de elasticitate a cartilajului i rolul de amortizare biomecanic a stresului articular).Dintre proteoglicani amintim AGRECANUL ( alctuit din condroetinsulfat, keratan sulfat, acid hialuronic legat la captul N-terminal, ial la captul C-terminal se pot lega aidul hialuronic, proteine ale sistemului complement sau factori de cretere de tip EGF), decorina i fibromodulina. Condrocitele reprezint 2 % din masa cartilajului adult, sunt bine reprezentate n perioada de cret ere, reprezentnd 30-40% din structura cartilajului de cretere, avnd rol n creterea oaselor lungi i constituirea cartilajului articular.Nutriia lor este asigurat la adult prin imbibiie din matricea nconjurtoare, avnd un metabolism redus fa de perioada creterii osoase, dar nu pot fi interpretate ca celule inactive.Concomitent cu mbtrnirea scade numrul lor i puterea lor de a sintetiza colagen i preoteoglicani ( unui condrocit i sunt necesare la adult 1000 de zile pentru a sintetiza un lan complet de agrecan, iar perioada medie de supravieuire a sa la vrsta adult este de 200 de zile).Astfel se consider c pierderea unei molecule de colagen nu va putea fi nlocuit de un colagen nou sintetizat de condrocit.Astfel artroza poate fi interpretat ca o consecin patologic a fenomenelor de senescen a condrocitului ( dac acesta expune receptori de tip EGF, FGF- factor de cretere fibroblastic sau IGF-insulin growth factor n perioada copilriei, cu timpul va expune receptori pentru TNF , ceea ce explic tendina la involuie a catilajului, cu scderea proprietilor mecanice i sinteza unei matrice prost adaptate funcional).Exist deci i un control paracrin al activitii condrocitare. Consecina practic a acestei teorii este necesitatea dezvoltrii tehnicilor de cultur de condrocite tinere, competente i dezvoltarea metodelor practice de implantare la nivelul cartilajului articular cu semne de incompeten funcional, cu posibilitatea refacerii sale structurale. 2. OSUL SUBCONDRAL. Este un os cu dispoziie trabecular,care prezint o zon de contact cu cartilajul prin aa numitul cartilaj calcificat , caracterizat de o dispoziie diferit a fibrelor de colagen.Rspunsul subcondral la pierderea de elasticitate este reprezentat de o transformare lamelar a osului 1

subcondral, care corespunde radiologic osteosclerozei subcondrale.n aceast zon pot apare microfracturi, care se vor repara prin accentuarea tramei osoase. O dat cu apariia unei leziuni cartilaginoase, osul subcondral este supus unei traume presionale la care el nu este adaptat fiziologic, aprnd o zon de necroz osoas, cu reacie osteoblastic de vecintate.Aceast zon necrotic poate evolua spre dou direcii : a) poate dispare, dnd natere unui chist intraosos ( geoda ); b) se poate umple cu os lamelar, ca o tendin spre reparaie, ducnd la o proliferare osoas a osului lamelar la jonciunea cartilaj-os, pe axul fortelor de aciune mecanic, ducnd la apariia unui osteofit.n apaiia osteofiilor are un rol important sinteza local de factori de cretere, cum ar fi FGF sau TGF , dar i BMP ( bone morphogenic proteine). 3.SINOVIALA.Este afectat tardiv de procesul artrozic, cu excepia patologiei reumatoide sau inflamatorii.Fragmentele de cartilaj erodat sunt eliminate din spaiul articular prin aciunea macrofagelor din sinovial.Cnd capacitatea de epurare este mai mic dect cantitatea particulelor care trebuiesc eliminate, apare o reacie de tip inflamator, manifestat prin secreia de citokine proinflamatorii, care degradeaz suplimentar cartilajul, prin apariia sintezei unor enzime litice cum ar fi metaloproteazele, la nivelul sinoviocitelor de tip B. n apariia gonartrozei putem afirma c exist o predispoziie, condiionat de trei factori secundari : 1. mbtrnirea carilajului; 2. Factori sistemici ( cei mai importani sunt factorii barometrici locali, obezitatea, coxartroza asociat, inegalitatea de lungime a membrelor, activitatea profesional-sportivii,traumatismele repetate, laxitatea n valgus sau varus, laxitatea n plan frontal, etc ).S-a constatat o asociere destul de frecvent a gonartrozei cu varicele hidrostatice ale membrelor ( complexul fleboartrozic Krieg ),staza venoas avnd un rol important n lanul etiopatogenic al gonartrozei. 3. Factori genetici ( anomalii genetice ale colagenului de tip II, antecedentele familiale de boal artrozic, riscul de a face gonartroz dac exist n ascenden aceast boal, mai ales la femei, este ntre 40-60% ) Cauzele gonartrozei pot fi structurate i altfel. I. CAUZE INTRARTICULARE - microtraumatismele repetate - traumatismele majore soldate cu fracturi intraarticulare vicios consolidate; - leziunile meniscale; - leziunile ligamentare, determinante pentru instabilitatea n plan frontal sau sagital; - atrofia cvadricepsului femural; - Boala Konig osteocondrita disecant; - Mucopolizaharidozele ( boala Morquio) duc la tulburri de dezvoltatre epifizar, cu apariia precoce a artrozei.n plus se constat o slab rezisten mecanic i o elasticitate sczut a cartilajului articular. - Condromatoza genunchiului ( Afeciune a sinovialei, care genereaz corpi liberi intraarticulari, dnd senzaia la palpare de sac cu nuci.. II. CAUZE EXTRAARTICULARE - Devierea n plan frontal a axului membrului pelvin, cu ncrcare articular asimetric a) genu valgum b) genu varum - Devierea n plan sagital a) genu recurvatum- ntlnit n cadrul sechelelor de poliomielit, mai bine tolerat; b) genu flexum determin o suprancracare articular important. - instabilitatea rotulian lateral, cu suprancracre pe una din feele rotulei i apariia artrozei femuro patelare.Acest incident poate apare i n contextul unui genu varum sau genu valgum. - Condromalcia rotulian ( afeciune a adultului tnr, leziune cartilaginoas pur, manifestat ca un sindrom dureros rotulian prelungit ); - Inegalitatea membrelor pelvine 2

Coxa vara sau coxa valga Displazia luxant a oldului Coxartroza Anchiloza coxo-femural; Obezitatea; Activitatea sportiv, cu suprasolicitarea genunchiului ( fotbal, handbal, rugby, schi performant ).

ANATOMIE PATOLOGIC Se descriu urmtoarele leziuni : 1. Cartilajul este galben opac, moale, friabil, cu fisuri prin care se expune osul subcondral.n formele avansate apar zone de lips total a cartilajului. 2. Leziuni degenerative meniscale 3. Osul subcondral este erodat 4. Scleroz subcondral 5. Osteofiti 6. Geode 7. Corpi strini intraarticulari 8. Reacie inflamatorie sinovial, sinovit nespecific; 9. Hidartroz 10. Fibrozarea capsulei articulare. EXAMENUL CLINIC AL GONARTROZEI DEBUT : insidios, fiind bine tolerat o perioad lung de timp Simptomatologia este marcat de : 1. DURERE - domin tabloul clinic; - localizare : - regiunea intern a genunchiului; - spaiul subrotulian semnul rindelei= palparea feelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune prin presiune pe marginea sa superioar cu genunchiul n extensie sau n flexie de 45, cu imprimarea unei micri n sens cranio-caudal i apariia durerii i a unei senzaii rugoase. - spaiul popliteu - n concavitatea deviaiei axiale - iradiaz n gamb sau coaps - are caracter mecanic, apare n sprijinul unipodal, la urcatul i mai ales la cobortul scrilo r, se amelioreaz n repaus - cu timpul devine suprtoare, permanent 2. TUMEFACIA GENUNCHIULUI datorat revrsatului intra-articular, permanent o dat cu evoluia bolii.La nceput este prezent la efort i dispare n repaus.Puncia genunchiului recolteaz un lichid palid-glbui, vscos, coninnd limfocite sau monocite, concentraia de proteine i glucoz fiind similarelichidului normal, spre deosebire de hidartroza inflamatorie. - Poate asocia apariia unui chist popliteu Baker( localizat pe faa posterioar a genunchiului ). 3. IMPOTENA FUNCIONAL este limitat flexia extensia.Flexia este limitat de obicei la 90, iar ncercarea de a depi aceast limit este dureroas. 4. CRACMENTE ARTICULARE 5. SENZAIA DE INSTABILITATE A GENUNCHIULUI AFECTAT- determinate de pierderea controlului muscular asupra genunchiului, de hipotrofia muscular a coapsei sau de leziunile ligamentare inerente evoluiei bolii ( lig.colaterale sau lig.ncruciate ).Examenul clinic va cuta existena unor micri anormale de lateralitate sau n sens antero-posterior ( micarea de sertar anterior /posterior ). 6. SENZAIA DE GREUTATE LA MOBILIZAREA GENUNCHIULUI ( definit de bolnav ca un pseudoblocaj ). 3

7. MERS CHIOPTAT.

EXAMENUL RADIOLOGIC Are rol n stabilirea : a) diagnosticului pozitiv de gonartroz; b) gravitii gonartrozei c) localizarii leziunilor artrozice 1. RADIOGRAFIA SIMPL - evalueaz indirect starea cartilajului articular, prin grosimea interliniului articular; - evalueaz leziunile osoase aprute - evalueaz axul biomecanin al membrului pelvin - 3 incidene sunt necesare: 1.radiografia de fa ( n extensie sau n semiflexie ) 2. radiografia de profil 3. incidene axiale ale articulaiei femuro-patelare - la 30 - arat modificrile rotuliene i la nivelul articulaiei femuro-patelare - la 45 - arat tulburrile de angajare ale rotulei . - radiografia poate fi executat n a) decubit dorsal b) n ncrcare, cu sprijin unipodal dac este posibil sau cu sprijin bipodal.Sprijinul unipodal este mai logic, dar dificil de executat, pentru c reproduce poziia din timpul mersului. SEMNELE RADIOLOGICE ALE GONARTROZEI SUNT : 1. PENSAREA SPAIULUI ARTICULAR 2. OSTEOFITOZA 3. GEODELE 4. OSTEOSCLEROZA SUBCONDRAL Este necesar, mai ales n gonartrozele cu modificare a axului membrului pelvin ( genu valgum sau genu varum ), realizarea unei radiografii pe un film radiologic mare a ntregului membru pelvin, n sprijin unipodal. n aprecierea axului se vor lua trei puncte reper: 1. centrul capului femural; 2. masivul spinelor tibiale 3. centrul articulaiei tibio-peroniere distale. Normal, cele trei puncte sunt situate pe aceeai linie. Dac punctul 2 este situat fa de linia care unete punctele 1 i 3: A ) INTERN - genu VALGUM B ) EXTERN genu VARUM CLASIFICAREA RADIOLOGIC AHLBACK a gonartrozei : I. pensare articular incomplet II. pensare articular complet, fr uzur osoas III. uzur osoas moderat ( 0-5 mm ) IV. uzur osoas medie ( 5-10 mm ) V. uzur osoas major ( > 10 mm ) ALTE CLASIFICRI : 1. Gonartroza a) primitiv idiopatic b) secundar 4

cauze intra-articulare cauze extra-articulare

2. Gonartroza a) unicompartimental ( intern / extern / femuro-patelar ) b) bicompartimental c) global ( afecteaz toate cle trei compartimente ). TRATAMENTUL GONARTROZEI Are trei componente, n functie de stadiul radiologic al artrozei : 1. TRATAMENT NEFARMACOLOGIC 2. TRATAMENT MEDICAMENTOS 3. TERAPIA CELULAR 4. TRATAMENT CHIRURGICAL 1. TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC evitarea sporturilor agresive terapia fizical kinetoterapia tonifierea musculaturii coapsei cvadriceps prin exerciii izometrice. Scderea n greutate

2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 1. antialgicele uzuale 2. AINS cu aciune rapid - reduc congestia si inflamaia - antialgice redutabile - pot avea intoleran digestic - AINS cu activitate anticiclooxigenazic de tip II ( anti COX II ) , cu efecte gastrointestinale sczute - Efect protector pe cartilaj, discutabil - Exemple : Celebrex, Vioxx,Voltarene, Aulin, etc. 3. AINS cu aciune lent efect retard ( aciunea apare n medie la 4 sptmni de la nceputul tratamentului ). 4. Injecii intra-articulare de corticoizi Obs. Dac exist hidartroz, aceasta va fi evacuat prin puncie aspirativ sau puncie lavaj -articular nainte de injectarea corticoidului. 5. Injeciile intra-articulare de acid hialuronic - acid hialuronic exogen care mbuntete proprietile reologice ale lichidului sinovial, amelioreaz elasticitatea i vscozitatea; - are efect antialgic; - stimuleaz producerea de acid hialuronic local - preparatul utilizat in Romnia SYNVISC 6. TERAPIA CONDROPROTECTOARE - are la baz urmtoarele ipoteze; 1. apoptoza condrocitar, stimulat de producia local de citokine ( IL1, IL6, TNF, PG ) i oxid nitric ( NO ); 2. dezorganizarea matricei extracelulare; 3. dezechilibrul ntre sinteza i degradarea matricei extracelulare; 4. sinteza de metalo-proteaze care inhib condrocitele 5. factorii de cretere ( PDGF, FGF ) stimuleaz sinteza condrocitar. - Liniile terapeutice sunt reprezentate de : 1. inhibitori ai COX II ( prin aciunea ei se produc PG ) 5

2. 3. 4. 5. 6. 7.

inhibitori ai citokinelor Antioxidani ( anti NO ) inhibitori ai metalo-proteazelor factori de cretere Modulatori ai osului subcondral ( bifosfonaii, calcitonina ) administrarea de glucozaminoglicani ( Flexodon, Piascledine ).

3. TERAPIA CELULAR - transplantul de condrocite - presupune proliferarea in vitro a condrocitelor obinute din cartilajul propriu neportant prin biopsie artroscopic, dup ce au fost separate de matrice prin digestie enzimatic - n al doilea timp , peste zona cu eroziune a cartilajului se monteaz chirugical un volet periostal recoltat de pe faa intern a tibiei, sub care se injecteaz suspensia celular condrocitar obinut prin cultur in vitro. - Apar tehnici de inginerie genetic pentru a obine celule condrocitare sau matrice de colagen din diverse structuri anatomice, dar care sunt n stadiul de experiment i sunt extrem de costisitoare. 4. TRATAMENTUL CHIRURGICAL I. CHIRURGIA ARTROSCOPIC II. CHIRUGIA CLASIC I. CHIRURGIA ARTROSCOPIC - are utilitate n formele de debut, doar cu leziuni cartilaginoase minore, fiind inutil n formele globale de gonartroza. - Descoper forme infra-radiologice de gonartroz - Presupune : 1. lavajul artroscopic al genunchiului; 2. ablaia corpilor strini cartilaginoi intra-articulari 3. tratamentul leziunilor meniscale degenerative 4. rezecia osteofiilor de mici dimensiuni 5. debridarea intra-articular 6. tehnici de stimulare osteo-condral - forajele Pridie n osul subcondral eburnat, care realizeaz o legtur cu cavitatea medular metafizar 7. este util n terapia celular II. CHIRURGIA CLASIC A. intervenii corectoare ale defectelor osteo-cartilaginoase - MOZAICOPLASTIA autotransplant de homogrefe osteo-cartilaginoase, recoltate prin artrotomie din zonele de cartilaj neportante sub forma unor carote si reimplantate n zonele cu defect cartilaginos. B. Intervenii corectoare ale axului mecanic deviat OSTEOTOMIILE - pot fi osteotomii TIBIALE / FEMURALE - pot fi osteotomii de NCHIDERE ( rezecia unui ic osos cu unghi egal cu unghiul de corecie al deviaiei calculat la goniometrie ) / DESCHIDERE ( cu aport de gref osoas ); ambele tipuri preupun ns fixare cu diverse materiale de osteosintez ( lam-plac, diverse tipuri de plci, scoabe , etc ). - Zona tibial aleas pentru osteotomie este SUPRATUBEROZITAR , avnd avantajul unui os spongios, bine vascularizat, care consolideaz rapid. - Osteotomiile tibiale au rol de retensionare ligamentar i de revascularizare local. - Osteotomiile femurale se realizeaz metafizar i se fixeaz de preferin cu DCS, ceea ce permite o recuperare precoce. - Indicaii: 6

1. GONARTROZA SECUNDARA GENU VARUM osteotomie de nchidere cu baza extern osteotomie de deschidere intern

2. GONARTROZA SECUNDAR GENU VALGUM - Osteotomie femural ; A ) de nchidere intern B ) de deschidere extern - Osteotomie tibiala de varizare ( nchidere intern , deschidere extern ) C. ARTROPLASTIA GENUNCHIULUI 1. proteze unicompartimentale 2. proteze totale de genunchi - necimentate / cimentate ( dup modul de fixare ).