Sindromul de traversare toraco-brahial (defileu toraco-brahial) (TOS)

TOS un sindrom confuz cu controverse terapeutice importante . Cuprinde cateva afectiuni diverse clinic care rezulta din compresia

plexului brahial si a vaselor subclaviculare ce trec prin defileul toracobrahial Incidenta globala de 5/100.000 (U.K)- 3 si 8 /100.000 U.S.A Fara predilectie rasiala Varsta declansarii intre 20-50 de ani
97% din cazuri simptome neurologice 2% compresie venoasa 1% compresie arteriala

Femeile au cu predilectie afectare neurologica Barbatii au cu predilectie manifestari vasculare

Anatomie
Nervii plexului brahial si artera

subclavie se gasesc situate intre muschiul scalen anterior ce formeaza planul anterior al defileului toracic si scalenul mediu ce formeaza planul posterior al defileului. Cele doua elemente se gasesc deasupra primei coaste ce formeaza podeaua defileului Vena subclavie se gaseste anterior de muschiul scalen anterior .

Anatomie
Punctul cel mai critic al sindromului de defileu toracobrahial se pare a fi , structura anatomica a spatiului costoclavicular care este situat intre prima coasta si clavicula si cuprinde muschiul subclavicular , artera si vena subclavie ,nervii . Distanta intre prima coasta si clavicula este strans legata de

aceasta boala . Smedby et al. au raportat ca distanta minima la voluntarii sanatosi si pacientii cu sindrom de defileu este 29mm respectiv 14 mm , semnificativ mai stramta la cei cu TOS .

Plexul brahial
Anatomia chirurgicala este

centrata pe radacinile spinale C5-T1 ce se intrepatrund si formeaza plexul brahial ce trece intre clavicula si prima coasta .
Radacinile C5 - C6 formeaza

trunchiul superior,radacina C7 formeaza trunchiul mijlociu iar radacina C8 -T1 formeaza trunchiul inferior

Plexul brahial
Nervul frenic se formeaza din radacina C3 -C4 si C5 pe marginea laterala a scalenului anterior. Nervul toracic lung se formeaza din C5,C6,C7 ,trece prin muschiul scalen mediu si coboara inervand muschiul dintat anterior . Lezarea sa scapulae alatae --

Simptomele TOS sunt exacerbate de abductie

Structurile care pot determina compresia vasculara sau neurologica

Hipertrofia /traumatismul musculaturii scalenilor Benzi fibromusculare anormale Hipertrofia de tendon de mic pectoral
Anomaliile osoase sunt prezente la 30% dintre pacienti :
Coasta cervicala Coasta I-a bifida Fuziunea coastei 1si 2

Exista 4 tipuri de simptome descrise

Sindromul de plex superior (neurologic) Sindromul de plex inferior (neurologic) Sindromul vascular(arterial si venos) Sindrom mixt (asocieri ) Sindromul de plex inferior este cel mai frecvent

TOS vascular vs TOS neurologic

In mod normal se face distinctie intre TOS vascular si TOS

neurologic

Diagnosticul TOS-V este suspectat din anamneza si ex.

clinic si confirmat de arteriografie si flebografie .

Semnele de afectare arteriala datorate compresiei

extrinseci,formarii unei placi de aterom, a unui anevrism poststenotic sunt :

Claudicatie la membrul superior Fenomene vasomotorii de tip Raynaud Gangrena uscata sau umeda digitala Ischemie critica periferica

Obstructia venoasa

Nu toate obstructiile de ax venos subclavio-axilar sunt

datorate TOS mai frecventa la barbati

Apare la tineri sanatosi care efectueaza o activitate

sustinuta (computer,canta la instrument, soferi , vopsitori,)

Diagnosticul obstructiei venoase

Clinic edem de brat Imagistic

Radiologic Radiografie de coloana cervicala(F+P) Arteriografia

Flebografia
RMN (mai ales pt afectarea arteriala ) Echo Doppler -Poate decela o tromboza

axilara,subclaviculara dar fara a preciza daca este datorita TOS.

Consult neurologic

Flebografie cu trombus de vena subclavie dreapta , membrul superior drept .

Sindromul Paget-Schroetter

Sindromul Paget-Schroetter

Diagnostic TOS neurologic

Clinic -Simptome :
Dureri difuze localizare nespecifica unei distributii nervoase anume Dureri localizate
pentru radacinile superioare C5,C6,C7 simptomele sunt dominante in

teritoriul n. radial si musculocutanat Pentru radacinile inferioare C7,C8,si T1 este afectat teritoriul n.median si n.cubital

Testele de postura In mai toate TOS neurogenice simptomele sunt

reproductibile de activitati care necesita ridicarea bratelor sau a mainilor ((varuit,stergerea geamuri,scris la calculator,vorbitul la telefon,rasul,pieptanatul ,condusul) Hemicranii -de partea afectata Atrofie musculara

Examinare clinica TOS neurologic

Testul EAST (elevated arm stress test ) Cu mainile ridicate inchide si deschide pumnii . Pacientii descriu aparitia simptomelor caracteristice

dupa 30-60 sec si nu pot continua testul . Cei ce nu sunt pozitivi la acest test sindromul TOS neurologic trebuie reconsiderat .

Diagnostic paraclinic
Radiografia simpla
Coasta cervicala
Hipertrofie de apofiza transversa C7

Teste neurofiziologice
Testul de conducere nervoasa

Electromiografia

IN TOS neurologic sunt negative !!!!!( compresia se petrece intr-o locatie strict proximala a nervilor si este intermitenta)

Daca sunt pozitive de cele mai multe ori este o alta cauza sau afectarea nervoasa este atat de importanta incat decompresia nu va aduce beneficii evidente .

Coasta cervicala ce se articuleaza cu prima coasta

Tratament chirurgical
Istoric :Selectia abordului chirurgical Prima operatie pentru TOS a fost efectuata pentru tratamentul unui

anevrism de artera subclavie la un pacient cu coasta cervicala-descrisa de Coote in 1861. La inceputul sec XX sindromul de costa cervicala a fost unanim recunoscut si in 1927,Adson si Coofey au descris utilizarea scalenotomiei anterioare in tratamentul acestei afectiuni la pacientii ce nu prezentau coasta cervicala Termenul de TOS a fost introdus de Peet and colleagues in 1956 In 1960 Clagett descrie toracotomia posterioara pentru rezectia de C 1 In 1960 Roos descrie abordul transaxilar pentru aceeasi rezectie de C 1

Tratament chirurgical
Cu toate ca rezectia transaxilara de C1 a fost larg raspandita in decada

anilor 1970 ,elanul a inceput sa mai scada atunci cand s-a observat ca rezultatele nu sunt mai bune decat cele obtinute prin scalenectomie (mai mult decat atat o umarire nationala in SUA a demonstrat o incidenta crescuta a leziunilor nervoase dupa abordul transaxilar. Chirurgii au inceput sa inteleaga ca recurenta simptomelor dupa abordul transaxilar se datoreste reatasarii muschiului scalen sectionat la portiunea restanta de C1 sau la tesuturile alaturate De aceea scalenectomia anterioara a inceput sa castige din ce in ce mai mult teren . In 1984 Qvarfordt and associates, au descris calea combinata supraclaviculara si transaxilara de tratament al TOS . In ultima decada se pare ca abordul supraclavicular castiga din ce in ce mai mult teren , optiunile fiind acum intre cele doua aborduri (transaxilar si supraclavicular )

Transaxillary Approach

TOS arterial
Fiziopatologic: Compresia arteriala determina modificari de

intima asociate cu embolii periferice ,anevrisme poststenotice . 88% din pacientii cu afectare arteriala prezinta o anomalie osoasa ( coasta cervicala , hipertrofie de C1).

TOS venos
Sindromul Paget-Schroetter aparut ca atare in publicatii in 1949 cu toate ca a fost descris separat de cei doi autori. Rata de tromboembolism pulmonar variaza intre 7

% si 10 % . Sindromul posttrombotic poate determina incapacitate de munca in 25-40% din cazuri Raportul B/F este de 2/1 cu media de varsta de 31 de ani.

IN Clinica de Chirurgie Vasculara

1 caz afectare arteriala majora 2 cazuri de afectare venoasa 6 cazuri intricate (predominent neurologic dar si cu

afectare arteriala de tip Raynaud)

 Cazul 1 Ischemie critica de mana si antebrat ( in repaus dar

mai ales la efort cotidian) Arteriografic stenoza stransa la abductie a arterei axilare drepte si tromboza de artera brahiala cu reincarcare distala la bifurcatia radio-ulnara.

Obstructie de artera

subclavie in abductie fortata

Tratament chirurgical Rezectie de coasta I si coasta cervicala pe cale axilara;trombectomie de artera brahiala si angioplastie cu petec venos

Evolutia nefavorabila a necesitat reinterventie la 2 luni si by pass brahio-radio-ulnar Ramane cu tulburari neuromotorii minore si in prezent

Abordul transaxilar pentru tromboza venoasa -2 cazuri Tratament anticoagulant (heparina ,heparine cu molecula mica , anticoagulante orale ) De preferat!!!!!!
Tromboliza pe cateter perfuzie locala cu urokinaza

(pana la 10-14 zile de la eveniment repermeabilizare in jumatate din cazuri + aplicare de stent intraluminal Trombectomia chirurgicala tromboza secundara este regula

Indepartarea factorului compresiv extrinsec

Abordul transaxilar pentru tromboza venoasa -2 cazuri -

Afectarea venoasaAbord transaxilar

Rezectie de C1

Scalenectomia
Scalenectomie anterioara si medie 2 cazuri
Pacientii au prezentat o patologie intricata neurologic 1 de tip radicular superior 1 de tip radicular inferior

vasculara de tip Raynaud .

Evolutia postoperatorie

1 caz simptomatologia s-a remis partial 1 caz remisiune completa

Rezectie de coasta cervicala

Rezectie de C1 si scalenectomie anterioara si medie

Excizie de scalen anterior (sectiune cu foarfecele )

Imagine finala a campului operator

( sageata - nervul frenic )

Rezultate

Din cele 9 cazuri : TOS cu afectare arteriala(1) evolutie mediocra TOS cu afectare venoasa(2) evolutie foarte buna TOS cu afectare intricata neurologica si vasculara
1 caz simptomatologia s-a remis partial 5 cazuri remisiune completa

Concluzii
Fiind un sindrom complex pacientul trebuie prevenit asupra riscurilor

si insucceselor posibile . Consultul neurologic chiar daca este absolut necesar poate concura la tratamentul sindromului doar daca testele sunt negative Explorarile imagistice invazive sunt absolut necesare evidentierii compresiunii extrinseci determinata de abductia bratului . Ex. Doppler in acest caz nu este atat de util ,ca in celelate afectiuni vasculare periferice . Chiar daca este un sindrom relativ rar ,chiar daca afectarea vasculara nu este evidenta ,simptomele neurologice trebuie sa conduca ,daca este cazul spre una din solutiile terapeutice prezentate ,fara de care pacientii pot ramane cu acuze ce-i va determina sa treneze de la un cabinet la altul .