CIRCULAIA EXTRACORPOREALA

1.1. Date generale de fiziologie circulatorie 1.1.1. Date fizice i hemodinamice Aparatul cardiovascular reprezint un sistem funcional unitar care asigur colectarea sngelui venos din toate structurile organismului, distribuirea acestuia prin cordul drept n circulaia pulmonar, unde, n principal, se realizeaz schimbul gazos, colectarea sngelui oxigenat i distribuirea acestuia prin cordul stng n circulaia sistemic. Se asigur astfel un control permanent asupra funcionalitii intrrilor i ieirilor din toate structurile organice, realizndu-se funcionarea lor n deplin concordant (fig. 1.1).

Din punct de vedere fizic aparatul cardiovascular reprezint un sistem dinamic nchis compus dintr-un organ central dinamic (pomp aspiro-respingtoare), un rezervor volumic (reeaua capilar) i o component de distribuie unidirecional (vase). In plus, sistemul fizic este prevzut cu un reglaj al intrrilor i ieirilor din rezervor (sfincter arteriolo-capilar) (fig. 1.2).

Flg. 1.2. Sistem fizic dinamic nchis extrapolat aparatului cardiovascular.

Trecerea sngelui prin acest sistem este supus regulilor dictate de cel puin cinci mrimi fizice: debit, volum, presiune, tensiune, rezistent de curgere. Toate aceste mrimi particip la funcionarea sistemului n concordan reciproc. Pentru a nelege mecanismul funcional al sistemului vom prezenta cteva date elementare de fizica fluidelor. Debitul (Q) - variaia de volum n unitatea de timp: Q = dV/dt Acceleraia (A) - variaia de vitez (dv) pe unitatea de timp (cff): A = dv/dt. Fora(F) - produsul dintre mas (m) i acceleraie (a): F = m x a. Tensiunea (T) - fora aplicat pe unitatea de lungime. Presiunea (P) - fora (F) aplicat pe unitatea de suprafa (S):

P=F/S.

n biologie, pentru msurarea presiunii venoase centrale se folosete exprimarea n cm H20, iar pentru presiunea arterial, mmHg. Relaia dintre tensiune (T) i presiune (P) este exprimata prin legea lui Laplace, n care: T=P x R, unde R reprezint raza cavitii. Dup interpretarea lui Woods legea lui Laplace se poate aplica i la studiul inimii, aceasta fiind considerat o sfer i relaia dintre tensiune (T) i presiune (P) este urmtoarea: T= T x R/2h, n care h reprezint grosimea pereilor sferei. n dinamica fluidelor, Poiseuille stabilete relaia dintre presiune, debit (D) i rezisten (R). P=R x D Aceasta arat c debitul de lichid din interiorul unui sistem de vase (tubulatur) este asociat cu un gradient de presiune (P) n interiorul tubului dependent de debitul Q i de rezistenta ia naintare (R).

Debitul prin vase cilindrice (D) poate fi matematic dedus din principiile lui Newton pentru micarea laminar a fluidelor. Dac lichidul are vscozitate uniform i circul nonpulsatil, atunci: n care r este raza vasului, L - lungimea vasului, V- vscozitatea fluidului i Q - constanta rezultat din calcul. Rezult astfel c rezistenta la debit depinde de: dimensiunile tubului (L) i vscozitatea fluidului (V). Aceste condiii nu pot fi ntlnite n sistemul cardiocirculator i de aceea nu sunt validate de studiile de hemodinamic. Se consider astfel c presiunea arterial medie (PAM) i presiunea venoas central (PVC) reprezint AP care duce la interpretri aproximative ale rezistenei periferice totale (RPT). Simplificarea nu mai este posibil pentru circulaia pulmonar.

Dac din ecuaia de baz rezult (dup nlocuirea termenilor fizici): PAM= P x RPT, atunci obinem o ecuaie fundamental dup care putem monitoriza RPT:

unde RPT este rezistena periferic total; DC - debitul cardiac; PAM - presiunea arterial medie. Este de preferat a folosi indexul cardiac (IC) care este raportul dintre debitul cardiac i suprafaa corporal (SC):

Aadar, folosind formula RPT = PAM / IC, avem o posibilitate simpl de a interpreta i calcula modificrile n rezistena periferic. RPT este obinut prin adunarea rezistenelor vasculare ale fiecrui organ. Schimbrile n RPT nu indic obligatoriu modificri similare ale rezistenei vasculare n toate teritoriile vasculare pentru c pot exista teritorii cu rezisten vascular crescut n altele cu rezisten vascular sczut:

RPT este rezistena periferic total; RVTn - rezistenta vascular n teritoriul T1 - Tn.
Considernd limitele fiziologice ale vscozitii sngelui i lungimea patului vascular ca fiind constante, rezult c variaiile n RPT sunt date de modificrile pasive, active sau structurale ale diametrelor vasculare. La definirea rezistenei vasculare teritoriale particip o multitudine de factori, dintre care amintim: unturile arterio-venoase mici sau mari, sfincterele precapilare, circulaia colateral, variaii de presiune arterial pasiv (vasoplegie), modificrile obstructive sau dilatative ale structurii vaselor. Aceste argumente au permis introducerea termenului de "index de rezistent periferic" - IRP sau index de vasoconstricie arteriolar periferic (fig. 1.3).

Fig. 1.3. Indicele de rezisten vascular teritorial (IRVT) i relaia cu RPT (rezistenaperiferic total) (RVT1, rvt2 ..RVTn - rezistena vascular n teritoriul T1, t2...... Tn)

Fig. 1.4. Valorile normale ale presiunilor endocavitare obinute prin cateterism
PAD = presiune medie n atriul drept; PtdVD = presiunea telediastolic In VD; PtdVD = presiune telediastolic n VD; PsVD = presiunea sistolic n VD; PCP = presiune n capilarul pulmonar, PAS = presiune n atriul stng; PtdVS = presiune telediastolic n ventriculul stng; PsAo = presiune sistolic Ao; PdAo = presiune diastolic Ao; PAo = presiune medie aortic.

Fig. 1.5 Circuite cardiovasculare indicnd procentual distribuia debitului cardiac diverselor organe

Complexul cord-pulmon artificial

Complexul cord-pulmon artificial reprezint un ansamblu de mecanisme prin care se realizeaz nlocuirea temporar a funciilor pulmonare i cardiace. El este compus din elemente structurale, monitorizare, oxigenare, conectare i control computerizat.

Fig. 1.6. Structura complexului cord-pulmon artificial.

Fig. 1.7 Consola cu pompe modulare.

Inima artificial Principii Inima artificial este o pomp aspiratoare construit din elemente mecanice i capabil s nlocuiasc funcional inima natural n timpul interveniilor reparatorii. Preocupri pentru realizarea unui asemenea model au existat la nceputul anilor 1990. S-au stabilit i parametri ideali pe care aceste aparate mecanice s le ndeplineasc :

Controlul volumului btii i al pulsului S produc variaie mare n debitul cardiac care s fie liniar, proporional cu frecvena cardiac i independent de postsarcin Transfer minim de energie spre coloana sanguin

 Contactul cu sngele s fie realizat prin material steril de unic folosin, cu suprafa neted S nu produc turbulenta, cavitatia sau stagnarea sngelui Calibrare simpl i reproductibil Sistem de aprovizionare cu energie independent Monitorizarea funciilor eseniale (debit, vitez, rotaii etc.) Computerizarea raportului dintre debitul cardiac, cel gazos i SO Automatizarea celorlalte funcii (echilibrul acido-bazic, electroliticele)

Din punct de vedere tehnic exist ase posibiliti pentru a realiza deplasarea fluidului ntr-un circuit tubular (fig. 1.8).

Fig. 1.8 Posibilitile tehnice pentru deplasarea fluidului prin tuburi (dup C.R. Trocchio)

Din punct de vedere practic n clinic sunt folosite pompe acionate pe dou principii: impuls mecanic (rollerpump) i for centrifugal (centrifugal pump).

Pomp cu role (Rollerpump) Pompa cu role este compus dintr-un element circular de susinere a tubului i un sistem de role care se mic circular i unidirecional n interiorul suportului de fixare. Tuburile flexibile din silicon se plaseaz ntre fixatorul pompei i mecanismele de role, realizndu-se astfel deplasarea unidirecional a lichidului prin micarea circular a rolelor mobilizatoare. Exist n practic, dup numrul de role, trei tipuri de pompe: cu o rol, cu dou role, cu trei role (fig. 1.8,1.9).

Fig. 1.8 Clasificarea pompelor dup numrul de role (A-1 rol, B-2 role, C-3 role)

Flg. 1.9 Modul pomp cu role.

Ocluzionarea tuburilor n interiorul pompei este considerat eficient (just occlu-sive) atunci cnd n timpu! micrii rolelor peste tuburile ocluzionate nu se produc pierderi de fluid anterior sau retrograd (fig. 1.10).

Fig. 1.10 Montarea tubulaturii pompei cu role.

Pompa centrifugal Pompele centrifugale produc debit prin energia cinetic rotativ a fluidului printr-un mecanism de rotaie. Folosesc n mod obinuit un model tip conic pentru componenta rotativ. n figura 1.11 este prezentat seciunea sagital a unei pompe centrifugale, cu capul conic.

Fig. 1.11. Seciune prin pompa centrifugal tip conic (dup J.0. SKETEL).

Fig. 1.12 Element i modul de pomp centrifugal.

ntoarcerea venoas ("preluat") ptrunde n sistemul centrifuga) prin punctul A (centrul conurilor) i iese ca debit cardiac postsarcin n punctul B. Conurile rotative produc o presiune negativ n captul de intrare (punct A) ceea ce determin ptrunderea sngelui n pompa centrifugal. Aceast energie este transmisa de conurile rotative i formeaz un vrtej ("votex"). Fora exercitat n pereii modulului dispozabil (plastic exterior) creeaz la rndul su o presiune care pompeaz sngele spre camera de ieire. Important n acest sistem este c ntre componenta de intrare i cea de ieire nu exist nici un dispozitiv ocluziv.

In situaia n care conurile nu se rotesc, sngele ar putea curge prin modul necontrolat. n timpul funcionrii, fluxul generat de aceast pomp poate fi afectat att de drenajul venos (presarcina) - la punctul de intrare A - ct i de presiunea la punctul de ieire B (postsarcin). Relaia dintre presarcina, postsarcin i debitul sanguin prin pompa centrifugal este ilustrat n figura 1.13

Fig. 1.13 Relaia dintre presarcina, postsarcin i debitul cardiac: n pompa centrifug (dup C.R. Trocchio)

Pompele centrifugale au un flux crescut atunci cnd presarcina crete sau cnd postsarcin scade. Cu alte cuvinte, presarcina sczut sau post sarcina crescut vor reduce fluxul prin acest tip de pomp, de aceea pompele centrifugale sunt foarte sensibile la presiune. Captul dispozabil (generatorul de flux circulant) este plasat pe o consol special construit. Un magnet rotativ este plasat pe consol, iar alt magnet este dispus la captul dispozabil al pompei centrifugale. Din cauza acestui cuplaj, micarea magnetului de pe consol va crea o micare circular pe capul dispozabil al pompei centrifugale, astfel nct viteza de micare de pe consol va fi preluat de structurile conice ale captului dispozabil, transmiinduse astfel energia de micare la sngele din interiorul captului centrifugal. Orientarea deficitar a captului dispozabil la cel al consolei poate crea gradieni de presiune n interiorul conurilor, puncte unde sngele stagneaz, cavitaie. Cu toate acestea, pompele sunt mult mai eficiente n micarea fluidului la o anumit vitez. Din cauz c sunt sensibile la presiune, aceste pompe au senzori speciali pentru monitorizarea debitului la ieirea din pomp.

Pot fi considerate satisfctoare rezultatele obinute n clinic prin sistemele bazate pe principiul electromagnetic, i cele ce funcioneaz pe principiul Dop-pler. Pentru msurarea debitului dup principiul electromagnetic este necesara plasarea unui traductor n contact cu sngele, care poate transmite informaii despre debitul sanguin pe ecranul consolei. Determinarea debitului sanguin prin tehnica Doppler nu necesit introducerea unui traductor. n prezent se apreciaz ca pompele centrifugale pot fi folosite n special n cazurile de urgen, n asistarea temporar a ventriculului stng, precum i n by-pass-ul veno-venos pentru transplantul hepatic ortotopic

4.2. Plmnul artificial Plmnul artificial (oxigenator) component al complexului inima plmn artificial este un element important care asigur n mod ideal urmtoarele funcii: oxigenarea sngelui venos, eliminarea C02, traumatism minim asupra celulelor sanguine, volum mic de priming. Exist forme i dimensiuni variabile de oxigenatoare

Fig. 1.14. Oxigenator cu membran

Conexiuni funcionale Operaiile pe cord deschis presupun utilizarea pentru o perioad de timp variabil a CPB. Aceasta implic utilizarea aparatului cord-pulmon artificial, a sistemului de conectare i tubulatur aferent rezervorului venos, a oxigenatorului, hemofiltrului i aparatului schimbtor de cldur. Toate acestea realizeaz un circuit omogen i perfect funcional care permite colectarea sngelui venos de la pacient, oxigenarea lui, meninerea hemostazei fiziologice i reintroducerea sngelui arterializat pe calea aortei ascendente.

Fig. 1.15 Circuitul complet in CPB

Fig. 1.16 Componentele circuitului de circulaie extracorporeala

Fig. 1.17 Sisteme de conexiune

Schimbtoare de cldur

Diversele situaii clinice n care a fost necesar circulaia extracorporal au impus realizarea unei hipotermii generale n grade variate, mergnd pn la 10-15 (oprire circulatorie) i revenirea la temperatura normal la sfritul actului chirurgical. Aceasta este raiunea pentru care au fost create dispozitive speciale ce realizeaz rcirea / nclzirea volumului sanguin circulant din sistemele extracorporale i implicit a pacientului supus operaiilor pe cord deschis. Dezvoltarea diverselor tehnici de hipotermie n BCP au dus la apariia unor schimbtoare de cldur pentru circuitele extracorporale, capabile s realizeze o rcire/nclzire rapid a sngelui folosind apa ca mediu de transfer ai cldurii.

Fig. 1.18 Componentele circuitului extracorporal (0=oxigenator, F.A.=filtru arterial, P=linie de purgare, A=pompa arterial, B,C,D=aspiratoare din cmpul operator, E=pomp de cardioplegie, C.P.=soluie cardioplegic)

Principala calitate a acestor echipamente const n capacitatea de a realiza un schimb caloric pe o sfer ct mai larg. Variaia temperaturii pe care o realizeaz schimbtoarele de cldur actuale este ntre 1 C i 42 C. Dac rcirea se poate realiza relativ rapid i eficient, fr distrucii de elemente figurate sanguine, nclzirea nu se poate realiza dect cu meninerea unui gradient de maxim 10-12 C ntre temperatura sngelui i a apei din dispozitivul de nclzire. Dac rcirea permite coborrea temperaturii cu mult sub 37 C, nclzirea nu se realizeaz dect cu temperaturi puin peste 37 C (normotermie).

Incanularea sinusului coronar

Incanularea cavei superioare

Incanularea bulbului aortic pentru cardioplegie anterograd

CEC + clamparea aortei

Atriotomia stg.

Inspecia valvei

Trecerea firelor prin inelul mitral

Prezervarea aparatului subvalvular

Trecerea firelor prin inelul protezei

Inseria protezei

Controlul protezei

Atriorafie

Purjarea cordului + declamparea aortei

Control ECO

Decanulare

Control ECO aer. Funcia protezelor

Decanularea aortic

Activitate cardiac

Fire pacemaker

Sutur pericard

Sternorafie

Sternorafie

Sternorafie