Sunteți pe pagina 1din 52

2.

241

Gua si nodului tiroidian


J ____ ___________________________________

- -

rfe,

___________________
Makoto Miyara

I. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime; masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat. ' ..v> .

II. Guile
cretere difuz sau nodular a volumului tiroidei; demers clinic: se efectueaz n 4 timpi: identificarea guii, corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, ; evaluarea riscului compresiv local, ? : identificarea unei neoplazii n cazul unei gui nodulare.
Examen clinic

anamnez: .5 < ;> . . -,.i ,p' apariia de dat recent sau veche, . j dinamica evolutiv (cretere rapid), context familial, geografic, expuneri: la caren de iod, . '/. />* y* > la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob), la toxice chimice sau radiaii ionizante (radioterapie cervical, accident nuclear...); inspecie la lumina direct: pacientul este rugat s nghit (micare ascendent a tiroidei), se vor repera sub piele lobii hipertrofiai ai guei ori unul sau mai muli noduli; palpare: > . volumul tiroidei, simetria lobilor, u. u . . ............ > . consistena guii: moale, supl, elastic sau mai ferm, pn la dur (lemnoas sau pietroas n cancere i tiroidita Riedel), . jen sau durere mai mult sau mai puin intens i caracteristic (tiroidite subacute i acute, hematocel), identificarea nodulilor, mobilitate la deglutiie, cutarea unor adnopatii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer); msurarea perimetrului cervical pentru monitorizare; j ; cutarea semnelor de hipotiroidism sau hipertiroidism.
Forme clinice

gua simpl: creterea difuz n volum a tiroidei, proliferare de tireocite, ,-c , absena inflamaiei, neoplaziei sau distiroidiei; * > gu multiheteronodular: v .* ? cretere focal sau global a volumului tiroidei din cauza unor structuri nodulare,
BOOK DES ECN - EDIIA N LMBA ROMN 1215

2.241
noduli unici (nodul solitar) sau multipli (gu multinodular sau multiheteronodular), nodulii pot fi funcionali (noduli toxici) sau nu; gu endemic (caren de iod ++ + ): gu prezent la copiii de vrst colar (6-12 ani conform OMS) cu prevalen de peste 10%; gu sporadic: prevalen sub 10%; cretinism: complicaie a guei endemice, retard mintal ireversibil, , > s ; tulburri neurologice, predominant, motorii (diplegie spastic), senzoriale (surditate), hipotiroidism profund (mixedem, retard statural).
Examinri complementare

ecografie: msurri obiective ale diferitelor pri ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea ist mului), calcularea volumului fiecrui lob: gu dac volumul tiroidei msurat ecografic > 18 ml la fe meie, 20 ml la brbat i 16 ml la adolescent, studiul omogenitii parenchimului i al ecogenitii (hipoecogenitatea structurilor lichidiene sau inflamatorii), identificarea existenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor care sunt repertoriai pe o schem recapitulativ de referin, , permite urmrirea evoluiei guilor i nodulilor; examinri biologice: TSH, dozarea anticorpilor antitiroperoxidaz (anti-TPO) i antitiroglobulin (anti-TG), n caz de hipertrofie dozarea anticorpilor antireceptori de TSH (boala Basedow), iodurie/24 de ore, util pentru depistarea carenei de iod.
Complicaii

compresia structurilor nvecinate: sugereaz o cauz malign, trahee: dispnee inspiratorie, cu sau fr stridor, nerv recurent (de cele mai multe ori stngul): disfonie (paralizie recurenial), esofag (rar): disfagie, comprimarea simpaticului cervical: sindrom Claude-Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoz palpebral), sindrom de ven cav superioar, la originea unui edem n pelerin, sincope iterative (excepionale): iritaia glomusului carotidian; inflamaie: . inflamaia guei = strumit acut, cauze: infecioas, fizic (secundar unui tratament radioactiv sau unei radioterapii cervica le), imunologic sau chimic, puseu dureros al guii care poate deveni compresiv, semne clinice generale (febr, alterarea strii generale, disfagie dureroas...), semne biologice (sindrom inflamator, polinucleoz); distiroidie: hipertiroidism pe gu cu remaniere nodular: autonomizarea unor focare prin administrare de iod (injectare de substan de contrast iodat, tratament cu amiodaron), hipotiroidism: gui foarte vechi;

1216

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.241

hematocel: ' .,/ y ; pseudochist hematie, . > apariia rapid a unui nodul dureros prezent dimineaa la trezire sau care crete pe parcursul zilei, otalgii reflexe homolaterale, > , disfagie dureroas, J . ; ecografie: formaiune lichidian (aproape anecogen, uneori cu mici imagini ecogene), puncie aspirativ, n acelai timp terapeutic (calmeaz durerea aproape instantaneu) i di agnostic (lichid hematie, mai mult sau mai puin maroniu); transformare malign: cancerul anaplazic complic de obicei gui foarte vechi, limfomul tiroidian poate complica o tiroidit cronic Hashimoto.
Tratament

monitorizare simpl: gu simpl de dimensiune mic; tratament frenator al axului tireotrop cu L-tiroxin: cu att mai eficient cu ct gua este recent, ; obiectiv: meninerea TSH-ului n limitele joase ale valorilor normale, monitorizare anual clinic, biologic (TSH) i ecografic, risc de reluare a evoluiei guei la oprirea hormonoterapiei; suplimentare cu iod (n zonele cu caren); tiroidectomie: lobectomie homolateral pentru noduli unici, : r tiroidectomie total pentru gui: > ... voluminoase, vechi, . K f ./. minestetice, evolutive; permite confirmarea caracterului benign al guii, complicaii ale tiroidectomiei: hipocalcemie temporar (prin afectarea paratiroidelor), hipoparatiroidie definitiv (fr remisiune dup un an), complicaii neurologice: paralizie recurenial: - parial: coarda vocal se mic pn la linia median, * - total: coarda vocal este imobil, u - temporar, < ... - definitiv (n absena remisiunii dup un an), - mobilitatea corzilor vocale trebuie s fie apreciat preoperator + + + ; hemoragie cu risc de hematom compresiv (n absena managementului adaptat imediat), complicaii ale plgii operatorii: infecie, cicatrice hipertrofic sau cheloid; mobstruarea cilor respiratorii: edem laringian, hematom compresiv, ^ .... paralizie recurenial bilateral, * ;, traheomalacie; , .(' . pneumotorace, embolie gazoas, . criz acut tireotoxic, recidiva hipertiroidismului, hipotiroidism;
BOOK~DES~ECN - EDIIA FClM BA ROMN 1217

substituie tiroidian, pe via, monitorizat prin dozarea TSH; tratament cu iod-131: n caz de contraindicaii sau riscuri la tratamentul chirurgical: volumul guii, caracter plonjant, teren fragil al pacientului (foarte n vrst, comorbiditate sever); mai eficient dac gua este mai puin voluminoas, poate fi pregtit prin administrarea parenteral de TSH uman recombinant (stimularea n corporrii de iod radioactiv de ctre tireocite); tratamentul distiroidiilor asociate (cf. paragrafului); tratamentul preventiv al guii endemice: suplimentare iodat a alimentelor de consum curent (sare, lapte, pine...).

III. Nodului troidian


nodul tiroidian = orice tumefiere circumscris la nivelul tiroidei; 5% din aduli; ; i '= w . , * 1 prevalena crete cu vrsta i la sexul feminin (50% dintre femeile la menopauz). excluderea unui nodul hiperfuncional (adenom toxic); excluderea unui cancer tiroidian.
Clinic

noduli nsoii de simptomatologie: nodul dureros: . = m ' '. ... I hematocel, tiroidit subacut (infecie ORL sau gastroenterit n sptmnile precedente), cancer (medular, limfom); nodul asociat unei distiroidii: hipertiroidism: . adenom toxic, nodul descoperit ntmpltor n cursul unui hipertiroidism, este necesar scintigrafia tiroidian + + + ; hipotiroidism: tiroidit cronic limfocitar; nodul izolat, fr alte simptome: se vor cuta argumente pentru o cauz malign: anamnez: antecedente de iradiere cervical n copilrie, antecedente familiale de cancer medular tiroidian (CMT) izolat sau de neoplazie endocrin multipl (NEM) de tip 2, vrst < 20 ani sau > 60 ani, sex masculin; caracteristicile clinice ale nodulului: creterea nodulului (mai ales dac este rapid), consisten (nodul dur, lemnos sau aderent), nodul moale = puin suspect, nodul neregulat, dimensiuni > 3 cm, nodul fixat de planul supra sau subiacent; simptomatologie asociat: adenopatii cervicale, disfonie (compresia nervului recurent), dispnee (compresie sau infiltrare traheal),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1218

disfagie (compresie sau infiltrare esofagian), rar, sindrom de ven cav superioar (se suspecteaz un cancer anaplazic), descoperirea unei metastaze viscerale la distan (osoas sau pulmonar), diaree motrice, flush-uri (trimite la CMT); * diagnostice difereniale: chist tiroidian, pseudochist sau hematocel, gu multiheteronodular (GMHN), tiroidite cronice sau subacute cu variant nodular, chist de duet tireoglos, focar de tiroidit n variant nodular, chist epidermoid, laringocel, ; . . chist branhial, , -v tumor cervical extratiroidian.
Examinri complementare

examinri de laborator: :< . .: . * < ? TSH: examen de prim intenie: hipertiroidismul justific realizarea unei scintigrafii, n caz de hipotiroidism, dozarea anticorpilor antitiroidieni, mai ales anti-TPO (tiroidit autoimun); . o dozarea sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei); ecografie tiroidian i cervical cu examinare Doppler color: cf. gu, caracteristicile nodulilor suspeci: . v nodul hipoecogen, . .^ limitele nodulului imprecise, infiltraia parenchimului sntos, halou periferic al nodulului gros i neregulat sau incomplet, prezena microcalcifierilor n nodul (evoc un cancer papilar), hipervascularizat la ecografia Doppler, prezena adenopatiilor satelite; caracteristici ecografice care arat leziuni puin sau deloc suspecte: ' nodul hiperecogen, chist pur anecogen, ... * halou complet cu umbre marginale de siguran, mslab vascularizat la ecografia Doppler; puncie aspirativ cu ac fin: examen cheie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau suspeci la eco grafie, n caz de nodul chistic, puncie diagnostic din partea parenchimatoas, tisular, a nodulului +evacuarea chistului, necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomopatologi, 4 tipuri de rspuns: probabil benign: permite respectarea nodulului, malign: indic formal intervenie chirurgical, mndoial mai ales la leziunile microveziculate sau oncocitare: se va discuta intervenia chirurgical (n special pentru control histologic), neinterpretabil (n lipsa unui numr suficient de placarde de tireocite pentru analiz) sau alb: necesit o nou puncie; excelent aport diagnostic pentru majoritatea cancerelor tiroidiene, mai puin la cancer vezicular, deoarece criteriile diagnostice (depirea capsulei tiroidiene, emboli vasculari) sunt pur histopatologice,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1219

2.241
puncie tiroidian rennoit dup 6-12 luni pentru a mbunti fiabilitatea diagnosticului pentru nodulii neextirpai; scintigrafie tiroidian cu 99 mTc sau 1231: nu este indicat dac TSHul este normal sau crescut, cert importan pentru diagnosticul nodulilor toxici, nediscriminant pentru diagnosticul de malignitate (5-10% din nodulii hipofixani sunt ma ligni).
Tratament

mijloace terapeutice: chirurgie: lobectomie sau loboistmectomie de partea cu nodului n prezena unei leziuni benigne unilaterale, tiroidectomie total n caz de afectare bilateral sau malign; tratament cu iod radioactiv: . administrare de iod 131 per os, n general, pacientul este izolat n camer plumbuit; tratament inhibitor cu levotiroxin: inhibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei, atenie, 15% din nodulii maligni pot s scad n dimensiuni la tratament inhibitor (este necesar cel puin o confirmare citologic); alcoolizare: alternativ terapeutic n cazul nodulilor dificil de operat; indicaii: chirurgie: tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n general, permite obinerea unei analize anatomopatologice a nodulilor; tratament cu iod radioactiv: rezolvarea hipertiroidismului produs de nodul autonom sau de gu multinodular to xic, < n cazul n care chirurgia este contraindicat, delicat sau cnd pacientul o refuz, neindicat ca prim intenie n nodulii maligni, contraindicat n caz de sarcin, n oftalmopatia basedowian: contraindicaie relativ sau absolut n funcie de severi tatea afectrii. Dac totui se indic tratament cu iod radioactiv, trebuie s i se asocieze corticoterapie; tratament inhibitor cu tiroxin al nodulilor eutiroidieni: se poate ncerca la noduli benigni relativ receni.

1220

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.246

Hipertiroidismul
Jean-Benot Arlet

I. Diagnostic
1.1. Diagnostic clinic

Diferenierea semnelor legate de hipertiroidism (semne de tirotoxicoz), adic legate de hipermetabolism: - slbire, transpiraii, termofobie, anxietate, tremor, diaree, tahicardie, semnul taburetului, amiotrofie..., ...de semnele legate de cauza hipertiroidismului: - boala Basedow: gu cu suflu la auscultaie i thrill la palpare, exoftalmie, mixedem pretibial, teren (femeie tnr cu antecedente autoimune); - tiroidita De Quervain: durere cervical acut, spontan, dar i la palpare i deglutiie; - hipertiroidism la amiodaron: administrare de amiodaron; - nodul toxic: prezena unui nodul tiroidian; -gu multiheteronodular: prezena unei gui cu muli noduli. A nu se omite palparea cervical la pacienii cu hipertiroidism.
1.2. Examinri complementare

!.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine

> . .

' .

- Examen de depistare a hipertiroidismului: TSHus (ultrasensibil); - examen de confirmare a hipertiroidismului: TSHus sczut (frenat); - FT4 (tiroxina liber): dozare necesar pentru urmrirea tratamentului i pentru aprecierea impor tanei hipertiroidismului. v. Un FT4 normal asociat cu TSH sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust, fie unui hipertiroidism T3 (rar); se va doza FT3. Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipertiroidismul, se dozeaz numai TSH. 1.2.2. Examinri pentru diagnosticul etiologic n hipertiroidism * Se prescriu n funcie de contextul clinic: - n context de Basedow (exoftalmie, gu omogen, teren femeie tnr ...): anticorpi antireceptori TSH (TRAb). Dac este pozitiv, se confirm Basedow-ul; - n context de durere cervical i episod viral (subfebriliti...): CRP (proteina C reactiv); Hipertiroidism i CRP crescut = tiroidit De Quervain. - n prezena unui/mai multor nodul(i) la palpare: scintigrafie tiroidian. *n absena unui context clinic precis, trebuie s se realizeze scintigrafie tiroidian cu I1 2 3 sau Te" (nu este necesar n caz de tablou tipic de Basedow sau De Quervain). Acest examen este contraindicat n timpul sarcinii i alptrii, precum i n caz de alergie la iod (se poate realiza n acest caz scintigrafie cu Te"). Aspectele scintigrafiei tiroidiene cu I1 2 3 sau Tc": , . '
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1221

2.246

- scintigrafie fixant: omogen: Basedow, nodul cald izolat: adenom toxic, noduli captani multipli: gu multiheteronodular; - scintigrafie alb (absena captrii): hipertiroidism post-partum, tiroidit De Quervain, hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni), hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip II, la interferon).

s . .

II.

Tratamentul hipertiroidismului

11.1. Principii generale de tratament

- tratament ambulatoriu; - repaus, ntreruperea activitii profesionale; - sedare cu benzodiazepine; - betablocante; - contracepie eficient la femei.
11.2. Tratament specific

- tratamentul, cel puin iniial, n majoritatea hipertiroidismelor, utilizeaz antitiroidiene de sintez-ATS (carbimazol [Neo-Mercazole] sau propiltiouracil [PTU]). = >PTU este utilizat preferenial n timpul sarcinii. debut n doz mare, apoi descretere progresiv timp de mai multe luni. - alte opiuni: iod radioactiv sau chirurgia guei, ns aceste tratamente nu pot fi realizate de urgen, de oarece exist riscul de criz acut tirotixic uneori mortal. Dac se aleg aceste opiuni, mai nti trebui utilizate ATS timp de aproximativ dou luni pentru a aduce pacientul n eutiroidie. n urgen (rar), pentru a se ajunge rapid la eutiroidie, se utilizeaz soluia Lugol. Cazuri particulare de tratament - tratamentul hipertiroidismului De Quervain: AINS sau corticoizi timp de cteva sptmni, nu ATS; - Basedow: la tratament se va aduga ntreruperea fumatului i msuri de protecie ocular: lacrimi artifici ale, ochelari de soare, ocluzie ocular nocturn.
11.3. Durata tratamentului

Acesta depinde de tipul de hipertiroidism: - Basedow: 18 luni ATS. n caz de recidiv, se va relua ATS apoi se vor lua n discuie tratamentul chirurgical sau cel cu iod radioactiv; - boala De Quervain: 1-2 luni de antiinflamator; - nodul toxic i gu multiheteronodular: cteva luni de ATS pentru a se ajunge la eutiroidie, apoi chirurgie sau iod radioactiv; - hipertiroidismul din sarcin: PTU cteva luni n timpul sarcinii, apoi ntreruperea tratamentului cu monito rizarea TSH-ului.

III. Monitorizare
111.1. Monitorizarea eficienei tratamentului

- FT4: la o lun de la nceperea tratamentului. Apoi la 15 zile-1 lun. Adaptarea dozelor de ATS se face n funcie de FT4; - n al doilea moment (cnd FT4 s-a normalizat), TSHus FT4 la 3 luni.
1222 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.246

Atenie, dozarea TSH prea devreme este inutil, cci de multe ori nu va crete dect dup mai multe luni de tratament. Scopul tratamentului: normalizarea FT4 apoi, dup cteva luni, a TSH. Dup cteva luni de tratament, apare n unele cazuri hipotiroidism (TSH crescut) care impune fie scderea ATS, fie asocierea cu L-tiroxin.
III.2. Monitorizarea toleranei la tratamentul cu ATS

- bilan hepatic regulat; - hemogram la zece zile timp de o lun i sistematic n caz de febr, deoarece exist riscul de agranulocitoz (oprirea ATS pn la rezultatul hemogramei n acest caz). Exemplu de urmrire a unei paciente sub ATS pentru Basedow (Z: zile, L: luni).
ZO FT4 Hemogram Beta-HCG (femei) ASAT, ALAT TSH
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

ZIO

Z20

Z30
X X

L2
X X

L3
X X

L6
X X

L9

LI 2 -i--

LI 6

LI 8
,.L.

X li?

IV. Cazul particular al hipertiroidismului indus de amiodaron


Se des criu dou tipuri de hipertiroidism indus de amiodaron. Fiziopatologia i tratamentul sunt diferite. Pentru deosebirea celor dou entiti este important scintigrafia tiroidin.
IV.1. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip I: de cele mai multe ori exist o patologie tiroidian preexistent: nodul toxic, gu multiheteronodular, boal Basedow...

Scintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu multinodular...). Poate fi i normal sau hipofixant. Ecografia Doppler arat hipervascularizare tiroidian. Tratamentul se bazeaz pe: - ntreruperea amiodaronei (= ntreruperea administrrii de iod); - antitiroidiene de sintez; - msuri simptomatice obinuite n hipertiroidism (betablocante, repaus, anxiolitice...).
r- f- j.

IV.2. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip II

Exist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, n special dup un interval prelun git de expunere (luni, ani). < .. k t Scintigrafia tiroidian este alb. Ecografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hipervascularizare). Tratamentul se bazeaz pe corticoizi (2-3 luni). In practic, n caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie s se ncerce determinarea ti pului prin: - cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului; - palparea gtului n cutarea unei gui, a unui nodul...; - realizarea unei scintigrafii tiroidiene ecografie Doppler; - n funcie de context (femeie tnr, exoftalmie gu omogen ...): dozarea anticorpilor antireceptor TSH, pentru confirmarea unei boli Basedow.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1223

Jean-Benot Arlet

-Colegiul Cadrelor didactice de Endocrinologie: http://umvfuniv-nantes.fr/endocrinologie/

I. Generaliti
Hipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a parenchimului tiroidian. Rareori poate fi de origine nalt, insuficien tireotrop, secundar unei afectri hipotalamohipofizare. n cele ce urmeaz vom discuta n principal hipotiroidismul periferic.

II. Diagnostic
11.1. Diagnostic clinic

Semnele de hipotiroidism sunt de dou tipuri: - semne de hipometabolism (totul se desfoar mai ncet): ncetinire ideopsihic, astenie, cre tere n greutate, frilozitate, bradicardie, constipaie, fatigabilitate muscular (semnul taburetului), lentoarea reflexelor osteotendinoase, amenoree, tulburri de libido... La pacientul n vrst, apare uneori tablou de demen (cauz vindecabil de demen); - infiltraie cutanat i mucoas: ten de cear, fa rotunjit, umplerea foselor supraclaviculare, tulburri ale fanerelor (cderea prului de pe cap i corp: dispariia treimii externe a sprncene lor...), macroglosie, semne de compresie nervoas prin infiltraie (canal carpian, hipoacuzie). Palparea cervical poate fi normal sau poate evidenia gu (evocnd n acest caz tiroidita Hashimoto). La anamnez se vor cuta antecedente de boli autoimune.
11.2. Examinri complementare

11.2.1. Diagnostic hormonal de certitudine al hipotiroidismului - Examen de depistare a hipotiroidismului: TSHus


- Examen de confirmare a hipotiroidismului: TSHus crescut

- Examen necesar pentru precizarea gravitii hipotiroidismului: t4 liber (FT4), sczut. FT3 nu are nicio relevan n hipotiroidism. FT4 normal, asociat cu TSH crescut, corespunde unui hipotiroidism frust. TSH-ul normal sau sczut, asociat cu FT4 sczut, evoc o insuficien tireotrop. Ca prim intenie, dac se suspecteaz hipotiroidismul, se cere numai TSH. 11.2.2. Examinri cu scop etiologic n hipotiroidism Se prescriu n funcie de contextul clinic. - Hipotiroidism cu gu: este patognomonic pentru tiroidita Hashimoto (gu omogen). Celelalte cauze de hipotiroidism nu sunt de obicei nsoite de gu. Afecteaz mai mult pacieni tineri. Reprezint o distruge re autoimun a tiroidei. Se vor cuta anticorpii anti-TPO (tiroperoxidaz) i anti TG (antitiroglobulin) (pozitivi).
1224 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- Alte tiroidite autoimune, tiroidita atrofic: nu exist gu. Exist de multe ori un teren personal sau fa milial de boal autoimun (vitiligo, anemie Biermer, insuficien suprarenal...). Ac anti-TPO, antitiroglobulin sunt pozitivi. ' .^ - Hipotiroidismul din perioada de post-partum, tiroidit post-partum. Dac nu exist gu, nu se face nicio examinare suplimentar. Este necesar suplimentarea cu tiroxin, tiind c hipotiroidia are tendina de a se corecta dup cteva luni. \ - Se va investiga consumul de medicamente: + + amiodaron, litiu, citokine (interferon + + ). n lipsa unui context clinic precis, se va realiza o scintigrafie tiroidian cu I1 2 3 sau Te". n caz de boal Hashimoto, apare aspect de tabl de ah (zone de hiper- i hipofixare). Aceast investigaiei este contraindicat n sarcin i n caz de alergie la iod (n acest caz este posibil scintigrafia cu T e "). >. ! ; '
5

.*

>

< '

Principalele cauze de hipotiroidism


............ ;' ' | Autoimun latrogen Post-partum Exces sau caren de iod Infiltrative Secundar tratamentului unui hipertiroidism Limfoame, sarcoidoze... Antitiroidiene de sintez, tiroidectomie, iod radioactiv S u b ip u H ......... ........

1 1
Hashimoto ++ (gu) Amiodaron, litiu, interferon

.. .......r .............; .............. diagnostic * g s * , . . , r


Ac anti-TPO, anti-tiroglobulin Context clinic Context clinic Context clinic Context clinic Context clinic

II.2.3. Alte anomalii biologice (inconstante) - hipercolesterolemie; - anemie macrocitar; - hiponatremie; - CPK crescut. : > : ..

III. Asociere patologic ce trebuie cunoscut pentru ECN


- Hashimoto +anemie macrocitar franc: a se avea n vedere investigarea anemiei Biermer (dozarea B12...). - Hashimoto i melanodermie, astenie marcat, hipotensiune: a se avea n vedere insuficiena suprarenal autoimun asociat (sindromul Schmidt). Se va realiza obligatoriu o prob la sinacten nainte de a debuta tratamentul hipotiroidismului, deoarece trebuie substituit n primul rnd insuficiena suprarenal.

IV. Complicaii
- insuficien coronarian (+ +la iniierea tratamentului); - blocuri de ramur, BAV; - com mixedematoas (foarte rar); - depresie..

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1225

V. Tratamentul hipotiroidismului: principii generale


V.1. La domiciliu sau spitalizare?

= >pacient n vrst coronarian sau cu factori de risc cardio-vascular: debutul tratamentului n spital (risc de decompensare a unei coronaropatii); < = >pacient tnr fr factori de risc cardio-vascular: tratament ambulator.
V.2. Tratament de substituie cu levotiroxin (Levothyrox, i-Thyroxine)

- administrare matinal jeun; , . % , <, - n doz mic (12,5-25 pg/zi la un pacient n vrst, 50 pg/zi la un pacient tnr); - cu cretere progresiv a dozelor; - ECG obligatorie la pacientul n vrst i cu insuficien coronarian naintea nceperii tratamentului i naintea fiecrei schimbri de posologie; - pn la normalizarea TSH; - dozele optime variaz n funcie de pacieni (n medie 75-125 pg/zi). 1 A3. Durata tratamentului:pe via (cu excepia, uneori, a hipotiroidismuluipost-partum)

VI.

Monitorizare: TSH

VI.1. Monitorizarea eficienei tratamentului hipotiroidismului periferic

Se face numai pe baza dozrii TSH care trebuie s fie normal. TSH se face la patru - cinci sptmni dup schimbarea posologiei. Cnd tratamentul este stabil: monitorizarea TSH-ului se va face anual. Atenie, prescrierea TSH n fiecare sptmn este o greeal, deoarece sistemul hipotalamohipofizar are nevoie de timp pentru asimilarea noilor posologii de levotiroxin (risc de majorare neadaptat a tratamentului).
VI.2. Monitorizarea toleranei la tratament

Singurul efect secundar posibil al levotiroxinei est supradozarea = hipertiroidism. Acesta va fi suspectat cli nic i va fi confirmat de TSH-ul sczut.

1226

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Insuficiena suprarenal
Makoto Miyara

I. Insuficiena suprarenal cronic


Semne clinice

alterarea strii generale: astenie fizic (cu agravare pe parcursul zilei), anorexie, slbire, scdere ponderal; hipotensiune arterial ortostatic; tendin depresiv, scderea libidoului; semne digestive: ; . i,s . dureri abdominale difuze, constipaie, grea, mai rar vom i diaree (mai frecvent n decompensarea acut); semne reumatologice: artralgii, mialgii.
Explorri biologice

c a

explorri biologice standard: hiponatremie (frecvent), , , hipoglicemie, j.l . , - . anemie normocitar, > hipereozinofilie (rar); confirmarea diagnosticului de insuficien suprarenal: dozare static: cortizolemie la ora 8 a.m. (< 100 ng/ml), test de stimulare cu Sinacten rapid (ACTH de sintez): 1 or dup injecia intramuscular sau intravenoas de 250 fag sinacten, la o or de la injecie, insuficien suprarenal n caz de cortizolemie < 210 ng/ml = 550 nmol/1 (sub acest prag exist riscul de a dezvolta o insuficien suprarenal acut n caz de factor declanator); dozarea ACTH (difereniaz etiologia central de cea periferic).
Etiologic

insuficien corticotrop (insuficien suprarenal central): : > paloare, ht:'* " hipotensiune arterial mai puin marcat dect n boala Addison, ACTH normal sau sczut, proba la sinacten poate fi negativ dac insuficiena corticotrop este recent, cauze: iatrogen: corticoterapie > 10 mg/zi, tumori hipofizare (macroadenoame secretante de prolactin + + + , de LHRH sau nesecretante), a tumori hipotalamice (craniofaringiom...), ' * procese infiltrative ale tijei pituitare: sarcoidoz, \: histiocitoz, >
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1227

2.255
hemocromatoz, tuberculoz...; hipofizit autoimun, afectare ischemic: apoplexie hipofizar (sindrom Sheehan n post-partum), mtraumatice: chirurgie, radioterapie, traumatism cranian;
boala Addison (insuficien suprarenal periferic): m elanoderm ie,

predomin pe zonele cutanate descoperite (fa, mini), plicile de flexiune (mai ales mini i articulaia minii), zonele de frecare (bretele de sutien, curea...), areolele mamare i cicatrici, pete cenuiu nchis pe mucoasa bucal (palat, obraji, gingii), ACTH crescut, uneori hiperkaliemie, . ' cauze: atrofie cortical = boal autoimun (prima cauz): femei tinere, 20 - 30 de ani, anticorpi anti-21-hidroxilaz, CT suprarenal: atrofie suprarenal, asociere posibil cu alte boli autoimune: endocrine (boal Basedow sau tiroidit Hashimoto, diabet de tip 1...) sau neendocrine (boala Biermer, vitiligo...); tuberculoz suprarenal: sechel calcifiat a unei tuberculoze vechi, vizibil pe clieul de abdomen fr pregtire sau la CT suprarenal, se va cuta o tuberculoz activ; cauze maligne: metastaze bilaterale de cancer n special bronic, limfom; cauze infectioase: HIV, micoze: histoplasmoz, criptococoz; cauze genetice: adrenoleucodistrofia: - recesiv, legat de X, - depunere de acizi grai cu lan lung la biei, - deficit neurologic i mintal: - bloc enzimatic n steroidogenez (deficit de 21-hidroxilaz); cauze iatrogene: OPDDD, ketoconazol (Nizoral), hemoragii bilaterale ale suprarenalelor (sechele de distrugere acut);
Tratamentul insuficienei suprarenale cronice:

tratament pe via, tratament medicamentos de substituie cu hidrocortizon: 20 mg dimineaa, 10 mg la prnz, posologie trebuie s fie dublat sau triplat pe perioad de stres, deshidratare, infecie, doz dublat n caz de tratament antituberculos (inducie enzimatic), , <_ 9-a-fludrocortizon: 50-100 pg/zi, dimineaa, fludrocortizonul nu este necesar n insuficienele corticotrope, educarea pacientului i a anturajului, > < . tratamentul de substituie nu se ntrerupe niciodat, se va respecta un regim normosodat, vor fi explicate situaiile cu risc de declanare a unei insuficiene suprarenale acute: deshidratare, stres, infecii, flacon de hidrocortizon (100 mg i.m.) disponibil n caz de vrsturi, pacientul s aib asupra lui un card care atest c sufer de insuficien suprarenal, afeciune de lung durat (ALD) 30, monitorizare: clinic: dispariia asteniei, a durerilor, rectig ponderal, normalizarea tensiunii arteriale,
1228 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.255

nteruperea corticoterapiei: . ' la 5 mg/zi prednison se va realiza un tratament de continuare cu hidrocortizon (20 mg/zi; 5 mg prednison = 20 mg hidrocortizon), se va realiza o prob la sinacten dup cteva sptmni: n dimineaa probei, nu se va lua hidrocortizon, dac proba la sinacten este pozitiv (> 210 ng/ml) = >ntreruperea hidrocortizonului, dac proba la sinacten este negativ (< 210 ng/ml) ^ se va continua cu hidrocortizonul i se va reface proba la sinacten dup aproximativ ase luni.

II. Insuficiena suprarenal acut


A evoca insuficiena suprarenal nseamn a o trata. ; dou situaii: decompensare acut a unei insuficiene suprarenale cronice = insuficien suprarenal acut ce apare la un bolnav cu insuficien suprarenal cronic, insuficien suprarenal acut ce apare n lipsa unei boli cronice a suprarenalelor = distrugere acut a suprarenalelor: cauze: hemoragie bilateral a suprarenalelor (AVK, meningococemii, tromboze bilatera le ale suprarenalelor n sindromul antifosfolipidic); se va cuta cauza declanatoare; urgen diagnostic i terapeutic; semne clinice: instalare rapid n 12-48 ore, alterare profund a strii generale: astenie foarte marcat, anorexie, tulburri de contien, com; semne digestive: greuri, vrsturi, dureri abdominale uneori pseudochirurgicale, diaree, semne de deshidratare global: tahicardie, pliu cutanat, hipotensiune arterial, chiar oc hipovolemic, febr (uneori n afara oricrei infecii); semne biologice: hipoglicemie (inconstant), hiponatremie, hiperkaliemie, natriurez crescut neadaptat, acidoz metabolic, insuficien renal acut funcional, eozinofilie rar; nicio examinare complementar nu trebuie s ntrzie demararea tratamentului < = >se va investiga insuficiena suprarenal dup tratarea insuficienei suprarenale acute; se va cuta sistematic un factor de decompensare care va trebui tratat: deshidratare, infecie, sarcin, infarct, stres fizic (accident, intervenie chirurgical) sau psihic, oprirea hormonoterapiei de substituie; tratament: urgen terapeutic, nicio examinare complementar nu trebuie s ntrzie nceperea tratamentului: dac se efectueaz examinri complementare (de exemplu n urgen), nu se vor atepta rezultatele pentru a iniia tratamentul,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1229

2.255
n caz de episod inaugural, se vor recolta 2 tuburi de snge pentru dozarea ACTH i a cortizolului, pentru diagnostic a posteriori; tratarea hipoglicemiei, hidratare: ser fiziologic: 41 n prima zi, cel puin 11 n prima or de la debut, nu se va administra potasiu la nceputul tratamentului, tratament medicamentos: hidrocortizon: i.v. sau i.m.; 200 mg/24 ore cu injectomat electric, 100 mg i.v. sau i.m. la 6 ore, dup aproximativ 48 de ore, doze progresiv reduse pentru a permite trecerea la admi nistrare per os (50 mg dup 5 zile n general) n funcie de tabloul clinic i de investig rile biologice; suplimentarea cu mineralocorticoizi nu este necesar n urgen, tratarea factorului declanator; monitorizare ndeaproape: examen clinic: parametri vitali, contien, durere, de laborator: sodiu, potasiu, creatinin, glicemie.

1230

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.206

Hipoglicemia
Ma koto Miyara

I. Diagnosticul de hipoglicemie
semne adrenergice: . -' palpitaii, tahicardie; transpiraii profuze; paloare; tremurturi sau senzaia de tremor interior; foame imperioas; < crampe abdominale; , semne neltoare: vrsturi, r . . vedere neclar; ;i.< . -blocantele necardioselective atenueaz unele simptome, mai puin transpiraia. semne de neuroglucopenie: intensitatea semnelor este corelat cu severitatea hipoglicemiei: hipoglicemie moderat: . .; - oboseal, - senzaie de vertij, - dificulti de concentrare, , : - modificri ale dispoziiei sau personalitii care surprind anturajul pacientului, - cefalee, - tulburri de vedere ntre care diplopia; hipoglicemie sever: apariie brusc a unor semne severe: - hemiplegie, afazie, ; ; - criz comiial, criz focal (Bravais-Jackson), .1 - tulburri psihiatrice: agitaie psihomotorie, halucinaii, comportament anormal, chiar delincvent; -:' 5 > com hipoglicemic: - urgen vital, - ............... * . - cu debut brusc, ' - adesea precedat de semne adrenergice, . - com cu agitaie, ; . - sindrom piramidal, ,.< ? - convulsii generalizate sau focalizate, -; : . - contractur pseudotetanic, - transpiraii profuze, ^ .......... - poate duce la deces, - injecia intravenoas imediat de soluie hiperton de glucoz, dup recoltarea de snge, trebuie s trezeasc pacientul. test terapeutic: 1 ; . i; . corectarea simptomelor prin aport de zahr. consecinele hipoglicemiei: n caz de episoade severe, prelungite sau repetate, sechele posibile: demen, comiialitate, neuropatie periferic amiotrofic, sindrom extrapiramidal, sindrom de neuron motor;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1231

1.11.206
risc de sindrom coronarian sau de accident vascular cerebral;
traum atism e secundare: fractur, luxaie de um r;

consecine sociale, profesionale, legate de accidente i medicolegale.

II. Hipoglicemia diabetic


Hipoglicemia indus de insulin

Insulinoterapie convenional sau cu pomp. Atenie la hipoglicemiile asimptomatice, nocturne (cefalee matinal). Necorelarea din punct de vedere temporal ntre doza injectat sau eliberat de pomp i necesarul de insulin. Cauze: . ; * : greeli n stabilirea dozei; activitate fizic (cu efect de scdere a glicemiei) neluat n considerare; greeli de alimentaie; funcionare defectuoas sau utilizare greit a glucometrului; lipodistrofii care modific absorbia de insulin; gastroparez; anticorpi antiinsulin (rar); diabet instabil; "' ntrzierea mesei dup o injecie cu analog rapid; pacient neglijent, psihiatric sau inapt; nerecunoaterea hipoglicemiilor (diabet cu dezechilibru de lung durat); consum de alcool sau de medicamente: hipoglicemiante orale, dextropropoxifen, antidepresive, > cotrimoxazole, (3-blocant non-selectiv n doz mare; disfuncii autonome; insuficien suprarenal; boal celiac; pancreatectomie total (dispariia glucagonului endogen); creterea dozei pentru hiperglicemie (infecie, corticoterapie) urmat de inadaptarea dozei n faza de remitere a evenimentului; o insuficien renal care prelungete durata de aciune a insulinei. Prevenie: corecii ale tehnicii de ajustare; consolidarea educaiei terapeutice.
Hipoglicemia indus de sulfonilureice i glinide

sunt medicamene care stimuleaz secreia de insulin; hipoglicemie mai puin frecvent dect cea indus de insulin; mai ales la pacienii n vrst cu funcie renal redus; favorizat de alcool, medicamente hipoglicemiante i ketoconazol; semne de neuroglicopenie + + + .

1232

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.206
Hipoglicemia sub tratament cu metformin sau glitazQne

rar; se va cuta alt factor favorizant de hipoglicemie: alcool, activitate fizic intens i post, medicament hipoglicemiant asociat, insuficien renal.
Prevenie i conduita de urmat

educarea terapeutic a pacientului tratat cu insulin + + + : recunoaterea hipoglicemiei incipiente moderate, confirmare prin glicemie capilar, corecie cu zahr pentru glicemia ntre 0,7 i 0,6 g/l, anturajul pacientului trebuie s fie prevenit n legtur cu simptomele suspecte: comporta ment neobinuit, nervozitate excesiv, iritabilitate, transpiraii, senzaie intens de foame; corectare imediat cu zahr: pacientul trebuie s aib tot timpul asupra lui trei buci de zahr, poate fi urmat de o gustare pentru evitarea unei recidive; 1 v hipoglicemie sever = intervenia unei tere persoane pentru salvarea pacientului este obligatorie n urmtoarele cazuri: r " conduit neadaptat (de exemplu refuzarea zahrului), hipoglicemie nerecunoscut sau cu debut brusc, ' injecie cu glucagon, , ^ a nu se corecta pe cale oral din cauza riscului de aspiraie; com hipoglicemic: injecie intravenoas imediat de ser glucozat hiperton 30% (3 fiole, se va repeta la nevoie), dac aceste opiune este indisponibil, se folosete glucagon, ulterior: aport alimentar sau uneori administrare de soluii de glucoz, repetarea glicemiilor capilare; hipoglicemia indus de sulfonilureice sau glinide: aceeai conduit de urmat, dar se va evita glucagonul (risc de accentuare a hipoglicemiei).

SSL Hipoglicemia la adultul nediabetic


Diagnostic n urgen

se va nota ora apariiei; nainte de corectarea hipoglicemiei se va doza: glicemia capilar, glicemia, insulinemia, dozarea peptidului C, al patrulea tub pentru alte eventuale dozri (sulfamid hipoglicemiant, dozarea cortisolului); pentru diagnosticul etiologic, se vor preciza: semnele adrenergice i de neuroglucopenie, orarul: n perioad jeun, se evoc o cauz organic, n perioada postprandial tardiv, o cauz neorganic, corectarea simptomelor prin administrare de zahr, triada Whipple n favoarea unei cauze organice: semne de neuroglucopenie, coexistena unei hipoglicemii confirmate, corectat de administrarea de zahr.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1233

IV. Etiologia hipoglicemiilor la nediabetici


Hipoglicemie neorganic

: -

sindrom idiopatic postprandial; simptome adrenergice; semne de neuroglicopenie puine; n perioad postprandial tardiv, adeseori n cursul dimineii; mai mult sau mai puin corectat prin alimentaie; persoane anxioase; recomandri: eliminarea cafelei, a ceaiului, se vor prefera glucidele cu absorbie lent, asisten psi hologic; se ncearc administrarea de medicamente (acarboz, b-blocante).

Medicamente, alcool

insulin, sulfonilureice; antiaritmice: disopiramid (Rythmodan), cibenzoline (Cipralan); dextropropoxifen, aspirin n doz mare; psihotrope: fluoxetin (Prozac), neuroleptice (Zyprexa), bupropion (Zyban);

pentam idin, Cotrimoxazol (Bactrim), fluorochinolone;

inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, enalapril); chinin i derivai; . ' se vor cuta ali factori favorizani asociai (pacient denutrit, n vrst, cu insuficien renal, pato logie intercurent la originea administrrii medicamentului, activitate fizic intens, post).

Cauze endocrine

trebuie s se exclud naintea probei foamei:


- insu ficiena suprarenal;

- insuficiena hipofizar; - insufisciena tiroidian profund.


Insuficiena renal sau hepatic Infecia sever, denutriie, tumor, reanimare

,? *

Cauze tumorale extrapancreatice (paraneoplazice)

: tumori secretoare de IGF-II; valori mici ale insulinemiei; peptid C sczut; cauze: fibrosarcom, r-..i . hemangioame, hemangiopericitom, J carcinom hepatocelular, cancer de rinichi, tumori ale glandelor suprarenale, tumori neuroendocrine.

" vv

' . -

Insulinomul

tumor neuroendocrin a pancreasului; cel mai adesea benign, unic, de mrime mic (n medie 1,5 cm); rar (2/1000 000/an);
1234 BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN

1.11.206

rar malign sau multiplu; " f, i secreie neadecvat de insulina (insulinemie crescut n timpul hipoglicemiilor); secreie de peptid C crescut n timpul hipoglicemiilor; n 10% din cazuri, neoplazie endocrin multipl (NEM I: hiperparatiroidie, tumor hipofizar, tu mor corticosuprarenal); n caz de absen a dozrii de insulin i peptid C n timpul hipoglicemiilor: proba foamei: personalul va fi informat i va avea protocol scris; pacientul va fi supravegheat strict; regim normal n zilele de dinainte; post complet, fiind permis apa; eliminarea fumatului, a cafelei i a ceaiului; trebuie s fie la ndemn glucoz 30% (pentru corectarea hipoglicemiei); la ase ore: glicemie capilar, glicemie determinat n laborator, insulinemie, peptid C, cetonurie sau cetonemie (din deget), tub suplimentar pentru o eventual dozare de medicament; n caz de stare de ru sau de manifestri neuropsihiatrice, controlul glicemiei capilare i do zri complete; ' v ntreruperea probei dac glicemia < 0,35 g/l dup recoltare complet i corectarea glicemiei; poate dura pn la 72 de ore; n absena hipoglicemiei, test de efort; n insulinom, hipoglicemia apare adesea n primele 12 ore; localizarea tumorii: prin ecoendoscopie pancreatic; se vor cuta forme maligne (metastaze prin ecografie hepatic sau tomografie); localizare preoperatorie prin prelevri hormonale etajate n sistemul venos pancreatic n caz de dubii de diagnostic.
Hipoglicemia factitia

injecii cu insulin (mimarea unei patologii sau tentativ de asasinat): insulinemie crescut, peptid C nedozabil, -, uneori prezena de anticorpi antiinsulin; administrare nerecunoscut de sulfamide hipoglicemiante sau de glinide: insulinemie i peptid C crescute, nivelele de proinsulin nu sunt crescute, dozarea medicamentelor, profesie n domeniul medical, paramedical sau anturaj de persoane cu diabet.
Hipoglicemia autoimun

rar; context de patologie autoimun: lupus; administrarea unui medicament cu grupare tiol: antitiroidian pentru boala Basedow, D-penicilamin; hipoglicemie uneori postprandial; h <V anticorpi antiinsulin sau anticorpi antireceptori stimulant de insulin; insulin i peptid C sczute.

<.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1235

2.233

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 [a adult. Complicaii


Makoto Miyara

I. Definiia diabetului zaharat


glicemie jeun n snge venos mai mare de 1,26 g/l -n dou ocazii diferite; sau n orice moment al zilei > 2 g/l.

II. Diabetul de tip 1


diabet insulinodependent; distrugere autoimun (n 95% din cazuri) a celulelor beta din insulele Langerhans din pancreas, responsabil de un deficit de insulin; 1 caz de diabet din 5; prevalen: 200 000 pacieni n Frana; vrst: tineri sub 35 de ani, raportul pe sexe 1.
Diagnostic

absena obezitii; debut rapid sau supraacut al simptomelor (n cteva sptmni); sindrom cardinal evocator de deficit de insulin: pierdere n greutate cu pstrarea apetitului, sindrom poliuro-polidipsic intens; slbire; astenie neobinuit; dureri abdominale; tulburri vizuale (anomalii de refracie); modificri de caracter; tablou clinic i biologic de cetoz; zahr i aceton n urin, cetonemie crescut; autoanticorpi; antiinsulin, antiglutamat decarboxilaz (GAD65), anti-IA-2 (islet antigen-2 sau tirozin-fosfataz); alte forme clinice: cetoacidoz: ! . manifestare inaugural, mai ales la copii, favorizat de un episod infecios acut i/sau ntrzierea tratamentului,
1236 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.233

com n formele severe de acidoze (pH < 7,1); diabet de tip 1 lent sau LADA: debut tardiv i progresiv ca la tipul 2, prezena anticorpilor anti-GAD65, ? insulinodependen dup 5-10 ani de evoluie, >^ de fapt, 10% din diabetele tip 2 sunt LADA; .r ' diabet al persoanelor de ras neagr de origine african subsaharian (hush diabetes): debut cetozic ce necesit tratament cu insulin, evoluie ctre insulino-independen, dar apare rapid epuizarea rezervelor pancreatice, absena anticorpilor anti-GAD65 i IA2; diabet MODY 3: caren de insulin ce necesit insulinoterapie, transmitere autozomal dominant, mutaia genei HNfla.
Evoluie
' .v *

faz de remisie parial sau total: aproape 25% din cazuri, favorizat de insulinoterapia intensiv i precoce (reducerea glucotoxicitii), recidiv inevitabil n cteva sptmni pn la cteva luni (durat medie 8 luni), cu reducerea necesarului de insulin, care poate fi ntrerupt tranzitoriu; evoluie ulterioar (2 faze): 9 peptid C pozitiv (insulinosecreie rezidual) n timpul primilor 5 ani: nevoi sczute de insuli n i echilibru uor de obinut, peptid C negativ: echilibru glicemic dificil cu instabilitate mai mare; n absena tratamentului: cetoacidoz, com, deces; n caz de tratament insuficient: complicaii micro- i macroangiopatice.

III. Diabetul de tip II


Diagnostic

diagnostic de excludere; se va exclude diabetul de tip 1 (n special LADA), diabetul genetic (MODY): diabetul non-cetozic naintea vrstei de 20 de ani, ereditate familial important (1 membru din 2 afectat, 3 generaii succesive afectate); citopatie mitocondrial: ereditate matern, diabet endocrin: acromegalie, Cushing, feocromocitom, tirotoxicoz, boala Conn sau excepi onal somatostatinom, glucagonom, diabet iatrogenic (cortico-indus), diabet pancreatic: pancreatit cronic alcoolic insuficien pancreatic exocrin (steatoree), pancreatit cronic familial, calcifieri pancreatice difuze n absena durerilor evocatoare n antecedente; hemocromatoz: mdozarea fierului seric i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare, mutaia genei HFE; cancer de pancreas,

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1237

2.233

fenotip clinic: de cele mai multe ori, diagnostic evident, nu se fac examinri complementare dect n cazurile de incertitudine (excluderea celorlalte cauze de diabet), > 40 ani, supraponderali: indice de mas corporal > 25 (exces ponderal), HTA, dislipidemie asociat (sindrom metabolic), ereditate familial de gradul I n 1 din 3 cazuri; bilan sistematic: TSH, ; -. dozarea fierului seric i a transferinei, serologia hepatitei C, cretere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei hepatice; bilan iniial: investigarea factorilor de risc cardio-vascular, depistarea sistematic a complicaiilor micro- i macroangiopatice.

1238

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult.


C o m p l i c a i i ________________ '_____________________
Makoto IV Iiyara

Situaii de urgen i managementul acestora. (Hipoglicemie, cf. paragrafului 206)

I. Cetoacidoza diabetic
caren profund de insulin: hiperglicemie * = >poliurie < = >deshidratare; lipoliz = > producie de corpi cetonici < = >acidoz metabolic; complicaie grav a diabetului de tip 1 (85% din cazuri) i a diabetului de tip 2 (15%); rata de mortalitate < 5%; factori de gravitate: com, hipotensiune, vrste extreme; inciden: ntre 4,6 i 8 la 1000 de persoane cu diabet pe an; s etiologie-factori favorizani: - . ?. ^ infecie, ^ . v , patologie cardio-vascular, ntrerupere voluntar, pacientul a uitat s i administreze insulin, ,< sarcin, , .. S tratament cu corticoizi.
Clinic

i instalare brutal mai ales la copii, gravide sau n cazul deficienelor de funcionare a pompei de in sulin (tipic sub 24 de ore); 4 faza de cetoz simpl: asocierea sindromului poliuropolidipsic (ca reflectare a hiperglicemiei) i simptomelor de ce toz: tulburri digestive, dureri abdominale, greuri, anorexie), dac managementul este precoce i adaptat, se evit agravarea cetozei spre acidoz; faza de cetoacidoz: * simptome legate de acidoza metabolic: tulburri de contien ce variaz de la contiena normal (20%) pn la com (10%), stare de stupoare i obnubilare, > . dispnee Kussmaul, * ..< , ;; r. semne digestive: greuri, vrsturi (pn la gastrit hemoragic), dureri abdominale uneori pseudochirurgicale; deshidratare global legat de diureza osmotic i agravat de vrsturi, care predomin pe sectorul extracelular (pliu cutanat, tahicardie, hipotensiune arterial chiar colaps), hipotermie, favorizat de acidoz, ce poate masca un sindrom infecios.

Examinri complementare

se va realiza de urgen glicemie capilar i se vor cuta corpii cetonici urinari sau plasmatici; ionogram sanguin (Na+ , K+ , CI", RA), uree, creatinin, protide i glicemie venoas; hemogram; gazometrie; electrocardiogram; dac este necesar:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1239

2.233
hemoculturi, examenul citobacteriologic al urinei, enzime cardiace, hepatice, pancreatice i radiografie toracic, perturbri biologice ale cetoacidozei: glicemie plasmatic > 2,50 g/l, pH arterial < 7,30, bicarbonat < 15 mmol/1, corpi cetonici plasmatici prezeni, corpi cetonici urinari + +la + + + + , deficit anionic (Na" [C1+HC03 ]) > 10 mmol/1, perturbri severe ale cetoacidozei: bicarbonat < 10 mmol/1, pH < 7, osmolaritate > 330 mOsm/kg.
Tratament

obiective: restaurarea volemiei, .. . corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, corectarea cetoacidozei, corectarea carenei insulinice, tratarea factorului declanator; rehidratare hidroelectrolitic; adaptat n funcie de vrst, funcie cardiac i toleran hemodinamic, 6 litri la 24 de ore, din care jumtate n cursul primelor 6 ore repartizate astfel: 1 litru n cursul primei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, la sfrit 1 litru la 6 ore, cu ser NaCl izotonic (9 %o) ct timp glicemia este peste 2,50 g/l macromolecule n caz de colaps, dac glicemia este sub 2,50 g/l, se va utiliza ser glucozat 5% cu NaCl, chiar glucoz 10%, nu se va administra bicarbonat dac pH-ul este mai mare de 7; aport de potasiu; exist ntotdeauna un deficit de potasiu, risc de demascare a hipokaliemiei prin aport de insulin: risc de aritmie, stop cardiac, cantitatea de potasiu de suplimentat n funcie de ionograma sanguin, de electrocardiogra m i de diurez, doz adaptat pornind de la ionogram fr a se depi 2 g KC1 pe or; insulinoterapie; cu seringa electric, doz: 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h), cnd cetoza dispare (dup 2 controale succesive negative), se trece la insulin subcutanat; tratarea factorului declanator; heparinoterapie n doz preventiv; monitorizare clinic din or n or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diu rez, cetonurie i glicemie capilar); monitorizare biologic la 4 ore; ngrijiri de nursing; complicaii: legate de tratament: - hipoglicemie i hipokaliemie, . . . - edem cerebral, rar i asociat cu mortalitate important, - suprancrcare hidrosodat datorat corectrii rapide a hipovolemiei;

1240

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.233

legate de cetoacidoz: *' - infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...), - complicaii tromboembolice, - complicaii digestive (vrsturi hemoragice, pancreatit acut).
Prevenie

automonitorizare zilnic a glicemiilor capilare; adaptarea tratamentului; .... - " nu va se ntrerupe niciodat insulina; cetonuria se va investiga sistematic dac glicemia capilar > 2,50 g/l sau dac exist simptome car dinale; educaie terapeutic: pacientul trebuie s tie depista situaiile de risc (infecii, intoleran digestiv, chirurgie...), s tie cum s fac fa unor astfel de situaii, n caz de cetonurie i de glicozurie importante, trebuie s fac, pe lng tratamentul obinuit, un supliment de 4-8 UI de insulin rapid sau ultrarapid. Aceste injecii se vor repeta la fie care 3 ore pn la dispariia cetonuriei. n caz de eec, trebuie s contacteze imediat medicul. Spitalizarea se impune din momentul n care vrsturile mpiedic alimentarea.

II.

Coma hiperosmolar

apare mai ales la persoane n vrst, cu diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat; asociere cu hiperglicemie >33 mmol/1 i osmolaritate peste 350 mmol/1; fr acidoz i cetonemie notabile; deficit relativ de insulin = >hiperglicemie major ^ diurez insuficient compensat prin aporturi hidrice ^ deshidrare major ^ insuficien renal acut funcional care agraveaz hiperglicemia; lipoliz i cetogenez moderate, din cauza persistenei insulinosecreiei reziduale.
Etiologie - factori favorizani

la subiectul n vrst cu mai multe comorbiditi, instituionalizat, cu capaciti fizice i mentale reduse, care nu simte senzaia de sete; . ** , ' diabet de tip 2 necunoscut sau neglijat; infecie intercurent; tulburri digestive (diaree, vrsturi); patologie cardio-vascular; consumul anumitor medicamente (corticoizi, diuretice...).
Clinic

instalare lent progresiv timp de mai multe zile, chiar mai multe sptmni a hiperglicemiei, a poliuriei osmotice i a deshidratrii; '. ^ pacientul trece.de la astenie crescnd la stare de obnubilare; com hiperosmolar instalat: semne neurologice cu alterarea important a contienei pn la com, posibilitate de semne de focalizare i crize convulsive, semne de deshidratare global major cu pierdere important n greutate, hipertermie i hipotensiune arterial pn la colaps cardio-vascular.
Examinri complementare

glicemie > 6 g/l; pH arterial > 7,30;


BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1241

2.233

bicarbonat plasmatic > 15 mmol/1; cetonemie i cetonurie reduse; hiperosmolaritate > 320 mOsm/kg.
Tratament

rehidratare hidroelectrolitic: ser NaCl izotonic primii litri, apoi ser NaCl de 4,5 la 1000 sau glucozat 5% cu 4-5 g de NaCl pe litru imediat ce glicemia a sczut sub 3 g/l, macromolecule n caz de colaps, debitul se va adapta la tolerana clinic, natremia i osmolaritatea pacientului, n total, 6-10 litri n primele 24 de ore, din care jumtate n primele 8 ore: 1 litru n prima or, 1 litru n urmtoarele 2 ore, apoi 1 litru la 3 ore; corectarea deficitului de potasiu prin aport de KC1: n funcie de kaliemia de la nceput, dup restaurarea condiiilor hemodinamice i reluarea diurezei, (n principiu ncepnd de la al treilea litru de perfuzie); insulinoterapie: insulin rapid intravenos cu sering electric; debit iniial de 5-10 Ul/h (0,1 Ul/kg/h), apoi se va adapta doza n funcie de glicemia care nu trebuie s scad prea repede n primele 12 ore; tratarea factorului declanator; heparinoterapie n doz profilactic; monitorizarea clinic trebuie s se fac o dat pe or (contien, frecven respiratorie, puls, tensiune arterial, diurez, cetonurie i glicemie capilar); monitorizare biologic la 4 ore; ngrijiri obinuite de nursing; complicaii; legate de coma hiperosmolar: colaps cardio-vascular cu oligoanurie prin necroz tubular acut, infecii favorizate de deshidratare (pneumopatie, infecii urinare...), complicaii tromboembolice, legate de tratament: cf. cetoacidoz.
Prevenie

identificarea situaiilor de risc: infecie, chirurgie, administrarea unui medicament nou (corticoizi, diureti ce...) sau orice situaie care conduce la risc de deshidratare la pacientul diabetic; risc crescut la pacientul n vrst, instituionalizat, cu tulburri ale funciilor superioare i cnd diabetul este neglijat sau sub antidiabetice orale; n caz de situaii de de risc, se va intensifica monitorizarea diabetului (glicemie venoas sau capilar); alegerea tratamentului este adaptat pacientului n vrst: insulinoterapie care s permit o mai bun su praveghere a pacientului (o infirmier va realiza n fiecare zi glicemie capilar sistematic).

III. Acidoza factc


definiie: nivelul de lactat sanguin peste 5-6 mmol/1 i pH arterial 7,35 (lactatemie normal: 1 mmol/1); supradoza de metformin: rar i grav (mortalitate crescut la aproximativ 50% din cazuri); adesea legat de o contraindicaie nerespectat a metforminului; factor declanator: episod de insuficien renal acut; problema dominant: implicarea metforminului ca i cauz a acidozei lactice.

1242

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.233
Etiologiaacidozeitactice ,

.-; i'%

........... *

n afar de administrarea de metformin: situaii n care oxigenarea tisular este insuficient: "* stri de oc, " 1 anemie sever, intoxicaie cu oxid de carbon, tumori maligne; cauze hepatice: insuficien hepatic grav n cursul unei hepatite acute, ciroz n stadiul terminal, ficat de oc; acidoz lactic legat de administrarea de metformin: rar, deoarece metforminul nu induce dect o hiperproducie minim de lactai n intestin i, o inhibiie moderat a neoglucogenezei hepatice i renale (care reprezint un efect antidiabetic), factori favorizani: insuficien renal, 1 , ........ ? . * insuficien hepatic, mhipoxie, " 1 .... < decompensare acut sau subacut a unei insuficiene renale; pentru a dovedi implicarea metforminului, se va doza metforminemia. < *
Diagnostic

faza precoce: sindrom dureros cu crampe musculare difuze, dureri abdominale i toracice, tulburri digestive (greuri, vrsturi...), apoi: polipnee, ' tulburri de contien variabile de la agitaie pn la com, apoi .U i. t oligoanurie, colaps., . . ' " ;:3.;v; ;i:' * ' biologie: i' ' acidoz metabolic sever, * gaur anionic mrit, . r f c hiperlactatemie, dozarea metforminemiei. !
Tratament

'

msuri de reanimare general; tratament specific al acumulrii de metformin prin hemodializ.

? -

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1243

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. __ Complicaii


Makoto Miyara

Complicaii pe termen lung

I. Microangiopatie (afectarea capilarelor)


Complicaii anatomice

distensia peretelui capilarelor sub influena presiunii intracapilare, cu formare de microanevrisme; porozitate excesiv a membranei bazale care nu i mai ndeplinete rolul de barier fiziologic: edeme i exsudaii (trecerea apei i a fibrinei) n retin, n capilarele glomerulare, trecerea proteinelor ce conduce la micro- sau macroalbuminurie, ruptura peretelui capilar cu apariia de hemoragii perivasculare: hemoragii retiniene; tromboza capilarelor anormale al cror lumen este ngustat i al cror endoteliu este dezorganizat: prezena teritoriilor ischemice care pregtesc terenul pentru retinopatia proliferativ, ocluzii vasculare i dispariia progresiv a glomerulilor renali.
Retinopatia diabetic

complicaie frecvent a diabetului; prevalen: aproximativ 50% dup 15 ani de evoluie, > 75% dup mai mult de 20 de ani de evoluie; riscul de apariie sau de progres al retinopatiei crete odat cu nivelul hiperglicemiei evaluat de HbAlc i durata diabetului. (Studiul DCCT n diabetul de tip 1 i studiul UKPDS n diabetul de tip 2); monitorizare cu examen de fund de ochi n fiecare an sau mai frecvent n caz de leziuni evolutive: se va evalua retinopatia i se va vedea dac aceasta este asociat cu maculopatie; stadiile de evoluie ale retinopatiei: neproliferativ: dilatare capilar, microanevrisme, exudate, hemoragii; preproliferativ i proliferativ: zone de ischemie, ulterior neovase; proliferativ complicat: hemoragie n vitros, dezlipire de retin; maculopatie: maculopatie edematoas, edem macular localizat nconjurat de exudate, edem macular difuz al regiunii centrale (cistoid sau necistoid), maculopatie ischemic; anomalii precizate de angiografia cu fluorescein: evidenierea zonelor de ischemie retiniene secun dare capilarelor retiniene, chiar arteriolelor retiniene; forma cea mai sever: maculopatie ischemic prin ocluzia extins a capilarelor maculare; riscul zonelor de ischemie: proliferarea neovaselor, cu risc de glaucom neovascular;

1244

BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.233

tratament: tratament medical: un bun control al glicemiei, un bun control al tensiunii arteriale; tratament cu laser: - - : . fotocoagulare panretinian: - coagularea ntregii suprafee retiniene cuprinse ntre arcul vaselor temporale i ecuator; ,. > - indicaie: toate retinopatiile proliferative, uneori n retinopatiile preproliferative, n special dac exist risc de agrava' : re rapid: pubertate, adolescen, sarcin, echilibrare rapid a glicemiei; fotocoagulare focal: indicaie: leziuni microvasculare responsabile de exsudaie; fotocoagulare n gril: indicaie: edem macular difuz; tratament chirurgical (vitrectomie): indicaie: hemoragii intravitreene, dezlipiri de retin prin traciune, dezlipiri mixte ce asociaz ruperi de retin i traciune; altele: injecii intrvitreene cu corticoizi pe edemele maculare refractare i, injecii intravitreene cu anti-VEGf (indicaie: neovase).
Nefropatia diabetic

frecven: 50% din cazurile de diabet de tip 1; vrf de inciden ntre 15 i 25 de ani dup debutul diabetului; ulterior incidena scade (se poate considera c pentru un diabetic de tip 1 care a trecut de 25 de ani fr nefropatie sunt puine riscuri s dezvolte nefropatie); factori de apariie i de progres a nefropatiei: control inadecvat al glicemiei, control inadecvat al tensiunii; etapele nefropatiei diabetice: primii ani, niciun semn de nefropatie, nici clinic, nici biologic, tensiune arterial normal (< 130/80 mmHg), microalbuminurie normal (< 30 mg/24 h sau < 30 mg/L creatinin), filtrarea glomerular evaluat prin clearance-ul creatininei este considerat normal (120 ml/min); nefropatie incipient: apare dup civa ani, prezena leziunilor anatomice ale glomerulilor i membranei bazale a glomerulilor, microalbuminurie anormal cuprins ntre 30 mg/24 h i 299 mg/24 h (sau ntre 30 mg i 299 mg/g creatinin), tensiune arterial normal, filtrare glomerular normal; 9 nefropatie patent macroalbuminuric: glomeruloscleroz Kimmelstiel i Wilson. Membrane bazale ngroate i deformate, acumulare de material membranoid n axele mesangiale i prezena unor noduli amiloizi voluminoi care strivesc i deformeaz lumenul capilarelor glomerulare,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1245

2.233
a pacient simptomatic: mhipertensiune arterial, sindrom edematos cu evoluie progresiv spre insuficien renal, n caz de control inadecvat al glicemiilor i tensiunii arteriale, filtrarea glomerular sca de cu 1,2 ml/min/lun, macroalbuminurie (albumin > 300 mg/24 h sau > 300 mg/g creatinin); tratament: control strict al tensiunii arteriale: meninut sub 130/80 mmHg, dac pacientul are proteinurie, obiectivul recomandat pentru tensiunea arterial este de sub 125/75 mmHg (recomandarea Asociaiei de Limb Francez pentru Studiul Dia betului i al Bolilor Metabolice ALFEDIAM/Societatea Francez de Cardiologie); echilibrarea glicemic a diabetului ct mai strict posibil; msuri igienodietetice de preconizat: mrenunarea la fumat, a reducerea aporturilor proteice (< 0,6 g/kg corp/zi) i sodate (< 5-6 g NaCl/zi).
Neuropatii

se va depista afectarea sensitiv tactil prin testarea cu monofilamentul; mononevrit-multinevrite: destul de frecvente, afectare motorie: a precedat de dureri musculare intense, a urmat de amiotrofie n teritoriul interesat; afectare senzitiv: a dureri intense adeseori nocturne, a hiperestezie cutanat, a anestezie la nepare i la cldur; teritorii afectate: a nervul femorocutanat (meralgia diabeticului), a nervul crural (cruralgie), a nervii membrelor superioare (afectri excepionale), ; a nervi cranieni: III, VI, IV, VII; evoluie: , a ameliorare sau dispariia simptomelor pe o perioad de mai multe sptmni; polineuropatie: mult mai frecvent dect mono- sau multinevritele, afectare bilateral i simetric, distal la nceput, urc progresiv spre partea proximal a membrelor, afecteaz aproape exclusiv nervii membrelor inferioare, debuteaz cu parestezii i dizestezii predominant nocturne, dup civa ani, simptomatologie dureroas cu dureri cu exacerbare nocturn, care cedeaz n general n cursul activitii fizice, areflexie osteotendinoas frecvent, sensibilitile profunde i superficiale pot fi alterate, tulburri motorii excepionale i tardive, pe plan electrofiziologic, alterrile sunt la nceput senzitive apoi motorii; neuropatie vegetativ (disautonomie): manifestri vasomotorii i sudorale: a hipotensiune ortostatic, sindrom de denervare cardiac cu tahicardie sinusal i dispariia aritmiei fiziologice respiratorii, a afectare sudoral cu anhidroz plantar,
1246 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

a dispariia reaciilor pilomotorii; manifestri genito-urinare: . mafectare genital (ejaculare retrograd i sterilitate), afectare vezical (atonia peretelui vezical cu miciuni la intervale rare, laborioase, pre lungite, cu jet slab); manifestri digestive: ... gastropareza diabetic (greuri, vrsturi, hipoglicemii postprandiale precoce; trata ment: antiemetice, eritromicin), diareea diabetic: motorie, predominant nocturn; managementul neuropatiei diabetice: prevenie = un bun control al echilibrului diabetului, tratamente simptomatice: analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, benzodiazepine.

II. Macroangiopatia
Insuficiena coronarian

ischemie miocardic silenioas; dureri toracice mai puin frecvente sau absente, mai rspndit la diabetici, depistare sistematic a bolii coronare la diabeticii asimptomatici cu risc crescut de boal coronarian, teste de efort (ECG i/sau scintigrafie miocardic), completate de coronarografie n caz de test pozitiv sau evocator de ischemie miocardic; infarct miocardic: pronostic mai puin bun dect nediabeticii, pe termen scurt i lung; ^ restenozare dup angioplastie: mai important la diabetici, __* la coronarienii multivasculari, by-pass-ul par s dea rezultate mai bune dect angioplastia.
A fectarea trunchiurilor supraaortice

responsabil de majoritatea accidentelor vasculare cerebrale; > atenie: afectarea vaselor intracraniene este mai frecvent la diabetic, explicnd apariia de acciden te vasculare cerebrale de mrime mic (sub 15 mm diametru) ^ lacune; explorri: CT, RMN de difuzie i perfuzie, ecografie Doppler continuu i arteriografie ca ultim in tenie-. : ? . . J ; '' ' 'A .
Arteriopatia membrelor inferioare

leziuni etajate de-a lungul arborelui arterial; predomin la nivel distal, = > necroze distale mai mult sau mai puin extinse; neuropatie frecvent asociat = > dureri puine reduse; < ? .. evoluie n: 4 etape (clasificarea Leriche): / :; ' stadiul 1: fr simptome, stadiul 2: claudicaie intermitent, stadiul 3: durere de decubit, stadiul 4: leziuni trofice cu necroz, stadiile 2 i 3 adesea nesimptomatice la diabetic; din cauza caracterului distal al leziunilor arteriale, apariia unei gangrene distale (degetele de la picioare sau antepicior) duce de multe ori la chirurgie neconservatoare, deoarece chirurgia de revascularizare este mai puin eficient dect la subiecii nediabetici. Principii terapeutice: Cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatiilor n diabetul de tip 2 .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1247

2.233

III. Tulburri trofice


Mal perforant plantar

ulceraie cutanat; la punctele de presiune ale plantei piciorului; corespunztor capului primului metatarsian (50% din cazuri); marginile plgii atone dar nete; leziune n general indolor datorit neuropatiei; tendin de recidiv dac tulburrile de static ale piciorului nu sunt corectate; se vor evita i se vor corecta: ' presiunile anormale, frecrile anormale din nclmintea neadecvat.

Osteoartropatia diabeticului

succede n general un mal perforant plantar ale crui leziuni au dobndit caracter terebrant cu suprainfecie local: focar infecios osteolitic, distrugere articular i osoas (articulaii metatarsofalangiene); consecin: remaniere osteoarticular cu deformarea piciorului: scurtare antero-posterioar, prbuirea boitei plantare. > \ ?

IV. Complicaii infecioase


infecii cutanate: stafilococii (furuncule), suprainfecii ale leziunilor trofice ale picioarelor, micoze cutanate sau cu afectarea mucoaselor bucale sau genitale; infecii dentare: abcese dentare, pioree alveolodentar; infecii urinare: \ frecvente, cistite, pielonefrit acut sau subacut manifestndu-se prin febr trenant, adesea asimptomatic, tratament sistematic din cauza riscului de dezechilibrare a diabetului.

V. Complicaii oculare
glaucom cronic; cataract.

1248

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult.


C o m p lic a ii____________________
Makoto Miyara

Atitudinea terapeutic i planificarea monitorizrii pacientului.

I. Diabet de tip I
Principii generale

educaie terapeutic: transferul cunotinelor prin educaie individual sau de grup, verificarea comportamentului, definirea obiectivelor terapeutice personalizate i acceptate; obiectivul tratamentului: evitarea complicaiilor acute i cronice ale diabetului; obiectiv ideal: HbAlc < 7%. . i
Automonitorizare

>

obiective: iK obinerea unei imagini asupra echilibrului mediu al diabetului, adaptarea dozelor de insulin, gestionarea situaiilor de urgen (hipoglicemie, hiperglicemie cu cetoz), realizat cel puin de 4 ori pe zi (preprandial +nainte de culcare) i uneori la ora 3 dimineaa i postprandial; utilizarea aparatelor portabile de citire a glicemiei (exactitate de 15% raportat la glicemia venoas de laborator); automonitorizarea acetonuriei (cu bandelet urinar) sau a cetonemiei capilare dac hiperglicemia >2,50 g/l; carnet de monitorizare a diabetului inut judicios.
Monitorizare

:t A i -1 HbAlc: msurarea hemoglobinei glicate (HbAlc) la fiecare 3 luni cu metoda cea mai specific (HPLC) sau cea mai rapid (imunologic [DCA 2000]); reflect echilibrul din cele 2-3 luni precedente: valori normale ntre 4 i 6%, k. ? .. 7% = media glicemic de 1,5 g/l, 9% = media glicemic 2,1 g/l; cel mai bun indicator pentru riscul de complicaii; cauze de eroare: anemie hemolitic, uremie, hemoglobinopatie; poate fi nlocuit de dozarea fructozaminei: n caz de monitorizare strict n fiecare lun (sarcin), sau n caz de hemoglobinopatie; consultaie specializat de cel puin 3 sau 4 ori pe an;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1249

2.233
examinri complementare: profil lipidic, creatinin, microalbuminurie, examen citobacteriologic al urinei, ECG o dat pe an, examen oftalmologie cel puin o dat pe an (cu fund de ochi) din al cincilea an de la diagnostic.
Tratament cu insulin

. ,

,,

tratament simptomatic cu scop vital; tipuri de insulin: recombinant (strict identic cu insulina uman), uor modificat, analogi rapizi: lispro (Humalog), aspart (Novorapid), analogi leni: glargina (Lantus'), detemir (Levemir); ntotdeauna cu concentraia de 100 U/ml; insuline ultrarapide (1-3 h) i rapide (1-5 h), acoper nevoile prandiale (proporionale cu cantitatea de glucide ingerate); insuline intermediare NPH (9-16 h) i lente (aproximativ 24 h), acoper necesarul bazai (nevoile insulinice vitale independente de alimentaie); factori ce modific absorbia subcutanat: adncime, zon (coapse i zona lombar = zone de absorbie lent/brae i abdomen = zone de absorbie rapid), doz (variaie intraindividual 15-50%); vectori: stilouri cu insulin reutilizabile sau de unic folosin pentru toate tipurile de insulin solubile, pompe portabile (< 5% dintre pacieni) pentru administrare continu modulat subcutanat de insulin rapid sau ultrarapid. Mai eficient, mai flexibil, dar mai incomod i mai scum p, va fi rezervat pentru unii pacieni n cazuri de eec al insulinoterapiei optimizate sau n situaii speciale; schem terapeutic n funcie de acceptarea pacientului i de obiective; ideal: basal-bolus: acoperirea necesarului bazai prin insulin lent sau intermediar (seara nainte de culcare), bolusuri prandiale de insulin ultrarapid, adic 4-5 injecii/zi; doza total este n general n jur de 0,7 U/kg, doza de insulin lent n jur de 0,3 U/kg; autoadaptare n funcie de: glicemii (retrospectiv i/sau instantanee), activitatea fizic, alimentaia prevzut; efecte secundare: .. ,, . hipoglicemie, ctig n greutate n caz de supradozare, i alergie (foarte rar), ' lipodistrofii hipertrofice (injecii repetate n acelai loc) responsabile de absorbia aleatorie a I insulinei = factor de instabilitate glicemic.

Tratamentul non insulinic

suport psihologic; alimentaie; \ normocaloric, variat i fr interdicii, pacientul va fi instruit s evalueze coninutul de glucide din alimente pentru adaptarea dozelor de insulin prandial: a paste, orez, gri, cartofi-gtite (20% glucide),
1250 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

2.233

pine (50% glucide), leguminoase (linte, nut, fasole uscat: 30% glucide); se va prefera consumul de glucide n cadrul unei mese mixte, vor fi preferate alimente cu indice glicemic sczut (exemplu: legume uscate i cereale) alimentelor cu indice glicemic rapid, pacientului i se va explica despre corectarea cu zahr per os n caz de hipoglicemie minor: 15 g dintr-un glucid rapid (= 3 bucele de zahr = 150 ml de suc de fructe sau butur acidulat) cresc glicemia cu 0,50 g/l; 1 pacientul trebuie s tie c este necesar s ia o gustare n caz de activitate fizic neprogramat; activitatea fizic este recomandat i trebuie s se in seama de ea pentru dozele de insulin din cauza riscului de hipoglicemie; utilitatea asociaiilor (AFD = Asociaia Francez a Diabeticilor, A JD: Ajutor pentru tinerii diabetici).

Diabetul i sarcina

efectele sarcinii asupra diabetului: scdere fiziologic a HbAlc, creterea nevoilor de insulin la sfritul sarcinii, risc de agravare a retinopatiei i nefropatiei; contraindicaie absolut a sarcinii la o diabetic: insuficien coronarian; efectele diabetului asupra sarcinii: avort, malformaii, - macrosomie, , retard de maturare, c hipoglicemie i hipocalcemie neonatale, hipertensiune gravidic i preeclampsie; obiective glicemice foarte stricte: jeun < 0,9 g/l, . . r postprandial < 1,20 g/l; automonitorizare repetat; insulinoterapie optimizat; monitorizare diabetologic i obstetrical lunar.
C ;

* v. < a : , . , , ......

> : .
.

II.

Diabetul de tip ii

Principii de tratament

mecanismul diabetului de tip II: insulinorezisten muscular i hepatic, apoi epuizarea insulinosecreiei, ' obiectivele tratamentului; aciune asupra insulinorezistenei: reducerea excesului de esut adipos (regim hipocaloric, normoglucidic, hipolipidic), creterea sensibilitii musculare la insulin: activitate fizic, medicamente care amelioreaz sensibilitatea muscular la insulin: metformin; diminuarea produciei hepatice de glucoz: metformin; creterea secreiei de insulin: sulfamide hipoglicemiante, ? glinide;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1251

2.233
prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului, dac tratamentul cu regim i antidiabetice orale este insuficient ^ injecii cu insulin.
Schem terapeutic

prima etap: msuri igienodietetice personalizate: dietoterapie i activitate fizic adaptate fiecrui pacient, regim moderat hipocaloric, reducerea aporturilor de grsimi saturate (grsimi de origine animal, cu excepia petelui), diminuare sau oprirea consumului de alcool, suprimarea buturilor dulci, dac aceste msuri sunt neeficiente dup 3-6 luni, (HbAlc peste 6%) metformin; etapa a doua: metformin: posologii crescute progresiv pentru ameliorarea toleranei digestive (greuri, dureri epigastrice, diaree motorie), contraindicaie absolut: insuficien renal, n caz de intoleran digestiv, se va nlocui metforminul cu un inhibitor de alfa-glucozidaz (acarboz sau miglitol): scade absorbia intestinal a glucozei; n caz de hiperglicemie franc cu HbAlc > 6,5% la pacient fr exces ponderal = > se va ncepe cu sulfamide hipoglicemiante n locul metforminului; etapa a treia: dac n ciuda msurilor igienodietetice i monoterapiei iniiale HbAlc ajunge sau r mne > 6,5% = > biterapie: asociere de metformin i sulfamide; etapa a patra: dac HbAlc rmne peste 7%, n ciuda msurilor dietetice i biterapiei; se va recurge precoce la insulin: injecie cu insulin retard seara la culcare, se va viza o glicemie jeun sub 1,20 g/l; dac HbAlc rmne peste 8% = >insulinoterapie; schem terapeutic indicat pentru prevenirea complicaiilor micro- i macroangiopatice deci pen tru persoanele cu speran de via de peste 10 ani; dac sperana de via este sub 5 ani (vrst naintat sau patologii severe), obiectivele sunt diferite: confort metabolic, prevenia complicaiilor infecioase, evitarea riscului de hipoglicemie, obiectiv HbAlc sub 9% cu glicemii preprandiale sub 2 g/l, msuri asociate: cf. paragrafului Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale dia betului de tip 2.

Planificarea monitorizrii
automonitorizare glicemic: obiectiv: adaptarea tratamentului n funcie de rezultatele obinute, necesitatea definirii, mpreun cu pacientul, a frecvenei controlurilor i algoritmilor terape utici n funcie de rezultate; monitorizare: cf. diabetul de tip I; depistarea i prevenia complicaiilor micro- i macroangiopatice; n caz de risc cardio-vascular crescut; ^ depistarea ischemiei miocardice silenioase cu electrocardiogram de efort scintigrafie miocardic efort - persantine sau ecografie cardiac de stres. Dac depistarea este negativ, n absena simptomelor, exame nul se va repeta abia peste 3 ani; * = > ecografia Doppler a trunchiurilor supraaortice n cutarea unor stenoze semnificative care s justifice tratamentul; = > ecografia Doppler a membrelor inferioare nu este obligatorie n toate cazurile (dac se percep normal toate pulsurile, fr suflu, n absena oricrei tulburri trofice), dar indispensabil la cea mai mic suspiciune de arterit a membrelor inferioare.
1252 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.233

Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la adult. Complicaii ___


Makoto Miyara

Principiile managementului pe termen lung: Managementul complicaiilor micro- i macroangiopatice ale diabetului de tip 2.

I. Investigarea factorilor de risc cardio-vascular


vrst: > 50 la brbat i > 60 ani la femeie, i ? antecedente familiale de accident cardio-vascular precoce: infarct miocardic sau moarte subi t naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin; infarct mio cardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex feminin; antecedente familiale de AVC constituit precoce (< 45 ani), tabagism (tabagism actual, sau ntrerupt de mai puin de 3 ani), HTA permanent, tratat sau nu, HDL-colesterol < 0,4 g/l, pentru ambele sexe, LDL-colesterol > 1,60 g/l (4,1 mmol/1), microalbuminurie > 30 mg/24 h, ali factori de comorbiditate de luat n considerare: obezitate abdominal (perimetru abdomi nal >102 cm la brbat i 88 la femeie) sau obezitate (IMC > 30 kg/m2 ), insuficien renal. * ' . *

II. Monitorizare clinico-biologic


Investigarea afectrii organelor int

investigarea eventualelor complicaii, simptomatice sau nu: oculare (depistare anual a fundului de ochi), ' ^ renale, neurologice, cardio-vasculare (insuficien miocardic, arteriopatii), investigarea leziunilor piciorului; trebuie s fie fcut sistematic prin anamnez, examen clinic, manopere i examinri specifice.
Monitorizare biologica

HbAlc, monitorizare sistematic, de 4 ori pe an: glicemie venoas jeun (controlarea automonitorizrii glicemice la pacienii vizai), 1 dat pe an; bilan lipidic (CT, HDL-C, TG, calculul LDL-C), 1 dat pe an; microalbuminurie, 1 dat pe an; ,r creatinemie jeun, 1 dat pe an. Calculul clearance-ului creatininei (formula Cockcroft), 1 dat pe an.

III. Management medical


Tratamentul diabetului propriu-zis (ase vedea paragraful referitor la fia atitudinea terapeutic n diabet)

regim srac n alimente cu indice glicemic crescut;


BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1253

2.233
antidiabetice orale i/sau insulin; echilibrarea ct mai bun a diabetului; prin ncercarea de a scdea HbAlc sub 7% (recomandrile americane ale Asociaiei Diabetolo gilor Americani ADA) sau, sub 6,5% (recomandrile franceze ale naltei Autoriti de Sntate (HAS) sau recomandri internaionale ale Federaiei Internaionale de Diabet (IDF).
Controlul lipidelor

LDL-colesterol: obiective: < 1,9 g/l rezervat pentru un numr mic de pacieni fr alt factor de risc adiional, fr microangiopatie (fr semne de retinopatie i fr microalbuminurie), cu diabet n evoluie sub 5 ani, < 1,6 g/l la pacienii care prezint cel mult un factor de risc adiional, < 1,3 g/l la pacienii care prezint cel puin doi factori de risc adiionali cu diabet ce evolueaz de mai puin de 10 ani, la pacienii n prevenie secundar sau cu risc echivalent, se recomand introducerea unei statine, indiferent de nivelul LDL-colesterolului, hipertrigliceridemie izolat (LDL-colesterol < 1 g/l i TG > 2 g/l) i HDL-colesterol < 0,4 g/l, sau hipertrigliceridemie important (TG > 4g/l); se recomand intensificarea tratametului diabetului, recurgerea la un regim redus n grsimi de origine animal, iar dac este necesar se va prescrie un hipolipemiant (utilizarea unui fibrat apare ca raional).
Controlul tensiunii arteriale

obiective tensionale: TA 130/80 mmHg, adaptat n funcie de pacieni, risc de hipotensiune ortostatic la persoa nele n vrst, cu neuropatie cardiac autonom i care urmeaz tratamente asociate; aplicarea msurilor igienodietetice; asociere cu un antihipertensiv n caz de eec (cinci clase: betablocant cardioselectiv, diuretic tiazidic, IEC, ARA 2, inhibitor de calciu). Dup eecul monoterapiei, biterapie, apoi triterapie.
Prevenia riscului trombotic

n asociere cu tratamentul hipolipemiant, administrarea unor doze mici de aspirin (75 mg la 300 mg) se recomand la diabetici n prevenie secundar sau cu risc echivalent.
Controlul greutii

obiective: IMC < 25 kg/m2 , talie < 94 cm la brbai i < 80 cm la femei.


Sevrajul tabagic Managementul piciorului cu risc

toi diabeticii trebuie s beneficieze de un examen anual al picioarelor, permind evaluarea riscu lui. Aceast evaluare se bazeaz pe: noiunea de antecendent de ulceraie cronic a piciorului sau de amputare a membrelor inferioare; investigarea unei neuropatii periferice, prin monofilament; identificarea arteriopatiei, prin palparea pulsurilor periferice i determinarea indicelui de presiune sistolic (IPS); la inspecie, evidenierea deformrilor picioarelor.

1254

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Adenomul hipofizar
Julie Rigabert

(. Generaliti .
Adenoamele hipofizare sunt benigne. 90% din tumorile regiunii hipofizare sunt adenoame hipofizare dar exis i alte leziuni (= diagnostic dife renial): craniofaringiom, meningiom, chist, metastaz, sarcoidoz, histiocitoz, etc. Excepional se integreaz n cadrul unei neoplazii endocrine multiple (MEN) de tip 1 care asociaz: - hiperparatiroidism primar; - tumor neuroendocrin pancreatic; - adenom hipofizar.

II.Clinic
- modaliti de descoperire a unui adenom hipofizar (adesea combinate): - descoperire fortuit la imagistic cerebral; - sindrom tumoral; . - semne de hipersecreie hipofizar; - semne de insuficien antehipofizar.
11.1. Sindrom tumoral

- cefalee; - tulburri de vedere; - anomalii de cmp vizual la examenul clinic prin compresia chiasmei optice (situat chiar deasupra -hipofizei); - scderea acuitii vizuale (unilateral sau bilateral) prin compresia nervilor optici; - oftalmoplegie cu diplopie, prin invadarea sinusurilor cavernoase care se situeaz de fiecare parte a hipofizei i conin nervii III, IV i V (al V-lea afectat n mod excepional).
11.2. Sindroamele de hipersecreie i semnele de insuficiena hipofizar

Se vor trece n revist cele 5 axuri antehipofizare: n cutarea unei hipersecreii, apoi a unei insuficiene antehipofizare. . > Lipsete diabetul insipid central: posthipofiza nefiind afectat n adenoame (ns diabetul insipid central poate s apar postoperator n caz de lezare a tijei pituitare). Cele 3 mari sindroame de hipersecreie ce trebuie cunoscute sunt: hiperprolactinemia (de departe cel mai frecvent), boala Cushing i acromegalia.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1255

A ,A. i ! '
Lactotrop

i i ^ i

Insuficien
:':' : "l

H ip e rp ro la ctin e m ia (adenom se cre ta n t d e p ro la ctin sau h ip e rp ro la ctin e m ie de d eco n e xiu n e)

Fr simptome

-Amenoree/spaniomenoree i galactoree: la femeie - Impoten, tulburri de lbido, ginecomastie: la brbat Corticotrop


Boala C u sh in g (ad eno m co rtico tro p)

- Cretere ponderal cu repartizare faciotroncular a gsimii (cocoa de bizon, etc.) -Semne de hipercatabolism: fragilitate cutanat i capilar (eritroza pomeilor, hematoame, vergeturi), amiotrofie, osteoporoz

Astenie, paloare, depilaie, hipotensiune, pierdere n greutate, hipoglicemie, hiponatremie

-Hiperandrogenie cu hirsutism, amenoree. Rar melanodermie


- Patologie asociat: HTA, diabet, tulburri psihiatrice Somatotrop
A cro m e g a lie (ad en o m so m ato tro p)

Retard de cretere la copil. Fr simptomatologie la adult

-Sindrom dismorfic: creterea numrului de la picior, ngroarea minilor, a trsturilor feei, prognatism -Transpiraii, artralgii, cefalee

-Patologie asociat: HTA, diabet, sindrom de apnne n somn,


sindrom de canal carpian, polipi i cancer colorectal Gonadotrop De regul nesimptomatic La brbat: tulburri de erecie La femeie: spaniomenoree sau amenoree La ambele sexe: depilaie, tulbu rri de libido, osteoporoz Tireotrop Adenom tireotrop cu tablou clinic de hipertiroidism (rar +++) Astenie. Cretere ponderal

Punctele importante de consens ale Societii Franceze de Endocrinologie din 2005 asupra hiperprolctinemiei: - este o patologie frecvent. Clinic: amenoree sau spaniomenoree i galactoree; - n primul rnd: se va elimina o sarcin, se va elimina o cauz medicamentoas (neuroleptice, antiemetice ++ => se va opri medicamentul dac este i se va controla prolactinemia); - apoi se va elimina: o insuficien renal, o insuficien hepatic, un hipotiroidism, eventual un sindrom de ovare polichistice => creatininemie, transaminaze, TSHus; , - dac totul este normal => RMN hipofizar n cutarea unui micro- sau macroprolactinom, dar i a oricrei alte le ziuni care, dac este voluminoas, poate produce hiperprolactinemie (ntotdeauna moderat) de deconexiune prin compresia tijei pituitare; - tratamentul depinde de cauz: oprirea medicamentului, corectarea unui hipotiroidism; - n afara excepiilor, tratamentul de prim intenie al micro- i macroadenoamelor secretante de prolactin ste medical cu agoniti dopaminergci.

1256

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

III. Examinri complementare


II1.1. Imagistica

Se disting microadenoamele mai mici de 10 mm, macroadenoamele mai mari de 10 mm. RMN n secvenele TI i T2, fr, apoi cu injectare de gadoliniu, este examenul de referin. El confirm di agnosticul i permite adeseori eliminarea diagnosticelor difereniale (craniofaringiom, meningiom, chist...). Permite realizarea unui bilan local al extinderii (compresia chiasmei, invadarea sinusurilor cavernoase...). CT centrat asupra hipofizei este mult mai puin performant.
II 1.2. Bilanul oftalmologie

Este indispensabil n caz de macroadenom pentru investigarea unei afectri vizuale: - acuitate vizual; - fund de ochi; - cmp vizual Goldmann: clasic, din motive anatomice, compresia chiasmei optice duce la afectare temporal bilateral (cuadranopsie sau hemianopsie bitemporal); - testul Lancaster numai n caz de diplopie.
III.3. Bilanul hormonal

Va fi orientat de examenul clinic i este bine s se fac ntr-un centru specializat, deoarece interpretarea este dificil. Se caut o hipersecreie hormonal sau insuficien secretorie. Se trec n revist cele 5 axuri.
'

Hipersecreie
A d e n o m se c re ta n t d e p ro la ctin sau h ip e rp ro la ctin e m ie de d e co n e x iu n e

Lactotrop

Dozarea prolactinemiei

Dozarea profactinei Corticotrop


Boala C u sh in g (ad en o m co rticotrop)

Confirmarea hipercorticismului: - cortisolurie de 24 ore crescut - test de frenaj la Dexametazon (overnight sau mica inhibi ie) negativ = nu freneaz; - ciclul nictemeral al cortizolului plasmatic abolit. Se va doza ACTH care este neadecvat, adic normal sau cres cut = hipercorticism dependent de ACTH Principalul diagnostic diferenial: secreia paraneoplazic de ACTH care este rar Somatotrop
A cro m e g a lie (ad en o m so m ato tro p )

Cortizolemie i ACTH la 8 ore (sczute) Prob la sinacten (fr rspuns) Cf. tabelului de mai jos

- IGF1 crescut, GH nesupresibil la hiperglicemia oral provocat Gonadotrop n general fr repercusiuni pe plan plan biologic, cu excepia unei creteri a subunitii alfa (comun la LH i FSH)

IGF1 i teste dinamice n mediu specializat (hipoglicemie insulinic pe GH de exemplu) LH, FSH i testosteronul la br bat sau estradiolul la femeie. n caz de insuficien, testostero nul sau estradiolul sunt sczute, FSH i IH sunt neadecvate adic normale sau sczute

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1257

Tireotrop

Hipertiroidismul este central: FT4 este crescut i TSH ina decvat, adic normal sau crescut (n caz de hipertiroidism periferic este frenat)

FT4 (+++) i TSH. n caz de insuficien tireotrop, FT4 este sczut iar TSH inadecvat, adic normal sau sczut

Sintez despre insuficiena corticotrop (sau insuficien suprarenal nalt): Paragraf 255
Cortizolemia la 8 ore este sczut, rspunsul la slnacten este insuficient (atunci cnd suspiciunea clinic este mare i bilanul iniial normal, explorarea trebuie s fie completat cu hipoglicemie insulinic n mediu specializat). ACTH este neadecvat: normal sau sczut (contrar insuficienei suprarenale periferice n care ACTH este crescut). Nu exist melanodermie ci, mai degrab, paloare cutanat. Secreia de aldosteron este pstrat i explic un tablou de obicei mai puin sever. Exist o hiponatremie (de diluie), dar nu exist hiperkaliemie. Tratamentul face apel numai la hidrocortizon (introdus ntotdeauna de urgen dac exist suspiciune clinic, nainte de primirea bilanului hormonal: intravenos n caz de semne clinice de decompensare, dac nu pe cale oral). Nu se administreaz mineralocortlcoizi. Sfaturi: creterea dozelor n caz de stres, pacientul s aib asupra lui crdul care atest boala de care sufer), hemisuccinat de hidrocortizon, fiole pentru injecie la domiciliu: identic cu insuficiena suprarenal periferic.

1258

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

2.242

Hemocromatoza
Julie Rigabert

(.Generaliti
- este determinat de absorbia n exces a fierului din alimentaie; - > 95% dintre pacieni = hemocromatoz de tip 1, legat de o mutaie a genei HFE; - transmitere autozomal recesiv.

li. Clinic
- simptome tardive: dup 40 de ani; - penetran redus => muli pacieni nu au niciun simptom. Semnele cele mai frecvente: astenie (75% dintre pacieni), artralgii, citoliza hepatic (ALAT ++). Afectarea hepatic: - hepatomegalie, citoliz cu predominarea ALAT; - forme evoluate: ciroz hepatic; - asocierea altor hepatopatii agraveaz prognosticul (hepatit viral cronic, alcool). t

.j

Afectarea osteoarticular: - foarte divers (una sau mai multe articulaii, orar mecanic sau inflamator, de tipul artralgiilor simple sau foarte invalidante); - clasic = pumn dureros (afectarea metacarpofalangienelor 2 i 3); - aspect variabil la radiologie uneori cu aspect de condrocalcinoz; - osteoporoz frecvent. .* Afectare cardiac: - insuficien cardiac cu cardiomiopatie hipertrofic, uneori dilatativ secundar; - tulburri de ritm. Afectare endocrin: - diabet (insulinonecesitant sau nu); - hipogonadism hipogonadotrop (tulburri de libido i de erecie la brbai, tulburri de libido i spaniomenoree sau amenoree la femei). Celelalte axe hipofizare nu sunt afectate. Afectare cutanat: melanodermie.

III. Diagnostic
Evocat n prezena: - manifestrilor clinice descrise mai sus; - manifestrilor biologice precum creterea moderat a transaminazelor (predominant a ALAT) sau hiperferitinemie i desigur creterea coeficientului de saturare a transferinei. Diagnostic pozitiv: Dozarea coeficientului de saturare a transferinei + + + .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1259

Peste 45%: genotipare a HFE. Mutaia homozigot C282Y a genei HFE se regsete de cele mai multe ori. Celelalte cauze de cretere a coeficientului de saturare a transferinei sunt rare: - insuficiene hepatocelulare, citoliz major (hepatit C); - diseritropoieze, anemii hemolitice, talasemie major cu transfuzii repetate; - suplimentri mariale n exces. Feritinemia ofer informaii despre importana suprancrcrii: nu este un marker diagnostic bun: - sensibilitate redus: poate fi normal, deci nu elimin diagnosticul; - specificitate redus: poate fi crescut n multe alte patologii (hepatit B, C, hepatit alcoolic i steatoz hepatic, sindrom inflamator, insuficien hepatocelular, etc.). Biopsia hepatic este rareori util n diagnostic. Anchet familial: - propus tuturor rudelor de gradul 1 cu vrsta peste 18 ani; - genotipare +coeficient de saturare a transferinei +feritinemie.

IV. Atitudine terapeutic


HAS (nalta Autoritate de Sntate) a definit 5 stadii de severitate n ordine cresctoare, care indic atitudi nea terapeutic: /-ir " vV C ilii i : 1 ' v/

Simptome

Stadiul 0

Normal

Asimptomatic

Stadiul 1

> 45%

Normal

Asimptomatic

Stadiul 2

> 45%

Crescut

Asimptomatic

Stadiul 3

> 45%

Crescut

Morbiditate ce afecteaz calita tea vieii

Astenie, impoten, diabet non insulinonecesitant, artralgii, melanodermie, debut cu hepatopatie

Stadiul 4

> 45%

Crescut

Morbiditate ce afecteaz pro gnosticul vital

Ciroz, carcinom hepatocelular, diabet insulinonecesitant, insuficien cardiac

1260

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- stadiile O i 1: monitorizare biologic simpl, fr tratament; - la 3 ani n stadiul 0, - n fiecare an n stadiul 1, - nu necesit investigarea complicaiilor; - ncepnd cu stadiul 2: - emisii de snge repetitive: sptmnal (= faza de atac), apoi spaiere progresiv (= faza de ntreinere), => obiectiv: feritinemia sub 50 |ig/l, - se vor limita aporturile de fier: medicamente care conin fier sau vitamina C (favorizeaz absorbia fierului), - ntreruperea consumului de alcool, - tratarea eventualelor complicaii necorectate de emisiile de snge. Complicaiile hemocromatozei trebuie investigate ncepnd de la stadiul 2. - examen clinic complet; - transaminaze, ecografie hepatic; - ecografie cardiac; - glicemie jeun. In monitorizarea diabetului, HbAlc nu este relevant, fals sczut de emisiile de snge; se va recurge la glicemii capilare; - dozarea testosteronului la brbai. Investigarea tulburrilor de ciclu la femei; - osteodensitometrie. Radiografii osoase n funcie de elementele clinice.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

1261

1.9.129bis

Dislipidemii
Julie Rigabert

f. Confirmarea diagnosticului i clasificarea anomaliei lipidice


- toi adulii trebuie s fie supui depistrii. n caz de anomalie, bilanul trebuie repetat pentru confirmare; - condiii de dozare: pacientul trebuie s fie jeun de 12 h; - explorarea unei anomalii lipidice = dozarea colesterolului total (Ct), a HDLc i a trigliceridelor (TG) i cal culul LDLc; calculul LDL valabil dac trigliceridele sunt sub 4 g/l (formula Friedwald (n g/l): LDLc = CT-HDLc(TG/5), n caz contrar, se msoar LDLc; - anomalia trebuie s fie identificat i clasificat: hipercolesterolemie pur (LDLc > 1,6 g/l, calculat sau msurat, TG < 1,5 g/l), hipertrigliceridemie pur (TG > 1,5 g/l, LDLc < 1,6 g/l), dislipidemie mixt: hipercolesterolemie +hipertrigliceridemie, hipoHDLemie (HDLc < 0,4 g/l); - rareori manifestri clinice: hipercolesterolemie: xantom tendinos (care indic hipercolesterolemie sever), arc cornean, xantelasm, hipertrigliceridemie: xantomatoz eruptiv (vezicule de dimensiuni mici, galben aprins), semne de pancreatit acut;

II.

Investigarea unei cauze secundare

- ntotdeauna trebuie eliminat o cauz medicamentoas; - tipul de dislipidemie permite orientarea investigrii: cu hipertrigliceridemie pur sau, mai rar, dislipidemie mixt (dislipoproteinemie de tip IVi Ilb), mdiabet, alcool, insuficient renal cronic, HIV, medicamente: corticoizi, estrogeni, retinoizi, antiretrovirale..., cu hipercolesterolemie pur (dislipoproteinemie de tip Ild), hipotiroidism, colestaz, sindrom nefrotic (uneori mixt cu hipertrigliceridemie asociat), medicamente: ciclosporin i anumite antiretrovirale; - bilan complementar sistematic: glicemie jeun; - se propun adesea: TSH, investigarea unei patologii renale (creatininemie i bandelet urinar pentru depis tarea unei proteinurii) sau a unei colestaze; - n absena unei cauze secundare, dislipidemia se numete primar.

1262

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

If. Clasificarea Frederickson


- generaliti: bazat pe electroforeza lipoproteinelor (chilomicroni, VLDL, IDL, LDL i HDL), clasificarea este aceeai pentru dislipidemiile primare i secundare, n practic, electroforeza nu este absolut necesar pentru clasificarea unei anomalii lipidice: bilanul lipidic (explorarea anomaliilor lipidice) i contextul clinic sunt de multe ori suficiente pentru clasa rea unei dislipidemii.
Cele mai frecvente

- dislipoproteinemie de tip IIA: electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL, -, la bilanul lipidic: hipercolesterolemie pur, origine monogenic = 20% (majoritar mutaii ale receptorului de LDL): hipercolesterolemie familial: istoricul familial este de multe ori evocator (hipercolesterolemie i/sau afectare corona rian precoce), xantoame tendinoase, : .a > c form homozigot: foarte rar. Diagnosticat n copilrie n prezena xantoamelor ten dinoase. Hipercolesterolemie major (LDLc >5g/l). Evenimentele coronariene apar na intea vrstei de 10 ani n absena managementului precoce, heterozigot (1 natere/500): LDLc este foarte mult crescut (LDLc > 2,2g/l). Riscul cardio-vascular este net crescut, management necesar n serviciu specializat; 80% = forme poligenice sau secundare (hipercolesterolemii mai puin severe i nefamiliale); - dislipoproteinemie de tip IIB: k >,.{ , . electroforeza lipoproteinelor: creterea LDL i VLDL, . > la bilanul lipidic: dislipidemie mixt, forme secundare frecvente: asociat cu sindromul metabolic i cu diabet; - dislipoproteinemie de tip IV: electroforeza lipoproteinelor: creterea VLDL, la bilanul lipidic: hipertrigliceridemie pur cu hipoHDLemie, forme secundare frecvente n special alcool, obezitate, diabet, sindrom metabolic.
Cele mai rare

- dislipoproteinemie de tip I: electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicromilor, la EAL: hipertrigliceridemie pur sever, . n general este diagnosticat n copilrie. Riscul de pancreatit acut este important, contrar hipertrigliceridemiei n tipul IV, creterea trigliceridelor depinde de grsimi; - dislipoproteinemie de tip V: electroforeza lipoproteinelor: creterea chilomicronilor i a VLDL, bilanul lipidic indic o hipertrigliceridemie pur sever, este vorba despre o combinaie a tipurilor I i IV cu hipertrigliceridemie dependent de grsimi (ca i tipul I) i zaharuri (ca i tipul IV); - dislipoproteinemie de tip III: dislipidemie mixt sever. Profilul electroforezei lipoproteinelor este foarte particular, cu creterea IDL.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1263

Sintez asupra sindromului metabolic.


Se definete ca asocierea a cel puin 3 din urmtorii 5 factori: - trigliceridemie jeun > 1 ,5 g/l; - HDLc < 0,4 g/l; - glicemie ajeun > 1 g/l; - TA sistolic > 130 mmHg sau TA diastolic > 85 mmHg; - talia > 102 cm la brbat, > 88 cm la femeie.

IV. Recomandri de management: obiectivul terapeutic


Obiectivul nr. 1: controlul LDL-colesterolului => se va stabili obiectivul terapeutic => 3 categorii de pacieni cu risc ridicat: obiectivul LDLc sub 1 g/l. - pacient n prevenie secundar (coronaropatie, arteriopatie obliterant a membrelor inferioare, AVC ischemic); - pacient diabetic: cu proteinurie > 300 mg/24 h sau clearance-ul creatininei < 60 ml/min, sau cel puin doi dintre factorii de risc din tabelul 1, adugnd microalbuminuria (> 30 mg/24 h); - pacient cu un risc > 20% de a face un eveniment coronarian n urmtorii 10 ani (calculat pornind de la o ecuaie de risc de tip Framingham). => Pentru toi ceilali pacieni: se numr factorii de risc din tabelul 1. Obiectivul se stabilete dup cum urmeaz: - niciun factor de risc => LDLc <2,2 g/l; - 1 factor de risc => LDLc <1,9 g/l; - 2 factori de risc => LDLc <1,6 g/l.

Tabel 1 : Factorii de risc ce trebuie luai n considerare n alegerea obiectivului terapeutic n funcie de va lorile LDL-colesterolului Vrst - brbat de 50 ani sau peste 50 de ani, femeie de 60 de ani sau peste 60 de ani. Antecedente familiale de boal coronarian precoce
Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 55 de ani la tat sau la o rud de gradul I de sex masculin. Infarct miocardic sau moarte subit naintea vrstei de 65 de ani la mam sau la o rud de gradul I de sex feminin.

Tabagism actual sau ntrerupt de mai puin de 3 ani Hipertensiune arterial tratat sau nu Diabet de tip 2 tratat sau nu (a se consulta recomandrile specifice pentru identificarea pacienilor diabetici cu risc
ridicat, la care LDL trebuie s fie < 1 g/l).

HDL-colesterol < 0,40 g/l (1,0 mmol/l).


Factor protector

HDL-colesterol > 0,60 g/l (1,5 mmol/l): se va elimina un risc". Obiective secundare: - normalizarea trigliceridelor; - creterea HDL-ului dac acesta e mai mic de 0,4 g/l, ns acest obiectiv este dificil de atins.

V. Tratament
Pentru atingerea obiectivelor fixate trebuie n primul rnd: - s se trateze cauza dac dislipidemia este secundar (ex.: oprirea unui medicament, substituirea hipotiroidismului, echilibrarea diabetului...);
1264
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1.9.129bis

- aplicarea regulilor igienodietetice cu evaluarea eficienei o dat la 3 luni. Principii de baz n msurile igienodietetice: - pentru hipercolesterolemie: * ,* diminuarea grsimilor saturate: unt, brnz, biscuii i produse de patiserie, vor fi preferate grsimile mono- sau polinesaturate: grsimi vegetale, carne slab, pete, se vor limita aporturile de colesterol alimentar: ou, mezeluri, se va crete consumul de fibre: fructe, legume, cereale; - pentru hipertrigliceridemie: ntreruperea consumului de alcool, reducerea zaharurilor (buturi carbogazoase, fructe, produse de patiserie), l - se va corecta excesul ponderal, ; ! n cazul foarte specific (i rar) de dislipoproteinemie cu creterea chilomicronilor (tip I i tip V), re gimul trebuie s fie srac n grsimi (i srac n zahr pentru tipul V!). Pentru ambele: activitate fizic (minim 30 de minute pe zi de activitate cu intensitate moderat = mers pe jos n ritm rapid). Principiile de baz ale tratamentului medicamentos al dislipidemiilor Tratament medicamentos dac obiectivul terapeutic nu este atins prin regulile igieno-dietetice (evaluare la 3 luni): i . ; Tratamentul cu statin de prim intenie, deoarece statinele s-au dovedit eficiente n reducerea riscului cardio-vascular.
r . r-

Locul fibrailor este limitat: - la cazurile de intoleran la statine, - la cazurile de hipertrigliceridemie sever (> 4 g/l) i izolat, - n asociere, cu avizul unui specialist.

* '

Monitorizarea eficienei i toleranei: 1-3 luni de la debutul tratamentului: - transaminaze i bilan lipidic sistematice; - CPK numai n caz de: siptomatologie evocatoare (mialgii, crampe), context favoriznd tolerana sczut (pacient n vrst, insuficien renal...).

....

In caz de eec, uneori este nevoie s se adauge alte tratamente hipolipemiante, n asociere: rini, inhibitor al absorbiei intestinale a colesterolului, acid nicotinic.
Pentru toti pacienii diabetici cu dislipidemie, indiferent de obiectivul fixat, nu se vor omite: msurile igieno-dietetice; managementul celorlali factori de risc cardio-vascular.

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

1265

_ _ ________ 9________ __________________________ 9____________________________________

Necesarul nutriional i aporturile alimentare la adult. Evaluarea strii nutriionale. Denutritia

___________

Judith Aron-Wisnewsky

Aporturi nutriionale recomandate (ANR) = acoper necesitile a 97,5% din membrii unei populaii studi ate (necesiti nutriionale +2 tipuri de diferene). Necesar energetic = media valorilor necesare unui anumit numr de subieci = necesar net.
ScOp ... :

- meninerea unei stri de nutriie bune (limitarea carenelor, dezechilibrelor sau surplusurilor); - mbuntirea duratei i calitii vieii; . ." - prevenirea sau ntrzierea anumitor patologii cronice. n funcie de circumstanele fiziologice ale individului, necesarul crete n urmtoarele cazuri: perioad de cretere, senectute, sarcin, alptare, subiect sportiv, boal, agresiune, stres. Necesar net = consum energetic (CE 24 ore) ~ 30-35 kcal/kg/z la adultul cu o stare a sntii bun = meta bolism de baz (MB) +consum legat de activitatea fizic. MB ~ 20 kcal/kg/z (MB puternic corelat cu masa slab). ' - Consum energetic per 24 h = MB x NAF (nivel de activitate fizic). Majoritatea populaiei: activitate medie (NAF = 1,6). CE 24 h femei 2 000 kcal/zi, CE 24 h brbai 2 500 kcal/zi. Activitate redus (NAF = 1,4). Activitate semnificativ (NAF = 1,8) la brbai. Activitate intens (NAF = 1,9 F i 2 H) la femei.

Necesar
Hidrice Proteine

ggjppj5 0 4 kcal/g 25-35 ml/kg/zi 10-12%

Particulariti
.i ....................... _ ...................... .
Singura butur indispensabil 0,8 kg/kg/zi de greutate Se va acoperi necesarul de aminoacizi eseniali Se vor limita aporturile lipidice i mai ales cele n acizi grai saturai. Recomandri 1/4 AG saturai 1/2 AG mono-nesaturai 1/4 AG polinesaturai Se vor prefera glucidele complexe Funcionalitatea digestiv

Lipide

9 kcal/g

30-35%

Glucide Fibre
AG (acizi grai).

4 kcal/g

50-55% 25-30 g/zi

O alimentaie echilibrat i deci, diversificat, aduce o cantitate suficient de micronutrieni, dac aporturile energetice sunt > 1500 kcal/zi.
1266
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA