Gua si nodului tiroidian

. Glanda tiroid
dimensiunea unui lob: 5 cm nlime, 3 cm lime i 2 cm grosime;
masa: 18 g la femeie i sub 25 g la brbat ! "#
II. Guile
cretere difu$ sau nodular a "olumului tiroidei;
demers clinic: se efectuea$ n % tim&i:
identificarea guii,
corelarea cu o distiroidie sau o inflamaie, ;
e"aluarea riscului com&resi" local,
identificarea unei neo&la$ii n ca$ul unei gui nodulare
Examen clinic
anamne$:
a&ariia de dat recent sau "ec'e,
dinamica e"oluti" (cretere ra&id),
conte*t familial, geografic,
e*&uneri: la caren de iod,
la alimente guogene (manioc, sorg, mei, bob),
la to*ice c'imice sau radiaii ioni$ante (radiotera&ie cer"ical, accident nuclear);
ins&ecie la lumina direct:
&acientul este rugat s ng'it (micare ascendent a tiroidei),
se "or re&era sub &iele lobii 'i&ertrofiai ai guei ori unul sau mai muli noduli;
&al&are:
"olumul tiroidei,
simetria lobilor,
consistena guii: moale, su&l, elastic sau mai ferm, &+n la dur (lemnoas sau
&ietroas
n cancere i tiroidita ,iedel),
-en sau durere mai mult sau mai &uin intens i caracteristic (tiroidite subacute i
acute,
'ematocel),
identificarea nodulilor, .
mobilitate la deglutiie,
cutarea unor adno&atii satelite locoregionale ferme sau dure (cancer);
msurarea &erimetrului cer"ical &entru monitori$are;
cutarea semnelor de 'i&otiroidism sau 'i&ertiroidism
Forme clinice
gua sim&l:
creterea difu$ n "olum a tiroidei,
&roliferare de tireocite,
absena inflamaiei, neo&la$iei sau distiroidiei;
gu multi'eteronodular:
cretere focal sau global a "olumului tiroidei din cau$a unor structuri nodulare
noduli unici (nodul solitar) sau multi&li (gu multinodular sau multi'eteronodular),
nodulii &ot fi funcionali (noduli to*ici) sau nu;
gu endemic (caren de iod
///):
gu &re$ent la co&iii de "+rst colar
(0.12 ani conform 123) cu &re"alen de &este 145;
gu s&oradic:
&re"alen sub 145;
cretinism:
com&licaie a guei endemice,
retard mintal ire"ersibil,
tulburri neurologice, &redominant,
motorii (di&legie s&astic),
sen$oriale (surditate),
'i&otiroidism &rofund (mi*edem, retard statural)
Examinri complementare
ecografie:
msurri obiecti"e ale diferitelor &ri ale tiroidei (dimensiunea celor doi lobi, grosimea
istmului),
calcularea "olumului fiecrui lob: gu dac "olumul tiroidei msurat ecografic # 18 ml
la femeie, 24 ml la brbat i 10 ml la adolescent,
studiul omogenitii &arenc'imului i al ecogenitii ('i&oecogenitatea structurilor
lic'idiene sau inflamatorii),
identificarea e*istenei, numrului, dimensiunilor i structurii nodulilor care sunt
re&ertoriai &e o sc'em reca&itulati" de referin,
&ermite urmrirea e"oluiei guilor i nodulilor;
e*aminri biologice:
637,
do$area anticor&ilor antitiro&ero*ida$ (anti.681) i antitiroglobulin (anti.6G),
n ca$ de 'i&ertrofie do$area anticor&ilor antirece&tori de 637 (boala 9asedo:),
iodurie;2% de ore, util &entru de&istarea carenei de iod
Complicaii
com&resia structurilor n"ecinate:
sugerea$ o cau$ malign,
tra'ee: dis&nee ins&iratorie, cu sau fr stridor,
ner" recurent (de cele mai multe ori st+ngul): disfonie (&arali$ie recurenial),
esofag (rar): disfagie,
com&rimarea sim&aticului cer"ical: sindrom <laude.9ernard.7orner (mio$, enoftalmie,
&to$ &al&ebral),
sindrom de "en ca" su&erioar, la originea unui edem =n &elerin>,
sinco&e iterati"e (e*ce&ionale): iritaia glomusului carotidian;
inflamaie:
inflamaia guei ? strumit acut,
cau$e: infecioas, fi$ic (secundar unui tratament radioacti" sau unei radiotera&ii
cer"ica
le), imunologic sau c'imic,
&useu dureros al guii care &oate de"eni com&resi",
semne clinice generale (febr, alterarea strii generale, disfagie dureroas),
semne biologice (sindrom inflamator, &olinucleo$);
distiroidie:
'i&ertiroidism &e gu cu remaniere nodular: autonomi$area unor focare &rin
administrare
de iod (in-ectare de substan de contrast iodat, tratament cu amiodaron),
'i&otiroidism: gui foarte "ec'i
'ematocel:
&seudoc'ist 'ematie,
a&ariia ra&id a unui nodul dureros &re$ent dimineaa la tre$ire sau care crete &e
&arcursul
$ilei,
otalgii refle*e 'omolaterale, disfagie dureroas,
ecografie: formaiune lic'idian (a&roa&e anecogen, uneori cu mici imagini ecogene),
&uncie as&irati", n acelai tim& tera&eutic (calmea$ durerea a&roa&e instantaneu) i
diagnostic (lic'id 'ematie, mai mult sau mai &uin maroniu);
transformare malign:
cancerul ana&la$ic com&lic de obicei gui foarte "ec'i,
limfomul tiroidian &oate com&lica o tiroidit cronic 7as'imoto
Tratament
monitori$are sim&l:
gu sim&l de dimensiune mic;
tratament frenator al a*ului tireotro& cu @.tiro*in:
cu at+t mai eficient cu c+t gua este recent, ;
obiecti": meninerea 637.ului n limitele -oase ale "alorilor normale,
monitori$are anual clinic, biologic (637) i ecografic,
risc de reluare a e"oluiei guei la o&rirea 'ormonotera&iei;
su&limentare cu iod (n $onele cu caren);
tiroidectomie:
lobectomie 'omolateral &entru noduli unici,
tiroidectomie total &entru gui:
"oluminoase,
"ec'i, inestetice,
...e"oluti"e;
&ermite confirmarea caracterului benign al guii,
com&licaii ale tiroidectomiei:
'i&ocalcemie tem&orar (&rin afectarea &aratiroidelor),
'i&o&aratiroidie definiti" (fr remisiune du& un an),
com&licaii neurologice:
&arali$ie recurenial:
. &arial: coarda "ocal se mic &+n la linia median,
. total: coarda "ocal este imobil,
. tem&orar,
. definiti" (n absena remisiunii du& un an),
. mobilitatea cor$ilor "ocale trebuie s fie a&reciat &reo&erator
///;
A 'emoragie cu risc de 'ematom com&resi" (n absena managementului ada&tat imediat),
A com&licaii ale &lgii o&eratorii:
infecie,
cicatrice 'i&ertrofic sau c'eloid;
obstruarea cilor res&iratorii:
edem laringian,
'ematom com&resi",
&arali$ie recurenial bilateral,
tra'eomalacie;
A &neumotorace,
A embolie ga$oas, .
A cri$ acut tireoto*ic,
A recidi"a 'i&ertiroidismului,
A 'i&otiroidism;
substituie tiroidian, &e "ia, monitori$at &rin do$area 637;
tratament cu iod.131:
n ca$ de contraindicaii sau riscuri la tratamentul c'irurgical:
A "olumul guii,
A caracter &lon-ant,
A teren fragil al &acientului (foarte n "+rst, comorbiditate se"er);
mai eficient dac gua este mai &uin "oluminoas,
&oate fi &regtit &rin administrarea &arenteral de 637 uman recombinant (stimularea
ncor&orrii de iod radioacti" de ctre tireocite);
tratamentul distiroidiilor asociate (cf &aragrafului);
tratamentul &re"enti" al guii endemice:
su&limentare iodat a alimentelor de consum curent (sare, la&te, &+ine)
III. Nodului troidian
nodul tiroidian ? orice tumefiere circumscris la ni"elul tiroidei;
55 din aduli;
&re"alena crete cu "+rsta i la se*ul feminin (545 dintre femeile la meno&au$)
e*cluderea unui nodul 'i&erfuncional (adenom to*ic);
e*cluderea unui cancer tiroidian
Clinic
noduli nsoii de sim&tomatologie:
nodul dureros: B
A 'ematocel,
A tiroidit subacut (infecie 1,@ sau gastroenterit n s&tm+nile &recedente),
A cancer (medular, limfom);
nodul asociat unei distiroidii:
A 'i&ertiroidism:
adenom to*ic,
nodul desco&erit nt+m&ltor n cursul unui 'i&ertiroidism,
este necesar scintigrafia tiroidian
///;
A 'i&otiroidism:
tiroidit cronic limfocitar;
nodul i$olat, fr alte sim&tome:
se "or cuta argumente &entru o cau$ malign:
A anamne$:
antecedente de iradiere cer"ical n co&ilrie,
antecedente familiale de cancer medular tiroidian (<26) i$olat sau de neo&la$ie
endocrin multi&l (CD2) de ti& 2,
"+rst E 24 ani sau # 04 ani,
se* masculin; B
A caracteristicile clinice ale nodulului:
creterea nodulului (mai ales dac este ra&id),
consisten (nodul dur, lemnos sau aderent),
nodul moale ? &uin sus&ect,
nodul neregulat,
dimensiuni # 3 cm,
nodul fi*at de &lanul su&ra sau subiacent;
A sim&tomatologie asociat:
adeno&atii cer"icale,
disfonie (com&resia ner"ului recurent),
dis&nee (com&resie sau infiltrare tra'eal),
disfagie (com&resie sau infiltrare esofagian), rar,
sindrom de "en ca" su&erioar (se sus&ectea$ un cancer ana&la$ic),
desco&erirea unei metasta$e "iscerale la distan (osoas sau &ulmonar),
diaree motrice, flus'.uri (trimite la <26);
diagnostice difereniale:
c'ist tiroidian,
&seudoc'ist sau 'ematocel,
gu multi'eteronodular (G27C),
tiroidite cronice sau subacute cu "ariant nodular,
c'ist de duet tireoglos,
focar de tiroidit n "ariant nodular,
c'ist e&idermoid,
laringocel,
c'ist bran'ial,
tumor cer"ical e*tratiroidian
Examinri complementare
e*aminri de laborator:
637: e*amen de &rim intenie:
A 'i&ertiroidismul -ustific reali$area unei scintigrafii,
A n ca$ de 'i&otiroidism, do$area anticor&ilor antitiroidieni, mai ales anti.681 (tiroidit
autoimun);
do$area sistematic a tirocalcitoninei (carcinom medular al tiroidei);
ecografie tiroidian i cer"ical cu e*aminare Fo&&ler color:
cf gu,
caracteristicile nodulilor sus&eci: nodul 'i&oecogen,
A limitele nodulului im&recise, infiltraia &arenc'imului sntos,
A 'alou &eriferic al nodulului gros i neregulat sau incom&let,
A &re$ena microcalcifierilor n nodul (e"oc un cancer &a&ilar),
A 'i&er"asculari$at la ecografia Fo&&ler,
A &re$ena adeno&atiilor satelite;
caracteristici ecografice care arat le$iuni &uin sau deloc sus&ecte:
A nodul 'i&erecogen,
A c'ist &ur anecogen,
'alou com&let cu umbre marginale =de siguran>,
slab "asculari$at la ecografia Fo&&ler;
&uncie as&irati" cu ac fin:
e*amen c'eie n managementul diagnostic al nodulilor tiroidieni clinici sau sus&eci la
ecografie, n ca$ de nodul c'istic, &uncie diagnostic din &artea &arenc'imatoas,
tisular, a nodulului
/ e"acuarea c'istului,
necesitatea colaborrii ntre clinicieni i anatomo&atologi,
% ti&uri de rs&uns:
A &robabil benign: &ermite res&ectarea nodulului,
A malign: indic formal inter"enie c'irurgical,
ndoial mai ales la le$iunile micro"e$iculate sau oncocitare: se "a discuta inter"enia
c'irurgical (n s&ecial &entru control 'istologic),
A neinter&retabil (n li&sa unui numr suficient de &lacarde de tireocite &entru anali$)
sau alb: necesit o nou &uncie;
e*celent a&ort diagnostic &entru ma-oritatea cancerelor tiroidiene,
mai &uin la cancer "e$icular, deoarece criteriile diagnostice (de&irea ca&sulei
tiroidiene,
emboli "asculari) sunt &ur 'isto&atologice,
&uncie tiroidian rennoit du& 0.12 luni &entru a mbunti fiabilitatea diagnosticului
&entru nodulii nee*tir&ai;
scintigrafie tiroidian cu GG m6c sau 1231:
nu este indicat dac 637ul este normal sau crescut,
cert im&ortan &entru diagnosticul nodulilor to*ici,
H nediscriminant &entru diagnosticul de malignitate (5.145 din nodulii 'i&ofi*ani sunt
maligni)
Tratament
mi-loace tera&eutice:
c'irurgie:
A lobectomie sau loboistmectomie de &artea cu nodului n &re$ena unei le$iuni benigne
unilaterale,
A tiroidectomie total n ca$ de afectare bilateral sau malign;
tratament cu iod radioacti":
A administrare de iod 131 &er os,
A n general, &acientul este i$olat n camer &lumbuit;
tratament in'ibitor cu le"otiro*in:
A in'ibarea creterii nodulilor benigni ai tiroidei,
A atenie, 155 din nodulii maligni &ot s scad n dimensiuni la tratament in'ibitor (este
necesar cel &uin o confirmare citologic);
alcooli$are:
A alternati" tera&eutic n ca$ul nodulilor dificil de o&erat;
indicaii:
c'irurgie:
A tratament de elecie al guilor nodulare i al nodulilor n general,
A &ermite obinerea unei anali$e anatomo&atologice a nodulilor;
tratament cu iod radioacti":
A re$ol"area 'i&ertiroidismului &rodus de nodul autonom sau de gu multinodular
to*ic,
A n ca$ul n care c'irurgia este contraindicat, delicat sau c+nd &acientul o refu$,
A neindicat ca &rim intenie n nodulii maligni,
A contraindicat n ca$ de sarcin,
A n oftalmo&atia basedo:ian: contraindicaie relati" sau absolut n funcie de se"eri
tatea afectrii Fac totui se indic tratament cu iod radioacti", trebuie s i se asocie$e
corticotera&ie;
..tratament in'ibitor cu tiro*in al nodulilor eutiroidieni:
A se &oate ncerca la noduli benigni relati" receni