Gusa

Definitie si clasificare
In general, se numeste gusa orice marire de volum, de natura hiperplazica benigna, a glandei tiroide. Se caracterizeaza prin hiperplazia focala a celulelor foliculare intr-o zona distincta, sau, cel mai frecvent, in mai multe zone din glanda tiroida ( de aici si comparatia gusa difuza/gusa nodulara). Clasificarea gusilor: - gusa difuza: - endemica: deficit de iod, exces de iod, gusogene alimentare; - sporadica: defect congenital al biosintezei tiroidiene; agenti chimici, medicamente; - compensatorie: deficit de iod, dupa tiroidectomie subtotala; - gusa nodulara: uninodulara sau multinodulara, functionala sau nefunctionala, endemica, sporadica, compensatorie.

 Se considera patologice hipertiroidiile difuze care depasesc de cel putin 2 ori volumul normal al glandei si orice hipertrofie nodulara, indiferent e dimensiunile ei. Gusa poate fi congenitala sau castigata, iar cea castigata poate fi endemica sau sporadica. Gusa endemica defineste situatia in care mai mult de 10% din populatia unei zone geografice prezinta gusa, ca o consecinta a influentei unuia sau mai multor factori de mediu, de regula deficitul de iod. Gusa sporadica se refera la hipertiroidiile care apar la o mica parte din populatia unei zone si a caror cauza, de regula, nu poate fi precizata.

Epidemiologie
In prezent gusa afecteaza 5% din populatia globului. Gusa endemica se intalneste in regiunile muntoase (Alpi, Anzi, Carpati, Himalaia, Pirinei), dar si in zone ca Africa Centrala, sudul Chinei, Japonia. In tara noastra zona endemica include ambii versanti ai Carpatilor, muntii Apuseni, podisul Transilvaniei si Maramuresul. Deficitul de iod existent in grade diferite in zonele endemice, determina o incidenta mare a gusii si a tulburarilor asociate deficitului de iod. Gusa sporadica se intalneste in zonele neendemice, cu aport suficinet de iod si cu o prevalenta sub 10%.

Etiologia
Carenta de iod este factorul cel mai important, determinant, in producerea gusii endemice. Aportul necesar zilnic de iod este de 100-200 microg/zi, iar in zonele endemice ingestia zilnica intalnita in randul populatiei fiind sub 50 microg/zi. In etiopatogenia gusii endemice mai intervin si alti factori de mediu, care de regula potenteza actiunea deficitului de iod: - substante gusogene naturale (goitrine); - sarurile minerale (Mg, Ca, Fl, Li) si poluantii organici din apa pot agrava deficitul de iod prin alterarea absorbtiei intestinale sau prin blocarea sintezei hormonale; - excesul de iod inhiba proteoliza tiroglobulinei si eliberarea hormonilor tiroidieni; - defecte congenitale ale hormonosintezei; - malnutritia prin carenta proteica.

Patogenia
Mecanismul de formare este unul complex, procesul fundamental al gusogenezei constituindu-l fermarea de noi celule foliculare, in una sau multiple zone din glanda tiroida; Hiperplazia tiroidiana se produce sub actiunea factorilor de stimulare ai cresterii tiroidiene asupra celulelor foliculare. Formarea gusii poate fi considerata in esenta ca un mecanism compensator cand glanda tiroida este incapabila sa elaboreze o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni.

Anatomia patologica Gusa difuza

Macroscopic glanda tiroida este uniform marita de volum, de consistenta moale sau elastica, cu suprafata regulata. Microscopic, se caracterizeaza prin conservarea arhitecturii foliculare, vascularizatie bogata, crestrea numarului foliculilor in lobul, aspectul cilindric al epiteliului vezicular si marirea cantitatii de coloid din foliculi. In functie de marimea foliculilor se vor diferentia doua tipuri de gusi parenchimatoase difuze: microfoliculara si macrofoliculara.

Anatomia patologica Gusa nodulara

Se pot distinge macroscopic doua tipuri de gusi nodulare: uninodulare (mai rare) si multinodulare. In primul caz, tiroida contine un singur nodul, de dimensiuni variabile, bine delimitat, uneori chiar incapsulat, situat intr-un parenchim tiroidian normal. In al 2-lea tip, intreaga glanda contine un mare numar de noduli de dimensiuni foarte variate, de la cativa mm pana la 5-6 cm in diametru, glanda fiind mult marita de volum, cu suprafata externa nodulara. Microscopic, leziunile caracteristice constau din prezenta nodulilor, de dimensiuni variabile, formati fie din foliculi mici, cu coloid redus, fie din foliculi mari, cu coloid bogat.

Fiziopatologia
In conditiile unui aport scazut de iod se produc tulburari functionale la 3 nivele: in glanda tiroida, la nivlul hh tiroidieni circulanti si ai TSH-lui si in tesuturile periferice. Exista mecanisme intratiroidiene si extra tiroidiene destinate optimizarii sintezei hormonale in conditiile carentei iodate. Unul dintre ele este sinteza preferentiala de T3, pentru care se utilizeaza mai putin iod si se obtine un hormon de 3 ori mai activ biologic; in consecinta concentratia plasmatica a T4 este scazuta si cea a T3 se mentine normala sau este chiar usor crescuta, deci raportul T4/T3 este scazut. Scaderea tiroxinemiei stimuleaza secretia de TSH, care la randui determina o crestrere a secretiei de T3 si starea de eutiroidie se mentine. In urma persistentei indelungate a unei carente moderate de iod sau in conditiile unei carente extreme de iod, secretia de hormoni devine insuficienta si apar semnele clinice ale hipotiroidiei. Relativ frecvent gusa multinodulara evolueaza catre tireotoxicoza, fie prin dezvoltarea unor noduli hiperfunctionali autonomi, fie ca urmare a unui aport exogen de iod.

Examenul clinic
Anamneza furnizeaza date importante pentru diagnostic: provenienta bolnavului dintr-o regiune de gusa endemica, afectiuni tiroidiene in antecedentele familiale, imprejurarile aparitiei gusii (pubertate, graviditate, menopauza, tratamente medicametoase, stress), vechimea afectiunii, evolutia ei spontana din momentul aparitiei, tratamente anterioare; Majoritatea bolnavilor cu gusa simpla prezinta ca unic semn un nodul cervical sau cresterea in dimensiuni a gatului; La bolnavii cu gusi voluminoase pot aparea semne de compresie, dispnee;

Examenul fizic
La efectuarea examenului local al tiroidei este util sa tinem cont de urmatoarele recomandari: - examinarea tiroidei este preferabil sa fie facuta din fata pacientului, capul in usoara extensie, lumina din lateral; - tiroida normala de regula nu este palpabila; - hipertrofia tiroidiana difuza devine palpabila cand volumul ei normal s-a dublat si devine vizibila cand volumul s-a triplat;

Noduli tiroidieni

Examenul local
Inspectia, palparea si auscultatia regiunii tiroidiene permit obtinerea de date importante referitoare la: - volumul tipertrofiei tiroidiene:
1. Stadiul 0 : fara gusa; 2. Stadiul Ia: gusa palpabila numai cu gatul in hiperextensie; 3. Stadiul Ib: gusa palpabila si vizibila cu gatul in hiperextensie; 4. Stadiul II: gusa vizibila cu gatul in pozitie normala, palparea nefiind necesara pentru diagnostic; 5. Stadiul III: gusa giganta, vizibila de la distanta;

Examenul local
- topografia lezionala: gusa globala (cuprinde toata glanda), gusa lobara, gusa istmica; - caracterul anatomopatologic al leziunii: gusa parenchimatoasa, gusa nodulara si gusa mixta; - consistenta tiroidei: gusa moale, gusa ferma, gusa dura; - caracterul bine circumscris sau infiltrativ al leziunii; - prezenta sensibilitatii la palpare; - mobilitatea tumorii cervicale cu miscarile de deglutitie si fata de planurile superficiale si profunde; - compresinui asupra venelor, arterelor carotide, nervilor, traheei, esofagului; - adenopatia latero-cervicala;

Examene paraclinice

Radiografia cervicala simpla poate evidentia o deviatie traheala , o compresie traheala sau calcificari in glanda; Radioscopia toracica poate depista o masa tumorala mediastinala mobila cu miscarile de deglutitie; Echografia tiroidiana permite determinarea volumului tiroidei, dimensiunile nodulilor, structura lor chistica sau solida; Tomografia computerizata ofera informatii importante legate de marimea gusii, gradul de compresiune si de deplasare traheala sau vasculara, extensia retrosternala, prezenta adenopatiei, existenta tesutului tiroidian ectopic, invazia structurilor adiacente; Rezonanta megnetica nucleara este utila in diagnosticul gusilor retrosternale si da informatii similare cu cele ale CT, avand avantajul unei rezolutii mult mai bune si fara a utiliza substante de contrast si radiatii ionizante; Scintigrafia tiroidiana; Aspiratia-biopsie cu ac fin, pentru a elimina suspiciunea de cancer tiroidian

Nodul tiroidian scintigrafie

Explorari functionale
TSH-l seric este cel mai bun test pentru evaluarea starii functionale a tiroidei, completata cu dozarea T3 si T4; Iodocaptarea tiroidiana; Anticorpii antitiroidieni serici, utili in diagnosticul diferential cu tiroiditele autoimune; Testele de stimulare cu TRH, utile in avaluarea starii de autonomie functinala tiroidiana; Calcitonina si markerii tumorali, in suspiciunile de cancer tiroidian.

Diagnosticul diferential
Tumori ale gatului: 1. Chistul canalului tireoglos, localizat de obicei sub osul hioid; 2. Tumorile dermoide; 3. Chistele branhiale; 4. Tumorile sinusului carotidian; 5. Neurofibroamele si neuroblastoamele; 6. Lipoamele; 7. Adenopatiile cervivale; 8. Higroamele chistice( tumori ale vaselor limfatice).

Diagnosticul diferential
Alte boli ale tiroidei: 1. Cancerul tiroidian; 2. Tiroidita cronica limfocitara; 3. Tiroidita subacuta limfocitara sau tiroidita nedureroasa; 4. Hipertiroidia; 5. Tiroidita subacuta de Quervain.

Evolutia si complicatiile
Evolutia gusilor este imprevizibila si variabila, mergand de la cresterea rapida pana la regresiune. Complicatiile gusii sunt frecvente: 1. compresiunea traheala; 2. hipotiroidia; 3. hipertiroidia; 4. malignizarea.

Tratamentul
Profilactic: Asigurarea unui aport adecvat de iod este metoda ideala e prevenire a gusii in zonele endemice. Tratamentul medical: 1. Suprimarea factorilor gusogeni; 2. Supresia de TSH prin administrarea de hormoni tiroidieni exogeni ( L-tiroxina sau tri iod tironina); 3. Terapia cu Iod 131 radioactiv, metoda de electie in cazul gusilor uninodulare sau multinodulare la bolnavii varstnici cu risc chirurgical mare; 4. Iodul; 5. Punctia chistelor tiroidiene, eventual cu instilare intrachistica de tetraciclina poate duce uneori la vindecare, dar recidivele sunt foarte frecvente.

Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia este o metoda curativa de mare eficacitate, avand scopul de a indeparta in totalitate tesutul tiroidian patologic, in special nodulii tiroidieni. Indicatiile tratamentului chirurgical: 1. gusi mari, voluminoase; 2. prezenta fenomenelor de compresie; 3. suspiciunea de malignizare; 4. malignizarea demonstrata bioptic; 5. imposibilitatea sau incapacitatea de a urma tratamentul conservativ; 6. gusile cu tesut tiroidian autonom functional; 7. gusile retrosternale; 8. gusile ectopice; 9. dorinta pacientului, din ratiuni estetice.

Tratamentul chirurgical
Metode: 1. tiroidectomia subtotala, cu pastrarea unui bont tiroidian de 5-10 g tesut de fiecare parte; 2. lobectomia subtotala cu istmectomie se adreseaza bolnavilor cu noduli mici; 3. enucleerea simpla sau enucleo-rezectia, in cazul nodulilor solitari, mici; 4. tiroidectomia de urgenta, in cazul insuficientei respiratorii acute;