FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI I FIBRINOLIZEI Echilibrul fluido-coagulant se realizeaz prin funcionarea normal a celor dou mecanisme componente ale acestuia,

hemostaza i fibrinoliza. n condiii patologice, studiul echilibrului fluido-coagulant poate decela: - sindroame hemoragice - vasculopatii; - trombocitopenii; - trombopatii; - coagulopatii; - boal tromboembolic; - sindrom fibrinolitic primar sau secundar !"#$. Hemostaza fiziologic (spontan) #efiniie: mecanism de aprare local, declanat de apariia unei leziuni vasculare, cu rol %n oprirea s&ngerrii la nivelul vaselor de calibru mic sau mi'lociu, prin formarea unui dop fibrinoplachetar. Fibrinoliza fiziologic #efiniie: proces de liz a cheagului de fibrin, care permite reluarea circulaiei sanguine dup repararea leziunii vasculare. Hemostaza fiziologic (spontan) (. )imp vasculo-plachetar hemostaza primar$; *. )impul plasmatic sau hemostaza secundar; 1. Timpul vasculo-plac !"a# $ !mos"a%a p#ima#&' +emostaza primar creaz condiii locale necesare formrii unui dop plachetar care s opreasc pentru moment s&ngerarea. #opul plachetar nu reprezint o soluie definitiv pentru oprirea s&ngerrii pentru c nu este suficient de bine ancorat la nivelul peretelui vascular. +emostaza primar are , faze: a$ modificrile hemodinamice locale; b$ aderarea plachetar la nivelul vasului lezat; c$ agregarea trombocitelor aderate; d$ metamorfoza v&scoas a trombocitelor agregate. a' Mo(i)ic&#il! !mo(i*amic! local!

-odificrile hemodinamice locale constau %n vasoconstricia activ a vasului lezat, realizat prin refle. local de a.on, declanat de factorul mecanic inductor al leziunii vasculare. /lu.ul sanguin tributar vasului respectiv este deviat din zona lezat spre colateralele indemne din 'ur care se dilat. 0a vasodilataie particip i mediatorii eliberai din trombocitele activate.

)oate aceste modificri au loc cu condiia ca, anterior apariiei leziunii, vasele interesate s fie normale din punct de vedere structural i funcional.

+' A(!#a#!a plac !"a#& la *iv!lul vasului l!%a" 1derarea plachetar reprezint procesul de ataare a trombocitelor la fibrele de colagen din structura peretelui vascular fibre e.puse intravascular datorit leziunii endoteliale$. 1derarea este un proces pasiv care nu necesit consum de energie, activare plachetar sau modificri conformaionale ale membranei plachetare. 1derarea plachetar se realizeaz prin contact direct, sub forma unor puni, %ntre membrana plachetar i structurile receptoare ale fibrelor de colagen. 0a formarea acestor puni particip: - factorul von 2illebrand component a factorului plasmatic 3"""$; - structurile receptoare ale colagenului specifice pentru factorul von 2illebrand; - receptorul trombocitar specific pentru factorul von 2illebrand glicoproteina "b"4$. Factorul von Willebrand /actorul von 2illebrand realizeaz puni %ntre membrana trombocitar i fibrele de colagen. 1ceste legturi sunt mediate prin structuri receptoare receptori ai colagenului i receptorul trombocitar, glicoproteina "b-"4$. Receptorul trombocitar specific pentru factorul von Willebrand (glicoproteina Ib-I ) 5licoproteina "b-"4 este un comple. de glicoproteine format din dou componente: - glicoproteina "b; - glicoproteina "4. ! "licoproteina Ib este un heterodimer transmembranar. !ele dou lanuri polipeptidice sunt: - La*,ul alfa, mai lung, strict implicat %n aderarea plachetar, - La*,ul beta nu particip la aderare. 1cest lan polipeptidic este legat de lanul alfa i are rol structural. 5licoproteina "b este legat de glicoproteina-"4. ! "licoproteina-I este receptorul trombocitar pentru factorul 4" plasmatic 6osenthal$ al coagulrii. 1ceast component nu particip la fenomenul de aderare plachetar. n urma legrii la receptorii colagenici, apar modificri conformaionale ale factorului von 2illebrand ce se transmit la nivelul lanului alfa al glicoproteinei "b i apoi la nivelul glicoproteinei-"4 care, %n acest fel, se activeaz i devine capabil s fi.eze i s activeze factorul 4" plasmatic. 7rin activarea acestui factor, este declanat coagularea pe calea intrinsec hemostaza secundar$. #n situaii patologice, scderea aderrii plachetare la fibrele de colagen poate fi %nt&lnit %n urmtoarele situaii: - afectare plachetar deficit de glicoprotein "b-"4 %n sindromul numit distrofie trombocitar hemoragic$; - afectare plasmatic deficit de factor von 2illebrand %n boala von 2illebrand$;

- alterare a sintezei fibrelor de colagen din punct de vedere cantitativ sau calitativ vasculopatii$. c' A-#!-a#!a plac !"a#& a "#om+oci"!lo# a(!#a"! 1gregarea plachetar reprezint stabilirea de legturi multiple i punctiforme %ntre trombocite vecine care au aderat de'a la fibrele de colagen. 0egturile sunt realizate prin intermediul pseudopodelor emise de trombocitele aderate$ i moleculelor de fibrinogen. 1gregarea plachetar este un proces activ ce necesit consum de energie. Energia provine din activarea trombocitelor aderate.

$ctivarea trombocitar 1ctivarea are loc dup ce trombocitele au aderat la fibrele de colagen. /i.area factorului von 2illebrand pe glicoproteina "b determin modificri conformaionale ale lanului alfa, transmise prin segmentul intracitoplasmatic la nivelul enzimelor plachetare fosfolipaza 1* i fosfolipaza !$ care devin active. %onsecinele activrii trombocitare 1. .#!/"!#!a co*c!*"#a,i!i calciului %n citoplasma trombocitar determin activarea trombosteninei. 1ceasta este o protein contractil, asemntoare actinei, care face parte din structura citoscheletului plachetar. !ontracia trombosteninei i a citoscheletului plachetar determin: a$ reacia de eliberare a unor mediatori cu rol %n hemostaza primar, dar i %n cea secundar factorul plachetar 8$; b$ emiterea de pseudopode 0. Ac"iva#!a p#o"!i*1i*a%!i . determin activarea receptorilor trombocitari glicoproteinele ""b-"""a$ implicai %n agregare. 9egmentul intracitoplasmatic al acestui tip de receptori se afl %n contact cu enzima activatoare. Receptorii specifici agregrii plachetare 5licoproteinele ""b-"""a sunt receptori e.primai pe membrana plachetar aflai %n contact cu protein:inaza !. 1ceti receptori sunt formai din dou componente. ; Glicop#o"!i*a II+2 fosforilat %n segmentul intracitoplasmatic de ctre protein:inaza !, sufer modificri conformaionale ce se transmit glicoproteinei """a. ; Glicop#o"!i*a IIIa de la nivelul unui pseudopod devine apt s fi.eze un capt al unei molecule de fibrinogen circulant. 9e formeaz puni de fibrinogen %ntre pseudopode vecine. #opul plachetar, rezultat %n urma derulrii acestor etape ale hemostazei primare, este insuficient hemostatic, deoarece: - punile de fibrinogen realizate %ntre trombocite sunt friabile; - %ntre pseudopodele trombocitare legate prin puni de fibrinogen e.ist spaii mari prin care pot trece elemente figurate sanguine cu plasticitate crescut eritrocite$. (' m!"amo#)o%a v3scoas& a "#om+oci"!lo# a-#!-a"!

"nductorul fenomenului de metamorfoz v&scoas este trombina. )rombina rezult din activarea cii e.trinseci a coagulrii de ctre tromboplastina tisular eliberat din celulele endoteliale lezate$. )rombina se fi.eaz pe receptorii trombocitari specifici glicoproteinele-&$ i e.ercit urmtoarele efecte: - transform fibrinogenul %n fibrin, cu apariia unor puni mai solide %ntre trombocite; - crete permeabilitatea membranei trombocitare pentru sodiu; ptrunderea sodiului %n interiorul trombocitului %nsoit de ap efect osmotic$ determin o hiperhidratare celular, care, desfiineaz spaiile goale dintre pseudopode i dopul plachetar devine mai hemostatic. 1cest dop plachetar rezultat din hemostaza primar oprete s&ngerarea doar at&ta timp c&t dureaz fenomenul de vasoconstricie. !&nd vasoconstricia %nceteaz, dopul plachetar este antrenat odat cu reluarea flu.ului sanguin %n lipsa reelei de fibrin, dopul plachetar nu este suficient de solid ancorat la peretele vascular$. 1ncorarea dopului plachetar este consolidat odat cu apariia reelei de fibrin rezultat din procesul de coagulare. !olagenul vascular are receptori pentru fibrin. Fi%iopa"olo-ia !mos"a%!i p#ima#!

/iziopatologia hemostazei primare cuprinde: - vasculopatii; - anomalii plachetare - calitative trombopatii$; - cantitative trombocitopenii$. - boala von 2illebrand )ulburarea hemostazei primare determin apariia spontan de sindroame hemoragipare manifestate clinic prin: - purpur, peteii, echimoze la nivel cutanat; - s&ngerri mucoase: epista.is, gingivoragii, hemoptizii, hematemeze, melene, hematurie, s&ngerri genitale. 4asculopa"ii &asculopatii dob'ndite Purpura anafilactic (purpura reumatoid Henoch-Schnlein) 7urpura anafilactic apare mai frecvent la copii sau tineri %n cursul infeciilor cu streptococ beta-hemolitic angin, reumatism articular acut etc.$. #in punct de vedere clinic, purpura anafilactic se caracterizeaz prin: - febr; - erupie cutanat purpuric localizat %n special %n 'umtatea inferioar a corpului; - dureri articulare; - dureri abdominale cu caracter colicativ; - insuficiene de organ semne de insuficien renal acut %n formele severe de boal$.

-ecanismul patogen al bolii este de tip imun i const %n apariia de comple(e imune circulante reacie de hipersensibilitate de tip """$ care determin leziuni multiple la nivelul capilarelor. !omple.ele imune circulante !"!$ sunt formate din antigen streptococic i anticorpi de tip Ig") %n prezena unui e.ces de antigen. !"! au dimensiuni mici i, de aceea, pot trece uor printre 'onciunile interendoteliale de la nivelul peretelui capilar, %n anumite zone prefereniale. n aceste zone prefereniale tegument, perete intestinal, rinichi, sinoviale etc.$ e.ist condiii hemodinamice speciale: flu. sanguin turbulent vase cu bifurcaii sau curburi$, regim de filtrare, presiune hidrostatic mare, toate aceste condiii favoriz&nd e.travazarea !"! i depozitarea lor perivascular. 7rezena !"! perivasculare determin apariia reaciei inflamatoare, ca proces de angeit capilarit$ difuz. /enomenele inflamatoare e.plic prezena simptomatologiei dureroase relatat de bolnavii cu purpur anafilactic. !"! activeaz local cascada complementului, cu apariia anafilato(inelor !8a i !<a$ care au ca efecte: - degranularea mastocitelor situate perivascular, cu eliberare de histamin care crete permeabilitatea vascular, produce vasodilataie i favorizeaz constituirea edemului; - stimularea chemotactismului, cu atragerea %n focar a celulelor proinflamatoare. 1ceste celule se activeaz i elibereaz enzime proteolitice hidrolaze, proteaze etc.$ i radicali liberi de o(igen cu efect distructiv, at&t asupra endoteliilor, cu apariia de microfocare hemoragice purpur$, c&t i asupra celulelor parenchimatoase insuficiene de organ$. n cazuri de boal cu evoluie sever, o inflamaie important la nivel glomerular poate determina scderea capacitii de filtrare, cu apariia insuficienei renale acute. 7ot aprea, de asemenea, microtrombi plachetari datorit leziunilor endoteliale %ntinse. 1cetia pot realiza obstrucii, p&n la apariia de micronecroze ce e.plic insuficiena de organ.

&asculopatii ereditare Sindroamele Ehlers-Danlos 9indroamele Ehlers-#anlos sunt boli ereditare, cu transmitere autosomal dominant, caracterizate prin tulburarea sintezei fibrelor de colagen, din punct de vedere cantitativ sau calitativ. #in punct de vedere clinic, aceste sindroame se caracterizeaz prin: - hipermobilitate articular datorat unei hiperla.iti ligamentare; - hiperelasticitate tegumentar, cu pliuri cutanate mari; - manifestri hemoragice de o gravitate deosebit datorate anomaliilor structurale ale vaselor, uneori ale vaselor de calibru mare. #intre cele (( tipuri de sindroame Ehlers-#anlos, tipul , i tipul = evolueaz cu vasculopatie. Tipul 5 de sindrom Ehlers-#anlos se caracterizeaz printr-un deficit ma*or +n sinteza colagenului de tip III care intr %n structura peretelui arcului aortic i a peretelui intestinal, #in punct de vedere clinic, aceast boal se caracterizeaz prin: - anevrisme aortice care se pot rupe i pot determina hemoragii de o gravitate e.trem; - rupturi intestinale, cu apariia hemoragiilor intestinale i a peritonitelor. Tipul 6 de sindrom Ehlers-#anlos se caracterizeaz prin absena congenital a lizilhidro(ilazei, enzim cu rol %n formarea hidro.ilizinei din structura receptorilor colagenici pentru factorul von 2illebrand. 0a astfel de indivizi, apare un defect de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen, cu posibilitatea unor manifestri hemoragice. #in punct de vedere clinic, aceast boal se caracterizeaz prin hemoragii musculare. Trombopatii !aracteristici clinice i paraclinice ale trombopatiilor: - numr de trombocite variabil normal, sczut sau crescut$; - trombocite alterate din punct de vedere funcional; - sindroamele hemoragipare caracteristice tulburrilor de hemostaz primar apar i spontan, deoarece, trombocitele intervin %n procesul fiziologic de meninere a integritii peretelui vascular. -rombopatii ereditare Distrofia trombocitar hemoragic (Sindromul Bernard-Soulier) #istrofia trombocitar hemoragic este o boal ce se transmite autosomal recesiv. )rombocitele sunt anormale din punct de vedere funcional trombopatie$. Ele sunt mari aspect >limfocitoid?$ i au granulaii dense i clare$ foarte bine dezvoltate, situate central %n celul. #in punct de vedere clinic, gravitatea bolii difer: -%n forma homozigot hemoragiile sunt severe;

- %n forma heterozigot hemoragiile sunt moderate sau chiar lipsesc. $nomaliile funcionale trombocitare ce caracterizeaz distrofia trombocitar hemoragic sunt cele ce urmeaz. 1. 7!)ici"ul (! -licop#o"!i*& I+ receptorul trombocitar specific pentru factorul von 2illebrand$ determin defectul ma*or de aderare plachetar. 0. 7!)ici"ul (! -licop#o"!i*& I8 receptorul trombocitar specific pentru factorul 4" plasmatic al coagulrii$ determin tulburarea procesului de coagulare. 9. 7!)ici"ul (! "#om+os"!*i*& factorul plachetar @$ determin defectul de agregare plachetar e.plicat prin: - reacie deficitar de eliberare a mediatorilor; - emitere deficitar de pseudopode. 5. 7!)ici"ul (! -licop#o"!i*& 4 receptorul trombocitar specific pentru trombin$ determin alterarea metamorfozei v'scoase. Trombastenia lan!man

)rombastenia 5lanzman este o boal cu transmitere autosomal recesiv %n care e.ist anomalii funcionale trombocitare ce sunt enumerate %n continuare. 1. 7!)ici"ul (! si*"!%& a -licop#o"!i*!i IIIa-II+ $receptorul plachetar specific pentru fibrinogen$ duce la apariia deficitului de agregare plachetar. 0. 7!)ici"ul !*%im!lo# implica"! :* -licoli%a "#om+oci"a#& piruvat:inaza, gliceraldehid-8-fosfatdehidrogenaza trombocitar$ determin un deficit al glicolizei scderea produciei de 1)7$, cu tulburarea proceselor energodependente reacia de eliberare, emiterea de pseudopode, retracia cheagului$. 9. 7!)ici"ul (! "#om+os"!*i*& determin tulburarea reaciei de eliberare i a procesului de emitere a pseudopodelor. n trombastenia 5lanzman e.ist un deficit al agregrii plachetare al formrii punilor de fibrinogen$ dar i al celorlalte procese energodependente. #in punct de vedere clinic, boala se manifest prin apariia de sindroame hemoragipare localizate cutanat sau la nivelul mucoaselor. -rombopatii dob'ndite Trombopatiile din insuficien"a renal cronic "nsuficiena renal cronic se caracterizeaz prin prezena %n circulaie a unor cantiti anormal crescute de produi de metabolism datorit reducerii filtratului glomerular. 1cumularea %n s&nge a acestor produi e.: acidul guanidinsuccinic$ care, %n condiii normale, sunt eliminai prin urin are un efect to(ic asupra trombocitelor, cu afectarea funciei lor. Trombocitemiile )rombocitemiile sunt asociate unor afeciuni caracterizate prin proliferarea malign a seriei mega.ariocitare izolat sau asociat cu proliferarea granulocitar sau eritroblastic$ la nivelul mduvei osoase hematopoietice. 7acienii cu sindroame mieloproliferative pot avea manifestri hemoragice datorit trombopatiei. Aumrul de trombocite din s&ngele periferic depete limita superioar a valorilor normale, a'ung&nd uneori la peste / milion0mm1. 1ceste trombocite sunt anormale din punct de vedere funcional trombopatie$. )ipuri de sindroame mieloproliferative

; -rombocitemia esenial este o proliferare malign e.clusiv a seriei mega:ariocitare. ; 0eucemia granulocitar sau leucemia mieloid cronic poate fi asociat cu proliferarea seriei megacariocitare. ; 2olicitemia vera proliferarea seriei eritroblastice$ poate fi asociat cu proliferarea seriei mega:ariocitare.

FIZIOPATOLOGIA METABOLISM;L;I GL;.I7I. Glic!mia Aivelul glicemiei este meninut %n limite normale 34-//4 mg0dl$ de echilibrul dintre: - producia hepatic de glucoz i absorbia glucozei dup ingestia alimentar$; - captarea glucozei de ctre esuturile periferice %n special esutul muscular$. 7roducia hepatic de glucoz are loc prin: - glicogenoliz care elibereaz rapid glucoza prin intervenia unui mecanism de reglare comple., enzimatic i hormonal$; - gluconeogenez, prin care se formeaz glucoz din precursori neglucidici %n special alanin, glicerol i lactat$. 1bsorbia digestiv este o surs de glucoz care contribuie la cre5terea postprandial a glicemiei. ! "licemia bazal 5B$ este nivelul sanguin al glucozei la minimum 6 ore de la ultima ingestie caloric glicemie a *eun$. 9ursa principal a 5B este producia hepatic de glucoz, controlat de secreia bazal de insulin. ! "licemia postprandial 57$ este reprezentat de valorile glicemice crescute, aprute la 17-87 de minute dup ingestia caloric, determinate de: - absorbia gastrointestinal a glucozei; - captarea glucozei de ctre esuturile periferice, proces controlat de secreia postprandial de insulin i de aciunea insulinei. 9eninerea homeostaziei glicemice se face cu a'utorul unui aparat reglator, %n special hormonal, %n care insulina este hormonul hipoglicemiant, iar glucagonul, catecolaminele, cortizolul, somatotropul etc. sunt hormoni hiperglicemiani. I*suli*a /i !)!c"!l! !i m!"a+olic! Cesuturile dependente de aciunile metabolice ale insulinei se numesc esuturi insulino-dependente. Ele au o densitate mare de receptori insulinici: - esutul muscular striat; - esutul adipos; - ficatul. Cesuturile foarte puinDdeloc dependente de aciunile metabolice ale insulinei se numesc esuturi insulino-independente. Ele au o densitate e.trem de mic de receptori insulinici: - sistemul nervos cu e.cepia neuronilor din centrul foamei care conine celule insulino-dependente$; - celulele din structura pereilor vasculari. 1. I*suli*a /i m!"a+olismul -luci(ic #n concentraii plasmatice normale, insulina are urmtoarele efecte la nivelul esuturilor insulino-dependente.

a$ "nsulina favorizeaz ptrunderea glucozei din s&nge %n celulele care au densitate mare de receptori insulinici. Ea activeaz he(o.inazele care preiau glucoza, o fosforileaz i o introduc %n celul sub form de glucozo-:-fosfat. b$ "nsulina stimuleaz metabolizarea intracelular a glucozei: c$ "nsulina stimuleaz glicogenogeneza depunerea e.cesului de glucoz la nivel hepatic sub form de glicogen$ prin activarea glicogensintetazei. d$ "nsulina inhib glicogenoliza prin inactivarea fosforilazelor care iniiaz acest proces. e$ "nsulina inhib gluconeogeneza la nivelul ficatului prin inactivarea unor enzime cu rol important %n acest proces. %oncluzie: insulina are efect hipoglicemiant. 0. I*suli*a /i m!"a+olismul p#o"!ic #n concentraii plasmatice normale, insulina are efect anabolizant. Ea stimuleaz sintezele proteice, prin: a$ favorizarea ptrunderii amino-acizilor %n celule; b$ favorizarea formrii de legturi peptidice %ntre aminoacizi; c$ stimularea sintezei de acizi nucleici 1#A i 16A$, datorit: - stimulrii unor enzime 1#A- i 16A-polimeraza$; - stimulrii untului pentozo-fosfailor asigur necesarul de ribozofosfai$. 9. I*suli*a /i m!"a+olismul lipi(ic #n concentraii plasmatice normale, insulina are efecte anabolizante: a$ inhib lipoliza la nivelul esutului adipos inhib lipaza hormonosensibil$; b$ stimuleaz sinteza de trigliceride din acizi grai i glicerol activeaz triglicerid-sintetaza$; c$ stimuleaz sinteza de acizi grai activeaz acetil-coenzima $carbo(ilaza$ favorizat i de formarea A1#7+ pe calea untului pentozofosfailor stimulat de insulin$; d$ stimuleaz sinteza de colesterol, prin activarea hidro(imetil-glutarilcoenzima $-reductazei +-5-!o1-reductaza$; e$ inhib degradarea o.idativ E-o.idarea$ a acizilor grai la nivelul ficatului i orienteaz metabolizarea acizilor grai pe calea sintezei de trigliceride; f$stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, prin activarea sintezei de apoproteine componentele proteice ale comple.elor lipoproteice$; g$ insulina stimuleaz metabolizarea periferic a lipoproteinelor prin activarea sintezei receptorilor celulari specifici pentru lipoproteine i prin activarea lipoproteinlipazei$, astfel c, dei insulina stimuleaz sinteza hepatic de lipoproteine, nivelul plasmatic al acestora este meninut %n limite normale. #n condiii patologice, %n funcie de nivelul anormal al glicemiei, pot fi descrise: 1. 9indroame hiperglicemice; B. 9indroame hipoglicemice. A. Si*(#oam!l! ip!#-lic!mic!

I, ;indroamele hiperglicemice tranzitorii

10

1' )i%iolo-ic! - hiperglicemia postprandial aprut dup un pr&nz bogat %n glucide; - hiperglicemii aprute %n timpul unor reacii emoionale fric, an.ietate, stri conflictuale$; - hiperglicemii aprute %n timpul unui efort fizic. #escrcrile de catecolamine %n timpul unor reacii emoionale sau %n cursul efortului fizic determin stimularea glicogenolizei, cu eliberarea din ficat a glucozei. 0' pa"olo-ic! - hiperglicemiile postagresive din reacia sistemic postagresiv; - hiperglicemiile aprute %n cursul tratamentelor cu preparate cortizonice, hormoni tiroidieni, diuretice tiazidice, asocieri de estrogeni i progesteron anticoncepionale orale$.

II, ;indroamele hiperglicemice permanente <iabetul zaharat (<=) #F reprezint un grup de boli metabolice caracterizate prin hiperglicemie cronic i alte tulburri metabolice aprute ca rezultat al unor defecte %n secreia iDsau aciunea insulinei. 1cestea sunt %nsoite de complicaii acute cetoacidoza, hipoglicemia, coma$ i cronice micro i macro-angiopatia$. .lasi)ica#!a (ia+!"ului %a a#a" I %lasificarea etiologic (tipuri etiologice de <=) 1. Tipul 1 (! 7Z este produs de deficitul absolut de insulin #F aprut ca urmare a distruciei celulelor E-pancreatice$ i poate fi #F subtip autoimun sau #F subtip idiopatic. 0. Tipul 0 (! 7Z este determinat de deficitul relativ de insulin #F produs prin scderea capacitii secretorii a celulelor E-pancreatice iDsau insulino-rezisten$. 9. Tipu#il! sp!ci)ic! (! 7Z sunt produse prin< - defecte genetice ale celulelor E-pancreatice; - defecte genetice ale aciunii insulinei anomalii la nivelul receptorului insulinic$; - pancreatopatii e.ocrine: pancreatite cronice alcoolism$, hemocromatoze, fibroz chistic pancreatic, tumori pancreatice; - endocrinopatii sindrom !ushing, glucagonom, sindromul ovarului polichistic, tireoto.icoz, feocromocitom, acromegalie$; - medicamente i substane chimice diverse acid nicotinic, diuretice tiazidice, hormoni tiroidieni, glucocorticoizi, G i E-blocani adrenergici, contraceptive orale, G-interferon, fenitoin, vacor$; - infecii rubeola congenital, virusul citomegalic$; - sindroame genetice rare lipodistrofii, distrofia miotonic, ata.iotelangiectopia$. - alte situaii.

11

5. 7ia+!"ul -!s"a,io*al este produs prin mecanismele #F de tip l sau *, apare %n timpul sarcinii i este determinat de modificrile hormonale i metabolice specifice acestei stri fiziologice. 7ia+!"ul %a a#a" (! "ip 1 #F de tip ( este o afeciune autoimun cu etiologie multifactorial) determinat de interaciunea comple. a mai multor factori genetici i de mediu, care duce la distrugerea progresiv a celulelor E-pancreatice i la apariia unui deficit absolut de insulin, #i!iopatologia D$ de tip % #eficitul de insulin din #F de tip ( determin hiperglicemie bazal i postprandial$ prin: a$ creterea produciei hepatice de glucoz care determin hiperglicemie bazal. b$ reducerea captrii utilizrii$ glucozei de ctre esuturi - datorit deficitului de insulin insulina are aciune limitant asupra glicemiei postprandiale$; - datorit unui grad de insulinorezisten prin scderea activitii tirozin:inazice a receptorului sau prin mecanism postreceptor$. 1mbele mecanisme accentueaz hiperglicemia postprandial. 0a o glicemie peste (HI mgDdl este depit capacitatea ma.im de reabsorbie tubular a glucozei, cu apariia glicozuriei. 5licozuria determin poliurie prin efect osmotic diurez osmotic$, cu deshidratare e(tracelular hiperton pierderile de ap sunt proporional mai mari fa de pierderile de sodiu$. Hipernatremia atrage apa din celule, realiz&nd o deshidratare global e.tra- i intracelular$, parial compensat prin sete i polidipsie. n cetoacidoza sever din #F apare tendina la hiponatremie prin: - pierderi renale de sodiu acidul E-hidro.ibutiric i acidul acetoacetic eliminai urinar fi.eaz sodiul$; - inhibiia pompelor membranare de AaDJ are loc intrarea Aa %n celule, cu hiponatremie i ieirea J, cu hiperpotasemie$. Hiperpotasemia determin tulburri de ritm cardiac ce duc la scderea debitului cardiac prin scderea umplerii ventriculare diastolice. n #F cu deficit sever de insulin, scderea sintezelor proteice i hipercatabolismul proteic determin: - complicaii infecioase, prin scderea sintezei de anticorpi imunoglobuline$; - vindecare cu dificultate sau cronicizare a leziunilor sinteza cito:inelor i a factorilor de cretere, cu rol %n reparaia tisular, este deficitar$; - hipercatabolism proteic ce duce la >topirea? progresiv a masei musculare bolnav foarte slab$ i la apariia sindromului de insuficien proteic scderea concentraiei plasmatice a proteinelor$. n diabetul zaharat cu deficit sever de insulin tipul ($, apar modificri patologice ale metabolismul lipidic:

12

a$ este intensificat lipoliza periferic prin activarea lipazei hormonosensibile$, cu eliberarea unor cantiti importante de acizi gra5i liberi 150$ %n circulaie; 150 inhib captarea glucozei %n esuturi, cu agravarea hiperglicemiei; b$ este stimulat sinteza hepatic de trigliceride i 30#0, cetogeneza i gluconeogeneza hiperglicemie bazal$; c$ scade sinteza de acizi grai i colesterol; d$ scade metabolizarea periferic a lipoproteinelor datorit deficitului de insulin$, cu creterea concentraiei lor plasmatice. 0a pacienii cu #F de tip (, investigaiile biochimice arat creterea lipemiei, a trigliceridelor i colesterolului plasmatic. 1par manifestri clinice de ateroscleroz, n #F de tip ( apar tulburri +n echilibrul acido-bazic. -etabolizarea hepatic a 150 este orientat preferenial spre degradarea o.idativ E-o.idare$, cu formarea unor cantiti importante de acetil-!o1. n condiii normale, acetil-%o$ poate fi metabolizat pe urmtoarele ci: - ciclul Jrebs cale insulino-dependent$; - sinteza de acizi grai cale insulino-dependent$; - sinteza de colesterol cale insulino-dependent$; - sinteza de corpi cetonici cale insulino-independent$. n deficitul sever de insulin, primele trei ci metabolice insulino-dependente sunt afectate. 1cetil-!o1 se metabolizeaz, %n cea mai mare parte, pe calea sintezei de corpi cetonici acid E-hidro.ibutiric, acid acetoacetic i aceton$. 7roducia hepatic de corpi cetonici depete capacitatea de metabolizare i eliminare urinar, cu apariia acidozei metabolice cu corpi cetonici cetoacidoza diabetic$. 7ia+!"ul %a a#a" (! "ip 0 #iabetul zaharat de tip * este rezultatul combinaiei dintre dou tulburri patologice ma'ore: - scderea secreiei de insulin; - scderea aciunii insulinei la nivelul esuturilor int insulino-rezisten$.

Fac"o#i (! #isc /, factorii genetici #F de tip * este considerat o boal poligenic. n etiopatogenia lui sunt implicate mai multe gene, %n special dintre cele care controleaz: - sintezaDsecreia insulinei la nivelul celulelor E-pancreatice deficit hormonal$; - aciunea insulinei a$ afectarea legrii insulinei la nivelul receptorilor specifici; b$ modificri ale receptorilor insulinici; c$ modificri intracelulare post-receptor$. 1cest tip de afectare poligenic induce o susceptibilitate genetic ce se e.prim ca #F doar prin interaciunea cu factorii dob'ndii. >, factorii dob'ndii

13

;tilul de via nesntos, precum i ali factori dob&ndii, contribuie la apariia #F prin: - alimentaia hipercaloric bogat %n grsimi saturate de origine animal sau glucide rafinate$ induce obezitatea %n special de tip abdominal$ cu rol cert %n apariia #F de tip *; - sedentarismul duce la apariia #F, %n special prin favorizarea obezitii; - stresul sever i prelungit; - fumatul i consumul de alcool +n cantiti mari; - endocrinopatiile caracterizate prin creterea nivelului hormonilor hiperglicemiani acromegalia, sindromul !ushing, glucagonomul, feocromocitomul, tireoto.icoza$; - medicamentele diabetogene diuretice tiazidice, glucocorticoizi, contraceptive orale$; - sarcina) care induce modificri hormonale i metabolice comple.e #F gestaional$; - malnutriia intrauterin a ftului tulbur dezvoltarea normal a celulelor Epancreatice$ poate determina apariia #F la v&rsta adult. Kbezitatea este cauza cea mai comun a rezistenei la insulin, %n care scderea numrului de receptori insulinici este asociat cu un defect postreceptor scderea activitii tirozin:inazei$. !a rezultat al insulinorezistenei apare hiperglicemia. Krganismul compenseaz hiperglicemia prin creterea secreiei de insulin. +iperinsulinismul limiteaz creterea glicemiei. 1cest hiperinsulinism compensator are o durat limitat datorit: - reducerii capacitii secretorii a celulelor E-pancreatice determinat genetic$; - persistenei factorilor care induc insulinorezisten obezitatea$. Hiperglicemia stimuleaz prin feed-bac. pozitiv secreia pancreatic de insulin stimul&nd glucoreceptorii$, cu apariia hiperinsulinismului iniial. 1cesta, prin feedbac. negativ do?n regulation$, determin scderea sintezei i e.presiei receptorilor celulari pentru insulin, %n special la nivelul membranei adipocitare. 9e instaleaz, astfel, un cerc vicios %n care insulina %n e.ces nu se mai poate lega de receptori, glicemia crete i mai mult, secreia de insulin este mai mult stimulat, p&n c&nd se a'unge la o scdere a capacitii pancreasului de a sintetiza insulin >epuizarea? pancreasului$. #e la hiperinsulinismul iniial se a'unge la hipoinsulinismul final caracteristic #F de tip *. 7ia+!"ul %a a#a" -!s"a,io*al #F gestaional se definete ca diabetul zaharat care apare %n cursul sarcinii. n sarcina fiziologic e.ist o cre5tere a secreiei de insulin prin hiperplazia celulelor E-pancreatice, indus de e.cesul de estrogeni i progesteron. n acelai timp, %n sarcin e.ist o cre5tere a rezistenei tisulare la insulin datorit e.cesului de hormoni glucocorticoizi i datorit hormonului lactogen placentar, cu efect antagonic insulinei deficit relativ de insulin$. 5licemia gravidei este meninut %n limite normale prin stabilirea unui echilibrul %ntre creterea rezistenei tisulare la insulin i creterea secreiei de insulin.

14

0a unele gravide, la care rezistena tisular la insulin este mai mare dec&t hipersecreia de insulin, apare #F gestaional. 1cesta se poate e.prima ca o scdere a toleranei la glucoz sau ca diabet zaharat propriu-zis. #up naterea copilului, c&nd echilibrul hormonal al mamei se restabilete, #F gestaional dispare. n unele cazuri, sarcina declaneaz un diabet zaharat de tip ( mai rar$ sau de tip * mai frecvent$. %omplicaiile diabetului zaharat $, %omplicaii acute (. !etoacidoza diabetic i coma cetoacidotic *. !oma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz @, %omplicaii cronice (. !omplicaii macrovasculare macroangiopatia diabetic$ *. !omplicaii microvasculare >specifice? microangiopatia diabetic$ - retinopatie diabetic - nefropatie diabetic - neuropatie diabetic $, %omplicaii acute ale <= 1. .!"oaci(o%a (ia+!"ic& /i coma c!"oaci(o"ic& !etoacidoza diabetic este o acidoz metabolic determinat de: - supraproducia de corpi cetonici - hipoinsulinismul duce la intensificarea lipolizei periferice prin activarea lipazei hormonosensibile, cu mobilizare crescut a 150; - metabolizarea hepatic a 150 este orientat preferenial pe calea Ao(idrii, cu apariia unor cantiti crescute de acetil-!o1 din care se formeaz corpi cetonici; - incapacitatea organismului de metabolizare 5i eliminare urinar a e(cesului de corpi cetonici rezultai din supraproducia hepatic. !etoacidoza diabetic este o urgen metabolic ce poate duce la moartea pacientului. Ea poate fi declanat de factori care accentueaz deficitul insulinic: - boli infecioase acute; - infarct acut de miocard; - accidente vasculare cerebrale; - %ntreruperea tratamentului cu insulin; - intervenii chirurgicale; - sarcin; - stres etc. n #F, cetoacidoza metabolic este iniial compensat p+-ul plasmatic se menine %n limite normale prin intervenia mecanismelor compensatoare$: - ac"ivi"a"!a sis"!m!lo# "ampo* celulare i e.tracelulare sistem tampon bicarbonatDacid carbonic$; - ac"ivi"a"!a #i*ic iului, prin care se elimin cantiti crescute de valene acide i se reabsorb cantiti importante de bicarbonat; %ntr-o deshidratare sever, gradul de compensare renal este redus datorit scderii presiunii de perfuzie renal filtrarea glomerular i reabsorbia tubular scad$;

15

- ac"ivi"a"!a apa#a"ului #!spi#a"o#= creterea concentraiei plasmatice de + stimuleaz chemoreceptorii de la nivelul centrilor respiratori bulbari, cu polipnee creterea frecvenei i amplitudinii micrilor respiratorii$ i hiperventilaie alveolar. n condiii de cetoacidoz, se elimin o cantitate crescut de bio.id de carbon acid potenial, care %mpreun cu apa formeaz acid carbonic$. 1pare respiraia acidotic Jussmaul$ cu miros de aceton corp cetonic volatil, eliminat respirator$. !&nd mecanismele compensatoare sunt depite, %n condiiile unei producii permanent crescute de corpi cetonici, apare cetoacidoza diabetic decompensat , cu scderea p+-ului sanguin. Efectele negative ale acesteia, care pot e.plica apriia comei diabetice cetoacidotice sau chiar moartea pacientului, sunt: ($ scderea tonusului vascular acidoza scade afinitatea proteinelor contractile pentru calciu$ determin hipotensiune arterial i staz sanguin %n circulaia periferic acidoza induce vasodilataie$, cu scderea %ntoarcerii venoase, a umplerii ventriculare i scderea debitului cardiac scderea debitului cardiac determin hipoperfuzie tisular generalizat, inclusiv la nivel cerebral$; *$ scderea contractilitii miocardice contribuie la scderea debitului cardiac alturi de deshidratare, scderea %ntoarcerii venoase i tulburrile potasiului$; 8$ inhibiia unor sisteme enzimatice determin grave tulburri metabolice celulare, inclusiv la nivel cerebral, amplificate de deshidratare apa este mediul de reacie al proceselor biochimice$; ,$ inhibiia pompelor de Ba0C, inclusiv la nivel cerebral, tulbur procesele electrofiziologice; Aa e.tracelular ptrunde %n celule iar J intracelular iese hiponatremia i hiperpotasemia determin grave tulburri de ritm ce duc la scderea debitului cardiac$. !a urmare a acestor efecte, cetoacidoza diabetic decompensat determin afectarea sever a funciilor cerebrale, cu pierderea strii de con5tien i instalarea comei cetoacidotice. <ispariia senzaiei de sete duce la accentuarea deshidratrii globale 5oc hipovolemic$ ce accentueaz tulburrile. 0. .oma (ia+!"ic& ip!#osmola#& )&#& c!"oaci(o%&

!oma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz se definete prin absena cetoacidozei) %n condiii de hiperosmolaritate plasmatic, e.clusiv hiperglicemic sau mi.t hiperglicemic i hipernatremic$. %riterii de diagnostic: - hiperosmolaritate plasmatic peste 8<I mKsmDl; - hiperglicemie peste =II mgDdl; - pH plasmatic peste @,*<; +!K8- peste (< mELDl; - deshidratare masiv; - absena cetozei. !oma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz apare la un pacient cu <= tip > negli'at, cu semne de ateroscleroz. $teroscleroza cerebral e.plic alterarea

16

osmoreglrii, cu instalarea toleranei crescute pentru hiperosmolaritate (absena senzaiei de sete$. 7e acest fond, pot aciona factorii declan5atori ai comei factori care accentueaz deshidratarea hiperton realizat prin pierderi de lichide hipotone$. #eshidratarea duce la hiperosmolaritate plasmatic, hiperglicemic i hipernatremic peste 8<I mKsmDl$. Factori care pot accentua tendina la deshidratare suntD - boli febrile; - infarct miocardic acut i accidente vasculare cerebrale; - medicamente cu aciune hiperglicemiant; - nerespectarea regimului hipoglucidic. n #F tip *, insulinemia plasmatic, suficient pentru inhibiia cetogenezei, este insuficient pentru prevenirea hiperglicemiei este inhibat utilizarea periferic a glucozei datorit modificrilor hemodinamice periferice, ca efect al hiperosmolaritii i deshidratrii$. 1stfel, poate fi e.plicat absena cetoacidozei. n coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz poate aprea o acidoz metabolic prin hiperproducie de acid lactic hipovolemia, rezultat al deshidratrii, e.plic hipoperfuzia i hipo(ia tisular$, %n condiiile scderii eliminrii renale de acid lactic insuficien renal funcional prin scderea irigaiei renale datorit hipovolemiei$. 1cidoza lactic sever contribuie la suferina cerebral, %n special prin inhibiia sistemelor enzimatice neuronale i poate duce la instalarea comei. Fi%iopa"olo-ia i*su)ici!*,!i ca#(iac! <efiniie "nsuficiena cardiac "!$ este un sindrom determinat de incapacitatea cordului de a asigura debitul circulator necesar activitii metabolice optime a esuturilor e.primat pe unitate de suprafa corporal$, precum i de a asigura %ntoarcerea venoas pe unitatea de timp$. &lasificare-denumiri ! <in punct de vedere al originii defectului 1. n I. (#!ap"& defectul aparine cordului drept. E.ist staz %n sistemul venelor cave >din spatele? atriului drept 1#$ i presiune de umplere crescut %n ventriculul drept 3#$. 0. n I. s"3*-& defectul aparine cordului st&ng. E.ist presiune de umplere crescut %n ventriculul st&ng 39$ i presiune crescut %n atriul st&ng 19$, precum i staz pulmonar, >%n spatele? 19. 9. n I. -lo+al& e.ist presiune de umplere crescut %n ambii ventriculi i staz, at&t pulmonar, c&t i sistemic. "! poate fi de la %nceput global tulburri grave de ritm, miocardite$ sau, mai frecvent, ea este iniial st&ng; prin suprasolicitarea 3# i apoi a 1#, "! devine global. ! <in punct de vedere al modalitii de instalare 5i al evoluiei 1. I. acu"& este instalat printr-un proces patologic aprut brusc infarc miocardic acut, rupturi de corda'e sau alte structuri cardiace, tromboembolism pulmonar masiv etc.$. 0. I. c#o*ic& este instalat %n urma unui proces patologic ce afecteaz %n timp, progresiv, funcia cordului. ! <in punct de vedere al condiiilor +n care apar manifestrile caracteristice I%

17

1. n I. la"!*"&, manifestrile caracteristice lipsesc %n condiii de repaus. Mneori e.ist o scdere discret a #!, evideniabil prin diverse metode de %nvestigaie scderea fraciei de e*ecie, ce reprezint raportul %ntre debitul sistolic i volumul telediastolic ventricular$. 0. n I. ma*i)!s"&, tulburrile caracteristice apar %n condiii de repaus. ! <in punct de vedere al originii tulburrilor fiziopatologice 1. n I. a*"!#o-#a(& predomin tulburrile fiziopatologice i manifestrile determinate de scderea debitului cardiac. "schemia tisular, cu hipoperfuzie cerebral, muscular i renal, e.plic semnele neuropsihice, oboseala muscular i retenia hidrosalin prin scderea filtratului glomerular$. 0. n I. #!"#o-#a(& predomin tulburrile fiziopatologice i manifestrile determinate de staza sanguin retrograd i cre5terea presiunii sanguine venoase >%n amonte? de sediul tulburrii cardiace. n I. co*-!s"iv& apar manifestri de congestie venoas, secundar creterii presiunii venoase. )ermenul definete coe.istena stazei pulmonare cu staza sistemic, I. ipo(ias"olic& apare ca urmare a deficitului de umplere ventricular pericardit constrictiv, cardiomiopatii restrictive etc.$. I. #!)#ac"a#& sau i#!(uc"i+il& reprezint o form clinic a "!, caracterizat prin imposibilitatea controlrii simptomatologiei caracteristice sub un tratament corect aplicat. El!m!*"! (! )i%iolo-i! ca#(iac& <ebitul cardiac depinde de: (. presarcin; *. contractilitate inotropism$; 8. postsarcin; ,. frecvena cardiac. 1. P#!sa#ci*a 7resarcina este mecanismul prin care poate cre5te fora de contracie ventricular %n funcie de cre5terea gradului de alungire a fibrelor miocardiace realizat %naintea contraciei %n timpul diastolei ventriculare$ i care depinde de volumul telediastolic 3)#$. !reterea presarcinii reprezint un mecanism compensator important %n I% acut acioneaz imediat, fr o perioad de laten$. n "! cronic, %n care cavitile cardiace sunt dilatate i hipertrofiate, importana acestui mecanism compensator este redus. !onform legii inimii legea /ran:-9tarling$, fora de contracie a miocardului ventricular crete direct proporional cu 3)# p&n la o anumit limit, dincolo de care, creterea %n continuare a 3)# determin scderea forei de contracie ventricular. 1ceast relaie poate fi e.plicat prin particularitile de structur ale sarcomerului, Fibrele musculare miocardice conin benzi de miofibrile) dispuse longitudinal, formate din structuri repetitive numite sarcomere, 9arcomerul reprezint unitatea anatomic 5i funcional a contraciei,

18

Eungimea optim a sarcomerului , la care este generat o for de contracie ma(im, este de >)> Fm. n aceste condiii, cele dou tipuri de microfilamente ale sarcomerului au cea mai mare suprafa de interaciune cel mai mare numr de situs-uri reactive$. ; $lungirea sarcomerului peste >)> Fm determin scderea forei de contracie miocardic e.plicat prin scderea gradului de suprapunere a filamentelor de actin i miozin. 6educerea numrului de situs-uri reactive %mpiedic anga'area de legturi actin-miozin. 0a o lungime a sarcomerului de 1): Fm, filamentele de actin sunt complet retrase din banda 1. ; Reducerea lungimii sarcomerului sub /)4 Fm duce la scderea forei de contracie miocardic. n aceste condiii, filamentele de actin se suprapun dublu unele peste altele, cu scderea sensibilitii situs-urilor contractile pentru !a*N i scderea forei de contracie. n condiii fiziologice, lungimea sarcomerului este suboptimal %ntre /)6-> Fm$, astfel %nc&t, fora de contracie a miocardului ventricular poate fi crescut printr-o umplere ventricular suplimentar. -iocardul ventricular dispune de rezerve funcionale rezerv de presarcin$ datorit unui numr de situs-uri de interaciune actin-miozin neutilizate la realizarea unei e'ecii fiziologice. n condiiile unei suprasolicitri de volum) e.ist posibilitatea compensrii, deoarece, miocardul ventricular nu funcioneaz cu posibilitile contractile ma.ime. Cin&nd cont de aceste date, formele de insuficien cardiac pot avea drept cauz, at&t scderea presarcinii, c&t i cre5terea presarcinii, %n ambele situaii debitul sistolic fiind sczut. &olumul telediastolic presarcina$ depinde de: - presiunea de umplere ventricular gradientul de presiune atrioventricular$; - compliana ventricular; - durata diastolei ventriculare; a. G#a(i!*"ul (! p#!siu*! a"#iov!*"#icula# 5radientul de presiune atrioventricular are o valoare de apro.imativ /7-/> mm Hg i la realizarea lui particip sistola atrial %n proporie de *IO. #ac sistola atrial este afectat fibrilaie atrial, flutter atrial, stenoz mitral$, gradientul de presiune atrioventricular nu se modific semnificativ. +. .omplia*,a $(is"!*si+ili"a"!a' v!*"#icula#& !ompliana ventricular contribuie %n proporie de @<-HIO la realizarea gradientului de presiune atrioventricular i reprezint raportul dintre variaia &-< i variaia presiunii intraventriculare, ! 9iocardul ventricular cu complian normal -iocardul ventricular cu complian normal se umple cu un anumit volum de s&nge 3)#$ fr ca presiunea intraventricular s se modifice semnificativ. !ompliana ventricular este o proprietate e.plicat prin structura i proprietile mecanice ale fibrelor miocardice. 1cestea sunt formate din componenta contractil sarcomerul$ i componenta elastic. ! 9iocardul ventricular cu complian sczut

19

!auzele de scdere a complianei ventriculare sunt: - leziunile ischemice %ntinse; - infarctul miocardic %ntins; - hipertrofiile ventriculare importante; - compresia pericardic limitarea e.trinsec a umplerii ventriculare$. c. 7u#a"a (ias"ol!i 3)# depinde de durata fazei izotone a diastolei, care reprezint timpul efectiv de umplere diastolic. 0. .o*"#ac"ili"a"!a $i*o"#opismul' !ontractilitatea este funcia care permite controlul intrinsec al forei de contracie a miocardului ventricular, independent de condiiile de %ncrcare presarcin D %ncrcare de volum i postsarcin D %ncrcare de presiune$. 9. Pos"sa#ci*a 7ostsarcina este fora pe care fibrele miocardice o %nving %n momentul scurtrii lor, realiz&nd e'ecia ventricular %n timpul fazei izotone a sistolei ventriculare$. 7ostsarcina reprezint suma forelor care se opun e*eciei s&ngelui %n sistemul arterial %n timpul sistolei ventriculare. Ea nivelul fibrei miocardice, postsarcina se reflect %n presiunea intraventricular (2I&) care alungete fibrele miocardice i se opune scurtrii lor. /ibrele miocardice trebuie s dezvolte o for contractil suficient de mare pentru a %nvinge forele care se opun e'eciei s&ngelui dar i pentru a realiza aceast e'ecie. Ea nivelul peretelui ventricular, postsarcina se reflect %n tensiunea intramiocardic (-I9), 7ostsarcina este tensiunea dezvoltat %n peretele ventricular %n timpul e'eciei. )"- variaz, conform relaiei 0aplace, %n funcie de: - presiunea intraventricular (2I&), direct proporional; - raza (R) cavitii ventriculare, direct proporional o raz mare ofer o suprafa mare de aciune$; - grosimea peretelui ventricular ("2&), invers proporional la nivelul unui perete ventricular gros e.ist un numr mare de uniti contractile$. R!la,ia Laplac!< TIM > $PI4 . R' ? GP4 ; #n condiii normale, %n timpul sistolei ventriculare -I9 nu se modific. 7e msur ce 7"3 crete, 6 scade, iar 573 crete. 1stfel, este anulat cel puin parial$ efectul creterii 7"3: - scderea 6 ofer o suprafa mai mic de aciune 7"3; - creterea 573 face ca 7"3 s se repartizeze la un numr mai mare de uniti contractile. ; #n condiii patologice, %n timpul sistolei ventriculare -I9 cre5te mult, cu efect defavorabil asupra performanelor cardiace: - crete travaliul fibrelor miocardice, cu creterea consumului de o.igen; - creterea 7"3 are efect negativ asupra perfuziei coronariene straturile subendocardice sunt comprimate; %n cazuri severe poate scdea i perfuzia miocardului de lucru$. #atorit creterii )"-, apare un dezechilibru %ntre creterea consumului de o.igen i scderea debitului coronarian i a perfuziei miocardice.

20

5. F#!cv!*,a ca#(iac& /recvena cardiac influeneaz #!, %n condiiile %n care ceilali factori de care depinde performana cardiac presarcina, contractilitatea i postsarcina$ rm&n constani. %lasificarea etiopatogenic a insuficienei cardiace A. I. p#i* a)!c"a#!a )u*c,i!i sis"olic! (. 1fectarea funciei sistolice prin suprasolicitare hemodinamic *. 1fectarea funciei sistolice prin scderea primar a contractilitii sau prin scderea eficienei contraciei B. I. p#i* a)!c"a#!a )u*c,i!i (ias"olic! A. I. p#i* a)!c"a#!a )u*c,i!i sis"olic! 1. A)!c"a#!a )u*c,i!i sis"olic! p#i* sup#asolici"a#! !mo(i*amic&

n "! prin suprasolicitare hemodinamic, miocardul este iniial normal din punct de vedere morfofuncional. n evoluia acestui tip de "! apare i tulburarea de contractilitate. 9uprasolicitarea supra%ncrcarea$ hemodinamic se poate realiza prin: - creterea presarcinii supra+ncrcare de volum$; - creterea postsarcinii supra+ncrcare de rezisten$. Insuficiena cardiac prin cre5terea presarcinii "nsuficiena cardiac prin creterea presarcinii se caracterizeaz prin cre5terea &-<, 7resarcina poate fi crescut din cauze cardiace sau e.tracardiace. a, cauze cardiace - insuficiene valvulare - insuficiena aortic "1$ - insuficiena pulmonar "7$ - insuficiene atrio-ventriculare insuficiena mitral D tricuspidian$ - unturi intracardiace comunicri anormale %ntre atrii D ventriculi prin defecte septale D ventriculare$ b, cauze e(tracardiace - fistule arteriovenoase multiple care determin creterea %ntoarcerii venoase - hipervolemie retenie hidrosalin important %n hiperaldosteronism sever$

@ I*su)ici!*,a mi"#al& $IM' #in punct de vedere hemodinamic, "- se caracterizeaz printr-o e'ecie care se realizeaz %n dou sensuri, anterograd, prin orificiul aortic i retrograd, prin orificiul mitral deschis %n diverse grade$. 9&ngele care regurgiteaz din &; +n $; se adaug s&ngelui care vine din circulaia mic %n 19, cu +ncrcarea de volum a $;. K cantitate mai mare de s&nge trece din 19 %n 39, cu cre5terea &-<. 39 apeleaz la rezervele de presarcin alungirea fibrei

21

miocardice i alungirea sarcomerului p&n la *,* Pm$ pentru obinerea unei fore de contracie adaptat unei %ntoarceri venoase crescute. 1lungirea fibrei miocardice determin dilataia &;, cu cre5terea razei. !onform relaiei 0aplace, )"- ar trebui s creasc i s induc scderea performanelor cardiace. 1cest lucru nu se constat )"- rm&ne %n limite normale$ pentru c %n "sunt modificate ambele faze ale contraciei miocardice izovolumetric i izoton$. #n condiii normale, e.ist dou faze ale contraciei miocardului ventricular: - faza izovolumetric I,I, secunde$ %n care 2I& cre5te la valori apropiate celor din aort, iar cavitatea ventricular este %nchis; - faza izoton I,*H-I,8I secunde$ %n care 7"3 este mai mare dec&t presiunea din aort i are loc e'ecia s&ngelui din 39 %n aort. #n I9 dispare faza izovolumetric. n primele I,I, secunde s&ngele regurgiteaz din 39 %n 19, 2I& scade, iar raza se reduce. n timpul e'eciei, 7"3 i 6 au valori practic normale, ceea ce e.plic faptul c %n insuficiena mitral )"- nu crete. @ I*su)ici!*,a ao#"ic& $IA' #in punct de vedere hemodinamic, umplerea 39 se realizeaz anterograd, prin orificiul mitral i retrograd, prin orificiul aortic. n aceste condiii, apare dilataia &;, cu creterea 6, dar i a )"-, deoarece, e'ecia s&ngelui se realizeaz doar prin orificiul aortic i 7"3 crete. !reterea 3)# creterea presarcinii$ reprezint mecanismul compensator ma*or %n "1 prin care se realizeaz e'ecia unui debit sistolic #9$ crescut cu o scurtare mai mic a fiecrei miofibrile efectul geometric al dilataiei$. n "1, dilataia ventricular i creterea presiunii sistolice %n 39 cre5terea postsarcinii$ determin cre5terea necesarului de o(igen care nu poate fi asigurat. n diastol, c&nd presiunea arterial scade sub normal ca efect al regurgitrii s&ngelui din aort %n 39$, presiunea de perfuzie coronarian scade. #e asemenea, straturile subendocardice sunt comprimate datorit creterii )"-. !reterea necesarului de o.igen, %n condiiile unui aport redus de o.igen, duce la ischemie miocardic i la scderea performanelor cardiace. 7e msur ce funcia 39 se altereaz fracia de e'ecie i #9 sistolic scad$, apare hipertrofia miocardului ventricular, "1 cronic se caracterizeaz prin creterea considerabil a grosimii peretelui ventricular. ! $vanta*ele hipertrofiei ventriculareD - hipertrofia miocardului ventricular asigur o for de contracie mai eficient prin creterea numrului de puni actin-miozin D suprafa de perete ventricular; - creterea grosimii peretelui ventricular 573$ determin, conform relaiei 0aplace, scderea -I9. ! <ezavanta*ele hipertrofiei ventriculareD - hipertrofia 39 poate duce la apariia ischemiei miocardice relative) %n condiiile unui travaliu crescut i a unui consum mare energetic, prin: - creterea masei miocardice nu este %nsoit de creterea reelei coronariene; - presiunea care comprim arterele coronare depete presiunea de perfuzie coronarian;

22

- hipertrofia 39 determin alterarea proprietilor elastice ale miocardului ventricular, cu scderea complianei ventriculare) scderea 3)# i a performanelor cardiace. 'nsuficien"a cardiac prin cre(terea postsarcinii 7ostsarcina poate fi crescut din cauze cardiace sau e.tracardiace. a, %auze cardiace pot fi: - stenoze valvulare stenoza aortic i stenoza pulmonar$; - cardiomiopatia obstructiv hipertrofic %n timpul sistolei 39, hipertrofia septului inter-ventricular din vecintatea aortei determin obstrucia orificiului aortic$. b, %auze e(tracardiace pot fi: - hipertensiunea arterial +)1$ care determin insuficien ventricular st&ng "39$; - hipertensiunea pulmonar +)7$ care determin insuficien ventricular dreapt "3#$; - hiperv&scozitatea s&ngelui %n poliglobulii$. @ S"!*o%a ao#"ic& $SA' !auze de 91 pot fi: - endocardita reumatismal 611$; - valve aortice afectate congenital; - calcificarea valvelor aortice de cauz necunoscut probabil degenerativ$ ce apare la v&rstnici etc. #in punct de vedere hemodinamic, 91 se caracterizeaz prin obstrucia e*eciei s'ngelui %n timpul sistolei 39, cu scderea fraciei de e*ecie /E$ i creterea volumului rezidual sistolic 369$. n condiiile %n care 91 se instaleaz acut, 39 rspunde la suprasolicitarea de presiune prin dilataie. #ilataia duce la creterea forei de contracie a 39 ce poate %nvinge rezistenele din calea e'eciei ventriculare. #ezavanta'ul dilataiei const %n creterea 7"3 i a razei, cu creterea )"- i scderea performanelor cardiace. -ecanismul compensator eficace %n 91 este hipertrofia &;, n 91 sever, ma'oritatea pacienilor au un #! de repaus %n limite normale care nu poate fi crescut suficient %n condiii de efort. n faze tardive de evoluie a 91, #! i gradientul sistolic de presiune %ntre 39 i aort sunt sczute, iar presiunea medie %n 19, presiunea %n arterele pulmonare i presiunea din 3# sunt crescute. B. I. p#i* a)!c"a#!a )u*c,i!i (ias"olic! 1cest tip de "! este determinat de deficitul umplerii ventriculare de cauz cardiac. 9e mai numete I% hipodiastolic sau insuficien cardiac prin scderea presarcinii. Insuficiena cardiac prin scderea presarcinii !auzele insuficienei cardiace prin scderea presarcinii sunt: - stenozele atrioventriculare stenoza mitral i stenoza tricuspidian$; - scderea complianei ventriculare;

23

- scderea duratei diastolei atrialDflutter atrial$.

tahicardii paro.istice supraventriculare, fibrilaie

@ S"!*o%a mi"#al& $SM' @ara*ul atrioventricular duce la scderea &-< scderea presarcinii$ i supra+ncrcarea de volum a $;. !reterea presiunii intracavitare %n 19 are valoare compensatoare. n fazele incipiente ale 9-, presiunea crescut din 19 menine un gradient de presiune atrio-ventricular suficient de mare pentru umplerea 39. !u timpul, apare decompensarea $;, cu dou consecine: - scderea presiunii %n 19 determin scderea gradientului de presiune atrioventricular, cu accentuarea deficitului de umplere ventricular i scderea performanelor 39; - creterea presiunii venoase i capilare pulmonare, cu staz pulmonar i dispnee de efort. 9taza retrograd din mica circulaie determin hipertensiune pulmonar +)7$ care reprezint un bara* pentru &< al doilea bara'$ i duce la decompensarea 3#, cu instalarea insuficienei cardiace globale, @ Sc&(!#!a complia*,!i v!*"#icula#! 9cderea complianei ventriculare poate aprea %n: - pericardite constrictive sau tamponad pericardic; - ischemii sau leziuni severe; - hipertrofie e.cesiv; - scdere a contractilitii determin scderea forei de suciune elastic i creterea 369$; - cardiomiopatii primitive restrictive. @ Sc&(!#!a (u#a"!i (ias"ol!i 9cderea duratei diastolei apare %n: - tahicardii paro.istice supraventriculare; - fibrilaie atrial D flutter atrial cu ritm rapid dispare participarea pompei atriale la umplerea ventricular$. !reterea frecvenei cardiace peste /:7-/670minut duce la scurtarea diastolei, cu dou consecine: - miocardul este incomplet rela(at, cu scderea complianei 39 i scderea 3)#; - durata fazei izotone a diastolei scade, cu scderea timpului de umplere ventricular, a 3)# i a #!. #actori agra)an"i sau precipitan"i ai insuficien"ei cardiace "nsuficiena cardiac poate debuta acut sau se poate instala progresiv %n evoluia natural a unei boli cardiace. -omentul apariiei "! i gravitatea tulburrilor caracteristice sunt dependente de o serie de factori precipitani sau agravani, care pot fi cardiaci sau e.tracardiaci. /, Factori agravani sau precipitani cardiaci /actorii agravani sau precipitani cardiaci reprezint a doua boal cardiac, suprapus peste cardiopatia iniial. @ Mioca#(i"!l!

24

-iocarditele sunt afeciuni inflamatoare de etiologie infecioas, to.ic, reumatismal. -iocarditele tulbur activitatea cardiac prin scderea contractilitii miocardice i prin tulburri de ritm i de conducere. @ P!#ica#(i"!l! 7ericardita lichidian se caracterizeaz prin acumularea de lichid %n cavitatea pericardic tamponad cardiac$. 7ericardita constrictiv se carcterizeaz prin fibrozarea pericardului care devine ine.tensibil. 1cest tip de patologie pericardic determin insuficien cardiac hipodiastolic. @ E*(oca#(i"!l! Endocarditele sunt boli infecioase ce complic de obicei o valvulopatie, pe care o pot agrava rapid. Endocarditele presupun i suprasolicitarea cordului %n conte.tul sindromului febril i al strii septice grave. @ Isc !mia mioca#(ic& "schemia miocardic, sub diverse forme, poate afecta suplimentar activitatea cardiac prin mai multe mecanisme: - ischemia miocardic scade contractilitatea miocardic i umplerea ventricular diastolic; - hipo.ia poate genera tulburri de ritm, uneori severe; - ischemia miocardic afecteaz eficiena contraciei miocardice; - infarctul miocardic acut cu rupturi de muchi papilari, corda'e, sept, perete ventricular etc.$ poate determina "! acut. @ Tul+u#&#il! )u*c,io*al! ca#(iac! )ulburrile de ritm i de conducere pot duce la scderea debitului cardiac. )ulburrile de ritm cu frecven mare determin creterea consumului de o.igen, cu apariia hipo.iei miocardice. @ Fac"o#ii ia"#o-!*i E.ist numeroi factori iatrogeni care pot agrava sau precipita o "!: - administrarea de substane cu efect inotrop negativ E-blocante$; - e.plorrile cardiace invazive cateterismul cardiac$; - interveniile chirurgicale pe cord deschis. >, Factori agravani sau precipitani e(tracardiaci @ N!#!sp!c"a#!a i*(ica,iilo# m!(ical! "! poate fi agravat sau precipitat de nerespectarea indicaiilor medicale privind: - regimul alimentar hiposodat; - tratamentul medicamentos; - evitarea eforturilor fizice i respectarea repausului zilnic; - interdicia consumului de alcool, a fumatului etc. @ Bolil! i*)!c,ioas! 9indromul febril, caracteristic bolilor infecioase acute, presupune apariia tahicardiei care reprezint un factor de suprasolicitare la un pacient cu cardiopatie. Mnele to.ine bacteriene pot avea un efect nociv direct asupra miocardului. Infeciile pulmonare severe, prin hipo.ie i hipercapnie, pot afecta suplimentar metabolismul cardiac. 2neumopatiile cronice, prin hipo.ie cronic i vasoconstricie

25

persistent %n mica circulaie, determin hipertensiune pulmonar, cu posibilitatea apariiei "3#. @ Sup#asolici"&#il! suplim!*"a#! (! #!%is"!*,& !rizele de +)1, pe fondul unei stenoze aortice, suprasolicit suplimentar 39 i pot duce la "39 acut, cu edem pulmonar acut E71$. )romboembolismul pulmonar acut, pe fondul +)7, suprasolicit suplimentar 3# i poate duce la "3# acut cord pulmonar acut$. @ Sup#asolici"&#il! suplim!*"a#! (! volum 7e fondul unei "-, pot aprea factori ce reprezint o suprasolicitare suplimentar de volum: - perfuzarea e.cesiv a pacientului; - sarcina; - retenia hidrosalin la bolnavi cu nefropatii, endocrinopatii etc. @ Si*(#oam!l! ip!#1i*!"ic! 9indroamele hiper:inetice se caracterizeaz prin tahicardie, scderea rezistenei vasculare periferice sau a %ntoarcerii venoase, creterea vitezei de circulaie a s&ngelui i a debitului cardiac de repaus: - hipertiroidism; - anemii severe; - fistule arteriovenoase; - ciroza hepatic. )ahicardia suprasolicit cordul prin creterea consumului de o.igen, cu efect defavorabil la pacieni cu hipo.ie pree.istent sau la pacieni cu sindroame anemice severe. @I*"!#v!*,iil! c i#u#-ical! K intervenie chirurgical reprezint o suprasolicitare pentru un pacient cu cardiopatie, prin: - administrarea de perfuzii; - complicaii infecioase; - tromboembolii; - hemoragii importante i hipo.ie cardiac; - sindroame febrile. @ .o*(i,iil! *!)avo#a+il! al! m!(iului am+ia*" /rigul e.cesiv poate induce vasoconstricie periferic important, cu creterea postsarcinii prin creterea tensiunii arteriale. !ldura e.cesiv produce vasodilataie periferic important, cu tahicardie refle.. 1ltitudinea, prin scderea presiunii o.igenului %n aerul atmosferic, afecteaz suplimentar cordul la un pacient cu hipo.ie miocardic pree.istent. @ S"#!s-ul !mo,io*al Emoiile i strile conflictuale pot suprasolicita cordul prin hiperactivitatea sistemului nervos vegetativ simpatic, ce induce creterea forei de contracie i a frecvenei cardiace, cu creterea necesarului de o.igen.

26

*ecanisme compensatoare +n insuficien"a cardiac %lasificare (. -ecanisme compensatoare cardiace ; #ilataia ventricular ; +ipertrofia ventricular *. -ecanisme compensatoare e(tracardiace ; !reterea activitii simpatoadrenergice ; +ipervolemia ; !reterea e.traciei tisulare de o.igen ; Mtilizarea %n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob 7ila"a,ia v!*"#icula#& <ilataia ventricular sau mecanismul diastolic este un mecanism compensator cardiac de urgen care nu are un efect compensator de durat, #ilataia intereseaz %n special ventriculii i este important %n situaia supra+ncrcrilor acute de rezisten sau de volum: - cord pulmonar acut prin tromboembolism pulmonar supra%ncrcare de rezisten$; - insuficiena mitral sau tricuspidian prin ruptur de valv supra%ncrcare de volum$; - insuficiena aortic supra%ncrcare de volum$. n supra+ncrcrile cronice, mecanismul diastolic este puin important. n acest caz, alungirea fibrei miocardice nu se face prin elongaie ci prin adugarea de noi sarcomere legate %n serie, astfel %nc&t, apare o hipertrofie e.centric %nsoit de dilataie. #ilataia ventricular, realizat prin alungirea fibrelor miocardice, are avanta'e i dezavanta'e. ! $vanta*ele dilataiei ventriculare - 0a nivel microscopic, prin alungirea diastolic a sarcomerului se realizeaz creterea 3)# care are ca efect utilizarea rezervelor de presarcin i cre5terea forei de contracie a fibrelor miocardice se poate menine un debit sistolic normal sau chiar crescut$. - 0a nivel macroscopic, creterea 3)# are i un efect geometric. Mn ventricul dilatat se contract mai puin pentru a e'ecta acelai volum de s&nge, astfel %nc&t, debitul sistolic poate fi meninut la un nivel corespunztor necesitilor metabolice tisulare cu o scurtare mai redus a fibrelor miocardice. ! <ezavanta*ele dilataiei ventriculare - %re5terea razei cavitii ventriculare , cu creterea )"- cre5terea postsarcinii), duce la un travaliu crescut al fibrelor miocardice, cu creterea consumului de 1)7 i a necesarului de o.igen. Aecesarul crescut de 1)7 ar putea fi asigurat de un aport crescut de o.igen la nivelul miocardului ventricular. n condiiile unei dilataii e.cesive, aportul crescut

27

de o.igen nu poate fi asigurat. #ilataia e.cesiv nu poate asigura un debit coronarian corespunztor, deoarece: - reeaua coronarian nu se dezvolt proporional cu gradul dilataiei; - creterea )"- determin scderea perfuziei coronariene. - $lungirea e(cesiv a sarcomerului peste *,* Pm determin epuizarea rezervei de presarcin i scderea forei de contracie a miocardului. - $pariia insuficienelor valvulare funcionale reprezint un efect al dilatrii inelului fibros pe care se inser valvele atrioventriculare. Hip!#"#o)ia v!*"#icula#& 9uprasolicitrile hemodinamice cu evoluie %ndelungat determin apariia hipertrofiei miocardice, mecanism compensator ce caracterizeaz I% cronic. +ipertrofia ventricular +3$ este procesul reprezentat de creterea masei musculare miocardice prin sinteza de noi uniti contractile noi sarcomere$ care se adaug la cele pree.istente. 7rin creterea sintezei de proteine contractile i a numrului de sarcomere, cre5te fora de contracie ventricular. !onform legii 0aplace, TIM > $PI4 . R' ? GP42 )"- este dependent de presiunea intraventricular 7"3$ i de volumul intraventricular, e.primat prin raz 6$. n condiii de suprasolicitare hemodinamic, meninerea )"- %n limite normale se poate realiza prin creterea grosimii peretelui ventricular 573$ sau prin scderea razei cavitii, ambele situaii fiind caracteristice hipertrofiei concentrice. ! Hipertrofia ventricular e(centric apare %n suprasolicitri de volum ale: - 39 insuficien mitral, insuficien aortic$; - 3# defect septal ventricular$. !aracteristicile +3 e.centrice sunt: - grosimea peretelui ventricular este puin crescut; - masa total ventricular este puin crescut; - diametrul cavitii ventriculare este crescut. ! Hipertrofia ventricular concentric apare %n suprasolicitri de presiune ale: - 39 hipertensiunea arterial sistolic, stenoza aortic, coarctaia de aort$; - 3# hipertensiune pulmonar primar sau secundar$. !aracteristicile +3 concentrice sunt: - grosimea peretelui ventricular este crescut; - diametrul cavitii ventriculare este sczut; - masa total ventricular este mult crescut. .#!/"!#!a ac"ivi"&,ii simpa"oa(#!*!#-ic! !reterea activitii sistemului nervos vegetativ simpatic are efecte inotrop 5i cronotrop pozitive, cu posibilitatea creterii debitului sistolic i a debitului cardiac. 9cderea debitului cardiac stimuleaz baroreceptorii arteriali, cu arterioloconstricie periferic selectiv %n zone %n care e.ist receptori adrenergici esut muscular, esut adipos, tegumente, rinichi, viscere abdominale$. 7rin acest mecanism centralizarea circulaiei$, debitul cardiac este diri'at spre organele vitale creier, miocard$ unde nu se produce vasoconstricie.

28

&enoconstricia determin mobilizarea s&ngelui din depozite, cu cre5terea +ntoarcerii venoase, a presarcinii i a performanelor contractile ale cordului. -ahicardia p&n la o anumit limit$ determin creterea debitului cardiac, %n condiiile unui debit sistolic sczut: 7. > )#!cv!*,a ca#(iac& . (!+i"ul sis"olic !reterea activitii simpatoadrenergice, cu creterea inotropismului cardiac, are i dezavanta'e: I, Gfecte defavorabile cardiace - ;timularea e(cesiv cardiac prin tahicardie i creterea forei de contracie miocardic$ indus prin nivelul crescut de catecolamine duce la cre5terea necesarului de o(igen, care nu poate fi asigurat prin creterea debitului coronarian. - -ahicardia indus de catecolamine poate duce la scurtarea diastolei, cu scderea umplerii diastolice scade &-<$ i a performanelor cardiace. II, Gfecte defavorabile asupra circulaiei periferice - Eliberarea sistemic de la nivelul suprarenalelor$ de catecolamine, cu vasoconstricie periferic intens i prelungit, duce la cre5terea postsarcinii supra%ncrcarea de presiune a 39$. - 3asoconstricia periferic determin hipo(ie tisular cu acidoz metabolic lactic. Hip!#vol!mia +ipervolemia duce la %mbuntirea performanelor contractile cardiace prin utilizarea rezervei de presarcin . +ipervolemia poate reprezenta un element de decompensare cardiac ce poate induce scderea debitului sistolic, staz pulmonar, venoas, hepatic i edeme periferice. +ipervolemia determin o umplere diastolic ventricular mai bun i se realizeaz prin retenie hidrosalin la nivel renal. 6etenia hidrosalin se datoreaz scderii eliminrilor renale de ap 5i sare e.plicat prin mai multe mecanisme: - activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron; - creterea secreiei hormonului antidiuretic 1#+$; $ctivarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron 9cderea flu.ului sanguin %n arteriola aferent glomerular, datorit scderii #!, determin stimularea aparatului 'u.taglomerular, cu eliberare de renin. 6enina transform angiotensinogenul %n angiotensin I. 1ngiotensina " este transformat de enzima de conversie %n angiotensina II, cu efecte: - vasoconstricie periferic intens rol %n meninerea tensiunii arteriale$; - stimularea secreiei de aldosteron la nivelul zonei glomerulare a corticosuprarenalei. 1ldosteronul stimuleaz reabsorbia sodiului, i secundar a apei, la nivelul tubilor renali. Hiperaldosteronismul secundar are un rol important %n retenia hidrosalin. %re5terea secreiei hormonului antidiuretic ($<H)

29

n condiii normale, 1#+ eliberat din hipofiza posterioar stimuleaz reabsorbia renal a apei. 9timularea receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie inhib secreia de 1#+. n insuficiena cardiac, dei e.ist hipervolemie, aceasta nu inhib secreia de 1#+. 9timularea %ndelungat a receptorilor sinocarotidieni prin hipervolemie duce la pierderea sensibilitii acestora. -ecanismul compensator reprezentat de hipervolemie are i dezavanta*e: - hipervolemia poate determina o suprasolicitare ventricular de volum$ care anuleaz efectul de cretere a presarcinii printr-o umplere diastolic mai bun; - retenia hidrosalin favorizeaz apariia edemelor periferice i a edemului pulmonar acut. .#!/"!#!a !A"#ac,i!i "isula#! (! oAi-!* !reterea e.traciei tisulare de o.igen pe unitatea de volum$ reprezint un mecanism compensator tisular %n "! aprut ca o adaptare la hipoperfuzia tisular. 1ceeai cantitate de o.ihemoglobin cedeaz esuturilor mai mult o.igen dec&t %n mod normal, cu cre5terea diferenei arterio-venoase de o(igen. ;"ili%a#!a :* u*!l! ,!su"u#i a u*ui m!"a+olism p#!(omi*a*" a*a!#o+ Mtilizarea %n unele esuturi a unui metabolism predominant anaerob este un mecanism compensator e.tracardiac ce apare la pacieni cu <% mult sczut, de obicei, +n condiii de efort. 7rin acest mecanism compensator, scade consumul de o.igen %n esuturile periferice musculatur scheletic, teritoriul cutanat etc.$ i se asigur necesarul de o.igen esuturilor care nu folosesc metabolism anaerob cord, creier$. #ezavanta'ul acestui mecanism compensator este producerea de acid lactic, cu acidoz metabolic lactic. 1cidoza determin scderea afinitii proteinelor contractile pentru !aNN, cu scderea capacitii contractile a miocardului. FIZIOPATOLOGIA METABOLISM;L;I HI7ROSALIN 1pa total din organism reprezint %n mod normal =I-=<O din greutatea corpului i este repartizat %n dou sectoare hidrice: (. sectorul hidric intracelular reprezint ,I-,<O din greutatea corporal$; *. sectorul hidric e(tracelular reprezint *IO din greutatea corporal$ care cuprinde dou compartimente subsectoare$ hidrice: a. compartimentul intravascular reprezint <O din greutatea corporal$; b. compartimentul interstiial reprezint (<O din greutatea corporal$. !reterea procentului de ap la nivelul acestor sectoare hidrice caracterizeaz sindroamele de hiperhidratare e.tracelular, celular sau global$, iar scderea procentului de ap caracterizeaz sindroamele de deshidratare e.tracelular, celular sau global$. E.ist i tulburri hidrice mi(te %ntr-un sector hidric e.ist hiperhidratare, iar %n cellalt e.ist deshidratare$. "radientul osmotic este fora care acioneaz la nivelul unei membrane semipermeabile membrana celular$ care separ dou compartimente lichidiene

30

cu presiuni osmotice diferite. #atorit acestei fore, apa se deplaseaz ctre compartimentul unde presiunea osmotic este mai mare p&n c&nd presiunile osmotice ale celor dou compartimente lichidiene se egalizeaz. -eninerea repartiiei normale a apei %ntre cele dou sectoare hidrice celular i e.tracelular$, precum i deplasrile hidrice patologice %ntre acestea depind de gradientul de presiune osmotic %ntre sectorul e.tracelular i sectorul celular. K soluie izoton normoton$ este soluia care are aceeai tonicitate ca plasma normal, soluia hiperton) respectiv hipoton) este soluia care are o tonicitate mai mare, respectiv mai mic, dec&t a plasmei normale. #eplasrile hidrice %ntre vas i interstiiu se realizeaz la nivelul pereilor capilari i depind de mai muli factori. 1. Rapo#"ul dintre - -#a(i!*"ul (! p#!siu*! i(#os"a"ic& %ntre vas i interstiiu - -#a(i!*"ul (! p#!siu*! coloi(-osmo"ic& %ntre vas i interstiiu ; 7resiunea hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este >4 mmHg. ; 7resiunea hidrostatic interstiial are o valoare negativ -3mmHg$. 5radientul de presiune hidrostatic la captul arteriolar al capilarului este 1> mmHg conform acestui gradient de presiune, apa are tendina de a trece din vas %n interstiiu$. ; 7resiunea coloidosmotic presiunea osmotic e.ercitat de proteine$ are o valoare plasmatic normal de >6 mmHg. ; 7resiunea coloidosmotic din interstiiu este H)4 mmHg. 5radientul de presiune coloidosmotic este >1)4 mmHg conform acestui gradient de presiune, apa este atras din interstiiu %n vas$. #eoarece la captul arteriolar al capilarului gradientul de presiune hidrostatic are o valoare mai mare dec&t cea a gradientului de presiune coloidosmotic, se produce o deplasare hidric dinspre vas spre interstiiu; ; 7resiunea hidrostatic la captul venular al capilarului scade la 8 mmHg. 5radientul de presiune hidrostatic la captul venular al capilarului este /: mmHg, valoare inferioar celei care reprezint gradientului de presiune colid-osmotic valoarea acestui gradient nu se modific$; #eoarece la captul venular al capilarului gradientul de presiune coloid-osmotic depete gradientul de presiune hidrostatic, apa din interstiiu este recuperat +n vas %n condiii fiziologice, volumul circulant rm&ne nemodificat$. 0. (#!*aBul lim)a"ic al apei interstiiale K parte din apa interstiial este drenat prin capilarele limfatice i, prin canalul toracic, a'unge %n sistemul venos. 9. p!#m!a+ili"a"!a m!m+#a*!i capila#!

31

n condiii fiziologice, prin peretele capilar trec doar molecule mici nu trec proteine$, astfel %nc&t, se menine gradientul de presiune coloidosmotic %ntre sectorul intravascular i cel interstiial. #ac apar leziuni capilare, procese inflamatoare sau substane care cresc permeabilitatea membranei capilare, are loc o e(travazare proteic %nsoit de o deplasare hidric dinspre vas spre interstiiu. n condiii patologice, tulburrile hidrice pot fi, sau nu, asociate cu modificri ale tonicitii plasmatice.

A. Tul+u#&#i $!A"#ac!lula#!'

i(#ic! asocia"! cu mo(i)ic&#i al! "o*ici"&,ii plasma"ic!

-odificrile de tonicitate hipertonia i hipotonia osmotic$ determin deplasri hidrice %ntre sectorul celular i cel e.tracelular datorit tulburrii echilibrului osmotic %ntre aceste sectoare. Hip!#"o*ia osmo"ic& !A"#ac!lula#& +ipertonia osmotic e.tracelular apare datorit creterii concentraiei e.tracelulare a particulelor osmotic active. n aceste condiii, valoarea global a presiunii osmotice plasmatice e.tracelulare$ este peste 1/7 mosm0l valoare normal: *H<-*Q< mosmDl$. +ipertonia osmotic e.tracelular poate fi: - hipernatremic asociat, de obicei, cu hipercloremie$; - hiperglicemic; - mi(t. a' Hip!#"o*ia osmo"ic& ip!#*a"#!mic&

+ipernatremia reprezint cre5terea concentraiei plasmatice a Ba peste /H3 mGI0l valoare normal: (8=-(,< mELDl$ i poate fi: - hipernatremie absolut acumulare e.tracelular predominant de Aa fa de ap$; - hipernatremie relativ pierderi din sectorul e.tracelular predominant de ap fa de Aa$. I, Hipertonia osmotic prin hipernatremie absolut se poate produce prin: - ingestia acccidental a unor cantiti importante de ap de mare puternic hiperton$; - administrarea unor perfuzii cu soluii saline hipertone la bolnavi cu oligoanurie care nu pot elimina e.cesul de Aa i ap$; - scderea eliminrilor renale predominant de Aa fa de ap hiperaldosteronism sever$. n aceste condiii, acumularea e.tracelular predominant a Aa fa de ap hiperhidratarea e(tracelular hiperton $ duce la cre5terea presiunii osmotice e(tracelulare i la apariia unui gradient osmotic %ntre sectorul e.tracelular i

32

sectorul celular care determin transferul unei cantiti de ap celular ctre sectorul e.tracelular. )ulburarea hidric aprut este de tip mi.t hiperhidratare e.tracelular hiperton asociat cu deshidratare celular). %onsecine fiziopatologice 1. .#!/"!#!a vol!mi!i determin: - creterea debitului cardiac; - hipertensiune arterial; - accidente vasculare hemoragice; - insuficien ventricular st&ng; - edem pulmonar acut. 0. Acumula#!a i(#osali*& i*"!#s"i,ial& poate duce la apariia edemelor. 9. 7!s i(#a"a#!a c!lula#& determin: - suferina sistemului nervos central manifestat prin agitaie, somnolen, mioclonii, convulsii, com i moarte prin paralizia funcional a centrilor vitali; - senzaie de sete determinat de creterea presiunii osmotice la nivelul neuronilor din centrul setei, prin reducerea cantitii de ap celular; - hipertermie reducerea termolizei datorit scderii secreiei sudorale$; - uscciunea mucoaselor e.plic 'ena la deglutiie, tulburrile de fonaie etc.$. II, Hipertonia osmotic prin hipernatremie relativ se poate produce prin: - pierderi din sectorul e.tracelular predominant de ap fa de Aa pierderi de lichide hipotone$; - prin reducerea aportului de ap %n condiiile unor eliminri hidrice fiziologice$. ! 2ierderile hidrice patologice pot fi: - pierderi digestive - vrsturi abundente; - sindroame diareice; - fistule digestive; - aspiraiile i splturile gastrice; - pierderi renale afeciuni %nsoite de poliurie$ - insuficiena renal cronic faza poliuric$; - insuficiena renal acut faza de reluare a diurezei$; - diabetul zaharat decompensat poliurie osmotic$; - diabetul insipid poliurie prin deficit de hormon antidiuretic$; - pierderi pe cale respiratorie prin hiperventilaie$ - stri febrile; - accidente vasculare cerebrale; - tumori cerebrale; - stri de acidoz metabolic sever respiraie Jusmaul$; - pierderi pe cale cutanat hipersudoraie$ - stri febrile; - hipertermie. ! ;cderea aportului de ap poate aprea %n urmtoarele circumstane: - lipsa apei; - alterarea sau dispariia senzaiei de sete com, traumatisme cranio-cerebrale, tulburri psihice etc.$; - dificulti de ingestie plgi ma.ilo-faciale, disfagii severe, stenoze esofagiene, trismus la bolnavii cu tetanos, hidrofobie la bolnavi cu rabie etc$. 7ierderea din sectorul e.tracelular predominant de ap duce la hipernatremie i la creterea presiunii osmotice e.tracelulare deshidratare e(tracelular hiperton$. n

33

aceste condiii, o parte din apa celular este atras %n sectorul e.tracelular de unde continu s se piard, cu apariia deshidratrii globale e.tracelular i celular$. %onsecine fiziopatologice 1. Sc&(!#!a vol!mi!i determin: - hipotensiune arterial; - tahicardie refle.; - scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipo(ie, oc hipovolemic i moarte; - scderea filtrrii glomerulare, p&n la oligoanurie. 0. 7!s i(#a"a#!a !A"#ac!lula#& poate e.plica: - globii oculari hipotoni, %nfundai %n orbite; - persistena pliului cutanat. 9. 7!s i(#a"a#!a c!lula#& ;uferina cerebral datorat deshidratrii neuronale este amplificat i de hipoperfuzia i hipo(ia cerebral, consecine ale hipovolemiei importante. +' Hip!#"o*ia osmo"ic& ip!#-lic!mic&

K cretere a glicemiei cu /6 mg0dl fa de valorile fiziologice crete osmolaritatea e.tracelular cu /mosm0l, Hiperglicemia important diabet zaharat decompensat$ poate realiza un gradient osmotic %ntre sectorul e.tracelular i celular, cu deplasare hidric dinspre sectorul celular spre sectorul e.tracelular. n aceste condiii, e.ist i pierderi hidrice din sectorul e.tracelular prin poliurie osmotic indus de glicozurie$. n lipsa unui tratament corect al diabetului zaharat decompensat, apare o deshidratare global. c' Hip!#"o*ia osmo"ic& miA"& #e cele mai multe ori, hipertonia osmotic din diabetul zaharat este mi.t. 7e l&ng hiperglicemie, e.ist i hipernatremie relativ prin pierderi renale predominant hidrice %n raport cu Aa$. K form grav de hipertonie osmotic mi(t este coma diabetic hiperosmolar fr cetoacidoz, cu hiperosmolaritate de 8<I,<I mosmDl, hiperglicemie de <II-(<II mgDdl i hipernatremie peste (<I mELDl$. Hipo"o*ia osmo"ic& !A"#ac!lula#& 9cderea tonicitii e.tracelulare se %nt&lnete relativ rar %n practica medical. +ipotonia osmotic e.tracelular poate fi determinat doar de scderea natremiei de obicei, asociat cu scderea !l plasmatic$. +ipoglicemia, chiar sever, nu determin scderea osmolaritii e.tracelulare cu mai mult de 8-, mosmDl scdere nesemnificativ$. Hipo"o*ia osmo"ic& ipo*a"#!mic&

+iponatremia reprezint scderea concentraiei plasmatice a Ba sub /14 mGI0l i poate fi: - absolut scade cantitatea total de Aa prin pierderi predominant de Aa %n raport cu apa; se pierd lichide hipertone$; - relativ acumulare %n sectorul e.tracelular predominant de ap %n raport cu Aa$.

34

I, Hipotonia osmotic prin hiponatremie absolut apare prin pierderi renale de Aa %nsoite prin efectul osmotic al Aa$ de pierderi hidrice; pierderea este predominant de Aa: - nefrita care pierde sare alterarea reabsorbiei tubulare a Aa$; - scderea secreiei de aldosteron hipoaldosteronismul sever$; - tratamentul cu diuretice care inhib reabsorbia tubular de Aa. 7ierderea de lichid hiperton pierdere predominant de Aa %n raport cu apa$ din sectorul e.tracelular determin deshidratare e(tracelular hipoton, 9cderea tonicitii sectorului e.tracelular determin un transfer de ap e.tracelular spre sectorul celular, cu apariia hiperhidratrii celulare, )ulburarea hidric este mi.t deshidratare e.tracelular hipoton cu hiperhidratare celular$. %onsecinele fiziopatologice ale deshidratrii e(tracelulare %onsecinele fiziopatologice ale hiperhidratrii celulare - +iperhidratarea cerebral poate duce la cre5terea presiunii intracraniene, cu: - cefalee intens; - grea i vrsturi de tip central; - crampe musculare; - convulsii, delir, com i moarte prin afectarea centrilor vitali. - +iperhidratarea neuronilor din centrul setei determin absena senzaiei de sete bolnavul are repulsie fa de ap$. II Hipotonia osmotic prin hiponatremie relativ se produce %n urma scderii natremiei prin acumularea predominant de ap fa de sodiu %n sectorul e.tracelular. !auze de hiperhidratare e.tracelular hipoton sunt: - ingestia de lichide hipotone ap$ la bolnavi cu eliminare hidric sczut oligoanurie$; - administrare de perfuzii hipotone la bolnavi cu oligoanurie; - hipersecreia hormonului antidiuretic. +ipotonia sectorului e.tracelular determin un transfer de ap ctre sectorul celular, cu apariia hiperhidratrii globale e.tracelular i celular$. %onsecinele fiziopatologice ale hiperhidratrii e(tracelulare 5i ale hiperhidratrii celulare vezi anterior$. B. Tul+u#&#i i(#ic! ca#! *u su*" asocia"! cu mo(i)ic&#i al! "o*ici"&,ii !A"#ac!lula#! -eninerea la valori normale a tonicitii e.tracelulare e.plic echilibrul osmotic %ntre sectorul e.tracelular i sectorul celular %n condiii normale nu se produc deplasri hidrice %ntre aceste sectoare$. 1. 7!s i(#a"a#!a !A"#ac!lula#& *o#mo"o*& $i%o"o*&' #eshidratrile e.tracelulare izotone se produc prin pierderea din sectorul e.tracelular de ap i Aa %n aceeai proporie ca cea din plasma normal. !auzele deshidratrilor e.tracelulare izotone sunt: - hemoragiile acute medii i severe$; - pierderile importante de plasm arsuri %ntinse$; - hipoaldosteronismul de gravitate mic sau medie scderea reabsorbiei tubulare de Aa determin i o scdere proporional a reabsorbiei de ap; un

35

hipoaldosteronism grav implic o reducere sever a reabsorbiei tubulare a Aa, cu pierdere predominant de Aa fa de ap i cu apariia deshidratrii e.tracelulare hipotone$; - transpiraiile abundente etc. %onsecinele fiziopatologice ale deshidratrilor e(tracelulare izotone sunt legate de hipovolemie vezi anterior$. 0. Hip!# i(#a"a#!a !A"#ac!lula#& i%o"o*& $!(!m!l!' +iperhidratarea e.tracelular izoton se produce prin acumularea %n sectorul e.tracelular de ap i Aa %n cantiti proporionale tonicitatea e(tracelular nu se modific$. Edemele reprezint hiperhidratri izotone localizate %n spaiul interstiial. P#i*cipal!l! m!ca*ism! (! p#o(uc!#! a !(!m!lo# 1. .#!/"!#!a p#!siu*ii i(#os"a"ic! la nivelul capilarelor, prin: - hipervolemia aprut ca rezultat al reteniei renale de ap i Aa %n cantiti echivalente$, produs prin hiperaldosteronism primar sau secundar de severitate mic sau medie$: - hiperaldosteronism primar; - insuficiena cardiac st&ng; - insuficiena hepatic; - sindromul nefrotic; - staza sanguin venoas, %n - insuficiena cardiac dreapt staz venoas retrograd generalizat$; - insuficiena venoas cronic a membrelor inferioare staz venoas regional$. 0. Sc&(!#!a p#!siu*ii coloi(osmo"ic! plasma"ic! aprut %n hipoproteinemii, %n special hipoalbuminemii albumina deine rolul ma'or %n e.ercitarea presiunii coloid-osmotice plasmatice$, este caracteristic: - insuficienei hepatice deficit de sintez proteic$; - sindromului nefrotic pierderi renale de proteine$; - gastroenteropatiei e.sudative pierderi digestive de proteine$; - malnutriiei, malabsorbiei deficit sever de aport proteic$. 9cderea presiunii coloidosmotice produce un dezechilibru al forelor de care depind schimburile hidrice %ntre capilare i interstiii predomin presiunea hidrostatic intracapilar$. K scdere relativ a proteinemiei, respectiv a albuminemiei, apare %n hemodiluie. 1ceasta apare ca rezultat al reteniei renale hidrosaline importante prin e.ces de aldosteron sau 1#+$. 9. Sc&(!#!a (#!*aBului lim)a"ic al apei interstiiale apare prin blocarea circulaiei limfatice %ntr-un anumit teritoriu, prin: - infiltrarea staiilor ganglionare cu celule leucemice sau celule maligne metastazante; - procese inflamatorii limfadenite$; - e.tirparea chirurgical a unor staii ganglionare;

36

Edemul care se produce e.clusiv prin acest mecanism patogenic se numete limfedem. n patologie e.ist i scderi ale drena'ului limfatic al apei interstiiale cu caracter sistemic insuficiena cardiac dreapt cu staz venoas retrograd$. 5. .#!/"!#!a p!#m!a+ili"&,ii capila#! apare la nivelul focarelor inflamatoare i este determinat de aciunea unor mediatori cu proprieti hiperpermeabilizante vasculare: histamine, prostaglandine i leucotriene, componente !8a i !<a ale complementului activat anafilato.ine$, cito:ine, :inine etc. 7rin creterea permeabilitii capilare se produce un transfer de proteine din capilar %n interstiiu, cu reducerea gradientului de presiune coloidosmotic i predominana gradientului de presiune hidrostatic. n aceste condiii, apare o acumulare hidric %n interstiiul zonelor inflamate. -ai rar, poate aprea creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare, %n situaii patologice %nsoite de eliberarea sistemic a mediatorilor cu aciune de cretere a permeabilitii vasculare: - ocul anafilactic alergic$; - hipo.ia sever generalizat oc hipovolemic, oc to.ico-septic etc.$. 7entru formarea edemelor, %n special a edemelor generalizate, acioneaz %n acelai timp mai multe mecanisme patogene, cu predominana unuia sau altuia, %n funcie de afeciunea care st la baza apariiei edemului. %lasificarea edemelor +n funcie de suprafaa teritoriului afectat Gdemele sistemice sunt produse prin alterarea unor factori care acioneaz sistemic la nivelul %ntregului organism$: - creterea cu caracter generalizat a presiunii hidrostatice la nivelul capilarelor: - retenie renal hidrosalin important hiperaldosteronismul secundar i e.cesul de 1#+ din insuficiena cardiac st&ng, insuficiena hepatic, sindromul nefrotic, tratamente cu doze mari de glucocorticoizi$; - staz venoas retrograd sistemic insuficiena cardiac dreapt$; - scderea presiunii coloidosmotice plasmatice produs prin hipoalbuminemie sever insuficien hepatic, sindrom nefrotic, gastroenteropatie e.sudativ, sindroame severe de malnutriie i malabsorbie$; - creterea cu caracter sistemic a permeabilitii capilare forme grave de oc hipovolemic, to.ico-septic, anafilactic$. Kdat cu formarea edemelor sistemice, c&nd cantitatea de ap acumulat %n interstiii este important, volemia tinde s scad. n aceste condiii, apar mecanismele compensatorii ale hipovolemieiD - activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron datorit scderii perfuziei renale$; - creterea descrcrilor de 1#+ volum-receptorii percep tendina de reducere volemic$. Hiperaldosteronismul secundar i e(cesul de $<H cresc reabsorbia renal de Aa i ap. 7ersistena factorilor patogeni ai edemelor sistemice determin %n continuare trecerea apei %n interstiii, cu scderea volemiei se instaleaz un cerc vicios de auto+ntreinere a edemelor$. Gdemele regionale afecteaz unele teritorii sunt mai mult sau mai puin %ntinse$: - edemele membrelor inferioare apar %n:

37

- insuficiena venoas cronic prin creterea presiunii hidrostatice %n capilare datorit stazei venoase$; - obstrucii venoase %n tromboze sau tromboflebite ale venelor profunde$. - limfedemele aprute %n obstrucii limfatice sau ale ganglionilor limfatici prin neoplasme, leucemii, filarioz, rezecii ale unor grupuri ganglionare, aplazia vaselor limfatice mecanismul de producere a acestui tip de edem este scderea drena'ului limfatic$; - ascita este o form particular de edem regional i const %ntr-o acumulare hidric la nivelul cavitii peritoneale; ascita apare %n ciroza hepatic prin mai multe mecanisme creterea presiunii hidrostatice %n vena port, scderea presiunii coloidosmotice plasmatice i scderea drena'ului limfatic la nivel hepatic$. Gdemele locale se produc prin creterea localizat a permeabilitii capilare sub aciunea unor mediatori eliberai la nivelul focarelor inflamatorii sau %n cursul reaciilor alergice locale.

38