HEMOSTAZA FIZIOLOGICA

Hemostaza fiziologica implica un echilibru intre doua procese opuse care se

desfasoara simultan: formarea cheagului sanguin si fibrinoliza. Formarea cheagului
presupune interactiunea dintre endoteliu vascular, plachete si factorii de coagulare
si consta din doua etape: hemostaza primara si hemostaza secundara ( presupune
activarea cascadei coagularii).
I. Hemostaza primara: are drept scop formarea trombusului alb ,
constituit in principal din plachete si cateva fibre de fibrina care il consolideaza.
La aceasta etapa participa endoteliul vascular si plachetele.
1.Endoteliul vascular: este cel mai important constituient al peretelui
vascular ; s-au pus in evidenta numerosi factori sintetizati in celulele
endoteliale , cu diverse actiuni:
factori protrombotici: factorul tisular, factorul von Willebrand,
inhibitorul activatorului tisular al plasminogenului ( !" # si !" $), factorul
activator plachetar( !F), endotelinele, moleculele de adeziune (%-L!&#,
'(!&#si $, )(!&#), fibronectina, colagenii;
factori antitrombotici: proteina *, trombomodulina, heparina
sulfat, antitrombina """, activatorul plasminogenului tisular, uro+inaza,
%,-F,./, prostaciclina( 0"$);
factori vasodilatatori: prostaciclina 0"$, o1idul nitric;
factori vasoconstrictori: endoteline ( %2-#, %2-$, %2-3).
"n conditii fiziologice endoteliul vascular intact nu va reactiona cu
trombocitele sau cu alte componente sanguine. ,e asemenea , in conditii de flu1
sanguin normal nu are loc depunerea de componenti sanguini la nivelul peretelui.
!cest efect este datorat actiunii insumate a mai multor factori, cu pondere
variabila:
incarcatura electrica similara a endoteliului si plachetelor sanguine
va duce la crearea unor forte de respingere;
celula endoteliala intacta are capacitatea functionala ca in situatia
stimularii sale prin contactul cu urme de trombina sau trombocite activate sa
produca substante antitrombotice descries mai sus , care vor limita sau inhiba
formarea agregatelor plachetare;
#
e1istenta ectonucleazei ( enzima fi1ata pe endoteliu )va transforma
!,-ul eliberat din agregatele plachetare in !&c care diminua-inhiba
agregarea.
(and endoteliul vascular este lezat , se produc modificari care vor
conduce la initierea aderarii si agregarii plachetare.
2. Plachetele ( trombocitele ): elemente figurate produse din citoplasma
megacariocitelor, au un diametru longitudinal de $-45 si un diametru transversal
de #5; numarul de trombocite este de #67 777 - 3777778mmc; timpul de
supravietuire de 9-## zile. .u prezinta nucleu. &embrana celulara se prelungeste
intracitoplasmatic printr-un sistem canalicular deschis. "n citoplasma se mai
gasesc microtubule si formatiuni fibrilare cu rol de citoschelet , precum si trei
tipuri de granule:
- granul alfa: contin factorul von Willebrand, factorul 4 plachetar, ,0F;
! granul dns"contin calciu, adenine nucleotide, serotonina;
-granul li#o#omal"contin hidrolaze acide.
La e1terior prezinta un invelis de mucopolizaharide cu rol in adezivitatea
plachetara si absorbtia fibrinogenului si a factorului )""".
&embrana este constituita din glicoproteine , fosfolipide si cholesterol.
0licoproteinele au un rol esential structural si functional. :nele dintre ele , foarte
bogate in acid sialic, poarta sarcini negative cu rol de respingere intre celule, altele
au rol de receptor. (ele mai importante sunt comple1ele "b-"; si ""b- """a.
compl$ul Ib!I%- comple1 transmembranar cu rol de receptor pentru trombina si
factorul von Willebrand in adezivitatea plachetara;
compl$ul IIb!IIIa < apartine familiei integrinelor; in timpul activarii, comple1ul
isi modifica conformatia si devine receptor pentru fibrinogen, essential in
agregabilitatea plachetara, pentru calciu, factorul von Willebrand.
Fizioloia hemostazei primare
%tapa hemostazei primare cuprinde:
a) contractia vasului sectionat -fenomen refle1 ce poate fi efficient in oprirea
hemoragiei la nivelul vaselor de calibru mic.
b) adeziunea trombocitara -adica fi1area lor la structurile subendoteliale ( colagen,
microfibrile, membrana bazala); procesul necesita prezenta factorului von
Willebrand ce realizeaza legatura intre trombocite si structurile subendoteliale;
fi1area se face pe comple1ul "b-"; dar si pe ""b-"""a in functie de modalitatea de
activare a trombocitelor.
c) activarea trombocitara -urmeaza imediat adeziunii trombocitare si consta in
activitatea de sinteza si eliminarea continutului granulatiilor plachetare alfa, dense si
lizozomale. %1ista doua tipuri de e1cretii:
$
tipul I ce implica numai granulele dense si alfa; inductorii sunt: !,,
adrenalina, serotonina, colagenul subendotelial, comple1e immune, !F,
acid arahidonic, trombina in doze mici;
tipul II ce implica toate tipurile de granule si are ca inductor trombina in
doze mari.
"n plus, trombocitele activate sintetizeaza prostaglandine si trombo1an !$
pornind de la acidul arahidonic .2oate substantele eliberate au rolul de a atrage alte
plachete in focar, de a le activa , de a determina agregarea trombocitara si favoriza
coagularea.
Produsii trombocitari importanti eliberati prin fenomenul de e1cretie sunt:
!actorul " trombocitar- reprezentat de fosfolipidele acide din membrana
trombocitara care sunt e1puse la suprafata membranei constituind
substratul de contact si fi1are pentru diversi factori ai coagularii, etapa
esentiala in coagulare;
!actorul # trombocitar-numit si factorul antiheparinic trombocitar;
!actorul $ trombocitar- sau fibrinogenul trombocitar cu sensibilitate mai
scazuta la trombina fata de cel plasmatic;
antiplasmina- identica cu cea plasmatica , are rolul de protectie a fibrinei
proaspat formate;
!actorul stabilizator al !ibrinei- cu rol in transformarea fibrinei in forma
sa insolubila.
d) agregarea trombocitara -reprezinta proprietatea acestora de a se uni intre ele .
"nductorii agregarii (!,, serotonina, trombo1anul !$, !F, trombina) provoaca
modificari membranare, ce duc la gruparea comple1elor ""b-"""a cu modificarea lor
conformationala ce permite fi1area fibrinogenului si calciu. "n acelasi timp factorii
coagularii se fi1eaza la suprafata trombocitelor declansand urmatoarea etapa.
-ezulta astfel trombusul alb care creste in volum prin atragerea si
activarea altor trombocite circulante. 2ot acest process se afla sub control care
limiteaza cresterea acestuia. !stfel plasma degradeaza !,, inhiba trombina prin
antitrombine , degradeaza !F, iar celulele endoteliale degradeza !,, fi1eaza si
inactiveaza trombina , sintetizeaza prostaciclina si %,-F , ambele fiind
vasodilatatoare puternice si inhibitoare ale e1cretiei plachetare.

II.Hemostaza secundara sau coaularea
(oagularea are drept finalitate formarea trombului rosu, constituit din fibre
de fibrina ingloband hematii ; consta intr-o suita de reactii proteolitice , in care un
3
zimogen activat transforma un alt zimogen intr-o proteaza activa( cascada
coagularii).
"n procesul de coagulare intervin cel putin #3 factori ( notati in nomenclatura
internationala cu cifre romane de "-;""" , iar formele activate ale acestora notate cu
=a =) precum si o serie de factori mai recent descoperiti.
Factorul I este !ibrinoenul %glicoproteina dimerica sintetizata in ficat si
functioneaza ca substrat specific al trombinei.
Factorul II : protrombina < glicoproteina monomerica sintetizata in ficat
in prezenta vitaminei >.
Factorul III : !actorul tisular < este o lipoproteina transmembranara .
Factorul I& este calciu ionic , indispensabil tuturor etapelor coagularii.
Factorul & : proaccelerina ( precursorul accelerinei ), sintetizata in hepatocit
si mega+ariocit.
Factorul &I: accelerina ( !actorul &a)' proteina foarte labila, de origine
hepatica, fara activitate proteazica, stimuleaza activitatea proteazica a factorului ;a,
ducand la accelerarea transformarii protrombinei in trombina.
Factorul &II : proconvertina ' glicoproteina monomerica dependenta de
vitamina >.
Factorul &III : lobulina antihemo!ilica (, alcatuita din mai multe
subunitati distincte sintetizate in ficat, splina, rinichi, tesut limfoid; este prezent doar
in plasma proaspata.
Factorul I) : lobulina antihemo!ilica * sau !actorul +ristmas este o
glicoproteina de origine hepatica prezenta in plasma sub forma inactiva; este activata
de F ;"a ; dupa activare intervine ca proteaza in prima etapa a coagularii.
Factorul ) : !actorul ,tuart-Pro-er , glicoproteina de origine hepatica
( sinteza dependenta de vitamina >).
Factorul )I : lobulina antihemo!ilica + ( !actorul .osenthal ).
Factorul )II : !actorul Haeman % de contact.
Factorul )III : !actor stabilizator al !ibrinei .
Factorul von /illebrand : proteina transportoare a factorului )""".
Proteina + si Proteina , % sintetizate in hepatocit , dependente de vit >.
Pre0alicreina < gamaglobulina monomerica sintetizata in ficat.
1ininoenul cu masa moleculara mare (H2/1) alfaglobulina
monomerica sintetizata in ficat.
3rombomodulina sintetizata in celula endoteliala , e1primata pe suprafata
acesteia , rol de receptor pentru trombina.
(ntitrombina III sintetizata in hepatocit, formeaza comple1e cu haparina.
4
(lasificarea functionala a factorilor coagularii
2-!.*%2",!?% -/2%!?%
*%-"(%
(/-F!(2/-" -%0L!2/-" *"
!L2" F!(2/-"
Factor ;""" Factor ;"" Factor ) Factor von
Willebrand
re+alicreina Factor )""" roteina (
Factor ;" @&W>, 2rombomodulina
Factor ; >ininogen !ntitrombina """
Factor "; Factor tisular
Factor "" roteina *
roteina (
(oagularea se desfasoara in patru etape :
formarea comple1ului protrombinazic;
formarea trombinei din protrombina sub actiunea comple1ului
protrombinazic;
formarea fibrinei din fibrinogen sub actiunea trombinei;
consolidarea retelei de fibrina sub actiunea factorului ;""".
-eactiile implicate pot fi realizate prin factori cuprinsi e1clusiv in plasma
( calea intrinseca ) sau cu participarea unor factori tisulari din afara sangelui ( calea
e1trinseca ).
+alea e4trinseca denumita si 5 calea !actorului tisular 5 , mult mai rapida,
este produsa de lezarea tesuturilor sau a vaselor, cu eliberarea locala de factor tisular.
Factorul tisular leaga si activeaza factorul )"". Factorul )""a initiaza calea comuna
prin activarea factorului ) ( in prezenta calciului si a unui fosfolipid plachetar ).
+alea intrinseca se poate active pe doua cai :
- prin factorul de contact ( factorul ;"" ): acesta se leaga la suprafetele incarcate
negative ale peretelui vascular lezat si sub influena @&W> se transforma in
factorul ;"" activ. Factorul ;""a activeaza factorul ;", iar acesta activeaza
factorul ";.
- pe calea e1trinseca , prin activarea factorului )"" activand direct factorul ";.
(ele doua cai ( e1triseca si intrenseca ) au acelasi rezultat final si anume : activarea
factorului ;. e cale e1trinseca factorul ; este activat de factorul )""a impreuna cu
factorul tisular in prezenta ionilor de calciu. e cale intrinseca factorul ; este
activat de factorul ";a , impreuna cu factorul )""", cu un fosfolopid plachetar si de
asemenea in prezenta ionilor de calciu.
6
Factorul ;a , in prezenta calciului, a unui fosfolipid plachetar si a factorului
), transforma protrombina in trombina , iar trombina determina scindareaa
moleculei de fibrinogen in monomerii de fibrina . &onomerii de fibrina rezultati se
leaga intre ei non-covalen , formand un gel, apoi iau nastere legaturi covalente
incrucisate printr-un fenomen de transglutaminare catalizat de factorul ;"""a.
-eteaua de fibrina , cuprinzand in ochiuri hematii si plachete , formeaza trombusul
rosu , care se consolideza prin sinereza si retractie.

A
.elarea coaularii
2rebuie retinute cateva aspecte:
- activarea caii e1trinseci conduce la formarea primelor urme de trombina ce
constituie elementul central al sistemului, deoarece prezinta un puternic efect de
autopotentare prin retroactivarea factorilor ";, )""", ) si in acelasi timp activeaza
plachetele ;
- in vivo activarea caii intrinseci nu implica factorii de contact ;
- - legarea factorilor dependenti de vit > ( "", )"", ";, ; ) de fosfolipide se face prin
intermediul ionilor de calciu , in timp ce cofactorii )"""a , )a nu au nevoie de calciu;
- fosfolipidele anionice sunt oferite de membranele trombocitelor activate.
rocesul coagularii se afla, ca intregul proces de hemostaza, sub un control
strict la care participa reactii amplificatoare si inhibitorii pentru a-l mentine in limite
fiziologice.
9
Reactii de amplificare ( de tip feedbac+):
#. trombina si factorul ;a activeaza factorii )"", )""" si );
$. ;""a activeaza pre+ali+reina in +ali+reina ce activeaza la randul sau pe
;"".
Reactii inhibitorii:
#. viteza flu1ului sanguin care dilueaza si indeparteaza din focar factorii
coagularii care sunt activati;
$. trombina se fi1eaza si se incorporeza in trombus , fiind sechestrata;
3. trombina este inactivate de trombomodulina din celulele endoteliele;
4. alfa-trombina isi autocatalizeaza transformarea in beta si gamma-
trombina inactive;
6. trombina si ;a sunt inactivate la nivelul grupelor de heparan sulfat de
pe celulele endoteliale in prezenta antitrombinei III ( cel mai important
inhibitor fiziologic al trombinei );
A. inhibitorul caii factorului tisular formeaza un comple1 binar cu ;a,
neutralizandu-l, apoi formeaza un comple1 cuaternar cu factorul )""a asociat
cu factorul tisular , inhiband astfel calea e1trinseca;
9. factorii )a si )"""a sunt proteolizati de proteina C activata de trombina
in prezenta proteinei * si a fosfolipidelor membranare;
B. factorii activati sunt epurati de catre ficat.
Heparina este un mucopolizaharid produs de mastocitele perivasculare ca si
de cele circulante; este un anticoagulant comple1 ; prin potentarea !2"""
impiedica activarea protrombinei, inhiba activarea proteazica a trombinei,
inhiba factorii ";, ;, ;"".
III FI*.I678I9(
%ste esential ca procesul de coagulare ce se initiaza ca urmare a unei leziuni
vasculare sa ramana localizat, sa nu se e1tinda.
"n realizarea balantei hemostazice a hemostazei concura mai multi factori:
concentrarea factorilor de coagulare la nivelul leziunii vasculare
datorita absorbtiei lor pe suprafata trombocitelor ce se vor acumula
selective in acest loc;
e1istenta inhibitorilor plasmatici ai coagularii;
indepartarea comple1elor intermediare activate ( factor ;a) de catre
celulele macrophage;
inhibitia fiziologica a producerii de heparina;
fibrinoliza.
B
!nsamblul de reactii care conduce treptat la liza enzimatica a cheagului de
fibrina, cu repermealizarea vasului lezat si reluarea circulatiei constituie fibrinoli#a&
(heia enzimatica a acestui process este o proteina sanguina numita plasmina ,
care se formeaza dintr-un precursor- plasminognul ( profibrinolizina) circulant,
inactiv
Plasminoenul este o proteina sintetizata in ficat ; pentru a se produce
plasmina , plasminogenul este supus actiunii unor activatori tisulari si plasmatici ,
realizand doua sisteme de activare: e1trinsec si intrinsec.
Sistmul d activar $trinsc este asigurat de :
Activatorul tisular al plasminogenului present in aparatul lizozomal al
maCoritatii celulelor , dar mai ales in endoteliul venelor, capilarelor, uter
, prostate, plamani, tiroida, ganglioni limfatici, suprarenale, meninge.
(ea mai importanta sursa este insa endoteliul vascular.
Urokinaza, enzima produsa de epiteliul cailor urinare si probabil si de
alte tipuri de celule epiteliale;
!ctivatori de origine bacteriana- streptokinaza stafilokinaza alte
kinaze bacteriene mai putin cunoscute!
Sistmul d activar intrinsic este declansat de factori plasmatici;
" #II de contact Hageman;
$alikreina
!ctivatorii supun plasminogenul unei reactii plasmatice de proteoliza ce are drept
rezultat plasmina.
Plasmina este o enzima proteolitica ce actioneaza asupra fibrinei si
fibrinogenului , scindand initial fragmente polipeptidice din lanturile alfa si bete cu
formarea fragmentului ; ( care mai este coagulabil ); procesul de degradare continua
cu formarea fragmentului ' care este apoi scindat in produsii finali-fragmentele , si
%- cu masa moleculara mica ( incoagulabili ).
/ parte din acesti produsi de degradare ( ,F) au o actiune inhibitorie asupra
hemostazei prin diminuarea agregarii trombocitare si prin inhibarea formarii fibrinei
prin actiune distructiva asupra F), F )"", F "".
Inhibitorii !ibrinolizei sunt proteaze plasmatice capabile:
- sa neutralizeze activatorii tisulari ai plasminogenului denumite colectiv
P(I-plasminoen activator inhibitors : P(I-1 este produs de endotelii
si plachete , P(I-2 este produs de granulocite , de monocite si de
placenta. !mbele substante pot inhiba t-! si :>. &ai recent s-a
descoperit P(I-", a carui activitate este dependenta de prezenta
heparinei .
- sa inhibe plasmina : : 2- antiplasmina , antitripsina, macroglobulina,
inactivatorul fractiunii ( # a complementului , antitrombina """.
D
"nhibitorii artificiali ai fibrinolizei se folosesc in prevenirea fibrinolizei acute
dupa interventii chirurgicale laborioase. (ele mai cunoscute sunt acidul epsilon-
amino-caproic ( %!(!) si acidul trane1amic .
La procesul de hemostaza alaturi de plachete si factorii coagularii participa si
alte elemente celulare:
+elulele endoteliale actioneaza la toate nivelurile:
'& la nivelul hemostazei primare; nici o celula circulanta cu e1ceptia .
nu adera la suprafata lor, degradeaza !,-ul plachetar , sintetizeaza
factorul Willebrand necesar adeziunii si agregarii plachetare.
(& la nivelul coagularii " trombomodulina si gruparile heparin-sulfat pe
care le contin la suprafata inhiba trombina direct sau indirect prin !2""",
sintetizeaza proteina *.
)& la nivelul fibrinolizei: sintetizeaza !"-# si mare parte din t-!.
*& dupa activarea de catre trombina: se retracta , uneori se detaseaza ,
elibereaza factorul Willebrand, sintetizeaza prostaciclina si %,-F cu rol
vasodilatator si de inhibare a functiilor plachetare, sinteza de !F,
factor tisular al coagularii, anticoagulantul vascular, inhibitor al caii
intrinseci.
2acro!aele si monocitele- moduleaza :
%! hemostaza primara prin sinteza de &#A' si PA"!
'! coagularea prin sinteza de factori tisulari!
(! fibrinoliza prin secretia unui inhibitor al activatorului
plasminogenului e)primarea la suprafata a urokinazei si sinteza a
t-PA!

Polinucleare neutro!ile
#7
3;8*;.(.I8E HE27,3(9EI
/ hemostaza eficienta presupune:
perete vascular cu structura si functionalitate normala;
trombocite in numar normal si cu functionalitate corecta;
prezenta de factori ai coagularii functionali;
factorii sistemului fibrinolitic prezenti in cantitate suficienta si in
echilibru fiziologic.
/rice alterare cantitativa ( deficit sau e1ces) sau calitativa a acestor factori
duce la alterarea echilibrului cu devierea sistemului hemostatic fie spre o stare de
deficit ( diateza hemoraica ) sau stare de e1ces functional ( diateza trombotica ).

Diatezele hemoragice- pot fi datorate:
##
unui defect vascular (purpur vascular *;
unei alterari plachetare numerice( trombopenie sau trombocitemie ) sau
functionale ( trombopatie )- +purpur trombopnic,trombopatic -;
unei tulburari ale coagularii (coagulopatii-&
Manifstaril sindroamlor .moragic"
a) sangerari cutaneo-mucoase: - purpura ( petesiala,
echimotica, nodulara, necrotica);
- bule hemoragice bucale.
b) sangerari e)teriorizate : - epista1is, gingivoragii, hemoptizii;
- hematemeze, melena, rectoragii;
- hematurii;
- meno-metroragii.
c) sangerari interne : - hematoame, hemartroze, hemoragii retiniene,cerebro-
meningee.
Abordara pacintilor cu manifstari .moragic
/ anamneza corecta si amanuntita reprezinta o metoda importanta in
incercarea de a determina , la un pacient, prezenta si semnificatia unor manifestari
hemoragice anormale.
!cest fapt este cu atat mai indicat in doua situatii:
1. atunci cand e1amenul clinic sau antecedentele medicale sugereaza o
tulburare a hemostazei.
2. in cazul pacientilor , chiar fara manifestari hemoragice efidente dar care
au indicatie de interventie chirurgicala maCora.
"n toate aceste cazuri cateva informatii de ordin general si specific
sunt absolute necesare:
- prezenta in antecedente a unor episoade hemoragice anormale;
- prezenta unor simptome sau semen suggestive pentru afectiuni care
asociaza ;anomalii ale hemostazei- hepatopatii, insuficienta renala ,
ccolagenoze, neoplazii;
- medicatia administrate anterior;
- prezenta de afectiuni hemoragice in antecedentele familiale;
- prezenta de sangerari prelungite din mai multe situ-suri concomitant
#$
- sangerare prelungita la taierea cordonului ombilical ( sugestiv pentru
deficitul in factor ;""")
- sangerare prelungita la circumcizie ( sugestiv pentru hemofilie )
- epista1is prelungit;
- menoragiile, mai ales in asociere cu alte manifestari hemoragice;
- sangerari abundente, prelungite din rani minore;
- aparitia de echimoze la traumatisme minore , la inCectii intramusculare ;
- sangerari abundente si8sau prelungite dupa e1tractii dentare;
- sangerari abundente dupa interventii chirurgicale sau nastere pe cai
naturale;
- sangerari disproportionat de abundente dupa traumatisme accidentale.
Teste biologice de explorare a hemostazei in cadrul sindroamelor hemoragice
I E4plorarea hemostazei primare
1. 3impul de sanerare ( 3, )- corespunde timpului scurs de la crearea unei mici
solutii de continuitate la piele , pana cand sangerarea se opreste; este un test global;
)alori normale : $-4 min .
Alungirea timpului de sangerare :
- anomalii plachetare ( trobocitopenie, trombocitopatie )
- anomalii vasculare sau plasmatice ( boala von Willebrand , afibrinogene);
- consumul de medicamente cu actiune antiagreganta plachetara ( aspirina );
2.3estul de !railitate capilara ( -umple- Leede );
".6umaratoarea de plachete % valori normale #67 777 < 477 7778mmc;
#.3este de !unctinalitate plachetara : studiul agregarii plachetare , a e1cretiei
granulelor dense, a consumuli de protrombina, adezivitatea trmbocitara,
determinarea retractiei cheagului;
6. <ozarea !actorului von /illebrand : valori normale : E A7 F;
A. <ozarea !ibrinoenului < valori normale : #A7-477 mg F
Interpretare de date:
-valori scazute se intalnesc in cazul deficientelor cantitative si calitative
(disfibrinogenemii) ale fibrinogenului;
-valori crescute in reactii de faza acuta (inflamatii,infectii);
-heparina,paraproteinele si produsii de degradare ai fibrinei pot interfera cu analiza
de fibrinogen fuctional, rezultand valori fals scazute.
#3
"". E4plorarea coaularii
A& Tst global
1. 3impul de coaulare ( 8ee- /hite)
-test de coagulabilitate globala in care se utilizeaza sangele capilar ( se aplica in
special in cazurile cand recoltarea este dificila , de e1emplu la copii ).
)alori normale : $-4 min.
2.3impul de recalci!iere a plasmei ( Ho-ell )
- este un test de coagulabilitate normala ( calea intrinseca si comuna ), care
estimeaza si functia plachetara;
)alori normale : A7G-#$7G ;
"nterpretare :
-in deficitul plachetar sau disfunctia plachetara valoarea sa creste ( #B7G-$$7G);
-valorile crescute arata o hipocoagulabilitate care poate fi de natura plasmatica sau
plachetara ( daca timpul @oHell este prelungit si !22 normal, atunci deficienta
este plachetara , iar daca ambele sunt crescute atunci deficienta este plasmatica ).
". 3impul de ce!alina activat sau timpul de tromboplastina partial activata
( (P33)
- utilizeaza cefalina ( tromboplastina partiala ), un fosfolipid care se adauga probei
activate prin e1punerea la o substanta incarcata negativ ( +aolin, acid elagic);
-e1ploreaza intergritatea caii intrinseci ( pre+ali+reina , @&W> , factorii ;"", ;",
";, )""" ) si ai caii finale comune ( F ; , F ), F "", fibrinogen ).
)alori normale : $6G-36G.
)alori crescute de !22 se constata in :
- deficienta unuia din factorii de coagulare : ", "" , ) , )""" , "; , ; , ;" , ;"" ,
pre+ali+reina si @&W>;
- prezenta unui inhibitor al acestor factori de coagulare :
- terapie cu heparina ;
- terapie in doze crescute de anticoagulante de tip cumarinic;
- prezenta anticoagulantului lupic.
#. 3imp de protrombina ( timp =uic0 )
- e1ploreaza calea e1trinseca si calea comuna ( fibrinogen, F "", F ), F )"", F ; ).
)alori normale : #7, A =- #$,$ =.
)alori crescute se pot gasi in :
- deficienta factorilor ", "", ), )"", ; ( testul este cel mai sensibil la scaderi ale
factorului )"" );
- orice stare patologica in care e1ista deficienta acestor factori;
- terapia cu anticoagulante de tip cumarinic;
- hipovitaminoze >;
- heparinoterapia in doze mari ;
#4
- in unele cazuri de lupus cand e1ista anticoagulantul lupic, care cauzeaza de obicei
cresteri de !22, ocazional anticoagulantul lupic poate lega protrombina provacand
cresteri ale 2.
I6.< reprezinta raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul
de protrombina al laboratorului.
)alori normale : 7,D-#,$ .
$. +onsumul de protrombina ( 3+P )
- este timpul Iuic+ realizat pe un ser in prezenta fibrinogenului la 4 ore de la
coagulare;
- in mod normal cogularea duce la consumul protrombinei cu cvasidisparitia sa din
ser, iar 2I realizat mai tarziu , este alungit, peste $6G;
- anomaliile pe calea intrinseca duc la scaderea consunului de protrombina cu
persistenta ei si scurtarea timpului Iuic+ realizat dupa 4 ore de la coagulare;
- testul este alterat in caz de hemofilie ( ! si J ), deficit de F ;", F ;"", F ; , F ),
trombocitopenii8 trombocitopatii.
>. 3imp de trombina ( 33 ) :
-e1ploreaza ultima faza a coagularii , cu e1ceptia factorului ;""" ( factor stabilizant
al fibrinei );
- trombina este adaugata plasmei si se inregistreaza timpul pana la formarea
cheagului .
)alori normale : #6G-#BG.
)alori prelungite :
-heparinoterapie;
-fibrinogen anormal ( cantitativ si calitativ );
-produsi de degradare ai fibrinei;
-prezenta anticoagulantului lupic.
?. 3impul de reptilaza
- se adauga reptilaza probei de plasma si astfel se inregistreaza timpul pana la
formarea cheagului.
racticarea timpului de reptilaza prezinta interes pentru :
-punerea in evidenta a antitrombinelor;
-punerea in evidenta a actiunii antitrombinice a ,F ( este posibila urmarirea
aparitiei si a disparitiei ,F sub heparinoterapie chiar in timpul (", sau sub
tratamentul trombolitic);
- studierea disfibrinogenemiilor.
)alori normale : $7G- 37G.
)alori crescute :
-fibrinogen anormal;
-prezenta de antitrombine anormale ( ,F, mieloame ).
@. ,olubilitatea cheaului
#6
-cheagul rezultat din coagularea plasmei o1alatate prin recalcifiere este introdusa in
solutie de uree sau acid monocloracetic. "n aceasta solutie, fibrina normala este
insolubila si cheagul se mentine peste $4 h. "n cazul pacientilor cu deficit de F ;""" ,
cheagul se dizolva complet in $-3 ore si respectiv #6 min, in functie de solutia
utilizata.
/& Tst spcific"
3este de dozare individuala a !actorilor coaularii- rezultatele se interpreteaza in
conte1tul global al tulburarii de coagulare e1istente.
III E4plorarea !ibrinolizei
A& Tst global
1. 3impul de liza a cheaului prealabil diluat % normal peste #7 ore.
2. 3impul de liza a eulobulinelor ( von 1aula )
%uglobulina este fractia de plasma care se formeaza prin precipitarea plasmei la p@
scazut.!ceasta fractie contine : fibrinogen, plasmina si activatori ai
plasminogenului . *tabilitatea cheagului este dependenta de activitatea fibrinolitica
( plasminica ) prezent in fractia de euglobulina . "n mod normal cheagul de
euglobulina este stabil la peste $ ore. Liza la 37 de minute indica o stare de
fibrinoliza crescuta. entru ca testul sa reflecte nivelul de activitate a sistemului
fibrinolitic, fibrinogenemia trebuie sa fie in limite normale. ,aca fibrinogenul este in
cantitate mare , timpul de liza a cheagului va fi prelungit. ,aca fibrinogenul este
scazut, timpul de liza va fi micsorat. ,eficienta factorului ;""" va produce o scadere
in timpul de liza a cheagului din cauza stabilitatii scazute.
/& Tst spcific
1. <ozarea plasminoenului < se utilizeaza teste cromogene ( determina activitatea
plasminogenului ) sau imunologice ( determina cantitativ plasminogenul ).*e
elibereaza o culoare a carei intensitate este proportionala cu cantitatea de
plasminogen.
2. <ozarea activatorilor (t-P() %se utilizeaza metode cromogene sau
imunologice ; metoda cromogena este indirecta deoarece activatorii de masurat sunt
cuplati cu cantitati determinate de reactiv plasminogenic care este masurat prin
sistemul plasminogenic. 2ehnica imunologica utilizeaza metoda %L"*! cu anticorpi
monoclonali. *caderea concentratiei este observata in boala tromboembolic asi in
infarstul de miocard.
#A
". <ozarea inhibitorilor plasmatici ai activatorilor (ai P(I-1) < sunt disponibile
cateva metode imunometrice ( cantitative ) si amidolidice ( calitative ) de apreciere a
acestor inhibitori .
(oncentratia crescuta a inhibitorilor este evidentiata in boala tromboembolica si
infarctul de miocard, putand constitui un factor de risc.
C& Tst indirct
1. <ozarea P<F serici %rezulta din degradarea fibrinei sau fibrinogenului.
)alori normale : <#7g8ml .
"nterpretarea rezultatelor :
-valori crescute in fibrinoliza primara si in scindarea cheagului de fibrina;
-pacientii cu disfibrinogenemii pot prezenta valori fals pozitive;
-pacientii care prezinta factor reumatoid < valori fals crescute.
2. <ozarea <-dimeri
-,-dimerii reprezinta comple1e alcatuite din $ fragmente ,, care iau nastere din
degradarea cheagului de fibrina produs de plasmina;
-este un test utilizat in diagnosticul (",( este caracterizata prin activarea de
trombina si plasmina cu formarea cheagului urmata de liza acestuia );
-,-dimerii pot fi crescuti la pacientii cu tromboza venoasa sau embolie pulmonara
reflectand astfel o fibrinoliza patologica.
". <ozarea !ramentelor <' E .
#. <ozarea comple4elor plasmina % 2 antiplasmina.
P;.P;.E8E &(,+;8(.E
*unt afectiuni apartinand patologiei hemostazei primare si se datoreaza unui
deficit functional sau structural al oeretelui vascular , in timp ce trombocitele si cei
doi factori ai coagularii implicati ( factorul von Willebrand si fibrinogenul ) sunt
normali.
3ipuri etioloice
1.Purpure vasculare autoimune:
purpure alergice:-purpura reumatoida*choenlein-@enoch;
purpure medicamentoase: atropina, ampicilina, antivitaminice >, chinina,
barbiturice , fenacetina, fenilbutazona, sulfonamide;
purpura fulminans!
#9
2.Purpure vasculare in!ectioase:
bacteriene ( meningococ , septicemii , febra tifoida, scarlatina, difterie,
tuberculoza, endocardite, leptospiroze);
virale ( gripa, ruCeola, rubeola, varicela);
Rickettsiene;
Protozoare ( malarie, to1oplasmoza).
".Purpure vasculare prin mal!ormatii structurale:
&elangiectazia hemoragica ereditara+
"ragilitate capilara ereditara : sdr. %hlers-,anlos, boala &arfan,
osteogeneza imperfecta, pseudo1antoma elasticum;
"ragilitate vasculara dobandita: scorbut, purpura senila, corticoterapia
prelungita, boala (ushing, purpura casectica.
#.Purpure vasculare de etioloie mi4ta:
Purpura prin autosensibilizare la hematii si sdr! inrudite: hipersensibilitate
la !.,, purpura psihogenaA
Paraproteinemii: purpura hiperimunglobulinemica primitiva, purpura
crioglobulinemica, purpura hiperglobulinemica din ciroze, sarcoidoza;
Purpura ortostatica purpura mecanica;
Purpure dermatologice: angiom serpiginos, boala *chamberg, dermatita
pigmentara cu lichenificare, purpura anulara telangiectatica.
P;.P;.E 3.72*7+I37PE6I+E
2ermenul de purpura trombocitopenica defineste un sindrom hemoragic ce
asociaza purpura si trombocitopenie (definita ca o scadere a numarului plachetelor
sub #67777 mmc); sindromul hemoragic din trombocitopenii se caracterizeaza prin
anomalii ale hemostazei primare; se manifesta prin hemoragii cutaneo-mucoase.
,radul de severitate al sindromului hemoragic poate fi apreciat in functie de
e1tinderea purpurei, e1istenta bulelor hemoragice la nivelul cavitatii bucale,
#B
repetarea epista1isului si prezenta hemoragiilor retiniene la e1aminarea fondului de
ochi.
!paritia sindromului hemoragic nu este constanta si severitatea sa nu este strict
corelata cu cifra plachetara . "n general, se apreciaza ca intre 67 777- #77 7778mmc ,
sangerarile survin in conte1tul unei cauze adaugate ( sdr inflamator, infectios,
trombopatie asociata, anemie ), ele putand fi spontane la sub 67 7778mmc si mai ales
sub $7 7778mmc.
"n plan biologic testele hemostazei arata :
trombocitopenie- sub 67 7778mmc;
timpul de singerare alungit;
modificarea retractibilitatii cheagului;
testul -umpell-Leedee pozitiv;
testele de coagulare sint normale.
atru mecanisme pot conduce la o trombocitopenie:
#.diminuarea productiei plachetare;
$.cresterea distuctiei plachetare;
3.tulburarea repartitiei cu stocare e1cesiva la nivel splenic;
4.dilutie prin aport transfuzional e1cesiv , mai ales cu singe integral.
+lasi!icarea etoloica a trombocitopeniilor
I. 3rombocitopenii centrale ( de!icit de productie )
1& Constitutional:
!utosomal recesive : boala Fanconi, bernard- *oulier, amegacariocitoza.
!utosomal dominante : boala &aK-@egglin;
0onosomal recesiva ;sdr. Wis+ott- !ldrich;
!lte trombopenii familiale.
2. 0obandit! primitiv : aplazii medulare, dismielopoieza.
-scundar: to1ice ( diuretice, saruri de aur, estrogeni, Jiseptol,
into1icatie alcoolica cauta ), infectii virale, invadarea maduvei ( leucemii
acute, limfoame, mielom, metastaze).
II. 3rombocitopenii peri!erice
1.1rin $cs d distrugr:
&ecanism autoimun - purpura trombopenica autoimuna idiopatica;
-purpure in boli autoimune ( L%* );
-purpure in sdr. limfoproliferativ ( LL( ).
#D
&ecanism imunoalergic medicamentos : fenilbutazona, aspirina, rifampicina,
heparine, sulfamide, chinidina;
rin alloimunizare; incompatibilitate feto-materna, post-transfuzionala
)irale: @"), (&), ruCeola, rubeola, hepatita virala.
2.1rin $cs d consum:
(oagulare intravasculara diseminataA
(oagulare intravasculara localizata: hemangiom gigant, desectie de aorta;
&icroangiopatii difuze: sdr. hemolitic <uremic, sdr. moscoHitz
*epticemii, paludism;
&ecanica: proteze valvulare
". 1rin tulburar d rpartiti:
@emoragii masive;
2ransfuzii masive de sange conservat (dilutie );
@ipersplenism.


3.72*7+I37P(3II
2rombocitopatiile reprezinta anomalii functionale ale trombocitelor; pot fi
constitutionale sau dobandite .
(. 3rombopatii constitutionale :sunt boli relativ rare , transmise genetic.
Trombastnia Glan#mann < se caracterizeaza prin anomalii cantitative sau
calitative ale glicoproteinei 0 ""b"""a, care reprezinta un receptor pentru fibrinogen
( cu rol in agregarea plachetara ), factorul von WillHbrand, fibronectina. (onsecinta
va fi o absenta a angregarii trombocitare. !nomaliile functionale ale acestei boli pot
fi reproduse de anticorpii antitrombocitari din cadrul unui sindrom disimun sau de
tratamente anti-agregante de tipul inhibitorilor 0 ""b-"""a. .u e1ista tratament
specific. "n cazul unor situatii cu risc traumatic si hemoragic se vor administra
transfuzii cu concentratat plachetar. !dministrarea de desmopresina poate determina
scurtarea 2* in anumite situatii.
/oala /rnard!Soulir < denumita si distrofia trombocitara hemoragica sau
sindromul trombocitelor gigante; se caracterizeaza prin alungirea timpului de
sangerare , trobocite de talie mare si cu anomalii morfologice si alterari ale timpului
de consum de protrombina.
%ste o boala rara cu transmitere autosomal recesiva.
%ste rezultatul unui deficit cantitativ sau unei anomalii calitative a comple1ului 0
"b-";-)( acesta este receptorul pentru fi1area factorului von Willebrand; consecinta
$7
va fi alterarea adezivitatii plachetare, traducandu-se printr-un sindrom hemoragic
important; nu e1ista tratament specific; se poate recurge la transfuzii plachetare, dar
e1ista riscul alloimunizarii; administrarea de desmopresina poate ameliora
tranzitoriu timpul dee sangerare.
*. 3rombocitopatii dobandite:
-oli autoimune : colagenoze, 2" ( purpura trombocitopenica idiopatica );
-oli mieloproliferative;
,amapatiile monoclonale;
-.-pass-ul cardiopulmonar : determina activarea si fragmentare trombocitara
prin antrenarea aderentei si agregarii la fibrina depusa in circuit, urmate apoi
de traumatism mecanic.
Uremia : la acesti pacienti se evidentiaza in circulatie acidul
Luanidinosuccinic si acidul hidro1ifenolic care inhiba functia factorului 3
palchetar; se asociaza si o alterare a metabolismului prostaglandinic, a
nucleotidelor trombocitare.
Hepatopatiile cronice < sunt adesea asociate cu o alterare semnificativa a
functiei trombocitare, manifesta clinic. !laturi de trombocitopenia indusa de
hipersplenismul secundar se asociaza:
- adezivitate trombocitara redusa;
- agregabilitate indusa de !,, adrenalina, trombina-anormala;
- scaderea disponibilitatii factorului 3 trombocitar;
- activarea primitiva a sistemului fibrinolitic cu cresterea ,F circulanti care
altereaza functiile trombocitare . Fragmentele , si e au o afinitate crescuta
pentru membrana trombocitelor, se fi1eaza pe aceasta si interfera cu functiile
ei.
Anomalii ale functiei trombocitare induse de medicamente <trei mecanisme
par a fi implicate:
- interactiunea medicamentelor cu membrana trombocitara sau cu receptori
membranari ( amitriptilina, imipramina, clorpromazina, isoproterenol,
propranolol, cefalotin, ampicilina, alcoolul)
- interactiunea cu caile de biosinteza a prostaglandinelor ( aspirina,
antiinflamatoarele nesteroidiene, antiagregante plachetare);
- interactiunea cu activitatea fosfodiesterazelor ( cafeina, dipiridamolul,
aminofilina, teofilina, papaverina, vincristina, vinblastina, colchicina ).
$#
+7(B;87P(3II8E
I. +oaulopatii ereditare
II. +oaulopatii dobandite
I. +oaulopatii ereditare:
.mofiliil2
altrari rditar alfibrinognului + afibrinognmia3 .ipofibrinognmia3
disfibrinognmia-2
dficit rditar d protrombina3 d factor 4 + para.mofili -3 d factor 4II3 F%3
F %I + .mofili C -3 F %II 3 d pr5ali5rina3 d 5ininogn cu grutat
molculara mar3 F%III&
Hmofiliil : boli hemoragice ereditare cu transmitere gonosomal recesiva ( legata
de cromosomul ;); se datoreaza unor anomalii moleculare a unei proteine cu rol in
coagulare denumita factor anti-hemofilic. %1istenta a doi factori anti-hemofilici ! si
J ne permite sa distingem doua forme de hemofilie : ! si J. @emofilia ! este forma
cea mai frecventa ( B7-B6F din cazuri ).
Factorul )""" ( anti-hemofilic ! ) este sintetizat in ficat , de catre celulele
sinusoidale. %1ista mai multe forme de factor )""" in sange, toate formand un
comple1 cu factorul Willebrand.
Factorul "; ( anti-hemofilic J) este un factor vitamina-> dependent, sintetizat in
ficat. %ste activat de comple1ul F )""a-factor tisular sau de F ;"a si are rolul de a
activa F;.
0enele codante pentru cei doi factori se afla pe bratul lung al cromozomului ;.
&utatii sau deletii la nivelul acestor gene vor determina deficite cantitative sau
calitative ale unuia din factori cu afectarea coagularii si cresterea riscului hemoragic.
&anifestarile clinice ale bolii sunt variabile in functie de severitatea bolii ( data de
importanta deficitului in F )""", F ";).
(lasificarea hemofiliilor in functie de concentratia factorilor )""", ";:
- <#F hemo!ilie severa < sangerare spontana;
- #-6F hemo!ilie moderata < sangerare dupa trauma;
- A-$4F hemo!ilie usoara < sangerare dupa interventii chirurgicale sau
trauma maCore;
- $6-4DF - limita inferioara a normalului sau subnormal- foarte putin
probabil sa sangereze.
"nvestigatii paraclinice:
$$
- teste de orientare: alungirea timpului de coagulare corectat dupa incubare cu
plasma proaspata; celelalte teste din bilantul coagularii sunt normale.
- teste de confirmare : masurarea concentratiei plasmatice a F)""", respectiv ";.
2ratamentul curativ al hemofiliilor se va institui prompt, in primele #$ ore de la
instalarea manifestarilor hemoragice, altfel e1ista riscul instalarii sechelelor ( maCor
dupa 4Bh).
Produse administrate pacientilor hemo!ilici :
pentru hemo!ilia ( : - sange integral proaspat;
- plasma prospata M8- congelata;
- crioprecipitat congelat ;
- concentrat de F)""" - doza de incarcare $7-47: F)"""8
>gc
- doza de intretinere #7-$7 :
F)"""8>gc ( t N
F)""" este de #$h; pentru sangerarile severe doza de intretinere se va repeta la B-
#$h).
pentru hemo!ilia * : - plasma proaspata M8- congelata ;
- concentrat de comple1 protrombinic;
- concentrat de F "; .
"n prezent sunt disponibili F )""" si F "; cu puritate mare si recombinant. !ceste
produse sunt preferate deoarece au un risc redus de complicatii trombotice , dar
sunt foarte scumpe.
II. +oaulopatii dobandite
!nomaliile dobandite ale factorilor coagularii pot complica evolutia unui spectru
larg de patologii. *pre deosebire de formele ereditare deficitele sunt mult mai
comple1e , implica mai multi factori ai coagularii , pot asocia trobocitopenie,
trombocitopatii, inhibitori ai coagularii, anomalii vasculare.
a). <e!ecte in sinteza !actorilor coaularii:
1. dficit in sint#a factorilor dpndnti d vitamina 6"
- boala hemoragica a nou-nascutilor;
- sindroame colestatice intra sau e1trahepatice;
- sindroame de malabsorbtie;
- deficit nutritional;
- administrarea de medicamente cu actiune de antagonisti ai vit > ( cumarinice,
indandione ), de alterare a florei intestinale ( antibiotice cu spectru larg,
sulfamide), chelatori lipide ( colestiramina ).
$3
2 . boala .patica : afectarea functiilor hepatice poate antrena alterari comple1e
ale hemostazei:
- deficit in biosinteza factorilor coagularii si inhibitori
- sinteza de factori anormali, cu deficite functionale;
- deficit in procesul de clearance plasmatic al factorilor coagularii activati;
- accelerarea distructiei factorilor coagularii;
- trombocitopenie;
- trombocitopatie.
b). distructia sau consumul $csiv al factorilor coagularii! coagulara
intravasculara disminata sau locali#ata2
c). pr#nta d in.ibitori patologici ai coagularii < prezenta de anticorpi
specifici anti-)""", -";, -;, -;""",-)"", anti factor von Willebrand.
d-&alt coagulopatii :
- dupa transfuzii masive;
- sangerari asociate cu circulatia e1tracorporeala < se datoreaza dilutiei
factorilor coagularii, neutralizarea incompleta a heparinei, distructie trombocitara
dobandita, trombocitopenie, activarea trombocitelor si factorilor pe suprafetele
artificiale.
- anomalii induse de medicamente: antibiotice ( altereaza flora intesstinala si
sinteza vit >), aspariginaza ( determina deficit de fibrinogen si alti factori ai
coagularii ), citostatice ( afecteaza fibrinoformarea ).
*7(8( /I88E*.(6<

Joala von Willebrand este o afectiune genetica caracterizata prin tu+lburari
hemoragice cauzate de deficienta unei proteine cunoscuta sub numele de factorul
von Willebrand.
Factorul von Willebrand este o glicoproteina care circulain plasma in concentratii de
#7 mg8ml. (a raspuns la numerosi stimuli , factorul von Willebrand este eliberat din
granulele depozit din plachete si celulele endoteliale. Factorul von Willebrand are
doua roluri :
mediaza adeziunea plachetelor la locul de leziune vasculara ( in mod normal
factorul von Willebrand nu interactioneaza cu plachetele , dar in conditiile
lezarii peretelui vascular sufera o modificare conformationala prin
interactiunea cu colagenul denudat. !ceasta modificare conformationala a
factorului von Willebrand permite legarea de receptorul glicoproteic 0p "b al
trombocitelor );
leaga si stabilizeaza factorul procoagulant )""".
$4
Joala von Willebrand poate fi clasificata in trei categorii principale :
3ipul1 se caracterizeaza prin scaderi partiale cantitative de factor von Willebrand si
factor )""". "n acest tip e1ista deficiente usoare , moderate de factor von Willebrand
( $7-67F din valorile normale ).
3ipul 2 se caracterizeaza prin anomalii calitative ale factorului von Willebrand.
rezinta subtipuri : $!, $J, $(, $&, $..(el mai frecvent este subtipul $! care se
manifesta prin nivele plasmatice normale sau scazute ale factorului )"""( si de
factor von Willebrand. "n subtipul $! se produce o degradare proteolitica in vivo a
factorului von Willebrand ( analiza multimerilor arata o scadere relativa a
comple1elor multimerice cu greutate moleculara intermediara si mare )
"n subtipul $J factorul von Willebrand modificat este capabil de a se lega spontan
la receptorul 0p "b in absenta contactului subendotelial.
"n boala von Willebrand , cand factorul von Willebrand este scazut sau anormal
( tipul #,$! si 3), se observa o scadere a -"!. "n subtipul $J factorul anormal
prezinta o afinitate crescuta pentru plachete.
3ipul " prezinta o deficienta cantitativa severa in care e1ista nivele foarte mici ale
factorului von Willebrand si ale factorului )"""(, absenta de factor von Willebrand
din plachete si celule endoteliale, tulburari importante de coagulare . "n acest caz nu
e1ista raspuns terapeutic favorabil la transfuzii sau la administrarea de ,,!) ( #-
deamin-B-arginine vasopressin ).
,,!) are ca mecanism de actiune eliberarea de factor von Willebrand si factor
)""" din celulele endoteliale rezultand o crestere de 3-6 ori a concentratiei acestor
factori.
!lte miCloace terapeutice :
concentrat de factor von Willebrand cu purificare inalta <reprezinta singura
modalitate terapeutica pentru pacientii care nu pot beneficia de tratamentul cu
,,!).
(oncentrat de factor )"""- Willebrand <indicatia maCora este tratamentul
curativ al hemoragiilor grave .
"n absenta acestora se poate administra :
(rioprecipitat <se administreaza # unitate 8#7>g o data sau de doua ori pe zi;
asigura FvW multimeric si F)"""; efectul sau dureaza 4 ore.
lasma proaspat congelata <mai putin eficienta prin pierderea multimerilor
FvW cu greutate moleculara mare in timpul procesarii; aportul de F )""" este
ceva mai mare.
+7(B;8(.E( I63.(&(,+;8(.( <I,E2I6(3(
$6
(", reprezinta un sindrom caracterizat prin tromboza si hemoragie la nivel sistemic.
2romboza poate fi microvasculara sau in marele vase, fiind astfel responsabila de
producerea de ischemii in diverse teritorii. *indromul poate fi acut si sever sau
cronic si compensat.
(", reprezinta activarea atat a sistemului procoagulant, cat si a celui fibrinolitic.
!stfel (", consta in activarea sistemica a trombinei circulante si a plasminei
circulante, rezultant tromboza difuza si fibrinoliza secundara. Fibrinoliza secundara
poate predomina tabloul clinic prin producerea de hemoragii.
(onditii clinice asociate cu (",:
!ccidente obstetricale :- embolie cu lichid amniotic, ruptura de placenta,
retentie de fat mort, avort.
(ircumstante chirurgicale: embolii grasoase, arsuri, chirurgia prostatei,
pancreatita acuta;
@emoliza intravasculara : reactie transfuzionale, transfuzii masive;
*epticemii : gram negativi ( endoto1ina ), gram pozitivi;
)iremii : citomegalovirus, hepatite, varicela, @");
&etastaze maligne;
@emopatii maligne:leucemia acuta promielocitara, leucemia acuta
mielomonocitara ;
*indroamele de strivire si necrozele tisulare;
!fectiuni hepatice:icterul obstructiv, insuficienta hepatica acuta;
rotezele vasculare si valvulare;
*tarile de soc;
Joli cardiace si vasculare periferice;
urpura trombotica trombocitopenica;
%mbolia pulmonara masiva;
&icrocirculatie incetinita: sdr. >assabach-&errit, sdr. >lipper, sdr. 2renaunaK.
"n ceea ce priveste datele de laborator nu e1ista un consens in privinta
diagnosticului pozitiv de (",. %ste importanta interpretarea datelor de laborator
in conte1tul clinic si fiziopatologic respectiv.
2este diagnostice pentru (",:
- !22 crescut;
- 2 crescut;
- 22 prelungit;
- Fibrinogen scazut;
- 2rombocite in numar scazut;
- ,-dimeri prezenti;
$A
- ,F prezenti.
La apro1imativ 67F din pacienti valorile !22 si 2 sunt doar usor crescute .
%1plicatia posibila pentru un (", cu valori normale sau usor crescute ale !22 si
2 este activarea globala , sistemica a tuturor factorilor de coagulare din circulatia
sanguina, fibrinogenoformarea fiind accelerata.
Fibrinogenul , fiind un reactant de faza acuta, poate e1ista un (", cu nivele
normale de fibrinogen.
2impul de trombina poate fi normal ( cand e1ista fibrinogen normal ) sau poate
creste cand e1ista ,F si fibringenul este scazut. Frotiul periferic arata in peste D7F
din cazuri o scadere a numarului de trombocite in caz de (",, dar o trombocitopenie
franca este intalnita in numai 4BF dintre cazuri. (onsumul crescut de trombocite si
sechestrarea acestora in reteaua de fibrina determina scaderea numarului de
trombocite. (ompensator se accelereaza trombocitogeneza medulara , in sangele
periferic predominand elemente tinere cu durata scazuta de supravietuire.
2estele de functie plachetara: 2* si testul de agregare sunt anormale in (",.
!naliza ,-dimerilor are o sensibilitate de B6F si o specificitate de D9F pentru
predictia diagnosticului de (",. (ombinand prezenta ,F cu prezenta ,-dimerilor ,
sensibilitatea este de #77F si specificitatea de D9F pentru diagnosticul de (",.
2ratamentul (", trebuie individualizat si adaptat in functie de etiologia
sindromului , varsta pacientului, statusul hemodinamic, localizarea si severitatea
hemoragiilor si trombozelor.
/biectivele si etapele tratamentului (", urmaresc:
- 2ratarea si indepartarea procesului declansant ( tratarea afectiunii de baza);
- /prirea procesului de coagulare intravasculara;
- 2ratamentul substitutiv al factorilor deficitari prin consum sau distrugere;
- "nhibarea fibrinolizei reziduale;
- 2ratamentul complicatiilor.
#. Oprira procsului d coagular intravasculara : este o etapa hotaratoare in
strategia terapeutica, tinand cont de faptul ca pimum movens este coagularea care
determina obstructia vasculara cu hipo1ie si cu cel mai mare impact asupra
morbiditatii si mortalitatii.
*e administreaza heparina calcica in doze de B7-#77 :" 8 >g la 4-A ore interval ,
sau heparine fractionate in doze de #77-#67 :"8>g la #$-$4 ore interval.
&ai recent au intrat in uz concentratele de A&III singure sau in asociere cu
heparina.
!lte incercari au fost : asocierea de agenti antiplachetari , Hirudina recombinanta
, defibrotide!
(&Substituira factorilor dficinti prin consum sau distrugr :
- (oncentrate trombocitare ;
- (rioprecipitat; plasma proaspata;
$9
- (oncentrate de eritrocite spalate;
- *olutii macromoleculare; concentrate de !2 """.
)& in.ibara fibrinoli#i scundar"
- !cid epsilon amino caproic
- !cid trane1amic.
3.(3(2E63;8 (63I+7(B;8(63
(. HEP(.I6E8E
GE7E8ALITATI
1. Heparina ne!ractionata
,escoperita in #D#A de &acLean, utilizata in tratamentul maladiei
tromboembolice in #D3A, dar abia in #DA7 eficacitatea sa clinica a fost bine
demonstrata.
%ste o mi1tura heterogena de polizaharide si oligozaharide cu greutate
moleculara variind intre #677-37777 daltoni, valoarea medie fiind de #67777. *e
gaseste in mastocite , mucoasa intestinala si multe alte tesuturi, dar pentru
obtinerea ei se foloseste pulmonul de bou si mucoasa stomacului de porc.
!ctiunea anticoagulanta a heparinei este imediata , de durata relativ scurta si
se evidentiaza atat in vitro cat si in vivo.
@eparina actioneaza asupra mai multor factori ai coagularii, trombocitelor si
peretelui vascular.
Actiuna asupra procsului d coagular : efectul maCor la concentratii
obisnuite este potentarea activitatii !2 """ ( inhibitorul natural ai factorilor
coagularii activati ) prin cuplare. !ctivitatea !2 """ este mult accelerata de
cuplarea cu heparina, care ii va determina modificarea conformatiei , crescandu-i
afinitatea opentru proteinele coagularii .
!2 """ inactiveaza lent si progresiv proteinele enzimatice cu functie de
serinesteraze care intervin in coagulare : trombina, factorii ;""a, ;" a, )"" a, ; a,
plasmina, +ali+reina.
F ; a si trombina sunt foarte sensibili, fiind inactivati in prezenta urmelor de
heparina.
$B
@eparina mai e1ercita o inhibare spevcifica a trombinei prin legarea la
heparin-cofactor "" ( creste rolul fiziologic al heparinei endogene si al
substantelor heparin-li+e ).
Actiuna ndotliala " este o actiune comple1a , de refacere a suprafetei
endoteliale electronegative, de eliberare a factorului de crestere derivat din
celulele endoteliale , precum si o activitate contrara efectelor factorului de
crestere trombocitar.
Actiuna plac.tara" previne agregarea trombocitara indusa de trombina,
previne adeziunea acestora la locurile cu repetate leziuni vasculare ( la acest nivel
se combina cu prostaciclina ).
Alt propritati " printre cele mai importante : inhibarea enzimelor lizozomale
din leucocite si generarii radicalilor liberi, imbunatatirea activitatii fagocitare a
monocitelor ceea ce conduce la eliminarea microagregatelor de fibrina,
prevenirea potentiala a vasospasmului indus de trombina.
@eparina nu este activa in administrare orala, fiind degradata de sucurile
gastrice. &oleculara sa polara nu poate trece prin membrane , se distribuie e1tra
celular ( nu strabate bariera placentara ).
,ozele terapeutice inCectate realizeaza concentratii plasmatice de 7,$-7,6
:8ml; in cazul accidentelor hemoragice depaseste 7,6- # :8ml.
@eparina se leaga de proteinele plasmatice in proportie de D6F. 2impul de
inCumatatire este dependent de doza, fiind de apro1imativ D7 min, cu variatii
individuale de la 47-477 min.
%liminarea se face prin metabolizare hepatica ( disulfazare, dipolimerizare )
in B7F din cazuri, pe cale renala in $7F.
/onitorizarea tratamentului cu Heparina
%fectul anticoagulant al heparinei se monitorizeaza prin determinarea aP33 (
timpul de tromboplastina partial activata ) care masoara inactivarea
terapeutica a trombinei si factorilor ;a si "1a.
%fectul anticoagulant imprevizibil si eficienta dependenta de realizarea unui
a22 in limite terapeutice fac necesara monitorizarea si aCustarea tratamentului
cu heparina . Limitl traputic al a1TT in tratamntul cu .parina sunt
cuprins intr '39 si (39 ori fata d valoara d rfrinta a laboratorului. entru
un a22 de baza de $9-36 sec ( valoarea medie normala de 3# sec) se considera
ca tratamentul este eficace daca a22 este cuprins intre67-97 sec. !cesta
corespunde unei concentratii plasmatice a heparinei de 7,$-7,4:8ml.
La un a1TT d pst :; sc riscul .moragic crst 3 pntru a dvni
aprciabil pst <; sc&
!lte teste , mai putin utilizate:
-timpul de coagulare Lee-White- de $-3 ori valoarea de baza;
- timpul de recalcifiere @oHell- de $-$,6 ori valoarea bazala;
$D
- timpul de trombina (22) < de $-3 ori valoarea de control.
2. Heparinele cu reutate moleculara mica ( HB22)

*unt produse prin depolimerizarea heparinei native, clasice, sau nefractionate
cu aCutorul unor procedee fizice, chimice sau biologice. Fragmentele rezultate in
urma depolimerizarii au o greutate moleculara de 3-A +,, fata de greutatea
moleculara a produsului initial care este de #6 +,.
(rearea si dezvoltarea heparinelor cu greutate moleculara mica (@0&&) s-a
bazat pe ideea de a favoriza activitatea anti-;a in raport cu cea anti-""a, cu scopul
de a favoriza eficacitatea antitrombotica , in paralel cu diminuarea riscului
hemoragic.
!ctiunea @0&& asupra factorilor ;a si ""a variaza in functie de greutatea lor
moleculara . (u cat aceasta este mai mica actiunea lor este mai selectiv orientata
catre blocarea factorului ;a, cu efecte antitrombotice notabile si cu riscuri
hemoragice mai mici. "n schimb heparinele fractionate cu greutate moleculara
mai mare (OA+,) au o actiune anticoagulanta mai pronuntata , blocand
preferential activitatea trombinei si de aceea riscul hemoragic al administrarii lor
este mai ridicat.

"n tabelul de mai Cos sunt prezentate principalele proprietati ale heparinelor cu
greutate moleculara mica.
,enumire
generica
,enumire comerciala 0reutate
moleculara
medie
!ctivitate anti
;a8anti""a
(ompone
nta ionica
2imp N
(ore)
%no1aparina (le1ane 4377 , $,9 8 # .a 4,#
,alteparin Fragmin 6777 , $ 8 # .a $,B
2inzaparin Logiparin8"nnohep 4677 , #,D 8 #
.adroparin Fra1iparin 4677 , 3,$ 8 # (a 3,9
!rdeparin .ormoflo A777 , #,B 8 #

Fata de heparina nefractionata , @0&& prezinta urmatoarele avantaCe:
37
/ biodisponibilitate superioara;
/ relatie doza-efect constanta si previzibila, care face posibila
administrarea de doze standard sau fi1e;
/ actiune anticoagulanta comparabila cu aceea a heparinei native;
/ durata prelungita a efectului antitrombotic;
/ administrare simpla , pe cale s.c in # sau $ prize zilnice;
/ monitorizare mai facila a coagularii, prin controale rare efectuate la
intervale de zile sau saptamani;
-ezultate clinice superioare in tratamentul sindroamelor coronariene acute;
!ccidente hemoragice mai putin numeroase si de severitate mai redusa;
%fecte secundare maCore ( trombocitopenie, osteoporoza ) foarte rare sau
absenta dupa administrarea cronica.
". Heparinoizii de sinteza
P
(uprind doua clase moleculare noi:
#. :na initiata de forma sintetica a pentazaharidului- situs-ul din molecula
heparinica de recunoastere si activare a !2-""" . !ceste preparate au o activitate
anti-;a intensa, disociata de cea anti-"ia care este mult mai slaba. -eprezentantul
principal este Fondaparinu$ +Ari$tra-&
$. :na cuprinzand molecule cu actiune strict anti ""a- antitrombinele:
%imlagatran+ Argatroban -2
Hirudin + Lpirudin -2
I70ICATII
#. Heparinele ne!ractionate:
2ratamentul unei tromboze venoase constituite si 8sau unei embolii
pulmonare, in faza acuta a unui infarct miocardic si angor instabil, in
ocluziile arteriale acute , cu scopul de a mentine o hipocoagulabilitate
pentru limitarea e1tinderii trombozei;
!sigurarea tratamentului anticoagulant in cursul utilizarii circuitelor
e1tracorporeale: chirurgie cardiaca, hemodializa;
rofila1ia trombozelor venoase profunde in situatiile favorizante;
"n cursul ("), : nu este utilizata sistematic, doar in doze mici, sub
supravechere biologica si sub aport substitutiv de corectia deficitelor
hemostazei;
3#
"ndicatii mai recente:
2ramentul angorului instabil;
!dCuvant in chimioterapia antineoplazica;
!dCuvant al terapiei antiinflamatorii;
!gent modulator pentru factorii de crestere.
2. Heparinele cu reutate moleculara mica:
2ind sa inlocuiasca heparinele nefractionate in tratamentul si profila1ia
bolii venoase trombotice, embolia pulmonara, in tratamentul sindroamelor
coronariene acute;
rofila1ia trombozelor dupa interventiile chirurgicale generale si
ortopedice;
2ratamentul ocluziilor arteriale acute;
2ratamentul anginei instabile;
2ratamentul ("),;
rofila1ia si tratamentul trombozelor venoase asociate cu bolile
hematologice;
2ratamentul si profila1ia trombofiliilor congenitale si dobandite;
)asculopatiile asociate transplantului medular;
)asculite;
rofila1ia si tratamentul afectiunilor vasculare secundare radio si
chimioterapiei;
(ontrolul metastazelor ( prevenirea angiogenezei ).
CO7T8AI70ICATII SI 18ECA=TII
)arstnici;
"nsuficienta renala;
"nsuficienta hepatica;
@2! severa, dificil controlata;
,iteze hemoragice severe;
:lcer gastro-duodenal in faza evolutiva;
2raumatism cranio-cerebral recent;
@emoragii intracerebrala sau !)( hemoragic;
%ndocardita infectioasa;
Leziuni organice cu risc hemoragic crescut;
3$
!nestezie peridurala;
rudenta in asociere cu acid acetil salicil, !".*, antiagregante plachetare.
EFECTE SEC=70A8E
1. Hemoraia
%ste cea mai frecventa complicatie.
-iscul hemoragic depinde de trei variabile:
,oza zilnica de heparina;
-aspunsul individual al pacientului( un !2 de $,6 ori mai mare
mareste riscul de #7 ori );
Factorii proprii bolanavului ( varsta mai mare de A6 ani, antecedente
hemoragice, operatii recenta , traumatisme, !)(, @2!, maladie
hepatica sau renala ).
,aca apar sangerari semnificative se va opri administrarea de heparina ( care
nu mai produce alungirea !22 dupa 4 ore, timpul sau de inCumatatire fiind de
D7 min).
(and sangerarile persista se inCecteaza protamina sulfat , care va neutraliza
heparina instantaneu ( # mg protamina neutralizeaza #77 : heparina ). ,oza de
protamina depinde de nivelul heparinei circulante si de particularitatea
momentului. ,aca trebuie folosita imediat dupa inCectarea bolusului de #7 777 :,
sunt necesare #77 mg protamina ; peste A7 min sunt necesare numai 67mg.
"n cazul folosirii heparinei prin administrarea i.v. prin perfuzie continua , se
va lua in considerare N cantitatii primite in ultima ora : de e1emplu daca
pacientul primeste #7 777 :8ora, sunt necesare 6 mg protamina.
*ulfatul de protamina trebuie administrat foarte incet , pentru a preveni
producerea hipotensiunii arteriale.
2. 3rombocitopenia
%ste o complicatie mai rara , dar de temut. *e descriu doua forme:
- o forma precoce , cea mai frecventa , care se produce in ziua a treia de
la initierea tratamentului; reversibila spontan si care nu se insoteste de
nici o manifestare clinica;
- o forma tardiva , care survine in ziua 9-#4, brutala ; se poate complica
cu tromboze arteriale si venoase.
2rombopenia indusa de heparina (2"@) este produsa de anticorpi specifici
pentru comple1ele de heparina si factorul 4 plachetar ( F 4 ).
*-au identificat cel putin trei anticorpi dominanti 2"@ cu situs prezent in
comple1ele F4- heparin. *-a demonstrat ca acesti anticorpi recunosc antigene
33
create de interactiunea F4 cu oricare dintre multele macromolecule continand o
zestre lineara de sarcini negative si nu la molecula de heparina insasi.
!nticorpii contra comple1ului heparina <F4 se gasesc frecvent la subiectii ce
primesc heparina , chiar daca nu dezvolta 2"@. ree1istenta acestor anticorpi la
pacientii care nu au primit heparina se e1plica prin activitate plachetara endogena si
constituie un risc crescut de trombocitopenie la e1puneri ulterioare la heparina.
acientii care dezvolta leziuni cutanate induse de heparina pot fi considerati ca
avand un potential de risc crescut.
"ncidenta 2"@ se apreciaza intre 7,4-#7F. entru formele severe se situeaza
probabil sub #F.
"n A7F din cazurile de 2"@ e1ista tromboze numite =sindromul trombilor albiG. (ele
mai afectate sunt arterele membrelor inferioare , carotide, cerebrale, coronariene si
venele femuro-poplitee.
:rmatoarele criterii au fost considerate ca facand posibila incadrarea in
=sindromul trombilor albiG:
- trombopenie sub #77 7778mmc ( cel mai frecvent 67 7778mmc );
- e1cluderea altor cauze de trombopenie;
- prezenta de cheaguri albe la e1amenul histopatologic, constituiti din
agregate fibrino-plahetare, bogate in elemente inflamatorii, dar sarace
in eritrocite;
- normalizarea cifrei plachetare dupa 3-6 zile de la oprirea heparinei;
- teste de agregare plachetara sau de eliberare de serotonina pozitive.
!cest sindrom este grevat de o mortalitate ce variaza intre #$-$3F. !ccidentul
survine mai ales cu heparinele bovine, decat cu cele porcine, indiferent de doza si de
calea de administrare ( i.v.). oate sa se produca si dupa doze foarte mici. *unt
incriminate in producerea trombocitopeniei heparina nefractionata, precum si
@0&&. 2otusi , la acestea din urma numarul situsurilor antigenice pentru fi1area
comple1ului heparina- anticorpi fiind mai mic , incidenta 2"@ pare mai mica.
-ecidivele 2"@ cu tromboze sau observat pana la A ani de la episodul initial; in
aceste situatii aparitia trombocitopeniei se face mai rapid chiar in cateva ore. 2rebuie
mentionat insa ca incidenta acestor recidive diminua cu timpul.
2ratamentul principal este oprirea administrarii de heparina si inlocuirea cu
cumarinice.
!lte optiuni terapeutice:
- @irudin ( Lepirudin );
- !rgatroban ( antitrombinic de sinteza );
- &edicatie trombolitica <se asociaza la pacientii cu tromboza cu risc
evolutiv;
- lasmafereza-are scopul de areduce incarcatura de anticorpi
antiheparina;
34
- ,anaparoid ;
- @irulog;
- !genti antiplachetari- sunt mai utili cand trombozele sunt prezente iar
cifra trombocitara se redreseaza.
". .ezistenta la heparina
&ecanismul de producere se pare ca ar fi prin alterarea antitrombinei. *-a
observat de asemenea in cursul hipereozinofiliei. "n folosirea anticoncepionalelor
orale, in coagulopatia de consum, in trombocitoza. ,eficitul de !2 """ este de
obicei congenital , dar apare si in hemodilutie. "n aceste situatii sunt necesare
doze de B77 : 8 >gc in timpul interventiilor de bK-pass. ,eficitul de !2 """ se
trateaza cu concentrate de !2""", dintre care cel mai eficient s-a dovedit a fi
>Kberniu.
#. .ibound-ul la heparina
&ulte ore dupa neutralizarea cu protamina in chirurgia cardiaca, pot aparea
sangerari cu prelungirea timpului de coagulare. Fenomenul , atribuit reaparitiei
heparinei circulante, s-ar e1plica prin eliberarea heparinei sechestrate in tesuturi
si reinKtrarea in spatiul e1tracelular pee cale limfatica. :nele studii au evidentiat
ca celulele endoteliale elibereaza mai usor heparina pe masura ce nivelul sanguin
al protaminei scade.
-ebound-ul heparinei apare de obicei la o ora dupa heparinizare si poate dura
4-A sau mai multe ore.
,oza de protamina dupa care s-a dezvoltat cel mai rar ribound-ul heparinic a
fost de #, A mg8#77 :. *unt posibile doua complicatii ale supradozaCului de
protamina cardiovasculare si anticoagulante.
$. (lte complicatii :
&anifestari alergice , mai ales eritem pruriginos;
-eactie anafilactica cu posibil risc letal este rara;
/steoporoza;
@iperaldosteronism asimptomatic sau cu hiper+aliemie;
!lterarea testelor hepatice la 6-#7F din pacienti;
%ozinofilie apare la 6-#7F dintre pacienti si dispare la 4-B saptamani de la
intreruperea tratamentului;
!lopecie- dupa tratamentele de lunga durata;
*caderea concentratiei de !2 """ care la cei cu deficit ereditar , poate
agrava riscul tromboembolic.
36
(63(B76I,3II &I3(2I6EI 1

!ntagoniostii vitaminei > sunt compusi chimici organici care inhiba
sinteza vitaminei > la nivelul hepatocitului. )itamina > este o vitamina
liposolubila absorbita in prezenta bilei si indispensabila functionarii normale a
unor factori ai coagularii, numiti si factori dependenti de vitamina > ( F "", F ";,
F )"", F ; ). )itamina > este implicata si in functionalitatea a doi inhibitori ai
coagularii , proteina ( si proteina *.
)itamina > intervine in stadiul terminal al sintezei acestor proteine
favorizand gamacarbo1ilarea acidului glutamic situat pe e1tremitatea .-terminala
a lanturilor polipeptidice ale acestor proteine.
!)> inhiba actiunea epo1izilor si Luinon-reductazelor impiedicand astfel
formarea vitaminei > reduse la niveluul hepatocitului. ,iminuarea formei reduse
a vitaminei duce la inhibarea carbo1ilazei responsabila de sinteza formelor
active, carbo1ilate ale factorilor coagularii din precursorii lor necarbo1ilati,
inactivi care raman ca atare. recursorii inactivi sunt denumiti ")>! ( protein
induced bK vitamine > absence).
!ntivitaminele > ( !)> ) , sunt administrate pe cale orala; sunt absorbite
rapid si aproape in totalitate la nivelul mucoasei intestinale. (ircula in plasma
libere si legate de proteine plasmatice , in special de albumina; numai forma
libera este activa , forma legata ( 96-DDF) este inactiva dar constituioe rezervorul
pentru forma activa prin disocierea de prioteina in cazul diminuarii formei libere.
!cesta constituie un mecanism de prelungire a efectului. !)> sunt degradate de
enzimele microzomale hepatocitare si eliminate urinar.
!ctualmente se folosesc cateva preparate anticoagulante cu structura
cumarinica si indandionica, care difera prin dozele active, timpul de instalare si
durata efectului:
#. (cenocumarolul ( Acenocumarol 0icoumalone 1introm &rombostop*:
- este un derivat 4-hidro1icumarinic cu potenta mare;
- efectul anticoagulant incepe la $4-3A ore de la administrarea primei doze
si este de durata relativ scurta, se mentine 3A-9$ ore dupa intreruperea tratamentului;
- timpul de inCumatatire este de B-## ore ;
- dozele obisnuite sunt de 4 mg8zi ( in doua prize ) primele doua zile, apoi
#-$ mg8zi ( intr-o singura priza) , in functie de activitatea protrombinica ;
- tratamentul trebuie individualizat.
3A
$. *iscumacetatul de etil ( &rome)an Pelentan *+
- este un derivat de cumarina cu actiune relativ rapida si de durata relativ
scurta ; se instaleaza in #B-$4 ore si se mentine 3A-4B ore.
- timpul de inCumatatire este de $-3,6 ore;
- potenta este comparativ mica;
- dozele recomndate sunt 7,A-#,$ g8zi in prima zi, 7,3-7,A g8zi in a doua zi,
apoi 7,3-7,46 g8zi .
". /ar!arina + >arfarin3 Coumadin3 1an?arfin-"
- este un derivat de cumarina cu efect lent si de lunga durata, se instaleza in
39-A7 ore si se mentine 6-9 zile;
- timp de inCumatatire mediu este de 39 ore;
- dozele recomandate sunt de #7-#6 mg8zi in primele zile, apoi intretinere
cu $-#6 mg8zi;
#. Fenprocumona (1.nprocoumon3 Falit.rom3 Li@uamar3 Marcumar-:
- derivat de cumarina cu proprietati asemanatoare Harfarinei, are efect lent
si prelungit, se
instaleaza in 4B-9$ ore si dureaza B-#7 zile;
- timpul de inCumatatire este $,9-9 zile;
- se recomanda in doza de #6-$# mg in prima zi , D-#$ mg in a doua zi ,
apoi intretinere cu 7,6-4 mg8zi.
$. <i!enadiona + 0ip.nadin3 0pa$im-:
-este un derivat indandionic cu actiune anticoagulanta foarte durabila
(scaderea timpului de protrombina poate persista $7 zile dupa oprirea tratamentului),
corespunzator unui timp de inCumatatire de $-3 saptamani;
- se administreaza in prima zi $7-37 mg, in a doua #7-#6 mg, apoi $,6-6
mg8zi.

2onitorizarea tratamentului cu anticoaulante orale
(ea mai larg utilizata metoda pentru monitorizarea tratamentului cu !/ este
timpul de protrombina (3P sau timpul =ui0). entru determinarea acestuia se
adauga plasmei pacientului recoltata pe citrat, un e1tract tisular (tromboplastina) si
calciu si se masoara timpul scurs pana la formarea cheagului de fibrina. 2
determina activitatea a trei dintre cei patru factori ai cople1ului protrombinic
(factorii "", )"" si ;); 2 este sensibil si la concentratia factorului ) acre nu este
dependent de activare prin intermediul vitaminei >.
La inceputul tratamentului cu !/ prelungirea 2 se datoreste scaderii
concetratiei factorului )"" care are timpul de inCumatatire cel mai scurt (cinci ore). "n
aceasta perioada concentratia celorlalti factori ai comple1ului protrombinic este
normala, iar coagularea intrinseca nu este inca influentata. ,in acest motiv heparina
trebuia continuata cel putin $4-4B ore dupa atingerea 2 terapeutic, inainte de a lasa
39
pacientul numai pe !/. "n functie de doza administrata initial, timpul necesar pentru
instalarea actiunii anticoagulante variaza intre $ si 9 zile.
-eactivitatea tromboplastinelor utilizate in practica variaza marcat in functie
de tesutul de origine si de metoda de preparare. <in acest motiv determinarea 3P
cu doua tromboplastine cu sensibilitate di!erita poate da rezultate di!erite. ,e
aici a aprut si necesitatea standardizarii 2 in functie de tromboplastina utilizata.
*istemul utilizat in prezent a fost introdus de /&* in #DB$ si afost denumit
International 6ormalized .atio (I6.).
".--ul reprezinta raportul intre 2I bolnav si 2I martor ridicat la putere "*"
care este un indice de sensibilitate international definit pentru fiecare tromboplastina
prin raport cu o tromboplatina standard. (u cat "*" este mai aproape de # cu atat
tromboplastina utilizata este mai sensibila si precizia rezultatelor este mai mare.
"n perioada de incarcare cu !/, 2 sau ".- trebuie masurate zilnic timp de o
saptamana; dupa atingerea obiectivului terapeutic 2 sau ".- se masoara de trei ori
pe saptamana in primele doua saptamani iar ulterior se poate reduce la o determinare
pe luna. Frecventa determinarilor trebuie crescuta de cate ori se introduc
medicamente noi care ar putea influneta eficienta anticoagularii.
Indicatiile tratamentului cu (&1
tratamentul curativ al tromboflebitei profunde a membrelor si a
tromboemboliei pulmonare (".- intre $ -3);
profila1ia si tratamentul complicatiilor tromboembolice in infarctul
miocardic acut;
profila1ia trombozei protezelor valvulare cardiace si a emboliilor
sistemice;
profila1ia primara si secundara a tromboemboliilor cu origine atriala in
fibrilatia atriala cronica;
profila1ia accidentelor tromboembolice in valvulopatiile reumatismale
mitrale;
profila1ia primara si secundara a emboliilor sistemice in
cardiomiopatia dilatativa si in infarctul miocardic sechelar (cu
anevrism);
tratamentul curativ al hipertensiunii pulmonare primitive;
profila1ia primara a tromboflebitei profunde a memebrelor la pacientii
cu risc crescut;
profila1ia secundara a emboliilor parado1ale la pacientii cu persistenta
de forame ovale sau defect septal atrial, in lipsa indicatiei sau a
posibilitatii de inchidere chirurgicala.
3B
+ontraindicatiile tratamentului cu (&1:
1. absolute: - @2! severa;
- ulcer gastroduodenal;
- accident vascular cerebral
- hematom disecant de aorta;
- pericardita
- anomalii ale hemostazei.
2. relative: - varsta, conte1t psihologic si socioeconomic, sarcina.
Inter!erente medicamentoase
!tentie la regimurile alimentare bogate in vitamina > (spanac, varza, oua)
regimuri care modifica absorbtia, metabolismul, sau catabolismul vitaminei > in
infectiile intestinale, afectiuni hepatice, stari febrile.
/edicamente care inhiba efectul A2$
impiedicarea absorbtiei intestinale: coestiramina+
cresterea metabolizarii: barbiturice rifampicina carbamazepina etilism
cronic fara insuficienta hepatica;
mecanism necunoscut: nafcilina sucralfat!
/edicamente care cresc efectul A2$
inhibarea metabolizarii !)>: fenilbutazona sulfinpirazona
disulfiram metronidazol biseptol cimetidina amiodarona+
cresterea efectului anticoagulant fara afectarea concentratiei
plasmatice: cefalosporinele de generatia a II-a si a III-a clofibrat
heparina+
mecanism neelucidat: eritromicina steroizii anabolizanti
testosteronul $etoconazol fluconazol isoniazida piro)icam tamo)ifen
chinidina fenitoina propafenona vitamina 3!
/edicamente care potenteaza A2$ prin efecte antiplachetare
!spirina si celelalte !".*, ticlopidina, betalactaminele (mo1alactam,
carbenicilina).
.eactii adverse
#. Hemoragiile < sunt complicatiile cele mai frecvente. *angerarile sunt frecvente la
cei care folosesc asociat aspirina, au peste A6 de ani, au antecedente hemoragice,
disfunctii hepatice sau renale sau au anemie de cauza obscura in momentul inceperii
tretamentului. "n cazul aparitiilor reactiilor adverse hemoragice, prima masura este
oprirea tratametului; daca sangerarea este severa poate fi necesara administrarea
orala sau subcutanata a vitaminei > si administrarea de plasma proaspata sau
congelata.
3D
$. 0ecroza cutanata < este cea mai importanta reactie adversa nonhemoragica. %a
poate aparea intre ziua a treia si a opta de la inceputul tratamentului si se datoreste
trombozei e1tensive a venelor si capilarelor subcutanate. acientii care dezvolta
aceasta reactie adversa pot avea deficite congenitale de anticoagulanti fiziologici de
tipul proteinei ( sau *. tratamentul necrozei cutanate este dificil la pacientii care au
indicatii ferme de anticoagulare. *e poate incerca inlocuirea !)> cu heparina s.c.
sau administrarea concomitenta a heparinei si !/ in doze mici urmata de cresterea
lent progresiva a dozelor de !/.
3. 3fecte teratogene < administrarea !/ in primele trei luni de sarcina determina
la $7-$6F dintre feti malformatii congenitale comple1e cunoscute sub numele de
=sindromul embriopatiei HarfariniceG (anomalii faciale, atrofie optica, anomalii
digitale, calcificari ale epifizelor osoase si retard psihomotor). ,aca anticoagularea
este necesara in timpul sarcinii heparina trebuie folosita in primul trimestru; !/ se
pot introduce din luna a patra pana in luna a opta cu reluarea heparionoterapiei in
luna a noua, inaintea nasterii.
P.7FI8()I( (63I3.72*73I+( I6 P.73E9E8E &(8&;8(.E
urtatorii de proteze valvulare au un risc crescut de coplicatii
tromboembolice. -iscul este de 6, A ori mai mare la pacientii cu proteze mecanice
fara tratament anticoagulant. urtatorii de proteze mecanice tratati numai cu
antiagragante plachetare, riscul embolic este de 4,B ori mai frecvent fata de pacientii
tratati cu anticoagulante orale de tip cumarinic.
"n cazul protezelor mecanice tratamentul anticoaglant se face pe termen lung
(toata viata).
rotezele biologice necesita un tratament anticoagulant numai in primele trei
luni dupa implantare.
Factori de risc ai tromboembolismului sistemic (3E,)
#. :n important factor de risc al 2%* la protezatii valvulati il reprezinta timpul in
sensul unei cresteri cumulative a riscului tromboembolic direct proportional cu
timpul scurs de la operatie.
$. Factori d risc lgati d tipul d prot#a
)alvele mecanice au risc crescut de 2%* fata de valvele bilologice
2ipul de proteza influenteaza riscul de 2%*: valvele din generatia "
(valvele cu bila) au cel mai mare risc in raport cu valvele din generatia a ""-
a (valvele monodisc) si mai ales fata de valavele din generatia a """-a
(valvele cu $ hemidiscuri);
47
,esignul si materialele care alcatuiesc proteza.
3. Factori dpndnti d pacint
ozitia si numarul valvelor: protezele in pozitie mitrala au risc crescut de
2%* fata de protezele aortice; riscul cel mai mare il au protezele in pozitie
tricuspida; riscul 2%* creste cu cat numarul protezelor creste;
&omentul interventiei chirurgicale: tendinta actuala este ca interventia
chirurgicala sa se faca mai precoce in evolutia bolii;
Fibrilatie atriala paro1istica sau cronica;
!ntecedente de 2%*;
,ilatarea !* peste 67-66 mm in prezenta ritmului sinusal;
,ispfuntie ventriculara stanga ( F% sub 37F).
Pro!ila4ia antitrombotica la pacientii cu proteze mecanice
!nticoagularea orala pentru profila1ia 2%* este mai intensa la pacientii
purtatori de proteze mecanice decat la pacientii cu valvulopatii reumatismale, cu un
".- cuprins intre $,6 < 3,6.
entru protezele mecanice de tip *t. Qude sau &edtronic < @all in pozitie
aortica si in absenta factorilor de risc embolici ( Fi atriala, 2%* in antecedente,
disfunctie severa )*, stari de hipercoagulabilitate) se recomanda un nivel scazut de
anticoagulare cu ".- $-3. :nii autori recomanda acelasi nivel al anticoagularii (".-
$-3) chiar in tipul de proteze *tarr in pozitie aortica in absenta factorilor de risc.
La pacientii cu proteze mecanice si factori de risc tromboembolici se
recomanda un nivel al anticoagulari mai ridicat (".- $,6, 3,6 ) si asocierea aspirinei
in doza de B7 < #77 mg. pe zi.
La protezele mecanice situate in pozitie mitrala, au un risc mai mare de
accidente embolice, de aceea se recomanda o anticoagulare medie cu !/ (".- $,6 <
3,6). La pacientii cu proteze mecanice mitrale si factori de risc prezenti se
recomanda asocierea aspirinei (B7 < #77 mg8zi). "n contraindicatii sau intolaranta la
aspirina, unii autori, mai ales cei din scoala franceza recomanda intensificarea
tratamentului anticoagulant, cu un ".- cuprins intre 3,6 < 4,6, chiar cu riscul
accidentelor hemoragice ( mai ales daca proteza mitrala este cu bila).
Pro!ila4ia antitrombotica la pacientii cu proteze bioloice
Indicatiile profila1iei antitrombotice pentru pacientii cu proteze biologice
#. "n primele 3 luni postoperator: !/ cu ".- $,6 < 3,6
$. ,upa 3 luni postoperator, in absenta factorilor de risc: doar aspirina B7
-#77 mg8zi
4#
3. ,upa 3 luni postoperator, in prezenta factorilor de risc: anticoagulare orala
cu ".- $ -3 pentru valvele in pozitie aortica si ".- $,6 < 3,6 pentru valvele in
pozitie mitrala.
"ndiferent de tipul de proteza implantata, tratamentul antitrombotic poate fi
modificat daca se produce un accident embolic sub tratament anticoagulant corec
condus, dupa cum urmeaza:
!nticoagulare orala initial cu ".- $ -3 R cresterea dozei de !/ pentru un ".-
de $,6 < 3,6
!nticoagulare orala initial cu ".- $,6 < 3, 6 R cresterea dozei de !/ pentru
un ".- de 3, 6 < 4, 6;
"nitial !/ fara aspirina R se adauga aspirina B7-#77 mg8zi la !/ cu acelasi
".- ca inainte de 2%*;
"nitial !/ M aspirina R se creste aspirina la #A7 < 3$6 mg 8zi (cand cresterea
!/ nu a avut efect);
!spirina B7 -#77 mg8zi R aspirina #A7 -3$6 mg8zi si8sau !/ (".- $ -3).
3.(3(2E63;8 (63I+7(B;8(63 I6 +HI.;.BI( .E+76,3.;+3I&(
&(,+;8(.( PE.IFE.I+(
(hirurgia reconstructiva arteriala foloseste proteze arteriale si grefe venoase;
ambele sunt susceptibile de a dezvolta ocluzie trombotica postoperator precoce iar
pe termen lung < restenoza.
&rmoboza precoce poate fi favorizata de calitatile materialului protetic sau de
erorile de tehnica si de indicatii. %ste mai frecventa pe proteza arteriala decat pe
grefa venoasa. @iperplazia miointimala este principala cauza a restenozei pe termen
lung+ ea se dezvolta la locul de anastomoza procesul e1tinzandu-se de la artera
adiacenta. e vene, procesul proliferativ este difuz si conduce la reducerea
progresiva al intregului lumen al venei. 2romboza grefobului venos este insa mai
rara, deoarece grefa venoasa isi pierde numai partial enndotelul.
roblema centrala in chirurgia reconstructiva arteriala este mentinerea patentei
arteriale prin antiagregante plachetare, prin medicatie anticoagulanta sau prin
combinarea lor. "n studiile publicate, o parte din ele randomizate, raspunsurile sunt
diferite si depind de tipul de reconstructie vasculara ( vsa mari, artere mici) si de
tipul de proteze arteriale sau de grefe venoase.
In rconstructia vasculara p artr cu flu$ mar, rezistenta mica si
diamentru peste A mm (aortoiliaca, femurala, vase pro1imale brahiocefalice), ocluzia
4$
trombotica este neobisnuita si patenta vasculara la 6-#7 este prezenta la B7-D7F din
cazuri. "n astfel de cazuri tratamentul anticoagulant are indicatii numai initial si
medicatia antitrombotica se limiteaza la aspirirna #77-3$6 mg8zi sau eventual alt
antiplachetar8per os in cazul contraindicatiei aspirinei.
In rconstructia vasculara p artr mici, cu flu1 scazut si diamentru mic,
pentr a mentine patenta vasculara este recomandata terapia antitrombotica (aspirina
3$6 mg8zi). "n conditiile unui bK-pass infrainghinal cu materiale protetice si
reconstructii protetice si reconstructii comple1e este recomandat tratamentul
anticoagulant prelungit (per os) numai pentru cazurile cu risc mare de tromboza,
eventual asociind !( orale , doze mici (".- #,6 < $ ) cu aspirina (B7 < 3$6 mg8zi)
combinatia ar oferi o protectie antitrombotica superioara. ,urata tratamentului cu
!/ poate fi de cateva luni sau chiar ani, daca grefonul arterial are risc inalt de
tromboza. / astfel de recomandare se bazeaza mai mult pe e1perienta unor chirurgi
vasculari decat pe studii clinice controlate.
*-a demonstrat ca heparina are, pe langa proprietatile antitrombotice si un
efect de inhibare a hiperplaziei miointimale produsa de o leziune endovasculara (in
curs de e1perimentare); aceasta constatare a sugerat ca administrarea de @&&0 la
pacientii cu bK-pass arterial la membrele inferioare ar fi benefica.
3 . ( 6 , F ; 9 I (
2ransfuzia reprezinta o metoda terapeutica care consta in introducerea de sange
in sistemul circulator al bolnavului.
"storic- #D$7, dr. Landsteiner a descoperit grupele sanguine;
- #D4# , dr. Weiner a descoperit factorul -h.
&ecanismul care sta la baza accidentelor transfuzionale consta in reactia antigen
anticorp , care determina aglutinarea si hemoliza. !ntigenii sunt situati pe eritrocite,
sunt denumiti si aglutinogene ( hemaglutinogene ) , iar anticorpii sunt situati in
plasma si sunt denumiti si aglutinine ( hemaglutinine ).
Fiecare individ are un un anumit sistem de aglutinogene, acestea determina
grupele sanguine. Leindsteiner descrie patru grupe sanguine , in functie de tipul
aglutinogenelor prezente pe hematii:
1. rupa 7: nu poseda aglutinogene;
2. rupa (: poseda aglutinogen tip ! pe suprafata hematiilor;
43
". rupa *: poseda aglutinogen tip J pe suprafata hematiilor;
#. rupa (*: poseda ambele tipuri de aglutinogen ( tip !,tip J) pe
suprafata eritrocitelor.
-epartitia aglutininelor din plasma se face dupa , regulaGrepartitiei reciproc,
inverseG a lui Leindsteiner :
rupa 7: prezinta in plasma aglutinine si :
rupa ( :prezinta aglutinine ;
rupa *: prezinta aglutinine ;
rupa (* : nu prezinta aglutinine.
,escoperirea sistemului -h a precizat ca apro1imativ B4 F din populatie
prezinta aglutinogen sau factor -h pe eritrocite, indiferent de grupul sanguin ,
indivizii respectivi fiind denumiti -h pozitivi. ersoanele care nu prezinta factor -h
pe suprafata eritrocitelor sunt etichetate -h negative.
"n mod normal aglutinina anti -h nu este prezenta. !ceasta se formeaza daca
se transfuzeaza sange -h pozitiv la persoane -h negative, sau daca o mama este -h
negativa si fatul este -h pozitiv ( situatie denumita izoimunizare ).
ractic : prin determinarea grupelor sanguine si a -h-ului se stabileste
compatibilitatea intre sangele donatorului si al primitorului, adica lipsa reactiei
antigen-anticorp ( aglutinogen- aglutinina) , care sa produca hemoliza. !stfel, nu se
poate administra sangele donatorului cu aglutinogenele de pe eritrocite de acelasi fel
cu aglutininele de acelasi fel din plasma primitorului. (orect se administreaza sange
din acelasi grup donor-primitor : izogrup, izo-h.
1rob d compatibilitat sanguina si de verificare in sistemul /!J si -h :
*eth %&incent - determina grupul sanguin in sistemul /!J, cauta
aglutinogenele ! si J : ser hemotest M sange de cercetat;
,imonin : - cauta aglutininele si : hematii cunoscute din sistemul /!J M
plasma de cercetat ;
Cambreau la rece : - proba directa : sange donor M plasma primitor;
Cambreau la cald : aceeasi proba la 39S(;
.h : sange de cercetat, cu martori -h pozitiv si -h negativ;
*eth- &incent la flacon: verificarea flaconului care urmeaza sa fie transfuzat
( de obicei nu se face );
.h la !lacon : ( nu se face in mod frecvent ) ;
*eth-&incent din deetul bolnavului : imediat inainte de instalarea
transfuziei < evita confuzia pacientului, cand e1ista pacienti cu acelasi nume;
7elec0er ( proba biologica ) : se transfuzeaza $7 ml din sangele de transfuzat
si se observa eventualele reactii cum ar : frison, eruptii cutanate , febra, dureri
lombare ; in cazul aparitiei acestor manifestari se opreste imediat transfuzia.
44
.E(+3II (<&E.,E (8E 3.(6,F;9IEI ,(6B;I6E
1. .eactiile hemolitice acute
- apar datorita incompatibilitatii de grup sanguin !J/; *e suspicioneaza orice
pacient care se plange de : febra , frison, senzatie de arsura la locul transfuziei,
dureri articulare sau de spate, durere toracica, detresa respiratorie , an1ietate ;
- acestea se asociaza cu tahicardie si @2! , a caror severitate este in functie de
cantitatea de sange transfuzat.
- reactiile severe pot include : (",,hemoglobinurie, soc cardiogen, insuficienta
renala;
-pentru un pacient anesteziat si inconstient semnele de reactie hemolitica pot fi :
@2! sau sangerari difuze ale mucoaselor.
&ratament:
- oprirea transfuziei si schimbarea trusei perfuzabile;
- mentinerea stabilitatii hemodinamice: cristaloide si8sau vasopresoare;
- mentinera unui debit urinar adecvat >#77 ml8h (administrare de fluide
si8sau diuretice de ansa.
/asuri pentru documentarea reactiei hemolitice:
- se repeta probele de determinare a grupului sanguin la primitor si punga
de singe transfuzata;
- se repeta testele de compatibilitate;
- evaluarea coagularii;
- testele (oombs direct si indirect;
- determinarea nivelelor de haptoglobina serica;
- determinarea nivelelor de hemoglobina serica libera;
- proba de urina trimisa la laborator pentru determinarea
hemoglobinuriei.
2..eactiile hemolitice intirziate
- apar datorita anticorpilor -h, >ell, >idd sau ,uffK care se leaga pe suprafata
hematiilor pe care ledeformeaza , ulterior acestea sunt sechestrate in splina , cauzand
hemoliza e1travasculara .
- se observa la $-#7 zile dupa transfuzia de sange cand pacientul prezinta : febra,
icter,hemoglobinurie si hemoglobinemie .
- de obicei aceste reactii sunt usoare;
nu e1ista nici un tratament.

46
". .eactii alerice non-hemolitice
- se datoreaza anticorpilor anti-leucocitari sau anticorpilor anti-plachetari sau
datorita cito+inelor produse de plachete in timpul depozitarii;
- se observa la cei politransfuzati;
-semnele acestei reactii sunt: febra, cefaleea ;
- dureaza cateva ore;
- transfuzia trebuie oprita pentru ca este greu de diferentiat aceasta reactie de
reactiile hemolitice;
- febra trebuie tratata empiric ( paracetamol, algocalmin7.
#. .eactii alerice
- sunt rare , dar sugereaza un deficit de Ig A al pacientului;
- cele mai multe reactii alergice sunt minore: eritem , papule, etc;
- in cazul reactiilor minore transfuzia poate fi continuata , dar se incetineste
temporar si se administreaza antihistaminice; uneori se utilizeaza antihistaminice
profilactic in cazul unei reactii alergice la sange in antecedente;
- in cazul reactiilor anafilactice, tratamentul este cel cunoscut : lichide ( cristaloide8
coloide ), adrenalina, steroizi.
#. .eactie pulmonara posttrans!uzionala
- se datoreaza leucoaglutininelor ( anticorpi antileucocitari ai donorului), care
reactioneaza cu leucocitele recipientului; agregate de leucocite si activarea
comlementului in plamani produce edem pulmonar necardiogen la #-4 ore dupa
transfuzie;
- diagnosticul este greu de stabilit;
- tratamentul este empiric cu : steroizi si suport ventilator;
- de obicei starea pacientului se amelioreaza in decurs 4B-DA ore si nu lasa sechele;
- pentru urmatoarele transfuzii se administreaza masa eritrocitara lipsita de leucocite.
$. .eactia re!a contra azda
- este o complicatie rara si severa cu o letalitate de apro1imativ B6-D7F;
- se datoreaza conflictului intre limfocitele viabile si imunocompetente ale donorului
si structuri antigenice tisulare ale primitorului, recunoscute ca non-self;
- reactia se produce in cazurile in care limfocitele donatorului aCung in circulatia
primitorului si nu sunt distruse de sistemul imun al acestuia :
transfuzii la nou-nascuti , la care propriul sistem imun este inca imatur;
4A
transfuzii la pacienti cu imunodeficiente congenitale;
transfuzii la pacienti imunodeprimati : transplant medular, chimioterapie
intensiva pentru neoplazii, predominant ale sistemului limfoid;
- cauzeaza depresie medulara si sepsis;
- pacientul prezinta : febra , anore1ie, greturi, voma, diaree, eritem cutanat si
pancitopenie la 4-37 zile de la transfuzie ;
- nu e1ista tratament eficient;
- prevenirea este realizata prin utilizarea e1clusiva a componentelor sanguine
iradiate .
Indicatii pentru utilizarea sangelui iradiat:
pacientii congenitali imunodeficienti;
fetus care primeste in uter transfuzii cu sange;
transfuzii la nou-nascuti;
organe imunocomromise sau pacienti cu transplant medular;
pacienti cu boala @odg+in.
Indicatii relativepentru administrarea de componente de sange iradiat:
pacienti care sunt sub tratament imunosupresiv, in special cand e1ista
susceptibilitate de infectii oportuniste;
pacienti cu cancer , imunodeprimati din cauza chimoiterapiei sau iradierii;
nou-nascuti cu greutate mica la nastere;
pacienti cu *",!, care pot avea infectii oportuniste.
>. In!ectii
- tot sangele este testat pentru anticorpi impotriva hepatitei J, (, (&) si sifilis ; si
pentru antigeni virali J si @");
- sangele care este negativ din punct de vedere serologic pentru (&) si %bstein <
Jarr ar trebui utilizat pentru pacientii cu risc mare ( femei gravide, prematuri, nou-
nascuti cu greutate mica la nestere, imunodepromati si pacientii transplantati ).

?. +oaulopatia dilutionala
- se produce datorita administrarii rapide a mai multor unitati de sange determinand
un efect dilutional asupra plachetelor si asupra factorilor labili ai coagularii;
- sangele coaguleaza in mod normal daca nivelul factorilor de coagulare este peste
peste $7-37F din normal si daca fibrinogenul este E 96mgF;
- inlocuirea intregului volum sanguin circulant ( B7 ml 8>g) lasa pacientului
apro1imativ 33F din factorii originali ai coagularii permitand astfel o coagulare
adecvata a sangelui;
- nu e1ista o regula de a administra ( sau masa plachetara dupa o formula ;
49
- ( se administreaza daca testele de coagulare sunt la valori prelungite ( 2I,
a22 E #,6-#,B 1 valoarea normala ) sau dupa 6-B unitati de sange administrate rapid
, iar testele de coagulare nu sunt determinate sau daca e1ista semne de sangerari
microvasculare.
- crioprecipitatul trebuie administrat numai daca fibrinogenul ramane T de #77 mg8dl
in ciuda administrarii de ( ( o unitate de crioprecipitat creste fibrinogenul cu
apro1imativ #7 mgF la un pacient adult daca sangerarea masiva se opreste).
@. +omplicatii ale trans!uziilor masive
UVHipocalcmia
- produsele au citrat ca anticoagulant.
- in mod normal organismul metabolizeaza citratul dintr-o unitate de sanga in 6
minute.
- in transfuziile masive si rapide capacitatea de metabolizare este depasita si citratul
in e1ces antreneaza hipocalcemia . aceasta poate fi e1acerbata de acidoza si
hipotermie antrenand tulburari cardiace;
- se recomanda administrarea unei fiole de calciu la o unitate de sange;
Hipopotasmia !eritrocitele transfuzate absorb potasiul din plasma;
Hiprpotasmi Ain timpul stocarii , potasiul este eliminat din celule;
Anomalii d pH A citratul din produsele transfuzate prin metabolizare formeaza
bicarbonat cu tendinta la alcaloza;
Complicatii .moragic dilutional se produce dilutia trombocitelor , a factorilor
de coagulare, suplimentata si de anticoagulantul din solutia de conservare; acestea
combinate cu afectiunea de fond ( sepsis, soc, coagulopatii ) pot conduce la
manifestari hemoragice severe;
Hipotrmia apare datorita administrarii uniu volum mare de sange incomplet
incalzit; aceasta poate interfera cu metabolizarea citratului de catre ficat si
favorizarea hipocalcemiei cu aparitia aritmiilor cardiace. "nterfereaza si cu functia
trombocitara favorizand sangerarile;
Sindromul d dtrsa rspiratori a adultului < se datoreaza captarii in
microcirculatia pulmonara a microagregatelor de trombocite , leucocite si fibrina
formate in cursul stocarii eritrocitelor . !ceste microagregate nu sunt indepartate de
filtrele uzuale. *e recomanda utilizarea de filtre cu diametru 47 .
D. Hemocromatoza
- la pacienti cu necesar transfuzional crescut ca numar si ca frecventa a unitatilor de
sange , in general dupa #$7-#67 unitati administrate, e1ista riscul supraincarcarii
4B
organismului cu fier , cu depunerea sa in organe si aparitia hemocromatozei
secundare;
- prevenirea acestei complicatii se realizeaza cu aCutorul terapiei adCuvante,
chelatoare de fier , cu desferio1amina ( ,esferal ).
1E. ,upraincarcarea volemica
- produsul sanguin transfuzat ramane, cel putin teoretic , intravascular. !stfel ,
volumul sau poate provoca supraincarcare volemica a circulatiei , mai ales la
pacientii cu capacitate cardio-vasculara de adaptare volemica scazuta ( varstnici,
afectiuni cardio-vasculare). La aceste persoane se poate produce o decompensare
cardiaca cu manifestari pana la edem pulmonar acut;
- la acesti pacienti se recomanda utilizarea de diuretice dupa transfuzie, sangerare in
paralel cu transfuzia, tansfuzarea lenta in ritm de #-$ ml sange 8>gc8ora .
+76,E.&(.E( P.7<;,E87. ,(6B;I6E
(onservarea sangelui integral si a subproduselor sanguine obtinute prin
fractionarea sangelui integral are drept scop principal pastrarea viabilitatii si
functionalitatii celulelor sanguine si dupa transfuzie. !ceasta se realizeaza cu
aCutorul anticoagulantelor si aditivilor.
rincipalul anticoagulant utilizat este citratul , chelator al calciului ionic din
sange, impiedicand accesul acestuia la etapele coagularii dependente de calciu.
"nitial a fost utilizat acid citrat de1troza ( !(2) . :lterior acesta a fost modificat prin
adaugarea de .a @$/4 cu obtinerea de citrat fosfat de1troza ( (,) . !ceasta a
permis o mai buna conservare cu mentinerea mai ridicata a concentratiei fosfatului
eritrocitar si a $, 3 < difosfogliceratului. !stfel se asigura o conservare de $# zile la 4
S(.
,eoarece s-a observat ca scurtarea duratei de viata a eritrocitelor se datora
epuizarii !2-ului eritrocitar, ca sursa energetica, (, a fost splimentat cu adenina (
ca sursa de regenerare a !2) si s-a obtinut (,!-#, solutia standard actuala de
conservare . !stfel se permite o conservare de 36 zile la 4S(.
/ alta modalitate de conservare implica separarea completa a eritrocitelor
donatorului de plasma si resuspendarea acestora intr-o solutie aditiva cu posibilitatea
de mentinere de 4$ zile.
,(6BE ,I <E.I&(3I
4D
I. 3.(6,F;9I( <E E.I3.7+I3E
P.7<;,E E.I3.7+I3(.E
'& Sang intgral
- contine eritrocite, proteine plasmatice si factori ai coagularii ;
- o unitate de sange integral are un volum de O 6#7 ml corespunzand la 467 ml sange
integral si A3 ml anticoagulant8 conservant ( (,!-# );
- poate fi conservat 36 zile ; in primele $4 ore trombocitele se inactiveaza ; treptat
scade activitatea factorilor labili ), )""";
- poate asigura concomitent o crestere a transportului de o1igen( eritrocite), a
presiunii oncotice ( proteine plasmatice) si a unor factori ai coagularii , dar
indicatiile sale sunt azi restranse la pacientii cu pierderi masive si rapide de sange
( traumatisme, interventii chirurgicale sangerande);
- are dezavantaCul de a antrena supraincarcare volumica.
(& Concntrat ritrocitar
- sunt preparate dintr-o unitate de sange integral prin sedimentare sau centrifugare si
indepartarea plasmei( cu posibilitate de conservare 36 zile) , sau prin separare totala
de plasma ( posibilitate de conservare 4$ zile );
- sunt indicate in situatiile de anemie cu necesar de crestere a capacitatii de transport
a o1igenului , mai alecs la pacienti care nu tolereaza incarcare vasculara.
)&Concntrat ritrocitar cu rducra sau dpltia lucocitara
- sunt concentrate eritrocitare la care s-a redus numarul de leucocite continute pe
unitate;
- se obtine prin centrifugarea unitatii apoi racire la 4S( pentru 4 ore; in timpul
acestui proces leucocitele formeaza microagregate care sunt indepartate de un filtru
special in timpul transfuziei;
- indicatii; prevenirea reactiilor febrile, a celor nehemolitice, prevenirea
alloimunizarilor, infectiei cu (&).
*& Eritrocit spalat
- spalarea se poate face manual sau automat folosind solutii saline izotone.;
-indicatii :
profila1ia reactiilor alergice severe la primitorii care poseda anticorpi diriCati
impotriva unor proteine din plasma donorului( pacientii cu deficit de "g !)
hemoglobinuria paro1istica nocturna .
9& Eritrocit iradiat
- se obtin prin iradierea concentratului eritrocitar , ceea ce duce la inactivarea
limfocitelor imunocompetente de la donor.
- indicatie principala in prevenirea reactiei grefa contra gazda post-trasfuzionala ,
care poate surveni la primitorii imunodeprimati;
- se pot conserva $B zile .
67
B& Eritrocit conglat
- se obtin prin congelare la < A6-B7S( ;
- pentru a evita distructiile induse de conservare se foloseste ca si crioprezervant
glicerolul sau dimetilsulfo1id ( ,&*/).
- pot fi conservate pana la $# ani, cu mentinerea de pana la B7F din celule.
- se reincalzesc la 39S( apoi sunt spalate cu solutii saline initial hipertone apoi cu
tonicitate treptat scazuta pentru indepartarea conservantului.
- acest tip de preparat este foarte util in pastrarea unei rezerve de eritrocite pentru
primitori cu grup rar sau la cei cu multipli alloanticorpi.
- metoda este utila si in caz de autotransfuzie.
I6<I+(3II8E 3.(6,F;9IEI E.I3.7+I3(.E
'& Hmoragii
- aprecierea volumului pierdut se bazeaza pe parametrii clinici ( frecventa cardiaca,
tensiunea arteriala , )(, temperatura, status respirator, diureza)
- reechilibrarea hemodinamica se bazeaza pe solutii cristaloide( ser fiziologic,
-inger lactat), solutiile coloide nefiind superioare.
- transfuzia de sange este necesara doar cand deficitul in transport de o1igen este
maCor, sau se asociaza leziuni organice pree1istente care potenteaza deficitul de
aport de o1igen;
- se pote utiliza sange integral sau se prefera concentrate eritrocitare cu solutii
cristaloide.
(& Intrvntii c.irurgical
- ne se recomanda utilizarea de rutina a sangelui in preoperator , la pacientii cu
anemie moderata ;
- se considera ca o @b de D-#7 g8dl este satisfacatoare pentru interventie;
- oportunitatea transfuziei preoperatorii se apreciaza pentru fiecare caz in parte , in
functie de vechimea anemiei, toleranta ei, tare organice pree1istente , durata
interventiei, potentialul hemoragic al acesteia ;
- transfuzia nu este nacesara la cei cu @J peste #7 g8dl, este de obicei indicata la cei
cu @b sub 9g8dl, iar pentru aceia cu @b intre aceste valori , se apreciaza individual.
*& Anmiil
- transfuziile erotrocitare reprezinta una din optiunile terapeutice ale anemiilor ,
utilizarea lor fiind variabila in functie de etiologia lor.
- indicatia de transfuzie trebuie stabilita individual pe baza unor criterii clinice si mai
putin valorice;
- in mod general s-a stabilit o valoare orientativa limita < @b de 9 g8dl- sub care
transfuzia se impune adesea, pentru combaterea sau prevenirea simptomatologiei;
- se recomnda transfuzia doar la debutul tratamentului le cei cu toleranta scazuta ,
afectiuni cardio-vasculare, la cei cu sangerari active;
6#
- scopul transfuziilor este doar de a stabiliza pacientul;
- in anemiile hemolitice transfuziile pot fi indicate in crizele aplastice sau cand
valorile foarte scazute devin simptomatice;
- pacientii cu aplazii medulare, ca si cei cu sindroame mielodisplazice necesita
transfuzii periodice , cu frecventa variabila care pot antrena aparitia de alloimunizari
si hemocromatoza; la acesti pacienti eritropoetina ar putea reduce necesarul
transfuzional;
- la pacientii cu neoplazii, indicatia de transfuzie se bazeaza pe toleranta clinica.
P.I6+IPII <E (<2I6I,3.(.E ( ,(6BE8;I ,I <E.I&(3E87.
primul pas consta in identificarea primitorului si a pungii pentru a evita orice
eroare;
se realizeaza o noua reactie de compatibilitate pe lama;
sangele va fi administrat in conditii de perfecta asepsie, cu aCutorul unor
perfuzoare cu filtru pentru retinerea microagregatelor leuco-plachetare ce se
formeaza in timpul stocarii;
administrarea se va face sub atenta monitorizare clinica, mai ales in primele
#6 minute , pentru depistarea primelor semne ale unor potentiale reactii
secundare severe; debitul de administrare in acest interval va fi de 6ml8min;
o unitate de sange se administreaza in interval de #-$ ore , fara a depasi 4 ore ,
acest fapt crescand riscul proliferarii bacteriene in recipientul de administrare;
nu se introduce in recipient nici o alta medicatie cu e1ceptia serului fiziologic,
albuminei, fractii proteice plasmatice; nu se va adauga la sange solutie -inger
lactat sau alte solutii continand calciu, acestea putand declansa coagularea;
inainte de administrare sangele va fi incalzit la temperatura corpului, fara a
depasi 3BS(, pentru a evita producerea de aritmii sau stop cardiac;
in cazul pacientilor cu decompensare cardiaca , administrarea sangelui se va
face cu prudenta , mai lent si de preferat cu retragerea unui volum echivalent
din sangele pacientului, eventual administrarea de diuretice.
(672(8II (8E HE27,3(9EI 8( P(+IE63II +(.<I(+I ,;P;,I
I63E.&E63II87. +HI.;.BI+(8E +(.<I(+E
acientii supusi chirurgiei cardiace cu bK-pass cardio-pulmonar ( (J) sunt
e1pusi unui risc crescut de sangerare e1cesiva perioperator.
6$
!nomaliile hemostazei ce provoaca sangerare e1cesiva pot fi prezente
preoperator sau obtinute in timpul operatiei.
roblemele de coagulare la pacientul operat sub circulatie
e1tracorporeala((%() difera de ale altor pacienti chirurgicali si sunt consecinta
efectelor specifice ale J(:
@emodilutia partiala sau totala produsa prin amestecul sangelui bolnavului
cu =primingulG din o1igenator;
/prirea cardiaca;
clamparea aortei care induce un timp mai lungsau mai scurt de ischemie
cardiaca;
folosirea solutiilor cardioplegice de decuplare electrocontractila a
miofibrilelor si deci de diminuare a rasunetului ischemiei asupra miocitului;
circulatia organismului in mod artificialse face in cele mai multe cazuri cu
un debit nepulsatil , care este nefiziologic si va induce:acidoza metabolica,
inhibitia functiei plachetare, deteriorarea functiei de clearance al *-%;
eliberarea de hemoglobina libera plasmatica.
heparinarea organismului la pornirea (%(;
protaminarea la terminarea (%(.
2oate acestea au consecinte foarte importante asupra coagularii , ceea ce impune o
atenta investigare a bolnavului incepand cu perioada preoperatorie.
(. ,+.EE6I6B-;8 P.E7PE.(37. (8 HE27,3(9EI
1. 2edicatia
*e impune o anamneza amnuntita in ceea ce priveste tratamentul urmat de
pacient , pentru identificarea medicamentelor ce interfera cu coagularea:
antiagregante, anticoagulante, trombolitice, analgezice, antibiotice, etc.
a). Inhibitorii activarii plachetare
Aspirina- acetileaza ireversibil cicloo1igenaza, nzima necesara pentru
transformarea acidului arahidonic plachetar in trombo1an !$ , substanta cu o
puternica actiune vasoconstrictoare si agreganta plachetara.
,urata inhibarii plachetare realizata de aspirina dureaza 9-#7 zile. .u e1ista
antidot pentru efectul plachetar al aspirinei.
&iclopidina si Clopidogrelul <sunt derivate tienopiridinice care blocheaza
ireversibil activarea prin !, a receptorilor glicoproteici ""b8"""a de la suprafata
plachetelor pe toata durata de viata a trombocitelor , alungind timpul de sangerare
. %fectul dureaza cat timpul de viata al plachetelor :9-#7 zile.
-locantii receptorilor glicoproteici IIb4IIIa- acesti receptori in numar de B7.777
la suprafata fiecarei plachete , au un rol indispensabil in agregarea plachetara.
63
Jlocarea acestor receptori intrerupe calea finala a agregarii plachetare si relizeaza
o inactivare completa a trombocitelor.
"n practica au patruns trei agenti :
Abci)imab (-heo-ro)- efectele sale asupra hemostazei inceteaza dupa #7-
#4 zile.
&irofiban ( !ggrastat) < efectele sale inceteaza dupa 3-4 ore ;
3ptifibatide ( "ntegrilin )- efectele sale inceteaza dupa O4 ore.
b). (nticoaulantele orale sunt derivati ai Harfarinei ce inhiba factorii
coagularii dependenti de vitamina > ( protrombina, ), )"", ";). .ormalizarea 2
apare de obicei in urmatoarele 4B ore de la administrarea ultimei doze , dar poate
dura pana la 6 zile. !dministrarea parenterala de vitamina > poate reface coagularea
in A ore. $ unitati de plasma proaspat congelata vor corecta efectele Warfarinei
imediat la pacientii care necesita interventie chirurgicala de urgenta.
c). 3erapia trombolitica
!gentii trombolitici sunt administrati pe cale intravenoasa sau intracoronarian.
,egradarea fibrinei de catre aceste medicamente este responsabila de actiunea lor
trombolitica.@emoragia e1cesiva din timpul operatiilor in urgenta datorita
continuarii fibrinolizei dupa terapia trombolitica este rara deoarece durata de actiune
a celor mai multi agenti trombolitici este scurta.
ersistenta activitatii fibrinolitice va fi intrerupta prin terapie antifibrinolitica cu
acid 5-aminocaproic sau acid trane)amic . ,epletia factorilor coagulanti poate
rezulta dupa utilizarea agentilor neselectivi gratie unui status fibrinolitic sistemic
care scade nivelul fibrinogenului si factorilor ) si )""":(, pentru o perioada de #$-$4
ore. -efacerea acestor factori este realizata cu plasma proaspata congelata sau
crioprecipitat administrat daca apare sangerare masiva.

2. <iatezele hemoraice mostenite
:n istoric amanuntit va depista aproape toate perturbarile ereditare ale
hemostazei la pacientul adult.
(ea mai importanta parte a istoricului este cea legata de interventiile
chirurgicale si proceduri stomatologice anterioare .
%pisoadele hemoragice trebuie descrise din punct de vedere al localizarii,
severitatii,presupusei etiologii, varsta la debutul simptomelor si istoricul familial.
%chimozele , purpurele , petesiile , teleangiectaziile, hematoamele si hemartrozele
sunt asociate cu semne fizice observate atat la diatezele hemoragice mostenite cat si
la cele dobandite.
". <iatezele hemostatice dobandite
ot apare in asociere cu disfunctia hepatica severa, uremia, hipersplenismul,
bolile mieloproliferative si purpura trombocitopenica.
64
,iatezele hemoragice din uremie raspund la hemodializa si desmopresin.
@emostaza deteriorata datorata insuficientei hepatice poate raspunde la
desmopresin sau necesita aport suplimentar de factori ai coagularii.
#. 3este de laborator
.umaratoarea trombocitelor , timpul de protrobina si a22 ofera un profil
screening satisfacator din punct de vedere clinic si economic.
:n profil hemostatic si istoric nesemnificativ e1clud e1istenta unei diateze
hemoragice pree1istente. / evaluare completa a hemostazei este indicata la pacientii
cu istoric si e1amen fizic ce sugereaza o sangerare.
*. 3;8*;.(.I <7*(6<I3E I63.(7PE.(37.:
1. Pierderea interitatii vasculareA
2. <is!unctia plachetaraA
". 3rombocitopeniaA
#. FibrinolizaA
$. <e!icienta !actorilor coaulariiA
>. E!ectele reziduale ale heparineiA
?. +oaularea intravasculara diseminata.
#. Pierderea interitatii vasculare
&ultiplele leziuni ale integritatii vasculare datorate procedurii chirurgicale
reprezinta cea mai frecventa cauza de sangerare e1cesiva.
*ursele de sangerare chirurgicala includ:
anastomozele vasculare;
vasele sangine sectionate ;
perforarile vasculare nerecunoscute in campul operator(de e1emplu
ruperea arterei mamare interne de un fir de cerclaC sternal).
2. <is!unctia plachetara
,esi se pot observa nemeroase anomalii hemostatice in urma (J, cel mai
predictibil defect hemostatic rezultat in urma chirurgiei cardiace , dupa pierderea
integritatii vasculare , este disfunctia plachetara. 2impii de sangerare sunt alungiti
dupa interventia chirurgicala pe cord. &ecanismele e1acte ale disfunctiei
plachetare nu sunt pe deplin intelese.
*ursele disfunctiei plachetare includ :
interactiunea plachetelor cu suprafetele non-endoteliale ( o1igenatoarele,
sistemul de aspiratie al cardiotomiei, filtrele );
66
interactiunea plachetelor cu constituientii sanguini( plasmina , neutrofilele
activate,heparina);
inhibitia directa a plachetelor : hipotermia, protamina, halotanul,
nitroglicerina, nitroprusuiatul de sodiu, alte droguri cardiovasculare.
a).Supraftl $tracorporal
P La inceperea bK-pass-ului , receptorii plachetari interactioneza cu suprafetele
sintetice neendoteliale ale circulatiei e1tracorporeale , declansand activarea
plachetelor.
(ea mai mare arie de suprafatasintetica dintr-un circuit e1tracorporeal este
membrana o)igenatorului! lachetele activate adera de suprafata si intre ele ,
formand microagregate , ceea ce duce la o reducere temporara a numarului de
trombocite circulante. lachetele se detaseaza progresiv si se intorc in circulatie
ca un amestec de celule alterate morfologic si functional.
:n procent mic de plachete sunt complet activate , dar maCoritatea au o
sensibilitate redusa la agonisti datorita pierderii receptorilor membranari sau
depletiei granulatiilor.
%forturile de prezervare a plachetelor prin diminuarea interactiunilor
plachete-suprafete sintetice includ:
- recoltarea sangelui autolog integral sau a plasmei imbogatite in plachete,
anterior interventiei chirurgicale si reperfuzarea pacientului la iesirea din (J.
- inhibarea farmacologica a plachetelor in timpul J( ( de e1emplu cu
dipiridamol, prostaglandine, aprotinina); aceasta metoda nu este folosita frecvent
datorita prezervarii incomplete a plachetelor si efectelor adverse locale.
"n timpul circulatiei e1tracorporeale cu o)igenator cu bule la disfunctia
plachetara secundara interactiunii plachete-suprafata , se asociaza si o lezare
plachetara directa . "nterfetele gaz-sange produc distructia mecanica a plachetelor
si denaturarea proteinelor procoagulante.
"n timpul circulatiei e1tracorporeale cu un o1igenator cu bule, numarul
plachetelor scade dar mult mai gradat decat in timpul (J cu o1igenator cu
membrana. "n circuitele o1igenatorului cu bule pierderea plachetelor circulante
este progresiva, si probabil, datorita distructiei plachetare , nu e1ista o reintorcere
a plachetelor in circulatie. *istemele cu o1igenatoare cu membrana prezerva mai
bine plachetele decat cele cu bule in timpul (J care dureaza mai mult de o ora.
b-& 1lasmina
(J ativeaza sistemul fibrinolitic. lasmina , enzima proteolitica generata in
timpul (J, cauzeaza atat activarea cat si inhibarea plchetara , depinzand de
factori cum ar fi concentratia plasminei si temperatura.
6A
-eceptorii membranari plachetari pot fi alterati de plasmina . rodusii de
degradare ai fibrinei, rezultati din degradarea de catre plasmina a fibrinei
8fibrinogenului, de asemenea inhiba agregarea plachetara si legarea de receptorii
suprafetei plachetare.
rimul beneficiu hemostatic al terapiei antifibrinolitice in timpul chirurgiei
cardiace este cel mai bine e1plicat prin diminuarea disfunctiei plachetare mediate
de plasmina.
c-& Granulocitl activat
(ontactul sanguin cu suprafata sintetica e1tracorporeala activeaza factorii ;"",
;" si pre+ali+reina .
"n timp ce calea intrinseca a coagularii este inhibata de heparina in timpul bK-
pass-ului cardio-pulmonar , incepe reactia inflamatorie +inin-mediata, cu
activarea complementului.
>ali+reina cat si complementul activeaza neutrofilele. rodusii secretati de
aceste neutrofile activeaza trombocitele.
!protinina are efecte protective plachetare prin inhibarea +ali+reinei si
plasminei.
d-& Hipotrmia
roduce sechestrarea plachetelor in circulatia splanhnica, crescand
adezivitatea plachetara si inhiband agregarea acestora.
2impii de sangerare sunt prelungiti in vivo.
*everitatea disfunctiei plachetare este proportionala cu gradul hipotermiei.
-& Mdicamnt
!numite medicamente produc in vitro disfunctie plachetara:
agenti antiinflamatori:aspirina, nesteroizi antiinflamatori;
antibiotice : peniciline, peniciline semisintetice, cefalosporine,
nitrofurantoin,hidro1iclorochina;
droguri cardio-vasculare: dipiridamol, papaverina, prostaglandine "$, %#,
,$, "loprost, adenozina, agonisti betaadrenergici, blocanti ai canalelor de
calciu, nitroprusiatul, nitroglicerina, heparina, protamina, chinidina,
propranololul, furosemidul;
anestezice si psihotrope: halotan, anestezice locale, heroina, fenotiazina,
antidepresive triciclice.
%fectele acestor medicamente asupra functiei plachetare au o semnificatie
clinica redusa, nefiind contraindicata utilizarea lor. ,isfunctia plachetara
dupa J( este de obicei trecatoare, cu revenirea la normal a functiei
plachetare in $4 ore de la interventia chirurgicala..
". 3rombocitopenia
69
.umarul trombocitelor scade in timpul J( datorita mai multor factori:
hemodilutia prin administrarea de solutii coloidale si cristaloide, de solutii
cardioplegice, =priminguluiG;
distructia plachetara in sistemul de aspiratie, in circuitul e1tracorporeal, la
nivelul o1igenatoarelor, filtrelor;
a-& Hmodilutia
-educerea numarului de plachete rezulta prin diluarea volumului sanguin in
timpul J( prin administrarea perfuziilor ce contin fluide cristaloide sau sange
autolog si solutii cardioplegice . ,e e1emplu daca un adult cu un numar de
trombocite preoperator de 377.7778mmc si un volum sanguin de A l este perfuzat
printr-un circuit e1tracorporeal ce contine un volum de $777 ml si primeste #777
ml de solutie cristaloida cardioplegica , numarul de trombocite va fi redus cu o
treime ( $77. 7778mmc).
@emoconcentratia obtinuta prin diureze sau hemofiltrare va modera
reducereadilutionala a numarului de trobocite.
b). ,isteme salvatoare de celule
*alvatoarele de celule separa plachetele si plasma de eritrocite inainte de
spalare si concentrare. lachetele si proteinele plasmatice sunt indepartate .
c). 74ienatoarele
"n timpul circulatiei e1tracorporeale atat o1igenatoarele cu bule cat si cele cu
membrana reduc numarul de trombocite si le compromit functia, dar in proportii
diferite. La cele cu membrana trombocitele reactioneaza cu suprafata sintetica
aproape instantaneu . "n timpul recircularii cu sange proaspat uman heparinizat,
in vitro, intr-un circuit de o1igenator cu membrana trombocitele scad cu $7F din
valoarea initiala in doua minute de contact. "ntr-o recirculare continua
trombocitele scad cu aproape 67F in doua ore.
d). ,istemul de aspiratie
rin reintoarcerea sangelui din campul operator la pompa, sistemele de
aspiratie ofera interfete sange-gaz si sange-tesut la nivelul carora apare activarea
si distructia plachetara. )olumul de sange aspirat se coreleaza direct cu pierderea
plachetara.
e). Filtrele
Filtrele arteriale si cardiace in circuitul e1tracorporeal ofera suprafete
aditionale pentru activarea si distrugerea plachetara.
Implicatii clinice
6B
,esi numarul plachetelor scade in timpul operatiei , limita inferioara este
rareori situata sub valoarea de 67. 777- #77.7778mmc, necesara in mod normalo
pentru hemostaza. /ricum o mare proportie a acestor plachete circulante au
functia alterata.
!paritia hemoragiei e1cesive postoperatorii nu se coreleaza de obicei cu
numarul de trombocite . !ceasta sugereaza ca alterarile functiilor plachetare sunt
mult mai importante decat diminuarea numarului acestora.
.umarul plachetelor revin la nivelul preoperator la # saptamana postoperator.
#. Fibrinoliza
a). Activitata fibrinolitica in timpul /C1
!ctivitatea fibrinolitica intensificata rezulta predominant din cresterea
nivelului activatorului tisular al plasminogenului ( t!), eliberat din celule
vasculare endoteliale in timpul J(.
2rombina formata in cantitati mici , in ciuda anticoagularii eficiente , induce
eliberarea t-!.
t-! cliveaza plasminogenul in plasmina . lasminogenul este convertit in
plasmina si de catre +ali+reina si factorul ;""a , in timpul contactului sange-
suprafata sintetica a circuitului e1tracorporeal.
@ipotermia accentueaza fibrinoliza .
(oncentratiile inhibitorilor plasminei scade in timpul hemodilutiei.
!ctivarea fibrinolizei apare la inceputul J( si de obicei dispare cu cateva
minute inainte de terminarea J(.
Implicatii clinic
lasmina scindeaza fibrina , degradeaza mai multe proteine procoagulante si
are actiuni antiplachetare.
rodusii de scindare ai plasminei , produsi prin liza indusa de plasmina a
fibrinei si fibrinogenului, inhiba polimerizarea fibrinei si agregarea plachetara.
"n ciuda acestor efecte posibil antihemostatice, hipofibrinogenemia nu este
frecventa si cresterile ,F sunt de obicei minime sau nu pot fi masurate dupa
J( deoarece statusul fibrinolitic are o viata scurta.
@emostaza deficitara dupa J( este mai degraba rezultatul disfunctiei
plachetare induse de plasmina decat a fibrinolizei, per se.
@emoragia postoperatorie, datorata fibrinolizei este posibila daca activitatea
fibrinolitica persista dupa J( sau clearance-ul ,F din circulatie este deficitar.
.ivelurile crescute de d-dimeri dupa J( sunt asociate cu timpi de sangerare
prelungiti si o pierdere crescuta de sange dupa actul chirurgical.
6D
-educerea sangerarilor postoperatorii prin instituirea teraoiei antifibrinolitice
este e1plicata prin preventia medicamentoasa a alterarilor plachetare induse de
plasmina.
b). +oaularea intravasculara diseminata
(", este e1trem de rara in timpul inetrventiilor chirurgicale .
2rombocitopenia in relatie cu J(, scaderea nivelului fibrinogenului si a
altor factori ai coagularii sau aparitia produsilor de degradare ai fibrinei sunt
semne ce reflecta aparitia (", .
!nticoagularea la limita sau inadecvata in timpul J( poate duce la
activarea coagularii si fibrinolizei.
-apoartele despre (", in timpul J( au fost publicate inainte de acceptarea
in unanimitate a titrarii heparinei pana la un anumit nivel de anticoagulare .
Lipsa rapoartelor recente ce descriu (", poate fi e1plicata prin utilizarea
anticoagularii adecvate uniforme , care previne coagularea intravasculara.
-arele situatii de (", din timpul interventiei chirurgicale cardiace asociate
cu evenimente cum ar fi reactiile hemolitice transfuzionale , sepsisul, socul si
anevrismul aortic disecant rezulta din introducerea in circulatie a substantelor
coagulante si activatoare plachetare. -ezulta consumul plachetar si a factorilor
coagularii , cu formarea sistemica nestaCenita a fibrinei. !ctivitatea fibrinolitica
este de asemenea remarcata in (",.
$. ,caderea !actorilor coaularii
a-& Hmodilutia
-educerea factorilor coagulanti apare in timpul J( in paralel cu scaderea
hematocritului. ,e aceea , declinul factorilor coagularii , incluzand fibrinogenul
este in general rezultatul hemodilutiei.
Factorul ) este o e1ceptie , scazand la un nivel mai redus decat cel preconizat
pe baza hemodilutiei sanguine.
-educerile modeste ale activitatii factorilor coagulanti rezultate in urma J(
nu sunt atat de importante incat sa determine o diateza hemoragica la adult.
0hidurile de coagulare au stabilit ca 6-$7F este nivelul minim de factor ) si #7-
47F este nivelul minim pentru ceilalti factori ai coagularii , necesari pentru o
hemostaza normala. ,eficientele clinic semnificative de factori coagulanti pot
apare in timpul interventiei chirurgicale pe cord, cand e1ista factori operatori si
variabile legate de pacient.
"n cazul unei deficiente pree1istente a factorilor coagularii ( secundar bolilor
hepatice, deficientelor in vitamina > legate de antibioterapie, anticoagularii cu
Harfarina sau terapiei trombolitice), asocierea unui declin modest al factorilor
A7
de coagulare in timpul J(, poate duce la aparitia unor deficiente clinic
semnificative.
@emodilutia e1cesiva a factorilor coagularii si plachetelor va rezulta daca
volumul sanguin al pacientului este mic comparativ cu volumul solutiilor din
circuitul e1tracorporeal si cantitatea de substanta cristaloida cardioplegica
infuzata. ,e e1emplu, elementele figurate sanguine si proteinele plasmatice
ale unui nou-nascut de 3 >g ,cu un volum sanguin de 377 ml sunt reduse
comparativ cu volumul de solutii din circuitul e1tracorporeal- circuit umplut
initial cu A77 ml de lichid cristaloid; sangele allogenic va fi diluat cu 33F fata
de nivelurile pre-J(.;
.ou-nascutii au un nivel anormal al celor mai multi factori ai coagularii,
inclusiv al fibrinogenului; din acest motiv deficientele factorilor coagularii
dupa J( sunt frecvent intalnite la nou-nascuti.
b-& Spalara clulara si transfu#ia d ritrocit
,eficiente ale factorilor coagularii , mai importante decat cele rezultate ca
urmare a hemodilutiei, pot apare atunci cand se asociaza terapie transfuzionala cu
concentrat eritrocitar in cazul pierderilor sanguine masive.
,ispozitivele de spalare celulara, utilizate obisnuit pentru hemoconcentrare si
salvarea eritrocitelor autologe in timpul chirurgiei cardiace, curata efectiv sangele
de factori de coagulare si plachete. -elatia intre volumul sanguin spalat si
pierderea factorilor coagularii nu poate fi stabilita cantitativ.
c-Aspiratia si o$ignatoarl cu bul
"nterfetele aer-sange din sistemele de aspirare si o1igenatoarele cu bule ,
denatureza proteinele plasmatice , inclusiv factorii coagularii.
Implicatii clinic
,eficientele semnificative clinic ale factorilor coagularii dupa bK-pass-ul
cardio-pulmonar sunt frecvent intalnite la nou-nascuti si copiii mici.
La adulti , niveluri inadecvate ale factorilor coagularii , nu sunt o cauza
obisnuita de sangerare post- J(.
>. E!ectul rezidual al heparinei
(auzele unui efect rezidual al heparinei dupa neutralizarea initiala cu protamina
include:
.eutralizarea incompleta a heparinei ca urmare a administrarii unei doze
insuficiente de protamina si rebound-ul heparinic sunt situatii neobisnuite
A#
in practica moderna cand heparinarea in e1ces este evitata si sunt
administrate doze adecvate de protamina.
-ebound-ul heparinic consta in reaparitia efectului heparinei in sange ,
dupa neutralizarea ei initiala completa. "n general apare in primele 6-7 ore
dupa neutralizare . (auzele includ:
- disocierea heparinei de pe situsurile proteinei de legare ale acesteia , cu
reintoarcerea drogului in circulatie;
- clearance-ul mult mai rapid al protaminei comparativ cu al heparinei;
- cantitatile mari de heparina si doze mici de protamina , cresc
probabilitatea de aparitie a rebound-ului heparinic.
,aca apar sangerari e1cesive tardiv , la inchiderea toracelui sau
postoperator, sangele pacientului trebuie reverificat pentru evidentiHerea
efectului heparinei prin determinarea !(2-ului sau a nivelului heparinei.
@eparina reziduala din sangele anticoagulat din pompa, transfuzat
pacientului post-J(-se trateaza efectiv prin administrarea de $6-67
mg de protamina aditionala dupa fiecare unitate( 677ml) de sange
nespalat .
I6 +76+8;9IE
,efectele vasculare, plachetare,de coagulare si fibrinolitice sunt consecinte
inevitabile ale chirurgiei cardiace si circulatiei e1tracorporeale.
,eficientele hemostatice dobandite sunt in general tranzitorii ca durata, variabile
si imprevizibile ca si grad de severitate..
%videntierea unuia sau mai multor defecte hemostatice acute dobandite , nu
semnalizeaza ca o sangerare e1cesiva va avea loc. ,isfunctia plachetara , de
e1emplu, poate fi prezenta la toti pacientii supusi unei interventii de J(, dar numai
un procent redus din acestia vor prezenta hemoragii, postoperator.
(unoasterea frecventei si a semnificatiei hemostatice a anomaliilor de coagulare
care pot sa apara in timpul interventiei chirurgicale ar putea sa aCute medicul in
managementul pacientului cu hemoragie, prin ghidarea testelor de diagnostic si a
terapiilor disponibile.
+. P.7FI8()I( (672(8II87. <7*(6<I3E
#. <e!iciente pree4itente ale hemostazei- verificarea parametrilor hemostazei in
preoperator si corectarea deficientelor. /prirea aspirinei.
2. 3ehnica chiruricala
A$
- disectie minima si controlul zonelor sangerande inainte de inchiderea plagii
pentru a reduce sangerarea chirurgicala .
- reducerea timpului de bK-pass, limitand prin aceasta inCuria plachetara si
activarea fibrinolizei;
- inchiderea rapida a plagii operatorii dupa J( limiteaza e1punerea pacientului
la mediul rece di sala de operatie.
". Pro!ila4ia anti!ibrinolitica
!cidul W <aminocaproic si acidul trane1amic se leaga de plasminogen si
plasmina , inhiband fibrinoliza.
*tudiile initiale ale terapiei antibrinolitice, la pacientii cu hemoragie dupa J(
au oferit rezultate contradictorii in ceea ce priveste doza eficienta administrata dupa
activarea fibrinolizei indusa de bK-pass. erfuzia continua de acid W-aminocaproic
sau acid trane1amic, initiata ininte de J( si terminata la #-$ ore dupa neutralizarea
heparinei , a aratat o reducere a pierderii sanguine si a necesarului de transfuzie de
sange autolog.
"nhibarea eficienta a fibrinolizei cere o doza de incarcare de #77-#67 mg8>gc
pentru acidul W-aminocaproic, sau #7-$7 mg8>gc pentru acidul trane1amic, urmata
de o perfuzie continua de #7-$7 mg8>gc8ora pentru acidul W <aminocaproic si #-
$mg8>gc8ora , pentru acidul trane1amic.
&edicamentele se concentraza la nivel renal. (and creatinina serica este
crescuta , dozele de incarcaresi perfuzie sunt reduse proportionalcu reducerea
clerance-lui creatininei.
!ntifibrinoliticele nu sunt administrate pacientilor cu hemoragii ale tractului
urinar superior sau (", pentru a preveni tromboza ureterala sau vasculara sistemica.
!protinina inhiba mai multe enzime proteolitice : plasmina, +ali+reina si
activarea factorului ;""a de complement. ,oza mare de aprotinina ( $ milioane de
unitati inhibitorii de +ali+reina doze de incarcare atat pentru pacient cat si pentru
pompa inainte de J( si infuzia a 677.777 unitati 8ora pana la neutralizarea
heparinei) scadpierderea sanguina si necesitatile transfuzionale dupa J(.
%ficacitatea regimurilor cu doze scazute sunt de asemenea notabile.
!protinina alungeste !(2, de aceea doza de heparina este aCustata prin masurarea
concentratiei heparinei sau printr-o schema empirica de dozare , cand aprotinina
este utilizata in combinatie cu monitorizarea !(2.
:n nivel sigur de anticoagulare cu heparina , in prezenta aprotininei , e1ista atunci
cand !ct trece de A77 secunde.
!protinina poate cauza anfila1ie (T7,#F ).
(ostul aprotininei este semnificativ mai mare decat cel al acizilor W-aminocaproic
si trane1amic.
#. .ecoltarea de sane autolo interal sau plasma imboatite cu plachete
A3
/ proportie de trombocite si alti constituenti ai sangelui pot fi crutati de
interactiunea cu componentele (%(, prin recoltarea de sange de la pacient pre bK-
pass si inlocuirea acestuia cu solutii cristaloide sau coloide. *angele integral autolog
recoltat continand plachete si factorii coagularii se pastreaza la temperatura camerei
si va fi reperfuzat pacientului la iesirea din J(.
*tudiile clinice ale efectului sangelui integral autolog , asupra reducerii
disfunctiei plachetare si hemoragiei postoperatorii, au evidentiat rezultate
nesemnificative. -ecoltarea de plasma bogata in plachete , obtinuta prin
plasmafereza inainte de bK-pass, este costisitoare si datele disponibile nu au
demonstrat reduceri semnificative ale hemoragiilor post J(.
Folosirea acestor tehnici pentru reducerea pierderilor sanguine ramane
controversata.
$. 8imitarea hemodilutiei
%vitarea administrarii suplimentare de fluide intravenoase, controlul pompei si
al volumelor cardioplegice, precum si asigurarea hemoconcentratiei in timpul J(
cu diuretice sau dispozitive de hemofiltrare , conserva numarul de plachete si nivelul
factorilor coagularii.
>. 74ienatorul cu membrana < utilizarea unui o1igenator cu membrana , in locul
unuia cu bule , limiteaza distructia plachetara pentru cazurile cu J(mai lung de o
ora.
?. +ontrolul aspiratiei % aceasta procedura conserva numarul plachetelor si functia
lor si imbunatateste hemostaza postoperatorie. "n timpul reconstructiilor
intracardiace , reducerea flu1ului pompei pentru J( la niveluri acceptabile , scade
intoarcerea sangelui la inima si scade volumul sangelui aspirat.
@. *F-pass-ul cardiopulmonar normotermic- produce o imbunatatire a conservarii
plachetare si reduce pierderea sanguina postoperatorie, comparativ cu bKpass-ul
hipotermic.
D. .eincalzirea adecvata
,efectele hemostazei legate de hipotermie sunt reduse dupa J( hipotermic, prin
reincalzire adecvata si prevenirea hipotermiei post J(.
1E. <oza de heparina si protamina
!dministrarea dozei de heparina titrata in functie de efectul anticoagulant pentru
fiecare pacient, evita e1cesul de heparina , cat si coagulopatia de consum din timpul
coagularii intravasculare. .eutralizarea heparinei cu o doza adecvata de protamina
care este confirmata prin !(2 sau titrarea protaminei previne anticoagularea
reziduala.
11. Prevenirea hipertensiunii arteriale in timpul si dupa operatie
A4
revenirea hipertensiunii este realizata prin doze adecvate de anestezic
intraoperator, anlgezie si sedare postoperatorie , evitarea hipertransfuziei , si daca
este necesar tratament antidepresiv.
12. 1-<eamino-@-<-vasopresina ( desmopresin ' <<(&P)
,esmopresinul elibereaza mediatorii coagularii incluzand factorii )""":(, )"""
von Willebrand si ;"" din endoteliul vascular .
,esmopresinul , reduce timpii de sangerare alungiti, asociati cu deficiente ale
acestor factori si cu disfunctiile plachetare induse de aspirina.
-aportele initiale cu privire la beneficiul hemostatic realizat de administrarea de
desmopresin ( 7,3g8>g) dupa J(, nu au oferit date incuraCatoare.
&aCoritatea datelor au aratat ca nu e1ista o reducere semnificativa a timpului de
sangerare , a pierderilor sanguine sau a necesarului de transfuzie , consecutive
utilizarii de rutina a desmopresinului dupa J(. ,esi desmopresinul corecteaza
alungirea timpului de sangerare indusa de aspirina , administrarea drogului nu a
obiectivat nici un beneficiu hemostatic la pacientii tratati cu aspirina , in timpul
interventiei chirurgicale cardiace.
"ndicatiile specifice ale desmopresinului , la pacientii cardiaci chirurgicali sunt:
Joala von Willebrand;
@emofilia;
:remia;
(iroza.
-iscurile utilizarii desmopresinului includ:-hipotensiunea datorata vasodilatatiei
si tahifila1ia la doze repetate.
1". 6u e4ista nici o Gusti!icare pentru administrarea de rutina a plachetelor sau
a plasmei proaspete conelate ' in absenta unei hemoraii masive' in timpul
interventiilor chiruricale cardiace.
*tudiile au demonstrat ca nu e1ista nici un beneficiu clinic, prin administrarea
profilactica de plachete sau plasma proaspata congelata, consecutiv J(.
2(6(BE2E63;8 HE27.(BIEI P7,3 *H-P(,,
@emoragia e1cesiva dupa J( ar trebui sa-l conduca pe clinician in initierea
eforturilor simultane de a:
#.identificarea in functionarea hemostazei ;
$.identificarea si repararea surselor chirurgicale de sangerare;
A6
3.asigurarea masurilor suportive de control al hemoragiei si prevenirea
dereglarilor secundare coagularii ;
4. restabilirea functiei hemostatice prin corectarea dereglarilor prezente.
(. E&(8;(.E( F;6+3IEI HE27,3(3I+E
@emoragia post-bKpass ii cere clinicianului simultan sa initieze teste
diagnostice si sa inceapa terapia pentru o presupusa cauza . (unoasterea
individuala a pacientului si a consecintelor hemostatice ale tehnicilor operatorii si
de perfuzie implicate , pot puncta etiologii probabile .
2erapia specifica directionata pe diagnostic este de dorit si posibila numai
daca probele sanguine pentru testarea coagularii sunt determinate prompt pentru
recunoasterea hemoragiei e1cesive si sunt procesate intr-un laborator responsiv la
necesitatea rezultatelor rapide in salile de operatie si unitatile de terapie intensiva
cardiaca.
1. Probele sanuine
"n cazul unei hemoragii masive, trebuie repetat !(2-ul si suplimentate testele
de laborator pentru obtinerea unui profil al coagularii: numarul de plachete, timp de
protrombina, a22, timp de trombina, fibrinogenul, ,F, d-dimeri.
Conditii de recoltare: probele sanguine pot fi recoltate prin introducerea unui
cateter venos central sau unui cateter arterial daca tehnica este atent folosita ,pentru
a evita contaminarea probei cu solutia de heparina utilizata pentru mentinerea
permeabilitatii liniei. "nainte de recoltarea probei , trebuie aspirata o parte adecvata ,
de cel putin $ ori spatiul mort al liniei .,e e1emplu, intr-un cateter arterial cu un
spatiu mort de $ ml intre pacient si capatul de recoltare, e1tragerea a 4 ml intr-o
seringa,inainte de colectarea probei intr-o a doua seringa, va elimina contaminarea
cu heparina.
,aca proba se recolteaza prin punctie venoasa aceasta trebuie realizata cu
mare griCa , sa fie atraumatica pentru a evita introducerea lichidului tisular. /
modalitate de a asigura acest deziderat este utilizarea tehnicii cu $ seringi , in care
prima seringa este indepartata dupa colectarea a 7,$ ml si o a doua seringa este
atasata la ac pentru colectarea probei.
2. Interpretarea (+3
(resterea !(2-ului dupa J( poate fi rezultatul mai multor cauze:
- erori tehnice ( contaminarea probei sanguine cu heparina, agitarea
inadecvata a probei, etc)
AA
- conditii clinice: anticoagulare sanguina ( heparine, Harfarina), e1ces de
protamina, aprotinina, ,F, deficienta severa a factorilor coagularii,
trombocitiopenie severa (T67.7778mmc), hemodilutie marcata,
hipotermia.
%secul revenirii !(2-ului la valorile de baza sau normale dupa neutralizarea
heparinei, sau cresterea !(2-ului dupa o normalizare initiala , sunt datorate in
maCoritatea cazurilor afectului heparinei.
/bservarea reducerii !(2-ului dupa administrarea unei doze suplimentare de
protamine (67mg) va confirma prezenta heparinei . ,eterminarea nivelului
heparinei prin titrare cu protamina sau prin alta metoda permit infirmarea sau
e1cluderea diagnosticului de heparina reziduala. %ste in mod particular
folositoare cand alungirea !(2 persista sau creste in ciuda administrarii
suplimentare de protamina .
/ valoare normala a !(2-ului nu e1clude un efect heparinic mic sau o
deficienta moderata a coagularii , la un pacient cu hemoragie , deoarece testul
este sensibil doar pentru a detecta anomalii hemostatice maCore.

". Interpretarea pro!ilului coaularii
2estele de coagulare efectuate de rutina ofera de obicei rezultate anormale dupa
J( si nu au o specificitate mare in prezicerea cu acuratete a hemoragiilor post-
J(. *emnificatia clinica variata si imprevizibila a acestor teste , dicteaza
clinicianului sa trateze pacientul si nu =numereleGpacientului.,aca pacientul nu
sangereaza, nu se impune nici o terapie .
"n cazul pacientului care sangereaza, rezultatele anormale in profilul coagularii ,
ghideaza alegerea terapiei . :n pacient cu un numar de plachete T#77.7778mmc ,
care sangereaza , necesita transfuzie plachetara , datorita posibilitatii unei disfunctii
plachetare post-J(.
2impul de sangerare nu este utilizat de obicei dupa J(, din cauza artefactelor
induse de variatiile fiziologice saude inconstanta tehnicii de masurare . *-a constat
ca timpul de sangerare postoperator se coreleza direct cu pierderea sanguina.
,iagnosticul disfunctiei plachetare este pus cel mai adesea empiric, dedus dupa ce
alte cauze au fost e1cluse, sau pe baza anomaliilor trombelastografice.
2 si a22 sunt adesea prelungiti cu cateva secunde dupa J(. )alori de #,6 ori
mai mari decat timpul de control sugereaza deficienta de factor, care este corectata
prin perfuzarea de plasma proaspata congelata.
.ivelul fibrinogenului T#77mg8dl , este cel mai eficient corectat prin
administrarea de crioprecipitat.
Fibrinoliza este indicata de prezenta ,F, nivelul crescut al d-dimerilor sau de
alungirea timpului de trombina, impreuna cu un nivel normal al fibrinogenului, si
dupa ce s-a e1clus prezenta heparinei.
A9
#. 3rombelastorama se considera a fi un test de mare utilitate in chirurgia
cardiaca . &etoda este relativ simpla si nu necesita cheltuieli suplimentare
semnificative.
%ste un test global de coagulare care are o buna corelatie cu alte teste efectuate.
2rombelastograma furnizeaza informatii asupra statusului coagularii in
apro1imativ 37 minute , fiind foarte utila in a diferentia sangerarea produsa de o
hemostaza chirurgicala inadecvata , de o sangerare cauzata de tulburari de coagulare.
:tilizarea trombelastogramei in chirurgia cardiaca imediat dupa bK-pass-ul cardio-
pulmonar ofera trei avantaCe importante :
identifica precoce pacientul cu risc crescut de sangerare ;
diferentiaza hemoragia cauzata de o sursa chirurgicala de o hemoragie
provocata de tulburari de coagulare ;
permite alegerea unui algoritm de administrare a produsilor de sange , a
protaminei sau a antifibrinoliticelor.
*. HE27.(BI( ,E+;6<(.( ;6EI HE27,3(9E +HI.;.BI+(8E I6(<E+&(3E
( HE27.(BI( +HI.;.BI+(8()

:n efort sustinut de identificare si corectare a plagilor chirurgicale
sangerande este realizat inainte de cerclaCul sternal.
= @emoragia medicala = din coagulopatiile sistemice trebuie deosebita de
=hemoragia chirurgicalaG pe baza scurgerilor generalizate din marginile plagilor
anterior uscate , situsurilor de canulare vasculara si epista1is sau hematurie .
(and pierderea sanguina este strict localizata la nivelul plagii chirurgicale , in
absenta sangerarilor generalizate , hemoragia chirurgicala poate fi implicata.
0ici o cantitate de sange sau componente sanguine nu vor putea opri
sangerarea rezultata dintr-o hemostaza chirurgicala inadecvata8
"nainte de inchiderea cutiei toaracice , toate anastomozele vasculare si liniile
de sutura trebuie e1aminate , plaga inspectata complet si notarea locurilor de sutura
sternala unde apare sangerarea .
ostoperator , sangerarea rezultata dintr-un focar chirurgical este sugerata de
drenaCul generos toracic imediat dupa operatie. ersistenta sangerarii in ciuda
neutralizarii adecvate cu protamina a heparinei si un profil de coagulare normal
indica o cauza chirurgicala , desi disfiunctia palchetara nu este e1clusa. @emoragia
rapida cere reinterventie inainte de completarea testelor diagnostice. -einterventia
este recomandata pacientilor cu hemoragie :#7 ml8>gc in fiecare ora , B ml8>gc in
timpul fiecareia din $ ore succesive, A ml8>gc in timpul fiecareia din trei ore
succesive sau $7 ml8>gc in primele patru ore postoperator.
AB
+. 3E.(PI( ,;P7.3I&(
1..epletia volemica este necesara pentru a mentine volumul intravascular si
capacitatea de transport a o1igenului.
@ipovolemia prelungita poate conduce la soc si (",.
erfuzia unor volume mari de solutii cristaloide sau coloidale , sange conservat,
spoliat de eritrocite si sechestrarea mediastinala a sangelui pot produce o
coagulopatie dilutionala asociata la tulburarea hemoragica rezultata din J(.
(oncentratele eritrocitare si sangele integral conservat, au nivele insuficiente de
plachete si factori ) si )""" pentru a mentine o hemostaza in parametrii fiziologici.
%ritrocitele autologe spalate au fost separate de plasma si plachete . sangele
mediastinal sechestrat , cole1ctat si returnat pacientului intr-un sistem inchis este de
asemenea saracit in factori procoagulanti.
"n timpul repletiei volemice masive, se impune efectuarea unor profile de
coagulare seriate pentru a urmari refacerea plachetelor si a factorilor coagularii.
"n absenta testelor de coagulare , cand sangele conservat e utilizat pentru
refacerea volumului pierdut , s-a recomandat administrarea de plachete dupa #6
unitati de sange pacientilor care au suferit o interventie chirurgicala non-cardiaca.
"n cazul hemoragiei din timpul interventiilor chirurgicale cardiace este prudent
sa se faca inlocuirea plasmei si a plachetelor inainte de aflarea rezultatelor de
laborator , deoarece hemostaza este deCa afectata de bK-pass-ul cardio-pulmonar.
2. 6ormotermia - previne defectele hemostatice legate de hipotermie. *e creste
temperatura ambientala si se incalzesc fluidele administrate intravenos .
*e va asigura in terapie intensiva o acoperire adecvata a corpului , cu paturi
incalzite , o umiditate calda a gazelor respirate.
". Prevenirea hipertensiunii - prin mentinerea presiunii sangelui in intervalul
scazut-normal.
#. Presiunea e4piratorie terminala pozitiva( %%)-in timpul ventilatiei asistate
dupa inchiderea toracelui, este utilizata de unele centre pentru a = tamponaG
sangerarea mediastinala. :nele studii controlate nu au confirmat acest beneficiu.
%% intarzie intoarcerea venoasa si poate reduce debitul cardiac mai tarziu la
pacientul hipovolemic.

+. 3.(3(2E63;8 <EFI+IE63E87. HE27,3(3I+E P7,3*H-P(,,

:neori este necesara initierea terapiei hemostatice specifice, la pacientul care
sangereaza post J( , inainte de aflarea rezultatelor de laborator.
AD
/rdinea in care anestezicul actioneaza , pentru posibile deficiente hemostatice
legate de chirurgia cardiaca si circulatia e1tracorporeala , poate fi determinata de :
viteza relativa si acuratetea cu care cauzele specifice pot fi identificate sau
e1cluse;
o analiza risc-beneficiu a optiunilor terapeutice disponibile ce pot fi
administrate
*chema recomandata pentru rezolvarea hemoragiei post- J( se bazeaza pe
capacitatea redusa a laboratoarelor de afurniza informatii rapide , diagnostice despre
sistemul hemostatic al pacientului si o estimare a beneficiilor achizitionate , bazate
pe cunoasterea anomaliilor de coagulare ce apar la pacientul cardiac chirurgical.

1. 7 doza suplimentara de protamina E'$-1 mI1c, este administrata
empiric pentru a neutraliza orice efect rezidual al heparinei si se repeta !(2-ul.
/ricum anticoagularea reziduala nu este o cauza comuna de hemoragie cand
heparina si protamina sunt titrate dupa efect; riscul asociat cu aceasta suplimentare
a dozei protamina este minim.
,aca !(2-ul ramane prelungit in ciuda suplimentarii dozei de protamina , este
bine sa se determine nivelul heparinei prin titrare cu protamina sau prin alta metoda ,
pentru a stabili dac este necesara mai multa protamina , sau daca heparine reziduala
nu este cauza alungirii !ct-ului.
(resterea a22 si 22, in conditiile unor valori normale ale fibrinogenului si
,F , suigereaza efect heparinic.
2. <aca sanerarea continua - terapia trebuie directionata catre cea mai
frecventa cauza remarcata- disfunctia plachetara ( dupa e1cluderea altor posibili
factori ipmlicati, legati de pacient, operatie sau perfuzie).
2ransfuzia cu concntrat plac.tar reface functia plachetara. 2estul de
compatibilitate nu este necesar. lachetele pot fi administrate fara a tine cont de
grupul !J/, doar daca nu sunt contaminate masiv cu eritrocite . deoarece cateva
eritrocite sunt prezente in concentratele plachetare , este preferabil pentru pacientii
cu -h negativ , sa primeasca plachete -h negative pentru a preveni imunizarea -h.
Fiecare unitate de concentrat plachetar creste numarul de plachete cu A777-
B7778mmc la adult. !r trebui suplimentata cantitatea de plasma cu #-#,6 unitati
plasma pentru fiecare A unitati de plachete.
Sangl proaspat intgral !ofera plachete si factori de coagulare nealterati prin
conservarea sangelui.
!celeasi beneficiile hemostatice, obtinute prin trasfuzia cu concentrate
plachetare , pot fi obtinute prin administrarea unor cantitati mai mici de sange
proaspat integral allogenic. *angele integral e1tras cu pana la 4B ore anterior actului
97
chirurgical , s-a dovedit a indeplini multiple necesitati hemostatice dupa J( la
copii mai mici de $ ani.
!dministrarea sangelui integral determina o reducere mai importanta a
sangerarilor si necesarului de transfuzie , comparativ cu terapia combinata:
concentrat eritrocitarMconcentrat plachetar M plasma proaspata congelata.
:nii clinicieni administreaza dsmoprsin ;3) mg,6gc i&v3 in efortul de a
imbunatati functia plachetara. ,esmopresinul stimuleaza celulele endotaliale cu
cresterea concentratiei de factor Willebrand si factor )""":(. &ecanismul precis prin
care desmopresinul isi e1ercita efectul sau benefic nu este cunoscut . !dministrarea
desmopresinului dupa chirurgia cardiaca unor serii de pacienti cu hemoragie si timpi
de sangerare prelungiti , nu a reusit sa aduca nici un beneficiu hemostatic. ,e
administrarea de desmopresin beneficiaza o categorie speciala de pacienti : cei cu
uremie, hemofilie, boala von Willebrand, ciroza si cei cu amplitudinea ma1ima a
valorilor 2%0(trombelastogramei) mai mica de 67 , dupa J(.
<aca sanerarea persista , dupa administrarea concentratelor plachetare sau a
sangelui proaspat integral, se va continua administrarea de medicamente specifice
sau preparate de sange , selectate in functie de rezultatele profilului coagularii:
plasma proaspata conglata:se administreaza atunci cand 2E#,6 ori
normalul , a22 E#,6 ori valoarea de control, 22 E#,6 ori valoarea de control,
fibrinogenul T#77mg8dl, 2%0 anormala ( -E#6 min). ,oza : #7 ml8>gc.
Crioprcipitatul - contine fibrinogen, factorii )""", ;""";
- # unitate contine #7-$7 ml;
- se administreaza atunci cand sangerarea se asociaza cu 22E#,6 1
control, fibrinogenT#77mg8dl, 2%0 anormala ( T46S si &!T67 mm),
deficienta de F )""":
repetarea administrarii de concntrat plac.tar poate fi necesara daca
trombocitopenia ( T #77.7778mmc) sau disfunctia plachetara persista ( 2*E$7 min ,
2%0 anormala :&!T67 min );
acid C! aminocaproic o fiola $7 ml contine 6g %!(!;
- se administreaza atunci cand sunt semne de activare a firinolizei ( dupa
e1cluderea (",-ului) : ,FE 47 l8ml, 2%0 anormala .
- doza de incarcare : #67mg8>gc i.v intr-o ora ;
- doza de intretinere : #7-$7 mg8>gc8ora;
acid tran$amic+ AT- o fiola #ml contine #77 mg !2;
- doza de incarcare :$7 mg8>gc iv;
- doza de intretinere #-$ mg8>gc8ora i.v
- indicatii de administrare <aceleasi ca la %!(!.
9#

2ratamentul este continuat cu urmarirea in paralel a ratei de sangerare si repetarea
testelor de laborator pentru a aprecia daca este necesara continuarea terapiei sau daca
au aparut anomalii de coagulare suplimentare.
9$
93