Sunteți pe pagina 1din 75

UNIVESITATEA XX

SPECIALITATEA: ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE

PROIECT DE DIPLOMA

INDRUMATOR :

ABSOLVENT

2013

ANTICOAGULANTE
TROMBOTICE
ANTIHEMORAGICE

INDRUMATOR :

ABSOLVENT
2013

CUPRINS

CAP.I.NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI


VASCULAR
CAP.II. MEDICATIA ANTIHEMORAGICA
2.1.DEFINITIE
2.2.CLASIFICARE
CAP III. MEDICATIA ANTICOAGULANTA
3.1 DEFINITIE
3.2 CLASIFICARE
CAP IV MEDICATIA TROMBOTICA
4.1 DEFINITIE
2

4.2 CLASIFICARE
CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE

CAP.I. NOTIUNII DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A


SISTEMULUI VASCULAR

Fig 1

Sangele este principalul fluidul care circula in interiorul arborelui


cardiovascular,

impreuna

cu

limfa,

lichidul

interstitial,

lichidul

cefalorahidian, perilimfa si endolimfa, este un tip particular de tesut


3

conjunctiv,

in

care

elementele

figurate

eritrocite,

leucocite,

trombocite ) reprezinta celulele, iar plasma ( apa, substante organce


si anorganice ) este substanta fundamentala, reprezinta 6-8% din masa
corpului

si

este

varietate

de

tesut

conjuntiv

cu

substanta

fundamentala fluida numita plasma si celule numite elemente figurate.


Sangele este format din elemeten figurate ( 45%) si plasma ( 55%).

Plasma sangvina (55%) contine:


1. 90% apa
2. 10% reziduu uscat format din:
a. 1% substante anorganice electroliti ( Na +, K+, Ca2+, Mg2+,
Cl-, HCO3-, HPO42-, SO42- )
b. 9% substante organice
-

majoritatea proteine : albumine, globuline, fibrinogen

metaboliti : lipide, glucoza, aminoacizi, compusi ai N

Plasma este un lichid de culoare galbuie, in care se gasesc in


suspensie 3 tipuri de elemnete figurate sanguine.

Elementele figurate (45%) sunt :


1. Eritrocitele ( hematiile )
Eritrocitele sunt celule fara nucleu si fara mitocondrii.
Eritrocitele contin hemoglobine, care este o heteroproteina
alcatuita dintr-o grupare proteina ( globina) si una neproteina
( hemul )

Hemul prezinta in centrul strusturii sale Fe2+, care se poate


lega de:
-

O2, formandu-se astfel oxihemoglobina ( HbO2 )


substanta labila

CO2,

formandu-se

carboxihemoblobina

(HbCO2

substanta stabila
Afinitatea hemoglobinei pentru CO este de 20 de ori mai
mare decat pentru O2
Rolul eritrocitelor:
In transportul O2 si CO2
In mentinerea echilibrului acido-bazic
2. Leucocitele
Leucocitele, spre deosebire de eritrocite, poseda nucleu si
mitocondrii.
Leucocitele au capacitatea de a emite pseudopode si de a
traversa peretele capilar prin porii sai, trecand in tesuturi,
proces numit diapedeza.
Rolul leucocitelor:
Participarea la reactia de aparare a organismului
Denumirea
Eritrocite

Caracteristici
- forma unor discuri

Rol

biconcave

transporta

- diametrul de 7,5

respiratorii

Hemoglobina
gaze

- grosimea de 2
- numarul cuprins intre
4.500.000 ( femei )5

5.000.000
(barbati )/mm3
- au culoare rosie, data
de hemoglobina
- cele tinere sunt
nucleate
- cele mature sunt
anucleate
( citoplasma contine

Leucocite (4.000 8.000/mm3)

hemoglobina )
Leucocite

- mitocondriile lipsesc
Neutrofile 3.000

- diapedeza

polinucleate

7.000/mm3

- imunitate

- celule sferice

nespecifica

- au forme

- au granulatii ce se

( apararea

diferite, in

coloreaza in roz cu

nespecifica prin

general sferice

coloranti neutri

fagocitoza agentilor

( granulocite )

- contin granulatii

patogeni virusuri,

in citoplasma.

bacterii )

- prezinta nucleu

- ajung primele la

lobat.
Acidofile (eozinofile )

tesutul afectat
- imunitatea

100-400/mm3

nespecifica

- celule sferice

( fagociteaza paraziti

- au granulatii mari

interni)

acidofile in citoplasma

- numarul lor creste

- sunt mobile
- emit
pseudopode
( exceptie :

leucocitele

care se coloreaza in

in boli alergice si

acidofile ).

rosu cu coloranti acizi (

parazitare

eozina )
Bazofile 20-50/mm3

- secreta substante

- celule sferice

vasodilatatoare:

- au granulatii mari in

histamina, heparina,

citoplasma care se

serotonina,

coloreaza cu coloranti

bradichinina

bazici in albastru

- intervin in stadii
tardive ale
inflamatiilor si in
coagulare
( au heparina
substanta
3

anticoagulanta )
- diapedeza

Leucocite

Monocite 100-700/mm

mononucleate

- stimulate ele se

- fagociteaza resturi

( agranulocite )

transforma in

de celule

- sunt cele mai

macrofage

mari celule

-celule sferice, cu

sanguine

nucleu in forma de C

- nu prezinta

( rotung sau lobat )

pseudopode
( doar leucocitele
macrofage )

Limfocite 1.500 -3000/mm3

- emit

Limfocite B

- imunitatea

- stimulate de

specifica umorala

prezenta unui

consta in secretia de

agent

anticorpi specifici,

infectios se

ce distrug agentul

transporma in

infectios care le-a

plasmocite,

declansat aparitia

care secreta
anticorpi
specifici.

celule sferice cu nucleu mare rotund

granulatii

- produc
anticorpi
Limfocite T

- imunitatea

- la contactul

specifica celulara

cu antigenul
sintetizeaza
proteinereceptor, cu
ajutorul
carora
recunosc
antigenii si ii
distrug
interactionea
za cu
8

antigenele

Plachete sangvine

- numarul lor este de

- opresc scurgerea

( trombocite )

150.000 -400.000 /mm3

sangelui din vasele

- iau nastere prin

cu diametru mic

fragmentarea

lezate, prin formarea

megacariocitului

dopului plachetar alb

-sunt cele mai mici

- participa la

celule sanguine

coagularea sangelui,

- nu prezinta nucleu

prin producerea de

- au in citoplasma

factori trombocitari

granulatii mici

ai coagularii.

-traiesc aproximativ
7zile

Componentele

Rol

Origine

plasmei
Apa ( 90-92% )

Mentine volemia

Absorbita

Transporta
Protein

Albumine

e
Fibrinogen
Globuline
Saruri ( sub 1 % )

substante
Mentin

in

diferite intestin
volemia

si Ficat

presiunea arteriala
Coagulare
Imunitate, transport
Mentin
presiunea Absorbite

in
9

Gaz
e

osmotica si pH-ul
Respiratie celulara
Produs
final

O2
CO2

Nutrime

Monozaha

nte

ride
Acizi grasi

intestin
Plamani
al Tesuturi

metabolismului
Rol metabolic si energetic

Absorbite

in

intestin

si glicerol
Aminoaciz
i
Uree

Rezultat al catabolismului Ficat

Hormoni,

proteic
vitamine, Metabolic

Diverse

etc
Eritropoieza este procesul de formare a eritrocitelor si se realizeaa in
maduva rosie tesut mieloid
Distrugerea hematiilor se numeste hemoliza si se realizeaza in splina,
ficat, maduva oaselor.
Leucopoieza este procesul de formare al leucocitelor si se realizeaza
in amduva maselor si in tesutul limfoid din ganglionii limfatici, splina,
timus, amigdale

Celu
la

Linia primara

Maduva osoasa Linia In circulatia sangvina

Linia

secundara
Eritroblaste

Eritrocit

Mielocite bazofilice
Mielocite eozinofilice
Mielocite neutrofilice
Monoblaste

Bazofil
Eozinofil
Neutrofil
Monocit

eritrocitara
Linia
granulocitara
Linia

10

ste
m

monocitara
Linia

Limfoblaste

Limfocit

limfocitara
Linia

Megacariocite

Trombocit

trombocitara
Volemia variaza in functie de cantitatea de apa din organism.
Hematocritul se defineste ca valoarea procentuala a volumului
ocupat de elementele figurate raportata la volumul de sange.
Un hematocrit cu valoarea de 45% (la barbat) inseamna ca dintr-o
100 de volum de sange, 45 sunt ocupate de elementele figurate si 55
de plasma.
Homeostazia este proprietatea mediului intern de a-si pastra
compozitia chimica si proprietatile fizico-chimice ion limite fiziologice.
Prin mecanisme neuroumorale, care se desfasoara pe baza de
feed-back negativ, se pastreaza echilibrul hidric ( mentinerea unui
raport constant intre aportul si pierderea apei de catre organism ) si
echilibrul electrolitic se refera la mentinerea natremiei, potasemiei,
calcemiei, glicemiei.
Functiile sangelui:
Sangele indeplineste multiple functii, care au drept rezultat, pe de
o parte transportul tuturor substantelor necesare metabolismului
celular si, pe de alta parte, mentinerea constanta a proprietatilor
fizico-chimice ale mediului intern, adica a homeostaziei. Aceste functii
sunt:
-

Nutritiva transporta substante nutritive de la intetsin la celule


si tesuturi
11

Respiratorie transporta gazele respiratorii

De excretie transporta substantele de catabolism la organele


excretoare

De termoreglare mentinee constanta temperatura corpului

Mentinerea constanta a echilibrilui ionic, acido-bazic si a


presiunii osmotice

De aparare ( in imunitate ) impotriva infectiilor prin anticorpi si


prin activitate fagocitara a leucocitelor granulare

Hemostaza

Plachetele sangvine ( trombocitele )


Plachetele sangvine sunt elemente figurate necelulare ale
sangelui, cu rol in hemostaza.
Grupele sangvine transfuzia
Membrana hematiilor are in structura sa numeroase tipuri de
macromolecule, cu rol de antigen, numite aglutinogene.
Cele mai importante aglutinogene intalnite la om sunt: 0, A, B, D
In plasma se gasesc o serie de compusi cu rol de anticorpi numite
aglutinine.
Cel mai frecvent intalnite aglutinine sunt si 1
Prin excludere reciproca a aglutininelor si aglutinogenelor omoloage,
in

decursul

evolutiei

umane

s-au

constituit

mai

multe

sisteme

imunologice sangvine.

Hulic I., Fiziologie uman, Ed. Medical, Bucureti, 1996

12

Cele mai importante sisteme imunologice sangvine, utilizate in


practica medicala, sunt sistemul 0AB si sistemul Rh(D)
a) Sistemul 0AB
Aglutinogenele si aglutininele din sistemul AB0 sunt transmise
genetic
Potrivit regulii excluderii aglutininelor cu aglutinogenul omolog (
cu A si cu B ), nu pot exista indivizi posesori de aglutinogen
A si aglutinine sau posesori de aglutinogen B si aglutinine
Intalnirea aglutinogenului cu aglutinina omoloaga duce la un
conflict imun, antigen-anticorp, cu distrugerea hematiilor si
consecinte grave pentru individ.
Combinatiile si coexistentele posibile, tolerate imunologic, sunt
in numar de 4 si reprezinta cele 4 grupe sangvine in care se
poate repartiza populatia globului, pe baza sistemului 0AB.
Fenotip

Genotip

Aglutinogene

Aglutinine

(alele)

Propor
tie

la

rasa
0(I)
A(II)

ll

Fara
A

L L ,L l

si

alba
47%

(37%)
41%
(42,5%

B(III)
AB(IV)

L L ,L l
L L

B
A si B

)
9%

Fara

(14%)
3%
(6,5
13

%)
Cunoasterea apartenentei la una din grupele sangvine are mare
importanta in cazul transfuziilor de sange.
Regula transfuziei cere ca aglutinogenul din sangele donatorului sa nu
se intalneasca cu aglutininele din sangele primitorului. Potrivit acestei
reguli, transfuzia de sange intre grupe diferite se poate face astfel:
-

Grupa 0 poate dona la toate grupele( deoarece nu


prezinta aglutinogene), dar nu poate primi decat
sange izogrup ( de la grupa 0) ( deoarece prezinta
atat aglutinine cat si aglutinine )

Grupa A poate primi de la 0 si A, si poate dona AB


si A.

Grupa B poate primi de la 0 si B, si poate dona la


AB si B.

Grupa AB poate primi sange de la toate grupenel


( deoarece nu prezinta niciun tip de aglutinina ),
dar nu poate dona decat la AB ( deoarece prezinta
ambele tipuri de aglutinogene )

La

transfuziile

mari(peste

500ml

de

sange)

sangele

se

administreaza numai la aceeasi grupa ( izogrup )


Testele de control ( hemoteste ) se fac cu seruri Anti-A si Anti-B
Daca se intalnesc aglutinogenele cu aglutinihele de acelasi fel
se produce: hemoliza ( in cazul in acre reactia are loc in
organism ) si aglutinarea ( in caul in care reactia are loc pe
lama sau in eprubeta)
Sistemul Rh(D)
14

Sistemul Rh a fost descoperit la maimutele Maccacus rhesus in


anul 1939 de catre Landsteiner si Wiener.
Rh este definit ca o substante specifica ( antigen ) prezenta pe
suprafata hematiilor .
Acest sistem este format din 5 factori principali: C, c, D(Rh), E,
e.
In cazul sistemului Rh, doar antigenul D este transmis genetic,
exclusiv de la tata.
S-a constatat ca 85% din populatia globului mai poseda pe
eritrocite, in afara de unul din antigenele sistemului 0AB, si un
antigen numit Rh(D).
Toti indivitii posesori de aglutinogen ( antigen ) Rh(D) sunt
considerati Rh pozitiv( homozigoti DD sau heterozigoti- Dd )
( 85% ), iar care nu poseda aglutinogenul D, sunt Rh negativ
( 15% )

In mod normal NU exista aglutinine ( anticorpi ) omoloage anti-Rh, dar


se pot genera fie prin:

transfuzii repetate de sange Rh+ la persoane Rh-

Sarcina cu fat Rh+ si mama Rh-

Majoritatea oamenilor au Rh pozitiv deoarece gena pentru Rh negativ


este recesiva.
In ambele situatii, aparatul imuntar al gazdei reactioneaza fata de
aglutinogenul D ca si fata de un antigen oarecare, prin activarea
linfocitelor, urmata de producerea de anticorpi anti-D (anti-Rh). Acesti

15

anticorpi vor reactiona cu antigenul D de pe suprafata hematiilor si vor


produce hemoliza.
In cazul mamei Rh-, cand tatal este Rh+, datorita caracterului
dominant al genei care codifica sinteza aglutinogenului D, copii
rezultati vor mosteni caracterul Rh+. Prima sarcina poate evolua
normal, deoarece in conditii fiziologice, hematiile Rh+ ale fatului nu pot
traversa placenta ( izoleaza sistemul imunitar al mamei de cel al fatului
)si deci nu ajung in circulatia materna. La nastere, insa, prin rupturile
de vase sangvine care au loc in momentul dezlipirii placentei de uter, o
parte din sangele fetal trece la mama si stimuleaza productia de
aglutinine anti-Rh. La o noua sarcina, aceste aglutinine ( care pot
traversa capilarele placentare ) patrund in circulatia fetala si distrug
hematiile fatului, putand duce chiar la moartea acestuia, atunci cand
aglutininele sunt in concentratie mare. Daca se intampla o a doua
sarcina a unei femei Rh- cu fat Rh+, anticorpii respectivi traverseaza
placenta, provocand hemoliza eritrocitelor fatului. In consecinta,
copilul se naste anemic ( maladia hemolitica a nou-nascului /
eritoblastoza fetala/ icter hemolitic ), necesitand inlocuirea sangelui
Rh+ cu Rh-.

Hemostaza si coagularea sangelui2


Hemostaza fiziologica reprezinta totalitatea mecanismelor care intevin
in oprirea sangerarii la nivelul vaselor mici.
Hemostaza este procesul de oprire a hemoragiilor prin:
2

Constrictia puternica a vasului lezat

Hulic I., Fiziologie uman, Ed. Medical, Bucureti, 1996

16

Devierea

sangelui

prin

dilatarea

vaselor

colaterale.
Hemostaza fiziologica presupune urmatorii timpi:
Timpul vasculo-plachetar ( hemostaza primara/ hemostaza temporara)
dureaza 2-4 minute
Timpul vasculo-plachetar ( hemostaza primara ) incepe in
momentul lezarii vasului si se datoreaza cooperarii dintre
reactia vasculara si cea plachetara:
Etapele timpului vasculo-plachetar:
1) Vasoconstrictia peretelui vasului lezat, care se produce
reflex (nervos de catre fibrele vegetative aflate la nivelul
vasului lezat) si umoral
2) Aderarea trombocitelor la nivelul plagii si metamorfoza
vascoasa a acestora (formarea dopului plachetar alb),
ceea ce duce la oprirea sangerarii in 2-4 minute.
Timpul plasmatic coagularea sangelui ( hemostaza definitiva )
dureaza 4-8 minute
El se produce sub actiunea unor factori ai coagularii: in urma agregarii
trombocitelor

la

suprafata

vasului

lezat,

ele

sufera

modificari

structurale si elibereaza in sange o serie de factori trombocitari ai


coagularii. Acesti factori trombocitari ( plachetari ) participa alaturi de
factorii plasmatici la coagularea sangelui.
Rezultatul

acestei

etape

este

transformarea

fibrinogenului

plasmatic solubil in fibrina insolubila ( formarea trombosului plachetar


cheagului in interiorul si la suprafata dopului plachetar ) = coagulare (
proces enzimatic complex )
17

La coagulare, participa factori plasmatici, plachetari si tisulari, precum


si Ca2+
Coagularea sangelui este un proces enzimatic complex care consta in:

Formarea unui cheag sanguin rosu in 3-5 minute

de la lezarea

vasului prin interventia factorilor trombocitari si plasmatici ai


coagularii

Constituirea unei retele tridimensionale de fibrina in ochiurile


careia se prin eritrocitele, formand cheaguklsanguin rosu

Dinamica procesului de coagulare a sangelui se desfasoara in 3 faze:


Faza I formarea tromboplastinei (4-8minute)
Formarea tromboplastinei este cea mai laborioasa faza a
coagularii si dureaza cel mai mult 4-8 minute
Tromboplastina se formeaza pe baza factorilor coagularii
plasmatici, plachetari si tisulari.
Tromboplastina ( activatorul protrombinei) este o enzima
proteolitica,

care

se

formeaza

prin

cuplarea

celor

aproximativ 13 factori ai coagularii, in prezenta ionilor de


Ca2+
Faza II formarea trombinei (10s)
Protrombina este o proenzima ( glucoproteina ) sintetizata
in ficat in prezenta vitaminei K (vitamina antihemoragica )
In
(

faza

de

formare

glucoproteina

a
este

trombinei

transformata

protrombina
de

catre

tromboplastina ( activatorul protrombinei ) si in prezenta


de Ca2+ in trombina ( enzima proteolitica ).
Faza II formarea fibrinei (1-2s)
18

Fibrinogenul este o proteina plasmatica sintetizata in ficat


In faza de formare a fibrinei insolubile, trombina desface din
fibrinogen niste monomeri de fibrina, care se polimerizeaza spontan,
dand reteaua de fibrina care devine insolubila.
Fibrina = cheagul rosu. Un rol important in coagulare il au concentratia
plasmatica a Ca2+ si vitamina K In ochiurile retelei de fibrina se fixeaza
elementele figurate si sangerarea se opreste. Coagularea sangelui
este un misloc de aparare al organismului
Timpul trombodinamic ( 2-24h ) retractia cheagului erste un
proces de contractie a proteinelor din cheag. In timpul contractiei
cheagului este expulzat afara serul

( plasma fara fibrinogen si

protrombina ). Prin retractie cheagul devine mai ferm.


Ulterior formarii cheagului rosu are loc retractia cheagului sub
actiunea retractozimului descompunerea cheagului (fibrinoliza ) sub
actiunea unor enzime proteolitice
Procesul de redizolvarea a cheagului rosu se numeste fibrinoliza
si consta in transformarea fibrinei in produsi de scindare, sub actiunea
plasminei. De fapt, fibrinoliza este un proces enzimatic care consta in
transformarea plasminogenului de la nivelul cheagului, sub actiunea
unor factori activatori, in plasmina ( enzima ). Plasmina (enzima
proteolitica)

depolimerireaza

fibrina,

distruge

cheagul

circulatia in vasul sangvin afectat se poate relua,

si

astfel

indepartarea

cheagului si reluarea circulatiei prin vasul lezat In mod normal in


vasele sangvine nu se produce coagularea sangelui. Daca totusi are
loc o coagulare in interiorul unui vas de sange, cheagul numit trombus

19

poate obtura acel vas ( tromboza ) si astfel poate opri circulatia


sangelui ( embolie ), care este fatala.
In

cazul

sangelui

conservat,

boagularea

este

evitata

prin

adaugarea unei cantitati controlate de acid citric, care fixeaza calciul


din plasma sangvina si astfel coagularea nu se mai produce. Ionii de
calciu participa in toate fazele coagularii. Blocarea sau precipitarea
ionilor de Ca prin citrat sau oxalat de Na, face sangele incoagulabil.
Coagularea mai poate fi orpita cu heparina, un polizaharid fabricat in
mod natural de leucocitele bazofile.
Hemofilia
Oamenii corora le lipseste factorul de coagulare sufera de o
boala numita hemofilie. Hemofilia este o boala ereditara de tip recesiv,
legata de cromozomul X al sexului, femeile fiind purtatoare ale genei
cauzatoare de hemofilie
Pentru un hemofilic orice rana constituie un pericol, intrucat sangele
nu coaguleaza. In trect, boala constituia cauza decesului inca din
copilarie. In prezent, s-a reusit corectarea acestei deficiente din sange
prin transfuzii si administrarea de substante coagulante.
In prezent in lume exista peste 200.000 indivizi bolnavi de hemofilie.
Functiile sangelui
Functiile sangelui sunt reprezentate de componentele sale.
Alte rolulrile ale sangelui:
-

Sangele

indeplineste

rol

de

sistem

de

integrare

si

coordonare umorala ale functiilor prin hormoni, mediatori


chimici si cataboliti pe care-i vehiculeaza.

20

Sangele are rol de indepartare si tarnsport spre locurile de

excretie a substantelor toxice, neutilizabile sau in exces.


Sangele are rol in termoreglare, datorita continutului sau

bogat in apa.
Valori medii ale unor parametri ai mediului intern
( principalele constante fiziologice )
Volumulbataie

Frecventa
al cardiaca

fiecarui

Debitul

Volemia

Presiunea

Presiunea

cardiac

arteriala

arteriala

de repaus

maxima

minima

ventricol

( sistolica (diastolica

(debitul

sistolic )
70 ml

70

75 5 l/min.

batai/min.

8%

din 120

greautate

)
80 mmHg

mmHg

a
corporala
1L=1dm3
Numar eritrocite
Numar de leucocite
Numar de plachete sangvine

Numar de hematii
Hemoglobina
Hematocrit
Formula leucocitara
Neutrofile

4.500.000 5.000.000/mm3
5.000 - 10.000/mm3
150.000 300.000/mm3

Femei
4.500.000/mm3
12 15,6 g/dl
35-46%

Barbati
5.000.000/mm3
13,8 17,2 g/dl
41-50%

52-62 % din leucocite (65%)


21

Granuloc
ite
Agranulo
cite

Eozofile ( acidofile )
Bazofile

1-3 % din leucocite (2-4%)


< 1 % din leucocite (1%)

Monocite
Limfocite

3-9% din leucocite (7% )


25-33% din leucocite ( 25% )

Presiunea osmotica a plasmei


pH sangvin

300mOsm/l
7,38 - 7,42

Glicemia
Acizi grasi liberi
Colesterol total
1mEq = 1mmol/valenta

65 110 mg/dl
0,19 0,9 mEq/ l
<200 mg/dl

Na+ plasmatic - natremia


K+ plasmatic - potasemia
Ca2+ plasmatic - calcemia

135 146 mmol/l


3,5 5,3 mmol/l
8,5 10,3 mg/dl

Proteine totale in plasma


Proteinogr Albumine
Globuline
ama

6 8,5 g/dl
3,5 5 g/dl
2,5 3,5 g/dl

Concentratia = mol/m3
Cu exceptia capilarelor, structura vaselor sangvine este , in general,
urmatoarea:
Tunica interna ( endoteliu ) epiteliu unistratificat pavimentos
asezat pe o membrana bazala, sub care se afla un strat fin , conjunctiv
elastic, bogat in fibre de elastina si putine fibre musculare netede.
Altfel spus, tunica interna este formata dintr-un strat intern endoteliu
si un strant extern de ibre elastice.
Tunica medie fibre musculare netede dispuse concentric si fibre
conjunctive elastice
22

Tunica externa tesut conjunctiv bogat in fibre elastice si fibre de


colagen si inclusiv vase de sange vasa vasorum

In functie de structura lor, arterele se clasifica in :


-

Artere mari ( de tip elastic )

Artere medii ( de tip muscular )

Artere mici ( arteriole si metaarteriole tot de tip


muscular )

Datorita particularitatilor lor structurale, arterele mari sunt mai


elastice, iar cele medii si mici mai contractile. Spre deosebire de
artere care au pereti netezi, numeroase fibre musculare netede si o
sectiune aproape circulara, venele nu au delimitate foarte bine
tunicile. La vene, tunica externa este mai groasa, iar cea medie mai
subtire cu putine fibre musculare netede si elastice. De aceea venele
se pot rupe mai usor decat arterele. Venele din membrele inferioare au
peretii mai grosi decat cele din regiunea capului. Arterele au tunica
medie mai groasa, iar venele care sunt situate sub nivelul cordului,
prezinta cute ale endoteliului numite valvulele semilunare.

23

CAP II. MEDICATIA ANTICUAGULANTA

Anticoagulantele

sunt

substante

medicamentoase

care

impiedica procesul de coagulare, prevenind formarea trombilor


sau extinderea unor trombi existenti. Anticoagulantele se opun
procesului de transformare a fibrinogenului solubil in fibrina
insolubila prin inhibarea activitatii sau formarii unuia sau mai
multor factori ai coagularii.

Clasificarea anticoagulantelor
Anticoagulante directe:
actiune

resorbtiva:

heparina,

nadroparina

de

calciu

(Fraxiparina), enoxaparina de sodiu (Clexan), reviparina de


sodiu

(Clivarina),

sulodexid;

actiune

topica:

unguent

de

heparina, hirudoid (gel), veniton.


Anticoagulante indirecte.:
etilbiscumacetat

(Neodicumarina),

acenocumarol

(Sincumar), fenindoin (Fenilin). 3

HEPARINA
Prop. fiz. chim.: heparina este un compus macromolecular format
din subunitati de glucozamina si acid glucuronic care sunt esterificate
cu resturi de acid sulfuric, molecula sulfatata avand un caracter acid
3

Tratat de farmacologie Editura medicala Aurelia Nicoleta Cristea

24

pronuntat. Masa moleculara poate varia in functie de numarul


monomerilor si de gradul de esterificare, acesta din urma fiind in
relatie directa cu actiunea anticoagulanta. Molecula heparinei este
practic o mucopolizaharida acida, obtinuta prin extractie din plamanul
sau intestinul de bovine, in organism este stocata in mastocite sub
forma granulara alaturi de alte substance (histamina, ATP etc.).
Nu se absoarbe pe cale orala, este activa numai la administrare
parenterala (s.c., i.v).
Nu se administreaza i.m.

T 1/2 este variabil, in functie de doza, de masa moleculara si de

subiect fiind intre 1-3 ore;


nu traverseaza bariera hemato-placentara, putand fi utilizata in

timpul sarcinii;
este metabolizata de heparinaza;
eliminare renala, prin filtrare glomerular si secretie tubulara.

Heparina are actiune anticoagulanta atat in vitro cat si in vivo.


Mecanismul actiunii anticoagulante consta in:
legarea de un factor plasmatic (coheparina, antitrombina III sau

antifactorul X activat) cu care formeaza un complex;


complexul format inhiba factorul X activat si reduce efectele
trombinei (actiune antitrom- binica), inclusiv activarea factorilor
V, VIII si XIII; inactivarea trombinei necesita contactul direct cu
complexul heparina-antitrombina III, trombina inclusa in reteaua
de fibrina fiind mult mai rezistenta la actiunea anticoagulanta a
heparinei;
interfereaza cu activitatea factorilor IX, XI, XII;
are actiune chilolitica, clarifica plasma lipemica; favorizeaza
transformarea lipoproteine- lor in fragmente lipoproteice;
25

previne formarea trombilor;


prelungeste timpul de coagulare, nu influenteaza
timpul de sangerare;
Tratamentul cu heparina poate produce urmatoarele reactii

adverse:

trombopenii, uneori grave;


reactii anafilactice;
hemoragir,
osteoporoza, in tratament pe termen lung;
alopecie;

priapism;

stari hemoragice;
avort, iminenta de avort;
ulcer activ;
hipertensiune severa;
leziuni organice susceptibile la sangerare;
accident vascular cerebral (AVC);
alergie la heparina.

Precautii:
la astmatici, alergici;
in sarcina, datorita riscurilor hemoragice utero-placentare, mai
ales la termen (in pofida lipsei totale de teratogenitate);

Supradozare: se manifesta prin hemoragii, care pot fi stopate


utilizand un antidot specific - sulfatul de protamina.
Heparina este utilizata in: tromboze venoase; embolie pulmonara;
embolii

arteriale;

infarct

miocardic;

interventii

chirurgicale

cardiovasculare; tratamentul adjuvant antiaterosclerotic; profilaxia


trombozei

venoase

profunde

si

emboliei

pulmonare;

stari

de

defibrinare insotite de coagulare intravascular diseminata. 4


4

CRISTEA Aurelia Nicoleta: Farmacologie, Ediia I-a, Editura Medicala, Bucureti, 2005

26

Heparina, fiole cu 5000 U.I./ml continand heparina sodica; doza


uzuala este 25000-30000 U.I. in perfuzie intravenoasa. Tratamentul
necesita monitorizare.
Tratament de urgenta al afectiunilor tromboembolice; embolie
pulmonara, tromboza venoasa acuta; profilaxia trombozei dupa infarct
de miocard si interventii in regiunea pelvina; coagulopatie sistemica;
heparinizarea sangelui in chirurgia cardiaca si a vaselor mari, pentru
circulatia extracorporeala si pentru hemodializa; folosita in vitro la
recoltarea sangelui pentru anumite determinari chimice. Tratamentul
emboliei grasoase.
Contraindicatii:
Alergie
fragilitate

specifica;

capilara,

discrazii

endocardita

sanguine
lenta,

hemoragice,

tromboflebita

scorbut,
supu-rata,

hipertensiune arteriala severa, interventii recente pe creier si maduva,


hemoragie

cerebrala,

ulcer

gastroduodenal

in

evolutie,

prezenta

tubului de dren in stomac sau intestin, denudare extensiva a pielii,


plagi deschise, iminenta de avort, boli hepatice, renale si pancreatice
grave; prudenta in caz de tromboza mezenterica si dupa interventii pe
caile biliare, la bolnavii cu hipertensiune arteriala, leziuni ale vaselor
retinei, la hepatici, renali, la cei cu antecedente ulceroase, la batrani.

27

In timpul tratamentului se vor evita injectiile subcutanate,


intramusculare si orice traumatisme. Grija deosebita cand se asociaza
cu antiagregante plachetare (acid acetilsalicilic si alte antiinflamatorii
nesteroidiene) si cu anticoagulante cumarinice (Trombostop) - creste
riscul de accidente hemoragice. Nu se amesteca cu alte medicamente
in solutia de perfuzie, pH-ul solutiei nu trebuie sa fie prea acid
(incompatibilitati multiple).
Administrare:
Injectii intravenoase (solutia trebuie sa contina cel mult 1 000
u.i./ml), initial 10 000 u. (in 50-100 ml solutie salina izotona), apoi 5
000-10 000 u. la fiecare 4-6 ore; perfuzii intravenoase, initial se
injecteaza 5 000 u., apoi perfuzie conti-nua cu 10 000 u. pe perioade de
8 ore, repetat (20 000-40 000 u./zi, in 1 000 ml solutie salina izotona).
Dozarea se face sub controlul timpului de coagulare (timpul Howell
trebuie mentinut de la 2-2 1/2 ori mai mare decat normal, imediat
inaintea

injectarii,

respectiv

pe

parcursul

perfuziei);

doza

utila

obisnuita este de 400-600 u./kilocorp si zi, la adult si la copil (la batran


sunt, de regula, suficiente 200-400 u./kilocorp). In caz de coagulare
intravasculara diseminata se pot folosi doze mici - 5 u./kg corp si ora in perfuzie intravenoasa (in asociatie cu transfuzie de plachete).
Actiune:
Anticoagulant de tip fiziologic; actiunea se exercita in vivo si in
vitro, este rapida, de durata relativ scurta (4-8 ore, in functie de doza);
impiedicarea coagularii se datoreste mai ales antagonizarii trombinei
si factorului X; clarifica plasma lipemica, favorizand desfacerea
chilomicronilor.
28

Compozitie:
Fiole a 1 ml solutie apoasa injectabila continand heparina sodica 5 000
u.i
Reactii adverse:
Sangerari diverse, in general usor de controlat, la nevoie se face
perfuzie cu sange si se foloseste ca antidot specific protamina; rareori
reactii alergice (eriteme, urticarie, astm bronsic, febra, chiar soc
anafilactic), alopecie trecatoare, diaree, trombocitopenie.

Heparina
sodica;

calcica

se

(calciparina)

administreaza

este

subcutanat,

asemanatoare
cand

este

heparinei
necesara

administrarea prelungita a heparinei; se administreaza la 12 ore, pana


la 15 000 U.I.
Interactiuni medicamentoase:

inhibitorii fiinctiilor plachetare (AINS, ticlopidina) risc crescut de


sangerare; in cazul AINS sunt posibile marirea agresivitatii asupra
mucoasei

gastro-duodenale

cu

cresterea

riscului

de

hemoragie

digestiva;

anticoagulante orale - efect de potentare a actiunii anticoagulante;


este necesara supravegherea atenta a trecerii la anticoagulantele
orale dupa administrarea heparinei;
cu glucocorticoizii - rise de sangerare (datorita efectului ulcerigen al
acestora)

HIRUDINA
Prop.fiz.chim: hirudina este polipeptida prezenta in secretia salivara
a lipitorii (Hirudo
29

medicinalis).5
Fdin: actiunea anticoagulanta a hirudinei se explica prin formarea
unui complex stabil si inactiv cu trombina (fara a necesita cofactori).
Are si efect antiinflamator, antiexudativ.
Se foloseste local, pentru resorbtia hematoamelor dupa punctii
venoase, in hemoroizi, in tratamentul manifestarilor pruriginoase
anale.
Prospect

HIRUDOID GEL 3 mg/g


Compoziie

Hirudoid gel
100 grame gel conin 0,3 grame de condroitin polisulfat din cartilaj
traheal bovin (mucopolizaharide polisulfatate), corespunztor la 25000
U-APTT*

excipieni:

izopropanol,

carbamer

(acid

poliacrilic),

propilenglicol, hidroxid de sodiu, parfum Drom 8185, ap purificat


Hirudoid crem 100 grame crem conin 0,3 grame de condroitin
polisulfat din cartilaj traheal bovin (mucopolizaharide polisulfatate),
corespunztor la 25000 U-APTT* i excipieni: glicerol 85 %, acid
5

Memomed 2008, Ediia a XII-a, Editura Minesan, Bucureti,2007

30

stearic, alcool cetilstearilic, alcooli de lanolin, vaselina alb, alcool


cetostearilic emulgator tip A, alcool miristilic, alcool izopropilic,
hidroxid

de

potasiu,

parahidroxibenzoat

de

metil,

timol,

parahidroxibenzoat de propil, ap purificat


Exprimat in unitati APTT (Activitated Partial Thromboplastine Time)
Grup

farmacoterapeutic: medicaia

antivaricoas,

topice

cu

heparin sau heparinoizi

Indicaii terapeutice
Afeciuni

ale

venelor

superficiale:

flebit,

tromboflebit,

flebite

datorate unor puncii venoase; -Varice hidrostatice postscleroterapie;


Hematoame, contuzii.

Contraindicaii
Hipersensibilitate

la

condroitin

polisulfat

sau

la

oricare

dintre

excipientii medicamentului.

Precauii
Hirudoid nu se va administra dect la nivelul tegumentelor
intacte. Trebuie evitat contactul cu mucoasele, ochii i plgile dechise.

Interaciuni
Avnd n vedere calea de administrare i absoria mic n snge,
este

puin

probabil

apar

interaciuni

medicamentoase

semnificative.

Sarcina i alptarea:
Nu exist date privind efectele condroitin polisulfat asupra
sarcinii

alptrii.

Datorita

datelor

insuficiente

privind

farmacocinetica Hirudoid, trebuie evitata administrarea acestuia la


gravide sau la femei care alapteaza.
31

Doze i mod de administrare


Hirudoid se aplic pe tegumente o dat sau de mai multe ori pe
zi. Se recomand administrarea a 3-5 cm gel sau crema, la nivelul
zonei afectate se ntinde pn la ptrunderea n tegumente; doza poate
fi crescut n funcie de gravitatea i ntinderea leziunilor.
Daca este necesar, in cazul utilizrii Hirudoid crem, tegumentele
se acopera cu un bandaj; deoarece gelul conine alcool, in cazul
utilizarii Hirudoid gel, nu se recomand acoperirea cu bandaj. In cazul
unor zone dureroase, administrarea se face cu pruden, iar n cazul
Hirudoid crem se acoper cu un tifon.

Reacii adverse
Parahidroxibenzoatii

din

compozitia

Hirudoid

crema

pot

determina reactii alergice. Au fost raportate reactii adverse ca: eritem,


urticarie, eczem, erupii maculopapuloase asociate sau nu cu prurit
sau edem.

Supradozaj
Nu exist date privind supradozajul mucopolizaharidelor polisulfatate
care intr n componena Hirudoidului.

HEPARINOIZII
Sunt

derivati

de

sinteza,

sulfatati (danaparoidul

compusi

polimerici

mucopolizaharidici

sodic, pentosan polisulfatul de sodiu),

folositi in tratament local, in flebite superficiale, hematoame6

Memomed 2008, Ediia a XII-a, Editura Minesan, Bucureti,2007

32

HEPARINE FRACTIONATE (CU MASA MOLECULARA MICA)


Contin heparins fractionate, obtinuta prin depolimerizarea chimica
sau enzimatica a heparinei natural.Administrarea s.c. este urmata de o
absorbtie practic totals, biodisponibilitatea excelenta fund unul dintre
avantajele fata de heparina standard; Un alt avantaj este T 1/2 mai lung
si persistenta actiunii timp de 18 ore;
Heparinele fractionate au urmatoarele particularitati fata de heparina
standard:

actiune antifactor X activat crescuta, actiune antitrombinica


(anti factor II activat) practic absenta, reliefata printr-un raport in

general superior valorii 3;


separarea actiunii antitrombotice de actiunea anticoagulants si
favorizarea fibrinolizei.

Indicative terapeutice, reactiile adverse contraindicatiile heparinelor


fractionate sunt aceleasi cu ale heparinei standard, dar prezinta
avantaje fata de aceasta: o singura administrare pe zi, fiind de preferat
la varstnici, iar riscul de osteoporoza este mai mic.
Heparinele fractionate sunt standardizate biologic prin capacitatea
inhibitorie

asupra

factorului

Xa

(unitati

anti

Xa

IC,

unitate

corespunzand la 0,41 U.I. antiXa). Reprezentanti: nadroparina calcica.


enoxaparina,

reviparina

sodica,

dalteparina

sodica.

parnaparina

sodica, tinzaparina sodica.

33

NADROPARINA
Nadroparina

este

heparins

fractionata

obtinuta

prin

depolimerizare cu masa moleculara medie de 3600-5600 daltoni.


Are

cateva

particularitati

farmacoterapeutic

deosebit

de

de

ordin

avantajoase:

farmacodinamic
activitate

si

crescuta

antifactor Xa (cca. 97 U.I./mg); actiune antitrombinica slaba (30


U.I/mg),

deci

un

rise

hemoragic

scazut

(cu

disocierea

actiunii

antitrombotice de cea de tip anticoagulant). absorbtie practic totals la


administrare;
Timp de injumatatire de cca. 3-4 h; nu penetreaza practic bariera
hemato-placentara;

eliminare

renala,

in

mare

parte

in

forma

nemodificata.
Nadroparina este foarte utila in tratamentul trombozei venoase
profunde, in profilaxia bolii tromboembolice sau pentru prevenirea
coagularii

in

circulatia

extracorporala,

fiind

preferata

heparinei

standard la toti pacientii cu rise.7

ENOXAPARINA
Enoxaparina

este

heparins

fractionata

obtinuta

prin

depolimerizarea esterului benzilic al heparinei obtinute din mucoasa


intestinala de porc, cu o masa moleculara medie de cca. 4500 daltoni.
Dupa administrare subcutanata, biodisponibilitatea substantei este
de cca. 90%, activitatea antifactor Xa este maxima la cca. 3 h de la
administrare; metabolizarea hepatica este redusa, cu depolimerizare
7

CRISTEA Aurelia Nicoleta: Farmacologie, Ediia I-a, Editura Medicala, Bucureti, 2005

34

partiala si desulfatare; eliminarea se face pe cale renala, in mare parte


nedegradata.

Reactii adverse:

trombopenie

administrarii);
hematom la locul de injectare;
cresterea kaliemiei cu hipoaldosteronism (riscul este crescut la

(apare

foarte

rar,

necesita

intreruperea

bolnavii cu insuficienta renala).


Se utilizeaza preponderent la bolnavii cu rise trombogen crescut (in
chirurgia

ortopedica,

la

bolnavi

cu

implantare

de

stenturi,

in

hemodializa etc.)

Antiacoagulante orale
Reprezentanti: acenocumarol, dicumarol, biscumacetat de etil,
warfarins. Proprietati fizico-chimice. Anticoagulantele cumarinice
prezinta un nucleu structural de 4- hidroxicumarina, care, pe baza
asemanarii structurale se comporta ca antivitamina K.

Similarititi structurale intre vitaminele K anticoagulantele


cumarinice

Farmacocinetica
35

Absorbtia derivatilor cumarinici este variabila, In functie de substanta


(acenocumarolul se absoarbe repede complet din tubul digestiv);
legarea de proteinele plasmatice se face in proportie mare, fiind
frecvente

interactiunile

de

deplasare

cu

alte

medicamente;

traverseaza bariera placentara; se metabolizeaza hepatic; eliminarea


se face pe cale renala;
timpul de injumatatire difera:
derivafi cu acfiune de scurta durata: etilbiscum acetat (2,5-3,5 ore);
derivati cu actiune medie: acenocumarol (8-9 ore);
derivafi

cu

actiune

de

lunga

durata:

warfarina

(38

zile),

fenprocumona (60-160 ore);

Farmacodinamie: actiunea cumarinelor nu poate fi pusa in evidenta in


vitro

deoarece

actioneaza

indirect,

interferand

transformarea

metabolica a vitaminei K. Mecanismul actiunii de tip antivitamina K


este

legat

de

impiedicarea

reconversiei

vitaminei

in

forma

naftochinonica din epoxidul acesteia, prin inhibarea epoxireductazei


dependente de NADH redus, pe baza antagonismului competitiv la
nivelul legarii de substrat (figura nr. VIII.9). Ca urmare este impiedicata
carboxilarea resturilor glutamice ale precursorilor protrombinici, cu
efecte anticoagulante.

36

Fig. 2. -Mecanismul de actiune al cumarinelor indandionelor

Ca

urmare

acestui

mecanism

indirect,

anticoagulantele

cumarinice produc: inhibarea formarii factorilor II, VII, IX, X; inhibarea


unor factori endogeni cu actiune anticoagulants a caror producere
activare este dependents de vitamina K (proteinele C $i S);

Farmacoterapie: anticoagulantele orale se folosec in urmStoarele


situatii clinice:
Tratamentul si profilaxia trombozei venoase profiinde;
tratamentul emboliei pulmonare (profilactic si curativ);
tratamentul

profilactic

al

tromboemboliilor

(din

fibrilatia

atriala

cronica);
profilaxia accidentelor tromboembolice;
profilaxia si tratamentul complicatiilor tromboembolice din infarctul
miocardic acut;
37

In farmacoterapie, trebuie sa se tina seama ca efectul se instaleaza


lent (in cateva zile), anticoagulantele orale avand o perioada de latenta
lunga; in cazuri de urgenta, se foloseste heparina, iar apoi se trece la
anticoagulante cumarinice, reducand dozele de heparina pana la
instalarea completa a efectelor derivatilor cumarinici.
Farmacotoxicologie:

sunt medicamente care prezinta frectent

reactii adverse, datorita caracteristicilor farmacocinetice (latenta


lunga) si farmacodinamice (actiune indirecta, antivitaminica), fiind
greu maniabile, posologia lor fiind stabilita dupa analize de laborator
(timpul de protrombina -timp Quick).

Reactii adverse:
hemoragii, relativ frecvent;
rtecroza cutanata (la cei cu predispozitie ereditara);
tidburari gastro-intestinale;
alergii;
efecte de tip teratogen (malformatii ale craniului, ale sistemului
nervos central);
avort.

CI.:
sarcina;
diateze hemoragice;
ulcer gastroduodenal activ;
hipertensiune arteriala maligna;
accident vascular cerebral (AVC);

38

Farmacografie: posologia difera in functie de produs, iar doza de


intretinere

este

individualizata

in

functie

de

timpul

Quick.

Acenocumarolul se utilizeaza in doze de atac de 4 mg (timp de 2 zile),


apoi 1-2 mg; biscumacetatul de etil se utilizeaza in doze de atac de
600 mg/zi (prima zi). 400 mg/zi (a doua zi), iar doza de intretinere 300
mg/zi. Warfarina se utilizeaza in doze de 10-15 mg/zi (primele zile),
urmate de 2-10 mg zilnic; fenprocumona - doze de atac 15- 20 mg;
doze de intretinere 0,5 mg/zi.
Interactiuni medicamentoase: creterea efectului anticoagulant
se produce prin:

Mecanism farmacocinetic:
interactiuni de deplasare: fenilbutazona, alte A1NS, vitamina E;
inhibarea metabolizarii: cimetidina, ketoconazol, eritromicina;

Mecanism farmacodinamic (sinergism de potentare: antiagregante


plachetare);
Scaderea efectului anticoagulant se poate produce prin:
Mecanism farmacocinetic:
scaderea absorbtiei: colestiramina;
inductia enzimatica: barbiturice, carbamazepin3, rifampicina;

Mecanism farmacodinamic:
antagonism (prin aport de vitamina K - consum crescut de
vegetale proaspete - cereale , varza, broccoli, morcovi etc.);
Derivati de indandiona

Reprezentanti: Difenadiona

39

Derivatii de indan-l,3-diona au proproprietati similare anticoagulantelor


cumarinice, iar efectul se datoreaza tot analogiei structurale cu
vitamina K. Acesti derivati difera prin timpul de injumatatire foarte
lung (2-3 saptamani), care confera o latenta, dar si o durata a efectului
foarte mare.

CAP III.MEDICATIA ANTIHEMORAGICA

40

BAZE FIZIOLOGICE
Hemostaza este procesul fiziologic care intervine prompt pentru
oprirea unei hemoragii, care se desfasoara in mai multe etape:
spasmul vascular care consta In vasoconstrictia vasului lezat hemostaza

primara

(vasoconstrictia

determina

scfiderea

debitului sanguin local si se produce reflex, datorita excitatiei


mecanice de la nivelul Ieziunii);
agregarea plachetelor cu formarea trombului plachetar (cheag
alb); la nivelul leziunii plachetele devin adezive si formeaza ADP
si

tromboxan

A2

care

favorizeaza

cresterea

adezivitatii

trombocitelor invecinate; in continuare are loc modificarea


trombocitelor care elibereaza serotonina si tromboplastina;
coagularea propriu zisa sau hemostaza secundara se bazeaza pe:
formarea

complexului

tromboplastinic,

complex activator

al

protrombinei;
protrombina activata este convertita in trombina ;
trombina

activata

catalizeaza

transformarea

fibrinogenului

solubil in monomeri fibrinici care se condenseaza apoi In fibrina


insolubila.8
Esenta coaguiarii consta in transformarea fibrinogenului solubil in
fibrina insolubila, sub actiunea trombinei activate.
In procesul de coagulare intervin:
mecanisme intrinseci (care se produc in sange), ca urmare a
contactului cu endoteliul vascular lezat;
8

Tratat de farmacologie, editia I. Autor(i): Aurelia Nicoleta Cristea, Editura:Medicala.2009

41

mecanisme extrinseci determinate de tromboplastina tisulara


eliberata

de

tesutul

trauma-

tizat;

tromboplastina

tisulara

cuprinde fosfolipide membranare si factorul tisular (FT) - o


glicoproteina cu proprietati proteolitice;
Ambele mecanisme ale coaguiarii se declanjeaza simultan.
Un rol important in procesul de coagulare a sangelui il are un sistem
de proteine specifice numite factori ai coaguiarii. Ionii de calciu sunt
indispensabili in procesul normal al coaguiarii sangelui, intervenind in
majoritatea etapelor declanjate ca urmare a lezarii vasului.
Substantele care chelateaza calciul au actiune anticoagulanta in vitro
putand fi utilizate la recoltarea probelor de sange (acidul citric,
K3EDTA, fluorura de sodiu).
Interdepedenta

intre

leziunile

vasculare

si

factorii

coaguiarii,

precum si mecanismul detaliat al procesului de hemostaza al carui


produs final este cheagul de fibrina insolubila sunt prezentate in figura
nr. VIII.4.

42

Hemostatice generate folosite sistemic:


care intervin la nivelul procesului de coagulate:
vitaminele K;

43

protamina;
factori ai coagularii;
batroxobina;
care cresc rezistenta capilara:
carbazocroma;
ctamsilatul;
flavonoidele.
Antifibrinolitice:
Acidul aminocaproic;
Acidul tranexamic;
Aprotinina.
HEMOSTATICELE LOCALE
Substantele medicamentoase apartinatoare acestei grupe actioneaza
prin:
vasoconstricfie (adrenal ina,. noradrenalina in solutie de 1/100000

1/5000 in hemoragii capilare, epistaxis, extractii dentare);


precipitarea proteinelor (clorura fericS, clorura de aluminiu,
alaunul sub forma de solutii sau creioane hemostatice utilizate in

taieturi superficiale datorita proprietatilor astrin- gente);


actiune tromboplastinica (venin de vipera, pulbere de
tromboplastina - care activeaza pro- trombina procesul de

coagulare);
transformarea

(trombina umana i bovinS);


prin absorbtia sangelui servind ca matrice pentru formarea

fibrinogenului

in

fibrina,

la

aplicare

locaia

cheagului (fibrina umana, gelatina, oxiceluloza).


HEMOSTATICELE SISTEMICE Medicamentele acestei grupe
actioneaza la nivelul factorilor coagularii, suplinind deficitul acestora
44

sau intervenind in procesele care favorizeaza hemostaza - crejterea


rezistentei capilare.
Hemostatice sistemice care intervin la nivelul procesului de
coagulare

VITAMINELE K

Prop. fiz. chim.: scheletul structural al vitaminelor K cuprinde un


nucleu 2-metil-l,4- naftochinonic, care difera prin substituentii din
pozitia 3. Substanta naturala, fitomenadiona (vitamina K / )

este

liposolubila avand un rest poliizoprenic si se gaseste in produse de


origine vegetala. In intestin, bacteriile saprofite sintetizeaza vitamina
K2. Derivatul sintetic este hidrosolubil - menadiona sodiu bisulfit

(vitamina K ) .
Fein.:

Absorbtia

vitaminei

naturale

se

face

la

nivel

intestinal,

necesitand o secretie biliara eficienta. Derivatii hidrosolubili se absorb


pe cale orala chiar in absenta bilei. Analogul vitaminei naturale obtinut
prin sinteza chimica si derivatii sintetici se administreaza parenteral.
Vitamina se concentreaza la nivel hepatic, stocarea asigurand rezerve
pentru cateva saptamani.

Metabolizarea se face prin glucuroconjugare, iar eliminarea prin bila si


urina.
45

Fdin.: vitamina K este o coenzima implicata In sinteza hepatica a:


protrombinei (factorul II);
proconvertinei (factorul VII);
globulinei antihemofilice B (factorul IX);
factorului X (Stuart-Prower).

Actiunea

catalitica

hepatice,

intervenind

vitaminei
in

y-

necesita

carboxilarea

integritatea

radicalilor

functiei

glutamici

ai

moleculelor glicoproteice. Derivatii carboxilici rezultati intervin in


legarea ionilor de Ca2+, prin interactiunea complexului rezultat cu
fosfolipidele tisulare fiind favorizat procesul de coagulare.9

Ftox.: derivatul natural este lipsit de toxicitate, dar analogii sintetici


sunt mai toxici:

Reactii adverse:
tulburari vasomotorii in caz de administrare i.v. rapida;
anemie hemolitica, mai ales la cei cu deficit de glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza;
hiperbilirubinemie datorita competitiei cu pigmentii biliari in procesul
de glucurocon- jugare, care poate favoriza icterul nuclear la nou
nascut;
methemoglobinemie;
Contraindicatii:
- tromboembolie;

Memomed 2008, Ediia a XII-a, Editura Minesan, Bucureti,2007

46

- tromboflebita.

Fter.: vitamina K este indicata in :


hipovitaminoza K (prin malabsorbtie, prin distrugerea florei
intestinale datorita antibiote- rapiei, in secretia insuficienta de bila,
la nou-nascut si sugar);
in stari hemoragice prin hipoprotrombinemie;
in supradozarea anticoagulantelor orale;
Fgraf: Fitomenadiona, fiole injectabile 10 mg/ml. Se administreaza
uzual 10 mg/zi; ca antidot in supradozarea anticoagulantelor orale,
intre 20 - 80 mg/zi.
SULFATUL DE PROTAMINA

Prop. fiz. chim.: este o pulbere galbuie care contine o polipetida


purificata din sperma de peste;
Fdin.:

datorita

moleculei

bazice

inactiveaza

rapid

heparina

si

congenerii sai, fiind folosita ca medicatie antidot; efectul este urmarea


unei interactiuni de ordin fizico-chimic, dar excesul substantei are
efect anticoagulant.

Ftox.: Reacfii adverse- administrarea protaminei poate produce:


47

- dispnee;
- bradicardie;
- hipotensiune;
- hemoragie

(paradoxal, prin supradozare).

Fgraf.: Protamin sulfat, fiole injlO mg/ml, fiole de 5 ml; se utilizeaza ca


medicatie antidot in supradozarea heparinei, inj. i.v. lent, 1000 UAH; se
repeta pana la normalizarea timpului de protrombina.
FACTORII COAGULARII
Lipsa unor factori ai coaguiarii sau prezenta lor deficitara este eel
mai adesea conditionata genetic, fiind transmisa recesiv, gena defecta
fiind localizata pe cromozomul X, ceea ce explica manifestarea
preponderenta la sexul masculin, femeile fiind doar purtatoare. Boala
poarta numele de hemofdie si este caracterizata prin sinteza deficitara
a factorilor VIII (hemofilia A, cea mai frecventa), lipsa factorului IX
(hemofdia B sau boala Christmas) si se manifesta prin tendinta
crescuta la sangerare fara hemostaza eficienta, chiar In cazul unor
traumatisme minore.
Factorul VIII - este un produs biologic care se prezinta sub forma unei
pulberi liofilizate. Este utilizat ca tratament specific la bolnavii
hemofilici, timpul de injumatatire (9-15 h) necesitand administrarea la
interval de 12 ore.

Reactii adverse:
-

alergii, formare de anticorpi care limiteaza eficienta tratamentului;

hemoliza, la doze mari;

riscul transmiterii unor infectii virale (hepatita, SIDA);

48

Factorul IX - pulbere liofilizata se utilizeaza la bolnavii cu boala

Christmas si la persoanele care prezinta inhibitori ai factorului VIII in


plasma.

Reactii adverse:
- febra;
-

cefalee;

modificari tensionale;

great a, voma;

Fibrinogenul uman (factorul I) se obtine din plasma umana sub forma


de pulbere liofilizata.
Se administeraza i.v., in perfuzie, 1 -2% in afibrinogenia congenitala,

sindrom de defibrinare.
Factorul XIII (stabilizator al fibrinei) se utilizeaza in situatiile in care
sinteza acestuia este deficitara, fiind conditionata genetic. Factorul
XIII este o transglutaminaza care stabilizeaza reteaua de fibrina prin
legaturi transpeptidice. Produsul se obtine din placenta umana, are un
timp de injumatatire lung (cca. 14 zile).

BATROXOBINA
Prop.fiz.chim.: este o enzima obtinuta din veninul unor serpi (Botrops

jararraca, Lachesis atrox), dozata in unitati.


Produsul

contine

fractiune

tromboplastinica

si

fractiune

trombomimetica, avand efect hemostatic.

49

Actiunea hemostatica a batroxobinei nu este inhibata de heparina sau


de antitrombina III.
Fein.: latenta este scurta (15 minute), actiunea fiind de durata (24 ore).
Fter.:
-

hemoragii chirurgicale, ginecologie, oftalmologie, O.R.L.;

menometroragii;

Ftox.: manifestari alergice.


Fgraf.: fiole cu 1 unitate Klobusitzky/ml.10

Hemostatice sistemice care cresc rezistenta capilara


CARBAZOCROMA
Carbazocroma este semicarbazona adrenocromului, acesta din urma
fiind un compus de oxidare a adrenalinei.
Fein.:
-

absorbtie buna pe cale oraia; se utilizeaza si parenteral;

metabolizare hepatica redusa;

eliminare urinara rapida.

Fdin.:
-

nu influenteaza procesul de coagulare;

create rezistenta capilara, micsorand permeabilitatea;

Fter.:
-

profilactic,

inaintea

interventiilor

chirurgicale,

cu

eficacitate

redusa;
-

10

tratamentul hemoragiilor capilare.

Memomed 2008, Ediia a XII-a, Editura Minesan, Bucureti,2007

50

Fgraf.: fiole 1,5 mg/5 ml; inj. i.v. in perfuzie lenta (diluata in sol 5%
glucoza), 1,5 -4,5 mg / zi la adult si 0,75 - 3 mg la copii (pana la 15 ani)
ETAMSILAT

Etamsilatul este un compus al acidului dihidroxibenzensulfonic.


Fein.: Absorbtia pe cale orala este lenta, picul plasmatic fiind relativ
tardiv (4 h); la administrare i.v. sau i.m., actiunea apare mai rapid, dar
este de durata mai scurta (timpul de injumatatire fiind de cca. 8 h
dupa administrare orala de 2 h la administrare parenteraia).

Distributia se face predominant intravascular, legarea de proteine


fiind mare (95%).

Eliminarea se face pe cale renaia, substanta nefiind metabolizata.


Fdin.:
-

creste rezistenta capilara;

mareste gradul de adezivitate

plachetara.
Ftox.: Reactii adverse:
- manifestari
- greata,

alergice, tulburari renale, nefropatii;

diaree, vomer,
51

Fter.: se utilizeaza in:


- hemoragii
-

prin fragilitate capilara;

meno metroragii fara cauze precizate;.

Fgraf.: Etamsilat - sol. inj.125 mg/ml; compr.250 mg; se administreaza


1500 mg/zi, oral,parenteral 500 mg.
Flavonoidele au proprietati de reducere a fragilitatii capilare si
antioxidante, fiind incadrate in grupa vitaminelor P. Compusii naturali
au proprietati farmacocinetice dezavantajoase - absorbtie orala redusa
(Rutozida), de aceea in terapie se folosesc cu precadere chelatii
metalici cu zinc sau flavonoidele sintetice (hidroxi-etil-rutozida -

Troxerutina). Acestea cresc rezistenta capilara si se utilizeaza


profilactic in doze mari.

52

CAP IV. MEDICATIA TROMBOTICA

Definitie si generalitati:

Plachetele

sanguine

(trombocitele)

sunt

elemente

figurate

anucleate, in numar de 150000 - 450000/mm3, cu o durata medie de


viata de cca. 12 zile, implicate in hemostaza sanguina. Agregarea
plachetara initiaza procesul de formare a trombusului alb plachetar,
datorita prezentei unor compusi bioactivi la nivelul plachetelor:

trombosteina,

asemanatoare

deformabilitatea plachetara;

actomiozinei,

care

participa

la

stocuri granulare de Ca2+, ATP $i ADP,

care sunt eliberate in momentul agregarii; acid arahidonic, care este


transfonnat in endoperoxizi ciclici care formeaza tromaboxan TXA2, cu
puternic efect proagregant, sub actiunea tromboxan-sintetazei; factori

plachetari (factorul plachetar 3,

implicat in

coagulare;

factorul

plachetar 4 cu actiune antiheparinica, PAF-factorul de agregare


plachetara)-, factorul XIII al coagularii care stabilizeaza cheagul de
fibrina, prin formarea de legaturi intre monomerii de fibrina de
stabilizarea retelei prin legaturi covalente transversale.
53

Functiile piachetare sunt controlate de nivelul AMPC din celule. Acesta


inhiba agregarea plachetara.
Agregarea plachetara se desfajoara in mai multe etape:

legarea ADP de receptorii membranari specifici;

inhibarea adenilat ciclazei;

modificarea conformatiei spatiale a receptorilor pentru


glicoproteine GP Ilb/lIIa care devin capabili de a lega
specific fibrinogenul;

legarea fibrinogeniilui in prezenta ionilor de Ca2+ de


receptorii Ilb/lIIa.

Exista un echilibru intre factorii proagreganti (ATP, ADP, serotonina,


colagen, TXA2) care se gasesc la nivelul trombocitelor i factorii care
inhiba

agregarea,

eliberati

de

celulele

endoteliului

vascular

(prostaciclina PGl2, cu efect antigregant si vasodilatator). Procesul de


agregare plachetara poate fi diminuat de diverse medicamente cu
efecte inhibitorii asupra functiilor piachetare care sunt cunoscute sub
denumirea de antiagregante piachetare.11

Clasificare

Aceste medicamente se pot clasifica In functie de mecanismul de


actiune, putand actiona prin:

blocarea ciclooxigenazei cu impiedicarea formarii TXA2 (efectul


antiagregant plachetar depinzand de inhibarea preferentialS a

11

Farmacoterapie practica , volumul II,Dumitru Dobrescu

54

ciclooxigenazei

piachetare

fata

de

cea

ciclooxigenazei

endoteliale) - AINS, sulfinpirazona .

impiedicarea

actiuniifactorului

VIII

al

coagularii

(factorul

Willebrand) - dextranii;

cresterea AMPc

prin stimularea adenilat-ciclazei - prostaciclina (epoprostenol,


iloprost);

prin inhibarea fosfodiesterazei (dipiridamolul)

impiedicarea efectului proagregant al serotoninei prin blocarea


receptorilor 5-HT2-

serotoninergici (ketanserina);

blocarea

agregarii

pachetare

induse

de

adenozindifosfat

(inhibarea legarii ADP-dependente a fibrinogenului la nivelul


receptorilor membranei piachetare GP Ilb/IIIa impiedicarea
expunerii receptorilor - ticlopidina, clopidogrelul);

blocarea selectiva a receptorilor plachetari GP Ilb/IIIa (anticorpi


monoclonali

de

tipul

abciximabului,

antagoniti

nepeptidici

precum tirofibanul)

inhibarea recaptarii adenozinei (dipiridamol, lidoflazina),-

Medicatia antiagreganta plachetara este indicata in:


- prevenirea secundara a accidentelor vasculare cerebrale (AVC);
- prevenirea ischemiilor tranzitorii cerebro-vasculare;
- prevenirea primara si secundara a infarctului miocardic;
- angina pectorala instabila;
- dupa by-pass coronarian, pentru mentinerea permeabilitatii junturilor
artero-venoase;
55

TROMBO ASS

Compozitie
Thrombo

ASS

50

mg:

comprimat

filmat

contine

50

mg acid

acetilsalicilic (ASA). Thrombo


ASS 100 mg: 1 comprimat filmat contine 100 mg acid acetilsalicic (ASA).
Actiune terapeutica: acidul acetilsalicilic inhiba coagularea sangvina si, de
aceea, reduce
formarea trombilor. Administrarea ASA sub forma de comprimate rezistente
la

actiunea sucului

gastric reduce

efectele

adversegastrointestinale ale

acestuia.
Indicatii
Reducerea riscului unor ocluzii coronariene ulterioare in cazuri de infarct
miocardic in

antecedente. reducereaaparitiei

ocluziilor

vasculare

dupa interventii chirurgicale in sfera vasculara, ca de


56

exemplu bypass coronarian.


Doze si mod de administrare
Comprimatele filmate trebuie inghitite cu o cantitate de lichid.
Dozare si mod de administrare: daca nu este prescris altfel, respectati
recomandarile din prospect. O data pe zi 1 - 2 comprimate filmate. Medicul
poate prescrie doze mai mari in cursul

primelor zile de tratament.

Contraindicatii
Produsul

nu

trebuie

folosit

cazuri: hipersensibilitate la salicilati, ulcer


lasangerare,

deficiente

in

gastric si

trombocitare

si

urmatoarele

duodenal,

tendinta

hemofilie, insuficienta

renala si calculi

renali.

Masuri de precautie
Se recomanda precautie in urmatoarele cazuri: hipersensibilitate cunoscuta
la

alte analgezice, astm

anemie, afectiuni

bronsic,

afectiuni

gastrointestinale (de

hepatice si/sau renale.

metabolice

care

duc

la

ex. gastrita), afectiuni

12

Sarcina si alaptare: nu trebuie administrat ASA in ultimele trei luni de


sarcina. ASA administrata perinatal poate duce la sangerari prelungite pentru
mama si pentru copil. Administrarea pe un numar mare de oameni nu a
evidentiat

efecte

embriotoxice.

Efecte

teratogenice

ale

ASA

au

fost

demonstrate in cazul animalelor pentru doze de la dublul dozelor maxime


administrate la om, respectiv 8 g zilnic.
In uz uman, nu a fost gasit nici un risc teratogenic. In primele 6 luni
de sarcina si in cursul alaptarii, ASA poate fi luat numai in doza mica si, pe
cat posibil, in doza unica, numai la recomandarea medicului.

12

Memomed 2007, editia a XI-a,

57

Interactiuni

medicamentoase:

administrarea

concomitenta

altor medicamente impreuna cu ASA poate duce lacresterea sau scaderea


efectelor acelor medicamente.
Cresterea:

efectului medicamentelor anticoagulante,

hemoragiilor gastrointestinale in

cazul

cu glucocorticoizi sau alcool, efectelor


ale medicamentelor antiinflamatoare,

administrarii
dorite

efectelor

concomitente
si

dorite

riscului

si

nedorite
nedorite

ale

metotrexatului, efectului de scadere a glicemiei a antidiabeticelor orale.


Scaderea: efectului medicamentelor diuretice (spironolactona si furosemid),
efectului medicamentelor care influenteaza secretia de acid uric (probenecid,
sulfinpirazona). In cazul administrarii prelungite de produse farmaceutice
pentru tratarea hiperaciditatii gastrice, ar putea fi necesara o crestere a
dozei de ASA. Daca anumite substante antiinfectioase sunt luate simultan cu
ASA
(tetracicline), trebuie mentinut un interval de 1 - 3 ore intre administrari.
Informati medicul imediat despre
medicatia pe care o urmati.
Toleranta: necunoscuta.

Precautii speciale pentru o administrare sigura: medicul trebuie informat


daca in cursul tratamentului apar reactii adverse, daca sunteti sau deveniti
insarcinata.

Inaintea

procedurilor

chirurgicale

programate,

efectul

anticoagulant trebuie luat in consideratie. Administrarea suplimentara a altor


antiinflamatoare trebuie evitata. Tratamentul de lunga durata (ani de zile) cu
ASA poate fi cauza unor tulburari renale.
In cazuri individuale, la copii si adolescenti, au putut fi observate
complicatii severe (sindromul Reye). Terapia intensiva trebuie aplicata de

58

urgenta in cazul vomei incoercibile, al deshidratarii, al pierderii constientei si


al convulsiilor.
Supradozare: semnele supradozarii si intoxicatiei sunt sub forma de greata,
voma, durere gastrica, ameteala, cefalee, confuzie si hiperventilatie. Daca
apar aceste simptome, trebuie anuntat imediat medicul. In cazul intoxicatiei
cu ASA trebuie avute in vedere in primul rand iritatia locala manifestata prin
greata, voma, durere gastrica, ameteala, cefalee, confuzie si hiperventilatie.
Ca o consecinta, poate aparea depresia centrala, hipertermia cu tulburari
respiratorii si acidoza metabolica, colaps toxic circulator si renal, edem
cerebral

si

pulmonar

si

coma.

La

copii

poate

aparea

hipoglicemie.

Tratamentul intoxicatiei: in primul rand eliminarea substantei toxice (lavaj


gastric

atent).

Monitorizarea

echilibrului

acido-bazic,

echilibrului

electrolitic, corectarea glicemiei.


Terapie

intensiva

(respiratie

asistata si hidratare suportiva).

Accelerarea excretiei (diureza alcalina

fortata, hemodializa).

Reactii adverse
Rare:

reactii

de hipersensibilitate (ocazional reactii

cutanate,

tahipnee);

tulburari gastrice (greata, varsaturi);sangerari gastrointestinale oculte care


in cazuri rare pot duce la deficiente ale celulelor rosii sangvine (anemia prin
carenta de fier); prelungirea timpului de sangerare; declansarea atacului de
astm; administrarea de doze ridicate pe timp indelungat poate fi asociata cu
probleme renale; dupa doze mari, pot sa apara vertigo, tinitus sau ulcer
gastrointestinal sangerand (vomismente de culoare rosu deschis sau in zat
de cafea, fecale moi de culoare neagra).

Sulfinpirazona (Arturan)
Indicatii:
Anturan 200 este indicat pentru tratamentul gutei (artritei gutoase).
59

Contraindicatii
Nu se vor administra:
- in timupl sarcinii
- la pacientii ulcer peptic
- la pacientii hipersensibili la substanta activa sulfinpyrazone si la alti
derivati de pyrazolone.
Reactii adverse:
Reactii adverse semnalate:
- greata
- diaree
- dureri epigastrice
- respiratie dificila
- convulsii
- coma
Alte reactii observate dupa supradozaj: anemie, icter si ulceratii.

Dipiridamol

60

Indicatii : Cardiopatie ischemica cronica (nu influenteaza imediat


crizele

de

angor

pectoris

si

nu

impiedica

tulburarile

electrocardiografice de efort, dar in administrare prelungita diminua


intensitatea crizelor si le distanteaza in timp, uneori le suprima).

13

Profilaxia tromboembolismului dupa inlocuire de valve cardiace, in


asociere cu un anticoagulant oral; asociat cu aspirina, in tratamentul
diverselor afectiuni tromboembolice; in administrarea i.v. produce o
vasodilatatie coronara importanta, motiv pentru care este utilizat in
testul de stress pentru diagnosticul scintigrafic al bolii cardiace
ischemice; echocardiografie. Utilizari posibile, in asociere cu aspirina:
limitarea evolutivitatii complicatiilor diabetului zaharat; stadii initiale
ale bolii Kawasaki (se poate utiliza si singur); profilaxia migrenei;
tulburari

vasculare

periferice.

Compozitie: Comprimate filmate continand 25 mg si respectiv 75 mg si


fiole continand 10 mg dipiridamol/2 ml.
Actiune farmacoterapeutica :

Dipiridamolul

este

un

coronarodilatator. Creste fluxul sanguin in miocard , dilatand mai ales


vasele

mici.

Efectul

se

datoreste,

probabil,

inhibarii

recaptarii

adenozinei.
Dipiridamolul nu creste rezistenta la efort a bolnavilor cu cardiopatie
ischemica. Se absoarbe incomplet din tractul digestiv si se leaga in
mare masura de proteinele plasmatice. Timpul de injumatatire este de
10-12 ore. Metabolizarea substantei are loc in ficat , iar eliminarea prin
bila, sub forma de glucuronid si prin urina , ca atare . Excretia
digestiva poate fi redusa prin recirculare enterohepatica. Exista
variatii individuale de absorbtie si excretie a dipiridamolului.
Contraindicatii: Criza de angina pectorala, infarctul miocardic acut
recent,

13

hipotensiunea

arteriala,

angina

instabila,

tulburari

de

Memomed 2007, editia a XI-a,

61

coagulare. Aceste afectiuni constituie contraindicatii la administrarea


i.v.
Reactii adverse : Tulburari digestive (greata, voma, diaree ), ameteli,
slabiciune, inrosirea fetei, rash tegumentar, poate induce dureri
precordiale sau agrava caracterul durerilor anginoase, poate produce
aritimii. Unele din reactiile adverse sunt reversibile la aminofilina.
Interactiuni medicamentoase, incompatibilitati in solutie : Solutia de
dipiridamol nu se amesteca cu alte solutii injectabile.
Posologie si mod de administrare : Adulti: 300-600 mg/zi per os; Copii: 5
mg/kg corp/zi Comprimatele filmate se iau intre mese (cu aproximativ 1
ora inaintea mesei) Fiolele: administrare i.v. - in testul de stress pentru
diagnostic scintigrafic al bolii cardiace ischemice cate 560 mcg/kg
corp timp de 4 min. (sau 300-400 mg p.o.) Echocardiografie - cate 750840 mcg/kg corp. Din cauza proprietatilor fizico-chimice ale solutiei
injectabile, este preferabil ca alte preparate, asociate eventual, sa fie
administrare separat.
Forma de prezentare : Cutii pliante cu 60 comprimate filmate a 25 mg;
cutii pliante cu 20 comprimate filmate a 75 mg; cutii cu 5 fiole de 2 ml
a 10 mg.
Conditii de pastrare : La adapost de caldura, umiditate si lumina.
Perioada de valabilitate : 2 ani de la data fabricatiei.

Plavix (Clopidogrelum):

62

Reducerea evenimentelor aterosclerotice (infarct miocardic, accident


vascular cerebral, moarte de cauza vasculara) la pacientii cu antecedente de
boala aterosclerotica simptomatica, definita prin accident vascular cerebral
ischemic (mai vechi de 7 zile dar mai recent de 6 luni), infarct miocardic
(anterior cu cateva zile dar mai recent de 35 de zile) sau arteriopatie
obliteranta

membrelor

inferioare

dovedita.

Acesta indicatie este fundamentata pe rezultatele studiului CAPRIE, care


compara clopidogrelul cu acidul acetilsalicilic (AAS). Superioritatea usoara,
dar semnificativa statistic, a clopidogrelului fata de AAS s-a datorat in
special pacientilor inrolati pentru arteriopatie obliteranta a membrelor
inferioare.
Pentru informatii suplimentare, vezi sectiunile Avertizari speciale si
precautii speciale de utilizare si Proprietati farmacodinamice.
Contraindicatii:
Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dintre componentele
produsului. Afectare hepatica severa. Hemoragie activa, cum ar fi ulcerul
gastroduodenal sau hemoragia intra-craniana. Alaptare (vezi Sarcina si
alaptare).
Administrare:

63

Adulti si varstnici: Clopidogrelul trebuie administrat intr-o singura priza


zilnica de 75 mg, cu sau fara mancare. Copii si adolescenti: Siguranta si
eficacitatea la subiectii sub 18 ani nu au fost determinate.
Compozitie:
Fiecare

comprimat

contine

97,875

mg

Clopidogrel

hidrogensulfat

(echivalentul molar a 75 mg clopidogrel baza). Excipienti: Nucleu: lactoza


anhidra,

amidon

de

porumb

modificat,

macrogol

000,

celuloza

microcristalina, ulei de ricin hidrogenat. Film de acoperire: hipromeloza,


macrogol 6 000, dioxid de titan (E171), oxid rosu de fier (E172), ceara de
Carnauba.14
Precautii:
La pacientii cu infarct miocardic acut, tratamentul cu clopidogrel nu trebuie
inceput in primele cateva zile consecutive infarctului. Din lipsa de date,
clopidogrelul nu poate fi recomandat in angina instabila, angioplastia
coronariana (PTCA), stenting si by-pass coronarian (CABG) si in accidentul
vascular cerebral ischemic acut (mai recent de 7 zile). Asemanator altor
antiagregante plachetare, clopidogrelul trebuie utilizat cu prudenta la
pacientii cu risc de sangerare excesiva in caz de traumatisme, interventii
chirurgicale sau alte stari patologice. Daca pacientul urmeaza sa fie supus
unei

interventii

chirurgicale

programate,

iar

efectul

antiagregant

antiplachetar nu este de dorit, clopidogrelul va fi intrerupt cu 7 zile inainte de


interventie.
Clopidogrelul prelungeste timpul de sangerare si trebuie utilizat cu
prudenta la pacientii cu leziuni susceptibile de a sangera (in special,
gastrointestinale si intraoculare). Pacientii vor fi informati ca tratamentul cu
clopidogrel poate sa prelungeasca timpul de sangerare si ca trebuie sa
consulte medicul in cazul unei sangerari anormale. Pacientii trebuie sa
informeze medicul (inclusiv medicul stomatolog) ca urmeaza un tratament cu
14

Memomed 2007, editia a XI-a,

64

clopidogrel, inainte de prescrierea unui alt medicament si inainte de


programarea

unei

interventii

chirurgicale.

Experienta

terapeutica

cu

clopidogrel la pacientii cu afectare a functiei renale este limitata. Prin


urmare,

clopidogrelul

trebuie

utilizat

cu

prudenta

la

acesti

pacienti.

Experienta este, de asemenea, limitata la pacientii cu afectare hepatica


moderata, care pot avea diateze hemoragice.
Clopidogrelul va fi utilizat cu prudenta la acest grup de pacienti.
Administrarea

concomitenta

de

clopidogrel

si

warfarina

nu

este

recomandata, deoarece poate creste intensitatea sangerarilor. Pentru ca


riscul de sangerare ar fi posibil sa creasca, administrarea concomitenta de
clopidogrel si aspirina (AAS), anti-inflamatoare nesteroidiene, heparina sau
trombolitice trebuie efectuata cu prudenta
Medicamentele care pot induce leziuni gastrointestinale (cum sunt
antiinflamatoarele nesteroidiene) trebuie folosite cu prudenta la pa-cientii
aflati sub tratament cu clopidogrel (vezi Interactiuni medicamentoase).
Sarcina si alaptare: Sarcina: Studiile de reproducere efectuate pe
sobolani si iepuri nu au relevat dovezi de afectare a fertilitatii sau de
nocivitate asupra foetusului datorate clopidogrelului. Cu toate acestea, nu
exista studii adecvate si bine controlate la femei insarcinate. Din lipsa de
date, clopidogrelul nu este recomandat in timpul sarcinii. Alaptarea: Studiile
pe sobolani au aratat ca clopidogrelul si/sau metabolitii sai sunt excretati
prin lapte. Nu se cunoaste daca acest medicament este excretat in laptele
uman
Efecte asupra capacitatii de a conduce vehicule sau de a folosi utilaje:
Nici un fel de afectare a performantelor de a conduce vehicule sau de a folosi
utilaje sau a performantelor psihometrice nu a fost observata in cursul
administrarii de clopidogrel.
Reactii adverse:
65

Siguranta clopidogrelului a fost evaluata pe mai mult de 11 300


pacienti, dintre care peste 7 000 de pacienti au fost tratati timp de 1 an sau
mai mult. Intr-un amplu studiu clinic controlat (CAPRIE), clopidogrel 75 mg/zi
a fost bine tolerat comparativ cu AAS 325 mg/zi. Tolerabilitatea globala a
clopidogrelului in acest studiu a fost comparabila cu cea a AAS, indiferent de
varsta, sex si rasa. Reactiile adverse clinic semnificative observate in
CAPRIE sunt discutate in continuare.
Manifestari hemoragice: la pacientii tratati cu clopidogrel sau cu AAS,
incidenta globala a sangerarilor a fost de 9,3%. Incidenta cazurilor severe a
fost de 1,4% pentru clopidogrel si de 1,6 % pentru AAS. La pacientii care au
primit clopidogrel, sangerarile gastro-intestinale au aparut cu o frecventa de
2% si au necesitat spitalizare in proportie de 0,7%. La pacientii care au primit
AAS, frecventele corespunzatoare au fost, respectiv, 2,7 % si 1,1 %.
Incidenta altor hemoragii a fost mai mare la pacientii care au primit
clopidogrel, comparativ cu AAS (7,3 % vs. 6,5%). Cu toate acestea, incidenta
manifestarilor severe a fost similara in ambele grupuri de tratament (0,6 %
vs. 0,4 %). Manifestarile cel mai frecvent raportate in ambele grupuri de
tratament au fost: purpura/echimoza/hematom, si epistaxis. Alte manifestari
mai putin frecvent raportate au fost hematom, hematurie si hemoragie
oculara (in special conjunctivala).

Incidenta hemoragiilor intracraniene a

fost 0,4% la pacientii care au primit clopidogrel si 0,5% la cei care au primit
AAS.
Manifestari hematologice: o neutropenie severa (<0,45 x 109/l) a fost
observata la 4 pacienti (0,04 %) care au primit clopidogrel si la 2 pacienti
(0,02%) care au primit AAS. Doi dintre cei 9 599 pacienti care au primit
clopidogrel si nici unul dintre cei 9 586 pacienti care au primit AAS au avut
neutrofile zero in hemograma. Un caz de anemie aplastica a aparut in timpul
tratamentului

cu

clopidogrel.
66

Incidenta trombocitopeniei severe (<80 x 109/l) a fost de 0,2% in grupul tratat


cu clopidogrel si de 0,1% in grupul cu AAS; au fost raportate foarte rare
cazuri

de

valoare

trombocitelor

=30

109/l.

Manifestari gastrointestinale: incidenta globala a manifestarilor digestive


(e.g. dureri abdominale, dispepsie, gastrita si constipatie) a fost semnificativ
mai redusa la pacientii tratati cu clopidogrel, comparativ cu cei care au
primit AAS (27,1% vs. 29,8 %). In plus, numarul manifestarilor care au condus
la intreruperea precoce si definitiva a tratamentului a fost mai mic la cei cu
clopidogrel comparativ cu AAS (3,2 % vs. 4,0 %). Cu toate acestea, incidenta
manifestarilor adverse considerate severe clinic nu a fost statistic diferita
intre cele doua grupuri (3,0 % vs. 3,6 %). Manifestarile cel mai frecvent
raportate in ambele grupuri tratate au fost: dureri abdominale, dispepsie,
diaree si greturi. Alte manifestari mai putin frecvent raportate au fost
constipatie, dureri dentare, varsaturi, flatulenta si gastrita. Cazurile de diaree
au fost raportate cu o frecventa semnificativ mai mare la pacientii tratati cu
clopidogrel comparativ cu cei tratati cu AAS (4,5 % vs. 3,4 %). Incidenta
episoadelor diareice severe a fost similara in ambele grupuri de tratament
(0,2 % vs. 0,1 %). Incidenta ulcerelor peptice, gastrice sau duodenale a fost
0,7% pentru clopidogrel si 1,2 % pentru AAS.
Anomalii cutanate si ale fanerelor: incidenta globala a anomaliilor
cutanate si ale fanerelor a fost semnificativ mai mare la pacientii tratati cu
clopidogrel (15,8 %) comparativ cu AAS (13,1%). Incidenta cazurilor severe a
fost

asemanatoare

in

ambele

grupuri

tratate

(0,7%

vs.

0,5

%).

Au fost semnificativ mai multi pacienti cu episoade de rash in grupul


clopidogrel comparativ cu grupul AAS (4,2 % vs. 3,5 %).
Mai multi pacienti din grupul clopidogrel au acuzat prurit comparativ cu
grupul

AAS

(3,3

vs.

1,6

%).

Tulburari ale sistemului nervos central si periferic: incidenta globala a


67

tulburarilor sistemului nervos central si periferic (e.g. cefalee, ameteli, vertij


si parestezii) a fost semnificativ mai redusa la pacientii care au primit
clopidogrel comparativ cu AAS (22,3% vs. 23,8%).

Manifestari hepatice si biliare: incidenta globala a manifestarilor hepatice


si biliare a fost asemanatoare la pacientii tratati cu clopidogrel comparativ
cu cei tratati cu AAS (3,5 % vs. 3,4 %). Experienta obtinuta dupa autorizare
confirma profilul de siguranta definit in timpul dezvoltarii clinice: au fost
raportate unele reactii de hipersensibilitate, incluzand, mai ales, reactii
cutanate (rash maculo-papular sau eritematos, urticarie) si/sau prurit. S-au
observat

foarte

rare

cazuri

de

bronhospasm,

angioedem

sau

reactii

anafilactoide.

Ticlid (Ticlopidinum):

Indicatii
Ticlid

se

recomanda

pentru

prevenirea

accidentelor

ischemice

cerebrale sau cardiace si pacientilor cu insuficienta arteriala la nivelul


membrelor inferioare si al vaselor cerebrale. Se recomanda pentru
prevenirea si tratarea tulburarilor plachetare din timpul interventiilor
chirurgicale si din cursul hemodializei (rinichi artificial).
Contraindicatii:
Risc de hemoragie; alergie la acest medicament; modificari anterioare
ale formulei sanguine, cum ar fi leucopenie sau trombopenie.
Administrare:
Doza uzuala este de 2 comprimate (500 mg) pe zi. Se administreaza in
timpul meselor. Respectati cu strictete prescriptia medicala.
68

Precautii:
Se recomanda

administrarea

Ticlid-ului

in

timpul

meselor. Este

important sa anuntati medicul ca urmati un tratament cu acest


medicament in cazul in care sunteti supus unei interventii chirurgicale
sau unui tratament stomatologic (extractii dentare).
Adresati-va imediat medicului daca in timpul tratamentului cu acest
medicament se produc: sangerari sau hematoame; febra, angina sau
ulceratii bucale; icter. Se va evita utilizarea in timpul sarcinii si
alaptarii.
Pentru o buna utilizare a acestui medicament, medicul dvs. va poate
prescrie pentru primele luni de tratament controale biologice periodice
necesitand prelevari de sange. Pentru a evita eventualele interactiuni
dintre medicamente, semnalati medicului tratamentul in curs.
Reactii adverse:
Ca orice produs activ, acest medicament poate produce la unele
persoane efecte adverse, in special leucopenie, trombocitopenie,
sangerari sau hematoame, diaree, greata, eruptii cutanate, icter.

Dextran70

Indicatii:
Soc hipovolemic,

in

special

dupa

hemoragii

si

traumatisme;

insuficienta circulatorie prin soc toxic sau septic. Arsuri intinse cu


deshidratare

masiva

si

hemoconcentratie.

Profilaxia

socului

chirurgical. Flebotromboze si profilaxia trombozelor postoperatorii.


69

Contraindicatii:
Trombocitopenie marcata, insuficienta cardiaca congestiva grava,
insuficienta renala, edem pulmonar.
Administrare:
In socul hipovolemic se perfuzeaza i.v. o doza initiala de 500-1500 ml
de Dextran-70, reglandu-se viteza perfuziei in functie de starea
bolnavului. In socul grav se poate lasa la inceput preparatul sa curga
liber, iar apoi viteza se stabileste in functie de efectul asupra tensiunii
arteriale, a frecventei pulsului si a hematocritului (acesta nu trebuie sa
scada sub 25%). Daca este necesara o substituire ce depaseste 1500
ml se impune transfuzarea de sange total in cantitate egala cu
Dextran-70, fara insa ca doza acestuia din urma sa depaseasca 2 500
ml. In arsuri - in functie de spolierea lichidiana si de hemoconcentratie,
se pot administra 3 000-5 000 ml pe zi in primele 48 de ore. In arsurile
grave se impune sa se administreze, in plus, plasma, albumina si
gammaglobulina.15
In profilaxia socului operator - este oportuna perfuzarea cu o viteza
continuu adaptata la starea bolnavului (tensiune arteriala, puls,
respiratie, culoarea tegumentelor) a unei cantitati de 500-1000 ml. In
flebotromboze - se perfuzeaza in prima zi 500-1000 ml de Dextran-70 in
decurs de 4-6 ore, apoi 500 ml a doua zi (durata perfuzarii fiind
aceeasi) si continuand cu aceasta doza la 2 zile, timp de 2 saptamani.
In profilaxia trombozelor postoperatorii - se perfuzeaza lent i.v. 500 ml,
incepand

inca

din

timpul

operatiei

sau

imediat

dupa

aceasta,

tratamentul ulterior este in functie de riscul estimat al trombozei; a)


risc mediu (interventii de chirurgie generala) doza initiala se va
completa cu alti 500 ml, perfuzati a doua zi dupa operatie (durata
perfuziei 4-6 ore); b) risc mare (fracturi de bazin, cancere abdominale
sau prostatice, antecedente trombotice s.a.) - aceeasi posologie ca si
in flebotromboze.

15

Memomed 2007, editia a XI-a,

70

Actiune:
Gratie proprietatilor sale fizico-chimice, Dextran-70 are ca actiune
majora expansionarea volumului circulant, in cazurile in care acesta
prezinta o scadere importanta. Avand o greutate moleculara medie
care depaseste pragul de eliminare renala pentru dextrani (50.000),
Dextran-70 se elimina prin rinichi numai in proportie de 40% in decurs
de 24 de ore; o mica parte se elimina prin tubul digestiv. O cantitate
oarecare de dextran este metabolizata complet (in CO2 si H2O) in
rinichi, ficat si splina. Intrucat Dextran-70 nu este transportator de
oxigen si pentru ca hematoza sa fie totusi asigurata se impune ca prin
administrarea preparatului sa nu se scada hemoglobina sub 8 g/100 ml.
In pierderile masive de sange (peste 1000 ml) Dextran-70 trebuie
asociat cu sange total, pentru corectarea anemiei. Prin distributia
greutatilor sale moleculare, Dextran-70 nu interfereaza de obicei, cu
mecanismele de coagulare a sangelui; el determina o accelerare
neinsemnata

VSH.

Preparatul

are,

de

asemenea,

actiune

antitrombotica.
Compozitie:
Dextran-70 este un polimer al glucozei cu greutatea moleculara medie
de 70.000 (peste 90% din moleculele sale au greutatea moleculara
cuprinsa intre 25.000 si 125.000), care se obtine prin hidroliza
controlata, din dextranul nativ, produs de bacteria Leuconostoc
mesenteroides pe un substrat de zaharoza. Dextran-70 este prezentat
in solutie 6% in clorura de sodiu 0,9% sau glucoza 5%. Ambele solutii
sunt izotonice cu sangele prin continutul in substante cristaloide.
Precautii:
Toate starile susceptibile de a coexista cu o supraincarcare vasculara
(de exemplu, nefropatiile cu scaderea filtratului glomerular).
Reactii adverse:
Dextran-70 este lipsit de toxicitate, dar poate determina, rareori si
aproape exclusiv in timpul primei perfuzii, reactii de hipersensibilitate
ca: inrosirea fetei, eruptie urticariana, frison s.a. Exceptional, in
71

primele minute ale primei perfuzii se poate inregistra aparitia unui


spasm bronsic sau a unei scaderi a tensiunii arteriale, ceea ce impune
supravegherea atenta a bolnavului in intervalul de timp mentionat.
Reactii de tip alergic extrem de rare daca perfuzia se instituie
intraoperator sau imediat dupa interventia chirurgicala.
Aparitia

unei

asemenea

reactii

impune

intreruperea

imediata

perfuziei si instituirea unui tratament antialergic (antihistaminice,


corticosteroizi, 0,1-0,5 ml de adrenalina 1:1000). Atentie: Solutia de
Dextran-70 trebuie sa fie perfect transparenta: in caz contrat, flaconul
se rebuteaza. Flacoanele al caror continut nu a fost epuizat la prima
administrare, de asemenea, cele cu dopul perforat (chiar daca nu s-a
extras solutie) trebuie distruse. Perfuzia trebuie sa se faca numai cu
tubulatura noua, sterila, apirogena, prevazuta cu filtru.

CONCLUZII

Lucrarea de fata abordeaza o tema de mare interes, data fiind importanta si


rolul sangelui in organism!
Farmacologia sangelui presupune cunoasterea tuturor medicamentelor
de care dispunem si aceasta este posibila numai prin cunoasterea modului de
actiune a medicamentelor

si a valorii reale a fiecaruia, a administrarii in

dozele cele mai potrivite, la orele cele mai indicate si facand asocieri care sa
previna aparitia complicatiilor, a contraindicatiilor si a reactiilor adverse.

72

In concluzie, grupa medicamentelor hematopoetice este foarte importanta,


mai ales din punct de vedere al efectelor benefice ce le are supra
organismului uman, dar ele trebuiesc administrate cu grija si ulterior mers la
control de specialitate
De asemenea se va acorda o deosebita atentie conservarii medicamentelor.
Dupa cum prevede FR X, acestea se vor pastra in recipiente bine inchise,
ferite de umezeala, caldura si lumina. Se vor feri de accesul copiilor. Nu se
vor consuma dupa data de expirare inscrisa pe ambala

BIBLIOGRAFIA
73

Hulic I., Fiziologie uman, Ed. Medical, Bucureti, 1996


CRISTEA Aurelia Nicoleta: Farmacologie, Ediia I-a, Editura
Medicala,Bucureti, 2005
Memomed 2008, Ediia a XII-a, Editura Minesan, Bucureti,2007
Farmacoterapie practica , volumul II,Dumitru Dobrescu
Farmocologie Valentin Stroiescu editia V Editura All 2010

74