Boala de reflux gastroesofagian

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino

BRGE :condiia care apare cand
refluxul coninutului gastric produce
simptome deranjante i/sau complicaii.

deranjante= afecteaza calitatea vieii
RGE :
a) Fiziologic :
asimptomatic =
diurn
postprandial
durat scurt
b) Patologie :
simptomatic
adesea asociaz leziui muc. E
Inciden :
suferin cronic
20% -40% din populaie
B/F = 2-3/l 48% - 79% gravid
Patogenez :
incompetena factorilor antireflux
leziunile mucoasei
A. Incompetena factorilor antireflux
Factori fiziologici
1. P SEI :
- P bazale SEI < 6mmHg (relaxare tranzitorie SEI)
- Condiii:
nicotina/alcool/grsimi
ment/ciocolat/condimente
medicamente (CST, nitrai, Bl.Ca
++
)
afectiuni (SD, DZ)
2. Alterarea clearance-ului E fa de acid - peristaltic
insuficienta
3. Funcia salivar - rol neutralizant v. acid (HCO 3
-
)

II. Factori mecanici
1. Lrgirea unghiului Hiss (N=ascuit) : dispare efect de valv
2. Ineficiena frnei/rozetei mucosale
3. Relaxarea pensei diafragmatice : contacia pilierilor
diafragmatici n inspir
4. Hernia hiatal/ golirea stomacului / strii hipersecretorii
5. P intraabdominal (obezi, emfizem, tumori, sarcin)
X Factorul genetic 18% - 31%
B. Patogeneza leziunilor mucoasei E:
dezechilibru F. de agresiune/F. de aprare
1. rolul F. de agresiune :
HCl (pH = 2-4)
degradare proteine
cu 50% mucina
pepsina : diger punile i.c.
bila : S.B + enzime pancreatice
Reflux gastroesofagian:
acid : 60%
alcalin : 10% (gastrectomie = simptome uoare,
NU leziuni E)
mixt : 30% (postprandial/t. motilitate G-D)
Terminaie
nervoas
Penetrarea acidului i pepsinei permite
contactul acidului cu terminaiile nervoase
i afecteaz mecanismele intracelulare,
ducnd la distrucia i lezarea celulelor
Atacul acidului i pepsinei duce la leziuni
celulare i durere
acid
pepsin
bicarbonat
2. rolul F. de aprare (rezistena mucoasei E):
a) Aprarea preepitelial :
mucus
HCO3 din lama de ap nemicat de la S
2
epiteliu
b) Aprarea epitelial :
replicarea cel. epit. de acoperire pluristratificat (m. cel.
integre)
jonciuni i.c. integre
c) Aprarea postepitelial :
flux sanghin submucoas integru
O2 energie HCO3
clearance H+

Depirea celor 3 linii de aprare = esofagit eroziv
Severitatea RGE:
frecvena i durata RGE (peste 5-6h/zi)
volumul/agresivitatea sucului gastric (pH sub 2,5)
capacitatea de aprare/reparaie a mucoasei E
0
20
40
60
80
100
Activitatea maxim a pepsinei (%)
Activitatea pepsinei gastrice este maxim
la un pH sub 4
pH-ul sucului gastric
4 3 2 1
Adapted from Berstad 1970
Simptomatologie :
A. Esofagian propriuzis: - S. simptomatice (a)
- S. cu afectare esofagiana (b)
B. Extraesofagiana: - asociatii stabilite (a)
- asociatii propuse (b)


A. Sindroame esofagiene: simptomatice (a)
1. Pirozis: specific simptom principal (75%)
. intensitate uneori
debut de regul postprandial
n decubit (nocturn) = frecven
declanat :
stimularea chemoceptorilor
durat 30
-
90

dispare lent/progesiv la 5

dup AA

2. Regurgitaia :
nsoete pirozisul
condiii asemntoare de apariie: noaptea, decubit
reflect incompetena SEI (coninut alimentar si
hipotonia SEI)
3. Sialoree :
abundenta
declanat de coninutul acid/rol de tamponare a
valenelor acide

4. Disfagia :
dificultate n pasajul bolului alimentar n E oprirea
mncrii (38% din esofagite)
form :
funcional = contracii ale E induse de acid
organic = stricturi, AK, esofagita
5. Odinofagia :
durere retrosternal intens la nghiire
eroziuni/stenoz/ulceraie
Globus : nod n gt necesitatea nghiirilor
succesive

6. S.de durere toracic de reflux: 50% din crizele
tip angor
apariia superioar a trunchiului
intensitate foarte , iradiere ambii umeri,
mandibul, bra
declanare = spasm E + efectul H
+
pe
terminaiunile nervoase papilare
absena rspunsului la nitroglicerin
EKG/coronarografie = N
A. Sindroame esofagiene: cu af. esofag (b)
1. Esofagita peptic (de reflux):
EDS Los Angeles:
Gr. A = una/mai multe ulceraii sub 5 mm, pe crestele
pliurilor
Gr. B = una mai/multe ulceraii peste 5 mm, nici una
interpliuri (sub 75% din circumferin)
Gr. C = eroziuni intre 2 pliuri, dar nu circumferentiale
Gr. D = cuprind peste 75% din circumferin
C i D asociaz frecvent complicaii
2. Stenoz de reflux : 5% - 20%
E mediu/terminal
asimetric/disfagie progresiv
3. Esofagul Barrett :
nlocuire n E distal cu epiteliu malpighian
cilindric
Histo :
tip joncional (cardie)
tip fundic
tip specializat = metaplazie intestinal
Topo:
Barrett lung = peste 3cm linia Z
Barret scurt = primii 2-3cm deasupra cardiei
Displazie pe fondul metaplaziei :
Gr. sczut anual
Gr. nalt : 90% din meta specializat asociere
cu AK (6+19%/an) terapie
endoscopic/chirurgie
4.Adenocarcinom esofagian
B. S. extraesofagiene: asociaii stabilite (a)

tuse de reflux (cur gtul)

laringit de reflux

eroziuni dentare de reflux

astm de reflux
Simptome pulmonare :
Astm bronic nonalergic :
nocturn/sever (CST)
32% din AB au pH alterat

microaspiraii cronice
fibroz pulmonar fr relatie cauzal direct

B. S.extraesofagiene: asociaii
propuse (b)
- Sinuzit

- Fibroz pulmonar (SD)

- Faringit

- Otit medie recurent
Alte complicatii
- Ulcerul esofagian:
- Esofagita sever/Barrett
- Odinofagie/durere transfixiant
- HDS: rar, usoar/ medie
Explorare paraclinic :
A. Confirm prezena BRGE :
a) Tranzitul baritat esofagian (60 70%
negativ): esofagite
severe/stricturi/ulcer/HH
b) pH-metria monitorizat : 24h
RGE apare la pH sub 4/scor (peste 5

/ 24h /
durata celui mai prelungit)
c) Impedana intraluminal multicanal

B. Determin etiopatogeneza :
a. Manometria esofagian monitorizat/cu nalta rezoluie
24h
capsul de pH (2-3 zile)
b. Impedana intraluminal multicanal (R ac v.n-ac)
c. Bilitec 2000
C. Diagnosticul leziunilor E:
a. Esofagoscopia:
I - semne de alarm
II -peristena simptomelor >4+8s de IPP
esofagit eroziv-sever >2 l de IPP
APP de stenoz E cu disfagie recurent
III - brbat >50 ani cu BRGE cr. simptomatic +
obez, fumtor, RGE nocturn, HH = 3+5
ani (fara displazie)

b. Capsula video endoscopic (7 im/sec x 15min)
Utilizarea testelor de diagnostic
- Endoscopia
- pH-metria esofagian monitorizat ambulatorie
- pH-metrie wireless
- Bilitec
- Impedana intraluminal multicanal + pH-metrie

Absena explicaiei pt simptomele deranjante cu teste
normale= - hipersensibiliate la acid
- relaxarea SEI
- extinderea proximal a RGE
- alterarea integritaii mucoasei
Simptome de alarm :
disfagie - vrsturi
odinofragie - durere toracic
sngerare - mas epigastric
anemie
G involuntar
organicitate = investigare
absen = tratament empiric
Categoriile de BRGE : (fenotipuri)
1. BREN: 50 % - 70%
2. Esofagita peptic (30 %- 40%): grad sczut
grad nalt
strictur peptic
3. Esofagul cptuit columnar Barrett: 6%-10%
4. Manifestri extraesofagiene
5. BRGE silenioas: 2+3+4
Tratamentul BRGE :
A. Nonfarmacologic : msuri generale (+65% - 70%)
stilul de via: este + numai n RGE nocturn
evit :
P intraabdominale/prnz
grsimi/prjeli/acide/fumat/alc.
1-2h anterior decubitului nocturn
G la obezi
capul patului ridicat (peste 15cm)
B. Medicamentos
1. Antiacide : normalizeaz lent aciditate / simptome +
2. Antisecretorii :
a. BRH2
92% revine pH la 7 z de la sistare
b. IPP: tratament empiric initial (+70% - 80%)
esofagite severe
BRNE
RA: hipergastrinemie, hipoclorhidrie+gastroenterit
malabsobie (Ca+) : fractur old
nefrit interstiial, pneumonie
3. Prokinetice (?) : stimuleaz motilitatea E/
clearance-ul E/golirea G, scderea P-SEI
Metoclopramid (10mgx 3/zi)
RA extrapiramidale, galactoree
Motilium : ginecomastie

Relaxarea Tranzitorie a SEI: baclofen(?)
4. Analgezic visceral (Citalopram)/antidepresiv

C. Chirurgia antireflux: fundoplicatur =
1. laparotomie: Nissen/Toupet
2. laparoscopie : (+ EDS), trat. stenoza peptic

D. Tratament endoscopic al BRGE:
radiofrecven pt. SEI (STRETA)
sutur endoluminal/plicatur (Esophix)
scleroterapie SEI (biopolimeri) + bandare
stomac obezi
protez de hidrogel
Indicaii :
lipsa de rspuns la medicaie (sever/recuren)
opiune/intoleran trat. medical
Complicaii :
Barrett/esofagit C, D
HH larg/sngerare
stenoz
Simptome atipice : AB, durere toracic
RGE documentat la pHmetrie/manometrie
femei cu osteoporoz de menopauz
Stenoz :
IPP
dilataie
CST inj. endoscopic
chirurgie antireflux laparoscopic
Strategia terapiei medicamentoase:

IPP x 4 - 6s (-) x 2 +EDS (+) STOP
(1)
(+) STOP (-)
- esofagit C D
- BRGE extraesofagian
- BRGE complicat

continuu chirurgie/EDS

Reapariie: - < 3 l = IPP continuu/intermitent
- > 3 l = IPP la cerere + EDS la 1 an
Sindromul Barrett :
displazie de grad nalt multifocal = terapie
fotodinamic
AK = rezecie mucosal endoscopic
IPP + Sucralfat + Ac. folic + supraveghere
endoscopica la 3 ani


ESOFAGI TELE
1. peptic (BRGE)
2. infectioas: fungic,
viral
microbian
3. postiradiere
4. de pilula
5. postcaustic
6. eozinofilic

Esofagitele infectioase
1. Fungice: imunodeprimai
a. Candida: ATB,CST,malnutriie,neo,SIDA
EDS: pseudomembrane/plci albicioase orale
biopsie+citologie +
tratament:keto-/flu-/itraconazol/Amfo-B
b. Aspergillus: ulcere profunde
2. Virale: imunodeprimai
a. Herpes simplex: papule/vezicule - ulceraii
eritem perilezional
histo: Nc sticl mat,
incluziuni eozinofilice
b. CMV: ulcere rotunde,serpiginoase,profunde
histo: corpi de incluziune i.c.
Microbiene:
a. Tuberculoas: 1/3 medie E
mucoas miliar, ulcer
b. Strepto-/stafilo-/bacili: tub N-G,
BRGE, iradiere, chemoterapie
EDS:N/eritem, pseudomembrane,
hemoragie
Clinic: odinofagie,disfagie (stenoze), tuse cu
eliminare de alimente (fistul E)
Esofagita postiradiere
Mediastin tumoral:
pulmon, san, testicul, limfom, esofag
- Clinic: disfagie, odinofagie, durere toracica
- EDS: hiperemie, eroziuni, ulceratii,exudat

Esofagita de pilul:
Odinofagie (E = N)
- EDS: ulceratie pe mucoas N (J EG,Ao)
inflamaie difuz +/- ulceraie
- condiii: clino-/lichide/varstnici
Esofagita postcaustic - coroziv
Necroz: - lichefiere: profund (baze) = E
- coagulare: mucoas (acizi) = S

Clinica: ingestie voluntar/accidental
durere/leziuni buze, limb, faringe
disfagie, odinofagie,, dispnee
HDS, epigastralgie = S
stridor, wheezing, ral traheal = P
oc, mediastinit, iritaie peritoneal

Investigaii: - Rgf torace + abdomen

- Esofagograma: iniial, excludere perforaie

- EDS: hiperemie + edem
ulceraie profund, exudat alb, eritem sever
ulceraie profund, esut transmural negricios

- CT ulterior: complicaii :
II. cicatrice;
III. mediastin/pleur/peritoneu
fistul sepsis deces
Esofagita coroziv - tratament
Stabilizarea cilor aeriene (intubatie)
Nu: provocare varsatur/alimentaie p.o.
ATB: gr.II/III
CST: ? Dexametazona la cei cu risc de stenoz
Sucralfat, IPP
Chirurgie: perforaie E,S

Complicaii: stenoz E, carcinom scuamos E
stenoz gastric
Esofagita eozinofilic
Tineri, APP(+) atopie (75-80%):eozinofilie/astm
bronic-rinita alergic
Simptomatologie:
Dificultate la deglutiie disfagie;
Stop al bolului alimentar
Vrsturi, dureri epigastrice
Copilrie aduli
pHmetrie N(BRGE)
Esofagita eozinofilic
EDS: E inelar, creste, eroziuni, friabil;
Biopsie:
infiltrat cu EOZ n mucoas
hiperplazie epitelial extensiv
Tratament:
IPP
Restricie alergeni alimentari
CSP: sistemic (acutizri) sau topic (termen lung)
Anti IL-5/blocare IL-13