Patologia

tiroidiana

1. Gusa endemica
2. Hipertiroidia
3. Neoplasmul tiroidian
Anatomie
Raportul cu glandele
paratiroide
 Vascularizatia arteriala

•Artera tiroidiana superioara

•Din artera carotida externa
•Artera tiroidiana inferioara
•Din trunchiul tireo-cervical

Drenajul venos

•V. tiroidiana superioara - jugulara

intrerna
•V. tiroidiana mijlocie - jugulara interna
•V. tiroidiana inferioara – trunchiul venos
brahiocefalic
 Gusa-
Distrofia
Endemica
Tireopata
gusa= hipertrofie a galandei
(DET)
tiroide
datorata unui proces hiperplazic de
natura distrofica interesand foliculii sau
tesuturile conjunctivo-vasculare
 D.E.T.
• Endemic=se intalneste constant in anumite regiuni
geografice Zona geografica gusogena cu carenta de
iod din alimente si apa – Maramures,…

• Distrofie=deoarece tulburarea de metabolism afecteaza

intreg organismul

• Tireopata=deoarece in centrul afectiunii se afla

alterarea functiei si structurii glandei tiroide
 D.E.T. Etiopatogenie

• Factori determinanti
– Factori exogeni -Carenta iodata din apa de baut si alimente. Cantitatea
de Iod necesara 100-150 gamma/zi. In lipsa se produce hiperplazia
compensatorie a tesutului tiroidian
– Factori endogeni – Franarea absorbtiei intestinale a Iodului. Flora
intestinala, Saruri in exces:Calciu, Magneziu. – Fluorul produce o
eliminare crescuta a Iodului
– Substante care inhiba intrarea Iodului in tiroida (Tiocianat, Perclorat)
– Substante care interfereaza cu biosinteza hormonilor:
(Tiouraciul, Tiosemicarbamida) Administraea Iodului in exces nu are
efect contrar.
• Factori adjuvanti – socioeconomici (obiceiuri alimentare)
• Biologici predominanti – varsta, sex, sarcini repetate, alaptarea
• Genetici - neclar
 GUS
• DEX :
A
– (La oameni) Umflătură patologică formată în
partea anterioară a gâtului prin mărirea
glandei tiroide
– Gusa tiroidiana = pleonasm
– Gusa ovariana – nu exista (=struma ovarii)
 D.E.T. Anatomie patologica

• Gusi cu sediu normal

– Gusa parenchimatoasa (hiperplazia difuza) Glanda marita in intregime, suprafata
neteda, regulata, cu aspect omogen pe sectiune. Histologic “adenom coloid macro
si microfolicular
– Gusa nodulara – nucleu circumscris separat de rest printr-un tesut fibros care
permite enucleerea. Cand sunt mai multi=multinodulara. Pe sectiune nodulii pot avea
aspect diferit unii sunt solizi , altii chistici. Histologic aspect de adenom acinos (vezicule
de diferite marimi) sau adenom trabecular (cordoane de celule epiteliale fara vezicule
cu coloid)
– Gusa chistica – largirea veziculelor unei gusi coloide. Continutul chistului= seros,
sange. Chisturi adevarate=peretele tapetat cu epiteliu secretor, Chisturi
false=epiteliu lipseste.
– Variante Nodulochistica, Calcificata, Vasculara
• Gusi cu sediu anormal
– Gusa plonjanta- la batrani, emfizematosi. Plonjare retrosternal
– Gusa endotoracica (mediana, laterala)
– Gusi ratacite (ectopice) nu au legatura cu tiroida. Se dezvolta pe insule de
tesut tiroidian ectopic
 D.E.T. Simptomatologie
• In perioada initiala fara tulburari functionale
• Ex obiectiv: Marirea in volum a glandei – gusa. Deformare simetrica sau
asimetrica a regiunii antero-laterala a gatului. Tegumente de aspect normal,
neaderand la glanda. Retea venoasa superficiala dilatata in gusile
voluminoase. Tumoare este mobila in sens lateral urmand miscarile de
deglutitie in sens cranio-caudal ale laringelui. Consistenta variabila. Gusa
parenchimatoasa e elastica. Gusa vasculara e depresibila si se aud sufluri.
Gusa coloida e neregulata, lobulara, moale. Gusa nodulara e neregulata de
consistenta crescuta.
• Fenomene compresive
– Nervi laringieni-raguseala, disfonie, voce bitonala
– Laringe-Trahee: dispnee de efort, crize de asfixie, tiraj, cornaj
– Esofag – disfagie
– Vase mari – cianoza fetei, cefalee, epiztaxis, tahicardie
– Nerv vag – tulburari de ritm si amplitudine respiratorie
– Lantul simpatic cervical – Sdr. Claude Bernard-Horner.(mioza, ptoza
palpebrala, enoftalmie, roseata fetei)
 Sdr. Claude Bernard-Horner.(mioza,
ptoza palpebrala, enoftalmie, roseata
fetei)
 D.E.T. Stadii clinice

• Distrofia de gr I – oligosimptomatica, eufunctionala.

Numai gusa este decelabila.
• Distrofia de gr II – forma endocrinopata, fenomene
de insuficienta tiroidiana (mixedem), sau
hiperfunctie (gusa hipertiroidizata), insuficienta
paratiroidiana, sindroame ovariene, testiculare, etc.
• Distrofia de gr III – forma neuropata. Cretinism
endemic, surdomutism, balbaiala, epilepsie,
distrofii osteo-musculare
 D.E.T. Diagnostic diferential

• Boli congenitale – chist canal tireoglas, chisturi

branhiale.
• Tiroidita acuta
• Tiroidita subacuta
• Tiroiditele cronice
• Chistul hidatic al tiroidei
• TBC –ul tiroidei
• Goma sifiliatica a tiroidei
• Cancerul tiroidian
• Adenopatii cervicale
• Tumori paratiroidiene
 D.E.T. Tratament

• Profilactic – sare iodata si tablete si solutie de

iodura de potasiu.
• Curativ – ca si la cel profilactic dar in doze mai
mari si mai prelungit. Daca dupa 2-6 luni volumul
gusii nu se modifica se indica tratament chirurgical.
 Hipertiroidiile
Hiperfunctia sistemului neuro-hipofizo-
tiroidian.
Cresterea nivelului sanguin al hormonului
tireotrop, a hormonilor tiroidieni si a
mediatorilor chimici hipotalamici a hipofizei
tireopate.
Hipertiroidiile -Simptomatologie

• 4 stadii :
– neurogen – cu simptome nespecifice,
– neurohormonal – cu tot cortegiul simptomatic
datorat cresterii nivelului hormonilor
tiroidieni,
– stadiul visceropat- cu complicatii in special
cardiovasculare,
– stadiu casectic
 Hipertiroidiile -Simptomatologie

• Tabloul clinic clasic al hipertiroidiei a fost descris de Graves

Basedow si se caracteriza prin tetrada: gusa, exoftalmie,
tahicardie, tremuraturi.
• La inceput primele semne sunt de ordin neuro-psihic si se
manifesta prin emotivitate, labilitate psihica, instabilitate
psihomotorie, agitatie, scaderea memoriei.
• Simptomele cardio-vasculare sunt cele mai precoce si constante.
Tahicardie, tulburari de ritm, insuficienta cardiaca, miocardita toxica.
Tahicardia > 100 batai/min. este persistenta si in somn si se
accentueaza la efort. Ascultatoric se poate insoti de suflu sistolic
functional. Se constata cresterea Tsis si scaderea Tdias.
 Hipertiroidiile -Simptomatologie
• Hipertofia glandei este aproape constanta (1% cazuri
fara cresterea in volum a glandei) Consistenta elastica,
suprafata neteda, cu freamat tiroidian si suflu. In
adenomul toxic (ATT) se constata un nodul solitar.
• Modificari ale tegumentelor si fanerelor. Piele roza,
calda, umeda, catifelata. Pete rosii peritiroidiene
(semnul Maranon) pete rosii presternale (pete de
pudoare). Mixedemul pretibial. Tulburari de
pigmentare difuze (cloasma, vitiligo) Alopecia, mesa
alba basedowiana (s. Sabouraud), caderea parului axilar
(s. Williams). Unghii friabile cu striatii longitudinale si
transversale.
• Scaderea ponderala la 85% din cazuri cu apetit
crescut
 – Hipertiroidiile –
Hipertiroidia primara pura (tireotoxicoza)
– Boala Graves-Basedow
–
Simptomatologie
Adenomul toxic (ATT- Boala Plumer)
– Gusa hipertiroidizata FORME CLINICE
• DUPA EVOLUTIE
• Hipertiroidii acute
• Hipertiriodii cronice
• DUPA SIMPTOMATOLOGIE
• Forme cu predominanta semnelor centrale
• Forme fara hipertrofie tiroidiana
• Cardiotireoze
• Forme digestive
• FORME CLINICE PARTICULARE
• Hipertiroidie cu neoplazie tiroidiana
• Hipertiroidii iatrogene (iod basedow-ul Kocher)
• Hipertiroidii reactive in cadrul unor boli sau intoxicatii
 Hipertiroidii – diagnostic paraclinic

• Dozarea tiroxinei T3 si a triiodotironinei T4

• PBI = protein bound iodine (4-8 gama%) sau BEI= iod extras pe butanol
• MB (metabolism bazal) normal –5+15 %
• RIC= radioiodocaptare cu I132 Normal 0-45% la 10 min, 20+-5% la 2 ore,
40+-5% la 24 ore
• Scintigrafia tiroidiana
• Colesterolul - scade
• Anemie hipocroma, leucopenie, limfocitoza, monocitoza.
• Reflexograma Achiliana (<0,22-0,33 sec)
• EKG
• Radiografie cervicala si toracica
• ECOGRAFIE
• Tomografie computerizata
• Dozare de anticorpi antitiroidieni
 Hipertiroidii – Tratament chirurgical
INDICATII
• ABSOLUTE
1. Hipertiroidii asociate cu cancer
2. ATT
3. Forme severe de hipertiroidie ce nu raspund la
tratament medicamentos timp de 3-6 luni
4. Hipertiroidii cu visceralizare
5. Hiopertiroidii secundare pe gusi nodulare sau difuze
• RELATIVE
1. Toate formele care nu au indicatii absolute
2. Hipertiroidia copilului
3. Hipertiroidia gravidei. In formele grave se
indica intreruperea sarcinii
 Hipertiroidii
CONTRAINDICATII OPERATORII

1. Formele fara hipertrofie tiroidiana

2. Formele pluriendocrine
3. Formele cu predominanta componentei centrale
(exoftalmia)
4. Formele asociate cu boli mai grave
5. Formele asociate cu boli psihice
 Hipertiroidii Pregatire
preoperatorie

• Masuri generale
– Repaus la pat, izolare, alimentatie hipoazotata-hipercalorica,
eliminarea excitantelor
• Masuri specifice
– Medicatie sedativa si hipnotica (diazepam, fenobarbital, romergan,
etc)
– Lugol – produce scaderea in volum si crestera consistentei glandei
tiroide.
3X1 pic/zi.
– Antitiroidienele de sinteza (ATS) se intrerup cu 10-15 zile
inaintea operatiei
• Medicatie asociata
– Hidrocortizon hemisuccinat 100 mg/zi
– Cardiotonice
– Propranolol, etc
 Hipertiroidii stabilirea
momentului operator

• CRITERII
– Scaderea frecventei pulsului sub 100/min
– Tendinta de reachilibrare a metabolismului
– Castig ponderal
– Disparitia sau ameliorarea agitatiei
neuropsihice
– Reduccerea in volum cu cresterea
consistentei glandei
 Gusa Tratament
chirurgical
• ANESTEZIA - IOT, Locala (avantaj recunoastera intraoperatorie a leziunii nervilor laringieni)
• CALEA DE ABORD - Incizie Kocher
• TIMPI
• Hemostaza subcutan, sectionarea platismei
• Decolarea lamboului cutanat superuior pana la cartilajul tiroid
• Sectionarea longitudinala a rafeului anterior al gatului
•Patrunderea in loja tiroidiana cu explorarea lobilor tiroidieni
TIPURI DE OPERATIE
– Enucleerea nodulului
– Hemitiroidectomie subtotala unilaterala
– Hemitiroidectomie subtotala bilaterala
– Hemitiroidectomie totala unilaterala
– Hemitiroidectomie totala bilaterala
– COMBINATII, VARIANTE (cu sternotomie sau transtoracica pentru gusile
plonjante sau ectopice)
 Gusa Tratament
chirurgical

• COMPLICATII INTRAOPERATORII
– Hemoragii
– Embolie gazoasa
– Sincopa cardiaca
– Complicatii mecanice respiratorii
– Lezarea recurentilor
• COMPLICATII POSTOPERATORII precoce
– Hemoragii, supuratii, seroame
– Tulburari de fonatie si respiratorii (compresie traheala, edem
laringian, lezarea bilaterala a recurentilor, traheomalacia)
– Crize de spasmofilie si tetanie prin extirparea paratiroidelor
– Criza tireotoxica (eliberarea in exces TSH prin scaderea rapida a
tiroxinemiei – febra 39-40 grC, tahicardie, tulburari de ritm, agitatie,
tulburari gastrointestinale, chiar subicter) Tratament administrare de Iod
si ATS, betablocante, cardiotonice, antibiotice, hidrocortizon, antitermice,
refrigerare, sedative, oxigenoterapie.
CANCERUL
TIROIDIAN
 Cancerul tiroidian

• 1% din cancere
• 80-90% din cazuri pe o gusa preexistenta
(gusi nodulare, adenoame tiroidiene)
• Mai frecvent la sexul feminin intre 30 si 60
ani
• Factor determinant – iradierea ?
• Preneoplazii – tiroidita cr. Hashimoto ?
 Cancerul tiroidian

• Histopatologic
– Carcinom papilar – 80%
Din celule foliculare
– Carcinom folicular – 10%
– Carcinom anaplastic – malignitate mare
– Carcinom medular – 5% Din celule neuroendocrine
calcitonin producatoare C
– Limfom
– Sarcom
 Clasificare
• Clasificare stadiala
1. Cancer localizat la tiroida
2. Cancer regional, extracapsular
3. Cancer diseminat
Durata clandestina (preclinica) poate fi si de 25
ani, evolutia clinica fiind de 12-18 luni in
afara tratamentului
 Cancerul tiroidian
Clinica

• Simptome reduse nespecifice

• Crestere brusca a glandei
• Cresterea consistentei
• Aparitia sau accentuarea
fenomenelor compresive
• Metastazele ganglionare sau la
distanta
• Infiltrarea tesuturilor adiacente
• Punctia biopsie, examen histopat
extemporaneu
• Benign – în
aprox. 70%
cazuri
• Malign – în aprox
5%.
• Suspiciune de
malignitate – în
aprox 10%.
• Nu poate fi
determinat – în
aprox 15%
cazuri.
 Cancerul tiroidian
• COMPLEX Tratament
• CHIRURGICAL
– Tiroidectomie totala bilaterala (+piramida Lalouette)
– Neck dissection (cu evidare ganglionara cervicala)
– Paliativ – traheostomie, gastrostomie de alimentatie

• ADJUVANT
– Rdioterapia locala la formele in care nu capteaza iodul
– Iod radioactiv in cancerele diferentiate in care exista captare de Iod
– Radioimunoterapie
– Cobaltoterapie
– Hormonoterapie, chimioterapie intraarteriala regionala
Patologie mamara
z
 Cuprins
 Importanta cunoasterii patologiei mamare
 Anatomia chirurgicala
 Malformatii
 Inflamatii
 Afectiuni degenerative
 Tumori
– Benigne
– Maligne
 Forme particulare de cancer mamar
z

Importan†a cunoaşterii patologiei

mamare
 Mamela poate fi afectată de o patologie vastă atât benignă cât şi
malignă, patologie ce poate apărea la orice vârstă, afectând cu
predilecţie sexul feminin dar putând apare şi la sexul masculin.

Cancerul mamar, ca de altfel boala neoplazică în general,

reprezintă în continuare o problemă de sănătate deosebită
în ciuda eforturilor depuse de cercetatori şi medici
din
întreaga lume iş a o rliiaşe
du
n
oru
rf alocate pentru
prevenirea şi tratamentul acestei boli.
Cancerul mamar este forma cea mai frecventă de cancer la femei pe plan
mondial.
Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des întâlnite boli în lume,
Una din 8 femei are şansa să dezvolte pe parcursul vieţii cancer de sân, după
datele UICC şi NCI, dar pentru Europa, OMS prin “The International Agency
on Research on Cancer (IARC)” dă un raport de 1 din 16.
85% dintre femei se prezintă la doctor cu cancer de san in forme avansate
după datele OMS şi UICC pe când după datele NCI în SUA 2/3 din femeile
operate în SUA nu au metastaze ganglionare axilare,
 Fartori particulari ce trebuie luaţi în considerare
în cadrul patologiei mamare:
1. Mamela, în cazul sexului feminin, în afara rolului de
alăptare, (care este oricum limitat la o scurtă perioadă din
viaţă), are în principal un rol etetic şi erotic şi ca atare
patologia mamară pe lângă implicţaiile asupra
integrităţii somatice şi funcţionale ale mamelei are un
răsunet puternic în sfera psihică la sexul feminin.
2. Tratamentul chirurgical, acolo unde este indicat, †ine
cont tot mai mult de latura psiho-afectivă, urmărind să fie
cât mai pu†in mutilant inclusiv în cazul cancerului mamar
unde totuşi trebuie să †ină cont şi de caracterul invaziv al
afec†iunii.
3. Mamela este un
organ uşor accesibil
tând depistarea
examinarii, precoce
facili- a
modificărilor patologice.
Cu cât se decoperă mai repede o
leziune mamară cu atât vor fi
mici şi urmele lăsate de
mai
o posibilă întervenţie
chirurgicală
z

ANATOMIA SÂNULUI
 Embriologie
 Glandele mamare încep să se dezvolte încă din săptămâna a 6-a de viaţă
intrauterină prin apariţia a două îngroşări ectodermice sub forma a două
bandelete situate ventral, numite creste mamare. Aceste creste sunt
situate de-a lungul unor linii descrise de Schultze (1892) ca “linii lactate” şi
care unesc simetric bilateral regiunea axilară cu rădăcina coapsei omolaterale.
(Fig 1)

De-a lungul acestor creste mamare xistă 5-7 noduli, care la

unele mamifere, vor forma mai multe perechi de glande
mamare. La om, porţiunea caudală a crestei mamare va
dispărea rămânând doar cea din regiunea toracică. Aceasta va
determina în mod
normal apariţia unei singure perechi de glande
mamare în regiunea pectorală, însă există
posibilitatea apariţiei unor mamele supranumerare în
zonele traversate de crestele lactate.
Fig. 1 Linia lactată Scultze
 La sexul feminin, iniţial sub acţiunea estrogenilor şi ulterior
în
asociere cu progesteronul, glanda mamară suferă
modificări
importante până la stadiul de maturitate mamară. Acest
proces
durează în general 3-4 ani şi se definitivează în general la vârsta de 16 ani.
 Modificări fiziologice ulterioare apar cu ocazia sarcinii şi alăptarii şi a
menopauzei.
 La bărbat, în mod normal, mamelele rămân aproape nemodificate
însă în anumite condiţii pot apărea modificari de dimensiuni
şi structură sub influenţa diverşilor factori hormonali.
 Cunoaşterea anatomiei sânului este de o importanţă
deosebită pentru clinician (şi nu numai), mai ales în
cazul bolii canceroase, din mai multe considerente:
1. pentru a putea stabilii un diagnostic clinic corect,
2. pentru a putea efectua intervenţii chirurgicale
performante,
3. pentru a putea efectua radioterapia în zonele şi
dozele optime,
4. pentru a putea prevedea eventualele recidivele
tumorale mamare.
LOCALIZARE
 Sânii sunt localizaţi în regiunea anterosuperioară a toracelui, la femeie extinzându-se
topographic cranio-caudal între coastele 2 şi 6, iar în sens transversal de la
marginea sternului până la linia axilară anterioară (regiunea mamară). La bărbat glanda
mamară, fiind rudimentară, se limitează ca extensie strict la regiunea aureolei
mamare. Glanda mamară este cuprinsă între cele doua foiţe ale fasciei superficiale din
regiunea pectorală.

EXTENSIE
 La femeie ea se extinde în afara regiunii clasice a protuberanţei sânului, sub forma
unei lame fine, pe o suprafaţă extinsă între claviculă şi marginea superioară a muşchilor
drepţi abdominali, iar în sens transversal de la mijocul sternului pâna la muşchiul
marele dorsal. (Fig.3)
 Aceasta extensie are o importanţă deosebită deoarece pe toată această arie pot apărea
procese patologice ce interesează ţesutul mamar şi de asemenea în chirurgie, acestea
sunt limitele între care trebuie să se efectueze exereza glandulo-grasoasă în cazul
mastectomiilor totale pentru cancer mamar.
Prelungirea axilară a glandei mamare este de o importanţă chirurgicală deosebită
deoarece adeseori ea este sediul unor procese patologice. La unele femei această
prelungire este bine reprezentată putând fi confundată cu un lipom al regiunii axilare,
o adenopatie axilară, sau cu o mamelă supranumerară. De obicei zona devine mai
evidentă premenstrual şi în perioada de lactaţie.

Faŗa profundă a sânilor este

situată pe muşchii mari pectorali
de fascia carora sunt fixaţi prin
bandelete fibroase (ligamentele
Cooper), muşchiul dinţat
şi
anterior
muşchiul abdominal oblic
extern. În unele cazuri
prelungirea axilară a
mamare se poate pătrundeglandeîntre
marele şi micul pectoral. i

Fig. 3 Localizarea glandei mamare şi limitele extensiei ţesutului mamar

ASPECT EXTERN
 La femei sânii sunt reprezentaţi ca două mase mari hemisferice a caror formă,
dimensiuni şi greutate diferă de la o persoană la alta, în funcţie de rasă, vârstă, dar şi
în funcţie de diverse etape fiziologice prin care trece femeia. În general mamela
stângă este mai mare decât cea dreaptă.
 Glanda mamară este acoperită de un tegument fin cu puţini foloculi piloşi. În
timpul sarcinii pielea capătă un aspect marmorat cu vene dilatate bine vizibile.
Pielea este mobilă pe suprafaţa glandei devenind fixă în şanţul submamar prin
aderarea la fascia pectorală.
 Central se găseşte areola mamară, o zonă tegumentară hiper- pigmentată, a carei
dimensiuni diferă de asemenea de la o persoană la alta. Ea creşte în suprafaţă cu
ocazia sarcinii şi se hiperpigmenteză rămânând mai pigmentată faăţ de aureola
femeilor nulipare. Aureola este bogat inervată şi posedă subdermic musculatură
netedă dispusă într-un strat circular şi unul longitudinal, care prin contracţie duce
la micşorarea şi ridarea suprafeţei ei, determinând alungirea şi turgescenţa
mameloanelor. La nivelul aureolei se constată mici proeminenţe: tuberculii
Montgomery, care sunt glande sebacee mari şi care cresc în volum în timpul
sarcinii. Secreţia glandelor Montgomery are rolul de a lubrifia şi de a proteja
mamelonul în timpul alăptării. Periareolar unele femei pot prezenta fire de păr.
Aureola mai conţine glande sudoripare şi uneori glande mamare accesorii. (Fig.
4)
Fig. 4. Aureola mamară
 În centru aureolei, corespunzând spaţiului 4 intercostal, se găseşte mamelonul, o
proeminenţă cilindro-conică, cu dimensiuni de 10-12 mm lungime şi diametru de 8-
10 mm, la nivelul căreia se deschid 15-20 canalele galactofore prin porii
galactofori. Mamelonul este acoperit de tegument mai gros, cutat, şi are în
structura sa fibre musculare netede circulare astfel că în anumite condiţii devine o
structură erectilă.
 Pentru o mai bună orientare în localizarea diverselor procese patologice la
nivelul sânului, acesta a fost împarţit în mod arbitrar în 4 cadrane (supero-
extern SE, infero-extern IE, supero-intern SI, infero-intern II ) prin două linii,
una verticală şi alta perpendiculară ce se unesc la nivelul mamelonului. La aceste
cadrane se mai adaugă unul central (C) ce corespunde zonei retroaureolare şi un
alt cadran care reprezintă de fapt prelungirea axilară (PA) a glandei mamre. (Fig.
5)
 Există o preponderenţă a ţesutului mamar în cadranul superoextern al sânului fiid
responsabil pentru senzaţia de plenitudine dureroasă în această regiune
premenstrual. Totodată, peste 50% din cazurile de cancer mamar se localizează în
acest cadran.
 PA
SI SE
C
I IE
I

Fig.5 Cadranele sânului

STRUCTURA MAMELEI
 Mamela femeii mature este compusă în principal din 4 tipuri de ţesut :
– glandele mamare lactoproducătoare,
– canale galactofore,
– grăsime şi
– ţesut conjunctiv si fibros, la care se mai adauga vase de
sange, limfatice si nervi.
 Glanda mamară, compusă din 15-20 lobi, este învelită în totalitate de ţesut adipos
cu excepţia zonei retromamelonare. Stratul premamar de ţesutul adipos are o
structură lobulară fiind dispus în mici loje delimitate de ligamentele Cooper care
fixează crestele Duret, nişte proeminenţe fibroglandulare conice, de fascia
superficială şi prin intermediul acesteia de faţa profundă a dermului.
 În cazul unui cancer mamar cu tendinţă de extensie spre derm, ligamentelor
Cooper li se datorează, în prima fază, fixarea pielii, fapt demonstrabil prin semnul
“godeului” (Dupuytrain), semnul “capitonajului” (Ianisevski) şi odată cu
accentuarea edemului apariţia semnului “cojii de portocală” . Crestele Duret au si
ele importanţă în patologia chirurgicală, deoarece ele pot conţine celule neoplazice şi
de aceea excizia glandei mamare, în caz de cancer, trebuie să fie făcută în afara
acestor creste, în subcutisul adiacent dermului.
 Muschi Fascia pectorala
Ganglioni Rotter pectoral mare
Lob mamar

Piele

Lig
am
ent
Co Tesut adipos
Muschi premamar
pectoral mic ope
r

Mamelon
Tesut adipos
retromamar Aureola

Canal galactofor

Coasta Fascia mamara spf.

Creste Duret

Parenchim mamar

Fig. 7b. Structura sânului

Stratul retromamar reprezintă un strat glisant prin intermediul căruia glanda
mamară poate fi deplasată pe fascia muschiului mare pectoral de care este
separată prin fascia retromamară. În acest spaţiu virtual
pot fi introduse implanturile mamare în scop de augumentare a sânilor, şi
totodată este un spatiu de clivaj util chirurgilor în diverse intervenţii pe
mamelă.
 Invadarea acestui strat si penetrarea în muşchiul pectoral de către procesul
neoplazic, duce la fixarea mamelei care, nu mai poate fi deplasată decât
împreună cu muşchiul (manevra Tillaux).

Glanda

glandei
mamară seunesc şi apoi continuă până la
claviculă formând ligamentul suspensor
sânului.
este Fascia superficială al
aderă intim
glandă şi este perforată de mănunchiurile la
vasculo-
nervoase
învelită şi ţesutul adipos ce pătrunde printre
lobuli. Prin aceste perforaţii procesul neoplazic poate
evolua
de cu uşurinţă spre suprafaţă.
În foarte rare cazuri, ţesutul glandular mamar străbate
stratul
o adipos şi fascia retromamară penetrând
muşchiul pectoral.
fascie superficială şi una profundă, care la
marginea
 ANATOMIE MICROSCOPICĂ
 Glanda mamară este formată
din
Parenchimul glandularglandular
parenchimul şi în lobi
este structurat
(15-20), lobuli şi acini. La delimitarea
stroma.
acestora contribuie stroma formată din ţesut Tesut
conjunctiv dens interlobular şi lax adipos
intralobular, formând septuri de-a lungul Lob
mamar
cărora trec vasele de sânge şi limfaticele. Canal galactofor
Sinus
galactofo
r
 Unităţile funcţionale ale
glandular sunt acinii. Aceştia sunt
ţesutului
Por
galactofo
tapetaţi interior de un singur rând de r
celule cubice sau cilindrice având la exterior
celule de natură mioepitelială cu rol în excretia
secreţiei acinilor. Acinii sunt grupaţi în lobuli,
iar mai multi lobuli formeză un lob glandular, celula
unitate morfofuncţională a sânului care posedă
câte un canal galactofor ce se deschide Membrana
bazala
separat la suprafaţa mamelonului cu un por
galactofor. Lobii mamari sunt orientaţi radiar Lume
în jurul areolei mamare. n

Structura sânului
 Canalele galactofore prezintă câte o dilataţie fusiformă,
sinus galactofor, situată la baza mamelonului. Diametrul acestor
canale este de 2-4 mm, fiind formate din epiteliu bistratificat:
interior cu celule cuboidale la nivelul lobulilor şi cilindrice în
sistemul extralobular şi un start extern cu celule mioepiteliale.
Canalele galactofore se
ramifică spre profunzime până
la nivelul acinilor. Aceste
canale sunt
pentru cearesponsabile
mai mare parte
patologiei
a mamare. S
consider c leziunil
e
neoplazice
ă au aca punct
e de
plecare tocmai aceste canale şi
mai puţin acinii. De
asemenea, mastopatia
fibrochistică are ca punct de
plecare tot aceste canale.
VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA GLANDEI MAMARE
 Arterele regiunii mamare provin din: artera mamară internă ( din artera
subclavie), toracica laterală (din artera axilară) şi din ramuri ale arterelor
intercostale (din aorta toracică).În afară de aceste surse arteriale, la vascularizaţia
sânului mai participă şi alte artere în proporţie redusă şi inconstant cum ar fi: artera
toracică supremă, arterele muşchilor pectorali şi toracoacromială, subscapulară,
toracodorsală şi toracica superficială.
 Circulaţia venoasă a sânului este organizată într-o reţea superficială şi una
profundă. Reţeaua superficială formează în jurul aureolei mamare un plex venos
mamar (cercul Haller) iar cea profundă drenează sângele către venele satelite
arterelor. Pe cale venoasă se pot produce metastazele la distanţă, în cazul
neoplasmului de sân, celulele tumorale fiind purtate de torentul sanguin la prima
“staţie de filtrare”: plămânul şi apoi către alte organe şi ţesuturi (ficat, creier, oase)
 Inervaţia tegumentului sânului este asigurată de ramuri provenind din nervii
cutanaţi brahiali şi din nervii intercostali 4,5 şi 6.
 Parenchimul mamar primeşte ramuri simpatice care ajung la unităţile secretoare de-a
lungul nervilor intercostali 2,3,4,5 şi 6.
Figure 1. Blood supply to the breast
Fig. 8. Vascularizaţia mamelei
Sistemul limfatic al sânului prezintă un interes aparte în patologia
chirurgicală a mamelei datorită extensiei tumorale preponderent pe
această cale cu efect prognostic deosebit.
 Drenajul limfatic este asigurat de o reţea superficială ce colectează
limfa de la nivelul pielii şi o reţea profundă parenchimatoasă.
 Între cele două reţele limfatice există două zone de conexiune, şi
anume la nivelul areolei unde există un plex limfatic
superficial şi unul subaureolar (Sappey) şi la nivelul periferiei
glandei mamare. Pe calea acestor anastomoze este posibilă
propagarea procesului neoplazic dinspre profunzime spre suprafaţă,
fapt care stă la baza indicaţiei de a îndepărta şi aureola odată cu
procesul tumoral în mastectomii. Pe de altă parte, legăturile reţelei
superficiale cu reţelele limfatice ale altor zone învecinate, toraco-
abdominale, face posibilă apariţia metastazelor cutanate în aceste
zone.
 În general există două căi principale de drenaj al limfei sânului spre staţiile
ganglionare limfatice:
 calea mamră externă sau axilară care drenează limfa în ganglionii axilari
omolaterali. Este calea pe care o parcurg 75% (după unii 97%) din celulele
tumorale. Ea porneşte de la nivelul plexului subaureolar, trece pe faţa anterioară a
muşchiului mare pectoral, perforează fascia, apoi pe peretele lateral toracic trec
spre prima posibilă staţie ganglionară mamară externă. Pe traiectul acestei căi există
un nodul limfatic (Sorgius) situat la marginea laterală a muşchiului pectoral.
 calea mamară internă, care însoţeşte vasele mamare interne perforând spaţiile
intercostale şi drenând în ganglionii toracici interni de-a lungul arterei mamare
interne situaţi câte unul în spaţiile intercostale 1-5, deasupra fasciei endotoracice.
De aici limfa este drenată către:
– fie ganglionii supraclaviculari
– fie direct în canalul toracic (în stanga)
– fie în marea venă limfatică dreaptă (în dreapta)
– fie în confluentul venos jugulosubclavicular Pirogoff
– fie sprenodulii mediastinali anterosuperiori şi de aici spre cei
bronho- mediastinali.
 ANATOMIA AXILEI
 Axila este o regiune piramidală cu vârful
orientat cervical care face joncţiunea dintre braţ
şi torace.
 Limitele regiunii sunt:
– vârful situat între prima coastă, claviculă şi
muşchiul subscapular,
– baza formată din tegument şi ligamentul
suspensor al axilei,
– peretele anterior format din muşchii
pectorali
ulcviă,alciş
– peretele posterior format din muşchii
subscapular, teres major şi latissimus dorsi,
– peretele medial format din arcul lateral costal cu
muşchii intercostali şi muşchiul dinţat anterior,
– peretele lateral este mai îngust fiind format din
humerus cu tendonul lung al muşchiului biceps
Fig. 10 Pereţii axilei
 Conţinutul axilei este
reprezentat de:
– Artere:
 artera axilară,
 toracica laterală,
 subscapulară,
 toracodorsală
– Vene:
 vena axilară şi
celelelate vene
omonime arterelor
– Nervi:
 plexul brahial (trunchi
medial, lateral,
posterior),
 N. intercostobrahial,
 N toracicus longus,
 N. subscapular,
 N. toracodorsal,
 Nn. intercostali
– Ţesut grăsos
– Noduli limfatici
z

EXAMENUL CLINIC AL
MAMELEI
Diagnosticul leziunilor mamare se bazează pe 3 elemente:

 Anamneză
 Examen clinic obiectiv
 Examinări paraclinice

Examenul clinic este etapa cea mai

importantă a diagnosticului deoarece:

 în marea majoritate a cazurilor este prima metodă de

diagnostic,
 în cazurile mai avansate este şi suficientă, semnele locale
ale neoplaziei fiind evidente,
 examinarea locală a mamelei efectuată chiar de către femei
(autoexaminarea) reprezintă metoda clinică cea mai
eficientă de depistare precoce a cancerului mamar în afara
existenţei unor programe de screening.
 Cum examenul mamografic de rutină nu a intrat încă în uz
la bolnavele cu risc şi cum încă nu există programe de
screening mamar, palparea, şi în special autopalparea,
reprezintă în continuare metoda cea mai eficientă de a
surprinde din timp un cancer mamar deşi, 40% din
cazurile depistate mamografic nu pot fi decelate prin
palpare.
 Examenul clinic obictiv al mamelei nu este dificil, el
putând fi cu uşurin†ă efectuat de către orice medic care
are cunos†in†e elementare de anatomie şi patologie a
sânului. În general examinarea mamelei este efectuată de
către medicul de familie, chirurg, oncolog sau
ginecolog. În SUA există chiar cadre medicale medii cu o
pregătire specială în acest sens.
 Examenul local al sânului.
Acest examen deşi se adresează în principal glandei mamare
considerată afectată de procesul patologic el trebuie să
cuprindă în mod obligatoriu şi mamela contralaterală cât şi
sistemul ganglionar limfatic al ambelor axile şi ganglionii
supraclaviculari şi cervicali.
Examinarea locală a mamelei se poate realiza atât în pozi†ie
ortostatică cât şi în clinostatism. De preferat este pozi†ia
ortostatică ce oferă posibilitatea unei explorări vizuale mai
bune a mamelei dar şi palpatorii a axilelor.
Examinarea se face într-o încăpere ce oferă o bună
luminozitate şi un minim de intimitate.
Cele două etape ale examinării sunt inspec†ia şi palparea.
 A. Inspec†ia.
Bolnava stă în fa†a examinatorului cu membrele
superioare pe lângă corp.
Se vor urmări următoarele aspecte:
 Pozi†ia liniei bimamelonare. Aceasta trebuie să fie în general
orizontală. Dacă există modificări de formă şi volum a unei
mamele linia devine oblică.
 Volumul sânilor. Orice proces expansiv, neoplazic duce la
creşterea în volum a glandei mamare mai mult sau mai pu†in
în func†ie de stadiul evolutiv. Dacă una din mamele are
volumul mult crescut este posibilă existen†a unei forma†iuni
tumorale aparte numită tumoarea fhilodes.
 Forma sânilor. Atâta timp cât tumoare mamară este de
dimensiuni mici nu există modificări de formă ale sânilor.
Odată cu creşterea în volum a tumorii apar deformări ale
sânului fie sub forma unor supradenivelări neregutate
(bombări) fie sub forma unor subdenivelări (retrac†ii
tegumentare)
 Aspectul tegumentelor.
– Culoarea tegumentului poate fi normală. În unele cazuri
mai avansate precum şi în mastita carcinomatoasă
culoarea este eritematoasă ca într-un proces infamator acut
putându-se face confuzia cu o mastită acută.
– Suprafa†a tegumentară poate lua aspectul de “coajă de
portocală” sugestiv pentru cancerul mamar.
– Exulceratia este expresia unei faze avansate de invazie
tumorală spre suprafa†ă. Marginile exulcera†iei sunt
neregulate, abrupte cu tegumentul înconjurător livid sau
hiperemic când există o suprainfec†ie. Fondul exulcera†iei este
acoperit de †esut de neoforma†ie cu zone de necroză. În forme
neglijate apare mirosul fetid prin suprainfe†ia cu germeni
anaerobi.
– Re†eaua venoasă a sânului devine accentuată în formele
avansate
– Noduli de permea†ie tumorală în formele avansate
 Aspectul areolei mamare. Aureola mamară
poate fi sediul unui tip aparte de cancer numit
Boala Paget care se manifestă prin apari†ia unor
zone de eroziuni cu aspect exematiform
 Aspectul mamelonului. Foarte sugestivă pentru
neoplasm mamar este retractia mamelonară
apărută recent.
 Scurgeri patologice la nivelul mamelonului.
Seroase, lactescente, purulente sau hemoragice,
oricare sunt posibile dar cea mai sugestivă este
sângerarea. Apre frecvent în papilomul
intracanalicular.
 Bolnava ridică membrele superioare deasupra capului.
Prin acestă manevră, odată cu deplasarea forma†iunii
tumorale pot ieşi în eviden†ă o serie de aspecte ce nu
apăreau în pozi†ia ini†ială. Astfel se pot produce
modificări de forma ale sânului afectat sau retrac†ia
mamelonară devine mai vizibilă.

 Bolnava cu mâinile în şold se apleacă cu bustul la

orizontală. În aceată pozi†ie sânii atarnă şi se pot
constata modificări patologice la nivelul sânului purtător
al unui proces malign. Sânul bolnav atârnă mai pu†in şi
se deformează dacă tumoarea este fixată la muşchii
pectorali sau peretele toracic.
 B. Palparea mamelei
Palparea trebuie să respecte anumite reguli:
2. perioada optimă pentru palparea sânului este între ziua a 5 şi 7 de
la debutul menstrua†iei când glanda mamară este mai redusă în
volum şi mai accesibilă palpării. În practica curentă palparea
sânului se face de fapt atunci când pacienta se prezintă la medic.
3. întotdeauna se începe cu palparea sânului considerat normal. În
situa†ia în care bolnava se prezintă la un control de rutină se poate
începe cu oricare sân,
4. palparea se face cu palma întinsă cu fa†a palmară a degetelor 2-5
reunite, nu cu vârful acestora. Pentru aprecierea anumitor
caracteristici ale tumorii se pot utiliza toate degetele mâinii,
5. palparea trebuie efectuată cu blânde†e,
6. palparea trebuie să exploreze întreaga arie mamară de la marginea
sternului până la marginea marelui dorsal şi de la claviculă până la
robordul costal. Trebuie palpate cu aten†ie toate cele 5 sectoare
mamare fără a omite prelungirea axilară şi mamelonul.
7. trebuie urmată de explorarea prin palpare ambele axile cât şi
ganglionii supraclaviculari şi cervicali
Palparea poate fi realizată atât în pozi†ie ortostatică cât şi de
decubit dorsal.
Există 4 etape ale palpării sânului:

1. palpare grosieră descrisă de Velpeau în care se

foloseşte întreaga fa†ă palmară a mânii care se aplică
pe sân şi îl rulează pe peretele toracic încercând să
surprindă eventualele forma†iuni tumorale. Este o
palpare doar orientativă.
2. palpare de fine†e care trebuie să urmeze o anumită
schemă pentru a nu omite zone mamare.
3. Palparea tumorii.
4. Palparea areolei $i a mamelonului.
 Nu are mare importan†ă metoda aplicată.
Important este să se verifice toată aria glandulară
mamară.
– Palparea superficială va putea descoperi
forma†iuni tumorale de mici dimensiuni aflate la
suprafa†ă.
– Palparea mai profundă încearcă să găsească forma†iunile
din profunzimea glandei.

Parcurgând suprafa†a mamelei palparea

superficială trebuie alternată cu cea profundă.
Odată depistată o forma†iune tumorală palparea se va
axa asupra ei pentru a-i determina caracteristicile.
 3 Palparea tumorii va urmări
următoarele caracteristici:

1. Localizare. majoritatea tumorilor maligne (peste

50%) sunt localizate în cadranul supero-extern al
sânului, dar oricare localizare este posibilă.
2. Dimensiuni. Dimensiunile forma†iunii tumorale
surprinse numai prin palpare, fără ca ea sa producă
modificări vizibile, diferă mult în func†ie de volumul
glandei mamare, dar în general în cazul unei mamele
mai pu†in voluminoase o forma†iune de 1 cm diametru
este deja sesizabilă. Se apreciază dimensiunea tumorii
notându-se diametrul maxim.
3. Formă. Forma tumorii este în general sferică sau
neregulată dar cu contururi sterse.
4. Consisten†ă. În marea majoritate a
cazurilor consisten†a este dură.
5. Sensibilitate. Forma†iunea tumorală malignă
nu este dureroasă la palpare (cel pu†in în fazele
ini†iale şi dacă nu există un proces inflamator
asociat)
6. Suprafa†ă. Suprafa†a este neregulată.
7. Delimitare. Este slab delimitată de †esuturile
înconjurătoare.
8. Mobilitate La început este mobilă, fără însă a
avea mobilitatea unui fibroadenom mamar. Este
mobilizabilă împreună cu †esuturile
înconjurătoare. Pe măsura evolu†iei însă devine
tot mai fixă prin invazia †esuturilor.
9. Aderen†ă.Aderen†a la tegument se poate aprecia prin
două manevre:
– Plicaturarea tegumentului de deasupra tumorii devine
imposibilă datorită infiltrării tumorale şi edemului. Pielea îşi
pierde suple†ea. Este semnul capitonajului, Ianisevky
– La manevra de deplasare laterală a tumorii în spatele ei
apare o depresiune tegumentară: semnul godeului,
Dupuytrain.
Aderen†a la planul muşchilor pectorali poate fi demonstrată cu
ajutorul manevrei Tillaux. Bolnava stând în ortostatism în fa†a
exminatorului face o mişcare de adduc†ie for†ată a membrului
superior, căreia medicul opune rezisten†ă cu o mână, ceea ce
duce la încordarea muşchiilor pectorali. Examinatorul
cercetează cu cealaltă mână mobilitatea tomorii pe planul
profund în cele 2 ipostaze de relaxare şi contrac†ie musculară.
În cazul în care tumoare infiltrează muşchii pectorali ea devine
fixă odată cu contrac†ia acestora.
Dacă forma†iunea tumorală este fixă neputând fi mobilizată nici
când muşchii pectorali sunt relaxa†i înseamnă că ea infiltrează
deja peretele toracic.
 4 Palparea areolei $i a mamelonului.

 La exprimarea mamelonului în cazul unui neoplasm

mamar există posibilitatea ca prin porii glandulari să
apară o secre†ie sanguinolentă.
 În cazul unui papilom intracanalicular retromamelonar se
poate constata o forma†iune tumorală de aproximativ 1-
1,5 cm.
 Retrac†ia mamelonară datorată infiltrării neoplzice nu
poate fi redusă manual.

Este indicat ca manevrele de palpare să fie efectuate şi cu

bolnava în decubit dorsal deoarece în această pozi†ie
glanda mamară se apaltizează pe planul toracic fiind mai
accesibilă palpării mai ales în cadranele inferioare.
 Palparea limfoganglionilor

Se va proceda la palparea axilei omolaterale şi contralaterale.

Pentru o bună explorare a axilei bolnava va coborâ membrul superior pe
lângă corp şi va face o uşoară manevră de ridicare a umărului cu
depărtatea bra†ului de peretele toracic. Prin această manevră se
facilitează explorarea cât mai adâncă spre vârful axilei, unde sunt
situa†i nodulii limfatici apicali.
 Examinatorul va rula con†inutul axilei pe peretele toracic
lateral pentru a surprinde eventualii noduli limfatici mări†i
în volum. Din pozi†ia frontală se pot explora bine peretele
medial, anterior şi lateral al axilei. Pentru explorarea
peretelui posterior este recomanadată palparea axilei din
spatele bolnavei.
 Trebuie de re†inut faptul ca există persoane care pot
avea noduli limfatici mări†i în volum, de mai mul†i ani de
zile, fără ca aceştia sa aibă vre-o semnifica†ie patologică
actuală. De obicei aceşti noduli apar în tinere†e în urma
unor infe†ii de vecinătate sau virale sistemice. Ei nu sunt
dureroşi la palpare, nu au o consisten†ă crescută şi sunt
foarte mobili.
 Nedepistarea nodulilor limfatici mări†i la nivelul axilei nu
este o garan†ie a faptului că nu există metastaze
ganglionare. Este un semn bun, dar starea acestora
trebuie verificată intraoperator prin biopsia nodulului
santinelă.
 Există şi situa†ii în care se palapează noduli limfatici axilari mări†i
patologic, metastazarea lor fiind confirmată histopatologic, fără
ca la palpare să se poată depista vre-o forma†iune tumorală
mamară. Este cazul cancerelor mamare oculte.
 Palparea unor grupuri ganglionare axilare mărite în volum
mergând spre confluare până la formarea unui conglomerat
tumoral axilar este un semn prognostic de prost augur în ceea
ce priveşte supravie†uirea la distan†ă a bolnavei.
 Nu trebuie neglijată palparea axilei contralaterale. Există situa†ii
în care cancerul mamar, localizat mai ales în cadranele interene,
metastazează pe calea limfatică accesorie spre axila
contralaterală. Prezen†a nodulilor limfatici mări†i bilateral este de
asemenea un semn prognostic grav, în acest caz considerându-
se că bolnava are deja metastaze la distan†ă plasându-se în
grupa M1. stadiul IV.
 Urmează palparea fosetelor supraclaviculare bilateral.
Prezen†a metastazelor ganglionare la acest nivel plasează
bolnava deja in stadiul IV fiind considerată cu metastaze la
distan†ă.
MALFORMAȚIILE
MAMARE

CLASIFICARE
 Malforma†iile
–de număr,
–volum
–formă,
 Malformatii
–congenitale
–dobândite
 Anomalii de număr prin lipsă
1.
Amastia
 Reprezintă lipsa totală congenitală a glandei
mamare uni sau bilateral.
 Este uneori asociată cu lipsa porţiunii sternale a
muşchiului mare pectoral (Sindromul Poland) La
femei se poate asocia şi cu alte malformaţii cum ar
fi lipsa organelor genitale interne, a coastelor 3-4
sau chiar a membrului superior.
 Este mai frecventă la bărbaţi.
 Amastia este completă dacă nu există nici mamelon
şi incompletă dacă mamelonul este prezent.
2.
Athelia
 Este malformaţia congenitală caracterizată prin lipsa
mamelonului, însoţită sau nu de lipsa aureolei
mamare.
 Poate apare la nivelul unui sân normal dar este mai
frecventă la mamelele supranumerare.
 Anomalii de număr prin exces

1. Polimastia
 Este o malformaţie congenitală mai frecventă (1-5%) ce se caracterizează prin prezenţa
unor mamele supranumerare.
 Poate fi completă, când există şi aureolă şi mamelon, sau incompletă dacă
există doar glanda mamară.
 Sediul predilect al prezenţei mamelelor supranumerare este de-a lungul liniei lactate
Schultze. Pot exista până la 8 mamele supranumerare. Mamelele supranumerare
axilare sunt cele mai frecvente.
 Malformaţia pare să fie mai des întâlnită la barbaţi decât la femei.
 Poate avea un caracter familial, fiind transmisă autozomal dominant de la bărbat la
bărbat în aceeaşi familie, dar poate fi şi sporadică.
 Importanţa mamelelor supranumerare rezidă din faptul că având rol secretor se
comportă la fel ca o glandă mamră normală, fiind sensibile la acţiunea hormonală şi
totodată pot fi sediul aceleaşi patologii ca şi în cazul mamelelor obişnuite.
 Tratamentul este chirurgical şi constă în extirparea memelei supranumerare. El nu
este necesar decât atunci când glanda este afectată de diverse procese patologice sau
când prin prezenţa ei jenează persoana respectivă.
z
Polimastia
 2. Polithelia
 Este malformaţia caracterizată prin prezenţa mai multor mameloane, cu
sau fără aureola mamară, în afara ţesutului mamar. Uneori la nivelul unui
sân normal pot exista mai multe mameloane supranumerare şi chiar
două mameloane în aceeaşi aureolă.
 Frecvenţă: 2%
 De obicei ele apar simetric de-a lungul liniei lactate, dar pot apare
şi în afara ei. (Fig.3) Pot fi rudimentare sau funcţionale.
 Uneori sunt asociate cu malformaţii nefrourinare congenitale. Pot servi
ca markeri cutanaţi paraneoplazici pentru neoplziile urogenitale.
 Nu prezintă importanţă clinică deosebită decât dacă sunt afectate de procese
morbide.
z Polithelie
 Anomalii de volum
1. Anizomastia
 Se datorează dezvoltării inegale a sânilor şi amplasării lor asimetrice. Dacă
defectul estetic este mare se poate corecta prin diverse operaţii de
mamoplastie.

2. Atrofia sânului (micromastia)

 Este o dezvoltare insuficientă a glandei mamare uni- sau bilaterală.
 Se datorează unei insuficienţe hormonale genitale sau unor boli generale ca:
tuberculoza, cloroza, sifilisul, parotidita epidemică, sau locale precum:
mastita nou-născuţilor sau traumatismele mamare.
 Se tratează corespunzător insuficienţa endocrină, iar unde cauza nu a fost
hormonală se apelează la operaţii estetice de mărire a volumului prin
implanturi de proteze mamare siliconate.
 3. Hipertrofia sânilor (macromastia)

 Se datorează dezvoltări exagerate a ţesutului mamar cu păstrarea structurii histologice

normale. Hipertrofia mamară are la bază fie proliferarea parenchimului mamar (acini,
canale) fie a stromei care este infiltrată edematos.
 Nu se cunoaşte o cauză evidentă fiind incriminaţi factori hormonali, rasiali (mai frecventă
la negrese), inflamatori. O altă cauză, este dezvoltarea glandei mamare în timpul
sarcinii, revenirea volumului mamar la normal fiind incompletă.
 Este o afecţiune relativ rară fiind bilaterală în marea majoritate a cazurilor.
 Debutul este cel mai adesea insidios dar poate fi şi cu perioade de exacerbare
congestivă.
 Clinic sânii se măresc treptat ajungând la dimensiuni şi greutate impresionantă (7-8
Kg), de cele mai multe ori pe lângă o siluetă normal conformată. Creşterea greutăţii sănilor
va duce la ptozarea lor şi deformare prin alungire. Ei devin dureroşi prin tracţiunea
exercitată asupra structurilor toracelui şi premenstrual. Tegumentul este adesea
hiperemic cu circulaţie venoasă vizibilă, iar în şanţul submamar apre frecvent
intertrigo.
 Tratamentul în formele mai puţin severe este conservator prin susţinerea cu sutiene
adecvate şi tratament antiestrogenic. În formele avansate tratamentul chirurgical prin
mamoplastii de reducere este soluţia recomandată.
 Macromastie
z
 4. Ginecomastia

 Este dezvoltarea în exces a glandei mamare la bărbat.

 Apare mai frecvent la adolescenţi.
 Ginecomastia fiziologică apare la noi nascuţi, şi la
prepuberal senescenţă datorită unui exces de estrogeni.
 Cauza este excesul de hormoni estrogeni sau deficienţa hormonilor
androgeni.
 Nivelul crescut de estrogeni în mod patologic poate fi datorat fie
hiperproducţiei (tumori testiculare, suprarenale), fie iatrogen (administare de
estrogeni), fie incapacităţii ficatului (ciroze) de metabolizare a estrogenilor.
 Insuficienţa endocrină testiculară poate avea multiple cauze: genetice
(sindrom Klinefelter), ereditare (tulburări în sinteza hormonilor),
congenitale (anorhidia, criptorhidia), dobândite (traumatisme, orhite,
hidrocel, varicocel, tumori)
 Tratamentul iniţial este conservator încercând să se rezolve deficienţele
hormonale fie prin administrare de Testosteron ca substitutor fie Tamoxifen
ca blocant al receptorilor estrogenici. În cazurile rebele este indicată
mastectomia subcutană.
z
Ginecomastie
 Ginecomastia

Aparuta inconditiile Examen local

cresteri raportului
estrogeni/androgeni in
prima luna de viata, la
pubertate sau la Simetrica sau asimetrica Asimetrica
andropauza

Tesutul mamar este neregulat,

Glanda dispusa subaureolar ferma, elastica, necentrat, subaureolar asimetric sau la
mobila Este deseori prezenta hipetrofia tesutului distanta de aureola, dur, fix la piele,
adipos pre- si retromamar pectoral sau perete toracic, +-
adenopatie axilara

Examen clinic general Aspect

complectat cu examinari benign Mamografie
paraclinice necesare fara
echivoc

Aspect
Linistetste idiopatic Prin insuficienta hepatica, medicamente, sdr. malign sau
bolnavul si Klinefelter, testicul feminizat, insuficienta suspect
asigura-l de testiculara secundara sau productie in exces
de estrogeni
benignitatea Tratament
conditiei specific adresat
cauzei
Biopsie
Ginecomastie voluminoasa sau Mastectomiesucut
asimetrica la pacienti tineri sau din ana +- liposuctie
Urma- considerente psihologice sau
estetice sau alte operatii
rire estetice
 Anomalii de formă

1. Mamelonul
ombilicat
 Este o malformaţie relativ frecventă şi apare mai ales la pubertate. Are o incidenta de 2% la femei.
Este bilaterală în 25% din cazuri
 Mamelonul poate avea diferite grade de retracţie: aplatizare, ombilicare, invaginare. Han şi Hong
(Han 1999) clasifică retracţia mamelonară în 3 grade astfel:
– Gradul 1 – Mamelonul retractat revine uşor în poziţia normală menţinându-şi această poziţie fără a fi
necesară tracţiunea. Compresia uşoară în jurul aureolei sau ciupirea blândă a tegumentului
determină mamelonul să revină în poziţia normală.
– Gradul 2 – Mamelonul poate fi adus în pozitia normală doar prin tracţiune şi are tendinţa de
retractare după terminarea tracţiunii.
– Gradul 3 - Mamelonul este puternic retractat, chiar inversat şi este dificil de readus in poziţia
normală chiar şi prin tracţiune forţată.
 .
 Mamelonul ombilicat nu contraindică alăptatul, însă poate
ridica probleme ce pot fi depăşite prin educarea mamei asupra
unor tehnici speciale de exprimare a mamelonului sau
utilizarea unor dispozitive de succţiune.
 Poate favoriza infecţia mamelonului
 Corecţ
aichirurgicală este posibilă, însă nu este indicată la vârste
tinere deoarece poate leza canalele galactofore.
 Apărută la femeile mature, retracţia mamelonară este un
semn alarmant ce poate însemna:
 de cele mai multe ori, un proces neoplazic mai ales
dacă retracţia este circumferenţială,
 fie un proces inflamator subiacent mamelonului,
 fie o ectazie ductală mamară cu fibroză periductală
 Algoritm retractie mamelonara

RETRACTIE MAMELONARA

CONGENITALA DOBANDITA

MAMELON
OMBILICAT Mamografie

Benign fara echivoc

•Mastita periductala Aspect neconcludent
•Necroza grasoasa sau suspect malign
•Boala Mondor

ASIGURA BOLNAVA
DE BENIGNITATEA
CONDITIEI BIOPSIE
 2. Ptoza mamară

 Sânii au tendinţa normală, naturală de a coborî, cu timpul, datorită propriei greutăţi.

 Singurul element de susţinere a sânului este pielea prin intermediul ligamentelor
Cooper.
 Ptoza se datorează în principal slăbirii elemtelor fibroase de susţinere a sânului
(ligamentele Cooper) ca urmare a unor deficienţe ale structurii fibrelor de colagen şi
elastice, fie idiopatice (se asociază fercvent cu varice, hemoroizi, hernii, picior plat,
vergeturi, etc.), fie datorită unor tulburări hormonale ovariene şi tiroidiene, fie datorită
proceselor de îmbătrânire. O altă cauză este hipertrofia mamară.
 Apare mai ales la multipare cu lactaţii repetate şi postmenopausal.
 Poate fi vorba de o ptoză glandulară sau numai tegumentară.
 Evolutiv prezintă 4 grade : uşoară, marcată (mamelonul în poziţie normală, pol inferior
mamar coborât), completă (şi mamelonul este coborât) şi prolapsul voluminos (ptoza
este asociată unei hipertrofii marcate)
 Tratamentul este chirurgical cu viză estetică în marea majoritate a cazurilor. Se
urmăreşte readucera sânului cu mamelonul în poziţie normală dar şi redarea formei şi
volumului normal acestuia. Operaţia poate interesa doar tegumentul în formele uşoare,
dar în formele cu hipertrofii este necesară şi o reducţie glandulară pe masură.
 z

AFECTIUNI
INFLAMATORII MAMARE
 Mastitele

 Mastitele sunt afectiuni inflamatorii ale sanului ca

urmare a unor infectii, de obicei cu poarta de intrare
porii lactiferi de la nivelul mamelonului sau porii
tegumentului.

 Infectia poate afecta atat glanda mamara cat si

restul structurior anatomice (tegument, tesut celular
subcutan, fascii muschi - paramastite)

 Paramastitele pot afecta tesuturile preglandulare

(supramastite) sau retroglandulare (retromastite sau
inframastite) Cand procesul inflamator infectios se
etxinde la intregul san vorbim de panmastite.
Stafilococul auriu si streptococul. De asemenea pot exista
infectii fungice.
 Agentul etiologic cel mai frecvent incriminat
este
 Mastite pot fi acute si cronice. / specifice si nespecifice
 Mastita acuta poate aparea la orice
varsta dar de obicei in perioada de lactatie
(mastita puerperala).
 Mastita poate fi secundara unui hematom
suprainfectat sau poate reprezenta un
abces metastatic in cadrul unor infectii
generale.
 Mastita puerperală: este inflama†ia acuta nespecifică a
glandei mamare ce apare in perioda de sarcină şi mai
frecvent in cea de lacta†ie;
 Microorganismul cel mai des implicat este S. aureus. avand
ca poarta de intrare porii canalelor galactofore sau
ragadele mamilare. Factorii favorizanti sunt igiena
deficitara la nivelul sanului si staza lactata. Ca masuri
proficlactice sunt foarte importante golirea completa a
sanului si igiena riguroasa a complexului aureolo-
mamelonar.
 2 forme
– Epidemica – deobicei intraspitaliceasca cu suse de S Aureus
penicilinorezistente transmise de sugar, si se asociaza cu infectii
stafilococice neonatale.
– Sporadica
 Mastita puerperala evolueaza in doua faze distincte
1. Faza congestiva (galactoforita acuta)
2. Faza de colectie (abcese mamare)
Manifestari clinice
 In faza congestiva bolnava acuza dureri intense la nivelul
sanului care devine tumefiat. Din cauza durerilor femeia
nu mai goleste sanul de lapte ceea ce duce la staza
lactata si favorizarea dezvoltarii infectiei. Apar semnele
celsiene. Sanul marit in volum, de consistenta ferma,
foarte dureros cu temperatura locala crescuta, eritem
tegumentar difuz. Prin mamelon se poate scurge secretie
lactata modificata purulenta. Femeia este febrila si poate
prezenta adenopatie axilara inflamatorie dureroasa.
 In faza de colectie procesele inflamatorii se focalizeaza
de obicei intr-o anumita regiune, unde la palpare se
poate simti fluctuenta. In fomele netratate infectia se
poate extinde la intregul san (panmastita) abcesele
fistulizand spontan la piele.
 Abcesele mamare: sunt supura†ii localizate ale glandei
mamare, probabil în legătură cu obstruc†ia ductelor
lactifere; pot fi localizate
 subcutan,
 subareolar,
 interlobular (periductal),
 retromamar,
 central (lobare, simple sau multiple).
 Cea mai frecventă localizare este cea subareolară.
 Prezintă dureri, eritem, tumefac†ie locală a sânului,
hipertermie. Lichidul scurs la exprimarea mamelonului
lasă o pată galbenă (semnul Budin). Poate exista
adenopatie inflamatorie.
 Mastitaacuta trebuie diferentiata de o
serie de alte afectiuni cu simptomatologie
asemnanatoare cum ar fi:
– Paramastitele
– Turgescenta lapstoasa
– Sarcomul mamar si mai ales
– Mastita carcinomatoasa
 Tratamentul mastitei acute
 Profilactic
– Respectarea masurilor de igiena locala de la nivelul sanului
– Golirea completa a sanilor de lapte cu ocazia fiecarui supt
 Curativ
– In faza congestiva
 Tratament antibiotic cu spectru de actiune asupra stafilococului – evolutie
favorabila in 96% cazuri
 Evacuarea laptelui din san prin mulgere sau vacuum
 Intreruperea alaptarii de la sanul respectiv – chiar ablactare
 Comprese reci locale
 Imobilizarea si suspensia sanului printr-un pansament compresiv
– In faza de colectie (fluctuenta)
 In anestezie generala
 Incizia abceselor mamare, evacuare continut, debridare, lavaj cu apa oxigenta si
drenaj decliv eventual prin contraincizie. Inciziile de preferat sunt cele arcuate
paralele cu areola mamara in lungul liniilor de forta Lange deasupra zonei de
fluctuenta, insa cu grija pentru a nu sectiona canalele galactofore. Debridarea se
realizeaza cu ajutorul degetului, avand scopul de a indeparta septurile si de a
transforma un abces multiloculat intr-o cavitate unica.
 Antibiograma !
 Cand abcesul este localizat
retromamar sau in caz de
panmastita incizia preferata este
cea din santul submamar, si
decolarea glandei mamare de pe
planul muscular cu deschiderea
tuturor abceselor si drenajul
decliv cu tuburi prin plaga.
z

TUMORI BENIGNE ALE

GLANDEI MAMARE
 z

1. FIBROADENOMUL MAMAR
 Fibroadenoamele mamare sunt formatiuni tumorale
proliferative benigne fibroepiteliale (formate din elemente
stromale si epiteliale). Predominanta elementelor epiteliale
determina denumirea de adenofibroame pe cand ce a
stromei denumirea de fibroadenoame.
 No†iunea de fibroadenom complex se referă la
fibroadenoamele care prezintă: forma†iuni chistice mai
mari de 3 cm; leziuni sclerozante; calcificări epiteliale;
modificări papilare apocrine
 Adenomul mamar pur Se întâlneşte foarte rar, fiind o
proliferare pur epitelială Are 2 forme :
– forma acinoasă : proliferare acinoasă normală sau chistică
– forma tubulară : uneori apare în cursul lacta†iei
(adenom de lacta†ie), fiind de tip tubular
 Fiziopatologie. Fibroadenoamele reprezinta un
proces hiperplastic sau proliferativ intr-un duct
terminal. Se considera a fi aberatii ale dezvoltarii
normale tisulare. Cauza este necunoscuta.
 Aproximativ 10% fibroadenoame dispar anual si
marea majoritate se opresc din crestere dupa ce
ajung la 2-3 cm. Fibroadenoamele pot involua
postmenopausal sau se pot calcifica. Pe de alta parte
fibroadenoamele pot creste rapid in timpul sarcinii, a
terapiei substitutionale cu hormoni feminini, ori in
timpul tratamentului imunosupresiv, cazuri in care
pot simula un cancer. La bolnavii cu imunosupresie
dezvoltarea fibroadenoamelor multiple pare a fi in
legatura cu o infectie cu virusul Ebstein Barr
 Nu exista nici o predilectie rasiala a acestor tumori
 Fibroadenoamele pot aparea oriunde la nivelul glandei
mamare.
 La examenul clinic obiectiv, la inspectia sanului in cazul
unor tumori mici nu se observa nici o modificare. Pe
masura ce dimensiunea tuorii creste apar modificari
sesizabile de forma dimeniune si suprafata a mamelei. In
formele gigante (tu philoda) sanul este puternic deformat
cu tegumente lucioase, marmorate cu desen vascular
vizibil.
 La palpare un fibroadenom are anumite caracterisitici care-l
fac relativ usor de recunoscut si diferentiat de alte
formatiuni tumorale in special maligne. Astfel de obicei se
constata una sau mai multe formatiuni tumorale de aprox.
1-5 cm de consistenta dura-elestica, cu suprafata neteda
sau boselata, bine delimitate de tesuturile inconjuratoare,
nedureroase, caracteristica cea mai importanta fiind marea
lor mobilitate. La palparea axilei de obicei nu se constata
prezenta nodulilor mariti patologic sau daca ei exista atunci
se datoreaza altei patologii regionale.
 Investigatii paraclinice utile pentru diagnostcul pozitiv
sunt ecografia mamara, mamografia si biopsia
excizionala. Mamografia este mai putin indicata la femei
sub 30-40 ani, si de asemeni si tomografia
computerizata din cauza riscului de iradiere. Biopsia
excizionala este singura metoda care pune cu certitudine
diagnosticul si totodata ea poate reprezenta tratamentul
definitiv al formatiunii (lumpectomie). Acolo unde se
ridica totusi suspiciunea unui cancer mamar, mamografia
este indicata si la fel punctia biopsie cu mamotom.
 Diagnostiucl diferential trebuie facut in primul rand cu un
cancer mamar, dar spre deosebire de un fibroadenom, o
tumoare maligna are o suprafata neregulata, slab
delimitata fata de tesuturile inconjuratoare, cu mobilitate
redusa fata de fibroadenom (sau chiar fixata la piele sau
muschi in fazele mai avansate) si adeseori insotita de
adenopatie axilara omolaterala.
Alte afectiuni cu care se face diagnosticul diferential sunt:
 Chistele mamare solitare – consistenta elastica, iar la
ecografie au continut lichid. La punctie biopsie cu ac fin se
extrage lichid. (Atentie, formele complexe de
fibroadenoame pot contine si chiste si calcificari !)
 Mastopatia sclerochistica – senzatie de “alice” la palpare,
ecografic multiple formatiuni mici chistice de diverse
dimensiuni, de obicei simetrice, adeseori dureroase, uneori
cu scurgeri mamelonare verzui.
 Lipogranuloamele mamare –formatiuni slab delimitate cu
moblitate redusa datorita procesului inflamator cronic,
eventual cu adenopatie axilara inflamatorie
 Lipoame – au consistenta mai moale si sunt mai
superficiale
 Alte formatiuni tumorale mamare
Tratament
 Fibroadenoamele simple sunt formatiuni bine incapsulate
care se enucleaza usor. Operatia de electie este
tumorectomia cu o limita de securitate de cel putin 1 cm in
jurul tumorii iar in cazurile cu tumori mai mari sau
multiple intra in discutie sectorectomia mai mult sau mai
putin extinsa. In cazurile compexe poate intra in discutie
chiar mastectomia simpla.
 Dupa excizie in locul formatiunii ramane o cavitate in
care hemostaza trebuie sa fie perfecta. Cavitatea se
dreneaza de obicei cu un tub prin contraincizie.
 Pe sectiune fibroadenomul are o culoare alba sidefie
sisuprafata bombeaza sub efectul elasticitati tesutului pe
cand o tumoare maligna are suprafata de sectiune plata,
de aspect “slaninos” pe alocuri cu pete galbui si zone
mai dure calcificate. (Diagnostic diferential intre cele
doua tipuri de leziuni)
 Prognosticul este favorabil. Atentie totusi la riscul de
neoplazie de doua ori mai mare la femeile operate cu
fibroadenom in antecedente, riscul de malignizare de 3%
si formele sarcomatoase de tu. Phillodes !
z

Chisturile mamare
 Chisturile sunt formatiuni lichidiene de la nivelul
sanului. Sunt cele mai frecvente “tumori” de sân.
 Chisturile sunt rare la femeile peste 50 de ani si
nu exista relatii cu cancerul de san.
 Pot fi netede sau elastice si sunt mobile la
palpare. Pot fi foarte sensibile sau dureroase, sau
pot fi insensibile.
 Sunt înrudite ca tip tumoral cu papiloamele,
prezintă aspecte histologice încadrabile în
metaplazia apocrină (chisturile mari au peretele
format dintr-un strat de celule apocrine).
Intraoperator au aspect întunecat (“blue dome
cysts”),
 Se pot trata şi prin simplă evacuare deoarece nu
ridică niciodată suspiciunea de malignitate.
Galactocelul
 este o zonă chistică care con†ine lapte
alterat şi care se formează de obicei după
întreruperea alăptării (forma de abces
mamar cronic)
z

CANCERUL MAMAR
Cancerul mamar, ca de altfel boala neoplazică în general,
reprezintă în continuare o problemă de sănătate deosebită în
ciuda eforturilor depuse de cercetatori şi medici din întreaga
lume iş ao rliiaşe
du
n
oru
rf alocate pentru prevenirea şi
tratamentul acestei boli.
Cancerul mamar este forma cea mai frecventă de cancer la
femei pe plan mondial.
Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai des
întâlnite boli în lume,
Una din 8 femei are şansa să dezvolte pe parcursul vieţii
cancer de sân in SUA, dar pentru Europa raportul de 1 din 16.
85% dintre femei se prezintă la doctor cu cancer de san in forme
avansate după datele OMS şi UICC pe când după datele NCI în
SUA 2/3 din femeile operate în SUA nu au
metastaze ganglionare axilare,
 Vârsta (ani) Sansa de a
In Romania dezvolta
În condiţiile unei cancer mamar
z educaţii deficitare a populaţiei
feminine dar şi datorită ienxistenţei unor programe Sub 30 1 din 2212
de depistare precoce a cancerului, situaţia este 31-40 1 din 235
următoarea:
41-50 1 din 54
cancerul mamar este prima cauză de
51-60 1 din 23
mortalitate din rândul femeilor. Decesele
datorate cancerului de sân crescând la peste 61-70 1 din 14
2 500 pe an. 71-80 1 din 10
orice 1 in 8

incidenţa este în continuă

creştere dar cifrele se află încă
sub media europeană
Există însă tendinţa evidentă ca
incidenţa canceruluui mamar să
se apropie de cifrele medii
europene.
Astfel dacă în 1970 diferenţa
era de 42%, în 1997 această dife-
renţă a scazut la doar 23%.
 Mortalitate prin cancer mamar
 În 1966 zmortalitatea atribuită cancerului mamar a fost estimată la
390.000 cazuri, ceea ce înseamnă 5,5% din toate decesele prin cancer şi câte
un deces la 1,5 minute. Este a doua cauză a mortaţităţii prin cancer după
cancerul pulmonar,
 83% - 97% din femeile diagnosticate precoce supravieţuiesc la 5 ani după
tratamentul chirurgical în SUA spre deosebire de Europa unde rata
supravieţuirii este doar de 79%. Supravieţuirea globală, indiferent de stadiu, la 5
ani, cu tratament adecvat este de peste 50%.
 In Romania
 Mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 15,6 0/000 cât era în 1978 la
23,270/000 în 1996. Conform estimărilor OMS pentru Romania, după anul
2000, mortalitatea datorată cancerului de sân a crescut cu 7 % , Mortalitatea
anuală este de aproximativ 2.500 cazuri.
 1% dintre femei se îmbolnăvesc anual de cancer de san ceea ce
reprezintă aproximativ 4200 cazuri noi pe an.
 2/3 dintre bolnave se prezintă in stadiile avansate de boala (stadiile III si IV)
fiind necesară efactuarea în marea majoritate a cazurilor a mastectomiei totale
cu efecte nefaste asupra psihicului bolnavelor dar şi în sfera costurilor generale
ale tratamentului.
Cancerul
mamar
Epidemiologie
 Cancerul reprezintă, atât în lume, cât şi în ţara
noastră, a doua cauză de deces după bolile
cardiovasculare.
 Anual, in Romania, aproximativ 50.000 de persoane se
îmbolnavesc de diferite tipuri de cancer.
 În anul 2003, Registrul National Român de Cancer
consemna aproximativ 300.000 de bolnavi diagnosticaţi
cu cancer, iar totalul deceselor prin această boală era
de
139.093 de persoane, adică o medie de 200,96 la 100.000
de locuitori.
 z
Caracteristicile cancerului
mamar
 Deoarece cancerul mamar la bărbaţi este mult mai rar întâlnit decât la
femei, în continuare vom face referinţă doar la cancerul mamar la
femei.

 Afectează un organ al femeii care pe lângă rolul biologic de

alăptare are un foarte important rol estetic şi erotic cu adânci
implicaŗii asupra psihicului şi personalităŗii femeii,
 Este uşor de depistat prin palpare sau examinări minim
invazive şi cu cost redus
 Afectează în special femeile mai în vârstă (peste 50 ani) fiind
foarte rar la tinere
 Este una din formele de cancer care dacă este surprinsă la
timp are una din cele mai mari rate de supravieŗuire
postterapeutică
 Cancerul de sân este una dintre cele mai lente tumori. De la
declanşarea procesului pâna la apariŗia unei tumori de 1 cm
diametru pot trece chiar 10 ani.
 z
Epidemilogie
La nivel mondial

Răspândire geografică
Mai mult de 50% din cazurile de cancer mamar (aprox.
500.000 cazuri) apar în ţările dezvoltate. Zonele cu risc crescut
includ Europa şi America de Nord care împreună au cumulat
aproximativ
400.000 cazuri în 1996,
Există mari variaţii ale incidenţei între diferite regiuni. Cele
mai puţin afectate par a fi Africa şi Asia.
Morbiditate
z

Cancerul de sân ocupă locul 3 în randul celor mai

des întâlnite boli în lume,
În 1996 peste 910.000 noi
cazuri
diagnosticate, ceea ce au
de cancer, şi câte un caz nou la
reprezintă
formele fost
30 9%
secunde, din toate
Mortalitate
z

În 1966 mortalitatea atribuită cancerului mamar a

fost estimată la 390.000 cazuri, ceea ce înseamnă
5,5% din toate decesele prin cancer şi câte un deces
la 1,5 minute. Este a doua cauză a mortaţităţii prin
cancer după cancerul pulmonar,
83% - 97% din femeile diagnosticate precoce
supravieţuiesc la 5 ani după tratamentul chirurgical în
SUA spre deosebire de Europa unde rata
supravieţuirii este doar de 79%. Supravieţuirea
globală, indiferent de stadiu, la 5 ani, cu tratament
adecvat este de peste 50%.
 z
Sexul
Cancerul mamar poate afecta şi sexul masculin dar tumorile
mamare la bărbaţi reprezintă doar 2-5% din toate tumorile
mamare,
Vârstă
Vârsta medie la femei este de 60 ani, dar există mari variaţii în
funcţie de regiunea geografică ( şansa de a dezvolta cancer
mamar în funcţie de vârstă este redata în tabelul de mai jos)
Din 175.000 de femei estimate să fie diagnosticate cu o
tumoare malignă în acest an în SUA (ceea ce însemna cam un
caz la 3 minute !) mai putin de 5% vor fi în vârsta de sub 40
de ani.
Cancerul mamar apărut la vârste tinere evoluează mult mai
rapid decât la vârste înaitate
 z

In Romania
În condiţiile unei educaţii deficitare a pupolaţiei feminine,
dar şi datorită ienxistenţei unor programe de depistare precoce a
cancerului, în România situaţia este următoarea:

Vârsta (ani) Sansa de a dezvolta cancer mamar

sub 30 1 din 2212
31-40 1 din 235
41-50 1 din 54
51-60 1 din 23
61-70 1 din 14
71-80 1 din 10
orice 1 din 8
CANCERUL
MAMAR
ETIOPATOGENIE
z

FACTTORI DE
RISC
 z

A. Factori ce nu pot fi
modificati
1. Sexul. Cel mai important factor este tocmai sexul feminin. Se ştie că
la sexul masculin cancerul mamar apare într-un proentaj foarte mic: 1-
5%.
2. Rasa. Femeile albe au o uşoară tendinţă mai crescută de a face cancer
mamar decât femeile de culoare. Însă acestea din urmă sunt
diagnosticate de obicei în stadii mai evoluate având rata de
supravieţuire mai mică. De asmenea femeile hispanice, şi asiatice au
un risc mai scăzut. În legătură cu acest factor de risc însă, trebuie
luate în considerare şi alte aspecte legate de comunităţile respective,
şi care totuşi pot fi influenţate cum ar fi: gradul de dezvoltare
socioeconomică, limbajul şi dificultaţile de comunicare, nivelul de
educaţie, cultura şi religia.
3. Vârsta. Odată cu înaintarea în vârstă şansa de a dezvolta cancer
mamar devine din ce în ce mai mare fiind maximă în decada a şasea.
(vezi tabel)
4. Factori de risc genetic. Studii recente au demonstrat faptul că
aproape 5%-10% din cazurile ce cancer mamar pot fi considerate
ereditare datorită unor mutaţii genetice. Se cunosc sindroame
genetice în care anumite gene aberante alele determină cu mare
probabilitate apariţia în timp cancerului mamar, însă acestea nu
reprezintă mai mult de 5% din totalitatea cazurilor de cancer
mamar. Eforturi deosebite se depun actualmente pentru
depistarea genelor cu risc crescut deoarece ele ne vor conduce
probabil spre elucidarea etiologiei şi totodată se va putea
determina un contingent de populaţie cu risc crescut care poate
beneficia de o serie de masuri de prevenţie.
S-au depistat o multitudine de gene implicate în procesul de
carcinogeneză, si lista este în continuă creştere. Unele din acestea
sunt:
 

z
 Gena BRCA1 este localizată pe braţul lung al cromozomului 17 (17q),
BRCA2 pe cromozomul 13q, iar gena BRCA3 pe cromozpmul 13q21
Femeile care au moştenit mutaţii prin deleţie ale BRCA1 şi BRCA2 au un
risc crescut de a dezvolta cancer mamar în procent de 56-85% dar şi
ovarian şi posibil de colon. În mod normal aceste gene ajută la prevenirea
cancerului prin producerea unor proteine care împiedică creşterea anarhică a
acelulelor. În prezent există peste 2.000 mutaţii genetice asociate cu aceste
gene.
 Prevalenţa BRCA1 în populaţie este de 0,1% compartiv cu 20% la populaţia
evreiască Ashkenazi. Gena este întâlnită la 3% din populaţia cu cancer
mamar în general şi în proporţie de 70% la femeile cu cancer mamar
ereditar.
 Mutaţia BRCA2 este identificată la 10-20% din membrii familiilor cu risc de
cancer mamar şi ovarian şi doar la 2,7% din femeile cu cancer mamar
precoce. Riscul de a face cancer mamar al femeilor purtătoare BRCA2 este
de 25-30%. BRCA2 este de asemenea un factor de risc pentru cancerul
mamar la bărbaţi, care au un risc de 6%. Mutaţia BRCA2 este asociată şi cu
alte tipuri de cancer cum ar fi pancreatic, vezical, al trompelor uterine,
limfom non-Hodgkinian şi carcinom bazocelular.
 O altă genă implicată ar fi gena ATM (aattaaxxiiaa-telangiectasia mutation).
Această genă ar avea rolul de a repara ADN-ul deteriorat.
Anumite familii cu un risc crescut de cancer mamar au mutaţii ale
acstei gene.
 Altă genă ar fi CHEK-2 prima genă de risc scăzut identificată
imediat după genele de risc crescut BRCA1 şi BRCA2 şi studiată la
peste 20.0000 femei din toată lumea. Ea a fost găsită la 1% din
cancerele mamare la femei şi la 9% din cancerele mamare la
bărbaţi. Cercetătorii au ajuns la concluzia ca femeile care posedă
varianta modificată a acestei gene au un risc dublu de a face cancer
cu sau fără antecedente familiale.
 KCNK9 – o genă gasită în anul 2003 în proporţie de 50%
cancere mamare şi 35% cancere pulmonare. Gena a dezvăluit un
mecanism anterior nerecunoscut pentru oncogene şi anume
canalele de potasiu deschizând calea spre noi terapii posibile.
 HER2 (sau HER2/neu) (human epidermal growth factor
receptor 2) este o nouă genă de suprafaţă care joacă un rol cheie în
reglarea creşterii celulare. Când HER2 este alterată, se produc mai
mulţi receptori HER2 ceea ce duce la creşterea multiplicării
celulare adesea degradându-se spre malignitate. Proteinele HER2
alterate se găsesc la 25-30% din femeile cu cancer mamar. Ele se
pot depista din fragmentele tisulare prelevate prin bipsie sau
chirurgical. La femeile HER2 pozitive cu metastaze este indicat
tratamentul cu Herceptin (Trastuzumab) – un anticorp monoclonal
produs prin biotehnologie. Anticorpul se fixeză pe receptorii
celulelor la care gena HER2 este alterată şi prin aceasta reduce rata
de multiplicare celulară. În unele cazuri metastazele au dispărut
complet. Va putea fi folosit ca şi trasor pentru depistarea şi tratarea
celulelor tumorale.
 Gena supresoare p53. Se cunosc destul de puţine lucruri despre
această genă. Cert este ca atunci cand există mutaţii ale acesteia
riscul de cancer mamar, şi nu numai, creşte.
 În ceea ce priveşte necesitatea depistării persoanelor
purtătoare de defecte genetice BRCA1 şi BRCA2, există
încă controverse. În orice caz, înainte de a fectua aceste
teste este indicat ca persoana respectivă să se consulte cu
un medic si chiar cu un psiholog, avand în vedere
impactul pe care poate sa-l aibă asupra psihicului aflarea
unei veşti neplăcute, dar totodată să se ţină cont şi de
sfatul genetic.
 Având în vedere faptul ca atât bărbaţii cât şi femeile pot
moşteni aceste defecte genetice, ambele sexe pot efectua
testul.

CCrriitteerriiiillee aapplliiccaattee la CClliinniiccaa Mayo (SUA) pentru
z
selectarea candidaţilor pentru testare sunt următoarele:
1. Cancer mamar la una sau două rude apropiate ca mama sau
sora,
2. Apariţia la vârste tinere a cancerului mamar în familie
3. Existenţa cancerului mamar la mai multe generaţii,
4. Cancer mamar la ambii sâni la unul sau mai mulţi
membrii ai familiei,
5. Existenţa cancerului ovarian în antecedentele familiale,
6. Apartenenţa la comunitatea Ashkenazi – o comunitate evreiască
stabilită în Europa centrală şi nordestică în secolul al X-lea - cu
antecedente familiale de cancer mamar sau ovarian.
7. Există antecedente familiale de boli asociate cu cancer mamar cu
caracter erditar cum ar fi cele din tabelul urmator
 Testarea este însă constisitoare şi nu este decontată de
sistemul de asigurări.
 Aproape 80 % de femei diagnosticate cu cancer de sân
nu au rude de gradul 1 care să fi suferit de această
boală. Oricum, riscul pentru cancer este mai ridicat dacă
o astfel de rudă suferă de cancer de sân. Faptul că
aveţi
o rudă de gradul 1 bolnavă de cancer de sân vă
dublează riscul de a dezvolta cancer similar, iar dacă
aveţi două rude de gradul 1 cu acest diagnostic, riscul
sporeşte de 5 ori.
5. Antecedente personale de cancer mamar. O femeie care a
z
fost tratată pentru cancer mamar în antecedente are un risc de 3-4
ori mai mare să dezvolte cancer şi pe sânul contralateral sau pe
sânul restant după operaţii conservatoare, ceea ce este diferit de
recidiva tumorală.
6. Antecedente personale de hiperplazie epitelială. În aceste
cazuri ricul creşte în funcţie de tipul de hiperplazie astfel:
 Hipeplazie epitelială tipică – riscul este de 1,5-2 ori mai crescut
 Hiperplazie epitelială atipică – riscul crşte de 4-5 ori
 Hiperplzie atipică ductală – riscul creşte de 10 ori în următorii 10 ani
de la stabilirea diagnosticului
7. Bolile nonproliferative ale sânului (adenoza, chistele, ectazia
ductală, fibroadenomul, fibroza, mastita, metaplazia apocrină sau
scuamoasă, hiperplazia moderată) nu sunt asociate cu riscul de
cancer mamar.
8. RRaaddiiootteerraappiiee în zona mamară în antecedente. Femeile care în
antecedente, şi în special în copilărie au beneficiat de radioterapie în
zona toracică anterioară pentru alte boli cum ar fi Hogkin, sau alte tipuri
de cancere, au un rsic crescut (după unii de 12 ori mai mare) de a face
cancer mamar.
9. Menarha precoce (sub 12 ani) şi menopauza tardivă (peste 55 ani)
sunt consideraţi factori care pot creşte riscul de cancer mamar.Femeile
care au avut prima menstruaţie înainte de 12 ani au un risc mai mare cu
20%. Unii cercetători au estimat chiar că o întarziere de doi ani în
debutul menstruaţiei ar putea însemna o reducere cu 10% a riscului de
cancer mamar mai târziu.
10. Terapia cu Diethylstilbestrol (DES) în antecedente. Între anii 1940
şi 1960 unor femei gravide cu risc de a pierde sarcina li s-a administrat
acest medicament care acum se dovedeşte a fi un factor de risc.
11. Factori antropometrici. Studiile antropometrice asupra bolnavelor de
cancer mamar au relevat un fapt interesant şi anume că creşterea rapidă
în copilărie şi înalţimea mai mare la adult sunt asociate cu un risc
crescut de cancer mamar.
B. Factori ce pot fi modificaŗi
z

şi ŗin de modul de viaŗă

Desi cancerul mamar este diagnosticat de regulă mai

târziu în cursul vieţii, studiile arată că el apare şi se
dezvoltă pe parcursul unei vieţi întregi. Recent s-a
constatat că obiceiurile practicate în adolescenţă pot
influenta semnificativ riscul de cancer mamar mai
târziu în viaţă.
1. Terapia hormonală substitutivă. Este un fapt dovedit
ca utilizarea subtituienţilor hormonali (estrogen,
progesteron) după menopauză creşte riscul de a face
cancer mamar. De obicei aceşti hormoni sunt prescrişi de
medic pentru prevenirea efectelor nedorite ale declinului
hormonal postmenopausal. Estrogenii sunt indicaţi
pentru prevenirea osteoporozei, însă ei pot determina
apariţia unui neoplasm uterin, iar pentru a contracara
acest efect se prescrie progesteron. Această combinaţie
hormonală este prescrisă pentru femeile la care uterul
nu a fost extirpat din diverse motive. La cele cu
histerectomii în antecedente se prescrie doar estrogen.
2. Contraceptivele Utilizarea
orale.
contaceptivelor orale are un risc scăzut în
determinarea cancerului mamar, şi acest risc
apare de obicei după o utilzare de peste 10 ani.
Riscul însă dispare după întreruperea utilizării
acsestora. Majoritatea femeilor care folosesc
pilule anticoncepţionale sunt tinere şi supuse
unui risc scazut de cancer mamar şi prin
prisma vârstei lor.
3. Sarcina. Femeile care au născut prima dată după vârsta de 30 ani,
la fel ca şi cele care nu au născut niciodată, au un risc mai mare de a
dezvolta cancer mamar. Ricul scade mult dacă sarcina a apărut la
vârste tinere şi este şi mai mic la multipare, dar asta nu însemnă că
aceste femei au imunitate împotriva cancerului mamar..

În anul 2002 Asociaţia Americană pentru Cercetarea Cancerului a raportat

un studiu care demonstra faptul că femeile care au crescut mult în
greutate în timpul sarcinii şi nu au scăzut după aceea au avut un risc
mai mare de cancer mamar.
Un alt studiu a arătat faptul că femeile care au născut copii cu greutate
mai mare de 3,6 Kg. au riscul de a face cancer mamar mai mare.
Naşterea prematură şi avortul nu s-au dovedit a fi factori de risc în
cancerul mamar deşi s-au efectuat studii numeroase în acest sens.
4. Alăptatul. Unele studii au sugerat faptul ca
alăptatul, mai ales continuat timp de 1,5-2 ani
ar aveau un rol protector faţă de cancerul
mamar însă nu există unanimitate de păreri în
acest sens. O posibilă explicaţie ar fi faptul că
prin alaptatul prelungit se reduc numărul de
cicluri menstruale creindu-se situaţia similară
de la menarha tardivă sau menopauza precoce.
5. Obezitatea. Este asociată cu un risc crescut de cancer
mamar la femeile în postmenopauză (luând în
considerare femeile fără tratament substitutiv
hormonal) Riscul este mai mare la femeile care s-au
îngrăşat ca adulte şi mai ales după menopauză decât la
acelea care au fost grase din copilărie. Țesutul grăsos
are capacitatea de a transforma alţi hormoni în
estrogeni. Având mai multă grăsime riscul de a face
cancer mamar e mai mare datorita cantitaţii mai mari de
estrogeni.
O altă observaţie pe această temă este faptul că excesul de
grăsime din alte zone decât şoldurile şi coapsele este
asociat cu un risc mai mare de cancer. Cercetătorii
consideră că probabil există diferenţe de metabolism
între grăsimea din diverse regiuni ale corpului.
 z

Toţi aceşti factori enumeraţi mai sus, deşi nu au aceeaşi

pondere de risc, au un element comun şi anume: cel
hormonal fie endogen, fie exogen.
 6. Regimul alimentar şi
 Grăsimile
z – în urma avitaminele.
numeroase studii pe loturi mari de populaţie s.a
ajuns la concluzia că dieta bogată în grăsimi, spre deosebire de alte
tipuri de cancer, în cazul cancerului mamar nu este asociată cu un risc
mai mare de carcinogeneză
 Vegetalele şi fructele de asemenea nu par să influenţeze riscul de
apariţie a cancerului mamar
 Microlelementele şi vitaminele pot să aibă un rol dar nu există date
evidente în acest sens. Se pare că aportul alimentar de acid folic, beta-
caroten, vitamina A şi C reduc riscul provocat de consumul de alcool.
 Alcoolul. Femeile care consumă alcool au un risc mai mare de a se
îmbolnavi de cancer mamar, dar acest risc este relativ mic pentru
cantitaţi mici de alcool.. Acest risc relativ creşte cu un procent de 7%
pentru fiecare 10 grame de alcool consumat. Mecanismul exact prin
care alcoolul creşte riscul acestui tip de cancer nu a putut fi clarificat
înca. S-ar putea ca alcoolul, prin efectul său de creştere a nivelului de
estrogen, să facă celulele glandelor mamare mai susceptibile la mutaţii,
sau să contribuie la creşterea riscului în alt mod, nedefinit încă.
7. Fumatul Studii recente ale Societăţii Americane de Cancer
(ACS) au demonstrat că deşi fumatul nu pare să inducă apariţia
cancerului mamar, totuşi mortalitatea femeilor care fumează
şi suferă de această bolă este mai mare cu 25%.
8. Radiaŗiile ionizante cresc riscul de cancer mamar mai ales dacă
sunt utilizate la vârste tinere. Pe cât posibil trebuie evitate
explorările radiologice toracice la vârste tinere.
9. Substanŗe chimice. Deşi numeroase studii experimentale pe
animale au descoperit substanţe carcinogene mamare nici o
substanţă cu acest efect nu a fost gasită pentru om. Unele studii
sugerează că expunerea la substanţe organocloride din insecticide
şi pesticide pot creşte riscul de cancer mamar însă ele nu au fost
confirmate. În plus utilizarea DDT-ului a fost întreruptă din anii
’70.
10. Alŗi factori de mediu şi ocupaŗionali. Studiile în acest sens
sunt destul de limitate. Se pare că mediul poluat al marilor
aglomerări urbane şi stessul este un factor de risc negativ. Acest
aspect a fost remarcat şi în ţara noastră, unde incidenţa
cancerului mamar în rândul femeilor din Bucureşti în anul
1996 a fost de 36,78%oo faţă de 20,67%oo media pe ţară.
Un studiu recent a constatat creşterea incidenţei cancerului mamar
în randul personalului navigant de la bordul avioanelor, factorul
incriminat fiind radiaţiile cosmice mai intense la altitudini mai
înalte. Alte câteva studii au sugerat că munca în turele de noapte
cum ar fi în cazul asistentelor medicale, ar avea un risc crescut
dar aceste date nu au fost confirmate.
11. Alŗi zfactori
 Antiperspirantele. Deşi s-a facut multă vâlvă pe această
temă studiile de până acum nu au constatat vre-o tendinţă de
creştere a incidenţei cancerului mamar la femeile care
foloses antiperspirante.
 Utilizarea sutienului nu creşte riscul de apariţie a canceului
mamar
 Implanturile mamare. Nici în cazul implantelor mamare
din silicon nu există evidenţe clare că ar determina creşterea
incidenţei cancerului mamar, însă implantele îngreunează
diagnosticul mamografic.