Sunteți pe pagina 1din 118

I.

Patologia chirurgicala a glandei tiroide


1. Gusile: definitie, forme etiologice, fiziopatologie, anatomie patologica
Hipertrofie a glandei tiroidiene determinata de un proces hiperplazic de natura
distrofica ce intereseaza parenchimul si/sau stroma glandulara
Nu include hipertrofiile tiroidiene de natura infectioasa sau tumorala
Forme etiologice
Gusa congenitala datorata unor defecte genetice
Gusa dobandita
Sporadice
Endemice
Etiopatogenie consecinta efortului prelungit al tiroidei de a elibera cantitatea necesara
de hormoni tiroidieni in conditiile unor carente cantitative ale elementelor de sinteza
Factorii de mediu
Carenta Iod Gusa Endemica
Alimente gusogene varza, conopida, soia inhibitori ai sintezei de Tiroxina (T4)
=> creste secretia TSH (feedback) Gusa Alimentara Sporadica
Medicamente Iod (doze mari), antitiroidiene, PAS, cobalt, sulfocianatul de K
Gusa Medicamentoasa
Factori profesionali fabrici de sulfatiazol Gusa Profesionala
Factorii individuali
Perioadele fiziologice in care nevoile de Iod sunt mult crescute pubertate,
sarcina, alaptare
Surmenaj, stress
Factorii genetici
Defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului Iod-ului => scade secretia
T3, T4 => creste secretia TSH (feedback)
Autozomal recesive
Anatomie patologica
Difuz (Gusa Difuza) hiperplazie generalizata
Hiperplazie parenchimatoasa densitate mare de tireocite hiperfunctionale,
hipertrofice, vezicule mici cu putin coloid intr-o stroma redusa
Hiperplazia coloidala acumularea de lichid folicular este bogata, tireocite
aplatizate pe membrana bazala, foliculii tiroidieni sunt mari, cu aspect chistic;
stroma este respectata
Focal (Gusa Nodulara) hiperplazie focala
Adenoamele parenchimatoase Trabeculare, Tubulare, Microfoliculare, cu
celule mari acidofile
Adenoamele coloide Asocieri de Microfoliculi, uneori vezicule de marimi
diferite
Forme topografice
Gusa normotopica
Gusa dobandita
Gusa ectopica in Triunghiul Lffler
Gusa aberanta congenitala endotoracica sau ovariana

Fiziopatologie
Gusogeneza
TSH este principalul factor de crestere a tiroidei
Concentratia de Iod =>T3, T4 =>TSH (feedback)
Remanieri structurale si functionale
Hiperplazie difuza omogenaGusa heterogena apar noduli (ultimul stadiu de
dezvoltare a celulelor foliculare)
Noduli calzi metabolism iodat excesiv
Noduli reci metabolism iodat scazut
Crestere brutala si localizata a volumului Tiroidei determina aparitia unui tesut
fibros cicatricial sarac in celule tiroidiene
Necroza =>Pseudochist necrotico-hemoragic sau hematom tiroidian
2. Diagnosticul clinic si paraclinic al gusilor
Anamneza
Varsta, locul nasterii, domiciliu, profesie, antecedente heredocolaterale, antecedente
personale
Examen local
Volumul gusii
Mica marire discreta
Mijlocie marita de 2-3x
Mare cartilajul tiroid baza gatului
Voluminoasa unghiul mandibulei plonjeaza intratoracic
Giganta mandibula plonjeaza intratoracic
Topografia lezionala gusa globala, lobara, istmica, ectopica, aberanta
Caracterul anatomo-patologic macroscopic
Mobilitatea pe planurile profunde
Fenomenele de compresiune
Venele jugulare turgescenta, cianoza, chemozis, epistaxis, cefalee
Vene mari (gusile intratoracice) circulatie colaterala toracica
Arterele carotide tulburari ischemice cerebrale
Nervul Laringeu Recurent voce bitonala, disfonie
Simpaticul Cervical Sindromul Claude-Bernard mioza, enoftalmie, ptoza
palpebrala
Trahee dispnee, tiraj, retinaj
Esofag disfagie
Examen paraclinic
Explorari morfologice
Rx cervicala deviatii ale traheei, calcificari
Rx toracica largirea mediastinului (gusa plonjanta), modificari ale cordului
Tranzit baritat compresiuni asupra esofagului
Scintigrama tiroidiana volumul gusii, zone de tesut tiroidian ectopic si aberant
Xeroradiografia tiroidiana imagine in relief a glandei tiroide gusa
polinodulara si cancer tiroidian
Xeroscintigrafia se utilizeaza raze X si izotopi radioactivi ofera date
morfologice si functionale

Explorarea functiei tiroidiene


Radioiodocaptarea (RIC) - masoara cantitatea de iod radioactiv absorbit de
tiroida; valori crescute hipertiroidie, utilizarea antitiroidienelor; valori scazute
hipotiroidie, saturarea cu Iod a tiroidei
Dozarea iodului proteic
Dozarea serica a T3 si T4 radioimunologic
Dozarea urinaraT3 si T4
Metabolismul bazal
Reflexograma ahileana
Colesterolul seric
Testul de inhibitie la T3 (proba Werner) exploreaza mecanismul de feedback al
functiei tiroidiene
Testul de stimulare la TSH (proba Querido-Stambury) exploreaza starea de
functionalitate a parenchimului glandular
Biopsia tiroidiana
Punctia aspirativa
3. Tratamentul gusilor
Tratament profilactic
Continuu administrare de sare iodata
Discontinuu tablete sau solutii de KI
Tratament curativ
Tratament medical Gusile simple, mici, recente, difuze; 2/3 regreseaza
Hormonoterapia substitutiva
Iodoterapia
Tratament chirurgical eficient, riscuri minime; Indicatii: Esecul tratamentului
medical, Gusile nodulare, Gusile voluminoase compresive, Gusile hipertiroitizate,
Gusile suspecte de malignizare
Lobectomia subtotala istmectomie; indicata in gusile nodulare care
intereseaza 1 lob
Lobectomia totala istmectomie; extirpa 1 lob, cu pastrareaParatiroidelor;
indicata atunci cand distrofia afecteaza totalitatea parenchimului ipsilateral
Tiroidectomie subtotala extirparea tesutului tiroidian distrofic; pastreaza din
cei 2 lobi, 2 lame postero-mediale, suficient pentru a asigura functia tiroidiana;
asigura protectia Paratiroidelor si a Nervilor Recurenti; indicata in toate formele
de gusa cu leziuni distrofice difuze
Tiroidectomie totala indicata in gusile polinodulare cu noduli postero-mediali
pentru evitarea recidivelor si malignizarii
Complicatii hemoragie, colaps traheal, criza tiroidiana postoperatorie, infectie,
hipoparatiroidism, insuficienta tiroidiana
4. Hipertiroidiile: generalitati, tablou clinic
Afectiuni ale Tiroidei caracterizate prin cresterea de lunga durata a
concentratieihormonilor tiroidieni liberi, care se repercuta asupra diferitelor sisteme si
functii metabolice si conduce in final la aparitia unui tablou clinic bine definit
tireotoxicoza

Severitatea tireotoxicozei este influentata de


Nivelul si vechimea hiperhormonemiei tiroidiene
Sensibilitatea individuala la T3, T4
Existenta patogeniei asociate
Tireotoxicoza include si hipertiroidismul iatrogen indus de intoxicarea cu hormoni
tiroidieni
Hipertiroidia insoteste frecvent gusa
Hipertiroidiei primare pure Gusa
Gusa Hipertiroidie
Tablou clinic
Manifestari generale
Pierdere ponderala
Tegument cald, moale, eritematos, sudoratie
Temperatura centrala crescuta
Polidipsie
Hipercolesterolemie
Manifestari cardio-vasculare
Tulburari de ritm tahicardie, palpitatii dispnee
Hipertensiune arteriala
Fibrilatie atriala
Manifestari neuro-musculare
Iritabilitate
Nervozitate
Astenie
Atrofie musculara
Tremor
Encefalopatie tireotoxic
Manifestari cutanate
Pielea este subtire si supla
Prurit
Modificari ale fanerelor
Edemul membrelor inferioare fara insuficienta cardiaca
Manifestari digestive
Scaune diareice
Icter sclerotegumentar steatoza hepatica cu reactie inflamatorie
Manifestari genitale
Diminuarea activitatii sexuale
Infertilitate
Ginecomastie
Spaniomenoree, Oligomenoree, Amenoree
Manifestari metabolismului fosfo-calcic
Osteopatie tirotoxica de tip Recklinghausen
Periartrita Scapulo-humerala
Hipercalcemie

5. Boala Basedow Graves: definitie, etiopatogenie, forme clinice


Cea mai frecventa forma de hipertiroidie
Boala autoimuna cu predispozitie genetica
Gusa + Exoftalmie + Tirotoxicoza
Forma tipica femei tinere dupa un soc psihoafectiv
Gusa difuza, elastica, omogena, simetrica, nedureroasa, foarte bine vascularizata
Semne oculare exoftalmie cu edem palpebral, diplopie
Tirotoxicoza semne cardiovasculare, tulburari vasomotorii, slabire cu conservarea
apetitului, polidipsie, termofobie, tulburari nervoase
Forme simptomatice
Manifestari neurologice sindrom piramidal (exagerarea reflexelor osteotendinoase, semnul Babinski)
Manifestari musculare paralizie periodica tirotoxica, miastenia
Manifestari cardiace cardiotiroza
Ginecomastie
Pierdere ponderala cu polifagie accelerarea metabolismului
Modificari hematologice purpure trombocitopenice
Anomalii ale metabolismului fosfo-calcic hipercalcemie
Forme etiologice
Forme asociate cu alte boli autoimune insuficienta suprarenaliana, diabet
Hipertiroidii difuze Basedowiene neautoimune
Forme biologice
Hipertiroidia cu T3
Hipertiroidia cu T4
Forme evolutive remisiune spontana 10-20% din cazuri
Tirotoxicoza evolutie severa
Forma subacuta maligna slabire masiva, diaree, tulburari cardio-vasculare, febra,
agitatie psiho-motorie
6. Tratamentul bolii Basedow Groves
Terapia neuro-psihotropa medicatie sedativa, hipnotica si simpaticolitica
Terapia pentru veriga periferica
Excluderea excitantelor, reducerea proteinelor, suplimentarea glucidelor, grasimilor
Vitamina B, C (protectia suprarenalei), A (antitiroidian)
Medicatie simpaticolitica
Anabolizante
Terapia imunosupresiva corticoterapie reduce edemul si exoftalmia
Tratament medical conservator al componentei tiroidiene bolnavi tineri <20 ani,
pregatirea preoperatorie, refuzul interventiei chirurgicale
Iodoterapie
Administrarea de Iod anorganic in concentratii mari => reduce sinteza si
eliberarea hormoniilor tiroidieni in sange, vascularizatia si volumul gusii
Antitiroidiene de sinteza
Blocheaza sinteza hormonilor tiroidieni
Scad concentratia serica a LATS (Long Acting Thyroid Stimulants)
Contraindicatii tratamentul are efect gusogen => necesita terapie hormonala
substitutiva; produce sangerari crescute intraoperator; necesita intreruperea
terapiei cu 4-5 saptamani preoperator; neutropenie pana la agranulocitoza
5

Terapia cu Iod radioactiv


Poduce necroza glandei
Indicatii hipertiroidiile asociate cu alte afectiuni (boli cardio-vasculare si
diabet); recidive post-operatorii; numai la bolnavi >40 ani; cost scazut, evitarea
riscului chirurgical
Complicatii criza tirotoxica, malignizare, leucemie, hipotiroidism
Tratament chirurgical citoreductia parenchimului tiroidian, hiperplagic si
hiperfunctional
Avantaje
Rezultat terapeutic rapid si persistent
Pastrarea unei lame de tesut tiroidian postero-medial capabil sa secrete
necesarul fiziologic de hormoni
Eficacitatea este asemanatoare radio Iodului; recidiva si hipotiroidiile mai putin
frecvente
Complicatii postoperatorii reduse cu mortalitate <1%
Indicatii
Gusile nodulare hipertiroidizate sau cu suspiciune de malignizare
Adenomul tiroidian toxic
Boala Basedow cu evolutie maligna
Gusa hipertiroidizanta care nu raspunde la tratament
Formele in care radioterapia este contraindicata
Hipertiroidiile fara visceralizare
Contraindicatii
Forme cu debut recent, cu sindrom cortico-diencefalic ca unica manifestare
Bolnavii <20 ani cu echiliru hormonal instabil si simpaticotonie accentuata
Formele care evolueaza pe teren biologic tarat (insuficiente organice, neoplazii)
Pregatirea preoperatorie importana deosebita pentru reusita actului operator si
evolutiei postoperatorie; dureaza 2-6 saptamani in functie de staiul evolutiv si
raspunsul la terapia medicala
Izolarea pacientului intr-un salon linistit cu temperatura ambientala optima,
feriti de excitanti, cu personal medical special educat
Excluderea excitantelor, reducerea proteinelor, suplimentarea glucidelor,
grasimilor
Vitamina B, C (protectia suprarenalei), A (antitiroidian)
Medicatie simpaticolitica
Solutie Lugol in doze crescande
Antitiroidiene de sinteza carbimazol
Momentul operatoroptim este marcat de stabilizarea pulsului ~80 bpm cand
somnul este odihnitor si suficient de lung, pacientul creste usor ponderal si nu mai
acuza semne subiective suparatoare
Operatia
Anestezie generala, intubsatie oro-traheala
Tiroidectomie subtotala extirparea tesutului tiroidian distrofic; pastreaza din
cei 2 lobi, 2 lame postero-mediale, suficient pentru a asigura functia tiroidiana;
asigura protectia Paratiroidelor si a Nervilor Recurenti; indicata in toate formele
de gusa cu leziuni distrofice difuze
6

Complicatiile postoperatorii se instaleaza in primele 24-48 h


Exacerbare brutala a hipertiroidismului dincauza pregatirii proaste postoperatorii
Hipertermie maligna 40-41C
Tahicardie 140-200 bpm
Greturi, varsaturi
Dureri abdominale, diaree
Transpiratii profunde
Coma, colaps, moarte
7. Cancerul tiroidian: generalitati, patogenie
Cel mai frecvent cancer al sistemului endocrin
1% din totalul cancerelor
90% din neoplaziile glandei tiroide sunt carcinoame diferentiate (papilar si folicular)
Apare intre 20-50 ani
Etiopatogenie
Radiatiiterapeutice la nivelul regiunii cranio-cervicale folosite in tratamentul
Hipertrofiei timica la copil
Adenoidite, mastoidite, sinuzite, hemangioame
Riscul creste liniar cu doza de radiatie si de la intervalul scurs de la iradiere,
precum si de sexul si varsta pacientului
Iodul excesul cat si deficitul poate duce la cancerul tiroidian
Carcinomul papilar in regiunile cu mediu bogat in saruri de iod
Carcinomul folicular in zonele cu guse endemice, deficitare in iod
Gusa poate evolua spre cancer cu grad scazut de malignizare carcinomul bine
diferentiat
Factori familiali implicati in etiopatogenia carcinoamelor nodulare anomalie la
nivelul cromozomului 10
Oncogene au fost identificate in carcinoamele tiroidiene mutatii genetice in fiecare
dintre cele trei gene RAS
8. Carcinomul papiliar tiroidian
Cel mai frecvent intalnit la pacientii peste 40 de ani
Caracter infiltrativ, multicentric
Propagare predominant limfatica
Variante histologice
Prognostic bun carcinomul micropapilar, incapsulat, solid si folicular
Prognostic prost carcinomul cu celule inalte, celule cilindrice sau sclerozant difuz
9. Carcinomul folicular tiroidian
Mai putin frecvent decat cel papilar
Mortalitate mai mare
Model structural microfolicular uniform
Mestastazare la distanta foarteredusa
Diferenta intre adenom si carcinomul folicular prezenta sau absenta invaziei vasculare
sau capsulare
Carcinomul cu celule Hurthle (celule oxifile) varianta a carcinomului folicular din
celulele foliculare si are caracter de invazie ca si carcinoamele folculare (invazie vasculara
si capsulara)

II. Patologia chirurgicala a glandei mamare


10. Mastita acuta: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
Infectia acuta a glandei mamare
Mastite acute adevarate infectia intereseaza numai tesutul glandular
Paramastite infectia este localizata la nivelul tesutului celulo-adipos perimamar
Etiopatogenie
0.5% din cazurile de boala; 5-10% din totalul bolilor glandei mamare
In perioada de lactatie a glandei mamare
Mai frecvent <20 sau >40
Germenii cauzali: streptococ, stafilococ, rar colibacil si gonococ; in mod
exceptional germeni anaerobi
Sursa de infectie: igiena precara si saliva suprainfectata a nou-nascutului
Factori favorizanti ombilicarea mamelonului, staza lactata, angorjarea sanului,
traumatismul repetat al suctiunii si manevrele brutale de muls, eroziunile si
ragadele mamelonului
Mastita nou-nascutului
Apare in a 14-15 zi de la nastere
Parenchimul mamar aflat intr-o congestie hormonala poate suferi o contaminare
microbiana canalara, care infecteaza colostrul prezent in glanda si duce la
aparitia supuratiei mamare
Mastita pubertatii si menopauzei
Apare in perioade evolutive specifice ale glandei mamare, pe fondul carora
contaminarea canalara microbiana poate determina aparitia unei supuratii
mamare
Metastaze septice in cursul unor boli generale (stafilococii, febra tifoida, etc.)
Anatomie patologica
Perioada presupurativa debuteaza cu un infiltrat inflamator
Tesut perimamar paramastita
o Limfangita areolara infectie localizata la nivelul vaselor limfatice
o Erizipel infectie cutanata streptococica
o Abces tuberos infectia este localizata la nivelul unei glande sebacee sau
sudoripare
Parenchimul glandular
o Galactoforita acuta lobii glandulari tributari canalelor galactofore infectate
Perioada colectie constituitasau de abcedare
Abcesele mamarepot fi in functie de topografie
Premamare supramastitele
Retromamare inframastitele
Intraglandulare pot fuza in afara glandei pre- sau retromamar
Colectia purulenta
Initial localizata lobular
Ulterior se extinde la lobii vecini prin perforarea septurilor conjunctive
interlobulare
Cavitatea abcesului are pereti neregulati
Este cloazunata prin bride, septuri si resturi de tesut glandular; peretii se ingroasa si
se transforma intr-o adevarata membrana piogena
8

Cavitatea contine puroi cremos, lapte grunjos, celule epiteliale descuamate si


sfaceluri tisulare
Microscopic, peretii abcesului prezinta fenomene de hiperemie vasculara, infiltratie
fibrino-leucocitara si polimorfonucleara
11. Mastita acuta: tablou clinic, forme clinice
Limfangita acuta debut brutal intre 5-10 zi post-partum
Local
Placard limfangitic rosu, cald, dureros, cu trenee de limfangita tronculara spre
axila
Semne clinice
Dureri pulsatile
Febra 40C
Frisoane
Axila ipsilaterala adenopatie voluminoasa si dureroasa
Tratament antiinflamatorii, antibiotice si antialgice
Mastita acuta de lactatie 3-4 saptamani post-partum
Galactoforita acuta
Dureri spontane, progresive, exacerbate la supt
Febra 38C
San marit de volum, de consistenta ferma, sensibil la paltare
Prin mamelon se scurge lapte grunjos si puroi Semnul Budin
Adenopatia axilara lipseste
Abces mamar procesul inflamator depaseste canalul galactofor
Dureri, senzatie de tensiune, alaptare dificila
Febra 39C
San marit de volum, de consistenta fluctuenta, foarte sensibil la palpare
Prin mamelon se scurge lapte grunjos si puroi Semnul Budin
Zona preudotumorala ce cuprinde un sector glandular
Tegumente rosii, circulatie colaterala
Trenee de limfangita
Diagnostic este dificil si se face prin
Caracterul evolutiv
Examenul clinic
Punctia tumorii
Diagnosticul diferential
Staza lactata tumefactia uniforma a sanului; lipsa fenomenelor inflamatorii
Erizipel mamar aspect specific erizipelatos
Mastita acuta carcinomatoasa femeile tinere in timpul sarcinii sau alaptarii;
semnul cojii de portocala, febra, dureri, eritem, edem difuz
Forme anatomo-clinice
Abces premamar supramastita
Proces limfangitic superficial
Fenomene inflamatorii
Trenee limfatice spre axila
Adenopatie axilara
Nu are tendinta de propagare in profunzime; se poate deschide spontan la piele
9

Abces retromamar inframastita


Tesut adipos retromamar
Este secundar unui abces plecat de la un lob babar profund, realizand o forma
particulara de abces in buton de camasa
Febra
Frisoane
Alterarea starii generale
Durere locala spontana sau provocata, intensa, exacerbata de respiratie si
miscarile bratului
San tumefiat, proiectat inainte de catre colectie
Circulatie colaterala venoasa marcata
San tumefiat global, dureros la mobilizare, elastic; poate sa apara in jurul sanului
un burelet edematos
Infectia se poate propaga spre axila, gat, cavitatea toracica sau se poate deschide
spontan la exterior
Flegmonul difuz
Supraacut, rar intalnit
Foarte grav
Apare la persoanele debilitate si profund infectate
Necroza si difuziune
Increstarea profunda si precoce a starii generale
Glanda mamara este transformata intr-un flegmon difuz
Sfacelari si distrugeri mari de tesut mamar
Necroze tegumentare
Abcesul tuberos al sanului
Glande sebacee sau sudoripare
Tumora mica, bine delimitata
Dureroasa, moale
Colectia se deschide spontan la piele
12. Mastita acuta: tratament
Tratamentul profilactic
Igiena locala spalat cu apa si sapun inainte si dupa alaptat
Tratamentul ragadelor si eroziunilor de la nivelul mamelonului si areolei mamare cu
solutii antiseptice si cicatrizante
Aspiratia laptelui cu pompa pentru evitarea stazei lactate si angorjarii sanilor
Tratamentul curativ
Stadiu presupurativ
Intreruperea alaptarii la san si golirea lui sistematica
Antiinflamatorii
Antibiotice
Comprese reci
Ablactare antipirina, testosteron, sintofolin
Radioterapie
Suspendarea compresiva a sanului

10

Stadiu de colectie constituita tratament chirurgical


Incizie, evacuare, drenaj, debridare, excizie
Inciziile sunt directe, radiare (abcese superficiale), semicirculare (abcese
retromamare), largi (flegmoane difuze)
Mastectomie in cazurile foarte grave
13. Mastopatia fibrochistica: Boala Reclus
Etiopatogenie
Este o afectiune la limita intre inflamatie si tumora
Distrofie glandulara, cu determinism hormonal
Hiperfoliculinemia rol determinant
Femei labile nervos, in plina perioada de activitate genitala, ~40 de ani
Femeile tinere forma hiperplazica hiperplazie simpla sau papilomatoasa a
epiteliului ductal si tesutului conjunctiv inconjurator
Femeile in varsta forma atrofica tesut conjunctiv periductal cu atrofia epiteliului
canalicular
Anatomie patologica
Localizata la un sector glandular sau la toata glanda
Chisturi de talie inegala, solitare, multiple sau confluenteseparate de o scleroza
difuza
Chisturile contin un lichid galbui, brun sau albastrui
Se formeaza din proliferarea epiteliului acinilor, canalelor intralobulare si canalelor
galactofore
Scleroza duce la substituirea sau reducerea tesutului adipos de la nivelul acinilor si
spatiului interacinos printr-un tesut conjunctiv dens
Hiperplazia epiteliala determina multiplicarea acinilor si tubilor, dar si proliferari
endochistice papilare cu ax conjunctivo-vascular ramificat, acoperit de epiteliu
bistratificat
Hiperplaziile epiteliale, mioepiteliale si stromale determina aparitia nodulilor de
adenoza diseminati in zone fibrochistice
Metaplaziile epiteliale de la nivelul chisturilor aspect galactofor, hidrosadenoid sau
epidermoid
3 forme de mastoza fibrochistica
Preponderent chistica
Preponderent fibroasa
Proliferare epiteliala pronuntata
Malignizarea ruperea membranei bazale de proliferarea epiteliala >carcinom
multicentric si plurifocal
Tablou clinic
Formatiuni tumorale
Durere cu exacerbare premenstruala
San tumefiat cu circulatie colaterala
Scurgere seroasa sau sero-lactescenta mamelonara
Mamografia imagini opace, rotund-ovalare

11

Diagnostic diferential
Fibroadenom
Galactocel
Mastita cronica
Hemangiom
Epiteliom intracanalicular
Cancer de san
Evolutie
Lenta, legata de fenomene intercurente
Pusee hormonale
Menopauza
Helioterapie
Boala poate fi franata de menopauza sau ovariectomie bilaterala
Prognostic
Benign pana apare malignizare
Dupa 40 de ani trebuie supravegheata lunar
Tratament
Medical hormonal cu estrogeni si androgeni
Chirurgical sectorectomie sau mastectomie
14. Tumori benigne ale sanului: fibroadenomul, tumora Phylodes
Fibroadenomul

Cea mai frecventa tumora benigna ~20%


20-30 de ani
Anatomie patologica
1-3 cm
Tumora Rotunjita, regulata; rareori lobulata
Bine incapsulata, dura
Pe sectiune alb-rosiatica
Uneori cavitati chistice multiple, mici sau unice
Mai exista forme in care o parte a tumorii se continua cu glanda sau are prelungiri
care formeaza noduli, apteori exista adenoame multiple
Histologic
Se caracterizeaza prin proliferarea conjugativa si epiteliala
Elementele celulare sunt tipice
Fara ruptura membranei bazale sau infiltraii epiteliale in tesutul conjunctiv
inconjurator
In adenofibromul pericanalicular fibrele conjunctive sunt dispus inelar in jurul
acinilor pe care ii comprima
Tabloulclinic
Tumora localizata la periferia glandei, neteda si bine delimitata
Incapsulata
Mobila
Nedureroasa

12

Evolueaza lent in functie de


Creste la ciclul menstrual
Sarcina
Involueaza la menopauza
Poate degenera malign
Investigatii paraclinice
Mamografia opacitate omogena, regulata, cu halou in jur
Ecografia arata caracterul solid al tumorii
Tratament chirurgical
Mamectomie sectionala cu examen histologic extemporaneu

Tumora Phyllodes

Tumora benigna epiteliala si conjunctiva


Potential redus de malignizare
Determinism hormonal regresie menstruala, crestere accelerata in sarcina, menopauza
Anatomie patologica
Tumora voluminoasa, unilaterala, consistenta neuniforma
Fante chistice pe sectiune aspect foliat
Impinge restul glandei la periferie, fara a o invada
Prezinta o zona periferica de tesut glandular comprimat; nu prezinta capsula
Diagnosticul este sugerat de
Lobulatia tumorii
Aspectul foliat pe transa de sectiune
Tendinta la enucleere prin simpla presiune a lobilor
Examen histopatologic extemporaneu pentru confirmarea diagnosticului
Tipuri de tumora Phyllodes
Tipul I
Rar recidivant
Adenofibrom vegetant intracanalicular
Bogat in celule cu remanieri adenomatoase
Tipul II
Frecvent recidivant
Componenta conjunctiva importanta
Dispozitie regulata a elementelor
Frecvent fasciculata
Absenta anomaliilor celulare
Remanieri necrotice sau mixoide
Tipul III
Frecvent recidivant
Predominanta elementelor conjunctive cu dispozitie anarhica
Atipii nucleare
Fara mitoze anormale
Tipul IV
Sarcomatos, de tip fibroblastic
Plajele maligne pot interesa sectoare mici

13

Tablou clinic
Tumori cu evolutie rapida, in pusee evolutive care se suprapun unui eveniment
hormonal
Etapa I
Tumora mica
Asimptomatica
Etapa II
Crestere rapida timp de cateva saptamani
Tumora devine dureroasa
Formatiune tumorala bine delimitata, neregulata, neaderenta la planurile vecine,
mobila, nedureroasa, de consistenta inegala
Nu modifica mamelonul
Respecta tegumentele; cand devine voluminoasa, le ulcereaza
Fara adenopatii axilare
Investigatii paraclinice
Mamografia opacitate neomogena
Ecografia tumora solida; zone de ramolisment
Punctia aspirativa revelatoare
Diagnosticul
Anamnestic se pune pe baza caracterelor evolutive
Clinic particularitatile fizice ale tumorii
Tratamentul chirurgical
Sectorectomia tumori mici
Mastectomie tumori mari care cuprind mai multe sectoare
15. Tumori benigne ale sanului: tumori vegetante intracanaliculare, mamela sangeranda
Tumori vegetante intracanaliculare

Cea mai frecventa forma de cancer mamar la barbat


Anatomie patologica
Tumora
Formatiune chistica cu lichid sanghinolent
Mica, rotunda, mobila, neaderenta
Situata retroareolar
Canalele galactofore dilatate
Peretele canalului sau al chistului este intotdeauna neinfiltrat
Tablou clinic
30-50 ani
Scurgere de sange prin mamelon
Tumora apare la ~2 ani de la inceperea scurgerilor sanghinolente
Investigatii paraclinice
Mamografia
Opacitate de dimensiuni variabile
Caractere radiologice benigne
Ecografia
Caracterul lichidian al continutului tumoral

14

Galactografia
Prezenta arboratiei tumorale intracanaliculare
Diagnostic
Anamnestic retinem scurgerile sanghinolente
Clinic prezenta tumorii
Paraclinic mamografie, ecografie, galactografie
Tratamentul chirurgical
Determinat de stadiul evolutiv al tumorii si varsta bolnavului
Femeile tinere sectorectomie examen histopatologic extemporaneu
Femeile in varsta - mastectomie

Mamela sangeranda

Sindrom plurietiologic caracterizat prin scurgeri sanghinolente mamelonare


Modificari anatomo-patologice la nivelul canalelor galactofore
Dilatatii simple ale unui canal galactofor
Dilatatie galactofora cu angiomatoza submucoasa
Dilatatie galactofora cu ulceratia epiteliului
Dilatatie galactofora complicata cu muguri granulomatosiintra-canaliculari
Dilatatie galactofora cu papilomatoza difuza parietala
Papilom intracanalicular benign
Papilom intracanalicular malign
Cancer mamar
Mastoza fibrochistica; tulburari functionale de tipul menstruatiei vicariante,
tulburari de coagulare
Investigatii paraclinice
Mamografia nu ofera informatii deosebite
Galactoforia diagnostic de certitudine
Examenul citologic prezenta celulelor discariotice
Tratament
Sectorectomie de cadran central
Examen histopatologic extemporaneu
16. Boala Paget
Forma rara de cancer mamar: 1-4%
Femei 40-60 ani
Cancer primar al segmentului mamelonar al canalelor galactofore care invadeaza in
timp tegumentele mamelonare
Anatomie patologica
Procesul proliferativ are 3 aspecte caracteristice
Localizat in zona externa a canalelor galactofore, asociat unui carcinom
intraductal, intra- sau submamelonar
Parte a unui carcinom intraductal, comedocarcinom fara existenta unei tumori
decelabile clinic
Parte a unui carcinom ductal invaziv cu tumora evidenta

15

Microscopic
Prezenta celulelor la nivelul epiteliului cutanat al mamelonului
Celule mari, rotund-ovalare
Se gasesc in portiunea bazala a epidermului
Invadeaza si se formeaza grupuri de celule sub forma de acini
Tablou clinic
Evolutie lunga
Prurit, senzatie de arsura sau intepatura la nivelul mamelonului
Rareori o scurgere seroasa sau sanghinolenta prin mamelon
Formatiune tumorala
Placard exematoid rosu-lucios la nivelul mamelonului Invadeaza epidermul
areolar, apoi tegumentul din jur placard eritematos crustos si scuamos, cu limite
nete, rotunjite,
Caractere semiologice esentiale
Afectiunea intereseaza mamelonul de la debut
Leziunea este unilaterala
Forma tumorala, fara leziuni
Forme clinice
Forma localizata la nivelul areolei si mamelonului prognostic bun
Forma cu leziuni mamelonare si areolare si tumora profunda de san
Forma tumorala fara leziune mamelonara
Examene paraclinice
Mamografia microcalcificari mamelonare si areolare caracteristice bolii
Diagnostic
Anamnestic localizeaza debutul si simptomele
Clinic placard exematoid mamelonar, unilateral, bine delimitat
Diagnostic de certitudine biopsie mamelonara
Diagnostic diferential
Eczema mamelonului
Fisurile mamelonare de alaptare
Psoriazisul areolei
Dermatita seboreica
Epiteliomul bazocelular pagetoid
Papilomatoza benigna a mamelonului
Scabia sanului
Evolutie
Se intinde lent
Metastaze ganglionare si viscerale
Tratamentul
Multidisciplinar in functie de stadiul evolutiv
Chirurgical mastectomia radicala cu evidare ganglionara axilara

16

17. Cancerul mamar: generalitati, etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala


Etiopatogenie
Cea mai frecventa forma de cancer la femei; 45-55 ani
Factori de risc
Factorul familial
Factorul endocrin cancer hormonodependent; risc crescut
o Femeile nulipare
o Care raman gravide dupa 35 de ani
o Menarha timpurie, menopauza tarzie
Stari precanceroase afectiuni ale glandei mamare
o Hiperplazia intraductala epiteliala atipica
o Boala Reclus
o Papilomatoza intraductala
o Tumori benigne
Prezenta cancerului de san creste riscul aparitiei bolii la sanul contralateral
Obezitatea
Anticonceptionalele
Tipul cu risc de cancer mamar, dupa Hagensen
Femeie cu fiziologie mamara atipica nulipara, nasteri tardive, alaptare
insuficienta
Femei cu risc familial
Femeie care a prezentat un cancer sau alte afectiuni ale glandei mamare
Anatomie patologica
Are origine in epiteliul secretor al glandei mamare
Adenocarcinom 78%
Tumora dura, neregulata, aderenta la tesuturile vecine, cu prelungiri in tesutul
mamar de vecinatate, fara capsula proprie
Tumora se pierde in tesutul mamar inconjurator
Albicioasa, cu puncte galbui
Opune rezistenta la taiere
Carcinom neinfiltrativ in situ
Nu depaseste membrana bazala
Carcinom ductal tipic
Nu depaseste membrana bazala
Hiperplazie papilara benigna

Carcinom intraductal neinvaziv

Carcinom intraductal invaziv


Carcinom papilar infiltrativ
Stadiul tardiv al unei leziuni papilare neinfiltrative
Tumora moale, elastica
Evolueaza lent, ajungand la dimensiuni mari

17

Carcinom ductal infiltrativ


Fibroza productiva
Tumora mica, ovoida, foarte rezistenta la sectionare, stroma abundenta
Infiltreaza glanda conferind duritate tumorii
Carcinom medular
Prognostic favorabil
Tumora rotunda, neteda
Metastazeaza rar
Carcinom coloid
Format din mucina
Aspect gelatinos in care plutesc celulele canceroase
Metastazele lipsesc
Carcinom lobular infiltrativ
Prognostic favorabil
Celule mici cu aspect regulat
Infiltratie difuza
Tumora densa, ferma
Carcinom lobular in situ
Prognostic favorabil
Nu depaseste membrana bazala
Asimptomatic clinic si mamografic
Deseori bilateral
Evolutia naturala
Invazie locala
Ligamentele Cooper (inre derm si capsula glandei mamare) retractia
tegumentului coaja de portocala
Invazia fasciei pectorale, marelui pectoral, micului pectoral
Invazia celulelor galactofure retractia si ombilicarea mamelonului
Invazie limfatica regionala
Limfaticele perilobulare

Plexuri limfatice subareolare

Migrarea celulelor neoplazice spre ganglionii axilari


Metastazare ficat, ovar, plaman, sistem osos
Cale sanguina
Cale limfatica
Contiguitate
18. Cancerul mamar: tablou clinic, examene paraclinice pentru diagnosticul pozitiv
Tablou clinic
Tumora
Mastoidita moderata
Secretiile mamelonare sanghinolente sau sero-sanghinolente
Adenopatia axilara
Retractia mamelonului sau a pielii

18

Anamneza
Factorul familial
Factorul endocrin cancer hormonodependent; risc crescut
o Femeile nulipare
o Care raman gravide dupa 35 de ani
o Menarha timpurie, menopauza tarzie
Ritmul de crestereal tumorii
Anticonceptionale
Inspectia
Bilateral
Modificari de forma, volum, depresiuni sau reliefuri anormale
Circulatie venoasa superficiala
Edem
Culoarea tegumentelor
Retractia sau devierea axului mamelonar
Eroziuni, cruste sau scurgeri mamelonare
Palparea dupa tehnica lui Hagensen se efectueaza compresiuni radiare
Sediul tumorii
Marimea
Numarul
Consistenta
Limitele
Relatiile cu mamelonul si areola
Aderenta sau infiltratia tegumentelor
Prezenta semnului provocat al capitonajului
Planurile profunde muschiul pectoral manevra Tillaux
Examinarea sanul contralateral
Examinarea ganglionilor axilari, sub si supraclaviculari
Examenul paraclinic
Mamografia volum si conturul sanului, areolei, mamelonului, grosimea
tegumentelor, aspectul tesutului mamar, prezenta sau absenta unor opacitati
Sindromul radiologic benign
o Opacitate nodulara, rotunda, ovalara, policiclica
o Limite nete ale formatiunii fata de tesuturile din jur
o Volumul radiologic al opacitatii
o Structura omogena a opacitatii
o Lizereu transparent peritumoral bine delimitat, cu structura omogena
o Leziuni unice sau multiple
Sindromul radiologic malign
o Opacitate tumorala de intensitate crescuta
o Contur imprecis, neregulata, dantelata, stelata
o Microcalcificari fine intra- sau extratumorale
o Edem peritumoral
o Reactia tegumentului si mamelonului
Termografia variatii de temperatura
Ultrasonografia diferentiaza o tumora solida de una chistica
19

Punctia mamara aspirativa


Biopsia
Excizional extirparea in bloc a tumorii
Incizional ridicarea unui fragment tumoral
Bilantul endocrin profilul hormonal
Radiografiile scheletale, scintigrafia osoasa, radiografia pulmonara, scintigrama
hepatica, ecografia, CT
Diagnostic
Anamneza
Examen clinic
Explorari paraclinice
19. Stadializarea TNM a cancerului de san: descriere TNM
Stadiu

TIS

N0

M0

T1

N0

M0

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N2

M0

T4

M0

N3

M0

M1

II A

II B

III A

III B
IV

Tx tumora nu poate fi apreciata


T0 tumora nu se evidentiaza
Tis tumora in situ
T1 0-2 cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 extensie la peretele toracic si tegument

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati


N0 fara extensie ganglionara
N1 ganglioni limfatici ipsilaterali invadati, dar mobili
N2 ganglioni limfatici ipsilaterali invadati, fixati
N3 ganglioni limfatici mamari interni invadati

20

20.
21.

Mx metastazele nu pot fi apreciate


M0 metastaze absente
M1 metastaze prezente
Tratamentul cancerului de san stadiu III
Tratamentul chirurgical al cancerului de san: indicatii, interventii chirurgicale
Tratamentul chirurgical
Tumorectomie simpla cu sau fara evidarea ganglionara axilara; completata de
radioterapie si chimioterapie
Sectorectomie
Cadranecomie
Mastectomia simpla
Glanda mamara
Tegumentul
Tesutuladipos
Mastectomie subcutanata
Se prezerva tegumentul, mamelonul si areola
Favorabila unei reconstructii
Mastectomia radicala modificata restransa Madden
Glanda mamara
Fascia M. Mic Pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari
Mastectomia radicala Patey
Glanda mamara
Fascia M. Mare Pectoral
M. Mic pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari
Mastectomia radicala Halsted
Glanda mamara
M. Mare Pectoral
M. Mic Pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari
Mastectomia radicala extinsa
Glanda mamara
M. Mare pectoral
M. Mic pectoral
Tesut adipos
Ganglioni axilari
Ganglioni mamari interni (parasternali)

21

Tratament conservator pentru stadiul III Veronesi


Sectorectomie larga
Ganglioni axilari
Radioterapie
Chimioterapie
Hormonoterapie
Imunoterapie
Radioterapia
De obicei asociata cu chimioterapia si hormonoterapia; poate fi folosita ca
tratament unic, curativ
Cobaltoterapia metoda radioterapica de electie
Preoperator intentia de reconvertire
Postoperator consolidarea rezultatului
Chimioterapia
Curativ urmareste vindecarea cancerului
Neoadjuvant preoperator, pentru reconvertire
De inductie preoperator, pentru reconvertire distrugerea cat mai rapida, a cator
mai multe celule maligne
De initiere mentinerea rezultatelor obtinute de chimioterapie de inductie
Adjuvant postoperator distrugerea metastazelor microscopice
Paleativ incetinirea procesului de dezvoltare tumorala

Rezultatele chimioterapiei
Remisiune completa
Remisiune partiala tumora se reduce in volum
Stabilizare tumora inceteaza sa mai creasca
Evolutiva tumora creste in ciuda terapiei
Contraindicatiile chimioterapiei
Absolute
o Neoplasm in stadiu terminal
o Gravide
o Casectici
o Comatosi
o Neoplasme curabile prin radioterapie sau interventii chirurgicale
Relative
o Insuficienta renala, hepatica sau cardiaca
o Coagulopatii sau infectii severe
o Chimiorezistenta tumorii
o Copii <3 ani
o Varstnici
Medicamente chimioterapice
Antimetaboliti
Agenti alchilanti
Antibiotice antitumorale
Alcaloizi
Enzime antitumorale
22

Hormonoterapia
Ablativa ovariectomie
Aditiva hormoni sexuali
Competitiva compusi antagonici estrogenilor
Inhibitiva blocheaza produerea hormonilor steroizi suprarenalieni
Imunoterapia
Nespecifica
Are ca scop cresterea rezistentei organismului

Protocal terapeutic

Carcinom in situ, carcinomul intraductal si carcinomul lobular neinfiltrativ


Chirurgical tumorectomie, sectorectomie
Examen extemporaneu
Stadiul I
Chirurgical sectorectomie, cadranectomie, mastectomie Madden
Examen extemporaneu
Stadiul II
T1N0 in afara cadranului central cadranectomie
T1N1 in afara cadranului central mastectomie Madden sau Patey, radioterapie,
chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie
T1N0 in cadranului central sectorectomie
T1N1 in cadranului central mastectomie Madden sau Patey, radioterapie,
chimioterapie, hormonoterapie, imunoterapie
T2 N0 sectorectomie
T2 N1 mastectomie Madden sau Patey, radioterapie, chimioterapie,
hormonoterapie, imunoterapie
Stadiul III
Radioterapie de reconversie
Chimioterapie de reconversie
Hormonoterapie de reconversie
Chirurgical
Remisiune in stadiulII sectorectomie, mastectomie Madden sau Patey
Stabilizare in stadiulIII mastectomie Halsted
Stadiul IV
Radioterapie paleativa
Chimioterapie paleativa
Hormonoterapie paleativa
Chirurgical paleativ, de toaletare
Prognostic
T1 88% / 64%
T2, T3 40%
M1 0%

23

III. Patologia diafragmului


22.
23.
24.
25.

Hernia hiatala: definitie, etiopatogenie, clasificare


Hernia hiatala: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)
Hernia hiatala: evolutie , complicatii
Hernia hiatala: tratament

Herniile hiatale prin alunecare

Ascensiunea esofagului abdominal, cardiei si fornixului gastric, prin hiatusul esofagian


in mediastinul posterior
Etiopatogenie
Esofagul si Stomacul sunt fixate in abdomen prin
Membrana freno-esofagiana Leimer-Bertelli
Ligamentul gastro-frenic
Mezoesofagul dorsal membrana Boutelier
Crosa arterei coronare gastrice
Pars condensa a micului epiplon
Nervii vagi
Continuitatea esofagului cu stomacul
Deteriorarea elementelor reprezinta conditia esentiala a aparitiei herniei
Factori care favorizeaza slabirea elementelor
Presiunea intraabdominala crescuta
o Obezitatea
o Sarcina
o Contractia peretelui abdominal constipatie cronica sau retentie acuta de
urina
o Crizele dureroase din colica biliara
o Pancreatita cronica
o Ulcerul gastroduodenal
Factori care cresc presiunea intragastrica
Factori de ordin general
o Largirea orificiului hiatal
o Hipotiroidia
o Spasmofilia
o Hiperfoliculinemia
Clasificare
Prin alunecare
De derulare paraesofagiana
Mixta
Cu brahiesofag
Functia anti-reflex gastro-esofagian
Bariera anatomica
Sfincetrul Cardia
Valvula Gubaroff expresia intraluminala a Unghiul His
Pilierul drept al Diafragmului
Rozeta mucoasa aglomerarea pliurilor mucoasei cardiale

24

Bariera functionala
Presiunea abdominala pozitiva
Sfincterul esofagian inferior
Peristaltica esofagiana
Tablou clinic
Arsurile retrosternale pirozis
Postprandial
Accentuat in clinostatism
Iradiaza retrosternal
Regurgitatiile
Continut acid
Accentuate dupa mese bogate
Risc de Sindrom Mendelson
Disfagia
Iritatia chimica a esofagului
Hemoragiidigestive
Leziuni de esofagita
Leziuni la nivelul pungii herniare
Hemoragii oculte rareori produc hematemeza sau melena Anemii feriprive
Manifestari respiratorii
Compresiunea sacului herniar pe plaman
Dispnee
Manifestaricardiace
Tulburari de ritm
Crize pseudo-anginoase
Examen paraclinic
Examenul radiologic baritat
Diagnostic de certitudine
Prezenta pungii herniare
Evidentierea refluxului gastro-esofagian
In fazele avansate stenoze sau ulcer peptic esofagian
Absenta sau reducerea in volum a pungii de aer a stomacului
Absenta unghiului His
Prelungirea timpului de scurgere a Bariului prin esofag
Endoscopia
Vizualizarea directa a refluxului gastro-esofagian
Apreciaza leziunile esofagului
Prelevarea de fragmente din mucoasa pentru biopsie
Stadiile evolutive ale esofagitei peptice
Stadiul I
o Hiperemie si edem a esofagului distal
Stadiul II
o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal
o False membrane
o Sangerare la suprafata

25

Stadiul III
o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal
Stadiul IV
o Ulceratii cronice cu proces inflamator
o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara
Stadiul V
o Fibroza mucoasei
o Stenoza
Stadiul VI
o Stenoze circulara ireversibila
pH-metria esofagiana
Reflux acid pH <5
Testul Bernstein
Durere la perfuzia esofagului cu solutii acide
Absenta durerii la perfuzia cu ser fiziologic (martor)
Evolutia si complicatiile
Nu se vindeca niciodata spontan
Sangerari oculte
Esofagita peptica din cauza refluxului gastro-esofagian
Ulcerul coletului la nivelul pungii herniare
Incarcerare cu sau fara strangulare
Perforatia stomacului
Complicatii pulmonare pneumonia de aspiratie
Tratament medical al refluxului gastro-esofagian
Masuri igieno-dietetice combaterea factorilor ce favorizeaza refluxul
Evitarea meselor copioase, bauturilor acidulate, efortului fizic mare, cura de slabire,
tratamentul constipatiilor cronice
Reducerea aciditatii gastrice prin regim alimentar, pansamentegastrice sau
antisecretoare gastrice
Anticolinergice scad refluxul si aciditatea sucului gastric
Tratament chirurgical
Indicatii
Herniile hiatale voluminoase
Reflux abundent
Anemii importante
Formele complicate
Obiectivul restabilirea anatomiei si fiziologiei normale a regiunii eso-gastricotuberozitare
Reducerea in abdomen a stomacului si esofaguluiabdominal
Fixarea si mentinereaesofaguluiterminal in abdomen, pentru indeplinirea
functiei de sfincter
Refacerea unghiului His
Recalibrareahiatusuluiesofagian anormal largit
Refacerealigamentuluigastro-frenic

26

Procedee chirurgicale pe cale abdominala


Fundoplicaturile inmansonare circulara completa sau partiala a esofagului
abdominal cu fornixul gastric
o Hemivalva anterioara Dor
o Hemivalva posterioara Toupet
o Nissen inmansonarea completa
Operatia Lortat-Jacob
o Sutura retroesofagiana a hiatusului esofagian
o Fixarea fornixului la peritoneul cupolei diafragmatice
Cardiopexiile fixeaza jonctiunea esofagiana in abdomen prin lambou cutanat
sau ligamentul rotund
Gastropexiile mentinerea esofagului terminal in pozitia anatomica prin
tractiunea a micii curburi gastrice, cu fixarea ei pe peretele abdominal anterior
Procedee chirurgicale pe cale toracica
OperatiaAllison si Belsy-Mark IV rar folosite fiind laborioase si grevate de
riscuri operatorii fara rezultate superioare

IV.Patologia chirurgicala a peretelui abdominal


26.
27.
28.
29.

Herniile peretelui abdominal: definitie, etiopatogenie


Diagnosticul pozitiv al herniilor peretelui abdominal
Hernia strangulata: definitia, etiopatogenie, anatomie patologica
Hernia strangulata: diagnostic, tratament
Exteriorizarea spontata, temporara sau permanenta, a unui viscer abdominal sub piele,
printr-o zona de slabiciune anatomica, de natura congenitala sau dobandita,
indepartand toate elementele anatomice ale peretelui abdominal sau pelvin
Herniile simple

Viscerul exteriorizat ramane liber in sacul herniar


Toate herniile sunt constituite din 3 elemente anatomice
Traiectul parietal orificiu inelar musculo-aponevrotic sau canal; in functie ge gradul
angajarii viscerelor, sunt descrise
Punctul herniar viserul se gaseste la orificiul profund al traiectului parietal
Hernia interstitiala viscerul herniar se gaseste in plin traiect parietal
Hernia completa viscerul se gaseste exteriorizat sub piele
Invelisurile herniare
Sacul herniar diverticul peritoneal
Invelisurile externe planurile externe supraaponevrotice
Continutul herniar organele intraperitoneale
Etiopatogenie
Mai frecventa la barbati
Apare ca urmare a ruperii echilibrului fiziologic dintre presiunea intraabdominala si
factorii care mentin viscerele in abdomen prin tonicitatea musculara
Factori favorizanti
Rezistenta deficitara a musculaturii peretelui abdominal
o Stari de denutritie
o Slabirile rapide
o Obezitatea
27

o Sarcinile
Efortul
o Hiperpresiune intra-abdominala

Mecanismul de producere

Congenital oprirea in dezvoltare a peretelui


Dobandit punct de slabiciune al peretelui abdominal sub influenta presiunii
intraabdominale
Tablou clinic
Semne functionale
Durere
Jena functionala la mers, efort sau ortostatism prelungit
Semne obiective
Examenul clinic se face in clino- si ortostatism, in repaus si dupa efort
Tumora herniara
Palpare consistenta, forma, ingustarea la nivelul pediculului
Reductibilitatea herniei prin taxis
Expansiunea la tuse
Impulsiunea la explorarea digitala
Tuseu rectal
Explorari paraclinice
Examen radiologic baritat
Cistografia
Tratament
Ortopedic cu bandaje rigide, centura
Mentinerea herniei permanent redusa
Doar la herniile perfect reductibile, la copii si nou-nascuti
Chirurgical
Reintegrarea intraabdominala a viscerelor
Suprimarea sacului
Refacerea solida a peretelui

Herniile complicate strangularea herniara

Constrictia brutala, stransa si permanenta a unui viscer in interiorul sacului herniar


Leziunea antreneaza ischemia, sfacelarea organului strangulat; poate duce la ocluzie,
peritonita, moarte prin soc toxico-septic
Etiopatogenie
Conditii necesare aparitiei herniilor strangulate
Efortul
Inelul herniar (esential in herniile femurale)
Gatul sacului herniar (esential in herniile inghinale)
Mecanismul patogenic
Distensia brusca a intestinului prin gaze
Ocluzia prin cudare brusca
Obstructie prin valvule conivente
Comprimarea piciorului ansei prin con mezenteric
28

Factorul vascular interesat in strangulare


Anatomie patologica
Cauzele anatomice
Inelul fibros la nivelul orificiului profund formeaza un pinten si cudeaza
intestinul
Coletul sacului herniar se poate comporta ca un diafragm strans, scleros
Inelele Ramonede, aderentele sau bridele pot realiza o stranglare intrasaculara
Leziunile determinate de strangulare
Sacul herniar
o Brun, negricios
o Contine lichid sero-sanghinolent
o Poate duce la flegmon
Ansa intestinala
o Stadiul I congestie intreruperea circulatiei venoase
- Leziuni reversibile
- Ansa rosie-violacee
- Edematiata
- Destinsa de continut hidroaeric
o Stadiul II ischemie intreruperea circulatiei arteriale
- Ansa negricioasa
- Sufuziuni hemoragice
o Stadiul III necroza
- Leziuni ireversibile
- Ansa neagra cu inseratii galben-verzui
- Escare perforative
Mezenterului
o Leziuni variabile de la congestie tromboza ischemie
Forme particulare de strangulare
Pensarea, sau ciupirea laterala Richter
o Intereseaza partial circumferinta intestinelui
o Lumen liber absenta intreruperii tranzitului
o Specifica herniilor femurale
Strangularea retrograda
o Ansa strangulata in W
o Portiunea cu interesare maxima ramane in abdomen
Tablou clinic
Durere spontana la nivelul herniei
Greturi si varsaturi
Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Golirea reflexa a anselor intestinale din aval de obstacol
Semne locale
Abdomen meteorizat
Tumefactie dura, in tensiune, ireductibila, fara impulsiune si expansiune
Durere
Semne generale
Starea generala se altereaza rapid
Semne clinice de ocluzie si peritonita
29

Forme clinice
Forma supraacuta
Hernii mici
Colet strans
Dureri
Varsaturi fecaloide precoce
Sindrom toxico-septic
Deces in 48 de ore in absenta tratamentului
Forma subacuta
Hernii mari
Bolnavi obezi
Strangulari intrasaculare
Forma latenta
Bolnavi slabi, varstnici sau obezi
Semne diminuate
Tratament chirurgical in regim de urgenta
Eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie (sectiunea inelului de strangulare)
Examinarea si tratarea continutului herniar
Reintegrarea anselor viabile
Enterectomia segmentara daca ansa nu mai este viabila
Omenctomia partiala
Rezectia sacului herniar ligaturat la baza
Refacerea peretelui
30. Herniile inghinale oblice externe: clasificare, descriere
31. Tratamentul Herniilor inghinale
Congenitale

Oblica externa foseta laterala


Varietati in functie de starea canalului inghinal
Hernia peritoneo-vaginala canalul peritoneo-vaginal este complet permeabil
Hernia peritoneo-foniculara obliterarea canalului peritoneo-vaginal s-a facut
deasupra vaginalei testiculare
Hernia vaginala inchistata hernie + hidrocel
Hernia funiculara cu chist de cordon; intre fundul sacului si vaginala se interpune
un chist izolat
Varietati in functie de localizarea testiculului
Hernia inghino-properitoneala
Hernia inghino-interstitiala
Hernia inghino-superficiala

Dobandite
Hernia oblica externa foseta inghinala laterala

Sac in deget de manusa


Hernia interstitiala (intraparietala) sacul herniar in canalul inghinal
Hernia inghino-pubiana (bubunocel) sacul herniar la nivelul orificiului superficial
Hernia funiculara sacul herniar la baza scrotului
30

Hernia inghino-scrotala / labiala sacul herniar ajunge in scrot sau in labia mare
Tablou clinic
Tumora la nivelul regiunii inghinale situata deasupra liniei Malgaigne
Delimitare
Superior linia Malgaigne
Inferior pliul inghinal
Medial marginea M. Drept Abdominal

Hernia directa foseta inghinala mijlocie

Sac cu gat larg, globulos


Traiect postero-anteriorperpendicular pe orificiul profund al fosetei mijlocii si orificiului
superficial subcutanat
Tablou clinic
Bilaterala de cele mai multe ori
Tumefactie rotunda, globuloasa, simetrica
Dinspre spina pubelui spre radacina penisului
La palpare, degetul explorator merge antero-posterior
Se stranguleaza rar

Hernia oblica interna foseta inghinala mediala

Vezica urinara cel mai interesat viscer


Apare la femei din cauza persistentei Canalului Nuck
Se stranguleaza des

Tratament ortopedic
Bandaj ortopedic la copii si varstnici daca hernia este reductibila
Tratament chirurgical
Incizia inghinala
Deschiderea canalului inghinal
Descoperirea sacului herniar
Separarea sacului de elementele cordonului
Tratarea continutului herniar dupa deschiderea sacului
Ligatura sacului la nivelul coletului si rezectia sa
Refacerea peretelui
Procedee chirurgicale
Prefunicular planurile musculo-aponevrotice se refac inaintea funiculului
spermatic
Retrofunicular structura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoia
funiculului spermatic
Procedeul Schouldice
Incizia si disectiafasciei transversalis in 2 lambouri laterale de la orificiul
inghinal intern pana la tuberculul pubian
Lamboul lateral inferiorlamboul supero-medial
Tendonul conjunctligamentul inghinal
Aponevroza oblicului extern prefunicular
De la orificiul intern al tuberculului pubian

31

Procedee care utilizeaza proteze de polistiren


Lichtenstein se aplica plasa retrofunicular, pe peretele posterior al
canaluluiinghinal
Rivens se aplica plasa pe fata interna a fasciei transversalisligamentul
Cooper, teaca dreptului abdominal, periferia orificiului inghinal profund
Stoppa herniile recidivante; incizie subombilicalaincizia fasciei
transversalisindepartarea M. Drept Abdominalrezectia sacului herniarse
fixeaza plasa
Procedeul Laparoscopic
Pacienti tineri cu hernii necomplicate
Asocieri cu hernia femurala sau obturatorie
Hernii recidivante
32. Hernia femurala: definitie, diagnostic, tratament
Se produc prin partea mediala a inelului femural prin care viscerele ies in Triunghiul
Scarpa, trecand pe sub arcada inghinala
Tabloul clinic
Silentioasa, relevata de complicatii (strangulare)
Durere localizata la radacina coapsei
Greturi si varsaturi
Stare generala alterata
Manifestari exagerate la extensia coapsei si calmate la flexie
Tumefactie de mici dimensiuni, sub linia Malgaigne
Pediculul se gaseste sub arcada; se observa pulsatiile A. Femurale
Strangularea se produce in 50% din cazuri (inel rigid)
Evolueaza spre flegmon piostercoral peritonita generalizata
Diagnostic diferential
Se face cu hernia inghinala este situat sub linia Malgaigne
Abces la baza coapsei tumora fluctuenta fara semne de inflamatie acuta;
radiografia transeaza diagnosticul
Anevrism V. Safena, A. Femurala
Lipom sau alte tumori
Afectiuni acute adenita Ganglionului Clouquet, tromboflebita V. Safene Externe,
orhita acuta pe testicul ectopic
Ocluzia sau peritonita la persoanele obeze, cu hernii femurale complicate
Tratament chirurgical
Se poate executa pe cale inghinala sau femurala
Timpi operatori
Identificarea, disectia si deschidereasaculuiherniar
Tratarea continutului herniar
Ligatura si rezectia sacului
Refacereaparietala cu inchiderea Inelului Crural prin sutura
o Tendonului Conjunct Ligamentul Cooper
o Arcada Inghinala Aponevroza Pectineala

32

33. Herniile ombilicale si herniile liniei albe


Hernia nou-nascutului - Omfalocel

Oprirea dezvoltarii peretelui abdominal


Hernii embrionare
Inaintea lunii 3, cand nu s-a evidentiat cavitatea peritoneala
Aproape toate viscerele se dezvolta in afara cavitatii peritoneale
Hernii fetale
Orificiu ombilical larg
Tablou clinic
Tumora in zona ombilicala
Acoperita cu o membrana transparenta
Tratament
Interventie chirurgicala
Deschiderea pungii herniare
Eliberarea viscerelor
Reducerea in cavitatea peritoneala
Refacerea peretelui

Hernia ombilicala a copilului

Se produce prin inelul ombilical


In primele 3-4 luni de viata cand inchiderea inelului nu e completa
Favorizata de plans, tuse, constipatie, varsaturi
Tablou clinic
Tumora emisferica
Reductibila
Orificiu herniar bine individualizat
Nu se straguleaza
Tratament
De obicei vindecare spontana
Tratament chirurgical daca hernia nu s-a vindecat pana la 5 ani

Hernia ombilicala a adultului

Predispozitie
Pacienti obezi
Femei multipare
Hipertensune
Diabet
Etiopatogenie
Hernia directa de slabiciune jumatatea superioara a inelului ombilical
Hernia indirecta dupa eforturi bruste efort
Tablou clinic
Greturi si varsaturi
Balonare
Constipatie
Dureri
33

Evolutie
Cresterea progresiva cu tendinta la complicatii
Eczema
Ulceratii
Erizipel
Flegmoane
Limfangite
Ruptura spontana sau traumatica
Ireductibilitate
Strangulare
Necroza
Peritonita
Tratament
Incizie transversala eliptica, care circumscrie ombilicum
Extirparea sacului si tratarea continutului
Refacerea peretelui in plan transversal cu puncte separate Mayo

Herniile liniei albe

Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecii dreptilor abdominali
Topografia herniilor
Epigastrice cele mai frecvente, sac mic, precedat de un lipom preherniar
Juxtaombilicale
Subombilicale
Diagnosticul
Se evidentiaza tumora herniara
Se simte orificiul herniar dureros
34. Eventratiile: etiopatogenie, anatomie patologica
35. Eventratiile: tratament
Iesirea spontana a unui viscer abdominal sub piele intr-o zona a peretelui abdominal cu
rezistenta stratului musculo-aponevrotic diminuata spontan, postoperator sau
posttraumatic
Etiopatogenie
Evisceratiile spontane
Rahitice ale copilului diastazisul M. Drepti Abdominali
Paralitice apar ca sechele ale poliomielitei
Diastazisul M.Drepti Abdominali ca urmare a slabirii liniei albe
Hipotrofia musculaturii laterale a abdomenului intre ultimele coaste, arcada
inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara, marginea laterala a M. Drept
Abdominal
Eventratiile traumatice
Posttraumatice
o Contuzii parietale abdominale cu ruptura subcutanata a Mm. Abdominali
o Plagi traumatice abdominale cu pierdere de substanta musculoaponevrotica
o Eventratii paralitice sectiunea ultimilor nervi costali

34

Postoperatorii
o Complicatie postoperatorie tardiva
o Factori care tin de bolnav
- Varsta inaintata
- Multiparitate
- Obezitate
- Diabet
- Hipoproteinemie
- Anemie
- Bronsita croncica
- Constipatie
- Retentie cronica de urina
- Eforturi fizice mari
o Factori care tin de interventia chirurgicala
- Tipul de laparotomie
- Sutura parietala incorecta
- Material de sutura necorespunzator
- Hemostaza deficitara
- Drenaj prelungit
- Supuratiile parietale
Anatomia patologica
Orificiul de eventratie
Eventratii mici usor reductibile cu marginea orificiului bine individualizata si
musculatura de vecinatate supla
Eventratii mari orificiu larg, margini musculo-aponevrotice aplazice,
ireductibile dupa ce apar aderente
Gigante orificiu foarte larg, ireductibile, tulburari respiratorii si cardiovasculare
Sacul de eventratie
Format de peritoneul parietal ingrosat si fibrozat
Situat direct sub piele, de care adera
Continutul sacului de eventratie
Epiplon, anse intestinale, colon
Tegumentele
Escoriatii
Eczeme
Fistule intretinute de granuloame de fir
Tratamentul eventratiilor spontane
Bandaje elastice
Gimnastica medicala
Masaje
Electroterapie
Masuri igieno-dietetice
Diastazisul dreptilor abdominali chirurgical
Quenu intareste linia alba prin dedublarea foitei anterioare a tecii dreptilor
DAllaines-Contiades intarirea liniei albe prin plicaturarea foitelor anterioare
ale teci dreptilor pe linia mediana

35

Tratamentul eventratiilor traumatice


Chirurgical cu caracter de urgenta
Tratarea leziunilor viscerale
Refacerea parietala
Tratamentul eventratiilor postoperatorii exclusiv chirurgical
Reconstructia parietala
Obiectivele tratamentului
Excizia cicatricii si tesutului celular subcutanat
Disectia pielii pana la marginea eventratiei cu ridicarea pungilor diverticulare
Deschidereasacului
Reducerea continutului si rezectia segmentelor inflamate si infiltrate
Controlul anselor intestinale si sectionarea eventualelor bride sau aderente
Rezectia sacului
Izolarea si disectia planului musculo-aponevrotic
Refacerea peretelui abdominal
Eventratii mici sutura directa a marginilor orificiului
Eventratiile mijlocii dedublarea tecii dreptului, lambouri aponevrotice
Eventratiile voluminoase grefe cutanate, aponevrotice, proteze din material
sintetic

V. Patologia chirurgicala a esofagului


36. Sindromul Mallory-Weiss
Rupturi liniare ale mucoasei cardio-esofagiene
Fisuri liniare, longitudinale
Etiopatogenie
Varsaturi violente explozive
Factorifavorizanti
Hernia hiatala
Esofagitele peptice
Gastritele etilice
Tablou clinic
Hemoragii digestive superioare
Hematemeza
Examen paraclinic
Endoscopia evidentiaza leziunea caracteristica
Tratamentul
Medical conservator
Chirurgical in urgenta pentru realizarea hemostazei prin sutura fisurii mucoasei
37. Esofagitele acute caustice: etiopatogenie , anatomie patologica, tablou clinic si paraclinic,
tratament
Leziuni produse de ingestia voluntara sau involuntara de substanta caustica
Etiopatogenia
Ingestie de baze soda caustica, soda de rufe, amoniac
Ingestie de acizi sulfuric, acetic, azotic
Ingestia altor substante corozive benzina, tinctura de iod, cloroform

36

Anatomie patologica
Variaza in functie de natura, concentratia si cantitatea substantei ingerate
Ingestie de baze necroza profunda de lichefiere (dizolvarea proteinelor si
saponificarea grasimilor)
Ingestie de acizi escara superficiala de coagularecareimpiedica patrunderea
profunda a causticului
Evolutia leziunilor
Faza necrotica acuta 12-14 zile
Faza de hiperemie si edem congestie, edem, hiperemie, echimoze, zone de
sfacel albicioase si livide
Faza necrotica necroza mucoasei si eliminarea sfacelurilor
Faza de granulare 15-30 zile
Incepe dupa eliminarea sfacelurilor
Perioada maxima de slabiciune
Faza de cicatrizare 1-6 luni
Constituirea unor stenoze post caustice
Forme anatomo-patologice
Esofagita eritematoasa siedematoasa
Fara ulceratii
Se vindeca prin descuamarea mucoasei, fara sechele
Esofagita ulceroasa superficiala
Zone izolate de distrugere a mucoasei
Se vindeca fara sechele
Esofagita necroticanecomplicata
Se vindeca cu cicatrici si stricturi
Esofagita necroticagrava
Periesofagita
Arsuri gastrice, necroza gastrica
Perforatii in mediastin, bronsii sau pleura
Leziuni bronsice provocate de inhalarea caustica
Bronhoalveolite grave de tip Sindrom Mendelson
Tablou clinic
Faza acuta
Sindrom esofagian acut
Disfagie totala
Dureri retro-sternale
Regurgitatii cu mucus si sange
Sialoree abundenta
Deshidratre
Complicatii de tip perforativ
Faza de acalmie (remisiune sau latenta inselatoare)
Ameliorare neta a simptomelor
Starea generala se amelioreaza
Bolnavul se alimenteaza

37

Faza de stenoza
Reaparita sindromului esofagian
Disfagie pentru alimente solide semilichide lichide
Starea generala se degradeaza casecsie
Examen paraclinic
Examn radiologic baritat ingustarea lumenului pe distante mari
Endoscopia
Leziunile
Tesutul de granulatie
Benzi fibroase sau structuri inelere
Deformarea sau distrugerea epiglotei
Cancer esofagian grefat pe o stenoza cicatriciala
Tratamentul medical al fazei acute
Neutralizarea toxiculuipotiuni neutralizante si antispastine
Alimentatia parenterala
Antibioterapia
Corticoterapia indicata pentru efectul antiinflamator
Terapiadedesocare sedative, antialgice si reechilibrare hidroelectolitica,
administrarea de sange sau plasma
Tratamentul chirurgicalin faza acuta
Gastrostomie sau jejunostomie de alimentatie
Gastrectomietotala sau subtotala
Tratamentul medical al stenozelor constituite
Bujiraj
Dilatatii retrograde prin gastrostomie
Tratamentul chirurgical al stenozelor constituite
Esofagoplastie
Jejun
Colon
Tub gastric
Indicatii
Stenoze cicatriciale stranse
Fistule eso-bronsice sau eso-traheale
Dilatatii suprastricturale
Grefarea unui neoplasm pe stenoza cicariciala
38. Achalazia: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
Obstructie functionala a esofagului inferior data de o dezordine a motilitatii
Etiopatogenie
Factori etiologici
Transmisie genetica
Teren neuropatic
Tulburari endocrine
Toxicomanie
Boli nervoase
Reflexe patologice

38

Teorii cardiospasmului considera acalazia rezultat al cresterii tonusului sfincterului


esofagian inferior sub influenta unor agenti biochimici
Teoriacalaziei nonconcordanta intre sistemul de propulsi si de evacuare; deglutitia
faringiana nu e urmata de relaxarea sfincterului esofagian inferior
Histologic scaderea numarului de neuroni sanatosi la nivelul plexurilor Auerbach
Anatomie patologica
Esofagul este dilatat deasupra obstacolului functional
Organul se mareste in diametru cat si in lungime
Dilatatia se opreste la nivelul sfincterului esofagian inferior
Mucoasa sufera modificari inflamatorii, ulceratii si sangerari
Cancerul esofagian se poate grefa pe aceasta mucoasa
39. Achalazia: tablou clinic si paraclinic , diagnostic diferential, tratament
Tabloul clinic
Disfagie (paradoxala)
Dureri retrosternale
Regurgitatie cu alimente nedigerate
Sughit
Manifestari de tip astmatiform
Complicatii respiratorii
Hemoragii digetive superioare
Hematemeza
Starea generala se degradeaza casecsie
Examen paraclinic
Radioscopie
Radiografie toracica simpla sau cu substanta de contrast (ca o sticla de sampanie
intoarsa)
Endoscopie confirma diagnosticul
Diagnosticul diferential
Cancer biopsie
Esofagita peptica stenozanta
Amiloidoza si sclerodermie (dau tulburari ale motilitatii)
Tratament
Medical
Anticolinergice
Sedative
Nitriti cu actiune prelungita
Antagonisti de calciu
Dilatator
Dilatatoare mecanice, hidrostatice sau pneumatice
Pot da perforatii
Chirurgical
Esocardiomiotomia extramucoasa Heller incizie longitudinala a muscularei pe
toata intinderea leziunii cardio-esofagiene
Operatia rezolva achalazia dar e urmata de aparitia refluxului gastro-esofagian
Se asociaza cu operatia Nisen

39

40. Esofagita peptica


Leziuni subcutanate sau cronice a esofagului, secundare refluxului gastro-esofagian,
produse prin actiunea coroziva a sucurilordigestiveprovenite din
segmentelesubdiacente
Etiopatogenie
Factori favorizanti
Anticolinergice
Antiinflamatoare
Obezitate
Fumat
Refluxul gastro-esofagian
Trecerea involuntara a sucului gastric in esofag fara effort de varsatura
Trecerea sfincterului gastro-esofagian in torace ii anulaza functia fiziologica
Unghiul His si valvula lui Gubaroff
Rozeta mucoasa pliurile musculare de la nivelul cardiei
Pilierul drept al diafragmului
Factori functionale contractia bazala a sfincterului esofagian inferior produsa
de gastrina si stimuli colinergici
Alterara primara a mecanismelor antireflux
Afectiuni ale jonctiuniigastro-esofagiene
o Hernii hiatale
o Malpozitii cardio-tuberozitare
o Cardia mobila
Afectiuni si stari fiziologice care cresc presiunea intra-abdominala
o Ulcer duodenal stenozant
o Cancerul gastric infiltrativ antral
o Ciroza hepatica cu ascita
o Afectiuni biliare
o Sarcina
Alterarea secundara a mecanismelor antireflux
Disparitia cardiei ca urmare a rezectiilor gastrice polare superioare cu
anastomoza eso-gastrica
Malpozitii cardio-tuberozitare cu deschiderea unghiului His
o Rezectiii gastrice inferioare
o Vagotomii
o Operatia Heller
Dupa gastrectomii totale cu refacerea tranzitului digestiv prin anastomoza esojejunala
Tablou clinic
Esofagita peptica necomplicata
Pirozis apare post prandial, anteroflexie
Deglutitia dureroasa
Sialoree
Sughit
Regurgitatie
Faringite
Dispnee, sufocari nocturne
40

Esofagita stenozanta
Disfagie dureroasa
Forme
o Pseudo-anginoasa
o Pseudo-ulceroasa
o Pseudo-pancreatica
o Anemica
Examenul paraclinic
Tranzit baritat
Hernia hiatala sau malpozitia cardiei (deschiderea unghiul His)
Stenoza scurta in esofagul terminal
Endoscopia
Stadiul I
o Hiperemie si edem a esofagului distal
Stadiul II
o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal
o False membrane
o Sangerare la suprafata
Stadiul III
o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal
Stadiul IV
o Ulceratii cronice cu proces inflamator
o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara
Stadiul V
o Fibroza mucoasei
o stenoza
Stadiul VI
o Stenoze circulara ireversibila
pH-mertia intraesofagiana
<2 reflux acid
>7.4 reflux alcalin
Diagnostic diferential
Cancerul esofagian biopsie endoscopica
Ulcerul gastro-duodenal
Pancreatita cronica
Litiaza biliara
Angina esofagiana
Evolutii. Complicatii
Hemoragii digestive superioare anemii
Stenoza
Perforatii
Grefarea unui cancer pe faza de stenoza

41

Tratament medical
Masuri igieno-dietetice
Regim alimentar
Combaterea obezitatii
Interzicerea fumatului, cafelei, alcoolului, sucurilor acidulate
Evitarea pozitiilor si miscarilor care cresc presiunea intraabdominala
Medicatie
Antisecretori gastrici
Pansamente gastrice si esofagiene
Reglatoare a chineticii eso-gastrice
Tratament chirurgical
Metode indirecte
Esofagite peptice nestenozante
Desfintarea refluxului gastro-esofagian
Diminuarea aciditatii vagotomie si piloroplastie
Metode directe
Esofagite peptice stenozante
Rezectii esofagiene segmentare
Esofagoplastie
Procedee anti-reflux
41. Cancerul esofagian: etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala, tablou clinic si
paraclinic, tratament
Etiopatogenie
Stari precanceroase
Esofagita caustica
Esofagita peptica
Ulcer esofagian
Megaesofag
Sindrom Plummer-Vinson
Factori favorizanti
Alcool
Tutun
Ingestie de lichide fierbinti
Dieta saraca in proteine, saruri minerale si vitamine
Noxe profesionale
Iradiere
Factori genetici
Anatomie patologica
Topografic
Cancerul treimii superioare
Cancerul treimii medii
Cancerul treimii inferioare

42

Macroscopic
Forma ulceroasa
o Ulceratie verticala situata intr-o zona de induratie
o Tendinta de invadare structurilor de vecinatate
o Metastazareape cale limfatica
Forma vegetanta
o Sesila
o Necrotic
o Sfaceluri care se elimina si sangereaza
Forma infiltrativa stenozanta
o Stenoze circulare stranse
Microscopic
Epiteliom malpighian spinocelular
Epiteliomul bazocelular
Adenocarcinom
Cilindrom
Sarcom
Propagarea
Extensie locala
o Axial
o Circumferential
Extensia limfatica
o Ganglionii paraesofagieni Intra-traheobronsici Supraclaviculari
Laterocervicali Paravertebrali Mediastinali
Extensie pe calea hematogena
o Metastaze in ficat, plaman, creier, oase
Tablou clinic
Evolutie lenta nealarmanta intarzie diagnosticul
Disfagie paradoxala
Durere retrosternala
Regurgitatie, sialoree, eructatii fetide
Sughit
Hematemeza
Hemoragii oculte anemie
Starea generala sever afectata
Adenopatie cervicala
Examen paraclinic
Examn radiologic baritat
Stenoxe axiale defileu neregulat
Stenoze excentrice imagine lacunara
Nisa sau burelet
Examn endoscopic
Vizualizeaza leziunea
Prelevari biologice
Biopsie confirma existenta metastazelor
CT pentru depistarea metastazelor
43

Ecografie hepatica
RMN
Evolutie. Complicatii
Complicatii pulmonare
Fistule eso-traheale sau eso- bronsice
Dureri toracice
Tulburari de fonatie
Casecxie neoplazica
Clasificarea TNM

Stadiu

TIS

N0

M0

T1

N0

M0

T1

N1

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T2

N0

M0

T3

N0

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T3

N3

M0

III toracic

N1

M0

IV

M1

II cervical
II toracic

III cervical

Tx tumora nu poate fi apreciata


T0 tumora nu se evidentiaza
Tis tumora in situ
T1 0-5 cm axial, fara obstructie
T2 < 5 cm apare obstructie
T3 orice dimensiune obstructie si semne de extensie extraesofagiana

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati


N0 fara extensie ganglionara
N1 ganglioni regionali invadati unilateral, mobili
N2 ganglioni regionali invadati bilateral, mobili
N3 ganglioni regionali invadati bilateral, ficsi

Mx metastazele nu pot fi apreciate


M0 metastaze absente
M1 metastaze prezente

44

Tratament chirurgical curativ


Obiective
Rezectia tumorii
Rezectia 5 cm cranial si caudal de tumora
Limfadenectomie
Restabilirea tranzitului
Conditii de operabilitate
Varsta < 65 ani
Echilibru nutritiv
Tumora mobila
Absenta metastazelor
Absenta fistulelor eso-traheale sau eso-bronsice
Absenta adenopatiilor supraclaviculare
Pregatire preoperatorie
Corectarea anemiei, bilantului hidoelectrolitic
Tratamentul complicatiilor pulmonare
Antibioterapie
Heparina fractionata
Tipuri de interventie
Eso-gastrectomie totala anastomoza eso-jejunala
Eso-gastrectomia subtotala anastomoza eso-antrala
Esofagectomie inferioara anastomoza eso-gastrica
Esofagectomie totala gastrostoma de alimentatie esofagoplastie
Tratamentul chirurgicaal paleativ
Indicat in tumorile avansate, cu metastaze la distatanta, fistule eso-traheale sau esobronsice
Procedee
Gastrostomie de alimentatie
By-pass
Intubatie cu proteza
Dilatatie endoscopica
Chimioterapie
Radioterapie

VI.Patologia chirurgicala a stomacului si duodenului


42. Ulcerul gastric: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
43. Ulcerul gastric: diagnostic pozitiv si diferential
44. Ulcerul gastric: tratament medical si chirurgical
Afectiune cronica ce evolueaza in pusee acute, periodice, produsa prin afectiunea
secretiei clorhidropeptidice gastriceasupramucoasei gastrice, chiar daca valorile
acesteia nu ating intodeauna cifre foarte mari
Tipul I
Ulcerul gastric primar
Mica curbura intre Corp si Antru
HCl
Helicobacter Pylori
45

Tipul II
Ulcerul gastric secundar
Mica curbura
Asociat cu ulcerul duodenal
HCl
Stenozarea duodenului staza gastrica
Tipul III
Canalul piloric si pe Antru
Cauzate de administrarea cronica de AINS
HCl
Tipul IV
Mica curbura, subcardial
Etiopatogenie
Alterarea barierei celulare gastrice
Modificari cantitavie si calitative ale mucusului gastric tulburarile sintezei
glico-proteice
Alterarea directa de contact determinata de un agent nociv medicamente,
fumat, alcool alterarea barierei de aparare a mucoasei
Tulburari de irigatie ateromatoza
Trefluxul alcalin biliar
Modifica bariera mucoasa permitand HCl sa degradeze mucoasa gastrica
Secretia acida
Ulcerul poate aparea si pe hipo si pe hiperaciditate
Nivelul gastrinei serice este de 2x > decat normalul
Helicobacter Pylori
Realizeaza gastrita premergatoare
Microleziuni glandulare specifice
Importanta in patologie mai mica decat in ulcerul duodenal
Anatomie patologica
Ulcerul acut
Dimensiuni mici
Multiple
Stresul este factor principal
Poate sangera abundent si perfora
Ulcerul cronic
Peste tot unde HCl si pepsina vin in contact cu tesuturile
Diverticul Meckel cu insule de mucoasa gastrica
Se gaseste la nivelul zonelor alcaline ale mucoasei
Localizat frecvent pe mica curbura, pe corpul gastric
Ulcerul este mic
Poate cicatriza, stelata
Aderente la organele vecine
Stenoze cicatriciale antropiloroduodenale

46

Tablou clinic
Durere
Iradierea durerii ulcerele complicate spre posterior
Varsaturi frecvente
Hemoragii
Stare generala buna pana apar complicatiile
Examene paraclinice
Radiologic
Spasm pe mica curbura
Pliuri mai groase ale mucoasei
Tulburari de motilitate
Retentie baritata in ulcerele pilorice
Prezenta nisei retentie baritata
Endoscopia
Relevatoare
Informatii morfologice
Permite biopsierea
Diagnosticul pozitiv
Pe baza examenului clinic si radiologic
Evidentiaza nisa ca semn direct
Endoscopic diagnosticul pozitiv si diferential cu cancerul gastric
Laborator testele secretiei gastrice
Stabilirea locatiei
Particularitatile clinice
Aspectul evolutiv
Diagnosticul diferential
Afectiuni ale stomacului si duodenului
Gastrita difuza hiperacida
Cancer gastric
TBC
Sifilis gastric
Tumora benigna
Ulcere microtice
Afectiuni extragastrice
Apendicita cronica
Hernia liniei albe
Pancreatita cronica
Hernia hiatala
Ulcer duodenal
Rinichi mobil
Litiaza renala
Nevroze
Periviscerite
Ptoze viscerale

47

45.
46.
47.
48.

Tratamentul chirurgical
Indicatiile
Cand malignitatea nu poate fi exclusa
Cand nu se vindeca dupa 15 saptamani cu tratament conservator
Cand recidiveaza
Cand apar complicatii acute perforatie sau hemoragie
Cand apar complicatii cronice penetratie, stenoza mediogastrica sau
antropilorica
Obiectivele
Ablatia leziunii
Intreruperea lantului patogenic pentru a prevenii recidiva si refacerea
Procedeee
Rezectia gastrica
o Ablatia a 2/3 din portiunea distala a stomacului
o Reduce numarul celulelor secretoare gastrice stomac hipoacid
o In functie de topografia si tipul ulcerului, starea duodenului
o Gastroduodenoanastomoza Bilroth I
o Gastrojejunoanastomoza Bilroth II
o Pentru ulcere gastrice stenozante de tip I si IV
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie
o Hemigastrectomie
o Antrectomie
o Vagotomie tronculara, selectiva sau supraselectiva
o Produce aciditatii cu 70%
o Pentru ulcere gastrice de tip II si III
Rezectie gastrica atipica
o Gastrectomia Schoemacher
o Rezectie in sa
o Ulcerele subcardiale
Rezectie cueniforma
o Chirurgie conservatoare
o In conditii precare varsta, tare biologice, boli cronice
o Ablatia ulcerului pana in plin tesut sanatos
o Gastrorafie si piloroplastie
Rezectie mediogastrica
o Anastomoza gastrogastrica
o Indepartare zonei de stenoza mediogastrica benigna
o Gastrectomie segmentara centrala
Ulcerul duodenal: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
Ulcerul duodenal: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)
Ulcerul duodenal: forme clinice
Ulcerul duodenal: tratament medical si chirurgical
Pierdere limitata de substanta prin peretele duodenului care depaseste in
adancimemusularis mucosae, putand sa intereseze uneori toate straturile peretelui
digestiv

48

Etiopatogenie
Boala peptica ulceroasa infectie cu H. Pylori
Invadeaza mucoasa si o fac vulnerabila la efectul agresiv secretiei acidopeptice
prin eliberarea de ureaza si alte toxine
H. Pylori are rol si in cancerul gastric
Zone de epiteliu gastric metaplazat
Afectarea
Hepatica cronica
Pulmonara
Pancreatica
Ureaza
Hiperparatiroidia
Putininfluentat de diminuarea factorilor de aparare, apare pe baza hiperaciditatii
Excesul de alcool, cafea, condimente, tutun, AINS
Stress
Factori genetici gurp O 1
Anatomie patologica
Leziuni duodenale, periduodenale
Ulcerul acut
Fiecare episod acut genereaza leziuni ireversibile stenoze, diverticuli
Progresiunea ulceratiei se poate opri la seroasa cicatrice stelata sidefie
Ulcerul cronic
Proces inflamator cronic prin fibroze
Fixeaza duodenul deformat de pancreas, ficat, colecist, colon
Ulcer anterior ferforant fistule bilio-duodenale
Ulcer posterior penetrant si hemoragic erodari vasculare pe A.
Gastroduodenala
Localizare
Bulbar anterior, posterior
In oglinda Kissing ulcer
In potcoava
Tablou clinic
Durerea
Localizata epigastric sub forma de arsura
Apare la 3 ore dupa masa
Atenuata de ingestia alimentara
Cand penetreaza in capul pancreasului iradiaza in coloana
Greata
Varsaturi
Pirozis
Examen paraclinic
Examen radiologic
Indica prezenta nisei sub forma unei pete opace, rotunde, pliuri convergente sau
aspect de cocarda
Suferinta bulbului ciocan, tampon, stenoza incompleta, tranzit bulbar
accentuat, neregulat
49

Endoscopia
Arata leziuni superficiale
Permite biopsierea
Diagnostic rapid
Teste diagnostice gastrice
Masurarea productiei acide in conditii bazale pe nemancate
Masurarea productiei acide dupa stimularea cu histamina sau progastrina
Testul la insulina - evidentiaza succesul vagotomiei
Dozarea secretiei pepsinei paralela cu HCl
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Dureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide
Suferinta epigastrica cu mare sau mica periodicitate
Secretie gastrica normala sau crescuta
Semne radiologice directe sau indirecte, endoscopie
Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori
Diagnosticul diferential
Ulcerul gastric
Afectiuni veziculare
Pancreatia
Dispepsii
Esofagite de reflux
Forme clinice
Ulcer duodenal postbulbar
Leziunile situate la dreapta bulbului
Determina inflamatii periulceroase
o Retractii
o Penetratie pancreatica
o Pediculita hepatica
Durere atipica in hipocondrul drept
Varsaturi
Icter
Angiocolita
Rezistent la tratamentul medical
Complicatii
o Hemoragie
o Stenoze
o Penetratie
Ulcerele multiple
Leziuni succesive; poate fi succedat de ulcerul gastric
Ulcerele duble in oglinda Kissing ulcer
Hipersecretie gastrica cu hiperaciditate

50

Ulcerul duodenal gigant


Leziuni mari de 3-6 cm
Desfinteaza peretele posterior al duodenului
Penetrante
Stenozante
Post-bulbare
Pseudotumorale inflamatii masive
Ulcerul la copii si adolescent
Colici, varsaturi, refuz alimentar, sangerare
Ulcerul la varsnici
Scaderea rezistentei mucoasei gastrice si duodenale, urmare a involutiei senile a
peretelui digestiv
Ateroscleroza
Tratament medical
Antisecretorii gastrice antagonistii receptorilor H2, blocanti ai pompei protonice
Pansamente gastrice
Regim alimentar de crutare a stimularii gastrice
Eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori
Tratament chirurgical
Indicatii
Terapia complicatiilor hemoragice, stenoza, perforatii, penetratie
Rezistenta la tratamentul medical
Imposibilitatea bolnavului de a suporta costul ridicat al unui tratament medical
de durata
Obiective
Reducerea secretiei HCl
Indepartarea leziunii ulceroase
Modificarea cat mai putin a fiziologiei gastroduodenale
Procedee operatorii
Rezectia gastrica clasica 2/3 cu bulbectomie, urmata de anastomoza Bilroth I
sau Bilroth II
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie
Vagotomia tronculara
o Aboleste faza cefalica a secretiei gastrice
o Diminueaza reactivitatea celulara gastrica la stimuli
o Diminuarea secretiei acide cu 70%
o Atonie gastrica
o Spasm piloric
o Trebuie insotita cu un procedeu de drenaj gastric piloroplastie,
gastrojejunoanastomoza
Vagotomia selectiva
o Pastreaza ramurile vagale care merg la ficat si ganglionii celiaci
o Sectioneazain intregime nervii cu destinatie gastrica
Vagotomia supraselevtiva
o Individualizeaza nervii Latarjet pe care ii conserva
o Sectioneaza exclusiv ramurile plecate spre Corpul Stomacului
o Se pastreaza inervatia regiunii Antro-pilorice
51

49. Ulcerul acut de stress


Factori etiologici de stres
Socul
Arsurile ulcerul Curling
Infectii grave
Tumori sau traumatisme ale sistemului nervos central
Etiopatogenie
Dezechilibru intre factorii de aparare ai mucoasei si agresiuneaclorhidropeptica
Scaderea apararii mucoasei
Datorita ischemiei locale
Reducerea prostaglandinelor
Toxinelor circulante
Reducerea stratului mucos
Tablou clinic
Hemoragie digestiva superioara
Aspect de zat de cafea
Masiva
Melena
Dureri epigastrice difuze
Paraclinic
Endoscopia gastrica
Evidentiaza leziunile gastrice multiple, superficiale, sangerande
Angiografia selectiva a trunchiului celiac
Extravazarea substantei de contrast in lumenul gastric
Tratamentul medical
Terapia antiacida
Perfuzie arteriala cu vasopresina
Tratamentul chirurgical
Sutura leziunii si vagotomia tronculara
Gastrectomie partiala
Gastrectomie totala
50. Ulcerul gastro-duodenal perforat: tablou clinic si paraclinic
51. Ulcerul gastro-duodenal perforat: tratament
Tablou clinic
Durerea ca o lovitura de pumnal
Intensa
Survine brutal
Localizata in epigastru
Determina pozitie antalgica cocos de pusca
Se generalizeaza in tot abdomenul
Varsaturile
Invconstante
Precoce
Hematemeza
Bolnav palid
Transpiratii reci
52

Respiratie superficiala
Tahicardie
Iritatie peritoneala
Hiperestezie cutanata dureroasa
Contractura muschilor abdominali
Tuseu rectal tipatul Douglas
Hipovolemie
Soc toxico-septic
Examen paraclinic
Leucocitoza 12.000 20.000 / mm3
Amilazemie crescuta
Azotemia crescuta
Hematocrit crescut
Examen radiologic pneumoperitoneu
Tranzit eso-gastro-duodenal cu substanta de contrast hidrosolubila
Forme anatomoclinice
Forma tipica de perforatie in peritoneu liber peritonita generalizata
Ulcer gastroduodenal perforat si acoperit
Ulcer perforat in peritoneu cloazonat peritonita localizata, abces hepatic, subfrenic
Ulcer perforat in bursa omentala
Ulcer perforat sub tratament cortizonic
Penetratia perforatie oarba intr-un organ vecin
Ulcerul perforat postoperator
Tratament conservator
Aspirarea continutului pe sonda nazo-gastrica
Administrarea de antibiotice
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Antagonisti a receptorilor H2
Sedative usoare
Tratamentul chirurgical
Procedee paleative
Sutura simpla
o Laparoscopic sau laparotomie
o Trebuie asociata cu tratamentul peritonitei
o Sutura perforatiei cu epiplonoplastiei
o Sutura cu fir neresorbabil
o Excizia ulcerului cu piloroplastie
o Postoperator tratament pentru H. Pylori
Indicatile metodelor paleative
o Bolnavi tineri cu leziuni acute
o Ulcerul se naste perforat si more suturat
Procedee radicale
Rezectia gastrica Bilroth I, Bilroth II
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara

53

52. Ulcerul stenozant: definitie, fiziopatologie


53. Ulcerul stenozant: diagnostic pozitiv si diferential
54. Tratamentul stenozei pilorice
Este boala in care peretele pilorului se ingroasa si lumenul sau se subtiaza progresiv,
ingreunand trecerea mancarii dinspre stomac spre intestin.
Stenoze pilorice
Stenoze bulbare
Fiziopatologie
Stagnare alimentaradescompunerea continutului gastricflora microbiana se
inmulteste
In urma stagnarii continutului si a decompensarii musculaturii varsaturi
Absortie lichidiana micsorat deshidratare
Fenomene neuro-musculare
Tulburari metabolice
Anemii progresive
Hipopotasemii
Hipocloreinemii
Alcaloza
Hipoproteinemii
Anemii
Tablou clinic
Sindrom ulceros
Dureri
Varsaturi alimentare, acide
Clapotaj epigastri a jeun
Semnul Bouveret formatiune ce bombeaza in epigastru, dispare spontan
Semnul Kussmall miscari peristaltice vizibile prin peretele abdominal subtire
Oligurie
Hipotonia globilor oculari
Examen paraclinic
Radiologic
In stenoza compensata
o Dilatatie discreta pe mica curbura
o Hiperchinezie hipertoni gastrica
o Intarzierea evacuarii gastrice
In stenoza decompensata
o Stomac foarte dilatat in care bariul pluteste
o Fara unde peristaltice
o Trecerea prin pilor este absenta
Endoscopia
Foarte utila in diagnosticul diferential

54

55.
56.
57.
58.
59.

Diagnosticul diferential
Atrezii congenitale duodonale
Gastroptoza
Volvulus cronic al stomacului
Prolapsul mucoasei antrale in duoden
Compresiuni extrinseci prin tumori
Tratament medical
Pregatirea preoperatorie
Stenoza compensata
o Corectarea dezechilibrelor fiziopatologice
o Corectarea edemului si spasmului
o Tratament antiulceros
Stenoza decompensata
o Spalaturi gastrice
Tratamentul hirurgical
Rezectia gastrica Bilroth I, Bilroth II
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara
Cancerul gastric: epidemiologie, etiopatogenie
Cancerul gastric: anatomie patologica, modalitate de extensie
Cancerul gastric: diagnosticul pozitiv
Stadializarea TNM: descriere, explorari paraclinice necesare
Cancerul gastric: tratament chirurgical
Etiopatogenie
Factori genetici
Aglomerare familiala
Predispozitie grupa AII
Factori de mediu
Azbest
Carbune
caciuc
Factori alimentari
Alimente bogate in amidon
Sarace in proteine si vitamine
Factori predispozanti
Ulcerul gastric poate degenera malign
Polipi adenomatosi
H. Pylori
Anatomie patologica
Afectare
Antrul gastric
Cardia
Aspect macroscopic
Forma vegetanta encefaloida, polipoida
o Tumora dezvoltata intraluminal
o Conopidiforma
o Dura
o Inprecis delimitata
55

o Suprafata neregulata
o Zaone de ulceratii
Forma ulceroasa
o Margini neregulate
o Infiltreaza din vecinatate desfintand pliurile mucoasei
o Infiltrarea in profunzime poate perfora peretele gastric
Forma infiltrativa
o Duritate lemnoasa
o Fibroza difuza
o Transformarea stomacului intr-un tub rigid
o Nu se evidentiaza o tumora evidenta
Aspect microscopic
Carcinom epitelial
Sarcom
Leiomiosarcom
Limforeticulosarcom
Angiosarcom

Tumorile maligne gastrice epiteliale

Tipul intestinal
Frecvent la batrani
Se formeaza glande
Tumori bine diferentiate papilar, glandular, tubular
Se asociaza cu metaplazia mucoasei gastrice
Tipul difuz
Frecvent la tineri
Slab diferentiat
Modalitate de extindere
Propagare directa prin contiguitate
Ficat
Cai biliare extrahepatice
Coln transvers si mezocolon
Pancreas
Transcelomica - celulele se desprind in cavitatea peritoneala
Marele epiplon
Ovarele
Fundul de sac Douglas tumor Blumer
Diseminare limfatica
La nivelul ganglionilor limfatici regionali de-a lungul vaselor splenice, hepatice,
portale
De-a lungul ductului toracic ganglionii supraclaviculari
Diseminare hematogena pe calea V. Porte
Ficat
Plaman
Encefal
Tegumente
56

Oase
Diseminare prin implantare metastazare intraluminala in intestin
Diseminare prin transplantare in urma interventiilor chirurgicale
Tabloul clinic
Discomfort epigastric
Indigestie
Tulburari de apetit
Tulburari de deglutitie
Tulburari dispeptice
Sangerari digestive superioare anemii feriprive
Febra persistenta
Durerea in epigastru
Decelarea unei tumori in epigastru sau periombilical
Ganglioni supraclaviculari palpabili
Ascita
Examen paraclinic
Tranzit baritat
Tumori ulcerate
Umplere defectuasa
Rigiditatea peretelui gastric
Endoscopie si biopsie
CT evidentiaza tumora si eventuale metastaze
Ecografie endoscopica
Antigen carcinoembrionar crescut
Stadializarea TNM

Stadiu

TIS

N0

M0

IA

T1

N0

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

T3

N2

M0

T4

N1

M0

M1

IB

II

III A

III B
IV

Tx tumora nu poate fi apreciata


T0 tumora nu se evidentiaza
Tis tumora in situ
57

T1 invazie tumorala in mucoasa sau submucoasa


T2 invazie tumorala in musculara sau subseroasa
T3 invazie tumorala in seroasa
T4 invazie tumorala in seroasa si in structurile adiacente

Nx ganglioni limfatici regionali nu pot fi apreciati


N0 fara extensie ganglionara
N1 ganglioni limfatici perigastrici interesati < 3 cm de limitele tumorii
N2 ganglioni limfatici perigastrici interesati > 3 cm de limitele tumorii sau ganglionii limfatici
dealungul Aa. Gastrice, Hepatice, Splenice, Celiace

Mx metastazele nu pot fi apreciate


M0 metastaze absente
M1 metastaze prezente

Diagnosticul diferential
Tumori benigne
Nisa gastrica maligna de cea benigna
Diferentierea extensiei metastatice de afectiuni coexistente si independente
Ciroza hepatica
Diabet zaharat
Cancere independente sincrone
Evolutie
Asimptomatica
Poate evolua latent 3-5 ani
Tratament chirurgical
Singura terapie curativa
In lipsa metastazelor se practica laparoscopia diagnostica
Obiectivele

Curativa

Tumorile proximale
Prognostic prost
Datorita stadiului avansat e considerat ca orice tumora ale cardiei au caracter
paleativ la III si IV
Gastrectomie subtotala proximala
O rata mica a recidivei la pacientii in stadiile I si II
Rezectia tumorii primare cu limite de 5-7 cm
Restabilirea tranzitului se face prin anastomoza de tip Birloth II
Tumorile regiunii mijlocii a stomacului
Gastrectomie totala
Tumorile distale
Gastrectomie subtotala distala asociata cu limfadenectomie regionala
Rezectia gastricsi cel putin 1 cm din duoden

58

Aspecte particulare in chirurgia radicala a stomacului pentru cancerul gastric


Pentru obtinerea marginilor microscopic negative se impune in cazul interesarii
organelor adiacente rezectia in bloc a organelor afectate pancreas, splina, colon
transvers, ficat
Splenectomia nu se efectueaza daca nu exista aderente cu parenchimul
Limfadenectomia creste rata de supravietuire

Paleativa

Rezectii gastrice
Anastomoze de scutcircuitare a tumorii
Complicatii
Pulmonare
Infectioase
Anastomotice
Cardiace
Renale
Hemoragice

Chimioterapia
Preoperatorie reconversia tumorii
Postoperatorie distrugerea metastazelor microscopice
Radioterapia intraoperatorie
Utila in stadiile 2,3,4

VII. Patologia chirurgicala a ficatului


60.
61.
62.
63.

Chistul hidatic hepatic: etiopatogenie, anatomie patologica


Chistul hidatic hepatic: diagnostic pozitiv
Chistul hidatic hepatic: evolutii si complicatii
Chistul hidatic hepatic: tratament
Boala hidatica cauzata de stadiul larvar al Teniei Echinococcus omul este gazda
intermediara
Etiopatogenia
Dezvoltarea tumorala chistica
Seinfesteaza cu ouale teniei ajunse in tubul digestiv
Instomacmembrana oualelor este lizata si se elibereaza larvele
Cel mai adesea larva se oreste in primul filtru capilar unde mor sau se fixeaza si se
veziculeaza dand nastere la chistul hidatic hepatic
Anatomie patologica
La exterior cuticula
Asigura o buna izolare a chistului fata de gazda
Impermeabila pentru albumine si microbi
Permeabila pentru substantele coloide si cristaloide
La interior membrana proligera (germinativa)
Secreta lichidul hidatic
Dupa 6 luni produce vezicule proligere
Veziculele proligere cu scolecsii reprezinta elementele fertile

59

Localizarea
Tip I localizare periferica, corticala, fara contact cu pediculii vasculo-biliari
Tip II A chist mare cu impingerea pediculilor
Tip IIB intraparenchimatos in contact cu vase mari
Gravitate
Stadiul I chist I
Stadiul II chist dublu
Stadiul III hidatidoza hepatica multipla (3 sau mai multe)
Examen clinic
Etapa pretumorala
Dureri in hipocondrul drept cu iradiere postero-superioare
Inapetenta pentru carne si grasimi
Pusee urticariene
Etapa tumorala simptomatologia pretumorala, este descoperita tumora
Tumefactia ridica rebordul costal
Tumora neadureroasa, neteda, regulata, circumscrisa, elastica, mobila cu respiratia
Hepatomegalie izolata fara lichid de ascita sau splenomegalie
Examen paraclinic
Ecografia hepatica Gradul de extensie al chistului hidatic
CT confirma datele obtinute ecografic si ofera informatii mai sigure referitoare la
apartenenta de organe, localizare si numarul chisturilor, raportul cu vezicula biliara si
diafragmul, acuratete 98%
Scintigrama pentru morfologia hepatica
Examen radiologic chisturi pulmonare
Teste imunologice
Imunofluorescenta
Imunoelectroforeza
Fixarea complementului
Hemaglutinarea indirecta
Evolutii si complicatii
Vindecare spontana foarte rara
Calcificareain perichist poate produce moartea parazitului
Cresterea progresiva in volum
Afectarea starii generale cu casecsie
Indicata interventia chirurgicala
Ruptura
Accidente brutale, urmate de soc anafilactic, paloare, colaps, eruptie cutanata,
poate murii prin edem glotic sau edem pulmonar acut
Daca depaseste episodul acut coleperitoneu echinococoza peritoneala
secundara
Ocluziile intestinale deasupra resurselor terapeutice
Fisurarea
In peritoneu liber hidatoperitonita
Pleurezie
In caile biliare colici biliare violente

60

Supuratia
Precede ruptura
Dureri in hipocondrul drept
Compresiuni mecanice
Pe canale biliare
Organe vecine

Tratament medical
Tehnici de punctie sterilizare percutana echoghidata
Administrare de albendazol
Complementar interventiei chirurgicale
Tratamentul chirurgical
Obiective
Sterilizarea si extragerea chistului
Suprimarea cvitatii restante
Inchiderea eventualelor fistule biliare
Abordarea chistului se face pe cale larga cat mai directa
Interventia trebuie sa evite orice diseminare hidatica intraoperatorie
Protectia cu campuri moi impregnate cu solutie hipertona de NaCl
Se practica decompresiunea chistului prin punctie cu extragerea lichidului hidatic
Parazitul trebuie inactivat inainte de a fi deschis prin injectare de solutie
hipertona de NaCl si scolicide care se lasa 10 min
Deschiderea chistului, evacuarea continutului, extragerea membranei proligere
cu veziculele fiice
Sterilizarea cavitatii restante cu solutie hipertona de NaCl
Examinarea peretilor cavitatii restante si obturarea eventualelor canale biliare
deschise
Tratamentul cavitatii restante
Metode cu lasarea integrala pe loc a perichistului
Metode in care se extirpa partial perichistul
Perichistectomie radicala
Tratamentul postoperatoe
Sustinerea functiilor hepatice
Cicatrizarea cavitatii restante
Tubul de dren se scoate dupa 21 de zile
Bolnavii monitorizati 2 ani

VIII. Patologia chirurgicala a cailor biliare extrahepatice


63. Litiaza biliara: definitie, etiologie si patogenie, anatomie patologica
Calculii biliari structuri cristaline compusi din constituenti biliari
Se formeaza in colecist
Devin simptomatici cand migreaza in caile biliare principale determinand o litiaza
hepato-colecodiana cu impiedicarea fluxului normal biliar, cu staza si infectie biliara grava
Are repercursiuni asupra celulei hepatice, obstacolul, staza si infectia antrenand lent
modificari ale functiilor hepatice

61

Etiopatogenie
Incidenta crescuta la femeile multipare si cu inaintarea in varsta
Factori ereditari
Asocierea cu alte manifestari hipercolesterolemice guta, ateromatoza, hipotiroidie
Obezitate, ateroscleroza, sedentarism
Factori care influenteaza formarea litiazei biliare
Hemoliza
Ciroza etanolica
Infectia biliara cu E. Coli
Staza
Vagotomie tronculara
Litogeneza
Teoria infectioasa infectia si inflamatia veziculara punct de plecare
Teoria stazei biliare staza cauzeaza precipitarea bilei
Teoria hipercolesterolemica si metabolica cresterea concentratiei colesterolului
sanguin crestere proportionala a concentratiei bilei
Anatomie patologica
Compozitia calculilor
Calculi micsti colesterino-pigmentari radio-opaci
Calculi de colesterina radio-transparenti
Calculi pigmentari radio-transparenti
Calculi de bicarbonat de calciu radio-opaci
Leziuni anatomice
Vezicula sclero-atrofica
o Mica
o Aderenta la organele vecine
o Fistule cu Canalul Coledoc, Duodenul, Colonul
Vezicula sclero-hipertrofica
o Mare
o Plina de calculi
Vezicula neinflamatorie
o Perete ingrosat, scleros
o Contine bila neagra in care plutesc calculii
Vezicula fraga
o Depunere de colesterol in mucoasa
Hidrocolecist
o Vezicula destinsa, palpabila
o Se blocheaza cisticul
o Se acumuleaza lichid secretat de sero-mucoasa
o Aspect de bila alba
64. Colecistita cronica litiazica: diagnostic si tratament
Examen clinic
Sindrom dureros
Durere in hipogondrul drept, mai rar in epigastru
Durere in punctul vezicular manevra Murphy +
Durerea iradiaza in posterior
Anxietate
62

In pozitie antalgica cocos de pusca


Subicter
Subfebrilitate
Urina hipercroma
Sindrom dispeptic
Digestii lente, dificile
Meteorism
Eructatii
Somnolenta postprandiala
Greturi
Intoleranta la grasimi
Crampe
Arsuri
Diaree postprandiala
Examen paraclinic
Radiologic
Colecistografia orala pentru evidentierea calculilor radiotransparenti
Ecografie
Tratamentul chirurgical se impune in
Colecistita cronica microlitiazica (calculi < 3 mm)
Colici veziculare repetate
Colecistita cronica complicata cu litiaza cailor biliare principale
Fistule bilio-biliare sau bilio-digestive
Colecistita cronica seroatrofica
Colecistita asociata cu pancreatita acuta sau cronica
Procedee chirurgicale
Colecistectomia clasica
Incizie subcostala Kocher, mediana xifo-ombilicala, pararectala Mayo-Robson
Obiective
o Suprimarea rezervolului si locului de formare al calculilor
o Confirmarea, depistarea si tratarea unor leziuni patologice asociate
o In cazul existentei litiazei cailor biliare principale, colecistectomiei se asociaza
coledocolitotomia explorarea chirurgicala si instrumentala
Maniere de realizare a operatiei
o Anterograd
- Disectia de la Fundul Vezicii spre Canalul Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Ligatura Canalului Cistic
o Retrograd
- Ligatura Canalului Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Disectia de la Canalul Cistic spre Fundul Vezicii

63

Colecistectomia laparoscopica
Indicatia
o Se adreseaza formelor necomplicate
o Se face in functie de gradul dificultatii
- Grad I colecistectomie usoara
- Grad II dificila
- Grad III incerta
- Grad IV inoperabila laparoscopic
Realizarea unui pneumoperitoneu insuflarea a 3-6 l CO2 pentru creearea unei
camere de lucru; 4 trocare etanse
65. Colecistita acuta litiazica: diagnostic si tratament
66. Litiaza cailor biliare principale: etiopatogenie si fiziopatologie
67. Diagnosticul si tratamentul litiazei coledociene
Complicatie mecano-inflamatorie de origine litiazica
Tablou clinic
Durere in hipogondrul drept, mai rar in epigastru
Durere in punctul vezicular manevra Murphy +
Durerea iradiaza in posterior si inalt
Anxietate
In pozitie antalgica cocos de pusca
Subicter
Urina hipercroma
Febra
Frisoane
Examen paraclinic
Leucocitoza 12.000-15.000; peste 20.000 complicatii extraveziculare
Bilirubinemie >5 mg %
Sumar de urina pigmenti biliari, reactie inflamatorie
Radiografie evidentiaza calculii radioopaci
Ecografia colecist destins, inflamat, revarsat lichidian subhepatic
Diagnostic diferential
Apendicita acuta subhepatica
Ulcer perforat acoperit
Pancreatita acuta
Infarct
Crizele acute dureroase ale ciroticilor
Hepatita icterigena
Tratamentul medical
Antispastice
Antibioterapie
Reechilibrare hidroelectrolitica
Tratamentul chirurgical
Operatie imediata urgenta imediata colecistitele supraacute cu peritonita,
gangrenoase
Operatie precoce urgenta amanata 24-72 h colecistite acute
Operatie dupa temporizare 3-10 zile
Operatie dupa racirea procesului cronicizare sau remisiune
64

Procedee chirurgicale
Colecistectomia clasica
Incizie subcostala Kocher, mediana xifo-ombilicala, pararectala Mayo-Robson
Obiective
o Suprimarea rezervolului si locului de formare al calculilor
o Confirmarea, depistarea si tratarea unor leziuni patologice asociate
o In cazul existentei litiazei cailor biliare principale, colecistectomiei se
asociaza coledocotomia explorarea chirurgicala si instrumentala
Maniere de realizare a operatiei
o Anterograd
- Disectia de la Fundul Vezicii spre Canalul Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Ligatura Canalului Cistic
o Retrograd
- Ligatura Canalului Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Disectia de la Canalul Cistic spre Fundul Vezicii
Colecistectomia laparoscopica
Indicatia
o Se adreseaza formelor necomplicate
o Se face in functie de gradul dificultatii
- Grad I colecistectomie usoara
- Grad II dificila
- Grad III incerta
- Grad IV inoperabila laparoscopic
Realizarea unuipneumoperitoneu insuflarea a 3-6 lCO2 pentru creearea unei
camere de lucru
4 trocare etanse

IX. Icterele mecanice


68. Icterul mecanic : diagnostice clinice si paraclinice
Icterul
Generalizat, de intensitate variabila
Galben clar, brun-verzui, bronz-florentian
Subicter conjunctival
Asociat cu semne de retentie biliara
Prurit
Grataj cutanat
Insomnie
Bradicardie
Hipotensiune
Xantopsie
Xantelasma
Urina hipercroma
Scaune decolorate

65

Examenul local
Hepatomegalie
Ficat omogen
Fara neregularitati
Ferm
Sensibil la presiune
Icter
Colecist palpabil
Examen paraclinic
Sindrom de retentie biliara
Hipercholemie bilirubina directa
Hipercholalemie
Fosfataza alcalina crescuta
Scaderea protrombinei
Clearance B.S.P retentie peste 35%, dupa 45 min
Cholurie si cholalurie
Deficit de stercobilinogen in scaune
Tubaj duodenal absenta bilei
Echografie
CT
Radiografie simpla sau baritata
Duodenoscopie

X. Patologia chirurgicala a apendicelui


69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.

Apendicita acuta: definitie, etiopatogenie, fiziopatologie, anatomie patologica


Diagnosticul pozitiv de apendicita acuta (in forma tipica)
Apendicita acuta: forme clinice topografice
Apendicita acuta: forme clinice in functie de varsta, de gravitate in sarcina
Evolutia si complicatiile apendicitei acute, plastronul apendicular
Diagnosticul diferential al apendicitei acute
Tratamentul apendicitei acute
Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia acuta a apendicelui ileo-cecal
Cea mai frecventa urgenta chirurgicala abdominala la copil si adultul tanar
Etiopatogenie
Asocierea dintre staza si infectie
Debutul tipic de colica abdominala sugereaza ca obstructia este un factor important
Obstructieacumulareasecretiilordistensieocluziavaselorsanguine, staza
limfaticanecroza
Hiperplazia limfoida, formarea de stercoliti favorizeaza obstructia
Aderentele si neoplasmele, parazitii intestinali cauze mai putin frecvente
Infectia si obstructia progresiva scaderea irigatiei sanguine
Apar zone de necroza creste morbiditatea
Bacteriile migreaza in cavitatea peritoneala prin perforatie evolutia infectiei
depinde de marele epiplon pentru a o limita
Daca este adecvata un bloc inflamator apendicular sau abces apendicular
Daca nu este adecvata peritonita generalizata
66

Anatomie patologica
Acuta congestiva
Apendice usor tumefiat
Desen vascular accentuat pe suprafata seroasei
Mezoapendice infiltrat
Acuta flegmonoasa (empiemul apendicular)
Apendice tumefiat
Erectil
In tensiune
Friabil
Acoperit de false membrane de fibrina
Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, seropurulent, fara germeni de cultura
Cavitatea apendicelui contine puroi
Mucoasa prezinta zone de ulceratie
Microabcese si pete in submucoasa
Acuta hemoragica si necrozanta
Gangrenata parcelara cu perforatie pe oricare segment apendicular
Gangrena totala putrida apendicele este tumefiat, negricios-verzui
Abces periapendicular
Puroi urat mirositor
Peritonita generalizata
Daca evolutia a fost lenta ultimele anse ileale, marele epiplon se pot acola prin
false membrane si pot bloca focarul septic se formeaza un abces
periapendicular si apoi a unei peritonite generalizate
Tablou clinic
Dureri abdominala de intensitate variabila
Colica periombilicala sau epigastrica Fosa iliaca dreapta
Retrocecal in flanc sau lomba dreapta
Ianpetenta semn patognomonic
Greturi si varsaturi succed durerile
Tulburarile tranzitului intestinal balonare, constipatie sau diaree
Fetor
Febra
Semnul Rowsing palparea cadrului colic anterograd durere in fosa iliaca dreapta
Semnul psoasului retrocecal la extensia coapsei drepte
Inspectia
Atitudine imobila, de evitare a miscarilor
Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei
Peretele abdominal se blocheaza in inspir profund
Efortul de tuse exacerbeaza durerile
Palparea localizat in fosa iliaca dreapta
Durere
Hiperestezie cutanata
Apararea musculara

67

Percutia sonora si dureroasa


Tuseul rectal tipatul Douglas-ului in caz de peritonita
Tuseul vaginal excluderea uneicauze ginecologice
Apendicita acuta perforata cu peritonita generalizata
Durerea este difuza
Aparare sau contractura musculara generalizata
Abolirea reflexelor cutanate abdominale
Examen paraclinic
Leucocitoza
10.000-15.000 / mm3
> 20.000 / mm3 abces periapendicular sau peritonita
Examinarea sedimentului urinar piurie sau hematurie discreta
Radiografia abdominala simpla
Poate pune in evidenta un apendicolit
Poate evidentia deplasarea cecului si edem tisular
Rar pneumoperitoneu
Ecografia abdominala
Ingrosarea peretelui apendicelui
Distensia lumenului
Lipsa compresivitatii
Formarea abcesului
Lichid liber intraperitoneal
CT
Ingrosarea peretelui apendicelui
Distensia lumenului
Inflamatia tesuturilor
Flegmon sau abces pericecal
Colectie aerica in cadranul inferior drept
Clisma baritata
Lumenul apendicular daca il umple nu este apendicita
Peretele colonului
Diagnosticul diferential
Afectiuni digestive
Gastroenterita greturile, varsaturile si diareea preced durerea, fotofobie,
cefalee, mialgii
Limfadenitamezenterica durere centroabdominala fara aparare sau
contractura musculara
Inflamatia diverticului Meckel acelasi tablou clinic; apare la copii
Ulcer peptic perforat nivele hidroaerice
Ocluzie intestinala durerea este rar localizata in fosa iliaca dreapta
Peritonita difuza
Colecistitaacuta
Pancreatita acuta varsaturi abundente, durere in bara
Boala Crohn
Neoplasm intestinal

68

Afectiuni ginecologice
Inflamatia pelvisului
Sarcina ectopica
Chisturi ovariene
Torsiunea de ovar
Ruptura de folicul ovarian
Afectiuni urologice
Pielonefrita febra inalta
Colici ureterale
Diagnosticul de forma clinica
Apendicita acuta la copi
Radiologic
Formarea unui abces
Peritonita
Frecventa la copiii cu boala Hirschprung
Iritabilitate si anorexie
Durere imprecis localizata
Apendicita in sarcina
Trimestrul III apendicele este deplasat de uterul gravid
Peritonita risc vital pentru copil
Apendicita la varstnici
Evolutie rapida
Gangrena si perforatia foarte frecventa
Tablou clinic diminuat
Apendicita in cursul spitalizarii
Lipsa constientei duce la intarzierea tratamentului
Forme clinice
Apendicita acuta mezoceliaca
Situat sub ansele intestinale la radacina mezenterului
Apendicita acuta in sacul herniar
Apendicita acuta in stanga situs inversus
Plastronul apendicular
Aglutinarea cecului cu marele epiplon, ansele intestinale si peritoneul parietal
Masa dureroasa imprecis delimitata
Fixat profund
Criza apendiculara de intensitate mijlocie; se amelioreaza dupa 4-5 zile se
exacerbeaza
Evolutie. Complicatii
Peritonita localizata plastron apendicular sau abces periapendicular
Peritonita generalizata
Pileflebita tromboflebita supurata a V. Porte
Abcese hepatice
Septicemie
Ocluzie intestinala acuta mecano-inflamatorie

69

Tratamentul preoperator
Antibioterapie se continua si postoperator
Reechilibrare hidroelectrolitica in caz de peritonita
Analgezice numai dupa stabilirea diagnosticului
Anestezia
Locala, peridurala, rahidiana sau generala
Tehnica apendicectomiei
Cale de acces
Incizia McBurney persoanele slabe si tinere
Incizia Jalaguier (pararectala dreapta) persoanele obeze, barbatii cu
musculatura puternica
Explorarea si detalii tehnice
Strabaterea peretelui abdominal planurile musculare se sectioneaza in directia
fibrelor
Izolarea plagii cu campuri sau comprese sterile
Daca se gaseste lichid in cavitatea abdominala, se recolteaza pentru examenul
bacteriologic si apoi, se aspira si se toaleteaza cu ser fiziologic si betadina
Cecul se exteriorizeaza impreuna cu apendicele
Mezoapendicele, cu A. Apendicularase ligatureaza la baza si se sectioneaza
Se realizeaza o bursa in jurul apendicelui care trebuie sa sara vasele aflata in
hilul cecoapendicular
Se dezinfecteaza bontul apendicular si se infunda in bursa creata
Inchiderea peretelui sutura per primam sau inchiderea numai a peritoneului in
cazul apendicitelor acute gangrenoase sau perforate
76. Apendicita cronica
Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia cronica a apendicelui ileo-cecal sau
prin cronicizarea unei apendicite acute
Anatomie patologica
Macroscopic
Forma scleroatrofica
Forma sclerohipertrofica
Mococel apendicular obliterarea lumenului apendicular de catre cicatrici
gipertrofice sau tumora apendiculara
Mase mucogelatinoase, galbui, neinfectate
Microscopic
Leziuni sclerotrofice la nivelul mucoasei, submucoasei si seroasei
Leziuni la nivelul plexurilor mienterice si submucoase cu hipertrofii importante
Procesele inflamatorii repetate
Formarea de aderente intre aderente si organele vecine
o Cec
o Ileon
o Anexe
o Peritoneu parietal
o Vezicula biliara
o Duoden

70

Tablou clinic
Durere
Sindrom dispeptic cu inapetenta, greata, constipatie, astenie, cefalee, subfebra
Examen paraclinic
Clisma baritata neregularitatea mucoasei
Ecografia abdominala modificari ale peretelui apendicular
Leucocitoza
CT
Forme clinice
Digestiva poate mima afectiuni gastroduodenale, colecistice
Cu simptomatologie care simuleaza litiaza urinara
Claudicanta dureri la mers
Nervoasa mimeaza nevroza astenica
Tratamentul chirurgical apendicectomie

XI. Patologia chirurgicala a colonului


77. Dismorfiile colice
Megacolonul starea de dilatatie a colonului mergand in general hipertrofie a peritilor si faultativ
alungirea sa

Megacolonul congenital (Boala lui Hirschprung) consecinta reducerii sau absentei


congenitale a celulelor nervoase vegetative ganglionare plexurile Meisner si Auerbach
care controleaza peristaltismul intestinal
Etiopatogenie
Rara
Mai ales sexul masculin
Embriologic intrerupere a dezvoltarii neuronilor
Anatomia patologica
Ansa sigmoida voluminoasa
Peretele ingrosat si neted albicios
Contine fecale voluminoase si compacte care pot ulcera mucoasa
Ocupa decat rectul, regiunea recto-sigmoida si partea inferioara a sigmoidului
Fiziopatologie
Bolul fecal se acumuleaza in zona distonica dincauza spasmului permanent
supraiacente
Constituie fecaloame
Stadiu clinic
Distonie neo-natala
o Nou-nascutul nu elimina meconiul
o Abdomenul se destinde progresiv
o Nu exista malformatatii ano-rectale
o Biopsia rectala confirma diagnosticul
Distonie megacolonica triada Hirschprung
o Constipatie
o Meteorism
o Ondulatii peristaltice

71

Examen obiectiv
Anorexie
Anemie
Desvoltarea copilului intarziata
Distensia poate determina compresiuni pe organe interne
Examen paraclinic
Irigoscopia
o Dilatatie progresiva in palnie
o Ansa megacolonului plin cu fecalom
o Bolnavul trebuie clismat pentru eliminarea bariului
Tratament
Medical
o Paleativ
o Purgative
o Regim alimentar sarac in celuloza
o Oleu de ricin
o Clizme izotonice
Chirurgical
o Colostomia pe colon sanatos in amonte
o Rezectia colo-rectala dar conservand sfincterul anal
o Coborarea recto-rectala si transversala posterioara a colonului
Megacolonul functional staza patologica cu evolutie benign. Boala nu este consecinta
nici unui obstacol, nici al unei anomalii neuro-musculare
Patogenie
Factori de ordin psihologic
Toxicomani, afectiuni encefalice, endocrine
Tablou clinic
Constipatia
o Scaune dure care produc fisuri
o Nu se reduce complet intestinul
Semne de intoxicatie stercorala
Tuseul rectal fecalom in rect, abdomen destins
Examen paraclinic
La nastere in caz de constipatie biopsie rectala
Irigografia rectul este destins
Tratamentul
Igieno-dietetic
Psihologic
Etiologic
Stimularea tranzitului

72

Dolicocolonul cresterea lungimii cadrului colic, fara modificari de calibru sau de grosime a
peretilor

Anatomie patologica
Colonul descendent cel mai adesea interesat
Alungirea mezocolonului favorizeaza volvulusul
Patogenie
Congenitala lipsa de acolare a mezourilor
Dobandita hipertonie simpatica anarhia motilitatii colonica
Stadiu clinic
Poate ramane latent
Complicatie acuta
Constipatii
Aerocolie
Dureri abdominale
Examen paraclinic
Irigoscopia colon in forma de U, V, W,
Evolutie variabila, agravata de ocluzie, infectie sau hemoragii
Tratament
Medical
Repaus
Stimulatea tranzitului
Chirurgical
Doar formele complicate
Volvulus colectomie
78. Diverticuloza colica: diagnostic, evolutie, complicatii
Constituiti prin hernierea mucoasei intestinale ce traverseaza musculara si apar electiv
la nivelul insertiei mezocolonului si orificiilor de penetratie vasculara sau pe marginea
libera in vecinatatea franjurilor epiploice
Leziune dobandita data de hipertensiunea intestinala rezultata dintr-un spasm al
colonului si o deficienta localizata a muscularei; evolutia este latenta
Tulburari intestinale banale
Constipatie
Diaree
Irigografie
Imagini rotunde legate de peretele colic
Complicatii
Sigmoidita acuta abces
Peritonita acuta generalizata perforatii de diverticul
Fistule colo-vaginale, colo-vezicale, colo-intestinale, colo-cutanate
Sigmoidita peritumorala
Hemoragii
Tratament
Medical regim alimentar, atibioterapi
Chirurgical
Colectomie segmentara
Colostomie de deviatie externa
73

79.
80.
81.
82.
83.

Cancerul de colon : etiopatogenie, anatomie patologica


Caile de extindere si stadializare ale cancerului colonic
Diagnostic clinic si paraclinic in cancerul de colon
Tratamentul cancerului de colon drept (complicat si necomplicat)
Tratamentul cancerului de colon stang (complicat si necomplicat)
Etiopatogenie
Se localizeaza mai des pe colonul stang
Cancerul colonului drept Valva Bauhin 1/3 dreapta colon transvers
Cancerul colonului transvers 1/3 medie
Cancerul colonului stang 1/3 stanga colon transvers jonctiunea sigmoido-rectala
Tumora unica
Se dezvolta pe mucoasa sanatoasa
Starile inflamatorii sau tumoralecresc riscul aparitie cancerului
Poate sa aiba o predispozitie familiala
Alimentatia bogata in grasimi, saraca in fibre si amidon creste riscul de cancer
Iradierea creste riscul apritiei de cancer
Anatomie patologica
Tumora
Dura
Friabila
Circumferentiala
Micsoreaza lumenul intestinal
Cancerul colonului este policlonal; cu cat sunt mai nediferentiate cu atat creste
metastazarea
Caractere comune
Adenopatie inflamatorie
Retractia tunicilor longitudinal la dreapta si circular la stanga
Macroscopic
Forma vegetanta
Forma ulcerata
Forma stenozanta
Micoscopic
Sarcom rar
Adenocarcinom
o Carcinom diferentiat
o Slab diferentiat
o Nediferentiat
Propagarea cancerelor
Invazie limfatica
Tardiva
Ganglionii epi- si paracolici
Invazie venoasa
Frecventa
Manipularea chirurgicala poate mobiliza celulele in circulatia sistemica
ligaturarea pediculilor

74

Tablou clinic
Dureri abdominale vagi
Tulburari ale tranzitului constipatie sau diaree
Hemoragii intestinale
Pierdere ponderala
Astenie, anorexie
Febra
Anemie
Palpare puncte dureroase, tumori
Tuseu rectal poate depista tumori
Examen paraclinic
Radiologic
Irigoscopia sau irigografia imagini evocatoare
Stenoza neoplazica
o Cancer vegetant
Lacunele
o Cancer ulcerat
Stopul clismei baritate
o Cancer stenozant
Colonoscopia
Pune diagnosticul de certitudine in urma biopsiei
Ecografia
CT
RMN
Dozarea carcinomului embrionar
Stadializarea cancerului de colon
Stadiul I tumora limitata la peretele colic
Stadiul II afecteaza seroasa
Stadiul III adenopatie metastatica
Stadiul IV metastaze la distanta
Pregatirea preoperatorie
Reechilibrare hidroelectolitica, administrarea de sange, aminoacizi, vitamine
Golirea completa a colonului
Metoda standard regim alimentar lipsit de reziduri celulozice, laxative
Ingestie de solutii saline pe sonda nazo-gastrica 13 l
Manitol accelereaza tranzitul digestiv
Fortrans
Pregatirea antiseptica
Antibiotice
Sulfamide
Tratamentul chirurgical al cancerului necomplicat
Obiective
Excizia tumorii si segmentului colic
Evidare ganglionara
Restabilirea continuitatii tubului digestiv

75

Cancerul de colon drept


Hemicolectomie dreapta Ileo-transverso-anastomoza
Ablatia ileonului terminal, cecului, colonului ascendent si a flexurii colice dreapta
Se scoate tumora si ganglionii limfatici, epiploici, paracolici si intermediari
Cancerul de colon stang
Hemicolectomie stanga adevarata anastomoza transo-colo-rectala
Ablatia a a colonului transvers, unghiul splenic, descendentului si sigmoidului
Hemicolectomie redusa(inalta) conservarea sigmoidului anastomoza
colosigmoidiana
Hemicolectomie redusa(joasa) sigmoidectomie colorectala
Tratamentul chirurgical al cancerului complicat
Ocluzia rezectia colonului in 3 timpi
Colostomie degajarea din ocluzie
Colectomie segmentara anastomoza termino-terminala
Inchiderea orificiului de colostomie
Cancerul sigmoidian complicat Operatia Hartmann
Colostomie supratumoral
Colectomie segmentara
Inchiderea rectului
Deviatia colonului proximal
Perforatia tumorii
Peritonita fecaloida generalizata
Hemoragia
Terapia adjuvanta
Radioterapia postoperatorie
Chimioterapia

XII. Patologia chirurgicala a rectului si anusului


84. Abcesele anoperineale : etiopatogenie, diagnostic
Abcesele anale sunt supuratii acute in grosimea peretelui canalului anal
Au tendinta de a se exterioriza la nivelul anusului, lumenului rectal sau anal
Stadiu clinic
Abcesul submucos
Dureri anale cu caracter pulsatil
Se pot evacua spontan sau in timpul tuseului rectal
Hipertrofia sfincterului anal cu edem
Flegmonul ischio-rectal
Determina supuratia tesutului celulo-grasos, a fosei ischio-rectale
Origine criptita, embolie microbiana sanguina sau limfatica, fuzarea unui abces
anal
Supuratia se dezvolta lent, cu alterarea progresiva a starii generale
Febra, frisoane
Dureri intense
Retentie refluxa de urina cu glob vezical
Tumefactie perineala unilaterala foarte dureroasa, rosie, calda
Tuseu rectal imposibil de executat fara anestezie
76

Flegmonul pelvi-rectal
Foarte rar
Infectie pelvi-subperitoneala
Origine salpingita, cancer rectal, abces
Abcesul intermuscular
Se dezvolta progresiv disecand fibrele musculare ale sfincterului anal
Abcesul subcutaneomucos
Infectarea pielii din jurul anusului
Tratament
Incizie larga
Evacuare
Excizia tesuturilor sfacelate
Antibioterapie
85. Fistule perianale
Traiect care face legatura intre epiteliul ano-rectal si tebumentul perianal
Etiopatogenie sechele ale abceselor si flegmoanelor
Clasificare
Fistule perianale
Fistule ischio-rectale
Fistule submucoase
Fistule oarbe interne, externe
Fistule complete
Fistule cu traiect complex sau ramificate
Examen clinic
Anamneza confirma existenta unui abces in antecedente
Examen local se observa orificiul fistulei
Palpare perineu dureros
Tuseul rectal releva scurgerea puroiului la nivelul orificiului extern
Examen paraclinic
Injectarea de Albastru de Metilen la nivelul orificiului extern se exteriorizeaza la
nivelul anusului
Fistulografie
Examen bacteriologic
Tratament
Fistulectomie
Antibioterapie
86. Hemoroizii: diagnostic clinic si paraclinic
87. Hemoroizii: complicatii si tratament
Toate dilatatiile varicoase ale uneia sau mai multor vene din plexurile gemoroidale
intern, extern, din submucoasa anala
Tipuri
Hemoroizi interni
Externi
Micsti

77

Examen clinic
Hemoroizii externi
Tumorete moi de culoare rosiesau cafenii pe tegumentul din jurul orificiului anal
Dispusi in coroana
Hemoroizii interni
Simptomatologie zgomotoasa
Hemoragii semn caracteristic
o La inceput minore
o Se produc dupa scaune la intervale mari
o Sangele ramane la suprafata scaunelor
Scurgeri sero-muco-purulente
o Ano-rectita cu hipersecretia glandelor mucoase
Prolapsul mucos
o Exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal impreuna cu mucoasa
anala
Durere anala
o La defecatie
o Complicatie inflamatorie
Examen paraclinic
Rectoscopie
Irigografia
Asoscopia
Evolutii si complicatii
Hemoroizii de gradul I
Interni situati permanent in canalul anal
Deasupra liniei pectineale
Hemoragii anale prin defecatie
Hemoroizii de gradul II
Prolapsul mucos reductibil dupa defecatie
Hemoroizii de gradul III
Prolapsul hemoroidal permanent
Mucoasa se ingroasa
Hemoragii
Fisura anala
Prurit anal
Tromboza hemoroidala externa
Intereseaza hemoroizii externi dupa effort de defecare
Tumora anala albastru-violacee in tensiune
Tromboflebita hemoroidala interna
Cheahuri intravasculare
Inflamatia peretelui venos si a tesuturilor vecine
Tumorete dure, foarte dureroase la tuseu rectal

78

Tromboflebita hemoroizilor interni prolabati si ireductibili (prolapsul


hemoroidalstrangulat)
Ireductibilitatea prolapsului
Spasm sfincterian dureros
Tromboflebita se poate extinde la venele pelvisului sau vena porta
Supuratia pachetelor hemoroidale trombozate
Se propaga la spatiile perirectale
Embolii septice la distanta
Abcese metastatice ulterioar
Tratament
Hemoroizii simptomatici
Conservator fiind indreptat spre boala de baza; ligaturi
Hemoroizii primari
Disectie separata si excizia pachetelor hemoroidale
Ligaturi transfixiante
Rezectia in bloc a unui cilindru cutaneo-mucos care cuprinde pachetele de
hemoroizi sutura circulara
88. Fisura anala
Ulceratie localizata la nivelul comisurii anale; intereseaza mucoasa si tegumentul la baza
unui hemoroid santinela
Etiopatogenie
Fisura este stadiul evolutiv a unei tromboze hemoroidale care s-a ulcerat
Infectia localasupraadaugata determina un tesut de granulatie, cu microabcese, care
impiedica vindecarea
Alti factori etiologici traumatism cronic prin bolul fecal consistent si septicitatea
Anatomo-patologie
Fisura anala simpla
Superficiala
Dimensiuni mici
Nu ajunge la nivelul criptelor
Fisura anala complicata profunda
Marginile ulceratiei ridicate
Hipertrofice
Mica fistula subiacenta
Sfincter intern fibrozat si inextensibil
Tablou clinic
Durere anala
Contractura sfincteriana
Ulceratie
Hemoragii
Examenul local
Ulceratie la baza hemoroidului santinela
Tuseu rectal imposibil de efectuat fara anestezie locala

79

Tratament
Fisurile recente simple tratament medical laxative, unguente anestezice
Fisurile vechi cronice excizia ulceratiei
Fisurile asociate cu hemoroizi voluminosi tratamentul chirurgical complet al
hemoroizilor, fisurii anale si fistulelor
89. Prolapsul rectal
Prolapsul mucos
Iesirea prin anus a mucoasei anale
Copii din cauza sfincterului si ridicatorilor anali
Batrani eforturi de defecatie
Tablou clinic
Durere in regiunea ano-rectala
Hemoragii dupa scaune
Scurgeri mucoase intre scaune
Incontinenta materiilor fecale
Examenul local
Inspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata prin anus
Palpare tumora moale, elastica si se reduce cu usurinta
Tratament
Disectie separata si excizia pachetelor hemoroidale
Ligaturi transfixiante
Rezectia in bloc a unui cilindru cutaneo-mucos care cuprinde pachetele de
hemoroizi sutura circulara
Prolapsul rectal total
Iesirea prin anus a unui segment al rectului cu lungime variabile
Eforturi de defecatie
Traumatisme intrarectale
Factori patogenici
Slabirea sfincterului si a ridicatorilor anali
Rect lung
Fund de sac Douglas adanc
Tipuri de prolaps
Prolaps recti 3 cilindri un sant intre tumora prolabata si pielea orificiului anal
Prolaps anti si recti 2 cilindri
Tablou clinic
Dureri perianale
Alunecarea rectului trans-anal in timpul efortului de defecatie
Hemoragii
Incontinenta materiilor fecale
Examen local
Inspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata prin anus
Palpare tumora moale, elastica hernia fundului de sac Douglas cu anse
intestinale

80

Complicatii
Simple ulceratii ale mucoasei, hemoragii, incontinenta sfincteriana, inflamatia
mucoasei
Grave strangularea prolapsului
Tratament
Obiective
o Refacerea mijloacelor de sustinere a rectului
o Refacerea mijloacelor de suspensie a rectului
o Corectarea unor efecte congenitale
o Refacerea starii biologice
Cerclaj metalic
Recto-colopexia la peretele abdominal anterior mobilizarea rectului pelvin in
abdomen si fixarea segmentului rectosigmoidian la peretele abdominal anterior
90. Cancerul de rect : diagnostic clinic si paraclinic, tratament
Examen clinic
Rectoragii
Durere
Diaree
Tenesme rectale
Paloare, anemie
Pierdere ponderala
Infectii
Tuseul rectal palparea leziunilor ampulare
In ocluzii intestinale meteorism
Examen paraclinic
Hemoleucograma anemie, leucocitoza
Markeri tumorali carcinoembrionari crescuti
Investigatii radiologice Rx simpla, irigografie, urografie
Endoscopie vizualizarea leziunii neoplazice
Ultrasonografie stabilirea gradului de infiltrare tumorala
CT
RMN
Principiile tratamentului chirurgical
Se aplica numai dupa confirmarea histopatologica a bolii
Se adreseaza tuturor stadiilor clinice ale bolii, putand fi asociat cu alte procedee
terapeutice care pot sa preceada sau sa se aplice postoperator
Indicat si aplicat in functie de stadiul bolii si staria generala a bolnavului
Chirurgia cancerului rectal rect + tesut conjunctiv din jur + statiile ganglionare
Sa respecte principiile ablastiei si antiblastiei
Radicalitatea tratamentului chirurgical trebuie sa se subordoneze prestarii unei
calitati adecvate de viata prin menajarea vascularizatiei si inervatiei organelor vecine
si a anusului

81

Tratamentul chirurgical local


Indepartarea tumorii primare
Tumora trebuie sa fie mobila, fara ganglioni retrocecali palpabili
Electroexcizia sau electrocoagularea
Criocauterizarea
Cauterizarea cu LASER
Excizia cu bisturiul
Operatii radicale
Exereza rectala cu viza radicala care conserva aparatul sfincterian
Rezectia recto-sigmoidiana pe cale abdominala (Dikson)
o Excezarea tumorii si sigmoidului pe cale abdominala
o Anastomoza terminala colo-rectala
o Tumorile jonctiunii recto-sigmoidiene
o Excizia 15-20 cm cranial; 5-6 cm caudal de zona tumorala
Rezectia recto-sigmoidiana abdomino-perineala
o Pastrarea sfincterului anal
o Anastomoza colonului descendent
o Tumora trebuie sa fie mica, mobila, la bolnavi tineri, cooperanti
o Radio si chimioterapie postoperator
Exereza rectala cu viza radicala care sacrifica aparatul sfincterian
Ridicarea in bloc a rectului purtator de tumora, teaca lui si tesutul grasos
pericecal, impreuna cu vasele limfatice si ganglionii
Anus iliac stang definitiv
Rezectia de rect laparoscopica
Operatii paleative
Colostomia laterala sau terminala definitiva sau temporara
Electrocoagularea
Crioterapia
Laserterapia

XIII. Abdomenul acut chirurgical


91.
92.
93.
94.
95.

Peritonitele: clasificare, etiopatogenie


Peritonitele: fiziopatologie, anatomie patologica
Peritonitele: tablou clinic si paraclinic
Peritonitele secundare localizate
Peritonitele: tratament
Inflamatia difuza sau localizata a seroasei peritoneale
Antreneaza deplasarea unei cantitati mari de apa, electroliti, proteine in Sectorul III
Randall cavitatea pertioneala, spatiul subperitoneal, lumenul intestinal

Perionitele acute difuze primare

Clasificare. Etiopatogenie
Sursa de infectie se gaseste in cavitatea peritoneala
Se pot vindeca prin antibioterapie, fara interventie chirurgicala
Germeni cauzali streptococ, pneumococ, gonococ, stafilococ, salmonela, E. Coli,
enterococi, salmonela, colibacil

82

Cai de inoculare
Genitala
Hematogena
Limfatica
Traumatisme
Tablou clinic
Debut brutal, precedat de o stare gripala, angina, cefalee
Durere abdominala vie
Febra
Frison
Varsaturi si diaree
Colici si tenesme rectale
Examen paraclinic
Hiperleucoctoza 20.000-50.000 / mm3
Punctia peritoneala diagnostic de certitudine
Ecografie

Peritonite secundare difuze secundare

Clasificare. Etiopatogenie
Exogen plagi penetrante sau perforante, iatrogen
Endogen perforatie traumatica de organ cavitar (ulcer, diverticuli, cancer)
Peritonita chimica peritonita septica prin iritarea peritoneului
Peritonita septica
Fiziopatologie
Reactii primare
Inflamatia peritoneului
o Faza transudativa lichidul trece prin capilare in ambele sensuri absorbtia
de germeni in circulatia sistemica
o Faza exudativa lichid bogat in proteine, macrofage, monocite puroi
Reactia intestinului
o Hipermotilitate tranzitorie adinamie
o Distensie gazoasa
o Colonizarea ascendenta a tubului digestiv cu materii fecale
o Scaderea resorbtiei lichidelor din lumen si acumularea lor in Sectorul III
Randall
o Varsaturi accentueaza deshidratarea
Hipovolemia
o In 24h se pierd 5-6 l de lichid prin varsaturi si in Sectorul III Randal
o Scaderea presiunii arteriale
o Scaderea presiunii venoase centrale
o Scaderea diurezei
o Hemoconcentratie
Reactii secundare
Endocrin
o Raspuns adrenergic vasoconstrictie periferica cu centralizarea circulatiei,
tahicardie
o ADH
83

Cardiac
o Tahicardie secundara hipovolemiei
o Debitul cardiac scade progresiv prin scaderea contractilitatii inimii, alterarea
transportului oxidativ, scaderea calcemiei
Respirator
o Ascensiunea si reducerea motilitatii diafragmului
o Atelectazie bazala
o Tahipnee
Renal
o Scaderea filtrarii glomerulare hipovolemie
Metabolic
o Hipoxemie periferica
o Acidoza prin iposibilitatea conversiei acidului lactic si piruvic
o Scaderea imunitatii
o Efecte toxice miocardice
o Vasoplegie
Anatomie patologica
Stadiul I retractie peritoneala
Peritoneul devine hiperemic datorita edemului
Anse imobile fara peristalitica, paretice
Stadiul II secretie purulenta
Exsudat peritoneal puroi
Anse friabile de culoare violacee
Stadiul III ocluzie
False membrane purulente care produc aglutinarea anselor abces
Intestin destins pareteic, cu pereti ingrosati
Tablou clinic
Suferinte vechhi ulceroase, biliare, intestinale sau genitale
Traumatisme
Debutul brusc
Durerea
Violenta
Brutala
Permanenta si generalizata
Varsaturile alimentare bilioase poracee
Oprirea tranzitului intestinal pareza intestinala
Sughitul
Febra
Tahicardie
Tensiune arteriala initial crescuta, apoi scade
Dispnee
Circulatie superficiala de tip costal
Facies peritoneal palid, seros
Cocos de pusca
Contractura musculara
Hiperestezie cutanata
84

Abolirea reflexelor cutanate


Durere la decompresiunea brusca a peretelui abdominal semnul Bloumberg
Percutie foarte dureroasa semnul clopotelului Mandel
Tuseu rectal tipatul Douglasului
Tuseul vaginal poate decela infectia
Examenul paraclinic
Hiperleucocitoza 15.000-30.000
Hematocrit crescut datorita hemoconcentratiei
Bilirubinemie usor crescuta
GOT, GPT crescute
Dezechilibre hidroelectolitice masive
Insuficienta renala acuta
Radiografie pulmonara simpla
Pneumoperitoneu
Imagini hidroaerice in faza ocluzivelor a peritonitelor
Punctia peritoneala
Echografia abdiminala
CT
Tratament preoperator
Refacerea volemiei
Antibioterapia pre-, intra- , postoperator
Oxigenoterapie
Sonda nazo-gastrica reducerea distensiei abdominale si prevenirea varsaturilor
Monitorizarea functiilor vitale
Medicatie simptomatica numai dupa stabilirea diagnosticului
Tratamentul chirurgical
Alegerea momentului operator
Numai dupa reechilibrarea pacientului
Afectiunea cauzala
Stadiul evolutiv al peritonitei
Varsta si starea biologica a pacientului
Obiective
Suprimarea sursei de contaminare
Toaletarea si drenajul cavitatii peritoneale
Tehnica
Cale de abord larga incizie xifo-pubiana
Explorarea cavitatii peritoneale depistarea sursei de contaminare
Prelevarea lichidului examen bacteriologic
Suprimarea sursei de contaminare
Aspiratia si drenajul cavitatii peritoneale
Refacerea peretelui abdominal
Tratamentul postoperator
Monitorizarea
Antibioterapie
Reechilibrarea hidroelectolitica
Stimularea peristaltismului intestinal; reluarea alimentatiei
85

Peritonitele localizate

Inflamatiiile limitate ale seroasei peritoneale


Delimiteaza colectii purulente intraperitoneale
Abcesul pelvin
Abcese ale unui viscer pelvin sau colectie decliva dintr-un exudat al cavitatii
peritoneale
Tablou clinic
Frinoane
Anorexie
Deshidratare
Tenesme rectale
Diaree de iritatie
Ppolakiurie
Disurie
Bombarea Douglasului
Examen paraclinic
Hiperleucocitoza
Ecografie
Tratament
Reechilibrarea bolnavului
Chirurgical
Antibioterapie
Abcese subfrenice
Colectie intre diafragm si mezocolonul transvers
Determina colectii pleurale bazale, pleurezii purulente
Tablou clinic
Debut brutal
Frisoane
Febra
Tahicardie
Dureri imprecis delimitate
Tuse iritativa cu dispnee
Examen paraclinic
Radiografie ascensiunea diafragmului
Punctie exploratorie ghidata echografic
CT
Tratamentul
Antibioterapie
Drenajul abcesului
Laparotomie mediana
Abcese apendiculare
Se face in jurul apendicitei acute gangrenoase perfoarate
Tablou clinic
Asemanatoare apendicitei acute gangrenoase
Punctia echografica releva diagnosticul

86

Tratament
Antibioterapie
Antiinflamatoare
Apendicectomie
96. Ocluziile intestinale: definitie, etiopatogenie, clasificare
97. Ocluziile intestinale: fiziopatologie
98. Ocluziile intestinale: tablou clinic, investigatii paraclinice
99. Ocluziile intestinale: diagnostic diferential
100. Ocluziile intestinale: volvusul de sigmoid
101. Ocluziile intestinale: principii de tratament
102. Ocluziile intestinale: caracteristici in functie de sediu
103. Ocluziile intestinale prin strangulare
104. Ocluziile intestinale: complicatii
Etiopatogenie
Ocluziile dinamice, functionale, cu lumen liber

Intreruperea segmentara sau generalizata a tranzitului intestinal datorat unui


dezechilibru al motilitatii intestinale
Intestin inert, nepropulsiv
Paralizia cu distensie progresiva si inactivitatea anselor, spasme si contractura localizata
Forme etiologice
Ocluzii dinamice dishomeostatice
Stari de soc
Tulburari hidroelectrolitice severe
Anemii si hipoxemii severe
Bacterinemii, viremii
Alergii
Intoxicatii
Iradieri terapeutice sau exploratorii
Ocluzii functionale reflexe
Afectiuni ale sistemului nervos
Afectiuni toraco-pleuro-pulmonare
Afectiuni cardio-pericardice
Afectiuni abdominale ileus postoperator, torsiuni ale viscerelor, pancreatita
Afectiuni retroperitoneale
Fracturi de bazin
Ocluzii functionale paraseptice
Colectii peritoneale septice sau aseptice
Ileus paralitic blocaj la nivelul placii neuromotorii
Ileus dinamic spasm al musculaturii netede

Ocluziile organice, mecanice, cu lumen obstruat

Un obstacol realizeaza obstructia partiala sau totala a lumenului intestinal, impiedicand


propulsia continutului intestinal

87

Forme etiologice
Ocluzii prin obstructie fara leziuni ischemice
Obstacol intraluminal calculi biliari (fistule bilio-digestive), fecaloame, ascariti,
corpi deglutiti
Obstacol parietal stenoze congenitale sau inflamatorii, tumori, hematom
Obstacol extraparietal tumori si adenopatii intraabdominale, corpi straini
intraparietali comprese, campuri, instrumente chirurgicale
Ocluzii prin strangulare ischemie rapida a peretelui chirurgical
Invaginatia intestinala
o Patrunderea unui segment intestinal mobil in segmentul intestinal realizand
o hernie a intestinului in intestin
o Evolueaza spre necroza si sfacel
o Primitiva sau secundara (tumora)
o Entero-entrala, ileo-cecala, colo-colica
Volvulusul
o Realizeaza torsiunea unei anse sau a unui grup de anse in jurul propriului ax
vascular mezenteric
o Total sau segmentar
o Anomalii congenitale de rotatie si ancorare
o Bride
o Tumori intestinale sau ale mezourilor
o Mezenterite retractile
Strangularile interne
o Inghinale
o Ombilicale
o Femurale

Ocluziile mixte

Ocluzii de tip inflamator


Peritonitele acute sau cronice
Apendicite acute
Colecistite acute
Pancreatitele acute
Inflamatii ale peritoneului

88

Fiziopatologie
Obstacol

Hiperstaltism

Epuizarea fibrei musculare

Acumularea intraluminala de

Lichide

Gaze

Hipersecretie
Scaderea absorbtiei
Exhemie plasmatice

Aer deglutit
Difuziune din sange
Bacterii

Distensia

Strivirea circulatiei arteriale

Staza venoasa

Ischemie

Scaderea
permeabilitatii
capilare

Ulceratii mucoase
Necroza parietala
Sfacel
Perforatie

Exhemie
plasmatica
sector III

Intraluminal
Intraparietal
Intraperitoneal

Pierderi
Proteice si de
Masa sanguina

Pierderi
hidro-electrolitice

Factorul
toxi-infectios

Socul ocluziv

89

Tablou clinic
Durere atroce,constanta, colicativa, sincopala
Flanc si FosaIliacaStanga Volvulus de Sigmoid
Flanc si Fosa Iliaca Dreapta Invaginatie Ileo-Cecala
Periombilical Ocluzia Intestinului Subtire
Anxietate
Paloare
Transpiratii
Varsaturi
Precoce la ocluziile prin strangulare
Cu caracter bilios ocluziile inalte
Rare, abundente in ocluziile duodeno-jejunale
Tardive, putin abundente, de culoare maronie, fecaloida ocluzi intestinale
distale
Varsaturi fecaliode in ocluzii vechi cu localizare distala
Intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Diaree initial
Lipsa scaunului leziuni grave
Meteorism
Intens, difuz si omogen
Lipseste in ocluziile inalte
Asimetric poate sugera particularitati ale ocluziei
Aparare musculara
Contractura musculara generalizata
Miscari peristaltice percepute la palpare
Timpanism
Clapotaj
Ascita
Tuseul rectalt
Ampula rectala goala sau plina in functie de localizare
Poate decela existenta unei tumori
Poate evidentia spirala de torsiune
Abces al Douglasului
Prezenta sangelui patognomonic despre invaginatia intestinala
Agitatie
Anxietate
Paloare
Hipotensiunecolapssoc
Febra
Examen paraclinic
Investigatii biologice
Radiologic
Distensie gazoasa
Nivele hidroaerice cuiburi de randunica

90

Diagnosticul diferntial
Afectiuni medicale
Pneumonii
Infarct
Embolie pulmonara
Intoxicatii
Afectiun neuropsihice
Afectiuni chirurgicale acute
Pancreatita acuta
Peritonite
Infarctul entero-mezenteric
Torsiuni viscerale
Apendicita acuta perforata
Colica biliara
Ulcer perforat
Hernii strangulate externe

Ocluzii prin strangulare

Debut brutal
Dureri violente atroce
Paloare
Anxietate
Transpiratie
Hipotensiunecolaps
Varsaturi initial neproductiveabundente, de staza sau fecaloide
Intreruperea totala a tranzitului
Distensie anselor supraiacente
Minima strangurarile inalte
Masiva strangularile joase
Iritatie peritoneala aparare sau contractura musculara
Stare generala alterata
Tahicardie
Hiperleucocitoza
Soc ocluziv pierderi volemice si soc toxico-septic
Radiografie abdominala
Distensie gazoasa
Nivele hidroaerice
Imagine opaca Ansa Volvulata este plina
Imagine de ansa destinsa in potcoava cu dublu-nivel hidroaeric la piciorul ansei
Volvulus de Sigmoid
Distensia masiva a Ansei Colice prezenta haustratiilor

91

Semne clinice si
paraclinice

Ocluzia prin
strangulare

Ocluzia prin
obstructie

Ocluzia dinamica

Debut

Brutal

Precedata de sindrom
subocluziv

Durere

Violenta, stare de soc

Colica de lupta

Varsaturi

Precoce, frecvente

Tardive, rare, cu
caracter fecaloid

Circumstante
etiopatogenice
cunoscute in
antecedente
Tensiune dureroasa
difuza
Tardive, de staza,
fecaloide

Intreruperea
tranzitului

Totala de la inceput

Incompleta la inceput

Incompleta

Generalizat, difux

Marcat

Meteorizat, suplu

Suplu

Meteorism
Palpare

Precoce, central sau


asimetric
Aparare sau
contractura musculara

Auscultatie

Liniste precoce

Stare generala

Alterata precoce, soc


toxico-septic

Rx - simpla

Imagini hidroaerice,
volvulus

Zgomote hidroaerice
intense
Alterat tardiv,
predomina
deshidratarea
Imagini hidroaerice
clasice

Silemtium
Alterare progresiva
Distensie aerica difuza

Complicatii
Peritonita secundara
VarsaturiSindrom Mendelson
Soc ocluziv hipovolemic, toxicoseptic
Insuficienta renala acuta hipotensiune arteriala
Tratament
Obiective
Combaterea distensiei gastro-intestinale
Reechilibrare hidroelectolitica
Indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului
Prevenirea recidivelor
Interventie chirurgicala in regim de urgenta ocluzii prin strangulare
Interventia chirurgicalatemporizata ocluzii prin obstructii
Tehnica chirurgicala
Anestezie generala
Instalarea sondei nazo-gastrice
Cale de abord larga
Explorarea cavitatii peritoneale
Ocluzii prin strangulare
Verificarea viabilitatii ansei
Indepartarea elementelor de strangulare sectionarea bridelor, a inelului
herniar, devolvulare
Ansa necrozataenterectomie cu anastomoza entero-enterala

92

Ocluzii prin obstructie


Enterotomie indepartarea corpului strain, rezectia zonei de stenoza
Derivatie interna sau externa in functie de natura leziunii
Prevenirea recidivelor
Evitarea deperitonizarilor
Anastomoze digestive nestenozante dupa decolarile peritoneale
105. Infarctul enteromezenteric: definitie, clasificare, etiopatogenie
106. Infarctul enteromezenteric: anatomie patologica
107. Infarctul enteromezenteric: tablou clinic si paraclinic
108. Infarctul enteromezenteric: tratament
Este o infiltratie intestinala difuza a peretelui intestinal cu elemente figurate ale sangelui,
extravazate in mod brusc de la nivelul capilarelor, fara efractie vasculara, aparuta ca
urmare a intreruperii bruste a circulatiei mezenterice
Etiopatogenie
Infarctul entero-mezenteric cu ocluzie vasculara

Origine arteriala
Infarctele entero-mezenterice prin tromboza
Ateromatoza stadiu final obstructiv
Trombangeita obliteranta Buerger ocluzia de cauza inflamatorie
Infarctele entero-mezenterice embolice
Cardiopatii cu potential emboligen stenoza mitrala, cardiopatie ischemica,
infarct
Infarctele entero-mezenterice arteriale limitate
Obstructie arteriala la nivelul ramurii distale ale A. Mezenterice Superioare
Compensate prin circulatia colaterala
Origine venoasa
Hipercoagulabilitate
Staza venoasa
Leziuni ale endoteliului venos

Infarctul entero-mezenteric fara ocluzie vasculara aparenta

Infarct functional
Determinat de spasme arteriolare

Anatomie patologica
Infarctul segmentar
Cea mai frecventa
Intindere redusa
Infarctul subtotal sau total
Intreg teritoriul arterei mezenterice superioare
Leziunile intestinului
Stadiul de apoplexie
o Forma reversibila a infarctului
o Dilatatie capilara importanta cu exudat plasmatic interstitial
93

o Hiperperistaltica anarhica
o Decolare intestinala
o Anse edematiate de culoare rosu-violaceu
o Paparitia de pete albicioase
Stadiul de infarct veritabil
o Dilatatie capilara cu efractii parietale multiple care lasa sa treaca in interstitiu
elemente figurate
o Ansa este compromisa, neteda, rosie violacee
o Zone intinse de necroza
o Sfacel sau ulceratii
Stadiul de gangrena
o Necroza peretelui
o Ansa devine flasca
o Culoare verde-neagra
o Sfacelata, perforata
Leziunile mezenterului
Intereseaza o zona triunghiulara a mezenterului
Infiltratie violacee serohematica
Hematoame
Mezenterul ingronsat
Tromboza venoasa
Leziunile peritoneala
Lichid de ascita sanghinolent infectat prin migrarea transparietala a germenilor
Infarctul fara ocluzie vasculara
A. Mezenterica si ramurile pot fi stenozate
Infarct hemoragic
Nu se ajunge la necroza anselor intestinale
Tabloul clinic
Debut brutal
Dureri violente periombilicale nu cedeaza la analgenice
Varsaturi precoce
Tulburari de tranzit intestinal
Meteorism
Silentium intestinale
Tipatul Douglasului cu sange
Soc toxico-septic
Examen paraclinic
Investigatii biologice
Rx abdominal
Calcificari la nivelul aortei abdominale
Abdomen opac difuz
Anse intestinale destinse
Arteriografia confirma diagnosticul si precizeaza sediul
EKG

94

Tratament medical
Neoadjuvant
Sustinerea functiilor vitale
Combaterea deficitelor hidroelectolitice
Combaterea distensiei abdominale prin aspiratie digestiva superioara
Antibioterapie
Antialgice majore
Ameliorarea echilibrului fluido-coagulant
Tratamentul chirurgical
Enterectomie segmentara
Operatii de revascularizare embolectomie, By-pass Aorto-Mezenteric
109. Pancreatite acute: definite, etiopatogenie
110. Pancreatite acute: anatomie patologica
111. Pancreatite acute: tablou clinic
112. Pancreatite acute: explorari de laborator si imagistice
113. Pancreatite acute: evolutie, complicatii
114. Pancreatite acute: tratament
Sindrom de autodigestie glandulara cu etiologie plurifactoriala si mecanism patogenic
unic activarea fermentilor pancreatici in intestinul glandular
Etiopatogenie
Afectiuni biliare
Litiaza veziculara
Migrarea calculilor
Leziunile carefului duodeno-bilio-pancreatic
Oddite
Calculi pancreatici
Stenoze
Diverticuli
Pensa aorto-mezenterica
Alcoolul
Edemul papilei si spasmul sfincterului Oddi
Hipersecretia pancreatica
Varsaturi refluxul continutului duodenal in canalele pancreatice
Lezarea directa a pancreasului de alcoolului din sange
Deficit protei ci vitaminic
Interferenta alcoolului cu producerea unui inhibitor al tripsinei
Intoxicatii diverse
Afectiuni inflamatorii si parazitare
Pancreatite acute secundare altor procese infectioase
Hematogena, canalara, limfatica si contiguitate
Factori vasculari
Factori endocrini si metabolici
Obezitatea si hiperlipemia prin depunerea de mase xantematoase
Factori alergici
Factori iatrogeni anumite explorari intraoperaorii

95

Factorul traumatic
Plagile care intereseaza pancreasul
Postoperatorie duodeno-pancreatectomii, chirurgia cailor biliare, gastroduodenala, a splinei
Patogenie
Teoria canalara
o Reflux bilio-pancreatic
o Reflux duodeno-pancreatic
o Hipertensiune intracanalara
Teoria vasculara ischemia in urma obstruarii vaselor terminale
Teoria nervoasa vasoconstrictia vaselor terminale
Teoria infectioasa necroza hemoragica septica in cazul unei boli infectioasa
Teoria alergica

Pancreatite acute fara necroze

Pancreatita acuta congestiva si edematoasa


Congestie
Edemul difuz
Pancreas tumefiat, turgescent, congestionat
Edemul disociaza lobulii si acinii conducand la distructia celulelor acinoase
Pancreatita acuta interstitiala
Predomina fenomenele inflamatorii
Lipsesc leziunile vasculare
Infiltratie interstitiala
Edem moderat

Pancreatite acute necrotice si hemoragica

Leziuni pancreatice
Pancreas marit de volum, rosu inchis
Necroza lobulilor pancreatici necroza de coagulare
Necroza tesutului adipos necroza in focar, pete de citosteatonecroza
Hemoragii hematoame sau travee hemoragice
Tromboze vasculare
Reactii inflamatorii
Leziunile canalelor excretoare pancreatice
Leziuni intraabdominale extrapancreatice
Revarsat intraperitoneal sero-hematic
Leziuni peritoneale pete de citosteatonecroza
Leziuni ale tesutului conjunctiv peripancreatic
Leziunile tubului digestiv
Gastrite, duodenite cu ulceratii acute multiple
Perforatii jejunale sau colice
Congestie si edem a ampulei Vater
Leziunile ficatului si cailor biliare necroza intrahepatica, colecist congestionat
Leziuni splenice si ale sistemului port infarcte, rupturi, tromboze sau anevrisme
Leziuni si iritatii ale viscerelor retroperitoneale
96

Leziuni extraabdominale
Leziuni pleuro-pulmonare
Leziuni cardio-pericardice miocardite, infarcte miocardice, citosteatonecroza
Leziuni cerebrale edem, congestie, necroza, hemoragii
Tablou clinic
Marea drama abdominala
Debut brutal, violent, legat de un moment alimentar grasimi, alcool
Durere violenta, brutala, insuportabila, profunda, transfixianta, rezistenta la
antialgice, localizate epigastric, periombilical, iradiere in bara in hipocondrul drept
si stang, posterior
Pozitie antalgica in cocos de pusca
Varsaturi
Tulburari de tranzit
Distensie abdominala
Apararea si contractura musculara lipsesc
Percutia hipocondrului drept si stang dureroasa semnul clopotelului Mandel
Revarsat pleural mai frecvent pe stanga decat pe dreapta
Pneumoni, bronhopneumonii
Revarsate pericardice rare
Febra 38 C
Dispnee cu polipnee sau bradipnee
Tulburari neuropsihice sindrom confuzional cu agitatie psihomotorie, delir acut,
tremor
Icter sau subicter secundar litiazei coledociene
Oligurie cu albuminurie si sediment urinar patologic
Socul
Colaps vascular
Hipotensiune scaderea brutala a volumului plasmatic
Colortia rosie a fetei datorita descarcarii de histamina
Exudat sero-sanghinolent intrapleural
Edem al tubului digestiv si mezourilor
Iritatia marilor plexuri nervoase intrabdominale
Eliberare de histamina si kinine
Examen paraclinic
Amilazemia si amilazuriacrescuta extravazarea enzimelor pancreatice si
reabsorbtia lor in circulatia sistemica
Litiaza serica crescuta
GOT, GPT crescute
Sindrom biologic de icter mecanic
Glicemie crescuta
Hiperleucocitoza 15.000-20.000 /mm3
Hipocalcemie leziuni de citosteatonecroza
Hipoelectrolitemie globala secundara pierderilor hidroelectrolitice
Uree crescuta
Punctie peritoneala lichid serofibrinos si hemoragic, titru crescut al amilazelor

97

Radiologia abdominala simpla


Marirea umrei pancreasului
Opacitate de inaltime situate intre stomac si colon
Calcificari pe aria de proiectie a pancreasului
Calcuri biliari radioopaci
Radiografia gastro intestinala cu substanta de contrast
Amputarea antrului gastric si impingerea stomacului pe radiografia de profil
Largirea cadrului duodenal
Staza prelungita in stomac si primele anse jejunale
Coborarea unghiului duodeno-jejunal
Colecistografie intravenoasa evidentiaza prezenta litiazei
Radiografia toracica eventuale revarsate pleurale
Pancreatografia endoscopica vizualizarea cailor excretorii pancreatice
Echografia vezica biliara si caile extrahepatice, volumul pancreasului si comlicatii
abces, sechestru pancreatic
CT stabilirea bilantului lezional
Scintigrama pancreatica date utile la intinderea necrozei
EKG prezenta unui infart
Evolutie si complicatii
Evolutia este imprevizibila si poate evolua spre
Vindecare
o Pancreatite acute edematoase si necrotico-hemoragice cu leziuni limitate
o Ziua 5-8 zona critica cand se face virajul evolutiv spre vindecare
o Disparitia durerii
o Ameliorarea starii generale
o Reluarea tranzitului si normalizarea
Agravare cu deces in primele 12-24 h
o Pancreatitele neroto-hemoragice intinse
o Durere violenta cu extensie rapida
o Varsaturi fecaloida
o Iritatie peritoneala
o Staza gastrica
o Colaps
o Oligurie
o Tulburari psihice
o Hipotermie maligna
o Hipocalcemie
o azotemie
Spre cronicizare
o Pancreatitele acute edematoase si cu necroze limitate
o Sunt recidivante, apar pusee de pancreatita acuta
Complicatii
Vitale
o Hemoragii cataclismice digestive sau extradigestive
o Perforatiile viscerale datorita extinderii procesului de necroza
o Infarctul entero-mezenteric
o Necroza coledocului distal
98

o Hepatita toxica
o Diabet
o Cardiace
o Pulmonare
o Septicizare
Majore
o Sechestrul pancreatic
- Delimitare aseptica a unei portinui din glanda ca urmare a necrozei
glandulare
- Febra
- Tulburari dispeptice
- Tahicardie
- Alterarea progresiva a starii generale
- Leucocitoza, VSH vrescut
- Tratament laparotomia
o Infectia pancreatica
- Contaminarea pancreasului sau a tesutului pancreatic cu germeni, de
regula secundara
- Suprainfectia zonelor de necroza
- Celulita retroperitoneala supuratie difuza a tesutului pancreatic cu
evolutie extrem de grava
- Abcesele pancreatice colectie localizata de material purulent cu sau
fara necroza delimitat de un perete pripriu din colagen si tesut de
granulatie
- Pseudochiste infectate colectiilichidiene localizate si infectate in
pancreas
o Fistulele pancreatice
- Se instaleaza dupa interventile chirurgicale practicate prentru pancreaite
acuta necrotica-hemoragica
- Fistule pancreatice interne ruptura unui hematom sau focar de necroza
intr-un organ cavitar din imediata vecinatate
- Fistule pancreatice externe dupa drenajul chirurgical al zonei
pancreatice, sechesterectomii, capsulotomii
o Chistul pancreatic postnecrotic sau pseudochistul de panceas
- Colectie lichidiana intra- sau extrapancreatica rezultata in urma actiunii
enzimelor pancreatice extravazate prin efractia sistemului canalar
- Nu are pereti proprii este delimitat de organele adiacente
Tratament medical
Asigurarea cel putin a unei cai venoase de acces
Plasarea unei sonde de aspiratie nazo-gastrice
Plasarea unei sonde vezicale
Combaterea durerii
Procaina
Xilina
Petidinele
Ganglioplegice
99

Antispasticele
Glucagoul
Tratamentul socului
Substituenti plasmatici cu molecula mare dextran 70
Albumina umana
Plasma
Sange
Solutiiizotonice
Corectarea deficitelor ionice
Administrarea de calciu
Administrarea de isuprel si dopamina
Inhibitia secretiei pancreatice
Regim alimentar absolut
Aspiratie digestiva superioara
Medicatie antisecretorie atropina, acetozolamide
Hipotermie locala spalaturi gastrice cu lichide reci
Neutralizarea enzimatica
Trasylolul
Iniprolul
Tratamentul antiinfectios
Antibiotice cu spectru larg in doze mari
Hiperalimentatia parenterala
Alte mijloace
Corticoterapia actiune antisoc si antalgica
Glucagonul antialgic, antiinflamator
Antihistaminicele
Tratament anticoagulant prevenirea trombozelor
Tratamentul coafectarilor viscerale
Tratamentul chirurgical
Indicatii
Pancreatitele acute de origine biliara
Complicatiile pancreatitei acute
Incertitudinea diagnosticului
Pancreatitele acute cu evolutie defavorabila sub tratament conservator
Criterii clinice
Persistenta sindoromului alergic spontan
Febra 40 C
Prezenta socului
Icter su subicter
Semne de irittie peritoneala
Zone de impastare epigastrica
Aparitia hemoragiilor digestive
Oligo si anuria
Tulburari psihice

100

Criterii biologice
Hiperleucocitoza 30.000 extensia necrozei
Hipocalcemie
Scaderea brusca a titrului amilazei
Etapa urgentei immediate primele 6-24 h
Cazurile cu diagnostic incert
Diagnostic cert dar evolutie negativa si semne de iritatie peritoneala
Pancreatitele acute posttraumatice sau postopertorii
Tipurile de chirurgie practicate
o Operatii glandulare directe
- Necrctomia
- Pancreatectomia subtotala cu ridicarea tuturor zonelor de necroza
pana in plin tesut sanatos
- Pancreatectomia totala in formele cu necroza acuta totala
- Duodeno-pancreatectomia cefalica
o Operatii indirecte extraglandulare
- Interventiile de drenaj drenajul peritoneal simplu, a lojei pancreatice
- Interventii pe caile biliare extrahepatice colecistectomie
- Interventii de drenaj ale ductului pancreatic
Etapa urgentei amanate
Operatiile practicate in primele 7 zile la bolnavii cu diagnostic cert sar cu evolutie
defavorabila sub tratament medical
Interventiile chirurgicale aceleasi ca la etapa de urgenta
Etapa interventiilor semitardive (8-21 de zile) si tardive (> 21)
Bolnavii care au depasit faza toxico-enzimatica dar raman complicatii sau au
recidive
Bolnavii rezolvati incomplet
Contraindicatiilor locale sechestru, pseudochisturi, hemoragii intraperitoneale,
fistule pancreatice, stenoze gastrice
Operatii cu viza etiologica litiaza biliara
115. Hemoragiile digestive superioare: etiopatogenie
116. HDS: diagnostic pozitiv, gravitate, evolutiv, etiologic
117. HDS: tratament conservator (mijloace de hemostaza, compensarea pierderilor)
118. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro-duodenal hemoragic
119. Tratamentul HDS prin varice esofagiene rupte
Include sangerarile tubului digestiv a caror sursa este situata in portiune proximala a
tubului digestiv: esofag, stomac, duoden
Etiopatogenie
De cauza digestiva
De origine esofagiana
o Tumori benigne ale esofagului
o Cancer esofagian
o Ulcer peptic esofagian
o Esofagita de reflux
o Cauze iatrogene

101

De origine gastrica
o Ulcer gastric
o Cancer gastric
o Tumori gastrice benigne
- Polipi
- Fibrom
- Lipom
- Hemangiom
o Diverticuli gastrici
o Sindromul Mallory-Weiss
o Gastritele toxice si caustice
o Malformatiile arterio-venoase gastro-duodenale
De origine duodenala
o Ulcerul duodenal
o Diverticuli duodenali
o Tumori benigne
o Cancerul duodenal
De cauza extradigestiva
Hipertensiunea portala
Ciroza hepatica
Sindromul Budd-Chiari
Splenopatii diverse boli parazitare, anemie splenica, sifilis, TBC
Hernii hiatale si paraesofagiene
Anevrismele aortei toracice sau abdominale ruptein tubul digestiv
Colagenoze
Intoxicatii acute cu oxid de carbon
Ulcer de stress
Hemobilia
Amiloidoza
Mielom multiplu
Hemofilii
Leucemii
Accidente ale terapiei anticoagulante
Modificari hemodinamice si de capilar hematic
Consecinta imediata de pierderi de masa sanguina la nivelul tubului digestiv
Cataclismica
o Cantitate mare in timp scurt
o Aorta digestiva
Grava
o >1l
o Colapsul initial
- Paloare
- Transpiratii
- Hipotensiune
- Tahicardie

102

Faza de reactie
- Agitatie
- Paloare
- Piloerectie
- Tahicardie
- Tensiune oscilanta
o Faza de soc
- Tahicardie
- Hipotensiune
- Oligurie
- Extremitati reci si cianotice
Usoara
o < 500 ml
Manifestari locale si generale determinate de prezenta sangelui in tubul digestiv
Modificari ale tranzitului intestinal
Modificari ale echilibrului ecologic al tubului digestiv
Hiperazotemia
Inundatia traheo-bronsica
Diagnosticul pozitiv
Semnele de exteriorizare ale HDS
Hematemeza
Melena
Aspiratia gastrica
Semne de hipovolemie si anemie acuta
Sete
Dispnee
Vertij
Astenie
Adinamie
Lipotimii
Puls accelerat
Hipotensiune
Extremitati reci
transpiratii
Diagnosticul de gravitate
Factori
Cantitatea de sange pierdut
Ritmul pierderilor
Repetarea sangerarii
Posibilitatile de compensare ale organismului, puternic deteriorate
Criteriile clinice
Aprecierea cantitatii de sange pierdut
Starea generala a bolnavului
Aparitia sau agravarea semnelor de ischemie

103

H.D.S.
Cantitatea de
sange pierdut
Tulburari
vasomotorii
T.A.
Puls
Hemoglobina
Hematocrit

Prezenta si intensitatea semnelor de hipovolemie si anemie severa


o Sete
o Vertij
o Astenie
o Adinamie
o Paloarea tegumentelor
o Extremitati reci
o Scaderea TA
o Cresterea pulsului
Monitorizarea diurezei < 40 ml/h hemorahie grava
Criteriile biologice
Numarul de hematii
Valoarea hemoglobinei, hematocritului si a ureii saguine
Criteriul terapeutic
Evaluarea retroactiva a cantitatii de sange pierdut
Mica
< 500 ml

Medie
500-1.000 ml

Mare
1.000-1.500 ml

Severa
> 1.500 ml

+++

Soc hemoragic

Normala
normal
10-12 gr%
38-42%

Normala
80-100/min
8-10 gr%
30-38%

< 20-40 mmHg


100-120/min
5-8 gr%
20-30%

<40-60 mmHg
>120/min
< 5 gr%
< 20%

Diagnosticul evolutiv
Semele de evolutie favorabila
Hematemeza si melena nu se mai repeta
Starea generala se amelioreaza
Stabilitate hemodinamica
Reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal
Constantele biologice au tendinta de revenire la normal
Semne de evolutie defavorabila
Hematemeza si melena se repeta
Alterarea progresiva a starii de sanatate
Mentinerea hipovolemiei si anemiei
Accentuarea palorii tegumentare si mucoasei
TA valori scazute cu tendinta la colaps
Aparitia si dezvoltarea semnelor de ischemie
Hemoglobina si hematoritul valori scazute
Ureea sanguina creste

104

Diagnosticul etiologic
Cauza hemoragiei este evidenta, stabilita
Ulcer gastric sau duodenal cunoscut
Ciroza hepatica cu hipertensiune portala
Boala hemorahica
Ingestie de medicamente ce pot produce gastrite hemoragice
Cauza hemoragiei nu este cunoscuta
Afectiuni hematologice
Tratament medicamentos
Abuzul de alcool
Interventii chirurgicale pentru ulcer
Neoplazii
Dureri epigastrice inainte de momentul sangerarii leziuni gastrice sau
duodenale
Varsaturi explozive sindromul Mallory-Weis
Disfagii esofagite de reflux, ulcer esofagian, cancer esofagian
Examenul tegumentelor si mucoaselor pentru evidentierea diferitelor boli
Examenul abdomenului
Examenul ORL
Tratament conservator
Hemostaza
Masuri hemostatice locale neinvazive
o Punga cu gheata pe abdomen
o Refrigeratia gastrica
o Administrarea locala de vasopresoare
Hemostaza medicamentoasa
o Hemostatice tonicele capilare, vitamina K
o Vasopresina intravenos
o Propanololul
o Medicatia antiacida
o Anti H2 histaminicele cimetidina, ranitidina
o Prostaglandine efect antisecretor
o Sucralfat
Sondele de compresiune
o Se mentin 2-5 zile
o Sonda Sengstaken-Blackemore doua balonase unul pentru hemostaza iar
unul gastric de fixare
o Sonda Lincoln-Nachals un balonas folosit pentu hemostaza
o Sonda Guevara doua balonase pentru hemostaza leziunilor gastroduodenale
Hemostaza endoscopica
o Scleroterapia injectabila
o Pulverizare de agenti hemostatici
o Aplicarea de clipuri vasculare
o Injectii locale de efedrina sau alcool

105

Hemostaza angiografica
o Perfuzia intraarteriala de vasopresina
o Tratamentul de obliterare vasculara embolizarea directa pe cateterul
angiografic , prima intentie terapeutica pentru sindromul Mallory-Weiss
Hemostaza chirurgicala
o Indicatii
- Hemoragii grave de la inceput
- Hemoragii care nu se opresc sub tratament conservator
- Reechilibrare hemodinamica posibila dar instabila
- Hemoragii care se repeta
- Indicatii de teren tare organice
Compensarea pierderilor
Administrarea de lichide
Solutii izotonice glucoza si ser fiziologic
Inlocuitori de plasma
Solutii concentrate de albumina umana
Alimentarea se continua pana la normalizarea tensiunii arteriale
Administrarea de electoliti sub forma de NaCl sau ClK, solutie sau lactat Ringer
Administrarea de sange izogrup
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro-duodenal hemoragic
Operatiile cu caracter de urgenta majora
Hemoragii grave de la inceput
Pierderi de sange > 1.500 ml
Hematocrit < de 30%
Sincope si lipotimii repetate
Necesitatea transfuziei unor cantitati de sange > 1.000 ml
HDS de gravitate medie dar care nu raspund la tratament
HDS se repeta dupa o oprire scurta
Chirurgia tardiva
Dupa oprirea sangerarii si compensarii bolnavului
Ulcerele vechi
Ulcerele cu sangerare mica sau medie
Procedee chirurgicale
Operatii care asigura numai hemostaza
o Sutura ulcerului
o Excizia ulcerului gastric sau duodenal
Operatii care asigura hemostaza si vizeaza si etiopatogenia
o Hemostaza in situ + vagotomie + piloroplastie
o Vagotomie + excizia ulcerului + piloroplastie
o Vagotomie + rezectie limitata cu ridicarea leziunii ulceroase
o Rezectie gastrica 2/3
Tratamentul HDS prin varice esofagiene rupte
Tratamentul cu sonde de compresiune
Cu ajutorul sondelor Sengstacken-Blackemore
Hemostaza farmaceutica
Vasopresina
Vasopresina-nitroglicerina
106

Somatostatinul si octeroidul
Propanololul
Scleroterapia endoscopica de urgenta
Injectarea intravenoasa a unor substante sclerozante
Ligatura endoscopica a varicerelor esofagiene
Tratamentul chirurgical de urgenta
Operatii de suprimare a varicelor esofagiene
o Intreruperea circulatiei portale la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene
Ligatura transgastrica sau transesofagiana a varicelor
o Operatia Sugiura Transsectiunea esofagiana + Splenectomie +
Devascularizare gastrica pe cale dubla (abdominala si toracica)
Derivatiile porto-sistemice
o Derivatiile portale totale
- Sunturi porto-cave termino-terminale si latero-laterale
o Derivatiile portale selective
- Derivatie spleno-renala
o Derivatiile portale partiale pastrate
- Anastomoza porto-cava latero-laterala calibrata 8-12mm
o Suntul portosistemic intrahepatic transjugular
- Cu proteza metalica expandabila
o Transplantul hepatic exceptional practicat
120. Cancerul de pancreas: diagnostic
Examen clinic
Durere difuza
Pierdere ponderala
Icter
Astenie
Anorexie
Urini colurice
Scaune acolice, steatoree, melena, constipatie sau diaree
Greturi
Varsaturi
Hematemeza
Prurit
Ascita
Ficat palpabil
Examen paraclinic
Investigatii biologice
Anemie secundara hemoragiei
Hiperglicemie
Transaminaze usor crescute
Timpul de protrombina scazut absorptie deficitara a K
Gena K-ras

107

Investigatii imagistice
Ecografie
Ecografie endoscopica
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
CT
Punctie aspirativa ghidata CT

XIV. Patologia chirurgicala a sistemului vascular periferic


A. Sindromul de ischemie acuta a membrelor inferioare
121. Embolia arteriala: diagnostic pozitiv si diferential
122. Embolia arteriala: tratament
123. Tromboza arteriala acuta: tratament
Tablou clinic
Etapa initiala
Durere violenta, persistenta in continua crestere
Nu cedeaza la antialgice
Senzatie de picior rece, constrictie sau arsura
Impotenta functionala
Absenta pulsului in aval de locul intreruperii
Paloarea si racirea tegumentelor in segmentul distal
Aplatizarea sau disparitia sistemului venos superficial
Anestezia in segmentul distal
Paralizia segmentelor distale
Etapa de agravare
Extinderea trombozei secundare in reteaua distala cu suferinta tisulara
Apare cianoza tegumentara
Masele musculare isi pierd tonusul, devin infiltrate, edematiate
Gamba capata un aspect turgid
Etapa leziunilor ireversibile
Se practica amputatia
Mase musculare rigide
Zone de necroza, de supuratie
Examen paraclinic
Arteriografia clarifica diagnosticul
Ecografia Doppler maxima fidelitate
EKG si Rx pulmonar completeaza investigatiile
Diagnosticul diferential
Phlegmasia coerulea dolens tomboflebita profunda extensiva
Colapsul periferic
Spasmul arterial dureri spontane mai putin intense
Anevrismul disecant de aorta
Degeraturile
Intoxicatia cu ergotamica

108

Tratament medical
Obiectivele
Suprimarea durerii
Prevenirea trombozei secundare
Obtinerea vasodilatatiei maxime
Echilibrarea si sustinerea functiilor vitale
Repaus absolut
Pozitionarea decliva a segmentului ischemiat
Medicatie antialgica
Medicatie vasodilatatoare papaverina
Medicatie anticoagulanta
Medicatie antiagreganta
Medicatie trombolitica
Medicatie de sustinere B1, B6, sange sau substituenti
Tratamentul chirurgical
Criteriile de operabilitate
Intervalul de timp de la debutul ischemiei < 8ore
Segmentul sa isi pastreze sensibilitatea protopatica
Masele musculare interesate sa fie suple
Procedee chirurgicale
Embolectomia directa si indirecta in ischemiile acute embolice
In ischemia acuta prin tromboza trombectomie, reconstructie arteriala prin
pontaj arterial
In ischemiile acute traumatice scoaterea segmentului lezat, restabilirea
segmentului arterial cap la cap si sutura plagii
Fasciotomia decompresiva - operatie preventiva, nu se adreseaza cauzei ci
efectului
Amputatia pentru leziunile ischemiante irecuperabile

B. Sindromul de ischemie cronica periferica (arteriale)


121. Arteritele : diagnostic pozitiv si diferential
122. Arteritele : clasificare stadiala , forme clinice, tratament
Clasificare
Angioneuroze
Afectiuni in care substratul morfologic vascular este indemn de orice leziune
Angioneuroze vasoconstrictoare sindromul Raynaud, neurofibromatoza,
siringomielia, poliomielita
Angioneuroze vasodilatatoare eritromegalia
Angioorganopatiile cronice ocluzive
Angioorganupatii ocluzive acute
o Determinate de factori mecanici traumatisme arteriale
o Factori inflamatori trombogeni sau embogeni
Angioorganupatii ocluzive cronice
o Afectiuni congenitale cardiace canal arterial, stenoza arterei pulmonare
o Tumori vasculare congenitale angiomul cavernos, endoteliu vascular,
anevrisme posttraumatice
109

o Arteriopatii secundare unor boli grave ciroza, nefroangioscleroza, infectii


o Afectiuni cu etiologie neelucidata arterioscleroza, trombangeita
Angiolopatii
Congenitale teleangiectazia Rendu-Ossler, neurofibromatoza
Dobandite degeraturi, hipertensiune, diabet
Tablou clinic
Durerea la efort, sau chiar in repaus, continua, sub forma de arsura
Durerea de tip neuropatic nevrita ischemica, fulferanta, proximala, insotita de
parestezii
Durerea de tip inflamator pulsatila, continua tromboflebita
Claudicatie intermitenta
Senzatie de oboseala
Dureri musculare, crampe
Modificari de lungime sau de grosime ale membrelor
Membrul ischemic este atrofic
Paluarea tegumentului, apoi cianoza
Ulceratii si necroza
Tromboflebite
Temperatura cutanata modificata pe partea afectata
Diminuarea sau abolirea pulsului in aval de zona stenozata
Striluri sistolice
Sufluri sistolice
Examen paraclinic
Oscilometria permeabilitatea vaselor periferice
Radiografia standard calcificari ale peretelui unei artere aterosclerotice
Arteriografia cu substanta de contrast localizarea obstructiei, gradul stenozei
Examenul ecografic Doppler investigatie paraclinica moderna
Clasificarea stadiala evolutiva
Faza preischemica
Exista leziuni parietale
Reducerea usoara a fluxului sanguin
Durerea apare la mai mult de 300 de metrii de mers
Faza de claudatie intermitenta
Durerea a re caracter de crampa, la nivelul masei musculare, apare la efort
Faza durerii de decubit
Stadiul de ischemie decompensata si in repaus
Se calmeaza in pozitie procliva
Pulsul este absent
Faza feziunilor trofice
Apar insidios la calcai, pulpa degetului, mameole
Pulsul este absent
Durere prezenta in clinostatism

110

Diagnostic diferential
Afectiuni ortopedice
Picior plat
Metatarsalgii
Artrite de sold
Osteomielite gambiere
Hernie de disc
Spondiloza lombara
Afectiuni neurologice
Tumori medulare
Spina bifida
Algii sciatice
Leziuni ale nervilor periferici
Afectiuni vasculare
Forme clinice
Arteriopatiile arteriosclerotice periferice
Localizare membre inferioare
Oboseala permanenta a membrelor inferioare
Claudatie intermitenta
Tegumente palide
Impotenta sexuala la barbati
Trombangeita obliteranta (boala Buerger)
Modificari inflamatorii ale celor 3 tunici vasculare la care se adauga un prces de
tromboza
Frecvent la varste tinere
Factori favorizanti fumatul
Mai frecvent la membrele inferioare
Durere puternica, de repaus, trofica
Claudatie plantara
Tegumente palide
Tratament medical
Masuri igieno-dietetice
Alimentatia corespunzatoare la bolnavii diabetici, gutosi
Interzicerea fumatului
Evitarea frigului, umezelii si infectiilor
Evitarea ortostatismului prelungit
Suprimarea infectiilor de focar
Tratamentul antilipetic colestrina
Tratamentul vasodilatator papaverina
Medicatie antialgica
Terapia anticoagulanta heparine cu greutate moleculara mica
Terapia antiagreganta aspirina, dipiridamolul, dextran
Tratamentul trombotic

111

Tratamentul chirurgical
Interventiile hiperemiante
Scaderea rezistentei periferice a arterelor de sub obstacol
Simpatectomiile indeparteaza componenta care constituie vasoconstrictia
Suprarenalectomia trombangeita obliteranta
Splahnicectomia - trombangeita obliteranta reduce stimularea
medulosuprarenalei si scade secretia de adrenalina
Interventiile de revascularizare
Restabilirea fluxului arterial la nivelul membrului afectat
Angioplastie cu petec de largire
Embolectomie directa sau indirecta
Trombendarectomie ridica in bloc obstacolul
By-passul arterial ocoleste sau scurcircuiteaza zona de obstruatie
Amputatia
Ischemia severa fara necroza
Ischemia severa cu necroza
Ischemia severa cu dureri care invalideaza bolnavul
Ischemia cu infectie supraadaugata
Esecul unei operatii chirurgicale de revacularizatie

C. Boala varicoasa
123. Boala varicoasa : definitie etiologie, fiziopatologie
124. Boala varicoasa : diagnostic pozitiv si diferential, tratament
Reprezinta o afectiune generala cronica caracterizata printr-un proges degenerativ al
pereteluii venos, pe care se grefeaza dilatatii venoase permanente, circumscrise,
neregulate numite varice
Etiopatogenie
Ortostatismul
Factorul anatomo fiziologic
Factorul genetic
Factorii endocrini
Sarcina factor declansator sau agravant
Obezitatea
Factorii hemodinamici
Fiziopatologie
Intereseaza toate segmentele sistemului venos
Cele mai avansate se gasesc la nivelul sistemului nervos superficial
Stadiul I vena dilatata cu perete rigid ingrosat, lumen cilindric, valvule continente
Stadiul II vena dilatata, serpuita,perete hipertrofiat, alungit, lumenul intredeschis,
valvule continente
Stadiul III vende dilatate neuniform, ampule voluminoase, perete hipertrofic si a
trofic
Stadiul IV leziuni extinse la tesuturile din jur miozita, nevrita, dermatita, periosita
si ulcer

112

Tablou clinic
Stadiul prevaricos
Debut lent
Senzatie de tensiune, prurit , jena dureroasa, pe traiectul venos
Se accentueaza in ortostatism
Apare scaderea pilozitatii
Cianoza usoara perimaleolara
Edem discret fara godeu
Stadiul de varice constituite
Varice in 1/3 superioara a gambei pe traiectul venei safene externe
Trunchiuri venoase, dilatate, au perete moale si sunt usor depresibile
Edemul este constant si are o intensitate variabila, lasa godeu
Modificari trofice discrete tegument subtire, transparent, cu zone ingrosate,
pigmentate sau exematoase
Tegumentele pot fi si cianotice sau marmorate
Stadiul de varice complicate
Ruptura varicelor secundara unui traumatism hematom-sangerare abundenta
Feblita superficiala cordon dur, ingrosat, dureros, cald, cu tegumente ingrosate
si lipsite de mobilitate
Tromboza periferica dermo-epidermica leziune mica punctiforma pa nivelul
vaselor mici
Leziuni dermo-epidermice dermatite, pigmentatii, atrofia dermului
Leziuni dermo-hipodermice hipotermita subacuta infiltratia fibroasa a
hipodermului in derm
Leziunile arterelor, capilarelor si vaselor limfatice ingrosari, proliferari
epiteliale ale peretilor
Ulcerul varicos insuficienta venoasa cronica staza accentuata in sistemul
nervos superficial determina
o Trecerea lichidelor si proteinelor in spatiul interstitial
o Deschidereashunturilor arterio-venoase
o Aparitia procesului de capilaritate
Examen paraclinic
Proba Sicard bolnavul in decubit dorsal, la tuse bombeaza crosa venei safene
Proba Schwartz ortostatism, se percuta trunchiul venei safene interne si se
constata propagarea inpulsulu
Proba Brodie-Trendelemburg clinostatism ridicarea membrului inferior se
golesc varicele
Proba Parhes clinostatism banda elastica de la genunchi pana la triunghiul
Scarpa, provoaca dureri la mers varicele sunt secundare
Proba Delblet ortostatism garou deasupra genunchiului, daca la proba de mers
se micsoreaza dimensiunile sistemul venos deficitar, daca vor creste in volum este
deficitar
Diagnosticul diferential
Reumatismul cronic
Gonartroza TBC
Nevralgia cruralului
Polinevrite
113

Arteriopatii cronice obstructive


Hernia femurala
Adenopatii femurale
Anevrismul arterei femurale
Sindromul posttrombotic
Edemul cardiac, respirator, renal, hepatic
Dermatitele gambei
Ulcerul gambei
Tratamentul
Sclerozant introducerea in lumen a unor substante chimice cu actiune iritanta
asupra peretelui nervos in varicelenesistematizate
Chirurgical
Operatii incomplete
o Ligatura etajata a venei safene
o Ligatura crosei venei safene interne
o Crosectomia izolata a venei safene interne
o Rezectia izolata de pachete varicoase
o Rezectia izolata a venelor comunicante insuficient
Operatii complete
o Extirparea venei safene externe safenectomie prin procedeu TerrierAlglave incizie liniara la radacina coapsei pana la maleola interna ce
permite crosectomia si safenectomia si ligatura colateralelor
o Safenectomie prin mulgerea subcutanata procedeul Babcock folosita azi
cel mai curent

XV. Abdomenul acut traumatic


125. Traumatisme abdominale: etiopatogenie, clasificare
126. Traumatisme abdominale: leziuni ale viscerelor cavitare
127. Traumatisme abdominale: leziuni ale viscerelor parenchimatoase (ficat, splina)
128. Examenul clinic al pacientului cu traumatism abdominal
129. Investigatiile paraclinice ale pacientilor cu traumatisme abdominale
Leziuni ale peretelui si viscerelor abdominale produsi de actiunea agentilor vulneranti
Etiopatogenie
Accidente de circulatie rutiera, feroviara, maritime, aeriana
Accidente de munca
Accidente de sport si joaca
Mari catastrofe naturale
Agresiuni individuale prin arme
Tentative de sinucidere
In contuziile abdominale
Percutie cand agentul vulnerant loveste abdomenul mai ales pentru viscerele
cavitare
Compresiune sau zdrobire
Suflu de explozie
Explozia unui viscer prin cresterea brusca a presiunii abdominale
Mecanisme complexe

114

Clasificare
Contuzii abdominale traumatisme abdominale inchise, definite ca leziuni
traumatice ale abdomenului fara solutie de continuitate la nivelul tegumentelor
Contuzii abdominale cu leziuni parietale
Contuzii abdominale cu leziuni viscerale
Contuzii abdominale cu leziuni mixte
Plagi abdominale
Nepenetrante peritoneul este integru
Penetrante este interesat peritoneul
Transfixiante este interesat peritoneul si un viscer abdominal
Poate fi plaga simpla sau complicata cand sunt interesate viscerele
Leziuni ale viscerelor cavitare
Stomacul
Protejat la extremitati de orificiile sale care permit evacuarea continutului in
momentul impactului
Lezarea poate survenii prin strivirea viscerului de coloana in cadrul contuziilor
Cel mai frecvent prin plagi
Tipuri
o Contuziile stomacului regiunea antro-pilorica
- Hematom intramural
- Ruptura parietala completa sau incompleta
- Dilacerari gastrice
o Plagile stomacului
- Unice sau multiple
- Liniare sau neregulate
- Pot interesa atat peretele anterior cat si cel posterior plagile gastrice
transfixiante
Duodenul
Contuzia simpla a peretelui echimoza intr-o zona de edem
Hematomul intramural ruptura unor vase intraparietale
o Poate bomba duodenul ocluzie intestinala
o Escare
o Peritonite
Rupturile si plagile duodenului
o Ruptura incompleta
- Numai anumite straturi
- Vindecare spontana sau aparitia escarei si a peritonitei
o Ruptura completa intereseaza toate straturile parietale ale duodenului
intrerupand continuitatea duodenului
- Intraperitoneale aparitia peritonitei
- Retroperitoneale infiltrat cu un revarsat de bila, sange, suc pancreatic
si gaze coloratia galben-verzuie a spatiului periduodenal pata
Winiwater
- Mixte

115

Intestinul suptire si mezenterul cele mai frecvente regiuni viscerale


Hematomul peretelui intestinal
o Echimoza, hematom circumscris
o Hematom intramural voluminos sindrom ocluziv
o Poate produce o necroza peritonita
Rupturile intestinului
o Ruptura completa sau incompleta
o Totala sau partiala
o Peritonita
Plagile intestinului punctiforme, mari, explozive
o peritonite
Leziunile mezenterului
o Hematomul
- Asociate cu cel al intestinului
- Poate interesa vase compromiterea vascularizatiei
o Rupturile mezenterului
- Compromiterea vascularizatiei ansei sau chiar pe portiuni intestinale
intinse
Colonul si mezourile leziunile
Contuzia simpla distrugeri tisulare limitate si hematoame parietale
Plagile colonului unice sau multiple, punctiforme, liniare sau contuze
Rupturile colonului complete sau incomplete, partiale sau totale
o Pot fi intraperitoneale si retroperitoneale
Leziunea mezoului intereseaza trunchiurile vasculare, arcada marginala sau
vasele drepte cu afectarea vitalitatii segmentelor colice
Rectul
Plagi penetrante ale rectului
o Contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin
o Asociate cu leziuni ale viscerelor peri-abdominale
Traumatismele rectale iatrogene
o Traumatisme ale canalului ano-rectal
o Traumatisme intraoperatorii histerectomii
o In urma clismei, irigoscopiei sau rectoscopiei
o Fisuri sau perforatii rectale in timpul prelevarilor biopsice
Traumatismele rectale parietale
o Corpi straini deglutiti leziuni superficiale ale rectului abcese sau fistule
o Corpi straini introdusi in anus leziuni superficiale sau perforatii ale
canalului anal
o Explozia rectului prin insuflarea de aer sub presiune

116

Leziuni ale viscerelor parenchimatoase


Ficat
Leziuni primare ale parenchimului hepatic
o Hematomul subcapsular
- Se decoleaza capsula Glisson si se acumuleaza sub ea cantitati
importante de sange 2-3l se pot rupe rezultand hemo-peritoneu
o Plagile si rupturile ficatului
- Rupturi superficiale
- Plagi transfixiante
- Rupturi complete cu detasari de fragmente
o Cavitatea centrala
- Apar in traumatismele ce realizeaza o compresiune
- Distrugeri parenchimatoase profunde
- Formarea unei zone de necroza prin care se elimina bila
- Smulgeri ale ficatului din ligamente
Leziuni secundare ale parenchimului hepatic
o Pot interesa elementele biliare sau vasculare
Splina
Rupturile si plagile splinei
o Unice sau multiple
o Liniare, stelate, neregulate
Hematomul subcapsular
o In contuzii cu leziune parenchimatoase dar cu capsula intacta
o Hematom perisplenic ruptura - hemoperitoneu
Smulgerea pediculului splenic
o Hemoragii cataclismice
Examenul clinic al pacientului cu traumatism abdominal
Anamneza
Timpul scurs de la accident si tipul acestuia
Pozitia corpului in momentul impactului
Momentul traumatismului
Localizarea si iradierea
Examenul clinic obiectiv
Evidentierea socului hipovolemic, septic
Prezenta unor leziuni tegumentare
o Echimoze
o Escoriatii
o Marca traumatismului
Caracterele morfologice ale plagilor
o Numar
o Dimensiuni
o Profunzime
o Orificiile de intrare sau iesire
o Evisceratie sau scurgeri lichidiene

117

Bombarea tegumentelor
Aspectul abdomenului
o Meteorizat
Leziuni traumatice asociate
o Deformarile toracelui, bazinului, membrelor
Investigatii paraclinice
Investigatii biologice
Investigatii radiologice
Punctia peritoneala simpla sau cu lavaj
Arteriografia selectiva
Scintigrafia
Echografia abdominala
Colecisto-colangiografia

118