Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziopatologie
Gusogeneza
TSH este principalul factor de crestere a tiroidei
Concentratia de Iod =>T3, T4 =>TSH (feedback)
Remanieri structurale si functionale
Hiperplazie difuza omogenaGusa heterogena apar noduli (ultimul stadiu de
dezvoltare a celulelor foliculare)
Noduli calzi metabolism iodat excesiv
Noduli reci metabolism iodat scazut
Crestere brutala si localizata a volumului Tiroidei determina aparitia unui tesut
fibros cicatricial sarac in celule tiroidiene
Necroza =>Pseudochist necrotico-hemoragic sau hematom tiroidian
2. Diagnosticul clinic si paraclinic al gusilor
Anamneza
Varsta, locul nasterii, domiciliu, profesie, antecedente heredocolaterale, antecedente
personale
Examen local
Volumul gusii
Mica marire discreta
Mijlocie marita de 2-3x
Mare cartilajul tiroid baza gatului
Voluminoasa unghiul mandibulei plonjeaza intratoracic
Giganta mandibula plonjeaza intratoracic
Topografia lezionala gusa globala, lobara, istmica, ectopica, aberanta
Caracterul anatomo-patologic macroscopic
Mobilitatea pe planurile profunde
Fenomenele de compresiune
Venele jugulare turgescenta, cianoza, chemozis, epistaxis, cefalee
Vene mari (gusile intratoracice) circulatie colaterala toracica
Arterele carotide tulburari ischemice cerebrale
Nervul Laringeu Recurent voce bitonala, disfonie
Simpaticul Cervical Sindromul Claude-Bernard mioza, enoftalmie, ptoza
palpebrala
Trahee dispnee, tiraj, retinaj
Esofag disfagie
Examen paraclinic
Explorari morfologice
Rx cervicala deviatii ale traheei, calcificari
Rx toracica largirea mediastinului (gusa plonjanta), modificari ale cordului
Tranzit baritat compresiuni asupra esofagului
Scintigrama tiroidiana volumul gusii, zone de tesut tiroidian ectopic si aberant
Xeroradiografia tiroidiana imagine in relief a glandei tiroide gusa
polinodulara si cancer tiroidian
Xeroscintigrafia se utilizeaza raze X si izotopi radioactivi ofera date
morfologice si functionale
10
11
Diagnostic diferential
Fibroadenom
Galactocel
Mastita cronica
Hemangiom
Epiteliom intracanalicular
Cancer de san
Evolutie
Lenta, legata de fenomene intercurente
Pusee hormonale
Menopauza
Helioterapie
Boala poate fi franata de menopauza sau ovariectomie bilaterala
Prognostic
Benign pana apare malignizare
Dupa 40 de ani trebuie supravegheata lunar
Tratament
Medical hormonal cu estrogeni si androgeni
Chirurgical sectorectomie sau mastectomie
14. Tumori benigne ale sanului: fibroadenomul, tumora Phylodes
Fibroadenomul
12
Tumora Phyllodes
13
Tablou clinic
Tumori cu evolutie rapida, in pusee evolutive care se suprapun unui eveniment
hormonal
Etapa I
Tumora mica
Asimptomatica
Etapa II
Crestere rapida timp de cateva saptamani
Tumora devine dureroasa
Formatiune tumorala bine delimitata, neregulata, neaderenta la planurile vecine,
mobila, nedureroasa, de consistenta inegala
Nu modifica mamelonul
Respecta tegumentele; cand devine voluminoasa, le ulcereaza
Fara adenopatii axilare
Investigatii paraclinice
Mamografia opacitate neomogena
Ecografia tumora solida; zone de ramolisment
Punctia aspirativa revelatoare
Diagnosticul
Anamnestic se pune pe baza caracterelor evolutive
Clinic particularitatile fizice ale tumorii
Tratamentul chirurgical
Sectorectomia tumori mici
Mastectomie tumori mari care cuprind mai multe sectoare
15. Tumori benigne ale sanului: tumori vegetante intracanaliculare, mamela sangeranda
Tumori vegetante intracanaliculare
14
Galactografia
Prezenta arboratiei tumorale intracanaliculare
Diagnostic
Anamnestic retinem scurgerile sanghinolente
Clinic prezenta tumorii
Paraclinic mamografie, ecografie, galactografie
Tratamentul chirurgical
Determinat de stadiul evolutiv al tumorii si varsta bolnavului
Femeile tinere sectorectomie examen histopatologic extemporaneu
Femeile in varsta - mastectomie
Mamela sangeranda
15
Microscopic
Prezenta celulelor la nivelul epiteliului cutanat al mamelonului
Celule mari, rotund-ovalare
Se gasesc in portiunea bazala a epidermului
Invadeaza si se formeaza grupuri de celule sub forma de acini
Tablou clinic
Evolutie lunga
Prurit, senzatie de arsura sau intepatura la nivelul mamelonului
Rareori o scurgere seroasa sau sanghinolenta prin mamelon
Formatiune tumorala
Placard exematoid rosu-lucios la nivelul mamelonului Invadeaza epidermul
areolar, apoi tegumentul din jur placard eritematos crustos si scuamos, cu limite
nete, rotunjite,
Caractere semiologice esentiale
Afectiunea intereseaza mamelonul de la debut
Leziunea este unilaterala
Forma tumorala, fara leziuni
Forme clinice
Forma localizata la nivelul areolei si mamelonului prognostic bun
Forma cu leziuni mamelonare si areolare si tumora profunda de san
Forma tumorala fara leziune mamelonara
Examene paraclinice
Mamografia microcalcificari mamelonare si areolare caracteristice bolii
Diagnostic
Anamnestic localizeaza debutul si simptomele
Clinic placard exematoid mamelonar, unilateral, bine delimitat
Diagnostic de certitudine biopsie mamelonara
Diagnostic diferential
Eczema mamelonului
Fisurile mamelonare de alaptare
Psoriazisul areolei
Dermatita seboreica
Epiteliomul bazocelular pagetoid
Papilomatoza benigna a mamelonului
Scabia sanului
Evolutie
Se intinde lent
Metastaze ganglionare si viscerale
Tratamentul
Multidisciplinar in functie de stadiul evolutiv
Chirurgical mastectomia radicala cu evidare ganglionara axilara
16
17
18
Anamneza
Factorul familial
Factorul endocrin cancer hormonodependent; risc crescut
o Femeile nulipare
o Care raman gravide dupa 35 de ani
o Menarha timpurie, menopauza tarzie
Ritmul de crestereal tumorii
Anticonceptionale
Inspectia
Bilateral
Modificari de forma, volum, depresiuni sau reliefuri anormale
Circulatie venoasa superficiala
Edem
Culoarea tegumentelor
Retractia sau devierea axului mamelonar
Eroziuni, cruste sau scurgeri mamelonare
Palparea dupa tehnica lui Hagensen se efectueaza compresiuni radiare
Sediul tumorii
Marimea
Numarul
Consistenta
Limitele
Relatiile cu mamelonul si areola
Aderenta sau infiltratia tegumentelor
Prezenta semnului provocat al capitonajului
Planurile profunde muschiul pectoral manevra Tillaux
Examinarea sanul contralateral
Examinarea ganglionilor axilari, sub si supraclaviculari
Examenul paraclinic
Mamografia volum si conturul sanului, areolei, mamelonului, grosimea
tegumentelor, aspectul tesutului mamar, prezenta sau absenta unor opacitati
Sindromul radiologic benign
o Opacitate nodulara, rotunda, ovalara, policiclica
o Limite nete ale formatiunii fata de tesuturile din jur
o Volumul radiologic al opacitatii
o Structura omogena a opacitatii
o Lizereu transparent peritumoral bine delimitat, cu structura omogena
o Leziuni unice sau multiple
Sindromul radiologic malign
o Opacitate tumorala de intensitate crescuta
o Contur imprecis, neregulata, dantelata, stelata
o Microcalcificari fine intra- sau extratumorale
o Edem peritumoral
o Reactia tegumentului si mamelonului
Termografia variatii de temperatura
Ultrasonografia diferentiaza o tumora solida de una chistica
19
TIS
N0
M0
T1
N0
M0
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4
M0
N3
M0
M1
II A
II B
III A
III B
IV
20
20.
21.
21
Rezultatele chimioterapiei
Remisiune completa
Remisiune partiala tumora se reduce in volum
Stabilizare tumora inceteaza sa mai creasca
Evolutiva tumora creste in ciuda terapiei
Contraindicatiile chimioterapiei
Absolute
o Neoplasm in stadiu terminal
o Gravide
o Casectici
o Comatosi
o Neoplasme curabile prin radioterapie sau interventii chirurgicale
Relative
o Insuficienta renala, hepatica sau cardiaca
o Coagulopatii sau infectii severe
o Chimiorezistenta tumorii
o Copii <3 ani
o Varstnici
Medicamente chimioterapice
Antimetaboliti
Agenti alchilanti
Antibiotice antitumorale
Alcaloizi
Enzime antitumorale
22
Hormonoterapia
Ablativa ovariectomie
Aditiva hormoni sexuali
Competitiva compusi antagonici estrogenilor
Inhibitiva blocheaza produerea hormonilor steroizi suprarenalieni
Imunoterapia
Nespecifica
Are ca scop cresterea rezistentei organismului
Protocal terapeutic
23
24
Bariera functionala
Presiunea abdominala pozitiva
Sfincterul esofagian inferior
Peristaltica esofagiana
Tablou clinic
Arsurile retrosternale pirozis
Postprandial
Accentuat in clinostatism
Iradiaza retrosternal
Regurgitatiile
Continut acid
Accentuate dupa mese bogate
Risc de Sindrom Mendelson
Disfagia
Iritatia chimica a esofagului
Hemoragiidigestive
Leziuni de esofagita
Leziuni la nivelul pungii herniare
Hemoragii oculte rareori produc hematemeza sau melena Anemii feriprive
Manifestari respiratorii
Compresiunea sacului herniar pe plaman
Dispnee
Manifestaricardiace
Tulburari de ritm
Crize pseudo-anginoase
Examen paraclinic
Examenul radiologic baritat
Diagnostic de certitudine
Prezenta pungii herniare
Evidentierea refluxului gastro-esofagian
In fazele avansate stenoze sau ulcer peptic esofagian
Absenta sau reducerea in volum a pungii de aer a stomacului
Absenta unghiului His
Prelungirea timpului de scurgere a Bariului prin esofag
Endoscopia
Vizualizarea directa a refluxului gastro-esofagian
Apreciaza leziunile esofagului
Prelevarea de fragmente din mucoasa pentru biopsie
Stadiile evolutive ale esofagitei peptice
Stadiul I
o Hiperemie si edem a esofagului distal
Stadiul II
o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal
o False membrane
o Sangerare la suprafata
25
Stadiul III
o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal
Stadiul IV
o Ulceratii cronice cu proces inflamator
o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara
Stadiul V
o Fibroza mucoasei
o Stenoza
Stadiul VI
o Stenoze circulara ireversibila
pH-metria esofagiana
Reflux acid pH <5
Testul Bernstein
Durere la perfuzia esofagului cu solutii acide
Absenta durerii la perfuzia cu ser fiziologic (martor)
Evolutia si complicatiile
Nu se vindeca niciodata spontan
Sangerari oculte
Esofagita peptica din cauza refluxului gastro-esofagian
Ulcerul coletului la nivelul pungii herniare
Incarcerare cu sau fara strangulare
Perforatia stomacului
Complicatii pulmonare pneumonia de aspiratie
Tratament medical al refluxului gastro-esofagian
Masuri igieno-dietetice combaterea factorilor ce favorizeaza refluxul
Evitarea meselor copioase, bauturilor acidulate, efortului fizic mare, cura de slabire,
tratamentul constipatiilor cronice
Reducerea aciditatii gastrice prin regim alimentar, pansamentegastrice sau
antisecretoare gastrice
Anticolinergice scad refluxul si aciditatea sucului gastric
Tratament chirurgical
Indicatii
Herniile hiatale voluminoase
Reflux abundent
Anemii importante
Formele complicate
Obiectivul restabilirea anatomiei si fiziologiei normale a regiunii eso-gastricotuberozitare
Reducerea in abdomen a stomacului si esofaguluiabdominal
Fixarea si mentinereaesofaguluiterminal in abdomen, pentru indeplinirea
functiei de sfincter
Refacerea unghiului His
Recalibrareahiatusuluiesofagian anormal largit
Refacerealigamentuluigastro-frenic
26
o Sarcinile
Efortul
o Hiperpresiune intra-abdominala
Mecanismul de producere
Forme clinice
Forma supraacuta
Hernii mici
Colet strans
Dureri
Varsaturi fecaloide precoce
Sindrom toxico-septic
Deces in 48 de ore in absenta tratamentului
Forma subacuta
Hernii mari
Bolnavi obezi
Strangulari intrasaculare
Forma latenta
Bolnavi slabi, varstnici sau obezi
Semne diminuate
Tratament chirurgical in regim de urgenta
Eliberarea viscerului strangulat prin kelotomie (sectiunea inelului de strangulare)
Examinarea si tratarea continutului herniar
Reintegrarea anselor viabile
Enterectomia segmentara daca ansa nu mai este viabila
Omenctomia partiala
Rezectia sacului herniar ligaturat la baza
Refacerea peretelui
30. Herniile inghinale oblice externe: clasificare, descriere
31. Tratamentul Herniilor inghinale
Congenitale
Dobandite
Hernia oblica externa foseta inghinala laterala
Hernia inghino-scrotala / labiala sacul herniar ajunge in scrot sau in labia mare
Tablou clinic
Tumora la nivelul regiunii inghinale situata deasupra liniei Malgaigne
Delimitare
Superior linia Malgaigne
Inferior pliul inghinal
Medial marginea M. Drept Abdominal
Tratament ortopedic
Bandaj ortopedic la copii si varstnici daca hernia este reductibila
Tratament chirurgical
Incizia inghinala
Deschiderea canalului inghinal
Descoperirea sacului herniar
Separarea sacului de elementele cordonului
Tratarea continutului herniar dupa deschiderea sacului
Ligatura sacului la nivelul coletului si rezectia sa
Refacerea peretelui
Procedee chirurgicale
Prefunicular planurile musculo-aponevrotice se refac inaintea funiculului
spermatic
Retrofunicular structura elementelor musculo-aponevrotice se face inapoia
funiculului spermatic
Procedeul Schouldice
Incizia si disectiafasciei transversalis in 2 lambouri laterale de la orificiul
inghinal intern pana la tuberculul pubian
Lamboul lateral inferiorlamboul supero-medial
Tendonul conjunctligamentul inghinal
Aponevroza oblicului extern prefunicular
De la orificiul intern al tuberculului pubian
31
32
Predispozitie
Pacienti obezi
Femei multipare
Hipertensune
Diabet
Etiopatogenie
Hernia directa de slabiciune jumatatea superioara a inelului ombilical
Hernia indirecta dupa eforturi bruste efort
Tablou clinic
Greturi si varsaturi
Balonare
Constipatie
Dureri
33
Evolutie
Cresterea progresiva cu tendinta la complicatii
Eczema
Ulceratii
Erizipel
Flegmoane
Limfangite
Ruptura spontana sau traumatica
Ireductibilitate
Strangulare
Necroza
Peritonita
Tratament
Incizie transversala eliptica, care circumscrie ombilicum
Extirparea sacului si tratarea continutului
Refacerea peretelui in plan transversal cu puncte separate Mayo
Se produc prin orificiile aflate intre fibrele conjunctive ale tecii dreptilor abdominali
Topografia herniilor
Epigastrice cele mai frecvente, sac mic, precedat de un lipom preherniar
Juxtaombilicale
Subombilicale
Diagnosticul
Se evidentiaza tumora herniara
Se simte orificiul herniar dureros
34. Eventratiile: etiopatogenie, anatomie patologica
35. Eventratiile: tratament
Iesirea spontana a unui viscer abdominal sub piele intr-o zona a peretelui abdominal cu
rezistenta stratului musculo-aponevrotic diminuata spontan, postoperator sau
posttraumatic
Etiopatogenie
Evisceratiile spontane
Rahitice ale copilului diastazisul M. Drepti Abdominali
Paralitice apar ca sechele ale poliomielitei
Diastazisul M.Drepti Abdominali ca urmare a slabirii liniei albe
Hipotrofia musculaturii laterale a abdomenului intre ultimele coaste, arcada
inghinala, creasta iliaca, masa sacro-lombara, marginea laterala a M. Drept
Abdominal
Eventratiile traumatice
Posttraumatice
o Contuzii parietale abdominale cu ruptura subcutanata a Mm. Abdominali
o Plagi traumatice abdominale cu pierdere de substanta musculoaponevrotica
o Eventratii paralitice sectiunea ultimilor nervi costali
34
Postoperatorii
o Complicatie postoperatorie tardiva
o Factori care tin de bolnav
- Varsta inaintata
- Multiparitate
- Obezitate
- Diabet
- Hipoproteinemie
- Anemie
- Bronsita croncica
- Constipatie
- Retentie cronica de urina
- Eforturi fizice mari
o Factori care tin de interventia chirurgicala
- Tipul de laparotomie
- Sutura parietala incorecta
- Material de sutura necorespunzator
- Hemostaza deficitara
- Drenaj prelungit
- Supuratiile parietale
Anatomia patologica
Orificiul de eventratie
Eventratii mici usor reductibile cu marginea orificiului bine individualizata si
musculatura de vecinatate supla
Eventratii mari orificiu larg, margini musculo-aponevrotice aplazice,
ireductibile dupa ce apar aderente
Gigante orificiu foarte larg, ireductibile, tulburari respiratorii si cardiovasculare
Sacul de eventratie
Format de peritoneul parietal ingrosat si fibrozat
Situat direct sub piele, de care adera
Continutul sacului de eventratie
Epiplon, anse intestinale, colon
Tegumentele
Escoriatii
Eczeme
Fistule intretinute de granuloame de fir
Tratamentul eventratiilor spontane
Bandaje elastice
Gimnastica medicala
Masaje
Electroterapie
Masuri igieno-dietetice
Diastazisul dreptilor abdominali chirurgical
Quenu intareste linia alba prin dedublarea foitei anterioare a tecii dreptilor
DAllaines-Contiades intarirea liniei albe prin plicaturarea foitelor anterioare
ale teci dreptilor pe linia mediana
35
36
Anatomie patologica
Variaza in functie de natura, concentratia si cantitatea substantei ingerate
Ingestie de baze necroza profunda de lichefiere (dizolvarea proteinelor si
saponificarea grasimilor)
Ingestie de acizi escara superficiala de coagularecareimpiedica patrunderea
profunda a causticului
Evolutia leziunilor
Faza necrotica acuta 12-14 zile
Faza de hiperemie si edem congestie, edem, hiperemie, echimoze, zone de
sfacel albicioase si livide
Faza necrotica necroza mucoasei si eliminarea sfacelurilor
Faza de granulare 15-30 zile
Incepe dupa eliminarea sfacelurilor
Perioada maxima de slabiciune
Faza de cicatrizare 1-6 luni
Constituirea unor stenoze post caustice
Forme anatomo-patologice
Esofagita eritematoasa siedematoasa
Fara ulceratii
Se vindeca prin descuamarea mucoasei, fara sechele
Esofagita ulceroasa superficiala
Zone izolate de distrugere a mucoasei
Se vindeca fara sechele
Esofagita necroticanecomplicata
Se vindeca cu cicatrici si stricturi
Esofagita necroticagrava
Periesofagita
Arsuri gastrice, necroza gastrica
Perforatii in mediastin, bronsii sau pleura
Leziuni bronsice provocate de inhalarea caustica
Bronhoalveolite grave de tip Sindrom Mendelson
Tablou clinic
Faza acuta
Sindrom esofagian acut
Disfagie totala
Dureri retro-sternale
Regurgitatii cu mucus si sange
Sialoree abundenta
Deshidratre
Complicatii de tip perforativ
Faza de acalmie (remisiune sau latenta inselatoare)
Ameliorare neta a simptomelor
Starea generala se amelioreaza
Bolnavul se alimenteaza
37
Faza de stenoza
Reaparita sindromului esofagian
Disfagie pentru alimente solide semilichide lichide
Starea generala se degradeaza casecsie
Examen paraclinic
Examn radiologic baritat ingustarea lumenului pe distante mari
Endoscopia
Leziunile
Tesutul de granulatie
Benzi fibroase sau structuri inelere
Deformarea sau distrugerea epiglotei
Cancer esofagian grefat pe o stenoza cicatriciala
Tratamentul medical al fazei acute
Neutralizarea toxiculuipotiuni neutralizante si antispastine
Alimentatia parenterala
Antibioterapia
Corticoterapia indicata pentru efectul antiinflamator
Terapiadedesocare sedative, antialgice si reechilibrare hidroelectolitica,
administrarea de sange sau plasma
Tratamentul chirurgicalin faza acuta
Gastrostomie sau jejunostomie de alimentatie
Gastrectomietotala sau subtotala
Tratamentul medical al stenozelor constituite
Bujiraj
Dilatatii retrograde prin gastrostomie
Tratamentul chirurgical al stenozelor constituite
Esofagoplastie
Jejun
Colon
Tub gastric
Indicatii
Stenoze cicatriciale stranse
Fistule eso-bronsice sau eso-traheale
Dilatatii suprastricturale
Grefarea unui neoplasm pe stenoza cicariciala
38. Achalazia: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
Obstructie functionala a esofagului inferior data de o dezordine a motilitatii
Etiopatogenie
Factori etiologici
Transmisie genetica
Teren neuropatic
Tulburari endocrine
Toxicomanie
Boli nervoase
Reflexe patologice
38
39
Esofagita stenozanta
Disfagie dureroasa
Forme
o Pseudo-anginoasa
o Pseudo-ulceroasa
o Pseudo-pancreatica
o Anemica
Examenul paraclinic
Tranzit baritat
Hernia hiatala sau malpozitia cardiei (deschiderea unghiul His)
Stenoza scurta in esofagul terminal
Endoscopia
Stadiul I
o Hiperemie si edem a esofagului distal
Stadiul II
o Edem si ulceratii superficiale ale esofagului distal
o False membrane
o Sangerare la suprafata
Stadiul III
o Ulceratii cronice ale mucoasei in toata circumferinta esofagului distal
Stadiul IV
o Ulceratii cronice cu proces inflamator
o Tendinta de intindere la submucuasa si musculara
Stadiul V
o Fibroza mucoasei
o stenoza
Stadiul VI
o Stenoze circulara ireversibila
pH-mertia intraesofagiana
<2 reflux acid
>7.4 reflux alcalin
Diagnostic diferential
Cancerul esofagian biopsie endoscopica
Ulcerul gastro-duodenal
Pancreatita cronica
Litiaza biliara
Angina esofagiana
Evolutii. Complicatii
Hemoragii digestive superioare anemii
Stenoza
Perforatii
Grefarea unui cancer pe faza de stenoza
41
Tratament medical
Masuri igieno-dietetice
Regim alimentar
Combaterea obezitatii
Interzicerea fumatului, cafelei, alcoolului, sucurilor acidulate
Evitarea pozitiilor si miscarilor care cresc presiunea intraabdominala
Medicatie
Antisecretori gastrici
Pansamente gastrice si esofagiene
Reglatoare a chineticii eso-gastrice
Tratament chirurgical
Metode indirecte
Esofagite peptice nestenozante
Desfintarea refluxului gastro-esofagian
Diminuarea aciditatii vagotomie si piloroplastie
Metode directe
Esofagite peptice stenozante
Rezectii esofagiene segmentare
Esofagoplastie
Procedee anti-reflux
41. Cancerul esofagian: etiopatogenie, anatomie patologica, evolutie naturala, tablou clinic si
paraclinic, tratament
Etiopatogenie
Stari precanceroase
Esofagita caustica
Esofagita peptica
Ulcer esofagian
Megaesofag
Sindrom Plummer-Vinson
Factori favorizanti
Alcool
Tutun
Ingestie de lichide fierbinti
Dieta saraca in proteine, saruri minerale si vitamine
Noxe profesionale
Iradiere
Factori genetici
Anatomie patologica
Topografic
Cancerul treimii superioare
Cancerul treimii medii
Cancerul treimii inferioare
42
Macroscopic
Forma ulceroasa
o Ulceratie verticala situata intr-o zona de induratie
o Tendinta de invadare structurilor de vecinatate
o Metastazareape cale limfatica
Forma vegetanta
o Sesila
o Necrotic
o Sfaceluri care se elimina si sangereaza
Forma infiltrativa stenozanta
o Stenoze circulare stranse
Microscopic
Epiteliom malpighian spinocelular
Epiteliomul bazocelular
Adenocarcinom
Cilindrom
Sarcom
Propagarea
Extensie locala
o Axial
o Circumferential
Extensia limfatica
o Ganglionii paraesofagieni Intra-traheobronsici Supraclaviculari
Laterocervicali Paravertebrali Mediastinali
Extensie pe calea hematogena
o Metastaze in ficat, plaman, creier, oase
Tablou clinic
Evolutie lenta nealarmanta intarzie diagnosticul
Disfagie paradoxala
Durere retrosternala
Regurgitatie, sialoree, eructatii fetide
Sughit
Hematemeza
Hemoragii oculte anemie
Starea generala sever afectata
Adenopatie cervicala
Examen paraclinic
Examn radiologic baritat
Stenoxe axiale defileu neregulat
Stenoze excentrice imagine lacunara
Nisa sau burelet
Examn endoscopic
Vizualizeaza leziunea
Prelevari biologice
Biopsie confirma existenta metastazelor
CT pentru depistarea metastazelor
43
Ecografie hepatica
RMN
Evolutie. Complicatii
Complicatii pulmonare
Fistule eso-traheale sau eso- bronsice
Dureri toracice
Tulburari de fonatie
Casecxie neoplazica
Clasificarea TNM
Stadiu
TIS
N0
M0
T1
N0
M0
T1
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T3
N3
M0
III toracic
N1
M0
IV
M1
II cervical
II toracic
III cervical
44
Tipul II
Ulcerul gastric secundar
Mica curbura
Asociat cu ulcerul duodenal
HCl
Stenozarea duodenului staza gastrica
Tipul III
Canalul piloric si pe Antru
Cauzate de administrarea cronica de AINS
HCl
Tipul IV
Mica curbura, subcardial
Etiopatogenie
Alterarea barierei celulare gastrice
Modificari cantitavie si calitative ale mucusului gastric tulburarile sintezei
glico-proteice
Alterarea directa de contact determinata de un agent nociv medicamente,
fumat, alcool alterarea barierei de aparare a mucoasei
Tulburari de irigatie ateromatoza
Trefluxul alcalin biliar
Modifica bariera mucoasa permitand HCl sa degradeze mucoasa gastrica
Secretia acida
Ulcerul poate aparea si pe hipo si pe hiperaciditate
Nivelul gastrinei serice este de 2x > decat normalul
Helicobacter Pylori
Realizeaza gastrita premergatoare
Microleziuni glandulare specifice
Importanta in patologie mai mica decat in ulcerul duodenal
Anatomie patologica
Ulcerul acut
Dimensiuni mici
Multiple
Stresul este factor principal
Poate sangera abundent si perfora
Ulcerul cronic
Peste tot unde HCl si pepsina vin in contact cu tesuturile
Diverticul Meckel cu insule de mucoasa gastrica
Se gaseste la nivelul zonelor alcaline ale mucoasei
Localizat frecvent pe mica curbura, pe corpul gastric
Ulcerul este mic
Poate cicatriza, stelata
Aderente la organele vecine
Stenoze cicatriciale antropiloroduodenale
46
Tablou clinic
Durere
Iradierea durerii ulcerele complicate spre posterior
Varsaturi frecvente
Hemoragii
Stare generala buna pana apar complicatiile
Examene paraclinice
Radiologic
Spasm pe mica curbura
Pliuri mai groase ale mucoasei
Tulburari de motilitate
Retentie baritata in ulcerele pilorice
Prezenta nisei retentie baritata
Endoscopia
Relevatoare
Informatii morfologice
Permite biopsierea
Diagnosticul pozitiv
Pe baza examenului clinic si radiologic
Evidentiaza nisa ca semn direct
Endoscopic diagnosticul pozitiv si diferential cu cancerul gastric
Laborator testele secretiei gastrice
Stabilirea locatiei
Particularitatile clinice
Aspectul evolutiv
Diagnosticul diferential
Afectiuni ale stomacului si duodenului
Gastrita difuza hiperacida
Cancer gastric
TBC
Sifilis gastric
Tumora benigna
Ulcere microtice
Afectiuni extragastrice
Apendicita cronica
Hernia liniei albe
Pancreatita cronica
Hernia hiatala
Ulcer duodenal
Rinichi mobil
Litiaza renala
Nevroze
Periviscerite
Ptoze viscerale
47
45.
46.
47.
48.
Tratamentul chirurgical
Indicatiile
Cand malignitatea nu poate fi exclusa
Cand nu se vindeca dupa 15 saptamani cu tratament conservator
Cand recidiveaza
Cand apar complicatii acute perforatie sau hemoragie
Cand apar complicatii cronice penetratie, stenoza mediogastrica sau
antropilorica
Obiectivele
Ablatia leziunii
Intreruperea lantului patogenic pentru a prevenii recidiva si refacerea
Procedeee
Rezectia gastrica
o Ablatia a 2/3 din portiunea distala a stomacului
o Reduce numarul celulelor secretoare gastrice stomac hipoacid
o In functie de topografia si tipul ulcerului, starea duodenului
o Gastroduodenoanastomoza Bilroth I
o Gastrojejunoanastomoza Bilroth II
o Pentru ulcere gastrice stenozante de tip I si IV
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie
o Hemigastrectomie
o Antrectomie
o Vagotomie tronculara, selectiva sau supraselectiva
o Produce aciditatii cu 70%
o Pentru ulcere gastrice de tip II si III
Rezectie gastrica atipica
o Gastrectomia Schoemacher
o Rezectie in sa
o Ulcerele subcardiale
Rezectie cueniforma
o Chirurgie conservatoare
o In conditii precare varsta, tare biologice, boli cronice
o Ablatia ulcerului pana in plin tesut sanatos
o Gastrorafie si piloroplastie
Rezectie mediogastrica
o Anastomoza gastrogastrica
o Indepartare zonei de stenoza mediogastrica benigna
o Gastrectomie segmentara centrala
Ulcerul duodenal: definitie, etiopatogenie, anatomie patologica
Ulcerul duodenal: diagnostic pozitiv (clinic si paraclinic)
Ulcerul duodenal: forme clinice
Ulcerul duodenal: tratament medical si chirurgical
Pierdere limitata de substanta prin peretele duodenului care depaseste in
adancimemusularis mucosae, putand sa intereseze uneori toate straturile peretelui
digestiv
48
Etiopatogenie
Boala peptica ulceroasa infectie cu H. Pylori
Invadeaza mucoasa si o fac vulnerabila la efectul agresiv secretiei acidopeptice
prin eliberarea de ureaza si alte toxine
H. Pylori are rol si in cancerul gastric
Zone de epiteliu gastric metaplazat
Afectarea
Hepatica cronica
Pulmonara
Pancreatica
Ureaza
Hiperparatiroidia
Putininfluentat de diminuarea factorilor de aparare, apare pe baza hiperaciditatii
Excesul de alcool, cafea, condimente, tutun, AINS
Stress
Factori genetici gurp O 1
Anatomie patologica
Leziuni duodenale, periduodenale
Ulcerul acut
Fiecare episod acut genereaza leziuni ireversibile stenoze, diverticuli
Progresiunea ulceratiei se poate opri la seroasa cicatrice stelata sidefie
Ulcerul cronic
Proces inflamator cronic prin fibroze
Fixeaza duodenul deformat de pancreas, ficat, colecist, colon
Ulcer anterior ferforant fistule bilio-duodenale
Ulcer posterior penetrant si hemoragic erodari vasculare pe A.
Gastroduodenala
Localizare
Bulbar anterior, posterior
In oglinda Kissing ulcer
In potcoava
Tablou clinic
Durerea
Localizata epigastric sub forma de arsura
Apare la 3 ore dupa masa
Atenuata de ingestia alimentara
Cand penetreaza in capul pancreasului iradiaza in coloana
Greata
Varsaturi
Pirozis
Examen paraclinic
Examen radiologic
Indica prezenta nisei sub forma unei pete opace, rotunde, pliuri convergente sau
aspect de cocarda
Suferinta bulbului ciocan, tampon, stenoza incompleta, tranzit bulbar
accentuat, neregulat
49
Endoscopia
Arata leziuni superficiale
Permite biopsierea
Diagnostic rapid
Teste diagnostice gastrice
Masurarea productiei acide in conditii bazale pe nemancate
Masurarea productiei acide dupa stimularea cu histamina sau progastrina
Testul la insulina - evidentiaza succesul vagotomiei
Dozarea secretiei pepsinei paralela cu HCl
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
Dureri epigastrice calmate de alimente sau antiacide
Suferinta epigastrica cu mare sau mica periodicitate
Secretie gastrica normala sau crescuta
Semne radiologice directe sau indirecte, endoscopie
Evidentierea infectiei cu Helicobacter Pylori
Diagnosticul diferential
Ulcerul gastric
Afectiuni veziculare
Pancreatia
Dispepsii
Esofagite de reflux
Forme clinice
Ulcer duodenal postbulbar
Leziunile situate la dreapta bulbului
Determina inflamatii periulceroase
o Retractii
o Penetratie pancreatica
o Pediculita hepatica
Durere atipica in hipocondrul drept
Varsaturi
Icter
Angiocolita
Rezistent la tratamentul medical
Complicatii
o Hemoragie
o Stenoze
o Penetratie
Ulcerele multiple
Leziuni succesive; poate fi succedat de ulcerul gastric
Ulcerele duble in oglinda Kissing ulcer
Hipersecretie gastrica cu hiperaciditate
50
Respiratie superficiala
Tahicardie
Iritatie peritoneala
Hiperestezie cutanata dureroasa
Contractura muschilor abdominali
Tuseu rectal tipatul Douglas
Hipovolemie
Soc toxico-septic
Examen paraclinic
Leucocitoza 12.000 20.000 / mm3
Amilazemie crescuta
Azotemia crescuta
Hematocrit crescut
Examen radiologic pneumoperitoneu
Tranzit eso-gastro-duodenal cu substanta de contrast hidrosolubila
Forme anatomoclinice
Forma tipica de perforatie in peritoneu liber peritonita generalizata
Ulcer gastroduodenal perforat si acoperit
Ulcer perforat in peritoneu cloazonat peritonita localizata, abces hepatic, subfrenic
Ulcer perforat in bursa omentala
Ulcer perforat sub tratament cortizonic
Penetratia perforatie oarba intr-un organ vecin
Ulcerul perforat postoperator
Tratament conservator
Aspirarea continutului pe sonda nazo-gastrica
Administrarea de antibiotice
Reechilibrarea hidroelectrolitica
Antagonisti a receptorilor H2
Sedative usoare
Tratamentul chirurgical
Procedee paleative
Sutura simpla
o Laparoscopic sau laparotomie
o Trebuie asociata cu tratamentul peritonitei
o Sutura perforatiei cu epiplonoplastiei
o Sutura cu fir neresorbabil
o Excizia ulcerului cu piloroplastie
o Postoperator tratament pentru H. Pylori
Indicatile metodelor paleative
o Bolnavi tineri cu leziuni acute
o Ulcerul se naste perforat si more suturat
Procedee radicale
Rezectia gastrica Bilroth I, Bilroth II
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara
53
54
55.
56.
57.
58.
59.
Diagnosticul diferential
Atrezii congenitale duodonale
Gastroptoza
Volvulus cronic al stomacului
Prolapsul mucoasei antrale in duoden
Compresiuni extrinseci prin tumori
Tratament medical
Pregatirea preoperatorie
Stenoza compensata
o Corectarea dezechilibrelor fiziopatologice
o Corectarea edemului si spasmului
o Tratament antiulceros
Stenoza decompensata
o Spalaturi gastrice
Tratamentul hirurgical
Rezectia gastrica Bilroth I, Bilroth II
Rezectie gastrica limitata cu vagotomie tronculara
Cancerul gastric: epidemiologie, etiopatogenie
Cancerul gastric: anatomie patologica, modalitate de extensie
Cancerul gastric: diagnosticul pozitiv
Stadializarea TNM: descriere, explorari paraclinice necesare
Cancerul gastric: tratament chirurgical
Etiopatogenie
Factori genetici
Aglomerare familiala
Predispozitie grupa AII
Factori de mediu
Azbest
Carbune
caciuc
Factori alimentari
Alimente bogate in amidon
Sarace in proteine si vitamine
Factori predispozanti
Ulcerul gastric poate degenera malign
Polipi adenomatosi
H. Pylori
Anatomie patologica
Afectare
Antrul gastric
Cardia
Aspect macroscopic
Forma vegetanta encefaloida, polipoida
o Tumora dezvoltata intraluminal
o Conopidiforma
o Dura
o Inprecis delimitata
55
o Suprafata neregulata
o Zaone de ulceratii
Forma ulceroasa
o Margini neregulate
o Infiltreaza din vecinatate desfintand pliurile mucoasei
o Infiltrarea in profunzime poate perfora peretele gastric
Forma infiltrativa
o Duritate lemnoasa
o Fibroza difuza
o Transformarea stomacului intr-un tub rigid
o Nu se evidentiaza o tumora evidenta
Aspect microscopic
Carcinom epitelial
Sarcom
Leiomiosarcom
Limforeticulosarcom
Angiosarcom
Tipul intestinal
Frecvent la batrani
Se formeaza glande
Tumori bine diferentiate papilar, glandular, tubular
Se asociaza cu metaplazia mucoasei gastrice
Tipul difuz
Frecvent la tineri
Slab diferentiat
Modalitate de extindere
Propagare directa prin contiguitate
Ficat
Cai biliare extrahepatice
Coln transvers si mezocolon
Pancreas
Transcelomica - celulele se desprind in cavitatea peritoneala
Marele epiplon
Ovarele
Fundul de sac Douglas tumor Blumer
Diseminare limfatica
La nivelul ganglionilor limfatici regionali de-a lungul vaselor splenice, hepatice,
portale
De-a lungul ductului toracic ganglionii supraclaviculari
Diseminare hematogena pe calea V. Porte
Ficat
Plaman
Encefal
Tegumente
56
Oase
Diseminare prin implantare metastazare intraluminala in intestin
Diseminare prin transplantare in urma interventiilor chirurgicale
Tabloul clinic
Discomfort epigastric
Indigestie
Tulburari de apetit
Tulburari de deglutitie
Tulburari dispeptice
Sangerari digestive superioare anemii feriprive
Febra persistenta
Durerea in epigastru
Decelarea unei tumori in epigastru sau periombilical
Ganglioni supraclaviculari palpabili
Ascita
Examen paraclinic
Tranzit baritat
Tumori ulcerate
Umplere defectuasa
Rigiditatea peretelui gastric
Endoscopie si biopsie
CT evidentiaza tumora si eventuale metastaze
Ecografie endoscopica
Antigen carcinoembrionar crescut
Stadializarea TNM
Stadiu
TIS
N0
M0
IA
T1
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T1
N2
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T4
N0
M0
T3
N2
M0
T4
N1
M0
M1
IB
II
III A
III B
IV
Diagnosticul diferential
Tumori benigne
Nisa gastrica maligna de cea benigna
Diferentierea extensiei metastatice de afectiuni coexistente si independente
Ciroza hepatica
Diabet zaharat
Cancere independente sincrone
Evolutie
Asimptomatica
Poate evolua latent 3-5 ani
Tratament chirurgical
Singura terapie curativa
In lipsa metastazelor se practica laparoscopia diagnostica
Obiectivele
Curativa
Tumorile proximale
Prognostic prost
Datorita stadiului avansat e considerat ca orice tumora ale cardiei au caracter
paleativ la III si IV
Gastrectomie subtotala proximala
O rata mica a recidivei la pacientii in stadiile I si II
Rezectia tumorii primare cu limite de 5-7 cm
Restabilirea tranzitului se face prin anastomoza de tip Birloth II
Tumorile regiunii mijlocii a stomacului
Gastrectomie totala
Tumorile distale
Gastrectomie subtotala distala asociata cu limfadenectomie regionala
Rezectia gastricsi cel putin 1 cm din duoden
58
Paleativa
Rezectii gastrice
Anastomoze de scutcircuitare a tumorii
Complicatii
Pulmonare
Infectioase
Anastomotice
Cardiace
Renale
Hemoragice
Chimioterapia
Preoperatorie reconversia tumorii
Postoperatorie distrugerea metastazelor microscopice
Radioterapia intraoperatorie
Utila in stadiile 2,3,4
59
Localizarea
Tip I localizare periferica, corticala, fara contact cu pediculii vasculo-biliari
Tip II A chist mare cu impingerea pediculilor
Tip IIB intraparenchimatos in contact cu vase mari
Gravitate
Stadiul I chist I
Stadiul II chist dublu
Stadiul III hidatidoza hepatica multipla (3 sau mai multe)
Examen clinic
Etapa pretumorala
Dureri in hipocondrul drept cu iradiere postero-superioare
Inapetenta pentru carne si grasimi
Pusee urticariene
Etapa tumorala simptomatologia pretumorala, este descoperita tumora
Tumefactia ridica rebordul costal
Tumora neadureroasa, neteda, regulata, circumscrisa, elastica, mobila cu respiratia
Hepatomegalie izolata fara lichid de ascita sau splenomegalie
Examen paraclinic
Ecografia hepatica Gradul de extensie al chistului hidatic
CT confirma datele obtinute ecografic si ofera informatii mai sigure referitoare la
apartenenta de organe, localizare si numarul chisturilor, raportul cu vezicula biliara si
diafragmul, acuratete 98%
Scintigrama pentru morfologia hepatica
Examen radiologic chisturi pulmonare
Teste imunologice
Imunofluorescenta
Imunoelectroforeza
Fixarea complementului
Hemaglutinarea indirecta
Evolutii si complicatii
Vindecare spontana foarte rara
Calcificareain perichist poate produce moartea parazitului
Cresterea progresiva in volum
Afectarea starii generale cu casecsie
Indicata interventia chirurgicala
Ruptura
Accidente brutale, urmate de soc anafilactic, paloare, colaps, eruptie cutanata,
poate murii prin edem glotic sau edem pulmonar acut
Daca depaseste episodul acut coleperitoneu echinococoza peritoneala
secundara
Ocluziile intestinale deasupra resurselor terapeutice
Fisurarea
In peritoneu liber hidatoperitonita
Pleurezie
In caile biliare colici biliare violente
60
Supuratia
Precede ruptura
Dureri in hipocondrul drept
Compresiuni mecanice
Pe canale biliare
Organe vecine
Tratament medical
Tehnici de punctie sterilizare percutana echoghidata
Administrare de albendazol
Complementar interventiei chirurgicale
Tratamentul chirurgical
Obiective
Sterilizarea si extragerea chistului
Suprimarea cvitatii restante
Inchiderea eventualelor fistule biliare
Abordarea chistului se face pe cale larga cat mai directa
Interventia trebuie sa evite orice diseminare hidatica intraoperatorie
Protectia cu campuri moi impregnate cu solutie hipertona de NaCl
Se practica decompresiunea chistului prin punctie cu extragerea lichidului hidatic
Parazitul trebuie inactivat inainte de a fi deschis prin injectare de solutie
hipertona de NaCl si scolicide care se lasa 10 min
Deschiderea chistului, evacuarea continutului, extragerea membranei proligere
cu veziculele fiice
Sterilizarea cavitatii restante cu solutie hipertona de NaCl
Examinarea peretilor cavitatii restante si obturarea eventualelor canale biliare
deschise
Tratamentul cavitatii restante
Metode cu lasarea integrala pe loc a perichistului
Metode in care se extirpa partial perichistul
Perichistectomie radicala
Tratamentul postoperatoe
Sustinerea functiilor hepatice
Cicatrizarea cavitatii restante
Tubul de dren se scoate dupa 21 de zile
Bolnavii monitorizati 2 ani
61
Etiopatogenie
Incidenta crescuta la femeile multipare si cu inaintarea in varsta
Factori ereditari
Asocierea cu alte manifestari hipercolesterolemice guta, ateromatoza, hipotiroidie
Obezitate, ateroscleroza, sedentarism
Factori care influenteaza formarea litiazei biliare
Hemoliza
Ciroza etanolica
Infectia biliara cu E. Coli
Staza
Vagotomie tronculara
Litogeneza
Teoria infectioasa infectia si inflamatia veziculara punct de plecare
Teoria stazei biliare staza cauzeaza precipitarea bilei
Teoria hipercolesterolemica si metabolica cresterea concentratiei colesterolului
sanguin crestere proportionala a concentratiei bilei
Anatomie patologica
Compozitia calculilor
Calculi micsti colesterino-pigmentari radio-opaci
Calculi de colesterina radio-transparenti
Calculi pigmentari radio-transparenti
Calculi de bicarbonat de calciu radio-opaci
Leziuni anatomice
Vezicula sclero-atrofica
o Mica
o Aderenta la organele vecine
o Fistule cu Canalul Coledoc, Duodenul, Colonul
Vezicula sclero-hipertrofica
o Mare
o Plina de calculi
Vezicula neinflamatorie
o Perete ingrosat, scleros
o Contine bila neagra in care plutesc calculii
Vezicula fraga
o Depunere de colesterol in mucoasa
Hidrocolecist
o Vezicula destinsa, palpabila
o Se blocheaza cisticul
o Se acumuleaza lichid secretat de sero-mucoasa
o Aspect de bila alba
64. Colecistita cronica litiazica: diagnostic si tratament
Examen clinic
Sindrom dureros
Durere in hipogondrul drept, mai rar in epigastru
Durere in punctul vezicular manevra Murphy +
Durerea iradiaza in posterior
Anxietate
62
63
Colecistectomia laparoscopica
Indicatia
o Se adreseaza formelor necomplicate
o Se face in functie de gradul dificultatii
- Grad I colecistectomie usoara
- Grad II dificila
- Grad III incerta
- Grad IV inoperabila laparoscopic
Realizarea unui pneumoperitoneu insuflarea a 3-6 l CO2 pentru creearea unei
camere de lucru; 4 trocare etanse
65. Colecistita acuta litiazica: diagnostic si tratament
66. Litiaza cailor biliare principale: etiopatogenie si fiziopatologie
67. Diagnosticul si tratamentul litiazei coledociene
Complicatie mecano-inflamatorie de origine litiazica
Tablou clinic
Durere in hipogondrul drept, mai rar in epigastru
Durere in punctul vezicular manevra Murphy +
Durerea iradiaza in posterior si inalt
Anxietate
In pozitie antalgica cocos de pusca
Subicter
Urina hipercroma
Febra
Frisoane
Examen paraclinic
Leucocitoza 12.000-15.000; peste 20.000 complicatii extraveziculare
Bilirubinemie >5 mg %
Sumar de urina pigmenti biliari, reactie inflamatorie
Radiografie evidentiaza calculii radioopaci
Ecografia colecist destins, inflamat, revarsat lichidian subhepatic
Diagnostic diferential
Apendicita acuta subhepatica
Ulcer perforat acoperit
Pancreatita acuta
Infarct
Crizele acute dureroase ale ciroticilor
Hepatita icterigena
Tratamentul medical
Antispastice
Antibioterapie
Reechilibrare hidroelectrolitica
Tratamentul chirurgical
Operatie imediata urgenta imediata colecistitele supraacute cu peritonita,
gangrenoase
Operatie precoce urgenta amanata 24-72 h colecistite acute
Operatie dupa temporizare 3-10 zile
Operatie dupa racirea procesului cronicizare sau remisiune
64
Procedee chirurgicale
Colecistectomia clasica
Incizie subcostala Kocher, mediana xifo-ombilicala, pararectala Mayo-Robson
Obiective
o Suprimarea rezervolului si locului de formare al calculilor
o Confirmarea, depistarea si tratarea unor leziuni patologice asociate
o In cazul existentei litiazei cailor biliare principale, colecistectomiei se
asociaza coledocotomia explorarea chirurgicala si instrumentala
Maniere de realizare a operatiei
o Anterograd
- Disectia de la Fundul Vezicii spre Canalul Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Ligatura Canalului Cistic
o Retrograd
- Ligatura Canalului Cistic
- Ligatura A. Cistice
- Disectia de la Canalul Cistic spre Fundul Vezicii
Colecistectomia laparoscopica
Indicatia
o Se adreseaza formelor necomplicate
o Se face in functie de gradul dificultatii
- Grad I colecistectomie usoara
- Grad II dificila
- Grad III incerta
- Grad IV inoperabila laparoscopic
Realizarea unuipneumoperitoneu insuflarea a 3-6 lCO2 pentru creearea unei
camere de lucru
4 trocare etanse
65
Examenul local
Hepatomegalie
Ficat omogen
Fara neregularitati
Ferm
Sensibil la presiune
Icter
Colecist palpabil
Examen paraclinic
Sindrom de retentie biliara
Hipercholemie bilirubina directa
Hipercholalemie
Fosfataza alcalina crescuta
Scaderea protrombinei
Clearance B.S.P retentie peste 35%, dupa 45 min
Cholurie si cholalurie
Deficit de stercobilinogen in scaune
Tubaj duodenal absenta bilei
Echografie
CT
Radiografie simpla sau baritata
Duodenoscopie
Anatomie patologica
Acuta congestiva
Apendice usor tumefiat
Desen vascular accentuat pe suprafata seroasei
Mezoapendice infiltrat
Acuta flegmonoasa (empiemul apendicular)
Apendice tumefiat
Erectil
In tensiune
Friabil
Acoperit de false membrane de fibrina
Cavitatea peritoneala contine un lichid de reactie inflamatorie, tulbure, seropurulent, fara germeni de cultura
Cavitatea apendicelui contine puroi
Mucoasa prezinta zone de ulceratie
Microabcese si pete in submucoasa
Acuta hemoragica si necrozanta
Gangrenata parcelara cu perforatie pe oricare segment apendicular
Gangrena totala putrida apendicele este tumefiat, negricios-verzui
Abces periapendicular
Puroi urat mirositor
Peritonita generalizata
Daca evolutia a fost lenta ultimele anse ileale, marele epiplon se pot acola prin
false membrane si pot bloca focarul septic se formeaza un abces
periapendicular si apoi a unei peritonite generalizate
Tablou clinic
Dureri abdominala de intensitate variabila
Colica periombilicala sau epigastrica Fosa iliaca dreapta
Retrocecal in flanc sau lomba dreapta
Ianpetenta semn patognomonic
Greturi si varsaturi succed durerile
Tulburarile tranzitului intestinal balonare, constipatie sau diaree
Fetor
Febra
Semnul Rowsing palparea cadrului colic anterograd durere in fosa iliaca dreapta
Semnul psoasului retrocecal la extensia coapsei drepte
Inspectia
Atitudine imobila, de evitare a miscarilor
Crispare dureroasa la schimbarea pozitiei
Peretele abdominal se blocheaza in inspir profund
Efortul de tuse exacerbeaza durerile
Palparea localizat in fosa iliaca dreapta
Durere
Hiperestezie cutanata
Apararea musculara
67
68
Afectiuni ginecologice
Inflamatia pelvisului
Sarcina ectopica
Chisturi ovariene
Torsiunea de ovar
Ruptura de folicul ovarian
Afectiuni urologice
Pielonefrita febra inalta
Colici ureterale
Diagnosticul de forma clinica
Apendicita acuta la copi
Radiologic
Formarea unui abces
Peritonita
Frecventa la copiii cu boala Hirschprung
Iritabilitate si anorexie
Durere imprecis localizata
Apendicita in sarcina
Trimestrul III apendicele este deplasat de uterul gravid
Peritonita risc vital pentru copil
Apendicita la varstnici
Evolutie rapida
Gangrena si perforatia foarte frecventa
Tablou clinic diminuat
Apendicita in cursul spitalizarii
Lipsa constientei duce la intarzierea tratamentului
Forme clinice
Apendicita acuta mezoceliaca
Situat sub ansele intestinale la radacina mezenterului
Apendicita acuta in sacul herniar
Apendicita acuta in stanga situs inversus
Plastronul apendicular
Aglutinarea cecului cu marele epiplon, ansele intestinale si peritoneul parietal
Masa dureroasa imprecis delimitata
Fixat profund
Criza apendiculara de intensitate mijlocie; se amelioreaza dupa 4-5 zile se
exacerbeaza
Evolutie. Complicatii
Peritonita localizata plastron apendicular sau abces periapendicular
Peritonita generalizata
Pileflebita tromboflebita supurata a V. Porte
Abcese hepatice
Septicemie
Ocluzie intestinala acuta mecano-inflamatorie
69
Tratamentul preoperator
Antibioterapie se continua si postoperator
Reechilibrare hidroelectrolitica in caz de peritonita
Analgezice numai dupa stabilirea diagnosticului
Anestezia
Locala, peridurala, rahidiana sau generala
Tehnica apendicectomiei
Cale de acces
Incizia McBurney persoanele slabe si tinere
Incizia Jalaguier (pararectala dreapta) persoanele obeze, barbatii cu
musculatura puternica
Explorarea si detalii tehnice
Strabaterea peretelui abdominal planurile musculare se sectioneaza in directia
fibrelor
Izolarea plagii cu campuri sau comprese sterile
Daca se gaseste lichid in cavitatea abdominala, se recolteaza pentru examenul
bacteriologic si apoi, se aspira si se toaleteaza cu ser fiziologic si betadina
Cecul se exteriorizeaza impreuna cu apendicele
Mezoapendicele, cu A. Apendicularase ligatureaza la baza si se sectioneaza
Se realizeaza o bursa in jurul apendicelui care trebuie sa sara vasele aflata in
hilul cecoapendicular
Se dezinfecteaza bontul apendicular si se infunda in bursa creata
Inchiderea peretelui sutura per primam sau inchiderea numai a peritoneului in
cazul apendicitelor acute gangrenoase sau perforate
76. Apendicita cronica
Afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia cronica a apendicelui ileo-cecal sau
prin cronicizarea unei apendicite acute
Anatomie patologica
Macroscopic
Forma scleroatrofica
Forma sclerohipertrofica
Mococel apendicular obliterarea lumenului apendicular de catre cicatrici
gipertrofice sau tumora apendiculara
Mase mucogelatinoase, galbui, neinfectate
Microscopic
Leziuni sclerotrofice la nivelul mucoasei, submucoasei si seroasei
Leziuni la nivelul plexurilor mienterice si submucoase cu hipertrofii importante
Procesele inflamatorii repetate
Formarea de aderente intre aderente si organele vecine
o Cec
o Ileon
o Anexe
o Peritoneu parietal
o Vezicula biliara
o Duoden
70
Tablou clinic
Durere
Sindrom dispeptic cu inapetenta, greata, constipatie, astenie, cefalee, subfebra
Examen paraclinic
Clisma baritata neregularitatea mucoasei
Ecografia abdominala modificari ale peretelui apendicular
Leucocitoza
CT
Forme clinice
Digestiva poate mima afectiuni gastroduodenale, colecistice
Cu simptomatologie care simuleaza litiaza urinara
Claudicanta dureri la mers
Nervoasa mimeaza nevroza astenica
Tratamentul chirurgical apendicectomie
71
Examen obiectiv
Anorexie
Anemie
Desvoltarea copilului intarziata
Distensia poate determina compresiuni pe organe interne
Examen paraclinic
Irigoscopia
o Dilatatie progresiva in palnie
o Ansa megacolonului plin cu fecalom
o Bolnavul trebuie clismat pentru eliminarea bariului
Tratament
Medical
o Paleativ
o Purgative
o Regim alimentar sarac in celuloza
o Oleu de ricin
o Clizme izotonice
Chirurgical
o Colostomia pe colon sanatos in amonte
o Rezectia colo-rectala dar conservand sfincterul anal
o Coborarea recto-rectala si transversala posterioara a colonului
Megacolonul functional staza patologica cu evolutie benign. Boala nu este consecinta
nici unui obstacol, nici al unei anomalii neuro-musculare
Patogenie
Factori de ordin psihologic
Toxicomani, afectiuni encefalice, endocrine
Tablou clinic
Constipatia
o Scaune dure care produc fisuri
o Nu se reduce complet intestinul
Semne de intoxicatie stercorala
Tuseul rectal fecalom in rect, abdomen destins
Examen paraclinic
La nastere in caz de constipatie biopsie rectala
Irigografia rectul este destins
Tratamentul
Igieno-dietetic
Psihologic
Etiologic
Stimularea tranzitului
72
Dolicocolonul cresterea lungimii cadrului colic, fara modificari de calibru sau de grosime a
peretilor
Anatomie patologica
Colonul descendent cel mai adesea interesat
Alungirea mezocolonului favorizeaza volvulusul
Patogenie
Congenitala lipsa de acolare a mezourilor
Dobandita hipertonie simpatica anarhia motilitatii colonica
Stadiu clinic
Poate ramane latent
Complicatie acuta
Constipatii
Aerocolie
Dureri abdominale
Examen paraclinic
Irigoscopia colon in forma de U, V, W,
Evolutie variabila, agravata de ocluzie, infectie sau hemoragii
Tratament
Medical
Repaus
Stimulatea tranzitului
Chirurgical
Doar formele complicate
Volvulus colectomie
78. Diverticuloza colica: diagnostic, evolutie, complicatii
Constituiti prin hernierea mucoasei intestinale ce traverseaza musculara si apar electiv
la nivelul insertiei mezocolonului si orificiilor de penetratie vasculara sau pe marginea
libera in vecinatatea franjurilor epiploice
Leziune dobandita data de hipertensiunea intestinala rezultata dintr-un spasm al
colonului si o deficienta localizata a muscularei; evolutia este latenta
Tulburari intestinale banale
Constipatie
Diaree
Irigografie
Imagini rotunde legate de peretele colic
Complicatii
Sigmoidita acuta abces
Peritonita acuta generalizata perforatii de diverticul
Fistule colo-vaginale, colo-vezicale, colo-intestinale, colo-cutanate
Sigmoidita peritumorala
Hemoragii
Tratament
Medical regim alimentar, atibioterapi
Chirurgical
Colectomie segmentara
Colostomie de deviatie externa
73
79.
80.
81.
82.
83.
74
Tablou clinic
Dureri abdominale vagi
Tulburari ale tranzitului constipatie sau diaree
Hemoragii intestinale
Pierdere ponderala
Astenie, anorexie
Febra
Anemie
Palpare puncte dureroase, tumori
Tuseu rectal poate depista tumori
Examen paraclinic
Radiologic
Irigoscopia sau irigografia imagini evocatoare
Stenoza neoplazica
o Cancer vegetant
Lacunele
o Cancer ulcerat
Stopul clismei baritate
o Cancer stenozant
Colonoscopia
Pune diagnosticul de certitudine in urma biopsiei
Ecografia
CT
RMN
Dozarea carcinomului embrionar
Stadializarea cancerului de colon
Stadiul I tumora limitata la peretele colic
Stadiul II afecteaza seroasa
Stadiul III adenopatie metastatica
Stadiul IV metastaze la distanta
Pregatirea preoperatorie
Reechilibrare hidroelectolitica, administrarea de sange, aminoacizi, vitamine
Golirea completa a colonului
Metoda standard regim alimentar lipsit de reziduri celulozice, laxative
Ingestie de solutii saline pe sonda nazo-gastrica 13 l
Manitol accelereaza tranzitul digestiv
Fortrans
Pregatirea antiseptica
Antibiotice
Sulfamide
Tratamentul chirurgical al cancerului necomplicat
Obiective
Excizia tumorii si segmentului colic
Evidare ganglionara
Restabilirea continuitatii tubului digestiv
75
Flegmonul pelvi-rectal
Foarte rar
Infectie pelvi-subperitoneala
Origine salpingita, cancer rectal, abces
Abcesul intermuscular
Se dezvolta progresiv disecand fibrele musculare ale sfincterului anal
Abcesul subcutaneomucos
Infectarea pielii din jurul anusului
Tratament
Incizie larga
Evacuare
Excizia tesuturilor sfacelate
Antibioterapie
85. Fistule perianale
Traiect care face legatura intre epiteliul ano-rectal si tebumentul perianal
Etiopatogenie sechele ale abceselor si flegmoanelor
Clasificare
Fistule perianale
Fistule ischio-rectale
Fistule submucoase
Fistule oarbe interne, externe
Fistule complete
Fistule cu traiect complex sau ramificate
Examen clinic
Anamneza confirma existenta unui abces in antecedente
Examen local se observa orificiul fistulei
Palpare perineu dureros
Tuseul rectal releva scurgerea puroiului la nivelul orificiului extern
Examen paraclinic
Injectarea de Albastru de Metilen la nivelul orificiului extern se exteriorizeaza la
nivelul anusului
Fistulografie
Examen bacteriologic
Tratament
Fistulectomie
Antibioterapie
86. Hemoroizii: diagnostic clinic si paraclinic
87. Hemoroizii: complicatii si tratament
Toate dilatatiile varicoase ale uneia sau mai multor vene din plexurile gemoroidale
intern, extern, din submucoasa anala
Tipuri
Hemoroizi interni
Externi
Micsti
77
Examen clinic
Hemoroizii externi
Tumorete moi de culoare rosiesau cafenii pe tegumentul din jurul orificiului anal
Dispusi in coroana
Hemoroizii interni
Simptomatologie zgomotoasa
Hemoragii semn caracteristic
o La inceput minore
o Se produc dupa scaune la intervale mari
o Sangele ramane la suprafata scaunelor
Scurgeri sero-muco-purulente
o Ano-rectita cu hipersecretia glandelor mucoase
Prolapsul mucos
o Exteriorizarea hemoroizilor interni prin orificiul anal impreuna cu mucoasa
anala
Durere anala
o La defecatie
o Complicatie inflamatorie
Examen paraclinic
Rectoscopie
Irigografia
Asoscopia
Evolutii si complicatii
Hemoroizii de gradul I
Interni situati permanent in canalul anal
Deasupra liniei pectineale
Hemoragii anale prin defecatie
Hemoroizii de gradul II
Prolapsul mucos reductibil dupa defecatie
Hemoroizii de gradul III
Prolapsul hemoroidal permanent
Mucoasa se ingroasa
Hemoragii
Fisura anala
Prurit anal
Tromboza hemoroidala externa
Intereseaza hemoroizii externi dupa effort de defecare
Tumora anala albastru-violacee in tensiune
Tromboflebita hemoroidala interna
Cheahuri intravasculare
Inflamatia peretelui venos si a tesuturilor vecine
Tumorete dure, foarte dureroase la tuseu rectal
78
79
Tratament
Fisurile recente simple tratament medical laxative, unguente anestezice
Fisurile vechi cronice excizia ulceratiei
Fisurile asociate cu hemoroizi voluminosi tratamentul chirurgical complet al
hemoroizilor, fisurii anale si fistulelor
89. Prolapsul rectal
Prolapsul mucos
Iesirea prin anus a mucoasei anale
Copii din cauza sfincterului si ridicatorilor anali
Batrani eforturi de defecatie
Tablou clinic
Durere in regiunea ano-rectala
Hemoragii dupa scaune
Scurgeri mucoase intre scaune
Incontinenta materiilor fecale
Examenul local
Inspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata prin anus
Palpare tumora moale, elastica si se reduce cu usurinta
Tratament
Disectie separata si excizia pachetelor hemoroidale
Ligaturi transfixiante
Rezectia in bloc a unui cilindru cutaneo-mucos care cuprinde pachetele de
hemoroizi sutura circulara
Prolapsul rectal total
Iesirea prin anus a unui segment al rectului cu lungime variabile
Eforturi de defecatie
Traumatisme intrarectale
Factori patogenici
Slabirea sfincterului si a ridicatorilor anali
Rect lung
Fund de sac Douglas adanc
Tipuri de prolaps
Prolaps recti 3 cilindri un sant intre tumora prolabata si pielea orificiului anal
Prolaps anti si recti 2 cilindri
Tablou clinic
Dureri perianale
Alunecarea rectului trans-anal in timpul efortului de defecatie
Hemoragii
Incontinenta materiilor fecale
Examen local
Inspectie formatiune tumorala circulara rosiatica prolabata prin anus
Palpare tumora moale, elastica hernia fundului de sac Douglas cu anse
intestinale
80
Complicatii
Simple ulceratii ale mucoasei, hemoragii, incontinenta sfincteriana, inflamatia
mucoasei
Grave strangularea prolapsului
Tratament
Obiective
o Refacerea mijloacelor de sustinere a rectului
o Refacerea mijloacelor de suspensie a rectului
o Corectarea unor efecte congenitale
o Refacerea starii biologice
Cerclaj metalic
Recto-colopexia la peretele abdominal anterior mobilizarea rectului pelvin in
abdomen si fixarea segmentului rectosigmoidian la peretele abdominal anterior
90. Cancerul de rect : diagnostic clinic si paraclinic, tratament
Examen clinic
Rectoragii
Durere
Diaree
Tenesme rectale
Paloare, anemie
Pierdere ponderala
Infectii
Tuseul rectal palparea leziunilor ampulare
In ocluzii intestinale meteorism
Examen paraclinic
Hemoleucograma anemie, leucocitoza
Markeri tumorali carcinoembrionari crescuti
Investigatii radiologice Rx simpla, irigografie, urografie
Endoscopie vizualizarea leziunii neoplazice
Ultrasonografie stabilirea gradului de infiltrare tumorala
CT
RMN
Principiile tratamentului chirurgical
Se aplica numai dupa confirmarea histopatologica a bolii
Se adreseaza tuturor stadiilor clinice ale bolii, putand fi asociat cu alte procedee
terapeutice care pot sa preceada sau sa se aplice postoperator
Indicat si aplicat in functie de stadiul bolii si staria generala a bolnavului
Chirurgia cancerului rectal rect + tesut conjunctiv din jur + statiile ganglionare
Sa respecte principiile ablastiei si antiblastiei
Radicalitatea tratamentului chirurgical trebuie sa se subordoneze prestarii unei
calitati adecvate de viata prin menajarea vascularizatiei si inervatiei organelor vecine
si a anusului
81
Clasificare. Etiopatogenie
Sursa de infectie se gaseste in cavitatea peritoneala
Se pot vindeca prin antibioterapie, fara interventie chirurgicala
Germeni cauzali streptococ, pneumococ, gonococ, stafilococ, salmonela, E. Coli,
enterococi, salmonela, colibacil
82
Cai de inoculare
Genitala
Hematogena
Limfatica
Traumatisme
Tablou clinic
Debut brutal, precedat de o stare gripala, angina, cefalee
Durere abdominala vie
Febra
Frison
Varsaturi si diaree
Colici si tenesme rectale
Examen paraclinic
Hiperleucoctoza 20.000-50.000 / mm3
Punctia peritoneala diagnostic de certitudine
Ecografie
Clasificare. Etiopatogenie
Exogen plagi penetrante sau perforante, iatrogen
Endogen perforatie traumatica de organ cavitar (ulcer, diverticuli, cancer)
Peritonita chimica peritonita septica prin iritarea peritoneului
Peritonita septica
Fiziopatologie
Reactii primare
Inflamatia peritoneului
o Faza transudativa lichidul trece prin capilare in ambele sensuri absorbtia
de germeni in circulatia sistemica
o Faza exudativa lichid bogat in proteine, macrofage, monocite puroi
Reactia intestinului
o Hipermotilitate tranzitorie adinamie
o Distensie gazoasa
o Colonizarea ascendenta a tubului digestiv cu materii fecale
o Scaderea resorbtiei lichidelor din lumen si acumularea lor in Sectorul III
Randall
o Varsaturi accentueaza deshidratarea
Hipovolemia
o In 24h se pierd 5-6 l de lichid prin varsaturi si in Sectorul III Randal
o Scaderea presiunii arteriale
o Scaderea presiunii venoase centrale
o Scaderea diurezei
o Hemoconcentratie
Reactii secundare
Endocrin
o Raspuns adrenergic vasoconstrictie periferica cu centralizarea circulatiei,
tahicardie
o ADH
83
Cardiac
o Tahicardie secundara hipovolemiei
o Debitul cardiac scade progresiv prin scaderea contractilitatii inimii, alterarea
transportului oxidativ, scaderea calcemiei
Respirator
o Ascensiunea si reducerea motilitatii diafragmului
o Atelectazie bazala
o Tahipnee
Renal
o Scaderea filtrarii glomerulare hipovolemie
Metabolic
o Hipoxemie periferica
o Acidoza prin iposibilitatea conversiei acidului lactic si piruvic
o Scaderea imunitatii
o Efecte toxice miocardice
o Vasoplegie
Anatomie patologica
Stadiul I retractie peritoneala
Peritoneul devine hiperemic datorita edemului
Anse imobile fara peristalitica, paretice
Stadiul II secretie purulenta
Exsudat peritoneal puroi
Anse friabile de culoare violacee
Stadiul III ocluzie
False membrane purulente care produc aglutinarea anselor abces
Intestin destins pareteic, cu pereti ingrosati
Tablou clinic
Suferinte vechhi ulceroase, biliare, intestinale sau genitale
Traumatisme
Debutul brusc
Durerea
Violenta
Brutala
Permanenta si generalizata
Varsaturile alimentare bilioase poracee
Oprirea tranzitului intestinal pareza intestinala
Sughitul
Febra
Tahicardie
Tensiune arteriala initial crescuta, apoi scade
Dispnee
Circulatie superficiala de tip costal
Facies peritoneal palid, seros
Cocos de pusca
Contractura musculara
Hiperestezie cutanata
84
Peritonitele localizate
86
Tratament
Antibioterapie
Antiinflamatoare
Apendicectomie
96. Ocluziile intestinale: definitie, etiopatogenie, clasificare
97. Ocluziile intestinale: fiziopatologie
98. Ocluziile intestinale: tablou clinic, investigatii paraclinice
99. Ocluziile intestinale: diagnostic diferential
100. Ocluziile intestinale: volvusul de sigmoid
101. Ocluziile intestinale: principii de tratament
102. Ocluziile intestinale: caracteristici in functie de sediu
103. Ocluziile intestinale prin strangulare
104. Ocluziile intestinale: complicatii
Etiopatogenie
Ocluziile dinamice, functionale, cu lumen liber
87
Forme etiologice
Ocluzii prin obstructie fara leziuni ischemice
Obstacol intraluminal calculi biliari (fistule bilio-digestive), fecaloame, ascariti,
corpi deglutiti
Obstacol parietal stenoze congenitale sau inflamatorii, tumori, hematom
Obstacol extraparietal tumori si adenopatii intraabdominale, corpi straini
intraparietali comprese, campuri, instrumente chirurgicale
Ocluzii prin strangulare ischemie rapida a peretelui chirurgical
Invaginatia intestinala
o Patrunderea unui segment intestinal mobil in segmentul intestinal realizand
o hernie a intestinului in intestin
o Evolueaza spre necroza si sfacel
o Primitiva sau secundara (tumora)
o Entero-entrala, ileo-cecala, colo-colica
Volvulusul
o Realizeaza torsiunea unei anse sau a unui grup de anse in jurul propriului ax
vascular mezenteric
o Total sau segmentar
o Anomalii congenitale de rotatie si ancorare
o Bride
o Tumori intestinale sau ale mezourilor
o Mezenterite retractile
Strangularile interne
o Inghinale
o Ombilicale
o Femurale
Ocluziile mixte
88
Fiziopatologie
Obstacol
Hiperstaltism
Acumularea intraluminala de
Lichide
Gaze
Hipersecretie
Scaderea absorbtiei
Exhemie plasmatice
Aer deglutit
Difuziune din sange
Bacterii
Distensia
Staza venoasa
Ischemie
Scaderea
permeabilitatii
capilare
Ulceratii mucoase
Necroza parietala
Sfacel
Perforatie
Exhemie
plasmatica
sector III
Intraluminal
Intraparietal
Intraperitoneal
Pierderi
Proteice si de
Masa sanguina
Pierderi
hidro-electrolitice
Factorul
toxi-infectios
Socul ocluziv
89
Tablou clinic
Durere atroce,constanta, colicativa, sincopala
Flanc si FosaIliacaStanga Volvulus de Sigmoid
Flanc si Fosa Iliaca Dreapta Invaginatie Ileo-Cecala
Periombilical Ocluzia Intestinului Subtire
Anxietate
Paloare
Transpiratii
Varsaturi
Precoce la ocluziile prin strangulare
Cu caracter bilios ocluziile inalte
Rare, abundente in ocluziile duodeno-jejunale
Tardive, putin abundente, de culoare maronie, fecaloida ocluzi intestinale
distale
Varsaturi fecaliode in ocluzii vechi cu localizare distala
Intreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze
Diaree initial
Lipsa scaunului leziuni grave
Meteorism
Intens, difuz si omogen
Lipseste in ocluziile inalte
Asimetric poate sugera particularitati ale ocluziei
Aparare musculara
Contractura musculara generalizata
Miscari peristaltice percepute la palpare
Timpanism
Clapotaj
Ascita
Tuseul rectalt
Ampula rectala goala sau plina in functie de localizare
Poate decela existenta unei tumori
Poate evidentia spirala de torsiune
Abces al Douglasului
Prezenta sangelui patognomonic despre invaginatia intestinala
Agitatie
Anxietate
Paloare
Hipotensiunecolapssoc
Febra
Examen paraclinic
Investigatii biologice
Radiologic
Distensie gazoasa
Nivele hidroaerice cuiburi de randunica
90
Diagnosticul diferntial
Afectiuni medicale
Pneumonii
Infarct
Embolie pulmonara
Intoxicatii
Afectiun neuropsihice
Afectiuni chirurgicale acute
Pancreatita acuta
Peritonite
Infarctul entero-mezenteric
Torsiuni viscerale
Apendicita acuta perforata
Colica biliara
Ulcer perforat
Hernii strangulate externe
Debut brutal
Dureri violente atroce
Paloare
Anxietate
Transpiratie
Hipotensiunecolaps
Varsaturi initial neproductiveabundente, de staza sau fecaloide
Intreruperea totala a tranzitului
Distensie anselor supraiacente
Minima strangurarile inalte
Masiva strangularile joase
Iritatie peritoneala aparare sau contractura musculara
Stare generala alterata
Tahicardie
Hiperleucocitoza
Soc ocluziv pierderi volemice si soc toxico-septic
Radiografie abdominala
Distensie gazoasa
Nivele hidroaerice
Imagine opaca Ansa Volvulata este plina
Imagine de ansa destinsa in potcoava cu dublu-nivel hidroaeric la piciorul ansei
Volvulus de Sigmoid
Distensia masiva a Ansei Colice prezenta haustratiilor
91
Semne clinice si
paraclinice
Ocluzia prin
strangulare
Ocluzia prin
obstructie
Ocluzia dinamica
Debut
Brutal
Precedata de sindrom
subocluziv
Durere
Colica de lupta
Varsaturi
Precoce, frecvente
Tardive, rare, cu
caracter fecaloid
Circumstante
etiopatogenice
cunoscute in
antecedente
Tensiune dureroasa
difuza
Tardive, de staza,
fecaloide
Intreruperea
tranzitului
Totala de la inceput
Incompleta la inceput
Incompleta
Generalizat, difux
Marcat
Meteorizat, suplu
Suplu
Meteorism
Palpare
Auscultatie
Liniste precoce
Stare generala
Rx - simpla
Imagini hidroaerice,
volvulus
Zgomote hidroaerice
intense
Alterat tardiv,
predomina
deshidratarea
Imagini hidroaerice
clasice
Silemtium
Alterare progresiva
Distensie aerica difuza
Complicatii
Peritonita secundara
VarsaturiSindrom Mendelson
Soc ocluziv hipovolemic, toxicoseptic
Insuficienta renala acuta hipotensiune arteriala
Tratament
Obiective
Combaterea distensiei gastro-intestinale
Reechilibrare hidroelectolitica
Indepartarea obstacolului si restabilirea tranzitului
Prevenirea recidivelor
Interventie chirurgicala in regim de urgenta ocluzii prin strangulare
Interventia chirurgicalatemporizata ocluzii prin obstructii
Tehnica chirurgicala
Anestezie generala
Instalarea sondei nazo-gastrice
Cale de abord larga
Explorarea cavitatii peritoneale
Ocluzii prin strangulare
Verificarea viabilitatii ansei
Indepartarea elementelor de strangulare sectionarea bridelor, a inelului
herniar, devolvulare
Ansa necrozataenterectomie cu anastomoza entero-enterala
92
Origine arteriala
Infarctele entero-mezenterice prin tromboza
Ateromatoza stadiu final obstructiv
Trombangeita obliteranta Buerger ocluzia de cauza inflamatorie
Infarctele entero-mezenterice embolice
Cardiopatii cu potential emboligen stenoza mitrala, cardiopatie ischemica,
infarct
Infarctele entero-mezenterice arteriale limitate
Obstructie arteriala la nivelul ramurii distale ale A. Mezenterice Superioare
Compensate prin circulatia colaterala
Origine venoasa
Hipercoagulabilitate
Staza venoasa
Leziuni ale endoteliului venos
Infarct functional
Determinat de spasme arteriolare
Anatomie patologica
Infarctul segmentar
Cea mai frecventa
Intindere redusa
Infarctul subtotal sau total
Intreg teritoriul arterei mezenterice superioare
Leziunile intestinului
Stadiul de apoplexie
o Forma reversibila a infarctului
o Dilatatie capilara importanta cu exudat plasmatic interstitial
93
o Hiperperistaltica anarhica
o Decolare intestinala
o Anse edematiate de culoare rosu-violaceu
o Paparitia de pete albicioase
Stadiul de infarct veritabil
o Dilatatie capilara cu efractii parietale multiple care lasa sa treaca in interstitiu
elemente figurate
o Ansa este compromisa, neteda, rosie violacee
o Zone intinse de necroza
o Sfacel sau ulceratii
Stadiul de gangrena
o Necroza peretelui
o Ansa devine flasca
o Culoare verde-neagra
o Sfacelata, perforata
Leziunile mezenterului
Intereseaza o zona triunghiulara a mezenterului
Infiltratie violacee serohematica
Hematoame
Mezenterul ingronsat
Tromboza venoasa
Leziunile peritoneala
Lichid de ascita sanghinolent infectat prin migrarea transparietala a germenilor
Infarctul fara ocluzie vasculara
A. Mezenterica si ramurile pot fi stenozate
Infarct hemoragic
Nu se ajunge la necroza anselor intestinale
Tabloul clinic
Debut brutal
Dureri violente periombilicale nu cedeaza la analgenice
Varsaturi precoce
Tulburari de tranzit intestinal
Meteorism
Silentium intestinale
Tipatul Douglasului cu sange
Soc toxico-septic
Examen paraclinic
Investigatii biologice
Rx abdominal
Calcificari la nivelul aortei abdominale
Abdomen opac difuz
Anse intestinale destinse
Arteriografia confirma diagnosticul si precizeaza sediul
EKG
94
Tratament medical
Neoadjuvant
Sustinerea functiilor vitale
Combaterea deficitelor hidroelectolitice
Combaterea distensiei abdominale prin aspiratie digestiva superioara
Antibioterapie
Antialgice majore
Ameliorarea echilibrului fluido-coagulant
Tratamentul chirurgical
Enterectomie segmentara
Operatii de revascularizare embolectomie, By-pass Aorto-Mezenteric
109. Pancreatite acute: definite, etiopatogenie
110. Pancreatite acute: anatomie patologica
111. Pancreatite acute: tablou clinic
112. Pancreatite acute: explorari de laborator si imagistice
113. Pancreatite acute: evolutie, complicatii
114. Pancreatite acute: tratament
Sindrom de autodigestie glandulara cu etiologie plurifactoriala si mecanism patogenic
unic activarea fermentilor pancreatici in intestinul glandular
Etiopatogenie
Afectiuni biliare
Litiaza veziculara
Migrarea calculilor
Leziunile carefului duodeno-bilio-pancreatic
Oddite
Calculi pancreatici
Stenoze
Diverticuli
Pensa aorto-mezenterica
Alcoolul
Edemul papilei si spasmul sfincterului Oddi
Hipersecretia pancreatica
Varsaturi refluxul continutului duodenal in canalele pancreatice
Lezarea directa a pancreasului de alcoolului din sange
Deficit protei ci vitaminic
Interferenta alcoolului cu producerea unui inhibitor al tripsinei
Intoxicatii diverse
Afectiuni inflamatorii si parazitare
Pancreatite acute secundare altor procese infectioase
Hematogena, canalara, limfatica si contiguitate
Factori vasculari
Factori endocrini si metabolici
Obezitatea si hiperlipemia prin depunerea de mase xantematoase
Factori alergici
Factori iatrogeni anumite explorari intraoperaorii
95
Factorul traumatic
Plagile care intereseaza pancreasul
Postoperatorie duodeno-pancreatectomii, chirurgia cailor biliare, gastroduodenala, a splinei
Patogenie
Teoria canalara
o Reflux bilio-pancreatic
o Reflux duodeno-pancreatic
o Hipertensiune intracanalara
Teoria vasculara ischemia in urma obstruarii vaselor terminale
Teoria nervoasa vasoconstrictia vaselor terminale
Teoria infectioasa necroza hemoragica septica in cazul unei boli infectioasa
Teoria alergica
Leziuni pancreatice
Pancreas marit de volum, rosu inchis
Necroza lobulilor pancreatici necroza de coagulare
Necroza tesutului adipos necroza in focar, pete de citosteatonecroza
Hemoragii hematoame sau travee hemoragice
Tromboze vasculare
Reactii inflamatorii
Leziunile canalelor excretoare pancreatice
Leziuni intraabdominale extrapancreatice
Revarsat intraperitoneal sero-hematic
Leziuni peritoneale pete de citosteatonecroza
Leziuni ale tesutului conjunctiv peripancreatic
Leziunile tubului digestiv
Gastrite, duodenite cu ulceratii acute multiple
Perforatii jejunale sau colice
Congestie si edem a ampulei Vater
Leziunile ficatului si cailor biliare necroza intrahepatica, colecist congestionat
Leziuni splenice si ale sistemului port infarcte, rupturi, tromboze sau anevrisme
Leziuni si iritatii ale viscerelor retroperitoneale
96
Leziuni extraabdominale
Leziuni pleuro-pulmonare
Leziuni cardio-pericardice miocardite, infarcte miocardice, citosteatonecroza
Leziuni cerebrale edem, congestie, necroza, hemoragii
Tablou clinic
Marea drama abdominala
Debut brutal, violent, legat de un moment alimentar grasimi, alcool
Durere violenta, brutala, insuportabila, profunda, transfixianta, rezistenta la
antialgice, localizate epigastric, periombilical, iradiere in bara in hipocondrul drept
si stang, posterior
Pozitie antalgica in cocos de pusca
Varsaturi
Tulburari de tranzit
Distensie abdominala
Apararea si contractura musculara lipsesc
Percutia hipocondrului drept si stang dureroasa semnul clopotelului Mandel
Revarsat pleural mai frecvent pe stanga decat pe dreapta
Pneumoni, bronhopneumonii
Revarsate pericardice rare
Febra 38 C
Dispnee cu polipnee sau bradipnee
Tulburari neuropsihice sindrom confuzional cu agitatie psihomotorie, delir acut,
tremor
Icter sau subicter secundar litiazei coledociene
Oligurie cu albuminurie si sediment urinar patologic
Socul
Colaps vascular
Hipotensiune scaderea brutala a volumului plasmatic
Colortia rosie a fetei datorita descarcarii de histamina
Exudat sero-sanghinolent intrapleural
Edem al tubului digestiv si mezourilor
Iritatia marilor plexuri nervoase intrabdominale
Eliberare de histamina si kinine
Examen paraclinic
Amilazemia si amilazuriacrescuta extravazarea enzimelor pancreatice si
reabsorbtia lor in circulatia sistemica
Litiaza serica crescuta
GOT, GPT crescute
Sindrom biologic de icter mecanic
Glicemie crescuta
Hiperleucocitoza 15.000-20.000 /mm3
Hipocalcemie leziuni de citosteatonecroza
Hipoelectrolitemie globala secundara pierderilor hidroelectrolitice
Uree crescuta
Punctie peritoneala lichid serofibrinos si hemoragic, titru crescut al amilazelor
97
o Hepatita toxica
o Diabet
o Cardiace
o Pulmonare
o Septicizare
Majore
o Sechestrul pancreatic
- Delimitare aseptica a unei portinui din glanda ca urmare a necrozei
glandulare
- Febra
- Tulburari dispeptice
- Tahicardie
- Alterarea progresiva a starii generale
- Leucocitoza, VSH vrescut
- Tratament laparotomia
o Infectia pancreatica
- Contaminarea pancreasului sau a tesutului pancreatic cu germeni, de
regula secundara
- Suprainfectia zonelor de necroza
- Celulita retroperitoneala supuratie difuza a tesutului pancreatic cu
evolutie extrem de grava
- Abcesele pancreatice colectie localizata de material purulent cu sau
fara necroza delimitat de un perete pripriu din colagen si tesut de
granulatie
- Pseudochiste infectate colectiilichidiene localizate si infectate in
pancreas
o Fistulele pancreatice
- Se instaleaza dupa interventile chirurgicale practicate prentru pancreaite
acuta necrotica-hemoragica
- Fistule pancreatice interne ruptura unui hematom sau focar de necroza
intr-un organ cavitar din imediata vecinatate
- Fistule pancreatice externe dupa drenajul chirurgical al zonei
pancreatice, sechesterectomii, capsulotomii
o Chistul pancreatic postnecrotic sau pseudochistul de panceas
- Colectie lichidiana intra- sau extrapancreatica rezultata in urma actiunii
enzimelor pancreatice extravazate prin efractia sistemului canalar
- Nu are pereti proprii este delimitat de organele adiacente
Tratament medical
Asigurarea cel putin a unei cai venoase de acces
Plasarea unei sonde de aspiratie nazo-gastrice
Plasarea unei sonde vezicale
Combaterea durerii
Procaina
Xilina
Petidinele
Ganglioplegice
99
Antispasticele
Glucagoul
Tratamentul socului
Substituenti plasmatici cu molecula mare dextran 70
Albumina umana
Plasma
Sange
Solutiiizotonice
Corectarea deficitelor ionice
Administrarea de calciu
Administrarea de isuprel si dopamina
Inhibitia secretiei pancreatice
Regim alimentar absolut
Aspiratie digestiva superioara
Medicatie antisecretorie atropina, acetozolamide
Hipotermie locala spalaturi gastrice cu lichide reci
Neutralizarea enzimatica
Trasylolul
Iniprolul
Tratamentul antiinfectios
Antibiotice cu spectru larg in doze mari
Hiperalimentatia parenterala
Alte mijloace
Corticoterapia actiune antisoc si antalgica
Glucagonul antialgic, antiinflamator
Antihistaminicele
Tratament anticoagulant prevenirea trombozelor
Tratamentul coafectarilor viscerale
Tratamentul chirurgical
Indicatii
Pancreatitele acute de origine biliara
Complicatiile pancreatitei acute
Incertitudinea diagnosticului
Pancreatitele acute cu evolutie defavorabila sub tratament conservator
Criterii clinice
Persistenta sindoromului alergic spontan
Febra 40 C
Prezenta socului
Icter su subicter
Semne de irittie peritoneala
Zone de impastare epigastrica
Aparitia hemoragiilor digestive
Oligo si anuria
Tulburari psihice
100
Criterii biologice
Hiperleucocitoza 30.000 extensia necrozei
Hipocalcemie
Scaderea brusca a titrului amilazei
Etapa urgentei immediate primele 6-24 h
Cazurile cu diagnostic incert
Diagnostic cert dar evolutie negativa si semne de iritatie peritoneala
Pancreatitele acute posttraumatice sau postopertorii
Tipurile de chirurgie practicate
o Operatii glandulare directe
- Necrctomia
- Pancreatectomia subtotala cu ridicarea tuturor zonelor de necroza
pana in plin tesut sanatos
- Pancreatectomia totala in formele cu necroza acuta totala
- Duodeno-pancreatectomia cefalica
o Operatii indirecte extraglandulare
- Interventiile de drenaj drenajul peritoneal simplu, a lojei pancreatice
- Interventii pe caile biliare extrahepatice colecistectomie
- Interventii de drenaj ale ductului pancreatic
Etapa urgentei amanate
Operatiile practicate in primele 7 zile la bolnavii cu diagnostic cert sar cu evolutie
defavorabila sub tratament medical
Interventiile chirurgicale aceleasi ca la etapa de urgenta
Etapa interventiilor semitardive (8-21 de zile) si tardive (> 21)
Bolnavii care au depasit faza toxico-enzimatica dar raman complicatii sau au
recidive
Bolnavii rezolvati incomplet
Contraindicatiilor locale sechestru, pseudochisturi, hemoragii intraperitoneale,
fistule pancreatice, stenoze gastrice
Operatii cu viza etiologica litiaza biliara
115. Hemoragiile digestive superioare: etiopatogenie
116. HDS: diagnostic pozitiv, gravitate, evolutiv, etiologic
117. HDS: tratament conservator (mijloace de hemostaza, compensarea pierderilor)
118. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro-duodenal hemoragic
119. Tratamentul HDS prin varice esofagiene rupte
Include sangerarile tubului digestiv a caror sursa este situata in portiune proximala a
tubului digestiv: esofag, stomac, duoden
Etiopatogenie
De cauza digestiva
De origine esofagiana
o Tumori benigne ale esofagului
o Cancer esofagian
o Ulcer peptic esofagian
o Esofagita de reflux
o Cauze iatrogene
101
De origine gastrica
o Ulcer gastric
o Cancer gastric
o Tumori gastrice benigne
- Polipi
- Fibrom
- Lipom
- Hemangiom
o Diverticuli gastrici
o Sindromul Mallory-Weiss
o Gastritele toxice si caustice
o Malformatiile arterio-venoase gastro-duodenale
De origine duodenala
o Ulcerul duodenal
o Diverticuli duodenali
o Tumori benigne
o Cancerul duodenal
De cauza extradigestiva
Hipertensiunea portala
Ciroza hepatica
Sindromul Budd-Chiari
Splenopatii diverse boli parazitare, anemie splenica, sifilis, TBC
Hernii hiatale si paraesofagiene
Anevrismele aortei toracice sau abdominale ruptein tubul digestiv
Colagenoze
Intoxicatii acute cu oxid de carbon
Ulcer de stress
Hemobilia
Amiloidoza
Mielom multiplu
Hemofilii
Leucemii
Accidente ale terapiei anticoagulante
Modificari hemodinamice si de capilar hematic
Consecinta imediata de pierderi de masa sanguina la nivelul tubului digestiv
Cataclismica
o Cantitate mare in timp scurt
o Aorta digestiva
Grava
o >1l
o Colapsul initial
- Paloare
- Transpiratii
- Hipotensiune
- Tahicardie
102
Faza de reactie
- Agitatie
- Paloare
- Piloerectie
- Tahicardie
- Tensiune oscilanta
o Faza de soc
- Tahicardie
- Hipotensiune
- Oligurie
- Extremitati reci si cianotice
Usoara
o < 500 ml
Manifestari locale si generale determinate de prezenta sangelui in tubul digestiv
Modificari ale tranzitului intestinal
Modificari ale echilibrului ecologic al tubului digestiv
Hiperazotemia
Inundatia traheo-bronsica
Diagnosticul pozitiv
Semnele de exteriorizare ale HDS
Hematemeza
Melena
Aspiratia gastrica
Semne de hipovolemie si anemie acuta
Sete
Dispnee
Vertij
Astenie
Adinamie
Lipotimii
Puls accelerat
Hipotensiune
Extremitati reci
transpiratii
Diagnosticul de gravitate
Factori
Cantitatea de sange pierdut
Ritmul pierderilor
Repetarea sangerarii
Posibilitatile de compensare ale organismului, puternic deteriorate
Criteriile clinice
Aprecierea cantitatii de sange pierdut
Starea generala a bolnavului
Aparitia sau agravarea semnelor de ischemie
103
H.D.S.
Cantitatea de
sange pierdut
Tulburari
vasomotorii
T.A.
Puls
Hemoglobina
Hematocrit
Medie
500-1.000 ml
Mare
1.000-1.500 ml
Severa
> 1.500 ml
+++
Soc hemoragic
Normala
normal
10-12 gr%
38-42%
Normala
80-100/min
8-10 gr%
30-38%
<40-60 mmHg
>120/min
< 5 gr%
< 20%
Diagnosticul evolutiv
Semele de evolutie favorabila
Hematemeza si melena nu se mai repeta
Starea generala se amelioreaza
Stabilitate hemodinamica
Reluarea tranzitului cu scaune de aspect normal
Constantele biologice au tendinta de revenire la normal
Semne de evolutie defavorabila
Hematemeza si melena se repeta
Alterarea progresiva a starii de sanatate
Mentinerea hipovolemiei si anemiei
Accentuarea palorii tegumentare si mucoasei
TA valori scazute cu tendinta la colaps
Aparitia si dezvoltarea semnelor de ischemie
Hemoglobina si hematoritul valori scazute
Ureea sanguina creste
104
Diagnosticul etiologic
Cauza hemoragiei este evidenta, stabilita
Ulcer gastric sau duodenal cunoscut
Ciroza hepatica cu hipertensiune portala
Boala hemorahica
Ingestie de medicamente ce pot produce gastrite hemoragice
Cauza hemoragiei nu este cunoscuta
Afectiuni hematologice
Tratament medicamentos
Abuzul de alcool
Interventii chirurgicale pentru ulcer
Neoplazii
Dureri epigastrice inainte de momentul sangerarii leziuni gastrice sau
duodenale
Varsaturi explozive sindromul Mallory-Weis
Disfagii esofagite de reflux, ulcer esofagian, cancer esofagian
Examenul tegumentelor si mucoaselor pentru evidentierea diferitelor boli
Examenul abdomenului
Examenul ORL
Tratament conservator
Hemostaza
Masuri hemostatice locale neinvazive
o Punga cu gheata pe abdomen
o Refrigeratia gastrica
o Administrarea locala de vasopresoare
Hemostaza medicamentoasa
o Hemostatice tonicele capilare, vitamina K
o Vasopresina intravenos
o Propanololul
o Medicatia antiacida
o Anti H2 histaminicele cimetidina, ranitidina
o Prostaglandine efect antisecretor
o Sucralfat
Sondele de compresiune
o Se mentin 2-5 zile
o Sonda Sengstaken-Blackemore doua balonase unul pentru hemostaza iar
unul gastric de fixare
o Sonda Lincoln-Nachals un balonas folosit pentu hemostaza
o Sonda Guevara doua balonase pentru hemostaza leziunilor gastroduodenale
Hemostaza endoscopica
o Scleroterapia injectabila
o Pulverizare de agenti hemostatici
o Aplicarea de clipuri vasculare
o Injectii locale de efedrina sau alcool
105
Hemostaza angiografica
o Perfuzia intraarteriala de vasopresina
o Tratamentul de obliterare vasculara embolizarea directa pe cateterul
angiografic , prima intentie terapeutica pentru sindromul Mallory-Weiss
Hemostaza chirurgicala
o Indicatii
- Hemoragii grave de la inceput
- Hemoragii care nu se opresc sub tratament conservator
- Reechilibrare hemodinamica posibila dar instabila
- Hemoragii care se repeta
- Indicatii de teren tare organice
Compensarea pierderilor
Administrarea de lichide
Solutii izotonice glucoza si ser fiziologic
Inlocuitori de plasma
Solutii concentrate de albumina umana
Alimentarea se continua pana la normalizarea tensiunii arteriale
Administrarea de electoliti sub forma de NaCl sau ClK, solutie sau lactat Ringer
Administrarea de sange izogrup
Tratamentul chirurgical al ulcerului gastro-duodenal hemoragic
Operatiile cu caracter de urgenta majora
Hemoragii grave de la inceput
Pierderi de sange > 1.500 ml
Hematocrit < de 30%
Sincope si lipotimii repetate
Necesitatea transfuziei unor cantitati de sange > 1.000 ml
HDS de gravitate medie dar care nu raspund la tratament
HDS se repeta dupa o oprire scurta
Chirurgia tardiva
Dupa oprirea sangerarii si compensarii bolnavului
Ulcerele vechi
Ulcerele cu sangerare mica sau medie
Procedee chirurgicale
Operatii care asigura numai hemostaza
o Sutura ulcerului
o Excizia ulcerului gastric sau duodenal
Operatii care asigura hemostaza si vizeaza si etiopatogenia
o Hemostaza in situ + vagotomie + piloroplastie
o Vagotomie + excizia ulcerului + piloroplastie
o Vagotomie + rezectie limitata cu ridicarea leziunii ulceroase
o Rezectie gastrica 2/3
Tratamentul HDS prin varice esofagiene rupte
Tratamentul cu sonde de compresiune
Cu ajutorul sondelor Sengstacken-Blackemore
Hemostaza farmaceutica
Vasopresina
Vasopresina-nitroglicerina
106
Somatostatinul si octeroidul
Propanololul
Scleroterapia endoscopica de urgenta
Injectarea intravenoasa a unor substante sclerozante
Ligatura endoscopica a varicerelor esofagiene
Tratamentul chirurgical de urgenta
Operatii de suprimare a varicelor esofagiene
o Intreruperea circulatiei portale la nivelul jonctiunii gastro-esofagiene
Ligatura transgastrica sau transesofagiana a varicelor
o Operatia Sugiura Transsectiunea esofagiana + Splenectomie +
Devascularizare gastrica pe cale dubla (abdominala si toracica)
Derivatiile porto-sistemice
o Derivatiile portale totale
- Sunturi porto-cave termino-terminale si latero-laterale
o Derivatiile portale selective
- Derivatie spleno-renala
o Derivatiile portale partiale pastrate
- Anastomoza porto-cava latero-laterala calibrata 8-12mm
o Suntul portosistemic intrahepatic transjugular
- Cu proteza metalica expandabila
o Transplantul hepatic exceptional practicat
120. Cancerul de pancreas: diagnostic
Examen clinic
Durere difuza
Pierdere ponderala
Icter
Astenie
Anorexie
Urini colurice
Scaune acolice, steatoree, melena, constipatie sau diaree
Greturi
Varsaturi
Hematemeza
Prurit
Ascita
Ficat palpabil
Examen paraclinic
Investigatii biologice
Anemie secundara hemoragiei
Hiperglicemie
Transaminaze usor crescute
Timpul de protrombina scazut absorptie deficitara a K
Gena K-ras
107
Investigatii imagistice
Ecografie
Ecografie endoscopica
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica
CT
Punctie aspirativa ghidata CT
108
Tratament medical
Obiectivele
Suprimarea durerii
Prevenirea trombozei secundare
Obtinerea vasodilatatiei maxime
Echilibrarea si sustinerea functiilor vitale
Repaus absolut
Pozitionarea decliva a segmentului ischemiat
Medicatie antialgica
Medicatie vasodilatatoare papaverina
Medicatie anticoagulanta
Medicatie antiagreganta
Medicatie trombolitica
Medicatie de sustinere B1, B6, sange sau substituenti
Tratamentul chirurgical
Criteriile de operabilitate
Intervalul de timp de la debutul ischemiei < 8ore
Segmentul sa isi pastreze sensibilitatea protopatica
Masele musculare interesate sa fie suple
Procedee chirurgicale
Embolectomia directa si indirecta in ischemiile acute embolice
In ischemia acuta prin tromboza trombectomie, reconstructie arteriala prin
pontaj arterial
In ischemiile acute traumatice scoaterea segmentului lezat, restabilirea
segmentului arterial cap la cap si sutura plagii
Fasciotomia decompresiva - operatie preventiva, nu se adreseaza cauzei ci
efectului
Amputatia pentru leziunile ischemiante irecuperabile
110
Diagnostic diferential
Afectiuni ortopedice
Picior plat
Metatarsalgii
Artrite de sold
Osteomielite gambiere
Hernie de disc
Spondiloza lombara
Afectiuni neurologice
Tumori medulare
Spina bifida
Algii sciatice
Leziuni ale nervilor periferici
Afectiuni vasculare
Forme clinice
Arteriopatiile arteriosclerotice periferice
Localizare membre inferioare
Oboseala permanenta a membrelor inferioare
Claudatie intermitenta
Tegumente palide
Impotenta sexuala la barbati
Trombangeita obliteranta (boala Buerger)
Modificari inflamatorii ale celor 3 tunici vasculare la care se adauga un prces de
tromboza
Frecvent la varste tinere
Factori favorizanti fumatul
Mai frecvent la membrele inferioare
Durere puternica, de repaus, trofica
Claudatie plantara
Tegumente palide
Tratament medical
Masuri igieno-dietetice
Alimentatia corespunzatoare la bolnavii diabetici, gutosi
Interzicerea fumatului
Evitarea frigului, umezelii si infectiilor
Evitarea ortostatismului prelungit
Suprimarea infectiilor de focar
Tratamentul antilipetic colestrina
Tratamentul vasodilatator papaverina
Medicatie antialgica
Terapia anticoagulanta heparine cu greutate moleculara mica
Terapia antiagreganta aspirina, dipiridamolul, dextran
Tratamentul trombotic
111
Tratamentul chirurgical
Interventiile hiperemiante
Scaderea rezistentei periferice a arterelor de sub obstacol
Simpatectomiile indeparteaza componenta care constituie vasoconstrictia
Suprarenalectomia trombangeita obliteranta
Splahnicectomia - trombangeita obliteranta reduce stimularea
medulosuprarenalei si scade secretia de adrenalina
Interventiile de revascularizare
Restabilirea fluxului arterial la nivelul membrului afectat
Angioplastie cu petec de largire
Embolectomie directa sau indirecta
Trombendarectomie ridica in bloc obstacolul
By-passul arterial ocoleste sau scurcircuiteaza zona de obstruatie
Amputatia
Ischemia severa fara necroza
Ischemia severa cu necroza
Ischemia severa cu dureri care invalideaza bolnavul
Ischemia cu infectie supraadaugata
Esecul unei operatii chirurgicale de revacularizatie
C. Boala varicoasa
123. Boala varicoasa : definitie etiologie, fiziopatologie
124. Boala varicoasa : diagnostic pozitiv si diferential, tratament
Reprezinta o afectiune generala cronica caracterizata printr-un proges degenerativ al
pereteluii venos, pe care se grefeaza dilatatii venoase permanente, circumscrise,
neregulate numite varice
Etiopatogenie
Ortostatismul
Factorul anatomo fiziologic
Factorul genetic
Factorii endocrini
Sarcina factor declansator sau agravant
Obezitatea
Factorii hemodinamici
Fiziopatologie
Intereseaza toate segmentele sistemului venos
Cele mai avansate se gasesc la nivelul sistemului nervos superficial
Stadiul I vena dilatata cu perete rigid ingrosat, lumen cilindric, valvule continente
Stadiul II vena dilatata, serpuita,perete hipertrofiat, alungit, lumenul intredeschis,
valvule continente
Stadiul III vende dilatate neuniform, ampule voluminoase, perete hipertrofic si a
trofic
Stadiul IV leziuni extinse la tesuturile din jur miozita, nevrita, dermatita, periosita
si ulcer
112
Tablou clinic
Stadiul prevaricos
Debut lent
Senzatie de tensiune, prurit , jena dureroasa, pe traiectul venos
Se accentueaza in ortostatism
Apare scaderea pilozitatii
Cianoza usoara perimaleolara
Edem discret fara godeu
Stadiul de varice constituite
Varice in 1/3 superioara a gambei pe traiectul venei safene externe
Trunchiuri venoase, dilatate, au perete moale si sunt usor depresibile
Edemul este constant si are o intensitate variabila, lasa godeu
Modificari trofice discrete tegument subtire, transparent, cu zone ingrosate,
pigmentate sau exematoase
Tegumentele pot fi si cianotice sau marmorate
Stadiul de varice complicate
Ruptura varicelor secundara unui traumatism hematom-sangerare abundenta
Feblita superficiala cordon dur, ingrosat, dureros, cald, cu tegumente ingrosate
si lipsite de mobilitate
Tromboza periferica dermo-epidermica leziune mica punctiforma pa nivelul
vaselor mici
Leziuni dermo-epidermice dermatite, pigmentatii, atrofia dermului
Leziuni dermo-hipodermice hipotermita subacuta infiltratia fibroasa a
hipodermului in derm
Leziunile arterelor, capilarelor si vaselor limfatice ingrosari, proliferari
epiteliale ale peretilor
Ulcerul varicos insuficienta venoasa cronica staza accentuata in sistemul
nervos superficial determina
o Trecerea lichidelor si proteinelor in spatiul interstitial
o Deschidereashunturilor arterio-venoase
o Aparitia procesului de capilaritate
Examen paraclinic
Proba Sicard bolnavul in decubit dorsal, la tuse bombeaza crosa venei safene
Proba Schwartz ortostatism, se percuta trunchiul venei safene interne si se
constata propagarea inpulsulu
Proba Brodie-Trendelemburg clinostatism ridicarea membrului inferior se
golesc varicele
Proba Parhes clinostatism banda elastica de la genunchi pana la triunghiul
Scarpa, provoaca dureri la mers varicele sunt secundare
Proba Delblet ortostatism garou deasupra genunchiului, daca la proba de mers
se micsoreaza dimensiunile sistemul venos deficitar, daca vor creste in volum este
deficitar
Diagnosticul diferential
Reumatismul cronic
Gonartroza TBC
Nevralgia cruralului
Polinevrite
113
114
Clasificare
Contuzii abdominale traumatisme abdominale inchise, definite ca leziuni
traumatice ale abdomenului fara solutie de continuitate la nivelul tegumentelor
Contuzii abdominale cu leziuni parietale
Contuzii abdominale cu leziuni viscerale
Contuzii abdominale cu leziuni mixte
Plagi abdominale
Nepenetrante peritoneul este integru
Penetrante este interesat peritoneul
Transfixiante este interesat peritoneul si un viscer abdominal
Poate fi plaga simpla sau complicata cand sunt interesate viscerele
Leziuni ale viscerelor cavitare
Stomacul
Protejat la extremitati de orificiile sale care permit evacuarea continutului in
momentul impactului
Lezarea poate survenii prin strivirea viscerului de coloana in cadrul contuziilor
Cel mai frecvent prin plagi
Tipuri
o Contuziile stomacului regiunea antro-pilorica
- Hematom intramural
- Ruptura parietala completa sau incompleta
- Dilacerari gastrice
o Plagile stomacului
- Unice sau multiple
- Liniare sau neregulate
- Pot interesa atat peretele anterior cat si cel posterior plagile gastrice
transfixiante
Duodenul
Contuzia simpla a peretelui echimoza intr-o zona de edem
Hematomul intramural ruptura unor vase intraparietale
o Poate bomba duodenul ocluzie intestinala
o Escare
o Peritonite
Rupturile si plagile duodenului
o Ruptura incompleta
- Numai anumite straturi
- Vindecare spontana sau aparitia escarei si a peritonitei
o Ruptura completa intereseaza toate straturile parietale ale duodenului
intrerupand continuitatea duodenului
- Intraperitoneale aparitia peritonitei
- Retroperitoneale infiltrat cu un revarsat de bila, sange, suc pancreatic
si gaze coloratia galben-verzuie a spatiului periduodenal pata
Winiwater
- Mixte
115
116
117
Bombarea tegumentelor
Aspectul abdomenului
o Meteorizat
Leziuni traumatice asociate
o Deformarile toracelui, bazinului, membrelor
Investigatii paraclinice
Investigatii biologice
Investigatii radiologice
Punctia peritoneala simpla sau cu lavaj
Arteriografia selectiva
Scintigrafia
Echografia abdominala
Colecisto-colangiografia
118