PATOLOGIA GLANDEI

TIROIDE
Lorina Vudu, d.m., conferențiar
universitar
Glanda tiroidă este situată
pe suprafaţa anterioară a
gîtului, în regiunea
inelului traheal 2 – 4.
Este constituită din 2 lobi
laterali, drept şi stîng şi
unul intermediar, numit
istmus.
La adult masa constituie 25
– 30 g.
Volumul tiroidian mediu
este de 25 ml la bărbaţi și
18 ml la femei.
 Noţiuni de anatomie

Unitatea structurală şi funcţională a

glandei tiroide este foliculul
tiroidian.

Peretele folicular este acoperit cu un

strat de epiteliu cubic.
Cavitatea foliculului conţine o masă
coloidală galbenă, vîscoasă,
omogenă, product al celulelor
epiteliale foliculare.

În hiperfuncţie epiteliul devine

columnar, multistratificat cu
conţinut de coloid fluid.

În hipofuncţie coloidul este vîscos,

iar epiteliul este aplatizat.
 Hormonii tiroidieni

Hormonii tiroidieni - T4 (tiroxina) şi T3

(triiodtironina), hormoni cu structură
aminoacidică (tirozina) care conţin iodine.

Calcitonina - reduce nivelul crescut al ionilor de

calciu în sînge prin încetinirea activităţii
osteoclastelor şi prin creşterea absorbţiei
calciului de către ţesutul osos.
Celulele clare a tiroidei produc tireocalcitonină
(TCT).
 Biosinteza hormonilor tiroidieni
4 stadii în biosinteza hormonilor
tiroidieni cu participarea
iodului:

1. Captarea iodului în glanda

tiroidă.

2. Organificarea (oxidarea)
iodului sau iodinarea tirozinei
cu tireoglobulina.

3. Procesul de condensare a
iodtirozinelor (MIT şi DIT) în
iod-tironine.

4. Secreţia hormonilor tiroidieni.

Reglarea funcţiei
tiroidiene
 TSH;
 Feed-back, negativ;
 Autoreglare cu scăderea temporară
de TSH şi inhibarea sintezei HT in
cazul excesului de iod;
 Bioritm, mecanism puţin semnificativ
şi cunoscut.
 Reglarea funcţiei tiroidiene
Prin intensificarea proceselor de biosinteză și
hipertrofie tiroidiană, în caz de creştere a
nivelului de TSH, poate apare hiperplazia
difuză sau nodulară a ţesutului tiroidian.
Reglarea funcţiei
tiroidiene
În caz de exces a
hormonilor tiroidieni,
producerea hipofizară de
TSH scade.

În caz de deficit de T3, T4,

nivelul de TSH creşte.
 Efectele hormonilor tiroidieni
Efecte metabolice

Efect calorigen. Cresc utilizarea O2 şi producţia de căldură.

Favorizează adaptarea la frig.

Metabolismul glucidic. Stimuleaza absorbtia intestinala a glucozei,

transportul intracelular al glucozei, glicoliza, gluconeogeneza.

Metabolismul proteic. Stimulează sinteza proteinelor enzimatice,

structurale etc. intensificând procesele metabolice şi cele de creştere.

Metabolismul lipidic. Cresc lipogeneza şi lipoliza.

Metabolismul vitaminelor. Favorizează conversia carotenului in

vitamina A.

Metabolismul mineral. Modulează echilibrul fosfo-calcic.

 Efectele hormonilor tiroidieni

Acţiune facilitantă asupra sistemului nervos

simpatic (stimulează sinteza, creşterea numărului
şi afinităţii receptorilor β-adrenergici pentru
catecolamine).

Stimulează creşterea, dezvoltarea, maturarea

ţesuturilor, în special nervos şi osos.
 Efecte ale hormonilor tiroidieni pe
sisteme si organe
 Aparatul cardiovascular
– cresterea fortei si a frecventelor contractiilor cardiace,
vasodilatatie;
 Muschii scheletici
– cresterea tonusului, a fortei de contractie si a promptitudinii
raspunsului reflex de tip miotatic;
 Aparatul respirator
– cresterea amplitudinii si frecventei miscarilor respiratorii;
 Sistemul nervos
– stimuleaza diferentierea neuronala, dezvoltarea normala a
sinapselor, mielinizarea
– activitatea psihica ramâne dependentă de tiroida si la adult, a
carei viteza de ideatie si reactivitate se coreleaza pozitiv cu
functia tiroidiana;
 Efectele hormonilor tiroidieni
Efecte asupra fătului

Hormonii tiroidieni sunt indispensabili pentru

dezvoltarea fătului, şi în special pentru
dezvoltarea sistemului nervos central.

La făt şi la nou-născut asigură dezvoltarea şi

maturizarea SNC; apariţia zonelor de osificare în
timpul creşterii.
 Clasificarea afecţiunilor tiroidiene

Pînă în prezent nu există o clasificare unică

internaţională a bolilor tiroidiene.
Clasificarea cea mai frecvent utilizată în practică
are la bază statutusul funcţional tiroidian
(hipertiroidia, hipotiroidia, eutiroidia). Această
clasificare, însă, nu specifică afecţiunile care
pot avea evoluţie bifazică (ca tiroiditele şi
tumorile tiroidiene).
 Clasificarea afecţiunilor tiroidiene
Sindromul de tireotoxicoză
Tireotoxicoza determinată de hiperproducţia de
hormoni tiroidieni:
1) Boala Graves
2) Guşa toxică multinodulară
3) Adenom tirotoxic
Tireotoxicoza determinată de destrucţia foliculilor
Faza tireotoxică a tiroiditelor (subacută, postpartum)
Tireotoxicoza determinată de secreţia
extratiroidiană de hormoni tiroidieni (struma
ovarii, metastaze de cancer tiroidian).
Tireotoxicoza exogenă: medicamentoasă
 Clasificarea afecţiunilor tiroidiene
Sindromul de hipotiroidie
I. Hipotiroidie primară
II. Hipotiroidie centrală (secundară, terţiară)
III. Hipotiroidie periferică - dereglarea transportului,
metabolismului şi acţiunii homonilor tiroidieni.

Afecţiuni tiroidiene care evoluiază cu eutiroidie

I. Guşa cu eutiroidie (guşa prin deficit de iod)
II. Neoplazia tiroidiană (tumori benigne şi maligne)
III. Tiroiditele
Palparea glandei tiroide

permite aprecierea:
mobilităţii, consistenţei,
prezenţei formaţiunilor de
volum (nodulilor),
gradului de mărire,
prezenţei durerii,
concreşterii cu ţesuturile
adiacente, prezenţei
ganglionilor limfatici
regionali, poziţiei.
Clasificarea guşii (OMS 1992)

 0. tiroida nu este vizibilă şi nu se

palpează
 I. tiroida se palpează, dar volumul ei
nu depăşeşte falanga terminală a
halucelui individului şi nu este vizibilă
(pot fi prezenţi noduli tiroidieni)
 II. tiroida se palpează, depăşeşte
mărimea falangei şi este vizibilă
Guşa difuză toxică
(boala Graves)
 Guşa difuză toxică

Guşa difuză toxică (GDT) boala Graves,

Basedow, Pari este o maladie autoimună
organospecifică, care include hiperplazia şi
hipertrofia glandei tiroide şi hiperfuncţia
acesteia (hipertiroidia), care cauzează
perturbări metabolice şi modificări patologice
în toate organele, sistemele şi ţesuturile
organismului.

Mai frecvent se dezvoltă la vîrsta de 20 – 50 ani,

afectînd predominant femeile.
 Patogenia GDT
 Deficit de T-supresori care în condiţii
obişnuite nu permit existenţa clonelor
interzise ale limfocitelor T-helperi.
Limfocitele interzise infiltrează difuz
glanda tiroidă şi interacţionează cu
antigeni specifici tiroidieni. Stimularea
antigenspecifică a Limfocitelor B
provoacă producerea imunoglobulinelor
specifice către diferite structuri tiroidiene.
 Patogenia GDT
 imunoglobuline stimulatoare ale tiroidei (TSI, TSAb),
primul descoperit fiind LATS (long acting thyroid
stimulator) se leagă de receptorii TSH de pe suprafaţa
tireocitelor (anticorpi stimulatori ai receptorului TSH)
 creşte sensibilitatea beta-adrenoreceptorilor la
catecolamine;
 creşterea activităţii fermentului deiodaza periferică cu
activizarea conversiei T4 în T3 mai activ;
 predominarea sintezei de T3, mai activ faţă de T4.
 Se poate instala insuficienţă cortico- suprarenală relativă
(accelerarea metabolismului corticosteroizilor,
catabolismul intens a glucocorticoizilor, excreţia şi
formarea preponderentă a compuşilor mai puţin activi)
 Dereglări de metabolism

 Creşte glicogenoliza care împreună cu

sporirea absorbţiei intestinale a glucozei şi a
neoglucogenezei generează hiperglicemie;
 Creşte lipoliza, nivelul acizilor graşi liberi,
scăzând colesterolemia;
 Catabolismul proteic cu hipotrofie
musculară, osteoporoză.
 Tabloul clinic
Acuze
 Slăbiciune generală,  Pierdere ponderală
iritabilitate, anxietate, considerabilă şi rapidă
fatigabilitate
 Deformarea
 Senzaţie de presiune în (îngroşarea) suprafeţei
regiunea gîtului anterioare a gîtului
 Transpiraţii  Exoftalmie
 Tremor al extremităţilor  Scaun frecvent
şi a corpului
 Tulburări a ciclului
 Palpitaţii menstrual
 Dereglări de somn
(insomnie)
 Tabloul clinic
Examenul obiectiv
 Pacient neliniştit; mişcări inutile.
 Facies: exoftalmie bilaterală, fantă palpebrală larg
deschisă, pigmentare perioculară, privire vie,
speriată, tremurătura pleoapelor. Tegumentele feţei
roz, catifelat, elastic. Aspect de ,,spaimă îngheţată”
sau facies anxios.
 Guşă.
 Piele caldă, fină, transparentă şi umedă.
 Extremităţi calde.
 Ţesutul adipos subcutanat diminuat.
 Tabloul clinic
Examenul obiectiv
Guşa
 Glanda tiroidă este crescută difuz în volum sau în
unele cazuri un lob este mai mare decît altul.

 Tiroida de regulă este elastică, sau moderat dură,

omogenă, mobilă, nu concreşte cu ţesuturile
adiacente.

 Poate fi localizată retrosternal, sub formă de inel

în jurul traheii şi esofagului (guşă ,,în inel,,).
 Clasificarea guşii
(O. V. Nicolaev, 1966)

0. glanda tiroidă nu se palpează

I. se palpează istmul tiroidian mărit
II. se palpează ambii lobi
III. sunt vizibili ambii lobi şi istmul tiroidian
(îngroşarea gîtului)
IV. mărirea excesivă a glandei tiroide
(guşă vizibilă la distanţă)
V. guşă de dimensiuni mari
(care deformează configuraţia gîtului)
Notă: gradele I şi II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar
gradele III – V constituie guşa.
 Tabloul clinic
Manifestări generale

 pierdere în greutate
 subfebrilitate
 termofobie
 transpiraţii
abundente
 polidipsie
 polifagie
 astenie musculară
 Tabloul clinic
Manifestări cardiovasculare

tahicardie, extrasistolie

sufluri cardiace

hipertensiune arterială sistolică

insuficienţă cardiacă cu fibrilaţie atrială

paroxistică sau permanentă, ce nu cedează la
tratament cu glicozide cardiace

viteză de circulaţie crescută digitalorezistentă

(cord tireotoxic).
 Tabloul clinic
Manifestări neuro-psihice
nervozitate

nelinişte, anxietate, reacţii rapide

tremur generalizat sau ale extremităţilor

reflexe osteotendinoase accentuate

tahilalie

scris neglijent

insomnie
 Tabloul clinic
Manifestări cutanate şi ale fanerelor

tegumente calde, umede, fine, catifelate

unghii subţiri, stratificate

păr moale şi fin, uneori căderea părului

uneori edeme la membrele inferioare.

 Tabloul clinic
Manifestări digestive

apetit crescut

scaune frecvente, neoformate pînă la diaree

hepatomegalie moderată, uneori icter

 Tabloul clinic
Manifestări musculare

oboseală, astenie musculară

miopatia grupurilor proximale de muşchi ale

extremităţilor (miopatia tireotoxică)

rareori, în formele grave – paralizii tireotoxice

tranzitorii, de tip ,,miastenia gravis”.
 Tabloul clinic
Manifestări osoase

osteopenie

osteoporoză cu dureri osoase generalizate

spondilopatie

periartrită în articulaţia umărului.

 Tabloul clinic
Manifestări endocrine
Insuficienţă corticosuprarenaliană relativă cu
melanodermie, adinamie, hipotensiune arterială.

,,Status timicolimfaticus” cu hiperplazia

timusului, mărirea ganglionilor limfatici, a splinei
(mai frecvent la copii şi la vîrstnici).

Alterarea toleranţei la glucoză. Diabet zaharat.

Ginecomastie şi diminuarea potenţei la bărbaţi.

Disfuncţii ovariene: hipomenoree pînă la

amenoree la femei.
 Grade de manifestare a
tireotoxicozei
 Forma uşoară (gradul I)
 Semne minore de tireotoxicoză. Scădere ponderală
pînă la 10% din greutatea iniţială. FCC 100/min.
Metabolism bazal crescut < 30% Lipsesc semnele
de afectare a altor organe şi sisteme.
 Forma medie (gradul II)
 Semne manifeste, evidente de tireotoxicoză
Scădere ponderală cu 10-20% din greutatea iniţială
FCC 100 – 120/min. Metabolismul bazal crescut 30
– 60% Semne de afectare a sistemului gastro-
intestinal
 Grade de manifestare a
tireotoxicozei

 Forma gravă (gradul III) Semne

pronunţate de tireotoxicoză Deficit
ponderal pronunţat, peste 20% din
masa iniţială; FCC > 120/min.,
fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă;
Metabolism bazal crescut > 60%
Afectare hepatică; hipocorticism
metabolic.
 Tabloul clinic
Manifestări oculare

Sunt cauzate de afectarea inervaţiei

vegetative ale globului ocular (creşterea
tonusului muşchilor oculo- palpebrali urmare
efectului crescut al catecolaminelor)

Fanta palpebrală lărgită.

Suprafaţa ochiului umedă, lucioasă.

 Tabloul clinic
Manifestări oculare
Semne oculare
Semnul Moebius - asinergism de convergenţă a
globilor oculari.

Simptom Ştelvag - clipire rară.

Semnul Grefe - asinergism oculopalpebral la privire în

jos.

Semnul Koher - asinergism oculopalpebral la privire în

sus.

Semnul Jofrua - asinergism oculofrontal.

 Tabloul clinic
Manifestări oculare
Semne oculare
Semnul Stellwag-Dalrimple - lărgirea fantelor
palpebrale cu apariţia unei porţiuni de scleră între
iris şi pleoape.

Semnul Rosembach - tremor mărunt al pleoapelor, mai

evident cînd ochii sunt închişi.

Semnul Jendrassik - limitarea mişcărilor de rotaţie a

globilor oculari.

Semnul Jellinek - Hiperpigmentarea zonei periorbitale.

Oftalmopatia endocrină
 Oftalmopatia endocrină

Afecţiune autoimună independentă, ce reprezintă o

alterare a ţesutului orbitei, asociată cu infiltraţie,
edem şi proliferarea muşchilor retrobulbari şi a
ţesutului celulo-adipos; poate afecta corneea,
nervul optic.

Poate fi asociată cu GDT, cu tiroidita autoimună,

dar poate apare şi la pacienţii fără manifestări
clinice de afectare tiroidiană (boala Graves
eutiroidiană).

Poate precede sau urma manifestările de

hipertiroidie.
 Patogenia oftalmopatiei
 Este implicată atît imunitatea umorală cît şi cea
celulară. Are loc o reacţie încrucişată între anticorpii
antitiroidieni cu ţesuturile orbitei deoarece Fibroblaştii
ţesutului orbitei şi muşchii extraoculari conţin receptori
către TSH. Ca urmare are loc, similar glandei tiroide,
infiltrarea limfocitară şi cu macrofagi a orbitei cu
eliberare de citochine.
 Citokinele eliberate determină reacţie inflamatorie
locală, stimulează proliferarea fibroblaştilor retrobulbari,
diferenţierea preadipocitelor în adipocite mature, cu
producţie de glicosaminoglicani, care fiind substanţe
hidrofile provoacă edemul ţesuturilor moi ale orbitei. În
final creşterea volumul ţesutului retroorbital şi a
muschilor cu exoftalmie.
 Manifestări clinice
 Senzaţie de nisip în ochi, hiperlăcrimare,
fotofobie. Globii oculari proiemină din orbite
(exoftalmie). Pleopele sunt edemaţiate, sclera
inflamată, injectată. Diplopia, limitarea
mişcărilor globului oculari, strabism. Durere
intraoculară sau retrobulbară.
 În formele grave – lagoftalm – lipsa închiderii
pleoapelor. Poate apare cheratita drept
consecinţă a uscăciunii permanente a corneiei,
exulcerarea ei ceea ce poate duce la cecitate.
Creşterea pesiunii retroorbitale cauzează
compresia nervului optic cu pierderea vederii.
 Dermopatia / mixedemul pretibial

 Fenomen tardiv de geneză autoimună, de

obicei asociat oftalmopatiei.
 Afectează faţa dorsală a piciorului şi faţa
anterioară a gambei.
 Tegumente îngroşate, edemaţiate,
hiperemiate.
 Pot fi prezente pruritul şi hiperpigmentarea.
 Aspect de coajă de portocală cu edem dur
(fără urmă la presiune).
 Leziunile pot fi difuze, nodulare sau
polipoase.
Dermopatia / mixedemul pretibial
 Acropatia tiroidiană

 Reprezintă modificări caracteristice ale ţesuturilor moi

şi osoase adiacente în regiunea mîinilor (falangele
degetelor, oaselor carpale). De obicei e asociată
dermopatiei.
 Hipertofia ţesuturilor moi şi a vîrfurilor falangelor
distale cu aspect de degete hipocratice la mîini şi
picioare.
 Îngroşarea falangelor (edem şi formare de ţesut osos
 Teste diagnostice

Dozarea concentraţiei de T3, T4 total şi liber în serul

sanguin.
 Nivelul hormonilor tiroidieni, T3, T4 totali şi liberi
demonstrează o creştere semnificativă a
concentraţiei acestora în serul sanguin în GDT.

Dozarea concentraţiei TSH în serul sanguin.

 Nivelul de TSH în GDT este scăzut. Supresia
nivelului de TSH este criteriul de depistare a
hipertiroidiei subclinice endogene.
Teste diagnostice
 Date de laborator
 Leucopenie relativă sau
absolută
 Limfocitză şi
monocitoză
 Tendinţa spre
trombocitopenie
 Rar eozinofilie,
creşterea VSH
 Hipocolesterolemie
 Hipoalbuminemie
 Hiperglicemie
 Scăderea toleranţei la
glucoză şi dezvoltarea
diabetului zaharat
 Protrombina este scăzută
 Hiperbilirubinemia este
rezultatul perturbării
funcţiei hepatice.
 Teste diagnostice

Markerii autoimunităţii tiroidiene: Anti-rTSH,

Anti-TG, Anti-TPO pozitivi.

Ecografia glandei tiroide: mărită difuz,

hipoecogenitate difuză, volum mărit, indicii
hemodinamici intratiroidieni măriţi

Scintigrafia glandei tiroide: aspect de „fluture”,

dimensiuni mărite, acumularea sporită, difuză,
omogenă a preparatului.
Teste diagnostice
 Tratamentul GDT

Există 2 metode de tratament a GDT:

1. Terapia medicamentoasă cu antitiroidiene de

sinteză (Mercazolil, Propiltiouracil)

2. Tratamentul radical (radioiodterapia cu I 131 şi

chirurgical – rezecţia subtotală subfascială
tiroidiană).

Scopul terapiei este restabilirea eutiroidiei.

 Tratamentul medicamentos al GDT

Obiectivele tratamentului medicamentos:

1. Blocarea sintezei hormonilor tiroidieni

(antitiroidiene de sinteză, iodul).

2. Ameliorarea manifestărilor din partea sistemului

cardiovascular (beta-adrenoblocante).

3. Prevenirea insuficienţei corticosuprarenale

(Glucocorticoizi).

4. Tratament simptomatic.
 Tratamentul GDT
cu antitiroidiene de sinteză

Blochează sinteza hormonilor tiroidieni la toate

etapele.

Propiltiouracilul are avantajul inhibării conversiei

periferice a T4 în T3, asigurînd o ameliorare mai
rapidă a simptomelor.

Vor fi mai puţin efective în caz de surplus de iod.

Dozarea, monitorizarea tratamentului cu ATS

 Iniţial – 20–40 mg Tiamazol (în tireotoxicoza uşoară – 20 mg)

în 4 prize (la fiecare 6 ore), 2 – 3,5 săptămîni cu ameliorarea
simptomelor şi recuperarea greutăţii corporale.

 După obţinerea eutiroidiei, dozajul zilnic poate fi redus cu 5 mg

la fiecare 14–16 zile pînă la doza de menţinere de 5–10 mg pe zi.
Durata tratamentului este de 1–2 ani.

 La atingerea eutiroidiei se poate aplica schema ,,blochează şi

substituie” cu Levotiroxină (pentru a preveni efectul guşogen al
ATS) 25–50 mkg/zi.

 Întreruperea bruscă a tratamentului duce la recidivarea

tireotoxicozei şi necesar de doze mai mari de ATS.

 După tratament este necesară monitorizare clinică şi

paraclinică la fiecare 2 – 2,5 luni, pentru a preveni recidivele.
 Tratamentul GDT
cu Beta-adrenoblocante
Anihilează manifestările simpaticoadrenergice ale
tireotoxicozei, scad TA, au efect cronotrop şi inotrop
negativ, reduc conversia periferică a T4 în T3 (mai mult
demonstrată pentru Propranolol).

Dozarea este individuală. Se poate iniţia cu 40–60 mg/zi

(Propranolol), dar, la necesitate, doza iniţială poate fi şi de
100–120 şi chiar 360 mg pe zi, în 3–4 prize. Peste 10–14 zile
de la ameliorarea tahicardiei (FCC sub 85 pe minut) doza
se scade treptat pînă la anulare.

 Întreruperea bruscă a tratamentului cu beta-

adrenoblocante poate determina fenomenul de rebound,
cu agravarea simptomelor adrenergice. Este necesară
scăderea treptată a dozelor, în 3–5 zile.
 Tratamentul chirurgical
Strumectomie subtotală după metoda lui Nicolaev.
Pacienţii cu GDT vor fi operaţi doar după obţinerea eutiroidiei.

Indicaţii:
 Glanda tiroidă mărită gradul III (volumul tiroidei mai mare de 40 ml).
 Formele nodulare a GDT.
 Ineficienţa tratamentului medicamentos cu ATS.
 Reacţiile adverse în tratamentul cu ATS.
 Necooperarea pacientului la tratamentul cu ATS.
 Suspecţia de malignitate.
 GDT la copii şi la adolescenţi în lipsa eutiroidiei de durată, după
tratamentul cu ATS.
 Perioada de sarcină (trimestrele 2-3) şi lactaţie.
 Poziţia retrosternală a guşei.
 GDT complicată cu fibrilaţie atrială
 Tratamentul cu I 131
se va efectua doar după obţinerea eutiroidiei cu ATS, β- blocante

Indicaţii:
 Ineficienţa tratamentului medicamentos.
 GDT cu tireotoxicoză de gravitate medie sau severă la persoane
peste 40 ani.
 Recidive ale GDT după strumectomie.
 GDT cu insuficienţă cardiacă, hepatită toxică, psihoză.
 Boli grave asociate (infarct miocardic recent, AVC recent, HTA
gradul III, sindrom hemoragic, TBC) în lipsa eficacităţii
tratamentului cu ATS
 GDT cu oftalmopatie endocrină progresivă.
 Refuzul pacientului de la tratament chirurgical.
 Boli asociate grave ce fac discutabilă eficienţa tratamentului
chirurgical.
 Tratamentul GDT
Guşă difuză toxică

Guşă gradul I-III

Prezenţa complicaţiilor Compleanţă la tratament
grave
ATS

2 opţiuni după atingerea

eutiroidiei
Tratament
Radioiodterapie
chirurgical
ATS monoterapie ATS + Levotiroxină

Tratament pe 1 – 2 ani

Tratament de substituţie
Recidivă Remisie durabilă
a hipotiroidiei
 Criterii de remisie a GDT

Lipsa simptomelor de tireotoxicoză cu doze mici de ATS

pe parcursul a 1–1,5 ani.

Volum în limitele normei al glandei tiroide.

Nivel normal de fT3, fT4, TSH în plasmă şi scăderea pînă

la dispariţie a titrelor de Anti-rTSH.
 Tratamentul oftalmopatiei endocrine

 Trebuie sa fie precoce. Se va efectua în colaborare cu

oftalmologul.
 Măsuri generale nespecifice: protecţie oculară (ochelari,
evitarea expunerii directe la razele solare, televizor);
Abandonarea fumatului.
 La atingerea eutiroidiei se vor administra preparate
tiroidiene.
 Oftalmopatia endocrină necesită tratament cu
glucocorticoizi per os sau puls-terapie.
 Radioterapia.
 Magnitoterapia.
 În formele grave – tratament chirurgical cu decompresia
orbitei.
Hipotiroidismul
Definiţie

Hipotiroidia este un sindrom clinico-

metabolic condiţionat de scăderea
activităţii biologice a hormonilor
tiroidieni la nivelul receptorilor specifici
(ţesuturilor-ţintă).

Mixedemul este un proces infiltrativ

generalizat, în forma extremă a bolii.
Clasificare etiopatogenică
1. Hipotiroidism primar-congenital.
2. Hipotiroidism primar-dobîndit:
 Leziuni infiltrative în tiroidă (sarcoidoză,
amiloidoză, metastaze neoplazice);
 Medicamente cu efect antitiroidian (tionamidele,
iodurile, litiul, amiodarona, alfa-interferonul);
 Deficit de aport iodat (guşa endemică, ingestie
de factori guşogeni, deficit individual de iod –
malabsrobţie, sindrom nefrotic);
 Tiroiditele (autoimună, subacută, fibroasă);
 Postchirurgical;
 Postradioiod;
 Postiradiere cervicală.
Clasificare etiopatogenică
3. Hipotiroidism secundar (hipofizar).
4. Hipotiroidism terţiar (hipotalamic).
5. Hipotiroidism periferic:
 Rezistenţa periferică la acţiunea hormonilor
tiroidieni;
 Neutralizarea hormonilor tiroidieni cu
autoanticorpi;
 Inhibiţia conversiei T4 în T3 (anorexie nervoasă,
tratament prelungit şi supradozat cu beta-
blocante, tratament cu produse iodate).
6. Hipotiroidism subclinic.
Semnele hipotiroidismului
 Consecinţele metabolice ale
hipotiroidismului
Metabolismul lipidic:
 Cresc colesterolul, trigliceridele,
fosfolipidele serice.

Metabolismul proteic:
 Sinteză proteică diminuată;
 Hipoproteinemie cu sindrom edematos;
 Scăderea factorilor de coagulare, de
creştere.
 Consecinţele metabolice ale
hipotiroidismului
Metabolismul glucidic:
 Scăderea absorbţiei intestinale de glucoză;
 Scăderea utilizării periferice a glucozei;
 Hipoglicemie – rar manifestă.

Metabolismul energetic:
 Scăderea consumului de O2, sintezei de
ATP, termogenezei;
 Scăderea temperaturii bazale, marcată
sensibilitate la frig.
 Consecinţele metabolice ale
hipotiroidismului
Metabolismul hidro-mineral:
 Scăderea fluxului sanguin renal, filtratului
glomerular, reabsorbţiei tubulare de sodiu;
 Hiponatriemie prin hemodiluţie şi exces asociat
de ADH;
 Sufuziuni lichidiene (pericardic, pleural,
peritoneal, sinovial, generalizată- anasarcă).

Metabolismul vitaminic:
 Sinteză vitaminică încetinită – vitamina A;
 Acumularea de beta-caroten cu carotenodermie.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Tegumente şi fanere:

Piele
 Uscată
 Rece
 Îngroşată
 Cu descuamare
 Carotenodermie prioritar palmoplantar, la nivelul
pomeţilor.

Subtegumentar
 Infiltrare vizibilă prioritar la nivelul peretelui
toracic, suprapubian, periorbitar.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Păr
 Uscat
 Rar
 Creşte lent
 Cade uşor – alopecie areata, generalizată.

Unghii
 Casante
 Cu striaţii, deformări
 Onicomicoză.
Hipotiroidia poate îmbrăca “măştile” altor boli
3-5% din pacienţii din secţiile neendocrine sunt hipotiroidieni
1. Terapeutice 4. Chirurgicale
 Poliartrite, poliserozite  Colecistita calciloasă
 Miocardită, CPI
 Hipertensiune arterială 5. Ginecologice:
 Hepatite, hipocinezia vezicii biliare  Polichistoză ovariană
 Hipocinezia intestinului gros  Menoragii, amenoree
 Pielonefrite  Galactoree
 Hirsutism
2. Hematologice 6. Endocrine
 Anemii feriprive  Acromegalie
 Anemii hipocrome şi foluim deficitare .  Prolactinom
 Retenţia dezvoltării sexual
3. Psihietrice 7.Dermatologice
 Depresii  Alopeţia
 Deliriu mixedematos
 Hipersomnii
8.Neurologice
 Agripnie
 Miopatii
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului

Sistemul muscular:
 Pseudohipertrofie musculară

 Astenie musculară

 Performanţe fizice scăzute

 Contracţie, relaxare musculară întîrziate.

 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul osos:
Copil
 Întîrzierea apariţiei nucleilor de osificare;
 Disgenezie epifizară;
 Întîrzierea creşterii osoase în lungime predominant
la nivelul femurului, humerusului.

Adult
 Osteoporoză – hipotiroidism cu evoluţie prelungită;
 Scăderea receptivităţii la PTH;
 Articular: sufuziuni lichidiene, îngroşarea sinovialei,
sindrom algic – ,,sindrom pseudoreumatic”.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul respirator:
Dificultăţi respiratorii prin:
 afectare neuromusculară (miopatie, neuropatie);
 obstrucţia căilor respiratorii superioare (guşă,
macroglosie, infiltrarea mucoasei căilor respiratorii);
 scăderea producerii surfactantului alveolar;
 Revărsat pleural.

Tulburări a schimbului gazos alveolar:

 Hipoventilaţie alveolară;
 Retenţie CO2;
 Depresia centrului respirator.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul cardio-vascular:
Scăderea sensibilităţii miocardice la catecolamine:
 Scad contractilitatea miocardului (bradicardie);
 Scad travaliul cardiac (toleranţă scăzută la efort);
 Cresc timpul de circulaţie, rezistenşa vasculară
periferică, presiunea sanguină diastolică.

Revărsat pericardic:
 Cardiomegalie radiografic;
 Rar – tamponadă cardiacă;
 Microvoltaj pe ECG.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul cardio-vascular:
Aterogeneza:
 Prin dislipidemie afectează circulaţia cerebrală,
coronariană, a membrelor inferioare.

ECG:
 Complexe microvoltate;
 Frecvenţa scăzută;
 Modificări ischemice.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului

Sistemul hematopoietic:
Anemia:
 Normocromă, normocitară;
 Feriprivă;
 Megaloblastică prin deficit de vit. B12, deficit de
acid folic.

Caracteristic pentru sindromul anemic în

hipotiroidie este faptul că este curabil doar cu
hormoni tiroidieni.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul gastro-intestinal:
 Gastrită cu aclorhidrie;
 Malabsorbţie;
 Constipaţie, rar – ileus paralitic;
 Anorexie;
 Creştere în greutate prin retenţie hidro-salină,
hipocatabolism;
 Hepatic: citoliză moderată, ciroză biliară,
hepatită cronică activă autoimună.
 Ascită.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul renal:
 Retenţie hidrică;
 Acidoză metabolică – intensă în coma
mixedematoasă;

Sistemul nervos central:

Adult
 Somnolenţă, letargie;
 Scăderea performanţelor mintale (memorie, atenţie,
concentrare);
 Tulburări psiho-comportamentale (depresie, delir,
bradipsihie);
 Neuropatie periferică (parestezii nocturne,
hipoacuzie, scăderea acuităţii vizuale).
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul nervos central:

Copil
 Lipsa achiziţiilor neuro-psihice cu grade diferite
de afectare până la cretinism;
 Imposibilitatea comunicării, mişcării, percepţiei
stimulilor externi;
 Nedezvoltarea urechii interne cu hipoacuzie,
surditate.
 Consecinţele clinice ale
hipotiroidismului
Sistemul endocrin:
 Adenom hipofizar secundar – hipertrofia celulelor
tireotrope hipofizare;
 Hiperprolactinemie;
 Răspuns neadecvat la stres – scăderea T1/2 a
cortizolului;
 Scăderea hormonilor sexoizi prin scădrea
gonadotropilor;
 Diabet zaharat prin angioscleroză pancreatică;
 Aparat reproducător:
 Involuţia caracterelor sexuale (atrofie testiculară,
utero-ovariană);
Libidou scăzut, impotenţă, oligospermie, tulburări
menstruale, galactoree.
 Examenul clinic al pacientului
hipotiroidian
Simptomatologia la debut este nespecifică:
 Oboseală;
 Slăbiciune musculară;
 Dureri musculare difuze;
 Depresie;
 Somnolenţă;
 Retenţie hidrică;
 Dificultăţi la scăderea în greutate;
 Intoleranţă la frig;
Examenul clinic al
pacientului hipotiroidian
 Piele uscată;
 Păr fragil, rar;
 Constipaţie;
 Tulburări de memorie;
 Bradilalie;
 Bradipsihie;
 Tulburări menstruale;
 Libidou diminuat.
Examenul clinic al
pacientului hipotiroidian
Procesul infiltrativ realizează:
 Piele groasă şi rece;

 Edemul periorbitar;

 Macroglosia cu amprente dentare;

 Vocea groasă, nazonată;

 Facies inexpresiv.
 Examenul clinic al pacientului
hipotiroidian

Carotenodermia – coloraţie galbenă la nivel

tegumentar: palmo-plantar, menton, pomeţi – tentă
cărămizie.
Epilarea sprîncenelor – 1/3 externă – semnul
Hertoghe.
Sufuziuni lichidiene pînă la anasarcă mixedematosă.
Guşa – prezentă sau absentă – în funcţie de etiologia
hipotiroidismului.
 Examenul clinic al
pacientului hipotiroidian
Hipotiroidismul central

 Tabloul clinic este mai estompat;

 Fenomen infiltrativ minim sau absent,
prin absenţa TSH;
Insuficienţa
hipofizară
 Hipotiroidismul congenital -
simptomatologie
 Icter neonatal prelungit;
 Inactivitate motorie;
 Supt leneş;
 Hipotermie;
 Eliminare întîrziată a meconiului;
 Edem periorbitar;
 Plîns stins;
 Hernie ombilicală congenitală;
 Lărgirea fontanelelor;
 Hipotiroidismul congenital -
simptomatologie
 Abdomen destins, hipoton;
 Facies – fizionomie grosieră;
 Macroglosie;
 Tegumente palide;
 Arcade sprîncenate proeminente;
 Hipotiroidismul
explorări diagnostice
 T3, T4 scad;
 TSH se modifică diferenţiat:
 Creşte – hipotiroidism primar;
 Scade – hipotiroidism secundar.
 Alte investigaţii:
 Autoanticorpi antitiroidieni;
 Anemie;
 Nivel seric crescut de colesterol, trigliceride;
 Enzime hepatice, musculare;
 ECG – bradicardie, amplitudine mică;
 ECOCG – sufuziuni pericardice, miocardiopatie
infiltrativă;
 Ecografia tiroidiană.
 Tratamentul hipotiroidiei
 Tratamentul hipotiroidiei, indiferent de forma sa clinică, este
substitutiv.
 Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei includ
hormoni de sinteză: Levotiroxina, Triiodtironina sau
combinaţia celor două. Echivalenţele medicamentoase sunt:
125 mg LT4 = 50 mg Triiodtironină. Faţă de Triiodtironină
LT4 nu determină creşteri bruşte ale concentraţiei serice a
T3, care pot fi periculoase la pacienţii vârstnici sau la
pacienţii care au şi afecţiuni cardiace.
 Nu se poate vorbi de o doză standard de hormoni tiroidieni.
Fiecărui bolnav i se va adapta doza în funcţie de severitatea
deficitului hormonal, de vârstă, dar şi în funcţie de patologia
şi terapia asociată.
 Statusul metabolic trebuie refăcut treptat, progresiv, în special la
vârstnici sau la pacienţii cu afecţiuni cardiace, deoarece creşterea rapidă
a ratei metabolismului poate afecta rezerva cardiacă sau coronariană.
 La adulţi doza iniţială zilnică de 25 µg LT4 poate fi crescută cu 25 – 50
µg la interval de 7 – 14 zile până se atinge starea de eutiroidie.
 Tratamentul hipotiroidiei
De reţinut!
 La bolnavii cu asociere a disfuncţiei
corticosuprarenaliane, tratamentul cu hormoni
tiroidieni poate agrava insuficienţa suprarenaliană
şi induce criza acută. Substituţia tiroidiană se va
institui după echilibrarea adrenală prin terapie
cortizonică.
 Intervenţiile chirurgicale la hipotiroidieni –
indiferent de tip şi organ – dacă este posibil, se vor
amâna până la asigurarea eutiroidiei
Tratamentul hipotiroidismului
 Guşa endemică

Reprezintă creşterea în volum a glandei tiroide

cu păstrarea aparentă a funcţiei sale
secretorii, apărută cu o frecvenţă mai mare
de 10% într-o comunitate din cadrul
aceleeaşi regiuni geografice.
Se caracterizează prin hipertrofia şi hiperplazia
glandei tiroide provocată de o scădere a
concentraţiei iodului, avînd drept consecinţă
o carenţă de aport iodat.
 Etiopatogenia guşei endemice
Necesarul zilnic de iod pentru organismul uman
este de 200 gamma/24 ore.
Factorul determinant este reprezentat de
insuficienţa iodului din alimente şi apă, ceea ce
duce la carenţă cronică de aport de iod.
Deficitul de iod deteremină iniţial apariţia unei
guşe difuze. În decursul anilor, guşa poate
deveni nodulară.
Carenţa de iod determină sinteza insuficiantă a HT
urmată de hipersecreţia tiroliberinei
hipotalamice şi TSH.
.
 Etiopatogenia guşei endemice
O parte din acţiunea stimulatoare a TSH se datorează IGF
1, IGF 2, care participă direct în procesul guşogen. Ca
urmare a creşterii plasmatice a TSH se produce
hiperplazia tirocitului.
În apariţia guşei endemice sunt incriminate şi diferite
substanţe guşogene naturale din alimentaţie.
Factorii biologici predispozanţi sunt reprezentaţi de vîrsta
tînără şi sexul feminin. Pubertatea, sarcina, menopauza
favorizează apariţia guşei.
Leziunile morfopatologice parcurg 3 stadii: guşa
parenchimatoasă hiperplazică, guşa coloidală, guşa
distrofică degenerativă.
 Necesarul zilnic de iod (OMS,
2001)
Preşcolari (0 – 59 luni) 90mcg
Şcolari (6 – 12 ani) 120mcg
Adulţi (peste 12 ani) 150mcg
Femei în perioada sarcinii şi alăptării 250 mcg
Manifestările deficitului iodat
Perioada fetală
 Avort
 Moarte la naştere
 Anomalii congenitale
 Creşterea morbidităţii perinatale
 Cretinism endemic
 Neurologic (deficit mental, surdomutitate,
diplegie spastică, strabism)
 Mixedematos (deficit mental, nanism
dismorfic).
Manifestările deficitului
iodat
Nou-născut
 Guşă

 Hipotiroidie subclinică sau manifestă

clinic
Perioada copilăriei şi adolescenţei
 Guşă

 Hipotiroidie subclinică sau manifestă

clinic
 Afectarea dezvoltării fizice şi mentale
 Manifestările deficitului
iodat
Adult
 Guşa şi complicaţiile sale
 Hipotiroidie
 Întîrziere mentală
 Reducerea fertilităţii
 Tireotoxicoza iod-indusă
 Risc de naştere a unui copil cu cretinism

Toate vîrstele
 Afectare a funcţiei cognitive
 Captare intensă a iodului radioactiv în catastrofe
nucleare
 Tabloul clinic al guşei endemice
Guşa poate fi difuză sau nodulară, diferită după volum şi
localizare; poate fi clasificată după starea funcţională
(hipo-/sau hiperfuncţională).
Poate fi nodul unic sau multiplu.
După consistenţă guşa poate fi moale, elastică, fermă,
dură sau calcară (calcificată).
Din punct de vedere funcţional, guşa poate evolua cu:
 Eutiroidie

 Hipotiroidie

 Hipertiroidie.
 Tabloul clinic al guşei endemice
Ca urmare a carenţelor de iod, a HT şi acţiunii factorilor
guşogeni care au perturbat formarea SN în primele 3-4
luni ale sarcinii, se dezvoltă cretinismul.
Cretinismul endemic este un sindrom complex ce se
manifestă prin debilitate mentală, dizartrie, surditate,
surdo-mutitate, tulburări de statică şi mişcare.
Malformaţiile şi leziunile scheletice sunt variate:
articulare, musculare şi conjunctive, duc la apariţia
diferitor artropatii, hernii, deformaţii ale bazinului,
mers defectuos.
 Explorări paraclinice în guşa
endemică
Dozarea HT relevă:
 T3 seric în limite normale

 T4 seric normal sau scăzut

 TSH crescut

 RIC este crescută

 Scintigrafia tiroidei cu Th 99 sau I131

precizează caracterul omogen sau neomogen
al guşei, evidenţiază zone de fixare sau
hipofixare.
 Iodul urinar scăzut.
Aspectul ecografic: se apreciază volumul tiroidian.

Formula de calcul a volumului tiroidian USG-ic:

Volum = [(L LD × l LD × G LD)] + [(L LS × l LS × G LS)] ×
0,479
L LD – lăţimea lobului drept
l LD – lungimea lobului drept
G LD – grosimea lobului drept
L LS – lăţimea lobului stîng
l LS – lungimea lobului stîng
G LS – grosimea lobului stîng.
0,479 – factor de corecţie

Conform normelor internaţionale prin metoda ecografică se

stabileşte diagnosticul de guşă dacă volumul glandei
tiroide depaşeşte la femei 18 ml, iar la bărbaţi – 25 ml.
 Explorări paraclinice în guşa
endemică
În guşa difuză apare hipertrofia ambilor lobi, adeseori a
istmului, cu structura glandulară hiperecogenă sai
izoecogenă cu vascularizare normală.
În guşa multinodulară apare hipertrofia adesea asimetrică a
lobilor şi a istmului cu structura inomogenă prin prezenţa
unor formaţiuni nodulare bine delimitate de diferite
dimensiuni cu structura adesea inomogenă datorită unor
zone de lichefiere şi prezenţa de calcificări.
Ecogenitatea nodulilor este asemănătoare cu cea a
parenchimului tiroidian adiacent sau mai mare (rareori
aspect hipoecogen). Vascularizaţia este redusă
predominant la periferia acestora.
 Tratamentul în guşa
endemică

S-a demonstrat că aplicarea unor măsuri de

profilaxie poate duce la eradicarea guşei
endemice.
 Tiroiditele
Reprezintă procese inflamatorii ale glandei tiroide, iar
cînd survin pe o guşă preexistentă se numesc
strumite.
Reprezintă 1-2% din totalul afecţiunilor tiroidiene,
predominînd la sexul feminin între 30-50 ani.
Din punct de vedere evolutiv se clasifică în:
1. Acute
2. Subacute
3. Cronice
Cele cronice pot fi:
 Specifice (tuberculoza, lues)
 Nespecifice (limfocitară, fibroasă).
 Tiroidita subacută de
Quervain (granulomatoasă)
 TS are o etiologie virală
 TS este precedată frecvent de infecţii
ale căilor respiratorii superioare şi de
titru înalt de Ac antivirali. Agenţii virali
mai frecvent implicaţi: virusul gripal,
urlian, adenovirusurile, Coxsackie,
rickettsii.
 Tabloul clinic
 Debut lent progresiv, se caracterizează prin
semne locale, regionale şi generale specifice
infecţiei şi semne funcţionale tiroidiene.
 Semnele locale: apariţia unei dureri la
nivelul GT, spontană sau la palpare,
circumscrisă sau difuză, cu caracter iradiant.
Deglutiţia, tusea, mişcările capului
accentuează durerea.
 Tiromegalie difuză sau lobară, de volum
mediu şi consistenţă fermă.
Uneori, apare o discretă adenopatie
laterocervicală de tip inflamator.
Uneori are loc evoluţia migratorie a
procesului inflamator de la un lob tiroidian
la altul.
Simptomele generale: febră 39-40C,
astenie, mialgii, artralgii.
Semnele funcţionale: iniţial hipertiroidism
pasager (prin citoliză, hipertiroidie fără
hiperfuncţie), urmat de hipotiroidism.
 Explorări paraclinice
 VSH este crescută, leucocitele sint in limitele
N sau uşor crescute
 Alfa -2 si gamma-globulinele crescute
 T3, T4 crescute (în rezultatul ruperii
foliculilor şi eliberării masive în circulaţie a
compuşilor iodaţi).
 Scintigrafic zone necaptante
 Puncţia tiroidiană evidenţiază celule gigante
multinucleare, histiocite, tirocite cu
modificări degenerative, macrofage.
 Ecografia evidenţiază hipertrofia difuză a
GT, de obicei simetrică sau cu afectarea
unui singur lob. Parenchim difuz
hipoecogen. Vascularizaţia parenchimului
este diminuată.
Evoluţie
• Stadii evolutive: hipertiroidism,
eutiroidism, hipotiroidism şi rezoluţie.
• Vindecarea completă după 2-5 luni
• Recidive relativ frecvente
 Tratamentul
 In formele uşoare şi medii AINS: aspirina 2-
4 g, indometacina 75 mg/zi timp de 10-14
zile.
 În formele grave corticoterapia: prednisolon
40-60 mg/zi aproximativ 2 săptămîni cu
reducerea treptată a dozei.
 În faza hipertiroidiană beta-blocante.
 În faza de hipotiroidie terapie de substituţie
cu T4.
 Intervenţie chirurgicală în cazurile rezistente
la terapie şi recidivante.
 Tiroidita cronică Hashimoto
(autoimună)
 TA – afecţiune cronică organo-specifică a
glandei tiroide care se caracterizează prin
infiltraţia limfoidă a ţesutului tioroidian, în
rezultatul factorilor autoimuni.
 TA este o patologie genetic determinată,
care se realizează la acţiunea factorilor de
mediu.
 Se asociază cu Ag HLA B8, DR3 şi DR5.
 Patogenia

Deficit calitativ sau cantitativ a

limfocitelor T supresor, astfel apar
clone interzise de T helper, care
interacţionează cu Ag glandei tiroide şi
cu limfocitele B, iniţiind procesul
patologic şi formarea autoAc: Ac
antiTPO, Ac antiTG, Ac blocanţi ai
receptorului TSH.
Clasificarea

 Forma hipertrofică (guşa Hashimoto)

 Forma atrofică

După starea funcţională:

• Cu hipertiroidie (hashitoxicoza)

• Cu eutiroidie

• Cu hipotiroidie
 Tabloul clinic

 Este dominat de prezenţa tiromegaliei,

care este difuză, adesea asimetrică, cu
evoluţie progresivă.
 Consistenţa este ferma pînă la dură,
iar suprafaţa este netedă sau
micronodulară
 Acuze: senzaţie de presiune sau
disconfort local, disfagie rareori
sensibilitate dureroasă
 Explorări paraclinice

 autoAc
 T3, T4, TSH
 Biopsia cu ac subţire – infiltrat limfocitar,
macrofagi, prezenţa celulelor Hurtle
 USG – hipertrofia difuză a glandei tiroide, cu
contur policiclic, structura hipoecogenă,
neomogenă, uneori aspect pseudolobular,
posibil apariţia unor noduli in cadrul
evoluţiei tiroiditei Hashimoto.
 Tiroidita fibroasă Riedel
 este afecţiune rară, caracterizată histologic
printr-o fibroză a GT ce se extinde şi în
afară capsulei tiroidiene.
 Debutul este insidios,cu o creştere lentă,
progresivă a GT, consistenţă dură,
lemnoasă, cu fenomene de compresiune, cu
senzaţie de sufocare, disfagie, disfonie. Spre
deosebire de neoplasm nu apar adenopatii
satelite.
 Evoluează uneori cu fenomene de
hipotiroidism.
Mulțumesc pentru
atenție