TIROIDA TIREOTOXICOZELE

GHEORGHE CARADJA doctor n tiine medicale confereniar universitar

Istoric

160 Galen, prima descriere anatomic a tiroidei; 1543 Vesalius, descriere mai ampl a tiroidei; 1656 Tomas Warton numete glanda tiroid; 1836 King demonstreaz activitatea endocrin a tiroidei; 1926 Harington descoper structura tiroxinei; 1948 Gross i Pitt-Rivers descoper triiodtironina.

Anatomie

Forma literei H cu lobii drept i stng unite prin istm. Lungimea fiecrui lob 2,5 4 cm, limea i grosimea circa 1,5 cm. Volumul normal 10 25 ml. Greutatea 15 30 gr.

Topografie

n faa primelor 5 cartilage a traheei; La jumtatea distanei dintre marginea inferioar a cartilajului tiroid i incizura sternului.

Vascularizarea

Prin arterele tiroidiene superioare (din tiroida extern); Prin arterele tiroidiene inferioare (din arterele subclaviculare); Drenaj venos prin venele tiroidiene, jugulara extern; Drenaj limfatic n ganglionii limfatici jugulari interni.

Embriologie

Din sptmna 3 ncepe formarea tiroidei (de natur endoblastic) din planeul intestinului faringian; La 12 sptmni tiroida este complet format i funcional.

Anomalii

Hipotrofia sau lipsa unui lob, a istmului, prezena lobului piramidal, situat mai sus de istm; Tiroida cervical, lingual, endotoracic, ovarian (struma ovarian).

Histologie

Tiroida organ cu structur multivezicular, polifolicular; Foliculul tiroidian unitate morfofuncional de form sferic delimitat de o membran bazal sub care se afl un strat din celule (tireocite) unde se formeaz hormonii tiroidieni; n mijlocul foliculului cavitate plin cu caloid, mrginit de polul apical al tireocitelor cu microviloziti; Polul bazal al tireocitelor vine n contact cu capilarele; Parafolicular celule C, mari, secretante de calcitonin.

Biosinteza hormonilor tiroidieni

1.

2. 3. 4.

Captarea ,includerea iodurii (150 mkg/zi) din plasm n tireocit, proces activ stimulat de TSH i Na-, K-ATPaz; Oxidarea,iodinarea iodurii n iod elemenzar stimulat de peroxidaz Iodinarea tirozinelor cu formare de mono-, diiodtirozine(MIT,DIT); Cuplarea iodtirozinelor: MIT + DIT = T3 (triiodtironin); DIT + DIT = T4 (tetraiodtironin, tiroxin).

Secreia HT

este stimulat de TSH i inhibat de iod, litiu. Microvilozitile tireocitelor nghitcoloidul folicular. n timpul deplasrii coloidului spre membrana bazal are loc desprinderea HT de tireoglobulin sub influena fermenilor. Prin membrana bazal a tireocitelor HT ptrund n plasm.

HT n circulaie

n plasm snt activi, liberi doar 0,3% de T3 i 0,03% de T4, restul - inactivi, legai cu proteinele. T3 este de 4 ori mai activ dect T4. Concentraia de T4 este de 50 ori mai mare dect de T3. Doar 1/3 din T3 este secretatat de tiroid, restul din deiodarea periferic a T4 sub influena fermentului deiodaza.

Reglarea funciei tiroidiene

Neurogen, prin TRH blocat de stress; Feed-back, prin HT care scad TSH; Autoreglare cu scderea temporar de TSH i inhibarea
sintezei HT in cazul excesului de iod; Bioritm, mecanism puin semnificativ i cunoscut.

Efectele HT n concentraii fiziologice

anabolic n nucleul celular; calorigen prin activarea Na-, K-ATPazei; permisiv prin creterea afinitii receptorilor la insulin,
glucagon, STH, adrenalin stimulnd metabolismele; de stimulare a creterii i diferenierii esuturilor: nervos, osos, muscular, gonadic prin catalizarea mitocondriilor.

Clasificarea patologiilor tiroidiene

cu hiperfuncia tiroidei (tireotoxicoz): gua difuz toxic, adenomul tireotoxic, gua multinodular toxic; cu insuficien tiroidian hipotiroidie; gue cu normofuncie tiroidian (eutiroidie): endemic, sporadic, nodular, multinodular; Inflamaiile tiroidiene: tiroiditele acute, subacut, autoimun, fibroas; Cancerul tiroidian.

Tireotoxicozele

complexe de manifestri clinice datorate unor excese de HT din organism la nivelul receptorilor celulari

Clasificarea tireotoxicozelor

prin hiperproducerea HT de tiroid: gua difuz toxic,

adenomul tireotoxic, gua multinodular toxic, cancerul folicular tiroidian; prin hiperstimularea tiroidei: adenom sau hiperproducere hipofizar de TSH, secreie ectopic, tulburri de recepie (lips feed back) s-m Refetoff; prin distrucie tiroidian cu eliberare de HT: tiroidite, dup ABC, metastaze n tiroid; prin aport exogen: exces de iod, exces de HT; prin secreia endogen, extratiroidian de HT: struma ovarii, metastaze funcionale de cancer tiroidian;

Prin hipersensibilitate periferic la HT normali.

GUA DIFUZ TOXIC

Definiie - patologie autoimun caracterizat de mrirea difuz a

tiroidei cu creterea produciei de HT i semne de tireotoxicoz.

Sinonime: boala Graves, Basedow, Pari, gua exoftalmic. Inciden

- 0,5 2% populaie se mbolnvesc de GDT. - Constituie 80% cazuri de tireotoxicoze evidente. - n 15% cazuri gua include i noduli. - Mai des apare la vrsta 20 50 ani, la femei (F:B=7:1).

Etiologie
- Predispoziie genetic cu genele histocompatibile HLA-B8, DW3, CW3, DR3, ultimile dou caracteristice i oftalmopatiei tireotoxice; - Factori predispozani: stressul, neurozele, virozele, perioadele de restructurare hormonal la femeie: maturizare sexual, sarcin, avort, perioada de alptare, climacteriul.

Factorii patogenici

imunoglobuline stimulante de tireocite (TSI, TSAb), primul descoperit fiind LATS (long acting thyroid stimulator); creterea activitii simpatoadrenale i a sensibilitii la catecolamine; creterea activitii fermentului deiodaza periferic cu activizarea conversiei T4 n T3 mai activ; predominarea sintezei de T3, mai activ fa de T4.

Dereglri de imunitate

scade nivelul seric de limfocite T-totale, T-supresor; crete nivelul seric de limfocite B, T-helper; crete raportul T-helper/T-supresor; crete nivelul seric de imunoglobuline G.

Dereglri de metabolism

Crete glicogenoliza care mpreun cu sporirea absorbiei intestinale a glucozei i a neoglucogenezei genereaz hiperglicemie; Crete lipoliza, nivelul acizilor grai liberi, scznd colesterolemia; Catabolismul proteic cu hipotrofie muscular, osteoporoz.

Tabloul clinic. Acuze

Determinat de tireotoxicoz, gu, oftalmopatie, mixedem pretibial; Palpitaii cardiace permanente care dispar la tratament antitiroidian; Transpiraii generale cu senzaie de cldur i hiperemia pielii; Scdere n greutate la apetit bun sau crescut, slbiciune; Nervozitate, neastmpr, stare de tensiune neuro-psihic, atenie dispersat cu scderea memoriei, tremor, somn cu comaruri; Sete, prurit, miciuni i defecaie frecvente, dureri n muchi, oase; Senzaie de nod n gt, usturimea, hiperlacrimaie, proieminarea globilor oculari, hipo-, amenoree.

Inspecia

Aspectul de nutriie sczut, hiperchinetici, agitai, vorbrei, certrei,

nerbdtori, par de o vrst mai tnr;

Faciesul expresiv, privire vie, uneori agresiv, ten roz, catifelat, umed; Oftalmopatia (exoftalmia) tireotoxic(OT)
prezint proieminarea globilor oculari prin creterea esutului retrobulbar conjunctiv, adipos, muscular; este rezultat al infiltrrii cu limfocite, acid hialuronic, condroitinsulfuric cu proprieti hidrofile pronunate; edem apare i din cauza blocrii venoase retrobulbare; de genez autoimun, cu imunoglobuline parial tiroidstimulante, fapt care explic neconcordana oftalmopatiei cu tireotoxicoza;

3 grade de manifestare a OT, cnd protruzia globilor oculari

determinat cu exoftalmometrul Hertel depete limitasuperioar permis (20 mm) cu respectiv 3, 6, 9 mm).

Semne de afectare a musculaturii oculopalpebrale

Semnul Graefe asinergie oculopalpebral la privirea n jos; Semnul Kocher retracie palpebral la privirea n sus,
Semnul Moebius defit de convergen al globilor oculari, Semnul Dalrymple lrgirea fantei palpebrale; Semnul Rosenbach tremorul pleoapelor nchise, Ochi strlucii, clipire rar, diplopie, strabism,ptoz palpebral.

Gradele de mrire a tiroidei

0 tiroida nu se vede, nu se palpeaz; I tiroida nu se vede, se palpeaz la deglutiie, sau cu greu; II tiroida nu se vede, evident palpabil; III tiroida vizibil, uor palpabil; IV gu mare, apas m. sternocleidomastoidian; V gu enorm, monstruoas.

Tiroida n CDT

palpabil de regul, difuz mrit, relativ moale, elastic, nedureroas; neconcrescut cu esuturile adiacente, pulsatil cu sufluri arteriale; neted, rareori cu noduli palpabili; volumul i structura tiroidei nu coreleaz cu severitatea tireotoxicozei.

Manifestri cutanate

Tegumente roz-aprinse, transpirate, calde, moi, subiri, cu pr fin, fragil n special cel axilar; Dermografism rou, rapid, intens, stabil; Uneori vitiligo (confirm geneza autoimun); Uneori hiperpigmentare, n special pe fa (crete ACTH la iepuizarea suprarenalelor i hiperactivarea melanocitelor la hipertermie); Unghiile moi, cu striuri, fragile.

Mixedemul pretibial

dermopatie infiltrativ, autoimun ntlnit la 5% pacieni; n pielea de pe partea anterioar a gambelor mai frecvent, se activeaz fibroblatii, depozitnd compui hidrofili; apar noduli, plci, hiperpigmentare, tumefierea pielei cu aspect de coaj de portocal, piele de porc; consistena ferm, nu face plici, nu las gropie la apsare.

Manifestri musculare, osteoarticulare

n debut hipertonus, peste cteva zile - hipotonie muscular; Mialgii (iepuizarea activitii enzimatice din miofibrile, Rareori paralizie periodic timp de ore-zile (mieloencefalopatie i hipokaliemie tireotoxice); Osteoporoz cu dureri osoase, tasri vertebrale, periartrit scapulohumeral; Acropachia cu creterea periostului falangelor.

Manifestri cardiovasculare

ocul apexian puternic, uneori vizibil; Limitele cordului spre stnga, difuz mrite la decompensare cardiac; Zgomotele cordului accentuate, n special zgomotul I, peste 90 n min.; Uneori zgomotele aritmice; Deseori sufluri sistolice (crete debitul cardiac i viteza circulatorie); La pacienii cu decompensare cardiac pot fi zgomote asurzite; Puls amplu, plin, dur, sltre, frecvent, stabil i n somn; Tensiunea arterial sistolic crete (hiperactivare simpatoadrenal); Tensiunea arterial diastolic scade (diminuarea rezistenei vasculare); Complicaii severe la epuizarea miocardului: crize de angin pectoral, fibrilaie i fluter atrial, insuficien cardiac.

Manifestri digestive

Apetit crescut, deseori cu scderea masei corporale (consum mare energetic); Poliexoneraie (defecaie frecvent), steatoree, hipermotilitate gastrointestinal; n debutul bolii hipersecreie; Peste cteva luni hiposecreie gastrointestinal de epuizare sau/i autoimun;

Manifestri renale

n debut miciuni frecvente cu poliurie nictemeral; Cu trecerea timpului posibil oligurie, Rareori se formeaz calculi renali prin ngreunarea reabsorbiei Ca i a P.

Manifestri neuropsihice

Prin iritarea scoarei cerebrale de excesul HT i Prin excitabilitate simpato-adrenal crescut. Semnul stlpului de telegraf (tremorul ntregului corp); Semnul Marie (tremorul degetelor minilor ntinse); Reflexe hiperchinetice, hipermetrice; Neuropatie periferic; Subfebrilitate (iritarea centrului de termoreglare); Instabilitate psihomotorie; Scderea memoriei prin dispersarea ateniei; Activitate dezordonat; Visuri nelinitite cu comaruri; Nervozitate, iritabilitate, oboseal.

Manifestri endocrine

Uneori hiperpigmentare cu debut paraorbital; n debut hiper- apoi hipofuncie corticosuprarenal; Uneori epuizarea pencreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat; Deseori hipomenoree pn la amenoree; Uneori scade interesul sexual, potena.

Clasificarea tireotoxicozei

100/min., pierdere ponderal 5 10%; Medie semne evidente de GDT, tahicardie 100 120, scdere n greutate cu 10 15%; Grav semne pronunate a GDT deseori cu complicaii, tahicardie peste 120, pierdere ponderal peste 15%.

Uoar semne clinice, paraclinice slab pronunate, Ps 90

Criza tireotoxic

- manifestare maximal a tireotoxicozei datorat suprancrcrii cu HT; Cauze: lipsa terapiei tireotoxicozei, tiroidectomie sau radioiodterapie n stare de tireotoxicoz, palparea energic, ndelungat a tiroidei, infecii, traumatism fizic, psihic, toxemia gravidic, naterea, aria; Debut relativ brutal n ore 3 zile; Clinic cu semne de tireotoczicoz extrem de grav; - tahicardie-tahiaritmie peste 150, insuficien cardiac; - tahipnee, insuficien respiratorie, edem pulmonar; - febr, uneori i peste 40*; - vrsturi, diaree, deshidratare; - tremor chinuitor, modificri de sensibilitate, confuzie mental, agitaie, delir, halucinaii, paraplegie.

Particularitile GDT

La brbat acuze modeste, gua relativ mic dar evoluie

sever, exoftalmie rar, rezisten la tratament.

La copil mai des la 10 15 ani, tiroida mare, cefalee,

memorie sczut, tremor evident, somn agitat, enurezis, hiperactivitate dezorganizat, rareori oftalmopatie sever, nali, nutriie sczut, mn de madon.

La gravid evoluie grav n prima jumtate a sarcinii

(anemii, avorturi i nateri spontane), mai uoar n jumtatea a doua a sarcinii, acutizare n perioada alaptrii.

La vrstnic deseori astenie, depresie, manifestri cardiace

(tahiaritmie, insuficien cardiac), dispnee, pierdere ponderal evident, diaree cu trecere n constipaie, tegumente uscate, calde, oftalmopatie rar, gua mic, deseori nodular.

Diagnostic paraclinic

T3, T4 liberi i totali evident crescui n ser; AcrTSH, AcTPO, AcTG serici deseori crescui; Ecoscopic tiroida difuz mrit, hipoecogen, rareori nodular; Scintigrafic cu hipercaptare difuz mrit, relativ omogen; Radioiodcaptarea (RIC) tiroidei cu valori evident crescute peste 2, 4 ore; Testul cu tiroliberin cu cretere nul sau nesemnificativ a TSH peste 30, 60 minute; Reflexogram achilian cu rezultat sub 260 msec; Iodul proteic cu valori serice evident crescute.

Diagnostic diferenial

Adenomul tireotoxic (gua uninodular toxic)

Nodul tiroidian benign, hiperproductor de HT. Apare pe fondal de caren de iod, hiperstimulare genetic a rTSH. Nodul palpabil n tiroid, neted, moale, mobil, nedureros. Tireotoxicoz uoar sau latent, fr oftalmopatie i mixedem pretibial. La scanare nod fierbinte, deseori pe fondal de tiroid hipocaptant. Tratament cu beta-blocante, calmante, la tireotoxicoz evident ATS n doze mici pe 1 3 luni. Nodulul sub 2,5 cm - cu RIT peste 6 mCi. Nodulul mai mare prin adenomectomie.

Gua multinodular toxic

- cu civa noduli tireotoxici care apar mai des n gua veche, pe fondal de caren iodat i hiperstimulare genetic determinat a rTSH.

Tireotoxicoza din tiroidite uoar sau medie, datorat

distruciei foliculilor din primele zile-sptmni a bolii cu inundarea organismului cu hormoni tiroidieni.

Cancerul tiroidian n 2 4% din GDT, n special cel

folicular, mai des la gua dur, nodular, puin mobil, cu tirotoxicoz persistent pe fondal de terapie adecvat cu ATS.

Tireotoxicoza induse prin supradozare de HT,

medicamente i alimente cu coninut crescut de iod.

Distonia vegeto-vascular cu crize de palpitaii

cardiace dar zgomote neaccentuate, cldur, nod n gt, hiperemie-paliditate, transpiraii regionale mai des axilare, a palmelor, gtului, tlpilor, scdere ponderal cu apetit sczut.

Cardiopatia ischemic cu cord difuz mrit, zgomote

atenuate, cianoz, edeme de staz, sufluri i diastolice.

Tratamentul

Repaus fizic i psihic pn la stabilizarea eutiroidiei. Alimentarea s compenseze consumul energetic exagerat;
- cu destule proteine, vitamine, minerale; - de exclus alcoolul, cacao, cafeaua, ciaiul tare, condimentele.

Tratamentul medicamentos

Blocarea sintezei i eliberrii HT cu antitiroidiene de

sintez (ATS) din grupa imidazolului tirozol sau mercazolil, cte 5 10 mg 2 4 ori zi. Peste 10 15 zile, odat cu atingerea eutiroidiei se scad treptat dozele pn la cele de ntreinere 5 10 mg meninnd eutiroidia i anulnd terapia nentrerupt timp de 6 18 luni. Se va ine cont de efectul hema- i hepatotoxic (hemograma, probele hepatice).

anaprilin, obsidan, propranolol 20 200 mg/zi repartizate n 2 4 prize zilnice, cteva sptmni cu normalizarea FCC, TA. Sedarea cu relanium, diazepam .a. simptomatic.

Blocarea hiperactivitii simpato-adrenale i a conversiei periferice de T4 n T3 cu beta-blocante:

Micorarea, dedurizarea guii, oftalmopatiei, conversiei T4 n T3, protecia suprarenalelor cu

prednisolon 15 30 mg/zi sau analogi anulat treptat n 20 30 zile.

Micorarea guii, la TSH mrit pe fondal de eutiroidie prin administrarea atent de L-tiroxinei, 50 100
mkg/zi timp de 2 3 luni.

Rezorbia guii, oftalmopatiei cu Extract Aloes .a.. Revitalizare cu anabolice, vitamine.

Radioiodterapia (RIT) cu I 131

Metod radical, de distrucie a foliculilor cu raze beta.

Se administreaz per os 3 6 mCi dizolvate n ap, de 1

4 ori, repetate peste 6 luni la eficien slab.

Indicaii: GDT gr. II III, la vrsta peste 35 ani, dup

tratament conservativ i chirurgical neeficient, psihoze, oftalmopatie, contraindicaii pentru tratament chirurgical, recidive.

Contraindicaii: vrsta sub 35 ani, sarcin, alptare,

leucopenie, noduli reci, suspiciu de cancer, tireotoxicoz.

Complicaii: criz tireotoxic, tiroidit, hipotiroidie,

recidivarea GDT

Tratament chirurgical

tiroidectomie subtotal, sbfascial cu lsare de 5 10 grame.

n ajun se nltur tireotoxicoza, se administreaz timp de

circa 10 zile preparat de iod: Sol. Lugol sau Iodomarin (prentmpin hemoragia i delimiteaz distrucia).

Indicaii: mai des la GDT gr. III V, vrsta peste 40 ani,

fr efect terapeutic, cu noduli, suspecie de cancer, cu fibrilaie atrial, gu retrosternal, n lunile 4 6 de sarcin.

Contraindicaii: tireotoxicoz, infecii, boli grave

asociate, gu mic, recidiva guii dup tiroidectomie, psihoze.

Complicaii: hemoragie local, criz tireotoxic, lezarea

nervilor recureni cu afonie, hipotiroidie, hipoparatiroidie.

Tratamentul oftalmopatiei

Tratamentul antitireoidian al GDT, inclusiv cu corticosteroizi, Extract Aloes. Purtarea ochelarilor fotoprotectori. Dexametazon 10 15 injecii parabulbare. Deshidratare cu Verospiron, Sol. Mg Sulfat, Sol. Eufilin. Magnetoforez cu corticosteroizi, paraorbital. Roentgenoterapie retroorbital. Sol. Furacilin, Albucid .a. la infectarea globilor. n cazul cu evoluie progresiv cu compresie de nesuferit decompresie chirurgical cu nlturarea peretelui orbital inferior sau medial.

Tratamentul crizei tireotoxice

Repaos fizic i psihic. Tirozol sau mercazolil per os sau prin sond nazal, sau intravenos 10 20 mg de 4 6 ori/zi. Sol. Lugol sau Iodomarin pentru scderea secreiei HT. Sol. Hidrocortison 100 mg 2 4 ori/zi sau analogi. Betablocante: anaprilin, obsidan, propranolol 100 300 mg/zi Verapamil i.v. 5 mg la insuficien cardiac sever,astm,aritmie Sedarea cu tranchilizante intramuscular. Rehidratare cu Sol. NaCl 0,9%, de sruri, Glucoz la necesitate Ameliorarea microcirculaiei cu Sol. Raeopoliglucini, vitamine. Rcirea cu pungi sau gearafuri reci. Antibiotice, oxigenoterapie la necesitate. Dializ, plasmoferez n cazurile disperate.