TIROIDA

Corin Badiu, Sorina Martin

Anatomie
Tiroida este formată din 2 lobi, situaţi de fiecare parte a traheei. Lobii sunt uniţi prin
istmul tiroidian, situat inferior de cartilajul cricoid. În 30% din cazuri există un al treilea lob
(lobul piramidal, Lalouette), rest al ductului tireoglos, care poate deveni palpabil în anumite
condiţii care determină inflamaţia sau stimularea difuză a tiroidei. În jurul lobilor există o
capsulă ce intermediază raporturile cu structurile anatomice vecine (Fig. 1). Lobii tiroidieni
măsoară cca. 2,5-4 cm în lungime, 1,5-2 cm lăţime şi 1-1,5 cm grosime. Greutatea glandei
depinde de aportul iodat, vârstă şi greutate corporală, fiind la adult în medie 10-20 g.
Vascularizaţia este asigurată de Arterele Tiroidiene Superioare (ramuri ale carotidei
externe) şi Tiroidiene Inferioare (din trunchiul tireocervical); uneori există Artera Tiroidiana
Ima (direct din aortă).
Drenajul venos se face pe traseul: vene tiroidiene - vena jugulară externă - trunchiul
venos tireo-linguo-facial.
Limfaticele drenează predominant în ganglionii limfatici jugulari interni.
Topografie: tiroida este situată în regiunea cervicală anterioară, în loja tiroidiană.
Tiroida poate avea localizări ectopice, situate pe traiectul ductului tireoglos, de la baza limbii
până în mediastin (prin maldescensus) sau în poziţii aberante, laterale, prin incluzii în muşchi
(dar NU în ganglionii limfatici).
Evaluarea poziţiei şi dimensiunilor tiroidei se face prin examen clinic, confirmat de
imaginea scintigrafică (cu I131, I123, Tc99m, Thaliu201) şi ecografică.

Fig. 1 Raporturi anatomice ale tiroidei

(modificat după R.Hall & M. Besser, Fundamentals of Clinical Endocrinology, 1989
116
 Nervii laringei recurenţi, ramuri din nervul vag, care inervează motor toţi muşchii
laringelui cu excepţia muşchiului cricotiroidian, au raporturi anatomice cu tiroida, importante
pentru chirurgia tiroidei. Nv. laringei recurenţi trec profund de artera carotidă comună, de-a
lungul şanţului dintre trahee şi esofag, medial de faţa profundă a lobilor tiroidieni, unde vin în
contact strâns cu porţiunea terminală a arterei tiroidiene inferioare.
Tiroida are relaţii antomice importante cu traheea si esofagul, structuri care, alături de
Nv. laringei, pot fi comprimate în cazul hipertrofiei tiroidiene, invadate în malignităţile
tiroidiene sau lezate în cursul chirurgiei tiroidiene.
Embriologie: primordiul tiroidian poate fi evidenţiat începând din săptămâna 3, iar în
săptămâna 14 tiroida este un organ constituit. Tiroida se dezvoltă de la nivelul foramen
caecum ca o prelungire mezodermală pornită de la baza limbii, care se va continua cu ductul
tireoglos. Anomalii de migrare explică existenţa de tiroide ectopice (ex. sublinguale), iar
anomaliile de disoluţie formarea de chiste de duct tireoglos. Concentrarea şi organificarea
iodului încep în săptămânile 10-12 de gestaţie. Posterior de lobii tiroidieni se află glandele
paratiroide (2 superioare - derivate din a 4-a pungă branhială şi 2 inferioare – derivate, ca şi
timusul, din a 3-a pungă branhială). Corpul ultimobranhial dă naştere celulelor C
parafoliculare.
Dismorfogeneza pungilor branhiale 3, 4 şi 5 duce la sindromul DiGeorge (facies
dismorfic, anomalii cardiace, imunodeficiente si hipoparatiroidism): absenţa celulelor C
parafoliculare, paratiroidiene cu hipoparatiroidism neonatal şi celulelor timice, cu
imunodeficienţă celulară.

Histologie
Microscopie optică: foliculii (20-40/ lobul) = unitatea morfofuncţională a tiroidei,
alcătuiţi din celule epiteliale, polarizate: un pol bazo-lateral către capilarele sangvine şi un pol
apical, către coloidul intrafolicular (Fig. 2).

Fig. 2 Aspectul foliculilor tiroidieni în microscopie optică

117
 Fig. 3 Sinteza şi secreţia hormonilor tiroidieni la nivelul foliculului tiroidian

Foliculii au diametru 50-500 µm şi conţin coloid. Foliculii activi au celule înalte şi

coloid puţin, iar cei inactivi au celule cubice şi mult coloid.
Microscopie electronică: se pot vizualiza la nivelul epiteliului unistratificat celule
având polul apical cu microvili, cu sau fără cili, aşezate pe o membrană bazală.
Se identifică şi celule C (parafoliculare), mai mari, argentafile, care conţin granule cu
calcitonină şi care fac parte din sistemul APUD; sunt mai numeroase până la 6 ani.
Puncţia tiroidiană prin aspiraţie cu ac subţire se efectuează percutan, de preferință
sub control ecografic şi permite obţinerea de ţesut tiroidian util pentru diagnosticul citologic
(aspectul celulelor şi al nucleilor) şi histologic (dispoziţia celulelor).

Biosinteza hormonilor tiroidieni

Iodul reprezintă 66% din T4 şi 58% din T3. Există un depozit de iod intratiroidian (5-
10 mg/ glandă); iodul este concentrat în tiroidă în raport 30:1 faţă de ser, printr-un mecanism
activ de captare utilizând symporterul sodiu-iod (NIS), care există în tireocite, glandele
salivare, mucoasa gastrică, rinichi, placentă, ovare şi glandele mamare în sarcină şi lactaţie.
Necesarul mediu zilnic de iod este 100-150 µg, crescând în sarcină și lactaţie la 250 µg.

A. Etapele biosintezei hormonilor tiroidieni:

1. Transport activ (captare iod), dependent de ATP-aza Na+-K+ (Na-Iod symporter,
glicoproteină cu 13 domenii transmembranare). Acest NIS permite menţinerea de către tiroidă
a unei concentraţii de iod liber de 30-40 ori mai mare decât în plasmă. Activitatea NIS este
stimulată de TSH şi de anticorpii anti receptor pentru TSH din boala Graves. Transportorul
este saturabil de către cantităţi mari de iod și este inhibat de perclorat, tiocianat. Transportul
de iod este interferat de KClO4 (perclorat de potasiu), utilizat ca test la pacienţii cu
suspiciune de mixedem prin defect enzimatic. Vezi testul la perclorat în diagnosticul
deficitului de organificare, în mixedem. Tiroida concentrează si foloseşte numai o parte din
iodul disponibil pentru hormonogeneza, restul se întoarce în pool-ul din lichidul extracelular.
Astfel, captarea normală fracţionată a iodului, care poate fi cuantificată prin RIC cu iod
radioactiv, este 10-30% după 24 h.

118
 Iodul este ulterior transportat transcelular către polul apical, unde va avea loc sinteza
hormonală. Efluxul de iod din tireocit are loc la polul apical, cu ajutorul altui transportor,
numit pendrină.
Nu există sindroame tiroidiene bine definite datorate alterării NIS; este discutată
rezistența la iod radioactiv în unele forme de cancer tiroidian diferențiat, care pierde
capacitatea de iodocaptare. În schimb, se cunoaşte guşa şi, uneori, hipotiroidismul congenital
datorat afectării pendrinei, care împiedică organificarea iodului.
Sindromul Pendred este cea mai frecventa cauza de surdomutitate congenitală,
asociind guşă, hipotiroidism şi surditate neurosenzorială profundă.
2. Sinteza tireoglobulinei (glicoproteină), cu structură dimeră şi care are resturi de tirozină,
componentă majoră a coloidului folicular.
TSH stimulează transcripţia genei tiroglobulinei, în timp ce terapia cu T3 o reduce.
Lanţurile de tiroglobulină sunt glicozilate în timpul transportului de la reticulul endoplasmic
rugos la aparatul Golgi. În aparatul Golgi, dimerii de tiroglobulină sunt încorporaţi în
vezicule de exocitoză care fuzionează cu membrana apicala şi eliberează tiroglobulina în
lumenul folicular. Acolo, la limita dintre coloid şi membrana apicală, reziduurile de tirozină
din tiroglobulină sunt iodinate şi depozitate în coloid.
3. Oxidarea iodului de la iod mineral (I-) la iod atomic sub acţiunea enzimei tiroperoxidază
(TPO).
4. Organificare (prin acţiunea tiroidperoxidazei) reprezinta iodarea reziduurilor de tirozină
din tireoglobulină; se formează mono-iodotirozina (MIT) şi di-iodotirozina (DIT).
Organificarea este inhibată de antitiroidienele de sinteză (metimazol şi propiltiouracil), prin
inhibarea tiroid peroxidazei.
5. Cuplarea: tirozine → tironine:
Pentru sinteza hormonilor tiroidieni este necesară cuplarea reziduurilor de MIT şi DIT
din structura tireoglobulinei, urmată de eliberarea hormonilor liberi şi a precursorilor
necuplaţi, prin liza tireoglobulinei în lizozomi (Fig. 3).

MIT+DIT=T3 DIT+DIT=T4

Sinteza hormonilor tiroidieni este inhibată de diferite substanţe, numite goitrogene

(determină dezvoltarea guşii):
- percloratul şi tiocianatul inhibă transportul iodului;
- derivaţii de tiouree şi de imidazol inhibă organificarea şi cuplarea iodotirozinelor;
- iodul în concentraţii mari inhibă organificarea şi cuplarea iodotirozinelor;
- litiul inhibă metabolismul tiroidian.
B. Secreţia hormonilor tiroidieni
Tiroida este singura glandă endocrină ce posedă depozite hormonale importante,
asigurând necesarul hormonal pe 2 luni. Acestea sunt reprezentate de hormonii tiroidieni
legaţi de tireoglobulina din coloidul folicular. Picături de coloid pătrund prin pinocitoză în
tireocit, se cuplează cu lizozomi ce conţin proteaze şi prin proteoliză apar: T 3, T4,
iodotirozine, fragmente de tireoglobulină şi o cantitate mică de tireoglobulină nehidrolizată.
Hormonii tiroidieni sunt eliberaţi în capilarele sanguine perifoliculare, iar iodotirozinele sunt
dehalogenate la nivelul tireocitelor (cu reutilizarea ulterioară a iodului).
Hormonologia (Fig. 4)
Tiroxina (T4, 3,5,3’,5’tetraiodotironina) este principalul hormon sintetizat de tiroidă.
Este un hormon iodat derivat din aminoacidul esenţial tirozină. Nivelul sanguin este
aproximativ 8 µg/ dL (5-12) pentru tiroxina totală şi 0,7-1,8 ng/ dL pentru forma liberă,
activă. T1/2=7 zile, rata secreţiei (RS) =100 µg/ zi.

119
 Triiodotironina (T3, 3,5,3’ triiodotironina) este parţial sintetizată de tireocit, restul
fiind un produs al conversiei T4 în T3 prin deiodare în sânge şi intracelular. Are receptor
nuclear şi o activitate mai intensă şi mai scurtă faţă de T4. Nivelul sanguin este aproximativ =
140 ng/ dL pentru T3 total şi foarte mic pentru T3 liber (fT3= 7-17 pg/ mL). T1/ 2 =1 zi, RS
= 6 µg/ zi. Producţia sangvină de triiodotironină (PS) este de 26 µg/ zi (din care 20 µg/ zi
reprezintă conversia periferică a T4 în T3). Dacă din punct de vedere al secreţiei tiroidiene
raportul T4/ T3 este de cca. 14/ 1, la nivel tisular raportul este mai scăzut şi diferenţiat, fiind
de 1,17/ 1 în creier şi 2,25/ 1 la nivel miocardic.
ReversT3 (3,3',5' triiodotironina): forma fără activitate biologică, ce apare în inaniţie,
stres.
Tiroxina este transformată în ţesuturile periferice în T3 (care este hormonul activ, ce
se leagă predominant de receptori) sau în rT3 (cu inactivare). Transformarea se datorează
acţiunii unor enzime specifice, numite deiodinaze (T4-5’), la nivel tisular. Deiodaza de tip 1
se află în ficat, rinichi, muşchi scheletal, muşchi cardiac, şi tiroidă.
Deiodaza de tip 2 se află la nivelul creierului şi hipofizei şi este indusă rapid la
scăderea uşoară a nivelului de T3.
Deiodaza de tip 3 (T4-5 deiodinaza) se exprimă în principal în creier, endometru,
placentă, ţesuturile fetale şi piele. Produce rT3, fără activitate biologică, protejând fătul de un
eventual exces de T4.
Efectul tisular al hormonilor tiroidieni necesită captarea tiroxinei, deiodinarea acesteia
la T3 prin acţiunea deiodinazei tip 1 sau 2, cu legarea acestuia de receptori.
Hormonii tiroidieni (T4 şi T3) circulă în sânge predominant sub formă legată de
proteine de legare: TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin)
şi albumină. Numai 0,04% din T4 total şi 0,4% din T3 total circulă "liberi" (free T4 şi free
T3), reprezentând fracţiunea cu activitate biologică.
Modificarea concentraţiei proteinelor de legare determină modificarea nivelului
hormonilor tiroidieni totali, deşi fracţiunea liberă (funcţională) rămâne în limite normale. De
aceea, se obţin rezultate fals crescute la dozarea hormonilor tiroidieni în stări
hiperestrogenice (sarcină şi după administrare de estrogeni, prin creşterea TBG),
disproteinemii (hepatită virală acută /hepatită cronică activă, excesul familial de TBG -
X-linkat), valori care nu înseamnă însă hipertiroidism. În asemenea stări, diagnosticul se pune
prin determinarea TSH şi T4 total, deoarece T4 liber (fT4) rămâne normal.
Corticosteroizii, antiinflamatoarele nesteroidiene, androgenii, tolbutamidul,
carbamazepina, fenitoina, sindromul nefrotic şi malnutriţia scad cantitatea de proteine de
legare şi determină rezultate fals scăzute la dozarea nivelului plasmatic al T3 şi T4 totali.
Calcitonina, produsă de celulele C parafoliculare este un polipeptid cu 32 aminoacizi,
cu activitate hipocalcemiantă, prin inhibarea activităţii osteoclastelor. Totuşi, efectul este
tranzitoriu, iar acţiunea precisă fiziologică la om este discutabilă.

Fig. 4 Structura chimică a hormonilor tiroidieni (tironine) şi a precursorilor lor, MIT şi

DIT (tirozine), derivă de la aminoacidul tirozina. (după Goodman şi Gilman’s, Bazele
farmacologice ale practicii medicale, Ed a 14-a, 2012)

120
 Inițial se considera că intrarea hormonilor tiroidieni în celule are loc prin difuziune
simplă. Ulterior, au fost identificate 2 tipuri de transportori de hormoni tiroidieni
transmembranari, către interiorul celulelor, şi anume MCT8 (monocarboxylate transporter 8)
şi OATP1C1 (organic anion transporting polypeptide 1c1).
MCT8 aparţine familiei de transportori de aminoacizi de tipul monocarboxilat, iar
OATP1C1 familiei de polipeptide transportoare de anioni organici. MCT8 este un transportor
specific al hormonilor tiroidieni, care leagă preferenţial T3. MCT8 se exprimă la nivel
cerebral, hepatic, precum şi in alte ţesuturi. MCT8 are rol major în dezvoltarea creierului
fetal. Mutaţiile genei MCT8, recent identificate de către S. Refetoff şi A. Dumitrescu,
determină un sindrom neurologic transmis X-linkat, caracterizat de întârziere psihomotorie,
hipotonie congenitală ce progresează spre spasticitate, facies miopatic, valori crescute ale T3
seric şi valori scăzute ale free T4 seric, nivelele de TSH fiind normale sau uşor crescute.
OATP1C1 este prezent aproape exclusiv la nivelul capilarelor cerebrale, având rol în
transportul T4 prin bariera hematoencefalică.
Efectul tisular al tiroxinei necesită transportul ei până la celulele ţintă, intrarea T4 în
celulă (cu transportor specific), deiodinarea T4 în T3 prin acţiunea deiodinazelor tip 1 sau 2 şi
legarea T3 de receptori nucleari specifici. Au fost descrise şi efecte nongenomice, mai puţin
clarificate, mediate de interacţiunea T4 şi T3 cu anumite enzime, tranportori de glucoză şi
proteine mitocondriale.

Metabolizarea hormonilor tiroidieni.

T4 şi T3 sunt inactivaţi fie prin deiodarea în reversT3, fie prin metabolizare hepatică
(glucuronoconjugare sau sulfatoconjugare). Inductorii enzimatici (fenobarbitalul,
carbamazepina şi fenitoina) cresc rata de clearance metabolic a hormonilor tiroidieni, fără
scăderea proporţiei hormonilor tiroidieni liberi sangvini. Rinichiul excretă iodul, T4 şi T3
neutilizaţi.

Efectele hormonilor tiroidieni:

-calorigen (cresc consumul de oxigen şi producerea de căldură prin stimularea Na-K-ATP-
azei, decuplează fosforilarea oxidativă)
-diferenţierea/ proliferarea ţesuturilor (nervos, osos)
-stimularea sintezei de ARN şi proteine, dar şi stimularea turn over-ului, cu bilanţ azotat
negativ.
În afara acestor efecte metabolice, există si efecte de reglaj la nivel hipofizar și
hipotalamic.
Mecanism de acţiune: există receptori intranucleari în toate celulele din organism,
mai frecvent de tip beta (Fig. 5). Se înrudesc cu proteinele codificate de oncogena c-erb şi se
cuplează, după ce au legat T3, în zona elementului de răspuns pentru hormoni tiroidieni
(thyroid response element -TRE) din promoterul genei activate.

Fig. 5 Receptorul nuclear al T3

121
 Reglare:
- neurogenă: prin TRH (în stres se blochează TRH); termogeneza este reglată hipotalamic
prin TRH, cu variaţii circadiene și sezoniere (iarna/ vara).
- feedback negativ: efectul inhibitor al T3-T4 asupra expresiei genei beta TSH hipofizar şi
TRH hipotalamic, dar si asupra receptorilor TRH de pe celulele tireotrope hipofizare (Fig. 6);
- reglarea prin bioritm: este mai puţin semnificativă, datorită tamponului proteic de transport
care atenuează variaţiile plasmatice, cu un vârf al secreţiei între orele 12-4 am.
- autoreglare: efectul iodului anorganic asupra multiplicării tireocitelor (factorii de creştere
intratiroidieni sunt stimulaţi de lipsa de iod) şi asupra sintezei hormonilor tiroidieni. Excesul
de iod scade efectul TSH asupra receptorilor: administrarea acută de iod anorganic în doze
mari blochează câteva zile organificarea, cuplarea tirozinelor şi eliberarea de hormoni
tiroidieni (efect Wolff Chaikoff). Efectul este util în pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu
hipertiroidism, terapia crizei tireotoxice şi pentru a preveni astfel efectele norilor radioactivi
cu iod (131I) eliberaţi în timpul accidentelor nucleare.

Fig. 6 Reglarea secreției hormonale la nivelul axei hipotalamo-hipofizo-tiroidiene

Farmacologie

Hormonii tiroidieni:
Levotiroxina sodică (T4): T1/2 = 9 zile, doza = 100 g/ zi (1,6-1,8 g/ kgc).
La copil (doza până la 1 an)=10 g/ kgc (de obicei se începe cu 50 g/ zi la nou
născut).
În coma mixedematoasă: 200-400 g iv lent (injectomat).
Liotironina sodică (T3): T1/2=1 zi, efect în 4-6 ore.
Preparate cu amestec de T4 şi T3 (Novothyral): 20 gT3 și 100 g T4
Tiroida pulbere: preparat brut, impur, cu acţiune variabilă; 100 mg pulbere de tiroidă
corespund cu aproximativ 100g L-T4, cu interes istoric.
Interacţiuni medicamentoase:
- hormonii tiroidieni cresc acţiunea anticoagulantelor cumarinice;
- aspirina creşte fracţia liberă a hormonilor tiroidieni, prin deplasare de pe proteinele de
legare.

122
 Antitiroidienele de sinteză (tionamide) - derivaţi de imidazol (Carbimazol, sau
metabolitul său activ Metimazol, tb 5 mg) sau tiouree (Propiltiouracil, Metiltiouracil, tb 50
mg) inhibă sinteza hormonilor tiroidieni prin blocarea peroxidazei. Propiltiouracilul are şi
efect de blocare a conversiei periferice a T4 în T3; este antitiroidianul de ales în primul
trimestru de sarcină.
Iodul şi iodurile - indicaţii:
- profilactic, doze mici, la persoane fără guşi polinodulare – vezi tratamentul guşii endemice.
- substituirea deficitului de iod în apă şi alimente.
- iodura de potasiu, tb a 1 mg, 2 tb/ săpt.
În doze mari, iodul blochează sinteza şi eliberarea hormonilor tiroidieni, efect ce apare
rapid şi durează 10-14 zile. Se administrează soluţie Lugol (5% I2, 10% KI) (Rp: iod metaloid
1g, iodura potasiu 2g, apă distilată 20mL, ds int. 3x10 pic/ zi).
Soluţia Lugol este utilizată în tratamentul crizei tireotoxice şi preoperator la pacienții
cu boala Graves, având efectul de a reduce vascularizaţia tiroidei (Wolff-Chaikoff).
Sindromul “T3 scăzut”, „euthyroid sick syndrome”. În stres şi boli consumptive
cronice apare un deficit de conversie periferică a T4 în T3, în timp ce concentraţia plasmatică
a T4 rămâne în limite normale. Stresul, înfometare, anorexia nervosa, precum şi boli
sistemice, acute sau cronice, duc la scăderea conversiei T4 la T3, cu scăderea nivelelor
circulante de T3, acompaniată de creşterea rT3, care însă nu se poate doza.

TIREOTOXICOZA – „Hipertiroidismul”

Definiţie: sindrom determinat de excesul de hormoni tiroidieni liberi la nivelul

receptorilor tisulari responsivi. În majoritatea cazurilor este determinat prin producţie
tiroidiană excesivă, de aceea se consideră sinonim cu hipertiroidismul.
În cele mai multe cazuri, tireotoxicoza se datorează hiperactivităţii glandei tiroide
(funcție tiroidiană crescută, hipertiroidie) cum este cazul în boala Basedow-Graves, gușa
polinodulară hipertiroidizată sau nodulul autonom; alteori tireotoxicoza apare în contextul
blocării funcției tiroidiene, cum este cazul unei tiroidite subacute, după administrarea
excesivă de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza iatrogena, factitia) sau prin producție ectopică
de hormoni tiroidieni (metastaze de carcinom tiroidian folicular, struma ovarii).

Clasificare:
A. cu hipertiroidism (tireotoxicoză prin sinteză şi secreţie crescută de hormoni tiroidieni, cu
RIC crescută; face excepţie hipertiroidia declanşată prin aport de iod, cu RIC mică):
 indusă de aport de iod (amiodaronă, agenţi radiologici de contrast), - efect Iod-
Basedow.
 boala Graves Basedow*.
 guşa polinodulară hipertiroidizată*.
 adenom toxic (sindrom Plummer)*.
 Tireotoxicoza nonautoimună autozomal dominantă (activare constituţională a
receptorului de TSH).
 surse de TSH crescut:
-adenom hipofizar secretant de TSH
-coriocarcinom şi mola hidatiformă, carcinom testicular embrionar prin secreţie
crescută de hCG, cu efect TSH-like.
 tranzitorii: neonatală, postpartum?
* = principalele 3 cauze de hipertiroidism în practică

123
B. cu tiroida „blocată” (RIC mult scăzut)
(tireotoxicoză prin ruperea foliculilor tiroidieni, cu eliberare de hormoni tiroidieni sau prin
aport exogen de iod organic sau hormoni tiroidieni, prin producţie extratiroidiană).
 tiroidite (acută, subacută/ nedureroasă)
 “struma ovarii” - ţesut tiroidian ectopic, în ovar
 metastaze de cancer folicular
 factitia (administrare de hormoni tiroidieni).

Clinic
1. Semnele şi simptomele datorate excesului de hormoni tiroidieni circulanţi:
 generale: scădere ponderală importantă (>5 kg) cu apetit păstrat/ crescut, intoleranţă la
căldură
 cardiovasculare: tahicardie sinusală permanentă (chiar şi în somn) sau fibrilaţie atrială
(îndeosebi la vârstnici); TA sistolică este crescută; agravarea cardiopatiei ischemice
preexistente şi a insuficienței cardiace (cu rezistență la terapia uzuală); hipertiroidismul
sever, nediagnosticat precoce poate evolua spre insuficienţă cardiacă disdinamică, refractară
la digitalice. Afectarea cardiacă determinată de excesul de hormoni tiroidieni mai este numită
“cardiotireoza”
 neuromusculare: tremor al extremităţilor, astenie fizică cu miopatie proximală; reflex
ahilean viu
 tegumentare: tegumente subţiri, calde, umede
 digestive: apetit crescut, defecaţie frecventă
 neuropsihice: labilitate psihoafectivă, insomnii
* modificări de laborator = anemie normocitară, uşoară leucopenie; tendinţă la
hipercalcemie; creştere fosfataza alcalină; scădere colesterolemie; creştere SHBG (sex
hormone binding globuline)
2. Semnele specifice fiecărei forme de tireotoxicoză: vor fi descrise la bolile respective.

Investigaţii pentru confirmarea tireotoxicozei şi încadrare funcţională:

 T3 şi T4, T4 liber (freeT4)
- T3 crește înaintea T4 (forme doar cu T3 crescut).
- T4 liber este mai specific decât T4 sau T3 total. De exemplu, în situaţiile cu TBG crescut
(cum ar fi în sarcina) T4 şi T3 sunt crescute, dar free T4 e normal.
- Aproximativ 5% din pacienţi prezintă nivele normale de FT4 dar un nivel ridicat de T3,
situaţie definită ca tireotoxicoză prin T3. Forma ușoară de boală, care se caracterizează prin
nivele de FT4 şi T3 în limitele normale și TSH supresat este denumită hipertiroidie
subclinică.
 TSH scăzut, determinat cu kit-uri cu sensibilitate mare (de obicei supresat sub 0.01
mU/ l) este cel mai sensibil test diagnostic; poate fi crescut sau inadecvat în limite normale în
cazul adenomului hipofizar secretant de TSH. La administrarea de TRH iv (400 g) se
constată că TSH–ul nu crește (la 30’) față de valoarea bazală, ceea ce este diagnostic pentru
hipertiroidism (Fig. 7).

124
 Fig. 7 Testul la TRH. Valoarea bazală supresată a TSH în hipertiroidism, nu crește la
administrea de TRH. În hipotiroidismul primar, valoarea inițial crescută a TSH urcă
foarte mult la administrea TRH. În hipotiroidismul central (hipofizar) răspunsul TSH
este mult diminuat, spre deosebire de cel hipotalamic, în care apare un raspuns robust
al TSH-ului

În situații rare, nivelul de TSH este inadecvat normal sau crescut față de nivelul mare
al hormonilor tiroidieni totali și liberi. Testul la TRH este folosit pentru a deosebi între
tumora hipofizară secretantă de TSH (tireotropinom) și rezistența hipofizară selectivă la
hormoni tiroidieni. La administrarea de TRH, TSH nu crește în tireotropinom, dar răspunde
în rezistența hipofizară selectivă la hormoni tiroidieni. Testul la TRH constă în administrarea
a 400 μg TRH intravenos (bolus) cu dozarea bazală, la 30, 60 și 90 min a TSH-ului. Actual,
indicațiile testului se restrâng la diagnosticul diferențial între un adenom hipofizar secretant
de TSH și rezistența hipofizară selectivă la hormoni tiroidieni. Creșterea TSH-ului
documentează rezistența hipofizară, pe când, în tumora hipofizară, nivelul TSH nu se
schimbă semnificativ.
RadioIodoCaptarea (RIC)- folosita pentru diferenţierea tirotoxicozelor cu RIC
crescută de cele cu RIC scăzută:
- crescută în hipertiroidismul determinat de producţia crescută de hormoni tiroidieni.
Captarea la 2h este foarte accentuată.
- scăzută în hipertiroidismul determinat de exces non – tiroidian de hormoni tiroidieni (ex
tireotoxicoza factiţia), în cel determinat de tiroidite şi în cel indus de exces de iod (= formele
cu tiroida “blocată”).
Diagnostic pozitiv: suspectat clinic, dozarea fT4 +T3+ TSH cu un kit sensibil (Fig.
8).

125
 Fig. 8 Algoritm de diagnostic în hipertiroidism

Diagnostic diferenţial al tireotoxicozei:

Tireotoxicoza pune probleme de diagnostic diferenţial, cel mai frecvent cu nevroza
anxioasă (scădere ponderală, palpitaţii, insomnie), boli consumptive (TBC, neoplazii) (cu
apetit scăzut, întâlnit şi în hipertiroidismul la vârstnici) sau cu diabetul zaharat (polifagie cu
scădere ponderală), feocromocitomul (scădere ponderală cu apetit crescut şi crize). La un
pacient cu complicaţii cardiace cu răspuns inadecvat la terapia tonicardiacă sau antiaritmică
trebuie exclus hipertiroidismul (îndeosebi dacă are şi guşă).
Diagnosticul etiologic – necesar pentru că evoluţia, potenţialele complicaţii şi terapia
diferitelor forme etiologice este diferită.
Asocieri: boala Basedow se poate asocia cu alte boli autoimune endocrine (diabet
zaharat tip 1 sau LADA, boala Addison) sau non-endocrine (anemie pernicioasă, vitiligo,
boala celiacă).
Complicaţii
- cardiovasculare: fibrilaţie atrială, insuficienţă cardiacă cu debit cresut.
- criza tireotoxică

Tratamentul tireotoxicozelor prin hiperfuncţie tiroidiană (cu RIC crescut):

Obiective: Scăderea nivelului de hormoni tiroidieni;
Prevenirea/ tratarea complicaţiilor
Metode:
Principii și măsuri medicale adjuvante:
• nutriţie corespunzătoare
• renunțare la fumat
• odihnă
• contracepția eficientă la femei

126
A. Medicamentos
1. Antitiroidiene de sinteză: sunt obligatorii pentru echilibrarea funcţională a tiroidei în
toate formele cu sinteză hormonală crescută.
Se administrează:
- iniţial în doze mari (de atac), urmărind normalizarea concentraţiei hormonilor tiroidieni şi
regresia simptomatologiei (câteva săptămâni).
- apoi în doze mici (de întreținere), urmărind menţinerea echilibrului hormonal până în
momentul remisiei spontane (în boala Basedow), respectiv până în momentul operaţiei sau
administrării de radioiod.
Se utilizează:
- derivaţi de tiouree: Propiltiouracil (PTU, 50mg/ tb);
- derivaţi de imidazol: Carbimazol (5mg/ tb), Metimazol (Tiamazol-de elecție, 5, 10, 20 mg/
tb).
Mecanism de acţiune: inhibă organificarea iodului (formarea MIT şi DIT) prin
blocarea peroxidazei. PTU inhibă şi cuplarea MIT+DIT şi conversia periferică a T4 în T 3, dar
are eficacitate mai mică decât tiamazolul; este de elecție la gravide.
Reacţii adverse: erupţii alergice; rareori (0.5%): agranulocitoză, icter colestatic la
metimazol, hepatotoxicitate şi vasculită la tiamazol, artrită acută. Metimazolul poate asocia,
în primele 12 săptămâni de sarcină, defecte la nivelul scalpului și sindrom coanal sever.
Efecte secundare: hipotiroidie, creşterea de volum a guşii (prin scăderea hormonilor
tiroidieni şi dezinhibarea TSH) – îndeosebi în supradozare.
Posologie: pentru metimazol se începe tratamentul cu 30-40 mg/ zi şi se scade
progresiv, în 2 luni, până la doza de întreţinere = 5-10 mg/ zi.
2.Blocante beta-adrenergice: Propranolol 120mg/ zi (inhibă şi conversia T4 - T3), sau alte β
blocante cardio-selective: Atenolol, Metoprolol, etc.
3. Sedative şi hipnotice
B.Tratament chirurgical (tiroidectomie aproape totală sau subtotală largă). Se indică pentru
guşi polinodulare voluminoase, la recidive sau pentru a scurta durata tratamentului
medicamentos. Se practică numai după echilibrarea funcţională prin tratament medicamentos.
Preoperator, cu 10-14 zile, se recomandă întreruperea antitiroidienelor şi se administrează
soluţie Lugol 10-15pic/ zi.
Complicaţii: mixedem, hipoparatiroidism, lezarea nervilor laringei recurenţi.
C.Radioiodoterapie. Tratamentul oral cu iod radioactiv (131I) reprezintă o opțiune terapeutică
în cazul pacienţilor de peste 21 de ani, efectul survenind ulterior, în 6-12 luni. Indicaţii: guşi
mici şi mijlocii difuze, mai ales la pacienţii cu complicaţii cardiace sau taraţi şi la bolnavii
vârstnici. Contraindicată la gravide. Doza se stabileşte în funcţie de volumul guşii şi RIC (în
medie 5 mCi); se preferă administrarea de doze mici şi repetat, pentru a evita mixedemul.
Tratamentul se efectuează, de obicei, după atingerea eutiroidiei cu antitiroidiene de sinteză.
Hipotiroidia apare la aproximativ 80% din pacienţii astfel trataţi. Nivelul seric de FT4 şi de
TSH trebuie monitorizat la fiecare 6-8 săptămâni, iar când hipotiroidismul este detectat se
instituie prompt tratament de substituţie cu T4. Studiile de urmărire pe termen lung au
demonstrat că iodul radioactiv nu provoacă ulterior infertilitate, defecte congenitale sau
neoplazii. Oftalmopatia severă din cadrul bolii Graves, mai ales la pacienții fumători și cu
hipertiroidism sever poate fi exacerbată și reprezintă o contraindicaţie relativă pentru
tratamentul cu iod radioactiv. Exacerbarea poate fi prevenită prin administrarea de prednison
pentru 1-2 luni după tratamentul cu iod radioactiv.

127
 FORME CLINICE DE TIREOTOXICOZĂ
BOALA GRAVES BESEDOW

Definiţie: formă de tireotoxicoză cu patogenie autoimună, care asociază guşa difuză ±

oftalmopatie Graves ± mixedem pretibial.
Clinic:
 manifestări clinice de tireotoxicoză
 guşa este adesea recentă (apărând o dată cu manifestările de tireotoxicoză), caz în care este
difuză şi omogenă. În guşile mari, datorită vascularizaţiei accentuate, se poate palpa freamăt
şi ausculta suflu.
 oftalmopatia Graves: afectează 25% din pacienţii cu boala Graves (Fig. 9), fiind severă
numai la 3-5% (Fig. 10). Ecografia, CT-ul (Fig. 11) sau RMN-ul de orbită evidenţiază
edemul, hipertrofia musculaturii extraoculare și proliferarea grăsimii retrooculare la
majoritatea pacienţilor, chiar și la cei la care manifestările clinice sunt minime sau absente.
Poate fi clasificată în funcţie de severitate şi structurile implicate (Tabel 1).
dermopatia infiltrativă: este rară (2-3%).

Tabel 1. Clasificarea oftalmopatiei Graves (NOSPECS)

Criteriu
0N Fără semne sau
simptome
1O numai semne, retracţie palpebrală,
fără simptome privire fixă, lid lag
(non-
infiltrativă)
2 leziuni de edem palpebral,
S ţesuturi moi chemosis (edem
conjunctival)
3 proptosis protruzia marcată a
P globilor oculari
4 afectarea diplopie,
E muşchilor asinergism de
extraoculari convergenţă,
oculofrontal şi
oculonazal
5 leziuni ulcer cornean
C corneene
6 afectarea până la cecitate
S nervului optic
(modificat după Werner, 1977)

128
 Fig. 9 Exoftalmie cu retracţie palpebrală

Fig. 10 Oftalmopatie severă

1. pareză oculară (ochiul drept nu face mişcarea de convergenţă) 2. conjunctivită severă
3. edem palpebral 4. ptoză palpebrală

Laborator:
1. Confirmarea tireotoxicozei (dozări hormonale)
2. Investigaţii specifice
 Scintigrama tiroidiană - guşă difuză cu captare omogenă (aspect caracteristic) - nu
este obligatorie
 Ecografia tiroidiană - pune în evidență gușa difuză, hipoecogenă; examenul Doppler
vascular este util în diferențierea formelor de hipertiroidie cu circulație accentuată față de
tiroiditele distructive în care circulația este redusă.
 Autoanticorpii: TRAb (TSH Receptor Antibody) = markerul patogeniei autoimune.
Sunt imunoglobuline care se leagă specific de receptorul TSH, cu efect activator.
 Exoftalmometria cu exoftalmometrul Hertel: determinarea distanţei între unghiul
extern al orbitei şi polul anterior ocular. Normal < 16 mm (la caucazieni).
În cazul exoftalmiilor cu debut unilateral, pentru confirmarea etiopatogeniei
exoftalmiei, se face tomografie computerizată, RMN sau ecografie de orbită (evidenţiază
hipertrofia musculaturii extraoculare, mărirea conținutului orbitar, compresia nervului optic).

129
 Fig. 11 Examen CT orbită (hipertrofia musculaturii extraoculare)

Diagnostic pozitiv: suspiciunea clinică (gușă difuză, hipertiroidism, oftalmopatie

Graves) trebuie confirmată:
 hipertiroidismul prin dozări hormonale.
 faptul că hipertiroidismul se datorează bolii Graves se stabileşte prin scintigramă cu
aspect difuz al guşii, valori crescute ale TRAb, oftalmopatie Graves).
 asocierea cu alte boli autoimune (diabet zaharat, anemie pernicioasă, boală Addison)
este posibilă.
Uneori pacientul cu manifestări oftalmologice sugestive se prezintă fără
hipertiroidism. Examenul CT/ RMN/ ecografic orbitar (caracteristic – infiltrare musculatură
extrinsecă) este necesar pentru diagnosticul diferențial. Titrul crescut al TRAb seric susţine
diagnosticul de oftalmopatie Graves.

Diagnostic diferenţial:
 cu celelalte forme de tireotoxicoză (vezi Clasificare).
 sindromul exoftalmic cu debut unilateral: tumori sau pseudotumori retroorbitare, anevrisme,
metastaze, tromboză de sinus cavernos, afecțiuni infiltrative cu interesare orbitară.
 sindrom exoftalmic (moderat) cu afectare bilaterală: ciroză, uremie, BPOC, sindrom de
venă cavă superioară.
Etiologie: Este o boală tiroidiană autoimună, multifactorială, determinată de efectele
combinate ale mai multor factori susceptibili, genetici și de mediu. 79% din susceptibilitatea
de a dezvolta boala Graves este atribuită factorilor genetici, cum ar fi genele specifice
tiroidiene (receptor pentru TSH, tireoglobulina) și genele imunoreglatorii (HLA, CTLA4,
PTPN22), 21% din susceptibilitate fiind atribuită factorilor de mediu (fumat, stres, iod,
sarcina si perioada postpartum, interferon, tratament antiretroviral). Factori declanşatori:
stressul sau infecţia.
Boala Basedow este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism. Frecvenţa este
maximă la vârstă tânără, între 20-40 ani şi la femei, raportul femei/ barbați fiind de 5/ 1.
Patogenie: scăderea limfocitelor T supresor cu activarea LT Helper şi diferenţierea
LB în plasmocite, care secretă TRAb. De regulă, imunoglobulinele TRAb stimulează
tireocitele (similar TSH), dar există şi TRAb blocanţi (în mixedemul atrofic) sau neutrii.
Anatomie patologică: infiltrat limfoplasmocitar perifolicular; infiltrat cu
mucopolizaharide în muşchii extrinseci oculari şi în dermul pretibial.
Evoluţie: complicaţiile tireotoxicozei netratate (caşexie, insuficienţă cardiacă, criza
tireotoxică). Evoluţia bolii Graves, tratată cu antitiroidiene, se caracterizează prin perioade de
remisiuni şi exacerbări. Tratamentul în boala Graves se administrează 1-2 ani, după care se
întrerupe pentru a verifica remisia bolii. Remisia apare la 20-50% din pacienţi, însă este
posibil ca aceasta să nu dureze toată viaţa. Factori de prognostic favorabil privind remisia pe

130
termen lung sunt: normalizarea dimensiunii glandei tiroide, controlul bolii cu o doză mică de
antitiroidiene, TRAb-uri nedetectabile la sfârșitul tratamentului. În cazul recidivei se indică
tratamentul radical cu iod radioactiv sau chirurgical. Pe de altă parte, deși o parte din pacienții
tratați cu antitiroidiene de sinteză rămân eutiroidieni pentru o perioadă îndelungată, 25%
dezvoltă hipotiroidie. Aşadar, pacienţii cu boală Graves necesită monitorizare toată viața.
Oftalmopatia Graves are o evoluţie autolimitantă (3-4 ani), independent de evoluţia
tireotoxicozei sau a guşii.

Tratament:
1. tratamentul tireotoxicozei cu antitiroidiene de sinteză (vezi tratamentul hipertiroidismului).
O alternativă la regimul terapeutic clasic „de titrare a dozei”, descris anterior, este regimul
“block and replace”, în care pacientul este tratat cu metimazol pana la obținerea eutiroidiei
(3-6 luni), însă, în loc să se scadă doza de metimazol se asociază tratament cu levotiroxină în
doza de 100 μg/ zi. Pacientul va primi combinația de antitiroidian cu levotiroxină pentru 12-
24 luni, când se poate tenta intreruperea tratamentului. Terapia combinată are avantajul
dezvoltării mai rare a hipotiroidismului iatrogen, însă rata de recidivă este similară în ambele
regimuri. Acest regim este mai scump și grevat mai frevent de apariția reacțiilor adverse
(16% versus 9%) față de regimul clasic, fiind un regim nerecomandat majorității pacienților.
2. tratamentul oftalmopatiei
 evitarea frigului, luminii puternice (ochelari fumurii) şi a poziţiei declive a capului
în somn
 picături cu propranolol 2% sau metilceluloză („lacrimi artificiale”) pentru umectarea
corneei
 corticoterapie sistemică (continuă, de obicei cu prednison sau, de preferat, puls
terapia cu doze foarte mari de metilprednisolon administrate intermitent). Este un tratament
patogenic si are efect imunodepresiv, antiinflamator dar şi de inhibare a conversiei T4-T3.
Se începe cu doze imunosupresoare (Metilprednisolon 250-500 mg/ zi în PEV în zile
alternative, 4-6 perfuzii. Se mai poate utiliza în oftalmopatia severă, tratamentul oral:
Metilprednisolon 16-24 mg/ zi per os sau Prednison 0.5-1 mg/kgcorp/zi sau Dexametazon 2
mg/ zi), doze care se scad progresiv în aproximativ 2 luni.
 radioterapie orbitară, normovoltată, în doze mici, antiinflamatorii, în cazuri mai severe
sau în caz de contraindicaţii ale corticoterapiei.
 decomprimarea orbitară chirurgicală (deschiderea pereţilor inferior şi medial ai
orbitei), chirurgia strabismului, chirurgia estetica
 blefarorafie în caz de lagoftalmie severă

Tireotoxicoza şi sarcina
Tireotoxicoza în sarcină este rară. Nivele serice de TSH pot fi, fiziologic, tranzitor,
subnormale la sfârşitul primului trimestru de sarcină la aproximativ 20% dintre femeile
sănătoase. Aceasta situatie apare din cauza nivelelor crescute de hCG, care activează
receptorii pentru TSH. Pacientele cu boală Graves însărcinate sunt tratate cu antitiroidiene de
sinteză. PTU este preferat metimazolului în primul trimestru de sarcină, deoarece
metimazolul are, rar, efecte teratogene. Dozele de antitiroidiene se reduc progresiv, către
minimul necesar pentru controlul simptomatologiei și menținerea FT4 la limita superioară a
normalului, deoarece atât metimazolul cât şi PTU traversează placenta şi pot afecta funcţia
tiroidei fetale. Iodul radioactiv reprezintă o contraindicaţie absolută. Nivelele serice de TRAb
trebuie măsurate în trimestrul 3 de sarcină, întrucât un titru înalt se poate asocia cu boala
Graves neonatală. Boala Graves neonatală apare datorită trecerii transplacentare a TRAb, este
autolimitată şi se remite după 4-12 săptămâni, moment ce coincide cu scăderea nivelului de
TRAb. Terapia pentru copil cuprinde: nutriție adecvată, antitiroidiene, soluţie Lugol și

131
propranolol. Alăptatul este permis cu oricare dintre antitiroidiene, deoarece nivelele scăzute
din laptele matern nu afectează funcţia tiroidiană la nou-născuţi.

GUȘA MULTINODULARĂ HIPERTIROIDIZATĂ

Definiţie: formă de tireotoxicoză apărută la pacienţi cu guşă veche multinodulară,

adesea din zone endemice. Hipertiroidismul este adesea indus de excesul de iod, în contextul
în care în guşile vechi există regiuni cu tendinţă la funcţionare autonomă.
Clinic: - semne de tireotoxicoză,
- guşa neomogenă, polinodulară, cu mărime variabilă (vezi clasificarea guşii
endemice), apărută cu mulţi ani înaintea semnelor de tireotoxicoză.
Laborator:
1. Confirmarea tireotoxicozei (dozari hormonale).
2. Scintigrama tiroidiană: captarea neomogenă, cu zone hipercaptante (noduli autonomi)
alternând cu zone hipocaptante.
3. Ecografia tiroidiană: parenchim neomogen, cu fibroză, noduli solizi și transformare
chistică în gușile polinodulare.
Diagnostic diferenţial: celelalte forme de tireotoxicoză.
Etiopatogenie: guşa veche, în care, la un moment dat, o parte din nodulii tiroidieni
formaţi încep să secrete autonom (independent de TSH). Aportul exogen de iod (substanţă de
contrast, expectorante, amiodaronă) poate fi un factor precipitant al hipertiroidiei.
Această formă etiologică este caracteristică vârstnicului.
Anatomie patologică: neomogenitate, cu zone de fibroză interfoliculară (delimitează
noduli), foliculi de tip macrofolicular, cu celule turtite şi mult coloid şi foliculi hiperplaziați,
cu celule columnare şi puţin coloid.
Tratament:
1. restabilirea statusului eutiroidian (vezi tratamentul hipertiroidismului).
2. Terapia definitivă (chirurgicală sau cu radioiod), pentru că nu există reversibilitatea
leziunilor morfologice. Ablaţia cu I131 este de ales în cazul guşilor mici-medii, la persoane
peste 40 ani, la cei care prezintă risc anestezic şi chirurgical crescut. Intervenţia chirurgicală
este de elecţie pentru pacienţii cu guşi retrosternale, guşi voluminoase, cu efecte compresive,
cu suspiciune de malignitate, la tineri sub 40 ani, sau când se doreşte un efect cosmetic rapid
şi durabil.

NODULUL TIROIDIAN AUTONOM (sindrom Plummer)

Definiţie: formă de tireotoxicoză prin adenom tiroidian unic, cu secreţie autonomă.

Histopatologic: adenoamele toxice sunt adenoame foliculare benigne, aproape
niciodată maligne.
Clinic: nodul tiroidian unic ± semne de tireotoxicoză.
Laborator:
1. Scintigrama tiroidiană: prezenţa unui nodul „cald”, hipercaptant. Restul tiroidei nu
captează, deoarece secreţia autonomă de hormoni tiroidieni de către adenom determină
inhibiţia TSH prin feed back negativ; în lipsa TSH celula tiroidiană normală nu mai captează
iodul.
2. Echografie tiroidiană: evidenţiază un nodul solid, bogat vascularizat, de regulă peste 3 cm
în diametru, cu hipofuncția/ atrofia parenchimului tiroidian din afara nodulului (nevizualizat
de scintigramă).
3. Tireotoxicoza fiind în general subclinică, pentru confirmare sunt necesare dozarea TSH
ultrasensibil sau test la TRH (vezi mai sus). Adesea nodulul autonom nu are o secreţie atât de

132
mare încât să rezulte în hipertiroidism clinic manifest. Administrarea exogenă de iod poate
exacerba tireotoxicoza.
Tratament. Dacă hipertiroidia este subclinică, nu sunt necesare antitiroidienele de
sinteză. Se administrează iod radioactiv sau se practică ablaţia chirurgicală a adenomului.
Tireotoxicoza necesită inhibarea funcţiei tiroidiene cu antitiroidiene de sinteză şi apoi terapie
radicală.

TIREOTOXICOZA INDUSĂ DE AMIODARONĂ

Amiodarona este un medicament antiaritmic bogat în iod, care se depozitează în

ţesutul adipos, miocard, ficat şi plămâni şi care are un timp de înjumătăţire de aproximativ 50
de zile. Are un efect complex asupra tiroidei, 14-18% din pacienții tratați cu amiodaronă
dezvoltând hipotiroidie sau tireotoxicoză. Pacienții care primesc tratament cu amiodaronă
trebuie evaluați inițial cu examen clinic al tiroidiei, ecografie tiroidiană, TSH, TT4, FT4,
TT3, FT3 și ATPO, iar ulterior la fiecare 6 luni sau mai devreme, în cazul apariției
simptomelor sugestive pentru hipo sau hipertiroidie.
Clasic exista 2 forme de tireotoxicoză amiodaron indusă:
• tipul I - apare la pacienți cu patologie tiroidiană preexistentă și este datorat sintezei și
eliberării în exces de hormoni tiroidieni, iod induse.
• tipul II - este o tiroidită distructivă, cu importantă componentă inflamatorie, datorată
toxicității tiroidiene a amiodaronei, care duce la eliberarea din celulele foliculare tiroidiene
afectate a hormonilor tiroideni preformați.
Au fost descrise și forme mixte în care sunt intâlnite caracteristici din ambele tipuri de
tireotoxicoză. Identificarea subtipului are importanță clinică și terapeutică. Ecografia cu
examen Doppler al circulaţiei tiroidiene poate fi folosită în a diferenția cele două forme de
tireotoxicoză: circulaţia este accentuată în cazul hipertiroidismului indus de iod şi diminuată
în cazul tiroiditei. Tireotoxicoza indusă de iod se tratează cu metimazol, perclorat de potasiu
(Irenat®) şi ß-blocante. Tiroidita, însă, răspunde la tratamentul cu glucocorticoizi, care poate
dura cateva luni. Pacienţii cu formă mixtă pot răspunde la tratamentul combinat cu
antitiroidiene și glucocorticoizi. Tiroidectomia totală este curativă şi poate fi necesară în
cazul pacienţilor non-responsivi la tratamentul farmacologic.

CRIZA TIREOTOXICĂ

Definiţie: forma extremă de tireotoxicoză, ce pune în pericol viaţa, prin efect exagerat
la nivel tisular al hormonilor tiroidieni. Relativ rară, cu prognostic rezervat. „Thyroid storm”
(furtună tiroidiană).
Diagnosticul este clinic!
-febră, transpiraţii profuze, deshidratare.
-sindrom cardiovascular: aritmii, insuficienţă cardiacă, TA prăbuşită, şoc.
-sindrom gastrointestinal: diaree, durere, vărsături, icter.
-sindrom cerebral: agitaţie, tremor, manie, delir, confuzie, stupor, comă.
-semnele hipertiroidiei (tireotoxicoza) sunt anterioare crizei.
Laborator: T4, T3 şi RIC NU pot diferenţia o tireotoxicoză severă necomplicată de o
criză tireotoxică şi NU condiţionează decizia terapeutică, care se ia pe baza sindromului
clinic!
Diagnostic diferenţial: infecţii febrile, boli cardiace cu tahiaritmii, psihoze
maniacale.

133
 Etiopatogenie: factori declanşatori:
i.stres, infecţii, boli acute;
ii.chirurgia/ administrarea de I131 la hipertiroidieni neechilibraţi prin tratament.
Terapie: Obiective:
1. echilibrare hidrovolemică şi cardiovasculară
2. scăderea concentraţiei serice a T3 şi T4 liberi
3. sedarea
4. eliminarea factorilor declanşatori
5. tratarea complicaţiilor: aritmii, insuficienţă cardiacă
Principii: terapie multifactorială, promptă, viguroasă; asigurarea unei linii venoase
sigure.
Medicaţie:

1. Antitiroidiene de sinteză (ATS)

Încep să acţioneze la 1 oră!
Propiltiouracil (PTU) 800mg (16tb), apoi 200mg la 4-6h sau Carbimazol (60-120mg/
zi).
2. Antiadrenergice:
propranolol: 1-5 mg iv apoi 40-80mg per os la 6 ore.
atenolol (25mg x 3/ zi) sau
metoprolol (50mg x 2/zi).
3. perfuzii cu ser fiziologic sau glucoză 5% 2000ml/ zi.
4. hemisuccinat de hidrocortizon 100mg iv la 6 ore sau dexametazona 8-16 mg/ zi sau
prednison 80-100mg/ zi.
5. administrarea de iod la 1 ora după ATS!!
- Lugol 1ml iv la 8 ore sau
- NaI saturat 0.3ml iv la 8h (30mg) sau
- KI (saturat) 14 pic (3ml) la 8h (300mg)
- ipodate sau acid iopanoic (agenţi de contrast)
6. simultan cu ATS:
Carbonat de litiu 600mg pos, apoi 300mg x 3-5/ zi (Litemie maximă 1,5mEq/ L).
7. Fenobarbital 100mgx2/ zi, accelerează clearence-ul hormonilor tiroidieni.
8. Dobutamid 2,5-10mg/kg/min sau digitalice iv + O2.
9. scăderea temperaturii corporale: împachetari reci + clorpromazin 25mg iv la 4 ore.
Aspirina eliberează hormonii tiroidieni de pe proteinele de legare şi creşte fracţia liberă,
recomandându-se alte antitermice.
10. Dializă/hemodializă/plasmafereză/dializă peritoneală/răşini sintetice.
Aceste măsuri pot fi luate şi în alte situaţii potenţial periculoase, în care se impune
reducerea rapidă a concentraţiei hormonilor tiroidieni (de exemplu hipertiroidism asociat cu
infarct miocardic acut).
Evoluţie: ameliorare în 3-5 zile şi echilibrare în 7 zile.

TIROIDITELE

Tiroiditele reprezintă afecţiuni inflamatorii ale tiroidei, declanşate de un agent

patogen sau prin mecanism autoimun şi cu evoluţie cel mai frecvent subacută sau cronică,
mai rar acută (vezi Tabel 2)

134
 Tabel 2. Clasificarea tiroiditelor
ACUTE SUBACUTE CRONICE
(ore / zile) (zile / săpt) (luni / ani)

Bacteriană TBC
INFECTII Fungică Virală Luetica
AUTOIMUNE Hashimoto*
- Postpartum Riedl

Tiroidita subacută de Quervain

Nomenclatura: tiroidita granulomatoasă, cu celule gigante, acută non-supurativă.
Clinic. Este mai frecventă la femei. Adesea apare după un episod de infecţie
intercurentă a căilor respiratorii superioare. Asociază:
- fenomene generale: febră/ frison, stare de curbatură;
- fenomene locale: creştere (rapidă, în câteva zile) de volum a tiroidei, sensibilă spontan şi
la palpare (dureroasă). Adesea sediul durerii se modifică în cursul evoluţiei. Durerea în
regiunea cervicală anterioară se poate însoţi de disfagie şi poate iradia retroauricular/ la baza
gâtului/ în umăr, punând probleme de diagnostic diferenţial. Este posibilă şi creşterea de
volum doar a unui singur lob sau a unei zone.
- tireotoxicoză - pot apare tranzitor semne şi simptome de tireotoxicoză prin distrucţia
foliculilor tiroidieni şi eliberarea în circulaţie de hormoni tiroidieni.
Intensitatea simptomelor variază (dacă pacientul îşi autoadministrează antiinflamatorii
poate fi amputată).
Simptomatologia răspunde rapid la tratament.
Laborator:
 VSH mult crescut (100mm/ 1h), util în monitorizarea evoluţiei.
 RIC mult scăzut (functio lesa), deci scintigrama tiroidiană nu se poate efectua.
 Echografic: aspect modificat, hipoecogen al zonei inflamate.
 T3, T4 crescute/ la limita superioară a normalului.
 TSH normal sau scăzut.
Diagnostic pozitiv:
clinica + VSH crescut + RIC scăzut.
Diagnostic diferenţial: chist tiroidian, alte forme de tiroidită sau tireotoxicoză, cancer
tiroidian.
Etiologia este presupusă a fi virală: virusul urlian, Coxsackie, adenovirusuri.
Anatomie patologică: puncţia tiroidiană evidenţiază infiltraţie cu celule gigante,
polimorfonucleare şi macrofage, care determină distrugerea foliculilor tiroidieni. Nu există
infiltrat limfoplasmocitar ca în tiroidita Hashimoto. Modificările histopatologice persistă
minimum 6 săptămâni.
Evoluţie. De obicei: restitutio ad integrum în câteva săptămâni, cu evoluţie
autolimitantă. Foarte rar procesul subacut de distrucţie foliculară progresează încât să
determine hipotiroidie permanentă. Există însă riscul recidivei.
Tratament
Obiectiv: limitarea procesului inflamator.
Principiu: nu se tratează tireotoxicoza cu antitiroidiene de sinteză.
Metoda: tratament medicamentos antiinflamator.
- antiinflamatoriile nesteroidiene (Aspirina 2g/ zi, Fenilbutazona, Indometacin,
Paduden, 3-4tb/ zi sau 2-3 sup/ zi) sunt uneori suficiente în formele uşoare. Tratamentul
durează cel puţin 6-10 săptămâni, (urmărind scăderea VSH) pentru a evita recidivele.

135
 - corticoterapia este extrem de eficientă: Prednison 30-40mg/ zi, 10 zile, scăzând pro-
gresiv dozele în decurs de 1 lună. Încă o lună se continuă fie cu doze de 10mg Prednison/ zi,
fie cu antiinflamatorii nesteroidiene.
- protecţie antiulceroasă
- Propranolol 80mg/ zi - simptomatic şi pentru scăderea conversiei periferice a T4-T3.
- sedative.

TIROIDITA NEDUREROASĂ “PAIN LESS”

Afecţiune autoimună, mai frecventă la femei postpartum, cu debut subacut şi evoluţie

de săptămâni/ luni, fără durere, cu remisie spontană.
Clinic: tiroidă hipertrofiată, nedureroasă; adesea post partum. Frecvent apar tahicardie
şi semne de tireotoxicoză pasagere, urmate de hipotiroidie pasageră.
Laborator. Ecografia confirmă guşa. T3 şi T4 seric crescuţi. RIC scăzută (functio
lesa). Anticorpi antitiroidieni cu titru uşor crescut.
Diagnostic: guşa nedureroasă, cu debut postpartum şi tireotoxicoză cu RIC scăzut.
Diagnostic diferenţial: toate hipertrofiile tiroidiene.
Anatomie patologică: infiltrat limfoplasmocitar.
Tratament: simptomatic cu Propranolol + sedative. Tratamentul chirugical sau
radioterapia sunt contraindicate.
Evoluţie. Statusul tiroidian se reevaluează la fiecare 6 luni, încă 3 ani. Spre deosebire
de tiroidita subacută este posibilă evoluţia spre hipotiroidism.

TIROIDITA ACUTĂ

Afecţiune tiroidiană extrem de rară.

Etiologie: infecţie microbiană, mai rar fungică. Germeni posibili: diferiţi coci
(aerobi/anaerobi).
Clinic. Se prezintă ca durere la nivel cervical anterior, însoţită de semne generale
(febră). Se diferenţiază de tiroidita subacută prin evoluţie mult mai severă a tabloului septic,
modificări tegumentare supraiacente (edem, eritem, hipertermie) şi tendinţă la abcedare
spontană (Fig. 12).
Laborator: VSH crescut + leucocitoză.
Tratament: antibioterapie şi drenaj chirurgical.

Fig. 12 Tiroidită acută (săgeata indică zona de abcedare)

136
 TIROIDITELE CRONICE

Tiroidita limfocitară Hashimoto

Este cea mai frecventă formă de tiroidită. Apare la 3% din populaţia adultă (30-50
ani), predominant la femei (raport 8:1). În serul pacienţilor se evidenţiază titruri mari de
anticorpi antitiroidieni. Boala prezintă adesea agregare familială, putând fi însoţită la acelaşi
pacient sau la rudele sale de alte afecţiuni autoimune. Asocierea cu hipocorticismul primar
autoimun realizează sindromul Schmidt.
Clinic: pacienţii prezintă guşă omogenă la început/ nodulară după o perioadă, fermă,
bine delimitată. Sunt posibile semne de hipotiroidism subclinic (în 5% din cazuri tiroidita
Hashimoto evoluează spre mixedem, mai ales la vârstnici). Rar, la debutul bolii pot apare
semne de hipertiroidism („Hashitoxicoza”).
Laborator. A. Anticorpii antitiroidieni serici: antitiroidperoxidază (antimicrozomali)
şi anti-tireoglobulină la titruri foarte mari sunt diagnostici. Dacă apar anticorpi inhibitori ai
receptorilor TSH evoluţia este spre mixedem cu atrofie tiroidiană (mixedem atrofic). B. TSH
seric cu tendinţa de a creşte (>4 mU/ L) sugerează evoluţia spre hipotiroidie.
Diagnosticul se suspicionează clinic şi se confirmă prin demonstrarea titrurilor mari
de anticorpi antitireoglobulină şi anticorpi antimicrozomali (deşi nici unul din aceste tipuri de
anticorpi nu sunt specifici dacă sunt doar puţin crescuţi). Demonstrarea infiltraţiei
limfoplasmocitare (în materialul prelevat prin puncţie sau în piesa bioptică) este
patognomonică, ca şi imunohistochimia pentru ATPO.
Diagnosticul diferenţial se face cu alte cauze de guşă (cel mai adesea cu guşa
endemică, având în vedere că şi în regiuni endemice poate apare tiroidita Hashimoto). Dacă
hiperplazia îmbracă un aspect mai localizat, poate intra în diagnosticul diferenţial al
nodulului tiroidian.
Anatomie patologică: tiroida este de regulă mărită de volum, cu infiltrare limfocitară
şi plasmocitară. Există şi forme hiperplazice şi forme atrofice.
Tratament: cu L-Tiroxin 100-150g/ zi (individualizat), astfel încât să se realizeze
normalizarea TSH.
Evoluţie: Se reevaluează periodic. Este necesară supravegherea clinică, deoarece
poate evolua spre hipotiroidie/ mixedem, iar la un număr de cazuri se asociază şi cu alte boli
autoimune.
Tiroidita Riedl (lemnoasă)
Formă foarte rară de leziune tiroidiană, în care glanda este invadată de ţesut fibros
sclerozant, dens, care se extinde în vecinătate, făcând dificil de evaluat marginile tiroidei.
Poate însoţi alte afecţiuni fibrozante idiopatice (fibroza retroperitoneală, colangita
sclerozantă, mediastinita fibroasă). Patogenia este încă discutată, probabil autoimună.
Clinic apare ca o guşă dură, lemnoasă, care produce frecvent semne de compresiune.
Laborator: în 1/ 3 din cazuri există hipotiroidie, iar anticorpi antitiroidieni sunt
prezenţi la 2/ 3 din pacienţi. Scintigrama (123I,131I) evidenţiază o captare difuză, neomogenă.
Diagnostic diferenţial: cancerul tiroidian nediferenţiat.
Anatomie patologică: ţesut fibros extensiv, care distruge foliculii tiroidieni, lăsând
rare celule tiroidiene izolate şi foliculi cu cantitate redusă de coloid. Există infiltrat
limfoplasmocitar şi marcată eozinofilie tisulară. Fibroza poate cuprinde organele învecinate,
traheea, esofagul, muşchii cervicali.
Tratament: În stadii iniţiale ale bolii se poate încerca corticoterapie în doze mari,
prednison 100 mg/ zi. La cei care nu răspund la corticoterapie o alternativă este tamoxifenul.
În cazurile de compresie cervicală se practică rezecţia istmului sau traheostomie. Biopsia în
cursul intervenţiei este diagnostică. Pacienţii cu hipotiroidie necesită tratament de substituţie.

137
 Evoluţie: boala poate fi asimptomatică, descoperită incidental şi cu evoluţie stabilă
mulţi ani, sau poate determina semne de compresiune locoregională. Distrucţia ţesutului
glandular tiroidian şi paratiroidian determină hipotiroidism, respectiv hipoparatiroidism.

HIPOTIROIDISMUL ȘI MIXEDEMUL

Definiţie: sindromul clinic determinat de scăderea cantităţii de hormoni tiroidieni la

nivelul receptorilor celulari se numeşte hipotiroidism. Termenul de mixedem desemnează o
hipotiroidie atât de severă încât determină infiltrarea ţesuturilor.
Clasificare:
A. Criteriul patogenic
1. hipotiroidism primar = determinat de leziune tiroidiană (cu creşterea TSH), marea
majoritate;
2. hipotiroidism secundar = determinat de leziune hipofizară (cu TSH normal sau scazut) –
circa 5%;
3. Sindromul de rezistenţă la hormoni tiroidieni poate fi generalizat (sindrom Refetoff), sau
selectiv la nivel hipofizar. Sindromul Refetoff este o formă de hipotiroidie în care producţia
de hormoni tiroidieni este normală, dar sensibilitatea tisulară este deficitară. Rezistența
hipofizară selectivă la hormoni tiroidieni este exprimată clinic ca o hipertiroidie, datorită
perturbării mecanismului de feedback negativ.
B. Criteriul vârstei de debut: hipotiroidismul adultului/juvenil/al nou născutului.
C. Criteriul severitatii:
Hipotiroidism subclinic (fără semne clinice, dar cu dozări hormonale sugestive pentru
diagnostic).
Hipotiroidism florid (cu semne, dar fără infiltrare).
Mixedem (infiltrarea tegumentelor, viscerelor şi seroaselor).
Coma mixedematoasă
Clinic: Evoluează insidios. Predomină la femei (5:1), în decada V-VI de vârstă.
Simptome: frilozitate (intoleranță la frig), fatigabilitate, letargie, scăderea memoriei,
„lipsă de energie”, „încetineală” psihomotorie, constipaţie. Uneori pot apare tulburări psihice
(demenţa mixedematoasă).
Semne:
- facies infiltrat (Fig. 13); voce îngroşată.
- piele groasă, rece, aspră, palidă/ portocalie (carotenodermie palmară şi plantară) (Fig. 14).
- şi alte ţesuturi pot fi infiltrate (pleoape, mâini, viscere), de exemplu: cardiomiopatie,
pericardită, pleurezie, ascită.
- bradicardie, cardiomegalie (necesită diferenţierea între dilatarea cordului şi pericardita
seroasă).
- bradichinezie, reflexe diminuate.
- bradipsihie, scăderea memoriei, modificări treptate de personalitate până la psihoză.
- parestezii, sindrom de tunel carpian (prin infiltrarea aponevrozei palmare).
- la copil: nanism dizarmonic (prin afectarea predominantă a oaselor lungi). Hipotiroidismul
apărut înainte de vârsta de 2-3 ani rezultă în întârziere mentală ireversibilă (vezi mixedemul
congenital).
- guşa/ atrofia tiroidiană sau cicatricea postoperatorie cervicală pot orienta diagnosticul.
Semnele clinice ale deficitului de hormoni tiroidieni sunt cu atât mai pregnante cu cât
vârsta la care apare este mai mică. Deci severitatea tabloului clinic va fi maximă în mixede-
mul congenital, iar mixedemul infantil va fi mai sever decât mixedemul adultului. La naştere,
copilul cu mixedem congenital este deja infiltrat, somnolent, ţipă răguşit, suge rar;
macroglosia, hernia ombilicală şi abdomenul de batracian sunt frecvente. Icterul neonatal este

138
prelungit. Greutatea şi înălţimea sunt normale până la 3 luni, apoi se observă scăderea
ritmului de creştere liniară, întârzierile psihomotorii (nu ridică la 3 luni capul, nu stă în şezut
la 6 luni, nu stă în picioare la un an), întârzierea osificării (nas turtit, trilobat, hipertelorism,
disproporţii morfometrice).
Leziunile cerebrale sunt ireversibile dacă lipsa de hormoni tiroidieni persistă peste
vârsta de 3 ani. Dacă acest deficit persistă după vârsta de 10 ani, se compromite şi creşterea
staturală, cu menţinerea proporţiilor embriofetale.

Fig. 13 Surori gemene cu mixedem primar atrofic autoimun. Amândouă au avut ATPO
titruri mari, TSH>50mUI/ l. Doar pacienta din stânga are facies mixedematos

Fig. 14 Modificări trofice tegumentare în mixedem

Laborator:
 T4 liber scăzut; T4 total de regulă scăzut; la nou-născut se face în maternitate, în scop de
screening dozarea „dry spot” (în picătură uscată, pe un filtru special).
 T3 este de obicei scăzut; în boli cronice ne-tiroidiene apare scăderea T3, cu T4 normal
(euthyroid sick syndrome), situaţie ce trebuie diferenţiată de hipotiroidism, pentru că nu
necesită tratament cu hormoni tiroidieni.
 TSH crescut (> 5mUI/ L) = hipotiroidism primar; TSH este cel mai sensibil marker al
disfuncției tiroidiene.
 TSH scăzut (< 0,5 mUI/ L) sau inadecvat normal (0.5-5mU/ L) în contextul unor valori
scăzute ale T4= hipotiroidism secundar.
 EKG - complexe hipovoltate, T aplatizat sau inversat.
 Colesterol ↑, trigliceride ↑, dislipidemie mixtă tip IIb.
 Anemie macrocitară sau normocitară normocromă.
 Anticorpi antitiroidieni (pentru diagnostic etiologic).
 Radiologie: cardiomegalie, calcificări vasculare, poliserozite.

139
 Diagnostic pozitiv: În forme severe (mixedem) aspectul clinic este extrem de sugestiv
şi diagnosticul este doar confirmat de analizele de laborator; în formele mai puţin severe este
necesar un index de suspiciune mai mare pentru a bănui un hipotiroidism. Prezenta guşii,
istoricul de tiroidectomie, bradicardia inexplicabilă, anemia fără răspuns la terapia
convenţională, apariţia de tulburări ale ciclului menstrual, pot rezulta în indicarea unor dozări
hormonale în măsură să identifice diagnosticul. Hipotiroidismul subclinic este posibil în
prezența gușii, a hipercolesterolemiei; în unele țări este căutat prin dozări sistematice
(screening) la diferite grupe de vârstă (femei peste 60 de ani).
Diagnosticul de hipotiroidism se pune pe baza unui nivel scăzut al T4 seric (fie total,
fie, mai specific, forma liberă). Forma patogenică este stabilită prin nivelul de TSH. Dozarea
TSH este metoda de elecție pentru stabilirea diagnosticului, datorită sensibilității superioare
(TSH crește când T4 este încă normal); nu se poate pune diagnosticul de hipotiroidism
secundar prin dozare de TSH (Fig. 15).

Fig. 15 Algoritm de diagnostic în hipotiroidism

Diagnostic diferenţial:
 în insuficiența renală, edemele, hipotermia, paloarea şi aspectul uscat al tegumentelor,
anemia pot sugera hipotiroidismul.
 euthyroid sick syndrome (pacient cu afecţiune intercurentă severă, T3 scăzut, dar T4
normal).
 T4 „fals scăzut”, prin scăderea proteinelor de legare secundar administrării de salicilaţi,
fenitoin, corticosteroizi, carbamazepin; free T4 este normal, ca şi TSH.
Diagnostic etiologic
Hipotiroidismul poate fi:
1. 95% Primar (= leziunea la nivelul tiroidei, rezultând în deficit de secreţie a T4 şi T3 şi
creşterea TSH).
a. cu guşă (tiroida se mărește adaptativ, iar hipotiroidismul apare la depășirea capacității
adaptative).
 dishormonogeneza = deficit enzimatic congenital, adesea deficit de peroxidaze.
 carenţa iodată severă.
 tiroidita Hashimoto (dar poate evolua şi cu atrofie tiroidiană)
 administrarea de medicamente cu efect antitiroidian (gușogen) – ATS în exces, litiu,
amiodarona.
b. fără gușă (tiroida distrusă).
 congenital (1/ 5000 naşteri) = disgenezii/ ectopii tiroidiene (cretinismul sporadic
atireotic) sau agenezia tiroidiană.

140
 dobândit = iatrogen (posttiroidectomie sau postradioiodoterapie) sau autoimună
(mixedem atrofic).
2. 5% Secundar ( = leziunea la nivel hipotalamo-hipofizar, rezultând în deficit de TSH) –
vezi insuficienta hipofizară.
Fiziopatologie: deficitul hormonilor tiroidieni determină diminuarea funcţiilor
celulare, apărând clinic bradipsihie, bradicardie, scăderea forţei musculare, încetinirea
peristaltismului intestinal, scăderea necesarului de oxigenare cu reducerea frecvenţei
respiratorii, reducerea producţiei de eritropoietină, cu anemie şi vasoconstricţie periferică;
scăderea catabolizării colesterolului şi a mucopolizaharidelor, cu acumularea acestora în
ţesuturi. Prin hidrofilie determină retenţia apei în ţesuturi, caracteristică mixedemului, cu
infiltrarea faciesului, pericardită, ascită, hidrotorax, cardiomiopatie, infiltrarea tubului
digestiv cu malabsorbţie. La nivel pulmonar, scade răspunsul ventilator la hipercapnie şi
hipoxie, insuficienţa respiratorie fiind o problemă majoră la pacienţii cu comă
mixedematoasă. Funcţia renală este alterată cu scăderea filtrării glomerulare şi a capacităţii
de a excreta apa, ceea ce predispune pacientul mixedematos la intoxicaţie cu apă şi
hiponatremie. Anemia apare prin 4 mecanisme: scăderea sintezei de hemoglobină ca rezultat
al deficitului de tiroxină; deficit de fier datorat pierderilor prin menoragii şi scăderii
absorbţiei intestinale a fierului; deficit de folat prin scăderea absorbţiei intestinale a acidului
folic; anemie pernicioasă autoimună (Ac anticelulă parietală gastrică) prin deficit de vitamina
B12 cu anemie megaloblastică.
Anatomie patologică. În tiroidita Hashimoto, la nivelul glandei tiroide se evidenţiază
o asociere de distrucţie a celulelor epiteliale, de infiltrat limfoplasmocitar (cu formarea de
centrii germinativi limfoizi), fibroză şi de celule Hurthle.
Evoluţie: lentă, în ani de zile. Necorectată poate evolua până la coma mixedematoasă.
Se poate asocia cu alte boli autoimune: diabet zaharat tip 1, boală Addison (sindrom
Schmidt).
Complicaţii: cronice ale hipotiroidismului la vârsta adultă sunt leziunile
aterosclerotice (favorizate de dislipidemia mixtă, homocisteina plasmatică moderat crescută
şi de HTA diastolică din hipotiroidismul netratat sau insuficient tratat), revărsatele pleuro-
pericardice (cu caracter de exsudat), psihoza (demenţa mixedematoasă). Complicaţie acută
este coma mixedematoasă, care apare cel mai frecvent la vârstnicii netrataţi sau insuficient
trataţi, mai ales în lunile de iarnă. La copil complicaţiile sunt reprezentate de nanism,
cretinism.
Tratament
Obiective: corecţia hipotiroidiei, evitând complicaţiile ischemice cardiace.
Principii: substituţia cu hormoni tiroidieni se face la adultul vârstnic sau cardiac cu
doze progresiv crescânde, începând cu doze foarte mici; la copilul mic se începe cu doze mai
mari (8-10µg/ kgc) decât cele necesare adultului (1,7 µg/kgc/zi). Când se suspicionează
asocierea hipotiroidismului primar cu o boală Addison (sindromul Schmidt) sau asocierea
hipotiroidismului secundar cu o insuficientă corticosuprarenală secundară (în cadrul unui
panhipopituitarism), terapia cu prednison se începe înaintea celei cu hormoni tiroidieni. Se
impune explorarea funcţiei suprarenale la cei cu hipotiroidism hipotalamo-hipofizar.
În hipotiroidismul permanent, hormonii tiroidieni se administrează dimineaţa în priză
unică, pe stomacul gol (cu 30 minute înainte de masă, pentru a maximiza absorbţia
intestinală), zilnic, toată viaţa.
Mijloace: A. medicamentoase
- preferabil levotiroxina (LT4).
- sau amestec de T3 şi T4 (exemplu: Novothyral, cu raport T4:T3 = 5:1, deci cu exces de T 3
față de T4 comparativ cu secreţia tiroidiană normală).
- triiodotironină: Tiroton (20μg T3/ cp), la indicaţii supresive; are avantajul că efectul dispare

141
în timp mai scurt de la oprirea medicaţiei (2 saptamani, fata de 4-6 saptamani pentru
levotiroxină); are dezavantajul unui efect toxic cardiac mai accentuat şi necesitatea de a se
administra în 3 prize zilnice.
Posologia: Doza iniţială este mică: 25 µg levotiroxină în priză unică (chiar 12.5 µg/ zi
la cei cu cardiopatie ischemică), pe nemâncate, cu minim 30 min înainte de masă. Doza
zilnică va creşte după 1-2 săptămâni cu 12.5-25g/ zi, până se ajunge la doza optimă de 100-
150g/ zi (1,7 g/kg corp/zi). În afară de criteriile clinice, se monitorizează T4 liber şi TSH
serice. În sarcină se poate creşte doza de hormoni tiroidieni până la 200 µg/ zi.

COMA MIXEDEMATOASĂ

Eventualitate rară de evoluţie a unui mixedem sever neglijat, de obicei fatală (prin
insuficiență respiratorie acută). Coma mixedematoasă apare la un pacient cu mixedem vechi,
necorectat, la care se supraadaugă un factor precipitant.
Diagnostic:
1.semne de mixedem evidente, cu evoluţie progresivă a stării generale spre torpoare,
somnolenţă şi comă.
2.factori precipitanţi: frig, infecţie, sedative, narcotice, hemoragii gastrointestinale, infarct
miocardic acut, boli pulmonare cronice obstructive.
3.bradicardie, bradipnee, hipotermie, hipoventilaţie, acidoză respiratorie, cianoză.
4.T3 < 5 ng/ dL.
5. CPK , TGO  , LDH  (fără infarct), Na .
Terapie
Obiective: corectarea deficitului de hormoni tiroidieni, hipoventilaţiei, hipotermiei şi
înlăturarea factorilor precipitanţi.
Principiu: Tratăm în momentul suspectării diagnosticului.
- Hormoni tiroidieni: T4 300-500 µg iv (7 µg/ kg).
sau T3 20-40 µg iv la 6h, apoi T4 75-100 µg/ zi (se folosesc doze mari de hormoni tiroidieni
pentru că iniţial trebuie saturată legarea de TBG).
În absența formei iv, terapia se poate administra pe sondă nasogastrică.
- Hidrocortizon 50-100mg iv la 8h.
- Ventilaţie: traheostomie/ mecanic, monitorizarea gazelor sanguine.
- Tratamentul şocului cu înlocuitori de plasmă (NU substanţe adrenergice!!).
- Hipotermie: încălzire pasivă (pături), nu activă.
- Lichide iv: (există pericol de hipoNa-emie), deci se administrează iv glucoză şi NaCl.
- Tratamentul bolii precipitante: antibiotice.
Toată terapia se efectuează INTRAVENOS!

NODULUL TIROIDIAN

Epidemiologie: prevalenţă de cca. 4% din populaţie în zonele cu aport iodat normal;

predomină la femei; prevalenţa creşte în zonele cu deficit iodat şi cu vârsta (1% la tineri şi
peste 5% la persoanele peste 60 ani). 95% din noduli sunt benigni, 5% se datorează
cancerului tiroidian.
Clinic: Într-o glandă normală sau o guşă difuză, nodulul tiroidian poate fi solitar sau
multiplu. Creşterea este de regulă lentă. Riscul de malignitate este similar în nodulii solitari
hipofuncţionali şi în guşile multinodulare. Durerea, tensiunea, creşterea rapidă pot fi
consecinţa unei hemoragii. Nodulii benigni au consistenţă elastică şi sunt mobili la deglutiţie.
Nodulii tiroidieni mari pot determina simptome şi semne de compresie: dispnee, disfonie,
disfagie.

142
 Investigaţii:

1. TSH, freeT4, freeT3: funcţia tiroidiană;

2. ATPO: pentru diagnosticul tiroiditei cronice;
3. Calcitonina: crescută în carcinomul medular tiroidian (atenţie la creşterile din
insuficienţa renală, tumorile neuroendocrine cu secreţie ectopică, hipergastrinemia, tiroidita
Hashimoto!);
4. ecografia tiroidană: poate decela caracterul nodulilor tiroidieni (solizi/ chistici),
prezenţa capsulei, a eventualelor calcificări intranodulare şi adenopatii de câţiva milimetri;
poate ghida puncţia cu ac fin.
5. scintigrama tiroidiană: utilitatea ei s-a restrâns la pacienţi cu TSH supresat; detectează
prezenţa de noduli autonomi; un nodul hiperfuncţional este aproape întotdeauna benign;
nodulii reci pot fi atât benigni cât şi maligni;
6. puncţie tiroidiană cu ac fin (FNAB), ideal ghidată ecografic (rata scazută a puncției
nondiagnostice), indicată în nodulii mai mari de 1 cm şi cu criterii ecografice de suspiciune;
este standardul de aur.
Puncţia trebuie să rezulte în extragerea unui număr suficient de celule tiroidiene (fără
de care este non-diagnostică). Aspectul celular poate fi benign (75%), malign (4%) sau
echivoc (20%); în ultimele 2 cazuri se indică intervenţia chirurgicală. Prin puncţie se pot
diagnostica adenoamele benigne, carcinomul papilar, cel anaplastic şi cel medular; nu însă cel
folicular. Aşadar, limitele metodei sunt reprezentate de neoplazia foliculară, unde FNA nu
poate diferenţia proliferările benigne de cele maligne.
7. examen histologic: diagnostic de certitudine;
8. imunohistochimia pentru markeri neoplazici nu este specifică şi nici sensibilă.
Dozarea de tireoglobulină nu are rol în evaluarea nodulilor tiroidieni, valoarea ei corelându-
se mai mult cu mărimea tiroidei decât cu natura nodulilor. Utilitatea ei se restrânge la
monitorizarea biochimică a pacienților cu cancer tiroidian diferențiat, postoperator şi post-
radioiod.
Diagnostic pozitiv: clinic + ecografie + puncţie tiroidiană cu ac fin

Diagnostic diferenţial (Fig. 16):

A. leziuni tiroidiene:
1.adenoame tiroidiene benigne (folicular);
2.chiste tiroidiene;
3.carcinoame tiroidiene de tip papilar, folicular, medular, anaplazic;
4.guşa polinodulară;
5.tiroidita Hashimoto;
6.tiroidita subacută focală;
7.hemiagenezia unui lob tiroidian cu hipertrofia lobului restant;
8.hiperplazia bontului postoperator sau post 131I;
9.chiste de tireoglos (pe linia mediană);

B. leziuni netiroidiene:
1.adenoame, chiste de paratiroide;
2.teratoame, lipoame, hemangioame;
3.higroame chistice;
4.anevrisme;
5.bronhocel, larigocel.

143
 Fig. 16 Diagnosticul diferenţial al maselor cervicale anterioare
1. chist de tireoglos (mai sus situat) 2. carcinom papilar (diagnostic prin puncţie cu ac subţire)
3. lipom anterocervical (consistenţă moale, aspect ecografic caracteristic) 4. guşă endemică

Etiopatogenie: sunt proliferări monoclonale

-noduli funcţionali: mutaţii activatoare ale receptorului de TSH;
-noduli nefuncţionali: expresia simporter-ului Na-I (NIS) este scăzută sau absentă.
Fiziopatologie: nodulii hiperfuncţionali au expresie NIS crescută, captează iodul,
detrmină hipersecreţie de hormoni tiroidieni si hipertiroidism;
-nodulii nefuncţionali cresc lent; unii pot da manifestări compresive.
Tratamentul nodulilor tiroidieni benigni:
1. chirurgical: lobectomie pentru noduli mari cu fenomene compresive;
2. slerozant: injecţii intranodulare cu alcool, tetraciclină (în cazul nodulilor predominant
chistici și cu puncție biopsie anterioară care exclude malignitatea);
3. terapia supresivă cu levotiroxină (procedură controversată) la persoane tinere, fără
patologie cardiacă, cu noduli benigni, necompresivi, nefuncţionali (cu eutiroidie): LT4 1,5-2
µg/kg/zi cu supresia TSH la 0,20-0,60 mUI/ l (dar cu menţinerea FT4, FT3 în limite
normale). Scăderea nodulilor cu peste 50% apare la sub 30% din pacienţii trataţi cu doze
supresive de LT4. Progresia dimensională se evaluează ecografic la fiecare 6 luni. Dacă
nodulul scade, se continuă terapia cu LT4. Dacă nodulul nu regresează sau creşte, se
rebiopsiază şi se intervine chirurgical;
4. puncţia tiroidiană cu ac fin aspiră şi evacuează chistele; ulterior se poate administra terapie
supresivă cu LT4. Chistele se pot reface şi pot necesita rezecţie chirurgicală.
5. tratamentul adenoamelor hiperfuncţionale: vezi tratamentul hipertiroidismului.

CANCERUL TIROIDIAN

Definiţie: proces malign ce interesează tiroida şi care, din punct de vedere al celulei
de origine, poate fi primar sau metastatic.
Epidemiologie: Nu este o leziune malignă frecventă (aprox. 1% din totalul
cancerelor). Este totuşi cea mai frecventă neoplazie malignă endocrină. Se caracterizează
printr-o curabilitate mult mai mare faţă de alte localizări neoplazice. Metastazele tiroidiene
secundare de la cancere gastrice, renale, pulmonare au prognosticul rezervat.
Noduli tiroidieni apar la 4% din populaţie, dar sub 5% dintre noduli se datorează
cancerului tiroidian. Suspiciunea de cancer tiroidian este crescută de următorii factori:
1. vârsta tânără (un nodul la copil apare mai rar, dar are un risc de 25% să fie cancer) sau
înaintată (un nodul recent apărut la vârstnic este suspect);
2. sex masculin: raportul F/ B este 8/ 1 pentru nodulii solitari tiroidieni şi ajunge la 2/ 1 în
cancerul tiroidian);
3. anamneza: expunere la radiaţii în regiunea cervicală, cap, torace în copilărie;
4. istoricul familial de cancer tiroidian;
5. nodulul solitar sau dominant (leziunile multinodulare sunt caracteristice guşii);
6. nodul necaptant pe scintigramă (nodulii „calzi” sunt rareori cancer tiroidian);
7. creşterea recentă şi rapidă;

144
8. consistenţa fermă/ dură;
9. adenopatia satelită;
10. disfonia, disfagia.
Guşa endemică, în forma ei multiheteronodulară nu este o leziune precanceroasă

Clasificare:
A. Primar:
1. origine în tireocite
 carcinom diferenţiat
 papilar (70-75%)
 folicular (10-15%)
 carcinom nediferentiat (anaplastic) – 5%
2. origine în celulele C (parafoliculare)
 carcinom medular tiroidian – 5%
3. origine în alte celule = foarte rar
 sarcom, limfom (3%; este precedat uneori de tiroidita Hashimoto), carcinom cu
celule scuamoase

B. Secundar
1. Metastazele cancerelor solide (pulmon, sân, rinichi)

Criterii de diagnostic pozitiv a carcinomului tiroidian diferenţiat (din epiteliul

folicular):
1. Clinica: datele anamnestice şi clinice care sugerează malignitatea sunt: istoric
familial de cancer tiroidian, expunerea la iradiere externă în copilărie, evoluţie rapidă,
consistenţa dură şi margini neregulate, prezenţa adenopatiei ipsilaterale, disfonia, fixarea
nodulului la structurile adiacente.
Nu există diferenţe semnificative în ceea ce priveşte riscul de malignitate între nodulii
hipofuncţionali solitari şi cei din guşile polinodulare.
2. Teste funcționale: TSH, tiroxina (T4) şi/ sau tiroxina liberă (FT4), triiodotironina (T3) şi/
sau triiodotironina liberă (FT3): stabilesc diagnosticul de eutiroidie, hipo - sau hipertiroidie şi
permit detectarea şi excluderea nodulilor hiperfuncţionali din procedura de diagnostic a
malignităţii.
Nu este utilă determinarea preoperatorie a tireoglobulinei serice.
3. Ecografia tiroidiană este obligatorie în toate cazurile în care un nodul tiroidian este
descoperit la palpare. Există şi noduli nepalpabili sau decelaţi incidental cu ocazia unor
examinări ale zonei cervicale practicate pentru alte obiective. Au criterii ecografice de
suspiciune pentru malignitate nodulii hipoecogeni, fără halou periferic, cu margini neregulate,
cu microcalcificări şi hipervascularizaţie intranodulară la ex. Doppler. Examinarea atentă
ultrasonografică a grupelor ganglionare se impune dat fiind faptul că 50% dintre cancerele
papilare au metastaze ganglionare la momentul diagnosticului.
4. Scintigrafia tiroidiană cu trasori iodaţi are în prezent indicaţii limitate. Se indică numai la
pacienţi cu TSH supresat, pentru a preciza hiperfuncţia unor noduli tiroidieni („calzi”), care
de regulă exclude caracterul malign al acestor noduli. Este indicată de asemenea în acele guşi
plurinodulare în care nivelul TSH seric este supresat (mult scăzut), deoarece indică zonele cu
noduli hiperfuncţionali („calzi”). Carcinomul tiroidian se detectează de regulă în nodulii
necaptanţi de trasori iodaţi (noduli „reci”).
5. Citologia tiroidei prin puncţie-biopsie aspirativă cu ac subţire (FNAB = fine needle
aspiration biopsy) a nodulilor tiroidieni este explorarea standard pentru diagnosticul citologic
al cancerului tiroidian.

145
 FNAB se va aplica:

 la toţi nodulii solitari care depăşesc 1 cm diametru (macronoduli), cu excepţia celor

care s-au dovedit a fi hiperfuncţionali (TSH supresat şi noduli „calzi” scintigrafic);
 în nodulul dominant al guşilor plurinodulare (dacă este “rece”) şi în nodulii suspecţi
de malignitate;
 în acei micronoduli ≤ 1 cm care au elemente de malignitate definite prin istoric de
iradiere cervicală sau ecografie sugestivă (micronodulii tiroidieni au risc redus de
morbiditate chiar dacă sunt maligni).
Acurateţea investigaţiei depinde de cantitatea recoltării şi experienţa citologului. Când
aspectul FNAB este pozitiv pentru malignitate se va practica tiroidectomie totală sau
cvasitotală.
În alte cazuri examenul citologic este incert, de suspiciune, de exemplu hiperplazie de
celule foliculare. Aceasta implică determinarea TSH seric pentru a exclude un ţesut
hiperfuncţional dacă TSHul este supresat. Nu există un marker imunohistochimic de
malignitate pentru carcinomul folicular şi nici pentru alte variante de carcinom derivate din
epiteliul folicular tiroidian. De aceea, în caz de suspiciune, se recomandă o perioadă de
expectativă minimă şi un examen histopatologic pe piese prelevate prin lobectomie pentru
noduli solitari suspecţi şi tiroidectomie subtotală pentru guşi plurinodulare suspecte de
malignitate.
Uneori FNAB nu poate da nici un rezultat, deoarece materialul prelevat este inadecvat
pentru o citologie corectă, ceea ce implică repetarea puncţiei.
FNAB se efectuează şi în ganglionii limfatici regionali identificaţi ecografic. Dacă
sunt accesibili puncţiei, aceasta se practică şi în plus se dozează tiroglobulina în lichidul
rezultat din spălarea acului cu care s-a efectuat puncţia. Prezenţa tiroglobulinei indică
prezenţa de celule cu origine tiroidiană, deci metastaze ganglionare.
6. Imagistica prin tomografie computerizată (CT) cervicală, rezonanţă magnetică nucleară
(RMN), tomografie cu emisie de pozitroni (PET scan) nu sunt indicate ca proceduri de rutină.
Sunt utile în carcinoamele cu extensie extratiroidiană, cu evoluţie agresivă locală sau
suspiciunea de metastaze la distanţă.
7. Laringo-traheoscopia şi endoscopia esofagiană nu sunt indicate ca proceduri de rutină.
Sunt utile în carcinoamele agresive cu invazie extratiroidiană.
8. Radiologia convenţională, în primul rând pulmonară sau osoasă, poate localiza metastazele
la distanţă.
Dacă s-au făcut explorări imagistice folosind substanţe de contrast iodate, toate
explorările scintigrafice şi tratamentul cu radioiod trebuie amânate pentru 3 luni.
9. Histologia nodulului tiroidian prelevat chirurgical este standardul de aur al dignosticului
pozitiv de carcinom tiroidian originar din epiteliul folicular tiroidian, fie carcinom diferenţiat
(papilar sau folicular, 2 tipuri cu biologie tumorală diferită), fie carcinom nediferenţiat
tiroidian (anaplastic).
Tot histologia este standardul de aur pentru diagnosticul diferenţial cu adenoamele
tiroidiene benigne sau cu alte tipuri de tumori maligne: carcinomul medular tiroidian, cu
limfoamele tiroidiene, etc. Pentru unele leziuni maligne primare tiroidiene, dar nu pentru
carcinoamele tiroidiene diferenţiate, există markeri imunohistochimici specifici (de exemplu
pentru limfoame).

Criterii pentru diagnosticul diferenţial:

1. Calcitonina serică crescută este un marker seric pentru carcinomul medular tiroidian
(CMT). Concentraţii înalte pot apare şi în alte câteva circumstanţe: insuficienţa renală
cronică, hipergastrinemia, alte tumori neuroendocrine.

146
 Aplicarea de rutină a determinării calcitoninei la toţi nodulii tiroidieni poate descoperi
un CMT la 1/ 200-1/ 300 din nodulii tiroidieni.
2. Anticorpii antiperoxidaza tiroidiană (ATPO) sunt utili pentru diagnosticul de tiroidită
cronica autoimuna, dar nu certifică natura nodulului tiroidian.
Diagnosticul pozitiv devine de certitudine după efectuarea examenului
histopatologic. El va preciza stadializarea carcinoamelor tiroidiene, pe baza criteriilor TNM.

1. Carcinomul tiroidian diferenţiat

1a. Carcinomul papilar: este forma cea mai frecventă (70-75% dintre cancerele
tiroidiene în zonele neendemice şi 50% în zonele endemice). Prezentare clinică: afectează
preponderent femeile, mai frecvent la vârste cuprinse între 30 și 50 de ani, majoritatea
tumorilor având o dimensiune cuprinsă între 1 si 4 cm, cel mai adesea cu afectare bilobară
sau multifocală. Este un cancer înalt diferenţiat (cu evoluţie lentă), TSH-dependent (evoluţia
este încetinită de tratamentul supresiv cu hormoni tiroidieni). Este hipocaptant, deci pe
scintigrama cu I131 apare ca „nodul rece”; celulele sale captează însă iodul în proporţie mult
mai mare decât alte tipuri celulare nonfoliculare, astfel încât după extirparea tiroidei poate fi
evidenţiat scintigrafic, iar administrarea de iod radioactiv în doze mari poate rezulta în
concentrarea acestuia în resturile postchirurgicale, cu distrugerea acestora. Ecografic apare
dens, uneori cu zone mici, neregulate, de ramolire sau hemoragie, sau cu calcificări fine.
Marker tumoral: tireoglobulina. Este folosită ca marker tumoral postoperator, în
carcinoamele tiroidiene diferenţiate, papilar şi folicular, niveluri serice crescute/ în creştere
indicând recidiva locală sau metastazarea.
Etiopatogenie: Procesul de oncogeneză se desfăşoară sub acţiunea unor factori
iniţiatori şi, ulterior, odată declanşat, este facilitat de promotori. La om, în apariţia cancerului
tiroidian radiaţiile ionizante au fost dovedite ca factor iniţiator, iar ca promotor TSH-ul.
Frecvenţa cancerului tiroidian (la copii şi adulţi) creşte după expunerea gâtului la radiaţii
ionizante sub vârsta de 14 ani. O dovadă recentă a relaţiei de cauzalitate, precum şi a relaţiei
doză-efect a constituit-o accidentul nuclear din 1986 de la Cernobyl, în urma căruia, după o
perioadă de latenţă de 6-7 ani, incidenţa cancerului tiroidian a crescut dramatic, în special
formele papilare agresive, la copii sub 5 ani la data exploziei.
Substratul molecular al oncogenezei tiroidiene este în curs de cercetare. În
carcinoamele papilare tiroidiene au fost descrise mutaţii ale oncogenelor ret şi trk (2 tirozin
kinaze transmembranare). Pierderea genei supresor P53 este implicată în tranziţia de la un
carcinom papilar tiroidian la unul anaplazic, fenomen care se poate produce la vârstnici, cu
guşi vechi care au crescut recent „transformare anaplazică tardivă”.
Fiziopatologie: diseminează intraglandular şi precoce pe cale limfatică, cu invazia
ganglionilor limfatici locali; mai rar apar metastaze la distanţă în plămân, os, creier. La
pacienţii vârstnici, ele pot deveni agresive şi invadează local muşchii, traheea, pulmonii.
Uneori un carcinom papilar vechi, cu creştere lentă, poate începe să crească rapid şi se
transformă în carcinom anaplazic („transformare anaplazică tardivă”).
Anatomie patologică: În carcinomul papilar tireocitele se aşează în structuri
papiliforme, centrate de o tijă fibrovasculară, la capătul căreia există frecvent corpii
psammoma, patognomonici-mici sfere de calcificări laminare. Celulele au nuclei veziculaţi,
cu incluzii nucleolare caracteristice, ce permit diagnosticul.
Metastazează limfatic precoce (în ganglionii cervicali), fără ca aceste metastaze
ganglionare să întunece prognosticul. Mai rar apar metastaze la distanță în plămân, os, creier.
Evoluează foarte lent (mortalitate 5% la 15 ani).

147
 Tratament
Obiective:
1. înlăturarea masei tumorale primare
2. prevenirea recidivelor şi metastazării (terapia supresivă a TSH);
3. terapie recidive/ metastaze
4. corectarea hipotiroidiei iatrogene
Metode:
1. chirurgicale
2. radioiodoterapia ablativă
3. medicamentos: terapia supresivă cu tiroxină
- leziunile mici (1,5 cm), încapsulate, localizate în unul din lobi: lobectomie + istmectomie,
urmat de tratament supresiv cu hormoni tiroidieni;
- leziunile mari (peste 1,5 cm) sau difuze necesită tiroidectomie cvasitotală/ totală + ablaţie cu
I131 a resturilor postoperatorii, apoi supresia TSH cu hormoni tiroidieni. Supresia se face
pana la valori de 0.1 – 0.4 mU/ L la majoritatea pacienţilor, la valori sub 0.1 mU/ L la cei cu
risc crescut (vârsta înaintată, sex masculin, tumora mare, cu metastaze, rezecţie chirurgicală
incompletă).
Tratamentul chirurgical
Constă în tiroidectomie totală sau cvasitotală, cu excepţia nodulilor solitari de cancer
bine diferenţiat cu diametrul <1 cm, fără evidenţă de metastaze la distanţă şi fără istoric de
iradiere a regiunii cervicale, caz în care se poate practica lobectomia. Intervenţia trebuie
practicată de o echipă de chirurgi cu experienţă în patologia malignă a tiroidei. Tiroidectomia
totală sau cvasitotală reduce rata recurenţelor locale şi facilitează ablaţia cu 131I a resturilor
postoperatorii.
La pacienţii cu tumori mari, multifocale, cu extensie extratiroidiană sau invazie
vasculară, cu metastaze la distanţă sau locale, cu istoric de iradiere a regiunii cervicale sau
histologie nefavorabilă care au fost tiroidectomizaţi limitat trebuie să se completeze
tiroidectomia. În caz de metastaze ganglionare se practică microdisecţia compartimentală a
ganglionilor limfatici afectaţi/ suspectaţi. Disecţia în bloc a ganglionilor centrali fără dovada
afectării nu scade rata recurenţelor sau mortalitatea, dar permite o mai corectă stadializare a
afecţiunii şi orientarea terapiei ulterioare.
În rarele cazuri de invazie locală masivă, strategia chirurgicală variază de la
traheostomie la proceduri complexe laringotraheale şi esofagiene, în funcţie de starea
bolnavului.
Copiilor şi adolescenţilor li se aplică acelaşi plan terapeutic chirurgical.
Complicaţiile chirurgiei:
–paraliza nervilor laringei recurenţi (permanentă <2% sau tranzitorie, mai frecventă, dispare
în 1–6 luni); depinde de experienţa chirurgului şi gradul extensiei locale. Pareza unilaterală
sau bilaterală de recurent reduce calitatea vieţii prin modificarea vocii, dar poate beneficia de
intervenţii corectoare.
–hipoparatiroidismul: după tiroidectomia totală, hipocalcemia apare în 1/ 3 din cazuri, dar
persistă peste 3 luni la sub 2% din cazuri. Atunci când hipocalcemia o impune se va aplica
suplimentare cu calciu şi vitamina D, cu monitorizarea calcemiei (risc de hipercalcemie!).
Rata complicaţiilor este mai mare în tiroidectomia totală decât în tiroidectomia
subtotală practicată în hipertiroidism.
Radioablaţia resturilor tiroidiene
(cu iod radioactiv, doze de 30-100 mCi 131I ).
Obiective:
 distrugerea oricărui rest de ţesut tiroidian post tiroidectomie prin administrare de iod
radioactiv, cu scăderea ratei recurenţei şi posibil şi a mortalităţii;
 ablaţia cu 131I a ţesutului tiroidian normal rezidual facilitează detecţia precoce a

148
 recurenţelor pe baza dozării tireoglobulinei şi permite efectuarea scintigramei cu 131I a
întregului corp (whole body scan–WBS), cu decelarea precoce a eventualelor
metastaze;
 scintigrama whole body efectuată după 3–5 zile de la administrarea radioiodului poate
releva focare tumorale nediagnosticate de scintigrama diagnostică, efectuata înainte
de administrarea iodului radioactiv terapeutic.
Indicatii: Ablaţia cu 131I se aplică postoperator în funcţie de grupa de risc în care se
încadrează subiectul.

 Grupul cu risc crescut:

a.carcinom restant documentat (chirurgie incompletă);
b.rezecţie completă, dar risc mare pentru recidivă deoarece tumora s-a extins extracapsular
(stadiul T3 sau T4) sau există metastaze ganglionare locoregionale;
c.metastaze la distanţă prezente.
Se administrează doze mari de 131I (3,7 GBq =100 mCi), după oprirea terapiei cu
hormoni tiroidieni pe o perioadă lungă (TSH recombinant nu a fost aprobat pentru aceste
situaţii) - recomandare tip A;
 Grupul cu risc foarte mic: microcarcinoame (< 1 cm) unifocale, fără extensie
extracapsulară şi fără metastaze ganglionare (clasa T1 <1 cm N0M0),
carcinoame rezecate complet, carcinoame cu histologie favorabilă.
Nu se administreză 131I deoarece nu există beneficii - recomandare tip A;
 Grupul cu risc scăzut: toţi ceilalţi pacienţi. Spre exemplu: tiroidectomie
incompletă, sau fără disecţie ganglionară, sau pacient tânăr (sub 18 ani), sau
tumoră relativ mică (clasa T1 > 1 cm, T2, N0, M0), tumoră mică cu histologie
nefavorabilă (carcinom papilar cu celule înalte, cu celule columnare, difuz
sclerozant sau carcinom folicular larg invaziv sau slab diferenţiat) sau
carcinoame multifocale.
Nu există consens pentru aceste situaţii. Fiecare endocrinolog sau oncolog decide în
funcţie de situaţia clinică şi experienţa proprie, fie să administreze iod 131 (în doze mari: >
3,7 GBq sau mici 1,1 GBq < 30 mCi, cu sau fără utilizarea rhTSH), fie să nu administreze.
Protocol: presupune stimularea adecvată a tiroidei de TSH.
Nivelul TSH determinat înainte de ablaţie trebuie să fie ≥ 30 mUI/ l.
Creşterea TSH peste acest prag stabilit empiric se poate realiza pe mai multe căi:
a) întreruperea terapiei cu hormoni tiroidieni cu hipotiroidizare:
– se întrerupe tratamentul cu LT4 cu 4–5 săptămâni anterior administrării 131I; alternativ
se înlocuieşte T4 cu T3 50–75 μg/zi (T1/ 2 mai scurt) timp de 3 săptămâni şi apoi T3 se
opreşte cu 2 săptămâni anterior administrării 131I. Se măsoară TSH endogen care trebuie să fie
> 30 mUI/ L (de obicei 40–50 mUI/ l).
b) administrarea de TSH recombinant (rhTSH) pentru stimularea RIC, administrat 2 zile
consecutiv, în doză de 0,9 mg/ zi, intramuscular. 131I se administrează in ziua 3. Se evită astfel
perioada de hipotiroidie tranzitorie. Se recomandă de către EMEA (European Medicine
Agency) pentru cancerele tiroidiene cu risc scăzut şi la subiecţii care nu tolerează oprirea
tratamentului cu tiroxină (pacienţii cu hipopituitarism, insuficienţă cardiacă şi renală severe,
corticoterapie prelungită).
Se administrează 30-100 mCi 131I. Doza se poate repeta la intervale de minim 6 luni,
până la negativarea scintigramei whole-body.
Scintigrafia cu scop diagnostic (simplă sau a întregului corp) înainte de
radioiodoterapie trebuie evitată şi înlocuită cu efectuarea „scintigramei întregului corp”
(whole body scan, WBS) la 3-5 zile după administrarea dozei de 131I de ablaţie. WBS cu scop
diagnostic, este utilă înainte de ablaţia cu 131I, dacă nu suntem siguri cât de completă a fost

149
tiroidectomia; în acest caz vom folosi doze mici de 131I pentru a nu produce un fenomen de
umbrire („stunning”). Resturile mari de ţesut tiroidian impun reintervenţia chirurgicală sau
asocierea corticoterapiei pentru a evita tiroidita de iradiere.
Tiroglobulina (Tg) serică se va măsura imediat înainte de administrarea dozei de
ablaţie 131I în caz de întrerupere a tratamentului cu tiroxină sau în a treia zi după a doua
administrare de rhTSH (Thyrogen®). Un nivel scăzut de Tg indică un prognostic favorabil.
Trebuie exclusă sarcina înaintea administrării 131I şi pacienţii trebuie să aibă 3
săptămâni anterior o dietă săracă în iod (se măsoară excreţia urinară a iodului); în caz de
contaminare iodată, de exemplu substanţe de contrast iodate, administrarea 131I se amână 2–3
luni.
WBS efectuată la 3-5 zile după doza de ablaţie demonstrează o intervenţie eficientă şi
o ablaţie de succes dacă doza reţinută este < 2% din cea administrată. Înainte de externarea
pacientului se va măsura retenţia de iod radioactiv şi nivelul de radiaţii externe conform
normelor de radioprotecţie în vigoare. Pacientul va relua tratamentul substitutiv cu
levotiroxină în a doua sau a treia zi de la administrarea 131I.
Reacţii adverse:
-tiroidită de iradiere la cei cu resturi tiroidiene mari, a cărei profilaxie se face prin
administrarea de corticosteroizi;
-greaţă, vărsături;
-hipoosmie; hipoguezie; sialadenită;
-xerostomie; uscăciunea ochilor;
-hipospermie, de obicei tranzitorie;
-fibroză de iradiere la cei cu metastaze pulmonare care primesc cure repetate de 131I la
intervale scurte de timp;
-creşte riscul de leucemie şi al celui de al doilea cancer la pacienţii ce primesc doze
cumulative > 600 mCi 131I.

2. Terapia supresivă cu hormoni tiroidieni.

Obiective:
– corectarea hipotiroidismului;
– inhibarea creşterii TSH–dependente a celulelor tumorale reziduale prin scăderea TSH
≤ 0,1 mUI/ L.
La subiecţii consideraţi a fi în remisiune completă, supresia nu este necesară şi poate
fi înlocuită cu doze de substituţie, cu menţinerea TSH între 0,5-1 mUI/ L.
De elecţie se foloseşte levotiroxina, în doze mari, de 2-2,2 μg/ kgc. TSH se măsoară la
3 luni de la iniţierea terapiei şi apoi la 6–12 luni. TSH trebuie menţinut ≤ 0,1 mUI/ L la
pacienţii cu boală persistentă (tireoglobulină detectabilă). După obţinerea remisiei, terapia
supresivă continuă 3-5 ani, cu controale la 6 luni. Administrarea LT4 se face în doză de unică,
dimineaţa, cu 30 minute înainte de micul dejun.
La pacienţii cu risc scăzut, la vârstnici şi la cei cu boli cardiace preexistente, TSH
trebuie menţinut între 0,5-1 mUI/ L.
La femeile gravide doza de LT4 se va adapta în funcţie de nivelul TSH fiind menţinut
în jur de 0,1 mUI/ L la femeile cu risc înalt de recurenţă şi/ sau boală persistentă. Reacţiile
adverse ale terapiei supresive cu levotiroxină: tahiaritmii atriale, pierdere de masă osoasă.

Indicatori de eficienţă a tratamentului.

1. Examenul clinic
2. Ecografia cervicală
Examinarea fizică se face prin palparea sistematică a lanţurilor ganglionare.
Identificarea ecografică a unui ganglion cu diametrul > 5 mm impune puncţia FNAB şi
detectarea tiroglobulinei în fluidul aspirat.

150
3. Tiroglobulina serică
Este un marker specific pentru prezenţa ţesutului tiroidian.
Metoda de dozare optimă este IRMA (limita de sensibilitate < 0,1 ng/ ml). Dozarea
tiroglobulinei se poate practica sub stimulare cu TSH (după oprirea terapiei cu hormoni
tiroidieni) sau în timpul supresiei/ substituţiei cu tiroxină. Prezenţa anticorpilor anti Tg
interferă dozarea, producând rezultate fals negative. Aceşti anticorpi antiTg odată apăruţi
dispar abia în 2-3 ani de la remisiunea completă a bolii. La subiecţii în remisiune totală (după
tiroidectomie şi radioiodoterapie) nivelul Tg trebuie să fie nedetectabil. Reapariţia Tg
dozabile este semn de recidivă.
Tg serică rămâne detectabilă câteva luni după tiroidectomie sau radioiodoterapie. De
aceea, Tg se determină cel mai devreme după 3 luni de la tiroidectomie şi radioiodoterapie.
Managementul subiecţilor cu tiroglobulină prezentă şi scintigramă cu 131I negativă:
Dacă nivelul Tg serice depăşeşte 1 ng/ ml, se administrează o doză terapeutică de 131I
şi se repetă WBS la 3-5 zile după administrare. Ulterior Tg serică poate rămâne detectabilă un
timp lung, de câteva luni. În acest interval se pot folosi alte proceduri imagistice pentru a
detecta resturi carcinomatoase persistente (de exemplu CT, RMN, PET-FDG).
Pacienţii cu anticorpi anti Tg prezenţi la care tireoglobulina nu este detectabilă vor fi
monitorizaţi prin ecografie cervicală şi doze diagnostice de iod radioactiv pentru WBS sau
CT, RMN, PET-FDG pentru metastaze.
4. WBS se practică după administrarea de iod radioactiv (131I) la pacienţi cu TSH crescut
datorită opririi tratmentului cu hormoni tiroidieni sau datorită administrării de rhTSH
(tirotropinum alpha, recombinant, Thyrogen®). WBS se practică la 2-3 zile în condiţiile unui
nivel al TSH >30 mUI/ l si respectând o tehnică riguroasă de scanare.
Dozele mai mari de iod radioactiv au mai multe şanse de a detecta recidivele sau
metastazele. Pacienţi cu boală reziduală au întotdeauna nivelul Tg serice detectabil. De aceea,
în prezent, definirea corectă a unei ablaţii de succes se face prin două rezultate asociate: Tg
serică nedetectabilă (la un TSH crescut, dupa intreruperea tratamentului cu levotiroxina),
asociat cu ecografia cervicală normală.
5. Stimularea cu TSH creşte producţia de Tg din celulele tiroidiene reziduale. Un nivel
înalt de TSH (peste 30 mUI/ l) se obţine prin cele 2 metode amintite anterior.
6. Alte proceduri imagistice: CT cervical şi pulmonar şi RMN osos şi cerebral pot
detecta metastaze. Scintigrafia osoasă are sensibilitate redusă. PET scan cu 18FDG este rar
indicat pentru aceşti pacienţi, de regulă când captarea iodului este negativă, iar Tg serică este
înaltă.
1b. Carcinomul folicular: reprezintă 10-15% din cancerele tiroidiene în zonele
nonendemice şi 30-40% în zonele cu carenţă iodată. Apare la 40-45 ani. Se prezintă clinic
similar cancerului papilar. Diseminează predominent hematogen. Evoluţia este lentă (chiar
dacă mai agresiv decât carcinomul papilar) şi TSH dependentă; secretă de asemenea
tireoglobulina, captează iodul radioactiv şi uneori poate chiar să sintetizeze T3 şi T4.
Diagnostic pozitiv: histologic; recurenţe postoperatorii: tireoglobulina.
Diagnostic diferenţial: acelaşi ca la carcinomul papilar.
Etiopatogenie: mutaţii activatoare ale oncogenei ras, deleţii, mutaţii, pierderea
heterozigozităţii pe cromozomul 3.
Fiziopatologie: Diseminează predominent hematogen. Evoluţia este lentă (chiar dacă
mai agresiv decât carcinomul papilar) şi TSH dependentă; secretă de asemenea
tireoglobulina, captează iodul radioactiv şi uneori poate chiar să sintetizeze T3 şi T4.
Anatomopatologic, structura foliculară tiroidiană se menţine şi diagnosticul se pune
prin evidenţierea invaziei la nivel microvascular. Celulele prelevate prin puncție cu ac subțire
adesea nu pot fi distinse de celule tiroidiene normale. Fără tratament evoluează mai agresiv
decât cel papilar (mortalitate 8% la 10 ani). Indiferent de mărime se tratează prin

151
tiroidectomie cvasitotală + ablaţie cu 131I. Radiosensibilitatea la iod radioactiv este mai mare
faţă de carcinomul papilar tiroidian.
Managementul pacienţilor cu boală recurentă sau metastatică:
*Pentru recidive locale sau generale: reintervenţie chirugicală, radioiodoterapie 131I, dacă
ablaţia completă e imposibilă – radioterapie externă supravoltată. Se administrează 50-60 Gy
la nivelul gâtului şi mediastinului superior (25-30 şedinţe).
Radioterapia se mai poate administra pentru metastazele osoase sau cerebrale. Efecte
secundare: risc de mielopatie de iradiere.

*Pentru metastaze la distanţă:

- pulmonare:
-captante de 131I – 3,7-7,7 GBq (100-200 mCi) la fiecare 4-8 luni în primii 2 ani apoi
la intervale mai mari;
- monitorizare prin WBS şi tiroglobulină;
- nu există doze maxime cumulative stabilite pentru acest tratament;
- asocierea cu litium utilă pentru facilitatea acumulării şi retenţiei iodului radioactiv;
- osoase: se tratează chirurgical şi cu iod radioactiv (dacă sunt captante). Alte posibilităţi:
iradiere externă, bisfosfonaţi.
- cerebrale:
- rezecţie chirurgicală
- iradiere externă dacă nu captează iodul.
Chimioterapia citotoxică
Se adresează cazurilor care nu pot fi controlate prin metodele anunţate anterior.
Chimioterapia citotoxică convenţională nu are nici un rol în schemele uzuale de
tratament ale cancerului tiroidian papilar sau folicular. Se poate aplica în cancerele progresive
necontrolate de chirurgie şi 131I, dar răspunsul este foarte slab. S-au administrat: doxorubicină
sau asociaţia doxorubicină - cisplatină, dar cu rezultate modeste şi fără prelungirea
supravieţuirii.
Creșterea expresiei NIS și implicit a radioiodocaptarii sunt terapii de avangardă în
carcinoamele tiroidiene şi de sân. Până acum s-a reuşit creşterea expresiei NIS şi/ sau a
radioiodocapării cu: acid retinoic, rosiglitazonă (dacă celulele tumorale aveau PPARgamma),
decitabina şi posibil litiu (date controversate).
În ceea ce priveşte decitabina (5-aza-2'-deoxycitidine), este un agent demetilant folosit
iniţial în sindroamele mielodisplazice. Este un medicament (epigenetic modifier drug) care
creşte radioiodocaptarea. Liniile celulare tumorale au mult ADN metilat comparativ cu cele
normale, ceea ce corelează cu niveluri mai mici ale NIS în liniile tumorale. Tratamentele cu
decitabină şi butirat de sodiu cresc ARMm pentru NIS şi duc la creşterea de 8-9 ori a
radioiodocaptării, fiind recomandate în tratamentul cancerului tiroidian rezistent la
radioablaţie. Interesant, inhibiţia metilării ADN de către medicamentele acestei clase duce şi
la up-reglarea SSTR5 ARNm, ceea ce duce la creşterea efectului antitumoral al
somatostatinului pe liniile de cancer prostatic.

3. Carcinomul medular tirodian

Definiție: carcinom primar tiroidan cu originea în celule C parafoliculare (care secretă
calcitonină, histaminaze, prostaglandine, serotonină, alte peptide, ACTH cu inducerea
sindromului Cushing paraneoplazic, antigen carcinoembrionar), originare din creasta neurală.
Ca atare nu secretă tireoglobulină, nu captează iod radioactiv, iar creşterea lui nu depinde de
TSH. Secreţia de calcitonină nu determină hipocalcemie şi arareori este clinic manifestă;
poate determina diaree.
Epidemiologie: 5-10% din tumorile maligne tiroidiene, 80% sporadic şi 20% familial

152
(carcinom medular tiroidian familial sau ca parte a sindroamelor MEN 2A şi MEN 2B).
În formele familiale există o progresie de la hiperplazie primară de celule C la
microcarcinom medular şi ulterior macrocarcinom medular.
Sindroamele MEN2 au transmitere autozomal dominantă, cu un risc de transmitere de
50% la descendenţii purtătorilor mutaţiei. Sunt produse de o mutaţie missens, activatoare, a
oncogenei ret (REarranged during Transfection - cromozomul 10, braţul q11.2). Mutaţiile de
novo apar exclusiv pe alela paternă.
Sindromul MEN 2A (sindrom Sipple) asociază carcinom medular tiroidian,
feocromocitom şi hiperparatiroidism primar. Apare în decada 3-4 de viaţă; 90% din purtătorii
mutaţiei dezvoltă CMT. Riscul dezvoltării feocromocitomului unilateral sau bilateral este de
57% şi al hiperparatiroidismului de 15-30%. Mutaţiile germinale ale oncogenei ret sunt la
nivelul codonilor 609, 611, 618, 620 în exonul 10, sau cel mai frecvent în codonul 634 din
exonul 11.
Carcinomul medular tiroidian familial este o variantă de MEN 2A, în care CMT
apare în minim 2 generaţii, în absenţa feocromocitomului sau a hiperparatiroidismului;
mutaţii germinale ale oncogenei ret apar în codonii 609, 611, 618, 620 din exonul 10, codonul
768 din exonul 13 şi codonul 804 din exonul 14.
Sindromul MEN 2B asociază carcinom medular tiroidian cu feocromocitom,
anomalii neuroectodermale (neurinoame ale buzelor, limbii, conjunctivei,
ganglioneuromatoză urinară şi gastrointestinală) şi musculoscheletale (status marfanoid,
pectus excavatus, hipotonie musculară proximală); mutaţiile oncogenei ret sunt la nivelul
codonilor 918 din exonul 16, rar 883 din exonul 15. MEN 2B este cea mai agresivă formă de
MEN, concretizată prin apariţia bolii la vârste tinere. 50% au mutaţii “de novo”. Vârsta medie
de apariţie a CMT este cu 10 ani mai mică în sindromul MEN 2B decât în sindromul MEN
2A.
Clinic:
 nodul tiroidian dur, uneori bilateral (mai ales în formele familiale), frecvent în 2/ 3
superioare şi posterioare ale fiecărui lob, putînd genera fenomene compresive
(disfonie, disfagie, dispnee);
 adenopatii (sunt prezente la 75% din cazurile palpabile);
 sindrom Cushing prin secreţie paraneoplazică de ACTH;
 flush-uri, diaree apoasă cu scădere în greutate prin secreţie de prostaglandine, kinine,
serotonină, VIP (în stadii avansate ale bolii);
 asociere cu hiperparatiroidism primar şi feocromocitom (MEN 2A) sau cu
feocromocitom, habitus marfanoid şi neurinoame mucoase (MEN 2B).
Membrii familiei subiecţilor cu mutaţie ret au un risc de 50% de a dezvolta neoplazia.
Dacă poartă mutaţia riscul este de 100% de a dezvolta boala în cursul vieţii.
Boala ereditară tinde să apară la vârste mai tinere, are caracter multifocal şi cu
localizare bilaterală. Evaluarea ultrasonografică a tiroidei pune în evidenţă nodulul şi
prezenţa adenopatiilor.

Investigaţii:
1) calcitonină serică crescută bazal sau după stimulare cu calciu (dozele utilizate sunt
variabile, de exemplu, 2,5 mg/ Kg corp iv în 1 min şi se măsoară calcitonina la 1,2,3,5
minute) sau pentagastrină (0,5 mg/ kg corp iv în bolus).
Dozarea calcitoninei este utilă în diagnostic, ca indicator al evoluţiei postterapeutice,
al urmăririi recidivelor şi pentru diagnosticul precoce al leziunilor similare la ceilalţi membri
ai familiei care au mutaţii la nivelul oncogenei ret.
Determinarea de rutină a calcitoninei la toţi subiecţii cu noduli tiroidieni poate detecta
CMT în 0,4% (1/ 200-1/ 300), de aceea ea a fost inclusă în algoritmul de diagnostic al

153
nodulilor tiroidieni.
În majoritatea cazurilor de CMT, calcitonina depăşeşte 20-100 pg/ ml bazal şi 100-
500 pg/ ml stimulată (în absenţa insuficienţei renale cronice şi a tratamentului cu inhibitori de
pompă de protoni); valorile calcitoninei se corelează cu volumul tumoral. Metastazele la
distanţă sunt asociate cu creşterea calcitoninei frecvent peste 1.000 pg/ ml. Metastazele la
distanţă sunt totdeauna prezente la calcitonină peste 100.000 pg/ ml sau diametru tumoral
maxim peste 6 cm.
Creşteri minime ale calcitoninei pot apare în insuficienţa renală cronică, tiroidită
cronică autoimună, mastocitoză. De asemenea, pot exista tumori neuroendocrine
nontiroidiene secretante de calcitonină: tumori intestinale, pancreatice (insulinom,
glucagonom, VIPom), carcinom pulmonar cu celulă mică.
2) investigaţii imagistice:
a. ecografie tiroidiană şi cervicală: nodul solid, adenopatii (recomandare de grad A);
b. scintigrama tiroidiană: nu captează iodul;
c. la cei cu tumoră peste 12 mm, valori ale calcitoninei peste 400 pg/ ml şi adenopatii
cervicale, riscul prezenţei metastazelor este ridicat- se indică investigaţii imagistice: CT
cervical, ecografie/ CT/ RMN abdomen (hepatic), CT toracic, CT/ RMN cranian, scintigrafie/
RMN osos (recomandare grad C). 18FDG- PET nu este indicată de rutină pentru screeningul
metastazelor.
3) alţi markeri (Antigenul carcinoembrionar, cromogranina A, calcitonin gene related
peptide, ACTH, serotonină, VIP) care pot fi de asemenea secretaţi de CMT pot fi utili pentru
susţinerea diagnosticului şi urmărirea postoperatorie.
4) Puncţie biopsie cu ac fin: amiloid stromal şi absenţa celulelor foliculare.
Este utilă determinarea calcitoninei în lichidul de spălare al acului de puncţie sau
practicarea tehnicilor de imunohistochimie pe celulele din aspirat.
5) examen histologic: la un examen obişnuit, apare ca un carcinom nediferenţiat.
Diagnosticul se pune prin coloraţii speciale pentru amiloid (roşu Congo). Histologic CMT
este format din cuiburi de celule uniforme şi depozite de amiloid în stromă. Hiperplazia
celulelor „C” se defineşte prin mai mult de 6 celule C pe folicul sau mai mult de 50 celule C
pe câmpul microscopic.
6) imunocitochimie: pozitivă pentru markeri neuroendocrini: calcitonină, cromogranina
A, ACTH, VIP, etc.
7) screening pentru feocromocitom (metanefrine, normetanefrine plasmatice şi urinare)
şi hiperparatiroidism primar (calcemie corectată în funcţie de albumină, fosfatemie, PTH).

Screeningul pentru feocromocitom

Testarea biochimică pentru feocromocitom se va practica în următoarele situaţii:
- când există simptome şi semne ale excesului de catecolamine sau masă suprarenală
detectabilă;
- testarea se va face anual de la 8 ani la cei cu MEN 2 B (mutaţie la nivelul codonilor 630,
634) şi de la 20 ani la cei cu MEN 2 A (recomandare de grad A);
- testarea se va efectua înainte de o sarcină planificată sau cât mai repede posibil pentru o
sarcină apărută neplanificat;
- pacienţii cu valori crescute ale metanefrinelor şi/ sau normetanefrinelor plasmatice sau
urinare vor efectua CT/RMN adrenal (recomandare de grad A);
- odată descoperit, feocromocitomul trebuie operat, după o pregătire adecvată, de preferinţă
laparoscopic, anterior tiroidectomiei sau paratiroidectomiei (recomandare de grad A).

154
 Screeningul pentru hiperparatiroidism
Screeningul pentru HPTH prin determinarea calciului total şi ionizat, PTH se va face
de la 8 ani la purtătorii de mutaţii ale ret la nivelul codonilor 630, 634 şi după 20 de ani la cei
cu MEN 2 A.
8) Testarea genetică – identificarea mutaţiilor protooncogenei ret care codifică un
receptor tirozinkinazic transmembranar. Mutaţia în linia germinală a genei ret determină
expresia unei proteine ret superactive în toate ţesuturile în care este exprimată. Mutaţiile care
apar ulterior de-a lungul vieţii sunt limitate la celulele C.
De remarcat că 1-7% din pacienţii cu CMT sporadic au mutaţii ale oncogenei ret.
Indicaţiile testării genetice:
- pacienţi cu istoric personal de hiperplazie a celulare parafoliculare, CMT, MEN 2
(recomandare de grad A);
- pacienţi cu ganglioneuromatoza intestinală (recomandare de grad B);
- toţi cei cu istoric familial sugestiv pentru MEN 2 sau CMT familial şi la risc pentru
ereditate autosomal dominantă. Screeningul va fi efectuat imediat după naştere la cei cu
istoric familial de MEN 2B şi în primii 5 ani de viaţă la cei cu istoric de MEN 2A şi CMT
familial (recomandare grad A);
- pacienţii cu lichen plan amiloid sau prurit în zona interscapulară (recomandare de grad
C);
- când mutaţia ret a fost identificată într-o familie se vor testa toate rudele de gradul 1
ale probandului şi această testare trebuie efectuată înainte de vârsta recomandată pentru
tiroidectomie profilactică (recomandare de grad A);
- testarea genetică se poate face şi prenatal din vilozităţile coriale în primul trimestru şi
prin amniocenteză în trimestrul 2 de sarcină. Diagnosticul genetic preimplantare (ca tehnică
de fertilizare in vitro) este controversat.
În familiile în care există cazuri clinice sugestive pentru MEN 2 A, 2 B sau CMT
familial, chiar dacă analiza genetică repetată a întregii oncogene ret este negativă se va
efectua screening la intervale de 1-3 ani pentru CMT (calcitonină serică bazală şi stimulată,
ecografie cervicală), feocromocitom (metanefrine şi normetanefrine plasmatice, urinare) şi
HPTH (calciu seric corectat funcţie de albumină, PTH). Screeningul continuă până la vârsta
de 50 ani sau 20 ani după vârsta cea mai avansată la care a apărut sindromul în familie
(recomandare grad C).
Diagnosticul se face:
1. Prin dozarea calcitoninei serice, bazal sau după stimulare cu calciu (2,5 mg/ Kg corp iv în
1 min) sau pentagastrină (0,5 mg/ kg corp iv în bolus);
2. Histologic, la un examen obişnuit, apare ca un carcinom nediferenţiat. Diagnosticul se
pune prin coloraţii speciale pentru amiloid (roşu Congo) sau imunocitochimie pentru markeri
neuroendocrini: calcitonină, cromogranina A;
3. Evidenţierea de mutaţii specifice în cadrul genei ret permite diagnosticarea precoce a
descendenţilor cu risc ai unui pacient cu cancer medular tiroidian, la care se indică
tiroidectomia profilactică.
Dozarea calcitoninei este utilă în diagnostic, ca indicator al evoluţiei postterapeutice,
al urmăririi recidivelor şi pentru diagnosticul precoce al leziunilor similare la ceilalţi membri
ai familiei care au mutaţii la nivelul oncogenei ret.
CMT metastazează limfatic (în ganglionii cervicali şi mediastinali) şi hematogen în
ficat, plămân, os.
Evoluţie spontană lentă, prognostic rezervat.
Există şi hiperplazie secundară de celule C la vârstnici, în hiperparatiroidism,
hipergastrinemie, tiroidita limfocitară cronică. Această hiperplazie secundară de celule C nu
se asociază cu potenţial malign sau are potenţial malign minim.

155
 Forma sporadică are prognostic mai sever. Impune efectuarea screening-ului pentru
toţi membrii familiei (dozarea plasmatica a calcitoninei, calcemiei, fosfatemiei, PTH,
metanefrine şi normetanefrine plasmatice/ urinare).
Tratament:
1) Tiroidectomie totală + disecţie cervicală profilactică a ganglionilor din compartimentul
central (staţia VI, recomandare de grad B). La pacienţii cu suspiciune înaltă de diseminare
ganglionară extensivă se practică şi disecţia ganglionilor din compartimentul lateral (staţiile
ganglionare IIA, III, IV, V, recomandare de grad B). În prezenţa metastazelor la distanţă se
practică tiroidectomie totală, disecţie ganglionară a compartimentului central, dar mai puţin
agresivă, pentru minimizarea riscului de hipoparatiroidism şi menţinerea vorbirii şi deglutiţiei
(grad de recomandare C). În caz de hemitiroidectomie (diagnostic de CMT necunoscut
preoperator) se indică totalizarea tiroidectomiei şi evidare ganglionară centrală bilaterală ±
laterală.
Trebuie reţinut că evaluarea preoperatorie la subiecţi cu CMT include screeningul
pentru feocromocitom, dozarea calcitoninei bazale şi/ sau stimulate, a antigenului
carcinoembrionar, calciu total, fosfatemie, PTH. La subiecţii cu suspiciunea de
feocromocitom (pe baza determinărilor plasmatice şi urinare) se va efectua CT/ RMN
suprarenal, iar feocromocitomul se va rezeca ÎNAINTE de intervenţia pentru CMT.
În ceea ce priveşte evidarea ganglionară, dacă tumora este > 1 cm se practică disecţia
lanţului ganglionar ipsilateral; disecţia bilaterală se practică în tumori bilaterale şi adenopatii
extensive de partea afectată. Disecţia laterală a gâtului trebuie să ţină cont de faptul că
metastazele ganglionare ipsilaterale sunt prezente în 14-80% şi cele contralaterale in 19-49%.
2) tratament substitutiv cu levotiroxină postoperator. Se administrează levotiroxină în doze
substitutive (100-125 µg/ zi), nu supresive, pentru menţinerea TSH-ului între 0,5 şi 2,5 mUI/ l
(recomandare grad B). Monitorizarea substituţiei se face prin măsurarea TSH la 2-3 luni
postoperator.

Conduita în caz de boală recurentă/ persistentă.

Calcitonina crescută = boală recurentă sau metastaze. Detectarea metastazelor se face
prin CT/ RMN gât, torace, abdomen, cateterizare venoasă selectivă şi dozare de calcitonină,
PET scan, scintigrama cu Techneţiu sestamibi sau cu somatostatin marcat cu Indiu,
scintigrafie/ RMN osos.
Principiu: orice recidivă locală se reoperează. Se ia în consideraţie riscul reintervenţiei
chirurgicale. Beneficiul reintervenţiei este major cu condiţia să nu existe metastaze la
distanţă.
Pacienţii cu valori ale calcitoninei peste 150 pg/ ml şi recidivă locală peste 1 cm au
indicaţie de reintervenţie chirurgicală locoregională, în timp ce pacienţii cu metastaze la
distanţă, simptomatice, pot beneficia de trialuri clinice, embolizare, intervenţii ablative
percunate (recomandare de clasă B).
Se administrează radioiod numai in prezenţa concomitentă a unui carcinom derivat
din epiteliul folicular (recomandare de grad E).
Tratamentul cu analogi de somatostatin sau interferon, ca şi chimioterapia
(dacarbazină, fluorouracil, doxorubicin), nu sunt eficiente pentru controlul creşterii tumorale
şi nu trebuie administrate (recomandare de grad F).
Pentru recurenţele locale inoperabile se poate încerca radioterapie externă
(reomandare grad C). Principalul sediu al metastazelor în CMT este ficatul. Pentru metastaze
hepatice se încearcă embolizare hepatică. Metastazele unice sau limitate au indicaţie de
excizie chirurgicală. În prezenţa metastazelor multiple, se pot încerca injectarea percutanată
de etanol, ablaţia cu radiofrecvenţă, chemoembolizare sau includere în trialuri clinice.
Chemoembolizarea este eficientă doar dacă afectarea hepatică este sub 30% şi diametrul

156
metastazelor sub 30 mm. Pentru metastazele cerebrale se recomandă excizie chirurgicală dacă
sunt izolate sau radioterapie externă (inclusiv radiochirurgie stereotactică) dacă sunt multiple
(recomandare de grad C).
Pentru metastazele osoase cu compresie spinală se recomandă corticoterapie, evaluare
chirurgicală (dacă există fracturi) şi radiooncologică (dacă metastazele sunt dureroase) cu
radioterapie externă (recomandare de grad C). Folosirea terapiei cu bisfosfonaţi în CMT cu
metastaze osoase nu este încă evaluată ca eficacitate (recomandare de grad I).
Metastazele pulmonare sau mediastinale unice se excizează chirurgical; dacă apar
fenomene compresive se poate încerca radioterapie externă sau stentarea căilor respiratorii.
Sd. Cushing paraneoplazic prin hipersecreţie de CRH sau ACTH ectopic are o
supravieţuire redusă: hipercortizolismul se tratează medicamentos (ketokonazol,
mifepristonă, aminoglutetimid sau mitotan) sau prin suprarenalectomie bilaterală
(recomandare de grad C).
Deoarece chimioterapia clasică (doxorubicină, dacarbazină, 5 fluoruracil) este
ineficientă, se încearcă în prezent noi terapii cu inhibitori de RET kinază, tirozinkinază,
inhibitori receptor VEGF, inhibitori de topoizomeraza 1, inhibitori de HSP90, inhibitori ai
căii PI3 ca şi radioimunoterapia.
Urmărire:
- 2-3 luni postoperator: dozare de calcitonină, antigen carcinoembrionar (recomandare de
grad B);
Calcitonina nedetectabilă – repetă la 6-12 luni calcitonina, apoi anual.
Când creşte calcitonina (sub 150 pg/ ml): ecografia (recomandare grad B), puncţia
tiroidiană cu ac fin şi dozarea calcitoninei în lichidul de spălare de la FNAB pot detecta
metastazele ganglionare. Alte investigaţii imagistice sunt de regulă negative, dar pot fi
efectuate ca reper pentru explorările ulterioare.
Calcitonină mult crescută (peste 150 pg/ ml): se impune o căutare extensivă a
metastazelor (CT toracic şi cervical cu substanţă de contrast), RMN hepatic, RMN osos al
coloanei vertebrale şi pelvisului, scintigrafie osoasă.
Prognostic: în medie, supravieţuirea este de 75% la 10 ani; factorii de prognostic
nefavorabil sunt prezenţa metastazelor ganglionare şi la distanţă. Supravieţuirea la 10 ani este
de 100% pentru stadiul I clasificarea TNM, 93% pentru stadiul II, 71% pentru stadiul III şi
21% pentru stadiul IV.
Formele familiale impun efectuarea screening-ului genetic (mutaţii ret) şi biochimic.
Membrii familiilor cu mutaţii ret sunt supuşi screening-ului pentru feocromocitom şi
hiperparatiroidism şi se indică tiroidectomia totală precoce profilactică. Vârsta la momentul
intervenției depinde de riscul genetic: până la vârsta de 1 an în familiile cu MEN 2B sau
mutaţii ale oncogenei ret de risc D conform clasificării ATA, până la 5 ani în familiile cu
MEN 2A, carcinom medular tiroidian familial sau mutaţii ale oncogenei ret de risc C
conform clasificării ATA şi până la 20 ani la cei cu mutaţii ale oncogenei ret de risc A şi B
conform clasificării ATA. Până la vârsta tiroidectomiei, se efectuează la 1-3 ani dozarea
calcitoninei după stimulare cu pentagastrină pentru un diagnostic precoce.
Indicaţiile tiroidectomiei profilactice (la indivizi asimptomatici, cu mutaţie ret
documentată, examen clinic tiroidian normal, fără noduli tiroidieni sau adenopatii de peste 5
mm la ecografie):
- copii cu mutaţii ATA de nivel D: tiroidectomie cât mai recoce, obligatoriu în primul an
de viaţă, de către un chirurg experimentat, într-un centru terţiar (grad de recomandare B);
- copii purtători ai mutaţiei ATA nivel C: se va practica tiroidectomie profilactică până
la 5 ani, într-un centru terţiar (grad de recomandare A);
- pentru copii purtători ai mutaţiilor ATA nivel A şi B: tiroidectomia se poate efectua şi
după 5 ani, cu condiţia dozării anuale a calcitoninei serice (bazal şi după stimulare),

157
ultrasonografie anuală negativă, istoric familial de forme mai puţin agresive şi în funcţie de
preferinţele familiei. Se poate recomanda tiroidectomia profilactică pentru ATA nivel B la 5
ani, într-un centru terţiar (grad de recomandare B).
Înainte de efectuarea tiroidectomiei profilactice se va efectua determinarea
calcitoninei bazale, stimulate şi ultrasonografie cervicală. Dacă tiroidectomia profilactică este
întârziată peste 5 ani se practică anual determinarea calcitoninei bazale şi stimulate şi
ultrasonografie cervicală. La copii peste 6 luni orice leziune tiroidiană > 5 mm, adenopatie
sau calcitonină > 40 pg/ ml sugerează posibilitatea unei afectări extinse şi impune evaluare
extensivă. Tiroidectomia profilactică impune o echipă experimentată şi maximă atenţie la
conservarea paratiroidelor.

4. Carcinomul anaplazic
Este o formă rară, predominentă la vârstnici, cu prognostic prost. Clinic: tumoră mare,
cu creştere rapidă, cu fenomene compresive locale severe, eventual tiroidită neoplazică;
tumoră necaptantă de iod, radiorezistentă, cu recidive rapide postoperatorii. Nu captează I131,
dar poate capta seleniu-metionină sau galiu 67-citrat.
Prognosticul este rezervat. Numai 20% supravieţuiesc la 1 an de la diagnostic.
Conduita terapeutică în carcinomul anaplazic cuprinde: intervenție chirurgicală (minimă-
stabilirea diagnosticului prin biopsie, reducţia volumului tumoral, prevenirea compresiei
traheale) radio şi chimioterapie (doxorubicin).

Bibliografie:
1. Abraham P, Acharya S. Current and emerging treatment options for Graves'
hyperthyroidism. Ther Clin Risk Manag 2010 Feb 2; 6: 29-40.
2. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS et al. Hyperthyroidism And Other Causes Of
Thyrotoxicosis: Management Guidelines Of The American Thyroid Association And
American Association Of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2011; 17(3):456-
520.
3. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ et al. Consensus statement of the European
group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves' orbitopathy.
Thyroid 2008 Mar;18(3):333-46.
4. Bartalena L. Diagnosis and management of Graves disease: a global overview. Nat
Rev Endocrinol 2013; Dec;9(12):724-734.
5. Brent GA şi Davies TF. Hypothyroidism and Thyroiditis. In: Williams Textbook of
Endocrinology. 12th edition. Meldmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM.
Elsevier, Saunders Companies. 2011; section III, Chapter 13, p 406-339.
6. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedus L. Evidence for a major role of heredity
in Graves’ disease: A population-based study of two Danish twin cohorts. J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86: 930-934.
7. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT et al. Revised American Thyroid
Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009. 19(11): 1-48.
8. Cooper DS, Landeson PW. The Thyroid gland. In: Greenspan’s Basic and Clinical
Endocrinology, 9th edition. Gardner DG, Shoback D. The McGraw-Hill Companies,
2011, chapter 7, p 163-214.
9. Garber JR, Cobin RH, Gharib H et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism
in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and
the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012 Nov-Dec;18(6):988-1028.
10. Lytton SD, Kahaly GJ. Bioassays for TSH-receptor autoantibodies: An update.

158
 Autoimmun Rev 2010; 10, 116–22.
11. Mandel SJ, Larsen PR, Davies TF. Thyrotoxicosis. In: Meldmed S, Polonsky KS,
Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. 12th edition,
Elsevier, Saunders Companies. 2011; section III, Chapter 12, p 362-405.
12. Mariotti S. Physiology of the Hypothalamic-Pituitary Thyroidal System.
http://www.thyroidmanager.org/chapter/physiology-of-the-hypothalmic-pituitary-
thyroidal-system/.
13. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F et al. The Effects of Amiodarone on the Thyroid.
Endocrine Reviews 2001; 22(2): 240–254.
14. Pearce SH, Brabant G, Duntas LH et al. 2013 ETA Guideline: Management of
Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2013 Dec;2(4):215-28.
15. Prabhakar BS, Bahn RS, Smith TJ. Current perspective on the pathogenesis of Graves’
disease and ophthalmopathy. Endocr Rev 2003;24:802-835.
16. Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic Diffuse and Nodular Goiter and
Thyroid Neoplasia. In: Williams Textbook of Endocrinology. 12th edition. Meldmed
S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Elsevier, Saunders Companies. 2011;
section III, Chapter 14, p 440-470.
17. Werner SC. Classification of the eye changes of Graves' disease. J Clin Endocrinol
Metab. 1969; 29:782 and 1977;44:203.

159