GUȘA ENDEMICĂ

Mihail Coculescu, Simona Fica

Nomenclatura. Atât deficitul cât şi excesul de iod pot duce la afectarea funcţiei
tiroidiene. Termenul folosit actual este de IDD (iodine deficiency disorders = afecţiuni
datorate deficitului de iod) şi se referă la consecinţele pe care deficitul de iod le are asupra
individului. Stefan Milcu folosea termenul DET: distrofie endemică tireopată.
Importanța pentru sănătatea publică. Deficitul de iod este o problemă de sănătate
publică datorită prevalenței guşii (endemia de guşă) şi a componentei neuroendocrine
(întarzierea mentală). Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și UNICEF sunt active în
diminuarea și eradicarea patologiei determinate de deficitul de iod, supravegheate de
comitetul internaţional ICCIDD (International Council for the Control of Iodine Deficiency
Disorders). Din 2003, în România sunt legiferate un program național de sănătate publică
pentru profilaxia gușii endemice și o lege de iodare universală a sării de uz casnic și a celei
folosite în industria de panificație.
Evaluarea statusului aportului de iod se face la nivelul comunităţii, folosindu-se 5
parametri recomandaţi de OMS: concentraţia iodului urinar, prevalenţa guşii (clinic şi
ecografic), TSH-ul seric neonatal, tiroglobulina serică si iodul din laptele matern. Aceşti
parametrii sunt complementari, ioduria fiind un indicator al aportului recent de iod (zile), în
timp ce, modificările prevalenţei guşii reflectă aportul de iod pe termen lung (luni, ani).
Concentraţia iodului urinar se măsoară într-un specimen de urină, la nivelul unui lot
reprezentativ pentru un grup ţintă şi se exprimă ca mediană, în µg/ L. Pentru evaluarea
statusului iodat al unei populaţii se utilizeaza mediana ioduriei efectuată la elevi de vârstă
şcolară (Tabel 1).

Tabel 1. Criterii epidemiologice pentru evaluarea statusului aportului de iod, la nivelul

unei populaţii, în funcţie de mediana concentraţiei urinare a iodului
Mediana iodului Aportul de iod Statusul nutriţiei iodate
urinar (μg/ L)
La copii de vârstă şcolară
<20 Insuficient Deficit sever de iod
20-49 Insuficient Deficit moderat de iod
50-99 Insuficient Deficit uşor de iod
100-199 Adecvat Optim
200-299 Mai mult decât Risc de hipertiroidism iod indus, la indivizii
adecvat susceptibili

>300 Excesiv Risc de efecte adverse (hipertiroidism iod

indus, boală tiroidiană autoimună)
La femeia gravidă
< 150 Insuficient
150 – 249 Adecvat
250 – 499 Mai mult decât adecvat
≥ 500 Excesiv

Conform acestor parametri, deficitul de iod poate fi sever (cu mediana ioduriilor sub
20 µg/ dl), moderat sau uşor (Tabel 1).
160
 Formele clinice ale deficitului de iod. Spectrul afecţiunilor datorate deficitului de
iod variază în funcţie de vârstă şi cuprinde: avortul spontan, naşterea de feţi morţi, anomalii
congenitale, cretinismul endemic, guşa neonatală, hipotiroidismul neonatal, afectarea
funcţiilor mentale, creşterea susceptibilităţii tiroidiene la radiaţiile nucleare, guşa la adult şi
complicaţiile ei, hipotiroidismul la adult, hipertiroidismul spontan la vârstnici,
hipertiroidismul iod-indus.

Guşa endemică
Definiție. Gușa este manifestarea obișnuită, la nivelul tiroidei, a deficitului de iod. Se
exprimă inițial prin creșterea difuza, apoi nodulară a tiroidei, la indivizii predispuși, în
condițiile geoclimatice ale deficitului de iod, frecvent în zonele montane, inclusiv în țara
noastră.
Prevalență. Guşa este endemică (GE) într-o populaţie, aflată într-o zonă geoclimatică
cu deficit de iod, când >5% din copii de 6-12 ani au guşă. Deficit de iod există în zonele
subcarpatice și podișul Transilvaniei din România, precum și în țările cu lanțuri muntoase din
toată lumea: Europa centrală (Germania, Franța), zonele muntoase din Asia centrală, Anzii
din America de Sud, zone mari din Africa şi Indonezia. Numai în populația cu deficit sever de
iod apare cretinismul endemic. În zonele cu deficit sever de iod 90% din populaţie are guşă şi
5-15% din copii de vârstă şcolară sunt născuţi cu cretinism neurologic sau mixedematos. În
1990, din 5438 milioane de oameni locuitori ai Terrei, 1572 erau la risc de deficit de iod, 655
milioane aveau guşă, 2% erau cretini. Cretinismul endemic a dispărut din Alpi și din Carpați.
În țara noastră deficitul de iod a fost, în zonele subcarpatice, moderat și uşor, în jurul anilor
2000. Au rămas cazuri izolate de cretinism endemic, în unele sate de munte, ca vestigii ale
deficitului sever de iod din anii 1940 (Fig. 1). Un studiu efectuat pe copii de vârstă şcolară, la
10 ani după implementarea iodării universale a sării, a arătat că în zonele urbane din ţara
noastră există un aport normal de iod.

Fig. 1 Cretinism neurologic sechelar din zona satelor de langă Câmpulung Muscel (Acta
Endocrinologica (Buc) 2005; I (3):311-324)

Etiologie. Deficitul geoclimatic de iod reprezintă etiologia principală a guşii netoxice

sau endemice. Iodul este un metaloid care intră în structura hormonilor tiroidieni ca element
obligatoriu, 3 atomi în fiecare moleculă de triiodotironina (T3) și patru atomi în tiroxină (T4)
(vezi capitolul Fiziologie/ Hormonologie tiroidiană). Aportul de iod provine din alimente și
apă. Necesarul este în funcție de vârstă: circa 90-120 µg/ zi la copii, 150 µg/ zi la adolescenţi
161
şi aduţi și 250 µg/ zi la gravidă și în lactație (Tabel 4). Folosirea casnică a sării iodate, precum
şi utilizarea iodului în hrana animalelor, a conservanţilor alimentari, a dus, în ţările
dezvoltate, la diminuarea deficitului de iod, care probabil că, acum, nu mai există în SUA.
Nu toți locuitorii regiunii expuse fac gușă, ceea ce presupune implicarea unei
predispoziţii genetice şi a altori factori de mediu. Alături de carența iodată, la dezvoltarea
gușii mai pot participa şi alte substanțe goitrogene: tiocianații, produșii fenolici, nitriții și
disulfidele din apele reziduale, hidrocarburile aromatice dar și substanțe naturale precum
goitrina din brasicacee (varza, conopida).
Alt factor favorizant este malnutriția proteică.
Deficitul de seleniu, un oligoelement constitutiv al unor enzime tiroidiene, este un
factor agravant care contribuie la dezvoltarea hipotiroidiei și a formei mixedematoase de
cretinism.
În dezvoltarea guşii pot interveni și imunoglobuline anormale de tip GSI (growth
stimulating imunoglobuline) precum şi factori genetici cum ar fi gena tiroglobulinei, gena
receptorului pentru TSH, gena simporterului Na+/I sau MNG1 (multinodular goitre marker 1)
de pe cromozomul 14.
Fiziopatologie. Deficitul de iod tinde să scadă producția de hormoni tiroidieni, ceea
ce stimulează TSH-ul, iar acesta activează tireocitele. Efectul cronic al stimulării subliminale
determină hipertrofia difuză a tiroidei, care asigură o nouă stare de echilibru (menține în
circulație T3, T4, TSH în limite statistic normale, dar cu raportul T3/ T4 crescut). Sub efectul
stimulării blânde și cronice de către TSH, foliculii tiroidieni se diferențiază în unii activi, care
dezvoltă tireocite autonome funcțional și alții hipoactivi, cu tendința de fuzionare sau
fibrozare. Există și alți factori de creștere, locali, implicați în tireomegalie: IGF1, FGF1 și 2.
Astfel, hipertrofia tiroidiană difuză este urmată de hiperplazie focală, cu zone de necroză şi
hemoragie. Hiperplazia focală sau nodulară implică clone celulare care pot sau nu să
concentreze iod sau să sintetizeze tiroglobulină, astfel încât nodulii variază, scintigrafic, de la
calzi la reci. Iniţial, hiperplazia este dependentă de TSH; ulterior nodulii devin autonomi
(independenţi de TSH şi de reglarea prin feedback). Această masă de celule autonome expune
tiroida la riscul de hipertiroidie dacă apare un aport neașteptat, exogen, de iod. În timp, guşa
netoxică TSH dependentă, progresează către o guşă multinodulară toxică TSH independentă,
mecanismul putând implica şi mutaţii activatoare ale proteinelor membranare Gs. Invers,
confluarea și fibrozarea unor foliculi poate provoca o hipotiroidie primară. În gușile cronice,
fibrozarea produce neregularități cu aspect micro și macronodular, iar confluarea unor foliculi
crează formațiuni pseudochistice. Raportul dintre gușile nodulare și cele difuze crește cu
vârsta, fiind 3:1 la 50 ani.
Creșterea volumului tiroidei, un proces foarte lent în guşa endemică spre deosebire
de creșterile tumorale care se produc relativ rapid, poate provoca compresii de vecinătate.
Pe fondul deficitului de aport iodat, proliferările maligne ale tiroidei, atunci când sunt
asociate, sunt mai frecvent de tip folicular; în condițiile unui aport suficient de iod,
predomină tipul de carcinom papilar, mai puțin agresiv.

Clinică.
Semne şi simptome. Pacienţii se prezintă cu guşa difuză sau nodulară, obişnuit fermă
la palpare. Debutul este insidious pre sau postnatal, inițial doar cu creșterea difuză a
volumului tiroidei. Apoi, în timp şi în absența tratamentului cu iod, tireomegalia, inițial
difuză, devine nodulară, creşte în dimensiuni, putându-se extinde substernal, până la nivelul
arcului aortic (guşa plonjantă).

162
Fig. 2 Gușă endemică gradul 2 asociată cu tiroidită autoimună, cu compresie a traheei şi
caracter familial. Numele familiei: Gușeilă. Locuiește în zona Făgărașului (Acta Endo
(Buc) 2013 9: 645-646)

Clasificare. Milcu clasifică GE după complicații, în 3 stadii: oligosimptomatică (doar

tireomegalie), endocrinopată (cu hiper sau hipotiroidism) şi neuropată (cu sindrom
neuropsihic prezent de la naștere).
OMS recomandă o clasificare clinică, simplificată a guşii, in 3 categorii, conform
tabelului de mai jos:

Tabel 2. Clasificarea guşii (OMS 2001)

Gradul guşii Descriere

Gradul 0 Fără guşă vizibilă sau palpabilă

Gradul 1 Guşă palpabilă, dar nevizibilă cu gâtul în poziţie normală

(tiroida nu este vizibil mărită).
Nodulii tiroidieni într-o tiroidă de dimensiuni normale
aparţin acestei categorii.

Gradul 2 Guşă vizibilă cu gâtul în poziţie normală şi palpabilă

Pacientul poate asocia manifestari clinice datorate efectelor compresive ale guşii:
senzaţie de presiune la nivel cervical, mai ales la mişcările capului, dispnee (prin compresie
traheală) (Fig. 2), disfagie (compresie esofagiană) şi, mai rar, disfonie (compresia realizată
asupra nervului laringeu recurent). În guşile voluminoase, manevra Pemberton (ridicarea
membrelor superioare deasupra capului) duce la pletora facială şi dilatarea venelor cervicale,
prin obstrucţia fluxului în venele jugulare. Pot fi prezente semnele şi simptomele disfuncţiei
tiroidiene asociate, hipo sau hipertiroidie.

Investigațiile paraclinice.
Analizele de laborator relevă, în mod obişnuit, la pacienţii cu GE, TSH şi FT4
normale. Pe acest fond, pot apare ușoare tulburări ale producției hormonale (faza
endocrinopată, Milcu). Crește raportul T3/ T4 (fara valoare diagnostica). La majoritatea
pacienților, GE se menține cu eutiroidie, deci fără complicații funcționale. Hipertiroidia se

163
dezvoltă mai ușor (prin apariția foliculilor tiroidieni cu funcție autonomă), spontan sau în
contextul unui aport exogen, crescut, de iod. Evoluția lentă către hipotiroidie este altă
alternativă. Explorările hormonale precizează complicațiile funcționale de tip hipertiroidie
sau hipotiroidie; TSH seric este indicatorul cel mai sensibil, urmat de triiodotironina serica
(T3) și de tiroxină serică (T4), cu forma lor liberă sau totală. Este preferată determinarea
formelor libere ale hormonilor tiroidieni. La gravida din zona endemică de guşă, free T4 este
indicatorul obligatoriu funcțional, nu tiroxina totală (deoarece în sarcină crește TBG seric și
odată cu el tiroxina legată, inactivă). La nou născut, dupa a 3-a zi de viață, TSH și T4 se
măsoară în picătura de sânge uscată, recoltată din haluce, în cadrul programelor naționale de
depistare a mixedemului congenital. TSH seric ridicat indică o hipotiroidie, care poate fi
tranzitorie sau permanentă, în funcţie de etiologia acesteia (vezi Capitolul Mixedemul
congenital). Tratamentul substitutiv cu tiroxină se începe imediat în ambele situații și se
reevaluează oportunitatea continuării lui după 6 luni de tratament.
Concentraţia serica a tiroglobulinei creşte proporțional cu volumul tiroidian.
Ecografia tiroidiană. Precizează volumul tiroidian (care la normal este de pana la 6
ml la copiii de vârstă școlară și de până la 15-18 ml la adulți), descrie morfologic nodulii
tiroidieni, evidenţiază zonele chistice şi calcificările şi reprezintă metoda de ales în
monitorizarea guşilor.
Tranzitul baritat esofagian poate evidenţia compresia exercitată de guşă la nivelul
esofagului.
CT-ul sau RMN-ul cervical sunt rareori folosite, numai pentru a caracteriza extensia
intratoracică a guşii sau raporturile anatomice în malignităţi.
Scintigrafia tiroidiană relevă captare difuză, neomogenă a trasorului, cu arii de
captare crescută ce corespund nodulilor calzi şi arii de captare scăzută ce corespund nodulilor
reci. Este uneori necesară, în evaluarea nodulilor tiroidieni, pentru evidenţierea nodulilor
calzi, dintr-o guşă polinodulară, mai ales când TSH-ul este supresat, pentru diagnosticul
diferenţial al hipertioridiei. RIC poate fi normală, scăzută sau crescută în funcţie de aportul de
iod şi de nivelul TSH-ului.
Anatomia patologică. În gușa endemică tiroida este crescută de volum, difuz sau
nodular. Tireocitele au aspect benign. Foliculii tiroidieni au aspect neuniform: unii foliculi
sunt hipofuncționali (celule aplatizate, coloid mult), alții sunt hiperfuncționali (celule înalte,
coloid puțin); unii foliculi confluează și formează pseudochiste sau lacuri de coloid, alții se
atrofiază și se calcifică sau se fibrozează (Fig. 3). Benzi fibroase împart gușa în zone
nodulare mici sau mari, care nu sunt tumori (monoclonale). Tireomegalia din gușa endemică
nu este o leziune precanceroasă.

Fig. 3 Gușa endemică, microscopie optică. Se observă foliculi activi (*) și foliculi
inactivi, confluenți (**). Epiteliul unistratificat (→) și coloid (→)
164
 Diagnosticul pozitiv al GE este susţinut de prezența gușii (clinic sau ecografic) la un
individ care trăiește într-o zona geoclimatică cu deficit de iod și care nu prezintă altă boală
tiroidiană.

Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu toate bolile tiroidei, în care volumul acesteia
este crescut difuz sau nodular. Problema majoră în diagnosticul diferenţial al guşii
polinodulare este excluderea cancerului. Citologia tiroidiană prin biopsie aspirativă cu ac
fin (FNAB) este utilizată de rutină, cu aceleaşi indicaţiile menţionate în subcapitolul Nodulul
tiroidian.

Fig. 4 Exemple de formaţiuni cervicale anterioare. a. Guşă endemică, b. Chist de

tireoglos (mai sus situat). c. Carcinom papilar (manifestat ca nodul, diagnosticat prin
biopsie aspirativă cu ac fin). d. Lipom anterocervical (consistenţă mai moale, aspect
ecografic caracteristic)

Evoluţie. Gusile endemice netoxice, vechi cresc foarte lent în timp şi determină rar
fenomene compresive sau tulburări ale funcţiei tiroidiene, motiv pentru care trebuiesc
monitorizate periodic.
Complicațiile guşii endemice sunt funcţionale (hipertiroidia sau hipotiroidia) şi
compresive pe structurile învecinate (trahee, esofag, nervul laringeu).
Cretinismul endemic merită o atenție deosebită, deși, în țara noastră are valoare
istorică, deoarece reprezintă forma cea mai severă de expresie a deficitului de aport iodat,
care perturbă grav funcțiile cerebrale. Se descrie o formă mixedematoasă și o formă
neurologică, dar adesea sunt forme mixte. Debutul este intrauterin. Încă din primul trimestru
de gestație, deficitul matern de iod și tiroxină, tradus în deficit la nivelul sângelui fetal,
deteriorează dezvoltarea unor structuri cerebrale, care se traduc postnatal în întârziere
intelectuală (IQ sub percentila 30), adesea asociată cu surditate de toate tipurile, mutitate
(12%) și tulburări de mers. Dacă predomină o funcție deficitară tiroidiană, aspectul seamănă
cu mixedemul congenital (vezi capitolul Mixedemul congenital); dacă predomină
sindroamele neurologice, indivizii prezintă sau nu gușă, întârziere mentală de diverse grade,
surdo-mutitate și sindroame neurologice cerebeloase, piramidale, extrapiramidale, diplegie
spastică (Tabel 3).

165
 Tabel 3. Formele clinice ale cretinismului endemic
Forma mixedematoasă Forma neurologică

Retardare Severă Severă

mentală
Statură Deficit statural sever Cvasinormală

Guşă De regulă absentă Nodulară

Surdomutitate Rară Prezentă (hipoacuzie cu dizartrie)

Diplegie Absentă Prezentă, tulburări de mers

spastică

ROT Diminuate Exagerate

Maturizare Marcat întarziate, disgenezie Normale

osoasă şi epifizară a capului
sexuală femural
Funcţie Hipotiroidism sever (TSH marcat Eutiroidism/ hipotiroidism subclinic
tiroidiană crescut, T4, T3 scăzute) (TSH uşor crescut, FT4 normal)

Cretinismul endemic „minor” din zonele cu endemie severă prezintă triada

hipoacuzie, hipostatură, coeficient de inteligență sub percentila 70. Dacă cretinismul endemic
a dispărut din Europa și SUA, prin terapia cu iod, el persistă în zonele muntoase din Africa
sau Asia și continuă să reprezinte forma cea mai ușor de prevenit dintre bolile cu întârziere
mentală. De asemenea, atrage atenția că deficite intelectuale mai blânde generate de deficite
mici de iod, pot fi interpretate în mod eronat, drept particularități constituționale, genetice, și
să fie neglijate de autoritatea de sănătate publică.

Profilaxia şi tratamentul afecţiunilor datorate deficitului de iod

Obiectivele terapiei sunt: asigurarea unui aport normal iodat, normalizarea nivelelor
sangvine ale hormonilor tiroidieni şi înlăturarea fenomenelor compresive în cazul gusii
endemice.
Principiile terapiei. Boala este, iniţial, generată geoclimatic, este în mediu, nu în
individ. Profilaxia trebuie făcută cu iod anorganic. Această profilaxie este permanentă și se
adresează tuturor subiecţilor din zona endemică. Profilaxia iodată este eficientă și
necostisitoare.

Profilaxia cu iod.
Mijloacele folosite sunt: iodarea sării (de uz casnic sau folosită în industria
alimentară), iodarea hranei animalelor domestice, comprimatele de iodură sau iodat de
potasiu, uleiul iodat injectabil sau oral; în unele țări (Franța) s-a încercat iodarea apei
potabile. Recomandările privind aportul zilnic de iod sunt redate în Tabel 4.
166
 Tabel 4. Recomandările OMS şi ICCIDD pentru aportul zilnic minim de iod
Aportul zilnic Concentraţia iodului urinar
Grupe de vârstă recomandat de recomandată
iod (μg/ zi) (μg/ L)
Nou născut 90 150

Copii 0-5 ani 90 180-220

Copii 6-12 ani 120 100-200

Adolescenţi şi adulți 150 100-200

Sarcină 250 200-300

Metoda profilactică adoptată în România a fost iodarea obligatorie a sării de uz casnic

și a celei folosite în panificație. S-a elaborat legislația corespunzatoare care a intrat în vigoare
în forma actuală în anul 2003 şi care prevede 40– 50 mg iodat de potasiu/ kg sare. Profilaxia
deficitului de iod, prin iodarea sării în saline, a început în țara noastră încă din anii 1950, la
inițiativa endocrinologilor coordonati de Șt. Milcu, însă consumul sării iodate nu era
obligatoriu; profilaxia a fost continuată cu administrarea de tablete de iodură si iodat de
potasiu, la copii, în școli. Efectul a fost bun și a dus la diminuarea deficitului de iod. A
persistat un deficit moderat și uşor în toată zona subcarpatică. De aceea, după circa 50 de ani
de experiență acumulată, s-a impus adoptarea legii iodării “universale” a sării, menționată
mai sus.
Riscurile asociate cu un aport excesiv de iod sunt hipertiroidia indusă de iod şi
creșterea frecvenței tiroiditei cronice autoimune. Corectarea deficitului de iod scade riscul şi
morbiditatea prin cancer tiroidian şi duce la cresterea raportului cancer papilar/ folicular.
Beneficiile corectarii deficitului de iod depăşesc riscurile asociate.

Tratamentul curativ al GE
Metodele sunt medicamentoase, chirurgicale sau, mai rar utilizat, iodul radioactiv.
Medicamente a. iodul (iodatul de potasiu sau iodura de potasiu, tablete singure sau
împreună cu vitamine). Se recomandă pentru GE recente și alte manifestări ale deficitului de
iod, mai ales la gravide b. tiroxina, în doze minimale care să mențină eutiroidia (atestată de
un nivel normal de TSH seric) c. preparate cu tiroxină și iod în aceeași tabletă.
Chirurgia este indicată pentru gușile compresive sau guşile care asociază alte
patologii cu indicaţie chirurgicală.
Iodul radioactiv (I131) în doze mari a fost folosit în guși gigante, dar experiența este
limitată.
Prognosticul GE. Quod ad vitam este bun. Quod ad functionem, se impune
supravegherea în timp și corecții medicamentoase în caz de hipotiroidie (cu levotiroxină) și
cu antitiroidiene și chirurgie în caz de hipertiroidie. Prognosticul quod ad integrum.
Tratamentul guşilor difuze, recente duce la remisie. Pacientul care continuă să trăiască în

167
zona geografică cu deficit de iod, necesită tratament profilactic toată viaţa. Prognosticul
formei neurologice a cretinismului endemic este rezervat, leziunile fiind ireversibile.

Bibliografie:
1. Brix TH, Hegedüs L. Genetic and environmental factors in the aetiology of simple
goitre. Ann Med. 2000 Apr;32(3):153-6.
2. Coculescu M, Ursu H ”Boli tiroidiene” in ”Ghiduri de practica medicala” Gherasim L
Coordonator, Editura Infomedica, Bucuresti 2011, vol. 2 pp 119-152
3. Cooper DS, Landeson PW. The Thyroid Gland. In: Gardner DG, Shoback D. Green-
span’s Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition, The McGraw-Hill Companies,
2011, chapter 7, p 209-211.
4. Delange F, de Benoist B, Pretell E, Dunn JT. Iodine deficiency in the world: where do
we stand at the turn of the century? Thyroid 2001; 11: 437-447.
5. Delange F. Iodine deficiency. In: Braverman LE and Utiger RD. The Thyroid- A Fun-
damental and Clinical Text, 8th ed, Lippincott, Philadelphia, USA, 2000; 795-316.
6. Eastman CJ and Zimmermann M. Chapter 20 The Iodine deficiency disorders. Thy-
roid disease manager, http://www.thyroidmanager.org/chapter/the-iodine-deficiency
disorders/, last updated 12 feb 2014.
7. http://www.who.int/iris/handle/10665/61278 (2001). Assessment of iodine deficiency
disorders and monitoring their elimination: a guide for programme managers.
8. Koutras DA. Variations in incidence of goiter within iodine-deficient populations. In:
Dunn JT, Medeiros-Neto GA. Endemic Goiter and Cretinism Continuing Threats to
World Health. PAHO, WHO Scient Publications No: 292, Washington DC, USA,
1974; 45-101.
9. Niculescu DA, Dumitrascu A. Endemic Goiter from the Carpathians. Acta Endo
(Buc) 2013 9: 645-646.
10. Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic Diffuse and Nodular Goiter and Thy-
roid Neoplasia. In: Meldmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams
Textbook of Endocrinology. 12th edition, Elsevier, Saunders Companies; 2011, sec-
tion III Thyroid, Chapter 14; p 440-450.
11. Toma A, Diaconu B, Gheorghiu M, Sava N, Nedelcu L, Trifanescu R, Sava M, Barbos
D, Coculescu M. Persistence Of Neurological Cretinism In Old Endemic Goiter Areas
Of The Carpathians, Acta Endocrinologica (Buc) 2005; I (3): 311-324.
12. Ursu HI, Podia-Igna C, Delia CE, Toma GM, Goran D, Galoiu S, Niculescu DA, Gi-
urgiu D, Gheorghiu ML, Anca IA. Iodine Status After A Decade Of Universal Salt Io-
dization In Romania: A Bicentric Study In Urban Areas. Acta Endo (Buc) 2014 10(1):
9-20.
13. Vitti P. Iodine deficiency disorders, UpToDate, www.uptodate.com, last updated 4 feb
2014.
14. World Health Organization/ International Council for the Control of the Iodine Defi-
ciency Disorders/United Nations Childrens Fund (WHO/ICCIDD/UNICEF). Assess-
ment of the iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 3rdEdition
Geneva: World Health Organization, 2007.
15. Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocr Rev 2009; 30:376.

168