Tiroidectomia

Autor: Oprea Victor

 Introducere
Glanda tiroid este o gland endocrin, nepereche,
situat n regiunea cervical anterioar la unirea 1/3
inferioar cu 1/3 medie.
Este format din doi lobi cu aspect piramidal situai
laterotraheal i unii printr-o lam de esut situat
pretraheal numit istm tiroidian.
Ansamblul formeaz imaginea literei H. Pe o seciune
orizontal (transversal) are forma unei potcoave ce
cuprinde n concavitatea sa traheea, imitnd aspectul
unui scut (n limba greac thyreos=scut).
 Glanda tiroid se gsete ntr-un spaiu numit loja
tiroidian care este delimitata astfel
a. anterior musculatura subhioidiana (invelita
in aponevroza cervicala superficiala si mijlocie)
dispusa in doua planuri:superficialreprezentat de
muschii sterno-cleido-hioidian si omohioidian
aflati in dedublarea aponevrozei cervicale
superficiale siplanul profundcu muschii sterno-
tiroidian si tiro-hioidian aflati in dedublarea
aponevrozei cervicale mijlocii;
b. lateral muschii omohioidian si sterno-cleido-
mastoidian;
c. posterior traheea si esofagul, coloana
Istmul este situat intre inelul 2 si
3 a traheei. Uneori prezint o
prelungire ascendent efilat,
situat la stnga liniei mediane
lobul median sau piramida
Lalouette.

Polul superior se extinde de la

cartilajul tiroid.

Polul inferior cartilajul 4-6 a

traheei.
 n afar de tipul clasic, n H, cel mai
frecvent ntlnit (65%), se mai disting
tipul bilobar, cu istm ngust, nalt i gros,
tipul bilobar fuzionat n V (tipul fetal) i
tipul bilobar fr istm.
n tipul clasic n H, diametrul transversal
este de 5-6 cm, nlimea lobilor este de
5-6 cm i diametrul anteroposterior n
poriunea mijlocie este de 2 cm.
 Stratigrafic, se descriu de la suprafata in
profunzime, urmatoarele planuri:
1. Pielea
2. Tesut celular subcutanat,
3. Muschiul pielosul gatului,
4. Foita superficiala a fasciei proprii a gatului cu
muschii omohioidian si sterno-cleido-mastoidian
5. Foita profunda a fasciei proprii a gatului, care
inconjoasa muschii sternotiroidian si tirohioidian
6. Capsula peritiroidiana si capsula fibroasa proprie
a glandei.
 Tiroidei i se descrie o capsula proprie, fibroasa,
format din 2 foie:
Profund: extrem de aderenta de parenchimul
propriu-zis si care transmite septuri care divide glanda
in lobuli.
Superficial: din tesut fibros lax, bine reprezentata
anterior, iar posterior se transforma intr-o condensare
fibroasa - ligamentul suspensor posterior a glandei
(ligamentul Berry), care fixeaz istmul la cricoid i la
trahee i care fac ca tiroida s urmeze micri
laringelui n cursul deglutiiei.
 Nervul laringeu recurent
Nervul recurent stng, aflat n unghiul diedru
traheo-esofagian, este situat pe un plan
anterior fa de cel drept. Recurentul se
gsete ntre faa intern a lobului i trahee, i
ader prin tractusuri fibroase la ligamentul
Berry i teaca peritiroidian. n 5% cazuri,
nervul traverseaz fibrele ligamentului Gruber
i, nainte s dispar sub fasciculul cricoidian
al constrictorului laringian inferior, se mparte
n dou ramuri, dispoziie ce crete riscul
recurenial al tiroidectomiei.
 Vascularizaia
Artera tiroidian superioar - ramur din artera carotid extern;
se ramific la polul superior al glandei, ramura intern se
anastomozeaz cu omoloaga din partea opus, pe marginea
superioar a istmului;
Artera tiroidian inferioar - ramur din trunchiul tiro-bicervico-
scapular al subclaviei, abordeaz lateral baza fiecrui lob i se
anastomozeaz subistmic cu cea din partea opus;
Artera tiroidian mijlocie, inconstant, ramur din artera carotid
primitiv, poate constitui surs important de sngerare
intraoperatorie;
Artera tiroidian ima (a. tiroidian median Neubauer) arter
unic, inconstant, provine din crosa aortei i abordeaz caudal
istmul tiroidian.
 Tiroida prezint mai multe rapoarte
delicate pentru chirurg:
raportul feei posterioare a lobilor cu
pachetul vasculo-nervos al gtului;
raporturile marginii postero- interne a
lobului tiroidian cu glandele paratiroide
i nervul recurent;
raportul ntre nervul recurent i
ramurile arterei tiroidiene inferioare.
 Nervul recurent, topografic, se afl n anul traheo-esofagian i,
mai rar, pe faa lateral a traheei. Rapoartele periculoase ale
nervului se afl n poriunea inferioar a lobului tiroidian, unde
nervul se gsete anterior, ndrtul sau printre ramurile
tiroidiene inferioare.
Raporturile sunt diferite pe dreapta i pe stnga. n dreapta,
recurentul poate ajunge ceva mai anterior pe peretele lateral al
traheei i se afl naintea, ndrtul sau printre ramurile
tiroidiene inferioare. De partea stng, recurentul rmne mai
posterior i se situeaz, ntotdeauna, ndrtul ramurilor
tiroidiene inferioare. Dup ce recurentul vine n contact cu
marginea postero-intern a lobului tiroidian, el emite cteva
ramuri faringiene care nu trebuie lezate i dispare sub marginea
inferioar a constrictorului inferior al faringelui.

 ISTORIC
n 952, Albucasis a realizat cu succes prima
tiroidectomie. Timp de cteva sute de ani nu s-au
nregistrat progrese eseniale.
Principiile tiroidectomiei au fost stabilite de Kocher,
care a realizat 4000 de tiroidectomii reducnd
mortalitatea la 0,2%, graie unei bune pregtiri
preoperatorii. Pentru contribuia sa n chirurgia
glandei tiroide, n 1909 a primit Premiul Nobel pentru
medicin. Principiile lui Kocher au fost mbuntite
de Halsted, Ch. Mayo i G. Crile, n America (4).
Tiroidectomia
 Pregatirea preoperatorie
n guile simple nu este necesar o pregtire
special.

n hipertiroidii, pregtirea actului operator este

absolut obligatorie pentru a asigura o evoluie
postoperatorie favorabil. Pregtirea
preoperatorie cuprinde msuri comune oricrui
act chirurgical major (stabilirea bilanului
biologic, echilibrarea principalelor funcii ale
organismului) i msuri specifice (corectarea
tulburrilor endocrine, n caz de hipertiroidie).
 Msurile preoperatorii
comune
Constau n tratarea afeciunilor cilor
respiratorii i din sfera ORL, interzicerea
fumatului cu 3-4 sptmni preoperator,
corectarea hiper/hipotensiunii arteriale,
tulburrilor de ritm, insuficienei coronariene,
reechilibrare neuropsihic, stabilirea
existenei alergiilor medicamentoase,
efectuarea unui bilan hematologic complet,
inclusiv grupa sanguin i Rh, verificarea
glicemiei, a funciilor hepatic i renal.
 Msurile preoperatorii specifice
Constau n administrarea de ATS, -blocante, ioduri, litiu i
corticosteroizi pentru prevenirea crizelor tireotoxice i
ameliorarea acuzelor cardiace la bolnavii hipertiroidieni.
Este necesar individualizarea tratamentului pentru fiecare caz
n raport cu gravitatea tireotoxicozei i a afeciunilor asociate.
n cazurile cu semne moderate, se utilizeaz propranolol, ioduri
sau ambele, permind intervenia chirurgical dup 2-14 zile.
Cazurile severe de tireotoxicoz beneficiaz de ATS, asociate
sau nu cu propranolol, 1-2 luni pn la atingerea eutiroidiei,
apoi administrarea de soluie Lugol (3 x 20 picturi/zi, 7-10 zile
preoperator).
 Incizia Kocher
Incizie transversal, uor
concav, situat la circa
2,5 cm deasupra furculiei
sternale, extins lateral
ctre marginea anterioar
a
sternocleidomastoidienilor
.
Incizia se oprete
deasupra muchiului
pielos al gtului; unde
exist un spaiu
avascular.
Dac incizia este prea
profund, se poate
deschide accidental vena
jugular anterioar, cu
risc de embolie gazoas
 Etape
Se expune musculatura subhioidian, marginea anterioar a
sternohioidianului i venele jugulare anterioare
Apoi se secioneaz linia alb a gtului - rafeul median al
musculaturii subhioidiene, ncepnd din fosa suprasternal,
unde muchii se ndeprteaz, pn la cartilagiul tiroid.
esuturile de pe ambele margini ale inciziei sunt ridicate cu
dou pense, astfel nct incizia nu ajunge pn la glanda
tiroid.
Cu mnerul bisturiului, introdus sub muchiul sternohioidian,
se caut planul de clivaj ntre glanda tiroid i muchiul
sternotiroidian.
Gsirea acestui plan de clivaj este cheia tiroidectomiei.
Cnd i fascia muchiului sternotiroidian este complet incizat,
vasele din capsula glandei tiroide sunt perfect vizibile.
 Odat lobii tiroidieni eliberai de aderenele cu
esuturile nvecinate i exteriorizai, se exploreaz
faa posterioar a glandei i se identific
paratiroidele i nervii recureni fr a-i diseca. Prin
inspecie i palpare se poate realiza o explorare
atent a lobilor, istmului i piramidei Lalouette; se
va cerceta dac exist o prelungire retrolaringian
sau retrosternal a tiroidei. Se apreciaz volumul,
consistena, forma i localizarea hipertrofiilor
tiroidiene, eventualii limfonoduli, situai de-a
lungul vaselor jugulare, pe faa anterioar a
traheei, de-a lungul nervilor recureni.
 Ligatura i
seciunea
ramurilor arterei
tiroidiene
superioare permit
enucleerea
polului superior
tiroidian i
exteriorizarea
parial sau
 Mobilizarea polului inferior.
Micm glanda medial pentru a avea acces ctre suprafaa
posterolateral.

Identificm artera tiroidian inferioar, nervul laringian

recurent i glandele paratiroide.
Nervul laringian recurent este situat posterior si medial, n
anul traheoesofagial, deobicei mai profund de ramurile
tiroidei inferioare. Are un aspect albicios.
Nervul laringian recurent ptrunde n laringe la nivelul
articulatiei crico-tiroidiene. Captul su distal este acoperit de
fibrele ligamentului suspensor Berry. Disecm fibrele
ligamentului pentru a mobiliza nervul. Odat ce nervul este
vizualizat si mobilizat, disecm ligamentul suspensor.
 Ligatura
ramurilor
trunchiului
arterei tiroidiene
inferioare.
Pentru a evidenia
artera tiroidian
inferioar, se
execut o
traciune a lobului,
anterior i medial.
Secionarea istmului tiroidian se realizeaz
ntre ligaturi, dup ce n prealabil a fost decolat
de pe faa anterioar a traheei. Marginea inferioar a
istmului, imediat deasupra traheei, este prins cu o
pens i tras n sus, astfel nct o pens curb
poate fi introdus cu atenie ntre trahee i faa
posterioar a glandei
Tiroidectomia subtotal
 COMPLICAII
POSTOPERATORII
Hemoragia - poate surveni i
postoperator n primele 24-48
ore (0,3-2%). Se produce prin
deraparea ligaturilor de pe vasele
tiroidiene superioare, de obicei la un
efort de tuse sau de vrstur,
hiperextensia brusc, accidental a
gtului; este consecina unui defect
de tehnic operatorie.
 Complicaii respiratorii

Dispneea postoperatorie de tip inspirator traduce, de obicei, o

paralizie bilateral nervilor recureni. Acest accident, rar, dar
grav, necesit traheostomie imediat.
Vocea bitonal este expresia unei leziuni unilaterale de
recurent, adesea reversibil.
Edemul laringian, mai frecvent, este cauzat de traumatismul
operator i de manevrele repetate de intubaie. Apare n primele
3 zile postoperator i dureaz 4-6 zile. Sunt descrise forme uoare
sau mai severe, n funcie de importana disfoniei i de aspectul
laringoscopic al corzilor vocale. Tratamentul formelor uoare i
medii const n administrarea de cortizon, aerosoli, antispastice i
oxigen, n cele severe impunndu-se, uneori, traheostomia.
 Complicaii cardiovasculare
Tahiaritmiile (fibrilaia i flutterul
atrial) sunt complicaii severe care
trebuie tratate energic (digitalice,
antiaritmice, defibrilare extern).
Cardiotireozele dau cele mai
frecvente i grave complicaii
cardiovasculare postoperatorii.
Criza tireotoxic, caracterizat prin exacerbarea fenemenelor de
hipertiroidie,
apare n primele 24-48 ore postoperator, la un bolnav la care pregtirea
preoperatorie nu a realizat eutiroidia, elementul declanant fiind tiroidectomia. Se
descriu 3 stadii: -stadiul I - tahicardie peste 130 b/minut, hipertermie major,
transpiraii profuze, deshidratare, tremurturi intense; - stadiul II - se adaug
dezorientare, stupoare, apoi somnolen; - stadiul III com hipertermic.

Tratamentul crizei tireotoxice este medical: ATS (doze mari, eventual pe sond
nazogastric); iod mineral (KI sau soluie Lugol, la 2-3 ore dup ATS, pe cale oral
sau intravenoas; propranolol i.v. (sub monitorizare cardiac); corticosteroizi
(hidrocortizon, 300 mg/zi). n paralel, se aplic refrigerarea, oxigenoterapia,
sedarea
i corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice. n formele supraacute se poate
practica plasmafereza.
Hipoparatiroidia postoperatorie este cauzat de extirparea accidental a
paratiroidelor sau de interceptarea vascularizaiei lor n cursul tiroidectomiei.
Insuficiena paratiroidian poate fi persistent (esutul paratiroidian extirpat total)
sau tranzitorie (esutul restant se hipertrofiaz i i restabilete funcia). Clinic, pe
fondul unor tulburri cronice apar crize de tetanie: spasme segmentare ("mn de
mamo", "picior equin") sau convulsii generalizate (spasme ale musculaturii
viscerale - laringospasm, spasme esofagiene, faringiene, colici intestinale, biliare,
renale etc.). Important este profilaxia hipoparatiroidismului printr-o tiroidectomie
corect (hemostaz bun, disecie blnd, eventual identificarea paratiroidelor i
prezervarea lor i a vascularizaiei acestora).

Dac la examinarea piesei de exerez posttiroidectomie se constat prezena uneia sau a

mai multor glande, fragmente de esut paratiroidian pot fi autotransplantate n muchiul
sternocleidomastoidian sau la nivelul lojei anterioare
Complicaii nervoase - lezarea nervului recurent
Leziunile recureniale se traduc prin voce bitonal. Tulburrile pot fi uneori
puin evidente i tranzitorii (leziuni minore, parez funcional determinat
de un puseu de laringotraheit congestiv). Diagnosticul se stabilete prin
laringoscopie indirect care se efectueaz obligatoriu pre- i postoperator.
Natura leziunii este variat, de la simpla elongare a nervului n cursul
luxrii lobului tiroidian, pn la ligatura sau seciunea lui. Unele leziuni,
aprute dup 4-5 zile postoperator, sunt consecina edemului infiltrativ al
nervului sau prinderii lui ntr-un proces de fibroz.
Profilactic, se vor evita: aplicarea penselor ntr-un cmp operator inundat
de snge, traciunile excesive i luxarea brutal a lobilor, ligatura arterei i
venei tiroidiene inferioare n bloc; se va descoperi nervul recurent la
bolnavii cu gui mari, care deplaseaz nervul. Se va practica laringoscopia
la sfritul interveniei, iar dac se constat paralizia unei corzi vocale,
este necesar redeschiderea plgii, identificarea nervului recurent de
partea lezat, eliberarea sa dac este prins ntr-o ligatur sau se tenteaz
o neurorafie primar dac este secionat. Leziunile unilaterale recureniale
sunt, de regul, bine compensate, realizndu-se o bun adaptare
funcional a corzii vocale afectate. Se administreaz Vitamine B i
stricnin. Leziunile bilaterale determin probleme dificile, uneori fiind
necesare intervenii pe corzile vocale sau chiar traheostomia.