TIROIDECTOMIA MINIM

INVAZIVĂ
 Introducere

Îndepărtarea unei părți sau a întregii glande tiroide necesită, în mod clasic,
o incizie de 7 până la 10 cm la nivelul feței anterioare a gâtului dar prin
chirurgia minim invazivă se poate îndepărta tiroida fără o cicatrice evidentă.
Avantajele psihologice și estetice ale pacienților sunt vizibile imediat; în special
pacienții tineri sunt preocupați în legătură cu o cicatrice de amploare iar această
tehnică devine o alternativă la chirurgia clasică.
Patologia tiroidiană este printre cele mai comune afecțiuni ale sistemului
endocrin. Tiroidectomia este o operație prin care unul sau ambii lobi ai glandei
tiroide sunt îndepărtați. Cele mai comune indicații pentru tiroidectomie sunt
reprezentate de prezența unei formațiuni la nivelul tiroidei, dificultăți în
respirație sau înghițire datorate acestei formațiuni, gușă, cancer tiroidian sau
hipertiroidie. Necesitatea tiroidectomiei se bazeaza pe istoricul medical al unei
persoane, examenul fizic și diferite teste. Cele mai utilizate teste pentru a
determina daca o tiroidectomie este necesară includ biopsia cu ac fin, ecografia,
radiografia, CT și determinarea nivelurilor hormonilor tiroidieni. Intervenția se
desfășoară de obicei sub anestezie generală.
Tiroidectomia endoscopică este o tehnică ce permite chirurgului să
opereze printr-o mai mică incizie la nivelul gâtului. Această tehnică este utilizată
în Europa din 1998. Evident, inciziile mai mici sunt mai puțin invazive, mai
putin dureroase și determină cicatrici mai mici și mai fine. Această operație este
sigură și necesită o perioadă mai scurtă de recuperare.
Tiroidectomiile prin metoda clasică au o eficacitate crescută, sunt bine
tolerate și sigure dar implică incizii transversale la nivelul gâtului de 7-10 cm.
Patologia tiroidiană este mai frecventă la femei iar acestea găsesc cicatricile
incomfortabile și innacceptabile din punct de vedere estetic. Astfel tehnicile
minim invazive joacă un rol în chirurgia gâtului cu atât mai important cu cât
determină o reducere sau chiar dispariție a cicatricilor postoperatorii.
La sfârșitul secolului XX tehnicile de chirurgie minim invazivă au atras
atenția specialiștilor. Prima paratiroidectomie endoscopică subtotală s-a realizat
în 1996 iar în 1998 Hüscher a realizat prima lobectomie tiroidiană endoscopică.
Tiroidectomia endoscopică prezintă 2 posibilități: tiroidectomia video-asistată
propusă de Miccoli în 1997 și tiroidectomia endoscopică totală bazată pe
multiincizii cu abord la nivelul gâtului, peretelui toracic (subclavicular sau sân)
sau axilar. Spațiul operator se realizează prin insuflare de CO2 sau prin tracțiune
mecanică.

2
 Tiroidectomia video-asistată (Miccoli)

Indicații
Singura garanție a obținerii unor rezultate favorabile prin tiroidectomia
minim invazivă video-asistată este selecția atentă a pacienților întrucât doar o
parte dintre aceștia sunt eligibili pentru o astfel de intervenție. O limită
importantă este impusă de mărimea atât a glandei cât și a nodulilor. Lobul
trebuie îndepărtat fără lezarea capsulei în vederea unei evaluări histologice
corecte. Alte limite ale acestei tehnici sunt reprezentate de prezența aderențelor
care îngreunează disecția.
Indicațiile generale sunt reprezentate de:
• noduli tiroidieni sub 30 mm
• volumul glandei tiroide sub 20 ml
• absența unui istoric de tiroidită sau a intervențiilor chirurgicale sau
iradierii la nivelul gâtului.
În cazul carcinoamelor papilare cu risc scăzut trebuie exclusă preoperator
prezența adenopatiilor.

Preoperator
Se recomandă efectuarea unor teste sangvine pentru a stabili prezența
eutiroidiei în momentul intervenției și pentru a exclude tiroidita, ultrasonografie
pentru a determina volumul glandei și dimensiunile nodulului și pentru a
exclude prezența adenopatiilor și puncție-biopsie cu ac fin pentru a determina
tipul nodulului (benign, malign, suspect).

Metodă
Pacientul se va afla în decubit dorsal, fără hiperextensia gâtului. Se
realizează o incizie orizontală de 15 mm la 2 cm deasupra furculiței sternale. Se
disecă atent țesutul celular subcutanat și mușchiul platisma pentru a evita o
sângerare. Linia albă cervicală se secționează longitudinal pe 3-4 cm. Fibrele
musculare de pe partea afectată sunt îndepărtate ușor cu un depărtător mic. Un al
doilea depărtător este plasat direct pe lobul tiroidian care este tracționat medial
și apoi ridicat. Separarea lobului de fibrele musculare se obține direct prin
incizia cutanată. Cele 2 depărtătoare mențin câmpul operator. Se introduce un
endoscop de 5 mm la nivelul acestei incizii. Primul vas care se ligaturează este
vena tiroidiană mijlocie, când aceasta este prezentă, sau venele mici dintre vena
jugulară și capsula tiroidiană. Hemostaza se asigură prin intermediul unor cleme
vasculare de 3 mm. Pediculul superior trebuie pregătit atent până la vizualizarea
optimă a diferitelor ramuri. Lobul tiroidian este tracționat în jos. După
expunerea polului superior se utilizează o spatulă pentru a separa laringele de
vase și pentru a le tracționa lateral. Vasele sunt apoi ligaturate cu cleme

3
vasculare sau cu ajutorul bisturiului ultrasonic. Bisturiul ultrasonic trebuie
verificat în timpul ligaturării pediculului superior întrucât poate atinge o
temperatură crescută ce poate leza laringele sau chiar faringele dacă este aplicat
la nivelul pereților prea mult timp. Ramul extern al nervului laringeu superior
poate fi identificat ușor în timpul intervenției o dată ce elementele pediculului
superior au fost izolate, mult mai ușor decât în cazul operației clasice. După
tracționarea medială și ridicarea lobului tiroidian fascia poate fi ușor deschisă
prin retragerea spatulei. Nervul laringeu recurent apare de obicei la acest nivel,
de aemenea se pot vizualiza și glandele paratiroide. Vascularizația acestora este
păstrată prin ligatura selectivă a ramurilor arterei tiroidiene inferioare.
Hemostaza este obținută în timpul disecției cu ajutorul unor cleme vasculare sau
a bisturiului ultrasonic când se lucrează cu vase mari sau vase mici din
apropierea nervului. Astfel glanele paratiroide și nervul recurent sunt eliberate
de glanda tiroidă. Chirurgul trebuie să păstreze lama inactivă a bisturiului
ultrasonic posterior în timpul separării arterei pentru a evita lezarea nervului
care este întotdeauna plasat posterior și este sensibil la transmiterea căldurii.
După îndepărtarea endoscopului și a depărtătoarelor chirurgul trage cu
atenție porțiunea superioară a glandei cu un forceps. Lobul este eliberat de
trahee prin ligatura vaselor mici și disecția ligamentului lui Berry. Este
important să se verifice încă o dată la acest nivel nervul laringeu pentru a evita
lezarea sa înaintea ultimului pas. Apoi istmul este separat de trahee și după
expunerea completă a traheei lobul este îndepărtat.
Drenajul nu este necesar. La nivelul spațiului se introduce o substanță
hemostatică. Linia albă și platisma sunt inchise printr-o sutură absorbabilă, apoi
este închisă incizia cutanată.

Postoperator
Pacienții primesc fluide intravenos în ziua operației. Li se permite să bea
dar nu să mănânce. Vor primi antibiotice și analgezice dacă este necesar. A doua
zi este evaluat calciul seric dacă s-a efectuat o tiroidectomie totală. La 3 luni
după operație se face o laringoscopie. Pacienții sunt de obicei externați a doua zi
după operație.

4
 Tiroidectomia endoscopică totală

Tehnica endoscopică ce implică peretele anterior al toracelui poate fi

utilizată atât pentru îndepărtarea unor noduli de mari dimensiuni cât și pentru
tiroidectomiile totale. Această tehnică îmbină avantajele unui acces minim,
instrumentar și precizie. Cicatricile produse sunt ascunse de hainele pacientului
ceea ce oferă un avantaj estetic considerabil.

Metodă
Intervenția se realizează cu pacientul în decubit dorsal, sub anestezie
generală, intubat endotraheal. Gâtul este în extensie și bărbia pe linia mijlocie.
Se realizează o incizie de 10 mm la nivelul sternului, la aproximativ 10 cm de
incizura suprasternală, prin care se inseră o pensă hemostatică lungă în planul
subcutanat, deasupra sternului avansând
spre planul subplatismal. Un trocar de 10
mm și o canulă se inseră la nivelul acestei
incizii. Se introduce CO2 sub control
endoscopic până se realizează menținerea
unei presiuni de 8-10 mmHg. Gazul
determină deschiderea planului
subplatismal cu menținerea spațiului
operator cât și micșorează efectul unor
sângerări minore. Pe partea stângă,
subclavicular pe linia mediană, se
realizează o incizie de 5 mm. Sub control endoscopic se introduce un trocar de 5
mm și o canulă care vor trece de claviculă și vor intra în planul subplatismal
anterior de mușchiul sternocleidomastoidian. Se introduce bisturiul armonic
pentru disecția fibrelor subplatismale; planul subplatismal va fi dezvoltat
superior spre osul hioid. Marginea anterioară a mușchiului
sternocleidomastoidian opus este separată de mușchiul platisma și astfel se
creează un spațiu lateral. Al doilea trocar de 5 mm se introduce infraclavicular
drept pe linia mediană. Fibrele
musculare se separă pe linia mediană
și tracționate lateral pentru a aduce
glanda în planul operator. Disecția
începe la polul inferior al glandei
tiroide. Se identifică și se protejează
nervul recurent laringeu. Venele
tiroidiene inferioare se coagulează cu
bisturiul armonic, artera tiroidiană se
clampează sau se coagulează cu

5
bisturiul armonic. Astfel se evită lezarea nervului recurent care de obicei se
găsește intre trahee și artera carotidă. O dată ce polul inferior a fost eliberat
lobul se ridică. O tracțiune constantă se menține medial la nivelul lobului iar
lobul se disecă din lateral și posterior. Lobul se ridică până se atinge polul
superior apoi întregul lob se tracționează in jos. Lobul se trage lateral și
ligamentul lui Berry se secționează cu bisturiul armonic; istmul se separă de
trahee și se secționează cu bisturiul armonic. Aceeași operațiune se repetă și pe
partea opusă.

Rezultate
Se pierd aproximativ 15-35 ml sânge, timp operator 60-120 minute,
pacienții pot fi externați chiar a doua zi în absența complicațiilor. Complicații
posibile: hemoragii; infecții; hipocalcemie, după tiroidectomia totală, de obicei
temporară, cea definitivă fiind excepțională; slăbirea corzilor vocale sau
paralizia acestora prin inflamația sau lezarea nervului recurent fiind foarte rar
definitivă.

Concluzii

Dacă se respectă indicațiile tiroidectomia endoscopică este o operație

sigură, complicațiile nu sunt mai frecvente și nici mai grave decât în cazul
tiroidectomiei clasice. Intervenția permite tratarea afecțiunilor bilaterale cât și a
bolilor în care este necesară ablația întregii glande, cum este cazul
carcinoamelor diferențiate cu risc scăzut pentru care radicalitatea rezecției este
aceeași ca în cazul chirurgiei clasice. Trebuie menționat că în cazul în care este
necesară și o lobectomie contralaterală, după demonstrarea histologică a
caracterului malign, re-intervenția se poate realiza prin aceeași incizie. Cea mai
mare limitare a acestei tehnici este reprezentată de mărimea glandei care poate fi
tratată. Gușile mari multinodulare par a nu fi eligibile pentru chirurgia minim
invazivă a gâtului din cauza spațiului prea mic pentru a permite manevre
chirurgicale și a imposibilității retragerii acestora prin inciziile de dimensiuni
mici. În final, trebuie avut în vedere cazul malignităților importante;
carcinoamele medulare și cele diferențiate cu risc crescut reprezintă
contraindicații absolute din cauza implicării frecvente a nodulilor limfatici. În
ceea ce privește avantajele, nu există îndoială că rezultatul estetic este mult mai
bun iar limitarea disecției tisulare reduce semnificativ durerea postoperatorie
comparativ cu chirurgia clasică.

6
 BIBLIOGRAFIE

1. http://www.sciencedaily.com
2. http://www.ghorayeb.com
3. http://www.journalofmas.com
4. http://www.cmj.org
5. http://chapters.websurg.com