Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T.

Popa, Iași

Amputațiile de coapsă

Hreniuc Irina-Mihaela

Medic rezident Chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă

Iași 2017
 Cuprins:

1. Indicatii
2. Management preoperator
3. Tehnică chirurgicală
4. Ingrijire postoperatorie
5. Variante ale tehnicilor operatorii
6. Protezare
7. Bibliografie

Scopul tuturor amputațiilor este de a obține ulterior o mobilitate buna și o viață independentă
pe cât posibil.

1. Indicații

Boala vasculară periferică în special la pacienții în vârstă

Diabetul zaharat

Traumatisme complexe

Tumori

Pacientii nu numai că trebuie să se adapteze unei vieți noi cu proteza dar cei tineri în special au
probleme cu reintegrarea in societate din cauza aspectului fizic modificat.

2. Management preoperator

Cu excepția cazurilor cand amputațiile sunt efectuate la locul traumatismului, amputatiile pot fi
efectuate în urgență sau planificate.

Acest lucru permite consilierea pacienților pentru a avea așteptări rezonabile și totodată pentru
familiarizarea cu personalul medical (asistente, fizioterapie, terapia ocupațională și asistenții
sociali) ce va interacționa cu pacientul în timpul spitalizării.

Atenția medicală trebuie îndreptată spre a ne asigura că starea pacientului este pe cât posibil
bună pentru interventie.

Piciorul sănătos necesită o examinare atentă pentru a ne asigura că vascularizația este bună.

Dacă timpul ne permite se poate iniția fizioterapia pentru brațe, trunchi si membrul inferior
sănătos.

3. Tehnică chirurgicală

Preoperator trebuie discutat cu anestezistul pentru a decide tipul de anestezie în funcție de

condiția pacientului. Daca se alege ca tip de anestezie cea loco-regionala sau rahianestezia
atunci pacientului i se vor da căști cu un fundal sonor potrivit pentru a acoperi zgomotul de
fundal ce poate fi neplacut. În sala de operații chirurgul trebuie să se reasigure de identitatea
pacientului precum și locul intervenției chirurgicale. Se începe antibioterapia intravenoasă
(penicilină și antibiotice de spectru larg). Dacă pacientul are preoperator hemoglobina sub
11g/dl, trebuie două unități de sânge disponibile în sală.

După inducerea anestesteziei pacientul este așezat în poziție de supinație pe masa de operații.

În funcție de condiția clinică, se poate insera un cateter urinar. Dacă membrul inferior ce
urmează a fi amputat este ischemic cu ulcerații atunci trebuie protejat într-o pungă sterilă.

Chirurgul îmbrăcat cu halat și mănuși sterile pregătește tegumentele pacientului pentru

intervenție (abdomenul inferior, coapsa anterioară și genunchi). Un asistent ridică piciorul
pacientului cu grijă, duce șoldul în abducție în așa fel încât pielea coapsei, si perineul poate fi
decontaminată. Cu membrul ridicat se pun câmpurile operatorii. Partea inferioară a membrului
operat este înfășurată într-un câmp operator și apoi îmbrăcat un ciorap compresiv până la
genunchi. Apoi membrul inferior esre așezat pe masa de operații la nivelul antero-superior al
spinii iliace de aceeași parte. Un câmp este poziționat peste organele genitale externe. Întrucât
majoritatea amputațiilor sunt efectuate din cauza ischemiei, banda hemostatică tourniquet nu
este necesară.

Odata ce pregătirile sunt complete, genunchiul și șoldl sunt flexate la 90 grade iar piciorul este
susținut de chirurgul asistent. Vârful lamboului tegumentar este marcat pe partea laterală a
coapsei. După regula policelui, acest lambou are dimensiunea unei palme întinse (20-25 cm) de
la marele trohanter, sau o lățime de palmă (10cm) de la marginea superioară a rotulei. Plasând
indexul mâinii stângi pe această piele se marchează perpendicular cu policele pe coapsa
superioară iar în acest mod se marchează vârful inciziei mediale. Din oricare din aceste puncte
se desenează lamboul în forma unui U inversat, lamboul de piele anterior ajungând la marginea
superioară a routulei. Metoda uzuală a acestei intervenții descrie lambourile anterior si
posterior egale. Însă, pe cât posibil, se practică metoda cu lamboul posterior mai scurt cu 3-5 cm
preferând o cicatrice posterioară.

Prima dată se incizează lamboul anterior cu o lamă de bisturiu mare. Incizia traversează pielea,
țesutul celular subcutanat și mușchiul sau tendonul cvadricepsului până la os la baza lamboului.
O mișcare cntinuă a bisturiului este preferabilă rezultând astfel o traumatizare minimă a
țesutului. Lamboul posterior este incizat printr-o tehnică asemănătoare. Incizia anterioară este
adâncită până la os de la bază la marginea laterală. Incizia pe bordul medial este și ea adâncită
dar cu atenție la canalul subsartorial unde vasele mari sunt ligaturate individual cu fire
neresorbabile. Apoi mușchii posteriori pot fi împărțiti pe linia inciziei la piele folosind o presiune
constantă în bisturiu pentru a evita evazarea acestora. Când mușchii sunt disecați complet,
lamboul de piele și mușchi este pliat posterior. Lungimea femurului distal amputat trebuie să die
mai mare de 10 cm. Păstrând un bont mai lung, protezele nu vor putea fi utilizate
corespunzător, iar când pacientul va fi in poziție șezândă piciorul protezat va fi proeminent. Un
bont mai scurt nu va reprezenta o problemă întrucât protezistul va adapta corespunzător
proteza. Însă bonturile scurte vor fi dezavantajate mecanic. La locul de diviziune al pachetului
vascular femural, periostul este incizat și elevat pe 2-3 cm deasupra liniei de incizie. Posterior
mușchii inserați pe linia aspera sunt separați.

Cu lambourile protejate de mușchi și genunchiul flexat la 90 de grade,osul este secționat.

Membrul amputat este apoi învelit într-un ciorap și dispersat, doar dacă o parte este necesară
pentru anatomia patologică acesta este păstrat.

Atenția este apoi îndreptată spre bontul de amputație iar acesta de lavează din abundență cu
substanțe antiseptice. Osul este pilit cu o răzușă sau pilă. Se afectuează hemostaza cu atenție
ligaturând cu fire resorbabile. Pensa de coagulare poate fi utilizată doar la vasele mici. Nervul
mare sciatic este identificat între capătul lung al bicepsului femural lateral și semimembranos
medial și este tracționat sub nivelul muscular pentru a ligatura vasa nervorum. Apoi nervul
sciatic este secționat și se retrage în mușchi. Coagularea completă a bontului nervos s-a dovedit
a reduce senzația de membru fantomă ulterioară cât și a nevromului. Apoi capetele lamboului
se apropie pentru a verifica să nu fie în tensiune, orice exces de țesut este îndepărtat. Mușchii se
lavează cu apă oxigenată pentru a îndepărta orice fragment de os.

Este verificată hemostaza. Se poate aplica ceară de os pe bont dacă este umed. Două tuburi de
dren sunt poziționate sub masele musculare mari și sunt scoase prin piele la 5-10 cm proximal
de vârful inciziei. Nu sunt suturate la piele pentru a permite suprimarea acestora precoce fără a
desface pansamentul bontului prea devreme.

Dupa efectuarea suturilor plan cu plan se pansează compresiv bontul.

4. Îngrijirile postoperatorii

În perioada postoperatorie imediată este necesar controlul durerii prin analgezie prelungită.
Însă nu trebuie prelungit fără motiv deoarece crește riscul dependenței și produce constipație.
Tuburile de dren sunt suprimate cand drenajul este mai putin de 15 ml la 24 de ore, în general la
2-3 zile postoperator. Suprimarea drenajului nu trebuie să deranjeze pansamentul dacă
drenurile nu au fost suturate la piele. Se continuă antibioterapia pentru 5 zile cu controlul plăgii.
Dacă sunt semne de infecție profundă cu agenți anaerobi, cum ar fi mirosul specific, febră,
confuzie, lichid serosanguinolent în pansament, plaga trebuie inspectată mai devreme.

Fizioterapia bontului trebuie inițiată cât mai curând posibil: dacă există o contractură în flexie nu
trebuie forțată pentru a nu o accentua. Firele se suprimă între ziua 10 și 14 postoperator. Până
bontul nu este complet vindecat nu se tentează nici o încercare de compresie pentru a modela
bontul restant. Acesta trebuie să fie complet vindecat.

Mobilizarea la bare paralele se face dinaintea suprimării firelor. Trebuie început antrenamentul
cu scaunul cu rotile.
 5. Variante ale tehnicilor operatorii

Tehnica Callander: varianta tenoplastică, capătul femurului restant este învelit în tendonul
mușchiului cvadriceps.

Amputația după tehnica Huardși Montagne: anestezia locală plan cu plan prin infiltrare cu
lidocaină. Se folosește rar, doar la cazurile cu risc anestezic crescut. Este menționată din punct
de vedere istoric.

Amputația în ghilotină: cu bont deschis, se folosește la cazurile cu supurație ale părților moi.
Bontul este acoperit cu comprese sterile, iar pansamentul trebuie efectuat în așa fel încât să
evite retracția marginilor plăgii. Este necesară grefă de piele de cele mai multe ori pentru
acoperire.

Amputația supracondiliana (Gritti-Stokes): asigură un bont mai lung fiind recomandată

pacienților cu amputație bilaterală fără recomandare de protezare.

6. Protezare

Dacă vindecarea decurge în condiții optime , o proteză definitivă se montează în săptămânile 8-

10 postoperator. O mobilizare precoce ajuta la vindecare si reintegrarea in colectivitate.

7. Bibliografie

1. Ghid pentru amputații de membru inferior. Ortoprofil. 2015.

2. Campbell's Operative Orthopaedics, 4-Volume Set, 13th Edition. Frederick M Azar, MD, S. Terry
Canale, MD and James H. Beaty. 2015

3. Amputee Coalition Factsheet". Amputee-coalition.org. 2012-07-23. Retrieved 2013-04-22.

4. Syme ankle disarticulation in patients with diabetes. Pinzur, M.S.; Stuck, RM; Sage, R; Hunt, N;
Rabinovich, Z (September 2003). J Bone Joint Surg Am. 85–A (9): 1667–1672.

5. Candea V., Vasilescu A. – „Amputatiile” in Candea V. (sub coord.) – Chirurgie vasculara. Bolile
arterelor. Ed. Medicala, 2001, pg. 338-355.

6. Farabeuf L. H. – Precis de Manuel Operatoire. Ed. Mason, Paris, 1928, pg. 650-665.

7. Gottschalk F. A., Fisher D. F. – „Complications of Amputation” in Rutherford R. B. (sub red.) – Vascular

Surgery. Philadelphia, W. B. Saunders, 1995, pg. 1987-2150.

8. Gray D. W. R. – „Limb Amputation” in Morris P. J., Malt R. A. (sub red.) – Oxford Textbook of Surgery.
Oxford University Press, Oxford, 1994.

9. Radu C. – Amputatia si protezarea la membrul inferior. Ed. Scrisul Romanesc, Craiova, 1980.