Utilizarea laserului in oftalmologie

1. Utilizarea laserului pe polul anterior

a. Tehnici chirurgicale de ablaie cu Laserul Excimer
Tratamentul se face cu Laserul Excimer Argon Flouride. Modificarea refraciei se face
prin lefuirea suprafeei anterioare a corneei prin impacte laser iar urmarea aciunii
laserului este o interfa cornean neted, clar, cu modificarea curburii iniiale.
n miopie procesul are loc central pe o zon optic aleas, corneea la acest nivel
suferind o subiere, cu aplatizarea curburii i scderea consecutiv a refraciei.
n hipermetropie ablaia laser se realizeaz periferic, subiind cornea pe o zon de
pn la 9 mm, avnd ca rezultat bombarea ei central.
n viciile de refracie combinate cu astigmatism ablaia se face mai intens pe
meridianul interesat pentru a-l aplatiza sau bomba n funcie de necesiti. Forma ablaiei este
ovalar, helicoidal sau n papion n funcie de soft-ul aparatului
PRK (fotokeratectomia refractive)
Este un procedeu n care are loc fotoablaia stromei superficiale, inclusiv a membranei
Bowmann dup ndeprtarea prealabil a epiteliului (metode cu alcool, anestezic sau abrazie
mecanic).
Indicaii:
miopie mic-medie pn la 4-5 D, hipermetropie de 0,75-1,5 D
cornee mai subire, chiar sub 500 m
cornee cu distrofii ale membranei Bowman sau n stroma superficial
ochi mici, nfundai n orbit

pacieni operai de glaucom sau cataract (procedeu Bioptics) sau Keratotomie

radiara, transplant corneean perforant sau lamelar
leziuni retiniene periferice.

Contraindicaii
relative: pacieni pretenioi, suspicioi, perfecioniti, bolnavi psihici sau cu secreie
lacrimal redus
absolute: sarcin, luzie, tratamente hormonale, boli de sistem, miopii evolutive n
timp, astigmatism neregulat, boli ectatice corneene, ambliopii, monoftalmi, afeciuni
inflamatorii sau degenerative ale corneei
Tehnica operatorie

Se plaseaz blefarostatul;
dezepitelizarea corneei cu alcool, topic anestezic sau mecanic cu crosa sau periua
pe o zon de 7-8-9 mm n funcie de viciul de refracie;

n hipermetropie i n prezena astigmatismului ablaia e mai larg, spre 9 mm;

pacientul este rugat s priveasc lumina de reper a laserului iar aparatul focuseaz
raza laser pe centrul cornean (peste lumina reflectat de reper);
se pornete laserul, setat conform protocolului stabilit (n funcie de refracie,
keratometrie, dimensiunii zonei optice i corecia dorit), avnd grij ca pacientul
s fixeze n permanen lumina de reper iar suprafaa corneei s fie perfect uscat
la sfrit se spal cu BSS suprafaa corneei,
se instileaz antibiotic i antiinflamator,
se plaseaz o lentil de contact terapeutic i o pictur de lacrimi artificiale;
se pune un pansament timp de 10-15 minute.

Variante ale PRK

b. PRK Transepitelial
ndeprtarea epiteliului se face cu laserul; iniial se seteaz o ablaie de 50 m pentru epiteliu,
i ulterior are loc ablaia propriu-zis pentru corecia viciului de refracie.
c. LASEK (laser assisted subepithelial keratomileusis)
Tehnic n care epiteliul detaat parial este pstrat iar la sfritul interveniei se reaeaz
peste zona tratat, ca un bandaj; n scurt timp acest epiteliu se nlocuiete cu epiteliu sntos.
a. Epi-LASIK
Tehnic asemntoare tehnicii LASEK dar pentru detaarea epiteliului nu se folosete alcool
ci un sistem mecanic numit epikeratom care ia n grosime cam 50 m (ct are epiteliul)
pstrnd o balama. Se realizeaz practic un flap (volet, capac) epitelial care dup ablaia
laser se aeaz la loc, pe cornee; n timp i acest epiteliu este nlocuit de unul nou, sntos.
Complicaii
1. intraoperatorii: descentrarea ablaiei dac pacientul nu fixeaz corect sau dac sistemul
de control al ablaiei (eye tracking) nu este corect centrat; ablaie incomplet, neregulat, cu
insule centrale, mai ales dac exist zone umede pe suprafaa corneei dezepitelizate; apar
cnd pacientul plafoneaz i apoi revine n timpul aciunii laserului - se ntrerupe laserul i se
usuc suprafaa corneei cu un sponge dup care se continu ablaia.
2. postoperator
precoce
- durere, disconfort i lcrimare
- nceoarea vederii (haze)
- defecte epiteliale prelungite cu vindecare mai lent (72 ore),
- sindrom de eroziune epitelial recurent
- infiltrate corneene sunt rare (0,5%)

- complicaii refractive - hipercorecia este de preferat (cu +0,5/ 0,75 D) mai ales la tineri n
prima lun postoperator; persistena ei implic sistarea tratamentului cu steroizi; subcorecia
imediat este n general nefavorabil, trebuie prelungit tratamentul cu steroizi i dac persist
peste trei luni se reintervine la ase luni
tardive
- cea cu debut tardive
- regresie: apare n tratamentul viciilor de refracie mari cu ablaii mai importante i se
manifest ca o reapariie a miopiei n timp;
- ectazia cornean: este o complicaie progresiv foarte grav, cu alterarea important a AV; disfotopsiile cu variaii nocturne de AV, halouri i strluciri sau irizaii apar datorit ablaiilor
mari cu o zon optic mic, ablaii descentrate sau la pacienii cu pupile mari;
Tehnica LASIK
Este una dintre cele mai rspndite tehnici laser n present. Conceptul iniial aparine
lui Buratto i const n crearea unui volet cornean sub care are loc ablaia laser. Ulterior
Pallikaris i col.au introdus conceptul de flap - volet cornean cu balama (incomplet) asociat
cu ablaia in situ. n prezent dup procedura de creare a flap-ului exist dou tehnici:
1. LASIK - flap creat cu un dispozitiv mecanic automat cu lam numit microkeratom
(mK)
2. IntraLASIK - flap creat cu femtolaserul (1053 nm) pe principiul fotodisrupiei i
fotodiseciei intrastromale
Indicaii :

miopie mic, medie, mare pn la 12-14 D,

astigmatism miopic sau hipermetropic de la 0,5 la 6 D,
hipermetropie de la 0,5 la 6 D,
anizometropii, intoleran la lentile de contact, corecie optic aerian, corectarea
viciilor de refracie restante dup operaia de cataract sau transplante corneene,
distrofii n 1/3 anterioar a stromei, indicaii generale legate de motivaie
Contraindicaii

oculare: cornee subire sub 500 m

cornee cu keratometerie sub 37-38 D sau peste 47-48 D
distrofii epiteliale, subepiteliale ale membranei Bowmann sau n stroma
anterioar (sub-Bowmann), distrofii corneene profunde i endoteliale, distrofii
ectatice corneene (keratoconus, pellucida),
astigmatism neregulat, miopie progresiv, glaucom operat, cataract operat
recent, leziuni retiniene periferice asociate, blefarite, meibonite, conjunctivite acute,
cronice bacteriene, keratit sicca, herpetic, lagoftalmie, malpoziii palpebrale
congenitale sau traumatice cu ocluzia insuficient a globului ocular, ochi mici,
nfundai n orbit

generale: boli de colagen, boli neurotrofice diabet zaharat, pacieni cu tratament

imunosupresor, bolnavi psihici
Tehnica operatorie:

dezinfecie i anestezie local;

cmp steril; se pune blefarostatul; se marcheaz corneea cu marcatorul direct sau se
traseaz n general trei linii n regiunea temporal a corneei pentru a permite ulterior
alinierea marginilor flap-ului
se aplic inelul de suciune centrat pe reflexul cornean mpreun cu microkeratomul;
se pornete vacuumul pentru fixare, apoi microkeratomul care va tia flapul
dup ndeprtarea microkeratomului se ridic flap-ul cu o spatul fin
dup uscarea atent cu un burete de celuloz a patului stromal expus, laserul excimer
se recentreaz, se focuseaz, dup care se pornete ablaia; n cazul miopiilor aceasta
se face central pe o zon de 6- 7 mm iar n hipermetropie periferic pn la 9 mm;
asocierea astigmatismului lrgete uor suprafaa tratat i intereseaz mai mult axul
astigmat
dup oprirea laserului se spal suprafaa tratat de detritusuri, se reaeaz flap-ul cu
marginile aliniate la marcaj i se pensuleaz fin cu un sponge triunghiular cu vrful
umed pentru o bun adeziune i uscare a marginilor;
la final se verific transparena, alinierea flap-ului i absena detritusurilor n interfaa
flap-pat cornean
tratament topic cu antibiotic, antiinflamatorii i lacrimi artificiale, pansament 15-20
minute
Complicaii

1. intraoperatorii:
- un microkeratom inadecvat, cu lam de slab calitate, cu o suciune slab poate nate
complicaii ca: flap subire, cu margini neregulate, franjurate, prea mic, incomplet, amputat
sau liber, cu striuri sau excentric
- complicaii legate de flap-ul cornean: apar n cazul pierderii vidului n timpul trecerii lamei
mK prin cornee sau derapajului mK
- flap mic la ochi cu cornee plat (<40 D) i suciune slab a mK
- flap-ul liber (free flap)
- flap incomplet - cnd mK se oprete prematur din cauze tehnice sau oculare
- neregulariti, striuri n flap-urile subiri (90 microni) i necesit repoziionare
- flap descentrat;
- perforaia intra-ocular e o complicaie foarte grav, excepional, sub 1-3 i apare
datorit greelii de asamblare a mK
- material strin, detritusuri, mucus la nivelul interfeei se ndeprteaz prin irigare
2. postoperatorii

precoce - n primele zile

- durerea - se manifest ca un uor disconfort ocular, cu senzaie de corp strin n primele ore
postoperator
- keratita microbian - foarte rar 0,5-1,
- reactivarea keratitei herpetice se trateaz cu antivirale
- keratita lamelar difuz (DLK);
- keratit punctat epitelial - apare pe ochi mai uscai i e de obicei asimptomatic
- striurile flap-ului - cute, apar de obicei pe flap-urile foarte subiri,
- dislocarea flap-ului este rar (0,5%)
- opacifierea interfeei, rar i de obicei asimptomatic

tardive

- subcorecia mai frecvent n viciile refractive mari i la tineri

- supracorecia mai rar,
- invazia epitelial ntre flap i patul epitelial,
- descentrarea flap-ului de obicei posttraumatic,
- disfotopsii - halouri, irizaii cercuri, umbre, nceori
- sindrom de ochi uscat (epiteliopatia neurotrofic)
- ablaia excentric apare datorit fixaiei defectuoase a pacientului sau descentrrii zonei de
ablaie cu laserul;
b. Laserul in tratamentul glaucomului

IRIDOTOMIA LASER
- este metod prin care se realizeaz o cale de scurgere a UA din camera posterioar
(CP) n camera anterioar (CA), ocolind pupila, practicnd cu ajutorul laserului perforaii
prin stroma irian.

Indicaii:
Glaucom cu unghi ngust
nchiderea acut a unghiului camerular
Prevenia nchiderii acute a unghiului camerular la ochiul congener dup glaucom
acut la un ochi
Bloc pupilar prin cataract intumescent, sinechii iridocristaliniene centrale cu iris n
tomat
Pregtirea implantrii de lentile intraoculare pe ochi fak n scop refractiv
Glaucom pigmentar
Configuraie de iris n platou (inclusiv n scop diagnostic)

Contraindicatii :- n caz de irit acut , edem cornean marcat, sinechii periferice

anterioare pe mai mult de 270.
Tehnica procedurii:
instilarea de pilocarpin 2% o pictur pentru a ntinde irisul, a-l subia i a uura
perforaia.

instilarea de brimonidin cu o or anterior de procedur sau imediat dup

anestezie topic
pacientul este aezat n faa laserului cu fruntea i brbia sprijinite.
aezarea lentilei este indicat pentru a fixa pleoapele i globul,
locul de executare a iridotomiei este n cadranele superioare, acoperite de pleoapa
superioar, pentru a evita posibila diplopie monocular. De obicei se aleg orele 2 i
10, ct mai n periferie
se vor evita orele 3 i 9, mai dureroase i pentru a prentmpina lezarea vaselor iriene
precum i ora 12, pentru c, dac apar hemoragii, acestea s nu se scurg prin faa
pupilei
se vor evita vasele vizibile

Complicaii:
tulburri vizuale de tipul halourilor, nceoare, puncte luminoase, umbre,
nceoarea temporar a vederii
arsuri corneene epiteliale sau endoteliale n special la laserul cu argon
sngerare intraoperatorie, de obicei de mic importan
creteri temporare ale presiunii intraoculare
inflamaii
sinechii posterioare
nchiderea ulterioar a perforaiei
progresia mai rapid a unei cataracte
mai rar pot aprea glaucom malign, edem macular cistoid, hipopion steril

TRABECULOPLASTIA LASER
Trabeculoplastia laser este o modalitate prin care se ncearc ameliorarea funciei de
drenaj a reelei trabeculare pentru UA, spre canalul Schlemm i de aici mai departe.
Indicaii:
Glaucom primitiv cu unghi deschis
Glaucom secundar pseudoexfoliativ
Glaucom secundar pigmentar
Contraindicatii :

Glaucomul primitiv cu unghi ngust sau nchis ;

Glaucomul juveniL
Glaucomul inflamator postoperator
Glaucomul secundar cu ulei de silicon,
Glaucomul asociat cu iris n platou
Glaucomul traumatic cu recesia unghiului camerular

Material i tehnic
Laserul: Iniial s-a folosit Argon Laser Trabeculoplastia (ALT), sursa radiaiei fiind
un laser fotocoagulator cu gaz- argon, emind radiaie albastru i verde (de 488 i 514 nm).
Acesta a fost nlocuit mai trziu cu un laser cu Yag- Nd dublat n frecvena de 352nm verde.
Se poate spune ca aceasta este trabeculoplastia clasic, neselectiv. n ultimii ani a aprut
trabeculoplastia selectiv (SLT) care folosete ca surs de radiaie laser fie o diod laser fie
laser Yag Nd dublat n frecven, de 532nm Q-switchid.
Instrumentele optice sunt de obicei lentile care se folosesc la vizualizarea unghiului
camerular: Goldmann, Latina,Magnaview goniolens, Ritchtrabeculoplasty goniolens.

Tehnica procedurii
instilarea de brimonidin cu 30 min nainte de tratament pentru a preveni creteri de
PIO imediat postterapie
anestezie local topic
pacient aezat n faa laserului cu fruntea i brbia fixate pe suport
se aeaz lentila umplut cu metilceluloz pe corneea pacientului
se alege aria de tratament
se ncepe procedura, iniial pe 180

Complicaii: vedere sczut tranzitoriu datorat lentilei de contact, cretere

tranzitorie a PIO, alterarea uoar a CV , sinechii periferice anterioare, irit, reapariia n
timp a creterii PIO prin diminuarea efectului terapeutic.
IRIDOPLASTIA LASER
Aceast procedur dorete s evite apoziia irisul de zona angular. Acest lucru se
realizeaz folosind efectul termic al laserului pentru trabeculoplastie neselectiv care va duce
la contracia permanent a stromei iriene n vecintatea unghiului.
Indicaii:
protejarea unui unghi ngust, fr sinechii periferice, dup iridotomie periferic laser
lrgirea unui unghi ngust pentru o viitoare trabeculoplastie laser
tratarea configuraiei de iris n platou dup ce s-a efectuat iridotomia periferic laser
Contraindicaii : edem corneean important sau opaciti mari,camera anterioar plat
sau atalamie,unghi camerular nchis prin sinechii
Tehnica procedurii
Pregtirea pacientului ca pentru iridotomie
Se lucreaz cu acela tip de lentile ca i la iridotomie (lentila Goldmann cu trei oglinzi
sau lentila de gonioscopie )
Plasarea spoturilor se face ct mai periferic spre rdcina irisului
Se aplic ntre 30 i 50 impacte pe 360 grade lsnd dou diametre de spot ntre
fiecare i evitnd vasele radiale. Se evit aplicarea spoturilor n dreptul orelor 3 i 9.

Complicaiile sunt ca i la iridotomie: irit moderat, creteri trectoare ale PIO,

sinechii anterioare ,distorsiunea pupilei, midriaza fix.
c. Capsulotomia laser
Este o complicatie frecventa a chirurgiei cataractei si duce la scaderea vederii.
Cu ajutorul Nd- Yag se creaza o bresa in capsula posterioara care permite ameliorarea
vederii, este nevoie de focalizare foarte buna pentru a folosi o energie minima dar eficienta
pentru punctia capsulei dar cu evitarea lezarii IOL.
Tehnica procedurii
instilarea de brimonidin cu 30 min nainte de tratament pentru a preveni creteri de
PIO imediat postterapie
anestezie local topic
pacient aezat n faa laserului cu fruntea i brbia fixate pe suport
se aeaz lentila umplut cu metilceluloz pe corneea pacientului
se aplica impacte in cruce incepand cu axul optic
este suficienta o deschidere de 3 mm diametru dar cand este necesara o buna
vizualizare a FO deschiderea trebuie sa fie mai mare
Complicaiile tratamentului laser sunt rare, fiind reprezentate de creterea
tranzitorie a tensiunii intraoculare, pittingul cristalinului artificial, decolarea de
retin ,edemul macular.

2.Utilizarea laserului pe pol posterior(fotocoagulare)

Fotocoagularea laser este tehnica terapeutic ce folosete o surs puternic de lumin
pentru a coagula esuturile. Energia luminoas este absorbit de esutul int i convertit
in energie termic.
Material i tehnic
Lentile

Lentila de contact universal cu 3 oglinzi (Goldmann)

Lentilele de fotocoagulare Rodenstock, Quadraspheric i Mainster. Aceste lentile
conin un element aflat n contact cu suprafaa corneean i un alt element la o
distan fix fa de cornee
Tehnica

Anestezia topic, peribulbar sau retrobulbar poate fi necesar pentru a facilita

fotocoagularea laser. Alegerea metodei este deseori ghidat de lungimea de und a
laserului folosit, de durata i de tipul tratamentului i de importana imobilizrii
ochiului

Selecia parametrilor laserului depinde de intenia tratamentului, claritatea mediilor

oculare i de pigmentarea fundului de ochi.

Indicaii
tratament panretinian pentru ablaia esutului ischemic cu scopul de a elimina
neovascularizaia retinian, irian i discal, precum i stimulul pentru proliferarea
ulterioar a acestei neovascularizaii, n boli precum retinopatia diabetic proliferativa i
bolile venoase ocluzive.
nchiderea vaselor intraretiniene anormale ca microanevrismele, telangiectaziile i
leakage-ul perivascular.
ablaia focal a neovascularizaiei coroidiene extrafoveolare
crearea de adeziuni corioretiniene n zonele din jurul rupturilor retiniene sau n dezlipirea
de retin limitat.
tratamentul focal al anomaliilor de EPR, incluznd leakage-ul asociat cu corioretinopatia
seroas central.
ntr-un grad limitat, managementul unor tumori oculare selectate (distrucie termic sau
delimitare perilezional).
Complicatii

Arsurile accidentale ale foveei

Rupturile membranei Bruch
Leziunile retiniene - fotocoagularea intensiv poate cauza proliferarea fibroas i
poate conduce la rupturi retiniene
Leziunile coroidiene - tratamentul membranelor neovasculare coroidiene poate fi
complicat cu hemoragie subretinian, ischemie coroidian i neovascularizaie
coroidian/ corio-retinian respectiv anastomoze corio-retiniene.
Decolare exudativ de retin - fotocoagularea intens, extensiv, poate favoriza
edemul corio-retinian masiv, decolarea de retin senzorial, decolarea de coroid i
ngustarea unghiului camerular, asociat cu creterea tensiunii intraoculare.