prof.dr. I.Gh.

Totoianu
 Definiţie

• Producţie insuficientă de hormoni tiroidieni,

datorată unei funcţii anormale a tiroidei,
lipsei parţiale sau totale a glandei, sau
datorită unui tratament substitutiv tiroidian
insuficient.

• Deficitul de hormoni tiroidieni se asociază cu

hipometabolism.
Terminologia hipotiroidismelor
Este în funcţie de:

- etiologie (hipotiroidism primar, secundar,

terţiar);

- vârstă (hipotiroidism congenital,

hipotiroidismul adultului);

- severitata manifestărilor (subclinic, franc sau

clinic manifest, mixedem).

Mixedemul este forma severă de hipotiroidism, dar

şi un simptom în cadrul hipotiroidismului (infiltrarea
tegumentelor şi a ţesutului subcutanat cu
mucopolizaharide).
 Epidemiologie

• Hipotiroidismul: 1-2% în populaţia

generală.
• Hipotiroidismul congenital: 1 caz la
3000-5000 de naşteri.
• Prevalenţa hipotiroidismului primar:
100 de cazuri noi la 100.000 de
locuitori/ an.
• Hipotiroidismul central: 1 caz la
10.000 de persoane
 Epidemiologie

♀ ♂
9 1

Sex: bărbaţi/femei: 1/ 9
La femei peste 65 de ani: 6%
 Etiopatgeneză

Hipotalamus Hipotalamus Hipotalamus Hipotalamus

TRH

Hipofiza Hipofiza Hipofiza Hipofiza

TSH

Tiroida Tiroida Tiroida Tiroida

T3, T4
NORMAL H. PRIMAR H. SECUNDAR H. TERTIAR
TSH, T3, T4 TSH, T3, T4 TSH, T3, T4 TSH, T3, T4
Cauzele hipotiroidismului

primar: 99,2%
secundar: 0,5%
terţiar: 0,3%
Cauzele hipotiroidismului primar
( TSH, T3, T4)
Boala Hashimoto
Tiroidita atrofică
Guşa endemică
Post-tiroidectomie
Tratamemte cu iod radioactiv
95%
După tiroidită subacută si tiroidită
postpartum
Defecte enzimatice în sinteza HT
4%
Medicamente antitiroidiene
Hipotiroidism congenital
Mutaţii ale receptorului TSH
Rezistenţă la HT 0,2%
Cauzele hipotiroidismului secundar
( TSH, T3, T4 )
• Tumori hipofizare
• Intervenţii chirurgicale hipofizare
0,5%
• Radioterapie hipofizară
• Defecte de sinteză a TSH
Cauzele hipotiroidismului terţiar
( TSH, T3, T4 )
• Tumori hipotalamice
• Traumatisme
• Radioterapie
• Infecţii (meningite, infiltraţii. 0,3%
sarcoidază la nivel hipota-
lamic
 Tablou clinic

• Intensitatea simptomelor şi semnelor clinice

depind de gradul deficitului hormonal şi de
vechimea bolii.

• Majoritatea simptomelor sunt nespecifice, ele

putând fi atribuite hipotiroidismului doar în
prezenţa valorilor scăzute ale hormonilor
tiroidieni.
 Tablou clinic - simptome
dureri precordiale
20%
dureri musculare 25%
diminarea libidoului
30%
constipatie
60%
scaderea memoriei
60%
diminuarea concentratiei
65%
stari depresive
70%
frilozitate 85%
somnolenta
90%
oboseala 95%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
 Tablou clinic - semne
galactoree
5%
alopecie
7%
vitiligo
10%
metroragii
30%
gusa
30%
fata rotunda
35%
hipoacuzie
35%
voce ragusita
50%
bradicardie 50%
castig ponderal
60%
par fara luciu
60%
caderea parului scalpului
70%
ROT lente
70%
hipokinezie 75%
tegumente infiltrate, palide, reci 90%
edem periorbital 90%
piele uscata si rece 95%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Forme clinice în funcţie de gravitate
• Hipotiroidismul subclinic (T3 şi T4 cu valori normale,
dar TSH este uşor crescut).

• Hipotiroidismul frust (“mica hipotiroidie”).

• Hipotiroidismul manifest (franc sau patent).

• Mixedem (forma severă de hipotiroidism, doar 5%

din insuficienţele tiroidiene).

• Coma mixedematoasă (urgenţă medicală).

 Definiţia hipotiroidismului
subclinic
• TSH uşor crescut
• T3, FT3, T4, FT4 cu valori normale
• Lipsa semnelor şi simptomelor
clinice
Hsc

Hipotiroidismul subclinic
este mult mai frecvent Hcm
întâlnit faţă de hiptorpodosmul
clinic manifest.
 Hipotiroidismul subclinic
Incidenţă: Etiologie:
• femei: 8% • tiroidita Hasimoto
• defecte enzimatice în
• bărbaţi: 3%
sinteza HT(s. Pendred)
• mutaţii inactivatoare ale
Vârstă: receptorilor TSH

• mai frecvent la Riscuri:

vârstnici; • trecerea spre hipotiroidism
clinic manifest, mai cu
• după 65 de ani: femei seamă dacă sunt prezenţi
15%; bărbaţi 8% anticorpii antitiroidieni
 Hipotiroidismul frust
• Astenie fizică (în special matinală)
• Psihastenie (somnolenţă diurnă)
• Parestezii, crampe musculare
• Edeme elastice gambiere
• Edeme palpebrale tranzitorii
• Mâini reci
• Rărirea părului scalpului Lipsesc:

• Tendinţă la îngrăşare •Manifestările cutanate

•Constipaţia
•Bradicardia
 Hipotiroidismul tranzitoriu al
nou-născutului: etiologie
• Trecere transplacentară de ATS administrate
mamei.

• Trecere transplacentară de produşi iodaţi

(supraîncărcare cu iod).

• Carenţă iodată de origine maternă.

• Administrare de produşi iodaţi la nou-născut.

Mixedem autoimun
(fără guşă)
Extremităţile în hipotiroidism

Mâini şi picioare
reci, cu pielea
uscată,
descuamată de
culoare carotenică.
Subcutisul infiltrat,
dar fără godeu
(mixedem)
Hipotiroidism

Depilare axilară
 Hipotiroidism

Hipertiroidism după tratament cu I 131 pentru boala Basedow

Hipotiroidism

Hipotiroidism pe fond de
guşă endemică
Hipotiroidism prin supradozaj cu
ATS

Cs. K., 27 ani, boala Basedow

sub tratament cu ATS
Hipotiroidism la copil

A.M., 10 ani
Hipotiroidism secundar
(craniofaringeom)

B.R., 32 ani
Sindromul Pendred

Sindromul Pendred asociază:

• surditate
• guşă
•hipotiroidism
Hipotiroidismul ?
- Uşor de diagnosticat: dacă te gîndeşti la el !

Bradipsihie
Păr uscat
Bradikinezie
Somnolenţă
Bradicardie
Bradilalie
Constipaţie
Voce răguşită
ROT lente
Tegumente uscate
Mixedem
Tegumrntr reci
Discret câştig
ponderal Intoleranţă la frig
“Analizele dv. sunt în limite
normale. Nu cred că aveţi
probleme cu tiroida!”
 Diagnostic pozitiv orientativ
paraclinic
• Metabolismul bazal scăzut
• Reflexograma achiliană cu valori crescute
• Testul QKd cu durată crescută
• Hipercolesterolemie
• Creatinfosfokinaza cu valori peste limita
normală

Probele menţionate dau informaţii despre efectelor hormonilor

tiroidieni asupra ţesuturilor periferice.
 Diagnostic pozitiv biologic
(dozări hormonale)
• FT3, FT4, T3, T4 cu valori scăzute.

• TSH crescut în hipotiroidismul primar.

• TSH scăzut în hipotiroidismul secundar şi
terţiar.

• Testul cu TRH este pozitiv în hipotiroidismul

terţiar (hipotalamic).
• Testul cu TRH este negativ în hipotiroidismul
secundar (hipofizar).
Testul cu TRH: răspuns normal

PROTOCOL
- i.v. 200µg TRH
- dozarea TSH la 15, 0, 15, 30 de
minute
Testul cu TRH: răspuns patologic

Hipotiroidism periferic
(primar).

Normal. Hipotiroidism
hipotalamic (terţiar).

Hipertiroidism. Hipotiroidism
hipofizar (secundar).
HIPOTALAMUS
Diagnosticul etiologic
HIIPOTIROIDISM (3) TERŢIAR (prin deficit de TRH)

1. T4 scăzut
2. TSH nu este crescut
3. TSH creşte după administrare de TRH

HIPOTIROIDISM (2) SECUNDAR (prin deficit de TSH)

1. T4 scăzut
HIPOFIZA 2. TSH de regulă nu este crescut
3. TSH nu creşte după administrarea TRH

HIPOTIROIDISM (1) PRIMAR (prin deficit de T4)

TIROIDA 1. T4 scăzut
2. TSH crescut
3. TSH foarte crescut(“exploziv”) după TRH
 Diagnostic pozitiv
• Cel mai sensibil test pentru diagnosticul
hipotiroidismului este creşterea TSH, fenomen
constatat înainte de scăderea T 4, FT 4, T3.

• Dozarea T 3 nu este foarte utilă pentru diagnostic

deoare ce T 3 şi FT 3:
- rămân normale mult timp după apariţia
hipotiroidismului (T 3 provine din T 4);
- sunt scăzute boli ne-tiroidiene.
 Diagnosticul hipotiroidismului central

• În marea majoritate a cazurilor: TSH; FT4.

• Examenul CT sau RMN adesea este pozitiv.

La unii pacienţi: TSH; FT4, deoare ce afectarea

hipotalamusului duce la diminuarea secreţiei de TRH.
TRH stimulează secreţia de TSH, dar şi glicozilarea
acestuia. TSH produs de hipofiză în absenţa TRH este
inactiv.
Când concentraţia de FT4 este foarte joasă,
hipofiza produce TSH chiar în absenţa TRH, însă acest
TSH este inactiv.
 Diagnostic etiologic
• Cauze autoimume : anticorpii antiperoxidazici,
antitiroglobulinici şi anti-TSH sunt prezenţi cu nivele crescute).

• In hipotiroidismul indus de iod şi/ sau de amiodaronă, ioduria

are valori crescute.

• Ecografia tiroidiană este indicată în hipotiroidismul cu guşă

sau cînd sunt prezenţi nodulii tiroidieni.

• In hipotiroidismul central: testul cu TRH, CT, RMN.

• Explorarea izotopică:
- Tiroscintigrafia este indicată doar în prezenţa nodulilor;
- radioiodocaptarea este inutilă pentru dg. hipotiroidismului.
 Semne şi simptome
sugestive pentru
HIPOTIROIDISM

▼TSH, ▼T3/T4 ▲TSH, ▼T3/T4

Hipotiroidism central ? Hipotiroidism primar ?

Testul cu TRH ECO tiroidă

Lipsa de Răspuns Hipoecogenitate Normoecogenitate

răspuns întârziat difuză difuză

Tiroidita Deficit Defect Noduli

Hipotiroidism Hipotiroidism Hashimoto? iodat? enzimatic? tiroidieni
secundar terţiar
(hipofizar) (hipotalamic) Puncţie
Dozare Dozarea RIC + testul
TPO iodului cu perclorat aspiraţie cu
urinar ac fin
CT / RMN
hipofizar
 Diagnostic diferenţial
• Insuficienţa renală cronică
• Sindromul nefrotic
• Faza avansată a diabetului zaharat şi a
cirozei
• Anemia pernicioasă şi feriprivă
• Acromegalia în faza incipientă
• Reumatismul cronic
• Ateroscleroza sistemică
• Depresia, demenţa senilă
• Insuficienţa cardiacă
 Hipotiroidism?

Sindrom nefrotic Acromegalie

 Obiectivele tratamentului
hipotiroidismului primar

1. Normalizarea TSH (valori normale: 045-

5.0mU/L).
2. Îndepărtarea simptomelor şi semnelor
hipotiroidismului.
3. Prevenirea supradozării cu hormoni
tiroidieni (TSH < 0,1 mU/L).
Supradozarea favorizează apariţia:
• osteoporozei de postmenopauză
• aritmiile cardiace(FA) la vârstnici
 Tratamentul substitutiv cu
hormoni tiroidieni
• Tratamentul substitutiv se face cu preparate cu conţinut de T4
în doză de 25-200 µg/zi ţinând cont de gravitatea deficitului şi
de vârsta pacientului.

• T4 este prima alegere: administrare “per os”; timp de

înjumătăţire lung (7 zile) este eficient; nu este costisitor.

• Tratamentul trebuie urmat continuu, toată viaţa.

• T4 se administrează zilnic, dimineaţa, pe stomacul gol, cu 20-30

de minute înainte de micul dejun.

• În unele situaţii se preferă administrarea preparatelor cu

conţinut de T3 sau preparate cu conţinut de T3+T4.
Tratamentul hipotiroidismului
subclinic
Necesită tratament substitutiv:
• Infertilitatea cu cauză neprecizată
• Femeia gravidă
• Tinerii cu guşă
• Pacienţii trataţi anterior cu I 131
• Pacienţii cu LDL şi colesterol crescut
• Pacienţii cu simptome şi semne care
sugerează hipotiroidismul
Algoritm de
Algorithm forurmărire şi tratament
the management în hipotiroidismul
of subclinical subclinic
hypothyroidism.

În ptezenţa TSH crescut şi a T4 normal,

2 probe fectuale la interval de 6 săptămâni

TSH între 5 şi 10 µU/L

TSH > 10 µU/L

Dozarea ACaT ACaT pozitivi ACaT negativi

Simptome prezente Simptome absente
Pozitivi Negativi Fără simptome Tratament
Reevaluare
Simptome sugestive la 6 luni
Tratament
pentru hipertiroidism
cu L-T 4

Tratament
 Tratamentul cu hormoni
tiroidieni

• Nu se recomandă administrarea hormonilor

tiroidieni la pacienţii cu simptome care
sugerează hipotiroidismul, însă au TSH, FT3,
T3, FT4, T4 în limite normale.

• Nu se prescriu TH la pacienţii obezi cu

normotiroidie, ca adjuvant în cura de slăbire.
 Factori care influenţează
alegerea dozei de L-tiroxină

• Vârsta
• Greutatea corporală
• Etiologia hipotiroidismului
• Nivelul TSH înainte de începerea
tratamentului

Doza medie de L-tiroxină la adult este de 1,6µg/kg corp/zi,

iar la nou-născut cu hipotiroidism congenital de 8 µg/kg corp/zi
Situaţii în care tratamentul substitutiv
cu hormoni tiroidieni trebuie ajustat
DOZE MAI MARI Doze mai mici
• Prezenţa guşii • La vârstnici
• Supraponderali • La denutriţi
• În sezoanele reci • Vara
• Tratament cu CO • Ciroză, IRC
• La gravide • În infecţii
• Absorbţie • Înterv. chirurgicale
intest.redusă sau traum. severe
Complicaţiile începerii tratamentului
tiroidian substitutiv
• Demararea tratamentului poate precipita criza addisoniană
la pacienţii cu boala Addison netratată.

• Dozele prea mari de hormoni tiroidieni pot compromite

funcţia inimii la cardiaci.

• Supradozarea creşte riscul de osteoporoză în

postmrnopauză.

• La unii pacienţi începerea tratamentului , temporar se

înrăutăţeşte vederea.

• La pacienţii depresivi poate să apară stări maniacale.

Psihozele se pot agrava
Începerea tratamentului tiroidian
substitutiv
• Debutul tratamentului se face cu prudenţă în funcţie
de: vârsta pacientului, vechimea şi severitatea bolii,
boli asociate, preparatul utilizat.

• La tineri doza iniţială poate fi 25-50 µg/zi.

• La vârstnici doza iniţială trebuie să fie mult mai

redusă: 12,5-25 µg/zi.

• Dozele se cresc cu prudenţă, progresiv, în trepte, pe

paliere de durate lungi (1-2 săptămâni la tineri şi 2-4
săpt.la vârstnici).
Efectul tratamentului substitutiv
tiroidian

Pacientă cu hioptiroidism
După tratament
fără tratament
 Prognostic

• Hipotiroidismul netratat sau insuficient tratat

duce la accentuare simptomatologiei şi a
dereglărilor metabolice.

• La majoritatea pacienţilor la care boala are o

vechime sub 3 ani, simptomele sunt
reversibile sub tratament substitutiv tiroidian.

• Cu tratament corect, dislipidemia se

ameliorează, diminuând astfel riscul
cardiopatiei ischemice.
Ea nu are hipotiroidism
 Coma mixedematoasă
(Criza mixedematoasă)
• Este o complicaţie foarte rară dar deosebit de gravă
a hipotiroidismului sever netratat sau insuficient
tratat. Este o urgenţă medicală.

• Factori favorizanţi: vârsta înaintată, sistarea

tratamentului cu HT, bolile cronice severe
decompensate, infecţiile (bronhopneumonia),
intervenţiile chirurgicale, consumul de alcool, frigul,
doze necorespunzătoare de sedative, tranchilizante,
marcotice, diuretice.
 Coma mixedematoasă: tablou
clinic şi biologic

• Hipotensiune arterială • Hiponatremie

• Bradipnee (hipoventilaţie) • Hipoglicemie
• Hipotermie • Cortizol plasmatic
• Hipotonie intestinală scăzut
(constipaţie) • Hipercapnie
• Hiporeactivitate la infecţii
(lipsa febrei) • Metabolizare
insuficientă a
• Comă medicamentelor
• Semne şi simptome de
hipotiroidism
Coma mixedematoasă: tratament

• T3 5-20µg la 8 ore+25-100 µg/zi per os (dacă poate

• înghiţi) sau prin sondă nasogastrică. După trecerea stării
critice, administrarea de T3 se opreşte, continuându-se cu T4.
• i.v. doze similare de HT, dacă tratamentul per os sau prin sondă
nasogastrică nu este posibil.
• Un alt protocol terapeutic recomandă T4 i.v. 500 µg/zi, 1-2 zile,
urmat de 100 µg/zi.

• Tratamentul hipotensiunii arteriale (glucocorticoizi in bolus),

tratanentul infecţiei etc., reechilibrare hidro-electrolitică.

• Tratamentul, la pacienţii cu hipotiroidism neasociat cu boli

cronice severe, se face cu doze mai mici de HT, extins pe mai
multe zile. Dozele mari de HT, în primele 24 de ore pot duce la
moarte prin aritmii cardiace.
 Prognostic
• Criza mixedematoasă este stadiul final al
hipotiroidismului netratat.

• Chiar în condiţiile unui tratament intensiv

mortalitatea este > 50%.

• Anunţă o evoluţie nefavorabilă:

- profunzimea comei
- colapsul
- aritmiile cardiace severe
- bradicardia < 50/min.
- timperatura < 35 grarde C
- hiponatremia < 120 mEq /L