Generalitati

Sindromul Cushing este o anomalie (boala) rara care apare atunci cand organismul este expus la o cantitate mult prea mare a unui hormon, numit cortizol. Sindromul Cushing este de asemenea cunoscut ca si hipercortizolism (hipercorticism). In mod normal nivelul de cortizol este crescut in sange in urma unor reactii functionale hormonale. Hipotalamusul (regiunea centrala a diencefalului situata la baza creierului, sub talamus si deasupra hipofizei, care este legata de hipofiza cu o tija, tija pituitara) secreta hormonul eliberator de corticotropina (CRH) care stimuleaza glanda pituitara (hipofiza) sa secrete hormonul adrenocorticotrop (ACTH). Apoi, ACTH-ul stimuleaza glandele suprarenale producand cortizol. Cortizolul actioneaza la nivelul intregului organism si in mod special intervine in reglarea presiunii sangvine si a metabolismului. In cazul in care organismul produce o cantitate prea mare de cortizol - sau in cazul administrarii unor medicamente cu actiune asemanatoare cortizolului - apar o serie de simptome. Sindromul Cushing poate determina obezitate, modificari ale pielii si fatigabilitate (oboseala) precum si unele afectiuni ca diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala, depresia si osteoporoza. Daca sindromul Cushing nu este tratat poate cauza moartea. Cuprins articol
1. Generalitati 2. Cauze 3. Simptome

4. Investigatii 5. Tratament

Cauze
Sus Cauzele sindromului Cushing sunt: -consumul medicamentelor corticosteroide dupa transplantul de organ sau pentru alte afectiuni de lunga durata (cronice), ca de exemplu eritematos sistemic, astmul bronsic, reumatoida sau alte boli care cauzeaza inflamatie; acestea sunt cele mai frecvente cauze ale sindromului Cushing -tumorile mici, necanceroase (benigne) ale glandei pituitare (hipofiza); aceasta este numita boala Cushing si este cea de-a doua cauza frecventa a sindromului Cushing -tumorile benigne si maligne ale glandelor suprarenale care secreta cortizol -tumorile benigne si maligne ale plamanilor si mult mai rar tumorile pancreasului care secreta ACTH.

Simptome
Semnele si simptomele sindromului Cushing sunt variate si cel mai adesea acestea se dezvolta treptat. Poate aparea in cadrul sindromului Cushing urmatoarele : -crestere in greutate: simptomele includ fata rotunda si umflata (facies cu aspect de luna plina), depunerea de grasime in jurul gatului si in zona interscapulara superioara (ceafa de bizon) si o talie cu dimensiuni marite; cresterea in greutate este cel mai frecvent simptom in cadrul sindromului Cushing -modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile si pot fi ranite cu usurinta (apar frecvent echimoze, vanatai); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi (striuri fuziforme, sinuoase de culoare rosu-violaceu, care in timp devin alb-sidefiu, ce pot aparea pe diferite parti ale corpului mai ales pe abdomen, coapse, sani, fese); acnee sau facies congestiv (fata rosie)

-tulburari de comportament: iritabilitate, anxietate, incapacitatea de a dormi (insomnia) sau prezenta sentimentului de tristete, uneori poate aparea chiar depresia -slabiciune la nivelul muschilor (diminuarea fortei musculare si amiotrofie) si a oaselor (osteoporoza): simptomele pot include dureri de spate; fracturi osoase patologice in special la nivelul coastelor si coloanei vertebrale (determinate de osteoporoza); pierderea tonusului si fortei musculare; prezenta slabiciunii musculare in special la nivelul membrelor superioare si inferioare poate determina ca ridicarea de pe scaun sau urcarea scarilor sa se faca cu dificultate -modificari ale hormonilor sexuali: pot aparea dereglarea ciclului menstrual, cresterea parului la nivelul fetei la femei (hirsutism), probleme ale functiei erectile la barbati (disfunctie erectila) sau pierderea apetitului sexual -hipertensiune arteriala si diabet zaharat: cresterea presiunii sangvine (hipertensiunea arteriala) si diabetul zaharat nu pot fi depistate fara un control medical amanuntit. In cadrul sindromului Cushing pot aparea afectiuni oculare ca de exemplu glaucom si cataracta. In boala Cushing (tumora de glanda pituitara) campul vizual poate fi afectat; pacientul poate avea pierderea vederii laterale sau periferice. In cazul in care exista o tumora la nivelul plamanilor se instaleaza o scadere rapida a apetitului (anorexie) si in consecinta pierderea in greutate. Se pot intalni de asemenea puncte inchise la culoare la nivelul tegumentului (hiperpigmentate). Nu toate persoanele care au semne si simptome clasice de sindrom Cushing au aceasta anomalie. De asemenea, nu toate persoanele care au sindrom Cushing prezinta si modificari tipice la examenul fizic general; acest lucru este valabil in special la persoanele foarte active din punct de vedere psihic.

Investigatii

Sindromul Cushing poate fi greu de diagnosticat, datorita mai multor factori (cortizolul variaza in functie de perioada din zi cand este recoltat si este crescut in unele afectiuni trecatoare) care pot determina niveluri mai mari de cortizol, decat valorile medii, la persoanele care nu au sindrom Cushing. De asemenea este foarte dificil de gasit cauza acestei afectiuni, lucru foarte important pentru ca tratamentul depinde de cauza. Pentru diagnosticul si tratamentul sindromului Cushing este nevoie de consultul unui specialist endocrinolog (medic specializat in afectiuni determinate de dezechilibrul hormonal). Pentru a pune diagnosticul de sindrom Cushing, medicul specialist va face examenul fizic general si va pune intrebari despre istoricul medical. Dupa aceste examinari, medicul va putea sa-si dea seama daca medicatia corticosteroida este cea care a determinat simptomele prezente la . Daca aceasta se dovedeste a fi cauza simptomelor, medicul specialist va lua o decizie privind schimbarea terapiei. In cazul in care nu a fost administrata medicatie corticosteroida iar medicul suspicioneaza o alta cauza a sindromului Cushing decat aceasta medicatie, este necesara efectuarea unor investigatii de laborator pentru verificarea nivelului de cortizol. Aceste investigatii includ: -testarea nivelului cortizolului, care poate fi facuta fie dintr-o proba de sange sau dintr-o proba din urina colectata timp de 24 de ore -testul de supresie din timpul noptii cu dexametazona care utilizeaza doze scazute de steroizi (cel mai adesea aceasta se efectueaza pentru a reconfirma rezultatele obtinute la testarea nivelului cortizolului); cel mai frecvent aceasta analiza se realizeaza dintr-o proba de sange, insa daca este nevoie de o analiza mai elaborata se va folosi atat o proba de sange cat si una de urina

-masurarea nivelului de cortizol din saliva, insa aceasta analiza este efectuata mai rar. Atunci cand, analizele enumerate mai sus pun in evidenta sindromul Cushing, medicului specialist ii sunt necesare si alte sangvine pentru a determina cantitatea de hormon adrenocorticotrop () din organism si pentru a investiga prezenta unei tumori de glande suprarenale, glanda pituitara (hipofiza) sau tumori ale altor organe. Acestea sunt: -testarea nivelului de ACTH -testul de stimulare cu hormonul eliberator de corticotropina (CRH). Daca aceste teste sunt recomandate in cazul unei cantitati mari de care a dus la aparitia sindromului Cushing, este necesara efectuarea unor analize suplimentare pentru a gasi sursa ce a cauzat cresterea ACTH-ului. Acestea includ: -cateterizarea sinusului pietros inferior (IPSS) este utila pentru depistarea locului de sinteza a -ului si a cantitatii acestuia eliberat de glanda pituitara. In timpul IPSS, cu ajutorul unui tub de dimensiuni mici (cateter) se recolteaza probe de sange din vasele din apropierea creierului. Daca nivelul de din aceste probe de sange este foarte ridicat ne indica faptul ca glanda pituitara este responsabila de excesul de ACTH din sange. IPSS, de obicei se foloseste impreuna cu testul de stimulare cu CRH. -tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) efectuate la nivelul toracelui sau glandei pituitare pot localiza tumora producatoare de ACTH. Cu toate acestea, uneori tumorile sunt atat de mici incat nu pot fi detectate cu ajutorul CT-ului sau RMN-ului. CT-ul sau RMN-ul glandelor suprarenale pot detecta prezenta tumorilor la acest nivel. Analizele sanguine care arata modificari ale homeostaziei organismului (constantele mediului interior - ansamblul lichidelor

organismului) pot orienta medicul specialist catre diagnosticul de sindrom Cushing. Dintre aceste modificari fac parte: -cresterea numarului de leucocite (globulele albe) leucocitoza -scaderea nivelului potasiului seric hipopotasemie -cresterea valorilor glicemiei hiperglicemie -cresterea nivelului colesterolului plasmatic - hipercolesterolemie -scaderea timpului de coagulare a sangelui -scaderea nivelului sanguin de testosteron.

Tratament
Tratamentul sindromului Cushing depinde de cauza ce a determinat aceasta afectiune. Sindromul Cushing determinat de tratamentul de lunga durata cu corticosteroizi Tratamentul cu corticosteroizi nu trebuie intrerupt brusc de pacient, deoarece o intrerupere brusca, fara reducerea treptata a dozelor de corticosteroizi poate determina aparitia crizei adrenergice, punand viata in pericol. In situatia in care se utilizeaza corticosteroizi, glanda suprarenala nu mai produce cortizol. Daca tratamentul cu corticosteroizi se intrerupe brusc, glanda suprarenala s-ar putea sa nu fie capabila sa produca cortizol indeajuns de rapid pentru a acoperi necesarul organismului. Aceasta situatie poate declansa criza adrenergica si scaderea severa a presiunii sanguine. Pentru a evita aceste efecte negative, medicul specialist reduce treptat medicatia corticosteroida in momentul in care decide sa intrerupa acest tratament. Medicul specialist poate schimba medicamentele corticosteroide cu actiune lunga (de exemplu Prednisonul) cu corticosteroizi cu actiune scurta (de exemplu Hidrocortizonul).

Uneori medicatia corticosteroida poate fi administrata o data la doua zile. Astfel, productia de cortizol a organismului se reia gradat. Daca o persoana trebuie sa continue tratamentul cu corticosteroizi pentru tratarea altor afectiuni, dozele de corticosteroizi pot fi scazute pentru a reduce simptomele si riscul de complicatii. Medicul specialist trebuie contactat de urgenta daca pacientul se simte rau, mai ales atunci cand se scad dozele de corticosteroizi la indicatia medicului. Daca reducerea dozelor de corticosteroizi nu determina disparitia sindromului Cushing, medicul specialist va recomanda efectuarea unor analize suplimentare pentru a detecta o alta cauza a afectiunii prezente. Sindromul Cushing determinat de tumorile glandei pituitare (Boala Cushing) Indepartarea chirurgicala a tumorii de glanda pituitara este metoda cea mai eficienta care determina vindecarea, aceasta recomandandu-se persoanelor apte din punct de vedere clinicobiologic pentru interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala transsfenoidala (adenomectomie transsfenoidala) implica o buna indemanare a medicilor specialisti care efectueaza interventia, iar aceasta se recomanda a fi facuta in centrele medicale mari (clinici universitare) cu echipe de profesionisti specializati in interventii chirurgicale la nivelul glandei pituitare. Adenomectomia transsfenoidala este eficienta in urmatoarele situatii: -la aproximativ 85% din cazuri, daca tumora are diametrul mai mic de 1 cm -la aproximativ 25% din cazuri, daca tumora este mai mare -boala Cushing reapare la aproximativ 2% dintre adulti si pana la

40% din copii care au suferit deja o interventie chirurgicala. In aceste cazuri, interventia chirurgicala poate fi repetata, adesea cu rezultate foarte bune. Radiochirurgia cu radiatii gama a fost recent introdusa in SUA. Prin aceasta tehnica, numeroase raze gama sunt focalizate pe tumora cu scopul de a o micsora si a o distruge. Aceasta interventie nu implica o chirurgicala (nu se foloseste practic un bisturiu) iar distrugerea tesutului sanatos din jurul tumorii este minima. Totodata, aceasta interventie este facuta din exteriorul pacientului folosindu-se doar anestezie locala. In prezent sunt doar cateva centre in SUA care detin aparatura necesara realizarii acestei interventii. Terapia medicamentoasa este recomandata atunci cand tratamentul chirurgical nu a fost eficient sau nu s-a putut de realiza. Sindromul Cushing determinat de tumorile glandelor suprarenale Medicii specialisti recomanda aproape intotdeauna tratamentul chirurgical pentru indepartarea tumorilor benigne de glande suprarenale care produc hormoni. Daca tumora este canceroasa (tumora maligna), atunci se indeparteaza toata glanda suprarenala afectata. Cu toate ca adesea se recomanda , aceasta nu s-a dovedit a fi un tratament eficient, de lunga durata, pentru cancerul de glande suprarenale. In cazuri rare, se indeparteaza ambele glande suprarenale; in aceasta situatie, persoana va lua zilnic terapie de substitutie hormonala. Daca tumora nu este canceroasa (tumora benigna), in cele mai multe cazuri tratamentul chirurgical este eficient. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este eficient in cazul unei tumori canceroase, mai ales daca aceasta a determinat metastaze si in alte locuri din organism.

In cazul in care tratamentul chirurgical nu este posibil, se poate incerca terapia medicamentoasa, pentru a reduce productia excesiva de cortizol de catre tumora. Dintre aceste medicamente fac parte ketoconazolul , mitotane (Lysodren) si aminoglutethimide (Cytadren). Aceste medicamente se utilizeaza uneori la persoanele cu sindrom Cushing sever, inainte de interventia chirurgicala. Pentru femeile gravide cu boala Cushing se recomanda aminoglutethimide (Cytadren). Pentru a trata cu succes persoanele cu sindrom Cushing determinat de tumori benigne (necanceroase) sau tumori maligne (canceroase), tesutul tumoral care secreta hormonul adrenocorticotrop (ACTH) trebuie distrus sau indepartat. Tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia, imunoterapia sau o combinatie a acestora se recomanda pentru tratarea tumorii. Daca nu se trateaza pentru o lunga perioada de timp, sindromul Cushing poate determina probleme serioase de sanatate, inclusiv complicatii datorate hipertensiunii arteriale (de exemplu crize cardiace care pot evolua pana la sau accident vascular ), osteoporoza sau diabet. Aceasta afectiune poate determina de asemenea si moartea pacientului. Datorita acestor riscuri, tratamentul este de obicei initiat cat mai repede cu putinta. Tratament ambulator(la domiciliu) Tratamentul la domiciliu pentru sindromul Cushing consta in schimbarea stilului de viata pentru a preveni cresterea greutatii corporale, pentru intarirea musculaturii si a sistemului osos si prevenirea complicatiilor. Se recomanda o hipocalorica (numar scazut de calorii) dar bogata in proteine si calciu. O astfel de dieta poate preveni pierderea

masei musculare si osoase datorate nivelurilor crescute de cortizol din organism. Se recomanda de asemenea suplimentarea dietei cu calciu si vitamina D, pentru a incetini pierderea masei osoase. Trebuie discutat cu medicul curant despre necesitatea instituirii unei terapii medicamentoase pentru incetinirea pierderii masei osoase. Trebuie limitat aportul de din dieta, mai ales daca persoana respectiva are hipertensiune arteriala, o complicatie a sindromului Cushing. Se recomanda efectuarea regulata de exercitii fizice, pentru ca acestea ajuta la mentinerea masei musculare si a celei osoase si previn cresterea in greutate. Pentru mentinerea masei musculare si intarirea sistemului osos, se recomanda exercitii fizice de genul ridicarilor de greutati, flotarilor, tractiunilor. Pentru a preveni cresterea greutatii se poate practica gimnastica aerobica cu scopul de a creste frecventa cardiaca. Exemple de exercitii aerobice: mersul rapid, alergarea, ciclismul sau inotul. Inainte de a incepe orice program de exercitii fizice este necesara sfatuirea cu medicul curant. Se recomanda sa se evite posibilele cazaturi, prin indepartarea covoraselor care pot aluneca cu usurinta sau altor posibile surse de pericol din casa. Caderile pot determina fracturi ale oaselor sau alte vatamari corporale grave. Orice rana trebuie tratata cu foarte mare atentie pentru ca nivelul prea mare al cortizolului din organism intarzie vindecarea. Toate ranile trebuie curatate imediat cu sapun antibacterian si apoi aplicat pe ele un unguent cu antibiotic si pansate pentru a evita infectarea. Daca pacientul are probleme cu modificarile survenite privind aspectul corpului sau, poate apela la consiliere de specialitate. Periodic, se recomanda efectuarea unui examen oftalmologic pentru a depista glaucomul si cataracta.

Medicul curant trebuie consultat periodic pentru ca acesta sa poata depista si trata din timp diabetul, hipertensiunea arteriala si alte complicatii posibile. Daca o persoana nu are sindrom Cushing insa este in tratament cu corticosteroizi pentru alte afectiuni medicale, ar trebui consultat medicul curant in legatura cu riscurile de a dezvolta sau nu sindromul Cushing. Medicul curant poate reduce dozele de corticosteroizi, poate trata afectiunile medicale ale pacientului cu alte medicamente sau poate prescrie medicamente corticosteroide cu actiune scurta (Hidrocortizonul).

Boli endocrine - Boala Addison

Boala Addison sau insuficienta cronica a glandelor suprarenale se datoreste incapacitatii suprarenalelor de a produce si secreta hormoni n cantitatea ceruta de nevoile organismului.

Etiologie

Insuficienta suprarenala este urmarea unui proces distructiv al suprarenalelor, cel mai adesea de natura tuberculoasa, fapt pentru care orice addisonian trebuie ntrebat daca a avut o afectiune bacilara (infiltrat pulmonar, pleurezie, tuberculoza pulmonara etc.). O cauza frecventa este si atrofia glandelor suprarenale, ca urmare a unui proces de autoimunizare. Mai rar, boala este provocata de sifilis sau de o hemoragie intraglandulara.

Simptome
Boala a fost descrisa pentru prima data n 1855 de catre Addison. La nceput exista simptome ca: oboseala, lipsa poftei de mncare, usoara scadere n greutate, care nu au nimic caracteristic si de aceea boala poate fi confundata cu afectiuni care au manifestari similare. Cu timpul nsa, simptomele se accentueaza si alarmeaza pe bolnav. Oboseala fizica si cea intelectuala devine intensa, fiind

mai pronuntate n cursul diminetii. Starea bolnavului se nvioreaza spre seara. O manifestare tipica a bolii este hiper-pigmentarea tegumentelor si mucoaselor. Hiperpigmentarea este cu att mai intensa, cu ct insuficienta suprarenala este mai severa. Atentia este retinuta de prezenta unor pete pigmentare de culoare brunacenusie pe partile descoperite ale corpului, pe fata, coate, genunchi, la nivelul liniilor palmare si al eventualelor cicatrice operatorii. Este caracteristica de asemenea hiperpigmentatia bruna a areolelor si a organelor genitale. Un semn important pentru recunoasterea afectiunii l constituie prezenta petelor pigmentare pe mucoasa bucala si pe gingii. Pierderea n greutate, este un fenomen constant n boala Addison, fiind consecinta deshidratarii prin pierdere excesiva de clorura de sodiu, datorita tulburarilor digestive (anorexie, varsaturi, denutritie). n toate cazurile, tensiunea arteriala este scazuta sub 100 mmHg. Addisonienii au diverse manifestari nervoase: iritabiitate, apatie, negativism, anxietate. Ulcerul duodenal este frecvent asociat cu boala Addison. n astfel de cazuri, tratamentul cu cortizon trebuie prescris cu multa precautie. Tulburarile n sfera sexuala (scaderea sau pierderea potentiei si afertilitatii) sunt frecvente la barbatii addisonieni. La femei, sarcina este un factor agravant al bolii. Tratamentul cu cortizon remediaza n buna parte tulburarile ivite n sfera sexuala. Att bolnavul, ct si personalul sanitar care-l ngrijeste trebuie sa stie ca addisonienii sunt deosebit de fragili. Numerosi factori, ca eforturile fizice si intelectuale, bolile febrile, interventiile chirurgicale, frigul si caldura excesive dezechilibreaza usor organismul. n aceste conditii, pe care un organism sanatos le suporta cu usurinta, starea generala a addisonianului se nrarutateste brusc. Tensiunea generala se prabuseste, apar varsaturi si diaree, bolnavul nu se mai poate alimenta si poate intra n coma. Aceasta este "criza addisoniana", care prin

gravitatea ei, impune internarea de urgenta a bolnavului si administrarea unor doze mari de cortizon.

Diagnostic

Boala Addison trebuie suspectata la toti hipotensivii care se plng de oboseala, lipsa de pofta de mncare si de pierdere n greutate. Deosebit de valoroase pentru diagnostic sunt examenele de laborator si dozarile de hormoni steroizi suprarenali. ntre analizele de laborator, locul principal l detin dozarile de sodiu si potasiu n snge si urina. Concentratia sodiului si a potasiului reflecta activitatea hormonilor mineralocorticoizi suprarenali. n insuficienta suprarenala se gasesc valori crescute ale potasiului n snge (peste 4,5 mEq/l) si concentratii scazute ale sodiului sanguin (sub 142 mEq/l). Pentru aprecierea hormonilor steroizi suprarenali se dozeaza n urina din 24 de ore 17-CS si 17-OHCS. 17-CS reprezinta metabolitii hormonilor androgeni (2/3 provin din suprarenala, iar 1/3 din testicul). 17-OHCS sau 17-hidroxicorticosteroizii reprezinta metabolitii urinari ai cortizonului, n special, dar si ai altor hormoni glucocorticoizi din suprarenala. n boala Addison, valorile steroizilor urinari sunt semnificativ scazute.