BOALA CUSHING

Boala Cushing se datoreaza hiperactivitatii glandelor suprarenale, care secreta cantitati excesive de cortizol. Etiologie: cea mai frecventa cauza a bolii este hiperplazia suprarenalelor. Boala mai poate fi provocata si de tumori ale suprarenalelor - adenom sau cancer al suprarenalelor - sau de un adenom bazofil hipofizar. Boala Cushing a mai fost semnalata la bolnavi care au primit doze mari si prelungite de cortizon. Simptomatologie: boala este mai des intalnita la femei decat la barbati, conferind o infatisare destul de caracteristica. O particularitate a bolii este distributia grasimii, care confera bolnavului o obezitate aparenta. Grasimea este localizata la fata - dand aspectul de "luna plina" - la abdomen, ceafa, gat si la radacinile membrelor, in schimb, extremitatile sunt subtiri, datorita topirii maselor musculare. Pielea este subtire, atrofica, uscata si cu aspect marmorat, indeosebi pe membre. Pe regiunea abdominala, fese, brate si in axile apar vergeturi sau striuri de culoare rosie-violacee, semne distinctive ale hipercorticismului. Pe spate apare frecvent acnee. Ceea ce atrage in primul rand atentia este fata rotunda, cu pometii rosii, la care se adauga, la femei, prezenta parului pe barba, buza superioara si pe obraji (hirsutism). Hipertensiunea arteriala este un semn obisnuit al bolii. Valorile tensiunii sistolice ajung la 200 mm Hg. Ca urmare a actiunii cortizonului asupra metabolismului glucidic, se gasesc valori crescute ale glicemiei pe nemancate, aspect cunoscut sub denumirea de diabet steroid. Modificarile in sfera genitala sunt frecvente. La femei ele constau in neregularitati ale ciclului menstrual, mergand pana la pierderea menstrelor (amenoree) si sterilitate. La barbat, tulburarile in sfera genitala si infertilitatea devin mai evidente in faza inaintata a bolii. La femei, excesul de cortizol produce virilizare, pe cand la barbat se remarca tendinta la feminizare (ginecomastie). La 50% dintre bolnavi exista tulburari psihice, caracterizate prin stari depresive, anxietate, tulburari de memorie etc. O alta manifestare a bolii este osteoporoza -consecinta a decalcificarii considerabile a oaselor. Procesul de decalicificare determina, cu timpul, turtiri ale vertebrelor si deformari mari ale coloanei vertebrale: cifoza, scolioza, cu dureri mari dorso-lombare. Decalcificarea se extinde la coaste si la craniu. Boala Cushing este grava prin manifestarile si complicatiile sale: topirea osoasa care determina fracturi spontane, diabetul zaharat, insuficienta renala, infectiile acute si grave, tulburarile psihice importante, mergand pana la sinucidere. Diagnosticul este sugerat de aspectul clinic al bolnavului si anume de: topirea musculaturii, distributia particulara a grasimii, prezenta striurilor rosii si de constatarea hipertensiunii arteriale si a hiperglicemiei. Deosebit de importante pentru diagnostic sunt probele hormonale. Recoltarea probelor cere o deosebita atentie, atat din partea bolanvului, cat si din partea personalului care il supravegheaza si care duce analizele la laborator. Pentru aprecierea activitatii glandelor suprarfenale, se cerceteaza concentratia metabolitilor hormonilor steroizi suprarenali in plasma si urina. Dozarile in plasma sunt laborioase si se practica numai in servicii de specialitate. In mod obisnuit se fac dozari de 17-cetosteroizi (17-CS) si 17-hidroxicorticosteroizi (17OHCS) in urina de 24 de ore. In boala Cushing se gasesc valori crescute ale 17-CS (valori normale = 7-9 mg la femeie si 12 - 14 mg la barbat) si ale 17-OHCS (valori normale = 4-8 mg/24 de ore). In cancerul suprarenal, concentratiile 17-CS sunt foarte mari, ajungand la 100 mg/24 de ore, pe cand in adenomul suprarenal 17-CS se elimina in concentratii normale, dar valorile 17-OHCS sunt crescute. O particularitate hormonala in boala Cushing este pierderea ritmului nictemeral. Se stie ca secretia de hormoni suprarenali este mai crescuta dimineata, decat seara si ca deci concentratia de 17-OHCS este mai mare in timpul zilei, decat in cursul noptii. Tehnica: intr-un borcan spalat, curat si bine degresat se colecteaza urina de la 7 dimineata pana la ora 19; in alt borcan se aduna urina de noapte, de la ora 19 pana a doua zi la ora 7 dimineata. Se dozeaza separat 17OHCS in cele doua borcane. In mod normal, concentratia steroizilor din urina de zi trebuie sa fie mai mult de jumatate din total. In boala Cushing, valorile in urina de zi si cea de noapte sunt egale, iar adunate dau valori crescute. Ori de cate ori se presupune ca exista o secretie crescuta de hormon corticotrop sau de steroizi suprarenali se efectueaza testul de inhibitie cu Superprednol. Superprednolul, hormon steroid, este cel mai puternic inhibitor al secretiei de hormon corticotrop. Testul se face administrand timp de doua zile, perorai, cate 2 mg Superprednol/zi (cate 0,5 mg la 6 ore). Inainte si la sfarsitul probei, adica in ziua a doua a probei, se determina in urina 17-CS si 17-OHCS. In mod normal, dupa Superprednol, steroizii urinari scad cu peste 50% din valoarea initiala. In hiperplazia suprarenala, eliminarile de hormoni steroizi scad semnificativ, pe cand in tumorile suprarenale (adenom sau cancer) modificarile sunt neinsemnate, deoarece tumorile se dezvolta, oarecum, independent de glanda hipofiza. Mai exista si o varianta a probei cu 8 mg Superprednol/zi. Un alt procedeu de diagnostic este retropneumoperitoneul (a se vedea descrierea tehnicii la referatul rezervat feocro-mocitomului). Examenul radiologie al regiunii lombare pune in evidenta, in astfel de cazuri, existenta unei tumori si o localizeaza. Tratamentul bolii Cushing este chirurgical.

Cuvntul cheie al medicinei contemporane este reprezentat, cu certitudine, de ctre prevenie. La toate nivelurile ei, se urmrete promovarea i meninerea strii de sntate, scopul primordial fiind acela de a spori calitatea vieii. Depistarea ct mai precoce a diverselor maladii, anterior dezvoltrii manifestrilor clinice, a condus la conturarea entitilor subclinice. Printre acestea, este i sindromul Cushing subclinic, definit ca o hipersecreie cortizolic subclinic n contextul existenei unei incidentalom suprarenalian [1]. Descris la nceputul anilor 90 sub form de raportri de cazuri, i -a ctigat ulterior statutul de afeciune endocrinologic comun, fiind ntlnit ntr-un procent de 20% n rndul pacienilor cu incidentaloame adrenale, care reprezint 4% din persoanele de vrsta a doua i mai mult de 10 % din cele de vrsta a treia [2]. n pofida frecvenei destul de ridicate, este nc guvernat de numeroase incertitudini, cele mai multe fiind generate de atingerea unui consens n adoptarea algoritmului de diagnostic. Lipsa unor investigaii endocrinologice standard i a unor criterii certe de definire priveaz pacienii att de o evaluare clinico-biologic eficient, ct i de o abordare terapeutic adecvat [3]. Datele din literatura de specialitate relev stabilirea diagnosticului pe baza ndeplinirii a trei criterii : depistarea fortuit a unui adenom adrenal, n lipsa unui istoric sau a unei suspiciuni de afeciuni suprarenaliene preexistente; absena trsturilor clinice caracteristice fenotipului cushingoid; dovedirea secreiei autonome de cortizol (ACTH nondependent) [2]. n timp ce primul criteriu se bucur de popularitatea crescnd a investigaiilor imagistice (ecografia i tomografia computerizat devin investigaii de rutin), cel de al doilea este susceptibil erorilor, depinznd de experiena clinicianului. Sindromul Cushing se concretizeaz printr-o gam extrem de variat de manifestri clinice, dificil de difereniat. Forma subclinic ar trebui s se prezinte prin trsturi clinice mai puin specifice hipercortizolismului, dar mai des ntlnite n cadrul sindromului metabolic ( ex : obezitate predominant abdominal) [1,2]. Cel de al treilea criteriu este marcat de incapacitatea testelor bazale i dinamice actuale de a detecta excesul minim de cortizol. Anomaliile axei hipotalamohipofizo-corticosuprarenaliene (Ht-Hf-CSR) decelate sunt: valori ridicate ale cortizolului liber urinar, alterarea ritmului de secreie diurn al cortizolului, supresie parial la administrarea de dexametazon, niveluri plasmatice sczute ale ACTH-ului sau rspunsuri slabe la administrarea de CRH [4]. Studiile pot demonstra faptul c un test specific poate distinge incidentaloamele cu secreie autonom de cortizol, fa de cele non-funcionale. Dar exist discrepane importante ntre diferitele forme de secreie cortizolic care variaz de la adenoame adrenale non-secretante la adenoame cu o secreie clinic evident, incidentaloamele asociate cu excesul minim de cortizol i sindromul Cushing subclinic localizndu-se ntre limitele acestui interval [5,6]. Un alt element de luat n calcul este diagnosticul diferenial cu activarea funcional a axei Ht-Hf-CSR ntlnit n obezitatea sever, i n diabetul zaharat necontrolat (afeciuni specifice pacienilor cu incidentaloame) [2]. Astfel, ncadrarea exact a unui pacient este dificil de realizat, existnd i riscul diagnosticrii excesive. Expunerea prelungit la un exces de hormon glucocorticoid, chiar i n cantitate minim, determin, n timp, apariia consecinelor hipercortizolismului, precum obezitatea de tip central, intolerana la glucoz, rezistena la insulin, diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arterial, dislipidemia, osteopenia. Rezistena la insulin constituie triggerul pentru dezvoltarea sindromului metabolic [2]. Redistribuia esutului adipos din periferie n regiunea central a corpului i la nivelul viscerelor, alturi de creterea valorilor tensiunii arteriale, scderea nivelului HDL-ului, creterea valorilor trigliceridelor i a LDL-ului creeaz mediul propice pentru dezvoltarea ateromatozei i predispun pacienii ctre afeciuni cardiovasculare, riscul la care sunt supui fiind mult mai mare dect al populaiei generale. Repercusiuni ale excesului cortizolic endogen sunt ntlnite i la nivelul esutului osos sub forma osteopeniei i fracturilor vertebrale [4] . Riscul crescut pentru afeciuni cardiovasculare, osteoporoz i cortegiul anomaliilor biochimice induse de sindromul metabolic afecteaz pregnant calitatea vieii pacienilor, favoriznd creterea morbiditii. Din pcate, absena datelor furnizate de studii randomizate face ca abordarea terapeutic, s fie, n mare parte, una de natur empiric [7]. Dilema terapeutic rmne alegerea ntre tratamentul chirurgical i cel conservator [2]. Indicaiile adrenalectomiei laparoscopice sunt : pacieni tineri, cu vrsta sub 40 de ani; instalarea recent a anomaliilor metabolice i a hipertensiunii; sindrom metabolic rezistent la tratatament i rapid decompensat [5]. Dei aceasta reuete s corecteze dezechilibrele hormonale create de secreia autonom de cortizol, efectele sale pe termen lung i influena asupra calitii vieii nu sunt clar stabilite [6]. Decizia n favoarea sau mpotriva interveniei chirurgicale rmne la latitudine a medicului curant i a pacientului, fiind un proces decizional personalizat care trebuie s in cont de riscuri i de beneficii. Majoritatea pacienilor nu sunt candidai pentru chirurgie i ar trebui s fie inclui ntr-un program de monitorizare regulat i amnunit pentru a identifica, trata i controla consecinele sindromului metabolic. Ghidurile pentru o asemenea abordare terapeutic sunt nc n curs de definire [7]. Anomaliile biochimice induse la nivelul metabolismului glucidic, lipidic i efectele catabolice ale hormonilor glucocorticoizi, cumulate cu riscul crescut pentru apariia afeciunilor cardiovasculare, transform sindromul Cushing subclinic dintr-o afeciune endocrinologic subdiagnosticat ntr-o entitate subclinic de actualitate ce atrage din ce in ce mai mult interes, nscnd numeroase controverse. Standardizarea unui protocol de diagnosti c complet cu investigaii care s aib specificitate i sensibilitate ct mai crescute i realizarea unor studii prospective cu putere statistic ar nltura numeroasele incertitudini ce planeaz n jurul managementului acestor pacieni.