ANATOMIA I FIZIOLOGIA PIELII

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANEO-MUCOASE

cursul 1

ANATOMIA I FIZIOLOGIA PIELII

Dermatologia
tegumente i mucoase accesibile inspeciei
venerologia se refer la patologia infeciilor transmisibile pe cale sexual dermatologia se afl la intersecia a numeroase specialiti medicale (medicin intern, boli infecioase, oncologie, reumatologie, chirurgie general, neurologie...)

Istoric

 Prof. Ferdinand Hebra (1816-1880) - Viena - dermatologia tiinific

Prof. Mihail Petrini Galai (1846-1926) - primul profesor din Romnia - histologie - dermatologie-sifiligrafie

 Acad. tefan Gh. Nicolau (1874-1970) - printele colii romneti de dermatologie

 Acad. Constantin Levaditi (1874-1954) - terapia sifilisului cu bismut - fondatorul virusologiei

 Prof. Scarlat Longhin teoria infecioas a unor afeciuni dermatologice, tratamente prin vaccinare BCG) Conf. Bdnoiu

clasificarea vasculitelor
Societatea Romn de Dermatologie fondat n 1928 revista Dermato-venerologie - 1928

Organul cutanat
suprafaa: 1,5 2 m2, greutate: 1/15 din greutatea corpului grosime: 0,2 mm pleoape - 5 mm plant culoare determinat de dispersia luminii prin grosimea epidermului cantitatea de melanin din epiderm i derm vascularizaia dermului superficial cantitatea de caroten i sruri biliare din piele organ multistratificat, complex ce produce cteva structuri derivate, specializate, numite anexe: foliculi piloi, unghii, glande sudoripare, glande sebacee alctuit n trei straturi: epiderm, derm, hipoderm

Embriologie
pielea i anexele deriv din ectoderm
dermul deriv din mezoderm sistemul pigmentar cutanat deriv din neuroectoderm

EPIDERMUL
epiteliu stratificat ce se renoiete continuu i prezint difereniere progresiv dinspre baz spre suprafa (procesul de keratinizare) ciclul de nlocuire total (turn-over celular) este de 28 zile celule coninute keratinocite melanocite celule Langerhans celule Merkel

Keratinocitul
90-95% din celulele epidermice structura sa se modific pe msur ce este mpins spre straturile cutanate superficiale conine filamente intermediare de keratin grupate n fascicule care strbat citoplasma de la membrana nuclear la desmozomii i hemidesmozomii membranei celulare keratinele au rol structural (citoschelet) au fost identificate 30 de tipuri

Keratinocitul
keratinizarea implic: 1. pierderea capacitii de proliferare a celulei 2. creterea dimensiunilor celulei i aplatizarea ei 3. formarea / reorganizarea / eliminarea unor organite 4. sinteza unor proteine i lipide 5. modificarea membranei celulare, a Ag i receptorilor 6. deshidratare rezultatul final al keratinizrii este corneocitul ce conine filamente de keratin i matrice proteic (rol de barier) n funcie de stadiul de difereniere keratinocitele formeaz urmtoarele straturi: BAZAL SPINOS GRANULAR CORNOS

STRATUL BAZAL
keratinocite mitotic active (keratinoblaste) celule columnare, flexibile se divid i migreaz hemidesmozomi; desmozomi strat bazal -> strat cornos = 14 zile strat cornos -> descuamare = 14 zile

STRATUL SPINOS

keratinocitele prezint numeroi desmozomi forma, structura i proprietile keratinocitelor din acest strat depind de nivelul la care se gsesc: celulele spinoase suprabazale sunt poligonale celulele din straturile superioare care sunt mai mari, mai plate i conin organite noi granulele lamelare

STRATUL GRANULAR

2 3 straturi de celule granule bazofile de keratohialin (caracteristice) granule lamelare (vizibile i la nivelul zonei superioare a stratului spinos) celulele granulare conin enzime necesare n distrugerea unor organite celulare proprii, inclusiv nucleul

STRATUL GRANULAR (2)

granule bazofile de keratohialin (caracteristice) :
profilagrina: protein ce se desface n filagrina (matrice proteic pentru agregarea fialmentelor de keratin) filamente intermediare de keratin loricrina: protein ce se va regsi n nvelisul cornos al celulei

granule lamelare(au originea n aparatul Golgi)

sunt organite secretorii legate de membrana celular conin glicoproteine, glicolipide, fosfolipide, steroli liberi i hidrolaze acide se asambleaz la periferia celulelor granulare unde elibereaz n spaiul intercelular precursori ai lipidelor i formeaz lamele discontinue apoi continue ntre stratul granular i primul strat de celule cornoase conin lipaze i glicozidaze transform lipidele n lamele bogate n lipide neutre ce mbrac suprafaa celulelor cornoase rol de barier colesterol sulfataza va modifica lipidele, care vor cpta rol important n hidratare i descuamare

STRATUL CORNOS
alctuit din mai multe straturi de corneocite (celule non-viabile care pstreaz cteva funcii metabolice) grosime: 15 straturi de celule (pe bra) - sute de celule (palme, plante) model didactic zid de crmizi (celulele) i mortar (lipidele intercelulare) corneocitul (cel mai mare keratinocit) este plat i poligonal alctuit din keratine prinse ntr-o matrice de filagrin celulele din zonele profunde (stratul cornos compact) sunt mai groase iar filamentele de keratin sunt mai compacte celulele din zonele superficiale (stratul cornos disjunct) au un nveli foarte rigid i realizeaz degradarea enzimatic a desmozomilor, permind descuamarea celulelor ajunse n aceste zone rol barier hidric i mecanic

REGLAREA PROLIFERRII I DIFERENIERII KERATINOCITARE

dermul regleaz arhitectura epidermic i specificitatea lui regional; interaciunile dintre esuturile n dezvoltare sunt reglate genetic
factorii de cretere acioneaz prin receptori specifici reglnd formarea i distrugerea keratinocitelor Mitogeni EGF Epidermal Growth Factor TGF - Transforming Growth Factor KGF Keratinocyte Growth Factor Blocani ai mitozei i stimulatori ai diferenierii celulare: TGF citokinele de origine keratinocitar (IL - 1, IL 6, IL 8, GM - CSF) intervin n reglare, inflamaie i vindecare receptorii superfamiliei steroid / tiroidieni i liganzii lor (ci de aciune pentru retinoizi i pentru derivai ai vitaminei D3). Calciu reglarea proliferrii i diferenieirii keratinocitare (concentraiile joase de calciu stimuleaz proliferarea iar concentraiile crescute stimuleaz diferenierea)

Melanocitul
provine din creasta neural i prin migrare ajunge la nivel epidermic (strat bazal i bulbul foliculului pilos) se afl n retin, ureche, leptomeninge, tegument arareori se divide factorii de cretere produi de keratinocite se leag de receptorii melanocitari ajutndu-l astfel s supravieuiasc i s emit pseudopode care faciliteaz transferul de melanozomi ctre keratinocite celul mare, citoplasm clar; imunohisto: proteina S100, HMB 45 procesul su de difereniere are drept scop melanogeneza, arborizarea sa i transferul de pigment ctre keratinocite constituie unitatea melanic epidermic: un melanocit + 36 keratinocite (crora le transfer melanozomi)

Melanozomul
organit specific, ovoid, la nivelul cruia prin reacii catalizate enzimatic, mediate de receptori i stimulate hormonal are loc producerea melaninei are form, structur i dimensiuni diferite n funcie de tipul de melanin pe care l produce: eumelanin sferic, feomelanin elips transferul este stimulat de: UV, hormoni produi de keratinocit (MSH) odat aflai la nivelul keratinocitului, melanozomii pot exista individual sau se pot asocia membranei celulare iar distribuia lor n interiorul keratinocitului variaz cu rasa sunt degrdai enzimatic pe msur ce keratinocitul se difereniaz, dar, uneori, civa pot rmne pn la nivelul stratului cornos

Celula Langerhans
celula prezentatoare de Ag a epidermului 2 8% din din celulele epidermice sunt ataate de keratinocite prin receptori speciali (E-caderin) se formeaz n mduva osoas iar migrarea lor la nivel epidermic este reglat de receptorul 6 integrin i de TNF celulele Langerhans conin numeroi receptori de suprafa i molecule de adeziune intercelular
dup contactul cu antigenul l prelucreaz i l exprim pe suprafaa sa mpreun cu moleculele MHC. Prsesc apoi epidermul pentru a ajunge la nivelul ganglionilor limfatici regionali unde stimuleaz celulele T. Dup ce au prezentat antigenul prelucrat limfocitului T n ganglionul limfatic se rentorc n aceeai poziie epidermic granule BIrbeck (organite celulare n form de rachet de tenis) capacitatea de prezentare a Ag este diminuat de UV B

Celula Merkel
celule specializate intraepiteliale ale tegumentului i cavitii bucale cel mai probabil sunt keratinocite modificate n celule neuroendocrine sunt situate epidermic i dermic secret factori nervoi de cretere (cele epidermice) i exprim receptori pentru factorii nervoi de cretere (cele dermice) sunt legate de keratinocite prin desmozomi se pot asocia formnd discuri tactile i funcioneaz ca mecanoreceptori conin granule asemntoare celor neuronale, n care se afl neurotransmitori i markeri ai celulelor neuroendocrine

Zona membranei bazale

la nivelul tegumentului exist dou atfel de zone: ntre epiderm i derm JDE n jurul vaselor sanguine dermice JDE la microscopul electronic prezint urmtoarele componente: zona structural: keratinocite bazale (membran celular, hemidesmozomi) - lamina lucida (filamnete de ancorare) - lamina densa (colagen IV, heparan-sulfat) zona fibrilar sub lamina densa: filamente de ancorare (colagen VII, I, III, VI) deoarece epidermul nu are vascularizaie proprie, keratinocitele bazale sunt hrnite de plasma provenit din vasele dermice care traverseaz cele dou zone; acestea trebuie s acioneze ca bariere selective.

DERMUL
componenta conjunciv a pielii asigurnd deformabilitatea i elasticitatea sa protejeaz corpul de traumatismele mecanice, leag apa, intervine n termoreglare i conine receptori nervoi interacioneaz cu epidermul n scopul meninerii proprietilor ambelor esuturi conine mai puine celule dect epidermul nu este supus unor procese de difereniere (paralel cu cele epidermice) componente: celule i o matrice extracelular (fibroas i amorf) organizare derm papilar (superior) conine mai multe celule i are activitate metabolic mai intens; prezint papilele dermice derm reticular inferior fibre colagene i elastice cu diametru mare ce formeaz reele robuste, a cror talie crete progresiv spre hipoderm

Matricea esutului conjunctiv dermic

esut conjunctiv fibros colagen componentul dermic major 75% din gretatea uscat a pielii tip I (80-90%), III, V (derm papilar, peri- vasc, nervi, anexe), VI fibre elastice reea care se ntinde de la lamina densa a JDE prin tot dermul pn la esutul conjunctiv hipodermic fibrele elastice se modific cu vrsta i sub aciunea UVA molecule non-fibroase ce aparin esutului conjunctiv (constituie o faz continu n care sunt susinute componentele fibroase): glicoproteine, proteoglicani, glicozaminoglicani

Celulele dermice
fibroblastul sintetizeaz i degradeaz componentele fibrilare i nonfibrilare dermice celul extrem de versatil, poate sintetiza n acelai timp mai multe tipuri de substane i rspunde aciunii mai multor tipuri de citokine
sistemul monocito-macrofagic al tegumentului dendrocitele sunt celule imunologic active i au capacitate de fagocitoz foarte mare macrofagele (celule fixe) i monocitele (celule circulante) sunt formate n mduva osoas. Sunt fagocite i prezint Ag. Sunt tumoricide i secret citokine implicate n diverse procese: coagulare, aterogenez, remodelare tisular, vindecarea rnilor mastocitele celule secretorii formate n mduva osoas i distribuite esutului conjunctiv din ntregul organism. Sintetizeaz o multitudine de mediatori i cnd sunt activate sunt efectorii principali ai debutului reaciei alergice. Au rol n aprarea antiparazitar (activeaz eozinofilele), sunt microfagocite i au rol n supravegherea tumoral

HIPODERMUL
Roluri: izolator, rezerv de energie, protecie mecanic, permite mobilitatea tegumentului pe structurile subiacente, cosmetic (modeleaz conturul organismului) Alctuit din esut adipos: adipocite grupate n lobuli delimitai prin septuri fibroase, la nivelul crora se afl vase, limfatice i nervi Leptina: hormon secretat de adipocite are rol n reglarea prin feedback a masei de esut adipos Dermul profund i hipodermul sunt integrate structural i funcional prin reelele vasculare i nervoase i prin prezena anexelor: foliculi piloi, glande sudoripare ecrine i apocrine

ANEXELE PIELII

Glandele sudoripare
ECRINE Distribuie Numr Mrime Relaia cu foliculul pilos Celulele secretorii Inervaie Mioepiteliu Secreie - aspect - cantitate - compoziie - rol aproape cutanat pe ntreaga suprafa APOCRINE axilar, ano-genital, areolar, conducte auditive, pleoape 100 000 2 3 mm axilar ductele lor se deschid n regiunea superioar a foliculului pilos un singur tip adrenergic rol n eliminarea preformate secreiei 2 5 milioane 0,05 0,01 mm nu exist o relaie; ductele se deschid la suprafaa tegumentului dou tipuri: clare i ntunecate colinergic, adrenergic (?) funcie nedemonstrat poate fi doar de susinere clar, incolor, vscozitate mic 1 4 l/or ap, fr lipide, fr fier vital n termoreglare

vscoas foarte mic lipide, carbohidrai, fier atavic, posibil conexiune cu secreia de feromoni

Glandele sebacee
Se gsesc pe toat suprafaa cutanat (NU pe palme, plante i dorsul piciorului) Mrimea i densitatea lor variaz n funcie de localizare. Cele mai mari se afl la nivelul feei Unitatea pilosebacee este alctuit din glada sebacee asociat folicului pilos. Glande sebacee libere situate superficial (glande Fordyce, glande Tyson, glande Meibomius i Zeis, tuberculii areolari Montgomery) Alctuite din acin/acini i ducte Secreia este holocrin (ntreaga celul este eliminat) fiind alctuit n principal din lipide Control hormonal al secreiei androgenii stimuleaz activitatea glandelor sebacee i determin mrirea lor la pubertate estrogenii suprim secreia de sebum att la femei ct i la brbai glucocorticoizii creterea glandelor sebacee sub aciunea lor hormonii tiroidieni - cresc secreia de sebum MSH efect sebotropic Influena altor factori inaniia scade secreia i-i modific compoziia vitamina A i derivaii ei scad secreia Sebum roluri: izolare termic, rezisten la ap, protecie, cosmetic

Prul
Tipuri lanugo scurt i nchis la culoare, este prezent la ft velus prezent pe majoritatea zonelor tegumentare; este scurt i hipopigmentat intermediar se dezvolt pe scalpul copiilor la aproximativ 3 luni; este fragil i la aproximativ 2 ani este nlocuit cu pr terminal terminal cel mai gros, prezent pe scalp de la vrsta de 2 ani, pe pleoape, sprncene de la natere, pe extremiti trunchi, fa, axile i pubis de la pubertate Caracteristicile de culoare, form , distribuie sunt condiionate de ras Densitate medie 100.000 fire la nivelul scalpului Numrul foliculilor piloi scade cu vrsta.

Prul (2)
Prul crete ntr-un organ dermic, n interiorul unui tunel epitelial numit folicul, la care se ataeaz glandele sebacee Funcional, foliculul are 2 zone: permanent - superioar, care rmne atunci cnd creterea nceteaz temporar - 1/3 inferioar a foliculului, care se distruge atunci cnd creterea firului de pr nceteaz

Prul (3)
papila folicular este o zon dermic foarte bogat n vase capilare zona de schimb bulbul poriunea epitelial coafeaz papila i reprezint zona de regenerare; tot aici se afl i melanocitele care vor colora firul de pr rdcina sistem de tuburi concentrice ce alctuiesc prul propriu-zis i care este nconjurat de foliculul pilos; foliculul pilos este alctuit din teaca epitelial intern (acompaniaz firul de pr de la emergena sa la suprafa) i cea extern (pe toat lungimea foliculului) tija poriunea liber de deasupra locului de deschidere a canalului sebaceu; este format dintr-o mas omogen de celule keratinizate, anucleate Vascularizaie sistemul capilar intrapapilar i o reea perifolicular dens Inervaie reea nervoas la baza foliculului

Ciclul foliculilor piloi

Anagen faza de cretere; sub aciunea unor semnale este indus formarea 1/3 inferioare a unui folicul i este determinat creterea sa n jos la o adncime predeterminat, cu formarea unui nou bulb. Lungimea firului de pr depinde de durata perioadei de cretere iar circumferina sa de circumferina bulbului. Rata de cretere a prului de pe scalp este de 0,35 mm/zi, iar durata anagenului 2 5 ani. Catagen perioad de cteva zile n care foliculul i bulbul involueaz Telogen perioad pe durata creia prul nu se produce, aproximativ 3 luni la nivelul scalpului. Pe durata ei prul anterior produs mai poate fi prezent mpreun cu bulbul su atrofiat.

Unghiile
Plci cornoase situate pe faa dorsal a extremitilor degetelor; sunt aezate pe patul unghial i protejeaz ultimele falange Alctuire: corp poriunea vizibil a lamei unghiale rdcin aflat sub repliul unghial proximal i inclus n piele organul regenerator matricea unghial, aflat la baza anului de implantare a rdcinii; partea ei vizibil lunula Creterea unghiei este un proces permanent pe durata vieii i se face cu o vitez de 0,5-1,2 mm/sptmn

VASCULARIZAIA PIELII
10% din debitul cardiac Arteriole, capilare, venule, limfatice Plex orizontal dermoepidermic - se afl n dermul papilar i trimite ansele papilare Plex orizontal dermohipodermic - produs de arteriolele perforante (care traverseaz muchii i esutul adipos), vascularizeaz anexele iar unele vase pornesc ascendent i de anastomozeaz cu plexul orizontal superficial Angiosom - regiunea tisular deservit de un singur vas

 INERVAIA CUTANAT a. fibre senzitive aferente specializate sistem senzitiv cu receptori pentru tact, temperatur, durere, prurit, presiune b. ramuri nervoase eferente ale sistemului vegetativ reglarea funciilor vasomotorii, activitatea pilomotorie i secreia glandular FUNCIILE PIELII 1. protecie 2. secreie i excreie 3. senzorial 4. aprare mecanism de aprare nespecific prin integritate, pH, film lipidic 5. homeostazie: hidric, hemodinamic, hormonal 6. Imunologic 7. penetrabilitate membran semipermeabil

LEZIUNI ELEMENTARE CUTANEO-MUCOASE

I. Modificarea coloraiei
macula modificarea pigmentului melanic hiper-melanogenez hipo-melanogenez
modificarea pigmentului hematic macule vasomotorii macule vasculare macule purpurice

II. Leziuni cu coninut solid

superficiale papula placa placardul profunde nodul nodozitate gom tumora (sesil / pediculat) chistul vegetaia lichenificarea

III. Leziuni cu coninut lichidian

1. 2. 3. 4. vezicula bula flictena pustula

IV. Leziuni cu lips de substan

1. 2. 3. 4. 5. eroziunea ulceraia ulcerul fisura / ragada escoriaia

V. Leziuni deeuri cutanate

1. 2. 3. 4. scuama crusta escara sfacelul

VI. Leziuni reziduale

atrofia cicatricea

VII. Leziuni neclasificabile

papula / placa / placardul urticarian comedonul anul acarian godeul favic etc.

CONCLUZIE
celulele epidermice se afl ntr-o continu deplasare de la straturile profunde spre cele superficiale

COROLAR
leziunile cutanate superficiale sunt determinate de modificri survenite n profunzime