PERITONITELE ACUTE DIFUZE

Clinica de Chirurgie Colțea

1
 DEFINIȚIE

= procese inflam.(chimice sau septice)

care afect. membrana perit., determinând
revărsat cu elemente inflamatorii, durere,
pareză digestivă şi fenomene gen.toxice,
cu evol. gravă (una din marile urgenţe
abdominale!)
 CLASIFICARE
■ Cauza inflamației:
■ Chimice - aseptice, iritația chimică a seroasei, poențial
rapid evolutiv către septică prin translocație microbiană
■ Microbiene - proliferare germeni
■ Calea de inoculare:
■ Primitive 5% - contaminarea peritoneului pe cale
hematogenă dintr-un focar infecțios aflat la distanță -
monobacteriene
■ Secundare 90% - germenii pătrund în cavitatea peritoneală
prin perforarea/infectarea unui organ intraperit. - pluribact.
■ Terțiare - persistență/recidiva infecției peritoneale după
aplicarea trat. corect (deficite gazdă)
3
 CLASIFICARE
■ Întinderea inflamației
■ Difuze - toată cavitatea peritoneală
■ Localizate - formate în spații preexistente (bursa) sau
apărute prin delimitări aderențiale - abcese
■ Aspectul lichidului:
■ Seroase
■ Fibrinoase
■ Purulente

4
 PERITONITE PRIMITIVE - ETIO
■ Rare (5%)
■ Apar în contextul unor comorbidități
■ imunodepresie (HIV)
■ diabet
■ ciroză decompensată vascular - ascită - infecție (70%)
■ Mortalitate 5-30%
■ risc de recurență prin persistența comorbidităților -
trat AB îndelungat
■ Monobacteriene: pneumococ, streptococ, colli,
stafilococ

5
 DIAGNOSTIC
■ Clinic:
■ debut brusc,
■ febră 39-40,
■ dureri abd. intense difuze
■ Laborator:
■ leucocitoză - 30.000-50.000/mm3 cu neutrofilie 85%
■ microbiologie - un singur germene
■ Explorare chirurgicală - fără leziuni viscerale

6
 TRATAMENT

■ Strict medicamentos
■ AB empiric imediat după recoltarea lichidelor biologice
pentru cultură (hemo, uro, ascită, LCR, etc.) - cefalo
III (acop. 95% din germenii potențiali)/
fluorochinolone apoi conf antibiogramei și CPI 10-14 z
■ analgetice
■ hidratare

7
PERITONITE SECUNDARE

8
 ETIOPATOGENIE

■ cauză principală de abdomen acut/ 90% din perit

■ invazia germenilor din tractul digestiv sau genito-
urinar
■ plurimicrobiene
■ Cauze:
■ traumatisme abdominale
■ perforații viscerale în context patologic (primitivă,
secundară, iatrogenă)

9
 PATOLOGIE ABD. ASOCIATĂ CU
PERITONITA
■ Apendice - perf. acută
■ Stomac, duoden - ulcer perforat, cancer gastric
■ Colecist - acută gangrenoasă (diabetici, vârstnici)
■ Genital - piosalping, perf. iatrogene
■ Intestin subțire - infarct, diverticul Meckel, strangulări,
perf. tifice, enterite
■ Colon - tumori, perfor. diastatice, diverticulite/abces
■ Rect - cancer, iatrogene

10
 GERMENI INCRIMINAŢI
■ Flora de tip:
- comunitar (comună organului lezat)
- nozocomial (germeni de spital)

■ aerobi G+ (E.coli -62%, enterobacter, proteus, klebs, pyo)

■ aerobi G– (strepto -30%, entero -15%, stafilo -12%)
■ anaerobi (B.fragilis -35%, B.spp -32%, clostridium spp
-16%, peptostrepto -15%)
■ fungi (candida -8% )
 Peritonite – septicitate conţinut

■ virulenţa florei contaminante:

- stercorală
- nozocomială
■ răspunsul imunologic al gazdei:
- vârste extreme
- imunodepresie (neo, consumpt, endocrin/metab, iatro)
■ factori adjuvanţi intraperitoneali:
- agresiune clorhidro/peptică, exo/chimică
- substrat (sânge, alim, necroze)
 ANA-PAT

■ Seroasa peritoneală își pierde luciul, devine

congestivă
■ viscere congestionate, cu perete îngroșat
■ lichidul peritoneal evoluează de la exudat clar -
tulbure - purulente
■ membrane fibrino-purulente pe seroase cu
tendință de organizare și delimitare a procesului
infecțios - abcese

13
 CLINICĂ
■ Durere
➢ simpt. dominant (e mascat de operaţie, opiacee)
➢ debut brutal/insidios, localizat specific/difuz
➢ continuă, intensă, exacerbată de mişcare, tuse...
➢ evoluează în direcţia difuziunii revărsatului
➢ calmată de repaus (poziţie antalgică), dar nu de
vărsătură, A.spastice, A.algice uzuale
■ anorexie, greaţă/vărsături
■ sete, oligurie
■ frisoane/febră, alter.st.gen
 CLINICĂ
■ abdomen: apărare/contractură(“de lemn”) /destins
■ semne iritaţie perit. (Blumberg, Mändel, Dieulafoye...)
■ semne ale afecţiunii cauzale (pancreatită, ulcer...)
■ abs. matităţii hep., matitate deplas/flancuri
■ facies hipocratic (teros, enoftalmic, nas efilat)
■ semne generale (cutan, deshidr, Htermie, respir superf, tahicardie,
oligurie)
■ sac Douglas bombat, dureros la TR/TV
■ puncţie peritoneală/lavaj cu ac fin (22-24G)
 LABORATOR
■ HLG (L-15ooo-25ooo, limfopenie, dev.stg Arneth, eritro
cu granul. toxice)
■ inflam. (VSH, CRP, fibrinogen)
■ glicemie
■ uree/creat crescute
■ ALT/AST, amilaze, fosf.alc
■ ionograma, echilibru acido-bazic
■ sumar urină (sedim+cilindri granuloşi)
■ bacteriol. (tip germeni+sensibilitate AB)
 IMAGISTICĂ
■ Rx - pulm: ascens.diafragm, ampliaţii<, atelectazii, rev.
- abdom: pneumoperit (>5min orto/şezând), aspect
ileus dinamic:anse cu aer/lichid în abdomen opac
■ Eco: revărsat perit, staza intest, peristaltică, edem perete,
ficat, VB, pancreas, rinichi
■ CT(RMN): date similare, rezoluţie >eco, viz. intestinul
■ scinti. Ga : abcese peritoneale (24h!)
 Peritonite - diagnostic
■ +: - durere + poz.antalgică
- apărare sau contractură musculară
- iritaţie peritoneală + Douglas
- ileus dinamic
- stare septică
- pneumoperitoneu

■ ≠: - pancreatite acute
- colici (Pb, colonică, tabetică...)
- infarcte (miocardic, entero-mezenteric)
 Peritonite – forme clinice
■ secundară acută difuză (descrisă)
■ în 2(3)timpi: perforaţie (±acoperită) organ
■ posttrauma/postoper: mascată de trauma, anest.
■ localizată (abces perit): rezidual, postperforativ
■ primitivă: “spontană”, monomicrobiană (E.coli, coci G+,
anaerobi/adult±ascită; strepto.hem, pneumo/copil±nefroză)
■ specifică:
- TBC
- fungică
 Peritonite – prime măsuri Rp
■ Rp.chir urgent, după reechil energică, rapidă
(excepţie: peritonite primitive cu Rp excl AB!)
■ explorări ll echilibrare/monitorizare
■ căi ven.largi/centrală, ritm rapid cristaloide cu ۩ p,
TA, PVC/PCP Swan-Ganz, Durinar
■ O2Rp cu ۩ rata/ampl. resp., color, satur.O2, PaCO2,
PaO2 (poate necesita respir.asistată!)
■ AB (ţintită/frotiu; cef3+metro, penemi...)
■ Amine presoare (dopamină/dobutamină)
■ A.algice, A.termice, A.secretorii, corecţie tare
 Peritonite – principii Rp chirurgical
■ =compon.Rp principală în perit.ac.difuze
■ Obiective:
➢ evidenţiere leziune cauzală
➢ rezolvare leziune cauzală:
- radical (extirpare totală/segmentară, derivare internă)
- paleativ (sutură fistulă, derivare externă, excludere tranz)
➢ debridare cavit. peritoneală, descompartimentare
➢ toaletă peritoneală (lavaj abundent ± antiseptic)
➢ drenaj peritoneal larg, decliv:Douglas, shep/sfren, pcol
➢ (semi)închiderea peretelui abdominal
 Peritonite – măsuri chirurgicale gen
■ Explorare (vizuală, palpatorie, admin color, eco, endo)
■ Debridare (desf. cloazonări fb cu evit. hemor&lez. sec)
■ Lavaj (f.abund, cu SF/Ringer cald ± clorhex/betadină/AB)
■ Drenaj (Douglas, s.frenic/hep., parietocolic dr, p.lezional)
■ Refacerea peretelui:
- monostrat larg, neetanş, ± fire “de aşteptare” la piele
- parţială cu “laparostomie” ce menţine intraabdominal
viscerele prin: - fire metalice / atele
- plase sintetice
- “fermoare”