Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MANAGEMENTUL
DIABETULUI ZAHARAT
Evaluarea pacientului cu DZ
Istoricul medical
Vârsta şi caracteristicile de la debut ale DZ
Obiceiuri alimentare, status nutriţional,
nivelul de activitate fuzică depus
Prezenţa comorbidităţilor(HTA, dislipidemie),
problemelor psihosociale
Fumatul, consumul de alcool şi de alte
substanţe
Noţiunile de educaţie şi auto-monitorizare
1
3/12/2017
Evaluarea pacientului cu DZ
Istoricul medical
Frecvenţa, severitatea şi cauza
cetoacidozelor
Frecvenţa, conştientizarea şi etiologia
episoadelor hipoglicemice
Prezenţa complicaţiilor microvasculare:
retinopatie, nefropatie şi neuropatie
Prezenţa complicaţiilor macrovasculare:
boală cerebrovasculară, coronariană şi
arterială periferică
Evaluarea pacientului cu DZ
Examenul fizic
G, H, BMI, CA
TAc, TAo
Palparea tiroidei
Examinarea tegumentului: achantosis
nigricans, zonele de injectare ale insulinei
Examenul piciorului
Evaluarea pacientului cu DZ
Examenul de laborator
HbA1C
Profil lipidic
Profil hepatic
Uree, creatinină, RFG
Sumar de urină
Hormoni tiroidieni în DZ tip 1 sau la
femeile de peste 50 ani
2
3/12/2017
Interventia Primara
Managementul clinic în DZ
Activitate fizică
Terapie farmacologică
3
3/12/2017
4
3/12/2017
Activitatea fizică
Pentru copii cu DZ este recomandată efectuarea
a 60 min de activitate fizică(AF) zilnic
Pentru adulţii cu DZ este recomandată efectuarea
a cel puţin 150 de minute de AF moderată
desfăşurată pe cel puţin 3zile/săptămână
La fiecare 90 de minute de stat „pauză” de AF
Terapia farmacologică
5
3/12/2017
Biguanide - Metforminul
Biguanide - Metforminul
Mecanism de acţiune
↓producţia hepatică de glucoză cu 25-
40%(scade glicogenoliza şi
gluconeogeneza)
Stimulează captarea musculară a glucozei
mediată de insulină
↑ utilizarea splanhnică a glucozei
↓ absorbţia intestinală a glucozei
Inhibă lipoliza şi ↓ AGL
Biguanide- Metforminul
Farmacocinetică/Farmacodinamie
Absorbţie întârziată de alimente cu 35-40
minute
Nu se leagă de proteinele plasmatice
Concentraţie plasmatică maximă la 1,5h
Nu se metabolizează în ficat
Eliminare renală prin filtrare glomerulară
şi secreţie tubulară
6
3/12/2017
Biguanide- Metforminul
Indicaţii
Prima indicaţie de tratament la pacientul cu DZ tip 2 după
OSV
Efecte glicemice şi clinice
Scade HbA1C cu 1,5%, ↓evenimentele CV(UKPDS)
Scădere ponderală modestă/efect neutru pe greutate
↓TG, ↓VLDL, ↓moderat LDL şi hiperlipemia
posprandială
↓insulinemia, pro-insulina şi moleculele insulin
like cu rol aterogen
↓PAI I cu ↑ activităţii fibrinolitice
↓agregarea plachetară şi sinteza de TXA2
Ameliorează disfuncţia endotelială
Inhibă proliferarea celulelor musculare netede
Biguanide- Metforminul
Reacţii adverse
Acidoză lactică-rară(3cazuri/100.000 persoane tratate /an)
Reacţii gastro-intestinale- 10-20% din pacienţi la începutul
tratamentului
Alte reacţii: disgeuzie(3%), rar rash, dermatite, scăderea nivelului de
vit. B12(excepţional anemie megaloblastică)
Contraindicaţii
Boala renală cronică RFG MDRD <45ml/min/1.73m2
Insuficienţa cardiacă cls III-IV NYHA
Acidoza
Hipoxia
Hepatopatii cronice cu transaminaze ce depăşesc de 3 ori valoarea
normală
Deficit de vit. B12
Sulfonilureicele
Farmacocinetică/Farmacodinamie
Absorbţie completă şi rapidă
Diferenţe de absorţie în funcţie de preparat:
-abs. Glibenclamidului nu este influenţată de
alimentaţie(necesită 30-60 min pentru atingerea
nivelului plasmatic→administrare înainte de masă;
-abs. Glipizidului întîrziată cu 30 min la
administrarea concomitentă cu masa
După absorţie se leagă de proteinele plasmatice 90-99%
Eliminare prin rinichi şi ficat
7
3/12/2017
Sulfonilureicele
Mecanism de acţiune
La nivel pancreatic: ↑ secreţia de insulină prin legare de SUR si
inchiderea canalului de K
La nivel extrapancreatic:
o Potenţează acţiunea insulinei:
• de preluare a glucozei în ţesutul muscular şi adipos
• de activare a GS hepatice şi sinteza glicogen
• asupra lipogenezei hepatice
o Efecte directe la nivelul:
• ficatului: ↑ glicolizei, ↓ gluconeogenezei şi oxidarea AG cu lanţ lung;
• muşchiului scheletic: ↑ transportului AA
• ţesutului adipos: inhibarea lipolizei
• ţesutului miocardic: ↑ contractilităţii, consumului de oxigen şi ↑
transportului de glucoză, a glicolizei şi oxidării piruvatului
Sulfonilureicele
Indicaţii
În monoterapie atunci cand există contraindicaţii sau intoleranţă la metformin
Când există rezervă β celulară funcţională
Efecte glicemice şi clinice
scad glicemia a jeun şi pe cea pp.
Scad HbA1C cu 1,5%
Scade riscul microvascular (UKPDS)
Reacţii adverse
UKPDS : incidenţa hipoglicemiilor majore 0,4-0,6% ;
hipoglicemiile severe (vârstnici, boli intercurente, malnutriţie, alcoolism, insuficienţă
renală, insuficienţă hepatică, adrenală,hipofizară);
creşterea în greutate ~ 2 Kg la iniţierea tratamentului;
tulburări hematologice: anemie hemolitică, trombocitopenie, rar agranulocitoză;
greţuri, disconfort abdominal ;modificarea testelor hepatice;
cefalee, vertij, astenie.
Sulfonilureicele
Contraindicaţii
Intervenţii chirurgicale
DZ tip 1
majore
Cetoacidoză Infecţii severe
Insuficienţă renală Infarct miocardic acut
Hepatopatii Vârstnici >60 ani
Sarcină, lactaţie ( precauţie)
Alergie la SU
Ineficienţa secundară:
Ineficienţa primară: • agravarea insuficienţei beta
• lipsa răspunsului la introducerea celulare;
tratamentului cu SU (10-20% din • glucotoxicitatea;
pacienţi); • ↓sensibilităţii la SU după
• cazuri de DZ tip 1 sau DZ tip 2 expunere cronică;
cu deficit sever de insulină; • doze şi titrare
necorespunzătoare;
• interacţiuni
medicamentoase (steroizi,
diuretice, betablocante)
8
3/12/2017
Sulfonilureicele
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Glibenclamid Maninil 1,75;3,5;5mg 1,75-10mg
Glibenclamid
Gliclazid Diaprel 60mg 30-120mg
Gliquidona Glurenorm 30mg 30-120mg
Glipizid Glucotrol 5,10mg 5-20mg
Glimepirid Amaryl 1,2,3,4,6mg 1-6mg
Glibenclamid+ Glibomet 2,5+400mg 2,5+400-
Metformin 12,5+2000mg
Glucovance 2,5+500mg 2,5+500-
12,5+2500mg
5+500mg 5+500-
15+1500mg
Meglitinide
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Repaglinidă Reneos 0,5;1;2mg 0,5-6mg
Novonorm
Nateglinidă Starlix 120mg 60-180mg
Repaglinida Nateglinida
• absorţie rapidă după • absorţie rapidă după
administrare orală; administrarea orală ;
• conc. plasmatică max la 1h; • legare de proteinele
T 1/2 de 1h; plasmatice 99%;
• metabolizare hepatică; • T1/2 =1,5h ;
• eliminare prin bilă 94% şi • 10% se
6% renal; metabolizează în ficat
şi se elimină prin
rinichi.
Meglitinide
Mecanism de acţiune
Creşte secreţia de insulină
Indicaţii
asociat de obicei la metformin şi OSV
Efecte glicemice şi clinice
UKPDS
↓ HbA1c cu 0,5 – 0,8% ;
9
3/12/2017
Meglitinide
Reacţii adverse
Hipoglicemiile (mai puţin frecvente
comparativ cu SU);
Creştere în greutate (UKPDS) ;
Greţuri(3-5%), diaree(4-5%),constipaţie;
Artralgii,cefalee.
Contraindicaţii
DZ tip 1;
Cetoacidoza diabetică;
Hipersensibilitate la repaglinidă ;
Insuficienţă hepatică şi renală ;
Sarcină şi alăptare ;
Copii (eficacitatea şi siguranţă nedovedite).
Tiazolidindione
DCI Denumire Formă de Doză
comercială prezentare
Pioglitazonă Actos 15,30,45mg 15-45mg
Rosiglitazona Avandia 4mg 4-8mg
Rosiglitazonă+ Avandamet 1+500mg 1+500mg-
Metformin 4+1000mg 8+1000mg
Farmacocinetică/ Farmacodinamică
• Absorţie influenţată nesemnificativ de alimente ;
• Legare 99% de proteinele plasmatice ;
• Metabolizarea pe calea citocromului P450 ;
• T1/2=3 ore;
• Eliminare : -pioglitazona 55% fecale, 45%renal;
-rosiglitazona 30% fecale, 70%renal;
Tiazolidindione
Mecanism de acţiune
↓ insulinorezistenţa la nivelul ţesutului
adipos, ficat şi muşchi scheletic;
Acţionează prin activarea unui receptor
nuclear (PPAR=receptorul activat de
proliferare a peroxizomului);
10
3/12/2017
Tiazolidindione
Efecte asupra metabolismului glucidic :
↑expresia genelor GLUT1 şi GLUT4 ;
↑preluarea şi utilizarea hepatică a glucozei ;
↓ producţia deTNFα şi neutrosfingomielinază ;
Tiazolidindione
Indicaţii
Pacienţii obezi,supraponderali (insulinorezistenţă) la care metforminul nu este
tolerat sau este contraindicat;
Asociere cu alte ADO
Efecte glicemice şi clinice :
TZD ↓ HbA1c cu 0,5 -1,4% ;
Pioglitazona ↓ TG, ↑HDLc cu efect neutru pe LDLc şi colesterol total ;
Efecte adverse :
Creştere ponderală:
↓ Hb cu 1g% şi Ht cu 4% în primele 2 luni de tratament;
↑ ALAT, ASAT tranzitor, fără semnificaţie patologică ;
↑ CPK, LDH ;
Edeme periferice ;
Rar: - cefalee, fatigabilitate, ameţeli , tulb digestive , artralgii,mialgii;
Contraindicatii :
Hipersensibilitate la TZD; DZ tip 1 , sarcină.
Boală hepatică activă ,Istoric de afectare hepatică, alcoolism cronic;
ICC clasa I-IV NYHA
Inhibitorii de α glucozidază
DCI Denumire Formă de Doza
comercială prezentare
Acarboza Glucobay 50, 100mg 50-300mg
Mecanism de acţiune
• Se leagă reversibil de enzimele alfa glucozidazice din marginea în perie a
enterocitelor( sucraza ,maltaza, izomaltaza, glucoamilaza)→împiedică
scindarea oligo/dizaharidelor în monozaharide cu ↓ absorţiei acestora;
• Reduc peak-ul postprandial al nivelului plasmatic al glucozei;
• ↓ eliberarea indusă de ingestia alimentară a GIP(gastric inhbitory
polypeptid);
• ↑nivelul postprandial tardiv al glucagon like peptid 1;
Farmacocinetică/Farmacodinamie
• Absorbţie mică după administrare orală 0,5-1%
• Legare foarte redusă de proteinele plasmatice;
• Concentraţie plasmatică max.după 1h;
• Eliminare renală;
11
3/12/2017
Inhibitorii de α glucozidază
Indicaţii
Pacienţi cu DZ tip II cu intoleranţă/ contraindicaţie la
metformin, cu hiperglicemii postprandiale
Efecte glicemice şi clinice
UKPDS : ↓ HbA1c cu 0,5-1% ;
Efecte nonglicemice :
-uşoară ↓ a TG şi modestă ↑ a HDLc
-scădere ponderală modestă
Reacţii adverse
Efecte gastrointestinale:
• flatulenţă, meteorism, disconfort abdominal la 2/3 din
pacienţi
• Întârzierea absorţiei carbohidraţilor nu determină scădere
ponderală sau malnutriţie;
Efecte hepatice: -↑ transaminazelor la doze >200mg/zi;
-monitorizarea enzimelor hepatice ;
Inhibitorii de α glucozidază
Contraindicaţii
Diabet zaharat tip 1,cetoacidoză diabetică;
Afecţiuni gastrointestinale(boală Crohn,
RUH,ulceraţii colonice, boli cr. cu tulburări
de digestie şi absorţie);
Hipersensibilitate la acarboză sau miglitol;
Sarcină şi alăptare;
Ciroză hepatică;
creatinină>2mg%, cleareance al
creatininei<25ml/min.
Incretinele
Efectul incretinic asigură 60-70% din eliberarea totală de
insulină după o masă ş este asigurat de:
Glucagon-like peptide 1(GLP-1)
Sintetizat şi eliberat de celulele L din colon şi ileon
Locuri multiple de acţiune: celule pancreatice α,β ,
tractul GI, SNC şi cordul
Efectele sunt mediate de receptori specifici
Glucose-dependent insulinotropic polypeptide(GIP)
Sintetizat şi eliberat de celulele K din duoden şi jejun
Locul de acţiune: preponderent celulele β pancreatice,
la nivelul adipocitelor, celulelor progenitoare neurale
şi osteoblastelor
Efectele sunt mediate de receptori specifici
12
3/12/2017
GLP-1 GIP
◦ eliberat de celulele L din ileum şi ◦ eliberat de celulele K din duoden
colon ◦ stimulează răspunsul insulinei în
◦ stimulează răspunsul insulinei în celulele β într-un mod dependent
celulele β într-un mod dependent de nivelul glucozei sangvine
de nivelul glucozei sangvine ◦ are efecte minime pe golirea
◦ Inhibă golirea gastrică gastrică
◦ Reduce apetitul şi greutatea ◦ nu are efecte semnificative pe
corporală saţietate şi greutatea corporală
◦ Inhibă secreţia de glucagon din ◦ nu pare a avea efect asupra
celulele α într-un mod dependent secreţiei de glucagon din celulele α
de nivelul glucozei sangvine ◦ efect pozitiv pe turn-over-ul β-
◦ efect pozitiv pe turn-over-ul β- celular în modele preclinice
celular în modele preclinice
Meier JJ et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18:587–606; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. Farilla L et al.
Endocrinology. 2003;144:5149–5158. 14
Incretinele
Analogii de GLP-1
EXENATIDA
Byetta- Dispozitive preumplute(inj.) 5;10 µg inj. sc., 2*/zi
Bydureon –Dispozitive preumplute(inj) 2mg, 1*/săpt.
Indicaţii:
DZtip2 necontrolat, la pacienţi obezi , cu durata nu foarte îndelungată a
bolii, în asociere cu ADO
Efecte
stimulează dependent de glicemie sinteza şi secreţia de insulină
inhibă dependent de glicemie sinteza şi secreţia de glucagon
promovează sensibilitatea la insulină a celulei
întârzie evacuarea gastrică
reduce apetitul
determină scădere în greutate
Incretinele
Contraindicaţii:
DZ tip 1
Hipersensibilitate la produs
Precauţii în insuficienţa renală, nu la
clearance creatinină< 30 ml/min
Sarcina
Reacţii adverse:
greaţă, vărsături, diaree,
hipoglicemii mai ales în asociere cu SU
Pancreatita acută
13
3/12/2017
Indicaţii
DZ tip2 necontrolat, in asociere cu Metf., SH, sau
TZD
Efecte
stimulează dependent de glicemie sinteza şi
secreţia de insulină
inhibă dependent de glicemie sinteza şi secreţia
de glucagon
Reacţii adverse
• Angioedem, urticarie
• Pancreatita acută
• Creşte riscul spitalizărilor pentru IC
Reacţii adverse
• Infecţii genito-urinare
• Poliurie
• Deshidratare
• hTA
• Cetoacidoză
• Creştere tranzitorie a creatininei
14
3/12/2017
1. Adaptat după Ordinul ministrului sănătății și al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate nr. 275/162/2015 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice
privind prescrierea medicamentelor.
CONCLUZ
CONCLU ZII
Adaptat dupa DeFronzo RA Ann Intern Med 1999;131:281–303; Inzucchi SE JAMA 2002;287(3):360–372; Doebber TW et al Biochem Biophys Res Comm
2004;318:323–328; Holz GG, Chepurny OG Curr Med Chem 2003;10(22):2471–2483.
MANAGEMENTUL
FACTORILOR DE RISC
ASOCIATI DIABETULUI
ZAHARAT
15
3/12/2017
esențial pentru
Controlul multifactorial este esenț
pacienților cu DZ tip 2
tratamentul eficient al pacienț
Control glicemic
HbA1c • A1c < 7% (6,5% )
• G preprandiale : 80 – 130 mg/dl
• GPP < 145 mg/dl (160 – 180 mg/dl )
Tensiune arterială
Tensiunea arterială (TA)
• TA < 140 / 90 mmHg
Lipide Lipide
Colesterol < 175 mg/dl
• LDL < 100 mg/dl (70 mg/dl)
Risc hipoglicemie • TG < 150 mg/dl
• HDL > 40 – 50 mg/dl
• Non-HDL < 100 (130) mg/dl
Adaptat după: 1. Stratton IM, et al. BMJ 2000;321:405–12; 2. Pi-Sunyer FX. Postgrad Med 2009;121:94–107; 3. Williamson DF, et al. Diabetes Care
2000;23:1499–504; 4. Patel A, ADVANCE Collaborative Group. Lancet 2007;370:829–40; 5. Pyǒrälä K, et al. Diabetes Care 1997;20:614–20.
16
3/12/2017
1. Köster et al. 2014; 2. Pelletier et al. 2009; 3. Gordois et al. 2003; 4. Tesfaye et al. 2010; 5. The Royal College of Ophthalmologists 2015
Tratamentul DA
• Statinele pot reduce riscul cardiovascular la toți pacienții, dar pacienții care sunt in
terapie cu statine pot încă prezenta risc de evenimente cardiovasculare, de exemplu,
risc rezidual cardiovascular, în funcție de profilul lipidic al acestora
• În practica clinică, trigliceridele postprandiale și nivelul non-HDL-C sunt considerate
indicatori de utilitate practica in evaluarea riscului CV iar valorile tinta ale non-HDLc ar
trebui să fie obiectiv central al managementului riscului CV la pacienții cu DA
• Pacienții cu trigliceride crescute și niveluri scăzute de HDL-C pot beneficia de tratament
combinat fenofibrat-statine
• Se recomandă identificarea atentă a pacienților ce pot beneficia de terapia cu statina-
fenofibrat și vigilență privind riscul potențial de pancreatită
• Este necesară acordarea unei atenții sporite pentru prevenția secundară a bolilor
cardiovasculare
Aguiar et al. 2015
INSULINOTERAPIA
17
3/12/2017
A: MECANISM DE ACTI
INSULINA
INSULIN UNE
ACTIU
Insulina
Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
A - CARACTERISTICI GENERALE
INSULINA
INSULIN
Adaptat dupa Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saunders, 2003:1427–1483.
TIPURI DE INSULINA
INSULINĂ BAZALĂ
ACŢIUNE INTERMEDIARĂ
NPH (NEUTRAL PROTAMINE HAGEDORN) - 14-18 ore
LENTĂ - 16-20 ore
DETEMIR (LEVEMIR) - 16-20 ore
ACŢIUNE LUNGĂ
ULTRALENTE - 18-28 ore
GLARGIN (LANTUS) - 24 ore
INSULINĂ PRANDIALĂ
ACŢIUNE SCURTĂ
REGULAR - 5-8 ore
ACŢIUNE RAPIDĂ
LISPRO (HUMALOG) - 3-5 ore
ASPARTAT (NOVORAPID) - 3-5 ore
GLULISINE (APIDRA) - 3-5 ore
INSULINE PREMIXATE (BIFAZICE) - 14-18 ore
50% NPH/50% REGULAR
70% NPH/ 30% REGULAR
75% NPH/ 25% REGULAR
75% NPL/25% LISPRO (HUMALOG MIX 25)
70% NPH/30% ASPARTAT (NOVOMIX 25)
18
3/12/2017
folosirea atât a insulinei bazale (B) cât şi prandiale (P) în două sau
trei prize +/- asociere cu agenţi hipoglicemianţi orali
INSULINOTERAPIA INTENSIVĂ,
TERAPIA BAZAL
BAZAL--BOLUS
- constă în administrarea de injecţii prandiale la cele trei mese
principale şi o a patra injecţie cu insulină bazală, seara la culcare,
acest regim fiind cel mai apropiat de profilul fiziologic de secreţie a
insulinei.
- se indică în cazul în care ţinta glicemică nu a fost atinsă prin
regimurile anterior prezentate
- în regimurile de insulinoterapie intensivă, necesarul de insulină
prandială este de aproximativ 0,03-0,15 U/kg, în funcţie de
cantitatea de hidraţi de carbon de la masa respectivă, iar de insulină
bazală de 0,2-0,25 U/kg.
- dozele mai mari de 1,5 U/kg corp indică insulinorezistenţa
impunând asocierea cu insulinoterapiei cu biguanide (metformin)
sau cu tiazolidindione.
19