3/12/2017

COMPLICATIILE CRONICE
ALE DIABETULUI
ZAHARAT

Complicaii microvasculare Complicaii macrovasculare

Retinopatia diabetic Boala arterial periferic

Neuropatia diabetic Boala coronarian

Nefropatia diabetic Boala cerebrovascular

BOALA CRONICA RENALA

DIABETICA
Este principala cauz de terapie substitutiv renal

Apare rareori n lipsa retinopatiei diabetice

Se insoete frecvent de hipertensiune arterial.

Factorii de risc cunoscui pentru apariia nefropatiei

diabetice includ predispoziia genetic,controlul glicemic
precar,hipertensiunea si fumatul.

Diagnostic prin dozarea albuminei urinare

(microalbuminuria
microalbuminuria)) i estimarea ratei de filtrare
glomerular
glomerular

1
 3/12/2017

Potential Risk Factors for

Susceptibility to and Initiation
of CKD

Clinical Factors:
Diabetes
Hypertension
Autoimmune diseases
Systemic infections
Urinary tract infections
Urinary stones
Lower urinary tract obstruction
Neoplasia
Exposure to certain drugs

Potential Risk Factors for

Susceptibility to and Initiation
of CKD
Family history of chronic kidney diseases
Recovery from acute kidney failure
Reduction in kidney mass
Low birth weight

Sociodemographic Factors:

Older age
US ethnic minority status: African American, American
Indian, Hispanic, Asian or Pacific Islander
Exposure to certain chemical and environmental
conditions
Low income/education

2
 3/12/2017

Albuminuria categories in
CKD

NEFROPATIA DIABETIC

Management

3
 3/12/2017

SCDEREA APORTULUI DE PROTEINE

Dieta hipoproteic (low protein diet, LPD)

Obiectiv terapeutic:
-reducerea ratei de progresie a BCR

Mecanisme:
- reducerea fluxului plasmatic glomerular
glomerularpresiunii
intraglomerulare
- scderea aportului dietetic de azot i de valene acide

BOALA CARDIOVASCULAR (BCV)

LA PACIENII CU DZ
este de 2-2-3 mai frecvent dect n populaia general;
femeile cu DZ, nainte de menopauz, au acelai risc CV ca
i brbaii cu DZ;
reprezint principala cauz de mortalitate la pacienii cu
diabet zaharat (65%
(65%); );
rata mortalitii de cauz CV este de 2- 2-4 ori mai mare la
persoanele cu diabet zaharat dect n populaia general;
brbaii i femeile cu DZ i vrst 50 ani triesc n medie
cu 7.5
7.5,, respectiv 8.2 ani mai puin dect cei fr diabet.
leziunile aterosclerotice la pacienii cu DZ sunt histologic
identice cu cele ale pacienilor din populaia general, dar
mai severe i mai ntinse;
progresia leziunilor este mai rapid, iar BCV apare la vrste
mai tinere. 11

BOALA CARDIAC ISCHEMIC LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT

incidena BCI la subiecii cu diabet zaharat

fr boal cardiovascular este aceeai cu a
subiecilor nediabetici dar cu boal
cardiovascular
apare la o vrst mai tnr (n general cu
7-10 ani);
ischemia silenioas este frecvent;
la cei cu neuropatie autonom simptomele
pot fi atipice, sau mai puin pronunate;
leziunile ateromatoase coronariene sunt mai
difuze i mai extinse.
12

4
 3/12/2017

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE LA

PACIENII CU DIABET ZAHARAT

frecvena mai mare;

simptome atipice, sau absena simptomatologiei
dureroase caracteristice;
25% din pacienii care se prezint cu sd.
coronariene acute au DZ;
reprezint cauza decesului la unul din trei
subieci cu DZ;
la o extensie egal a zonei infarctizate, o
mortalitate mai mare fa de nediabetici
(datorat frecvenei crescute a tulburrilor de
ritm i a insuficienei cardiace congestive),
consecin a prezenei miocardiopatiei diabetice
i a neuropatiei diabetice vegetative asociate. 13

BOALA ARTERIAL PERIFERIC

apare de dou ori mai frecvent la diabetici fa de

nediabetici, iar dintre acetia mai frecvent la fumtori
dect la nefumtori
nefumtori..
raportul de frecven ntre brbai/femei, care la
arteriopatia aterosclerotic este de 5/1, la diabetici scade
la 3/1.
claudicaia intermitent ntlnit n arteriopatia
aterosclerotic este mai rar la pacienii diabetici datorit
asocierii cu neuropatia diabetic
diabetic;;
macroangiopatia se asociaz cu leziuni extinse n
arteriole, precum i n vasele mai mici
mici;;
mortalitate crescut;
diabetul este principala cauz de amputaie
nontraumatic a membrelor inferioare. 14

CLASIFICARE BAP
Clasificarea Fontaine Clasificarea Rutherford
Stadiul Simptome Grad Categorie Simptome
I Asimptomatic 0 0 Asimptomatic
II Claudicaie I 1 Claudicaie uoar
intermitent I 2 Claudicaie
moderat
I 3 Claudicaie sever

III Dureri de repaus, II 4 Dureri n repaus

ameliorate decliv
IV Ulceraie sau III 5 Tulburri trofice
gangren minore
III 6 Gangren sau
ischemie

5
 3/12/2017

RECOMMENDATIONS FOR
DIABETES PATIENTS

Diabeticiii
Diabetici simptomatic
- Asymptomatic patients
age> 50 years, ABI is
repeated at 5 years.

Diabeticiii asimptomatici, - Asymptomatic patients

Diabetic
age <50 years, with
other risk factors
ABI every year.

DIAGNOSTIC TEST
THE MEASURAMENT OF THE ANKLE-
ANKLE-BRACHIAL INDEX (ABI)

EFFORT TEST (TREADMILL TESTING)

ULTRASONOGRAPHIC EVALUATION

ANGIOGRAPHY BY COMPTER TOMOGRAPHIE

ANGIOGRAPHY BY MAGNETIC RESONANCE

DIGITAL ANGIOGRAPHY WITH SUBSTRACTION

OTHER TESTS
17

ANKLE BRACHIAL INDEX

It is a simple test to asses lower extremities circulation with Doppler
ultrasound probe & blood pressure cuff

In which systolic pressure of both brachial arteries of arms & posterior tibial
& dorselis pedis arteries of both lower limb is measured

ABI is ratio of Ankle systolic pressure

Brachial systolic pressure

ABI Sevearity of PAD

0.90---1.30 Normal
0.70---0.89 Mild
0.40---0.69 Moderate
< 0.40 Severe

6
 3/12/2017

TREATMENT OF ASYMTOMATIC
PAD IN DIABETICS
Smoking cessation

Preventive foot care

Maintaining HbA1C at less than 7%

Blood pressure should be aggressively managed,

maintaining levels at less than 130/80 mm Hg

LDL cholesterol levels should be maintained at less than

100 mg/dL

Antiplatelet therapy : 75 mg daily of clopidogrel better

reduces risk of ischemic events compared with 325 mg daily
of aspirin

PAD MANAGEMENT

7
 3/12/2017

PAD MANAGEMENT

BOALA CEREBROVASCULAR

accidentele vasculare cerebrale sunt de 3 ori

mai frecvente la diabetici dect la
nediabetici;;
nediabetici
mortalitate crescut
crescut;;
frecvena crete cu vrsta, cu durata
diabetului, cu prezena hipertensiunii
arteriale i cu gradul dezechilibrului
metabolic;;
metabolic
mai frecvente la femei dect la brbai
brbai..

23

CONTROLUL TENSIUNII
ARTERIALE
- HTA se asociaza cu DZ tip 2 in aprox
aprox.. 30-
30-50% din cazuri
- HTA este unul din cei mai importanti factori de risc
cardiovasculari,, prezenta DZ agravand prognosticul
cardiovasculari
- Tinta terapeutica
terapeutica:: <130/80 mmHg
- Scaderea ponderala
ponderala,, dieta hiposodata
hiposodata,, activitatea fizica
reprezinta metodele nonfarmacologice de tratament
- Initierea terapiei hipotensoare se face cu IECA sau cu
blocanti de receptori de angiotensina 2
- A doua linie terapeutica este reprezentata de blocanti ai
canalelor de calciu nondihidropiridinici
nondihidropiridinici,, iar la pacientii cu
afectare coronariana se indica asocierea unui betabeta--blocant
cardioselectiv
- A treia linie terapeutica este reprezentata de diureticele
neutre metabolic (indapamid
(indapamid)) sau blocantele adrenergice cu
actiune centrala
centrala((moxonidina
moxonidina,, metil dopa
dopa))

8
 3/12/2017

PREVENIA I
MANAGEMENTUL BOLII
CARDIOVASCULARE

Optimizarea stilului de via

Controlul glicemic
Controlul hipertensiunii arteriale;
Managementul dislipidemiei;
Agenii antiplachetari;
Renunarea la fumat

25

RETINOPATIA DIABETICA

reprezinta cea mai frecventa cauza de orbire la adultii cu

varsta 20
20--54 ani
aproape toti pacientii cu DZ tip 1 si peste 60% din cei cu DZ
tip 2 au modificari de tip retinopatie diabetica dupa 20 de ani
de evolutie a bolii
aproximativ 20% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie in
momentul diagnosticului

Clasificarea retinopatiei diabetice

diabetice::
retinopatia neproliferativa incipenta
incipenta(background)
(background)
retinopatia preproliferativa
retinopatia proliferativa si glaucomul neovascular
maculopatia diabetica
diabetica,, mai frecvent intalnita la pacientii cu
DZ tip 2

RETINOPATIA DIABETIC

Cea mai frecvent cauz de orbire la aduli

aduli..
Majoritatea pacienilor cu DZ tip 1 dezvolt o
form de retinopatie.
20--30
20 30%% din pacientii cu DZ tip 2 au retinopatie la
diagnostic.
n ultimii 30 de ani a sczut cu 50% incidena i
progresia RD spre cecitate, prin management
optim i aplicarea fotocoagulrii laser.

9
 3/12/2017

RETINOPATIA DIABETIC

Factori de risc
Durata de evoluie a DZ
Controlul glicemic
HTA
Dislipidemia
Sarcina crete riscul de apariie i
poate agrava o retinopatie
preexistent.

RETINOPATIA DIABETIC

Diagnosticul uzual se face prin

efectuarea examenului fund de ochi.

RETINOPATIA DIABETIC

Screening
-pacienii cu DZ tip1 primul control la pubertate sau
la 5 ani de la diagnostic;
-pacienii cu DZ tip 2 prima examinare obligatoriu
n momentul diagnosticrii
diagnosticrii;;

Frecvena examinrii oftalmologice:

anual cnd nu exist RD;
dac RD este diagnosticat, frecvena va fi
stabilit n funcie de gravitatea leziunilor;
Sarcina + DZ evaluare iniial i control la 3luni.

10
 3/12/2017

MANAGEMENTUL
RETINOPATIEI DIABETICE
screening-ul retinopatiei diabetice
screening- diabetice::
obligatoriu la momentul diagnosticului
cel putin odata pe an, in absenta leziunilor de retinopatie
la 3-
3-6 luni cand se constata prezenta sau agravarea
leziunilor preexistente
mai frecvent in timpul sarcinii
Masuri::
Masuri
obtinerea unui control glicemic bun
optimizarea TA
normalizarea lipidelor serice
panfotocoagulare laser in caz de retinopatie
proliferativa sau edem macular

RETINOPATIA DIABETIC

Tratament
Singurul cu beneficii certe controlul glicemic!
reduce riscul i reduce progresia ( DCCT si
UKPDS)

Controlul tensiunii arteriale

Controlul nivelului lipidelor sangvine
Tratamentul laser
Vitrectomie
Corticosteroizi inj.parabulbar

NEUROPATIA DIABETIC

Foarte muli pacieni cu neuropatie

diabetic sunt asimptomatici
(aproximativ 50%).
Incidena este de 6%/an pentru DZ tip
2 si 2%/an pentru DZ tip1.
Aproximativ 50% din pacienii cu DZ
vor dezvolta neuropatie diabetic, ns
estimrile variaz ntre 50
50--90%

11
 3/12/2017

NEUROPATIA DIABETIC

Factori de risc
Durata diabetului
Controlul glicemic deficitar
Vrsta (in special > 70 ani)
nalimea
Hipertensiunea
Dislipidemia cu trigliceride crescute
Coexistena celorlali factori de risc
cardiovascular

NEUROPATIA DIABETIC

Clasificare
Neuropatie periferic
Simetric
Senzitiv/motorie
Proximal a membrelor pelvine
Focal/ Multifocal
mononeuropatie cranial
neuropatie toraco-abdominal
neuropatie focal a membrelor
neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine
(amiotrofie)

NEUROPATIA DIABETIC
Manifestri clinice
Somatic
Reducerea sensibilitii dureroase la
nivelul picioarelor
Vegetativ
ntrzierea evacurii stomacului, cu
senzaie de plenitudine, diaree
preponderent nocturn sau
constipaie

Senzaia de ,,arsur a picioarelor Tulburri de eliminare a urinii( vezica

neurogen), modificri de poten
sexual.

Parestezii in ,,ciorap sau Ameeal la ridicare n picioare i

,,mnu puls accelerat

Durere ascuit sau neptoare la Tulburri de sudoraie

membre accentuat nocturn

Pierderea echilibrului i Hipoglicemii neresimite

instabilitate la mers.

12
 3/12/2017

NEUROPATIA DIABETIC
Clasificare
Neuropatie autonom
Cardiovascular
Tahicardie fix
Hipotensiune ortostatic
Digestiv
Gastroparez
Alternan diaree-constipaie
Urinar
Retenie de urin
Vezic neurogen
Disfuncie erectil
Tulburri de sudoraie
Neuropatia mixt

NEUROPATIA DIABETIC

Diagnostic
o Anamneza - simptomatologie
caracteristic
o Testarea sensibilitilor
periferice(vibratorii, termice, tactile,
proprioceptive)
o Testarea ROT
o Teste electrofiziologice
o Teste caracteristice formelor particulare

NEUROPATIA DIABETIC

Diagnostic
Clinic: NSS-
NSS-Neuropathy Symptom
Score
Testarea sensibilitilor periferice:
tactil,termic,dureroas,
vibratorie,mioartrochinetic.
Electrofiziologie
Biopsie nerv

13
 3/12/2017

NEUROPATIA DIABETIC

Tratament
n primul rnd
rnd,, controlul glicemic, care
previne i ntrzie apariia neuropatiei !
Patogenic: benfotiamina,
benfotiamina, acid
alfalipoic..
alfalipoic
Simptomatic: antiinflamatorii
nesteroidiene, anticonvulsivante,
antidepresive triciclice.

PICIORUL DIABETIC
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii,
deformri ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraii
i/sau amputaii ale membrelor inferioare
inferioare..
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu
50--80
50 80%% numrul amputaiilor
amputaiilor.. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul
unei echipe multidisciplinare care include
include:: medicul de familie, diabetologul,
chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul
pacientul..
Traumele minore (produse de tierea incorect a unghiilor, nclminte
nepotrivit, calusuri ulcerate), recunoaterea tardiv a leziunilor (de ctre
pacient sau de ctre medic), tulburrile de vedere i de mers, alterarea
sensibilitii periferice, izolarea social i lipsa de complian a unor pacieni,
sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.

Piciorul diabetic

14
 3/12/2017

Piciorul diabetic

Caracteristici ale leziunilor piciorului

MANAGEMENT
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din
evaluarea anual i se urmresc
urmresc::
istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de
boal arterial periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n
autongrijirea piciorului
piciorului;;
deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne
evidente de neuropatie (anhidroza plantar, calusuri, dilataii
venoase) sau de ischemie incipient, leziuni ale unghiilor
unghiilor;;
evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i
pin--prick test
pin test;;
palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar),
determinarea raportului presiunii glezn/bra, Doppler cnd pulsaiile
sunt diminuate (< (<00,9 pentru boala arterial periferic)
periferic);;

Tratament cauzal si simptomatic al

Neuropatiei Diabetice

15