• PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALÃ

• Fiziologie
Corticosuprarenala (CSR) este alcătuită din 3 zone distincte anatomo-funcţional:
• Zona glomerulată – mineralocorticoizi – aldosteronul
• Zona fasciculată – glucocorticoizi – cortizolul
• Zona reticulată – sexoizi :
androgeni
estrogeni
• Steroidogeneza suprarenală este reglată prin intermediul raportului funcţional CRH / ACTH, cortizolul
fiind cel care asigură retrocontrolul negativ asupra secreţiei de CRH hipotalamic şi ACTH hipofizar.
• Biosinteza de aldosteron este reglată de sistemul renină – angiotensină, fiind totodată stimulată direct de
concentraţiile crescute ale potasiului.
•   Patologic
• Hipercorticismul – exces secretor hormonal
• Insuficienta corticosuprarenală – deficit secretor hormonal
• Tulburări hormonale disociate – disenzimopatii - in procesul de sinteza corticoadrenal
• Patologia secundară corticoterapiei – complex simptomatic variat
• PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PRIN EXCES SECRETOR HORMONAL
Hipercorticismul poate fi :
  global / total – secreţie excesivă – toate grupele hormonale
  parţial – secreţie excesivă – hormoni / grup hormonal
• Hipercorticismul global :
• Primitiv – tumori corticosuprarenale – sindrom Cushing
- benigne / maligne
- secreţie autonomă – independentă de ACTH
• Secundar – prin hiperstimulare corticosuprarenală cu ACTH :
·  adenom hipofizar autonom = boala Cushing
·  hiperproducţie CRH hipotalamic sdr.Itenco Cushing . producţie ectopică /paraneoplazică -
neoplazii bronşice, timice, pancreatice, cancer medular tiroidian - Cushing
para-neoplazic
· secreţie reacţionala – hiperinsulinism, depresie, efort
fizic excesiv.
• Hipercorticismul parţial poate fi urmarea:
·  tumori prioritar într-o anumită zonă morfofuncţională:
– tumora zonei glomerulate – sindromul Conn
– tumora de reticulata
·  disenzimopatii
-   linii de sinteză indemne – secreţie excedentară combinat cu :
-   linii de sinteză blocate – secreţie deficitară
• În funcţie de natura excesului hormonal, tabloul clinic va fi dominat de efectele:
– metabolice ale hormonilor (sindrom suprarenometabolic)
– sexualizante ale acestora (sindrom suprarenogenital).
• Sindromul suprarenometabolic
     Definiţie : totalitatea simptomelor / semnelor – survenite prin creşterea :
   prioritar a nivelului seric de glucocorticoizi
  în mod persistent

  Epidemiologia :
   femei : bărbaţi – 4 :1
   incidenţa maximă – vârsta de 30 – 50 ani
• Boala CUSHING
- >90 % = microadenom bazofil hipofizar-corticotropinom
=  macroadenom
 rareori
 mare putere invazivă locală.
- Afectare – raport femei : bărbaţi – 10 :1
• Clinic:
• obezitate centripetă, extremităţi subţiri, atrofie musculară;
• redistribuirea adipozităţii cu:
– „ceafă de bizon” (interscapular),
– “şorţ abdominal”,
– hipertrofia bulei lui Bichat,
– facies pletoric „în lună plină”,
– adipozitate „groasă” la baza gâtului
• manifestări cardiovasculare:
– HTA,
– insuficienţă cardiacă congestivă,

– crize de angor,
– fragilitate capilară, echimoze;
• tegumente fine şi atrofice;
• cicatrizare dificilă şi pigmentarea cicatricilor;
• vergeturi roşii-violacee la nivel abdominal, pe coapse şi pe faţa internă a braţelor
• semne moderate de androgenizare - hirsutism, acnee;
• sistemul nervos central este afectat în diferite grade, pacienţii putând prezenta
– depresie sau
– psihoză severă;
• majoritatea pacienţilor suferă de osteoporoză, ce se poate manifesta prin:
– tasări vertebrale,
– fracturi costale sau ale oaselor lungi, cu perioadă lungă de consolidare şi calus
vicios;

 Capacitatea de apărare a organismului este scăzută

  sunt frecvente infecţiile :
-  renale, intestinale , tegumentare
-  tuberculoza pulmonară
 -  septicemiile
   cauza
-   imunosupresia hipercortizolismului
-   hipercatabolismul proteic
 Particularităţi simptomatice la copil :
  afectarea creşterii staturale
- iniţial - avans statural – pseudopubertate precoce
- final – statură deficitară
- hipercortizolismul – efect antagonic pentru somatomedine
   tulburări de sexualizare – secundare hiperandrogenismului
♂ băieţi –pseudopubertate precoce izosexuală- testiculi mici
♀ fete – pseudopubertate precoce heterosexuală
-   pilozitate sexuală cu topografie masculină
-  clitoris hipertrofic
-  hipoplazia tractului genital
-  sâni nedezvoltaţi
-  amenoree
     Excesul de hormoni corticosuprarenalieni – sursa simptomatologiei specifice :
Excesul de glucocorticoizi :
– hiperglicemie mergând până la „diabet sterolic” prin epuizarea funcţională pancreatică;
– mobilizarea / distrugerea proteinelor de structură
– intensificarea lipo- şi neolipogenezei;
– scăderea imunităţii organismului.

•      Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa simptomatologiei specifice :

• Excesul de mineralocorticoizi determină:
– retenţie de sodiu şi apă;
– intensificarea eliminării potasiului;
– apariţia edemelor;
– leziuni sclero-degenerative ale intimei vasculare;
– ischemie renală.
•  Excesul de hormoni corticosuprarenalieni– sursa simptomatologiei specifice :
• Excesul de sexoizi produce:
– la femeie: virilizare şi involuţia tractului genital;
– la bărbat: scăderea volumui testicular şi a performanţelor
sexuale.
• Tulburările endocrine de corelaţie sunt:
• inhibarea parţială sau totală a celorlalţi tropi hipofizari;
• scăderea conversiei periferice a T4 în T3;
• tulburări ale ciclului menstrual;
• tulburări ale spermatogenezei;
• sterilitate
• Alte forme clinice de sindrom Cushing
   Sindromul Cushing – prin secreţie ectopică ACTH şi / sau CRH
 Tumori responsabile :
 -  carcinomul bronşic cu celule ’’riziforme’’
-  carcinoidul
-  carcinomul timic
-  tumori pancreatice beta-insulare
-  feocromocitomul
-  carcinomul de prostată
    Secreţie tumorală – o mixtură hormonală – cu ACTH
/ CRH etc.
• Alte forme clinice de sindrom Cushing
 Sindromul Cushing tumoral primar
Include :
 hiperplazia micronodulară bilaterala - ACTH
independenta
 hiperplazia macronodulară bilaterala - ACTH
independenta
 adenomul
 carcinomul
Funcţional
- tumora autonomă unilateral (adenom/carcinom)anulează secreţia de ACTH
-  consecinţe pentru corticosuprarenala contralaterală
 inhibiţia secreţiei
 atrofia glandei
  Sindromul Cushing tumoral primar
 Particularităţi clinico-paraclinice :
= debutul / evoluţia simptomatologiei
• insidios / lent – adenom
• exploziv / rapid – carcinom
= secreţie prioritară :
• cortizol – adenom
• cortizol ,mineralcorticoizi, androgeni , estrogeni – carcinom
= carcinomul asociază des :
• HTA
• alcaloză hipokaliemică
• elemente de virilizare sau feminizare (în funcţie de sexoizii secretaţi).
• Diagnosticul sindromului Cushing
a) cortizolul seric – crescut în 50 % din cazurile de sindrom Cushing - valori de referinţă
-   ora 8 – 7-25 g / dl
-  ora 18 – 3-15 g / dl
b) cortizolul liber urinar- crescut
- 30 – 80 g / 24 ore
- aprecierea este cumulativă / 24 ore
c) alterarea ritmului circadian al secreţiei de cortizol – până la inversarea lui – 2/3 noaptea ; 1/3 ziua
d) absenţa supresiei cortizolului matinal – ora 8 – sub 5g / dl după 1 mg DXM – ora 23 – ziua
anterioară – testul scurt al supresiei
e) proba supresiei prelungite cu dexametazon :
 DXM – 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 2 X 2
  DXM – 2 mg la fiecare 6 ore timp de 2 zile = 8 X 2
Rezultatele - supresia funcţiei axului CRH / ACTH / Cortizol :
- Proba 2X2 – hipercortizolismul funcţional
- Proba 8X2 – boala Cushing
- Nici o supresie – sindromul Cushing tumoral
f) 17-OH-corticosteroizii urinari crescuti;
g) 17 – corticosteroizi urinari – crescuţi
• pe cromatogramă – predomină fracţiunile de origine adrenală :
= I-DHA- si - III - 11 – oxosteroizi (fractiunea II- A+E-este de origine gonadica)
h) ACTH- ul este :
– crescut în corticotropinom
– foarte crescut în Cushing – ul paraneoplazic
– scăzut / nedozabil – în Cushing primar tumoral şi iatrogen
valori de referinţă :
ora 8 – 25 – 100 pg / ml
ora 18 - < 50 pg / ml
Investigaţiile imagistice - stabilesc diagnosticul topografic (utile pentru vizualizarea tumorilor producătoare de
sindrom Cushing):
1) radiografia de şa turcică - nu este utilă în general în vizualizarea adenomului hipofizar secretant de ACTH,
acesta fiind de obicei un microadenom;
2) tomografia computerizată poate vizualiza:
• microadenoamele hipofizare;
• poate evidenţia la nivelul uneia dintre CSR o masă tumorală, cealaltă CSR fiind atrofică;
3) RMN
are o sensibilitate de 67-83% în identificarea microadenoamelor hipofizare;
poate evidenţia totodată mase tumorale suprarenale;
4) cateterizarea sinusurilor pietroase inferioare – cu dozajul de ACTH – calculând :
• Gradientul de concentraţie – sânge sinusuri / sânge venos
periferic
– >2,1 = originea hipofizară a secreţiei
–  un gradient inferior – secreţia este ectopică
• Gradient între sângele celor 2 sinusuri
- peste 1,4 – corelat cu hemihipofiza afectată
5) Gamagrafia suprarenală – cu meta-iono-benzil-guanidină – MIBG
   Stabileşte uneori - imagistic :
-  corelaţia anatomo-funcţională
-  uni- / bilateralitatea leziunilor
 
• Cushing tumoral (stânga); hiperplazie nodulară adrenală (dreapta) - imagine gamagrafică MIBG
• Diagnosticul diferenţial al hipercorticismului se face cu:
– obezitatea nutriţională;
– hipercorticismul din etilismul cronic;
– diabetul zaharat dezechilibrat;
– consumul cronic „ignorat” de corticoizi;
– boli psihice cu alterarea secreţiei cortizolice;
– hiperestrogenismul;
– hipercorticismul reactiv care apare în stres prelungit, hiperinsulinism reacţional, pubertate,
sarcină.
• TRATAMENT
• 1. Boala Cushing
De elecţie – tratamentul chirurgical
- Corticotropinom operat – transsfenoidal – vindecări 70 – 90 %

Suprarenalectomia totala bilaterala – vizează – în boala Cushing :

= scăderea volumului de ţesut corticosuprarenal hiperstimulat funcţional
= scăderea consecutivă a volumului secretor
Postoperator – corticoizi substitutiv:= necesitate vitală - si iradiere externa hipofizara - risc adenom reactional
Nelson
Radioterapia - hipotalamo-hipofizară in Boala Cushing si Sindromul Itenco Cushing
• Eficienţă :
= 80 % - tineri
= 25 % - adulţi şi vârstnici
• 2. Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic
 Tratament – chirurgical – adresat tumorii secretante
 Tratamentul farmacologic
-  în cazul nedepistării tumorii
+
-  suplimentare K ± spirolonactonă
-  in extremis – suprarenalectomie totală bilateral
 
• 3. Tumorile suprarenale
De elecţie- Suprarenalectomia
- Totală
- Parţială
Uneori
- tratament medicamentos
- iradiere externă
De menţionat :
 ·  tratamentul substitutiv cortizonic– instituit intraoperator
·  integritatea funcţională a corticosuprarenalei inhibate – se recâştigă în
3-24 luni
• Tratamentul medicamentos în hipercorticism
Este complementar / niciodată definitiv
Indicaţii :
·  pregătire preoperator
·  postradioterapie – în perioada de latenţă a
efectului terapeutic
·  tumoră hipersecretantă nelocalizată
·  carcinom corticosuprarenal cu metastaze extinse
Se administrează:
• Medicamente– active hipotalamo-hipofizar- în cazul bolii Cushing;
- antagonişti serotoninergici – ciproheptadina
- somatostatina / analogii ei sintetici – Octreotidul
- agonişti dopaminergici
·  bromocriptina / cabergolina
• Medicamente – active la nivel suprarenal :
– o,p’-DDD (orto – para”- Diclor – Difenil – Dicloretan )
• Sindromul Cushing prin ACTH – ectopic:
AMINOGLUTETIMIDUL
KETOCONAZOLUL
• PATOLOGIA CORTICOSUPRARENALĂ PRIN DEFICIT SECRETOR HORMONAL
Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară
- Boala Addison –
  Proces lezional al ambelor glande corticosuprarenale – cu consecinţe grave metabolice
  Incidenţa :
= 40 – 60 cazuri / an la 1 milion adulţi
= afectează :
   orice vârstă
   egal ambele sexe
  Etiopatogenie – variată:
• Etiopatogenie
• cauză „idiopatică” sau autoimună
• tuberculoză
• metastaze tumorale
• vasculopatii - hemoragie adrenală în infecţii, terapie cu anticoagulante, coagulopatii, traumatisme,
intervenţii chirurgicale, sarcină, neonatal;
• infarct adrenal în tromboembolism, arterită.
• administrarea a diferite medicamente: aminoglutetimid, mitotan, ketoconazol, acetat de ciproteron.
• infecţii fungice: histoplasmoză, blastomicoză (boala Lutz), candidoză, criptococcoză, toruloză.
• sindromul de imunodeficienţă dobândită (SIDA /AIDS).
• adrenoleucodistrofia, adrenomieloneuropatia
 • sarcoidoza
• hemocromatoza
• amiloidoza
• limfoamele
• intervenţia chirurgicală – adrenalectomie bilaterală
• cauze ereditare: hiperplazie adrenală, hipo- sau aplazie adrenală, deficit familial de glucorticoizi
• Primele trei cauze sunt cele mai comune.
• Simptomatologia clinică apare doar când cel puţin 90% din ţesutul glandular a fost distrus.
•
Fiziopatologie :
·  elementul esenţial – diminuarea producţiei de cortizol
·  urmări :
= scade feed-back-ul negativ hipotalamo-hipofizar
= creşte sinteza / secreţia hipofizara a unor peptide derivate din proopiomelanocortină
(POMC):
-  ACTH
-   Beta – LPH
-   Beta – MSH
• Fiziopatologie :
 scăderea mineralcorticoizilor :
= pierderea urinară si sudorală – de sodiu
= retenţie de potasiu
= hiponatremia – determină :
-  eliberarea de renină
-   producerea de angiotensină II
= în criza adrenală - acidoza hiperkaliemică
- transfer de lichid intracelular
• Fiziopatologie :
    scăderea sexoizilor – diminuarea proceselor anabolice
• Tablou clinico-paraclinic
• debutul este insidios, progresiv.
• Uneori, însă, diagnosticul este pus în condiţii de urgenţă, cu ocazia unui stres ce evidenţiază
imposibilitatea adaptativă secretorie a CSR.
 
• Simptome:
• slăbiciune generală, astenie, fatigabilitate la eforturi minime;
• anorexie;
• tulburări gastrointestinale: greţuri, vărsături, diaree sau constipaţie,
• dureri abdominale;
• tulburări psihice: depresie, psihoză,
• tulburări musculo-scheletice: mialgii, artralgii, contracturi ale musculaturii membrelor inferioare;
• rărirea părului axilar şi pubian, amenoree secundară, scăderea până la dispariţie a libidoului;
• preferinţă alimentară pentru sare şi alimente acide.
• Semne:
• scădere ponderală;
• hiperpigmentare cutaneo-mucoasă;
 • hipotensiune, prioritar în ortostatism;
• vitiligo;
• calcificări la nivelul pavilionului urechii – prioritar la copii – »urechi de portenal »;
• incidenţă crescută a cariilor dentare.
• Date paraclinice nehormonale
• tulburări electrolitice: hiponatremie, hiperkaliemie, hipercalcemie;
• hiperazotemie;
• acidoză metabolică hipercloremică;
• limfocitoză relativă , eozinofilie moderată, anemie normocromă, normocitară;
• hipoglicemie (scăderea glicemiei „à jeun”, curba hiperglicemiei provocate cu aspect „plat”).
- este generalizată fiind mai intensă :
= zone fotoexpuse – faţă, gât, faţa dorsală a mâinilor
= zone de frecare – coate, umeri, rotule, traiect curea, bretele etc.
= la nivelul cicatricilor
- poate fi :
        = difuză
        = “stropită”
• Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară
- Boala Addison –
 pigmentarea mucoaselor
= pete pe mucoasa – jugală, buze, palat, limbă, vagin
= lizereu marginal – gingii
• Din punct de vedere hormonal se constată:
• 1.  BAZAL :
·  nivel seric cortizol
-  scăzut
-  normal uneori matinal – deficitul parţial
-  dispariţia ritmului nictemeral de secreţie
· cortizol salivar – costant scăzut
· aldosteron seric – diminuat
· androgeni suprarenali(DHEA şi DHEA-S) – scăzuţi
· 17 – OH – urinari (P.S.) – sub 2,5 mg / 24 ore
· cortizol liber urinar – sub 25 μg / 24 ore
· 17 – CS – urinari- scăzuţi
·  ACTH plasmatic – crescut peste 400 pg / ml
·  PRL serică – uneori crescută
• 2. DINAMIC
• testul rapid cu ACTH sintetic
- matinal I.V. 25 mg ACTH sintetic
- dozaj – cortizolemie
□ bazal
□ 30 minute
 □ 60 minute
- rezultate :
= nivel seric cortizol sub 20 μg / dl
• testul prelungit cu ACTH sintetic
-   25 mg / zi I.V. – 2 zile
-   perfuzii la 8 ore – 3 zile
- arată gradul deficitului funcţional adrenal.
• Imagistic
- Radiografii toraco-pulmonare – leziuni sechelare de tuberculoză
- Radiografii abdominale simple – calcificări suprarenale
- CT / RMN – relevă
 · mărirea CSR – tuberculoză, tumori, infiltraţii
· atrofia CSR – autoimunitate

• Insuficienţa suprarenală acută
 Urgenţă medicală majoră
 Pune în joc prognosticul vital al pacientului
 Mecanismul – insuficienţă absolută / relativă a hormonilor CSR
• Etiopatogenie.
 stres acut – la pacienţi cu insuficienţă CSR cronică :
   primară
   secundară
 distrucţie acută – ambele glande
   hemoragie CSR bilaterală la nou născuţi
   sindrom Waterhouse – Friederichsen
   Tratament prelungit cu anticoagulante
   Diateză hemoragică
   Tromboză venoasă suprarenală bilaterală
 întrerupere bruscă a corticoterapiei prelungite
• Manifestările clinico – paraclinice - de tip acut :
• a) Deficitul de cortizol :
= hipotensiune arterială – colaps
= anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale
= scăderea capacităţii de eliminare – apa liberă –
hipervasopresinemie
= apatie, sindrom depresiv, stări confuzionale, comă
= melanodermie accentuată (în insuficienţa CSR primitivă);
= metabolic
 ·  scăderea neoglucogenezei
·  depleţie – glicogen hepatic
·  hipoglicemie marcată
·  scăderea mobilizării grăsimilor de depozit
• b) Deficitul de aldosteron :
- prin pierdere excesivă de sodiu:
= hiponatremie
= scăderea volumului lichidian extracelular
= hipovolemie
= hipotensiune arterială
= sincopă posturală
= scăderea
·  volumului cardiac
·  debitului cardiac
·  fluxului vascular renal
= astenie
= scădere în greutate
• b) Deficitul de aldosteron :
- prin scăderea eliminării urinare de potasiu:
= hiperpotasiemie
= debilitate musculară
= tulburări de ritm cardiac.
• Diagnosticul pozitiv este susţinut de:
• Anamneză – adeseori bolnavul este un pacient cunoscut cu insuficienţă CSR cronică, de obicei boală
Addison, care:
– fie a fost supus unui stres,
– fie nu şi-a administrat medicaţia substitutivă,
– fie aceasta a fost în doză insuficientă.
• Tabloul clinic – este dominat de manifestări:
– digestive – mimează abdomenul acut chirurgical;
– cardiovasculare - colaps vascular, puls filiform;
– tegumentare – hiperpigmentare cutaneo - mucoasă (în forma primitivă);
– neurologice – cefalee, delir, somnolenţă, convulsii;
– determinate de deshidratare – pliu cutanat persistent, tegumente uscate, hipotonia globilor oculari.
• Diagnosticul diferenţial – se face cu:
= abdomenul chirurgical acut – prin sindrom dureros abdominal
· pseudoocluziv
· pseudoperitonitic
= coma hipoglicemică;
= coma hepatică;
= coma uremică;
= psihopatii acute cu delir.
• TRATAMENT
• 1. Insuficienţa cronică corticosuprarenală
  Scopul – substituirea permanentă hormonală :
= glucocorticoidă
= mineralcorticoidă
 Greşeli terapeutice :
= oprirea intempestivă a medicaţei
= subdozajul terapeutic
 Riscuri terapeutice:
= decompensare acută suprarenală
= deces
• Substituţia se poate face cu:
  Hidrocortizon
- 20 mg la micul dejun – ora 7
- 10 mg la cină - ora 18
  Cortizon acetat
- 25 mg - ora 7
- 12,5 mg – ora 18
 Schemă combinată
- 5 – 10 mg hidrocortizon ora7
- 0,5 mg dexametazon ora 18 sau
- 5 mg prednison
·Tratamentul corect administrat- are in consecinta :
= valorile tensionale cresc
= curba ponderală – evoluţie ascendentă
= activitatea psihică / fizică – ameliorată
= pigmentarea – se atenuează
· Alimentaţia
= normosodată
= aport de sare crescut – stres / vara – 10-20 g /zi
Stresul, chiar minor, impune dublarea sau chiar triplarea dozelor
de întreţinere.
Atitudinea terapeutică particulară :
= intervenţiile chirurgicale – se consideră potenţiale decompensări acute
 tratamentul pregătitor începe cu 24 ore anterior
= intervenţii exploratorii - precedate de administrarea de 100 mg HHC im.
Alte măsuri terapeutice :
= pacientul trebuie să poarte asupra lui
  acte doveditoare ale bolii
  100 mg HHC
   seringă pentru injectare I.V.
•  2. Tratamentul insuficienţei corticosuprarenale acute
Este o urgenţă medicală majoră
 
     Măsuri de luat imediat – înaintea transportării bolnavilor :
= abord venos
= prefuzie continuă – ser fiziologic
= HHc – 100-200 mg intravenos + 100 mg
intramuscular
     În spital :
= ser glucozat 10 % - 500-1000 ml prima oră apoi
1000 ml la 4-6 ore
= în colaps :
· sol. macromoleculară / sânge
· dopamină – sub controlul presiunii venos centrale
= substituţe steroidiană
· 100 mg HHC– în “ bolus “ apoi
100 mg – perfuzie continuă la 4-6 ore
· 100 mg cortizon acetat i.m. la 12 ore
· în caz de hipotensiune / hiperkaliemie 10 mg acetat de dezoxicorticosteron (DOCA)
I.V. la 12 – 24 ore
 În spital :
= evaluare la : 2 ore – 6 ore – 12 ore :
·  ionogramă serică
·  echilibrul acido-bazic
·  glicemie
= evaluarea funcţiei respiratorii, a statusului cardiovascular, a temperaturii măsurate intrarectal,
a stării de hidratare;
= alte examene:
`` ·  ECG – la 8-12 ore
 ·  Radiografii la pat (mobilizarea bolnavului prezintă risc de
moarte subită);
·  Hemoculturi / uroculturi, urmate de
antibioterapie ţintită.
! Nu se vor administra :
·  sedative
·  antispastice
·  laxative
·  ACTH
·  diuretice