HIPERTIROIDII

TIROTOXICOZA
- Definitie - Clasificare - Clinica - Paraclinic - Patogenie - Anatomie patologica - Fiziopatologie - Evolutie

- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential - Etiologie

- Complicatii
- Tratament - Prognostic

TIROTOXICOZA
Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si paraclinice care rezulta din expunerea tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.

HIPERTIROIDISM
Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia tiroidiana

CLASIFICAREA ETIOLOGICA A TIROTOXICOZEI

Cu hipertiroidism:
- Boala Graves
- tirotropinomul - sd. de rezistenta la hh. Tir

Fara hipertiroidism:
- tiroidita subacuta
- tiroidita postpartum - tiroidita indusa de medicamente (amiodarona) - iatrogen - tirotoxicoza factitia (in boli netiroidiene)

- tumori trofoblastice (hCG cu activitate TSH-like)

- nodulul tiroidian toxic (sd. Plummer) - gusa multinodulara hipertiroidizata - carcinom tiroidian folicular metastazat

- struma ovarii (teratom cu tesut ovarian functional)

CLINICA TIROTOXICOZEI
SIMPTOME
- scadere ponderala cu apetit crescut
- palpitatii - dispnee

- astenie, fatigabilitate
- intoleranta la caldura, hipersudoratie - hiperactivitate, iritabilitate - tulburari de dispozitie, insomnie - hiperdefecatie

CLINICA TIROTOXICOZEI
SEMNE
- tahicardie, fibrilatie atriala - tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie - tegumente calde, fine, umede - eritem palmar, onicoliza - pierederea parului - miopatie, hipotrofie musculara

- IC cu debit crescut
- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati asiatici)

- psihoza

PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE

Boala
Hipertiroidism primar T3 toxicoza Hipertiroidism subclinic Hipertiroidism secundar (tirotropinom) Rezistenta la hh. tir.

TSH

FT4/TT4

FT3/TT3

normal normal / normal / normal normal

PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI

Boala

ATPO

Anti Tgl

TRAb (stimulanti sau blocanti) 70-100% (stimulanti)

Boala Graves 70-80% 30-50%

PARACLINIC
RADIOIODOCAPTAREA

PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA

Boala Boala Graves

Gusa multinodulara hipertiroidizata

RIC

Aspect scintigrafic Tiroida difuz marita Tiroida marita Arii calde/arii reci Nu se vizualizeaza
Arie solitara calda, restul tiroidei inhibata

Tiroidita
Nodul toxic Tirotoxicoza factitia / normal

Nu se vizualizeaza

PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE

- anemie normocroma
- neutropenie usoara - limfocitoza

- trombocitopenie
- FALC crescuta - hipercalcemie, hipercalciurie crescute

- SHBG, feritina crescute

- TGO. TGP- tratament - K+, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

TIROTOXICOZA

- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential - Etiologie - Patogenie - Anatomie patologica

FIZIOPATOLOGIE
- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala, hipersudoratie - efecte inotrop, cronotrop pozitive - hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor, retractie palpebrala - crestere turn-over osos osteoporoza - crestere turn-over proteic: miopatie

- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie

- creste receptorii LDLc scade colesterolul -

COMPLICATII
- criza tirotoxica
- paralizia periodica hipokaliemica - IC cu debit crescut - casexie

CRIZA TIROTOXICA
CLINICA
febra (o manifestare cardinal) agitaie, delir sau stupor grea, vrsturi, icter deshidratare tulburri severe cardiovasculare: - tulburri de ritm - insuficien cardiac - colaps

CRIZA TIROTOXICA
FACTORI PRECIPITANTI
- infecii (cel mai frecvent)
- substane de contrast iodate - intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)

- accidente vasculare cerebrale

- infarct miocardic acut - embolii pulmonare - traumatisme - cetoacidoza diabetic

CRIZA TIROTOXICA
PARACLINIC
Investigatiile paraclinice (TSH, FT4, T3) nu pot diferenia criza tirotoxic ( furtuna tiroidian ) de o tirotoxicoz necomplicat

decizia de a trata criza tirotoxic trebuie luat numai pe baza tabloului clinic.

TRATAMENT
OBIECTIVELE TERAPIEI 1. Tratamentul tireotoxicozei: reducerea sintezei hh. tiroidieni 2. Prevenirea/tratarea complicatiilor

PRINCIPIILE TERAPIEI
tratamentul este fiziopatologic NU exista tratament etiologic (cauza necunoscuta) DAR combatere stres, infectii tratament patogenic: corticoterapie (doar in oftalmopatie) nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara hipertiroidism

PRINCIPIILE TERAPIEI
tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia organismului)
prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele severe poate duce la cecitate remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata

METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism

1. Igieno-dietetice: evitare stres 2. Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)

3. Izotopice: Iod radioactiv (131I)

4. Chirurgicale: tiroidectomia subtotala + terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu, sedative)

Iodul in exces: KI/NaI sol saturata, solutie Lugol, acid iopanoic

Deriv. de imidazol

Carbimazol Metimazol

Deriv. de tiouree

Propiltiouracil (PTU)

Iodul

Ablatia tiroidei: 131I, tiroidectomie

Dupa Williams, 2003

STRATEGIA TERAPIEI
Factori care tin de pacient: Varsta pacientului Sex: M/F, dorinta unei sarcini Patologie asociata/stres/infectii Preferinte

Factori care tin de boala: Severitatea bolii Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive Prezenta/absenta complicatiilor Marimea gusii

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA
Methimazol (Thyrozol)

Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt

Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi Durata totala a terapiei: 18-24 luni

Rata de remisie: 30-50%

RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii Monitorizarea terapiei: FT4, hemograma, TGO, TGP Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni

STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA nespecifice, prompte, agresive (risc vital)

O2, fluide pev cu glucoza, solutie fiziologica

PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80 mg/zi

KI sol saturata 5 pic/6 ore la 1 ora dupa ATS

Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore

Dexametazona 2mg/6 ore +/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore (litemie!) Fenobarbital Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa peritoneala/plasmafereza corectia cauzei

BOALA GRAVES
Definitie:

TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care asociaza: Gusa difuza sd. exoftalmic

mixedem pretibial
Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati
cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele

neendemice cat si in cele endemice

Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES CLINICA

- proptoza (> 16 mm)
- hiperlacrimatie - fotofobie

- senzatie de corp strain intraocular

- diplopie

- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare

OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES

CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS
durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor retrobulbari, la privirea in sus) durere retrobulbara eritemul pleoapei eritemul conjunctivei edem palpebral edem conjuctival (chemosis) hiperemie + tumefierea carunculei proptoza: cresterea cu 2 mm scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic (nu prin defecte corneene) interesarea motilitatii oculare

CLASIFICAREA NOSPECS Criteriu

1 O 2 S 3 P numai simptome senzaie de corp strin, hiperlacrimare, (non-infiltrativ) retracie palpebral leziuni de esuturi moi proptosis edem palpebral, conjunctival) chemosis (edem

protruzia marcat a globilor oculari

4 E 5 C

-diplopie, afectarea muchilor -asinergism de convergen, extraoculari oculofrontal i oculonazal leziuni corneene afectarea optic nervului ulcer cornean pn la cecitate

6 S

DIAGNOSTIC POZITIV
1. Tirotoxicoza cu gusa difuza sd. exoftalmic 2. TSH supresat, FT4, T3 crescute 3. TRAb- patognomonici (70-100%) 4. ATPO, Ac antiTgl crescuti 5. ecografie, scinti: gusa difuza

STRATEGII TERAPEUTICE IN COMPLICATIILE BOLII GRAVES

1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta cardiaca
beta blocante inhibitori ai enzimei de conversie

blocanti aldosteron/ angiotensina

diuretice tonicardiace (doze mai mari)

anticoagulante

2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament 3. Casexie: vitamine

Boala Graves in sarcina

Masuri igienodietetice + adjuvante

PTU de electie / Methimazol, Carbimazol

doze mici

Toata sarcina scadere/oprire in T III

Trimestrul I

Chirurgie (Trim.

II)

Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala

131I

e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!

Boala Graves + complicatii cardiace

Masuri igienodietetice + adjuvante

Terapia tireotoxicozei ATS pana la echilibrare

+ Terapia cardiotireozei
beta blocante inhibitori ai enzimei de conversie

131I

: 5-15 mCi

blocanti aldosteron/ angiotensina

diuretice
tonicardiace (doze mai mari) anticoagulante

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA

- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome - frecv. in zonele endemice - uneori dupa supraincarcare iodata - varstnici: apathetic hyperthyroidism

FIZIOPATOLOGIE
Excitarea subliminala prin TSH

Foliculi activi/atrofici

Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica

Mutatii activatoare ale recept. TSH

suplim/exces de iod

Gusa endemica hipertirodizata

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS) 2. terapia definitiv

CHIRURGICALA
- gusi mari - < 40 ani - gusi retrosternale - suspiciune de malignitate - efect cosmetic

131

- gusi mici-medii - > 40ani - risc anestezic si chirurgical

NODULUL TIROIDIAN AUTONOM

SD. PLUMMER
Definitie: forma de tireotoxicoz prin adenom tiroidian unic, de etiologie neoplazic, cu secreie autonom.

CLINICA
- nodul tiroidian unic +
- sy si semne de tirotoxicoza

NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS) 2. terapia definitiv

CHIRURGICALA

131