PATOLOGIA TIROIDIANA

Dr. Raluca-Alexandra Trifanescu

- Curs pentru studentii la Medicina-
NOUL INTERVAL DE NORMALITATE A TSH-
ului
- Definitie
- Clasificare
- Clinica
- Paraclinic
- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie

- Patogenie
- Anatomie patologica
- Fiziopatologie
- Evolutie
- Complicatii
- Tratament
- Prognostic
HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI
HIPOTIROIDISMUL
Definitie: sindromul clinic determinat de scderea
cantitii de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor
celulari
MIXEDEMUL
Definitie: forma severa de hipotiroidism in care
acumularea de mucopolizaharide (GAG) in straturile
profunde ale dermului si visceral determina aspectul
infiltrat
CLASIFICAREA ETIOLOGICA a
HIPOTIROIDISMULUI
PRIMAR: SECUNDAR:
- postchirurgie
- postradioiod
- defecte congenitale de
dezvoltare (aplazie, hipoplazie)
- tiroidita atrofica
postradioterapie pt. limfoame

- tiroidita cronica Hashimoto
- tiroidita subacuta/postpartum

- deficitul iodat
- defecte enzimatice congenitale

- medicamente (litiu, amiodarona)
- panhipopituitarism
- deficit izolat de TSH
- cauze hipotalamice
CLASIFICAREA ETIOLOGICA a
HIPOTIROIDISMULUI
Fara GUSA: Cu GUSA:
- postchirurgie
- postradioiod
- defecte congenitale de
dezvoltare (aplazie, hipoplazie)
- tiroidita atrofica
- postradioterapie pt. limfoame
- panhipopituitarism
- deficit izolat de TSH
- cauze hipotalamice
- tiroidita cronica Hashimoto
- tiroidita postpartum
- deficitul iodat
- defecte enzimatice congenitale
- medicamente (litiu,
amiodarona)

CLINICA
- astenie fizica
- constipatie
- intoleranta la frig
- sd. de tunel carpian
- menoragii/oligo/amenoree
- diminuarea activitatilor motorii si intelectuale
- uscaciunea tegumentelor si mucoaselor;
friabilitatea firului de par
- ingrosarea vocii
- apnee de somn obstructiva

CLINICA
- tegumente uscate, palide, carotenice
- bradicardie
- poliserozite
- bradipsihie
- bradikinezie
- voce ingrosata
- ROT incetinite
HIPOTIROIDISM
HIPOTIROIDISM
Boala TSH FT4 T3
Hipotiroidism primar
Hipotiroidism secundar / Normal
PARACLINIC
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE
ALGORITM DE DIAGNOSTIC HIPOTIROIDISM
ANTICORPII ANTITIROIDIENI
Boala ATPO Anti Tgl TRAb
Hipotiroidism
autoimun
majorit majorit 10-20% (blocanti)
PARACLINIC
TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE
- anemie normocitara/macrocitara (Biermer)
- hipercolesteromie, hiperTG
- ECG: bradicardie, complexe QRS hipovoltate
modificari ischemice
- CPK, TGO, TGP crescute
- hipotiroidism primar sever: PRL crescuta, sa
turcica marita, CT: hiperplazie hipofizara
- Rxgrafii: cardiomegalie, revarsat pleural
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Sy, semne clinice
2. TSH crescut, FT4, T3 scazute
3. ATPO, Ac antiTgl crescuti
4. istoric de terapie ablativa, gusa din
copilarie
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipotiroidismului
primar
secundar
Al formei etiologice: TSH, ATPO, ecografie
sd. nefrotic
insuficienta cardiaca
ciroza
ETIOLOGIE
Predispozitie genetica: HLA DR3, DR5, Dqx7,
DRw53, DR9 (autoimun)
Defecte enzimatice: TPO
Defecte ale Tg, NIS, Pendrinei
Defecte de dezvoltare: aplazie, hipoplazie
HIPOTIROIDISM SI ALTE BOLI AUTOIMUNE
tiroidita Hashimoto
boala Addison
hipoparatiroidism
DZ tip 1
insuficienta ovariana
rar: candidoza

SD. SCHMIDT
- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si
se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag
- cei mai importanti 3 autoAc sunt:
Ac anti Tgl
Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de
TSH(TSH-R Ab block)
- citotoxicitate mediata celular
PATOGENIE
FIZIOPATOLOGIE
Scaderea distructiei GAG
Acumulare GAG in
intersitiul tisular
Cresterea permeabilitatii
capilare pt. albumina
EDEM INTERSTITIAL
COMPLICATII
- coma mixedematoasa
- dislipidemie, ateroscleroza
- depresie, encefalopatie
COMA MIXEDEMATOASA
hipotermie (o manifestare cardinal)
stupor
hipoventilatie stop respirator
intoxicatie cu apa
soc
deces (80%)
CLINICA
FACTORI PRECIPITANTI
- infecii (cel mai frecvent)
- expunerea la frig
- insuficienta cardiaca
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- hemoragii digestive superioare
- medicamente (sedative, antidepresive, anestezice,
diuretice).
COMA MIXEDEMATOASA
PARACLINIC
Investigatiile paraclinice (TSH, FT
4
, T
3
) nu pot
diferenia coma mixedematoasa de un mixedem
sever
decizia de a trata coma mixedematoasa
trebuie luat numai pe baza tabloului clinic.
COMA MIXEDEMATOASA
1. acidoz respiratorie
2. hipoxemie, hipercapnie
3. hiponatremie
4. hipoglicemie
5. creterea CPK, LDH i a transaminazelor (n absena unui
infarct miocardic acut).


Hiponatremia este frecvent (80 %) i contribuie la apariia
letargiei i a strii confuzionale.
COMA MIXEDEMATOASA
PARACLINIC
OBIECTIVELE TERAPIEI
1. Normalizarea nivelelor tisulare de hh.
tiroidieni
2. Prevenirea/tratarea complicatiilor
TRATAMENT
levotiroxina/ levotiroxina + T
3
gradual: poate pp. aritmii, angina la
varstnici, cardiaci
monitorizare: clinica + TSH
TSH se masoara la 6-8 saptamani dupa
schimbarea dozei
hipotiroidism secindar: monitorizarea se
face prin FT
4
.
PRINCIPIILE TERAPIEI
METODE TERAPEUTICE
Medicale:
Levotiroxina 1,7 g/kc/zi (50-200 g/zi)
STRATEGII TERAPEUTICE IN COMA
MIXEDEMATOASA nespecifice, prompte, agresive
(risc vital)
terapie intensiva, masurare gaze sangvine
O
2
, IOT, ventilatie asistata
fluide pev cu glucoza;
Coresctie hipomatremie: restrictie hidrica, cristaloizi
levotiroxina (300 500 g n bolus pentru saturarea situsurilor
delegare a T
4
de pe proteinele plasmatice i urmat ulterior de
administrarea a 50 100 gzi)
liotironin (T
3
) intravenos sau pe sond nazogastric, 10 g la 4 ore
sau 25 g la 8 ore (atenie la aritmiile induse de liotironin)
hemisuccinat hidrocortizon (50-100 mg la fiecare 6 ore)
corectie anemiei
incalzire pasiva (paturi)
corectia cauzei
MIXEDEMUL CONGENITAL
DEFINIIE:
Cea mai frecvent cauz potenial reversibil prin
tratament adecvat i prompt a retardului mental la copil.
Cu ct este recunoscut mai precoce prin semnele clinice
sau, recent, diagnosticat n primele zile de via prin
screening neonatal, cu att prognosticul dezvoltrii
neuropsihice a nou-nscutului este mai bun.

INCIDENTA:
1: 4000 nou-nascuti
1. hipotiroidism congenital primar
Fr gu (defect de morfogenez)
Cu gu (defect de
hormonogenez)

2. hipotiroidism congenital secundar
(hipotalamo-hipofizar)

3. hipotiroidism congenital prin rezistena
la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff)
CLASIFICARE HIPOTIR CONGENITAL
- majoritatea nou-nscuilor NU au semne de hipotiroidism
imediat de la natere trecere transplacentara de T4;

- nlimea la natere este normal, greutatea la natere i
circumferina capului pot fi crescute;

-facies inexpresiv, letargie, hipotonie generalizat, ipt
rguit, fatigabilitate la supt, tegumente reci, uscate,
hipotermie, fontanela anterioar cu dimensiuni crescute,
macroglosie, hernie ombilical, icter prelungit;

- semnele clinice se instaleaz i se agraveaz progresiv ;
apare falimentul creterii prezentare la medic

CLINICA
PARACLINIC
- TSH >20 mUI/L, T4 < 6,5 g/dl (screening n ziua 3-5
postpartum)
- hiperbilirubinemie neconjugat
- hiponatremie
- vrsta osoas ntrziat
- atiroglobulinemie n cazul ageneziei tiroidiene
- echografie tiroidian
-prezena sau absena esutului tiroidian eutopic
-esut tiroidian ectopic (pe traiectul ductului tireoglos,
ex. tiroid sublinguala)
-scintigrafie tiroidian cu techneiu 99m sau
123
I (nu
131
I):
-detalii morfologice
-informaii asupra capacitii de captare i de
organificare
SCREENING NEONATAL
- dozarea TSH-ului prin metode picturii uscate (dry
spot), de la nivelul clciului, n zilele 3-5 de via.

- Copiii cu nivele ale TSH >20 mUI/L sunt rechemai
pentru evaluare clinic i testare seric (prin puncie
venoas) dup 2-3 sptmni.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

hipotiroidismul tranzitor al nou-nscutului, n special la prematuri
(considerat un indicator al endemiei de deficit de iod);

alte hipotiroidisme tranzitorii:
transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni blocani (ATPO, TRAb
blocani) de la mamele cu boal tiroidian autoimun;
transfer transplacentar de ATS;
expunere la cantiti excesive de iod (amniofetografie cu substane de
contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu amiodaron-
antiaritmic bogat n iod)
!!! n 10% din cazuri hipotirodismul neonatal este tranzitor.

cretinismul endemic;

deficitele neuropsihice de alte cauze;

prematuri sau nou-nscui cu boli netiroidiene: nivele sczute de T4,
FT4, dar nivele normale ale TSH.
ETIOLOGIE

de morfogenez (85-90%)
Mec. patogenic: defecte ale fact. de transcripie reglatori ai organogenezei
Agenezie
Disgenezie
Ectopie
Hipoplazie tiroidian.
Ex: Sd Bamforth: agenezie tiroidian, palatoschizis, atrezie de choane
sau epiglot bifid.

de hormonogenez (AR): defecte la nivelul
sintezei tiroglobulinei
a transportului iodului (mutaii ale genei NIS)
a organificrii (defect TPO)
Ex: Sd. Pendred : gu, hipotiroidism i surditate ; exist o mutaie a
transportorului de iod de la nivelul membranei apicale.
1. Defecte la nivel tiroidian


Mec. Patogenic:
- mutaii ale factorilor de transcripie care intervin n diferenierea
tireotrofelor mutaii ale genei care codific molecula de TRH,
TSH sau mutaii ale receptorului pentru TRH la nivel hipofizar.


Se poate asocia cu :
- deficite ale celorlali hormoni adenohipofizari (copiii prezint
hipoglicemie, micropenis)
- defecte de linie median (displazia septo-optic, cheiloschizis,
palatoschizis)
ETIOLOGIE2
2. Hipotiroidism central
Mec patogenic: defectul transportorului transmembranar al hormonilor
tiroidieni, care la nivel cerebral este implicat n trecerea hormonilor
tiroidieni din astrocite n neuroni (MCT8).
Mutaiile genei MCT8 determin un sindrom neurologic transmis X-linkat:
- retard psihomotor moderat-sever
- hipotonie congenital ce progreseaz ulterior spre spasticitate
- facies miopatic

Paraclinic:
- valori crescute ale T3 seric
- valori sczute ale free T4 seric
- nivelurile de TSH fiind normale sau uor crescute.
ETIOLOGIE4
4. Hipotiroidism prin defecte n transportul
horm. tiroidieni
Transportor hormoni tiroidieni
(afinitate T
3
>T
4
)
Heteordimer receptor
retinoid X- receptor hh.
tirodieni
T
4
T
3
T
3
T
3
Deiodaza
de tip 2
T
4
(De ex.
MCT8)
TRE
Nucleu Citoplasma
T
R
T
R
T
3
Coactivatori
Gene tinta
Expresia genei
R
X
R
R
X
R
T
R
Sange Celula tinta a hormonilor tiroidieni
TRATAMENT
Principii:
- trebuie instituit ct mai precoce
- se trateaz att hipotiroidismul manifest ct i cel subclinic
- iniial se trateaz att hipotiroidismul permanent ct i cel
tranzitor

Obiective:
- asigurarea unei dezvoltri neuropsihice i motorii normale
- asigurarea unei creteri normale
- creterea nivelelor T4 10 g/dL ct mai rapid.
O ntrziere de peste 2 sptmni n normalizarea T4 determin
deficite cognitive i de atenie.


Metode: tratament cu levotiroxin oral
- Iniiat imediat ce diagnosticul paraclinic a fost stabilit
- 10-15 g/kg corp/zi levotiroxin (37.5-50 g/zi).
- Copii la termen i cu greutate normal: 50 g/zi LT4.
- Prematuri, copii cu greutate mic la natere: doze calculate pe
kg corp.

Cnd se suspecteaz hipotiroidismul tranzitor se ncepe precoce
tratamentul cu levotiroxin, care se oprete la 3 ani pentru 30 zile
pentru a proba o eventual revenire a funciei tiroidiene.
Persistena valorilor sczute ale T4, FT4, i a TSH crescut
confirm hipotirodismul permanent.

Se vor evita formulele de lapte care conin soia care scad
absorbia LT4.
TRATAMENT

Monitorizarea tratamentului:
- dozri la 2, 4 sptmni de la iniierea tratamentului cu LT4, apoi
lunar n primul an de via, la 2-3 luni ntre 1-3 ani, la 3-12 luni
pn la terminarea creterii

Urmrirea eficienei tratamentului:
-meninerea T4 i FT4 n jumtatea superioar a intervalului de
normalitate
(T4 10 g/dL), scderea TSH 5 mUI/L).

Se va evita supradozarea LT4 care poate determina tulburri de
comportament, de atenie i craniostoz prematur.


TRATAMENT
Instituirea programelor de screening pentru
hipotiroidismul congenital a mbuntit rezultatele. Copii
tratai precoce (din primele 6 sptmni de via) au un
coeficient de inteligen normal.

n Romnia exist un program naional de screening al
nou-nscuilor pentru diagnosticarea hipotiroidismului
congenital.

PROGNOSTIC
TIROIDITE- CLASIFICARE
Hipotiroidism
TIROIDITA SUBACUTA
frecv. la femei
dupa un episod de IACRS
febra/frison/curbatura
crestere de volum a tiroidei
durere spontana si la palpare, iradiata
semne tranzitorii de tireotoxicoza

CLINICA
VSH crescut (100 mm/ora)
functio lesa RIC scazut
nu se poate efectua scintigrama
PBI crescut
T
3
, T
4
la limita superioara a N normal
scazut
TSH normal/scazut normal crescut
PARACLINIC
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
T4 (g/dl) TSH (mUI/l)
Tirotoxicoza Hipotiroidism Recuperare
Timp (luni)
0 3 6 9 12
FUNCTIA TIROIDIANA IN CURSUL
TIROIDITEI SUBACUTE
Eutiroidism
tranzitor
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Chist tiroidian
alte forme de tiroidita/tireotoxicoza
cancer tiroidian
ETIOLOGIE
- virala
FIZIOPATOLOGIE
TRATAMENT
Obiectiv: limitarea proces inflamator
Principiu: NU se trateaza tireotoxicoza
Metode:
- AINS 6-10 sapt scade VSH
- corticoterapie: Prednison 30-40 mg/zi x 10
zile scadere progresiva a dozelor intr-o luna
- blocante, sedative
TIROIDITA LIMFOCITARA
HASHIMOTO
Cea mai frecv. Tiroidita cronica
Patogenie: autoimuna
Prevalenta:3%
Femei:barbati= 8:1
Titruri mari de Ac antitiroidieni
TIROIDITA HASHIMOTO
gusa omogena/nodulara, ferma, bine delimitata
semne de hipotirodism subclinic clinic
rar semne de hipertirodism: Hashitoxicoza

CLINICA
TIROIDITA HASHIMOTO
ASPECT ECOGRAFIC
Ac antiTPO, antiTG
TSH crescut
PARACLINIC
ANATOMIE PATOLOGICA
Infiltrare limfoplasmocitara
Forme hiperplazice atrofice
- limfocitele devin sensibilizate la Ag tiroidiene si
se formeaza autoAc care reactioneaza cu aceste
Ag
- cei mai importanti 3 autoAc sunt:
Ac anti Tgl
Ac anti TPO (Ac microzomali)
Ac blocanti ai receptorului de
TSH(TSH-R Ab block)
- citotoxicitate mediata celular
PATOGENIE
TRATAMENT
LT4 100-200 g/zi
- Definitie
- Clasificare
- Clinica
- Paraclinic
- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie

- Patogenie
- Anatomie patologica
- Fiziopatologie
- Evolutie
- Complicatii
- Tratament
- Prognostic
TIROTOXICOZA
TIROTOXICOZA
HIPERTIROIDISM
Definitie: manifestarile clinice, fiziopatologice si
paraclinice care rezulta din expunerea
tesuturilor la nivele excesive de hh. Tir.
Definitie: tirotoxicoza determinata de hiperfunctia
tiroidiana
CLASIFICAREA ETIOLOGICA A
TIROTOXICOZEI
Cu hipertiroidism: Fara hipertiroidism:
- Boala Graves
- tirotropinomul
- sd. de rezistenta la hh. Tir
- tumori trofoblastice (hCG cu
activitate TSH-like)
- nodulul tiroidian toxic (sd.
Plummer)
- gusa multinodulara
hipertiroidizata
- carcinom tiroidian folicular
metastazat
- tiroidita subacuta
- tiroidita postpartum
- tiroidita indusa de
medicamente (amiodarona)
- iatrogen
- tirotoxicoza factitia (in boli
netiroidiene)
- struma ovarii (teratom cu
tesut ovarian functional)
CLINICA TIROTOXICOZEI
- scadere ponderala cu apetit crescut
- palpitatii
- dispnee
- astenie, fatigabilitate
- intoleranta la caldura, hipersudoratie
- hiperactivitate, iritabilitate
- tulburari de dispozitie, insomnie
- hiperdefecatie
SIMPTOME
CLINICA TIROTOXICOZEI
SEMNE
- tahicardie, fibrilatie atriala
- tremor fin, hiperkinezie, hiperreflexie
- tegumente calde, fine, umede
- eritem palmar, onicoliza
- pierederea parului
- miopatie, hipotrofie musculara
- IC cu debit crescut
- paralizie periodica hipokaliemica (la barbati
asiatici)
- psihoza
PARACLINIC
PARACLINIC
Boala TSH FT
4
/TT
4
FT
3
/TT
3
Hipertiroidism primar
T
3
toxicoza normal
Hipertiroidism subclinic normal normal
Hipertiroidism secundar
(tirotropinom)
/ normal
Rezistenta la hh. tir. / normal
TESTE FUNCTIONALE TIRODIENE
PARACLINIC
ANTICORPII ANTITIROIDIENI
Boala ATPO Anti Tgl
TRAb (stimulanti sau
blocanti)
Boala Graves 70-80% 30-50% 70-100% (stimulanti)
RADIOIODOCAPTAREA
PARACLINIC
PARACLINIC
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
Boala RIC Aspect scintigrafic
Boala Graves Tiroida difuz marita
Gusa multinodulara
hipertiroidizata
Tiroida marita
Arii calde/arii reci
Tiroidita Nu se vizualizeaza
Nodul toxic / normal
Arie solitara calda,
restul tiroidei
inhibata
Tirotoxicoza factitia
Nu se vizualizeaza

PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA
Ecografie Doppler tiroidiana: hipervascularizatie
PARACLINIC
INVESTIGATII ADITIONALE
- anemie normocroma
- neutropenie usoara
- limfocitoza
- trombocitopenie
- FALC crescuta
- hipercalcemie, hipercalciurie crescute
- SHBG, feritina crescute
- TGO. TGP- tratament
- K
+
, CPK- paralizia periodica hipokaliemica

- Diagnostic pozitiv
- Diagnostic diferential
- Etiologie
- Patogenie
- Anatomie patologica

TIROTOXICOZA
FIZIOPATOLOGIE
- creste rata metabolismului bazal: scadere ponderala,
hipersudoratie
- efecte inotrop, cronotrop pozitive
- hipersensibilitate la catecolamine: tahicardie, tremor,
retractie palpebrala
- crestere turn-over osos osteoporoza
- crestere turn-over proteic: miopatie
- creste gluconeogeneza, glicogenoliza hiperglicemie
- creste receptorii LDLc scade colesterolul
-
volumului
sanguin total
relaxarii
diastolice
contractilitatii
rezistentei
vasculare sistemice
frecventei
cardiace
creste
VTDVS
Scade
VTSVD
creste volum
bataie
Creste
DC
IC cu DC scazut versus IC cu debit crescut
Debit cardiac
Nevoi periferice
Normal
IC cu DC scazut
IC cu debit crescut
COMPLICATII
- criza tirotoxica
- paralizia periodica hipokaliemica
- IC cu debit crescut
- casexie

CRIZA TIROTOXICA
febra (o manifestare cardinal)
agitaie, delir sau stupor
grea, vrsturi, icter
deshidratare
tulburri severe cardiovasculare:
- tulburri de ritm
- insuficien cardiac
- colaps
CLINICA
CRIZA TIROTOXICA
FACTORI PRECIPITANTI
- infecii (cel mai frecvent)
- substane de contrast iodate
- intervenii chirurgicale (tiroidectomie/interv. extratir)
- accidente vasculare cerebrale
- infarct miocardic acut
- embolii pulmonare
- traumatisme
- cetoacidoza diabetic
CRIZA TIROTOXICA
PARACLINIC
Investigatiile paraclinice (TSH, FT
4
, T
3
) nu pot
diferenia criza tirotoxic ( furtuna tiroidian )
de o tirotoxicoz necomplicat
decizia de a trata criza tirotoxic trebuie
luat numai pe baza tabloului clinic.
OBIECTIVELE TERAPIEI
1. Tratamentul tireotoxicozei: reducerea
sintezei hh. tiroidieni
2. Prevenirea/tratarea complicatiilor
TRATAMENT
tratamentul este fiziopatologic

NU exista tratament etiologic (cauza
necunoscuta) DAR combatere stres, infectii

tratament patogenic: corticoterapie (doar in
oftalmopatie)

nu se administreaza ATS in tirotoxicozele fara
hipertiroidism

PRINCIPIILE TERAPIEI
PRINCIPIILE TERAPIEI
tratamentul eficient al hipertiroidiei, dar fara a induce
hipotiroidism (importanta hh. tiroidieni in economia
organismului)

prevenirea si tratarea oftalmopatiei, care in formele
severe poate duce la cecitate

remisiuni si exacerbari urmarire de lunga durata
METODE TERAPEUTICE in hipertiroidism
1. Igieno-dietetice: evitare stres
2.Medicale: Antitiroidiene de sinteza (ATS)
3.Izotopice: Iod radioactiv (
131
I)
4.Chirurgicale: tiroidectomia subtotala
+ terapie adjuvanta (beta blocante, iod, litiu,
sedative)
Dupa Williams, 2003
Carbimazol
Metimazol
Iodul in exces: KI/NaI sol
saturata, solutie Lugol, acid
iopanoic
Ablatia tiroidei:
131
I, tiroidectomie
Propiltiouracil
(PTU)
Deriv. de imidazol
Deriv. de tiouree
Iodul
STRATEGIA TERAPIEI
Varsta pacientului
Sex: M/F, dorinta unei sarcini
Patologie asociata/stres/infectii
Preferinte
Factori care tin de pacient:
Factori care tin de boala:
Severitatea bolii
Prezenta/absenta oftalmopatiei evolutive
Prezenta/absenta complicatiilor
Marimea gusii
ANTITIROIDIENELE DE SINTEZA
Doze de atac: 10-20 mg/8-12 ore x 3-4 sapt
Doze de intretinere: 2,5-10 mg/zi
Durata totala a terapiei: 18-24 luni
Rata de remisie: 30-50%
RA: agranulocitoza (<1%), rash, urticarie, febra, artralgii
Monitorizarea terapiei: FT
4
, hemograma, TGO, TGP
Terapia combinata: ATS 20 mg/zi + Hh. tiroidieni
Methimazol (Thyrozol)
STRATEGII TERAPEUTICE IN CRIZA TIREOTOXICA
nespecifice, prompte, agresive (risc vital)
O
2
, fluide pev cu glucoza, solutie fiziologica
PTU: 600 mg incarcare, apoi 200-300 mg/6 ore; Thyrozol 80
mg/zi
KI sol saturata 5 pic/6 ore la 1 ora dupa ATS
Propranolol 40-60 mg/4 ore sau 2 mg i.v./4ore
Dexametazona 2mg/6 ore
+/- Carbonat de Litiu 600 mg incarcare, apoi 300 mg/8 ore
(litemie!)
Fenobarbital
Scaderea temperaturii corporale;Dializa/hemodializa/dializa
peritoneala/plasmafereza
corectia cauzei
BOALA GRAVES
TIROTOXICOZA cu patogenie AUTOIMUNA care
asociaza:
Gusa difuza
sd. exoftalmic
mixedem pretibial
Definitie:
Prevalenta: 2% la femei si 0,2% la barbati
cea mai frecventa forma de hipertiroidism, atat in zonele
neendemice cat si in cele endemice
Harrison, Principles of Internal Medicine, Ed. 16, 2004
Forbes, Clinical Medicine ,1997
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
Williams, Textbook of Endocrinology, 2003
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
- proptoza (> 16 mm)
- hiperlacrimatie
- fotofobie
- senzatie de corp strain intraocular
- diplopie
- dureri la mobilizarea GO, retrobulbare
CLINICA
OFTALMOPATIA IN BOALA GRAVES
durere la mobilizarea GO (extinderea muschilor
retrobulbari, la privirea in sus)
durere retrobulbara
eritemul pleoapei
eritemul conjunctivei
edem palpebral
edem conjuctival (chemosis)
hiperemie + tumefierea carunculei
proptoza: cresterea cu 2 mm
scaderea acuitatii vizuale: prin compresia nervului optic
(nu prin defecte corneene)
interesarea motilitatii oculare
CLINICAL ACTIVITY SCORE MOURITS
Criteriu
1
O
numai simptome
(non-infiltrativ)
senzaie de corp strin, hiperlacrimare,
retracie palpebral
2
S
leziuni de esuturi
moi
edem palpebral, chemosis (edem
conjunctival)
3
P
proptosis protruzia marcat a globilor oculari
4
E
afectarea muchilor
extraoculari
-diplopie,
-asinergism de convergen,
oculofrontal i oculonazal
5
C
leziuni corneene ulcer cornean
6
S
afectarea nervului
optic
pn la cecitate
CLASIFICAREA NOSPECS
LS
LD
PARACLINIC
ECOGRAFIA TIROIDIANA
Sectiuni longitudinale, ecografie Doppler tiroidiana:
hipervascularizatie
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
PARACLINIC
Tiroida difuz marita de volum ,captare crescuta
RMN ORBITAR
Transversal Coronal
Hipertrofia musculaturii extrinseci a GO
PARACLINIC
DIAGNOSTIC POZITIV
1. Tirotoxicoza cu gusa difuza sd.
exoftalmic
2. TSH supresat, FT4, T3 crescute
3. TRAb- patognomonici (70-100%)
4. ATPO, Ac antiTgl crescuti
5. ecografie, scinti: gusa difuza
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Al hipertiroidismului
gusa multinodulara hipertiroidizata
nodulul autonom
tiroiditele
tirotoxicoza factitia
Al formei etiologice: eco, scinti, ATPO, TRAb
sd. anxios
feocromocitomul
neoplazii
ETIOLOGIE
PATOGENIE
Necunoscuta
Predispozitie genetica: HLA DR3, DQA1* 0501
Autoimuna
BOALA GRAVES SI ALTE BOLI AUTOIMUNE
DZ tip 1
boala Addison
vitiligo
anemie pernicioasa
alopecia areata
miastenia gravis
boala celiaca
s.a.m.d.
PATOGENIA BOLII GRAVES
Predispozitie genetica: HLA
- crestere LTH, scadere LTS LB TRAb
stimulare recept TSH hipertiroidism
PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Fibroblastul retroorbitar
TSH-R
Fibroblast preadipocitar din tesutul adipos retrobulbar
Adipocit ce exprima TSH-R
PPAR-
+
PG, LT
Tiazolidindione
Indometacin
Dexametazona
+
Prednison
Status tiroidian
?
Dezvoltare tesut adipos retroorbitar
Infiltrare LP a musc. extrinseci, fibroza
PATOGENIA OFTALMOPATIEI GRAVES
ANATOMIE PATOLOGICA
Hiperplazie tiroidiana, foliculi hiperactivi cu celule inalte si coloid putin,
infiltrat limfoplasmocitar
FIZIOPATOLOGIA OFTALMOPATIEI GRAVES
Hipertrofie musc Hiperplazie tesut adipos retrobulbar
Orbita: cavitate inchisa
PROPTOZA
DIPLOPIE
Limfocite sensibilizate
Citokine proinflamatorii
Edem, hiperemie conjuntivala, palpebrala
Compresie venoasa
EVOLUTIE
complicatii: FiA, IC, casexia

autolimitata sub ATS:
hipertiroidismul: cca. 2 ani
oftalmopatia: 5 ani fibroza
Boala Graves
Masuri igienodietetice + adjuvante
ATS 18-24 luni
131
I: 5-15 mCi
Remisie
(30-50%)
Urmarire
periodica
Recidiva
(50-70%)
ATS pana la
echilibrare
Reactii
adverse
majore
Chirurgie
sau
sau
Boala Graves
ATS
Reactii adverse
Minore
Majore (<1%)
Chirurgie
sau
Rash/urticarie
Febra
Artralgii

Agranulocitoza
Icter colestatic/hepatita
Sd. Lupus-like
131
I
CONTINUA ATS
Schimbare preparat
Antihistaminice
OPRIRE IMEDIATA ATS
CHIRURGIA IN BOALA GRAVES
Recidiva dupa ATS
Gusa mare
Sarcina (T II)
Preferinta pacientului
Eutiroidizare cu ATS
KI solutie saturata 3 pic x 3/zi, 7-14 zile preoperator,
+/- oprire ATS cu 2-3 zile preoperator
TIROIDECTOMIE SUBTOTALA
Rata de succes: 98%
Rata de recurenta 2-5%
Complicatii Hipotiroidism: 6-75%
Hipoparatiroidism, lezare nv. laringeu
recurent, edem laringian, sangerare <4%
METODE TERAPEUTICE in sd. exoftalmic
1. Igieno-dietetice/locale:
evitare lumina puternica, vant, pozitie decliva a capului
renuntare la fumat, purtare lentile fumurii
pansamente ocluzive nocturne, umede (lagoftalmie)
lacrimi artificiale, beta-blocante
2. Medicale: Corticoterapie generala/locala (s-a renuntat)
3. Radioterapice: Radioterapie orbitara (20 Gy/ochi, in 10
sedinte, 2 Gy/sedinta)
4. Chirurgicale: decompresie orbitara, chirurgie mm.
extraoculari, a pleoapei- in faza stabilizata
Boala Graves + oftalmopatie evolutiva severa
Masuri igienodietetice generale/locale + lacrimi artificiale
ATS 18-24 luni
Glucocorticoizi oral/i.v
Radioterapie orbitala
Asociere
Analogi de somatostatin
Ciclosporina/Ig/Pentoxifilin
Remisie
(30-50%)
Urmarire
periodica
Recidiva
(50-70%)
ATS
Chirurgie (tiroidectomie totala)/
131
I doar
asociat corticoterapiei
+
RA: cataracta cortizonica,
retinopatie de iradiere
EVOLUTIA OFTALMOPATIEI FUNCTIE DE
TRATAMENTUL HIPERTIROIDISMULUI
- corticoterapie sistemic (continu): Prednison 1 mg/kgc/zi
- pulse therapy (administrare intermitent):
Metilprednisolon 500 mg/sptmn doz unic x 6 spt
250 mg/sptmn x 6 spt
- EFECT SINERGIC cu radioterapia
CORTICOTERAPIA IN
OFTALMOPATIA GRAVES
BOALA GRAVES IN SARCINA
Sarcina este posibila, DAR
SARCINA CU RISC FETAL

urmarire de catre obstetrician expert in
patologie materno-fetala
STRATEGII TERAPEUTICE IN
COMPLICATIILE BOLII GRAVES
1. Complicatii cardiace: tulburari de ritm, insuficienta
cardiaca
beta blocante
inhibitori ai enzimei de conversie
blocanti aldosteron/ angiotensina
diuretice
tonicardiace (doze mai mari)
anticoagulante
2. Criza tireotoxica: prevenire, tratament
3. Casexie: vitamine

Boala Graves in sarcina
Masuri igienodietetice + adjuvante
PTU de electie / Methimazol, Carbimazol
doze mici
131
I e contraindicat absolut in sarcina si alaptare !!!
Toata sarcina
scadere/oprire in T III
Urmarire periodica: FT4 matern, TSH-R Ab in T III, tirotoxicoza fetala
Trimestrul
I
Chirurgie (Trim. II)
Boala Graves + complicatii cardiace
Masuri igienodietetice + adjuvante
ATS pana la echilibrare
beta blocante
inhibitori ai enzimei de
conversie
blocanti aldosteron/
angiotensina
diuretice
tonicardiace (doze mai
mari)
anticoagulante
131
I : 5-15 mCi
Terapia tireotoxicozei Terapia cardiotireozei
+
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
- pacienti varstnici
- gusa multinodulara veche, cu zone autonome
- frecv. in zonele endemice
- uneori dupa supraincarcare iodata
- varstnici: apathetic hyperthyroidism

GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
FIZIOPATOLOGIE
Excitarea subliminala prin TSH
Foliculi activi/atrofici
Crestere noduli autonomi (TSH indep) masa critica
Mutatii activatoare ale recept. TSH
Gusa endemica hipertirodizata
suplim/exces de iod
GUSA MULTINODULARA HIPERTIROIDIZATA
TRATAMENT

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)
2. terapia definitiv
CHIRURGICALA
131
I
- gusi mici-medii
- > 40ani
- risc anestezic si chirurgical
- gusi mari
- < 40 ani
- gusi retrosternale
- suspiciune de malignitate
- efect cosmetic

NODULUL TIROIDIAN AUTONOM
SD. PLUMMER
Definitie: forma de tireotoxicoz prin adenom
tiroidian unic, de etiologie neoplazic, cu secreie
autonom.
CLINICA
- nodul tiroidian unic +
- sy si semne de tirotoxicoza
SCINTIGRAMA TIROIDIANA
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)
ETIOLOGIE
- mutatii activatoare ale receptorului de TSH
TRATAMENT
NODULUL AUTONOM (SD. PLUMMER)

1. restabilirea statusului eutiroidian (ATS)
2. terapia definitiv
CHIRURGICALA
131
I