Tiroida II

TIROIDA
Dr. Corina Lichiardopol

Tirotoxicoza
Hipotiroidismul
1
TIROIDA dr. Corina Lichiardopol
TIROTOXICOZA
Definiie totalitatea manifestrilor clinice induse de excesul de hormoni tiroidieni
Forme clinice cu hiperfuncie tiroidian (hipertiroidism)
- fr hiperfuncie tiroidian (eliberare de hormoni tiroidieni din
tiroida lezat, aport exogen)

Forme clinice particulare - coma tireotoxic
- hipertiroidism subclinic; forma apatic (vrstnici)
2
Forme clinice frecvente: - boala Graves- Basedow
- gu multiheteronodular toxic
- adenom toxic Plummer
- iatrogen

Forme clinice rare: - hipertiroidism hCG indus
- jod Basedow
TSH - struma ovarii
- cancer tiroidian difereniat metastazat
- tiroidite
- adenom hipofizar secretant de TSH
- rezisten predominant hipofizar la hormoni tiroidieni
TSH
TSH
3
Fiziopatologia tireotoxicozei hipertiroidismul
1. Stimularea receptorului TSH
Stimularea receptorului TSH (TSHR) de ctre TSH
- adenom hipofizar secretant de TSH,
- rezistena hipofizar la hormoni tiroidieni
Stimularea TSHR de ctre hCG n exces
- uor hipertiroidism ntre sptmnile 8-12
- hyperemesis gravidarum
- mola hidatiform
- coriocarcinom
- carcinom embrionar testicular
Stimularea TSHR de ctre TRAb
- boala Graves Basedow
- jod Basedow
4
2. Activarea constitutiv a TSHR
Gain of function mutations - activare n absena ligandului autonomie funcional
- creterea senzitivitii la agonist
- lrgirea spectrului specificitii
- mutaie activatoare ntr-o singur celul (mutaie somatic)
- expansiune clonal nodul
- hiperfuncie autonom
- mutaie activatoare n toate celulele (germline)
- autonomia ntregului esut ce exprim receptorul
5
Mutaii TSHR germline
Sindrom McCune Albright - mozaic
pentru mutaiile Gsp cu activare
constitutiv a adenililciclazei
Hiperplazie tiroidian toxic ereditar
(boala Leclere) mutaii TSHR (AD)
- tiromegalie progresiv, tireotoxicoz cu debut variabil (copilrie perioad adult)
- absena semnelor clinice i paraclinice de autoimunitate
- terapie ablativ (chirurgical sau radioiod)
Hiperplazia tiroidian toxic sporadic hipertiroidism congenital
Hipertiroidism gestaional familial senzitivitate crescut a TSHR la hCG
Mutaii TSHR somatice - nodul toxic tiroidian
- gu multinodular toxic
6
Fiziopatologia tireotoxicozei fr hiperfuncie tiroidian
1. Tireotoxicoz tranzitorie prin eliberarea rezervelor de hormoni tiroidieni din
tiroida lezat
- tiroidita autoimun: Hashimoto, painless (postpartum)
- tiroidita acut i subacut
- tiroidita medicamentoas: IL-2, IFN, GM-CSF, Li, Leuprolid, Sunitinib (n
tratamentul tumorilor gastrointestinale), Amiodarone
2. Tirotoxicoza prin esut extratiroidian
- struma ovarii
- cancer tiroidian difereniat metastazat
3. Exces exogen de hormoni tiroidieni: - tratament cu doze prea mari
- Tireotoxicoza factitia
- Hamburger thyrotoxicosis
7
Factori de risc pentru boala Graves Basedow
1. Susceptibilitatea genetic (poligenic)
agregare familial (risc de afectare n fratrie 11,6)
asociere cu alte boli autoimune (tiroidita Hashimoto, DZ 1, poliendocrinopatia
autoimun de tip 2 asociere cu alte boli endocrine i nonendocrine)
polimorfisme ale genelor ce codific:
- antigene specifice tiroidei (TSHR, Tg)
- gene implicate n rspunsul imun:
- distingerea self de nonself (AIRE)
- generarea Tregs (FOXP3)
- prezentarea antigenului (CTLA4)
- interaciunea dintre celulele
imunoefectoare

8
Gene ce confer risc pentru boala Graves
Primul factor genetic asociat HLA-B8
HLA-DR3 (crete riscul de 5, 7 ori) eficien mai mare n prezentarea
antigenului derivat din TSHR; selecia timic a celulelor autoreactive
HLA-DQA* 0501 (asociere mai puternic)
CTLA4 implicat n prezentarea antigenului induce anergie
Polimorfisme asociate: TSHR, TG, GD2 (20q11) legat de expresia CD40 pe
celulele B, CD40, IL-13 la japonezi, PTPN22- inhibitor al activrii celulelor T,
TGFB1, CD25, IL23R (oftalmopatie)
9
Factori de risc pentru boala Graves
2. Sexul
Raport F: B= 10: 1
Prevalen mai mare - dup pubertate (rolul estrogenilor)
- sub 40 de ani

Gonadoliberina i estrogenii sunt implicai n dezvoltarea sistemului imun i n
rspunsul imun

Boala Graves apare i - la brbai (rolul cromozomului X)
- dup menopauz

- apare mai trziu la brbai, mai sever, oftalmopatie
- inactivarea cromozomului X skewed (inegal)
- cromozomul X - TBG, MCT8
- gene implicate n rspunsul imun (FOXP3, receptori
pentru IL, CD40L)

10
3. Stressul
Inciden crescut a bolii Graves Basedow dup rzboaie
Anamneza evideniaz stress major sau repetitiv la majoritatea pacienilor
Stressul influeneaz evoluia i rspunsul la tratament
Stressul - GC imunosupresie;
- CRH - rol paracrin proinflamator, histamina Th2
- revenirea dup stress rebound imunologic

4. Sarcina
n sarcin - Th1 Th2 shift;
- postpartum - shift invers, rebound la revenirea dup imunosupresie
30% din femeile cu boala Graves Basedow sarcin n ultimul an
Microhimerism fetal la nivelul tiroidei materne

11
5. Infeciile
Y. enterocolitica, H. pylori ?, E. coli, Borellia burgdorferi
Rubeola congenital, tiroiditele subacute, HTLV-1, VHC, retrovirusuri,
cytomegalovirus, reovirusuri
Mecanisme:
- molecular mimicry (similitudine antigenic)
- epitope spreading (exces de procesare i prezentare a antigenelor de ctre APC
induce activarea unui numr mare de celule T cu specificitate larg)
- polyclonal activation (creterea produciei de citokine cu expansiunea celulelor
T autoreactive)
- virusurile induc expresia la nivelul tirocitelor a unor molecule necesare
prezentrii antigenului
12
Iniierea autoimunitii tiroidiene

13
6. Excesul de iod
Creterea iodrii Tg mai imunogen
Apoptoza tirocitelor cu eliberarea de antigene criptice (TPO, pendrin)

7. Iradierea
Tratamentul cu iod radioactiv - cresc anticorpii antitiroidieni
- agravarea oftalmopatiei

8. Fumatul
Crete stressul oxidativ
Stimuleaz producerea de citokine
Crete riscul de boal Graves Basedow i agraveaz oftalmopatia
14
Tabloul clinic al tireotoxicozei
5T: tahicardie, tahipnee, tahipsihie, tahikinezie, tahilalie
(la vrstnici forma apatic cu astenie, tulburri cardiovasculare)
Tegumentele - semne date de excesul de hormoni tiroidieni
- boli dermatologice autoimune asociate cu
boala Graves

- fine, calde, sudorate (hiperhidroz)
- eritem (vasodilataie), telangiectazii
- n boala Graves:
- mixedem pretibial (0,5 - 4%)
- acropachie (1%)
- asociat: vitiligo, urticarie, eczeme, lupus
Mixedem pretibial
Mixedem pretibial hp
15
Fanere
- pr fin, nu pstreaz bucla
- alopecie difuz
- onicoliza Plummer
esut adipos
- se reduce datorit lipolizei
Muchi
- fatigabilitate, reducerea masei i forei musculare
- miopatie tireotoxic (semnul scunelului)
- miastenia gravis (1% din pacienii cu boal Graves)
- paralizie periodic hipokaliemic (asiatici)
Onicoliz Plummer
16
Sistemul osos osteoporoz, osteomalacie, osteit fibroas
- fracturi la traumatisme minime
- crete calcemia i eliminarea renal a Ca, P
- crete fosfataza alcalin, osteocalcina, crosslaps
Respirator dispnee
Cardiovascular
- vasodilataie (disiparea excesului
de cldur), cu scderea
rezistenei periferice i TAd (NO),
dans carotidian
- tahicardie, tulburri de ritm
(2-20% FiA), crete indexul
cardiac , HTA sistolic cu diferenial mare, puls amplu i depresibil, sufluri
sistolice pluriorificiale, insuficien cardiac

17
Digestiv - apetit crescut, accelerarea tranzitului intestinal,
- afectare hepatic: hepatomegalie, icter, insuficien hepatic,
rar - hipoalbuminemie
Renal - poliurie uoar sete
Reproductiv
- pubertate tardiv la copii
- tulburri ale CM la femei, reducerea
fertilitii, risc de avort spontan,
natere prematur
- la brbat: TDS, ginecomastie (crete
SHBG, crete conversia A E)
- infertilitate
Sistem nervos
- insomnie, iritabilitate, labilitate emoional
- tremor al extremitilor
- tonus simpatic crescut 18
Semne oculare - retracia pleoapelor cu lrgirea fantei palpebral (semn Dalrymple)
- asinergisme: oculofrontal (s. Joffroy), oculopalpebral (s.vonGraefe),
de convergen (s. Mobius)
- clipit rar (s. Stellwag)
- oftalmopatie doar n boala Graves

Tirotoxicoza i sistemul hematopoetic
Stimuleaz eritropoeza (Ht normal datorit creterii volemiei)
Neutropenie, leucopenie, limfocitoz, eozinofilie
Splenomegalie, adenomegalie, hiperplazie timic (10%)
n boala Graves 3% anemie megaloblastic, trombocitopenie autoimun 19
Consecine metabolice ale tirotoxicozei
Crete rata metabolic bazal
Hiperglicemie, agravarea diabetului preexistent
Lipoliz cu scderea colesterolului, TG; creterea AGL i oxidarea lor
n cazuri grave hipoalbuminemie
Scderea PTH
Scderea 25 OHD
Creterea Ca, scderea Mg n plasm
20
Explorarea tireotoxicozei
Scintigrama tiroidian
- tiroid mrit, hiperfixatoare, RIC crescut
- difuz boala Graves, hCG, adenom HF
secretant de TSH
- nodular nodul toxic, GMHNT
- tiroid mrit, RIC sczut Jod Basedow
- hipofixatoare sau scintigram alb, RIC sczut
n formele fr hipertiroidism (tiroidite,
exces exogen)
Nodul toxic
Boal Graves
21
Ecografia tiroidian
n formele cu hipertiroidism tiroid marit,creterea vascularizaiei
- difuz, hipoecogen boala Graves, hCG, adenom hipofizar, Jod Basedow
- noduli Plummer, GMHNT
Mrit hipoecogen, neomogen,
vascularizaie variabil - tiroidite
Normal - exces exogen, struma ovarii

Explorare hormonologic
Cresc T3, T4 i fraciile libere; T3 tireotoxicoz (T4 normal)
TSH sczut - cu excepia adenomului hipofizar secretant de TSH
hCG n formele induse hCG

Boal Graves
22
Anticorpi
TRAb crescut n boala Graves Basedow; n monitorizare titrul crescut indic
recidiv; risc de boala Graves neonatal
Crete ATPO, ATG n tiroidita Hashimoto

Teste electrofiziologice
EKG - tahicardie, tulburri de ritm, QRS amplu, tulburri de faz terminal
EMG - miopatie tireotoxic; hipomagneziemie
EEG creterea activitii cu unde rapide
RA scurtarea timpului de relaxare a tricepsului sural (N= 260-320 msec)
Explorare metabolic: glucidic, lipidic, proteic, mineral
Markeri de resorbie osoas crescui
23
DXA
Ecografie, RMN orbit (oftalmopatie) n boala Graves
Iodurie n hipertiroidism iod indus
RMN n oftalmopatie
24
Diagnosticul diferenial
Diagnostic diferenial al formelor de tirotoxicoz
Feocromocitom
Boli consumptive
Diagnostic diferenial
pentru tulburri de ritm
cardiac
Diagnostic diferenial al
semnelor neuropsihice
Diagnostic diferenial al
exoftalmiei tumori
orbitare sau care
expansioneaz n orbit
25
Tratamentul tirotoxicozei
Obiective: - blocarea sintezei i eliberrii hormonilor tiroidieni
- tratament simptomatic
- tratamentul complicaiilor
Mijloace: - tratament medical
- chirurgical
- radioiod

Tratamentul medical
Tionamide (ATS) - PTU 150-200mg/8 ore- blocheaz D1 (scade T3)
- methimazol (MMI) 10-15mg x 2/zi
- au efect imunosupresor, scade volumul tiroidian
- normalizeaz statusul tiroidian n 2-4 sptmni (TSH rmne sczut timp de
cteva luni)
- se scade la doza de ntreinere, care se menine 6-12 luni
Reacii adverse - agranulocitoz (<1%)
- hepatit (PTU)
- reacii cutanate, gastrointestinale, sialadenit, vasculit
26
Tratamentul medical
Li (carbonat) 300-450 mg/8ore (litemie 1mEq/l)
Glucocorticoizi Prednison 100mg/zi se scade progresiv la 10-15mg/zi
Metilprednisolon - 60mg/zi
blocante Propranolol ( D1) 20-60mg/6-8 ore
Bisfosfonai dac este prezent osteoporoza, vitamina D
Anabolizante n formele cu caexie
Sedative
Preparate de magneziu
Insuficiena cardiac diuretic, tonicardiac
27
Tratamentul chirurgical
Tiroidectomie subtotal dup restabilirea eutiroidiei
Complicaii criz tireotoxic, sngerare, lezarea nervilor laringei recureni,
hipoparatiroidism, sindrom hungry bones
Pregtire preoperatorie sol Lugol

Radioiod
10-20mCI
131
I; 75-90% dezvolt hipotiroidism
ATS se ntrerup cu 3-5 zile nainte i se reiau dup 7 zile
Efectul se instaleaz dup 6 luni
Complicaii: - hipotiroidism, tiroidit de iradiere (la 10-14 zile), agravarea
oftalmopatiei (10%, se instituie tratament cu Prednison), hipo PTH
28
Tratamentul oftalmopatiei
Ochelari de protecie, lacrimi artificiale, metilceluloz
Corticoterapie - general - continu sau puls
- local - infiltraii retrobulbare
Iradiere extern
Decompresie orbitar (chirurgical)
Tarsorafie n cazuri severe
Nevalidat: analogi de SS, ciclosporin, rituximab, pentoxifilin (antioxidant),
CTLA4 Ig, antagoniti PPAR, antagoniti IL-1R
29
Criza tirotoxic
Accentuare extrem a tirotoxicozei (deobicei bGB, rareori GMHNT)
Debut brusc, la pacieni netratai sau tratai incomplet
Precipitat de infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale
- mai rar iradiere, cetoacidoz diabetic, natere
Tulburare imunologic acut ce duce la inadaptare la stressul metabolic
Tablou clinic hipermetabolism sever:
- febr, hipersudoraie, tahicardie, aritmii,
insuficien cardiac, tremurturi, dureri
abdominale, agitaie psihomotorie
- apatie, stupor, com
30
Tratamentul crizei tireotoxice
Combaterea deshidratrii; glucoz, oxigenoterapie
PTU 300-400mg/6 ore (de preferat, D1), MMI 15-25mg/6 ore
Soluie Lugol 10pic x 2/zi inhib descrcarea hormonilor tiroidieni
(sau KI 100mg la 12 ore, sau ipodate 1g iv)
DXM 8mg/zi (2mg/ 6 ore), sau Prednison
Propranolol 40-80mg p.o. la 6 ore
sau 1-3mg intravenos la 6 ore
Diltiazem sau Labetalol
Combaterea febrei mpachetri reci (nu AINS)
n caz de EPA, insuficien cardiac - diuretic
FiA antiaritmice
Plasmaferez, dializ

31
Boala Basedow Graves
Cea mai frecvent form de tirotoxicoz
Raport 10:1 femei: brbai, 30-40 ani
Triada: tiromegalie, tirotoxicoz, oftalmopatie
(uneori tiromegalie preexistent)
- inconstant mixedem pretibial, acropachie
Izolat sau n asociere (PEI II): vitiligo, angioedem,
miastenia gravis, purpur trombocitopenic, anemie
pernicioas, LES
Descris de Caleb Perry 1822, Robert Graves 1835,
Karl A vonBasedow,
Cresc atc: LATS, (Adams and Purves 1958) TRAb
(foarte rar TSBAb), ATPO (50%), anti NIS, anti
componente ale muchilor extraoculari,
fibroblastelor, anti ADN, anticelul parietal,
antitrombocit.
32
Etiologia bolii Graves
Persistena celulelor T i B autoreactive (selecie negativ insuficient)
Anumite HLA i gene implicate n rspunsul imun
Expunerea la antigene tiroidiene prin lezarea tiroidei (traumatisme, tiroidit)
Reducerea numrului i funciei celulelor T supresoare (Tregs)
Reactivitate ncruciat cu
alte antigene
Expresie anormal pe tirocit
a unor molecule implicate
n prezentarea antigenelor i
n rspunsul imun (citokine)
Activarea celulelor T prin
stimulare policlonal 33
Tiroida n boala Graves
Hiperplazie tiroidian, tirocite nalte,
foliculi mici, coloid puin
Infiltrat limfoplasmocitar
- difuz (mai rar)
- foliculi limfoizi
Creterea marcat a vascularizaiei
Tiroid normal HP
Boal Graves HP
34
Oftalmopatia Graves
Exoftalmie bilateral (50% din pacieni) mai rar unilateral,
(exoftalmometrie normal 15mm populaia italian Bartalena, 2000)
Senzaie de corp strin intraocular, dureri, vedere nceoat, diplopie,
hiperlacrimaie, fotofobie
Limitarea micrilor globilor
oculari, deficit de convergen
Hiperemie conjunctival,
chemosis, ulcer cornean
35
Oftalmopatia Graves
Hiperemie conjunctival, chemosis, ulcer cornean
Reducerea acuitii vizuale datorit edemului papilar, retinian, hemoragiilor
retiniene, lezrii nervului optic
Evolueaz independent de statusul tiroidian
Mai accentuat la brbai, fumtori
36
Oftalmopatia Graves
Limfocite T autoreactive activate de antigene tiroidiene i orbitare
Creterea volumului intraorbitar infiltrat inflamator ce implic:
- musculatura extrinsec
- esutul retroorbitar
- n timp degenerescen i fibroz - ireversibil

37
Clasificarea oftalmopatiei
N no symptoms, no signs
O only signs
S soft tissue involvement with signs
P proptosis
E extraocular muscle involvement
C corneal involvement
S sight loss (optic nerve involvement)

38
Boala Braves Basedow i sarcina
Tirotoxicoza fetal 1: 70copii provenii de la mame cu boal Graves (factor de
risc titru TRAb matern crescut)
Hipotiroidism neonatal tranzitor
TSH< 0,1UI/ml i FT4 , TRAb
ATS pot induce tiromegalie i hipotiroidism
la ft
- PTU 150-200mg/zi,
- MMI 15mg (aplasia cutis)
Tiroidectomie permis n trimestrul II
Recdere postpartum (78%)
39
Boala Graves la copil i adolescent
Afecteaz creterea i apoziia osoas
ATS (remisie 50% dup 4 ani
tratament);
- 1% din copii complicaii severe:
agranulocitoz, hepatit acut;
- 25% R. a. minore
- PTU 5-10mg/kgc
- MMI 0,5-1mg/kgc (risc mai mic de
hepatit acut
Propranolol 1mg/kgc
Tiroidectomie
Radioiod
40
Gua multinodular toxic
A doua cauz ca frecven; mai frecvent la femei n vrst
Exces mai mic de hormoni tiroidieni
Scderea TSH poate fi singura anomalie
Predomin semnele cv, astenia, pierderea masei musculare (form apatic)
Tratament : -
131
I 12-14mCi (ATS ntrerupt de 3-5 zile, se reia la 7 zile)
- tiroidectomie
41
Adenomul toxic tiroidian
A treia cauz ca frecven, pacient de 30-40 ani
Tireotoxicoza apare cnd nodulul depete 3 cm
Cnd nodulul este mic RIC poate fi normal
Uneori doar FT3 crescut
Tratamentul
131
I 8-10mCI (se
poate face tratament supresiv cu
hormoni tiroidieni pentru ca
esutul normal s nu capteze)
Tratament chirurgical
42
Hipertiroidismul subclinic
58% tratament cu doze prea mari de hormoni tiroidieni
TSH < 0,1UI/ml, T3, T4 normale; 0,7% din populaie (NHANES III)
Risc de FiA 28%
Se trateaz n contextul:
- osteoporozei postmenopauzale
- afectrii cardice preexistente
- infertilitii i tulburrilor ciclului menstrual
- la paciente > 60 ani
43
HIPOTIROIDISMUL
Scderea produciei de hormoni tiroidieni: 5B (bradicardie, bradipnee, bradilalie,
bradipsihie, bradikinezie)
Clasificare:
1.Primar (afectare tiroidian)
99% din cazuri
2.Central (secundar prin afectarea
hipotalamohipofizar, defect TSH)
3.Reducerea activitii tisulare cu
producie tiroidian N sau
- anomalii ale metabolismului
hormonilor tiroidieni
- rezisten la hormoni tiroidieni
Clasificare: - congenital 1:3500 nou nscui
- dobndit
Clasificare - subclinic ( TSH 5-10UI/ml, T3, T4 N) 4,3% (NHANES III)
- clinic (T3, T4 , TSH ) 0,3%
44
Etiologia hipotiroidismului
45
Hipotiroidismul la adult
Facies - inexpresiv, cu edeme palpebrale
- lrgirea piramidei nazale
- macrocheilie, macroglosie
- tergerea anurilor nazolabiale

Hipotiroidismul
Tegumente - acumulare de acid hialuronic, condroitin sulfat B - edem
- reci, palide, carotenice, uscate
- secreie sebacee i sudoripar redus
- hiperkeratoz (n special palmoplantar)
- fragilitate capilar
- vindecare nceat a rnilor
- vitiligo n tiroidita autoimun
46
Hipotiroidismul
Femeile
Pilozitate corporal redus
Alopecie difuz
Semn Hertoghe (Queen Anne)
Unghii ngroate, friabile,
onicomicoz
47
Hipotiroidismul
Sistemul cardiovascular
Scade frecvena cardic, indexul cardiac
Scade volemia, perfuzia tisular
Crete rezistena periferic, ateromatoz
Cardiomegalie, pericardit (cardiopatie mixedematoas)
Angin pectoral
ECG bradicardie, hipovoltaj, tulburri de faz terminal
Ecografie disfuncie diastolic a VS
Rx cardiopatie
mixedematoas
Rx normal 48
Hipotiroidismul
Sistemul respirator
Dispnee, hipoventilaie
alveolar, apnee
obstructiv n somn

Sistemul digestiv
Apetit redus cu cretere ponderal
Scade motilitatea tractului digestiv, meteorism, ascit
Constipaie
Hepatomegalie, litiaz biliar, rareori crete GPT
49
Hipotiroidismul
Sistemul muscular
Scderea forei musculare, mialgii
Contracie i relaxare ntrziate
(RA > 360msec.)
ROT diminuate
Creterea masei musculare
(sindrom Hoffmann), mioclonii (EMG descrcri spontane, polifazice)
Crete creatinkinaza, GOT, LDH, homocisteina

Schelet : scade calciuria, crete PTH(rezisten la aciunea PTH),
crete 1,25(OH)
2
D, densitate osoas crescut

50
Hipotiroidismul
Sistemul nervos
Scade fluxul sanguin cerebral, ateroscleroz
Astenie, somnolen, scad funciile intelectuale
Demen, depresie, paranoia
Cefalee, atacuri confuzionale, scderea acuitii
vizuale i auditive, ataxie
Sincop stupor, com
ROT diminuate, compresiuni ale nervilor (sindrom
de tunel carpian)
51
Hipotiroidismul
Sistemul renal
ntrziere n excreia apei, scade capacitatea de concentrare, uoar proteinurie

Sistemul hematopoetic
Anemie normocitic, normocrom (mai rar megaloblastic, hipocrom)
Leucocite normal
Defecte de coagulare, fragilitate capilar

Sistemul reproductiv
Pubertate tardiv sau precoce
Anovulaie cronic, tulburri de ciclu menstrual amenoree
Infertilitate, avort spontan, natere prematur
La brbai scade libidoul, TDS, oligospermie
Scade SHBG, secreia T, T este metabolizat n etiocolanolon
Estrogenii sunt metabolizai prin 16 hidroxilare

52
Hipotiroidismul
Receptivitatea general la hormoni sczut

Tulburri metabolice
Scade calorigeneza, metabolismul bazal
Crete albumina i nivelul proteinelor n snge
Scade gluconeogeneza
Crete senzitivitatea la insulin
Crete colesterolul, LDL
Scade HDL, AGL
Scade lipoliza i metabolizarea AGL
53
Explorarea paraclinic n hipotiroidism
Hormonologie
Hormoni tiroidieni sczui (cu excepia hipotiroidismului subclinic
rezistena la hormoni tiroidieni)
TSH - crescut n hipotiroidismul primar, N sau sczut n cel secundar
- sczut chiar cteva luni dup hipertiroidismul tratat agresiv

Imunologic - ATPO, ATG tiroidita Hashimoto
Ioduria - deficit de iod sau exces

Morfologic - ecografie, scintigram tiroidian

Metabolic - scade glicemia
- cresc colesterolul, LDL, proteinele , CK

Electrofiziologice EKG, EMG, EEG, RA
Alte - Rx cord pulmon, echo cord, abdomen; Rx craniu profil, MRI
RIC sczut
RIC crescut deficit de iod,
consumptiv
54
Diagnosticul diferenial
hipotiroidism primar - secundar
55
Diagnosticul diferenial al hipotiroidismului
IRC, sindrom nefrotic
Anemia pernicioas
Afeciuni psihiatrice (depresie, demen)
Diagnostic diferenial etiologic:
- tiroidit Hashimoto, postpartum
- tiroidit acut i subacut
- gu endemic
- medicamente ce blocheaz intrarea iodului n tiroid, sinteza de hormoni
tiroidieni, deiodazele, consumptiv (crete D3)
- tiroidectomie
- tratament cu radioiod

56
Coma mixedematoas
Ultimul stadiu al hipotiroidismului, mortalitate mare (20%)
Determinat de lipsa tratamentului sau tratament insuficient, expunere la frig,
infecii, traumatisme, medicamente ce deprim SNC, anestezice
Obnubilare, stupor, com,
hipotermie, brahicardie, colaps,
ROT diminuate sau absente,
insuficien respiratorie
Hipoglicemie, hiponatremie

57
Tratamentul comei mixedematoase
Combaterea colapsului, hipoglicemiei i reechilibrare hidroelectrolitic
- glucocorticoizi (HHC 5-10 mg/or)
- ser fiziologic glucozat 2-3 l/zi
Tratamentul insuficienei respiratorii
- ventilaie asistat; aspiraie frecvent
- oxigenoterapie
Combaterea hipotermiei
Refacerea rezervelor de hormoni tiroidieni
- iv 200-300 g T4 + 25 g T3/zi n prima zi (bolus maxim 1,4 g/kgc
greutate ideal), apoi 100 g T4 + 25 g T3 iv la 24 ore
- dup ce i recapt contiena - tratament oral
Tratamentul factorului declanator (antibioterapie)
58
Tratamentul hipotiroidismului
L-Thyroxin t
1/2
= 7 zile, 1,6 1,8 g/kgc/zi, priz unic, dimineaa a jeun;
absorbie variabil; doze mici iniial, ce se cresc progresiv; la 6 sptmni - TSH
- n cancerul tiroidian tratament supresiv (TSH 0,1 UI/ml)
- n celelalte cazuri cu hipotiroidism primar TSH normal
- peste 60 de ani TSH= 5-10 UI/ml sau dac sunt afeciuni cardiace
- la 6 luni doza se reajusteaz (eutiroidia crete clearance-ul T4)
T4+T3 Novothyral (100 gT4 + 20 gT3)
n sarcin dozele se cresc 25-50% (scderea T4 matern cu 10% scade QI la ft cu
10-15 puncte) revin la iniial postpartum
Dozele prea mari tulburri de ritm cardiac, osteopenie
59
Algoritm de tratament
n hipotiroidism la adult
60
MIXEDEMUL CONGENITAL
Cea mai frecvent cauz de retard mintal ce se poate preveni
1: 3500-4000 nou nscui
Clasificare
- primar -90% din cazuri 80% disgenezie;
10% dishormonogenez
- secundar
- teriar
Clasificare
- permanent
- tranzitor - tratament cu ATS matern
- transfer de TRBAb (atc blocani)
Clasificare
- cu gu- dishormonogenez, rezistena la hormoni tiroidieni, defect transport (MCT8)
- deficit sau exces de iod, ATS
- fr gu- alterarea morfogenezei tiroidei, HT, HF
- rezisten la TSH
- tratament matern cu
131
I, anticorpi blocani ai TSH materni

5%
61
Clasificarea mixedemului congenital
Cauze fetale
- tulburri n morfogeneza tiroidei:
agenezie, disgenezie, ectopie
- rezistena la TSH
- dishormonogenez (defect NIS,
sindrom Pendred, TPO, Tg, D1, D2)
- hipotiroidism central
- tulburri n morfogenezaHT, HF
- deficit izolat de TSH
- rezisten generalizat la hormoni
tiroidieni
- defect al transportorilor intracelulari
Cauze materne
- deficit sau exces de iod
- tratament cu ATS
- radioiod
- transfer de anticorpi antitiroidieni
62
Tabloul clinic al mixedemului congenital
La natere ft macrosom, facies infiltrat,
macrocheilie, protruzia limbii, fante
palpebrale ngustate, nas trilobat, gt scurt
i gros, abdomen de batracian cu hernie
ombilical, membre inferioare scurte
Dezvoltare motorie ntrziat
Retard mintal
Nanism dizarmonic (generare defectuoas
a GH, IGF1; rezistena cartilajelor de
cretere)
Pubertate tardiv (rar precoce)
63
Diagnosticul mixedemului
congenital

64
Diagnosticul mixedemului congenital
Explorare morfologic a tiroidei
- ecografia tiroidian - tiromegalie (dishormonogenez, deficit iod, etc.)
- absena tiroidei n loj (agenezie, ectopie)
- tiroid subdimensionat(disgenezie, cauze HT-HF),
rezisten la TSH
- scintigrama tiroidian localizeaz esutul ectopic
- RIC crete n deficitul de iod, defecte organificare (descrcare cu perclorat)
- RIC sczut n hipotiroidism secundar, rezisten la TSH, disgenezie, agenezie
65
Explorare radiologic n mixedemul congenital
- Rx carp - vrsta osoas ntrziat
- disgenezie epifizar
- explorare imagistic HT-HF n
hipotiroidismul secundar
66
Mixedem congenital netratat 17 ani
Fontanele deschise
V.O. 9 luni
Tratamentul mixedemului congenital
L-Thyroxin 10-15 g/kg/zi n lapte, cu linguria
n primele 6 luni reexaminare la 2-4 sptmni i se dozeaz FT4, TSH la 1-2 luni
Pn la 3 ani reexaminare la 3 luni
Dup 3 ani reexaminare la 6 luni
Vrsta osoas la 1-2 ani
Hipotiroidismul tranzitor se poate rezolva spontan
n rezistena la hormoni tiroidieni dozele de T4 sunt de 3-6 x mai mari
67
Mixedem congenital
netratat 7 ani
Mixedem congenital
tratat 12 ani
Mixedem congenital
tratat 8 ani
Tratamentul hipotiroidismului la copil
T4 - ntre 1-5 ani 6 g/kgc
- ntre 6-12 ani 4g/kgc
- 11-16 ani 3 g/kgc
Se monitorizeaz FT4, TSH la 6 luni, creterea, vrsta osoas
68
Hipotiroidism netratat 11 ani Hipotiroidism tratat 12 ani
69

Tiroida II

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Tiroida II

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TIROIDA

Dr. Corina Lichiardopol

S-ar putea să vă placă și