Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca

Catedra de Diabet și Boli de Nutriţie

Cornelia Bala, Dana Mihaela Ciobanu, Anca Elena Crăciun, Adriana Fodor,
Georgeta Inceu, Andrada Mureșan, Gabriela Roman, Adriana Rusu,
Camelia Vonica

Diabetul zaharat,
Nutriţia,
Bolile Metabolice
CURS PENTRU STUDENŢI

Ediția a 2-a revizuită

Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”

Cluj-Napoca
2020


© EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice : curs pentru
studenţi / Cornelia Bala, Dana Ciobanu, Anca Crăciun, .... - Ed.
a 2-a, reviz.. - Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu
Haţieganu", 2020
Conţine bibliografie
ISBN 978-973-693-952-5
I. Bala, Cornelia
II. Ciobanu, Dana
III. Crăciun, Anca
61

Toate drepturile acestei ediţii sunt rezervate Editurii Medicale Universitare “Iuliu Haţieganu”.
Tipărit în România. Nicio parte din această lucrare nu poate fi reprodusă sub nicio formă, prin
niciun mijloc mecanic sau electronic, sau stocată într-o bază de date fără acordul prealabil, în
scris, al editurii.

Copyright © 2020

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ “IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

Editura Medicală Universitară “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, tel. +40264596089

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca,
400023, str. Victor Babeş nr. 8, tel. +40264597256
Coperta şi tiparul executat la S.C. Cartea Ardeleană S.R.L. Cluj-Napoca,
400210, str. Mecanicilor nr. 48, tel. +40364117246

PRINTED IN ROMÂNIA
 COLECTIVUL DE AUTORI
(în ordine alfabetică)

Cornelia Bala – Conferențiar

Dana Ciobanu - Asistent universitar
Anca Elena Crăciun - Șef de lucrări
Adriana Fodor - Conferențiar
Georgeta Inceu - Asistent universitar
Andrada Mureșan - Asistent universitar
Gabriela Roman – Profesor
Adriana Rusu - Șef de lucrări
Camelia Vonica - Asistent universitar
CUPRINS
PREFAŢĂ ............................................................................................................................................................... 7
I. INTRODUCERE – GABRIELA ROMAN ................................................................................................. 9
I.1. BOLILE CRONICE NON-TRANSMISIBILE: DEFINIRE, PREVALENȚĂ, IMPACT ........................ 9
I.2. BOLILE METABOLICE POPULAŢIONALE .......................................................................................... 10

II. NUTRIȚIA - ANCA ELENA CRĂCIUN ..................................................................................................... 15

II.1. DEFINIREA TERMENILOR ..................................................................................................................... 15
II.2. IMPORTANŢA NUTRIŢIEI / ALIMENTAŢIEI ..................................................................................... 17
II.3. ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ: DEFINIŢIE, GENERALITĂŢI .......................................................... 17
II.4. NECESARUL ENERGETIC. APORTUL CALORIC ............................................................................. 18
II.5. COMPONENTELE ALIMENTAŢIEI ...................................................................................................... 19
II.6. PRINCIPII DE ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ....................................................................................... 23
II.7. DIETOTERAPIA ......................................................................................................................................... 25
II.8. TULBURĂRILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR ................................................................... 25
II.9. MALNUTRIȚIA .......................................................................................................................................... 26

III. DIABETUL ZAHARAT- CORNELIA BALA, ADRIANA FODOR, ANCA ELENA CRĂCIUN,
ADRIANA RUSU, DANA MIHAELA CIOBANU, GEORGETA INCEU, ANDRADA MUREȘAN .......... 33
III.1. DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT. IMPACTUL DIABETULUI ............. 33
III.2. EPIDEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT ...................................................................................... 35
III.3. PATOGENEZA ŞI ISTORIA NATURALĂ A DIABETULUI ZAHARAT .......................................... 35
III.4. SCREENINGUL ŞI DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT...................................................... 43
III.5. FORME CLINICE DE DIABET ZAHARAT .......................................................................................... 46
III.6. COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT ...................................................................................... 50
III.7. COMORBIDITĂŢILE DIABETULUI ZAHARAT (FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR).
RISCUL CARDIOVASCULAR ŞI CARDIOMETABOLIC ÎN DIABETUL ZAHARAT. ........................... 68
III.8. ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A DIABETULUI ZAHARAT. PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI
CLINIC ................................................................................................................................................................. 72
III.9. MANAGEMENTUL CLINIC AL DIABETULUI ZAHARAT .............................................................. 75
III.10. SUPORTUL PSIHOSOCIAL ................................................................................................................ 103
III.11. PREVENŢIA DIABETULUI ZAHARAT ............................................................................................ 103
III.12. PRINCIPALELE TRIALURI CLINICE DIN DZ ............................................................................... 104

IV. OBEZITATEA – CORNELIA BALA........................................................................................................ 109

IV.1. INTRODUCERE: DEFINIŢIE, CLASIFICARE, IMPACT ................................................................ 109
IV.2. EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂŢII .......................................................................................................... 110
IV.3. ETIOPATOGENEZA, FIZIOPATOLOGIA ŞI MORFOPATOLOGIA OBEZITĂŢII .................... 110
IV.4. RISCURILE OBEZITĂŢII ..................................................................................................................... 112
IV.5. TABLOU CLINIC. FORME CLINICE DE OBEZITATE ................................................................... 113
IV.6. SCREENINGUL, DIAGNOSTICUL ŞI EVALUAREA OBEZITĂŢII .............................................. 114
IV.7. ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A SUPRAPONDERII/ OBEZITĂŢII ................................................ 116
IV.8. MANAGEMENTUL CLINIC AL CONTROLULUI PONDERAL ..................................................... 118
IV.9. MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR ŞI COMORBIDITĂŢILOR............................................ 123
IV.10. SUPORTUL PSIHOLOGIC ŞI AMBIENTAL .................................................................................... 123
IV.11. EFICIENŢĂ ŞI BARIERE ÎN MANAGEMENTUL PONDERAL .................................................... 123
IV.12. PREVENŢIA OBEZITĂŢII/ SUPRAPONDERII ............................................................................... 124

V. DISLIPIDEMIILE – ADRIANA RUSU ...................................................................................................... 127

V.1. INTRODUCERE. DEFINIȚIE. CLASIFICARE .................................................................................... 127
V.2. EPIDEMIOLOGIA ŞI IMPORTANŢA DISLIPIDEMIILOR .............................................................. 128
V.3. ETIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE .......................................................................................................... 128
V.4. TABLOU CLINIC. FORME CLINICE ALE DISLIPIDEMIILOR ..................................................... 132
V.5. SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE ........................................................................................... 134
V.6. ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A PERSOANEI CU DISLIPIDEMIE ................................................. 135
V.7. DISLIPIDEMIILE ŞI CARDIOLOGIA PREVENTIVĂ ....................................................................... 142
V.8. PREVENŢIA DISLIPIDEMIILOR .......................................................................................................... 142

5
VI. SINDROMUL METABOLIC – GABRIELA ROMAN, ADRIANA RUSU ...........................................145
VI.1. INTRODUCERE ....................................................................................................................................... 145
VI.2. EPIDEMIOLOGIA ŞI RISCURILE SINDROMULUI METABOLIC ................................................ 145
VI. 3. ETIOPATOGENEZA ŞI FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI METABOLIC. RISCUL
CARDIOMETABOLIC ..................................................................................................................................... 145
VI.4. TABLOU CLINIC .................................................................................................................................... 147
VI.5. SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE ......................................................................................... 147
VI.6. ABORDAREA PRACTICĂ A SINDROMULUI METABOLIC- TRIADA ÎNGRIJIRII.................. 148
VI.7. MANAGEMENTUL CLINIC AL SINDROMULUI METABOLIC .................................................... 148
VI.8. SINDROMUL METABOLIC ŞI MEDICINA PREVENTIVĂ.............................................................149
VI.9. PREVENŢIA SINDROMULUI METABOLIC ...................................................................................... 149

VII. RISCUL CARDIOVASCULAR. RISCUL CARDIOMETABOLIC – CORNELIA BALA ................151

VII.1. INTRODUCERE. DEFINIŢIE, NOMENCLATURĂ .......................................................................... 151
VII.2. EPIDEMIOLOGIA RISCULUI CARDIOVASCULAR ...................................................................... 152
VII.3. FIZIOPATOLOGIE. PATOGENEZA ATEROSCLEROZEI ...........................................................152
VII.4. TABLOU CLINIC ................................................................................................................................... 153
VII.5. SCREENING ŞI DIAGNOSTIC ............................................................................................................ 154
VII.6. ABORDAREA PRACTICĂ A RISCULUI CARDIOVASCULAR: TRIADA ÎNGRIJIRII ............ 156
VII.7. MANAGEMENTUL CLINIC AL RISCULUI CARDIOVASCULAR............................................... 157
VII.8. RISCUL CARDIOVASCULAR ŞI MEDICINA PREVENTIVĂ ....................................................... 158
VII.9. PREVENŢIA RISCULUI CARDIOVASCULAR ................................................................................ 158

VIII. HIPOGLICEMIILE NON-DIABETICE – ADRIANA FODOR ..........................................................161

VIII.1. CAUZELE HIPOGLICEMIEI ............................................................................................................. 161
VIII.2. DIAGNOSTIC ........................................................................................................................................ 163
VIII.3. TRATAMENT........................................................................................................................................ 164

IX. HIPERURICEMIA – CAMELIA VONICA ..............................................................................................167

IX.1. INTRODUCERE ....................................................................................................................................... 167
IX.2. DEFINIŢIE ................................................................................................................................................ 167
IX.3. EPIDEMIOLOGIE ................................................................................................................................... 167
IX.4. ETIOPATOGENEZA HIPERURICEMIEI ........................................................................................... 167
IX.5. TABLOU CLINIC. FORME CLINICE. ................................................................................................. 168
IX.6. FACTORI DE RISC ................................................................................................................................. 169
IX.7. SCREENINGUL, DIAGNOSTICUL ȘI EVALUAREA HIPERURICEMIILOR .............................. 169
IX.8. MANAGEMENTUL CLINIC .................................................................................................................. 170

ANEXE ................................................................................................................................................................173

6
 Prefaţă

Ultimele decenii au resimțit schimbări dramatice în patologia umană, în prezent, bolile

cronice non-transmisibile (BCN) fiind principala cauză de morbiditate și mortalitate în
majoritatea țărilor. Ele sunt reprezentate de bolile cardiovasculare și cerebrovasculare, cancer,
boli pulmonare și respiratorii obstructive și diabet zaharat. Ca și factori de risc sunt implicați
hipertensiunea arterială, dislipidemiile, obezitatea, care, la rândul lor, sunt în mare parte
rezultatul unui stil de viață nesănătos.
Bolile metabolice, componente ale bolilor cronice non-transmisibile, au un impact
multiplu asupra individului și la nivel populațional, prin prevalența extrem de crescută, ce a
atins cote epidemice și prin mortalitatea crescută și precoce. Implicarea și importanța lor în
patologia populațională la nivel mondial atrag o permanentă atenție din partea cercetătorilor și
specialiștilor, ceea ce determină și modificări periodice de definire, clasificare, tratament.
Reflectarea în curricula universitară este firească deoarece învăţământul medical
modern trebuie să fie adaptat permanent atât la patologia din viaţa reală, cât şi la analizele
predictive.
În acest context, cursul de față este o actualizare a primei ediții din 2009 a cursului
„Diabetul zaharat, Nutriţia, Bolile Metabolice” și se adresează studenților Facultății de
Medicină, dar poate fi util și studenților de la alte linii de învățământ (nutriție, asistență
medicală).
Informația referitoare la bolile metabolice și de nutriție cuprinsă în acest curs are ca
obiective: conștientizarea bolilor cronice netransmisibile, din punct de vedere a prevalenței și
a implicațiilor asupra sănătății, introducerea conceptului de boli metabolice și patologie
nutrițională: diabet zaharat, obezitate, sindrom metabolic, dislipidemie, hiperuricemie și
integrarea lor în riscul cardio-metabolic global, prevenția și managementul clinic al acestor
patologii, precum și noțiuni de bază ale stilului de viață sănătos și nutriției optime.
Împreună cu membrii disciplinei, ne dorim ca atât cursul, cât și Ghidul de lucrări
practice să vină în sprijinul studenților și să contribuie la iniţierea lor în această provocatoare
patologie care ameninţă sănătatea populaţională.

Cluj-Napoca, Martie 2020 Profesor Dr. Gabriela Roman

Şef Disciplină
Diabet și Boli de Nutriție

7
 I. INTRODUCERE
Gabriela Roman

I.1. BOLILE CRONICE NON-TRANSMISIBILE: DEFINIRE,

PREVALENȚĂ, IMPACT
Bolile cronice non-transmisibile (BCN) sunt principala cauză de morbiditate și
mortalitate în majoritatea țărilor. Ele sunt reprezentate de boli cardiovasculare și
cerebrovasculare, cancer, boli pulmonare și respiratorii obstructive și diabet zaharat. Potrivit
Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), aceste patru boli cronice majore sunt responsabile
pentru:
- 41 de milioane de decese anual, echivalent cu 71% dintre toate decesele la nivel
global;
- 16 milioane de decese apar înainte de vârsta de 60 de ani;
- peste 85% dintre aceste decese „premature” apar în țările cu venituri mici și medii.
Bolile cardiovasculare reprezintă cea mai mare parte a deceselor prin BCN, respectiv
17,9 milioane de persoane anual, urmate de cancer (9,0 milioane), boli respiratorii (3,9
milioane) și diabet zaharat (1,6 milioane).
Factorii de risc modificabili implicați direct în această creștere îngrijorătoare a BCN
sunt reprezentați de:
x Stilul de viață nesănătos:
 Fumatul – asociat cu aproximativ 7,2 milioane de decese în fiecare an (inclusiv din
efectele expunerii la fumatul pasiv);
 Aproximativ 3,2 milioane de decese pot fi atribuite sedentarismului și insuficienței
activități fizice;
 Mai mult de jumătate dintre cele 3,3 milioane de decese anuale cauzate de consumul
nociv de alcool;
 4,1 milioane de decese anuale au fost atribuite aportului în exces de sare/sodiu.
x Factori de risc metabolici, determinați de stilul de viață nesănătos:
 Creșterea tensiunii arteriale
 Exces de greutate/obezitate
 Hiperglicemie, DZ tip 2
 Hiperlipidemia.
În ceea ce privește decesele, factorul principal de risc la nivel global este
hipertensiunea arterială (căreia i se atribuie 18% dintre decesele globale) urmată de excesul de
greutate și obezitate, și hiperglicemia/diabetul zaharat.
O mare parte din BCN pot fi prevenite prin dezvoltarea și punerea în aplicare a unor
programe eficiente de intervenție care vizează optimizarea stilului de viață, și anume
asigurarea unei alimentații sănătoase, creșterea activității fizice, reducerea fumatului și a
consumului excesiv de băuturi alcoolice. Dacă acești factori de risc majori ar putea fi
eliminați, aproximativ 75% dintre bolile cardiovasculare și diabetul zaharat de tip 2 și 40%
dintre cancere ar putea fi prevenite. În absența intervenției sau a eșecului acesteia, se
estimează că prevalența BCN va crește cu 17%, cu toate consecințele sociale și economice.
BCN sunt principala problemă de sănătate publică la nivel mondial, motiv pentru care
Alianța Bolilor Cronice Non-transmisibile a fost înființată în 2009 pentru a aborda epidemia
acestor boli prin concentrarea politicilor de îngrijire a sănătății. Această alianță are ca partener
strategic OMS, Organizația Națiunilor Unite, guvernele, societățile științifice și civile,

9
obiectivele fiind organizarea de programe care reduc prevalența BCN cu 25% până în 2025 și
cu 33% până în 2030. În acest scop, în 2011, Națiunile Unite lansează Declarația de prevenire
și control a BCN, la care guvernele sunt invitate să participe.
Prevenirea și controlul BCN necesită:
- o abordare cuprinzătoare din partea tuturor sectoarelor guvernamentale: sănătate,
finanțe, educație, agricultură și altele, care să coordoneze acțiuni de optimizare ale stilului de
viață prin intervenții asupra factorilor de risc: consumul de tutun, dieta nesănătoasă,
inactivitatea fizică și consumul dăunător al alcoolului;
- dezvoltarea asistenței medicale primare pentru detectarea și tratamentul precoce al
acestor boli.

I.2. BOLILE METABOLICE POPULAŢIONALE

Diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile şi sindromul metabolic sunt definite ca boli
metabolice populaţionale (BMP), ele reprezentând o problemă majoră de sănătate atât în
România, cât şi în ţările dezvoltate sau în curs de dezvoltare.
BMP sunt parte integrantă a BCN și sunt asociate cu scăderea speranței de viață, a
calității vieții și mortalitate precoce.

I.2.1. Impactul bolilor metabolice populaţionale

Impactul pe care BMP îl au este datorat atât unei prevalențe crescute în populația
generală, cât și comorbidităților asociate și a mortalității crescute.
Diabetul zaharat (DZ) are în prezent o prevalență la nivel mondial de 463 de
milioane de persoane (1 din 11 adulți cu vârsta cuprinsă între 20 și 79 ani, are DZ) și se
estimează o creștere cu 51% în următorii ani (578 de milioane în 2030 și 700 de milioane în
2045), creșterea fiind mai accentuată în regiunile slab și mediu dezvoltate. DZ tip 2 reprezintă
peste 90% dintre cazuri. În România, studiul PREDATORR a arătat o prevalență a DZ de
11,6% și a prediabetului de 16,5%. Prediabetul se asociază cu un risc crescut de dezvoltare a
DZ tip 2 și cu complicații cardiovasculare. Prevalența acestuia este de 374 de milioane (1 din
13 adulți are prediabet). Se estimează 4,2 milioane decese/an, din cauza diabetului și
complicațiilor sale (un deces la fiecare 8 secunde), mortalitatea precoce fiind frecventă.
Global, 11,3% dintre decese au cauză DZ, aproximativ jumătate dintre acestea fiind la vârste
sub 60 de ani. OMS estimează că diabetul a fost a șaptea cauză principală de deces în 2016.
DZ este o cauză majoră de orbire, insuficiență renală, infarct miocardic, accident vascular
cerebral și amputație a membrelor inferioare. Costurile pentru îngrijirea pacienţilor cu DZ și a
complicațiilor sale sunt foarte mari, aproximativ 10% din cheltuielile globale pentru sănătate,
(760 de miliarde USD), costuri ce vor crește spre 845 de miliarde USD în 2045.
Obezitatea, boală cronică heterogenă și multifactorială a atins cote epidemice. În
2016, existau aproximativ 2 miliarde de adulți supraponderali, dintre care 650 de milioane cu
obezitate. Conform tendințelor actuale, 2,7 miliarde de adulți din întreaga lume vor suferi de
suprapondere sau obezitate până în 2025. În 2015, 42 de milioane de copii sub 5 ani aveau
suprapondere sau obezitate. Se estimează o creștere a costurilor îngrijirii obezității și co-
morbidităților sale de 1,2 trilioane de dolari pe an până în 2025. Datele OMS arată că
obezitatea este responsabilă de 80% dintre cazurile de DZ tip 2, 35% dintre cazurile de boală
cardiovasculară, 55% dintre cazurile de hipertensiune arterială, risc crescut de cancer și o
mortalitate de 2,8 milioane/an. Obezitatea şi supraponderea sunt asociate şi cu epidemia
mondială de hipertensiune arterială care în anul 2000 afecta aproximativ 1 miliard de persoane
şi care va creşte la 1,56 miliarde în 2025.
Dislipidemiile (DLP) sunt frecvent asociate tuturor bolilor metabolice și constituie
factor de risc major pentru dezvoltarea bolilor cardiovasculare (BCV) aterosclerotice.

10
 Riscul cardiovascular (RCV) este reprezentat de factorii de risc tradiţionali (vârsta,
genul masculin, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, fumatul) care
sunt asociaţi cu aterogeneza, ateroscleroza şi consecinţele clinice ale acestora: boală
coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic.
Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezintă asocierea riscului cardiovascular şi
a celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic şi identifică persoanele cu risc crescut
pentru BCV şi DZ tip 2.

BMP au deci un triplu impact - individual, epidemiologic şi socio-economic:

x Impactul individual care vizează:
• scăderea dramatică a speranţei de sănătate
• reducerea/alterarea calităţii vieţii
• diminuarea speranţei de viaţă
• discriminare
• solicitări multiple de adaptare familială, profesională
x Impactul epidemiologic, datorat prevalenței crescute și în creștere, la toate grupele de
vârstă. Asociat, BCV (cardiopatia ischemică, accidentele vasculare cerebrale şi
arteriopatia periferică) reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate,
prevalenţa lor ajunge până la 55%.
x Impactul economic, organizatoric şi social rezultă din primele două: costurile mari de
îngrijire, necesitatea dezvoltării unei asistențe medicale performante la toate nivelurile
de îngrijire.

I.2.2. Patogeneza generală a bolilor metabolice populaţionale

BMP au un determinism multifactorial, reprezentat de interacţiunea dintre factorii
genetici, stilul de viaţă nesănătos şi factorii de mediu sau dobândiţi).
Factorii genetici sunt predominat poligenici. Genotipurile produc o predispoziţie
pentru BMP, iar expresia fenotipică este rezultatul interacţiunii cu alimentaţia nesănătoasă,
sedentarismul, fumatul, adică stil de viaţă nesănătos.
Stilul de viață (SV) reprezintă totalitatea concepţiilor, atitudinilor şi comportamentului
pe care un individ sau o comunitate le adoptă în cursul vieţii sau pe anumite perioade. Este
modul de viață al indivizilor, familiilor și societăților raportat la condițiile fizice, psihologice,
sociale și economice de fiecare zi. Se manifestă prin modele de comportament la muncă, în
timpul liber și în activități, atitudini, interese, opinii, valori și alocarea veniturilor. Reflectă, de
asemenea, imaginea de sine a oamenilor sau conceptul de sine (felul în care se văd și cred că
sunt văzuți de ceilalți), precum și conceptele de viață. Stilul de viață este un compus de
motivații, nevoi și dorințe și este influențat de factori precum cultura, familia, grupurile de
referință și clasa socială. Se manifestă prin deciziile zilnice pe care le iau indivizii față de
alimentație, activitatea fizică, consumul de alcool, fumat, relaxare, somn, adaptarea la stres.
Din acest punct de vedere se poate vorbi de un stil de viață PRO-RISC sau ANTI-RISC.
Dintre factorii dobândiţi, cei mai importanţi rezultă din stilul de viață nesănătos:
alimentaţia nesănătoasă, sedentarismul, fumatul, consumul excesiv de alcool, viaţă
dezorganizată, aderenţă sau complianţă precară la programele de sănătate şi coabitarea
necorespunzătoare cu stresul psiho-social. Alimentaţia nesănătoasă se caracterizează prin
aport caloric crescut în special prin exces de grăsimi saturate şi glucide simple, la care se
adaugă consumul crescut de grăsimi nesaturate forma trans, sare, alcool. Alimentaţia
nesănătoasă este asociată de regulă cu sedentarismul şi fumatul. La aceștia se pot adăuga nivel
educaţional şi cultural scăzut și condiţia economică precară.

11
 Factorii de mediu (geografici, sociali, culturali, economici, industriali sau politici),
neorientați spre asigurarea unui stil de viață sănătos, potențează riscul pentru BMP
(dezechilibru în structura şi viaţa de familie, stresul la locul de muncă și nesiguranța locului de
muncă, politica comunitară, socială şi urbanistică, poluarea, cultura, tradiţia, politica sanitară,
alimentară, socio-economică şi legislativă, globalizarea economică ce a favorizat, printre
altele, extinderea alimentaţiei de tip fast-food etc.).
BMP au un determinism comun, principalele mecanisme patogenetice care intervin
sunt: insulinorezistenţa, stresul oxidativ, disfuncţia endotelială, inflamaţia.

Figura 1. Patogeneza generală a bolilor metabolice populaţionale

I.2.3. Particularităţile bolilor metabolice populaţionale

BMP se caracterizează prin evoluţie cronică, mult timp asimptomatică, cu frecvente
complicaţii care adeseori sunt diagnosticate la debutul clinic. Manifestările clinice, atunci
când apar, aparțin sunt în mare parte complicaţiilor. Riscul şi patologia cardiovasculară au o
frecvenţă foarte crescută, constituind un obiectiv major al managementului clinic.
Din cauza mecanismelor etiopatogenice comune, BMP sunt frecvent asociate între ele.
Exemplul clasic este „cuplul diabet/obezitate”, asociere frecventă care a determinat și
termenul de „diabezitate”. Asocierile multiple ale acestor patologii metabolice sunt reunite sub
conceptul de „sindrom metabolic”.
Riscul cardiovascular este constant crescut, iar patologia cardiovasculară foarte
frecventă, constituind un obiectiv major al managementului clinic.
Anomaliile metabolice sunt fie minore, decelabile doar prin teste speciale (exemplu,
testele de toleranţă la glucoză), fie moderate şi mai rar severe (în fazele avansate și asociate cu
complicații), marcând de regulă etapele istoriei naturale ale bolii.
BMP sunt asociate şi cu patologie osteoarticulară, hepatică, gastrointestinală,
psihiatrică.
Bolile cronice populaționale pot fi prevenite prin modificarea stilului de viață, adică
prin optimizarea nutriţiei, combaterea sedentarismului, a fumatului și consumului excesiv de
alcool. Prin aceste metode a fost posibilă reducerea riscului pentru DZ tip 2 cu 58%, a riscului
pentru cardiopatie ischemică cu 80% şi prevenirea a 30% dintre cancere. Prevenția BMP este
o metodă sigură prin care impactul acestora poate fi diminuat. Din acest motiv este
recomandată cu insistenţă de către Experţii OMS în raportul de specialitate.

12
I.2.4. Abordarea în practică a bolilor metabolice populaţionale
Abordarea în practică a BMP se suprapune practic cu îngrijirea persoanei cu BMP
(diabet zaharat, displipidemie, obezitate şi/sau sindrom metabolic).
Îngrijirea persoanelor cu BMP se referă la totalitatea acţiunilor întreprinse pentru
starea de bine a persoanei afectate, având ca obiectiv controlul tuturor anomaliilor,
complicaţiilor şi problemelor psihosociale menţionate. Aceste acţiuni se grupează în trei
categorii sub forma „triadei îngrijirii” (Figura 2):
1. Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu BMP, în scopul stabilirii
obiectivelor medicale şi psihosociale. Diagnosticul urmează principiile generale ale
actului medical. El trebuie completat cu evaluarea:
• componentelor stilului de viaţă
• stresului psihosocial şi
• condiţiilor economico-organizatorice, care se vor converti în obiective ale îngrijirii.
2. Managementul clinic, format din patru metode care se regăsesc în acronimul TEME:
• Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
• Educaţia terapeutică
• Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
• Evaluarea realizării obiectivelor stabilite. În funcţie de rezultate se vor reconsidera
terapia, educaţia şi monitorizarea
3. Suportul psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ este necesar pentru buna
realizare a îngrijirii. El poate ajuta sau compromite actul medical propriu-zis, care este
format din primele două componente ale triadei.

Figura 2. Triada îngrijirii BMP

Termenul „îngrijire” (engl. care) se foloseşte în BMP deoarece el exprimă un conţinut

mai adecvat decât termenii clasici de diagnostic şi tratament. Astfel, diagnosticul trebuie
completat întotdeauna cu evaluarea stilului de viaţă şi a altor factori ambientali, iar terapia este
doar una dintre cele 4 metode ale managementului clinic (Programul TEME).

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk
assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor
clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2010. Lancet 2012; 380(9859):2224-2260
2. https://ncdalliance.org/why-ncds/NCDs (Accesat 11.01.2020)

13
3. NCD Alliance Strategic Plan 2016-2020. From global commitments to national and regional
action on NCD prevention and control. www.ncdalliance.org. (Accesat 11.01.2020)
4. https://diabetesatlas.org/en/ (Accesat 11.01.2020)
5. Mota M, Popa SG, Mota E, Mitrea A, et al. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in
the adult Romanian population: PREDATORR study. Journal of Diabetes. 2016;8(3):336-44
6. Hâncu N. Bolile metabolice şi nutriţionale, delimitări, particularităţi, importanţă. În N. Hâncu,
Gabriela Roman, I.A. Vereşiu (editori) Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile metabolice – Tratat
– vol 1, pag 2-23. Editura ECHINOX, Cluj-Napoca, 2010

14
 II. NUTRIȚIA
Anca Elena Crăciun

II.1. DEFINIREA TERMENILOR

Din punct de vedere biologic, nutriţia defineşte procesele fiziologice prin care
organismul metabolizează şi asimilează hrana pentru creştere, menţinere, repararea uzurilor şi
dezvoltare. Malnutriția reprezintă aport inadecvat (crescut sau scăzut) de energie și/sau
macro și micronutrienți. Denutriția (subnutriția) reprezintă alterarea stării nutriționale ca
rezultat al unui aport sub necesarul optim de energie și/sau alți nutrienți.
Metabolismul reprezintă schimbul permanent de substanţe şi energie dintre organism şi
mediu şi reprezintă funcţia fundamentală a vieţii.
Procesele prin care se realizează nutriţia sunt:
x ingestia
x digestia
x absorbţia
x transportul
x asimilarea
x excreţia
În sens general, termenul de nutriţie este similar cu alimentaţia.
Nutrientul - substanţa chimică sau biologic activă de care organismul are nevoie
pentru supravieţuire şi creştere.
Nutrienţii sunt incluşi în proporţii şi cantităţi variate în diferitele alimente şi rezultă din
metabolizarea acestora la nivelul organismului, alimentele fiind astfel un important vector prin
care se realizează legătura dintre mediul exterior şi organism.
Nutrienţii sunt reprezentaţi de glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale, apă şi
oxigen, toate realizând nutriţia organismului. În practică însă, termenul de nutriţie şi nutrienţi
se referă la substanţele aduse organismului prin alimente şi băuturi, reprezentate de primele
cinci categorii enumerate mai sus, fiecare exercitând diferite funcţii în organism. Nutrient
esențial este considerat acea substanță pe care organismul uman nu o poate sintetiza, dar de
care are nevoie pentru buna desfășurare a proceselor metabolice (de exemplu: vitaminele).
Nutriţia clinică este componenta practică prin care rezultatele cercetării şi evidenţele
sunt aplicate la nivel individual în condiţiile existenţei unei patologii induse de alimentaţie sau
a unui risc crescut pentru aceasta.
Termenul de „dietă” provine din latinescul diaeta sau mod de viaţă şi defineşte modul
de alimentaţie a unei persoane, a unei colectivităţi sau a unei populaţii.
În ultimii ani, în mod eronat şi datorat unor preocupări şi concepte „la modă”, termenul
de dietă este utilizat doar în contextul alimentaţiei hipocalorice pentru prevenţia sau
tratamentul obezităţii, sau uneori în sens mai larg, în contextul unei alimentaţii modificate
specific pentru tratamentul unei boli (de exemplu: diabet zaharat).
În realitate, termenul de „dietă” este similar cu cel de „alimentaţie” sau cel de
„nutriție”.
Terapia medicală nutriţională sau dietoterapia, face parte din practica medicală
curentă şi este o metodă de tratament a diverselor boli, prin modificări specifice în alimentaţie.
Este o componentă esenţială a managementului clinic al bolilor, atât al celor acute, cât mai
ales al celor cronice, în unele situaţii fiind singura metodă de tratament (de exemplu: celiachie,
fenilcetonurie), iar în alte situații este asociată farmacoterapiei sau chirurgiei.

15
 Dietoterapia presupune intervenţii în alimentaţia persoanelor cu diverse boli, prin
modificări temporare sau definitive în sens:
cantitativ:
• global caloric
• la nivel de grupă alimentară
• la nivel de nutrient
sau calitativ:
• conţinut în nutrienţi
• proporţii între diferiţii nutrienţi şi grupe alimentare
• gastrotehnie
• orar de mese
în scopul tratării sau controlului simptomatologiei şi/sau bolii.

Kilocalorie (kcal sau Cal) - unitatea de măsură a energiei, utilizată în nutriţie. Caloria (cal)
este unitatea de măsură a energiei și reprezintă cantitatea de căldură necesară pentru a ridica
temperatura unui litru de apă cu 1 grad Celsius, de la 15 °C la 16 °C.
Kilojoule (kJ) - este de asemenea o unitate de măsură a energiei. Reprezintă cantitatea de
energie cheltuită pentru deplasarea unei mase de 1 kg pe distanţa de 1 metru cu o forţă de 1
Newton.
Factorii de conversie kcal-kJ sunt:
1 kcal = 4,185 kJ

IMC (indicele de masă corporală) este cel mai utilizat parametru pentru caracterizarea stării
de nutriție şi cel mai important determinant al necesarului caloric. Se calculează cu formula:

IMC = Masa corporală* (kg) / Înălţime (m)².

*în practica curentă masa corporală este impropriu numită greutate corporală

Tabelul 1. Interpretarea valorilor IMC

IMC (kg/m²) Condiţie
< 10 Denutriție grad V
10 - 12,9 Denutriție grad IV
13 - 15,9 Denutriție grad III
16 – 16,9 Denutriție grad II
17 – 18,4 Denutriție grad I
18,5 – 24,9 Greutate normală
25,0 – 29,9 Suprapondere
30,0 – 34,9 Obezitate gradul I
35,0 - 39,9 Obezitate gradul II
≥ 40 Obezitate gradul III

Compoziția corporală prin bioimpedanță electrică oferă date mai precise cu privire
la starea de nutriție a unei persoane, oferind informații despre masa musculară, masa de țesut
adipos, procentul de grăsime și cantitatea de apă din organism. Este o metodă mai precisă
decât IMC, dar mai greu accesibilă în mod uzual (necesită aparatura specială). De exemplu, un
sportiv de performanță poate să aibă un IMC de 30,5 kg/m2 (obezitate gradul I) exclusiv din
cauza unui plus ponderal dat de masa musculară foarte bine dezvoltată, dar căruia nu îi vom
face recomandarea să „slăbească”.
Un alt parametru antropometric important în evaluarea stării de nutriție este
circumferința abdominală (CA), aceasta fiind o apreciere indirectă a grăsimii intra-
abdominale. Aceasta se măsoară în centimetri, la jumătatea distanței între ultima coastă și

16
spina iliacă superioară, cu ajutorul unei benzi metrice așezate paralel cu solul. Creșterea
circumferinței abdominale peste 80 cm la femei și peste 94 cm la bărbați s-a dovedit a fi
un factor de risc independent pentru diabet zaharat, boli cardiovasculare, hipertensiune și
dislipidemie.
Stilul de viaţă
Stilul de viaţă reprezintă totalitatea concepţiilor, atitudinilor, comportamentului unei
persoane, care determină starea de sănătate.
Stilul de viaţă sănătos presupune:
x alimentaţie adaptată caloric şi nutritiv
x activitate fizică zilnică
x stare de nefumător
x consum moderat de alcool
x repaus nocturn (7-8 ore de somn)
x coabitarea cu stresul
Comportamentul alimentar
Prin comportament alimentar se înţelege ansamblul reacţiilor de răspuns faţă de
stimulii interni sau externi, manifestat prin aportul de alimente, refuzul lor sau întreruperea
actului alimentaţiei.
Comportamentul alimentar este influenţat de:
x obiceiuri și preferinţe alimentare
x elemente psihosenzoriale
x condiţii etnice, sociale, culturale şi religioase
x eventualii factori de stres şi de programul profesional

II.2. IMPORTANŢA NUTRIŢIEI / ALIMENTAŢIEI

Alimentaţia este un important factor de mediu extern care influenţează starea de
sănătate a organismului, iar alimentaţia sănătoasă este una dintre componentele cele mai
importante ale menţinerii stării de sănătate şi ale calităţii vieţii.
Alimentaţia bogată în calorii, grăsimi, dulciuri, la care se adaugă consumul de alcool,
obiceiul de a fuma şi de a fi sedentar, reprezintă factori de risc pentru sănătate ce determină
apariţia aşa-ziselor boli moderne: obezitatea, diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea
arterială, ateroscleroza cu manifestările sale clinice: infarctul miocardic, accidentele vasculare
cerebrale, arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare.
Alimentaţia deficitară, în anumite circumstanţe economice particulare, reprezintă o
problemă de sănătate populaţională.
S-au dovedit ştiinţific beneficiile date de o alimentaţie sănătoasă, dar şi consecinţele
nefaste ale nerespectării ei.

II.3. ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ: DEFINIŢIE, GENERALITĂŢI

Alimentaţia sănătoasă este alimentaţia adaptată și echilibrată din punct de vedere
energetic și nutriţional. Aceasta presupune acoperirea nevoilor energetice concomitent cu a
celor nutriţionale pentru menţinerea propriilor structuri, repararea uzurilor, întreţinerea
proceselor fiziologice, a creșterii şi dezvoltării. Aceste obiective se realizează prin includerea
tuturor nutrienţilor (macro şi micronutrienţi) în limite considerate normale pentru fiecare
persoană, dar şi respectarea anumitor proporţii între ei. Prezenţa sau absenţa unui nutrient
esenţial poate să afecteze disponibilitatea, absorbţia, metabolismul sau nevoile organismului
pentru alți nutrienți.
Alimentaţia sănătoasă nutritivă trebuie să îndeplinească 5 criterii:

17
 1. Trebuie să fie adecvată (potrivită), astfel încât alimentele consumate să aducă
nutrienţi esenţiali, fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a
greutăţii corpului.
2. Trebuie sa fie echilibrată prin respectarea unei anumite proporţii între nutrienţi.
3. O alimentaţie sănătoasă trebuie să fie controlată caloric, pentru a asigura controlul
greutăţii corporale.
4. Moderaţia în alimentaţie se referă la evitarea unui posibil exces de sare, grăsimi,
zahăr sau alt component nedorit peste anumite limite. Alimente ca sarea, zahărul, grăsimile
saturate sau colesterolul, consumate în cantități excesive, pot fi dăunătoare sănătăţii.
5. Alimentaţia trebuie să fie variată. Varietatea dietei presupune evitarea consumului
unui anumit aliment, chiar cu calităţi nutritive corespunzătoare, zi după zi, pentru perioade
lungi de timp.

II.4. NECESARUL ENERGETIC. APORTUL CALORIC

Energia necesară organismului rezultă din metabolizarea alimentelor.
Balanţa energetică reprezintă raportul între aportul energetic şi cheltuielile energetice,
fiind determinantă în menţinerea greutăţii corporale constante. În cadrul alimentaţiei sănătoase
balanţa energetică trebuie să fie echilibrată. Practic, este vorba despre un echilibru între
aporturile şi cheltuielile de energie. Când aportul energetic depășește cheltuielile, apare
supraponderea şi obezitatea. Dacă alimentaţia aduce energie mai puţină decât nevoile sau
pierderile organismului, se pot instala tulburările de nutriţie.
Furnizorii de energie sunt nutrienții calorigeni. Prin metabolizare, ei oferă următoarea
cantitate de energie:
1 g glucide = 4,1 kcal
1 g proteine = 4,1 kcal
1 g lipide = 9,3 kcal
O poziţie specială o ocupă alcoolul, care nu este considerat aliment, dar care
furnizează şi el energie:
1 gram de alcool = 7,1 kcal.
Necesarul energetic total zilnic trebuie să acopere cheltuielile:
o metabolismului bazal (MB)
o metabolizării alimentelor (acţiunea dinamic specifică - ADS)
o activităţii fizice (AF)
o termoreglării (mai puţin importantă având în vedere alte posibilităţi de
asigurare a confortului termic)
1. Cheltuielile metabolismului bazal acoperă aproximativ 2/3 din necesarul caloric
zilnic.
2. Acţiunea dinamic specifică acoperă cheltuiala energetică din momentul masticaţiei,
a efortului secretor, osmotic şi chimic de digestie. În alimentaţia mixtă ea reprezintă
aproximativ 10% din necesarul energetic.
3. Energia necesară acoperirii activităţii fizice se exprimă în multipli de metabolism
bazal, în funcţie de intensitatea efortului depus.

Calculul necesarului energetic presupune însumarea necesarului energetic în repaus şi pentru

activitatea fizică. Model practic de calcul al necesarului caloric este prezentat în Ghidul de
lucrări practice diabet zaharat, nutriţie, boli metabolice (2018).

18
II.5. COMPONENTELE ALIMENTAŢIEI
Macronutrienţi (trofine calorigene)
- glucide
- proteine surse de energie
- lipide
Micronutrienţi (trofine necalorigene)
- vitamine - liposolubile
- hidrosolubile
- minerale - macroelemente
- microelemente
Fibrele alimentare
Apa (lichidele necalorigene)

II.5.1. Macronutrienţii
Macronutrienţii sunt trofine calorigene aduse prin alimente şi au o calitate comună:
sunt furnizorii de energie ai organismului. Macronutrienţii sunt: glucide, lipide și proteine.
Alcoolul, deși furnizează energie, este un toxic și se recomandă a fi evitat (este tolerat cu
moderație, nu indicat).
x Glucidele
Glucidele sunt compuşi organici care conţin carbon, precum și oxigen şi hidrogen în
aceleaşi proporţii ca şi apa, de unde denumirea improprie de hidraţi de carbon. Ele constituie
din punct de vedere cantitativ baza raţiei, asigurând mai mult de jumătate din necesarul
caloric.
O clasificare generală împarte glucidele în monozaharide, oligozaharide şi
polizaharide.
Monozaharidele sunt rar întâlnite în stare naturală. Ele sunt glucidele cele mai simple.
Dintre monozaharidele prezente în alimente şi importante pentru om amintim glucoza,
fructoza şi galactoza.
Oligozaharidele sunt reprezentate prin zaharoză, maltoză şi lactoză. Zaharoza este
oligozaharidul cel mai răspândit în natură, fiind componentul principal al zahărului. Lactoza
este singurul glucid de origine animală şi unica sursă glucidică pentru nou-născut.
Polizaharidele provin prin legarea unui număr variabil de monozaharide. Unele sunt
digerabile (amidonul, dextrinele, glicogenul), altele puţin digerabile sau chiar nedigerabile sub
acţiunea sucurilor digestive ale tubului digestiv (celuloza, hemiceluloza, pectinele etc.).
Fibrele alimentare sunt polizaharide de origine vegetală (amestec de celuloză,
polizaharide necelulozice şi lignină), care deși nu sunt sursă de energie (nu pot fi prelucrate de
sistemul enzimatic uman), sunt necesare în alimentaţia omului sănătos. Ele pot fi solubile și
insolubile.

Recomandări pentru consumul de glucide

x Glucidele simple, rafinate, prezente în dulciurile concentrate, nu trebuie să depăşească
10% din raţia calorică.
x Cea mai mare pondere în alimentaţie trebuie să o aibă glucidele complexe, precum şi
monozaharidele din fructe şi lapte.
x Se consideră că 27-40 grame de fibre alimentare (aprox. 14 g/1.000 kcal din dietă), din
care minimum 6 grame solubile, sunt suficiente pentru acoperirea nevoilor zilnice.
Această cantitate de fibre poate fi asigurată prin următorul consum: 6 sau mai multe porţii
de cereale şi leguminoase şi 6 sau mai multe porţii de vegetale şi fructe.

19
 Surse alimentare de glucide. Cele mai bogate surse de glucide sunt dulciurile
concentrate, apoi cerealierele şi leguminoasele, precum şi fructele (5-20 g glucide/100 g
produs), laptele (4,9 g lactoza/100 ml) şi vegetalele (cu conţinut glucidic mai modest).
x Lipidele
Lipidele sau grăsimile sunt substanţe organice insolubile în apă şi care se prezintă
diferenţiat ca stare de agregare la temperatura camerei (lichide vâscoase, semisolide sau
solide). Grăsimile sunt cele mai „energogene” trofine, eliberând prin metabolizare 9,3
kcal/gram. Ele sunt implicate în aportul şi metabolizarea vitaminelor liposolubile. Lipidele
rezultă prin esterificarea acizilor graşi cu diferiţi alcooli.

Tabelul 2. Principalii acizi graşi

Denumirea Familia Nomenclatura Sursa Rolul
PALMITIC Saturat 16:0 Grăsimi animale Aterogen

OLEIC Mononesaturat 18:1 Ulei de măsline, Antiaterogen

Omega-9 rapiţă
LINOLEIC Polinesaturat 18:2 Ulei de soia, Antiaterogen
Omega-6 porumb, floarea
soarelui
EICOSAPENT Polinesaturat 20:5 Ulei de peşte Antiaterogen
AENOIC Omega-3
NOTA. Acizii graşi polinesaturaţi se găsesc în forma „cis” (forma antiaterogenă) în stare
naturală în uleiuri vegetale sau forma „trans” (aterogenă) în grăsimi hidrogenate, solidificate
(de tipul margarinelor hidrogenate, prăjirii, râncezirii).

Clasificare:
x după structură: lipide simple şi complexe
x după sursă: grăsimi animale şi vegetale
Principalii constituienţi ai lipidelor sunt acizii graşi. Clasificarea cu semnificaţie
nutrițională împarte acizii graşi în saturaţi şi nesaturaţi (mono- și polinesaturaţi). Acizii graşi
participă la esterificarea colesterolului, la formarea trigliceridelor circulante şi din depozitele
de ţesut adipos. Ei pot circula legaţi de albumină, când se numesc acizi graşi liberi.
Sursele alimentare de lipide sunt reprezentate de grăsimile animale (unt, untură de
porc, ulei de peşte, grăsime de găină, smântână, brânzeturi grase - telemea, burduf, cașcaval
etc.) şi cele vegetale (uleiuri din diferite semințe, nuci, arahide, alune). O sursă adesea
neglijată de lipide sunt așa-numitele „lipide ascunse” din carne, mezeluri, brânzeturi, lapte,
ouă şi produse de cofetărie.

Recomandări pentru consumul de lipide

x În scopul prevenirii aterosclerozei, se recomandă reducerea aportului de acizi grași
trans.
x Acizii graşi saturaţi trebuie să reprezinte cel mult 1/3 din raţia lipidică.
x Se recomandă ca acizii graşi mono- şi polinesaturaţi să acopere fiecare aproximativ 1/3
din aceeaşi raţie lipidică.

Margarina, care se obţine în principal prin hidrogenarea uleiurilor vegetale, are un

conţinut variabil de acizi graşi forma trans, care au un efect hipercolesterolemiant şi sunt
implicați în carcinogeneză. Conţinutul în grăsime al margarinelor din comerţ variază, în
funcţie de sortiment, în limite largi (20-80%). Margarina „uşoară” sau light este cea cu un
conţinut de grăsime mai mic de 40% şi/sau mai puţini acizi graşi formă „trans” şi este implicit

20
mai hipocalorică. Metodele moderne de producere a margarinelor (prin esterificare, în loc de
hidrogenare) au dus la reducerea semnificativă a conținutului de acizi grași trans. Alte surse de
acizi grași trans sunt prăjelile (prin arderea grăsimilor), motiv pentru care se recomandă
evitarea consumului acestora.
x Proteinele
Proteinele sunt substanţe organice care reprezintă cea mai importantă sursă alimentară
de azot pentru organism. Proteinele sunt secvenţe diversificate ale celor 20 de aminoacizi
proteinogenici, dintre care 8 sunt esenţiali şi doi semiesenţiali (nu pot fi sintetizați în cantități
suficiente de către organism în anumite perioade).
Clasificarea nutriţională împarte proteinele, în funcţie de efectul lor biologic, în
proteine complete (care conţin toți aminoacizii esenţiali şi îi aduc în proporţii adecvate),
proteine parţial complete (din care lipsesc 1-3 aminoacizi esenţiali) şi proteine incomplete (din
care lipsesec câţiva aminoacizi esenţiali, iar ceilalţi sunt aduşi în proporţii dezechilibrate).
Surse alimentare de proteine. Nevoia zilnică de proteine este acoperită prin consumul
echilibrat al proteinelor animale (lapte, ouă, brânzeturi, peşte, carne și preparate din carne),
precum şi a celor vegetale (cerealiere, leguminoase uscate, fructe oleaginoase).

Recomandări pentru consumul de proteine

x Necesarul zilnic de proteine depinde de valoarea lor biologică. Ea are următoarea
secvenţă: produse animale > leguminoase > cereale > vegetale.
x Se recomandă ca raţia de proteine cu valoare biologică mare, pentru adultul sănătos,
să fie de 0,6 g/kg corp. Cu cât scade valoarea biologică, cu atât nevoia de proteine
creşte (0,75-0,80 g/kg corp/zi).
x Calitativ, cel puţin 35% trebuie să fie proteine de origine animală.

II.5.2. Micronutrienţi
Micronutrienţii sunt nutrienţi esenţiali aduşi prin alimente în cantităţi zilnice mici, fără
a fi furnizori de energie pentru organism. Ei sunt reprezentaţi prin vitamine şi minerale.
x Vitaminele
Vitaminele sunt de 2 tipuri: liposolubile (A, D, E, K) şi hidrosolubile (vitaminele din
complexul B, vitamina C, PP, P etc.). Toate vitaminele îndeplinesc roluri biologice
importante. Atât carenţele, cât şi supradozările, sunt periculoase pentru organism şi au
manifestări specifice.
Vitaminele liposolubile sunt mai rezistente la factorii de mediu, inclusiv la manoperele
culinare. Ele se depozitează în organism, motiv pentru care carenţele apar mai tardiv, dar
există şi pericolul toxicităţii.
Vitaminele hidrosolubile sunt mai labile la factorii de mediu, se pierd mai mult în
procesele gastrotehnice, surplusul se elimină prompt prin urină, iar carenţele se instalează
destul de rapid la un aport inadecvat.
O abordare modernă a vitaminelor vizează rolul lor antioxidant, antiaterosclerotic şi
anticancerigen (vitaminele A, C şi E).

IMPORTANT! Se consideră că o raţie alimentară echilibrată caloric şi nutritiv acoperă

necesarul de vitamine, nefiind necesare suplimentări la adultul sănătos. Aportul de
vitamine și minerale din suplimente alimentare se recomandă a fi făcut în cazul
prezenței unor deficite, la indicație și sub supraveghere medicală.

x Mineralele
Mineralele se împart în :

21
 - macroelemente (calciu, fosfor, magneziu, natriu, potasiu, clor și sulf), care se găsesc
în organism în concentraţie > 0,005%/g
- microelemente (fier, zinc, iod, seleniu, cupru etc.), care se găsesc în concentraţii mult
mai mici
Mineralele îndeplinesc în organism roluri structurale şi funcţionale. Atât excesele, cât
şi carenţele, fac obiectul patologiei.
Consumul clorurii de sodiu (sarea de bucătărie) are o recomandare specială din partea
experților OMS. Se propune ca limită superioară a aportului zilnic de sare cantitatea de 5 g.
II.5.3. Necesarul hidric
Necesarul hidric este asigurat prin consumul de apă, apă minerală, ceai, lapte, sucuri
dulci din comerţ, sucuri de fructe, supe, cafea, alcool, precum şi alimente bogate în apă (de
exemplu fructe). Nevoia de lichide a organismului este controlată de senzaţia de sete adaptată
la consumul alimentar, pierderile fiziologice de lichide şi cele adiţionale influenţate de o
multitudine de factori interni şi externi.
Practic, se recomandă 1 ml de apă/kcal de energie consumată, în cazul adulţilor în
repaus. Creşterea necesarului de lichide până la 1,5 ml de apă/kcal de energie consumată se
impune o dată cu modificarea nivelului activităţii fizice. La anumite categorii populaţionale
(vârstnici, femei gravide sau care alăptează) există o nevoie suplimentară de lichide de
aproximativ 1.000 ml/zi.
Consumul de alcool are un impact important atât asupra individului, cât şi a
comunităţii, demonstrat prin interesul general care se manifestă în această privință. Din
păcate, există o serie de factori de risc pentru alcoolism, motiv pentru care se impune o
abordare medicală responsabilă a consumului de alcool.
Se acceptă ideea că un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra
organismului, legate de acţiunea asupra sistemului nervos şi nu numai. La nivel metabolic,
consumul prudent de alcool poate să aibă unele efecte pozitive. Dar, în prezenţa unor factori
de risc pentru alcoolism sau a unor anumite patologii, se recomandă reducerea până la
abstinenţă a consumului de alcool. Consecinţele consumului cronic de alcool se manifestă la
nivelul sistemului nervos, ficatului, aparatului cardiovascular, metabolismului şi în sfera
psihică. La persoanele care nu consumă alcool de obicei nu este încurajată începerea
consumului. Consumul moderat de alcool este apreciat ca echivalentul a 10-30 g alcool pur
(etanol) pe zi sau 190 g pentru bărbaţi şi 130 g pentru femei pe săptămână. Cunoscându-se
conţinutul în alcool al diverselor băuturi (40-50% ţuică, 40% vodcă, 5-12% bere, 10-15% vin)
se pot calcula cantitaţile „prudente” de alcool ce pot fi consumate. Se consideră a fi tolerat
consumul unei porții de alcool/zi pentru femei și 2 porții/zi pentru bărbați. În Tabelul 3 este
redat echivalentul unei porții din diverse băuturi alcoolice.

Tabelul 3. Porția de alcool din diferite băuturi alcoolice

CANTITATEA TIPUL DE BĂUTURĂ ALCOOLICĂ
50 ml (un pahar mic) „tărie” (băutură alcoolică concentrată) - ţuică,
whisky, coniac etc.
150 ml (un pahar obişnuit) vin
330-500 ml (o sticlă) bere

Din punct de vedere nutriţional consumul de alcool trebuie analizat concomitent cu

consumul de alimente, din cel puţin două motive: influenţa negativă pe care o poate avea
asupra comportamentului alimentar (dezinhibiție) şi din cauza aportului energetic suplimentar
de multe ori neglijat (1 gram de alcool pur, prin metabolizare, eliberează 7,1 kcal.)
În contextul stilului de viaţă sănătos se acceptă (a nu se confunda cu „se recomandă”)
un consum moderat, prudent de alcool.

22
II.6. PRINCIPII DE ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ
x se consumă alimente variate, în cantităţi diferite;
x se servesc 3 mese principale pe zi şi 2-3 gustări (acestea sunt opționale);
x alimentaţia se adaptează caloric în funcţie de intensitatea efortului fizic şi valoarea
metabolismului bazal, astfel încât să menţină greutatea optimă sau să creeze premize
de îmbunătăţire a ei;
x se alege o dietă bogată în produse cerealiere, legume, vegetale şi fructe;
x se alege o dietă cu consum limitat de saturate şi colesterol;
x se alege o dietă moderată în dulciuri concentrate;
x se alege o dietă cu conţinut moderat de sare (şi sodiu);
x dacă se consumă băuturi alcoolice, este bine să se facă cu moderaţie.

Piramida și farfuria alimentaţiei sănătoase

Recomandările alimentare au fost structurate în ultimii ani în aşa numitele „piramide
alimentare” (Figura 3) sau „farfurii sănătoase” (Figura 4), construite în funcţie de ponderea în
structura raţiei alimentare şi de frecvenţa utilizării anumitor grupe alimentare. În ultimii ani s-
a pus tot mai puțin accentul pe procentul „ideal” de glucide, lipide și proteine din alimentație,
fiind mai importante tiparele alimentare.
Datorită efectelor benefice pentru sănătate demonstrate în studii clinice, „standardul de
aur” este tiparul dietei Mediteraneene: consum crescut de alimente de origine vegetală
(vegetale, fructe, cereale integrale, leguminoase, nuci și semințe, ulei de măsline); înlocuirea
untului și a grăsimii animale cu ulei de măsline sau alt tip de ulei presat la rece; utilizarea
ierburilor aromate pentru condimentare în loc de sare; limitarea aportului de carne roșie (de
câteva ori/lună), consum de carne de pește de cel puțin 2 ori/săptămână. Această dietă este
inclusă într-un stil de viață bazat pe activitate fizică în aer liber, socializare, consum moderat
de vin roșu (opțional).
O alimentaţie sănătoasă trebuie să includă cât mai multe alimente de la baza piramidei
şi cât mai puţine de la vârful ei. Astfel, este recomandat consumul de vegetale, fructe, cereale
integrale şi uleiurile vegetale (uleiul de măsline, de floarea soarelui şi alte uleiuri vegetale) la
toate mesele. Se recomandă evitarea cărnii roşii şi înlocuirea cu carne de pasăre, peşte, ou,
lactate. Nu se recomandă ca lactatele să fie total degresate. Ar trebui crescut consumul
leguminoaselor (fasole boabe, soia, năut, linte). Pâinea albă, cartofii, orezul, pastele, untul,
dulciurile ar trebui consumate în cantităţi mici. Pentru anumite persoane se recomandă
suplimente de vitamine. Consumul a 1-2 pahare de vin pe zi, preferabil roşu, poate fi benefic
pentru reducerea riscului cardiovascular.

23
Figura 3. Piramida Alimentației Sănătoase (Ghidul Național pentru Alimentația
Sănătoasă, 2006)

Figura 4. Farfuria alimentației sănătoase, sustenabile (Report of the EAT-Lancet

Commission, 2019)

Gastrotehnie pentru o alimentaţie sănătoasă:

Prin gastrotehnie se înţelege totalitatea modalităţilor de prelucrare a alimentelor.
Tehnicile de gastrotehnie utilizate într-o alimentaţie sănătoasă trebuie să respecte următoarele
principii:
- să fie simple, în scopul protejării în grad cât mai înalt a calităţilor nutritive ale alimentelor;
- să nu aibă un impact negativ asupra stării de sănătate;
- să contribuie la controlul ponderal;
- să aducă satisfacţie gustativă (proprietate definită prin termenul de palatabilitate);
La prepararea alimentelor se va prefera fierberea, coacerea şi înăbuşirea. Prăjirea în
ulei, unt sau untură duce la îmbogaţirea nivelului caloric, hipersaturarea grăsimilor şi apariţia
produşilor cu potenţial toxic (de exemplu acizi grași trans).

24
 În general, sosurile şi maioneza adăugate alimentelor le fac hipercalorice şi implicit
obezogene. La felurile de mâncare care necesită sosuri, este bine ca acestea să nu fie pregătite
în mod clasic (prin prăjirea făinii în grăsime), ci prin adăugarea amestecului de făină şi apă
sau lapte ca atare, în timpul fierberii.
Cea mai sănătoasă modalitate de conservare pentru vegetale și carne este congelarea;
conservele ar trebui să fie o soluție extremă.
Deserturile cele mai „uşoare” şi în acelaşi timp gustoase presupun un aluat cât mai
simplu şi fructe din belşug.

II.7. DIETOTERAPIA
Aspectele dietoterapiei în diabet, obezitate, dislipidemii şi ale dietei antirisc vor fi
prezentate în capitolele următoare, împreună cu celelalte elemente ale managementului clinic.

II.8. TULBURĂRILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR

Tulburările comportamentului alimentar sunt determinate de o combinaţie complexă
de factori emoţionali, psihologici, interpersonali şi sociali. Persoanele cu tulburări de
comportament alimentar adeseori recurg la alimentaţie sau controlul acesteia pentru a
compensa diverse stări emoţionale, sentimente, care altfel ar fi resimţite mult prea intens.
Dezvoltarea tulburărilor de comportament alimentar poate fi determinată de:
Factori psihologici:
x Respect de sine redus
x Sentiment de neputinţă sau lipsa de control în viaţă
x Depresie, anxietate, furie, singurătate
x Stres, emoţii negative
Factori interpersonali:
x Probleme familiale sau în relaţiile personale
x Dificultăţi de exprimare a sentimentelor, emoţiilor
x Experienţe negative cu părerea altora despre aspectul fizic, greutate
Factori sociali:
x Mediatizarea şi promovarea conceptului şi imaginii de „corp perfect”
x Promovarea imaginii de frumuseţe pentru anumite dimensiuni corporale
x Norme sociale care consideră valoarea individului după aspectul fizic şi nu după
calităţile intrinseci
Alţi factori:
x Dereglări ale neurotransmiţătorilor implicaţi în producerea senzaţiei de foame, saţietate
şi în digestie.

Cel mai frecvent, persoanele predispuse la apariţia tulburărilor de comportament

alimentar sunt adolescenţii şi femeile.
Se consideră că o persoană suferă de o tulburare de comportament alimentar atunci
când îndeplineşte criteriile de mai jos:
x ANOREXIA NERVOASĂ:
- Refuzul de a-și menţine greutatea corporală la un nivel normal pentru înălţime şi
vârstă
- Frica intensă de a creşte în greutate şi de a deveni „gras”, cu toate că persoana este
subponderală
- Tulburări în felul în care greutatea şi forma corporală sunt percepute; influenţa
directă a formei şi greutăţii corporale asupra autoevaluării sau negarea gravităţii subponderii
x BULIMIA NERVOASĂ:

25
 - Episoade recurente de binge-eating (episod de consum alimentar excesiv, în timp
scurt)
- Comportamente compensatorii nepotrivite, recurente, menite să prevină creşterea în
greutate, cum ar fi auto-producerea de vărsături, folosirea excesivă a laxativelor, diureticelor
sau a altor substanţe, înfometarea, exerciţiu fizic excesiv.
Binge-eatingul şi comportamentele compensatorii apar, în medie, cel puţin de 2
ori/săptămână în decurs de 3 luni. Autoevaluarea este direct influenţată de forma şi greutatea
corporală.
x SINDROMUL DE ALIMENTARE NOCTURNĂ (NIGHT-EATING), se
diagnostichează atunci când mai mult de jumătate din cantitatea de alimente este
ingerată după ora 19. Este asociat cu insomnie, lipsa apetitului în timpul dimineţii.
x CRAVINGUL, o tulburare caracterizată prin dorinţa compulsivă şi incontrolabilă de a
consuma un anumit tip de alimente. Această dorinţă este atât de incontrolabilă încât
persoana o resimte ca o forţă care scapă propriei voinţe. Cel mai cunoscut tip de
craving este cravingul pentru dulciuri.
x BINGE EATING, sau ingestie compulsivă, reprezintă episodul de consum alimentar
excesiv, hipercaloric, necontrolat, realizat în timp scurt (de obicei 2 ore). Episodul este
de obicei urmat de sentimente de vinovăţie, jenă, provocarea de vărsături, activitate
fizică intensă, consum de laxative. Episoadele sunt influenţate de stări emoţionale:
singurătate, depresie, insatisfacţii. Consecinţele negative sunt reprezentate în principal
de apariţia obezităţii şi altor boli metabolice.
x TULBURĂRI SUBCLINICE:
- Binge-eating sau comportamente compensatorii ce apar ocazional (minim 3 episoade)
în ultimele 3 luni sau
- Episoade recurente de mestecare urmată de eliminarea din gură a alimentelor pentru a
preveni îngrăşarea (cel puţin o dată/săptămână, în ultimele 3 luni sau de 2 ori/săptămână în
ultimele 4 săptămâni) sau
- Reţinere alimentară regulată şi extremă (< 500 kcal/zi) sau exerciţiu fizic excesiv
(>120 min, 5 ori/ săptămână) cu scopul de a scădea în greutate, în ultimele 4 săptămâni, în
absenţa binge-eatingului.
Dat fiind că aceste tulburări de comportament alimentar pot interfera cu
managementul bolilor cronice sau chiar să fie implicate în etiopatogenia acestora, este
important să le identificăm şi să adresăm persoanele respective spre tratament de
specialitate (terapie comportamentală şi/sau tratament psihiatric).

II.9. MALNUTRIȚIA
Malnutriția, cu tot spectrul formelor sale, pornind de la denutriție, aport indecvat de
vitamine și/sau minerale, până la suprapondere și obezitate, se referă la tot ceea ce înseamnă
deficite, excese sau dezechilibre nutriționale.
Denutriția (subnutriția) este o afecțiune acută sau cronică legată de alterarea stării
nutriționale ca rezultat al unui aport sub necesarul optim de energie, proteine și/sau alți
nutrienți, care duce la efecte dăunătoare măsurabile asupra compoziției corporale,
funcționalității sau a altor rezultate clinic.
Marasmul se definește ca fiind denutriția energetică (balanța energetică negativă).
Kwashiorkorul se referă la denutriția proteică, când bilanțul azotului este negativ
(pierderea în greutate mai puțin semnificativă poate fi mascată de edeme).
Precașexia - scădere ponderală ≤ 5%, anorexie și modificări metabolice.
Cașexia – scădere ponderală > 5% sau IMC < 20 kg/m2 cu scădere ponderală > 2%
sau sarcopenie cu scădere ponderală > 2%.

26
 Cașexia refractară – stare catabolică neresponsivă la tratament, cu supraviețiuire sub
3 luni.
Frecvent, tabloul clinic este mixt (kwashiorkor marasmic), astfel încât termenul de
malnutriţie protein-calorică poate fi utilizat pentru a desemna întregul spectru al subnutriţiei.
Prevalența denutriției este estimată la 20% la persoanele peste 70 ani (cu creștere la
30-40% la cei instituționalizați), iar la pacienți, în funcție de secția clinică, denutriția este
întâlnită la 2-38% dintre aceștia. Se estimează că 1 din 4-5 persoane din spitale/centre de
îngrijire prezintă denutriție.

Sunt considerați indicatori bazali ai diagnosticului de denutriției (conform European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism):
x IMC < 18,5 kg/m2

SAU
x Pierdere neintenționată în greutate >10% (indiferent de perioada de timp) sau >5% în
ultimele 3 luni
ȘI IMC < 20 kg/m2 (≥ 70 ani) sau IMC < 22 kg/m2 (18-69 ani)
x Pierdere neintenționată în greutate >10% (indiferent de perioada de timp) sau >5% în
ultimele 3 luni
ȘI FFM index <15 kg/m2 (femei) sau <17 kg/m2 (bărbați)
IMC – indice de masă corporală,
FFM index - Fat Free Mass Index = masă slabă (kg)/înălțime(m)2

Pentru evaluarea severității scăderii în greutate se utilizează procentul de greutate

pierdută (%Gp) într-o perioadă definită de timp. Pentru calculul acestui procent se
utilizează greutatea pe care pacientul o avea de obicei și greutatea actuală, utilizând formula:

Greutate obișnuită – Greutatea actuală

%Gp = -----------------------------------------------------
Greutate obișnuită

Gradul de denutriție (sau subnutriția) la adulți se apreciază în general în funcție de

indicele de IMC, astfel:
IMC (kg/m²) Condiţie
17 – 18,4 Denutriție grad I
16 – 16,9 Denutriție grad II
13 - 15,9 Denutriție grad III
10 - 12,9 Denutriție grad IV
< 10 Denutriție grad V

Tipuri de denutriție:
x Legată de altă afecțiune, asociată cu inflamație: boli cronice (cașexie), boli acute
x Legată de altă afecțiune, fără inflamație
x Fără legătură cu altă afecțiune: factori psihosociali, socioeconomic, foamete

27
Tabelul 4. Caracteristicile tipurilor de denutriție (conform Dutch Malnutrition Steering
Group)
Legată de altă Legată de altă Legată de altă Fără legătură cu
afecțiune acută, afecțiune cronică afecțiune, fără altă afecțiune
asociată cu asociată cu inflamație
inflamație inflamație
Inflamație DA DA NU NU
Insulino- DA DA NU NU
rezistență
Reducerea DA DA DA DA
funcționalității
Exemple Pacienți internați Faza cronică a Disfagie, Sărăcie, foamete,
ATI, unei boli AVC, singurătate,
traumatisme, inflamatorii sau anorexie nervoasă neglijare,
exacerbarea unei cancer depresie,
boli inflamatorii greva foamei

Cauze şi tablou clinic

Cauzele subnutriţiei pot fi următoarele:
x Somatice: scăderea apetitului, a percepției gustului, probleme dentare, disfagie,
afecțiuni gastrointestinale implicate în preluarea, prelucrarea și absorbția inadecvată a
nutrienților, durere
x Funcționale: reducerea mobilității, astenie, oboseală
x Psihologice/psihiatrice: anxietate, tristețe, depresie, afectare cognitive, anorexie
nervoasă
x Sociale: singurătate, sărăcie
Indiferent de cauză, consecinţele denutriţiei sunt aceleaşi şi includ:
x Scăderea calității vieții
x Creșterea riscului pentru complicații și infecții
x Scăderea funcționalității
x Scăderea vitezei de vindecare a rănilor, cu favorizarea apariției escarelor
x Creșterea riscului pentru deces
x Creșterea duratei și costurilor spitalizării
Clinic, pacientul cu subnutriție prezintă: scăderea depozitelor adipoase, scăderea masei
musculare, reducerea mobilității, diminuarea capacităților de memorare și de concentrare,
astenie; amenoree (la femei), iar în denutriția proteică: anomalii ale fanerelor, căderea părului,
anomalii ale mucoaselor, piele ternă, disfuncții vasomotorii ale extremităților, edeme (prin
diminuare presiunii osmotice intravasculare), infecții (scăderea sintezei de anticorpi),
cicatrizare întârziată, afectare neurologică.
Paraclinic, sunt utilizați în practică următorii parametri:
Albumina serică reflectă statusul nutrițional proteic în ultimele 1-2 luni, având un
timp de înjumătățire de 18-20 zile. Nivelurile pot să fie fals scăzute în condiții de stres acut,
hiperhidratare, traumă, intervenții chirurgicale, afecțiuni hepatice sau renale. Creșteri false pot
să apară în caz de deshidratare. Albumina serică nu este un bun indicator al schimbărilor
alimentare recente (mai puțin de 3 săptămâni). Nivelul semnificativ redus al albuminei serice
(sub 3,5 mg/dl), a fost asociat în studii clinice cu creșterea morbidității și a mortalității.
Transferina serică are un timp de înjumătățire de 8-9 zile. Modificări ale nivelului
plasmatic sunt influențate de concentrația plasmatică a fierului, proteinelor și malnutriția
calorică. Acest parametru reflectă aportul proteic în ultimele săptămâni.

28
 Prealbumina serică are un timp de înjumătățire de 2-3 zile, având rol în estimarea
aportului caloric și proteic în ultima săptămână. Nivelul plasmatic poate fi fals crescut în boli
renale, la fel ca albumina, sau fals scăzut în afecțiuni hepatice.
Criterii de severitate ale denutriției sunt pierdere în greutate peste 10%,
albumina serică sub 30 g/l sau limfocite sub 1.200/m3.
Intervenția nutrițională este adaptată la caz și patologie asociată. Se face creșterea
progresivă a aportului caloric (la peste 30 kcal/kg/zi într-o săptămână) și/sau a proteinelor,
reducerea consumului energetic (repaus sau activitate fizică ușoară), creșterea frecvenței
meselor, pregătirea unor mese gustoase, cu aspect plăcut. În funcție de caz se administrează și
suplimente nutriționale lichide sau semi-lichide, complexe de vitamine, minerale. Reluarea
alimentării orale este prioritară, urmând în ordinea preferințelor calea enterală sau parenterală.
Dacă aportul oral nu este suficient, se ia în considerare nutriția enterală/parenterală (în stări
hipercatabolice, cum ar fi arsuri, stare nutrițională extrem de fragilă, pierderi digestive
importante, nivel prea scăzut al ingestiei).

Malnutriţia protein-calorică (MPC)

MPC este cea mai importantă afecţiune nutriţională în ţările în curs de dezvoltare, în
special din cauza impactului asupra creşterii, dezvoltării şi mortalităţii infantile.
În ţările dezvoltate, MPC se poate observa la bolnavii cronici, vârstnici, pacienţi
spitalizaţi sau cu dizabilităţi. MPC poate rezulta din aportul inadecvat de proteine, de calorii,
sau ambele.
Dintre cauzele MPC menţionăm:
x Cauze primare: aport alimentar insuficient (caloric, proteic), aport de proteine de
calitate inferioară, sărăcie, provizii reduse
x Factori biologici: malnutriţia gravidelor, boli infecţioase
x Factori de mediu; condiţii de viaţă insalubre, depozitarea hranei în condiţii improprii,
calamităţi, războaie
Aspecte clinice ale MPC
x Semne generale: creştere deficitară, reducerea ţesutului subcutanat, edem, atrofie
musculară
x Piele: uscată, cu descuamări, dermatită exfoliativă, alterarea pigmentării
x Păr: friabil, tern, depigmentat sau roşiatic
x Unghii: fisurate, cu striaţii transversale
x Buze: cheilită
x Limbă: atrofia papilelor linguale
x Abdomen: distensionat, hepatomegalie
x Amenoree
x Astenie
x Tulburari de memorie
Examinările de laborator pot să nu fie concludente în cazurile de MPC uşoare şi
moderate. Aportul proteic redus poate să ducă la excreţie urinară redusa de azot şi creatinină,
reducerea nivelului aminoacizilor plasmatici ramificaţi, scăderea concentraţiei albuminei şi
transferinei, reducerea numărului de limfocite. În cazurile de MPC severă, toate sistemele
proteice de transport sunt reduse (exemple: transferina, ceruloplasmina, proteinele ce leagă
cortizolul, tirozolul, α şi ß-lipoproteinele), concentraţia unor enzime scade (exemple: amilaza,
pseudocolinesteraza, fosfataza alcalină), iar nivelul transaminazelor serice poate creşte.

29
Intervenţii nutriţionale în malnutriţia protein-calorică
Intensitatea şi aplicarea intervenţiilor nutriţionale în MPC se face în funcţie de
severitate.
În formele uşoare sau moderate de MPC, rezolvarea factorilor precipitanţi şi creşterea
aportului proteic şi caloric, în funcţie de înălţimea actuală la copii şi de greutatea ideală la
adulţi, este considerat suficient. Suplimentarea anumitor nutrienţi se asigură doar dacă există
semne specifice de deficit al unora dintre aceştia.
Corectarea acestor forme se poate realiza în condiţii de ambulator, prin asigurarea unei
diete cu alimente uşor digerabile, dense energetic, cu proteine de calitate superioară şi
micronutrienţi adecvaţi.
Obiectivele aportului alimentar sunt de:
x dublare a consumului de proteine (de la recomandările de 0,8 g proteine /kg la
1,5 g/kg) şi
x creşterea de 1,5 ori a aportului caloric recomandat
Cazurile severe de MPC sunt însoţite de mortalitate crescută (40%), în special din
cauza infecţiilor, de aceea se recomandă îngrijirea acestor pacienţi în spital.
Strategiile terapeutice în aceste situaţii cuprind:
A. Rezolvarea situaţiilor ameninţătoare de viaţă precum:
x Dezechilibrele hidro-electrolitice
x Deficit sever de vitamina A
x Infecţii
x Tulburări hemodinamice: insuficienţă cardiacă sau edem pulmonar după
rehidratare intravenoasă, anemie severă
x Anemie severă
x Hipotermie
x Hipoglicemie
B. Restabilirea statusului nutriţional - formule dietetice lichide per os sau pe sondă
nazo-gastrică, sau la cei cu apetit rezonabil, prin aport de alimente solide dense în nutrienţi de
calitate uşor digerabili.
x Se indică proteine cu valoare biologică crescută, mai ales din lapte, ouă, carne,
pește, soia și se administrează suplimente de vitamine și minerale peste
recomandările zilnice standard;
x Adaosul de ulei poate fi folosit pentru creșterea valorii calorice a dietelor;
x Adulții și adolescenții necesită inițial un aport caloric și proteic adaptat vârstei
– 45 kcal/kg/zi și 0,75g proteine/kg/zi la copii şi adolescenţi, respectiv 40
kcal/kg/zi și 0,6 g proteine/kg/zi la adulți, urmat de creşterea treptată a
aportului caloric de 1,5 ori şi a celui proteic de 3-4 ori pâna la sfârsitul primei
săptămâni;
x Inițial, dieta poate să nu determine o creștere ponderală, sau poate produce
chiar scăderi prin dispariţia edemelor, dar după 5-15 zile apare o creştere rapidă
în greutate, mai lentă în cazul pacienţilor cu marasm;
C. Reabilitarea nutriţională - începe după 2-3 săptămâni şi implică reintroducerea
treptată în dietă a alimentelor tradiţionale. Între mese sau noaptea se pot administra preparate
lichide cu vitamine şi minerale.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Arends J, Baracos V, Bertz H et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clinical
Nutrition, 2017; 36:1187-96.

30
2. Catedra de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice - curs
pentru studenţi. Editura Medicală Universitară ”Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2009.
3. Graur M (coordonator). Ghid pentru alimentația sănătoasă. Editura Performantica, Iași, 2006.
Accesat la http://old.ms.ro/documente/Ghid1_8318_6022.pdf
4. Kathleen Mahan L, Raymond Janice L (editori). Krause's Food & Nutrition Therapy, 14th
Edition. Elsevier Inc., USA, 2017.
5. Laurent Karila. Le book des ECN, épreuves classantes nationales. Editura Wolters Kluwer,
2013.
6. Roman G et al. Terapie medicală nutriţională (dietoterapia). Bazele teoretice ale nutriţiei. În
Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA – Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile Metabolice – Vol. I. Ed.
Echinox, 2010: 750-4.
7. Summary Report of the EAT-Lancet Commission. Food Planet Health, 2019. Accesat la
https://eatforum.org/content/uploads/2019/01/EAT-
Lancet_Commission_Summary_Report.pdf
8. World Health Organization. Malnutrition, 2018. Accesată la https://www.who.int/news-
room/fact-sheets/detail/malnutrition

31
 III. DIABETUL ZAHARAT
Cornelia Bala, Adriana Fodor, Anca Elena Crăciun, Adriana Rusu, Dana
Mihaela Ciobanu, Georgeta Inceu, Andrada Mureșan

III.1. DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT.

IMPACTUL DIABETULUI
Definiţia:
Diabetul zaharat (DZ) este definit ca un grup de boli metabolice caracterizate prin
hiperglicemie cronică indusă de defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei. Acestea se
însoţesc şi de modificări în metabolismul lipidic şi proteic, toate având drept consecinţe pe
termen lung apariţia complicaţiilor cronice din care cele mai importante sunt:
x Complicaţiile microvasculare:
o retinopatia
o nefropatia
o neuropatia
x Complicaţiile macrovasculare:
o cardiopatia ischemică
o arteriopatia periferică
o boala cerebrovasculară
Aceste complicaţii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv şi instituit
precoce.

Clasificarea diabetului zaharat şi a altor categorii de hiperglicemie propusă de

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) în anul 1998 (reconfirmate în 2016) şi de către
American Diabetes Asociation (ADA) în 2014 (reconfirmate în 2019) se bazează pe criterii
etiopatogenetice şi cuprinde următoarele tipuri:
DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulină, ca urmare a distrucţiei celulelor beta pancreatice. Are
etiologie multifactorială şi se descriu două subtipuri: autoimun şi idiopatic.

DZ tip 2: reprezintă 90-95% dintre cazuri şi este consecinţa asocierii a două mecanisme care se
influenţează reciproc: scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţa. Ambele mecanisme sunt
influenţate de factori genetici şi factori câştigaţi. Dintre factorii câştigaţi o importanţă deosebită o are
stilul de viaţă nesănătos (alimentaţia hipercalorică, bogată în grăsimi saturate şi glucide rafinate,
sedentarismul, fumatul, consumul cresut de alcool) şi obezitatea abdominală.

Tipuri specifice de diabet produse prin:

x Defecte genetice ale celulelor beta
x Defecte genetice ale acţiunii insulinei
x Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, pancreatectomii, hemocromatoză, fibroză
chistică
x Endocrinopatii: sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom
x Medicamente sau substanţe chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni, agonişti alfa şi beta adrenergici, tiazide, dilantin, pentamidină, vacor,
alfa interferon.
x Infecţii: rubeola congenitală, virusul citomegalic
x Forme rare autoimune
x Sindroame genetice rare

33
DZ gestaţional: este diabetul care este diagnosticat în timpul sarcinii (a nu se confunda cu sarcina care
apare la o persoană cu diabet anterior sarcinii!).

Glicemie bazală modificată: prezenţa unei glicemii bazale între normal şi limita de diagnostic a
diabetului zaharat (110-125 mg/dl conform OMS 2016 și 100-125 mg/dl conform ADA 2019).
Scăderea toleranţei la glucoză: prezenţa unei glicemii la 2 ore după administrarea orală a 75 g glucoză
între 140-199 mg/dl.
Prediabet (ADA): definit ca prezenţa GBM şi/sau STG și/sau HbA1c = 5,7-6,4%.

Impactul diabetului zaharat

Impactul biologic al diabetului este considerabil. El este evaluat prin reducerea
speranţei de viaţă (creşterea mortalităţii), scăderea speranţei de sănătate prin afectarea calităţii
vieţii, din cauza complicaţiilor acute, dar mai ales a celor cronice.
Prevalenţa complicaţiilor cronice şi a condiţiilor asociate în diabet este impresionantă.
Cele mai comune sunt retinopatia, neuropatia şi nefropatia întâlnite la 1/3 din populaţia
afectată de diabet. Bolile cardiovasculare reprezintă complicaţia majoră a DZ tip 2, fiind
responsabile pentru 50-80% dintre cauzele de deces la persoanele cu diabet şi determinând
reducerea substanţială a calităţii vieţii. DZ este o cauză majoră de orbire, insuficiență renală,
evenimente cardiovasculare majore și amputații la nivelul membrelor inferioare. În 2016 se
estimează că 1,6 milioane de decese au fost cauzate de diabet, aproape jumătate dintre
decesele cauzate de hiperglicemie fiind produse înainte de 70 de ani. OMS estimează că
diabetul este a șaptea cauză ca număr de decese produse în 2016. DZ tip2 poate fi prevenit
prin optimizarea stilului de viață, iar un control glicemic optim, alături de controlul
multifactorial precoce, ar putea reduce numărul de complicații și decese.
Impactul social, profesional, familial este cert demonstrat. Persoanele cu diabet sunt
frecvent stigmatizate pe plan social și profesional (angajare, absenteism, calitatea prestaţiilor).
Trebuie să recunoaştem că existenţa într-o familie a unei persoane cu diabet este şi ea o
problemă serioasă. Din aceste considerente persoana cu diabet este cel mai des privită ca fiind
dezinserată pe cele trei planuri, ceea ce accentuează scăderea calităţii vieţii.
Impactul economic. Există diferite metode de a evalua şi raporta costul diabetului,
care este unul impresionant. Astfel, într-o analiză publicată în 2018, Bommer C et al.
estimează că impactul economic al diabetului la nivel global în 2015 a fost de 1,3 trilioane de
dolari și estimările sunt că va crește la 2,2 trilioane de dolari până în 2030. Aceste cifre
reprezintă aproximativ 1,8% din produsul intern brut la nivel global în 2015, respectiv 2,2%
din produsul intern brut global în 2030.
Impactul politic. În faţa unei boli cu atâtea implicaţii şi cu consecinţe economice atât
de mari, impactul politic este cert şi necesar, deoarece fără participarea guvernelor nu se pot
lua măsuri corespunzătoare. OMS propune în planul global de acțiune asupra bolilor cronice
netransmisibile 2013-2020 (WHO NCD Global Action Plan 2013-2020) mai multe măsuri,
printre care: stabilirea unor mecanisme naționale multisectoriale, la nivel înalt, pentru
implicarea politică, alocarea resurselor, elaborarea, conducerea și aplicarea eficientă a
măsurilor, cu atenție specifică asupra diabetului; prioritizarea prevenției supraponderii și
obezității, încă din perioada de dezvoltare fetală, promovarea unei alimentații sănătoase,
asigurarea infrastructurii pentru promovarea sportului; asigurarea accesului la medicamentele
esențiale, inclusiv insulină; crearea unor baze de date pentru evaluarea corectă a costurilor și
tendinței de evoluție a prevalenței bolii și a complicațiilor. Din păcate nu există o soluție
simplă, dar intervenția multiplă, din partea guvernelor, personalului medical, pacienților,
societății civile, producătorilor de alimente, producătorilor și furnizorilor de medicamente și a
sistemelor de asigurări de sănătate ar putea să încetinească creșterea prevalenței bolii și să
îmbunătățească viața persoanelor cu diabet.

34
III.2. EPIDEMIOLOGIA DIABETULUI ZAHARAT
Epidemia mondială de diabet zaharat este o realitate alarmantă şi extrem de
periculoasă. Conform datelor publicate în 2019 de către Federația Internațională de Diabet
(IDF) se estimează că, la nivel mondial, sunt 463 de milioane persoane cu DZ, imensa
majoritate (peste 90%) fiind de tip 2, iar până în 2045 se estimează o creștere cu 51% a
numărului de cazuri (până la 700 de milioane de persoane cu DZ). În România, rezultatele
studiului PREDATORR (PREvalence of DiAbeTes mellitus, prediabetes, overweight,
Obesity, dyslipidemia, hyperuricemia and chronic kidney disease in Romania) au indicat o
prevalență a diabetului de 11,6% și o prevalență totală a tulburărilor de glicoreglare
(prediabet, DZ cunoscut sau nou diagnosticat) de 28,1%. Se poate deci considera că diabetul
zaharat a devenit o boală epidemică, evoluând în paralel cu epidemia de
suprapondere/obezitate.

III.3. PATOGENEZA ŞI ISTORIA NATURALĂ A DIABETULUI

ZAHARAT

III.3.1. Biosinteza, secreţia şi efectele biologice ale insulinei

Biosinteza insulinei
Insulina este un polipeptid secretat de celulele beta (sau B) ale pancreasului endocrin.
Cei 51 de aminoacizi ai insulinei formează două lanţuri (lanţul A cu 21 de aminoacizi şi lanţul
B cu 30 de aminoacizi), care sunt legate prin două punţi disulfidice. Structura primară a
insulinei umane este foarte apropiată de cea a altor animale (un singur aminoacid diferit faţă
de insulina porcină şi doi aminoacizi diferiţi faţă de insulina bovină).
La nivelul celulei beta pancreatice, insulina se sintetizează sub forma unui precursor
format dintr-un singur lanţ de 86 aminoacizi (preproinsulina) din care, după îndepărtarea
peptidului aminoterminal, se formează proinsulina. Proinsulina este formată din cele două
lanţuri A şi B care sunt legate printr-un polipeptid „de legătură” (connecting polipeptide sau
peptidul C). În momentul secreţiei, insulina este „activată” prin desprinderea peptidului C, a
cărui importanţă clinică constă în faptul că dozarea lui este un indicator al secreţiei endogene
de insulină (deoarece se secretă în cantităţi echimolare cu insulina şi are un clearence mai
redus decât al insulinei). În Figura 5 este redată structura primară a proinsulinei.

35
Figura 5. Structura primară a proinsulinei (insulina + peptid C)

Secreţia insulinei
Reglarea secreţiei de insulină din celulele beta pancreatice se face în principal prin
nivelul glucozei sanguine, dar există şi alţi factori care influenţează secreţia de insulină
(aminoacizii, corpii cetonici, nutrienţii, peptizii gastrointestinali şi unii neurotransmiţători).
Nivelurile glicemice >70 mg/dl stimulează secreţia de insulină prin creşterea
translatării de proteine. Primul pas în stimularea secreţiei de insulină este reprezentat de
transportul glucozei în celulele pancreatice prin transportorii de glucoză GLUT2, urmat de
fosforilarea glucozei şi formarea de glucoză-6-fosfat, care suferă un proces de glicoliză cu
formare de ATP care inhibă activitatea canalelor de K+ ATP-dependente. Inhibarea canalelor
de K+ ATP-dependente induce depolarizarea membranei cu deschiderea canalelor de calciu,
care permit influxul intracelular al ionilor de Ca ++ urmat de stimularea secreţiei de insulină.
Incretinele sunt compuşi secretaţi de celulele neuroendocrine ale tractului digestiv ca
răspuns la ingestia alimentară şi au ca efecte stimularea secreţiei de insulină printr-un
mecanism dependent de nivelul glicemiei, precum şi inhibarea secreţiei de glucagon. Cel mai
potent hormon incretinic este glucagon-like peptidul 1 (GLP-1), iar analogii de sinteză ai
acestuia (cum este exenatida) sunt utilizaţi ca tratament farmacologic în diabetul zaharat tip 2,
având ca efect stimularea secreţiei endogene de insulină.

Efectele biologice ale insulinei

Insulina secretată în sistemul venos portal ajunge la ficat unde este degradată în
proporţie de aproximativ 50%; restul ajunge în circulaţia sistemică şi se leagă de receptori la
nivelul celulelor-ţintă. Receptorii pentru insulină sunt structuri polipeptidice complexe care se
găsesc practic în toate ţesuturile vertebratelor, numărul lor pe suprafaţa unei celule variind
între 40 în cazul eritrocitelor circulante şi 200.000 în cazul adipocitelor şi a hepatocitelor.

36
Figura 6. Efectele insulinei

Efectul major al legării insulinei de receptorii specifici constă în facilitarea

transportului transmembranar al glucozei. Acest efect este prezent însă numai în musculatura
scheletică, în adipocite şi la nivelul miocardului. În celulele endoteliale transportul de glucoză
nu este dependent de insulină.
Insulina stimulează sinteza proteică în toate celulele, acţionând la nivelul genelor
specifice şi favorizând preluarea aminoacizilor şi sinteza lipidelor în ţesutul adipos, ficat şi
musculatura scheletică şi inhibă lipoproteinlipaza hormonosensibilă.
Insulina inhibă gluconeogeneza la nivelul ficatului şi rinichilor şi stimulează
transportul transmembranar al ionilor şi sinteza de ADN în practic toate ţesuturile (Figura 6).
Funcţia majoră a insulinei, aceea de a facilita transportul transmembranar şi
intracelular de glucoză, se exercită prin intermediul unor proteine complexe ataşate
mambranelor celulare şi membranelor organitelor celulare numite transportori de glucoză
(GLUT).

III.3.2. Patogeneza şi fiziopatologia diabetului zaharat

Aplicând mecanismele generale de producere ale bolilor metabolice populaţionale la
diabetul zaharat, rezultă că deficitul de insulină este cauzat prin: interacţiunea factorilor
genetici, a stilului de viaţă nesănătos şi a altor factori câştigaţi (Figura 7).
Rezultatul este inducerea mecanismelor diabetogene fundamentale: distrucţia celulelor
beta, aşa cum se întâmplă în tipul 1, defectul în secreţia şi/sau acţiunea insulinei, ceea ce
caracterizează tipul 2 sau combinarea acestora, care se întâlneşte în tipurile specifice şi în
diabetul gestaţional.

37
Figura 7. Mecanismele generale de producere a diabetului zaharat

Istoria naturală a diabetului zaharat

În cele mai multe tipuri ale diabetului zaharat, istoria naturală parcurge mai multe faze,
începând cu faza de toleranţă normală la glucoză, urmată de faza de prediabet (glicemie bazală
modificată şi/sau scăderea toleranţei la glucoză), iar în final se ajunge la diabetul zaharat.
Parcurgerea acestor faze se poate face în unele cazuri şi în sens invers. De exemplu în
diabetul zaharat tip 2, prin scăderea în greutate, se poate reveni în faza de scădere a toleranţei
la glucoză. Femeile cu diabet gestaţional, după naştere, pot reveni la faza de scădere a
toleranţei la glucoză sau chiar la normoglicemie.
O altă caracteristică este faptul că unele tipuri de diabet pot necesita insulinoterapie
vitală (pentru supravieţuire) - diabetul tip 1, iar altele necesită insulinoterapie pentru control
sau nu necesită insulinoterapie - diabetul tip 2, diabetul gestaţional, tipurile specifice.

Figura 8. Istoria naturală generală a diabetului zaharat

GBM, glicemie bazală modificată; STG, scăderea toleranţei la glucoză; IT, insulinoterapie

III.3.3. Patogeneza diabetul zaharat tip 1

Diabetul zaharat tip 1 este considerat la ora actuală ca o afecţiune autoimună cu
etiologie multifactorială, produsă de o interacţiune complexă a mai multor factori genetici şi
de mediu, a căror consecinţă este distrucţia progresivă a celulelor beta-pancreatice (cele care

38
sintetizează insulina) şi, în final, deficitul absolut de insulină endogenă. Această afirmaţie este
valabilă pentru majoritatea cazurilor de DZ tip 1 (peste 90%), însă există cazuri (mai ales la
populaţia neagră din Africa) cu tabloul tipic al acestui tip de diabet (deficit absolut de
insulină), dar la care nu se poate evidenţia nici unul dintre markerii procesului autoimun
(clasificat ca DZ tip 1 idiopatic).
De menţionat faptul că, în unele cazuri, distrucţia celulelor beta şi deficitul absolut de
insulină pot fi de cauză exclusiv toxică (intoxicaţia cu pesticidul Vacor), infecţioasă (rubeola
congenitală) sau chirurgicală (pancreatectomii totale), aceste cazuri fiind clasificate ca tipuri
specifice de diabet zaharat.
Istoria naturală a procesului diabetogen în diabetul zaharat tip 1 este prezentată în
Figura 9 şi parcurge mai multe etape. Iniţial există o perioada preclinică lungă de
normoglicemie care este o perioadă „activă” imunologic. În evoluţia perioadei preclinice, se
poate constata la un moment dat alterarea secreţiei de insulină prin testul de toleranţă la
glucoză intravenos (dispariţia primei faze, rapide, a secreţiei de insulină). Dezvoltarea
tabloului clinic şi diagnosticul DZ tip 1 pot fi precedate de evenimente precipitante care pot fi
identificate numai uneori (stres, infecţii intercurente). După diagnostic şi iniţierea
tratamentului cu insulină poate fi prezentă o perioadă de remisiune („luna de miere”), care
poate să dureze luni şi, rar, mai mult de un an, când necesarul de insulină exogenă scade foarte
mult. Având în vedere că ulterior acesta creşte inevitabil, pacientul trebuie să-şi menţină
deprinderile nutriţionale şi de administrare a insulinei.

Figura 9. Istoria naturală a procesului diabetogen în diabetul zaharat tip 1

Susceptibilitatea genetică în diabetul zaharat tip 1 implică multiple gene, dintre

care cele mai importante sunt genele complexului major de histocompatibilitate (HLA-MCH)
clasa II localizate pe braţul scurt al cromozomului 6. Polimorfismul complexului HLA
contribuie în proporţie de 40-50% la riscul de dezvoltare al diabetului zaharat tip 1. Peste 95%
dintre subiecţii caucazieni cu DZ tip 1 prezintă antigeni de tip HLA-DR3 şi/sau HLA-DR4
(haplotipurile DQA1*0301, DQB1*0302, DQB1*0201), comparativ cu doar 50% dintre
persoanele fără diabet. Pe lîngă complexul MCH clasa II au fost identificaţi alţi peste 10 loci
genetici care contribuie la susceptibilitatea genetică din diabetul tip 1.
Există, de asemenea, şi haplotipuri care sunt extrem de rare (< 1%) la pacienţii cu DZ
tip 1 - DQA1*0102, DQB1*0602, motiv pentru care se consideră că ar oferi protecţie
împotriva apariţiei DZi tip 1.

39
 Factorii de mediu cel mai frecvent implicaţi în apariţia DZ tip 1 sunt unele virusuri
(virusul parotiditei, rubeolei sau Coxsakie B), unii factori legaţi de dietă (introducerea precoce
a laptelui de vacă în alimentaţia sugarului, proteinele din grâu, compuşii de tip N-
nitrozamină), stresul, expunerea redusă la soare şi/sau deficitul de vitamina D. Trebuie
menţionat că datele care implică aceşti factori în apariţia DZ tip 1 sunt de ordin circumstanţial,
bazate pe analize epidemiologice şi pe studii pe animale. Din acest motiv nu putem susţine cu
certitudine implicarea lor în procesul patogenetic din DZ tip 1.
Fiziopatologia diabetului zaharat tip 1 este marcată de infiltrarea celulelor beta cu
limfocite (proces numit insulită). După ce distrucţia celulelor beta este completă, procesul
inflamator dispare, celulele devin atrofice şi majoritatea markerilor imunologici dispar.
Cele mai frecvente anomaliile imunologice celulare şi umorale identificate în DZ tip 1
sunt:
(a) apariţia autoanticorpilor anticelulă insulară
(b) prezenţa de limfocite activate la nivel insular, în nodulii limfatici peripancreatici şi
în circulaţia sistemică
(c) limfocite T care proliferează cînd sunt stimulate cu proteine de origine insulară
(d) eliberarea de citokine în cadrul procesului de insulită: TNF D, interferon γ,
interleukina 1 (IL-1)
Moleculele pancreatice care reprezintă ţinta procesului autoimun sunt insulina,
decarboxilaza acidului glutamic (GAD), ICA-512/IA-2 (omoloage cu tirozin-fosfataza) şi
phogrina (proteina din granulele secretoare ale insulinei).
Markerii procesului autoimun sunt reprezentaţi de un complex de anticorpi insulari
care cuprind anticorpii anti-insulină (IAA), anticorpi IA-2/ICA-512 şi anticorpi anti-GAD,
dintre care cei mai accesibili pentru dozare sunt anti-GAD. Identificarea markerilor autoimuni
este utilă în clasificarea diabetului ca DZ tip 1 (> 75% dintre pacienţii cu DZ tip 1 la debut au
unul/mai mulţi markeri prezenţi, faţă de 5-10% în diabetul tip 2 şi < 5% în diabetul
gestaţional).

Patogeneza diabetul zaharat tip 2

Diabetogeneza este un proces continuu şi progresiv care precede cu mulţi ani
diagnosticul diabetului zaharat de tip 2. Se caracterizează în esenţă prin insulinorezistenţă şi
disfuncţie beta-celulară.
Insulinorezistenţa se defineşte ca reducerea sensibilităţii sau răspunsului la acţiunile
metabolice ale insulinei (preluarea periferică a glucozei şi inhibarea producţiei hepatice de
glucoză).
Disfuncţia betacelulară se poate defini ca o secreţie redusă de insulină, inadecvată
pentru menţinerea euglicemiei.
Cele două mecanisme duc treptat la creşterea glicemiei, la început sub formă de
prediabet (glicemie bazală modificată şi/sau scăderea toleranţei la glucoză) care se converteşte
în 25% dintre cazuri în DZ tip 2. Dinamica modificărilor patogenetice este redată schematic în
Figura 10.

40
Figura 10. Dinamica principalelor secvenţe patogenetice din diabetul zaharat tip 2
Factori genetici poligenici
Factori câştigaţi: stil de viaţă nesănătos
- alimentaţie hipercalorică
- sedentarism

Scăderea Insulino-
Insulinosecreţiei rezistenţă

Hiperglicemie: 110-125 mg/dl

PREDIABET

Agravarea

Scăderea Insulino-
Insulinosecreţiei rezistenţă

Hiperglicemie manifestă
≥126 mg/dl
DIABET ZAHARAT

Pe fondul unei predispoziţii genetice poligenice, apar factori câştigaţi cum sunt
alimentaţia hipercalorică şi sedentarismul. Se produce o acumulare de ţesut adipos ectopic şi
disfuncţional, în special intraabdominal (obezitate viscerală), dar şi în alte regiuni (ficat,
muşchi, pancreas). Disfuncţionalitatea ţesutului adipos se referă la capacitatea sa de a produce
un exces de adipokine proinflamatorii şi acizi graşi liberi, concomitent cu scăderea producţiei
de adiponectină. Apare astfel inflamaţia cronică subclinică şi stresul oxidativ, ambele fiind
prodiabetogene şi proaterogene. Tot în acest sens acţionează şi sistemul endocanabinoid
hiperactivat prin acumulările iniţiale de ţesut adipos. Consecinţele sunt inducerea
insulinorezistenţei şi disfuncţia beta celulară, apariţia dislipidemiei aterogene, a
modificărilor protrombotice şi a hipertensiunii arteriale. Disfuncţia beta-celulară se referă la
faptul că iniţial celula beta caută să compenseze insulinorezistenţa secretând mai multă
insulină, ceea ce explică hiperinsulinismul. Ulterior survine epuizarea secreţiei beta-celulare şi
deci apariţia hipoinsulinismului.
Ca urmare a insulinorezistenţei şi a deficitului beta-celular cu scăderea secreţiei de
insulină, apar hiperglicemia moderată şi hiperAGL-mia care accentuează atât deficitul
secreţiei de insulină din celulele β, cât şi insulinorezistenţa, în special în muşchi şi ficat. În
felul acesta hiperglicemia se agravează sub forma unui cerc vicios în care „hiperglicemia
induce hiperglicemie”. Fenomenele sunt denumite glucotoxicitate şi lipotoxicitate.
Prin persistenţa modificărilor iniţiale şi a gluco-lipotoxicităţii, hiperglicemia devine
severă şi se însoţeşte de accentuarea tuturor modificărilor metabolice descrise.

Istoria naturală a diabetului zaharat tip 2

Diabetogeneza începe cu mulţi ani înaintea diagnosticului DZ tip 2, apariţia diabetului
(glicemia bazală ≥ 126 mg/dl) fiind precedată de o lungă perioadă de hiperglicemie
intermediară (prediabet), definită ca:

41
 x Glicemie bazală modificată (glicemia bazală: 110-125 mg/dl)
x Scăderea toleranţei la glucoză (glicemia la 2 ore după încărcarea cu glucoză: 140-199
mg/dl)
x Glicemie bazală modificată şi scăderea toleranţei la glucoză
x Valori ale HbA1c cuprinse între 5,7% și 6,4%

Evoluţia prediabetului spre diabet este variabilă: 25% dintre cazuri progresează spre
DZ tip2, 50% rămân în stadiul de prediabet, iar 25% revin la toleranţă normală la glucoză.
Această evoluţie este influenţată de:
x factori genetici
x stilul de viaţă caracterizat în special prin alimentaţie hipercalorică şi sedentarism
x obezitatea abdominală
x gluco- şi lipotoxicitate
x hipertrigliceridemie şi hipoHDL-mie.
Iniţial, diabetogeneza operează concomitent sau chiar este precedată de factorii de risc
cardiovascular: dislipidemia aterogenă (valori crescute ale trigliceridelor, HDL-colesterol
scăzut, particule de LDL-colesterol mici şi dense), starea protrombotică şi proinflamatorie
care în prezenţa obezităţii abdominale şi a hipertensiunii arteriale conturează sindromul
metabolic şi, în sens mai larg, riscul cardiometabolic. Aceste modificări explică de ce în
momentul diagnosticului DZ tip 2 sunt deja prezente complicaţii micro- şi macrovasculare la
aproximativ 50% dintre pacienţi.
Riscul pentru complicaţii micro- şi macrovasculare continuă şi după diagnosticul DZ
tip 2 (Figura 11), deoarece factorii de risc prezentaţi anterior se accentuează. Aşa se explică
frecvenţa deosebit de crescută a acestei patologii în DZ tip 2. Odată constituite complicaţiile,
ele pot evolua spre handicap sub influenţa aceloraşi factori de risc la care se adaugă vârsta
pacientului şi vechimea bolii.

42
Figura 11. Istoria naturală a diabetului zaharat tip 2
Ani de la diagnostic: -10 -5 0

Factori de risc: Debut

- Alimentaţie hipercalorică
- Sedentarism Diagnostic
- Obezitate

DISGLICEMIE

Prediabet
GBM (GB: 110-125 mg/dl) şi/sau
Glicemie STG (GPP: 140-199 mg/dl) și/sau Diabet zaharat Deces
normală HbA1c 5,7-6,4%
GB≥126 mg/dl

Insulinorezistenţa/Hiperinsulinism
Deficienţa celulelor E insulare
Susceptibilitatea Dislipidemia aterogenă
genetică Starea protrombotică-proinflamatorie
Hipertensiunea arterială
Stresul oxidativ

Complicaţii microvasculare Handicap

Complicaţii macrovasculare

III.4. SCREENINGUL ŞI DIAGNOSTICUL DIABETULUI ZAHARAT

Screening-ul DZ tip 2 se justifică prin faptul că boala este asimptomatică o lungă
perioadă de timp, astfel încât o proporţie importantă a persoanelor cu diabet (aproximativ o
treime) este depistată fie tardiv, fie niciodată.

Se recomandă ca screeningul pentru DZ tip 2 şi prediabet să fie efectuat:

x la intervale de 3 ani pentru persoanele cu vârsta peste 45 de ani din populaţia generală.
x mai frecvent şi mai precoce la persoanele care prezintă unul sau mai mulţi dintre factorii de risc
prezentaţi în Tabelul 5 sau anual în cazul persoanelor cu prediabet sau cu risc crescut de DZ (risc
estimat utilizând FINDRISC, Tabelul 6).
x la intervale de 3 ani, începând de la vârsta de 10 ani sau de la debutul pubertăţii, la tinerii
supraponderali care prezintă factori de risc adiționali (istoric de diabet gestațional al
mamei, istoric familial de DZ tip 2, rasă sau etnie cu risc crescut, semne sau condiții
asociate cu insulinorezistență (acanthosis nigricans, hipertensiune arterială, dislipidemie,
ovar polichistic, greutate mică pentru vârsta gestațională la naștere).

43
Tabelul 5. Persoane aflate la risc crescut pentru DZ tip 2
x Persoane cu suprapondere sau cu obezitate (IMC ≥ 25 kg/m2) și cu unul sau mai mulți factori de
risc:
– rude de gradul I cu diabet zaharat
– etnie/rasă cu risc crescut
– activitate fizică redusă
– hipertensiune arterială
– HDL colesterol d 35 mg/dl şi/sau trigliceride serice t 250 mg/dl
– femeile cu ovar polichistic
– boli cardiovasculare aterosclerotice
– alte conditii asociate cu insulinorezistenta (de exemplu acanthosis nigricans)
x Istoric de prediabet (glicemie bazală modificată/scăderea toleranţei la glucoză/HbA1c ≥ 5,7 %)
x Istorie personală de diabet gestaţional

Tabelul 6. Scorul FINDRISC

1. 1. Vârsta 5. Cât de des mâncați legume sau fructe?
< 45 ani (0 p.) În fiecare zi (0 p.)
45–54 ani (2 p.) Nu în fiecare zi (1 p.)
55–64 ani (3 p.)
> 64 ani (4 p.)
2. Indice de masa corporală 6. Ați luat vreodată în mod regulat medicație
< 25 kg/m² (0 p.) hipotensoare?
25–30 kg/m² (1 p.) Nu (0 p.)
≥ 30 kg/m² (3 p.) Da (2 p.)
3. Circumferința abdominală 7. Vi s-a spus vreodată că aveți glicemie
Bărbați Femei crescută (de exemplu, la un control periodic, în
< 94 cm < 80 cm 0 p. timpul vreunei boli, în timpul sarcinii)?
94–102 cm 80–88 cm 3 p. Nu (0 p.)
> 102 cm > 88 cm 4 p. Da (5 p.)
4. Faceți activitate fizică zilnic minim 30 minute la 8. A fost diagnosticat cu diabet (tip 1 sau tip 2)
muncă sau în timpul liber? vreun membru al familiei dumneavoastră?
o Nu (0 p.)
Da (0 p.) o Da: bunic (ă), mătușă, unchi, sau văr
Nu (2 p.) de gradul I (dar nu părinte, frate, soră
sau copil) (3 p.)
o Da: părinte, frate, soră sau copil
(5 p.)

Scor total FINDRISC Interpretare risc

< 7 p. Scăzut: se estimează că 1 din 100 persoane va dezvolta DZ.
7-11 p. Ușor crescut: se estimează că 1 din 25 persoane va dezvolta DZ.
12-14 p. Moderat: se estimează că 1 din 6 persoane va dezvolta DZ.
15-20 p. Crescut: se estimează că 1 din 3 persoane va dezvolta DZ.
> 20 p. Foarte crescut: se estimează că 1 din 2 persoane va dezvolta DZ.
x Testele utilizate pentru screeningul diabetului zaharat tip 2 sunt:
– glicemia bazală (sinonim glicemia a jeun - după minim 8 ore de repaus
alimentar) din sânge venos (preferabil) sau din sânge capilar
– testul de toleranţă la glucoză oral (TTGO) cu 75 g glucoză

44
 – HbA1c
x Depistarea unei glicemii bazale t 126 mg/dl, a unei glicemii la 2 h după TTGO ≥ 200
mg/dl sau a unei HbA1c ≥ 6,5% reprezintă o indicaţie pentru retestare, în scopul
confirmării diagnosticului.

Screeningul diabetului zaharat tip 1 utilizând auto-anticorpii nu este recomandat.

Diagnosticul diabetului zaharat/prediabetului în afara sarcinii se realizează conform

criteriilor din Tabelul 7.

Tabelul 7. Criteriile de diagnostic pentru DZ şi pentru alte categorii de hiperglicemie în

afara sarcinii (conform Organizației Mondiale a Sănătății - 2016)
Categorie Valoarea
DIABET ZAHARAT
- Glicemia bazală (a jeun)* t 126 mg/dl
sau
- TTGO la 2 ore* t 200 mg/dl
sau
- HbA1c* ≥ 6,5 %
- prezenţa simptomelor specifice (poliurie, polidipsie, scădere în greutate) sau urgență
hiperglicemică şi glicemie în orice moment al zilei t 200 mg/dl
PREDIABET (HIPERGLICEMIE INTERMEDIARĂ): GBM şi/sau STG și/sau valori
crescute ale HbA1c
Scăderea toleranţei la glucoză (STG)
- Glicemie bazală < 126 mg/dl şi
- TTGO la 2 ore 140-200 mg/dl
Glicemie bazală modificată (GBM)
- Glicemie bazală 110-125 mg/dl
HbA1c 5,7-6,5 %
* În absenţa unei crize hiperglicemice, necesită confirmare prin a doua dozare a
aceluiași parametru sau a unui parametru diferit. În cazul prezenței unor valori
discordante ale parametrilor testați se va repeta parametrul cu valori peste limita de
diagnostic a diabetului (de exemplu, glicemie bazală ≥ 126 mg/dl și HbA1c < 6,7 %, se va
repeta glicemia bazală).
Pentru diagnostic, glicemia bazală și glicemia random se vor evalua din sânge
venos (NU din sânge capilar prin testare cu glucometrul!).
OBSERVAŢIE. Limita glicemiei bazale normale < 110 mg/dl este stabilită de
către Organizaţia Mondială a Sănătăţii. Criteriile Asociaţiei Americane de Diabet
stabilesc această limită la < 100 mg/dl. În consecinţă, criteriile de diagnostic ale glicemiei
bazale modificate sunt diferite, însă criteriile de diagnostic ale diabetului zaharat sunt
identice.

45
Metodologia testului de toleranţă la glucoză oral (TTGO)
x testul se efectuează dimineaţa (între orele 7:30 şi 10);
x repausul nocturn şi alimentar trebuie să fie de cel puţin 8 ore (se poate consuma apă);
x în cele 3 zile precedente testului trebuie menţinută dieta anterioară nerestrictivă;
x se recomandă abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului, repaus fizic și evitarea
consumului de alimente pe durata celor 2 ore;
x se administrează 75 g glucoză dizolvată în 200 ml apă, care trebuie consumată în cel mult
3-5 minute;
x se fac recoltările de sânge venos înaintea administrării glucozei şi la 2 ore după ingestia
glucozei;
x interpretarea valorilor glicemiei se face conform Tabelului 7.

Hemoglobina glicată A1c (HbA1c, A1c)

Sub termenul hemoglobină glicată sunt cuprinse o serie de fracţiuni minore ale
hemoglobinei care suferă un proces lent, non-enzimatic, de legare a glucozei la lanţurile sale
peptidice. Procesul decurge lent şi este ireversibil. Fracţiunea glicozilată este cunoscută sub
denumirea de hemoglobină glicată A1 sau hemoglobină glicată totală. La rândul ei, aceasta
cuprinde alte trei subfracţiuni: A1a, A1b şi A1c. În practică se dozează în mod obişnuit
HbA1c.
HbA1c este utilizată pentru screeningul și diagnosticul diabetului zaharat și este
considerată „standardul de aur” pentru monitorizarea glicemiei în timpul tratamentului
diabetului zaharat. Se exprimă ca procent din totalul hemoglobinei (normal 4-6%) şi reflectă o
medie a valorilor glicemiei pe o perioada anterioară de 2-3 luni.
Se recomandă dozarea utilizând metode enzimatice standardizate. Nu se recomandă
utilizarea HbA1c pentru screeningul DZ în cazul persoanelor cu hemoglobinopatii, turn-over
crescut al hematiilor (sarcină – trimestrul II și III, hemodializă, hemoragii sau transfuzii
recente, terapia cu eritropoetină).

Glicozuria, cetonuria
Prezenţa glucozei şi/sau a corpilor cetonici în urină nu reprezintă un criteriu de
diagnostic pentru diabetul zaharat, iar constatarea lor la examenul de urină impune
efectuarea unei glicemii pentru confirmarea diabetului zaharat.

III.5. FORME CLINICE DE DIABET ZAHARAT

DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Cel mai frecvent, diabetul zaharat tip 1 debutează sub vârsta de 30-40 ani, cu un „vârf”
de incidenţă la pubertate. S-a constatat însă că aproape 1 din 10 pacienţi, la care diabetul
debutează după 65 de ani, au tot DZ tip 1 şi aproape 1 din 5 persoane cu diabet care prezintă
caracterele clinice ale DZ tip 2 au markerii imunologici ai DZ tip 1, procesul autoimun de
distrucţie beta-celulară fiind însă mai lent. Vârsta nu poate fi decât un criteriu cel mult
orientativ pentru diagnosticul DZ tip 1 .

Cele mai frecvente manifestări clinice de debut ale DZ tip 1, simptome determinate de
prezenţa hiperglicemiei, sunt:
- poliuria, polidipsia, polifagia
- scăderea marcată şi rapidă în greutate
- astenia

46
 Poliuria, setea şi polidipsia se accentuează progresiv pe parcursul a 2-3 săptămâni (mai
rar luni), iar la copii pot duce la enurezis nocturn. Scăderea în greutate se produce cel mai
frecvent în condiţiile păstrării apetitului (sau chiar polifagie). Apariţia greţurilor, vărsăturilor,
a inapetenţei şi a durerilor abdominale indică instalarea cetoacidozei (implică un caracter de
urgenţă a intervenţiei). Din simptomatologia de debut a DZ tip 1 mai pot face parte crampele
musculare, constipaţia, tulburările de vedere, precum şi candidozele cutano-mucoase si
piodermitele.
Glicemia şi glicozuria au, de obicei, valori indubitabil crescute, iar cetonuria evidentă
este de obicei prezentă. De asemenea, valorile peptidului C sunt scăzute și sunt prezenți
markerii distrucției autoimune a celulelor beta: anticorpi anticelulari (ICA), anti-insulină
(IAA), anti-decarboxilaza acidului glutamic (GAD65) și/sau anti-tirozin fosfataza (IA2 sau
IA2β). Identificarea unuia sau mai multor auto-anticorpi confirmă, de cele mai multe ori,
diagnosticul de DZ tip 1.
Manifestările de mai sus pot reapărea oricând pe parcursul evoluţiei DZ tip 1, în cazul
dezechilibrelor (decompensărilor) metabolice.
Conform ADA (2019), pot fi identificate trei stadii distincte ale DZ tip 1, această
stadializare fiind utilă pentru cercetare și pentru luarea deciziilor terapeutice.

Stadializarea DZ tip 1
x stadiul 1
- caracteristici – autoimunitate, normoglicemie, presimptomatic
- criterii de diagnostic – anticorpi pozitivi, fără disglicemie (glicemie bazală modificată
sau toleranță alterată la glucoză)
x stadiul 2
- caracteristici – autoimunitate, disglicemie, presimptomatic
- criterii de diagnostic – anticorpi pozitivi, disglicemie (glicemie bazală modificată
și/sau toleranță alterată la glucoză și/sau HbA1c = 5,7-6,4% sau o creștere cu 10% a
HbA1c)
x stadiul 3
- caracteristici – hiperglicemie, simptomatic
- criterii de diagnostic – simptome clinice, îndeplinește criteriile de diagnostic ale DZ

DIABETUL ZAHARAT TIP 2

Deosebirea clinică importantă faţă de DZ tip 1 este caracterul lent, insidios al
debutului, care se produce, de obicei, după 30 de ani. La aproape o treime din cazuri, DZ tip 2
este o descoperire întâmplătoare, cu ocazia examinărilor medicale efectuate pentru alte
scopuri. În ultimii ani se înregistrează pe plan mondial creşterea numărului de cazuri de DZ tip
2 la copii şi adolescenți, o categorie de vârstă la care până recent acest tip de diabet practic nu
exista. Cauza este creşterea prevalenţei obezităţii la aceste grupe de vârstă, un fenomen extrem
de îngrijorător.
Manifestările clasice (poliuria şi polidipsia, scăderea în greutate) sunt prezente la
aproximativ 50% dintre pacienţi la debut şi constituie motivul solicitării controlului.
Infecţiile cutanate şi genitourinare „trenante”, precum şi prezenţa deja a
complicaţiilor cronice ale diabetului (tulburările de vedere, leziuni ale picioarelor, infarct
miocardic, accidente vasculare cerebrale), pot constitui „modalitatea de debut” al diabetului tip
2, la aproape 20% dintre cazuri. Evaluările retrospective au dus la concluzia că hiperglicemia
poate fi prezentă cu 5-7 ani înaintea diagnosticării diabetului.
Obezitatea (mai ales cu distribuţie abdominală) este prezentă la debut la majoritatea
pacienţilor, iar peste 40% dintre pacienţi au istorie familială de diabet. Prevalenţa crescută a

47
obezităţii în rândul copiilor şi al adolescenţilor a determinat în ultimii ani creşterea alarmantă
a cazurilor de DZ tip 2 la această categorie de vârstă.
Nu rareori, glicemia este doar uşor crescută, ceea ce impune repetarea dozării sau
efectuarea testului de toleranţă la glucoză oral. Cetonuria este rar prezentă, este discretă şi
poate fi dată de afecţiuni acute intercurente. Uneori, pacienţii se prezintă la consultul medical
după câteva zile de la emiterea suspiciunii de diabet, timp în care îşi autoimpun o restricţie
alimentară severă şi poate să apară „cetonuria de foame”.
O sistematizare a principalelor caracteristici ale DZ tip 1 şi tip 2 este redată în Tabelul
8.
Tabelul 8. Criterii orientative de diagnostic diferenţial între DZ tip 1 și DZ tip 2
DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la diagnostic Majoritatea < 30 ani Majoritatea > 30 ani
Greutatea De obicei normoponderali, Suprapondere/obezitate
scădere recentă în greutate
Cetoacidoza Poate să apară spontan Foarte rar apare spontan,
există factori precipitanţi
Necesitatea IT Dependenţă de insulină Nu necesită insuinoterapie
pentru supravieţuire pentru supravieţuire
Peptid C Scăzut/Negativ Pozitiv
Auto-anticorpi (IAA, IA- Pozitivi Negativi
2, anti-GAD)
Asocierea cu HTA, Nu Frecventă
dislipidemii
Prezenţa complicaţiilor Nu Posibilă (la 20% dintre
cronice la diagnostic cazuri)

TIPURILE SPECIFICE DE DIABET

Tabloul clinic este cel al bolii de bază. Spre exemplu, în cazul afecţiunilor pancreatice,
în tabloul clinic se identifică simptomele şi semnele unei pancreatite cronice (diaree/steatoree,
meteorism, scădere în greutate, semne de malabsorbţie) sau hemocromatozei (tegumente
hiperpigmentate, hepatomegalie, creşterea sideremiei).
Unele afecţiuni endocrine pot fi asociate cu diabet zaharat, cel mai frecvent sindromul
Cushing în care tabloul clinic este dominat de obezitate abdominală, vergeturi de culoare
roşie-violacee, hipertensiune arterială, niveluri crescute de cortizol seric.
Implicarea unor medicamente este sugerată de tratamente îndelungate cu
corticosteroizi (în astm bronşic, afecţiuni autoimune, unele afecţiuni dermatologice),
administrare de interferon pentru hepatite cronice virale etc.
Maturity-Onset Diabetes of the Young (MODY) se caracterizează prin debut sub
vârsta de 25 ani, fără caracteristici tipice pentru DZ tip 1 sau tip 2, însă cu agregare familială.
Este transmis autosomal dominant și diagnosticul de certitudine se realizează prin testare
genetică.

48
DIABETUL GESTAŢIONAL
Este definit ca orice modificare a glicemiei identificată pentru prima dată în
timpul sarcinii.
Depistarea diabetului gestaţional se face în cele mai multe situaţii cu ocazia
screeningului, gravida fiind de cele mai multe ori asimptomatică. Rareori diabetul gestaţional
este însoţit de simptome specifice (poliurie, polidipsie, scădere în greutate), în aceste cazuri
fiind vorba de fapt de un diabet anterior sarcinii în care diagnosticul este unul mult întârziat.

Screeningul diabetului gestaţional

x Cu ocazia primei vizite prenatale se va realiza screeningul DZ tip 2 preexistent în cazul
femeilor care prezintă factori de risc pentru diabet. Se vor utiliza metodele de screening
ale DZ tip 2 descrise anterior.
x Screeningul diabetului gestațional se va realiza la toate gravidele fără diagnostic anterior
de diabet între săptămânile 24 și 28 de sarcină.
x În cazul confirmării diabetului gestațional, testul se va repeta între săptămânile 4 și 12
postpartum pentru screeningul diabetului persistent (se vor utiliza criteriile de diagnostic
ale diabetului zaharat în afara sarcinii). De menţionat că şi în situaţia în care la această
evaluare se constată revenirea la o toleranţă normală la glucoză, femeia va fi încadrată
într-un grup cu risc crescut şi va intra ulterior într-un program sistematic de screening
pentru DZ tip 2.
x Ca metodă de screening a diabetului gestațional se va utiliza TTGO cu 75 g glucoză, cu
recoltarea a 3 probe de glicemie: inițial, la 1 oră și la 2 ore.

Factorii de risc pentru diabetul gestațional sunt:

x istorie familială de diabet sau obezitate
x suprapondere sau obezitate (IMC ≥ 25 kg/m2) pre-sarcină
x exces ponderal rapid în primele 6 luni de sarcină
x vârsta mamei > 25 ani
x multiparitate
x antecedente de hiperglicemie intermediară
x etnie cu risc crescut pentru diabet gestaţional
x diabet gestaţional la sarcini anterioare
x copii macrosomi sau hipotrofici în antecedente
x mortalitate fetală în antecedente
x ovar polichistic
Diagnosticul diabetului zaharat gestațional se realizează conform criteriilor din Tabelul 9.

Tabelul 9. Criteriile de diagnostic pentru DZ gestațional (conform International

Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups)
Categorie Valoarea
DIABET GESTAŢIONAL
- Glicemia bazală* t 92 mg/dl
sau
- TTGO la 1 oră t 180 mg/dl
sau
- TTGO la 2 ore t153 mg/dl
*Identificarea unei glicemii bazale ≥ 92 mg/dl oricând în timpul sarcinii, la o gravidă
fără diagnostic anterior de diabet zaharat, permite diagnosticul de diabet gestațional.
Nu este necesară repetarea pentru confirmarea diagnosticului de diabet gestațional.

49
Screeningul, diagnosticul și tratamentul diabetului gestațional se justifică prin riscurile
asociate atât pentru mamă, cât și pentru făt și nou-născut:
x Pentru mamă
– hipertensiune arterială
– preeclampsie
x Făt și nou-născut
– naștere prematură
– făt mort
– macrosomia
– distocia de umăr
– hipoglicemia neonatală

III.6. COMPLICAȚIILE DIABETULUI ZAHARAT

III.6.1. Complicaţiile acute
Complicaţiile acute ale diabetului zaharat sunt reprezentate de hiper- şi hipoglicemie,
hipoglicemia fiind de fapt o complicaţie a tratamentului şi nu a bolii.

A. Complicaţiile hiperglicemice acute

Cetoacidoza diabetică (CAD) şi sindromul hiperglicemic hiperosmolar noncetozic
(SHHN) sunt principalele complicații acute hiperglicemice ale diabetului, amenințătoare de
viață. Ambele complicații sunt consecința insulinodeficienţei absolute (CAD) sau relative
(SHHN) și a creșterii hormonilor de contrareglare, antagoniști ai insulinei (glucagon, cortizol,
catecolamine, hormon de creștere), care conduc la alterarea profundă a metabolismului
glucidic, proteic şi lipidic precum şi la diureză osmotică.

Mecanismele fiziopatologice ale CAD și SHHN

Creșterea hormonilor de contrareglare în combinație cu deficitul de insulină duce:

x la nivel hepatic – la creșterea gluconeogenezei și a glicogenolizei;
x la nivel periferic (în mușchi și țesutul adipos) - la reducerea utilizării glucozei și la
exacerbarea lipolizei și proteolizei
În condițiile unui deficit absolut de insulină, lipoliza indusă de excesul hormonilor de
contrareglare este foarte marcată, conducând la producție crescută de acizi grași liberi, din a

50
căror oxidare se produc corpii cetonici, cu apariția CAD. În condițiile unui deficit relativ de
insulină se inhibă lipoliza și nu se produc corpi cetonici la pacienții care dezvoltă SHHN.
Prevalența celor două complicații hiperglicemice acute în rândul pacienților cu diabet
internați în Centru Diabet Cluj, la nivelul anului 2018 a fost de 6% cazuri de CAD și 8%
cazuri de SHHN.
Efectul cel mai nefast al celor două complicații este reprezentat de pierderea treptată a
conştienţei şi instalarea comei, ca o consecinţă a cetoacidozei şi/sau hiperosmolarităţii plasmei
(hiperosmolaritate produsă de hiperglicemie, hiperazotemie, hiperaminoacidemie,
hiperlactacidemie). O altă complicaţie acută, dar foarte rară, este acidoza lactică.

Cetoacidoza Diabetică (CAD)

Cetoacidoza diabetică fiind expresia deficitului absolut de insulină, este mai frecvent
întâlnită în DZ tip 1, dar se întâlnește şi în DZ tip 2, mai ales în prezenţa unor boli acute
precipitante. CAD are o mortalitatea de 1-5%, prin complicaţiile acesteia: edem cerebral,
decompensarea pulmonară, hipokaliemie, hipovolemie sau accidente tromboembolice.

Cauzele declanşatoare, cele mai frecvente, ale CAD sunt:

x boli acute (infecţioase, infarctul miocardic, accidente vasculare cerebrale)
x erori de tratament în DZ tip 1 (oprirea intempestivă a administrării insulinei)
x debutul DZ tip 1 (mai ales la copii şi tineri)

Consecinţele deficitului de insulină

Metaboli Consecinţe fiziopatologice Consecinţe clinice
sm
Glucidic Hiperglicemie prin: Poliuria osmotică determină
x creșterea gluconeogenezei hepatice și renale depleţie hidrică şi
x imposibilitatea glucozei de a pătrunde în electrolitică, cu apariţia
adipocit şi celula musculară senzaţiei de sete şi
x creşterea glicogenolizei polidipsie
Lipidic În adipocit se exacerbează lipoliza trigliceridelor cu Cetogeneza hepatică
eliberare crescută de acizi graşi liberi- AGL. determină apariţia acidozei
x o parte vor fi utilizaţi de muşchi în scop Corpii cetonici se elimină
energetic renal și pulmonar, inducând
x o parte vor fi transformaţi, în ficat, în corpi halena de acetonă
cetonici
Proteic La nivelul ţesutului muscular, exacerbarea Hipercatabolismul produce
proteolizei duce la apariția hiperaminoacidemiei. depleţie tisulară de potasiu,
Aminoacizii sunt folosiți în ficat în procesele de explicând astenia
gluconeogeneză şi ureogeneză pronunţată

51
Tablou clinic
x Simptome de hiperglicemie: poliurie, polidipsie
x Semne și simptome de deshidratare: tegumente şi mucoase uscate, fără turgor, globi
oculari înfundaţi, hipotensiune, tahicardie
x Semne și simptome de cetocidoză:
- inapetenţă, greţuri, vărsături şi dureri abdominale (pot pune problema unui
abdomen acut, mai ales la copii)
- dispnee cu bradipnee (respiraţia Kussmaul)
- mirosul de acetonă al respiraţiei (halenă acetonemică)
- alterarea progresivă a stării de conștiență, somnolenţă, până la comă
x Tabloul clinic poate fi dominat de semnele bolii precipitante (infarct miocardic acut,
accident vascular cerebral, stare septică)
Investigaţii paraclinice specifice CAD
x hiperglicemie (glucoză plasmatică > 250 mg/dl)
x acidoză metabolică (pH < 7,3, bicarbonat < 15 mEq/l)
x cetonemie cu cetonurie
Există descrise în literatură cazuri mai rare de CAD euglicemică (glucoză plasmatică <
200 mg/dl) la pacienți cu diabet tratați cu inhibitori de SGLT2, consum crescut de alcool, bolii
hepatice cronice, pancreatită, septicemie, aport caloric foarte scăzut sau sarcină.

Sindromul Hiperosmolar Hiperglicemic (SHH)

SHH este expresia insuficienţei relative de insulină, fiind aproape în exclusivitate
întâlnit în DZ tip 2, mai ales în prezenţa unor boli acute precipitante. Mortalitatea este de 10-
20%.

Cauzele SHH
x modalitate de debut a DZ tip 2
x infecţiile, infarctul miocardic şi accidentele vasculare cerebrale
x unele medicamente (diuretice, betablocante, cortizonice)
x consumul necontrolat de băuturi cu glucoză, zahăr

Tablou clinic
x Simptome de hiperglicemie: poliurie masivă, sete intensă, polidipsie
x Semne și simptome de deshidratare: tegumente şi mucoase uscate, fără turgor, globi
oculari înfundaţi, hipotensiune, tahicardie
x Alterarea progresivă a stării de conştienţă până la comă
x Tabloul clinic poate fi dominat de semnele bolii precipitante (infarct miocardic acut,
accident vascular cerebral, stare septică)
Investigaţii paraclinice specifice SHH
x hiperglicemii importante (600 – 1.000 mg/dl)
x osmolaritatea plasmatică ≥ 330 mOsm/ml*
x absenţa cetonuriei
* osmolaritatea = (Na+K) x 2 + glicemie (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2,8

Acidoza lactică
Acidoza lactică este o formă de acidoză metabolică determinată de acumularea în
exces a acidului lactic şi care apare la pacienţi cu sau fără diabet zaharat în prezenţa
infecţiilor severe, bolilor neoplazice, insuficienţei hepatice sau renale, fiind aproape
întotdeauna o stare care precede decesul în cazul în care afecţiunea de bază nu poate fi tratată.

52
La pacienţii cu diabet, acidoza lactică a fost asociată cu tratamentul cu fenformin, o biguanidă
de primă generaţie retrasă de mulţi ani din uz. În schimb, frecvenţa acidozei lactice este
similară la pacienţii cu diabet, indiferent dacă iau sau nu tratament cu metformin, acest
medicament nefiind direct implicat în producerea acidozei lactice în absenţa cauzelor
generale ale acidozei lactice.

B. Hipoglicemiile
Hipoglicemiile la persoanele cu diabet sunt un efect secundar al tratamentului cu
insulină sau sulfonilureice/meglitinide. Constatarea lor la un pacient tratat numai cu dietă sau
cu biguanide impune, în primul rând, un diagnostic diferenţial atent al manifestărilor şi, în al
doilea rând, excluderea altor cauze care pot explica apariţia hipoglicemiei.

Factorii precipitanţi şi predispozanţi pentru hipoglicemii

La pacienţii trataţi cu insulină
x greşeli de administrare a insulinei: doze prea mari de insulină, nerespectarea intervalului
de timp între administrarea insulinei şi masă, supradozaj voluntar (hipoglicemia factiția)
x biodisponibilitate crescută a insulinei: absorbţie accelerată în cursul exerciţiului fizic
intens, insuficienţa hepatică şi renală (clearance scăzut al insulinei)
x sensibilitate crescută la insulină: deficienţa hormonilor de contrareglare (boala Addison,
insuficienţa hipofizară, afecţiuni tiroidiene), scăderea în greutate, exerciţiul fizic, sarcina,
postpartum, variaţii în cursul ciclului menstrual
x aport glucidic inadecvat: mese absente, întârziate sau prea reduse cantitativ, cure de
slăbire, anorexia nervosa, vărsăturile (inclusiv cele cauzate de gastropareză), alăptarea
x consumul de alcool (inhibă producţia hepatică de glucoză)
La pacienţii trataţi cu sulfonilureice/meglitinide
x insuficienţă hepatică şi/sau renală
x aport glucidic inadecvat: mese absente, întârziate sau prea reduse cantitativ, cure de
slăbire, anorexia nervosa, vărsăturile (inclusiv cele cauzate de gastropareză), aport glucidic
necorelat cu intensitatea şi durata exerciţiului fizic (hipoglicemie precoce sau tardivă)
x consumul de alcool, de regulă combinat cu aport insuficient de glucide

Diagnosticul de hipoglicemie se bazează pe triada lui Whipple:

1) simptome de hipoglicemie
2) o valoare scăzută a glicemiei plasmatice (< 70 mg/dl)
3) dispariţia simptomelor după administrarea de glucoză sau de hidraţi de carbon

Clasificarea hipoglicemiilor
Nivelul 1
glicemie: 54-70 mg/dl
Simptome vegetative
(„de alarmă”) prin eliberare
de catecolamine:
x transpiraţii
x tremor
x palpitaţii
x foame
Nivelul 2
glicemie < 54 mg/dl
Simptomele neuroglicopenice Alterarea semnificativă a
prin suferința creierului:
x ameţeli, somnolenţă, confuzie
x modificări comportamentale
x tulburări de vorbire
x tulburări de vedere
x astenie, cefalee
Nivelul 3
senzoriului:
x pacientul are nevoie de
ajutorul altei persoane
pentru corectarea
hipoglicemiei
x poate progresa spre
convulsii, comă și deces.

În cazul scăderii glicemiei sub limita de 70 mg/dl, organismul dispune de un „sistem

53
de alarmă” (sistemul nervos vegetativ, în primul rând simpato-adrenergic) şi de un mecanism
de contracarare (hormonii de contrareglare: catecolaminele, glucagonul, corticosteroizii care
produc, în primul rând, inhibiţia secreţiei endogene de insulină şi apoi, creşterea producţiei
hepatice de glucoză prin glicogenoliză şi gluconeogeneză). Un element fundamental este,
însă, dependenţa foarte strictă a neuronilor de glucoza circulantă, ceea ce face ca disfuncţia
acestora să se producă relativ repede la scăderea glicemiei sub 54 mg/dl (neuroglicopenia).
Modalitatea neuronilor de „a se apăra” la scăderea glicemiei este creşterea extracţiei glucozei
din sânge. Această adaptare fiind durabilă (uneori mai multe zile după un singur episod de
hipoglicemie) face ca neuronii să nu mai iniţieze la timp „sistemul de alarmă” şi mecanismele
de contrareglare, ceea ce explică incapacitatea unor persoane cu diabet de a percepe
hipoglicemiile („hypoglycemia unawareness”).
Dat fiind faptul că simptomatologia hipoglicemiei este şi ea foarte variabilă (şi
nespecifică), este necesară confirmarea ei prin măsurarea glicemiei ori de câte ori este posibil.

Diagnosticul diferenţial între coma hiper- şi hipoglicemică

În cazul unui pacient cu diabet aflat în stare de inconştienţă (comă) la domiciliu sau în
alte locuri din afara unui serviciu medical, este necesar un diagnostic diferenţial rapid între
coma hiper- şi hipoglicemică. Cea mai simplă modalitate este, desigur, determinarea
glicemiei cu ajutorul unui glucometru, dar care nu întotdeauna este disponibil.

Diagnosticul diferenţial între coma hiper- şi hipoglicemică

Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică
Anamneza (obţinută Instalare lentă (zile) Instalare rapidă (minute)
de la anturaj) Precedată de poliurie-polidipsie Precedată (eventual) de simptome
autonome sau de neuroglicopenie
Examen obiectiv Tegumente uscate Tegumente umede
Hipotensiune arterială Tahicardie
Dispnee (respiraţie Kussmaul) Hipertensiune arterială sistolică
Halenă de acetonă Convulsii
Comă profundă, liniştită Comă agitată

În cazul în care diagnosticul diferenţial nu este clar pe baza tabloului clinic, se

recomandă administrarea a 4-7 fiole de glucoză 33% intravenos sau a unei fiole de glucagon
subcutanat. La această cantitate de glucoză, daca este vorba de o comă hipoglicemică
pacientul îşi poate recăpăta starea de conştienţă, iar dacă este de fapt o comă hiperglicemică
atunci aceasta nu se agravează semnificativ. Oricare din situaţii impune trimiterea de urgenţă a
pacientului într-un serviciu medical în care sunt accesibile mijloace de diagnostic şi tratament,
cu aplicarea măsurilor de siguranţă în timpul transportului a unui pacient comatos.

III.6.2. Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat

Justificarea screeningului pentru complicaţiile cronice este reprezentată nu doar de
consecinţele dramatice pe care acestea le implică, dar şi de faptul că frecvent au o lungă
evoluţie subclinică, iar metodele de screening sunt accesibile şi, împreună cu intervenţiile
terapeutice în fazele incipiente, sunt mai puţin costisitoare decât tratamentul complicaţiilor în
faze avansate.
Mecanismele patogenetice ale micro- şi macroangiopatiei sunt extrem de complexe,
cu multiple interacţiuni de la nivel moleculo-celular, până la nivel vasculo-organic. În Figura
12 prezentăm doar secvenţele principale.
Principalii factori de risc operanţi sunt hiperglicemia, inclusiv hiperglicemia
postprandială, hipercolesterolemia, hiperLDL-colesterolemia, hipertrigliceridemia,

54
hipoHDL-colesterolemia, hipertensiunea arterială, fumatul. Obezitatea/supraponderea agregă
o serie de factori de risc sub forma sindromului metabolic. Toţi aceştia induc un complex
patogenetic caracterizat prin:
x hiperproducţie de acizi graşi liberi care contribuie la creşterea insulinorezistenţei şi
hiperinsulinism
x stres oxidativ
x activarea proteinkinazei C
x acumulare de produşi finali de glicozilare avansată
Acest complex produce disfuncţie endotelială caracterizată în special prin:
x scăderea oxidului nitric
x creşterea angiotensinei II
x hiperactivarea factorului nuclear NB
x creşterea inhibitorului activatorului plachetar PAI-1
x scăderea prostaciclinei

Figura 12. Principalele căi de producere ale micro- şi macroangiopatiei diabetice

Legendă: TG - trigliceride, NFNB - factorul nuclear NB, PAI-1- inhibitorului activatorului plachetar, PFG -
produşi finali de glicozilare, AGL - acizi graşi liberi,

Consecutiv disfuncţiei endoteliale apar: vasoconstricţia, inflamaţia şi tromboza,

elemente patogenetice esenţiale în producerea aterogenezei/macroangiopatiei şi a
microangiopatiei care sunt progresive şi ubicuitare, cu următoarele manifestări clinice:
x boala cardiovasculară aterosclerotică (cardiopatia ischemică, arteriopatia periferică,
boala cerebrovasculară)

55
 x manifestările clinice ale microangiopatiei: retinopatia, nefropatia, neuropatia somatică
şi autonomă, piciorul diabetic (care au un determinism multifactorial)
Precizăm că întotdeauna complexul patogenetic este influenţat de factori genetici,
vârstă, istoria personală a persoanei sau de anumite componente ale stilului de viaţă:
x alimentaţie pro-risc: aterogenă, obezogenă, bogată în sare şi produşi avansaţi de
glicozilare
x sedentarism şi scăderea capacităţii de antrenament fizic
x stres psihosocial şi depresie
O parte din acest angrenaj patogenetic activează predominant în producerea
macroangiopatiei, o altă parte intervenind în inducerea microangiopatiei. O serie de factori de
risc sunt oarecum specifici pentru manifestările clinice ale micro- sau macroangiopatiei.
Corelaţia între hiperglicemia cronică (evaluată prin HbA1c) şi riscul de
complicaţii cronice, în special cele microvasculare, este clar demonstrată de mari trialuri
clinice atât în diabetul zaharat tip 1 (DCCT- Diabetes Control and Complication Trial), cât şi
în diabetul zaharat tip 2 (UKPDS- United Kingdom Prospective Diabetes Study), în care riscul
de apariţie şi agravare pentru retinopatie, nefropatie, neuropatie au fost semnificativ corelate
cu nivelele HbA1c.

COMPLICAŢIILE CRONICE MACROVASCULARE

Patologia cardiovasculară în diabet este foarte frecventă, având severe consecinţe
medicale şi economice. Manifestările clinice majore sunt date de cardiopatie, boala
cerebrovasculară şi arteriopatia periferică a membrelor.
Principalele cauze ale acestor organopatii sunt:
x Macroangiopatia (având ca substrat ateroscleroza), care se constituie în leziunea cea mai
frecventă şi cu cele mai serioase consecințe. Severitatea aterosclerozei în diabet este dată
de apariţia mai rapidă, evoluţia mai accelerată şi distribuția mai extensivă şi mai distală.
Boala aterosclerotică cardiovasculară (un nou termen utilizat pentru a defini manifestările
clinice ale aterosclerozei) reprezintă cauza principală de mortalitate și morbiditate printre
pacienții cu diabet zaharat.
x Microangiopatia, care este prezentă şi ea constant, agravând de regulă consecințele
macroangiopatiei.
x Leziunea directă a miocardului.
x Neuropatia cardiacă autonomă.
Aceste tipuri lezionale sunt în mare parte asociate, de unde rezultă unele particularități
clinice :
x Tablouri clinice atipice cu evoluţie mai severă, exemplul cel mai cunoscut fiind infarctul
miocardic fără durere, dar cu risc de deces mult mai mare decît la pacienţii fără diabet.
x Intricarea manifestărilor clinice, aşa cum se întâmplă la pacienţii cu boală
cerebrovasculară la care se evidenţiază suferinţa cardiacă sau în cazul „piciorului
diabetic”, unde arteriopatia este doar o componentă, alături de microangiopatie, neuropatie
şi infecţie.

BOLILE CARDIACE
Afectarea cardiacă în diabet cuprinde: 1) cardiopatia ischemică, 2) cardiomiopatia şi 3)
neuropatia cardiacă autonomă. Adesea ele sunt asociate, rezultând tablouri clinice particulare.

Cardiopatia ischemică
Se manifestă prin angină pectorală, infarct miocardic şi insuficienţă cardiacă.
Frecvenţa lor e mult mai mare în tipul 2, unde se depistează deja chiar în momentul

56
diagnosticării diabetului. În tipul 1 pot să apară după 15 ani de evoluţie a diabetului, mai ales
dacă este prezentă nefropatia.
Angina. Poate fi atipică, motiv pentru care orice disconfort toracic va fi interpretat iniţial şi
investigat ca o posibilă cardiopatie ischemică.

Infarctul miocardic
x Debutează şi el adesea atipic, cum ar fi: absenţa durerii, astenie, stare de rău, dispnee sau
creştere inexplicabilă a glicemiei, uneori chiar cu cetoacidoză. Apariţia „acută” a acestor
simptome nespecifice oferă un grad crescut de suspiciune pentru infarctul miocardic
x Evoluţia infarctului în diabet este şi ea mai severă, fiind însoţită de o mortalitate
imediată, la 6 luni sau la 2 ani, cel puţin de două ori mai mare decât la populaţia
generală.
x Un indicator specific de prognostic rezervat este hiperglicemia acută care însoţeşte
infarctul miocardic. Ea este foarte frecventă şi la nediabetici. Dacă se acompaniază de
creşterea hemoglobinei glicate, înseamnă că este vorba de diabet zaharat. Dacă nu, se
interpretează ca o „hiperglicemie de stres”. Ambele condiţii reprezintă situaţii de risc,
care cresc mortalitatea.
x În unele situaţii, infarctul miocardic acut reprezintă momentul în care se diagnostichează
şi un diabet zaharat anterior necunoscut.

Insuficienţa cardiacă
x Este o formă majoră a patologiei cardiace în diabet. Diabetul zaharat reprezintă un factor
de risc important pentru insuficiența cardiacă. În marile trialuri clinice cu
antihiperglicemiante orale, insuficiența cardiacă a fost prezentă la 4-30% dintre
participanți.
x Etiologia sa este dominată de cardiopatia ischemică cu sau fără infarct miocardic, la care
se poate adăuga: 1) hipertensiunea arterială cu hipertrofie ventriculară, 2) lezarea directă
a miocardului (cardiomiopatia), prin perturbările metabolice specifice diabetului şi
microangiopatiei.
x Pe plan clinic, insuficiența cardiacă se poate prezenta sub forma tabloului clinic clasic,
dar adeseori formele atipice întârzie recunoașterea mai ales în forma inițială. Este vorba
în special de dispneea la eforturi obişnuite, alături de semnele fizice mai greu de
recunoscut. În Tabelul 10 sunt prezentate fenotipurile posibile de insuficiență cardiacă
care pot fi prezente la pacienții cu diabet zaharat, propuse de ghidul comun ESC/EASD
2019 pentru diabet, prediabet și boala cardiovasculară.
x Insuficienţa ventriculară stângă acută este urmarea cea mai obișnuită a infarctului
miocardic în diabet, evoluând de regulă mai repede decât la persoanele fără diabet.
x Explorările paraclinice sunt cele cunoscute. Ecocardiografia este explorarea de elecţie
care arată atât existența insuficienței cardiace, cât și a tipului ei (sistolic și diastolic).
Ultima precizare este necesară având în vedere că tratamentul este diferit în cele două
forme. Diagnosticul poate fi rafinat folosind noile tehnici ecografice de speckle tracking
prin care se pot identifica acei pacienți cu risc crescut de a progresa spre insuficiența
cardiaca, prin decelarea precoce a unor modificări structurale miocardice.
x În ultimii ani, în algoritmul de screening şi diagnostic al insuficienţei cardiace este
recomandată determinarea peptizilor natriuretici atriali (BNP, proBNP, NT-proBNP).
x Factorii de agravare a insuficienţei cardiace în diabet sunt: hiperglicemia cronică,
hipertensiunea arterială, obezitatea şi nefropatia.

57
Tabelul 10. Tipuri de insuficiență cardiacă
ICFEp ICFEm ICFEr
Criteriul 1 Simptome și/sau semnea Simptome și/sau semnea Simptome
și/sau semnea
Criteriul 2 FEVS ≥ 50% FEVS 40-49% FEVS ˂ 40%
Criteriul 3 1. Creșterea peptizilor natriuretici 1.Creșterea peptizilor natriuretici
atrialib atrialib
2. Cel puțin unul dintre criteriile 2. Cel puțin unul dintre criteriile
aditionale: aditionale:
a) Modificări cardiace structurale a) Modificări cardiace structurale
(HVS și/sau HAS) (HVS și/sau HAS)
b) disfuncție diastolică b) disfuncție diastolică
IC = insuficiență cardiacă; ICFEm = insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție medie; ICFEp = insuficiență
cardiacă cu fracție de ejecție păstrată; ICFEr = insuficiență cardiacă cu ejecție redusă; HAS = Hipertrofie atrială
stângă; FEVS = fracția de ejecție a ventriculului stâng; HVS = hipertrofie ventriculară stângă;
a
Semnele pot să lipsească în fazele incipiente sau la pacienții care primesc diuretice.
b
Creșterea peptidului natriuritic de tip B ≥ 35 pg/mL și/sau NT-proBNP ≥ 125 pg/mL.

Alte aspecte ale cardiopatiei ischemice în diabet sunt date de frecvenţa mai mare a ischemiei
silenţioase şi evoluţia mai puţin favorabilă a stărilor postrevascularizare, în special la
persoanele cu multipli factori de risc.

Cardiomiopatia diabetică
Reprezintă suferinţa primară a miocardului din cauza modificărilor metabolice şi a
microangiopatiei din diabet, necesitând excluderea factorului ischemic produs de
ateroscleroză. Manifestările clinice sunt nespecifice, de regulă insuficienţa cardiacă care apare
în afara oricărui semn de ischemie ne sugerează diagnosticul de cardiomiopatie.
Explorările paraclinice care evidenţiază disfuncţia ventriculară sistolică sau diastolică
sunt decisive pentru diagnostic, care în cele din urmă este unul de excludere.

Neuropatia autonomă cardiacă

Este consecinţa afectării fibrelor sistemului nervos vegetativ de la nivelul inimii. Se
produce o veritabilă denervare, iniţial parasimpatică ulterior simpatică a cordului, care
perturbă reflexele sale de adaptare : „sindromul denervării cardiace”.
Expresia clinică severă este tahicardia fixă de 80-90 bătăi pe minut, neinfluenţată de
stres, efortul fizic moderat sau modificările posturale. Hipotensiunea ortostatică este o altă
manifestare cardiovasculară severă a neuropatiei autonome. Ambele depind de durata şi
controlul diabetului.
Medicul practician trebuie să fie informat asupra consecinţelor neuropatiei autonome
cardiace care sunt: 1) creşterea incidenţei morţii subite; 2) creşterea frecvenţei aritmiilor
cardiace, a ischemiei silenţioase şi a infarctului miocardic; 3) prognostic rezervat după infarct
miocardic; 4) adaptare limitată la efort; 5) labilitate cardiovasculară în timpul anesteziei şi 6)
răspuns imprevizibil la agoniştii simpatici, care se recomandă a fi evitaţi.

SCREENING-UL ŞI DIAGNOSTICUL AFECTĂRII CARDIACE DIN DIABETUL ZAHARAT

Screeningul bolii cardiace se face la:
x toate persoanele cu DZ tip 2, în momentul depistării bolii
x toate persoanele cu DZ tip 1, care evoluează de cel puţin 5 ani
x de fiecare dată când apar simptome sau semne de suferinţă cardiacă, în special
dacă sunt prezenţi multiplii factori de risc

58
 Metodele screeningului sunt decise împreună cu specialistul cardiolog. Evident, cele
noninvazive (ECG de repaus şi ecocardiografia) sunt de uz curent.
Diagnosticul formelor de cardiopatie este de competenţa specialistului cardiolog, care
va opta pentru ECG de efort, scintigrafie sau explorarea invazivă (coronarografie, cateterism
cardiac).
Interpretarea diagnosticului se va face în contextul altor suferinţe vasculare
(cerebrale, periferice) și a prezenței factorilor de risc, a vechimii și gradului controlului
glicemic.

Conform ghidului ADA 2020, la pacienții asimptomatici nu se recomandă screeningul

de rutină pentru boala arterială coronariană, deoarece nu s-a dovedit că ameliorează
prognosticul, cât timp factorii de risc pentru boala cardiacă aterosclerotică sunt tratați.
Investigațiile pentru screeningul bolii arteriale coronariene trebuie avute în vedere în prezența
oricărui criteriu dintre următoarele:
- simptome cardiace atipice (dispnee inexplicabilă, disconfort toracic);
- semne sau simptome de afectare vasculară asociată (sufluri carotidiene, atac ischemic
tranzitoriu, accident vascular cerebral, claudicație intermitentă/boală arterială
periferică);
- modificări la nivelul electrocardiogramei (de exemplu prezența undelor Q).

BOALA CEREBROVASCULARĂ
Datele epidemiologice arată că: 1) diabetul este un factor de risc independent pentru
accidentele vasculare cerebrale ischemice, 2) acestea sunt răspunzătoare de aproximativ 25%
din mortalitatea prin această boală, 3) evoluţia accidentelor vasculare este mai gravă în diabet,
decât la restul populaţiei şi 4) atacurile ischemice tranzitorii sunt mai frecvente nu numai în
diabet, dar chiar şi la cei cu prediabet.
Bolile cerebrovasculare în diabet se produc prin:
x Afectarea vaselor intracerebrale penetrante de calibru redus;
x Tromboembolismul cu punct de plecare în carotidă şi cord. Asocierea bolii
cerebrovasculare cu cardiopatia ischemică este frecventă, iar stenozele carotidiene
semnificative (> 50%) sunt de 8 ori mai frecvente în diabet, decât la populaţia
nediabetică.
Tabloul clinic se caracterizează prin:
x Accidentele ischemice, care au o evoluţie severă, însoţite de un grad mare de
invaliditate sau mortalitate;
x Atacurile ischemice tranzitorii, ca expresie mai frecventă a bolii carotidiene
simptomatice;
x Debut insidios, cu tulburări de memorie şi comportament, care sfârşesc prin
demenţa aterosclerotică. Acestea sunt consecinţa repetatelor infarcte lacunare de
dimensiuni reduse, care prin cumulare produc zone extinse de ischemie.
Screening şi diagnostic
Evident, accidentele ischemice şi atacurile ischemice tranzitorii obligă la colaborarea
cu neurologul şi cardiologul. Eco-dopplerul carotidian, tomografia computerizată şi
angiografia carotidiană sunt explorări obligatorii pentru diagnostic.
O problemă specială de interpretare este dată de hiperglicemia ce acompaniază un
accident vascular cerebral şi care apare în 25% dintre cazuri. În 8% dintre cazuri este vorba de
diabet necunoscut şi în rest, de aşa zisa „hiperglicemie de stres”. Doar prima se însoţeşte de
creşterea hemoglobinei glicate, dar ambele agravează prognosticul.

59
ARTERIOPATIA PERIFERICĂ
Particularităţi clinice
Morfopatologia leziunilor în arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare
(ACO) la pacienţii cu diabet zaharat are multe trăsături comune cu cea a pacienţilor fără diabet
zaharat, substratul comun fiind leziunea aterosclerotică.
Particularităţile importante ale ACO la persoanele cu diabet sunt:
x Leziunile ocluzive sunt mai precoce şi în general, evoluează mai repede;
x Sunt afectate mai frecvent arterele subpoplitee, adică arterele tibială şi peronieră. De
obicei, arterele piciorului, mai ales artera pedioasă, sunt „protejate”;
x Suferinţa microcirculaţiei (microangiopatia) există numai din punct de vedere funcţional
şi nu obstructiv;
x Sexotropismul net masculin al ACO la nediabetici, este mult mai puţin evident la
pacienţii cu diabet zaharat;
x O formă particulară de afectare a arterelor membrelor inferioare la diabetici este aşa
numita mediocalcinoză arterială (scleroza Mönckeberg), consecinţă a depunerilor de
calciu în media pereţilor arteriali. Prevalenţa ei este de 30-40 % la pacienţii cu o
vechime de peste 20 de ani a diabetului zaharat.
Tabloul clinic şi diagnostic
x Claudicaţia intermitentă este simptomul caracteristic al ACO şi la pacienţii cu diabet
zaharat. Dată fiind însă asocierea frecventă la pacienţii cu diabet a ACO cu neuropatia
diabetică, claudicaţia poate fi absentă uneori sau descrisă atipic de către unii pacienţi.
x Diminuarea amplitudinii pulsului sau absenţa acestuia, pot fi un semn important, deşi s-a
descris o destul de mare variabilitate între diverşi observatori.
x Suflurile arteriale, mai ales la nivelul coapsei sau în zona poplitee, pot fi un indicator
preţios.
x Explorarea prin metode ultrasonice (Doppler) a circulaţiei membrelor inferioare este
considerată ca cea mai utilă metodă paraclinică neinvazivă. Aplicaţia cea mai simplă a
acestei metode este măsurarea presiunii la arterele pedioasă şi tibială posterioară şi
compararea ei cu presiunea la artera brahială (indicele gambă/braţ). Un indice
gambă/braţ mai mic de 0,9 este considerat ca foarte sugestiv pentru o obstrucţie
semnificativă în amonte, iar o valoare peste 1,3 sugerează prezenţa mediocalcinozei.
x Ischemia critică semnifică un stadiu avansat al ACO şi reprezintă o intensă suferinţă a
pacientului şi un real risc pentru amputaţii şi impune consult de urgenţă în serviciile de
chirurgie cardiovasculară. Definiţia ei implică deseori dureri recurente la decubit care
necesită administrarea repetată de antialgice timp de două săptămâni, cu un indice de
presiune arterială gambă/braţ sub 0,5. De cele mai multe ori ea se asociază cu tulburări
trofice avansate ale membrelor inferioare (ulceraţii, necroze).
x Arteriografia este cea mai sensibilă şi specifică metodă de diagnostic a ACO („gold
standard”). Ea permite stabilirea locului şi dimensiunilor obstrucţiilor, informaţii
indispensabile pentru strategia reconstrucţiei vasculare.

Mai jos sunt prezentate recomandările privind diagnosticul bolii arteriale periferice
conform ghidului comun ESC/EASD 2019 de prevenție a diabetului, prediabetului și a bolii
cardiovasculare:
x Screeningul pentru boala arterială periferică trebuie efectuat anual și trebuie să includă
evaluare clinică și/sau IGB.
x Educația pacienților cu privire la îngrijirea piciorului diabetic este recomandată tuturor
pacienților cu diabet și în special celor cu ACO, chiar și în cazul formelor asimptomatice.

60
x Un IGB <0,90 stabilește diagnosticul de ACO, indiferent de prezența simptomatologiei.
Dacă simptomele sunt prezente se recomandă evaluare suplimentară, inclusiv ecografie
doppler.
x În cazul unui IGB crescut (> 1,40), sunt indicate alte teste neinvazive (index haluce-braț
sau ecografia dopper). Ecografia doppler reprezintă metoda imagistică de primă linie
pentru a evalua patul vascular al extremităților inferioare din punct de vede anatomic și
hemodinamic.
x Angiografia CT sau angiografia cu rezonanță magnetică sunt indicate în caz de ACO
atunci când se are în vedere efectuarea unor proceduri de revascularizare.
x În cazul prezenței claudicației intermitente, dar cu IGB normal, se indică efectuarea unui
test de efort și a IGB post exercițiu.

COMPLICAŢIILE CRONICE MICROVASCULARE

Retinopatia diabetică (RD)

Retinopatia diabetică este o complicație cronică microvasculară specifică pentru
ambele tipuri de diabet zaharat, a cărei prevalență este puternic corelată cu durata diabetului și
controlul glicemic. Retinopatia diabetică este cea mai frecventă cauză de cecitate în rândul
adulților cu vârsta cuprinsă între 20 și 74 de ani. De asemenea, glaucomul, cataracta și alte
patologii oculare apar mai precoce și mai frecvent în rândul persoanelor cu diabet zaharat.
Alți factori de risc implicați în apariția retinopatiei diabetice sunt nefropatia, hipertensiune
arterială și dislipidemia. Importante studii prospective randomizate au demonstrat că printr-un
management intensiv și precoce al diabetului zaharat, cu scopul de a obține și menține un
control glicemic optim, se poate preveni și/sau amâna debutul și progresia retinopatiei
diabetice. Este important de reținut faptul că leziuni chiar importante de RD nu produc
întotdeauna alterări ale acuității vizuale, ceea ce face absolut necesar screening-ul periodic al
RD la toate persoanele cu DZ.
Cea mai eficientă metodă de screening pentru RD din punct de vedere al raportului
cost/accesibilitate/beneficiu este oftalmoscopia directă, care poate fi efectuată şi de către
medicul de familie sau diabetolog după o instruire corespunzătoare. O altă metodă de
screening pentru RD este retinofotografia, care are avantajul de a permite stocarea şi
prelucrarea imaginilor, conferind astfel mai multă precizie în identificarea modificărilor
incipiente.
Recomandările referitoare la screeningul retinopatiei diabetice sunt următoarele:
x Screening-ul pentru retinopatia diabetică va fi efectuat la toate persoanele cu DZ tip 2
în momentul depistării diabetului şi ulterior anual, în cazul absenței RD;
x În diabetul zaharat tip 1 screening-ul pentru retinopatie începe la 3-5 ani de la
diagnostic;
x În cazul diagnosticării RD ritmul examinărilor va crește;
x Femeile cu DZ tip 1 sau tip 2 preexistent care își planifică o sarcină sau care sunt deja
însărcinate trebuie să fie consiliate în legătură cu riscul de dezvoltare și/sau progresie a
retinopatiei diabetice;
x Evaluarea oftalmologică trebuie efectuată înainte de sarcina sau în primul trimestru de
sarcină la pacientele cu diabet preexistent sarcinii, iar monitorizarea trebuie efectuată
periodic în fiecare trimestru de sarcină, în funcție de gradul de severitate a retinopatiei
diabetice.
Diagnosticul RD se bazează pe constatarea (şi, dacă este necesar, confirmarea de către
un specialist) prezenţei leziunilor caracteristice. În Tabelul 11 este prezentată clasificarea
internațională a retinopatiei diabetice conform Academiei Americane de Oftalmologie şi a
Asociației Europene de Diabet.
61
 Constatarea unor leziuni de fond perimacular, a maculopatiei sau a RD
proliferative impun efectuarea de urgenţă a consultului de specialitate. Orice modificare
a acuităţii vizuale la o persoană cu DZ este o indicaţie pentru oftalmoscopie.

Tabelul 11. Scara internațională de clasificare a retinopatiei diabetice

Nivelul de severitate
Absenta retinopatiei
Retinopatie diabetică neproliferativă ușoară
Retinopatie diabetică neproliferativă
moderată
Retinoaptie diabetică neproliferativă severă
Retinopatie diabetică proliferativă
Boală oculară avansată
IRMA = intraretinal microvascular abnormalities
Semne la oftalmoscopia directa
Absența leziunilor
Microanevrisme
Mai mult decât microanevrisme, dar mai
puțin decât modificările stadiului
neproliferativ sever
Hemoragii intraretinieine în 4 cadrane
Dilatații venoase în 2 cadrane
IRMA într-un cadran
(regula 4-2-1)
Neovascularizație discală și/sau retiniană;
Hemoragie preretiniană și/sau vitreană
Dezlipire de retină, Glaucom neovascular

Nefropatia diabetică
Reprezintă o cauză importantă de mortalitate atât din cauza insuficienței renale
cronice, cât și din cauza creşterii riscului pentru boli cardiovasculare. Afectarea renală este
prezentă la 20-40% dintre pacienții cu diabet zaharat și reprezintă principală cauza de boală
renală cronică avansată. Aproximativ 1/3 dintre pacienții cu DZ tip 1 și 1/6 dintre pacienții cu
DZ tip 2 dezvoltă nefropatie diabetică (ND) clinic manifestă și în general trec între 4 şi10 ani
până la instalarea bolii renale terminale.
Boala renală cronică este definită prin anomalii ale structurii și funcției renale,
persistente ≥ 3 luni, evidențiate prin raportul albumină/creatinină urinară ≥ 30 mg/g și/sau
scăderea ratei de filtrare glomerulare (RFG) sub 60 ml/min/1,73m².

Tabelul 12. Definirea anomaliilor în excreția albuminei

Categorie REA RAC Descriere

(mg/24h) (mg/mmol) (mg/g)
A1 < 30 <3 < 30 Normală sau ușor crescută
A2 30-300 3-30 30-300 Creștere moderată*
A3 > 300 > 30 > 300 Creștere severă*
REA = rata de excreție a albuminei. RAC = raport albumină/creatinină urinară
*
Raportată la nivelul corespunzător adultului tânăr
*
Inclusiv sindrom nefrotic (albuminurie > 2.200 mg/24h, RAC > 2.220 mg/g sau > 220 mg/mmol)

Albuminuria se recomandă a fi evaluată dintr-un eșantion spontan de urină, prin

determinarea raportului albumină/creatinină (RAC). Dozarea albuminuriei pe 24 de ore poate
aduce date mai precise, dar are ca și dezavantaj o tehnică mai dificilă de colectare. Există și
varianta dozării albuminuriei în urina spontană, dar prezintă risc mai mare de erori.
Din cauza variabilității excreției urinare de albumină, sunt necesare două (din trei)
probe pozitive de albuminurie, efectuate într-un interval de 3-6 luni, pentru a stabili că
pacientul a dezvoltat albuminurie. Anumite condiții, cum ar fi activitate fizică efectuată într-
un interval de 24 de ore înaintea dozării albuminuriei, infecțiile, febra, insuficiența cardiacă

62
 congestivă, hiperglicemia semnificativă, valori tensionale crescute, pot conduce la creșterea
excreției urinare de albumină peste valorile normale.
De asemenea, indiferent de valoarea albuminuriei, creatinina serică trebuie determinată
cel puțin o dată pe an pentru a estima rata filtrării glomerulare (RFGe). RFGe se calculează
folosind o formula validată, la ora actuală fiind preferată ecuația CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration) (htpp://www.nkdep.nih.gov).
În Figura 13 este prezentată clasificarea stadială a BRC, în funcție de RFGe și
albuminurie, în același timp însă se poate estima gradul de risc renal și cardiovascular al
fiecărui pacient, în funcție de cei doi parametri.

Figura 13. Stadializarea bolii renale cronice (KDOQI)

Categorii de albuminurie persistentă
Descriere și interval
A1 A2 A3
Prognosticul BCR în funcție de RFG și Normal Moderat Foarte crescut
albuminurie (KDIGO 2012) până la ușor crescut
crescut
< 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g
<3 3-30 mg/mmol >30 mg/mmol
mg/mmol
G1 Normal sau crescut ≥ 90
RFG

G2
Ușor scăzut 60-89
Descriere și interval

Ușor G3a până la 45-59

moderat scăzut
ml/min/1,73m2

G3b Moderat până la 30-44

Categorii

foarte scăzut
G4 Foarte scăzut 15-29
G5 Insuficiență renală < 15
Cu cât culorile sunt mai inchise, cu atât evoluția este mai severă și necesită
monitorizare mai frecventă.
Confirmarea ND atrage după sine o evaluare clinică (anamneză, examen obiectiv,
examen oftalmoscopic și de picior) și paraclinică (echilibru glicemic, profil lipidic, ECG)
detaliată, precum și reevaluarea periodică bianuală sau în funcție de indicațiile specialistului
nefrolog. Trebuie reținut faptul că persoanele cu nefropatie diabetică prezintă aproape
întotdeauna și modificări de retinopatie.
Screeningul pentru nefropatia diabetică presupune dozarea, cel puțin o dată pe an, a
albuminei urinare (raport albumină/creatinină urinară din eșantion spontan de urină) și
estimarea ratei de filtrare glomerulară la toți pacienții cu DZ tip 2, la pacienții cu DZ tip 1 și o
durată a diabetului peste 5 ani și la pacienții cu hipertensiune arterială.

Neuropatia diabetică Neuropatiile sunt printre cele mai frecvente complicații pe termen lung
ale diabetului zaharat și afectează aproximativ jumătate dintre pacienți, prevalența acestora
putând însă depăși 75% după 20 de ani de evoluție a bolii.
Depistarea precoce și managementul adecvat al neuropatiei diabetice sunt importante din mai
multe motive:
x Pacienții cu diabet zaharat pot prezenta și neuropatii non-diabetice;
x Mulți pacienți cu neuropatie diabetică sunt asimptomatici și astfel expuși riscului de a
suferi leziuni nedureroase la nivelul picioarelor;

63
 x Neuropatia diabetică poate avea un efect negativ asupra calității vieții;
x Neuropatia autonomă, în special cea cardiovasculară, provoacă o morbiditate și
mortalitate semnificativă;
x Sunt disponibile tratamente simptomatice eficiente.
Definiția neuropatiei diabetice, stabilită în 1998 de către un grup internațional de
experți, este una de excludere: „Neuropatia diabetică este definită prin prezența de simptome
și/sau semne de disfuncție a nervilor periferici la persoanele cu diabet zaharat, după
excluderea altor cauze” (alcool, neoplazii, deficite vitaminice, alte afecțiuni neurologice).
Screening-ul pentru neuropatie este justificat de consecințele dramatice ale
acesteicomplicații: ulcerații, amputații, creșterea riscului cardiovascular și de faptul că peste
jumătate dintre pacienții cu neuropatie diabetică sunt asimptomatici. Screeningul se va
efectua:
• începând cu momentul diagnosticării DZ tip 2 și anual ulterior, în absența neuropatiei. Dacă
neuropatia este prezentă, frecvența monitorizării se va stabili în funcție de clasa de risc în care
a fost încadrat pacientul;
• la 5 ani de la diagnosticul diabetului la pacienții cu DZ tip 1 și ulterior periodic, în funcție de
indicații;
• la persoanele cu prediabet și sindrom metabolic, deoarece se consideră că afectarea nervoasă
din diabetul zaharat este un continuum de la valori normale ale glicemiei până la diverse
niveluri de hiperglicemie.
Din punct de vedere patogenetic, hiperglicemia reprezintă perturbarea primară care
produce în final modificările funcționale și structurale caracteristice neuropatiei diabetice.
Creșterea nivelului de glucoză determină metabolizarea glucozei pe căi alternative patologice
(calea poliol și calea hexozaminei), rezultând o producție ridicată de specii reactive de oxigen
și un status inflamator ridicat (din cauza, în mare măsură, a leziunilor mitocondriale).
Hiperglicemia conduce și la glicarea a numeroase proteine funcționale, rezultând astfel o
producție ridicată de produși finali de glicare avansată. O ipoteză majoritar acceptată, referitor
la fiziopatologia neuropatiei diabetice este că, stresul oxidativ și inflamator, în contextul
disfuncției metabolice, determină alterarea celulelor nervoase.
Deși există mai multe clasificări ale neuropatiilor diabetice (bazate pe criterii
anatomice, clinice), mai jos este prezentată clasificarea propusă de Asociația Americană de
Diabet.
Clasificarea neuropatiilor diabetice:
I. Neuropatii diabetice
A. Neuropatii difuze
a) Polineuropatia diabetică periferică simetrică
a. Neuropatia fibrelor nervoase mici
b. Neuropatia fibrelor nervoase mari
c. Neuropatie mixta (a fibrelor mari și mici)
b) Neuropatia autonomă
B. Mononeuropatii (mononevrite multiplex) (forme atipice)
a) Mononeuropatii focale craniene sau ale membrelor
b) Mononevrita multiplex
C. Radiculopatii sau poliradiculopatii (forme atipice)
a) Radiculoplexoneuropatiile (poliradiculopatia lombosacrată,
amiotrofia diabetică)
b) Radiculopatiile toracice
II. Neuropatii nediabetice frecvente în diabetul zaharat
x Neuropatii de compresiune
x Polineuropatia cronică idiopatică demielinizantă

64
 x Polineuropatia acută dureroasă

Cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică este polineuropatia periferică

senzitivo-motorie (polineuropatia diabetică periferică simetrică), fiind prezentă la peste
10% dintre pacienți în momentul diagnosticării diabetului zaharat tip 2 și devine tot mai
frecventă odată cu înaintarea în vârsta și cu vechimea diabetului. Poate fi prezentă la 10-30%
dintre persoanele cu prediabet și sindrom metabolic și este cel mai important factor de risc în
apariția ulcerațiilor picioarelor la persoanele cu DZ.
Durata diabetului și HbA1c reprezintă predictori majori pentru neuropatia diabetică.
Acești doi predictori se asociază frecvent cu alți factori metabolici, la rândul lor, corelați cu
riscul de apariție a neuropatiei diabetice, în special la pacienții cu DZ tip 2, cum ar fi
insulinorezistența și hipertensiunea arterială. Alți factori de risc independenți implicați în
apariția neuropatiei diabetice sunt fumatul, obezitatea, consumul de alcool, înălțimea și vârsta
înaintată. S-au identificat, de asemenea, mai multe gene implicate în dezvoltarea neuropatiei
diabetice, mai studiate fiind doar doua dintre ele (gena care codifică enzima de conversie a
angiotensinei-ACE și gena care codifică reductaza metilentetrahidrofolatului - MTHFR).
Referitor la evaluarea și screeningul neuropatiei diabetice, acestea au câteva
caracteristici: se folosesc mai multe criterii de diagnostic pe baza cărora se stabilesc punctaje
și scoruri și multe dintre examinările utilizate depind de gradul de implicare și reacție a
pacientului. Diagnosticul neuropatiei diabetice este un diagnostic clinic, pentru marea
majoritate a pacienților, diagnosticul de neuropatie diabetică bazându-se exclusiv pe istoric
medical și examinarea clinică, nefiind necesare explorări suplimentare, cu excepția cazurilor
atipice de neuropatie diabetică (asimetria simptomelor, predominanța afectării motorii,
progresie rapidă). Electrofiziologia reprezintă metoda standard de aur pentru diagnosticul
neuropatiilor diabetice, dar poate evalua doar fibrele nervoase mari, mielinizate. Pentru
cuantificarea fibrelor nervoase mici, nemielinizate, se pot folosi alte explorări, cum ar fi:
biopsia nervoasă, biopsia cutanată (densitatea fibrelor nervoase intraepidermice), microscopia
corneeană confocală, potențialele evocate cu laser, reflexul axonal.
Este de asemenea acceptat faptul că neuropatia diabetică nu trebuie diagnosticată pe
baza unui singur semn, simptom sau test, fiind recomandată identificarea a minim două
anomalii (incluzând un test clinic sau cantitativ).
Trebuie făcută diferența între neuropatia diabetică incipientă și pierderea sensibilității
protective, utilizată pentru identificarea piciorului la risc de ulcerații.

Testele pentru screening-ul şi diagnosticul neuropatiei sunt simple şi constau în:

ƒ Evaluarea fibrelor nervoase mari mielinizate
o Testarea sensibilității presionale (protective) cu monofilamentul
o Testarea sensibilității vibratorii (diapazonul calibrat)
o Testarea reflexelor (patelar, achilian)
ƒ Evaluarea fibrelor nervoase mici nemielinizate
o Testarea sensibilității dureroase (testare cu acul bont)
o Testarea sensibilității termice
În practica clinică, pentru diagnosticul neuropatiei diabetice, se folosește un scor
compozit, scorul TORONTO (Toronto Clinical Scoring System), validat prin comparare cu
rezultatele biopsiei de nerv sciatic (vezi Anexa 1).
În Tabelul 13 este prezentată o clasificare a neuropatiilor diabetice folosită în condiții
de ambulator și cu o importantă valoare practică.

65
Tabelul 13. Stadializarea neuropatiei diabetice în ambulator
Stadiul Caracteristici
Stadiul 0/1:
Fără neuropatie clinică Lipsa semnelor şi simptomelor
Stadiul 2:
Neuropatia cronică dureroasă Dureri cu caracter de arsură/înțepătură; reducerea/absența
sensibilității; reducerea/absența reflexelor osteotendinoase

Difuz (inclusiv la nivelul trunchiului), hiperestezie, semne

Neuropatia acută dureroasă minore sau chiar absente la examenul sistemului nervos
periferic

Absența simptomelor sau amorțeli, leziuni nedureroase,

Neuropatia nedureroasă cu reducerea/absența sensibilității și a reflexelor
reducerea/absența sensibilității
Stadiul 3: Ulcerații ale picioarelor, deformări neuropate
Complicații tardive ale neuropatiei (osteoartropatie Charcot), amputații netraumatice ale
clinice membrelor inferioare

Chiar dacă neuropatia periferică este cea mai frecventă formă, nu trebuie neglijată nici
neuropatia autonomă, care se asociază cu creşterea marcată a riscului de boală
cardiovasculară.
Caracteristici clinice ale neuropatiei autonome:
 Cardiovasculare
o tahicardie de repaus
o hipotensiune arterială ortostatică
o miocard silențios, insuficiență cardiacă congestivă și moarte subită
 Gastrointestinale
o gastropareza
o diaree, constipație
 Genitourinare
o disfuncții ale vezicii urinare
o disfuncția erectilă
o disfuncție sexuală la femei
 Disfuncție sudomotorie
o hipohidroză/anhidroză distală
o transpirație gustativă
 Anomalii pupilare
 Nerecunoașterea hipoglicemiei, lipsa reacției la hipoglicemie

Testele simple pentru evaluarea neuropatiei diabetice autonome sunt determinarea

variabilității frecvenței cardiace în inspir şi expirul profund şi măsurarea TA în clino- şi
ortostatism (scăderea TA cu peste 30 mmHg este considerată patologică).

Piciorul diabetic
Piciorul diabetic (PD) este un sindrom care reuneşte diverse modificări al căror
element comun este riscul pentru leziuni (ulceraţii) ale picioarelor şi apoi, pentru amputaţii ale
membrelor inferioare. Reunirea mai multor condiţii sub numele de picior diabetic a fost
impusă de necesitatea unui management unitar în faţa unei patologii aparent diverse
(neurologică, vasculară, ortopedică, infecţioasă).

66
 Reducerea problematicii picioarelor la „gangrena diabetică” s-a dovedit a fi anacronică
şi demobilizantă. Aceasta este o etapă avansată a unui lung lanţ patogenetic în care, pe lângă
factori recunoscuţi cum sunt arteriopatia, neuropatia şi infecţia, intervin şi cauze frecvent
neglijate ca trauma minoră, micozele cutanate şi unghiale şi netratarea la timp a unei leziuni.
Prevalenţa generală a ulceraţiilor picioarelor la persoanele cu diabet este de 3%.
Experienţa acumulată arată că amputaţiile la diabetici reprezintă 40-50% din totalul
amputaţiilor netraumatice, dar şi faptul că un screening eficient şi intervenţiile terapeutice
corecte, pot reduce frecvenţa lor cel puţin la jumătate.
Screening-ul anual are drept scop identificarea pacienţilor cu risc pentru leziuni ale
picioarelor (şi, implicit, pentru amputaţii), care apoi vor fi incluşi într-un program
individualizat de urmărire. Protocolul de screening este relativ simplu şi se bazează pe câteva
întrebări şi pe examinarea clinică a picioarelor.
Factorii de risc care trebuie identificați sunt:
a. ulcerații ale picioarelor în antecedente;
b. simptome de neuropatie și/sau arteriopatie (claudicație intermitentă);
c. semne de neuropatie (picior cald, picior uscat, atrofie musculară, deformări ale
picioarelor, hiperkeratoză, bătături) şi/sau de arteriopatie (picior rece, atrofie
tegumentară, absența pilozității şi a pulsului);
d. alte complicații cronice ale diabetului zaharat (nefropatie în stadii avansate, retinopatie
semnificativă);
e. deformări evidente ale picioarelor (chiar cu neuropatie sau arteriopatie minimă).
Deformările picioarelor care se vor lua în considerare sunt: degetele „în ciocan”,
halucele valg, piciorul plat, piciorul hiperexcavat;
f. alți factori de risc (scăderea acuității vizuale, probleme ortopedice, artroze ale
membrelor inferioare, încălțăminte nepotrivită);
g. factori individuali (stare socială precară, vârstnici, izolați social, atitudine negativistă);
Prezenţa neuropatiei măreşte riscul de amputaţii de 1,7 ori, prezența concomitentă a
neuropatiei şi a deformărilor picioarelor cresc riscul de amputații de 12,1 ori şi, atunci când se
asociază şi istoricul de ulceraţii, riscul creşte de 36 de ori.

Ulcerațiile sunt produse de mai mulți factori:

x factori care predispun la leziuni (neuropatia, prin pierderea sensibilităţii protective sau
crearea unor puncte de presiune plantară exagerată, deformări ale picioarelor);
x factori care produc soluții de continuitate ale tegumentului (traume minime, dermato-
micoze, pielea uscată);
x factori care întârzie vindecarea (infecția, ischemia, dezechilibrul metabolic).

Disfuncția erectilă
Disfuncția erectilă (DE) apare la 50-75% dintre bărbații cu diabet zaharat. Ea este
prezentă la vârste mai tinere decât în populația generală, prevalența ei la pacienții cu diabet
zaharat fiind de 9% în decada 20-29 ani şi de 95% la vârsta de 70 de ani. De cele mai multe
ori, DE la pacienții cu diabet zaharat are o etiologie multifactorială, implicând: neuropatia
diabetică somatică şi vegetativă, cauze vasculare, cauze hormonale, cauze psihologice. Ea se
poate depista prin anamneză dirijată, dar şi prin chestionare specifice. Evaluarea DE se face în
centre specializate, după algoritmuri care parcurg toate cauzele posibile de mai sus.

Alte complicaţii ale diabetului zaharat

Deşi de-a lungul timpului a fost descrisă o asociere mai frecventă a unor afecţiuni cu
diabetul zaharat, o relaţie directă de tipul cauză-efect nu a fost întotdeauna demonstrată,
dezechilibrul metabolic putând însă acţiona ca un factor favorizant.

67
Leziunile cutanate:
x stafilocociile cutanate (furuncule, carbuncule) sunt mai frecvente la cei cu diabet zaharat
dezechilibrat;
x micoze cutaneo-mucoase (stomatite, cheilite angulare, vulvo-vaginite, balanite);
x xantoamele eruptive – din cauza asocierii frecvente a hipertrigliceridemiei;
x necrobioza lipoidică - localizată mai ales la nivelul gambelor. Diabetul zaharat este prezent
în 2/3 din cazuri;
x granuloamele anulare - plăci rotunde, cu evoluţie benignă, situate mai ales pe extremităţi;
x dermopatia diabetică, pete circumscrise maronii, de derm atrofiat, mai ales pe gambe;
x dermatita buloasă - apariţia de bule fără cauză aparentă, mai ales la nivelul extremităţilor,
cu evoluţie benignă;
x acanthosis nigricans - veruci catifelate, brune, mai ales la nivelul gâtului. Se asociază cu
insulinorezistenţa.
Afecţiuni bucale:
x parodontopatiile (periodontite, parodontoza);
x xerostomia (disfuncţii ale glandelor salivare).
Afecţiuni digestive:
x steatoza/steatohepatita non-alcoolică (se asociază cu obezitatea în diabetul zaharat tip 2
în cadrul sindromului metabolic şi cu dezechilibrul prelungit în diabetul zaharat tip 1);
x tulburări de motilitate esofagiană (de cele mai multe ori subclinice);
x gastrita atrofică şi infecţia cu Helicobacter pylori sunt mai frecvente la diabetici;
x boala celiacă (aproximativ 4,6% dintre copiii şi adolescenţii cu această afecţiune au şi
diabet);
x hipotonia veziculei biliare şi litiaza biliară.
Asocierea diabetului cu depresia sau alte probleme psihologice:
x datele epidemiologice arată că la pacienţii cu DZ tip 1 şi 2 frecvenţa depresiei sau altor
tulburări psihice (anxietate) este mai mare decît la persoanele fără diabet şi că prezenţa
acestora are un efect negativ asupra echilibrului glicemic;
x screeningul depresiei este indicat la toate persoanele cu diabet, iar dacă screeningul este
pozitiv, se va recomanda un consult de specialitate psihiatric.

În concluzie, toate complicațiile cronice ale DZ au o lungă perioadă asimptomatică, dar

pot fi depistate printr-un screening activ şi permanent. Screening-ul pentru complicațiile
cronice se va efectua cel puțin anual, din momentul depistării DZ tip 2. Protocolul de
screening este relativ simplu, puțin costisitor şi nu consumă timp, aducând în schimb avantajul
imens al depistării precoce a complicațiilor şi posibilitatea inițierii tratamentului în stadii
incipiente.

III.7. COMORBIDITĂŢILE DIABETULUI ZAHARAT (FACTORII DE

RISC CARDIOVASCULAR). RISCUL CARDIOVASCULAR ŞI
CARDIOMETABOLIC ÎN DIABETUL ZAHARAT

Bolile cardiovasculare (BCV) reprezintă principala cauză de mortalitate şi morbiditate

la persoanele cu DZ tip 2. Mari trialuri clinice au demonstrat că riscul cardiovascular (RCV) al
persoanelor cu DZ tip 2 este de 3-5 ori mai mare decât al persoanelor fără diabet, mai ales
dacă factorii de risc nu sunt controlaţi. RCV se referă la riscul de mortalitate cardiovasculară
şi la riscul de a dezvolta boli cardiovasculare (coronariene, cerebrovasculare şi arteriopatii
periferice, insuficienţă cardiacă).

68
 Diabetul zaharat este cel mai mare rezervor de factori de risc din patologie,
această afirmaţie fiind susţinută de argumente epidemiologice (frecvenţa mare a asocierii cu
hipertensiunea arterială, dislipidemiile, obezitatea abdominală), precum şi de argumente legate
de evoluţia mai puţin favorabilă a evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardic,
accident vascular) la persoanele cu diabet.
Din această cauză, identificarea, evaluarea şi managementul precoce şi intensiv al
factorilor de risc cardiovascular reprezintă obiective majore în îngrijirea persoanei cu
diabet.
Există mai multe clasificări ale factorilor de risc cardiovascular, însă considerăm că o
sistematizare utilă este cea care se bazează pe realitatea practică (Tabelul 14).

Tabelul 14. Factori de risc cardiovascular din diabetul zaharat

1. Stilul de viaţă pro-risc cardiometabolic
x alimentaţie pro-risc: hipercalorică, bogată în lipide saturate
x sedentarism
x consum crescut de alcool
x fumat
2. Hipertensiunea arterială
3. Dislipidemia: ↑colesterol total, ↑LDL colesterol, ↓HDL colesterol, ↑trigliceride
4. Status glicemic necontrolat: A1c ! 7%, glicemia bazală ! 130 mg/dl, glicemia postprandială !
180 mg/dl
5. Obezitatea abdominală: ↑IMC, ↑circumferința abdominală
6. Sindromul metabolic, insulinorezistenţa/hiperinsulinismul: importante în selectarea
farmacoterapiei, pot fi uşor estimate prin scorul Reaven (TG/HDL ≥ 3)
7. Microalbuminuria
8. Fibrilaţia atrială
TG - trigliceride; HDL - HDL colesterol

La persoanele cu diabet zaharat, cu/fără boală cardiovasculară clinic manifestă, se va

efectua screening-ul/diagnosticul sistematic al factorilor de risc cardiovascular
(hipertensiune arterială, profil lipidic, obezitate).

Screeningul şi diagnosticul hipertensiunii arteriale (HTA):

Recomandările pentru screening-ul HTA sunt:
x Tensiunea arterială (TA) va fi măsurată cu ocazia fiecărui control medical, mai frecvent la
persoanele cu boală cardiovasculară cunoscută sau nefropatie;
x TA se va măsura la ambele braţe, în poziţie şezândă, după 5 minute de repaus;
x La persoanele la care se depistează valori ale TAS ≥ 140 mmHg sau ale TAD ≥ 90 mmHg
măsurarea TA se va relua în cursul zilelor următoare pentru confirmarea diagnosticului.
Diagnosticul HTA la persoanele cu DZ, conform Recomandărilor Asociaţiei
Americane de Diabet din anul 2020 şi Societăţii Europene de Cardiologie/Societăţii Europene
de Hipertensiune 2018 se realizează pe baza măsurării a cel puţin 2 valori tensionale >
140/90 mmHg, în zile diferite.
În ceea ce priveşte severitatea hipertensiunii arteriale, există în acest moment mai
multe clasificări internaţionale care diferă atât în ceea ce priveşte stadializarea TA, cât şi în
definirea TA „normale”. Cea mai utilă ni se pare clasificarea Societăţii Europene de
Cardiologie/Societăţii Europene de Hipertensiune 2018 care ia în considerare asocierea cu alţi
factori de risc cardiovascular. Observăm că în prezenţa diabetului zaharat chiar şi valorile
tensionale normal-înalte sau HTA gradul 1 se asociază cu un risc adiţional moderat-crescut
sau crescut pentru evenimente cardiovasculare.

69
Tabelul 15. Stratificarea riscului cardiovascular determinat de hipertensiunea arterială,
în funcţie de asocierea cu alţi factori de risc (Ghidul Societăţii Europene de
Cardiologie/Societăţii Europene de Hipertensiune 2018)
Stadiul Alţi factori de Tensiunea arterială (mmHg)
hipertensiunii risc, leziuni de
organ-ţintă Normal înaltă Gradul 1 Gradul 2 Gradul 3
subclinice, boală
TAS 130–139 TAS 140–159 TAS 160–179 TAS ≥180 sau
consituită
TAD 85–89 TAD 90–99 TAD 100–109 TAD ≥110

Stadiul 1 Fără alţi FR Risc scăzut Risc scăzut Risc moderat Risc crescut
(necomplicată) 1-2 FR Risc scăzut Risc moderat Risc moderat- Risc crescut
crescut
≥ 3 FR Risc scăzut- Risc moderat- Risc crescut Risc crescut
moderat crescut
Stadiul 2 (boală leziuni de organ- Risc moderat- Risc crescut Risc crescut Risc crescut-
asimptomatică) ţintă subclinice crescut foarte crescut
legate de HTA,
BCR stadiul 3,
diabet zaharat
fără leziuni de
organ-ţintă
subclinice
Stadiul 3 (boală BCV constituită, Risc foarte Risc foarte Risc foarte Risc foarte
constituită) BCR stadiu ≥ 4, crescut crescut crescut crescut
diabet zaharat cu
leziuni de organ-
ţintă subclinice
legate de diabet
leziuni de organ-ţintă subclinice legate de HTA: retinopatie hipertensivă, albuminurie, hipertrofie
ventriculată stângă; leziuni de organ-ţintă subclinice legate de diabet: albuminurie, retinopatie
diabetică
BCR - boală cronică de rinichi; TAS – tensiune arterială sistolică; TAD – tensiune arterială diastolică;
FR – factor de risc

Screening-ul şi diagnosticul dislipidemiei

Screening-ul pentru dislipidemie se va efectua:
x La pacienţii care nu se află sub tratament antihiperlipidemiant, determinarea
profilului lipidic (colesterol total, HDL colesterol, trigliceride, LDL colesterol) se va
face la diagnosticul diabetului/evaluarea iniţială şi apoi periodic (în general anual);
x La pacienţii la care este necesară iniţierea terapiei antihiperlipidemiante,
determinarea profilului lipidic se va face la iniţierea terapiei, repetat la 4-12 săptămâni
pentru evaluarea răspunsului terapeutic şi ajustarea dozelor (dacă este necesară) până
la atingerea ţintelor şi apoi anual pentru monitorizarea aderenţei.
Interpretarea profilului lipidic la o persoană cu DZ se face în funcţie de clasa de risc
cardiovascular (vezi mai jos). Valorile anormale şi care necesită intervenţie terapeutică (dietă
şi/sau medicaţie) sunt următoarele:
RCV moderat RCV crescut RCV foarte crescut
LDL colesterol ≥ 100 mg/dl ≥ 70 mg/dl ≥ 55 mg/dl
HDL colesterol d 40 mg/dl
TG ≥ 150 mg/dl
Este de asemenea necesară excluderea formelor secundare (a se vedea şi capitolul V-
Dislipidemiile)

70
Screening-ul şi diagnosticul supraponderii/obezităţii
Screening-ul pentru suprapondere/obezitate:
x Se va face la toate persoanele cu DZ, cu ocazia fiecărui control medical;
x Se vor măsura greutatea (G), înălţimea (Î) şi circumferinţa abdominală (CA);
x Se va calcula indicele de masă corporală (IMC) cu ajutorul formulei:
IMC=G(kg)/Î(m)2.
Diagnosticul supraponderii/obezităţii se face conform valorilor din Tabelul 16.

Tabelul 16. Diagnosticul antropometric al supragreutăţii/obezităţii (European

Association for the Study of Obesity-EASO 2019)
Diagnosticul supragreutăţii şi obezităţii Diagnosticul obezităţii abdominale
IMC (kg/m²) Condiţie Circumferinţa taliei (cm)
< 18,5 Subgreutate Femei Bărbaţi
18,5 – 24,9 Greutate optimă
≥ 80 ≥ 94
25,0 – 29,9 Supragreutate
30,0 – 34,9 Obezitate gradul I
35,0 - 39,9 Obezitate gradul II
≥ 40 Obezitate gradul III

EVALUAREA RISCULUI CARDIOVASCULAR ŞI CARDIOMETABOLIC LA

PERSOANELE CU DIABET
Riscul cardiovascular convenţional (tradiţional) este reprezentat de unii factori de
risc asociaţi cu aterogeneza, ateroscleroza şi consecinţele clinice ale acestora: boală
coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic.
Cuantificarea RCV este un element important pentru managementul clinic deoarece
ţintele şi metodele de intervenţie vor fi aplicate în funcţie de clasa clinică de risc.
Evaluarea RCV la persoanele cu DZ se poate face prin mai multe metode, dintre
care unele sunt specifice pentru persoanele cu diabet, altele sunt folosite pentru populaţia
generală şi adaptate persoanelor cu DZ.

1. O metodă specifică de evaluare a RCV în diabet este softul UKPDS, redat în Anexa 3
(detalii în capitolul VII - Riscul cardiovascular).
Diagrama de risc/softul UKPDS a fost elaborată pe baza rezultatelor United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS) şi utilizează pentru calcularea RCV o serie de parametri
clinici şi antropometrici utilizaţi şi în populaţia generală (vârsta, sex, prezenţa fibrilaţiei
atriale, etnia, starea de fumător, TAS, colesterol total şi HDL colesterol), dar şi doi parametrii
specifici diabetului (valoarea A1c şi vechimea DZ). Cu ajutorul acestui soft se obţine riscul la
10 ani pentru evenimente coronariene şi respectiv accident vascular cerebral, fatale şi non-
fatale.

2. Clasificarea RCV la persoanele cu diabet conform Ghidului ESC/EASD 2019

RCV foarte x Pacienţii cu DZ şi BCV constituită
crescut x Pacienţii cu DZ şi afectare de organ-ţintă (proteinurie, RFG < 30
mL/min/1,73 m2, hipertrofie ventriculară stângă sau retinopatie)
x Pacienţi cu DZ şi ≥ 3 FR majori (vârsta ≥ 55 ani, HTA,
dislipidemie, fumat, obezitate)
x Pacienţi cu DZ tip 1 şi durata > 20 de ani
RCV crescut x Pacienţii cu DZ cu durata ≥ 10 ani, fără afectare de organ-ţintă şi
cu FR adiţionali

71
RCV moderat x Pacienţi cu DZ tineri (< 35 ani cu DZ tip 1, < 50 ani cu DZ tip 2),
cu durata < 10 ani şi fără FR adiţionali

Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezintă asocierea riscului convenţional şi a

celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic (capitolul VII) şi identifică persoanele cu
risc crescut pentru BCV şi DZ tip 2. Riscul cardiometabolic cuprinde sindromul metabolic
(obezitatea abdominală, dislipidemia aterogenă caracterizată prin HDL colesterol scăzut,
trigliceride crescute, LDL mici şi dense) şi riscul cardiovascular convenţional (HTA, fumat,
LDL colesterol crescut). Conceptul subliniază importanţa evaluării complete şi a ţintirii
obiectivelor specifice pentru toţi factorii de risc cardiovascular prezenţi la o persoană cu
DZ.

III.8. ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A DIABETULUI ZAHARAT.

PRINCIPIILE MANAGEMENTULUI CLINIC
Îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat se referă la totalitatea acţiunilor întreprinse
pentru starea de bine a persoanei afectate, având ca obiectiv controlul tuturor anomaliilor,
complicaţiilor şi problemelor psihosociale menţionate. Aceste acţiuni se grupează în trei
categorii sub forma „triadei îngrijirii ” (Figura 14):
1. diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu diabet zaharat, în scopul stabilirii
obiectivelor medicale şi psihosociale
2. managementul clinic, format din patru metode principale care se regăsesc în
acronimul TEME:
x Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
x Educaţia terapeutică
x Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
x Evaluarea realizării obiectivelor stabilite - în funcţie de rezultate se vor
reconsidera terapia, educaţia şi monitorizarea
3. suportul psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ este necesar pentru buna
realizare a îngrijirii. El poate ajuta sau compromite actul medical propriu-zis.

Figura 14. Triada îngrijirii persoanei cu diabet

Aplicarea în practică a „triadei îngrijirii” se face în două mari etape:

x abordarea iniţială şi
x abordarea continuă

72
 Aceste etape sunt parte integrantă a aceluiaşi proces complex al îngrijirii. Diferenţierea
o facem tocmai pentru a sublinia caracterul dinamic, evolutiv şi flexibil care, evident, se referă
şi la un conţinut adaptat specific fiecărei etape de îngrijire. De fapt, abordarea iniţială şi cea
continuă nu pot fi delimitate net, deşi este evident că abordarea unei persoane în primele zile,
săptămâni sau luni de la diagnosticarea diabetului este semnificativ diferită de cea care se
practică la 10 ani de la diagnostic, chiar dacă structura „triadei” se păstrează.

„Triada îngrijirii” în abordarea iniţială

Abordarea iniţială se referă la primele contacte ale diabetologului şi ale echipei
multidisciplinare de îngrijire cu persoana căreia i s-a depistat diabetul zaharat, prin aplicarea
„triadei îngrijirii”. Componentele acesteia sunt redate în Tabelele 17 și 18.

„Triada îngrijirii” în abordarea continuă

Îngrijirea continuă se referă la continuitatea managementului clinic pe termen lung.
Monitorizarea eficienţei terapeutice şi a evoluţiei clinice şi evaluarea periodică pot adăuga noi
elemente la diagnostic (de exemplu, apariţia unei complicaţii sau diagnosticarea unei
comorbidităţi) sau pot evidenţia noi aspecte psihosociale care trebuie rezolvate. Astfel, terapia
şi educaţia vor fi adaptate corespunzător, iar managementul clinic în totalitate va fi permanent
planificat, modificat şi integrat pentru a corespunde noilor situaţii impuse de caracterul
evolutiv al DZ tip 2.

Tabelul 17. Diagnosticul, evaluarea şi stabilirea obiectivelor în abordarea iniţială

EVALUAREA COMPREHENSIVĂ
1. Istoricul medical detaliat, inclusiv evaluarea stilului de viață
2. Examenul obiectiv (inclusiv antropometrie, examen de picior)
3. Explorări paraclinice
x Glicemie, HbA1c
x Profil lipidic: LDL colesterol, colesterol total, HDL colesterol, TG
x Teste funcţionale hepatice
x Creatinina serică şi estimarea ratei de filtrare glomerulară
x TSH
x Examenul sumar de urină (include albuminuria)
x Screeningul tiroiditei autoimmune și a bolii celiace în DZ tip 1
x Colaborări cu alţi specialişti, dacă există indicaţii, pentru:

x ,
examen oftalmologic, neurologic, nefrologic, cardiologic, obstetrical etc.
x terapie nutriţională
x planificare familială
4. Evaluare psihosocială

DIAGNOSTICUL CLINIC COMPLET ŞI CONCLUZIILE EVALUĂRII

1. Diagnosticul de boală
2. Diagnosticul complicaţiilor acute
3. Diagnosticul complicaţiilor micro- şi macrovasculare
4. Diagnosticul riscului cardiovascular:
a. factori de risc cardiovascular
b. sindrom metabolic
c. riscul cardiometabolic
d. stratificarea riscului
5. Diagnosticul comorbidităţilor (exemple: obezitate, steatohepatită nonalcoolică)
6. Alte evaluări: stil de viaţă (comportament alimentar, activitate fizică, curba greutății), aspecte
economice

73
 OBIECTIVELE MULTIFACTORIALE ALE ÎNGRIJIRII
1. Pe termen scurt/mediu: optimizarea stilului de viaţă, absenţa simptomatologiei
x Controlul glicemic
x Controlul tensional
x Controlul lipidic
x Controlul ponderal
x Controlul plachetar
x Optimizarea psihosocială
2. Pe termen lung:
x Prevenirea/controlul complicaţiilor acute şi cronice (micro- şi macrovasculare) şi a
comorbidităţilor
x Optimizarea psihologică şi socială de durată
x Optimizarea calităţii vieţii

Tabelul 18. Managementul clinic în abordarea iniţială (metodele Terapie, Educaţie,

Monitorizare, Evaluare - TEME)
Terapia Optimizarea stilului de viaţă
Farmacoterapia cu adresabilitate multifactorială
Terapia comportamentală

Educaţia terapeutică Cuprinde informaţii de bază, care permit pacientului acomodarea

cu noua situaţie din punctul de vedere al modificării stilului de
viață, farmacoterapiei, automonitorizării

Monitorizarea eficienţei Asigură fluenţa şi structura controalelor specifice periodice,

terapeutice şi a evoluţiei clinice precum şi o bună comunicare cu persoana

Evaluarea realizării Reflectă rezultatele primelor trei programe, care vor fi modificate
obiectivelor corespunzător în funcţie de rezultatele evaluării globale

Strategia generală a managementului clinic

În cadrul „triadei îngrijirii”, managementul clinic ocupă un loc deosebit. Complexitatea
sa rezultă din necesitatea aplicării metodelor Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare -
TEME pentru fiecare dintre obiectivele multifactoriale care trebuie realizate în scopul
obţinerii unei îngrijiri optime.
Astfel, pentru fiecare obiectiv terapeutic sau factor de risc asociat, se vor aplica
concomitent cele patru elemente ale managementului clinic, toate având o importanţă
deosebită pentru abordarea globală a persoanei cu diabet şi obţinerea unui control adecvat al
tuturor factorilor de risc cardiovascular.
Aplicarea metodelor managementului clinic trebuie să fie:
x Precoce
x Intensivă
x Multifactorială
x Individualizată în funcţie de profilul clinico-metabolic al fiecărei persoane cu diabet

74
III.9. MANAGEMENTUL CLINIC AL DIABETULUI ZAHARAT

III.9.1. Stabilirea obiectivelor managementului clinic

Obiectivele controlului multifactorial din diabetul zaharat sunt redate în Tabelul 19, dar vor fi
întotdeauna individualizate în funcţie de prezenţa şi severitatea complicaţiilor micro- şi
macrovasculare, a comorbidităţilor, a preferințelor pacientului şi a speranţei de viaţă.

Tabelul 19. Obiectivele managementului clinic din diabetul zaharat

Controlul glicemic
HbA1c < 7,0%
Glicemia preprandială din sânge capilar 80-130 mg/dl
Glicemia postprandială din sânge capilar < 180 mg/dl
Controlul tensional
TA < 130/80 mmHg la cei cu RCV crescut
< 140/90 mmHg la cei cu RCV moderat
Controlul lipidic
LDL colesterol < 70 (< 55) mg/dl
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL colesterol ≥ 40 mg/dl la bărbaţi, ≥ 50 mg/dl la femei
Controlul ponderal
La normoponderali Menţinerea greutăţii
La supraponderali şi obezi Reducerea greutăţii cu 5-10% în următoarele 3
luni, apoi menţinerea ei şi repetarea ciclului
Statusul protrombotic Terapie antiplachetară (prevenție secundară și
prevenție primară la cei cu RCV crescut)
Optimizarea stilului de viaţă Abandonarea fumatului/menţinerea stării de
nefumător, dieta anti-risc, exerciţiul fizic
RCV – risc cardiovascular

III.9.2. Optimizarea stilului de viaţă

Elementele principale ale modificării stilului de viaţă la pacienţii cu diabet sunt: dieta,
exerciţiul fizic, statusul de nefumător.
Principiile dietei în diabetul zaharat:
Necesarul caloric Compoziţia dietei
Necesarul caloric bazal (metabolismul bazal - Hidraţi de carbon (complecşi)
MB): 20-25 kcal/kg corp/zi x 50-55% din raţia calorică
Suplimentarea calorică în funcţie de activitatea x fibre 40 g/zi
fizică: Proteine 15-20% (0,8-1 g/kg corp/zi)
- în caz de sedentarism + 30% din MB Lipide < 30%
- activitate fizică moderată +50% din MB Sodiu < 2,3 g/zi
- activitate fizică intensă + 100% din MB Îndulcitorii necalorigeni pot fi consumaţi
Circumstanţe speciale: în cantităţi moderate
- Pentru a obţine o scădere în greutate se reduc Consum de alcool ≤ 1 unitate/zi la femei,
500-1000 kcal din necesarul calculat ≤ 2 unităţi/zi la bărbaţi
- Pentru a obţine o creştere în greutate se
adaugă 500 kcal/zi

Recomandările generale pentru exerciţiul fizic la pacienţii cu diabet sunt minim 150
min/săptămână sub formă de:

75
 • exerciţiu aerobic moderat (mers pe jos)
• exerciţiu de rezistenţă
Precauţiile sunt reprezentate de prezenţa neuropatiei, retinopatiei, hipoglicemiilor şi
bolilor cardiovasculare. Aceste situaţii nu contraindică exerciţiul fizic, ci doar necesită o bună
educaţie pentru prevenirea eventualelor complicaţii (ulceraţii la cei cu neuropatie și absenţa
sensibilităţii protective, adaptarea ingestiei de glucide şi/sau a dozelor de medicaţie la cei cu
risc de hipoglicemie, colaborarea cu cardiologul pentru cei cu boli cardiovasculare).
Starea de nefumător este obligatorie. Pacienţii care fumează vor fi încurajaţi să
abandoneze acest obicei, ei putând fi incluşi în programe speciale (intervenţie
comportamentală, eventual medicaţie).

III.9.3. Managementul clinic al hiperglicemiei

Managementul hiperglicemiei în diabetul zaharat se realizează prin tratament cu
insulină (întotdeauna în diabetul zaharat tip 1 şi în unele situații în diabetul zaharat tip 2 şi
gestaţional) şi/sau terapie non-insulinică orală sau injectabilă (în diabetul zaharat tip 2, unele
forme specifice de diabet).
Vom prezenta pentru început principalele clase ale tratamentului antihiperglicemiant,
urmînd ca în finalul capitolului să includem principiile terapiei antihiperglicemiante în funcţie
de tipul de diabet.

INSULINOTERAPIA
Tratamentul cu insulină este considerat a fi un important progres realizat în medicină
(prin faptul că a schimbat radical prognosticul vital al unei categorii de pacienţi, marea
majoritate copii şi tineri), este poate caracteristica cea mai specifică a diabetologiei ca
specialitate începând din ianuarie 1922 şi reprezintă încă „piatra de încercare” a practicii de zi
cu zi a diabetologului şi nu numai a lui.
Cei peste 85 de ani parcurşi de la prima injecţie cu insulină au însemnat milioane de
vieţi salvate, o muncă neîntreruptă în perfecţionarea farmacocineticii şi a farmacodinamicii
preparatelor de insulină şi, nu în ultimul rând, trei premii Nobel (JJR Macleod şi FG Banting
în 1923, F. Sanger în 1958, DC Hodgkin în 1964), însă şi o dureroasă injustiţie ştiinţifică
pentru compatriotul nostru Prof. Nicolae C. Paulescu, recunoscut de către cei mai mulţi ca
având poate cea mai importantă şi decisivă contribuţie la descoperirea insulinei.
Greutatea moleculară a insulinei este de aproximativ 6.000 daltoni, iar raza moleculei
este de aproximativ 1,2 nm (1,2 x 10-6 mm). Aceste caracteristici o situează în categoria
polipeptidelor mari, având o difuzibilitate dificilă în ţesuturi. Aceasta este îngreunată şi de
tendinţa la dimerizare şi hexamerizare a insulinei în preparatele comerciale, ceea ce întârzie şi
mai mult absorbţia ei în ţesuturi.
Insulina este solubilă la pH sub 4,0 şi peste 7,0, iar ionii de Zn2+ îi accentuează
solubilitatea (pe această caracteristică se bazează fabricarea insulinelor hiperconcentrate de
500 UI/ml). Timp de mai mulţi ani după introducerea în terapie, insulinele comerciale au fost
obţinute din pancreas animal, printr-un proces laborios de cristalizări succesive în soluţii
acide, puritatea maximă pe care o asigură acest procedeu fiind de 90%. Preparatele de insulină
folosite la ora actuală sunt neutre (pH 7,4) şi izotone (deci neiritante pentru ţesuturi) şi au un
miros specific datorită conservantului folosit în scop antiseptic (fenolul sau m-crezonolul). De
asemenea, prin folosirea filtrării în gel şi a cromatografiei cu schimbători de ioni, insulinele
actuale au o puritate de 1/1.000.000 (insuline înalt purificate sau monocomponent - MC).
Eforturile pentru realizarea unor preparate de insulină cât mai pure şi, implicit, cât mai
puţin antigenice (anticorpii circulanţi antiinsulină au fost puşi în evidenţă pentru prima dată în
1956 de către Berson şi col.), au dus la începutul anilor ‘80 la sinteza insulinei umane, iniţial
prin înlocuirea alaninei din poziţia 30 a lanţului B a insulinei porcine cu treonina (insulina

76
umană semisintetică), iar apoi, prin inginerie genetică (iniţial implantarea genelor
producătoare a lanţurilor A şi B la Escherichia coli, lanţuri care apoi erau „unite” şi ulterior,
folosind gena de proinsulină, implantate în ciuperci, şi clivarea ulterioară a peptidului C).
Tehnica de fabricare a insulinei prin inginerie genetică a permis, mai apoi, şi sinteza
analogilor (vezi mai jos), adică a moleculelor de insulină cu secvenţe aminoacidice
modificate.

Sistematizarea preparatelor de insulină

O sistematizare simplă şi practică a preparatelor de insulină, care ţine cont de tipul de
acţiune al acestora şi de tipul de insulinizare, este redată în Tabelul 20.

Tabelul 20. Clasificarea preparatelor de insulină şi analogi de insulină raportată la

nivelul de acţiune şi semnificaţia funcţională (tipul de insulinizare realizată)
Preparate de insulină sau analogi de insulină Tipul de acţiune Semnificaţie
funcţională
Bazale (B) Absorbţie lentă şi Insulinizarea bazală
- cu acţiune intermediară (NPH) acţiune lungă
- analogi lenţi (glargina, detemir, degludec)
Prandiale (P) Absorbţie rapidă Insulinizarea prandială
- cu durată scurtă de acţiune (regular) Durată scurtă de
- analogi rapizi (lispro, aspart, glulizina) acţiune
- analogi ultrarapizi (aspart)
Combinate Rapidă/scurtă (P) Insulinizarea
(Premixate: B+P) Lungă (B) combinată: prandială şi
bazală

Insulinele bazale
Insulinele bazale umane (cu durată de acţiune intermediară)
Insulinele bazale au o absorbţie mai lentă şi prin aceasta o durată mai mare a acţiunii
comparativ cu insulinele prandiale. Întârzierea absorbţiei şi prelungirea acţiunii s-a realizat
prin mai multe modificări: reducerea solubilităţii lor la pH-ul fiziologic, prin adaosul
protaminei, prin adaosul de Zn, prin adaosul unor alte molecule.
Insulinele cu acţiune intermediară sunt suspensii neomogene, tulburi, cu tendinţa la
precipitare. Acest precipitat trebuie resuspendat prin agitare uşoară, înainte de administrare.
Locul de administrare pentru insulinele intermediare este coapsa (cadranul antero-
lateral medial extern), zona din care absorbţia lor este cea mai lentă. Profilul farmacocinetic al
insulinelor intermediare (concentraţia lor plasmatică parcurge o curbă ascendentă şi apoi
descendentă) are un dezavantaj pentru substituţia bazală. Acest profil de acţiune explică, cel
puţin în parte, hipoglicemiile nocturne şi hiperglicemiile matinale, mai ales atunci când ele
sunt administrate înainte de cină.

Analogii bazali de insulină (cu durată lungă de acţiune)

Încercările de a uniformiza şi a prelungi profilul de acţiune al insulinelor bazale s-au
concretizat în apariţia analogilor bazali de insulină: insulina glargin, detemir și degludec.
Acestea se prezintă sub formă de soluţii clare, ceea ce reduce variabilitatea de absorbţie a
acestor preparate. De asemenea, absorbţia lor nu este influenţată de locul administrării.

Insulinele prandiale se clasifică în insuline cu durată scurtă de acţiune (sinonime: regular,

solubile, cristaline) şi insuline cu acţiune rapidă și ultrarapidă (analogi de insulină umană).
Ambele se prezintă sub formă de soluţii clare. Aceste insuline se injectează înaintea meselor
(sau chiar în timpul mesei/imediat după masă, în cazul analogilor rapizi și ultrarapizi), cu

77
excepţia aşa ziselor doze „de corecţie” (care se administrează între mese). Sunt singurele care
se folosesc în tratamentul crizelor hiperglicemice şi pentru pompele de insulină. Locul
recomandat pentru administrarea lor este regiunea abdominală, locul în care absorbţia este cea
mai rapidă. Insulinele rapide se pot injecta intravenos, în urgenţe.

Amestecurile de insulină (insulinele premixate) reprezintă preparate farmaceutice care

conţin un amestec de insulină prandială (umană sau analogi) şi insulină bazală umană, în
proporţii variabile. Sunt suspensii neomogene, tulburi, cu tendinţa la precipitare, motiv pentru
care trebuie resuspendate prin agitare uşoară, înainte de administrare. Locul de administrare
pentru insulinele premixate este de obicei coapsa, dar se pot administra şi în abdomen.

Preparatele comerciale de insulină

În Tabelul 21 sunt redate caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor înregistrate la
noi în ţară (umane şi analogi). Majoritatea preparatelor de insulină disponibile au concentrația
de 100 UI/ml, cu excepția Toujeo (glargin 300 UI/ml), Humalog (lispro 100 UI/ml, 200
UI/ml) și Tresiba (degludec 100 UI/ml, 200 UI/ml și 300 UI/ml).
Tabelul 21. Caracteristicile farmacodinamice ale insulinelor înregistrate în România
Tipul de insulină Acţiunea începe la Acţiunea este Durata acţiunii
(ore) maximă la (ore) efective (ore)
Insuline cu acţiune ultrarapidă  0,15 1 3-4
- Fiasp (aspart) (N)
Insuline cu acţiune rapidă  0,25 0,5 - 1,5 3-4
- Humalog (lispro) (L)
- Novorapid (aspart) (N)
- Apidra (glulizina) (S)
Insuline cu acţiune scurtă 0,5 - 1 2-3 3-6
- Humulin R (L)
- Insuman Rapid (S)
Insuline cu acţiune intermediară 2-4 6 - 10 10 - 16
(NPH)
- Humulin N (NPH) (L)
- Insuman Basal (NPH) (S)
Insuline cu acţiune lungă
- Lantus (glargin) (S) 2 - 4# - 24
- Toujeo (glargin) (S) 24
- Abasaglar (glargin) (L) 24
- Levemir (detemir) (N) 20 - 24
- Tresiba (degludec)* (N) 1-2 25 42
Insuline bifazice (preamestecate) 0,5 - 1 2 - 3/6 - 10 10 – 16
- Humulin M3 (NPH/regular) (L)
- Insuman Comb 25/75, 50/50
(NPH/regular) (S)
- Mixtard 30/70 (NPH/regular) (N)  0,25 0,5 - 1,5/6 - 10 10 - 16
Analogi premixaţi
- HumalogMix (lispro) 25/75 (L)
- HumalogMix (lispro) 50/50 (L)
- NovoMix (aspart) 30/70 (N)
S – Sanofi, L - Lilly &Co, N - Novo-Nordisk Farma.
# - timpul până la atingerea concentraţiei de platou.
* - indisponibile în Romania la data publicării materialului.

78
Reprezentarea grafică a profilelor de acţiune ale insulinelor este redată în Figura 15.

Figura 15. Reprezentarea grafică a profilelor de acţiune ale insulinelor

Tehnica şi mijloacele administrării insulinelor

Administrarea subcutanată continuă să fie cea mai folosită, deşi caracterul ei
nefiziologic (absorbţie întârziată şi variabilă, în circulaţia sistemică şi nu portală) este
recunoscut. Zonele de administrare a insulinei sunt abdomenul şi partea antero-laterală a
coapselor. Rotaţia locului de injecţie diminuează riscul reacţiilor locale şi se va face în
interiorul aceloraşi regiuni, ceea ce atenuează variabilitatea absorbţiei.
Alte căi de administrare:
x Administrarea intravenoasă este calea de elecţie în tratamentul cetoacidozelor, a stărilor
hiperglicemice hiperosmolare şi a altor stări critice (exemplu, infarctul miocardic acut,
alimentaţia parenterală). Aceasta se face prin perfuzie continuă sau prin injecţii repetate la
intervale de o oră (având în vedere timpul de înjumătățire scurt al insulinei plasmatice).
Intravenos se administrează exclusiv insuline cu durată scurtă de acţiune.
x Administrarea intraperitoneală este singura care asigură absorbţia insulinelor exogene în
circulaţia portală. Ea se face cu ajutorul pompelor implantabile, printr-un cateter flotant în
spaţiul peritoneal. Profilele farmacodinamice pot fi foarte apropiate de cele fiziologice.
Problemele încă nu întrutotul depăşite ale acestei căi de administrare sunt riscul infecţiei,
întreţinerea cateterului şi costurile.
x Administrarea inhalatorie este disponibilă pentru o formulare specială de insulină rapidă
(cost ridicat, contraindicată în boli pulmonare).

Dispozitivele de administrare ale insulinelor

Seringile de plastic de unică folosinţă au fost mijlocul standard pentru administrarea
insulinelor. Recomandarea actuală este ca, indiferent de lungimea acului, injectarea să se facă
numai după efectuarea unui pliu cutanat, în direcţie verticală sau uşor oblică. Seringile gradate
U-100 se utilizează numai pentru preparatele de insulină cu concentraţia de 100 UI/ml.
Pen-urile sunt dispozitivele cele mai utilizate pentru administrarea insulinei, având
forma unui stilou, de unde şi denumirea, în care se introduc cartuşe de insulină, nemaifiind
necesară aspirarea insulinei la fiecare injecţie. O variantă a acestora sunt dispozitivele
preumplute (acestea se folosesc doar până la epuizarea cantităţii de insulină cu care sunt
prevăzute).
Pompele de insulină sunt dispozitive cu ajutorul cărora injectarea insulinei (analogi cu
acţiune rapidă) se face continuu, subcutanat (pompe externe). Pompele implantabile, cu

79
cateterul plasat intraperitoneal, continuă să aibă un uz foarte restrâns. Pompele sunt reglabile
pentru un anumit debit de insulină bazal, iar bolusurile prandiale sunt reglate de către pacient
în funcţie de glicemii, de aportul de hidraţi de carbon şi de activitate fizică.

INSULINOTERAPIA: INDICAŢII, CONTRAINDICAŢII, EFECTE SECUNDARE

Indicaţiile tratamentului cu insulină:
• DZ tip 1 (indicaţie absolută)
• DZ tip 2:
• eşec în atingerea controlului glicemic prin doze maxime de agenţi
antihiperglicemianţi non-insulinici
• decompensarea generată de evenimente intercurente: infecţii, traumatisme
• perioperator
• nutriția enterală și parenterală
• sarcina şi lactaţia
• insuficienţa hepatică
• insuficienţa renală
• infarctul miocardic acut
• alergii sau reacţii adverse la medicaţia orală
• Diabetul gestaţional
• Unele tipuri specifice de diabet (post-pancreatectomie, DZ indus de corticoizi)

Contraindicaţiile tratamentului cu insulină:

• NU EXISTĂ, atunci când există indicaţia
• La cei cu alergii la insulină se aplică desensibilizarea
Complicaţiile tratamentului cu insulină:
1. Frecvente
• Hipoglicemia (cel mai frecvent şi mai redutabil)
• Creşterea în greutate
2. Alte complicaţii (rare): lipodistrofia la locul de injectare (lipoatrofia, lipohipertrofia),
alergia la insulină (localizată, generalizată), rezistenţa la insulină (prin mecanisme
imunologice), edemul insulinic, tulburările de refracţie.

Regimurile insulinice. Cele mai utilizate regimuri insulinice sunt:

x regimul bazal: administrarea unei insuline bazale (seara sau dimineaţa), de obicei
asociată la terapia orală
x regimul bazal-plus: constă în asocierea la insulina bazală a 1 sau 2 administrări de
insulină prandială
x regimul bazal-bolus: insulină bazală plus minim 3 administrări de insulină prandială
x regimul cu insulină premixată: 2 sau 3 administrări de insulină premixată înainte de
mesele principale
Selectarea regimului de insulină se va face în funcţie de tipul de diabet şi de judecata clinică
(luându-se în considerare o multitudine de aspecte - caracteristicile profilului glicemic,
posibilităţile/preferinţele pacientului, accesul la automonitorizare, etc.).

În Figura 16 sunt prezentate grafic, spre exemplificare, regimul de insulină bazal (cu o injecţie
de analog bazal dimineaţa), regimul bazal-bolus şi regimul cu 2 injecţii de insulină premixată.

80
Figura 16. Reprezentarea grafică a regimurilor de insulinoterapie

A. Regimul bazal (cu o injecţie de analog bazal dimineaţa)

B. Regimul bazal-bolus

C. Regimul cu 2 injecţii de insulină premixată

TERAPIA ANTIHIPERGLICEMIANTĂ NON-INSULINICĂ

În momentul de faţă dispunem de o mare varietate terapeutică în ceea ce priveşte
controlul hiperglicemiei. Principalele clase de agenţi farmacologici antihiperglicemianţi sunt
descrise în Tabelul 23.
Alegerea clasei de terapie se va face în funcţie de:
1. particularităţile etiopatogenetice, vechimea DZ şi vârsta persoanei la debutul DZ
2. principalele mecanisme de acţiune şi efectele clasei terapeutice
3. posibilitatea inducerii hipoglicemiilor, a creşterii în greutate, a efectelor renale sau a
altor efecte secundare
4. risc cardiovascular și comorbidități (boli cardiovasculare, rata de filtrare glomerulară)
5. metoda de administrare (orală sau subcutanată)
6. preferința pacientului
7. existenţa contraindicațiilor
8. costul, atunci când este cazul

81
 Lista preparatelor hipoglicemiante non-insulinice utilizate în tratamentul DZ tip 2 în
România este redată în Tabelul 22.
Tabelul 22. Lista preparatelor utilizate pentru controlul glicemic
PRODUS
Biguanide
GlucophageXR 500 mg, 1.000
mg
Glucophage 1.000 mg
Siofor 1.000 mg
Metfogamma 1.000 mg
Analogi de GLP-1
Byetta 5, 10 μg
Bydureon 2 mg
Trulicity 1,5 mg
Inhibitori de SGLT-2
Jardiance 10 mg
Forxiga 10 mg
Inhibitorii de DPP-IV
Januvia 50 mg, 100 mg
Onglyza 5 mg
Dalmevin 50 mg
Trajenta 5 mg
Sulfonilureice
Amaryl 1 mg, 2 mg, 3 mg
Diaprel MR 60 mg
Tiazolidindione
Actos 15 mg, 30 mg
Meglitinide
NovoNorm 0,5 mg; 1mg; 2 mg
Inhibitori de alfa glucozidază
Glucobay 50 mg; 100 mg
Combinaţii
Janumet 50/1.000 mg
Komboglyze 2,5 mg/1.000 mg
Qtern 5/10 mg
Competact 15/1.000 mg
Daltex 50 mg/850 mg
Daltex 50 mg/1.000 mg
Combinații fixe de analog de
insulină bazală cu analog GLP-
1 Insulina Glargin + Lixisenatidă
Suliqua 100 UI/ml + 33 μg/ml
Suliqua 100 UI/ml + 50 μg/ml
SUBSTANŢA ACTIVĂ (DCI) Doză
Metformin 1.000-2.000 mg doză unică
500-2.000 mg în 2 doze
500-2.000 mg în 2 doze
500-2.000 mg în 2 doze
administrați subcutanat
Exenatid 5-10 μg de 2 ori pe zi
Exenatid LAR (eliberare prelungită) 2 mg săptămânal
Dulaglutid
1,5 mg săptămânal
Empagliflozin 10 mg doză unică
Dapagliflozin 10 mg doză unică
Sitagliptin 50 mg, 100 mg doză unică
Saxagliptin 5 mg doză unică
Vildagliptin 50-100 mg în 2 doze
Linagliptin 5 mg doză unică
Glimepirid 1- 4 mg doză unică
Gliclazid cu eliberare modificată 30-90 mg doză unică
Pioglitazona 15-45 mg în doză unică
Repaglinida 3x0,5mg- 3x2mg
Acarboza 3x50 mg - 3x100 mg
Sitagliptina 50 mg + Metformin 1.000 mg 1-2 comprimate pe zi
Saxagliptin 2.5 mg + Metformin 1.000 1-2 comprimate pe zi
mg 1 comprimate pe zi
Saxagliptin 5 mg + Dapagliflozin 10 mg 1-2 comprimate pe zi
Pioglitazonă 15 mg + Metformin 1.000 1-2 comprimate pe zi
mg 1-2 comprimate pe zi
Vildaglitin 50 mg + Metformin 850 mg
Vildaglitin 50 mg + Metformin 1000 mg
titrare
82
Tabelul 23. Caracteristicile principale ale terapiilor antihiperglicemiante folosite în practica clinică
Clasa terapeutică Mecanism de acţiune Avantaje/Beneficii Dezavantaje Contraindicații
Biguanide: reduce producţia hepatică de neutru ponderal / scădere reacţii adverse gastro- eRFG < 30 ml/min
- Metformin glucoză prin activare AMP-kinazei ponderală intestinale (diaree, greață) insuficiență hepatică
→ reduce glicemia bazală potențiale beneficii CV risc de deficit vit. B12
nu produce hipoglicemie acidoză lactică (foarte rar)
Analogi de GLP-1: stimulează secreţia de insulină scădere în greutate administrare injectabilă eRFG < 30 ml/min
- Exenatid dependenta de glucoză, beneficii/neutru CV reacţii gastro-intestinale
- Dulaglutid reduce secreția de glucagon (greață, diaree)
- Lixisenatid întârzie golirea gastrică → reduce risc de pancreatită acută
- Liraglutid* aportul caloric risc de tumori tiroidiene
- Semaglutid*; Albiglutid* medulare
Inhibitori de SGLT-2: inhibă SGLT-2 la nivel renal scădere în greutate risc de infecții genito-urinare eRFG < 45 ml/min
- Empagliflozin blochează reabsorbția glucozei la scădere tensiune arterială hipotensiune arterială; (lipsă eficiență)
- Dapagliflozin nivel renal → cresc glicozuria beneficii CV poliurie
Canagliflozin*;Ertuglifozin* risc de cetoacidoză (rar)
↑ LDL colesterol
Inhibitorii de DPP-IV: inhibă degradarea hormonilor neutru ponderal risc de pancreatită acută eRFG < 30 ml/min
- Sitagliptin incretinici; stimulează secreţia de neutru CV dureri articulare insuficiență hepatică
- Saxagliptin; Linagliptin* insulină dependentă de glucoză fără hipoglicemie siguranță CV incertă acidoză metabolică
- Alogliptin*; Vildagliptin* reduce secreția de glucagon
Sulfonilureice: stimulează secreţia de insulină reduce riscul de risc de hipoglicemie atenționare în caz de
- Glimepirid complicații microvaculare creştere în greutate afectare renală sau
- Gliclazid hepatică
Tiazolidindione: ameliorează insulino-sensibilitatea risc scăzut de retenţie hidrică; edeme insuficiență hepatică
- Pioglitazonă la nivel hepatic, ţesut adipos şi hipoglicemie creştere în greutate insuficiență cardiacă
muscular potențiale beneficii CV agravare insuficienţă cardiacă neoplasm vezica urinară
Inhibitori D-glucozidază: întârzie absorbţia intestinală a neutralitate ponderală reacţii gastro-intestinale eRFG < 30 ml/min
- Acarboza glucozei →reduce hiperglicemia mecanism de acțiune non- doze multiple inflamarea cronică sau
postprandială, fără hipoglicemii sistemic ulceraţie a intestinului
siguranță CV insuficiență hepatică
Meglitinide: stimulează secreţia de insulină durata scurtă de acţiune risc de hipoglicemie atenționare în caz de
- Repaglinid doze multiple afectare renală/hepatică
GLP-1, Glucagon-like peptid 1; DPPIV, dipeptidil-peptidaza IV (enzima implicată în degradarea GLP-1); eRFG, rata de filtrare glomerulară estimată; CV,
cardiovascular. * indisponibile în România la data publicării materialului

5
MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 1
Alegerea şi iniţierea regimului de insulinoterapie se va face ţinând cont de principiile
generale ale tratamentului cu insulină şi constă, în primul rând, în alegerea între regimurile
convenţionale şi cele intensive de tratament. Această alegere se va face pe baza unei evaluări
detaliate a nevoilor pacientului (a stilului său de viaţă) şi a disponibilităţii acestuia (sau a
familiei, în cazul copiilor) de implicare. În general, regimurile convenţionale (cu injecţii mai
puţine şi doze fixe) îl obligă pe pacient să-şi adapteze stilul de viaţă la situaţia nou creată, în
timp ce regimurile intensive (cu injecţii multiple şi doze variabile) se adaptează stilului de
viaţă al pacientului.
Din aceste considerente este de preferat ca în DZ tip 1 să fie folosit regimul de
insulinoterapie bazal bolus cu analogi de insulină sau tratamentul prin pompă de
insulină (necesar de insulină 0,5-0,7 UI/kg-corp). Acesta presupune, pe lângă administrarea
de injecţii multiple, ajustarea de pacient a dozelor de insulină în funcţie de:
o valorile glicemice pre- şi postprandiale, obţinute prin automonitorizare
o ingestia de hidraţi de carbon de la fiecare masă
o exerciţiul fizic efectuat sau programat
o istoricul de hipoglicemie
o starea de sănătate sau de boală
Pentru ca acest regim să aibă rezultate optime, este necesară o bună educaţie
terapeutică a pacientului, precum şi un contact strâns al pacientului cu echipa de îngrijire.
Chiar şi în prezenţa analogilor de insulină, există situaţii în care insulinoterapia în prize
multiple nu reuşeşte să realizeze echilibrul glicemic optim.
Pompa de insulină poate depăşi aceste limite, fiind considerată în prezent cea mai
sofisticată şi precisă metodă de administrare subcutanată a insulinei. Este disponibilă practicii
curente şi utilizată pe scară largă, fiind şi cea mai „fiziologică”. Termenul de „fiziologic” se
referă la posibilitatea pe care o au pompele de a administra insulina în mod continuu şi în doze
reglabile, în funcţie de necesităţile organismului şi variaţiile diurne şi nocturne ale
sensibilităţii la insulină, reproducând cel mai fidel secreţia fiziologică de insulină. Acest mod
de administrare a insulinei reprezintă de fapt un nou concept de insulinoterapie, a cărui
însuşire şi practicare necesită un program educaţional complex, adresat întregii echipe
implicate. Pentru pompa de insulină se utilizează doar analogii de insulină cu acţiune rapidă.
Prin pompa de insulină se realizează o eliberare continuă a insulinei, în anumite cantităţi ce se
programează pentru fiecare oră, constituind rata bazală, adaptată necesarului fiecărei
persoane. Suplimentar, insulina este eliberată în bolus la fiecare masă sau gustări, sau pentru
corecţia hiperglicemiei. În Figura 17 este reprezentat graficul zilnic de utilizare a unei pompe
de insulină.
Figura 17. Grafic zilnic de utilizare a unei pompe de insulină pe durata a 4 saptămâni

84
MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN DIABETUL ZAHARAT TIP 2
În ceea ce priveşte etapele care ar trebui urmate în alegerea clasei de terapie
antihiperglicemiantă în diabetul zaharat tip 2, acestea sunt recomandate în Consensul
Asociaţiei Americane de Diabet/Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului (ADA/EASD)
din anul 2018. Obiectivul este atingerea şi menţinerea controlului glicemic (HbA1c  7% sau
altă țintă aleasă) prin modificarea şi titrarea cât mai rapidă a tratamentului. În acest scop, a fost
propus un algoritm care ne poate ghida în practică.
Intensificarea tratamentului antihiperglicemiant, inclusiv insulinoterapia, este indicată
când obiectivul glicemic nu este atins (HbA1c  7% sau altă țintă stabilită). Reevaluarea și
ajustarea schemiei de antihiperglicemiante vor fi realizate cu ocazia consultațiilor periodice la
intervale de 1-3 luni. Fiecare clasă de agenți antihiperglicemianți non-insulinici reduce HbA1c
cu 0,7-1,0%, în medie.
Treapta 1: Metforminul este unanim acceptat ca făcând parte din prima linie terapeutică
alături de optimizarea stilului de viaţă (OSV). Persoanele cu intoleranţă sau contraindicaţii la
metformin vor utiliza ca primă linie terapeutică alte antidiabetice orale sau injectabile.
Treapta 2: Dacă OSV şi doza maximă tolerată de metformin nu reuşesc să atingă/menţină
obiectivul HbA1c, se va asocia altă medicaţie antihiperglicemiantă după 3 luni de la iniţierea
primei trepte sau atunci când nu mai este menţinut obiectivul HbA1c.
Treapta 3: Constă în iniţierea celei de-a 3-a clase de terapie antihiperglicemiantă sau
intensificarea insulinoterapiei dacă OSV, metforminul şi al doilea medicament asociat nu duc
la obţinerea obiectivelor.
La persoanele tratate cu una sau două clase de agenți antihiperglicemianți non-
insulinici însă necontrolate glicemic, adaugarea unui alte clase de antidiabetice va ține cont de
prezența bolii cardiovasculare de cauză aterosclerotică (BCV) și a bolii renale cronice (BRC)
(Figura 18). Includerea în schema de tratament a unui agent antihiperglicemiant cu efect de
reducere a evenimentelor și mortalității cardiovasculare este indicată în prezența BCV
aterosclerotică, insuficiență cardiacă, BRC sau a unui risc crescut de apariție a BCV (vârsta ≥
55 ani și stenoză coronariană, carotidiană sau periferică ≥ 50% sau hipertrofie ventriculară
stângă). Trialuri clinice recente au dovedit eficiența analogilor de GLP-1 și a inhibitorilor de
SGLT-2 în prevenirea progresiei BCV și BRC.
În absența BCV și BRC, alegerea unui alt agent antihiperglicemiant ține cont de riscul
de hipoglicemie, necesitatea scăderii ponderale sau limitatea câștigului ponderal sau cost
(Figura 19). Adițional, se impune implementarea strategiilor pentru maximizarea scăderii
ponderale (OSV, medicație specifică, intervenții de chirurgie bariatrică).
Atunci când HbA1c la persoanele cu DZ tip 2 nou depistat depășește cu 1,5% ținta
stabilită, se recomandă inițierea a 2 clase de antidiabetice orale concomitent.
Menţiune. Celelalte clase de preparate orale neincluse în algoritm se vor indica în
anumite cazuri speciale, în funcţie de judecata clinică.
Inițierea tratamentului cu insulină la persoanele cu DZ tip 2 nou diagnosticat se
impune atunci când simptomele de hiperglicemie sunt prezente (poliurie, polidipsie), glicemia
este ≥ 300 mg/dl sau HbA1c ≥ 10%, sau este prezentă scăderea ponderală. Ulterior
controlului glucotoxicității, se poate lua în considerare simplificarea terapiei.

85
Figura 18. Algoritmul ADA 2020 pentru managementul hiperglicemiei la persoanele cu
DZ tip 2, boală cardiovasculară de cauză aterosclerotică (BCV), risc CV crescut,
insuficiență cardiacă sau boală renală cronică (BRC)

Figura 19. Algoritmul ADA 2020 pentru managementul hiperglicemiei la persoanele cu

DZ tip 2 fără boală cardiovasculară de cauză aterosclerotică (BCV) sau boală renală
cronică (BRC) la care se dorește scăderea ponderală

86
Figura 20. Algoritmul ADA 2020 pentru managementul hiperglicemiei la persoanele cu
DZ tip 2 fără boală cardiovasculară de cauză aterosclerotică (BCV) sau boală renală
cronică (BRC) la care se dorește reducerea riscului de hipoglicemie
Diagnostic

Metformin +
Optimizarea stilului de viață
Dacă HbA1c peste țintă
Absența BCV și BRC

Inhibitori DPP-IV Analogi GLP-1 Inhibitori SGLT-2 Tiazolidindione

HbA1c peste țintă HbA1c peste țintă HbA1c peste țintă HbA1c peste țintă

Inhibitori SGLT-2 / Inhibitori SGLT-2 / Analogi GLP-1 / Inhibitor SGLT-2 /

Tiazolidindione Tiazolidindione Inhibitori DPP-IV / Inhibitori DPP-IV /
Tiazolidindione Analogi GLP-1

Dacă HbA1c peste țintă

Se adaugă a 3-a clasă antihiperglicemiantă dintre cele menționate

Dacă HbA1c peste țintă

Se adaugă sulfonilureice sau insulina bazală cu risc scăzut de hipoglicemie

Figura 21. Algoritmul insulinoterapiei progresive

Iniţiere: insulină cu acţiune intermediară – seara sau
insulină cu acţiune lungă: dimineaţa sau seara 10 UI sau 0.1- 0.2 UI/kg
Titrarea dozelor până la atingerea obiectivelor (glicemie 80-130 mg/dl)

Hipoglicemie? Dacă HbA1c peste țintă după 3 luni

Reducere doză insulină bazală Glicemie bazală în obiective?

Verifică glicemiile postprandiale

Glicemie postprandială peste obiective?

Adaugă insulină rapidă înainte de masă (inițiere, titrare)

Dacă HbA1c peste țintă după 3 luni

Glicemii postprandiale în afara obiectivelor?

Poate fi necesară încă o injecţie de insulină rapidă (inițiere, titrare)

87
 Conform algoritmului din Figura 21, insulinoterapia se iniţiază cu insulină bazală
intermediară (seara) sau, de preferat, cu analogi cu acţiune prelungită, doza de iniţiere
recomandată fiind de 10 UI sau de 0,1-0,2 UI/kg-corp.
Titrarea se va face în funcţie de valorile glicemiei bazale obţinute prin
automonitorizare zilnică. În cazul în care HbA1c ≥ 7% (sau altă țintă stabilită) la 2-3 luni de la
iniţierea insulinoterapiei, iar glicemiile bazale sunt în obiective, se vor verifica glicemiile
postprandiale:
x dacă glicemia după micul dejun nu este în obiective (obiectiv < 180 mg/dl sau altă țintă
stabilită), se va adăuga insulină rapidă la micul dejun;
x dacă glicemia după prânz nu este în obiective, se va adăuga insulină rapidă la prânz;
x dacă glicemia după cină nu este în obiective, se va adăuga insulină rapidă la cină.
x dacă glicemia înainte de cină nu este în obiective și persoana este tratată cu insulină
intermediară seara, se va adăuga insulină intermediară la micul dejun.
Insulina rapidă se va iniţia cu o doză de 4-6 UI sau 10% din doza de insulină bazală,
care se creşte cu 2 UI la 3 zile în funcție de glicemia postprandială, până la atingerea
obiectivelor glicemice (automonitorizare).
În cazul în care HbA1cb ≥ 7% (sau altă țintă stabilită) la 2-3 luni de la iniţierea celei de
a doua doze de insulină, se vor verifica glicemiile postprandiale. Dacă acestea nu sunt în
obiectiv, se va adăuga încă o injecţie de insulină rapidă, iar dacă în continuare HbA1c ≥7%, se
vor verifica glicemiile postprandiale şi se vor ajusta dozele de insulină rapidă.

MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN DIABETUL ÎN CURSUL SARCINII

Obiectivele glicemice în diabetul în cursul sarcinii (diabet gestaţional, gravide cu DZ
tip 1 sau DZ tip 2) sunt mai stricte decât în cazul diabetului de tip 1 și tip 2 preexistent, astfel:
x glicemia bazală: < 95 mg/dl
x glicemia postprandială: la o oră < 140 mg/dl; la 2 ore < 120 mg/dl
x HbA1c: mai puțin relevantă din cauza turnover-ului crescut al hematiilor; indicat < 6
% sau < 7 % când este necesară prevenirea hipoglicemiilor

Diabetul gestațional
Prima treaptă este OSV prin dietă adaptată vârstei sarcinii și greutății gravidei, şi
exerciţiu fizic moderat, iar dacă aceste măsuri nu permit atingerea obiectivelor se va trece la
insulinoterapie după algoritmul de mai sus. Modificările de tratament se fac mult mai rapid
astfel încât obţinerea normoglicemiei să se producă în cel mai scurt timp pentru a preveni
apariția complicațiilor obstericale. Terapia orală este contraindicată pe parcursul sarcinii şi
alăptării.

Diabetul preexistent sarcinii sau pregestaţional (situaţia în care sarcina apare la o persoană
deja diagnosticată cu diabet)
În cazul diabetului zaharat (tip 1 sau tip 2) planificarea sarcinii (planning familial)
reprezintă o condiţie esenţială pentru asigurarea unei sarcini normale. Controlul glicemic
strict, este obligatoriu, atât în faza de preconcepţie, cât şi în cea de postconcepţie şi pe toată
durata gestaţională. Astfel, se asigură o dezvoltare normală a fătului şi reducerea semnificativă
a riscului de complicaţii. Extrem de importante pentru organogeneză şi evitarea malformaţiilor
congenitale, sunt primele 9 săptămâni de sarcină, perioadă în care controlul glicemic este
crucial.
x Diabetul zaharat tip 1 şi sarcina
Obţinerea controlului glicemic presupune intensificarea terapiei atât din punct de
vedere al optimizării stilului de viaţă, cât şi din punct de vedere al regimului de insulinoterapie
şi automonitorizare. Intensificarea insulinoterapiei presupune introducerea de doze multiple de
88
insulină, în regim bazal-bolus şi autoajustarea acestora pe baza automonitorizării frecvente,
sau iniţierea insulinoterapiei prin pompa de insulină.
x Diabetul zaharat tip 2 controlat prin terapie orală
Decizia unei sarcini va fi urmată de întreruperea medicaţiei orale şi iniţierea
insulinoterapiei în faza de preconcepţie. În timpul sarcinii, insulinoterapia este sigură şi
eficientă. Regimul de insulină va fi astfel ales încât să asigure controlul glicemic.
Insulinoterapia prin pompa de insulină poate fi luată în considerare. Terapia orală este
contraindicată pe parcursul sarcinii şi alăptării.

MANAGEMENTUL HIPERGLICEMIEI ÎN FORMELE SECUNDARE DE DIABET

Tratamentul hiperglicemiei va fi aplicat în funcţie de particularităţile cazului, unele pot
fi controlate prin terapie orală, altele necesită iniţierea insulinoterapiei pentru
atingerea/menţinerea controlului glicemic.

MANAGEMENTUL GLICEMIEI ÎN SITUAŢII SPECIALE

A. Managementul diabetului la pacienții spitalizați
Persoanele cu diabet zaharat care urmează a fi supuse unei intervenţii chirurgicale
necesită un management perioperator complex care să prevină dezechilibrul metabolic şi
complicaţiile acute şi să reducă riscul de mortalitate. Hiperglicemia la pacienții spitalizați se
referă la glicemia >140 mg/dl; în acest caz, se recomandă determinarea HbA1c.
Preoperator
Controlul metabolic perioperator este extrem de important:
x atunci când intervenţia chirurgicală poate fi programată, preoperator se va îmbunătăţi
controlul glicemic (obiectiv glicemic 80-180 mg/dl), la nevoie prin internare cu o zi
preoperator;
x dacă nu este o urgenţă, intervenţiile mari se vor amâna dacă HbA1c > 9,0 % sau glicemia
bazală > 180 mg/dl, sau cea postprandială > 230 mg/dl;
x în cazul urgenţelor chirurgicale, prezenţa hiperglicemiei severe, a cetoacidozei sau a stării
hiperosmolare severe impune temporizarea intervenţiei 6-8 ore şi terapie intensivă pentru
ameliorarea controlului glicemic;
Intraoperator
Se definesc următoarele situaţii:
x DZ tip 2 bine controlat prin terapie orală şi intervenţii chirurgicale minore:
o se întrerupe administrarea terapiei în dimineaţa intervenţiei şi
o se reia odată cu reluarea alimentaţiei normale:
o nu este necesară administrarea insulinei.
x DZ tip 1, DZ tip 2 insulinotratat sau necontrolat prin terapie orală (glicemia >180 mg/dl),
sau intervenţii chirurgicale majore şi anestezie generală:
o terapia orală (dacă este asociată) se suprimă cu 24-48 ore anterior intervenţiei;
o controlul glicemic şi aportul energetic se asigură prin administrarea de soluţie
perfuzabilă de glucoză şi insulină, iniţiată anterior intervenţiei chirurgicale şi întreruptă
la reluarea alimentaţiei normale;
o administrarea insulinei se face de preferinţă intravenos, în doză de 0,5 - 1 UI/oră,
administrarea subcutană putând fi asociată cu variaţii mari de absorbţie şi, consecutiv,
cu dezechilibre glicemice (se acceptă doar în cazul unor intervenţii chirurgicale
minore);
o monitorizare glicemică pre-, intra- şi postoperator.
Soluţia clasică utilizată este cea de glucoză-insulină-potasiu (GIK), iar regimul de
utilizare a acesteia este următorul:
o glucoză 10%, 500 ml, la care se adaugă

89
 o insulină cu acţiune rapidă regular - 16 unităţi
o clorură de potasiu - 10 mmol
o ritmul de perfuzie este în general de 80 ml/oră, se întrerupe la 30-60 minute după
prima masă
În funcţie de valorile glicemice se vor ajusta dozele de insulină din soluţia GIK.
Monitorizarea glicemică se face prin determinarea glicemiei capilare, la fiecare oră, cu
ajustarea consecutivă a dozei de insulină sau a soluţiei de glucoză, obiectivele glicemice fiind:
x 110-140 mg/dl la pacientul care nu este în stare critică
x 140-180 mg/dl la pacientul care este în stare critică
Este de preferat ca administrarea de insulină pentru corectarea fluctuațiilor glicemiei să fie
realizată conform unor protocoale validate.
În cazul unor intervenţii chirurgicale minore, sau a unor proceduri investigaţionale
(exemplu, endoscopice), dacă glicemiile sunt controlate, este suficient să se menţină insulina
în doza matinală uzuală, cu monitorizarea glicemiei la 2-4 ore. Pentru corecţia glicemiei pot fi
administrate subcutanat doze suplimentare de insulină cu acţiune rapidă.

Postoperator
Soluţia GIK se administrează şi postoperator, până la reluarea alimentaţiei şi
stabilizarea glicemică şi se întrerupe după administrarea subcutană de insulină cu acţiune
scurtă. Monitorizarea glicemică se va face preprandial, la culcare şi la ora 3 a.m.
În primele 24-48 ore după reluarea alimentaţiei, administrarea de insulină se va face
subcutanat, în regim bazal-bolus. Ulterior, în funcţie de controlul glicemic şi evoluţia
postoperatorie, se poate reveni la tratamentul anterior.

Administrarea soluţiei GIK se recomandă şi în alte situaţii în care pacienţii cu diabet nu se

pot alimenta (de exemplu în afecţiuni însoţite de vărsături, până la remiterea afecţiunii
declanşatoare).

B. Tratamentul cu corticosteriozi la pacienții cu diabet zaharat

Este binecunoscut efectul hiperglicemiant al preparatelor de corticosteroizi:
x cu acțiune scurtă (prednison, hemisuccinat de hidrocortizon) prezintă concentrația
maximă la 2 ore, respectiv, 4-8 ore; în acest caz, insulina bazală intermediară NPH
poate preveni hiperglicemia;
x cu acțiune lungă (dexametazonă) sau doze multiple; în acest caz, insulina bazală
analog poate preveni hiperglicemia. Dacă sunt utilizate doze mari de glucocorticoizi,
este posibil să fie necesară utilizarea insulinei rapide precum și creșterea progresivă a
dozelor de insulină.
Tratamentul cu aceste preparate nu este contraindicat la persoanele cu diabet, dar
trebuie să fie aplicat cu precauții:
• înainte de ințierea acestor tratamente se va evalua obligatoriu gradul controlului
glicemic, iar dacă acesta este nesatisfăcător se vor aplica măsuri urgente de echilibrare
glicemică (dacă este necesar, inițierea sau intensificarea insulinoterapiei);
• la un pacient anterior bine echilibrat, se anticipează că în cursul tratamentului cu
corticosteroizi se vor produce creșteri, uneori importante, ale valorilor glicemice. Din acest
motiv, monitorizarea glicemică este absolut obligatorie iar intensificarea tratamentului
antihiperglicemiant se va face cu caracter de urgență.
Mențiune: În cazul inițierii unui tratament cu corticosteroizi la persoane necunoscute cu
diabet, este absolut obligatorie determinarea glicemiei înainte de începerea terapiei, cu scopul

90
de a identifica un eventual diabet zaharat care evoluează asimptomatic și care poate fi sever
influențat de tratamentul cu cortizon.

MONITORIZAREA CONTROLULUI GLICEMIC

Controlul glicemic reprezintă obiectivul major al managementului diabetului zaharat.
Acest lucru presupune obţinerea şi menţinerea în limite cât mai apropiate de normal a valorilor
glicemice, pre- şi postprandiale.
Monitorizarea controlului glicemic se realizează prin:
o Automonitorizare (determinarea glicemiei capilare cu ajutorul glucometrelor).
Ghidurile internaţionale recomandă ca în cazul persoanelor cu diabet zaharat insulinotratat
automonitorizarea glicemică să se efectueze de minim trei ori pe zi, preprandial, iar în cazul
celor non-insulinotrataţi, ritmul automonitorizării să se individualizeze în funcţie de regimul
de tratament şi de nivelul de control glicemic. Automonitorizarea este obligatorie în DZ tip 1
și permite auto-ajustarea dozelor de insulină. Numărul de determinări este dependent de
regimul de insulinoterapie, astfel:
x DZ tip 1 și DZ tip 2 tratat cu doze multiple de insulină (≥ 4 teste/zi), în Figura 22
- bazal; preprandial - înainte de fiecare masă; postprandial - ocazional
- înainte de a merge la somn; înainte de exercițiu fizic; în momente de alterare a
stării generale; înainte de situații în care hipoglicemia ar putea reprezenta un risc
(șofatul)
• DZ tip 2 tratat cu insulină în regim bazal:
- glicemia bazală; în orice moment de alterare a stări generale
• DZ tip 2 tratat cu insuline premixate:
- bazal; preprandial (mic-dejun și cină); postprandial (mic-dejun și cină) - ocazional
- în orice moment de alterare a stării generale
o Determinarea hemoglobinei HbA1c - ideal de 4 ori pe an
o Monitorizarea continuă a glucozei interstițiale (CGM) se realizează prin sisteme de
înregistrare continuă a valorilor glucozei din spaţiul interstiţial, la nivel abdominal, cu
posibilitatea ulterioară de descărcare a datelor pe computer şi vizualizare grafică. Acestea sunt
compuse din senzor, un electrod platinat implantabil subcutanat în regiunea abdominală şi un
modul de colectare a datelor, reprezentat de un monitor şi un soft propriu, prin care datele sunt
descărcate pe calculator, sub formă de grafic (Figura 23).
Senzorul se poate menţine pe parcursul a 7 zile, graficele obţinute arătând traseele glucozei
interstițiale din aceste zile. Avantajele acestei metode sunt faptul că permite vizualizarea
tuturor variaţiilor glicemice, atât perioadele de hiperglicemie, cât şi identificarea
hipoglicemiilor asimptomatice; permite, de asemenea, calcularea mai multor indicatori ai
variabilităţii glicemice.
Recent, a fost aprobat senzorul implantabil pentru monitorizarea continuă a glucozei
interstițiale pe durata a 90 de zile, cu perspective de prelungire a utilizării până la 365 de zile.
o Monitorizarea cetonemiei sau cetonuriei la glicemii peste 250 mg/dl

91
Figura 22. Înregistrarea descărcării valorilor de glicemie capilară din glucometrul
aparținând unui pacient cu DZ tip 1

Figura 23. Înregistrarea traseelor de monitorizare continuă a glucozei folosind senzorul

de monitorizare continuă a glucozei la un pacient cu DZ tip 1

III.9.3. Managementul clinic al factorilor de risc cardiovascular

Farmacoterapia controlului tensional
Conform Ghidului Societății Europene de Cardiologie din anul 2018 se recomandă:
x inițierea tratamentului antihipertensiv la valori ale tensiunii arteriale >140/90 mmHg;
x atingerea țintei terapeutice de 130/80 mmHg a tensiunii arteriale la majoritatea pacienţilor
adulți cu diabet şi hipertensiune (sau < 130/80 mmHg, dacă pacientul tolerează), dar
>120/70 mmHg;
x în cazul vârstnicilor (vârsta > 65 ani) valoarea țintă a tensiunii arteriale sistolice este de
130-139 mmHg;

92
 x instituirea tratamentului antihipertensiv combinat pentru obținerea controlului tensiunii
arteriale: inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţi ai
receptorului II al angiotensinei (sartani) în combinație cu blocanți ai canalelor de calciu
(BCC) sau diuretice, Figura 24.

Figura 24. Strategia de tratament a hipertensiunii arteriale la pacientul cu diabet

IECA, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; sartani, blocanţi ai receptorului II al angiotensinei;

BCC, blocanți ai canalelor de calciu

În anul 2020, Asociația Americană de Diabet recomandă individualizarea țintei

terapeutice de tensiune arterială la persoanele cu diabet zaharat și hipertensiune, astfel: <
140/90 mmHg la pacienții cu risc cardiovascular scăzut, respectiv < 130/80 mmHg la pacienții
cu risc cardiovascular înalt.
Tratamentul hipertensiunii constă în OSV și terapia antihipertensivă. Optimizarea
stilului de viață urmează modelul de dietă DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
ce constă în reducerea aportului de sodiu, creșterea aportului de potasiu, limitarea aportului de
alcool și intensificarea activității fizice. Terapia antihipertensivă include clase terapeutice cu
efect protector cardiovascular dovedit (IECA, sartani, BCC și diuretice tiazidice). În prezența
albuminuriei, IECA sau sartani reprezintă prima indicație de tratament a hipertensiunii la
pacientul cu diabet.

Farmacoterapia controlului lipidic. Detalii asupra farmacoterapiei controlului lipidic sunt

redate în capitolul V - Dislipidemiile.
Farmacoterapia controlului ponderal. Detaliile managementului ponderal sunt prezentate în
capitolul IV - Obezitatea.
Farmacoterapia controlului plachetar
Ameliorarea statusului protrombotic la pacienţii cu diabet zaharat reprezintă un
obiectiv terapeutic important în prevenţia primară şi secundară a complicaţiilor
cardiovasculare. Ghidurile internaţionale (Asociația Americană de Diabet) de management al
riscului cardiovascular din diabetul zaharat recomandă ca statusul protrombotic să fie
controlat prin:
• utilizarea terapiei cu aspirină (75-162 mg/zi) ca profilaxie secundară la persoanele cu
diabet şi istoric personal de boală cardiovasculară aterosclerotică; clopidogrel este
alternativa terapeutică în cazul alergiei la aspirină;
• utilizarea duble terapii, aspirină și inhibitor de P2Y12, timp de un an la persoanele care au
avut un eveniment coronarian acut;

93
 • utilizarea terapiei cu aspirină (75-162 mg/zi) ca metodă de profilaxie primară la persoanele
cu diabet aflate la risc cardiovascular crescut, după discutatea beneficiilor versus riscul
crescut de sângerare.

III.9.4. Managementul clinic al complicaţiilor acute

A. Cetoacidoza diabetică (CAD) şi sindromul hiperglicemic hiperosmolar (SHH)
Scopul tratamentului vizează:
1. corecția deficitului lichidian
2. corecţia deficitului electrolitic
3. tratamentul cu insulină
4. tratamentul bolii precipitante
5. prevenţia recurenţei

Criterii de internare:
x Pacienţii cu CAD ușoară care sunt vigili şi tolerează rehidratarea orală pot fi trataţi cu
insulină subcutanată în camera de urgenţă şi externaţi după stabilizare;
x Tratamentul într-o unitate specializată de diabet este necesar în caz de CAD moderată
sau severă, când este necesară administrarea intravenoasă de insulină și fluide, când
este prezentă hipotensiunea, oliguria refractară la hidratare, la pacienţi foarte vârstnici,
gravide, pacienți cu comorbidităţi severe (infarct miocardic, pancreatită, insuficientă
renală etc.) și la toți pacienţii cu SHH.
Recomandări generale: glicemia trebuie măsurată la fiecare oră iniţial, apoi la 2 ore până la
stabilizare, analiza gazelor sanguine şi electroliţii trebuie măsurate la 2-6 ore, tensiunea
monitorizată la fiecare 30 minute în primele 4 ore apoi la 1-2 ore. Balanţa lichidiană
(aport/excreţie) trebuie monitorizată cât mai exact.
Rehidratarea: administrarea de lichide este prima linie de tratament! Administrarea de
lichide nu doar reface volumul intravascular, dar și scade glicemia, crește tensiunea arterială,
asigură perfuzia tisulară periferică și grăbește cuparea acidozei metabolice.
x În primele ore se administrează ser fiziologic 0,9% (în caz de hipo/normonatremie) sau
soluţie de NaCl 0,45% (în caz de hipernatremie), 1.000-1.500 ml în prima oră, iar apoi
între 250-500 ml/oră în funcție de statusul hemodinamic al pacientului;
x De îndată ce valoarea glicemiei scade la valori sub 200 mg/dl (în CAD) sau sub 300
mg/dl (în SHH) trebuie adăugată glucoză 5% la o rată aproximativ jumătate din
substituţia lichidiană.
Substituţia electrolitică: vizează în special suplimentarea cu potasiu deoarece atât pacienții cu
CAD, cât și cei cu SHH au deficit total de potasiu.
x Potasiu: Iniţierea substituţiei cu potasiu este recomandată la niveluri serice de < 5,2
mEq/l, în caz contrar se începe terapia cu insulină şi nivelul seric de K+ se
monitorizează la fiecare oră. Dozele medii sunt de 20-30 mEq la fiecare litru de soluție
de rehidratare pentru a menţine niveluri serice de potasiu între 4 şi 5 mEq/l. Deoarece
insulina promovează deplasarea potasiului spre spațiul intracelular se recomandă ca
insulinoterapia să nu fie inițiată/să fie temporar întreruptă dacă nivelul potasiului seric
este/scade sub 3 mEq/l, pentru a nu agrava hipopotasemia;
x Terapia cu bicarbonat nu numai că are diferite efecte secundare (acidoză intracelulară
şi la nivel nervos central, potenţarea hipokaliemiei etc.), dar nu există evidenţe clinice
în ceea ce priveşte îmbunătăţirea mortalităţii şi morbidităţii la pacienți cu pH ≥ 7,0.
Dacă pH < 7,0 se pot administra 100 mmol bicarbonat, lent, pe durata a 2 ore;
x Fosfatul. Substituţia de fosfat se recomandă la niveluri serice < 1,0 mg/dl sau dacă
pacientul este hipoxic, anemic sau compromis cardio-respirator, dozele fiind de 20-30
mEq/l fosfat de potasiu administrate în câteva ore. Este necesară monitorizarea
94
 nivelurilor serice de fosfat şi calciu deoarece substituţia primului poate induce
hipocalcemie.
Terapia cu insulină:
x Inițierea insulinoterapiei se începe doar după începerea rehidratării și corecția
eventualei hipopotasemii;
x Se administrează insulină regular (i.v.). Timpul de înjumătățire a insulinei i.v. este
scurt, permițând ajustarea dozei la 30-60 minute;
x Se administrează un bolus iniţial de 0,1 U/kg insulină i.v. urmată de o infuzie de 0,1
U/kg/h;
x Dacă valorile glicemiei nu scad cu 50-75 mg/dl/h, doza de insulină va fi dublată la
fiecare oră;
x De îndată ce glicemia a scăzut sub 200 mg/dl (în CAD) sau sub 300 mg/dl (în SHH)
se va adăuga glucoză 5% (vezi mai sus), iar rata de administrare a insulinei va fi
ajustată pentru menținerea unei glicemii între 150-200 mg/dl (CAD) sau 250-300
mg/dl (SHH) până la cuparea CAD/SHH;
x O situație particulară o reprezintă CAD euglicemică (caracterizată prin glicemii sub
200 mg/dl) care necesită administrarea unor cantități mai mari de glucoză prin
folosirea soluțiilor de glucoză mai concentrate (10-20%) pentru a permite
administrarea unor cantități relativ mari de insulină pentru corecția acidozei severe a
acestor pacienți.

Complicaţii ale terapiei

Hipoglicemia şi hipopotasemia sunt evitabile dacă se aplică protocoalele de terapie şi
monitorizare.
Edemul cerebral este foarte rar la adulţi, apare cu o frecvenţă ceva mai ridicată la
copii, mai ales când CAD severă este modalitatea de debut a diabetului. La aceşti pacienţi se
recomandă o rehidratare mai prudentă (< 50 ml/kg în primele 4 h) cu soluţii izotonice.
Sindromul de detresă respiratorie a adultului este foarte rar, dar reprezintă o
complicaţie redutabilă. Normalizarea hemodinamică şi a presiunii coloid-osmotice poate
induce edem pulmonar. Pacienţii cu raluri pulmonare la admiterea în spital au un risc crescut
de a dezvolta ARDS și necesită o rehidratare precaută cu monitorizarea presiunii parţiale a
oxigenului (pulsoximetrie).
Acidoza metabolică hipercloremică cu gaură anionică mare apare frecvent în CAD, dar
are semnificaţie clinică redusă. Este probabil agravată de aportul crescut de Cl din serul
fiziologic şi este limitată de clearance-ul renal şi de folosirea unor fluide cu un conţinut redus
de Cl.
Tratamentul bolii care a precipitat acest episod se face în mod specific fiecăreia (infecţii,
evenimente coronariene sau cerebrovasculare acute).
Prevenţia recurenţei necesită a) îmbunătăţirea suportului medical şi psihologic în special
pentru copii şi pacienţi cu episoade frecvente, b) individualizarea obiectivelor tratamentului şi
optimizarea automontorizării glicemiei (SMBG) şi c) tratamentul precoce al oricărei boli care
poate duce la apariţia CAD sau SHH.

B. Tratamentul hipoglicemiilor
Tratamentul hipoglicemiilor se face diferențiat, în funcție de starea de conștiență a pacienților.
x La pacientul cu starea de conștiență și deglutiție păstrată tratamentul hipoglicemiilor se
face prin ingerarea a 10-15 g de hidraţi de carbon rapid absorbabili, începând de la valori
ale glicemiei mai mici sau egale cu 70 mg/dl (zahăr - 2-3 linguriţe ca atare sau dizolvat în
apă, tablete de glucoză sau sucuri cu zahăr); urmată de verificarea glicemiei la 15 min
după ingestia de carbohidrați şi repetarea ingestiei dacă hipoglicemia nu a fost corectată, la

95
 fiecare 15 min, până când glicemia depaşeşte pragul de 70 mg/dl (regula „15/15” pentru
tratamentul hipoglicemiilor). După corecția hipoglicemiei, este necesară prevenirea
recăderii prin continuarea ingestiei unei gustări de 20-30 g hidraţi de carbon complecși, cu
absorbție lentă (o felie pâine, ½ corn, un fruct). Nu se recomandă corecția hipoglicemiei cu
ciocolată (absorbția zahărului este lentă din cauza conținutului ridicat de lipide) sau cu
bomboane (risc de aspirației din cauza alterării senzoriului). De asemenea, nu se
recomandă corectarea de la început a hipoglicemie, chiar dacă pare uşoară, numai cu
hidraţi de carbon complecși deoarece poate duce la agravarea simptomelor, din cauza
absorbţiei întârziate. În DZ tip 2 ingestia de proteine poate crește secreția de insulină fără
să crească glicemia, de aceea sursele de carbohidrați bogate în proteine vor fi evitate în
tratamentul sau prevenția hipoglicemiei.
x La pacientul inconștient hipoglicemia se tratează prin administrarea de glucoză (glucoză
10-33%) intravenos în ritm rapid până la corecția hipoglicemiei sau reluarea stării de
conștiență. La pacientul aflat în stare de inconștiență, aflat la distanță de serviciile
medicale sau de posibilitatea administrării rapide de glucoză i.v., anturajul pacientului
(familie, colegi) trebuie instruit pentru administrarea a 1 mg glucagon i.m. sau s.c. în cazul
pierderii cunoștiinței. Foarte recent, s-a introdus în uzul clinic şi glucagonul cu
administrare intranazală.
Prevenția recurenței hipoglicemiei presupune: individualizarea țintelor glicemice,
educația pacientului în ce privește monitorizare glicemică și ajustarea dozelor de insulină la
ingestia de carbohidrați și la exercițiul fizic.
Pacienții cu hipoglicemii nerecunoscute sau cu o hipoglicemie de nivel 2 trebuie sa își
crească țintele glicemice pentru câteva săptămâni în vederea restabilirii parțiale a percepției
simptomelor de hipoglicemie și prevenirea episoadelor ulterioare. Un beneficiu extraordinar
aduce acestor pacienți folosirea pompelor de insulină inteligente care au funcția de oprire
automată a administrării insulinei la atingerea valorii de hipoglicemie măsurată prin senzor.
Pacienții cu DZ tip 1 cu hipoglicemii nerecunoscute, de nivel 3, pot beneficia de transplant de
insule pancreatice.

III.9.5. Tratamentul complicaţiilor cronice ale diabetului zaharat

A. Retinopatia diabetică
Controlul glicemic strict și controlul tensiunii arteriale reprezintă fundamentul
prevenirii primare a retinopatiei diabetice. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și
blocanții receptorilor de angiotensină și-au dovedit eficiența în tratamentul retinopatiei
diabetice. La pacienții cu dislipidemie, progresia retinopatiei diabetice poate fi întârziată prin
folosirea fenofibratului, în special în cazul pacienților cu retinopatie diabetică neproliferativă,
formă incipientă.
Recomandările ADA 2020 privind managementul retinopatiei diabetice sunt următoarele:
x Pacienții cu edem macular (indiferent de severitate), retinopatie diabetică
neproliferativă severă și retinopatie diabetică proliferativă vor fi îndrumați cu
promptitudine către un medic oftalmolog cu experiență și expertiză în managementul
retinopatiilor diabetice;
x Tratamentul standard, convențional, panretino-fotocoagularea laser este indicat pentru
reducerea riscului de pierdere a vederii la pacienții cu retinopatie diabetică
proliferativă și, în unele situații și la pacienții cu retinopatie diabetică neproliferativă;
x Injecțiile intravitreene cu anti-VEGF (factor endotelial de creștere vasculară-
ranibizumab) și-au dovedit non inferioritatea față de panretino-fotocoagularea laser
tradițională și sunt indicate, de asemenea, pentru reducerea riscul de cecitate la
pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă;

96
 x Injecțiile cu anti-VEGF sunt indicate în cazul edemului macular cu interesare centrală,
situat sub centrul foveal și care poate amenința vederea pentru citit;
x Prezența retinopatiei diabetice nu reprezintă contraindicație pentru terapia cu aspirină
(ca și măsură cardioprotectoare), deoarece aspirina nu crește riscul pentru hemoragia
retiniană.

B. Nefropatia diabetică
Abordarea farmacologică presupune o terapie intensivă, „agresivă” a factorilor de risc,
având ca obiectiv normalizarea parametrilor glicemici, hemodinamici și urinari. Strategia de
tratament a nefropatiei diabetice trebuie să asigure o maximă renoprotecţie şi să ducă la
reducerea ratei de progresie a nefropatiei sau chiar oprirea în evoluţie a bolii.
Recomandări (ADA 2020):
x Optimizarea controlului glicemic;
x La pacienții cu DZ tip 2 și boală renală se va lua în considerare utilizarea unui inhibitor
al cotransportatorului 2 de sodiu-glucoză (empagliflozin, canagliflozin sau
dapagliflozin), la o RFG ≥ 30 mL/min/1,73 m2 și RAC ˃ 30 mg/g și în special la
pacienții cu RAC ˃ 300mg/g, pentru reducerea riscului de progresie a bolii renale
cronice, evenimentelor cardiovasculare sau ambelor. La pacienții cu boală renală
cronică și risc cardiovascular ridicat, utilizarea unui agonist de receptor de GLP-1
poate reduce progresia albuminuriei, a evenimentelor cardiovasculare sau ambelor;
x Tratamentul agresiv al hipertensiunii arteriale, având ca obiectiv presiuni mai mici de
130/80 mmHg. La persoanele vârstnice (peste 65 de ani), obiectivul pentru tensiunea
arterială sistolică este menţinerea la valori de 130-139 mmHg;
x Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţii de receptori de
angiotensină (BRA) vor fi folosiți de primă intenție la pacienții hipertensivi cu diabet
zaharat, în special în prezența proteinuriei, microalbuminuriei sau a hipertrofiei
ventriculare stângi;
x Nu se recomandă întreruperea blocadei sistemului renină angiotensină în cazul
creșterilor minore ale creatininei serice (˂3 0%), în absența depleției volemice;
x La pacienții aflați sub tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei,
blocanți ai receptorului angiotensinei și diuretice, se recomandă monitorizarea
periodică a nivelului creatininei serice și potasiului seric;
x Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorului angiotensinei
nu se recomandă pentru prevenția primară a bolii renale cronice la pacienții cu diabet
zaharat și valori normale ale tensiunii arteriale, raportului albumină/creatinină urinară
(˂30mg/g) și RFG normal;
x Reducerea aportului de proteine sub 0,8 g/kgcorp/zi. În cazul pacienților hemodializați,
se recomandă creșterea aportului proteic, deoarece, la această categorie de pacienți,
malnutiția reprezintă o problemă majoră;
x Tratamentul agresiv al dislipidemiei, având în vedere riscul cardiovascular crescut al
acestor pacienţi atât pentru cei cu DZ tip 1, cât mai ales pentru cei cu DZ tip 2;
x În faza de insuficienţă renală cronică, colaborarea cu specialistul nefrolog trebuie să fie
permanentă, pentru stabilirea momentului optim de iniţiere a dializei extrarenale
(hemodializa sau dializa peritoneală) şi/sau a transplantului renal. Pacienţii cu diabet
zaharat nu trebuie, sub nici un motiv, excluşi de la aceste programe.
Din cauza rolului central al sistemului renină angiotensină în iniţierea şi progresia nefropatiei
diabetice blocada sistemului este recomandată ca terapie de primă intenţie la pacienţii cu
excreţie crescută de albumine urinare indiferent de prezenţa sau absenţa hipertensiunii
arteriale.

97
C. Neuropatia diabetică (ND)
Terapia ND vizează obiective terapeutice multiple (exemplu, ameliorarea unor
simptome şi semne, reducerea riscului pentru ulceraţii şi amputaţii, reducere riscului de
moarte subită) şi recurge atât la mijloace farmacologice, cât şi nefarmacologice (exemplu,
electrostimularea, educaţia terapeutică, terapia comportamentală, acupunctura).
Există un relativ consens privind optimizarea durabilă a echilibrului glicemic şi
tratamentul factorilor de risc cardiovascular (HTA şi dislipidemiile) ca şi intervenţii „de fond”
în prevenţia instalării şi a progresiei ND.
Tratamente bazate pe concepte patogenetice
Identificarea, cel puţin în parte, a mecanismelor care intervin în patogeneza ND a
constituit şi constituie baza raţională pentru experimentarea mai multor tratamente care să
întrerupă aceste mecanisme, a căror eficienţă însă nu a fost întotdeauna confirmată de studiile
clinice. Două preparate din această categorie se află în uz clinic curent:
x Activatorii transketolazei. Mai multe studii clinice au demonstrat efecte pozitive ale
benfotiaminei (MilgammaR), care este un cofactor al transketolazei, asupra
simptomatologiei ND, asupra unor deficite neuropatice (pragul de percepţie a
vibraţiilor), dar şi asupra disfuncţiei endoteliale indusă de aportul alimentar de produşi
de glicare avansată;
x Reducerea stresului oxidativ. Acidul alfa-lipoic (acid tioctic) este un antioxidant
natural aparţinând complexului enzimatic al piruvat- şi alfa-ketoacid-dehidrogenazei.
Efectele sale demonstrate experimental sunt: ameliorarea fluxului sanguin endoneural
prin inhibarea NO-sintetazei, normalizarea nivelului de glutation şi prevenirea activării
factorului de transcripţie NF-kB prin stres oxidativ. Tratamentului parenteral (600
mg/zi în perfuzie) şi/sau oral (600-1200 mg/zi) cu acid alfa-lipoic are efecte favorabile
asupra scorului simptomelor precum şi asupra unor manifestări neuropatice.
Tratamentul simptomatic al neuropatiei dureroase
Durerea (de la cea spontană, neuropată, la allodinie) şi paresteziile asociate cu
neuropatia diabetică au un impact substanţial asupra calităţii vieţii, în mod particular prin
interferenţa considerabilă cu somnul şi activităţile cotidiene. Medicamentele folosite pentru
tratamentul durerii neuropate la pacienţii cu ND aparţin unor clase diferite (Tabel 24).

Tabelul 24. Clasele de medicamente folosite în tratamentul durerii neuropate.

Clasa/ medicamentul Doza/zi
Anticonvulsivante
- Gabapentin 900-3.600 mg
- Pregabalin 300-600 mg
- Carbamazepin 200-600 mg
Antidepresivele
Triciclice
- Amitriptilin 25-150 mg
- Nortriptilin 25-150 mg
Inhibitori ai recaptării serotoninei si noradrenalinei
- Venlafaxin 150-220 mg
- Duloxetin 60-120 mg
Opioide
- Tramadol 100-200 mg
- Oxicodon 10-100 mg
Antiaritmice
- Mexiletin Până la 600 mg
- Lidocaina

98
 Aplicaţii locale
- Capsaicina
- Isosorbid-dinitrat
- Lidocaina

Dintre acești agenți farmacologici, pregabalinul, duloxetina și gabapentinul se

recomandă ca terapie de primă intenție pentru tratamentul durerii din neuropatia diabetică.

Strategia terapeutică în neuropatia diabetică vegetativă

Dintre tratamentele bazate pe concepte patogenetice, singurele intervenții care au
demonstrat unele efecte pozitive asupra neuropatiei autonome cardiovasculare au fost cele cu
acidul alfa-lipoic.
Recomandările pentru tratamentul simptomatic al diverselor forme de neuropatie
diabetică vegetativă (NDV), stabilite prin consens, sunt redate mai jos:
x NDA cardiovasculară
- În general nu sunt necesare tratamente specifice (în cazul tahicardiilor simptomatice
se pot administra doze mici de beta-blocante cardioselective).
- Pentru hipotensiunea ortostatică se recomandă în primul rând măsuri non-
farmacologice (creşterea aportului de sare, activitate fizică, trunchiul mai ridicat în pat,
bandaje elastice la nivelul membrelor inferioare). În formele intens simptomatice se poate
administra fludrocortizon sau vasoconstrictoare cu durată scurtă de acţiune.
x NDA gastrointestinală
- Pentru gastropareza diabetică se pot administra metoclopramid, eritromicina
(acţiunea lor pozitivă iniţial se poate diminua în timp) sau domperidon. În cazuri extreme se
poate recurge la electrostimulare gastrică sau chiar jejunostomie. De asemenea, adoptarea unei
diete cu un aport redus de fibre alimentare și grăsimi, repartizată în mese mici, mai frecvente,
poate ameliora simptomatologia din gastropareza diabetică. Se recomandă evitarea
medicamentelor ce pot afecta motilitatea gastrointestinală, cum ar fi agoniștii de receptor de
GLP-1, opioidele, anticolinergicele, antidepresivele triciclice.
- Pentru diareea diabetică se recomandă încercări terapeutice cu opiozi (loperamid),
clonidină, antibiotice (doxiciclină, ampicilină, metronidazol), enzime pancreatice, octreotid.
- Constipaţia se tratează cu creşterea aportului alimentar de fibre, exerciţiu fizic,
laxative osmotice (lactuloza), prokinetice (biscodil, metoclopramid, domperidon).
x NDA uro-genitală
- Cistopatia diabetică – autocateterism, parasimpaticomimetice (carbacol, distigmină).
- Disfuncţia erectilă:
- evitarea medicamentelor care pot avea ca efect secundar disfuncţia erectilă
(unele hipotensoare, antidepresivele, tranchilizantele)
- inhibitorii de fosfo-diesterază-5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil)
- substituţia cu preparate de testosteron în cazul hipoandrogenismului
- dispozitive de stimulare a erecţiei cu vacuum
- injecţiile intracavernoase
- administrarea intrauretrală de alprostadil
- protezele peniene

D. Managementul complicaţiilor piciorului la pacienţii cu diabet zaharat

Tratamentul manifestărilor incluse în ceea ce se numeşte „picior diabetic” este prin
definiţie complex, multidisciplinar şi implică o multitudine de mijloace cum sunt educaţia
terapeutică, încălţămintea profilactică şi terapeutică, intervenţii chirurgicale locale şi
intervenţii angiologice şi numeroase tratamente farmacologice.

99
 Din managementul complex al piciorului diabetic fac parte:
x Tratamentul neuropatiei diabetice (discutat anterior)
x Tratamentul arteriopatiei cronice obliterante
- Control glicemic
- Sistarea fumatului
- Terapia antiplachetară este recomandată pacienților cu diabet zaharat și boală
arterială periferică simptomatică. La cei cu intoleranţă la aspirină, clopidogrelul poate
fi o alternativă.
- Terapia de reducere a LDL colesterolului. Pacienții cu diabet zaharat și boală
arterială periferică au un risc cardiovascular foarte ridicat, astfel încât, la acești pacienți
obiectivul de LDL colesterol este ˂ 55 mg/dl sau o reducere a LDL colesterolului de
cel puțin 50%.
- La pacienții cu diabet zaharat și boală arterială periferică cu simptomatologie cronică
și fără risc hemoragic crescut, se recomandă combinația de rivaroxaban (doză redusă)
și aspirină (100 mg/zi).
- La pacienții cu ischemie critică cronică se va avea în vedere, în toate situațiile care o
permit, revascularizarea, pentru salvarea membrului inferior. Procedurile de
revascularizare sunt indicate și în cazurile de claudicație intermitentă
severă/disabilitantă.
- Referitor la terapia de creștere a indicelui de claudicație, unele antihipertensive
(verapamil), statinele și prostaglandinele (I2 și E1) au demonstrat efecte favorabile
asupra distanței de mers și funcționalității membrelor inferioare. Ceea ce se poate
obţine prin folosirea unor medicamente „specifice” (pentoxifilinul) este, cel mult,
creşterea ușoară/moderată a indicelui de claudicaţie (distanţa la care apare durerea). În
câteva ţări europene şi în ţara noastră există o oarecare experienţă pozitivă în folosirea
sulodexidului (Vessel Due F) şi a actoveginului la această categorie de pacienţi.
x Tratamentul micozelor picioarelor. Faptul că onicomicozele sunt o infecţie este mult
prea frecvent trecut cu vederea. Infecţia fungică a unghiilor şi a patului unghial
deranjează practic pe toţi pacienţii şi cu toate acestea există o inexplicabilă reţinere în a
face tratamentul necesar. Obiectivul principal al tratamentului este eradicarea infecţiei,
demonstrabilă microscopic şi prin cultură. Tratamentul pe cale generală este aproape
întotdeauna mai eficient decâ tratamentul local (cu excepţia unor cazuri rare de micoze
superficiale albe). Nu se recomandă începerea tratamentului înainte de confirmarea
micologică.
x Tratamentul infecţiei
Două dintre principiile majore în tratamentului antibiotic al infecţiile piciorului
diabetic sunt precocitatea şi utilizarea raţională a unor criterii clinice (simptome şi semne,
durata lor, tratamente anterioare, toleranţa individuală, afecţiuni asociate raport cost/eficienţă)
şi abia apoi bacteriologice, în luarea deciziilor.
În cazul unor infecţiilor uşoare şi chiar medii (fără manifestări sistemice) tratamentul
se poate face în ambulator.
Practic, toate infecţiile profunde sunt polimicrobiene, iar tratamentele antibiotice
anterioare, recente, „selectează” germenii gram-negativi şi anaerobi („floră colonică”).
Germenii gram-pozitivi sunt cauza cea mai frecventă a infecţiilor superficiale, la pacienţi fără
tratamente antibiotice recente şi cu o perfuzie sanguină periferică suficientă. Nu trebuie uitat
însă faptul că tot mai multe infecţii au ca şi cauză stafilococul meticilino-rezistent.
În Tabelul 25 sunt redate câteva sugestii de antibioterapie.

100
Tabelul 25. Recomandări privind tratamentul antibiotic în infecţiile piciorului diabetic
Severitatea infecţiei Recomandat1 Alternative3
Uşoare/moderate Cefalexin Ofloxacin
(oral) Amoxicilin/clavulanat ² Cotrimoxazol
Moderate/severe Ampicilină/sulbactam Trovafloxacin
(i.v. până la obţinerea unui Clindamicin Metronidazol
efect clinic, apoi oral) Ciprofloxacin Ceftazidin
Ameninţătoare de viaţă (i.v. Imipenem/cilastin Vancomicin
în cure prelungite) Clindamicin Aztreonam
+Tobramicin4 Metronidazol
+Ampicilină
1
Pe baza unor consideraţii teoretice şi trialuri existente
2
Funcţia renală şi masa corporală sunt criterii pe baza cărora dozele pot fi
modificate
3
În circumstanţe speciale: alergie, tratament recent și ineficient cu un antibiotic
recomandat, complianţă, cost
4
Poate fi folosit şi un alt antibiotic din aceeaşi clasă (aminoglicozide)
x Tratamentul chirurgical se va face în servicii de chirurgie sau în secții de
diabetologie care colaborează nemijlocit cu un medic chirurg experimentat în
tratamentul leziunilor la pacienţii cu diabet.

Abordarea multidisciplinară a persoanei cu diabet zaharat este esențiala pentru prevenirea

amputațiilor, deoarece doar printr-o colaborare interdisciplinară pacienții noștri pot beneficia
de servicii integrate si adaptate propriilor nevoi și implicit de o calitate mai buna a vieții.

E. Managementul complicaţiilor cardiovasculare

Complicaţiile cardiace, cerebrovasculare sau la nivelul arterelor periferice vor fi
abordate cu aceleaşi mijloace terapeutice ca şi în cazul pacienţilor fără diabet zaharat.
În septembrie 2019, Societatea Europeanǎ de Cardiologie (ESC) şi Asociaţia
Europeanǎ pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat un ghid comun referitor la diabet şi
bolile cardiovasculare (prevenţie şi tratament). Recomandǎrile terapeutice referitoare la bolile
cardiovasculare la pacienţii cu DZ sunt preluate din acest ghid.
Cardiopatia ischemică
Recomandǎri
x Obiectivele terapeutice glicemice, lipidice, tensionale, ponderale trebuie urmǎrite la
toţi pacienţii care au suferit un SCA (sindrom coronarian acut);
x Indicaţiile trombolizei în IMA (infarctul miocardic acut) sunt identice la pacienţii cu şi
fǎrǎ DZ;
x Coronaroangiografia şi revascularizaţia precoce trebuie efectuate la toţi pacienţii cu
SCA dacă existǎ posibilitatea;
x Empagliflozin, canagliflozin și dapagliflozin reduc evenimentele CV la pacienți cu DZ
și boală cardiovasculară sau la cei care au un risc CV ridicat/foarte ridicat;
x Liraglutida, semglutida și dulaglutida reduc evenimentele CV la pacienți cu DZ și
boală cardiovasculară sau la cei care au un risc CV ridicat/foarte ridicat;
x Prevenția secundară intensivă este recomandată tuturor pacienților cu DZ și boală
coronariană. Piatra de temelie pentru această prevenție secundară este reprezentată de
terapia antiplachetară;
x La pacienții cu risc ridicat, combinația de rivaroxaban în doze mici și aspirină poate fi
benefică pentru CAD (boala arterială coronariană);

101
 x Aspirina plus ticagrelor în doză mică pot fi luate în considerare ≤ 3 ani post-IMA;
x Beta-blocantele reduc morbiditatea şi mortalitatea la pacienţii cu DZ şi SCA;
x Aspirina trebuie administratǎ pentru aceleaşi indicaţii și în aceleaşi doze ca şi la
pacienţii fǎrǎ DZ;
x Clopidogrelul este recomandat ca și alternativă de terapie antiplachetară, la pacienții cu
intoleranță la aspirină;
x Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA) reduc riscul de evenimente
cardiovasculare la pacienţii cu DZ şi boalǎ cardiovascularǎ cunoscutǎ;
x Pacienţii cu DZ şi IMA beneficiazǎ de pe urma unui bun control metabolic, care poate
fi atins prin multiple strategii terapeutice.

Insuficienţa cardiacă
Recomandǎri
x IECA și beta blocantentele sunt recomandate la toți pacienții simptomatici cu ICFEr și
diabet zaharat, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC și deces;
x BRA (blocanții receptorilor de angiotensină) au efecte similare cu IECA si pot fi
utilzaţi ca alternativǎ în caz de intoleranță la IECA;
x Un antagonist al receptorilor de mineralocorticoizi (ARM) este recomandat pentru
pacienţii cu ICFEr, ce rămân simptomatici în ciuda tratamentului cu un IECA şi un
betablocant, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC şi deces;
x Beta-blocantele (metoprolol, bisoprolol, carvedilol) sunt terapia de primǎ linie la
pacienţii cu DZ si insuficienţǎ cardiacǎ;
x Diureticele, în special cele de ansǎ, sunt importante în terapia pacienţilor cu simptome
datorate retenţiei lichidiene;
x Sacubitril/valsartan este recomandat ca şi înlocuitor pentru IECA, pentru reducerea
riscului de spitalizare şi deces, la pacienţi cu ICFEr ce rămân simptomatici sub
tratament optimal cu IECA, beta-blocant şi ARM;
x Ivabradina ar trebui luată în considerare pentru reducerea riscului de spitalizare pentru
IC şi a riscului de deces cardiovascular la pacienţii simptomatici cu FE ≤ 35% în ritm
sinusal cu frecvență cardiacă ≥ 70 bpm, în ciuda tratamentului cu doza recomandată de
beta-blocant (sau doză maximă tolerată), IECA (sau BRA), ARM;
x Aliskiren (un inhibitor direct al reninei) nu este recomandat pentru pacienții cu ICFEr
și diabet zaharat din cauza riscului mai mare de hipotensiune arterială, agravarea
funcției renale, hiperkaliemie și accident vascular cerebral.
Recomandări privind tratamentul antihiperglicemiant la pacienții cu diabet zaharat
pentru reducerea riscului de IC
x Se recomandă folosirea inhibitorilor de SGLT2 (empagliflozin, canagliflozin,
dapagliflozin) pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC;
x Metforminul poate fi utilizat în tratamentul pacienților cu diabet zaharat și IC, dacă
RFG este stabilă și ≥ 30 mL/min/1,73 m2;
x Agoniștii de receptori de GLP1(lixisenatida, liraglutida, semaglutida,
exenatida și dulaglutida) au un efect neutru asupra riscului de spitalizare pentru IC,
astfel încât pot fi luați în considerare pentru tratamentul diabetului zaharat la pacienții
cu IC;
x Inhibitorii de DDP4 (sitagliptina și linagliptina) au un efect neutru asupra riscului de
spitalizare pentru IC și pot fi luați în considerare pentru tratamentul diabetului zaharat
la pacienții cu IC. Insulinoterapia poate fi luată în considerare la pacienții cu IC
sistolică avansată cu fracție de ejecție redusă;
x Tiazolidindionele (pioglitazonă și rosiglitazonă) sunt asociate cu un risc crescut de IC

102
 la pacienții cu DM și nu sunt recomandate pentru tratamentul diabetului zaharat la
pacienți cu risc de IC sau IC deja instalată;
x Saxagliptina se asociază cu un risc crescut de spitalizare pentru IC, astfel încît nu se
recomandă pantru tratamentul DZ la pacienții cu IC.
Arteriopatia cronică obliterantă
Recomandǎri
x Aspirina în dozǎ redusǎ este recomandatǎ pentru toţi pacienţii cu DZ si afecţiuni
cardiovasculare (prevenție secundară);
x La pacienţii cu DZ și ACO, tratamentul cu clopidogrel și heparine cu greutate
molecularǎ micǎ poate fi luat în considerare în anumite cazuri;
x Revascularizarea ar trebui efectuatǎ la toţi pacienţii cu ischemie criticǎ;
x Tratamentul alternativ al ischemiei critice, în cazul imposibilitǎţii revascularizǎrii, este
perfuzia intravenoasǎ de prostacicline.
Boala cerebrovasculară
Recomandǎri
x În prevenţia AVC, reducerea tensiunii arteriale este mai importantǎ decât
medicamentele utilizate în acest scop; inhibiţia sistemului reninǎ-angiotensinǎ-
aldosteron poate aduce beneficii suplimentare;
x Pacienţii cu DZ și AVC acut ar trebui trataţi dupǎ aceleaşi principii ca şi pacienţii fǎrǎ
DZ.

III.10. SUPORTUL PSIHOSOCIAL

Suportul psihosocial este parte integrantă a îngrijirii persoanelor cu diabet.
Controlul factorilor psihosociali este un aspect important, dar, din păcate, adesea
neglijat. El se referă la depistarea precoce a depresiei, la dezinserţia familială, profesională,
socială. Problemele pe care la pune depistarea diabetului zaharat şi apoi managementul
acestuia asupra pacientului, familiei şi anturajului sunt dintre cele mai complexe.
Managementul diabetlui zaharat poate impune multe indicaţii cu importante consecinţe
psihologice:
x schimbarea unor obiceiuri alimentare
x deprinderea unor abilităţi noi cum ar fi administrarea insulinei
x prevenirea, recunoaşterea şi tratamentul hipoglicemiilor
x screening-ul pentru depistarea complicaţiilor cronice
Şedinţele de educaţie terapeutică, bine structurate şi efectuate în echipă, pot oferi
pacienţilor modalitatea de a face faţă eficient problemelor psihologice şi unei eventuale
dezinserţii sociale din cauza bolii.

III.11. PREVENŢIA DIABETULUI ZAHARAT

Prevenţia diabetului zaharat se desfăşoară pe 3 nivele:
(1) prevenţia apariţiei diabetului la persoanele cu risc (prevenţie primară)
(2) prevenirea apariţiei complicaţiilor cronice (prevenţie secundară) şi
(3) prevenţia consecinţelor complicaţiilor cronice (handicapurilor/ dizabilităţilor) cum
sunt orbirea, amputaţiile şi complicaţiile sarcinii la persoanele cu diabet (prevenţie
terţiară)
Prevenţia apariţiei diabetului zaharat (prevenţia primară)
În ceea ce priveşte prevenţia diabetului tip 1, nu există în acest moment intervenţii
farmacologice sau non-farmacologice care să beneficieze de evidenţe din studii clinice,
problema prevenţiei în acest tip de diabet fiind un subiect practic neelucidat.

103
 Strategia generală de prevenţie a diabetului zaharat tip 2
Consensul International Diabetes Federation (IDF) asupra prevenţiei diabetului tip 2
recomandă o abordare pe două planuri:
x populaţia la risc pentru DZ tip 2
x populaţia generală
A. Prevenţia diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu risc crescut
1. Intervenţia asupra stilului de viaţă - prin dietă hipocalorică şi exerciţiu fizic având ca
obiectiv scăderea ponderală şi menţinerea noii greutăţi (detalii în capitolul II - Principiile de
bază ale nutriţiei). Criteriile pentru evaluarea eficienţei intervenţei asupra stilului de viaţă
sunt:
x reducere ponderală cu 2 kg la o lună sau cu 5% din greutatea iniţială la 6 luni
x reducerea semnificativă a nivelurilor glicemiei plasmatice (cu atingerea nivelurilor de
normoglicemie)
2. Intervenţia farmacologică este recomandată ca a doua treaptă după intervenţia asupra
stilului de viaţă la persoanele care nu au atins obiectivele ponderale şi/sau de ameliorare a
toleranţei la glucoză, aşa cum au fost stabilite de către echipa de îngrijire.
Asociația Americană de Diabet indică intervenţia farmacologică cu metformin la
persoanele cu prediabet și indice de masă corporală ≥ 35 kg/m2, vârsta sub 60 de ani și la
femeile cu diabet gestațional.
B. Prevenţia diabetului zaharat tip 2 în populaţia generală
În prezent, nu există recomandări de intervenţie farmacologică pentru prevenţia
diabetului zaharat la nivel populaţional, ci doar cele legate de optimizarea stilului de viaţă.

Prevenţia secundară şi terţiară

Prevenţia secundară şi cea terţiară se suprapun în mare măsură din punctul de vedere al
mijloacelor prin care se pot realiza şi care au în centru obţinerea unui control strict al
echilibrului glicemic, dar şi al celorlalţi factori de risc cardiovascular. În cazul prevenţiei
terţiare, care se referă la prevenirea evoluţiei spre complicaţii cronice avansate, există şi unele
mijloace specifice cum este terapia LASER pentru prevenirea complicaţiilor retiniene
avansate sau beneficiile inhibitorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron în cazul
nefropatiei diabetice.
Beneficiile şi mijloacele prin care se pot obţine controlul glicemic, tensional, lipidic,
ponderal şi antiplachetar în scopul prevenţiei complicaţiilor cronice macro şi microvasculare
ale diabetului zaharat au fost descrise pe larg în alte subcapitole.
Reamintim conceptul de control precoce, intensiv şi multifactorial - conceptul EMI
(Early, Multifactorial, Intensive) care se referă la necesitatea abordării concomitente a tuturor
factorilor de risc pentru complicaţiile cronice, încă de la diagnosticul diabetului zaharat şi
având ca obiectiv imperativ atingerea ţintelor terapeutice.

III.12. PRINCIPALELE TRIALURI CLINICE DIN DZ

CONTROLUL GLICEMIC
Studiul Concluzii
DCCT Regimul intensiv de insulinoterapie întârzie apariţia şi progresia retinopatiei,
nefropatiei şi neuropatiei diabetice la pacienţii cu DZ tip 1.
EDIC Beneficiile unui control glicemic intensiv în DZ tip 1 se extind pe termen
lung asupra riscului de complicaţii micro şi macrovasculare. Controlul
intensiv trebuie început cât mai devreme după diagnostic, având ca obiectiv
atingerea şi menţinerea unui nivel optim al HbA1c.
UKPDS Controlul glicemic intensiv obţinut cu sulfonilureice sau insulină a redus
UKPDS Follow-up riscul de complicaţii microvasculare, dar nu şi pe cel de complicaţii

104
 macrovasculare la pacienţii cu DZ tip 2.
Metforminul reduce riscul pentru orice eveniment legat de diabet la pacienţii
cu DZ tip 2 şi suprapondere şi este asociat cu o creştere ponderală mai redusă
şi mai puţine hipoglicemii decât insulina şi sulfonilureicele.
Beneficiile controlului glicemic se menţin pe termen lung, cunoscut sub
denumirea de „memorie metabolică”)

CONTROLUL LIPIDIC
Studiul Medicație Concluzii

IMPROVE-IT Ezetimib + Pacienții cu diabet zaharat au obținut beneficii semnificative

simvastatin cu tratamenul ezetimib+simvastatin față de
placebo+simvastatin, după un eveniment coronarian acut cu
LDL colesterol 50 până la 125 mg/dl. Acest beneficiu sporit
a fost determinat de reducerea evenimentelor ischemice
acute, inclusiv infarctul miocardic și accidentul vascular
cerebral ischemic.
JUPITER Rosuvastatin Tratamenul cu rosuvastatin (pe o perioadă medie de 1.9 ani)
scade riscul de evenimente cardiovasculare cu 44%, a
infarctului miocardic cu 54%, a accidentului vascular
cerebral cu 48% și cu 20% mortalitatea de orice cauză.
INTENSIVE Atorvastatin Tratamentul intensiv cu atorvastatin 80 mg la pacienții cu
lipid risc crescut de DZ și boli cardiovasculare, scade semnificativ
atovastatin riscul de evenimente cardiovasculare majore cu 25%,
TNT post hoc comparativ cu atorvastatin 10 mg.

FOURIER Evolocumab La pacienții cu boli cardiovasculare și tratați cu statină,

asocierea cu evolocumab a scăzut LDL colesterol în medie
cu 30 mg/dl și a redus riscul de evenimente CV.

CONTROLUL TENSIONAL
Studiul Concluzii
ADVANCE Prin tratamentul timp de 5 ani cu perindopril/indapamid se poate preveni
un deces la fiecare 79 de pacienţi trataţi.

EVENIMENTE CARDIOVASCULARE
Studiu Concluzii
DCCT follow up Tratamentul intensiv are efecte benefice asupra incidenței bolilor
cardiovasculare la persoanele cu DZ tip 1, care persistă până la 30 ani.
LEADER La pacienții cu DZ tip 2 tratați cu liraglutid (agonist de receptor de GLP-1),
apariția evenimentelor cardiovasculare fatale este mai scăzută față de grupul
placebo. De asemenea există și o scădere ponderală de 2,3 kg în 36 luni.
EMPA-REG Pacienții cu DZ tip 2 și risc crescut de evenimente CV, tratați cu empagliflozin
(inhibitor de SGLT-2) comparativ cu placebo, au avut rate semnificativ scăzute
de moratalitate de orice cauză și evenimente CV.
CANVAS Tratamentul cu canagliflozin (inhibitor de SGLT-2) la pacienții cu DZ tip 2,
îmbunătățește mai mulți factori de risc cardiometabolici și reduce riscul de
evenimentele CV majore cu 14% față de pacebo.
DECLARE Tratamentul cu dapagliflozin (inhibitor de SGLT-2), la pacienții cu DZ tip 2
care prezentau sau aveau risc de boală CV aterosclerotică, a prezentat o rată
mai mică de deces de cauză CV sau spitalizare pentru insuficiența cardiacă.
Totuși, tratamentul cu dapagliflozin s-a dovedit a fi non-inferior față de placebo

105
 în ceea ce privește principalul rezultat al siguranței cardiovasculare de
evenimente majore.

PREVENȚIA DIABETULUI
Studiu Concluzii
Finish diabetes Riscul de diabet a fost redus cu 58% în grupul cu intervenție intensivă asupra
prevention study stilului de viață comparativ cu grupul de control.
(DPS)
Diabetes Riscul de diabet a fost redus cu 58% în grupul cu intervenție intensivă asupra
Prevention stilului de viață comparativ cu grupul de control și cu 31% în grupul cu
Program metformin 2 x 850 mg/zi.

NUTRIȚIE ȘI PREVALENȚĂ
Studiu Concluzii
PREDIMED Acest studiu a fost realizat pe un lot de 7.447 participanți, care au urmat o dietă
mediteraneană (care include consumul bazat pe cereale integrale, fructe, legume,
oleaginoase, ulei de măsline; consum moderat de produse lactate, ouă, carne albă,
fructe de mare și vin roșu). S-a evidențiat o reducere semnificativă (aproximativ
30%) a evenimentelor cardiovasculare și o scădere de 52% a incidenței diabetului.
ORO Acest studiu evidențiază o frecvență crescută a obiceiurilor de viață nesănătoase în
populația generală din România. Aceasta este mai ridicată în rândul persoanelor
mai tinere. Fără implementarea unor programe educaționale eficiente pe termen
lung care vizează această grupă de vârstă, dar și copiii și adolescenții, România se
poate confrunta în viitor cu o creștere majoră a incidenței obezității și a bolilor
cronice netransmisibile.
PREDATORR Este un studiu epidemiologic realizat în România pe un lot de 2.728 participanți.
Prevalența diabetului zaharat a fost 11,6%, a prediabetului de 28,1%, a obezității
31,9%, a supraponderii 34,7%, a obezității abdominale 73,9% și a sindromului
metabolic de 38,5%.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Agiostratidou G, Anhalt H, Ball D, et al. Standardizing clinically meaningful outcome measures
beyond HbA1c for type 1 diabetes: a consensus report of the American Association of Clinical
Endocrinologists, the American Association of Diabetes Educators, the American Diabetes
Association, the Endocrine Society, JDRF International, The Leona M. and Harry B. Helmsley
Charitable Trust, the Pediatric Endocrine Society, and the T1D Exchange. Diabetes Care
2017;40:1622–1630.
2. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes—2020.
Diabetes Care 2020;43:S1-S212.
3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019. Diabetes Care
2019;42:S1-S193.
4. Barski L, Eshkoli T, Brandstaetter E, Jotkowitz A. Euglycemic diabetic ketoacidosis. Eur J Intern
Med. 2019;63:9-14.
5. Bernard Zinman, Christoph Wanner, John M. Lachin et al. Empagliflozin, Cardiovascular
Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.The New England Journal of Medicine. 2016 Mar
17;374:1094.
6. Bommer C, Sagalova V, Heesemann E et al. Global Economic Burden of Diabetes in Adults:
Projections From 2015 to 2030. Diabetes Care 2018; dc171962
7. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines
on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD:
The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD), European
Heart Journal 2019; ehz486, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486.

106
8. David M. Nathan, Margaret Bayless, Patricia Cleary et al. Diabetes control and complications
trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years.
diabetes. 2013;62:3976-3986.
9. DCCT research group. Diabetes Control and Complications Trial. American Diabetes Association.
Diabetes Care 1987; 10: 1-19.
10. DeFronzo RA, Mandarino L, Ferrannini E. Metabolic and Molecular Pathogenesis of Type 2
Diabetes Mellitus. In: DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, P Zimmet, editors. International
Textbook of Diabetes Mellitus. 4rd ed. Chichester: John Wiley; 2009
11. Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, et al. Diabetic neuropathy. Nature Reviews Disease
Primers 2019; 5(41).
12. G. Roman, C. Bala, A. Craciun. Eating patterns, physical activity and their association with
demographic factors in the population included in the obesity study in romania (ORO study). Acta
Endocrinologica (Buchar). 2016;12:47-54.
13. Hâncu N, Roman G, Veresiu IA (coord). Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj Napoca, Editura
Echinox, 2008.
14. Hâncu N, Vereşiu I. (coord). Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice, Editura Naţional,
Bucureşti 1999.
15. International Diabetes Federation. Clinical Practice Recommendation on the Diabetic Foot: A
guide for health care professionals : International Diabetes Federation, 2017.
16. International Diabetes Federation. Guideline for the management of post-meal blood glucose.
2007; available at: http://www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG_final.pdf.
17. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 8th Edition. Available at:
https://www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html
18. John C. LaRosa, Scott M. Grundy, David D. Waters, et al. Intensive lipid lowering with
atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2005;352:1425-35.
19. Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ.
2019;365:l1114.
20. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney
Disease. Kidney International Supplements 2013;3(1).
21. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with
diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
22. Lindstr J., Louheranta A., Mannelin M, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes
Care 2003; 26:3230-3236.
23. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk:
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal 2019;ehz455.
24. Marc S. Sabatine, Robert P. Giugliano, Anthony C. Keech et al. Evolocumab and clinical
outcomes in patients with cardiovascular disease. The New England Journal of Medcine
2017;376:1713-22.
25. Miguel A. Mart´ınez-Gonz´alez, Jordi Salas-Salvad´o, et al. Benefits of the Mediterranean Diet:
Insights from the PREDIMED Study. Progress in Cardiovascular Diseases. 2015;58:50-60.
26. Mota M, Popa SG, Mota E et al. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in the adult
Romanian population: PREDATORR study. J Diabetes. 2016;8:336-44.
27. Moța M., Popa SG., Mota E. Prevalence of diabetes mellitus and prediabetes in
the adult Romanian population: PREDATORR study. Journal of diabetes 2016;8:336-44.
28. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al Medical management of hyperglycemia in type 2
diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement
of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes.
Diabetes Care. 2009;32:193-203.
29. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. Effects of a fixed combination of perindopril and
indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes
mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:829-40.

107
30. Paul M Ridker. The JUPITER Trial Results, Controversies, and Implications for Prevention. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:279-285.
31. Piepoli MF, HoesAW, Agewall S, et al., ESC Scientific Document Group, 2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of
the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in
Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts). Developed
with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention &
Rehabilitation (EACPR). European Heart Journal 2016; 37:2315-81.
32. Popa S., Moţa M., Popa A. Prevalence of overweight/obesity, abdominal obesity and metabolic
syndrome and atypical cardiometabolic phenotypes in the adult Romanian
population: PREDATORR study. Journal of Endocrinological Investigation. 2016;39:1045-53
33. Pop-Busui R, Boulton AJM, Feldman EV, et al. Diabetic Neuropathy: A Position Statement by the
American Diabetes Association. Diabetes Care 2017;40:136-54.
34. Powers AC. Diabetes mellitus In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition
2008:2275-2304.
35. Robert P. Giugliano, Stephen D. Wiviott, Michael A. Blazing, et al. Long-term Safety and
Efficacy of Achieving Very LowLevels of Low-Density Lipoprotein Cholesterol A Prespecified
Analysis of the IMPROVE-IT Trial. JAMACardiology. JAMA Cardiol. 2017;2:547-555.
36. Salas-Salvadó J., Bulló M., Babio N. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with the
Mediterranean diet: results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial.
Diabetes Care.2011;34:14-9.
37. Salvatore Carbone, Dave L. Dixon. The CANVAS Program: implications of canagliflozin on
reducing cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes mellitus. Cardiovascular
Diabetology. 2019;18:64.
38. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, et al. 2019 IWGDF Guidelines on the Prevention and
Management of Diabetic Foot Disease. https://iwgdfguidelines.org/
39. Steven P. Marso, Gilbert H. Daniels, Kirstine Brown‑Frandsen et al. Liraglutide and
Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. The New England Journal of Medicine. 2016 Jul
28;375:311-22.
40. The EDIC research group. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications. Diabetes
Care. 1999 January ; 22: 99–111.
41. The International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. 2005; available at:
http://www.idf.org/home.
42. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Guidelines on diabetes,
pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 2007;28:88-136.
43. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in
patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837–85.3
44. Vereşiu IA, Hâncu N, Roman G. Insulina şi tratamentul cu insulină. Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2004.
45. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2
Diabetes. The New England Journal of Medicine. 2019;380:347-357.
46. World Health Organization, International Diabetes Federation. Definition and diagnosis of
diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. 2006.
http://www.idf.org/webdata/docs/WHO_IDF_definition_diagnosis_of_diabetes.pdf.
47. World Health Organization. Fact sheet Diabetes, 30 October 2018. Available at:
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diabetes
48. World Health Organization. Global report on diabetes. 2016; available at:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/204871/9789241565257_eng.pdf;jsessionid=57C2
447C43BECBB76C94C6767FD6E742?sequence=1
49. World Health Organization. Use of glycated haemoglobin (HbA1c) in the diagnosis of diabetes
mellitus. Abbreviated report of a WHO consultation. 2011.
https://www.who.int/diabetes/publications/report-hba1c_2011.pdf?ua=1.

108
 IV. OBEZITATEA
Cornelia Bala

IV.1. INTRODUCERE: DEFINIŢIE, CLASIFICARE, IMPACT

Conform experţilor OMS, obezitatea este o boală caracterizată prin acumulare în
exces de ţesut adipos într-o proporţie care este periculoasă pentru starea de sănătate.
Elementul clinic caracteristic este creşterea ponderală care poate fi cuantificată prin doi
parametri antropometrici: indicele de masă corporală (IMC) şi circumferinţa abdominală
(talia).
IMC = Greutatea corporală (kg) / Înălţime(m) ²

Circumferinţa abdominală (CA) se măsoară cu centimetrul la jumătatea distanţei

dintre rebordul costal şi creasta iliacă şi reflectă dispoziţia abdominală a ţesutului adipos.
Interpretarea valorilor IMC şi CA este redată în Tabelul 26.
Tabelul 26. Diagnosticul antropometric al supragreutăţii/obezităţii (Ghidul Asociaţiei
Europene pentru Studiul Obezităţii- EASO 2015)
Diagnosticul supragreutăţii şi obezităţii Diagnosticul obezităţii abdominale
IMC (kg/m²) Condiţie Circumferinţa abdominală (cm)
< 18,5 Subgreutate Femei Bărbaţi
18,5 – 24,9 Greutate optimă
25,0 – 29,9 Supragreutate ≥ 80 ≥ 94
30,0 – 34,9 Obezitate gradul I
35,0 - 39,9 Obezitate gradul II
≥ 40 Obezitate gradul III
Impactul obezităţii
Impactul obezităţii se referă la trei aspecte majore: impactul individual, impactul
populaţional şi impactul economic, socio-cultural şi organizatoric.
Impactul individual constă în:
x scăderea speranţei de sănătate, mai ales prin comorbidităţile pentru care obezitatea este
factor de risc major (DZ tip 2, HTA, boală coronariană, unele forme de neoplazii)
x consecinţe negative asupra vieţii personale (reacţii emoţionale negative, discriminare
socială, afectarea relaţiilor interpersonale)
x scăderea calităţii vieţii
x reducerea speranţei de viaţă
Impactul populaţional este extrem de complex, fiind datorat:
x epidemiei obezităţii şi a ambientului obezogen, ambele explodând ca amploare în ultimele
decenii atât la adulţi, cât şi la copii şi tineri
x transferului impactului individual la nivel populaţional
x lipsei de pregătire a societăţii pentru acceptarea şi integrarea persoanei cu obezitate
Impactul economic, socio-cultural şi organizatoric se manifestă prin necesitatea
alocării unor fonduri importante din bugetele de sănătate pentru tratamentul obezităţii şi mai
ales comorbidităţilor acesteia, prin dificultăţile de acceptare de către societate a persoanelor cu
obezitate şi a problemelor specifice pe care acestea le au, iar la nivel organizatoric există
deficienţe în ceea ce priveşte abordarea sistematică a obezităţii. Trebuie menţionat şi faptul că
nivelul culturii nutriţionale în rândul populaţiei este unul precar, explicând cel puţin parţial de
ce percepţia obezităţii este necorespunzătoare, profilaxia dificilă, iar epidemia de obezitate
este în continuă creştere.
109
IV.2. EPIDEMIOLOGIA OBEZITĂŢII
Obezitatea a atins cote pandemice, fiind considerată în prezent o problemă majoră de
sănătate publică, din cauza agresivităţii şi costului. Conform datelor raportate de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii, peste 1,9 miliarde de adulţi erau supraponderali şi dintre aceştia peste
600 de milioane prezentau obezitate în anul 2014. Excesul ponderal devine o problemă tot mai
importantă şi la vârstele tinere, astfel încât în 2013 se raportau 42 de milioane de copii cu
suprapondere sau obezitate. În România, studiul ORO (Obezitatea în România) a raportat la
populaţia adultă o prevalenţă de 31,1% a supraponderii şi de 21,3% a obezităţii, cele mai
afectate fiind grupele de vârstă 40-59 şi 60-79 ani.

IV.3. ETIOPATOGENEZA, FIZIOPATOLOGIA ŞI

MORFOPATOLOGIA OBEZITĂŢII
Obezitatea şi supraponderea rezultă din dezechilibrul energetic în care energia ingerată
este mai mare decât cea consumată, având drept consecinţă acumularea trigliceridelor
(grăsimi) în adipocite, cu exprimarea ţesutului adipos în diferite regiuni ale corpului şi
creşterea greutăţii corpului. Ingestia energetică este asigurată de aportul alimentar, iar
consumul de energie se face în principal prin activitatea fizică la care se adaugă metabolismul
bazal, termogeneza, energia pentru metabolizarea alimentelor şi alte mecanisme. Aportul
alimentar este controlat printr–un mecanism neuro–hormonal foarte complex.
Factorii de risc obezogen produc dezechilibrul energetic fie prin creşterea aportului
alimentar (chiar creşteri moderate, 50–200 kcal, dar constante), fie prin reducerea consumului
energetic (sedentarism). Pentru fiecare 10 kg câştigate corespund 70.000 kcal depozitate.
Acumulările de grăsime odată produse devin persistente, iar scăderi ponderale spontane nu
apar.
Controlul foamei şi saţietăţii (şi în consecinţă aportul caloric) se face la nivelul
sistemului nervos central, rolul cel mai important avându-l nucleii de la nivelul
hipotalamusului care sunt influenţaţi de semnale neuronale aferente, hormoni şi unii
metaboliţi. Semnalele vagale transmit informaţii de la nivelul sistemului digestiv, cum sunt
semnalele de distensie gastrică/intestinală. Hormonii implicaţi în controlul saţietăţii sunt
leptina, insulina, cortizolul şi hormonii secretați la nivelul tubului digestiv. Dintre aceştia din
urmă, menţionăm ghrelina, care este secretată de către stomac şi stimulează ingestia calorică,
peptidul YY şi colecistokinina, secretaţi de către intestinul subţire. Unii metaboliţi, inclusiv
glucoza, pot influenţa saţietatea, dar rolul lor în reglarea apetitului nu este unul major.
Diversele semnale neuronale, hormonale sau metabolice influenţează expresia şi
eliberarea unor peptizi hipotalamici, cum sunt neuropeptidul Y (NPY), α-melanocyte-
stimulating-hormone (α-MSH), melanine-concentrating hormone (MCH). Neuropeptizii
interacţionează cu sistemul serotoninergic, catecolaminic, endocanabinoid şi opioid care în
final reglează foamea şi saţietatea. Factorii psihologici şi culturali au de asemenea un rol în
reglarea acestor mecanisme.
Mecanismele care contribuie la apariţia obezităţii sunt complexe, fiind reprezentate
de interacţiunea între factorii genetici, epigenetici şi factorii de mediu. Principalii factori de
risc obezogen sunt prezentaţi în Tabelul 27.

110
 Tabel 27 Principalii factori de risc obezogen
x Factorii genetici: sugeraţi de istoria familială de obezitate
x Factori epigenetici: prin expunerea intrauterină la alimentaţia nesănătoasă a mamei în cursul
sarcinii
x Stilul de viaţă nesănătos:
o alimentaţia hipercalorică, bogată în grăsimi şi dulciuri concentrate
o consum de alcool
o sedentarism
o stres (psihosocial, profesional)
x Factori psihologici, sociali şi culturali:
o depresia, anxietatea - prin inducerea de tulburări de comportament alimentar
o urbanizarea - reducerea activităţii fizice
o anotimpul rece prelungit şi reducerea ofertei de fructe, legume
o preparate alimentare cu conţinut caloric crescut
o obiceiuri alimentare nesănătoase
o lipsa unor acţiuni de educaţie şi prevenţie la nivel populaţional
x Tulburări de comportament alimentar:
o gustări interprandiale cu densitate calorică mare
o binge eating
o bulimie
x Factori fiziologici: sarcină, lactaţia, menopauză
x Factori endocrini şi hipotalamici (rar): hipotiroidism, Boala Cushing, tumori hipotalamice,
ovar polichistic
x Medicamente (ocazional): anticoncepţionale, antidepresive triciclice, corticoterapie,
insulina, sulfonilureicele
x Sindroame genetice (extrem de rare): Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, Alstrom, Cohen,
Carpenter
x Alţi factori: întreruperea fumatului în absenţa unei diete corespunzătoare
x Factori determinanţi ai obezităţii abdominale (acumulare de ţesut adipos
intraabdominal):
o factori genetici
o alcoolul
o fumatul
o factori hormonali (cortizol)

Factorii genetici implicaţi în etiopatogeneza obezităţii sunt sugeraţi de agregarea

familială a acestei afecţiuni. Gemenii monozigoţi au de obicei un IMC foarte apropiat,
indiferent dacă trăiesc sau nu în acelaşi mediu. Factorii genetici influenţează atât aportul, cât şi
cheltuielile energetice şi influenţează susceptibilitatea de a dezvolta obezitate ca răspuns la
anumite tipuri de diete. Au fost identificate mai multe mutaţii genetice care determină apariţia
unor obezităţi severe, dar aceste cazuri sunt extrem de rare (de exemplu, mutaţii ale genei
Lep(ob) care controlează sinteza leptinei, gena LepR(db) care codifică sinteza receptorului de
leptină, gena POMC care controlează sinteza de proopiomelanocortină, precursor al mai
multor neuropeptizi şi hormoni.
Factorii de mediu sunt extrem de importanţi în patogeneza obezităţii, cei mai clar
implicaţi fiind factorii alimentari (alimentaţia hiperlipidică asociată şi cu consum crescut de
glucide simple) şi sedentarismul, la care se adaugă şi alţi factori cum este deprivarea de somn.
Adipocitul şi ţesutul adipos. La subiecţii cu obezitate, masa de ţesut adipos creşte
prin creşterea volumului adipocitelor din cauza infiltrării cu lipide (hipertrofie), dar şi prin
creşterea numărului de adipocite (hiperplazie). De asemenea, la nivelul ţesutului adipos apare
o infiltrare cu macrofage. Mecanismul de diferenţiere a adipocitului din celule mezenchimale
preadipocitare se face sub influenţa unor factori de transcripţie, dintre care cel mai important
111
este PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor). Deşi adipocitul a fost mult timp
descris ca o celulă cu rol exclusiv în depozitarea lipidelor, studii mai recente au demonstrat că
adipocitul are de fapt şi rol de celulă endocrină care secretă leptină (cu rol în apariţia senzaţiei
de saţietate), citokine (interferon ITFα, interleukina IL-6), factori protrombotici (activatorul
inhibitorului plasminogenului PAI-1), angiotensină.
Rolul leptinei a fost demonstrat prin identificarea unor mutaţii genetice care determină
apariţia unor forme severe de obezitate prin defecte ale genei ce controlează sinteza leptinei,
sau ale genei ce codifică receptorul de leptină (leptina fiind unul din principalii mediatori ai
saţietăţii). Studiile ulterioare au arătat că, în majoritatea cazurilor de obezitate, nivelul leptinei
este crescut, fără a exista mutaţii ale genei leptinei sau receptorilor acesteia, fenomenul fiind
descris ca „rezistenţă la leptină” (similar insulinorezistenţei din sindromul metabolic şi
diabetul zaharat tip 2).
Adiponectina este de asemenea o proteină sintetizată de adipocit, cu rol în creşterea
insulinosensibilităţii şi oxidarea lipidelor, avînd efect de protecţie vasculară. Nivelul
adiponectinei este scăzut la persoanele cu obezitate, pe cînd nivelul rezistinei, care are efect
de inducerea insulinorezistenţei, este crescut în obezitate. Secreţia tuturor acestor molecule cu
diverse roluri biologice sunt implicate în apariţia diferitelor patologii asociate cu prezenţa
obezităţii.

IV.4. RISCURILE OBEZITĂŢII

Obezitatea se însoţeşte de multe riscuri. Aproape toate aparatele şi sistemele
organismului sunt afectate în diferite grade în obezitate. Cele mai importante riscuri sunt
redate în Tabelul 28.
Tabelul 28. Principalele riscuri care însoţesc obezitatea
Mecanice Metabolice Mecanice şi metabolice
- lumbago - insulinorezistenţă - hipertensiune arterială
- accidente profesionale sau - DZ tip 2, scăderea toleranţei la - dispnee
rutiere glucoză, glicemie bazală - varice, hemoroizi
- intertrigo modificată - artroze
- incontinenţă urinară - dislipidemie - transpiraţii
- edem şi celulită - boli cardiovasculare atero- - insuficienţă respiratorie
- dehiscenţa plăgilor sclerotice - apnee în somn
- constipaţie, disconfort - litiază biliară - risc anestezic
abdominal (balonări) - hirsutism - disgravidie, eclampsie, naştere
- reflux esofagian - cancer de sân, uter, prostată prematură
- sterilitate
- dismenoree
- gută
Distribuţia abdominală a ţesutului adipos este asociată cu o patologie specifică (Tabel
29).
Tabelul 29. Condiţii asociate cu distribuţia abdominală a ţesutului adipos
La bărbaţi La femei
- cardiopatie ischemică - infarct miocardic şi angină pectorală
- DZ tip 2 - DZ tip 2
- dislipidemie - accidente vasculare cerebrale
- accidente vasculare cerebrale - cancer uterin
- hipertensiune arterială - hirsutism, dismenoree
- artroze - ovar polichistic
- ulcer gastro-duodenal - litiază biliară (renală ?)
- apnee în somn - gută (?)
- probleme psihosociale

112
 Trebuie precizate următoarele:
x Cele mai semnificative riscuri le induce obezitatea abdominală, corelat cu valorile IMC–
ului şi durata obezităţii;
x Riscul cardiovascular apare deja la supraponderali (IMC: 25-29,9 kg/m²) dacă valorile
taliei sunt crescute (≥ 80 cm la femei ≥ 94 cm la bărbaţi);
x Mortalitatea generală este net corelată cu IMC–ul. Astfel la valori > 32 kg/m², ea este de
două ori mai mare faţă de normoponderali;
x Calitatea vieţii este şi ea perturbată la persoane cu obezitate, în strânsă corelaţie cu valorile
IMC–ului. La valori mari ale acestuia (> 35-40 kg/m²), persoanele sunt intens stigmatizate
social şi profesional.

IV.5. TABLOU CLINIC. FORME CLINICE DE OBEZITATE

Obezitatea comună, poligenică
Este cea mai frecventă formă de obezitate în care, pe fondul unei predispoziţii
genetice, din cauza unei alimentaţii hipercalorice şi/sau diminuării activităţii fizice, apare un
exces ponderal care, în absenţa intervenţiei terapeutice, se accentuează progresiv. Este deseori
asociată cu prezenţa unor alţi factori de risc în cadrul sindromului metabolic, conferindu-i
astfel rolul de factor de risc important pentru boli cardiovasculare şi alte patologii frecvent
asociate cu obezitatea (detalii în capitolul VI).
Obezitatea reactivă
Este rezultatul tulburărilor de comportament alimentar induse de:
x perioade de stres (familial, profesional)
x schimbări ale modului de viaţă (exemplu, căsătorie), ale obiceiurilor alimentare
x sevraj tabagic
x sarcină, menopauză, tratament hormonal, avort, histerectomie
x tulburări „afective sezoniere”, ce apar în general la femei în sezoanele reci, cu
dispariţie primăvara, constând în tulburări de comportament alimentar, manifestate
prin exacerbarea apetitului pentru hidraţi de carbon, mai ales între mese
x sindromul premenstrual, manifestat printre altele prin creşterea apetitului şi
consumului de hidraţi de carbon şi/sau de grăsimi
O anamneză avizată poate decela aceste forme, managementul clinic bazându-se pe
îndepărtarea factorilor cauzali (acolo unde este posibil), educaţia specifică fiind extrem de
importantă. Renunţarea la fumat trebuie încurajată.
Obezitatea ciclică
Este reprezentată de succesiunea de episoade scădere/creştere în greutate determinată
de cure de slăbire incorect sau insuficient conduse, care în final determină tulburări de
comportament alimentar şi, de obicei, creşteri ponderale la fiecare episod.
Obezitatea rezistentă la tratament
În sens strict, obezitatea rezistentă (refractară) este definită atunci când nu se obţine
scădere ponderală nici în condiţiile unei diete foarte reduse caloric (600-800 kcal/zi) de câteva
săptămâni. Explicaţia ar consta în egalizarea la nivel foarte scăzut a aportului caloric cu
cheltuielile energetice (rezistenţă adaptativă), astfel încât balanţa energetică nu se negativează.
În sens mai larg, obezitatea rezistentă se referă la incapacitatea de scădere în greutate
sau de menţinere a noii greutăţi, în ciuda repetatelor intervenţii terapeutice. Cauzele implicate
ar fi: reducerea metabolismului bazal (mecanism de adaptare) ca urmare a unor diete sever
hipocalorice repetate, lipsa de complianţă, descurajarea, reluarea unor obiceiuri alimentare
negative, repetate cure de slăbire greşit conduse.
Obezitatea endocrină şi hipotalamică

113
 Obezitatea poate fi prezentă în patologia endocrină şi hipotalamică. Determinismul,
evoluţia şi managementul clinic al acestor forme sunt în legătură cu boala de bază. Mai
frecvent, cauzele sunt următoarele:
x tumori hipotalamice
x sindroame hipotalamo-hipofizare
x sindromul ovarului polichistic
x hipotiroidism
x sindrom Cushing
Tratamentul bolii de bază (excizia tumorii, tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni)
are de obicei efecte favorabile asupra statusului ponderal
Obezitatea din sindroame genetice
Există o serie de sindroame determinate genetic prin transmitere autosomal recesivă, care
includ şi obezitatea în tabloul lor clinic:
x sindromul Prader-Willi: creştere rapidă în greutate de la 2-3 ani, hiperfagie, statură
mică, hipogonadism, mâini și picioare mici
x sindromul Bardet-Biedl: obezitate, retardare mintală, displazie renală, retinită
pigmentară, polidactilie, sindactilie, hipogonadism
x sindromul Laurence-Moon: obezitate, degenerescenţă retiniană, retardare mintală,
polidactilie, hipogonadism
x sindromul Alstrom
Sindroamele genetice sunt foarte rare şi sunt diagnosticate încă din copilărie.

IV.6. SCREENINGUL, DIAGNOSTICUL ŞI EVALUAREA OBEZITĂŢII

Screeningul obezităţii, respectiv identificarea persoanelor cu supragreutate şi
obezitate trebuie să pornească de la cabinetele medicale, indiferent de specialitate. În acest
sens asistenţa medicală primară are un rol deosebit. Acţiunile structurate de screening al
obezităţii trebuie iniţiate la nivel de comunităţi, instituţii şi grupe de vârstă, copii şi
adolescenţii fiind o categorie vizată în ultima perioadă. Metodele screeningului sunt larg
accesibile, fiind necesară doar măsurarea greutăţii, înălţimii, circumferinţei abdominale şi
calcularea IMC.
Diagnosticul complet şi evaluarea globală a obezităţii presupun aplicarea unui
algoritm de investigaţii (Tabel 30).

Tabelul 30. Diagnosticul şi evaluarea globală

IDENTIFICAREA ŞI x Cu ocazia controalelor periodice de sănătate, a consultaţiilor indiferent
DIAGNOSTICUL de specialitate;
ANTROPOMETRIC x Greutatea, înălţimea, circumferinţa abdominală în populaţia generală
DIAGNOSTIC x Investigaţii pentru diagnosticarea comorbidităţii şi a patologiei asociate
COMPLET
EVALUARE Aspecte medicale Aspecte personale Aspecte psiho-sociale
GLOBALĂ x Riscul x Istorial familială x Tulburări de
cardiovascular x Istoria personală comportament
x Riscul de DZ tip 2 x Evoluţia creşterii alimentar
ponderale x Gradul de inserţie
x Factori favorizanţi familială,
x Stil de viaţă, profesională, socială
comportament x Posibilităţi
alimentar
x Conştientizarea
bolii, motivaţie

114
 Prima etapă constă în stabilirea diagnosticului antropometric prin calcularea
indicelui de masă corporală [IMC = Greutatea corporală (kg) / Înălţime ² (m)] şi măsurarea
circumferinţei abdominale, ce defineşte distribuţia abdominală a ţesutului adipos. În funcţie de
aceşti parametrii, supragreutatea şi obezitatea se diagnostichează la valori ale IMC ≥ 25
kg/m², respectiv ≥ 30 kg/m², iar obezitatea abdominală la valori ale circumferinţei taliei ≥ 94
cm la bărbaţi şi ≥ 80 cm la femei (Tabelul 26).
Deşi indicele de masă corporală este extrem de util pentru diagnosticarea obezităţii la
nivel populaţional, nu este parametrul ideal pentru definirea acesteia, dat fiind că nu în toate
situaţiile reflectă gradul de ţesut adipos la nivel individual. Circumferinţa abdominală reflectă
dispoziţia abdominală a ţesutului adipos, fiind un parametru important de evaluare a riscului
cardiometabolic. Date suplimentare referitoare la distribuţia ţesutului adipos se pot obţine prin
metoda bioimpedanţei, care însă nu este o metodă de rutină.
Diagnosticul antropometric trebuie completat cu investigaţii pentru diagnosticarea
comorbidităţii şi a condiţiilor asociate: hipertensiunea arterială, patologia cardiovasculară,
metabolică (DZ tip 2, dislipidemii, sindrom metabolic), patologie osteoarticulară, endocrină,
respiratorie obstructivă, digestivă, dermatologică, afecţiuni psihologice (Tabelul 31).
Evaluarea globală

• Evaluarea globală este necesară pentru individualizarea şi adaptarea intervenţiei

terapeutice. Aceasta vizează aspecte medicale, psiho-sociale şi personale (
Tabelul 32).
Aspectele medicale se referă la estimarea riscului cardio-metabolic, reprezentat de
riscul de dezvoltare a patologiei cardiovasculare şi riscul de apariţie a DZ tip 2.
Aspectele personale se referă la investigarea istoriei familiale şi personale, a istoricului
şi evoluţiei creşterii ponderale, a stilului de viaţă şi a factorilor de risc sau predispozanţi.
Aspectele psiho-sociale vizează prezenţa eventualelor tulburări de comportament alimentar,
situaţia familială, profesională, financiară, aspecte ce se pot constitui în factori predispozanţi
ai creşterii ponderale sau bariere în aderenţa la managementul clinic.

Tabelul 31. Diagnosticul comorbidităţii şi al condiţiilor asociate obezităţii

Domeniul investigat Investigaţii şi Parametrii evaluaţi
Patologie cardiovasculară - tensiunea arterială
- ECG – de rutină
- radioscopie toracică, ecocardiografie, alte testări, în funcţie de
simptomatologie
- explorarea circulaţiei periferice venoase
Patologie metabolică:
- DZ tip 2 - glicemie bazală, testul oral de toleranţă la glucoză – TTGO cu 75 g
glucoză
- dislipidemii - profil lipidic: colesterol total, trigliceride, HDL colesterol,
calcularea LDL colesterol
- hiperuricemie, gută - acid uric
Sindromul metabolic Minim 3 din următoarele 5 criterii
(criteriile armonizate ale x Obezitate abdominală (la populaţia europeană talie femei ≥ 80
IDF şi AHA/NHLBI 2009) cm; talie bărbaţi ≥ 94 cm)
x Tensiune arterială ≥ 130/85 mm Hg sau tratament hipotensor
x Trigliceride ≥ 150 mg/dl sau tratament specific
x HDL colesterol < 40 mg/dl (bărbaţi)/< 50 mg/dl (femei) sau
tratament specific
x Glicemie bazală (a jeun) ≥ 100 mg/dl sau tratament
antihiperglicemiant

115
Patologie respiratorie - anamneză
obstructivă - explorarea funcţiei respiratorii (inclusiv polisomnografie pentru
diagnosticul apneei în somn)
Patologie osteoarticulară - explorări osteoarticulare, în funcţie de simptomatologie
Patologie endocrină - explorări hormonale (TSH, cortizol)
- ovar polichistic (ecografic)
Patologie digestivă - enzimele hepatice (pentru evidenţierea ficatului gras non-alcoolic
sau a steatozei hepatice)
- gamma-glutamil transpeptidaza – gammaGT (pentru infirmarea
consumului crescut de alcool)
- alte explorări în funcţie de simptomatologie (litiază biliară, hernie
hiatală, constipaţie)
Afecţiuni psiho-afective - depresie, anxietate
- tulburări de comportament alimentar: binge-eating, hiperfagie de
stres, consum alimentar nocturn, consum excesiv de dulciuri
IDF, International Diabetes Federation; AHA, American Heart Association; NHLBI, National
Heart, lung and Blood Institute

Tabelul 32. Evaluarea persoanelor cu suprapondere şi obezitate

Domeniu investigat Investigaţii şi parametrii evaluaţi
Estimarea riscului - în funcţie de IMC, circumferinţa abdominală, alţi factori de risc
cardiovascular cardiovascular
Estimarea riscului de DZ tip 2
Istoria familială - prezenţa în familie a altor persoane cu obezitate
- existenţa în familie a unui stil de viaţă nesănătos (sedentarism,
obiceiuri, preferinţe alimentare)
Istoria personală - a obezităţii: debutul, evoluţia şi tratamentele anterioare pentru
obezitate, oscilaţiile ponderale
- comorbiditatea prezentă
- simptomatologie
Stilul de viaţă - comportament alimentar: cantitate, ritm, situaţii asociate cu
hiperfagie, alimente consumate preferenţial
- activitate fizică
- fumat
- consum de alcool
- situaţii stresante, conflictuale
Investigarea condiţiilor psiho- - depresie, anxietate, stres
sociale şi economice: - gradul de conştientizare a prezenţei obezităţii şi riscului acesteia
- tulburări de comportament alimentar
- gradul de inserţie familială, profesională, socială
- dorinţa şi motivaţia scăderii ponderale
- posibilităţile („ce vrea” şi „ce poate”)
Investigarea factorilor de risc şi - Medicaţie (unele antidepresive, anticoncepţionale,
favorizanţi antipsihotice, antiepileptice, tratamente hormonale)
- factori de stres sociali, profesionali, familiali
- factori ambientali, economici
- patologie asociată ce poate reduce capacitatea de
activitate fizică

IV.7. ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A SUPRAPONDERII/OBEZITĂŢII

Abordarea în practică a supraponderii/obezităţii se bazează pe aplicarea „triadei
îngrijirii”:

116
 1. diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu obezitate, în scopul stabilirii
obiectivelor medicale şi psihosociale
2. managementul clinic, format din patru elemente care se regăsesc în acronimul
TEME (Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare)
3. suportul psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ, cu importanţă
deosebită în cazul persoanelor cu suprapondere/obezitate deoarece poate contribui
decisiv la succesul managementului clinic

În abordarea în practică a persoanei cu obezitate/suprapondere se descriu două perioade

succesive.
‰ Abordarea iniţială (primul an), formată din:
x Identificarea, evaluarea şi selectarea persoanelor cu obezitate în clase de risc
x Stabilirea obiectivelor pe termen scurt, adică
x Scădere ponderală moderată de 5–10% în timp de 3-6 luni, urmată în mod
obligatoriu de
x Menţinerea ponderală 6-9 luni
‰ Abordarea de lungă durată, care constă în stabilirea obiectivelor pe termen lung adică:
x Menţinerea greutăţii obţinută anterior, încă un an, după care se apreciază
posibilitatea unui
x Nou ciclu „scădere – menţinere ponderală” (1-3) în timp de 4-6 ani
x Greutatea finală, care ar trebui să se menţină toată viaţa, poate să fie cea obţinută
după asemenea trepte. Aceasta depinde în special de posibilităţile şi dorinţa
pacientului, dar ea ar trebui să se însoţească de beneficii maxime posibile
Beneficiile scăderii ponderale
Scăderea ponderală moderată, de aproximativ 5-10% din greutate, se asociază cu
multiple efecte benefice asupra stării de sănătate:
o reducerea cu 30-40% a mortalităţii generale
o reducerea glicemiei
o reducerea tensiunii arteriale
o ameliorarea profilului lipidic
o ameliorarea stării proinflamatorii şi protrombotice
o ameliorarea sensibilităţii la insulină şi a funcţiei endoteliale
o pentru fiecare kilogram scăzut, mai ales în primul an de la debutul diabetului
zaharat, speranţa de viaţă creşte cu 3-4 luni
Obiectivele managementului ponderal trebuie să fie realiste şi adaptate
particularităţilor fiecărei persoane (Tabelul 33).

Tabelul 33. Obiectivele ponderale ale managementului clinic

Obiectivele ponderale
x Scădere ponderală de 5-15% din greutatea iniţială în 6 luni (este un obiectiv realist şi cu beneficii
demonstrate asupra stării de sănătate)
x Scădere ponderală de 20% sau chiar mai mult în cazul IMC ≥ 35 kg/m²
x Menţinerea noii greutăţi şi prevenţia sau controlul comorbităţilor sunt cele două criterii ale
eficienţei
x În cazul supraponderii (IMC 25-29,9 kg/m²) prevenţia câştigului ponderal este un obiectiv mai
realist decât scăderea ponderală

Indicaţii; priorităţi; contraindicaţii ale scăderii ponderale

x Indicaţii de scădere ponderală:
- IMC ≥ 25 kg/m², mai ales în prezenţa complicaţiilor

117
 - distribuţia abdominală a ţesutului adipos
x Priorităţi:
- preoperator
- DZ tip 2
x Contraindicaţii:
1. temporare: gravidele, perioada de lactaţie, instabilitate psihică
2. posibile: colestaza, sindromul de malabsorbţie cronică, osteoporoza, prezenţa unei
morbidităţi speciale (tuberculoză, hepatită cronică, nefropatii cronice, ulcer gastro- duodenal
în fază dureroasă)
3. permanente:
- supraponderalii (IMC = 25-29 kg/m2) cu depozitare a ţesutului adipos în regiunea
gluteo-femurală (talie < 94 cm la bărbaţi şi < 80 cm la femei) asociată cu risc cardiovascular şi
comorbiditate reduse sau absente
- greutate ciclică - rezultat al diferitelor cure de slăbire, greşit conduse, urmate de
creşteri ponderale, ce depăşesc greutatea iniţială; în aceste cazuri se preferă stabilizarea
greutăţii, chiar la un IMC mai crescut, oscilaţiile ponderale fiind mult mai periculoase decât o
greutate stabilă
- anorexia nervoasă
- normoponderalii cu dispoziţie abdominală a grăsimii (talie cuprinsă între 80-88 cm la
femei şi 94-102 cm la bărbaţi), fără alţi factori de risc; la aceştia se aplică optimizarea
stilului de viaţă ca metodă de prevenţie a creşterii ponderale şi controlul factorilor de
risc
- asocierea gutei impune un program de scădere ponderală moderată şi de monitorizare
a uricemiei, pentru a evita crizele de gută

IV.8. MANAGEMENTUL CLINIC AL CONTROLULUI PONDERAL

Metodele terapeutice sunt incluse în programul Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare-
TEME:
x Terapia propriu-zisă: cuprinde optimizarea stilului de viaţă, terapie comportamentală,
medicaţie, metode chirurgicale, metode alternative controlate (acupunctura)
x Educaţie specifică
x Monitorizare
x Evaluare
Recomandările ghidurilor internaţionale referitoare la metodele controlului ponderal sunt
redate în Tabelul 34.

Tabelul 34. Metodele managementului ponderal (conform Ghidului European de

Management al Obezităţii EASO 2015)
IMC, kg/m² Circumferința abdominală, cm Comorbidități
CA < 94 cm la CA ≥94 cm la prezente
bărbaţi şi < 80 cm la bărbaţi şi ≥80 cm la
femei femei
25,0–29,9 OSV OSV OSV ± Med
30-34,9 OSV OSV ± Med OSV ± Med ±
Chir*
35-39,9 OSV ± Med OSV ± Med OSV ± Med ± Chir
≥ 40 OSV ± Med ± Chir OSV ± Med ± Chir OSV ± Med ± Chir
* În cazuri selecţionate de DZ tip 2
OSV, optimizarea stilului de viaţă; Med, medicaţie anti-obezitate; Chir, chirurgie
bariatrică/metabolică

118
 Intervenţiile pentru controlul ponderal vizează atât reducerea greutăţii, cât şi menţinerea pe
termen lung a acesteia, care nu se poate realiza decât prin cicluri consecutive de „scădere-
menţinere” (Figura 25).

Figura 25. Strategia managementului ponderal

Abordare iniţială Obiective pe termen scurt

în funcţie de • Primul ciclu „scădere ponderală 3-6-9 luni
evaluarea globală a riscului & menţinere 6-9 luni”

Abordare pe termen Obiective pe termen lung

lung • menţinere / limitare creştere ponderală
• noi cicluri de „scădere ponderală-
menţinere”

Greutate
rezonabilă/optimă

TERAPIA
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIAŢĂ: cuprinde dieta hipocalorică, exerciţiul fizic,
controlul consumului de alcool şi al fumatului.
1. Dietele hipocalorice - Principii:
x cantităţile anumitor alimente trebuie controlate, menţinându-se totuşi echilibrul nutritiv;
x se vor evita la maximum alimentele cu densitate calorică mare (bogate în glucide, lipide);
x se va interzice consumul de alcool;
x mesele vor fi fracţionate (5-6/zi).
Tipul de dietă va fi ales în funcţie de obiectivele terapeutice, de posibilităţile şi aderenţa
individului, de patologia asociată.
a. Dieta cu deficit de (-) 500 kcal/zi faţă de alimentaţia anterioară. Aceasta presupune un
consum zilnic cu 500 kcal. mai puţin decât anterior.
Efect: scădere ponderală de 0,5-1 kg/săptămână, 5-10 kg în 3 luni (aproximativ 5-10% din
greutatea iniţială).
Indicaţii: scădere ponderală la pacienţii cu supragreutate (IMC = 25-29,9 kg/m²), risc
moderat şi distribuţie abdominală a ţesutului adipos.
b. Dieta cu deficit de (-) 1000 kcal/zi
Efect: scădere ponderală de 1-2 kg/săptămână (aproximativ 20% din greutatea iniţială).
Indicaţii: scădere ponderală la pacienţii cu risc crescut şi foarte crescut.

2. Exerciţiul fizic
Reprezintă principala modalitate de consum energetic. Pentru a-şi atinge obiectivele,
trebuie practicat constant.
Prescrierea exerciţiului fizic se face concomitent cu cea a dietei, în urma negocierii cu
pacientul, în funcţie de:
- dorinţă/voinţă (ce vrea pacientul)
- posibilităţile concrete de practicare a exerciţiului fizic (ce poate pacientul)
Tipuri de exerciţiu fizic recomandate în managementul ponderal:

119
x beneficii maxime asupra aparatului cardiovascular şi a reducerii mortalităţii cardiovasculare
se obţin prin practicarea zilnică a unei activităţi fizice cu intensitate moderată: mers pe jos,
lucru în grădină, dans;
x exerciţiile fizice aerobice, dinamice, ce cuprind largi grupe musculare (jogging, gimnastică,
tenis, înot), efectuate în mod constant (zilnic sau de 3-6 ori/săptămână) şi de intensitate
moderată, determină o reducere a greutăţii şi masei adipoase, îmbunătăţesc condiţia fizică
generală şi cardiovasculară; sunt indicate în programele de control a greutăţii (scădere şi
menţinere poderală);
x pentru reducerea insulinorezistenţei poate fi nevoie şi de perioade de efort fizic intens.
Consumul caloric în cadrul acestor activităţi fizice este redat în Tabelul 35.

Tabelul 35. Tipuri de activitate fizică şi consumul caloric

ACTIVITATE FIZICĂ CONSUM CALORIC (kcal) / oră
Cumpărături 150
Dans 250
Menajul casei (curăţat, aspirat, călcatul rufelor) 227
Mers pe jos (4-6 km/oră) 300-400
Volei, aerobic, tenis de masă 250-400
Patinaj, lucrări manuale în silvicultură, activitate sexuală 400-500
Ciclism, schi, tenis de câmp, înot 500-600
Jogging, atletism, baschet, hochei, ascensiuni montane 500-700

Dat fiind faptul că practicarea regulată a unui sport (jogging, înot, tenis, gimnastică aerobică,
ciclism etc.) nu este aplicabilă la marea majoritate a persoanelor, se recomandă mersul pe jos,
în ritm rapid, zilnic, 30-60 minute, cu efecte foarte bune şi aderenţă maximă.
Beneficiile activităţii fizice sunt multiple:
x facilitează reducerea ţesutului adipos cu menţinerea musculaturii
x reduce obezitatea abdominală şi ţesutul adipos visceral
x reduce riscul de apariţie a DZ tip 2 şi a bolilor cardiovasculare prin reducerea
insulinorezistenţei
x reduce valorile tensionale în cazul hipertensiunii arteriale
x favorizează controlul glicemic şi al lipidelor serice
x previne complicaţiile osteoarticulare (fracturile de şold)
x creşte tonusul psihic contribuind la ameliorarea calităţii vieţii şi la reducerea efectelor
stresului

3. Alcoolul
Consumul de alcool trebuie evitat, acesta fiind un obstacol în reducerea ponderală şi în
normalizarea comportamentului alimentar, prin:
- aport caloric suplimentar (1g alcool = 7 kcal)
- dezinhibiţie ce favorizează ingestia calorică crescută
4. Fumatul
Renunţarea la fumat este un alt obiectiv al optimizării stilului de viaţă. Este recunoscut
că în aceste condiţii poate apare o creştere în greutate (4-6 kg), care însă poate fi evitată sau
redusă prin indicaţii dietetice adecvate și prin practicarea exercițiului fizic. Prin educaţie
specifică şi o monitorizare atentă este posibilă abordarea concomitentă atât a scăderii
ponderale, cât şi a renunţării la fumat.

120
FARMACOTERAPIA OBEZITĂŢII
Medicamentele aprobate în prezent pentru tratamentul obezităţii în Europa sunt
prezentate în Tabelul 36.

Tabelul 36. Medicaţia antiobezitate

Orlistat Combinaţia Liraglutida
naltrexonă/bupropionă
Mecanism de inhibitor specific al inhibarea apetitului prin analog de GLP-1 asociat cu
acţiune lipazelor naltrexona (antagonist al creşterea semnalelor de
gastrointestinale receptorilor miu opioizi) saţietate şi scăderea semnalele
şi bupropiona (inhibitor de foame prin acţiune la
slab al recaptării nivelul SNC
neuronale a dopaminei
şi norepinefrinei)
Indicaţii asociat dietei la asociat dietei la pacienţi asociat dietei la pacienţi
pacienţi cu un IMC ≥ adulţi cu un IMC ≥ 30 adulţi cu un IMC ≥ 30 kg/m²
30 kg/m² sau IMC ≥ kg/m² sau IMC ≥ 27 sau IMC ≥ 27 kg/m² cu
28 kg/m² cu factori kg/m² cu factori de risc factori de risc asociaţi
de risc asociaţi. asociaţi
Contraindicaţii hipersensibilitate, hipersensibilitate, HTA hipersensibilitate la
sindrom cronic de necontrolată, crize liraglutidă sau la oricare
malabsorbţie, convulsive, tumori dintre excipienţi; nu este
colestază, alăptare cerebrale, afecţiuni recomandată utilizarea în
neuropsihice, sarcină şi insuficienţa cardiacă NYHA
alăptare IV, insuficienţă renală şi
hepatică, obezităţi secundare
(endocrine, hipotalamice),
sarcină şi alăptare
Doze 120 mg de 3 ori pe zi, un comprimat conţine 8 doza iniţială este de 0,6 mg o
la mesele principale mg naltrexonă/90 mg dată pe zi în administrare
bupropionă. Doza subcutanată folosind stiloul
iniţială este de 1 injector. Dozele se cresc
comprimat pe zi seara în săptămânal la 1,2 mg, 1,8 mg,
prima săptămână, 2,4 mg, iar doza de întreţinere
urmată de creşterea este de 3 mg pe zi
săptămânală până la
doza de 2 comprimate
de 2 ori pe zi
Reacţii adverse durere abdominală/ greaţa, constipaţia, greaţa, vărsăturile, diareea,
disconfort, flatulenţă, vărsăturile, ameţeala şi constipaţia
scaune lichide sau xerostomia; pot apărea
uleioase creşteri, uneori severe
ale TA
Criterii de întreruperea întreruperea întreruperea tratamentului
eficienţă tratamentului dacă tratamentului dacă după dacă după 12 săptămâni de
după 12 săptămâni nu 16 săptămâni nu s-a utilizare a dozei de 3 mg nu s-
s-a pierdut cel puţin pierdut cel puţin 5% din a pierdut cel puţin 5% din
5% din greutatea greutatea anterioară greutatea anterioară
anterioară

TERAPIA COMPORTAMENTALĂ
Este asociată educaţiei terapeutice, având ca scop creşterea motivaţiei şi aderenţei la
recomandările medicale (dietă, creşterea activităţii fizice, terapia medicamentoasă) şi

121
asigurarea suportului pentru aplicarea în practică a acestor recomandări. Este necesară
colaborarea cu psihologul sau psihiatrul având experienţa adecvată.

INTERVENŢIILE CHIRURGICALE pentru controlul ponderal (chirurgia bariatrică) s-au

dovedit de asemenea extrem de eficiente, existând evidenţe care au demonstrat că aceste
metode pot ameliora durabil obezitatea, dar şi DZ tip 2, hipertensiunea arterială şi dislipidemia
aterogenă.
Se aplică în situaţii extreme, având următoarele indicaţii:
1. IMC ≥ 40 kg/m², acolo unde acumularea de grăsime este handicapantă, sau produce
deformări majore, inestetice
2. IMC = 35-40 kg/m² asociat cu comorbidităţi metabolice, cardiorespiratorii, articulare,
dacă acestea permit intervenţia chirurgicală
3. În cazuri selectate la pacienţi cu diabet şi IMC = 30-35 kg/m²
Metode:
Cele trei proceduri chirurgicale utilizate în prezent sunt:
1. by-pass gastric, o procedură parţial reversibilă şi asociată cu o reducere importantă a
IMC (14-20 unităţi);
2. gastrectomia verticală (sleeve gastric) care este ireversibilă şi poate reduce IMC cu 10-
18 unităţi;
3. inelul gastric, care este complet reversibilă şi induce o reducere a IMC de aproximativ
8-12 unităţi (utilizată tot mai rar).
Aceste tipuri de intervenţii chirurgicale se pot realiza fie pe cale clasică, fie
laparoscopic, această ultimă tehnică fiind de preferat ori de câte ori este posibil.
Lipoaspiraţia, dermolipectomia, excizie cutanată simplă sunt metode ale chirurgiei
plastice şi constau în îndepărtarea unei cantităţi de ţesut adipos, dar nu sunt eficiente în
managementul ponderal pe termen lung. Ele pot fi folosite împreună sau după chirurgia
bariatrică pentru corectarea unor defecte de tip estetic.
Colaborarea cu specialistul nutriţionist este necesară atât înainte, cât şi după
intervenţiile bariatrice pentru asigurarea unei bune evoluţii pe termen lung.

METODE ALTERNATIVE
Metodele alternative, dintre care cea mai cunoscută este acupunctura, pot avea
beneficii atunci când sunt folosite în cadrul unui management sistematic alături de celelalte
metode (optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapia, chirurgia) printr-o abordare în echipă a
persoanei cu obezitate.

EDUCAŢIA SPECIFICĂ
Educaţia specifică reprezintă totalitatea activităţilor efectuate de personal medical
specializat cu scopul de a instrui persoana cu obezitate asupra bolii, riscului pe care îl
presupune şi modalităţilor de terapie. De fapt, educaţia specifică este parte integrantă a
tratamentului.
Implicarea activă a pacientului este obligatorie, managementul clinic al obezităţii
presupunând modificări de durată ale stilului de viaţă. Optimizarea stilului de viaţă, inducerea
de cunoştinţe, de noi atitudini şi deprinderi, determinarea şi menţinerea motivaţiei, se poate
face doar prin educaţie specifică, sistematică şi continuă.

MONITORIZAREA
Monitorizarea cuprinde totalitatea acţiunilor în vederea controlului managementului
clinic, ea asigurând continuitatea şi calitatea acestuia.
Obiectivele monitorizării sunt:

122
x Controlul evoluţiei parametrilor antropometrici (greutate, talie);
x Verificarea aderenţei la dietă, exerciţiu fizic, la stilul de viaţă sănătos;
x Controlul celorlalţi factori de risc şi ai comorbidităţii;
x Conducerea educaţiei specifice în continuare;
x Ajustarea, adaptarea, completarea prescripţiilor.

IV.9. MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR ŞI

COMORBIDITĂŢILOR
Managementul ponderal trebuie obligatoriu completat prin managementul factorilor de
risc asociaţi, complicaţiilor şi comorbidităţilor, conform particularităţilor fiecărui pacient.

IV.10. SUPORTUL PSIHOLOGIC ŞI AMBIENTAL

Suportul psihologic este o componentă importantă a abordării complexe a obezităţii.
Accesul la terapie comportamentală este o condiţie prin care eficienţa managementului
ponderal poate fi semnificativ îmbunătăţită.
Suportul ambiental se referă la totalitatea condiţiilor prin care mediul înconjurător
poate contribui la un management eficient al obezităţii. Spre exemplu, suportul ambiental
include accesul la alimente sănătoase (legume, fructe proaspete) pe tot parcursul anului şi la
preţuri rezonabile, existenţa unor facilităţi de practicare a exerciţiului fizic (parcuri, săli de
sport în proximitatea domiciliului), lipsa de discriminare la nivelul societăţii a persoanelor cu
obezitate, grupuri de suport etc.

IV.11. EFICIENŢĂ ŞI BARIERE ÎN MANAGEMENTUL PONDERAL

Eficienţa managementului în controlul ponderal se defineşte prin următorii indicatori:
x Reducerea ponderală: 5-10% din greutatea iniţială;
x Menţinerea ponderală cel puţin 2 ani sau o creştere de cel mult 3 kg în această
perioadă;
x Menţinerea reducerii taliei cu > 4 cm (corespunzătoare unei scăderi cu > 5 kg);
x Reducerea comorbidităţii:
- tensiune arterială sistolică şi diastolică
- colesterol total, col-LDL, trigliceride, creşterea col-HDL
- glicemia bazală şi HbA1c
x Menţinerea optimizării stilului de viaţă;
x Asigurarea calităţii vieţii.
Elementele predicţiei pozitive pentru obţinerea succesului în managementul ponderal sunt:
x Motivaţie pentru modificarea stilului de viaţă şi scădere în greutate;
x Înţelegerea de către pacient a obiectivelor terapeutice şi a metodelor;
x Stabilirea de obiective realiste (greutate şi timp);
x Aderarea la activitate fizică;
x Absenţa unor bariere fizice sau emoţionale.
Insuccesele sunt reprezentate de toate situaţiile care nu îndeplinesc criteriile prezentate mai
sus şi care pot fi atribuite mai multor cauze:
x datorate medicului:
- indicaţie greşită a curei de slăbire (distribuţie gluteo-femurală, evoluţie ciclică)
- neindividualizarea dietei şi exerciţiului fizic (diete intens hipocalorice care reduc şi
masa slabă şi determină tulburări de comportament alimentar)
- educaţie şi monitorizare insuficientă
- lipsa evaluării periodice

123
x datorate pacientului:
- lipsa cunoştinţelor referitor la stilul de viaţă sănătos
- neaderenţă la managementul clinic (ambele corectabile prin educaţie specifică)
x datorate societăţii:
- accesul redus la alimente cu conţinut caloric mic (fructe, legume) în sezonul rece
- nemarcarea produselor alimentare cu conţinutul lor caloric
- lipsa programelor de promovare la nivel populaţional a „stilului de viaţă sănătos”,
insuficienta implicare a mass – media
Greşeli:
x Scăderea ponderală rapidă şi intensă, prin diete intens hipocalorice, necontrolate, nu este
recomandată din cauza reducerii masei musculare şi inducerii tulburărilor de
comportament alimentar (hiperingestie calorică), ce duc ulterior la accentuarea câştigului
ponderal prin creşterea masei grase. Dietele intens hipocalorice determină: malnutriţie,
căderea părului, friabilitatea unghiilor, hipocalcemie, crampe musculare, fatigabilitate
extremă, insomnii, irascibilitate, anxietate, depresie, intoleranţă la frig, aritmii, vertij,
hipotensiune arterială, deficit de vitamine, anemie.
x Lipsa individualizării, stabilirea de obiective nerealiste, alegerea unor metode neadecvate,
nenegociate cu pacientul.
x Cura de „0” calorii, regimurile comerciale (tip Mayo, care se adresează doar etapei de
scădere ponderală nu şi celei de menţinere), metode inutile şi chiar dăunătoare (consum de
diuretice care realizează doar o deshidratare masivă şi pierderi electrolitice, cure de oţet,
de lămâie, care produc tulburări digestive), nerespectarea indicaţiilor scăderii ponderale.
x Utilizarea diverselor preparate existente în comerţ (ceaiuri, suplimente alimentare,
tratamente naturiste), a căror eficienţă nu a fost demonstrată pe termen lung şi care întârzie
aplicarea de metode terapeutice adecvate.
x Nerespectarea programului integral de „slăbire-menţinere”, ca durată, succesiune
(prelungirea perioadei de slăbire, reducerea celei de menţinere, succesiunea prea rapidă).
x Acceptarea dietelor hipocalorice la normoponderali, în special la femei, din motive
estetice nefondate.
x Neincluderea în program a terapiei comportamentale, a educaţiei specifice.
x Monitorizare şi evaluare neadecvată, fără stabilire de obiective precise.
x Utilizarea unor metode ineficiente, dar mai comode (masajul) în locul celor eficiente
(dietă, exerciţiu fizic).

IV.12. PREVENŢIA OBEZITĂŢII/SUPRAPONDERII

Prevenirea obezităţii este o acţiune de o mare complexitate, în care ar trebui să
intervină:
o Factorii de decizie politico-economică
o Medicii implicaţi în administraţie
o Industria alimentară
o Şcolile, universităţile
o Medicii practicieni
Măsurile preconizate vizează multe aspecte ale vieţii cotidiene, în special stilul de
viaţă (promovarea unei alimentaţii sănătoase, a activităţii fizice zilnice, evitarea consumului
excesiv de alcool) prin aplicarea unor strategii populaţionale sau individuale având ca ţintă
persoanele aflate la risc crescut, din care menţionăm pe cei care au obezitate la rudele de
gradul I, persoane cu alţi factori de risc cardiovascular cunoscuţi sau cei care au deja o
patologie cardiovasculară.

124
 De asemenea, o grupă ce ar trebui vizată sunt copiii şi adolescenţii care trebuie să
deprindă un stil de viaţă sănătos încă din primii ani de viaţă. Un prim pas în acest sens în
România îl constituie aplicarea Legii alimentaţiei sănătoase în şcoli, care interzice
comercializarea în incinta şcolilor a alimentelor nesănătoase (hipercalorice, bogate în grăsimi
saturate sau dulciuri concentrate).

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes
Facts. 2015;8(6):402-24.
2. World Health Organization. WHO fact sheet No 311. Geneva: WHO; 2015. Obesity and
Overweight. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/.
3. Bray GA. Evaluation of the overweight or obese patient. In: Bray GA, Bouchard C, editors.
Handbook of obesity. 3rd ed. New York: Informa Healthcare; 2008. p. 1-19.
4. Yumuk V, Tsigos C, Fried M, et al. European Guidelines for Obesity Management in Adults. Obes
Facts. 2015;8(6):402-24.
5. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of
Overweight and Obesity in Adults. Circulation. 2013;129:S102-38.
6. Bala C. Riscurile obezităţii, complicaţii, comorbiditate În N. Hâncu, Gabriela Roman, I.A. Vereşiu
(editori) Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile metabolice – Tratat – vol 2., Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2010, pp 104-129.
7. Bala C. Etiopatogenie, fiziopatologie, morfopatologie În N. Hâncu, Gabriela Roman, I.A. Vereşiu
(editori) Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile metabolice – Tratat – vol 2., Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2010, pp 25-76.
8. Durrer Schutz D, Busetto L, DickerD et al. European Practical and Patient-Centred Guidelines for
Adult Obesity Management in Primary Care. Obes Facts 2019;12:40-66.
9. AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 3).
10. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al; International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; International
Association for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim
statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention;
National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation;
International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity.
Circulation. 2009;120(16):1640-45.
11. Hâncu N. Strategia abordării în practică: trida îngrijirii În N. Hâncu, Gabriela Roman, I.A. Vereşiu
(editori) Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile metabolice – Tratat – vol 2., Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2010, pp 152-157.
12. Roman G, Hâncu N. Managementul clinic al controlului ponderal În N. Hâncu, Gabriela Roman,
I.A. Vereşiu (editori) Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile metabolice – Tratat – vol 2., Editura
Echinox, Cluj-Napoca, 2010, pp 158-192.
13. Xenical. Rezumatul caracteristicilor produsului;
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/xenical-epar-product-
information_ro.pdf
14. Mysimba. Rezumatul caracteristicilor produsului;
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/mysimba-epar-product-
information_ro.pdf
15. Saxenda. Rezumatul caracteristicilor produsului;
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/saxenda-epar-product-
information_ro.pdf

125
 V. DISLIPIDEMIILE
Adriana Rusu

V.1. INTRODUCERE. DEFINIȚIE. CLASIFICARE

Principalele lipide care au semnificaţie clinică sunt colesterolul şi trigliceridele. Ele
sunt transportate în sânge prin lipoproteine: LDL şi HDL predominant pentru colesterol,
VLDL, chilomicronii şi IDL pentru trigliceride.
Dislipidemiile sunt anomalii metabolice caracterizate prin creşteri (hiperlipidemii) sau
scăderi (hipolipidemii) ale lipidelor plasmatice. În practică, termenul se referă la
hipercolesterolemii şi/sau hipertrigliceridemii, cu/sau fără scăderea HDL (exprimat ca HDL
colesterol). Importanţa acestora derivă din asocierea cu creşterea riscului cardiovascular. Din
acest motiv, dislipidemiile reprezintă o parte însemnată a lipidologiei clinice.
Definiţia completă a dislipidemillor implică raportarea lor la valorile de referinţă ale
colesterolului, trigliceridelor şi HDL:
• Colesterol seric total < 190 mg/dl (<5 mmol/l)*
• Trigliceride serice < 150 mg/dl (<2mmol/l)*
• Colesterol-HDL > 40 mg/dl (>1 mmol/) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1,2 mmol/l) la femei
Valorile normale reprezintă o medie statistică populaţională care corespunde la cea mai scăzută
mortalitate şi morbiditate cardiovasculară.
Colesterolul total este utilizat în prezent doar pentru evaluarea riscului cardiovascular; în
managementul dislipidemiilor şi-a pierdut din importanţă, fiind înlocuit cu LDL-Colesterol
* Factorul de conversie pentru colesterol este 1 mmol = 38,6 mg
* Factorul de conversie pentru trigliceride este 1 mmol = 88,6 mg

Obiectivele terapeutice lipidice sunt valorile pe care trebuie să le obţinem prin

tratament; ele sunt strict individualizate în funcţie de riscul cardiovascular global. În
abordarea modernă a dislipidemiilor, noţiunea de obiectiv terapeutic depăşeşte ca importanţă
şi practic înlocuieşte noţiunea de valori normale ale lipidelor serice (sau, cu alte cuvinte,
fiecare categorie de pacienţi are anumite „valori normale” strict individualizate în funcţie de
riscul cardiovascular).
Clasificarea hiperlipidemiilor
Există mai multe sisteme de clasificare a hiperlipidemiilor, dar din raţiuni practice sugerăm
utilizarea clasificării în funcţie de particulele lipidice/lipoproteice afectate (Tabelul 37) și
clasificarea în funcţie de etiologie.

Tabelul 37. Clasificarea clinică a hiperlipidemiilor (propusă de Asociaţia Europeană de

Ateroscleroză)
Forma de hiperlipidemie/Impact clinic

Hipercolesterolemie
Hipertrigliceridemie
Hiperlipidemie mixtă sau combinată
Hipo HDL-emie (izolată sau asociată cu o formă de hiperlipidemie)

În funcție de etiologie, fiecare formă de hiperlipidemie poate fi:

x Primară, de regulă genetică (cu etiologie cunoscută, monogenice sau cu etiologie
necunoscută);
x Secundară, cauzele fiind redate în Tabelul 38;

127
 x Sporadică, când nu se întrunesc primele două.

V.2. EPIDEMIOLOGIA ŞI IMPORTANŢA DISLIPIDEMIILOR

Importanţa dislipidemiilor rezultă din impactul lor epidemiologic, biologic şi economic.
Impactul epidemiologic
Dislipidemiile au o prevalenţă mare în populaţia generală. Se estimează că în România
aproximativ 55% din populaţia de 20-60 ani are 1) valori crescute (peste 200 mg/dl) ale
colesterolului şi/sau trigliceridelor; şi 2) nivele reduse ale colesterolului HDL (< 40 mg/dl).
Din acest motiv sunt considerate ca boli populaţionale.
Impactul biologic - riscul cardiovascular
Hipercolesterolemia este un factor de risc major şi independent pentru boala
coronariană ischemică și alte boli cardiovasculare aterosclerotice. Riscul este continuu,
neexistând un prag limită de protecţie; începe la valori peste 150 mg/dl, creşte moderat până la
aproximativ 250 mg/dl, după care se accentuează foarte mult.
Scăderea colesterolului-HDL este un predictor semnificativ şi independent al bolii
coronariene ischemice la valorile < 35 mg/dl, dar şi nivelul < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl
la femei reprezintă un risc cardiovascular.
Hipertrigliceridemia ușoară și moderată (150-880 mg/dl) are putere predictivă în
determinarea riscului coronarian; ea creşte în cazul asocierii cu scăderea colesterolului-HDL,
mai ales în cadrul „sindromului metabolic” (a se vedea Capitolul VI).
Hipertrigliceridemia severă, > 880 mg/dl, reprezintă un risc pentru pancreatita acută.
Impactul economic
Costul dislipidemiilor este impresionant, fiind cuprins de regulă în cheltuielile legate de boala
coronariană ischemică, la care se adaugă costul screeningului şi al tratamentului persoanelor
aflate la risc.

V.3. ETIOLOGIE, FIZIOPATOLOGIE

V.3.1. Elemente de biochimie clinică
Colesterolemia (Col): reprezintă nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat şi
liber) conţinut în toate clasele lipoproteice.
Colesterolul HDL (Col-HDL): reprezintă colesterolul transportat prin HDL de la
ţesuturi, inclusiv artere, spre ficat, având astfel rol antiaterogen.
Colesterolul LDL (Col-LDL): defineşte colesterolul (în cea mai mare parte
esterificat) transportat de LDL spre ţesuturi, inclusiv artere, având rol aterogen. Poate fi
calculat utilizând formula Friedewald:
col-LDL = Col total - col-HDL - TG/5 (toate componentele exprimate în mg/dl) sau
col-LDL = Col total - col-HDL - TG/2,1 (toate componentele exprimate în mmol/l).
Formula este valabilă la valori ale TG < 400 mg/dl.
Trigliceridemia (TG): defineşte nivelul sanguin al trigliceridelor conţinute în toate
clasele lipoproteice.

CLASE MAJORE LIPOPROTEICE (LP):

Chilomicronii (chilo): sunt forma majoră de transport a trigliceridelor şi colesterolului
exogen din intestin în sânge.
VLDL (very low density lipoproteins) transportă lipide endogene, în special trigliceride
spre ţesuturi.
IDL (intermediate density lipoproteins) care transportă atât trigliceride, cât şi esterii de
colesterol; are rol aterogen.
LDL (low density lipoproteins) reprezintă forma majoră de transport a esterilor de
colesterol. Există trei tipuri:

128
 x cu densitate mică şi volum mare - fenotip A
x cu densitate mare şi volum mic - fenotip B, care este cel mai aterogen
x fenotip intermediar.
HDL (high density lipoproteins) transportă colesterolul de la ţesuturi, inclusiv artere, spre
ficat.
Forme intermediare ale lipoproteinelor:
- restul chilo şi restul VLDL, reprezentând faze ale catabolismului chilomicronilor şi
VLDL
- HDL 2 si 3, etape în metabolismul HDL

Apoproteinele (Apo): reprezintă componenta proteică a lipoproteinelor cu important

rol structural (asigură stabilitatea macromoleculei lipoproteice) şi funcţional (influenţează
legarea de receptori şi activitatea enzimatică). Apoproteinele se găsesc sub diferite variante (A
l, ll, B, Cl, ll, lll, E) fiecare având funcţii diferite. Apo B (din LDL) este principala Apo
aterogenă, iar Apo A (din HDL) este antiaterogenă.
Lipoproteina Lp (a) are un rol deosebit în aterogeneză şi trombogeneză (inhibă
fibrinoliza intrând în competiţie cu plasminogenul pentru legarea de fibrină). Diferă de LDL,
prin prezenţa apoproteinei (a).
Acizii graşi (AG): participă la esterificarea colesterolului, sinteza trigliceridelor şi
VLDL în ficat şi în depozitele de ţesut adipos; pot circula legaţi de albumină, când se numesc
acizi graşi liberi (AGL).

V.3.2. Căile metabolice ale lipoproteinelor şi perturbarea lor

SURSELE de lipide în organism sunt exogene, alimentare, sau endogene, un rol
esenţial fiind reprezentat de ficat.
TRANSPORTUL în sânge al lipidelor se face sub formă de lipoproteine, în cadrul a
trei sisteme majore de transport: sistemul exogen, endogen şi retransportul colesterolului.
Pentru înţelegerea acestor sisteme sunt necesare explicaţii referitoare la: 1) metabolismul
intracelular al colesterolului; 2) metabolismul acizilor graşi; 3) receptorii lipoproteinici; 4)
sistemul de transport exogen; 5) transportul endogen; 6) transportul colesterolului de la
periferie spre ficat.
Metabolismul intracelular al colesterolului
Sinteza colesterolului are loc în ficat, enzima de control fiind beta-hidroxi-beta-
metilglutaril (HMG) CoA reductază şi care este inhibată de produsul final. Catabolizarea
colesterolului are loc exclusiv în ficat prin formarea acizilor biliari. Eliminarea colesterolului
şi acizilor biliari în intestin este urmată de reabsorbţia lor în proporţie de 50% pentru
colesterol, respectiv 97% pentru acizii biliari, reîntoarcerea în cadrul circuitului enterohepatic.
Metabolismul acizilor graşi
La solicitări energetice, trigliceridele din adipocite sunt hidrolizate cu ajutorul lipazei
hormonosensibile (LHS) rezultând acizi graşi care, legaţi de albumină, sunt transportaţi în
sânge. În muşchi sunt oxidaţi preferenţial faţă de glucoză. La nivelul ficatului pot fi utilizaţi la
sinteza colesterolului, trigliceridelor şi corpilor cetonici.
Trigliceridele din chilomicroni şi VLDL sunt hidrolizate sub influenţa
lipoproteinlipazei (LPL). AG astfel formaţi pătrund în adipocite.
Principalii factori lipolitici (de mobilizare a AG) sunt catecolaminele, care stimulează
lipaza hormonosensibilă (LHS). Insulina induce sinteza şi activarea LPL.
Receptorii lipoproteinici
Receptorii lipoproteinici sunt polipeptide care leagă lipoproteinele, ulterior
metabolizate intracelular. Legarea se realizează prin recunoaşterea unor apoproteine din
structura lipoproteinelor. Principalii receptori sunt:

129
 x receptorii LDL, care recunosc apoB100 din LDL şi apoE din IDL, cu rol important în
reglarea metabolismului colesterolului
x receptorii pentru „restul chilo”, care recunosc apoE facilitând metabolizarea lor în ficat
x receptorii HDL, care recunosc apo A1 captând HDL la nivel hepatic
Sistemul de transport exogen
x Lipidele alimentare se absorb în intestin; după o prealabilă digestie şi reesterificare
formează chilomicroni, care prin ductul toracic ajung în circulaţia sistemică unde
primesc apo C şi E de la HDL, fiind apoi hidrolizaţi de LPL. Rezultă acizi graşi care
pătrund în adipocite, artere şi alte ţesuturi.
x Prin hidroliza trigliceridelor, chilomicronii devin „rest chilo”, care participă la
schimbul de esteri de colesterol şi sunt catabolizaţi la nivel hepatic.
Sistemul de transport endogen
x VLDL sunt sintetizate în ficat pornindu-se de la acizi graşi şi apoproteine.
x Secretate în plasmă, VLDL primesc apoE şi C de la HDL, fiind apoi hidrolizate de
lipoproteinlipaza ce atacă trigliceridele; intermediar se formează IDL, apoi cu ajutorul
LPL şi a LH se formează LDL.
x LDL încărcate de esteri de colesterol urmează calea catabolică prin receptorii LDL în
ficat şi în mică măsură (30%) în ţesuturile extrahepatice.
Sistemul de retransport al colesterolului de la periferie spre ficat
x HDL native secretate de ficat şi intestin extrag colesterolul liber din ţesuturile
extrahepatice, acesta fiind principalul transportor ai esterilor de colesterol spre ficat.
x La nivel hepatic HDL cedează esterii de colesterol reintrând în sistemul de retransport.
Principalele căi reglatoare ale metabolismului lipidic:
a. Alimentaţia este unul dintre cei mai importanţi factori reglatori ai metabolismului
lipidic, influenţând lipidele serice astfel:
x Lipidele alimentare
- Lipidele saturate produc creşterea LDL colesterolului şi trigliceridelor. Primul efect
este explicat prin inhibiţia receptorilor LDL în ficat, cel de al doilea prin creşterea
sintezei lor tot la acest nivel;
- Grăsimile polinesaturate „trans”, au acelaşi efect ca lipidele saturate, dar determină
și scăderea col-HDL;
- Lipidele mononesaturate şi polinesaturate forma „cis” reduc nivelul LDL
colesterolului și a trigliceridelor.
x Colesterolul alimentar inhibă receptorii LDL inducând creşterea limitată a
colesterolemiei.
x Aportul crescut de calorii alimentare produce obezitate, care:
- Stimulează lipoliza trigliceridelor la nivelul adipocitelor, creşte fluxul AGL în
plasmă, deci sinteza trigliceridelor şi a VLDL în ficat.
- Inhibă LPL, ceea ce reduce clearance-ul VLDL, chilomicronilor şi IDL, contribuind
la creşterea trigliceridemiei şi a scăderii col-HDL.
x Alcoolul: produce creşterea sintezei şi secreţiei VLDL – TG. Consumul de alcool < 30
g/zi produce creşterea col-HDL, dar acest efect nu justifică prescrierea consumului său
în scop terapeutic!!
b. Exerciţiul fizic: este un alt element reglator al metabolismului lipidic - lipoproteic.
Principalele sale efecte constau în influenţarea balanţei energetice şi stimularea activităţii
lipoproteinlipazei determinând:
- Scăderea trigliceridemiei (VLDL, LDL) şi creşterea col-HDL;
- Reducerea moderată a colesterolemiei (LDL).

130
V.3.3. Factorii de risc ai dislipidemiilor
Determinismul dislipidemiilor este complex, fiind implicaţi atât factori genetici, cât şi
factori dobândiţi, în cazul unui stil de viaţă nesănătos. O sinteză a tuturor acestor factori de
risc este redată în Tabelul 38.
Stilul de viaţă nesănătos caracterizat prin: 1) alimentaţie hipercalorică, hiperlipidică;
2) sedentarism; 3) consum de alcool; 4) fumat; şi 5) stres psihosocial, se însoţeşte frecvent de
dislipidemii.
Factorii genetici pot fi luaţi în considerare în cazul agregării familiale a
dislipidemiilor. Defectele genetice pure sunt foarte rare. Mai frecvent, anomaliile poligenice,
se combină cu un stil de viaţă nesănătos. Pentru detalii suplimentare a se vedea Forme clinice
de dislipidemie.

Tabelul 38. Factorii de risc ai dislipidemiilor

1. STILUL DE VIAŢĂ NESĂNĂTOS:
x Alimentaţie hipercalorică, bogată în lipide animale (forme saturate), acizi graşi „trans” şi
glucide rafinate
x Consum crescut de alcool > 30g/zi
x Fumat
x Sedentarism
x Stres psiho-social
2. FACTORI GENETICI (AGREGARE FAMILIALĂ A DISLIPIDEMIILOR)
3. SINDROMUL METABOLIC
4. HIPERLIPIDEMII SECUNDARE:
x Hipercolesterolemii: - Hipotiroidism
- Colestază
- Sindrom nefrotic
- Porfirie
- Sarcină
- Medicaţie cu tiazide şi progesteron
- Stare post-transplant renal
x Hiperlipidemie mixtă: - Diabet zaharat necontrolat
- Sindrom nefrotic
- Insuficienţă renală cronică
- Medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, retinoizi, progestageni
x Hipertrigliceridemie: - Diabet zaharat necontrolat
- Sindrom nefrotic
- Insuficienţă renală cronică
- Paraproteinemie
- Consumul excesiv de alcool
- Medicaţie cu tiazide, corticosteroizi, ciclosporine, retinoizi,
progestageni, estrogeni
5. FACTORII DE RISC AI SCĂDERII COLESTEROLULUI-HDL:
x Obezitatea abdominală sau în cadrul sindromului metabolic
x Diabet zaharat necontrolat
x Insuficienţa renală cronică
x Medicaţia cu beta-blocante neselective, tiazidice, progestageni
x Fumat
x Sedentarism
x Factori genetici

131
V.3.4. Mecanismele patogenetice hiperlipidemiante
A. CREŞTEREA SINTEZEI SAU PRODUCŢIEI LIPOPROTEICE - apare ca urmare a:
x dietei hipercalorice, hiperlipidice, bogată în glucide simple, care determină
x creşterea fluxului de acizi graşi liberi spre ficat, cu creşterea VLDL şi consecutiv a
IDL sau LDL
B. DIMINUAREA CATABOLISMULUI LIPOPROTEIC
x scăderea activităţii LPL, câştigată sau dobândită, ce duce la hiperchilomicronemie
şi/sau creşterea VLDL
x absenţa receptorilor LDL, sau scăderea activităţii lor, genetică sau câştigată, ceea ce
duce la creşterea LDL şi hipercolesterolemie pură
x anomalii ale ApoE din cauza cărora IDL nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL şi
apare hiperlipidemia mixtă severă
C. COMBINAREA MAI MULTOR FACTORI ŞI MECANISME DE PRODUCERE
D. PRODUCEREA DISLIPIDEMIILOR ATEROGENE
Dislipidemiile aterogene asociate în principal Sindromului metabolic reprezintă o
condiţie specială care are la bază insulinorezistenţa. Hipertrigliceridemia amplifică schimbul
lipidic între VLDL, IDL, pe de o parte şi LDL, HDL pe de altă parte. Rezultă în final:
x hipertrigliceridemie
x LDL mici şi dense (bogate în trigliceride) care sunt rapid oxidate în peretele arterial şi
captate de macrofage
x HDL mici şi dense care au funcţii reduse în transportul colesterolului

V.4. TABLOU CLINIC. FORME CLINICE ALE DISLIPIDEMIILOR

HIPERCOLESTEROLEMIA
Hipercolesterolemia cuprinde forme primare (hipercolesterolemia poligenică și formele
familiale) și forme secundare.
Hipercolesterolemia poligenică
Reprezintă cauza cea mai frecventă de creştere a colesterolemiei (1:250 persoane),
fiind rezultatul interacţiunii dintre multiple gene şi factori ce ţin de stilul de viaţă. Variaţiile în
prevalenţa acestor forme de hipercolesterolemie determină şi diferenţele dintre unele ţări sau
regiuni în ceea ce priveşte prevalenţa bolilor cardiovasculare. Diagnosticarea acestei forme
presupune excluderea altor cauze de hipercolesterolemie.
Caracterizare:
- de obicei creşterea colesterolului este moderată;
- nu este însoţită de prezența xantoamelor;
- se întâlneşte în general la persoanele cu: antecedente familiale de boli
cardiovasculare, arc cornean, xantelasmă, obezitate.
Hipercolesterolemia familială
Este determinată genetic prin transmitere autosomal dominantă şi determină un risc
cardiovascular crescut, chiar şi în absenţa altor factori de risc.
Mutațiile vizează legarea LDL colesterolului de receptorii LDL și pot fi:
- mutaţii de tip loss of function ale genei receptorului de LDL (cele mai frecvente)
- mutaţii de tip loss of function ale genei apoB
- mutaţii de tip gain of function ale PCSK9
Formele heterozigote, relativ comune (1:500) se caracterizează prin:
- hipercolesterolemie severă la adulţi
- apariţia prematură a bolilor cardiovasculare
- risc de 20 ori mai mare pentru infarct miocardic sau morţi subite la bărbaţi și de 6 ori
mai mare la femei

132
 - dezvoltarea de ateroame coronariene la vârste tinere (17 ani)
- prezenţa de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasmă, inclusiv la
rudele de gradul l.
Formele homozigote sunt mult mai rare (1 :1.000.000) şi se însoţesc de un risc cardiovascular
foarte mare. Patologia cardiovasculară severă este prezentă de la vârste sub 20 de ani.
Caracterizare:
- hipercolesterolemie severă, peste 500 mg/dl
- prezenţa de xantoame tendinoase, tuberoase, arc cornean, xantelasmă
- istorie familială de boli cardiovasculare precoce
- prezenţa hipercolesterolemiei (> 300 mg/dl) la rudele de gradul l
Hipercolesterolemia secundară
Formele secundare de hipercolesterolemie sunt întâlnite în: hipotiroidism, sindrom nefrotic,
colestază, terapie cu corticosteroizi, estrogeni, antiretrovirale, diuretice tiazidice.
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Formele primare cu determinism genetic sunt autosomal dominante (1:600). Se
caracterizează prin:
- hipertrigliceridemie > 500 mg/dl
- lipaemia retinalis, xantoame eruptive, hepatosplenomegalie
- risc crescut de pancreatită
Formele secundare apar în condiţii de: consum crescut de alcool, DZ, insuficienţă
renală şi hepatică, paraproteinemii, boli autoimune, tratament cu beta-blocante, estrogen,
diuretice tiazidice, corticosteroizi, antiretrovirale, antipsihotice.
Sindromul chilomicronemiei
Se caracterizează prin valori ale trigliceridelor >1.000 mg/dl (în condiţii bazale), produsă de
creşterea chilomicronilor în sânge. Cauza ar fi deficitul ereditar sau câştigat de
lipoproteinlipază. În ultima eventualitate se recunoaşte rolul alcoolului sau deficitul de
insulină.
Diagnosticul se bazează pe efectuarea testului chilomicronilor, care este pozitiv.
Metodologia testului chilomicronilor. Plasma păstrată timp de 24 ore la +4 qC capătă un
aspect particular în funcţie de nivelul lipoproteinelor bogate în trigliceride.
x Plasma clară indică valori ale trigliceridelor mai mici de 250 mg/dl
x Plasma difuz opalescent indică valori ale trigliceridelor mai mari de 250 mg/dl
x Plasma difuz lactescentă indică valori ale trigliceridelor mai mari de 500 mg/dl.
Ultimele două situaţii sunt determinate de prezenţa VLDL şi/sau IDL crescute
x Plasma clară şi supernatantul lactescent (dat de chilomicroni) indică un nivel al
trigliceridelor > 1.000 mg/dl (testul chilomicronic fiind pozitiv)
Tabloul clinic al sindromului chilomicronemiei este caracterizat de:
- dureri abdominale recurente din cauza episodelor de pancreatită acută
- xantoame eruptive, lipaemia retinalis
- hepatosplenomegalie

HIPERLIPIDEMIA MIXTĂ SAU COMBINATĂ

Reprezintă o cauză mai puţin comună dar severă pentru bolile cardiovasculare precoce,
arteriopatii obliterante ale membrelor inferioare, ateroscleroză carotidiană. Cuprinde forme
primare, secundare și dislipidemia aterogenă.
Formele primare sunt hiperlipidemia familială combinată și disbetalipoproteinemia.
Ambele sunt poligenice şi autosomal dominante, iar diagnosticul de certitudine presupune
fenotipizarea apoproteinei E 2/2 şi/sau determinarea lipoproteinlipazei în cazul formelor
familiale. Hiperlipidemia familială combinată se caracterizează prin creșterea valorilor LDL

133
colesterolului, trigliceridelor sau ambelor. Fenotipul este determinat de interacțiunea genelor
de susceptibilitate cu factorii de mediu.
Formele secundare apar frecvent asociate cu obezitate şi sindrom metabolic,
hipotiroidism, diabet zaharat, terapia cu antiretrovirale, diuretice tiazidice sau corticosteroizi.
Dislipidemia aterogenă se caracterizează prin hipertrigliceridemie, LDL crescut sau în
limite normale, dar cu particule mici şi dense (bogate în trigliceride), valori reduse ale HDL
colesterolului și particule de HDL mici şi dense. Este frecvent asociată sindromului metabolic
şi DZ tip 2.
SCĂDEREA COLESTEROLULUI-HDL
Poate surveni izolat sau asociat cu o formă de hiperlipidemie. Este asociată cu risc
cardiovascular crescut. Formele primare sunt întâlnite în deficitul de LCAT, boala Tangier și
deficitul de apo A. Formele secundare sunt asociate cu sedentarism, fumat, hipotiroidism,
insuficienţa renală cronică, obezitatea abdominală, diabet zaharat necontrolat, tratament cu
beta-blocante neselective, tiazidice, progestative.

V.5. SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE

Screening-ul dislipidemiilor se va efectua
x Imediat şi indiferent de vârstă,
- la subiecţii care prezintă:
o condiţii asociate cu risc cardiovascular foarte crescut sau crescut (boli CV,
diabet, boală cronică de rinichi, boli inflamatorii sistemice, diabet sau
hipertensiune în timpul sarcinii, disfuncţie erectilă)
o semne clinice sugestive pentru o dislipidemie genetică (xantoame,
xantelasmă, arc cornean apărut < 45 ani)
- La rudele pacienţilor cu dislipidemii severe
- La rudele pacienţilor cu boli CV premature (bărbaţi: < 55 ani; femei: < 60 ani)
x La subiecţii aparent sănătoşi începând cu vârsta de 40 de ani la bărbaţi şi 50 de ani sau
postmenopauză la femei

Metodele de screening cuprind determinarea în condiţii bazale a colesterolului total, HDL

colesterolului şi trigliceridelor serice, urmate de calcularea LDL colesterolului (prin formula
Friedwald) sau dozarea directă a LDL colesterolului în cazul în care trigliceridele au valori ≥
400 mg/dl.

Diagnosticul va cuprinde:
x Completarea investigaţiilor lipidologice (inclusiv testul chilomicronilor)
x Încadrarea în formele clinice de hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii, hiperlipidemii
mixte cu/fără scăderea HDL colesterolului
x Evaluarea stilului de viaţă
x Screeningul familial pentru diagnosticul formelor familiale
x Explorări complexe pentru excluderea unor cauze secundare
x Identificarea altor factori de risc cardiovascular (obezitate, HTA, diabet, fumat,
sedentarism)
x Evaluarea riscului cardiovascular (Scorul Framingham, sistemul SCORE; detalii în
capitolul VII). Încadrarea într-o categorie de risc în funcţie de riscul cardiovascular este
extrem de importantă pentru stabilirea obiectivelor terapeutice şi a metodelor
managementului clinic (detalii în subcapitolul V.6.)
x Explorări cardiovasculare pentru depistarea afectării vasculare aterosclerotice

134
V.6. ABORDAREA ÎN PRACTICĂ A PERSOANEI CU DISLIPIDEMIE
Abordarea practică a dislipidemiilor se supune regulilor generale de abordare a bolilor
metabolice populaţionale:
1. Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu dislipidemie, urmată de stabilirea
obiectivelor îngrijirii
2. Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
3. Educaţia terapeutică
4. Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice – permite ajustarea
intervenției. În funcţie de rezultate și efectele adverse ale medicației se vor reconsidera
terapia, educaţia şi monitorizarea.

V.6.1. Stabilirea obiectivelor

Obiectivele managementului clinic vor fi stabilite în funcţie de riscul cardiovascular şi
se referă atât la controlul dislipidemiilor, cât şi al celorlalţi factori de risc sau a bolilor
cardiovasculare. Principiul de bază este cel de individualizare a intervenţiei terapeutice.
Obiectivele lipidice sunt diferite în funcţie de situaţia clinică şi de riscul
cardiovascular. În Tabelul 39 sunt prezentate obiectivele lipidice în ordinea priorităților.

Tabelul 39. Obiectivele lipidice

Obiectiv lipidic Risc scăzut Risc moderat Risc crescut Risc foarte crescut
(risc (pacienți cu DZ (hipercolesterolemie (boli
SCORE < tip 2 cu vârsta < familială, HTA severă, cardiovasculare
1%) 50 ani sau cu diabet zaharat fără confirmate, diabet
DZ tip 1 și afectarea organelor zaharat cu afectarea
vârsta < 35 ani țintă dar cu durata ≥10 organelor țintă sau
și durata ani sau cu 1 factor de sau ≥3 factori de
diabetului <10, risc cardiovascular risc CV majori, DZ
risc SCORE asociat, boala cronică tip 1 cu durata > 20
≥1% și <5%) de rinichi moderată, ani, boală renală
risc SCORE 5%-10%) cronică severă, risc
SCORE ≥ 10%)
LDL colesterol < 116 < 100 mg/dl < 70mg/dl < 55 mg/dl
(principala ţintă mg/dl
terapeutică)
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL colesterol > 40 mg/dl la bărbați și > 50 mg/dl la femei

V.6.2. Terapia dislipidemiilor

Managementul clinic al dislipidemiilor cuprinde totalitatea metodelor prin care se controlează:
x Spectrul lipidic seric
x Ceilalţi factori de risc prezenţi
x Bolile cardiovasculare existente
Terapia cuprinde:
x Optimizarea stilului de viaţă (dietă, exerciţiu fizic, renunţarea la fumat, renunţarea la
alcool)
x Medicaţie hipolipidemiantă
x Medicaţia comorbidităţilor
a. Optimizarea stilului de viaţă
Dieta - va fi indicată întotdeauna şi la toţi pacienţii, chiar şi în cazul asocierii medicaţiei.
Deși dieta hipolipidică va fi recomandată în anumite cazuri specifice, cum este

135
hipertrigliceridemia severă și sindromul chilomicronemiei, calitatea lipidelor este mai
importantă decât cantitatea lipidelor consumate.
Intervenții pentru reducerea colesterolului total și a LDL colesterolului
x Reducerea grăsimilor trans (< 1% din aportul caloric)
x Reducerea grăsimilor saturate (< 10% din aportul caloric)
x Înlocuirea grăsimilor saturate si trans cu grăsimi mono- și polinesaturate
x Creșterea aportului de fibre alimentare la 20-30 g/zi
x Creşterea aportului de glucide complexe și reducerea aportului de glucide
simple/rafinate
x Pot fi utilizate alimente funcționale îmbogățite cu fitosteroli, suplimente alimentare cu
extract de drojdie de orez roșu, produse cu proteine din soia
x Creșterea activității fizice
x Scăderea ponderală
Intervenții pentru reducerea trigliceridelor
x Scăderea ponderală
x Reducerea/evitarea consumului de alcool
x Creșterea activității fizice
x Evitarea excesului de glucide simple (rafinate – mono și dizaharide). Glucidele simple
se vor restrânge la 10% din totalul caloric;
x Suplimente cu acizi grași n-3
x Reducerea grăsimilor trans (<1% din aportul caloric)
x Reducerea grăsimilor saturate (<10% din aportul caloric)
x Înlocuirea grăsimilor saturate si trans cu grăsimi mono- și polinesaturate
x În cazurile rare de sindrom chilomicronic, restricţia lipidică va fi severă (< 10% din
totalul caloric), pe durate scurte
Intervenții pentru creșterea HDL colesterolului
x Reducerea aportului de grăsimi trans (< 1% din aportul caloric)
x Creșterea activității fizice
x Scăderea ponderală
x Reducerea aportului de glucide simple (în special mono- și dizaharide) și înlocuirea lor
cu grăsimi nesaturate
x Consum moderat de alcool
x Întreruperea fumatului
x dintre alimentele bogate în glucide se vor prefera cele cu index glicemic redus și
bogate în fibre alimentare
Exerciţiul fizic
Are efect benefic în special asupra scăderii trigliceridelor şi creşterii col-HDL prin
influenţarea balanţei energetice şi stimularea activităţii lipoproteinlipazei. Efectul asupra LDL
colesterolului este moderat. Efectul benefic se validează în condiţiile unui program continuu
de activitate fizică, de aceea este necesară negocierea cu pacientul a formei şi duratei, fiind
alese modalităţile cele mai practice. Mersul zilnic pe jos, 30-60 minute, este o soluţie pentru
marea majoritate.

b. Farmacoterapia dislipidemiilor
Tratamentul farmacologic al dislipidemiilor cuprinde următoarele clase de agenţi
antihiperlipidemianţi:
ƒ statinele
ƒ fibraţii
ƒ acidul nicotinic
136
 ƒ inhibitorii absorbţiei colesterolului (ezetimibe)
ƒ rezinele
ƒ acizii graşi omega-3
ƒ inhibitorii de Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK-9)

Statinele reprezintă prima opţiune terapeutică în toate cazurile când LDL colesterolul
este crescut.
Mecanisme de acţiune:
x Inhibarea sintezei colesterolului la nivel hepatic. Statinele inhibă specific, competitiv şi
reversibil HMG-CoA reductaza, enzima care catalizează conversia HMG-CoA
(hidroximetilglutaril coenzima A) la acid mevalonic, etapa limitantă în formarea
colesterolului;
x Inhibiţia sintezei de colesterol determină o creştere compensatorie a exprimării
receptorilor LDL la nivel hepatic, care leagă particulele LDL circulante şi pe cele
VLDL-remnante, înlăturându-le din circulaţie.
Efecte lipidice:
x reducerea cu 25-60% a LDL colesterolului plasmatic
x scăderea cu 20-45% a colesterolului total
x reducerea în procente variabile a trigliceridelor și creșterea HDL colesterolului
Efecte non-lipidice
În plus faţă de aceste efecte lipidice, statinelor le-au fost atribuite numeroase efecte non-
lipidice, aşa-numitele efecte pleiotropice responsabile, alături de efectul hipolipemiant, de
reducerea riscului pentru BCV:
x prevenirea oxidării LDL colesterolului
x efecte de stabilizare a plăcii de aterom
x efecte asupra macrofagelor
x ameliorarea funcţiei endoteliale
x efecte antitrombotice, antiinflamatorii şi imunomodulatoare
Alegerea uneia dintre statine se va face în funcţie de:
x potenţa hipolipidemiantă - rosuvastatina este cea mai potentă statină comparativ cu
atorvastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina sau lovastatina;
x comorbidităţi - atorvastatina şi fluvastatina nu necesită ajustarea dozei în cazul
insuficienţei renale;
x cost
Mod de administrare:
Toate statinele disponibile la ora actuală au formă de prezentare orală. Dozele de iniţiere,
titrarea şi dozele de menţinere sunt sumarizate în Tabelul 40.

Tabelul 40. Statinele: doze şi mod de administrare

Atorvastatin:
x Doza de iniţiere: 10 sau 20 mg/zi, în priză unică
x Titrarea*: în cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniţială se va creşte cu
10-20 mg până la obţinerea valorii ţintă
x Administrare: în orice moment al zilei
x Doza de întreţinere: 10-80 mg/zi
Fluvastatin:
x Doza de iniţiere: 20 mg/zi în priză unică
x Titrarea*: în cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniţială se va creşte cu
20-40 mg până la obţinerea valorii ţintă
x Administrare: seara la culcare sau în două prize: dimineaţa şi seara

137
x Doza de întreţinere: 20-80 mg/zi
Pravastatin:
x Doza de iniţiere: 40 mg/zi
x Titrarea*: în cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniţială se va creşte cu
10-20 mg până la obţinerea valorii ţintă
x Administrare: în orice moment al zilei
x Doza de întreţinere: 10-80 mg/zi
Rosuvastatin:
x Doza de iniţiere: 10 mg/zi, în priză unică
x Titrarea*: în cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniţială se va creşte cu
10 mg până la obţinerea valorii ţintă
x Administrare: în orice moment al zilei
x Doza de întreţinere: 10-40 mg/zi
Simvastatin:
x Doza de iniţiere: 20 mg/zi, în priză unică
x Titrarea*: în cazul neatingerii obiectivelor pentru LDL colesterol, doza iniţială se va creşte cu
10-20 mg până la obţinerea valorii ţintă
x Administrare: seara
x Doza de întreţinere: 5-80 mg/zi
*- titrarea dozelor de statine se va face cu precauţiile impuse de controlul transaminazelor
serice şi de riscul apariţiei miopatiei (apariția durerilor musculare și a urinilor hipercrome
impune determinarea creatin-fosfo-kinazei - CPK)

Fibraţii
Indicaţii:
x asocierea cu statine pentru controlul dislipidemiei mixte, inclusiv a celei din diabetul
zaharat
x ca primă opţiune în cazurile cu hipertrigliceridemie severă sau în cazul persoanelor cu
un risc CV crescut și hipetrigliceridemie la care nu s-a reușit reducerea valorilor
trigliceridelor serice < 200 mg/dl prin modificarea stilului de viață
Mecanisme de acţiune:
x stimularea receptorilor nucleari (PPARD - receptorul de activare a proliferării
peroxizomilor), prin care activează exprimarea mai multor gene cu rol în aterogeneză
x scăderea producţiei şi accelerarea îndepărtării din circulaţie a lipoproteinelor bogate în
trigliceride
x stimulează catabolismul LDL şi VLDL
x stimulează transportul revers al colesterolului
Efecte lipidice:
x scăderea nivelului TG serice cu 30-50%
x scăderea redusă/moderată a LDL colesterolului
x scăderea concentraţiei particulelor LDL mici şi dense
x creşterea HDL colesterolului cu 10-15%
Mod de administrare
x fibraţii sunt condiţionaţi sub formă de tablete, recomandarea fiind de a se administra
împreună cu mesele principale (Tabelul 41)

Tabelul 41. Fibraţii: doze, mod de administrare

Bezafibrat: 200 mg de 2-3 ori zilnic, sau 400 mg (forma cu eliberare prelungită) o dată/zi
Fenofibrat: 160 mg (micronizat) o dată/zi sau 145 mg o dată/zi
Gemfibrozil: 600 mg de două ori pe zi

138
 Acidul nicotinic
Indicaţii:
x alternativă terapeutică la persoanele cu diabet zaharat care nu tolerează statinele sau
fibraţii, sau la care aceste două clase nu sunt suficient de eficiente în reducerea TG sau
în creşterea nivelului HDL colesterolului.
Mecanism de acţiune:
x inhibă mobilizarea acizilor graşi liberi din depozitele periferice spre ficat
x reduce sinteza hepatică de trigliceride şi VLDL
x inhibă conversia VLDL în LDL colesterol
x inhibă captarea şi distrugerea ApoA1 (HDL colesterol)
Efecte lipidice:
x creşterea HDL colesterolului cu 15-35%, efect care apare şi la doze mici de niacin
x reducerea TG cu 20-50%
x scăderea redusă/moderată LDL colesterolului, în special prin administrarea unor doze
mari de niacin
Din păcate utilizarea acidului nicotinic este limitată de efectele adverse: congestia feţei,
senzaţie de căldură, tahicardie, tremor, urticarie, prurit, disconfort abdominal. Aceste efecte
sunt mult diminuate prin utilizarea acidului nicotinic cu eliberare prelungită (Niaspan®).

Inhibitorii absorbţiei colesterolului (ezetimibe)

Indicaţii:
x în asociere cu o statină, în cazul în care obiectivul LDL nu este atins prin monoterapie
cu statine;
x în monoterapie la pacienţi cu hipercolesterolemie şi contraindicaţii la statine.
Mecanisme de acţiune:
x inhibarea selectivă a absorbţiei colesterolului alimentar şi biliar la nivelul intestinului
subţire. Prin acest mecanism scade aportul hepatic de colesterol și creşte clearance-ul
colesterolului plasmatic.
Efecte lipidice:
x scăderea nivelurilor de colesterol total şi LDL colesterolului.
Mod de administrare
x este condiţionat sub formă de tablete, doza zilnică este de 10 mg, administrat indiferent
de orarul meselor.

Rezinele (colestiramina, colestipol)

Indicaţii:
x în hipercolesterolemii, în condiţiile intoleranţei la statine (rar utilizate din cauza
efectelor adverse).
Mecanisme de acţiune:
x leagă nespecific acizii biliari bogaţi în colesterol la nivelul intestinului subţire și cresc
eliminarea fecală a sărurilor biliare, întrerupând astfel circuitul entero-hepatic al
acizilor biliari.
Efecte lipidice:
x determină reducerea nivelului de LDL colesterol cu 15-30%, într-o manieră
dependentă de doză;
x au un uşor efect de creştere a trigliceridelor serice, motiv pentru care nu se recomandă
la persoanele cu TG > 250 mg/dl.

139
 Mod de administrare
x Colestiramina şi Colestipolul sunt condiţionate sub formă de pulbere hidrosolubilă sau
sub formă de tablete;
x Se administrează de 1-2 ori/zi, la mese, cu multă apă.

Acizii graşi omega-3

Indicaţii:
x în prevenţia secundară postinfarct miocardic
x tratamentul hipertrigliceridemiei severe
Mecanisme de acţiune:
x reduc agregabilitatea plachetară
x inhibă expresia celulară/endotelială a moleculelor de adeziune
x reduc stresul oxidativ şi producţia de citokine inflamatorii
Efecte clinice lipidice şi non-lipidice:
x reduc nivelul trigliceridelor serice;
x în asociere cu statine, determină reducerea suplimentară a LDL colesterolului şi cresc
dimensiunea particulelor LDL;
x reduc riscul de tromboză şi ritmul de creştere al plăcii aterosclerotice;
x ameliorează funcţia endotelială;
x reduc răspunsul inflamator;
x au proprietăţi antiaritmice.
Mod de administrare
x Omacor™ este condiţionat sub formă de capsule moi care conţin esteri etilici ai
acidului omega-3 (1.000 mg/capsulă)
x Doza zilnică este diferenţiată în funcţie de scopul tratamentului:
x postinfarct miocardic: 1.000 mg/zi
x hipertrigliceridemie: iniţial 2.000 mg/zi, se poate creşte la 4.000
mg/zi

Inhibitorii de Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK-9)

Indicaţii:
x în asociere cu statine și ezetimibe când țintele de LDL colesterol nu pot fi atinse prin
dubla terapie (prevenție primară și secundară a BCV, hipercolesterolemie familială)
x asociere cu ezetimibe la persoanele cu intoleranță la statine
Mecanisme de acţiune:
x sunt anticorpi monoclonali care inhibă PCSK9 (enzimă implicată în inactivarea
receptorilor pentru LDL colesterol de la nivel hepatocitar). Inactivarea rezultă în
reducerea degradării acestor receptori, creșterea recirculării lor la suprafața
hepatocitelor și reducerea consecutivă a nivelului plasmatic al LDL colesterolului
Efecte lipidice:
x determină reducerea nivelului de LDL colesterol cu 60%
Mod de administrare
x inhibitorii PCSK-9 sunt condiționați sub formă de soluție injectabilă în seringi
preumplute
x se administrează s.c. la interval de 2 săptămâni sau o dată pe lună (dependent de doză)

Terapia antihiperlipidemiantă combinată

Asocierea diferitelor clase de agenţi antihiperlipidemianţi poate fi necesară în anumite
situaţii, în special în cazul hiperlipidemiilor mixte, oferind, prin diversitatea mecanismelor de
acţiune, posibilitatea abordării simultane a mai multor dereglări ale metabolismului

140
lipoproteinelor. Astfel, terapia antihiperlipidemiantă combinată reprezintă pentru mulţi
pacienţi singura posibilitate prin care obiectivele lipidice şi, implicit, reducerea riscului
cardiovascular, pot fi atinse.
În funcţie de tipul dislipidemiei, terapia antihiperlipidemiantă combinată oferă o serie de
avantaje terapeutice, cum sunt:
1) reducerea suplimentară a LDL colesterolului prin asocierea statinelor cu ezetimibe,
rezine, sau inhibitori PCSK9
2) reducerea hipertrigliceridemiei severe pentru care se pot utiliza combinaţiile terapeutice
care includ fibrat, niacin şi Omacor
3) controlul dislipidemiei mixte (HDL colesterol p, trigliceride n, LDL mici şi dense) prin
administrarea concomitentă de:
x statine + fibrat sau niacin
x statine + ezetimibe + fibrat sau niacin
În scopul diminuării efectelor adverse, se preferă utilizarea a două sau mai multe
medicamente în doze mici decât a unui singur medicament în doză maximă. În plus, terapia
combinată este susţinută de utilizarea unor doze reduse de agenţi din clase diferite, fapt care
determină o scădere a frecvenţei şi/sau severităţii efectelor adverse, comparativ cu utilizarea
monoterapiei în doze crescute/maxime. Astfel, deşi statinoterapia reprezintă prima opţiune
terapeutică în scopul reducerii LDL colesterolului şi a riscului cardiovascular, terapia
combinată prezintă o serie de avantaje în cazul persoanelor cu hipercolesterolemie severă,
dislipidemie mixtă sau hipertrigliceridemie.
Selectarea medicaţiei antihiperlipidemiante se va face în funcţie de priorităţile
obiectivelor lipidice (
Tabelul 42) şi adaptat formei de dislipidemie.

Tabelul 42. Ordinea priorităţilor în controlul lipidic

Obiectiv Metode
I. LDL colesterol x Statinele reprezintă prima linie în farmacoterapia LDL
(principala ţintă în colesterolului. Doza de statină se titrează pentru atingerea
controlul DLP) obiectivului de LDL-c până la doza maximă sau maxim-tolerată.
x În cazul pacienților la care LDL colesterolul rămâne crescut în
ciuda terapiei cu statine în doza maximă tolerată se va asocia
ezetimibe.
x Dacă există contraindicaţii/intoleranță pentru statine tratamentul se
va baza pe ezetimibe.
x Pot fi considerați inhibitorii PCSK9 în cazul pacienților la care
LDL colesterolul rămâne crescut în ciuda terapiei cu statine și/sau
ezetimibe în doza maximă tolerată sau care prezintă intoleranță la
statine.
II. Trigliceride x În hiperTG severe ≥ 880 mg/dl prima opţiune este tratamentul cu
fibraţi, asociat cu acizi graşi omega-3 sau acid nicotinic. De
asemenea pentru prevenirea pancreatitei acute se recomanda o
dietă sever hipolipidică (10-15% din necesarul caloric), abstinenţa
la alcool și controlul glicemic (în cazul prezenţei diabetului
zaharat). Pentru pacienţii cu risc CV crescut şi TG > 200 mg/dl, au
indicaţie de tratament medicamentos tratamentul cu statine este de
primă intenţie. Dacă valorile TG se menţin > 200 mg/dl sub
tratament cu statine, se recomandă asocierea de fenofibrat.
Asocierea de gemfibrozil şi statine nu este recomandată.
III. HDL colesterol x Recomandări de optimizare a stilului de viaţă pot determina
creșteri de până la 10%. Farmacoterapia cu acid nicotinic, fibraţi

141
 sau statine poate fi luată în considerare.

V.6.3. Educaţia terapeutică în dislipidemii

Educaţia terapeutică este importantă în cadrul managementului clinic al dislipidemiilor
deoarece prin această metodă se poate obţine:
- creşterea aderenţei la optimizarea stilului de viaţă (dietă, exerciţiu fizic zilnic,
abstinenţa la alcool - în caz de hipertrigliceridemii severe)
- creşterea aderenţei la tratamentul farmacologic, ţinând cont că pentru obţinerea
beneficiilor clinice de reducere a evenimentelor cardiovasculare este necesar un
tratament pe termen lung, practic pe tot parcursul vieţii
V.6.4. Monitorizarea
- profilul lipidic se monitorizează la 6 săptămâni până la atingerea obiectivelor
terapeutice lipidice, cu această ocazie efectuându-se titrarea dozelor de medicaţie;
- după obţinerea obiectivelor, monitorizarea se va face la 3-6 luni;
- monitorizarea va cuprinde şi depistarea eventualelor efecte adverse ale medicaţiei
antihiperlipidemiante (mai ales hepatocitoliza, mioliza);
- cu ocazia monitorizării, se vor urmări şi controlul celorlaţi factori de risc
cardiovascular; reducerea scorului de risc cardiovascular în raport cu valoarea
dinainte de aplicarea terapiei reprezintă cel mai fidel indicator al corectitudinii
managementului clinic.

V.7. DISLIPIDEMIILE ŞI CARDIOLOGIA PREVENTIVĂ

Controlul dislipidemiilor este recunoscut ca una dintre cele mai eficiente metode de prevenţie
cardiovasculară atât în prevenţia primară, cât şi în prevenţia secundară.
Beneficiile controlului lipidic în prevenţia cardiovasculară au fost demonstrate în
numeroase studii clinice. O meta-analiză a celor mai importante trialuri clinice randomizate de
prevenţie primară şi secundară cu statine a demonstrat că reducerea LDL colesterolului
determină nu doar reducerea riscului de evenimente coronariene, dar şi de revascularizare şi
accidente vasculare ischemice, beneficiile tratamentului fiind comparabile la persoanele cu
sau fără DZ şi accentuându-se pe măsura continuării tratamentului.

V.8. PREVENŢIA DISLIPIDEMIILOR

Prevenirea dislipidemiilor, profilaxia primară, constă în acţiuni complexe şi obligatorii
ale medicinii preventive. Profilaxia primară se aplică atât la nivel populaţional, cât şi la nivel
individual la persoanele aflate la risc.
Metodele preventive sunt multiple. Ele implică mai multe domenii. În cadrul măsurilor
ce revin asistenţei medicale, medicul practician are un rol important în 1) optimizarea stilului
de viaţă; 2) în depistarea persoanelor la risc; 3) în educarea lor; 4) în intervenţia terapeutică; şi
în 5) monitorizare.
Profilaxia secundară, are drept obiectiv prevenirea bolilor cardiovasculare
aterosclerotice.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. N. Hâncu, I.A.Vereşiu (coord). Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice, Editura Naţional,
Bucureşti 1999.
2. Cristina Niţă, N. Hâncu. Riscul cardiovascular în diabet. Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2008.
3. Cristina Niţă, N. Hâncu. Farmacoterapia dislipidemiei din diabetul zaharat În N. Hâncu, Gabriela
Roman, IA Vereşiu. Farmacoterapia diabetului zaharat, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2008: 322-
51.

142
4. Poirier P, Després JP. Lipid disorders in diabetes. In: Textbook of diabetes. Pickup JC, Williams G
(eds), Blackwell Science, Oxford, 2003:54.1-21
5. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations 2009. Diabetes Care 2009;
31: S14-54.
6. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult
Treatment Panel III). Journal of the American Medical Association 2001; 19:2486- 97.
7. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task
Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and
of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2007; 28:88-136.
8. Gotto AMJr, Amarenco P, Assman G, et al. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice:
Dyslipidemia and Coronary Heart Disease. 3rd ed. New York, N.Y. : International Lipid
Information Bureau, 2003.
9. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, et al. Triglyceride-rich lipoproteins and high-density
lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular disease: evidence and guidance for
management. Eur Heart J 2011;32:1345-61.
10. Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of
Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37(39):2999-3058.
11. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. European Heart Journal 2019;
290:140-205.

143
 VI. SINDROMUL METABOLIC
Gabriela Roman, Adriana Rusu

VI.1. INTRODUCERE
Sindromul metabolic reprezintă o asociere de anomalii metabolice care conferă un
risc crescut de apariţie a bolilor cardiovasculare (BCV) și a diabetului zaharat de tip 2 şi a fost
descris în literatura medicală încă de acum 90 de ani. Deosebit de important este faptul că
acestă combinaţie de factori de risc determină un risc cardiovascular (RCV) mai crescut decât
prezenţa izolată a factorilor de risc tradiţionali (fumat, hipertensiune arterială,
hipercolesterolemie, diabet zaharat).

VI.2. EPIDEMIOLOGIA ŞI RISCURILE SINDROMULUI METABOLIC

Date publicate de IDF pe baza unor studii epidemiologice de mare amploare, indică o
prevalenţă a sindromului metabolic în populaţia generală, cuprinsă între 16% şi 37%, în
funcţie de criteriile de diagnostic utilizate şi de populaţia în care aceste criterii sunt aplicate.
Conform definiţiei ATP III, peste 20% din populaţia adultă a Statelor Unite şi aproximativ
4,2% dintre adolescenţi prezintă sindrom metabolic. Indiferent însă de criteriile aplicate, este
cert faptul că prevalenţa sindromului metabolic creşte cu vârsta.
Date epidemiologice din România situează prevalenţa sindromului metabolic în
populaţia adultă la 45%.
Importanţa sindromulului metabolic derivă din faptul că este asociat cu risc de boală
cardiovasculară şi de diabet zaharat, afirmaţie confirmată de numeroase cercetări
epidemiologice.
Riscul de boală cardiovasculară. Sindromul metabolic este considerat astăzi ca fiind
una din cele mai importante cauze de morbiditate şi mortalitate cardiovasculară în ţările
dezvoltate şi în curs de dezvoltare, determinând o creştere cu 27-37% a riscului de mortalitate
totală şi cu 65-93% a riscului de boală cardiovasculară.
Riscul diabetogen este unul din cele mai importante riscuri pe care le implică prezenţa
sindromului metabolic, mai mare chiar decât riscul de BCV. Astfel, riscul de apariţie a DZ tip
2 la persoanele cu sindrom metabolic este de 3-4 ori mai crescut decât la persoanele fără
sindrom metabolic.
Prin riscurile pe care le implică şi prin complicaţiile lor, sindromul metabolic
determină reducerea speranţei de viaţă şi afectarea semnificativă a calităţii vieţii.

VI. 3. ETIOPATOGENEZA ŞI FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI

METABOLIC. RISCUL CARDIOMETABOLIC
Cauzele sindromului metabolic sunt complexe, implicând o serie de interacţiuni între
factori metabolici, genetici, hormonali şi de mediu care duc în final la apariţia tuturor
factorilor de risc ce caracterizează sindromul metabolic.
O reprezentare schematică a patogenezei sindromului metabolic este redată în Figura
26.

145
Figura 26. Patogeneza sindromului metabolic

PPAR - receptorii activaţi de proliferare a peroxizomului

Factorii genetici. Evidenţe provenite din studii prospective şi de agregare familială,

au demonstrat implicarea factorilor genetici în apariţia sindromului metabolic şi a
componentelor sale. Aceleaşi studii sugerează faptul că cel mai mare impact al factorilor
genetici asupra componentelor sindromului metabolic se manifestă prin nivelul HDL
colesterolului, cel mai puţin fiind influenţată tensiunea arterială. Însă, defectele genetice pot
doar să creeze un cadru de susceptibilitate metabolică, apariţia bolii fiind determinată de
acţiunea factorilor ambientali. Interacţiunea factorilor genetici şi ambientali determină atât
acumulare excesivă de ţesut adipos visceral, cât şi insulinorezistenţă şi o alterare a balanţei
energetice care, printr-o cascadă de procese metabolice duc în final la apariţia sindromului
metabolic.
Factorii ambientali se referă în special la stilul de viaţă nesănătos. Astfel, există studii
care au demonstrat că sedentarismul are o putere predictivă pentru apariţia sindromului
metabolic şi că exerciţiul fizic exercită un rol protector asupra riscului de mortalitate la
persoanele cu sindrom metabolic. Alimentaţia nesănătoasă, hipercalorică, ce caracterizează
societatea modernă, s-a dovedit a fi profund implicată în patogeneza sindromului metabolic şi
a DZ tip 2. Efectele nocive se manifestă încă din perioada de dezvoltare intrauterină, când
nutriţia incorectă a gravidei poate produce alterarea expresiei unor gene, modificări în
diferenţierea tisulară şi dezechilibre homeostatice. Toate aceste procese pot determina în
cursul vieţii adulte acumularea excesivă de ţesut adipos, defecte glomerulare ce pot determina
apariţia hipertensiunii arteriale, apoptoza celulelor beta pancreatice sau afectarea
metabolismului lipidic.
Vârsta şi factorii hormonali. Riscul de apariţie a sindromului metabolic creşte o dată
cu înaintarea în vârstă, fapt explicat în parte de modificările survenite în nivelul şi funcţia
hormonilor steroidieni. În ultimii ani au fost descrişi însă şi alţi factori hormonali implicaţi în

146
patogeneza acestor boli cum sunt leptina, adiponectina şi rezistina, hormoni care sunt secretaţi
de ţesutul adipos şi joacă un rol important în reglarea metabolismului energetic.

Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezintă asocierea riscului convenţional şi a

celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic şi identifică persoanele cu risc crescut pentru
BCV şi DZ tip 2 (detalii în capitolul VII).

VI.4. TABLOU CLINIC

Din punctul de vedere al manifestărilor clinice, sindromul metabolic se caracterizează
prin prezenţa obezităţii abdominale (circumferinţa abdominală ≥ 80 cm la femei, ≥ 94 cm la
bărbaţi), la care se adaugă în multe cazuri prezenţa valorilor tensionale crescute t 130/85
mmHg, anomalii lipidice şi/sau glucidice.
Frecvent, sindromul metabolic este diagnosticat doar cu ocazia apariţiei manifestărilor
clinice ale bolilor cardiovasculare (cu localizare coronariană, cerebrală sau periferică),
respectiv în momentul diagnosticului DZ tip 2.
Aceste caracteristici ale evoluţiei sindromului metabolic impun necesitatea unui
screening activ şi diagnostic precoce, care să se efectueze înainte de apariţia BCV sau DZ tip
2.

VI.5. SCREENING, DIAGNOSTIC, EVALUARE

Screeningul sindromului metabolic se va adresa în special persoanelor cu risc
cardiovascular crescut, respectiv celor cu istoric personal de:
• diabet zaharat
• hipertensiune arterială
• boală cardiovasculară
• obezitate
• dislipidemie
Diagnosticul sindromului metabolic se realizează conform criteriilor recomandate de
IDF prezentate în Tabelul 43. Există şi alte seturi de criterii de diagnostic, care nu sunt însă
prezentate aici.

Tabelul 43. Criteriile de diagnostic al sindromului metabolic

Obezitate abdominală
Hipertrigliceridemie
Hipo HDLmie
Hipertensiune arterială
Hiperglicemie
Circumferinţa abdominală: etnic - specifică
caucazieni: ≥ 80 cm la femei, ≥ 94 cm la bărbaţi
≥ 150 mg/dl sau tratament hipolipemiant
< 40 mg/dl (la bărbaţi)/ < 50 mg/dl (la femei)
sau tratament hipolipemiant
≥ 130/85 mm Hg sau tratament hipotensor
≥ 100 mg/dl sau DZ tip 2

Evaluarea riscului cardiovascular

Evaluarea RCV la persoanele cu sindrom metabolic este deosebit de importantă,
deoarece încadrarea în una dintre clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenţie şi a
obiectivelor terapeutice pentru fiecare dintre factorii de risc identificaţi. Cuantificarea RCV se
va face cu ajutorul diagramelor de risc prezentate în capitolul VII.

147
VI.6. ABORDAREA PRACTICĂ A SINDROMULUI METABOLIC -
TRIADA ÎNGRIJIRII
Abordarea practică a sindromului metabolic cuprinde:
1. Diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu sindrom metabolic, urmată de
stabilirea obiectivelor îngrijirii
2. Managementul clinic, format din:
x Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
x Educaţia terapeutică
x Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
x Evaluarea realizării obiectivelor stabilite - în funcţie de rezultate se vor reconsidera
terapia, educaţia şi monitorizarea
Stabilirea obiectivelor terapeutice
Obiectivele terapeutice se vor stabili în funcţie de clasa de risc, conform Tabelului 44.

Tabelul 44. Obiectivele principale ale terapiei sindromului metabolic

Factor de risc Obiective
Obezitatea Reducerea cu 10% a greutăţii
Dieta aterogenă Dietă sănătoasă
Inactivitatea fizică Exerciţiu 150 min/săptămână
Fumat Abandonarea fumatului
Dislipidemia aterogenă LDL colesterol < 116 mg/dl când RCV este scăzut
< 100 mg/dl când RCV este moderat
< 70 mg/dl când RCV este crescut
< 55 mg/dl când RCV este foarte crescut
Trigliceride < 150 mg/dl
HDL colesterol > 40 mg/dl la femei și > 50 mg/dl la bărbați
Tensiunea arterială TA < 130/80 mmHg
Glicemie Glicemie bazală < 100mg/dl
HbA1c < 7% în caz de diabet
RCV - risc cardiovascular

VI.7. MANAGEMENTUL CLINIC AL SINDROMULUI METABOLIC

TERAPIA
Optimizarea stilului de viaţă vizează dieta şi exerciţiul fizic.
Obiectivele dietei sunt: scăderea ponderală, ameliorarea insulinorezistenţei şi a
hiperinsulinismului compensator, controlul dislipidemiei aterogene, prevenirea/controlul
diabetului zaharat, controlul tensional. Recomandările se vor face în funcţie de istoria
nutriţională personală şi vizează atât reducerea aportului caloric, cât şi modificarea
compoziţiei dietei care să vizeze fiecare componentă a sindromului metabolic (obezitate,
diabet, hipertensiune arterială, dislipidemie). Nu există un consens referitor la un anumit tip de
alimentaţie în sindromul metabolic, dar rezultatele studiilor sugerează că dieta mediteraneană,
mai ales atunci când este hipocalorică, ar aduce cele mai mari beneficii.
Exerciţiul fizic de intensitate moderată/crescută, ≥ 150 minute săptămânal, este o
componentă obligatorie a optimizării stilului de viaţă, cu efecte pozitive asupra tuturor
componentelor sindromului metabolic.

Farmacoterapia va viza fiecare componentă a sindromului metabolic.

148
 Controlul obezităţii. Scăderea în greutate s-a dovedit a fi benefică în reducerea
tuturor factorilor de risc metabolic, precum şi în prevenţia sindromului metabolic şi a DZ tip
2. Obiectivul primar al managementului obezităţii este reducerea cu 10% a greutăţii corporale
la toate persoanele obeze/supraponderale cu sindrom metabolic. Obiectivul secundar este
obţinerea şi menţinerea unui IMC sub 25 kg/m2. Farmacoterapia obezității, inclusiv chirurgia
bariatrică sunt descrise în capitolul IV.
Controlul dislipidemiei aterogene. În cazul persoanelor cu sindrom metabolic şi risc
cardiovascular moderat şi crescut, farmacoterapia dislipidemiei aterogene va cuprinde statine
sau fibraţi, sau asocierea celor două clase de antihiperlipidemiante.
Controlul tensiunii arteriale are ca obiectiv terapeutic obţinerea şi menţinerea unei
TA 130/80 mmHg. Farmacoterpaia se inițiază la valori ale TA ≥140/90 mmHg. Realizarea
acestui obiectiv necesită în cele mai multe cazuri asocierea mai multor clase de agenţi
hipotensori. Se recomandă iniţierea terapiei cu IECA sau sartani, la care se pot asocia diuretice
sau blocante ale canalelor de calciu. Dintre betabocante, nevibololul nu determină reducerea
insulinorezistenței.
Controlul glicemic vizează în principal valori ale HbA1c sub 7% sau, în cazuri
individuale, chiar sub 6,5%, atunci când acest obiectiv poate fi obţinut fără hipoglicemii
semnificative. Există în momentul de faţă numeroase clase de agenţi hipoglicemianţi care
permit realizarea unui bun control glicemic, controlând simultan insulinorezistența
(metformin, tiazolidindione), tensiunea arterială (inhibitori de SGLT2) și/sau greutatea
corporală (inhibitori de SGLT2, analogi de recetori de GLP1).
Controlul statusului protrombotic la persoanele cu sindrom metabolic şi risc
cardiovascular crescut sau foarte crescut se realizează prin terapia cu aspirină (75-100 mg/zi).
Controlul statusului prinflamator vizează optimizarea stilului de viaţă, abandonarea
fumatului, utilizarea aspirinei şi atingerea obiectivelor lipidice.

EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ va cuprinde elemente de creştere a aderenţei/complianţei la

programul de management, ţinând cont de faptul că atingerea obiectivelor la o persoană cu
sindrom metabolic necesită administrarea unui număr mare de medicamente și optimizarea
stilului de viaţă.

MONITORIZAREA eficienţei terapeutice şi a evoluţiei clinice se va face periodic pentru

toate componentele sindromului metabolic, dar şi pentru factorii de risc tradiţionali, în funcţie
de răspunsul la tratament.

EVALUAREA GLOBALĂ se referă în special la reevaluarea periodică a riscului

cardiovascular şi a riscului cardiometabolic.

VI.8. SINDROMUL METABOLIC ŞI MEDICINA PREVENTIVĂ

Sindromul metabolic reprezintă prin excelenţă un exemplu al medicinei preventive,
deoarece prin controlul tuturor factorilor de risc incluşi în acest sindrom se pot obţine beneficii
în reducerea riscului de evenimente cardiovasculare şi a riscului de apariţie al diabetului
zaharat tip 2. Condiţia esenţială pentru obţinerea beneficiilor este managementul tuturor
factorilor de risc prezenţi în cadrul sindromului metabolic.

VI.9. PREVENŢIA SINDROMULUI METABOLIC

Prevenţia sindromului metabolic se suprapune practic cu prevenţia obezităţii
abdominale, care este elementul central în patogeneza sindromului metabolic. Principalele
metode de prevenție sunt promovarea unei alimentaţii sănătoase şi combaterea

149
sedentarismului prin promovarea activităţii fizice zilnice, având ca scop final menţinerea
greutăţii corporale în limite cât mai apropiate de normal.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Cristina Niţă, N. Hâncu. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat Editura Echinox,
Cluj-Napoca, 2008.
2. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Donato KA, Fruchart JC,
James WP, Loria CM, Smith SC Jr; International Diabetes Federation Task Force on
Epidemiology and Prevention; Hational Heart, Lung, and Blood Institute; American
Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society;
International Association for the Study of Obesity. Harmonizing the metabolic
syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task
Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis
Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation.
2009;120:1640-5.
3. Grundy SM, BrewerJM, Cleeman JI, et al, for the Conference Participants. Definition
of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood
Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to
Definition. Circulation 2004;109:433-8.
4. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary:
The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Eur Heart J 2019; 41:255-323.

150
 VII. RISCUL CARDIOVASCULAR. RISCUL
CARDIOMETABOLIC
Cornelia Bala

VII.1. INTRODUCERE. DEFINIŢIE, NOMENCLATURĂ

Riscul cardiovascular (RCV) este un concept clinic de o importanţă majoră în
profilaxia şi controlul bolilor cardiovasculare şi bolilor metabolice populaţionale. RCV nu este
o entitate ci un complex multifactorial în care factori genetici poligenici şi factori ambientali
(în special stilul de viaţă nesănătos - alimentaţie, exerciţiu fizic, fumat), alături de entităţi
cunoscute (HTA, diabet zaharat, obezitate, dislipidemii), în cadrul unor interacţiuni foarte
complexe, determină apariţia sau progresia bolilor cardiovasculare aterosclerotice.
La baza conceptului de risc cardiovascular stau factorii de risc, care reprezintă
variabile asociate cu un risc crescut de boală. O anumită variabilă este catalogată ca fiind
factor de risc prin compararea riscului la cei expuşi şi la cei neexpuşi la potenţialul factor de
risc. Termenul de „factor de risc” a fost folosit pentru prima dată de T.R. Dawber în 1961, în
cadrul primului raport al studiului Framingham. A fost utilizat pentru atribuirea riscului de
boală cardiovasculară prezenţei unor condiţii asociate (hipertensiune arterială,
hipercolesterolemie, fumat).
Riscul cardiovascular convenţional (tradiţional) este reprezentat de factorii de risc
tradiţionali asociaţi cu aterogeneza, ateroscleroza şi consecinţele clinice ale acestora: boală
coronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic.

Factorii de risc tradiţionali, sunt:

7. Diabetul zaharat
8. Hipertensiunea arterială Factori de risc
9. LDL colesterol crescut şi HDL colesterol scăzut modificabili
10. Fumatul

11. Vârsta
Factori de risc
12. Sexul masculin
nemodificabili
13. Istoricul familial de boală cardiovasculară

Semnificaţia riscului independent sau major a acestor factori este diferită, ceea ce are
implicaţii profilactico-terapeutice. În ultimii ani, s-a constatat că aceşti factori nu explică în
întregime patologia cardiovasculară. Lipsea un factor care s-a dovedit ulterior a fi sindromul
metabolic (vezi capitolul VI).
Riscul cardiometabolic global (RCM) reprezintă asocierea riscului convenţional şi a
celui rezultat din prezenţa sindromului metabolic şi identifică persoanele cu risc crescut
pentru BCV şi DZ tip 2.
Riscul cardiometabolic cuprinde sindromul metabolic şi riscul cardiovascular
convenţional.
Conceptul subliniază importanţa evaluării complete şi a ţintirii obiectivelor specifice
pentru toţi factorii de risc cardiovascular prezenţi la o persoană. În cadrul riscului
cardiometabolic global, sindromul metabolic reprezintă un factor de risc modificabil.
Riscul rezidual

151
 Rezultatele marilor trialuri randomizate şi controlate au demonstrat că nici o
intervenţie farmacologică nu reuşeşte să suprime în totalitate riscul cardiovascular global.
Întotdeauna rămâne un procentaj de risc necontrolat (peste 50%), care a fost denumit risc
rezidual. Semnificaţia lui profilactică este deosebită, întrucât semnalează fie existenţa unor
factori de risc încă necunoscuţi, fie faptul că intervenţiile asupra unui număr limitat de factori,
aşa cum s-a procedat în trialurile de până acum, nu sunt suficiente.
Stilul de viaţă pro-risc (care cuprinde alimentaţia pro-risc, fumatul, sedentarismul şi
consumul crescut de alcool) include o asociere de factori de risc controlabili cu participare
semnificativă la riscul cardiovascular/cardiometabolic şi care amplifică expresia clinică a
celorlalţi factori de risc.
x Fumatul este un factor de risc major independent atât pentru macro-, cât şi pentru
microangiopatie (în cazul diabetului zaharat).
x Alimentaţia pro-risc are următoarele caracteristici:
o Proaterogenă: bogată în lipide saturate şi forma trans-, bogată în colesterol,
glucide simple şi produşi finali avansaţi de glicozilare
o Hiperglicemiantă: alimente cu index glicemic crescut
o Obezogenă: hipercalorică
o Hipertensinogenă: hipersodată
o Hiperuricemiantă: bogată în carne roşie, viscere, glucoză, fructoză
o Trombogenă: bogată în lipide saturate şi forma trans-
o Determină creşterea stresului oxidativ: toate tipurile de alimentaţie descrise
anterior
Stilul de viaţă anti-risc este definit prin:
o Alimentaţia anti-risc cu toate componentele sale (detalii în cap VII.7)
o Activitatea fizică moderată zilnică
o Starea de nefumător
o Igiena somnului
o Consumul rezonabil de alcool, cafea şi ceai
o Coabitarea cu stresul psihosocial
Prevenţia primară şi secundară
Prevenţia primară se defineşte ca totalitatea acţiunilor desfăşurate în scopul prevenirii
apariţiei bolilor cardiovasculare la persoanele indemne de patologie cardiovasculară.
Prevenţia secundară se defineşte ca totalitatea acţiunilor desfăşurate în scopul prevenirii
unor noi evenimente cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie cardiovasculară
constituită.

VII.2. EPIDEMIOLOGIA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Epidemiologia riscului cardiovascular se suprapune practic peste epidemiologia bolilor
cardiovasculare care reprezintă principala cauză de mortalitate la nivel mondial. Anual se
înregistrează la nivelul Globului aproximativ 18 milioane de decese din cauza acestei
patologii, iar în ţările industrializate bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru
aprovimativ 30% dintre decese (în Franţa 26%). În România, 56% dintre decese sunt
consecinţa bolilor cardiovasculare.
VII.3. FIZIOPATOLOGIE. PATOGENEZA ATEROSCLEROZEI
Ateroscleroza este o disfuncţie arterială sistemică, cu evoluţie lentă progresivă şi cu
manifestări patologice focale. Ea afectează mai ales arterele de tip elastic (aorta şi carotidele),
dar şi o parte din arterele de tip muscular (arterele coronare). Din punctul de vedere al
manifestărilor clinice ale aterosclerozei, se poate vorbi despre triada BCV: sindroamele
coronariene, boala cerebrovasculară şi boala arterială periferică.

152
 Procesele patogenetice care conduc la apariţia aterosclerozei se desfăşoară pe parcursul
mai multor ani (decenii), fiind descrise mai multe etape în formarea plăcilor de aterom:
1. Formarea centrului lipidic, prin pătrunderea lipoproteinelor aterogene (LDL
colesterol oxidat) în spaţiul subendotelial fie prin difuziune (hiperlipidemii), fie
prin acţiunea unor factori mecanici (fumatul activ şi pasiv, alimentaţia nesănătoasă,
hiperglicemie, hipertensiune, infecţii, procese imune) şi înglobarea LDL
colesterolului oxidat în celulele spumoase rezultate din activarea macrofagelor;
2. Constituirea capului fibros, prin proliferarea celulelor musculare netede vasculare,
creşterea sintezei de colagen şi fibrină;
3. Complicarea plăcilor, prin intervenţia factorilor trombogeni asupra elementelor de
bază ale plăcii (centrul lipidic şi capul fibros).

În 1991, V. Dzau şi E. Braunwald lansau un concept nou fiziopatologic: conceptul de

„cardiovascular continuum”. În viziunea celor doi, ateroscleroza presupune o cascadă de
evenimente biologice progresive ce leagă factorii de risc de manifestările clinice
cardiovasculare, iar elementul fiziopatologic central îl reprezintă disfuncţia endotelială.
Disfuncţia endotelială, definită „standard” ca şi pierderea proprietăţilor vasodilatatoare
mediate prin oxidul nitric – NO, reprezintă un sindrom complex care se regăseşte în toate
manifestările clinice ale aterosclerozei. De asemenea, mulţi dintre factorii de risc tradiţionali
ai aterosclerozei: hipercolesterolemia, hipertensiunea, fumatul, diabetul sunt asociaţi cu
disfuncţia endotelială.
Etiopatogenie
Deşi morfologic bine descrisă, cauzele şi mecanismele exacte de producere ale
aterosclerozei rămân o controversă în literatura de specialitate. Cert este că ea este rezultatul
acţiunii sinergice a unor factori exogeni şi endogeni asupra organismului.
De-a lungul timpului au fost emise mai multe ipoteze etiologice:
1. ipoteza lipidică, în care rolul principal îl are LDL colesterolul oxidat, cu
apolipoproteina B modificată structural, astfel încât să fie recunoscută de receptorii
scavenger;
2. ipoteza mecanică, conform căreia factorii mecanici care acţionează asupra
endoteliului vascular (fumatul, hipertensiunea arterială etc.) generează aterotromboza;
3. ipoteza infecţioasă, în care erau incriminate în geneza plăcilor aterosclerotice infecţii
virale cu Chlamidia pneumoniae, Helicobacter pylori sau Cytomegalovirusuri, dar în
studiile clinice antibioterapia nu a adus beneficii cardiovasculare;
4. ipoteza inflamatorie, cea mai recentă. Conform datelor recente din literatură,
inflamaţia endoteliu-mediată (prin activarea factorului de transcripţie nuclear kB /
NFkB) stimulează şi întreţine aterogeneza, iar biomarkerul cel mai sensibil este hsPCR
(proteina C reactivă „high sensitivity” – cu înaltă specificitate).
Nici una dintre aceste ipoteze nu explică pe deplin progresia şi modul de manifestare al
plăcilor, dar este cert că toate aceste mecanisme participă la evoluţia şi exprimarea clinică a
aterosclerozei, ponderea exactă a fiecăruia fiind probabil influenţată individualizat de factorii
genetici şi exogeni prezentaţi mai sus. Etiopatogenia aterosclerozei rămâne astfel un subiect
de dezbatere complex.

VII.4. TABLOU CLINIC

Conceptul de risc cardiovascular este o noţiune care parcurge atât fazele
asimptomatice ale aterosclerozei (în cadrul prevenţiei primare), cât şi fazele în care
manifestările clinice sunt prezente, moment în care vorbim despre prevenţia secundară
(prevenirea unor noi evenimente cardiovasculare la persoanele care au deja o patologie
cardiovasculară constituită).

153
 Principalele manifestări clinice ale aterosclezei în funcţie de teritoriul vascular afectat
sunt prezentate în Tabelul 45.

Tabelul 45. Manifestările clinice ale aterosclezei

Teritoriul vascular Manifestare clinică
Coronarian x Angină pectorală
x Infarct miocardic
x Moarte subită
x Insuficienţă cardiacă
Cerebral x Atac ischemic tranzitor
x Accident vascular cerebral
x Demenţă
Periferic x Arteriopatia obliterantă periferică
x Infarctul mezenteric
x Anevrism aortic

VII.5. SCREENING ŞI DIAGNOSTIC

Screeningul şi diagnosticul persoanelor aflate la risc cardiovascular/ cardiometabolic
cuprinde două acţiuni importante şi trebuie aplicate sistematic la nivelul populaţiei generale.
1. Identificarea şi diagnosticul factorilor de risc se va realiza printr-un screening
activ al tuturor componentelor riscului cardiometabolic, urmat atunci când este cazul de
retestare în scop diagnostic. În cazul diabetului, al hipertensiunii arteriale şi al obezităţii
testele utilizate pentru screening reprezintă şi teste diagnostice.
2. Evaluarea/cuantificarea riscului cardiovascular
Cuantificarea riscului cardiovascular este un element important pentru managementul
clinic deoarece metodele acestuia vor fi aplicate în funcţie de clasa clinică de risc. Încadrarea
în una dintre clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenţie şi a obiectivelor
terapeutice pentru fiecare dintrefactorii de risc identificaţi.
De-a lungul timpului, au fost validate şi recomandate de ghidurile internaţionale pentru
calculul riscului cardiovascular mai multe metode cum sunt: scorul Framingham, diagrama
SCORE, scorul UKPDS, modelul Archimedes, ASCVD risk. Unele sunt validate pe
populaţie americană (Framingham, ASCVD risk), iar altele pe popuaţie europeană (diagrama
SCORE). Unele evaluează riscul de boală cardiovasculară pe termen scurt (10 ani), altele
riscul pe termen lung (lifetime risk sau riscul la 30 de ani); unele evaluează riscul de
evenimente cardiovasculare totale (fatale şi non-fatale), altele evaluează riscul de deces de
cauză CV.
Redăm în continuare caracteristicile principalelor metode de cuantificare a riscului
cardiovascular pe care le considerăm utile pentru populaţia europeană.
Diagramele SCORE (Anexa 2)
x sunt metode de predicţie europene oferite în două variante:
o pentru regiunile cu risc scăzut
o pentru regiunile cu risc crescut; România se încadrează în această categorie de
ţări;
x Oferă predicţie la 10 ani asupra mortalităţii cardiovasculare;
x Utilizează 5 factori majori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterol total,
tensiune arterială sistolică;
x Stratificarea în clase de risc:
o < 1% risc scăzut
o 1-5% risc moderat
o 5-10% risc crescut

154
 o ≥ 10% risc foarte crescut;
x Avantaje:
o se bazează pe populaţia europeană
o este uşor de folosit
o prin utilizarea variantei electronice (www.escardio.org) se poate alege
perioada de predicţie, oferă imagini ale ponderii factorilor de risc în
determinarea RCV, oferă automat pe baza RCV calculat obiectivele terapeutice
corespunzătoare
x Dezavantaj: subevaluează riscul la anumite categorii (diabet, boală cronică de rinichi,
BCV preexistentă). Acest dezavantaj a fost depăşit prin introducerea unor categorii de
pacienţi în anumite categorii de risc în funcţie de existenţa unor anumite patologii
predefinite.

Clasificarea riscului CV conform recomandărilor ESC (European Society of Cardiology)

din 2019 este următoarea:
Clase de risc
RCV foarte Indivizi cu cel puțin una din următoarele:
crescut x BCV documentată clinic sau imagistic inechivoc, BCV
documentată clinic include SCA (IMA sau angină instabilă), angina
stabilă, proceduri de revascularizare coronariană, AVC și AIT și
BAP. BCV documentată imagistic include plăci semnificative (>
50% stenoză) la coronarografie sau CT cardiac sau ultrasonografia
arterelor carotide.
x DZ cu afectare de organ țintă sau ≥ 3 FR majori sau DZ tip 1 şi
durata > 20 de ani
x BRC severă (RFGe < 30 mL/min/1,73 m2)
x Hipercolesterolemie familială cu BCV sau alt FR major
x SCORE ≥ 10%
RCV crescut Indivizi cu:
x Nivel marcat crescut al unui factor de risc, în mod particular
valorile colesterolului > 310mg/dL sau LDL colesterol > 190mg/dL
sau TA ≥ 180/110 mmHg
x Hipercolesterolemie familială fără alt FR major
x Pacienţii cu DZ cu durata ≥ 10 ani, fără afectare de organ-ţintă şi cu
FR adiţionali
x BRC moderată (RFGe = 30-59 mL/min/1,73 m2)
x SCORE ≥ 5% și < 10%
RCV x Pacienţi cu DZ tineri (< 35 ani în DZ tip 1, < 50 ani în DZ tip 2), cu
moderat durata < 10 ani şi fără FR adiţionali
x SCORE ≥ 1% și < 5%
RCV scăzut x SCORE < 1%

Softul UKPDS (Anexa 3)

x Se adresează specific persoanelor cu DZ tip 2;
x oferă predicţie pentru patru categorii de obiective clinice:
o morbiditate coronariană
o morbiditate cerebrovasculară
o mortalitate coronariană
o mortalitate cerebrovasculară

155
 x utilizează 10 factori de risc: vârsta, durata diabetului, sexul, etnicitatea, prezenţa
fibrilaţiei atriale, starea de fumător, Hb A1c, colesterol total, HDLcolesterol şi tensiune
arterială sistolică;
x stratificarea în clase de risc:
o < 15% risc scăzut
o 15-30% risc moderat
o ≥ 30% risc crescut
x avantaj: este metoda cea mai potrivită pentru persoanele cu DZ tip 2 deoarece foloseşte
atât factori specifici diabetului (durată, echilibru glicemic), cât şi prezenţa fibrilaţiei
atriale;
x dezavantaj: utilizarea sa necesită existenţa unui computer; nu există recomandări
specifice de intervenţie în funcţie de RCV calculat cu UKPDS risk engine.

VII.6. ABORDAREA PRACTICĂ A RISCULUI CARDIOVASCULAR:

TRIADA ÎNGRIJIRII
Abordarea practică a riscului cardiovascular cuprinde (Figura 27):
1. Identificarea şi diagnosticul factorilor de risc cardiovascular
2. Evaluarea completă a persoanei, cuantificarea riscului cardiovascular şi stratificarea
lui, în scopul stabilirii obiectivelor medicale şi psihosociale
3. Managementul clinic, alcătuit din:
x Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
x Educaţia terapeutică
x Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
x Evaluarea realizării obiectivelor stabilite - în funcţie de rezultate se vor
reconsidera terapia, educaţia şi monitorizarea
Aceste patru elemente ale managementului clinic se regăsesc în acronimul TEME.
Stabilirea obiectivelor terapeutice
Există în momentul actual mai multe seturi de recomandări referitoare la obiectivele
controlului multifactorial în funcţie de prezenţa sau absenţa bolii cardiovasculare, respectiv
prezenţa sau absenţa diabetului zaharat. Principalele obiective sunt prezentate în Tabelul 46.

Figura 27. Abordarea practică a riscului cardiovascular

Persoana evaluată

Identificarea şi diagnosticul
factorilor de risc cardiovascular

Evaluarea riscului
cardiovascular şi stabilirea
obiectivelor terapeutice

Managementul clinic
multifactorial, intensiv,
precoce

156
VII.7. MANAGEMENTUL CLINIC AL RISCULUI CARDIOVASCULAR
Un management clinic optim al riscului cardiovascular trebuie să fie multifactorial,
intensiv şi precoce (MIP). Acesta se realizează prin metode multiple, fiind vizate obiective
multiple. Principalele etape ale managementului clinic în abordarea riscului cardiovascular
sunt redate în Tabelul 46.
Optimizarea stilului de viaţă prin dieta anti-risc, exerciţiu fizic moderat zilnic şi
abandonarea fumatului/menţinerea statusului de nefumător este obligatorie pentru controlul
tuturor factorilor de risc vizaţi de managementul clinic: hiperglicemie, hipertensiune arterială,
obezitate, dislipidemie, control plachetar.
Dieta anti-risc se defineşte prin următoarele elemente:
x În scopul scăderii în greutate sunt necesare:
o reducerea consumului zilnic de grăsimi la  30% din aportul energetic
o creşterea timpului alocat exerciţiului fizic
o ajustarea aportului energetic zilnic, în funcţie de greutatea iniţială
o aceste modificări, însoţite de un contact regulat medic-pacient pot determina o
scădere ponderală cu 5-7% din greutatea iniţială, dar şi reducerea valorilor
tensiunii arteriale
x În scopul reducerii LDL colesterolului:
o se va reduce consumul de grăsimi saturate la  7% din totalul caloric
o aportul de colesterol va fi limitat la  200 mg/zi
o consumul de acizii graşi trans va fi  1% din totalul caloric zilnic
x Se va încuraja consumul zilnic de fibre alimentare (minim 14 g fibre la 1000 kcal)
x Atât la persoanele normotensive, cât şi la hipertensivi se recomandă limitarea aportului
de sodiu la 1.200-2.300 mg/zi (echivalent cu  4 grame sare/zi)

Tabelul 46. Managementul clinic multifactorial, intensiv, precoce

OBIECTIVE MULTIPLE Glicemia IMC TA Col Control
bazală CA TG plachetar
METODE MULTIPLE postprandială HDL-
A1c (în caz C
de DZ) LDL-C
Optimizarea stilului de viaţă
x Dieta anti-risc

x Exerciţiu fizic moderat, zilnic

x Abandonarea fumatului/menţinerea statusului de

nefumător

Farmacoterapie

Educaţie terapeutică

Monitorizare multifactorială, curentă

x Automonitorizare

x Monitorizare convenţională

Evaluarea riscului cardiovascular global la 3-6 luni

157
Farmacoterapia reprezintă de asemenea o metodă obligatorie pentru controlul glicemic,
tensional, lipidic şi plachetar, fiind adesea necesară şi pentru controlul ponderal.

Educaţia terapeutică va cuprinde noţiuni specifice pentru fiecare factor de risc şi se va

desfăşura permanent prin abordarea la fiecare întâlnire cu medicul a unei teme noi sau reluarea
unora discutate anterior.

Monitorizarea multifactorială curentă se referă la două aspecte:

x Automonitorizarea care trebuie efectuată în scopul atingerii obiectivelor glicemice,
tensionale şi ponderale
x Monitorizarea convenţională care se va efectua periodic pentru toţi factorii de risc, cu
excepţia controlului plachetar care până în acest moment nu poate fi monitorizat în
practica curentă

Evaluarea riscului cardiovascular global implică evaluarea tuturor componentelor sale la

intervale de 3-6 luni.

VII.8. RISCUL CARDIOVASCULAR ŞI MEDICINA PREVENTIVĂ

Riscul cardiovascular, respectiv riscul cardiometabolic, este poate cel mai valoros
concept din medicina preventivă cardiovasculară deoarece, aşa cum reiese din subcapitolele
anterioare, ia în considerare efectul combinat al diferiţilor factori de risc asupra dezvoltării
aterosclerozei şi apariţiei manifestărilor sale clinice. Metodele de cuantificare ale riscului
cardiovascular puse la dispoziţia practicianului permit obiectivarea riscului asociat cu
diferitele nivele ale factorilor de risc, fiind o excelentă metodă de evaluare a eficienţei
managementului clinic multifactorial, dar şi de educare a persoanelor cu risc în scopul creşterii
aderenţei la măsurile terapeutice necesar a fi aplicate pe termen practic nelimitat.

VII.9. PREVENŢIA RISCULUI CARDIOVASCULAR

Prevenirea stării de risc cardiovascular se referă, la nivelul populaţiei generale, la
existenţa unui procent cât mai redus de persoane care să fie incluse în categorii de risc
moderat sau crescut. Acest obiectiv poate fi atins atât prin prevenirea apariţiei factorilor de
risc convenţionali modificabili (HTA, DZ, LDL colesterol crescut şi HDL colesterol scăzut),
cât şi prin prevenirea sindromului metabolic. Metodele de prevenţie au fost expuse în
capitolele anterioare.
Se remarcă faptul că în toate cazurile prevenţia are în centru intervenţia asupra stilului
de viaţă, prin promovarea unui stil de viaţă anti-risc. Aceasta este metoda cea mai eficientă
de a preveni atât factorii de risc cardiovascular individuali, cât şi efectul lor cumulativ asupra
riscului de apariţie al patologiei cardiovasculare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Cristina Niţă, N. Hâncu. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat. Editura Echinox, Cluj-
Napoca, 2008.
2. Piepoli MF, HoesAW, Agewall S, et al. ESC Scientific Document Group. 2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task
Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease
Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited
experts). Developed with the special contribution of the European Association for
Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR), European Heart Journal 2016;37:2315-
81.
3. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS
Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular

158
 risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS), European Heart Journal 2019;
ehz455, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455.
4. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al, ESC Scientific Document Group. 2019 ESC
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration
with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of
Diabetes (EASD), European Heart Journal 2019; ehz486,
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486.
5. Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, et al, on behalf of the United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart
disease in Type II diabetes (UKPDS 56). Clinical Science 2001;101:671-9.
6. World Health Organization. Noncommunicable Diseases at https://www.who.int/fr/news-
room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases; 1 June 2018.

159
 VIII. HIPOGLICEMIILE NON-DIABETICE
Adriana Fodor
Glucoza este unica sursă de energie pentru creier în condiții normale. În vederea
menținerii activității creierului, nivelele plasmatice de glucoză trebuie menținute între limite
relativ strânse. Dispunem de mecanisme de contrareglare care previn sau corectează
hipoglicemia.
Principalele mecanisme de contrareglare sunt:
x scăderea secreției de insulină,
x creșterea secreției de glucagon și epinefrină,
x creșterea secreției de cortizol și a hormonului de creștere (în hipoglicemiile prelungite).
Aceste mecanisme de contrareglare cauzează:
x reducerea utilizării periferice a glucozei,
x creșterea producției hepatice de glucoză (glicogenoliză +/- gluconeogeneză),
x creșterea disponibilității surselor alternative de energie. Proteoliza duce la creșterea
nivelului de aminoacizi gluconeogenetici (alanine și glutamine), iar lipoliza duce la
creșterea nivelului acizilor grași liberi și a corpilor cetonici.
Dacă aceste mecanisme de apărare sunt depășite, iar glicemia scade mai mult, la valori sub
55 mg/dl, apar simptome de apărare/alarmă care promovează ingestia alimentară.
Hipoglicemia este relativ rară la persoanele fără diabet. Triada lui Whipple pune
diagnosticul, iar documentarea ei este obligatorie pentru începerea investigațiilor în vederea
stabilirii cauzei. Triada Whipple:
1. Simptome/semne clinice de hipoglicemie
2. Glicemie < 55 mg/dl
3. Remiterea simptomatologiei la normalizarea glicemiei.

VIII.1. CAUZELE HIPOGLICEMIEI la pacienții fără diabet sunt multiple (Tabelul

47).
Hipoglicemia non-diabetică are cauze diferite la persoanele aparent sănătoase
comparativ cu cele bolnave.
x La persoanele bolnave trebuie luate în considerare mai frecvent: efectul advers al
medicamentelor, deficitele hormonale, tumorile noninsulare.
x La persoanele aparent sănătoase sunt mai frecvente cauzele de hipersecreție insulinică
endogenă cum sunt: insulinomul, tulburări secretorii funcționale ale celulelor E
insulare, boli autoimmune care implică insulina, precum și cauzele accidentale sau
provocate de hipoglicemie.
Momentul apariției hipoglicemiei orientează de asemenea cauza hipoglicemiei:
x Hipoglicemii reactive (la câteva ore după mâncare), de obicei sunt de cauză idiopatică,
frecvent apar la persoane cu prediabet sau după gastrectomie, gastrojejunostomie.
x Hipoglicemii bazale (a jeun, după ≥ 8 ore post) sunt cauzate de medicamente, alcool,
boli severe, deficite hormonale, tumori secretante de insulină (insulinom) sau IGF-2.
Hipoglicemia poate apare ca și artefact în cazul în care probele de sânge sunt păstrate timp
îndelungat în lipsa agenților care inhibă glicoliza.
Hipoglicemia cauzată de medicamente este mai comună la vârstnici cu multiple
comorbidități, la pacienți în stare critică, cu insuficiență renală. Numeroase medicamente au
fost incriminate:
o Insulină și secretagogii de insulin (sulfonilureice, metiglinide) la pacienții cu diabet
o Antiaritmice (cibenzolina, disopiramida)

161
 o Betablocante neselective (doze mari de atenolol, propranolol)
o AINS (indometacin, aspirina în doze mari)
o Antibacteriene (cotrimoxazol, fluorochinolone, pentamidine, gatifloxacina,
cloroquineoxalina)
o Antimalarice (quinina, quinidine)
Alcoolul cauzează hipoglicemii prin inhibarea gluconeogenezei. Hipoglicemia apare frecvent
la indivizii care consumă alcool, nu se alimentează și au rezerve reduse de glicogen.
Bolile severe se asociază frecvent cu hipoglicemie. Hipoglicemia este destul de frecventă în
stări de sepsis pe fondul utilizării excesive a glucozei. Insuficiențele de organ, hepatică,
cardiacă, precum și deficiențele hormonale (cortizol, glucagon, epinefrină) sunt alte cauze de
hipoglicemie. Boala renală în stadiul terminal se asociază cu reducerea gluconeogenezie și a
clearance-ului renal insulinic. În plus, nutriția deficitară prezentă la numeroși pacienți, precum
și creșterea insulinosensibilității odată cu începerea tratamentului de substituție renală crește
riscul de hipoglicemie al acestor pacienți.
Insulinomul cauzeză în principal hipoglicemie în stare a jeun. Incidența este de 1/250.000
pacienți-ani. Mai puțin de 10% sunt forme maligne, multiple sau prezente la pacienți cu
sindrom de neoplazie endocrină multiplă tip 1 (MEN-1). La momentul hipoglicemiei, nivelele
de insulină și peptid C sunt crescute (vezi testele diagnostice).
Hipoglicemia pancreatogenă în afară insulinomului (Noninsulinoma pancreatogenous
hypoglycemia syndrome, NIPHS) apare în principal în stare postprandială. Acești pacienți au
o afectare difuză a insulelor pancreatice cu nesidioblastoză (hipertrofie și hiperplazie insulară).
Rar, această condiție este determinată genetic (gena ABCC8).
Hipoglicemia ca și consecință a chirurgie bariatrice adresate obezității este din ce în ce mai
recunoscută. Deși din punct de vedere anatomopatologic este caracterizată cel mai frecvent
prin nesidioblastoză (ocazional poate fi un insulinom preexistent), a fost încadrată ca entitate
clinică distinctă față de NIPHS. Incidența hipoglicemiei după chirurgia bariatrică, este mai
frecventă după bypass-ul gastric Roux-en-Y (73%), dar și după sleev gastric (67%) (evaluate
prin SGM). Hipoglicemia poate persista luni de zile după chirurgia bariatrică; este mai
frecvent postprandială (expresia nesidioblastozei) și mai rar bazală (expresia insulinomului).
Hipoglicemia autoimună poate fi cauzată de autoanticorpii la insulină, proinsulină sau la
receptorul de insulină. Este destul de frecventă la descendenții din Japonia și mai rară în
populația caucaziană. Trigerul este frecvent un proces infecțios sau un medicament. În
hipoglicemia autoimună anticorpii se leagă de insulina secretată în răspuns la masă, blocându-
i efectul asupra glicemiei postprandiale, urmată de disocierea tardivă a anticorpilor de
insulină, ceea ce duce la hipoglicemie târziu postprandial sau chiar bazal. Diagnosticul se
pune prin evidențierea titrului mare de anticorpi la insulină în absența tratamentului cu insulin
exogenă.
Tumori non-insulare (precum tumori mezenchimale, limfoame, fibrosarcoame, carcinoame)
cauzează hipoglicemie prin secreție crescută de IGF-2 cu efect insulinomimetic. Nivelele de
insulină și peptid C sunt scăzute în hipoglicemie. Pe lângă efectul hipoglicemiant al IGF-2,
poate exista și o creșterea a utilizării glucozei la nivel de tumoră.
Hipoglicemia neonatală, mai frecvent este tranzitorie (se rezolvă în 3-5 zile) și apare la
prematuri, gemeni mici, cu distres respirator, sepsis, copii din mame diabetice. Uneori
hipoglicemia neonatală poate fi persistentă, ca și consecință a deficitelor hormonale (hormon
de creștere, cortizol), hipersecreției de insulină (hiperplazia/adenomul celulelor E) sau
rezervei reduse de glicogen (erori înăscute de metabolism).

162
 Tabelul 47. Cauze de hipoglicemie la adulți
1. Medicamente sau alcool
2. Boli severe:
x Insuficiența hepatica, renală sau cardiacă
x Sepsis, traumatisme severe, arsuri
x Malnutriție, inaniție
3. Deficiențe hormonale (cortizol, glucagon, epinefrină)
4. Tumori non-insulare (tumori secretante de IGF-2)
5. Hiperinsulinism endogen
x Insulinomul (tumoră secretantă de insulină)
x Hipoglicemia pancreatogenă din afara insulinomului (NIPHS)
x Hipoglicemia după bypass-ul gastric
x Hipoglicemia autoimună
x Hipoglicemia accidental/provocată cu hipoglicemiante orale (sulfonilureice,
metiglinide)
6. Hiperinsulinism exogen
x Hipoglicemia accidental/provocată cu insulină
7. Hipoglicemia neonatală

VIII.2. DIAGNOSTIC
Evaluarea inițială trebuie făcută la pacienți cu triada Whipple documentată.
Un rol important îl are anamneza atentă a tipului de simptome, legătura lor temporală
cu ingestia alimentară, prezența comorbidităților și consumul de medicamente.
Dacă este posibil, testarea diagnostică trebuie făcută în condiții de hipoglicemie
simptomatică. Dacă testarea nu poate fi făcută în timpul unui episod de hipoglicemie spontan,
se va recurge la teste de provocare a hipoglicemiei fie bazal, prin proba foamei până la 72 ore,
fie postprandial după o masă standard. Alegerea testului este în funcție de circumstanțele în
care hipoglicemia este cel mai probabil să se producă.
Proba foamei de 72 ore reprezintă „standardul de aur” în evaluarea hipoglicemiei.
Scopul testului este dublu. Testul se face sub urmărire medicală. Pe durata testului (maxim 72
ore) nu este permis aportul de alimente, dar se pot consuma băuturi non calorice, fără cofeină.
Medicamentele care nu sunt esențiale se vor întrerupe pe durata postului. Dozarea simultană a
insulinei, peptidului C și a glucozei se face la începutul postului și apoi la fiecare 4-6 ore,
inclusiv în momentul apariției simptomelor de hipoglicemie. Postul continuă până glicemia
scade sub 45 mg/dL și apar simptome neuroglicopenice.
În plus se vor recolta probe pentru determinarea anticorpilor antiinsulină, anticorpi anti
receptor la insulin, IGF-2, cortizol, glucagon, hormon de creștere dacă se suspectează prezența
unei tumori non-insulare, etiologie autoimună sau deficiență hormonală.
Diagnosticul de hiperinsulinism endogen se pune pe baza nivelurilor crescute de insulină și
peptid C în condiții de hipoglicemie; pe când hiperinsulinismul exogen evoluează cu nivele
foarte crescute de insulină și nivele suprimate de peptid C (

Tabelul 48).
La pacienții la care explorarea de laborator sugerează hiperinsulinism endogen,
screening-ul negativ pentru medicație hipoglicemiantă (sulfoniluree/meglitinide) și pentru
anticorpi antiinsulină, sugerează insulinomul sau hipoglicemia pancreatogenă din afara
insulinomului (NIPHS) și justifică inițierea metodelor imagistice de localizare a insulinomului
(vezi mai jos). Aproximativ 75% dintre pacienții cu insulinom sunt diagnosticați după 24 ore
de post și 90-94% după 48 ore.

163
Tabelul 48. Cauze de hipoglicemie simptomatică (glicemie < 45 mg/dl) după post
prelungit
Insulina (μU/mL) Peptidul C (nmol/L) Interpretare
≥3 < 0,2 Insulină exogenă

≥3 ≥ 0,2 Insulină endogenă

Hipoglicemia autoimună are drept cauză prezența anticorpilor la insulină și trebuie

suspectată când hipoglicemia se asociază cu niveluri foarte mari de insulinemie (de obicei
>100 uU/mL). Insulinemia rar depășește >100 uU/mL în prezența hipoglicemiei din cauza
insulinomului. Deși aceste niveluri ridicate de insulinemie pot fi observate în administrarea de
insulină exogenă, nivelurile de peptid C asociate în acest caz sunt foarte scăzute. Determinarea
anticorpilor este necesară pentru confirmarea diagnosticului, iar testarea nu trebuie să fie
făcută în timpul hipoglicemiei.
Testul de toleranță la o masă mixtă. La pacienții care acuză simptome de hipoglicemie
în stare postprandială poate fi făcut testul la o masă mixtă pentru inducerea hipoglicemiei.
Testul nu este bine standardizat, dar de obicei se face dimineața pe nemâncate, cu o masă
similară cu cea care provoacă deobicei simptomatologia. Dacă nu este posibil, se poate folosi
o masă mixtă, comercială (dar nu se va folosi niciodată TTGO). Pacienții sunt urmăriți și se
dozează glicemia, insulina și peptidul C înainte de masă și la fiecare 30 min, pe durata a 5 ore,
inclusiv în momentul apariției simptomelor de hipoglicemie. Interpretarea rezultatelor este
similar cu postul de 72 ore sau cu hipoglicemia spontană.
Teste imagistice sunt efectuate în cazul hipoglicemie cauzate de hiperinsulinism
endogen. Acestea includ rezonanța magnetică nucleară (RMN), ecografia transabdominală
sau endoscopică, tomografia computerizată cu emisii de pozitroni (PET/CT). Testele
imagistice identifică aproximativ 75% dintre cazurile de insulinom. Ecografia pancreatică
intraoperatorie poate fi folosită pentru identificarea insulinoamelor mici neevidențiate de alte
metode imagistice. Insulinoamele sunt deobicei sub 1 cm, astfel încât un rezultat imagistic
negativ nu exclude diagnosticul.

VIII.3. TRATAMENT
Tratamentul imediat vizează corecția hipoglicemiei. Dacă pacientul este conștient va
ingera 15-20 g carbohidrați cu absorbție rapidă (zahăr sau glucoză) la fiecare 15 min până
hipoglicemia este corectată. Dacă pacientul nu este conștient se va administra glucoză
(dextroză) i.v., bolusuri de 25 g până la rezolvarea hipoglicemiei. Tratamentul de lungă durată
este în funcție de cauza hipoglicemiei.
Tratamentul chirurgical poate fi curativ pentru insulinom, cu rezultate foarte bune pe
termen lung. Tratamentul chirurgical r radio- și chimioterapie poate ameliora hipoglicemia
din tumorile noninsulare, chiar dacă tumora nu este vindecată. Pancreatectomia parțială poate
fi considerată la pacienții cu nesidioblastoză care nu răspund la dietă sau tratament medical
(inhibitori de D-glucosidază, diazoxid, octreotid).
Dietoterapia poate fi utilă la pacienții cu hipoglicemie pancreatogenă din afara
insulinomului precum și după gastric bypass. Sunt recomandate mese frecvente, sărace în
carbohidrați (sub 30%), cu evitarea carbohidraților cu index glicemic mare.
Tratamentul medical cu inhibitori de α-glucozidază, blocanți ai canalelor de calciu,
diazoxid sau octreotid pot fi folosiți dacă rezecția chirurgicală nu este posibilă sau până la
intervenție, la pacienții cu hiperinsulinism. Sirolimus a fost folosit cu succes în

164
hiperinsulinismul congenital, iar glucocorticoizii și hormonul de creștere în tumorile
noninsulare.
Inhibitorii de α-glucozidază (cum este acarboza) întârzie digestia carbohidraților
ingerați, cu reducerea glicemiei postprandiale. Pot fi utili în reducerea hiperinsulinismului din
hipoglicemia din bypass-ul gastric. Se administrează 50 mg de 3 ori pe zi cu mesele
principale.
Blocanții canalelor de calciu au efect la pacienții cu hipoglicemie prin inhibarea
secreției de insulină dependent de glucoză de la nivelul celulelor β; verapamil 80 mg de 2 ori
pe zi dar și diltiazem sau nifedipin au fost raportați în literatură.
Diazoxidul inhibă secreția de insulină prin deschiderea canalelor de K dependente de
ATP de la nivelul celulelor β pancreatice. Diazoxidul se admnistrează p.o. 3-8 mg/kg/zi,
divizat la 8-12 ore, până la maxim 1.200 mg/zi. Diazoxidul poate cauza edeme, amețeli,
grețuri și hirsutism.
Analogii de somatostatin (cum este octreotidul) inhibă secreția de insulină când sunt
administrați în doze mari, dar pot să nu fie la fel de efectivi ca și diazoxidul. Octreotidul se
administrează s.c. 100 mcg de 2 ori pe zi, maxim 1.500 mcg /zi.
Hipoglicemia autoimună poate fi tratată cu glucocorticoizi sau imunosupresoare, dar
aceste condiții sunt de obicei autolimitante.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. ME Desimone and RS Weinstock. Non-Diabetic Hypoglycemia. ENDOTEXT. September 23,
2017.
2. Lazar LO, et al. Symptomatic and asymptomatic hypoglycemia post three different bariatric
procedures: a common and severe complication. Endocr Pract. 2019 Aug 14.
3. Wong SL, et al. Recurrent hypoglycemia from insulin autoimmune syndrome. J Gen Intern Med
2014; 29: 250–254.
4. Cryer PE, et al. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine
Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 94:709-728, 2009.
5. Thompson SM et al. Selective arterial calcium stimulation with hepatic venous sampling
differentiates insulinoma from nesidioblastosis. J Clin Endocrinol Metab. 2015 Nov;100(11):4189-
97
6. Saddig C1, Bender R, Starke AA. A new classification plot for the C-peptide suppression test.
JOP. 2002 Jan;3(1):16-25.

165
 IX. HIPERURICEMIA
Camelia Larisa Vonica

IX.1. INTRODUCERE
Hiperuricemia este o patologie clinică caracterizată prin supraproducția sau excreţia
redusă a acidului uric, un produs al catabolismului purinic excretat fiziologic în urină.
Hiperuricemia este adesea asociată cu boli cronice cum ar fi hipertensiunea arterială, diabetul
zaharat, sindromul metabolic, bolile renale și cardiovasculare.

IX.2. DEFINIŢIE
Hiperuricemia reprezintă o creştere a valorilor serice ale acidului uric ≥ 7 mg/dl.

IX.3. EPIDEMIOLOGIE
Prevalența hiperuricemiei a crescut în ultimii ani, constatându-se o creştere de la
8,5% în 2005 la 11,9% în 2009 în ţările mediteraneene. Totodată, în aceste ţări s-a înregistrat o
creștere a prevalenței gutei de la 0,67% în 2005 la 0,91% în 2009. Prevalența hiperuricemiei în
rândul adulților din Statele Unite ale Americii a crescut de la 18,2% în 1988-1994 la 21,4% în
2007-2008.
Această creștere treptată a prevalenței poate fi legată de prevalența crescută a
supraponderii și a obezității, precum și de creșterea consumului de alimente bogate în purine,
de creșterea consumului de alcool și a băuturilor îndulcite. Adipozitatea crescută și creșterea
în greutate reprezintă factori de risc majori pentru gută, în timp ce pierderea în greutate este
factor protector. Este probabil ca un nivel mai ridicat al IMC-ului să crească riscul de gută
prin creșterea nivelurilor de acid uric. Totodată, hiperuricemia este asociată cu obezitatea atât
prin creșterea producției, cât și prin scăderea excreției renale a acidului uric.
De asemenea, s-au observat variații regionale ale prevalenței gutei. În ţările
mediteraneene (0,9% în 2009) prevalența este remarcabil mai mică decât cea raportată în SUA
(3,9% în 2007-2008), Marea Britanie și Germania (ambele 1,4% în 2000-2005), Taiwan (8,2%
la bărbați și 2,3% la femei în 2005-2008) și Noua Zeelandă (2,7% în 2009). Aceste diferenţe
pot apărea din cauza diferenţelor în ceea ce priveşte dieta, mai cu seamă a consumului redus
de carne roşie în ţările mediteraneene. În general, dieta mediteraneană poate constitui un
factor protector al riscului de hiperuricemie.
Studiile epidemiologice au arătat că prevalența gutei și a hiperuricemiei prezintă
diferenţe între sexe, fiind mai crescută la bărbați decât la femei (4/1 pentru gută și 2/1 pentru
hiperuricemie). Totodată, prevalenţa acestor patologii crește odată cu înaintarea în vârstă.
Aşadar, pacienții cu hiperuricemie sunt preponderent bărbați și cu vârsta > 65 de ani.
O proporție crescută dintre acești pacienți au, de asemenea, boli cardiovasculare (> 50% au
hipertensiune arterială) și alte tulburări metabolice (25% prezintă dislipidemie, 17% au diabet
zaharat de tip 2, 7% suferă de obezitate).

IX.4. ETIOPATOGENEZA HIPERURICEMIEI

Sinteza endogenă de uraţi furnizează 2/3 din cantitatea de urați existenți în organism,
iar 1/3 provin din purinele din alimentație. O dietă obişnuită conţine 600-1.000 mg de purine.
Excreția acidului uric se realizează 70% pe cale renală, iar restul pe cale digestivă. Aşadar,
uricemia reflectă echilibrul dintre producția endogenă, aportul alimentar, excreția renală și
digestivă a uraţilor.

167
 Hiperuricemia poate apărea din cauza scăderii excreției de uraţi, a creșterii
producției acestora sau a unei combinații a acestor două mecanisme. Totuşi, scăderea excreției
de uraţi reprezintă cea mai frecventă cauză a hiperuricemiei.
Aşadar, cauzele hiperuricemiei sunt:
• Reducerea eliminării de acid uric
• Reducerea filtrării glomerulare - insuficiența renală
• Reducerea secreției tubulare - acidoze, intoxicațiile cu etanol și
salicilați, înfometarea
• Creșterea reabsorbției tubulare - tratament cu diuretice, diabet insipid
• Creșterea producției de lactat - efort fizic excesiv, înfometare, alcoolism
• Hipotiroidism, hiperparatiroidism primar
• Creșterea producerii de acid uric
• Aport crescut de purine
• Catabolism excesiv al purinelor endogene - boli mieloproliferative, boli
limfoproliferative, carcinoame, psoriazis sever
• Deficite enzimatice genetice - sindrom Leshch-Nyhan, creșterea
activității fosforibozil-pirofosfat sintetazei, deficitul de glucozo-6-
fosfatază cu glicogenoză de tip 1
• Mecanisme mixte
• Alcoolismul

IX.5. TABLOU CLINIC. FORME CLINICE.

În raport cu prezența semnelor și simptomelor, dar și cu localizarea acestora, se descriu
următoarele forme clinice:

IX.5.1. Hiperuricemiile asimptomatice

Sunt cele mai des întâlnite forme de hiperuricemie. Acestea sunt, de obicei, mute din
puncte de vedere al semnelor şi simptomelor manifestate de către pacient, fiind întâmplător
descoperite în cursul investigaţiilor paraclinice.

IX.5.2. Hiperuricemiile simptomatice, cu următoarele forme:

• Guta - este una dintre cele mai des întâlnite patologii reumatologice cauzate de
cristalizarea uraţilor intraarticular. În mod tipic, boala debuteză iniţial prin atacuri
tranzitorii de monoartrită acută, cel mai frecvent la nivelul articulației metatarso-
falangiene a halucelui și mai puțin frecvent la nivelul articulației tarsale, genunchi sau
alte articulații. Articulația afectată este de obicei caldă, eritematoasă, edemaţiată și
dureroasă. De asemenea, guta se poate manifesta și ca artrită cronică la una sau mai
multe articulații. Forma cronică se poate asocia cu formarea de tofi gutoşi prin
depunerea cristalelor de acid uric la nivelul țesuturilor moi periarticulare, la nivelul
burselor (bursa olecranului), auricular (helixului sau antehelixului) și cutanat (de-a
lungul suprafeței ulnare a antebrațului) sau în alte țesuturi. Aceştia au aspectul unor
mici tumorete nedureroase, de culoare alb-gălbui ajungând uneori chiar la dimensiunea
unui ou, deformând astfel articulaţia interesată.
• Litiaza urinară urică - se poate manifesta ca hematurie; durere la nivelul flancului,
abdomenului sau regiunii inghinale; și/sau greață și vărsături. Reprezintă 5-10% din
totalitatea calculilor urinari, fiind întâlnită la aproximativ 20% dintre pacienții cu
artrită gutoasă. Această formă clinică a hiperuricemiilor este favorizată de
deshidratare, la cei cu ileostomie, la care există şi urini acide. De asemenea, poate

168
 apărea şi la pacienţi fără hiperuricemie, dar cu hiperuricozurie de > 800 mg/dl/24 de
ore, în condiţii de dietă hiperpurinică.
• Nefropatia cu urați - de regulă asimptomatică, cu evoluţie lentă. Aceasta nu este factor
de risc pentru insuficienţa renală cronică.
• Nefropatia acută cu acid uric - cauzele acestei manifestări acute sunt: insuficiența
renală acută, criza „blastică” în leucemii, status epilepticus şi efortul fizic excesiv.

IX.6. FACTORI DE RISC

IX.6.1. Factori genetici
IX.6.1.1. Defecte monogenice
Acest tip de defecte sunt foarte rare. Determină apariţia hiperuricemiei prin deficitul
enzimelor implicate în metabolismul purinelor.
Cel mai des întâlnite defecte monogenice sunt:
- deficitul genetic de hipoxantin-guanin fosforibosiltransferaza (HPRT)
- hiperactivitatea fosforibozilpirofosfat sintetaza (PRPP) - exagerarea sintezei de novo a
acidului uric
IX.6.1.2. Defecte poligenice
IX.6.2. Genul
Genul masculin reprezintă un factor de risc pentru hiperuricemie.
Datorită efectului uricozuric al estrogenului, nivelul acidului uric la femei este mai
scăzut faţă de bărbaţi. Astfel, prevalenţa hiperuricemiei este mai mică la femei comparativ cu
bărbaţii. Această diferenţă se atenuează odată cu instalarea menopauzei şi implicit scăderea
nivelului de estrogeni.
IX.6.3. Vârsta
Vârsta reprezintă un factor de risc important în dezvoltarea acestei patologii,
indiferent de sex. Acest fapt se datorează alterării funcţiei renale, utilizării diureticelor care
alterează eliminarea acidului uric, prezenţei patologiilor articulare care accelerează
cristalizarea acidului uric la acest nivel.
IX.6.4. Stilul de viaţă
IX.6.4.1. Dieta. Dieta bogată în purine provenite din carne, în special cea roşie şi
fructele de mare cresc riscul de hiperuricemie. Totodată, consumul crescut de băuturi îndulcite
sau alcoolice cresc acest risc.
IX.6.4.2. Sedentarismul. Se cunoaşte faptul că activitatea fizică zilnică de intensitate
şi durată moderată reprezintă un factor protector împotriva hiperuricemiei.
IX.6.4.3. Consumul de alcool. Consumul de băuturi alcoolice, mai cu seamă berea şi
băuturile spirtoase contribuie la apariţia hiperuricemiei. Acest fapt se datorează creșterii
producției de acid uric și inhibării excreţiei acidului uric prin creşterea concentraţiei de acid
lactic.
IX.6.5. Medicamentele
Dintre medicamentele care cresc nivelul acidului uric la nivel plasmatic sunt
diureticele de ansă şi tiazidice, aspirina, levodopa, etambutolul, ciclosporina, pirazinamida.

IX.7. SCREENINGUL, DIAGNOSTICUL ȘI EVALUAREA

HIPERURICEMIILOR
IX.7.1. Screening
Screeningul de rutină a hiperuricemiei în populaţia generală nu este recomandat.
Acesta se efectuează doar la:
– persoanele cu antecedente familiale de hiperuricemii simptomatice sau
asimptomatice,

169
 – persoanele cu obezitate, dislipidemii, DZ tip 2, hipertensiune arterială.
Metodele de screening pentru hiperuricemie sunt:
x Dozarea acidului uric sanguin – valori normale
– Acid uric < 7 mg/dl (< 415 μmol/l)
– La cel puțin 14 zile după un episod articular acut
x Dozarea acidului uric urinar
– Normal < 800 mg/24h (în condiții de alimentație normală)
IX.7.2. Diagnosticul și evaluarea hiperuricemiei
În cadrul evaluării hiperuricemiei se efectuează următoarele investigaţii paraclinice:
x Acid uric seric
x Hemoleucograma
- Valorile acidului uric pot fi crescute la pacienții cu anemie hemolitică,
malignități hematologice sau otrăviri cu plumb.
x Electroliți, uree, creatinină serică:
- Valorile acidului uric sunt alterate la pacienții cu acidoză sau boală renală.
x Teste funcționale hepatice
- Utilizate pentru evaluarea funcţiei hepatice şi pentru evaluarea posibilelor
malignităţi sau tulburări metabolice.
x Glicemie
- Diabetul zaharat se poate asocia cu hiperuricemie.
x Profil lipidic
- Valorile acidului uric sunt alterate în prezenţa dislipidemiei.
x Niveluri de calciu și fosfat:
- Aceste analize servesc pentru diagnosticul de hiperparatiroidism, sarcoidoză,
mielom și boală renală.
x Nivelul hormonului stimulant tiroidian (TSH):
- Utilizat pentru screeningul hipotiroidismului.
x Excreția urinară a acidului uric
În cadrul evaluării complete a pacienților cu hiperuricemie se stabileşte dacă pacientul
este simptomatic sau asimptomatic. De asemenea, această evaluare implică identificarea
etiologiei care stă la baza acestei patologii și a comorbidităţilor asociate.

IX.8. MANAGEMENTUL CLINIC

IX..8.1. Obiectivele tratamentului sunt:
• Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice
• Tratamentul atacului acut de gută
• Prevenirea complicațiilor
- guta tofacee
- artropatia urică
- litiaza și nefropatia urică
IX.8.2. Optimizarea stilului de viaţă
Alimentaţia săracă în purine poate reduce nivelul uricemiei cu 1-2 mg/dl. Intervenţiile
alimentare constau în:
• Reducerea aportului de purine la mai puţin de 300 mg/zi. Dintre cele mai bogate
alimente în purine sunt:
o icre, sardine, anșoa, midii
o ficat, rinichi, creier
o bulionul de carne
o fructe de mare

170
 o carne roșie
o leguminoase
o ciuperci
o sparanghel
• Controlul greutății – prin restricție calorică moderată, cu un deficit de 500 kcal/zi din
necesarul energetic calculat. Se vor evita dietele foarte hipocalorice deoarece prezintă
risc de agravare sau declanşare a crizelor de gută.
• Reducerea aportului de alcool – mai ales consumul de bere şi spirtoase.
• Creşterea aportului de lactate degresate.
• Reducerea aportului de lipide deoarece reduc excreţia uratului.
• Suplimentarea cu 500 mg de vitamina C/zi datorită efectului uricozuric.
• Consumul cu moderaţie a alimentelor bogate proteic, cea mai mare parte din proteine
trebuie asigurate din produse lactate slabe.
• Ingestie liberă de carbohidraţi complecşi.
• Aport crescut de fructe şi legume cu scopul de a alcaliniza urina, reducând astfel riscul
precipitării cristalelor de uraţi şi formării litiazei.
• Hidratare riguroasă, pentru a obţine urini diluate (apă plată, suc de fructe, ceai).
Hidratarea cu aproximativ 2,5 l/zi pentru a creşte excreţia de urat şi a împiedica
precipitarea uraţilor, responsabili de calculii renali.
IX.8.3. Tratamentul hiperuricemiei asimptomatice
Majoritatea pacienților cu hiperuricemie asimptomatică nu dezvoltă niciodată gută sau
litiază renală. Tratamentul farmacologic pentru hiperuricemia asimptomatică prezintă un
anumit risc, nu este considerat benefic sau rentabil și, în general, nu este recomandat. Cu toate
acestea, acești pacienți pot fi informați cu privire la modificările stilului de viață, cum ar fi
schimbările în dietă, reducerea aportului de alcool și exercițiile fizice, ceea ce poate duce la
scăderea nivelului de acid uric. Excepția de la aceasta este într-un cadru oncologic, în care
pacienții care primesc tratament citostatic pot beneficia de profilaxie împotriva nefropatiei
acute cu acid uric.
IX.8.4. Tratamentul hiperuricemiei simptomatice
Formele clinice în care hiperuricemia poate fi simptomatică sunt: guta, litiaza renală cu
acid uric sau nefropatie cu acid uric.
IX.8.4.1. Artrita acută gutoasă
Scopul inițial în artrita acută gutoasă este de a oferi o ameliorare simptomatică a
durerii. Indometacinul și alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sunt
administrate în doze de atac mari în primele 24-48 de ore. AINS sunt prescrise pentru o durată
de aproximativ 7 până la 10 zile sau până la 3-4 zile după ce toate semnele de inflamație au
remis. Utilizarea AINS se efectuează cu prudență sau chiar se evită utilizarea lor la pacienții
cu ulcer gastric peptic sau insuficiență renală. La aceste persoane se administrează
metilprednisolon intramuscular sau intraarticular.
Colchicina este eficientă mai ales administrată precoce în atac. În mod tradițional, în
prima zi se administrează 3 mg de colchicină împărţită în 3 prize; în ziua a 2-a şi a 3-a doza
este de 2 mg colchicină împărţită în 2 prize (dimineaţa şi seara); din ziua a 4-a doza de
întreţinere este de 1 mg colchicină administrat seara. La nevoie se pot folosi doze mai mari,
divizate în mai multe prize, de exemplu 0,5 mg colchicină din 2 în 2 ore, până la dispariţia
durerii sau la apariţia efectelor adverse gastrointestinale care impun întreruperea
tratamentului. Se recomandă să nu se depăşească 6 mg colchicină pe zi. Efectele
gastrointestinale adverse includ durerea abdominală, diareea și greața care apar la majoritatea
pacienților care au început colchicina.
De asemenea, se recomandă utilizarea glucocorticoizilor intraarticular la pacienții cu
contraindicații la administrarea AINS sau colchicină. Ocazional, glucocorticoizii cu

171
administrare intraarticulară sau intramusculară pot fi utilizați la pacienții cu artrită gutoasă
refractară la AINS sau colchicină.
IX.8.4.2. Tratamentul în guta cronică
După remisia episodului de artrită acută gutoasă, pacienții intră în perioada intercritică.
În această perioadă se evaluează necesitatea administrării tratamentului hipouricemiant. Din
această categorie de preparate farmacologice fac parte:
x medicamentele uricozurice - favorizează excreția acidului uric
x inhibitorii xantin oxidazei - inhibă producția de acid uric
Probenecidul, face parte din categoria de medicamente uricozurice prin inhibarea
reabsorbției tubulare a ureei filtrate. Pacienţii potriviţi pentru această terapie sunt cei cu o
funcţie renală bună, cei care excretă sub 800 mg/24h de uraţi la nivel urinar şi fără istoric de
nefrolitiază. Doza inițială este de 500 mg/zi, care poate fi crescută treptat la maxim 3.000
mg/zi.
Allopurinolul face parte din categoria inhbitorilor de xantin-oxidază. Este cel mai frecvent
utilizat agent antihiperuricemic. Doza recomandată de allopurinol este de 100 mg/zi cu
creștere până la 900 mg/zi, iar titrare se face progresiv până la atingerea unui nivel normal al
acidului uric.
Febuxostat este, de asemenea, un inhibitor de xantin-oxidază cu administrare pe cale orală.
Doza recomandată este de 80 sau 120 mg/zi.
IX.8.4.3. Nefrolitiaza cu acid uric
Allopurinolul este principala măsură terapeutică la pacienții cu hiperuricemie care
dezvoltă această complicaţie renală. Pot fi necesare măsuri dietetice și ocazional bicarbonat de
sodiu sau acetazolamidă pentru alcalinizarea urinii și pentru a crește solubilitatea acidului uric.
IX.8.4.4. Nefropatia cu acid uric
Rasburicaza, o urat-oxidază recombinantă, este utilizată pentru prevenţia
complicatiilor hiperuricemice în timpul sindromului de liză tumorală la adulți și copii.
Facilitează transformarea ureei într-un produs mai solubil, și anume alantoină.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Khanna D, Fitzgerald JD, Khanna PP, Bae S, Singh MK, Neogi T, et al. 2012 American College of
Rheumatology guidelines for management of gout. Part 1: systematic nonpharmacologic and
pharmacologic therapeutic approaches to hyperuricemia. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2012;64:1431–1446.
2. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, et al. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle
management to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014 Jun
24. 129 (25 Suppl 2):S76-99.
3. Becker G. The CARI guidelines. Kidney stones: uric acid stones. Nephrology (Carlton). 2007 Feb.
12 Suppl 1:S21-5.
4. Latourte A, Bardin T, Richette P. Prophylaxis for acute gout flares after initiation of urate-
lowering therapy. Rheumatology (Oxford). 2014 Nov. 53 (11):1920-6.
5. Desideri G, Puig JG, Richette P. The management of hyperuricemia with urate deposition. Curr
Med Res Opin. 2015 Sep. 31 Suppl 2:27-32.
6. Bae J, Chun BY, Park PS, Choi BY, Kim MK, Shin MH, et al. Higher consumption of sugar-
sweetened soft drinks increases the risk of hyperuricemia in Korean population: The Korean Multi-
Rural Communities Cohort Study. Semin Arthritis Rheum. 2014 Apr. 43(5):654-61.

172
ANEXE
Anexa 1. Scorul Toronto

173
Anexa 2. Diagramele SCORE –estimează riscul de boli cardiovasculare fatale pe o
perioadă de 10 ani

Pentru populația țărilor cu risc CV înalt: Albania, Algeria, Armenia, Azerbijan, Belarus,
Bosnia și Herțegovina, Bulgaria, Croația, Republica Cehă, Estonia, Egipt, Georgia, Ungaria,
Kazahstan, Kyrgyzstan, Letonia, Lituania, Macedonia, Moldova, Muntenegru, Maroc,
Polonia, România, Rusia, Serbia, Slovacia, Siria,Tajikistan, Tunisia, Turcia, Turkmenistan,
Ucraina, Uzbekistan.

174
Pentru populația țărilor cu risc CV scăzut: Andora, Austria, Belgia, Cipru, Danemarca,
Finlanda, Franța, Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta,
Monaco, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino, Sloveia, Spania, Suedia, Elveția și Marea
Britanie.

175
Anexa 3. Softul UKPDS (disponibil la https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/)

176