SIM ON A CERNEA

editor

, ONALÁ
TERAPIA MEDICALÁ NUTRITI
iN DIABETUL ZAHARAT
, ALTE BOLI METABOLICE
SI

illiillítílill
11

177 084 N 01 59

CASA CÁRTII DE ~TIITÁ

Cluj-Napoca, 2021
 2. TERAPIA MEDICALÁ NUTRq lONAL Á iN DIABETUL ZAHARAT
Simona Cernea, Florina Daniela Ruta

2.1. Definifia, rolul, obiectivele ~¡ principiile terapiei medicale

nutrifionale in diabetul zaharat

Terapia medica/a nutrifionalii (TMN) este parte integranta din

managementul DZ ~i sta la baza acestuia, impreuna cu celelalte componente ale
OSV deja mentionate. Ea trebuie conceputa ca parte a unei ingrijiri holistice,
complexe, care include terapia farmacologica ~i cea non-farmacologica (de
exemplu, terapia comportamentala), dar care in acela~i timp sustine ~i incurajeaza
implicarea pacientului in managementul bolii prin luarea unor decizii adecvate [ 1].
ADA a preluat termenul de terapie nutri¡ionalií, a~a cum a fost definit de
catre Academia Nationala Americana de Medicina, ~i anume, tratamentul unei boli
sau afecfiuni prin modificarea aportului de nutrienti sau a aportului alimentar [2].
TMN este in fapt un proces de ingrijire nutritionala bazat pe dovezi
~tiintifice, ~i care este efectuat de catre un specialist in nutritie, care ofera legal
consiliere nutritionala [3]. Specialistul in nutritie care ofera TMN in DZ poate fi un
medie specialist in specialitatea Diabet zaharat, nutritie ~i boli metabolice ~i/sau un
dietetician-nutritionist cu studii superioare abilitat conform legislatiei in vigoare,
familiarizat cu TMN pentru DZ, ~i care, ideal, are experienta in ingrijirea
persoanelor cu DZ. Academia Nationala Americana de Medicina recomanda TMN
individualizara, consiliata de catre un dietetician licen/iat, la recomandarea unui
medie, ca parte integrantií din aborda rea multidisciplinara a fngrijirii DZ [2].
in DZ, la fel ca in alte patologii cronice, TMN presupune parcurgerea mai
multor etape ale procesului de ingrijire nutritionala. Componente/e TMN in DZ
sunt:
o evaluar ea statusului nutritional ~i a nevoilor nutritionale ale persoanei
cuDZ
o diagno sticul nutritional educati a
o interve nfia nutritio nala (care include consilierea ~1 •

nutritionala)

57
 1

·t' on al urmáreste continuu ~i

m on ito 1 a (c are sustine pe
0 rizarea nutn , . . de viata, reevalue ~
tennen lung schimbarile !t11 1 aza rezultatele si
u)u[12 3] '
modifica intervent11.. 1e dupa .
caz , · ,
Ro/u/ TMN in DZ este mul 1 A ce as ta po ate fi re co m an da ta, impr
t1p u. euna
cu celelalte metode ter.apeu~ . tru·
ice , PZ ~n
✓ ¡1·a primara a D . cons· ta in evaluarea ~i interventia nutritionala
preven
instituita pentru persoane le cu prediabet si obezitate, in
vederea
preventiei DZ;
.. ~
✓ prevenfia secunu,.1a, 0--.• in · terven,tia nutntt
•

' on al a pe nt ru persoanele cu
. gn t· d DZ pentru cont
d1a os 1c e , rolul metabolic, al celorl
~¡ comorbiditati pentru prev . .. al.'ti factori de risc
entia comphcatnlor acut .
✓ prevenfia ter/iarií: inte e ~1 cr on 1ce;
rventie nutritionala pentru
complicatii cronice micro- pe rs oa ne le cu DZ ~i
~i/sau macrovasculare pe
acestora ~i reducerea risculu nt ru tratamentul
i de mortalitate.
A~adar, de~i TMN este cel m
ai bine instituita in m om
DZ, aceasta poate fi implem en tu l diagnosticului
entata in aricare etapa a is
Exista mai multe studii care toriei na tu ra le a DZ [2].
au dovedit faptul ca T M
scaderea HbAlc ~i a glicem N es te efic ienta m
iei in DZ tip 1 ~i D Z ti
prezentate in tabelul 2.1. In p 2 [4-12]. O parte su
general, studiile au aratat nt
co.ntribuit la reducerea HbA ca in D Z ti p 1 TMN ª
. 1e cu 1 O¾ 1 9¾ 1
ghcem1c pana la 1 an [4 6] , o- , o a 6 lun1·, cu m ·
cu o301_ oo1 i D Z · en tl ne re a contro1u1U1·
glicem ,
10 2 1 0
, 1a 3 lun1~ cu · n
t
tip 2, TMN a contribuit '
· la re du ce re a HbA 1e
·
te peste 12 lum., da '
ca T
men ,inerea sau chiar im
MN ñ bu na ta ti re a controlu1ui·
nutritionala au fost d'D . . ... . . .,
caloric [4 7-12] D
1 ente, 1n " ..
sa au avut
ª º st sust
1n ut a, 1a r tl p u
.
n le de interven~~
.
ca rezultat co m un re du
' .
mg/dl la 3 luni, dar controlu e as em en ea in D Z f 1 . . ce re a aportulu1
sustinuta [4].
l '. . 1P ~1 ttp 2 , gl ic emia 18 61
ghcem1c s-a mentinut la a sc az ut cu -
A~adar 1'\ ..n .r u n an da ca TMN a fo st
CO • '
g ic~m1c ~i trebuie oferitanbnua
}' • ' J. !V U~
.
stabdirii d· ' sustinuta, facilite az a ,
pe to t pa m en ti ne re a co nt rolu
iagnosticului [4, 1 , ]. rcur ¡ '
lut
3 14 · SU ev ol utie i b ol ii, n u d o ar la
mornen
tul
Tabel 2.1. Principalele studii clinice randomizate care au demonstrat eficien¡a
TMN ín DZ [4-12].
Populatia de Interventie Rezultate metabolice
studiu rer (HbAlc)

DZtip 1

n=169, adulti, curs de 5 zile;

cu <loza de insulina ajustata dupa 9,4%±1,2 ➔ 8,4%±1,2 la
HbAlc=7 5- ingestia de HC la masa dorita 6 luni (grup 1) vs
'
12% 5 de pacient (grup 1) vs orarul ~i 9,3%±1,1 ➔ 9,4%±1,3
continutul mesei stabilite in (grup C);
functie de dozele fixe de ~HbAlc = 1,0% [0,5; 1,4]
insulina (grup C)
n=61, adulti, 12 sapt.;
tratati, cu calculul HC ~i calculul dozei -0,4% (grup 1) vs
pompa de de insulina bolus (grup 1) vs -0,05% (grup C);
insulina 6 estimare empírica a dozei de ~HbAlc = -0,35%,
insulina bolus (grup C) p=0.05
DZtip 2

n=86, adulti 12 luni;

'
cu DZ tip 2 educatie dietetica intensificata 8,4%±2,2 ➔ 7, 1%± 1,8,
nou-depistat 7 ~i individualizata bazata pe p<0.001 (3 luni) ➔
preferinte individuale 6,6%±1,6 (15 luni) (grup
(restrictie energetica, acizi 1) vs
gra~i saturati, colesterol) (grup 9,0%±2,6 ➔ 7,8%±2,0,
1) vs p<0.001 (3 luni) ➔
educatie standard (grup C) 7,5%±1,6 (15 luni) (grup
' ------ C)
n==l
8
79, adulti, 6 sapt.;
TMN conform ghidurilor de 8,3%±1,8 ➔ 7,4%±1,2,
practica (grup 1) vs p<0.001 (6 sapt.) ➔
recomandari de baza (grup C) 7,2%±1,2, p<0.001 (3
luni) ➔ 7,4%±1,3,
p<0.001 (6 luni) (grup 1)
..__ vs

59
 8,3%±1,9 ➔ 7,5%:1:1 ,6-,
p<0.001 (3 luni) ➔
7,6%±1,7; p<0.001 (gru
C) P
L -l
adu}ti
~
luni;
n=l47,
-- -- ¡- -- --
12 ~HbAlc = -0,57% [-l O·
cu DZ tip 2 ~i abordare individuala a . . ' ,
-0,2], p=0.008 (4 luni);
cazurilor de catre dietet1cia~
IMC>-27 ~HbAlc=-0.35% [-O 8·
kg/m2 9 prin 6 ~edinte individuale ~1 6 ' ,
0,1], p=0.10 (8 luni);
~edinte de grup (grup I) vs
ingrijire standard (grup C) ~HbA 1c=-0.20% [-O,7-,
0,3], p=0.45 (12 luni)
(grup I vs grup C)

n=93, 6 luni;
sesiuni individuale cu 8,9%±1,4 ➔ 8,4%±1,0
persoane cu
DZ tip 2 dietetician (2 in prima luna, (grup 1) vs 8,3%±2,4 ➔
tratat cu apoi 1/lunií, 5 luni) pentru 8,6%±1,2 (grup C);
medica~e stabilirea de planuri ~HbAlc = -0,4% [-0,7;
1 oralií ~i/sau individualizate de alimentatie -0, 1], p=0.007
insulina, ~i siíniítoasií (grup I) vs
HbAlc>7.0% ingrijire standard (grup C)
10

n=l65, adulfi, 12 luni;

HbAlc>7.0% 13 sesiuni oferite prin 9,4%±0,3 ➔ 8,3%±0,3 (6
11
TeleMedicina de catre luni) ➔ 8,2%±0,4 (12
dietetician ~i asistenta/educator luni) (grup I) vs 8,8%±0,3
(grup J) VS ➔ 8,6%±0,3 (6 luni)
ingrijire standard (grup C) ➔ 8,6%±0,3 (12 luni)
(grup C);"p==0.003 (6 luni)
n 593, adulfi
~i p 0.004 (12 luni)-- ---
12
12 luni·
,

in~erventie dietetica intensiva 6,69%±0,99 ➔ 6,60%±l,Ü

(d1.n 3 ~n 3 luni) bazata pe
(6 luni) ➔ 6,65o/o±0,93
gh1dun + exercitiu fi . (
II) vs ' IZIC grup (12 luni) (grup 11) vs
mterventie diet t. " .
6,64%±0,93 vs
(din 3 ,., , e tea Intensiva 6,57%±1,06 (6 Iuni) ➔
In 3 luni) bazata pe
6 55%±0 95 (12 Iuni)
' ' 102·
60 (grup 12) vs 6,72o/o:±: '
- ghiduri (grup 12) vs ingrijire ➔ 6,86%±1,02 (6 luni) ➔
standard (grup C) 6,81 %±0,91 (12 luni)
(grup C);
~HbAlc = -0,26% [-0,44;
-0,08], p=0.005 (grup 12
vs grup C la 12 luni);
~HbAlc = -0,21 % [-0,39;
-0,02] (grup I1 vs grup C),
p=0.027;
~HbAlc = 0,06% [-0,08;
O, 19], p=0.43 (grup I1 vs
grup 12)
n = numar; Ref. = referinta bibliografica; SCR = studiu clinic randomizat;
HC = hidrati de carbon; sapt. = saptamani; [] = interval de confidenta; grup l =
grup de interventie; grup C = grup control;

Obiectivele TNM in DZ sunt:

l. promovarea ~i mentinerea unor obiceiuri alimentare siíniítoase, cu
includerea unei varietati largi de alimente bogate in nutrienti, in poqii
adecvate (inclusiv adecvate caloric), pentru a imbunatati sau mentine
starea de sanatate, ~i pentru a:
o atinge ~i mentine obiectivele individualizate glicemice, /ipidice, ale
greutiífii corporale ~i tensiunii arteria/e,
o preveni sau intarzia complicafiile cronice ale DZ ~1 a evita
complica¡iile acute,
o asigura cre~terea ~i dezvoltarea normala in cazul copiilor ~i
adolescentilor,
o asigura o stare de nutritie corespunzatoare pe parcursul sarcinii
pentru femeia gravida cu DZ, rat, ~i p~ perioada de lactatie,
o ameliora calitatea vietii;
2. adresarea nevoilor nutrifionale individua/e bazate pe preferintele ,
personale ~i culturale, nivelul de educatie (inclusiv educatie
sanitara/nutritionala), accesul la hrana sanatoasa, dorinta ~i abilitatea de
a efectua schimbari comportamentale;
3. mentinerea pliícerii de a mánca, prin insistarea pe mesaje pozitive,
lipsite de prejudecata, legate de alegerile alimentare, ~i limitarea unor
alimente <loar daca exista dovezi ~tiintifice in acest sens;

61
 .
4 fum izar ea uno r mstrumente practice pen ·1 .
tru dez volt area uno r ob· .
· . ificarea z1 n1ca a mes e lor,.
V
ice1ur¡
alimentare sanatoase ~1P1an . . ,. d
. . b lile asociate, pno
5. adaptarea dzetez 1a o ntat e ava n pato log 1.a cu cea .
. t aza prognost1cu . 1 (3 14 15] rna1
mare severitate, care dice , , .
Id I TMN ar trebm. efiectuata intr -un pro.gram .
stru ctur at pe tern .
ea ' t Ohi . e s1
inte grat planului de managemen · dul Aca dem 1e1 Am en cane de N utrit' ·.
.., . ,ie ~1
Die tetic a (AA ND ) recomandª - urm atoa rea stru ctur a pen tru 1mp lem enta rea TN~A
,v,
la pacientii cu DZ: ,. • 1 6 1 · d -
✓ lni/ial: 3-6 ~edinte de TM N 1n pnm e~
.
.. un1 u_p a stab1lirea
. .
d1agnosttcu1m,•. se va evalua in cadr ul aceste1 sern de sed ' mte ' daca este
nevoie de ~edinte suplimentare;
✓ Pe termen lung: minim l ~edinta TMN pe an [4].
Dieteticianul trebuie a~adar sa eva luez e pers oan a
cu DZ din punct de
vedere nutritional, sa O consilieze in lega.tura cu diet
a, dar treb uie ~i sa evalueze
daca obiectivele propuse au fost atinse, dac a sun
t nec esa re modificari ale
alimentatiei ~¡ ~edinte de consiliere sup lime ntar
e, sa efec tuez e educatie
nutritionala, ~i sa stabileasca imp reun a cu pac ient

, program de monitorizare pe tenn en lung [4, 16].

Principiile a/imenta/iei fn DZ. in prin cipi u, per soa nele
ul ~i ech ipa de ingrijire un

cu DZ nu trebuie
f sa urmeze diete "speciale", cu restrictii exa gera te, alim
asemanatoare cu cea a persoanelor fara DZ [l]. Rec
enta tia lor treb uind sa fie
oma nda rile sun t cele bazate
pe principiile unei alimentatii sanatoase, care este ese
ntia la pen tru un control bun
al DZ ~i pentru imbun~tatirea starii gen eral e de
san atat e pe term en lung, ~i
respecta principiul individualizarii [l, 17].
Sunt larg acceptate deja principiile alimentatiei
trebuie sa fie:
siíniítoase in DZ, care
'
✓ Controlatd caloric (core spu nza toar e din pun ct de ved ere
cantitativ;
adica apomll · ·
nevoi·10r
energettc sa fie con trol at si sa rasp und a
metabolice ale pers o
anei cu DZ, pen n1ta
. · . ,. nd '
atin ger ea greu tatn °Ptime
V • •

~1/sau mentinerea aces teia pe tenn en hu~g)·

✓ Adecvatii ( ... '
1· core spun zato are din pun ct de . ··
ved ere calitat1v; ad1c~
ª tmentele consum t -- ...
nec • . .
esan , mclus1v apa si
ª e sa adu ca mac ro- si mic ron utn.ent n ..
esen
tia\!
,
amel' . " ' . . · pent rt1
. · ene rgie , 1n can tita ti pot rivi te ind1v1du1ui,
torarea ~1/sau me . "' "' "' . :
asigurar . . . ntin erea san atat n, a stan.1. de bine . entro
ea cre~tern s1 de 1 .. .. . , , P
· zvo tan1 opt ime a cop iilo r ~i ado lesc en tilor ,
);

62
 ✓ Echilibrata (adica trebuie sa asigure toate grupele alimentare ~i sa
respecte propoqia optima intre nutrienti, in principiu, conform
piramidei alimentare);
✓ Moderata (adica sa evite excesul oricaror componente alimentare, cum
ar fi de sare, zahar, grasimi saturate, colesterol, chiar ~¡ fibre etc.;
moderatia nu inseamna interzicerea completa a consumului);
✓ Variata (adica sa contina alimente diverse, sa evite monotonía, pentru
a pastra placerea de a manca, dar ~i pentru a se evita aparitia unor
carente
,
sau acumularea unor elemente nocive·' din aceste motive este de
evitat consumul acelora~i alimente repetat, pe perioade mai lungi de
timp) [17-19].
A~adar, alimentatia trebuie sa asigure un aport adecvat ~i echilibrat de
energie ~i nutrienti, atat din punct de vedere cantitativ, cat ~i calitativ, ~i sa
restrictioneze totodata (inclusiv prin varietate, diversitate) elementele daunatoare,
nocive, iar alimentele sa fíe preparate in mod sanatos. In plus, alimentatia ar
trebui sa fie:
✓ lndividualizata (adica dieta, respectiv alegerea alimentelor
(cantitativ ~i calitativ) careo alcatuiesc, satina cont de anumite
particularitati ale individului, cum ar fi varsta, genul, greutatea,
inaltimea, nivelul activitatii fizice, prezenta anumitor patologii
acute sau cronice, dar ~i de obiceiurile ~i preferintele sale
personale, culturale, religioase, traditia locala, posibilitati ~i
nevoi individuale, nivelul de educatie etc.);
✓ Regulata (cu respectarea meselor principale, eventual cu mici
gustari intre mese, evitand astfel variabilitatea necesarului de
insulina sau hipoglicemiile);
✓ Adaptata (stilului de viata, anotimpului, patologiei, ~isa tina cont
de tipul de tratament, inclusiv in ceea ce prive~te gastrotehnia)
[1,20,21].

2.2. Evaluarea nutritionala

' si
, diagnosticul nutritional

2.2.1. Evaluarea nutritionala in diabetul zaharat

'

~ Evaluarea nutritionala in DZ reprezinta prima etapa a procesului de

Ingrijire nutritionala (PIN), reprezentand baza de la care se pome~te, ~i conduce

63
 nal in diabetul zaharat
'ti
2.2.2. Diagnosticul nutritªº
. .. se identifica ~i se descrie nutritia .
. d' ost1c nutnttona1 , spec1fi1
Pnn iagn ' t" pri·n intervenfii nutritional e, de catre ct· . ·· ca
. . DZ · plementa a ., ., . ietet1
pac1entulut cu , im ., .. tritionale ~i imbunatat1te periodic " cian,
T b za evaluarn nu , . . ' in ur111
stab1 1te pe ª t za diagnosticu l med1cal ~1 faciliteaza int ª
1 erven!ia
reevaluarilor. Acesta comp e e~/ blemelor identificate.
tritionala adecvata probleme1 pro . ..
nu , . .. . multe diagnostice nutnt1onale, pe care di et f .
Pac1ent11 pot avea ma1 . ., .. . .. e ic1anu1
. ., · . ·t· e in vederea 1mplementar11 1ntervent11lor nutrif,1onale
va trebm sa le pnon izez '
necesare [23]. . • ·· 1
. vederea stabi·11·rii diagnosttculm nutnt10na sunt
,In ., . . evaluate
trei· do,·ne1111..
.. . ti at· ·ie fiind obtinute in urma evaluan1:
nutr1t10na1e, m orm t11 t . .
' ✓ aspecte /egate de aportul alimentar - cantltatea 1ngerata comparativ cu
necesitati, inclusiv probleme legate de aportul energetic, hidric, aportul
de substante bioactive prin alimentatie sau prin suport nutritional;
✓ aspecte nutrifiona/e clinice - probleme/s emne clinice, respectiv
probleme nutritionale legate de conditia medicala existenta, ~¡ alte
probleme medicale sau fizice associate;
✓ aspecte /egate de comportament $Í de mediu ínconjuriítor - cuno~tinte,
atitudini, obiceiuri, credinte, conditii de trai, accesul la alimente,
conditii de siguranta alimentara, mediu inconjurator, etc [23].
Diagnosticul nutri/ional este scris in formal PES - acronimul PES
semnifica: problema identificatá (P), etiología (E) ~i semne $Í simptome (S):
• (P) - identificarea problemei nutrifionale - de exemplu, cantitatea
ingerata mai mare decat nevoile, aport lichidian insuficient, ingerarea
de alimente dense caloric ~i in cantitate crescuta, consum de bauturi in
timpul meselor, gustari calorice frecvente etc.;
• (E) - etiología problemei nutrifionale - identificarea cauzei ~i ª
f~ctorilor de risc, cum ar fi abilitati reduse de planificare a dietei zilnice,
dificultati de achizitie a alimentelor ~i de preparare culinara; .
• (S) - semne ¡i simptome caracteristice, definitorii - de exemplu, valon
crescute · · · bazale sau postprandiale, ale HbA 1e, ªle uvtC.
ale g1icemie1
.
" ale cucumferintei abdominale etc [23]
In tabelul 2 3 s t ' · · . tritionale,
in 1e · un prezentate cateva exemple de diagnost1ce nu ·
onnatul PES.

70
 . 1comparat1.v cu 401 io
din grupul control (p<0.0001 ), iar rem
isia a van
intervettona .. ,. . fi. d "
cu rocentul scaden1 in greu a e . t t in po pu latia de studtu, nn cu atat mai mare at
cu
P nderala a fost ma1 mare [59].
cat scaderea po gh'd ·1e recomanda ab
De aceea, 1 un ordarea TMN in f uncfie de greutatea
cor oralií la pacientii cu DZ:
P .
• pentru ce1• cu o greutate adecvata se recomanda un plan de ahmentatie
.. . . ,. .
sanatoasa. . care sxél perm1·ta mentinerea greutatn ~1 pre
ven1rea ca~ttgului
ponderal; -
• pentru cei supraponderali/obezi se rec . .
omanda un plan d~ al~mentaµe
sanatoasa, hipocaloric, care sa facilit
eze atingerea ob1ect1velor de
scadere ponderala, mentinerea greutatii
obtinute ~i prevenirea recaderii;
• pentru cei subponderali se recoman
da un plan alimentar care sa
faciliteze c~tigul ponderal pana la ating
erea greutatii ideale [4, 52, 60].
in ceea ce prive~te tipul de dieta, compozitia ma
cronutrienfilor sau modelul
alimentar, nu exista recomandari general
valabile pentru scaderea in greutate
pacientii cu DZ [3]. De aceea, TMN la
vizeaza alegerea unui plan aliment
individualizat, care sa rezulte intr-un deficit ar
energetic, ~i care sa ia in considerare
resursele, preferintele, abilitatile culinare etc
st ~ale pacientului [3]. Cheia succesului
e e r~ re ~~ ta de capacitatea de a me
nfine planul de alimentafie cu defici
energetic, md1ferent de compozifia in macro t
~-,.. nutrienti sau m d 1 1 1· tar
) m e~ pers?11'1elor cu DZ, necesarul ca/ t'" o eu a1men .
orle optim este acela care asigucl:
obt~erea ~i/sau menti ea pe termen lun
✓ activitatea fizica optimner a·
g a greut'"'t" 1.
✓
, a u norma e,
cre~terea ~i dezvoltarea normala a co .·1
✓ parcurgerea in conditi1' ad .
t pu
..
lactatie) sau'patol ecva e a unoror ~1·addolesce.nfilor;
ogice asoci t (' penoa e fiz1ologice (sarcina,
stari febrile etc.); ª e mtervenfii chirurgicale, convalescente,
✓ pastrarea pe termen lung a sta ..
Necesaru/ caloric tot al ziln ic tr n1
_de sanatate [61].
o cheltuie/'/
. . ~ e metabolzsmu/uiebu
. ie sa acopere:
ba za/ .
;;stmen1 uno_r functii fiziologice baza~:~l
tu~ala. energetica necesara
nala, funct1a cerebrala ~i a sist 1· ~sp1rat1a, activitatea cardiaca
reglarea term. a fun em u u1 ner
.
.
enzunelor ~i hoicrm' oniloctii le celulare • vos' ech.ihb .
ruI os
'
r etc . . , s1n mo tic
caloric zilnic; depinde·de ~ reprez1nta teza, secretia . . '
statusul h ap rox im ativ 2/3 d.~1 actnmea
varsta, gen, forma i . 1D necesaru1
onnona1, mediul incottjurato ; c?m
poz1tia corporal¡¡
80 r ma1 ales temperatur~
 ambientala), alti factori, cum ar fi consumul de cafeína, nicotina,
alcool);
0
acfiunea dinamic specifica a alimentelor (sau efectul termic al
alimente/ar; cheltuiala energetica in cursul proceselor de digestie,
absorbtie ~i asimilare a alimentelor dupa ingestie; reprezinta ~10% din
necesarul energetic total; este diferita pentru fiecare nutrient: 1-3%
pentru lipide, 5-10% pentru glucide, 20-30% pentru proteine, ~i 10-30%
pentru alcool);
0 cheltuie/i/e energetice determínate de activitatea fizica
(care includ
cheltuielile energetice necesare activitatii zilnice de baza, spontane,
respectiv cele necesare pentru activitatile sportive/fitness) [61-63].
Stabilirea necesarului caloric zilnic trebuie sa inceapa cu ca/cu/u/
greutatii idea/e (Gi). O modalitate simpla ~i rapida de calcul este aceea bazata pe
Formula Metropolitan Life Insurance:
Gi = 50 + 0,75 (I - 150) + (V -20)/4
Pentru femei, rezultatul se inmulte~te cu 0,9 (Gi= greutatea ideala (kg); I =
inalfimea (cm); V= varsta (ani)) [15, 18, 52].
O varianta simpla ~i rapida, dar mai putin precisa, de ca/cu/ al necesarulu i
energetic zi/nic este cel bazat pe IMC ~i greutatea ideala, respectiv nivelul
activitatii fizice:
'
• IMC < 22 kg/m2 : > 35 kcal/kg Gi
• IMC > 25 kg/m 2 : < 22 kcal/kg Gi
2
• IMC = 22-25 kg/m :
-sedentar: 22-26 kcal/kg Gi
-moderat activ: 26-31 kcal/kg Gi
-activ: 31-35 kcal/kg Gi [61].
Aceasta formula nu tine cont de varsta, dar evident, necesarul caloric este
mai mare la persoanele mai tinere, ~i mai mic, la persoanele in varsta.
O varianta mai adecvata de calcul al necesarului caloric il reprezinta
e~timarea che/tuie/i/or energetice baza/e (BEE = basal energy expenditure) ~i
élJUSlarea ulterioara pentru activitatea fizica, starea fiziologica etc. Pentru acest
scop, pot fi folosite tabele sau formule de calcul. Una dintre cele mai cunoscute
~i utilizate este ecuatia Harris - Benedict, care insa pare sa supraestimeze
necesarul caloric:
Pentru femei: BEE = 655 + (9,5xG) + (l,8xl)- (4,7xV)
Pentru barbati: BEE = 66,5 + (13,7xG) + (5xH)- (6,8xV)
G = greutatea actuala (kg); I = inalfimea (cm); V= varsta (ani) [64].

81
 .. considerata mai adecvata, este formula
O alta.. c.1ormu1a, Miffiin-St J
Pentru femei: BEE = lOxG + 6,25xl • eor:
- 5xV - 161
Pentru barbati: BEE = lOxG + 6,25xl
- 5xV + 5
G= greutatea actuala (kg); I =inaltnnea (cm);
V= varsta (ani) [62, ].
Pentru estimarea necesarului caloric zil 65
nic, se face ajustarea pentru nivelul
activitiifii fizice, adaugand la BEE:
10-20% - pentru activitate fizica minima/r
epaus la pat,
25-40% - pentru activitate fizica moderat
a,
45-60% - pentru activitate fizica intensa
[62].
O ajustare suplimentara a necesarului cal
oric se face pentru perioada de
sarcina ~i lactafie. Astfel, pentru un calcul
rapid, in trimestrul I de sarcina se pot
adauga pana la l 50 kcal/zi, daca este nec
esar, in trimestrul 11 ~i 111 aproximativ
300-350 kcal/zi, iar in perioada de lac
tatie aproximativ 500 kcal/zi [61]. De
asemenea, in anumite situatii patologice (
de exemplu, infectii, patologii maligne,
postoperator etc.), nevoile energetice sun
t crescute, ~i e necesara ajustarea
calcului caloric.
. ?e asemenea, calculul caloric tine con
t de greutatea corporala actuala ~i
obiectivele de greutate corporala. in caz
ul in care un pacient cu DZ prezinta
subpon~ere, pentru cre~terea in greutate
normahzarea se adauga 500 kcal/zi, pana la
tat11·· [6 ] "
greu t
greutatea actuala ~i tinta6p• In caz x
ul supraponderii ~i obezitiífii in fun .
d' cpe de
k 11 . ,. rop . '
ca 21 [66]. In viziunea actual"' usa, se 1m•mueaza aportul caloric cu 500-1 000
"<

Pondera1x4 de 1Okg in prim a, pentru pac1ent11.. cu DZ este acceptabila o "'d

cu un apo ele 3 6 1 . , sea ere
rt calonc . de • um , sau 1-2 kg/luna care in principiu se obp.ne
· · '
kcal/zi pentru barbati ;: :~ ;: : 12~0-1 _:ºº kcaVzi pentru femei, ~i 1500-180~
odata cu inaintarea ,. ,..· pacientu cu DZ in varsta, stabilizarea gre
.
tmtele propuse ~i chim varsta, poate. fi 0 str . . .
utapt
ateg
ar rtul calonc tr b . d. 1e ma1 adecvata [38]. Ev1dent,
~1depmd de motivatia !l.iapo
• • "<

Este ,, p 'b•i· . e uie iscutate ~i negociate

y os1 i itat1le sale. cu pacientul,
,, ,, . i_nsa de mentionat faptul
mtampm~ d1ficul~ti reale de xd ,.ca "m . ..
partea " tr .. general, pac1ent11 cu DZ ~i obezi.tate
m egu echipe de 'ingr·sea ••
ere m greut t .
.. ª e ~• necesi.ta suport ~i sustinere din .
prezinta 0 1Jire. Stu dul e pa 8 a · .
,.. sc~dere ponderala m . . r md1ce faptul ca pacientii cu DZ
m co d't"
n 111le unei consilieri adª1mica comparativ .
medie f · · · ecvate [67] i cu persoanele fara DZ chiar
fi'
11nd ª iei utih zat e (ins ulin a me glif .d · n parte acest lucru se datore '
1
asociate cu cre~tere 'in ;eutate) ; ~~e, sulfon aza
7 ilureic ele ~i tiazoli dindionele

82
 2.6. Macronutrientii

Datele din literatura indica faptul ca nu exista o compozitie specifica (sau

ocent ideal) de macronutrienti din dieta pentru pacientii cu DZ sau cei cu
ediabet [58, 68]. Aportul caloric total pare sa fie mai important decat o anume
•stributie de macronutrienti [58]. De aceea, recomandarile legate de distributia
acronutrientilor din dieta vor fi similare celor pentru populatia generala, respecta
plan alimentar sanatos, ~i se vor individualiza in functie de tintele metabolice
glicemie, pro fil lipidic, greutate, etc.), prezenta complicatiilor cronice (cum ar fi
efropatia diabetica/BRC), preferintele pacientului, disponibilitate etc. [3, 4].
Un studiu care a evaluat aportul de nutrienti la pacientii cu DZ din Statele
nite a observat ca majoritatea consuma in medie: glucide ~ 45% din caloriile
ilnice, lipide ~35-40% din calorii, respectiv proteine ~ 16-18% din calorii [69].
Totu~i, intrucat macronutrientii (in special carbohidratii) necesita insulina
m procesul metabolic, aspectul legat de compozitia macronutrientilor din dieta
trebuie avut in vedere pentru atingerea tintelor metabolice [58]. Orientativ,
recomandarile generale (,,traditionale") legate de aportul de macronutrienti din
dieta ar fi de:
✓ Carbohidrafi: 45-60% din aportul caloric total (< 10% sau chiar < 5%
zaharuri; > 14 g fibre/1000 kcal);
✓ Lipide: < 30-35% din aportul caloric total(< 10% grasimi saturate, <
1% grasimi trans, ~i chiar eliminarea grasimilor trans produse
industrial; 10-20% grasimi mononesaturate (MUFA, monounsaturated
fatty acids); < 10% grasimi polinesaturate (PUFA, polyunsaturated
fatty acids ); colesterol < 300 mg/zi);
✓ Proteine: 10-20 % din aportul caloric total [15, 38, 51, 68].
Carbohidra/ii (glucidele, hidra/ii de carbon) reprezinta cel mai important
factor care influenteaza raspunsul glicemic mai ales postprandial, ~i trebuie sa
Primeasca o atentie speciala din partea dieteticianului in alcatuirea planului
alimentar pentru O persoana cu oz [16]. Monitorizarea aportului de carbohidrati
in dieta zilnica este un element critic pentru obtinerea controlului glicemic, ~i
Pentru aceasta exista mai multe strategii, care implica citirea etichetelor
Produselor alimentare, masurarea portiilor, calculul carbohidratilor cu ajutorul
tahelelor de compozitie alimentara etc. [23].
Principale sursele alimentare de carbohidrati sunt:

83
 . • deserturi produse zaharoase, inclusiv gustari (tip .
• du1cmn, , . . . . . covrige·
. uri pufuleti pufartnt, floncele etc.) ~1 bautun carbo 1,
h
e 1ps , ' gazoase
indulcite;
• cereale ~i produse cerealiere ( cereal e integrale, fulgi din cereale, Paine
paste, orez, gri~, porumb, biscuiti, mamaliga, tortilla, quinoa, etc.); '
• leguminoase uscate;
• fructe, sucuri de fructe;
• lapte, iaurt, inghetata ~i alte produse din lapte;
• legume;
• alimente fara zahar (care adesea confin polio Ji) [70].
Alimente care practic nu confin carbohidrafi, ~i care nu sunt luate in calcul
pentru stabilirea dozei de insulina, de pilda, dar de care se tine cont totu~i in
stabilirea planului alimentar, datorita aportului de lipide, proteine ~i mai ales
energetic, sunt:
• carne, pe~te, fructe de mare, derivate din carne;
• oua;
• branzeturi (cu continut minim de carbohidrati);
• grasimi (unt, ulei, margarina, maioneza, slanina etc.);
• . nu~i ~cu exceptia castanelor) [70].
D1etet1c1anul trebu · . . d' · "d
ie sa iscute aceste aspecte cu pacientul atunc1 can
efectueaza consilierea 1· . . · 1
l . . ~ sa se asigure ca pacientul cu DZ le cunoa~te. Mu te
a imente care contm carb0 h.1dr . .
intru "t s• ati pot fi O sursa alimentara foarte huna de cahtate,
ca a igura aport de mineral · · • • ' din
alimentatie (d e, vitamine, fibre ahmentare, ~1 nu se exclud
e exemplu. cereale int 1 1 1
iaurtuI etc.) [71] M 1. d · .. egra e, eguminoasele, vegetalele, fructe e,
· ª egraba se indrum...a pac1entul
nesanatoase care e t·
· I
pentru evitarea alimente or
. on m adaosuri d b . . . . . ·
snack-un, deserturi t ) e car oh1drat1 (sucur1 indulc1te, dulc1urt,
. e c. , sare sau grasimi [71]
Cantztatea totala zil . ... .
totalul aportului caloric mea s~u procentu/ ideal de hidra/i de carbon din
reco d • pentru pac1entii e nz ·
man anle sunt similare I u nu a fost stabilit cu exactitate, 1ar
45-60¾0 d'10 ce or pentru pop 1 · d
.
dm aportul caloric total 21.1 . . u atia generala, adica un procent e
cereale
.
· tegraJe [15, 38, 5I nic, ~• cel put·lilJumatate
10 · din cereale saprov1n · á
56
D10 Punct de ved ' ' 681·
ere structura/ l .
o monozaharide· gl , g uc1dele pot fi1 ·
. · Ucoza, fru ·
o d1zaharide: zaharo a ctoza, galactoza;
o oligozaharide· mal; ~~altoza, Iactoza;
. O IOza, rafinoza .
' stach1oza etc.;
84
 o polizaharide: amidon (amiloza, amilopectina), glicogen, dextrine,
celuloza, hemiceluloza, pectine, etc. [ 15, 16].
Mono- ~i dizaharidele sunt rapid absorbabile in sange (de aceea, au fost
enumite glucide "rapide") , iar polizaharidele (glucidele "lente") necesita
escompunere in monozah aride [15]. Fibrele alimentare sunt in fapt constituenti
egetali, alcatuiti in principal din carbohidrati nedigerabili (celuloza,
emiceluloza, pectine, oligozaharide, amidon rezistent, lignin), care nu pot fi
igerate ~¡ absorbite in intestinul subtire, dar pot fermenta la nivelul colonului,
ezultand acizi gra~i cu lant scurt, care au multiple efecte benefice asupra
organismului [15, 72].
Din perspectiva dietetica, insa, termenii preferafi pentru carbohidrafi sunt:
zaharuri, ami don ~i fibre [23]. Alimentele contin carbohidrati cu proportii
variabile de zaharuri, amidon ~i fibre, producand astfel efecte diferite asupra
raspunsului glicemic: cre~terea ~i scaderea rapida sau prelungita a glicemiei [3].
De fapt, efectul hiperglicemiant postprandial depinde in primul rand de
cantitatea totala ingerata ~i disponibilitatea insulinei.
Factorii care injluenfeaza nive/ul glicemiei, respectiv curba glicemica
postprandiala (efectul metabolic) la un pacient cu DZ sunt insa multipli:
• cantitatea totala de carbohidrati ingerata (determinant primar);
• tipul de carbohidrati ingerati (de exemplu, simpli vs. complec~i, tipul
de amidon: amiloza vs amilopectina; amidon greu digerabil; fibre);
• tipul specific de aliment, forma sa fizica ~i gradul de procesare (de
exemplu, gradul de gelatinizare a amidonului);
• metoda ~i timpul de preparare a alimentelor, cantitatea de caldura ~i
umiditate utilizate;
• distributia macronut rientilor din alimente (continutul de carbohidrati,
inclusiv fibre, proteine, lipide);
• viteza de digerare ~i absorbtie a hidratilor de carbon, influentate, in
parte, de gradul de prelucrar e mecanica prin masticatie ~i rata evacuarii
gastrice;
• nivelul glicemie i bazale/preprandiale;
• nivelul productie i endogene de glucoza;
• nivelul insulinemiei;
• vana
. t·u.1e d.1ume a le sens1-b1·¡1·tavt1·1· la insulina ~i rata preluarii glucozei in
tesuturi;
• nivelul ~i activitate a hormonil or de contrareglare;
• tipul ~i intensitat ea exercitiului fizic;
85
 • consumul de alcool;
• stres emo~onal;
!
• afectnmi acute intercurente [ 5' 16, .71]. .
Pentru a lua "m considerare ace~ facton, a f ost tntrodus
. .
conceptul de .
Index
(indice) glicemic, dezvoltat pen~ ª. c?mpara efectele dtver~d~r ca~bohidrati (in
cantitati constante) asupra glicerrue1 [23, 38]. Indexul ghcenuc reprezinta
rasp~ glicemic (capacitatea hiperglicemia nta) raportat la un standard (un
aliment de referinta, stabilit in mod convenfional a fi glucoza sau paine alba) [16,
23]. Prin definitie, indexul glicemic masoara aria de sub curba glicemiei
determinata de 50 g din carbohidratul evaluat raportat la aria de sub curba
glicemica indusa de 50 g din standard x 100 [16, 23]. Daca se folose~e painea
alba ca aliment de referinta, indexul obtmut se inmulte~te cu O. 7 (indexul glicemic
al glucozei este 100, indexul painii albe este 70) [23]. Este de menponat ca
indexul glicemic nu masoara rapiditatea cucare cre~te glicemia [23]. De fapt, un
studiu efectuat la persoane sanatoase a aratat ca alimentele cu indice glicemic
~ moderat ~i crescut, induc acee~i forma a curbei glicemice, cu maximum
atms laAaproximativ 30 minute [73].
. lnciírcatura glicemica a unui aliment ia in considerare si cantitatea ingerata
~ reprezinta produsul dintre indicele glicemic si cantitatea d~ carbohidrati / 100
[16, 23]. Pentru a afta "m V V . .' ·
carcatura g11cem1ca a unei mese se insumeaza
V

" V • •

tncarcaturi]e gbcemice ale alim t I ·

E . en e or mgerate la masa respectiva [23].
xemple de alimente ~¡ . d 11 . .
"< m exu or ghcem1c sunt prezentate in tabelul 2.5.

Tabel 2.5. Indexu/ glicemi l d.

Alimente cu indexe a . cverselor alimente (exemple) [16, 23]. -
•
glice1111c Sdzut (<SS) Alimente
• • cu m· dex Alimente cu . dex
m
glicenuc moderat (56- • .
69) glicermc crescut (>70)
Paste
croissant
~ª
lapte ~oricele (popcom)
paine alba
laurt mghetata biscuifi indulciti
linte paine pita crackers
nlut paine de secara prajituri
mere fasole boabe covrigi
cire~e orez basmati fulgi de porumb
grapefruit porumb dulce vafe
piersici stafide jeleuri
papaya orez instant
86
 pepene galben cartofi (fierti, copti,
ananas prajiti)
dovleac
pepene verde

Studiile care au comparat efectul diverselor diete cu index glicemic scazut

¡ crescut asupra controlului glicemic la pacientii cu DZ au avut rezultate diferite
[l4, 68]. Insa o meta-analiza recenta a 19 studii la pacienti cu DZ tip 1 ~i DZ tip
2 (n==840) a aratat ca dietele cu index glicemic scazut au avut un efect
semnificativ (de~i mic) asupra HbAlc (diferenta = -0.42%, p<0.01) [74]. in
general, datele din literatura au sugerat ca alimentele cu o incarcatura glicemica
redusa au scazut HbAlc cu 0.2-0.5%, insa pe periode mai lungi de 12 saptamani
efectele nu au fost semnificative [14]. De aceea nu exista inca o recomandare
fenna de alegere a alimentelor cu index glicemic scazut pentru controlul glicemic
la pacientii cu DZ, care in general par sa consume o dieta preponderent cu index
glicemic moderat, ~i nu este ciar daca reducerea indexului glicemic aduce
beneficii suplimentare pe termen lung [23, 56, 68].
Ceea ce pare insa sa fie mai important este cantitatea totala de carbohidrati
ingerata, ~i reducerea acesteia aduce cele mai multe beneficii legate de controlul
glicemic ~i lipidic pentru pacientii cu DZ tip 2 (pana la unan), putand fi aplicara
in mai multe planuri alimentare, in functie de preferintele individuale [14, 16].
Mentinerea unui plan alimentar cu continut scazut de glucide (low-carb) pe
termen lung este insa dificila, ~i trebuie consiliata cu atentie [14].
Repartitia carbohidratilor pe mese se va face in functie de preferintele ~i
programul pacientului. Pentru un calcul facil, se poate considera ca o portie de
carbohidrati este echivalenta cu 15 grame (indiferent de sursa) [16].
Fibre/e alimentare sunt importante in dieta pacienfilor cu DZ, la fel ca
pentru populatia generala. Aportul crescut de fibre alimentare este asociara cu un
risc scazut de mortalitate generala ~i mortalitate cardiovasculara la pacientii cu
DZ [75]. Alimentele bogate in fibre stimuleaza satietatea, sunt digerate mai lent,
reducand golirea gastrica ~i rata de absorbtie intestinala, ~i astfel atenueaza
cre~terile postprandiale glicemice ~i ale fractiunilor lipidice bogate in trigliceride
U6, 38, 76]. De asemenea, dietele bogate in fibre (~i cu un index glicemic scazut)
reduc LDL colesterolul serie [77].
De aceea, este recomandat ca pacientii cu DZ sa consume minim cantitatea
de fibre recomandata populatiei generale (> 14 grame/1000 kcal) [23]. Dietele cu
un continut mai mare de fibre (50 g/zi) au adus beneficii in ceea ce prive~te

87
 ,
\
. ·c la pacientii cu DZ (H bA lc a sc az 1
controlul gl1ce m1 t . ut cu -0. 2 - -0.3% ) d
.
mat greu de susti'n , ar sunt
t ut pe ter me n lun g, dtn ca uz a un or efe cte sec un da re ca flatul
diaree, balonare [3, 23 , 56). enta,
. ..
Ca surse de fibre, este rec om an da t ca
pa cte ntn cu DZ sa co nsu me jumatate
din cantitatea de cereale sub forma de
cer eal e int eg ral e, iar alt e sur se de fib
leguminoasele (fasole, mazare, linte), ve re ar fi
ge talele far a am ido n, av oc ad o, fructe
Edulcoranfii (indulcitorii) sunt substa le [3].
nte (na tur ale sau artificiale) care
confera un gust dulce alimentelor, sup
limentelor ali me nta re sau medicam
Sunt clasificati dupa sursa in naturali entelor.
sau artificiali, iar du pa aportul cal
calorigeni sau necalorigeni (tabel 2.6 oric in
) [78, 79]. O pa rte din tre ace~ia
carbohidrati, altii au structura aminoaci sunt
clica, iar un ii ind ulc ito ri naturali con
substante bioactive aditionale (de exemp tm ~i
lu, polifenoli, cu act iun e antioxidanta
Zaharul este probabil cel mai cunoscut ) [80].
ind ulc ito r na tur al. Es te compus din
doua molecule monozaharidice (gluco
za ~i fructoza) ~i fum ize az a aproxim
kcal/g [15). AD A nu recomanda exclud ativ 4
erea co mp let a a zah aru lui din alime
pacientilor cu DZ, insa recomanda ntatia
reducerea la mi nim a co nsu mu lui
zaharuri/alimente care contin zahar, ace de
stea fiind ma i <legraba inl oc uit e cu fru
vegetale, legume, lactate, cereale integr cte,
ale ca sursa de car bo hid rat i [ 14]. Es
asemenea recomandata evitarea sucuri te de
lor indulcite cu zah ar inc lus iv sucuri
~c te, ce ai~ le indulcite, bauturile ene le de
1 rgi zan te sau ap a im ~o ga tita cu vitamine,
~ c~ e contm za~ar, concen
trate de sucuri de fructe sau sir op de
a evita cre~terea in greutate ~i inrautati fru cto za, pentru
rea profilului car dio -m eta bo lic [56].
Tabel 2.6. Clasificarea edulcoranfilor
[78, 79)
Naturali .
Calorigeni
zaharoza (zahar)
glucoza
fructoza
maltoza
miere de albine
sirop de artar
zahar de palmier
Necalorigeni J zahar de cocos
~tevia
luo han gu (fr u
taumatin . o ctele calugarului)
a
brazeina
88 -
 Calorigeni sirop de porumb cu continut ridicat
.A.rtificiali
de fructoza
zahar invertit
sorbitol
manito!
xilitol
lactitol
aspartam
Necalorigeni zaharina
K acesulfame
sucraloza
neotam
ciclamat- neaprobat de FDA
alitam
advantam

Fructoza este un monozaharid care se gase~te in fructe, vegetale, miere,

zahar, inclusiv in alimente procesate, ~i in siropul de porumb cu continut ridicat
de fructoza (high-fructose com syrup, HFCS), sau siropul de agave [81]. HFCS
este utilizat in industria alimentara ca inlocuitor al zaharozei pentru indulcirea
bauturilor acidulate, energizante, pentru sportivi ~i a anumitor bauturi alcoolice,
datorita mai multor avantaje legate de procesul de fabricatie, stabilitate, pret,
intensitate a aromei [82]. Fructoza are aceea~i putere calorigena ca zaharul, dar
~ste mai dulce decat zaharul [ 15, 83]. Absorbtia fructozei la nivel intestinal este
incompleta, prezenta glucozei in alimente facilitand insa absorbtia acesteia, iar
ulterior este preluata la nivelul hepatocitelor, unde este convertita in glicogen, sau
metabolizata in glucoza ~i lactat [83 , 84]. In cazul unui aflux hepatic excesiv,
:nictoza devine sursa de acizi gra~i (prin activarea lipogenezei de novo), care sunt
mcorporati in trigliceride ~i lipoproteine VLDL (very low-density lipoproteins)
[&3, 85]. Metabolismul hepatic al fructozei nu este reglat de insulina, insa
exercitiul fizic il poate modula, prin cre~terea eliberarii de glucoza ~i lactat pentru
acoperirea nevoilor energetice [86]. Studiile au aratat faptul ca un consum de
&:uctoza in cantitati mari, mai ales sub forma HFCS, ~i mai ales in cadrul unor
diete hipercalonce. .
se poate asocia cu h1pertng . "dem1e,
• 1icen · steato.ui
~x h · x
epatlca,
obezitat da . , . . 1· . x h. .
. e, r ~1 alte alteran cardio-metabohce (1nsu mo-rez1stenta, 1pertens1une
artenala, hiperuricemie) [78, 82, 87]. La pacientii cu DZ datele din literatura sunt
ºarecum inconsistente. o meta-analiza ( 18 studii cu diete controlate izocaloric) a

89
 . . h.drati de carbon a redus nivelul HbA 1e
indicat ca inlocuirea fructoze~ cu altt s~dii interventionale controlate) a arata}:~
0.53%), ínsa o alta meta-anahza (ISS. d. alimente (fructe) nu au influe ª
· d fructoza in ntat
zaharidele cu conµnut e . . d ba·uturile indulcite cu zaharuri [88 89
. 1 l r mtc Cl oar ' ]
semnificat1v contro u g ice ' . t.• cu oz sá evite consumul sucu ·¡ ·
d b1·¡ ca pac1ent11 n or
De aceea, este recoman ª ntinut de fructozá, iar aportul de fructo ~
,. • ¡· t Je procesate cuco t · za
mdulc1te sau a 1men e ) in limitele adecvate, in cadrul diet
sa fie din surse naturale (fructe, vegeta1e ' e10 r
• d. •d ¡· t ¡ adaptate caloric.
m 1v1 ua iza e ~ . .) ste planta originara din Americ d
S . (Stevia rebaud1ana Bertom e O . a e
tevia . - extrasul purificat s-a folos1t ca indulcitor [90]
sud, iar·
ex
trasul dm frunze1e sa1e ~1 •
umul ca aditiv alitnentarrmdulc1tor in cantitate de
·
in principiu, este acceptat cons • . .. .
. . 1/k "nsá reglementarile legate de utihzarea sa sunt diferite
maxtm 4 mg stev10 g corp, 1 . . . .
• lt [ ] Steviolul nu cre~te valonle ghcem1ce, 1ar unele studii
de la o tara 1a a a 90 · . . . .
. 1
observat1ona e au t ·ndi· cat posibile efecte benefice asupra
.. ghcem1e1 . postprand1ale la
· ·· DZ are "tnsa nu au fost replicate de studule random1zate [90].
pac1enf11 cu , c .. . .. . .
Poliolii (sorbitolul, manitolul, x1htolul, lact1tolul) sau edulcorantu alcoohct,
sunt de fapt indulcitori semisintetici, cu putere caloricá mai mica (aproximativ 2
kcal/g) ~i index glicemic mai mic decat zaharurile, ~i cu efect prebiotic [91]. in
cantitafi mici se gasesc ~¡ in plante [79]. Capacitatea lor edulcoranta variaza mtre
25-100% comparativ cu zaharul, xilitolul avand cea mai mare putere edulcoranta
(similara zaharului) [91]. Datorita proprietatilor fizice, chimice ~i biologice pot fi
utiliz.afi ca indulcitori, chiar ~i la pacientii cu DZ, dar evident, ~i in aceste cazuri,
cu moderafie, intrucat unele persoane pot prezenta efecte digestive indezirabile
(disconfort abdominal, diaree) la un consum mai mare (23, 91].
Edulcoranfii artificiali necalorigeni includ substante chimice care
stimuleaza receptorii gustativi ~i au o putere edulcoranta mai mare decat zaharul
[91]. Zaharina are o putere edulcoranta de aproximativ 300 ori mai mare decat
z.aharul, iar acesulfamul K de circa 120 de ori [15, 80]. Aspartamul este de
as~me~ea un indulcitor sintetic, cu o putere edulcoranta de aproximativ 200 de
on_ ~ 31 mare decat zaharul, care insa aduce un aport caloric de ~ 4 kcal/g [SO].
Utibzarea lor este pennisa in cantitati limitate (zaharina: maxim 5 mg/kg corp/zi,
aspartam· maxim 50 g/k · ··
d · .. . m g corp/zi) [15, 16, 23]. Persoanele cu DZ pot utihza
e u1coranfn artdiciali in t · .. · ¡· · ·" 1
redu .. . can itati imitate, ace~tia putand a vea benefich tn sensu
ceru aportulm caloric [23, 58].
In concluzie, pentru . . . . • vite
consumul ex . d pacientu cu DZ, recomandarea ar fi ca trebu1e sa e
ces1v e edulco t.. . . · · de
carbohidrati) · d .. rantu calongen1 (pentru a evita excesul calonc ~1 .
, iar aca ace~t·1 "101 · ·dr n
Y ª ocuiesc in cantitati izocalorice alp carboht ª·'
90
 fectul asupra HbA 1c eSt e minim [4J. De asemenea, edulcorantii artificiali
:oncalorigeni nu au un efect semnificativ asupra glicemiei ~¡ pot fi folositi in
Iilllite rezonabile [4]. . .
Lipidele. Datele dm hteratura de pana in prezent referitoare la procentul ~i
on/inutul total de lipide din dieta sunt neconcludente, iar Academia Nationala
~ericana de Medicina a stabilit ca acceptabil un procent cuprins intre 20-35%
din totalul aportului caloric [2, 3]. Acest aport insa trebuie evaluat ~i in contextul
aportului energetic total, ~tiut fiind faptul ca aportul energetic (per gram) al
lipidelor este mai mare decat al celorlalti macronutrienti. Tipul ~i calitatea
lipidelor din dieta sunt insa mai importante in ceea ce prive~te obiectivele
metabolice ~i riscul cardiovascular la pacientii cu DZ [14].
De aceea, pacientii cu DZ trebuie incurajati sa reduca aportul de grasimi
saturate (< 1O % din aportul caloric zilnic, sau chiar < 7%, daca este posibil ~i
daca nivelul colesterolului sanguin ramane ridicat), iar scaderea progresiva a
acestora trebuie sa se faca prin inlocuirea lor cu grasimi nesaturate, ~i nu cu
carbohidrati rafinati [3, 14, 16]. Grasimile saturate se gasesc in unt, ulei din nuca
de cocos, alte grasimi anímale [15]. De asemenea, studiile observationale ~i
studiile clinice au aratat ca un aport crescut de grasimi saturate ( de exemplu, acid
palmitic) pe termen lung cre~te rezistenta la insulina [92, 93]. O meta-analiza a
102 studii clinice randomizate ( care a inclus persoane cu ~i fara DZ) a indicat
faptul ca inlocuirea grasimilor saturate din dieta cu grasimi mono- sau
polinesaturate a scazut nivelul glicemiei, HbA 1c ~i a insulinorezistentei (evaluate
prin HOMA-IR, homeostasis model assessment for insulin resistance) [94].
A~adar, inlocuirea grasimilor saturate reduce rezistenta la insulina, ~i acest aspect
este foarte important la persoanele cu DZ pe termen lung.
De asemenea, pacientii trebuie siatuiti sa reduca la minim aportul de
griísimi trans din alimente procesate (uleiurile vegetale hidrogenate, margarina,
alimentele preparate sau prajite cu uleiuri vegetale hidrogenate, cum sunt
produsele fast-food, unele sosuri pentru salate) sau chiar sa le elimine din dieta
[3, 14, 15, 38]. Grasimile trans provenite din surse naturale (carne ~i produse
lactate) nu trebuie eliminate din diete, acestea fiind oricum prezente intr-o
proportie mica in alimente [3].
Organismul uman este capabil sa produca cantitatea de co/este~ol ne~esara
functionarii nonnale, ~¡ nu ar fi necesar un aport suplimentar [3]. losa mvelul
c~Iesterolului sanguin este corelat cu aportul alimentar de colestero~ de aceea,
nivelul aportului din dieta este un aspect care ar trebui urmarit. In general,
recomandarile legate de aportul de colesterol din dieta pacientilor cu DZ sunt

91
 r
1 . eneralá adicá < 300 mg/zi (eventu
afta .g d . , 'ivelul LDL colesterolu1u1. san al, cu
similare cu cele pentru popumg/z t aca n .
. .., < 200
orga~tn
redu~ere~ ~rogres1va 16 38] Surse,alimentare bogate in colesterol sunt
ramane nd1cat) [3, 15, ' . unt branzeturi grase un 1 fru ele
. . . h1º) albenu~ de ou, came , ' ' e e cte d
. d nivelul coles terol ului est d e
(cre1er, ficat, nmc ' g . . e e a cre~te
mare etc [16 95]. O modahtate de a re uce -chin. .
, .. '. d fit t noli .,.~¡ fitosteroli, care au propnetat1 fizico . ••!lee
aportul d1etettc e z os a . ,. . · I •
1 1 l . dar sunt absorbit1 m mica proport1e a nivel intest inal .
. . · . d b , ~1
s1mtlate co estero u m, t'tie cu colesterolul ahmentar, re uce a sorbtia acestuta ·
. 1 fi .
de asemenea, prm comp e t ,. • •
. . ,. . · biliar) dacá sunt m cant1tat1 su 1c1ente [ 15 ' 95]· Un
(atat dm dieta, cat ~1 a ce 1 Ul ' . . .
. . de > 2 g stanoli/steroli reduce semm ficat1 v n1vel ul colesterolului tota1
aport ztlmc . . .., ,.
. 1 LDL colesterolului [15, 16]. Fitosteroln. se gases c 1n plant e cum ar fi soia,
~1 a
,. b .., ·
,. porum , b ováz uleiur i din plante , sau ahme nte 1m ogat1te cu stanoli/steroli
grau, , . d. . . . .
1 care sa
[l 5, 16]. Totu~i incá nu sunt suficiente stu n a pac1ent11 cu DZ
documenteze efectele Ior pe termen lung.
Mai multe studii care au inclus pacienti cu DZ au demonstrat ca dieta
mediteraneaná. bogatá in acizi gra~i mononesaturafi (MUFA) # polinesatura
¡i
(PUFA) au imbunatáfit controlul glicemic, profilul lipidic ~i riscu l cardio
vascular
[23, 96-99]. Meta-analiza celor 102 studii a arátat de asem enea ca
inlocuirea
1e ~¡
carbohidratilor din dieta cu MUFA ~i PUFA a scázu t semnificativ HbA
DZ sunt
insulinorezistenta (HOMA-IR) [94]. Recomandarile pentr u pacientii cu
qia
similare celor pentru populatia generala. ~i in general este de prefe rat ca propo
le,
MUFA din dieta (ulei de másline, de floarea soarelui, de arahide, migda
A de
avocado etc.) sá fie de 10-20% din totalul aportului caloric, respe ctiv al PUF
de soia,
10%, cu accent pe acizii gra~i omega-3 (pe~te, ulei de pe~te, alge, ulei
a 6 se
seminfe ~i ulei de in, nuci) [15, 16, 38, 51]. Acizii gra~i polin esatu rati omeg
ala, ~i
gásesc in uleiuri vegetale, nuci, seminte [15]. La fel ca popu latia gener
(mai
pacienfii cu DZ trebuie incurajati sá consume cel putin doua porti i de pe~te
PUFA
ales pe~te gras) pe saptamana [56]. Este foarte impo rtant ca aportul de
omega 3 sa provm · . . d' surse alimentare, intru cat studi ile au aratat ca V

. - a m
suphmentele alime nt PUFA omega-3 nu au acele asi efect e poz1t · asupra
· tve
. . are cu ·
controlulm ghcemic la persoaneIe cu DZ ~•. nici asup ra' preventie1. prim
au
. ares
sec
undar e c~rd1 ovasculare [56, 68, 95, 100].
Proteme/e ~ i in • ·ne
din dieta per · ceea ce pnve~te proc entu/ ~i confi nutu l total de prote i
soane1or cu nz fa ... B e din litera tura sunt neco nc 1udente'
~¡ in general a rtul ara RC, datel
.. . d. portU1
' po
energetic total -1 .
este rec d
ornan at sa fie cupn ns intre 15-2 0% in ª
21 ntc (1-1,5 g/k . . efecte
. •
. g corp/21) (14, 15]. Acea sta cant1 tate are .,
mimme asupra ra · lina pe
¡· ·
spunsulu1 glice · tpide, horm oni sau nece sarul de insu
mic,
92
tennen lung, mai ales da~a DZ. este e_c hilibrat [23]. Totu~i, in cazul unui DZ
dezechilibrat, rata catabohsmulu1 prote1c este crescuta, iar deficienta de insulina
este asoc iatá cu cre~terea g!u~on~ogenezei [ 15' 16]. Cateva studii au aratat ca pe
tennen scurt (4-24 sa~taman1) d1etele cu un continut mai mare de proteine ( _
25
32 % din aportul calonc total versus 15-20%) a fost asociat cu O scadere mai mare
in greutate (-2 kg) ~i un mai bun control al HbAlc (cu 0.5%), insa fara
ameliorarea glicemiei ajeun, a lipidelor plasmatice sau a tensiunii arteriale [101].
in DZ echilibrat, chiar daca aminoacizii neesentiali parcurg etapele
gluconeogenezei hepatice, glucoza rezultata nu ajunge in circulatia sanguina, ci
este stocata sub forma de glicogen [23]. De asemenea, trebuie cunoscut ca
proteinele nu modifica rata de absorbtie a glucozei din alimente sau glicemiile
postprandiale [38]. La pacientii cu DZ tip 2 proteinele alimentare pot cre~te
ráspunsul insulinic la carbohidrati, fara cre~terea glicemiei, ~i de aceea, nu se
recomanda utilizarea surselor de carbohidrati bogate in proteine pentru tratarea
sau prevenirea hipoglicemiilo r, inclusiva celor nocturne [14, 56].
Nu exista date suficiente care sa justifice recomandari exacte legate de
sursa de proteine (animala sau vegetala) [38]. in principiu, probabil ar fi dezirabil
ca aproximativ jumatate din totalul de proteine sa fie de origine animala, ~i
cealalta de origine vegetala ( de exemplu, tofu, leguminoase, nuci sau seminte), in
ideea diversifica.ni, ~i totodata a limitarii surselor de alimente de origine animala,
care, pe langa proteine, aduc ~i un aport mai mare de grasimi saturate [38].
Conditia este ca sursele vegetale de proteine sa fie cat mai diversificate, intrucat
proteinelor vegetale le lipsesc unul sau mai multi aminoacizi esentiali [16]. Daca
se aleg proteinele animal e (branzeturi, carne), sursa ar trebui sa fie mai degraba
cu un continut mai mic de lipide [ 16].

2.7. Micronutrientü ~¡ suplimentele alimentare

Cu toate ca multi micronutrienti sunt implicati in metabolismul

carbohidratilor/homeostazia glucozei, respectiv in secretia sau actiunea insulinei,
pana in prezent nu sunt suficiente dovezi care sa arate ca utilizarea suplimentelor
de minerale sau vitamine ar aduce beneficii la pacientii cu DZ rara deficiente de
rnicronutienti [3, 4]. De aceea, suplimentarea lor de rutina nu este recomandata
[I 4]. Este insa important ca alimentatia sa fie adecvata, diversificata pentru ª
Putea acoperi necesarul de micronutrienti a organismului.

93
 . . t un status oxidativ accentuat, iar suplimentarea
De~t DZ este asocia cu . . ,.
. . . . (C E cu
vitamine antioxidante , , 1-'A caroten) ar avea o Justificar . .
e 1n acest sens, stud··i
.
. . 11 e
chmce nu au doved't 1 en
b eficii asupra controlulut ghce m1c sau progres·
. t··1 1a
compl1ca n or, ~1. "1n plus, exista. inca o preocupa• re• lega· ta D
w •

de potent1ale efecte
. ·
noc1ve pe termen 1ung [3, 141 · De asemenea de~1 v1tamma pare sa aiba rol ~
. ' . . 1
n
mecanismele patogenetice ale DZ, inclus1v d1sfunct1a ~ celulara sau _alterarea
w

.
act1unn.. pen'fience • ·nsult
a 1 'nei· , studiile care au evaluat efectele
vitaminei o asupra controlului glicemic au aratat rezultate m1x . suphm . entan·i·
te, ~1 de aceea,
suplimentarea de rutina nu este recomandata [3, 14, l02]- Pentru
pacientii care se
afia sub tratament cu metformin, este insa recomandata testa
rea periodica a
vitaminei B12, ~i mai ales la cei cu anemie sau neuropat
ie periferica, ~i
suplimentarea acesteia in caz de deficienta [3, 14].
De asemenea, datele legate de suplimentarea cu crom, magnezi
u, sau alte
minera/e nu sunt inca suficient de solide pentru a justifica suplimen
tarea de rutina
[3, 4, 14]. Recomandarea ADA legata de aportul de sodiu
la pacientii cu DZ este
aceea~i ca ~i pentru populatia generala, adica sa limiteze apor
tul zilnic la 2300
mg [14]. Pentru pacientii cu DZ ~i hipertensiune arteriala (HT
A), reducerea ~i
mai severa a aportului de sodiu se face individualizat, dar reducere
a < 1500 mg/zi
nu este recomandata [4, 56]. Trebuie avut grija ca dieta hiposoda
ta sa fie adecvata
n~triti~n~l_, ~i sa se tina cont de asemenea de palatabilitatea
alimentelor ~i de
dtspombthtate (14]. Pacientii trebuie educati sa evite alimente
le semipreparate
sau pr:-ambalate, care au un continut crescut de sare.
. In ceea ce prive~te suplimentele pe haza de plante, ADA
nu recomanda
suphmentarea cu scortic.:oara 1 .
, a oe vera, curcum1n sau alte plante/ex
4
t"
plante sau mirodenii intru "t tracte de
b fi .. . ,. ' "
ca nu Sunt mea suficiente date legate de poten~alele
w

ene ten, ~1 m plus multe pre

. ' parate nu sunt standardizate sau cont-in ingrediente
care ar putea mterfera cu t. .
aspecte trebu · d' ac m~ea med1camentelor [3, 14, 23]. DetLL4aceea, aceste
te 1scutate cu pacientii.
Totu~i, exista cateva catego ·· d . .
suplimentarea e . . . ni e pacient1 la care se poate lua in considera .
u m1cronutrienti 1· . re
pacientii in varstx . . ' ~ anume, .feme1le gravide sau care alapteaza,. ,
. a, pac1ent1 care pre · f' . .
o dieta vegetariana . zm ª concom1tent ~1 boal a celiaca, ce1. care au
. , cu contmut scazut d •
pac1entii cu un dez h'I'b . e carb oh1d rati · u
• 11 ru ghcem· sau foar te hipo calo nce, sa
micronutrienti (3, ¡ ec _ 1 te marcat care pot prezenta deficiente de
4 6].

94
 2.8. Alcoolul, aportul hidric

Pentru pacientii care doresc sa consume alcool, recomandarea este de

consum cu mod~r~ti~, adica ma~im o portie pe zi pentru femei ~i maxim doua pe
zi pentru barbat1, 1n~1ferent de t1~ [3, 14]. O portie este definita ca~ 15 grame de
etanol(~ 45 ml tane, 150 mi v1n, 350 mi bere) [56]. o cantitate moderata de
alcool nu are efecte nefavorabile asupra controlului glicemic pe tennen lung [3,
41. Unele studii au aratat ca un consum moderat de alcool ar avea efecte benefice
cardiovasculare ~i de imbunatatire a sensibilitatii la insulina, fara a cre~te
tensiunea arteriala [3, 23, 56]. Tipul de alcool nu pare sa influenteze efectele
cardiovasculare ~i glicemice [56]. Evident, trebuie recomandata abstinenta legata
de consumul de alcool pacientilor care prezinta dependenta de alcool sau istoric
de abuz, celor cu pancreatita, hepatopatii, neuropatie severa, hipertrigliceridemie,
femeilor insarcinate [23].
Riscurile legate de consumul de alcool sunt hipoglicemia (chiar cu efect
intarziat), mai ales la pacientii care sunt tratati cu insulina sau medicafii care
stimuleaza secrefia de insulina, cre~tere in greutate (datorita aportului caloric) ~i chiar
hiperglicemie (la cei care consuma alcool in cantitati crescute) [3]. in plus, conswnul
de alcool poate masca hipoglicemia, ~i de aceea, pacientii trebuie educati in legatura
cu riscul de hipoglicemie, inclusiv intarziata, simptome, automonitorizarea glicemiei
~i management [3,15, 23]. Hipoglicemia asociata conswnului de alcool apare prin
mecanisme multiple: inhibarea gluconeogenezei, incapacitatea de conversie in
glucoza, ~¡ interferenta cu hormonii de contrareglare (blocarea raspunsului hormonal
la hipoglicemia indusa de alcool) [16]. De aceea, este critica grija de a asocia
conswnul moderat de alcool cu alimentatia, acesta fiind obligatoriu conswnat la
mese, respectiv cu alimente care contin carbohidrati [15, 16].
Aportul hidric al pacientilor cu DZ se va face conform senzatiei de sete,
fara restrictii, fiind in general recomandat un aport de aproximativ 1 ml/kcal
ingerata, adica ~35 ml/kg corp (pentru adulti) [15, 103]. Se poate conswna ceai
~¡ 1-2 cafele/ zi (de preferinta neindulcite sau indulcite cu edulcoranti) [15].

2.9. Modele alimentare

Ca definitie, un model alimentar (tip de alimentatie sau tip de dieta, eating

Patt~rn) este reprezentat de totalitatea alimentelor ~i bauturilor consumate de c~tre
un tndivid [54]. De fapt, un plan alimentar constituie un ghid pentru a aJuta

95
 . ,. d ~i cat sa manance zilnic ~i se ap¡·
. . . ~ plamfice can ' ce '( . . Ica
acientii/chentn sa . tar al persoanet respective (3].
P ,. modelul a11men .
alimentelor selectate m z
entul D sun
t acceptabile o vanetate de modele d
e
Pentru managem . . limente sau grupuri de alimente) (3] Pa ..
. ( b ·natii a d1fente1or a . · na
alimentat1e com 1 . te de beneficiile comparattve ale diferitel
¡·d a dovezt1e 1ega or
cand se conso 1 eaz. . d d. te ADA recomanda ca dieteticienii car
¡· tare/t1pun e te , e
modele a tm~n . . DZ ~ concentreze pe factorii-cheie comuni modelelor
consiliaza pac1entn cu sa se
alimentare: n-amidonice;
✓ se prefera consumul de legume no
· un· consumul de zaharuri adaugate ~i cereale rafinate·
✓ se reduce 1a mm ,.. . ,
✓ se aleg alimentele integrale, proaspete 1n detnmentul celor procesate,
cat de mult posibil [3].
La pacientii cu DZ, reducerea aportului global de carbohidrati a demonstrat
cele mai multe beneficii legate de ameliorarea glicemiei ~i aceasta strategie poate
fi aplicata intr-o varietate de modele alimentare, potrivite cu nevoile ~¡
preferintele individuale (inclusiv cele legate de traditie, cultura, religie, concep~i
~i obiective legate de sanatate, posibilitati economice, etc.) [3, 14]. in mod
particular, pentru anumiti pacienti adulti cu DZ tip 2 care nu i~i ating tmtele
glicemice sau la care se unnare~te cu prioritate reducerea medicatiei anti-
hiperglicemiante, reducerea aportului total de carbohidrati in planuri alimentare
cu continut scazut sau foarte scazut de hidrati de carbon poate ti o abordare
viabila, mai ales pe termen limitat [3]. Vom aborda in continuare cateva planuri
alimentare cu relevanta pentru pacientii cu DZ.
Dieta de tip mediteranean
~ .. Diet~ mediteraneana are o traditie de secole, ~i especifica zonelor dinjurul
Ma~t _Medtteran~ene (di~_Grecia/Creta, Italia, Spania, Franta, Portugalia, Maroc,
Tums1a, Israel, Liban, Stna, Turcia etc.) [104].
Descriere:
o elonsum de alimente minim procesate proaspete de sezon cultivate
ocal· ' ' '
'
o b~ga~a in grasimi mononesaturate - uleiul de masline fiind sursa
prmc1pala de lipide din dieta.
o bogata in alimente rove .' .
cereale integrale ~ ntt~ din plante: vegetale, fructe, Iegume,
, nuc1, Iegumino .
o consum d . ase, sem1nte etc.·
. e pe~te ~1 fructe de mare· , ,
o cantitate scazuta d '
e carne ro~ie, ~i foarte rar
'
96
 0 produse lacta te (mai ales iaurt ~i branz eturi ferm entat e)- consu mate
in
cantitati 1noderate/scaz ute;
0 consu m mode rat de oua (tipic mai putin de 4 ouWsaptamana);
0 cantitati mode rate de vin (la mese );
0 desertul tipic: fruct e proas pete (mie re sau dulci uri conc entra te -rar)
[3,
36, 104).
Poten/ia/e beneficii:
✓ reduc e riscu l de DZ;
✓ imbu natat e~te contr olul glice mic (redu ce HbA 1c) la pacie
ntii cu DZ;
✓ imbunatate~te facto rii de risc cardi ovasc ulari: trigli cerid
e, coles terol,
tensi une arter iala, greut ate;
✓ are rol in scade rea morb iditat ii ~i mort alitat ii cauza
te de boala
cardi ovasc ulara, cance r, obez itate, DZ tip 2 (scad e riscu l de even imen
te
majore cardi ovasc ulare ) [ 14, 36, 105-109].
Cele mai multe dovezi in acest sens le-a adus studiul randomizat ~i contr
olat
PREDIMED , care dupa 4 anid e urmarire a demonstrat reducerea incid
entei DZ ~i a
riscului de evenimente majo re cardiovasculare cu dieta mediteraneana
suplimentata
cu ulei de masline sau nuci [36, 109). De asemenea, dieta mediteran
eana pare sa
reduca necesarul medicatiei antihiperglicemiante la pacientii cu DZ (dupa
4 ani de
monitorizare, 44% din pacientii din grupul dietei mediteraneene
au necesitat
tratament versus 70% din pacientii din grupul control) [105].
Modelul alim entar DAS H (Dietary Approaches to Stop Hypertension)
Descriere :
o boga ta in fruct e, vege tale, lactate cu conti nut scazu t de grasi mi;
o include cerea le integ rale, pe~te, pasare, nuci;
o saraca in grasi mi satur ate, carne ro~ie, dulciuri, sucur i cu conti
nut de
zahar;
o sarac a in sodiu [3).
Poten¡ia/e beneficii:
✓ reduc e tensi unea arter iala sistol ica ~i diastolica;
✓ favor izeaz a scade rea in greut ate;
✓ reduc e riscu l de DZ [3).
. Dieta este recom anda ta popu latiei generale. Doua studi i au evalu at
efect ele
~etei DASH la pacie ntii cu DZ ~i au arata t ca pacie ntii care au urma
t aceas ta
dieta au preze ntat valor i mai mici ale glicemiei ~i HbA 1c, profi
l lipidi c
irnbunatatit (LDL coles terol redus , HDL colesterol crescut), valor i
mai mici ale
tensiunii arteriale, greut atii ~i circu mfer intei abdo mina le [110, 111].
De aceea,

97
 . t .. cu DZ care doresc sa adopte acest tip d
poate fi o optiune buna pentru pacien,ll e
alimentatie.
Diete vegetariene ~i vegane
Descriere: d
• ., exc1u e carnea, dar inelude ouale [ovo-
0 Dieta vegetariana - [lacto-vegetariana sau lacto-ovo-
vegetariana] ~i/sau lactatele
vegetariana]; . · d d •
. ., de toate tipunle de carne ~1 pro use e ongine
0 Dzeta vegana - exc1u
animala [3]. · 1 1d ·
• d grasimi saturate trans ~1 co estero , ar ~1 cre~terea
Reducerea aportu1ut e ~ . . .
.d t le cereale integrale nuct, sota, fructe sunt caractensttcile
aportu1m e vege a , .'. . .
acestor diete, care ar putea oferi beneficn pac1ent1Ior cu DZ.
Potenfiale beneficii:
✓ reducere a riscului de DZ;
✓ reducerea HbAlc (cu aproximativ 0.3-0.4% in DZ tip 2);
✓ scadere in greutate (cu aproximativ 2 kg) ~i reducerea circumferintei
abdominale;
✓ reducerea valorilor LDL-colesterolului si ale colesterolul non-HDL [3,
112,113].
Ínsa studiile cu durata cuprinsa intre 12-7 4 saptamani au aratat efecte
diverse asupra controlului glicemic ~i a factorilor de risc cardiovasculari [3].
Meta-analizele studiilor controlate au aratat ca aceste diete nu au avut efect asupra
trigliceridelor, tensiunii arteriale sau HDL colesterolului [112, 113].
Diete hipolipidice (low-fat)
In general, presupun un continut total de lipide < 30% din totalul caloric,
~¡ de grasimi saturate < 10% din continutul caloric total [3].
Descriere:
0
~azata pe vegetale, fructe, cerealiere ( e.g., paine/crackers, paste, cereale
~ntegrale, vegetale cu amidon);
o mclud proteine din carne slaba legum.
0
1 t , 1noase;
acate cu continut scazut de grasimi [3]
Potenfiale beneficii: ·
✓ reduc riscul de DZ·
✓ '
favorizeaza scaderea "
In stud··"
11
. m greutate [3 68 114]
• msa diete Iow-fat ,.. ' ' · .. · ·5cul
cardiovascular decat" V nu au imbunatatit constant glicemule ~1 n .
<legraba scade~i pondm miasura restrictiei calorice iar beneficiile s-au datorat 01a1
era e [3]. '
98
 Diete sever hipolipid ice (very low-fat) (diete Ornish sau Pritikin)
Dietele very low-fat presupun un continut total lipide < 1O % din totalul
loric, ~i un aport de 20 % proteine , ~ 70 % carbohidrati ~i 60 grame fibre (dieta
~rnish), respectiv 77% carbohidra~i, 13 % proteine ~i 30-40 grame de fibre/1000
kcal (dieta Pritikin) [3]. Aceasta din urma nu impune restrictie calorica timp de
26 zile, dar se recoman da a fi urmata sub supraveghere specializata in centre de
tratament [3].
Descriere:
0 bazate pe vegetale bogate in fibre, fructe, cereale integrale,
leguminoase;
o includ pe~te, lactate cu continut scazut de grasimi, albu~ de ou [3].
Poten¡iale beneficii :
✓ favorizeaza scaderea in greutate;
✓ scad tensiune a arteriala ;
✓ pot imbunata ti valorile glicemie i, a HDL colesterolului, cu efecte mixte
asupra trigliceridelor [3, 115].
Studiile efectuate insa nu au fost randomizate ~i sunt necesare mai multe
dovezi in ceea ce prive~te efectele acestor diete la pacientii cu DZ.
Diete hipoglucidice (low-carb)
Nu exista o definitie clara a dietei "low" carb, iar ADA propune ca
definitie dieta cu un continut de carbohidrati de 26-45% din totalul caloriilor [3].
Descriere:
o bazate pe vegetale cu continut scazut de hidrati de carbon ( cum ar fi
salate, castraveti, broccoli, conopida, dovlecei etc.);
o includ alimente cu continut crescut de proteine (carne, pe~te, fructe de
mare, oua, branza, nuci ~i seminte);
o includ grasimi din surse animale ~i vegetale (ulei, unt, masline,
avocado);
o unele planuri alimenta re permit fructe (de exemplu, fructe de padure) ~i
eventual o varietate mai mare de vegetale care au un continut mai mare
de hidrati de carbon;
0 sunt evitate alimente cu continut
de amidon ~i zaharuri, tip paine, paste,
orez, cartofi, dulciuri [3].
Potenfiale beneficii :
✓ reduc HbAlc·
'
✓ favorizeaza scaderea in greutate;
✓ scad tensiunea arteriala·
'
99
 scad trigliceridele [3, 116, 117].
✓ cresc HDL colestero1u'1 I
..
d1110 r randomizate/con tro ate low-carb versu
O meta-analiza a stu . 2) au 1·ndicat ca valorile HbAlc au fost rnai·s ow
1 f:
· t· DZ t1p . • at
(n=2 l 6l pacten 1 cu .
u fost pe termen relat1v scurt (6 Iuni) [1 tn1c·1
y
cu
. 11
d1ete rb insa efecte1eª 161 •Oa]tx
e ow-ca , .. d . te (n=I376 persoane cu DZ tip 2) l(1
meta-analiza a 1Ostudu ran omtza HbA 1 d ,. d' a aratat ca
dietele low-carb au avut un efect mai mare asupra c ecat ietele cuco 1·
. • n •nut
. . . d bon insa doar in pnmul ande mtervenfie [l 17].
mat mare de h1drap e car ' .
. ,. x
Trebute msa avu t in vedere ca aceste diete nu sunt adecvate pentru anu . .
., ., . Ill1t1
. .
pac1enp, cum a r fi femeile insarcinate sau care alapteaza, ce1 cu tulburari d
. . .. .. . . e
comportament a ·mentar
ll cet cu patolog1e rena1a. copm, precum ~1 cei e
, . are
unneaza tratament cu inhibitori de SGLT2, la care trebute acordata O atentie
sporita [3].
Diete sever hipoglucidice (very low-carh)
Definitia ADA pentru dietele very low-carb ar fi data de continutul Ior de
carbohidrati < 26% din aportul caloric [3]. Unele fintesc la un aport de 20-50
grame de hidrafi de carbon fara amidon pe zi, pentru a induce cetoza [3]. Tipic,
mesele confin grasimi in propoqie mai mare, mai mult de jumatate din calorii [3].
Descriere:
o similara dietei low-carb, dar Iimiteaza ~i mai mult alimentele care
confin carbohidrafi [3].
Poten/iale beneficii:
✓ reduc HbA 1c;
✓ favorizeaza scaderea in greutate;
✓ scad tensiunea arteriala •
'
~ cresc HDL colesterolul, scad trigliceridele [3' 118].
¡ 1 $1 aceste
.
diete trebuie e ·t t 1 .. . . .
vi a e a categonile de pac1ent1 mai sus mentlonate. .
n Pus, exista un risc mai ma d d h'd , . .
antih' 1. . re e es 1 ratare ~i de hipoglicemii iar med1cat1a
iperg icem1anta trebuie . t ., ' . .
doar sub urm" . . . aJus ata [3]. De aceea, aceste diete trebme aphcate
anrea unm d1eteti · · d
aceste tipuri de diete [J]. cian cu expenenfa ~i cuno~tinte solide legate e
Dieta Paleo
_c~prinde alimente teoreti
evolut1e1 umane (di t I . . e consumate regulat in perioadele precoce ale
.
Descnere: e a pa eohtica) [3]
·
o include came slab.,
Padure; a, pe~te, fructe de mare, vegetale, oua, nuci, fructe de
o evita cereal I
e e, Iactatele, sare ,. . .
1oo , : ·, . .. . -~'~ªstmtle rafinate ~i zaharul [3].
 Potenfiale beneficii:
✓ potentiale beneficii legate de controlul glicemic, tensiune arteriala.
greutate, dar pe termen scurt; insa datele sunt neconcludente, fiind
necesare rezultate suplimentare [3, 119, 120].
postul intermite nt (intermi ttent f asting)
Postul intermitent nu reprezinta un model alimentar propriu zis. Postul
resupune de fapt o restrictie alimentara, pentru bauturi sau pentru ambele, pe o
:umita perioada de timp [3]. Moti vele abordarii postului pot fi di verse, de la
controlul greutatii la practici religioase sau spirituale [3]. Postul intermitent este
de fapt un mod de alimentatie care se concentreaza mai mult asupra perioadelor
de alimentare (adica consumul caloriilor/alimentelor in ore stabilite in timpul
zilei) decat asupra alimentelor in sine [3].
Exista mai multe tipuri de post intermiten!:
• alimentare restrictionata in timp (de obicei, alimentare in decurs de 8
sau 6 ore in cursul diminetii, ~i post in restul orelor);
• post in zile altemative (in ziua de post se consuma o masa de circa 500
kcal, aproximativ la mijlocul perioadei de 24 de ore);
• postul 5 :2 (de doua ori pe saptamana; in ziua de post se consuma o masa
de circa 500-600 kcal);
• post intr-o zi pe saptamana (e permisa doar hidratarea cu apa);
• alte tipuri (post de 1Ozile cu suc, dieta ketogenica similara postului intr-
o zi pe luna, etc.) [121].
Potenfiale beneficii:
✓ favorizeaza scaderea in greutate;
✓ favorizeaza reducerea dozelor medicatiei
antihiperglicemiante/insulinei;
✓ imbunatatirea sensibilitatii la insulina [3, 121].
Pana in prezent nu sunt date suficiente pentru a recomanda postul
intennitent pacientilor cu DZ, iar siguranta acestuia, mai ales la persoane aflate
in situatii speciale, inclusiv sarcina sau la cei cu tulburari de comportament
alimentar, nu a fost studiata [3, 121].
Dieta macrobi otica Ma-Pi2
. Dietele macrobiotice au fost formulate initial pomind de la filozofia de
:iata asiatica antica, ~i adaptate ulterior [122]. Dieta Ma-Pi2 a fost special
onceputa pentru pacienti cu boli metabolice [122].
Descriere:
include:
~lDLl(rJT f A \'Al.E~!HJ ROI.OG"
, ,, ,,:LJ,·: r·l'"
u •,; ,tt:v~
~ u; ·1., .. ~.u\
101
l"V ' l ('
--- --
• 1 • ' • 1 • ~.
- - -- --- .. . .. --
 . le ( orez mei, orz);
✓ 50%-55% cereale integra ' .., . . .
(morcovi, varza Savoy, c1coare, ndtchi ro~¡.
✓ 35%-40% vegeta1e y 1, ceapa

P
atrunjel varza); . . f: '
' (f: ole adzuki naut, 1mte ~1 aso1e neagra) pi
✓ S¾-10% legume as ' . . ..,.. , us
. ( . te de susan macmate ~1 praJtte cu sare d
✓ gomash10 semm, e tnare
nerafinata); .. (
ntate [miso wandadou Jtangyou sos soia), Yanzi'n,ei·
✓ produse fienne ' . . '"
(prune ume murate)] - cu efect prob10_t1c; .
✓ alge marine [Kunbu (La~inaria JªP?~t~a), Qundaicai _(Undaria
pinnatifida), Haitai (Porphyna te~e:a), H1z1k1 (Sargassum fusiforme)];
✓ ceai Beicha (ceai verde rara cofema);
~i exclude: . .., . . .., .
• toate produsele de origine ammala (mclus1v oua ~1 lactate);
• zaharurile adaugate [122].
Dieta Ma-Pi2 asigura un aport energetic zilnic total intre 1700-2200 kca\
(12% din proteine, I 8% din lipide, 70% din carbohidrati, mai ales complec~i),
micronutrienti ~i fitocompu~i cu activitate antioxidanta: vitamina C, ~ caroten,
magneziu (In medie 700 mg/zi), mangan (in medie 16 mg/zi), zinc (m medie 15
mg/zi), crom, folat (> 500 µg/zi), fitosteroli (in medie 326 mg/zi), fibre alimentare
(in medie 50-60 g/zi), inulina (in medie 9 g/zi), polifenoli, tocotrienoli, quercetina,
compu~i prebiotici ~i probiotici [122]. Dieta Ma-Pi2 contme mmedie: 18% grasimi
saturate, 46% grasimi mononesaturate ~i 36% grasimi polinesaturate, cu un raport
intre acizii gra~i polinesaturati n-6: n-3 = 5 : 1, ~i fara acizi gra~i trans [122].
Dieta Ma-Pi4 este o versiune mai recenta a Ma-Pi2, care include proteine
provenite din pe~te [122].
Potenfiale beneficii:
✓ reducerea glicemiei bazale si postprandiale a HbA 1e·
' ' '
✓ scaderea colesterolului total, a trigliceridelor, a LDL colesterolului, ª
raportului LDL colesterol/HDL colesterol·
✓ reducerea greutatii ~i a IMC; '
✓ scaderea rezistentei la insulina•
✓ scaderea tensiunii arteriale sist~lice si diastolice [122] .
. AceSíe efecte au fost demonstrate in studiile clinice efectuate la pacienfi cu
DZ ti~ 2 ~are au consumat dieta Ma-Pi2 intre 3 saptamani si 6 luni P22]. ?
recenz1e s1stematica a studiilor clinice randomizate cu durata ,mínima de 6 }un~,
care a comparat diet I hº ¡· • • · neana,
. .
macro bIOhca e e tpo tpid1ce cu mai multe tipuri de diete (meditera .
lo b . t1 cu
' w-car ' vegetariana, vegana, postul intermitent) la pacien,
102
 DZ tip 2, a indicat _fap~l ca nu au e~istat diferente semnificative in ceea ce
jve~te controlul ghcem1c, greutatea ~1 concentratiile lipidelor plasmatice intre
:etele Iow-carb ~i ,,dietele hipo_Iip!dice [123]. De asemenea, a indicat faptul ca
dieta mediteraneana a fost asoc1ata cu o reducere mai mare a greutatii corporale
i a HbA 1c, ~i cu intarzierea initierii medicatiei antihiperglicemiante, dietele
:eganá ~i macrobiotica au imbunatatit controlul glicemic, iar dieta vegetariana a
fost asociata cu o mai mare reducere a greutatii ~i cu ameliorarea sensibilitatii la
insulina [123].

2.10. Exercifiul fizic

Pentru a defini termenii, trebuie mentionat ca activitatea fizica reprezinta

totalitatea mi~carilor corpului produsa prin contractie musculara, cu consum de
energie [21, 61]. Exercitiul fizic este o parte a activitatii fizice, ~i anume o
activitate planificata, structurata, repetitiva care implica mi~cari efectuate pentru
a mentine sau imbunatati conditia fizica [21, 61]. Exercitiul fizic aerobic consta
in mi~cari ritmice, repetate, continue, ale acelora~i grupe mari musculare pentru
minim 1O minute (de exemplu, mers pe jos, jogging, alergare, inot, mers pe
bicicleta, etc.) [21]. Exercitiul fizic de rezistenta implica activitatea care
utilizeaza forta musculara pentru a ridica o greutate sau pentru a efectua un
exercitiu impotriva unei sarcini (de exemplu, ridicarea unor greutati) [21] .
Activitatea fizica trebuie sa fie inclusa in planul de management al DZ,
intrucat aduce multiple beneficii:
✓ amelioreaza controlul glicemic;
✓ amelioreaza sensibilitatea la insulina;
✓ reduce factorii de risc cardiovascular (lipide plasmatice, tensiune
arteriala);
✓ contribuie la scaderea ponderala (cu reducerea tesutului adipos ~1
mentinerea/cre~terea masei musculare ~i a densitatii osoase);
✓ asigura starea de bine ~i amelioreaza calitatea vietii [14, 21, 124].
. Trebuie facute cateva mentiuni suplimentare in ceea ce prive~te activitatea
fi_z1ca la pacientii cu DZ. Daca la persoanele sanatoase exista un echilibru intre
n~velul insulinemiei ~¡ cel al hormonilor de contrareglare, care influenteaza
:ve!uI producfiei hepatice de glucoza, ~i in consecinta, exista un echilibru intre
ntttatea de glucoza preluata la nivel muscular ~i cantitatea de glucoza produsa

103
 . 1 ·táti ale interventiei nut rip ona le in dia
2.11. Part1cu ar• betul z h
tip 1 fÍ diabetul zaharat tip 2 a atat

Pentru Dz t1.P 1, cheia managementului. il rep. rez .

inta integrarea re .
. .
de msuhnoterap1e 1 • "n stilul de viata (alimentat1e, acttv1tatea fiz1.ca) al pac g1rnu1u·1
i
f'ará a impune restrictii exagerate [21]. entu\ui
. . . . ,
Pentru pacienfii care urmeazií un regzm de ms~
lzno~erapze intensiva (p .
injectare sau pompa) este esentialá ajustar~a do_z:lo
r de 1ns~hna pr~ndiala in func:
de aportul de carbohidrati (~i nivelul ghcem1e1 pre
prand~ale),_ ~1 pentru aceasta,
pacientii trebuie instruiti sá ¡~¡ calculeze aportul de
carboh1drat1, respectiv doza de
insulina adecvatá. in acest scop, pacientii trebuie
sa invete sa i~i cantareasca
alimentele (sau sá utilizeze alte metode de estima
re a cantitaµlor), sa foloseasca
tabelele de compozitie alimentara, ~i sa citeasca
etichetele produselor alimentare.
in principiu, pacientii stabilesc impreuna cu medicul cur
ant raportul (indexul)
insuliná-carbohidrati individualizat, care depind
e in cea mai mare masura de
sensibilitatea la insulina [125]. Uneori este nevoie
de mai mult de un index insulina-
carbohidrati pe zi sau in diverse perioade ale lunii,
sau dupa exercitii fizice pentru
evitarea hipoglicemiei [125]. Pentru stabilirea doz
elor de insulina prandialá se tine
cont ~i de alti factori, cum sunt nivelul glicemiei pre
1 exercitiul fizic, cantitatea de insulina restanta de
sunt apropiate in timp), consumul de alcool, nivelu
prandiale ~i factorul de corec~e,
la masa precedenta (daca mesele
l de stres, afectiuni intercurente
etc. [125]. in acest tip de insulinoterapie mesele pot
fi consumate la ore diferite, pot
varia de la o zi la alta, in functie de programul pac
ientului ~i stilul sau de viata, dar
in principiu, ~i pentru ace~ti pacienti vor fi ofe
rite recomandarile general-valabile
pentru o alimentatie sanatoasa.
Daca pacientii se afia pe o schemií convenfionala
de insulina (cazuri rare
in prezent), cantitatile de carbohidrati sunt similar
e de la o zi la alta ~i potrivite
dozelor de insulina.
. Pe n~ copiii $i adolescenfii cu DZ tip J, manag
ementul trebuie efectuat 1~
echip~ mul~ldisciplinare (medie, dietetician, psi
holog, educator) cu pregatire ~1
expenenta m domeniu 1· "'
, ~ 1mpreuna cu familia acestora [ 16].
Obi.ectivele TMNpentru ··· $1· d ¡
. . . copzzz a o escenfii cu DZ tip 1 sunt··
o md1~1d~ahzarea TMN pentru a ghida aportul . e
adecvat energetic ~1 d
nu~ent1 necesar cre~terii ~i dezvoltarii normale·
o obtmerea ~i pastr
• 't area unu1· cat
,..
ma1. bun control me '
tabohc ·
;
o mentmerea unei greutati nonnale pentru var
sta, gen ~i inaltiJne;

106
 o e
valuarea preferintelor alimentare ~i a schimbarilor
.
acestora in •timp,
pentru a fi incluse in planul alimentar; · _
promovarea stilului de viata sanatos, inclusiv cu promovarea activitatilor
0
fizice, respectand totodata confortul psihic, cultural ~i social [16, 21].
Este foarte importanta evaluarea initiala nutritionala ~i medicala completa,
· reevaluarea periodica care sa urmareasca inclusiv ritmul cre~terii, iar
~i apot
tatea ~i inaltimea masurate la fiecare 3 luni ~i comparate cu standardele [21].
~::esarul caloric trebuie ajustat periodic, _intrucat depinde de varsta, nivelul
activitatii fizice ~i ritmul cre~terii [21].
Cauzele principale ale cre~terii deficitare in greutate la cop111 ~1
adolescentii cu DZ tip 1 ar fi echilibrul glicemic precar, restrictia calorica,
subinsulinizarea, tulburarile de comportament alimentar, dar ~i prezenta unor boli
autoimune (tiroidita Hashimoto, boala celiaca) [16, 21]. Cre~terea excesiva in
greutate, pe de alta parte, se poate datora unui aport caloric inadecvat,
suprainsulinizarea, corectii indecvate ale hipoglicemiilor, sedentarism, sau unor
patologii asociate (de exemplu hipotiroidie) [21].
Pentru pacientii cu DZ tip 2 un aspect esential al managementului (inclusiv
a TMN) il reprezinta controlul greutatii. A~a cum a fost mentionat in subcapitolul
2.5, pentru pacientii normoponderali se recomanda un plan de alimentatie care sa
permita mentinerea greutatii, respectiv desfa~urarea normala a activitatii, iar
pentru cei supraponderali/obezi se recomanda un plan de alimentatie hipocaloric,
care sa faciliteze atingerea obiectivelor de scadere ponderala, mentinerea
greutatiilprevenirea recaderii, scaderea ponderala in aceste cazuri facilitand
controlul metabolic.
in functie de tipul de terapie farmacologica, sunt de mentionat cateva
aspecte. Pentru pacientii cu DZ tip 2 trata/i cu insulina in regimurile mentionate
mai sus, recomandarile sunt similare celor oferite pacientilor cu DZ tip 1.
~acientii care se afla pe regim de insulinoterapie cu insulina premixata, dozele de
msulina fiind in general adminístrate la ore relative fixe, orarul meselor trebuie
sa fie similar ~i mesele nu trebuie sarite, pentru a se evita hipoglicemia.
h' P_acientii cu DZ tip 2 afla/i doar pe TMN sau cu medica/ie anti-
s~P~rglicemiantií, interventia trebuie sa vizeze adoptarea unui stil de viata
_anatos, care sa imbunatateasca statusul cardio-metabolic [21]. O componenta
~Portanta pentru TMN de succes la ace~ti pacienti o reprezinta
trutornonitonz·
ta . area ~1· aJustarea
· · · · ~1· mo de1e1or a 1·rmentare [2 1] . Pacientii
mgestte1
c~ ¡1..e~ medicatie care stimuleaza secrepa de insulina trebuie sfatuiti sa ingere
1
Pen~ti _m~derate de carbohidrati la fiecare masa ~i gustare, ~i sa nu sara mesele,
dimmuarea riscului de hipoglicemie.

107
 'i/. 'i cu
d0lescentl t1nen oz tip 2 reco man dari le sunt in p . .
. .
PentrU ª ' d lti <:.Í vize aza abor dare a unu1 stil de viat a sanannc1p
t 1·
u
ele pentrU a u , , "
similare cu e .. fi . evita rea alim ente lor h 1per
. 1 .
-ca onc e, ultra pro 'os cu
ti itatn 1z1ce, . . cesat
stimularea ac _v . ·. h . (de exem plu dese rtun cons isten
bogate 'in gras1m1 ~1 za arun te), ~i a bautu . e,
olor
indulcite cu zaharuri [21 ] ·

rticularitati ale intervenµei nutr ition ale in gru pur i specifice

2·1 2. P.a 'zaharat sarc -
dºab et ina · dº b t I ·. t
si 1a e u preex1s ent, diabetul
varstn1c cu 1 ' •
zaha rat gestaµonal

Recomandarile TMN pent ru persoanele vorstnice cu DZ treb

uie sa vizeze
acoperirea necesarului de macro- ~i micr onut rient i, nece saru
l hidr ic, sa evite
scaderea ponderala marcata ~i malnutritia (care apar e mai <leg
raba la acea sta varsta,
~i este de multe ori nerecunoscuta), ~i resp ectar ea obic eiur ilor
alim enta re cucare
pacientul a trait, dar oferindu-i in acela~i timp sfatu ri pent ru o alim
enta tie sanatoasa
[21]. Adultii varstnici cu obezitate pot bene ficia de restr ictii calo
rice mod este, sub
atenta monitorizare. Activitatea fizica, in limit a toler ante i ~i posi
bilit atilo r, trebuie
sa fie incurajata. Trebuie de asemenea eval uate mod ifica rile
semn ifica tive 111
greutate (de exemplu, pierderea sau ca~tigul a 10% din greu tate
in 6 luni) ~i daca
sunt constatate, trebuie adresate cauzele aces tora [21] . De
asem enea , trebuie
urmarite glicemiile ~i statusul de hidratare (pen tru evita rea
apar itiei starilor
hiperglicemice hiperosmolare) [21]. Poat e fi adec vat un
supl imen t zilnic de
multivitamine, mai ales pentru adultii in vars ta cu un apor t calo
ric redu s.
La femeile cu DZ pree xiste nt este foart e imp orta nta obti nere
a controlului
glicemic inainte de sarcinii ~i in cursul aces teia, pent ru a redu
de riscu l de avort ~i
~alforma~ii congenitale [ 16]. Obiectivele glice mice in sarc ina
m subcap1tolul 1.7. au fost mentionate
Obiectivele TMN fn · .., · DZ .
. sarc zna ~z pree xzste nt sunt:
o obhnerea s·1 tin' •
_tu• • men , erea unw cont rol glice mic opti m, ••
o as1gurarea nutri1-1 · d cu evita rea cetoz et,
. pet ª ecvate pent ru mam a ~i prod usul de conc ep,0·e pe
penoada sarcinii ca · 1 d
V " ' re inc u e apor tul ener getic nece sar pent ru ere~terea
adecvata m greut t
. . . ª e ª gravi.de1. ~i a ratul ui, dar ~i apor tul necesar de
mmerale ~• v1tamine [16, 21].
Recomandarile nutriti
similare cu cele pe true: ·.ona 1e pent ru feme ile cu DZ in . ·· unt
n curs ul sarc1 .Illl s
nutritionala completav 1eme.1le rarv·
DZ [2
ª . .
1] • Ev1dent, TMN ince pe pnn evatuarea
.
aphcabile pacientei c , care
DZ "
1nclude t t 1
V • oa e e eme ntele disc utate in subc apt·t0 tul 2·
2
u msarc1nate.
108
 pentrU estim area neces arulu i energ etic in perioada sarcinii ~i alaptarii se
. cont de nevoi le de cre~tere (cons um placentar cre~terea ~tul · t
pne . . , .., 1él u1 e c. ) ,
respectiv de secr:t 1e a laptel~1 .. m~tern (tabelul 2.7). Greut atea trebui
e
111onitorizata atent in cursu l sarc1n~1, ~1 de asemenea, corpii cetonici (pentr
ua
bserva prompt preze nta acest ora ~1 a corec ta cetoz a de infometare, care trebui
e
:vitata in sarcina, intruc at pare sa influe nteze negativ dezvoltarea menta la
al
copilului) [21, 126].

Tabel 2.7. Necesarul energetic estimat (NEE) in perioada sarcinii ~i /actaf

iei
[62].
Necesar energetic in sarci nd
Trimestrul I: NEE = NE calcu lat* + O kcal'
Trimestrul II: NEE = NE calcu lat* + 160 kcal (= 8 kcal/sapt x 20 sapt) + 180
kcal
Trimestrul III: NEE = NE calculat* + 272 kcal (= 8 kcal/sapt x 34 sapt) + 180
kcal
Necesar energetic in perio ada de lacta/ie
0-6 luni postpartum: NEE = NE calculat* + 330 kcal
6-12 luni postp artum : NEE = NE calculat* + 400 kcal
NE calculat* = neces ar energ etic estim at in afara sarcinii

Recomandarile gener ale ale lnstitu tului de Medi cina (IOM, Institute of
Medicine) referi toare la cre~terea in greuta te in cursul sarcinii tin cont de IMC
anterior sarcinii (tabel 2.8) [127, 128].

Tabel 2.8. Recomandiírile JOM de cre~tere in greutate in cursul sarcinii (pentr

u
sarcinile cufiít unic) [128].
Categoria de greutate / IMC anterior sarcinü Ci~ti g ponderal total (kg)
-

-Subpondere (IMC < 18.5 kg/m2)

Nonnopondere (IMC : 18.5- 24.9 kg/m2)

i---...
13-18

11-16

Suprapondere (IMC : 25.0- 29.9 kg/m2) 7-11

r---.
Obezitate (IMC > 30.0 kg/m2) 5-9

109
 idele cu suprapo ndere/o bezitat e se poate .
A~adar, pentru grav . ... ap1ica 0
. . ica care sa as1gure cre~terea ponder ala adecv t"
u oara restnct1e ca1or . ,. a a Pe
~ . . . Cre<:terea excesiva m greutat e poate fi asociae
Parcursul
.
sarcm11.
. l'norezis
" . . . .
tentei, neces1tatea operat1e1 cezane ne, greut
a cu
amphficarea msu 1 . .. . . . atea
. tru varsta gestat1onala/macrosom1e, nscun neonatal .
mare a fatu 1Ul pen e, ~1
. d a na<:tere a greutatii acumulate [ 16, 129]. Pe de alta parte ins..
retentia up " . .. . d' .. d h'l 'b ...
,.
seaderea m gre utate in cursul sarcmn prmtr-o teta ezec 1 I rata restrict· a,..
. ' 1va
poate fi asociata cu greutate prea mic,.a a ~tu~u~ pentru va_rsta gestationala,
cetoza, ..,<:i trebuie evitata [129, 130]. In prmc1p . TMN ~1 controlul optim
. m,
metabolic ar trebui sa inceapa inaintea concept1e1.
Distributia macronutrientilor pe mese~¡ planul alimen tar se face tinand
cont de preferintele ~i obiceiurile alimentare ale pacient ei dinaint e de sarcina,
cu ajustarile necesare in functie de valorile glicemi ce [21]. Surplus ul caloric
necesar din cursul sarcinii poate fi acoperit de pilda cu o portie de lapte sau
iaurt degresat, de legurninoase sau de carne slaba, care ar acoperi ~i necesarul
proteic, care este u~or mai mare in cursul sarcinii [16]. Numar ul gustarilor
din cursul sarcinii depinde de regimul de insulina, control ul glicemic ~i
greutate, ~i poate fi mai mare decat cel din perioad a pregest ationala . Gustarea
dinaintea culcarii (ora 22) ar trebui sa contina glucide lent absorbabile din
produse cerealiere, pentru a limita riscul de hipogli cemii noctum e.
~i in cursul sarcinii, dozele de insulina se calcule aza in functie de
aportul de carbohidrati, dar orarul meselor (~i gustaril or) ~i cantitatea de
alimente ingerate trebuie pastrate adecvate pe perioad a sarcinii , de la o zi la
alta, pentru a evita hipoglicemiile (cauzate de preluar ea glucoze i de catre fat)
[21]. Cantitatea de carbohidrati va fi repartizata cu grija la mesele principale
~i pe gustari. in aceasta perioada este nevoie de mese mai mici, fragmentate
~i mai frecvente, respectiv gustari, inclusiv inainte de culeare (pentru a evita
cetoza in cursul noptii) [21]. Din aceleasi motive dietele low-car b sau very
, '
low-ca!b nu sunt recomandate in cursul sarcinii [14] .
In primul trimestru de sarcina, nivelul glicemi ei este oscilan t, secundar
modificarilor hormonale, dar ~i greturil or si varsatu rilor, respectiv
modi~carii aportului alimentar [ 16, 21]. Pen~ diminu area senzatiei de
~eat~ ~e ~ot recomanda mesele mici, fraction ate evitare a aliment elor bogate
m gras1m1 praJ·it
' . . e, cond'imentate, servirea' unor gustari ' · iti)
intre mese (biscu · '
consumul h~h1delor in cantitati mici, dupa mese [ 15]. in trimest rul U ~i III,
cre~te semmficativ ne 1d . .
exce . .. cesaru e msulma, iar daca cre~ter ea in greutate este
s1va, cre~te semnificativ ~i rezisten ta la insulin a [ 16]. Astfel,

110
 monitorizarea este esentia la in cursul s~rcinii: atat a glicemi ei (pre- si
tprandiale
la 1 sau la 2 ore, pentru a atmge t1ntele glicemi ce mention ate
pos 1 d ·" · d
in subcapitolul 1.7. ' a~ ~11na1nt~ . e_culcare ~i daca este necesar , eventual
la ora 3 noaptea)~ a corptlo r ~et~n1c1 ~1 greutatii, dar ~i a aportul ui aliment ar
cu aJutoru l . unul Jurnal) , care poate facilita identificarea
(eventual
eventualelor problem e ~1 corecta rea lor la timp [21].
rMN reprezi nta un elemen t-cheie in manage mentul diabetului
zaharat gestafional (DZG), ~i urmare~te in princip iu acelea~i obiective ca ~i
cele pentru gravida cu DZ preexis tent, adica promov area nutritie i sanatoase,
adecvate pentru gravida ~i fat, care sa permita cre~terea ~i dezvoltarea
nonnala a acestuia , dar ~i cre~terea adecva ta in greutate a mamei pe parcurs ul
sarcinii, obtiner ea ~i mentin erea control ului glicemi c adecvat ~i absenta
cetozei [21].
TMN in DZG s-a dovedi t eficien ta in a:
✓ imbuna tati control ul glicemi ilor;
✓ reduce greutat ea la na~tere;
✓ reduce inciden ta macros omiei;
✓ reduce necesit atea insulino terapiei ;
✓ reduce inciden ta evenim entelor legate de hiperten siunea in sarcina,
inclusiv spitaliz ari;
✓ reduce n~teril e premat ure;
✓ reduce compli catiile la na~tere;
✓ reduce riscul de deces neonata l [ 131].
De aceea, toate femeile cu DZG trebuie sa benefic ieze de TMN inca de la
momentul stabilirii diagnos ticului, apoi dupa o saptam ana ~i ulterior dupa 2-3
saptamani [ 131]. Frecve nta ~i durata ~edintelor de consiliere TMN cu
dieteticianul vor fi ulterior stabilit e in functie de evolutia parame trilor urmariti ~¡
necesitati, dar in princip iu acestea pot avea loe la 2-3 saptamani [ 131].
Consilierea pacient elor cu DZG trebuie sa inceapa obligato riu cu evaluar ea
nutntionala completa. Evalua rea antropo metrica trebuie sa includa ~i anamne za
legata de greutatea anterio ara sarcinii (un factor tmporta · influenteaz a~
A •
nt care
c~hgul ponderal in cursul sarcinii ) ~i modific arile greutatii pe parcurs ul sarcinii,
st
n~arul ~i evolutia sarcini lor anterio are, simptom e gastrointestinale (con 1 ipatie,
d1aree 1·1 1· . . b . .
lan 'P ª ism, pirozis) , etc., iar in investig apile parachr uce tre uie me use, P~
ga_~arametri glicemi ci ~¡ functia renala, dozarea TSH, evaluarea •eventua le1
• D
anern1 (h y •
~i t emoleu cogram a, siderem ie, vitamin a B12, folat), dozarea v1tamme1
a altor m·1 . .
cronutnent1, daca este necesar [131].
111
 " • · ·u recomandarile nutritionale sunt similare celor pentru
In pnnc1p1 , . . . grav¡da
•stent iar calculul necesarulu1 energettc este acela~1 (tabel 1
cu Dz preex1 , ,. . u 2.5)
Aportul caloric acceptabil in D~? est~ intre 1500-2800 kcal/z1, c~re s-a doved¡~
a ti asociat cu sarcini ~i na~ten i~ch:1ate ~u-~u.cces [132]. Femedor cu DZG ~¡
suprapondere sau obezitate antenoara sarc1n11 h se poate recomanda O restrictie
calorica de pana la 30% (dar un aport minim de 1~00 kcal/zi) pentru a controla
cre~terea in greutate in cursul sarcinii, ~i pe~tru ev1tar:a efectelor adverse [lJ2].
o restrictie calorica mai mare (<1500 kcal/z1 sau de 50 ¼) nu este recomandata in
sarcina, intrucat cre~te riscul de cetoza [132].
Planul alimentar este individualizat, ~i alcatuit ~i adaptat in cursul sarcinü in
funcfie de ~gul ponderal (~i greutatea anterioara sarcinii), nivelul glicemiilor,
eventuala prezenta a corpilor cetonici, apetit, preferinte ~i obiceiuri alimentare etc. [21 ].
Aportul de macronutrienti pentru gravidele cu DZG trebuie sa fie adecvat
pentru a sufine sarcina, ~i aceasta trebuie sa includa un aport minim de 175 grame
carbohidrati/zi, minim 71 grame de proteine/zi (sau 1, 1 grame proteine/k:g corp/zi)
~i 28 grame de fibre [131]. Aportul total de carbohidrati poate fi cuprins intre 45-
65% din totalul aportului caloric [132]. Cateva studii au aratat beneficii in DZG ale
dietelor DASH ~i a celor cu un indice glicemic mic sau mediu, cu contmut variabil
de carbohidrati [131]. Este recomandabil ca hidratii de carbon sa fie distribuíti pe
3 mese principale ~i 2-4 gustari, inclusiv cea de dinainte de culeare [21]. in general,
din cauza nivelurilor crescute de hormoni de contrareglare (cortizol, hormon de
cre~tere), carbohidrafii sunt mai putin bine tolerafi dimineata, ~i de aceea,
dieteticianul trebuie sa acorde o atenfie mai mare acestui aspect [21]. in principiu, la
micul dejun pot fi distribuiti 30-45 grame de carbohidrati, iar ulterior, in funcfie de
nivelul glicemiilor postprandiale ~i necesitafile pacientei, se poate modifica tipul ~i
cantitatea de carbohidrati de la micul dejun [16, 131]. Pentru a satisface sematia de
foame, se pot adauga proteine [21]. Se poate de asemenea alege ca la micul dejun 53
fie consumate alimente cu un index glicemic < 55, sau se poate alege un plan cu un
aport total de 45% carbohidrafi, ambele abordan fiind benefice pentru controlul
glicemiilor dupa micul dejun [131]. in general sunt de evitat sucurile, ~i mai ales cel~
rndul~ite cu zahar. Daca gravidele aleg sa conswne edulcoranti naturali sau artifi~iab,
~eb~e ca aportul sa fie limitat la cei aprobati a fi utilizati in sarcina ~i in linu~el:
ztlmce r~c~mandate [131]. Dieta bogata in fibre ~i un aport hidric corespunt,ato
poate facihta combaterea constipafiei, care apare uneori in cursul sarcinii: . DZ
.De asemenea, planul alimentar al gravidei cu DZG (~i al gravidet cu
preexi~tent) trebuie sa in~luda alimente sanatoase, de o mare varietate, pentrlld:
acopen necesarul de micronutrienti din cursul sarcinii [ 131] • N ecesarul

112
 . trienti pentru gravid a cu DZG este acela~i cu al gravidei fara DZG [
icronu . . 1311
~ al trebuie acorda ta o atent1e sponta aportului alimen tar de fier folat .
In gener ' . . . . .
vitamina 812, c~lc1u, v1tam1na D, ~od, plus coh~a [131]. in_ cazul unui' aport'
ar insufic1ent ( de exemp lu, 1n cazul grav1delor cu obtcei uri alimentare
aliIJlent . .
., "toase care urmea za diete vegan e/vege tanene cu sarcin i multip le cu
~~ ' '
UIJ1ite dependente, etc.), sau o anumi ta deficie nta docum entata , se ' pot
:comanda suplim ente de miner ale/vit amine , in limitel e recom andari lor zilnice
de referinta [ 1311 ·
Gravidele trebui e consil iate sa se abtina de la consu mul de alcool pe
parcursul sarcinii, pentru a evita posibi lele efecte secund are la fat ( defecte
neurologice, faciale, anoma lii de cre~tere sau de dezvo ltare intelectuala
ulterioara) [ 131].
Atat pentru gravid ele cu DZ preexi stent, cat ~i pentru gravid ele cu DZG,
planul alimentar trebui e penna nent ajusta t cantita tiv ~i calitativ, in functie de
necesarul caloric, de valori le glicem ice ~i evolut ia sarcinii, eventu ale deficiente
identificate etc.
De asemenea, exerci tiul fizic trebui e incura jat in sarcina, cu excep tia
cazurilor in care este contra indica t [ 131]. Exerci tiul fizic aj uta in amelio rarea
rezistentei la insulina, ~i contro lul glicem iilor ~i a greuta tii [21]. Acest a poate
consta in mers pe jos intr-un ritrn sustinu t, vioi, dupa mese, alte tipuri de exercitii
(yoga, inot, etc.), cu o durata de minim 30 minute , zilnic [21, 131].
Atat pacien tele cu DZ preexi stent, cat ~i cele cu DZG trebui e incura jate sa
alapteze [21]. F emeile cu DZG ~i suprap ondere sau obezit ate trebui e, de
asemenea, incura jate sa reduca greuta tea dupa n~tere , intruc at scade riscul de a
~ezvolta DZ tip 2 ulterio r, sau de a avea din nou DZG la o sarcin a ulterio ara [21].
~trucat imediat postpa rtum ~i in perioa da lactati ei poate sa scada necesa rul de
insulina, este foarte impor tanta monit orizar ea glicem iei in prirnele zile
P~stpartum, dar ~i ulterio r, ~i ajusta rea dozelo r de insulina, in vedere a evitarii
hipoglicemiilor, care se pot datora ~i neglija rii alimentatiei. Poate fi recom andab il
consumul unor mici gustar i inaint e de fiecare alapta t (inclus iv in cursul noptii).

2 13
: • Intervenfia nutrif ionala in complicatiile acote ~¡ cronice ale
diabetului zahar at

l'r ta Tratamentul hipoglicemiei a fost deja discut at in subcapitolul 1. 7.

a lllentul hipogl icemii lor u~oare sau moder ate se face dupa "Regu la de 15",

113
 l

. me hidrati de carbon rapid absorbabili (echiv 1

· · d1ata a 15 gra a ent
cu ingest1a 1me . 112 cana de suc de fructe, 3 (4) tablete de cu
. a d zahar sau m1ere, . g 1Ucoia
1 Imgur e . ') t ) iar ulterior, dupa corectarea h1poglicemiei, se v
·fica ettcheta. , e c. , . . . 0
(a se ven . . x d alimente care cont1n carboh1drat1 cu absorbti r
. o cant1tate mica e e 1enta
m~~ra . ·t· fructe) pentru a preveni recurenta.
(pame' btSCUltl, d. tr ' complicatiile cromce . •tw .
neces1 a atent1a spon+x
Cateva m e 14 a
dieteticianului. . . .
. t ·· DZ e;:¡ BRC (cu albummune ~1/sau RFG redusa) in stad··ie
La pac1ent11 cu " . .. w . u
. . . t rtul caloric urmarec;:te mentmerea ech1hbrata a. balante1 energeti·c
mc1p1en e, apo " . .. e
(caresa evite cre~terea catabolismulm ~ndog~n)w [1~]. La pa~1~nt11 cu DZ ~¡ BRC
in stadiul de dializa, care de multe on prezmta ~1 malnutnt1e, trebuie avuta in
vedere cre~terea aportului caloric la 30-35 kcal/kg corp/zi, in functie de IMC [15].
Aportul proteic trebuie sa fie similar cu aportul pacientilor cu DZ fara BRC (~15-
20%), intrucat reducerea excesiva a proteinelor din alimentatie nu s-a dovedit a
aduce beneficii suplimentare legate de rata declinului RFG, progresia BRC sau
parametri cardiovasculari, ~i poate cre~te riscul de malnutritie [3, 14]. De aceea,
aportul proteic al pacientilor cu DZ ~i BRC nu trebuie redus sub 0 .8 g/kg corp/zi
[3]. Pentru pacientii dializati un aport proteic de 1,2 grame/kg corp/zi ar fi necesar
pentru obtinerea unei balante azotate echilibrate (iar 50-70% dintre acestea sa fie
proteine cu valoare biologica mare) [15, 27]. Un studiu longitudinal carea urmarit
timp de 4 ani un numar relativ mic de pacienti cu DZ tip 2 (n=41) a aratat ca
proteinele din soia par sa aiba efecte pozitive asupra proteinuriei, insa datele nu
sunt suficiente inca pentru a face o recomandare clara in acest sens [133]. Sursa
de proteine (animala sau vegetala) nu paresa influenteze RFG [4] .
. Paci~n~i care se afta in program de dializa perit~neala, aportul de glucide ar
trebm res~an~ s~b 50% din aportul caloric total ( datorita aportului suplimentar de
glu~o~ pnn hchidul de dializa peritoneala), cu un aport adecvat de fibre, iar aportul
de hp1de sa nu depai;;:eas 3001 d. h. mai
. " ca 1 0 m valoarea rafiei calorice zilnice (sau c iar .
w

. .
mic, daca exista dtslipidemi ) ~ . w . . . . · no- ~1
olin . e , cu preiennta fi1nd recomandat1 ac1z1 gra~1 mo "
: 1·¡¡esaturap _[1:,
0 1 statusul h1dnc (la
27]. Aportul de lichide se va face in functie de stadiul
· ·· . . · "') [15
2?] A pacientu ohgo- / anurici este necesara restrictia hidrica '
. portul de potasiu treb . 1·1 1. . . (1 2-2,5
g/z·) · Uie m tat la pacientii anurici hemodiahzat1 ª
I ' iar aportul de fo fi t .
P . s a sever hmitat (sub 0,8 g/zi) [15 27]. •.
entru retmopatia diab . ., . . ' andafl
dietetice speciale D t . ~t,ca ghidunle de specialitate nu fac recomlei
. a e1e dm hte tu w d fibre, u
de pe~te ~i dieta d. ra ra sugereaza ca aportul crescut e . tia
. me 1teraneana w d etinoPª
d1abetica [134]. ar avea efecte de protectie fata e r

114
 . . pentru neuropatia diabeticií perifericií, nu sunt inca recomandari
s1rn1 1ar, . . d . 1· .
.fice in gh1dunle e spec1a 1tate. Istonc, s-a recomandat ca dieta sa
tice spect . . . 1 d'
diete atá in alimente care cont1n v1tamine e In grupul B, dar ~i e ~i E, dar sunt
fie bog d te suplimentare [ 15].
necesa~e ª 1-..,.,b exista un set de recomandari pentru gastropareza diabeticií [ 14]
In se11 u• ' " . . .
. . le rMN in acest caz constau In amehorarea simptomelor ~i corectarea
Ob•e~u\: r 10 hidrice, electrolitice ~i nutritionale, daca exista, precum ~i facilitarea
deficien,
Iului glicemic · t·u· cu DZ care prezmtá
• [ 14] . p acien · ... aceastá... comp1·Icat1e
· cronica
·
contro
. ebui sa consume mese micI · · ~1· fract1onate,
· · a1Imente
1ar · 1e sa... fi1e bme
· mestecate
ar ~ De asemenea, alimentele solide ar trebui zdrobite sau pot fi inlocuite in parte
4
[l · e ¡1·chicle [14]. Alimentele bogate in fibre (cerealele integrale, alimentele care
cumes
contin seminte, coji, membrane, etc.) trebuie excluse din planul alimentar, iar
a 0 ~¡ de Iipide redus de asemenea [3, 14]. Restul alimentelor (vegetale c~ frunze
:erzi,fructe, leguminoase, etc.) vor fi introduse in limita tolerabilitatii [14]. In cazul
in care un pacient cu gastopareza dezvolta malnutritie, trebuie avut in vedere
suportul nutritional (oral, enteral sau chiar parenteral) [14].

2.14. Prescripfia, educatia ~¡ consilierea nutrifionali in diabetul

zaharat

Intervenfia nutri/ionalií propriu-zisa cuprinde practic etapa de planificare

~¡ cea de implementare [ 13 5]. in principiu, pe cat posibil, interventia nutritionala
trebuie sa se adreseze etiologiei problemei identificate in etapa de stabilire a
~iagnosticului nutritional, iar daca acest lucru nu este posibil, atunci planul de
mterventie trebuie sa vizeze ameliorarea semnelor ~i simptomelor [135].
Interventia nutritionala in DZ cuprinde:
0
Prescripfia nutri/ionalií, adica planul dietetic propriu-zis,
individualizat, adaptat specific la particularitatile pacientului cu DZ;
aceasta consta intr-o descriere detaliata a necesarului nutritional, care
~elude necesarul caloric, de macronutrienti (mai ales carbohidrati) ~i
hchide, dar ~i specificatii legate de alti nutrienti in functie de patologiile
~oexistente in cazul persoanei respective ( de exemplu, aportul de sodiu,
in cazul hipertensiunii arteriale, de calciu sau fosfor, in cazul prezentei
BRc, etc.);
0
Educ ¡·za nutri/ionalií, care reprezinta parte mtegranta
ª · . . ~1· esen1·taª
l"' ª
TMN, fiind un proces de instruire a pacientului pentru dobandirea

115
 . . ,. bunatati stilul de viata, prin modificarea .
abilitattlor de a-~ 1 im · • . nutntie¡
.' . ~ .. fi . e· aceasta presupune ofenrea de 1nfonnatii sp .
~¡ act1v1taµ1 1z1c ' . ,. 1 . .. ec1fice
. tologiile asocia te), m scopu atmgen1 obiecf
pentru DZ (~1 pa . 11. d lVelor
. b . sa fie adecvata n1ve u u1 e educatie forrn 1..
propuse, tre me . . . aa a
. · 'bilitatilor sale, dormte1 de sch1mbare, etc.;
pac1entu1m, pos1 , . ~
·z ·erea nutri/ionalá, care reprezmta procesul de sustinere .
o eonsz z . . . . ~1
·entului pentru atmgerea ob1ect1velor, prm stabi'l•
in drum are a p acl . . . . · trea
unei bune relatii de colaborare d1ete~_1cian-pac1ent; consilierea
nutritionala presupune utilizarea strategnlor care promoveaza si
moti~eaza schimbari de comportament legate de stilul de viata ~¡
incurajeaza pacientul pentru mentinerea acestora;
0
Coordonarea fngrif irii nutri¡ionale prin colaborare cu alti fumizori de
servicii medicale, respectiv echipa de ingrijire a pacientului cu nz
(medie specialist diabetolog, medie de familie, asistenta medicala cu
experienta in ingrijirea pacientului cu DZ, educator, psiholog, etc.), dar
~i institutii sau agentii care pot contribuí la optimizarea gestionarii
problemelor specifice legate de nutritie [23, 13 5].
Prescripfia nutrifiona/ií. Pentru pacientii cu DZ (indiferent de tip), la fel ca
~¡ pentru populatia generala, prescriptia nutritionala trebuie sa promoveze un model
de alimentatie sanatos, bazat pe o varietate de alimente bogate in nutrienµ de
calitate, adecvat energetic, ~i in ceea ce prive~te marimea poqiilor de alimente sau
preparate culinare. Dieta va fi conceputa pentru a ajuta la atingerea obiectivelor
glicemice ~¡ non-glicemice, la controlul celorlalte comorbiditati ~i complicatii ~¡ va
fi discutata ~i negociata cu pacientul, astfel incat abordarea sa fie centrara pe
flexbilitate, individualizare, ~i educatie, sa faciliteze autoingrijirea ~i independenta.
Monitorizarea aportului de carbohidrati este o strategie importanta a TNM m
.
DZ. De aceea, pacientii trebuie sa cunoasca continutul in carbohidrati al alimentelor
' '
(legume amidonoase, cereale, fructe, lapte ~i produse lactate, legume ~i dulciuri,
inclusiv sucuri indulcite), dimensiunea portiilor alimentare, numarul de poqii la 0
masa, frecventa meselor, respectiv sa decida daca doresc sau nu gustan [22].
Prescriptia nutritionala ~i planificarea meselor ar trebui sa parcurga cateva
etape, care au fost deja discutate in detaliu, dar vor fi reamintite pe scurt: .
1· S!abilirea caracteristicilor genera/e ale dietei, a necesarului caloric ~l
de macronutrien¡i:
• stabilirea caracteristicilor generale ale dietei cu individualizarea
t · " ' tul
aces eta m functie de problemele nutritionale identificate, ~i de res
aspectelor particulare· ,
'
116
 • stab ilire a nec esa rulu i ene rget ic total pe O zi;
exem 1 . 5 0
• stab ilire a nec esa rulu i de macronutrienti ( de
•

Pu. 0¼ gluc 1de,

20% pro tein e, 30% lipide);
.
• rep arti zare a nec esa rulu i energetic ~¡ de carb0 h.dr 1 at1· pe mese ~1
~ . 136, 1371 _
gus tan (un exe mp lu este prez enta t in tabelul 2.9) [70,

i (kcalorii ~¡ grame) pe
Tabel 2.9. R'?'~rtizar ea a~or~ului energetic ~i nutrien/
mese ~i gustan pen tru o diet a de 170 0 kca/.
,....Principii Mic Gu star e Pra nz Gustare Cin i
,, Total
dej un 1 40% 1 2 20%
nutritive
20% 10% 10%
160 kca l 80 kca l 320 kcal 80 kcal 160 kcal 800
Glucide '
40 g 20 g ' 80g 20g 40g kcal
(47%) ,,
200 g
34 kca l 136 kcal 34 kcal · 68 kcal 340
Proteine 68 kca l ¡,

8,5 g 34g 8,5 g 17 g kcal

(20%) 17 g i

85 g
1

51 kca l 204 kcal 51 kcal 102 kcal 510

Lipide 102 kca l
23 g 6g 11 g kcal
(30%) 11 g 6g
57 g
51 kcal
Fibre 30
25,5 g
g(3 %)

bazií ale dietei in DZ, pe

2. Oferirea info rma /iilo r lega /e de principiile de
care pacientul ar treb ui sií /e cunoascií (care vor
fi discutate in detaliu mai jos,
in sectiunea Edu cati a nut ritio nala ):
ui sale consume intr-o zi;
• numarul de calo rii pec are pac ient ul ar treb
sa le consume intr-o zi ~i
• can tita tea de carb ohi dra ti pe care ar trebui
imp arti rea lor pe mes e;
ente care trebuie evitate,
• alegerile alim entá re ( alim ente pen nise, alim
etc.) etc. [70 , 136 ]. a/1·mentelor, intocmirea
3· Elabora rea die tei per son a¡izate: a¡egerea
· ui .\' . dº
menzu/ .e:
zscu tare a tehn icil or de gas trot ehm
yl
• · I t º "' d cont de preferintele
• l
ª ege rea ahm ent elo r imp reu na cu pac1 entu , tman
. ' . t l varietate eventuale ..
a a 1ime n e or, '
acestu1a, pos ibil itat ile de pro cur are . stric tá a aleg eru
· evi tand u-se 1mp unerea
tntolerante/ aler gii, etc. ,

117
 • ,.. wpregatind pacientul pentru unele modifi ~ .
·tor alimente, msa 1d car1 al
anum1 . / ulinare prin procesu e educatie nutr¡t· e
. . ilor alimentare c , . ionala•
obiceiur . . lt ptiuni alimentare, cu o vanetate larga de gu _>
ofen ma1 mu e o , . sturi
• se vor . w oata íncorpora ín planul alimentar; ,
e care pac1entu1sa 1e p .
P . . . tul ín legatura cu ahmentele pe care trebuie ~
• se va mstru1 pac1en . . . w sa le
. tr buie sa le evite dm dieta personala (sunt deti .
includa ~1 pe care e . . . . . In1te
. te care contin carbohidrati, proteme, hp1de ), cum ar fr
grupele de al1men 1.
• alimente recomandate: . .
✓ . de buna calitate inclusiv dm surse vegetale: carne d
proteme ' w • e
pasare de curte (pui, curcan), oua, lactate degresate, iaurt fara
zahar, fasole, linte, mazare, etc.;
✓ grasimi sanatoase: avocado, fructe oleaginoase (nuci, migdale,
nuci braziliene, nuci pecan, etc.), masline, uleiuri sanatoase (de
masline, arahide, rapita, in, struguri), etc.;
✓ alimente de origine vegetala bogate ín micronutrienti, substante
antioxidante ~i bogate ín fibre: legume, fructe, sortimente diverse
de nuci, leguminoase;
✓ fructe, care pot ínlocui cu succes deserturile dulci, asigurand un
aport de vitamine, minerale, antioxidanti ~i fibre: afine, cap~uni,
aronia, etc.;
✓ cerealele integrale, care contribuie la 1mbogatirea dietei cu
micronutrienti ~i fibre: taina integrala, tarate de grau, etc.;
• alimente care trebuie evitate:
o zaharul, care este lipsit de micronutrienti, produce cre~teri ale
glicemiei ~i contribuie la ca~tigul ponderal, de aceea se
recomanda renuntarea la adaosul de zahar in preparate, respectiv
evitarea produselor 1ndulcite cu zahar inclusiv cele cu zahar
'
,,ascuns" (pentru aceasta se vor citi etichetele nutritionale ale
'
alimentelor, pe care este specificat ,,zahar adaugat"; de exemplu,
sos de ro~ii, ketchup, iaurt cu fructe, cereale, sucuri, conserve de
legume, etc.); utilizarea mierii de albine trebuie de asemenea
limitata; totu~i, mici cantitati de alimente care contin zahar pot fi
o~azio~al incorporate in ~limentatie, la pacieniii cu control
ghcemic adecvat ~i sub indrumarea dieteticianului;
0
grasimi saturate ~i trans, care sunt si dense caloric: unt, unturá,
slanina produse d . . : . .
' epa11sene, gogo~1, fo1etaJe, etc.;

118
 O alimente procesate, care de cele mai multe ori au un · di . .
. m ce g11cem1c
crescut, o cant1tate mare de sare ~i o valoare nutritiva mica·
0 sarea, aportul fiind limitat, mai ales daca pacientul asoci~ HTA·
pacientul este instruit sa evite produsele cu continut ,,ascuns" d;
sare: semipreparate inghetate, cereale, sucuri sau creme de legume,
Iegume in conserve, sosuri, supe instant, alimente marinate, seminte
sau nuci sarate, alimente preambalate, etc;
• elaborarea dietei personalizate, fiind in principiu recomandat un
program regulat de servire a 3 mese principale ~i 1-2 gustari;
■ masa de pranz este considerata principala masa a zilei; va furniza
aportul energetic ~i nutritiv cel mai important (~ 40% din necesarul
zilnic stabilit),
■ micul dejun, respectiv cina (~20% din necesarul zilnic stabilit),
■ gustari (doua) ( 10% din necesarul zilnic);
■ in tabelele 2.1 O ~i 2.11 sunt prezentate exemple de meniu omnivor,
respectiv vegetarían;

Tabel 2.1O. Model de dieta omnivorií pentru o zi, pentru un pacient cu DZ.
Masa Meniu
Mic dejun 1 felie de paine prajita integrala (1 portie de carbohidrati)
1 lingurita pateu de naut (preparat in casa)
½ cana cereale de tarafe (1 portie de carbohidrati)
1 cana lapte degresat ( 1 portie de carbohidrati)
½ grapefruit ( 1 portie de carbohidrati)

r---.

Gustare ½ cana inghetata pregatita in casa (1 portie de carbohidrati)

1 lingura de nuci

~
ranz 1 cana de supa ( 1 portie de carbohidrati)
85 g pui la cuptor
½ cana fasole verde . .
. . ( 85 g) (l portie de carboh1drat1)
2 cartofi1 no1. m1c1 . w degresat
w d 1 hngura sos
:
salata de ro~ii ~i salata ver e cu . d bohidrati)
150-200 g iaurt cu indulcitor ~l po~ie e car
1 mar mic (1 portie de carbohidrap)
119

...
 .. .. ~uni ( 1 portie de carbohidrati)
1 cana cap
Gustare

Cina
50 g piept de curcan
salata cu 1 lingura sos degresat
-----
2 lingurite unt ..
2 felii de paine de secara (2 port11 de carbohidrati)
1 cana Iapte degresat (1 portie de carbohidrati)

Valori
nutritionale
Calorii: 1700 kcal ---
Carbohidrati: 196 g (47 kcal); Portii de carbohidrati: 13
Proteine: 92 g (22% din kcal); Lipide: 60 g (31 % din kcal)
aproximative
Sodiu: 3000 mg; Fibre: 30 g; Colesterol: 157 mg
-
Tabel 2.11. Model de dieta vegetariana pentru o zi, pentru un pacient cu DZ.
-
Masa Meniu
-
Mic dejun ½ cana cereale integrale (1 portie de carbohidrati)
1 cana lapte de soia (1 portie de carbohidrati)
1 felie de paine integrala (1 portie de carbohidrati)
1 lingurita unt de arahide cu continut redus de sare
½ grapefruit ( 1 portie de carbohidrati)
Gustare ½ cana budinca dietetica (1 portie de carbohidrati)
2 linguri de nuci
Pranz 1 cana supa de legume cu continut redus de sare (1 poqie de
carbohidrati)
2 bucati ~nitel de tofu la cuptor
2 cartofi noi mici ( 1 portie de carbohidrati)
½ cana fasole verde
salata verde cu ro~ii ~i 1 lingura sos pentru salata
1 mar mic (1 portie de carbohidrati) -
Gustare
Cina
1 cana cap~uni (1 portie de carbohidrati) -
½ cana fasole (1 portie de carbohidrati)
2 f~lii de paine de secara (2 portií de carbohidrati) .
1. hn~ita ulei de masline extravirgin aromatizat cu u stur01
~1 m1rodenii
salata d e ro~n
·· ~1· 1 hngura
· sos pentru salata -

120
 Calorii: 1770 kcal
v,1ori
Carbohidrati: 236 g (54% din kcal); Portii de carbohidrati: 13
nutra·t¡onale
•
ti111at1"e Proteine: 74 g (17% din kcal); Lipide: 72 g (33% din kcal)
apro
Sodiu: 2743 mg; Fibre: 47 g; Colesterol: 32 mg

ste indicat ca prescriptiile dietetice sa fie adaptate anotimpului, respectiv

• :fertei alimentare autohtone ~i accesibile pacientului. Ca modele de dieta
cu continut aproximativ de 145 g carbohidrati, propunem urmatoarele
modele:

Dieta de iarnií
Masa Meniu Carbohidrafi (g)
Micdejun 30 g paine integrala
pateu de linte
150 mi iaurt 34
20 g miez de nuca transilvan
Gustare 100 g portocale 12
Pránz ciorba de peri~oare
200 g varza calita 45
50 g paste integrale
Gustare 150 g grapefruit 10
Cina 150 g mamaliguta cu
smantana 12% 45
100 g mar
Total 146

r---.._ Dieta d eprzmav

· .., arií
r--._Masa Meniu Carbohidrati (g)
Micdejun 60 g paine integrala secara 40
30 g ca~
cafea cu lapte ~i edulcorant
~ 20 g nuci pecan
~
Pra,,z 100 g cire~e timpurii
14
45
30 g paine
ciorba taraneasca de legume
150 g cartofi noi
121
 pasare la
- 150 g piept de
gratar
~

Gustare
150 g cap~un1
200 g legume de sezon
14
30 ------
------
Cind
100 g pe~te
1oo g cire~e timpurii

Total
143
----
----
Dieta de vara
Masa Meniu Carbohidrati (g) --
60 g paine de secara cu urda 45 -
Mic dejun
150 g budinca de chia cu
fructe de padure
20 g nuci caju
Gustare 100 g caise 11
Prlinz 30 g paine 40
ciorba ardeleneasca dreasa
cuou
100 g mazare sote
100 g ficatei de pui la cuptor
Gustare 100 g vi~ine 14
Cind 100 g cartofi ro~ii la cuptor 30
150 g chiftelute de dovlecel
100 g salata de cruditati
'
Total 140

Masa
Dieta de toamnií
Meniu Carbohidrati (gL
-
Micdejun
60 g paine de secara cu telemea 36
1 ou

Gustare
Priinz
20 g migdale
100 g pere
30 g paine
15 --
--
40
supa crema de conopida
º
15 g legume ghiveci
100 g rasol de vita

122
 100 g prune 13
150 g budinc a de ovaz cu mere 40
144

0
altemativ, poate fi folosita metoda farfuriei inteligente (discutata in
subcapitolul 2.4):
0 este un
alt instrum ent util pentru controlul aportului caloric ~i a
carbohidratilor;
0 este potrivi ta persoa nelor
care nu doresc (sau nu au posibilitatea) sá
masoare cu riguroz itate portiile alimentare ~i preferá o apreciere
estimativa;
0 imaginar se impart e o farfurie cu diametrul de 22 cm in trei paqi ~i
va cuprind e alimen tele dupa cum urmeaza:
■ ¼ portie - protein e (exemp lu: pe~te, pui, tofu, etc.)
• ¼ portie - carboh idrati (exemplu: cereale integrale, cartofi dulci,
etc.)
• ½ legume non-am idonoa se (exemplu: broccoli, varza, salatá,
etc.) ~i fructe
• + portia de lactate;
o discutarea metode lor de gastrot ehnie [22, 70, 136-141].
4. Folosirea instrum entelor ajutato are in dieta pacientului cu DZ, care de
asemenea face parte din proces ul de educati e nutritionala:
• citirea etichet ei alimen tare:
o citirea regulat a a etichet elor alimentare este esentiala pentru
verifica rea continu tului produs elor pentru conswn , care permite
controlul dietei;
o eticheta fumize aza infonn atii privind numarul total de calorii al
produs ului per cantita te standar d, continutul in proteine, glucide,
grasimi, coleste rol, sodiu, unele vitamine ~i minerale;
0 pacient ul este instruit asupra faptului ca informatiile privind

continutul nutritio nal al alimentelor/produselor alimentare se refera

la o cantita te standa rd de produs , dar marime a portiei servite nu
coincide intotde auna cu standar dul cantitativ indicat, pentru care s-
a calcula t continu tul in carboh idrati; . .
0
pe etichet a este specifi catá cantita tea standard pentru care se mciica
continutul in carboh idrati pacient ul verificand dacá urmeazá. ~á
consum e acea cantita te (sa~ daca pachetul contine mai multe portu);
123
 1
. d alimentar cu continut fo arte redus de e 1 ..
,. azul unu1 pro us . . a on.1 (
o me . ) arbohidrati (< 5 g carbohtdrati/portie) s:::
20 kcaVportie sau e ' nu este
.., adaugarea acestora la calculul total zilnic da
neaparat necesara .. ) d ' ca
ortii este minim ( 1-2 portn ' ar acest aspect treb .
numaru1 de P .. t .., dº . . U1e
. • t b·1 ·t in prealabil impreuna cu 1etettc1anul
d1scutat ~1 s a 1 1
• c rmatiilor mentionate pe eticheta alimentara cu
0
interpretarea m1,0 , mar
fi de exemplu: . .
• "grau integral": produs obtinut d~n 1 ?º~ fa~na ~e grau integrala;
• "multicereale": produs obtinut dtn dtfente ttpun de cereale;
• "continut scazut de grasime": maxim 3 g grasime /portie sau/lOO
g produs;
■ "tara colesterol": mai putin de 2 mg de colesterol la o portie;
■ "continut de sare redus": sub 140 mg sodiu /portie de produs,
respectiv 10% din ratia recomandata pe o zi, etc.;
• utilizarea echivalentelor alimentare:
0 principiul sistemului de inlocuire a alimentelor (echivalente
alimentare) este acela de a grupa alimentele cu calitati similare, care
pot oferi aceea~i valoare nutritiva atunci cand sunt interschimbate;
de exemplu, o portie (care contine aproximativ 80 kcal; 15 grame
carbohidrati, 3 grame proteine, 0-1 grame grasimi) = 1 felie de paine
(~ 30 grame) = 1/3 cana orez fiert = 1/2 cana cartofi fierti (exemple
de alimente care contin c!midon ~i au valoare nutritiva similara);
aceste echivalente alimentare sunt utile atunci cand se dore~te o
portie suplimentara dintr-un aliment ( de exemplu, o portie de 1/2
cana de cartofi fieqi), care presupune omiterea unei portii dintr-un
alt aliment (de exemplu o felie de paine); cantitatile din alimente
care compun o portie sunt diferite ~i trebuie cantarite ( sau estímate
prin u~itati de masura gospodare~ti, etc.), astfel ca ele contm in fina~
acel~~1 _n~ar de grame de carbohidrati per portie (15 grame)(~~
cant~tati s1milare de lipide, proteine, respectiv aproximativ acela~i
con~mut ~al~ric); tabelul 2.12 prezinta cateva exemple de
ech1valent1 ahmentari [22, 138, 139].

Tabel 2.12 E ¡ .
. xemp e de echzvalenfi alimentari.
Cereale ~¡ echivalente

124
 . .
. _ 15 grame carbohidrati, 3 grame proteine 0_1 grame hp1de;
(l portie - , ~80

&- - Alimen te Cantitate per portie*

~eg rale 1/2 cana
cerea . a, de secara
d 1ar
~ integrala, 1nterme
w •

paine a , w
1 felie (~30 grame)
~gle zeasc a 1/2 bucata
~popcorn 3 cani
;_...:.--;:--_ 1/3 cana
paste fierte
i---:- . 20 grame
covr1ge1
Chifla (de hamburger) 1/2 bucata (~30 grame)
~gati t 1/2 cana
Quinoa gatita 1/3 cana
- Vegeta le amidonoase
(1 portie = 15 grame carbohidrati, 3 grame proteine, 0-1 grame lipide; ~80 kcal)
-Porumb (boabe) 1/2 cana
Cartof copt - marime mica 85 grame
Cartofi dulci 1/3 cana
Mazare verde fiarta 1/2 cana
Leguminoase
(I portie = 15 grame carbohidrati, ~7 grame proteine, 0-3 grame lipide; ~ 100-11 O
kcal)
Linte fiarta 1/3-1/2 cana
Fasole fiarta 1/3 cana
Fructe
JI P0 rtie = 15 grame carbohidrati, O grame proteine, Ograme lipide; ~60 kcal)
Mere 1 bue (~ 115 grame)
---
Kiwi 1 bue (~ 100 grame)
----
Banana 1/2 bucata
----
Prune 2 bucati (~90 grame)
~Afine
12 bue.
1/2 cana
~
Cap~uni 3/4 cana
~ 11/4 cana
~de
~Strugllri
1/2 cana
1 bucata mica (~80 grame)
~
Lactat e degresate
125
 b hidrati ~8 grame proteine, 0-3 grame lipide· 10
(1 portie= 15 grame car o ' '~ O

kcal) 1 cana -----

Lapte degresat 250 grame -----
~:;;-;;i,~5mLJ~~~~0-:24C)g____;:__ _ _ ____
LI~a~urt~d~egr~e~sa~t- -;::7c::-:
*llingura-lSg; l lingura 15ml, 1 cana~20 0-240g

Educafia nutrifionala face parte din proce~l de -~grij~e n~tritionala, iar

. . 1,.mdeplinPrle si, rolul de a efectua educap.e• • nutnpona la. • Prin procesul de
di etettc1anu ""?~ • •

educa~e nutri~onala pacien~i cu DZ prime~c inf~nna?t d~e~etice vahde, ~~enta te,

acesta facilitand dobandirea de noi cuno~te ~1 aptttudini necesare luaru deciziilor
adecvate pentru auto-ingrijire prin responsabilizare mcuno~t a de cauz.a [14].
Perioada imediat urmatoare stabilirii diagnosticului de DZ, este una dificila
pentru multi pacienti. Cantitatea mare de infonnatii noi pe care pacientul le
prime~te, necesitatea schimbarilor pe care trebuie sa le faca, ~i care trebuie
mentinute pe tot parcursul vietii, sunt percepute de multe ori ca fiind greu de
adoptat [142]. Noile recomandari dietetice reprezinta uneori un motiv in plus
pentru care pacientii devin nelini~titi, unii pentru cavad schimbarea ca pe o lunga
lista de interdictii, altii pentru ca o percep impovaratoare, sau altii pur ~i simplu
pentru ca nu sunt pregatiti pentru schimbari in rutina stilului personal de viata
[142]. De aceea, un program educational adecvat, adaptat nevoilor ~i capacita~i
de intelegere a pacientului cu DZ, care sa inceapa cu minime modificari ~i sa fie
adaptat in timp, reprezinta o componenta esentiala a managementului bolii [142].
in unele situatii, cum ar ti nivel de educafie formala limitata, lipsa motiva~ei
etc., exista~¡ varianta educatiei orientative a pacienfilor cu DZ, mai pufin complexa,
dar care poate oferi infonnatiile de baza despre nutrifie (142]. Uneori, sfaturile
orientative pot fi suficiente pentru a schimba comportamentul alimentar al
pacientilor, ~i se concentreaza pe alegerea alimentelor sanatoase, f'ara a le cantan
sau masura, respectiv fara a contoriza aportul caloric sau de nutrienfi. Indiferent
da_ca s~t utilizate singure sau in combinafie cu un plan specific de masa, sfaturile
onenta?ve sunt O alegere huna in perioada de initiere a educatiei nutritionale 1Il DZ
4
[l ~J-_Insa ~n proces educational reu~it este atunci cand, prin efortul comun al
ec~1pe1 med1cale, pacientul i~i optimizeaza stilul de viata se adapteaza noilor
cennte terapeuf · · '
. ice, ~• ªJunge sa realizeze corect autoingrijirea [142].
.
Educat1a nutriti onal'"ª pentru pac1entul t· pe
. . cu DZ trebuie sa fie centra ª
pac1ent, ~• poate fi oferita in d 1. . . " d difect
¡¡ . mo nd1v1dual ~i/sau in grup respectiv tn mo
~ sau as1stat de tehnolo ie [14] ' .tional
treb · x fi g · De asemene a, program ul educatio nal nutrt, .
me sa te structurat e t . . ul ~1
' P eme ~1 module, care sa aiba defin1te scop
126
 .cile programul, modalitati de evaluare bibliografia iar
. le tehn1 ' . . ' ,
t·
con mutu1
obiecuve : fi bazat pe evidente [143]. ~ed1ntele de educatie individuale ar ti .
. Iei sa ie .. . . ma1
cllflcu trU pacientn cu DZ nou d1agnosttcat, pentru cei care au tulburari
ate pen d ,..
adec: . u dificultati de a aptare 1n grup, pentru cei care nu pot participa la
it1ve sa 3] I d·c. da ... d .
co~ ele de grup, etc [ 14 . . n. 11erent . ca e u~at1a n~triti~nala ~e efectueaz.a
~~~ i/sau in grup, ses1untle trebu1e sa fie mteracttve, 1ar pactentii sa aiba
. div1dua1~ ,.. b"' . . . . . c. ..
111 . • • tea de a adresa mtre an ~1 a pnm1 1n1ormat11 suplimentare.
Pos1b1hta . / ·¡ · ¡
Programul educa/zona .nutrz zona pen~ pac1entul .
cu DZ ar trebui sa

-~
jnceapa P
., rin evaluarea cuno~t1ntelor actuale ~1 sa aduca in discutie mai multe

a) interpretarea valorzlor
• greutate ideala;
. .
antropometrzce:

• calcularea IMC;
• importanta scaderii/mentinerii greutatii corporale;
b) Jnformafii despre importan/a alimentafiei, inc/usiv dezvoltarea
abi/itafii de a/egere ~i automonitorizare a alimenta/iei:
• notiuni despre calorii/kcalorii;
• semnificatia cheltuielilor energetice zilnice:
o stare de repaus (la pat),
o activitati sedentare (profesii ca laborant, functionar, contabil,
. profesor, dentist),
o activitate fizica de intensitate medie (profesii ca instalator, sudor,
cofetar),
o activitate fizica de intensitate crescuta ~i foarte crescuta (profesii
ca macelari, brutari, muncitori forestieri, mineri, etc.);
• calcularea necesarului caloric zilnic individual (care asigura
controlul greutatii corporale);
• informatii privind modul in care alimentatia poate fi diversificata
sanatos, prin alegerea de alimente diferite in cadrul aceluia~i aport
energetic stabilit, respectiv planificarea meselor, a alirnentelor ~i
echivalentilor alimentari;
• c~nsumul a trei mese principale in cursul zilei, rara a omite mesele
1
~ explicarea ratiunii de a manca la timp;
• notiuni despre componenta nutritiva a alimentelor: glucide, proteine,
lipide, fibre;
• c~l~ularea cantitatii de carbohidrati carear trebui consumate intr-o
z1 ~1 impartirea lor pe mese - planificarea alimentatiei prin calculul

127
 . t"11nd ca O portie de carbohidrati reprezinta
carbohidra\ilor, ~ (prin impar\irea cantitií\ii totale zilnice de
echival_entu~ 1a 1~\egob~ne numarul de portií);
carboh1~att_a 'ficativ la nivelul glicemiei;
0
contnbu1e semnt 1 . .
. tului de g/ucide dm ahmentele care trebu·
• cunoa~terea con/mu 1e
incluse in calcul, cum ar fi:
o paine, comuri, chifle - ~50%, ., . .
. fierte (fasole mazare, hnte) (contmutul glucidic se
0 legummoase ' . .. "
reduce cu pan " a
" la 50% dupa prelucrare term1ca, m functie de
t
procedeul de fierbere ~id~ durata) - ~;0-25%,
0
cartofi, orez, gri~, paste famoase - 20¼,
o fructe (cum ar fi struguri, pere, prune) - ~ 20%,
o mamaliga-12%,
0
fructe ~i legume preparate sau crude (banane, afine, cire~e, mere,
ceapa, morcovi, praz, etc.)-~ 10%,
o lapte dulce, lapte batut, iaurt- 5%;
• alegerea dintre alimentele care contin carbohidrati pe cele bogate in
nutrienti ~i mai ales in fibre (in locul celor procesate cu adaos de
sodiu, grasime, zaharuri ~i bauturi indulcite cu zahar);
• repartizarea corecta a alimentelor pe mesele principale, includerea
alimentelor amidonoase, cum ar fi painea, cartofii, orezul, pastele,
etc. la fiecare masa; cele integrale sunt optiuni mai bune;
• cunoa~terea factorilor care determina cre~teri glicemice post-
prandiale rapide, cum ar fi:
o prepararea termica a alimentelor
0 maruntirea mecanica '
a alimentelor (inclusiv zdrobirea printr-o
masticatie buna),
0
amidonul din cartofi are efect mai mare la preparare termiclí
prelungita ~i /sau in urma zdrobirii
. '
o mgerarea de lichide in timpul mesei;
• c~_noa~~erea factorilor care determina incetinirea cre~terilor
g icem1ce post-prandiale, cum ar fi:
o continutul . .
crescut de hp1de al alimentelor (evacuare gastn·ca"
lenta),
0
consumul legum 1 .., fará
. e or sau fructelor crude, ingerate cu coaJa,
zdrob1re prealabila
o legu · '
mmoasele (fasole, mazare, linte),
128
 0 painea integrala ~compa~ativ cu painea alba),
0 ingerarea de part1cule ahmentare mai mari;
• infonnatii legate de ind~cele ~in~exul) glicemic al alimentelor:
0 cunoa~terea faptul~1 ca md1cele glicemic este valabil pentru
alimentele separat ~• nu pentru preparatele culinare mixte
0 alimentele_e~ indice ~lice~ic scazut sunt in general bo~ate in

fibre, gras1m1, cele ma1 putm procesate ~i expuse mai putin tim
procesulu1. de gat1re,
,,. P

0 limitarea in general a consumului de alimente cu indice glicemic

mare; insa este de retinut este faptul ca un aliment cu indice
glicemic ridicat nu inseamna neaparat un aliment interzis; unele
alimente cu index glicemic pot fi mai bogate in nutrienti decat
altele cu index scazut; poqii mai mici de alimente bogate in
nutrienti dar cu indice glicemic ridicat pot inlocui poqii mai mari
de alimente cu indice glicemic scazut, mai sarace nutritiv, fara
afectarea echilibrului glicemic;
• informatii despre incarcatura glicemica alimentatiei:
0 tine cont de indicele glicemic ~i de cantitatea de aliment
'
consumat,
0 se pot exemplifica alimente cu incarcatura glicemica mica,
medie, mare (tabelul 2.13);

Tabel 2.13. Exemple de alimente cu indice de incarcare glicemica míe, mediu,

mare [138]
Alimente cu incarcare Alimente cu incarcare Alimente cu incarcare
Jlicemica scazuti glicemica medie glicemica mare
¿_3glegume 250 g ovaz 180 g paste de porumb
E_0gmar 25 g miere 150 g orez cu bob lung
150 gorz 150 g cartofi 150 g cartofi dulci
r---.___ decojiti ~i fieqi
SO gmorcovi 30 g paine alba 30 g fulgí de porumb

. . 'lor (edulcorantilor) naturali

• ínformatii legate de utilizarea indulciton 'ale destinate
. . . . . d'1etet'ce
1 spec1 . ,.,
~1 art1ficiah, respect1v produse t cu moderat1e, m
.
pac1entilor ,. d fi consuma e
cu DZ, acestea putan
cantitati mici;
129
 .. d aportul de sare, lichide, inclusiv cea·
• informatn legate e I, cafea,

alcool; ..,
Re Ji de adaptare terapeutica: . .
e) gu . larii glucidelor dtn alimente, dezvoltarea ab·i· ..
• deprmderea ca1cu . . . l itatlI
. . .. h. 1 ntilor ~1 evitarea d1etelor monotone;
uuhzarn ec iva e "' .. . .
.. . t rpretarii informatnlor de pe et1chetele alimentare·
• ab1htatea m e ,.. . . ,
·mentelor proaspete 1n detnmentul celor conserv t
• alegerea al1 . . a e,
. paratelor fast-food, a produselor de patisene ~i cofeu .
ev1tarea pre . ,.. . 14ne,
a zaharului ~i produselor zaharoase ~• 1nlocu1rea lor cu alimente
adecvate din punct de vedere nutritional;
• inlocuirea bauturilor cum ar fi berea, vinul dulce, lichiorul, mustul,
bauturile racoritoare dulci, cu alte variante (de exemplu, vin sec sau
demisec, bauturi indulcite cu edulcoranti);
• dieta in situatii speciale: calatorii, mese in ora~, petreceri/activitati
sociale etc.;
• coordonarea meselor cu schemele de tratament (3, 18, 22, 23, 138,
139].

in fapt, prin procesul de educatie nutritionala se urmare~te ca fiecare

pacient sa inteleaga ca dieta in DZ reprezinta de fapt un mod sanatos de
alimentatie, ~¡ sa dobandeasca abilitatea necesara automonitorizarii ~i adaptarii la
nevoile terapeutice [142]. Toate cele descrise contribuie la starea de confort fizic
~¡ psihic a pacientului, la optimizarea stilui sau de viata, la prevenirea
complicatiilor acute ~i cronice [142, 144].
Consilierea nutrifionald reprezinta de fapt o interacfiune bidirectionala
dintre pacientul cu DZ ~i dietetician, care interpreteaza ~i explica rezultatele
evaluarii nutritionale, identifica necesitatile ~i problemele nutritionale
individuale, stabile~te impreuna cu pacientul prin negociere obiectivele
nutritionale ~i agreaza in comun modalitatile de atingere a acestora, contribuind
ªstfel major la evolutia bolii prin facilitarea modificarilor de comportament
alimentar~¡ ameliorarea stilului de viata (23, 145].
Consilierea nutritionala ajuta pacientul sa inteleaga corect infonnatiile
lega~e de_ starea sa de sanatate ~i nutripe, ~i sa con~tientizeze beneficiile
mod1ficanlor
. comportamen ta1e. Uti•¡·1zarea combinata a teoriilor pnv1n
. • d stratemae·
de sch1mbare a comp0 rta
.
. ,.
mentu1u1 poate avea un impact mai mare decat ap te
1· area
doar a uneta sau alteia d · tr ·• · · [23 t 45].
m e teon1le sau tehnicile specifice schimbant '

130
 bordarea unei strategii in cinci p~~i
poa1e sta la haza consilierii
A
~ ,
. . nale a pacientului cu DZ:
utrt!Iº .
✓ pasul 1: 1nterogare - culegerea de informatii d 1 . ,.,
. . .. . . - e a pac1ent m vederea
stab1hr11 profilulu1 sau comportamental.
'
✓ pasul 2: evaluare - identificarea disponibilitatii pentru schimbare·
✓ pasul 3: . ~fatuir~ . - oferirea de informatii necesare, in con~extul
interv~nt1e1 n~tnt1on~l~, c_on~oi:m nevoilor, dorintelor, prioritatilor,
prefenntelor ~• a~teptanlor 1nd1v1duale ale pacientului;
✓ pasul 4: acceptare - sprijinirea pacientului in realizarea schimbarilor
din sfera stilului de viata: nutritie, activitate fizica, auto-monitorizare;
✓ pasul 5: urrnarire - planificarea monitorizarii pentru a evalua masura in
care pacientul s-a adaptat la masurile interventiei nutritionale [146].

2.15. Monitorizarea ~¡ reevaluarea nutrifionali

Monitorizarea nutrifionala, care include monitorizarea aportului

alimentar, a parametrilor antropometric i, a celor metabolici, este o etapa
importanta in procesul de ingrijire nutritionala a pacientului cu DZ. Rezultatele
interventiei nutritionale trebuie monitorizate pentru a determina daca pacientul a
facut progrese spre atingerea obiectivelor stabilite. Daca nu se evidentiaza nici un
progres, va fi necesara efectuarea unei reevaluari nutritionale ~i revizuirea
interventiei nutritionale [23].
In cadrul monitorizarii nutritionale se va urmari in ce masura s-au atins
obiectivele nutritionale pentru a determina necesitatea introducerii de noi masuri
' '
in cadrul TMN [147]. A~adar, se vor urrnari, printre altele:
• nivelul controlului glicemic;
• tintele terapeutice individualizat e non-glicemice (modificari ale
parametrilor antropometric i, ale profilului lipidic, ale valorilor tensiunii
arteriale);
• cre~terea ~i dezvoltarea normala (in cazul copiilor ~i adolescentilor);
,., . . . • ¡· t anatoase in acord cu
• tnsu~1rea ~i pastrarea unor ob1ce1un a 1men are s '
J:'. • • • 1 1 d educatie
• '
accesul la hrana
pre1enntele personale ~• culturale, n1ve u e
sanatoasa, etc. ~i cu pastrarea placerii de ª man,.,ca; . .. . .
• b't• 1 . 1 siv m s1tuatn spec1ale,
a 1 1tatea de a planifica zilnic mese e, me u . .
• c. •• ,., . dica realizarea ob1ect1ve1or
iacton1 care faciliteaza sau care impte
nutntionale;
131
 .. pectiv aspectele negative ale interventiei nutritionaie·
• alte bene fi1c11, res . .. ,
• ameliorarea calitatii v1ep1; ,. . .. .. ...
. 1 arii planului de mgnJtre nutnt1onala [3, 14, 1471 .
• neces1tate a reeva u
. .. de succes presupune un proces de evaluare ~i rezoI
Terapia nutnt1ona1a . . vare
w
. . .
w wtate specifice DZ, ~1 reaJustar ea planulu1 de interv .
a problemelor de sana ent1e
atunci cand este necesar [22]. . ... ..
,.In scopu1mom·torizarii, pacienplor h se cere pastrarea unu11um
. al. alimentar
.
x..... oate determina respectarea planulu1... ,..de ahmentat 1e agreat ~1.
pe baza cai uta se P .
eventualele necesitati de schimbare [22]. Se recoman_da ~~eg1strarea in jurnat ~¡
a valorilor glicemiei, pentru a identifica acele modifican care pot conduce la
imbunatatirea controlului glicemic. Toate aces_te ~specte ~ebuie discutate cu
pacientul in cadrul vizitelor regulate de momtonzare, pnn care acesta este
indrumat ~¡ incurajat sa urrneze planul de interventie nutritionala ~¡ consiliat
conform unor tinte realiste stabilite impreuna [22].
Schimbarea obiceiurilor alimentare ~i a stilului de viata nu este intotdeauna
facila [22]. De aceea este nevoie de abordarea deschisa a problemelor cu care se
confrunta pacientii cu DZ, discutarea dificultatilor pe care le intampina in
aplicarea planului alimentar [22]. in plus, pot sa apara schimbari majore in
conditiile de viata care necesita modificari/reajustari ale planului de alimenta~e,
cum sunt modificari ale locului de munca, ale statusului socio-economic sau
familial, calatorii, alte boli, etc. [22].
De aceea, evaluarea nutriponala initiala ~¡ monitorizarea periodica sunt
componente importante in managementul pacienplor cu DZ [22]. Monitorizarea
permite evaluarea succesului educatiei ~¡ interventiei nutritionale, de care depinde
in parte evolutia ulterioara a bolii [142]. in aceasta etapa se urmare~te ~i masura in
care pacientul revine la o stare de confort fizic ~i psihic, mcare reu~e~te adoptarea
unui stil de viata sanatos, capacitatea de desra~urare a activitatii profesionale, etc.
[ 142]. Scopul monitorizarii este, de asemenea, ajustarea terapiei dietetice ín timp
real, corectarea eventualelor abateri care influenteaza negativ starea de sanatate,
educarea ~acientilor pentru a pune in practica dat~le monitorizarii [148]. .
. P~c_ientul va dobandi abilitatea automonitorizarii si aiustarii dietei potrivit
mod1ficanl t b0 I · ' :.i l
,. or me ª ice cu care se confronta , astfel incat sa obtina un bun contro
m con:extul evolutiei DZ [148].
. t Ind_ prezent, accesul la serviciile nutritionale poate fi unbunatapt pri~
m erme mi tehnologi · 1· . . .. unu
. .
pacientt o modahtate prin c
ª
. ez ~ medzcmu la distantií (te/emedicina) fiind pentrU
' ' ·tand o
comunicare in f " are se pot urmari obiective le propuse, penn•, . tre
1mp real mtre p · d. . . · ¡ din
acient- 1etettc1an ~i consolidarea re1a,0 e
132
 . care nece sita timp , incr eder e ~i com unic are [
ace~tta, ... · " d ... . 1481 · p nn. .
v1de o-consultant~
·t·on ala se pot urman, atat e catr e d1et etici an cat ~· de "'tr
utrtt1 1 . . '"
n . um sunt : ingr edie ntel e folo site, mod ul de prep Y ca e pac1ent info t11
··
uule e . ar x..:_ ' ~ªt
ile ahm enta re, etc. [148]. Ace asta poat e ti are, mcu uuea port nlor
comb:nati
11
' dal" . '
·torizare pent ru pac1ent11 aflat1 m zone inde part ate rurao mo 1tate Utila de
• •• • ,..

inon1 . l
... ... ,
.1 de vi ata act1v, care cala tore sc mul t, etc. Prin tr-o com e, sau pent ru ce1. cu un
su • un·
. . 1care cont.mua cu
pacientul, reco ntig urar ea ~• adap tare a sttlu lui de viata
poat e ti mai ~or de realiz.at.

Bibliografie
l. Webster-Gandy J._Ma~ den A~ Hold swor th M. Diabetes.
In Oxford Handbook of
Nutrition and D1etettcs, ed1ted by Webster-Gandy
J Angela Madden A
Holdsworth M, Oxfo rd Univ ersit y Press, 2012 ; pg: 441-
464. '
Institute of Med icine (US ) Com mitte e on Nutrition
Services for Medicare
Benefic~aries. Toe Role ofNu trit~ ~n in M~t aini ng Heal
th in the Nation's Elderly:
Evaluatmg Cov erag e of NutritJ.on Serv1ces for the
Medicare Population.
Washington (DC ): Nati onal Acad emie s Pres s (US); 2000
. Accesat in 26.07.2020.
3. Evert AB, Den niso n M, Gard ner CD, et al. Nutrition
Therapy for Adults With
Diabetes or Pred iabe tes: A Con sens us Report. Diabetes
Care. 2019; 42(5):731-
754.
4. Franz MJ, Mac Leod J, Ever t A, et al. Academy ofNu tritio
n and Dietetics Nutrition
Practice Guid eline for Typ e 1 and Type 2 Diabetes in Adul
ts: Systematic Review
of Evidence for Med ical Nutr ition Therapy Effectiveness
and Recommendations
for lntegration into the Nutr ition Care Process. J Acad
Nutr Diet. 2017;117(10):
1659-1679.
s. DAFNE Stud y Grou p. Trai ning in flexible, intensive
insulin management to
enable dietary freed om in peop le with type 1 diabetes: dose
adjustment for normal
eating (DA FNE ) rand omis ed cont rolle d trial. BMJ . 2002
; 325(7367): 746.
6. Laurenzi A, Boll a AM , Pani goni G, et al. Effects of
carbohydrate counting on
glucose cont rol and qual ity of life over 24 weeks in
adult pati~nts with ~ 1
diabetes on cont inuo us subc utan eous insulin infusion:
a randomized, prospective
clinical trial (GIO CAR ). Diab etes Care. 2011 ;34(4 ): 823-
7. 827. . .
Laitinen JH Abo la IE Sark kine n ES Win berg RL,
Harmaakorp1-bvonen PA,
Uusitupa Mi. Imp act of inten sifie d die{ary therapy on energy and n~tri
ent intakes
and fatty acid com posi tion of seru m lipids in patients with
recently diagnosed non-
insulin-dependent diab etes mell itus. J Am Diet Assoc.
8. 1993~ 93(3): ~~6-283 ·
Franz MJ Mon k A Barr y B et al. Effectiveness of
medical nutntion ~era py
prov~ded 'by dieti tians
' '
in the man age~ ent _of non-insur· d
. m- epend~~t diabe tes
. ( ):
mellitus: a rand omiz ed cont rolle d clinlcal tnal. J Am 95 95 9
Diet Assoc. '
1009-1 O17 '
9. W0 lf · .
. AM, Con awa y MR, Crow ther JQ, et
al T 1 ting lifestyle intervent1on to
· rans ª . ntrol with Activity
practice in obes e patie nts with type 2 diabetes: Improvm
g Co 1576
10. and Nutr ition (ICA N) stud y Diab etes Care. 2oo4 ; 27( 7 1570
Co U ·
): - SM Mann n
N P~~ KJ ~ Kata ok~ M? Wi~ iams S_M , Chisholm AW Vorgers ,
diabetes ~ho are hyperglycaemic·
Utritional mterventJ.on m patte nts with type 2

133
 4. TERAPIA MEDICALÁ NU TR l'fl ON AL Á iN
OB EZ ITA TE
Adriana Fodor, Florina Da nie la Ru ta, Sim ona
Ce rne a

4.1. Rolul, obiectivele ~¡ pri nci pii le ter api ei

me dic ale nutrifionale in
obezitate

Terapia medicalií. nutrifionalií (TMN) est

e com pon ent a de baza a
managementului obezitatii, care vizeaza opt imi
zar ea stilului de viata (OSV) prin
implicarea activa a pacientului, cu suportul ech
ipei medicale.
Rolul TMN in obezitate este de a facilita atin
ger ea tintelor terapeutice
ponderale (scaderea ponderala), mentinerea gre
utatii obt inu te pe termen lung ~i
prevenirea reca~tigului ponderal, dar ~i de preven
tie ~i am elio rar e a complicatiilor
obezitatii prin scaderea ponderala, controlul com
obi dita tilo r [1 , 2] .
Obiectivele TMN in obezitate se ref era
in pri mu l ran d la obiectivele
ponderale, dar ~i la alte aspecte care inc lud con
tro lul comorbiditatilor, precurn ~i
obtinerea unor deprinderi care sa faciliteze ado
pta rea unu i stil de viata sanatos pe
termen lung. De aceea, similar DZ, obiective
le TM N in obezitate trebuie sa
v1zeze :
1. adoptarea de catre pacient a uno r obiceiuri
alimentare siíniítoase, ~i a
unei diete adecvate din punct de vedere calori
c ~i nutritiv, care sa permita
o imbunatatirea starii de sanatate,
o atingerea ~i mentinerea obiectivelor pon der
a/e individualizate,
o controlul comorbiditiífilor obezitatii
o corectarea comportamentului alim'ent '
ar nes ana tos ,
o ameliorarea calitatea vietii ·
2· adresarea nevoilor ' '
nutrifionale individua/e, identificate prin
tr-o
evaluare completa a pacientului, ~i car e sa
se rea lize ze tmand cont de
preferintele ~i posibilitatile ace stu ia inc
lus iv de acces la hrana
sanatoasa etc . ' '
3· m~ntin .'
erea pliícerii de a manca, pen tru a cre~te ade ·1 de
ren ta la un stt
ahmentatie sanatos·
'

182
 .zarea unor instrumente practice pentru dezv ltar .
4 furlll d 1 ·¡ . o ea unor ab11itati ~i
· d rinderi legate e a egen e alimentare, planificar 21.1 . .,
ep . . . ea mea a meselor
~i in general de adoptare a ob1ce1unlor alimentare sanatoase; '
adaptarea dietei la bolile asociate [3-5].
5
· dar rolul ~i obiectivele TMN in obezitate nu se refera doar 1
A~a , . " . .. a greutatea
. izeaza pnntr-o abordare 1n care dec1zule se agreaza prin n .
er se, et v ' w • w • • egoc1ere cu
P . 1 imbunatatuea starn generale de sanatate dobandirea
ac1entu , . w w • • ' unor
P rtamente alimentare sanatoase durabile ~1 realiste, tinand cont de
cotllPº . . .. . .
. laritatile pac1entu1u1 cons11iat, 1nc1us1v de contextul socio-economic [S]
parttCU , " • •
Obiectivele ponderale ale TMN 1n obez1tate au fost deja discutate in
capitolul 3. Acestea trebuie. sa. fie realiste, adaptate particularitatilor fiecarei
persoane ~i sa tina cont de .1nd1cele de masa corporala (IMC) initial. Acestea
unnaresc:
✓ scaderea ponderala cu 5-15% din greutatea initiala, in timp de 6 Iuni
(obiectiv realist, cu beneficii demonstrate asupra starii de sanatate);
✓ scaderea ponderala cu 20%, sau chiar mai mult, in cazurile cu IMC >
35 kg/m2;
✓ mentinerea noii greutati ~i preventia sau controlul comorbiditatilor
(sunt cele doua criterii ale eficientei) [2].
Ideal, TMN ar trebui oferita de catre un dietetician-nutritionist in colaborare
cu un medie specialist nutritionist cu experienta in domeniu, ~i cu alti speciali~ti
(de exemplu, psiholog, endocrinolog, fizioterapeut, etc), in functie de caz, in cadrul
unei echipe de ingrijire multidisciplinare, pentru o abordare multifactoriala.
Meta-analizele studiilor clinice randomizate ~i recenziile sistematice au
demonstrat ca ejicienfa TMN consiliate de catre dieteticieni, intrucat aceasta au
·
· cu scadere in greutate reducerea IMC a crrcumfennte1
fostaso ciate · · abdomma· 1e,
dar ~i ame1·iorarea altor parametri 'cardio-metabolici ' [6, 7]. "In fapt, meta-ana1·iza
6stu
:. dii ª aratat ca interventia nutritionala individualizata consiliata de catre un
ietetician
!Me ª rezultat intr-o scadere suplimentara a greutatn - 1,03 kg/m 2) .,~i a
w .. (

(t.4 3 kg/m2) comparativ cu ingrijirea standard [6].

0
ª fel ca in cazul DZ, componente/e TMN pentru obezitate sunt:
eva/uarea statusului nutritional ~i a nevoilor· nutn·1·1onale·,
0 stab1'/' .
0
. zrea dzagnosticu/ui nutritional;
lnterve 1·
0
n za nutritionala·
rno · '
nuorizarea nutritionala [8, 9].

183
 Acestea sunt etape...
care trebuie parcurse pentru realizarea unui b
. . un Proc
,. .. . nutrit1onala Despre pnmele doua componente s-a dtscutat" ess
de 10gnJ1re t" • • • . • . 1n capitoI
3 _in continuare se va discuta de~pre 1ntervent1a ~1 mon1tonzarea nutntionala Ul
Principiile TMN in obez1tate sunt: ·
• interventia nutritionala trebuie sa fie sigura, eficienta, adecv .
. . 1 b 'lx d' ata din
Punct de vedere nutnt1ona, accepta 1 a 1n punct de vedere econo1111c .
~i cultural, pentru a asigura o aderenta pe termen lung;
• interventia nutrition~la tr~b_u ie sa fie a~aptata_ nevoilor, posibilitatilor,
~i starii de sanatate ~1 nutnt1onale a pac1entulu1;
• alimentatia trebuie sa fie adaptata caloric, in functie de tintele
terapeutice ponderale stabilite ~i etapa de tratament;
• alimentatia trebuie sa fie echilibrata ~i adecvata din punct de vedere
calitativ ~i cantitativ, ~i sa aduca toate principiile nutritive necesare
pacientului;
• alimentatia trebuie sa fie variata, pentru pastrarea placerii de a manca,
~i pentru a se evita carentele sau acumularea unor elemente nocive;
• modificarile aduse obiceiurilor ~i gusturilor pacientului trebuie sa fie
moderate, prudente, pentru a nu crea frustrari inutile, care eventual ar
putea afecta aderenta la planul de management;
• interventia nutritionala se va negocia ~i agreea impreuna cu pacientul
(in functie de ce vrea" ~i "ce poate"), urmaridu-se cre~terea/sustmerea
motivatiei pentru schimbare; se va stabili tinta ponderala ~¡ intervalul
de timp in care se dore~te atingerea acesteia;
• TMN va fi asociata, unde necesar ~i posibil, terapiei cognitiv
comportamentale, care abordeaza direct acele comportamente car~
necesita schimbare pentru succesul atat a reducerii cat ~i a menfineni
ponderale [1, 2, 5, 10-14].

4.2. Diete hipocalorice: principii, tipuri

at,á ~n
. Reducerea aportului caloric reprezinta interventia nutritionala de~ d~
obez1tate [13] n· t 1 h" . . get1ce,
. · te e e tpocalonce asigura o negativare a balantet ener
ideal, ace_ste~ ~~ asociaza cu exercitiu fizic.
Pr1n~1pnle dietelor hipocalorice sunt: ., a
• dieta (re tri · . · á pna seaJll
s ctia calonca) trebuie sa fie individualizatá, ~1 s rioare
de obiceiur'l ¡· d' t
1 e a tmentare (inclusiv cele religioase), de ie e le ante
184
 de slabit ~i particularitatile pacientului, inclusiv
comorbiditatilor sau pos t·b·1·
1 1tatile financiare; prezenta
• sunt preferate dietele hipocalorice echilibrate, cu defi
cit caloric de _
1 ooo kcal /zi fata de alim entatia anterioara, obi~nuita; 500
• dietele hipocalorice sub 1200 kcal/zi au risc
crescut de deficite
nutritionale ~i nec esit a asocierea de suplimente
alimentare pentru
preventia acestora;
• deficitul caloric realizat prin dieta hipocalorica
duce la pierdere in
greutate, indiferent de pro poq ia de macronutrienti;
• se poate reco man da oricare din dietele hipocalo
rice dovedite a fi
eficiente in obezitate ( care restrictioneaza alimentele
bogate in glucide,
bogate in lipide sau sarace in fibre ), insa trebuie ~tiut
ca pe termen scurt
dieta cu inca rcat ura glicemica mic a este mai efic
ienta in reducere
ponderala comparativ cu alte tipuri de diete hipocalo
rice (hipolipidica
sau mediteraneeana);
• se recomanda men tine rea echilibrului nutritiv la maj
oritatea pacientilor,
dieta hipoglucidica fiind rezervata anumitor cond
itii care impun
reducerea rapi da in greutate, pe termen scurt, de exem
plu preoperator;
• controlul poq iilo r (prin diverse metode, inclusiv
modelul 'farfuriei
sanatoase') poa te fi o met oda eficienta de reducere a apor
tului energetic
~i scadere in greutate [2, 10, 13, 15, 16].
Beneficiile dietei echilibrate hipocalorice:
✓ reducerea factorilor de risc pen tru boli cardiova
sculare ~i DZ tip 2;
✓ posibilitatea de ada ptar e la preferintele persona
le, culturale;
✓ satisfactie crescuta, fiin d u~or de acceptat, cu ader
enta crescuta; ~i
✓ au ~ansele cele mai bun e de succes pe perioada inde
lungata [2].
Recomandari generale:
• se va incu raja ado ptar ea une i alimentatii sana
toase, cu reducerea
densitatii calorice a alimentelor ~i bauturilor prin evit
area acelora care
au densitate calo rica mar e, bogate in glucide simp
le sau lipide (~e
exemplu, alim ente cu ada os de zahar sau grasimi
solide, bautunle
indulcite cu zahar);
.
• se va incuraja con sum ul de alimente bogate in
gluc1de complexe
(cereale, fructe, veg etale, leguminoase uscate), pe~t
e, fructe de mare,
lactate degresate, carn e slaba;
• se recomanda evit
area consumului de alcool; . .
• se r • · ii portiilor de a}imente,
ecomanda redu cere a ( controlul) dim enstun
185
 • se recom anda evitare a gustar ilor intre mese;
e recomanda respectarea celor trei mese princip ale ale. zilei, la ore adecvate·
• S . . .
a nu se omite micul deJun ~1 a se evtta consum ul de alimen te noaptea; ·
• se are in vedere autoco ntrolu l ~i reduce rea episoa delor de alimentat1e .
compulsiva, necont rolata [2, 10].
Calculul necesarului caloric. F olosir ea jumal elor alimen tare sau a
anchetei alimentare permit e evalua rea atat cantita tiva cat ~i calitativa a
alimentatiei obi~nuite, fata de care se va asigur a deficit ul caloric de 500-1 000
kcal/zi [10]. Din pacate majori tatea persoa nelor cu obezit ate subest imeaza aportul
caloric real, facand necesa ra estima rea necesa rului energe tic [10]. Pentru 0
estimare simpla, rapida se poate calcul a un necesa r de 25 kcal/k g corp/zi (ofera
un deficit caloric ceva mai mare la barbat i), sau sunt dispon ibile tabele cu
necesarul energetic estima tiv in functie de sex, varsta , IMC, grad de activitate
fizica [2].
Necesarul energe tic zilnic trebuie sa acoper e cheltu ielile energetice
necesare pentru:
• consumul energe tic de repaus (CER) : aproxi mativ 2/3 din necesarul
caloric zilnic;
• metabolizarea alimen telor ( actiun ea dinam ic specif ica - ADS,
aproximativ 10%);
• activitatea fizica: se exprim a in multip li de metab olism bazal, in func~e
de intensitatea efortul ui depus;
• termoreglare (mai putin impor tanta avand in vedere alte posibilita~ de
asigurare a confor tului termic ) [ 17] .
Estimarea CER este dificil a la persoa nele cu obezit ate. Se pot utiliza
ecuatii care il estimeaza:
• Ecuatia lui Harris-Benedict necesi ta corect ia greuta tii ( doar 2S% din
excesul ponderal partici pa la CER) [ 18].
G = [(Gactuala - Gidea la) x 25%] + Gidea la
Biírba¡i
CER = 66,5 + (13,75 x Greuta tea in kg) + (5 x inaltim ea in cm)-
(6,755 x Varsta)
Femei
CER = 65 5 + (9,563 x Greuta tea in kg) + (I,85 x inaltitn ea in
cm)-( 4,676 x Varsta ) .
1
• Ecuatia lu 1· M·rn· t cea ma
w

. 1 in-St Jeor folose~ te greuta tea actual a, es e

precisa in eSt imarea CER la persoa nele cu obezit ate [ 19] ·

186
 Biírbafi
CER == ( 1O x Greutatea in kg) + (6 25 x inaltim "'
, t ea m cm) - (5 x
Varsta) + 5
Femei
CER == (10 x Greutatea in kg) + (6,25 x inaltimea in cm) _ ( x
Varsta) - 161 5
Tipuri de di.ete hipoc~l~r~~e: Ti~ul de dieta va fi ales in functie de
tivele terapeut1ce, de pos1b1htatile ~• aderenta individului, ~i de patologia
iatá:
a. Dieta hipocalorica echilibrata cu deficit de (-) 500 kcal/zi fata de
alimentatia anterioara. Aceasta presupune un consum zilnic cu 500 kcal
mai putin decat anterior.
Efect: scadere ponderala de 0,5 - 1 kg/ saptamana, 5 - 1O kg in 3 luni
(aproximativ 5-10% din greutatea initiala);
Indicafii: scadere ponderala la pacientii cu suprapondere (IMC: 25 - 29,9
kg/m2) , risc moderat ~i distrihutie abdominala a tesutului adipos;
b. Dieta hipocalorica echilibrata cu deficit de(-) 1000 kcal/zi
Efect: scadere ponderala de 1 - 2 kg/ saptamana (aproximativ 20% din
greutatea initiala);
Indicafii: scadere ponderala la pacientii cu risc crescut ~i foarte crescut;
Simultan reducerii calorice ambele modele dietetice vor asigura ~i:
✓ mentinerea echilibrului nutritiv,
'
✓ controlul cantitatilor consumate din anumite alimente,
✓ evitarea alimentelor dense caloric ~i a alcoolului,
✓ fractionarea meselor ~i programarea lor la ore relativ fixe,
✓ adaptarea dietei la obiectivele terapeutice;
c. Dieta hipocalorica echili brati standard este considerata dieta cu
aport caloric cu 10% mai putin decat necesarul energetic total, calculat
din necesarul energetic de repaus irunultit cu factorul de activitate
fizica. Furnizeaza 45-55 % carbohidrati, 15-25% proteine, 25- 35%
grasimi ~i 20-40 g/zi de fibre. Sunt considerate diete hipocalorice
standard dietele cu aport caloric de:
• 1200 - 1500 kcal / zi pentru femei
• 1500 - 1800 kcal / zi pentru barhati; .
lnd· .. . .. din diverse motiv e nu se
zcaru: scadere ponderala la pac1entn 1a care x
po t 1 persoa
ª e aprecia obiectiv aportul alimentar antenor, ª
· nele cu aderenta
scazutv . .. .
ª sau cu pos1b1 htat1 reduse de selectare a alimentelor;
187
 • aloricii de 800-1200 kcal/zi (low calorie diets (Len
d Dieta h1poc ,. . . s)) in
· doua mese sunt 1nlocu1te cu suphmente aliment
care una sau ... are sau
special fonnulate. Nu este recomandata pe p .
preparate . . .. enoada
- datorita risculu1 de defic1te nutrit1onale;
inde1ungata .
e. Dieta foarte hipocalorica, 4~0-800 kcal/z1 (:7ery low-calorie diets
(VLCDs), consta in inlocuire~ ~e~e!or integra~ cu preparate
comerciale, de obicei su~ fonna _h~h~da ~are cont1n: 70-1 oo g/zi
proteine (0,8 _ 12,2g/kg/z1), 15 g/z1 hp1de ~1 30-80 g/zi carbohiclrati
fortificate mmicronutrienti. Exista variante ale acestui tip de dieta, e~
aport proteic crescut pana la 1,2-1,5 g/kg/zi, precum ~i varianta
ketogenica cu aport scazut de carbohidrati sub 50 g/zi. Chiar la un aport
proteic minim de 50 g/zi, pierderea in greutate se realizeaza in principal
pe seama tesutului adipos (7 5%) ~i mai putin pe seama masei slabe
(25%). Asocierea cu exercitiu fizic de rezistenta reduce pierderea masei
musculare la minim;
Efect: scadere ponderala de 2-2,5 kg/ saptamana (in primele 4-6
saptarnani), apoi aproximativ 0.8 kg/saptamana pana la 6 luni;
lndicafii: scadere ponderala la pacientii la care se dore~te reducerea in
greutate rapida, de obicei preoperator. Se folose~te in unele programe de
scadere ponderala ca etapa initiala inainte de a trece la o forma de dieta
mai putin restrictiva. Se face pe perioada scurta, 8-12 saptamani, sub
supraveghere atenta medicala;
Contraindica¡ii: copii, adolescenti, gravide, femei care alapteaza,
varstnici;
Efecte adverse: intoleranta la frig, oboseala, durere de cap, ameteala,
c~ampe musculare, constipatie, caderea parulu1, - · - biliara'
. 11t1aza
hiperuricemie [2, 1O, 20, 21].

4•3• Alte modele dietetice

lnterventiile t·· . • resupun

negativarea bal t . nu nt1onale pentru tratamentul obezitatn p te pe
an e1 energet. ,. .., . 1 centra
macronutrienti lt . ice, msa ma1 multe tipuri de diete (une e scoP,
, a e1e pe ttp · d . ,.. acest
une le fiind sust· un e ahmentatie) au fost abordate 1Il t deia
mute ~tiint·1fi fos ~
descrise in sub . ic, altele nu [2 13]. O parte dintre acestea au
cap1tolul 2.9. '

188
 . multe studii clinice randomizate au fo t ~
Mal . . s e1ectuate pent
. 1. de macronutnent1 care promoveaza cel m 1. b' ,. ru a evalua
c001
btnal ª . . .
buie insa observat ca sch1mbarea proportiei u .
ª me scaderea "
m greutate
13 ] Tre . . ..t
[ · chimbarea propoq1e1 celorlalti doi macronutri t· . nu1 macronutrient" d"
in teta
trage s . en t. 0 tete bazate
a 1 preponderent al unu1 macronutrient au fost d . pe
00surnu enumtte dupa num 1
e utrientului vizat pentru schimbare [22]. ee
macron . . .
Diete/e hipogluc1d1ce (/ow-carb ~' very-low carb)
Nu exista o definitie ~lara, uniforma, a dietelor hipoglucidice, dar ele in
general presup~ un aport scazut sau foarte scazut de carbohidrati: 20-100 g/zi [2,
IJ]. Unele vanante a~ abordat procente e~~e~e ale aportului de carbohidrafi (~
!O¾ din aportul calonc), unele cu aport hp1d1c foarte ridicat (> 75% din aportul
caloric) (diete cetogenice) [5]. E~emple de diete hipoglucidice ar fi dieta Atkins,
South Beach, Sugar Busters, etc. In general acestea restricfioneaz.a in primul rand
alimentele care contin glucide rafinate, cu indice glicemic ridicat, unele penniµnd
alimente cu indice glicemic mic, cu continut de fibre [2, 14]. Comparativ cu dietele
hipolipidice hipocalorice, dietele hipoglucidice hipocalorice produc reduceri
similare in greutate, dar efecte metabolice diferite [13]. De exemplu, dietele
hipoglucidice au fost asociate cu o reducere mai mare a trigliceridelor ~i un mai
bun control a glicemiilor la pacientii cu diabet zaharat, dar pe termen scurt, ~i cu o
cre~tere lipidelor aterogene [5, 23, 24]. Datele unor studii mai largi au demonstrat
efecte negative ale dietelor care au un contmut > 70% sau < 40% de carbohidrati
asupra mortalitatii, inclusiv cardiovasculare [25, 26].
Diete/e cu indice glicemic scazut sau inciirciiturii glicemicd scdzutd
De~i nu exista o definitie standard a dietelor cu indice glicem!c
sc.azut/incarcatura glicemica scazuta, in aceste diete se inlocuiesc practic
alunentele cu indice glicemic ridicat cu cele cu indice scazut, _cum ar ~
legun¡inoasele (niíut, linte, etc.), paste, iaurt, etc [5, 13]. Datele nu sustm_be;::cu
pe terrnen lung ale acestor diete in ce prive~te scaderea P0nderala, . au
demonstr b
at eneficii in ce prive~te factoru. . de nsc
· d" scular (lipide), nscul
car iova
deoz · .
'~t morb1- mortalitatea cardiovasculara [5].
Diete/e cu con¡inut crescut de fibre d sntrat ca
Ma ·
diet 1 t multe studii observationale ~i meta-ana 1Ze e
r 1 acestora au emo
. . dift rent de tip
(s01:be'lcu continut crescut de fibre alimentare (> 24-2~ g/zib),1· mar;ovasculare,
I e sa . . . .sculw de o I e
diab u msolubtle) sunt asoc1ate cu reducerea n . . domizate au
et zaha . ,., w tudiile chruce ran
denions rat, ~• a mortalitatii [5, 27, 28]. Insa s an glucomannan,
trat -- d 11'1urn beta-g1uc , .
Pectin ") ca oar fibrele solubile vascoase (psy ' . ardio-metabolic1
a au fost asociate cu imbunatatirea factorilor de nsc c
189
 . 'de, HbAlc, glicemie, insulinorezistenta, tensiune.arteriala, etc.) [5] · Ap onu¡ de
(l1p1 .
fibre solubile vascoase ar trebui sa fie de 10-20 g/zt [5]. D1etele bogate in fibre .
1
suplimentele de fibre favorizeaza de asemenea scaderea ponderala [5]. ~
Diete/e hipolipidice (/ow-fat 1i very-low fat)
Dietele hipolipidice aduc un aport de grasimi <30%, iar cele sev
hipolipidice (dietele Pritikin ~i Omish) <1 ~~ . di~ apo1:111 caloric total [29~
Acestea sunt asociate cu efecte asu~ra greutatn s1mtlar~. d1etelor ~ipoglucidice (.
8 kg la 6 Iuni; - 6-7 kg la 12 lunt), fara alte beneficn substant1ale, ~¡ in plus,
dietele sever hipolipidice sunt greu de urmat pe termen lung ~i se pot asocia cu
deficite de micronutrienti [5, 29, 30].
Diete/e hiperproteice
Aceste diete aduc un aport de proteine > 25% (25-40%) din caloriile zilnice
[5, 13, 29]. Atunci cand restricpa calorica este similara (minus 500-750 kcal/zi),
dietele hiperproteice determina o scadere ponderala similara cu dietele
normoproteice [23]. Reducerea ponderala se face in principal pe seama masei
grase, cu o reducere mai mica a masei non-grase [5, 31]. Dietele hiperproteice
par de asemenea sa fie asociate cu un grad mai mare de satietate [5, 31]. To~i,
dietele hiperproteice nu par sa aduca beneficii suplimentare asupra factorilor de
risc cardiovasculari comparativ cu dietele normo-proteice (15% proteine din
aportul caloric total), atunci cand aceste diete asigura un deficit energetic [23].
Cele mai cunoscute diete hiperproteice sunt Atkins ~i Zone [14, 29]. Dieta bogata
in proteine este adesea realizata prin consumul de alimente tradiponale, dar poate,
de asemenea, sa includa produse inalt proteice [32].
Dieta mediteraneand
Caracteristicile acesteia au fost deja descrise in subcapitolul 2.9. In afara
beneficiilor asupra factorilor de risc cardiovasculari, dieta mediteraneana poate fi
asociata cu scadere ponderala, daca se realizeaza ~i o restricpe calorica [5, 13, 23].
DietaDASH
Reducerea aportului caloric nu este o componenta a dietei DASH de baza,
insa, similar cu dieta mediteraneana, pentru a ~btine scadere ponderala e~te
necesara restricpa calorica [5, 23]. Aceasta rezulta ~i in reducerea suplimentara ª
tensiunii arteriale [13].
Diete/e vegetariene
Dietele lacto-ovo vegetariene lacto-vegetariene vegetariene ~i vegane pot
"' b x • ' ' ea
un unatati factorii de risc cardiometabolici ~i pot fi asociate cu reducer
ta ·· " ., arte
greu tu corporale prin asigurarea unui deficit caloric, insa pot pe de alta p

190
 d ficien te de micro nutrie nti (mai ales vita .
tefll1ina e mma B 12, D' calciu, zinc
de 5 13]. '
6er) [ ' tul inter miten / .
pos . d
. ta multi ple vana nte e post .1ntennitent. in eeea ce pnve~ .
te efectul
Ex1s .. d" tel .
duceru pond erale , o meta- anahz a carea comparat restnc tie
upra re . 1 . . te e cu
as . ~ ontinu á versu ... s diete e cu restri cµe calori ca interm ite ta .
alonca e . ... . . . n a conclUZionat
e t a deter mina scade re pond erala sunda ra (mclu siv a proce tul . d
á aces e n u1 e masa
e ~) terme n scurt (< 24 sapta mani ) [33].
grasa pe .
Formule inlocu1toare pentr u mese
Aceste formu le pot inloc ui una sau doua mese pe zi, ca parte a dietelor
hipocalorice [5]. Utiliz area.acest or formu~e in diete hipocalorice s-a asociat cu 0
scádere ponderala ceva ma1 mare la 6 lun1 comparativ cu dietele care s-au hazat
pe alimente conve ~tion ale [34] . Alte studii au aratat beneficii ~i la unan, insa sunt
e
necesare date suphm entar e pentr u a evalu a efectul pe tennen mai lung [5]. Dietel
in care s-au inloc uit doua mese tradit ionale cu poqii standard de inlocuitori,
te
fortificate cu vitam ine ~i miner ale, plus o masa compusa din alimen
conventionale dar redus a calor ic ~i plus o gustare, au demonstrat o scadere mai
,
importanta in greut ate pe terme n scurt decat dieta cu continut redus de calorii
compusa doar din alime nte tradif ional e [35-38].
Dieta pe baza de alime nte cu densitate energeticd redusd
Densitatea energ etica a unui alime nt reprezinta raportul dintre energía
alimentului ~i greut atea sa (kcal /g); densi tatea energetica este detenninata in mare
masura de contin utul de apa (un conti nut mai ridicat de apa scade densitatea
energetica), dar este afect ata ~i de contin utul de fibre ~i grasimi (rnai multe fibre
~¡ mai pufina grasi me scad densi tatea energetica) a alimentelor ~i bautur
ilor;
pe
deoarece alime ntele cu densi tate redus a de energ ie au mai putine kilocalorii
gram, alimentele cu densi tate redus a pot fi consu mate in cantitate mai m:ire, ce~a
,
~e poate contribuí la contr olul apetit ului conco miten t reducerii aportului calonc
insa sunt
Dº necesare date supli ment are [39, 40].
iete/e come rcia/e
•
Exist~ª mu1tiple . d·a1· t eroet ca fiind eficiente
· . diete prom ovate in mass- me 1 m
lil scader ... · t en scurt care
nu r ea pond erala [35, 14]. Aces tea sunt de regul a diete pe erm . . :.
tin cont d • 1 · "'til cientulw ~• ruct nu
SUnt sus . e prefe rintel e, posib ilitati le ~¡ part1c u antat .. e pa
tinute de dovez i ~tiinf ifice solid e [ 1, 14, 29] ·

191
 4•4• Nutrientii, alcoolul, hidratarea

Proteinele din alimentatie influente aza greutate a corporal a Prin at

x •.
verigi implicate in reglarea greutatn l . ectarea
a patru corpora e: sapetate a term
. .. . ' ogeneza
eficienta energetica ~• compoz1pa corporal a [41, 42]. Ingest1a de proteine ~ ,
0
senzatie de satietate mai ridicata decat ~ant~~ati echivale nte de carbohic lrat~::
grasimi [41, 42]. Efectul lor asupra sapetatu se datoreaz a in principal oxida ..
aminoacizilor ingerati in exces; acest efect este mai mare dupa ingestia ; 1
proteine "incomplete" (vegeta~e) decat dupa ing~stia ~e proteine animale [ ~
421
Cre~terea cheltuielilor energettce este datorata s1nteze1 proteice, sintezei ureei
dar ~i gluconeogenezei [42]. Acest efect este mai mare in cazul proteinelo;
animale care contin cantitati mai mari de aminoac izi esentiali decat in cazut
proteinelor vegetale [42]. De asemene a termoge neza indusa de aportul proteic
este mai mare decat pentru alti macronu trienti [42]. Termoge neza cre~e dupa
ingestia de proteine cu 20 - 30%, ~i doar cu 5 - 10% dupa carbohid rap ~i O- 5%
dupa ingestia de grasimi [42]. in timpul scaderii in greutate ~i a scaderii aportului
caloric, un confinut relativ crescut de proteine din dieta ajuta la mentinerea masei
musculare ~i osoase [42]. Acest lucru este deosebit de importan t in timpul scaderii
in greutate dupa intervenpa de chirurgie bariatric a, deoarece ace~ti pacienti sunt
exp~i riscului de malnutripe proteica [42]. O meta-an aliza recenta a 8 studii
(1168 participanti) a aratat ca dieta hiperpro teica este mai eficienta in menfinerea
greutatii ~i preventia rec~tigu lui ponderal [43].
Lipidele alimentare sunt implicate in cre~terea obezitati i datorita densitatii
energetice, a gustului ~i a efectelor slabe asupra sapetatii [44]. Totu~i numeroase
studii au aratat ca unele grasimi pot induce o stare de satietate mai puternica decat
altele [44]. Probabil ca acestea nu ajung la proprieta tile satioase ale proteinelor
sau carbohidratilor, dar avand in vedere ca lipidele contribu ie major la aportul
energetic total (35%), incorporand grasimi cu proprieta ti safioase in alimentatie
s-ar putea reduce consumul caloric [44]. O analiza recenta a potenfialelor
fracfiuni lipidice ~i a mecanismelor prin care i~i exercita efectele pe safietate ª
aratat ca trigliceridele cu lant mediu (MCT) au cel mai mare potential in cre~terea
sat~etatii [44]. Acizii gra~i cu lant scurt (SCFA) pot de asemene a prornov~
satietate, dar administrarea lor orala a fost legata mai <legraba de o toleranta slaba
decat de s t· t [44
ª ie ate ]• Exista date limitate despre efectul acidul Iinoleic· coniugat,
~ •
a diacilglicer0 1 1 · PUF petitulut;
. . u ui, a A n-3 ~i a lipidelor cu particule mici asupra ª . •de
1
~ h~sesc cu desavar~ire studiile compara tive intre efectele ace stºr ,,llp•
functtonale" asupra satietatii [44].

192
 ftaportul p UFA. n~~: n-~ in ap~rtul. lipidic. Die
ta moderna occidentala,
actoP~ta treptat in ult1m11 an1 de tari le din est ~i in curs de d
x
1 e, eme
ezv otar
caracten·zata prin tr-u n apo rt.cre. scu t de ulei uri veg etal e cu contm' ut n'd' td
.
. 1 ic datorita abundente1 ~1 pretulu1 scazut, rezu t 1ca e ac1.d
}Uloe , A ... ltand o cre~tere a raportului
pUFA n-6: n-3 !45 ]. cea sta cre~tere ,.in con~umul de
acid linoleic peste ceea ce
timeaza ca este nec esa r ( de 10-15 on) este
presupusa a fi implicata in
se ~erea prevalentei obe zita tii ~i a altor boli netransmisibile asoc
~a tranzitiei la ace asta diet a [45]. Acidul linoleic poate fi con iate care apar in
vertit in acid
:do nic metabolic acti v, cu rol in indu cere a infl
amatiei ~i adipogenezei [45].
Glucidele cup rind aproximativ 55% din dieta típica
occidentala, variind de
la 200 la 350 g/zi in rap ort cu aportul caloric total al
persoanei [46]. Pentru cre~terea
in greutate pe term en lung , alimentele bogate in
cereale rafinate, amidon ~i zahar
par a avea rol maj or [46]. Consurnul crescut de bauturi
racoritoare (bauturi indulcite
cui.ahar), de exe mpl u, este aso ciat cu o cre~tere cu
44% a prevalentei sindromului
metabolic, un risc mai mar e de obezitate ~i
diabet zaharat [46]. Calitatea
carbohidratilor ingerati par e mai importanta decat
cantitatea pentru impactul asupra
greutatii ~i sanatatii in gen eral [4 7, 48]. Rezultatele
unei meta-analize recente (22
studii) sugereaza dietele bog ate in carbohidrati,
nerestrictionate caloric, nu cresc
riscul de obezitate [49]. in sch imb o analiza a pest
e 12000 adulµ, inrolati in studiul
KNHANES a aratat ca aportul de carbohidrati cu
index calitativ ridicat s-a asociat
cuoprevalenta mai mic a a obezitaµi (OR: 0.78 [95%
CI: 0.61-0.99]) [47]. Indexul
calitativ mare al carbohidratilor a inse mna t un inde
x glicemic mic, un raport intre
cerealele integrale/rafinate mar e, un raport intre carb
ohidraµ in stare solida/lichida
mare ~i un consum cres cut de fibre [47]. Cel puµ
n la unii indivizi vulnerabili,
carbohidratii cu indice glic emi c ridicat declan~eaza
raspunsuri neuro-chimice ~i
comportamentale ase man atoa re dependentei de
droguri [48]. Dependenta de
alimente pare sa fie un factor etiologic important, rece
nt recunoscut, care contribuie
la ªParitia obezitatii [48].
Persoanele cu tulb ura ri met abo lice ar trebui sa evit
e sau sa reduca substanpal
cer~alele rafinate, ami don ul ~i zaharurile adauga
te ~i sa consume carbohidra~ de
calitate superioara (bo gati in fibre, lent digerabili,
cereale integrale), intr-o cantitate
lllOderat mai mic a (int re 40- 50% din aportul calo
ric zilnic) [461-
Consumul de alcool treb uie evitat, acesta fiin
d un obStacol in reducerea
Ponderala · "
~1 in non nal izar ea com por tam entu lw· 1·
a une ntar, prin-·
• a 0 .
P rt calo nc sup lim enta r, de multe on· neg1·· 1Jªt (1 gram de alcool pur,
Prin met abo liza re, elib erea za 7, 1 kcal),

193
 • influenta negat iva pe care o poate avea asup ra comp ona
limentar (dezinhibifie), care favor izeaz a inges tia calor ica tnentulu¡
a . . . . . . crescu ta
• stimularea secretie1 gastn ce ac1de ~1 .ª senzat1e1 de foam e [I0].
'
punc t de vede re nutnt 1ona l cons umul de aleo0 1 treb ¡
De aceea' din • 11
e
analizat concomitent cu consu mul de ahme nte [10].
i " .
Consumul de alcool are un impa ct impo rtant atat asup ra individulu , cat ~•
. .
a comunitafii, demo nstra t ~nn mter_esu1 gene r~1 ca~e se mani festa in aceasta
pentr u alcoolism , lllotiv .
rivinta [10]. Din pacate, exist a o sene. de facto n de nsc
.
P i de alcooI.
pentru care se impune o abordare med1cala respo nsab tla a consu mulu
Se accepta ideea ca un consu m mode rat de alcoo.l are efecte stimulatoare
. .
asupra organismului, legate de acµunea asupr a s1ste mu1u1 ~ervo s ~i nu numai [IO].
pozitive
La nivel metabolic, consumul prudent de alcoo l poate sa a1ba unele efecte
anumite
[10]. Dar in prezenta unor factori de risc pentr u alcoo lism sau a unor
i de alcooI.
patologii, se recomanda reducerea pana la absti nenta a consu mulu
ului nervos,
Consecintele consumului cronic de alcool se mani festa la nivel ul sistem
ca [ 10]. La
ficatului, aparatului cardiovascular, meta bolis mulu i ~¡ in sfera psihi
mului.
persoanele care nu consuma alcool nu se incur ajeaz a incep erea consu
in contextul stilului de viata sanat os se accep ta (a nu se confunda
cu ,,se
lentul
recomandií ") un consum moderat, prude nt de alcoo l, cons idera t ca echiva
in alcool al
a 14-28 g alcool pur (etanol) pe zi [50]. Cuno scand u-se conti nutul
pot calcula
diverselor bauturi (40-50% tuica, 40% vodc a, 5% bere, 12% vin) se
l/zi (14 gr)
cantitatile "prudente" de alcool ce pot ti consu mate : 1 porti e de alcoo
este redat
pentru femei ~¡ 2 portii/zi (28 gr) pentr u barba ti [50]. in tabel ul 4.1
echivalentul unei portii din diverse bautu ri alcoo lice.

Tabel 4.1. Porfia de alcoo/ din diferite biíuturi alcoo lice [10] .
Cantitatea Tipul de bautura alcoolica
50 mi (un pahar mic) ,,tarie" (baut ura alcoo lica conc entra ta) - µ.iica,
whisky, conia c etc.
~

150 mi (un pahar Vin

obi~nuit)
330 mi (o doza) Bere
----
T 0 tu 1. de preferat
rea pond erala , e st e
. ~ , atunci cand se urma re~te scade
ev1tarea consumului de alcool.
diJt

bauturiNeces~rul hidric este asigu rat prin cons umul de apa ca atare,
ª!:ooO
(ceai, lapte, sucuri dulci din come rt, sucu ri de fructe, cafea,
194
 (supe, fructe) [10]. Nevoia d l'1 h'
1. apa din alimente
,eclll11 ~ latá de senzatia de sete, adaptata la cons e c ~de ª organismului
ontr0 . . . umu1 ahment · .
este e . de lichide ~1 cele ad1t1onale influentate d . . ar, pierdenle
. ¡0g1ce e o multitudme de fi .
6t1º . . extemi (ex. sexul, greutatea, temperatura ambiental-) [ 1O] acton
. ternt ~1 . d M d' . a .
1n titutul Amencan e e 1cma recomanda un apOrt decvat de lichide
Ins a

. 3' 7 L la barbati,
, 2, 7 L la femei,
, 3 L la femei insarcinate ~i
, 3,8 L la femeile care alapteaza [51].
Cre~terea aportului de lichide se impune o data cu cre~terea nivelului
activitatii fizice, in special la o temperatura ambientala mare, de exemplu, de la
un barbat activ [51]. Odata
3,3Lpentru un barbat adult sedentar la 4,5 L pentru
cu avansarea in varsta activitatea fizica scade, capacitatea de concentrare/dilutie
arinichiului scade, senzatia de sete scade, dar recomandarile de hidratare raman
cele de la varsta adulta, in lipsa unor contraindicatii medicale specifice (ex.
insuficienta renala, cardiaca, hepatica) [51].
Deshidratarea se asociaza cu un risc crescut de litiaza renala precum ~¡ cu
alterarea functiilor fiziologice, emofionale ~i cognitive [1O]. Un studiu recent a
aratat ca prevalenta hipohidratarii (estimata pe baza osmolaritatii urinare) in
populatia adulta americana a fost de 45.7% la persoanele cu obezitate comparativ
cu 28.5% la adultii cu greutate normal sau scazuta. Se pare ca persoanele cu
obezitate trebuie sa consume mai multe lichide pentru a se hidrata decat cele
nonnoponderale [52].

4.5. Exercifiul fizic

Aef1v1tatea
· - ·
fizica reprezinta o componenta importan ª ª
r programelor de
reducer . _ tudii au aratat
b e ponderala alaturi de restrictia calonca. Numeroase s . _ ,.
eneficii 11. . . . fi · strictia calonca m
rd sup mentare ale combinarii exerc1fmlm 1z1c cu re . ,.
e Ucerea . ala precum ~1 m
c0 greutatii ~i a procentului de gras1me corpor '
nservar . · · gura [53] t
ea mase1 musculare in comparatie cu dieta sm ·.
Pent . ' . . fi • tr buie pract1cat constan ·
Reco ru a-~• atinge obiectivele, exerc1tml tztc e di • in unna
lllandar . .t t cu cea a ete1,
neg0 • .• ea activitatii fizice se face concomt en
c1eru e .
u pac1entul in funcfie de:
- dorint"' ¡ . '
ta vomta (ce vrea pacientul),
195
 pract icare a activi tatii fizice (
_ post'b'litat
1
ile concrete de ce Poate

pacientul) [101:. terii activitatii fizice:

Beneficule ere~ .
x •mea intra-abdom1nala,
✓ reduce grast
✓ cre~te masa musculara, .
✓ atenueaza reducerea consumulu1 energ etic de repau s indusa de
pierderea in greutate, . ..,
✓ reduce tensiunea artenala, . . .. .
✓ imbunatate~te toleranta la gluco za ~1 sens1b1htatea la insulina,
✓ amelioreaza profilul lipidic,
✓ cre~te condifia fizica,
✓ amelioreaza complianta la regimul alime ntar,
✓ are efect pozitiv asupra menfinerii pe terme n Iung a greut atii,
✓ imbunatate~te senzatia de bine ~i stima de sine,
✓ reduce anxietatea ~¡ depresia [2].
Tipuri de exercipu fizic recomandate in mana geme ntul ponderal:
• exercifiile fizice aerobice, dinamice, ce cupri nd largi grupe musculare
(jogging, gimnastica, tenis, inot), efectu ate in mod const ant (zilnic sau
de 3-6 ori/saptamana) ~i de intensitate mode rata, pe langa imbunatafirea
conditiei fizice generale ~¡ cardi ovasc ulare , deter mina reducerea
greutafii ~i masei adipoase ~¡ sunt indic ate in progr amele de control a
greutafii;
• dat fiind faptul ca practicarea regul ata a unui sport (jogg ing, inot, tenis,
gimnastica aerobica, ciclism, etc.) nu este aplic abila la mare a majoritate
a persoanelor, se recomanda mersu l pe jos, in ritm rapid , zilnic, 30 - 60
minute (150 minute/saptamana), cu efecte foarte bune ~i aderenta
maxima;
• unde este posibil, se recomanda asoci erea a trei ~edinte pe saptamana
de exercitii de rezistenta pentru pastr area mase i ~i fortei musculare.
Consumul caloric in cadrul acesto r activi tati fizice este redat in tabelul
4.2; '
• exercitiu .
fizic aerob este ttpul . d ea maset
t opttm de exerc itiu pentr u re ucer
grase in timp ce un program care inclu de antre name nt de rezts · tentá este.,
,.
necesar pentru . .. d varsta
.. menttnerea mase i musc ulare la pacie ntu e
mtJlocie ~i exces ponderal [2, 10].

196
 ,,.. uri de activitatef izicií ~i consumul caloric [I0] .
l 4 2. J. ip ..,
fabe ~,¡fATE FIZICA CONSUM
;.C'f•,.
CALORIC
(kcal) / ora
250
pans . asei ( curatat, aspirat, calcatul rufelor) 227
tv1enaJU1e ,..
·os (4 - 6 km/ora) 300-400
tv1ers pe J . ,..
Iei aerobic, tenis de masa 250-400
Yo '¡ lucrari manua1e "1n s1·1v1cu. 1tura, . . sexuala
"' acttv1tate
• 400-500
PatmaJ,1

. ¡·sm schi ' tenis de camp, inot 500-600

CIC 1 ,
Jogging, atletism, baschet, hochei, ascensiuni montane 500-700

4.6. Interventia nutritiona la pre-~i post intervenpe chirurgicala

bariatrica

Este recomanda ta sciíderea in greutate preoperatorie deoarece duce la

reducerea duratei interventie i chirurgical e, a complicatiilor postoperatorii,
amelioreaza echilibrul glicemic, reduce volumul ficatului gras, ~i se coreleaza
pozitiv cu reducerea m greutate postoperat orie [54]. O scadere in greutate de
9,5% inainte de operatia de by-pass gastric s-a asociat cu reducerea marcata a
2
complicatiilor postoperat orii, in special la pacientii cu IMC > 45.7 kg/m [54].
Nu exista consens legat de durata dietei preoperatorii sau compozitia in
macronutrienti [55]. Dieta hipocalori ca saraca in carbohidrati poate fi 0
alt~~ativa huna in aceasta situatie deoarece duce la reducerea in greutate mai
rapida pe termen scurt ( versus dieta hipolipidica), amelioreaza insulinosensibilitatea,
reduce lipidele serice, in special la pacienti cu sindrom metabolic sau ficat gras
non-ale001· .. k 1/ ')
ic [55]. De asemenea o dieta foarte saraca in calon1 (400-800 ca zi
Pentru cat ,.. ,.. ,.. .. .. 1.
15 eva saptamani duce la reducerea cu 10% a greutatn preoperatoni ~ cu
sap-t:º~ ª volumului ficatului [56]. Pentru o durata mai lunga insa de cateva
arnani 10 · d · [55]
. uce o stare catabolica care afecteaza vindecarea postoperatone . ·
Ma · y y " de
dieta " .~ontatea centrelor de chirurgie bariatrica recomanda 2-3 saptamam. y

~iBa~llla1~te de interventie [55] . Societatea Americana de Chirurgie Metab~hc~

"ªtrie"'~-recomanda maxim· l di te1
Preope 3 luni de dieta preoperato rie [57]. Succesu e
raton1 n · · h' · ale
11r • u este conditie pentru aprobarea intervent1e1 e irurgic ·
d ,v1od1fi ,.. · · · tin l produse
echirur . catlle anatomice ~i functionale ale tractului gastr0mtes ª . .
la ~ . g1a han tri ,.. . • al· tar al pac1entulw
ttz1010 •
g1a no ,.
ª ca unpun adaptarea comportamentu1w• -imenh' g1cale .
duc 1a
ua ª tubului digestiv [55]. Majoritatea tehníci1ore uur
197
 . t
ducerea volumu1u1 s omacului' ca atare .
ingestia alimentelor solide
..,
re . . . , ,. . este
impos1btla m pnme1e zile postoperator, fimd ,. .
reco man data cre~terea treptata
. . i·me
1 ntelor in primele saptamant postoperator pentru a prev a
cons1stente1 a . - eni 1
. . . d - d
mtrumahza regurgitarea ~i senzatia de vom.a. Se • •
recoman a e asemenea consumut
.
a 4-6 mese /z1, re us d e cantitativ imbucatun m1c1, b'1ne mestecate, consum de lichid
, . . .., .., e
. . , d a"' (l minu te inain te ~1 30 mm dup a
la d1stanta e mas 5 . mas a) [58] .
Un aport proteic suficient este c~ns1derat pr~t:c~1.v ,.1mp .
otnva pierderii
masei musculare care apare odata cu p1erderea ra~•-d a 1n
_greu~ate [2]. Totu~i
aportul proteic este in general redus dupa tehn1c~le ch1~
rg1cale bariatrice
restrictive datorita intolerantei la alimentele bogate m prot
eme [55]. Cele mai
multe intolerante alimentare se amelioreaza in primul an post
operator ~i aportul
proteic tinde sa creasca [58] . Tehnicile chirugicale cu com pon
enta malabsorbtiva
cauzeaza frecvent malnutritie proteica in prima luna post oper
ator [58] . De aceea
recomandarile nutritionale trebuie sa vizeze aportul proteic in
principal in primele
luni postoperator. Se recomanda un aport proteic min im de
60 g/zi, pana la 1,5
g/kg corp greutate ideala/zi [58]. Poate fi necesara supl
imentarea proteica
lichidiana (30g /zi) in primele luni postoperator [58] . Prot
einele cu continut
crescut in leucina ajuta la mentinerea masei muscula re (soi
a, oua, carne, linte,
branza maturata) [58]. Daca necesita suplimentare proteica,
proteina din zer este
cea mai huna sursa de leucina. Se recomanda evitarea carb ohid
ratilor cu absortie
rapida care pot duce la sindrom Dumping ~i se incu rajeaza cons ' '
umul alimentelor
bogate in fibre (incepand de la 1 luna postoperator) [58] .
Recomandarile aportului de lipide sunt similare populatiei
generale [58].
Frecvent pacientii au deficite nutritionale preoperatorii de
cauze multiple:
• aport crescut de alimente dense caloric dar sarace nutritiv,
• inflamatia cronica care afecteaza absorbtia fierului
• disbioza intestinala care duce la deficit' de micronut '
rienti, cele mai
frecvente deficite fiind de: vitamina B 12 Fe acid folie
. vitamina D,
:mi na._Aceste deficite persista postoperator ' ' '
~i pot cauza compl_icatii
eta~~hce_ [58]. De aceea se recomanda 1-2 suplimen
te /zi, de
multtvitamme-plus-minerale de adulti care sa contina 1200
-2400 mg
' '
Ca, ~ ooo IU vitamina D, 250--350 µg vitamina B 12
3 '
/zi, 45-60
~ost~_perator pentru toata viata [58] .
Pac1ent11 trebu· " • . .
recu ie mcuraJat1 sa i~1 reia activitatea fizica imed1at • d á
perarea operatori A . . up
greutat" s e. ctivi tatea fizic a regulata are rol critic in mentinerea .
11· e recomanda
tinta de 300 . ··
exercitm fizic aerob, min im 150 min/saptamana.., (cu o
mmute/sapt"' ,. -) .
saptamana [SS]. amana precum ~• exercitii de rezistenta de 2-3 0· pe °
198
 7 prescripfia, educafia fi consilierea nutr1,.1
·t·
onala
4. ·

prescriptia dietetica. In etapa de scddere ponde1','tl/i.,a, care dureaz.a in p . . .

' •
teti
• "'
ca
•
VIZ
nr,X
eaLA menfinerea deficitului . . nnc1p1u
. abordarea die energet pnn
íc reducer
6lunt, ric ~1. mte. 'fi ti' . ... .. . tru cr~ h . . ea
....1calo ns1 carea ac .vitap1. fizice pen -rerea e eltu iehl or
aponui . .. uie sa se . .. ·
in cadrul prescnptu lor d1e teti ce treb 1ma cont de unnatoarele
aspecte: . .
esa
• pot exista mai multe abordari dietetice prin car se rea11zeze atmgerea
.
obiectivelor de reducere a greutatii corporale [22]
t· d
• dietetic ianul pre. scrie .o .dieta individualizata, care me cont e
. pentru a obtine ~¡ a
prefermtele pac1entulm ~1 starea de sanatate,
aportul caloric, pe baza
menfine aportul adecvat de nutrienti ~i a reduce
utate·
uneia dintre strategiile de reducere calorica disc '
care viz eaz a schimb ari maj ore de aport energetic
, abordarile dietetice
dietetice (de exemplu,
~i/sau nutrienfi, inlcusiv cele bazate pe tipare
inant eficiente pentru
dieta mediteraneana) sunt considerate predom
nale reduc suficient
pierderea in greutate; aceste intervenfii nutrifio
energetic negativ sa
aportul caloric zilnic, astfel incat echilibrul
determine scaderea greutafii corporale [59].
v modifican minore de
• modificari minore de aport alimentar, respecti
de bauturi indulcite cu
comportament (cum ar fi renunfarea la consumul
-200 kcal/zi, pot fi utile
zahar), care schimba echilibrul energetic cu 100
finere, fiind mai u~or
pentru gestionarea greutatii ~i in perioada de men
de realizat ~i durabile [59, 60].
a gestion are a con trol ului gre utafii pe tot parcursul vietii eSte
• o hun
de control a ~~rtiilor,
putemic influentata ~i de abilitatea individuala· · I · pregatirea de
. • · d me usiv
acesta putandu-se realiza pnn d1fente mo un,um ar fi caserola cu un
. . t·1c, e .
pachete care au anum1t contmut ene.rge atirea mes e1
. . entare md'1v1'duale sau preg
alim
mem u com plet, produs e
.
dupa principiul "Far.furia inteligentií" [61 J. nd
1
a Pº eral a P~ ex~esdu
• preparatele tip fast-food contribuie la cre~tere unui regim d1etet1c e
tul ,. ·
energetic pe care il determina; in contex 1 . d alimente m afar a case1
l.. . and a evi tare a con sum u m e
s abrre, se recom
[62]. himbare alimentara care
• st O
se ,. • alimentele
cre~terea aportului de fructe ~i legu. medae .. e estea m1ocwesc exclusiv a
tlc, ca ac . .. tere
poate reduce aportul total energe.. cu spec ific apa ca o ere~
· e energetica crescuta,
cu dens1tat
199
 i legumelor fara alte modificari dietetice nu produc in
fructe1or ~ ' genera)
pierderi in greutate [63, 6:] • .., ., . . .
,. ui·rea bauturilor calonce cu apa sau bautun d1etettce pot dete .
• m1oc . rrn1na
pierderi in greutate de 2-2,5% pe.º pen~ada de~ lu~i [65].
ul micului dejun - unul dmtre t1parele d1etettce despre ca
• conSum .. .., .. re S·a
crezut ca are intluenta asupra reducern greutatn corporale este ce) care
prevede un consum regulat al micului dejun dar care nu a fost confinna
in urma studiilor; parametrii importanti in definirea micului deju;
includ ora din zi (dimineata dupa trezire ), tipurile de alimente ~¡ bauturi
consumate; de~i interventiile dietetice prin cre~terea frecventei
consumului sau consumul regulat a micului dejun, nu au sugerat
intluente asupra pierderii in greutate, totu~i aportul celei mai mari parti
din totalul energetic zilnic, mai devreme in timpul zilei, poate contribui
la pierderea in greutate [66-69].
in elaborarea dietei individualiza/e pentru un pacient cu obezitate, daca
aceasta abordare este agreata de pacient, trebuie parcurse mai multe etape:
✓ stabilirea caracteristicilor genera/e ale dietei - care se face tinand cont
de patologiile coexistente, de problemele nutritionale identificate, etc;
✓ calculul necesarului caloric - se face prin conform celor discutate in
subcapitolul 4.2 ~¡ se stabile~te tipul de dieta hipocalorica, care sa
asigure negativarea balantei energetice; poate fi aleasa in principiu o
dieta hipocalorica echilibrata standard ('intre 1200-1500 kcal/zi pentru
femei ~i intre 1500-1800 kcal/zi pentru barbati) sau cu deficit energetic
de aproximativ - 500 kcal/zi sau -1000 kcal/zi;
✓ distribuirea caloriilor pe cei trei macronutrienfi - respectand
recomandarile generale;
o rafia glucidicií zilnicií reprezinta ~50-55% din totalul caloric,
formata din glucide complexe ~i un plus de fibre alimentare, care
favorizeaza reducerea aportului caloric prin dieta, intarzie evacuarea
gastrica ~i reduce u~or eficienta absorbtiei intestinale a principiilor
alimentare calorigene. Cele minim 200~ de glucide, necesare zilnic
pot fi acoperite prin consum de legume, fructe ~i legume, fructe,
cereale integrale, alimente in stare naturala. in categoria alimentelor
de evitat, pe langa preparatele din categoria dulciuri intra ~i cele cu
continut "ascuns" de zahar cum sunt cafeaua bauturile racoritoare,
preparatele pe baza de lactate, etc. ind~lcitorii artificiali pot

200
 ntribui la imbunatatirea gustului alimente1or dar rolul lor "
co . m
caderea ponderala nu a fost documentat in literatura de spec1. ahtate ·
s . .., . . . , .
r
afia proteica zzlnzca reprezmta 15-20 % din total
u1 ca1onc pentru'
.
0
persoanele cu suprapondere sau obezitate, respectiv O8_1 /k corp
'd l"' t"t d . . · ' g g
greutate 1 ea a, ~ a e ~ngm e amma la cat ~i veget ala. Asigurarea
unui aport prote1c sufic1ent este necesar prevenirii catabolismului
proteic. Dietele de erutare a proteinelor care contin proteine de inalta
calitate .~io!ogica, glucide ~i suplimente de vitamine, minerale ~i
electroht1 ~1 pot fi recomandate ca parte a unui program complex de
reducere ponderala; ,,
0 rafia lipídica zilnicií recom
andata este de 25-30% din totalul caloric
pal '
reprez entan d O, 7-0,8 g/kg corp greuta te ideala, acope rita in princi
de grasimi omega 6 (acidul linoleic) ~i grasimile omega 3 (acidul
linolenic). Evitarea consumului grasimilor animale, a prajirii
alimentelor, adaugarii de grasimi ~i ulei la sortimentele culinare
precum ~i evitarea produselor care au incorporate grasimi (chipsuri,
carne grasa, lactate grase) asigura mentinerea aportului caloric
provenit din lipide in limitele adecvate;
o suplimentarea cu vitamine ~i minera/e, in cantitatile zilnic
e
recomandate, pot fi permise persoanelor care au un aport caloric
redus, sub 1200 kcal in cazul femeilor ~i sub 1500 kcal in cazul
barbatilor;
✓ distribuirea nutrienfilor ~i a caloriilor pe mese - distribuirea aportu
lui
energetic in diferite momente ale zilei poate fi de asemenea important
pentru gestionarea greutatii; de preferat ca aportul caloric mai mare sa
aiba loe mai devreme in cursul zilei, decat mai tarziu, considerandu-se
ca acest comportament favorizeaza mentinerea unui ritm circadian
adecvat [70]. De exemplu, un mod de repartizare a aportului caloric pe
mese ~i pe gustari va presupune cate 10% pentru fiecare gustare, 25%
la micul dejun, 35% la pranz ~i 20% la cina, din totalul caloric zilnic;
1
✓ alegerea alimentelor ~i íntocmirea meniului - se va adapta ~
preferintele pacientului, posibilitatile sale de procurare a hrane~:
P~rticularitatile clinice ~i nutritionale, inclusiv intoler~t~a~ergu
alunentare (daca exista)· se poate alege varianta de cantan1re ulª
' · are ª porpi"lor - P ~ ..
ªl'unentelor sau metode altem ative de estim
dietetic presupune in acest caz alegerea alimentelor ~i stabilirea ~~1~
POfliilor pentru mese ~i gustan, ~i eventual alegerea unor inlocwton a1

BIBUOTECA VALERIU BOLOGA 201

U.M.F. auJ-NAPOCA
 meselor (shake-uri lichide sau batoane dietetice, cu continut en .
. ,.. . . ergetic
~1 1n macronutnent1 cunoscut); gradul de aderenta la aceasta met
· -- re duceru.. preocupan·1or d e a1egere a alimentelooda.
este crescut datonta
a efortulu1· (perceput frecvent) de stab·1· r ~1
1 ire ~ preparatelor care urmeaza
a fi consumate [35-37]; un exemplu de men1u de 1400 kcal/zi este redat
in tabelul 4.3;
✓ prepararea hranei/gastrotehnie -se recomanda metode ~¡ tehnici de
preparare sanatoasa a hranei.

Tabel 4.3. Model de meniu cu 1400 kcal/zi.

Masa Alimente
Mic dejun Ou cu piiine priíjitií
1 ou fiert
50 g paine prajita cu ulei de masline
150 ml iaurt degresat
Gustare 200 g portocale
Prinz Pui cu paste # legume
100 g piept de pui dezosat ~i fara piele la cuptor
250 g orez negru
100 g legume la cuptor (ciuperci, dovlecel, ardei verde)
2 linguri de sos de salata cu continut scazut de grasimi sau 1
lingura de sos de salata obi~nuit
Gustare 1 cana (200 g) compot de ananas fara zahar
3 bucati (30 g) biscuiti dietetici integrali
Cini Pe~te cu legume
100 g pe~te slab
50 g paine integrala
100 g salata, ro~ii, broccoli crud ~i morcovi
2 lingurite dressing degresat
Valori Calorii: 1432
nutritionale Carbohidrati: 193 g (55% din totalul caloric)
aproximative Proteine: 74 g (22% din totalul caloric)
Lipide: 36 g (23% din totalul caloric) -

Etapa de scadere ponderala este urmata de etapa de menfinere a greutátii

care devine o prioritate, realizabila printr-o combinare a schimbarilor dietetice e~
. .
acttv1tatea
fi1z1ca
. .., ~1. comportamentul sanogen [71]. In
,. aceasta etapa este n ecesara

202
 unui stil de viata sanato s, cu respectarea Prtnc1p . . ..
tiJlerea " . . ulo d .
mellt . , [l 4]. In princ1p1u, aceast a perioa da durea .. r. e ahmentatie
asa za 6-12 Iuni d
310
sáll ,. pe O noua etapa de scader e ponderala' sau greutatea upa ' care se
te mee " f ..
Pºª . ta á la long . [29]. In perioa da. de mentinere a greut"t " a tnsa va fi
enunu a u se poate ev tu I
rn ' ortul calonc cu 200. kcal/z1 , dar in conditi ile int .fi .. .. en ª
cre~te ap . ... I . . ens1 1can1 exerciti ului
. (" caz contrar exs1ta nscu cre~teru in greutate) [l ' 141 · Un exemplu d
fiztc tn .
4 4 De e
. de 1600 kcal/z1 este redat in ' tabelul . · · asemen ea, terapia
rnentu .., . ...
rtamen tala reprez 1nta o compo nenta .1mpor tanta a menti· .. greutat .. ..
cornP O . . ... . . . . . . nen1 u pe
terrnen Iung, fi1nd asoc1ata educat1e1 ~1 cons1hen1 nutritionale.

Tabel 4.4. Model de meniu cu 1600 kcallzi.

- Masa Alimente
~Míe dejun 100 g de paine integrala
50 g crema de branza de vaci
ulei de maslin e (10 mi)
100 g legum e crude (ardei ro~u, felii de castrave~)
1 cana de ceai de menta/cafea fara zahar
Gustare 200 g pepen e galben
Prinz Curcan cu paste # legume
100 g piept de curcan dezosat ~i fara piele la gratar
250 g paste integrale fierte
100 g sos de ro~ii cu usturoi
100 g salata verde cu lamaie
1 (150 g) gutuie coapta cu scorti~oara
Gustare 20 g paine crocan ta de secara
1 felie (25 g) ~unca slaba de curcan
r---
Cin a;-- ---- t~~ ~~~ ~~~ ~~: :...: ==~ ---- ---- i
Ficat de pui cu legume
100 g ficat de pui inabu~it cu ceapa
300 g legum e sotate la tigaie (fasole verde, ciuperci,
morco vi)
1 lingur i ta (I o g) de unt 40%
~ ... ~d:.e!s~fe:c!:la~r~o~~~ie~c:;o~apEt~a- - -- - - - - 7
---- --~lO~O~g¿s:a~la~ta~
ll.utrifi Cal orii: 1613
ap onate Carbo hidrat i: 216 g (54% din totalul caloric)
rox¡rnar t
•ve Protei ne: 85 g (21 % din totalul caloric)
Lipide: 47 g (26% din totalul caloric)

203
 ti consilierea nutritionala. Gestio narea ~i preven irea obe . ..
.
Educat.a , 1 . . . d' . . . Zttatll
. . . . implica pe langa prescnpµ1 1e 1etettc e, act1un1 de transn-..
de catre d1etet1c1en1 , . . . . . • attere
1
.. tt'le catre pacient1 ~1 de comun icare tnterp ersona la dinan-.·
a informatt11or U . .. . ' aaatca,
• ;,¡ l'X x J'udecata in scopul reahza rn unu1 bun manag
empat1c'½ u1rc1 , ement al greu+xt •·
1.ct 11
corporale. . . .
Educafia nutriponala presupune act1un1 esent1ale adresa te pacientului ~i
care implica: ..
✓ cantarirea regulata ~i inregis trarea greuta tn;
✓ alegerea unei varietati de alimen te ~i cre~te rea aportu lui de alimente
inalt nutritive;
✓ consumul unei cantitati corect e de apa;
✓ evitarea comportamentelor alimen tare care pot duce la deficite
nutritionale cu consecinte asupra sanatatii;
✓ mentinerea unei igiene corecte;
✓ mi~care cat mai des posibil;
✓ cre~terea rezistentei la infectii prin dieta ~i masur i dieteti ce in cadrul
tratamentului curativ;
✓ gestionarea prin dieta a interactiunilor medic ament e-alim ente ~i
a
efectelor secundare ale ingestiei de produs e farma ceutic e [71].
Consilierea nutrifionala. Succesul TMN, prin masur ile de prescriptie
dietetica ~i educatie nutritionala sunt asigurate ~i printr- un progra m de consiliere
nutritionala cu parcurgerea succesiva a catorva pa~i (figur a 4.1) ~i actiuni adresate
pacientilor cu obezitate care includ:
✓ folosirea de instrumente specifice comunicarii non-v erbale pe langa cea
verbala;
✓ evidentierea unui interes crescut-
✓ empatie; '
✓ formularea de intrebari deschise·
1· . ~
atiilor fumizate de' pacient-
✓
ana iza miorm
✓ . ,
ev1tarea oricarei forme de critica sau judeca ta·
✓ ,.. . '
mcu~aJarea actiunilor pozitive ale pacientului;
✓ furmzarea de · fi ··
. m ormatu relevante la un mome ntul potriv it;
✓ folos1rea un limbaj simplu·
✓ oferirea de s ·· •'
ugeStn practtce, fara conotatii imper ative [71].

204
 pa~ii consilierii nutri/ionale.
.,rº 4.1.
figv>"

@ saluta ~ Ajuta
0Tntreaba íi Explica

@ lnformeaza ~ TncuraJ·eaza
b!tl'
ive, perceppa
Incapacitatea de a gasi sau de a avea acces la alimente nutrit
cu alte boli sau ca
eronata a faptului ca obez itate a este mai pufin grava in comparape
eme de sanatate,
nutriµa este lipsita de impo rtant a in comparape cu alte probl
carile consilierii
acceptarea bolii ca un facto r predestinat, sunt o parte din provo
infonnapile utile
nutriµonale. Sfaturile prac tice de alege re a alimentelor sanatoase,
onal ca unnare
de procurare a hranei, dove zile de imbunata!ire a statusului nutrip
tratamentelor
interven~ilor nutritionale ~i cele de cre~tere a eficientei
nutriponala (71].
medicamentoase prin dieta, sunt scop urile urmarite prin consilierea

4.8. Monitorizarea ~¡ reev alua rea nutrifionala

Monitorizarea paci entu lui cu obez itate ~i reevaluare a post-interventie

nutritio ¡~ · erea Ob'iect'ive1or de
atmg
~ t na ª ofera date impo rtant e priv ind prog resu l spre
.
scadere in greut ate. Con ttnu . . · " · da de mentinere.
area mon1tonzar11 1nc1us1v m peno a ·
w .. •

·di
ªPegreuty ··
. "atu noi pe term en lung este impo rtant a pent ru preve rurea rect vei,
Trntfand 0 ·
Inter vent ie prom pta in cazu l mcare apare. daca
ReevaJ uarea nutr ipon ala este nece sara pentru ª 1·<lentifica
Prob¡ . t· le de corectare.
erneie I nutr itie pers ista, daca meto dele inter ven tona ~
a ob • egate de ·1 r cores punzaton
y

ezitatu
••
. d' u· .
Proces I . au avut rezu ltate' pent ru apre ciere a m icato n o liza percep e1
u u1 d ,. '
e lllgr ijire nutr ifion ala m obezitate, pent ru ana

205
 . . . . d "nani
1 irea nutritionala ~i rezultatele acesteia, cum ar fi cal't1 atea
pacientulu1 pnvm ~ª~J.
vietii prin prisma nutnt1e1. . . .. . .. . ,.
Printre indicatorii de mgnJtre nutn!1on~la evalu m aceasta etapa sunt:
~t•
✓ factorii alimentari ~i nutritionah cu 1mpact dtrect;
✓ consumul de alimente;
✓ aportul de nutrienti;
✓ mentinerea greutatii corporale ~i compozitia corporala;
✓ atitudini ~i comportamente legate de alimentatie ~i nutritie;
✓ accesul la alimente;
✓ parametri de laborator (HbAlc, profilul lipidic, etc.)
[71].
atica
Reevaluarea nutri~onala va permite de asemenea compararea sistem
ate de la
a rezultatelor actuale cu statusul initial, respectiv modificarile de greut
recidivelor,
momentul evaluarii initiale ~i identificarea factorilor favorizanti
obiectiv al
~tiind ca menfinerea noii greutati corporale, reprezinta al doilea mare
TMN in obezitate. Reluarea ciclului scadere ponderala
-mentinere, pana la
nutritionala
atingerea obiectivelor stabilite la inceputul procesului de ingrijire
respectiv
prin continuarea planului nutritional ~¡ stabilirea de noi obiective,
torizarii ~i
strategii, sau intreruperea TMN, sunt stabilite in aceasta etapa a moni
reevaluarii.
cu
Succesul dobandirii ~¡ mentinerii greutatii corporale normale vine odata
orara, ci o
intelegerea planului nutritional, care nu reprezinta o dieta temp
fiziologic,
schimbare pe tot restul vietii, revenire la un comportament alimentar
potrivit bunei functionari a sistemului digestiv ~i a organismului.

Bibliografie
miei
l. Mota,. M. Alimentafia in obezitate ~i denutri~e. Mota M (ed). Editura Acade
~omane Bucw:e~ti, 2005, pg: 159-169.
2. k H.
Eumuk V, Tsigos C, Fned M, Schindler K Busetto L Micic D, Topla 15 · 'th
3. E::e an Guidel_ines for Obesity Managemeni in Adults, Obes. Facts; 20
s Wt
Di AB, Denm_son M, Gardner CD, et al. Nutrition Therapy for Adult 42 5 731 -
:~etes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care. 2019; ( ):
75
4. PAHOIWHo Office f Canb . N tritional
Manag
emen t of Ob
°
·ty
bean Progr am Coor dination Barba dos.
Of
u •ty
Obes1 ,
• ation.
Diabetes and H eSi :
1n"
:_ Protocol for the Nutritional Mana geme nt
2004; pg: 27_31~ertenSion m the Caribbean, PanArnerican Health OrgaillZ
5.
Brown J, Clarke e J0 hn . d It obesity
Clinical Practice o' . . son Stokl_ossa C, Sievenpiper J. Canadt~tyA u ernent.
Disponibil 1 . uidehnes: Med1cal Nutrition.Thera py in Obes1 Manag t in
.
https··//obe81·tycanada.ca/gu1delmes/nutntto . • n/·, accesa
O3.01.2021. a.

206
 TERAPIA MEDICALÁ NUTRITIONALÁ ÍN DISLIPIDEMII
6• . a Rusu Florina Daniela Ruta
Adr1an '

----------
6.1- Rolul, obiectivele ~¡ principiile terapiei medicale nutrifionale in
dislipidemii

TMN, alaturi de modificarea celorlalte componente ale stilului de viata,

. ~ un rol central in managementul dislipidemiilor ~i prevenirea BCV
Joaca
aterosclerotice [ 1] •
Obiectivele TMN in dislipidemii vizeaza reducerea valorilor LDL
colesterolului (ca prima tinta terapeutica) printr-o dieta sanatoasa. Trigliceridele
~¡ HDL colesterolul nu sunt tinte terapeutice, insa se urmare~te ~i reducerea
trigliceridelor, respectiv cre~terea HDL colesterolului datorita studiilor clinice
care au aratat asocierea intre aceste lipoproteine ~i riscul de BCV [2].
Principiile dietoterapiei in dislipidemii sunt:
• TMN va fi recomandata intotdeauna ~i tuturor pacientilor, chiar ~i in
cazul celor pentru care se recomanda inifierea farmacoterapiei;
• calitatea lipidelor este mai importanta decat cantitatea acestora
(exceptia o reprezinta hipertrigliceridemia severa ~i sindromul
chilomicronemiei, caz in care se recomanda dieta hipolipidica);
• se recomanda un aport caloric adaptat greutatii corporale, care sa vizeze
reducerea ponderala, unde este cazul;
• se recomanda reducerea aportului de glucide rafinate ~1 cre~terea
aportului de glucide complexe [ 1, 2].

62
· · Intervenfia nutriponala in dislipidemü. Diete antihiperlipidemiante

l1.PidicInterventm·e nutrit--onale specifice pentru reducerea difente

. . 1 fr h .
or act..uru
e sunt . ,...
sumanzate in tabelul 6.1.

227
 tru redu cere a diferitelor
Tabel 6.1 . Jntervenfiile nutrifionale spec ifice pen
. .
fracfiuni lipidice [2]. sterolului·-
.. TM N pentru reducerea LD L colesterolulu1 ~• a cole
Interventn
total
tota l)
• Evitarea grasimilor tran s (<l % din apo rtul calo ric
calo ric tota l)
• Reducerea grasimilor satu rate (< 10% din apo rtul
• Cre~terea aportului de fibre alim enta re
tite cu fitosteroli ~i
• Pot fi utilizate alimente func tion ale imb oga
droj die ro~ie de orez*
suplimente alimentare (nutraceutice) cu extr act de
• Scaderea ponderala
• Reducerea aportului de colesterol din diet a
Intervenfii TMN pentru reducerea trigliceridelor
sulu i de gluc ide simple
• Reducerea aportului de gluc ide ~i evit area exce
vor rest rang e la 10%
(rafinate - mono ~i dizaharide). Glu cide le sim ple se
din totalul caloric
• Pot fi utilizate suplimente cu acizi gra~i ome ga-3
ric)
• Evitarea grasimilor trans (< l % din apor tul calo
calo ric)
• Reducerea grasimilor saturate (< 10% din apo rtul
grasim1 mon o- ~1
• Inlocuirea grasimilor saturate ~1 tran s cu
polinesaturate
• Reducerea consumului de alcool
• Scaderea ponderala
ui
Intervenfii TMN pentru cre~terea HD L colesterolul
rtul calo ric total)
• Evitarea aportului de grasimi tran s (< I % din apo
o- ~i diza hari de) ~i
• Reducerea aportului de gluc ide (in spec ial mon
inlocuirea lor cu grasimi nesaturate
care con sum a alcool
• Consumul moderat de alcool (pen tru pers oan ele
in cantitate moderata, ca part e a stilului de viat a)
• Scaderea ponderala
umi rea de droj die de
*suphmentele alimentare sunt comercializate sub den
orez ro~u

ante rior (in capi tolu l S)~

. . Lipidele al~m~~tare. A~a cum s-a men tion at
s sun t lipid ele cu cel mat
~lpldele saturate ~1 hpidele polinesaturate forma tran
~i trig lice ride lor. insa spre
important efect de cre~tere a LDL colesterolului

228
 lipidele saturate, cele trans hidrogenat . d
bire de . e tn ustrial d ·
etennma ~i
deose fIDL colesterolulu1 [2].
ducerea 1 . d ¡ · .,,
re d cerea aportu u1 e zpzue trans este principala recomandare en
Re u .
LDL colesterolulu1, cre~terea HDL-colesterolului dar . P tru
ducerea ~1 pentru reducerea
re 'd lor serice [2]. Se recomanda ca lipidele trans sa .
trigJicen e . . . reprezmte <1 % din
Ioric total [2]. L1p1dele pohnesaturate forma trans se regx... ,. . .
a ortU1eª . "' " ~ese m cantitat1
P. t ,. lactate ~• carnea rumegatoarelo r, msa. aceste lipide nu sunt
¡¡nuta e 111 . . . . core1ate cu
terea risculm de BCV [3]. L1p1dele trans paq1al h1drogenate sunt lipide obtinute
ere~ . d . 1.. .. . . . ,
. hidrogenarea 1n ustrta a a grasim11or polmesaturate de origine vegetala i
~ezinta principala sursa de lipide trans din alirnentafie (aproximativ 80% ¿
¡¡ ~dele trans) [4]. Ca ~i surse alimentare, aceste lipide sunt intalnite in margarinele
c~ice netartinabile ~i in toate produsele intens procesate: produse de patiserie
gatite cu aceste margarine, popcom, produse semipreparate congelate (ex. pizza
congelata) [5]. Fiecare 1% energie provenita din lipide trans se asociaza cu
cre~terea LDL colesterolului cu 1,6 mgldl [4]. Pe langa efectul asupra lipidelor
serice, lipidele trans hidrogenate industrial au efecte proinflamatorii, protrombotice,
promoveaza stresul oxidativ ~i au efect proaterogen intens, mai important decat
grasimile saturate, fiind implicate in cre~terea riscului de boli cardiovasculare ~i
diabet [6]. De asemenea, chiar ~i la acel~i aport caloric total, lipidele trans
hidrogenate industrial sunt asociate cu un risc mai mare de aparifie a obezitatii, ~i
in special a obezitatii abdominale [6]. Aceste lipide interfera ~i cu acizii gr~i
esentiali, necesari pentru dezvoltarea sistemului nervos ~i a vederii, prin competifie
cu acela~i sistem enzimatic ~i traverseaza placenta avand efect similar asupra
fatului [5].
Lipidele saturate au ~i ele un impact important asupra nivelului LDL
coleSlerolului (fiecare crestere cu 1% a aportului caloric din lipide saturate
~etennina cre~terea LDL ~olesterolului cu 0,8-1,6 mg/dl), a triglicerldelor ~¡ ª
nscul · ·
. ui de BCV [7]. Sursele de lipide saturate sunt solide la temperatura cameret
1 . . . . lv (d tura' unt' carne
~ sunt rep . ..
.. rezentate de alimente de ong1ne anima a e ex. un
gras~, slanina) ~i de origine vegetala (ulei/unt de cocos, ulei de palmier). A~iztt
gr~1 satur 1·1 " d. J:. ·t upra nivelulut de
c0¡ ª , in mod individual' prezinta efecte.. .
11en e as
O) 1· almitic (C16.0)
esterol · .
au e sene. Ac1zii gra~i lauric (Cl2.0), m1nsttc (CI 4 . ~ P .
eiecte d 1 1 · t Otal in amp ce
e cre~terea a LDL colesterolului ~i a colestero u ui d
ac¡d
1
~10:½ sdt_earic (CI8.0) nu are acest efect [8]. Consumul zilnic recomadat este
0 lil
'

¡ · · recomanua
,l:
redu ªPortu1 caloric total iar in cazul hipercolestero em1e1 se
cerea s . , [2] insa doar reducerea
ªPºrtul . Uplunentara a aportului de lipide saturate · ' . CV ·
U1 de ¡1· 1· d risculu1 de B ~• ª
P de saturate nu se asociaza cu re ucerea
229
deceselor de cauze cardiovasculare. Un rol important il au alimentele cu care
w b• • ,. . 8unt
"inlocuite Reducerea cea mai marcata se o t1ne pnn 1n1ocu1rea cu acizi .
. gra~1
polinesaturati forma cis [9].
o mentiune speciala o merit~ lipidele saturate ~rovenite _din Iactate. Exista
evidente conform carora lactatele 1ntegrale s-ar asocia cu un nsc cardiovascul
'
mai scazut determinat de consumul concomitent de minerale (calciu) care
.
atenueaza efectul grasimilor saturate asupra nivelului LDL colesterolului [I0].
De asemenea, contin grasimi care nu sunt intalnite in alte alimente (acid butiric
acid fitanic, acid cis-palmitoleic ~i trans-palmitoleic) cu efect de reducere a'
riscului de DZ tip 2 [10]. Acidul fitanic (produs din degradarea clorofilei) induce
diferenperea celulelor din tesutul adipos brun, cu cre~terea termogenezei ~i a
consumului energetic [11].
Se recomanda ca aportul de lipide sa fie predominant din surse bogate in
acizi gra1i mono- # polinesaturafi, atat omega-3 cat ~i omega-6 [2]. Prin
inlocuirea grasimilor saturate cu grasimi nesaturate dieta de imbunatatire a
profilului lipidic poate fi mai u~or acceptata de catre pacienti. Acizii gr~i
polinesaturati omega-3 cuprind acidul alfa linoleic ( considerat esential), acidul
eicosapentaenoic ~i acidul docosahexaenoic. Sursele alimentare de omega-3 sunt
reprezentate de pe~tele gras (hering, somon, macrou, ton), uleiul de pe~te,
semintele de in, rapita, nuci, boabe de soia, avocado, ulei de porumb ~i algele
marine. Acidul eicosapentaenoic ~i docosahexaenoic, la doze de 2-4g/zi au un
efect demonstrat ca reducere a nivelului trigliceridelor sanguine postprandiale,
iar acizii gra~i omega-3 din uleiurile de pe~te sau vegetale nu influenteaza in mod
semnificativ nivelul de colesterol [12, 13]. De asemenea, efectele benefice ale
omega-3 includ reducerea riscului de BCV prin efecte anti-inflamatorii, inhibarea
adeziunii plachetare, stabilizarea placilor de aterom, reducerea riscului de aritmii,
dar ~i cre~terea sensibilitatii la acpunea insulinei [ 13].
Acizii gra~i polinesaturati omega-6 cuprind acidul linoleic, acidul gama
linoleic ~i acidul arahidonic. Sursele alimentare de omega-6 sunt reprezentate de
uleiurile vegetale (floarea soarelui, porumb, canola, seminte de struguri, ulei de
masline), soia, alune, avocado, carne ~i oua (ultimele contin acid arahidonic).
:'--cizii gra~i omega-6 au efect de reducere a LDL colesterolului ~i trigliceridelor.
Inlocuirea a 1% din aportul energetic provenit din grasimi saturate cu omega-6
detennina reducerea LDL colesterolului cu (2,0 mg/dL) ~i a colestrolului total
[l 4]. Raportul optim omega 3: omega 6 nu este cunoscut, ~i in prezent nu pot fi
facute recomandari privind acest raport [15, 16].

230
 . . . gra~i mon ones atur ati sunt repre zenta tit d e ac1du .
. l olei •d
j\ctZ ll c, ac1 ul
. i acid ul vacc en1c. Surs ele alim enta re sunt reprezentate de avocado
itoletc ~ - . l . . ,
paltJl ulei de mas hne, cano a, poru mb, floar ea soarelu1, semm te de stru .
. alune, . . - . .. gun
te de orig me an1m ala (lact ate, oua, carn e t )
nuci, . - ... , pe~ e . Actzu gr~¡
. alirnen nnin a redu cerea LDL .
~1 turati de prov en1e nta vege tala dete co 1ester olulu
00nesa
. . ., . . . 1
JJlO . a a 1% ener g1e prov en1t a dm hp1de satur ate cu lipide mononesaturate
.
(inlocu.ire.., redu cere a LDL co1ester olulu 1 cu 1,6 mg/d l) ~i reducerea nscu .
1w
.
de
detemuna _ . .. . . "
asupra red ..
ugerand ca ac1z11 gra~1 mon ones atura fí au un efec t mai mic
. . .. . ucen1
ac , V S . ,. rati [17]. Alunele
LDL colester~Iulu1_ ~n com p~at 1e cu. actz~1 gr~1 pol~ esatu
pecan, fistic, nuca) ~¡
(migdale, nuci braz1!1ene, sem1 nte de__ p_1n,_caJu, macadamia,
arahldele au un cont 1nut cres cut de gras1m1 mon ones atura te, deci
~¡ un aport caloric
l moderat. Studiile
jmportant, dar aces t as~e ct nu treb uie sa desc ~aje ze consumu
risc redus de BCV,
epidemiologice au asoc 1at frec vent a cons umu lu1 de nuci cu un
au avut efect de
iar unele studii au arata t ca cons umu l de migd ale, arahide ~i nuci
e constituie O sursa
scadere a LDL cole stero lului [18, 19]. Cu toate ca nucil
ta in studiile care au
energetica impo rtant a, cre~ terea in greu tate nu a fost identifica
eral [20].
unnarit posibila asoc iere dint re cons umu l regu lat ~i ca~tigul pond
din dieta este
Colestero lul alim enta r. Apro xima tiv 30-6 0% din colesterolul
terolul total circulant
absorbit ~i cont ribui e la vari atia cu apro xima tiv 20% la coles
bogate in grasimi
[21]. Majoritatea cole stero lului din dieta prov ine din alimente
cerea aportului de
saturate, cum sunt lacta tele integ rale ~i carn ea grasa. Astfel, redu
. Cu toate acestea,
grasimi saturate va cont ribu í la redu cere a coles terol ul din dieta
de grasimi saturate,
unele alimente boga te in cole stero l au un cont inut scazut
r, calamar, caracatifá
inclusiv galbenu~ul, ficat ul, crus tace ele ( crevefi, crabi, homa
dietetice pentru
~¡ sepie) ~i molu ~tele (mid ii, strid ii, scoic i). Recomandarile
mg/zi, fiind putin
prevenirea BCV limi teaz a apor tul de cole stero l la 200-300
asupra colesterolului
probabil ca o restr ictie seve ra sa aiba o influ enta semnificativa
ictie suplimentará
serie la cea mai mare part e dintr e indiv izi reco man dare a de restr
referindu-se <loar la cei cu hipe rcole stero l~mi e familiala [2, 211
·
umul in exces
Glucidele au efec te neut re asup ra LDL colesterolui, dar cons 1 1 · [7] L
se asoc · -
. iaza cu cre~ terea trigl iceri delo r "'~i scad erea HDL coles
tero u m · ª
·a
• -
Pac1ent·· Iª care ener gía prov enit a din gras imi a fost inlocu1ta cu cea provemt
. tll fi
din glu ·d la . •~care
I0¾ aci es-a obse rvat o redu cere ~i a HDL coles terol ului, cu 1 m_m o~l
gettc dm hpideJe
ar Port ener getic gluc idic care a inloc uit apor· tul ener · rtanta ,., deoarece
ltnentare [5] · e ahta. tea carb ohid rafil or consumaf1 este unpo .
gluc·d
1 ele r fi . rtng · "d emia
· 1icen · In spec1al
.
consurn ª Inate, abso rbite rapid , pot exac erba hipe
sucroza (nu se
ul cresc ut de fruc toza adau gata sub fonn á de fruct ozá sau
231
refera la fructoza care se gase~te in mod natural in fructe) se asociaza cu cre~terea
trigliceridelor serice cu o relatie de tip doza-raspuns (un consum de 15-20% din
aportul caloric total determina cre~terea trigliceridelor serice cu 30-40%) (22-24].
Se recomanda un consum de zaharuri adaugate de <l 0% din aportul caloric total
cu restricµi suplimentare in cazul pacientilor cu hipertrigliceridemie sau nz [2].'
Pacientii cu trigliceride crescute sunt incurajati sa aleaga cereale integrale ~i
carbohidrati cu indice glicemic scazut (15].
Fibrele alimentare au efecte hipocolesterolemiante ~i de reducere a
riscului de BCV. Fibrele solubile in apa (psyllium, guar, tarate de ovaz ~i pectina)
reduc colesterolul total ~i LDL in timp ce pentru fibrele insolubile nu au fost
descrise efecte similare. O cre~tere a aportului de fibre solubile de 5-1 Og/zi poate
reduce colesterolul LDL cu 5% (12, 25].
Mecanismele implicate in efectul hipocolesterolemiant al fibrelor
alimentare sunt:
✓ legarea colesterolului alimentar ~i a acizilor biliari ~i favorizarea
eliminarii acestora;
✓ cre~terea activitaµi receptorilor pentru LDL la nivel hepatic favorizand
astfel clearance-ul LDL colesterolui;
✓ reducerea productiei hepatice de acizi gra~i ~i reducerea aportului
caloric prin stimularea satietatii (26, 27].
Proteinele din soia. Soia este saraca in grasimi saturate ~i colesterol ~i o
bu.na sursa de proteine vegetale de inalta calitate, fibre, vitamine, minerale ~i
fitonutrienti, cu un nivel scazut al indicelui glicemic. Au existat o serie de studii
care indica efectul hipocolesterolemiant al proteinelor din soia prin intennediul a
doua mecanisme separate: interferarea proteinelor din soia cu sinteza LDL
colesterolului ~i influenta consumului acestor proteine asupra aportului de
grasimi saturate, a colesterolului ~i a proteinelor animale in sensul reducerii
acestora (28, 29].
Sciíderea pondera/a favorizeaza o scadere a colesterolului total, a LDL
colesterolului ~i trigliceridelor cu 1-1,3%, 0,7% ~i respectiv 1,6-1,9% pe
kilogram de greutate pierduta (30]. Pierderea in greutate prin exercitii fizice
contribuie mai eficient la imbunataµrea nivelului de HDL colesterol decat
restrictia de aport caloric (31].
Suplimentele alimentare. Fitosterolii fac parte din structura membranelor
!ª
celulare ale plantelor, au o structura similara cu a colesterolului ~i nu se absorb
nivel intestinal (< 2% absorbtie). Blocheaza absorbtia colesterolului P~
competitie la nivel intestinal ~i favorizeaza eliminarea colesterolului neabsorbit.

232
 licerid 1 [32 33]
teaza niv elu l HDL cole ster olu lui ~i trig e or
influent
pen tru efe ct,.de redu• cere a LDL cole ste ' de·
1u1u1. sun
Ñll d~rile de con sum ro t
0
man cu ,.
d nat ura l 1n cantttaf.i mici .in uleiuri veg tal .
l{ec . [Z] Se gas esc 1n mofru . e e, nuc1 ,
z g1z1 · . " d
7
,.. cereale inte gra le, cte ~1 verdefuri, o dieta nonnala asi
atingerea dozei rec om ::e
Jeg~e, ativ 146-405 mg ster oli/ zi [34].~ xPen tru
aprox1J11 . . . te cu
ntrU efec tul hip ohp em1 ant se rec om anw t consumul de alimente fortifica
pe li ~i de sup lim ent e alim enta re.
fitostero " limentarea cu fitosteroli in
Confonn ghi dur ilor actu ale se reco man da sup

h. rcoIeste rolem1.e cu nsc .

cazul: cu 1pe cardiovascular intermediar
✓ pac ient ilor
terapie,
sau sca zut dar car e nu se cali fica pen tru fannaco
✓ ca terapie adj uva nta aso ciat a fannaco
terapiei hipolipemiante in cazul
sterol ~i
pacientilor car e nu au atin s fintele de LD L cole
✓ in cazul adu ltilo r ~i cop iilo r cu var sta
> 6 ani cu hipercolesterolemie
familiala [2].
mandate la persoane fara
Alimentele fort ific ate cu ster oli nu sunt reco
re, fitosterolii pot interfera cu
hipercolesterolemie [33 ]. Ca ~i efec te secunda
ele D, E, K ~i carotenoizilor
absorbtia vitaminelor lipo solu bile cum sun t vitamin
in fructe ~¡ Iegume sau prin
situafie u~or de cor ecta t prin tr-o diet a bog ata
.
suplimentarea ace stor vita min e dac a este cazul [34)
al orezului care confine
Drojdia de ore z ro~u este un pro dus de fermentare
sterolului printr-un mecanism
monacolina care inh iba sint eza end oge na a cole
act de drojdie de orez ro~u
similar statinelor. Sup lim ent ele alim enta re cu extr
acolina ~i exista ingrijorari
comercializate con tin can tita ti var iabi le de mon
alimentare. De asemenea au
privind eventuali con tam inan fi ai ace stor suplimente
foSí raportate efec te adv erse sim ilar e celo r
raportate in cursul tratamentului cu
statine: mialgii, alte rare a pro bel or hepatice. Conform ghidurilor actuale se
l · t·l
recoman~x . ent ele cu dro jdie de ore z ro~u in cazu pac1ent1 or cu
U4 sup hm . (2]
.
.
h1percoIesterolem1. e car e nu se cali fica pen tru farmacoterap1a cu statme ·
Diete ant ihip erli pid em ian te
aportului de
Die ta sdn iitoasii cu reducerea arportului energetic, a " l
earhoh1'd entare. In genera
d'1st . rati raji.nap. si modijicarea calitiiti i lipidelor alim
reprezinte
nbutia . r ,este cea clas ica se recomanda- ca gl uct·de1e sa•
· tllo ,
50-s nutrien
6¾0 d' ' · 'de1e sa nu
ic pro tein ele 15-2 0%, iar hpt
dep~ in apo rtul calo ric ziln · · d aportul. total de
. ~easca 30o/cO [3 7]. Nu sun t rec om ' . .fi pnv m
and an spe ct ce
hpide
lipidic de >3 S-40% dm ~portul
calor¡ Pentru TM N a disl ipid emi ilor insa un aport
de lipide saturate ~1 aport
e total se aso ciaz a in gen era l ~u un aport crescut
233
caloric crescut. De asemenea, dietele sever hipolipidice se asociaza cu cre~tere
riscului de hipovitaminoza E, aport redus de acizi gra~i esentiali ~i poat:
determina reducerea nivelului HDL colesterolului [7].
Calitatea sursei acestor nutrienti este foarte importanta. Confonn
principiilor enumerate anterior se recomanda:
• lipidele trans sa reprezinte < 1% din aportul caloric total;
• reducerea grasimilor saturate (< 10% din aportul caloric);
• inlocuirea lipidelor trans ~i saturate cu lipide mono- ~i polinesaturate
forma cis;
• consum moderat de colesterol (< 300 mg/zi);
• glucidele sa fie complexe, provenite in special din alimentele cu index
glicemic mic (cereale integrale, fructe, vegetale verzi, legume);
• reducerea aportului de glucide simple la maxim 10% din totalul caloric;
• inlocuirea glucidelor rafinate cu cantitati m1c1 de grasimi
mononesaturate (din nuci sau ulei de masline);
• aportul a 30-40 g/zi fibre alimentare;
• reducerea consumului de alcool (se recomanda evitarea consumului de
alcool in cazurile de hipertrigliceridemie moderata ~i severa, deoarece
poate precipita aparitia unui episod de pancreatita acuta) [23].
Dieta mediteraneand are efecte pozitive asupra profilului lipidic
(reducerea LDL colesterolului ~i cre~terea HDL colesterolului), a greutatii ~i de
reducere a riscului cardiovascular ~i a BCV, prevenirea ~i tratamentul DZ tip 2,
protejarea functiei cognitive ~i preventia unor tipuri de cancere [38-40]. Aceasta
dieta se caracterizeaza prin:
o consum crescut de lipide sanatoase provenite din ulei de masline extra
virgin, nuci, seminte, pe~te ~i fructe de mare;
o consum crescut de cereale ~i produse cerealiere integrale, vegetale
proaspete, fructe, nuci, seminte, alune ~i leguminoase (fasole, linte,
mazare);
o consum moderat de lactate (in principal branzeturi fermentate ~i iaurt);
o consum moderat de oua;
o consum redus de carne; se prefera carnea de pasare iar carnea ro~ie,
untul ~i smantana se vor consuma rar;
o se vor evita: cerealele rafinate (paine, paste, orez), alimentele ultra
procesate, sarate sau dulci, bauturile indulcite cu zahar, fructoza sau
indulcitori;
o vinul se poate consuma cu moderatie.

234
 .
dieta bogata in fibre alim. entare' antioxidanft,. ac1z. 1 gr:1~ · .
Este0 . .~• mono- ~1
ati ~i vitamme. Nu este o dieta hipolipidica' "msa determma reducere
tiJlesatuf . . .. l . a
pO testerolulut dat ont a aportu m redus de acizi gra~i satu .
rat1 (< 7-8% din
LVL co . t 1) [41 42].
1calonc to a '
aportului global d 1tptd ..
aPortUDieta hipolipidicd, · cu·¡ reducerea · . . e e este
or cu h1pertrighceridemi e sev . . . .
data in cazul pac1ent1 . " era ~• smdromul
recom an . .
cazuri se poate recomanda
chilornicron~~•~t. Pe n~ per:oad_e scurte, m ac~ste
l) impreuna cu abstinenta
restrictie 1ip1d1ca severa (< 1O1/o dm aportul calonc tota
Jaalcool (2].

nutrifionala
6.3. Evaluarea, prescriptia, educafia ~¡ consilierea

plet al dislipidemiilor,
Evaluarea nutriponala, parte a diagnosticului com
tii inainte ~i in timpul
detaliat in capitolul 5, implica obtinerea de informa
acesta sau prin intermediul
intalnirilor cu pacientul, pe baza datelor furnizate de
r, necesare identificarii
fi~elor/scrisorilor medicale sau analizelor de laborato
este descrierea statusului
tulburarilor de metabolism lipidic [43]. Obiectivul
cauze ale dislipidemiilor,
nutritional al pacientului, determinarea unor posibile
monitorizarea eficientei interventiei nutritionale.
Evaluarea nutritionala vizeaza obtinerea datelor:
de masa corporala
• Antropometrice: greutatea corporala, indicele
(IMC), raportul talie/~old, stabilirea greutatii ideale;
L colesterol, raportul
• Biochimice: colesterol total, LDL colesterol, HD
L, trigliceride,
colesterol total/HDL-colesterol, colesterol non-HD
e un medie in
apolipoproteine (de preferinta interpretate de catr
contextul riscului cardiovascular al pacientului);
• C/inice: istoric medical, examen fizic;
alimentare indiv!duale
• Dietetice ~i evaluarea stilului de viafií: obiceiuri
entare, cheSttOnare
~i familiale (evaluari detaliate ale aporturilor alim
ararea alimentelor,
sau anchete alimentare cantitative ~i calitative), prep
zarea de suplimente
consumul de alcool accesibilitatea la alimente, utili
al· ntare, cuno~ti'nfele pacientulm. pnv • · d 1ega"'tura dintre alimente,
tme m
33 . . 1
nutntie ~i sanatate, activitate fizica, fumatul [ l . st11 1
va finti ~ d~ ~!! n:e
PacienPre~cripfia nutrifionala in dislipidemii (
teco tulu1, va cuprinde recomandari privind alim d
entele de ev1tat ~1
Jim ente alun entare a
lllandat •
e, iar daca exista indicatie se pot recoman ª sup
235
se vedea subcapitolul 6.1 ). De asemenea, in cazul prezente~ hi~e~glicerid emiei
trebuie evaluat ~i intervenit pentru ameliorarea controlulut ghcemtc daca exista
concomitent diagnosticul de DZ. . . .
Prescriptia nutritionala privind stilul de viata va v1za dieta (respectand
principiile detaliate in subcapitolul 6: 1), exer~~tiul fizic, :~nsumul de alcool ~i
fumatul. Ordinea prioritatilor acestor 1ntervent11 este redata 1n tabelul 6.2.

Tabel 6 .2. Ordinea prioritatilor in TMN a dislipidemiei la adulti.

I. Reducerea LDL-colesterolului
Interventii privind optimizarea stilului de viata
Alimente recomandate/alimente de evitat
Suplimente alimentare
11. Reducerea trigliceridelor
Interventii privind optimizarea stilului de viata
Controlul glicemic
Alimente recomandate/alimente de evitat
Suplimente alimentare
III. Corectarea hiperlipidemiei combinate
Interventii privind optimizarea stilului de viata
Alimente recomandate/alimente de evitat
Suplimente alimentare
IV. Cre~terea HDL-colesterolului
Interventii privind optimizarea stilului de viata
Alimente recomandate
Suplimente alimentare

Pentru adoptarea cu succes a dietei antihiperlipidemiante trebuie tinut cont

de preferintele alimentare ale pacientului ~i de posibilitatile sale de a efectua
modificarile recomandate. De asemenea, este benefica implicarea membrilor
familiei in discutie, in special in cazul in care ace~tia din urma sunt cei care se
ocupa de aprovizionarea cu alimente ~i de gatit.
in tabelul 6.3 sunt redate frecventa cu care diversele grupe alimentare ar
trebui consumate ~i procedurile culinare ar trebui utilizate in cadrul unei diete
antihiperlipidemiante, recomandari care ar trebui respectate in cadrul prescriptiei
nutritionale.

236
 i,el .3. Alimente ~i proceduri culinare in d' 1.
6 • :s tpide'!!}e [2].
fil Permise
¡\JiJJlente L1m1tate
De evitat -
proceduri
culinare
L:---:í: Cereale integrale Paine alba, paste -
cereale Produse de
din taina alba patiserie
' '
orez alb, fulgi de placinte, brio~e,
porumb croasant
i..-- Toate legumele Cartofi Legume
-
Legume
crude sau preparate cu unt
preparate sau cu maioneza
Leguminoase Linte, fasole,
mazare, naut,
s01a
Fructe Fructe proaspete Fructe uscate, Produse din
sau congelate gem de fructe, fructe cu zahar
jeleuri de fructe,
suc de fructe
congelat, fructe
confiate, suc de
fructe
20-30 g/zi Toate (nesarate) Nuca de cocos
, Nuci ~¡ seminte
Lapte ~i lactate Lapte ~i derivate Lapte ~i lactate
Lactate ~¡ oua
cu continut redus integrale, branza
degresate
de grasime, grasa, fri~ca,
branzeturi cu smantana grasa
continut redus de
grasime, oua
1--._

Carne slaba de Carnati, salam,

Carne ~¡ pe,te Pe~te slab, ulei slanina, costite,
de pe~te, carne de vita, miel, porc, bot dog, organe,
pasare de curte vitel, fructe de
carne grasa,
mare, crustacee
fara piele

--
carne afumata -

Grasimi trans,
Grasimi Ulei de masline,
preparate
sosur¡
,¡ Sos de otet
balsamic, mu~tar,
uleiuri vegetale
non-tropicale,
margarine, ulei
de paimier ~i
alte sosuri rara -

w • margarina
grasun1 237
 dietetica, sosuri cocos, unt, ~

pentru salata, untura, slanina

maioneza
dietetica, ketchup
Dulciuri ,¡ lndulcitori non- Zaharoza, miere, Prajituri,
ciocolata neagra, inghetata, bauturi
indulcitori calorici
bomboane racoritoare dulci
dietetice
Proceduri de Fierbere, aburi, Frigere Prajire
preparare gratar
culinara

in tabelele 6.4 ~i 6.5 sunt redate doua modele de meniuri pentru pacienti
cu diverse forme de dislipidemie.

Tabel 6.4. Model de meniu pe o zi recomandat fn hipercolesterolemie.

Mic dejun ¾ cana de fulgi de ovaz
1 banana mica
1 cana de lapte degresat
20 g nuca
Gustare 1 mar
Prinz 1 felie de paine integrala
150 g piept de curcan
200 g mix de legume sote
Gustare 150 g iaurt cu amestec de 30 g nuci, seminte, fructe
uscate
50 g de afine
Cina 150 g ~alau la cuptor
100 g orez brun fiert cu condimente
100 g broccoli cu morcov la abur
Salata verde cu ro~ii, naut ~i sos de ulei de masline ~i otet
balsamic
Valori Total calorii: 1696
nutritive Carbohidrati: 200 g (47% din aportul caloric)
Proteine: 97 g (23% din aportul caloric)
Lipide: 57 g (30% din aportul caloric)
Fibre: 30g
-
238
 hi
Jvfodel de me niu pe o zi recomandat fn rpertrigliceridem ze.
.
5
fabel 6..
Míe dejun
1 fel ie de pai ne pra jita integrala
1 ou po~ at
-
1/2 avo cad o (80 g)
10 0 g sal ata de and ive cu ceapa ro~ie
1 che fir 2% gra sim e (15 0 ml)
1 par a (15 0 g) -
~
~ 150 g som on sau ton la cup tor
-
pranz ccoli, ardei,
15~. g ~egum~ gat ite la wo k (dovlecei, bro
e .
ro~11, c1u perc1) pre.par ate in 1 lingurifa ulei de migdal ~1 l
. ._ d
hn gu n fa sos e so1a
100 g ore z bru n fie rt cu condimente
ata cu busuioc
100 g sal ata de ro~ii cu mozzarella presa.r
---Gustare 50 gra me fru cte de pad ure
3-4 bis cui ti de cer eal e integrale dietetici
l (feliat), salata
Cini 20 0 g sal ata din: 50 g pie pt de pui pe gril
t fiert, ~i 2
ver de, cea pa, ro~ii, castraveti, 30 g de nau
t balsamic sau
lin gur ite dre ssi ng din ulei de masline ~i ote
zea ma de lam aie
1 pah ar lim ona da fara zah ar
Valori To tal calorii: 130 0
)
nutritive Ca rbo hid raf i: 145 g (45 % din total calorii
Pro tei ne: 80 g (24 % din total calorii)
Lip ide : 46 g (31 % din total calorii)
~
Fib re: 29 g

supune combinarea intervenfiilor

Educafia ~¡ con sili ere a nutrifionala pre
cad ere a col est ero lul ui cu teh nic i de con siliere motivafionala. Modificarea ~i
des
rea tip aru lui ali me nta r nec esi ta inc ura jarea pacientului prin discutii ~i un
respecta
al pac ien tul ui de res pec tar e a mo dif icarilor dietetice. in contextul
angajament
silierea va aduce in prim plan
:AfN ª pacientului cu dislipidemie , educarea si, con . 1· 'd . .
llnportant controlului apo rtu lui ene rge tic total ~1 de 1p1 e.
ta . . · I'pi
di s 1 demie pnv md
Inflonna tu.. car e tre bui e ofe nte pac 1entulu1 cu
un . ntatiei ·
Portantta a1ime
1 d 1 (reducerea a/
• daptarea ' cal· ori ilo r con sw nat e la statusu pon era
ª . _ t zenta sup rap ondere
n11n-.... 1u1. de cal ori i ing era te ziln1c dac a es e pre
~u aru
0 hezitatea);
239
 • inlocuirea grasimilor nesanatoase cu grasimi sanatoase;
• meniuri simplificate, sanatoase;
• alegeri alimentare corecte;
~i
• strategii de planificare a meselor particularizate in functie de nevoi
posibilitati;
• planificarea activitatii fizice sustinute;
• limitarea consumului de alcool [43].
le
Educafia ~i consilierea nutrifionala trebuie sa fie sensibila la nevoi
bari ale
personale, la dorinta de schimbare ~i capacitatea de a face schim
permita
pacientului, iar abordarea planului alimentar selectat trebuie sa
din prisma
pacientilor selectarea alimentele adecvate pentr u mese ~i gustari, atat
considerentelor sanogene, cat ~i din cea a posibilitatilor pacientului.

Tabel 6.6. Educafia dieteticií in tratamentul dislipidemiei [2, 33].

Profilul lipidic Sfaturi dietetice
• reducerea aportul de grasimi trans ~i saturate
• inlocuirea grasimilor trans ~i saturate cu cele
Valori crescute: polinesaturate ~i mononesaturate
Colesterol total,
• aport caloric adecvat greutatii corporale
LDL coles terol efect
• consum de alimente cu
hipocolesterolemiant
Valori normale:
• diete cu aport redus de colesterol
HDL colesterol,
trigliceride • restrictie severa de colesterol in hipercolesterolemia
familiala sau in dificultati de atingere a
nivelurilor tinta ale colesterolemiei
• reducerea aportului energetic prin reducerea de
Valori moderat
crescute: grasimi totale, trans ~i saturate, de carbohidrati
rafinati, prin cresterea activitatii fizice
trigliceride ' '
• necesarul glucidic acop erit pnn aport de
Valori normale: carbohidrati complec~i, cu indice glicemic
Colesterol total scazut
'
LDL ~iHD L • se incurajeaza consu mul de pe~te gras ~i alte
colesterol alimente boga te in lipide mono - ~i polinesaturate
• limitarea sau evita rea consu mulu i de alcool

240
 • pierderea mgreutate 1
suprapond ere _
ª. persoanele
.
b •
cu O ez1tate ~i
pnontatea · .
tratamentu lui pnmord1ala a
• reducerea aportului de gr"' . .
" . as1m1 trans ~1. saturate
• 1nlocu1rea
. grasimilor trans .
~• saturate cu cele
pohnesatu rate ~i mononesaturate
vaiori crescute:
• aport caloric din grasimi raportat nivelului
Colesterol total,
energetic adecvat greutatii corporale
LDL colesterol,
• incurajare a consumului de alimente cu efect
trigliceride
activ descadere a colesterolului
• glucide complexe in locul celor rafinate
• alimente cu indice glicemic scazut
• reducerea sau evitarea alcoolului
• restrictie moderata de colesterol prin alimentatie
• evitarea restrictiei excesive de aport energetic
din grasimi
• cre~terea procentului de grasimi mononesaturate
in detrimentul celor trans m totalul aportului
lipidic
• scaderea aportului de grasimi polinesaturate (in
Valori scazute: caz de exces) ~i mlocuirea cu grasimi
HDL colesterol mononesaturate
• reducerea aportului de glucide rafinate (mono- ~i
dizaharide)
• consum limitat de alcool - acceptat 1-3 unitati/zi
• renuntarea la fumat - contribuie la ~caderea
HDL colesterolului
• activitate fizica sustinuta

6-4· Moo·t ·
1 orizarea ·n..onal"'a
~¡ reevaluarea nutrit
Monito · · · l., i:. parte din TMN in
dislip·d nzarea periodica ~i reevaluarea nutnt1ona a iac .
1 em¡¡ 1 ~ ,. b O¡· Aportul alimentar ~1
01
ª
contr ul v '1 •ie1 ca m cazul celorlalte boli de meta ism.
tr· ~i evaluarea
activ¡t;,; t•· ª onlor lipidice alaturi de masuratorile antropome ice MN ,.,
41tll fiz · · d ·
ice trebuie monitoriza te ~i reevaluate peno ic. u s ccesul T m

241
dislipidemii poate fi apreciat pe baza rezul~atelo~-me~ic~le, prin care se detennina
progresul realizat de pacient in vederea atm~eru o_b1ectiv:lor TMN stabilite, dar
~i prin gradul in care pacientul adopta un sttl de v1ata sanatos, care contribuie la
o huna calitate a vietii.
Daca nu au fost evidentiate progrese, in sensul corectarii dislipidemiei, se
efectueaza reevaluarea pacientului ~i revizuirea interventiilor nutritionale (~i unde
este cazul, a celor farmacologice ). Rezultatele monitorizarii profilului lipidic
permit efectuarea ajustarilor aportului alimentar, inclusiv in ceea ce prive~te
calitatea alimentelor, astfel incat rezultatele TMN sa se apropie cat mai mult de
obiectivele propuse.

Bibliografie
l. Hancu N, Roman G, Vere~iu 1A (coord). Diabetul zaharat, nutrifia, bolile
metabolice. Tratat vol. 2, Partea a IV-a Dislipidemiile, Echinox, Cluj-Napoca,
2010, pg: 231-450.
2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.
Eur Heart J 2020; 41(1): 111-188.
3. de Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans
unsaturated fatty acids and risk of ali cause mortality, cardiovascular disease, and
type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies.
BMJ 2015; 351 :3978.
4. Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, et al. Global, regional, and national consumption
levels of dietary fats and oils in 1990 and 201 O: a systematic analysis including
266 country-specific nutrition surveys. BMJ 2014;348:2272.
5. Dhaka V, Gulia N, Ahlawat KS, et al. Trans fats-sources, health risks and
altemative approach - A review. J Food Sci Technol 2011; 48(5): 534-541.
6. Harvard School of Public Health. The Nutrition Source. Shining the spotlight on
trans fats. Available at: https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/what-
shoul~-you-eat/fats-and-cholesterol/types-of-fat/transfats/.
7. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, et al. Effects of dietary fatty acids and
carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids
and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2oo3;
77(5): 1146-1155.
8.
Joint FAOIWHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition,
~~-I 4November, 2008, .WHo, Geneva. Interim Summary of Conclusions an~
h e~ Reco~endations on Total Fat& Fatty Acids. Available at.
9. o1t.//www.who.mt/nutrition/topics/FFA summary rec conclusion.pdf.
w;hghand~' Mente A, Zhang X, et al. Associations offat;-and carbohydrate intake
~~ai: tvascul31: disease and mortality in 18 countries from five continents
10. ). prospective cohort study. Lancet 2017· 390(10107): 2050-2062 ·
Lordan R, Tsoupras A M'tr B ' o· ase· D0
' 1 a , et al. Dairy Fats and Cardiovascular 1se ·
We R 11 N
ea y eed to be Concemed? Foods 2018; 7(3).
242
 8. TERA PIA MEDICALÁ NUTRITIONALÁ iN HIPERURICEMII
Simon a Cerne a, Florin a Danie la Ruta

8.1. Rolul, obiectivele fi principiile terapiei medicale nutrifionale ¡0

hiperuricemii

Ro/u/ TMN in hiperu ricemi i este de a facilit a atinge rea obiectivelor

terape utice, fiind asocia ta terapie i farmac ologic e, sau uneori unica fonna de
manag ement (in multe cazuri de hiperu ricemi e asimp tomati ca) [1].
Simila r altor patolo gii metab olice, obiectivele TMN in hiperu ricemi i sunt:
1. Promo varea ~i mentin erea unor obicei uri alimen tare sanato ase ( ca parte
a stilulu i de viata sanato s), care practic trebui e mentin ute pe termen
indelu ngat, pentru a imbun atati sau mentin e starea de sanatate, ~¡
specif ic pentru a:
o preven i puseel e de artrita acuta ~i apariti a nefrop atiei urice acute,
o facilit a remisi a atacur ilor de artrita acuta, respec tiv a nefropatiei
urice acute,
o facilit a preven irea atacur ilor recure nte ~i a gutei cronic e, respectiv a
nefrop atiei urice,
o atinge obiect ivele terape utice referit oare la valoar ea acidul ui uric
sene,
o atinge ~i mentin e obiect ivele greuta tii corpor ale, care faciliteaza
scader ea suplim entara a valori lor acidul ui uric,
o amelio ra calitat ea vietii;
2. Acope rirea nevoil or nutriti onale individ uale, care se adrese aza fiecarei
etape de evolut ie a bolii, tinand cont ~i de prefer inte person ale, accesul
la hrana sanato asa, abilita tea de a efectu a schim bari compo rtamen tale;
3. Menti nerea placer ii de a manca , prin oferire a de mesaj e pozitiv e legate
de aleger ile alimen tare;
· · un·1or
ob1cei
4 . Oferir ea unor instrum ente practic e pentru dezvo ltarea
alimen tare sanato ase ~¡ planif icarea zilnica a mesel or [2, 3].
Datele din literatu ra au indica t faptul ca riscul de guta pare sa fie influentat
de mai multi factori dietetici [4]. Riscul crescu t de guta este asocia t cu un aport

254
 e ro~ie ( de vita, porc ~i miel) ~i fructe de mare d
ut de eam . ' ar nu cu consumul
cresc bogate in prote1ne vegetale/purine provenind d • .
)irnente m 1egummoase
de a azare, linte, spanac, sparanghel, ciuperci) [4-7]. Pe de alta
,asole,
(,1 rn d d ... . . . parte,
continut re us e gras1m1 ~1 consumul de cafea (dar nu d .)
tatele cu • . . ... e cea1 au
lac ·ate cu risc ma1 m1c de guta [4, 6, 8]. Un studiu clinic randomizat (n=l )
6
fost asoc1 c.
. ca laptele degresat a avut un e1ect acut de scadere a concentratiilor de
aaratat . . 1Oº/ [9] S 1· .
. uric cu aprox1mat1v ,o . up 1mentarea d1ete1. cu vitamina e a fost de
ac1d ea asociata... cu un nsc · red us d e gut""a, "tnsax "'m pnv1nta
· ·
consumului de fructe
asemen . .
datele sunt discordant~ [4, 5, 1O~ . Un_stud1u .ª sugerat nsc scazut, in timp ce altul
demonstrat un nsc semn1ficatlv ma1 crescut asociat consumului de
:ere/portocale [ 11]. Pe de alta parte cateva studii au demonstrat ca cire~ele
roaspete (sau extractul din cire~e) reduc concentratiile de acid uric ~i atacurile
~eguta, posibil datorita unor efecte antiinflamatorii [5, 12].
in schimb, consumul de produse alimentare bogate in fructoza, inclusiv de
sucuri indulcite cu fructoza sau sucuri de fructe cre~te semnificativ riscul de
biperuricemie/guta [4, 5, 11]. Mai multe studii au confirmat faptul ca alcoolul
este asociat cu risc crescut de guta, in maniera propoqionala [4]. Dintre bauturile
alcoolice, in special berea (care este bogata in purine) ~i lichiorurile tari, dar nu
vinul, cresc riscul de guta [4] .
in consecinta, principiile TMN in hiperuricemii ar fi:
✓ controlul aportului caloric, pentru a atinge greutatea (IMC) care
promoveaza starea de sanatate; scaderea ponderala se va face treptat
(pentru a evita hipercatabolismul ~i cetoza de foame, care favorizeaza
cre~terea concentratiilor de acid uric);
✓ limitarea aportului de purine de origine animala (aport limitat al
alimentelor cu continut moderat de purine ~i evitarea consumului
alimentelor cu continut ridicat de purine);
✓ aport moderat de proteine (care sa provina din lactate degresate, oua ~i
din surse vegetale ); limitarea aportului de proteine (mai ales in perioada
acuta) este justificata de faptul ca aminoacizii sunt purinogeni, iar
carnea este acidifianta ~i amplifica riscul de litiaza renala;
✓ ªP0 rtul de lipide usor redus preferabil neprelucrate termic, dat fiind
faptul
✓
w
ca acestea reduc pH-ul ~i eliminarea ac1'dulu1. une;
' ' .
.
ªPortu} normo-/sau u~or hiperglucidic, provenind din amidonoase ~1
g_lucide complexe; evitarea dulciurilor concentrate, a sucurilor indulcite
1
~ ª sucllfilor de fructe·
'

255
 ✓ reducerea sau eliminarea alcoolului (mai ales a berii ~1 tariilor
bauturilor dulci), obligatoriu in perioadele acute; '
✓ aport hidric crescut (> 2000 ml/zi), in prize multiple pe zi;
✓ mese echilibrate, cu portii controlate caloric ~i repectarea meselor
principale ale zilei [5, 13-15].
Eficienfa TMN. Datele din studiile clinice sugereaza faptul ca TMN (in
special reducerea aportului de purine), poate reduce nivelul acidului uric serie cu
1-2 mg/dl (sau cu 10-18%) [7, 13, 16]. Cu toate acestea, pentru pacientii cu
hiperuricemii importante ( cu valori ale acidului uric mult peste 7 mg/dl), probabil
ca doar TMN nu poate readuce concentratiile de acid uric la valori normale [16].

8.2. Modele alimentare in hiperuricemii

Modelul alimentar DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)

Descriere:
o bogata in fructe, vegetale, lactate cu continut scazut de grasimi;
o include cereale integrale, pe~te, pasare, nuci, legume;
o saraca in grasimi saturate, carne ro~ie ~¡ carne procesata, dulciuri, sucuri
cu continut de zahar;
o saraca in sodiu [ 17, 18].
Potenfiale beneficii:
✓ reduce nivelul serie al acidului uric;
✓ reduce riscul de guta;
✓ favorizeaza scaderea in greutate;
✓ reduce tensiunea arteriala sistolica ~i diastolica [17-21].
Un studiu randomizat (n=103 participanti) a evaluat efectele dietei DASH
asupra nivelului acidului uric ~i a demonstrat reducerea concentratiilor serice ale
acidului uric cu -0.35 mg/dl, p: 0.02 in grupul carea urmat dieta DASH versus
dieta tipica americana, efectul fiind mai pronuntat la cei cu hiperuricemie (acid
uric serie> 7 mg/dl) [20]. O analiza suplimentara a datelor a indicat de asemenea
ca participantii cu valori ale acidului uric serie la inrolare > 6 mg/dl ~¡ care au
urmat dieta DASH, au avut o reducere a valorilor cu 0,8 mg/dl la 30 zile, respectiv
cu 1,0 mg/dl la 90 zile [21]. De aceea, dieta DASH poate fi o optiune huna de
model alimentar la pacientii cu hiperuricemii.
Dieta mediteraneanií
Descriere:

256
 .
bogata ¡0 veg etal e, fruc te, nuc i, legu me, cereale integra1e, pe~te ~• fructe
0 sem inte etc. ·
de rnare, t ,

Ie iul de mas line util izat pred omi nan t in dieta·'

o u ivate local.
alimente min im pro cesa te, proa spet e, de sezon, cult
0 e/s:azute·
prod use Iact ate (iau rt, bran za) utili zate in cantitafi moderat
0 '
cantitate scáz utá de carn e ro~ie ( ocazional);
0
tipic mai puti n de 4 oua /sáp tám aná ;
0
l de
cant itati mod erat e de vin (la mes e), pen tru cei care prefera consumu
0
alcool;
evit area untu lui, crem elor , dulciurilor, bauturilor indulcite cu zahar, a
0
produselor de pati seri e ~i fast-food;
0
desertul tipic: fruc te proa spet e [ 17, 18, 21].
Potenfiale ben efic ii:
✓ reduce risc ul de hipe ruri cem ie;
✓ reduce con cent rafi ile seri ce ale acid ului
uric;
✓ reduce riscul de DZ ~i imbunatafe~te cont
rolul glicemíc la pacientii cu DZ;
✓ reduce tens iune a arte riala , lipid ele seri
ce, greutatea;
✓ rol in scaderea morbiditafii ~i mortalitatií
cauzate de boala cardiovasculará,
cancer, obezitate, DZ tip 2 [3, 7, 17, 21-23].
locuitori ai Atenei, iar
Studiul ATT ICA a incl us 304 2 pers oan e sánatoase,
sau renalá a indicat faptul
analiza datelor prov enit e de la 238 0 pers oan e fara BCV
cu nivelul acidului uric
ca aderenta la dieta Med iter ane ana a fost invers asociata
MedDietScore, p = 0.02,
serie (coeficient p = -0.0 7 per cuartila a scorului
(pentru cuartilla superioará
respectiv cu un risc de hipe ruri cem ie cu 70% mai mic
versus inferioará) [23].
ca aderenfa la dieta
Studiul PRE DIM ED a dem ons trat de asemenea
ruricemie [24]. Analiza
mediteraneaná este asoc iata cu un risc mai míe de hipe
cardiovascular crescut a
~t~lor provenite de la 444 9 part icip anfi varstnici cu risc
iteraneaná (MeDiet score)
~d~cat O corelafie inve rsa intr e ade rent a la dieta Med
~ observ at~a "1n grupul
· (p<0.001), iar reve rsia hiperuricem1·e1· a 1ost
~1h1pefllri cem1e
a (OR =l.7 3) [24]- Acela~i
care_a prezentat cel mai inal t seo r de aderenfa la diet· 3 ·· d fru t / i
~
stud1u a ar~~ de legw ne!z1, de > po~ u e . . e e z~,
de > t ca un con sum de > 3 poq ii
2_Portu de vegetale/zi de> 2 port ií de sos sofrito (prepara t dm ro~n., ceapa,
, .. t .
.
Ustur01
ro · : coudimente ~i ulei de mas line ) /saptám
aná, respecttv < 1 poq ie carne
· cu un risc scaz ut de h1p
~Ie/z1 a t0st asoc1at · erun·cemie · [17, 24] ·
Gazp ach o:
. .
o preparat bp1c med iter ane an;

l 257
 o supa pe baza de vegetale, care contine aproximativ 80% vegetale crude
(ro~ii, castraveti, ardei), 2-10% ulei de masline, ~i alte componente
(usturoi, otet de vin, sare de mare) [17, 25].
intr-un studiu prospectiv de durata scurta ( 14 zile) care a inclus un numar
mic de participanti (n=6 barbati, 6 femei) care au consumat zilnic 500 mi
gazpacho (ce a adus un aport de 72 mg vitamina C) s-a observat o reducere a
nivelului acidului uric la barbati la s:far~itul perioadei de interventie (p=0.028)
(barbatii avand la inceputul studiului concentratii serice mai mari de acid uric
serie), precum ~i o corelatie inversa intre concentratiile acidul uric ~i ale vitaminei
C (r = -0,654, p<0.0001) [25].
A~adar, dieta de tip mediteranean poate fi un bun model alimentar pentru
pacientii cu hiperuricemii.
Dieta de tip occidental (Western diet)
Deseriere:
o bogata in carne ro~ie ~i carne procesata, cartofi prajiti, dulciuri
concentrate, cereale rafinate, deserturi, bauturi indulcite;
o saraca in vegetale ~i fructe, lactate cu continut redus de grasimi [ 17, 19].
Potenfiale dezavantaje:
• cre~terea riscului de hiperuricemie ~i guta;
• cre~terea concentratiei serice de acid uric [17, 19].
Studiul lui Roí et al, care a comparat dieta DASH cu cea tipic occidentala,
a demonstrat ca aceasta din urma a fost asociata cu un risc mai mare de guta
(p=0.005) [19]. De asemenea, istoric, introducerea dietei occidentale (bazata pe
consumul unor cantitati crescute de carne) in Japonía a fost asociata cu cre~terea
concentratiilor serice de acid uric, a incidentei hiperuicemiilor ~i a gutei [17].

8.3. Prescripfia, educapa ~¡ consilierea nutrifionala

Prescripfia nutrifionala pentru pacientii cu hiperuricemii vizeaza ~adar

promovarea unei alimentatii sanatoase, bazata pe o varietate de alimente bogate in
nutrienti de calitate, adecvata energetic, ~i in ce prive~te marimea poftiilor de alimente
sau preparate culinare, cu excluderea alimentelor ~i bauturilor care favorizeazá
cre~terea nivelului acidului uric serie ~i aparitia gutei. Dieta va fi echilibrata, unnarind
atingerea obiectivelor propuse, va fi explicara ~i discutata cu pacientul.
Prescriptia nutritionala presupune parcurgerea mai multor etape:

258
 St bifirea aportului caloric. Dietele vor fi1 d
1. a . ,.. l · •¡ ª aptate caloric··
·pocalonce, 10 cazu pac1ent1 or cu supraponder I b .
h1 w ,.. e o ez1tate, pentru a
~ voriza scaderea 10 greutate, dar aceasta trebuie w fi _
J.a w • • • sa te treptata, cu
vitarea scadenlor abrupte, ultenor aportul caloric va fi 1cu1at pentru
e . .. .. 1 ca
asigurarea ment1ner11 greutatu normale;
. Stabilirea aportului de macronutrienfi:
2
0 proteic ~i alege~e~ sur~elor de_proteine; u~or hipoproteic (O,S-l
grame/kg corp/z1, 10 penoadele mtercurente, iar in perioadele acute
poate fi restrans ~0,8 grame/kg corp/zi, pentru perioade scurte);
sursele de prote1ne sunt preferabil cele vegetale, lactatele
degresate/cu continut scazut de grasimi, ouale;
0 lipidic; unele recomandari vizeaza reducerea u~oara a aportului de
lipide (<30% din aportul caloric total); sunt preferate sursele
vegetale (ulei, masline, nuci) sau cele anímale din grupa 3 (cele din
grupa 2, in canti tati reduse) (tabelul 8.1 );
o glucidic; unele recomandari vizeaza aport normal/u~or crescut
(>50% din aportul caloric total); se pot consuma cereale ~i produse
din cereale (paine, orez, paste, etc.) de preferat integrale, cartofi,
fructe ( cu introducerea cire~elor, daca este posibil; 2-3 poqii de
fructe/zi);
3. Restrángerea aportului de purine (< 300 mg/zi, sau chiar < 200 mg/zi
in cazurile de guta severa)- componenta esentiala a TMN;
o aceasta se va obtine prin exchtderea alimentelor bogate in purine,
mai ales cele de origine animala ~i limitarea alimentelor cu un
continut moderat de purine (tabelul 8.1);
o pacientul va trebui sa cunoasca alimentele cu continut ridicat de
purine care trebuie evitate ~i alimentele care sunt permise;
o este importanta pregatirea pacientului pentru modificarile necesare
in modul de alimentatie ~i stilul de viata ale obiceiurilor
alimentare/culinare [5, 13-17].

259
Tabel 8.1. Grupe de alimente cu confinut ridicat, moderat ~i sciízut de purine
[5 , 14-16]
l. Alimente bogate in 2. Alimente cu 3. Alimente cu confinut
purine continut redus de purine
'
(> 100 mg/100 grame moderat de purine (< (neglijabil)
aliment) 100 mg/100 grame
aliment)
aport limita! permise -
de evitat; sunt
eliminate din dieta
pacientului cu gutií
Organe (ficat, creier, Carne ~i pe~te (altele Lactate cu continut redus -
rinichi, momite, etc.) decat cele mentionate de grasimi/degresate
'
Concentrate de carne in grupa 1) Vegetale ( al tele decat
Hering, hamsii, Linte, mazare, fasole cele din grupa 2)
sardine, scrumbii uscata Cereale ~i produse din
Icre Ciuperci cereal e
Sos/zeama de carne Spanac Nuci
Drojdie de bere Masline
Cacao, ciocolata Oua

■ Alimente care trebuie evitate:

• alimentele din grupa I (cu continut ridicat de purine)~ acestea vor fi
excluse din dieta pacientilor cu guta
• de asemenea, carnea animalelor tinere (miel, vitel, pm, etc.) ~i
vanatul
• zahar ~i dulciurile concentrate
• sucuri indulcite cu fructoza, sucuri de fructe
• alcoolul (mai ales berea ~i tariile) se va exelude in perioada
atacurilor acute
■ Alimente permise:
✓ alimentele din categoria 3 (cu continut neglij abil de purine), inclusiv
supe-creme de legume, etc.
✓ cafea, ceai
✓ cu limitarea poqiilor, ~i cele din categoría 2 (in perioada de remisie,
de exemplu, se poate consuma cate o portie de carne, pe~te sau ½

260
 ~te/ zi, de 3 ori pe
cana de Ieg ume/zi, sau 100 grame came/pe
saptaroana) ; se pot consuma 3 Oua/saptamana;
dressinguri, mezeluri,
. Reducerea apo rtul ui de sare ~inclus__iv din ~osuri,
4 rizeaza precipitarea
produse con serv ate, etc.), mtrucat sodml favo
uratilor;
ape alcaline, ceaiuri, in
S. Asigurarea apo rtul ui de lichide (> 2000 ml/zi) -
use sucuri de legume, Iapte degresat;
6_g prize/zi; pot fi incl
intocmirea meniului
6. Repartizarea alim ente lor pe mesele principale,
metode altemative de
personalizat (tabel 8.2) sau utilizarea altor
ligente, sistemul de
estimare a poq iilo r (me tod a farfuriei inte
dimensionare a poq iilo r raportata la mana, etc.)
da ace le~ i tehnici ~¡
7. Prepararea hranei/gastrotehnie - se vor recoman
populafiei generale,
metode de pregatire a hranei care sun t recomandate
entelor, cu evitarea
~i care sa favorizeze pastrarea calitafii alim
pe creme de legume;
compu~ilor nocivi; se pot consuma pireuri, supe/su
ca o parte din purine
carnea se pre fera a fi pre gati ta prin fierbere , pentru
trec in apa de fierbere [5, 13-17].

pac ient cu gula.

Tabel 8.2. Model de men iu pen tru o zi, pen tru un
Masa Meniu
Mic dejun 30 g cereale
250 mi lapte degresat
30 g nuci, 1O g stafide
1 cafea
Gustare 15O mi suc proaspat de cire~e
15 g canepa decorticata in suc
Pranz 300 g lasagna cu vinete
....___ 150 g sala ta verde cu ro~ii

-- Gustare
Cina
100 g cire~e
300 mi sup a crem a de telina
t---.... _ 30g crutoane
rnari cu
Ap¡ 200 0-3 000 mi pe tot parcursul zilei (doua pahare
~ apa inainte de culeare)
Vaiori
Calorii: 1785 kcal
nutritionale Carbohidrafi: 278 g (61 % din calorii)
ªPro.tirnative Pro tein e: 59 g (13% din calorii)
Lipide: 54 g (27 % din calorii)
261
 -
Sodiu: 2,315 mg
Fibre: 22 g
Colestero l: 84 mg

Exercifiul jizic regulat trebuie sa insoteasc a dieta recoman data, pentru a

facilita atingerea obiective lor propuse (scadere a in greutate, reducerea
concentr atiilor acidului uric serie).
Reducere a aportului caloric, impreun a cu efecutare a unui program de
exercitii fizice (mers pe jos, pe bicicleta sau ergometr u, calarie) s-a dovedit a
reduce nivelul acidului uric intr-un studiu care a inclus subiecti supraponderali
[26]. Un studiu longitudi nal care a urmarit timp de 6 ani 1445 barbati fara
hiperuric emie (n=1365 ) din Japonia, a indicat o relatie invers proportio nala intre
activitate a fizica ~i nivelul acidului uric (17, 27].
Pe de alta parte, exercifiul fizic intens (> 40% din capacitatea aeroba maxima)
cre~te concentrafiile serice de acid uric (probabil prin degradarea crescuta a adenin
nucleotidelor ~i producfie acentuate de acid lactic, care inhiba eliminarea renala a
acidului uric), in timp ce exercitiul fizic moderat nu are aceste efecte [ 17].
De aceea, includere a unui program de exercitiu fizic aerob, de intensitate
moderata (cum ar fi 30-60 minute/z i de mers pe jos, cu bicicleta, 1not, etc.), de
cel putin trei ori pe saptaman a, 1n stilul de viata al pacientil or cu hiperuricemii
este de a~teptat sa aduca beneficii suplimen tare [ 17].

8.4. Monitorizarea ~¡ reevaluarea nutrifionala

Monitori zarea nutrition ala a pacientil or cu guta va urmari masura in care

sunt impleme ntate modificarile in stilul de viata pentru atingerea obiectivelor
stabilite, inclusiv controlul valorilor acidului uric serie [28]. Este bine de ~tiut ca
atacurile de guta mai pot sa apara pe o perioada de pana la 12-18 luni, chiar in
condifiile atingerii valorilor normale ale acidului uric, insa sunt mai rare [29].
Atenta monitorizare ~i reevalua rea periodica a pacientu lui cu guta va
asigura implementarea acelor masuri care sunt utile atat pentru guta, cat ~i pentru
comorbiditatile mai frecvent intalnite in contextu l acestei boli.
Prin monitorizarea ~i reevalua rea nutrition ala se vor urmari:
✓ greutatea corporala; un proces de scadere in greutate pe tennen mai Iung
are ca efect o scadere a uricemie i, insa o cura de slabire brutalá poate
determina o eriza de guta;

262
 ✓ activitatea fizica; .
✓ d·eta cu toate aspectele ment1onate in subcapitolul 8 · 3, me
. .
1USIV:
1 ' . . .
aportul de ac1z1 gra~1 omega 3, EPA "~i DHA, ca a1temative .
o . a
produselor manne,
0 consumul .de nuci,
leguminoase ~i vegetale in vederea así ~ .. a
. l . . guran1
fibrelor, v1tam1ne or ~1 m1neralelor,
0 suplimentarea vitaminei C, cu conditia mentinerii aportului sub
limita superioara admisa (sub 2000 mg/zi la adulti) [30, 31].
Pentru pacientii cu hiperuricemie, monitorizarea ~¡ reevaluarea va urmari
de asemenea ~i controlul oricaror cauze care pot duce la cre~teri a producfiei de
urati: ingestie crescuta de purine, consum de alcool, consum de fructoza,
obezitate, eforturi fizice de intensitate crescuta ~i prelungite, medicamente
hiperuricemiante, radioterapie [30].

Bibliografie
l. Li Q, Li X, Wang J, Liu H, Kwong JS, Chen H, Li L, Chung SC, Shah A, Chen Y,
An Z, Sun X, Hemingway H, Tian H, Li S. Diagnosis and treatment for
hyperuricemia and gout: a systematic review of clinical practice guidelines and
consensus statements. BMJ Open. 2019; 9(8): e026677.
2. Luk AJ, Simkin P A . Epidemiology of hyperuricemia and gout. Am J Manag Care.
2005;11(15 Suppl): S435-S468.
3. American Diabetes Association. Facilitating Behavior Change and Well-being to
Improve Health Outcomes: Standards ofMedical Care in Diabetes. Diabetes
Care 2021 ; 44 (Suppl. 1): S53-S72.
4. Singh JA, Reddy SG, Kundukulam J. Risk factors for gout and prevention: a
systematic review of the literature. Curr Opin Rheumatol. 2011; 23(2): 192-202
5. Gomez FE, Kaufer-Horwitz M , Mancera-Chavez GE. Medical Nutrition Therapy
for Rheumatic Diseases. in Mahan L.K, Raymond JL. Krause's Food and Nutrition
Care Process, 14th Edition. Elsevier, 2017, pg: 790-812.
6. Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, Willett W, Curhan G. Purine-rich foods, dairy
and protein intake, and the risk of gout in men. N Engl J Med. 2004; 350(11):
1093-1103.
7.
Kakutani-Hatayama M, Kadoya M, Okazaki H, Kurajoh M, Shoji T, Koyam~ H,
Tsutsumi z, Moriwaki Y, Namba M, Yamamoto T. Nonpharmacolog1cal
Management of Gout and Hyperuricemia: Hints for Better Lifestyle. Am J
8. Life~tyle Med. 2015; 11(4): 321-329. . . . .
Cho1 HK., Willett W, Curhan G. Coffee consumption and nsk ofmc1dent gout m
9. men: a prospective study. Arthritis Rheum. 2007; 56(6): 2049- 2055.
Dalb~th N, Wong s, Gamble GD, Home A, Mason B, Pool B, et al. Acute e~ect
of nulk on serum urate concentrations: a randomised controlled crossover mal.
Ann Rheum Dis. 2010; 69(9): 1677-1682.

263