CURS 1 NOIUNI INTRODUCTIVE

Nevoile energetice ale organismului

Toate sistemele biologice sunt dependente de un aport adecvat de energie pentru cretere i supravieuire. La sugar, cea mai bun apreciere a unui aport caloric adecvat o reprezint curba ponderal satisfctoare. Aportul energetic la copil depinde de numeroi factori legai ntre ei ntr-o manier complex i trebuie s acopere nevoile pentru: metabolismul bazal, aciunea dinamic specific a alimentelor (ADS), cretere, activitate fizic i pierderi fecale. Nevoile energetice pentru metabolismul bazal sunt foarte ridicate la sugar, comparativ cu adultul: 70 kcal/kg/zi n primele sptmni de via; 55 kcal/kg/zi la copilul mic; 25-30 kcal/kg/zi la maturitate.

Aciunea dinamic specific (ADS) a alimentelor reprezint creterea metabolismului bazal legat de ingestia i asimilarea alimentelor, aceasta fiind important pentru proteine i mult mai mic pentru lipide i glucide. La sugar ADS reprezint 7-10% din cheltuiala energetic, comparativ cu copilul mare, la care aceasta este de aproximativ 5%. Creterea corporal antreneaz nevoi energetice foarte importante: 1 g de cretere ponderal necesit 5 kcal n primele luni de via, cnd creterea ponderal este de circa 30 g/zi, nevoile de cretere sunt de 35-40 kcal/kg/zi, adic un total de 100-150 kcal/zi numai pentru cretere. Mai trziu, la vrsta de 2 ani, nevoile de cretere sunt de circa 30 g kcal/zi, la aceast vrsta creterea cotidian fiind de numai 6 g. Activitatea fizic este relativ neglijabil la copilul sub 1 an, dar reprezint o important component a balanei energetice la copilul mai mare, adolescent i adult. Pierderile fecale reprezint <10% din ingestie i sunt, in principal, pierderi de lipide. Nevoile energetice totale (globale) pentru sugari i copii, n funcie de vrst i greutate (Tabelul 1), au fost estimate de ctre organisme tiinifice naionale i internaionale. Aceste necesiti

reprezint media aportului n timp, pe perioade lungi. Recomandrile publicate de ctre asemenea grupuri tiinifice sunt gndite s fie utilizate pentru estimarea necesitilor energetice medii i a celor nutritive minimale zilnice, la majoritatea indivizilor sntoi i pentru diferite populaii. Dac la sugar nevoile energetice sunt de 115-120 kcal/kg/zi, la adult ele ajung s fie de numai 36 kcal/kg/zi. La orice vrst ns este important ca acest aport energetic global s fie echilibrat ntre diferiii constitueni alimentari; astfel, ponderea macronutrienilor la realizarea aportului caloric cotidian trebuie s fie: proteine: 10-15%; lipide: 30-45%; glucide: 40-55%.

Este de reinut i faptul c aportul energetic global nu poate fi utilizat corect dect cu un aport suficient de vitamine i oligoelemente.

Vrst

Greutate (kg)

Energie (kcal) per kg/zi Total/24 h

0-5 5-12 1-3 4-6 7-10 M F M F

6 9 13 20 28 45 46 66 55

Sugari (luni) 117 (95-145) 105 (80-135) Copii (ani) 100 85-90 80-85 11-14 ani 60-64 48-55 15-18 ani 43-49 38-40 1300 (900-1800) 1700 (1300-2300) 2400 (1650-3300) 2700 (2000-3200) 2200 (1500-3000) 2800 (2100-3900) 2100 (1200-3000)

(dup: Food and Nutrition Board, National Research Council Recommended Daily Dietary Allowances, ed. a 9a i a 10-a revzute, Washington DC, National Academy of Sciences, 1974, 1979)

Tabelul 1. Necesitile energetice zilnice, bazate pe vrst i greutate.

Valoarea energetic a alimentelor (macronutrienilor) este urmtoarea: 4 kcal; 4 kcal; 9 kcal pentru acizii grai cu lan lung; 8,3 kcal pentru acizii grai cu lan mediu; 5,3 kcal pentru acizii grai cu lan scurt. Nevoile energetice sunt exprimate n kilocalorii (kcal) n sistemul englezesc de msurtori i n kilojouli (kJ) n sistemul metric. 1 kcal = unitatea de cldur/cantitatea de energie necesar pentru a crete temperatura unui kilogram (1 kg) de ap de la 15 la 16C (cu 1C). 1 kcal = 4,2 kJ; 1 kJ = 0,24 kcal. 1 g proteine 1 g glucide 1 g lipide = = =

Nevoile de ap
Apa este cel mai important component al corpului i este exprimat ca o proporie din greutatea corporal total, reprezentnd 80% n viaa intrauterin i n primele luni de via i scznd progresiv n primul an la aproximativ 60-65%. Dup vrsta de 12 luni apa rmne constant la aproape 65% din greutatea corporal. Cele dou compartimente principale ale organismului conin apa ntr-un echilibru dinamic permanent: apa intracelular (lichidul intracelular = LIC), care cuprinde cantitatea de ap din toate celulele organismului; apa extracelular (lichidul extracelular = LEC), care include apa din spaiul interstiial i din plasm (Tabelul 2). Paralel cu creterea n greutate, exist o cretere progresiv a LIC i o scdere corespunztoare a ponderei LEC. Prematur Greutate corp (kg) Suprafa corp (m2) Suprafa/greutate Apa total (% din greutate) 1,5 0,15 0.1 80 Nou-nscut la termen 3 0,2 0,07 78 1 an 10 0,5 0,05 65 3 ani 15 0,6 0,04 9 ani 30 1,0 0,03 Adult 70 1,7 0,02 60

LEC (% din greutate) LIC (% din greutate)

50 30

45 33

25 40

20 40

(modificat dup: Hochman H.Y. i colab. - 1979) Tabelul 2. Corelaii intre cretere i lichidele corpului. Necesarul de ntreinere const n apa i electroliii care se pierd prin piele, tractul respirator (pierderi insensibile), rinichi, tractul gastrointestinal (pierderi sensibile). Pierderile fiziologice de ap i de electrolii se coreleaz direct cu metabolismul energetic i sunt proporionale cu suprafaa corporal.

CURS 2 NUTRIIA SUGARULUI

Dezvoltarea normal a sugarului i a copilului mic se bazeaz pe un aport de substane n concordan cu necesitile de cretere, iar o alimentaie dezechilibrat determin apariia unor carene specifice, existnd patologii legate de supra- i subalimentaie. Creterea ponderal Greutatea medie a n.n. la termen este 3000 g, cu variaii ntre 2500 4500g. Copiii cu Gn cuprins ntre: - 2500-2800 se numesc subponderali; - peste 4500g se numesc supraponderali; - sub 2500 g se numesc copii cu greutate mic la natere. Sporul n greutate este: Lunar: - lunile I, II, III, IV 750g/lun =3000g; - lunile V, VI, VII, VIII 500g/lun=2000g; - lunile IX, X, XI, XII 250g/lun =1000g. Greutatea la 1 an = 9000g. ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 250g/lun. Greutatea la 2 ani = 12kg. Dup vrsta de 2 ani se folosete formula lui Herman: G = 2xV + 9 Kg Cresterea in talie T la n.n. = 50 cm cu variaii ntre 47-55 cm. Creterea n lungime este expresia creterii scheletului. n timp ce greutatea poate fi modificat de cea mai mic tulburare digestiv, creterea n lungime este mult mai greu influenat. De aceea se spune c sugarul are vrsta taliei i nu a greutii sale. T = distana de la vertex la plante; Dup natere sugarul crete n talie: - luna I 4 cm; - luna II, III 3 cm/lun; 1 an T = 70-72 cm - luna IV 2 cm; - Luna V XII 1 cm/lun Sau: 0 3 luni 3 cm/lun; 4 6 luni 2 cm/lun; 7 12 luni 1 cm/lun. ntre 1-2 ani crete cu aproximativ 1 cm/lun la 2 ani T = 80-82 cm. Peste 2 ani T se calculeaz cu ajutorul formulei lui Geldrich: T = 5xV + 80 (V=vrsta n ani) (V = vrsta n ani)

Creterea n nlime are n general un caracter ondulant. Se pare c exist o alternare regulat a perioadelor de plenitudine i nlare: - 1-4 ani prima plenitudine; - 5-7 ani prima nlare; - 8-10 ani a doua plenitudine; - 11-15 ani a doua nlare. Creterea n lungime se oprete la fete ntre 20-22 ani i la biei ntre 23-25 ani. De fapt ntre 19-20 ani la biei i 17-18 ani la fete adaosul anual msoar numai civa mm. Diferenele ntre greutatea bieilor i a fetelor persist pn la 10-11 ani cnd greutatea fetelor depete pe cea a bieilor (perioada prepubertar) prima ncruciare a curbelor ponderale. La 14-15 ani, greutatea bieilor depete pe cea a fetelor a doua ncruciare a curbelor ponderale. Particulariti fiziologice ale perioadei de sugar Greutatea noului-nscut este influenat de durata gestaiei i de creterea n greutate a mamei pe parcursul sarcinii. Creterea n greutate dup natere depinde de factori genetici i nutriionali, n mod normal dublndu-se la 4 luni i triplndu-se la 1 an. Apa corporal, care reprezint 70% din greutate la natere, scade la 60% la 1 an, scdere realizat mai ales pe seama lichidului extracelular. La natere funcia renal este imatur. Rata filtrrii glomerulare e mai sczut n primele 9 luni; de asemenea, capacitatea de concentrare a urinei ajunge comparabil cu cea a adultului dup 6 sptmni. Activitatea enzimelor responsabile de digestia dizaharidelor (maltaza, izomaltaza, zaharaza) ajunge la nivele similare cu ale adultului n sptmna 28-32 de sarcin. Activitatea amilazei salivare i pancreatice rmne sczut n primele 6 luni, digestia amidonului fiind deficitar. Secreia pepsinei crete n primele 3 luni. Absorbia lipidelor este influenat de sursa acestora, grsimile laptelui matern fiind bine absorbite. Laptele matern conine dou lipaze: una gsit n fracia lipidic (esenial pentru formarea lipidelor) i o alta stimulat biliar, ce hidrolizeaz trigliceridele n acizi grai i glicerol. Lipaza gastric a sugarului hidrolizeaz acizii grai cu lan scurt i mediu n stomac. Majoritatea trigliceridelor cu lan lung trec nedigerate n intestin, unde sunt scindate de lipaza pancreatic. Introducerea alimentelor solide trebuie fcut n concordan cu achiziiile motorii i cu maturarea funcional. n momentul apariiei pensei digitale i a micrilor rotatorii de masticaie pot fi introduse buci mai mari de alimente. Relaia mam-copil n timpul alptrii creeaz sentimentul de ncredere i siguran al sugarului. Alimentaia n primul an de via st la baza formrii relaiilor de ncredere n adulii din jur. De asemeni, n aceast perioad momentul mesei este unul de explorare a mediului nconjurtor. Odat cu creterea apar i se definesc preferinele alimentare. n primele luni de via nici o alt funcie vital nu e mai important dect hrnirea. Saietatea produce un sentiment de bunstare i siguran. Dintre cele patru gusturi eseniale, cel preferat de sugari este cel dulce, probabil datorit valorii energetice a glucidelor i gustului specific laptelui matern. Gustul acru i cel amar sunt de obicei respinse. Trebuie promovat principiul de ncurajare a meninerii alimentaiei naturale pe o perioad ct mai lung, datorit avantajelor nutriionale i afective pe termen lung.

Necesarul energetic Necesitile energetice exprimate pe kilogram corp sunt de 3-4 ori mai mari ca ale unui adult. Metabolismul bazal este mai crescut n aceast perioad, diminundu-se apoi n cursul vieii. Necesitile energetice n primul semestru sunt de 110 kcal/kgcorp/zi, iar n al doilea semestru (6-12 luni) necesarul caloric este de 100 kcal/kgcorp/zi. n condiii normale (copil alimentat natural), alimentaia la cerere satisface necesitile energetice ale sugarului pe calea mecanismelor aport-saietate. Mecanismul reglrii aportului alimentar prin foame acioneaz dup vrsta de 6 sptmni. La sugarul alimentat natural saietatea este determinat de modificarea compoziiei laptelui, prin creterea cantitii de grsimi n laptele uman la sfritul suptului. Aportul energetic carenial sau excesiv, ce conduce la malnutriie sau obezitate, este implicat n apariia unor boli cronice la vrsta adult. Astfel, se pot corela: incidena bolilor cardiovasculare i greutatea mic la 1 an, HTA i creterea ponderal excesiv/deficitar n perioada de sugar. Hipostatura ca reflecie a malnutriiei severe se asociaz cu un risc crescut de boli cardiovasculare, accidente vasculare cerebrale i diabet zaharat. Alimentaia hipercaloric n aceast perioad stimuleaz lipidogeneza, determinnd hipertrofia i hiperplazia celulelor adipoase i va avea ca rezultat obezitatea precoce. Un rol important n apariia obezitii l are tipul alimentaiei n cursul perioadei de sugar, alimentaia natural avnd efect protector. n primele 6 luni necesarul proteic este de 1,8-2,3 g/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural i 3-3,5 g/kgcorp/zi pentru cel alimentat artificial; dup vrsta de 6 luni necesarul proteic scade la 1,5-2 g/kgcorp/zi. Necesarul lipidic : Se recomand un aport minim de 3,5 g/kgcorp/zi i maxim de 6 g/kgcorp/zi (reprezentnd 35% din raia caloric). O cantitate mai mic de lipide reduce palatabilitatea alimentelor, iar o cantitate mai mare scade apetitul i poate determina cetoz. Acidul linoleic, esenial pentru creterea i meninerea integritii dermului, trebuie s asigure 3% din aportul caloric, adic 0,5-1 g/kgcorp/zi. Dieta trebuie s conin cantiti mici de acid -linolenic, precursor al acizilor grai -3 acid docosahexanoic i eicosapentanoic. Nevoia de acizi grai cu lan lung -3 i -6 este important, pentru c dezvoltarea creierului i retinei continu cteva luni dup natere. Acizii grai cu lan scurt, ca de exemplu acidul butiric, sunt importani pentru structura i funcia mucoasei colonului. Din punct de vedere calitativ se recomand ca acizii grai nesaturai s-i depeasc pe cei saturai. Nu se recomand suprimarea colesterolului alimentar n perioada de sugar, deoarece acesta este necesar pentru dezvoltarea sistemului nervos. Necesarul de glucide. Glucidele trebuie s asigure 30-60% din aportul caloric n perioada de sugar. Din acesta, 37% din aportul caloric al laptelui uman i 40-50% din coninutul caloric al preparatelor comerciale de lapte este adus de lactoz i ali carbohidrai. Laptele matern conine 70% glucide. Necesarul de glucide variaz n raport cu vrsta: prematur: 6-8 g/kgcorp/zi, datorit deficitului pasager de lactaz; dismatur: 18-25 g/kgcorp/zi, aport crescut pentru a putea combate hipoglicemia; sugar i copilul mic: 12 g/kgcorp/zi.

Metabolizarea glucidelor necesit prezena unor complexe enzimatice a cror deficien determin diferite sindroame. Cel mai comun este intolerana secundar la lactoz, ce apare prin alterarea dizaharidazelor intestinale, dup infecii virale. Iniial aportul glucidic este asigurat de lactoza din lapte, odat cu diversificarea adugndu-se alte surse. Fibrele alimentare intr n alimentaia sugarului ncepnd cu vrsta de 4-5 luni. n primul an de via este interzis consumul de miere de albine i sirop de porumb, pentru c pot conine spori de Clostridium botulinum i pot determina botulism. Excesul de glucide determin obezitate, diabet zaharat, carii dentare. Necesarul de vitamine Suplimentarea vitaminelor nu trebuie fcut de rutin la sugar, cu excepia sindroamelor de malabsorbie sau n cazul unor diete particulare. Aportul de vitamine din laptele uman este suficient, cu excepia vitaminei D (400-800 UI/zi). Copiii alimentai natural trebuie s primeasc un supliment de vitamina D sau s fie expui la soare. Indiferent de tipul de alimentaie, n Romnia se practic profilaxia carenei n vitamina D prin administrarea acesteia fie zilnic (400-800 UI), fie n doze stoss la un interval de 2 luni, ntre 7 zile i 18 luni de via; pe toat perioada creterii n sezonul rece este necesar suplimentarea vitaminei D. Carene de vitamine au fost ntlnite la copiii hrnii cu preparate de lapte ai cror componeni au fost distrui sau omii n procesul tehnologic de preparare sau la copiii hrnii natural ai cror mame aveau diete dezechilibrate. Mamele cu o diet vegetarian au laptele carenat n vitamina B12, mai ales atunci cnd regimul a fost prelungit n timpul i naintea sarcinii. Carena de vitamin B12 poate aprea i la copii alimentai natural ai cror mame au anemie pernicioas. n perioada neonatal aportul de vitamina K este foarte important, deficiena acesteia determinnd sngerri sau boala hemoragic a nou-nscutului. Aceasta se ntlnete mai frecvent la nou-nscuii alimentai natural, pentru c laptele uman conine doar 15 g/L vitamin K, n timp ce preparatele de lapte l conin ntr-o cantitate de 4 ori mai mare. Necesarul zilnic este de 1-2 g/zi. n multe ri se folosete administrarea profilactic de vitamina K. Suplimentarea cu vitamine i minerale trebuie prescris doar dup o atent evaluare a sugarului i a dietei acestuia. Sugarii alimentai artificial necesit rareori suplimentarea de vitamine. Sugarii alimentai natural necesit administrare de vitamina D. Hipervitaminozele pot aprea prin administrarea de vitamine o perioad ndelungat de timp. Cel mai frecvent ntlnite sunt: hipervitaminoza A manifestat prin anorexie, ntrzierea creterii, hepatosplenomegalie, dureri osoase, creterea fragilitii osoase; hipervitaminoza D manifestat prin grea, diaree, agitaie, scdere ponderal, poliurie, nicturie, calcificri ale esuturilor moi. Necesar de minerale Mineralele sunt necesare creterii i prevenirii diferitelor afeciuni. Cu excepia fierului i a fluorului, mineralele sunt aduse ntr-o cantitate adecvat de o diet echilibrat. Nevoile de sruri minerale sunt mai mari n perioadele de cretere, efort fizic, stri febrile. Pentru sinteza unui gram de proteine n perioadele de cretere sunt necesare 0,3 grame de sruri minerale pe zi. Sodiul reprezint principalul cation extracelular. Nevoile de sodiu sunt de 1-2 mEq/kgcorp/zi pentru sugar. Pentru acoperirea acestor nevoi este necesar un aport de 2-3 ori mai mare, respectiv 0,25-0,5 g/zi de sodiu. Aportul de sodiu este asigurat de laptele matern, laptele de vac (are un coninut de 3 ori mai mare dect laptele de mam), legume, fructe, carne, pete. Excesul de sodiu n

alimentaia sugarului, prin folosirea laptelui de vac n primul trimestru de via, produce deshidratare hipernatremic. Senzaia de sete este mai mare la sugarul alimentat cu lapte de vac. Plnsul copilului este interpretat drept foame, ceea ce va determina administrarea a nc unui biberon de lapte de vac. Aceast practic favorizeaz obezitatea. La prematurii i dismaturii alimentai cu lapte de vac, n a 30-a zi de via pot aprea edeme, prin ingestia de sodiu n cantitate mare. Calciul aportul recomandat este de 400-800 mg/zi pentru copiii alimentai cu lapte de vac, din aceast cantitate fiind absorbit doar 25-30%. Sugarii alimentai natural rein 2/3 din cantitatea de calciu ingerat, necesarul de calciu recomandat acestora fiind de 210-500 mg/zi. Deficitul de calciu determin rahitism, tetanie, osteoporoz, mineralizarea deficitar a dinilor. Fierul rezervele de fier sunt suficiente pentru primele 4 luni pentru copiii nscui la termen, epuizndu-se mai rapid la prematuri. Aportul de fier recomandat n primele 6 luni este de 6 mg/zi. Necesarul de fier zilnic este de 8-15 mg/zi la prematuri i 5-9 mg/zi la sugarul cu greutate normal la natere. Sugarii alimentai natural au risc de anemie la 4-6 luni, depozitele de fier epuizndu-se la 6-9 luni. Att la sugarii alimentai natural, ct i la cei alimentai artificial se recomand administrarea de fier la 4-6 luni. Anemia feripriv este mai frecvent la sugarii alimentai artificial datorit prezenei unor factori ce inhib absorbia acestuia. Zincul nou-nscutul nu are rezerve de zinc, fiind dependent de alte surse pentru aportul acestuia. Zincul este mai bine absorbit din laptele uman dect din preparatele de lapte. Att laptele matern, ct i preparatele de lapte asigur o cantitate suficient (0,3-0,5 mg/kgcorp). Necesiti energetice i de nutrieni ale sugarului 0 -6 luni 6-12 luni Energie 108 x G (kg) 98 x G (kg) Proteine 2,2 x G (kg) 1,6 x G (kg) Vitamina A (g) 375 375 Vitamina D (g) 5 5 Vitamina K (g) 5 10 Vitamina E (mg) 3 5 Vitamina C (mg) 30 35 Tiamina (mg) 0,2 0,3 Riboflavina (mg) 0,3 0,4 Niacina (mg) 2 4 Vitamina B6 (mg) 0,1 4 Acid folic (g) 65 80 Acid pantotenic (mg) 1,7 1,8 Biotin (g) 5 6 Colin (mg) 125 126 Calciu (mg) 125 150 PO4 (mg) 100 275 Magneziu (mg) 30 75 Fier (mg) 6 10 Zinc (mg) 5 5 Iod (g) 40 50 Selenium (g) 10 15 Fluor (mg) 0,1 0,5

ALIMENTAIA NATURAL
Prin alimentaie natural se nelege alimentaia copilului numai cu lapte de mam n primele 4 luni de via, adic n perioada cnd alimentaia copilului este exclusiv lactat.

Laptele matern (uman)

Laptele uman este considerat a fi i trebuie s reprezinte alimentul ideal al copilului n primele 6 luni de via, fiind specific speciei. Laptele matern se numete colostru ntre zilele 1-6 dup natere, lapte de tranziie ntre zilele 6-14 i devine lapte matur dup 14 zile. Alimentaia la sn trebuie s fie puternic ncurajat att pentru alimentarea nou-nscutului la termen, ct i a prematurului. Caliti ale laptelui uman, aliment ideal: prin compoziia sa biochimic, laptele de mam este adaptat nevoilor nutritive i fiziologiei digestive ale nou-nscutului i sugarului - prematur sau la termen; pentru omologia de specie (mam/sugar), prin factorii imunologici i tipul de flor intestinal pe care 1 induce, componentele sale imunochimice i celulare, ca i cele biochimice, sunt unice i benefice pentru sugar; variabilitate i adaptare permanent a secreiei lactate; alte proprieti / efecte: factorii de cretere efectele contraceptive ale alimentaiei la sn i altele; legturile senzoriale, ntre mam i copil; afective i educative ai care laptelui se uman, stabilesc

raritatea inconvenientelor. Compoziia biochimic a laptelui matern este caracterizat printr-o concentraie crescut de lipide i lactoz, cazein sczut, minerale i osmolaritate sczute; astfel laptele matern scade nevoile nutritive ale sugarului i faciliteaz asimilarea. Compoziia laptelui de mam servete drept referin pentru calculul nevoilor i stabilirea formulelor de substituie pentru sugar.

Indicaii

Alimentaia la sn este indicat aproape ntotdeauna, cnd mama poate s-i asume aceast responsabilitate, dac dorete cu adevrat i condiiile psiho-sociale nu-i limiteaz capacitatea de a o face. Obstacole n calea alimentaiei la sn sunt naterile prin operaie cezarian sau situaiile n care nou-nscutul necesit terapie intensiv (perfuzie endovenoas, ventilaie asistat, oxigenoterapie, foto-terapie etc.). Motivele pentru care unele mame nu doresc s-i alimenteze copiii la sn includ: - alimentaia la sn este considerat dureroas i tehnica alimentar dificil; - antecedente de fisuri mamare, abces etc.; - teama c vor avea snii prea mari sau c se vor ngra (este necesar un aport caloric i proteic suplimentar pentru alptat); - dorina mamei de a merge la serviciu ct mai curnd posibil dup natere. Toate acestea constituie motive i percepii mai mult sau mai puin subiective, unele nevalide din punct de vedere medical i care nu pot fi schimbate uor.

Contraindicaii
n alimenia natural exist unele contraindicaii, temporare sau definitive, din partea mamei sau a copilului. Contraindicaii tranzitorii din cauza mamei: - fisuri mamare/mamelonare; - mastite/abces mamar; - tratament antimicrobian: cloramfenicol, tetracicline, sulfamide .a. n aceast situaie, alimentaia la snul bolnav se oprete, copilul e alimentat la cellalt sn (sau cu alt lapte) i se face evacuarea manual sau mecanic a snului, pn cnd se reia alimentaia la snul afectat. Din cauza copilului: - icterul laptelui matern (individualizat!). Contraindicaii permanente: Din cauze materne: - maladii viscerale evolutive grave: tuberculoz, hepatit, SIDA, malarie, septicemie, neoplazii/tratamente cu citostatice, insuficien cardiac, insuficien renal;

- boli neuro-psihice: tulburri psihice grave/psihoza de lactaie, scleroza n plci, epilepsie/tratament cu anticonvulsivante; - alte situaii/boli (nutriie-metabolism, endocrine etc): diabet zaharat, tireotoxicoza, malnutriie matern, o nou sarcin cu VG peste 20 de sptmni; - mame purttoare de AgHBs, dac viremia este semnificativ; - mame purttoare de infecie HIV, adeverit sau presupus: alimentaia la sn constituie un risc potenial pentru copil, dar n acelai timp nu poate conferi protecie fa de manifestrile (consecinele) clinice ale inieciei HIV, considerndu-se c laptele uman conine anticorpi specifici anti-HIV. Cauze legale de copil sunt rare, unele chiar excepionale: - galactozemie congenital; - intoleran ereditar/primar la lactoz (deficien ereditar/primar de lactaz); - fenilcetonurie; - absena congenital a formrii chilomicronilor.

ALIMENTAIA ARTIFICIAL
Prin alimentaie artificial se nelege alimentarea copilului exclusiv cu lapte de alt specie dect laptele uman n primele 4 luni de via, adic n perioada cnd copilul este alimentat numai cu lapte. De obicei aceasta se face cu lapte de vac sau preparate industriale din lapte de vac, mai rar cu lapte de alte specii.

Laptele de vac (LV)

Numeroasele probleme existente n alimentaia cu lapte de vac fac ca acesta s fie considerat impropriu pentru alimentaia sugarilor mici i au impus soluii pentru rezolvarea acestor neajunsuri. Probleme bacteriologice. Laptele de vac are un coninut microbian crescut (n comparaie cu laptele uman, practic steril) din cauza condiiilor de recoltare i manipulare; el este un mediu de cultur bun pentru E. coli. Nu trebuie omis, de asemenea, posibilitatea tuberculozei bovine. Soluiile necesare pentru depirea acestor dificulti includ: supravegherea sanitar-veterinar a eptelului,

mulsul i manipularea n condiii igienice, pasteurizarea (joas sau nalt) i, mai ales, fierberea complet i suficient nainte de administrare (3-5 minute). Probleme de conservare industrial. Un prim procedeu s-a bazat pe dispersia grsimilor prin amestecul de lapte cu sirop de zahr, obinndu-se lapte concentrat-zaharat, foarte bogat n zaharoz, anti-putrefactiv/antidispeptic, constipant. Un al doilea procedeu, cel actual, realizeaz omogenizarea (= micelizarea) lipidelor prin procedeul fizic al dispersiei i conservarea laptelui sub form de lichid (lapte concentrat/ evaporat, nezaharat) sau prin uscare simultan sub vid (lapte n pudr, lapte praf = LP). Comitetul de Nutriie al Academiei Americane de Pediatrie recomand ca laptele de vac s nu fie dat pn la vrsta de 1 an, spre a se evita: - deficiena de fier, prin aport/absorbie sczute, ca i prin pierderi intestinale (hemoragii oculte) datorate alergenicitaii LV; - deficiene nutriionale diverse (rahitism .a.); - deshidratarea, prin ncrcare renal crescut cu solvii; - riscul crescut de a face alergie.

Preparate industriale din lapte de vac, formule infantile pentru sugarii nscui la termen (Term Infant Formulae)
Din cauza puinelor contraindicaii ale alimentaiei naturale, dar mai ales pentru c unele mame nu pot sau nu vor s alpteze, au fost realizate formule din LV ca substitueni ai laptelui de femeie. Se disting 3 grupe de preparate de lapte destinate sugarilor normali: a) lpturi maternizate = alimente lactate dietetice maternizate/umanizate, formule infantile standard; b) lpturi modificate/adaptate pentru vrsta I-a = alimente dietetice lactate pentru sugar; c) lpturi modificate/adaptate pentru vrsta a II-a = alimente dietetice lactate = lpturi de continuare (laits de suite, follow-on/up formulae). Primele dou categorii rspund exigenelor de acoperire a nevoilor nutritive ale sugarului normal pn la vrsta de 4-6 luni (lpturi de nceput). A 3-a categorie este adaptat sugarului de

peste 4 luni, asigurnd nevoile eseniale n proteine, acizi grai, Ca, Fe - n cadrul unei alimentaii diversificate, n care laptele reprezint aproximativ 50% din aportul energetic. Este important de menionat c aceste preparate de lapte sunt nite alternative intelectualindustriale, care nu pot nlocui multitudinea caracterelor biologic-adaptative ale laptelui de mam. Dac coninutul de macronutrieni poate fi simulat, reproducerea concentraiei i a aportului total de micronutrieni eseniali rmne o loterie; un exemplu n acest sens este enorma variabilitate in compoziia acizilor grai din formulele pentru prematuri. Riscurile care rezult din acestea pot fi neateptate, cum ar fi variaiile colesterolemiei la sugarii alimentai cu lpturi cu diferite proporii albumin/cazein. n plus, nici unul dintre aceste preparate nu poate oferi imunoglobuline i ali factori cu rol n aprarea anuinfecioas (sunt alternative artificiale, inerte). Formulele infantile actualmente disponibile, bazate pe laptele de vac, sunt formule complete; acestea includ, pe lng preparatele deja descrise, i formulele de lapte pentru prematuri. De fapt, au fost create dou categorii de formule infantile: una pentru sugarii normali si alta pentru sugarii/copiii cu situaii medicale specifice (aminoacidopatii, malabsorbie, sugari cu greutate mic la natere). Aceasta a doua categorie trebuie s separe reglementrile produselor pentru sugari de cele ale alimentelor medicale pentru copiii mai mari i aduli: aceast separaie este necesar atta timp ct formulele infantile reprezint sursa nutriional unic sau major, n timp ce alimentele medicale pentru copilul mai mare sau adult asigur de obicei numai o fracie din dieta zilnic.

Formule de lapte hipo- sau delactozate, cu proteine animale (Low-lactose/Lactose-free Formulae)

Caracteristici: - Au coninut sczut de lactoz (1-2 g/dL) sau sunt complet delactozate (urme de lactoz 0,1 g/dL). Hidraii de carbon, n medie 7 g/dL, constau, n afara unor cantiti mici de lactoz din preparatele low lactose, n glucoz sau polimeri de glucoz; unele preparate conin i zaharoz. - Proteine: 1,2-2 g/dL, asigurnd un aport suficient de aminoacizi eseniali i cu adaos de taurin; unele preparate au un raport albumin/cazein = 60/40, ca n laptele matern. - Lipide n medie 3,5 g/dL, cu predominana lipidelor vegetale, care asigur un profil de acizi grai apropiat de cel al laptelui de mam. - Coninut de minerale, oligoelemente i vitamine n acord cu standardele i recomandrile internaionale; vitamina D este prezent n cantitate de 400-500 UI/L. -Valoarea energetic n jurul a 65 kcal/dL.

Indicat n boli sau condiii asociate cu scderea sau absena activitii lactazice, repectiv intolerana la lactoz (postgastroenterite acute, diarei cronice/sindroame de malabsorbie, malnutriie).

Formule bazate pe proteine de soia (Soy-based Formulae)

Cu excepia proteinelor i glucidelor, formulele cu proteine din soia au o compoziie similar cu formulele infantile standard. Indicaii: - sunt alimente de elecie pentru sugarii cu galactozemie, deficien de lactoz (intoleran la lactoz, rareori primar, de cele mai multe ori secundar: dup gastroenterite, n malnutriie, din alte cauze de leziuni ale mucoasei intestinale - boala celiac); - intolerana la proteinele din laptele de vac (dei unii sugari cu astfel de intoleran nu cresc cu formule bazate pe soia); - diete vegetariene.

Formule cu proteine hidrolizate din lapte de vac (diete elementale/semielementale, hipoalergenice)

Indicaii (pe cale oral sau enteral): - intolerana sever la proteinele laptelui de vac (asociat frecvent cu intoleran secundar la lactoz n bolile diareice acute recidivante ori cronice ale sugarului); - intolerana la proteinele din soia; - sindroame de maldigestie/malabsorbie n nutriia enteral.

Practica alimentaiei artificiale

Biberoanele sunt de diferite forme i mrimi, din plastic sau din sticl. Pentru nou-nscui se recomand biberoane mici. Ele se spal i se sterilizeaz prin fierbere (la cald") sau cu soluii speciale (la rece"); dup folosire sunt splate i din nou sterilizate, la fiecare mas. Se recomand s se foloseasc numai biberoane de sticl i nu biberoanele de plastic. Tetinele trebuie s aib orificiul nu prea mic, fiindc atunci copilul obosete nainte de a suge suficient hran, dar nici prea larg, pentru c laptele curge n jet, copilul suge prea repede i se poate neca (risc de aspiraie). Orificiul tetinei trebuie s fie potrivit, permind formarea de pictur

liber (s picure uor). Tetina se sterilizeaz la un loc cu biberoanele, iar cnd se monteaz pe biberon nu se va atinge cu mna interiorul i nici partea care va intra n gura copilului. Prepararea laptelui este de preferat s se fac nainte de fiecare mas; dac se pregtete pentru mai multe mese, laptele va fi pstrat la frigider, n biberoane sterilizate i etaneizate. Se procedeaz astfel: - se spal bine minile nainte de manipulare; - se va folosi msura livrat o dat cu cutia (nuntrul ei): - diluarea se face cu ap fiart i rcit la aproximativ 50-60C; n general se pune o msur (de 4,5-5 g) la 30 mL ap, deci 3 msuri la 90 mL, rezultnd o concentraie a laptelui de 13- 15%. - se vars pudr de lapte n apa fiart i rcit din biberon, se agit pn se dizolv bine (cu biberonul nchis) i se rcete ntr-un vas cu ap rece: temperatura laptelui de administrat se ncearc prin picurare pe dosul minii. Pe cutiile sau pungile cu preparate industriale de lapte se afl instruciuni clare referitoare la pregtirea biberoanelor i la prepararea laptelui. Dup folosire, cutia/punga se nchide bine i se pstreaz n loc rece i uscat, dar nu n frigider. Tehnica alimentaiei la biberon - Poziia copilului este asemntoare cu cea din alimentaia la sn ridicat sau semieznd, cu capul pe braul mamei, niciodat culcat (poziia culcat la supt se asociaz cu inciden crescut de otit medie); - Copilul trebuie s fie treaz i, cum respiraia este exclusiv nazal n timpul suptului, trebuie sa ne asigurm de permeabilitatea nazal; la nevoie, se vor face splaturi cu ser fiziologic i aspiraie nazal nainte de supt; - Biberonul trebuie inut astfel nct gtul i tetina s fie pline cu lapte, fr aer; - Durata mesei: 15-20 de minute, suficient pentru majoritatea sugarilor. La nou-nscut i sugarul mic suptul este ntrerupt de pauze scurte, progresiv mai lungi spre sfritul mesei, n timpul crora copilul poate si trebuie ajutat s eructeze; - Copilul nu va fi forat s termine laptele din biberon, mai ales dac adoarme (risc de aspiraie!). Dup supt va fi inut vertical, cu capul pe umrul mamei (sau n ezut, n poala mamei) i btut uor pe spate pentru eructare, ce poate fi nsoit uneori i de regurgitare de lapte. Dup aceasta, sugarul poate fi culcat, iniial pe stnga, pentru a uura o eventual eructare, apoi pe partea dreapt, pentru a favoriza pasajul piloric al alimentelor (la aceast vrst copilul nu trebuie s fie culcat pe

spate; se poate pune i n poziie de securitate", adic n decubit ventral, cu capul flectat lateral i precauiuni pentru a se evita asfixierea). Conduita in alimentaia artificial Numrul de biberoane i volumul de lapte la o mas, recomandate la sugarul normal variaz cu gradul de maturare/ vasta gestaional, vrsta postnatal i cu unii factori individuali. Vrst 0-7 zile 1 spt.-1 lun 1 -3 luni 3-6 luni 6-9 luni 10-12 luni Nr. de supturi 6-10 7-8 5-7 4-5 3-4 2-3 Volum/mas 30-90 mL 60-120 mL 120-180 mL 180-210 mL 210-240 mL 210-240 mL

Tabelul 14. Numrul de mese i cantitatea de lapte/mas recomandate la sugarul normal alimentat artificial.

Alimentaia artificial la diferite vrste n mod schematic, se disting 4 perioade: perioada neonatal (ndeosebi primele 15 zile), 1-3 luni, 3-5 luni i dup 5 luni. La nou-nscutul normal, cu greutatea la natere (Gn) > 2500 g, alimentaia trebuie s nceap precoce, n primele 6 ore de via. - n ziua 1-a, primul biberon se va da la 3-4 ore dup natere, cu 10-15 ml ap pur steril, ceea ce permite verificarea existenei unei deglutiii normale i minimalizeaz riscurile unei eventuale ci false; ulterior se dau 15-20 mL lapte (pentru vrsta 1-a), la 3 ore, cu 6-7 biberoane n prima zi de via. - n sptmna 1 -a de via: Ziua a 1-a = 6-7 x 15-20 mL Ziua a 2-a = 6-7 x 30 mL

Ziua a 3-a = 6-7 x 40 mL Ziua a 4-a = 6-7 x 50 mL Ziua a 5-a = 6-7 x 60 mL Ziua a 6-a = 6-7 x 70 mL Ziua a 7-a = 6-7 x 80 mL Intervalul ntre supturi este de 3 ore (variaz ntre 2-4 ore), cu repaus nocturn (exemplu: orele 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24). n general, n luna 1-a se recomand s se dea al 7-lea biberon, nocturn. - n sptmna a 2-a se pot lsa 6-7 supturi x 80 mL, crescndu-se la 90 mL/mas pentru unul sau mai multe biberoane, astfel nct la vrsta de 2 sptmni sugarul va primi 6-7 mese x 90 mL. Calculul raiei alimentare la nou-nscut Pentru primele 15 zile se face dup formula Finkelstein:

L = (Z-1) x 70-80
n care: L = cantitatea de lapte/24 de ore; Z = vrsta in zile; 70 = pentru nou-nscuii cu GN<3250 g; 80 = pentru nou-nscuii cu GN > 3250 g. Dup vrsta de 15 zile se folosete formula Apert :

L = G/10 + 250 g
n care: L = cantitatea de lapte/24 de ore; G = greutatea actual a copilului. n perioada 15 zile 3 luni, singurul aliment, necesar i suficient, este laptele, cantitatea zilnic fiind calculat dup regula Apert, i mprit la numrul de mese. Aceste cantiti sunt date cu titlu indicativ, putnd fi modificate dup apetit i curba ponderal; acelai lucru este valabil si pentru recomandrile nscrise de ctre productor pe cutiile/pungile cu formule industriale de lapte privind numrul zilnic de biberoane i volumul de lapte pe mas. Numrul de mese ntre 15 zile i 2 luni sugarul primete 6-7 mese/zi, in medie la 3 ore; copilul nu trebuie trezit pentru mas, ci trebuie urmat ritmul sau/i respectat nevoia pentru un biberon nocturn. De la 2

luni, copilul trece, cel mai adesea spontan, la 5 mese, adic nu se mai trezete pentru unul dintre biberoane; cantitatea zilnic de lapte este mprit la celelalte biberoane, iar intervalul dintre mese este de 3-4 ore. n perioada 3-5 luni se poate ncepe diversificarea la sugarii alimentai artificial; numrul de mese este de 5-6 ori/zi, din care 3-4 biberoane de lapte pur. - Laptele rmne alimentul de baz pn la vrsta de 5-6 luni, dar de la 3 luni se poate ncepe introducerea de finoase, folosind finuri instant, diastazate, de orez, tapioca etc., concepute pentru vrsta 1-a. Doza: 1-2 lingurie la biberonul de sear, eventual i la cel de diminea. Introducerea finoaselor nu este neaprat necesar (mai ales a celor cu gluten!). Avantajele introducerii lor precoce, cel puin la unii copii: crete aportul caloric fr s creasc prea mult volumul biberonului, iar dac sunt date seara, permit suprimarea biberonului nocturn. Administrate prea devreme sau in cantiti prea mari, finoasele pot cauza tulburri digestive (dispepsia de finoase) sau obezitate. De reamintit i faptul c amilazele necesare digestiei finoaselor cresc la nivelele adulte pe la vrsta de 6 luni. Dup 5 luni se trece la diversificarea alimentaiei i se folosesc preparate de lapte pentru vrsta a 2-a. Supravegherea alimentaiei artificiale Exist mai multe repere pentru aprecierea unei alimentaii echilibrate: - Curba ponderal: cntrirea sptmnal, ca i n alimentaia natural, este de preferat celei lunare de la consultaiile de puericultura; cnd copilul este bolnav (febr, vrsturi, diaree), cntrirea se face zilnic sau de mai multe ori pe zi. - Apetitul: n mod normal, copilului i este foame i plnge cnd se apropie ora de mas i adoarme cnd apetitul este satisfcut. Anormale sunt refuzul alimentaiei sau, dimpotriv, apetitul permanent (erori alimentare, copil bolnav). - Scaunele: n alimentaia artificial, copilul are 2-3 scaune/zi, mai consistente i mai colorate dect n alimentaia la sn. Suplimentri n alimentaia artificial - La natere, vitamina K1.

- n alimentaia cu formule infantile de lapte, maternizate, adaptate sau speciale, suplimentarea cu vitamina D este necesar, n funcie de coninutul n vitamina D al preparatelor, respectiv de aportul zilnic de lapte. i n acest caz, suplimentarea cu vitaminele A i D este necesar pentru sugarii mici sau pentru cei cu malabsorbie/steatoree. Eventual poate fi necesar i suplimentarea cu fluor. Toate formulele cu proteine din soia conin suficient fier, dar unele preparate bazate pe laptele de vac conin cantiti mici de fier. - Alimentaia cu lapte de vac sau lapte praf din lapte de vac integral nemodificat, mai ales n primele 6 luni de via, trebuie suplimentat cu preparate multivitaminice i minerale, care includ vitamina D i Fe (precauii necesare i n alimentaia cu lapte de capr).

DIVERSIFICAREA ALIMENTAIEI
Sugarii n primele 4-6 luni de via i obin toate elementele nutritive necesare din lapte, n primul rnd din laptele de mam. Dup vrsta de 4-6 luni, pe msur ce sugarul nva s stea i s i ntoarc capul ca rspuns la prea mult sau prea puin mncare, pot fi adugate n alimentaie cerealele, fructe-piure legume, carne. Schema de diversificare mai precoce i modul de prezentare a alimentelor De la 3 luni, introducerea de finuri-instant (diastazate): orez, tapioca, 1-2 lingurie n laptele de sear, eventual i dimineaa, adic la 1-2 mese. ntre 3 i 5 luni ncepe diversificarea propriu-zis: fructe, legume. - Fructele crude sau coapte/fierte, mixate, se dau cnd copilul mnnc cu linguria: mere, banane, pere, caise, piersici. Clasic, se dau mere rase + biscuii + 5% zahr, de la vrsta de 4 luni. Sucul de fructe se poate da nainte, de regul dup vrsta de 1 lun, la nceput cu biberonul i mai trziu cu cana; el nu este neaprat necesar, preparatele de lapte au suficient vitamina C. Exist i preparate industriale de fructe/suc de fructe cereale (borcane, cutii). - Legumele (morcovi, fasole verde, tomate, spanac, salat, cartofi): dau la nceput fierte, mixate complet i introduse progresiv n biberonul de sear, n loc de preparatul finos, pentru a obinui copilul cu gustul. Pe msur ce supa de legume se ngroa (cretem cantitatea de sup, scdem cantitatea de lapte), se administreaz cu linguria i se transfer la masa de prnz.

Alternative (ca i la fructe): supa i legumele mixate ca o past, gtite n cas sau preparate industriale n borcane/cutii, coninutul putnd fi pstrat corespunztor i consumat n 24-48 ore de la deschiderea lor. Deci: 1-2 mese diversificate; 4-5 biberoane de lapte (vrsta I-a), sau la sn. ntre 5 i 9 luni se introduc: - Alimente bogate in proteine: carne de pasre, glbenu de ou. Cantitatea: 30 g carne/zi, respectiv 1 glbenu la 2 zile. Preparare: carnea bine fiart, glbenuul fiert tare, fin mixat, amestecate cu legumele; pot fi amestecate i cu laptele. Administrare: la 1 mas (pana la 1 an), cu linguria. - Laptele de folosit: de mam (n alimentaia natural) sau preparate pentru vrsta a II-a n alimentaia artificial. - Alte elemente de diversificare: unt, iaurt, brnz de vaci. - Numrul de mese = 4 - 5/zi, iar cantitatea pe mas i pe zi dup apetitul copilului. - Copilul poate bea lichide (ap nezaharat, steril) la mas sau imediat dup: poate avea dezgust pentru lapte simplu, care i se va da sub alte forme: cu cereale/orez, iaurt etc. Deci: 4-6 mese/zi, la aproximativ 4 ore, din care 2-3 mese de lapte, restul diversificate. Dup 9 luni: - Diversificarea este complet; - Copilul se alimenteaz n totalitate cu linguria, sau i se d un biberon; - Se poate ncepe o alimentaie nemixat, n mici bucele; - Laptele de mam/laptele industrial poate fi nlocuit cu LV integral; - Copilul poate fi lsat s mnnce singur; - Gusturile copilului sunt schimbtoare n timp; el nu trebuie constrns dac refuz anumite alimente, constrngerea putnd fi surs de conflicte i inapeten; - Orice mas fr lapte poate fi urmat de un desert lactat. Vrsta potrivit i reguli pentru diversificarea alimentaiei Diversificarea tardiv, dup vrsta de 6 luni, se recomand n alimentaia natural, cu scopul de a se face un sevraj tardiv i progresiv.

Adepii diversificrii precoce, de la 3 la 5 luni, recomand aceast modalitate n alimentaia artificial, considernd c analogia ntre alimentaia cu lpturi maternizate sau adaptate i alimentaia natural nu este posibil, tolerana pentru aceste lpturi nefiind ntotdeauna bun. Diversificarea trebuie s se fac respectnd nite reguli precise: Nu se introduce dect un singur aliment nou, o dat, lsndu-se un interval de 5-7 zile ntre alimentele noi (cel deja introdus i cel ce urmeaz), pentru ca reaciile la noul aliment s poat fi identificate; Se ncepe ntotdeauna cu cantiti mici din noul aliment (exemplu: 30-50 g), care trebuie crescute progresiv i care se dau naintea laptelui; Ordinea introducerii noilor alimente nu este important, cronologia propus fiind adaptat fiecrui copil n parte; Diversificarea trebuie s in cont de gustul copilului: orice modificare a regimului trebuie propus" i nu impus"!; Este important supravegherea copilului din cauza riscului de nec sau aspiraie, n special dup introducerea alimentelor neomogene / nonmixate. Alimente interzise sau de evitat la sugar i la copilul pn la 3 ani Alimente care pot provoca aspiraie/nec: nuci, alune, fructe cu semine, semine, porumb fiert, floricele de porumb, cartofi prjii, elin, morcovi, pete cu oase, carne tare, bomboane; Dulciuri sau alimente care le nlocuiesc pe cele nutritive i ncurajeaz folosirea dulciurilor: prjituri, cereale cu zahr, cozonac, buturi rcoritoare, buturi cu arome artificiale de fructe etc.; Alimente greu de digerat: crnai, unc, mncruri prjite sau grase, condimente, miezul ntreg de porumb sau semine; Alimente productoare de alergie: lapte proaspt (nefiert), albuul de ou, alune, cacao, ciocolat. La copiii atopici, urmtoarele alimente se introduc dup vrsta de 1 an: grul, porumbul, carnea (mai ales cea de porc!), petele, tomatele, cpunile .a.; Mierea de albine nu trebuie folosit sub vrsta de 1 an deoarece poate fi contaminat cu spori de Clostridium botulinum (de folosit zahrul!).

CURS 2 NUTRIIA N COPILRIE

Particulariti fiziologice ale copilului Perioada de la 1 an pn la pubertate este o etap mai puin spectaculoas din punct de vedere al creterii n greutate i lungime, comparativ cu schimbrile importante ce au loc n perioada de sugar i n adolescen. Perioada de copil mic (anteprecolar) 1-3 ani: - ncetinirea ritmului de cretere; - modificarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre; Copilria a 2 a (3 6-7 ani precolar) dentiia de lapte complet aprut ncep s apar primii dini definitivi: - dezvoltarea complex a S.N.C. i implicit a gndirii, vorbirii, locomoiei, ceea ce duce la creterea independenii copilului; - ritm de cretere mai lent; Copilria a 3 a (6-7 ani pubertate) la fete pubertatea apare la 12 14 ani, iar la biei la 14 16 ani. - maturizarea zonelor corticale ale creierului, - ncetinirea creterii n prima parte a perioadei urmat de o accelerare n perioada prepuber; - apar primii dini definitivi; - boli contagioase rare datorit imunizrii spontane (mbolnvire) sau provocate (vaccinri) Pubertatea corespunde apariiei menarhei la fete i dezvoltrii funciei sexuale la biei: - se ncetinete ritmul creterii staturale; - se accelereaz creterea n greutate; - se modific dimensiunile unor segmente nfiarea este armonioas apropiat de cea a adultului. Creterea este nceat i constant la colari i precolari, rata creterii scznd semnificativ dup primul an de via. Dac copilul crete cu 50% n primul an, nlimea acestuia nu se dubleaz dect la 4 ani. Greutatea de la 2 ani se multiplic de 4 ori comparativ cu cea de la natere, iar apoi copilul ctig 2-3 kg pe an pn la 9-10 ani. Creterea n nlime este de 6-8 cm pe an de la 2 ani pn la pubertate. Deseori se observ creteri n salturi, perioade ce corespund modificrilor de apetit i de aport alimentar. Au loc modificri n ceea ce privete proporiile corporale. Capul crete mai puin, scade creterea trunchiului, iar membrele se lungesc. Compoziia corporal rmne relativ constant n copilrie. Adipozitatea se diminu n primii ani de via, atingnd un minim la 6 ani. Urmeaz apoi o perioad de rebound al adipozitii care pregtete copilul pentru pubertate. Aprecierea statusului nutriional

Aprecierea statusului nutriional se face folosind indicatori antropometrici: greutate, nlime, raport talie/greutate, indice de mas corporal (IMC). Alte msurtori sunt mai puin folosite: circumferina braului, indexul tricipital sau subscapular. Datele obinute trebuie comparate cu cele de pe percentilul corespunztor vrstei i sexului (nomograme), specifice zonei geografice respective. Msurarea la intervale regulate definete un tipar de dezvoltare, copiii meninndu-i nlimea i greutatea n acelai nivel de cretere. O cretere rapid n greutate poate arta tendina spre obezitate. Staionarea sau scderea ponderal poate indica o afeciune acut sau cronic, tulburri ale comportamentului alimentar sau probleme familiale. n rile slab dezvoltate este necesar o interpretare atent a rezultatelor obinute prin msurtorile antropometrice. La copii trebuie folosit un IMC specific vrstei, datorit creterii inegale n nlime i greutate. Copiii cu malnutriie cronic au o nlime mai mic dect cea corespunztoare vrstei. n condiii adecvate ei pot s-i recupereze greutatea mai rapid dect deficitul statural, astfel nct au o nlime mic, dar o greutate adecvat vrstei i IMC va fi astfel fals crescut. Recomandri privind consumul de nutrieni Necesitile energetice i de nutrieni se menin crescute fa de adult, pentru a acoperi necesarul pentru cretere i dezvoltare. Necesitile energetice rezult din rata metabolismului bazal, rata de cretere i activitatea fizic. Intensitatea activitii fizice variaz cu vrsta, fiind mai redus la copiii ntre 25 ani dect la copiii ntre 6-10 ani. Necesarul energetic (NE) se calculeaz dup formula: NE (kcal/zi) = 1000 + 100 x vrsta (ani) Necesarul energetic la copil Kcal Grame de proteine Vrsta (ani) pe kg pe cm pe kg pe zi pe zi greutate nlime greutate 1-3 1300 102 14,4 16 1,2 4-6 1800 90 16,0 24 1,1 7-10 2000 70 15,2 28 1,0 Aportul alimentar trebuie s asigure o proporie echilibrat de principii nutritive: 1518% proteine, 25-30% lipide i 55-60% glucide. Necesarul de lichide la aceste vrste este de 80 ml/kgcorp/zi. Necesarul de proteine scade de la 1,2 g/kgcorp/zi n prima copilrie la 1 g/kgcorp/zi n perioada prepubertar. Dou treimi din proteine trebuie s fie de origine animal. Sursa de proteine va fi reprezentat de lactate 500 ml/zi, carne 75 g/zi, ou (un ou la 2 zile). Carena proteic poate apare la copiii cu diete vegetariene, cu alergii alimentare multiple, cu tulburri ale comportamentului alimentar sau la cei provenii din familii cu nivel socio-economic redus. Necesarul de lipide este de 2-3 grame/kgcorp/zi. Lipidele vor proveni din unt, smntn, margarin, uleiuri vegetale, fric. Necesarul de acizi grai eseniali este de 1-3% din totalul caloriilor. Necesarul de glucide este de 10 g/kgcorp/zi. Acestea vor fi furnizate de pine i produse de panificaie (150 g/zi), paste finoase, prjituri, fructe, legume. Se prefer pinea intermediar mai bogat n vitamine din grupul B.

Minerale i vitamine Fierul copiii ntre 1 i 3 ani au risc de anemie feripriv. Anemia feripriv este una din cele mai frecvente carene nutriionale, determinnd tulburri de comportament i o rezisten sczut la infecii. Fierul este un cofactor al enzimelor ce intervin n metabolismul mediatorilor dopaminergici i serotoninergici. Alimentaia poate fi insuficient n ceea ce privete aportul de fier, absorbia acestuia fiind influenat de alimentul din care provine. Calciul este necesar pentru mineralizare i meninerea creterii osoase. Aportul recomandat de calciu este de 500 mg/zi la copilul de 1-3 ani i 800 mg/zi la copilul n vrst de 4-8 ani. Necesarul de calciu este influenat de rata de absorbie a acestuia i de factori din diet: aportul proteic, vitamina D, fosfor. Din cantitatea ingerat se absorb aproximativ 100 mg/zi la copilul de 2-8 ani. Aportul de calciu are o influen redus pe rata excreiei sale urinare n perioadele de cretere rapid, copiii avnd nevoie de 2-4 ori mai mult calciu/kgcorp dect adulii. Magneziul necesarul mediu este de 5 mg/kgcorp/zi. n perioada prepubertar, cnd creterea este accelerat, necesarul de magneziu crete la 5,3 mg/kg corp/zi. Vitamina D este necesar pentru absorbia intestinal a calciului i depozitarea acestuia n os. Suplimentarea cu vitamin D se face n sezonul nensorit pn la vrsta de 5-7 ani. Consumarea unei diete echilibrate, cu alimente din toate grupele majore, aduce suficiente vitamine i minerale. Suplimentele de vitamine i minerale pot fi prescrise fr riscuri dac nu depesc necesitile zilnice recomandate. Suplimentele vitaminice trebuie date copiilor cu boli cronice ca fibroza chistic, boli inflamatorii intestinale, boli hepatice. Vitaminele liposolubile administrate parenteral sunt necesare n malnutriia sever. Un aspect deosebit de important n creterea i dezvoltarea copilului l constituie mediul social al acestuia. Deopotriv, un climat familial adecvat, o informare corect a prinilor i accesul la educaie au un rol major la dezvoltarea armonioas a copilului. n acest sens, nu trebuie neglijate urmtoarele: sensibilizarea prinilor pentru o alimentaie sntoas a copilului lor, n mediul familial i extrafamilial, cu un minim de informaii despre principiile alimentare i rolul acestora; ncurajarea activitii fizice la copil, avnd n vedere efectele benefice pe termen lung ale acesteia, concomitent cu administrarea de suplimente de vitamine i minerale (dac este cazul) sub supravegherea medicului; ncercarea de a explica copilului importana alimentaiei corecte i de a forma unele deprinderi n acest sens, de la o vrst ct mai mic; se va folosi un limbaj simplu, adecvat vrstei i capacitii de nelegere a acestuia; corecia obezitii nc din copilrie reduce riscul unor boli cardiovasculare i metabolice la adult; promovarea noiunilor de nutriie n grdinie i coli, n cadrul orelor de educaie alimentar.

NUTRIIA ADOLESCENTULUI
Adolescena este una din cele mai provocatoare perioade ale dezvoltrii umane, vrst de grani n care apar caracterele sexuale secundare i se desvrete n cea mai mare parte modelarea viitorului adult. Caracteristice acestei etape sunt: creterea necesarului de nutrieni datorit dezvoltrii i creterii rapide n nlime; au loc modificri ale obiceiurilor alimentare i ale stilului de via; pot aprea necesiti suplimentare n anumite situaii particulare: sport, sarcin, tulburri ale comportamentului alimentar, consum de alcool i droguri. Caracteristici fiziologice Pubertatea este procesul fiziologic de transformare a copilului n adult. Are loc o cretere accelerat statural (20% din nlime) i ponderal (50% din greutate). Aceast cretere are loc n 5-7 ani, iar o parte important a acesteia n 18-24 de luni. Fetele ncep pubertatea cu 2 ani mai devreme dect bieii. n cursul pubertii au loc schimbri ale compoziiei corporale. n perioada prepubertar proporia masei grase i a celei musculare este similar la biei i la fete, ponderea esutului adipos fiind de 15-19%. n cursul pubertii fetele acumuleaz mai mult esut adipos, acesta reprezentnd 22-26% din masa corporal, fa de 15-18% la biei. n cursul pubertii bieii ctig de dou ori mai mult mas muscular dect fetele. Are loc modificarea cantitativ i a localizrii esutului adipos. La fete esutul adipos crete de la 17% din greutate la 24% n cursul adolescenei. La biei esutul adipos scade n aceast perioad, dar crete de aproximativ 5 ori dispoziia de tip central a acestuia, n timp ce la fete crete de 3 ori. Acest lucru este explicat de efectele hormonilor androgeni, care determin dispunerea central a esutului gras la biei. Modificri psihologice Modificrile emoionale i psihologice din aceast perioad sunt rapide. n adolescen se dezvolt capacitatea de abstractizare, spre deosebire de copilrie, cnd gndirea este concret. n prima perioad a adolescenei, copilul este preocupat de corp i de imaginea corporal, manifest ncredere i respect adulii, e anxios n ceea ce privete relaiile cu ali copii, e ambivalent n ceea ce privete autonomia. Implicaiile acestei perioade sunt apariia ncercrilor de mbuntire a imaginii corporale, dorina de a obine rezultate imediate. n stabilirea unei diete este important s se stabileasc obiective pe termen scurt. n a doua perioad, adolescentul devine din ce n ce mai mult influenat de anturaj, manifest nencredere n aduli, i exprim din ce n ce mai mult independena. La sfritul adolescenei s-a stabilit o imagine corporal, individul este independent, are stabilit o list de valori, dezvolt relaii permanente, face planuri de viitor. n aceast perioad crete interesul pentru sntate. Sfaturile dietetice se pot adresa unor obiective pe termen lung. Adolescenii sunt deschii informaiilor oferite de personalul medical, dar sfaturile nutriionale trebuie s fie explicate raional i argumentate.

Recomandri privind consumul de nutrieni Necesitile energetice variaz n funcie de vrst, sex, gradul activitii fizice i stadiul maturizrii sexuale. Metabolismul bazal este crescut, datorit creterii tisulare, ceea ce determin necesitatea unui aport energetic cu 50% mai mare ca al adultului. Necesarul caloric trebuie s asigure att activitatea fizic ct i necesitile pentru cretere (se adaug 25 kcal/zi pentru procesul de cretere). Necesitile energetice la pubertate Vrsta (ani) fete 11-14 15-18 19-24 biei 11-14 15-18 19-24 kcal/zi 2200 2200 2200 2500 3000 2900 kcal/kgcorp kcal/cm 47 40 38 55 45 40 14 13,5 13,4 16 17 16,4

Necesarul de proteine este legat mai mult de stadiul de dezvoltare dect de vrsta cronologic. Aportul mediu recomandat de proteine este de 45-72 g/zi. Un aport redus de proteine conduce la ncetinirea creterii i la o scdere a masei musculare i poate s apar n cazul utilizrii unor diete restrictive, a tulburrilor de comportament alimentar sau a unor afeciuni cronice. Aportul excesiv de proteine poate interfera cu metabolismul calciului i crete necesarul de lichide. Necesarul proteic la adolescent Vrsta (ani) 9-13 14-18 Biei Fete Necesarul mediu estimativ 0,76 g/kgcorp/zi 0,73 g/kgcorp/zi 0,71 g/kgcorp/zi Recomandri dietetice 0,95 g/kgcorp/zi 0,85 g/kgcorp/zi 0,85 g/kgcorp/zi

Fibrele alimentare aportul de alimente bogate n fibre alimentare trebuie ncurajat pentru a scdea riscul dislipidemiei i a dezvoltrii cancerului de colon la vrsta adult. Scderea consumului de fructe i legume este frecvent ntlnit n adolescen. Micronutrienii au un rol important n creterea i dezvoltarea adolescentului. Calciul necesarul de calciu este mai mare dect n copilrie sau n perioada adult datorit creterii musculare i osoase importante i a modificrilor endocrine. n perioada de vrf a creterii pubertare depunerea de calciu este dubl fa de restul perioadei de adolescen, 45% din masa osoas adugndu-se n adolescen. Necesarul minim de calciu este de 1300 mg/zi. Aportul de calciu este deseori insuficient, datorit unui consum inadecvat de produse lactate i excesului de buturi rcoritoare la aceast vrst. Coninutul crescut de fosfor al acestora exacerbeaz problema aportului insuficient, prin alterarea raportului calciu/fosfor. Lipsa

exerciiului fizic contribuie la mineralizarea insuficient a oaselor. Aportul sczut de calciu n adolescen crete riscul apariiei osteoporozei la vrsta adult. Fierul la biei creterea masei musculare este nsoit de o cretere a volumului sangvin. La fete fierul este pierdut lunar la menstruaie. Anemia feripriv se ntlnete la 8% din adolescente i determin scderea rspunsului imun i a rezistenei la infecii, ncetinirea creterii ponderale i scderea capacitii de concentrare, cu slabe rezultate colare. Muli adolesceni au un aport de fier inferior celui minim recomandat (15-18 mg/zi). Zincul este esenial pentru cretere i maturizarea sexual. Limitarea aportului de zinc conduce la afectarea creterii i a dezvoltrii caracterelor sexuale secundare. Exist studii care arat c un aport deficitar de zinc conduce la apariia acneei. Vitamine necesarul de vitamine este crescut. Datorit creterii necesitilor energetice sunt necesare cantiti suplimentare de tiamin, riboflavin i niacin. Se recomand suplimentarea aportului de vitamina D n timpul anotimpului rece, prin administrarea suplimentar de 100 000-200 000 UI. Tulburri nutriionale de risc asociate vrstei Obezitatea prevenirea i tratamentul ct mai precoce este important, mai ales n familiile cu risc (diabet, dislipidemii, obezitate). Este o greeal s se considere c pubertatea regleaz lucrurile. Nu trebuie lsate s se dezvolte conduitele alimentare ce o favorizeaz. Adolescena este o perioad critic n dezvoltarea obezitii. Acest risc este mai mare la fete, datorit perioadelor diferite de maturizare ntre sexe i a modificrilor n distribuia esutului gras ce are loc n aceast perioad. Majoritatea fetelor ncep pubertatea dup 10 ani i i termin dezvoltarea la 15 ani, n timp ce bieii ncep aceast perioad la 12 ani i o termin la 18 ani. esutul adipos crete la fete n perioada adolescenei, n timp ce la biei scad depozitele de esut gras, ei crescnd mai mult n nlime i ctignd mai mult mas slab. S-au realizat studii care demonstreaz c un debut mai precoce al pubertii este asociat cu un risc mai mare al obezitii. Se pare c momentul debutului pubertii are un efect mai important pe termen lung asupra greutii dect IMC la debutul menarhei. Malnutriia poate fi corelat cu o cretere rapid n nlime, caz n care este important s se asigure o diet echilibrat adecvat. Dac este legat de un aport caloric insuficient sau de lipsa apetitului, se va identifica rapid cauza. Cel mai frecvent aceasta este de natur psihologic. ncercarea de a fora alimentarea determin agravarea anorexiei. Anorexia mental reprezint o problem de sntate public n unele zone ale lumii, mai ales la fete. Dislipidemiile sunt mai frecvente la tinerii cu istoric familial de afeciuni cardiovasculare, diabet, obezitate. Se recomand screening-ul colesterolemiei la adolescenii care: au prini cu hipercolesterolemie; au rude de gradul I cu boli cardiovasculare sau cerebrovasculare sub 55 ani; au ali factori de risc cardiovascular: fumat, obezitate.

CURS 3 NUTRIIA N SARCIN

O diet sntoas n perioada sarcinii este important att pentru sntatea gravidei, ct i pentru cea a produsului de concepie. Studii recente pe modele umane i animale demonstreaz c statusul nutriional din timpul sarcinii afecteaz nu numai sntatea i dezvoltarea neurologic a nou-nscutului, ci i morbiditatea i mortalitatea la vrsta adult. Copiii cu greutate mic la natere (<2500 g) au o rat crescut a mortalitii infantile datorat cauzelor infecioase i scderii imunitii; n plus, greutatea mic la natere se asociaz cu retardul creterii i cu dezvoltare cognitiv inadecvat n timpul copilriei i cu apariia hipertensiunii, bolii coronariene, obezitii i diabetului zaharat la vrsta adult. Deficienele nutriionale asociate unei greuti sczute la natere stau la baza deceselor a mai mult de jumtate din copiii sub 5 ani de pe tot globul. Greutatea la natere este influenat de factori legai de statusul nutriional matern, cum sunt greutatea n perioada preconcepional i creterea n greutate de-a lungul sarcinii. Dei muli factori de risc pentru greutatea sczut la natere nu pot fi influenai, cei legai de nutriia matern se pot corecta, rspunznd favorabil la terapia nutriional. Sarcina este pentru viitoarea mam o perioad a transformrilor anatomice, metabolice i psihologice necesare att adaptrii organismului matern, ct i susinerii creterii i dezvoltrii produsului de concepie. Modificarea compoziiei corporale: creterea greutii corporale materne; creterea masei de esut adipos matern, utilizat ca surs de energie att n perioada sarcinii, ct i ulterior n timpul lactaiei; creterea cantitii de proteine att la nivel matern ct i la nivel fetal, ncorporate n multitudinea de esuturi noi care apar. Modificri metabolice: crete rata metabolismului bazal cu 15-20%; profilul hormonal al sarcinii determin apariia insulinorezistenei, favoriznd lipoliza i utilizarea lipidelor ca surs de energie. Modificri hemodinamice i ale volumului sanguin: creterea volumului sanguin i plasmatic i creterea masei eritrocitare (mai lent dect volumul plasmatic); ca o consecin a acestui fapt, are loc o scdere a valorilor hemoglobinei, hematocritului (nivelul cel mai redus apare n trimestrul II) i albuminei, scderea nivelului seric al vitaminelor hidrosolubile, fcnd astfel dificil identificarea biochimic a unor deficiene nutriionale. O cretere inadecvat a volumului sanguin, determinat de malnutriia matern, poate fi exprimat de niveluri crescute ale hemoglobinei i hematocritului. Modificri ale aparatului repirator: creterea frecvenei respiratorii, creterea consumului de oxigen (cu aproximativ 15%) ca urmare a intenselor procese metabolice care au loc. Modificri gastrointestinale: creterea apetitului; alterarea gustului; relaxarea musculaturii tractului gastrointestinal sub aciunea progesteronului, ce determin diversele simptome neplcute asociate sarcinii (pirozisul, constipaia); 1

scderea motilitii gastrointestinale determin de asemenea absorbia crescut a unor nutrieni, cum ar fi fierul i calciul. Absorbia fierului poate crete cu aproximativ 40%, spre deosebire de acidul folic, la care nu s-a demonstrat o cretere a absorbiei. Modificri ale funciei renale: creterea excreiei renale de sodiu sub aciunea progesteronului, compensat de o cretere a secreiei de aldosteron i renin; creterea ratei de filtrare glomerular cu 50%, unul din efectele adverse fiind apariia aminoaciduriei, care poate favoriza apariia carenelor nutriionale; reabsorbia tubular mai puin eficient poate s determine apariia glicozuriei, dar i creterea excreiei vitaminelor hidrosolubile i a unor aminoacizi. Particulariti nutriionale n perioada sarcinii Recomandrile actuale privind nutriia n timpul sarcinii pun accentul pe creterea optim n greutate a femeii gravide pe parcursul sarcinii i pe consumul adecvat de calorii, vitamine i minerale necesare dezvoltrii ftului i prezervrii sntii materne. Necesarul energetic Creterea necesarului caloric este justificat din dou motive: asigurarea energiei pentru intensele procese metabolice care au loc i cruarea proteinelor necesare construciei tisulare. Recomandrile curente sunt de cretere a consumului caloric cu 300 kcal/zi, adolescentele gravide sub 18 ani necesitnd un supliment de 500 kcal/zi. Sunt necesare minim 36 kcal/kgcorp pentru utilizarea adecvat a proteinelor. Necesarul energetic crete n cazul femeilor active sau cu deficiene nutriionale i la femeile cu sarcini gemelare, ajungnd la 2500-3000 kcal/zi. Creterea ponderal optim n timpul sarcinii Exist patru componente principale care determin creterea n greutate a femeii gravide: 1) creterea volumului sanguin i a lichidelor extracelulare; 2) dezvoltarea unor esuturi materne (uter, sni); 3) dezvoltarea produsului de concepie i a placentei; 4) depozitele materne de lipide i proteine. Creterea ponderal adecvat n timpul sarcinii este esenial pentru succesul sarcinii i indic un consum caloric optim, fiind considerat un indicator al nutriiei materne. IMC-ul din perioada preconcepional este utilizat pentru a calcula ctigul ponderal optim n perioada gestaiei.

Cretere ponderal recomandat n cursul sarcinii IMC pregestaional Ctig ponderal recomandat (kg/m2) (kg) < 19,8 12,5 - 18 19,8 - 26 11,5 - 16 26 - 29 7 11,5 > 29 >7 Sarcin cu gemeni 5,2 20,4 Sarcin cu triplei 22,7 Necesarul de macronutrieni este similar cu cel al femeilor negravide, cu excepia necesarului de proteine care este crescut n sarcin. Carbohidrai - se recomand ca 50-60% din caloriile zilnice s provin din glucide, consum necesar pentru a crua utilizarea proteinelor ca surs de energie. Lipide - se recomand un consum de 30-35% lipide din totalul caloriilor zilnice. Proteine - necesarul de proteine crete n sarcin, acestea fiind destinate susinerii proceselor de formare tisular matern i fetale. Fa de femeia negravid consumul zilnic de proteine trebuie s fie mai mare cu 10 grame. Necesarul de proteine este maxim n trimestrul II i III de sarcin, cnd creterea fetal este rapid. Femeile gravide care nu consum carne trebuie s aib n vedere un aport adecvat de proteine, n special din cele cu valoare biologic mare (ou, brnz, lapte). Vitamine i minerale - procesele fiziologice complexe care au loc n timpul sarcinii determin nu doar creterea necesarului de proteine, ci i a celui de vitamine i minerale. Tendina actual este de a asigura consumul adecvat al acestor nutrieni prin consumul de suplimente vitaminice i minerale. O atenie deosebit se acord consumului de fier i acid folic. Fierul - necesarul de fier este mult crescut n timpul sarcinii. Consumul redus de fier este asociat cu riscul de natere prematur i cu greutatea fetal sczut la natere. Acidul folic - deficiena de acid folic este una din cele mai comune deficiene n sarcin. Necesarul de acid folic este crescut n aceast perioad, acesta fiind necesar sintezei ADN. Deficiena de acid folic n perioada timpurie a sarcinii poate produce defecte ale tubului neural cum sunt spina bifida, anencefalie i mielomeningocel. Deoarece nchiderea tubului neural are loc cel mai adesea nainte ca femeia s tie c este nsrcinat (n prima lun de gestaie), efectul suplimentrii cu acid folic dup aceast perioad este minim. Avnd n vedere aceast situaie, recomandrile experilor vizeaz ca toate femeile aflate la vrsta reproductiv s primeasc suplimente de acid folic. Suplimentarea acidului folic este asociat cu creterea greutii la natere i cu reducerea numrului de copii cu greutate mic la natere, att n rile dezvoltate ct i n cele n curs de dezvoltare. Aportul zilnic recomandat de acid folic este de 400 g/zi pentru femeile care doresc o sarcin i un supliment de 200 g/zi pentru femeile gravide, ajungndu-se la o doz de 600 g/zi echivalent folai pentru gravide. Se recomand ca pentru gravidele care au avut anterior sarcini afectate de defecte de tub neural suplimentarea s se fac cu 5 mg de acid folic pe zi. Strategiile privind creterea consumului de folai includ educarea privind consumul de alimente bogate n folai (legume frunzoase) sau utilizarea zilnic a suplimentelor coninnd 3

400 g folai, ambele condiii fiind dificil de implementat. Fortificarea alimentelor cu folai ar putea favoriza consumul pasiv de lung durat, dar ridic problema ingestiei unor doze prea mari (mai mult de 1 mg/zi), resposabile de mascarea semnelor hematologice ale deficitului de vitamina B12. n rile n care se face fortificarea cu folai a finii de gru (SUA, Canada) s-a constatat o reducere a defectelor de tub neural cu pn la 40%. Zincul - suplimentarea cu fier i acid folic ar putea diminua absorbia zincului, unele studii demonstrnd legtura dintre deficitul de zinc i sarcinile cu prognostic nefavorabil, motiv pentru care se recomand i suplimentarea acestui mineral n perioada graviditii la femeile care iau mai mult de 30 mg fier pe zi. De asemenea, un supliment de zinc de 15 mg/zi este recomandat gravidelor fumtoare sau consumatoare de droguri i celor purttoare de sarcini gemelare. Calciul - necesarul suplimentar de calciu n timpul sarcinii este de 25-30 g. Consumul adecvat de calciu este important pentru femeile foarte tinere, la care oasele continu s-i creasc densitatea pn la vrsta de 25 de ani. De asemenea, se consider c o parte din calciul depozitat n oase se va constitui ntr-o rezerv necesar n perioada lactaiei. O cantitate adecvat de calciu este obinut relativ uor prin consumul de alimente bogate n calciu (produse lactate), iar cnd necesarul nu poate fi obinut din surse alimentare se recomand suplimentarea cu aproximativ 600-1000 mg/zi calciu, inndu-se cont de limita superioar maxim admis de 2500 mg/zi, similar cu cea a femeilor negravide. Iodul - deficiena matern de iod este responsabil de apariia hipotiroidiei la nounscut, cu consecine nefaste pentru acesta. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c 20 milioane de oameni de pe tot globul sufer de retard mintal, consecin a deficitului matern de iod care ar fi putut fi prevenit prin suplimentarea acestuia. Hormonii tiroidieni sunt necesari dezvoltrii normale a creierului i proceselor de cretere. Manifestrile deficitului de iod care conduc la apariia cretinismului sunt cu att mai importante cu ct deficitul apare la nceputul sarcinii i pot fi prevenite prin corectarea deficitului matern n primele 3 luni de sarcin. Aportul zilnic recomandat de iod este de 175 g/zi. Vitamina D - deficiena vitaminei D este asociat cu tulburri ale metabolismului calciului att la mam ct i la ft, fiind responsabil de apariia hipocalcemiei i a tetaniei la nou-nscut i a osteomalaciei la mam. Deficitul de vitamin D este ntlnit frecvent la gravidele din rile nordice (datorit expunerii reduse la soare, mai ales n lunile de iarn) i la cele care au un aport alimentar redus de vitamin D, motiv pentru care n unele ri se practic fortifierea produselor lactate cu vitamina D. Aportul zilnic recomandat este de 5 g/zi de vitamina D (200 UI), similar cu cea a femeilor negravide, suplimentarea zilnic cu 5 g/zi fiind necesar doar n cazul persoanelor vegetariene, a celor cu expunere limitat la soare sau a celor care evit produsele lactate fortificate. Aportul maxim admis este de 50 g/zi, dozele excesive putnd duce la hipercalcemie fetal sever. Vitamina A - nivelurile sczute de vitamina A sunt asociate cu natere prematur, retard al creterii intrauterine i greutate mic la natere. Deficitul de vitamina A nu este o situaie frecvent ntlnit, o atenie sporit fiind ns acordat excesului de vitamina A pe parcursul sarcinii. Folosirea analogilor de vitamina A (isotretinoin utilizai n tratamentul acneii chistice) n primele luni de sarcin poate genera avorturi spontane i malformaii congenitale (anomalii ale sistemului nervos central, cardiovasculare sau faciale). Doze mari de

vitamina A (20 000-50 000 UI) pot produce efecte similare, dar doze comparabile de carotenoizi par a nu avea efect toxic. Vitamina C - studii recente demonstreaz asocierea dintre deficitul de vitamina C i preeclampsie sau ruptura prematur de membrane. Se recomand o cretere a consumului cu 10 mg/zi la femeile gravide.

Substane interzise n sarcin

Alcoolul Consumul abuziv de alcool este contraindicat n sarcin i n perioada pregestaional, datorit efectelor teratogene ale acestuia. n plus, alcoolul interfer cu absorbia i metabolismul nutrienilor. Fumatul Gravidele fumtoare au risc crescut de anomalii placentare i afectare fetal (prematuritate, greutate mic la natere, dezvoltare intelectual deficitar) datorate tulburrilor de transport al oxigenului. Fumatul determin o scdere a nivelelor serice ale vitaminei C, fiind recomandate suplimente nutriionale de vitamina C gravidelor fumtoare; de asemenea crete necesarul de fier, zinc i folat. Femeile care fumeaz trebuie ncurajate s renune la fumat. Se interzice de asemenea consumul de droguri ilicite (cocaina, heroina) pe parcursul sarcinii. Pe lang efectele nocive pe care l au asupra dezvoltrii fetale, consumul de droguri interfer cu statusul nutriional matern, reducnd apetitul i aportul de hran, determinnd n plus scderea mijloacelor financiare i adesea a motivaiei pentru un comportament alimentar adecvat. Utilizarea drogurilor administrate i.v. crete riscul mbolnvirii de HIV/SIDA, care poate fi transmis la ft n timpul sarcinii sau n perioada de lactaie. Cofeina Exist controverse n privina unui nivel acceptabil al consumului de cofein pe parcursul sarcinii. n SUA, Food and Drug Administration recomand limitarea consumului de cofein n sarcin i, dac este posibil, evitarea ei complet, avnd n vedere efectele teratogene ale acesteia n studiile pe animale. La oameni studiile indic o asociere a dozelor mari de cofein (peste 300 mg/zi) cu greutatea mic la natere. Sursele principale de cofein sunt reprezentate de cafea, ceai, cacao, ciocolat i buturile de tip cola.

NUTRIIA N PERIOADA LACTAIEI

Secreia lactat este un proces consumator de energie. Producia a 100 ml lapte necesit 85 de kilocalorii. n primele 6 luni de lactaie se produc n medie aproximativ 750 ml lapte pe zi, cu o variaie ntre 550 i 1200 ml. Nutrienii necesari producerii laptelui provin att din aportul nutriional al mamei, ct i din rezervele ei. Nevoile nutriionale din perioada lactaiei sunt mai mari dect cele din sarcin. n primele 4-6 luni nou-nscutul i dubleaz practic greutatea de la natere. Cantitatea de lapte matern secretat n primele 4 luni reprezint aproape echivalentul costului energetic total al sarcinii. Totui, o parte din necesar va fi acoperit de rezervele energetice i de nutrieni acumulate pe parcursul sarcinii. Laptele matern este sursa ideal de hran pentru nou-nscut, coninnd o varietate de nutrieni, factori de aprare, hormoni care nu pot fi furnizai de preparatele comerciale de lapte.

Beneficiile alptrii la sn
ofer o cantitate optim de nutrieni cu o mare biodisponibilitate; 5

ofer protecie imunologic mpotriva unor boli infecioase, n special respiratorii i gastrointestinale; reduce riscul alergiilor alimentare la nou-nscut; laptele matern este un aliment proaspt, ieftin i furnizat la o temperatur optim; ofer protecie mpotriva unor boli cronice cum ar fi diabetul zaharat de tip 1; creeaz o legtur afectiv puternic ntre mam i copil; faciliteaz contraciile uterine i controleaz hemoragiile postpartum; promoveaz scderea n greutate i revenirea la greutatea anterioar sarcinii. Msuri de promovare a alptrii la sn educaie asupra beneficiilor alptrii la sn n timpul controalelor prenatale; furnizarea de materiale educaionale care promoveaz alptarea la sn; familiarizarea cu problemele obinuite ale alptrii i mijloacele de rezolvare a acestora; msuri pentru iniierea alptrii la sn n prima or dup natere; ncurajarea iniiativelor intraspitaliceti pentru promovarea alptrii la sn; sprijinirea aciunilor de descurajare a suplimentelor i a biberoanelor, n mod special la iniierea alptrii. Se recomand ca alptarea s dureze cel puin ase luni, preferabil un an, combinat cu suplimentarea adecvat cu alimente semisolide cu densitate energetic crescut. Femeile care i alimenteaz mai mult de 6 luni copiii sunt cele care sunt consiliate adecvat de personalul medical. Sprijinirea alimentrii la sn trebuie realizat de toi membrii echipei medicale de ngrijire a gravidei i trebuie realizat prin strategii adecvate pentru educaie i management al problemelor aprute. Recomandrile nutriionale generale materne n perioada lactaiei includ: continuarea unei diete echilibrate; creterea consumului de lichide, recomandndu-se consumul unui pahar de ap, suc sau lapte de cte ori se alpteaz i la fiecare mas; se vor evita buturile cofeinizate; evitarea mncrurilor condimentate, care pot altera gustul laptelui; medicamentele se vor administra doar cu prescripie medical; se interzice consumul de droguri, fumatul activ i pasiv; evitarea alptrii n cazul mamelor HIV pozitive; consumul moderat de alcool i cafea nu pare s afecteze lactaia i snatatea nounscutului. Particulariti nutriionale n timpul lactaiei Femeile care alpteaz trebuie s-i asigure nevoile nutriionale printr-o diet echilibrat, preferabil suplimentelor nutriionale. Dozele zilnice recomandate sunt mai mari pentru majoritatea nutrienilor dect cele din sarcin, cu excepia calciului, vitaminei D i fosforului. Mamele care au diete restrictive (vegetarienele) au ns adesea nevoie de suplimente pentru a-i asigura nivelul optim de nutrieni. Necesarul energetic - se recomand o cretere a consumului caloric cu 500 kcal/zi. Dei consumul energetic necesar producerii laptelui matern este mai mare, rezervele de energie stocate sub forma de esut adipos n timpul sarcinii vor fi mobilizate, ajutnd la revenirea la 6

greutatea din perioada pregestaional. O uoar restricie caloric ar putea accelera pierderea n greutate dar, ca i perioada sarcinii, lactaia nu e o perioad pentru cure de slbire. Femeile care alpteaz pierd aproximativ 0,5-1 kg pe lun. Se recomand ns s nu existe o scdere mai mare de 2 kg pe lun. Necesarul de macronutrieni este similar femeilor negravide, cu excepia necesarului de proteine, care crete n perioada lactaiei. Necesarul de proteine fa de aportul de 50 g/zi proteine recomandat femeilor negravide se recomand n perioada lactaiei o cretere cu 15 g a aportului zilnic de proteine. Necesarul de carbohidrai i lipide nu exist recomandri speciale pentru consumul de glucide i lipide pe parcursul lactaiei, o diet care asigur 15-30% din necesarul energetic sub form de lipide i 50-60% sub form de glucide fiind considerat adecvat. Se consider important tipul de acizi grai consumai, care se pare c influeneaz tipul de acizi grai secretai n laptele matern. Acidul linolenic i derivaii acestuia acidul docosahexaenoic i eicosapentaenoic joac un rol important n dezvoltarea sistemului nervos central i a retinei. Vitamine i minerale cantitatea de calciu secretat n laptele matern este de 210 mg/zi. Se recomand creterea aportului de calciu n lactaia prelungit, observndu-se o reducere a densitii osoase n relaie cu volumul laptelui matern. Densitatea osoas este rapid restaurat dup ntreruperea lactaiei i nu exist dovezi privind creterea riscului pentru osteoporoz n perioada postmenopauzal. Datele actuale nu indic o cretere a necesarului de vitamina D n timpul lactaiei. Suplimentarea cu 10 g/zi este necesar n cazul femeilor care evit consumul de produse lactate, ou i pete, ca i pentru cele cu expunere limitat la soare. Vitamina A nu necesit suplimentare n rile dezvoltate. n zonele cunoscute cu deficiene nutriionale ale vitaminei A este necesar suplimentarea (dozele recomandate variaz ntre 800-1300 UI/zi), cu precauiile legate de efectele teratogene ale dozelor mari. Vitaminele hidrosolubile din laptele matern sunt legate de aportul nutriional al mamei, rspunznd rapid la suplimentarea acestora n diet. Nivelul piridoxinei i al vitaminelor A, D i B12 din lapte sunt cele mai expuse la scdere n cazul deficienelor nutriionale materne. Nivelul folatului din laptele matern este relativ constant, fiind estimat la 85 gl. Se recomand o suplimentare a aportului matern cu 100 g echivaleni folai pe zi. n general mamele care alpteaz sunt considerate ca avnd risc mare pentru deficiene nutriionale i energetice. O atenie special trebuie acordat: - vegetarienelor; - femeilor care in cure de slbire; - femeilor care nu consum produse lactate; - femeilor cu venituri reduse. Femeile cu obiceiuri alimentare restrictive, cum sunt vegetarienele, trebuie s primeasc consiliere nutriional adecvat. Nu exist motive pentru a descuraja alimentarea la sn la aceste femei, nevoile suplimentare la aceast categorie de persoane fiind susinute prin suplimente nutriionale.

CURS 4 NUTRIIA VRSTEI A TREIA

Dei odat cu mbtrnirea apar n organism procese de declin inevitabil, factorii nutriionali joac un rol important n prevenirea accelerrii acestor fenomene, ct i n mbuntirea calitii vieii. Studierea procesului de mbtrnire ia n calcul nu numai durata vieii, dar i capacitatea ei productiv. Aa-numita ,,mbtrnire productiv tinde s nlocuiasc modelul comun al mbtrnirii (de declin inevitabil i de dependen) cu cel care promoveaz productivitatea economic i social la vrste naintate, punndu-se accentul n mod deosebit pe calitatea vieii, un indicator strns legat de statusul nutriional. Vrsta la care o persoan devine btrn din punct de vedere demografic este de 65 de ani. n prezent datorit numrului mare de persoane ce depesc aceast vrst i a eterogenitii demografice a acestora, se iau n considerare trei grupe de vrst ale btrneii: 65-74 ani (young old), 75-84 ani (old), peste 85 ani (old old). mbtrnirea este un proces continuu, un fenomen complex ce include modificri moleculare, celulare, fiziologice i psihologice. Modificri fiziopatologice asociate mbtrnirii Recunoaterea modificrilor fiziopatologice ce survin o dat cu mbtrnirea este esenial pentru nelegerea nevoilor nutriionale i a factorilor care influeneaz aportul nutriional. ORGAN SISTEM MODIFICRI REZULTAT Masei slabe Forei musculare Masei musculare Compoziie corporal esutului adipos Metabolismului bazal Concentraiei de vitamine Cantitii de ap hidrosolubile Pierderea danturii Restrngerea aportului alimentar Tulburri de deglutiie Disfuncii esofagiene Modificri digestive Absorbiei acidului folic, vit. Gastrit atrofic B12, Fe Evitarea produselor lactate Activitii lactazei ( aportului de Ca) Activitii enzimatice de Alterarea funciei ncetinirea metabolismului unor metabolizare a medicamente hepatice medicamentelor Alterarea funciei renale Ratei filtrrii glomerulare Eliminrii medicamentelor Imunitii mediate Rspunsului imun mediat celular celular Alterarea imunitii Imunitii umorale Autoimunitate esut osos Densitii osoase Riscului pentru fracturi

Recomandri nutriionale la persoanele vrstnice

Pn nu demult, recomandrile nutriionale pentru persoanele sntoase peste 51 de ani erau extrapolate pornind de la cele ale adultului tnr. Existau aceleai recomandri pentru toate persoanele peste 51 de ani, fr stratificri n funcie de vrst. Recent s-au stabilit, pe baza evalurilor tiinifice, recomandri nutriionale diferite pentru grupurile de vrst cuprinse ntre 51 i 70 de ani i peste 70 de ani, singurele diferene existnd totui numai n recomandrile privind necesarul de vitamina D. Necesarul energetic i activitatea fizic Necesarul energetic al persoanelor vrstnice se reduce datorit: - scderii activitii fizice odat cu naintarea n vrst; - scderii metabolismului bazal (cu aproximativ 10-20%) datorit schimbrii compoziiei corporale i reducerii masei slabe. Aceast reducere a consumului caloric trebuie s determine consumul unor alimente cu coninut caloric redus, dar dense n nutrieni. Meninerea activitii fizice mpreun cu adoptarea unei diete echilibrate pare a fi cheia pentru obinerea strii de bine, ntrziind procesele de declin ce acompaniaz mbtrnirea. Persoanele care i menin un grad de activitate fizic pot consuma mai multe calorii, acestea aducnd o cantitate mai mare de nutrieni. Orice fel de activitate fizic, chiar zece minute de mers pe jos, poate reprezenta un beneficiu. Activitatea fizic regulat este asociat cu scderea mortalitii i a morbiditii legate de vrst. Carbohidrai recomandrile sunt similare cu cele ale adulilor. Se recomand ca 50% din caloriile zilnice s provin din glucide, punndu-se accentul pe consumul glucidelor complexe, fr a contraindica ns consumul glucidelor simple. Consumul de glucide complexe este necesar pentru respectarea unui consum adecvat de fibre alimentare, persoanele vrstnice suferind adesea de constipaie. Se recomand consumul frecvent de cereale, pine integral, legume i fructe, consumul zilnic recomandat de fibre fiind ntre 2535 g/zi. Proteine necesarul recomandat este de 0,8 g/kgcorp/zi. Exist ns argumente pentru creterea aportului la 1-1,25 g/kgcorp/zi, innd cont c, odat cu naintarea n vrst, are loc o scdere a aportului proteic simultan cu scderea aportului energetic. Necesarul de proteine crete n cazul bolilor consumptive i n perioada convalescenei. Reducerea aportului de proteine influeneaz masa slab, rspunsul imun i funcia muscular, ntrziind vindecarea rnilor i prelungind convalescena. Lipide consumul de lipide trebuie s furnizeze 20-30% din totalul caloriilor zilnice, acestea fiind surse de energie i acizi grai eseniali, fiind n plus necesare pentru absorbia vitaminelor liposolubile. Evitarea unui consum exagerat de lipide i consumul preponderent al lipidelor din surse vegetale sunt recomandri rezonabile pentru vrsta a treia. Lipidele nu trebuie s depeasc 30% din consumul caloric total, fiind recomandat ca grsimile saturate s fie maxim 8% din calorii. Restrngerea aportului de lipide sub 20% din totalul caloriilor afecteaz negativ gustul, saietatea i calitatea dietei.

Vitamine i minerale Vitamina D i calciul deficitul vitaminei D la persoanele vrstnice se datoreaz unor factori diveri: scderea aportului alimentelor ce conin vitamina D, evitarea produselor lactate, reducerea expunerii la soare (la cei imobilizai), reducerea precursorilor de vitamin D la nivelul pielii, scderea hidroxilrii la nivel hepatic i renal. Sinteza de vitamin D la nivelul pielii este redus cu aproximativ 60% la persoanele vrstnice. Deficiena de vitamin D se reflect n homeostazia calciului i a fosforului, a cror concentraie seric se reduce. Masa osoas scade odat cu vrsta, crescnd astfel riscul de apariie a fracturilor. Se discut implicarea vitaminei D n prezervarea masei musculare la persoanele vrstnice, suplimentarea cu vitamina D avnd ca beneficiu potenial prezervarea masei musculare i deci a abilitii fizice. Consumul recomandat de vitamina D este de 10 g/zi pentru persoanele ntre 51-70 de ani i 15 g/zi pentru persoanele cu vrsta peste 70 ani. Sursele alimentare de vitamin D sunt reprezentate de produsele lactate fortificate, uleiul de pete i ficatul. Suplimentarea cu preparate de vitamin D i calciu este necesar persoanelor instituionalizate i n special celor cu expunere limitat la soare, pentru mbuntirea densitii osoase i prevenirea apariiei fracturilor. Creterea depozitelor adipoase n cazul persoanelor vrstnice crete riscul apariiei hipervitaminozei D, administrarea suplimentelor trebuind s fie supravegheat cu atenie, n special la pacienii cu antecedente de calculi, hiperparatiroidism primar sau sarcoidoz. Aportul deficitar de calciu se ntlnete la persoanele vrstnice, la care aportul de lapte i derivate din lapte este sczut. De asemenea, un consum crescut de fibre negativeaz balana calciului, interfernd cu absorbia. Dei calciul nu poate ameliora n totalitate pierderea masei osoase n perioada postmenopauz generat de deficitul de estrogeni, s-a demonstrat c o cretere a aportului de calciu este benefic pentru meninerea densitii osoase. Ca urmare, se recomand o cretere a aportului zilnic de calciu la 1200-1500 mg/zi la persoanele peste 50 de ani. Sodiul i potasiul se recomand o reducere a aportului de sodiu la 2-4 g/zi n cazul persoanelor cu afeciuni cardiovasculare i suplimentarea dietei cu potasiu i magneziu la cei care utilizeaz diuretice. Vitamina B12 recomandrile actuale sunt de 2,4 g/zi att pentru femei ct i pentru brbai. Deficitul acestei vitamine se ntlnete frecvent la persoanele vrstnice, fiind asociat cu o prevalen crescut a gastritei atrofice. De asemenea, datorit faptului c vitamina B12 se ntlnete numai n produsele de origine animal, unii vrstnici vor avea un aport vitaminic redus secundar scderii consumului de produse animale, vegetarienii fiind n mod special afectai. Datorit prevalenei crescute a gastritei atrofice la acest grup de vrst sunt recomandate frecvent suplimente nutriionale de vitamina B12, una din puinele situaii n care suplimentele sunt preferate alimentelor n atingerea obiectivelor nutriionale. Att folatul ct i vitamina B12 sunt necesare conversiei homocisteinei n metionin; un consum de folat mai mic de 400 g/zi este asociat cu un nivel crescut al homocisteinei, considerat un factor de risc independent pentru apariia bolilor cerebrovasculare i coronariene. Studii recente asociaz hiperhomocisteinemia cu tulburrile cognitive din boala Alzheimer, aducnd astfel argumente pentru implicarea afectrii vasculare n patogenia acestei boli. Se recomand un consum de 400 g echivaleni folai pe zi. Antioxidanii se discut rolul vitaminei E, vitaminei C i a beta carotenului n procesul de mbtrnire i de apariie a bolilor cronice. Vitamina E pare a reduce riscul cardiovascular, diminund susceptibilitatea LDL la oxidare, ns trialurile clinice nu au demonstrat rolul acesteia n prevenia bolilor cardiovasculare. De asemenea, studii recente nu

aduc dovezi certe privind efectul benefic al suplimentrii cu antioxidani n prevenirea bolilor cronice asociate mbtrnirii. Fierul - Aportul de 8 mg/zi recomandat adulilor este indicat i la vrsta a treia. n cazul femeilor apare o mbuntire a statusului fierului odat cu apariia menopauzei. Deficitul de fier apare n cazul aportului inadecvat, n cazul deficitului de absorbie datorat aclorhidriei gastrice sau n cazul existenei unor boli inflamatorii cronice sau neoplazice. Pierderile de snge asociate herniei hiatale, ulcerelor peptice, hemoroizilor i neoplaziilor apar mult mai frecvent la vrsnici. Apa consumul trebuie s fie de cel puin 30 ml/kgcorp/zi pentru a evita pericolul deshidratrii. Cantiti suplimentare sunt necesare pentru a compensa pierderile prin vrsturi, diaree, febr i transpiraii. La btrni pierderea senzaiei de sete determin reducerea aportului de lichide, acetia trebuind s fie ncurajai s bea cel puin 1,5-2 litri de lichide n fiecare zi. Deshidratarea poate s apar n special la cei la care senzaia de sete este diminuat sau la cei care, datorit problemelor legate de incontinena urinar sau de dificultatea de a se deplasa la baie, evit n mod voluntar ingestia de lichide. Principalele recomandri necesare sporirii rezervelor fiziologice i nutriionale ale vrstnicilor sunt: s consume o gam ct mai larg de alimente; s practice exerciii fizice cu rol n meninerea masei osoase i a masei slabe; s se implice n activiti sociale; s evite abuzul de alcool, consumul excesiv de cofein i medicaia inutil. Msuri simple care se pot lua pentru a mbunti nutriia persoanelor vrstnice sunt recomandrile de a consuma: un pahar de suc de fructe n fiecare zi; cereale integrale cu lapte la micul dejun; pete sau carne n fiecare zi; un pahar de lapte la culcare; cel puin o porie de legume n fiecare zi.

CURS 5 PIRAMIDA ALIMENTARA

Piramida alimentar reprezint o exprimare grafic a standardelor nutriionale, a cantitilor i a tipurilor de alimente ce trebuie s fie consumate zilnic pentru a menine starea de sntate i pentru a reduce riscul de dezvoltare a diverselor patologii legate de alimentaie. Vechile piramide aveau limitri n ceea ce privete aplicabilitatea practic, grupele alimentare fiind exprimate n procente din necesarul caloric zilnic. Astzi indicaiile sunt exprimate n porii de alimente, al cror consum zilnic va furniza nutrienii eseniali. Piramida actual are drept obiectiv obinerea majoritii energiei din carbohidrai, limitnd n acelai timp aportul de grsimi. n linii generale, piramida alimentar cuprinde urmtoarele grupe: 1. Pine, cereale, orez i paste (6-11 porii pe zi); 2. Legume i vegetale (3-5 porii pe zi); 3. Fructe (2-4 porii pe zi); 4. Lapte i derivate (2-3 porii pe zi); 5. Carne, pete, ou (2-3 porii pe zi). Fiecare grup de alimente este etalat vizual pentru a uura sfatul nutriional practic. De asemenea, este reprezentat numrul de porii ce trebuie consumate zilnic. Variaia dintre minim i maxim n ceea ce privete numrul de porii depinde de nevoile energetice i preferinele alimentare personale. Fiecare persoan trebuie s consume numrul minim de porii pentru fiecare grup de alimente. Astfel, exist un aport adecvat de macro- i micronutrieni. Piramida alimentar subliniaz n acelai timp balana, varietatea i moderaia cu care este necesar ca unele alimente s fie consumate, punnd accent pe consumul cerealelor, legumelor i fructelor. Sunt reprezentate grafic alimentele ce furnizeaz macro- i micronutrienii necesari pentru a menine starea de sntate a populaiei. Piramida recomand cerealele, legumele i fructele ca fundament al alimentaiei i al sntii, numindu-le baz pentru o nutriie adecvat i pentru sntate, notabil fiind faptul c acestea pot reduce riscul de apariie a bolilor cronice. Aceste alimente stau la baza dietelor sntoase, avnd un coninut sczut n grsimi saturate, colesterol, zahr i sodiu. Ele trebuie acompaniate de alimente bogate n proteine (lapte, brnz, carne i produse din carne cu un coninut sczut n grsimi), reprezentate grafic n al treilea nivel al piramidei, punndu-se accent n ultima perioad pe consumul crnurilor albe n defavoarea celor roii (care tind s urce n partea superioar a piramidei). Vrful piramidei, avnd cel mai mic volum, este reprezentat de grsimi i de produse zaharoase. Aceast poriune nu are ataate recomandri n ceea ce privete numrul de porii, ci doar meniunea de a fi consumate rar i n cantiti mici. Se recomand reducerea consumului de grsimi, n particular a celor saturate; de asemenea, este suficient o cantitate moderat de sare i produse zaharoase, iar alcoolul, dac este consumat, trebuie s se rezume la cantiti mici. Exist dovezi medicale conform crora aportul sczut de grsimi saturate i colesterol a dus la reducerea colesterolului seric i a ratei mortalitii de cauz coronarian n ultimii 30 de ani. Astfel, piramida alimentar reprezint un instrument practic i flexibil care a aprut n ajutorul populaiei, indicnd alimentele corespunztoare meninerii strii de sntate.

Implementarea n practic a principiilor ce stau la baza alctuirii piramidei alimentare are capacitatea de a mbunti calitatea vieii i de a reduce riscul unor boli cronice cum sunt boala coronarian, accidentul vascular cerebral, diabetul zaharat i unele forme de cancer. Exist diferene n ceea ce privete alegerea diverselor alimente, aceasta variind n funcie de cultur, obiceiuri familiale, religie, costul i disponibilitatea alimentelor, alergii i intolerane alimentare. Astfel, bazndu-ne pe principiile ce stau la baza alctuirii piramidei alimentare, ne putem asigura de faptul c aportul de nutrieni furnizai de hrana zilnic este unul corespunztor. Este posibil alegerea alimentelor din fiecare grup reprezentat n piramid, putndu-se crea combinaii n funcie de preferinele individuale. Totui, n cazul n care una din categoriile de alimente nu poate fi consumat (de exemplu, cnd nu se pot consuma lapte i derivatele sale n cazul intoleranei la lactoz sau din diverse alte motive), este necesar ca nutrienii furnizai de respectiva grup s fie adui din alte produse (de exemplu calciu furnizat de cereale mbogite cu calciu, sucuri de fructe mbogite cu calciu, lapte i derivate delactozate). Carnea i petele reprezint surse majore de fier, zinc i vitamine din grupul B n majoritatea dietelor. Dac sunt evitate alimentele de origine animal sau n cazul n care cantitile consumate nu sunt cele adecvate, acestea trebuie furnizate de alte alimente (de exemplu, cerealele mbogite cu fier, sardinele, spanacul, fasolea uscat, lintea, mazrea sunt importante surse de fier). Alturi de recomandrile dietetice, activitatea fizic efectuat zilnic aduce un real beneficiu. Este demonstrat faptul c activitatea fizic regulat scade riscul anumitor boli cronice cum ar fi hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, cardiopatia ischemic, diabetul zaharat tip 2, cancerul de colon i osteoporoza. Astfel, pentru a reduce riscul de apariie a acestor boli cronice este recomandat ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderat, preferabil n fiecare zi a sptmnii. Activitatea fizic regulat reprezint i o modalitate de a obine i de a menine totodat o greutate corporal normal, att n rndul adulilor ct i la copii i adolesceni. ECHIVALENE ALIMENTARE CANTITATIVE PENTRU O PORIE Pine, cereale, orez, paste o felie de pine can cereale, orez sau paste finoase (fierte) un biscuit Legume, vegetale, cartofi can vegetale proaspete sau fierte o can legume frunze fierte can zarzavaturi fierte can suc de roii un cartof mijlociu Fructe un fruct mediu (mr, banan, portocal) grapefruit can suc can ciree o felie medie de pepene

 un ciorchine mijlociu de strugure Carne, pete, fasole boabe, ou 100 g carne gtit un ou can leguminoase uscate fierte Lapte, iaurt, brnz o can de lapte sau iaurt can brnz de vac 50 g telemea

Din Ghid pentru alimentaia sntoas, sub coordonarea Prof. dr. Mariana Graur, Ed. Performantica, Iai 2006.

REGULI PENTRU O ALIMENTAIE SNTOAS

1. Pstreaz-i plcerea de a mnca Aceasta constituie un aspect plcut al vieii. Alimentaia sntoas nu presupune ca anumite alimente s fie interzise, iar altele obligatorii. Trebuie doar s existe o balan ntre alimentele din diet, avnd drept scop creterea calitii vieii i minimalizarea riscului apariiei bolilor. 2. Consum alimente variate Cu ct varietatea alimentelor consumate este mai mare, cu att mai mult dieta noastr va conine toi nutrienii eseniali, n special vitaminele i mineralele att de necesare meninerii sntii. 3. Consum o cantitate de alimente corespunztoare, astfel nct s-i menii o greutate normal Supragreutatea atrage dup sine o multitudine de probleme de sntate. Produce un stress mare asupra articulaiilor i oaselor, crete tensiunea arterial i valorile colesterolului seric, produce anomalii respiratorii i crete riscul de apariie a diabetului, bolilor cardiovasculare i a accidentelor cerebrale. Echilibrul dintre aportul caloric i activitatea fizic efectuat zilnic ajut la meninerea greutii corporale normale. 4. Consum o cantitate mare de cereale Contrar opiniei generale, alimente cum sunt pinea sau cartofii nu constituie alimente hipercalorice; dimpotriv, aduc nutrieni importani, de exemplu vitaminele din grupul B i fibrele alimentare, confer saietate fr un aport prea mare de grsimi i sunt relativ ieftine. Aceast grup de alimente trebuie s constituie o parte important a dietei. 5. Consum o cantitate mare de fructe i legume Aceste alimente nu sunt doar importante surse nutritive (vitamina C, fibre alimentare), dar furnizeaz n acelai timp antioxidani importani, ce protejeaz mpotriva bolilor cardiovasculare i a neoplaziilor. Orice diet ar trebui s conin zilnic cel puin 5 porii de fructe i legume. 6. Nu consuma n exces alimente care conin o cantitate mare de grsimi Consumul excesiv de grsimi produce creterea nivelului seric de colesterol i al riscului pentru apariia obezitii i bolilor cardiovasculare. Trebuie redus consumul de grsimi cum sunt untul, margarinele, mncrurile prjite, produsele lactate nedegresate, carnea gras i alimentele ce conin aceste tipuri de grsimi (produsele de patiserie). 7. Nu consuma frecvent produse zaharoase rafinate Aceste alimente au o valoare energetic foarte mare, dar un coninut nutritiv relativ sczut. 8. n cazul n care consumi alcool, f-o cu moderaie n timp ce cantitile modeste de alcool nu sunt duntoare, la majoritatea populaiei putnd avea chiar efecte favorabile n anumite circumstane, consumul cu regularitate a unor cantiti excesive atrage riscuri substaniale.

9. Construiete o balan ntre aportul alimentar i activitatea fizic, astfel nct si menii o greutate normal Pentru a reduce riscul de apariie a bolilor cronice, precum hipertensiunea arterial, accidentul vascular cerebral, boala coronarian, diabetul zaharat de tip 2 sau diferite tipuri de cancere, este recomandat ca adulii s fac cel puin 30 de minute de activitate fizic moderat, preferabil n fiecare zi a sptmnii.

Bibliografie selectiva 1. Ghid pentru alimentaia sntoas, sub coordonarea Prof. dr. Mariana Graur, Ed. Performantica, Iai 2006. 2. Pediatrie patologie digestiv, nutriional i neurologic la copil, sub coordonarea Prof. Dr. Dan Moraru, Ed. Fundaiei Academice AXIS, Iai 2008. 3. Ciofu E, Ciofu C Esenialul n pediatrie, Ed. Medical Amaltea, Bucureti, 2003. 4. Graur M Obezitatea. Ed. Junimea, Iai, 2004. 5. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th edition, 2005, 169-172. 6. World Health Organisation Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of WHO Consultation, Geneva, 3-5 Jun1997, Geneva: WHO 1998.