Mota M. Et Al. Patologia Nutritonal Metabolica PDF

Sub redacţia,
Mihaela DINCĂ Maria MOŢA
Patologia
Nutriţional Metabolică
Editura Medicală Universitară

Craiova, 2010
Lucrarea a fost aprobată în şi Biroul Senatului UMF 272/12.06.2010
Referent ştiinţific: Prof. univ. Dr. Doina Catrinoiu
Facultatea de Medicină Constanţa
Conf. univ. Dr. Cristian Serafinceanu
UMF „Carol Davila” Bucureşti;
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Patologia nutriţional metabolică / sub red.: Maria
Moţa, Mihaela Dincă,. - Craiova: Editura Medicală
Universitară, 2010
Bibliografie
ISBN 978-973-106-154-2
I. Moţa, Maria (coord.)
II. Dincă, Mihaela (coord.)
616-39
EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA.

Acreditată CNCSIS Nr. 54/2001
Str. Petru Rareş 2-4, 200654 Craiova
Tel / Fax: +40 251 502 179
e-mail: editura.medicala.universitara@gmail.com
Copyright © 2010 Editura Medicală Universitară

Toate drepturile asupra acestei ediţii sunt rezervate EMUC. Orice reproducere
integrală sau parţială , prin orice procedeu, a unor pagini din această lucrare, efectuate
fără autorizaţia editorului este ilicită şi constituie o contrafacere. Sunt acceptate
reproduceri strict rezervate utilizării individuale sau citări justificate de interesul
ştiinţific, cu specificarea respectivei citări.
Copyright © 2010 Editura Medicală Universitară
All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of this book may be
reproduced în any form or by any means, including photocopying, or utilized by any
information storage and retrieval system without written permission from the
copyright owner.
Tiparul: SC Printex srl
Tel./Fax: 0251.580.431
www.printex.ro
Autori carte:
1. Mihaela Eugenia DINCĂ – Profesor universitar, Universitatea de
Medicină şi Farmacie Craiova, Doctor în ştiinţe medicale, Medic Primar
Diabet, Nutriţie, Boli metabolice şi Medicină internă, Spitalul Clinic
Filantropia Craiova
2. Ilie Robert DINU – Doctorand, Medic Rezident Diabet Nutriţie Boli
metabolice, CCDNBM Craiova
3. Maria MOŢA – Profesor universitar. Universitatea de Medicină şi
Farmacie Craiova, Doctor în ştiinţe medicale, Medic Primar Diabet,
Nutriţie, Boli metabolice şi Medicină internă, CCDNBM Craiova
4. Camelia PĂNUŞ – Doctor în ştiinţe medicale, Medic Primar Diabet
Nutriţie şi Boli metabolice CCDNBM Craiova
5. Simona Georgiana POPA – Asistent universitar, Universitatea de
Medicină şi Farmacie Craiova, Doctor în ştiinţe medicale, Medic
Specialist Diabet Nutriţie Boli metabolice , CCDNBM Craiova
6. Mihaela Ionela VLADU - Asistent universitar, Universitatea de
Medicină şi Farmacie Craiova. Doctorand, Medic Specialist Diabet,
Nutriţie, Boli metabolice Spitalul Clinic Filantropia Craiova.
Referenţi ştiinţifici:
1. Conf. Dr. Cristian SERAFINCEANU
2. Prof. Dr. Doina CATRINOIU
Mulţumiri
Această carte reprezintă o parte din documentarea teoretică necesară

desfăşurării proiectului: „Noi perspective in studiul sistemului endocanabinoid –
polimorfismele genei CNR1 si fenotipul metabolic” (Contract grant PN II - ID
711, nr. 234/01.10.2007. Director proiect Prof. Dr. Mota Maria. Anul desfăşurării
2007–2010). Finanţare CNCSIS – MedC - ANCS.
Cuprins
Prefaţă......................................................................................................15
Capitolul 1 - Stilul de viaţă – prieten sau duşman? ...............................17

Maria MOŢA
Elementele SV [1, 2, 3]: ................................................................................................. 17
Stilul de viaţă sănătos (SVS) ......................................................................................... 17
Alimentaţia sănătoasă (A.S.) ....................................................................................... 18
Consumul de alcool ..................................................................................................... 19
Exerciţiul fizic (EF) ..................................................................................................... 20
Fumatul........................................................................................................................ 22
Factori declanşatori ai fumatului: ............................................................................ 23
Factori care împiedică abandonarea fumatului: ....................................................... 23
Stresul psihosocial şi adaptarea la stres ....................................................................... 24
Strategii de diminuare a stresului............................................................................. 25
Somnul......................................................................................................................... 25
Aderenţa şi complianţa la programele de sănătate....................................................... 25
Stilul de viaţă nesănătos (SVNS) .................................................................................. 26
Optimizarea stilului de viaţă......................................................................................... 26
Bibliografie ..................................................................................................................... 27
Capitolul 2 - Fiziologia şi fiziopatologia ţesutului adipos ....................29

Mihaela Eugenia DINCĂ
Anatomofiziologia ţesutului adipos .............................................................................. 29
Etapele diferenţierii adipocitare................................................................................... 30
Factori transcripţionali ai adipogenezei ....................................................................... 32
Factori de mediu modulanţi ai adipogenezei ............................................................... 32
Activitatea secretorie şi endocrină a adipocitului ........................................................ 34
Reglarea neuro-hormonală a homeostaziei energetice................................................. 39
Componentele sistemului regulator ............................................................................. 40
Sistemul controlat .................................................................................................... 40
Sistemul controlor.................................................................................................... 42
Neuropeptide............................................................................................................ 43
Neurotransmiţători................................................................................................... 44
Fiziopatologia ţesutului adipos ..................................................................................... 46
Clasificare şi tablou clinic-paraclinic ........................................................................... 47
Bibliografie:.................................................................................................................... 49
Capitolul 3 - Dislipidemiile şi aterogeneza...........................................53

Mihaela Eugenia DINCĂ .................................................................................................... 53
Definirea termenilor ...................................................................................................... 53
Metabolismul lipoproteinelor ....................................................................................... 57
7
Patologia Nutrițional Metabolică
Clasificarea hiperlipidemiilor....................................................................................... 59
Aterogeneza.................................................................................................................... 64
Rolul lipoproteinelor în aterogeneză............................................................................ 65
LDL ......................................................................................................................... 65
HDL ......................................................................................................................... 67
VLDL....................................................................................................................... 68
Lipoproteina (a) ....................................................................................................... 68
Diabetul zaharat şi aterogeneza ................................................................................... 68
Sindromul metabolic şi aterogeneza ............................................................................ 70
Hiperinsulinismul şi insulinorezistenţa.................................................................... 70
Obezitatea ................................................................................................................ 71
Hipertensiunea arterială ........................................................................................... 71
Microalbuminuria .................................................................................................... 71
Statusul procoagulant............................................................................................... 71
Markerii inflamatori................................................................................................. 72
Hiperuricemia .......................................................................................................... 72
Anomalii ale sistemului nervos autonom................................................................. 72
Diagnosticul dislipidemiilor .......................................................................................... 73
Indicaţiile explorării..................................................................................................... 73
Condiţii de pretestare ................................................................................................... 73
Parametrii de investigat: .............................................................................................. 73
Evaluarea riscului aterogen al dislipidemiilor ............................................................. 74
Încadrarea dislipidemiilor în clase de risc.................................................................... 74
Managementul dislipidemiilor...................................................................................... 75
Tratamentul dislipidemiilor.......................................................................................... 77
Principii de dietetică în dislipidemii ............................................................................ 78
Tratament farmacologic în dislipidemii....................................................................... 79
Tratamente particulare ................................................................................................. 81
Bibliografie ..................................................................................................................... 82
Capitolul 4 - Obezitatea...........................................................................85
Camelia PĂNUŞ, Maria MOŢA
Prevalenţa obezităţii ...................................................................................................... 85
Diagnosticul şi clasificarea obezităţii ........................................................................... 86
Etiopatogenia obezităţii................................................................................................. 91
Factori genetici ............................................................................................................ 91
Factori favorizanți ....................................................................................................... 93
Factori fiziologici......................................................................................................... 94
Factori endocrini.......................................................................................................... 94
Factori psihologici, socioeconomici, culturali şi etnici:............................................... 95
Complicaţiile obezităţii.................................................................................................. 95
Complicaţii metabolice ................................................................................................ 95
Complicaţiile endocrine............................................................................................... 96
Complicaţiile cardiovasculare...................................................................................... 97
Complicaţiile respiratorii ............................................................................................ 99
Complicaţii digestive ................................................................................................. 100
Patologia osteoarticulară............................................................................................ 100
Obezitatea şi cancerul ................................................................................................ 101
Complicaţiile genitale şi obstetricale ........................................................................ 101
8
Stilul de viață - prieten sau dușman
Complicaţiile cutanate ............................................................................................... 102

Complicaţii chirurgical .............................................................................................. 102
Tratamentul obezităţii................................................................................................. 102
Dieta .......................................................................................................................... 103
Exerciţiul fizic ........................................................................................................... 106
Tratamentul farmacologic.......................................................................................... 108
Indicaţiile farmacoterapiei .................................................................................... 108
Contraindicaţii ....................................................................................................... 108
Chirurgia bariatrică .................................................................................................... 111
Tehnici restrictive ...................................................................................................... 112
Terapia comportamentală ......................................................................................... 113
Monitorizarea............................................................................................................. 114
Evaluarea eficienţei terapeutice ................................................................................. 114
Profilaxia obezităţii ..................................................................................................... 115
Profilaxia primară ...................................................................................................... 115
Măsuri:................................................................................................................... 115
Profilaxia secundară................................................................................................... 115
Profilaxia terţiară ....................................................................................................... 115
Bibliografie ................................................................................................................... 115
Capitolul 5 - Denutriţia .........................................................................125

Camelia PĂNUŞ
Definiţie ........................................................................................................................ 125
Prevalenţa..................................................................................................................... 125
Cauzele denutriţiei....................................................................................................... 126
Fiziopatologie ............................................................................................................... 127
Screeningul şi diagnosticul denutriţiei ....................................................................... 131
Markeri biologici ....................................................................................................... 133
Tratamentul în denutriţie ........................................................................................... 136
Alimentaţia în denutriţie ............................................................................................ 136
Căi de administrare a nutriţiei.................................................................................... 138
Nutriţia enterală ..................................................................................................... 139
Nutriţia parenterală totală ...................................................................................... 140
Modalităţi de administrare ..................................................................................... 141
Monitorizarea suportului nutriţional . .................................................................... 142
Bibliografie ................................................................................................................... 142
Capitolul 6 - Diabetul zaharat ..............................................................147

Maria MOŢA, Simona Georgiana POPA
Definiţie ........................................................................................................................ 147
Date epidemiologice ..................................................................................................... 147
Clasificarea DZ ............................................................................................................ 148
Clasificarea etiologică a DZ ..................................................................................... 149
Clasificarea stadială a DZ ......................................................................................... 150
Diagnosticul DZ ........................................................................................................... 152
Simptomatologie şi semne clinice ............................................................................. 152
Caracteristici clinice ale DZ tip 1 .............................................................................. 152
Caracteristici clinice ale DZ tip 2 .............................................................................. 153
9
Caracteristici ale DZ de tip MODY (Maturity Onset Diabetes of Young) ................ 153
Alte tipuri de diabet ................................................................................................... 153
Probleme de diagnostic diferenţial al tipului de diabet.............................................. 154
Criterii de diagnostic al DZ la adult, în afara sarcinii ................................................ 154
Diabetul zaharat gestaţional (DZG) ........................................................................... 155
Screeningul pentru DZG se face în funcţie de gradul de risc al femeii gravide:.... 156
Obiective glicemice in diabetul gestaţional (auto-monitorizare): .......................... 156
Influenţa DZ asupra sarcinii: ................................................................................. 157
Influenţa DZ asupra fătului:................................................................................... 157
Influenţa sarcinii asupra echilibrului metabolic în DZ .......................................... 159
Influenţa sarcinii asupra complicaţiilor diabetului zaharat .................................... 160
Explorări ce apreciază echilibrul metabolic.............................................................. 161
Alte explorări............................................................................................................. 161
Depistarea activă a DZ – criterii de testare a populaţiei ............................................. 162
Patogenia/ fiziopatologia DZ....................................................................................... 162
Mecanismele hiperglicemiei în diabetul zaharat........................................................ 162
Etiopatogenia DZ tip 1............................................................................................... 164
Factorul genetic .................................................................................................... 164
Autoimunitatea ...................................................................................................... 165
Factorii de mediu ................................................................................................... 167
Istoria naturală a procesului diabetogen în DZ tip 1 .................................................. 167
Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2........................................................................ 168
Factori de mediu implicaţi în patogenia DZ tip 2 ................................................. 169
Factori genetici implicaţi în patogenia DZ tip 2 .................................................... 169
Transportorii de glucoză (GLUT).......................................................................... 173
Complicaţiile diabetului zaharat ................................................................................ 174
Complicaţiile acute ale DZ ........................................................................................ 175
Cetoacidoza şi coma diabetică cetoacidozică ........................................................ 176
Coma diabetică hiperosmolară............................................................................... 182
Acidoza lactică....................................................................................................... 187
Complicaţiile cronice ale DZ..................................................................................... 189
Factori implicaţi în apariţia complicaţiilor cronice ale DZ .................................... 190
Microangiopatia diabetică...................................................................................... 193
Macroangiopatia diabetică..................................................................................... 200
Leziuni hepatice în DZ .......................................................................................... 205
Modificări osteo-articulare în DZ .......................................................................... 206
Complicaţiile infecţioase în DZ ............................................................................. 208
Managementul diabetului zaharat ............................................................................. 211
Prevenţia DZ.............................................................................................................. 211
Optimizarea stilului de viaţă (OSV) .......................................................................... 214
Farmacoterapia DZ ................................................................................................... 219
Principii de selecţie a strategiilor antihiperglicemice ............................................ 219
Antidiabeticele orale (ADO) şi noninsulinice injectabile în monoterapie ............. 219
Insulinoterapia ....................................................................................................... 229
Terapie combinată în diabet................................................................................... 238
Farmacoterapia DZ tip 1 ........................................................................................ 238
Farmacoterapia în DZ tip 2.................................................................................... 240
Programul educaţional ........................................................................................... 242
Farmacoterapia complicaţiilor acute...................................................................... 244
10
Farmacoterapia complicaţiilor cronice................................................................... 246

Bibliografie ................................................................................................................... 251
Capitolul 7 - Sindromul metabolic. Riscul cardiometabolic...............259

Maria MOŢA, Camelia PĂNUŞ
Sindromul metabolic ................................................................................................... 259
Definiţie ..................................................................................................................... 259
Epidemiologia SM ..................................................................................................... 259
Factori de risc ai SM.................................................................................................. 260
Mecanisme etiopatogenice în SM.............................................................................. 260
Componentele de bază ale SM .................................................................................. 262
Screeningul SM ......................................................................................................... 265
Tratamentul SM ........................................................................................................ 265
Tratament medicamentos ...................................................................................... 267
Bibliografie:............................................................................................................... 268
Riscul cardiovascular / Riscul cardiometabolic ........................................................ 271
Definiţie ..................................................................................................................... 271
Importanţă.................................................................................................................. 271
Factori de risc cardio-vascular / cardiometabolic şi biomarkeri ................................ 271
Factori modificabili ............................................................................................... 272
Factori nemodificabili (caracteristici personale).................................................... 272
HTA ....................................................................................................................... 274
Dislipidemia şi riscul cardiometabolic................................................................... 275
Prediabetul şi riscul cardiometabolic ..................................................................... 276
Diabetul şi riscul cardiovascular............................................................................ 276
Sindromul metabolic (SM) şi riscul cardiometabolic ............................................ 277
Cuantificarea riscului cardiovascular: riscul absolut, riscul relativ, riscul rezidual .. 278
Predicţia riscului cardiometabolic.............................................................................. 278
Scorul Framingham .............................................................................................. 279
Diagramele SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) .............................. 281
Softul UKPDS – UKPDS Risk Engine.................................................................. 284
Modelul Archimedes ............................................................................................. 285
Alte metode de cuantificare a riscului cardiovascular ........................................... 286
Obiectivele terapeutice pentru controlul riscului cardiovascular/cardiometabolic: ... 288
Controlul riscului cardiovascular / cardiometabolic .................................................. 289
Controlul riscului de a dezvolta DZ tip 2................................................................... 290
Date furnizate de studiile clinice................................................................................ 292
Bibliografie ................................................................................................................... 295
Capitolul 8 - Hiperuricemii...................................................................299
Mihaela Ionela VLADU, Mihaela Eugenia DINCĂ
Definirea termenilor .................................................................................................... 299
Epidemiologie............................................................................................................... 300
Etiologie. Clasificare.................................................................................................... 300
Clasificare etiopatogenică a hiperuriceniilor (după Wingaarden modificat) ............ 302
Hiperuricemia primară........................................................................................... 302
Hiperuricemia secundară ....................................................................................... 302
Creşterea producţiei de urat ....................................................................................... 303
11
Scăderea eliminării de acid uric din organism ........................................................... 305

Creşterea producţiei de acid uric asociată cu scăderea eliminării uraţilor ................. 306
Mecanisme genetice................................................................................................... 306
Patogenie....................................................................................................................... 307
Tablou clinic şi paraclinic ........................................................................................... 309
Hiperuricemia asimptomatică .................................................................................... 309
Artrita acută gutoasă .................................................................................................. 309
Perioada intercritică ................................................................................................... 311
Guta cronică tofacee .................................................................................................. 311
Complicaţiile renale ale hiperuricemiei ..................................................................... 313
Litiaza renală urică .................................................................................................... 313
Nefropatia uratică cronică.......................................................................................... 313
Nefropatia uratică acută ............................................................................................. 314
Diagnostic clinic şi paraclinic...................................................................................... 315
Istoria naturală ............................................................................................................ 316
Management................................................................................................................. 317
Obiective terapeutice ................................................................................................. 317
Mijloace de realizare a obiectivelor terapeutice......................................................... 317
Tratamentul individualizat al hiperuricemiilor asimptomatice .................................. 318
Modificarea stilului de viaţă .................................................................................. 318
Tratamentul medicamentos.................................................................................... 322
Bibliografie ................................................................................................................... 328
Capitolul 9 - Hipoglicemiile..................................................................331
Simona Georgiana POPA, Ilie-Robert DINU
Definiţie ........................................................................................................................ 331
Fiziopatologie ............................................................................................................... 331
Efectele metabolice determinate de contrareglarea neurohormonală......................... 332
Clasificarea hipoglicemiilor ........................................................................................ 334
Etiologic..................................................................................................................... 334
Clasificarea clinică a hipoglicemiei la pacienţii cu DZ ............................................. 337
Cauzele hipoglicemiei la pacienţii cu DZ .................................................................. 338
Diagnostic ..................................................................................................................... 340
Clinic: Semne şi simptome ........................................................................................ 340
Diagnostic diferenţial al simptomatologiei sugestive pentru hipoglicemie ............... 341
Paraclinic ................................................................................................................... 342
Management................................................................................................................. 345
Tratamentul simptomatic al hipoglicemiei ................................................................ 345
Prevenţia episoadelor hipoglicemice în DZ ............................................................... 347
Tratamentul etiologic al hipoglicemiei ...................................................................... 347
Evoluţie, complicaţii, prognostic ................................................................................ 348
Bibliografie ................................................................................................................... 349
Capitolul 10 - Alimentaţia omului sănătos şi bolnav..........................351

Maria MOŢA, Ilie-Robert DINU
Principii ale alimentaţiei omului sănătos................................................................... 351
Etapele elaborării regimului alimentar ..................................................................... 352
Calculul greutăţii ideale ............................................................................................. 352
12
Calculul necesarului caloric zilnic ............................................................................. 352

Energia cheltuită în repaus (Resting Energy Expenditure – REE)......................... 352
Efectul termic al alimentelor (Termic Efect of Food – TEF)................................. 354
Factori ce influenţează TEF:...................................................................................... 354
Energia consumată în timpul exerciţiului fizic (Energy Expended in Physical
Activity – EEPA)................................................................................................... 354
Altă variantă de calcul a necesarului caloric zilnic.................................................... 355
Necesarul caloric zilnic la copii................................................................................. 356
Împărţirea raţiei calorice pe principii alimentare ....................................................... 356
Micronutrienţii............................................................................................................. 359
Necesarul hidric .................................................................................................... 359
Tabelul cu alimente...................................................................................................... 360
Piramida alimentaţiei sănătoase ................................................................................ 361
Produse alimentare de protecţie ................................................................................ 362
Proprietăţile biologice ale fibrelor alimentare ....................................................... 363
Alcătuirea meniului ..................................................................................................... 364
Gastrotehnia................................................................................................................. 364
Tratamentul termic al alimentelor.............................................................................. 365
Efecte favorabile ale prelucrării termice ................................................................ 365
Efectele nedorite ale prelucrării termice ................................................................ 365
Transformările suferite de alimente în cursul prelucrării lor culinare........................ 366
Preparate culinare ....................................................................................................... 370
Regimul alimentar hiposodat...................................................................................... 372
Indicaţiile dietei hiposodate ....................................................................................... 372
Contraindicaţiile dietei hiposodate ............................................................................ 373
Tipuri de regimuri alimentare hiposodate.................................................................. 373
Alimentaţia în afecţiunile tubului digestiv................................................................. 375
Agresiuni alimentare.................................................................................................. 375
Regimul alimentar în gastrite .................................................................................... 378
Regimul alimentar în boala ulceroasă ....................................................................... 380
Dietoterapia în complicaţiile bolii ulceroase ............................................................ 381
Regimul alimentar în afecţiunile intestinale.............................................................. 382
Regimul de cruţare intestinală ................................................................................... 382
Regimul alimentar în enterocolita acută ................................................................... 383
Regimul alimentar în enteritele cronice ..................................................................... 383
Regimul alimentar în colite ....................................................................................... 384
Regimul alimentar în colopatiile funcţionale............................................................. 385
Regimul alimentar în diareea de fermentaţie ......................................................... 385
Regimul alimentar în diareea de putrefacţie .......................................................... 386
Regimul alimentar în colonul iritabil..................................................................... 386
Regimul alimentar în constipaţie .......................................................................... 386
Dietoterapia în afecţiunile hepato-biliare................................................................... 387
Dieta de cruţare hepatică ....................................................................................... 387
Regimul alimentar în hepatita virală acută ........................................................... 389
Regimul alimentar în hepatitele cronice ............................................................... 389
Regimul alimentar în cirozele hepatice ................................................................. 390
Regimul alimentar în pancreatitele cronice ............................................................... 392
Regimul alimentar în bolile cardio-vasculare ............................................................ 393
Regimul alimentar în infarctul miocardic .............................................................. 393
13
Regimul alimentar în insuficienţa cardiacă ........................................................... 394

Regimul alimentar în hipertensiunea arterială ...................................................... 394
Dietoterapia în afecţiunile renale ............................................................................... 395
Glomerulonefritele cronice (GNC) ............................................................................ 395
Pielonefrita cronică (PNC)......................................................................................... 396
Insuficienţa renală cronică (IRC)............................................................................... 397
Tratamentul medical .............................................................................................. 397
Tratamentul dietetic ............................................................................................... 399
Echilibrul hidro-electrolitic.................................................................................... 400
Aportul de proteine ................................................................................................ 402
Aportul energetic ................................................................................................... 403
Aportul de calciu, fosfor şi vitamina D.................................................................. 404
Aportul de fluor ..................................................................................................... 405
Aportul de fier........................................................................................................ 405
Aportul de vitamine ............................................................................................... 406
Aportul de carbohidraţi.......................................................................................... 406
Aportul de lipide .................................................................................................... 407
Bibliografie ................................................................................................................... 414
14
Prefaţă
Bolile metabolico-nutriţionale au ca şi cauză principală stilul de viaţă

nesănătos, iar consecinţele lor sunt bolile cardiovasculare şi creşterea mortalităţii.
Lumea contemporană trăieşte realitatea unei pandemii de obezitate, diabet,
dislipidemii în ultimii ani, paralel cu progresele tehnologice, care au favorizat
sedentarismul, şi cu dezvoltarea fără precedent a industriei alimentare, care a dus la
supraalimentare, cu alimente gustoase dar nesănătoase, adevărate „bombe
calorice”. S-au adeverit astfel spusele lui Socrate: ”Nimic nu este mai primejdios
pentru stomac, pentru creier şi putere de viaţă decât a mânca şi a bea mai mult
decât trebuie”
Moştenirea genetică nu este suficientă pentru extinderea pandemică a acestor
afecţiuni, ea este invocată adeseori excesiv, întrucât momentele cruciale ale
omenirii (războaiele, lagărele) au dus la scăderea acestei patologii, deşi stresul era
uriaş, adeverind spusele lui George A Bray: „Genele încarcă pistolul, iar mediul
apasă pe trăgaci”.
Prin această carte am încercat să aducem la zi noutăţile legate de bolile
metabolico-nutriţionale, în măsura în care o carte scrisă poate să facă acest lucru.
Ea conţine informaţiile absolut necesare studenţilor în medicină dar şi medicilor
rezidenţi în specialitatea de diabet nutriţie şi boli metabolice şi nu numai, ca bază
de plecare, dar şi pentru medici din diverse specialităţi, aducând cel puţin
cunoştinţele bazale ale specialităţii noastre. Paul Valery declara ca „Tot ce este
simplu este fals, dar tot ce nu este aşa este inutilizabil”, dar noi am încercat să
scriem o carte relativ simplă dar şi utilizabilă.
Dacă veţi citi numai această introducere, nu şi cartea, ascultaţi-l pe Benjamin
Franklin: „Pentru a-ţi lungi viaţa scurtează mesele". Cu permisiunea
dumneavoastră eu aş adăuga: suplimentaţi exerciţiul fizic, dacă este posibil
medical, pentru a contracara caloriile aduse prin ingestia de alimente.
10 aprilie 2010 Maria Moţa

Capitolul 1 - Stilul de viaţă – prieten sau
duşman?
Maria MOŢA
Definiţie: prin stil de viaţă (SV) se înţelege totalitatea deciziilor şi

comportamentelor individuale care afectează starea de sănătate [1].
Elementele SV [1, 2, 3]:

1. Alimentaţia;
2. Activitatea fizică;
3. Consumul de alcool;
4. Greutatea corporală;
5. Fumatul;
6. Somnul;
7. Adaptarea la stres;
8. Alte elemente: aderenţa la programele de educaţie; controlul medical
periodic; utilizarea centurii de siguranţă, consumul de droguri etc.
Stilul de viaţă sănătos (SVS)

Fiecare guvern ar trebui să investească mai mulţi bani pentru ca personalul
medical să poată discuta mai mult cu populaţia despre stilul de viaţă şi pentru a
găsi cele mai potrivite indicaţii de schimbare a acestuia, astfel încât să se prevină o
mare parte a patologiei, în special a aceleia metabolico–nutriţionale [4]. Impunerea
unui SVS este o acţiune de durată, care presupune modificări de mentalitate,
asociate cu modificări comportamentale bazate pe cunoştinţe, deprinderi,
motivaţie. Modificările impuse de optimizarea stilului de viaţă se eşalonează şi se
introduc treptat. Obiectivele şi metodele se stabilesc de comun acord cu persoana
în cauză şi vor fi realiste. Primul pas în terapia comportamentală este identificarea
factorilor psihosociali care au dus la un stil de viaţă nesănătos; urmează terapia
comportamentală, care vizează totalitatea modificărilor de mentalitate, de atitudine,
de aptitudini, în deplină cunoştinţă de cauză, pentru a induce o aderenţă maximă la
abordarea unui SVS. Astfel, persoanele se vor autoobserva, autocontrola, vor
17
înlătura factorii perturbatori, îşi vor optimiza comportamentul alimentar, vor creşte
activitatea fizică, vor evita consumul de alcool şi fumatul [5]. SVS presupune:
 alimentaţie sănătoasă şi un comportament alimentar normal, mic dejun,
3- 5 mese regulate;
 activitate fizică regulată;
 consum moderat de alcool sau lipsa ingestiei acestuia;
 starea de nefumător;
 adaptarea la stres;
 7 - 8 ore de somn zilnic;
 greutate ideală sau rezonabilă (IMC < 25 kg / m2);
 încălţăminte comodă;
 aderenţa la programele de sănătate, control medical periodic;
 utilizarea centurii de siguranţă etc.
SVS presupune adoptarea a cât mai multe din elementele enumerate mai sus,
având ca scop prevenirea îmbolnăvirilor şi a complicaţiilor unor afecţiuni. SVS
asigură un confort şi un randament fizic crescut, scăderea stresului, prevenirea
obezităţii şi a diabetului zaharat (DZ), creşterea randamentului intelectual,
creşterea calităţii vieţii [6].
Alimentaţia sănătoasă (A.S.)

A.S. constă în asigurarea în proporţii optime a macronutrientelor şi
micronutrientelor într-un anumit necesar caloric, astfel încât să îndeplinească
condiţiile:
 să respecte obiceiurile alimentare, tradiţia şi caracterul hedonic al
alimentelor;
 să asigure o creştere şi o dezvoltare normală a copilului şi
adolescentului, să asigure necesarul caloric în conformitate cu gradul
exerciţiului fizic;
 să confere o bună stare de nutriţie şi de sănătate individului şi să ducă la
creşterea calităţii vieţii [1,6].
Orice recomandare de regim alimentar se va efectua numai după o anchetă
alimentară şi socială şi numai după evaluarea stării de sănătate a subiectului
respectiv. La un subiect cu patologie complexă regimul alimentar se va efectua
acordând prioritate maximă afecţiunii celei mai severe. Aşadar, la fiecare pacient i
se va evalua starea de nutriţie, necesarul caloric, necesarul în principii nutritive,
grupele alimentare recomandate, cantitatea de sare permisă, asigurarea celorlalte
18
principii nutritive, astfel încât să se asigure o bună stare de sănătate, un bun

echilibru metabolic şi încetinirea progresiei sau amânarea apariţiei unor noi
afecţiuni sau complicaţii ale bolilor existente. Gastrotehnia (ştiinţa preparării
alimentelor) va fi adaptată fiecărei patologii, fiind foarte importantă în patología
digestivă în special. În alimentaţia omului sănătos se recomandă ca 55-60% din
aportul caloric să fie acoperit de glucide, din care rafinate 10-20%; proteinele vor
acoperi 12-15% din raţia calorică, din care 50% vor fi de origine animală; lipidele
vor acoperi 25-30% din raţia calorică (1/3 vor fi grăsimi saturate, 1/3 grăsimi
polinesaturate, iar 1/3 vor fi grăsimi mononesaturate). Se va reduce la maxim
consumul de acizi graşi trans, în favoarea celor cis. Se vor asigura 14 g de fibre
alimentare la 1000Kcal [3], ce au un rol complex în organism, foarte important
fiind normalizarea scaunului, prevenirea obezităţii. Vitaminele şi sărurile minerale
sunt asigurate automat într-o alimentaţie sănătoasă. Ele ar trebui suplimentate
numai în situaţii particulare, în care cresc pierderile, scade absorbţia, creşte
consumul etc. Consumul de sare trebuie limitat la 5-6g de sare /zi cantitate
suficientă în condiţii normale, luând în calcul şi sarea din alimente (1g sare =
400mg Na + 600 mg Cl) [6, 9].
Consumul de alcool
În cadrul unui SVS se acceptă (nu recomandă) un consum de 30g de alcool /
zi la bărbaţi şi 15g la femei. Cunoscându-se concentraţia în alcool a băuturilor (20-
50% ţuică, 40% vodcă, 6-12% bere, 10-12% vin) se calculează cantitatea de alcool,
care poate fi consumată. Pentru a simplifica: la femei se recomandă a nu se depăşi
1 porţie de alcool/zi, iar la bărbat 2 porţii/zi. O porţie este reprezentată de: 120ml
vin, 350ml bere, 45ml tărie [8];
Factori de risc pentru consumul exagerat de alcool: genetici; presiunea
socială (emoţii pozitive, exprimarea independenţei, acceptarea de către un grup,
reducerea anxietăţii); factori de personalitate; tare educative;
Efectele consumului de alcool:
Efecte negative: creşte sinteza hepatică a trigliceridelor; inhibă ciclul
Krebs; creşte rata metabolismului proteic; boli cardiovasculare; neoplasme
(stomac, esofag); ciroză hepatică; psihoze; boli ale S.N. central şi periferic;
malnutriţie; interferă cu absorbţia şi digestia alimentelor (malabsorţia vit. B1, B12,
acidului folic, D-xilozei, Zn, aminoacizilor); carenţa de Mg şi fosfor; obezitate
(stimulează ingestia de alimente, aport caloric: 1g de alcool eliberează 7,1kcal);
hiperlactacidemie; acidoză; hiperuricemie; hipercetonemie; hiperlipidemie; risc de
hipoglicemie prin SC gluconeogenezei, lipsa răspunsului la glucagon în caz de
19
hipoglicemie la pacienţii cu DZ [7]. Alcoolismul ca factor de risc: factor de risc

social, inducând absenteism, spitalizări repetate, şomaj, violenţă în familie şi
societate, criminalitate; factor de risc pentru sănătate.
Efecte pozitive: la un consum redus de alcool: activarea sistemului nervos
(relaxare, sociabilitate crescută, reducerea nivelului de anxietate); creşte HDL col;
antiagregant plachetar; fibrinolitic.
Exerciţiul fizic (EF)

EF desfăşurat în mod regulat este un important element al SVS. El asigură
protejarea, îmbunătăţirea, menţinerea şi recâştigarea sănătăţii unei persoane;
sedentarismul, aşa cum au demonstrat studii riguroase, este similar ca importanţă
cu alţi factori de risc cardiovascular deja binecunoscuţi: fumatul, HTA, obezitatea,
dislipidemiile.
- Frecvenţa, durata, intensitatea şi tipul EF se vor adapta individual; peste 45
de ani EF intens se va face numai la indicaţia medicului şi sub supraveghere;
- Actual se recomandă zilnic 30-50 minute de activitate fizică moderată,
aerobică (50-70% din alura ventriculară maximă pentru vârstă), la care se pot
adăuga opţional 20 minute de activitate fizică intensă, de 4-5 ori/săptămână, cu
pauză de maxim 1 zi [3];
- Pentru a fi siguri de reuşită, se aleg pentru EF activităţi fizice plăcute şi/sau
convenabile, bazate pe activităţi cotidiene (mers pe jos, urcatul scărilor etc.), nu
activităţi structurate supervizate, dependente de anumite facilităţi;
- Factorii asociaţi pozitiv cu activitatea fizică (prognostic pozitiv): intenţia şi
dorinţa de a face mişcare; expectaţiile privind beneficiile activităţii fizice;
practicarea anterioară a activităţii fizice; suport social (familie, prieteni);
perceperea activităţii fizice ca fiind plăcută; acces la facilităţi (terenuri, săli de
sport);
- Factori asociaţi negativ cu activitatea fizică (prognostic negativ): lipsa
timpului; limite fizice (dureri de articulaţii); vreme nefavorabilă; acces dificil la
facilităţi.
Medicul este obligat să cunoască toţi aceşti factori şi să-i stimuleze pe cei
pozitivi, găsind metode de contracarare a celor negativi.
Efectele exerciţiului fizic regulat:

 scade greutatea, o menţine şi previne creşterea ei, prin
consum de energie;
20
 ameliorează compoziţia organismului: scade ţesutul

adipos, creşte masa musculară, reduce depozitele de
grăsimi viscerale;
 descreşte insulinorezistenţa, crescând sensibilitatea
ficatului şi a ţesuturilor periferice la insulină;
 tonifică aparatul respirator şi cardiovascular, previne
instalarea HTA şi a bolilor cardio-vasculare, ameliorează
HTA medie şi moderată;
 îmbunătăţeşte circulaţia sanguină, tonusul şi forţa
musculară;
 combate stresul, previne cancerul, osteoporoza;
 ameliorează simptomele neuropatiei;
 controlează ingestia de alimente: pe termen scurt scade
apetitul, pe termen lung reduce ingestia de grăsimi;
 creşte capacitatea pentru metabolizarea grăsimilor şi
oxidarea lor;
 stimulează răspunsul termogenetic;
 efecte biologice: creşte col HDL, scade trigliceridele,
ameliorează controlul glicemic;
 dă sens şi calitate vieţii, inducând un sentiment de bine.
Efecte negative ale EF:

 hipoglicemia la pacienţii cu DZ trataţi cu insulină sau cu
sulfonilureice;
 dezechilibru hiperglicemic la pacienţii cu DZ şi valori glicemice peste
300mg% sau peste 250 mg% în prezenţa corpilor cetonici. În aceste
situaţii nu se recomandă EF;
 agravarea complicaţiilor microvasculare din diabet: nefropatie,
retinopatie;
 apariţia unor leziuni la picioare la pacienţii cu neuropatie severă şi cu
tulburări ale sensibilităţii de protecţie;
 puseu hipertensiv, în HTA necontrolată terapeutic, modificări EKG
etc.
Evaluarea EF: se poate efectua pe baza unui chestionar, evaluând atât EF
la locul de muncă cât şi extraprofesional – Tabelul 1.1 [6].
21
Tabelul 1.1. Estimarea activităţii fizice prin auto-evaluare

Activitatea fizică Redusă Moderată Intensă
Locul 1 punct 2 puncte 3 puncte
Profesional
Extraprofesional
Interpretarea auto-evaluării
Scor:
2 puncte: sedentar
3-4 puncte: activitate fizică moderată
5-6 puncte: activ/ foarte activ
Intervenţia pentru creşterea intensităţii/duratei exerciţiului fizic se va face când scorul
este < 3 puncte
Intensitatea EF recomandat, la persoanele fără afecţiuni cunoscute, este în

funcţie de frecvenţa cardiacă, redată în Tabelul 1.2.
Tabelul 1.2. Frecvenţa cardiacă de efort
(Societatea Europeană de Ateroscleroză - 1992 [9]
Vârsta Frecvenţa cardiacă
20 – 29 115 -145
30 – 39 110 – 140
40 – 49 105 – 130
50 – 59 100 -125
60 – 69 95 -115
Fumatul
Fumatul este unul dintre cei mai răspândiţi factori de risc influenţabili, dar şi
unul dintre cei mai dificil de influenţat; el ucide una din 6-7 persoane direct sau
indirect. Cele mai multe decese se datorează bolilor cardiovasculare relaţionate cu
fumatul şi mai puţin cancerelor datorate fumatului. În DZ situaţia este cu atât mai
gravă, cu cât riscul cardiovascular al fumatului şi diabetului este de 14 ori mai
mare decât al fumatului sau diabetului luate separat. Speranţa de viaţă a
fumătorului este mai scăzută cu 6-8 ani. Statusul de fumător se va lua în
considerare dacă se fumează peste 5 ţigări pe zi, de minim un an. Oprirea fumatului
duce la scăderea rapidă a riscului cardiovascular în primul an şi la o scădere
progresivă în următorii ani, atingându-se riscul nefumătorilor la 5-15 ani. Se
recomandă ca întreruperea fumatului să se efectueze brusc, sub îndrumare
psihologică, cu suport familial, după ce pacientul a fost convins de acest lucru, în
urma unor programe educaţionale. De cele mai multe ori este nevoie însă de
22
mijloace auxiliare medicamentoase: diferite forme de administrare a nicotinei:

patch, chewing-gum, inhalator nazal sau spray etc. [9].
Factori declanşatori ai fumatului:

 Factori situaţionali: localuri în care se fumează; scrumiere, brichete,
chibrituri; prieteni care fumează;
 Factori psihologici: emoţii negative (supărare, anxietate, frică); stres;
perceperea eşecului; timiditate;
 Factori fiziologici: tendinţa de a ciuguli; câştig ponderal; tremurături ale
mâinilor; mascarea halenei etc.
Factori care împiedică abandonarea fumatului:

 Nicotina determină adicţie: în aproximativ 7 secunde nicotina ajunge la
creier;
 Fumatul este condiţionat de o serie de factori sau situaţii din viaţa
cotidiană;
 Adicţia la nicotină şi condiţionarea se potenţează şi se menţin reciproc:
asocierea cu numeroase situaţii din viaţa de zi cu zi a unei substanţe care
produce adicţie puternică face abandonarea fumatului mult mai dificilă;
 Reclamele făcute ţigărilor intensifică simbolurile asociate cu fumatul:
succes, independenţă, realizare socială, “sex appeal”, apartenenţă la un
anumit grup etc.;
 Reclamele pentru ţigări determină atât recidive cât şi noi “victime”, mai
ales în rândul adolescenţilor şi copiilor.
Niciodată o intervenţie singulară nu va avea succes. Abordarea va fi
consecventă, frecventă, oferindu-se paralel un program structurat de intervenţie:
 Chestionarea persoanei asupra atitudinilor cu privire la fumat: se
gândeşte să renunţe?, este pregătită?, câte încercări a mai făcut?, cum au
decurs?
 Importanţa şi avantajele renunţării la fumat;
 Stabilirea cu exactitate a intervalului de timp în care va abandona
fumatul;
 Discutarea detaliată a situaţiei actuale, a motivelor de a fuma şi
identificarea factorilor declanşatori ai fumatului;
 Evitarea, în faza iniţială, a contactului cu orice stimul având legături cu
fumatul;
23
 Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbări, activitate în

gospodărie, muzică etc.) sau chiar substituenţi de nicotină (gumă de
mestecat, plasture cu nicotină etc.);
 Discutarea posibilităţii câştigului ponderal şi a modalităţilor de prevenire
a acestuia - aproximativ 6kg se pot câştiga în greutate;
 Modul în care se propune pacientului renunţarea la fumat este foarte
important: nu se va prezenta ca un fapt de la sine înţeles, se va insista,
se va reveni, până la obţinerea renunţării la fumat, prezentându-se acest
fapt ca o prioritate.
Simptome asociate cu renunţarea la fumat: iritabilitate, apatie, dificultate
de concentrare, dureri de cap, tendinţa de a ronţăi. Aceste simptome apar 3-10 zile
de la întreruperea fumatului şi dispar după aceea. Important este să nu se tragă nici
un fum în această perioadă.
Întâlnirile, contactul telefonic cu medicul vor fi foarte frecvente (1-2 ori pe
săptămână) până la depăşirea acestei perioade.
Stresul psihosocial şi adaptarea la stres

În general, stresul apare atunci când solicitările la care e supusă persoana
umană (din mediul extern sau intern) depăşesc capacităţile sale de adaptare.
Factorii care pot genera stres sunt extrem de variaţi şi se numesc stresori.
Viaţa însăşi este plină de evenimente stresante. Primele 12 evenimente de viaţă
care ameninţă resursele de adaptare ale individului sunt, în ordine, următoarele:
 Moartea soţului/soţiei;
 Divorţul sau separarea membrilor familiei;
 Închisoarea;
 Moartea unui membru al familiei;
 Îmbolnăviri sau răniri (grave);
 Căsătoria;
 Şomajul;
 Reconcilierea cuplului;
 Pensionarea;
 Boala unui membru al familiei;
 Graviditatea;
 Dificultăţi în relaţiile sexuale.
24
Strategii de diminuare a stresului

Căutarea unui suport social: un rol benefic îl poate avea contactul cu alţi
pacienţi suferinzi de aceeaşi tulburare care au avut o evoluţie pozitivă, sau cu
grupurile sociale cu probleme asemănătoare. În ultima vreme marea majoritate a
tulburărilor emoţionale se tratează cu succes în cadrul serviciilor comunitare şi
numai izolat în clinici speciale.
Exerciţiile fizice: au o serie de efecte benefice: eliminarea excesului de
adrenalină şi zaharuri produse de reacţia organismului la stres; ameliorarea
termoreglării; îmbunătăţirea rezistenţei organismului la agenţii patogeni;
ameliorarea apetitului alimentar şi a circulaţiei sanguine etc.
Modificarea stilului de viaţă: se poate face prin educaţie sau prescripţii
comportamentale [10]. Ex. de prescipţii comportamentale adresate pacientului
obez: ţinerea evidenţei alimentaţiei; excluderea altor activităţi în timpul mesei;
masa să fie luată în acelaşi loc; pauze în timpul mesei, cu masticaţie lentă;
efectuarea cumpărăturilor când pacientul este sătul, după listă.
Psihoterapie: training autogen, relaxare progresivă Jacobson, biofeedback.
Ameliorarea comunicării medic – pacient.
Somnul
În cadrul unui SVS se recomandă un somn de 7-8 ore pe noapte, din care
cel puţin o oră înainte de miezul nopţii. Tulburările de somn se evidenţiază prin 3
întrebări ţintite:
1. pacientul sforăie în mod obişnuit?
2. are episoade de apnee în timpul somnului?
3. resimte oboseală excesivă sau este somnolent în timpul zilei? [8].
Aderenţa şi complianţa la programele de sănătate

Înainte de a da o definiţie aderenţei, se impune explicarea diferenţei dintre
aderenţă şi complianţă. Complianţa se defineşte prin gradul în care
comportamentul unei persoane coincide cu sugestiile medicale, reieşind rolul
medicului ca o autoritate şi sugerează că pacientul trebuie “să facă ceea ce i se
spune”. Aderenţa se caracterizează prin participarea şi angajarea activă şi
responsabilă a pacientului la recomandările medicale, subliniindu-se independenţa
acestuia.
25
Stilul de viaţă nesănătos (SVNS)

Stilul de viaţă nesănătos SVNS se defineşte prin modificarea în grade variate
a componentelor stilului de viaţă.
SVNS se defineşte ca abateri multiple de la SVS:
 alimentaţie nesănătoasă hipocalorică, care se însoţeşte de reduceri nutriţionale
sau hipercalorică, hiperlipidică, hiperglucidică, hipersodată, deficitară în
elemente antioxidante, magneziu şi alte oligoelemente, comportament
alimentar modificat: consum alimentar crescut sau scăzut, ore neregulate de
masă, “bange eating” sindrom - 1 masă/zi cu glucide concentrate; dieta
hipercalorică, hiperlipidică, bogată în dulciuri rafinate, săracă în fibre
alimentare a fost incriminată de mulţi autori ca fiind factor de risc
cardiometabolic, dar rezultatele studiilor clinice sunt discordante (Rewers şi
Hamman 2000 - citat de 7);
 sedentarismul se asociază mai frecvent cu obezitatea, insulinorezistenţa, bolile
cardiovasculare, DZ tip 2; în mediul urban DZ este mai frecvent decât în
mediul rural;
 consumul crescut de alcool (>30g / zi); el se asociază cu creşterea riscului de
obezitate, DZ tip 2, leziuni hepatice, pancreatice, nervoase, hiperlipidemie.
Sunt necesare însă studii suplimentare [5];
 fumatul;
 lipsa de adaptare la stres;
 lipsa igienei somnului (sub 7 ore de somn zilnic), cu perturbarea raportului
zi/noapte;
 greutate corporală crescută (IMC > 25 kg/m2);
 lipsa de aderenţă şi complianţă la programele de sănătate şi la managementul
clinic în cazul diferitelor boli;
 Statusul socio-economic: venituri scăzute, nivel educaţional scăzut, se asociază
mai frecvent cu bolile metabolico-nutriţionale.
Optimizarea stilului de viaţă

Corpul medical, în general, şi medicul de familie, în special, are o mare
responsabilitate atât în evaluarea cât şi în optimizarea stilului de viaţă [1].
26
Bibliografie:
1. Hâncu N, Vereşiu I A. Diabetul zaharat Nutriţia Bolile metabolice. Ed Naţional
1999; 53-92.
2. Nathan DM & Buse JB & Davidson MB, Ferrannini E & Holman R R & Sherwin R
& Zinman B. Medical management of hyperglycaemia in type 2 diabetes mellitus:
a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus
statement from the American Diabetes Association and the European &
Association for the Study of Diabetes, Diabetologia, Ed Springer 2008.
3. Position Statement. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2009. Diabetes
Care 2009; vol 32, suppl 1.
4. Francine. Kaufman. Diabesity. Bantam Books 2005.
5. Gabriela Roman. Educaţia terapeutică în sindromul metabolic. Ed Echinox 2004;
111-114.
6. Maria Moţa. Manual de lucrări practice. Ed Medicală Universitară Craiova 2002;
39-45.
7. Hâncu N. Cardiovascular Risc in Type 2 Diabetes Mellitus. Ed Springer 2003;
150-159.
8. Hâncu N, Cristina Niţă. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat. Ed. Echinox
2008; 46-85.
9. Ioana Bruckner, Bruckner I. Diabet şi Hipertensiune. Ed Cristal design 2006; 69-
94.
10. Ionescu Tirgovişte C. Tratat de Diabet Paulescu. Ed Academiei Române 2004;
1211-1232.
27
Capitolul 2 - Fiziologia şi fiziopatologia
ţesutului adipos
Anatomofiziologia ţesutului adipos

Ţesutul adipos joacă un rol central în controlul echilibrului energetic al
organismului. Funcţiile sale nu se limitează numai la stocarea rezervelor energetice
sub formă de trigliceride şi la mobilizarea acestora sub forma acizilor graşi.
Adipocitul exercită acţiuni pleiotrope prin producţia de numeroşi factori cu acţiune
autocrină, paracrină sau endocrină [1].
Morfologic şi funcţional se disting două tipuri de ţesut adipos:
a) ţesutul adipos alb este alcătuit din adipocite sferice, al căror conţinut
este reprezentat în proporţie de 90-99% din trigliceride, incluziunea lipidică dând
aspectul de inel cu pecete (nucleu excentric, împins de conţinutul lipidic şi un inel
citoplasmatic, ce conţine organitele celulare). Dezvoltarea ţesutului adipos alb are
loc mai ales în perioada postnatală, dar tot timpul vieţii poate surveni o creştere a
populaţiei adipocitare, prin recrutarea şi diferenţierea precursorilor celulari prezenţi
în fracţiunea vasculară stromală a ţesutului adipos, sub acţiunea factorilor de mediu
(alimentaţia) şi a factorilor neuro-endocrini. Creşterea excesivă a masei adipoase
din cursul obezităţii se datorează hipertrofiei/hiperplaziei adipocitare, ţesutul
adipos fiind cel mai mare rezervor de energie al organismului. Homeostazia
energetică a organismului presupune, în principal, echilibrul în care se desfăşoară
procesele de lipogeneză (procesul de sinteză a acizilor graşi şi a trigliceridelor
adipocitare) şi lipoliză (scindarea trigliceridelor adipocitare în acizi graşi liberi şi
glicerol, substraturi pentru procesele oxidative, furnizoare de energie).
În funcţie de distribuţia ţesutului adipos alb se pot identifica două localizări
importante:
1. ţesutul adipos subcutanat, corelat în special cu rolul de rezervor de
energie şi, după ultimele cercetări, cu rol protector [2];
2. ţesutul adipos visceral, corelat cu insulinorezistenţa şi riscul
cardiometabolic [3].
b) ţesutul adipos brun diferă de ţesutul adipos alb atât prin morfologia
celulară (celule poligonale, mai mici, cu nucleu uşor excentric şi un bogat
29
echipament mitocondrial, bine vascularizate şi cu o bogată inervare simpatică) cât

şi prin rolul pe care îl exercită (termogeneză). Ţesutul brun este bine reprezentat la
mamiferele expuse la frig, la speciile care hibernează, iar la specia umană în viaţa
intrauterină. La nou născut reprezintă 4-6% din greutatea corporală, fiind prezent
numai în regiunile latero-cervicale, interscapulare, perirenale şi axilare.
Adipogeneza presupune existenţa liniilor celulare fibroblastice multipotente,
din care se dezvoltă adipoblastul, alături de condroblast şi mioblast (fig.2.1.)
Figura 2.1. Adipogeneza (după [4] modificat)
Etapele diferenţierii adipocitare

După o fază de creştere exponenţială, adipoblastul atinge un stadiu de
confluenţă caracterizat prin oprirea multiplicării celulare, necesară angajării către
diferenţierea adipocitară a celulelor, care devin astfel preadipocite. Procesul de
diferenţiere poate fi schematic divizat în:
 evenimente precoce (caracterizate de remodelarea
citoscheletului şi apariţia markerilor precoce ca
lipoproteinlipaza), controlate în parte de hormonul de
creştere;
 evenimente tardive, cu apariţia markerilor terminali de
diferenţiere. În cursul diferenţierii terminale (precedate de
un număr redus de mitoze, corespunzătoare amplificării
30
Fiziologia și fiziopatologia țesutului adipos
clonale a preadipocitelor, controlată de IGF-I) adipocitele

vor prezenta o considerabilă capacitate lipogenică, în
raport cu inducţia unor enzime specifice (Tabelul 2.1.).
Creşterea expresiei transportorilor de glucoză GLUT4 şi a receptorilor de
insulină concură indirect la această lipogeneză accentuată. Aceasta se obiectivează
prin acumularea progresivă în citoplasmă de vacuole lipidice care cresc în volum şi
fuzionează. În paralel, adipocitele dobândesc o mare capacitate de a mobiliza
trigliceridele (calea lipolitică), prin intervenţia inducţiei expresiei receptorilor beta
adrenergici şi a enzimei cheie lipolitice, lipaza hormono-sensibilă (LHS).
Tabelul 2.1. Principalii factori modulaţi în cursul diferenţierii

adipocitare (după [4], modificat).
CALEA LIPOGENICĂ
Sintetaza acizilor graşi Piruvatcarboxilaza
Fosfoenolpiruvat carboxikinaza Diacilglicerol aciltransferaza
AcetilCoA carboxilaza Lipoproteinlipaza
Perilipina Transportori intracelulari de acizi graşi
Glicerolfosfat aciltransferaza Transportori membranari de acizi graşi
Glicerol-3-fosfatdehidrogenaza GLUT 4 (Transportori de glucoză)
CALEA LIPOLITICĂ, ANTILIPOLITICĂ ŞI
TERMOGENICĂ
Receptori adrenergici beta1, beta2,
Fosfodiesteraza AMP-ului ciclic
beta3
Receptori alfa 2 adrenergici
Receptori pentru ACTH
Receptori pentru adenosină
Lipaza hormonosensibilă
Proteinele decuplante
Adenilciclazele 5,6 şi 10
ALTE PROTEINE SEMNALIZATOARE
IGF-1
Receptori pentru insulină
Receptori pentru glucocorticoizi
Receptori pentru angiotensina II
Fosfolipaza A2
PRODUŞI DE SECREŢIE
Leptina
CETP (Proteina de transfer al esterilor de
Adipsina
colesterol)
Angiotensinogen
TNF-alfa
Steroizi sexuali
Apolipoproteina E
Prostaglandine
CITOSCHELET/MATRIX EXTRACELULAR
Actina Fibronectina
Tubulina Colagen alfa1, alfa 2 tip IV
31
La rozătoare, diferenţierea adipocitară este marcată prin inducţia constitutivă

de receptori beta1 adrenergici, prin inducţia condiţională de receptori beta 2
adrenergici şi, mai ales prin apariţia unei populaţii considerabile de receptori beta3
adrenergici, aflaţi, în mod particular sub influenţa factorilor de mediu [4]. În sfârşit,
celula adipoasă devine capabilă să sintetizeze şi să secrete numeroşi factori cu
acţiune autocrină, paracrină şi endocrină (TNF-alfa, leptină etc.).
În cursul dezvoltării adipocitare morfotipul celular evoluează spectaculos, de
la aspectul fibroblastic alungit la forma sferică tipică, cu remanieri profunde ale
citoscheletului şi ale matricii extracelulare (scăderea sintezei actinei şi tubulinei
celulare, scăderea sintezei fibronectinei pericelulare).
Factori transcripţionali ai adipogenezei

În timp ce mai multe gene codante pentru factori transcripţionali ai aceleiaşi
familii asigură determinarea miocitară a celulei precursoare multipotente
mezenchimale, gena sau genele majore care permit determinarea adipocitară rămân
necunoscute. Mecanismul fin care asigură restricţia către fenotipul brun sau alb
plecând dintr-un precursor comun este de asemenea necunoscut.
Se cunosc totuşi mai mulţi factori transcripţionali care controlează
angajarea/menţinerea diferenţierii terminale a adipocitului. Au fost identificate trei
familii de factori de transcripţie care intervin în diferitele etape ale adipogenezei:
a) familia C/EBP (Enhancer Binding Protein) induce fenotipul adipocitar în
prezenţa glucocorticoizilor şi a insulinei;
b) familia PPAR (Peroxysome Proliferator Activated Receptor), aparţinând
superfamiliei de receptori nucleari hormonali de tip steroidian, este alcătuită din
trei subtipuri: PPAR alfa, PPAR beta şi PPAR gama.
PPAR gama este subtipul cel mai exprimat în ţesutul adipos, cu două
isoforme, PPAR gama1 şi PPAR gama2, ultima asigurând inducţia fenotipului
adipocitar în fibroblaşti, iar în ţesutul brun transactivând puternic gena proteinei
decuplante. PPAR alfa este bine exprimat în ţesutul adipos brun şi slab exprimat în
ţesutul adipos alb sau în liniile preadipocitare;
c) familia factorilor transcripţionali cu motiv HLH (helix-buclă-helix)
participă în controlul determinării, diferenţierii şi multiplicării celulare.
Factori de mediu modulanţi ai adipogenezei

Factorii extracelulari, hormonali şi nutriţionali influenţează dezvoltarea
adipocitară, favorizând (acţiune adipogenică) sau inhibând (acţiune
antiadipogenică) diferenţierea adipocitară.
32
Unii dintre ei pot exercita ambele tipuri de acţiune (Tabelul 2.2.).

Mecanismul prin care aceşti factori modulează diferenţierea adipocitară pare a fi
acela de reglare a factorilor transcripţionali ai adipogenezei.
Tabelul 2.2. Factori fiziologici reglatori ai adipogenezei (după [4], modificat)
EFECTE FACTORI MECANISM DE ACŢIUNE
MODULANŢI
ADIPOGENIC Hormonul de -angajare preadipocitară
creștere -induce sinteza şi secreţia IGF-I de
preadipocit
IGF-1 -permite amplificarea clonală a
preadipocitelor
Insulina -potenţează acţiunea transactivatoare a
PPAR
-creşte expresia factorilor HLH
T3 -controlează multiplicarea celulelor
angajate
Acizii graşi -activează creşterea şi diferenţierea
preadipocitelor
-activează PPAR
Glucoza/Aminoacizii -inhibă expresia CHOP-10 (factor inhibitor
pentru expresia C/EBP)
EFECT MIXT AMP ciclic -induce diferenţierea liniilor
preadipocitare
Corticosteroizii -induc diferenţierea anumitor linii
preadipocitare
-induc expresia C/EBP
Acidul retinoic -la doze mici induce diferenţierea
celulară; la doze mari o inhibă;
Prostaglandinele -PGI2 şi PGJ2 (ligand de PPAR gama 2)
favorizează diferenţierea
-PGF2 alfa inhibă diferenţierea
EFECT EGEF, PDGF -reduc activitatea transactivatoare a
ANTIADIPOGENIC PPAR gama 2
TGF beta, bFGF -previn diferenţierea, independent de
efectul mitogenic
TNF-alfa -inhibă diferenţierea şi poate
dediferenţia adipocitele constituite
-inhibă expresia C/EBP alfa şi PPAR gama
2
33
Activitatea secretorie şi endocrină a adipocitului

Ţesutul adipos alb constituit din adipocite (dar şi din alte numeroase tipuri
celulare, ca preadipocite, fibroblaste, pericite, celule endoteliale, celule sanguine) a
fost mai întâi considerat ca un simplu izolant termic şi mecanic.
Ulterior s-a dovedit capabil de a răspunde la diverşi hormoni care modulează
acumularea (insulina) sau mobilizarea (catecolaminele) trigliceridelor (Tabelul 2.
3.).
Tabelul 2.3. Factori peptidici şi nepeptidici secretaţi de către adipocit
Factori secretaţi Reglare hormonală

Lipiproteinlipaza (LPL) Insulină (+) Glucocorticoizi (+)
Catecolamine (-)
Hormon somatotrop (-)
Testosteron (-)
Angiotensinogen Glucocorticoizi (+)
Inhibitorul activatorului de plasminogen – 1 (PAI-1) Insulină (+)
Factor necrotic tumoral – TNF-alfa
Proteina de transfer a esterilor de colesterol
(CETP)
Proteina de legătură a retinolului
Adipsina (factor D), C3, B şi C1q Insulină (-) prin expresie genică
Producerea de factor C3a, precursor ASP Insulină (+) prin secreţie
(acylation stimulating protein)
Leptina Androgeni (+)
Insulină (+)
TNF-alfa (+)
Glucocorticoizi (+)
Catecolamine (-) Estrogeni (-)
Transportorul solubil al leptinei
Factorul insulinomimetic IGF-1 Hormon somatotrop (+)
Monobutirina
Androgeni şi estrogeni
Acum se cunoaşte faptul că ţesutul adipos este un organ endocrin
multifuncţional şi dinamic, implicat într-un mare număr de procese fiziologice şi
metabolice. Adipocitele albe secretă atât hormoni (dintre care cei mai importanţi
sunt leptina şi adiponectina) cât şi mediatori de semnalizare denumiţi sub termenul
generic de adipokine sau adipocitokine (peste 50 cunoscute, în prezent), care
intervin în controlul comportamentului alimentar, homeostazia energetică,
34
imunitate, sensibilitatea la insulină, angiogeneză, homeostază, reglarea tensiunii

arteriale, inflamaţie, osteoporoză, cancer etc.
Datorită acestui fapt, se acceptă astăzi ipoteza că obezitatea se caracterizează
printr-un status inflamator cronic (caracterizat de prezenţa TNF-alfa, interleukine
6, 8, 10, TGFbeta, PAI-1, haptoglobină, amiloid A) care ar reprezenta legătura cu
sindromul metabolic şi insulinorezistenţa. Lucrări recente susţin ipoteza că ţesutul
adipos per se modulează, prin mecanisme autocrine sau paracrine, realizând propria
hipertrofie şi hiperplazie prin recrutarea de preadipocite vecine [5, 6].
a) Enzime/proteine implicate în metabolismul lipidic:
Lipoproteinlipaza (LPL) se regăseşte, după transcitoză, asociată
glicozaminoglicanilor prezenţi la suprafaţa celulelor endoteliale. Ea hidrolizează
trigliceridele din chilomicroni şi VLDL, eliberând acizi graşi, captaţi apoi de către
adipocit. Reglarea secreţiei de LPL are loc la nivelul cisternelor cis-golgiene şi
veziculelor de exocitoză, insulina jucând un rol pozitiv.
Importanţa LPL în acumularea de TG, resintetizate în adipocite din acizii
graşi este subliniată de hiperexpresia activităţii LPL în ţesutul adipos la pacienţii
obezi, comparativ cu normoponderalii.
Acylation Stimulating Protein (ASP) controlează acumularea trigliceridelor
în adipocit, independent de insulină, fără a fi precizat modul de acţiune. La om, în
perioada postprandială, secreţia de ASP şi clearance-ul TG sunt coordonate,
subliniind ipoteza că, alături de LPL, ASP are un rol paracrin autoreglator,
controlând fluxul de acizi graşi proveniţi din hidroliza TG, care, dacă s-ar acumula
în concentraţii prea mari în mediul interstiţial din ţesutul adipos, ar putea deveni
citotoxici.
Proteina de transfer a esterilor de colesterol (CETP) catalizează transferul
esterilor de colesterol de la HDL către LDL şi transferul invers al trigliceridelor,
participând astfel la reciclarea colesterolului neesterificat, stocat în cantităţi mari în
ţesutul adipos.
Retinol Binding Protein (RBP) este sintetizată şi secretată de adipocit,
sinteza fiind evaluată la o pătrime din cea hepatică.
Adipocyte Lipid Binding Protein (ALBP) este o proteină “cărăuş” pentru
lipide, produsă intensiv de adipocite, pentru a neutraliza un eventual efect toxic al
acizilor graşi eliberaţi prin lipoliză şi pentru a asigura transportul intracelular al
lipidelor.
35
b)Factori endocrini:
Estrogenii, în special estrona, sunt sintetizaţi la nivelul celulelor din stroma
vasculară a ţesutului adipos, acesta reprezentând principala sursă de estrogeni
plasmatici la femeia la menopauză.
Leptina, hormon secretat de adipocite, nu şi de preadipocite, a fost
descoperită la sfârşitul anului 1994, prin clonarea genei ob la şoarece; concentraţia
plasmatică a leptinei fiind proporţională cu cantitatea de masă grasă din organism,
secreţia de leptină reflectă, de fapt, hipertrofia adipocitară, dar nu numai; faptul că
există şi surse extraadipocitare producătoare de leptină (stomac, placentă, creier) şi
numeroşi receptori pentru leptină în alte ţesuturi decât cel adipos (insule
pancreatice, muşchi, ficat), argumentează existenţa şi a altor roluri ale leptinei [7].
Secreţia leptinei este sub influenţe hormonale şi nutriţionale. Expresia genei
ob şi secreţia de leptină sunt stimulate de ingestia de alimente, insulină,
glucocorticoizi, estrogeni şi TNF-alfa, fiind inhibate de postul alimentar, deficitul
insulinic, stimulare beta adrenergică, androgeni şi tiazolidindione.
Efectele leptinei se exercită atât central cât şi periferic.
Efecte centrale. Leptina intervine în reglarea apetitului (efect anorexigen) şi
a homeostaziei energetice, prin acţiunea asupra receptorilor pentru leptină de la
nivelul capilarelor nucleilor hipotalamici; neuronii hipotalamici leptin-sensibili
exprimă neuropeptide şi neurotransmiţători implicaţi în reglarea centrală a
apetitului (neuropeptidul Y, peptidul Agouti, proopiomelanocortina, peptidele
orexigene).
De asemenea, leptina exercită un efect presor mediat simpatic asupra
tensiunii arteriale, cu creşterea vasoconstricţiei periferice şi a resorbţiei tubulare de
sodiu.
Efecte periferice:
Efecte metabolice. În ţesutul adipos leptina inhibă lipogeneza, creşte
enzimele implicate în oxidarea acizilor graşi, în paralel cu scăderea sensibilităţii
adipocitare la acţiunea insulinei asupra transportului de glucoză. În ficat şi muşchi
leptina promovează, de asemenea lipoliza şi oxidarea acizilor graşi, exercitând,
astfel, un rol protector asupra depozitelor ectopice de ţesut adipos; inhibă
activitatea HMG-reductazei şi favorizează sinteza de acizi biliari, cu efect
hipocolesterolemiant.
Efecte asupra homeostaziei peretelui vascular. Hiperleptinemia poate
contribui la disfuncţia endotelială prin creşterea producţiei de endotelină-1. In
vitro, leptina a demonstrat efecte proaterogene prin activarea, migrarea şi
proliferarea celulelor endoteliale, prin proliferarea, migrarea, hipertrofia şi
36
calcificarea celulelor musculare netede, prin modularea răspunsului imun şi

hiperagregare plachetară. In vivo, expresia receptorilor pentru leptină este crescută
în leziunile aterosclerotice şi semnalele leptinice promovează ateroscleroza la
modelele animale [8, 9]. La om, studiile recente [10, 11] demonstrează corelaţii ale
leptinei cu diabetul zaharat tip 2, dar nu şi cu bolile cardiovasculare.
Efecte hormonale. Leptina intervine în reglarea procesului de creştere prin
modularea secreţiei de GH şi în iniţierea pubertăţii şi funcţionarea normală a
ţesutului reproductiv.
Efecte asupra sistemului imun. Leptina modulează producţia de citokine la
nivelul macrofagelor, menţinând un echilibru între procesele pro- şi
antiinflamatorii, activează fagocitoza şi modulează activitatea limfocitelor T.
Obezitatea se asociază cu nivele circulante crescute de leptină, utilizându-se
termenul de leptino-rezistenţă.
Adiponectina este secretată exclusiv în ţesutul adipos, concentraţia serică
fiind invers proporţională cu masa grasă. Expresia genei adiponectinei este
stimulată de agonişti PPAR gama şi inhibată de hiperinsulinism şi
insulinorezistenţă, testosteron, glucocorticoizi, TNF-alfa, agonişti beta adrenergici
etc. Acţiunea periferică a adiponectinei se exercită prin intermediul receptorilor
celulari de suprafaţă pentru adiponectină (AdipoR1, AdipoR2 şi T-cadherin) la
nivelul muşchiului scheletic şi ficatului [12, 13].
Efectele principale atribuite adiponectinei sunt multiple, concentraţia scăzută
de adiponectină fiind corelată cu riscul apariţiei sindromului metabolic, diabetului
zaharat şi bolilor cardiovasculare.
Efecte metabolice
- ameliorează sensibilitatea la insulină la nivelul receptorului insulinic
muscular şi semnalizarea intracelulară, facilitând astfel preluarea glucozei;
stimulează oxidarea acizilor graşi;
- la nivelul ficatului stimulează preluarea glucozei şi oxidarea acizilor graşi,
cu diminuarea producţiei hepatice de glucoză.
Efecte antiinflamatorii/antiaterogene
- diminuă expresia TNF-alfa şi efectele acestuia la nivelul macrofagelor;
- inhibă activarea NF-kB şi a efectelor acestuia;
- inhibă acumularea esterilor de colesterol la nivelul macrofagelor şi a
formării celulelor spumoase;
- inhibă expresia genelor moleculelor de adeziune şi adeziunea monocitelor
la endoteliu;
- inhibă migrarea şi proliferarea celulelor musculare netede.
37
Resistina, polipeptid bogat în cistină, a fost identificată recent ca un nou

hormon adipocitar, având ca efect scăderea preluării periferice a glucozei, stimulată
de insulină, alterând astfel toleranţa la glucoză. Resistina este exprimată primar în
ţesutul gras alb şi foarte bine exprimată în ţesutul gras alb gonadal feminin, are
localizare citosolică şi este indusă în timpul diferenţierii adipocitare. Agoniştii
PPAR gama exercită un efect de down regulation asupra resistinei în timpul
diferenţierii adipocitare la şoarecele obez.
Deşi, în momentul descoperirii, a existat speranţa că rezistina ar reprezenta
legătura lipsă dintre obezitate, insulinorezistenţă şi diabetul zaharat tip 2,
rezultatele cercetărilor ulterioare sunt contradictorii [14].
Visfatina este secretată de grăsimea viscerală, având efecte hipoglicemiante,
ca şi insulina. Visfatina şi insulina stimulează preluarea glucozei în celulele
adipoase şi musculare, diminuând eliberarea hepatică de glucoză. Concentraţia
intracelulară a visfatinei este mult mai mică decât a insulinei, ea acţionând asupra
receptorului de insulină, dar nu competitiv. Se acreditează, astfel, ideea că visfatina
este un mimetic al insulinei, dar nivelele ei sunt suficient de mici pentru a nu
interfera cu cele ale insulinei.
c) Factori reglatori ai celularităţii ţesutului adipos:
– TNF-alfa, absent în preadipocite dar prezent în adipocite, exercită un efect
reglator negativ asupra LPL, fiind un limitant al intrării acizilor graşi în adipocit şi,
deci, un inhibitor al sintezei adipocitare de TG. În prezenţa obezităţii asociate cu
insulinorezistenţă se constată o hiperexpresie de TNF-alfa, cu efect negativ asupra
transmiterii semnalului insulinic şi a expresiei receptorului GLUT4 (cu scăderea
sintezei acizilor graşi, scăderea transportului glucozei şi creşterea producţiei de
lactat);
– interleukina 6 (IL-6), a cărei concentraţie plasmatică este proporţională cu
masa de ţesut gras (mai mare în ţesutul visceral decât cel subcutanat), diminuă, ca
şi TNF-alfa, expresia LPL, putând juca un rol local de reglare a intrării acizilor
graşi în adipocit [15].
d) Factori angiogenici, mitogenici şi adipogenici:
– monobutirina, este un produs specific de secreţie adipocitară, favorizând
vascularizaţia ţesutului adipos, prin dezvoltarea şi dilataţia vaselor mici;
– factorul de creştere insulin-like (IGF-I), reglat de hormonul somatotrop
(GH) acţionează prin mecanism autocrin/paracrin inducând proliferarea
preadipocitelor şi diferenţierea lor în adipocite [16];
– acidul lisofosfatidic, secretat de adipocite sub acţiunea agoniştilor alfa 2
adrenergici, acţionează ca mitogen activ asupra preadipocitelor. Densitatea
38
receptorilor alfa 2 adrenergici creşte paralel cu hipertrofia adipocitelor, iar

stimularea acestor receptori potenţează reducerea mobilizării trigliceridelor
(menţinând astfel hipertrofia) dar permit şi proliferarea celulară necesară menţinerii
pool-ului de preadipocite (favorizând astfel hiperplazia ţesutului adipos);
– prostaciclina, secretată de adipocite atât in vitro cât şi in vivo, după
expunere la angiotensina II (provenită din angiotensinogenul secretat în cantităţi
crescute de adipocit) favorizează recrutarea preadipocitelor şi diferenţierea lor în
adipocite.
e) Alţi factori:
– factorii D (adipsina), C3, B şi C1q (proteine ale sistemului altern al
complementului);
– angiotensinogenul (ţesutul adipos reprezintă principala sursă de
angiotensinogen după ficat) stimulează procesele de lipogeneză şi adipogeneză;
– inhibitorul activatorului de plasminogen (PAI-1), cu rol în controlul
sistemului fibrinolitic, este secretat de adipocitele viscerale, dar expresia sa la
nivelul ţesutului adipos pare a fi corelată cu densitatea stromală.
Reglarea neuro-hormonală a homeostaziei energetice

Reglarea greutăţii corporale poate fi considerată un proces homeostatic,
direcţionat către conservarea balanţei energetice; sensul acestui proces este
îndreptat puternic către creştere ponderală şi depozitare lipidică, existând puţine
mecanisme direcţionate către scăderea în greutate.
Echilibrul energetic este rezultatul diferenţei dintre aportul energetic (prin
intermediul hranei) şi consumul energetic (exerciţiu fizic, termogeneză).
Dezechilibrarea acestui proces poate duce la creştere ponderală (atunci când
aportul depăşeşte consumul) şi la scădere ponderală (atunci când consumul este
mai mare decât aportul).
Ipoteza “set-point-ului” argumentează precondiţionarea relativ stabilă a
echilibrului energetic, sub controlul unor mecanisme reglatoare (adipostat sau
ponderostat), localizate la nivelul hipotalamusului.
Ipoteza “setting-point-lui” argumentează rolul interacţiunii dintre genetică şi
mediu în menţinerea greutăţii corporale, existând chiar o componentă tampon a
organismului prin intermediul ţesutului adipos. Când factorii de mediu depăşesc
capacitatea de tampon a sistemului reglator se modifică şi nivelul de reglare a
greutăţii corporale. Obezii cu un aport caloric crescut au şi un consum energetic
mai mare în timp ce dietele hipocalorice antrenează scăderea consumului. Aceasta
explică faptul că, fără o intensificare a consumului energetic (prin intermediul
39
exerciţiului fizic), pacienţii obezi, supuşi unor diete hipocalorice, au tendinţa de a

reveni la greutatea iniţială [17].
La om, aportul alimentar (cantitativ şi calitativ) este un proces mult mai
complex decât simpla ingestie de hrană necesară supravieţuirii. “A mânca”
presupune, pe lângă simplul proces de “a potoli foamea” şi plăcerea de a mânca
(proces psihologic favorizat şi întreţinut de industria alimentară printr-o
palatabilitate crescută a produselor alimentare). De cele mai multe ori, persoanele
obeze mănâncă de plăcere!
Ingestia de hrană este rezultatul unui proces complex, controlat nervos şi
umoral, locul principal ocupându-l hipotalamusul, prin centrii foamei şi ai
saţietăţii, care integrează semnalele pornite din tubul digestiv şi concentraţia
sangvină a nutrienţilor (glucoză, acizi graşi) cu eliberarea de neuropeptide şi
neurotransmiţători, rezultatul fiind oprirea sau continuarea actului alimentar.
Componentele sistemului regulator

Circuitele de reglare ale homeostaziei energetice sunt interpretate astăzi ca
bucle tip feed-back pe termen scurt (ore, zile) sau pe termen lung (responsabile, de
fapt, de valoarea greutăţii corporale). Aceste circuite reglatoare presupun
integrarea/prelucrarea la nivel central a semnalelor aferente cu activarea căilor
efectoare, responsabile de menţinerea homeostaziei energetice [18].
Sistemul controlat
Se poate defini prin ingestia, digestia, absorbţia, transportul şi depozitarea
principiilor nutritive, cu utilizarea lor ulterioară. Procesele implicate în acest sistem
transmit semnale aferente de la periferie la nivelul SNC despre deficitul sau
surplusul alimentar şi energetic sau despre modificări ale ratei utilizării nutrienţilor
(ca în timpul exerciţiului fizic). SNC (ca sistem controlor) procesează aceste
informaţii şi iniţiază decizii cognitive sau metabolice, care reglează pe termen scurt
sau pe termen lung necesitatea alimentării.
Sistemul controlat include:
a) aportul energetic (reprezentat de raţia alimentară);
b) consumul energetic necesar pentru:
- asigurarea consumului energetic de repaus, definit şi ca metabolism bazal
(energia minimă necesară menţinerii funcţiilor organismului şi homeostaziei:
menţinerea temperaturii corporale, a gradientului ionic al membranelor celulare, a
contracţiei musculare netede miocardice şi gastrointestinale şi a proceselor
metabolice de stocaj sau mobilizare); metabolismul bazal reprezintă 65-70% din
40
totalul consumului energetic şi este dependent de masa şi compoziţia corporală,

vârstă, sex, status hormonal, ereditate, turn-over proteic;
- asigurarea termogenezei (cu două componente: termogeneza obligatorie,
reprezentând cheltuiala energetică provocată de modificări de mediu ca frigul,
excesul alimentar, infecţii virale sau microbiene şi termogeneza facultativă,
corelată cu exerciţiul fizic); termogeneza reprezintă 10-15% din consumul
energetic;
- asigurarea exerciţiului fizic, care influenţează consumul energetic paralel
cu frecvenţa, intensitatea şi durata exerciţiului fizic; reprezintă 15-20% din
consumul energetic total.
c) componenta aferentă, reprezentată de [19]:
- stimuli externi (vizuali, olfactivi), emoţionali şi comportamentali;
- semnale provenite de la nivelul tubului digestiv (mecano/chemoreceptori şi
peptide intestinale). Astfel, stimularea receptorilor gustativi prin palatabilitatea
crescută a alimentelor stimulează actul alimentar, iar stimularea mecano-
receptorilor (plenitudinea gastrică) diminuă ingestia de alimente. Peptidele
intestinale implicate în actul alimentar sunt menţionate în tabelul 2.4;
- semnalele metabolice corelate cu actul alimentar sunt date de concentraţia
macronutrienţilor în circulaţie (glucoza, aminoacizii, lactatul, piruvatul, corpii
cetonici);
- sistemul aferent vagal (principala cale de transmisie la creier a semnalelor
generate la nivelul tractului digestiv);
- semnale provenite de la nivelul adipocitului (secreţia de leptină, ca marker
al rezervelor energetice);
Tabelul 2.4. Peptide intestinale corelate cu ingestia alimentelor
Peptide intestinale Sursă Efecte
Colecistokinina Intestin subţire Inhibitor
Bombesina Stomac Inhibitor
Incretinele (GLP-1, GIP) Intestin subţire Inhibitor
Polipeptidul pancreatic Celule pancreatice tip F Inhibitor
Amilina Celulele pancreatice tip B Inhibitor
Ghrelina Glandele oxintice gastrice Stimulator
- procese metabolice controlate, în principal de secreţia şi efectul biologic al

insulinei (hormon anabolic, cu acţiune pe toate metabolismele intermediare);
hiperinsulinismul şi insulinorezistenţa sunt prezente în obezitate, în special în
obezitatea viscerală, cu efecte patogenice importante.
41
Sistemul controlor
Reglarea pe termen scurt este responsabilă de asigurarea aportului energetic
imediat, realizat prin organizarea zilnică a ingestiei de alimente (iniţierea actului
alimentar, durata şi frecvenţa meselor).
Reglarea pe termen lung este responsabilă de realizarea rezervelor
energetice şi a homeostaziei energetice.
Componenta anatomică centrală a sistemului controlor a fost considerată,
mulţi ani, ca fiind reprezentată de hipotalamus, prin intermediul centrului foamei
(localizat în hipotalamusul dorso-lateral) şi centrul saţietăţii (localizat în
hipotalamusul ventro-median). Între cei doi centrii există o relaţie de tip feed-back
negativ: stimularea centrului foamei induce motivaţia aportului alimentar în timp
ce stimularea centrului saţietăţii inhibă centrul foamei şi comandă întreruperea
aportului alimentar.
În prezent se admite faptul că hipotalamusul lateral facilitează priza
alimentară, iar cel ventromedian (prin nucleul paraventricular şi nucleul
dorsomedian) o inhibă. Hipotalamusul intervine atât în reglarea pe termen scurt cât
şi în cea pe termen lung [20]. Alături de hipotalamus, alte structuri cerebrale par a
fi implicate în actul alimentar (centrii bulbo-pontini, amigdala, sistemul limbic).
Componenta umorală eferentă a sistemului controlor este reprezentată de o
categorie largă de neuropeptide și neurotransmiţători, ale căror acţiuni interferă şi
care au efecte orexigene (stimulatoare ale actului alimentar, cu rol anabolic) sau
anorexigene (inhibitoare ale actului alimentar, cu rol catabolic) (Tabelul 2.5.).
Tabelul 2.5. Neuropeptide/neurotransmiţători - implicări în aportul alimentar

Neuropeptide/neurotransmiţători cu Neuropeptide/neurotransmiţători cu
acţiune orexigenă acţiune anorexigenă
Neuropeptidul Y Alfa-MSH
Galanina CRF
Orexinele A și B TRH (Thyrotropin-releasing Hormone)
Endocanabinoizii Serotonina
Opioidele / beta-endorfinele Dopamina
MCH (Melanocyte Concentrating Hormon) Norepinefrina
Histamina
42
Neuropeptide
-Neuropeptidul Y, descoperit în 1982, este unul dintre cele mai abundente şi
larg distribuite neuropeptide în sistemul nervos central (SNC) al mamiferelor, mai
ales în nucleii hipotalamici arcuat şi paraventricular. Are o acţiune puternic
orexigenă, injectarea sa în nucleul paraventricular având drept consecinţe
hiperfagie şi diminuarea consumului energetic, cu instalarea obezităţii pe termen
lung.
Efectele farmacologice ale neuropeptidului Y se exercită prin intermediul a
şase receptori (Y1-Y6), exprimaţi atât la nivelul SNC dar şi în periferie, dintre care
trei (Y1, Y2, Y5) sunt implicaţi în reglarea ingestiei de alimente. Astfel, receptorul
Y1 pare a fi implicat în stimularea ingestiei de carbohidraţi şi a mărimii prânzului,
în timp ce receptorul Y2 pare a media suprimarea ingestiei de carbohidraţi.
Neuropeptidul Y mai pare a fi implicat în funcţionarea sistemelor
cardiovascular, reproductiv, psihomotor, fiind co-localizat şi co-eliberat cu
noradrenalina, atât în sistemul nervos central cât şi în cel autonom [21].
- Galanina, descoperită în 1983, este, de asemenea, larg răspândită în
sistemul nervos central, periferic şi endocrin ale mamiferelor, fiind co-localizată şi
reglând, în acelaşi timp, eliberarea altor neurotransmiţători, cu implicare în
funcţionarea unor procese ca memoria şi învăţarea, activitatea epileptică, reflexele
spinale, activitatea sexuală şi ingestia alimentară [22].
Efectele farmacologice ale galaninei se exercită prin intermediul a trei
receptori: GalR1, GalR2, GalR3, fără a fi foarte clar care dintre ei sunt implicaţi în
reglarea comportamentului alimentar. Injectarea galaninei în circulaţia creierului
stimulează consumul de alimente, iar galanina endogenă de la nivelul nucleului
paraventricular stimulează ingestia de lipide şi alcool, producţia ei fiind, la rândul
ei, stimulată de aceiaşi compuşi. Consumul de carbohidraţi în exces nu pare a regla
nivelul endogen de galanină.
- Corticotrofina (Corticotrofin-Releasing Factor – CRF, cunoscut ca şi
Corticotrophin-Realinsing Hormone – CRH) este sintetizată de neuronii
hipotalamici paraventriculari şi distribuită prin creier şi măduva spinării, având ca
şi efecte: reglarea axei hipotalamo-hipofizare, răspunsul autonom şi
comportamental la stres, activitatea cardio-vasculară, gastro-intestinală,
inflamatorie şi ingestia de alimente. Acţiunea farmacologică a CRF se exercită prin
intermediul a doi receptori: CRF1 și CRF2. CRF1, care demonstreză o mare
afinitate pentru CRF, este exprimat în regiunile corticale, hipotalamice, limbice,
cerebeloase şi pituitare ale creierului, dar şi în tractul gastro-intestinal. CRF2 are o
afinitate mică pentru CRF şi este distribuit mai ales în intestin şi mai puţin la nivel
43
central. La om, CRF2 este localizat în nucleul paraventricular, tractul gastro-

intestinal şi aferenţele vagale. Administrarea cronică intracerebroventriculară de
CRF la şobolani a demonstrat un puternic efect anorexigen [23];
- Orexinele (cunoscute anterior ca hipocretine) A și B, identificate în
hipotalamusul şobolanilor în 1998, sunt implicate în reglarea aportului alimentar, a
ritmului somn/veghe şi a homeostaziei energetice. Acţiunea farmacologică a
orexinelor se exercită prin intermediul a doi receptori: OX1R (care leagă selectiv
orexina A) și OX2R (care are aceeaşi afinitate pentru ambele orexine).
Administrarea orexinei A antrenează un răspuns hiperfagic, în timp ce antagoniştii
OX1R blochează acest effect şi induc saţietate [24];
- Sistemul melanocortinic include:
a) patru peptide: alfa, beta şi gama MSH (Melanocyte-Stimulating
Hormones) şi ACTH, derivaţi din precursorul proopiomelanocortină (POMC);
peptidele melanocortinice (alfa-MSH, exprimată atât la nivelul hipotalamusului cât
şi în periferie) suprimă, în general, ingestia alimentelor;
b) doi antagonişti endogeni ai receptorilor melanocortinici: Agouti și Agouti
Related Protein (AGRP) care exercită un răspuns hiperfagic;
c) cinci subtipuri de receptori melanocortinici: MC1R-MC5R, dintre care
numai MC4R şi, mai puţin, MC3R sunt implicaţi în ingestia alimentară;
antagonizarea MCR cresc aportul alimentar şi greutatea corporală [25];
- Sistemul canabinoizilor include derivaţii exogeni (tetrahidro-canabinol) din
Cannabis sativa dar şi pe cei endogeni (anandamida și 2-arachidonoilglicerol,
derivaţi din acidul arachidonic) care acţionează prin intermediul receptorilor CB1
şi CB2. CB1 se găseşte predominant la nivelul SNC, în timp ce CB2 este prezent în
celulele imune periferice. Administrarea canabinoizilor induce creşterea aportului
alimentar, în timp ce antagonizarea CB1 promovează restricţie alimentară şi
scădere ponderală [26];
- Peptidele opioide (dinorfina, metencefalina, beta-endorfinele) stimulează
puternic ingestia de alimente, prin modularea căii dopaminergice; creşterea
concentraţiei de dopamină în nucleii frontali stimulează senzaţia de plăcere indusă
de ingestia alimentelor, prelungind durata actului alimentar şi, prin aceasta,
creşterea cantităţii ingerate.
Neurotransmiţători
- Serotonina (5-hidroxitriptamina) sintetizată din triptofan şi stocată în
veziculele neuronilor serotoninergici este eliberată prin exocitoză la nivelul
sinapsei neuronale şi apoi recaptată, printr-un transportor specific. Studiile pe
44
animale şi oameni au demonstrat rolul exercitat de serotonină asupra obiceiurilor

alimentare. Astfel, administrarea serotoninei sau a triptofanului duc la o scădere
semnificativă a ingestiei de alimente, a frecvenţei meselor şi a mărimii prizei
alimentare. În general, substanţele care cresc concentraţia serotoninei (fie prin
administrare direct, fie prin inhibarea transportorului recaptării) duc la inhibarea
consumului de lipide şi carbohidraţi, fără efect pe ingestia proteică [27].
Acţiunea specific a serotoninei se exercită prin intermediul receptorilor
specifici (5-HT1-5-HT7), dintre care numai 5-1A, 5-HT1B şi 5-HT2C par a fi
implicaţi în reglarea comportamentului alimentar. Astfel, activarea receptorilor 5-
HT1A duce la creşterea ingestiei alimentare, în timp ce activarea 5-HT1B şi a 5-
HT2C duce la o scădere a consumului alimentar.
- Catecolaminele (dopamina şi norepinefrina) intervin în reglarea apetitului
şi a comportamentului alimentar.
Dopamina pare a fi neurotransmiţătorul care leagă factorii genetici şi cei de
mediu, implicaţi în apariţia obezităţii. Iniţierea meselor, numărul acestora şi durata
actului alimentar par a necesita prezenţa dopaminei. Acţiunea farmacologică a
dopaminei se exercită prin intermediul a cinci subtipuri de receptori, prezenţi în
neuronii hipotalamici, clasificaţi în D1-like (D1 și D5) şi D2-like (D2, D3 și D4).
Studiile pe animale au demonstrat o scădere a consumului alimentar, urmată
de scădere în greutate, la activarea cronică a receptorilor dopaminergici. Astfel,
activarea receptorilor D1 duce la reglarea semnalelor saţietăţii, cu scăderea mărimii
prizei alimentare şi a duratei actului alimentar. Activarea receptorilor D2 reduce
numărul prizelor alimentare. Agoniştii receptorilor dopaminergici (apomorfina)
scad ritmul alimentar şi mărimea prizei alimentare. Antagoniştii receptorilor D2
duc la creşterea prizei alimentare şi prelungesc actul alimentar. Drogurile
antipsihotice care blochează receptorii D2 au ca efect secundar creşterea în greutate
[28].
Norepinefrina, rezultată după hidroliza dopaminei, acţionează asupra
receptorilor adrenergici alfa-1, alfa-2 (prezenţi în nucleul hipotalamic
paraventricular) şi beta, toţi implicaţi în reglarea apetitului şi a comportamentului
alimentar.
Stimularea receptorilor alfa-1 suprimă ingestia alimentelor, în timp ce
activarea receptorilor alfa-2 duce la creşterea ingestiei alimentare. Stimularea
receptorilor beta-3, prezenţi în ţesutul adipos duce la intensificarea lipolizei şi a
termogenezei. Substanţele simpatomimetice (amfetamina, fentermina şi
sibutramina) au fost sau sunt folosite ca medicamente anti-obezogene.
45
- Histamina, sintetizată inclusiv în nucleii hipotalamici (pe lângă prezenţa ei

în celulele mastocitare din piele, plămân, tractul digestiv) intervine în
comportamentul alimentar prin intermediul receptorilor histaminergici H1 și H3
(din cei patru cunoscuţi). Administrarea agoniştilor receptorului H1 sau
administrarea periferică de histidină (precursor al histaminei) duce la suprimarea
actului alimentar la şobolani şi şoareci. Administrarea intracerebrală a
antagonistului H3 (tioperamidă) duce la suprimarea ingestiei alimentare la şobolani
[29].
Fiziopatologia ţesutului adipos

1. Obezitatea (creşterea masei grase) este rezultatul dezechilibrului
energetic pe termen lung al balanţei energetice, reprezentat printr-o predominenţă a
consumului alimentar (energetic) faţă de consum. Acumularea masei grase se face
în timp şi se însoţește de anomalii hormonale și metabolice
(hiperinsulinism/insulinorezistenţă, hiperleptinemie/rezistenţă la leptină). În
etiologia obezităţii sunt implicaţi factori genetici (demonstraţi prin studii pe gemeni
şi studii de adopţie dar şi prin sindroamele genetice însoţite de obezitate) şi factori
de mediu (supraalimentaţia, sedentarismul, stresul etc). În prezent, obezitatea este
considerată un status proinflamator, care conduce la o activare cronică a sistemului
imun.
Obezitatea viscerală (omentală şi mezenterică) se corelează cu numeroase
anomalii metabolice, responsabile de riscul cardiometabolic. Rolul de pivot al
acestor anomalii îl joacă insulina, în obezitatea de tip central fiind prezente atât
hiperinsulinismul cât şi insulinorezistenţa.
Admiţând rolul de tampon exercitat de ţesutul adipos în metabolismul
acizilor graşi liberi (AGL) în perioada postprandială (exercitat prin cele patru
mecanisme interdependente, controlate, în principal, de insulină: preluarea
adipocitară a AGL rezultaţi din lipoliza grăsimilor alimentare, supresia eliberării
adipocitare de AGL, supresia secreţiei endogene de triacilglicerol şi creşterea
clearance-ului circulant al triacilglicerolului) se postulează teoria insuficienţei
capacităţii ţesutului adipos în exercitarea acestui rol, cu inundarea circulaţiei
portale cu AGL, sursă pentru sinteza hepatică de VLDL [30].
Cât timp depozitarea surplusului energetic are loc în ţesutul adipos
subcutanat, capacitatea de tampon a ţesutului adipos visceral este prezervată; când
capacitatea de depozitare este depăşită şi capacitatea de tamponare a excesului
lipidic este blocată [31]. Diferenţe genetice şi individuale în capacitatea ţesutului
adipos subcutanat de a depozita excesul energetic sub formă de trigliceride
46
adipocitare determină momentul în care excesul de energie se depozitează sub

formă de ţesut gras visceral.
Astfel, la bărbaţi, cu capacitate mică de stocare a excesului energetic în
ţesutul subcutanat inferior (particularitate determinată de evoluţia necesităţilor
biologice de reproducere) acumularea grăsimii viscerale are loc mai devreme decât
la femei. La femeile în postmenopauză, o dată cu declinul homonilor de
reproducere, ţesutul adipos subcutanat diminuă și începe acumularea grăsimii
viscerale.
Supraîncărcarea circulaţiei portale cu un exces de AGL va conduce la o
depozitare ectopică de grăsimi în ficat, dar şi în ţesutul muscular, accentuându-se
astfel insulinorezistenţa [32].
În afara rolurilor de depozit lipidic şi de tampon în metabolismul acizilor
graşi, ţesutul adipos (prin intermediul multitudinii de tipuri celulare din structura
vasculo-stromală) exercită un efect proinflamator. Fracţiunea vasculo-stromală
conţine, pe lângă adipocite mature, o populaţie celulară heterogenă, alcătuită din
preadipocite, celule endoteliale microvasculare, mastocite, fibroblaste,
monocite/macrofage, celule progenitoare medulare, leucocite şi granulocite.
Adipocitele secretă factori ai sistemului altern al complementului (adipsina, factorii
C3, B și D), implicaţi în sintezele proteice de fază acută (haptoglobină, amiloid A,
catepsină S). Alte citokine inflamatorii (TNF-alfa, IL-6, IL-8, IL-10, IL-18, TGF
beta, IFN gama) nu sunt secretate propriu-zis de adipocit, ci de celulele stromale.
Numai IL-6 a fost decelată în vena portă şi este corelată cu sinteza crescută de
VLDL, alături de sinteza hepatică de proteine de fază acută.
2. Lipodistrofiile sunt un grup de sindroame clinice, genetice sau dobândite,
caracterizate, cel mai adesea, de lipoatrofie sau pierdere selectivă de ţesut adipos
[33]. Mărimea pierderii de ţesut adipos determină severitatea manifestărilor clinice
şi metabolice. Pacienţii cu lipodistrofie cumulează anomalii ce definesc sindromul
metabolic (creşterea depozitelor grase viscerale, dislipidemie, hipertensiune,
insulinorezistenţă şi tulburări de glicoreglare, creşterea predispoziţiei spre
ateroscleroză).
Clasificare şi tablou clinic-paraclinic

1. Lipodistrofii familiale generalizate – sindromul Berardinelli-Seip
- sunt afecţiuni ereditare cu transmitere autozomal recesivă, prezentând 2
subtipuri moleculare; în literatură sunt descrise peste 200 cazuri;
- clinic, se caracterizează prin absenţa aproape în totalitate a ţesutului adipos
şi instalarea unui aspect acromegaloid, asociind acanthosis nigricans accentuat,
47
hepatomegalie (cu evoluţie de la hepatosteatoză la ciroză), splenomegalie,

adenopatii, cardiomiopatie şi retard mintal; la femei se adaugă hirsutism, sindrom
de ovar polichistic şi tulburări menstruale;
- metabolic asociază hiperinsulinism, tulburări de glicoreglare,
hipertrigliceridemie, scăderea HDL-colesterolului, hipoadiponectinemie şi
hipoleptinemie;
2. Lipodistrofii familiale parţiale – sindromul Dunnigan sau Kobberling
- sunt afecţiuni cu transmitere autozomal dominant;
- clinic, se caracterizează prin pierdere progresivă a ţesutului cutanat al
extremităţilor şi troncular, însoţită de creşterea depozitelor lipidice în muşchi şi
ficat, acanthosis nigricans, iar la femei sindrom de ovar polichistic, cu hirsutism şi
tulburări de glicoreglare;
- metabolic, asociază hipertrigliceridemie, scăderea HDL colesterolului,
tulburări de glicoreglare.
3. Lipodistrofii dobândite generalizate
- sunt afecţiuni fără o susceptibilitate genetic identificată; sunt subclasificate
în lipodistrofii asociate unor boli autoimune, asociate paniculitelor sau idiopatice;
- clinic, se caracterizează printr-o pierdere progresivă a ţesutului adipos,
afectând faţa şi extremităţile, şi variabil ţesutul gras de protecţie mecanică (palme),
cu schimbări variabile ale ţesutului gras visceral; se asociază acanthosis nigricans,
hepatosteatoză, hirsutism şi tulburări menstruale la femei, în cadrul unui sindrom
de ovar polichistic;
- metabolic, sunt descrise hiperinsulinism şi tulburări de glicoreglare,
hipertrigliceridemie, scăderea HDL-colesterolului, scăderea adiponectinei şi a
leptinei.
4. Lipodistrofii dobândite parţiale – sindromul Barraquer-Simons
- sunt asociate unor afecţiuni autoimmune ca lupus eritematos sistemic,
dermatomiozite, glomerulonefrite membranoproliferative; afectează sexul feminin
într-o proporţie de 4:1;
- clinic, pierderea ţesutului adipos începe în copilărie sau adolescenţă şi este
progresivă, cefalo-caudală (faţă, gât, braţe, torace, abdomen superior); depozitele
adipoase gluteale şi ale extremităţilor inferioare sunt conservate sau chiar crescute.
5. Lipodistrofii localizate
- se caracterizează prin pierderea ţesutului subcutanat pe regiuni mici; sunt
asociate cu administrarea de medicamente (insulină), cu presiunea sau idiopatice.
6. Lipodistrofia HIV asociată
48
- este cea mai frecventă formă întâlnită şi este corelată cu intensitatea

terapiei antiretrovirale; afectează, în mod egal, ambele sexe;
- clinic, se caracterizează prin asocierea unei lipodistrofii periferice (faţă,
extremităţi), cu lipohipertrofie central (cervical şi tronculară); acanthosis nigricans
este rară, iar sindromul de ovar polichistic nu este prezent;
- metabolic, asociază hipertrigliceridemie, scăderea HDL-colesterolului,
insulinorezistenţă, tulburări de glicoreglare, scăderea adiponectinei dar cu nivele
circulante normale sau chiar crescute de leptină.
Bibliografie:
1. Scherer PE. Adipose tissue: from lipid storage compartment to endocrine organ.
Diabetes 2006; 55: 1537-1545.
2. Porter SA, Massaro GM, Hoffmann U, Vasan RS, O’Donnel CJ, Fox CS.
Abdominal subcutaneus adipose tissue: a protective fat depot? Diabetes Care
2009; 32: 1068-1075.
3. Fox CS, Massaro JM, Hoffmann U, Pou KM, Maurovich-Horvat P, Liu CY, Vasan
RS, Murabito JM, Meigs JB, Cupples LA, D’Agostino RB Sr, O’Donnell CJ.
Abdominal visceral and subcutaneous adipose tissue compartments: association
with metabolic risk factors in the Framingham Heart Study. Circulation 2005; 116:
39-48.
4. Feve B, Moldes M, El Hadri K, Lasnier F, Pairault J. La differenciation
adipocytaire: tout un programme. Medicine Science 1998; vol. 14: 848-857.
5. Hauner H. Secretory factors from human adipose tissue and their functional role.
Proc. Nutr. Soc. 2005; 64: 163-169.
6. Gimeno RE, Klaman LD. Adipose tissue as an active endocrine organ: recent
advances. Curr. Opin. Pharmacol. 2005; 5: 122-128.
7. Bouloumie A, Curat CA, Miranville A, Lolmede K, Sengenes C. Leptine as a
vasoacive adipokine: link between metabolism and vasculature, in Obesity,
epidemiology, pathophysiology and prevention, CRC Series in modern nutrition
science 2007; 93-105.
8. Beltowski J. Leptin and atherosclerosis. Atherosclerosis 2006; 189: 47-60.
9. Brenan AM, Li TY, Kelesidis I, Gavrila A, Hu FB, Mantzoros CZ. Circulating leptin
levels are not associated with cardiovascular morbidity and mortality in Women
with diabetes: a prospective cohort study. Diabetologia 2007; 50: 1178-1185.
10. Welsh P, Murray HM, Buckley BM, De Craen AJM, Ford I, Jukema JW,
Macfarlane PW, Pakard CJ, Stott D, Westendorp RGJ, Shepeherd J, Sattar N.
49
Leptin predict diabetes but not cardiovascular disease. Diabetes Care 2009;
32(2): 308-316.
11. Kadowaki, T and Yamauchi T. Adiponectin and adiponectin receptors. Endocr.
Rev. 2005; 2: 439-451.
12. Chandran M, Phillips S, Ciaraldi T, Henry RR. Adiponectin: more than just
another fat cell hormone? Diabetes Care 2003; 26(8): 2442-2450.
13. Jain SH, Massaro JM, Hoffman U, Rosito GA, Vasan RS, Raji A, O’Donnell Cj,
Meigs JB, Fox CS. Cross-sectional associations between abdominal and thoracic
adipose tissue compartments and adiponectin and resistin in the Framingham
Heart Study. Diabetes Care 2009; 31(5): 903-909.
14. Sam S, Hafner S, Davidson MH, D’Agostino RB, Feinstein S, Kondos G, Perez A,
Mazzone T. Relation of abdominal fat depot to systemic markers of inflammation
in type 2 diabetes. Diabetes Care 2009; 32(5): 932-937.
15. List EO, Palmer AJ, Berryaman DE, Bower B, Kelder B, Kopchic JJ. Growth
hormone improves body composition, fasting blood glucose, glucose tolerance
and liver triacylglicerol in mouse model of diet-induced obesity and type 2
diebetes. Diabetologia 2009; 52: 1647-1655.
16. Fruhbeck G. Adipose tissue as an adipose organ. Obesity 2001; 4: 16-19.
17. Jeqiuer E, Tappy L. Regulation of body weight in humans. Physiological Reviews
1999; 79 (2): 451-480.
18. Havel PJ. Peripheral signals conveying metabolic information to the brain: short
term and long term regulation of food intake and energy homeostasis. Exp Biol
Med 2001; 226 (11): 963-977.
19. Woods S, Seeley R, Porte DJ, Scwartz M. Signal that regulate food intake and
energy homeostasis. Science 1998; 280: 1378-1383.
20. King PJ. The hypothalamus and obesity. Curr. Drug Targets 2005; 6: 225-240.
21. Feletou M, Levens NR. Neuropeptyde Y receptors as drug targets for the central
regulation of body weight. Curr. Opin. Invest. Drugs 2005; 6(10): 1002-1011.
22. Xu ZQD, Zheng K, Hokfelt T. Electrophysiological studies of galanin effect in
brain: progress during the last six years. Neuropeptides 2005; 39: 269-275.
23. Mastorakos G, Zapanti E. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the
neuroendocrine regulation of food intake and obesity: the role of corticotrophin
releasing hormone. Nutr. Neurosci. 2004; 7(5/6) Science 1998; 280: 1378-1383.
24. Sakurai T. Orexins and orexin receptors receptors: implications in feeding
behavior. Regul Pept 1999; 85: 25-30.
50
25. Irani BG, Haskel-Luevano C. Feeding effects of melanocortin ligands: a historical

perspective. Peptides 2005; 26: 1788-1799.
26. Kirkham TC. Endocannabinoids in the regulation of appetite and body weight.
Behav. Pharmacol 2005; 16: 297-313.
27. Halford JCG, Harrold JA, Lawton CL, Blundell JE. Serotonin (5-HT) drugs: effect
on appetite expression and use for the treatment of obesity. Curr. Drug Target
2005; 6: 201-213.
28. Wang GJ, Volkow ND, Fowlwr JS. The role of dopamine in motivation for food in
humans: implication for obesity. Expert Opin. 2002; 6(5): 601-609.
29. Halford JCG. Pharmacology of appetite suppression: implication for the treatment
of obesity. Curr. Drug Target, 2001; 2: 353-370.
30. Frayn KN. Adipose tissue as a buffer for daily lipid flux. Diabetologia 2002; 45:
1201-1210.
31. Laclaustra M, Correla D, Ordovas JM. Metabolic syndrome patophysiology: tre
role of adipose tissue. Nutrition, Metabolism and Cardiovascular Diseases 2007;
17 (2): 125-142.
32. Kabir M, Catalano KJ, Ananthnarayan S, Kim SP et al. Molecular evidence
supporting the portal theory: a causative link between visceral adiposity and
hepatic insulin resistance. Am J Physiol Endocrinol Metab 2005; 279 (2): E454-
E461.
33. Hegele RA, Joy TR, Al-Attar SA, Rutt BK. Lipodystrophies: windows on adipose
biology and metabolism. Journal of lipid research 2007; 48: 1433-1443.
51
Capitolul 3 - Dislipidemiile şi
aterogeneza
Dislipidemiile reprezintă unul din factorii cheie ai iniţierii, progresiei şi

complicării procesului de ateroscleroză, fiind un factor de risc independent, asociat
cu creşterea morbidităţii şi mortalităţii prin boli cardio-vasculare.
Beneficiile controlului dislipidemiilor sunt recunoscute unanim:
 scăderea cu 1% a colesterolemiei reduce riscul coronarian cu 2%;
 creşterea cu 1% a HDL colesterolului scade riscul coronarian cu 2-4%;
 scăderea trigliceridelor este asociată cu scăderea riscului coronarian în
grade variabile;
 terapia hipolipemiantă eficientă poate încetini sau regresa leziunile
aterosclerotice.
Definirea termenilor
Hiperlipidemiile definesc creşterea colesterolului sau/şi a trigliceridelor
peste valorile admise ca normale.
Dislipidemiile definesc creşterea lipidelor plasmatice în asociere cu scăderea
HDL colesterolului < 35 mg/dl, sau scăderea izolată a HDL colesterolului <
35mg/dl.
Dislipoproteinemiile definesc anomaliile primare ale apoproteinelor,
conducând la modificări cantitative/calitative ale lipoproteinelor (scăderea Apo AI
- antiaterogenă, creşterea Apo B - aterogenă, creşterea raportului Apo B / Apo AI
etc.).
1) Lipidele reprezintă principala formă de depozitare a rezervelor energetice
ale organismului şi constituie componente fundamentale ale celulelor. Lipidele sunt
transportate în plasmă sub formă de lipoproteine, care reprezintă un complex de
molecule hidrosolubile alcătuite dintr-un miez hidrofob, format din esteri de
colesterol şi trigliceride, acoperit de un strat de componenţi polari, format din
fosfolipide, colesterol liber şi apoproteine. Asocierea diverselor componente se
face prin forţe necovalente şi în timpul metabolismului intravascular al
lipoproteinelor au loc schimburi şi transferuri de lipide şi proteine între diversele
53
lipoproteine circulante sau între acestea şi ţesuturi [1]. Apoproteinele îndeplinesc

funcţii specifice: oferă situsuri de recunoaştere pentru receptorii de pe suprafaţa
celulelor; funcţionează ca activatori sau inhibitori ai enzimelor care participă la
metabolismul lipoproteinelor.
2) Trigliceridele (de provenienţă exogenă - alimentară - sau endogenă -
sinteză) furnizează sau înmagazinează acizi graşi, procesele fiind controlate
nutriţional şi hormonal.
3)Colesterolul (de provenienţă exogenă sau endogenă) îndeplineşte rol
structural sau este precursor al altor constituenţi (hormoni, acizi biliari, vitamina
D).
4)Lipoproteinele reprezintă forma de transport plasmatic pentru lipidele
nehidrosolubile şi pentru colesterolul esterificat (sub acţiunea LCAT), prin
esterificare colesterolul fiind temporar imobilizat. Solubilizarea lipidelor se
realizează prin legarea de fracţiuni proteice - apoproteine - sintetizate fie în
intestin fie în ficat [2].
5)Structura generală a lipoproteinelor este formată dintr-un nucleu central
(alcătuit din colesterol şi trigliceride) şi o coroană periferică (alcătuită din
fosfolipide, apoproteine şi colesterol liber).
6)Apoproteinele (Tabelul 3.1.) reprezintă partea "inteligentă" a
lipoproteinelor, îndeplinind rol structural (Apo B), rol de recunoaştere (Apo B, Apo
E), rol activator sau inhibitor enzimatic (Apo C II) [3].
Tabelul 3.1. Caracteristicile apoproteinelor majore (după [3], modificat)
Denumire Sediul sintezei Valori Funcţie

normale g/l
Apo AI Ficat; intestin; 1,20 Structura HDL
Activează LCAT
Apo AII Ficat; intestin; 0,40 Structura HDL
Apo AIV Ficat; intestin; 0,15 Necunoscută
Structura LDL
Apo B 100 Ficat 0,90 Structura VLDL
Interacţiune cu receptorii B, E;
Apo B 48 Intestin ? Structura chilomicronilor
Apo CI Ficat 0,05 Activează LCAT(?)
Apo CII Ficat, intestin; 0,04 Cofactor LPL
Apo CIII Ficat 0,12 Inhibarea activităţii LPL
Apo E Ficat, macrofage; 0,03-0,07 Captarea resturilor bogate în
muşchi, intestin; trigliceride
54
Dislipidemiile și aterogeneza
7)Principalele tipuri de lipoproteine sunt reprezentate de chilomicroni,

lipoproteine cu densitate foarte joasă (VLDL), lipoproteine cu densitate joasă
(LDL) şi lipoproteine cu densitate înaltă (HDL), toate conţinând apoproteine,
colesterol liber şi esterificat, trigliceride şi fosfolipide, dar în proporţii diferite
(Tabelul 3.2).
8)Chilomicronii transportă trigliceridele alimentare, din care 80% sunt
preluate la nivelul ţesutului adipos, rolul principal în hidroliza trigliceridelor
revenindu-i lipoproteinlipazei (LPL), enzimă tisulară, denumită şi enzimă cu
activitate lipolitică postheparinică (PHLA - Post Heparine Lipolytic Activity);
resturile chilomicronice se fixează pe hepatocite (recunoscute datorită prezenţei
receptorilor pentru Apo B şi Apo E), unde vor fi complet degradate.
Tabelul 3.2. Lipoproteinele plasmatice - caracteristici
Clasa de Lipidele Apoproteine Densitate Mobilitate
lipoproteine majoritare electroforetică
Chilomicroni Trigliceride A-I, A-II, B-48, <0,95 Origine
alimentare, C-I, C-II, C-III, E
Esteri de
colesterol
Resturi Esteri de B-48, E <1,006 Origine
chilomicronice colesterol
alimentari
VLDL Trigliceride B-100, C-I, <1,006 Pre-beta
endogene C-II, C-III, E
IDL Esteri de B-100, E 1,006- 1,019 Beta largă
colesterol,
Trigliceride
LDL Esteri de B-100 1,019- 1,063 Beta
colesterol
HDL2 Esteri de A-I, A-II, C-I, C- 1,063-1,125 Alfa
colesterol II, C-III, E
HDL3 Esteri de A-I, A-II, C-I, C- 1,125-1,210 Alfa
colesterol II, C-III, E
9)Lipoproteinele cu densitate foarte joasă (VLDL) transportă majoritar

trigliceride, sintetizate în ficat în proporţie de 90%, din acizi graşi şi glicerofosfat;
sub acţiunea LPL se degradează în lipoproteine cu densitate intermediară (IDL),
precursori pentru LDL.
10)Lipoproteinele cu densitate joasă (LDL) transportă 65 - 70% din
colesterolul plasmatic, iar prin fixare pe receptorii Apo B şi Apo E hepatocitari
sunt internalizate, furnizând colesterolul liber necesar funcţiilor celulare (calea
55
"normală" de metabolizare a colesterolului). Excesul de colesterol sau

deteriorarea LDL (LDL oxidate) antrenează calea "scavenger" mediată de
macrofag, iniţiind procesul de aterogeneză (Tabelul 3.3.) [4].
11)Lipoproteinele cu densitate înaltă (HDL) sintetizate în intestin şi ficat
(HDL native) sau provenite din catabolismul VLDL şi al chilomicronilor, în
special fracţiunea HDL2, reprezintă fracţiunea antiaterogenă, favorizând epurarea
lipoproteinelor bogate în trigliceride, esterificarea colesterolului sau "revers
transportul" colesterolului de la ţesuturi la ficat, sediu aproape exclusiv al
catabolismului acestuia [5].
Tabelul 3.3. Caracteristicile LDL oxidate – implicaţii în
aterogeneză (după [4], modificat)
Caracteristici LDL oxidate Implicare în aterogeneză
Afinitate scăzută pentru receptorii Apo B Recrutarea monocitelor de către un factor
şi E; chemotactic (absent în LDL native);
Afinitate crescută pentru receptorii Inhibarea mobilităţii macrofagelor, cu
macrofagici tip " scavenger "; scăderea posibilităţilor de a părăsi intima;
Densitate crescută şi sarcină negativă Creşterea captării de către macrofage a
crescută; LDL oxidate rezultând celulele spumoase;
Scăderea concentraţiei de acizi graşi Exercitarea unui efect citotoxic asupra
polinesaturaţi prin oxidare; endoteliului;
Creşterea concentraţiei de colesterol
oxidat;
Fragmentarea Apo B 100;
Creşterea concentraţiei în histidină,
prolină, lisină;
Chemotactism pentru monocitele
circulante;
Citotoxicitate endotelială;
12)Lipoproteina (a) - Lp (a) este o lipoproteină diferită de cele anterioare

prin structură şi conformaţie, corelată independent cu riscul cardiovascular [6].
13)Proteinele de transfer favorizează transferul colesterolului esterificat sau
al fosfolipidelor între diversele lipoproteine sau structuri celulare [7]:
- CETP (Cholesterol Esther Transfer Protein) - favorizează transferul
colesterolului esterificat de la HDL la VLDL; i se admite un rol aterogen;
- PLTP (Phospholipid Transfer Protein) - permite transferul pentru
fosfolipide între lipoproteine, de la particule bogate în trigliceride la HDL,
favorizând acţiunea LCAT (Lecithin Cholesterol Acyl Transferase);
56
- ABCA1 şi ABCG1 (ATP-Binding Cassette Protein) – favorizează revers

transportul colesterolului;
- MTTP (Microsomal Triglyceride Transfer Protein) – intervine în secreţia
hepatică a VLDL şi în secreţia intestinală a chilomicronilor.
Metabolismul lipoproteinelor
Chilomicronii sunt sintetizaţi în celulele mucoasei intestinale şi
încorporează lipidele alimentare absorbite. Sunt secretaţi în vasele limfatice care
drenează intestinul şi la nivelul canalului toracic trec în plasmă.
Particulele primare, imediat după secreţie, se numesc chilomicroni
nascenţi, deoarece au o compoziţie diferită de particulele circulante.
Chilomicronii sunt prezenţi în plasmă după ingerarea de alimente bogate în
grăsimi. După 6-7 ore de la ingestia de grăsimi, chilomicronii dispar din
sânge, plasma se clarifică.
Chilomicronii sunt compuşi dintr-un “miez” mare de trigliceride, acoperit de
un strat de fosfolipide, colesterol neesterificat şi apoproteine (AI, AIV, B-48).
ApoC şi apoE le primesc în plasmă prin transfer de la HDL. Prezenţa apo B–48 în
chilomicroni, în loc de apo B-100 întâlnită în VLDL şi LDL, pare să prevină
legarea chilomicronilor de receptorii LDL.
Catabolismul chilomicronilor se desfăşoară sub acţiunea lipoproteinlipazei
(LPL) - enzimă prezentă pe suprafaţa luminală a endoteliului vascular şi în
ţesuturile extrahepatice (ţesut adipos, muşchi scheletici, miocard etc.) şi este
activată de apo CII, componentă a chilomicronilor. Aceasta hidrolizează
trigliceridele componente până la glicerol şi acizi graşi. Pe măsură ce hidroliza
trigliceridelor avansează, componenţii superficiali devin supranumerari.
Colesterolul liber, fosfolipidele, apo C sunt transferate pe HDL nascente. Treptat,
chilomicronii devin resturi chilomicronice. Aceste particule primesc apo E şi esteri
de colesterol de la HDL [8].
Resturile chilomicronice sunt captate de către ficat, captare facilitată de apoE
care mediază legarea de proteina cuplată cu receptorul LDL (LRP sau receptorul de
rest chilomicronic). Componentele resturilor chilomicronice sunt hidrolizate şi
utilizate în mod specific. Lipidele din resturile chilomicronice sunt, printre altele,
utilizate pentru sinteza VLDL în ficat.
VLDL sintetizate în ficat (nascente) au un conţinut lipidic ridicat, sunt
bogate în trigliceride (55-65%), alături de fosfolipide (12-18%), esteri de colesterol
(12-14%) şi colesterol liber (6-8%); conţin apoB100 (produsă în ficat) drept
57
componentă proteică majoritară. În plasmă VLDL nascente primesc apo C şi apo E

de la HDL. Funcţia principală a VLDL este transportul trigliceridelor sintetizate în
ficat spre ţesuturile extrahepatice [9].
VLDL circulante, îmbogăţite în apo CII, activator al LPL, sunt supuse
acţiunii acestei enzime, care hidrolizează trigliceridele. Progresiv cu scăderea
trigliceridelor, are loc şi pierderea de apo CII care trece în HDL. În acelaşi timp,
particulele se îmbogăţesc în colesterol furnizat de către HDL sau datorită LCAT -
enzima plasmatică activată de apo CI (componentă a VLDL). În timpul acestui
proces, trigliceridele sunt transferate şi la HDL, la schimb cu esterii de colesterol.
Acest schimb este mediat de către CETP. VLDL sunt astfel convertite în resturi
bogate în esteri de colesterol, numite lipoproteine cu densitate intermediară (IDL).
Unele IDL sunt metabolizate în ficat via apoE, dar o mare parte este
hidrolizată mai departe în particule LDL, cărăuşii colesterolului în plasmă. Lipaza
hepatică, o enzimă găsită în parenchimul hepatic catalizează această conversie.
Apoproteina B-100 este păstrată, fiind regăsită integral în IDL şi apoi în LDL.
LDL au un conţinut lipidic de 75-80% cu 35-40% colesterol esterificat, 5-
10% colesterol liber, 20-25% fosfolipide şi 8-12% trigliceride şi au rolul de a
furniza colesterol diverselor ţesuturi. Apoproteina prezentă este apoB-100. LDL se
formează în plasmă din VLDL prin îndepărtarea trigliceridelor şi îmbogăţire în
colesterol.
LDL plasmatic prin intermediul apo B-100 interacţionează cu receptorii
specifici de pe suprafaţa celulelor [10]. Numărul de receptori pe un anumit tip de
celulă este variabil, reglat printr-un mecanism de feed-back de concentraţia LDL.
Lipoproteinele fixate pe receptori sunt translocate în interiorul celulei şi
fuzionează cu lisosomii. În lisosomi componentele LDL sunt hidrolizate de
enzimele lisosomale. Colesterolul liber furnizat celulelor de LDL exercită o acţiune
represivă asupra sintezei de novo a colesterolului prin inhibiţia HMG-CoA
reductazei, astfel sinteza colesterolului în ţesuturi este menţinută la un nivel scăzut.
Când aceşti receptori prezenţi în ficat şi ţesuturile periferice sunt saturaţi, o cale
alternativă de tip « scavanger » devine dominantă.
HDL au un conţinut lipidic mai redus, de 50-55%, cu fosfolipide 20-30%,
colesterol 17-23% şi trigliceride 3-6%. Componenta proteică majoritară este apoA,
alături de apoC şi apoE, dar nu conţin apoB. HDL reprezintă o clasă de
lipoproteine foarte heterogenă, constituită din numeroase subspecii caracterizate
prin densităţi, mărime, formă şi antigenitate diferite.
Ultracentrifugarea distinge 2 clase de HDL: HDL2 şi HDL3. Migrarea
electroforetică a HDL este în zona alfa, dar 5% prezintă mobilitate prebeta. HDL
58
plasmatic provine din trei surse: mucoasa intestinului subţire, ficatul şi lipoliza
chilomicronilor şi a VLDL.
Principalele funcţii exercitate de HDL sunt de rezervor de apoproteine C
(cofactor pentru LPL) şi E (necesară recunoaşterii de către receptorii celulari) şi de
drenarea excesului celular de colesterol către ficat, proces denumit revers
transportul colesterolului [11].
Efluxul celular de colesterol se efectuează prin intermediul a doi liganzi.
Ligandul principal pentru ABCA1 este apoA1, ducând la formarea pre-beta HDL,
transformat apoi în alfa HDL, ca urmare a esterificării colesterolului liber, sub
acţiunea LCAT.
Alfa HDL reprezintă cel de-al doilea ligand, pentru receptorii scavenger
clasă B tip I (SR-BI) şi pentru ABCG1, crescând efluxul de colesterol. Asociat, alfa
HDL mai poate participa în efluxul de colesterol printr-un proces pasiv de
difuziune [12].
Nivelele celulare ale transportorilor ABCA1 şi ABCG1 sunt modulate de
concentraţia intracelulară de colesterol [13].
Clasificarea hiperlipidemiilor
Printre primele clasificări folosite, care însă este utilizată şi astăzi, este
clasificarea Frederickson (Tabelul 3.4).
Această clasificare are unele dezavantaje deoarece nu ia în considerare
nivelul HDL-colesterolului, nu este o clasificare etiologică şi nu diferenţiază
hiperlipidemiile primare de cele secundare.
Tabelul 3.4. Clasificarea Frederickson a hiperlipidemiilor
Nivelul Nivelul
Lipoproteinele
Fenotip colesterolului trigliceridelor Aterogenitate
crescute
plasmatic plasmatice
 Chilomicroni N sau   Nu
a LDL  Normal +++
b LDL şi VLDL   +++
 IDL   +++
IV VLDL N sau   +
V VLDL şi  sau   +
chilomicroni
O clasificare mai practică este cea recomandată de Societatea Europeană de

Ateroscleroză (Tabelul 3.5.)
59
Tabelul 3.5. Clasificarea hiperlipidemiilor

Forma de dislipidemie Colesterol(mg/dl) Trigliceride(mg/dl)
Hipercolesterolemii:
- de graniţă 190 – 249
- moderate 250 – 300 < 180
- severe > 300
Hipertrigliceridemii
- moderate < 190 180 – 400
- severe > 400
Hiperlipidemii mixte sau combinate:
- moderate 190 – 300 180 – 400
- severe > 300 > 400
Din punct de vedere etiopatogenic hiperlipidemiile se clasifică în

hiperlipidemii primare (genetice) (Tabelul 3.6.) şi hiperlipidemii secundare
(dobândite) (Tabelul 3.7.).
Tabelul 3.6. Hiperlipidemii primare

Hipercolesterolemie izolată
Hipercolesterolemia familială LDL -Tip IIa Mutaţie în gena
pentru receptorul
LDL
Defectul familial de Apo B100 LDL -Tip IIa Mutaţie în molecula
de apoB100
Hipercolesterolemia LDL -Tip IIa Mecanism genetic
poligenică plurifactorial ce
determină creşterea
producţiei şi
reducerea
catabolismului LDL
Hipertrigliceridemie izolată
Hipertrigliceridemia endogenă VLDL -Tip IV Mecanism genetic
familială necunoscut;
reducerea
catabolismului şi
creşterea producţiei
de VLDL
Deficienţa familială de Chilomicroni -Tip I, V Scăderea/ absenţa
lipoproteinlipază LPL
(lipoproteinlipazei)
60
Deficienţa familială de Chilomicroni  - Tip I, V Deficienţă în apo CII

Apo C II ce determină
scăderea în
activitatea LPL
Hipercolesterolemie
+hipertrigliceridemie
Hiperlipidemia familială VLDL , LDL -Tip IIb Defect genetic
combinată necunoscut, posibile
mutaţii în gena LPL,
apo AI, apo AIV, apo
CIII
Disbetalipoproteinemia VLDL , IDL ; LDL normal Defect în apo E
Tip III
Tabelul 3.7. Hiperlipidemii secundare

Hipercolesterolemie Hipertrigliceridemie
Hipotiroidism Obezitate
Colestaza hepatică Diabet zaharat
Sindromul nefrotic Insuficienţă renală cronică
Anorexia nervoasă Alcoolul
Porfiria acută intermitentă Stresul
Medicamente: progesteron, ciclosporină Sarcina
Tiazidice Alăptarea
Gamapatii monoclonale
Medicamente: estrogeni, betablocante,
glucocorticoizi, tiazidice
La fel ca şi clasificarea etiopatogenică a hiperlipoproteinemiilor şi scăderea

HDL-colesterol se clasifică în cauze primare şi secundare (Tabelul 3.8.).
Tabelul 3.8. Hipo-HDL-emia
Cauze primare Cauze secundare
Deficienţa apo AI Malnutriţia
Deficienţa de LCAT Obezitatea
Boli metabolice (Niemann-Pick, Diabetul zaharat
Wolman) Fumatul
BoalaTangier Medicamente: betablocante, anabolizante
Deficit de LPL steroidiene, corticosteroizi
Deficit de apo CII Ciroza hepatică
Colestaza
Boli inflamatorii intestinale
Limfoame
61
În anul 2001 NCEP-ATPIII (National Cholesterol Education Program –

Adult Treatment Panel III) reactualizează un ghid ce aduce noi modificări în
detecţia, evaluarea şi tratamentul dislipidemiilor la adult, precum şi în interpretarea
celorlalţi factori de risc.
Astfel, clasificarea valorilor lipidelor sanguine şi din prisma obiectivelor
terapeutice, este următoarea (Tabelul 3.9.):
Tabelul 3.9. Parametrii biochimici ţintă ai lipidelor plasmatice (14, modificat)
Parametru lipidic Valori biochimice
LDL-colesterol (mg/dl) <100………..optim
100-129……aproape optim
130-159……de graniţă înalt (borderline)
160-189…….înalt
≥190………..foarte înalt
Colesterol total (mg/dl) <200………de dorit (normal)

200-239…..de graniţă (înalt)
≥240………înalt
HDL-colesterol (mg/dl) <40………..scăzut

≥60………..înalt
Trigliceridele (mg/dl) <150………normale

150-199…..de graniţă înalte (borderline)
200-499…..înalte
>500………foarte înalte
Acest ghid continuă să considere nivelul LDL colesterolului ţinta primară a

tratamentului, dar în acelaşi timp a fost modificată abordarea terapeutică, în sensul
includerii în ţinta scăderii LDL sub 100 mg/dl şi a acelor pacienţi care sunt la risc
înalt pentru cardiopatia ischemică, dar care nu au încă evidenţă clinică de
cardiopatie ischemică. În această categorie (de echivalent de risc pentru suferinţa
coronariană aterosclerotică) intră diabetul zaharat, pacienţii cu risc absolut la 10
ani, mai mare de 20%, pacienţii cu ateroscleroză clinic manifestă în alte teritorii
decât cel coronarian (arteriopatii obliterante periferice, atacuri ischemice
tranzitorii, accidente vasculare cerebrale, anevrismul aortei abdominale).
Clasificarea clinică (American Heart Association) structurează
dislipidemiile în hipercolesterolemii, hipertrigliceridemii şi în dislipidemii mixte
(Tabelul 3.10.)
62
Tabelul 3.10. Clasificarea clinică a dislipidemiilor

Tipul de dislipidemie Mecanisme patogenice
Hipercolesterolemii 1. ALIMENTARE
-inclusiv cele din obezitate; IIa, IIb;
2. PRIMARE(genetice)
-hipercolesterolemia poligenică IIa;
-hipercolesterolemia monogenică IIa;
-hipercolesterolemia combinată, cu tipuri
multiple;
- deficitul familial de Apo B 100.
Hipertrigliceridemii 1. ALIMENTARE
-inclusiv cele din obezitate; IIb, IV;
2. PRIMARE (genetice)
-hipertrigliceridemia familială tip IV
(endogenă);
-hiperlipidemia cu tipuri multiple;
-hiperchilomicronemia severă.
Hipo-HDL- colesterolemii 1. PRIMARE
-deficit de Apo AI/Apo CIII;
-deficienţa activităţii LCAT;
-deficienţa lipiproteinlipazei şi a Apo CII;
-deficienţa trigliceridlipazei hepatice;
-dezordini ale metabolismului HDL.
2. ASOCIATE (secundare)
-mod de viaţă nesănătos;
-induse medicamentos (cortizon, betablocante,
diuretice;
-alte afecţiuni: diabet zaharat, ciroză hepatică,
leucoze, limfoame etc.
Factorii de risc implicaţi în apariţia şi menţinerea anomaliilor

metabolismului lipidic şi, implicit, în iniţierea/progresia procesului aterogenetic
sunt reprezentaţi de:
a. Stilul de viaţă nesănătos, care presupune alimentaţia hipercalorică,
bogată în colesterol, lipide animale şi zaharuri rafinate, consumul de alcool peste
30g/zi (hipertrigliceridemie), consumul de cafea fiartă, turcească
(hipercolesterolemie), fumatul (creşterea LDL), sedentarismul şi stres-ul psiho-
social [15].
b. Agregarea familială (genetică şi/sau reflectând stilul de viaţă nesănătos).
c. Sindromul metabolic, care asociază obezitatea abdominală,
hipertensiunea arterială, insulinorezistenţa, alterarea toleranţei la glucoză/diabetul
63
zaharat, hiperuricemia, hipertrigliceridemia asociată cu scăderea HDL - colesterol,

tendinţa procoagulantă (prin creşterea nivelelor PAI1 şi a fibrinogenului)[16].
d. Medicamente administrate pentru alte afecţiuni: anticoncepţionale,
diuretice tiazidice şi de ansă, betablocante neselective, glucocorticoizi, retinoizi.
e. Circumstanţe fiziologice (sarcina, menopauza).
f. Boli primare: renale (sindrom nefrotic, insuficienţă renală cronică,
dializaţi), diabetul zaharat, bolile endocrine (Cushing, hipotiroidie).
Tabelul 3.11. Mecanisme ale producerii dislipidemiilor prin factori influenţabili
Factori de risc Mecanisme
Alimentaţia hipercalorică, -obezitate, hiperinsulinism /insulinorezistenţă,
asociată cu sedentarismul creşterea VLDL ± creşterea LDL, scăderea HDL,
alterarea toleranţei la glucoză;
Alimentaţia hiperlipidică (grăsimi - hipercolesterolemie, creşterea LDL;
animale, colesterol)
Alcoolul (peste 30g/zi) - hipertrigliceridemie, creşterea VLDL (prin
creşterea sintezei); alterări ale secreţiei de
insulină cu tulburări de glicoreglare;
Fumatul - creşterea concentraţiei de LDL, favorizarea
oxidării acestora, reducerea HDL;
Stresul - creşterea VLDL prin hiperlipoliză ± creşterea
LDL; hiperinsulinism;
Corticoizii - hiperlipoliză, creşterea sintezei de VLDL şi
uneori de LDL; insulinorezistenţă;
Estrogenii -creşterea sintezei şi secreţiei de VLDL,
hiperinsulinism şi insulinorezistenţă;
Diuretice tiazidice - creşterea trigliceridelor ± colesterolului total;
Hiperglicemia cronică - creşterea trigliceridelor, prin creşterea sintezei;
Dacă predispoziţia genetică este un factor neinfluenţabil, toţi ceilalţi factori,

incluşi în termenul generic de "stil de viaţă nesănătos" pot fi corectabili prin măsuri
educaţionale, individuale sau de grup, măsuri care trebuie să devină mai agresive şi
cu o tentă profilactică mult mai accentuată (Tabelul 3.11.).
Aterogeneza
Aterogeneza este un proces inflamator cronic, rezultat în urma unor
interacţiuni complexe dintre lipoproteinele modificate, macrofagele derivate din
monocite, componentele imunităţii moştenite şi dobândite şi elementele celulare
normale ale peretelui arterial. Acest proces conduce la formarea plăcilor de aterom,
64
care obstruează lumenul arterial; erodarea sau ruperea zonelor vulnerabile din
interiorul plăcilor favorizează tromboza intravasculară [17].
Rolul lipoproteinelor în aterogeneză

Hiperlipoproteinemiile contribuie la dezvoltarea leziunilor ateromatoase atât
în mod direct, prin pătrunderea lipoproteinelor aterogene în spaţiile subendoteliale,
cât şi prin mecanisme indirecte, cum ar fi afectarea funcţiilor celulelor endoteliale,
sau prin modificări ale echilibrului hemostatic, propice accidentelor trombotice
[18].
LDL
Evenimentul primar în cascada aterogenică constă în acumularea de lipide
(în special LDL) în spaţiul subendotelial. Acumulările de colesterol în peretele
arterial survin ca urmare a unui dezechilibru între pătrunderea de IDL şi LDL în
spaţiile subendoteliale pe de o parte şi mecanismele care asigură îndepărtarea
excesului de colesterol din peretele arterial, pe de altă parte. În general,
concentraţiile plasmatice crescute produc un gradient de concentraţie
transendotelial, care duce la creşterea LDL în endoteliu.
LDL pot fi LDL mari, largi (LDL subclasa A) sau LDL mici, dense (LDL
subclasa B, cu risc proaterogen mult crescut).
Mecanismul prin care LDL mici şi dense conferă creşterea riscului
aterosclerotic nu a fost bine determinat şi poate fi o combinaţie de mecanisme.
LDL mici şi dense au un conţinut scăzut de acid sialic, care poate creşte capacitatea
de legare a LDL de proteoglicanii localizaţi pe peretele arterial.
Foarte importantă este existenţa receptorului celular pentru LDL, care este
situat pe membrana tuturor celulelor şi care au o mare afinitate pentru
lipoproteinele ce conţin apoproteina B-100 şi lipoproteinele înrudite, ce conţin
apoproteina E. Numărul receptorilor este variabil în funcţie de necesităţile celulelor
în colesterol. Numărul receptorilor de pe suprafaţa aceleiaşi celule variază în
funcţie de cantitatea de colesterol intracelular, fiind reglat printr-un mecanism de
feed-back.
Celulele care epurează lipoproteinele din intima arterială (“scavanger cells”
– celule gunoier) sunt prevăzute cu alt tip de receptor LDL decât cei clasici şi
anume receptori pentru acetil-LDL sau de tip “scavanger”. Aceşti receptori nu sunt
reglabili de către excesul de LDL intracelular, ceea ce explică apariţia celulelor
supraîncărcate lipidic în intimă.
65
LDL plasmatic pătrunde subendotelial prin traversarea endoteliului şi nu a

joncţiunilor interendoteliale. LDL pot fi oxidate ca rezultat al expunerii la celulele
endoteliale, celulele musculare netede sau macrofagele care eliberează radicali
liberi de oxigen.
Oxidarea minimă a LDL ar avea loc la trecerea LDL prin endoteliu, sau
imediat subintimal. Astfel LDL oxidate nu mai sunt recunoscute de receptorii LDL
normali, numiţi şi receptori B/E. Sunt recunoscute mai intens de receptorii
celulelor “scavanger” (“gunoier”) de pe suprafaţa macrofagelor care se încarcă
astfel cu lipide devenind celule spumoase.
LDL oxidat contribuie la aterogeneză prin [19]:
- acţiune directă citotoxică, contribuind la disfuncţia endotelială sau la
pierderea integrităţii endoteliului;
- inactivarea EDRF (endothelium – derived relaxing factor) sau oxidul
nitric, care menţine tonusul vascular şi împiedică agregarea plachetelor şi
adeziunea leucocitelor la suprafaţa endotelială;
- creşterea sintezei de proteină chemotactică monocitară 1 (MCP-1); aceasta
este produsă de celulele musculare netede şi celulele endoteliale, având rol în
atragerea monocitelor spre spaţiul subendotelial;
- creşterea sintezei de interleukină – 1, polipeptid sintetizat de macrofage,
care acţionează prin stimularea proliferării celulelor musculare netede;
- scăderea activităţii fibrinolitice, cu scăderea activării proteinei C.
Monocitele migrate în spaţiul subendotelial suferă un proces de diferenţiere
– activare în macrofage. Acestea sunt rapid convertite în celule spumoase “foam
cells” prin preluarea în spaţiul subendotelial a unor mari cantităţi de lipoproteine,
cum ar fi LDL şi Lp(a) oxidate, care sunt depozitate sub forma unor esteri de
colesterol.
Acumularea subendotelială de macrofage, încărcate cu lipide, constituie
prima leziune aterosclerotică – striul lipidic. Striurile lipidice cresc în dimensiuni
prin chemoatracţia continuă a monocitelor în intimă şi prin migrarea de celule
musculare netede, care sunt atrase din medie în intimă, unde încep de asemenea să
acumuleze lipide.
Factorii care determină migrarea celulelor musculare netede din medie în
regiunea subintimală prin întreruperea laminei elastice interne sunt PDGF (Platelet
Derived Growth Factor) şi LDL oxidate. Cea mai importantă caracteristică a
celulelor musculare netede migrate subintimal este capacitatea de proliferare.
Proliferarea lor poate să se însoţească sau nu de acumularea de lipide. Atunci când
se încarcă cu LDL oxidat formează celulele spumoase. Procesul se autoîntreţine şi
66
se amplifică dacă factorii iniţiali continuă să acţioneze şi placa aterosclerotică se

măreşte şi ulterior devine leziune complicată prin fisurare, ulcerare, tromboză.
HDL
HDL are rolul de a transporta colesterolul esterificat la ficat, unde este
preluat de acesta şi eliminat în timpul procesului de sinteză a acizilor biliari. Acest
transport invers de colesterol este de obicei invocat ca model pentru a explica
relaţia inversă între nivelurile HDL seric şi riscul coronarian [20].
Un alt aspect al rolului HDL îl constituie relaţia acestuia cu VLDL. Între
cele 2 tipuri de lipoproteine au loc schimburi permanente, trigliceridele fiind
transferate spre HDL, la schimb cu esterii de colesterol. HDL îmbogăţit cu
trigliceride ajung la ficat, unde acestea sunt metabolizate de lipaza hepatică, iar
VLDL îmbogăţite cu esteri de colesterol suferă procese de lipoliză împreună cu
IDL, LDL şi resturile chilomicronice.
De aceea, când clearence-ul plasmatic al acestor particule este mare, HDL nu
mai participă la aceste schimburi, iar nivelul HDL plasmatic va creşte,
reprezentând astfel, mai degrabă un marker al eficienţei procesului de clearance
plasmatic, decât un factor de protecţie.
Proprietăţile antiaterogenice atribuite HDL sunt reprezentate de [21]:
1. reducerea oxidării şi agregării LDL;
2. inhibarea expresiei moleculelor de adeziune celulară;
3. activarea fibrinolizei şi interferarea cu agregarea trombocitară prin
stabilizarea prostaciclinei;
4. efect antioxidant, realizat prin două enzime asociate HDL şi anume
paraoxonaza şi PAFAH (Platelet Activating Factor Acetylhidroxilaza).
HDL transportă paraoxonaza în peretele arterial, unde protejează LDL
de oxidare şi PAFAH completează această acţiune, catabolizând
lipoproteinele oxidate.
HDL colesterolul, principala formă de revers-transport şi epurare a
colesterolului din celule, constituie un factor de risc antiaterogen care acţionează
doar în prezenţa excesului de LDL.
Dacă LDL sunt scăzute, supraîncărcarea lipidică a endoteliului nu are loc;
dacă LDL sunt crescute, HDL în exces poate preveni excesul lipidic celular; în
schimb dacă HDL sunt scăzute, ateroscleroza se dezvoltă rapid la indivizii cu LDL
în exces şi apare destul de repede şi la cei cu LDL normale.
67
VLDL
Subiecţii hipertrigliceridemici prezintă VLDL-uri mari care par a avea o
afinitate mai mare pentru receptorii LDL (legându-se la fel de bine ca LDL), decât
VLDL-urile mici de la subiecţii normotrigliceridemici, posibil din cauza unei
conformaţii diferite ale apoE de pe suprafaţa lipoproteinelor.
Participarea lipoproteinelor bogate în trigliceride în aterogeneză este posibilă
fie direct prin recunoaşterea lor de către receptorii macrofagelor, ceea ce duce la
acumularea colesterolului în celule şi/sau indirect (creşterea lipoproteinelor
plasmatice bogate în trigliceride creşte schimburile trigliceride – esteri de
colesterol între VLDL şi HDL). VLDL încărcat cu esteri de colesterol îi poate
transporta pe aceştia la macrofage, în timp ce HDL bogate în trigliceride sunt
metabolizate în continuare şi curăţate rapid [22].
Nivelurile mari de trigliceride plasmatice promovează de asemenea
producţia unor subspecii de LDL mici şi dense, care au fost asociate cu creşterea
riscului coronarian [23]. Date recente corelează nivelurile trigliceridelor cu
alterarea sistemului coagulării. Creşterea trigliceridelor este asociată cu creşterea
unor factori ai coagulării (VIIc,VIIIc şi Xc).
Lipoproteina (a)
Lipoproteina (a) reprezintă un factor de risc independent pentru cardiopatia
ischemică. Structural Lp (a) este identică cu LDL, având în plus o moleculă de
apoproteină (a), care este ataşată printr-o legătura disulfidică de apoB-100. Nivelul
normal este sub 20 mg/dl.
Mecanismul prin care Lp (a) poate creşte riscul cardiovascular este complex.
Lp(a) poate interfera cu generarea plasminei, datorită unei similitudini structurale
între apo (a) şi plasminogen [24].
De asemenea Lp (a), care a fost modificată de către malonilaldehidă, este
preluată de receptorii “scavanger” ai macrofagelor, cu o rata de peste 20 de ori mai
mare decât Lp(a) nativă. Lp (a) pare să fie mai susceptibilă la modificările
oxidative decât LDL şi astfel să fie preluată preferenţial de receptorii scavanger.
Diabetul zaharat şi aterogeneza

Modificările aterogenice ale lipoproteinelor plasmatice au fost asociate cu
hiperglicemia asimptomatică, diabetul de tip 1 şi diabetul de tip 2 [25].
Hiperglicemia conduce la glicozilarea LDL, cu importante implicaţii
aterogenice. Recunoaşterea LDL glicozilate de către receptorii LDL este dereglată.
68
Drept urmare, LDL glicozilate sunt curăţate mult mai încet din plasmă decât LDL
native, iar clearance-ul printr-o cale aterogenică de receptor non-LDL este mai
mare pentru LDL glicozilate.
Macrofagele internalizează LDL glicozilate la o rată mai mare, astfel
glicozilarea LDL stimulează formarea celulelor spumoase. LDL glicozilate sunt
imunogenice, iar la diabetici s-a demonstrat prezenţa complexelor circulante de
imunoglobuline cu LDL glicozilate. Aceste complexe imune sunt internalizate de
către macrofage într-un mod neregulat, favorizând formarea celulelor spumoase. În
plus LDL glicozilate determină creşterea agregării plachetare.
Mecanismele aterogenice ale hiperglicemiei sunt reprezentate şi de efectul
negativ al acesteia asupra endoteliului: scăderea secreţiei de oxid nitric, stimularea
proliferării celulelor endoteliale, creşterea permeabilităţii endoteliului, creşterea
exprimării moleculelor de adeziune.
Anomaliile principale ale lipoproteinelor în diabetul de tip 2 sunt creşterea
nivelului trigliceridelor, scăderea HDL colesterolului şi creşterea LDL mici şi
dense. Aceste fracţiuni ale LDL cu densitate mică sunt mai aterogenice. În acelaşi
timp, lipemia postprandială la pacienţii diabetici este mai intensă şi mai prelungită
[26].
Rezultatele studiului NHANES II au demonstrat prezenţa nivelelor scăzute
ale HDL colesterolului şi nivelelor crescute ale trigliceridelor la pacienţii cu diabet
de tip 2. Acest lucru a fost observat atât la femei, cât şi la bărbaţi, atât la albi cât şi
la negri. Totodată diabetul de tip 2 este strâns legat de prezenţa predominantă a
particulelor mici şi dense de LDL (subclasa B), cu înalt grad de aterogenitate [27].
În diabetul de tip 1 netratat, o deficienţă a lipoproteinlipazei determină
reducerea clearance-lui VLDL şi chilomicronilor. Astfel nivelele plasmatice ale
lipoproteinelor bogate în trigliceride sunt crescute. În acelaşi timp nivelele acizilor
graşi liberi sunt crescute datorită creşterii activităţii lipazei hormon sensibile,
enzima responsabilă pentru hidroliza trigliceridelor de depozit din ţesutul adipos.
Această enzimă este supresată de către insulină. Când insulina este prezentă
într-o cantitate redusă, dar suficientă să permită lipogeneza hepatică şi sinteza
proteică, creşterea fluxului de acizi graşi liberi către ficat furnizează substratul
pentru producţia de VLDL şi secreţia de VLDL este crescută.
Ateroscleroza în diabet este deseori complicată şi de starea de
hipercoagulabilitate existentă şi de tendinţa la trombogeneză. În diabet s-a
demonstrat că există o creştere a agregabilităţii plachetare şi a nivelului PAI-1.
69
Sindromul metabolic şi aterogeneza

Sindromul metabolic reuneşte multipli factori de risc cardio-vascular, iar
prevalenţa sa este în creştere la nivel mondial, paralel cu creşterea prevalenţei
supraponderii şi obezităţii, în asociere cu creşterea sedentarismului.
Elementele admise până acum ca definitorii sunt obezitatea (mai ales de tip
abdominal), tulburările de glicoreglare (ca marker al insulinorezistenţei),
dislipidemia, hipertensiunea arterială şi microalbuminuria, la aceştia adăugându-se
numeroase alte anomalii metabolice şi hormonale, încă nestandardizate [28].
Identificarea şi abordarea terapeutică precoce a subiecţilor încadrabili în
sindromul metabolic poate conduce la diminuarea incidenţei diabetului zaharat şi a
riscului cardio-vascular.
Hiperinsulinismul şi insulinorezistenţa
Un loc important, putând fi considerat ca placă turnantă în înlănţuirea
patogenică a procesului aterosclerotic, este ocupat de hiperinsulinism şi/sau
insulinorezistenţă, fără a fi foarte important care din cele două evenimente este
primum movens.
Se admite că un status hiperinsulinemic primar (moştenit sau dobândit) va
antrena scăderea răspunsului periferic la insulină (down regulation), după cum
insulinorezistenţa primară va atrage după sine hiperinsulinism compensator. Din
perpetuarea cercului vicios va rezulta, în timp, alterarea metabolismului glucidic,
exprimată prin scăderea toleranţei la glucoză şi diabet zaharat patent, la care se vor
adăuga anomalii ale metabolismului lipidic, hipervâscozitate, hipertensiune
arterială etc., accelerându-se procesul aterosclerotic.
Astfel, excesul de insulină este responsabil de creşterea sintezei de
trigliceride, hipertrigliceridemia fiind admisă astăzi ca factor de risc independent
pentru boala coronariană, mai ales asociată cu scăderea HDL – colesterolului [29].
Atât studiile in vitro cât şi cele in vivo demonstrează faptul că, în mod normal,
insulina supresează producţia hepatică de VLDL, atât ca efect al inhibării lipolizei
în ţesutul adipos, cu scăderea ofertei de AGL, cât şi prin acţiune hepatică directă.
Insulinorezistenţa la nivel hepatic conduce la creşterea trigliceridelor serice
la diabeticii tip 2 cu insulino-rezistenţă. Creşterea concentraţiei VLDL se asociază
cu scăderea HDL, în special HDL2 şi cu formarea unor particule de LDL mici şi
dense, intens aterogene, făcând astfel plauzibilă asociaţia dintre insulino-rezistenţă
şi bolile cardio-vasculare.
Studiile experimentale au demonstrat efectul insulinei "per se" asupra
celulelor musculare netede, cărora le favorizează proliferarea şi accelerarea
70
migrării lor din medie în intimă unde, în prezenţa lipoproteinelor dense, vor iniţia /
accentua procesul aterosclerotic.
Obezitatea
Obezitatea se asociază cu alterarea utilizării periferice a glucozei şi cu
inabilitatea insulinei de a inhiba producţia endogenă de glucoză şi lipoliza. Aceste
deficienţe sunt mai severe în obezitatea viscerală, însoţită constant de
hiperinsulinism / insulinorezistenţă şi care se caracterizează printr-un metabolism
particular al adipocitelor abdominale, cu activitate lipolitică crescută, explicând
fluxul înalt de acizi graşi în sistemul port şi deci, oferta crescută pentru sinteza de
trigliceride [30].
Se asociază anomalii hormonale, în special creşteri ale leptinei serice şi
scăderi ale adiponectinei, care accentuează insulinorezistenţa în ţesuturile ţintă
(ficat şi muşchiul scheletic).
Hipertensiunea arterială
Hiperinsulinismul creşte retenţia de apă şi sare la nivelul nefronului distal,
antrenând creşterea volumului circulant, a debitului cardiac şi a tensiunii arteriale,
efecte cumulate cu acţiunea vasopresoare a catecolaminelor, exprimată prin
creşterea tonusului adrenergic şi a rezistenţei vasculare.
Microalbuminuria
Interpretată ca marker al disfuncţiei endoteliale, microalbuminuria pare a fi
un factor predictiv independent pentru boala cardio-vasculară, deşi asocierea între
microalbuminurie şi insulino-rezistenţă nu este încă suficient argumentată.
Statusul procoagulant
Diabetul zaharat se corelează cu anomalii ale funcţiilor plachetare, coagulării
şi fibrinolizei, rezultatul fiind un status protrombotic / procoagulant, cu diferenţe
între cele două forme 1 şi 2.
Fibrinogenul este crescut în ambele forme de diabet, creşterea sa fiind
corelată cu insulino-rezistenţa, cu valorile hemoglobinei glicozilate, cu indicele de
masă corporală şi cu microalbuminuria.
Factorul von Willebrand este crescut atât în diabetul tip 1 (corelat cu
retinopatia şi neuropatia, dar şi cu microalbuminuria), cât şi în diabetul tip 2. La
subiecţii non-diabetici creşterea factorului von Willebrand se asociază cu patologia
macrovasculară.
71
Factorul VII este crescut la subiecţii non-diabetici, în corelaţie cu

lipoproteinele plasmatice, iar la diabetici se corelează cu microalbuminuria (diabet
tip 1) şi cu insulino-rezistenţa, sexul feminin şi microalbuminuria (diabet tip 2).
PAI-1 este crescut în diabetul tip 2, în corelaţie cu hipertrigliceridemia, iar în
diabetul tip 1 în corelaţie cu instalarea nefropatiei. Nivele crescute ale PAI I au mai
fost corelate cu steatoza hepatică, atât la obezi, cât şi în lipodistrofie, iar agregarea
plachetară, normal inhibată de insulină, este accentuată atât in vitro cât şi in vivo,
la subiecţii obezi insulino-rezistenţi.
Markerii inflamatori
Creşterea proteinei C reactive a fost corelată cu multiple alte componente ale
sindromului metabolic (greutate, talie, glicemie, insulină, grăsime viscerală), ca
rezultat al excesului de citokine proinflamatorii ca IL-6 şi TNF-alfa, citokine
produse de ţesutul gras subcutanat şi visceral în exces [31].
Creşterea proteinei C, în afara unui focar inflamator, denotă inflamaţia şi
instabilitatea plăcii de aterom, cu risc crescut de evenimente cardio-vasculare acute
şi deces. Valorile plasmatice ale proteinei C peste 3ng/ml cresc riscul de deces de
2-3 ori, iar cele peste 10ng/ml îl cresc de peste 5 ori [32].
Hiperuricemia
La subiecţii normali insulina reduce clearance-ul renal al sodiului şi acidului
uric, acţiuni conservate şi în insulino-rezistenţă. La diabetici, glicozuria inhibă
reabsorbţia acidului uric, acesta fiind excretat în urină. Deci hiperuricemia poate
reprezenta un marker al insulino-rezistenţei la nediabetici.
Anomalii ale sistemului nervos autonom

La subiecţii cu insulino-rezistenţă este crescut tonusul simpatic şi calea
simpatică (sympathetic drive), paralel cu scăderea tonusului vagal.
Consecinţele creşterii catecolaminelor circulante sunt reprezentate de
creşterea debitului cardiac, vasoconstricţie, creşterea resorbţiei de sodiu la nivelul
nefronului distal şi apariţia /accentuarea hipertensiunii arteriale, care intră şi în
cercul vicios aterogen.
72
Diagnosticul dislipidemiilor
Indicaţiile explorării:
1. În prezenţa factorilor de risc cunoscuţi ca predispozanţi pentru inducerea
unei dislipidemii (şi implicit pentru bolile cardio-vasculare);
2. La persoanele cu predispoziţie familială;
3. În prezenţa unei patologii cardiovasculare premature;
4. În endocrinopatii (hipotiroidism, hipercorticism);
5. La subiecţi cu boli metabolice cunoscute (diabet zaharat, hiperuricemii);
6. În prezenţa unor boli hepatice cronice (hepatite, ciroză biliară primitivă,
colestază);
7. În prezenţa unor afecţiuni renale cronice (sindrom nefrotic, insuficienţă
renală, dializaţi);
8. În prezenţa tratamentului cu contraceptive orale.
Condiţii de pretestare:
a). Eliminarea ingestiei de alcool cu minimum 12 ore înainte;
b). Absenţa unei boli acute;
c). Absenţa oricărui tratament capabil să influenţeze metabolismul lipidic.
Parametrii de investigat:
1. Aspectul macroscopic al plasmei, la 24 ore conservare la 4 grade Celsius
oferă informaţii despre prezenţa trigliceridelor (guleraş chilomicronic sau
opalescenţa plasmei).
2. Determinarea colesterolului şi fracţiunilor sale (metode colorimetrice,
enzimatice, biochimie uscată).
Valori normale:
- Colesterol total - N < 200mg%.
- HDL - colesterol - N > 40mg%;
- LDL - colesterol - N < 160mg%.
Formula FRIEDWALD de calcul pentru LDL colesterol este:
LDL-CH = CH total - (HDL-CH + TG / 5); numai dacă TG <

400mg%;
73
3. Determinarea electroforetică a lipoproteinelor (electroforeză pe hârtie sau

în agaroză sau în gel de poliacrilamid) este indicată numai când plasma este
opalescentă şi evidenţiază:
- lipsa migrării (chilomicronii);
- migrare în bandă pre-beta (VLDL);
- migrare în bandă beta largă (IDL);
- migrare în bandă beta (LDL);
- migrare în bandă alfa (HDL).
4. Determinarea trigliceridelor plasmatice (metode colorimetrice,
enzimatice, biochimie uscată). Valori normale: 50 - 150mg%.
5. Determinarea apoproteinelor se poate face:
- cantitativ (imunochimic):
Valori normale:
- Apo AI - N > 1,2g/l;
- Apo B100 - N < 1,3g/l;
- Lp (a) - N < 0,2 - 0,3g/l;
- prin electro-izofocalizare (Apo AI, C, E).
6. Determinările enzimatice sunt apanajul laboratoarelor ultraspecializate,
necesitând tehnici de mare complexitate, pentru dozarea LPL, LCAT sau a
proteinelor de transfer (CETP, PLTP).
7. Tehnicile de biologie moleculară reprezintă tehnicile viitorului.
Evaluarea riscului aterogen al dislipidemiilor

Raportul Colesterol total / HDL - colesterol - N < 5;
Raportul LDL - colesterol / HDL - colesterol - N = 3,5 (bărbaţi); 3,2
(femei);
Raportul Apo B / Apo A - N = 1.
Încadrarea dislipidemiilor în clase de risc

- risc scăzut:
- risc cardiovascular sub 10%;
- prezenţa a mai puţin de 2 factori de risc cardiovascular;
- hipercolesterolemie de graniţă sau moderată;
- hipertrigliceridemie moderată;
- hiperlipidemii mixte moderate.
- risc crescut:
- risc cardiovascular 10-20%;
74
- prezenţa a 2 sau mai mulţi factori de risc cardiovascular;

- hipercolesterolemie de graniţă sau moderată;
- hipertrigliceridemie moderată;
- hiperlipidemie mixtă moderată.
- risc foarte crescut:
- risc cardiovascular peste 20%;
- boli cardiovasculare constituite;
- multipli factori de risc cardiovascular;
- orice nivel de hipercolesterolemie;
- orice nivel de hipertrigliceridemie;
- orice nivel de hiperlipidemie mixtă.
Managementul dislipidemiilor
Presupune abordarea măsurilor de educaţie specifică şi a terapiei
hipolipemiante, paralel cu monitorizarea parametrilor clinici şi metabolici şi
evaluări secvenţiale.
Abordarea practică a dislipidemiilor poate fi făcută din două puncte de
vedere, care, de fapt, se întrepătrund:
a) dislipidemiile - consecinţă a unor factori de risc endogeni sau exogeni;
b) dislipidemiile - cauză a iniţierii / progresiei plăcii de aterom.
Profilaxia primară are ca obiective depistarea activă a factorilor de risc
inductori ai dislipidemiilor şi combaterea acestor factori prin mijloace de educaţie
individuale sau de grup. Sarcinile profilaxiei primare încep cu medicul de familie,
care depistează prioritar elementele unui stil de viaţă nesănătos, eventual
coroborate cu ereditatea dismetabolică sau cardiovasculară sau cu prezenţa altor
factori de risc, dar aparţin şi practicienilor din alte specialităţi (medicină internă,
cardiologie, neurologie, endocrinologie). Ambele categorii profesionale au datoria
de a contacta specialistul în boli de nutriţie şi metabolism, pentru elaborarea unui
program terapeutic eficient, pe termen lung.
Profilaxia secundară are ca obiective ameliorarea parametrilor lipidici
alteraţi, paralel cu combaterea altor factori de risc cardiovascular asociaţi şi
continuarea programelor de educaţie, paralel cu monitorizarea parametrilor lipidici
şi evaluarea succesului/insuccesului terapeutic. Profilaxia secundară vizează
reducerea riscului cardio-vascular şi apariţia bolii cardiovasculare.
Identificarea pacienţilor supuşi unui risc cardio-vascular se face prin
cuantificarea riscului, iar abordarea terapeutică se corelează cu gradul de risc.
75
În prezent, cele mai utilizate diagrame/scoruri (care apreciază riscul de boală

cardio-vasculară pe termen scurt – 10 ani) sunt scorul Framingham (pentru
populaţia americană), diagrama Score (pentru populaţia europeană) şi scorul
UKPDS (pentru persoanele cu diabet zaharat).
NCEP ATP III stabileşte, în funcţie de scorul Framingham, abordarea
terapeutică şi ţintele terapeutice pentru LDL colesterol, astfel [33]:
a) categoria de risc înalt (risc la 10 ani > 20%) include pacienţi cu boală
coronariană constituită (istoric de infarct miocardic, angină instabilă, angină
stabilă, proceduri de revascularizare sau evidenţe clinice de ischemie miocardică)
sau echivalent de risc cardiovascular: manifestări noncoronariene a bolii
aterosclerotice, diabet zaharat):
- ţintă terapeutică LDL colesterol <100mg% (<70mg% opţiune bazată pe
dovezi);
- iniţierea modificării stilului de viaţă şi iniţierea terapiei la valori ale LDL
colesterolului >100mg% (opţiune <100mg%).
b) categoria de risc moderat înalt (risc la 10 ani 10%-20%), care asociază
cel puţin 2 factori de risc (fumat, HTA sau tratament antihipertensiv, HDL
colesterol < 40mg%, istoric familial de boală cardio-vasculară prematură şi vârsta
> 45 ani la bărbaţi şi > 55 ani la femei):
- ţintă terapeutică LDL colesterol 130mg%;
- iniţierea modificării stilului de viaţă şi iniţierea terapiei la valori ale LDL
colesterolului 130mg% (mai nou, recomandabil şi la valori de 100-129mg%).
c) categoria de risc moderat (risc la 10 ani < 10%) care asociază minim 2
factori de risc:
- ţinta terapeutică a LDL colesterolului este < 130mg%;
- iniţierea modificării stilului de viaţă se face la valori >130mg%;
-iniţierea terapiei hipolipemiante se face la valori >160mg%.
d) categoria de risc scăzut include subiecţi cu un factor de risc sau nici unul:
- ţinta terapeutică a LDL colesterolului este de < 160mg%;
- iniţierea modificării stilului de viaţă se face la valori de > 160mg%, iar
iniţierea terapiei hipolipemiante la valori de > 190% (mai nou, şi pentru valori de
160-189mg%).
Societatea Europeană de Ateroscleroză defineşte cinci grupuri de terapie
pentru care defineşte nivelele biochimice ale colesterolului şi trigliceridelor,
stabilind şi managementul specific (Tabelul 3.12.).
76
Tratamentul dislipidemiilor
Are ca obiectiv normalizarea, pe termen lung, a parametrilor lipidici, prin
educaţie specifică, mijloace nefarmacologice (dietă şi exerciţiu fizic), tratament
farmacologic sau/şi tratament chirurgical.
Educaţia specifică reprezintă componenta permanentă a tratamentului, ea
reprezentând metoda prin care pacientul conştientizează statusul dismetabolic,
riscul cardiovascular al unei suferinţe infraclinice (deci asimptomatice) şi măsurile
pe care trebuie să le adopte, pe termen lung, uneori pe viaţă, pentru a evita
transformarea dintr-un purtător al unei anomalii biochimice într-un bolnav
cardiovascular, "client" permanent al serviciilor de specialitate.
Prin intermediul educaţiei, se realizează şi împărţirea/transferul
responsabilităţii medicului, pacientul preluând sarcina de a respecta indicaţiile
terapeutice, în beneficiu propriu. Procesul de educaţie este continuu, individualizat
şi flexibil, adaptat la particularităţile subiectului (sociale, culturale, financiare), cu
implicare familială şi socială.
Tabelul 3.12. Evaluarea şi managementul dislipidemiilor
Valori
Clasă Investigaţii Management
diagnostice
A Colesterol:200- -evaluarea riscului -restricţie calorică
250mg% cardio-vascular: istoric (obezitate) sau lipidică,
Trigliceride< familial, obezitate, corecţia altor factori de
200mg% hipertensiune, diabet, risc;
fumat, sex masculin, -tratamentul medicamentos
scăderea HDL; este rar indicat;
-pentru cei cu risc înalt,
vezi grupul B;
B Colesterol:250- -evaluarea riscului -restricţie calorică
300mg% cardio - vascular ca la (obezitate) sau lipidică
Trigliceride:<200m grupul A; (etapa I,II);
g% -dacă colesterolul rămâne
ridicat: dietă hipolipidică
(etapa III) + hipolipemiante:
statine, rezine;
C Colesterol:-< -evaluarea cauzelor - restricţie calorică,
200mg% secundare ale glucidică, moderat
Trigliceride: 200 - hipertrigliceridemiei hipolipidică, se interzice
500mg% alcoolul;
-tratament cu acipimox,
fibraţi;
77
Valori
Clasă Investigaţii Management
diagnostice
D Colesterol:200 - -evaluarea riscului -restricţie calorică
300mg% cardio - vascular şi şi lipidică, corecţia altor
Trigliceride:200 - evaluare ca la grupul C; factori de risc;
500mg% -dacă se reduce
colesterolul, persistând
trigliceridele se adaugă
acipimox, fibraţi;
-dacă persistă nivelele mari
de colesterol, reducându-se
trigliceridele, se adaugă
statine, rezine;
E Colesterol:> -diagnostic complex -tratamentul depinde de
300mg% clinic şi de laborator tipul dislipidemiei (primară
Trigliceride:> sau secundară), utilizând
500mg% statine, rezine, fibraţi;
-în formele rezistente se
asociază statine cu rezine,
rezine cu fibraţi sau
probucol
Educaţia trebuie să includă:

- noţiuni despre dislipidemie (definirea parametrilor normali, precizarea
factorilor de risc);
- explicarea corelaţiei dintre anomalia metabolică şi riscul cardiovascular
(deci sublinierea importanţei combaterii unei suferinţe momentan asimptomatice!);
- măsurile de revenire la un stil de viaţă sănătos, cu explicarea corelaţiei
dintre fiecare element (obiceiuri alimentare, fumat, alcoolism, obezitate etc.) cu
patologia cardiovasculară;
- explicarea principiilor farmacologice de terapie, cu riscurile şi beneficiile
acestora.
Principii de dietetică în dislipidemii

Consumul caloric cotidian urmăreşte menţinerea greutăţii corporale la un
BMI de 22–25, cu o proporţie a glucidelor de 50-60%.
Totalul lipidelor reprezintă 25-35%; grăsimile saturate sunt sub 7%, cele
polinesaturate 10%, iar cele monosaturate sunt de 20% din totalul caloriilor.
Consumul colesterolului alimentar este sub 200mg/zi, asociindu-se
reducerea glucidelor rafinate şi consumului de alcool, pe termen nelimitat, sub
78
controlul aderenţei pacientului şi a reducerii valorilor parametrilor lipidici

anormali.
Fibrele alimentare sunt recomandate în cantitate de 25-30g/zi [34].
Exerciţiul fizic susţinut, individual sau în grup (controlat medical în
prezenţa altor factori de risc cardiovasculari) ameliorează consumul celular de
glucoză, scade trigliceridele şi creşte HDL colesterolul (cu efecte modeste asupra
colesterolului total şi a LDL colesterolului), paralel cu ameliorarea fizică şi psihică
a pacienţilor [35].
Tratament farmacologic în dislipidemii

Tratamentul medicamentos se aplică atunci când dislipidemiile sunt
încadrate corect şi nu răspund la tratamentul nefarmacologic corect.
Hipolipemiantul ideal trebuie să scadă atât colesterolul cât şi trigliceridele, fără
efecte secundare şi la un cost redus, fiind utilizabil, adeseori, toată viaţa. În funcţie
de opţiunea/eficienţa terapeutică, hipolipemiantele se pot clasifica în:
 hipolipemiante de primă linie, incluzând statinele (simvastatina, atorvastatina,
fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina) eficiente în tratamentul
hipercolesterolemiilor, mai ales la subiecţii cu risc crescut, unde reduc LDL
colesterolul şi cresc HDL colesterolul, cu o bună toleranţă [36];
 hipolipemiante de linia a doua, incluzând fibraţii (fenofibrat, bezafibrat,
gemfibrozil), eficienţi în tratamentul hiperlipidemiilor mixte, unde reduc
trigliceridele şi cresc HDL colesterolul [37], unele dintre ele influenţând şi
LDL colesterolul; au o toleranţă relativ bună, nefiind însoţite de frecvente
efecte secundare digestive;
 hipolipemiante de linia a treia, incluzând terapia combinată: rezine în
combinaţie cu statine sau cu fibraţi sau cu derivaţi de acid nicotinic [38] sau
acizi graşi omega-3 [39].
Clasificarea hipolipemiantelor, după mecanismul de acţiune, este ilustrată în
tabelul 3.13.
Tabelul 3.13. Hipolipemiante: mecanisme de acţiune, reprezentanţi
Mecanism de acţiune Reprezentanţi
1. Interferarea circuitului enterohepatic al - colestiramina
colesterolului şi acizilor biliari sau absorbţia - colestipol
colesterolului exogen - betasitosterol
- neomicina
- ezetimib
- colesevelam
79
Mecanism de acţiune Reprezentanţi

2. Reducerea sintezei hepatice de VLDL - acid nicotinic şi derivaţi
- probucol
- fibraţi
3. Favorizarea catabolismului VLDL, IDL şi LDL - fibraţi
- derivaţi de acid nicotinic
- tiroxina
4. Scăderea sintezei hepatice a colesterolului - statine
5. Interferarea penetraţiei lipo-proteinelor în peretele - sulfomucopolizaharide
arterial - piridinilocarbamat
- dextran
6. Altele - heparină
- anabolizante steroidiene
- L-carnitna
- metformin
7. În perspectivă:
- modularea receptorilor hepatici -?
- sinteza apoproteinelor CII,E -?
- controlul apoproteinelor B100, A -?
- inhibitorii CETP/ACAT/MTP -?
Monitorizarea, efectele secundare şi interacţiunile medicamentoase ale

principalelor clase de hipolipemiante sunt ilustrate în tabelul 3.14.
Tabelul 3.14. Hipolipemiante – contraindicaţii şi efecte secundare

Monitorizare
Clasă Efecte secundare Interacţiuni
contraindicaţii
Rezine - discomfort abdominal, -anticoagulante -leucocite;
-constipaţie, diaree, cumarinice, Contraindicaţii:
steatoree glicozizi -obstrucţie biliară
-creşterea trigliceridelor, digitalici, completă,
-scade absorbţia altor hormoni -ulcer peptic,
medicamente, tiroidieni, -sarcină;
-scade absorbţia vitaminelor tetracicline,
liposolubile; fenilbutazonă,
propranolol,
clorotiazidă,
penicilina G;
80
Monitorizare
Clasă Efecte secundare Interacţiuni
contraindicaţii
Statine -flatulenţă, - nu se citează; -teste hepatice,
- miopatii, creatinkinaza;
-erupţii cutanate; Contraindicaţii:
-boli hepatice active,
-hipersensibilitate,
-sarcină, lactaţie;
Fibraţi -discomfort abdominal, -anticoagulante -teste hepatice,
greaţă, cumarinice; creatinkinaza;
-erupţii cutanate, Contraindicaţii:
-mialgii / miopatii -insuficienţă renală
-colelitiază, -insuficienţă
-aritmii, hepatică,
-colecistopatii,
-hipersensibilitate,
-sarcină, lactaţie;
Probucol - diareee, greaţă, - nu se citează; - EKG;
- scăderea HDL, Contraindicaţii:
- dureri abdominale, -aritmii ventriculare,
- prelungire QT; hipokalemie, infarct
miocardic acut,
aritmii cu QT alungit;
Acid - rush facial, prurit, - hipoglicemiante -glicemie, ac. uric,
nicotinic - dispepsii, greaţă, orale; teste hepatice;
- hiperuricemie, Contraindicaţii:
- hiperglicemie -insuficienţă
(nu şi pentru acipimox) hepatică, insuficienţă
cardiacă congestivă,
infarct miocardic
recent, sarcină,
lactaţie, hiper-
sensibilitate;
Tratamente particulare:
Se adresează formelor primare heterozigote sau homozigote, forme "receptor
negative" sau "receptor defective", unde tratamentul medical este ineficient, iar
riscul cardiovascular este major, la vârste tinere.
Se practică:
- by - pass-ul intestinal (suficient pentru heterozigoţi, dar nu şi pentru
homozigoţi, unde pierderea intestinală de colesterol este contrabalansată de
creşterea sintezei hepatice),
81
Efectele secundare sunt reprezentate de diaree, tulburări hidro - electrolitice

şi vitaminice, malabsorbţie, steatoză.
- şuntul porto - cav - cu rezultate tranzitorii, valorile colesterolului revenind
la nivelele anterioare în 5 ani, prin mecanisme necunoscute.
- LDL - plasmafereza prin separarea celulelor plasmatice şi reinjectarea
rapidă a acestora într-o plasmă sărăcită în LDL.
- transplantul de ficat - pentru formele homozigote IIa.
Bibliografie:
1. Champe CP, Harvey AR, Ferrier RD. Lipid Metabolism. In Biochemistry, 4th
edition, Lippincott Wiliams and Wilkins ed 2005; 173-245.
2. Pownal JH, Gotto MA jr. Human plasma lipoprotein metabolism. Clinical
Lipidology 2009; 1-11.
3. Gursky O. Apolipoprotein structure and dynamics. Curr Opin Lipidol 2005; 16:
287-294.
4. Tsimikas S, Witztum JL. The oxidative modification hypothesis of atherosclerosis.
In Keaney JF (ed): Oxidative stress and vascular disease 2000; 49-74.
5. Duong M, Collins HL, Jin W. Relative contribution of ABCA1 and SR-BI to
cholesterol efflux to serum from fibroblasts and macrophages. Arteroscler Thromb
Vasc Biol 2006; 26: 541-547.
6. Jones GT, Van Rij AM, Cole J. Plasma lipoprotein(a) indicate risk for 4 distinct
forms of vascular disease. Clin Chem 2007; 53: 679-685.
7. Rao R, Albers JJ, Wolbauer G, Pownal HJ. Molecular and macromolecular
specificity of human plasma phospholipid transfer protein. Biochemistry 1997; 36:
3645-3653.
8. Patsch J. Influence of lipolysis on chylomicron clearance and HDL cholesterol
levels. Eur Heart J 1998; 19(Suppl H): H2-H6.
9. Valiy-Nagy K, Harris C, Swift LL. The assembly of hepatic VLDL: evidence of a
role for the Golgi apparatus. Lipids 2002; 37: 879-884.
10. Olofsson SO, Boren J. Apolipoprotein B100: a clinically important apolipoprotein
wich assembles atherogenic lipoproteins and promotes the development of
atherosclerosis. J Intern Med 2005; 258: 395-410.
11. Lewis GF, Rader DJ. New insights into regulation of HDL metabolism and revers
cholesterol transport. Circ Res 2005; 96: 1221-1232.
82
12. Yancey PG, Bortnick AE, Kellner-Weibel G. Importance of different pathways of

cellular cholesterol efflux. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2003; 23: 712-719.
13. Oram JF, Vaughan AM. ABCA1-mediated transport of cellular HDL cholesterol
and phospholipids to HDL apolipoproteins. Curr Opin Lipidol 2000; 11: 253-260.
14. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in
adults: Executive summary of the third report of the National Cholesterol
Educational Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), JAMA
2001; 285: 2486-2497.
15. Reddy KS, Katan MB. Diet, nutrition and the prevention of hypertension and
cardiovascular diseases. Public Health Nutr 2004; 7: 167-186.
16. Sundstrom J, Vallhagen E, Riserus U. Risk associated with the metabolic
syndrom versus the sum of its individual components. Diabetes Care 2006; 29:
1673-1788.
17. Libby P, Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation
2005; 111: 3481-3488.
18. Steinberg D. Atherogenesis in perspective: hypercholesterolemia and inflamation
as partners in crime. Nat Med 2002; 8: 1211-1217.
19. Witztum JL, Steinberg D. The oxidative modification hypothesis of
atherosclerosis: does it hold for humans? Trends cardiovasc Med 2001; 11: 93-
102.
20. Boden WE. HDL cholesterol as an independent risk factor in cardiovascular
disease: assessing the data from Framingham to the Veterans Affairs High –
Density Lipoprotein Intervention Trial. Am J Cardiol 2000; 86: 19L-22L.
21. Barter PJ, Nichills S, Rye KA. Antiinflammatory properties of HDL. Circ Res 2004;
95: 764-772.
22. Havel RJ. Role of triglyceride-rich lipoproteins in progression of atherosclerosis.
Circulation 1990; 81: 694-696.
23. Liu J, Sempos CT, Donahue RP. Non-HDL and VLDL cholesterol and their risk
predictive values in coronary heart disease. Am J Cardiol 2006; 291: 1363-1368.
24. Berglund L, Ramakrishnan R. Lipoprotein(a). An elusive cardiovascular risk
factor. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2004; 24: 2219-2226.
25. Chahil TJ, Ginsberg GN. Diabetic dyslipidemia. Endocrinol Metab Clin N Am
2006; 35: 491-510.
26. Haffner SM. Lipoprotein disorders associated with type 2 diabetes mellitus and
insulin resistance. Am J Cardiol 2002; 90: 55i-61i.
83
27. Taskinen MR. Diabetic dyslipidaemia: from basic research to clinical practice.
Diabetologia 2003; 46: 733-749.
28. Ginsberg HN, Zhang Y-L, Hernandez-Ono A. A metabolic syndrome: focus on
dyslipidaemia. Obesity 2006; 14: 41S-49S.
29. Avramoglu RK, Basciano H, Adeli K.Lipid and lipoprotein dysregulation in insulin
resistant states. Clin Chim Acta 2006; 368: 1-19.
30. Misra A, Vikram NK. Clinical and pathophysiological consequences of abdominal
adiposity and abdominal adipose tissue depots. Nutrition 2003; 19: 457-466.
31. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis and coronary artery disease. N Engl
J Med 2005; 352: 1685-1695.
32. Pradhan AD, Manson JE et al. C-reactive protein, interleukin 6 and risk of
developing type 2 diabetes mellitus. JAMA 2001; 286: 327-334.
33. Grundy SM, Cleeman JI, et al. Implication of recent clinical trials for the NCEP
ATP III Guidelines. Circulation 2004; 110: 227-239.
34. American Heart Association Nutrition Commitee, Lichtenstein AH, Appel LJ,
Brands M et al: Diet and lifestyle recommendations revision 2006. A scientific
statement from American Heart Association Nutrition Commitee. Circulation 2006;
114: 82-96.
35. Durstine JL, Grandjean PW, Cox CA et al. Lipids, lipoproteins and exercise. J
Cardiopulm Rehabil 2002; 22: 385-398.
36. Istvan ES, Deisenhoffer J. Structural mechanism for statin inhibition of HMG-CoA
reductase. Science 2001; 292: 1160-1164.
37. Staels B, Dallongeville J et al. Mechanism of action of fibrates on lipid and
lipoprotein metabolism. Circulation 1998; 98: 2088-2093.
38. Carlson LA. Nicotinic acid: the broad spectrum drug. A50th anniversary review. J
Intern Med 2005; 258: 94-114.
39. Jacobson TA. Secondary prevention of coronary artery disease with omega-3
fatty acids. Am J Cardiol 2006; 98: 3i-18i.
84
Capitolul 4 - Obezitatea
Camelia PĂNUŞ, Maria MOŢA
Prevalenţa obezităţii
Din 1998 obezitatea este recunoscută şi clasificată de OMS ca boală şi
definită ca “exces de masă grasă care antrenează consecinţe nefaste pentru
sănătate”. Obezitatea este o epidemie mondială, devenind la ora actuală cea mai
frecventă boală de nutriţie [1]. Obezitatea este între primele 10 cauze preventibile
de morbiditate, fiind una dintre cele mai vizibile, dar neglijate, probleme de
sănătate publică (OMS 2002).
Modificarea stilului de viaţă a dus alături de predispoziţia genetică la
creşterea epidemică a obezităţii cu peste 1 miliard de adulţi cu exces ponderal la
nivel mondial [2].
Importanţa acestei afecţiuni rezidă din asocierea ei cu o multitudine de
afecţiuni cronice cum ar fi: bolile metabolice, afecţiunile cardiovasculare, anumite
tipuri de neoplazii [3]. Anual, în America de Nord şi Europa, mor aproximativ 500
mii persoane prin afecţiuni corelate cu obezitatea [4]. În România, în anul 1973,
prezenta greutate peste normal (suprapondere şi obezitate) 30% din populaţia din
mediul urban şi 28,83% din populaţia rurală, iar la sfârşitul anilor 1990 prevalenţa
supraponderii era de 53% şi a obezităţii 22% [5, 6]. În 1993, în România a fost
înfiinţată Asociaţia Română pentru Studiul Obezităţii (ARSO), membră a
Asociaţiei Internaţionale pentru Studiul Obezităţii. Studiile epidemiologice
efectuate sub coordonarea ARSO estimează o prevalenţă sumată a supraponderii şi
obezităţii de peste 50% în România. În studiul Urziceni, care a urmărit incidenţa
diabetului zaharat şi a factorilor de risc cardiovascular la populaţia din România, s-
a apreciat o prevalenţă a supraponderii şi obezităţii de 48% [7]. In anii 2000-2001,
în judeţul Dolj s-a desfăşurat un studiu epidemiologic care a urmărit evaluarea
elementelor sindromului X metabolic la populaţia din judeţ. Prevalenţa obezităţii
abdominale a fost întâlnită la 61,37% din subiecţii investigaţi [8]. La nivel
european, se constată în ultimii 15 ani creşterea prevalenţei obezităţii, România
ocupând locul 3 după Iugoslavia şi Grecia. În Marea Britanie prevalenţa obezităţii
a crescut în perioada 1980-1995 de la 6% la 15% pentru bărbaţi şi de la 8% la 17%
la femei [9]. În Danemarca se constată o dublare a prevalenţei obezităţii în perioada
1987-2000 [10]. În Franţa 8-10% dintre adulţi şi 10% dintre copii sunt obezi [11].
85
În SUA au fost realizate între anii 1960- 1994 patru studii epidemiologice ce
urmăreau printre altele prevalenţa supragreutăţii, constatându-se o creştere
dramatică a obezităţii, mai ales între anii 1988-1994 [12]. În Canada, National
Population Health Survey, studiu populaţional desfăşurat între anii 1994-1995
releva o prevalenţă a obezităţii de 30,5% [13]. Obezitatea este mai frecventă în
cazul anumitor grupuri etnice, cum ar fi indienii americani, populaţia hispanică din
SUA şi locuitorii insulelor din Pacific [14]. Deosebit de importantă este creşterea
prevalenţei obezităţii la copii, cunoscându-se faptul că prognosticul obezităţii este
cu atât mai nefavorabil cu cât obezitatea apare mai precoce. OMS estimează că în
lume există 22 milioane de copii obezi cu vârsta mai mică de 5 ani. Creşterea
prevalenţei obezităţii înseamnă o creşterea concomitentă a comorbidităţilor
asociate cu aceasta şi a costurilor de sănătate. Sunt necesare programe de prevenţie
a obezităţii, ce urmăresc promovarea unui stil de viaţă sănătos având ca scop lupta
împotriva sedentarismului, a excesului alimentar, conştientizarea riscurilor legate
de obezitate.
Diagnosticul şi clasificarea obezităţii

 Bilanţul iniţial urmăreşte:
 Anamneza câştigului ponderal. Se stabilesc: greutatea minimă
naturală, greutatea minimă sub dietă, greutatea cea mai mică,
menţinută mai mult de un an, greutatea maximă anterioară
(corespunde de obicei cu greutatea actuală), greutatea „de
formă” (greutatea la care subiectul se simte bine) [15].
 Intervenţiile terapeutice anterioare şi rezultatele lor;
 Numărul recidivelor;
 Circumstanţele de declanşare a obezităţii;
 Evoluţia ponderală etc.
 Antecedentele familiale, permit evaluarea eventualului rol al factorilor
genetici şi decelează eventuale boli şi condiţii care pot favoriza şi agrava evoluţia
obezităţii.
 Ancheta nutriţională - încearcă să evalueze consumul caloric zilnic al
subiectului, obiceiuri alimentare (calitatea şi cantitatea alimentelor ingerate/orarul
meselor). Este de obicei dificil de efectuat, se bazează pe declaraţiile pacientului.
Deoarece aportul alimentar diferă de la o zi la alta se face o anchetă alimentară pe
mai multe zile.
86
Obezitatea
 Evaluarea psihologică încearcă să determine implicarea factorilor

psihologici în dezvoltarea tulburărilor de comportament alimentar.
 Evaluarea somatică
 Indicii antropometrici:
 măsurarea greutăţii, prin cântărire pe cântar etalonat
 măsurarea înălţimii
 calcularea indexului masei corpului (IMC) sau indicele Quetelet
Garrow [16] sugerează următoarea clasificare a obezităţii în funcţie de IMC,
acceptată de OMS [17]. IMC=greutate (Kg)/înălţime2 (m2)
 Valori normale: IMC = 18,5-24,9Kg/m2
 Subpondere: IMC < 18,5Kg/m2
 Suprapondere: IMC = 25-29,9Kg/m2
 Obezitate grad I: IMC = 30-34,9Kg/m2
 Obezitate grad II: IMC = 35-39,9Kg/m2
 Obezitate grad III sau morbidă: IMC  40Kg/m2
IMC nu poate aprecia întotdeauna cantitatea de masă grasă a organismului.

La copil, indicele Quetelet este adeseori insuficient pentru că talia şi greutatea nu
evoluează paralel în timpul creşterii. Atleţii, cu masă musculară crescută, pot avea
un IMC crescut fără a fi însă obezi, creşterea în greutate fiind în principal pe seama
masei slabe. Vârstnicii pot avea un IMC în limite normale dar un procent mai mic
de masă musculară şi mai crescut de masă grasă. IMC nu poate fi calculat la
femeile gravide. IMC nu aduce informaţii despre distribuţia ţesutului adipos.
Calculul greutăţii ideale după formula Asigurărilor Metropolitane din New

York, formulă preferată deoarece ia în calcul vârsta şi sexul:
GI = 50 + 0,75 (I-150)+ V-20/4
GI=greutatea ideală; I= înălţimea în centimetri; V= vârsta în ani; La femei
rezultatul se înmulţeşte cu 0,9. O greutate cu peste 20% faţă de greutatea ideală
defineşte obezitatea.
 măsurarea circumferinţei taliei – în ortostatism, la jumătatea distanţei
între rebordul costal şi creasta iliacă (Figura 4.1.);
 măsurarea circumferinţei şoldurilor – la nivelul trohanterului mare
(Figura 4.1.).
87
Figura 4.1. Măsurarea circumferinţei abdominale şi a şoldurilor.
O acumulare de grăsime în partea superioară a corpului, exprimată prin

creşterea raportului talie –şold este un factor de risc metabolic şi cardiovascular
independent de IMC [18]. În funcţie de distribuţia ţesutului adipos putem clasifica
obezitatea în (Figura 4.2.):
 androidă, abdominală, în „formă de măr”, când ţesutul adipos
predomină în jumătatea superioară a corpului, iar circumferinţa
taliei este >80cm la femeie şi >94cm la bărbat, şi raportul
talie/şold > 0,85 la femeie şi > 0,95 la bărbat;
 ginoidă, gluteofemurală, în “formă de pară”, când ţesutul
adipos este depus în exces în jumătatea inferioară a corpului şi
raportul talie/şold < 0,9;
 mixtă, în care ţesutul adipos are dispoziţie uniformă.
Obezitatea abdominală este un marker clinic al insulinorezistenţei, element

central al sindromului metabolic [19]. Ea se asociază cu creşterea riscului
cardiovascular şi creşterea riscului de apariţie a diabetului zaharat de tip 2 [20].
88
Obezitatea
Figura 4.2. Obezitate androidă/obezitate ginoidă.

Se vorbeşte astăzi de “talia hipertrigliceridemică” (>80cm la femeie; >94cm
la bărbat) caracterizată prin profil lipidic aterogen: creşterea trigliceridelor serice,
scăderea HDL colesterolului, creşterea particulelor de LDL mici şi dense, creşterea
apoB [20].
 deşi raportul dintre talie şi înălţime a fost utilizat în trecut, valori > 0,5
indicând obezitatea abdominală, în prezent se utilizează în practica
clinică doar măsurarea circumferinţei abdominale [21];
 deoarece creşterea IMC poate fi dată de creşterea masei musculare, de
acumularea de lichide în spaţiul extracelular (edeme) sau de o masă
osoasă importantă, în practică se utilizează pentru aprecierea obezităţii în
aceste cazuri măsurarea grosimii pliului cutanat într-o anumită zonă a
corpului: bicipital, tricipital, subscapular, suprailiac [22]. Grosimea
paniculului adipos în regiunea tricipitală peste 20mm la bărbaţi şi peste
30mm la femei defineşte obezitatea.
Clasificarea obezităţii se poate face şi în funcţie de nivelul perturbării
histologice la nivel adipocitar şi ea poate fi:
 hiperplazică – creşterea numărului de adipocite, începe în perioada de
nou născut. Recent s-a demonstrat creşterea numărului de adipocite şi la
adult;
 hipertrofică – creşterea volumului adipocitar;
 mixtă – hipertrofică şi hiperplazică.
 Examenul clinic complet urmăreşte în afară de diagnosticul obezităţii şi
evaluarea complicaţiilor acesteia, identificarea şi evaluarea altor factori de risc
cardiovascular şi calculul riscului cardiovascular (Tabelul 4.1.).
89
Tabelul 4.1. Clasificarea supraponderii şi obezităţii în funcţie de IMC,

circumferinţa taliei şi riscul pentru diabet zaharat tip 2, hipertensiune şi
boala cardiovasculară [23].
Risc de boală
Clasificare IMC (Kg/m2) Circumferinţă Circumferinţă
abdominală abdominală
Bărbat <102cm Bărbat >102cm
Femeie <88cm Femeie >88cm
Subpondere <18,5 - -
Greutate 18,5-24,9 - -
normală
Suprapondere 25-29,9 Crescut Înalt
Obezitate grad 1 30-34,9 Înalt Foarte înalt
Obezitate grad 2 35-39,9 Foarte înalt Foarte înalt
Obezitate grad 3 40 Extrem de înalt Extrem de înalt
 Analize de laborator
• hemoleucogramă;
• glicemie;
• colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol;
• trigliceride;
• uree, creatinină, acid uric seric;
• GOT, GPT, gama GT.
La pacienţii cu obezitate, mai ales obezitate abdominală, pot fi depistate
întâmplător valori peste normal ale glicemiei, dar care nu îndeplinesc criteriile de
diagnostic pentru diabet zaharat. La aceşti pacienţi se recomandă efectuarea:
• testului de toleranţă orală la glucoză (TTOG) cu 75g glucoză pulvis [24,
25].
Când tabloul clinic ridică suspiciunea unei disfuncţii endocrinologice se
vor face:
• dozări hormonale (tiroidă, suprarenală, hipofiză, testosteron);
• examen ecografic – poate evidenţia steatoza hepatică, litiaza biliară, ovarul
polichistic;
• radiografie craniu profil pentru şaua turcă;
• TC sau RMN când sunt suspicionate tumori hipotalamo-hipofizare;
• radiografii osteoarticulare;
• monitorizarea tensiunii arteriale;
• EKG;
90
Obezitatea
• evaluarea funcţiei respiratorii.

În centre specializate masa totală de ţesut adipos a organismului şi
distribuţia acesteia poate fi evaluată prin metode specifice
• densitometria – ţesutul adipos are o densitate de 0,9Kg/l;
– masa slabă are o densitate de 1,1 Kg/l;
• determinarea apei totale a organismului;
• determinarea potasiului total al organismului;
• impedanţa bioelectrică;
• ultrasonografia;
• TC, rezonanţă magnetică nucleară;
• DEXA (dual energy X ray scanning).
Etiopatogenia obezităţii
Obezitatea este o afecţiune multifactorială care rezultă din interacţiunea
între factorii genetici şi factorii de mediu.
Factori genetici
Studiile pe gemeni, studiile de adopţie şi familiale, precum şi identificarea
unor gene responsabile de apariţia formelor monogenice de obezitate la şoareci şi
oameni pledează pentru implicarea factorilor genetici în etiologia obezităţii.
În formele obişnuite de obezitate au fost identificate până în prezent mai
multe gene implicate [26, 27]. Deşi numărul genelor screenate a depăşit 200, numai
circa 20 s-au dovedit a avea o oarecare asociere în anumite populaţii, şi doar 2 au
căpătat o confirmare solidă: gena FTO [26, 27], gena PPARG [28].
Un capitol interesant în genetică, cu implicaţii mari în explicarea tulburărilor
metabolice este intervenţia factorilor de transcripţie genică care acţionează în
regiunea promotoare a unor gene importante pentru reglarea metabolismului
energetic [29]. Aceşti factori oferă o explicaţie a intervenţiei factorilor de mediu,
dar complică mult înţelegerea bazei genetice a apariţiei extrem de variate a
fenotipurilor clinice [29].
În practica clinică factorii genetici sunt dificili de afirmat. Ei pot fi suspectaţi
în cazul în care subiectul prezintă obezitate cu debut precoce, obezitate cu evoluţie
inexorabilă, obezitate masivă, obezitate precoce şi masivă la rudele de gradul I dar
şi la rudele de gradul II (bunici, veri, unchi, mătuşi) [30].
Genetica este responsabilă pentru apariţia obezităţii într-o proporţie variabilă
cuprinsă între 25-75%. Rolul factorilor genetici în obezitatea comună este complex,
fiind determinat de interacţiunea unor gene şi factorii de mediu. În majoritatea
91
cazurilor, apariţia obezităţii se datorează efectului aditiv şi interactiv al mai multor

gene individuale. Obezitatea este deci o afecţiune poligenică.
În anii 1950 a fost descris modelul şoarecelui obez “ob” – deficient în
leptină, datorită unei mutaţii în gena leptinei.
În 1970 a fost descris un nou model animal, al şoarecelui diabetic „db”, care
prezintă nivele crescute ale leptinei, mutaţia fiind prezentă la nivelul receptorilor
leptinei.
Mutaţia genei agouti – descrisă la şoarecii galbeni obezi. Gena agouti este
intens exprimată în piele. Proteina de semnalizare agouti (ASP) inhibă
transformarea feomelaninei în eumelanină, determinând decolorarea părului, dar
prezintă şi o expresie la nivelul hipotalamusului [31]. Proteina ASP ectopică se
comportă ca un antagonist al receptorilor 3 şi 4 melanocortinici. La nivel cerebral,
în apropierea hipotalamusului, se produce o proteină asemănătoare cu ASP
denumită AGRP (peptid omolog al proteinei agouti), care are rol în antagonizarea
efectului anorexigen al α MSH (hormon alfa melano cortinic) la nivelul
receptorilor 4 melanocortinici. Un model asemănător şoarecelui galben obez s-a
obţinut prin distrugerea ţintită a receptorilor 4 melanocortinici la şoarece [32].
Mutaţia genei POMC (proopiomelanocortină). Mutaţia genei receptorului 4
melanocortinic este cea mai frecventă mutaţie întâlnită în obezitate, fiind prezentă
la 3-5% dintre obezi [33, 34].
Mutaţia genei carboxipeptidazei E, enzimă implicată în biosinteza unor
peptide cum ar fi insulina, melanocortinele, neuropeptidul Y, a fost descrisă la
şoarecii graşi.
Mutaţia genei tub – descrisă la şoarecii dolofani „tubby mouse”. Denumită
tub, gena codifică în mod normal o proteină cu rol necunoscut, posibil implicată în
dezvoltarea circuitului neuronal hipotalamic.
Studii ale ţesutului adipos alb şi brun la şoarecii cu obezitate determinată
genetic au arătat că există o expresie scăzută a receptorilor 3 adrenergici, fără
modificări ale receptorilor 1 şi 2. Receptorii 3 adrenergici sunt principalii
receptori ce mediază termogeneza stimulată de catecolamine în ţesutul adipos brun,
ei fiind însă prezenţi şi în ţesutul adipos subcutanat şi în ţesutul adipos alb.
Reducerea activităţii receptorilor 3 în ţesutul adipos visceral la oameni poate
amplifica lipogeneza şi depunerea de grăsimi.
Polimorfismul genelor UCP poate fi implicat în apariţia obezităţii prin
afectarea termogenezei [35, 36]. Se cunosc 5 proteine mitocondriale de decuplare:
UCP 1 în ţesutul adipos brun, UCP 2 larg răspândită, cu rol în controlul speciilor
reactive de oxigen, în imunitate şi în insulinosecreţie, UCP 3 în muşchii scheletici,
92
Obezitatea
UCP 4 şi UCP 5 la nivel cerebral cu rol în controlul speciilor reactive de oxigen şi

termogeneză [37, 38].
Alte gene studiate al căror polimorfism se asociază cu obezitatea sunt: gena
grelinei [39], gena receptorului hormonilor glucocorticoizi [40], gena PPARγ [41],
gena HOB1, gena lipoproteinlipazei, gena receptorilor colecistokininei, gena IRS1
(substratul 1 al receptorilor insulinici IRS 1, substrat al tirozinkinazei este un
exemplu al interrelaţiei complexe ce asociază obezitatea, diabetul zaharat tip 2,
dislipidemia, HTA) etc.
Anumite sindroame genetice sunt asociate cu obezitatea. Până în prezent se
cunosc 231 afecţiuni ce asociază obezitate, cele mai cunoscute fiind:
 sindromul Prader Willi – locus 15q11, disomie uniparentală, maternală –
statură, mâini şi picioare mici, criptorhidie, sterilitate
 sindromul Bardet Biedl – locus 16q21, autosomal recesiv – retard
mintal, polidactilie, hipogonadism de origine hipotalamică
 sindromul Cohen – autosomal recesiv
 sindromul Alstrom – autosomal recesiv
 sindromul ulno-mamar – locus 12q24.1 – defect ulnar, pubertate tardivă,
hipogonadism
 sindromul Borgeson Forrssman Lehman – X link
 sindromul Mehmo – X link etc.
Studiile genomului uman în populaţii etnice diferite au identificat loci majori
asociaţi cu obezitatea la nivelul cromozomilor 2, 3, 5, 10, 11, 17, 20 [42, 43, 44,
45].
Identificarea genelor implicate în obezitate ar permite în viitor o înţelegere
mai bună a bazei moleculare a obezităţii şi dezvoltarea de noi terapii.
Factori favorizanți
Alături de factorii genetici, în apariţia obezităţii, pot fi implicaţi o serie de
factori favorizanţi şi/sau factori etiologici [46].
• Stilul de viaţă nesănătos
 sedentarismul;
 dieta hipercalorică, bogată în grăsimi şi glucide simple;
 frecvenţă scăzută a meselor (1-2 mese pe zi);
 consum crescut de alcool prin aport caloric crescut (1g de alcool = 7
Kcal), prin creşterea apetitului şi a dezinhibiţiei.
• Oprirea bruscă a sportului – fără reducerea aportului energetic.
93
• Renunţarea la fumat – pierderea energetică este de 9 Kcal pentru fiecare

ţigaretă. La întreruperea fumatului trebuie recomandată ajustarea dietei şi exerciţiu
fizic regulat. Renunţarea la fumat poate duce la o creştere în greutate de 4-6 Kg în
următoarele 6 luni.
• Stresul psihosocial.
• Traumatismele craniene – prin leziuni la nivelul centrilor hipotalamici ai
foamei şi saţietăţii.
• Imobilizarea prelungită la pat, prin reducerea pierderilor energetice.
• Tulburări ale comportamentului alimentar.
- sindromul night eating – ingestia a 25-50% din calorii în cursul nopţii. Se
corelează cu insomnia nocturnă, apneea de somn, somnolenţa diurnă;
- sindromul binge eating – tulburare psihiatrică caracterizată prin episoade
necontrolate de foame, mai ales seara, cu consum crescut de alimente în timp scurt.
Pacienţii au un sentiment de autoculpabilitate şi nivel ridicat de stres;
- ciugulelile interprandiale, în special de dulciuri;
- carbohydrate craving – “foame de dulciuri”, însoţită de nervozitate
exagerată, care dispare după ingestia de glucide;
- bulimia – consum de alimente în cantităţi mari însoţite de un sentiment de
vinovăţie, compensată prin provocarea de vărsături, diaree, administrare de
diuretice.
Factori fiziologici
- pubertatea – se însoţeşte fiziologic de o creştere în greutate;
- sarcina – după fiecare sarcină creşterea greutăţii cu 1-3 Kg;
- menopauza – în afară de tendinţa de creştere ponderală se constată o
modificare a repartiţiei ţesutului adipos, cu creşterea obezităţii abdominale.
• Anumite medicamente: estrogeni, estroprogestative, progestative,
androgeni,  blocante, antihistaminice, corticosteroizi, antitiroidiene de sinteză,
timoregulatoare (litiu), neuroleptice, antidepresive triciclice, insulina, sulfoniluree.
Factori endocrini
- obezitatea secundară endocrină apare relativ rar:
 obezitatea hipotalamică (traumatisme, afecţiuni inflamatorii cerebrale,
chirurgia fosei posterioare);
 sindromul Cushing – obezitate centrală progresivă la nivelul feţei,
gâtului, trunchiului, abdomenului, cu extremităţi subţiri;
94
Obezitatea
 hipotiroidismul – poate duce la creşterea în greutate prin scăderea

metabolismului bazal;
 sindromul ovarului polichistic – obezitatea apare la 50% din femeile cu
ovar polichistic;
 deficitul de hormon de creştere.
Factori psihologici, socioeconomici, culturali şi etnici:

- traumele psihoafective, depresia, divorţul pot induce tulburări de
comportament alimentar, cu o compensaţie alimentară „de consolare”. Conflictele
din adolescenţă pot reprezenta o cauză de supraalimentaţie compensatorie [47];
- nivelul de educaţie: obezitatea este mai frecventă la cei cu nivel scăzut de
educaţie;
- obiceiurile alimentare;
- în unele societăţi obezitatea este un simbol al bunăstării şi al unui statut
social ridicat.
• Subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a fătului.
Complicaţiile obezităţii
Complicaţii metabolice
Diabetul zaharat: riscul pentru diabet zaharat tip 2 creşte considerabil la
persoanele obeze; între 20 şi 44 ani obezitatea se asociază cu o creştere a riscului
relativ pentru diabet zaharat de 4 ori [48]. 80% din persoanele cu diabet zaharat tip
2 au fost sau sunt obezi; numeroşi factori joacă un rol determinant în evoluţia de la
obezitate la diabet zaharat, factorii genetici ocupând un loc important [49]; IMC
apare ca factor de risc dominant pentru diabetul zaharat tip 2; adulţii care fac diabet
zaharat înainte de vârsta de 44 ani prezintă un IMC mediu de 39 Kg/m2, în timp ce
adulţii care dezvoltă diabet zaharat după vârsta de 45 ani, au un IMC mediu de 33
Kg/m2.
Deşi mecanismul exact prin care obezitatea contribuie la insulinorezistenţă şi
diabet zaharat tip 2 nu a fost încă exact definit, el este legat probabil de producţia
de către adipocite a unor substanţe care scad acţiunea insulinei la nivelul ţesuturilor
periferice (muşchi, ţesut adipos, ficat); adipokinele care pot fi implicate în apariţia
insulinorezistenţei sunt: tumor necrosis factor, interleukina 6, rezistina şi
adiponectina; nivelele crescute de acizi graşi liberi pot fi implicate în apariţia
insulinorezistenţei (fenomen denumit “lipotoxicitate”); obezitatea asociază
95
hiperinsulinism, care poate duce la down - regularea receptorilor de insulină şi

apariţia insulinorezistenţei; la persoanele predispuse genetic, apare epuizarea
celulelor β pancreatice şi apariţia diabetului zaharat.
Normalizarea greutăţii corporale poate duce la dispariţia sau ameliorarea
tulburărilor metabolismului glucidic.
Dislipidemiile: pacienţii obezi prezintă o creştere a jeun şi postprandială a
trigliceridelor şi diminuarea HDL colesterol. Concentraţiile serice ale colesterolului
total, colesterolului LDL şi al lipoproteinelor apoB sunt crescute la obezi [50]; în
obezitate, heterogenitatea alterării lipidice este în realţie cu: IMC şi grăsimea
viscerală; numeroase studii pun în relaţie directă obezitatea abdominală cu
creşterea numărului de particule de colesterol LDL mici şi dense, intens aterogene,
creşterea trigliceridelor, scăderea particulelor de colesterol HDL2, creşterea apoB
(profil lipidic aterogen).
Nivelele plasmatice ale acizilor graşi liberi a jeun şi postprandial sunt
crescute la indivizii cu obezitate, insulinorezistenţă şi diabet zaharat tip 2; profilul
lipidic al persoanei cu obezitate viscerală contribuie la creşterea riscului
cardiovascular.
Hiperuricemia şi guta: guta se asociază frecvent cu obezitatea, existând o
predispoziţie genetică pentru ambele afecţiuni [1]; în 1960 De Seze studiind un
număr de 180 pacienţi cu gută găseşte la un procent de 45% dintre aceştia asociată
obezitatea [52]. Mecanismele responsabile sunt multiple: alimentaţia hipercalorică,
cu conţinut crescut în purine duce la creşterea producţiei de acid uric. Se adaugă o
purinosinteză crescută de novo prin aport crescut de glutamină şi glucide şi o
scădere a eliminării renale a acidului uric prin aport crescut de lipide, sare, alcool;
“curele de slăbire” cu restricţie calorică mare pot determina creşteri tranzitorii ale
nivelelor de acid uric, uneori cu precipitarea unor pusee de artrită gutoasă prin
scăderea eliminării urinare de acid uric, care intră în competiţie cu corpii cetonici la
nivelul tubilor renali [51]. Producţia de acid uric poate fi explicată şi prin creşterea
catabolismului la nivelul masei musculare.
Complicaţiile endocrine
Obezitatea comună generalizată este o “falsă boală glandulară”care se
endocrinizează “secundar”.
Pancreasul endocrin: hiperinsulinismul rezultă prin creşterea secreţiei de
insulină [53] şi scăderea clearance-lui hepatic al insulinei [54]; există şi
posibilitatea ca la un subset de persoane obeze să existe un defect în controlul
central al secreţiei insulinei [55].
96
Obezitatea
Studii recente sugerează că neuropeptidul Y şi αMSH pot avea efecte directe

asupra insulelor pancreatice [56, 57].
Glanda tiroidă: se poate specula că hipotiroidismul contribuie la apariţia
obezităţii. Studiile arată la indivizii obezi nivele normale ale tiroxinei (T4) şi ale
TSH, dar crescute ale triiodotironinei (T3); nivelele crescute de T3 sunt probabil
secundare creşterii ingestiei de hidraţi de carbon şi ele revin la normal la restricţia
calorică [58].
Funcţia gonadică. La bărbaţii cu obezitate importantă se descriu modificări
în metabolismul testosteronului şi estrogenilor, adesea fără consecinţe clinice;
scăderea testosteronului pare a fi secundară scăderii nivelelor globulinei de legare a
hormonilor sexuali, cu păstrarea normală a testosteronului liber. Testosteronul liber
poate fi scăzut la bărbaţii cu obezitate masivă, aceste modificări determinând
apariţia ginecomastiei [59].
La femeile cu obezitate marcată se asociază creşterea producţiei de hormoni
androgeni, creşterea conversiei periferice a androgenilor în estrogeni, creşterea
ratei de producţie a estrogenilor şi scăderea nivelelor globulinei de legare a
hormonilor sexuali. Aceste modificări pot fi o cauză a amenoreei [60].
Corticosuprarenala. Obezitatea abdominală este frecventă în
hipercorticismul organic şi anumite tipuri de obezitate se însoţesc de manifestări
cushingoide. Studiile demonstrează concentraţii plasmatice normale ale cortizolului
cu păstrarea ritmului circadian de secreţie şi nivele normale ale cortizolului liber
urinar la obezi. Studii recente [61] arată însă o creştere a nivelelor cortizonului
intraadipocitar; numai 5% din pacienţii obezi au nivele crescute ale cortizolului
urinar, la adolescentele obeze s-a demonstrat o creştere a concentraţiei
aldosteronului însoţite de creşterea valorilor tensionale [62], reversibil cu scăderea
în greutate.
Complicaţiile cardiovasculare
Hipertensiunea arterială: se corelează cu IMC, cu raportul WHR şi cu
concentraţiile plasmatice ale leptinei [63, 64]. Riscul de dezvoltare a HTA este de 3
ori mai mare la persoanele obeze; scăderea ponderală la obezi este urmată de o
scădere a tensiunii arteriale, mai ales a TA diastolice [65]; mecanismele exacte ale
HTA nu sunt complet elucidate dar se pare că sunt implicaţi multiplii factori [66]
care ţin de: ţesutul adipos (creşterea eliberării de angiotensină, leptină); factori
centrali, hipotalamici (creşterea tonusului vascular simpatic, creşterea activităţii
axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian); hipoxia, mai ales nocturnă;
97
hiperinsulinemia; mecanisme probabile (disfuncţia endotelială, creşterea volumului

sanguin); creşterea aportului de sare; scăderea activităţii fizice; stresul. Obezitatea
androidă se caracterizează prin asocierea HTA, hipertrigliceridemie,
insulinorezistenţă, tulburări de coagulare (sindromul X metabolic).
Cardiopatia ischemică cronică: apare mai frecvent şi mai precoce la obezi
comparativ cu non obezi [51]; incidenţa anginei pectorale, a infarctului miocardic
acut şi a morţii subite este mai crescută la obezi [67].
Studiul Framingham [68], precum şi studiul efectuat de American Cancer
Society, în care au fost urmăriţi 750 000 voluntari sănătoşi între anii 1959-1972
[69], au evidenţiat o relaţie aproape liniară între mortalitatea cardiovasculară şi
excesul ponderal: întrebarea este dacă obezitatea reprezintă un factor de risc
independent pentru boala cardiovasculară sau creşterea riscului se datorează
asocierii cu alţi factori de risc aterogen în cadrul sindromului metabolic: HTA,
dislipidemie (profil lipoproteinic aterogen: scăderea HDL colesterolului, creşterea
numărului de particule de LDL colesterol mici şi dense, hipertrigliceridemie);
tulburarea metabolismului glucozei, prezenţa citokinelor proinflamatorii (TNF α,
IL6, IL1β, IL8), tendinţa protrombotică (creşte PAI-1, a cărei valoare se corelează
pozitiv cu IMC) [70]. În 1998 American Heart Association a decis că obezitatea
este factor de risc major pentru cardiopatia ischemică cronică [71].
Insuficienţa cardiacă [1]: apare pe fondul cardiopatiei ischemice cronice, al
hipertensiunii arteriale, al cordului pulmonar; inima obezului este infiltrată cu
grăsimi care reduc capacitatea de contracţie a fibrelor musculare cardiace;
Insuficienţa cardiacă poate fi indusă la obez şi de hipoxia cronică, limitarea
mişcărilor cordului prin presiunile exercitate de ţesutul gras intraabdominal şi
meteorismul abdominal.
Aritmiile şi moartea subită: obezii cu hipertrofie de ventricul stâng prezintă
o incidenţă de 10 ori mai mare a tahicardiei, fibrilaţiei ventriculare, şi de 5 ori mai
mare a morţii subite, comparativ cu normoponderalii [72, 73].
Varicele membrelor inferioare: peste 2/3 dintre pacienţii cu varice ale
membrelor inferioare sunt supraponderali şi obezi; la nivelul venelor ce drenează
membrele inferioare apare scăderea vitezei întoarcerii venoase, creşterea presiunii
venoase şi stază. Cantitatea crescută de grăsime intra-abdominală, prin împingerea
diafragmului, determină scăderea presiunii negative intratoracice (care in mod
normal favorizează întoarcerea venoasă), determină compresiune pe vena cavă şi
venele pelvine, iar cecul şi colonul obezilor, frecvent constipaţi, exercită presiune
asupra venelor iliace; hipotonia venoasă este frecventă la obezi şi se asociază
frecvent cu hipotonia musculară întâlnită la aceştia (sedentarism) [74];
98
Obezitatea
tromboflebita şi tromboembolismul pulmonar [75] sunt mult mai frecvent întâlnite

la pacienţii obezi; se asociază frecvent şi complicaţii postflebitice, cu o frecvenţă
mai mare a ulcerelor de gambă.
Complicaţiile respiratorii [51]

Creşterea ratei metabolice la obezi, determină creşterea consumului de
oxigen şi creşterea producţiei de CO2, ce induc creşterea ventilaţiei/minut;
infiltrarea adipoasă a peretelui toracic, care nu permite destinderea toracelui, şi
acumularea de grăsime intra-abdominală, cu reducerea mişcărilor diafragmului
reduc complianţa mişcărilor respiratorii; funcţia ventilatorie rezultă din
interacţiunea dintre plămân, peretele toracic şi muşchii respiratorii, explicând astfel
de ce ea este afectată de subiecţii obezi şi în absenţa unei patologii pulmonare
asociate.
În obezitate, cea mai frecventă anomalie funcţională este scăderea
volumului expirator de rezervă, modificare care se accentuează în decubit [76].
Scade şi capacitatea reziduală funcţională chiar dacă volumul rezidual nu este
modificat. Capacitatea vitală şi capacitatea pulmonară totală scad în obezitatea
severă [77]; apare astfel hipoxemia şi hipercapnia; hipoxemia induce poliglobulie
cu creşterea secundară a volumului sanguin, apariţia hipertensiunii pulmonare şi a
cordului pulmonar, şi în final decompensarea cordului drept şi insuficienţa cardiacă
globală [51]; creşte riscul emboliilor pulmonare, mai ales în prezenţa varicelor
membrelor inferioare; hipercapnia produce deprimarea centrului respirator, care
agravează hipoxemia şi hipoventilaţia, şi generează tulburări nervoase centrale
exprimate prin somnolenţă, convulsii etc. [51]; tulburările respiratorii legate de
somn se referă la o gamă largă de condiţii, de la simplul sforăit până la
hipoventilaţia nocturnă severă şi insuficienţa respiratorie; apneea de somn la obezi
este în principal de natură obstructivă şi mai rar mixtă (în cursul aceluiaşi episod
apare o apnee centrală, urmată de una obstructivă); apneea obstructivă de somn se
descrie ca episoade repetate de reducere sau oprire completă a fluxului aerian în
timpul somnului, determinată de închiderea completă sau parţială a căilor
faringiene [78]; în timpul apneei obstructive prin colabarea căilor aeriene apare
hipoxemie şi apneea se termină prin trezirea bolnavului şi redeschiderea căilor
aeriene superioare. Trezirile frecvente duc la un somn fragmentat şi la somnolenţă
diurnă [78]; o formă extremă a apneei obstructive de somn este sindromul obezitate
hipoventilaţie sau sindromul Pickwick; sindromul Pickwick, descris în 1956 de
Burwell se caracterizează prin obezitate marcată, hipoventilaţie, hipoxemie,
policitemie secundară, hipercapnie, somnolenţă diurnă, hipertensiune pulmonară şi
99
frecvent un grad de insuficienţă cardiacă, evoluţia pneumopatiilor acute este mai

gravă la obezi.
La obezii care necesită intervenţii chirurgicale riscul anestezic şi riscul
complicaţiilor cardio-pulmonare este mai crescut.
Complicaţii digestive
Litiaza biliară: 60% din bolnavii cu litiază biliară sunt obezi; incidenţa
litiazei biliare [79], cu calculi bogaţi în colesterol este proporţională cu gradul de
obezitate, în special la femei; mecanismul patogenic este reprezentat de
suprasaturarea bilei cu colesterol, ce rezultă din creşterea producţiei şi secreţiei de
colesterol; excesul alimentar şi sedentarismul, hipotonia veziculară, favorizează de
asemenea litogeneza biliară.
Angiocolecistitele sunt frecvente la obezi, adeseori asociate cu litiaza biliară.
Herniile diafragmatice – apar mai frecvent la obezi.
Ficatul gras non-alcoolic, frecvent întâlnit în obezitate – poate fi considerat
ca o condiţie benignă, definită clinic, ecografic şi biochimic [80]; adăugarea
componentei inflamatorii şi necrotice duce la steatohepatită non-alcoolică (NASH)
evidenţiată prin puncţie biopsie hepatică şi care are evoluţie progresivă.
NASH este o entitate multifactorială în care primii 3 factori implicaţi sunt
obezitatea, diabetul zaharat tip 2 şi dislipidemia [81].
Există studii care susţin că 2/3 din pacienţii cu modificări histologice
compatibile cu NASH sunt obezi [82] cu insulinorezistenţă şi hiperleptinemie [83].
NASH este de obicei asimptomatic, decelat la examen clinic şi biochimic de rutină.
Pacienţii pot prezenta simptome nespecifice: astenie, sindrom dispeptic biliar
trenant, hepatalgii.
NASH poate evolua până la ciroză hepatică.
Patologia osteoarticulară
Mecanismul principal al afectării articulare este traumatismul repetitiv,
accentuat de mişcare şi slăbirea activităţii muşchiului cvadriceps la care se adaugă
anomaliile metabolice induse de excesul de ţesut adipos şi factorul genetic; studiile
arată că persoanele obeze prezintă o mai mare prevalenţă a artrozei comparativ cu
non-obezii.
Gonartroza: femeile cu IMC între 30-35Kg/m2 au un risc de 4 ori mai mare
comparativ cu femeile normoponderale [84]; asocierea gonartrozei cu obezitatea
este mai importantă la femei decât la bărbaţi şi direct proporţională cu greutatea.
100
Obezitatea
Coxartroza: obezitatea nu are un rol major în determinarea coxartrozei ci

mai mult pare să agraveze evoluţia unei anomalii arhitectonice preexistente.
Artrozele interfalangiene – se pare că există o legătură statistică între
obezitate şi artroza articulaţiilor nesolicitate de greutate, al căror mecanism nu este
cunoscut fiind incriminat factorul genetic [85].
Artrita acută gutoasă: mai frecventă la obezi atât datorită unei predispoziţii
genetice comune a celor 2 afecţiuni precum şi datorită abuzului alimentar.
Coloana vertebrală, prezentând articulaţii suprapuse este profund afectată de
excesul ponderal. Felson şi colab [86] au arătat că în ţările industrializate 1/3 din
populaţia obeză suferă de dureri ale spatelui.
Laxitatea ligamentară, ruperea precoce a cartilajelor articulare, tendinita,
talalgiile plantare sunt mai frecvent întâlnite la obezi.
Obezitatea şi cancerul
Excesul ponderal a fost asociat cu apariţia anumitor tipuri de cancer. Un
studiu publicat în 2003 [87] examinând datele a peste un milion de pacienţi înrolaţi
în Cancer Prevention Study a demonstrat că pacienţii obezi sunt la risc crescut
pentru cancer.
Un risc dramatic crescut a fost pentru cancerul de ficat. Riscul a fost mai
mare pentru bărbaţi, care la un IMC între 30-34,9Kg/m2 prezentau un risc relativ de
2 ori mai mare, iar la un IMC>35Kg/m2 un risc relativ de 4,5 ori mai mare decât
indivizii cu greutate normală.
Riscul pentru cancer de stomac, esofagian şi renal a fost mai crescut la
obezii cu IMC>35Kg/m2 comparativ cu indivizii cu greutate normală; la bărbaţii
obezi s-a demonstrat o creştere a incidenţei cancerului de prostată [88] şi
cancerului de colon [89].
La femei obezitatea se corelează cu o incidenţă mai mare a cancerului de sân
şi uter. Excesul ponderal în perioada de activitate genitală joacă un rol important în
apariţia tumorilor maligne în perioada post menopauză din cauza expunerii
excesive la estrogeni.
Alimentaţia hipercalorică prin consumul excesiv de grăsimi de origine
animală şi a colesterolului poate participa în dezvoltarea anumitor tipuri de cancer.
Complicaţiile genitale şi obstetricale [51]

Tulburările menstruale: amenoreea şi spahniomenoreea se întâlnesc la 30-
40% din femeile obeze; disfuncţia erectilă şi scăderea libidoului au fost descrise
mai frecvent la bărbaţii obezi.
101
Toxemia gravidică, HTA, varicele membrelor inferioare sunt mai frecvente

la femeia gravidă obeză.
Riscul obstetrical este mai mare la gravida obeză datorită macrosomiei fetale
şi riscului anestezic crescut. De asemenea postpartum retractarea uterului este
întârziată.
Complicaţiile cutanate
Creşterea în greutate determină şi creşterea suprafeţei cutanate, adâncirea
pliurilor normale şi apariţia de pliuri suplimentare, modifică proprietăţile de barieră
protectoare a învelişului cutanat, cu modificarea filmului hidrolipidic de suprafaţă
şi a pH-ului cutanat şi determină modificări ale circulaţiei periferice şi ale
troficităţii cutanate.
În obezitate pot fi întâlnite mai frecvent modificări de: acanthosis nigricans,
striae distensae, keratoză pilară, hirsutism, intertrigo, infecţii fungice şi bacteriene,
angiodermită de stază, limfedem.
Complicaţii chirurgicale [51]

Obezii au un risc chirurgical mai crescut datorită: riscului anestezic
crescut, dificultăţi tehnice, durată mai mare a intervenţiei chirurgicale, risc de
atelectazie pulmonară, risc mai mare de tromboze venoase profunde postoperatorii,
infecţii ale plăgilor postoperatorii.
Tratamentul obezităţii
Recomandările pentru tratamentul obezităţii se bazează pe două premise
[90, 91]
 scăderea în greutate de 10% din greutatea iniţială poate fi obţinută şi
menţinută
 evidenţe care arată că scăderea în greutate are efect favorabil asupra
sănătăţii în general.
Obiectivele terapeutice se stabilesc în funcţie de clasa clinică de risc, vor fi
realiste, individualizate, negociate cu pacientul, în trepte, până la atingerea greutăţii
propuse [51]; se urmăreşte o scădere ponderală de 5-10% din greutatea iniţială,
într-un interval de 3-6 luni şi menţinerea noii greutăţi în următoarele 6-9 luni. După
atingerea acestui obiectiv pot fi iniţiate noi cicluri de scădere ponderală şi
menţinere.
102
Obezitatea
Studii pe termen scurt au demonstrat că scăderea în greutate prin diete

hipocalorice, medicaţie sau chirurgie bariatrică se asociază cu creşterea
sensibilităţii la insulină, ameliorarea secreţiei de insulină de către celulele 
pancreatice, scăderea producţiei hepatice de glucoză şi creşterea utilizării periferice
a glucozei [90, 92-97]. Scăderea în greutate prin dietă şi exerciţiu fizic reduce
riscul conversiei de la alterarea toleranţei la glucoză la diabet zaharat [96, 97].
Scăderea în greutate are ca efect scăderea tensiunii arteriale [98], scăderea
trigliceridelor plasmatice, creşterea HDL colesterolului şi transformarea
particulelor LDL mici şi dense în particule LDL mari, mai puţin aterogene [99]; a
fost demonstrată asocierea pozitivă între scăderea în greutate şi boala
cardiovasculară, asocierea cu reducerea marcată a episoadelor de apnee de somn
[100, 101].
Dieta
Utilizarea dietei ca metodă de tratament al obezităţii decurge logic din
însăşi mecanismul patogenic al acestei afecţiuni; necesarul caloric va fi asigurat
utilizând toate principiile alimentare în proporţii adecvate [102].
Sunt necesare 3 mese principale şi 1-2 gustări pe zi, micul dejun este
obligatoriu, se vor asigura în proporţii optime macro şi micronutrientele, hidraţii de
carbon (HC) vor asigura 55-60% din raţia calorică, eliminându-se glucidele
rafinate, cu absorbţie rapidă [2], proteinele vor reprezenta 11-13% din raţia
calorică, cel puţin jumătate din ele vor fi de origine animală şi lipidele vor
reprezenta 25-30% din raţia calorică: grăsimi mononesaturate 10-12% (ulei de
măsline), 10% grăsimi polinesaturate (ulei de floarea soarelui, soia, porumb) şi 7-
10% grăsimi saturate (grăsimi animale).
Colesterolul va fi limitat la 300 mg/zi. Se recomandă eliminarea grăsimilor
trans din unele margarine, produse de fast food. Se creşte consumul de legume,
cereale, fructe, care asigură saţietatea, aduc micronutriente (vitamine, săruri
minerale) şi fibre alimentare (necesare în cantitate de 25-35g/zi).
Se va controla ingestia de sare, spre 5-7 g/zi [2]. Aportul de lichide
aproximativ 2000 ml/zi.
Se recomandă ca persoanele care doresc să scadă în greutate să studieze
etichetele de pe produsele din comerţ cu conţinutul caloric şi în principii nutritive;
o atenţie deosebită trebuie acordată gastrotehniei, cu evitarea adăugării unor
ingrediente bogate în calorii (unt, smântână, ulei) şi înlocuind prăjirea cu fierberea,
coacerea etc. Se recomandă reducerea consumului de alcool [2].
103
Fumatul creşte riscul de obezitate abdominală şi insulinorezistenţa:

abandonarea fumatului poate duce la o creştere ponderală de 4-6 Kg în următoarele
luni, dacă nu se supraveghează dieta.
Stresul psihosocial poate duce la modificări ale comportamentului
alimentar în general în sens abuziv.
Conform American Obesity Association 1996, posibilităţile de abordare
terapeutică ale supraponderii şi obezităţii ar fi [103]:
 scăderea moderată a aportului caloric: 1600- 2000 Kcal/zi, creşterea
activităţii fizice;
 dietă hipocalorică echilibrată: 1200-1500 Kcal/zi, creşterea activităţii
fizice;
 dietă intens hipocalorică: <800 Kcal/zi, activitate fizică;
 oricare variantă de mai sus + farmacoterapie;
 chirurgie bariatrică, regimuri dietetice individualizate, activitate fizică;
 prevenirea creşterii în greutate după atingerea greutăţii ţintă.
În programele de scădere în greutate este implicată de obicei o echipă
multidisciplinară din care fac parte: medicul, un psiholog, un dietetician în care
participă ca membru activ şi pacientul.
Se stabilesc ţinte realiste, urmărindu-se o scădere ponderală gradată, în
trepte, practica demonstrând că o scădere ponderală importantă în scurt timp nu
este nici recomandată şi nici eficientă, determinând, alături de pierderea de masă
grasă şi pierderi importante de proteine tisulare şi o scădere bruscă a ratei
metabolismului bazal. Se urmăreşte o scădere ponderală de 0,5-1 Kg/săptămână,
ceea ce duce la o scădere ponderală de 10-15% din greutatea iniţială, pe parcursul
primului an [104].
Dieta moderat hipocalorică: de 1200 Kcal/zi pentru femei şi 1500 Kcal/zi
pentru bărbaţi; este indicată persoanelor care se află la prima încercare de scădere
în greutate sau la cei cu IMC intre 25-30 Kg/m2 care au mai ţinut diete anterior.
Dacă pacienţii la care a fost prescrisă o dietă de 1500 Kcal/zi nu scad în
greutate se poate încerca regimul cu 1200 Kcal/zi; nu se admite o variaţie mai mare
de 100-200 Kcal de la o zi la alta.
Dietele hipocalorice sunt contraindicate pacienţilor cu tulburări ale
comportamentului alimentar, cu boli hepatice cronice active, cu ulcer
gastroduodenal, în boli renale grave care impun restricţie proteică, în gută, în boli
psihice (depresii severe, nevroze, psihoze) în boli infecţioase acute şi cronice.
La diete sub 1200 Kcal/zi pentru femei şi sub 1800 Kcal/zi pentru bărbaţi, în
general, este necesară suplimentarea aportului de vitamine şi calciu.
104
Obezitatea
Dietele ce asigură un aport caloric cu 500-1000 Kcal mai puţin decât

necesarul energetic.
Astfel de diete se bazează pe capacitatea pacienţilor de a cuantifica valoarea
energetică a alimentelor şi de a estima cu acurateţe mărimea porţiilor [105].
Prin astfel de diete se obţine o scădere ponderală de 5-10 Kg în 3 luni.
Dietele intens hipocalorice cu 400-800 Kcal/zi, numai prin internare. Există
puţine evidenţe că prescrierea dietelor <800 Kcal/zi ar avea avantaje faţă de dietele
moderat hipocalorice, riscul apariţiei complicaţiilor fiind în acelaşi timp crescut.
Sunt contraindicate la pacienţii cu infarct miocardic recent, cei cu tulburări
de conducere pe EKG, cu afecţiuni cerebrovasculare, renale, hepatice, boli psihice
grave, boli hematologice, cancer, la cei cu diabet zaharat tip 1, copii, femei
gravide, femei care alăptează.
Se pot prescrie în perioade scurte, de 12-16 săptămâni, se asociază cu risc de
litiază biliară, scădere excesivă a masei slabe, aritmii, deshidratare, intoleranţă la
frig, astenie fizică, nervozitate, tulburări de tranzit, tulburări trofice ale
tegumentelor şi fanerelor, anemie, tulburări ale ciclului menstrual, diselectrolitemii
[106].
Revenirea la obiceiurile alimentare anterioare se asociază cu recidive.
Iniţierea unor astfel de diete se face după un examen medical complet şi ele
pot fi indicate când folosirea dietelor hipocalorice clasice nu a avut rezultat.
Necesită asigurarea a minim 400 Kcal/zi şi 40 g proteine/zi pentru femei şi minim
500 Kcal/zi şi 50 g proteine/zi pentru bărbaţi; scăderea ponderală poate fi
importantă 1,5 Kg/săptămână la femei, 2 Kg/săptămână la bărbaţi.
Datorită scăderii rapide în greutate, pacientul nu are timp să-şi modifice
adecvat comportamentul alimentar, de multe ori reîntoarcerea la vechile obiceiuri
alimentare ducând la recidivă (cu creştere rapidă în greutate).
Dieta cu conţinut bogat în glucide şi redus de lipide [107] restricţionează
aportul lipidelor la mai puţin de 20-25% din aportul caloric şi creşterea aportului de
glucide spre 80% din aportul caloric.
Efectul de scădere în greutate ar avea ca explicaţie pe de o parte faptul că
lipidele aduc un aport energetic dublu faţă de glucide şi pe de altă parte că lipidele
sunt lipogenice. Unii autori susţin că în dietă ar fi mai importantă reducerea
aportului de lipide decât reducerea aportului caloric [108].
Dietele ce folosesc formule alimentare. Sunt folosite preparate care pot
înlocui mesele tradiţionale, fiind utilizate produse ce înlocuiesc toate mesele sau
produse ce înlocuiesc una sau mai multe mese. Sunt produse lichide, altele sunt
mese gata preparate. Asigură 1000-1600 Kcal/zi şi conţin proteine cu valoare
105
biologică mare, glucide (fructoză) şi acizi graşi mononesaturati. Sunt scumpe,

monotone şi nu permit pacientului deprinderea unui comportament alimentar
echilibrat pe termen lung [109].
Dietele cu conţinut scăzut în glucide: Atkins, Stillman, Sugar Busters, sunt
dezechilibrate, pot induce cetoză, stimulează diureza, ducând la deshidratare.
Constă în restricţionarea aportului de glucide (pâine, orez, paste făinoase şi cartofi)
şi recomandarea lactatelor şi cărnii; scăderea în greutate se face mai ales prin
pierderea depozitelor de glicogen.
Dietele disociate sunt dezechilibrate (Montignac, Shelton) [110] impun
neamestecarea alimentelor între ele, nu au suport ştiinţific, sunt dificil de pus în
practică.
Exerciţiul fizic
Supraponderalii şi obezii sunt în general sedentari; exerciţiul fizic se
recomandă, alături de dietă, atât în perioadele de scădere în greutate cât şi în
perioadele de menţinere a greutăţii.
Exerciţiul fizic acţionează prin:
 creşterea consumului energetic ce duce la scădere ponderală pe seama masei
grase;
 reduce ţesutul adipos visceral, cu efect pozitiv asupra obezităţii abdominale;
 reduce riscul de apariţie al diabetului zaharat de tip 2 şi a bolilor
cardiovasculare [111, 112] prin reducerea insulinorezistenţei [113, 114];
 favorizează menţinerea controlului glicemiei şi al lipidelor serice [115, 116,
117];
 reduce valorile tensionale în hipertensiunea cu valori moderat crescute [118];
 creşte tonusul şi forţa musculară, mobilitatea articulară, previne complicaţiile
osteoarticulare;
 îmbunătăţeşte calitatea vieţii;
 combate stresul.
Exerciţiul fizic este al doilea consumator energetic după metabolismul bazal,
fiind răspunzător de consumul a 15-30% din consumul energetic zilnic; se
recomandă sub supraveghere medicală, în funcţie de condiţia fizică a pacientului;
pentru a fi eficient se recomandă exerciţiu fizic moderat, regulat, 30-60 min/zi, de
4-5 ori pe săptămână (mers pe jos în ritm susţinut, dans, grădinărit).
Exerciţiul fizic aerobic, dinamic, cu implicarea mai multor grupe
musculare (înot, tenis, gimnastică, jogging) efectuat în mod regulat duce la
106
Obezitatea
reducerea masei adipoase.

Pacienţii trebuie să înveţe câte calorii se consumă în diverse activităţi
fizice (Tabelul 4.2) [119].
Tabelul 4.2. Consumul energetic corelat cu tipul de activitate şi greutatea [119]
Consumul energetic (Kcal/30minute) pentru greutatea indicată
Activitate 50Kg 59Kg 68Kg 77Kg 86Kg 95Kg
Dans aerobic 99 114 132 150 168 186
Mers pe jos 159 186 213 243 270 300
Jogging 204 240 276 315 351 387
Alergare uşoară 207 243 282 318 357 396
Basketball 66 78 90 102 114 126
Canoe - 156 183 210 237 267 294
competiţie
Tâmplărie 78 93 105 120 135 147
Ciclism 5,5 96 114 132 147 165 183
mile/oră
Ciclism 9,4 150 170 204 231 258 285
mile/oră
Dans disco 156 183 210 237 267 294
Grădinărit 150 177 204 231 258 285
Golf 129 150 174 195 219 243
Judo 294 345 399 450 504 558
Întins sau şezând 33 39 45 51 57 63
Spălat podele 96 105 120 138 153 171
Alergare 11,5 204 240 276 315 351 387
min/milă
Alergare 291 342 393 447 498 552
9min/milă
Alergare 366 417 468 522 573 624
7min/milă
Alergare 5,5 435 513 591 669 747 828
min/milă
Ski 216 252 291 330 369 408
Stat în picioare 39 45 51 57 66 72
liniştit
Tenis de masă 102 120 138 156 174 195
Tenis de câmp 165 192 222 252 282 312
Mers pe jos 3 102 114 126 138 153 165
mile/oră
Mers pe jos 4 120 141 162 186 207 228
mile/oră
Înot crawl 192 228 261 297 330 366
107
Tratamentul farmacologic
Tratamentul medicamentos nu reprezintă prima linie terapeutică în
obezitate ci doar un adjuvant; indicaţia terapeutică trebuie făcută de un specialist în
managementul obezităţii şi sunt necesare controale repetate pentru urmărirea
efectelor asupra greutăţii dar şi posibilele reacţii adverse apărute.
Indicaţiile farmacoterapiei [120]

 pacienţii cu IMC ≥ 30Kg/m2, fără factori de risc asociaţi (diabet zaharat
tip 2, hipertensiune arterială, boală cardiovasculară, apnee de somn,
dislipidemie);
 pacienţii supraponderali cu IMC ≥ 27 Kg/m2 dar cu factori de risc
asociaţi sau complicaţii ale obezităţii.
Contraindicaţii [121]
 pacienţii cu tulburări de comportament alimentar;
 pacienţii care nu au încercat reducerea greutăţii prin schimbarea stilului
de viaţă;
 non-obezii;
 pacienţii cu contraindicaţii: HTA necontrolată, insuficienţă cardiacă;
 pacienţii care solicită tratament în scopuri cosmetice;
 pacienţii la care terapia convenţională a avut efecte favorabile;
 gravide şi femei care alăptează.
Medicaţia utilizată în tratamentul obezităţii vizează:

1. Scăderea aportului caloric prin:
 scăderea ingestiei de alimente;
 scăderea vitezei de golire a stomacului;
 scăderea absorbţiei intestinale.
2. Creşterea consumului energetic prin:
 creşterea termogenezei în ţesutul adipos brun;
 creşterea consumului energetic de către muşchi;
 creşterea utilizării energiei în alte ţesuturi.
3. Acţiune asupra depozitelor de grăsime ale organismului
 scăderea lipogenezei hepatice;
 creşterea lipolizei în ţesutul adipos.
În prezent, în România, sunt aprobate în terapia obezităţii 2 medicamente.
108
Obezitatea
Orlistatul (Xenical) – este un inhibitor non sistemic, puternic şi selectiv al

lipazei pancreatice, prin legare de situsul activ al enzimei, care devine astfel
indisponibilă pentru scindarea trigliceridelor alimentare în acizi graşi liberi şi
glicerol, care nu mai pot fi absorbite la nivel intestinal. Medicamentul blochează
absorbţia a 30% din trigliceridele ingerate, determinând eliminarea lor sub formă
nedigerată prin scaun, explicând şi apariţia unor efecte secundare digestive
nedorite: diaree, steatoree, incontinenţa anală, creşterea frecvenţei defecaţiei [121].
Aceste efecte tind să se amelioreze în timp, mai ales dacă pacientul îşi controlează
aportul de lipide în dietă [121]. Alte efecte nedorite constau în scăderea nivelului
circulant al vitaminelor liposolubile A, D, E, K şi al beta carotenilor.
Nu se administrează pacienţilor cu malabsorbţie, colestază şi
hipersensibilitate crescută la orlistat, femeilor care alăptează şi copiilor [121].
Doza recomandată este de 120 mg de trei ori pe zi, la mesele principale.
Studiile efectuate cu orlistat, administrat timp de un an la pacienţii cu
diabet zaharat tip 2, în doză de 3 x 120mg pe zi au demonstrat următoarele efecte
[122, 123, 124]: reducerea greutăţii, reducerea insulinemiei bazale, a glicemiei
bazale şi a hemoglobinei glicozilate, reducerea dozelor de sulfoniluree, scăderea
nivelelor plasmatice ale colesterolului total, LDL colesterolului, raportului
LDL/HDL, a trigliceridelor, reducerea riscului cardiovascular, prevenirea sau
întârzierea progresiei alterării toleranţei la glucoză. Reducerea ponderală se face pe
seama masei grase, cu reducerea IMC-ului şi a taliei.
Aceste efecte favorabile ale administrării orlistatului la pacienţii cu diabet
zaharat tip 2 obezi sau la cei cu risc de a face boala, sunt confirmate şi de studiul
XENDOS [125].
Sibutramina (Reductil, Lindaxa) – este un inhibitor selectiv al recaptării
serotoninei şi noradrenalinei la nivelul receptorilor postsinaptici, fără acţiune pe
dopamină, având ca efect creşterea saţietăţii precoce, cu reducerea ingestiei de
alimente şi creşterea consumului energetic prin intensificarea termogenezei. Nu are
efect pentru receptorii adrenergici, serotoninergici, dopaminergici, muscarinici,
histaminergici.
Reducerea ponderală pe seama masei grase este dependentă de doză (10
sau 15 mg pe zi). Doza recomandată este de 10 mg sau 15 mg pe zi în doză unică.
Se începe cu doza de 10 mg pe zi şi se poate titra la 15 mg pe zi. Dacă nu se obţine
scădere ponderală de cel puţin 2 Kg în 4 săptămâni de tratament (0,5 Kg pe
săptămână) cu doza maximă admisă de 15 mg pe zi se consideră eşecul terapiei şi
pacientul este considerat rezistent, întrerupându-se administrarea medicaţiei.
109
Trialuri clinice randomizate demonstrează o scădere cu 5-8% din greutatea

iniţială după 6 luni de tratament comparativ cu 1-4% la placebo [126, 127, 128].
Există posibilitatea ca sibutramina să prezinte reacţii adverse la nivel
cardiovascular cum ar fi: creşterea tensiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace [127].
În general, reducerea tensiunii arteriale la persoanele care scad în greutate
cu sibutramină este mai mică decât la persoanele care îşi reduc greutatea prin alte
mijloace [129]. Se recomandă evitarea prescrierii sibutraminei la pacienţii cu boală
cardiovasculară, HTA necontrolată terapeutic, istoric de infarct miocardic, AVC,
aritmii cardiace. Nu există studii privind administrarea peste vârsta de 65 ani.
Nu se administrează la gravide, femeile care alăptează, insuficienţă
hepatică, pacienţi cu tulburări psihice [130]. Nu se recomandă asocierea
concomitent cu alte medicamente: decongestionante nazale, bronhodilatatoare,
inhibitori de MAO, inhibitori ai recaptării serotoninei. Recomandările UE prevăd
monitorizarea tensiunii arteriale şi frecvenţei cardiace la fiecare 2 săptămâni în
primele 3 luni, apoi lunar până la 6 luni şi la 3 luni până la terminarea
tratamentului. Se recomandă întreruperea tratamentului la creşterea tensiunii
arteriale diastolice cu mai mult de 10 mmHg la 2 vizite consecutive sau a
frecvenţei cardiace cu mai mult de 10 bătăi pe minut la 2 vizite succesive [130].
Alte efecte adverse: uscăciunea mucoaselor, insomnie, nervozitate,
constipaţie.
În Europa medicamentul este aprobat pentru prescriere de 1 an, în SUA de
2 ani.
În prezent, se aşteaptă rezultatele unui mare studiu dublu orb, randomizat,
controlat placebo, în care sibutramina a fost administrată pacienţilor vârstnici, >55
ani, cu boală cardiovasculară prezentă (studiu SCOUT). În acest moment, la 21 01
2010, EMEA a decis retragerea Sibutraminei de pe toate pieţele europene, datorită
efectelor cardiovasculare, dar am decis ca datele de mai sus să rămână, întrucât
medicamentul nu a fost retras de alte organisme de control, cum ar fi FDA.
Cu efect favorabil în obezitate sunt metforminul, acarboza, olestra
(poliester de sucroză conţinând 6-8 lanţuri de acizi graşi, substituent pentru
grăsimi, prea mare pentru a fi digerat de enzimele digestive, şi care ca urmare nu se
absoarbe).
În studiu se află o serie de substanţe:
 naltrexona – antagonist opiod selectiv, dovedit util la cei cu binge
eating disorder;
 agonişti ai receptorilor  3 adenergici – medicamente “termogenice”;
 terapia genică;
110
Obezitatea
 leptină – acţionează la nivel central reducând ingestia, dar creşte şi

consumul energetic la nivelul ţesutului adipos brun la indivizii cu
deficit genetic de leptină. Se administrează injectabil;
 Axokina – substanţă citokin like cu efecte asemănătoare leptinei;
 Bupropion – antidepresiv atipic, inhibitor relativ slab al recaptării
norepinefrinei şi dopaminei;
 Topiramat – agent anticonvulsivant de nouă generaţie derivat de
anhidrază carbonică, reduce ingestia alimentară la pacienţii cu
epilepsie;
 Interleukina IL-15 – inhibă adipogeneza, depozitarea grăsimilor,
exprimarea PPAR  2;
 Antagoniştii NPY ergici (NPY cel mai cunoscut orexigen la om);
 Antagoniştii canabinoizi. Canabinoizii au efect de stimulare a
apetitului la oameni prin efect direct asupra centrului foamei în
hipotalamus.
Sunt în studiu substanţe noi: P57, PYY, MLN4760 (inhibitor de
carboxipeptidază), HMR 1426 (inhibitor al golirii gastrice).
Amfetaminele, antagoniştii serotoninergigi, diureticele, hormonii tiroidieni
folosite în trecut pentru tratamentul obezităţii sunt contraindicate datorită efectelor
adverse secundare şi/sau dependenţei.
Chirurgia bariatrică
Chirurgia bariatrică este o alternativă terapeutică la pacienţii cu obezitate
morbidă (IMC ≥ 40 Kg/m2) la care toate celelalte metode de tratament au eşuat
[131, 132, 133] dar şi la pacienţii cu IMC ≥ 35Kg/m2 cu comorbidităţi [131].
Intervenţiile chirurgicale sunt contraindicate pacienţilor necooperanţi, celor
cu bulimie nervoasă, pacienţilor prea tineri (<18 ani), sau prea în vârstă (>60 ani),
în boli asociate grave (hepatopatii, boli cardiace decompensate, boli digestive).
Intervenţiile chirugicale trebuie aplicate numai în centre specializate, cu
echipe multidisciplinare care să cuprindă: chirurgi, anestezist, cardiolog,
pneumolog, specialist în nutriţie şi metabolism [144].
De-a lungul timpului au fost folosite variate proceduri chirurgicale în
tratamentul obezităţii morbide.
Procedeele malabsorbtive: by passul jejunoileal, deviaţia biliopancreatică,
by passul biliointestinal ar trebui să fie abandonate datorită ratei crescute a
complicaţiilor.
111
 By passul jejunoileal: anastomoza părţii superioare a jejunului cu partea distală

a ileonului, excluzând astfel o porţiune a intestinului subţire în care se produce
absorbţia.
În urma acestei intervenţii chirurgicale se obţine o scădere importantă în
greutate, care se menţine în timp, fără ca pacientul să-şi modifice obiceiurile
alimentare.
Complicaţiile pot fi însă severe: insuficienţă hepatică, ciroză, malabsorbţie
proteică, deficienţe vitaminice, afectare osoasă.
 By passul biliointestinal: excluderea bilei din circuitul normal printr-o
anastomoză colecistojejunală şi o anastomoză jejunoileală efectuată la 50 cm
de valvula ileocecală. Dezavantaj al acestei proceduri: modifică ireversibil
anatomia loco-regională. Complicaţii: dezechilibre hidroelectrolitice,
vitaminice, diaree, litiază biliară şi renală.
 By passul bilio-pancreatic [135]: efectele adverse constau în malabsorbţia
proteică, deficienţe vitaminice, hipocalcemie cu afectare osoasă, cu
demineralizări, anemie, ulcer peptic, complicaţii neurologice prin pierdere de
vitamine din grupul B.
Tehnici restrictive
 Gastroplastia orizontală – constă în “biloculare gastrică” prin sutură mecanică
orizontală, lăsând o comunicare cu restul stomacului pe o distanţă de 1cm.
Metoda este eficientă la 30-80% dintre pacienţi, aceştia pierzând 30% din
greutatea iniţială la un an postoperator [136]. Complicaţii: vărsături cu
dezechilibre hidroelectrolitice, perforaţii gastrice, deficienţe vitaminice.
 Gastroplastia verticală – este o metodă de biloculare gastrică în care punga
proximală este creată printr-o sutură verticală paralelă cu mica curbură
gastrică.
Sutura se efectuează mecanic paralel la 2 cm de mica curbură gastrică, de la
fornix la antrul gastric; eficientă în 50-90% din cazuri, cu scădere ponderală la 12-
16 luni între 35-87% după diverşi autori; complicaţii: vărsături cu dezechilibre
hidroelectrolitice, dehiscenţe ale suturii, stenoze la nivelul orificiului distal,
eroziuni gastrice.
 Bandarea gastrică – foloseşte o bandă dacron sau silicon care se montează în
jurul stomacului la 2-3 cm sub cardia. Defileul de pasaj între cele două pungi
ale stomacului poate fi calibrat printr-o “cameră de admisie” montată
subcutanat. Procedura se poate efectua şi laparoscopic [137].
112
Obezitatea
 By passul gastric – este metoda care conferă un maxim de control al greutăţii

cu un risc nutriţional minim; este o operaţie complexă în care se creează un
rezervor de 30-50ml din porţiunea superioară a stomacului şi o buclă din
intestinul subţire este ridicată şi anastomozată la acest rezervor printr-o
procedură Roux en Y; scăderea ponderală continuă până la 18 luni de la
intervenţie, balanţa risc/beneficiu înclină în favoarea by passului gastric.
Terapia comportamentală [51]

Educaţia terapeutică asigură acumularea unor cunoştinţe, care vor putea fi
aplicate în practică prin modificarea comportamentului pacientului obez. Este
adeseori nevoie de psiholog sau chiar de psihiatru. O terapie comportamentală
eficientă se realizează prin studiul a trei elemente de bază (modelul ABC:
Antecedents = antecedente, Behavior = comportament, Consequences =
consecinţe).
A. Se vor determina: tipul de alimente consumate şi cantitatea, numărul de
mese pe zi, locul şi anturajul, gândurile şi emoţiile asociate. Se vor depista astfel
cauzele care duc la o alimentaţie nesănătoasă şi se vor combate.
B. După ce se va studia comportamentul alimentar al pacientului, în cadrul
vizitelor medicale periodice se vor stabili măsuri ca:
 Prevenirea alimentaţiei automate, în timpul cititului, scrisului, vizionare
TV;
 Evaluarea situaţiilor care duc la supraalimentare: mese cu prietenii, zile
festive etc.;
 Se vor face pauze între înghiţituri;
 Evitarea păstrării la vedere a unor alimente tentante;
 Cumpărăturile se vor efectua după liste, nu în momente “de foame”;
 Implicarea familiei în susţinerea psihologică a persoanei obeze şi
recompense.
Aceste modificări, care vizează stilul de viaţă se bazează pe un plan de
acţiune care va reflecta 5 principii de bază (5 P): practic (alimente accesibile,
activităţi fizice cotidiene), pozitiv (se va evita critica), personalizat (vârstă, sex,
timp etc.), plăcut, posibil.
113
Monitorizarea
Date monitorizate: indicatori antropometrici (greutate, IMC, talie), stilul de
viaţă, tensiunea arterială, lipidele sanguine, glicemia, prezenţa bolilor cardio-
vasculare, alte complicaţii, aderenţa la educaţie, managementul clinic, probleme
speciale, calitatea vieţii, reacţii adverse medicamentoase. O scădere ponderală de
2-4 Kg pe lună este satisfăcătoare. O creştere de 2 Kg în greutate impune
restabilirea conduitei terapeutice. Monitorizarea se va efectua la 1-2 săptămâni la
pacienţii cu risc crescut, la 2 săptămâni la cei cu risc moderat.
Evaluarea eficienţei terapeutice

Evaluarea se va face anual la pacienţii cu risc scăzut şi la 3-6 luni la pacienţii
cu risc moderat şi risc crescut, adaptându-se de la caz la caz. Prin scădere
ponderală se va ameliora simptomatologia, funcţie de gradul scăderii ponderale
(Tabelul 4.3.).
Tabelul 4.3. Ameliorarea simptomatologiei corelat cu scăderea ponderală.
Reducerea greutăţii cu 5-10Kg Reducerea greutăţii cu peste 10Kg
Fatigabilitatea Apneea în somn
Transpiraţia excesivă Edemele gambiere
Angina pectorală, dispneea Celulita
Insuficienţa respiratorie, sforăitul Hirsutismul
Tulburările menstruale Infertilitatea
Simptomatologia DZ: poliurie, polidipsie
Studii bazate pe dovezi demonstrează o scădere a morbidităţii şi mortalităţii

generale şi cardio-vasculare corelată cu scăderea ponderală (tabelul 4.4.).
Tabelul 4.4. Beneficiile medicale ale pierderii ponderale
 Beneficiile medicale în cazul reducerii moderate (5-10%) a greutăţii corporale
 Reducerea cu > 20% a mortalităţii generale
 Reducerea riscului apariţiei diabetului cu 50%
 Reducerea cu > 40% a mortalităţii din cancer (corelată cu obezitatea)
 Creşterea toleranţei la exerciţiu cu 33%
 Reducerea cu >30% a mortalităţii la diabetici (corelată cu obezitatea)
 Scăderea trigliceridelor cu 30%
 Scăderea LDL colesterol cu 15%
 Creşterea HDL colesterol cu 8%
 Supravieţuirea cu DZ tip 2 creşte cu 3-4 luni la fiecare kilogram pierdut.
114
Obezitatea
Profilaxia obezităţii [51]
Profilaxia primară
 Se adresează întregii populaţii şi are ca scop prevenirea obezităţii.
 Medicul de familie va viza în principal persoanele cu risc crescut de a
dezvolta obezitate: AHC de obezitate, diabet zaharat tip 2, dislipidemii,
HTA ş.a., persoane care îşi planifică renunţarea la fumat, femei care îşi
planifică sarcina, femei la menopauză etc.
Măsuri:
 instituţiile de învăţământ se vor implica în inducerea unui stil de viaţă
sănătos al copiilor şi tinerilor;
 industria alimentară va reduce densitatea calorică a alimentelor,
conţinutul în grăsimi al acestora, va nota conţinutul acestora în calorii;
 factorii politico-economici – să asigure încurajarea sporturilor.
Profilaxia secundară
Se adresează persoanelor deja obeze, fără complicaţii. Se va începe
managementul obezităţii funcţie de excesul ponderal, pentru a preveni sau întârzia
apariţia complicaţiilor.
Profilaxia terţiară
Se adresează obezilor cu complicaţii deja instalate. Se urmăreşte atât
managementul obezităţii, care poate ameliora multe din complicaţii (HTA, diabet,
gută, insuficienţă cardiacă) dar şi tratamentul patologiei asociate pentru a-i încetini
progresia.
Bibliografie:
1. Eberwin D. Globesity: A crisis of growing proportions. Diabetes Voice 2003; 48
(1): 30-34.
2. Maria Mota. Importanţa unui stil de viaţă sănătos în prevenţia obezităţii şi în
terapia diabetului zaharat. Hipocrate (ediţie specială). August 2009; 30-31.
3. Popkin B, Doak CM. The obesity epidemic is a worldwide phenomenon. Nutr Rev
1998; 56: 104-114.
4. Rossner S. Obesity epidemic: the disease of XXI century. Keynotte
Presentations-Abbot European Obesity Symposium 2002; 10-12.
115
5. Popa I, Brega De, Alexa A, Drăgan M, Raica M. Obezitatea copilului şi ţesutul

adipos. Timişoara. Ed Mirton 2001; 15-23.
6. Hâncu N. Obezitatea şi dislipidemiile în practica medicală. Ghid de buzunar
pentru medicul practician. Bucureşti. Ed Infomedica 1998; 3-11.
7. Ionescu Tîrgovişte C, Apetrei E, Guja C şi colab. Tulburări de glicoreglare şi
insulinorezistenţă în populaţia generală în raport cu indicele masei corporale,
lipidele plasmatice şi presiunea arterială. Date preliminare rezultate din STUDIUL
URZICENI. Revista medico-chirurgicală a Societăţii de Medici şi Naturalişti din
Iaşi 2003; 107: 63-68.
8. Maria Moţa, Oana Bănică, P Rădescu, Iona Trifu, Cristina Marinova, Camelia
Pănuş. Sindromul X metabolic în judeţul Dolj-Studiu epidemiologic. 2000-2001.
Obezitatea şi Bolile asociate 18-20 oct 2001, Cluj Napoca: 42-43.
9. James TP, Leach R, Kalamara E, Shayeghi M. The worldwide obesity epidemic.
Obes Res 2001; 9: S223-S228.
10. Gandjour H, Holst H et al. The prevalence of obesity in Denmark has doubled
from 1987 to 2001. Int J Obes 2002; 26 (1): 12.
11. Basdevant A. Obesite: Epidemiologie et sante publique. Annales
d’Endocrinologie 2000; 61 (6): 6-11.
12. Flegal KM et al. Overweight and obesity in the United States: prevalence and
trends, 1960-1994. Int. J Obesity 1998; 22: 39-47.
13. Birmingham CL, Muller JL et al. The cost of obesity in Canada. Can Med Assoc J
1999; 160: 483-488.
14. Deurenberg P, Yap M. The assessment of obesity: methods for measuring body
fat and global prevalence of obesity. Clin Endocrinol Metab 1999; 13 (1): 1-11.
15. Rossenbaum M, Leibel R, Hirsch J. Obesity N Engl J Med 1997; 337: 396-406.
16. Garrow JS. A working definition of obesity: grades 0-III. In: Garrow JS editor.
Obesity and Related Diseases. London: Churchill Livingstone. 1988; 1-5.
17. World Health Organization. Obesity – Preventing and Managing the Global
Epidemic. Report of WHO Consultation 1997. Geneva: WHO/NUT/NCD/98.1,
1997.
18. Sjoström CD, Hakamgard AC, Lissner L et al. Body compartments and
subcutaneous adipose tissue distribution – risk factor patterns in obese patients.
Obes Res 1995; 3: 9-22.
19. Han TS, van Leer EM, Seidell JC, et al. Waist circumference action levels in the
identification of cardiovascular risk factors: prevalence study in a random sample.
BMJ 1995; 311: 1401-1405.
116
Obezitatea
20. Després JP. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution. Curr
Opin Lipidol 1992; 2: 5-15.
21. Busetto L et al. Assessment of abdominal fat distribution in obese patients:
anthropometry versus computerized tomography. Int J Obes Relat Metab Disord
1992; 16: 731-736.
22. Durnin GA, Wormesley J. Body fat assessed from total body estimation from
skinfold thickness: measurements on 481 men and women aged from 16 to 72
years. Br J Nutr 1994; 32: 77-97.
23. From the National Heart, Lung and Blood Institute. Clinical guidelines on the
identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults – the
evidence report. Obes Res 1998; 6 (Suppl 2): 51S-210S.
24. Bjorntrop P. Metabolic implications of body fat distribution. Diabetes Care 1991;
14: 1132-1143.
25. De Fronzo R, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome
responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia and atherosclerotic
cardiovascular disease. Diabetes Care 1991, 14: 173-186.
26. Dina C, Meyre D, Gallina S et al. Variations in FTO contributes to childhood
obesity and severe adult obesity. Nat Genet 2007; 39: 706-707.
27. Frayling TM, Timpson NJ, Weedon MN et al. A common variant in the FTO gene
is associated with body mass index and predisposes to childhood and adult
obesity. Science 2007; 316: 889-894.
28. Gaulton KJ, Willer CJ, Ly Y et al. Comprehensive association study of type 2
diabetes and related quantitative traits with 222 candidate genes. Diabetes 2008;
57: 3136-3144.
29. Ionescu Tîrgovişte C. Semnificaţia tulburărilor metabolismului energetic. Medical
Business 2009; 49: 13.
30. Perusse L et al. The human obesity map: the 2000 update. Obes Res 2001; 9:
135-169.
31. Fan W, Boston BA, Kesterson RA. Role of melanocortinic neurons in feeding and
the Agouti obesity syndrome. Nature 1997; 385: 165.
32. Huszar D et al. Targeted disruption of the melanocortin 4 receptor results in
obesity in mice. Cell 1997; 88: 131.
33. Vaisse C et al. Melanocortin 4 receptor mutation is a frequent and heterogeneous
cause of morbid obesity. J Clin Invest 2000; 106: 252-262.
34. Vaisse C et al. A frameshift mutation in human MC4R is associated with dominant
form of obesity. Nat Genet 1998; 20: 113-114.
117
35. Gura T. Uncoupling proteins provide new clue to obesity’s causes. Science 1998;
280: 1369.
36. Adams SH et al. Perspectives on the biology of uncoupling protein homologues.
Biochem Soc Trans 2001; 29: 798-802.
37. Bouillaud F et al. Uncoupling protein overview. Int J Obes 2002; 26.
38. Wolf G. A new uncoupling protein: a potential component of the human body
weight regulation system. Nutr Rev 1997; 55: 178.
39. Ukkola O et al. Mutations in the preproghrelin/ghrelin gene associated with
obesity in humans. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 4547-4551.
40. Dobson MG et al. The N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor:
potential contribution to central obesity in men and lack of association with other
risk factors for coronary heart disease and diabetes mellitus. J Clin Endocrinol
Metab 2001; 86: 2270-2274.
41. Wabitsch M. Genetic factors involved in the regulation of body weight. Highlights
2000; 8: 6-7.
42. Comuzzie A. The emerging pattern of the genetic contribution to human obesity.
Clin Endocrinol Metab 2002; 16: 611-620.
43. Boutin PH et al. Genetics of human obesity. Clin Endocrinol Metab 2001; 15: 391-
404.
44. Hager J et al. A genome wide scan for human obesity shows evidence for a major
susceptibility locus on chromosome 10. Nat Genet 1998; 20: 304-338.
45. Lee JH et al. A genome scan for human obesity and linkage to markers in 20q13.
Am J Hum Genet 1999; 64: 196-209.
46. Lecerf JM. Poids et obesite. Paris: John Libbey Eurotext, 2001: 77-115.
47. Braet C, Itema J. Conflicts in adolescence: is there a relationship between
emotional eating and emotional instability in obese youngsters? Int J Adolsc Med
Health 1997; 9: 123-133.
48. Vanitallie TB. Body weight morbidity and longevity. In: Bjorntrop P, Brodoff BN,
eds. Obesity. Philadelphia: J B Lippincott Co, 1992.
49. Edelstein SL, Knowler WC, Bain RP et al. Predictors of progression from
impaired glucose tolerance to type 2 diabetes: an analysis of six prospective
studies 1997; 46: 701-710.
50. Mariana Graur. Obezitatea. Ed Junimea Iaşi 2004, pag 221-255.
51. Maria Moţa. Compendiu. Diabet zaharat, nutriţie, boli metabolice. Editura
Medicală Universitară Craiova 2001; pag 247-252.
52. De Seze S et al. La goutte, Vol 1. Paris: EST, 1960.
118
Obezitatea
53. Polonsky KS et al. Quantitative study of insulin secretion and clearence in normal
and obese subjects. J Clin Invest 1988, 81: 435-441.
54. Peiris AN et al. Splanchnic insulin metabolism in obesity: influence of body fat
distribution. J Clin Invest 1996; 78: 1648-1657.
55. Bray GA, York DA. Hypotalamic and genetic obesity in experimental animals: an
autonomic and endocrine hypothesis. Physiol Rev 1979; 59: 19-809.
56. Wang ZL et al. Evidence of a paracrine role of neuropeptide Y in the regulation of
insulin release from pancreatic islets of normal and dexamethasone treated rats.
Endocrinology 1994; 135: 200-206.
57. Fan W et al. The central melanocortin system can directly regulate serum insulin
levels. Endocrinology 2000; 141: 3072-3079.
58. Danforth E Jr et al. Dietary induced alterations in tyroid hormone metabolism
during overnutrition. J Clin Invest 1979; 64: 1336-1347.
59. Stanik S et al. The effect of weight loss on reproductive hormones in obese men.
J Clin Endocrinol Metab 1981; 53.
60. Kirschner MA et al. Androgen – estrogen metabolism in women with upper body
versus lower body obesity. J Clin Endocrinol Metab 1990; 70: 473-479.
61. Girard J. La production excessive de cortisol par le tissu adipeaux a-t-elle un role
dans l’obesite androide/viscerale? Med Clin Endocrinol 2003; 3: 26-27.
62. Bringer J et al. Risques somatique des obesites. Ardix Medical 1992.
63. Jones DW, Kim JS, Andrew ME et al. Body mass index and blood pressures in
korean men and women: the Korean National Blood Presure Survey. J
Hypertension 1994; 12: 1933-1437.
64. Garrison RJ et al. Incidence and precursors of hypertension in young adults. The
Framingham Offspring Study. Prev Med 1987; 16: 234-251.
65. Ernst ND. Cardiovascular health risks related to overweight. J Am Diet Assoc
1997; 97 (S7): 47-51
66. Coppack SW. Obesity and cardiovascular disease and hypertension. In
Kopelman PG editor. Management of Obesity and Related Disorders. London
2001.
67. Solomon CG, Manson JE. Obesity and mortality: a review of the epidemiologic
data. Am J Clin Nutr 1997; 66(S4): 1044-1050.
68. Hubert HB, Feinlich M, Mc Namara PM, Castelli W. Obesity as an independent
risk factor for cardiovascular disease: a 26 year follow up of participant in the
Framingham. Heart Study. Circulation 1983; 67: 968-977.
119
69. Lew EA, Garfinkel L. Variation in mortality by weight among 750 000 men and
women. J Chron Dis 1979; 32: 363-576.
70. Eliasson M, Ervin PE, Lundblad D. Fibrinogen and fibrinolytic variables in relation
to antropometry, lipids and blood pressure. The Northern Sweden MONICA
Study. J Clin Epidemiol 1994; 47: 513-524.
71. Forminguera X, Foz M. Complicaciones de la obesidad. In: Foz M, Forminguera
X, editors. Obesidad. Madrid: Harcourt 1998; 93-109.
72. Saltzman E, Benotti PN. The effects of obesity on the cardiovascular system. In:
Bray GA, Bouchard C, Janees WPT, editors. Handbook of Obesity. New York.
Marcel Dekker 1997; 637-649.
73. Messerli FH, Ketelhut R. Left ventricular hyperthrophy: an independent risk factor.
J Cardiovasc Pharmacol 1991: 17 (suppl 4): S59-S66.
74. Blair SN, Brodney S. Effects of physical inactivity and obesity on morbidity and
mortality: current evidence and research issues. Med Sci Sports Exercise 1999;
31: S646-S662.
75. Goldhaber SZ, Stampfer JM. Prospective study of risk factor for pulmonary
embolism in women. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 318.
76. Zerah F, Harf A, Perlemuter L et al. Effects of obesity on respiratory resistence.
Chest 1993; 103: 1470-1476.
77. Ray CS, Sue DY, Bray G et al. Effects of obesity on respiratory function. Am J
Resp Dis 1983; 128: 501-506.
78. Sullivan CE, Issa FG, Berthon – Jones M, Saunders NA. Pathophysiology of
sleep apnea. In: Saunders NA, Sullivan CE, editors. Sleep and Breathing New
York: Marcel Dekker: 1984: 299-364.
79. Grundy SM. Mechanism of cholesterol gallstone formation. Semin Liver Dis 1983;
3: 97-111.
80. Caldwell SH. Diagnosis and management of NAFLD. AGA Postgraduate Course
2002; 441-444.
81. Ikai E et al. Association between hepatic steatosis, insulin resistence and
hyperinsulinemia as related to hypertension in alcohol consummers and obese
people. L Hum Hypertens 1995; 9: 102-105.
82. Ludwig J et al. Nonalcoholic steatohepatis. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12:
398-403.
83. Ratziu V, Giral P, Charlotte F et al. Liver fibrosis in overweight patients.
Gastroenterol 2000; 118: 1117-1123.
120
Obezitatea
84. Felson DT, Edomnd SL. Orthopedic complications. In: Felson DT, editor.
Endocrinology 1988; 399-412.
85. Watton M. Obesity as an etiological factor in the development of osteoarthritis.
Gerontology 1979; 25: 36-41.
86. Felson DT et al. An update of the epidemiology of knee and hip osteoartritis with
a view onto prevention. Arthritis Rheum 1998; 41: 1343-1345.
87. Calle EE, Rodriguez C, Walker Thurmond K et al. Overweight, obesity and
mortality from cancer in a prospectively studied cohort of US adults. N Engl J Med
2003; 348: 1625-1635.
88. Lew EA, Garfinkel L. Variations in mortality by weight among 750 000 men and
women. J Chron Dis 1979; 32: 536-576
89. Murphy TK, Calle EE et al. Body mass index and colon cancer mortality in a large
prospective study. Am J Epidemiol 2000; 152: 847-854.
90. Pi-Sunyer FX. Short term medical benefits and adverse effects of weight loss.
Ann Intern Med 1993; 119: 722-726.
91. National Heart, Lung and Blood Institute. Clinical guidelines on the identification,
evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults the evidence report.
Obes Res 1998; 6 (Suppll 2): 51S-210S.
92. Hughes T, Gwynue J, Switzer B et al. Effect of caloric restriction and weight loss
on glycemic control, insulin release and resistence, and atherosclerotic risk in
obese patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 1984; 77: 7-17.
93. Bitzen PO et al. Efficacy of dietary regulation in primary health care patients with
hyperglycaemia detected by screening. Diabet Med 1988; 5: 640-647.
94. Carpenter M, Bodansky H. Drug treatment of obesity in type 2 diabetes mellitus.
Diabet Med 1990; 7: 99-107.
95. Henry R, Gumbener B. Benefits and limitations of very low calorie diet therapy in
obese NIDDM. Diabetes Care 1991; 14: 802-823.
96. Tuomilehto J et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle
among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-
1350.
97. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of
type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:
393-403.
98. Ross E, Rissanen J. Mobilization of visceral and subcutaneous adipose, tissue in
response to energy restriction and exercise. Am J Clin Nutr 2002; 60: 695-703.
121
99. Krauss RM. Triglicerides and atherogenic lipoproteins: rationale for lipid
management. Am J Med 1998; 105 (Suppl): 58S-62S.
100. Pous JB and Montanari A. Eficacia de la perdida de peso en el tratamiento del
syndrome de apneas obstructivas durante el suen. Experiencia en 135 patientes.
Med Clin (Barc) 1992; 98: 54-48.
101. Rajala R, Partinen M, Sane T et al. Obstructive sleep apnea syndrome in
morbidly obese patients. J Intern Med 1991; 230: 125-129.
102. Mariana Graur. Obezitatea. Editura Junimea Iaşi 2004, pag 365.
103. Laquatra I. Nutrition for weight management. In: Mahan LK, Escott Stump S,
th
editors. Krause’s food Nutrition and Diet Therapy 10 edition Philadelphia WB
Saunders Company 2000, 485-515.
104. Bogert, Briggs, Calloway. Nutrition and Physical Fittnes. Philadelphia. WB
Saunders Company 459-469.
105. Garrow J, O’Kane M. Treatment of obesity I: introduction Treatment of Obesity II:
dietary treatment of obesity. In: The British Nutrition Foundation Task Force
editors. Obesity. Oxford: Blackwell Science 2000, 145-148, 151-164.
106. Barbany M. Tratamiento dietetica y farmacologico de la obesidad. In: Foz M,
Forminguera X, editors. Obesidad. Madrid. Editiones Harcourt 1998, 131-145.
107. Dixon LB, Cornin FJ, Kerbes-Smith SM. Let the pyramide guide your food
chases: capturing the total diet concept. J Nutr 2001.
108. Paveliu F, Paveliu S. Abordarea modernă a scăderii în greutate. Bucureşti.
Editura Infomedica 2002; 44-50.
109. Garrow J, O’Kane M. Treatment of obesity I: Introduction. Treatment of obesity II:
dietary treatment of obesity. In: The British Nutrition Foundation Task Force,
editors. Obesity. Oxford: Blackwell Science 2000: 145-148.
110. Jacotat B, Le Parco JC. Nutrition et alimentation 2e edition. Paris masson 2000;
234-246.
111. Hellenius ML, De Faire U, Berglund B et al. Diet and exercise are equality
effective in reducing risk for cardiovascular disease. Results of a randomized
controlled study in men with slightly to moderatly raised cardiovascular risk
factors. Atherosclerosis 1993; 103: 81-91.
112. Katzel LI et al. Effect of weight loss, vs aerobic exercise training on risk factors for
coronary disease in healthy obese, middle aged and older men. A randomized,
controlled trial JAMA 1995; 274: 1915-1921.
113. Kang J et al. Effect of exercise intensity on glucose and insulin metabolism in
obese individuals and obese NIDDM patients. Diabetes Care 1996; 19: 341-349.
122
Obezitatea
114. James S et al. Physical activity and NIDDM in African Americane the Pitt County
Study. Diabetes Care 1998; 21: 555-562
115. Pan D et al. Skeletal muscle trigliceride levels are inversely related to insulin
action. Diabetes 1997; 46: 983-988..
116. Ronnemaa T et al. Effects of long-term physical exercise on serum, lipids,
lipoproteins and lipid metabolizing enzymes in type 2 diabetic patients. Diabetes
Res 1988; 7: 79-84.
117. Stefanick ML et al. Effects of diet and exercise in men and postmenopaused
women with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N
Engl J Med 1998; 339: 12-20.
118. Anderssen S, Holme I, Urdal P et al. Diet and exercise intervention have
favorable effects on blood pressure in mild hypertensives: the Oslo Diet and
Exercise Study (ODES) Blood pressure 1995; 4: 343-349.
119. Gutin B, Kessler G. The high energy factor. New York: Random House 1983
120. Dickey RA, Bartuska DG, Bray FW et al. AACE/ACE position statement on
prevention, diagnosis and treatment of obesity (revision 1998). Endocrine
Practice 1998; 4(5): 297-350.
121. Wilding J. Pharmacological approaches. In: Kopellman PG editor. Management of
Obesity and Related Disorders London: Martin Dunitz 2001, 203-220.
122. Priscilla Hollander, Elbein S et al. Role of orlistat in the treatment of obese
patients with type 2 diabetes: a 1 year randomized double blind study. Diabetes
Care 1998; 21: 8.
123. Sjostrom I et al. Randomized placebo – controlled trial of orlistat for weight loss
and prevention of weight regain in obese patients. Lancet 1998; 352: 167-172.
124. Heymsfield SB et al. Changes effects of weight loss with orlistat on glucose
tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults. Arch Intern Med
2000; 1361-1369.
125. Sjostrom J et al. XENDOS (XENical in the prevention of diabetes in Obese
Subjects) A Landmark Study. International Congress of Obesity. Sao Paolo 2002.
126. Fanghanel G et al. A clinical trial of the use of sibutramine for the treatment of
patients suffering essential obesity. In J Obes Relat Metab Disord 2000; 24: 144-
150.
127. Bray GA, Blackburn GL, Ferguson J M, et al. Sibutramine produces dose related
weight loss. Obes Res 1999; 7: 189-198.
123
128. Fujioka K et al. Weight loss with sibutramine improves glycaemic control and
other metabolic parameters in obese patients with type 2 DM. Diabetes Obes
Metab 2000; 2: 175-187.
129. Zanovski SZ, Yanovski JA. Drug therapy: Obesity. N Engl J Med 2002; 346: 591-
602.
130. Astrup B, Toubro S. When, for whom and how to use sibutramine? Int J Obes
2001; 25 (S4): S2-S7.
131. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health
Consensus Development: Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55: 615S-
619S.
132. Scopinaro HE, Gianetta R et al. Biliopancreatic diversion for obesity in eighteen
years. Surgery 1996; 119 (3): 261-268.
133. Latifi R, Surgerman HJ. Surgical treatment of obesity. International Federation for
Surgery of Obesity, 503-522.
134. International Federation for Surgery ob Obesity (IFSO). Statement on bariatric
surgeon qualification. Obes Surg 1998; 8: 36.
135. Scopinaro N, Adani CF et al. Biliopancreatic diversion. World J Surg 1998; 23:
936-946.
136. Doldi SB. La chirurgie de l’obesite morbide: des courts – circuits intestinaux a
l’anneau gastrique ajustable. Annales de Chir 1998; 52 (2): 125-131.
137. Belachew M, Legrand M et al. L’approche coelioscopique dans le traitement de
l’obesite morbide. Annales de Chir 1997; 51 82): 165-171.
124
Capitolul 5 - Denutriţia
Camelia PĂNUŞ
Definiţie
Stare patologică datorită unui dezechilibru persistent între nevoile
metabolice ale organismului şi biodisponibilitatea de aport energetic şi/sau de
proteine şi/sau de micronutriente. Ea apare ca urmare a reducerii aportului
nutriţional şi/sau ca urmare a pierderii excesive de nutrienţi sau deficitului de
digestie, absorbţie sau utilizare a nutrienţilor şi/sau creşterii nevoilor metabolice ale
organismului (hipercatabolism).
Aceste mecanisme sunt adeseori intricate în proporţii variabile.
Prevalenţa
Denutriţia este frecvent întâlnită la indivizii cu afecţiuni cronice în populaţia
generală, de asemenea la pacienţii cu afecţiuni acute sau cronice spitalizaţi.
Aproximativ 10% din pacienţii cu boli cronice pulmonare sau cardiace sunt
subnutriţi [1]. La admiterea in spital 30-60% din pacienţi prezintă un anumit grad
de denutriţie, la 10-25% dintre aceştia denutriţia putând fi severă [1, 2]. Statusul
nutriţional tinde să se degradeze pe parcursul spitalizării în lipsa unui aport nutritiv
adecvat nevoilor fiecărui pacient. Prevalenţa denutriţiei este mai mare la anumite
grupuri de pacienţi spitalizaţi: vârstnici 50%; pacienţi cu boli respiratorii cronice
45%; pacienţi cu afecţiuni inflamatorii intestinale 80%; pacienţi cu tumori maligne
85% [1]. Un studiu efectuat de Edington şi Boorman, în patru spitale din Anglia, a
arătat că la admiterea în spital 20% dintre pacienţi prezentau un anumit grad de
denutriţie [3]. Numeroase studii din literatură relevă prezenţa denutriţiei şi la copiii
spitalizaţi, prevalenţă care variază între 16% [4, 5] şi 20% [6]. De aceea
screeningul, diagnosticul şi tratarea acestor pacienţi este necesară, prezenţa
denutriţiei reprezentând un factor de risc important pentru morbimortalitate.
Prezenţa denutriţiei în general:
 creşte durata de spitalizare a pacienţilor [3]
 creşte riscul complicaţiilor infecţioase [7]; denutriţia preoperatorie creşte
riscul de infecţii la nivelul intervenţiei chirurgicale şi prevalenţa
infecţiilor nozocomiale[8]
125
 scade calitatea vieţii pacienţilor.
Cauzele denutriţiei
Reducerea aportului nutritiv şi/sau creşterea nevoilor metabolice sunt două
situaţii frecvent intricate în proporţii variabile.
Carenţa de aport caloric şi proteic este frecvent întâlnită în condiţii de
sărăcie, perioade de foamete, izolare socială. Pacienţii vârstnici prezintă adesea un
grad de denutriţie prin reducerea apetitului, modificări ale gustului şi mirosului,
incapacitatea de a-şi procura sau prepara hrana, edentaţie, tulburări de deglutiţie [9,
10, 11, 12, 13].
Denutriţia poate apărea în tulburări ale comportamentului alimentar:
anorexia nervoasă, în regimuri de slăbire excesive, dezechilibrate, depresie,
demenţă.
Carenţa de aport poate fi întâlnită în stări patologice caracterizate prin
tulburări ale digestiei şi absorbţiei nutrienţilor sau pierderi crescute ale acestora în:
 hipoanaciditate gastrică
 pancreatite acute sau cronice [14, 15]
 afecţiuni inflamatorii acute sau cronice intestinale: obstrucţii intestinale,
boala Crohn, cancere intestinale
 rezecţii gastrointestinale [16, 17] (gastrectomie, by passuri)
 fistule gastrointestinale (55-90% din pacienţi prezintă denutriţie atât prin
scăderea aportului cât şi prin pierderi de secreţii gastrointestinale bogate
în proteine, electroliţi, vitamine, micronutriente) [18]
 sindroame diareice cronice
 boli hepatice cronice decompensate [19]
 insuficienţă renală cronică; la bolnavii aflaţi pe hemodializă, dializă
peritoneală
 insuficienţă renală acută.
La pacienţii cu hemodializă denutriţia poate fi întâlnită în 10-30% din cazuri
şi se corelează cu morbiditatea şi mortalitatea acestor pacienţi [20, 21, 22].
 sindrom nefrotic. O proteinurie importantă poate antrena scăderea
albuminemiei. Denutriţia poate fi legată la aceşti pacienţi de un deficit
de aport proteic prelungit
 diabetul zaharat dezechilibrat, hipertiroidism
 stări hipercatabolice: arsuri intense, sepsis
 pacienţi cu afecţiuni maligne [23, 24]
126
Denutriția
 boli infecţioase cronice: TBC, SIDA

 alcoolism cronic
 afecţiuni respiratorii şi cardiace cronice [25]
 la copii: în displazii bronhopulmonare, insuficienţă renală, insuficienţă
pancreatică, colestază cronică, boală celiacă (intoleranţă la gluten),
maladia Hirschprung, stenoză de pilor, mucoviscidoză (diminuarea
secreţiilor pancreatice), maladia Crohn, diarei grave prelungite, stenoze
esofagiene etc.
Fiziopatologie
Denutriţia prin înfometare sau slăbirea marasmică rezultă în urma
reducerii sau încetării ingestiei calorice.
Organismul uman se adaptează relativ bine la înfometarea pe termen scurt
sau lung, utilizând rezervele proprii de ţesut gras şi proteine şi dezvoltând
mecanisme prin care îşi scade consumul energetic, încercând să conserve
proteinele proprii [26].
Lipidele sunt stocate în adipocite ca trigliceride. 1g de trigliceride eliberează
9 kilocalorii, dar 1g de ţesut adipos eliberează doar 7 kilocalorii, deoarece
adipocitele conţin şi material mai puţin dens energetic cum ar fi proteine, electroliţi
şi apă.
1g proteine eliberează 4 kilocalorii, deşi 1g de muşchi, care conţine 75% apă
are o valoare energetică de numai 1 kilocalorie.
Hidraţii de carbon au de asemenea o valoare energetică de 4
kilocalorii/gram, dar rezervele organismului (ficat şi muşchi) sunt limitate la 500-
800g şi sunt rapid epuizate, în condiţiile absenţei aportului exogen.
În înfometarea pe termen scurt (<72ore) nivelele insulinemiei plasmatice
scad, iar nivelele glucagonului şi catecolaminelor cresc, ceea ce are ca rezultat
accentuarea glicogenolizei şi a lipolizei. Hidroliza trigliceridelor în ţesutul adipos
are ca rezultat eliberarea de acizi graşi liberi şi glicerol în circulaţie, care sunt
transportaţi ca substrat energetic pentru muşchiul scheletic şi cardiac, rinichi şi
ficat (sursă de corpi cetonici)
Glucoza necesară creierului şi eritrocitelor rezultă iniţial din glicogenoliză
(24 ore) apoi din gluconeogeneză.
Rata metabolică creşte iniţial dar începe să scadă după două zile de lipsă de
aport caloric.
În înfometarea de lungă durată (>72 ore) nivelele insulinemiei continuă să
scadă [27, 28]. Rezervele de glicogen scad şi glucoza rezultă din gluconeogeneză.
127
Producerea glucozei la nivelul ficatului şi rinichiului va depinde de aminoacizii

rezultaţi din proteoliza musculară, glicerolul eliberat din ţesutul adipos şi acidul
lactic rezultat din glicoliza anaerobă din muşchi.
În cursul gluconeogenezei din aminoacizi scheletul de carbon este utilizat
pentru obţinerea glucozei, iar grupările amino se transformă în uree şi sunt
excretate, cu pierderea a 75g proteine (300g muşchi) zilnic. Intensitatea acestui
proces se reduce progresiv, proteinele fiind conservate pe 2 căi:
 scăderea ratei metabolice cu 10-15%
 reducerea necesarului de glucoză pentru creier, care va utiliza
preferenţial ca sursă energetică corpii cetonici.
Creşterea  oxidării acizilor graşi liberi în timpul înfometării şi scăderea
oxidării glucozei are ca urmare creşterea producţiei, la nivel hepatic, de corpi
cetonici (acetonă, acetoacetat,  hidroxibutirat), care pot fi folosiţi ca şi
combustibil de către muşchi, şi sistemul nervos. Această adaptare a creierului de a
utiliza preferenţial corpii cetonici duce la o scădere cu 2/3 a utilizării proteinelor
musculare pentru gluconeogeneză (25g proteine sunt echivalente cu 100g ţesut
muscular)
Pe măsură ce sunt utilizate substraturile energetice endogene are loc şi o
schimbare a compoziţiei corpului.
Într-un studiu efectuat de Keys şi colab. [29], 32 bărbaţi tineri au consumat
pe o perioada de 24 săptămâni numai 2/3 din necesarul lor caloric. Ei au pierdut
23% din greutatea iniţială, 71% din masa grasă şi 24% din masa slabă. Au
prezentat o uşoară creştere a volumului lichidului extracelular. După 24 săptămâni
de semi înfometare greutatea a atins un platou al ratei metabolice, care scăzuse cu
40%, atât datorită scăderii masei celulare a organismului (scade consumul
energetic) dar şi datorită scăderii activităţii catecolaminelor şi a hormonilor
tiroidieni.
Are loc şi o reducere a activităţii termogenetice a hranei odată cu scăderea
ingestiei calorice. Reducerea greutăţii are ca rezultat şi reducerea consumului
energetic al organismului. În timpul înfometării simple concentraţia proteinelor
plasmatice nu se modifică, deşi s-a descris o scădere a proteinelor cu timp scurt de
înjumătăţire(30). Deci simpla înfometare duce la scădere în greutate, predominant
din masa grasă dar şi din masa slabă.
Denutriţia de stres, Kwashiorkor sau malnutriţia hipoalbuminemică apare
ca urmare a reducerii sau încetării aportului proteincaloric la care se adaugă un
proces inflamator [31, 32].
128
Denutriția
În trecut, termenul Kwashiorkor se presupunea a fi rezultatul consumului

scăzut de proteine. În cursul stărilor inflamatorii acute, pacienţii pot dezvolta în
numai câteva zile malnutriţie hipoalbuminică (Kwashiorkor). Pacienţii cu procese
inflamatorii cronice se depletizează progresiv pe parcursul a săptămâni sau luni.
Simptomele caracteristice malnutriţiei de stres sunt nivelele scăzute ale albuminei
plasmatice şi apariţia edemelor.
În cursul afecţiunilor inflamatorii severe, eliberarea de citokine duce la
creşterea permeabilităţii vasculare. Ca urmare are loc o difuzare a apei,
electroliţilor, dar şi a proteinelor în spaţiul extravascular, ducând la o scădere a
nivelelor albuminei plasmatice.
La aceşti pacienţi cu instabilitate hemodinamică este imperios necesară
administrarea de apă şi electroliţi. Ca urmare a administrării de lichide (în
condiţiile creşterii permeabilităţii vasculare) se produce o diluţie şi mai mare a
albuminei plasmatice, cu accentuarea edemelor.
Ca urmare a scăderii volumului sanguin are loc o creştere a nivelelor
hormonilor aldosteron şi antidiuretic, rezultând o retenţie suplimentară de sodiu şi
apă, care contribuie la creşterea edemelor.
Ca răspuns la procesul inflamator cresc nivelele epinefrinei, glucagonului şi
cortizonului care induc accentuarea lipolizei şi gluconeogenezei, cu creşterea ratei
de catabolism. Creşterea nivelelor hormonilor de stres induce insulinorezistenţă,
care poate fi urmată de apariţia hiperglicemiei, hiperinsulinemiei şi creşterii
producţiei hepatice de glucoză.
Glutamina eliberată din proteinele celulare (în cursul procesului de
catabolism) este utilizată de sistemul imun. În condiţii de stres, la pacienţii
denutriţi, fără rezerve proteice, rezervele de glutamină se epuizează rapid.
Deficienţa de glutamină duce la scăderea răspunsului imun, cu afectarea vindecării
plăgilor şi la creşterea permeabilităţii intestinale.
În infecţii creşte şi nivelul citokinelor: interleukina 1 şi tumor necrosis factor
cu efect catabolic asupra proteinelor. În concluzie, ca răspuns la stresul inflamator
creşte masiv consumul energetic al organismului cu pierderea de masă celulară.
Ca şi în înfometarea simplă principalul combustibil este reprezentat de acizii
graşi liberi rezultaţi din lipoliza. Glicogenul este rapid consumat. Proteinele sunt
utilizate ca sursă de aminoacizi esenţiali. În aceste stări catabolice suportul
nutriţional nu trebuie să depăşească consumul energetic.
Un aport proteic de 1,5-1,7g/Kgc/zi este foarte eficient în stimularea sintezei
proteice (deşi catabolismul proteic continuă). O ingestie proteică mai mare în faza
acută (catabolică) a bolii poate fi dăunătoare.
129
O ingestie calorică şi proteică mai mare pot avea efecte benefice în faza de
anabolism (în perioada de convalescenţă a bolii). În denutriţia apărută în stările de
stres acut (boli grave) datorită retenţiei hidrice greutatea poate creşte (expansiunea
apei în spaţiul extravascular). În schimb apa intracelulară şi volumul celular scad.
În sepsis sau traume, în faza de reluare a diurezei, are loc o scădere în greutate prin
eliminarea apei în exces. În malnutriţia hipoalbuminemică, datorată atât scăderii
aportului energetic cât şi creşterii catabolismului, nivelele plasmatice ale
albuminei, transferinei, prealbuminei scad, în timp ce markerii inflamatori au
nivele crescute. Balanţa azotată este puternic negativată. Când se ajunge la pierdere
de 50% a masei proteice a organismului şi de 95% a masei grase a organismului
riscul de mortalitate este major.
Pacienţii cu un grad de denutriţie anterioară care dezvoltă afecţiuni acute,
având mai puţine rezerve energetice, dezvoltă mai multe complicaţii, timpul de
recuperare deci spitalizarea este prelungită şi riscul de mortalitate este mai mare.
În cazul în care la aceşti pacienţi sunt necesare intervenţii chirurgicale, preoperator
trebuie asigurat un suport nutriţional (caloric şi proteic) adecvat pentru
îmbunătăţirea prognosticului [33].
La pacienţii denutriţi:
Statusul mental – pacienţii pot prezenta stări de anxietate şi depresie, care se
ameliorează pe parcursul realimentării.
Aceste efecte au fost demonstrate în studiile lui Keys, Brozec [29] la
subiecţii sănătoși, la care s-a făcut restricție calorică şi studiile lui Hill [32] la
pacienţii spitalizaţi. Deficienţele de vitamine (vitamina B12) precum şi de Ca, Mg
şi fosfat pot duce la alterarea funcţiilor celulare.
Funcţia cardiovasculară – scăderea masei miocardului duce la scăderea
fluxului cardiac, bradicardie şi hipotensiune. Scăderea volumului cardiac este
proporţională cu scăderea în greutate. Persoanele cu denutriţie severă pot prezenta
insuficienţă circulatorie cronică. Deficienţa specifică de vitamine (Vitamina B6)
poate duce la insuficienţă cardiacă, iar pierderile de electroliţi pot duce la aritmii
cardiace.
La nivel renal scade fluxul plasmatic renal şi rata de filtrare glomerulară.
Funcţia respiratorie – depleţia proteică >20% poate duce la afectarea
structurii şi funcţionalităţii musculaturii respiratorii. Scade forţa musculaturii
respiratorii şi volumul ventilator maxim. Hipoxia cerebrală contribuie la afectarea
funcţiei ventilatorii. Persoanele cu denutriţie au un răspuns alterat la hipoxie şi
hipercapnie, un “pattern” respirator alterat, modificări ale parenchimului pulmonar.
Sunt mult mai predispuse la infecţii respiratorii.
130
Denutriția
Tractul gastrointestinal – în general enterocitele şi colonocitele au un

turnover crescut. Prezenţa hranei în lumenul intestinal reprezintă principalul factor
stimulator al acestui proces. În cursul înfometării, sau în condiţii de nutriţie
parenterală pe timp îndelungat se produce o atrofie a celulelor mucoasei intestinale,
cu scăderea mărimii vilozităţilor intestinale şi a criptelor intestinale. La persoanele
sever denutrite este alterată absorbţia lipidelor, dizaharidelor şi glucozei. Scade
secreţia de suc gastric, pancreatic şi intestinal, care la rândul lor contribuie la
malabsorbţie. Ca urmare pacienţii cu denutriţie severă suferă de diaree cronică,
care accentuează pierderile şi gradul de denutriţie. Toate aceste modificări la
nivelul tubului digestiv afectează bariera intestinală, mai ales în cursul unor boli
acute.
Termoreglarea – pierderea severă în greutate alterează răspunsul
termogenetic la frig şi răspunsul vasoconstrictor la frig. Malnutriţia şi scăderea în
greutate pot duce deci la hipotermie. O scădere cu 1-2 grade Celsius a temperaturii
corpului duce la alterarea funcţiei cognitive (incoordonare, confuzie, slăbiciune
musculară)
Sistemul imun – denutriţia afectează imunitatea mediată celular şi rezistenţa
la infecţii. Sunt afectate limfocitele T şi sistemul complement. Apare depleţia
limfocitelor în timus şi atrofia timusului. Metabolismul interleukinelor (mai ales
IL1) este deprimat la pacienţii cu denutriţie de “stres”. Scăderea activităţii IL1 duce
la o scădere a ratei de proliferare a limfocitelor. Ca urmare a afectării sistemului
complement sunt afectate fagocitoza, chemotactismul şi distrucţia intracelulară a
bacteriilor.
Vindecarea rănilor este întârziată.
Screeningul şi diagnosticul denutriţiei

[34,35,36,37,38,39]
Denutriţia este adeseori nediagnosticată şi netratată, în mod particular la
pacienţii spitalizaţi. Screeningul ar trebui să fie simplu şi rapid. Anamneza – ar
trebui să urmărească scăderea în greutate (cât şi în ce interval de timp), pierderea
apetitului, simptome gastrointestinale, prezenţa febrei, istoricul medical al
pacientului, medicaţie.
Slăbirea este semnul principal pentru diagnosticul de denutriţie. Edemul
carenţial poate masca slăbirea. Pacienţii denutriţi prezintă astenie, fatigabilitate,
scăderea rezistenţei la efort şi frig. Se plâng de dureri musculare. Pielea este uscată,
pigmentată, părul rar, friabil. Adeseori pacienţii cu denutriţie acuză scăderea
131
libidoului, amenoree (femeie), disfuncţie erectilă (bărbat). Este necesară o evaluare

a dietei atât cantitativ cât şi calitativ pentru aprecierea ingestiei calorice de proteine
şi micronutriente.
Examenul clinic – temperatură, puls, TA. Pulsul este rar, pot prezenta
hipotensiune. Pot acuza polakiurie, poliurie. Pot prezenta edeme deplasabile cu
poziţia corpului. Pentru diagnosticul de denutriţie sunt importante de determinat:
 Înălţimea (pe taliometru, fără pantofi).
La pacienţii la care nu se poate determina înălţimea se pot utiliza
nomograme utilizând ca parametrii lungimea antebraţului (ulna) sau distanţa
călcâi–genunchi. În aceste nomograme se ţine cont de vârsta şi sexul pacientului.
Există şi formule de calcul utilizând lungimea călcâi-genunchi pentru estimarea
înălţimii.
Femeie: Talia (cm) = 84,88 – 0,24 x vârsta (ani) + 1,83 x distanţa călcâi-
genunchi
Bărbat: Talia (cm) = 64,19 – 0,04 x vârsta (ani) + 2,03 x distanţa călcâi-
genunchi
 Greutatea corporală – pe cântar etalonat (în haine lejere, fără pantofi).
Estimarea greutăţii este mai dificilă la cei la care sunt prezente edeme:
uşoare (aprox 2 Kg) sau severe (aprox 10 Kg); existenţa de proteze; în
caz de amputaţii (ajustarea poate ţine cont de membrul amputat:
membrul superior aprox 4,9% din greutatea corpului, antebraţ 1,6%, braţ
2,7%, mână 0,6%); membrul inferior aproximativ 15,6% din greutatea
corpului (coapsă 9,7%, gambă 4,5%, picior 1,4%).
Calculul indexului masei corpului
IMC = G (Kg)/ I2 (m)
În funcţie de IMC la adulţi < 70 ani (OMS)
< 10 Kg/m2 denutriţie gradul V
2
10 - 12,9 Kg/m denutriţie grad IV
13 - 14,9 Kg/m2 denutriţie grad III
15 - 16,9 Kg/m2 denutriţie grad II
17 - 18,4 Kg/m2 denutriţie grad I
18,5 - 24,9 Kg/m2 greutate normală
25 - 29,9 Kg/m2 suprapondere
30 - 34,9 Kg/m2 obezitate grad I
35 - 39,9 Kg/m2 obezitate grad II
≥ 40 Kg/m2 obezitate grad III
132
Denutriția
La adulţii > 70 ani, denutriţia poate fi considerată la un IMC < 20Kg/m2

(Association of National Account Executives) sau chiar < 21 Kg/m2 (Directorate of
Hospitalization and Organization of Care).
 Măsurarea circumferinţei brahiale (CB)– cu un centimetru la jumătatea
distanţei dintre acromion şi olecran.
 Măsurarea pliului cutanat tricipital (PCT), metodă ce poate fi utilizată
de rutină şi care reflectă masa grasă.
Valori normale
Femei 17,5  1,5 mm
Bărbaţi 11,5  1,5 mm
Când valorile sunt < 50% arată epuizarea masei grase
După măsurarea pliului cutanat tricipital (PCT) şi a circumferinţei brahiale
(CB) poate fi calculată circumferinţa musculară brahială
Circumferinţa musculară brahială = CB (cm) –  x PCT (mm)
Valori normale:
Femei 21,5  1,5 cm
Bărbaţi 25  1 cm
Sunt considerate patologice valori < 50%.
Markeri biologici
Albumina serică – se secretă hepatic 150 mg/Kgc/zi.
Concentraţia normală este între 42  2g/l.
Are timp de înjumătăţire crescut, 18 - 20 zile.
Concentraţia plasmatică depinde de sinteză, degradare dar şi de distribuţie.
În stările de stres acut, datorită creşterii permeabilităţii vasculare cu extravazarea
albuminei în spaţiul extravascular, dar şi datorită diluţiei (prin administrarea de
fluide), nivelele albuminei pot fi scăzute. Albumina serică e un bun predictor
pentru riscul chirurgical şi reflectă mai mult severitatea afecţiunii acute. Riscul de
mortalitate este foarte mare când valorile scad sub 30 g/l.
Proteinele cu timp de înjumătăţire scăzut: transtiretina (prealbumina) –
timp de înjumătăţire 2 zile şi transferina – timp de înjumătăţire 7 zile, deşi sunt
influenţate de distribuţie şi diluţie sunt markeri mai sensibili ai denutriţiei.
Transtiretina transportă vitamina A şi hormonii tiroidieni. Este sintetizată în
ficat şi în mică măsură în pancreas. Are sensibilitate crescută în diagnosticul
denutriţiei. Valori normale 310  35 mg/l. Valori ale transtiretinei:
> 140 mg/l – arată că nu există risc nutriţional.
133
110 - 140 mg/l – risc nutriţional mediu

< 50 mg/l – risc nutriţional major.
Transferina – β globulina de transport a fierului. Este sintetizată în ficat,
limfocite, gonade. Are sensibilitate crescută. Scade după 6-8 zile de post, nivelele
revenind rapid la normal în realimentare. Are specificitate medie, nivelele
depinzând de depozitele de fier. Scade în sindroamele inflamatorii, în insuficienţa
hepatică, în tratamentul cu cefalosporine şi aminoglicozide. Creşte în hepatitele
acute şi la femeile care iau estrogeni. Valori normale transferină 2,8  0,3 g/l.
Retinol binding protein. Valori normale 62  7 g/l – fixată pe transtiretină
(95%). Transportă vitamina A. Sinteză hepatică, dependentă de vitamina A. Durată
scurtă de înjumătăţire = 12 h. Ca şi sensibilitate – bună corelaţie cu transtiretina. Se
normalizează într-o săptămână de la realimentare. Are specificitate mai mică decât
transtiretina. Nivelele sunt influenţate de stres, inflamaţie, hepatopatii, IR,
hipovitaminoza A.
Creatinina – reflectă nu numai funcţia renală dar şi masa musculară, având
nivele mai crescute la sportivi şi nivele scăzute la pacienţii depletizaţi. Excreţia
urinară a creatininei poate fi utilizată pentru calculul indexului creatinină/înălţime.
Indexul creatinină/înălţime=Creatinina urinară pe 24 h x 100/Creatinina
urinară ideală pe 24 h pentru o anume înălţime*
(*există tabele standard cu valorile creatininei urinare în funcție de înălțime).
Reflectă masa musculară
Un deficit de 5 - 15% uşor
15 - 30% moderat
> 30% sever
Calculul balanţei azotate – este mai mult o metodă utilizată în studii clinice.
În condiţii clinice, mai întotdeauna ingestia proteică este supraestimată, iar
pierderile (urină, fecale, piele, răni, arsuri) subestimate.
Teste hepatice: GOT, GPT, bilirubinemia.
Determinarea nivelelor electroliţilor serici: calciu, fosfat, magneziu, zinc,
seleniu, fier.
Estimarea funcţiei imune prin numărarea limfocitelor: valori între 900-1500
limfocite/mm3 denotă denutriţie moderată, iar < 900/mm3 denutriţie severă.
 Excreţia urinară de 3-metilhistidină (3-MH) – marker al proteolizei
musculare.
 Glicemia – poate creşte la pacienţii cu stres acut.
 Trigliceridele - pot creşte în stres acut.
 Amilazemia etc.
134
Denutriția
Societatea Europeană pentru Nutriţie Enterală şi Parenterală (ESPEN) şi

Programul Naţional Francez pentru Nutriţie şi Sănătate (PNNS) recomandă
utilizarea Mini Nutritional Assesment (MNA) pentru a detecta denutriţia la
pacienţii vârstnici, peste 70 ani [40, 41, 42]. MNA, care se bazează pe un
chestionar, nu utilizează indicatori biologici. Este indicat a se folosi mai ales la
vârstnici în condiţii de ambulatoriu (acasă) sau în cămin spital, şi mai puţin la
pacienţii spitalizaţi. Pentru pacienţii spitalizaţi ghidurile ESPEN recomandă
utilizarea combinată a interpretării valorilor IMC (Kg/m2), cu scăderea în greutate
(Malnutrition Universal Screening Tool = MUST) în timp ce PNNS recomandă
utilizarea Nutritional Risk Index (NRI). MUST [43, 44] include 5 paşi de urmat. În
pasul 1 şi 2 evaluarea antropometrică (I, G, IMC, scădere recentă în greutate),
pasul 3 – evaluarea existenţei unei boli acute, pasul 4 – determinarea scorului de
risc sau categoria de denutriţie, pasul 5- utilizarea ghidurilor de tratament în funcţie
de starea de nutriţie a pacientului. Indexul NRI, a fost descris pentru prima data de
Buzby şi colab [45] pentru a evalua severitatea complicaţiilor postchirurgicale.
Combină doi parametri: albuminemia plasmatică şi scăderea în greutate. Prin
extensie acest index a fost utilizat ca un index pentru denutriţie la pacienţii adulţi
spitalizaţi [46].
La copil, denutriţia se însoţeşte de alterarea creşterii în greutate (reflectă
masa grasă) sau în înălţime (reflectă masa celulară activă). În practica clinică sunt
utilizate pentru evaluarea creşterii la copil, diagramele cu curbele de creştere pentru
copii.
Se foloseşte raportul greutate/vârstă (scorul Gomez)
Se determină greutatea copilului. Se caută în diagramă greutatea “ideală”
pentru vârstă şi sex.
Raport: greutatea actuala/greutatea ideala = %
Raportul înălţime/vârstă (scor Waterlow).
Se determină înălţimea pacientului
Se caută în diagrame înălţimea ideală pentru sex şi vârstă.
Raport: înălţimea actuală/înălţimea ideală = %
Raport greutate/înălţime. Se determină sex, vârstă, înălţime, greutate.
Raport greutate/înălţime = %
Tabelul 5.1. Clasificarea denutriţiei la copil (după Waterlow)
Absentă Moderată Severă
Înălţime/vârstă > 95% 85 - 95% < 85%
Greutate/înălţime > 90% 80 - 90% < 80%
135
La copil se determină de asemenea pliul cutanat: bicipital, tricipital,

subscapular, suprailiac, perimetrul brahial, cranian.
Raportul circumferinţă brahială/circumferinţă craniană < 0,25 reflectă
denutriţia gravă.
Tratamentul în denutriţie
Alimentaţia în denutriţie
Pentru a funcţiona normal celulele şi organele au nevoie de un suport
adecvat de nutriente pentru: creşterea şi diviziunea celulară; producţia şi activitatea
enzimatica; sinteza de carbohidraţi, lipide, proteine; contracţia şi relaxarea
musculară; alte funcţii celulare. Nutrientele sunt în mod absolut necesare pentru
procese fiziologice mult mai complexe cum ar fi: secreţia neurohormonală; funcţia
imună; integritatea intestinală; vindecarea plăgilor [47]. Managementul nutriţional
reprezintă parte integrantă în terapia pacienţilor şi în mod special în terapia
pacienţilor critici, sever injuriaţi al căror mediu metabolic, cu creşterea nivelului
catecolaminic şi de cortizol determină creşterea consumului energetic de repaus şi
al turnover-ului proteic.
Necesarul energetic: la indivizii sănătoşi necesarul energetic este dependent
de numeroşi factori, incluzând înălţime, greutate, vârstă, sex, activitate fizică. La
pacienţi nivelul consumului energetic poate fi redus, consecinţă a malnutriţiei şi
imobilizării sau crescut, în injuriile severe şi sepsis.
Studiile clinice şi experimentale au evidenţiat de ce supraalimentaţia este
nocivă şi de ce conceptul de nutriţie hipercalorică a pacienţilor critici s-a dovedit a
fi eronat. Supraalimentaţia determină hiperglicemie, mai ales la pacienţii cu injurii
severe, iar hiperglicemia este devastatoare prin scăderea funcţiei macrofagelor şi
neutrofilelor, a capacităţii de opsonizare. Se consideră că riscul de infecţie
nosocomială creşte de 5 ori când valorile glicemiei depăşesc 220 mg/dl, în plus
glicemia poate agrava hipermetabolismul, prin secreţia de catecolamine insulin-
indusă, crescând astfel catabolismul proteic [47, 48]. Supraalimentaţia determină
steatoză hepatică prin devierea metabolismului spre căi neoxidative, inclusiv
lipogeneza de novo, care pe lângă disfuncţia hepatică consecutivă are un cost
energetic crescut, agravând hipermetabolismul deja existent. Alt argument pentru
potenţialul nociv al supraalimentării este creşterea coeficientului respirator şi a
lipogenezei, ce pot compromite funcţia respiratorie. În prezent, metoda considerată a
136
Denutriția
avea acurateţea cea mai mare în determinarea consumului energetic este calorimetria
indirectă, cu măsurarea consumului de oxigen şi a producţiei de CO2.
În mod practic o metodă simplificată de evaluare a necesarului energetic este
calcularea unei valori medii de 1 kcal/kg/oră (22–24 kcal/kg corp/zi) [49]. De la
această regulă pot face excepţie pentru perioade de timp limitate pacienţii tineri, cu
traume majore, pacienţii arşi, cei cu sepsis sever la care necesarul energetic poate
creşte cu 20–40%, spre 35 kcal/kg/zi.
Necesarul de carbohidraţi – Glucoza este utilizată în majoritatea celulelor
organismului: sistemul nervos, celulele sanguine, sistemul imunitar, la nivelul
cordului, fiind totuşi mai puţin preferată ca substrat energetic la nivelul mucoasei
intestinale. Cei mai mulţi pacienţi critici nu tolerează, însă nici nu au nevoie de mai
mult de 400 g glucoză/zi. Majoritatea autorilor recomandă o rată de infuzie a
glucozei de maximum 4 mg/kg/min [47, 49]. Introducerea glucozei trebuie făcută
treptat, cu cantităţi iniţiale între 50–150 g/zi în funcţie de nivelul glicemiei şi creşterea
treptată a cantităţii de glucoză administrate cu 50 g/zi.
Necesarul proteic – Metabolismul proteic poate fi exprimat sintetic sub
forma balanţei de azot, care reprezintă diferenţa între aportul şi pierderea de azot.
Echilibrul balanţei înseamnă zero, o balanţă pozitivă înseamnă retenţie de azot
(creşterea în copilărie), iar balanţa negativă reprezintă pierdere de azot, cum se
întâmplă în stările hipercatabolice. Terapia nutriţională în stările hipercatabolice
vizează reducerea pierderilor de azot, fără a se putea atinge echilibrul.
Necesarul proteic al unui adult sănătos pentru a menţine echilibrul azotat
este în medie 0,75 g/kg corp. Creşterea ratei metabolice în perioadele de boală
determină creşterea pierderilor proteice şi o balanţă negativă de azot. Pentru aceşti
pacienţi aportul proteic optim este de 1,5 g/kg corp. Aportul unor cantităţi mai mari
de proteine nu poate determina pozitivarea balanţei de azot, ci mai degrabă poate
creşte producţia de uree, trecerea la o stare anabolică producându-se numai după
dispariţia răspunsului sistemic inflamator la injurie[51, 52, 53, 54]
Necesarul de lipide – lipidele reprezintă o importantă sursă de energie,
eliberând 9 kcal/g. De asemenea, lipidele au o serie de roluri funcţionale, fiind
reglatori ai tonusului vascular (prostaglandinele), mediatori imuni (leukotrienele),
mesageri celulari. Necesarul lipidic al organismului este atins prin aport sau prin
sinteza de novo a acizilor graşi. Organismul uman nu este capabil să sintetizeze
acid linoleic şi α-linolenic, aceştia fiind acizii graşi esenţiali. Acidul linoleic este
precursor pentru acidul arahidonic care este metabolizat în prostaglandine şi
leucotriene. Un aport nutritiv ce nu include acizii graşi esenţiali determină în două
săptămâni sindrom de deficienţă, manifestat clinic prin: hepatomegalie,
137
trombocitopenie, căderea părului, uscăciunea şi descuamarea pielii, afectarea

vindecării plăgilor. O altă componentă lipidică importantă este reprezentată de
vitaminele liposolubile (A, D, E şi K). În practica clinică aportul de lipide trebuie să
acopere 30–50% din necesarul caloric, în funcţie de toleranţa individuală atât la
carbohidraţi cât şi la lipide. Aceasta înseamnă un aport de 0,8 – 1,5 g/kgcorp/zi,
maximum 1,8 g/kgcorp/zi. Nivelul seric al trigliceridelor trebuie verificat periodic
după administrarea de lipide, infuzia fiind întreruptă la valori de 350–450 mg/dl.
Rata de administrare a lipidelor trebuie crescută progresiv, fără a depăşi 0,1
g/kgcorp/h în prima zi, în special la pacienţii critici [55,56,57,60,61].
Necesarul de fluide şi electroliţi – fluidele şi electroliţii reprezintă
componente esenţiale ale terapiei nutriţionale, recunoscându-se importanţa lor în
menţinerea perfuziei tisulare, a homeostaziei acido-bazice, a funcţionării normale a
membranelor celulare. Administrarea de fluide şi electroliţi se face ţinând cont de
necesităţile actuale ale pacientului şi nu pe baza unor doze standard. Necesarul
hidric, care poate varia de 1 litru la 6 litri/zi. Cea mai bună metodă de măsurare a
balanţei hidrice este cântărirea pacienţilor. Cei mai mulţi autori recomandă ca
măsură a perfuziei tisulare adecvate un debit urinar de 0,5–1 ml/kgcorp/h. În
situaţia în care nu există pierderi anormale renale şi extrarenale cei mai mulţi adulţi
necesită aproximativ 1 ml de apă pe kilocalorie consumată.
Electroliţii majori ai organismului sunt: sodiu, potasiu, magneziu, calciu şi
fosfor. Cele mai multe formule nutriţionale acoperă nevoile zilnice recomandate,
însă aceste valori trebuie ajustate în funcţie de situaţia clinică particulară a fiecărui
pacient, astfel încât să se menţină nivelul seric în limite fiziologice [47, 62, 63].
Aportul în cantităţi adecvate de micronutriente anorganice – oligoelemente şi
organice – vitamine este parte integrantă a oricărui suport nutriţional, enteral sau
parenteral. Nivelul seric al vitaminelor şi oligoelementelor nu reprezintă un
indicator clinic util pentru identificarea deficienţelor [49]
Căi de administrare a nutriţiei

Dacă pacientul are un tub digestiv funcţional se recomandă ferm utilizarea sa
pentru nutriţie, numeroase studii indicând faptul că nutriţia enterală este superioară
nutriţiei parenterale. Beneficiile sunt în primul rând legate de efectul direct de
menţinere a integrităţii intestinale şi efectele indirecte imune şi hormonale. Multe
studii arată că nutriţia parenterală totală este inferioară în menţinerea integrităţii
intestinale. Prezenţa nutrienţilor la nivel enteral reprezintă un important stimul
trofic şi creşte fluxul sanguin intestinal, prevenind atrofia intestinală cu: distrugerea
mucoasei, distrugerea ţesutului limfoid intestinal, pierderea capacităţii de secreţie a
138
Denutriția
IgA, creşterea permeabilităţii tubului gastro-intestinal şi apariţia translocaţiei

bacteriene [47,48 64, 68].
Nutriţia enterală
Soluţiile nutritive trebuie introduse în tractul gastro-intestinal la nivelul unde
acesta este funcţional şi este posibilă absorbţia lor. Cu toate că evacuarea gastrică şi
motilitatea colonului sunt diminuate la pacienţii critici, la nivelul intestinului
subţire motilitatea, digestia şi absorbţia se menţin în cele mai multe cazuri,
permiţând nutriţia enterală. În funcţie de patologie, suportul enteral poate fi
administrat oral, gastric sau la nivelul intestinului subţire păstrându-se această
ordine pentru eficienţa răspunsului fiziologic declanşat [65, 66].
Calea orală
În condiţiile în care toleranţa digestivă se menţine, alimentaţia orală este de
preferat pentru asigurarea suportului nutriţional (calorii, proteine, vitamine,
minerale). Calea orală este cea preferată oferind printre altele stimularea secreţiei
salivare cu proprietăţi antibacteriene. Dieta trebuie să fie echilibrată în principii
nutritive. Realimentarea se face sub supraveghere medicală, urmărind
tolerabilitatea dietei. În prima zi de realimentare pacientul trebuie să primească
jumătate din necesarul zilnic de calorii, proteine, carbohidraţi şi lipide. În
următoarele 3-5 zile se urmăreşte creşterea progresivă a cantităţii de nutrienţi până
la atingerea necesarului caloric recomandat. În cele mai multe cazuri, în paralel cu
realimentarea orală, este necesară suplimentarea cu potasiu, magneziu şi fosfat prin
infuzie venoasă, pe parcursul primei săptămâni de realimentare pentru a preveni
scăderea nivelelor lor plasmatice. Este necesară administrarea concomitentă de
vitamine.
Din păcate, această cale de administrare a nutrienţilor nu poate fi utilizată la
pacienţii anorexici, la cei cu alterarea stării de conştienţă, deglutiţie ineficientă,
aspecte frecvent întâlnite la pacienţii critici. Pentru aceşti pacienţi alternativa este
administrarea nutrienţilor la nivel gastric, când evacuarea gastrică este intactă şi nu
există un risc semnificativ pentru aspiraţie, sau la nivelul intestinului subţire.
La nivel gastric
La acest nivel nutrientele sunt administrate fie prin intermediul unei sonde
oro- sau nazo-gastrice, fie prin gastrostomă.
Acces enteral distal de pilor
139
Pacienţii cu atonie gastrică necesită un acces enteral distal de pilor prin

sondă oro- sau nazo-duodenală sau jejunală sau prin jejunostomă percutanată
[67].
După ce accesul enteral a fost stabilit trebuie selectată formula enterală
optimă, ţinând cont de funcţionalitatea tractului gastro-intestinal şi necesităţile
specifice ale pacienţilor. La pacienţii cu motilitate şi absorbţie gastro-intestinală
normală sunt recomandate dietele polimerice compuse din proteine întregi ca sursă
de azot, ulei ca sursă de lipide şi oligozaharide, maltodextrina sau amidon ca sursă
de carbohidraţi, minerale, vitamine şi oligoelemente [49, 64].
Dietele polimerice
Aceste diete nu conţin lactoză, iar cele mai multe nici gluten. Aceste formule
pot fi administrate la nivel gastric, duodenal sau jejunal fiind eficiente din punct de
vedere nutriţional şi bine tolerate [69].
Dietele elementale
Conţin aminoacizi, mono- şi dizaharide, acizi graşi esenţiali, trigliceride cu
lanţ mediu, minerale, vitamine, oligoelemente. Majoritatea au conţinut energetic de
1 kcal/ml şi concentraţie de azot între 6–8 g/1 000 ml. Dezavantajul major este
osmolaritatea crescută, ce determină secundar diaree osmotică.
Formulele oligomerice
Conţin hidrolizate de proteine, dipeptide şi tripeptide, ca sursă de azot,
alături de cantităţi reduse de aminoacizi liberi [70]. Avantajele utilizării
oligopeptidelor în formulele enterale sunt: ameliorarea absorbţiei azotului; scăderea
apariţiei diareei; ameliorarea sintezei proteice; menţinerea integrităţii intestinale.
Diete modulare. Formule speciale

Formulele modulare constau în amestecul unor module de bază reprezentate
de carbohidraţi, proteine şi emulsii lipidice pentru a acoperi nevoile nutriţionale
particulare ale unor anumiţi pacienţi (formule hepatice; formule renale; formule
pulmonare [58, 59], formule imune; formule gastro-intestestinale).
Nutriţia parenterală totală

Nutriţia parenterală totală (NPT) reprezintă terapia farmacologică prin care
nutrientele, vitaminele, electroliţii şi medicaţia sunt administrate intravenos
pacienţilor incapabili să tolereze nutriţia enterală.
140
Denutriția
Indicaţii
Utilizarea nutriţiei parenterale a fost acceptată ca o măsură efectivă de
susţinere a vieţii şi recuperare a pacienţilor critici incapabili de ingestia, absorbţia
şi asimilarea nutrienţilor, a pacienţilor malnutriţi sau a pacienţilor spitalizaţi ce nu
pot ingera alimente cel puţin 5–7 zile[73]. Pentru pacienţii cu malnutriţie protein-
calorică severă, NPT reprezintă terapia primară. La aceşti pacienţi care nu sunt supuşi
unui stres determinat de o injurie acută, NPT creşte sinteza proteică şi masa celulară a
organismului dacă se combină cu activitatea fizică. În schimb, la pacienţii critici rolul
NPT este mai ales suportiv, prevenind deteriorarea rapidă a statusului nutriţional, cum
se întâmplă la pacienţii intens catabolici fără suport nutritiv. La aceşti pacienţi, NPT
poate promova sinteza proteinelor viscerale mai degrabă decât reuşeşte să scadă
catabolismul musculaturii scheletale. Efectul final poate fi diminuarea netă a
catabolismului proteic însă niciodată inhibiţia completă, o balanţă azotată la echilibru
nefiind posibilă în stările critice.
Contraindicaţii
Contraindicaţiile pentru nutriţia parenterală sunt: faza acută, imediat după
intervenţia chirurgicală sau după traumă; şoc; lactat seric >3–4 mmoli/l; hipoxie;
acidoză severă; pacient muribund [50].
Modalităţi de administrare
Nutriţia parenterală totală poate fi administrată la nivelul unei vene
periferice sau la nivel venos central. Nutriţia parenterală totală trebuie să fie
completă, ceea ce însemnă că toţi nutrienţii necesari – aminoacizi, carbohidraţi,
lipide, apă, electroliţi, vitamine şi oligoelemente – sunt administraţi în cantităţi
adecvate. Există trei posibilităţi de a administra elementele nutritive parenteral: fie
administrarea în paralel sau secvenţial a componentelor individuale; fie sub forma
unor soluţii incomplete; fie ca soluţii complete (3 în 1) [50, 71, 72]. Modul de
administrare parenteral al nutrienţilor poate fi: continuu, infuzie 24 de ore, fără
pauză sau intermitent, de exemplu, 16 ore de infuzie urmate de 8 ore de pauză sau
administrare în cursul nopţii, în cazul suplimentării nutriţionale la pacienţi în
ambulator.
Complicaţiile asociate nutriţiei parenterale: metabolice şi complicaţii legate
de abordul venos periferic (flebita, supuraţia locală, necroza tisulară, bacteriemie
şi sepsis).
141
Monitorizarea suportului nutriţional [49, 74, 75].

Parametrii biologici sunt urmăriţi prin dozări de laborator, a căror frecvenţă
variază în funcţie de severitatea bolii şi statusul metabolic al pacientului. Pe durata
suportului nutriţional vor fi urmărite zilnic: statusul motilităţii digestive (reflux gastric,
tranzitul intestinal), balanţa hidrică, aportul caloric efectiv, rata de infuzie, comparaţie:
scop nutriţional/nutrienţi administraţi.
Bibliografie
1. Meier R. Prevalence of malnutrition. In: Basics and Clinical Nutrition. Second edition.
Publishing House Galen 2000: 19-29.
2. Hasselman M, Alix E. Tools and procedures for screening for malnutrition and its
associated in risks in hospital. Nutrition Clinique et Metabolisme 2003; 17(4): 218-226.
3. Edington J, Boorman J et al. Clinical Nutrition 2000.
4. Moy RJ, Smallman S, Booth IW. J Hum Nutr Dietetics 1990; 3: 93-100.
5. Hendrickse WH, Reilly J, Weaver LT. Clin Nutr 1997.
6. Zazzo JF, Puissant MC, Aubert P, Melchior JC 2002.
7. Isabel Correia M, Waitzberg DL. Clinical Nutrition 2003.
8. Malone DLJ. Surg Res 2002.
9. Campbell AJ, Spears GF, Brown J Set al. Anthropometric measurements as predictors
of mortality in a community population aged 70 years and over. Age and Ageing 1990;
19: 131.
10. Clarkson WK, Pantano MM, Morley JE, et al. Evidence for the aneorexia of aging:
gastrointestinal transit and hunger in healthy elderly vs. young adults. Am J Physiol
1997; 272: R 243.
11. De Castro JM. Age related changes in natural spontaneous food intake and hunger in
humans. Appetite 1993 1993; 22: 255.
12. Edington J, Kon P. Prevalence of malnutrition in the community. Nutrition 1997; 13: 238.
13. Vellas B, Hunt WC et al. Changes in nutritional status and patterns of morbidity and
mortality among free living elderly persons. A 10 year longitudinal study. Nutrition 1997;
13: 515.
14. Lobo DN, Memon MA, Allison SP and Ronlands BJ. Evolution of nutritional support in
acute pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 695.
15. Tesinsky P. Nutritional Care of Pancreatitis and its Complications. Cur Op Clin Nutr
Metab Care 1999; 2: 295.
16. Caspary WF. Physiology and pathophysiology of intestinal absorbtion. Am J Clin Nutr
1992; 55: 299S.
142
Denutriția
17. Nightingale JMD. Clinical problems of a short bowel and their treatment. Proc Nutr Soc
1994; 53: 373.
18. Szczygiet B, Pertkiewicz M. Nutrition Support in GI fistulas. In: Basics in Clinical
Nutrition. Second edition. Publishing House Galen 2000: 197-200.
19. Kondrup J, Muller MJ. Energy and protein requirements of patients with chronic liver
disease. Hepatol 1997; 27: 239.
20. Pupim LB, et al. The extent of uremic malnutrition at the time of initiation of
maintenance hemodialysis is associated with subsequent hospitalization. J Rev Nutr
2003; 13 (4): 259-266.
21. Kalantar – Zadeh K. Recent advances in understanding the malnutrition – inflammation
– cachexia syndrome in chronic kidney disease patients. What is next? Semin Dial
2005; 18 (5): 365-369.
22. Rambod M et al. Association of Malnutrition – inflammation Score with quality of life and
mortality in hemodialysis patients: a 5 year prospective cohort study. Am J Kidney Dis
2009; 53 (2): 289-309.
23. Bozzetti F. Nutrition support in patients with cancer. In: Payne-James E, Grimble G and
Silk D (Eds). Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. Ed Med Arnold Editor
London 1994, p511.
24. Bozzetti F. Nutritional Support in cancer. In: Basic in Clinical Nutrition 2000: 239-247.
25. Dardai E. Nutrition in cardiac and pulmonary diseases. In Basics in Clinical Nutrition.
Lubos Sobotka Editor. Edited for Epsen Courses 2000: 187-188.
26. Barendregt K et al. Simple Starvation. In: Basics in Clinical Nutrition. Second edition
Lubos Sohotka Ed Publishing House Galen 2000: 21-22.
27. Anlison SP. Nutrition in medicine: a physician’s view. Institut Danone, Belgique. 1996.
ISBN 2-930151-01-3
28. Cahill GF. Starvation: some biological aspects. In: JM Kinney, KN Jeejeebhoy, GL Hill,
OE Owen (Eds) Nutrition and metabolism in patient care. WB Saunders Company
1988.
29. Keys A, Borzel J, Henshet A et al. The Biology of Human Starvation University of
Minnesota Press, Minneapolis 1950.
30. Shils ME, Olson JA, Shike M. Modern nutrition in health and disease. Lea & F Febiger,
1993.
31. Barendregt K, Soeters PB. Stress starvation. In Basics in Clinical Nutrition Second
edition. Lubos Sobotka (Ed) Publishing House Galen 2000: 23-25.
32. Hill GL. Disorders of Nutrition and Metabolism in Clinical Surgery. Edinburgh Churcill
Livingstone 1992.
143
33. Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent
developments Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 1998: 1-5.
34. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition 2000; 16: 590.
35. Detsky AS, McLavghlin JR, Baker JP et al. What is subjective global assessement of
nutritional status? JPEN 1987; 11: 8.
36. Gibson RS. Principles of nutritional assessment 1990. Oxford University Press New
York, Oxford.
37. Guigoz Y et al. Assessment of nutritional status of the elderly: the mini-nutritional
assessment as part of geriatric evaluation Nutrition Reviews 1996; 54(1): S59.
38. Hill GL. Body composition research: implications for the practice of clinical nutrition.
JPEN 1992; 16: 197.
39. Shenken A et al. Laboratory assessment of protein energy status. Clin Chim Acta 1996;
253: 55.
40. Kondrup J et al. ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22:
415-421.
41. Hasselman M, Alix E. Tools and procedure for screening for malnutrition and its
associated risks in hospital. Nutr Clin Metab 2003; 17: 218-226.
42. Kaiser M Jet al. The short form Mini Nutritional Assessment (MNF-SF). Can it be
improved to facilitate clinical use? J Nutr Health Aging 2009; 13 (2) S16.
43. Elia M. Screening for Malnutrition. A Multidisciplinary Responsability Development and
Use of the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) for Adults. Malnutrition
Advisery Group (MAG) a Standing Committe of BAPEN 2003.
44. Russel CA, Elia M. Nutritional Screening Surgery and Audit of Adults on Admission to
Hospital, Care Homes and Mental Health Units BAPEN 2008.
45. Buzby GP. Et al. Study protocol a randomized clinical trial of total parenteral nutrition in
malnourished surgical patients. Am J Clin Nutr 1988; 47 (suppl): 366-381.
46. Kuczmarski MF et al. Effect of age on validity of self reported height, weight and body
mass index: findings from the Third National Health and nutrition Examination Surgery
1988-1994. J Am Diet Assoc 2001; 101: 28-34.
47. Civetta J.M. Taylor R.W. Kirby R.R., Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia, Critical
Care. Third Edition, 457–474, 1997.
48. Grenvik Ake, Ayres S.M., Holbrook P.R., Shoemaker W.C., Textbook of Critical Care.
Fourth Edition. Ed. W.B Saunders Company, 875–907.
49. Sobotka L., Allison S., Furst P., et al., Basics in clinical nutrition, Ed. Galen, 39–71, 79–
100, 104–139, 142–149, 2000.
50. Recomandările ROSPEN privind practica nutriţiei clinice la pacienţii adulţi. 2005
144
Denutriția
51. Munro H.N., Crim M.C., The proteins and amino acids. In: Shils ME, Young VR. Modern
th
Nutrition in Health and Disease. 7 edition. Lea & Febiger., 1, 1988.
52. Barbul A., Arginine and immune function. Nutrition, 6, 53–62, 1990.
53. O’ Riordain M.G., De Beaux A., Fearon K.C.H., Effect of glutamine on immune function
in the surgical patient. Nutrition, 12, S82–S84, 1996.
54. Furukawa S., Saito H., Inaba T. et al., Glutamine-enriched enteral diet enhances
bacterial clearance in protracted bacterial peritonitis, regardless of glutamine form,
JPEN J Parenter Enteral Nutr., 21, 208–214, 1997.
55. Waityberg D.L., Bellinati-Pires R., Saldago M.M., et al., Effect of total parenteral
nutrition with different lipid emulsions on human monocyte and neutrophil functions,
Nutrion., 13, 128–132, 1997.
56. Carpentier Y.A., Dubois D.Y., Siderova V.S., Richelle M., Exogenous lipids and hepatic
function, New York, In: Kinney J.M., Tucker H.N. Organ Metabolism and Nutrition.
Raven Press., 349–367, 2000.
57. Sobrado J., Moldawer L.L., Pomposelli J.J., Mascioli E.A., Lipid emulsion and
reticuloendothelial system function in healthy and burned guinea pigs. Am J Clin Nutr.,
42, 855–863, 1985.
58. Smyrniotis V.E., Kostopangiotou G.G. et al., Long-chain versus medium-chain lipids in
acute pancreatitis complicated by acute respiratory distress syndrome: effects on
pulmonary hemodynamics and gas exchange. Clin. Nutr., 20, 139–143, 2001.
59. Suchner U., Katz D.P., Furst P., et al., Effects of intravenuos fat emulsions on lung
function in patients with acute respiratory distress syndrome or sepsis, Crit. Care Med.,
29, 1569–1574, 2001.
60. Lindgren B.F., Roukonen E. et al., Nitrogen sparing effect of structured triglyceride
containing both medium- and long-chain fatty acids in critically ill patients; a double
blind randomised controlled trial. Clin. Nutr., 20, 43–48, 2001.
61. Linseisen J., Hoffmann J., Lienhard S. et al., Antioxidant status of surgical patients
receiving TPN with an ω-3-fatty acid-containing lipid emulsion supplemented with α-
tocopherol. Clin. Nutr., 19, 177–184, 2000.
62. Allison S.P., Dehydration. In Macrae R., Robinson R.K., Sadler M.J., Encyclopaedia of
Food Science, Food Technology and Nutrition, Academic Press. London.1993.
63. Kaufman B.S., Fluid resuscitation, In: Carlson R.W., Geheb M.A., Principles and
Practise of Medical Intensive Care. WB Saunders Company, 129, 1993.
64. Payne-James J, Grimgle G, Silk D., Artificial Nutritional Support in Clinical Practice,
Edward Arnold, 1995.
145
65. Rombeau J.L., Roladelli R.H., Enteral and tube feeding. Saunders, 3th edition. W.B.,
1997.
66. American Gastroenterological Association. Technical Review of Tube Feeding for
Enteral Nutrition, Gastroenterology, 108, 4, 1282, 1995.
67. Marks J.M., Ponsky J.L., Access Routes for Enteral Nutrition.The gastroenterologist, 3,
130, 1995.
68. Daley B., Cahill S., Driscoll D. et al., Parenteral and enteral nutrition. Philadelphia. W.B.
Saunders, In: Wolfe M Gastrointestinal Pharmacotherapy, 293–316, 1993.
69. Zaloga GP., Studies comparing intact protein, peptide and aminoacid formulas, In:
Bounos G. Uses of Elemental Diets in Clinical Situations. Boca Raton. Fla. CRC Press,
201–217, 1993.
70. Zaloga G.P., Physiologic effects of peptide-based formulas, Nutr. Clin. Practice, 5, 231–
237, 1990.
71. Klein S., Kinney J. et al., Nutrition support in clinical practice: Review of published data
and recommendations for future research directives, JPEN J. Parenter. Enteral Nutr.,
21–133, 1997.
72. Shikora S., Nutrition support for the critically ill, In: Shikora S. Blackburn G.L. Nutrition
Support: Theory & Therapeutics. Chapman and Hall., 464–485, 1997.
73. Buchman A.L., Mestecky J., Moukarzel A. et al., Intestinal immune function is
unaffected by parenteral nutrition in man, J. Am Coll. Nutr., 14, 656, 1995.
74. Hill G.L., Body composition research: Implication for the practice of clinical nutrition.
JPEN
J. Parenter Enteral. Nutr., 16, 197–218, 1992.
75. Eisenstein C., Van Way C.W. III, Nutritional assessment, Philadelphia. J.B. Lipincott, In:
Van Way C.W. III. Handbook of Surgical Nutrition, 107–118, 1992.
146
Capitolul 6 - Diabetul zaharat
Maria MOŢA, Simona Georgiana POPA
Definiţie
Diabetul zaharat (DZ) se defineşte ca un grup de perturbări ce asociază
modificări ale metabolismului glucidic, proteic şi lipidic cu o serie de complicaţii
distincte oculare, renale şi nervoase, având concomitent un risc cardiovascular
crescut.
Date epidemiologice
Prevalenţă, incidenţă: în ultimii ani se vorbeşte despre creşterea epidemică
a DZ, în întreaga lume, în special prin creşterea DZ tip 2. În 2007 erau înregistraţi
în lume 246 de milioane de pacienţi cu DZ şi sunt previziuni că în 2030 numărul
acestora va depăşi 380 de milioane. La fiecare pacient diagnosticat, există cel puţin
un alt pacient nediagnosticat, de aceea se impune depistarea activă a DZ. Pe lângă
aceste cazuri, există aproximativ 300 de milioane de pacienţi diagnosticaţi cu
prediabet, din care vor dezvolta DZ 50% în următorii 10 ani. De remarcat că
prevalenţa DZ creşte proporţional cu prevalenţa obezităţii, iar peste 85% dintre
pacienţii cu DZ prezintă obezitate, astfel încât luptând cu obezitatea luptăm şi cu
scăderea incidenţei şi prevalenţei DZ. În România există la ora actuală aproximativ
1 milion de pacienţi cu DZ, din care peste 100.000 sunt insulinodependenţi [1, 2,
3]. 10% dintre pacienţii cu DZ au DZ tip 1, restul de 90% au DZ tip 2. DZ tip 1
este caracteristic vârstelor tinere, dar poate să apară la orice vârstă. Se estimează că
numărul persoanelor cu DZ tip 1 sub 20 de ani este egal cu acela al persoanelor cu
DZ tip 1 peste 20 de ani. DZ tip 2, cunoscut ca o boală a adultului, este în continuă
creştere, cu câteva particularităţi în ultimii ani: în ţările dezvoltate, cazurile noi sunt
reprezentate în mare parte de persoanele peste 65 de ani; în ţările în curs de
dezvoltare, majoritatea cazurilor noi apar între 45-65 de ani; în toate părţile lumii a
crescut numărul cazurilor noi de DZ tip 2 la copii şi la adolescenţi, crescând riscul
complicaţiilor cronice la vârste tot mai mici. Prevalenţa DZ în lume este de 3-5%
din populaţie, existând mari diferenţe de la o ţară la alta, oscilând între 50-16%
(Insula Nauru - Papua Noua Guinee) şi 0,5% (Nigeria,Gambia) - după datele
publicate de IDF (International Diabetes Federation) – 2000. În anumite comunităţi
147
etnice restrânse DZ atinge ca excepţie 40-50% din populaţie, demonstrând

importanţa factorului genetic (40% aborigenii micronezieni, 50% indienii Pima)
[4].
În România, prevalenţa DZ este de 5%, înscriindu-se printre ţările cu
prevalenţă scăzută a DZ. Prevalenţa DZ tip 1 este de 0,09%, cu mari diferenţe
geografice, atingând cele mai mari valori în nordul Europei, înregistrându-se în
Finlanda 35,3 cazuri noi de DZ la 100000 de locuitori, comparativ cu 0,6 cazuri la
100000 locuitori în Coreea şi Mexic. În România incidenţa DZ tip I este de 3 cazuri
la 100000/an. Diabetul zaharat afectează 2-5% din femeile însărcinate.
Nefropatia diabetică apare la 20% din pacienţi după 15 ani de evoluţie a
DZ, la 30% după 25 ani, la 34% după 40 de ani de evoluţie a DZ, caracterizând, în
primul rând, DZ tip 1 şi persoanele cu predispoziţie genetică. Retinopatia diabetică.
După 15 de ani de evoluţie 90% din pacienţii cu DZ prezintă retinopatie “background”, iar
după 40 de ani 55% prezintă retinopatie proliferativă; Neuropatia diabetică. După 25 de
ani de evoluţie 60% din pacienţi prezintă neuropatie, mai frecventă în DZ tip 2;
Complicaţiile macrovasculare: Gangrena diabetică şi amputaţiile piciorului ating
7%o/an, fiind de peste 60 de ori mai frecvenţă în DZ comparativ cu persoanele fără
DZ; Cardiopatia ischemică şi boala cerebro-vasculară sunt de peste 2 ori mai
frecvente în DZ, caracterizând, în primul rând, DZ tip 2. Aproximativ 80% din
pacienţii cu DZ tip 2 mor prin complicaţii cardio-vasculare.
Mortalitatea în D.Z.: este dificil de calculat. Durata medie de supravieţuire
a pacienţilor diabetici este cu 10 ani mai mică decât a nediabeticilor. Dacă înainte
de descoperirea insulinei majoritatea deceselor surveneau în comă diabetică ceto-
acidozică şi foarte puţine datorită complicaţiilor cronice, după 1921 au scăzut
progresiv decesele datorate complicaţiilor acute, paralel cu creşterea deceselor prin
complicaţii cronice. 80% din pacienţii cu DZ tip 2 mor datorită afecţiunilor cardio-
vasculare.
Clasificarea DZ
Ultima clasificare a DZ datează din 1997, când la propunerea ADA s-a
renunţat la clasificarea din 1985, care clasifica DZ după tipul de tratament, nu după
cauza DZ.
148
Diabetul Zaharat
Clasificarea etiologică a DZ (Tabelul 6.1.)

Tabelul 6.1. Clasificarea etiologică a DZ – ADA 1997,
adoptată de OMS [modificat după 1]
I. DZ tip1 (Deficit absolut de insulină, secundar 5. Hipertiroidism
distrucţiei ß celulare) 6. Somatostatinom
7. Aldosteronom
A. Mediat imun 8. Altele
B. Idiopatic
E. Indus de medicamente sau substanţe
II. DZ tip 2 (variază între predominanţa chimice
insulinorezistenţei, cu deficit relativ de insulină 1. Vacor
până la predominanţa deficitului secretor de 2. Pentamidină
insulină cu insulinorezistenţă) 3. Acid nicotinic
4. Glucocorticoizi
III. Alte tipuri specifice 5. Hormoni tiroidieni
6. Diazoxide
A. Defecte genetice ale funcţiei ß celulare 7. Agonişti ß adrenergici
1. MODY 1: cromozom 20, HNF- 4α 8. Tiazide
2. MODY 2: cromozom 7, glucokinază 9. Dilantin
3. MODY 3: cromozom 12, HNF- 1α 10. α Interferon
4. MODY 4: cromozom 13, insulinpromotor 11. Altele
factor 1 (IPF- 1)
5. MODY 5: cromozom 17, HNF- 1 ß) F. Infecţii
6. MODY 6: cromozom 2, Neuro D1 1. Rubeolă congenitală
7. ADN Mitocondrial 2. Citomegalovirus
8. Altele 3. Altele
B. Modificări genetice în acţiunea insulinei G. Forme neobişnuite de mediere imună a

1. Insulinorezistenţa tip A diabetului
2. Leprechaunism 1. Sindromul „Stiff-man” (om rigid)
3. Sindrom Rabson – Mendenhall 2. Anticorpi anti receptor insulinic
4. Diabet lipoatrofic 3. Altele
5. Altele
H. Alte sindroame genetice, adeseori asociate
C. Boli ale pancreasului exocrin cu diabet
1. Pancreatite 1. Sindromul Down
2. Traumă/ pancreatectomie 2. Sindromul Klinefelter
3. Neoplasm 3. Sindromul Turner
4. Fibroză chistică 4. Sindromul Wolfram
5. Hemocromatoză 5. Ataxia Friedreich
6. Pancreatopatie fibrocalculoasă 6. Corea Huntington
7. Altele 7. Sindromul Lawrence Moon Beidel
8. Distrofia miotonică
D. Endocrinopatii 9. Porfiria
1. Acromegalie 10. Sindromul Prader Willi
2. Sindrom Cushing 11. Altele
3. Glucagonom
4. Feocromocitom IV. Diabetul gestaţional
Orice pacient cu diabet poate necesita în cursul vieţii tratament cu insulină, dar acest fapt nu îi schimbă
clasificarea
149
Clasificarea stadială a DZ (Figura 6.1.)

ADA a mai elaborat o clasificare, aceea a stadiului evolutiv al DZ, indiferent
de etiologia acestuia şi substratul lui fiziopatologic, arătând că toate tipurile de DZ
pot avea în decursul evoluţiei lor glicemii normale sau foarte înalte, putându-se
deplasa în ambele sensuri.
Figura 6.1. Perturbări ale glicemiei: Tipuri etiologice şi stadii: *chiar şi după
prezentarea în cetoacidoză pacienţii cu DZ pot reveni la normoglicemie fără
tratament cu insulină (remisia tranzitorie); **în cazuri rare pacienţii din aceste
categorii (toxicitatea la Vacor, DZ tip 1 din sarcină) pot necesita
insulină pentru a supravieţui.
Toţi pacienţii cu DZ, în funcţie de valorile glicemiei pot fi schimbaţi în timp
de la un stadiu la altul, în funcţie de gradul de progresie al bolii. Boala poate fi
prezentă chiar înafara hiperglicemiei. Astfel, prezenţa anticorpilor anticelulă beta,
chiar la un individ normoglicemic, poate stabili diagnosticul de proces autoimun de
tip 1. Pentru DZ de tip 2 nu există markeri de diagnostic precoce [5]. Severitatea
anormalităţii metabolice poate progresa, regresa sau poate rămâne pe loc [1].
Astfel, după clasificarea stadială există următoarele clase de diabet:
Diabetul zaharat care se subdivide în:
 Insulinonecesitant pentru a supravieţui - corespunde DZ
insulinodependent – IDDM (Insulin Dependent Diabetes
Mellitus) din clasificările anterioare);
 Insulinonecesitant pentru control metabolic, dar pacienţii
pot supravieţui fără insulină. Există încă rezervă secretorie
de insulină, dar nu suficientă pentru atingerea
normoglicemiei fără insulină exogenă;
150
Diabetul Zaharat
 Noninsulinonecesitant, cuprinzând pacienţii cu DZ la care

echilibrul metabolic se obţine non farmacologic (dietă, exerciţiu
fizic) sau cu medicaţie orală.
Ultimele două categorii sunt echivalente cu NIDDM (Non Insulino
Dependent Diabetes Mellitus) din clasificările anterioare.
Alterarea toleranţei la glucoză - IGT (Impaired Glucose Tolerance) şi/ sau
alterarea glicemiei a jeune - IFG (Impaired Fasting Glucose).
IGT reprezintă alterarea glicemiei post încărcare cu glucoză (glicemie
plasmatică la 2 ore de la încărcarea cu glucoză cuprinsă între 140-200mg%, cu
glicemie a jeun normală), iar IFG alterarea glicemiei a jeune, fiind stadii în evoluţia
naturală a perturbărilor metabolismului glucidic, cu un profil al riscului cardio-
vascular asemănător. IFG se defineşte prin valori ale glicemiei plasmatice a jeun
110mg%, dar mai mici de 126mg%. Dacă s-ar efectua hiperglicemie provocată la
aceşti pacienţi, o parte s-ar dovedi că au IGT sau chiar DZ. Din 2003 ADA a
propus ca glicemia normală să fie considerată sub 100mg%, iar IGF să fie
considerate glicemiile între 100-125mg%, criterii neadoptate încă de OMS. Aceste
categorii de pacienţi au hemoglobina glicozilată normală sau aproximativ normală.
Ele nu sunt entităţi clinice, dar sunt categorii de risc pentru dezvoltarea DZ şi a
bolilor cardiovasculare. Ele definesc ceea ce se etichetează ca prediabet.
ADA a început să folosească în 2003 termenul de „prediabet” pentru
denumirea globală a IFG şi IGT, încercând să sublinieze riscul lor crescut pentru
boală cardiometabolică şi deces. În anul 2010 această formulare a fost însoţită în
recomandările ADA de expresia „categorii cu risc crescut pentru diabetul zaharat”,
iar la criteriile de diagnostic pentru IFG şi IGT utilizate anterior s-a adăugat un
altul, referitor la o valoare a HbA1c de 5,7-6,4%.
Normoglicemia
Glicemia plasmatică <110mg% a fost stabilită arbitrar ca valoare normală.
Dacă se efectuează TTGO (Testul de Toleranţă la Glucoză Oral) o parte din aceşti
subiecţi pot avea IGT sau chiar DZ. Normoglicemia este inclusă totuşi ca un stadiu
al DZ, întrucât o parte din pacienţii cu DZ devin în timp euglicemici, iar unii au
procese patologice care pot conduce la DZ. La rudele de gradul 1 ale pacienţilor cu
DZ se pot identifica o serie de autoanticorpi anti celule insulare, antiinsulină, care
pot anunţa debutul DZ, fiind de fapt un stadiu preclinic al DZ.
151
Diagnosticul DZ
Simptomatologie şi semne clinice

 Poliurie - diureză peste 2000ml/zi, putând depăşi 6000ml/zi;
 Polidipsie - sete intensă, bolnavii ingeră 4-6 litri de lichide pe zi;
 Polifagie - foame imperioasă; când se instalează acidoza apare
inapetenţă, greţuri, vărsături;
 Scădere ponderală marcată - zeci de Kg în timp scurt;
 Alte simptome şi semne: astenie marcată, tulburări ale acuităţii vizuale,
crampe musculare, tegumente şi mucoase uscate, pliu cutanat persistent.
Aceste acuze apar evident la debutul DZ tip1, dar pot fi estompate sau
absente în DZ tip 2, care adeseori se depistează cu ocazia unei examinări de rutină,
a unei intervenţii chirurgicale sau cu ocazia apariţiei unei complicaţii acute sau
cronice.
Caracteristici clinice ale DZ tip 1

 Responsabil de 5-10% dintre toate cazurile de DZ;
 Majoritatea pacienţilor cu vârsta sub 30 de ani dezvoltă DZ tip 1, dar DZ tip 1
poate să apară la orice vârstă;
 Majoritatea pacienţilor cu DZ tip 1 sunt slabi şi se prezintă la diagnosticare cu
simptomatologie brutală, inclusiv scădere ponderală marcată, în interval de
timp scurt, diagnosticându-se chiar în comă inaugurală; totuşi o parte dintre
pacienţii cu DZ tip 1 pot fi cu surplus ponderal, iar debutul poate fi mai lent, în
săptămâni sau chiar luni – confirmare dată chiar de A1c, care poate fi crescută;
 Necesită instituirea insulinoterapiei imediat, în caz contrar evoluând spre
deshidratare, hipercatabolism, cetoacidoză (mai frecventă la copiii <2 ani) şi
moarte, ei prezentând distrucţia celulelor ß, care uzual conduce la deficit
absolut de insulină;
 Prezintă anticorpi anti una sau mai multe componente ale celulelor insulare
pancreatice la depistare 90-95% dintre pacienţi: GAD 65, ICA 51, IA-2,
anticorpi antiinsulinici;
 Evaluare genetică: când un frate geamăn identic a dezvoltat DZ, riscul celuilalt
este de 25-50% (faţă de 0,4% risc în populaţia generală); risc de 15% la fraţii
HLA (Human Leucocyte Antigen) identici şi 1% la fraţii non HLA identici [6].
152
Diabetul Zaharat
Caracteristici clinice ale DZ tip 2

 Responsabil de majoritatea cazurilor de DZ;
 Majoritatea pacienţilor cu vârsta peste 30 de ani dezvoltă DZ tip 2, dar DZ tip
2 poate să apară, mai ales în ultimii ani, odată cu dezvoltarea epidemică a
obezităţii şi la vârste mai mici, chiar la adolescenţi şi copii cu surplus ponderal,
în special la african-americani, americani-indieni, nativi alascani, hispanici şi
asian/pacific insulari;
 Majoritatea pacienţilor cu DZ tip 2 sunt graşi şi se prezintă la diagnosticare cu
simptomatologie blândă, peste 50% neavând simptomatologie clasică sau
depistându-se ocazional, cu ocazia unor investigaţii ocazionale sau cu ocazia
depistării unor complicaţii: infarct miocardic, accident vascular cerebral
(AVC), insuficienţă renală, arteriopatie cronică obliterantă etc. Sunt însă şi
pacienţi cu DZ tip 2 cu greutate normală sau chiar denutriţi;
 Tratamentul cu insulină nu se impune pentru supravieţuire, dar el este necesar
în evoluţia DZ pentru a asigura controlul metabolic, întrucât insuficienţa
celulelor ß este progresivă;
 Dacă diagnosticul nu se pune în timp util se poate instala coma hiperosmolară
sau chiar cetoacidozică, în cazul unui stres acut: infecţi severe, infarct de
miocard sau AVC, intervenţii chirurgicale etc. De menţionat că ambele tipuri
de comă pot să fie fatale. În aceste situaţii terapia cu insulină este obligatorie
pentru a supravieţui, până la îndepărtarea stresului acut.
Caracteristici ale DZ de tip MODY (Maturity Onset

Diabetes of Young)
 Debut la vârste tinere, de obicei sub 25 de ani, cu glicemii moderat crescute,
confundându-se cu DZ tip 2;
 Defect monogenetic al funcţiei ß celulare, cu scăderea secreţiei de insulină,
fără insulinorezistenţă;
 Se transmite autozomal dominant [6].
Alte tipuri de diabet

Se diagnostichează în contextul anamnestic, clinic, modificări de laborator,
asociind anumite condiţii sau sindroame (Tabelul 6.1).
153
Probleme de diagnostic diferenţial al tipului de diabet

Există situaţii în care este greu să stabileşti tipul de diabet, fie din momentul
diagnosticării DZ, fie pe parcursul evoluţiei acestuia:
 Cele mai relevante teste de diagnostic la debut sunt:
 Peptidul C. Deşi este scăzut sub valorile normale sau este chiar absent
la pacienţii cu DZ tip 1 vechi diagnosticat, la o parte dintre cazurile noi
de DZ tip 1 Peptidul C poate să fie normal, întrucât mai sunt
funcţionale o parte dintre celulele ß;
 Anticorpii anti componente ale celulelor insulare nu lămuresc nici ei în
100% dintre cazurile cu dileme: numai 85% dintre cazurile cu DZ tip 1
la debut au titruri crescute ale anticorpilor, iar 15% nu au aceşti
anticorpi, iar 15% dintre pacienţii cu DZ tip 2 au titruri crescute ale
acestor anticorpi, astfel încât testul este orientativ.
 Testele de insulinorezistenţă pot avea un rol orientativ. Adiponectina este
crescută în DZ tip 1 şi scăzută în DZ tip2. Profilul lipidic, de asemenea, poate
orienta diagnosticul.
 În absenţa acestor teste sofisticate, clinicianul îşi poate asuma diagnosticul de
DZ tip 1 dacă pacientul este slab, are sub 30 de ani, are valori glicemice mari şi
are semne şi simptome de diabet exprimate.
 Dacă glicemia este mare, cu corpi cetonici prezenţi moderat, înafara unui stres
acut, atunci se poate pronunţa diagnosticul de DZ tip 1. Lipsa cetonuriei sau
cetonurie moderată nu au valoare diagnostică.
 Adeseori pacienţi adulţi, diagnosticaţi cu DZ tip 2 iau o evoluţie rapid
progresivă, cu deficit de insulină şi apariţia de anticorpi anticomponente de
celule insulare, necesitând insulină pentru a supravieţui: se poate lua în discuţie
asocierea DZ tip 1 la DZ tip 2 [2, 6].
Criterii de diagnostic al DZ la adult, în afara sarcinii

 În prezenţa semnelor clinice clasice: sete, poliurie, scădere nemotivată în
greutate sunt necesare următoarele glicemii:
 glicemie ocazională, indiferent de corelaţia cu ultima masă ≥200mg%
(11,1mmol/l) sau;
 glicemie a jeun (la peste 8 ore de la ultima masă) ≥126mg% (7mmol/l)
sau;
 glicemie la 2 ore, în cursul TTGO ≥200mg% (7mmol/l). Se vor folosi
pentru test 75g glucoză anhidră dizolvată sau 1,75g/Kg corp/zi la
154
Diabetul Zaharat
copii, până la maxim 75g/zi. TTGO este foarte rar utilizat pentru a
diagnostica DZ tip 1 şi nu este recomandat de rutină.
 În absenţa simptomelor clinice aceste criterii vor fi confirmate de o a doua
modificare a glicemiei într-o altă zi, este deci nevoie de cel puţin două valori
patologice.
ADA a adăugat în anul 2010 un alt criteriu de diagnostic, care se referă la

utilizarea în diagnostic a HbA1c, un parametru deja universal folosit pentru
evaluarea controlului glicemic de durată. Dacă se efectuează după o metodă
standardizată la un pacient fără boli eritrocitare asociate, o valoare a HbA1c ≥6,5%
este considerată de ADA ca diagnostică pentru prezenţa diabetului zaharat, dar
atunci când este ea nu este crescută să nu aibă împuternicirea de a infirma DZ.
Criteriul de diagnostic bazat pe valoarea HbA1c nu a fost încă acceptat până în
prezent de către OMS.
Diabetul zaharat gestaţional (DZG)

Se defineşte ca perturbarea metabolismului glucidic care a debutat sau a fost
pentru prima dată identificată în timpul sarcinii [1, 2, 5].
Aproximativ 7% din sarcini (ceea ce înseamnă aproximativ 200.000 cazuri
anual) se asociază cu diabet gestaţional. Procentul poate varia de la 1% la 14% în
funcţie de populaţia studiată, variind în funcţie de populaţia sau grupul etnic studiat
şi fiind direct proporţional cu prevalenţa DZ tip 2 în grupul studiat [ADA 2004]. 5-
10% din cazuri se diagnostichează post partum a fi DZ tip 2, dintre femeile cu
DZG, iar 50% din cazuri vor dezvolta DZ tip 2 în următorii 10 ani [2].
Riscul de DZG se evaluează la prima vizită antepartum a gravidei:
 risc scăzut este atunci când sunt îndeplinite concomitent criteriile: vârsta sub
25 de ani, greutate normală anterior sarcinii, lipsa DZ la rudele de gradul 1,
fără istoric anterior de perturbări glicemice, fără istoric obstetrical patologic, să
aparţină unui grup etnic cu prevalenţă redusă a DZ.
 risc foarte crescut de DZG: obezitate severă anterior sarcinii, istoric de DZG,
naştere de copii macrosomi sau cu greutate mai mare decât vârsta de gestaţie
sau hipotrofici în antecedente, prezenţa glicozuriei, sindrom de ovar
polichistic, istoric puternic de DZ tip 2 sau obezitate în familie, exces ponderal
rapid în primele 6 luni, vârstă mamei peste 35 ani, multiparitate, etnie cu risc
crescut pentru DZG, macrosomie în sarcina curentă, mortalitate fetală în
antecedente.
155
Screeningul pentru DZG se face în funcţie de gradul de risc al

femeii gravide:
 la gravidele cu risc crescut se va efectua glicemia cât mai repede posibil, fie a
jeun fie oricând în timpul zilei, fie TTGO cu 75g glucoză, utilizând ca şi
criterii de diabet criteriile uzuale. La valori ale glicemiei bazale ≥126mg/dl sau
postprandiale ≥200mg/dl, se diagnostichează diabetul, nemaifiind necesar
TTGO;
 gravidele depistate cu DZG se vor monitoriza şi trata, iar cele nediagnosticate
vor fi din nou screenate, în săptămâna 24-28, prin TTGO, cu abordare într-un
pas, direct cu 100g glucoză, cu recoltare a glicemiei la 1, 2 şi 3 ore de la
administrarea glucozei. Dacă cel puţin 2 din următoarele valori ale glicemiei
plasmatice vor fi prezente atunci se impune diagnosticul de DZG:
o glicemia a jeun ≥95mg% (≥5,3mmol/l);
o glicemia 1h ≥180mg% (≥10mmol/l);
o glicemia 2h ≥155mg% (≥8,6mmol/l);
o glicemia 3h ≥140mg% (≥7,8mmol/l).
 la gravidele cu risc scăzut se va face screening în săptămâna 24-28, prin TTGO
în 2 paşi: se efectuează TTGO cu 50g glucoză şi se determină glicemia a jeun
şi la 1 oră de la încărcarea cu glucoză. Dacă glicemia este ≥130mg% se trece
la pasul 2: într-o altă zi se va efectua TTGO cu 100g glucoză, dimineaţa, după
cel puţin 8 ore de post.
 la gravidele cu risc intermediar se va face screening în săptămâna 24-28, prin
TTGO în 2 paşi dacă riscul este moderat crescut şi într-un pas, direct cu 100g
dacă riscul este apropiat de riscul foarte crescut.
Obiective glicemice in diabetul gestaţional (auto-monitorizare):

 glicemie preprandial: 95mg/dl;
 glicemie 1-h postprandial:140mg/dl;
 glicemie 2-h postprandial:120mg/dl.
Post partum se vor efectua glicemii repetate a jeun sau postprandial la
femeile cu DZG, apoi la 6-12 săptămâni se va reevalua cazul, inclusiv cu TTGO cu
75g de glucoză, datorită riscului crescut de a dezvolta DZ la femeile cu istoric de
DZG. După aceea TTGO se va repeta la 1an şi din 3 în 3 ani toată viaţa.
156
Diabetul Zaharat
Influenţa DZ asupra sarcinii:

 Creşte numărul de avorturi spontane la femeia cu diabet (5-10% din
sarcini);
 Predispoziţie la hidramnios predominant la femeile cu DZ dezechilibrat
(15-25% din cazuri);
 Moarte intrauterină a fătului (atinge 25% după săptămâna 37). Dozarea
estradiolului în urină permite aprecieri asupra viabilităţii fătului.
Influenţa DZ asupra fătului:

 Macrosomia (50-80% din cazuri) şi SGA (Small for Gestaţional Age -
hipotrofia fetală).
Macrosomia şi organomegalia datorate hiperinsulinismului fetal sunt
caracteristici ale feţilor din mame cu DZ cu un control metabolic deficitar în
sarcină. Organomegalia este selectivă, ficatul şi inima fiind adesea mărite. Glucoza
traversează placenta prin difuzie facilitată, glicemia fătului variind paralel cu
glicemia mamei. Fătul răspunde cu secreţie crescută de insulină. Insulina fiind un
hormon anabolic, hiperinsulinismul fetal stimulează sinteza proteinelor, lipidelor şi
glicogenului, cauzând macrosomia.
Vasculita diabetică poate duce la insuficienţă placentară care afectează
creşterea fetală, o serie de noi născuţi din mame cu DZ fiind mici pentru vârsta
gestaţională.
 Imaturitatea pulmonară şi detresa respiratorie
Incidenţa detresei respiratorii este de 5-6 ori mai mare la nou născuţii din
mame cu DZ faţă de restul copiilor. Riscul cel mai mare este legat de prematuritate
şi de întârzierea maturării surfactantului.
 Malformaţiile congenitale
Incidenţa este crescută mergând până la 7% malformaţii majore
incompatibile cu viaţa, cele mai comune fiind anomaliile cardiace. Malformaţiile
congenitale, apar la 9-12,8% din copiii născuţi din mame cu DZ. Ele corespund
embriopatiilor ce survin în săptămâna 5-9 de sarcină, interesând cordul, ochii,
sistemul nervos, extremitatea cefalică (anencefalia, mielomeningocelul), coloana
vertebrală (displazia vertebrală), membrele. Deşi nou născuţii din mame cu DZ pot
avea anomalii variate, sindromul de regresie caudală este particular. Se
caracterizează prin agenezie sau hipoplazie femurală şi agenezie sacrată.
Anomaliile congenitale sunt legate de mediul intrauterin diabetic în perioada
organogenezei. Efectul teratogenic al hiperglicemiei este susţinut de o serie de
157
studii dar se pare că nu este singurul factor implicat şi hipercetonemia ar putea

avea efect embriotoxic. Ele pot fi prevenite printr-un bun echilibru metabolic.
 Decesul intrauterin
Moartea fetală în ultimul trimestru al sarcinii este o complicaţie frecventă,
recunoscută, ea ducând de cele mai multe ori la decizia de naştere prin cezariană
înainte de termen. Se pare că episoadele de hiperglicemie şi acidoză ar putea fi
cauza. Un bun control al diabetului în sarcină reduce acest risc.
 Hipoglicemia
Hipoglicemia nou născutului apare la 40-50% dintre aceştia datorită
întreruperii afluxului de glucoză de la mamă la un făt cu hiperinsulinism. Cei mai
mulţi nou născuţi prezintă hipoglicemie tranzitorie asimptomatică în primele ore de
viaţă, după care glicemia revine la normal. Alţii au hipoglicemie severa
simptomatică pe perioadă prelungită, necesitând administrare de glucoză
intravenos. În anumite situaţii poate fi necesară administrarea glucagonului şi a
cortizolului pentru menţinerea glicemiei.
 Mortalitatea perinatală
Scăderea mortalităţii este posibilă prin îngrijire antenatală riguroasă precum
şi prin colaborarea în echipă a diabetologului, obstetricianului şi neonatologului.
 Hipocalcemia şi hipomagneziemia
Hipocalcemia neonatală survine aproape la 50% din nou născuţii din mamă
cu DZ, se asociază de obicei cu hiperfosfatemie şi ocazional cu hipomagnezemie.
Se datorează probabil hipoparatiroidismului funcţional. Apare în mod special la
mamele cu vârstă crescută şi cu complicaţii cronice ale DZ. Manifestările clinice
pot fi absente sau poate apărea tetania. Se impune injectarea im. a 3-5ml de calciu
gluconic 10%, ce se poate repeta la nevoie.
 Hipervâscozitatea, policitemia şi eritropoieza extramedulară excesivă
Acestea se corelează cu hiperinsulinismul fetal ce stimulează precursorii
eritropoietici. Tromboza de venă renală survine mai frecvent la aceşti noi-născuţi
datorată policitemiei.
 Hiperbilirubinemia
Nivele crescute de bilirubină neconjugată se constată la 20-30% din nou
născuţii din mame cu DZ. Icterul apare la câteva ore după naştere, diferenţiindu-se
astfel de icterul fiziologic, ce apare după ziua a treia de la naştere. Tendinţa la
hiperbilirubinemie este generată de imaturitatea enzimatică, catabolismul crescut al
hemoglobinei şi producţia de bilirubină.
 Cardiomiopatia hipertrofică (CMH)
158
Diabetul Zaharat
O serie de studii au semnalat o incidenţă crescută a CMH la nou-născuţii

proveniţi din mame cu DZ dezechilibrat. S-a sugerat că aceasta este asociată cu
hiperinsulinismul fetal şi neonatal. Debutul afecţiunii este de obicei în prima
săptămână de viată post-natală cu semne de insuficienţă cardiacă congestivă şi
cardiomegalie vizualizată radiologic. Majoritatea nou-născuţilor necesită doar
tratamentul suportiv, CMH fiind tranzitorie. Rezoluţia se produce în 2-4 săptămâni
de viaţă şi hipertrofia septală se reduce în 2-12 luni.
 Imaturitatea nou născutului
Deşi este macrosom, nou născutul din mamă cu DZ are vitalitate scăzută,
prezentând semne de imaturitate: hematopoieză extramedulară, eritroblastoză
sanguină, întârzierea apariţiei centrilor de osificare.
 Edemele
Pot să apară în primele zile, posibil prin trecerea apei celulare în interstiţiu.
După 8-9 zile copilul din mamă diabetică se dezvoltă normal, depăşind
dificultăţile prezentate.
Influenţa sarcinii asupra echilibrului metabolic în DZ

 Primul trimestru de sarcină este caracterizat de creşterea sensibilităţii la
insulină asociată cu un aport alimentar redus datorită greţurilor matinale
caracteristice acestei perioade a sarcinii sau cu un control glicemic strict [7].
Apare aşadar un risc crescut pentru hipoglicemie, ce poate avea diverse grade
de severitate.
 Al doilea şi al treilea trimestru sunt caracterizate de insulinorezistenţă, cu
scăderea utilizării glucozei mediate de insulină şi o creştere cu 200-300% a
secreţiei de insulină, stimulată de glucoză [8] (Fig. 6.2) pentru a satisface
nevoile metabolice ale fătului, care necesită ca aproximativ 80% din energia sa
să fie obţinută din glucoză, dar tinzând în acelaşi timp la păstrarea glicemiei
materne în parametrii normali [9]. Placenta este responsabilă de sinteza mai
multor hormoni (hormonului placentar de creştere, lactogenul placentar uman,
progesteron, estrogeni, leptină) şi citokine (TNF-α) care produc schimbări
majore ale fiziologiei sistemului endocrin la femeia însărcinată cu accentuarea
insulinorezistenţei în ultimele două trimestre de sarcină pentru asigurarea
cantităţii optime de nutrienţi fătului în creştere [10]. Apare, de asemenea, o
reducere a aminoacizilor şi o creştere a trigliceridelor, colesterolului şi acizilor
graşi liberi cu rol în accentuarea insulinorezistenţei [8].
Nevoia de glucoză a placentei şi a fătului ajung în trimestrul al treilea la
150g zilnic [9], iar necesarul caloric al mamei se apropie de 3000kcal/zi în acelaşi
159
trimestru. Aceste nevoi energetice crescute ce apar în ultimul trimestru plasează

femeia însărcinată într-o categorie de risc pentru dezvoltarea cetozei, fără aport
nutriţional echilibrat oral sau intravenos, fenomen denumit „foamea accelarată a
sarcinei” [11]. DG apare atunci când pancreasul matern nu poate asigura necesarul
de insulină pentru a păstra glicemia din sângele mamei în parametrii normali.
Insulinorezistenţa scade postpartum atât la femeia fără DG dar şi la cea cu DG.
Figura 6.2. Relaţia dintre senzitivitatea şi secreţia de insulină la femeile cu şi fără

DG în trimestrul al treilea de sarcină şi postpartum [modificat după 12].
Influenţa sarcinii asupra complicaţiilor diabetului zaharat

 Sarcina agravează complicaţiile cronice ale D.Z., în special cele
microvasculare: retinopatia diabetică şi nefropatia diabetică.
 Retinopatia poate lua o evoluţie rapid defavorabilă, ce nu poate fi stopată nici
de terapia cu lasser.
 Infecţia urinară, ce apare frecvent la pacienta cu diabet însărcinată, pe terenul
unei glomeruloscleroze, poate induce insuficienţa renală.
 Preeclampsia apare la 23-25% din femeile cu DZ, mai ales la cele cu nefropatie
şi HTA anterioare.
160
Diabetul Zaharat
Explorări ce apreciază echilibrul metabolic

1. Hemoglobina glicozilată A1 şi A1c arată controlul diabetului pe termen lung
(8-12 săptămâni). În mod normal se glicozilează neenzimatic 8% din
hemoglobina A1 şi 4,5-6,5% din hemoglobina A1c. În diabet cu cât glicemia
este mai mare, cu atât valorile HbA1 şi HbA1c sunt mai mari putându-se
preciza gradul echilibrului metabolic în funcţie de aceste valori [13]:
 HbA1c = 6-7 control metabolic foarte bun;
 HbA1c = 7-8,5 control metabolic acceptabil;
 HbA1c = 8,5-10 control metabolic suboptimal;
 HbA1c = 10-12 pacienţi dezechilibraţi;
 HbA1c = 12-15 dezechilibru metabolic major.
2. Fructozamina (produs stabil de glicozilare al proteinelor serice) - indică
controlul metabolic pe termen mediu: 7-14 zile. Valori normale: 2,0-2,8mmol/l;
între 2,8-3,2mmol/l controlul metabolic este considerat bun; între 3,2-3,7-
nesatisfăcător şi peste 3,7mmol/l-dezechilibru major.
3. Profilul glicemic: se vor recolta mai multe glicemii/24 de ore, astfel încât să se
poată stabili (cunoscându-se profilul de acţiune al unui medicament), dozele
necesare şi cantitatea de hidraţi de carbon (HC) ce se recomandă la anumite
mese. Uzual se recoltează glicemii înainte de mesele principale, la 2 ore după
masă, noaptea între orele 01-03 şi în caz de nevoie (stare de rău, tulburări de
vedere etc.);
4. Monitorizarea continuă a glicemiei, cu ajutorul „holterului” glicemic, când se
efectuează 288 glicemii/zi, 72 de ore, glicemii ce se pot corela cu
administrarea medicaţiei, mesele, exerciţiul fizic şi orice alte evenimente.
Alte explorări:
 Peptidul C;
 Evaluare genetică;
 Anticorpi anti componente ale celulelor ß pancreatice.
161
Depistarea activă a DZ – criterii de testare a

populaţiei
Întrucât cel puţin jumătate din pacienţii cu diabet nu prezintă semne clinice
de boală, împiedicând descoperirea acesteia se impune depistarea activă a DZ
astfel:
1. Efectuarea glicemiei din trei în trei ani la persoanele peste 45 de ani
nediagnosticate cu DZ.
2. Glicemiile se vor efectua la vârste mai tinere şi mai frecvent, dacă indivizii
prezintă:
 Surplus ponderal: (BMI  27 kg/m2);
 Rude de gradul I cu diabet;
 Origine în populaţii etnice cu risc înalt: african-american, hispanic,
nativ american;
 Naşterea unui copil macrosom;
 Diabet gestaţional anterior;
 Hipertensiune arterială (TA>140/90mmHg);
 HDL Col <35mg% şi/sau trigliceride 250mg%;
 La un test anterior IGT sau IFG.
Patogenia/ fiziopatologia DZ
Mecanismele etiopatogenice ale DZ tip 1 şi DZ tip 2 sunt foarte diferite,
variate, nefiind complet elucidate.
Mecanismele hiperglicemiei în diabetul zaharat

Homeostazia glicemică este menţinută atâta timp cât balanţa dintre consumul
de glucoză pe de o parte şi producţia plus aportul de glucoză pe de altă parte este
echilibrată. Producţia hepatică de glucoză este fin reglată de un complex enzimatic
şi hormonal. Sunt implicate două mecanisme: glicogenoliza (eliberarea glucozei
din glicogen) şi gluconeogeneza (sinteza de glucoză pornind de la precursori
neglucidici: alanină, glicerol, lactat). Absorbţia de glucoză post prandial răspunde
de creşterile glicemice post prandiale.
Insulina este singurul hormon hipoglicemiant, iar glucagonul,
catecolaminele, cortizolul, hormonul de creştere sunt hormoni hiperglicemianţi,
numiţi de contrareglare (Tabelul 6.2).
162
Diabetul Zaharat
Homeostazia glicemică se corelează strâns cu lipoliza şi cetogeneza, care

sunt inhibate de insulină, dar stimulate de hormonii de contrareglare. Prin lipoliză
se eliberează acizi graşi liberi (AGL) din ţesutul adipos, ducând la creşterea
acestora în sânge. Din AGL la nivelul ficatului se sintetizează trigliceride, ce duc la
creşterea în sânge a VLDL, şi corpi cetonici (cetogeneză), ducând la creşterea
acestora în sânge.
Tabelul 6.2. Insulina şi hormonii de contrareglare [după Hâncu – modificat]

Hormon de
Linii metabolice Insulină Glucagon Catecolamine Cortizol
creştere
Captarea glucozei
Glicogenoliza + 0 0 0 0
Gluconeogeneza - + + + 0
Glicogeneza - + + + +
Lipoliza + - - - -
Lipogeneza - + + + +
Cetogeneza + + - + +
Glicemia _ + + + +
preprandială     
Glicemia     
postprandială
Glicemia bazală reprezintă echilibrul dintre secreţia bazală de insulină,

insulinorezistenţă şi hormonii de contrareglare, care controlează producţia hepatică
de glucoză. Glicemia postprandială defineşte valorile glicemice ce apar la 30-120
minute după ingestia calorică, fiind determinată de:
 Aportul, digestia şi absorbţia glucidelor alimentare;
 Captarea glucozei de către ţesuturile periferice, controlată de secreţia
prandială a insulinei, dar şi de sensibilitatea ţesuturilor la insulină.
În DZ tip 1 creşte atât glicemia bazală (creşterea producţiei hepatice de
glucoză) cât şi glicemia post prandială, în principal prin scăderea captării glucozei
în muşchi şi ţesutul adipos. Deficitul de insulină duce la creşterea lipazei, cu
creşterea AGL în sânge care duc la insulinorezistenţă (IR) cu scăderea captării
glucozei în muşchi, iar la nivel hepatic AGL duc la sinteza de TG şi VLDL,
cetogeneză, gluconeogeneză, agravând hiperglicemia şi inducând instalarea
cetoacidozei
IR şi deficitul secretor de insulină implicate în apariţia DZ tip 2 se
intercondiţionează reciproc: apare hiperglicemia bazală, prin creşterea producţiei
163
hepatice de glucoză şi hiperglicemia postprandială, în special prin IR. IR mai

induce hiperlipoliză, prin rezistenţa la insulină a lipazei hormonosensibile. Apare
creşterea AGL în sânge, care agravează IR hepatică şi din muşchii scheletici. Apare
şi scăderea activităţii lipoproteinlipazei, care devine “rezistentă” cu inducerea
hiper TG, hiper VLDL şi scăderea col HDL. Este binecunoscut faptul că peste
80% dintre pacienţii cu DZ tip 2 au fost sau sunt obezi. Mecanismele IR în
obezitate sunt multiple. Obezitatea se adaugă predispoziţiei genetice la IR. Este
foarte posibil ca IR în obezitate să apară prin producţia câtorva inhibitori ai acţiunii
insulinei de către celula adipoasă. Aceşti inhibitori ar putea include: AGL, TNF-
alfa (Tumor Necrosis Factor-alfa) şi leptina, hormon regulator al apetitului. TNF-
alfa inhibă kinaza receptorului insulinic.
Etiopatogenia DZ tip 1
Este extrem de complexă, multifactorială, necesitând interrelaţia
predispoziţiei genetice cu fenomene autoimune şi factori de mediu.
Factorul genetic
 Argumente: asocierea DZ tip 1 cu unele afecţiuni sigur genetice, agregarea
familială, studiul gemenilor, evidenţierea asocierii DZ tip 1 cu genele
sistemului H.L.A.
 Modul de transmitere genetică: este necunoscut, nici transmiterea dominantă,
nici cea recesiva neputând fi susţinută. S-a demonstrat o interacţiune strânsă
între factorii de mediu şi bagajul genetic, dar şi natura poligenică a afecţiunii,
fiind implicate peste 20 de gene, unele gene fiind de susceptibilitate, iar altele
de protecţie, toate cu o penetranţă incompletă şi intercondiţionându-se reciproc.
Prevalenta DZ tip 1 este de 30-50% la gemeni, de 20% la fraţii sau surorile cu
antigen HLA identic, de 5% la fraţii şi surorile haploidentici, de 1% la fraţii şi
surorile neidentice. Riscul de a dezvolta diabet este mai mare la copiii din tată
diabetic (8,6%) decât la copiii din mamă diabetică (3%). Riscul de a face
diabet in cursul vieţii pentru rudele de gradul unu ale unui pacient cu diabet
este de 5-8%, în funcţie de haplotipurile HLA. Antigenele HLA sunt controlate
de pe braţul scurt al cromozomului 6, având rol major în răspunsul imun al
organismului. Persoanele cu HLA-DR şi HLA-DQ reprezintă 30-50% din
riscul genetic de a dezvolta DZ tip1. Aproximativ 95% din albii cu DZ tip 1 au
fie HLA-DR3 fie HLA-DR4. Riscul poate fi modificat de prezenţa unei
susceptibilităţi puternice sau alele de rezistenţă la boală, cum ar fi DR2, DR5.
164
Diabetul Zaharat
Înafara genelor sistemului HLA, care modulează răspunsul imun al

organismului, mai sunt implicate şi alte gene in etiopatogenia DZ tip 1, cum ar fi:
gena insulinei de pe cromozomul 11, alelele properdinei şi complementului etc.
Totuşi aproape 85% dintre pacienţii cu diabet nu au în momentul depistării bolii
în antecedentele familiale DZ tip 1. Riscul pentru DZ tip 1 este de 0,4% în
populaţia generală.
Autoimunitatea
DZ tip 1 este considerat actual ca o afecţiune autoimună cu etiologie
multifactorială, caracterizată prin distrucţia progresivă a celulelor beta pancreatice,
ajungându-se în timp (5-10 ani) la deficit absolut de insulină endogenă.
Fenomenele imune s-au demonstrat însa la 90% din persoanele cu DZ tip 1, mulţi
specialişti considerând că numai forma de etiologie imună se încadrează în această
clasă. Totuşi 10% din pacienţii cu DZ tip 1 nu prezintă nici unul din markerii
procesului autoimun, dar prezintă deficit absolut de insulină (mai ales negrii din
Africa), cu tabloul clinic al DZ tip 1. Aceşti pacienţi se încadrează în DZ tip 1
idiopatic.
Argumente ale implicării autoimune

 Argument clinic: asocierea DZ cu boli autoimune: boala Basedow,
mixedemul, tiroidita Hashimoto, boala Addison, vitiligo, anemia
pernicioasă
 Argumente serologice, citochimice:
 Insulita (descrisă în 1964) este o leziune specifică DZ tip 1 care
dispare după un an de la instalarea clinică a acestuia. Constă în
infiltraţia difuză cu limfocite a insulelor pancreatice. Pe măsura
progresiei bolii in insulele Langerhans nu mai există decât celule 
(secretă glucagon) şi  (secretă somatostatin);
 Autoanticorpii anticomponente ale celulelor insulare pancreatice.
Identificându-se titrul acestora în momentul depistării DZ, mulţi din aceşti
markeri s-au dovedit utili în identificarea persoanelor susceptibile, în perioada
presimptomatică, cu luni sau ani de zile înaintea debutului clinic al DZ.
Dintre aceştia 4 markeri s-au dovedit a avea senzitivitate şi specificitate
crescute:
 ICA (Islet Cell Cytoplasmic Autoantibodies – anticorpi anticitoplasmă
de celule insulare);
165
 IAA (Insulin AutoAntibodies = autoanticorpi antiinsulină) sunt

prezenţi la 50% dintre pacienţii cu DZ tip 1 nou descoperit şi netratat
încă, devansează cu 1,8 luni apariţia ICA. Fac parte din clasa IgG. Sunt
prezenţi la 70-90% dintre pacienţii cu DZ tip 1, în momentul
diagnosticării (valoare diagnostică), uneori cu mulţi ani înaintea
debutului (valoare predictivă). Ei se găsesc şi la rudele de gradul 1 ale
pacienţilor cu DZ tip 1. În DZ tip 2 se găsesc la 9-16% din cazuri, la
majoritatea lor demonstrând de fapt existenţa LADA (Latent Autoimun
Diabetes of Adult= diabet autoimun cu debut tardiv la adult). După 5
ani de la diagnostic sunt prezenţi la 5% dintre pacienţi. În populaţia
generală sunt prezenţi la 0,2% din aceasta;
 Anticorpi anti GAD (Glutamic Acid Decarboxilaze = decarboxilaza
acidului glutamic) sunt prezenţi la 55-85% din cazurile nou
diagnosticate (valoare diagnostică), la 3-4% din rudele de gradul 1 ale
pacienţilor cu DZ tip 1, la 10% din pacienţii cu DZ gestaţional, la 10-
15% din DZ tip 2, la 1-2% din pacienţii cu alte dezordini endocrine
autoimune şi la 0,5% din populaţia de control sănătoasă. Prezenţa lor
prezice un risc de 50% de apariţie a DZ tip 1 în următorii 5 ani. Sunt
singurii care se găsesc încă in ser la mai mulţi ani de la diagnostic;
 IA-2 A (Insulinoma Associated 2 Autoantibody) sunt prezenţi la 60%
din pacienţii cu DZ tip 1 în momentul diagnosticării.
Combinaţia GAD + IA-2A prezice cel mai bine dezvoltarea DZ tip 1.
Se pune întrebarea dacă aceşti autoanticorpi sunt responsabili sau markeri ai
distrucţiei celulare, ultima variantă fiind mai plauzibilă, întrucât rol distructiv are
imunitatea celulară.
 Testul inhibiţiei migrării leucocitelor la antigen pancreatic este pozitiv.
 Alterarea raportului dintre limfocitele supresoare şi helper.
S-a elaborat un model al citotoxinelor “ bune şi rele “ in patogenia DZ tip 1.
Activarea celulelor Th2 duce la producerea de citokine “bune” (IL-4 şi IL-10) care
vor bloca acţiunea distructiva a răspunsului imun celular. Dimpotrivă, răspunsul
imun caracterizat prin activarea celulelor Th1 duce la producerea de citokine
“rele”, promotorii distrucţiei celulelor beta. Th1 duc la creşterea producţiei de IFN-
 (interferon ), IL-2 (interleukina 2), IL-12 (interleukina 12). Aceste citokine duc
la creşterea substanţelor oxidante (H2O2-, O2-) cu oxidarea lipidelor, proteinelor,
nucleotidelor, carbohidraţilor, la creşterea oxidului nitric cu nitrozilarea proteinelor
şi scăderea NAD+, conducând in final la disfuncţia celulelor beta şi apoptoză.
166
Diabetul Zaharat
Factorii de mediu
Implicarea factorilor de mediu în apariţia DZ tip 1 a fost impusă de
numeroase studii epidemiologice. Există mari variaţii geografice ale prevalenţei
DZ tip 1, aceasta fiind, de exemplu, de 18 ori mai mare in Finlanda decât in
Japonia; existenţa unei variaţii sezoniere a incidenţei DZ tip 1, aceasta fiind mai
mare toamna şi, iarna etc. Nu s-a demonstrat însă un agent diabetogenic unic care
ar putea induce cu siguranţă DZ tip 1. Iată câţiva factori de mediu implicaţi:
 Virusurile- sunt cel mai frecvent incriminate, în special virusul rubeolei
congenitale, Coxackie B, virusul urlian, virusul Cytomegalic, virusul
Epstein-bar, virusul encefalomiocarditic, retrovirusuri. Ele ar acţiona ca
factor declanşator (trigger) al procesului autoimun sau ca factor citolitic
direct al celulei beta sau ca factor aditiv la acţiunea distructivă a altor
agenţi. Alteori ele induc expresia moleculelor HLA-DR pe suprafaţa
celulei ;
 Expunerea la substanţe toxice: vacor, streptozotocină, rodenticide;
 Durata scăzută a alăptării, consumul laptelui de vacă;
 Consumul de cafea la vârste mici;
 Stresul;
 Carenţa de vitamina D (frecvenţa crescută a DZ tip 1 în Finlanda);
 Scăderea Zn în organism.
Istoria naturală a procesului diabetogen în DZ tip 1

Exista 5 stadii in evoluţia DZ tip 1 (Tabelul 6.3).
 Stadiul 1: susceptibilitatea genetică (HLA şi non HLA), cu masa
celulelor  intactă;
 Stadiul 2: indus de o acţiune a factorilor de mediu in primele luni-ani de
viaţă, declanşându-se fenomenele imunologice. Începe procesul de
distrucţie a celulelor beta. Apar autoanticorpi anti celule insulare,
marcând procesul autoimun al bolii. Totuşi, în această perioadă nu apare
o disfuncţie măsurabilă a celulelor beta;
 Stadiul 3: apare o scădere a masei celulelor beta, cu o pantă foarte
variabilă de la o persoană la alta (luni-ani). Începerea distrucţiei beta
celulare este prima dată detectabilă printr-un test de toleranţă la glucoză
intravenos anormal, cu deficit al răspunsului insulinic în prima fază;
167
 Stadiul 4: grad avansat de distrugere a celulelor beta, cu hiperglicemie

simptomatică, rezultând debutul DZ tip 1 (cu secreţie minimă de peptid
C) şi dependenţă de insulina exogenă;
 Stadiul 5: distrucţie completă a celulelor beta, C peptidul devine
indetectabil, autoanticorpii dispar.
Tabelul 6.3. Fazele evolutive ale DZ tip 1 [după 1, modificat]

I –ani II III-luni, ani IV-luni V-ani
Predispoziţie Autoimunitate Alterarea funcţiei ß Diabet clinic
genetică activă secretorii manifest
95% sunt Anticorpi - dispariţia fazei - hipoinsulinemie
Factor declanşator
DR3/DR4 - ICA secretorii precoce - hiperglicemie

- IAA - dispariţia caracterului - Hb A1c crescută
- GADA pulsator al secreţiei de
- IA-2A insulină
- Citokine - insulinemie
plasmatică încă
normală
În general, după 10 ani distrucţia celulară beta este completă. Perioada de

remisiune: “luna de miere” poate dura câteva luni, ca excepţie ani, totdeauna este
tranzitorie. Se va scădea insulina iniţial, apoi se vor creşte dozele sub control strict
al glicemiei, păstrându-se regimul alimentar.
Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2

În DZ tip 2 se oscilează între predominanţa IR cu deficit relativ de insulină
până la predominanţa unui deficit în secreţia insulinei cu IR. Există multe cauze
diferite ale acestei forme de diabet, care reprezintă peste 90% din toţi pacienţii cu
DZ, şi este posibil ca pacienţii clasaţi actual în acest tip de DZ să scadă în viitor,
prin identificarea unor procese patogenice specifice şi a unor defecte genetice, care
va permite o mai bună diferenţiere şi o altă subclasificare a DZ. Atât IR cât şi
insulinosecreţia sunt programate genetic. Aceste programări sunt modificate de o
mulţime de factori de mediu, în special de o dietă hipercalorică şi de reducerea
activităţii fizice (Figura 6.2) [14].
Deşi reglarea fină a metabolismului glucozei este influenţată de mulţi factori,
majoritatea hormoni şi metaboliţi intermediari, totuşi patru factori influenţează
prioritar variaţiile glicemice:
168
Diabetul Zaharat
 Abilitatea pancreasului de a secreta insulina, atât în fază acută (secreţia

rapidă), cât şi în faza susţinută (secreţia bazală);
 Abilitatea insulinei de a inhiba producţia hepatică de glucoză;
 Abilitatea glucozei de a pătrunde în ţesuturile insulinodependente (ţesut
adipos, muşchi);
 Abilitatea glucozei de a pătrunde în celule în absenţa insulinei (celula
cerebrală, renală, hematii).
În patogenia DZ tip 2 par să fie implicate cel puţin 2 defecte din acest
sistem de reglare. Cea mai precoce modificare detectabilă este IR. Celulele ß
pancreatice detectează IR şi răspund prin creşterea secreţiei de insulină. Progresiv
creşte IR şi nivelul insulinemiei. Când pancreasul îşi pierde abilitatea de a suplini
IR, nivelul insulinemiei începe să scadă şi apare DZ tip 2.
În acest stadiu celula beta este desensibilizată la stimularea de către glucoză,
dar răspunde încă la alte secretagoge de insulină. Mecanismul exact nu este
cunoscut, dar poate fi implicată descreşterea transportorilor de glucoză din
pancreas- GLUT 2.
Factori de mediu implicaţi în patogenia DZ tip 2

Stilul de viaţă modern:
 Sedentarismul, corelat şi cu mediul urban;
 Alimentaţia hipercalorică şi posibil consumul excesiv de grăsimi saturate,
dulciuri rafinate;
 Supragreutatea, obezitatea, ca şi consecinţă a dezechilibrului între aportul
caloric crescut şi consumul energetic scăzut, datorită vieţii moderne;
 Stresul;
 Fumatul;
 Medicamente şi substanţe toxice.
Factori genetici implicaţi în patogenia DZ tip 2

Predispoziţia genetică în DZ tip 2 este mai importantă decât în DZ tip 1:
 Nu sunt implicate genele sistemului HLA;
 DZ tip 2 este o afecţiune heterogenă din punct de vedere genetic.
Pentru cei mai mulţi pacienţi afecţiunea este poligenică. Rudele de
gradul 1 ale unui pacient cu DZ tip 2 au un risc de 20-40% de a
dezvolta pe parcursul vieţii DZ tip 2, risc semnificativ crescut faţă de
6% cât este la populaţia generală [15]. La gemenii monozigoţi
169
concordanţa este de 100%. Apare mai frecvent la anumite grupuri

etnice (african-americani), când se asociază mai frecvent şi cu
obezitatea şi apare mai rar la alte grupuri etnice, ce au IMC mai mic
(asiaticii);
 Perturbările genetice afectează sinteza şi secreţia insulinică;
 Sau acţiunea insulinei, prin:
- afectarea legării insulinei de receptor;
- modificarea receptorilor;
- modificări intracelulare, post receptor.
Celulele beta captează glucoza şi aminoacizii cu ajutorul unor transportori
specifici de glucoză, de la nivelul membranei celulare, cum ar fi GLUT- 2. Aceşti
transportori sunt exprimaţi numai la nivelul celulei beta pancreatice şi a celulei
hepatice. Odată pătrunsă în celulă glucoza este fosforilată de glucokinază, apoi este
catabolizată, ducând la creşterea raportului ATP/ADP în celulă, care activează
canalele de K-ATP dependente. Celula se depolarizează prin ieşirea K+ din celulă,
are loc un influx de Ca2+, care duce la eliberarea insulinei din granulele secretorii.
Nivelul expresiei mai multor molecule implicate în detectarea glucozei, incluzând
transportorii de glucoză GLUT 2 şi dezvoltarea celulei beta sunt controlate de mai
mulţi factori de transcripţie nucleară. Cei mai studiaţi dintre aceştia sunt HNF-1
alfa, HNF-1beta, HNF-4 alfa şi PDX-1 (IPF-1). DZ tip MODY poate rezulta din
defecte genetice la oricare dintre aceşti factori de transcripţie sau ca defect la
nivelul glucokinazei. În DZ tip 2 locul exact al defecţiunii la nivelul detectării
glucozei nu este cunoscut, dar studii pe animale sugerează existenţa “down
regulation” la nivelul transportorilor de glucoză GLUT 2 (Figura 6.3).
Figura 6.3. Secreţia insulinei de către celulele beta [după Kahn modificat]
170
Diabetul Zaharat
Alte defecte genetice identificate în DZ tip 2

 gena insulinei (cromozomul 11);
 gena receptorilor insulinei (cromozomul 19);
 gena transportorilor de glucoză (GLUT 2, GLUT 4- cromozomul 17);
 gena peptidului amiloidogen numit amilină, a canalelor ionice de
conductanţă mare pentru K+ (cromozomul 10);
 gena glicogen sintetazei (cromozomul 9) etc.
De cele mai multe ori aceste perturbări se asociază, prima secvenţă
fiziopatologică constând în IR periferică, urmată de scăderea consumului de
glucoză. Defectul apare, cel mai probabil, în ţesuturile insulinodependente,
postreceptor. Exemplu: scăderea glicogen-sintetazei în ţesutul muscular şi a
hexokinazei în celulele hepatice. Iniţial secreţia de insulină pancreatică este
normală, ulterior apare hiperinsulinism funcţional, urmat de ingestia crescută de
alimente datorită hipoglicemiilor repetate, cu instalarea obezităţii.
IR poate să apară prin defecte la nivel de prereceptor, receptor sau
postreceptor insulinic:
La nivel de prereceptor
 secreţia unei insuline cu structură anormală;
 creşterea proinsulinei, prin perturbarea clivării ei în insulină şi C peptid;
 Anticorpi antiinsulinici, ce împiedică legarea insulinei de receptor;
 Degradarea crescută a insulinei;
 Creşterea în sânge a antagoniştilor hormonali (glucagon, cortizol, STH);
La nivel de receptor:
 Scăderea numărului de receptori pe suprafaţa membranelor celulare;
 Receptori anormali, ce au afinitate scăzută faţă de insulină;
 alterarea unor funcţii ale receptorului: scăderea activităţii tirozinkinazei
sau autofosforilarea.
La nivel postreceptor
 Alterări ale sistemului efectorilor, în special al transportorilor glucozei.
Activitatea proteinkinazei celulare, prima verigă intracelulară declanşată
după unirea insulinei cu receptorul specific, este scăzută în DZ tip 2. Ea
pare a fi corelată cu scăderea numărului sau funcţiei transportorilor
intracelulari de glucoză (GLUT 4) răspunzători de intrarea în celulă a
glucozei;
171
 Defecte enzimatice intracelulare implicate în metabolismele

intermediare cum ar fi scăderea glicogen sintetazei musculare sau a
hexokinazei hepatice.
Receptorul insulinic este necesar pentru a media acţiunea insulinei (Figura 6.4).
Figura 6.4. Receptorul insulinic.

Gena receptorului insulinic este localizată pe braţul scut al cromozomului
19. În forma lui matură este un homodimer, compus din 2 lanţuri  şi 2 lanţuri 
(2 - 2). Subunităţile  sunt complet extracelular şi sunt legate între ele prin punţi
disulfidice. Subunităţile  traversează membrana şi sunt legate de lanţurile  prin
punţi disulfidice şi interacţiuni noncovalente. Porţiunea intracelulară a lanţurilor 
conţine o proteină specifică, numită tirozinkinază.
Insulina se leagă la nivelul porţiunii extracelulare a receptorului şi induce
modificări intracelulare, declanşând autofosforilarea. Insulina acţionează în
ţesuturile periferice prin intermediul receptorilor insulinici. Pentru a se media
acţiunea insulinei este necesară fosforilarea proteinelor. Insulina stimulează
turnoverul glucozei, favorizând transportul glucozei prin membrana plasmatică,
urmat de catabolizarea oxidativă sau nonoxidativă a acesteia, ultima fiind asociată
cu sinteza de glicogen. Transportul intracelular al glucozei are loc mediat de
insulină numai în muşchii scheletici, celulele adipoase şi inimă. Insulina stimulează
sintezele proteice în aproape toate ţesuturile. Insulina are un efect mitogenic, efect
mediat prin creşterea sintezei ADN şi prevenirea morţii celulare programate sau
apoptozei. Ea stimulează transportul ionilor prin membrana plasmatică a
numeroase ţesuturi. Insulina stimulează sinteza de lipide în celulele grase, muşchii
scheletici şi ficat; ea previne lipoliza, inhibând lipaza hormonsensibilă. Există tot
mai multe dovezi pentru o acţiune directă a insulinei prin receptorul de insulină, în
reglarea eliberării de insulină de către celula . S-au identificat peste 100 de mutaţii
ale receptorului insulinic. Aceste mutaţii apar pe toată lungimea receptorului.
172
Diabetul Zaharat
Pacienţii cu mutaţii la nivelul receptorilor prezintă de obicei IR severă, cum ar fi

leprechaunismul, insulinorezistenţa tip A şi acanthosis nigricans sau sindromul
Rabson –Mendenhall.
Este cunoscut faptul că fiecare ţesut răspunde diferit la acţiunea insulinei.
Sensibilitatea tisulară la insulină se corelează cu nivelele. receptorilor de insulină
exprimaţi pe membrana plasmatică. Totuşi, este tot mai cunoscut că ansamblul
diferitelor componente ale căilor semnalizate de insulină sunt de asemenea
responsabile pentru conferirea specificităţii semnalului insulinei asupra celulelor
ţintă. Astfel, transportul insulinodependent al glucozei este observat numai în
muşchii scheletici, celulele adipoase, cord, pentru că aceste ţesuturi posedă GLUT
4, transportori de glucoză insulinodependenţi. Pe de altă parte, efectul insulinic de
a inhiba gluconeogeneza este specific ficatului şi rinichiului. În contrast, efectul
asupra transportului ionic, sintezei de ADN şi sintezelor proteice pare a fi
ubiquitar.
Există două căi principale de propagare a semnalului generat de receptorul
insulinic:
1. IRS/PI3- K = insulin receptor substrat/phosphatydil inositol 3-kinaza.
Fosforilarea IRS este stimulată de insulină, factori de creştere asemănători insulinei
(IGF) şi interleukină. Calea IRS/PI3-K duce la generarea de PI3-fosfat şi apoi la
activarea kinazelor dependente de PI, cum ar fi: PDK1, PDK2 şi PKC. Unele dintre
aceste kinase pot fi necesare pentru activarea kinaselor din aval, cum ar fi
serine/treonine kinase AKT.
2. Calea MAPK = Ras/mitogen-activated proteinkinase: are rol în stimularea
acţiunii de creştere şi dezvoltare.
Transportorii de glucoză (GLUT)

Transportul de glucoză este mediat de o familie a transportorilor de glucoză
(glucose carriers). Aceste proteine au o structură tipică, conţinând 12 domenii
transmembranare. Se cunosc 8 tipuri diferite de GLUT:
GLUT insulinoindependenţi:
 GLUT 1 - sunt exprimaţi în toate ţesuturile şi liniile celulare. Au rol în captarea
glucozei non insulinodependent;
 GLUT 2 - sunt exprimaţi în principal în ficat şi celulele  pancreatice. Au afinitate
relativ mică pentru glucoză dar capacitanţă crescută, servesc la asigurarea unui flux
constant de glucoză în aceste organe, la concentraţii fiziologice ale glicemiei
plasmatice. În celula  acest mecanism cuplează transportorul de glucoză la
173
fosforilarea glucozei prin intermediul glucokinazei cu afinitate scăzută. Prin

modificarea ATP/ADP se închid canalele de K-ATP dependente, cu pătrunderea
ionului de Ca în celulă şi eliberarea insulinei;
 GLUT 3- sunt exprimaţi ubiquitar, au afinitate crescută pentru glucoză. Sunt abundenţi
în sistemul nervos central, unde concentraţia de glucoză este sub nivelul glucozei
sanguine şi datorită afinităţii crescute pentru glucoză asigură o eficienţă maximă în
captarea glucozei de către neuroni;
 GLUT 5- exprimat în membrana epitelială intestinală şi în rinichi. Este dependent de
sodiu;
 GLUT 6 - este o pseudogenă nonfuncţională;
 GLUT 7 este un transportor de glucoză microsomal. Este o proteină a complexului
glucozo –6- fosfatază, care joacă un rol în eliberarea glucozei din reticulul
endoplasmatic.
GLUT insulino - dependenţi:

 GLUT 4- transportori de glucoză insulinodependenţi. Ei se găsesc în organite
intracelulare specializate, ca vezicule GLUT 4. Se găsesc în: muşchi, celulele
adipoase, cord. Există evidenţe actuale că ar exista şi un GLUT 8 adiţional tot
insulinodependent.
În condiţii bazale transportul glucozei prin membrana plasmatică se
efectuează insulino-independent, facilitat de GLUT 1. În majoritatea ţesuturilor
aceasta este singura cale pentru captarea glucozei. În ţesuturile ce prezintă insulino-
dependenţă în captarea glucozei există un pool secundar al transportorilor de
glucoză, care în condiţii bazale este localizat intracelular. Aceşti transportori de
glucoză sunt localizaţi în organite intracelulare specializate. În momentul în care
insulinemia creşte, apare translocarea GLUT 4. Insulina eliberează GLUT 4 din
vezicule, îmbogăţind suprafaţa celulară în GLUT 4, care mediază captarea
glucozei.
Complicaţiile diabetului zaharat

După descoperirea insulinei de către românul Nicolae Paulescu în 1921, prin
creşterea duratei de viaţă a pacienţilor cu DZ, profilul complicaţiilor DZ s-a
modificat, cu scăderea incidenţei complicaţiilor acute şi creşterea celor cronice.
Complicaţiile DZ apar în general la pacienţii cu dezechilibru metabolic prelungit, dar pot
să apară şi la cei cu DZ bine echilibrat în timp, corelat cu factori genetici, imunologici
etc. Iată o sistematizare a complicaţiilor:
174
Diabetul Zaharat
Complicaţii metabolice acute:

 Hipoglicemia şi coma hipoglicemică;
 Cetoacidoza diabetică;
 Hiperosmolaritatea şi coma hiperosmolară;
 Acidoza lactică.
Complicaţii cronice degenerative:

 Microangiopatia diabetică.

nefropatia diabetică;

retinopatia diabetică;

Neuropatia diabetică.
 Macroangiopatia diabetică.
 Ateroscleroza coronariană accelerată;
 Ateroscleroza cerebrovasculară accelerată;
 Boala vasculară periferică accelerată.
 Cataracta.
 Paradontopatia.
Complicaţii infecţioase specifice şi nespecifice

 infecţii respiratorii: nespecifice sau specifice (tuberculoza pulmonară);
 pielonefrite acute, cronice, cistite etc.;
 vaginite candidozice, bartolinite;
 infecţii cutaneo-mucoase;
 gingivite etc.
Alte complicaţii:
 ciroza hepatică;
 litiaza biliară;
 leziuni cutaneo-mucoase.
Complicaţiile acute ale DZ

De cele mai multe ori urgenţele metabolice sunt declanşate de alte afecţiuni
agravându-se reciproc. Complicaţiile metabolice sunt rareori “pure”, de cele mai
multe ori ele apar ca forme mixte: o cetoacidoză se poate asocia cu
hiperosmolaritate, o acidoză lactică se poate asocia cu cetoză şi hiperosmolaritate.
Adeseori complicaţiile metabolice trec dintr-una în alta: o cetoacidoză
diabetică cu hiperosmolaritate se poate transforma în comă hiperosmolară sau în
175
acidoză lactică, mai rar în comă hipoglicemică. O comă hipoglicemică nedepistată

la timp se poate transforma în comă diabetică cetoacidozică, prin imposibilitatea
administrării insulinei de către bolnav.
Hipoglicemia şi coma hipoglicemică – vor fi prezentate la capitolul
Hipoglicemii
Cetoacidoza şi coma diabetică cetoacidozică

Coma diabetică cetoacidozică este cauzată de deficitul relativ sau absolut de
insulină, ce determină modificări profunde în metabolismul intermediar, urmate de
apariţia corpilor cetonici şi a acidozei metabolice. Ea poate fi inaugurală, ca
modalitate de debut a DZ, sau poate apărea la un pacient cunoscut. Cauzele apariţiei
cetoacidozei: întreruperea tratamentului insulinic, infecţii acute virale sau bacteriene,
intervenţii chirurgicale, infarctul de miocard, accidentele vasculare, abdomenul acut,
sarcina etc. Esenţial pentru producţia marcată de cetoacizi nu este numai
insulinopenia, ci mai ales, scăderea raportului insulină/glucagon. Cetoacidoza
diabetică apare prin producţia crescută de cetoacizi şi scăderea utilizării lor
periferice. Lipoliza periferică determinată de efectul combinat al insulinopeniei şi
hipersecreţiei de hormoni de contrareglare (glucagon, catecolamine, cortizol,
hormon de creştere) este urmată de creşterea nivelului circulant al AGL (Figura
6.5, Figura 6.6).
  G lu c a g o n   In s u lin a
(+ ) (– )
L IP O L IZ A G lu c o z ã
 A G L (+ ) In su lin
G lic o liz ã
  A c il
G lu c a g o
C oA (– )
c a r n itin p a lm ito il (– )
tr a n s fe r a z a I M a lo n il C o A
A c il-c a rn itin ã
M e m b r a n a m ito c o n d ria lã
A c il-c a rn itin ã
c a r n itin p a lm ito il
tr a n s fe r a z a II
A c il C o A
 -o x id a r e
A c e til C o A A c e to a c e til
A c e til
a c e til HMG-
sin te ta z
H id ro x im e til
A c e til C o A G lu ta ril-C o A
(H M G -C o A )
H M G -C o A
A c id a c e to a c e tic
Figura 6.5. Sinteza corpilor cetonici în mitocondria hepatică.
176
Diabetul Zaharat
AGL, pătrunşi în citoplasma hepatocitară, nu mai sunt dirijaţi spre sinteza

de trigiliceride sau fosfolipide, ci prin intermediul acilcarnitiltransferazei, sunt
transferaţi (sub formă activată, prin cuplare cu coenzima A) în mitocondrii. Acest
proces este facilitat şi de lipsa efectului frenator al malonil CoA asupra pătrunderii
acizilor graşi în mitocondrii, întrucât acest produs de metabolism este obţinut prin
glicoliză (redusă în absenţa insulinei). Betaoxidarea în mitocondrie a acizilor graşi
se însoţeşte de producţia crescută de acetil coenzimă A. Utilizarea se face
preferenţial spre sinteza de corpi cetonici, funcţia ciclului Krebs fiind limitată (prin
scăderea producţiei de oxalacetat), cantităţile de acetil CoA depăşind cu mult
posibilităţile de metabolizare în cadrul ciclului Krebs.
TESUTUL ADIPOS
Trigliceride
Insulinei
(–) (+)
Hormonilor de contrareglare
Acizi grasi
AGL în
sânge
Acizi grasi
insulina
(+) Trigliceride
Acil CoA (–) Fosfolipide
Ciclul glucagonul
Acetil CoA
Krebs
Aceto acetil CoA
HMG-CoA Acid acetoacetic
ATP Corpii
HADPH2
Colesterol Acid -hidroxibutiric cetonici

în sânge:
acidul acetoacetic
acidul -hidroxibutiric
 Colesterolul
sanguin
Figura 6.6. Creşterea cetogenezei hepatice
Corpii cetonici: acidul acetil acetic, acidul beta-hidroxibutiric, acetona

(produs rezultat prin decarboxilarea spontană a acidului acetil acetic, ce se elimină
prin plămân) sunt acizi puternici, ionizabili în totalitate la pH-ul plasmatic.
Cetoacidoza diabetică prezintă patru stadii evolutive, clasificare lor făcându-
se în funcţie de: pH-ul sanguin (n=7,35-7,45); pa CO2=presiunea parţială a CO2
(n=402); BE=baze exces (n=2mEq/l) CO2 total=rezerva alcalină (n=24-
27mEq/l).
177
 Cetoacidoza incipientă
 pH normal;
 BE = -2 până la -5;
 rezerva alcalină = 21-24mEq/l.
 Cetoacidoza moderată
 pH=7,35-7,31;
 BE = -5 până la -10;
 rezerva alcalină = 16-20mEq/l.
 Cetoacidoza avansată
 pH=7,30-7,20;
 BE= -10 până la -15;
 rezerva alcalină= 11-15mEq/l.
 Cetoacidoza severă (coma diabetică cetoacidozică)
 pH sub 7,20;
 BE mai mică de -15;
 rezerva alcalină < 10mEq/l.
În faţa tendinţei de reducere a pH-ului plasmatic organismul intervine prin
intermediul sistemelor tampon serice şi prin eliminarea renală şi pulmonară de
corpi cetonici şi alte valenţe acide. Rinichii sunt organele prin care se elimină cea
mai mare parte de cetoacizi, de obicei prin diureză osmotică. Bicarbonaţii
plasmatici prin schimbul realizat între ionii lor de Na+ şi cei de H+ ai cetoacizilor,
formează săruri sodice ale acestora din urmă, care se elimină urinar. Rezerva
alcalină se micşorează şi creşte concentraţia de CO2, uşor volatil, care se elimină
pulmonar.
Mecanismele respiratorii încep să acţioneze rapid (minute, ore). Concentraţia
crescută a ionilor de hidrogen stimulează centrii respiratori, creşte ventilaţia
pulmonară şi scade p CO2 în sânge. În cazul în care nu se asociază o dereglare a
ventilaţiei pulmonare, p CO2 scade cu 1,2mm Hg pentru fiecare 1 mEq/l HCO3-
“consumat” în tamponarea ionilor de hidrogen. Hiperventilaţia pulmonară îmbracă
aspectul respiraţiei Küsmaul. Ea apare când pH-ul sanguin scade sub 7,20.
Reducerea pH-ului sanguin sub 6,90 se însoţeşte de dispariţia respiraţiei Küsmaul,
ea reapărând în cursul terapiei corecte, odată cu creşterea pH-ului.
Prin hiperventilaţie pulmonară se încearcă menţinerea raportului dintre
bicarbonaţi şi acidul carbonic (rezultat prin tamponarea bazică a H+) la un nivel cât
mai apropiat de 20/1.
178
Diabetul Zaharat
Mecanismele renale intră tardiv în activitate (ore, zile). Compensarea renală

a acidozei vizează reabsorbţia în totalitate a bicarbonaţilor filtraţi şi secreţia ionilor
de hidrogen prin urină:
 reabsorbţia bicarbonaţilor;
 excreţia de acizi slabi, constituiţi din fosfaţi monosodici (NaH2PO4);
 eliminarea sărurilor de amoniu.
Glicemia variază între 400-800mg% şi chiar mai mult. Apare prin producţia
hepatică de glucoză (neoglucogeneză), mai ales pe seama aminoacizilor
glucoformatori (proces cu atât mai intens cu cât nivelul hormonilor de
contrareglare este mai mare) şi prin reducerea utilizării periferice a glucozei de
către muşchi şi ţesutul adipos datorită insulinopeniei.
În stadiul terminal de evoluţie al comei diabetice cetoacidozice, datorită
perturbării funcţiei hepatocitelor, în urma încărcării lor grase (steatoză hepatică),
neoglucogeneza se prăbuşeşte şi glicemia scade.
Deshidratarea este cu atât mai severă, cu cât gradul acidozei este mai mare.
Cauzele deshidratării:
 poliuria osmotică.
Apare când este depăşită capacitatea de reabsorbţie a tubilor proximali renali
(350mg glucoză/minut). Prin poliuria osmotică sunt antrenate şi săruri minerale:
Na, K, Cl, P, Mg. Se pierde apă în exces faţă de electroliţi. Rezultă iniţial o
deshidratare extracelulară, cu creşterea osmolarităţii extracelulare, urmată şi de
deshidratare intracelulară. Rezultă în final o deshidratare globală, a tuturor
sectoarelor organismului. Creierul este singurul organ, care prin secreţia unor
substanţe active, numite osmoli idiogeni, încearcă să menţină osmolaritatea
sectorului intracelular egală cu cea a sectorului extracelular, evitând deshidratarea
celulelor nervoase. Prezenţa osmolilor idiogeni este foarte importantă în terapia
comei diabetice cetoacidozice, când reducerea prea brutală a osmolarităţii
extracelulare se însoţeşte de apariţia edemului cerebral (osmolii idiogeni se
degradează lent).
 polipneea - se pierd 3ml/Kg c/oră.
 vărsăturile.
 atonia gastrică - reţine o parte din lichidele
organismului.
Creşterea osmolarităţii extracelulare stimulează centrii hipotalamici, dând
senzaţia de sete şi determinând secreţia de hormon antidiuretic.
Scăderea fluxului plasmatic renal poate determina instalarea unei
insuficienţe renale funcţionale, cu creşterea ureei sanguine până la valori de
179
160mg%. Pierderile de K sunt în medie de 5mEq/Kgcorp. Sunt produse prin

transferul K din mediul intracelular în mediul extracelular şi de aici acesta este
eliminat prin urină. Acidoza metabolică determină pătrunderea ionilor de H+ în
celule, unde sunt neutralizaţi parţial de sistemele tampon locale. Pentru a menţine
electroneutralitatea citoplasmatică ionii de K+ părăsesc celula. La aceasta
contribuie şi alterarea funcţionalităţii pompei de Na+-K+, cu efluxul liber al ionilor
de K+. Pentru 3K+ ce părăsesc celula, pătrund în celulă 2Na+ şi 1H+. Pierderea de
K+ are loc şi prin accentuarea glicogenolizei şi proteolizei datorate insulinopeniei.
K+ este eliminat în urină prin poliurie osmotică, prin antrenarea lui de
către corpii cetonici urinari şi prin hiperaldosteronism, secundar reducerii volemiei
(deshidratare). Apariţia unei valori normale sau scăzute a K+-ului înainte de
începerea tratamentului cu insulină are o semnificaţie gravă, arătând un deficit
major de K. Pierderea de Na+ este apreciată la 10mEq/Kg corp. Se datorează
cetonuriei, poliuriei osmotice şi vărsăturilor. Trebuie să se ţină cont şi de “diluţia
sodiului” produsă de creşterea glicemiei şi lipemiei (fiecare creştere a glicemiei cu
62mg% peste normal scade Na cu 1mEq/l; creşterea trigliceridelor cu 450mg%
peste normal scade artificial Na cu 1mEq/l).
Tablou clinic
Coma diabetică cetoacidozică este precedată de un stadiu prodromal de zile
sau săptămâni, în care bolnavul prezintă poliurie, polidipsie, scădere ponderală,
greţuri, vărsături, astenie fizică progresivă. Bolnavii au aspect flasc, hipoton, se
deplasează cu dificultate, pot prezenta perioade de obnubilare, întretăiate de
agitaţie.
Sunt prezente semnele de deshidratare intra şi/sau extracelulară: uscarea
tegumentelor, escavarea globilor oculari, hipotensiunea arterială, diminuarea
desenului venos tegumentar. Bolnavii prezintă sete intensă, uscarea limbii,
persistenţa pliului cutanat. În stadiul terminal, globii oculari devin moi şi
depresibili, dând senzaţia la palpare a unei “mingi de ping-pong sparte” - semnul
Krause - apare antemortem. Bolnavii sunt hipotermici. Febra prezentă în coma
diabetică sugerează o stare septicemică. În cursul tratamentului, pe măsură ce
dezechilibrele sunt corectate, în cazul asocierii unei infecţii, febra începe să crească.
Respiraţia este amplă şi zgomotoasă, în 4 timpi (respiraţia Küsmaul) şi reprezintă
mecanismul de compensare respiratorie a acidozei, susţine oxigenarea tisulară precară.
Respiraţia exală un puternic miros de acetonă.
Bolnavii pot prezenta greţuri sau vărsături, iniţial alimentare apoi biliare, în
final putând avea aspect de “zaţ de cafea”. Pot prezenta dureri abdominale, care
180
Diabetul Zaharat
împreună cu oprirea tranzitului intestinal pot ridica suspiciunea abdomenului acut.

Tensiunea arterială se menţine mult timp la valori apropiate de normal datorită
efectului osmotic al glicemiei. Bolnavii prezintă tahicardie, ce contribuie la
menţinerea unui debit cardiac eficace.
Coma diabetică cetoacidozică este vigilă iniţial, dar netratată poate evolua
spre comă profundă. ROT sunt abolite. Reflexul de deglutiţie şi reflexul corneean
sunt păstrate iniţial. Pupila miotică iniţial, devine midriatică în coma depăşită.
Dacă coma diabetică cetoacidozică are ca factor precipitant un accident
vascular cerebral, pot fi prezente semnele de focar. Manifestările nervoase din
cetoacidoza diabetică se explică prin afectarea metabolismului celulei cerebrale
prin acidoza metabolică şi prin scăderea consumului de oxigen şi glucoză la nivel
cerebral.
Bolnavii cu comă diabetică cetoacidozică sunt oligoanurici.
Diagnostic de laborator
 glicemie > 400mg%;
 potasemie de obicei crescută;
 cloremia are valori normale, deşi cantitatea totală din organism este
scăzută (prin poliurie şi vărsături);
 hiperlipemie, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie - prin
intensificarea lipolizei;
 uree crescută până la 160mg%;
 leucocitoză cu neutrofilie, eozinopenie şi limfopenie datorate
deshidratării şi hipercorticismului;
 acidul lactic şi acidul piruvic pot fi uşor crescute;
 osmolaritate plasmatică crescută;
 examenul de urină;
- glicozurie prezentă,
- cetonurie intens prezentă,
 EKG prezintă modificări secundare tulburărilor hidroelectrolitice sau
prezenţa unui infarct miocardic declanşator al stresului acut;
 FO - poate arăta prezenţa edemului cerebral.
 Diagnostic diferenţial
 coma cerebrală din encefalite: poate prezenta hiperglicemie, dar lipseşte
deshidratarea, respiraţia Küsmaul, halena acetonemică, cetonuria
marcată;
181
 intoxicaţia acută cu salicilaţi: are un tablou clinico-biologic asemănător

cu cetoacidoza diabetică, dar lipsesc semnele deshidratării şi cetonuria
marcată;
 accidentele vasculare cerebrale comatoase pot prezenta hiperglicemie.
Lipsesc însă deshidratarea, cetonuria, respiraţia Küsmaul şi sunt prezente
semnele de focar;
 abdomenul acut chirurgical-la un pacient cu cetoacidoză diabetică la care
există semne care pledează pentru un abdomen acut chirurgical. De cele
mai multe ori ameliorând dezechilibrul metabolic simptomatologia
abdominală se ameliorează şi dispare. De aceea se temporizează orice
intervenţie chirurgicală;
 coma hipoglicemică: Babinski bilateral, absenţa respiraţiei Küsmaul, a
deshidratării, a cetonuriei, glicemia scăzută, ameliorare după
administrarea de glucoză;
 coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoză: hiperosmolaritate fără
acidoză;
 acidoza uremică, ce apare de obicei la un bolnav cunoscut cu
insuficienţă renală cronică, absenţa cetonuriei, necesarul de insulină
foarte redus;
 acidoza lactică: acid lactic mai mare de 5mEq/l, colaps vascular sever cu
instalare bruscă, absenţa cetonuriei, a respiraţiei Küsmaul, la un bolnav
denutrit, tarat (boli hepatice şi renale severe, hipoxie marcată – de obicei
pacienţi trataţi cu biguanide).
Evoluţie. Complicaţii. Prognostic

Dacă nu se instituie un tratament rapid şi eficient evoluţia şi prognosticul
cetoacidozei diabetice sunt nefaste. Netratată, coma diabetică cetoacidozică se
poate complica cu colaps cardio-vascular, insuficienţă renală acută (scăderea
perfuziei renale datorită deshidratării), insuficienţa cardiacă dismetabolică, sindrom
hemoragipar prin coagulopatie de consum.
Coma diabetică hiperosmolară

Definiţie: este o comă fără cetoacidoză, caracterizată prin osmolaritate peste
350mOsm/l, dată fie de o hiperglicemie severă izolată, fie de asocierea
hiperglicemiei cu hipernatremie.
182
Diabetul Zaharat
Etiopatogenie
Coma diabetică hiperosmolară apare în general la vârstnici, cu DZ tip 2
neglijat sau caz nou, apariţia ei fiind favorizată de intervenţia unor factori
precipitanţi: infecţii severe, accident vascular cerebral, infarct miocardic,
intervenţii chirurgicale, accidente, vărsături ş.a (Figura 6.7).
Se caracterizează prin:
 niveluri crescute ale hormonilor de contrareglare, nivelul insulinei
endogene este relativ crescut, insulina fiind suficientă pentru inhibarea
lipolizei, dar insuficientă pentru blocarea producţiei hepatice de glucoză
sau/şi utilizarea periferică a glucozei.
 hiperosmolaritate plasmatică (inhibă la rândul ei lipoliza).
Hiperosmolaritatea plasmatică, trăsătură dominantă şi obligatorie a
comei diabetice hiperosmolare, responsabilă de aproape majoritatea
manifestărilor clinice este dată de creşterea: glicemiei, a natremiei,
azotemiei, lactacidemiei. Valoarea ei poate fi calculată după formula:
Osmolaritate = (Na+10) x 2 + glicemie x 5,5 + uree/6

unde:
Na+ = natremia în mEq/l, glicemia este exprimată în g/l şi ureea în mg/100ml.
Deoarece ureea este uşor difuzibilă prin membranele biologice ea nu
participă efectiv la crearea gradientelor de osmolaritate între diferitele sectoare şi în
practica clinică se calculează osmolaritatea eficientă, realizată de hiperglicemie şi
hipernatremie.
În coma diabetică hiperosmolată, hiperosmolaritatea plasmatică este dată în
primul rând de creşterea glicemiei, ce poate să apară prin:
 Scăderea secreţiei de insulină
 Pancreatită acută;
 Întreruperea medicaţiei antidiabetice asociată cu abaterile de la dieta
hipoglucidică;
 Utilizarea unor substanţe medicamentoase ce inhibă secreţia de
insulină şi cresc rezistenţa la acţiunea insulinei (propranolol, diazoxid,
tiazide, difenilhidantoină, clorpromazină).
 Creşterea producţiei hepatice de glucoză (neoglucogeneza) în hipercorticismul
endogen şi exogen.
 Scăderea consumului periferic de glucoză în: anestezie, hipotermie, hipoxie
acută.
183
 Creşterea aportului de glucide-perfuzii cu soluţie de glucoză necorectată la

pacienţii necunoscuţi cu DZ; dializă peritoneală sau hemodializă cu soluţii
glucozate.
Hipernatremia poate să apară prin:

 Deprivare de apă, la pacienţii vârstnici, cu alterarea mecanismului setei,
la comatoşi, la bolnavii imobilizaţi la pat.
 Pierderea de apă în exces faţă de electroliţi, prin:
- Perspiraţie - în polipnee se pierd 250ml/oră;
- Arsuri-prin pierdere de lichide hipotone;
- Pe cale digestivă:
 prin vărsături se pierd lichide cu osmolaritate 180mOsm/l;
 prin diaree se pierd lichide cu osmolaritate 200mOsm/l.
- Diureză osmotică la pacienţi cu DZ dezechilibrat;
aportului secretiei productiei hepa- consumului peri-

de glucide insulinei tice de glucozã feric de glucozã
Hiperglicemie
Pierdere de apã în
Glicozurie Insulino- exces fatã de
rezistenta electroliti
Diurezã Hiperosmolaritate Deprivare

osmoticã extracelularã de apã
Pierdere de:
Na, K, Cl, initial Hipernatremie
Ca, Mg, P Hipokaliemie
Deshidratare Deshidratare
extracelularã intracelularã
Retentie de Na
Deshidratare
globală
Aldosteronul 
Hipotensiune
Scãderea
perfuziei Hipersecretie Angiotensinã 
renale de reninã
Scãderea
filtrãrii Oligurie Ureea
glomerulare
Figura 6.7. Fiziopatologia comei hiperosmolare.
184
Diabetul Zaharat
Trebuie remarcat că hiperglicemia produce o “diluţie a sodiului”, fiecare

creştere a glicemiei cu 62mg peste normal determinând o reducere a sodiului cu
1mEq/l.
Hipernatremia se însoţeşte de hiponatriurie (mai mică de 20mEq/24 ore).
Hiperosmolaritatea favorizează instalarea IR şi inhibiţia secreţiei de insulină
(care la rândul lor participă la hiperglicemie).
Hiperglicemia antrenează o poliurie osmotică, cu pierderea de apă în exces
faţă de electroliţi. Se produce o deshidratare globală a organismului, predominând
deshidratarea celulară.
Creierul, prin secreţia “osmolilor idiogeni”, tinde să-şi păstreze apa
intracelulară. Dacă hipertonicitatea se dezvoltă rapid, celulele nervoase nu mai au
timpul necesar pentru producerea osmolilor idiogeni şi se instalează deshidratarea
celulelor nervoase. Pe de altă parte dacă hidratarea în cursul tratamentului este
foarte rapidă poate să apară edemul cerebral, întrucât degradarea osmolilor idiogeni
se face lent.
Pierderile de potasiu sunt constant întâlnite şi se datorează poliuriei osmotice
şi hiperaldosteronismului secundar deshidratării.
Ureea sanguină poate antinge valori până la 160mg% datorită insuficienţei
renale funcţionale, hemoconcentraţiei şi hipercatabolismului proteic.
Acidoza metabolică întâlnită se datorează retenţiei de sulfat şi fosfat
(insuficienţă renală funcţională), creşterii lactacidemiei (anoxie secundară
colapsului), eliberării celulare de radicali acizi (datorită fenomenului de
deshidratare indus de hiperosmolaritatea plasmatică). Rezerva alcalină poate
scădea sub 20mEq/l dar niciodată sub 10mEq/l ca în coma diabetică cetoacidozică.
Aproape niciodată coma diabetică hiperosmolară nu survine la pacienţi cu comă
diabetică cetoacidozică în antecedente.
Diagnostic clinic
Debut lent, insidios, în zile sau săptămâni. Bolnavul prezintă în această
perioadă poliurie (adeseori fără senzaţie de sete), astenie fizică progresivă, pierdere
ponderală.
Bolnavii sunt intens deshidrataţi, mucoasa bucală şi limba sunt uscate, pliul
cutanat este persistent, globii oculari hipotoni, prezintă tulburări senzoriale, de la
obnubilare până la comă profundă. Pot prezenta semne neurologice de focar, crize
convulsive, tremurături musculare cu aspect de “flapping tremor”. Aceste
manifestări nervoase se datorează hiperosmolarităţii, hipervâscozităţii sanguine şi
scăderii debitului circulator cerebral. În cele mai multe cazuri, după un tratament
185
corect, manifestările neurologice dispar, excepţie făcând cazurile în care coma

diabetică hiperosmolară are ca factor precipitant un accident vascular cerebral.
Tensiunea arterială se menţine, datorită hiperosmolarităţii. Când deficitul
hidric este mai mare de 10% din greutatea organismului, se instalează colapsul
vascular. Pulsul este mic, filiform. Pot apărea tulburări de ritm şi chiar stop cardiac,
explicate de hipopotasemie. Bolnavii mai pot prezenta senzaţie de vomă, vărsături,
uneori în “zaţ de cafea”, dureri abdominale.
Cea mai mare parte a bolnavilor sunt hipotermici, o temperatură crescută
semnificând o infecţie severă sau o dereglare a centrilor vegetativi hipotalamici.
Respiraţia bolnavilor este superficială, nu exală miros de acetonă.
Diagnostic paraclinic
 Glicemia >600mg%;
 Natremia este crescută, putând atinge valori până la 180mEq/l şi chiar mai
mult;
 Potasemia este normală, crescută sau scăzută, pierderile de K se ridică
la 9mEq/Kg corp. Valorile scăzute ale K înainte de începerea
tratamentului denotă o pierdere severă de K;
 Azotemie, reversibilă prin tratament;
 Hemoconcentraţie – creşterea hematocritului, leucocitoză;
 Rezerva alcalină poate fi uşor sau moderat scăzută;
 Natriuria redusă sub 20mEq/l, indică un deficit de Na;
 EKG-tulburări de ritm cardiac, modificări ischemice sau lezionale.
Diagnostic diferenţial
 Coma diabetică cetoacidozică, unde rezerva alcalină este sub 10mEq/l,
respiraţie Küsmaul, halenă acetonemică, prezenţa cetonemiei şi a
cetonuriei marcate;
 Coma hipoglicemică-valoare scăzută a glicemiei, Babinski bilateral,
absenţa deshidratării;
 Acidoza lactică diabetică-acidoză metabolică marcată, cu gaură anionică
mare, colaps precoce şi sever, glicemie moderat crescută, hiper-
lactacidemie;
 Come neurologice-valori normale sau moderat crescute ale glicemiei,
absenţa deshidratării.
186
Diabetul Zaharat
Evoluţie. Prognostic. Complicaţii

Coma diabetică hiperosmolară este una din complicaţiile acute cele mai
severe ale DZ, datorită terenului pe care apare şi tulburărilor biologice majore
întâlnite. Mortalitatea este de aproximativ 30%.
Complicaţiile frecvent întâlnite sunt colapsul vascular, necroza tubulară
renală şi insuficienţa renală acută; aritmii cardiace severe; tromboze vasculare
venoase sau arteriale; coagularea intravasculară diseminată; tulburări nervoase.
Acidoza lactică
Definiţie: este o complicaţie metabolică acută a DZ, putând să apară însă şi
în alt context etiopatogenic. Acidoza lactică este o entitate clinică şi biologică
caracterizată prin acidoză metabolică (pH-ului sanguin sub 7,3) indusă prin
creşterea nivelului sanguin al acidului lactic peste valorile normale (2mEq/l). Este
un exemplu tipic de acidoză cu gaură anionică mare. Gaura anionică (anion gap)
este de 16mEq/l în mod normal şi reprezintă diferenţa dintre suma principalilor
cationi din plasmă (Na+ + K+) şi a principalilor anioni (Cl- + HCO3-). Reprezintă
echivalentul anionic al proteinelor, acizilor organici, grupărilor sulfat, fosfat din
plasmă.
Acidul lactic este un anion normal al lichidelor biologice. El este produsul
final al glicolizei anaerobe. În calea metabolică a glicolizei anaerobe o treaptă
importantă este reprezentată de oxidarea gliceraldehidei 3 fosfat în acid 1-3
difosfogliceric, reacţie catalizată de triozofosfatdehidrogenază şi care necesită
NAD, care se reduce la NADH2. În absenţa NAD reacţia nu poate avea loc. În
condiţii de anaerobioză singura cale de regenerare a NAD din NADH2 este
reprezentată de reducerea acidului piruvic la acid lactic. Când oxigenul devine
accesibil (aerobioză) NAD este generat în cursul fosforilării oxidative şi permite ca
reacţia să se desfăşoare în sens invers: acid lactic acid piruvic.
Căile de metabolizare ale acidului lactic sunt:
 Sinteza de glicogen – în ciclul Cori;
 Reconversia în acid piruvic, care intră după transformarea în acetil CoA
în ciclul Krebs (în muşchiul scheletic, inimă, rinichi, ficat). Ficatul poate
utiliza zilnic aproape 24g de lactat în neoglucogeneză.
Acidoza lactică apare mai frecvent la pacienţii cu DZ tip 2, trataţi cu
biguanide, taraţi, consumatori de alcool, cu boli hepatice (încetinirea metabolizării
biguanidelor) şi/sau renale severe (acumularea biguanidelor), în condiţiile în care
187
se suprapune o tulburare hemodinamică secundară şocului traumatic, infarctului de

miocard, hemoragiei gastro-intestinale, unei deshidratări acute etc.
Acidoza lactică poate complica o comă diabetică cetoacidozică.
Biguanidele inhibă gluconeogeneza hepatică pornind de la lactat. Se mai
incriminează şi blocarea glicolizei aerobe, cu exacerbarea celei anaerobe, prin
blocarea respiraţiei celulare şi a fosforilării oxidative, cu creşterea raportului
NADH2/NAD.
Tablou clinic
Acidoza lactică este o acidoză metabolică severă, cu evoluţie rapidă şi
prognostic rezervat.
Debutul este de obicei brutal, cu instalare în câteva ore. Poate fi precedat de
un stadiu prodromal cu astenie rapid progresivă, dureri difuze la nivelul
musculaturii membrelor, crampe musculare, dureri violente la nivelul toracelui şi
abdomenului. Ele pot fi însoţite de senzaţie de vomă. Bolnavii sunt hipotermici,
palizi, oligurici, cu un anumit grad de deshidratare. Valorile tensionale sunt
scăzute, se reduce diferenţiala dintre presiunea sistolică şi cea diastolică. Colapsul
este frecvent întâlnit.
Bolnavii prezintă respiraţie de tip acidotic, amplă, rapidă (polipneea
reprezintă un mijloc de compensare a scăderii pH-ului sanguin prin scăderea
paCO2).
Conştienţa variază de la obnubilare până la comă profundă.
Diagnostic de laborator
 Parametrii Astrup:
o pH-ul sanguin scăzut sub 7,10;
o Rezerva alcalină sub 10mEq/l;
o Scăderea compensatorie a pa CO2 sub 15mmHg.
 Acidul lactic (normal 1,5mEq/l) este crescut la valori de peste 5mmol/l.
 Raportul acid lactic/acid piruvic (normal 10/1) creşte foarte mult.
 Deficitul anionic (normal 16mEq/l) este mult crescut.
 Glicemia poate fi normală, crescută sau scăzută.
 Corpii cetonici plasmatici pot fi moderat crescuţi (prin lipoliză indusă de
hipercatecolaminemia din şoc).
188
Diabetul Zaharat
 Azotemia - moderat crescută datorită deshidratării, insuficienţei renale

funcţionale (prin scăderea TA), catabolismului endogen intens.
 Examenul sumar de urină: scăderea pH-ului urinar, glicozurie.
Diagnostic diferenţial
 Cu alte acidoze metabolice: prezenţa lactacidemiei, absenţa cetonuriei,
deficit anionic peste 20mEq/l, frecvenţa ridicată a colapsului vascular
greu reductibil, coma profundă, pledează pentru acidoza lactică.
 Acidoza respiratorie – prezenţa hipoventilaţiei cu creşterea pa CO2 şi
compensator a rezervei alcaline pledează pentru acidoza respiratorie.
Evoluţie şi prognostic
Evoluţia şi prognosticul acidozei lactice sunt favorabile când valorile
lactacidemiei nu sunt foarte ridicate, când raportul acid lactic/acid piruvic rămâne
apropiat de 10, când terapia este aplicată precoce şi reuşeşte să înlăture cauza
declanşatoare.
Dacă raportul acid lactic/acid piruvic este mult crescut peste 10, posibilitatea
reconversiei acidului lactic în acid piruvic este blocată şi prognosticul este
nefavorabil.
Acidoza şi tulburările hidroelectrolitice sunt responsabile de apariţia
colapsului ireversibil, a insuficienţei cardiace, a aritmiilor cardiace grave,
coagulopatiei de consum, a morţii subite.
Complicaţiile cronice ale DZ

După aproape 90 de ani de la descoperirea insulinei, care a permis
prelungirea vieţii în diabet spre normal, este tot mai clar că DZ este o boală a
întregului organism. În DZ sunt afectate toate căile metabolice, toate celulele,
ţesuturile, organele, iar amploarea acestor modificări este strâns legată de:
moştenirea genetică, durata DZ şi gradul de dezechilibru metabolic. Studiul
american DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) a demonstrat că un bun
control al glicemiei induce ameliorarea tuturor metabolismelor, iar la majoritatea
bolnavilor împiedică apariţia complicaţiilor cronice sau le întârzie apariţia şi
evoluţia. Apariţia complicaţiilor la unii pacienţi cu DZ, în ciuda unui bun echilibru
metabolic sau, dimpotrivă, neapariţia complicaţiilor la unii pacienţi cu DZ
dezechilibraţi cronic, arată rolul factorilor genetici de “susceptibilitate crescută” şi
respectiv de “rezistenţă” faţă de complicaţiile cronice.
189
Factori implicaţi în apariţia complicaţiilor cronice ale DZ

 Factorul genetic
o Printre genele de susceptibilitate pentru complicaţiile cronice
ale DZ se numără gena ce codifică enzima de conversie a
angiotensinei, situată pe cromozomul 17 în poziţia q 23.
o Pe cromozomul 19 este codificată gena apoproteinei E, care
prezintă la unii pacienţi cu DZ izoforme cu potenţial
aterogen.
o Gena apo (a) este implicată în relaţia dintre creşterea
lipidelor plasmatice şi trombogeneză.
 Hiperglicemia cronică, acţiune explicată prin teoria glucotoxicităţii:
S-a demonstrat în zeci de ani şi s-a confirmat prin DCCT că gravitatea
leziunilor microangiopatice este direct proporţională cu durata hiperglicemiei şi
mărimea ei. Transplantul unui rinichi normal (de la nediabetic) la un pacient cu DZ
va fi urmat de instalarea leziunilor microangiopatice dacă hiperglicemia persistă.
Transplantul concomitent de pancreas este însoţit de menţinerea unui rinichi fără
modificări microangiopatice. Leziunile specifice DZ nu se întâlnesc înafara
hiperglicemiei.
Termenul de glucotoxicitate este impropriu. Această toxicitate a glucozei se
manifestă prin modificări metabolice secundare, determinate de forţarea de către
hiperglicemie a unor căi metabolice anormale, cum ar fi: glicozilarea proteinelor,
acumularea intermediarilor căii poliol, producţia excesivă de radicali oxizi etc.
 Glicozilarea proteinelor apare în hiperglicemia cronică, pe două căi
diferite:
o glicozilare neenzimatică;
o glicozilare enzimatică.
Glicozilarea neenzimatică duce la obţinerea fructozaminei şi a hemoglobinei
glicozilate, martori ai echilibrului metabolic pentru o perioadă de 10 zile respectiv
8-12 săptămâni. Glicozilarea neenzimatică se face proporţional cu valoarea
glicemiei şi cu durata menţinerii ei. Toate proteinele corpului atât structurale cât şi
circulante pot suferi glicozilare neenzimatică. Apar modificări în funcţia şi
structura proteinelor din vase, nervi, ficat, piele etc. Glicozilarea albuminelor duce
la trecerea excesivă a acestora în spaţiul extracelular şi în urină, modificând legarea
lor de membrana bazală a endoteliilor vasculare (datorită unor legături covalente
anormale). LDL cresc şi HDL scad, întrucât glicozilarea lipoproteinelor scade
catabolismul LDL şi accelerează catabolismul HDL – explicând parţial
modificările macroangiopatice.
190
Diabetul Zaharat
Catabolismul proteinelor glicozilate dă naştere produşilor finali de

glicozilare avansată, care pot stimula sinteza de Interleukină 1, ce stimulează
proliferarea fibroblaştilor, a celulelor musculare, mezangiale, endoteliale care
aparţin leziunilor iniţiale în procesele degenerative.
Scade concomitent sinteza proteoglicanilor, ducând la apariţia unor
perturbări electrice la nivelul endoteliilor şi ţesuturilor, întrucât proteoglicanii sunt
purtători de sarcini electrice. Se explică astfel creşterea eliminării de albumină la
nivel glomerular.
Stresul oxidativ se manifestă mai uşor asupra proteinelor glicozilate.
Glicozilarea enzimatică a proteinelor este cel puţin la fel de importantă ca
cea neenzimatică în patogenia complicaţiilor cronice ale DZ. Proteoglicanii şi
glicoproteinele, constituenţi importanţi ai proteinelor structurale vasculare,
colagenice, nervoase sunt sintetizaţi cu participarea glucozei, pe cale enzimatică. În
hiperglicemie creşte sinteza de colagen şi scade degradarea lui, acumunlându-se în
membrana bazală glomerulară, a cărei grosime creşte de 3-5 ori. Insulina împiedică
acest proces.
Glicozilarea enzimatică a proteinelor ce conţin acid sialic scade încărcarea
electronegativă a acestora ducând la scăderea respingerii fiziologice faţă de
albuminele plasmatice (încărcate tot negativ), urmată de pierderea lor în urină.
Îngroşarea pielii în DZ, cu creşterea frecvenţei tulburărilor trofice cutanate
se datorează tot procesului de glicozilare al colagenului şi a altor proteine. Tot
acestui proces se datorează paradontopatia, cheiro-artropatia, scăderea
performanţelor fizice prin depunerea proteinelor glicozilate în muşchi şi tendoane.
La nivelul inimii apare miocardopatia diabetică, de natură dismetabolică şi
microangiopatică prin alterarea reţelei complexe de colagen care uneşte miocitele
de capilare. La nivelul vaselor sistemice va creşte adezivitatea plachetară şi a
proteinelor (fibrinogen, alţi factori de coagulare), datorită electronegativităţii
scăzute a endoteliului, acestea putând fi primele secvenţe fiziopatologice ale
modificărilor degenerative micro şi macrovasculare. Neuropatia diabetică,
cataracta, hepatopatia dismetabolică pot fi explicate prin glicozilarea proteinelor la
acest nivel.
 Activarea căii poliol (Figura 6.8)
În mod normal numai 5% din glucoză se metabolizează prin “calea poliol”,
în care se produc cantităţi crescute de sorbitol şi fructoză, prin medierea enzimelor
aldozo-reductază şi sorbitol- dehidrogenază, în prezenţa sistemelor
NADPH/NADH. Aceste enzime se găsesc în: celulele Schwann, celulele
191
endoteliale, cristalin, glomerulii renali, unele epitelii vasculare, epiteliul retinian şi

insulele Langerhans.
NADPH NADP+ NAD+ NADH

D-glucoza Sorbitol D-fructoza
Aldozo Sorbitol
reductaza dehidrogenaza
Figura 6.8. Calea poliol.
Sorbitolul şi fructoza acumulate excesiv în aceste celule vor duce la

acumularea de apă în aceste sectoare, fiind substanţe osmotic active şi vor declanşa
efecte negative asupra altor intermediari metabolici. Astfel va scădea mioinozitolul
intracelular, va apărea eliminarea defectuoasă a radicalilor oxizi datorită scăderii
glutationului, vitaminei C, vitaminei E şi modificării potenţialului de
oxidoreducere prin depleţie de NAD.
La nivelul nervului apar demielinizări, distrucţii axonale, modificări
paranodale, datorită scăderii sintezei de fosfo-inozitol ce apare prin scăderea
mioinozitolului. Scad fluxurile nutritive axonale anterograde şi retrograde, atât
datorită hiperosmolarităţii cât şi datorită scăderii activităţii ATP-azei Na+/K+
dependente. Ca urmare, va scădea viteza de conducere nervoasă şi sensibilitatea
perifierică tactilă, termică, dureroasă, vibratorie. Aceste procese pot să apară şi în
nervul optic, în ganglionii nervoşi paravertebrali, în centrii nervoşi superiori.
Renal aldozo-reductaza se întâlneşte în podocitele glomerulare, în tubii
contorţi distali şi în ansa Henle. Instalarea proteinuriei poate fi prevenită prin
administrare de sorbinil (inhibitor al aldoz-reductazei).
Retinopatia diabetică. Hiperactivitatea căii poliol în celulele murale ale
retinei poate fi implicată în patogenia retinopatiei diabetice.
Cataracta. Acumularea în cristalin a intermediarilor căii poliol asociată cu
scăderea K+ şi creşterea Na+ intracelular, precum şi scăderea glutationului redus şi
a mioinozitolului, sunt implicate în patogenia cataractei.
Keratopatia (modificările corneene de tip ulcerativ) poate fi explicată prin
acumularea în endoteliul şi epiteliul cornean al intermediarilor căii poliol.
 Stresul oxidativ sau compuşii oxidanţi. În mod normal iau naştere în
organism “radicalii oxizi”, compuşi oxidanţi extrem de activi, care sunt
rapid neutralizaţi de substanţele antioxidante. În DZ se activează
procesul de autooxidare a glucozei, cu formarea de radicali liberi OH-
192
Diabetul Zaharat
extrem de reactivi. Aceştia duc la distrugerea acizilor nucleici,

fragmentarea proteinelor, peroxidarea lipidelor, având un rol important
în instalarea complicaţiilor cronice degenerative neurovasculare.
Concomitent, în DZ scade capacitatea antioxidantă a organismului
datorită unor concentraţii tisulare scăzute de vitamina A, E şi C şi de alţi
compuşi antioxidanţi: glutation, antociane, carotenoizi.
 Modificări hemorelogice şi hemostatice. Eritrocitele la pacienţii cu DZ
sunt mai rigide datorită glicozilării proteinelor membranare şi a
hemoglobinei. Agregarea trombocitară este crescută, în DZ există o
sinteză crescută de tromboxan plachetar, de fibrinogen, factor Von
Willebrand, factor VII, VIII şi X; scade fibrinoliza, heparansulfatul,
prostaciclina, creşte proteina C şi trombomodulina.
 Modificări lipidice: dislipidemia se întâlneşte la 55% din pacienţii
dezechilibraţi metabolic şi la 25% din cei echilibraţi. Înafara tulburărilor
cantitative ale lipidelor, apar şi tulburări calitative ale acestora,
explicând astfel aterogenitatea lor crescută în DZ.
 Sistemul proteinkinazelor. Proteinkinaza C. Activarea indusă de glucoză
a PKC: creşte sinteza componentelor matriceale şi a citokinelor; creşte
contractilitatea, permeabilitatea şi proliferarea vasculară; implicare în
fenomenul de insulinorezistenţă etc.
 Factorii de creştere: alături de interleukine (IL) şi factorul de necroză
tumorală (TNF), factorii de creştere (growth factors-GF) constituie
marea familie a citokinelor, mediatori solubili antigen nespecifici,
secretaţi de diferite celule, cu rol biologic complex: sistemul GH/IGF
(hormoni de creştere/ factori de creştere insulin like); factorii de
transformare ß (TGF-ß); factorii de creştere derivaţi din endoteliul
vascular (VEGFs); factorii de creştere epidermali (EGFs); factorii de
creştere derivaţi din fibroblaste (FGFs); factorul de creştere derivat din
plachete (PDGF); factorul derivat din hepatocitele umane (HGF).
 Teoria inflamatorie a complicaţiilor cronice este tot mai mult discutată.
Microangiopatia diabetică
Microangiopatia diabetică interesează capilarele, arteriolele, venulele, fiind
specifică DZ de lungă durată, având ca manifestare îngroşarea membranelor bazale
ale capilarelor, prin depunere de proteine glicozilate. Această perturbare este
ubiquitară, manifestându-se clinic la nivelul retinei, glomerulilor renali,
trunchiurilor venoase mari, nervilor.
193
Nefropatia diabetică
Prin nefropatie diabetică se înţelege totalitatea manifestărilor anatomo-
clinice şi funcţionale ale parenchimului renal care apar în cursul evoluţiei DZ, ca o
complicaţie a acestei tulburări metabolice. Apare la 20-40% dintre pacienţii cu DZ
şi este principala cauză a IRC. La baza acestor manifestări stau modificări
microangiopatice, macroangiopatice şi cauze infecţioase. Caracteristică diabetului
este microangiopatia, care se manifestă ca glomeruloscleroză (Kimmelstiel-
Wilson).
Aceste leziuni se asociază şi participă fiecare cu pondere diferită, de la un
caz la altul dând un tablou clinic foarte variat, cunoscut sub numele de nefropatie
diabetică complexă de tip Wilson-Marble-Root, numită în ultimii ani boală renală
diabetică.
Nefropatia diabetică apare în ambele tipuri de DZ, mai frecvent însă în DZ
tip 1. În DZ tip 2 evoluţia poate sa nu respecte toate stadiile, frecvent HTA se
asociază mai precoce, se poate ajunge la IRC fără a se trece prin proteinurie.
Clasificarea nefropatiei diabetice (Mogensen şi col. 1988, revizuită în 1999
şi în 2000):
 Stadiul I, de hiperfuncţie şi hiperfiltrare glomerulară:
 rinichi de volum crescut;
 membrană glomerulară cu grosime normală;
 clearance la creatinină peste 150ml/min;
 albuminurie normală;
 valorile TA normale.
 Stadiul II, “silenţios” în care apar modificări glomerulare:
 membrană bazală glomerulară îngroşată;
 mezangiu expansionat;
 normoalbuminurie;
 clearance la creatinină normal sau crescut;
 TA normală sau uşor crescută.
 Stadiul III. Nefropatia diabetică incipientă:
 modificări de structură mai mari decât în stadiul anterior;
 clearance la creatinină normal sau încă crescut;
 microalbuminurie persistentă (20-200g/min).
 Stadiul IV. Nefropatia diabetică clinică sau patentă (“overt”)
 scleroză glomerulară severă şi hipertrofie a nefronilor restanţi;
194
Diabetul Zaharat
 albuminuria în stadiul precoce este peste 200g/min (>500mg/24 ore) cu

tendinţă permanentă de creştere;
 filtratul glomerular: în stadiul incipient poate fi crescut (peste 130 ml/min),
scăzând progresiv sub 100 ml/min în stadiul intermediar sau sub 70 ml/min
în stadiul avansat. Din stadiul intermediar apare IRC;
 apare HTA din faza precoce, care creşte cu 5mmHg/an.
 Stadiul V. Stadiul de insuficienţă renală cronică (IRC) terminală.
 scleroză glomerulară totală;
 filtrat glomerular scăzut, sub 10ml/min/1,73 m2;
 proteinurie şi albuminurie în scădere;
 eliminarea de uree urinară scade sub 10g/zi;
 tensiunea arterială crescută;
 durata acestui stadiu este de ordinul lunilor;
 atingerea stadiului final al IRC necesită 20-25 ani la bolnavii cu control
metabolic precar şi peste 35 de ani la pacienţii bine echilibraţi metabolic;
 anatomie patologică: îngroşarea membranei bazale glomerulare, alterarea
celulelor mezangiale. Depozite glicoproteice şi zone de fibroză cu apariţia
a trei modificări anatomo-patologice distincte: glomeruloscleroză nodulară,
difuză şi exudativă.
Retinopatia diabetică
Retinopatia diabetică (RD) este o complicaţie specifică a DZ, ce apare atât în
DZ tip 1 cât şi în DZ tip 2. După 20-30 de ani de evoluţie a DZ majoritatea
bolnavilor au, în grade variate, RD. RD creşte ca frecvenţă paralel cu durata DZ,
apare la ambii ochi, cu leziuni de gravitate asemănătoare şi creşte de 10 ori riscul
de orbire al unui pacient cu DZ faţă de unul fără DZ [15].
RD se instalează în DZ tip 1 după 10 ani de evoluţie (mai rar sub 5 ani), iar
în DZ tip 2 este prezentă de la depistarea DZ la 10-15% din cazuri. Aspectul
angiografic normal al fundului de ochi este prezentat în Figura 6.9.
Actual RD este clasificată în două stadii de gravitate progresivă.
 RD neproliferativă
o Forma uşoară în care pot apărea:
- rare microanevrisme şi hemoragii intraretiniene;
- exudate dure.
o Forma medie:
- numeroase microanevrisme şi hemoragii retiniene;
195
- anomalii microvasculare moderate intraretiniene;

- vene cu aspect de “mătănii”.
o Forma severă – una sau ambele leziuni:
- hemoragii intraretiniene extinse şi microanevrisme pe tot polul
posterior în toate cele patru cadrane;
- anomalii microvasculare extinse sau modificări venoase (în minim 2
cadrane).
 Retinopatia diabetică proliferativă.
o Forma de debut:
- vase de neoformaţie pe discul optic, ocupând mai puţin de ¼ din
suprafaţa discului, fără hemoragii preretiniene sau în vitros;
- vase de neoformaţie pe retină, fără hemoragii preretiniene sau în vitros.
o Forma gravă:
- vase de neoformaţie pe discul optic cu sau fără hemoragii pre-retiniene
sau în vitros;
- vase de neoformaţie retiniene, benzi de proliferare, hemoragii pre-
retiniene şi vitreene.
O altă clasificare a retinopatiei diabetice ce poate fi folosită în centre fără
posibilităţi de explorare:
- Retinopatia de fond sau simplă sau “background”: microanevrisme
asociate cu microhemoragii punctiforme, exudate “dure” cu sau fără edem macular,
ce poate scădea acuitatea vizuală.
- Retinopatia preproliferativă: asociază modificărilor din stadiul precedent
exudate “moi” (cotton wool) datorită scurgerii de plasmă în grosimea retinei, prin
creşterea permeabilităţii vasculare; hemoragii retiniene, hemoragii în vitros, ce se
pot resorbi (Figura 6.10).
Figura 6.9. Aspect angiografic normal al fundului de ochi.
196
Diabetul Zaharat
- Retinopatia proliferativă: asociază la stadiul precedent vase retiniene de

neoformaţie, hemoragii în diverse stadii de resorbţie, preretiniene şi vitreene,
fibroze, retracţii, dezlipire de retină, pierderea completă a vederii (Figura 6.11).
Vederea este afectată atunci când sunt afectate: macula, discul optic,
vitrosul, chiar dacă leziunile nu sunt foarte importante.
Figura 6.10. Retinopatie diabetică preproliferativă.
Diagnosticul retinopatiei diabetice

 examenul fundului de ochi;
 angiografia cu fluoresceină, care evidenţiază modificări incipiente ce nu pot fi
sesizate de examenul fundului de ochi;
 fluorometria vitreană;
 electroretinograma – detectează modificările incipiente prin înregistrarea
răspunsului electric al retinei la un stimul luminos.
Figura 6.11. Retinopatie diabetică proliferativă
197
Neuropatia diabetică
Prin neuropatie diabetică se înţelege ansamblul tulburărilor neurologice ce
apar în cadrul DZ şi se datorează acestuia. Trebuiesc astfel excluse bolile
neurologice diverse, discopatia etc.
Este cea mai precoce şi frecventă complicaţie a DZ, după 20 de ani ea
existând practic la toţi pacienţii.
Mecanismele prin care hiperglicemia poate determina neuropatie diabetică:
 Ischemice (vascular, hipoxic). Acest mecanism vizează atât vasele mari
(macroangiopatie) cât şi vasele mici (microangiopatie vasa nervorum);
 Metabolice. (vezi etiopatogenia complicaţiilor cronice ale DZ).
Clasificarea neuropatiei - bazată pe tabloul clinic
Polineuropatie diabetică: mecanism patogenetic principal tulburările
metabolice.
 Polineuropatie diabetică distală, somatică, predominent senzitivă sau
motorie;
 Polineuropatie diabetică autonomă.
Neuropatia focală şi multifocală - are ca principal mecanism patogenetic
ischemia
 Neuropatia craniană;
 Mononeuropatia membrelor: nervul median, ulnar, radial, femural,
peroneal, femural cutanat lateral;
 Mononeuropatia trunchiului;
 Radiculopatia;
 Neuropatia proximală motorie asimetrică (amiotrofia);
 Mononeuropatia multiplă.
Forme mixte:
Polineuropatia diabetică
Afectează iniţial nervii lungi, cu apariţia acuzelor în regiunea distală a
membrelor inferioare “în şosetă“, mai rar la nivelul membrelor superioare “în
mănuşe“. Acuze: parestezii, senzaţie de rece a extremităţilor, amorţeli, dureri foarte
intense, alterarea sensibilităţii vibratorii, termice, dureroase, tactile, abolirea
reflexelor osteotendinoase, scăderea vitezei de conducere nervoasă, scăderea forţei
musculare, atrofii musculare, apariţia de tulburări trofice – ulcerul plantar. În timp
apare osteoartropatia diabetică, piciorul Charcot, cu frecvente ulcere neuropate.
198
Diabetul Zaharat
Prevenţie: asigurarea unui bun control metabolic.

Neuropatia autonomă - este foarte des întâlnită în DZ cu evoluţie prelungită,
putând pune în pericol viaţa bolnavilor. Manifestări frecvente:
 Cardio-vascular: hipotensiune ortostatică, tahicardie, cardiopatie
ischemică nedureroasă, aritmii, moarte subită, accidente anestezice,
edeme ale membrelor inferioare;
 Gastrointestinal: tulburări esofagiene, gastropareză, hipotonie a veziculei
biliare, diaree predominent nocturnă, incontinenţă fecală, constipaţie
etc.;
 Genito-urinar: disfuncţie erectilă, ejaculare retrogradă, vezică neurogenă,
bolnavii fiind obligaţi să urineze în ortostatism cu compresiune
hipogastrică;
 Respiratorie: apnee de somn;
 Tulburări sudorale: apar prin afectarea sistemului nervos simpatic; într-o
primă etapă apare hipersudoraţie în jumătatea superioară a corpului şi
anhidroză în jumătatea inferioară, ulterior instalându-se anhidroza şi în
jumătatea superioară;
 Tulburări pupilare, cu lipsa adaptării la stimuli luminoşi;
 Tulburări neuroendocrine, cu scăderea catecolaminelor, putând duce la
hipoglicemii severe, întrucât aceşti bolnavi nu vor mai prezenta semnalul
de alarmă în caz de hipoglicemie (transpiraţii reci, tremurături,
anxietate).
Neuropatia focală
Tendinţă la autolimitare spontană, dar va trebui exclusă orice altă cauză de
afectare a acestor nervi.
Investigaţii necesare pentru stabilirea diagnosticului de neuropatie - valori
normale:
 Viteza de conducere nervoasă (m/sec);
o nervul median
 viteza de conducere motorie 56  5,
 viteza de conducere senzitivă 55  6.
 Pragul sensibilităţii termice (0 C);
 cald 1,5  0,1 ( T +),
 rece 1,6  0,1 ( T -).
 Pragul de electropercepţie cu electrozi ace (A) 390  90;
199
 Pragul de percepţie vibratorie 8  1;

 Bradicardizare în inspir profund ( bătăi / min) 22  7;
 Răspunsul simpatic cutanat (scădere %) 1,4  0,3;
 Răspunsul fotopletismografic vasoconstrictor (scădere %) 41  10;
 Hipotensiune ortostatică ( Pas clino/orto) 6  2;
 Pupilometrie;
 Timpul de golire gastrică.
Macroangiopatia diabetică
Macroangiopatia diabetică (atingerea vaselor cu diametru 1mm) se
confundă practic cu ateroscleroza, proces ce afectează arterele elastice şi
musculare. O altă modalitate a macroangiopatiei este reprezentată de mediocalcoza
Monckeberg, care apare rar în general, aproape exclusiv la diabetici.
În DZ ateroscleroza este mai precoce, în medie cu 10 ani faţă de nediabetici,
mai severă, egalizează sexele, îndepărtând protecţia hormonală la femeie, este de 2-
4 ori mai frecventă, mai distală. Macroangiopatia se asociază cu alterarea
concomitentă a vaselor medii (0,1mm diametrul) şi mici (sub 0,1mm diametrul).
Pe lângă factorii etiopatogenici cunoscuţi ai aterosclerozei, în diabet se
adaugă: frecvenţa crescută a HLP, creşterea agregabilităţii şi adezivităţii
plachetare, leziunile endoteliului arterial, exacerbarea coagulării, asocierea mai
frecventă a HTA, obezităţii, posibila aterogenitate a insulinei, prin hiper
insulinemie spontană (DZ tip 2) sau terapeutică.
Macroangiopatia este ubiquitară, dar gravitatea ei este dată în special de
localizarea cardiacă (cardiopatia ischemică), cerebrală (boala vasculară cerebrală)
şi periferică (arteriopatia membrelor inferioare).
Cardiopatia ischemică cronică (CIC) apare de 2-3 ori mai frecvent decât la
nediabetici, mai precoce, şi este mai severă decât la nediabetici. Apare cu aceeaşi
frecvenţă şi la femei. Infarctul miocardic este de 10 ori mai frecvent decât la
nediabetici. La 10-20% din pacienţii cu infarct miocardic depistarea acestuia este
întâmplătoare, prin EKG, ei nesimţind durerea, datorită unei neuropatii severe a
plexului cardiac.
Din punct de vedere clinic CIC poate îmbrăca aceleaşi forme ca şi la
nediabetici. Durata supravieţuirii după IMA este mai limitată la diabetici, rata
mortalităţii atingând 25% în primul an după infarct. Tratamentul C.I.C. este
asemănător cu cel al pacienţilor nediabetici. Trebuie subliniat faptul că în infarctul
miocardic acut apare dezechilibrarea metabolică, impunând deci insulinoterapie şi
200
Diabetul Zaharat
monitorizare a glicemiei. Moartea subită este mult mai frecventă la diabetici şi se

datorează unui infarct miocardic atipic, tulburărilor de ritm precipitate de ischemie,
pe fondul neuropatiei şi al miocardopatiei diabetice.
Suferinţa cardiacă în diabet se datorează a patru factori: macroangiopatia,
microangiopatia, neuropatia diabetică vegetativă, miocardopatia dismetabolică.
M acroangiopatie M icroangiopatie
N europatie M iocardiopatie
autonom ã dism etabolicã
Figura 6.12. Afectarea cordului în diabetul zaharat
Arteriopatia membrelor inferioare apare la 20-40% din pacienţii diabetici. Apare

de 2 ori mai frecvent la diabetici decât la nediabetici: scade raportul de frecvenţă
bărbaţi/femei la 3/1, comparativ cu 5/1 la nediabetici; claudicaţia intermitentă
lipseşte adeseori, datorită neuropatiei; macroangiopatia se însoţeşte de leziuni în
vasele mai mici şi arteriole, de mediocalcoză (calcificarea evidentă a pereţilor
arterei pedioase şi a altor artere mai mari) [16]. Când apar leziuni trofice la nivelul
picioarelor, cu puls periferic prezent, acestea se datorează cel mai adesea
neuropatiei, nu microangiopatiei.
Stadializare:
Stadiul I - asimptomatic, diagnosticat prin valorile scăzute ale
oscilometriei.
Stadiul II - caracterizat prin prezenţa claudicaţiei intermitente.
Stadiul III - durere permanentă, bolnavii stau cu picioarele atârnate pe
marginea patului.
Stadiul IV - apariţia necrozei şi a gangrenei.
Când neuropatia diabetică este severă, cu analgezie, se poate depista
arteriopatia direct în stadiul IV.
201
Gangrena diabetică
Aproximativ 60 de pacienţi cu DZ din 10.000 sunt amputaţi anual pentru
gangrenă. Cel puţin 50% din amputaţii ar putea fi evitate, dacă diabeticul şi-ar
controla zilnic picioarele, dacă bolnavii cu neuropatie hipoalgică ar fi preveniţi de
medicul lor că datorită lipsei durerii se pot expune la riscul de a nu simţi chiar
leziuni avansate, dacă aceşti bolnavi ar fi instruiţi să prevină apariţia acestor leziuni
sau când au apărut să consulte de urgenţă medicul. Există trei cauze importante ce
participă în apariţia şi evoluţia gangrenei diabetice: neuropatia diabetică; factorul
vascular (microangiopatia prezentă la toţi pacienţii cu DZ cu gangrenă şi
macroangiopatia, ce apare la 15% din aceştia); factorul infecţios este obligator, dar
secundar celorlalţi 2 factori.
Diferenţele dintre gangrena neuropată şi arteriopată sunt prezentate în tabelul 6.4.
Figura 6.13. Gangrenă diabetică ischemică la nivelul picioarelor
Tabelul 6.4. Particularităţi ale gangrenei diabetice, funcţie de etiologie

Gangrena arteriopată (Figura 6.13) Gangrena neuropată
Puls arterial absent Puls arterial prezent
Tegumente uscate, palide sau Edeme, turgescenţă venoasă, tegumente
cianotice, cu temperatură scăzută cianotice, cu temperatură normală sau crescută
Leziuni intens dureroase, variabile ca Leziuni nedureroase, întinse ades în zone de
extensie hiperkeratoză
Gangrenă uscată sau umedă Gangrenă umedă sau uscată
Sensibilitate normală sau diminuată Hipoestezie tactilă, termică, dureroasă, vibratorie
Unghii îngroşate, picioare efilate, Deformări ale piciorului şi degetelor, cu zone
lipsa deformărilor osoase hipertrofice
ROT normale de obicei ROT abolite
Tratament medicamentos fără Poate răspunde favorabil la tratamentul
rezultate, de obicei medicamentos, dacă nu au apărut leziunile osoase
202
Diabetul Zaharat
Date paraclinice
 radiografia abdominală - poate vizualiza calcificarea vaselor mari;
 radiografia de picior pentru identificarea leziunilor osoase şi/sau a
calcificărilor arteriale;
 măsurarea presiunii arteriale la nivelul gleznei prin metoda Döppler;
 ultrasonografia Döppler - pentru vizualizarea arterelor abdominale;
 arteriografia vaselor membrului inferior - pentru precizarea sediului şi a
gradului obstrucţiei;
 oscilometria - valori sub 2 în 1/3 inferioară a gambei sau diferenţe mai
mari de 1 în regiuni simetrice, indică prezenţa arteriopatiei (metodă
depăşită, nereproductibilă);
 indicele gleznă/braţ <0,9 – ajută la diagnosticarea precoce a bolii.
Boala vasculară cerebrală este mai frecventă de 3 ori decât la nediabetici şi
se manifestă prin lacunarism cerebral, accidente vasculare cerebrale, frecvente la
vârste tinere, mai frecvent la femei.
Infarctul cerebral este leziunea cea mai frecventă, fiind datorat ocluziei
ramificaţiilor din arterele cerebrale şi artera bazilară. Adeseori apare un sindrom
pseudocerebelos, datorită infarctizărilor mici, multiple; hemoragia cerebrală este
mai rară la pacienţii cu DZ, dar cu evoluţie mai severă.
Manifestări cutanate şi buco-linguale în diabet

După 20 de ani de evoluţie a DZ, peste 70% din bolnavi prezintă manifestări
cutanate datorate atât tulburărilor metabolice cât şi scăderii rezistenţei la infecţii a
pacienţilor.
 Leziuni cutanate ce apar prin tulburările colagenului:
 pielea ceroasă, care limitează mişcările articulaţiilor. Semnul
rugăciunii: palmele nu pot fi alipite;
 necrobioza lipoidică constă în leziuni unice sau multiple, ce apar
frecvent pretibial, cu tendinţă la remisiune spontană la 20% din cazuri.
Aspect: placarde ovoide, cu contur indurat, violaceu, cu o zonă
depresivă în centru, atrofică, gălbuie, datorită depunerilor de lipide.
Tratamentul constă în aplicaţii locale cu corticoizi;
 granulomul inelar - apare predominent la tineri, mai frecvent la femei,
cu localizare la nivelul degetelor şi pe faţa dorsală a piciorului. Apar
leziuni nodulare, bine delimitate, formate din inele care se lărgesc,
203
acoperite de un epiteliu roşiatic. Leziunile papuloase se dezvoltă

centrifug, în câteva luni. Un mecanism imun poate fi asociat;
 sclerodermia diabetică se manifestă ca o îngroşare importantă a
dermului în regiunea cefei, cu limitarea mişcărilor.
 Leziuni de tip neuropat: hiperhidroză, anhidroză, ulcere trofice,
durinoame,
 Reacţii adverse la tratamentul antidiabetic: alergia la medicaţie,
lipodistrofia atrofică şi hipertrofică, flash-ul la clorpropamid, ce apare la
10-15 minute după ingestia de alcool.
 Tulburări metabolice:
 xantelasmele papuloase eruptive, papule de câţiva milimetri, galben-
oranj, cu localizare pe fese, coate, genunchi, spate, gât, ce apar când
trigliceridemia depăşeşte 1000mg/dl;
 pot apare leziunile porfiriei cutanate tardive: bule şi eroziuni pe dosul
mâinilor şi altor zone expuse la soare, cicatrici post lezionale,
hipertricoza;
 hiperpigmentarea cutanată din cadrul hemocromatozei. DZ apare la
65% din aceşti pacienţi.
 Tulburările metabolismului local:
 rubeoza facială apare ca eritem cutanat facial, datorat perturbării de
vasoconstricţie;
 pruritul generalizat, predominent la vârstnici, pacienţii cu insuficienţă
renală cronică, DZ dezechilibrat;
 vitiligo apare de 3-4 ori mai frecvent la pacienţii cu DZ;
 achantozis nigricans - însoţeşte frecvent IR;
 dermopatia diabetică - pete pigmentare pretibiale, de 0,5-1cm
diametru;
 buloza diabetică - se caracterizează prin pusee de apariţie a unor
vezicule cu diametrul de 4-5cm, predominent la degetele picioarelor.
Vindecarea se face fără cicatrice, dar adeseori, suprainfectarea acestor
leziuni poate declanşa gangrena diabetică;
 eritrasma, infecţie determinată de Corynebacterium minutissimum
(bacil gram pozitiv), ce afectează pliurile mari (axilă, regiunea
inghinală). Apare la pacienţii obezi, în special în perioadele de
dezechilibre metabolice, sub forma unor placarde întinse, cu contur
neregulat, pruriginoase, acoperite de scuame.
 Leziunile buco-linguale:
204
Diabetul Zaharat
 Paradontopatia;
 Lichenul plan bucal.
Leziuni hepatice în DZ
Ficatul este unul din organele insulinodependente cele mai importante,
asigurând substratul energetic circulant, reprezentat de glucoză şi de corpii
cetonici. Alterarea în DZ a celor 3 metabolisme, induc la nivel hepatic importante
modificări morfofuncţionale.
 Hepatosteatoza sau “hepatopatia dismetabolică“ reprezintă încărcarea
grasă a ficatului în procent de peste 5%. Concomitent apare o necroză
hepato-celulară discretă, cu discretă reacţie inflamatorie. Apare mai
frecvent în DZ dezechilibrat, predominent în tipul 2 obez, care asociază
şi o dislipidemie. Ficatul îşi reduce mult dimensiunile după echilibrarea
metabolismului. Clinic apare hepatomegalie nedureroasă, cu consistenţă
normală, cu suprafaţă netedă, renitent; ecografic apare un ficat mare, cu
atenuare posterioară; la tomografia computerizată apare scăderea
densităţii hepatice, datorită încărcării lipidice.
 Sindromul Mauriac – este un sindrom particular, descris la unii copii, la
care DZ a debutat înainte de pubertate, fiind dezechilibrat metabolic
timp îndelungat şi având un regim alimentar dezechilibrat: hiperlipidic,
hiperproteic, hipoglucidic. Pacienţii prezintă:
 întârziere în dezvoltarea staturo-ponderală, cu intelect normal;
 adipozitate crescută la nivelul feţei “facies cushingoid”, gâtului,
toracelui, abdomenului
 cuperoza pomeţilor;
 osteoporoză;
 infantilism genital: absenţa pilozităţii pubiene şi axilare,
întârzierea dezvoltării organelor sexuale, amenoree şi hipotrofie
mamară la fete, hipoplazie testiculară şi ectopie testiculară la
băieţi;
 abdomen proeminent, atât datorită obezităţii cât şi datorită
hepatomegaliei, iar în final datorită unei ciroze decompensate
vascular.
Biologic: creşterea cortizolemiei, STH, hipoinsulinism.
Anatomopatologic se constată creşterea depozitelor de glicogen, dar şi de
lipide, cu reacţie fibroasă moderată.
205
Odată apărut, sindromul Mauriac nu dispare, iar pacienţii pot prezenta

semnele complicaţiilor cronice ireversibile.
 Steatonecroza hepatică - apare predominent la femeile obeze,
dislipidemice, cu DZ tip 2
 Încărcarea glicogenică a ficatului apare la unii pacienţi cu DZ tip 1,
depăşind 75g cât este normal. Pacienţii sunt adeseori instabili metabolic,
datorită imposibilităţii mobilizării glicogenului, în caz de hipoglicemie.
Modificări osteo-articulare în DZ
Tulburări tendino-musculare
 Osteoartropatia diabetică sau “piciorul Charcot” sau “piciorul
neuropatic” este o complicaţie a complicaţiilor. Apare la 1% din pacienţii
cu DZ, după o lungă perioadă de evoluţie a DZ, la bolnavii cu neuropatie
somatică şi viscerală, cu microangiopatie, cu afectare osteo-articulară,
musculară, cutanată. Piciorul este deformat, scurtat, cu prăbuşirea bolţii
plantare (Figura 6.14), care duce la apariţia unor zone de presiune
crescută, ce cresc riscul ulcerelor trofice. Pulsul este de obicei palpabil,
dar apar tulburări ale sensibilităţii tactile, termice, dureroase, vibratorii.
Debutul poate fi insidios sau acut, uneori după un traumatism, când apare
edem, eritem nedureros la nivelul piciorului, urmate fie de retrocedare,
fie de agravare, cu instalarea osteoporozei, adesea cu aspect geodic,
fracturi, calus vicios, periostoze, calcificări de părţi moi.
Figura 6.14. Picior Charcot cu gangrenă neuropată
206
Diabetul Zaharat
 boala Dupuytren, ce afectează obişnuit tendoanele flexorilor degetelor 3,

4 şi 5.
 capsulita adezivă a umărului se manifestă prin dureri şi limitarea
mişcărilor umărului, datorită îngroşării capsulei articulare, care
blochează capul humeral. Examenul tomodensitometric evidenţiază
depuneri de calciu în capsula articulară şi osteoporoză generalizată sau
parcelară a humerusului.
 sindromul umăr-mână adaugă celui precedent tulburări vasomotorii şi
tumefierea dureroasă a mâinii. După câteva săptămâni apare atrofia pielii
din zonele afectate.
 sindromul trunchiului carpian se manifestă prin dureri la nivelul mâinii şi
parestezii la nivelul degetelor II-IV. Se datorează unui proces inflamator
la nivelul carpienelor, cu blocarea nervului median.
 cheiroartropatia sau limitarea mişcărilor mâinii apare la aproximativ 25%
din pacienţi. Se datorează îngroşării pielii, care devine ceroasă,
modificării ţesutului conjunctiv, corelat cu glicozilarea proteinelor,
afectării articulaţiilor interfalangiene şi metacarpo-falangiene, afectării
filetelor nervoase. Pacienţii au tulburări ale simţului tactil, au slăbiciune
musculară, cu scăparea obiectelor din mână, au limitate mişcările fine:
“semnul rugăciunii” este prezent.
Tulburări osoase
 osteopenia - scăderea densităţii minerale a osului apare în ambele tipuri
de DZ, predominent însă în tipul 1 dezechilibrat. Se datorează
glicozilării proteinelor osoase (colagen în cea mai mare parte) şi
antrenării pierderii urinare de calciu datorită creşterii glicozuriei şi
corpilor cetonici. Astfel, procesul de resorbţie osoasă nu poate fi
compensat de cel de regenerare.
 osteoliza inflamatorie se descrie la pacienţii cu gangrenă. Ea se
suprapune adeseori peste osteoporoza ce apare în neuropatia diabetică,
când afectează extremitatea distală a metatarsienelor şi falangelor, cu
asociere de eritem dureros al pielii din zonă. Pot apare fracturi spontane
în aceste zone. Osteoliza migratorie a şoldului şi genunchiului se
caracterizează prin zone limitate de osteopenie dureroasă, ce apar,
migrator, în oasele articulaţiilor şoldului şi genunchiului. Apar mai
frecvent la femeia de 50 de ani.
207
Complicaţiile infecţioase în DZ
Se ştie că pacienţii cu DZ sunt mai predispuşi la infecţii. Infecţiile determină
perturbări importante ale controlului metabolic, fiind una din cele mai frecvente
cauze ale cetoacidozei diabetice.
Nu este nici o îndoială că pacienţii cu DZ prezintă la nivelul tegumentelor o
densitate mai mare a stafilococilor, iar la nivelul mucoasei bucale şi genitale a
candidei. Plăgile operatorii se infectează mult mai frecvent. De asemenea, orice
soluţie de continuitate la nivelul tegumentelor constituie poartă de intrare pentru
agenţii infecţioşi. Acest lucru se întâmplă mai ales când leziunile nu sunt observate
la timp, datorită coexistenţei retinopatiei diabetice (cu scăderea acuităţii vizuale)
sau neuropatiei diabetice (cu scăderea sensibilităţii dureroase) şi nu sunt luate
măsuri adecvate de tratament. Riscul infecţiei creşte în condiţiile coexistenţei
micro şi macroangiopatiei diabetice, prin scăderea fluxului sanguin la nivel tisular.
Acestor condiţii favorizante li se adaugă şi perturbările sistemului de apărare
existent în diabet.
S-a constatat o deprimare a mişcării celulelor de apărare (chemotaxis,
citotaxis, leucotaxis) la pacienţii cu diabet. Se pare că acest fenomen se datorează
în parte unei predispoziţii ereditare, deoarece se întâlneşte şi la rudele de gradul I
ale pacienţilor cu DZ. Chemotactismul este cu atât mai diminuat cu cât controlul
glicemiei este mai slab.
Prezenţa glicemiilor mari şi a cetoacidozei deprimă fagocitoza.
Tot la pacienţii cu DZ s-a constatat un nivel scăzut al IgA şi IgG, 25% dintre
ei prezentând şi valori scăzute ale fracţiunii C4 a complementului (mai ales cei cu
HLA B8/DR3).
Liza particulelor fagocitate este un fenomen ce se realizează în special prin
procese oxidative (intervin superoxizi, peroxizi, hipocloriţi). Pentru desfăşurarea
normală a proceselor oxidative este nevoie de prezenţa unor cantităţi suficiente de
NADPH. În condiţii de hiperglicemie, glucoza este metabolizată de
aldozoreductază, pe calea poliol. Aldozoreductaza este o enzimă care necesită
NADPH, reducând astfel disponibilitatea de NADPH şi implicit posibilitatea lizei
oxidative.
S-a dovedit că utilizarea inhibitorilor de aldozoreductază ar putea
îmbunătăţii disponibilitatea de NADPH şi în felul acesta procesul de liză
lizozomală.
Infecţiile constituie o agresiune cu consecinţe uneori foarte grave pentru
pacienţii cu DZ. Organismul răspunde stresului infecţios prin eliberarea hormonilor
de contrareglare, cu puternică acţiune hiperglicemiantă şi cetogenă. De aceea ca
208
Diabetul Zaharat
primă măsură terapeutică ce trebuie luată în infecţii este echilibrarea metabolică.

Întotdeauna se recurge la insulinoterapie indiferent de tratamentul antidiabetic
anterior.
În cursul infecţiilor necesarul de insulină creşte foarte mult. De aceea
glicemia, glicozuria şi corpii cetonici trebuie monitorizate permanent, pentru a
ajusta la timp dozele de insulină.
Pe măsură ce infecţia este tratată necesarul de insulină începe să scadă şi
apare riscul hipoglicemiilor.
Antibioterapia se face conform rezultatelor antibiogramei. În cazurile de
urgenţă se începe însă tratamentul cu antibiotice cu spectru larg. Unele studii susţin
şi administrarea de inhibitori de aldozoreductază.
Pacienţii cu DZ sunt în general predispuşi la infecţii mai puţin obişnuite
decât populaţia nediabetică, cum ar fi: mucormicozis, meningita enterococică, otita
malignă externă, cistită emfizematoasă, colecistita emfizematoasă.
Mucormicozis - este o infecţie produsă de obicei de speciile Mucor sau
Rhizopus, care infectează pacienţii cu DZ, mai ales consumatorii de alcool. Infecţia
se situează mai frecvent la nivelul nasului dar poate interesa şi sinusurile
paranazale, putându-se extinde şi la oasele craniului, orbită, creier.
Mortalitatea, chiar cu tratament adecvat şi susţinut, poate atinge 50%.
Tabloul clinic este de sinuzită severă, cu secreţii sanghinolente, cu dureri
intense şi limitarea mişcărilor globilor oculari, pierderea vederii şi a sensibilităţii în
aria de inervaţie a ramurii oftalmice a trigemenului.
Infecţia se poate extinde rapid (ore, zile) la nivelul creierului, ducând la
meningoencefalită şi abcese cerebrale. Pacientul prezintă acidoză severă şi
persistentă.
Diagnosticul se pune pe examen histologic şi cultura biopsiilor din mucoasa
afectată.
Mucormicozele se pot localiza şi la nivel pulmonar şi evoluează ca o
bronhopneumonie cu hemoptizii masive.
Otita externă malignă - infecţie extrem de gravă (de unde şi numele de
malignă).
Cel mai frecvent germen implicat este Pseudomonas aeruginosa. Infecţia se
localizează la conductul auditiv extern şi se poate extinde prin regiunea de graniţă
între ţesutul cartilaginos şi cel osos înspre ţesuturile profunde, articulaţia
temporomandibulară, mastoidă, nervii cranieni. Poate cuprinde şi pavilionul
urechii.
209
Otita externă malignă trebuie suspectată la orice pacient cu DZ cu otalgie,

otoree, tumefiere şi sensibilitate dureroasă a ţesuturilor înconjurătoare toate apărute
pe un control metabolic slab.
Meningita enterococică - semnele clasice ale meningitei pot lipsi în această
infecţie. Pacientul se află în cetoacidoză şi la hemoculturi se dezvoltă
microorganisme gram negative.
Colecistita gazoasă - datorată cel mai adesea infectării colecistului cu E.
Colli şi Clostridii, debutează ca o colecistită acută. Radiologic, în primele 48 ore se
pune în evidenţă invazia gazoasă a colecistului şi apoi a ţesuturilor pericolecistice
(în caz de perforaţie).
Orice colecistită acută la pacienţii cu DZ, care necesită temporizare a
intervenţiei chirurgicale este bine să fie controlată şi radiologic.
Tratamentul constă în asocierea de penicilină sau ampicilină cu un
aminoglicozid.
Infecţii ale pielii şi ţesutului subcutanat

Sunt mai frecvente în DZ datorită colonizării mai pronunţate cu stafilococi şi
candida a tegumentelor şi a mucoaselor şi datorită scăderii rezistenţei la infecţie a
pacienţilor cu DZ şi control metabolic slab.
Infecţiile micotice apar în zonele calde şi umede: în jurul sânilor, coapse,
organe genitale.
Infecţia stafilococică, frecvent întâlnită, se manifestă sub formă de
furuncule, abcese, flegmoane, hidrosadenită, piodermită, stafilococie malignă a
feţei. Celulita necrozantă este o infecţie a pielii şi ţesuturilor subiacente în care sunt
implicaţi germeni gram pozitivi (streptococi sau stafilococi), germeni gram
negativi şi uneori anaerobi (gram pozitivi sau negativi). Sunt afectaţi în special
vârstnicii şi persoanele tarate. Gangrena Fournier interesează scrotul sau perineul.
Infecţiile tractului urinar sunt frecvent întâlnite datorită deficienţelor de
apărare ale organismului, vezicii neurogene (cu stază vezicală), mediului de cultură
pe care îl constituie glucoza (la pacienţii cu glicozurie).
Germenii cei mai des implicaţi sunt gram negativi, dar se întâlnesc şi infecţii
cu stafilococi şi fungice.
Infecţiile urinare sunt reprezentate de cistite, pielonefrite, perinefrite,
necroza papilară. La pacienţii cu DZ se poate întâlni o infecţie urinară gravă -
pielonefrita gazoasă. Germenii implicaţi se pare că sunt Klebsiella pneumoniae şi
E.Colli, care prin utilizarea glucozei duc la formarea de bioxid de carbon şi
210
Diabetul Zaharat
hidrogen. La fel de gravă este şi cistita emfizematoasă. Când sunt bănuite aceste
infecţii diagnosticul este elucidat de radiografie.
Infecţiile cavităţii bucale

Cele mai frecvente sunt infecţiile candidozice. Gingivitele şi bolile periodontale
sunt frecvente în diabet, mai ales la pacienţii cu control metabolic slab.
Tuberculoza pulmonară
Frecventă la pacienţii cu DZ, datorită scăderii imunităţii mediate celular.
Managementul diabetului zaharat
Prevenţia DZ
Prevenţia DZ poate fi structurată în două categorii:
 Primară ce presupune identificarea şi protecţia persoanelor cu risc crescut
de a dezvolta DZ. În timp ce nu există date concludente care să sugereze
posibilitatea prevenţiei DZ tip 1, prevenţia primară a DZ tip 2 este
potenţial posibilă [17-19].
 Secundară implică depistarea precoce şi prevenţia complicaţiilor cronice
ale DZ. Există dovezi clare conform cărora obţinerea şi menţinerea unui
control optim al glicemiei, al tensiunii arteriale şi al nivelelor plasmatice
ale lipidelor, pot reduce semnificativ riscul de a dezvolta complicaţii
cronice şi pot încetini progresia acestora în toate tipurile de DZ [17-19].
IDF propune trei etape în prevenţia DZ tip 2 [17].
 Identificarea indivizilor cu risc crescut de a dezvolta DZ tip 2. A fost
propus un chestionar pe baza căruia să fie identificaţi indivizii cu risc
crescut de DZ tip 2 [17]:
o obezitate abdominală: circumferinţă abdominală (CA) 94 cm la
bărbaţi şi CA 80 cm la femei;
o rude de gradul I diagnosticate cu DZ;
o vârstă  45 ani;
o antecedente personale patologice de hipertensiune şi/sau boli cardio-
vasculare ischemice;
o diabet gestaţional în antecedente;
211
o administrarea de medicamente care predispun la DZ:

glucocorticoizi, antagonişti beta-adrenergici, hormoni tiroidieni,
tiazide, interferon alfa, agenţi anti-psihotici.
 Evaluarea nivelului riscului de a dezvolta DZ tip 2 se realizează prin:
o determinarea nivelelor plasmatice a jeun ale glucozei;
o testul de toleranţă orală la glucoză dacă glicemia a jeun este 110-126
mg/dl;
o evaluarea profilului lipidic (trigliceride, colesterol total, HDL-
colesterol, LDL-colesterol);
o determinarea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice;
o determinarea circumferinţei abdominale şi a indicelui masei
corporale;
o evaluarea statusului de fumător.
 Strategii terapeutice de reducerea a riscului de dezvoltare a DZ tip 2:
numeroase studii clinice randomizate au demonstrat că programe de
optimizare a stilului de viaţă (OSV) şi terapii farmacologice (metformin,
acarboză, tiazolidindione) pot preveni sau întârzia progresia spre DZ tip 2
la indivizii cu risc crescut [20-25]. Tabelul 6.5 indică o sinteză a celor mai
importante trialuri de prevenţie a DZ tip 2.
Tabelul 6.5. Sumarul trialurilor de prevenţie a DZ tip 2 [modificat după 1,3]
↓ Riscului
Studiu Durată Intervenţie relativ
n Populaţie
[ref] (ani) (doză zilnică) de DZ tip 2 vs
placebo (%)
Finnish 522 IGT, IMC 25 kg/m2 3.2 OSV 58
DPS
[20]
DPP 2161 IGT, IMC 24 kg/m2, 3 OSV 58
[21] Glicemie a jeun
5.3mmol/l
DPP 2155 IGT, IMC 24 kg/m2, 2.8 Metformin (1700 31
[21] Glicemie a jeun mg)
5.3mmol/l
Indian 269 IGT 2.5 Metformin (500 26
DPP mg)
[22]
STOP 1419 IGT, Glicemie a jeun 3.2 Acarboză (300 25
NIDDM 5.6mmol/l mg)
[23]
212
Diabetul Zaharat
DREAM 5269 IGT sau IFG 3 Rosiglitazonă 60

[24]
XENDOS 3277 IMC 30 kg/m2 4 Orlistat 37
[25]
DPP, Diabetes Prevention Program; DPS, Diabetes Prevention Study; DREAM, Diabetes
REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication; STOP NIDDM, Study to
Prevent Non-Insulin Dependent Diabetes; XENDOS, Xenical in the prevention of Diabetes in
Obese Subjects; IGT, alterarea toleranţei la glucoză (impaired glucose tolerance), IFG,
alterarea glicemiei a jeun (impaired fasting glucose); IMC: indicele masei corpului.
 Obiective terapeutice ale managementului DZ:

o Eliminarea simptomelor,
o Optimizarea parametrilor metabolici (Tabele 6.6,
6.7),
o Controlul factorilor de risc cardio-vascular,
o Prevenirea şi controlul complicaţiilor acute şi
cronice ale diabetului,
o Creşterea calităţii vieţii.
Tabelul 6.6. Obiective glicemice la pacienţii cu DZ [modificat după 19, 26-32]
Ghidul
EASD+ESC
ADA 2009 IDF 2007/2005/2009
Parametrii 2007 CDA AACE JDC/JC
Pacienţi cu DZ tip 2
Pacienţi cu
DZ şi BAC
A1C <7.0% <6,5% < 6.5% <7.0% ≤6.5% <7.0%
Glicemie 70- <108mg/dL <100/110/80-110 4- <110mg/dL 70–

bazală 130mg/dL (<6mmol/L) mg/dL 7mmol/L (<6.1mmol/L) 130mg/dL
(3.9- (<5.5/6/4,4-6,1 (3.9-
7.2mol/L) mmol/L) 7.2mmol/L)
Glicemie la <180mg/dL <135mg/dL <140mg/dL/145mg/dL/ 5- <140mg/dL < 180mg/dL

2h (<10mmol/L) (<7.5mmol/L) 80-145mg/dL 10mmol/L (<7.8mmol/L) (<10mmol/L)
postprandial în DZ tip 2 <7.8mmol/L/8mmol/L/
135–160mg/L 4,4-8mmol/L
(7.5–
9.0mmol/L)
în DZ tip 1
ADA, Asociaţia Americană de Diabet; IDF, Federaţia Internaţională de Diabet; ESC,
Societatea Europeană de Cardiologie; CDA, Canadian Diabetes Association; JDC/JC, Joslin
Diabetes Center/Joslin Clinic; AACE, Asociaţia Americană de Endocrinologie Clinică; BAC,
Boala arterială coronară
213
Tabelul 6.7. Obiective glicemice la grupe speciale de pacienţi

[modificat după 19, 29]
Parametrii IDF 2009 ADA 2009
Diabet la Diabet DZ tip 1 Copii
gravide gestaţional şi 2 la 0-6 ani 6-12 ani 13-19 ani
gravide
HbA1c - - ≤6.0% <8.5%/ <8% <7.5%
>7.5%
Preprandial <100mg/dl ≤95mg/dl 60– 100– 90– 90–
99mg/dl 180mg/dl 180mg/dl 130mg/dl
La culcare şi - - 60– 110– 100– 90–
în timpul 99mg/dl 200mg/dl 80mg/dl 150mg/dl
nopţii
1h - ≤140mg/dl - - - -
postprandial
2h 126mg/dl ≤120mg/dl 100– - - -
postprandial/ 129mg/dl
Peak
postprandial
 Strategia managementului clinic – programele TEME

Managementul clinic al DZ este multifactorial, intensiv şi cuprinde patru
programe TEME (terapeutic, educaţional, de monitorizare şi evaluare) ce trebuie
aplicate precoce şi individualizat [33].
 Programul terapeutic cuprinde: optimizarea stilului de viaţă şi
farmacoterapia DZ.
Optimizarea stilului de viaţă (OSV)

OSV prin nutriţie medical-terapeutică, activitate fizică, renunţare la fumat,
combaterea stresului, consumului de alcool, constituie o componentă importantă a
managementului DZ. OSV are rol important la indivizii cu DZ prin efectele
benefice de ameliorare a profilului glucidic şi lipidic, a valorilor tensionale, de
obţinere şi menţinere a unei greutăţi corporale optime, de atenuare a factorilor de
risc cardio-vasculari şi de prevenire sau întârziere a dezvoltării complicaţiilor
cronice. OSV este importantă şi pentru prevenirea apariţiei DZ la cei cu risc crescut
de DZ sau la cei cu pre-DZ [19, 29, 34].
Promovarea măsurilor de OSV se face iniţial la diagnosticul DZ şi ulterior
anual sau mai frecvent dacă este necesar, sau dacă se modifică medicaţia
antidiabetică [29]. Recomandările de OSV trebuie să fie individualizate, adaptate
214
Diabetul Zaharat
preferinţelor, culturii, religiei şi programului de viaţă ale pacienţilor. Studii clinice

au indicat scăderea HbA1c, prin OSV, cu 1% la pacienţii cu DZ tip 1 şi cu 1-2% la
cei cu DZ tip 2 [35]. Pacienţii trebuie educaţi să calculeze conţinutul de hidraţi de
carbon (HC) din alimente şi să monitorizeze cantitatea de HC din alimentaţie.
 Nutriţia medical-terapeutică (medical nutrition therapy - MNT)
 Necesarul caloric zilnic se calculează în funcţie de greutatea ideală şi
gradul activităţii fizice:
Greutatea ideală = 50 + 0,75 [înălţime (cm) - 150] + [vârstă (ani) - 20]/4. La
femei formulă X 0,9.
Gradul activităţii fizice:
 Sedentară: 25-30 Kcal/Kg corp/zi;
 Uşoară (avocaţi, studenţi, pensionari, medici, profesori): 30-35
Kcal/Kg corp/zi;
 Medie (muncitori, militari, comercianţi): 35-40 Kcal/Kg corp/zi;
 Mare (agricultori, dansatori, mineri, sportivi de performanţă): 40-45
Kcal/Kg corp/zi;
 Excepţională (pietrari, tăietori de lemne):  45 Kcal/Kg corp/zi;
 Activitatea fizică mare şi excepţională nu se recomandă la pacienţii cu
DZ.
La copil necesarul caloric se calculează după formulele: Calorii/zi = 1000 +
100 x vârsta (ani) sau Calorii/Kg corp/zi = 90 - 3 x vârsta (ani).
La normoponderali dieta va fi normocalorică. În cazul prezenţei
supraponderii sau obezităţii regimul va fi hipocaloric, necesarul caloric estimat se
va reduce, în acest caz, cu 500-1000 Kcal/zi. Se va avea în vedere, astfel, obţinerea
şi menţinerea unei greutăţi corporale optime.
Aportul caloric zilnic la femeile gravide nu trebuie suplimentat în primul
trimestru de sarcină, însă, se recomandă creşterea acestuia cu 340 Kcal/zi în
trimestrul al doilea de sarcină şi cu 452 Kcal/zi începând cu trimestrul trei de
sarcină [36].
Dietele hipocalorice severe (<1500 Kcal/zi sau o restricţie calorică >50%) nu
sunt recomandate la femeile gravide deoarece pot determina cetoză şi un aport
inadecvat de proteine sau calciu. Restricţia calorică moderată (1600-1800Kcal/zi
sau restricţie calorică de 30%) nu determină apariţia cetozei şi poate fi însoţită de
ameliorarea controlului glicemic, al creşterii ponderale şi de scăderea riscului de
macrosomie fetală la femeile cu obezitate şi DG [36].
 Împărţirea necesarului caloric pe principii nutritive:
Hidraţii de carbon trebuie să asigure 50-55% din necesarul caloric zilnic.
215
În funcţie de conţinutul de HC alimentele sunt grupate în trei categorii:

 Alimente nerecomandate (cu conţinut crescut de HC) [34]:
- Fructe: banane, struguri, prune, curmale, smochine, stafide;
- Zahăr şi produse zaharoase: prăjituri, îngheţate, dulceaţă,
gem, rahat, miere;
- Sucuri şi băuturi dulci (bere, lichior, must etc.).
 Alimente permise în cantităţi limitate:
- Pâine, mămăligă (50% HC);
- Cartofi, paste făinoase, orez, gris, mazăre şi fasole uscate,
cântărite fierte (20% HC);
- Fructe proaspete şi sucuri de fructe (10% HC);
- Lapte şi derivate (4% HC).
 Alimente permise fără restricţii:
- Carne şi derivate din carne;
- Legume: varză, roşii, castraveţi, ţelină, dovlecei, fasole
verde, ardei etc.;
- Fructe: lămâi, grapefruit.
Indexul glicemic exprimă diferenţa de efect hiperglicemiant a alimentelor
raportată la creşterea glicemică (aria de sub curbă) indusă de glucoză şi considerată
100% [37]. Se recomandă ingestia de HC cu index glicemic scăzut proveniţi din
legume, fructe şi cereale integrale.
Ingestia de fibre alimentare, din fructe, legume, cereale integrale, trebuie să
fie de aproximativ 14 g fibre/1000 kcal pe zi. Fibrele alimentare sunt substanţe care
nu se absorb din tubul digestiv şi care contribuie la încetinirea golirii gastrice ce
induce întârzierea absorbţiei intestinale a glucidelor, contribuind, astfel, la
reducerea excursiilor glicemice postprandiale.
Edulcorantele necalorice (zaharină, aspartam, ciclamat) trebuie consumate
cu moderaţie, iar cele calorice (fructoza, sorbitol) trebuie incluse în calculul
caloriilor. Indulcitorii care pot fi consumaţi, în cantităţi limitate, în timpul sarcinii
şi lactaţiei sunt: acesulfam de potasiu, aspartam, sucraloza [38]. Nu se recomandă
consumul de zaharina şi ciclamat în timpul sarcinii şi lactaţiei datorită lipsei datelor
cu privire la siguranţa acestora [38].
Lipidele trebuie să reprezinte 25-30% din necesarul caloric zilnic.
Lipidele saturate (de origine animală, provenite din carne, unt, brânză)
trebuie să reprezinte 10% din necesarul caloric zilnic. Lipidele mononesaturate
provenite din uleiul de măsline trebuie să reprezinte 10-15% din necesarul caloric,
iar cele polinesaturate trebuie să reprezinte 10% din necesarul caloric zilnic. Se
216
Diabetul Zaharat
recomandă consumul de lipide polinesaturate 3 provenite din peştele oceanic, cu

rol protector în afecţiunile cardio-vasculare. Cantitatea de colesterol ingerată nu
trebuie să depăşească 300 mg/zi, iar consumul de acizi graşi forma trans trebuie
redus la minim.
Proteinele trebuie să reprezinte 15-20% din necesarul caloric zilnic la
pacienţii cu DZ cu funcţie renală normală. 50% din cantitatea zilnică de proteine
trebuie să fie de origine animală (cu valoare biologică mare şi cu conţinut de
aminoacizi esenţiali) şi 50% de origine vegetală.
La pacienţii cu DZ şi nefropatie diabetică consumul de proteine trebuie redus
la 0,8-1g/Kg corp/zi pentru cei cu microalbuminurie şi la 0,8g/Kg corp/zi pentru
cei cu macroalbuminurie [19]. Dietele hipoproteice s-au asociat, la aceşti pacienţi,
cu încetinirea declinului funcţiei renale, cu reducerea pierderilor renale de proteine.
Nu se recomandă ingestia a mai puţin de 0,6g/Kg corp/zi proteine pentru a evita
denutriţia.
Micronutrienţi: nu s-a demonstrat un beneficiu clar al suplimentării dietei
cu vitamine sau minerale la pacienţii cu DZ comparativ cu populaţia generală. Nu
se recomandă suplimentarea dietei cu antioxidanţi (vitamina E, A, C) datorită lipsei
dovezilor asupra eficienţei şi a siguranţei lor pe termen lung [39].
Alcoolul este interzis la persoanele cunoscute cu abuz de alcool, cu afecţiuni
hepatice, pancreatită, hipertrigliceridemie. La adulţii cu DZ care aleg să consume
alcool se recomandă un aport zilnic moderat de alcool (15g alcool/zi pentru femei
şi30g alcool/zi pentru bărbaţi). Pentru a evita hipoglicemia la pacienţii trataţi cu
insulină sau insulin-secretagoge se recomandă ca un eventual consum de alcool să
fie asociat cu ingestia de alimente. Consumul moderat de alcool nu determină
creşteri acute ale glicemiei şi insulinemiei, însă ingestia asociată de alcool şi HC
poate creşte nivelul glicemiei.
Aportul de sare va fi normal sau scăzut la pacienţii cu DZ, însă se reduce la
3g NaCl/zi dacă se asociază hipertensiunea sau afectarea renală.
 Numărul de mese pe zi se stabileşte în funcţie de terapia hipoglicemiantă.
La pacienţii cu DZ tip 2 aflaţi în tratament cu antidiabetice orale şi
noninsulinice injectabile HC trebuie distribuiţi în 4-5 mese/zi (20% la micul dejun,
10% la fiecare gustare, 40% la prânz şi 20% la cină).
În cazul administrării insulino-secretagogelor cu durată lungă de acţiune
sau a regimurilor fixe de insulinoterapie se recomandă respectarea exactă a
cantităţii de HC şi a orarului meselor pentru evitarea hipoglicemiei. Administrarea
insulino-secretagogelor cu durată scurtă de acţiune permit flexibilitatea orarului
217
meselor, acestea administrându-se la mesele principale numai în condiţiile ingestiei

de alimente.
Regimurile fixe de insulinoterapie necesită distribuţia HC în 6 mese/zi (20%
la micul dejun, 10% la fiecare din cele trei gustări, 30% la prânz şi 20% la cină).
Regimurile bazal-bolus de insulinoterapie cu analogi de insulină implică
renunţarea la gustări datorită duratei mai scurtă de acţiune şi respectiv a lipsei
peak-ului de acţiune comparativ cu insulinele regular şi, respectiv NPH.
Tratamentul intensiv cu pompă de insulină asigură o flexibilitate crescută a
orarului meselor, bolusurile de insulină calculându-se în funcţie de cantitatea de
HC ingerată şi de glicemia preprandială.
 Efortul fizic
Trebuie recomandat la toţi pacienţii cu DZ, după o prealabilă evaluare
clinico-biologică completă necesară pentru a evita posibilele riscuri ale efortului
fizic (dezechilibru metabolic, hemoragie retiniană, ischemie periferică sau
miocardică, leziuni ale membrelor inferioare, creşterea tensiunii arteriale,
albuminurie) şi pentru a individualiza durata şi intensitatea efortului fizic.
Creşterea activităţii fizice determină îmbunătăţirea controlului glicemic, scăderea
insulino-rezistenţei şi a riscului cardio-vascular, independent de scăderea ponderală
indusă.
Pentru a fi eficient exerciţiul fizic trebuie să se desfăşoare minim 30-45
minute/zi de 3-5 ori pe săptămână, fără a exista mai mult de 2 zile/săptămână fără
activitate fizică [19, 29].
Pacienţii cu DZ trebuie educaţi să îşi adapteze dozele de medicaţie sau
cantitatea de HC ingerată în funcţie de durata şi intensitatea efortului fizic
desfăşurat [29]. În cazul activităţii fizice programate este preferată reducerea
dozelor de insulină pentru prevenirea hipoglicemiei. Pentru activităţile fizice
neprevăzute se recomandă ingestia suplimentară de HC. Astfel, o persoană de 70
Kg va necesita suplimentarea dietei cu 10-15g HC pentru fiecare oră de efort fizic
de intensitate moderată [29].
Activitatea fizică trebuie încurajată la toate femeile cu DZ asociat sarcinii
dacă nu există contraindicaţii obstetricale sau control metabolic deficitar.
Recomandarea exerciţiului fizic trebuie să aibă în vedere activitatea fizică a
pacientei înainte de a fi gravidă. În condiţiile sedentarismului anterior sarcinii
pacienta poate începe cu exerciţii fizice ale braţelor, însă dacă anterior sarcinii
pacienta practica exerciţii fizice aceasta este încurajată să continue şi în timpul
sarcinii, dar se recomandă adaptarea tipului şi duratei exerciţiului.
218
Diabetul Zaharat
Farmacoterapia DZ
Principii de selecţie a strategiilor antihiperglicemice

Mecanismele fiziopatologice implicate în patogenia DZ tip 2 sunt
reprezentate de insulinorezistenţa periferică şi deficitul insulinosecretor al celulelor
beta pancreatice, acesta din urmă fiind definitoriu în exprimarea clinică şi evoluţia
progresivă a DZ tip 2. Managementul DZ tip 2 implică combaterea
insulinorezistenţei şi stimularea insulinosecreţiei beta celulare.
Deficitul absolut al secreţiei de insulină apare în DZ tip 1, astfel substituţia
cu insulină este esenţială pentru supravieţuirea pacienţilor cu DZ tip 1.
Alegerea medicaţiei folosite trebuie individualizată pentru fiecare pacient,
punându-se în balanţă pe de-o parte efectele hipoglicemiante (eficienţa scăderii
glicemiei bazale şi/sau postprandiale, scăderii HbA1c) şi efectele benefice non-
hipoglicemiante ale medicaţiei (asupra factorilor de risc cardio-vascular,
complicaţiilor diabetice micro şi macrovasculare), iar pe de altă parte siguranţa
tratamentului, efectele secundare, tolerabilitatea, aderenţa pe termen lung la
terapie, costul.
Antidiabeticele orale (ADO) şi noninsulinice injectabile în

monoterapie (Figura 6.15)
 Biguanidele: reprezintă o clasă importantă de antidiabetice în cadrul
medicaţiei de combatere a insulinorezistenţei. Metforminul este cel mai
utilizat dintre biguanide, fiind recomandat de ghidurile internaţionale ca
primă opţiune terapeutică la pacienţii cu DZ tip 2 care nu au
contraindicaţie pentru metformin.
Actual metforminul este inclus în categoria C de agenţi farmacologici la
persoanele cu DZ asociat sarcinii, ceea ce înseamnă că, deşi nu există dovezi
despre efectele teratogene sau alte efecte adverse ale metforminului asupra fătului,
totuşi nu există suficiente date care să confirme siguranţa administrării acestuia în
sarcină [40].
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) şi CDA
(Canadian Diabetes Association) au inclus în ghiduri metforminul ca opţiune
terapeutică pentru DG, iar NICE a inclus metforminul şi pentru tratamentul DZ tip
2 în sarcină, cu menţiunea că acesta nu este licenţiat pentru aceste indicaţii [41].
Mecanism de acţiune este incomplet elucidat. Metforminul determină
reducerea producţiei hepatice de glucoză predominant prin inhibarea
gluconeogenezei (efect mediat prin AMP kinază) şi prin reducerea glicogenolizei
219
(Tabelul 6.8). La nivelul musculaturii scheletice metforminul creşte semnificativ

captarea de glucoză mediată de insulină. Administrarea metforminului induce
reducerea lipotoxicităţii prin creşterea oxidării acizilor graşi liberi. La nivelul
celulei beta pancreatice, metforminul nu are efect direct, el prezervând funcţia
beta-celulară prin ameliorarea lipotoxicităţii şi glucotoxicităţii. Datorită acestor
efecte metforminul determină scăderea glicemiei bazale, având risc minim de
hipoglicemie. Scăderea glicemiei nu apare la persoanele fără DZ.
Farmacocinetică, indicaţii, mod de administrare: Metforminul, după
administrare orală, se absoarbe lent şi parţial de la nivelul intestinului subţire,
absorbţia fiind diminuată de creşterea dozei şi de ingestia de alimente. Concentraţia
plasmatică maximă se atinge în 1-2 ore după administrarea metforminului, însă
efectul de scădere a glicemiei apare după 1-2 săptămâni de la iniţierea terapiei.
Metforminul nu se leagă de proteinele plasmatice, nu se metabolizează şi se
elimină pe cale renală [42]. Metforminul traversează placenta, însă, se pare că nu
are efecte teratogene [43]. Metforminul trece în laptele matern, însă s-a depistat
într-o doză mult mai mică decât procentul de alarmă de 10% [44].
Metforminul se administrează postprandial pentru a minimaliza simptomele
gastro-intestinale, în două sau trei prize pe zi. Conform consensului ADA/EASD,
iniţierea terapiei se face cu doze de 500-1000mg pe zi, iar titrarea se face progresiv
în funcţie de valorile glicemiei bazale şi toleranţă. Doza maximă de 2500-
3000mg/zi.
 Tiazolidindione (TZD)
Această clasă terapeutică este reprezentată de doi compuşi: rosiglitazona şi
pioglitazona.
Mecanism de acţiune: TZD sunt agonişti direcţi ai factorului de transcripţie
nucleară PPAR γ (receptori activaţi de proliferare ai peroxizomului) şi cresc
insulinosensibilitatea la nivelul ţesutului adipos, musculaturii scheletice şi ficatului
(Tabelul 6.8). Pioglitazona are, spre deosebire de rosiglitazonă şi o selectivitate
relativă pentru PPAR α, explicând, astfel, diferenţele între acţiunea celor doi
compuşi. Legarea TZD de PPAR γ determină activarea sau inhibarea transcripţiei
unor gene specifice (GLUT-1, GLUT-4, glucokinaza hepatică, lipoproteinlipaza,
fosfoenolpiruvat carboxikinaza PEPCK) ce sunt implicate în acţiunea insulinei şi
în reglarea metabolismului glucidic şi lipidic [45, 46]. La nivelul ţesutului adipos
TZD cresc eliberarea de adiponectină, crescând astfel insulinosensibilitatea
hepatică [47], şi scad eliberarea de leptină, rezistină, TNF-α, scăzând astfel
insulinorezistenţa musculară [48]. TZD cresc adipogeneza în ţesutul adipos
subcutanat, însă nu şi în ţesutul adipos visceral [49].
220
Diabetul Zaharat
Farmacocinetică, indicaţii, mod de administrare: TZD sunt rapid absorbite,

sunt metabolizate hepatic pe calea citocromului P450, se elimină pe cale renală
(70% în cazul rosiglitazonei şi 45% în cazul pioglitazonei) şi prin fecale (30% în
cazul rosiglitazonei şi 55% în cazul pioglitazonei).
În ghidul ADA/EASD este recomandată numai pioglitazona (nu şi
rosiglitazona) în rangul doi al algoritmului terapeutic ce conţine strategii
terapeutice mai puţin bine validate.
Pioglitazona se administrează în priză unică, indiferent de orarul meselor.
Doza iniţială este de 15 mg, crescând doza progresiv până la doza maximă de
45mg/zi.
 Sulfonilureice (SU)
Se clasifică în SU de generaţia întâi (Tolbutamid, Clorpropamid), SU de
generaţia a doua (Glibenclamid, Glibenclamid micronizat, Gliclazid, Gliclazid cu
eliberare modificată prelungită, Glipizid, Glipizid GITS, Gliquidona), SU de
generaţia a treia (Glimepirid). Acestea sunt rar administrate în sarcină datorită
riscului de hipoglicemie neonatală şi a potenţialului efect teratogen al acestora [50].
Glibenclamidul (gliburidul) este singurul sulfonilureic menţionat de NICE şi CDA
ca opţiune terapeutică pentru DG, însă nu este licenţiat pentru această indicaţie
[41]. Glibenclamidul este inclus de FDA (Food and Drug Administration) în
categoria B de agenţi farmacologici la persoanele cu DZ asociat sarcinii, ceea ce
înseamnă că nu există dovezi de risc la oameni.
Mecanism de acţiune: Principalul efect al SU este de stimulare a secreţiei
endogene de insulină prin legare de subunitatea SUR-1 a canalelor de K+
dependente de ATP, situate pe membrana celulelor beta pancreatice (Tabelul 6. 8)
[51].
Canalele de K+ dependente de ATP din celulele beta pancreatice sunt
constituite din doua subunităţi: Kir-6.2 prin care se realizează efluxul de K+ din
celulele beta şi SUR-1 care reprezintă subunitatea reglatoare a
închiderii/deschiderii canalelor de K+. Subunitatea SUR-1, a canalelor de K+ din
celulele beta pancreatice, are situsuri de legare pentru ATP şi pentru SU şi
molecule înrudite. Astfel, creşterea raportului ATP / ADP, determinată de creşterea
nivelelor plasmatice ale glucozei şi legarea SU de SUR-1 determină închiderea
canalelor de K+, depolarizarea membranei celulare adiacentă canalelor de K+ şi
deschiderea canalelor de Ca2+ de tip L, voltaj-dependente. Influxul de Ca2+ în
celula beta pancreatică prin canalele de Ca2+ voltaj-dependente stimulează migrarea
şi exocitoza granulelor cu insulină. Canalele de K+ ATP dependente existente la
nivelul miocardului şi musculaturii netede vasculare conţin alte izoforme ale
221
subunităţii SUR (SUR-2A şi SUR-2B). Se consideră că legarea SU de aceste

izoforme SUR ale canalelor de K+ ATP dependente din miocard şi musculatura
netedă vasculară inhibă mecanismele de protecţie ale miocardului împotriva
perioadelor de ischemie acută, anihilând, astfel, fenomenul de “precondiţionare
ischemică” [51].
Farmacocinetică, indicaţii, mod de administrare: SU de generaţia a doua şi
a treia se absorb rapid şi complet (excepţie face Glipizidul GITS la care
concentraţiile maxime se ating în 6-12 ore de la administrare, iar concentraţia în
platou este atinsă după 5 zile) şi se elimină renal şi biliar în proporţii diferite
(preponderent renal în cazul Gliclazidului, Glipizidului şi Glimepirid, predominant
biliar pentru Gliquidonă şi în proporţii egale pentru Glibenclamid).
Optarea pentru un anumit tip de SU se face în funcţie de: eficienţa
hipoglicemiantă (Glibenclamid >Glipizid >Glimepirid >Gliclazid >Gliquidona),
rapiditatea instalării acţiunii şi durata de acţiune (cel mai rapid este Gliclazidul şi
cea mai lungă durată o au Glimepiridul şi Glipizidul GITS), de spectrul efectelor
adverse şi de abilitatea de a se lega de canalele de K+ din alte ţesuturi [46, 52].
SU sunt recomandate, conform ghidului ADA/EASD, în treapta 2 de terapie,
în condiţiile în care optimizarea stilului de viaţă şi doze maxim tolerate de
Metformin nu au atins/obţinut obiectivul glicemic (HbA1c) după 2-3 luni de
terapie [18]. SU sunt ineficiente la pacienţii cu deficit al funcţiei beta celulare (DZ
tip 2 în stadii avansate, DZ tip 1, LADA) [46]. Transportul materno-fetal al
glibenclamidului se realizează numai la concentraţii mult mai mari decât nivelurile
terapeutice maxime atinse după administrarea orala a 5 mg de glibenclamid [53].
Glibenclamidul nu trece în laptele matern, iar nivelul glicemiei a fost normal la
nou-născuţii alăptaţi integral la sân de mamele la care s-a administrat glibenclamid
[54].
Administrarea SU se face, având în vedere farmacocinetica acestora, în doză
unică, dimineaţa, înaintea ingestiei de alimente.
 Meglitinide (Glinide)
Această clasă terapeutică este reprezentată de doi compuşi: repaglinida
(NovoNorm) şi nateglinida (Starlix). În România numai repaglinida este utilizată în
tratamentul DZ tip 2.
Mecanism de acţiune: Glinidele au un mecanism de acţiune similar SU, însă
legarea de subunitatea SUR-1 a canalelor de K+ ATP dependente din celulele beta
pancreatice se face dependent de glucoză şi la nivelul unui situs diferit de cel al SU
(Tabelul 6.8) [55]. Glinidele nu se leagă de izoformele SUR-2A şi SUR-2B ale
canalelor de K+ ATP dependente din miocard şi musculatura netedă vasculară,
222
Diabetul Zaharat
astfel, nu intervin în anihilarea precondiţionării ischemice [51]. Secreţia de insulină

indusă de glinide apare precoce după administrare şi revine la nivelul bazal înainte
de următoarea administrare [55].
Farmacocinetică, indicaţii, mod de administrare: Glinidele se absorb rapid,
atingând concentraţia plasmatică maximă într-o oră de la administrare. Se
metabolizează hepatic pe calea citocromului P450. timpul de înjumătăţire este de o
oră. Se elimină în procent de 90% pe cale biliară şi 10% pe cale renală. Eliminarea
repaglinidei este completă în 4-6 ore.
Deşi glinidele nu au fost incluse în nici un rang din algoritmul terapeutic
ADA/EASD, acestea sunt utile în corectarea glicemiei postprandiale, având şi un
risc mai redus de hipoglicemie tardiv postprandială sau a jeun comparativ cu SU.
Glinidele sunt considerate o opţiune terapeutică şi la persoanele fără un orar stabil
al meselor.
Repaglinida se administrează imediat sau cu până la 30 minute înainte de
mesele principale. Pacienţii trebuie instruiţi sa nu îşi administreze repaglinida dacă
omit o masă. Doza maximă administrată este de 16mg/zi. Se administrează numai
la mesele principale, permiţând o flexibilitatea crescută a orarului meselor.
 Inhibitorii α-glucosidazei
Această clasă de medicamente este reprezentată de trei substanţe active:
acarboza, miglitolul şi vogliboza. Acarboza este singurul preparat disponibil în
România.
Mecanism de acţiune: Oligozaharidele, pentru a fi absorbite, trebuie clivate
în monozaharide de către enzimele α-glucozidazice (glucoamilaza, sucraza,
dextraza, maltaza, izomaltaza) la nivelul marginii în perie a enterocitelor.
Inhibitorii α-glucosidazei se leagă reversibil de enzimele α-glucozidazice, intrând
în competiţie cu oligozaharidele pe situsurile de legare ale acestor enzime (Tabelul
6.8). Acarboza inhibă glucoamilaza, sucraza, maltaza şi dextraza, dar şi amilaza
pancreatică. Acarboza are efect minim pe izomaltază şi nu are efect pe lactază (care
este o enzimă β-glucozidază).
Consecinţa administrării inhibitorilor de α-glucosidază este reducerea
scindării oligozaharidelor în porţiunea iniţială a intestinului subţire şi, astfel
reducerea excursiilor glicemice postprandiale.
HC care scapă digestiei în intestinul subţire vor fi metabolizaţi de către
bacteriile din colon rezultând gaze (dioxid de carbon, metan) responsabile de
efectele negative gastrointestinale.
Farmacocinetică, indicaţii, mod de administrare: Inhibitorii α-glucosidazei,
după administrarea orală, se absorb în proporţie redusă (<2% acarboza, 3-5%
223
vogliboza), fiind metabolizaţi de bacteriile din colon. Cantitatea redusă absorbită se

elimină integral renal. Concentraţia plasmatică maximă a acarbozei se atinge în
aproximativ 1 oră.
În consensul ADA/EASD această clasă terapeutică nu este menţionată.
Inhibitorii α-glucosidazei sunt utilizaţi în cazul hiperglicemiei postprandiale dificil
de controlat.
Inhibitorii α-glucozidazei trebuie administraţi la începutul fiecărei mese şi,
pentru a fi eficienţi, dieta trebuie să conţină cel puţin 40-50% hidraţi de carbon.
Iniţierea tratamentului se face cu doze mici (pentru acarboză: 25mg la masa
de seară), iar titrarea se face lent (la aproximativ două săptămâni), progresiv până
la atingerea dozei eficiente. Doza maximă de acarboză este de 300mg/zi.
 Incretine:
Agonişti de receptor de glucagon-like peptid-1 (GLP-1) şi Inhibitorii
Dipeptidil-Peptidazei-4 (DPP-4)
Agonistul de receptor de GLP-1 disponibil în România este Exenatida
(Byetta), iar inhibitorul DPP-4 este Sitagliptina (Januvia). Un alt preparat care îşi
face apariţia este liraglutida (Victoza) ce reprezintă un analog acilat de GLP-1
uman similar în proporţie de 97% cu GLP-1 nativ.
Mecanism de acţiune: Efectul incretinic s-a observat în urma unor studii pe
subiecţi umani, fără DZ, la care administrarea orală de glucoză a determinat
creşterea secreţiei de insulină semnificativ mai mare decât administrarea
intravenoasă de glucoză. Acest lucru este datorat eliberării GIP (polipeptidul
insulinotropic glucozo-dependent) şi GLP-1 (glucagon-like peptid-1) de la nivelul
celulelor L intestinale, ca răspuns la ingestia de alimente (Tabelul 6.8). La
persoanele cu DZ de tip 2 eliberarea de GIP şi GLP-1 este scăzută, administrarea
agoniştilor de receptor de GLP-1 mimând efectele incretinelor endogene. GLP-1 se
leagă de receptori specifici de la nivelul celulelor beta pancreatice stimulând
secreţia de insulină strict dependentă de glucoză [56] şi proliferarea şi neogeneza
celulelor beta pancreatice (demonstrate pe modele animale) [57]. Prin legarea
GLP-1 de receptori situaţi şi în alte ţesuturi (stomac, sistem nervos, celule alfa
pancreatice) determină inhibarea secreţiei de glucagon dependentă de glucoză,
creşterea senzaţiei de saţietate şi întârzierea golirii gastrice. GLP-1 este rapid
(aprox. 2 min) degradat de enzima DPP-4 (Dipeptidil-Peptidază-4), fapt care
limitează efectele benefice ale incretinelor. Administrarea inhibitorilor de DPP-4
prelungeşte, astfel, timpul de acţiune al incretinelor endogene.
Farmacocinetică, indicaţii, mod de administrare: Exenatida are o rezistenţă
crescută la degradarea de către DPP-4, ceea ce determină o acţiune mai lungă faţă
224
Diabetul Zaharat
de GLP-1 endogen. Concentraţia plasmatică maximă după administrarea

subcutanată se atinge în 2,1 ore şi este independentă de locul de administrare
(coapsă, abdomen, braţ). Exenatida se elimină renal. Exenatida cu eliberare
prelungită, care se poate administra o singură dată pe săptămână este actual în
studii de fază 3 [57].
Sitagliptina se absoarbe rapid, concentraţia plasmatică maximă se atinge în
1-4 ore după administrare. Se elimină în proporţie de 79% sub formă
nemetabolizată în urină.
Agoniştii de receptor de GLP-1 sunt menţionaţi în ghidul ADA/EASD în
treapta 2 a rangului 2 (strategii terapeutice mai puţin validate). Dacă promovarea
scăderii ponderale reprezintă un obiectiv major şi valoarea HbA1c este apropiată
de obiective (<8%), exenatida este o opţiune. La pacienţii cu DZ tip 2 cu o vechime
scăzută a diabetului (cu rezervă insulinosecretorie prezentă) şi la cei cu risc crescut
de hipoglicemie (datorat, de exemplu, locului de muncă) se poate opta pentru
agonişti de receptor de GLP-1. Inhibitorii de DPP-4 nu sunt prevăzuţi în ghidul
ADA/EASD ca opţiune terapeutică în DZ tip 2 datorită evidenţelor limitate şi
costurilor relativ ridicate. Profilul pacientului la care se optează pentru inhibitori de
DPP-4 sau pentru agoniştii de receptor de GLP-1 este asemănător. Avantajul
inhibitorilor de DPP-4 este administrarea orală, dezavantajul fiind acela că trebuie
administraţi la pacienţi cu o vechime redusă a diabetului, la care mai există încă
secreţie endogenă de GLP-1.
Exenatida se administrează injectabil subcutanat în coapsă, abdomen sau
braţ, în doză iniţială de 5µg de două ori pe zi (la interval de minim 6 ore), în
interval de 60 minute înaintea mesei. După o lună doza se poate modifica, dacă nu
s-a atins obiectivul glicemic, la 10µg de două ori pe zi. Sitagliptina se
administrează oral, în doză unică de 100mg pe zi, indiferent de orarul meselor.
 Analogi de amylină
Pramlintid este singurul analog sintetic al amylinei secretată de celulele beta
pancreatice. Pramlintid nu este disponibil în România ca opţiune terapeutică pentru
DZ.
Mecanism de acţiune: Analogii de amylină determină scăderea glicemiei
postprandiale prin trei mecanisme: inhibarea producţiei de glucagon dependentă de
glucoză, întârzierea golirii gastrice şi creşterea saţietăţii ce conduce la limitarea
aportului caloric (Tabelul 6.8) [58].
Indicaţii, mod de administrare: actual, Pramlintid este aprobat în SUA
numai în asociere cu insulina la pacienţii cu DZ tip 1 şi tip 2. În consensul
ADA/EASD din 2008 nu sunt incluşi analogii de amylină datorită evidenţelor
225
limitate şi a costurilor ridicate. Pramlintid se administrează injectabil subcutanat,

înaintea meselor.
Figura 6.15. Mecanismul şi locul de acţiune al antidiabeticelor orale şi

noninsulinice injectabile [59,60]
Tabelul 6.8. Mecanismele de acţiune şi efectele antidiabeticelor administrate în

monoterapie [18, 46, 61]
Clasă de Medicament Mecanism de acţiune Reducere Reducere Efecte
antidiabetice glicemie HbA1c nonglicemice
(%)
Antidiabetice orale
Biguanide Metforminum Inhibă producţia Bazală 1.0-2.0 ↓ Riscul
(Metformin, hepatică de glucoză complicaţiilor
Siofor, ↑ Insulinosensibilitatea macro şi
Glucophage, musculară, adipocitară microvasculare
Meguan, ↓LDL colesterol
Metfogamma) ↓ Trigliceride
Buformin ↓ Lp (a)
(Silubin ↓ PAI-1
100mg) ↓ Greutate (2-3
Kg),
↓ Adipozitatea
viscerală
Efect
antineoplazic
TZD Pioglitazone ↑ Insulinosensibilitatea Bazală 0.5-1.4 Potenţial efect
(Actos) musculară, hepatică şi benefic al
Rosiglitazone adipocitară pioglitazonei pe
(Avandia) profilul lipidic
aterogen
226
Diabetul Zaharat
Clasă de Medicament Mecanism de acţiune Reducere Reducere Efecte

antidiabetice glicemie HbA1c nonglicemice
(%)
Sulfonilureice Glibenclamid Stimulează Postprandială 1.0-2.0 ↓ Agregarea
(Glibenclamid, insulinosecreţia din mai mult plachetară:
Maninil) celulele β pancreatice decât bazală Gliclazid,
Glipizid Glimepirid,
(Glucotrol XL) ↓ Activitate
Gliquidona radicali liberi:
(Glurenorm) Gliclazid,
Gliclazid Glimepirid
(Diaprel MR, ↓ Progresia
Diabrezide) retinopatiei
Glimepirid diabetice:
(Amaryl, Gliclazid
Amyx) ↑ Insulino-
sensibilitatea
hepatică şi
musculară:
Glimepirid
Glinide Repaglinide Stimulează Postprandială 0.5-1.5 ↓ PAI-1
(NovoNorm) insulinosecreţia din ↓ Indicele intimă-
Nateglinide celulele β pancreatice medie carotidian
(Starlix)
Inhibitorii Sitagliptina Stimulează Postprandială 0.5-0.8 ↓ Trigliceride
DPP-4 (Januvia) insulinosecreţia din mai mult ↑ HDL colesterol
Vildagliptina celulele β pancreatice, decât bazală ↓ Greutate (0,8-
(Glavus) Inhibă secreţia de 1,4 Kg)
glucagon,
Întârzie golirea gastrică
Inhibitorii α- Acarbose Scade absorbţia Postprandială 0.5-0.8 -
glucozidazei (Glucobay) hidraţilor de carbon din
Miglitol tractul digestiv
(Glyset)
Voglibose
(Basen)
Antidiabetice nonisulinice injectabile
Agonişti de Exenatida Stimulează Postprandială 0.5-1.0 ↓ Greutate (2-3 Kg
receptor de (Byetta) insulinosecreţia din în 6 luni)
GLP-1 şi Liraglutida celulele β pancreatice, ↓ Apoptoza
analogi de (Victoza) Inhibă secreţia de celulelor beta
GLP-1 glucagon,
Analogi de Pramlintide Inhibă secreţia de Postprandială 0.5-1.0 ↓ Greutate (1-1,5
amylină (Symlin) glucagon dependentă Kg în 6 luni)
de glucoză,
Efectele adverse şi contraindicaţiile ADO sunt sintetizate în tabelele 6.9 şi

6.10.
227
Tabelul 6.9. Efecte adverse ale antidiabeticelor [18, 46]

Clasă de Hipoglicemie Creştere Efecte Toxicitat Altele
antidiabetic ponderal gastro- e
e ă intestinale hepatică
Biguanide Nu apare în cazul - Gust metalic, Da Acidoza lactică - poate
monoterapiei. greaţă, apare în cazul afectării
anorexie, renale
dureri Malabsorbţia vitaminei
abdominale, B12
diaree
TZD - 2-3 Kg - Da Fracturi osoase
Risc cardio-vascular
ICC
Edeme
SU Risc ↑: glibenclamid şi 2-3Kg - ± ↓ Precondiţionarea
glipizid GITS ischemică cardio-
Risc ↓: gliclazid, glipirid vasculară prin acţiune pe
Glucagonul este SUR2
ineficient în corecţia
acestor hipoglicemii.
Glinide Risc ↓ 2-3 Kg Rar Da -
Inhibitorii Nu apare în cazul - - - ↑ Riscul de infecţii ale
DPP-4 monoterapiei. tractului respirator
superior (interferă cu
sistemul imun)
Inhibitorii α- Nu apare în cazul - Disconfort Necesită -
glucozidazei monoterapiei. abdominal, monitori
Poate apare în cazul flatulenţă, zare la 3
asocierii la SU sau diaree luni a
insulină. enzimelo
Hipoglicemia, în acest r
caz, se corectează cu hepatice
glucoză (nu cu zahăr!)
Agonişti de Nu apare în cazul - Greaţă, - ↑ Riscul de pancreatită
receptor de monoterapiei. vărsături, (insuficient dovedit)
GLP-1 diaree
Tabelul 6.10. Contraindicaţii ADO [18, 46]

Clasă de Afectare Afectare Grupe Altele
antidiabetice renală hepatică speciale
Biguanide Cl creatinină < Hepatopatii cu Copii, sarcină - nu Sepsis
60ml/min sau creatinină transaminaze>3x există date Afecţiuni acute
plasmatică >1,5 mg/dl valoarea superioară însoţite de
la bărbaţi şi >1,4 mg/dl a normalului hipoxie
la femei – nu se Anemia
recomandă megaloblastică
ICC cls. III-IV
TZD Cl creatinină <30ml/min Hepatopatii cu Sarcină şi lactaţie – nu Evenimente
– nu se recomandă transaminaze>3x se recomandă coronariene
Nu se impune adaptarea valoarea superioară Copii <18 ani: nu sunt acute
dozelor. Se pot a normalului date ICC cls. I-IV
administra la creatinină
> 2 mg/dl
228
Diabetul Zaharat
Clasă de Afectare Afectare Grupe Altele

antidiabetice renală hepatică speciale
SU În insuficienţa renală Hepatopatii cu Copii: siguranţă şi Intervenţii
uşoară şi moderată (Cl transaminaze>3x eficienţă în chirurgicale
creatinină: 30- valoarea superioară administrarea Infecţii severe
80ml/min) sau a normalului Glimepiridului
creatinină plasmatică < Vârstnici: se evită
2 mg/dl. glibenclamidul şi
Ca excepţie se glipizidul GITS
recomandă Sarcină şi lactaţie – nu
Gliquidona (se elimină se recomandă
biliar), care se poate
administra la Cl
creatinină <30ml/min
Glinide Eliminarea Repaglinidei Dozele trebuie Vârstnici (>75 ani)- nu -
nu este influenţată de reduse în afectarea există date
tulburările renale hepatică clinic Copii <18 ani - nu
deoarece are eliminare semnificativă există date
biliară. Sarcină – nu se
recomandă
Inhibitori de Cl creatinină <25ml/min Nu se impune Vârstnici - Nu se -
α-glucozidază – nu se recomandă adaptarea dozelor impune adaptarea
dozelor
Copii - nu există date
Sarcină şi lactaţie – nu
se recomandă
Inhibitori Insuficienţa renală Nu necesită Vârstnici – se indică -
DPP-4 severă – se recomandă precauţii de monitorizarea funcţiei
25 mg/zi administrare renale
Insuficienţa renală Copii - nu sunt date
moderată – se Sarcină–nu sunt date
recomandă 50 mg/zi
Insuficienţa renală
uşoară – nu se scade
doza
Agonişti de Cl creatinină <30ml/min Nu necesită Vârstnici - Nu necesită Gastropareză
receptor de – nu se recomandă precauţii de precauţii de Afecţiuni
GLP-1 Nu se impune adaptarea administrare administrare gastro-
dozelor în insuficienţa Copii - nu sunt date intestinale
renală uşoară şi severe
moderată (Cl creatinină:
30-80ml/min)
Insulinoterapia
Indicaţii [62]
 DZ tip 1 – insulina este, până în prezent, singurul medicament care
asigură supravieţuirea
 DZ tip 2 în cazul:
o Eşecului terapiei cu ADO în doze maxime tolerate;
o Contraindicaţiilor ADO (afectare hepatică sau renală);
229
o Toleranţei reduse a ADO datorată reacţiilor adverse ale

acestora;
o Episoadelor de stres metabolic acut (infecţii, abdomen
acut, infarct miocardic, accidente vasculare) – necesar
tranzitoriu de insulină;
o Complicaţiilor acute ale DZ (cetoacidoza diabetică, starea
hiperglicemică hiperosmolară);
o Sarcinii şi lactaţiei;
o Pre -, intra - şi post-operator.
 DZ gestaţional
Tipuri de insuline şi farmacocinetica insulinelor (Figura 6.16)

Insuline prandiale sunt reprezentate de analogii de insulină cu acţiune
rapidă şi de insulinele cu durată scurtă de acţiune (regular). Se pot administra
subcutanat şi sunt singurele care se pot administra intravenos, intramuscular şi în
pompele de insulină.
Analogi de insuline cu acţiune rapidă se obţin prin înlocuirea sau
inversarea unor secvenţe de aminoacizi din molecula insulinei ce determină o
absorbţie rapidă (10-15 minute). Trebuie administraţi, astfel, cu 15-20 minute
preprandial, însă pot fi administraţi şi în timpul mesei sau postprandial. Acţiunea
maximă apare la 1-1,5 ore după administrare, iar durata de acţiune este de 3-5 ore.
Insulina Lispro (Humalog) se obţine prin inversarea prolinei din poziţia B28
cu lizina din poziţia B29 a moleculei de insulină. Datorită similarităţii structurale a
insulinei lispro cu IGF-1, insulina lispro are o afinitate pentru receptorii IGF-1 cu
50% mai mare comparativ cu insulina umană, însă studii in vitro nu au indicat
diferenţe între capacitatea mitogenă a acestora [63. Insulina Aspart (NovoRapid)
este un analog de insulină rezultat prin înlocuirea prolinei din poziţia B28 a
moleculei de insulină cu acidul aspartic. Numeroase studii efectuate pe paciente cu
diabet asociat sarcinii a indicat siguranţa şi eficienţa insulinelor lispro şi aspart la
această categorie de paciente [64]. Insulina Glulisine (Apidra) diferă de insulina
umană prin faptul că în poziţia B3 aminoacidul asparagină este înlocuit cu lizina şi
în poziţia B29 lizina este înlocuită cu acidul glutamic. Până în prezent nu există
date concludente cu privire la administrarea insulinei glulisine la pacientele gravide
[43].
Insuline cu durată scurtă de acţiune (Humulin R, Actrapid, Insuman
Rapid) au un decalaj de 30-60 minute între momentul injectării şi al instalării
230
Diabetul Zaharat
acţiunii, de aceea trebuie administrate cu 30 minute înainte de masă. Acţiunea

maximă apare la 2-3 ore după administrare, iar durata de acţiune este de 6-8 ore.
Limitările insulinelor regular:

o debutul mai lent al insulinelor regular implică administrarea acestora
cu 20-40 minute preprandial ceea ce poate creşte riscul de
hipoglicemie preprandială dacă ingestia alimentară este întârziată;
o momentul de acţiune maximă al insulinei regular (la 2-3 ore de la
administrare) este mai tardiv decât cel al insulinei endogene, ceea ce
implică risc crescut de hiperglicemie postprandială precoce;
o durata de acţiune a insulinei regular (aprox. 6 ore) depăşeşte durata
creşterii postprandiale a glicemiei, crescând, astfel, riscul de
hipoglicemie postprandială tardivă.
Farmacocinetica analogilor rapizi de insulină (debut al acţiunii mai rapid,
momentul de acţiune maximă mai precoce, durată de acţiune totală efectivă mai
redusă) implică o flexibilitate mai mare a tratamentului, un risc mai mic de
hiperglicemie postprandială precoce şi de hipoglicemie postprandială tardivă.
Insuline bazale sunt reprezentate de insulinele cu durată intermediară
(NPH) şi analogii cu durată lungă de acţiune. Prelungirea acţiunii lor s-a realizat
prin adaosul de zinc, protamină sau a altor molecule şi prin reducerea solubilităţii
lor la pH-ul fiziologic.
Analogi de insuline cu acţiune lungă au durată lungă de acţiune (16-24
ore), debut al acţiunii la 2-4 ore de la administrare, un nivel plasmatic constant al
insulinemiei şi variabilitate redusă a acţiunii. Insulina Glargine se obţine prin
înlocuirea cu glicină a asparaginei din poziţia A21 a diarginil-insulinei ce
reprezintă un produs de scindare al proinsulinei. Este o soluţie cu pH acid (4,00),
motiv pentru care nu poate fi amestecată în seringă cu alte insuline. Studii recente
au indicat un efect mitogen crescut al insulinei glargine, însă organizaţiile
internaţionale (EMEA, FDA) nu au impus modificarea recomandărilor terapeutice
[65, 66], rezultatele studiilor fiind discordante şi impunând extinderea
investigaţiilor în acest sens. Insulina Detemir este un analog de insulină la care s-a
adăugat acid miristic în poziţia B29 a moleculei de insulină. După administrare
insulina detemir se absoarbe rapid şi se leagă de albumină prin intermediul acidului
miristic, ceea ce produce prelungirea duratei de acţiune a acesteia.
Referitor la siguranţa administrării în sarcină a analogilor de insulină cu
acţiune lungă există o experienţă limitată cu privire la administrarea insulinei
231
glargine în sarcină [67] şi nu există date despre administrarea insulinei detemir în

sarcină [43].
Insuline cu acţiune intermediară (NPH: Humulin N, Insulatard, Insuman
Bazal) au o durată mai scurtă de acţiune (14-18 ore), debut al acţiunii la 1-3 ore de
la administrare, prezintă “vârf” de acţiune (la 5-8 ore) şi variabilitate crescută a
acţiunii.
Limitările insulinelor NPH (Neutral Protamine Hagedorn):
o risc de hipoglicemii nocturne datorat “vârfului” de acţiune al
acestora;
o risc de hiperglicemie matinală datorat duratei reduse de acţiune;
o reproductibilitate mai mică a efectului între diferite zile, la acelaşi
pacient, datorită variabilităţii crescute a insulinelor NPH.
Amestecuri de insulină se realizează între insuline prandiale şi bazale, în
funcţie de compatibilitatea pH-ului acestora. Avantajul amestecurilor de insulină
este dat de reducerea numărului de injecţii pe zi. Amestecurile de insuline se pot
face in seringă, imediat înaintea administrării, sau există forme „premixate” de
insuline. Formele premixate conţin, în proporţii variabile (30/70, 50/50), insulină
cu durată scurtă de acţiune şi insulină NPH. Există şi insuline premixate cu
analogul rapid lispro şi insulină NPH modificată (NPL) în proporţii 25/75 şi 50/50,
cât şi cu analogul rapid aspart şi insulină NPH.
Farmacocinetica şi farmacodinamica amestecurilor de insuline sunt
asemănătoare cu cele ale fiecărei insuline în parte. Necesită agitare uşoară înainte
de administrare pentru omogenizarea amestecului.
Profilul de acţiune al amestecurilor de insulină este nefiziologic, acesta
nesuprapunându-se peste profilul secreţiei fiziologice de insulină.
Figura 6.16. Farmacodinamica insulinelor [modificat după 30]
232
Diabetul Zaharat
Scheme de insulinoterapie
Regimurile de insulinoterapie ar trebui să mimeze, cât mai fidel, profilul
fiziologic insulinosecretor.
Insulinosecreţia fiziologică este continuă şi este reprezentată de:
o secreţia bazală de insulină cu rol de inhibiţie a producţiei hepatice de
glucoză şi a lipolizei în timpul nopţii şi în perioada interprandială;
o secreţia prandială de insulină ce promovează utilizarea glucozei
după ingestia de alimente.
Regimurile intensive de insulinoterapie (Figura 6.17, Tabelul 6.12) constau
în injecţii multiple (trei sau mai multe injecţii/zi) de insuline prandiale şi bazală,
ajustarea permanentă a dozelor de insulină bazată pe automonitorizare glicemică.
Substituţia insulinică, în acest caz, este apropiată de profilul fiziologic de
insulinosecreţie. Aceste regimuri permit o flexibilitate crescută a orarului meselor,
ajustarea continuă şi prospectivă a dozelor de insulină în funcţie de valorile
glicemice, cantitatea de hidraţi de carbon ingerată, de efortul fizic anticipat,
oferind, astfel, posibilitatea obţinerii unui control glicemic optim.
În cazul terapiei bazal-bolus:
o doza de insulină bazală reprezintă 50% din necesarul total, zilnic de insulină;
o doza de insulină prandială este de 10-20% din doza totală, la fiecare masă.
Figura 6.17. Regim intensiv de insulină bazal-bolus cu 4 prize de insulină

[modificat după 30]
Terapia bazal plus este un concept recent introdus pentru pacienţii cu DZ tip
2 ce constă în administrarea, alături de insulina bazală şi terapia orală, a uneia sau a
233
două injecţii de analog de insulină la mesele cu un conţinut crescut de hidraţi de

carbon.
Perfuzia subcutanată continuă a insulinei (pompa de insulină)

Insulinoterapia prin pompă de insulină reprezintă o altă opţiune de tratament
intensiv cu insulină. Iniţial terapia prin pompă de insulină era rezervată numai
pacienţilor cu DZ tip 1. În prezent pot beneficia de acest tip de terapie şi pacienţii
cu DZ tip 2, pacientele cu DZ în timpul sarcinii. Terapia cu pompă de insulină
prezintă o serie de beneficii, dar şi limitări (Tabel 6.11)
Profilul pacientului la care se iniţializează tratament cu pompă de insulină
[68]:
o ineficienţa controlului glicemic (variabilitate glicemică mare,
hipoglicemii recurente sau neanunţate) prin insulinoterapie cu injecţii
multiple şi auto-monitorizare;
o motivare în obţinerea şi menţinerea controlului metabolic;
o asumarea responsabilităţii tratamentului cu pompă de insulină;
o experienţă în calculul hidraţilor de carbon şi în ajustarea dozelor de
insulină;
o aderenţă la auto-monitorizare, control şi auto-control;
o stabilitate psiho-socială.
Tabelul 6.11. Beneficiile şi limitările insulinoterapiei prin pompă de insulină
Beneficii Limitări
Reducerea variabilităţii glicemice Costuri crescute pentru pompă

Reducerea episoadelor de hipoglicemie severă sau şi consumabile
nocturnă Risc de cetoacidoză diabetică
Fără creştere în greutate sau cu creştere minimă datorită lipsei depozitelor
Mimează secreţia fiziologică de insulină subcutanate de insulină
Control mai bun al hiperglicemiei matinale datorată Nu mimează secreţia insulinei
fenomenului dawn comparativ cu terapia cu injecţii în circulaţia portală
multiple Utilizarea optimă implică
Reducerea dozei totale de insulină necesitatea motivării şi
Posibilitatea ajustării ratei bazale orare competenţei pacientului
Opţiuni multiple de administrare a bolusurilor
Principiile insulinoterapiei cu pompă de insulină (Figura 6.18) [69]

Pompa de insulină asigură substituţia bazală de insulină (rată bazală) şi
substituţia prandială de insulină (bolus prandial). Necesarul de insulină zilnic
234
Diabetul Zaharat
administrat prin pompa de insulină reprezintă 75-80 % din doza totală de insulină
necesară zilnic anterior instituirii terapiei cu pompă de insulină. Insulina
administrată prin pompa de insulină poate fi insulină cu durată scurtă de acţiune
sau analogi rapizi de insulină.
Rata bazală este 50% din cantitatea totală de insulină administrată de
pompă în 24 ore.
Pompa de insulină eliberează subcutanat, continuu, orar doze mici de
insulină ce reprezintă rata bazală. Doza de insulină administrată pe fiecare oră se
calculează iniţial conform unui algoritm (în funcţie de rata bazală totală pe 24 ore)
şi ulterior se ajustează prin monitorizare glicemică în condiţii bazale (post repetat
în anumite perioade ale zilei).
Bolusurile reprezintă 50% din cantitatea totală de insulină administrată de
pompă în 24 ore.
Bolusul prandial se administrează la mese şi se calculează în funcţie de
cantitatea de HC ingerată şi de indexul insulină/HC. Indexul insulină/HC reprezintă
cantitatea de HC corespunzătoare la 1 UI de insulină şi se calculează folosind
regula lui 500 (500/doza totală de insulină).
Bolusul corector se administrează pentru a corecta valorile glicemice care
depăşesc obiectivele glicemice stabilite la instituirea terapiei cu pompă de insulină.
Se calculează în funcţie de glicemia actuală, glicemia obiectiv şi factorul de
sensibilitate la insulină. Factorul de sensibilitate la insulină reprezintă valoarea cu
care 1 UI de insulină scade glicemia şi se calculează cu regula lui 1500 (1500/
doza totală de insulină).
Figura 6.18. Stabilirea ratei bazale şi a bolusurilor [modificat după 68,69]
Regimurile convenţionale de insulină (Figura 6.19, Tabelul 6.12) constau în

administrarea a una sau a două injecţii de insulină pe zi. Se optează, în general,
pentru insuline premixate.
235
Aceste regimuri nu mimează secreţia fiziologică de insulină, impun un orar

stabil al meselor, iar ajustarea dozelor de insulină se face numai pe baza glicemiilor
din ziua precedentă. Modificarea unei doze de insulină premixată presupune
modificarea concomitentă a componentei cu acţiune rapidă şi a celei cu acţiune
intermediară, determinând risc crescut de hipoglicemie. Regimurile convenţionale
de insulinoterapie permit, astfel, rar atingerea şi menţinerea obiectivelor glicemice.
Figura 6.19. Regim convenţional de insulină cu 2 prize de insulină premixată

Tabelul 6.12. Exemple de regimuri de insulinoterapie [30, 62]
La
Regim Mic dejun Prânz Cină
culcare
O injecţie de ADO - - Insulină
insulină/zi bazală
ADO - Insulină premixată -
(ingestia unei cantităţi ↑
de HC la cină)
Două injecţii Insulină premixată - Insulină premixată -
de insulină/zi (2/3 din doza (1/3 din doza totală)
totală)
Injecţii Insulină prandială Insulină Insulină premixată -
multiple de prandială
insulină/zi Insulină premixată Insulină Insulină premixată -
prandială
Insulină prandială Insulină Insulină prandială Insulină
prandială bazală
Insulină bazală – Insulină Insulină prandială Insulină
la trezire prandială bazală
Insulină prandială
– la micul dejun
236
Diabetul Zaharat
Complicaţiile tratamentului cu insulină [1, 70]:

Hipoglicemia la pacienţii cu insulinoterapie poate fi datorată:
 Excesului de insulină prin erori de administrare (inversarea insulinelor
prandiale cu cele bazale, doze prea mari de insulină) sau insulinoterapie
intensivă;
 Erori alimentare: aport inadecvat (cantitativ şi calitativ) de HC, interval
prea mare între administrarea insulinei şi ingestia de HC, omiterea
gustărilor;
 Efort fizic neprevăzut asociat cu administrarea insulinei într-o zonă
supusă efortului;
 Expunerea la temperaturi ridicate ce determină creşterea vitezei de
absorbţie a insulinei de până la 10 ore, de aceea este necesară creşterea
dozelor de insulină la administrările ulterioare, şi în nici un caz omiterea
lor.
Lipodistrofia poate fi lipohipertrofie (apare mai frecvent) şi lipoatrofie
(apare mai rar). Lipohipertrofia apare la locul de injectare a insulinei dacă nu este
respectată recomandarea de rotire a locului de administrare a insulinei. Constă în
tumefieri de dimensiuni variabile, cu consistenţă elastică, nedureroase. La nivelul
zonelor de lipohipertrofie este modificată absorbţia insulinei, de aceea aceste zone
vor fi scoase din circuitul de administrare al insulinei până se remit. Remisia poate
apare la câteva luni-un an. Lipoatrofia apare foarte rar în cazul tratamentului cu
insulină umană.
Creşterea în greutate apare datorită corecţiei glicemice şi reducerii
glicozuriei, efectului anabolizant al insulinei, ingestiei excesive de HC de teama
hipoglicemiilor, apariţiei hipoglicemiilor corectate numai prin ingestie de alimente,
fără ajustarea dozelor de medicaţie antidiabetică. Instituirea insulinoterapiei poate
determina o creştere ponderală de 2-4Kg [18].
Neuropatie senzitivă hiperalgică poate apare după iniţierea insulinoterapiei
datorită variaţiilor bruşte ale glicemiei. Se remite spontan după echilibrarea
metabolică.
Edeme pot apare după instituirea insulinoterapiei, sunt moderate, tranzitorii
şi, de cele mai multe ori, nu necesită tratament diuretic. Se pot datora efectului
anti-natriuretic al insulinei sau reechilibrării hidroelectrolitice la pacienţii
deshidrataţi.
Tulburări de refracţie sunt reprezentate de modificarea tranzitorie a
acuităţii vizuale (miopie) şi pot să apară după instituirea insulinoterapiei. Se
237
datorează rehidratării cristalinului. Nu necesită corecţie cu ochelari, acuitatea

vizuală revenind după 6-8 săptămâni după reechilibrare.
Abcese la locul administrării apar datorită nerespectării normelor de igienă
la locul injectării insulinei.
Alergie la insulină poate fi determinată de insulină (mai rar după
introducerea insulinelor umane), de excipienţi sau de substanţele folosite pentru
creşterea duratei de acţiune a insulinei (protamină, zinc). Reacţiile alergice pot fi
localizate (eritem) sau generalizate (urticarie, angioedem, şoc anafilactic).
Terapie combinată în diabet

Istoria naturală a DZ tip 2 implică în timp necesitatea intensificării terapiei
prin adăugarea de alţi agenţi farmacologici şi iniţierea insulinoterapiei.
Selectarea agenţilor terapeutici se face având în vedere următoarele:
 eficienţa terapiei combinate în reducerea glicemiei şi HbA1c;
 sumarea efectelor benefice nonglicemice ale asocierii terapeutice;
 efectul sinergic al combinaţiei, medicaţia antihiperglicemiantă cu
mecanisme diferite de acţiune având efectul sinergic cel mai pronunţat;
 interacţiunile posibile ale agenţilor farmacologici asociaţi;
 sumarea/reducerea efectelor adverse prin terapia combinată.
Regulile asocierii terapeutice sunt [70]:
 Medicamentul iniţial va fi păstrat în doze maxim tolerate;
 Se asociază al doilea medicament în doze mici, titrate progresiv până la
atingerea obiectivelor glicemice;
 Se retitrează dozele, scăzând progresiv iniţial dozele primului
medicament şi ulterior ale celui asociat, stabilind dozele de întreţinere;
 Monitorizare glicemică atentă.
Farmacoterapia DZ tip 1
Insulinoterapia reprezintă singura opţiune terapeutică la pacienţii cu DZ tip
1. Instituirea măsurilor de OSV se recomandă la toţi pacienţii cu DZ tip 1.
Studiul DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a indicat
superioritatea regimurilor intensive de insulinoterapie comparativ cu cele
convenţionale, în obţinerea şi menţinerea controlului glicemic şi în prevenirea şi
încetinirea progresiei complicaţiilor cronice micro şi macrovasculare la pacienţii cu
DZ tip 1 [71]. Aceste beneficii ale regimurilor intensive au fost însoţite, însă, de
creşterea marcată a episoadelor de hipoglicemie severă, posibil datorate utilizării,
238
Diabetul Zaharat
în acest studiu, a insulinelor umane cu durată scurtă şi intermediară de acţiune.

Administrarea de analogi de insulină, al căror profil de acţiune este mai apropiat de
cel „fiziologic”, s-a asociat cu mai puţine episoade de hipoglicemie pentru aceeaşi
scădere a HbA1c [72].
Fazele tratamentului cu insulină sunt reprezentate de iniţiere, titrare şi
menţinere. Se recomandă iniţierea cu regimuri intensive cu injecţii multiple de
insulină [73]. Nu se recomandă iniţierea insulinoterapiei în DZ tip 1 cu insuline
premixate deoarece nu permit titrarea individuală a dozelor de insulină prandială şi
bazală (Figura 6.20).
Figura 6.20. Iniţierea şi ajustarea regimurilor intensive de insulinoterapie în DZ

tip 1 [modificat după 18]
Pe parcursul pubertăţii dozele de insulină sunt mai mari, 1,5-2 UI/Kg/zi. În
perioada de remisiune a DZ tip 1 necesarul de insulină zilnic scade foarte mult,
până la 0,1-0,2 UI/Kg/zi, însă în această perioadă nu se recomandă întreruperea
dozelor insulinoterapiei (se menţin doze minime care nu determină hipoglicemii).
Necesarul de insulină la femeile gravide este de aproximativ 0,7 UI/Kg/zi.
Necesarul de insulină creşte cu aproximativ 50% în perioadele 20-24 săptămâni şi
30-32 săptămâni de gestaţie. După săptămâna 32 de gestaţie necesarul de insulină
se stabilizează [50]. Imediat postpartum scade semnificativ insulinorezistenţa,
astfel încât necesarul de insulină va scădea brusc, chiar sub nivelul celui din
perioada preconcepţie. Stabilizarea necesarului de insulină se realizează în
aproximativ două săptămâni postpartum [50].
239
Farmacoterapia în DZ tip 2
DZ tip 2 este o boala cu evoluţie progresivă [18], astfel abordarea
farmacoterapeutică trebuie să fie caracterizată prin adăugarea în etape a noi clase
de medicamente.
Consensul Asociaţiei Americane de Diabet (ADA) şi a Asociaţiei Europene
pentru Studiul Diabetului (EASD) recomandă un algoritm de iniţiere şi
intensificare a terapiei în DZ tip 2 structurat pe două ranguri: rang 1 ce cuprinde
strategii terapeutice bine validate şi rang 2 cu strategii terapeutice mai puţin bine
validate (Figura 6.21).
În momentul diagnosticării DZ tip 2 se recomandă, conform consensului
ADA/EASD, iniţierea măsurilor de OSV asociate cu terapie cu Metformin (în
absenţa contraindicaţiilor), având în vedere efectul asupra glicemiei, neutru asupra
greutăţii şi lipsei hipoglicemiilor.
În condiţiile lipsei obţinerii obiectivelor glicemice după 2-3 luni de OSV şi
doze maxim tolerate de Metformin se va opta pentru asocierea unui alt agent
antihiperglicemiant: insulină bazală (cu durată intermediară de acţiune sau analog
cu acţiune lungă) dacă HbA1c >8,5% sau există simptome specifice DZ (Figura
6.21, 6.22) sau sulfonilureice (cu excepţia Glibenclamidului) deoarece pacienţii cu
DZ tip 2 recent diagnosticat pot să răspundă la medicaţia orală chiar dacă prezintă
simptome secundare hiperglicemiei [18].
Eşecul acestor combinaţii terapeutice implică intensificarea insulinoterapiei
(la cei în tratament cu OSV, Metformin şi insulină bazală) ce presupune adăugarea
unei injecţii de insulină prandială cu scopul reducerii excursiilor glicemice
postprandiale (Figura 6.22) sau asocierea celui de-al treilea agent
antihiperglicemiant dacă HbA1c <8%.
Rangul 2 din algoritmul ADA/EASD poate fi aplicat la pacienţii cu risc mare
de hipoglicemii (activităţi profesionale cu risc sau program inconstant) sau la care
se urmăreşte scădere ponderală. Se poate opta, astfel pentru Pioglitazonă
(Rosiglitazona nu este inclusă în acest ghid terapeutic) la cei cu risc de
hipoglicemii şi fără insuficienţă cardiacă congestivă sau pentru Exenatidă la cei cu
suprapondere/obezitate. În cazul eşecului acestor asocieri se pot adăuga
sulfonilureice sau se poate opta pentru stoparea terapiei din rangul 2 şi iniţierea
insulinoterapiei în regim bazal (Figura 6.21, 6.22).
Inhibitorii de α-glucozidază, glinidele şi inhibitorii de DDP-4, agoniştii
amilinei deşi nu au fost incluşi în algoritmul ADA/EASD, datorită eficienţei
hipoglicemiante reduse şi a evidentelor limitate pot reprezenta opţiuni terapeutice
adecvate in cazuri bine selectate.
240
Diabetul Zaharat
Figura 6.21. Algoritm pentru managementul DZ tip 2 [modificat după 18]
Figura 6.22. Iniţierea şi ajustarea schemelor de insulinoterapie în DZ tip 2

În selectarea strategiilor terapeutice optime la pacienţii cu DZ tip 2 trebuie
luate în considerare valorile parametrilor metabolici (HbA1c, glicemii, cetonurie),
prezenţa simptomelor specifice DZ (poliurie, polidipsie, scădere ponderală), durata
DZ (pacienţii cu debut recent al DZ răspund bine la intervenţii terapeutice mai
puţin intensive decât cei cu vechime mare a DZ), eficienţa hipoglicemiantă şi
241
viteza de instalare a efectului hipoglicemiant ale agenţilor farmacologici (Figura

6.23).
Figura 6.23. Raţionament de selectarea a strategiilor terapeutice în DZ tip 2

Programul educaţional
Programul educaţional trebuie să constituie parte integrantă a
managementului tuturor pacienţilor cu DZ. Acest program ar trebui aplicat de o
echipă multidisciplinară instruită care va include nu numai personalul medico-
sanitar dar şi pacientul cu DZ. Membrii familiei sau prietenii pacientului cu diabet
pot fi, de asemenea, incluşi în echipa de educaţie.
Ghidul ADA 2009 defineşte acest program educaţional care implică activ
pacientul cu DZ în managementul diabetului drept automanagementul DZ (diabetes
self-management education-DSME) [19]. Persoanele cu DZ trebuie să beneficieze
de instruire cu privire la măsurile de autoîngrijire specifice DZ încă din momentul
diagnosticării şi ori de câte ori este necesar ulterior.
Pacienţii cu DZ trebuie informaţi cu privire la [29]:
 Evoluţia naturală a DZ;
 Simptomele DZ, riscul de complicaţii cronice (în special piciorul
diabetic);
 Obiectivelor terapeutice individuale;
 Măsurilor individuale de OSV, importanţa orarului meselor şi efortului
fizic regulat;
 Interacţiunea aportului de HC, efortului fizic cu terapia hipoglicemiantă
şi insulinoterapia (ajustarea dozelor de terapie şi/sau aportului de HC);
242
Diabetul Zaharat
 Auto-monitorizarea glicemiei, interpretarea rezultatelor şi ajustarea

terapiei în funcţie de glicemie;
 Măsurile necesare în cazul situaţiilor speciale (hipoglicemie, intervenţii
chirurgicale, intercurenţe);
 Măsurile care trebuie luate la femeia cu DZ pe parcursul sarcinii;
 Măsuri de îngrijire a piciorului diabetic (inspecţia zilnică a picioarelor,
menţinerea igienei picioarelor, purtarea încălţămintei potrivite).
Numeroase studii au evidenţiat beneficiul DSME în înţelegerea
problematicii DZ [74], în optimizarea controlului metabolic tradus prin scăderea
HbA1c [75, 76], în prevenirea şi tratarea complicaţiilor şi în creşterea calităţii vieţii
[77].
Programul de monitorizare
Monitorizarea nivelelor glucozei
Automonitorizarea glicemiei (Self-Monitoring of Blood Glucose - SMBG).

Este utilă pentru evaluarea obţinerii obiectivelor glicemice şi a răspunsului
individual al pacienţilor la terapie, pentru prevenirea hipoglicemiilor şi pentru
ajustarea dozelor de medicaţie (în special a dozelor de insulină prandială), a
efortului fizic şi a terapiei nutriţionale [19].
Recomandări referitoare la frecvenţa SMBG [19, 29].
 Pacienţi cu injecţii multiple de insulină sau cu pompă de insulină şi gravide în
tratament cu insulină – SMBG de trei ori pe zi sau mai frecvent [19, 29];
 Pacienţi cu mai puţine injecţii de insulină, la cei cu terapie non-insulinică sau
numai cu recomandare de OSV – SMBG este individualizată în funcţie de
atingerea obiectivelor glicemice şi de regimul terapeutic [19, 29];
 Pacienţi cu control metabolic deficitar/instabil sau în condiţii de stres
metabolic acut – SMBG zilnic până la obţinerea controlului metabolic [29];
 Pacienţi cu control metabolic bun/stabil – SMBG în una sau două
zile/săptămână.
Monitorizarea continuă a glucozei (Continuous Glucose Monitoring).

Este utilă la pacienţii cu episoade frecvente de hipoglicemie sau cu
hipoglicemii „neanunţate”, în evaluarea variabilităţii glicemice şi în reducerea
HbA1c la pacienţii cu vârstă >25 ani, cu DZ tip 1 şi insulinoterapie intensivă [19].
243
Monitorizarea valorilor hemoglobinei glicozilate (HbA1c)

HbA1c reflectă valoarea medie a glicemiei pe mai multe luni (durata de viaţă
a hematiilor) [78] şi are o valoare predictivă crescută pentru complicaţiile DZ [79].
HbA1c nu oferă posibilitatea evaluării variabilităţii glicemice şi a hipoglicemiilor,
în acest caz controlul glicemic evaluându-se prin analiza combinată a rezultatelor
HbA1c şi SMBG [19].
Se recomandă monitorizarea HbA1c de cel puţin două ori pe an la pacienţii
cu control glicemic stabil care au atins obiectivele glicemice şi de patru ori pe an la
pacienţii la care nu s-au obţinut obiectivele glicemice sau la cei la care s-a
modificat terapia [19, 29].
Programul de evaluare se realizează periodic şi vizează:
 Evaluarea statusului psihologic şi social al pacientului, acordând
atenţie atitudinii în faţa bolii, aşteptărilor din partea tratamentului,
posibilităţilor de automonitorizare şi interpretare a rezultatelor, cât şi
resurselor financiare, emoţionale şi sociale [19].
 Evaluarea controlului glicemic prin interpretarea rezultatelor
automonitorizării (glicemie bazală şi postprandială), HbA1c şi
eventual monitorizării continue a glucozei.
 Evaluarea factorilor de risc (obezitate, HTA, dislipidemie, fumat),
riscului cardiovascular, complicaţiilor cronice şi a comorbidităţilor.
 Evaluarea efectelor terapiei antidiabetice: complianţă, efecte
adverse, episoade de hipoglicemie, decompensări hiperglicemice.
Farmacoterapia complicaţiilor acute

Complicaţiile acute ale DZ sunt reprezentate de cetoacidoza diabetică
(CAD), starea hiperglicemică hiperosmolară (SHH), acidoza lactică şi hipoglicemia
(hipoglicemia va fi prezentată într-un capitol separat).
Tratamentul acidozei lactice are ca obiective combaterea colapsului cardio-
vascular, reducerea acidozei metabolice, corectarea hipoxiei tisulare, scăderea
producţiei de acid lactic, îndepărtarea lactatului existent şi îndepărtarea cauzei
declanşatoare.
Pentru combaterea colapsului cardio-vascular sunt utilizate soluţii de ser
fiziologic, dextran, plasmă, sânge, hemisuccinat de hidrocortizon, dopamină,
izoproterenol.
Pentru reducerea acidozei metabolice se indică mai rar administrarea numai
a bicarbonatului de sodiu deoarece, deşi iniţial determină o creştere a pH-ului
sanguin, nu are efecte hemodinamice pozitive, reduce calciul ionizat şi determină
244
Diabetul Zaharat
creşterea bioxidului de carbon intracelular. În scopul corectării acidozei metabolice

sunt utilizate THAM-ul şi amestecul de bicarbonat de sodiu şi carbonat de sodiu.
Corectarea hipoxiei tisulare se obţine prin normalizarea valorilor tensionale, prin
asigurarea unei perfuzii tisulare eficiente.
Scăderea producţiei de acid lactic se realizează cu dicloracetat care creşte
activitatea fosfatdehidrogenazei, iar îndepărtarea lactatului existent se realizează
prin forţarea diurezei cu Manitol 1mg/kg corp iv. sau/şi Furosemid 200-300mg/zi
im. numai după umplerea patului vascular şi creşterea valorilor tensionale. În
cazurile grave bolnavul necesită dializă extrarenală.
Tratamentul complicaţiilor acute hiperglicemice (CAD şi SHH) urmăreşte
corectarea tulburărilor hemodinamice, dezechilibrelor hidro-electrolitice şi acido-
bazice, normalizarea valorilor glicemice şi corectarea cauzei precipitante a CAD şi
SHH. Tipul, concentraţia, ritmul şi condiţiile administrării, la pacienţii cu CAD sau
SHH, a fluidelor, soluţiilor de clorură de potasiu (KCl), soluţiilor alcalinizante de
bicarbonat de sodiu (NaHCO3) şi a insulinei cu durată scurtă de acţiune, sunt
prezentate în Figura 6.24 [30, 80, 81]. Corectarea cauzei (infecţii, infarct
miocardic, accident vascular cerebral, întreruperea insulinoterapiei etc.)
complicaţiilor acute hiperglicemice este o componentă importantă în
managementul acestora.
Figura 6.24. Managementul CAD şi SHH [modificat după 30, 80, 81].
Concentraţiile soluţiilor folosite în tratamentul complicaţiilor hiperglicemice
sunt de 7,45g/100ml pentru KCl şi, respectiv, de 8,4g/100ml pentru soluţia de
NaHCO3.
245
Managementul CAD şi SHH necesită o atentă şi frecventă evaluare clinico-

biologică. Nivelul glucozei (capilar sau plasmatic) trebuie monitorizat la fiecare
oră, iar electroliţii (Na, K, Cl, gaura anionică=[Na++K+]-[Cl-+HCO-3]) şi statusul
acido-bazic (pH, pCO2, HCO3), osmolalitatea plasmatică eficientă, corpii cetonici
urinari şi creatinina trebuie reevaluaţi la 2-4 ore sau mai frecvent dacă este necesar.
Se recomandă evaluarea periodică a tensiunii arteriale, pulsului, statusul mental
(scor Glasgow), bilanţul hidric (intrări/ieşiri ale fluidelor).
Complicaţiile terapiei CAD şi SHH pot fi: hipoglicemia, hipopotasemia
(aport insuficient în condiţiile în care corectarea acidozei, administrarea insulinei şi
glucozei induc influxul de K în celule), hiperpotasemie (accidentală sau la pacienţii
cu insuficienţă renală cronică), edem cerebral sau colaps vascular (reducere prea
rapidă a osmolalităţii plamatice eficientă), edemul pulmonar acut (administrare
excesivă de fluide, în special la pacienţii în vârstă). Aceste complicaţii pot fi
prevenite prin corectarea simultană a tuturor modificărilor fiziopatologice apărute
în CAD sau SHH.
Farmacoterapia complicaţiilor cronice

Controlul agresiv al hiperglicemiei, HTA, dislipidemiei şi agregării
plachetare previne dezvoltarea şi întârzie progresia complicaţiilor cronice
microvasculare (retinopatia, nefropatia, neuropatia) şi macrovasculare (boala
cardio-vasculară ischemică) în DZ [19, 29].
Retinopatia diabetică (RD) este o complicaţie microvasculară înalt specifică
ambelor tipuri de DZ, prevalenţa sa fiind direct corelată cu vechimea DZ.
Managementul RD include:
 Optimizarea controlului glicemic, lipidic şi al tensiunii arteriale.
 Fotocoagulare laser focală, în cazul edemului macular, sau panretiniană în
cazul RD neproliferative severe şi proliferative [19, 29]
 Vitrectomia este o opţiune terapeutică necesară în cazul eşecului fotocoagulării
laser.
Nefropatia diabetică reprezintă cauza principală de boală renală cronică la
pacienţii la care se iniţiază terapie de substituţie a funcţiei renale (dializă sau
transplant). Managementul nefropatiei diabetice include:
 Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau blocanţi ai
receptorilor pentru angiotensină (BRA) la pacienţii (cu excepţia
gravidelor) cu micro şi macroalbuminurie, chiar în absenţa HTA [19].
Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie şi sartani nu se recomandă
246
Diabetul Zaharat
în timpul sarcinii datorită riscului crescut de apariţie a malformaţiilor

congenitale la făt [82].
 Controlul tensiunii arteriale prin administrarea de IECA sau BRA. La
pacienţii cu HTA şi DZ tip 1 sau 2 IECA şi BRA întârzie progresia
nefropatiei şi reduc evenimentele cardio-vasculare majore (infarctul
miocardic, accidentele vasculare) [83]. Diureticele, blocanţii canalelor
de calciu, beta-blocantele pot fi utilizate ca terapie de reducere eficientă
a tensiunii arteriale la pacienţii insuficient controlaţi prin IECA sau BRA
[84].
 Reducerea aportului proteic la 0,8-1 g/Kg corp/zi la pacienţii cu boală
cronică de rinichi în stadii incipiente şi la 0,8 g/Kg corp/zi la pacienţii cu
boală cronică de rinichi avansată.
 Obţinerea şi menţinerea controlului glicemic întârzie debutul
microalbuminuriei şi progresia ei către macroalbuminurie.
 Antidiabeticele care se pot administra la pacienţii cu nefropatie diabetică
sunt: insulina (este tratamentul de elecţie, creşte riscul de hipoglicemii
datorită scăderii clearance-ului), glinidele (prezenţa nefropatiei indică o
durată lungă a DZ şi o secreţie reziduală de insulină scăzută ceea ce
implică o eficienţă redusă a glinidelor), TZD (creşte riscul de edeme
potenţat de nefropatie), metforminul (dacă creatinina serică 1,5 mg/dl
la bărbaţi şi 1,4 mg/dl la femei).
 Optimizarea profilului lipidic şi terapie antiplachetară.
Neuropatia diabetică este heterogenă, două forme fiind frecvente:
polineuropatia distală simetrică senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă.
Managementul neuropatiei diabetice include [19]:
 Obţinerea şi menţinerea controlului glicemic. Evitarea oscilaţiilor
glicemice extreme.
 Tratament simptomatic în neuropatia hiperalgică cu antidepresive
triciclice (Amitriptilină, Imipramină), anticonvulsivante (Gabapentin,
Carbamazepină, Pregabalin), inhibitori de recaptare a 5-
hidroxitriptaminei şi norepinefrinei (Duloxetină), Capsaicină cremă.
 Tratament simptomatic în neuropatia autonomă:
o Gastro-intestinală. Pentru gastropareză: modificarea
dietei şi agenţi prokinetici (Metoclopramid). Pentru
diaree: loperamid, enzime pancreatice. Pentru
247
constipaţie: dietă bogată în fibre alimentare, evitare

sedentarism, laxative osmotice, prokinetice;
o Disfuncţia erectilă: inhibitori de fosfo-diesterază-5
(Sildenafil), prostaglandine administrate intracavernos,
dispozitive de vacuum, proteze peniene.
Piciorul diabetic reprezintă o interacţiune complexă a neuropatiei periferice
(senzitivo-motorie şi autonomă) cu arteriopatia diabetică şi igiena deficitară a
picioarelor.
Principii de tratament al piciorului diabetic [29]:
 Identificarea şi corectarea zonelor piciorului cu presiune crescută,
reducând riscul de apariţie a ulcerelor neuropate.
 Ameliorarea vascularizaţiei membrelor inferioare prin angioplastie sau
by-pass este necesară în cazul ulcerelor ischemice.
 Debridarea ţesuturilor infectate şi necrozate.
 Tratamentul antibiotic agresiv al infecţiilor.
Boala cardio-vasculară (BCV) (boala arterială coronariană, arteriopatia
diabetică, boala cerebro-vasculară)
 Optimizarea controlului glicemic şi evitarea oscilaţiilor glicemice
extreme.
 Terapie specifică [18, 19]:
 Tromboliza (pacienţii cu infarct miocardic acut şi diabet ar
trebui luaţi în considerare pentru terapie trombolitică la fel ca
şi pacienţii fără diabet);
 Revascularizaţia coronariană şi a vaselor periferice. La
pacienţii cu DZ se optează pentru by-passul arterei coronare
mai mult decât pentru angioplastie percutană. În cazul
angioplastiei percutane cu implantare de stent se folosesc
stenturi cu substanţe active tip drug eluting stent);
 Medicaţie antiischemică: beta-blocante la pacienţii post-
infarct miocardic, nitraţii şi antagoniştii canalelor de calciu;
 Prostaciclina sintetică (ilomedin, iloprost), administrată în
ischemia periferică.
 Abordarea globală a factorilor de risc (Tabel 6.13) previne sau
întârzie apariţia BCV la pacienţii cu DZ [85].
248
Diabetul Zaharat
Tabelul 6.13. Obiective ce vizează factorii de risc cardio-vascular [18, 19, 29]
IDF 2009
Ghidul EASD+ESC 2007
Parametrii ADA 2009 Pacienţi cu DZ
Pacienţi cu DZ şi BAC
tip 2
Colesterol <175mg/dL
total
LDL <100mg/dl ≤70mg/dL <95mg/dL

Colesterol <70mg/dl la pacienţii cu
BCV
HDL Bărbaţi >40mg/dL; Bărbaţi >40mg/dL; Femei >39 mg/dl

Colesterol Femei>50mg/dL >46mg/dL
Trigliceride <150mg/dL <150mg/dL <200mg/dL
TA <130/80mmHg <130/80mmHg <130/80mmHg

La gravide: 110–129/65– (<125/75mmHg la pacienţii
79mmHg cu afectare renală sau
proteinurie >1g/24h)
CA Bărbaţi <94cm; Femei Bărbaţi <94cm; Femei

<80cm <80cm
IMC <25 Kg/m2; Reducere

ponderală 10% în caz de
suprapondere /obezitate
ADA, Asociaţia Americană de Diabet; IDF, Federaţia Internaţională de Diabet; ESC,
Societatea Europeană de Cardiologie; BAC, Boala arterială coronară
 Farmacoterapia sindromului protrombotic: Aspirina trebuie dată cu

aceleaşi indicaţii şi în doze similare în DZ ca şi la persoanele fără
DZ, iar inhibitorul agregării trombocitare dependentă de receptorul
adenozin difosfat (clopidogrel) poate fi prescris la pacienţii cu DZ în
plus faţă de aspirină [18].
 Managementul DLP se realizează prin OSV (exerciţiu fizic,
reducerea aportului de lipide saturate şi colesterol), scădere
ponderală şi farmacoterapie. Administrarea statinelor (simvastatin,
atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin) se recomandă la pacienţii cu
DZ:
 cu BCV, indiferent de nivelul plasmatic al LDL-
colesterolului [19];
249
 fără BCV, cu vârstă >40 ani şi cu 1 factor de risc de BCV,

indiferent de nivelul LDL-colesterol [19];
 dacă LDL-colesterol rămâne >100mg/dl după OSV;
 cu vârstă > 20 ani cu microalbuminurie sau cu multipli
factori de risc cardiovascular [29]
Asocierea statinelor cu fibraţii (fenofibrat) se recomandă când nivelul
trigliceridelor >200mg/dl [29]. Această asociere terapeutică creşte riscul de citoliză
hepatică, miozită şi rabdomioliză. La pacienţii cu eşec sau intoleranţă la statine sau
fibraţi se poate opta şi pentru alţi agenţi farmacologici hipolipemianţi: niacină,
acizi graşi omega 3, ezetimibe [29]. În cazul hipertrigliceridemiei severe
(>500mg/dl) se recomandă instituirea de urgenţă a terapiei cu fibraţi sau niacină
pentru a reduce riscul de pancreatită acută [19].
Terapia hipolipemiantă este contraindicată în timpul sarcinii [43, 50].
Administrarea statinelor în timpul sarcinii s-a asociat cu un risc crescut de
malformaţii congenitale la făt. Nu există date concludente referitoare la siguranţa
tratamentului cu fibraţi sau niacin în sarcină.
Terapia hipolipemiantă trebuie stopată din perioada preconcepţie sau imediat
ce este depistată sarcina. Studii recente au evidenţiat, în plus, efectul negativ al
inhibării sintezei de colesterol asupra dezvoltării fetale [86].
La pacientele ce prezintă hipertrigliceridemie în timpul sarcinii, restricţia
calorică, suplimentarea dietei cu trigliceride cu lanţ mediu şi administrarea
intravenoasă de heparină constituie singurele opţiuni terapeutice de scădere a
nivelului trigliceridelor şi de reducere a riscului de pancreatită [87].
 Managementul HTA trebuie să includă măsuri de OSV pe o perioadă
de trei luni la pacienţii cu TA sistolică de 130-139mmHg sau cu TA
diastolică de 80-89mmHg şi măsuri de OSV asociate terapiei
farmacologice dacă TA sistolică 140 mmHg sau TA diastolică
90mmHg [88]. IECA sau BRA reprezintă prima opţiune la pacienţii
cu DZ şi HTA [19, 29].
Asocierea altor clase de antihipertensive se recomandă în cazul eşecului sau
intoleranţei la IECA sau BRA. Se recomandă asocierea cu diuretic tiazidic like
(Indapamidum) dacă rata filtrării glomerulare este 30ml/min/1,73 m2 sau cu un
diuretic de ansă dacă rata filtrării glomerulare este <30 ml/min/1,73m2 [19]. La
pacienţii cu angină pectorală se recomandă asocierea cu beta-blocante [29].
Terapia antihipertensivă cu inhibitori ai enzimei de conversie şi sartani s-a
asociat cu risc crescut de malformaţii congenitale la făt, iar terapia cu blocanţi ai
canalelor de calciu poate determina hipoxie fetală, motiv pentru care administrarea
250
Diabetul Zaharat
acestor medicamente trebuie întreruptă din perioada preconcepţie sau imediat ce

este depistată sarcina [43, 50]. Medicaţia antihipertensivă permisă în timpul sarcinii
include: α-metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina, hidralazina şi prazosinul [43,
50]. Tratamentul diuretic cronic în timpul sarcinii poate determina hipovolemie la
mamă şi, astfel, reducerea perfuziei utero-placentare.
 Obţinerea şi menţinerea unei greutăţi corporale optime şi combaterea
obezităţii abdominale prin OSV;
 Renunţare la fumat.
Bibliografie:
1. Constantin Ionescu-Tîrgovişte. Tratat de Diabet Paulescu. Editura Academiei

Române. ISBN: 973-27-1097-7, 2004.
2. Burant CF. Medical Management of Type 2 Diabetes, Sixth Edition, ADA, 2008.
3. Moţa M. Ghid practic - Diabetul zaharat - punte între ştiinţă şi îngrijirea diabetului.
Ed. Medicală Universitară Craiova 2006.
4. Bennett PH, Rewers MJ, et al. Epidemiology of diabetes mellitus. In: Rifkin H, Porte
D Jr, eds. Ellenberg and Rifkin's Diabetes Mellitus. New York, NY: Elsevier; 1990;
363.
5. Moţa M. Compendiu - Diabet Zaharat Nutriţie Boli Metabolice. Ed. Med. Univ.
Craiova 2002.
6. Kaufman FM. Medical Management of Type 1 Diabetes, Fifth Edition, ADA, 2008.
7. Whiteman VE, Homdo CJ, et al – Management of hypoglycemia and diabetic
ketoacidosis in pregnancy; Obst Gynecol Clin No America 1996; 23(1): 87-107.
8. Yamashita H, Shao J, et al – Physiologic and molecular alterations in carbohydrate
metabolism during pregnancy and gestational diabetes; Clinical Obstet Gynecol
2000; 43: 87-98.
9. Aldoretta PW, Hay WW – Metabolic substrates for fetal energy metabolism and
growth; Clin Perinatol; 1995; 22(1): 15-35.
10. Handwerger S, Freemark M – The roles of placental growth hormone and placental
lactogen in the regulation of human fetal growth and development; J Ped
Endocrinol Metab 2000; 13: 343-56.
11. Ramin KD – Diabetic ketoacidosis in pregnancy; Obstet Gynecol Clin No Amer
1999; 26(3): 481-87.
251
12. Thomas Buchanan – Pancreatic B-Cell Defects in Gestational Diabetes:

Implications for the Pathogenesis and Prevention of Type 2 Diabetes. JCEM 2001;
3(86): 989-993.
13. Nathan DM, Kuenen J, et al. Translating the A1c assay into estimated average
glucose values. Diabetes Care 2008; 31: 1473-78.
14. Ramao I, Roth J. Genetic and environmental interactions in obesity and type 2
diabetes. J Am Diet Assoc 2008, 108 (1): S24-S28.
15. Fong DS, Aiello LP, et al. Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 2004; 27: 2540-53.
16. Peripheral arterial disease can be a killer. NIH Medline Plus 2008; 3(3): 19.
17. Alberti K, Zimmet P, et al. IDF: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabet.
Med 2007; 24: 451-463.
18. Nathan DM., Buse JB., et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A
Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus
statement from the American Diabetes Association and the European Association
for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 1-11.
19. American Diabetes Association: Position statement. Standards of Medical Care in
Diabetes—2009. Diabetes Care 2009; 32 (1).
20. Tuomilehto J, Lindstrom J, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes
in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;
344: 1343-1350.
21. Knowler WC, Barrett-Connor E, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
22. Ramachandran A, Snehalatha C, et al. The Indian Diabetes Prevention Programme
shows that lifestyle modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian
Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Diabetologia 2006; 49:
289-297.
23. Chiasson JL, Josse RG, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus:
the STOP-NIDDM randomised trial. Lancet 2002; 359: 2072-2077.
24. Gerstein HC, Yusuf S, et al. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in
patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomised
controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-1105.
25. Sjostrom L: XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS)
study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the
prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004; 27: 155-161.
26. Task Force Members, ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on
diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The
252
Diabetul Zaharat
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of

Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). European Heart Journal 2007; 28, 88-136.
27. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels:
International Diabetes Federation, 2005.
28. IDF Clinical Guidelines Task Force. Guideline for ManaGeMent of PostMeal
Glucose. Brussels: International Diabetes Federation, 2007.
29. IDF Clinical Guidelines Task Force. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group.
Type 2 Diabetes. Practical Targets and Treatments. International Diabetes
Federation, 2009.
30. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.
Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention
and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes. 2008; 32(suppl 1).
31. Abrahamson M, Beaser R, et al. Joslin Diabetes Center and Joslin Clinic Clinical
Guideline for Pharmacological Management of Type 2 Diabetes. 2009.
32. American College of Endocrinology Task Force on the Insulin Resistance
Syndrome, American College of Endocrinology Position Statement on the Insulin
Resistance Syndrome. Endocr Prac 2003; 9: 237-252.
33. Hâncu N. Farmacoterapia diabetului zaharat. Capitol 31:562-578. Farmacoterapia
şi diabetologia preventivă. Ed. Echinox Cluj-Napoca. 2009; ISBN 978-606-512-003-
7.
34. Moţa M. Alimentatia omului sanatos şi bolnav. Editura Academiei. 2005; ISBN:
973-27-1310-0.
35. Pastors JG, Warshaw H, et al. The evidence for the effectiveness of medical
nutrition therapy in diabetes management. Diabetes Care 2002; 25: 608-613.
36. Reader DM. Medical Nutrition Therapy and Lifestyle Interventions. Diabetes Care
2007; 30 (2):S188-S193.
37. Chalmers KH. Joslin’s Diabetes Mellitus. Chapter 36. Medical Nutrition Therapy.
2005; ISBN-10: 0781727960.
38. Wilson R. Pre-conception vitamin/folic acid supplementation 2007: the use of folic
acid in combination with a multivitamin supplement for the prevention of neural tube
defects and other congenital anomalies. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29:1003-
26.
39. Bantle JP., Wylie-Rosett J., et al. Nutrition Recommendations and Interventions for
Diabetes–2006. A position statement of the American Diabetes Association.
Diabetes Care 2006; 31: 9.
253
40. Simmons D, Walters B, et al. Metformin therapy and diabetes in pregnancy. MJA
2004; 180: 462-464.
41. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Diabetes in
pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to
the postnatal period. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical
Excellence. 2008. (www.nice.org.uk)
42. Cusi K, De Fronzo R. Metformin: a review of its metabolic effects. Diabetes
Review. 1998; 6(2): 89-131.
43. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global Guideline on Pregnancy and Diabetes.
Brussels: International Diabetes Federation, 2009.
44. Briggs G, Ambrose PJ, et al. Excretion of metformin into breast milk and the effect
on nursing infants. Obstet Gynecol 2005; 105:1437-41.
45. Mudaliar S. New frontiers in the management of type 2 diabetes. Indian J Med Res
2007; 125(3): 275-96.
46. Lebovitz HE. Joslin’s Diabetes Mellitus. Chapter 41. Management of
Hyperglycemia with Oral Antihyperglycemic Agents in Type 2 Diabetes. 2005.
ISBN-10: 0781727960.
47. Yang WS, Jeng CY, et al. Synthetic peroxisome proliferator-activated receptor-γ
agonists, rosiglitazone, increases plasma levels of adiponectin in type 2 diabetic
patients. Diabetes Care 2002; 25: 376-380.
48. Katsuki A, Murata K, et al. Troglitazone reduces plasma levels of tumour necrosis
factor-α in obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2000; 2:189-
191.
49. Montague CT, O'Rahilly S. The perils of portliness. Causes and consequences of
visceral adiposity. Diabetes. 2000; 49: 883-888.
50. Brown FM, Goldfine AB. Joslin’s Diabetes Mellitus. Chapter 61. Diabetes and
Pregnancy. 2005; ISBN-10: 0781727960.
51. Aguilar-Bryan L, Bryan J, et al. Of mice and men: KATP channels and insulin
secretion. Recent Prog Horm Res 2001; 56: 47-68.
52. Proks P, Reimann F, et al. Sulfonylurea stimulation of insulin secretion. Diabetes.
2002; 51 Suppl 3: S368-76.
53. Zaneta Kimber-Trojnar, Beata Marciniak, et al. Glyburide for the treatment of
gestational diabetes mellitus. Pharmacological Reports. 2008; 60: 308-18.
54. Feig D, Briggs G, et al.Transfer of glyburide and glipizide into breast milk. Diabetes
Care 2005; 28, 1851-55.
254
Diabetul Zaharat
55. Blicklé JF. Meglitinide analogues: a review of clinical data focused on recent trials.
Diabetes Metab 2006; 32(2): 113-20.
56. Vilsboll T. DPP-IV Inhibitors – Current evidence and futures directions. British
Journal of Diabetes and Vascular Diseases 2007; 7: 69-74.
57. Nauck MA, Vilsbøll T, et al. Incretin-based therapies: viewpoints on the way to
consensus. Diabetes Care 2009; 32 Suppl 2: S223-31.
58. Hoogwerf BJ, Doshi KB, et al. Pramlintide, the synthetic analogue of amylin:
physiology, pathophysiology, and effects on glycemic control, body weight, and
selected biomarkers of vascular risk. Vascular Health and Risk Management 2008;
4(2): 355-362.
59. Rosenstock J, Zinman B. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and the management of
type 2 diabetes mellitus. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14(2): 98-107.
60. Lim G, Brubaker P. Glucagon-Like peptide 1 secretion by the L-Cell: The view from
within. Diabetes 2006; 55: 86-91.
61. Wolpert H, Ghiloni S. Technologies That Optimize Glucose Control: Monitoring and
Insulin Delivery. Medscape CME. 2009.
62. Alice Y. Y. Cheng, et al. Joslin’s Diabetes Mellitus. Chapter 39. Principles of Insulin
Therapy. 2005; ISBN-10: 0781727960.
63. Holleman F, Hoekstra J. Insulin lispro. N Engl J Med. 1997; 337(3): 176-83.
64. Plank J, Siebenhofer A, et al. Systematic review and meta-analysis of short-acting
insulin analogues in patients with diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine
2005; 165(12): 1337-44.
65. Bonnici F. A possible link between insulin glargine and malignancy: the facts:
comment from Prof François Bonnici. Cardiovasc J Afr. 2009; 20(4): 218.
66. Hemkens LG, Grouven U, et al. Risk of malignancies in patients with diabetes
treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study. Diabetologia 2009;
52(9): 1732-44.
67. Di Cianni G, Torlone E, et al. Perinatal outcomes associated with the use of
glargine in pregnancy. Diabet Med 2008; 25: 993-6.
68. Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogues versus insulin pump therapy
for the treatment of type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Care 2008, 31 Suppl 2:
S140-5.
69. American Diabetes Association. Position Statements – Continuous Subcutaneous
Insulin Infusion. Diabetes Care 2004; 27: S110.
70. Hâncu N. Farmacoterapia diabetului zaharat, Ed. Echinox Cluj-Napoca, 2002;
ISBN 973-8298-11-3.
255
71. Nathan DM, Cleary PA, et al. Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC)
Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in
patients with type 1 diabetes. N Engl J Med., 2005; 353: 2643-2653.
72. Rosenstock J, Dailey G, et al. Reduced hypoglycemia risk with insulin glargine: a
meta-analysis comparing insulin glargine with human NPH insulin in type 2
diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 950-955.
73. Vereşiu A, Hâncu N, et al. Insulina şi tratamentul cu insulină. Ed. Echinox Cluj-
Napoca. 2004.
74. Norris SL, Engelgau MM, et al. Effectiveness of self-management training in type 2
diabetes: a systematic review of randomized controled trials. Diabetes Care 2001;
24: 561-587.
75. Gary TL, Genkinger JM, et al. Meta-analysis of randomized educational and
behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2003; 29: 488-501.
76. Ellis S, Speroff T, et al. Diabetes patient education: a meta-analysis and meta-
regression. Patient Educ Couns 2004; 52: 97-105.
77. Mulcahy K, Maryniuk M, et al. Diabetes self-management education core outcomes
measures. Diabetes Educ 2003; 29: 768-787.
78. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in
overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34): UK Prospective Diabetes
Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 854-865.
79. Stratton IM, Adler AI, et al. Association of glycaemia with macrovascular and
microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective
observational study. BMJ 2000; 321: 405-412.
80. Hâncu N. Farmacoterapia diabetului zaharat. Capitol 27:492-508. Farmacoterapia
complicaţiilor metabolice acute. Ed. Echinox Cluj-Napoca. 2009; ISBN 978-606-
512-003-7.
81. Wolfsdorf J, Craig ME, et al. Diabetic ketoacidosis. ISPAD Clinical Practice
Consensus Guidelines 2006-2007. Pediatr Diabetes 2007; 8(1): 28-43.
82. Quan A. Fetopathy associated with exposure to angiotensin converting enzyme
inhibitors and angiotensin receptor antagonists. Early Hum Dev. 2006; 82: 23-28.
83. Remuzzi G, Macia M, et al. Prevention and treatment of diabetic renal disease in
type 2 diabetes: the BENEDICT study. J Am Soc Nephrol 2006; 17: S90-S97.
84. Berl T, Hunsicker LG, et al. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic
Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann
Intern Med 2003; 138:542-549.
256
Diabetul Zaharat
85. Gaede P, Lund-Andersen H, et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality

in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 580-591.
86. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 57th edn. London: British
Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2009.
(www.bnf.org)
87. Loo CC, Tan JY. Decreasing the plasma triglyceride level in hypertriglyceridemia-
induced pancreatitis in pregnancy: a case report. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:
241-242.
88. Chobanian AV, Bakris GL, et al. The Seventh Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
257
Capitolul 7 - Sindromul metabolic.
Riscul cardiometabolic
Maria MOŢA, Camelia PĂNUŞ
Sindromul metabolic
Sindromul metabolic sau plurimetabolic sau dismetabolic sau

Sindromul X sau Sindromul de insulinorezistenţă sau quartetul ucigaş
(deadly quartet)
Definiţie
Sindromul metabolic (SM), o entitate clinică relativ recent individualizată,
exprimă o tulburare complexă a metabolismului energetic al organismului, având
ca element central insulinorezistenţa şi hiperinsulinismul compensator [1], asociate
cu prezenţa unor factori de risc implicaţi în etiologia şi/sau fiziopatologia
aterosclerozei.
Epidemiologia SM
Peste 25% din populaţia adultă a lumii are SM. Creşte alarmant prevalenţa
SM la copii şi la adolescenţi, paralel cu creşterea prevalenţei obezităţii [2]. In
populaţia americană aproximativ 27% din adulţi au SM [3]. În judeţul Dolj, un
studiu epidemiologic pe 2000 de subiecţi din mediul rural a arătat o prevalenţă a
SM de 39%. Între SM şi diabetul zaharat tip 2 (DZ 2) există o relaţie foarte strânsă:
1/3 din persoanele cu SM au DZ şi 80-95% din adulţii cu DZ 2 au SM [4,5].
Această asociere creşte substanţial riscul de boală cardiovasculară şi de mortalitate,
fiind demonstrat faptul că hiperglicemia este responsabilă de cea mai mare parte a
excesului de risc [5], riscul crescut la persoanele cu diabet sau IGF datorându-se în
mare măsură coexistenţei SM [5,6,7]. Astfel riscul de apariţie a bolii
cardiovasculare şi riscul de mortalitate de cauză cardiovasculară este mai mare la
persoanele cu SM şi DZ 2, comparativ cu cele cu SM şi fără DZ. Asocierea
frecventă a SM şi DZ şi creşterea riscului cardiovascular în condiţiile asocierii lor
au condus recent la ipoteza că DZ 2 reprezintă o formă severă a SM [5,8].
Prevalenţa SM la persoanele cu DZ tip 1 este de 8- 39,4% [5,9,10]. Diferenţele
259
mari de prevalenţă în diversele studii se pot datora şi folosirii unei anumite

clasificări [1] sau folosirii concomitente a tuturor clasificărilor.
Factori de risc ai SM [11, 12]

o Factorul genetic;
o Sedentarismul;
o Alimentaţia nesănătoasă: hipercalorică, bogată în grăsimi saturate, colesterol,
dulciuri rafinate, sare şi săracă în legume, fructe, fibre alimentare;
o Consumul excesiv de alcool;
o Fumatul;
o Sresul;
o Subnutriţia fătului;
o Îmbătrânirea.
Mecanisme etiopatogenice în SM
Deşi SM este o “entitate artificială” în mare măsură, are meritul de a impune
studierea tuturor elementelor prezentate, atunci când se identifică câteva elemente
iniţiale. Elementul iniţial, declanşator, pare a fi insulinorezistenţa, care declanşează
modificări ale tuturor metabolismelor (glucidic, lipidic, proteic), concomitent cu
modificări hormonale, enzimatice sau ale unor proteine funcţionale (receptori,
transportori intracelulari etc.) [11]. În practica curentă este dificil de determinat
insulinemia şi insulinorezistenţa şi nu este nici necesar. Cel mai simplu marker al
insulinorezistenţei este circumferinţa abdominală (CA) peste 80 cm la femei şi
peste 94 cm la bărbaţi. SM cumulează principalii factori de risc cardiovascular,
explicând o prevalenţă crescută a aterosclerozei la această categorie de pacienţi.
Interacţiunea factorilor genetici cu factorii câştigaţi (stilul de viaţă pro-risc)
induce o serie de anomalii funcţionale (insulinorezistenţă, hiperinsulinism,
disfuncţie celulară adipocitară, miocitară, hepatocitară, endotelială, a sistemelor
incretinic şi endocanabinoid) care induc un risc înalt de apariţie a bolii
cardiovasculare.
În 1998 Reaven a subliniat pentru prima dată că insulinorezistenţa şi
hiperinsulinemia compensatorie sunt tulburări fiziopatologice ce stau la baza unor
factori de risc cardiovasculari, cum ar fi: DLP, caracterizată prin creşterea TG
plasmatice şi scăderea HDL colesterolului; scăderea toleranţei la glucoză; HTA,
reunindu-le sub numele de “Sindromul X” [12, 13].
Ulterior s-au adăugat alte componente: obezitatea abdominală,
microalbuminuria, anomalii ale fibrinolizei şi coagulării, hiperuricemia.
260
Sindromul metabolic. Riscul cardiometabolic
Obezitatea abdominală pare a fi cea mai importantă componentă a SM, ce se

corelează cu inflamaţia sistemică şi scăderea concentraţiei adiponectinei, substanţă
cu rol protector vascular prin reducerea nivelului plasmatic al AGL şi creşterea
insulinosensibilităţii la nivelul musculaturii scheletice [14]. Mutaţia în structura
adrenoreceptorului uman ß (Trp 64 Arg) întâlnit predominant în ţesutul adipos, se
asociază, în populaţii diferite, cu insulinorezistenţa, obezitatea abdominală şi
apariţia precoce a DZ tip 2.
Variantele genetice ale ß 3 adrenoreceptorului par a modula efectele terapiei
betablocante asupra concentraţiei trigliceridelor şi HDL colesterolului. DLP,
componentă de bază a SM, este un factor de risc puternic pentru apariţia precoce a
bolii coronariene ischemice.
Adipocitele viscerale au o activitate secretorie crescută, eliberând: AGL,
leptină, lipoprotein lipază, angiotensinogen, TNF-α, IL6, PAI-1, prostaglandine,
adiponectină, rezistină, IGF-1 [15]. Depozitele viscerale prezintă o activitate
lipolitică crescută, bazală şi indusă de catecolamine, obţinându-se o creştere a
fluxului de AGL către periferie. AGL acţionează direct la nivelul ficatului şi
muşchiului scheletic, unde sunt oxidaţi preferenţial, rezultând insulinorezistenţa.
Hiperinsulinemia compensatorie menţine iniţial normoglicemia, ulterior inducând o
serie de modificări metabolice, hemodinamice şi reologice. Modificările
metabolice constau din variaţii atât cantitative cât şi calitative ale lipoproteinelor
plasmatice: hipertrigliceridemie, hiperlipidemie postprandială, creşterea raportului
colesterol total/HDL colesterol, creşterea numărului de particule LDL mic şi dense
(mai aterogene), creşterea concentraţiei Apo-B, creşterea AGL plasmatici, scăderea
concentraţiei apolipoproteinei A, scăderea HDL-2 (activitate redusă a
lipopreteinlipazei).
Un studiu recent, în care au fost aplicate trei din cele mai frecvente criterii de
diagnostic (OMS, NCEP ATP III şi IDF) ale SM a demonstrat că riscul de apariţie
la persoanele cu SM a DZ tip 2 este de: 4,1; 3,7 respectiv 3,4 ori mai crescut decât
la persoanele fără SM [16].
O metaanaliză recentă a unor ample studii populaţionale a demonstrat
creşterea cu 65-93% a riscului de BCV şi cu 27-37% a riscului de mortalitate totală
în prezenţa SM şi dublarea riscului de BCV şi boală coronariană în condiţiile
asocierii şi a DZ tip 2 [17]. Această creştere excesivă a riscului a sugerat ideea că
SM ar putea fi folosit ca instrument de cuantificare a riscului cardiovascular, fiind
propusă în anul 2006 chiar şi o diagramă de stratificare a riscului cardiovascular
(scorul DESIR), care însă trebuie validată pentru a putea fi aplicată în practică [18].
261
SM este aşadar un factor de risc “multiplex” ce creşte riscul cardiovascular,

iar asocierea cu DZ tip 2 determină un risc adiţional de evenimente cardiovasculare
şi de mortalitate. Există studii internaţionale care au demonstrat ameliorarea
riscului cardiometabolic, a bolii cardiovasculare prin prevenirea DZ tip 2 [19]. De
asemenea, rezultatele studiului STENO2 (singurul studiu cu intervenţie
multifactorială, intensivă) [20] a demonstrat că managementul clinic vizând mai
mulţi factori de risc, având ca scop atingerea cât mai rapidă a obiectivelor şi
menţinerea acestora, a avut drept rezultat reducerea cu 20% a riscului de apariţie a
evenimentelor cardiovasculare.
O serie de studii: ADDITION [21], ACCORD [22], BARI-2D [23] vor
aduce probabil mai multe argumente în favoarea/defavoarea (întreruperea
prematură a braţului de control glicemic intensiv în ACCORD, prin creşterea
mortalităţii cardiovasculare) intervenţiei multifactoriale precoce şi intensive.
Trendul prevalenţei SM urmează trendul prevalenţei obezităţii [1].
Componentele de bază ale SM [1, 11, 24]:

Nu toate componentele apar în acelaşi timp şi la aceeaşi persoană. Primul
factor ce apare este obezitatea abdominală, urmată de DLP, HTA, starea
procoagulantă. DZ apare mai târziu şi este precedat de IFG şi/sau IGT.
 Obezitatea abdominală (viscerală), cuantificată prin măsurarea
circumferinţei abdominale la jumătatea distanţei dintre rebordul costal şi
creasta iliacă, pe linia axilară mijlocie. Valori normale: la femei sub 80 cm,
la bărbaţi sub 94 cm. Ea precede, de cele mai multe ori celelalte componente
ale SM, fiind “rădăcina răului”;
 Trigliceridele plasmatice: valori normale sub 150mg%; în SM ele sunt
crescute, datorită alterării metabolismului VLDL şi creşterii Apo B;
 HDL colesterolul: valori normale > 1 mmol/l (40mg%) la bărbaţi şi
> 1,3mmol/l (50mg%) la femei. În SM el scade, prin creşterea clearance–
ului, consecutiv creşterii activităţii lipazei hepatice şi a proteinei de transfer
a esterilor de colesterol. Scade şi Apo A.
Concomitent cresc şi LDL mici şi dense (fenotip B), AGL şi lipidemia post
prandială.
 Glicemia plasmatică ≥ 110 mg% (OMS); din 2003 ADA recomandă limita
superioară normală a glicemiei 100mg%;
 Presiunea arterială ≥ 140/90 mmHg. În aproximativ 50% dintre cazurile de
HTA insulinorezistenţa are un rol important [11];
262
 Microalbuminuria: valori ≥ 20 ųg/min sau alb/creat urinară ≥30mg/g (WHO

1998) sau albuminurie peste 300 mg/zi;
 Acidul uric plasmatic ≥ 7 mg% la bărbaţi şi ≥ 5,7 mg% la femei. Includerea
hiperuricemiei la factorii SM este susţinută de ACE [24];
 Hepatosteatoza (Hepatopatia dismetabolică sau ficatul cu încărcare grasă
nonalcoolică);
 Alte componente ale SM:
o Relativ recent s-a adăugat la dislipidemie şi creşterea LDL mici şi
dense, precum şi modificări în subclasele VLDL [11, 25, 26];
o Produşi adipocitari modificaţi: creşterea TNFα, leptinei, rezistinei,
AGL şi scăderea adiponectinei;
o Creşterea moleculelor de adeziune celulară (VCAM, ICAM etc.);
o Creşterea factorilor de creştere (VGF);
o Creşte expresia, sinteza şi nivelurile plasmatice ale endotelinei-1 (de
vasoconstricţie) Scade eliberarea de NO şi responsivitatea la NO
(factor endotelial vasodilataţie);
o Cresc markeri ai inflamaţiei: Proteina C reactivă, leucocitele;
o Factori protrombotici crescuţi: activitate procoagulantă crescută, cu
scăderea activităţii fibrinolitice (cresc Fibrinogen, Factor von
Willebrand – factorul VIII, creşte activitatea trombinei; creşte
masa plachetară, activarea trombocitelor, PAI-1, t-PA,).
Descreşteri: activitatea antitrombinei III, sulfatarea heparinei
endogene;
o Sforăitul, adenomul de prostată etc.
Complexitatea SM, elementele tot mai numeroase care se adaugă SM a dus
la multe dispute în ultimii ani, ducând chiar la contestarea acestei entităţi [27, 28],
aşa cum reiese şi din definiţiile relativ rivale, redate în Tabelul 7.1. Constante
pentru toate definiţiile sunt numai trei elemente: insulinorezistenţa, scăderea HDL
col şi HTA [11]. Nici creşterea TG şi a circumferinţei abdominale nu sunt unanim
acceptate.
Tabelul 7.1. Elemente de diagnostic ale SM, parţial rivale
WHO1 ICD-92 IDF3 AHA4 ADA5 ATP III6 IDF7
1998 2000 2000 2001 2001 2001 2005
Rezistenţă la
+ + + + + + +
insulină
HDL scăzut + + + + + + +
HTA + + + + + + +
263
WHO1 ICD-92 IDF3 AHA4 ADA5 ATP III6 IDF7

1998 2000 2000 2001 2001 2001 2005
TG crescute + + - + + + +
Obezitate
+ + - + + + +
centrală
Toleranţă
scăzută la + - - + + + +
glucoză
Diabet + - + + - - +
LDL crescut - - + - - - -
1 World Health Organisation 4 American Heart Association
2 International Classification of Diseases 5 American Diabetes Association
3 International Diabetes Federation 6 Adult Treatment Panel III
De asemeni, sunt diferenţe ale valorilor diferiţilor parametrii, ca şi ale

asocierii diverselor elemente pentru a diagnostica SM după diversele societăţi
ştiinţifice internaţionale (Tabelul 7.2).
Cele mai utilizate în practică sunt criteriile propuse de IDF în 2005 şi cele
propuse de NCEP ATP III în 2001 şi revizuite în 2004.
Tabelul 7.2. Criterii de diagnostic ale sindromului metabolic
WHO1 1998 ATP III2 2001/2004 [29] IDF3 2005 [30,31]
Obezitate CA/CŞ CA>102cm la bărbaţi OBLIGATOR: CA etnic
abdominală > 0, 90 bărbaţi CA>88 cm la femei specifică: la
> 0, 85 femei caucazieni
≥ 94 cm la bărbaţi
≥ 80 cm la femei
HDL scăzut < 0,9 mmol/l (35 < 1,04 mmol/l < 1 mmol/l
mg%) bărbaţi (40 mg%) bărbaţi (40 mg%) bărbaţi
< 1mmol/l < 1,29 < 1,3 mmol/l (50mg%)
(39 mg%) femei mmol/l (50mg%) femei femei sau
sau - tratament
- tratament hipolipemiant
hipolipemiant
HTA > 140/90 ≥ 130/85 ≥ 130/85
sau sau
- tratament - tratament
antihipertensiv antihipertensiv
TG crescute > 1,7 mmol/l (150 ≥ 1,7 mmol/l (150 mg%) ≥1,7 mmol/l (150mg%)
mg%) sau sau
- tratament - tratament
hipolipemiant hipolipemiant
264
WHO1 1998 ATP III2 2001/2004 [29] IDF3 2005 [30,31]

(IFG sau OBLIGATOR Glicemie≥5,6mmol/l Glicemie ≥ 5,6 mmol/l
IGT)/ Diabet (IFG sau IGT) (100mg%) (100 mg%) + alte
criterii DZ2
Rata de ≥20 ųg/min sau - -
excreţie a alb/creat urinară
albuminei ≥30 mg/g
Observaţii IFG/IGT sau IR Oricare 3 din criteriile Obezitatea
plus cel puţin alte de mai sus abdominală este
2 criterii din cele condiţie “sine qua
de mai sus non” + 2 alte condiţii
de mai sus
1 World Health Organisation; 2Adult Treatment Panel III; 3 International Diabetes
Federation
Screeningul SM
1. În populaţia generală – ar fi ideal
2. În populaţia cu risc crescut: istorie de diabet şi/sau istorie de HTA
şi/sau istorie de cardiopatie ischemică cronică şi/sau istorie de
obezitate şi/sau istorie de DLP
sau
3. Prescreening reprezentat de determinarea prezenţei taliei
hipertensive, care va impune apoi determinarea HDL, TG, glicemie.
Tratamentul SM [1, 2, 32, 33]

Pacientul cu SM va fi evaluat clinic şi paraclinic, se va calcula gradul de risc
vascular şi metabolic şi în funcţie de el se vor stabili obiectivele şi ţintele
terapeutice ale fiecărui factor, pentru a reduce la maxim riscul cardiovascular şi
riscul de apariţie al DZ. Tratamentul va fi individualizat, întrucât actualele definiţii
includ în SM atât pacienţii cu boli clar exprimate (DZ tip 2, HTA, boală
coronariană), cât şi pacienţii cu modificări „la limită” [1].
Optimizarea stilului de viaţă (OSV) este măsura care se impune în toate
situaţiile, chiar şi atunci când farmacoterapia a trecut în prim plan, ea fiind atât
obiectiv, cât şi metodă de control a tuturor factorilor de risc; se va evita abordarea
farmacologică, dacă aceasta nu se impune imediat; se va reduce greutatea cu 5-10
kg în 3 luni, sau 5-10% din greutate în primul an [2] şi se va menţine, prin:
 restricţie calorică moderată, cu modificarea compoziţiei dietei, care are ca
scop atât scăderea ponderală cât şi ameliorarea anumitor componente ale
SM: scăderea consumului de lipide (maxim 25-35% din aportul caloric
265
total), animale în special (maxim 7% din aportul caloric total), reducerea

aportului de colesterol sub 300mg/zi şi de dulciuri rafinate (sub 1% din
caloriile zilnice), limitarea aportului de sare; limitarea consumului de carne
sau înlocuirea proteinelor din carne cu cele din soia, care scad TG şi LDL;
se vor evita fast food-urile, datorită densităţii calorice mari şi datorită
conţinutului crescut de acizi graşi trans, aterogeni (se vor reduce sub 1% din
caloriile zilnice). Se va consuma peşte de 2-3 ori/săptămână, în locul cărnii,
se va creşte consumul de legume, cereale şi derivate, fructe; mese regulate şi
fracţionate. Aportul de fibre alimentare va fi de minim 14 g la 1000 Kcal.
Nu se vor depăşi 4 g de sare/zi;
 creşterea exerciţiului fizic: exerciţiu fizic moderat, aerob, 30-50 minute/zi,
de 5 ori/săptămână, cu pauză de maxim 1 zi, care creşte
insulinosensibilitatea şi scade ţesutul adipos visceral. Studiul HERITAGE
arată că după 20 de săptămâni de exerciţiu fizic, prevalenţa SM a fost redusă
cu aproximativ 30% [3]. Totuşi 60-90 minute de exerciţiu fizic/zi ar asigura
o mai eficientă scădere ponderală (ameliorarea indirectă a sensibilităţii la
insulină), precum şi o ameliorare a tuturor celorlalţi factori de risc corelaţi
cu obezitatea. Concomitent, exerciţiul fizic duce la ameliorarea sensibilităţii
la insulină, indiferent de gradul de modificare a greutăţii (efect direct).
Tipuri de exerciţii fizice: mers pe jos în ritm rapid, munca în gospodărie,
urcatul de scări, grădinăritul, înot, mers cu bicicleta, golf, jocuri de echipă
etc. Mai recent se recomandă şi 2 zile/săptămână de antrenament de
rezistenţă [1]. La pacienţii cu risc cardiovascular crescut exerciţiul fizic va fi
recomandat şi supravegheat medical;
 abandonarea fumatului şi menţinerea stării de nefumător (excesul de
RCV se reduce cu 50% în primii 2 ani şi dispare la 5 ani de la abandonarea
fumatului);
 consum moderat de alcool, ocazional, sub 30g/zi; femeile nu vor depăşi o
porţie, iar bărbaţii 2 porţii/zi (1 porţie = 350 ml bere sau 120 ml vin sau
45 ml tărie);
 consum moderat de ceai, cafea;
 consiliere psihologică pentru a coabita cu stresul;
 somn 7-8 ore/zi, preferabil începând înainte de miezul nopţii, cu evitarea
somnului în timpul zilei.
266
Tratament medicamentos [31]:

- nu sunt încă disponibili agenţi farmacologici specifici;
- este necesar să tratăm componentele individuale ale SM:
 Tratament antihipertensiv: conform cu recomandările JNC 7 tratamentul
medicamentos se recomandă numai la persoanele cu HTA confirmată şi valori
tensionale ≥140/≥ 90 mmHg, iar în diabet la valori ≥130 / ≥85 mmHg. Nu s-a
remarcat în mod special un tratament antihipertensiv la aceşti pacienţi. Se pare
totuşi că IEC ar avea un rol favorabil în reducerea insulinorezistenţei. Atunci
când ei nu sunt toleraţi se pot folosi blocanţii receptorilor de angiotensină.
Diureticele, betablocantele, în doze mari, pot agrava insulinorezistenţa şi
dislipidemia, dar în caz de boală coronariană betablocantele sunt necesare.
Blocantele de canale de Ca pot altera secreţia de insulină şi agrava eventuale
edeme. Valorile tensionale vor fi scăzute sub 140/90 mmHg, iar în caz de DZ
şi boală renală cronică sub 130/80 mmHg.
 Tratamentul insulinorezistenţei şi antidiabetic: la persoanele fără DZ dar cu
prediabet s-a demonstrat că metforminul, TZD şi acarboza reduc riscul apariţiei
DZ, dar nu sunt încă ghiduri care să recomande această terapie, nu sunt
evaluate consecinţele pe termen lung. De asemeni, agoniştii duali de α/γ
PPAR: Muraglitazar şi Tesaglitazar, care ar interveni atât pe insulinorezistenţă
cât şi pe metabolismul lipidic nu au convins în a fi folosiţi curent. În DZ se va
ţinti o HbA1c sub 7%, pentru a reduce atât riscul micro cât şi macrovascular.
 Tratamentul dislipidemiei: conform ATP III şi în SM prima ţintă terapeutică
rămâne LDL colesterolul. Când acesta este crescut se începe tratament cu
statine, care au rolul de a scădea toate lipoproteinele ce conţin apoproteina B.
Dacă TG sunt > 500mg% tratamentul hipolipemiant se va începe cu fibraţi,
datorită riscului de pancreatită acută. Atât fibraţii cât şi derivaţii acidului
nicotinic cresc HDL colesterolul. Asocierea statinelor cu fibraţii creşte riscul
de miopatie, de aceea tratamentul se va monitoriza foarte atent, atât clinic
(dureri musculare) cât şi paraclinic (ALT, AST, creatinfosfokinaza).
 Tratamentul antiagregant plachetar: Asociaţia Cardiologilor Americani
recomandă la toţi pacienţii cu risc cardiovascular > 10% tratament cu doze
mici de aspirină, dacă aceasta nu este contraindicată. Când există boală
cardiovasculară şi când riscul este foarte crescut, dacă aspirina este
contraindicată se recomandă clopidogrel.
 Dezvoltarea medicamentelor „multifuncţionale”, care să controleze un număr
mai mare de factori de risc.
267
 Prevenirea SM: se impune tot mai mult, prin strategii individuale şi

populaţionale [12, 33], prin prevenţia obezităţii, educând populaţia să adopte
un stil de viaţă sănătos. În prevenţie este necesară implicarea întregului corp
medical, a medicului de familie, căruia îi revine un rol extrem de important, el
cunoscând antecedentele fiecărui pacient, precum şi stilul lui de viaţă.
 Educaţia terapeutică şi monitorizarea efectelor ei are un rol foarte important
în OSV şi prevenţia/tratamentul SM sau a unor elemente ale sale.
Bibliografie:
1. Ionescu Tîrgovişte C, Lichiardopol R, Guja C. Diabetul zaharat. Manual pentru
studenţi, medici de familie şi rezidenţi. ED Ilex, Bucureşti 2007.
2. The IDF Consensus definition of the Metabolic Syndrome in childrens and
adolescents, IDF 2007; 3-19.
3. George A. Bray, Donna H. Rian, Overweight and the Metabolic Syndrome, Ed
Springer, 2006; 167- 186.
4. Rutter MK, Meigs JB, Willson PWF. Cardiovascular Risk and the Metabolic
Syndrome. Metabolic Syndrome and Related Disorders 2006; 4: 252-260.
5. N Hancu, Cristina Niţă, Riscul cardiovascular în diabetul zaharat. Ed Echinox,
2008.
6. Nigam A, Bourassa MG, Fortier A, et al. The metabolic syndrome and its
components and the long-term risk of death in patients with coronary heart
disease. Am Heart J 2006; 151(2): 514-521.
7. Liu J, Grundy SM, Wang W, et al. Ten-year risk of cardiovascular incidence
related to diabetes, prediabetes and the metabolic sindrome. Am Heart J
2007; 153: 552-558.
8. Grundy S.M., Krentz AJ, Wong N.D. editors. Introduction in Metabolic
Syndrome and Cardiovascular Disease. USA: Informa Healthcare; 2007.
9. Pambianco G, Costaocu T, Orchard TJ. The prediction of major outcomes of
type 1 diabetes: a 12 year prospective evaluation of three separate definitions
of the metabolic syndrome and their components and estimated glucose
disposal rate. The Pittsburg Epidemiology of Diabetes Complications Study
experience. Diabetes Care 2007; 30: 1248-54.
10. Davis TME, Bruce DG, Davis VA. Prevalence and prognostic implications of
the metabolic syndrome in community-based patients with type 1 diabetes:
The Fremantle Diabetes Study. Diabets research and Clinical Practice 2007;
78: 412-417.
268
11. Ionescu Tirgovişte C. Tratat de Diabet Paulescu. Ed Academiei Române 2004;

727- 751.
12. Hâncu N, Vereşiu I A. Diabetul Zaharat Nutriţia Bolile metabolice. Ed Naţional
1999; 477- 490.
13. Reaven GM. Banting lecture, 1988: role of insulin resistance in human
disease. Diabetes 1988; 37: 1595-1607.
14. Kern PA, Di Gregorio GB, Lu T, Rassouli N, Ranganthan G, Adiponectin
expression from human adipose tissue. Relation to obesity, insulin resistance,
and tumor necrosis α expression. Diabetes 2003; 52: 1779-1785.
15. Fruhbeck G. Adipose tissue as an endocrine organ. Obesity matters 2001; 16-
20.
16. Hanley AJ, Karter AJ, Willams K, et al.. Prediction of type 2 diabetes melitus
with alternative definitions of the metabolic syndrome: The Insulin Resistance
Atherosclerosis Study. Circulation 2005; 112: 3713-3721.
17. Chaoyang N., Ford E.S.. definition of the metabolic sindrome. Wat’s new and
what predicts risk? Metabolic Syndrome and Related Disorders 2006; 4: 237-
251.
18. Hillier TA, Rousseau A, Lange C, et al. D.E.S.I.R. Cohort. Practical way to
assess metabolic syndrome using a continous score obtained from principal
components analysis. Diabetologia 2006; 49: 1528-1535.
19. Hanefeld M, Schaper F, Koehler C. Effect of acarbose on vascular disease in
patients with abnormal glucose tolerance. Cardiovasc Drugs Therap 2008; 22:
225-231.
20. Pedersen O, Gaede P. Intensified multifactorial intervention and
cardiovascular outcome in type 2 diabetes: the Steno-2 study. Metabolism
2003; 52: 19-23.
21. Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, et al. For the ADDITION Study
Groupe. The ADDITION study: proposed trial of the cost-effectiveness of an
intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people
with type 2 diabetes detected by screening. International Journal of Obeseity
200?; 24: S6-S11.
22. Williamson JD, Miller ME, Bryan RN, et al. For the ACCORD Study Group. The
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Memory in Diabetes Study
(ACCORD-MIND): rationale, design and methods. Am J Cardiol 2007; 99:
112i-122i.
269
23. Magee MF, Isley WL, BARI 2D Trial Investigators. Rationale, design and
methods for glycemic control in the Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) Trial. Am J ACE (American College of
Endocrinology) Position Statement. Endocrine practice 2003; Suppl 1: 7-19.
24. Garvey WT, Kwon S, Yheng D e şi col Effects of insulin resistance and type 2
diabetes on lipoprotein subclass particle size and concentration detemined by
nuclear magnetic resonance. Diabetes 2003; 52: 453-462.
25. Taskinen MR: Diabetic dyslipidaemia from basic research to clinical practice.
Diabetologia 2003; 46: 733-749.
26. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M: The metabolic syndrome: time for a
critical appraisal Diabetologia 2005; 48(9).
27. Edwin A. M. Gale The myth of the metabolic syndrome. Diabetologia 2005; vol
48/No 9.
28. Grundy SM, Brewer JM, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant C. For the Conference
Participants Definition of Metabolic Syndrome: Report of the National Heart,
Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific
Issues Related to Definition. Circulation 2004; 109: 433-438.
29. International Diabetes Federation. The IDF Worldwide Definition of the
Metabolic Syndrome. Available at:
http://www.idf.org/webdata/docs/metabolic_syndrome_definition.pdf.
30. The IDF Consensus definition of the Metabolic Syndrome. IDF 2006; 5-17.
31. Position Statement ADA. Standards of Medical Care in Diabetes—2009.
Diabetes Care 2009; vol 32, suppl1, Jan.
32. Gabriela Roman. Educaţia terapeutică în sindromul metabolic. Ed Echinox,
2004.
270
Riscul cardiovascular / Riscul cardiometabolic
Definiţie
Prin risc cardiovascular (RCV) se înţelege gradul de risc pentru patologia
cardiovasculară (CV) aterosclerotică, predictibil prin cuantificarea factorilor de risc
(FR) existenţi la fiecare individ [1].
Riscul cardiometabolic (RCM) global reprezintă riscul total de a dezvolta
DZ tip 2 şi/sau boală CV (incluzând IM şi AVC), care este datorat unui mănunchi
de FR [2]. RCM este bazat pe conceptul riscului continuu.
Importanţă
Este deosebită, deoarece controlând componentele sale (FR), pot fi
influenţate aterogeneza şi consecinţele ei clinice: cardiopatia ischemică, boala
cerebro-vasculară şi arteriopatia periferică, dar şi DZ.
Factori de risc cardio-vascular / cardiometabolic şi

biomarkeri
FR reprezintă anumite caracteristici ale persoanei fără boală CV, care sunt
independent corelate cu apariţia ulterioară a bolii CV, fără a fi obligatoriu o relaţie
de cauzalitate între factor şi boală. FR se împart, după posibilitatea de a fi
influenţaţi, în factori modificabili (controlabili, prin intervenţie terapeutică) şi
nemodificabili; raportat la semnificaţia lor se foloseşte termenul de majori şi
independenţi, când rolul lor în patologie este cert demonstrat şi nu este corelat cu al
altor FR (fumat, HTA, hiperglicemie, DLP); sau FR tradiţionali sau convenţionali
care au fost primii descrişi (HTA, hiper Col, fumatul, DZ) şi FR non-tradiţional,
noi (obezitatea abdominală, microalbuminuria, anemia, SM, biomarkerii) [3].
Biomarkerii: sunt parametri biochimici sau biologici, care pot fi măsuraţi
obiectiv, se asociază cu o boală şi prezintă cel puţin una din următoarele
caracteristici:
 pot prezice/stratifica riscul la persoane simptomatice sau asimptomatice;
 prezenţa lor este necesară pentru diagnostic;
 sunt utili în monitorizarea progresiei bolii;
 prin măsurarea lor se poate monitoriza răspunsul la o intervenţie terapeutică;
 sunt predictivi pentru eficienţa/siguranţa tratamentului.
271
Evaluarea biomarkerilor nu este obligatorie, dar ei pot aduce date importante

legate de evoluţia bolii [3]. Un biomarker poate fi considerat FR dacă intervenţiile
terapeutice care îl modifică determină modularea consecutivă a riscului [3].
Factori modificabili
1. HTA;
2. Dislipidemiile: hiperCol, hiperCol LDL, hipertrigliceridemia, hipo HDL;
3. Statusul glicemic necontrolat: DZ, IGT, IFG;
4. Obezitatea, în special cea abdominală: IMC, CA;
5. Sindromul metabolic, insulinorezistenţa, hiperinsulinismul, estimate prin
scorul Reaven (TG/HDL≥3);
6. Stilul de viaţă pro-risc:
 Fumatul;
 Sedentarismul;
 Alimentaţia bogată în calorii (obezitate), colesterol şi acizi graşi saturaţi,
AG trans (proaterogenă, trombogenă), bogată în glucide simple (diabetogenă)
hipersodată (hipertensinogenă), hiperuricemiantă (carne roşie, viscere, glucoză,
fructoză); săracă în fibre, viamine, săruri minerale şi antioxidanţi;
 Excesul de alcool (peste 30g/zi).
7. Microalbuminuria;
8. Fibrilaţia atrială, factor de risc pentru AVC, fiind un element de
cuantificare a riscului CV prin softul UKPDS;
9. Biomarkeri:
- Proteina C reactivă cu specificitate crescută (> 3mg/dl);
- Anemia (Hb<12g/dl);
- Disfuncţia erectilă este şi un marker, dar şi o condiţie clinică;
- Steatohepatita nonalcoolică este un marker al insulinorezistenţei;
- Depresia;
- Stresul psihosocial: venitul redus, insatisfacţia conjugală;
- Factorii trombogeni: fibrinogenul, PAI-1;
- Hipoglicemiile frecvente: prin vasoconstricţie, eliberare de citokine
inflamatorii;
- Hiperuricemia.
Factori nemodificabili (caracteristici personale)

1. Vârsta;
2. Sexul masculin;
272
3. Istoria familială de CIC, AVC, ateroscleroză a membrelor inferioare la

vârste mici (sub 55 de ani la bărbaţi, sub 65 de ani la femei);
4. Istorie personală de boli cardio-vasculare aterosclerotice;
5. Vechimea DZ;
6. Biomarkeri, markeri ai aterosclerozei subclinice:
- Indice gambă/braţ (< 0,9);
- Îngroşarea intimă-medie carotidiană;
- Determinarea scorului de calcificare arterială;
- Rigiditatea arterială (arterial stiffness).
Valoarea acestor FR, biomarkeri şi condiţii clinice cronice în RCV este
inegală, puternic influenţată de factori genetici, momentul demarării lor, tratamente
asociate, posibili factori protectori etc., viitorul fiind acela care va clarifica
numeroase elemente, particularităţi, ale RCV. Prezenţa mai multor FR la aceeaşi
persoană, face ca efectul lor să fie exponenţial, nu aditiv. Studiul MRFIT a arătat
că cu cât numărul FR întâlniţi concomitent la un pacient este mai mare, cu atât
creşte şi mortalitatea.
Vârsta are un rol foarte important, RCV crescând cu vârsta, femeile până la
menopauză fiind protejate de acţiunea FR (datorită profilului hormonal).
Un studiu de referinţă publicat de Haffner în 1998 şi confirmat de Schramm
în 2008 a demonstrat că RCV al persoanelor cu DZ tip 2 este similar cu al
persoanelor cu antecedente de boală CV fără diabet, DZ tip 2 fiind considerat un
“echivalent de risc coronarian” [4].
O parte din excesul de RCV din diabet şi prediabet se datorează asocierii
dislipidemiei, hipertensiunii, fumatului [5]. Prezenţa aceloraşi FR induc atât
aterogeneza cu macroangiopatie cât şi DZ cu microangiopatie, mecanismele
aterogenezei şi diabetogenezei fiind complexe şi corelate, influenţându-se reciproc
[6].
Aceeaşi factori de mediu, câştigaţi (patoalimentaţia, stresul, sedentarismul)
determină pe fondul unei eventuale predispoziţii genetice acumularea excesivă de
ţesut adipos în special intraabdominal (obezitate viscerală). Acest ţesut adipos
excesiv este disfuncţional în sensul că sintetizează o cantitate redusă de
adiponectină (cu rol antiaterogen) şi secretă excesiv AGL şi adipokine
proinflamatorii cu rol în apariţia inflamaţiei cronice subclinice şi activării stresului
oxidativ. Are loc o activare a funcţiei sistemului endocanabinoid şi un deficit al
hormonilor incretinici, cu apariţia iniţial a insulinorezistenţei ce induce
hiperinsulinismul şi ulterior, prin epuizare ß celulară, hipoinsulinism, cu apariţia
hiperglicemiei moderate, a creşterii concentraţiei AGL care accentuează atât
273
deficitul insulinosecretor cât şi insulinorezistenţa (în special hepatică şi musculară),

creându-se un cerc vicios, fenomenele fiind denumite glucotoxicitate
(“hiperglicemia induce hiperglicemie”) şi lipotoxicitate [7].
Persistenţa gluco- şi lipo-toxicităţii determină apariţia hiperglicemiei severe,
a dislipidemiei aterogene, a modificărilor tromboembolice, determinând în final,
prin activarea PKC, stres oxidativ, acumularea produşilor finali de glicozilare
avansată, apariţia disfuncţiei endoteliale (DE) prin reducerea oxidului nitric,
creşterea angiotensinei II, hiperactivarea NFKB, creşterea PAI-1. Consecutiv DE,
care este considerată “riscul FR” [8] apar: vasoconstricţie, inflamaţie, tromboză,
elemente esenţiale în producerea aterogenezei, macro şi micro angiopatiei, cu
manifestările clinice de boală CV aterosclerotică (cardiopatie ischemică, boala
cerebrovasculară, arteriopatia periferică) sau microangiopatie (retinopatie,
nefropatie, neuropatie, picior diabetic).
În practică se impune ca RCV şi RCM să fie considerate ca un tot unitar,
RCV fiind o parte a RCM strâns corelat cu riscul diabetogen şi microangiopatia
progresivă.
HTA [1]
Indivizii cu HTA au mai frecvent asociaţi alţi FR pentru boala CV (DZ,
insulinorezistenţă, DLP etc.) şi împreună fac ca RCV global să fie mult mai mare.
Pacienţii cu istorie de HTA au un risc de cel puţin 6 ori mai mare pentru
insuficienţa cardiacă faţă de indivizii fără antecedente HTA; tratamentul
antihipertensiv reduce substanţial riscul pentru accidentul vascular cerebral şi
insuficienţa cardiacă asociate cu HTA, dar reduce incomplet riscul pentru
cardiopatia ischemică cronică, posibil datorită cauzelor:
 Control incomplet al TA sistolice, pentru că TA sistolică este egală şi chiar
mai importantă decât TA diastolică ca şi factor de risc CV;
 Efecte adverse ale diureticelor şi  blocantelor asupra lipidelor plasmatice,
insulinorezistenţei şi dezvoltarea DZ;
 Eşecul atingerii unei TA < 140/90 mmHg;
 Inabilitatea trialurilor de relativ scurtă durată de a cuantifica beneficiile
tratamentului antihipertensiv, beneficii care ar necesita zeci de ani pentru a
deveni manifeste.
În studiul Framingham pacienţii hipertensivi trataţi timp de 20 de ani au fost
comparaţi cu un grup netratat. La cei trataţi riscul absolut pentru mortalitatea CV a
fost redus cu 60%, cu o reducere a tuturor cauzelor de deces cu 30%.
274
Una dintre concluziile cele mai importante ale UKPD Study, ce a avut ca
subiecţi pacienţi cu DZ tip 2, a fost aceea că tratamentul agresiv al HTA are un
efect chiar mai eficient decât controlul strâns al glicemiei asupra riscului pentru
complicaţii în DZ tip 2:
 32% reducerea riscului mortalităţi;
 44% reducerea riscului pentru accidente cerebrovasculare;
 37% reducere a riscului pentru complicaţiile microvasculare;
 56% reducere a riscului pentru insuficienţa cardiacă.
Se apreciază că între 30%-70% dintre complicaţiile DZ pot fi atribuite HTA.
Recomandările Second Joint Task Force of European and Other Societes on
Coronary Prevention. (Eur Heart J 1998): obiectiv pentru populaţia generală valori
ale TA < 140/90 mmHg, iar pentru pacienţii cu DZ valori < 130/85 mmHg.
Dislipidemia şi riscul cardiometabolic

Nivelul crescut al TG, HDL col scăzut, numărul crescut de particule LDL
mici şi dense sunt caracteristici frecvent întâlnite la pacienţii cu RCM.
LDL Col crescut este un factor predictiv major pentru bolile CV. O serie de
studii sugerează că nivelul crescut al LDL Col poate cauza mai puţine evenimente
adverse la persoanele fără insulinorezistenţă sau DZ comparativ cu persoanele cu
insulinorezistenţă şi DZ [9]. În UKPD – Study, la pacienţii cu DZ tip 2, LDL Col a
fost cel mai puternic factor predictiv de RCV. Rezultatele UKPDS au demonstrat
că o creştere a LDL Col cu 1mmol/l (38,7 mg/dl) a fost asociată cu o creştere de
57% a RCV [10].
Non HDL Col – definit prin concentraţia LDL Col + VLDL Col (Col total –
HDL Col), ce reflectă concentraţia de Col din toate lipoproteinele considerate
aterogene, pare a fi un mai bun predictor al mortalităţii bolilor CV decât LDL Col
[11].
ApoB 100 – valoarea predictivă pentru riscul de boală CV este
controversată.
Trigliceridele – o metaanaliză efectuată pe un număr mare de pacienţi a
indicat creşterea cu 32% la bărbaţi şi 76% la femei a RCV prin creşterea cu
1mmol/l a trigliceridelor. După corecţie pentru HDL Col RCV a devenit 37% la
femei şi 14% la bărbaţi, rămânând, însă, semnificativ statistic [12].
HDL Col – are un efect protector asupra bolii coronariene şi numeroase
studii au confirmat relaţia inversă semnificativă şi independentă între concentraţia
HDL Col şi incidenţa cardiopatiei ischemice, relaţia HDL Col şi cardiopatie
ischemică cronică este mai evidentă la sexul feminin decât la cel masculin [13].
275
Prediabetul şi riscul cardiometabolic

RCM este prezent încă înainte de prediabet şi se accentuează progresiv odată
cu apariţia prediabetului. Evoluţia spre DZ tip 2 se produce în 25% din cazuri, 25%
revin la normal, iar 50% rămân în stadiul de prediabet [14]. Afectarea
macrovasculară precede momentul debutului DZ, fiind evidenţiată în stadiul de
prediabet, numeroase studii demonstrând relevanţa hiperglicemiei postprandiale
pentru apariţia precoce a aterosclerozei şi deci a creşterii RCV [15]. Glicemia
postprandială aduce mai multe informaţii asupra riscului de boală cardiovasculară
decât glicemia a jeun, iar nivelele crescute ale glicemiei postprandiale informează
asupra creşterii RCV la subiecţii cu glicemie a jeun normală. Studiul japonez
Funagata a arătat că alterarea toleranţei la glucoză şi nu glicemia bazală modificată
reprezintă factor de RCV la lotul studiat (etnicitatea putând juca un rol important în
determinismul prediabetului asupra bolii CV) [16]. În Honolulu Heart Study
mortalitatea şi incidenţa infarctului miocardic a avut o creştere paralelă cu creşterea
glicemiei la o oră după încărcarea cu glucoză [17]. Studiile Bedford şi Framingham
au arătat că IGT poate să fie predictivă, la femei, pentru un risc crescut de boală
coronariană. Chicago Heart Study, incluzând aproximativ 12.000 bărbaţi albi fără
antecedente de DZ a arătat că riscul de mortalitate prin boală CV este mai crescut
la bărbaţii albi cu hiperglicemie asimptomatică (glicemia la o oră >11,1mmol/l) în
comparaţie cu bărbaţii cu glicemie post TTGO mică (<8,9mmol/l) [12].
Cea mai convingătoare dovadă între relaţia dintre IGT şi creşterea RCV a
venit din rezultatele studiului DECODE [18]. Rata deceselor de orice cauză
datorată bolii CV a fost mai mare la subiecţii cu DZ diagnosticaţi prin glicemia la
două ore după încărcare cu glucoză decât la cei care nu îndeplineau acest criteriu.
Creşterea semnificativă a mortalităţii a fost observată la pacienţii cu IGT, în timp
ce nu au existat diferenţe ale mortalităţii între subiecţii cu IFG şi glicemia a jeun
normală.
Diabetul şi riscul cardiovascular

DZ reprezintă un FR independent pentru bolile CV pentru ambele sexe. La
pacienţii cu DZ principala cauză de morbiditate şi mortalitate o reprezintă bolile
CV (cardiopatia ischemică, accidentele vasculare cerebrale, arteriopatia periferică).
Rata mortalităţii de cauză CV la pacienţii cu DZ este de 2-4 ori mai mare
decât in populaţia fără DZ [5]. Riscul persoanelor cu DZ pentru boala coronariană
este de două până la trei ori mai mare faţă de persoanele fără DZ. În populaţia
generală, bărbaţii au un risc pentru boala coronariană de două până la cinci ori mai
mare decât femeile. La pacienţii cu DZ, femeile au un risc mai crescut de boală
276
coronariană faţă de bărbaţi, neexistând încă o explicaţie clară. Framingham Study a

fost primul studiu care a demonstrat că femeile cu DZ îşi pierd protecţia faţă de
boala coronariană comparativ cu bărbaţii.
Accidentele vasculare cerebrale sunt de două ori mai frecvente la persoanele
cu DZ şi HTA, decât la persoanele care nu au DZ, dar au HTA [19]. De asemenea,
subiecţii cu DZ au o creştere a incidenţei bolii vasculare periferice de 2-4 ori mai
mare şi un risc de 15-40 ori mai mare pentru amputaţii ale membrelor inferioare
comparativ cu populaţia generală.
Conform recomandărilor europene riscul arterial indus de hiperglicemie se
va aprecia prin valoarea HbA1c [1] (Tabelul 7.3).
Tabelul 7.3. Riscul arterial şi nivelul hemoglobinei glicozilate.
Risc HbA1c% HbA1%
Crescut >8,5 >10,5
Moderat 6,5-8,5 8,5-10,5
Scăzut <6,5 <8,5
În DZ tip 1 – microalbuminuria este corelată cu gradul şi durata

hiperglicemiei. Asocierea acesteia cu creşterea mortalităţii şi morbidităţii CV este
semnificativă. În DZ tip 2 microalbuminuria e considerată ca un factor independent
al mortalităţii CV, al cardiopatiei ischemice şi accidentelor vasculare cerebrale. Se
consideră că microalbuminuria reprezintă un marker al lezării precoce a
endoteliului vascular [1] (Tabelul 7.4).
Tabelul 7.4. Riscul arterial rezultat din nivelul eliminării renale de albumină.
Riscul Albumină mg/24h Albumină/creatinină mg/mmol-1
> 2,5 (bărbaţi)
Crescut 30-300 mg/24h
> 3,5 (femei)
< 2,5 (bărbaţi)
Scăzut <30 mg/24h
< 3,5 (femei)
Sindromul metabolic (SM) şi riscul cardiometabolic

Interacţiunea factorilor genetici cu factori câştigaţi (stilul de viaţă pro-risc)
induc o serie de anomalii metabolico-funcţionale (insulinorezistenţă,
hiperinsulinism, disfuncţie celulară adipocitară, miocitară, hepatocitară,
endotelială, a sistemelor incretinic şi endocanabinoid) care conferă un risc înalt de
apariţie a bolilor CV şi metabolice.
277
Asocierea frecventă a SM şi DZ şi creşterea RCV în condiţiile asocierii lor

au condus recent la ipoteza că DZ tip 2 reprezintă o formă severă a SM [20].
O metaanaliză recentă a unor ample studii populaţionale a demonstrat
creşterea cu 65-93% a riscului de BCV şi cu 27-37% a riscului de mortalitate totală
în prezenţa SM şi dublarea riscului de BCV şi boală coronariană în condiţiile
asocierii şi a DZ tip 2 [21].
Această creştere excesivă a riscului a sugerat ideea că SM ar putea fi folosit
ca instrument de cuantificare a RCV, fiind propusă în anul 2006 chiar şi o
diagramă de stratificare a RCV (scorul DESIR), care trebuie validată pentru a putea
fi aplicată în practică [22].
SM reprezintă un factor de risc “multiplex” ce augmentează RCV
comparativ cu prezenţa izolată a factorilor de risc tradiţionali, iar asocierea cu DZ
tip 2 determină un risc adiţional de evenimente CV şi de mortalitate.
Există studii internaţionale care au demonstrat ameliorarea RCM, a bolii CV
prin prevenirea DZ tip 2 [18]. De asemenea, rezultatele studiului STENO2
(singurul studiu cu intervenţie multifactorială, intensiv) [23] a demonstrat că
managementul clinic vizând mai mulţi FR, având ca scop atingerea cât mai rapidă a
obiectivelor şi menţinerea acestora, a avut drept rezultat reducerea cu 20% a
riscului de apariţie a evenimentelor CV.
Cuantificarea riscului cardiovascular: riscul absolut,

riscul relativ, riscul rezidual [3].
Riscul absolut: reprezintă riscul apariţiei unei boli într-o perioadă dată de
timp. Numărul de pacienţi care trebuie trataţi (number needed to treat) pentru a
preveni un eveniment CV exprimă reducerea riscului absolut prin intervenţii
terapeutice asupra FR.
Riscul relativ: defineşte riscul de apariţie a unei boli la grupul expus unui
FR, comparativ cu cel neexpus. Scăderea riscului relativ arată beneficiile reducerii
unui anumit FR.
Riscul rezidual: este riscul care mai rămâne după controlul mono- sau
multifactorial, aplicat corect, cu atingerea ţintelor.
Predicţia riscului cardiometabolic

Până la ora actuală nu există nici un model, ecuaţie sau program, care să
utilizeze toţi factorii de RCM cunoscuţi pentru a cuantifica riscul CV sau riscul
diabetogen. Cuantificarea RCV este un element important pentru managementul
278
clinic, deoarece metodele acestuia vor fi aplicate în funcţie de clasa de risc.

Încadrarea în una din clasele de risc va permite stabilirea tipului de prevenţie şi a
obiectivelor terapeutice pentru fiecare din FR identificaţi [24]. Cuantificarea RCV
la persoanele cu DZ şi cu boală CV nu are relevanţă, întrucât riscul este oricum
foarte crescut. Actual sunt disponibile 3 metode validate şi recomandate de
ghidurile clinice internaţionale pentru calculul RCV pe termen scurt (10 ani):
scorul Framingham, diagrama SCORE, scorul UKPDS. La acestea se adaugă şi
modelul Archimedes, care evaluează atât riscul pe termen scurt cât şi pe termen
lung (30 de ani); din august 2008 poate fi accesat la adresa
http://www.diabetes.org/diabetesPHD, nemenţionat încă în ghiduri, fiind foarte
recent.
Cuantificarea riscului cardiovascular – opţiuni:
o la populaţia generală şi în DZ tip 1: diagramele de risc Framingham
şi SCORE;
o la pacienţii cu DZ tip 2: softul UKPDS;
o la pacienţii cu SM: diagrama DESIR, nevalidată încă;
o alte modalităţi, bazate pe date clinice.
Cuantificarea riscului diabetogen: sunt 3 modele de predicţie a DZ tip 2 [3]:
o FINDRISC: Finnish Diabetes Risk Score care figurează în
recomandările comune ESC/EASD ca metodă de depistare activă a
persoanelor cu risc crescut de a dezvolta DZ tip 2 [25, 26];
o Diabetes Risk Test, chestionar de screening pentru DZ şi prediabet,
validat pentru populaţia nordamericană, un chestionar ce cuprinde 7
întrebări simple prin care se identifică 3 clase de risc (foarte scăzut,
moderat şi crescut) [27];
o Diabetes PHD (Personal Health Decision) Tool, bazat pe programul
Archimedes.
Scorul Framingham [28, 29]

 Disponibil la: http://www.nhlbi.nih.gov/guigelines/cholesterol/risk_tbl.htm;
 Utilizează 6 factori de risc: sex, vârstă, starea de fumător, colesterolul total,
HDL colesterolul, tensiunea arterială sistolică (Figura 7.1.);
 Oferă predicţie de morbiditate pe 10 ani numai pentru teritoriul coronarian
 Stratificarea în clase de risc:
o risc scăzut: < 10%;
o risc moderat: 10-20%;
o risc crescut: ≥ 20%;
279
Figura 7.1. Scorul Framingham (NCEP, ATP III, 2001)
280
- Avantaje: uşor de folosit, ţine cont de terapia antihipertensivă;

- Dezavantaje:
 se bazează doar pe o populaţie americană, cea inclusă în studiul
Framingham;
 Subevaluează riscul la persoanele cu mai mulţi factori de risc
exprimaţi moderat sau un singur factor exprimat agresiv;
 nu oferă predicţie pentru teritoriul cerebrovascular.
Diagramele SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [30]

 Metode de predicţie europene, oferite în două variante:
o pentru regiunile cu risc scăzut;
o pentru regiunile cu risc crescut, în care se încadrează şi România
(Figurile 7.2. şi 7.3.):
 oferă predicţie pe 10 ani asupra mortalităţii cardiovasculare;
 utilizează 5 factori de risc: sex, vârstă (35-74 ani), starea de fumător, Col
total (sau Col/ HDL Col), TA sistolică;
o risc crescut: ≥ 5%;
 Avantaje: estimează riscul pentru toate bolile CV nu numai pentru boala
coronariana, uşor de folosit, se bazează pe populaţia europeană, prin
folosirea variantei electronice (www.escardio.org) se poate alege perioada
de predicţie, oferă imagini ale ponderii factorilor de risc în determinarea
RCV, oferă automat, pe baza RCV calculat obiectivele terapeutice
corespunzătoare. Sunt disponibile 2 variante de calcul al SCORE folosind ca
FR: Col total sau raportul Col total/HL Col;
 Dezavantaje: estimează numai riscul de boli CV fatale (nu ia in calcul
evenimentele nonfatale), subevaluează riscul la anumite categorii (DZ, SM,
rude ale persoanelor cu boală CV prematură), nu sunt incluşi in calculul
riscului şi alţi FR importanţi: DZ, markeri ai echilibrului metabolic,
microalbuminuria, TG, terapie antihipertensivă, hipertrofia ventriculara
stângă. Rezultatele sunt extrapolate la România, întrucât România nu a fost
inclusă în studiu şi nu sunt disponibile diagrame naţionale de RCV;
281
Figura 7.2. Diagrama SCORE. Riscul pe 10 ani pentru boală cardiovasculară

fatală, în regiunile Europei cu risc crescut (Col)
282
Figura 7.3. Diagrama SCORE. Riscul pe 10 ani pentru boală cardiovasculară

fatală, în regiunile Europei cu risc crescut (Col/HDL col)
283
Softul UKPDS – UKPDS Risk Engine [31]

 Metode de predicţie specifică, pentru pacienţii cu DZ tip 2 (Fig. 7.4);
 oferă predicţie pentru patru categorii de obiective clinice:
o morbiditate coronariană;
o morbiditate cerebrovasculară;
o mortalitate coronariană;
o mortalitate cerebrovasculară:
 utilizează 10 factori de risc: sex, vârstă, durata DZ, starea de fumător,
etnicitatea, fibrilaţia atrială, A1c, colesterol total, HDL-col, tensiune
arterială sistolică;
o risc crescut: ≥ 30%.
 Avantaje: foloseşte atât date despre DZ (vechime, echilibru glicemic) cât şi
prezenţa fibrilaţiei atriale.
 Dezavantaje:
o Necesită existenţa unui computer;
Figura 7.4. UKPDS Risk Engine
284
Modelul Archimedes [32]

- Este rezultatul analizei mai multor studii clinice, randomizate, având ca subiecţi
pacienţi cu disglicemie. Apreciază RCV, RCM pe termen lung, 30 ani (Fig. 7.5);
Your Health Information
Health Profile Name: eb Systolic Blood Pressure 160
Gender: male
Diastolic Blood Pressure 85
Height: 6' 4"
Cholesterol Levels
Weight: 400 pounds
LDL 140
Year of Birth: 1952
HDL 35
Ethnicity: White Non-Hispanic Total Cholesterol 250
Family History
Diabetes Yes
Cardiovascular Disease Yes
Health History
Smoker: Yes Diagnosed with
Exercise: Sedentary Type 2 Diabetes

Retinopathy
Sores
Health Details
Smoker Retinopathy
Currently smoking Most recently measured at 55 Years
Started smoking at 20 Years Old Old
Level ret-mild
Aspirin Use
Currently Taking Aspirin Foot Sores
Diagnosed at 50 Years Old
Type 2 Diabetes
Diagnosed at 45 Years Old
Recent A1C is 8.5
Currently Getting a Foot Exam each office
visit
285
Currently Getting a Dialated Eye Exam every

year
Currently not Taking Insulin
FPG when diagnosed was 259
Current Medications
(Brand Name, generic name)
Accupril, quinapril
Amaryl, glimepiride
Glucophage XR, metformin (long-acting)
Zocor, simvastatin
Figura 7.5. Modelul Archimedes – interfaţă
 Disponibil pe http://www.diabetes.org/diabetesPHD;
 Calculează riscul individual de apariţie a:
o Bolii cardiovasculare (infarct miocardic, AVC);
o Diabet zaharat;
o Complicaţii microvasculare ale DZ;
 Utilizează peste 20 de variabile, inclusiv medicaţia concomitentă, gradul de
efort fizic, FPG la diagnosticul DZ, prezenţa simptomatologiei clinice la
diagnostic, sex, înălţime, greutate, vârstă, etnicitate, AHC de DZ şi BCV,
TAS şi TAD, Col total, Col HDL, Col LDL, condiţia de fumător, gradul de
activitate fizica, HbA1c, examenul piciorului, examenul FO anual etc.
 Poate fi folosit de către medic în scop educativ, dar şi direct, de către
pacient, care prin vizualizarea grafică a reducerii riscului se poate convinge
de importanţa controlului fiecărui FR.
Alte metode de cuantificare a riscului cardiovascular

Evaluarea RCV în DZ tip 2 – metode neinvazive: se folosesc când accesul la
laborator este dificil.
1. Se vor număra factorii de risc:
o Risc scăzut: DZ fără alţi factori de risc;
o Risc crescut: DZ + 2 sau mai mulţi factori de risc;
286
o Risc foarte crescut: DZ + talie hipertensivă = SM.

2. Evaluarea riscului CV pe 5 ani, pe criterii clinice (NHANES I, 2008)
o vârsta;
o TA sistolică;
o statusul de fumător;
o prezenţa DZ;
o valoarea indicelui de masă corporală.
Figura 7.6. FINDRISC- Scorul finlandez, de estimare a riscului de DZ tip 2
287
Obiectivele terapeutice pentru controlul riscului

cardiovascular/cardiometabolic:
- Vor fi corelate cu gradul de risc, prezenţa DZ şi/sau a bolii cardiovasculare
(Tabelul 7.5, Tabelul 7.6, Tabelul 7.7).
Tabelul 7.5. Obiectivele controlului factorilor de RCV la persoanele cu DZ [3]
Obiective Recomandările Recomandările Recomandările
ADA 2008 IDF 2005 IDF 2007
Controlul glicemic
A1c < 7% (< 6%) < 6,5% < 6,5%
Glicemia prandială 90-130 mg% < 110 mg% < 100 mg%
din sânge capilar
Glicemia < 180mg% < 145mg% < 140mg%
postprandială din
sânge capilar
Controlul tensional
TA < 130/ 80 mmHg < 130/ 80 mmHg _
Controlul lipidic*
LDL colesterol < 100 (<70) mg/dl < 95 mg/dl -
Trigliceride < 150 mg/dl < 200 mg/dl
HDL colesterol ≥ 40 (≥50) mg/dl ≥ 39 mg/dl
Controlul ponderal
Normoponderali Menţinerea greutăţii Menţinerea greutăţii -
Supraponderali şi Scădere ponderală cu Scădere ponderală cu
obezi minim 10% minim 10%
Statusul Terapie Terapie -
protrombotic antiplachetară antiplachetară
Statusul Abandonarea Abandonarea -
proinflamator fumatului fumatului
* Obiectivele lipidice ale NCEP ATP III 2004 sunt identice cu recomandările ADA
2008; ESC 2007 recomandă LDL colesterol < 100 (opţional < 80)
Tabelul 7.6. Ghidul NCEP ATP III (modificat în 2004)

Pacienţi cu Ţinta LDL -C Iniţiaţi OSV Tratament medicamentos
dacă LDL - C Dacă LDL – C
Risc crescut: CIC < 100mg/dl* ≥ 100mg/dl ≥ 100mg/dl
sau echivalent (opţional<70mg/dl*) (terapie opţională:
de risc (risc la <100mg/dl)
10 ani > 20%)
288
Pacienţi cu Ţinta LDL -C Iniţiaţi OSV Tratament medicamentos

dacă LDL - C Dacă LDL – C
Risc moderat < 130mg/dl* ≥ 130mg/dl ≥ 130mg/dl
crescut: > 2 (opţional<100mg/dl*) (terapie opţională:100-
factori de risc 129mg/dl)
(risc la 10 ani:
10 - 20%)
Risc moderat: > < 130mg/dl* ≥ 130mg/dl ≥ 160mg/dl*
2 factori de risc
(risc la 10 ani: <
10%)
Risc scăzut: 0 -1 < 160mg/dl* ≥ 160mg/dl
≥ 190mg/dl*
factori de risc (terapie opţională:160-
189mg/dl)
* 70mg%= 1,8mmol/L; 100mg%= 2,6mmol/L; 130mg%= 3,4mmol/L;
160mg%=4,1mmol/L;190mg%=5mmol/L;
(Grundy SM et al. Circulation 2004; 110:227-239.)
Tabelul 7.7. Ghidurile de evaluare şi tratament a hipertensiunii arteriale. Niveluri

ţintă recomandate pentru TA
ESH/ESC Sistolică Diastolică Sistolică Diastolică JNC 7
Toţi pacienţii < 140 <90 < 140 <90 Toţi pacienţii
DZ < 130 <80 < 130 <80 DZ
Proteinurie>1g/zi <125 <75 <130 <80 Boală cr
renală
(J Hypertens 203, JAMA 2003)
Controlul riscului cardiovascular / cardiometabolic

1. Optimizarea stilului de viaţă: transformarea stilului de viaţă din pro-risc în
anti-risc, indiferent dacă este sau nu necesar şi tratament medicamentos.
2. Farmacoterapia controlului glicemic: obţinerea unui control glicemic
strict, cu atingerea obiectivelor terapeutice conform ghidurilor în vigoare.
3. Farmacoterapia HTA: toţi pacienţii cu DZ vor fi trataţi cu IEC sau BRA.
Dacă nu sunt atinse obiectivele terapeutice, asocierea altor clase de medicamente
(betablocante, diuretice, blocanţi de calciu) este necesară şi recomandată.
4. Farmacoterapia Supraponderii/Obezităţii: terapia comportamentală şi
medicamentoasă prin utilizarea sibutraminei şi orlistatului (în special în cazul
pacienţilor cu risc foarte crescut).
5. Farmacoterapia DLP: la persoanele cu risc crescut terapia
medicamentoasă se introduce odată cu OSV.
289
6. Farmacoterapia controlului plachetar: Asociaţia Cardiologilor Americani

recomandă la toţi pacienţii cu RCV > 10% tratament cu doze mici de aspirină,
dacă aceasta nu este contraindicată. Când există boală CV şi când riscul este foarte
crescut, dacă aspirina este contraindicată se recomandă clopidogrel.
Controlul riscului de a dezvolta DZ tip 2

1. Recomandările IDF privind prevenţia primară în DZ tip 2 se bazează pe
controlul FR modificabili la nivelul populaţiei generale, dar mai ales la nivelul
populaţiei cu risc crescut de a dezvolta DZ de tip 2.
La nivelul populaţiei generale, prevenţia nu poate fi obţinută rapid sau doar
printr-o singură metodă, atingerea acestui scop necesitând o abordare metodică şi
susţinută pe o lungă perioadă de timp. Aceasta se bazează pe promovarea unui SV
sănătos la toate grupele de vârstă, care are beneficii atât asupra prevenţiei DZ cât
şi a altor boli cardiovasculare: HTA, dislipidemia şi altele. În acest sens IDF
recomandă: încurajarea efectuării a cel puţin 30 minute de activitate fizică
moderat-intensivă (simplu mers pe jos) mai multe zile pe săptămână; încurajarea
menţinerii unei greutăţi normale şi a reducerii cu 5-10% a greutăţii în cazul
apariţiei supraponderii (BMI ≥ 25 kg/m2 la europeni şi BMI > 23 kg/m2 la
populaţia asiatică); încurajarea menţinerii greutăţii corespunzătoare vârstei la copii
(în prezent nu există recomandări de intervenţie farmacologică pentru prevenţia DZ
la nivel populaţional).
La pacienţii cu risc crescut de a dezvolta diabet, IDF propune o strategie în
trei trepte:
 identificarea persoanelor cu risc crescut;
 cuantificarea riscului;
 intervenţia pentru prevenirea dezvoltării DZ.
Identificarea persoanelor cu risc crescut şi cuantificarea riscului se face cu
ajutorul chestionarelor menţionate. La pacienţii cu risc crescut de a dezvolta DZ se
măsoară în primul rând glicemia plasmatică a jeun apoi se evaluează existenţa altor
FR: circumferinţa abdominală crescută, TA ≥ 130/85 mmHg, TG ≥ 150 mg/dl,
HDL Col < 40 mg/dl la bărbaţi şi < 50 mg/dl la femei, prezenţa AHC de diabet, AP
de boli CV. Dacă glicemia a jeun este între 110-125mg/dl se recomandată TTOG.
Prezenţa IGT şi IFG este considerată cu risc de a dezvolta DZ.
Dacă unul din toţi ceilalţi FR este prezent, atunci riscul de a dezvolta DZ
este crescut şi în continuare trebuie evaluaţi şi ceilalţi factori de RCV (HDL Col,
LDL Col, fumatul).
290
Intervenţia pentru prevenirea dezvoltării diabetului zaharat:

 iniţierea OSV la toţi pacienţii [33]. Cele mai multe intervenţii în prevenirea
DZ vizează obţinerea şi menţinerea unei greutăţi normale prin combinarea
atât a măsurilor de dietă cât şi prin activitate fizică la pacienţii cu IGT.
Obezitatea, în special obezitatea abdominală reprezintă un factor important
în dezvoltarea DZ tip 2, reducerea greutăţii îmbunătăţind atât
insulinorezistenţa, HTA, cât şi hiperglicemia şi DLP. Numeroase studii
clinice au arătat că obezitatea este un puternic predictor al dezvoltării DZ
[34] şi de asemenea o serie de studii indică faptul că obezitatea abdominală
poate fi un mai bun indicator al riscului de a dezvolta DZ decât IMC.
Scăderea în greutate se va face treptat (0,5-1kg pe săptămână) atât prin
reducere moderată a aportului caloric cât şi prin creşterea activităţii fizice,
monitorizând periodic (zilnic sau săptămânal) atât greutatea cât şi
circumferinţa abdominală.
 Dacă OSV nu determină reducerea greutăţii şi/sau îmbunătăţirea nivelului
glicemic ar trebui considerată terapia cu metformin în doză de 250-850mg
de 2 ori pe zi în special la pacienţii cu vârstă sub 60 ani şi IMC peste
30kg/m2 şi glicemia a jeun peste 110 mg/dl, dacă nu există contraindicaţii
ale acestuia. De asemenea acarboza, dacă este bine tolerată poate fi luată în
considerare. O altă opţiune ar putea fi orlistatul, în special la persoanele
obeze [33].
2. Recomandărilor ADA 2008: depistarea DZ tip 2 şi a prediabetului prin:

 testarea glicemiei a jeun. la toţi pacienţii adulţi cu IMC ≥ 25 kg/m2 şi unul
sau mai mulţi FR pentru diabet: sedentarism, rude de gradul 1 cu DZ, diabet
gestaţional sau macrosomie fetală, HDL Col < 35 mg/dl şi/sau TG ≥ 250
mg/dl, TA ≥ 140/90 mmHg sau tratament antihipertensiv, femei cu ovar
polichistic, IGT sau IFG la un test anterior, populaţii etnice cu risc crescut,
alte condiţii clinice asociate cu insulinorezistenţa: obezitatea severă şi
achanthosis nigricans, istoric de boală cardiovasculară;
 deoarece vârsta este un FR major pentru DZ, testarea trebuie făcută după
vârsta de 45 ani, în absenţa factorilor de risc. Dacă testul este normal,
retestarea este recomandată la un interval de 3 ani;
 în prezenţa IFG, TTOG-ul este recomandat pentru depistarea precoce a DZ.
IFG şi IGT au primit oficial denumirea de prediabet, ambele fiind factori de
risc în dezvoltarea DZ şi BCV [35]. Bazându-se pe rezultate a numeroase studii
291
clinice şi cunoscând riscul progresiei prediabetului către DZ, ADA 2008

recomandă la persoanele cu prediabet: OSV prin reducere moderată în greutate
(7% din greutatea corporală) şi intensificarea activităţii fizice de cel puţin 150
minute pe săptămână (exemplu mers) alături de strategii dietetice cu restricţie
calorică, reducerea grăsimilor trans, un aport de fibre de 14g fibre/1000kcal.
Conform recomandărilor ADA 2008, metforminul este singurul medicament care
ar trebui considerat în prevenţia DZ tip 2. La pacienţii obezi cu vârstă sub 60 ani şi
risc foarte crescut (IFG şi IGT plus alţi FR) dacă nu există contraindicaţii, se
recomandă utilizarea metforminului asociată OSV.
Date furnizate de studiile clinice

Primele studii privind eficienţa intervenţiei active asupra OSV (prin dietă şi
exerciţiu fizic) la subiecţii cu IGT au fost Malmö Feasibility Study şi The Da Qing
IGT and Diabetes Study.
Malmö Feasibility Study desfăşurat pe o perioadă de 6 ani, a înrolat 181
bărbaţi cu IGT şi 41 bărbaţi cu DZ tip 2 recent diagnosticaţi, cu vârste cuprinse
între 47 şi 49 ani. Pacienţii cu DZ tip 2 şi o parte din cei cu IGT au primit
recomandări privind OSV. La cei cu NGT şi cealaltă parte cu IGT atitudinea a fost
neintervenţională. În grupul cu OSV, 40% au fost randomizaţi 6 luni – dietă şi 6
luni – activitate fizică supravegheată. Bărbaţii care au participat în braţul cu
intervenţie asupra SV au avut o reducere a incidenţei DZ tip 2 şi o reducere a IGT
comparativ cu cei care nu au beneficiat de o atentă supraveghere. După 12 ani de
urmărire rata mortalităţii la bărbaţii cu IGT şi intervenţie asupra SV a fost
comparabilă cu persoanele cu NGT şi a fost mai puţin de jumătate din rata
mortalităţii comparativ cu bărbaţii cu IGT la care nu s-a intervenit asupra SV [36].
Reducerea riscului de apariţie a DZ tip 2 versus lot control a fost de 63%.
The Da Qing IGT and Diabetes Study a urmărit efectele OSV timp de 6 ani
la bărbaţii chinezi cu IGT cu vârstă medie de 45 ani [37]. Intervenţia numai asupra
dietei a determinat reducerea cu 31% a riscului de a dezvolta DZ de tip 2,
intervenţia numai asupra exerciţiului fizic a arătat reducerea cu 46% a acestui risc,
iar asocierea celor două a dus la reducerea riscului dezvoltării DZ tip 2 într-un
procent de 42%.
The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS)- primul trial controlat
randomizat care a urmărit efectul OSV în prevenţia DZ [38]. 522 pacienţi
supraponderali sau obezi cu IGT au fost randomizaţi în două grupuri: un grup
supus unei intervenţii de OSV şi grupul control; pacienţii au fost urmăriţi 3,2 ani.
Intervenţia asupra SV: menţinerea unei greutăţi normale, reducerea consumului de
292
grăsimi, creşterea consumului de fibre şi creşterea activităţii fizice în timp ce

grupul control a fost abordat neintervenţional primind indicaţii generale în acelaşi
sens. După 2 ani de urmărire incidenţa DZ tip 2 în grupul de intervenţie a fost mai
mică de jumătate comparativ cu grupul control. Mai mult, reducerea incidenţei a
fost legată de numărul şi amplitudinea schimbărilor făcute, fiecare dintre intervenţii
contribuind la reducerea riscului. Recent DPS a raportat că reducerea incidenţei DZ
tip 2 a persistent cel puţin încă 4 ani după terminarea intervenţiei asupra SV,
subliniind impactul OSV în reducerea incidenţei DZ tip 2 [39].
Dacă numai intervenţia prin OSV nu determină reducerea greutăţii şi/sau
îmbunătăţirea nivelului glicemic, pentru prevenirea DZ ar trebui considerată terapia
medicamentoasă.
Agenţii farmacologici care au fost utilizaţi în studiile de prevenţie a DZ tip 2
sunt fie agenţi antihiperglicemianţi orali (metformin, acarboză, tiazolidindione) fie
agenţi farmacologici utilizaţi în tratamentul obezităţii (orlistat, sibutramina),
blocanţi ai sistemului endocanabinoid (rimonabant – actual retras de pe piaţă), IEC.
Diabetes Prevention Program (DPP) a urmărit pe o perioadă de 2,8 ani
3.234 adulţi cu IGT, comparând OSV cu terapia cu metformin şi grupul placebo
control. Atât OSV cât şi terapia cu metformin au avut efecte pozitive în
normalizarea toleranţei la glucoză şi prevenirea DZ tip 2, grupul care a beneficiat
de OSV a avut o tendinţă de reducere a ratei mortalităţii comparativ cu grupul tratat
cu metformin. OSV a fost mai eficientă în prevenirea DZ în special la adulţii în
vârstă. DPP a arătat că utilizând metforminul în doză de 850mg de două ori pe zi a
redus incidenţa DZ cu 31% comparativ cu placebo şi incidenţa SM cu 17%. DPP a
demonstrat eficienţa mai mare a utilizării metforminului la subiecţii cu IMC de cel
puţin 35kg/m2 şi la cei cu vârstă sub 60 ani. Reducerea incidenţei DZ prin utilizarea
metforminului a fost de 35% la IMC > 35 kg/m2, de 16% la IMC 30-34 kg/m2
comparativ cu IMC 22-30 kg/m2 unde reducerea incidenţei a fost de numai 3%.
Date recente furnizate de DPP au arătat că creşterea exerciţiului fizic, care poate
determina scăderea în greutate este însoţită de scăderea incidenţei DZ tip 2 atât la
persoanele care au scăzut în greutate prin exerciţiu fizic dar şi la persoanele la care
exerciţiul fizic nu a determinat scăderea în greutate [40].
The Indian Diabetes Prevention Program (IDPP) [41], studiu prospectiv
care a examinat cum progresia către DZ la indienii asiatici cu IGT poate fi
influenţată prin OSV şi metformin. Atât OSV cât şi terapia cu metformin au redus
semnificativ incidenţa DZ la pacienţii cu IGT, dar nu s-au evidenţiat beneficii
suplimentare prin asocierea lor. Riscul relativ a fost redus cu 28,5% prin OSV, cu
26,4% la cei trataţi cu metformin şi cu 28,2% la cei la care a fost asociată OSV cu
293
metformin. Astfel IDPP a utilizat o doză redusă de metformin de 250mg de 2 ori pe

zi, la un lot de 531 subiecţi cu IGT, cu medie de vârstă de 46 ani şi IMC 26kg/mp,
pe o perioadă de 2,5 ani. Astfel contrar rezultatelor DPP, IDPP a arătat beneficiul
utilizării metforminului la un IMC < 30kg/m2
The Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus (STOP-
NIDDM), utilizând acarboza în doză de 3x100mg/zi la 714 subiecţi cu IGT pe o
perioadă de 3,3 ani a demonstrat reducerea riscului relativ cu 25% şi o reducere cu
49% a evenimentelor CV majore. Totuşi acest efect favorabil CV trebuie
interpretat cu prudenţă, datorită numărului mic de evenimente CV majore [42].
DREAM (Diabetes REduction Assesment with Ramipril and Rosiglitazone
Medication) utilizând rosiglitazonă şi ramipril la pacienţii cu IFG şi IGT din 21 de
ţări (multietnic) a arătat reducerea progresiei spre DZ cu 60% după 3 ani la braţul
tratat cu rosiglitazonă şi 70% revenirea la toleranţă normală la glucoză. Rezultate
mai bune au fost observate la cei cu IMC mai mare la iniţierea trialului [43].
Orlistatul este un alt medicament care utilizat la pacienţii obezi cu IGT a fost
asociat cu reducerea incidenţei DZ tip 2. Astfel XENDOS (the XENical in the
Prevention of Diabetes in Obese Subjects) [44], studiu ce a inclus 3.304 pacienţi
fără DZ, obezi care au primit recomandări de OSV şi care apoi au fost randomizaţi
pe două braţe: placebo sau tratament cu orlistat. Grupul tratat cu orlistat a avut o
pierdere în greutate de 6,9 kg faţă de 4,1 kg în grupul placebo şi a fost asociată cu o
reducere a riscului relativ în incidenţa DZ cu 37%.
Utilizarea IEC şi a BRA ca agenţi antihipertensivi într-o serie de trialuri a
sugerat potenţialul efect de prevenire al DZ posibil prin ameliorarea
insulinosensibilităţii. O metaanaliză recentă a 12 studii clinice utilizând IEC şi
BRA a demonstrat că utilizarea acestora a fost asociată cu reducerea incidenţei
cazurilor noi de DZ cu 27% şi respectiv 23% [45]. Totuşi utilizarea ramiprilului în
studiul DREAM nu a redus riscul de DZ, incidenţa DZ în grupul tratat cu ramipril
fiind de 18% faţă de 20% în lotul placebo.
Prevenţia primară în DZ tip 1: există doar două studii. DPT-1 [46] desfăşurat
în SUA şi ENDIT [47] desfăşurat în Europa, care au folosit administrarea
subcutanată sau orală a unor doze mici de insulină şi respectiv administrarea de
nicotinamidă şi care au reprezentat un eşec, obţinerea unor prevenţii reale a bolii
fiind încă departe. În Finlanda, ţara europeană cu cea mai mare incidenţă a bolii
există un protocol care permite identificarea înainte de debutul clinic al bolii a 75%
dintre copiii care vor face în viitor DZ tip 1 şi care este aplicat copiilor proveniţi
din familii cu DZ tip 1. El constă în aprecierea riscului genetic, prin dozarea HLA
DRB1, DQB1 şi DQA1 încă de la naştere. La cei cu risc genetic mediu şi mare se
294
monitorizează anticorpii ICA la intervale de 3 luni până la vârsta de 2 ani şi apoi

bianual. În cazul pozitivării se testează toţi autoanticorpii majori GADA, IAA ţi
IA-2A la interval de 3 luni, iar în cazul pozitivării unuia dintre aceştia, se măsoară
bianual prima fază a insulinosecreţiei în cursul unui IVGTT [48].
Bibliografie:
1. Maria Moţa. Diabet zaharat, nutriţie, boli metabolice. Ed Medicală Universitară Craiova,
2002..
2. Beckley ET. New ADA Initiative Moves Beyond Metabolic Syndrom. Cariometabolic risk
proposed as umbrella term for diabetes riskfactors DOC News 2006; 3: 1.
3. Hâncu N, Cristina Niţă. Riscul cardiovascular în diabetul zaharat. Ed.Echinox, Cluj
Napoca 2008.
4. Expert Panel on Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP).
Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. NIH Publication
2001; No. 01-3670.
5. International Diabetes Federation. Diabetes and Cardiovascular Disease: Time to Act;
2001; available at: http://www.idf.org/home/index.cfm?node=1158.
6. Krentz AJ, Clough G, Byrne CD. Interactions between microvascular and
macrovascular disease in diabetes: pathophysiology and therapeutic implications.
Diabetes Obes Metab 2007; 9: 781-791.
7. Hâncu N, Niţă C, Roman G. Farmacoterapia controlului glicemic în diabetul zaharat tip
2: Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA, editors. Farmacoterapia diabetului zaharat. Cluj
Napoca: Editura Echinox 2008; 201-321.
8. Bonetti PO, Lerman LO, Lerman A. Endothelial dysfunction: a marker of atherosclerotic
risk. Arterioscler. Thromb Vasc Biol 2003; 23: 168-175.
9. Lee ET, Howard BV, Wang W, Welty TK, Galloway JM, Best LG, Fabstz RR, Zhang Y,
Yeh JL, Devereux RB. Prediction of coronary heart disease in a population with high
prevalence of diabetes and albuminuria: the Strong Heart Study. Circulation 2006; 113:
2897-2905.
10. Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Mathews DR, Holman RR. Risk
factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United
Kingdom Prospective Diabetes study (UKPDS: 23) BMJ 1998; 316: 823-828.
11. Cui Y, Blumenthal RS, Flaws JA, et al. Non-high-density lipoprotein cholesterol level as
a predictor of cardiovascular disease mortality. Arch Intern Med 2001; 161: 1413-1419.
12. Lars Ryde´n, Co-Chairperson, Eberhard Standl, Co-Chairperson, Małgorzata Bartnik,
Greet Van den Berghe, John Betteridge, Menko-Jan de Boer, Francesco Cosentino,
295
Bengt Jo¨nsson, Markku Laakso, Klas Malmberg, Silvia Priori, Jan Stergren, Jaakko
Tuomilehto, Inga Thrainsdottir. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and
cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and
Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the
European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Heart Journal 2007;
28: 88-136.
13. Dana Dabelea, Susanne Fenselau, Stuart Gray, Nicolae Hîncu, Barbara V. Howard,
James Howard, Jurgen Schrezenmeir, Marja-Riitta Taskinen. Actualităţi în lipidologie.
Editura Mirton Timişoara 1999.
14. Nathan DM, Davidson MB, De Fronzo RA, et al. Impaired fasting glucose and impaired
glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007; 30: 753-759.
15. Nathan DM, Davidson MB, De Fronzo RA, et al. Impaired fasting glucose and impaired
glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 2007; 30: 753-759.
16. Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, et al. Impaired glucose tolerance is a risk factor for
cardiovascular disease, but not impaired fasting glucose. The Funagata Diabetes
Study. Diabetes Care 1999; 22: 920–924.
17. Rodriguez BL, Lau N, Burchfiel CM. Glucose intolerance and 23-year risk of coronary
heart disease and total mortality. Honolulu Heart Program. Diabetes Care 1999;
22:1262-1265.
18. The DECODE Study Group. Gender difference in all-cause and cardiovascular mortality
related to hyperglaemia and newly-diagnosed diabetes. Diabetologia 2003; 46: 608–
617.
19. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis; epidemiology,
pathophisiology and management. JAMA 2002; 287: 2570-2581.
20. Grundy SM.; Krentz AJ, Wong ND. editors. Introduction in Metabolic Syndrome and
Cardiovascular Disease. USA: Informa Healthcare; 2007.
21. Chaoyang N, Ford ES. definition of the metabolic sindrome. Wat’s new and what
predicts risk? Metabolic Syndrome and Related Disorders 2006; 4: 237-251.
22. Hillier TA, Rousseau A, Lange C, et al. D.E.S.I.R. Cohort. Practical way to assess
metabolic syndrome using a continous score obtained from principal components
analysis. Diabetologia 2006; 49: 1528-1535.
23. Pedersen O, Gaede P. Intensified multifactorial intervention and cardiovascular
outcome in type 2 diabetes: the Steno-2 study. Metabolism 2003; 52: 19-23.
24. Hâncu N, Cerchizan A. Global Approach to Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetic
Person. In: N Hâncu – editor. Cardiovascular risk in Type 2 Diabetes Mellitu. Berlin,
Heidelberg, New York; Springer –Verlag; 2003: 240-76
296
25. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC) and of The European Association for The Study of Diabetes.
Guideline on Diabetes, Pre- diabetes and Cardiovascular Diseases: executive
summary. Eur Heart J 2007; 28:88-136.
26. Saristo T, Peltonen M, Lindstrom J, Saarikoski L, Eriksson J, et al. Cross sectional
evaluation of the Finnish Diabetes Risk Score: a tool to identify undetected type 2
diabetes, abnormal glucose tolerance and metabolic syndrome. Diabetes Vascular Dis
Res 2005; 2: 67-72
27. American Diabetes Association. Diabetes Risk Test. Available from: http://www.
diabetes.org/risk-test (accesed February 2007).
28. Expert Panel on Third Report on the National Cholesterol Education Program (NCEP).
Detection, Evaluation and Treatment of high blood cholesterol in adult (Adult Treatment
Panel III). NIH Publication 2001; No 01-3670.
29. Grundy SM et al; National Heart Lung, and Blood Institute; American College of
Cardiology Foundation; American Heart Association. Implications of recent clinical trials
for the NCEP ATP III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39.
30. Third Joint European Societies Task Force on Cardiovascular Prevention in Clinical
Practice. European Guidelines on Cardiovascular Prevention. Eur J of Cardiovasc Prev
aand Rehab 2003;10: S1-S78.
31. Stevens JR et al, on behalf of the UKPDS Group. The UKPDS Engine>a model for the
risk of Coronarz Heart Disease in Type II Diabetes (UKPDS 56). Clinical Science 2001;
101: 671-9.
32. Stern M et al. Validation of Prediction of Diabetes by the Archimedes model and
comparison with other predicting models. Diabetes Care 2008; 32: 1670-1.
33. Alberti KGMM, Zimmet P and Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus
on type 2 diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24: 451-463.
34. Hu F, Manson J, Stampfer M. Diet, lifestyleand the risk of type 2 diabetes mellitus in
women. Ney Engl J Med 2001; 345: 790-797.
35. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, Heine RJ, Henry RR, Pratley R, Zinman B:
Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care.
Diabetes Care 2007; 30: 753-759.
36. Eriksson K., Lindgrade F.. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent)diabetes
mellitus by diet and physical exercises. Diabetologia 1991; 34: 891-898.
37. Pan X, Lig, Hu Y, Wang J, Yang W, An Z. Effects of diet and exercise in preventing
NIDMM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes
Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-544.
297
38. Lindstrom J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J. The Finnish

Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and
physical activity. Diabetes Care 2003; 26: 3230-3236.
39. Lindstrom J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson J, Hemio K. Sustained
reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the
Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006; 368: 1673-1679.
40. Humman R, Wing R, Edelstein S, Lachin J, Bray G, Delahanty L et al. Effect ofweight
loss witch lifestyle intervention on risk of diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 2102-2107.
41. Ross R: Atherosclerosis – an inflammatory disease. N Engl J Med 1999; 340: 115-126.
42. Chaisson J, Gomis R, Hanefeld M, Josse R, Karasik A, Laakso M, for TheSTOP-
NIDMM Trial ResearchGroup. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the
STOP-NIDMM randomized trial. Lancet 2002; 359; 2072-77.
43. The DREAM (Diabetes Reduction Assesmant with ramipril and rosiglitazone
Medication) Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in
patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized
controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-1105.
44. Torgerson J, Hauptman J, Bodrin M, Sjostrom L. XENical in the prevention of diabetes
in obese subjects (XENDOS) study: a randomised study of orlistat as an adjunct to
lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care
2004; 27: 155-161.
45. Scheen AJ, Finer n, Hollander P, Jensen MD, Van Gaal LF for the RIO-Diabetes Study
Group. Eficacy and tolerability of rimonabant in overweight or obese patients with type 2
diabetes: a randomized controlled study. Lancet 2006; 368: 1660-1672.
46. Gale EA, Bingley PJ, Emmet CL, et al. European nicotinamide diabetes intervention trial
(ENDIT): a randomised controlled trial of intervention before the onset of type 1
diabetes. Lancet 2004; 363: 925-931.
47. Gale EA, Bingley PJ, Emmet CL, et al. European nicotinamide diabetes intervention trial
(ENDIT): a randomised controlled trial of intervention before the onset of type 1
diabetes. Lancet 2004; 363: 925-931.
48. Constantin Ionescu Târgoviste, Lichiardopol R, Cristian Guja: Diabetul zaharat, Ed. Ilex,
Bucuresti 2007.
49. https://www.diabetesarchive.net/phd/profile/default.jps
298
Capitolul 8 - Hiperuricemii
Mihaela Ionela VLADU, Mihaela Eugenia DINCĂ
Definirea termenilor
Hiperuricemiile definesc un grup heterogen de afecţiuni, care au drept
element comun creşterea acidului uric sanguin şi a sărurilor lui (uraţi), însoţită în
timp de depozitarea acestora în ţesuturi [1].
Hiperuricemia asimptomatică se defineşte prin creşterea peste valorile
normale a nivelului acidului uric seric, fără prezenţa artritei gutoase sau a litiazei
renale.
Valori normale:
- la bărbaţi < 7 mg/dl (420 mol/l);
- la femei < 6 mg/dl (360 mol/l).
Artrita acută gutoasă se datorează depunerii intraarticulare de cristale de
urat de sodiu şi se caracterizează printr-un episod unic (foarte rar) sau recurent de
mono sau oligoartrită. Afectează cel mai frecvent prima articulaţie metatarso-
falangiană.
Perioada intercritică se defineşte ca acea perioadă ce apare după primul
atac de artrită gutoasă şi se caracterizează prin lipsa simptomatologiei.
Artrita cronică gutoasă (guta cronică tofacee) se caracterizează prin
prezenţa artritei cronice gutoase, a tofilor gutoşi, a litiazei urice, a nefropatiei
gutoase. Se datorează depunerii cristalelor de uraţi intra- şi periarticular, dar şi la
nivelul viscerelor.
Litiaza renală urică este determinată de prezenţa calculilor formaţi din uraţi
în aparatul urinar: bazinet, uretră, vezică.
Nefropatia uratică cronică constă în depunerea de uraţi în interstiţiul
medular (microtofi) cu potenţial evolutiv spre fibroză interstiţială şi insuficienţă
renală cronică.
Nefropatia uratică acută se datorează precipitării masive de uraţi în tubii
colectori renali, prin supraproducţie şi eliminare crescută de acid uric, în special
după chimioterapie şi radioterapie [2].
299
Epidemiologie
 Prevalenţa hiperuricemiei este estimată ca fiind între 2 şi 13,2% şi cea a gutei
intre 1,3 şi 3,7% în populaţia generală. În România 4,2 % din adulţi prezintă
hiperuricemie, iar 16 % din copiii spitalizaţi pentru diverse afecţiuni au avut
hiperuricemie.
 Guta reprezintă 2-5 % din totalul artropatiilor.
 95 % din cazurile de gută apar la bărbaţi şi numai 5% la femei.
 Cele mai multe atacuri de artrită gutoasă urmează după 20 până la 40 ani de
hiperuricemie susţinută cu un vârf al vârstei de debut între 40-60 ani la bărbaţi
şi după menopauză la femei
 Ereditatea are un rol important: 25% din pacienţii cu gută au istorie familială
pozitivă.
 90-95% din toate hiperuricemiile sunt primare şi apar în special la bărbaţi.
Hiperuricemiile secundare sunt mai frecvente la femei.
 20% din pacienţii gutoşi prezintă litiază renală; peste 80 % din aceşti calculi
sunt formaţi exclusiv din uraţi [2].
 Incidenţa şi prevalenţa gutei pare să fie în creştere în întreaga lume, cu o
importanţă crescută a comorbidităţilor: obezitatea, boli cardiovasculare, DZ,
HTA [3].
Etiologie. Clasificare
Acidul uric este produsul final de degradare al purinelor la om.
Totalul de urat din corp este rezultatul net dintre cantitatea produsă şi cea
eliminată. Producţia de urat este influenţată de consumul alimentar de purine şi de
ratele biosintezei de novo ale purinelor de la precursorii nonpurinici, turnover-ul
acizilor nucleici şi economisirea sa de către activitatea fosforiboziltransferazei.
Uratul format este în mod normal eliminat prin căi urinare şi intestinale. Când
hiperuricemia există, uratul poate precipita şi se depozitează în ţesuturi ca tofi.
(Figura 8.1) [4, 5].
Producţia de urat variază în funcţie de conţinutul în purine al alimentaţiei şi
cu ratele respective de biosinteză, degradare ale acestora. În mod normal, de la
două treimi la trei pătrimi din uratul produs este eliminat prin rinichi şi mare parte
din cel rămas este eliminat prin intestine.
300
Hiperuricemii
Figura 8.1. Totalul uratului din corp este rezultatul net dintre producţia şi excreţia
de urat.
Rinichiul elimină uratul şi menţine o balanţă fiziologică a acestuia în plasmă
prin utilizarea unor transportori specifici – OATs (organic anion transporters).
Aceştia includ URAT 1 (urate transporter 1) şi hUAT (human acid uric
transporter).
Pentru eliminarea renală a acidului uric este propus un model cu 4
componente ce include filtrarea glomerulară, reabsorbţia tubulară, secreţia şi
reabsorbţia postsecreţie. (Figura 8.2.) [4, 5].
Figura 8.2. Eliminarea renală a acidului uric

Aproximativ între 8-12% de urat filtrat de glomeruli este eliminat prin urină
ca acid uric. După filtrare, între 98-100 % din urat este reabsorbit. Aproximativ
jumătate din uratul reabsorbit este secretat înapoi în tubul proximal şi 40-44 % din
acesta este din nou reabsorbit.
Concentraţia de urat seric variază cu vârsta şi sexul. La copii uratul seric este
de 3-4mg/dl. Nivelurile încep să se ridice în timpul pubertăţii la bărbaţi, dar rămân
scăzute la femei până la menopauză. Cauza acestor variaţii în funcţie de sex nu este
complet înţeleasă, ea este datorată în mare parte excreţiei funcţionale crescute de
uraţi la femei şi este atribuită influenţei hormonale. Valorile medii ale uratului seric
301
la bărbaţii adulţi şi la femeile în premenopauză sunt 6mg/dl. După menopauză,

valorile pentru femei cresc, fiind apropiate de cele ale bărbaţilor. Concentraţiile la
adult cresc continuu cu timpul şi variază cu înălţimea, greutatea, tensiunea
arterială, funcţia renală şi consumul de alcool.
Clasificare etiopatogenică a hiperuriceniilor (după

Wingaarden modificat)
Hiperuricemia poate fi clasificată în primară şi secundară.
Hiperuricemia primară
- La copil:
 Sindromul Lesch Nyhan (encefalopatia cu automutilare). Se datorează
absenţei sau insuficienţei enzimei hipoxantin-guanin-phosphoribosyl-transferaza
(HPRT), care duce la producţia excesivă de acid uric. Transmiterea este genetică
legată de sex.
 Maladia von-Gierke (glicogenoza tip I cu hiperuricemie). Apare printr-o
producţie excesivă de acid uric, asociată cu o diminuare de excreţie, depozite
excesive de glicogen, lipide, hipoglicemii repetate.
-La adult:
 Hiperuricemie cu excreţie normală de acid uric. Reprezintă 70-80% din
gutele primare. Apare prin producţia excesivă de acid uric datorită unui deficit
nedefinit. Ereditate multifactorială, forme autosomale dominante.
 Hiperuricemia cu excreţie excesivă de acid uric. Reprezintă 20-25% din
gutele primare. Apare prin producţie excesivă de acid uric. Genetica este
necunoscută, cauzele sunt multiple.
Hiperuricemia secundară
- Boli hematologice: sindroame mieloproliferative, limfo-proliferative,
anemie hemolitică, în care creşte producţia de acid uric.
- Nefropatii cronice: rinichiul polichistic, insuficienţa renală în care are loc
scăderea excreţiei de acid uric, scăderea masei funcţionale renale.
- Hipertensiunea arterială severă: apare diminuarea excreţiei de acid uric,
hiperlactacidemie.
- Medicamente hiperuricemiante:
 Citostatice, radioterapie - cresc catabolismul celular.
 Androgeni, saluretice, vitamina B12 - cresc producţia de uraţi.
302
Hiperuricemii
 Ciclosporina, tiazidele, furosemidul, ethambutolul, pirazinamida, aspirina

(doze mici), levodopa, acidul nicotinic - scad excreţia de uraţi.
- Boli endocrino-metabolice:
 Deshidratarea, acidoza lactică, cetoza, hipertiroidismul,
hiperparatiroidismul, scad secreţia urinară de uraţi.
- Obezitatea, sarcoidoza, scad secreţia urinară de uraţi.
- În psoriazis, obezitate, hipertrigliceridemie creşte producţia de uraţi.
- Nutriţională: consumul excesiv de purine, etanol, fructoză duce la creşterea
sintezei de purine.
Mult mai utilă este clasificarea in relaţie cu mecanismele patofiziologice şi
anume: creşterea producţiei, scăderea excreţiei acidului uric sau combinaţia
ambelor.
Tabelul 8.1. Clasificarea patofiziologică a hiperuricemiilor
Supraproducţia de Excreţia scăzută de acid uric Mecanisme
urat combinate
Primară idiopatică Primară idiopatică Deficienţa de
Deficienţă de HFRT Insuficienţa renală glucozo-6-
Activitate crescută a FRPF Boala renală polichistică fosfatază
sintetaza Diabet insipid Deficienţa de
Procese hemolitice Hipertensiune fructozo-1-fosfat
Boli limfoproliferative Acidoze (lactică, cetoacidoza diabetică, cetoza aldolaza
Boli mieloproliferative de înfometare) Alcool
Policitemia vera Berilioza Şoc
Psoriazis Sarcoidoza
Boala Paget Intoxicaţia cu plumb
Glicogenoza III, V şi VII Hiperparatiroidism
Rabdomioliza Hipotiroidism
Efort Toxemia de sarcină
Alcool Sindrom Bartter
Obezitate Sindrom Down
Alimentaţie bogată în Ingestie de medicamente (Salicilaţi (>2g/zi
purine Diuretice Levodopa Etambutol Pirazinamidă
Ciclosporine Acid nicotinic)
Alcool
Creşterea producţiei de urat

Alimentaţia reprezintă o sursă exogenă de purine şi, în acest sens, contribuie
la concentraţia de purine din ser proporţional cu conţinutul său în purine. Restricţia
strictă în consumul de purine reduce concentraţia medie a uratului seric cu cel puţin
1 mg/dl şi excreţia urinară de acid uric cu aproximativ 200 mg/zi [2, 4, 7].
Deoarece aproximativ 50% de purine ARN şi 25% de purine ADN ingerate apar în
303
urină ca acid uric, hrana cu conţinut bogat în acizi nucleici are un efect
semnificativ asupra nivelului uratului seric.
Sursele endogene ale producţiei de purine influenţează de asemenea
concentraţia uratului seric Biosinteza purinică de novo, formarea purinelor
circulare din structuri necirculare este un proces în 11 paşi ce duce la formarea de
inozin monofosfat (IMP) [2,4,6,7]. Primul pas combină fosforibozilpirofosfat
(FRPF) cu glutamina şi este catalizat de activitatea midofosforiboziltransferazei
(amidoFRT). Rata biosintezei purinei şi producţia consecventă de urat sunt
determinate în cea mai mare parte de această enzimă. A doua cale reglatoare este
economisirea bazelor purinice de către hipoxantin fosforiboziltransferaza (HFRT).
HFRT catalizează combinaţia dintre bazele purinice hipoxantina şi guanina cu
FRPF pentru a forma ribonucleotidele, respective IMP şi GMP (guanozin
monofosfat) (Figura 8.3.) [4, 6].
Degradarea accelerată a nucleotidelor purinice poate cauza de asemenea
hiperuricemie, de exemplu, în condiţiile unui turnover celular rapid, proliferării,
morţii celulelor ca în crizele leucemice explozive, terapia citotoxică pentru
malignitate, hemoliză sau rabdomioliză [2, 4, 6]. Acizii nucleici eliberaţi din celule
sunt hidrolizaţi de către activităţile secvenţiale ale nucleazelor şi fosfodiesterazelor
formând monofosfat nucleozide şi apoi sunt degradate la nucleozide, baze şi urat.
Ribozo-5-fosfat + ATP

5-Phosphoribosyl-1-Pyrophosphate (PRPP) + glutaminã

Feed bck-negativ 5 phosphoribosyl-1-Aminã Feed back-negativ
Acid Glicinã Acid

nucleic Formate nucleic
Acid guanilic Acid inosinic Acid adenilic

(GMP) (IMP) (AMP)
 
PRPP
PRPP
PRPP
  
Guanozinã Inosina  Adenosina Adenina
 
Guaninã Hipoxantina 2,8 Dioxiadenina

Xantina

Acid uric
1. PRPP sintetaza; 2. amildofosforibozil- transferaza; 3. 5 nucleotidaza; 4. adenosindeaminaza;

5. adeninfosforibozil-transferaza; 6. purinnucleosid fosforilaza; 7. xantinoxidaza; 8. hypoxantin-
guanin-phosphoribosil-transferaza (HPRT).
Figura 8.3. Metabolismul purinelor şi formarea acidului uric. (După Harrison

editia XIV – modificat)
304
Hiperuricemii
Hiperuricemia poate rezulta din degradarea excesivă a ATP-ului din

muşchiul scheletic după un efort fizic epuizant sau stări epileptice şi în bolile de
tezaurizare a glicogenului tip III, V, şi VII [4]. Hiperuricemia din infarctul
miocardic, inhalarea de fum, sau cea din insuficienţa respiratorie acută poate fi
pusă în legătură cu degradarea accelerată a ATP-ului [4].
Scăderea eliminării de acid uric din organism

Eliminarea acidului uric din organism are loc prin:
 urină: 500-800 mg/zi, când regimul alimentar este normal;
 în intestin se degradează 200 mg de acid uric pe zi;
 la nivelul ţesuturilor este distrusă o cantitate redusă de acid uric.
98 % din indivizii cu hiperuricemie primară şi gută au o defecţiune în
eliminarea renală de acid uric. Aceasta se evidenţiază printr-un raport mai mic
decât normal dintre clearance-ul acidului uric şi rata filtrării glomerulare. Ca
urmare, indivizii cu gută excretă cu aproximativ 40 % mai puţin acid uric decât
indivizii fără gută, pentru orice concentraţie de acid uric [2, 4]. Pentru a atinge o
eliminare echivalentă de acid uric în urină, gutosul trebuie să aibă un acid uric
sanguin mai mare cu 1-2 mg % comparativ cu persoanele fără gută. Alterarea
excreţiei de acid uric ar putea rezulta teoretic din: scăderea filtrării glomerulare,
descreşterea secreţiei tubulare sau creşterea reabsorbţiei tubulare.
 Descreşterea filtrării glomerulare a acidului uric nu pare să cauzeze
hiperuricemie primară, dar contribuie la hiperuricemia din insuficienţa
renală.
 Descreşterea secreţiei tubulare proximale de urat poate cauza
hiperuricemie la indivizii cu gută, la care nu se cunoaşte o cauză de
supraproducţie. Se întâlneşte în cetoacidoza diabetică, înfometare,
intoxicarea cu etanol, acidoza lactică, intoxicaţia cu salicilaţi care sunt
acompaniate de acumularea de acizi organici, care intră în competiţie
cu uraţii şi secreţia tubulară.
 Creşterea reabsorbţiei acidului uric distal de zona de secreţie s-a
descris la o parte din gutoşi. Acest mecanism apare în hiperuricemia
din depleţia de volum extracelular, cum ar fi în diabetul insipid şi
tratamentul cu diuretice.
Acidul acetilsalicilic în doze mici (1-2g/zi) creşte moderat acidul uric, prin
scăderea secreţiei tubulare a acestuia; în doză moderată (4-5g/zi) aspirina induce
uricozurie şi hipouricemie. Pirazinamida creşte acidul uric prin blocarea aproape
completă a secreţiei tubulare. Acidul nicotinic, etambutolul, etanolul duc la
305
hiperuricemie prin mecanisme renale nedefinite. Hiperparatiroidismul induce

creşterea uricemică prin depozitare de calciu în tubii renali, cu reducerea secreţiei
renale a uraţilor. Consumul excesiv de lipide diminuează clearanceul uraţilor [2].
Creşterea producţiei de acid uric asociată cu scăderea

eliminării uraţilor
Această posibilitate apare prin combinarea celorlalte 2 mecanisme prezentate
anterior.
- Un exemplu elocvent îl reprezintă metastazele osoase, care asociază
intensificarea catabolismului nucleoproteinelor (hiperproducţie de acid uric) cu
diminuarea excreţiei urinare a acidului uric datorită hipercalciuriei asociate.
În deficitul de glucozo-6-fosfatază, enzima care hidrolizează glucozo-6-
fosfatul în glucoză, apare creşterea de uraţi, prin accelerarea degradării ATP în
timpul înfometării şi al hipoglicemiei. Scăderea nivelului nucleozidului monofosfat
duce la scăderea feed-back-ului negativ asupra amido-PRT, accelerând sinteza de
novo a uraţilor. Tot deficitul de glucozo-6-fosfatază duce la apariţia
hiperlactacidemiei, care duce la blocarea secreţiei tubulare a acidului uric [2, 6].
- Pacienţii cu intoleranţă ereditară la fructoză, cauzată de deficitul fructozo-
1-fosfat-aldolază dezvoltă hiperuricemie prin ambele mecanisme. La monozigoţi
vărsăturile şi hipoglicemia după ingestie de glucoză pot conduce la insuficienţă
hepatică şi disfuncţie tubulară renală proximală. Ingestia fructozei duce la
acumularea de fructozo-1-fosfat, substrat al enzimei care duce la depleţia de ATP,
accelerând catabolismul nucleotidelor purinice şi hiperuricemie. Apare acidoză
lactică şi acidoză tubulară renală, care contribuie la retenţia de uraţi [2, 6].
- Consumul excesiv de alcool induce hiperuricemie, prin ambele mecanisme,
la care se poate asocia un al treilea mecanism: conţinutul crescut în purine al unor
băuturi, cum ar fi berea [2, 6].
Mecanisme genetice
Multe întrebări se pun referitor la mecanismele care determină apariţia
acestei afecţiuni: de ce anumiţi pacienţi sunt predispuşi la hiperuricemie, de ce
anumiţi pacienţi cu hiperuricemie sunt predispuşi la gută, dat fiind faptul că cei mai
mulţi dintre pacienţii hiperuricemici nu dezvoltă niciodată gută. Polimorfismul
genetic poate fi un răspuns la aceste întrebări.
Transportorul solubil 2A9 denumit şi GLUT 9 a fost primul transportor
identificat ce aparţine unei familii de gene SLC 2A de transportori de hexoze [8].
306
Hiperuricemii
Rolul fiziologic al acestora este de a transporta glucoza şi fructoza. Studii recente

au demonstrat la populaţia caucaziană rolul variaţiei genetice al SLC 2A9 în
controlul nivelului seric al uratului şi în determinarea susceptibilităţii la gută [9,
10]. Aceste noi informaţii au arătat faptul că SLC 2A9 poate fi un transportor de
acid uric care poate fi inhibat de agenţi uricozurici. Ingestia de fructoză se
asociază cu creşterea riscului de hiperuricemie şi gută [11, 12]. Fructoza este
singurul glucid cunoscut a creşte nivelul de urat seric.
Variaţii genetice ale URAT 1, receptorului β3 adrenergic au fost implicate
în creşterea concentraţiei serice a uraţilor [13]. Implicarea receptorului β3
adrenergic sugerează o legătură între hiperuricemie şi insulinorezistenţă asociată
frecvent acesteia [14].
Deficienţa HGFRT şi creşterea activităţii FRPF sunt deasemenea asociate cu
apariţia hiperuricemiei.
Patogenie
Guta acută rezultă din interacţiunea dintre cristalele de urat şi leucocitele
polimorfonucleare şi implică activarea mecanismelor inflamatorii umorale şi
celulare. Complementul seric este activat atât pe calea clasică cât şi pe cea alternă,
de către cristalele de urat.
Prin interacţiunea cristalelor de urat cu neutrofilele ce eliberează enzime
lizozomale, radicali liberi derivaţi din oxigen, leucotriene, metaboliţi ai
prostaglandinelor, proteaze, colagenaze. Neutrofilele fagocitează cristalele de uraţi
şi duc la creşterea factorilor chemotactici, care induc un răspuns marcat al
leucocitelor polimorfonucleare în faza iniţială, acută a artritei [2, 7].
În timp celulele fagocitare mononuclare înlocuiesc celulele
polimorfonucleare. Aceste celule vor elibera prostaglandine (PGE2), enzime
lizozomale, tumor necrosis factor , IL 1 şi IL-6. Celulele membranei sinoviale
participă în procesul inflamator prin eliberarea unor mediatori inflamatori, cum ar
fi IL-8. Potenţialul inflamator al cristalelor de urat este afectat de prezenţa
proteinelor absorbite. Absorbţia de Ig G purificate cauzează creşterea secreţiei
platelare indusă de cristale, a generării de superoxid, creşte eliberarea de enzime
lizozomale de către leucocitele polimorfonucleare. Pe de altă parte, apoproteina B,
componentă a VLDL, LDL şi IDL, inhibă stimularea neutrofilelor indusă de
cristalele de uraţi.
Apoproteina B nu este în mod normal prezentă în fluidul sinovial şi probabil,
în mod normal, nu poate pătrunde în acest compartiment datorită mărimii ei. Când
307
apare sinovita, molecule mari incluzând lipoproteinele, intră în spaţiul articular, se

leagă de cristalele de urat şi probabil joacă un rol în finalizarea atacului acut [2, 7].
În ultima perioadă, un rol important în inflamaţie s-a acordat IL-1β. Se
cunoaşte încă de mulţi ani capacitatea cristalelor de urat monosodic de a stimula
monocitele şi macrofagele umane în sinteza IL-1β. Intracelular, cristalele de urat
monosodic activează multiple procese care duc la formarea complexului
inflamazonic NALP 3. Acesta este un complex de proteine intracelulare care sunt
activate la expunerea la toxine sau elemente microbiene [15, 16]. Activarea acestor
proteine duc la eliberarea caspase-1 care determină clivajul pro IL-1β în forma
activă IL-1β. Răspunsul inflamator este dependent de un semnal care implică MyD
88 (myeloid differention primary response protein 88), o proteină adaptoare
intracelulară implicând receptorul IL 1. IL-1 β odată activată declanşează
fenomenele inflamatorii (Figura 8.4).
Când hiperuricemia nu este controlată apare guta cronică. Tofii gutoşi sunt
formaţi din agregate de cristale de urat monosodic monohidrat şi sunt în general
înconjuraţi de o celulă gigantă şi o reacţie inflamatorie celulară mononucleară de
tip corp străin. Ei iau naştere în structurile articulare şi periarticulare şi cauzează
deformarea şi distrugerea ţesuturilor moi şi dure. În articulaţii ei duc la distrugerea
cartilajului şi osului, inducând modificări degenerative secundare [2].
Figura 8.4. Implicarea IL-1β în mecanismul inflamaţiei din gută

(Modificat după Rheumatology Oxford University Press 2009 Medscape)
308
Hiperuricemii
Tablou clinic şi paraclinic

Hiperuricemia evoluează în patru stadii. La concentraţii serice ale uratului
>6,8 mg/dl cristalele de uraţi pot începe să se depoziteze reprezentând primul
stadiu al hiperuricemiei numit asimptomatic. În timpul acestei perioade depozitele
de uraţi pot contribui la alterări organice. Când s-au dezvoltat suficiente depozite
de uraţi şi în prezenţa unor evenimente declanşatoare are loc eliberarea cristalelor
în spaţiul articular, pacientul va suferi un atac acut de gută şi va trece în cel de-al
doilea stadiu numit artrită acută gutoasă. Acest episod se remite şi cel mai
probabil se repetă. Intervalul cuprins între primul atac de artrită gutoasă şi
următorul constituie stadiul trei denumit perioadă intercritică. Al patrulea stadiu
este reprezentat de guta avansată care include complicaţii caracterizate prin
apariţia de tofi gutoşi şi artrită cronică.
Hiperuricemia asimptomatică
 Se defineşte prin creşterea izolată a valorilor acidului uric sanguin peste
7mg/dl la bărbaţi, 6mg/dl la femei şi 3,6 mg/dl la pubertate, fără nici o
manifestare clinică.
 Se depistează întâmplător sau prin screening la persoanele cu risc: obezi,
dislipidemici, diabetici, hipertensivi, rude ale pacienţilor cu hiperuricemie -
gută.
 După 20-30 de ani de hiperuricemie latentă, aproximativ 5% dintre
hiperuricemici dezvoltă gută.
 Litiaza renală apare înaintea primului episod de gută la 10-40 % din bolnavi.
Artrita acută gutoasă

 Cele mai multe atacuri de artrită gutoasă apar după 20-40 de ani de
hiperuricemie susţinută. Cu cât hiperuricemia este mai mare, cu atât
creşte riscul apariţiei gutei.
 Primul episod de artrită acută apare la bărbaţii între 40-60 de ani, iar la
femei după menopauză. Apariţia gutei sub 30 de ani la bărbaţi şi
înainte de menopauză la femei este atipică şi se asociază, de obicei
defectelor enzimatice moştenite sau bolii renale.
 Artrita acută se caracterizează prin debut brutal, de obicei în cursul
nopţii [17, 18], când apar fenomene inflamatorii acute: durere, eritem,
edem, căldură locală, subfebră, hiperestezie cutanată [17, 19]. Rareori
309
pacienţii raportează un prodrom de câteva ore, cu dureri moderate,

insomnie, agitaţie, nervozitate, epigastralgii, colici renale.
 Primul episod artritic este de obicei monoarticular (86-97% din
cazuri), cu afectarea primei articulaţii metatarso-falangiene în 50-90%
din cazuri (podagra) [17, 19].
 Artrita acută gutoasă poliarticulară deşi nu este obişnuită ca primă
manifestare, apare cu frecvenţă crescută în recurenţele ulterioare.
Afectarea poliarticulară iniţială este frecventă la pacienţii la care
hiperuricemia şi guta apar secundar bolilor limfo- şi mieloproliferative,
sau în caz de transplant renal, când se administrează tratament cu
cyclosporina A.
 Cele mai frecvente articulaţii atinse de atacul acut sunt reprezentate, în
ordine descrescătoare, de: haluce, articulaţiile tarso-metatarsiene,
gleznă, călcâie, genunchi, încheietura mâinii, articulaţiile degetelor
mâinii, coatele. Atacurile acute ale umărului, şoldului, coloanei
vertebrale, articulaţiile sacro-iliace, sternoclaviculare, mandibulare
sunt rare, cu excepţia pacienţilor cu forme severe. Bursitele acute pot
să apară prepatelar, la nivelul coatelor. Tendonul lui Achilles, alte
tendoane, fascia plantară, nodulii Heberden, pot fi afectaţi. Afectarea
periarticulară apare de obicei la femei.
 Ca factori declanşanţi ai crizei acute se citează: traumatismele,
intervenţiile chirurgicale, supraalimentaţia, consumul de alcool,
stresul, infecţiile, curele de slăbire, ingestia unor medicamente. Uneori
atacul acut apare la începerea tratamentului cu allopurinol. Adeseori
artrita acută gutoasă apare în absenţa hiperuricemiei, sau odată cu
scăderea rapidă a acidului uric sanguin. Doze mici de Aspirină utilizate
pentru cardioprotecţie pot fi asociate cu precipitarea unui atac de gută.
 Durerea şi fenomenele inflamatorii ating apogeul în primele 24 de ore
şi cedează spontan într-o perioadă ce variază între 3 până la 14 zile
[17, 18, 19]. Sub tratament simptomatologia se ameliorează,
fenomenele inflamatorii dispar, iar tegumentul supraiacent se
descuamează furfuraceu.
 Date paraclinice: VSH crescut, fibrinogen crescut, leucocitoză cu
neutrofilie, uratemie crescută (rareori normală sau scăzută). În
neutrofilele din lichidul sinovial se vizualizează cristale de urat
monosodic la microscopul cu lumină polarizată (diagnostic de
certitudine).
310
Hiperuricemii
 Criterii clinice de diagnostic ale artritei acute gutoase: unul sau mai
multe episoade de artrită monoarticulară, urmate de o perioadă
intercritică complet lipsită de simptome, rezoluţie rapidă a sinovitei
după tratament cu colchicină, hiperuricemie. Aceste criterii sunt însă
puţin specifice.
 Diagnostic diferenţial: cu artrita septică (culturi pozitive din lichidul
sinovial); artrita reumatoidă (factorii reumatoizi prezenţi, contextul
clinic); artrita psoriazică (coexistenţa modificărilor cutanate); artrita
lupică (prezenţa în sânge a celulelor lupice, a factorului antinuclear, a
complementului seric scăzut etc); artrozele; tendinitele calcificate.
Toate aceste afecţiuni pot coexista însă cu guta; pseudoguta se poate
confunda cu guta, manifestările acute dispar, de asemeni la colchicină.
Prezenţa cristalelor de pirofosfat de calciu în lichidul sinovial
precizează diagnosticul; artrita sau periartrita dată de cristalele de
fosfat bazic de calciu sau apatită se pot confunda cu guta. În aceste
situaţii microscopul cu lumină polarizată nu poate preciza cu siguranţă
diagnosticul, întrucât cristalele agregate sunt sub rezoluţia
microscoapelor cu lumină standard. Microscopul electronic poate însă
identifica aceste cristale.
Perioada intercritică
Se defineşte ca acea perioadă ce apare după primul atac de artrită gutoasă şi
durează atât timp cât pacientul este asimptomatic.
Unii indivizi au un singur atac de gută în timpul vieţii, alţii prezintă
recurenţe. Deşi intervalul dintre primul şi al doilea atac poate fi şi de peste 40 ani,
¾ dintre indivizi au un al doilea atac în 2 ani. În evoluţie perioadele intercritice se
scurtează şi atacurile acute apar cu frecvenţă crescută, cu durată mai îndelungată şi
implică mai multe articulaţii [2].
Guta cronică tofacee

- Guta cronică apare la pacienţii la care hiperuricemia nu a fost controlată şi
apare cu atât mai frecvent cu cât hiperuricemia este mai severă şi datează de mai
multă vreme.
- Guta cronică se caracterizează prin dureri poliarticulare persistente, de
intensitate scăzută, articulaţiile prezentând fenomene inflamatorii acute sau
subacute.
- În timpul acestui stadiu la examenul fizic se decelează tofi gutoşi, care apar
la 5-10 ani de la primul atac, la peste 50 % din pacienţii cu uricemie peste 11mg.
311
- Tofii gutoşi apar ca depozite tisulare semnificative de uraţi şi au aspectul

unor tumorete albe gălbui, nedureroase. Pot fi localizaţi practic în orice regiune,
dar cel mai frecvent apar la nivelul cartilajelor, membranei sinoviale, ţesuturilor
moi de la picioare şi mâini, pe pavilionul urechii, faţa cubitală a antebraţelor, bursa
olecraniană.tendonul lui Achile, palme¸ tălpi (Figura 8.5. – 8.8.). Tofii gutoşi pot să
apară, de asemenea, la nivelul limbii, epiglotei, corzilor vocale, cartilajelor
aritenoide, corpilor cavernoşi, preputului penian, aortei, valvelor aortice şi mitrale,
sistemului de conducere cardiac Tofii gutoşi nu apar în ficat, plămâni, sistemul
nervos central.
Figura 8.5. Modificări ale mâinilor determinate de tofi gutoşi (Colecţia Prof. Dr.
Maria Moţa)
Figura 8.6. Modificări ale picioarelor determinate de tofi gutoşi. Tof gutos ulcerat
haluce drept (Colecţia Prof. Dr. Maria Moţa)
- Apariţia tofilor este foarte rar observată înaintea primului atac gutos, iar
prezenţa lor poate duce la rărirea episoadelor acute.
- Uneori tofii gutoşi se pot rezorbi sub tratament hipouricemiant, iar alteori
ei pot fistuliza ducând la eliminarea unui lichid alb cretos în care se pot vizualiza
cristalele de acid uric.
312
Hiperuricemii
Anatomie patologică: toful este reprezentat de un depozit de cristale de urat

de sodiu (în formă de ace) înconjurat de o reacţie inflamatorie cronică, cu
mononucleare.
În biopsia din membrana sinovială se decelează microtofi tipici sau mici
formaţiuni nodulare cu reacţie de corp străin [2].
Examenul radiologic evidenţiază geode de 2mm-1cm, uneori cu contur de
osteoscleroză,ce pot fi unice sau multiple, realizând imagine de fagure de miere.
Îngustarea spaţiului interarticular este dată de distrucţia cartilajelor, fără infiltrare
cu uraţi. Pe conturul suprafeţelor articulare apar osteofite [2]. În timp durerea
devine persistentă, apar anchiloze, deformări datorită depunerilor tofacee, distrucţie
osoasă marcată, impunând diagnosticul diferenţial cu poliartrita reumatoidă.
Complicaţiile renale ale hiperuricemiei
Litiaza renală urică

- Litiaza renală poate să preceadă debutul artritei acute gutoase, în 40% din
cazuri.
- În gută, prevalenţa litiazei renale se corelează cu nivelul acidului uric
sanguin, atingând 50% la persoanele cu acid uric sanguin peste 13mg/dl sau cu o
excreţie urinară de acid uric peste 1100 mg/zi.
- 20-25% din toţi pacienţii prezintă litiază renală.
- Nu toţi calculii renali la pacienţii gutoşi sunt formaţi din acid uric. În 15%
din cazuri calculii conţin oxalat de calciu, fosfat de calciu, acidul uric, reprezentând
probabil nucleul de formare al calculilor ce conţin calciu.
- Factorii de risc pentru formarea litiazei renale urice sunt reprezentaţi de:
creşterea excreţiei de acid uric, reducerea volumului urinei, pH-ul acid al urinei,
care favorizează precipitarea acidului uric, staza urinară.
- Diagnosticul pozitiv se bazează pe: contextul clinic, examenul ecografic şi
radiologic (calculii de acid uric sunt radiotransparenţi), examenul de urină, dozarea
acidului uric în urina de 24 de ore, analiza chimică a calculilor [2].
Nefropatia uratică cronică

- Un grad de disfuncţie renală apare la 90% din pacienţii cu gută.
- Nefropatia interstiţială gutoasă apare secundar precipitării uraţilor în ţesutul
interstiţial al medularei profunde şi în tubii colectori.
- Depozitele de uraţi induc o reacţie inflamatorie cronică modestă şi variate
grade de fibroză. Primele semne ale atingerii renale sunt date de albuminurie şi/sau
313
izostenurie. Apar în timp: leucociturie, hematurie, cilindrurie, eliminări crescute de

cristale de uraţi, insuficienţă renală progresivă.
- Este greu de precizat dacă HTA, care este frecvent asociată nefropatiei
uratice, influenţează evoluţia acesteia, sau dacă nefropatia gutoasă induce HTA.
- Când pacienţii se prezintă tardiv la medic, este greu de apreciat dacă
insuficienţa renală este consecinţa sau cauza hiperuricemiei. Când hiperuricemia
este disproporţional de mare comparativ cu creşterea creatininei, cu mare
probabilitate este vorba de nefropatie uratică cronică.
- De multe ori, însă, sunt responsabile de descreşterea funcţiei renale în gută
boli ce pot coexista cu aceasta: HTA, boli cardio-vasculare, diabet zaharat.
- De remarcat faptul că odată cu instalarea uremiei la pacienţii gutoşi, se
observă o reducere marcată a episoadelor simptomatice artritice, posibil datorită
efectului antinflamator al uremiei.
Nefropatia uratică acută

- Nefropatia uratică acută este reprezentată de insuficienţa renală acută
reversibilă, care apare prin precipitarea acidului uric în tubii renali, canalele
colectoare, uretere blocând eliminarea urinei.
- Apare datorită unei supraproducţii bruşte de urat, urmată de hiperuricemie
marcată.
- Cauze ale nefropatiei uratice acute: supraproducţia şi supraexcreţia de acid
uric la pacienţii cu limfoame, leucemie, policitemia vera, în special după
chimioterapie sau radioterapie, care induc liză celulară rapidă. Mai puţin frecvent
apare după tratamentul tumorilor solide, la pacienţii cu gută şi hiperuricacidurie
marcată, gutoşi care au efectuat exerciţii fizice foarte intense, au prezentat
rabdomioliză şi convulsii.
- Aciditatea urinii este un factor favorizant important.
- De cele mai multe ori simptomatologia clinică este absentă sau apar dureri
lombare, dar diagnosticul trebuie suspectat când se dezvoltă insuficienţă renală
acută în oricare din circumstanţele deja enumerate, la care se asociază o
hiperuricemie marcată, în general peste 15mg%. Această valoare este în contrast cu
majoritatea celorlalte forme de insuficienţă renală acută, în care concentraţia
acidului uric este sub 12mg%, exceptând forma prerenală în care există o creştere
în reabsorbţia sodiului şi uraţilor.
- Analiza urinii poate arăta depozit de cristale de acid uric, dar poate fi
relativ normală.
314
Hiperuricemii
- Hiperexcreţia de acid uric se poate susţine prin raportul dintre acid

uric/creatinină (mg/mg) peste 1.0, într-o probă de urină, comparativ cu valori între
0,60-0,75 în cele mai multe alte forme de insuficienţă renală acută.
Diagnostic clinic şi paraclinic

Diagnosticul pozitiv de gută se face pe baza următoarelor date:
 Hiperuricemie persistentă, dar nu obligatorie, ea putând lipsi în timpul
atacului gutos.
 Leucocitoza şi creşterea VSH sunt frecvent întâlnite în timpul atacului
de gută.
 Puncţia articulară: lichidul sinovial este adeseori tulbure, conţinând un
număr ridicat de leucocite, ce poate varia între 3.000-50.000 de
elemente/ml. Cristalele de acid uric apar microscopic sub forma unor
“legături de vreascuri”. Este necesară studierea lichidului sinovial cu
microscopul cu lumină polarizată, care evidenţiază cristalele de urat de
sodiu, ce au aspect strălucitor, intens birefringent. Acesta reprezintă
criteriul de certitudine pentru stabilirea diagnosticului de gută [22].
 Biopsia sinovialei decelează uneori microtofi tipici sau formaţiuni
nodulare cu reacţie de “corp străin” (celule gigante).
 Examenul radiologic: în momentul primului atac de gută imaginea
radiologică a articulaţiilor afectate este normală, sau apare osteoporoza
în atacurile prelungite. La nivelul articulaţiilor la care au apărut crize
repetate de gută se constată geode, îngustarea spaţiului articular şi
osteofite. Geodele sunt primele manifestări radiologice ale afectării
cronice articulare şi ale reflectării disfuncţiei severe dată de tofii gutoşi.
Au dimensiuni variabile, oscilând între 2mm-1cm, aspect rotund-ovalar,
având uneori contur de osteoscleroză [2].
Prezenţa mai multor geode grupate duce la aspectul de “fagure de miere”.
Distrucţia cartilajelor prin infiltraţia uratică duce la îngustarea spaţiului articular.
Osteofitele apar predominant la nivelul genunchilor şi tarsului. După zeci de ani de
evoluţie apar imagini caracteristice: “falange în harbaletă“, “tars cu ţepi de arici”
[2].
 Asociere frecventă cu alte boli metabolice, nutriţionale şi cardio-vasculare”
diabet zaharat, obezitate, HTA etc.
 Prezenţa datelor clinice prezentate anterior şi răspunsul rapid favorabil la
tratamentul cu colchicină al episodului dureros acut susţin diagnosticul de gută.
315
Dalbeth şi McQueen’s au arătat că ultrasonografia cu înaltă rezoluţie poate

îmbunătăţi diagnosticul non-invaziv al gutei şi poate fi o metodă utilă de a
monitoriza prezenţa tofilor intraarticulari [20].
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică pot aprecia volumul
tofilor gutoşi şi pot detecta prezenţa complicaţiilor asociate [20].
Istoria naturală
De-a lungul anilor, guta a capturat atenţia multor clinicieni. Încă din anii
460-377 î.H., Hipocrate a făcut distincţia dintre gută (greacă-podagra) şi alte forme
de artrită [21]. În 1683, medicul englez Sydenham şi-a descris propria suferinţă
cauzată de gută, acuze care au fost experimentate mai târziu în 1960 de către Faires
şi MacCorty.
Guta a fost denumită “boala regilor” sau “boala bogaţilor”, ceea ce s-a
dovedit în timp a fi o generalizare incorectă. În ultimii 40 de ani s-a confirmat că în
patogeneza gutei sunt implicate depozitele de uraţi, care se implică în declanşarea
fenomenelor inflamatorii.
Introducerea microscopului cu lumină polarizată în practica clinică a permis
indeitificarea cristalelor de acid uric în lichidul sinovial, permiţând un diagnostic
rapid şi precis.
Progresele terapeutice permit tratamentul hiperuricemiei şi al fenomenelor
inflamatorii gutoase, permiţând prevenirea atât a proceselor acute cât şi a
manifestărilor cronice distructive determinate de depozitarea cristalelor de uraţi [2].
Figura 8.7. Modificări ale mâinilor determinate de tofi gutoşi. Tof gutos ulcerat
deget 2 şi 4 mâna stângă. Tof gutos cot stâng (Colecţia Prof. Dr. Maria Moţa)
316
Hiperuricemii
Figura 8.8. Modificări ale labei piciorului determinate de tofi gutoşi

(Colecţia Prof. Dr. Maria Moţa)
Management
Obiective terapeutice
- Tratamentul individualizat al hiperuricemiilor asimptomatice;
- Remisia atacului acut de artrită urică şi prevenirea recurenţelor;
- Prevenirea formării depozitelor tisulare de uraţi şi diminuarea sau
dispariţia celor constituite.
Mijloace de realizare a obiectivelor terapeutice

- Modificarea stilului de viaţă;
- Tratamentul antiinflamator (colchicină, antiinflamatoare nesteroidiene
şi steroidiene);
- Medicamente care cresc eliminarea de acid uric (uricozurice);
- Medicamente care reduc sinteza acidului uric;
- Tratament etiologic în cazul formelor secundare.
317
Tratamentul individualizat al hiperuricemiilor

asimptomatice
Modificarea stilului de viaţă

Regimul alimentar specific va fi indicat toată viaţa şi adaptat permanent in
funcţie de stadiul de evoluţie al afecţiunii şi de particularitatea cazului. Dieta
urmăreşte:
1. creşterea aportului de lichide (ceaiuri dietetice, apă
potabilă, ape alcalinizante, sucuri de fructe şi legume,
lapte) la mai mult de 2,5 litri pe zi, eşalonat în 5-6 prize; se
urmăreşte astfel reducerea gradientului de saturare al
urinii, cu reducerea riscului de cristalizare şi antrenarea
eliminării microcristalelor de acid uric.
2. normalizarea greutăţii prin regim hipocaloric (în principal
la obez) asigurând un necesar de 1500-1600 calorii/zi cu
scădere ponderală treptată (500g/săptămână) pentru a evita
catabolismul protidic cu creşterea producţiei de acid uric şi
acidoza de foame care scade eliminarea urinară de acid
uric (2mg%);
3. scăderea aportului de proteine animale la maxim 1g/kg
corp/zi.
4. scăderea aportului de purine la maxim 200 mg/zi. Se
interzic alimentele cu conţinut în purine peste 100 mg%
(cacao, ciocolată, scrumbii, heringi, sardele, creier) şi sunt
admise cu restricţie alimentele ce conţin 50 mg% purine
(carnea tânără, viscerele, peştele afumat, leguminoasele,
supele de carne, mezelurile bogate în gelatină) (Tabelul
8.2.). Se permit 100 grame de carne slabă de vacă, pasăre,
în special fiartă, de trei ori pe săptămână. În zilele fără
carne se vor consuma brânzeturi slabe, iaurt, maxim trei
ouă pe săptămână.
5. aport hipolipidic cu maxim 60g/zi datorită faptului că
împiedică eliminarea renală a acidului uric.
6. aport normoglucidic, aproximativ 400g/zi. Se recomanadă
aportul de hidraţi cu absorbţie lentă (pâine, paste făinoase,
cartofi) cu evitarea dulciurilor concentrate (cresc sinteza
318
Hiperuricemii
acidului uric, scad eliminarea acestuia prin stimularea

sintezei de trigliceride).
7. aport hiposodat, maxim 2g Na/zi (Na favorizează
precipitarea uraţilor şi scade eliminarea urinară a acidului
uric).
8. evitarea alimentelor cu conţinut crescut de acid oxalic care
agravează efectele hiperuricemiei - mazăre, spanac,
sparanghel, smochine uscate, sfecla roşie, castraveţi,
ţelină, fasole albă etc. (Tabelul 8.3.) [2, 7].
Regimul alimentar va fi lacto-fructo-vegetarian pentru evitarea precipitării
acidului uric şi formării de calculi, prin diluţia şi alcalinizarea urinii (Tabelul 8.4.).
Cafeaua şi ceaiul nu se contraindică, deşi conţin metil-purine în cantităţi relativ
mari datorită faptului că acestea nu se transformă în acid uric.
Tabelul 8.2. Conţinutul alimentelor în purine
Alimente cu cea mai mare concentraţie în Alimente cu conţinut mediu în
purine (mg%) purine (mg%)
- cacao 1990 - peşte afumat 82
- momiţe 990 - carne de porc 70
- scrumbii 246-790 - linte 70
- heringi 378-790 - spanac 70
- ciocolată 620 - scoică 62
- anşoua 321-411 - limbă de vită 55
- sardine 330-399 - crap 54
- somon 88-345 - ciuperci 50
- timus viţel 250 - carne de viţel 48
- inimă 171-223 - mazăre 45
- mazăre, fasole, linte uscate 202-230 - fasole uscată 44
- creier 162-195 - carne de vacă 40
- rinichi 150-230 - carne de gâscă 33
- ficat 150-289 - carne de găină 29
- crevete 234 - varză Bruxelles 23
- scrumbii proaspete 194 - conopidă 20
- ton 142 - sparanghel 14
- scoici, calamar proaspete 135
- pasăre de curte 130
- cotlet prăjit 119-127
- peşte alb proaspăt 116
- stridie 107
319
Tabelul 8.3. Conţinutul alimentelor în acid oxalic
Legume Acid oxalic (mg/100g)

Sparanghel 130
Fasole boabe, usturoi 360
Sfeclă-frunze 610
Brocoli 190
Varza de Bruxelles 360
Varza 100
Morcov 500
Manioc 1260
Conopidă 150
Ţelină 190
Cicoare 210
Arpagic 148
Coriandru, cereale dulci 10
Castravete 20
Vânătă 190
Andiva 110
Salata verde 330
Ceapa 50
Pătrunjel 1700
Păstârnac (legumă) 40
Mazăre 50
Ardei roşu 40
Cartof 50
Ridiche 480
Spanac 970
Dovlecel 20
Cartof dulce 240
Roşie 50
320
Hiperuricemii
Tabelul 8.4. Alimentele permise, restricţionate şi de evitat în hiperuricemie

Alimente permise Alimente cu restricţie Alimente de evitat
• Paste făinoase-orez, • Carne slabă de pasăre • Carnea de pui şi de animal
griş şi peşte fierte (de cel tânăr (viţel, miel, iepure de
• Cartofi mult 3-4 ori/săptămână casă, porumbel)
• Legume: dovlecei, câte 100g/zi) • Supa, ciorba de carne
castraveţi, fasole verde, • Brânzeturi slabe, • Viscerele (rinichi, ficat, limbă,
ceapă, păstârnac, ardei nesărate, unt (maxim 3 creier, intestin)
roşu, roşii, dovleac, praz zile/săpt. – în zilele • Pateurile cu carne
• Măsline nesărate fără carne) • Toba
• Fructe: portocale, • 2-3ouă/săpt., se • Piftia, picioarele de porc,
mandarine, lămâi, mere, permite peste un căpăţâna de vită
prune, struguri, căpşuni, albuş/zi • Mezelurile, cârnaţii
coacăze, pepene verde, • Alimentele cu • Vânatul
mango – 1 felie/zi, nuci, conţinut moderat în • Scrumbiile, heringile,
caise, piersici purine (consumate cel sardelele, midia
• Pâine albă mult o • Icrele
• Mămăligă, porumb dată/săpt.):slănină, • Pasta de peşte
• Lapte degresat dulce supă de pui, carne de • Ciocolata, cacao
sau bătut vită, cotlet de berbec, • Drojdia de bere
• Iaurt fazanul, cârnaţii, • Alcoolul (berea şi vinul, în
• Brânză proaspătă: caş, crenvurştii, păstrăvul, principal)
urdă, brânză de vaci homarul, crapul • Lapte integral
• Supe de legume, de • Legume: ciuperci, • Tofu
făinoase broccoli, conopidă, • Alimentele cu conţinut crescut
• Ape oligominerale morcov, andive, în acid oxalic: spanac, fasole
alcalinizate sparanghel, varză, boabe, usturoi, varză de
• Ceaiuri, cafea mazăre, vinete, Bruxelles, cartof dulce,
• Ulei de floarea arpagic, ţelină, vânătă, concentrate industriale de
soarelui, soia, măsline salată verde, ridiche tomate, sfeclă roşie, gulie,
• Coriandru • Sucuri de fructe şi seminţe de mac, revent, manioc,
• Muştar legume majoritatea fructelor de pădure,
• Condimente aromate • Pâine neagră nuci, alune, migdale, smochine
• Telemea, caşcaval, uscate, banane, avocado, nuca
brânză topită, în limita de cocos, carambola, seminţe,
grăsimilor şi sării cacao, ciocolata, pătrunjel
• Dulciuri concentrate – prin
fermentare intestinală dau
naştere la acid oxalic
• Arahide, ulei de arahide
• Avocado, banane, nuci de
cocos
• Condimente picante, sos de
soia
321
Tratamentul medicamentos
Datele existente până în prezent nu indică faptul că tratamentul
hiperuricemiei asimptomatice este eficient sau avantajos deoarece multe persoane
hiperuricemice, nu dezvoltă niciodată gută.
Tratamentul farmacologic se impune însă în următoarele situaţii:
- hiperuricemie persistentă cu nivelul uraţilor serici peste 13mg/dl la bărbaţi
şi 10mg/dl la femei, valori ce cresc riscul de nefrotoxicitate;
- excreţia urinară de acid uric peste 1100mg/zi, valori ce cresc la 50% riscul
formării calculilor de uraţi;
- antecedente familiale de gută, litiază renală, insuficienţă renală;
- pacienţii care urmează radioterapie sau chimioterapie pentru procese
neoplazice [2, 7].
Tratamentul puseului acut de artrită urică

• Repaus la pat până la disparitia fenomenelor inflamatorii
• Regim alimentar:
- dietă hipocalorică aproximativ 1800 calorii/zi;
- dietă hipoproteică;
- dietă hipopurinică – maxim 200 mg purine/zi, cantităţi limitate din
alimentele ce conţin < 40mg purine; sunt contraindicate alimentele cu conţinut
crescut în purine;
- suprimarea grăsimilor;
- suprimarea alcoolului;
- se vor consuma 2-3 litri lichide/zi: ape alcaline, sucuri de fructe şi legume,
lapte degresat;
- se vor consuma orez, paste făinoase, supe-creme de legume, pireuri de
fructe şi de cartofi.
După aproximativ 48 ore, pe măsură ce fenomenele acute dispar, se revine la
regimul alimentar cronic
• Tratament medicamentos
Posibilităţile terapeutice includ antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS),
colchicina, corticosteroizi. Antidotul clasic pentru artrita gutoasă este Colchicina.
Efectele adverse, în special diareea, dar şi miopatia, mielosupresia [2, 35, 49], îi
limitează utilizarea trecând-o în planul doi în tratamentul puseului acut de gută.
Ghidurile indică actual AINS ca primă linie terapeutică în timpul atacului
acut de gută, atâta timp cât nu sunt contraindicaţii [22]: boală ulceroasă activă sau
tratament cu anticoagulante.
322
Hiperuricemii
► AINS - Indometacinul a fost primul AINS utilizat, dar pot fi folosite toate
AINS. Se începe cu doză maximă, care se menţine încă 24 de ore după rezoluţia
completă a atacului acut, scăzându-se în următoarele zile. Indometacinul se
administrează 25-50mg de 4 ori pe zi, Naproxenul (Naproxyn) 500mg de 2 ori pe
zi, Ibuprofenul (Paduden) 800mg de 4 ori pe zi, Sulindac (Clinoril) 200 mg de 2 ori
pe zi, Ketoprofen 75 mg pe 4 ori pe zi.
Efecte adverse: gastropatie, nefropatie, disfuncţie hepatică, disfuncţie a
sistemului nervos central. Se administreză cu precauţie în insuficienţa cardiacă,
HTA, stări edematose, datorită retenţiei de sodiu. Nu se va folosi aspirina ca AINS
datorită intervenţiei ei în eliminarea renală uraţilor [2].
► Colchicina se administrează 1 tb de 1mg la 2 ore, până la maxim 6mg pe
zi sau până la producerea remisiei sau la apariţia efectelor digestive (diaree, greaţă,
dureri abdominale). Doza se scade progresiv, atingând 1 mg pe zi în ziua a cincea,
cu menţinerea acestei doze timp de 50-60 de zile, în ultimele 30 de zile adăugându-
se medicaţia hipouricemiantă. Dacă artrita nu se remite în 48 de ore, se întrerupe
colchicina. Alte efecte adverse ale colchicinei: alopecie, hepatită, deprimarea
măduvei osoase, moarte. Colchicina nu este dializabilă. Pentru a evita intoleranţa
digestivă se poate administra colchicină şi intravenos, 1-2mg dizolvată în 20ml ser
fiziologic, cu repetarea dozei, dacă este necesar după 6-12 ore. Se recomandă totuşi
evitarea acestei căi [2].
► Corticosteroizii se folosesc în tratamentul atacului acut gutos, atunci când
Colchicina şi AINS nu au dat rezultate sau sunt contraindicate. Se pot folosi în
doză de 15-20mg pe zi, până la dispariţia fenomenelor acute, cu scăderea treptată a
dozelor. Corticosteroizii pot fi administraţi şi pe cale intramusculară, intravenoasă
sau intraarticulară. Când sunt afectate una sau două articulaţii accesibile se
administrează corticoidul intraarticular dacă este exclusă o cauză infecţioasă [17]
(în articulaţiile mari 10-40mg triamcinolon acetonid - Kenalog, dexametazonă 1-
6mg sau methylprednisolon, iar în articulaţiile mici jumătate din doză). Dacă
tratamentul a demarat în timp util, o singură doză este suficientă pentru remiterea
fenomenelor inflamatorii.
Pe cale intramusculară se poate administra Kenolog-60mg, repetat după 24
de ore dacă este necesar. Efecte adverse: atrofia ţesuturilor moi. Se mai poate
administra ACTH intramuscular, 40-80UI cu repetarea dozei la 8 ore, dacă este
necesar. Poate să apară retenţia hidrosalină prin stimularea eliberării de
mineralocorticoizi [2].
323
► Medicaţia hipouricemiantă nu se recomandă în puseul acut, întrucât poate

agrava fenomenele inflamatorii. Dacă bolnavul se află însă în momentul atacului acut pe
medicaţie hipouricemiantă, aceasta nu se va întrerupe.
Tratamentul în perioada intercritică şi în guta cronică

• Obiectivele terapeutice sunt:
- scăderea uraţilor serici la valori sub 5-6mg/dl,
- prevenirea formării depozitelor de uraţi şi diminuarea sau dispariţia celor
constituite,
- profilaxia unor noi atacuri [17].
• Modalităţi de realizare ale acestor obiective:
► Regim alimentar - se va continua diata recomandată în hiperuricemii.
► Tratament medicamentos
Tratament antihiperuricemic de durată se recomandă pacienţilor care au avut
unul sau mai multe atacuri artritice, prezintă tofi gutoşi sau litiază urică.
Înaintea începerii tratamentului cu medicaţie hipouricemiantă pacienţii
trebuie să nu aibă fenomene inflamatorii articulare, să fie deja demarat tratamentul
cu colchicină. Scăderea bruscă a concentraţiei acidului uric atât cu allopurinol cât
şi cu terapie uricozurică poate mobiliza depozitele de uraţi şi precipita un atac acut
de gută [22]. În sensul acesta s-a sugerat utilizarea concomitentă de AINS sau
Colchicină la iniţierea terapiei hipouricemiante [22, 23].
Terapia trebuie menţinută toată viaţa. Dacă un episod acut are loc sub
medicaţie hipouricemiantă, aceasta nu trebuie discontinuată deoarece ar determina
fluctuaţii ale nivelului uratului seric [24].
Clase de medicamente
Inhibitori ai sintezei acidului uric (inhibă xantinoxidaza) - intervin la
nivelul unei enzime cheie: allopurinolul, oxipurinolul, tiopurinolul.
Allopurinolul (Allopurinol, Milurit, Zyloric, Antigut), tablete de 100mg şi
300mg. Doza zilnică variază între 100-300mg/zi, rareori atingând 900mg/zi. Doza
trebuie ajustată în raport cu funcţia renală:
- clearance-ul creatininei peste 100ml/min, doza iniţială va fi de 300mg/zi,
atingând maxim 600mg/zi,
- clearance-ul creatininei de 60ml/min doza maximă de allopurinol este de
200mg/zi,
- clearance creatinină de 30ml/min doza este de 100mg/zi,
- clearance creatinină sub 10ml/min doza este de 100mg la 2-3 zile.
324
Hiperuricemii
Allopurinolul este indicat în toate hiperuricemiile primitive şi secundare, dar

în mod special se va administra pacienţilor cu:
- gută şi evidenţierea supraproducţiei de uraţi (eliminarea în urină a peste
800mg de uraţi zilnic pe dietă fără restricţii, sau peste 600mg pe zi, pe dietă
restrictivă)
- litiază renală,
- insuficienţă renală cronică (clearance-ul la creatinină sub 80ml/minut),
- depozite tofacee
- vârsta peste 60 de ani.
Allopurinolul intră în acţiune în primele 24 de ore de la administrare şi
atinge vârful la două săptămâni de la începerea terapiei. Dacă concentraţia uratului
seric nu scade sub 6,4mg/dl, concentraţia la care uraţii sunt saturaţi în fluidele
extracelulare, cristalele nu vor fi absorbite şi tofii vor continua să se formeze.
Reacţiile adverse la Allopurinol sunt rare. Pot să apară: rash cutanat, cefalee,
fenomene digestive, supresie medulară. Poate potenţa toxicitatea 6-
mercaptopurinei, Ciclofosfamidei, Azatioprinei. Cea mai de temut reacţie adversă
este sindromul de hipersensibilizare, în care pacienţii prezintă: febră, supresia
măduvei hematogene, toxicitate hepatică, insuficienţă renală şi vasculită sistemică.
Din fericire, acest sindrom apare rar, dar el pune viaţa în pericol. Cel mai frecvent
apare la pacienţii bătrâni, cu insuficienţă renală, ce primesc tratament cu diuretice
tiazidice.
Febuxostat este un potent agent inhibitor al xantinoxidazei care a primit de
curând (februarie 2009) aprobarea FDA pentru tratamentul pacienţilor cu gută [25,
29]. Mecanismul de acţiune este asemănător Allopurinolului dar cu eficacitate
superioară acestuia. Doza recomandată este de 40mg/zi care poate fi crescută până
la 80mg/zi [25]. Este metabolizat în ficat şi poate fi o alternativă utilă la pacienţi cu
afectare renală. Are ca efecte adverse: creşterea enzimelor hepatice, rash, diaree,
cefalee şi un risc de evenimente tromboembolice [25].
Medicamente uricoeliminatoare (uricozurice)
Agenţii uticozurici, consideraţi a doua linie terapeutică hipouricemiantă,
scad uraţii serici prin creşterea eliminării lor renale, datorită inhibiţiei reabsorbţiei
tubulare a uraţilor filtraţi şi secretaţi.
- Indicaţii: se administrează numai pacienţilor care îndeplinesc toate aceste
criterii: hiperuricemie, datorată descreşterii excreţiei de acid uric (mai puţin de
800mg de acid uric urinar/zi în caz de dietă fără restricţii şi sub 600mg/zi în caz de
dietă cu restricţii); vârsta sub 60 de ani; funcţie renală satisfăcătoare; (clearance la
creatinină peste 80ml/min.) fără istorie de litiază renală. Pentru a preveni instalarea
325
insuficienţei renale acute, datorată precipitării uraţilor, se administreză iniţial doze

mici, se consumă 2-3 litrii de lichide/zi, se alcalinizează urina [2, 7].
O doză de 250 mg de ederen/zi (acetazolamidă), administrată seara, duce la
formarea unei urini alcaline în cursul nopţii. Şi acestă clasă de medicamente poate
declanşa apariţia unei artrite acute gutoase, la începerea tratamentului şi de aceea
se va asocia 1mg de colchicină/zi, aproximativ o lună. Nu se va începe niciodată
tratamentul în cursul unei crize acute.
Sulfinpirazona (Anturan). Tratamentul se iniţiază cu 50mg de 3 ori/zi
(1tb=100mg) şi se cresc progresiv dozele, până când uratul seric scade sub 6mg/dl.
Doza maximă este de 800mg/zi. Este indicată in artritele recurente, mai ales la
pacienţii ce necesită tratament antiagregant plachetar.
Probenecid (Benemid) – este cel mai frecvent agent uricozuric folosit. Are
acţiune inhibitorie pe URAT 1 (acid uric transporter) la nivelul tubului contort
proximal, blocând reabsorbţia acidului uric filtrat [2]. Această acţiune este inhibată
de doze mici de salicilaţi, de aceea, pacienţii care au recomandare pentru doze mici
de aspirină nu vor putea beneficia de acest tratament. Tratamentul se iniţiază cu
doze de 250mg de 2 ori/zi (1tb =500mg.) şi se creşte doza, până se atinge un nivel
al uraţilor serici sub 6mg/dl, până la 3g/zi. Reacţii adverse: erupţii cutanate,
cefalee, tulburări digestive, posibilă precipitare a unui atac acut de gută şi a
formării de calculi renali. Potenţează activitatea insulinelor şi a sulfamidelor
hipoglicemiante. S-a descris foarte rar necroza hepatică. Se contraindică
administrarea în puseul acut de gută, în insuficienţa renală, în asociere cu salicilaţii.
Benziodarona (Amplivix, ampliuril) se administrează 100-300mg/zi
(1tb=100mg; 1 fiolă=150mg.). Efecte adverse: diaree, hipotiroidie [2].
Benzbromarona (Desuric) se administrează 50-200mg/zi. Efecte adverse:
diareee.
Trombostopul are acţiune uricozurică şi hipouricemiantă moderată [2].
Aspirina în doze mari, 4-5grame/zi are efect uricozuric. În doze mici, de 1-
2grame/zi, poate declanşa criza de gută.
Losartanul, Fenofibratul au proprietăţi uricozurice şi sunt utile când se
asociaza hipertensiunea arterială sau dislipidemia [17].
Medicaţia uricolitică acţionează prin degradarea acidului uric, inainte de a
traversa rinichiul. Uricaza, oxidaza acidului uric, este o enzimă care catalizează
conversia acidului uric către allantoin. Rasburicaza, uricaza recombinată, este
indicată în cazurile severe de gută (sindrom de liză tumorală) [26]. Pegloticaza
(pegilated recombinant porcine uricase) s+a demonstrat a avea eficacitate în
scăderea nivelului seric al uraţilor [27].
326
Hiperuricemii
Adăugarea de polietilen glicol (PEG) prelungeşte timpul de înjumătăţire al

uricazei ţi îi scade antigenitatea. Adminbistrarea de PEG-uricază i.v. a fost
investigată ca un potenţial tratament în guta cronică tofacee severă la pacienţi care
nu tolerează Allopurinolul [28].
► Kinetoterapia este recomandată pentru scăderea şi menţinerea greutaţii
corporale,evitarea complicaţiilor musculo-articulare şi circulatorii datorită
imobilizării prelungite [2].
► Tratament chirurgical, ca excepţie.
Îmbunătăţirea managementului acestei afecţiuni reprezintă o provocare
continuă la momentul actual. Atenţia se îndreaptă către înţelegerea patofiziologiei
gutei, a rolului proinflamator al unor citokine, IL 1 β reprezentând un element
cheie şi o posibilă ţintă terapeutică, inhibitori ai acesteia putând fi eficienţi în
tratamentul artritei gutoase [23].
Tratamentul litiazei renale

Regimul alimentar va fi antihiperuricemiant, alcalinizant. Se recomandă
cura de diureză.
Tratament medicamentos
- administrarea de allopurinol, pentru a scădea eliminarea de acid uric.
- alcalinizarea urinei,prin ingestia de acetazolamidă sau de bicarbonat de
sodiu, pentru a solubiliza acidul uric urinar.
- Uralit U, ce conţine citrat de sodiu anhidru şi acid citric, care vor favoriza
dizolvarea calculilor de urat de Na dacă nu sunt înconjuraţi de fosfat de calciu.
Doza va fi de 3 g/zi aproximativ, reglabilă, pentru a menţine pH-ul urinar între 6.2-
6,8 [2].
Tratamentul nefropatiei acute

- Nefropatia uratică acută va fi prevenită prin administrare de allopurinol,
hidratare şi alcalinizarea urinei
- Se va efectua hidratare intravenoasă susţinută şi administrare de furosemid,
pentru a dilua acidul uric în căile urinare.
- Se va administra acetazolamidă 250-500mg la 6-8 ore şi bicarbonat de
sodiu 89mmol/l, pentru a alcaliniza urina şi a solubiliza acidul uric.
- Se va administra o doză unică de allopurinol, de 8mg/kg corp pe zi.
- Hemodializa se impune, dacă nu se reia funcţia renală [2].
327
Bibliografie:
1. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis
and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum. 2008; 58:
26-35.
2. Moţa Maria. Diabet zaharat. Nutriţie. Boli metabolice. Editura Medicală Universitară
Craiova 2001; 208-229.
3. Weaver AL. Epidemiology of gout. Cleve Clin J Med. 2008; 75(suppl 5): S9-S12.
4. Joslin’s, Disorders of purine and pyrimidine metabolism, SCRIVER CR et al (eds): Part
11. Purines and Pyrimidines, in The Metabolic and Molecular Bases of Inherited
Disease, 8th ed. New York, McGraw-Hill, 2001, pp 2513-2702; OMMBID, 2006.
5. Wortmann RL, Kelley WN: Gout and hyperuricemia, in Kelly's Textbook of
Rheumatology, 7th ed, ED Harris, Jr et al (eds). Philadelphia, Saunders, 2005, pp 1402-
1429- et al (eds): Crystal-Induced Arthropathies. New York, Informa Healthcare, 2006,
pp 189-212, 255-276, 369-400.
6. Harrison, Guta şi alte perturbari ale metabolismului purinelor pag. 2375-2383.
7. Dincă Mihaela Eugenia, Principii de nutriţie în practica medicală, Editura Sitech,
Craiova 2007; 156-165.
8. Augustin R, Carayannopoulos MO, Dowd LO, Phay JE, Moley JF, Moley KH.
Identification and characterization of human glucose transporter-like protein-9 (GLUT9):
alternative splicing alters trafficking. J Biol Chem 2004; 279: 16229-36.
9. Brandstatter A, Kiechl S, Kollerits B, et al. Sex-specific association of the putative
fructose transporter SLC2A9 variants with uric acid levels is modified by BMI. Diabetes
Care 2008; 31: 1662-7.
10. Doring A, Gieger C, Mehta D, et al. SLC2A9 influences uric acid concentrations with
pronounced sex-specific effects. Nat Genet 2008; 40: 430-6.
11. Choi HK, Curhan G. Soft drinks, fructose consumption, and the risk of gout in men:
prospective cohort study. Br Med J 2008; 336: 309-12.
12. Choi JW, Ford ES, Gao X, Choi HK. Sugar-sweetened soft drinks, diet soft drinks, and
serum uric acid level: the Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Arthritis Rheum 2008; 59: 109-16.
13. Rho YH, Choi SJ, Lee YH, Ji JD, Song GG. The association between hyperuricemia
and the Trp64Arg polymorphism of the beta-3 adrenergic receptor. Rheumatol Int 2007;
27: 835-9.
328
Hiperuricemii
14. Choi HK, Ford ES, Li C, Curhan G. Prevalence of the metabolic syndrome in patients
with gout: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum
2007; 57: 109-15.
15. Kanneganti TD, Ozoren N, Body-Malapel M,et al. Bacterial RNA and small antiviral
compounds activate caspase-1 through cryopyrin/Nalp3. Nature 2006; 440: 233-6.
16. Mariathasan S, Weiss DS, Newton K,et al. Cryopyrin activates the inflammasome in
response to toxins and ATP. Nature 2006; 440: 228-32.
17. Dore RK. Gout: what primary care physicians want to know. J Clin Rheumatol. 2008;
14(suppl 5): S47-S54.
18. Hawkins DW, Rahn DW. Gout and hyperuricemia. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, et
al, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5th ed. New York, NY:
McGraw-Hill; 2002: 1659-1664.
19. Mandell BF. Clinical manifestations of hyperuricemia and gout. Cleve Clin J Med.
2008; 75 (suppl 5): S5-S8.
20. Dalbeth N, McQueen FM. Use of imaging to evaluate gout and other crystal deposition
disorders. Curr Opin Rheumatol. 2009; 21: 124-131.
21. Nuki G., Simkin P.A. A concise history of gout and hyperuricemia and their treatment.
Arthritis Res. Ther. 2006; 8 (Suppl. 1):S1.
22. Weaver AL, Cheh MA, Kennison RH. How PCP education can impact gout
management: the gout essentials. J Clin Rheumatol. 2008; 14 (suppl): S42-S46.
23. Becker MA, Chohan S. We can make gout management more successful now. Curr
Opin Rheumatol. 2008; 20: 167-172.
24. Schumacher HR Jr, Chen LX. The practical management of gout. Cleve Clin J Med.
2008; 75 (suppl 5): S22-S25.
25. Uloric (febuxostat) package insert. Deerfield, IL: Takeda Pharmaceuticals North
America; February 2009. www.uloric.com. Accessed April 13, 2009.
26. Vogt B. Urate oxidase (rasburicase) for treatment of severe tophaceous gout. Nephrol
Dial Transplant. 2005; 20: 431-433.
27. Biggers K, Scheinfeld N. Pegloticase, a polyethylene glycol conjugate of uricase for the
potential intravenous treatment of gout. Curr Opin Investig Drugs. 2008; 9: 422-442.
28. Terkeltaub R, Bushinsky DA, Becker MA. Recent developments in our understanding of
the renal basis of hyperuricemia and the development of novel antihyperuricemic
therapeutics. Arthritis Res Ther. 2006; 8 (suppl 1): S4.
329
29. Mandel DA, Simkin PA. Gout: update on pathogenesis, diagnosis, and treatment. New
Develop Rheum Dis. 2007;20-25. www.medpub.com/NDRDv4n3_Simkin.pdf.
Accessed February 26, 2009.
330
Capitolul 9 - Hipoglicemiile
Simona Georgiana POPA, Ilie-Robert DINU
Definiţie
Hipoglicemia este un sindrom clinic caracterizat prin scăderea concentraţiei
plasmatice a glucozei la un nivel care poate induce semne şi simptome simpato-
adrenergice şi/sau neuroglicopenice [1]. Hipoglicemia poate apărea într-un număr
mare de afecţiuni caracterizate prin incapacitatea mecanismelor homeostatice
glicemice de a menţine nivelul glucozei plasmatice in limite normale.
Conform American Diabetes Association (ADA) hipoglicemia, la persoanele
cu diabet, se raportează ca valori ale glicemiei ≤70mg/dl (3.9mmol/l) însoţite
(hipoglicemie simptomatică documentată) sau nu (hipoglicemie asimptomatică) de
simptome [2].
Sindromul clinic de hipoglicemie este cel mai bine documentat prin triada
Whipple [3, 4] reprezentată de:
 Concentraţie plasmatică a glucozei scăzută;
 Simptome şi semne specifice hipoglicemiei;
 Remisia simptomatologiei după corectarea hipoglicemiei prin aport
glucidic.
Fiziopatologie
Homeostazia glicemică este menţinută de multiple mecanisme fizico-
chimice, metabolice şi hormonale care controlează două procese opuse [5]:
 Producţia de glucoză (glicogenoliză hepatică şi musculară,
gluconeogeneză hepatică şi renală);
 Consumul periferic de glucoză (glicoliza).
Glucoza asigură 50% din cheltuielile globale ale organismului şi reprezintă
principala sursă energetică pentru sistemul nervos central. Necesarul de glucoză la
nivel cerebral este estimat la 1mg/(Kg x min), lipsa unui aport adecvat de glucoză
putând determina disfuncţii cerebrale (neuroglicopenie) sau chiar leziuni neuronale
ireversibile [6]. În anumite condiţii (post prelungit) creierul poate utiliza corpi
cetonici (β-hydroxibutirat şi acetoacetat) ca sursă alternativă de energie. De aceea,
când nivelul glucozei este scăzut, dar nivelul corpilor cetonici este crescut, creierul
331
este parţial protejat de efectele negative ale hipoglicemiei. Atunci când nivelurile
glucozei şi corpilor cetonici sunt scăzute creierul este foarte vulnerabil la efectele
metabolice negative [6].
Scăderea concentraţiei plasmatice a glucozei sub valorile normale
declanşează un răspuns neurohormonal important cu rol de a restaura nivelul
normal al glicemiei. Reducerea nivelului glucozei la nivelul nucleilor hipotalamici
ventromediali pare a fi trigger-ul cel mai important al iniţierii răspunsului
neurohormonal [7, 8].
Etapele contrareglării neurohormonale declanşată de hipoglicemie sunt
reprezentate de:
 inhibarea secreţiei de insulină de la nivelul celulelor beta pancreatice;
 stimularea secreţiei de glucagon de la nivelul celulelor alfa pancreatice;
 stimularea eliberării de catecolamine (epinefrină şi norepinefrină) de la nivelul
medulosuprarenalei şi terminaţiilor sistemului nervos simpatic;
 stimularea secreţiei hormonului de creştere de la nivelul adenohipofizei;
 stimularea secreţiei de cortizol de la nivelul corticosuprarenalei.
Catecolaminele şi glucagonul sunt implicaţi în răspunsul acut la
hipoglicemie, în timp ce hormonul de creştere şi cortizolul au o importanţă mai
mare în recuperarea după hipoglicemia prelungită.
Efectele metabolice determinate de contrareglarea

neurohormonală
Scăderea secreţiei de insulină apare la o valoare a glicemiei de aproximativ
80mg/dl [9] şi este urmată de:
 creşterea producţiei de glucoză prin glicogenoliză hepatică şi
gluconeogeneză hepatică şi renală;
 scăderea utilizării periferice a glucozei prin glicoliză;
 reducerea supresiei cetogenezei hepatice.
Glucagonul este secretat la o valoare a glicemiei sub 80mg/dl şi determină
creşterea producţiei hepatice de glucoză prin stimularea glicogenolizei şi
gluconeogenezei hepatice.
Catecolaminele sunt secretate la un nivel mai accentuat al hipoglicemiei şi
au următoarele efecte:
 inhibarea secreţiei de insulină;
 stimularea creşterea producţiei de glucoză prin glicogenoliză hepatică
şi gluconeogeneză hepatică şi renală;
332
Hipoglicemiile
 scăderea utilizării periferice a glucozei;

 stimulează lipoliza în ţesutul adipos, rezultând atât substrat pentru
gluconeogeneză (glicerol), cât şi substrat energetic alternativ (acizi
graşi şi corpi cetonici);
 stimulează proteoliza musculară rezultând aminoacizi (alanina folosită
ca substrat pentru gluconeogeneza hepatică şi glutamina pentru
gluconeogeneza renală).
Răspunsul cortizolului şi hormonului de creştere apare la o scădere mai
severă şi mai prelungită a glicemiei, aceşti hormoni având o acţiune mai întârziată
şi de lungă durată.
Hormonul de creştere determină:
 stimularea gluconeogenezei hepatice;
 stimularea lipolizei adipocitare, rezultând atât substrat pentru
gluconeogeneză (glicerol), cât şi substrat energetic alternativ (acizi graşi
şi corpi cetonici);
 inhibarea utilizării periferice a glucozei.
Cortizolul are aceleaşi efecte ca şi hormonul de creştere cu excepţia
supresiei utilizării periferice a glucozei.
La persoanele cu diabet, hipoglicemia este consecinţa asocierii excesului
relativ sau absolut de insulină cu alterarea mecanismelor fiziologice de
contrareglare declanşate de scăderea glicemiei [10, 11]. În cazul diabetului zaharat
(DZ) tip 1 şi a DZ tip 2 în fază avansată (caracterizată printr-o scădere marcată a
insulinosecreţiei) sunt deteriorate trei etape importante ale răspunsului
neurohormonal la hipoglicemie:
 nivelul insulinemiei nu mai scade odată cu scăderea glicemiei fie datorită
absorbţiei persistente a insulinei exogene, fie datorită stimulării
insulinosecreţiei, independentă de glucoză, determinată de sulfonilureice;
 nivelul glucagonului nu mai creşte ca răspuns la hipoglicemie, însă se menţine
ca răspuns la alte secretagoge. Poate fi secundară disfuncţiei beta celulare [12];
 creşterea nivelului epinefrinei este atenuată (secreţia de epinefrină este
declanşată de un nivel mult mai mic al glicemiei).
Absenţa răspunsului insulinei şi glucagonului la hipoglicemie este
permanentă la persoanele cu DZ tip 1 şi la cei cu DZ tip 2 în stadii avansate [13].
Reducerea răspunsului catecolaminergic la hipoglicemie este reversibilă, aceasta
fiind tipic indusă de un episod anterior, recent de hipoglicemie iatrogenă [10, 11].
Pacienţii cu DZ care au istoric de hipoglicemii severe recurente au un răspuns
hormonal contrareglator scăzut, independent de prezenţa neuropatiei diabetice [14].
333
Mecanismele neurohormonale şi metabolice implicate în răspunsul

contrareglator la hipoglicemie sunt schematizate în Figura 9.1.
Figura 9.1. Reprezentarea schematică a răspunsului neurohormonal şi metabolic

declanşat de hipoglicemie
Clasificarea hipoglicemiilor
Clasificarea hipoglicemiilor se poate face în funcţie de mai multe criterii [1,
6, 15]:
Etiologic:
o Exogene:
 Medicamente
- Efect direct: insulină, sulfonilureice, agonişti de receptori β2
adrenergici, chinină, disopiramidă, pentamidină etc.
- Interacţiune cu sulfonilureice sau insulină: biguanide,
tiazolidindione, IEC, blocanţi de receptori β adrenergici.
 Substanţe toxice:
- Alcool;
- Hipoglicină (din fructul crud de akee), tetraclorură de carbon
etc.
 Hipoglicemii „false” determinate de administrarea accidentală sau
deliberată (în scop suicid) a insulinei sau ADO hipoglicemiante.
o Endogene:
 Tumori:
- Insulinomele reprezintă tumori pancreatice secretante de
insulină, de regulă benigne şi unice, ce constituie cea mai
frecventă cauză de hipoglicemie organică spontană.
Hipoglicemia apare, de regulă, la mai mult de 5 ore
334
Hipoglicemiile
postprandial, dar poate să apară şi a jeun. În insulinom secreţia

insulinică nu se supune mecanismelor fiziologice de inhibiţie
impuse de scăderea glicemiei;
- Pancreatice, non-insulinoame;
- Extrapancreatice (neoplasm de tract gastro-intestinal, sân,
plămân, rinichi, suprarenală) – hipoglicemia se datorează
creşterii activităţii insulin-like şi prin consum crescut de
glucoză de către celulele tumorale;
- Nesidioblastoza întâlnită la copii, se caracterizează prin
metaplazierea şi proliferarea celulelor din epiteliul
canaliculelor pancreatice în celule insulinosecretorii.
 Endocrinopatii însoţite de deficienţa secreţiei hormonilor de
contrareglare:
- Deficienţa secreţiei hormonului de creştere;
- Boala Addison (deficienţa secreţiei cortizolului);
- Deficienţa secreţiei glucagonului;
- Deficienţa secreţiei catecolaminelor;
- Insuficienţă hipofizară;
- Insuficienţă hipotalamică selectivă.
 Hipoglicemie autoimună
- Anticorpi anti-insulinici – hipoglicemia apare prin
hipersecreţie insulinică pancreatică compensatorie sau prin
disocierea bruscă a anticorpilor de insulină;
- Anticorpi anti-receptor insulinic - hipoglicemia apare la un
titru scăzut de autoanticorpi ce permite legarea insulinei de
receptorii liberi şi stimularea maximală a acestora.
 Hipoglicemia datorată insuficienţelor de organ:
- Insuficienţă hepatică – hipoglicemia apare datorită reducerii
glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice, însă numai în
condiţiile distrucţiei hepatice masive (hepatită virală
fulminantă, hepatită toxic-metabolică) sau a creşterii utilizării
periferice a glucozei (sepsis, administrare de insulină sau ADO
hipoglicemiante);
- Insuficienţă renală – hipoglicemia poate fi datorată reducerii
gluconeogenezei renale, scăderii clearance-ului renal al
insulinei sau ADO hipoglicemiante, reducerii aportului
alimentar. Hipoglicemia apărută în timpul sau imediat după
335
hemodializă sau dializă peritoneală poate fi cauzată de

creşterea secreţiei de insulină indusă de concentraţia crescută
de glucoză din lichidele de dializă combinată cu reducerea
clearance-ului renal al insulinei endogene sau exogene;
- Insuficienţă cardiacă – hipoglicemia poate fi asociată
disfuncţiei hepatice cauzată de stază hepatică sau hipoxie, sau
asociată caşexiei existentă la cei cu insuficienţă cardiacă;
- Sepsis – hipoglicemia se datorează creşterii utilizării glucozei
de către macrofage, scăderii producţiei hepatice de glucoză în
fazele tardive ale sepsisului şi creşterii secreţiei de insulină
indusă de citokinele inflamatorii (Il-1, Il-6, TNF-α).
 Hipoglicemie reactivă apare la 2-5 ore postprandial şi nu are cauză
organică:
- Alimentară (rezecţie gastrică);
- Stadii precoce ale DZ – hipoglicemia apare la 3-5 ore
postprandial şi poate fi evidenţiată prin testul de toleranţă orală
la glucoză. Poate fi cauzată de creşterea graduală a secreţiei de
insulină indusă de hiperglicemia imediat postprandială,
hiperinsulinismul persistând şi după folosirea glucozei
ingerate;
- Obezitate – hipoglicemia apare datorită hiperinsulinismului
secundar insulinorezistenţei caracteristice obezităţii;
- Idiopatică – hipoglicemia apare la câteva ore postprandial şi
apare, probabil, datorită creşterii sensibilităţii celulelor beta-
pancreatice asociată cu un prag scăzut de activare adrenergică.
 Erori înnăscute de metabolism:
- Glicogenoze;
- Galactozemie;
- Intoleranţă ereditară la fructoză;
- Tulburări ale gluconeogenezei;
- Tulburări ale beta-oxidării acizilor graşi.
 Hipoglicemii neonatale:
- Copii din mame cu DZ (hiperinsulinism infantil tranzitor);
- Malnutriţie intrauterină;
- Hipoglicemia „cetozică” idiopatică;
- Eritroblastoza fetală;
336
Hipoglicemiile
- Sindromul Beckwith–Widemann (mutaţii ale genelor de pe

cromozomul 11p15.5).
 Kinetica glucozei:
o Hipoglicemii prin creşterea utilizării glucozei;
o Hipoglicemii prin scăderea producţiei de glucoză.
 Medierea insulinică:
o Hipoglicemii hiperinsulinemice;
o Hipoglicemii hipoinsulinemice.
 Vârstă:
o Hipoglicemii ale adultului;
o Hipoglicemii ale copilului şi nou-născutului.
 Momentul apariţiei:
o Hipoglicemii a jeun (apar după cel puţin 6 ore de la ultima masă);
o Hipoglicemii postprandiale (apar în primele 5-6 ore după aportul
alimentar).
 Caracteristicile clinice ale pacientului:
o Hipoglicemii apărute în absenţa comorbidităţilor;
o Hipoglicemii apărute în prezenţa comorbidităţilor.
Clasificarea clinică a hipoglicemiei la pacienţii cu DZ

La pacienţii cu DZ clasificarea hipoglicemiei se poate face în funcţie de
severitatea hipoglicemiei şi de cauza acesteia.
Clasificarea hipoglicemiei în funcţie de severitate [13, 16]:
Hipoglicemie uşoară: simptome ce pot fi corectate de către pacient şi nu au
un impact negativ asupra confortului pacientului
Hipoglicemie moderată: simptome ce pot fi corectate de către pacient, însă
au un impact negativ asupra confortului pacientului
Hipoglicemie severă se defineşte prin incapacitatea pacientului de a acţiona
coerent pentru corectarea hipoglicemiei, fiind necesară intervenţia altei persoane
pentru administrarea HC, glucagonului sau a altor măsuri de corecţie a
hipoglicemiei. Datorită neuroglicopeniei semnificative pot apărea convulsii sau
comă.
Hipoglicemie simptomatică documentată se defineşte prin prezenţa
simptomelor de hipoglicemie însoţite de decelarea unei concentraţii a glucozei
plasmatice ≤70mg/dl (3,9mmol/l)
Hipoglicemie asimptomatică se defineşte prin decelarea unei concentraţii a
glucozei plasmatice ≤70mg/dl (3,9mmol/l) neînsoţită, însă, de simptome de
337
hipoglicemie. Apare frecvent la pacienţii cu durată crescută a DZ şi predispune

pacienţii la hipoglicemii severe. Poate apare în condiţiile expunerii cronice la valori
glicemice scăzute sau a prezenţei neuropatiei diabetice autonome [15].
Hipoglicemie simptomatică probabilă se defineşte prin prezenţa
simptomelor de hipoglicemie care nu sunt însoţite de determinarea nivelului
glucozei. Mulţi pacienţi optează pentru tratarea simptomelor prin ingestia de HC,
fără însă a determina în prealabil glicemia.
Hipoglicemie relativă se defineşte prin raportarea, de către pacient, a unor
simptome de hipoglicemie pe care le interpretează ca un episod hipoglicemic, dar
nivelul plasmatic al glucozei în acel moment este 70mg/dl (3,9mmol/l), infirmând
hipoglicemia. Aceste episoade pot să existe la pacienţii cu un control metabolic
precar la care simptomele de hipoglicemie apărute la glicemii 70mg/dl
(3.9mmol/l) pot fi justificate de scăderea rapidă a glicemiei de la o valoare mare.
Cauzele hipoglicemiei la pacienţii cu DZ [15, 17, 18]:

Exces de insulină prin erori de administrare: inversarea insulinelor prandiale
cu cele bazale, doze prea mari de insulină.
Insulinoterapie intensivă – în acest caz hipoglicemia reprezintă preţul plătit
pentru menţinerea unui control metabolic optim.
Erori alimentare:
 aport de HC inadecvat cantitativ (ingeră o cantitate insuficientă de HC la o
masă) şi calitativ (ingeră la o masă numai HC cu absorbţie lentă,
hipoglicemia apărând, în acest caz, imediat postprandial, sau numai HC cu
absorbţie rapidă, hipoglicemia apărând tardiv postprandial);
 interval prea mare între ingestia de HC şi administrarea insulinei sau
insulino-secretagogelor cu durată scurtă de acţiune;
 omiterea gustărilor in cazul tratamentului cu insulină regular sau NPH sau
cu insulino-secretagoge cu durată lungă de acţiune.
Expunere la temperaturi ridicate ce determină creşterea vitezei de absorbţie
a insulinei.
Injectare accidentală a insulinei într-un vas de sânge ce poate fi suspectată
dacă după extragerea acului din piele apare o picătură de sânge.
Neanticiparea scăderii necesarului de insulină în perioada de recuperare
după infecţii, afecţiuni acute.
Tratamentul cu ADO poate induce hipoglicemie în cazul insulino-
secretagogelor cu durată lungă de acţiune (sulfonilureice) şi mai rar a celor cu
durată scurtă (glinide). Hipoglicemia indusă de sulfonilureice poate avea durată
338
Hipoglicemiile
lungă şi poate reapare după instituirea terapiei datorită persistenţei acţiunii

medicamentului. De aceea pacienţii cu hipoglicemie secundară sulfonilureicelor
necesită adesea terapie parenterală cu glucoză şi trebuie spitalizaţi pentru
monitorizare. Dintre sulfonilureice, glibenclamidul şi glipizid GITS au un risc
crescut de hipoglicemie, riscul fiind mai redus în cazul gliclazidului şi glipiridului.
Glucagonul este ineficient în corecţia hipoglicemiilor secundare sulfoniureicelor.
Inhibitorii de α-glucozidază nu determină hipoglicemie în monoterapie, aceasta
putând apărea în cazul asocierii la SU sau insulină. Hipoglicemia, în acest caz, se
corectează cu glucoză (nu cu zahăr!). Biguanidele, tiazolidindionele, agoniştii de
receptor GLP-1 şi inhibitorii de DPP4 nu prezintă risc de hipoglicemie în
monoterapie.
Efort fizic neprevăzut asociat cu administrarea insulinei într-o zonă supusă
efortului. Riscul de hipoglicemie poate fi imediat în cazul exerciţiilor fizice
intense, cu durată scurtă (datorită consumului crescut de glucoză la nivel muscular)
sau întârziat în cazul exerciţiului fizic prelungit (prin depleţia glicogenului
muscular şi hepatic) dacă nu se ingeră HC sau nu se ajustează dozele terapiei
hipoglicemiante [19, 20].
Ingestie de alcool, în special dacă se asociază cu efort fizic crescut (ex.
petreceri unde se dansează). Alcoolul poate determina hipoglicemie prin inhibarea
gluconeogenezei hepatice. Metabolizarea hepatică a etanolului implică reducerea
NAD (nicotinamide dinucleotide) la NADH ceea ce va determina depleţia
depozitelor hepatice de NAD şi, astfel, inhibarea metabolismului precursorilor
gluconeogenetici şi unele etape ale ciclului acizilor tricarboxilici [21]. Etanolul nu
inhibă, însă, glicogenoliza, de aceea nu determină hipoglicemii la cei care au
ingerat o cantitate importantă de HC anterior cu 12-24 ore înaintea consumului de
alcool. Alcoolul determină modificarea răspunsului hormonal contrareglator
(întârzie răspunsul glucagonului şi catecolaminelor la hipoglicemie şi inhibă
răspunsul cortizolului şi hormonului de creştere la hipoglicemie), contribuind astfel
la apariţia hipoglicemiei a jeun [22]. Ingestia acută de alcool poate determina
hipoglicemie severă asimptomatică prin diminuarea aprecierii simptomelor şi a
răspunsului hormonal contrareglator.
Medicamente asociate la tratamentul cu insulină şi SU ce potenţează
efectul hipoglicemiant al acestora. Printre acestea se numără aspirina, fibraţii,
alopurinolul, antiinflamatoarele nesteroidiene etc. β-blocanţii neselectivi pot
diminua aprecierea simptomelor de hipoglicemie.
339
Diagnostic
Clinic: Semne şi simptome

Semnele şi simptomele hipoglicemiei pot fi împărţite în două grupuri
(Tabelul 9.1.) [1, 15]:
 Secundare activării sistemului nervos autonom (simpatic şi parasimpatic) şi
medularei adrenale apar primele. Pot să lipsească în cazul expunerii cronice la
valori glicemice scăzute, neuropatiei diabetice vegetative, hipoglicemiilor subacute
apărute în insulinom, tratamentului cu β-blocante neselective (Figura 9.2.).
 Neuroglicopenice sunt secundare deprivării creierului de glucoză şi apar în
cazul necorectării la timp a hipoglicemiei (Figura 9.2.).
Figura 9.2. Ierarhizarea semnelor şi simptomelor în

hipoglicemia acută [după 13 modificată].
Tabelul 9.1. Semne şi simptome de hipoglicemie [după 13 modificat]
Autonome Neuroglicopenice
Simptome Semne Simptome Semne
Anxietate Paloare Fatigabilitate Hipotermie
Palpitaţii Tahicardie Ameţeli Convulsii
Parestezii Creştere Cefalee Comă
TA
Transpiraţii reci Confuzie
Tremurături ale Tulburări de comportament
extremităţilor (iritabilitate, automatisme,
letargie, agresivitate)
Foame imperioasă Disfuncţie cognitivă
Diplopie
Pot să apară semne şi simptome neurologice (tulburări de vorbire, ataxie,

deficit neurologic focal, coreoatetoză, atacuri ischemice tranzitorii) şi manifestări
neuropsihice (automatisme, psihoze). La copii predomină tulburările
comportamentale, iar la vârstnici simptomele neurologice. Există o mare
340
Hipoglicemiile
variabilitate a simptomatologiei de la o persoană la alta şi chiar la aceeaşi persoană

de la un episod la altul.
Diagnostic diferenţial al simptomatologiei sugestive

pentru hipoglicemie
Probleme dificile de diagnostic diferenţial se pun între coma diabetică
cetoacidozică şi coma hipoglicemică la un pacient găsit în comă la care nu se pot
obţine informaţii privind circumstanţele şi momentul apariţiei comei. În Tabelul
9.2. sunt redate elementele de diagnostic diferenţial.
Tabelul 9.2. Diagnosticul diferenţial coma diabetică cetoacidozică cu coma
hipoglicemică [după 15 modificat]
Coma hipoglicemică Coma diabetică cetoacidozică
Circumstanţe Aport glucidic insuficient Suprimarea tratamentului cu insulină
de apariţie Supradozarea insulinei Şi/sau
Efort fizic excesiv Infecţii, stres, traumatisme
Consum de alcool
Instalare Rapidă (minute) Lentă (ore, zile)
Manifestări Foame imperioasă, Polidipsie, poliurie, scădere ponderală,
prodromale transpiraţii reci, cefalee, greţuri, vărsături
palpitaţii, iritabilitate,
astenie, ameţeli
Clinic
Respiraţie Normală/stertoroasă Kussmaul
Halenă Nesemnificativă Acetonă
Tegumente şi Palide, reci, umede Intens deshidratate
mucoase
Pupile Midriatice Normale
Musculatură Hipertonă, convulsii Hipotonă
Reflexe Exagerate, Babinski Diminuate, Babinski indiferent
pozitiv bilateral
TA Crescută/normală Normală/scăzută
Puls Plin, tahicardic Slab

Examene de laborator
Glicemie Scăzută Crescută
Glicozurie Absentă Intens pozitivă
Cetonurie Absentă Intens pozitivă
pH sanguin Normal Scăzut
Perfuzie cu Efect favorabil rapid Fără efect
glucoză
341
Manifestările clinice neuroglicopenice pot mima numeroase afecţiuni

neurologice (epilepsie, tumori cerebrale, meningite, migrenă, AVC, etc.),
psihiatrice (isterie, nevroze, schizofrenie, depresie, demenţă, etc.), endocrine
(tireotoxicoză, feocromocitom, etc.), cardiovasculare (sincopa sinusului carotidian,
hipotensiune ortostatică, tulburări de ritm, etc.) şi afecţiuni determinate de
intoxicaţia cu alcool, barbiturice, monoxid de carbon, etc. Diagnosticul diferenţial
al sindroamelor neuroglicopenice se face pe baza contextului clinic de instalare şi a
valorilor glicemiei.
Paraclinic [1, 4, 6, 15, 23]

 Determinarea nivelului plasmatic sau din sângele capilar a glucozei.
Deoarece simptomele de hipoglicemie nu sunt specifice este esnţială
documentarea hipoglicemiei prin determinarea nivelului glucozei din sângele
capilar sau din plasmă chiar în momentul existenţei simptomelor. De asemenea,
pentru diagnosticul complet al hipoglicemiei (triada Whipple) este necesară remisia
simptomatologiei după corectarea nivelului scăzut al glicemiei. Un nivel normal al
glucozei (în condiţiile excluderii erorilor de determinare şi a posibilelor cauze de
valori false) obţinut în prezenţa simptomelor de hipoglicemie exclude categoric
diagnosticul de hipoglicemie.
 Determinarea insulinemiei plasmatice
Determinarea insulinemiei în paralel cu glicemia este necesară pentru a
diferenţia hipoglicemia mediată insulinic (supradozaj de insulină sau
sulfonilureice, insulinom etc) de cea nemediată insulinic (tumori extrapancreatice,
deficienţe în secreţia hormonilor de contrareglare etc).
 Calcularea raportului glicemie/insulinemie
Este utilă calcularea raportului glicemie (mg/dl)/insulinemie (μU/ml),
determinate din aceeaşi probă de sânge. Scăderea glicemiei sub valorile normale
este însoţită de scăderea secreţiei de insulină, prin urmare raportul rămâne în limite
normale (>4). În cazul insulinomului şi a supradozajului de insulină sau
sulfonilureice nivelul insulinei nu mai scade în condiţiile hipoglicemiei, raportul
având, astfel, valori scăzute.
 Determinarea peptidului C
Determinarea peptidului C oferă posibilitatea diferenţierii hipoglicemiilor
exogene, mediate insulinic de cele endogene. Hipoglicemiile hiperinsulinemice
endogene (insulinom) şi cele determinate de sulfonilureice (stimulează secreţia β-
pancreatică) sunt asociate cu un nivel crescut al peptidului C. Nivelul scăzut al
342
Hipoglicemiile
peptidului C în condiţiile hipoglicemiei hiperinsulinemice sugerează supradozajul

de insulină.
 Determinarea proinsulinei
Proinsulina reprezintă, în mod normal mai puţin de 20% din
imunoreactivitatea insulinei. La pacienţii cu tumori insulare secretoare de insulină,
proinsulina poate contribui cu până la 70% din imunoreactivitatea insulinei. Astfel,
în insulinom raportul proinsulină/insulină poate depăşi 0,25 şi este cu atât mai mare
cu cât posibilitatea de malignizare a tumorii secretante este mai mare.
 Determinarea corpilor cetonici
β-hidroxibutiratul este considerat un marker surogat al nivelului insulinei,
având în vedere efectul anticetogenetic al insulinei. Pacienţii cu hipoglicemie
insulin-mediată au concentraţia β-hidroxibutiratului mai mică de 2.7mmol/L, în
timp ce alţii (hipoglicemie nemediată insulinic) au concentraţii crescute.
 Determinarea nivelului sulfonilureicelor din sânge
Este utilă pentru a exclude administrarea accidentală sau intenţionată a unei
doze crescute de sulfonilureice.
 HbA1c
În insulinom nivelul HbA1c este scăzut datorită hipoglicemiilor frecvente.
Nivelul HbA1c trebuie interpretat în contextual clinic, având în vedere că la
pacienţii cu variabilitate glicemică mare (hipoglicemii frecvente alternând cu valori
glicemice mari) valoarea HbA1c poate fi normală.
 Testul de Toleranţă Orală la Glucoză (TTOG)
TTOG-ul se efectuează cu 75g glucoză pulvis la adulţi şi 1,75g/Kgcorp la
copii, desfăşurat pe o perioadă de 5 ore. Se recomandă la indivizii suspectaţi de
hipoglicemie reactivă spontană (obezitate, faze precoce ale DZ etc.) în care
scăderea glicemiei apare la 3-5 ore de la debutul probei sau la cei cu hipoglicemie
de origine digestivă (rezecţie gastrică) cu reducerea glicemiei în primele 2 ore de la
debutul probei.
 Postul supravegheat de 72 ore
Postul supravegheat de 72 ore este cel mai util test în evaluarea
hipoglicemiilor a jeun. Constă în instituirea postului (sunt permise numai băuturi
fără calorii şi fără cofeină) pe o perioadă de 72 ore sau până ce apar simptome de
hipoglicemie şi valori ale glicemiei <45mg/dL la femei şi <55mg/dL la bărbaţi. Se
determină nivelurile glicemiei, insulinemiei, peptidului C, proinsulinei, β-
hidroxibutiratului şi sulfonilureicelor la începutul testului, la interval de 6 ore pe tot
parcursul postului şi la final. Dacă se înregistrează glicemii ≤60mg/dl frecvenţa
determinărilor va fi la 1-2 ore interval. La finalul postului se injectează 1 mg
343
glucagon i.v. şi se determină glicemia de 3 ori, la interval de 10 minute. Când se

suspectează o deficienţă a hormonilor de contrareglare drept cauză a hipoglicemiei
se determină, la începutul şi la finalul postului, cortizolul, hormonul de creştere şi
glucagonul.
Testul se consideră negativ (infirmă diagnosticul de hipoglicemie) dacă după
72 ore de post nu se înregistrează simptome sugestive pentru hipoglicemie şi nici o
glicemie <40mg/dl.
Interpretarea testului este menţionată în Tabelul 9.3. Valori ale insulinemiei
1000μU/mL, asociate cu valori scăzute ale peptidului C, proinsulinei şi β-
hidroxibutiratului (datorită efectului insulinic de inhibare a cetogenezei) sugerează
supradozare insulinică. În insulinom valorile insulinemiei depăşesc rar 100μU/mL,
raportul insulinemie/peptid C este normal, raportul proinsulină/insulină este
crescut, iar β-hidroxibutiratul este scăzut. Hipoglicemiile nemediate insulinic sunt
însoţite de valori scăzute ale insulinemiei, peptidului C şi proinsulinei şi valori
crescute ale β-hidroxibutiratului (datorită lipsei efectului insulinic de inhibare a
cetogenezei).
Determinarea concentraţiei serice a sulfonilureicelor este posibilă pentru cele
din prima şi a doua generaţie, cât şi pentru glinide.
Tabelul 9.3. Interpretarea rezultatelor postului supravegheat de 72 ore
[după 1, 15, 23 modificat] hidroxibutira
şi simptome
glicemică la
Insulinemie
Proinsulina
(mmol/L)
glucagon
Glicemie
Creştere
(pmol/L)
(pmol/L)
Diagnostic
Peptid C
(μU/mL)
(mg/dL)
(mg/dL)
Semne
β-
Normal Nu ≥40 <3 <200 <5 >2.7 <25

Insulinom Da ≤45 ≥3 ≥200 ≥5 ≤2.7 ≥25
Hipoglicemie „falsă” Da ≤45 ≥3 <200 <5 ≤2.7 ≥25
Hipoglicemie mediată de Da ≤45 ≥3 ≥200 ≥5 ≤2.7 ≥25
sulfoniureice
Hipoglicemie mediată de Da ≤45 ≤3 <200 <5 ≤2.7 ≥25
factori insulin-like
Hipoglicemie nemediată Da ≤45 <3 <200 <5 >2.7 <25
de insulină
 Testul prânzului mixt

Testul se recomandă la persoanele care prezintă simptome neuroglicopenice
la mai puţin de 5 ore postprandial. Testul presupune ca pacientul să ingere un prânz
cu un conţinut similar cu cel care determină simptome de hipoglicemie în timpul
vieţii cotidiene. Rezultatul testului este considerat pozitiv dacă pacientul prezintă
simptome neuroglicopenice şi un nivel scăzut al glicemiei. Pacienţii cu un test
344
Hipoglicemiile
pozitiv necesită efectuarea postului supravegheat de 72 ore. Combinaţia dintre un

test al prânzului mixt pozitiv, un post supravegheat de 72 ore negative şi istoric de
hipoglicemii postprandiale sugerează sindromul hipoglicemiei pancreatogene
nonisulinomică.
 Testul la glucagon
Constă în administrarea i.v. a 1 mg glucagon urmată de determinarea
glicemiei şi insulinemiei la interval de 15 minute, timp de o oră. La pacienţii cu
insuficienţă hepatică, glicogenoze, sepsis sau ficat de stază datorat insuficienţei
cardiace răspunsul glicemic la testul cu glucagon este redus. La pacienţii cu
insulinom, insulinemia plasmatică este crescută faţă de bazal pe tot parcursul
testului.
 Determinarea anticorpilor antiinsulinici este utilă în diagnosticarea
hipoglicemiilor de cauză autoimună
Determinarea IGF II este utilă când se suspectează tumorile non-β celulare,
secretoare de factori cu activitate insulin-like ca etiologie a hipoglicemiilor.
Determinarea cortizolului, ACTH, hormonului de creştere este utilă când se
suspectează deficienţele izolate sau globale ale hormonilor de contrareglare ca
etiologie a hipoglicemiilor.
 Explorări imagistice
Pentru diagnosticul insulinomului se poate opta pentru examen RMN
(ecografia transabdominală şi CT nu sunt utile datorită dimensiunilor mici ale
tumorii), arteriografie selectivă, scintigrafie cu octreotid, ecografie intraoperatorie.
Examenul CT poate fi util în depistarea tumorilor retroperitoneale secretoare de
factori cu activitate insulin-like.
Management [16, 15, 18, 24, 25]

Managementul hipoglicemiilor presupune două etape distincte: ameliorarea
simptomatologiei prin restaurarea nivelelor scăzute ale glicemiei la normal şi
corectarea cauzei hipoglicemiei.
Tratamentul simptomatic al hipoglicemiei

Tratamentul hipoglicemiei, dacă pacientul este conştient, constă în ingestia
a 15-20g glucoză sau glucide cu absorbţie rapidă (măr, lapte). Pacienţii în tratament
cu acarboză (inhibitori de α-glucozidază - enzimă ce determină scindarea
dizaharidelor) trebuie să ingere, pentru corectarea hipoglicemiei, numai glucoză
tablete sau lapte (lactaza nu este inhibată de acarboză). 15g de glucoză ingerată
345
determină o creştere a glicemiei cu aprox. 40mg/dl în 20 minute, de aceea la

interval de 15 minute după ingestia de HC se repetă glicemia şi, în condiţiile
persistenţei hipoglicemiei, se recomandă repetarea ingestiei de glucide. Ciocolata
trebuie evitată datorită conţinutului ei de lipide care pot întârzia absorbţia glucozei.
Odată cu revenirea glicemiei la normal pacientul trebuie să mănânce o gustare
compusă din alimente cu HC cu absorbţie lentă (din pâine) şi rapidă, pentru a
preveni reapariţia hipoglicemiei, posibilă datorită continuării efectului
hipoglicemiant al insulinei sau sulfonilureicelor deja administrate anterior
hipoglicemiei. Administrarea parenterală a glucozei trebuie evitată dacă pacientul
este conştient şi poate înghiţi.
În condiţiile hipoglicemiilor severe, în care pacientul şi-a pierdut
cunoştinţa sau prezintă contractură a maxilarelor atunci se va administra 75 spre
100ml glucoză 20%, sau 150 spre 200ml glucoză 10%, sau glucoză 33% pe cale
intravenoasă. Administrarea glucozei se face în ritm lent (în cazul injectării rapide
a soluţiei hipertone de glucoză se poate instala edemul pulmonar acut). Se
urmăreşte obţinerea unei glicemii normale persistente sau chiar uşoară
hiperglicemie.
Glucagonul (1mg) este alături de glucoză un mijloc terapeutic foarte
important în hipoglicemiile acute. Este uşor de administrat i.m. sau s.c., creşterea
glicemiei obţinându-se în aproximativ 10 minute. Glucagonul, în doza de 1 mg
determină o creştere semnificativă a glicemiei (cu aprox. 100mg/dl) timp de 60
minute, nefiind eficient mai mult de 1-1,5 ore. Restabileşte temporar glicemia
permiţând bolnavului să se realimenteze pe cale naturală. Imediat după revenirea
stării de conştienţă trebuie administrate 20g de glucoză şi 40g de HC cu absorbţie
lentă pentru prevenţia reapariţiei hipoglicemiei. Glucagonul este util la pacienţii cu
rezerve hepatice de glicogen (nu este eficient la consumatorii cronici de etanol, în
glicogenoze şi în hipoglicemiile determinate de sulfonilureice cu durată lungă de
acţiune).
Dacă starea de conştienţă nu a revenit după primele 2-3 ore, coma trebuie
considerată foarte gravă, făcând problematică recuperarea totală ulterioară a
tulburărilor cerebrale. Prelungită mai mult de 6 ore trebuie luată în considerare
complicarea comei hipoglicemice cu o hemoragie meningeală sau edem cerebral.
În prezenţa semnelor de edem cerebral se va administra HHC 500mg în soluţie
glucozată 500ml sau manitol 20%. La bolnavii agitaţi sau cu convulsii se
administrează fenobarbital 2ml/zi sau sulfat de magneziu.
346
Hipoglicemiile
Prevenţia episoadelor hipoglicemice în DZ

Prevenţia hipoglicemiei este o componentă importantă a managementului
DZ. Este esenţială instruirea pacienţilor cu DZ să îşi ajusteze dozele de medicaţiei
hipoglicemiantă în funcţie de efortul fizic, cantitatea de HC ingerată, glicemii şi să
îşi automonitorizeze glicemiile.
La pacienţii cu hipoglicemii asimptomatice sau cei cu episoade frecvente de
hipoglicemie severă trebuie crescute glicemiile ţintă pe o perioadă de câteva
săptămâni pentru a ameliora percepţia hipoglicemiilor.
În cazul şofatului pacienţii cu DZ trebuie să îşi determine glicemia înainte,
sau, dacă nu este posibilă determinarea, să ia o gustare. De asemenea trebuie să ia
câte o gustare după fiecare 2 ore de şofat şi să aibă mereu la îndemână o cantitate
de zahar suficientă pentru o zi.
Tratamentul etiologic al hipoglicemiei

În hipoglicemiile funcţionale se limitează glucidele concentrate şi se
înlocuiesc cu glucide cu absorbţie lentă şi concentraţie mai redusă în hidraţi de
carbon. Se indică 5-6 mese pe zi. Alcoolul se limitează şi se interzice a fi consumat
pe nemâncate. Datorită creşterii evacuării gastrice şi stimulării insulinosecreţiei, se
limitează consumul de cafea şi ceai chinezesc sau rusesc.
În hipoglicemiile reactive redobândirea echilibrului psihoemoţional
constituie o condiţie esenţială în reducerea frecvenţei şi amplitudinii manifestărilor
neuroglicopenice, indiferent de etiologia lor. Se poate administra medicaţie
anticolinergică: atropină, propantelină, cu 30 minute înainte de masă. Pot fi
utilizate biguanidele (încetinesc absorbţia glucidelor), acarboza.
Obezitatea se însoţeşte de hipoglicemii postprandiale. Reducerea greutăţii
corporale prin scăderea aportului caloric, modificarea comportamentului alimentar
şi creşterea efortului fizic au un efect favorabil.
În cazul hipoglicemiilor întâlnite în chirurgia gastrică un rol decisiv revine
evitării alimentării cu produse hiperosmolare. Se indică împărţirea alimentelor în
mai multe mese pe zi şi inversarea felurilor de mâncare, cu consumarea solidelor la
începutul mesei (cu evacuare gastrică mai lentă). Se va opta pentru tipul de
intervenţie chirurgicală ce conservă cât mai mult continuitatea naturală a tubului
digestiv sau pentru vagotomia selectivă sau ultraselectivă.
Hipoglicemiile idiopatice apar mai frecvent la femei, la 30-40 ani pe un
fond emoţional labil. Tabloul clinic nu se datorează întotdeauna numai scăderii
347
glicemiei sub limitele normale ci şi distoniei neurovegetative. Este foarte

importantă restabilirea echilibrului psihoafectiv al pacientei.
În hipoglicemiile organice se creşte aportul de hidraţi de carbon,
predominant a celor cu absorbţie lentă, la masa de seară şi înainte de culcare (ora
22). Dacă este nevoie se poate adăuga o gustare bogată în glucide şi în cursul
nopţii.
Insulinoamele beneficiază de exereză chirurgicală. În prezent metodele
moderne de investigare paraclinice permit localizarea tumorii, uneori însă
identificarea tumorii neputând fi făcută nici intraoperator. Se practică de la simpla
extirpare a tumorii până la pancreatectomie subtotală, cel mai frecvent
hemipancreatectomie stângă. Tratamentul medical al tumorilor benigne se poate
indica când bolnavul nu acceptă intervenţia chirurgicală sau există contraindicaţie
pentru operaţie. Se administrează diazoxid 250-600mg/zi (inhibă eliberarea
insulinei din celulele beta pancreatice, stimulează secreţia de glucagon, scade
utilizarea periferică a glucozei, creşte concentraţia plasmatică a CA). Produce
retenţie de apă şi Na şi de aceea se asociază cu tiazidele. Mai pot fi utilizate
difenilhidantoina, 300-600mg/zi, propranololul 80mg/zi.
Nesidioblastoza – se administrează glucoză 15-25mg/Kgcorp/zi, HHC
10mg/Kgcorp/zi, Diazoxid 20mg/Kgcorp/zi; injecţii intermitente cu glucagon
0,1mg/Kgcorp/zi i.m. Dacă sub acest tratament nu se ameliorează simptomatologia,
se practică exereza chirurgicală a 75-95% din pancreas. Se poate utiliza
somatostatinul cu rezultate foarte bune.
Tumorile maligne hipoglicemiante sunt tratate cu streptozotocin, ce
distruge selectiv celulele beta pancreatice şi poate reduce dimensiunile tumorii. Se
administrează în doze de 1-2g/m2 săptămânal. Mai pot fi utilizate L-asparaginaza,
5-fluoro-uracil, adriamicină.
În intoleranţa ereditară la lactoză se urmăreşte eliminarea alimentelor ce
conţin lactoză (lapte, brânză, creme, iaurt, unt, toate produsele ce conţin lapte
adăugat pentru îmbunătăţirea gustului). Se vor evita medicamentele ce conţin
lactoză.
La bolnavii cu intoleranţă la fructoză se elimină din alimentaţie fructele şi
alte produce ce conţin fructoză.
Evoluţie, complicaţii, prognostic

Dacă tratamentul hipoglicemiei este aplicat corect şi la timp manifestările
clinice pot fi complet reversibile. Dacă se întârzie instituirea aportului glucidic
348
Hipoglicemiile
necesar echilibrării glicemiei pot apărea leziuni ireversibile la nivelul SNC şi ale
aparatului cardio-vascular, ce pot merge până la moarte.
Cu cât manifestările neurologice sunt mai accentuate cu atât prognosticul
este mai sumbru. Bolnavii pot rămâne cu sechele neuropsihice posthipoglicemice:
encefalopatie posthipoglicemică, ce constă în modificări progresive ale
personalităţii, apariţia tulburărilor de memorie, a psihozelor, demenţei progresive.
Bolnavii pot face infarct de miocard şi aritmii cardiace grave. Accidentele
vasculare cerebrale precipitate de o comă hipoglicemică nu sunt rare.
Bibliografie:
1. Rizza RA, Service FJ. Cecil Medicine, 23rd ed. ISBN: 978-1-4160-4478-9.
Hypoglycemia/pancreatic islet cell disorders. 2008; Chapter 249.
2. American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and Reporting
hypoglycemia in Diabetes. Diabetes Care 2005; 28(5):1245-49.
3. Whipple AO: The surgical therapy of hyperinsulinism. J Int Chir 1938; 3: 237–276.
4. Raghavan V, Srinivasan V, Snow K. Hypoglycemia.
http://emedicine.medscape.com/article/ 122122-overview. 2009
5. MacDonald PE, Joseph JW, Rorsman P. Glucose-sensing mechanisms in pancreatic
beta-cells. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 2005; 29, 360(1464): 2211-25.
6. Glaser B, Leibowitz G. Joslin’s Diabetes Mellitus. Chapter 69. Hypoglycemia. ISBN-10:
0781727960. 2005.
7. Borg MA, Borg WP, Tamborlane WV, et al. Chronic hypoglycemia and diabetes impair
counterregulation induced by localized 2-deoxy-glucose perfusion of the ventromedial
hypothalamus in rats. Diabetes 1999; 48(3): 584-7.
8. Borg WP, Sherwin RS, During MJ, et al. Local ventromedial hypothalamus glucopenia
triggers counterregulatory hormone release. Diabetes 1995; 44: 180-184.
9. Cryer PE. Hypoglycemia in diabetes: pathophysiological mechanisms and diurnal
variation. Prog Brain Res. 2006; 153: 361-5.
10. Cryer PE, Davis SN, Shamoon H: Hypoglycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26:
1902-1912.
11. Cryer PE: Diverse causes of hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. N
Engl J Med. 2004; 350: 2272-2279.
12. Peacey SR, Rostami-Hodjegan A, George E, et al. The use of tolbutamide-induced
hypoglycemia to examine the intraislet role of insulin in mediating glucagon release in
normal humans. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 1458-1461.
13. Amiel SA. Joslin’s Diabetes Mellitus. Chapter 40. Iatrogenic hypoglycemia. ISBN-10:
349
0781727960. 2005
14. Ryder RE, Owens DR, Hayes DM, et al. Unawareness of hypoglycaemia and
inadequate counterregulation: no causal relationship to diabetic autonomic neuropathy.
BMJ 1990; 301: 783-787
15. Constantin Ionescu-Tirgoviste. Tratat de Diabet Paulescu. Editura Academiei Române.
2004; ISBN: 973-27-1097-7.
16. American Diabetes Association: Position statement. Standards of Medical Care in
Diabetes—2009. Diabetes Care 2009; 32 (1).
17. Hâncu N. (coord) – Farmacoterapia diabetului zaharat. Capitol 27:492-508.
Farmacoterapia complicaţiilor metabolice acute. Ed. Echinox Cluj-Napoca, ISBN 978-
606-512-003-7. 2009
18. Moţa M. Ghid practic - Diabetul zaharat - punte între ştiinţă şi îngrijirea diabetului. Ed.
Medicală Universitară Craiova, 2006.
19. Casey A, Mann R, Banister K, et al. Effect of carbohydrate ingestion on glycogen
resynthesis in human liver and skeletal muscle, measured by (13)C MRS. Am J Physiol
Endocrinol Metab 2000; 278: E65–E75.
20. Krssak M, Petersen KF, Bergeron R, et al. Intramuscular glycogen and intramyocellular
lipid utilization during prolonged exercise and recovery in man: a 13C and 1H nuclear
magnetic resonance spectroscopy study. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 748–754.
21. Kumagai AK, Kang YS, Boado RJ, et al. Upregulation of blood-brain barrier GLUT1
glucose transporter protein and mRNA in experimental chronic hypoglycemia. Diabetes
1995; 44: 1399-1404.
22. Duelli R, Staudt R, Duembgen L, et al. Increase in glucose transporter densities of
Glut3 and decrease of glucose utilization in rat brain after one week of hypoglycemia.
Brain Res 1999; 831: 254-262.
23. Service FJ. Hypoglycemia disorder. N Engl J Med 1995; 332: 1144-1152.
24. DESG Teaching Letter Number 2 - Hypoglycemia. Diabetes Education Study Group
(DESG) of the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
25. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.
Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and
management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32(1).
350
Capitolul 10 - Alimentaţia omului sănătos
şi bolnav
Maria MOŢA, Ilie-Robert DINU
Principii ale alimentaţiei omului sănătos
Alimentaţia este un act psiho-social, indispensabil pentru menţinerea vieţii

pe pământ.
Alimentele conţin micro- şi macronutriente în diverse proporţii, astfel încât,

printr-o alimentaţie raţională sunt satisfăcute nevoile zilnice ale organismului, în
toate principiile alimentare.
După Trémolière, fiinţa umană priveşte alimentul sub trei aspecte: ca hrană,
ca stimulent al tonusului emotiv, ca simbol, el afirmând că: „pâinea înseamnă mai
mult decât gustul pâinii”.
Alimentaţia va fi astfel concepută, încât să îndeplinească următoarele
condiţii:
 să asigure o creştere şi dezvoltare corespunzătoare;
 să asigure o activitate fizică şi intelectuală normală;
 să asigure o bună stare de sănătate.
Densitatea calorică a alimentelor: la aceeaşi greutate conţinutul în principii

nutritive şi în calorii diferă de la un aliment la altul, produsele animale şi cele
rafinate având o densitate calorică mare: astfel 100 g zahăr furnizează 410 kcal,
bomboanele 300–500, ciocolata 500–600, untul 860, uleiul de soia 926, margarina
786, carnea 120–390, peştele 100–300, ouăle 170, laptele 70, fructele 100–300,
legumele 20–80 ş.a. Consumul exagerat al produselor rafinate, cu densitate
calorică mare, induce în eroare mecanismele de control ale aportului energetic,
care de-a lungul mileniilor au fost „programate”, în funcţie de raportul
volum/calorii. Se explică astfel o mare parte din cazurile de obezitate [1, 2, 3].
351
Etapele elaborării regimului alimentar
Calculul greutăţii ideale

Se preferă formula Societăţii de Asigurări Metropolitane din New York, care
introduce în formula greutăţii ideale înălţimea, vârsta, sexul:
GI = 50 + 0,75 (I – 150) + (V – 20)/4
GI = greutatea ideală; I = înălţimea în cm;V = vârsta în ani
La femei rezultatul se înmulţeşte cu 0,9.
Calculul necesarului caloric zilnic

Necesarul caloric [3, 4, 5] se exprimă în kcal. 1 kcal reprezintă cantitatea de
energie necesară pentru a creşte cu 1º Celsius (de la 15 la 16º) temperatura unui
litru de apă. Se mai utilizează şi consumul caloric în kilojoule (kj). Un kj reprezintă
cantitatea de energie cheltuită pentru deplasarea unei mase de 1 kg, pe distanţa de
1 metru, cu o forţă de 1 Newton. (1 Newton = forţa aplicată unei mase de 1 kg,
pentru a imprima o acceleraţie de 1 m/sec).
1 kcal = 4,185 kj
1 kj = 0,239 kcal.
Necesarul caloric zilnic trebuie să acopere consumul energetic al zilei
respective. Consumul energetic are trei componente principale:
Energia cheltuită în repaus (Resting Energy Expenditure – REE)

REE reprezintă energia cheltuită pentru activităţile necesare susţinerii
normale a funcţiilor organismului şi a homeostaziei. Aceste activităţi includ:
respiraţia, circulaţia, sintezele componenţilor organici, activitatea pompelor ionice,
energia consumată de sistemul nervos central, menţinerea temperaturii corpului etc.
Din REE 29% este consumată de ficat, 19% de creier, 18% de muşchii scheletici în
repaus, 10% de inimă, 7% de rinichi şi 17% de restul activităţilor. REE a înlocuit
utilizarea metabolismului bazal (Basal Energy Expenditure = BEE), care este de
fapt REE în anumite condiţii: repaus fizic şi mintal, la 12 ore după ultima masă, în
condiţii de confort termic. De obicei, REE este mai mare decât BEE. REE se
calculează cu ajutorul ecuaţiei Harris Benedict (pentru copii şi adulţi de toate
vârstele), care ia în considerare greutatea în kilograme (G), înălţimea în centimetri
(Î) şi vârsta în ani (V):
REE (femei) = 65,5 + 9,56 × G+1,85 × Î – 4,68 × V.
Exemplu: femeie cu G = 60 kg, Î = 160 cm, V = 50 ani:
352
Alimentația omului sănătos și bolnav
REE=65,5+573,6 (9,56 × 60) + 296 (1,85 × 160) – 234 (4,68 × 50) = 1290,6
kcal.
REE (bărbaţi) = 66,5 + 13,75 × G + 5 × Î – 6,78 × V
Exemplu: bărbat; G = 60 kg, Î = 1,65 m, V = 50 ani
REE = 66,5 + 825 (13,75 × 60) + 825 (5 × 165) – 339 (6,78 × 50) = 1377,5
kcal.
Factori ce influenţează REE:

– greutatea: persoanele cu greutate mai mare au o rată a metabolismului mai
mare;
– compoziţia corpului: cu cât raportul dintre masa slabă a corpului (fat free
mass – FFM)/masa grasă este mai mare, cu atât REE este mai mare, întrucât FFM
este ţesutul metabolic activ al corpului;
– vârsta: la adult REE scade progresiv, cu aproximativ 2–3% pe decadă,
posibil prin creşterea procentului de ţesut adipos odată cu vârsta. Exerciţiul fizic
poate atenua această scădere, nu numai prin creşterea consumului energetic în
timpul exerciţiului fizic, cât şi prin creşterea ţesutului muscular, ce are activitate
metabolică intensă. În copilărie, pubertate, adolescenţă, 1–15% din REE se
utilizează pentru procesul de creştere;
– sexul: femeile au REE cu 5–10% mai mică decât bărbaţii de aceeaşi înălţime
şi greutate, probabil datorită unui raport mai mic între masa musculară/masa grasă;
– starea hormonală: hipertiroidismul şi hipotiroidismul induc creşterea,
respectiv scăderea REE; creşterea catecolaminelor în timpul emoţiilor sau stresului
duc la creşterea REE; cortizolul, hormonul de creştere, insulina, influenţează REE;
în timpul sarcinii REE descreşte în prima parte, iar apoi creşte, prin consumul
placentar, creşterea copilului, creşterea activităţii cardiace materne;
– alţi factori: febra creşte consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad
peste 37; temperatura crescută a mediului duce la creşterea consumului energetic
cu 5–20%.
Observaţii: folosirea greutăţii actuale în calcularea REE poate duce la
supraestimarea consumului energetic la persoanele obeze, care au o masă mare de
ţesut cu activitate redusă. Folosirea greutăţii ideale în formula lui Harris şi
Benedict ar duce însă la subevaluarea REE şi a EEPA (Energy Expended in
Physical Activity). De aceea, Wilkens a recomandat în 1986 folosirea la pacienţii
obezi a formulei următoare:
353
GI (greutatea ideală)+(Greutatea actuală-greutatea ideală) × 0,25 = greutatea

utilizată în calculul REE, întrucât numai 25% din excesul ponderal este metabolic
activ.
Efectul termic al alimentelor (Termic Efect of Food – TEF)

TEF reprezintă consumul de energie asociat cu ingestia de alimente.
Reprezintă aproximativ 10% din consumul energetic total. TEF are două
componente:
– componenta obligatorie, reprezentată de energia consumată pentru
digestia, absorbţia şi metabolizarea nutrientelor;
– termogeneza facultativă, reprezintă energia cheltuită în exces, care pare să
fie atribuită ineficienţei sistemului metabolic, stimulat de activitatea nervoasă
simpatică.
Factori ce influenţează TEF:

– TEF este mai mare după consumul de proteine (20–30%) şi hidraţi de
carbon (5–10%), decât după consumul de lipide (4%);
– alimentele condimentate (chili, muştar) cresc TEF o perioadă de peste
3 ore, comparativ cu aceleaşi alimente necondimentate;
– fumatul, consumul de cafea, frigul cresc TEF cu până la 8–11%.
Energia consumată în timpul exerciţiului fizic

(Energy Expended in Physical Activity – EEPA)
EEPA este componenta cea mai variabilă a consumului total de energie.
Variază între 10–50% din consumul energetic total, după cum efortul fizic este
minim – până la consumul atleţilor respectiv. EEPA cuprinde energia folosită în
exerciţiul fizic voluntar, dar şi în activitatea fizică involuntară, cum ar fi:
tremurăturile, agitaţia şi controlul postural.
Factori ce influenţează EEPA:

– greutatea corporală, crescând paralel cu aceasta;
– sexul: este mai mare la bărbaţi comparativ cu femeile, posibil datorită unei
mase musculare mai mari, dar şi datorită unei greutăţi mai mari;
– vârsta: descreşte pe măsura înaintării în vârstă, datorită probabil scăderii
cantităţii de masă musculară.
354
EEPA se poate calcula ca multiplu al REE. Trebuie precizat că

rezultatul obţinut astfel reprezintă suma dintre REE şi EEPA (Tabelul 10.1).
Tabelul 10.1. Factori pentru nivelul activităţii fizice, exprimaţi ca multiplu al

REE, bazaţi pe studii DLW. (Doubly Labeled Water) [3]
Energia ca
Categoria de activitate (REE+EEPA)
multiplu de REE
Repaus (somn, stat întins) REE × 1,0

Foarte uşoară (muncă stând pe scaun, şi activităţi nestresante în
timpul liber: pictori, şoferi, muncă în laborator, croitorese,
REE × 1,5
bucătărese, instrumentişti, funcţionari, contabili, pensionari,
marochineri, telefonişti)
Uşoară (tenis de masă, tâmplari, golf, gospodine, electricieni,
îngrijitoare de copii, navigatori, ospătari, ţesători, studenţi, cadre REE × 1,6 – 1,7
didactice)
REE × 1,8 – 1,9 
Moderată (activitate în picioare, biciclişti, schiori, dansatori,
0,3
muncitori agricoli, tractorişti, morari, brutari, strungari)
Grea (muncă stresantă, activitate casnică grea, baschetbalişti,

fotbalişti, alpinişti, tăietori de lemne, cioplitori în piatră şi marmură, REE × 2,0 – 2,4
fierari betonişti, mineri, furnalişti, oţelari)
Altă variantă de calcul a necesarului caloric zilnic

Calculul necesarului caloric zilnic se efectuează funcţie de: înălţime, greutate [3,
6, 7, 8, 9], vârstă, sex, gradul de efort fizic, starea fiziologică, greutatea actuală etc.
Efort fizic:
– În repaus la pat 25 kcal/kg corp greutate ideală/zi;
– Munca fizică uşoară (funcţionari, contabili, pensionari): 25-35
kcal/kgcorp/zi;
– Munca fizică medie (studenţi, cadre didactice, tapiţeri, legători, telefonişti,
marochineri): 35–40 kcal/kg corp/zi;
– Munca fizică grea (morari, brutari, strungari, tâmplari) 40–45 kcal/kg/zi;
– Munca fizică foarte grea (tăietori de lemne, tăietori de piatră, fierari-
betonişti, mineri, furnalişti, oţelari) 50–60 kcal/kg/zi;
– Obezi inactivi – maxim 1200 kcal/zi.
Sex: la aceeaşi vârstă şi efort fizic femeile consumă cu 500–700 kcal/zi mai
puţin.
355
Starea fiziologică: la gravida cu diabet şi în timpul alăptării sunt suficiente

1800–2400 kcal/zi; în timpul sarcinii consumul energetic descreşte în prima parte,
iar apoi creşte, prin consumul placentar, creşterea copilului, creşterea activităţii
cardiace materne.
Vârsta: necesarul caloric scade pe măsura înaintării în vârstă.
Starea hormonală: hipertiroidismul şi hipotiroidismul induc creşterea,
respectiv scăderea consumului energetic; creşterea catecolaminelor în timpul
emoţiilor sau stresului duc la creşterea consumului energetic; cortizolul, hormonul
de creştere, insulina, influenţează consumul energetic.
Alţi factori: febra creşte consumul energetic cu 13% pentru fiecare grad peste
37; temperatura crescută a mediului duce la creşterea consumului energetic cu 5–20%.
Necesarul caloric zilnic la copii (Tabelul 10.2)

Tabelul 10.2. Necesarul caloric zilnic la copii [3]
Vârsta Calorii /zi

0–12 ani 1000+100 kcal/an peste 1 an
12–15 ani (fete) 1500–2000 kcal + 100 cal/an
12–15 ani (băieţi) 2000–2500 kcal + 200 cal /an
15–20 ani (fete) 30–33 kcal/kg corp/zi (GI)
15–20 ani (băieţi) 33–40 kcal /kg c/zi (GI)
Împărţirea raţiei calorice pe principii alimentare:

Glucidele vor acoperi cel puţin 50–55% din raţia calorică [2, 3, 10, 11].
Principalul lor rol este cel energetic. Kcal glucide = (total kcal × 55)/100; 1 g de
glucide eliberează prin catabolizare 4,1kcal. Se vor împărţi deci kcal glucide la 4,1
pentru a afla câte grame de glucide se vor consuma. Glucidele simple, rafinate, vor
acoperi cel mult 10% din raţia calorică. Ponderea cea mai mare revine glucidelor
complexe, de tipul amidonului.
Lipidele vor acoperi 30% din raţia calorică [2, 3, 12].
● Dintre acestea 10% vor fi asigurate din grăsimi saturate (AGS) (unt,
gălbenuş de ou, lapte, produse lactate, untură, carne; grăsimi vegetale: untul de
cacao-ciocolata, uleiul din nuca de cocos, uleiul de palmier); gradul de saturaţie şi
lungimea lanţului de carbon determină consistenţa lipidelor; ca excepţie, uleiul de
cocos rămâne lichid, întrucât are un lanţ de carbon scurt;
● 10% vor fi grăsimi polinesaturate (AGPNS), definite prin prezenţa a două
sau mai multe duble legături. Se găsesc în uleiuri vegetale: uleiul de floarea
356
soarelui, soia, şofran, porumb, sămânţă de bumbac, margarină; sunt sărace în aceşti
AG uleiul de cocos, de palmier, untul de cacao; în această categorie există două
familii importante: -3 (cap de serie acidul linolenic) şi -6 (cap de serie acidul
linoleic), care au rol protector în ateroscleroză, scleroza multiplă, afecţiuni
inflamatorii. Raportul optim -6/-3 se consideră a fi 2/1–3/1 [12], de patru ori
mai mic decât aportul curent. Se recomandă consumul unor cantităţi mai mari de
-3 de origine vegetală şi marină. Uleiurile vegetale care conţin acidul linolenic în
cantităţi mai mari, cum este uleiul de nucă, sunt mai eficace decât alte uleiuri
vegetale, care au conţinut ridicat de acid linoleic, dar scăzut de acid linolenic, cum
ar fi uleiul de porumb. Uleiul de peşte are cantităţi crescute de AG -3.
● 10% grăsimi mononesaturate, definite prin prezenţa numai a unei duble
legături (produse de natură vegetală: uleiul de măsline, nuci, migdale, alune, fistic,
avocado); cel mai important reprezentant este acidul oleic.
În alimentele consumate de om se întâlneşte un amestec al tuturor acestor
AG. Majoritatea AG nesaturaţi din alimente sunt în forma cis, cu toţi atomii de
carbon de aceeaşi parte a legăturii duble. Grăsimile care conţin AG–forma trans
sunt: unele grăsimi folosite pentru prăjire, preparate pe bază de lipide, snacks-uri,
carnea de vită, unele margarine, produse prin vechea tehnologie – hidrogenarea. Se
recomandă ca AG–forma trans să fie cât mai puţin consumaţi de femeia gravidă,
întrucât ei inhibă desaturarea şi elongarea acidului linoleic şi linolenic, ai căror
metaboliţi sunt esenţiali pentru dezvoltarea fetală. AG trans mai sunt implicaţi in
aterogeneză, având rol nefavorabil.
Calculul necesarului de lipide:

kcal lipide = (total kcal × 30)/100; g lipide = kcal din lipide/9,3 kcal; 1g
lipide eliberează prin ardere 9,3 kcal.
● Consumul de colesterol va fi redus la maxim 300 mg/zi.
● AG esenţiali (Tabelul 10.3) sunt AG care nu pot fi sintetizaţi în organism,
aportul lor alimentar fiind astfel obligatoriu.
Tabelul 10.3. Acizii graşi esenţiali [2]
Acid gras Structură Sursa alimentară
Acid linoleic C 18: 2 6 Uleiuri vegetale

Acid linolenic C 18:3 3 Uleiuri vegetale
Acid arahidonic C 20: 4 6 Grăsimi animale
357
Proteinele sunt elemente nutritive cu rol plastic, structural în principal [2,

13, 14]. Vor acoperi 15% din raţia calorică zilnică (0,8–1 g/kg corp/zi). Cel puţin
35% dintre proteine vor fi de origine animală (Tabelul 10.4).
Tabelul 10.4. Alimente furnizoare de proteine [2]
Alimentul Proteine %
Carne (vită, porc, pasăre, peşte) 15–22

Mezeluri (salam, cârnaţi, şuncă) 10–20
Brânzeturi 15–30
Lapte de vacă 3,5
Ouă 14
Pâine 7–8
Paste făinoase, griş, orez (nefierte), făină de grâu 9–12
Fasole, linte, mazăre, soia (boabe uscate) 20–34
Nuci 17
– sunt formate din aminoacizi.

– majoritatea aminoacizilor pot fi sintetizaţi în organism.
– aminoacizii care nu sunt sintetizaţi în organism se numesc esenţiali
(9 aminoacizi) şi este obligatoriu ca ei să fie aduşi din alimente.
După valoarea biologică proteinele se împart în trei clase:
– proteine complete: conţin toţi aminoacizii esenţiali, în proporţii adecvate
(ou, lapte, carne);
– proteine parţial complete, din care lipsesc 1–3 aminoacizi esenţiali;
– proteine incomplete, din care lipsesc câţiva aminoacizi esenţiali, iar ceilalţi
sunt aduşi în proporţii dezechilibrate (proteine vegetale). Exemplu: triptofanul
lipseşte în zeina din porumb; lizina în proteina din grâu; metionina în proteinele din
leguminoasele uscate.
– Calculul necesarului de proteine:
kcal proteine = (total kcal × 15)/100; g proteine = kcal proteine/4,1 kcal
4,1 = coeficientul izocaloric al proteinelor
– Originea proteinelor: animală (lapte, ouă, brânzeturi, peşte, carne şi
preparate) şi vegetală (cereale, leguminoase uscate, fructe oleaginoase).
OMS/FAO recomandă un aport proteic de securitate de 0,5 g/kg corp
pentru femei şi de 0,53 g/kg corp pentru bărbaţi, necesar asigurat numai de
proteine cu valoare biologică crescută.
– Aportul insuficient de proteine şi/sau calorii duce la apariţia
malnutriţiei: Kwashiorkor, ce apare prin carenţa de proteine, atât cantitativă
358
cât şi calitativă şi marasmul, care apare prin aport deficitar protein-caloric.
Micronutrienţii
Vitaminele şi sărurile minerale – sunt esenţiale pentru sănătate, fiind, în
general consumate în cantităţi mici (<1 g/zi), şi absorbindu-se de obicei neschimbate;
multe au funcţii catalitice. Vitaminele sunt clasificate ca liposolubile (A, D, E şi K)
şi hidrosolubile (grupul B şi C). Sunt situaţii în care apar carenţe în aceste vitamine;
vitaminele liposolubile se pot acumula în organism, inducând hipervitaminoze; mai
recent se descriu fenomene de supradozaj şi la unele vitamine hidrosolubile.
Multe elemente minerale prezente în alimente sunt esenţiale pentru sănătate.
Câteva elemente minerale, cum ar fi calciul, fosforul şi potasiul apar în organism în
concentraţii >0,005 g%, altele, numite oligoelemente, cum ar fi fierul, zincul şi
iodul, apar în concentraţii mult mai mici (<0,005 g%) bariul şi stronţiul par a fi
esenţiale.
Necesarul hidric [3,15, 16, 17]

– 1 ml de apă pe kcal de energie cumulată, în cazul adulţilor în repaus.
Lichidele ingerate vor respecta pierderile:
– diureza: 1 000–2 000 ml/zi;
– un scaun: 100 ml;
– perspiraţie, respiraţie: 500 ml/zi;
– transpiraţie: 200 ml/zi;
– vărsăturile;
– drenajul din cavităţi (aspiraţie gastrică, tub Kehr etc.);
– creşte necesarul în febră, temperatura crescută a mediului ambiant, la
gravide, în timpul alăptării ş.a. (Tabelul 10.5).
Tabelul 10.5. Pierderile zilnice de apă (în ml) [2]
Temperatură Temperatură Efort fizic
normală ridicată prelungit
Pierderi piele 350 350 350
insensibile:
căi
350 250 650
respiratorii
Urină 1400 1200 500
Transpiraţie 200 1400 5000
Fecale 200 100 100
Total 2500 3300 6600
359
N.B. Se scade din necesarul de lichide apa endogenă, care poate creşte de la
300 ml (normal) la peste 1 000 ml/zi în stările hipercatabolice.
În mod normal necesarul hidric este de aproximativ 2 500 ml/zi, provenind
din: apă şi sucuri ingerate ca atare, apa conţinută în alimente, la care se adaugă apa
endogenă, în cantitate de 300 ml/zi in condiţii normale, în afara oricărei afecţiuni,
în climă temperată, la un exerciţiu fizic moderat, de 35–40 kcal/kg corp pe zi. Atât
macro- cât şi microelementele provin totuşi din anumite grupe de alimente, care
vor fi preparate şi vor fi consumate zilnic, în trei mese principale şi 2–3 gustări.
Micul dejun este obligatoriu.
Tabelul cu alimente
După ce s-au stabilit necesarul caloric, principiile nutritive, se va întocmi
tabelul cu alimentele ce vor fi folosite la prepararea meniului, astfel încât să se
respecte piramida alimentaţiei sănătoase, care prevede ca fiecare principiu
alimentar să aibă o anume provenienţă (Tabelul 10.6).
Înainte de întocmirea tabelului cu alimente se vor gândi cele mai importante
principii ale alimentaţiei pentru fiecare caz şi vor fi trecute în tabel în primul rând
alimentele ce vor fi restricţionate, iar la principiile nutritive vor fi trecute totdeauna
glucidele, lipidele, proteinele, dar şi alte elemente, când acestea vor trebui
restricţionate, cum ar fi: Na şi lichidele în caz de retenţie hidrică (insuficienţă
renală, cardiacă, ciroză decompensată vascular etc.), restricţie de K în caz de
insuficienţă renală etc.
Tabelul 10.6. Proporţia optimă a diferitelor grupe alimentare în acoperirea

nevoilor energetice şi în principii nutritive [2, 12, 18]
Grupa de alimente % din raţia calorică

Cereale şi derivate 35
Grăsimi 18
Legume, leguminoase, fructe 17
Lapte şi derivate 12
Carne şi derivate 8
Zahăr şi derivate, miere de albină 8
Ouă 2
360
Piramida alimentaţiei sănătoase [2, 3, 12, 18]

Noua piramidă – Healthy Eating Food Pyramid, dezvoltată de Şcoala de
Sănătate Publică din Harvard, în 2002, a fost elaborată în principal pe baza unor
studii, cum ar fi: Nurse’s Health Study şi Health Professional Follow-up Study
(bărbaţi). 90 000 de femei şi 50 000 de bărbaţi au luat parte la aceste studii, de
lungă durată. Un rol foarte important s-a acordat exerciţiului fizic şi urmăririi
greutăţii corporale. Elementele cele mai importante ale piramidei (Treapta 1, după
exerciţiul fizic) sunt produsele din cereale integrale, care trebuie consumate la toate
mesele şi uleiurile vegetale (uleiul de măsline, de floarea soarelui şi alte uleiuri
vegetale). Fructele se recomandă zilnic, dar nu nelimitat, existând riscul creşterii
ponderale. Legumele din abundenţă, leguminoasele şi fructele oleaginoase se
recomandă a fi consumate de 2–3 ori/zi. Se recomandă evitarea cărnurilor roşii şi
creşterea consumului de carne de pasăre, peşte zilnic şi chiar un ou/zi. Se
recomandă asigurarea unui număr de calorii mai redus din lapte şi brânzeturi.
Carnea roşie, pâinea albă, cartofii, orezul, pastele, untul, dulciurile ar trebui
consumate în cantităţi mici. Întocmirea meniului, în concordanţă cu noua piramidă
a alimentaţiei va scădea cu certitudine LDL-Col, şi va creşte HDL-Col. Dacă în
acelaşi timp se va urmări atingerea şi menţinerea unei greutăţi corporale normale,
beneficiile pentru sănătate vor fi şi mai mari. Pentru anumite persoane se
recomandă suplimente de vitamine multiple, în fiecare zi. Consumul a 1–2 pahare
de vin, preferabil roşu, poate fi benefic (Figura 10.1).
Figura 10.1. Piramida alimentaţiei sănătoase (Harvard) [12, 19].
361
Această piramidă a alimentaţiei asigură păstrarea unei sănătăţi stabile.

Inversarea sau bulversarea ei creează dezechilibre metabolice uneori severe. De
aceea, în ultimii ani s-a revizuit şi regimul alimentar în diverse afecţiuni,
intervenindu-se tot mai mult în gastrotehnie şi încercând să se păstreze o cantitate a
principiilor nutritive cât mai apropiată de normal.
Produse alimentare de protecţie [2, 3, 20]

● Peştele oceanic asigură protecţia în afecţiuni cardio-vasculare, autoimune,
neoplasm, prin conţinutul crescut în AGPNS, în special a acizilor 3:
eicosapentaenoic şi docosahexaenoic.
● Produse din cereale germinate, în care vitaminele B1, B2, B6 cresc de 5–50 ori.
Alături de vitamine se găsesc bioioni în stare uşor asimilabilă, glutation şi alte
substanţe biologic active. Aceste produse se recomandă în dieta bolnavilor de
ateroscleroză, diabet, subnutriţie, în geriatrie.
● Drojdia de bere, prin conţinutul bogat în proteine, vitamine grup B are rol
important în unele afecţiuni digestive, hepatice, inflamatorii, nervoase.
● Produsele fermentate lactic, în special iaurtul, au proprietăţi
hipocolesterolemiante, antitumorale.
● Produse alimentare de protecţie, îmbogăţite în celuloză.
În ultimii ani, datorită creşterii consumului de produse rafinate şi datorită
scăderii ingestiei de fructe şi vegetale, a scăzut ingestia de fibre alimentare
(substanţe de balast), cu creşterea incidenţei unor afecţiuni.
Fibrele sunt prezente în polizaharidele din plante, sub formă de: celuloză,
hemiceluloză, pectine, mucilagii, gume, lignină. Ele sunt rezistente la hidroliza
produsă de enzimele digestive. Scăderea lor din alimentaţie duce la apariţia unor
afecţiuni ca:
– apendicita, boala diverticulară a colonului – prin creşterea presiunii
intraluminale;
– hemoroizi, varice, hernie hiatală – prin creşterea presiunii intraabdominale;
– constipaţie, cancer de colon – prin creşterea timpului de tranzit şi
favorizarea acţiunii pe colon a substanţelor toxice, reducerea masei fecale,
modificări în flora bacteriană intestinală;
– diabet zaharat, dislipidemii, cardiopatie ischemică; fibrele alimentare
încetinesc absorbţia glucidelor, scad absorbţia lipidelor, fixează acizii biliari,
crescându-le eliminarea (întrerupând ciclul enterohepatic şi obligând ficatul să-şi
sintetizeze din colesterol alţi acizi biliari);
362
– obezitatea – fibrele alimentare scad densitatea calorică a alimentelor şi

creează saţietate;
– litiaza biliară – fibrele alimentare scad colesterolul eliminat prin bilă;
În consumul exagerat de fibre alimentare se descrie o creştere a incidenţei
cancerului gastric, scăderea absorbţiei de vitamine, a calciului, iodului, zincului ş.a.
Se recomandă o cantitate de aproximativ 30 g de fibre/zi, cel puţin 3 g/MJ (1 MJ =
240 kcal).
Proprietăţile biologice ale fibrelor alimentare:

● Digestibilitatea
Deşi neatacate de enzimele digestive, sau numai în foarte mică măsură,
fibrele alimentare sunt transformate de către flora bacteriană a colonului. În urma
acţiunii florei bacteriene iau naştere acizi graşi volatili, metan, apă şi bioxid de
carbon. Acizii graşi volatili sunt ionizaţi la pH-ul colonului în proporţie de 99% şi
datorită liposolubilităţii slabe nu se absorb, contribuind la creşterea hidratării masei
fecale.
Aportul caloric este neglijabil, aproximativ 4 cal/g.
● Capacitatea de reţinere a apei şi creşterea greutăţii materiilor fecale.
● Modificarea timpului de tranzit intestinal. Timpul de tranzit intestinal este
mai mare la populaţiile cu alimentaţie rafinată, de tip „occidental” faţă de
populaţiile cu alimentaţie bogată în fibre vegetale. Fibrele alimentare modifică
timpul de golire a stomacului, viteza de tranzit pe intestinul subţire şi colon. Fibrele
solubile: pectina şi guma întârzie evacuarea gastrică, dar cresc viteza de tranzit pe
intestinul subţire.
● Modificarea florei bacteriene intestinale.
● Capacitatea de schimb cationic.
● Legarea şi influenţarea metabolismului acizilor biliari.
La nivelul colonului are loc o interacţiune complexă între fibrele alimentare,
acizii biliari absorbiţi şi bacterii.
Creşterea aportului de fibre alimentare creşte excreţia de acizi biliari prin
fecale, creşte sinteza hepatică de acizi biliari, scade concentraţie colesterolului şi
lipidelor serice.
● Creşterea pierderii fecale de grăsimi, proteine şi calorii.
Aportul crescut de fibre alimentare creşte excreţia fecală lipidică şi azotată.
În condiţiile unui aport insuficient de proteine şi grăsimi, aceste
pierderi duc la malnutriţie.
363
După tipul de celuloză conţinută, alimentele se împart în:

– alimente cu celuloză fină: dovlecel, spanac, conopidă, sfeclă, morcovi,
mazăre tânără.
– alimente cu celuloză dură: particule dure, bogate în lignină: sâmburi, coji
dure, teci de păstăioase, fasole, mazăre uscată, varză, ţelină, seminţe de roşii sau de
vinete, sparanghel; fructe: gutui, căpşuni, mure, smochine, coacăze, caise, prune.
Alcătuirea meniului
Meniul se obţine prin gruparea felurilor de mâncare într-o anumită ordine la
o masă, într-o zi sau într-o săptămână. În alcătuirea unui meniu se va urmări o mare
variabilitate a acestuia, atât în ceea ce priveşte tipul de preparat, cât şi modul de
prezentare al acestora, cu scopul de a obţine un apetit cât mai bun, care să
declanşeze şi să întreţină secreţiile digestive necesare transformării alimentelor în
timpul digestiei. Pentru a asigura o variabilitate a meniului, se recomandă
efectuarea lui pe 7–14 zile, pentru a se putea asigura aprovizionarea.
Se vor asigura 4–5 mese/zi, pentru o mai bună utilizare a hranei, comparativ
cu 2–3 mese/zi.
Se recomandă respectarea orelor fixe de masă pentru crearea şi întreţinerea
reflexelor stimulatoare ale secreţiilor digestive: ultima masă se va lua cu 2–3 ore
înainte de culcare, pentru a asigura digestia şi odihna noaptea.
Caloriile vor fi repartizate astfel: dimineaţa 15–20%, la prânz 40–45%, seara
15–20% şi câte 10% la gustări.
Cel mai consistent va fi felul 2, felul 1 având rol de declanşare a apetitului,
fiind reprezentat de: aperitive, supe, ciorbe. Desertul va fi folosit la sfârşitul mesei,
preferabil cu fructe, el asigurând saţietatea.
Gastrotehnia
Este o ramură a nutriţiei care se ocupă cu arta preparării alimentelor, studiind
transformările suferite de alimente în cursul preparării lor prin diverse tehnici
culinare, având în vedere şi influenţa acestor transformări asupra stării de sănătate
a individului. Înainte de a interveni la prepararea culinară a alimentelor se trece
prin mai multe etape:
– etapa preliminară, care constă într-o serie de manopere pregătitoare pentru
prelucrarea culinară propriu-zisă;
– tratamentul termic este folosit pentru majoritatea alimentelor, înainte de a
fi consumate.
364
Tratamentul termic al alimentelor
Efecte favorabile ale prelucrării termice [3, 21]:

o creşte sapiditatea; stimulează simţul olfactiv şi gustativ al individului;
o creşte gradul de salubritate (inactivarea unor toxine microbiene,
distrugerea microorganismelor);
o inactivează substanţele antinutritive din unele alimente (avidina din
albuş, substanţele antitiroidiene din varză);
o creşte digestibilitatea alimentelor, cu ameliorarea concomitentă a utilizării
digestive.
Efectele nedorite ale prelucrării termice [3, 21]:

o distrugerea vitaminelor A, C, E, tiamina, piridoxina, acidul pantotenic, a
unor aminoacizi. Punerea legumelor la fiert în apă fierbinte şi apoi
fierberea sub presiune la maxim 100ºC, timp cât mai scurt, evitarea
reîncălzirii reduc aceste pierderi;
o pierderea de factori nutritivi hidrosolubili (vitamine hidrosolubile,
elemente minerale, glucide cu moleculă mică) prin trecerea lor în mediul
de fierbere, mai ales atunci când bucăţile au fost tăiate mici. Pentru
reducerea acestor pierderi se recomandă fierberea legumelor în vapori de
apă sub presiune;
o formarea de compuşi toxici pentru organism (peroxizii – inactivatori ai
vitaminelor A, E sau cei rezultaţi din acizii graşi nesaturaţi) ce apar în
cursul prăjirii alimentelor sau ca urmare a încălzirii repetate şi prelungite
mai multe ore a uleiurilor formate din acizi graşi polinesaturaţi;
o prin prăjire, grăsimile îşi pierd în totalitate acizii graşi esenţiali şi
vitaminele liposolubile;
o grăsimile bogate în acizi graşi polinesaturaţi îşi pierd prin prăjire
proprietatea de a scădea colesterolul sanguin. Astfel, nu se recomandă
pentru prăjirea alimentelor uleiurile bogate în acizi graşi polinesaturaţi
(de germeni de porumb, soia);
o adăugarea de sare la începutul prelucrării termice întârzie fierberea
legumelor, împiedică formarea crustei protectoare la carne şi determină
creşterea pierderilor de proteine în apă.
365
Tratamentul termic al alimentelor se efectuează:

– în prezenţa apei: fierbere în apă; fierbere în vapori (înăbuşire);
– fără prezenţa apei: coacere; prăjire; frigere.
Fierberea presupune acţiunea temperaturii ridicate asupra alimentului şi
fenomenele osmotice între aliment şi mediul de fierbere. Introducerea alimentelor
la fiert în apă rece permite trecerea unor substanţe hidrosolubile în mediul de
fierbere (pe acest principiu se bazează pregătirea bulionului de carne). Introducerea
alimentelor în apă fierbinte duce la apariţia unei cruste protectoare ce diminuează
acest fenomen. Alimentele cu conţinut ridicat de apă vor suferi în timpul fierberii o
reducere a volumului lor, iar cele cu conţinut redus de apă vor îngloba prin fierbere
o parte din lichidul de fierbere, crescându-şi astfel volumul (exemplu, pastele
făinoase îşi măresc volumul de patru ori prin fierbere).
Înăbuşirea presupune prelucrarea termică a alimentelor în vapori supraîncălziţi.
Are avantajul scurtării timpului de prelucrare termică prin creşterea temperaturii şi
în consecinţă diminuarea pierderilor de substanţe nutritive sensibile la tratamentul
termic (exemplu, vitaminele hidrosolubile).
Prăjirea presupune prelucrarea termică a alimentelor prin introducere în
grăsime încinsă. Se formează astfel o crustă protectoare ce împiedică pierderea
substanţelor sapide dând un gust foarte plăcut. Obţinerea unor compuşi toxici,
degradarea unor vitamine, limitează folosirea acestei metode de gastrotehnie în
alimentaţia dietetică şi chiar în alimentaţia omului sănătos.
Frigerea constă în expunerea directă a unui aliment la radiaţiile calorice
(grătar, frigare) sau prin intermediul unei plăci metalice (tigaie de fontă încinsă
neunsă). Sub influenţa radiaţiilor calorice se formează o crustă la suprafaţă în
interiorul căreia alimentele vor suferi un fenomen de coacere fără a-şi pierde
substanţele sapide.
Coacerea presupune prelucrarea termică a alimentelor prin introducerea într-
un cuptor încins, într-o atmosferă de aer cald, unde sub acţiunea radiaţiilor calorice
obscure se formează la suprafaţă o crustă din glucidele caramelizate şi proteinele
coagulate, în interior având loc coacerea [1, 2, 3].
Transformările suferite de alimente în cursul

prelucrării lor culinare
Sub influenţa tratamentului termic, carnea suferă o serie de modificări,
acestea reprezentând rezultatul acţiunii căldurii asupra constituenţilor săi, respectiv
denaturări proteice, hidroliza colagenului, ruperea celulelor grase. Coagularea
366
proteinelor fibrelor musculare are loc în jurul temperaturii de 65ºC, determinând o

creştere a consistenţei musculare. Colagenul suferă o hidroliză şi se transformă în
gelatină solubilă în apă (determinând creşterea friabilităţii cărnii). Acest fenomen
este mai accentuat la carnea de peşte. De aceea, se recomandă acidularea apei prin
adăugare de oţet (aceasta favorizează coagularea rapidă a proteinelor reducându-se
astfel timpul de fierbere). Fierberea cărnii se poate realiza în două moduri: prin
introducerea cărnii în apă rece sau în apă clocotită. Prin introducerea cărnii în apă
rece şi creşterea treptată a temperaturii apei, până la temperatura de fierbere
rezultă, prin trecerea substanţelor solubile din bucata de carne în mediul de
fierbere, bulionul de carne. În cazul introducerii cărnii direct în apa clocotită se
realizează o coagulare rapidă a proteinelor de la suprafaţa acesteia ce împiedică
ieşirea substanţelor extractive rezultând un rasol cu maximum de proprietăţi sapide.
Înăbuşirea constă în introducerea cărnii împreună cu o cantitate mică de apă
într-un vas acoperit ermetic în interiorul căruia se realizează un circuit continuu de
vapori menţinând umiditatea, nefiind nevoie de suplimentare cu apă. Avantajele
acestei metode constau în conservabilitatea maximă a factorilor nutritivi în
interiorul alimentului şi creşterea digestibilităţii [11, 22].
Frigerea (la grătar sau la tigaie) constă în expunerea cărnii la acţiunea
radiaţiilor calorice direct sau prin intermediul unei plăci de metal ce realizează la
suprafaţă o crustă din glucidele caramelizate şi proteinele coagulate ce împiedică
pierderea substanţelor sapide la exterior, iar in interior are loc coacerea cărnii.
Culoarea este brună, caracteristică determinată de compuşii de tip melanoidic
(reacţia Maillard). Friptura este gata când s-a format crusta şi când la suprafaţa sa
apar câteva picături de lichid roz. Sărarea se va face la sfârşit, pentru a împiedica
solubilizarea şi dializa substanţelor nutritive prin sărare. Pentru evitarea aderării
cărnii de metalul încins, se unge bucata de carne sau grătarul cu grăsime [11, 22].
Coacerea la cuptor constă în introducerea cărnii unse cu grăsime într-un vas
cu puţină apă la cuptor, în interiorul căruia se realizează o temperatură de 300ºC şi
se emit radiaţii invizibile din toate părţile. Pentru evitarea formării crustei îmbibate
cu grăsime se recomandă învelirea cărnii într-o hârtie pergament, ce absoarbe
grăsimea, în timp ce carnea fierbe în propriul suc [11, 21, 22].
Prăjirea în grăsime încinsă este o metodă ce trebuie folosită cât mai puţin în
alimentaţie şi constă în introducerea cărnii de dimensiuni potrivite într-un vas cu
grăsime încinsă în cantitate abundentă. Carnea trebuie să fie uscată la suprafaţă,
prezenţa vaporilor de apă favorizând descompunerea grăsimilor în produşi toxici.
Prepararea este gata când carnea este rumenă la suprafaţă. Deoarece în timpul
367
prăjirii are loc o pierdere marcantă de vitamine se recomandă asezonarea cu

pătrunjel tocat, felii de lămâie şi unt proaspăt.
Carnea congelată se recomandă să fie supusă imediat tratamentului termic,
fără o decongelare prealabilă, astfel păstrându-se mai bine calităţile organoleptice
şi nutritive [11, 22].
Ouăle suferă o serie de transformări prin supunerea tratamentului termic.
Fierberea ouălor se poate face în coajă sau după ce coaja a fost spartă. În cazul
fierberii oului în coajă, în funcţie de timpul de fierbere, rezultă:
o oul moale – prin fierbere timp de 3 minute în apă clocotită (se produce
opacifierea albuşului, gălbenuşul rămâne nemodificat ca aspect);
o oul cleios – prin fierbere timp de 5–6 minute în apă clocotită (albuşul
este tare şi gălbenuşul are consistenţă vâscoasă, caracteristică);
o oul tare – prin fierbere timp de 10 minute în apă clocotită (albuşul şi
gălbenuşul au consistenţă solidă, coagularea fiind completă).
Digestibilitatea oului moale sau cleios este superioară faţă de aceea a oului
fiert tare, a cărei evacuare din stomac necesită 3–4 ore.
Ochiul românesc dietetic se obţine prin introducerea oului spart de coajă în
apă clocotită la care se adaugă oţet (pentru a coagula mai rapid). Digestibilitatea
ochiului românesc dietetic este asemănătoare cu aceea a oului moale.
Proteinele gălbenuşului coagulează în mod normal în jurul temperaturii de 65ºC.
Această temperatură se poate modifica în cazul diluării cu diverse lichide (prin
diluarea în lapte coagularea se va produce la 91ºC, iar prin diluarea în bulion
temperatura de coagulare va fi în jur de 75ºC).
Prezenţa lecitinelor în proporţie importantă în gălbenuş facilitează formarea
emulsiilor gălbenuşului cu grăsimile înglobate în interior sau prin amestecare.
Acest fenomen stă la baza preparării diverselor maioneze.
Proteinele albuşului crud sunt foarte sensibile coagulând în prezenţa aerului
prin simpla agitare mecanică. Acest fenomen stă la baza formării diverselor spume
de albuş. Înglobarea albuşului de ou bătut spumă în diverse preparate (sufleurile)
determină creşterea digestibilităţii conferindu-le o structură pufoasă [11, 22].
Laptele şi derivatele. Începând de la temperatura de 65ºC proteinele solubile
ale laptelui (lactalbumina şi lactoglobulina) suferă în fenomen de coagulare, acest
fenomen intensificându-se pe măsura creşterii temperaturii sau prelungirii timpului.
Lactoza nu prezintă modificări. Cazeina este rezistentă la temperatura de fierbere a
laptelui, ea precipitând numai dacă este încălzită 15 minute la o temperatură de
150ºC. Grăsimea conţinută în lapte este termostabilă. Dacă temperatura depăşeşte
150ºC apar picături de grăsime ce plutesc liber la suprafaţa laptelui.
368
Lactoza prezintă modificări numai la creşteri ale temperaturii peste 100ºC

când se produce fenomenul de brunificare a laptelui (afumarea acestuia), fenomen
ce are la bază formarea unui complex între glucide şi proteine.
Coagularea laptelui se poate face fie prin acidifiere (cu ajutorul acidului
lactic), fie prin intervenţia cheagului (enzimă coagulantă). Acidifierea laptelui se
realizează cu ajutorul acidului lactic format prin fermentarea lactozei de către unele
bacterii selecţionate. Brânzeturile astfel rezultate vor conţine o cantitate redusă de
calciu deoarece cea mai mare parte din calciu va trece sub formă de lactat de calciu
în zer. Coagularea cu ajutorul cheagului transformă laptele într-un coagul format de
cazeină, în care sunt înglobate lactoza, proteinele, grăsimea şi majoritatea sărurilor
de calciu. Prin fierberea zerului se obţine urda [11, 22].
Laptele bătut este produs din lapte de vacă pasteurizat cu adaos de culturi de
bacterii lactice selecţionate.
Iaurtul este produs din lapte pasteurizat concentrat şi fermentat lactic cu
culturi selecţionate de bacterii lactice specifice.
Chefirul este produs din lapte pasteurizat rezultat din dublă fermentaţie
(lactică şi alcoolică) produsă de o maia specială de bacterii lactice şi drojdie.
Caşcavalul este produs fabricat din lapte prin coagulare cu cheag, opărirea
caşului şi fermentarea acestuia.
Cerealele şi derivatele. Prin fierbere, cerealele şi derivatele îşi măresc
considerabil volumul şi prin trecerea amidonului în lichidul de fierbere se formează
gelul de amidon, ce conferă preparatului o anumită vâscozitate şi solubilitate,
această proprietate stând la baza diverselor sosuri. Se recomandă spălarea pastelor
făinoase după fierbere pentru îndepărtarea acestui gel [11, 22].
Căldura uscată determină transformarea amidonului în dextrine şi apoi în
caramel cu creşterea digestibilităţii şi o savoare deosebită (aceasta stă la baza
preparării produselor de panificaţie, patiserie, cofetărie, biscuiţi, sosuri cu diferite
nuanţe) [11, 22].
Legumele şi fructele. Datorită conţinutului crescut în vitamine şi elemente
minerale se recomandă consumul legumelor şi fructelor în stare crudă. Supunerea
tratamentului termic creşte digestibilitatea acestora, în special la cele la care
conţinutul de celuloză dură este crescut şi inactivează anumite substanţe cu rol
distructiv asupra organismului sau altor factori nutritivi. Fierberea la abur sau
vapori supraîncălziţi este metoda cea mai frecvent folosită datorită conservării
substanţelor nutritive în proporţii maxime. Pentru reducerea la minim a pierderilor
de substanţe minerale şi vitamine se recomandă ca legumele să se introducă direct
în apă clocotită şi timpul de fierbere să se scurteze la maxim [11, 22].
369
Coacerea legumelor şi fructelor este recomandată atât în alimentaţia omului

bolnav (în special afecţiuni gastrointestinale) dar şi a celui sănătos.
Prăjirea în grăsimi a legumelor nu se recomandă.
Legumele şi fructele congelate vor fi supuse tratamentului termic fără o
decongelare prealabilă, punerea la fiert în apă clocotindă sau în vase speciale în
vapori cu reglarea presiunii, păstrând substanţele nutritive şi sapide în interiorul
legumelor în proporţie crescută şi reducând timpul de fierbere la jumătate,
comparativ cu cele preparate în stare proaspătă.
Grăsimile alimentare. Au rol important în gastrotehnie datorită capacităţii
lor de a forma emulsii, fiind folosite la prepararea maionezelor, sosurilor sau ca
mediu de preparare a fripturilor, soteurilor. Untul şi margarina nu se folosesc
pentru prăjire, datorită compuşilor toxici ce apar în cursul acestor tehnici.
Preparate culinare
Asocierea alimentelor sub forma preparatelor culinare are ca scop obţinerea
unui echilibru caloric şi nutritiv, preparate sanogene în vederea menţinerii şi
promovării stării de sănătate a individului [11, 21,22].
Supele sunt caracterizate printr-un conţinut mare de lichid, se servesc la
începutul mesei cu scopul de a deschide apetitul prin substanţele extractive din
carne, acizii graşi şi uleiurile eterice din legumele şi condimentele adăugate [3, 21].
Ciorbele se obţin prin acrirea supei cu borş, zeamă de lămâie, corcoduşe
acre, oţet sau zeamă de varză murată [11, 22].
Sosurile. Sunt preparate culinare de consistenţă vâscoasă alcătuite dintr-o
grăsime şi diferite adaosuri de bulion de carne, bulion de legume, gel de amidon,
gălbenuş de ou, muştar şi diverse condimente (sos de legume, sos de iaurt, sos
tomat) [3, 21].
o sosuri reci – fără tratament termic (maioneza, sosul de muştar, sosul
vinegretă etc.);
o sosuri calde – necesită tratament termic (sos alb, sos tomat, sos de
legume, sos de tarhon).
Gustările (aperitive) sunt preparate culinare cu gust picant servite la
începutul mesei pentru stimularea poftei de mâncare. După modul de preparare pot
fi:
o gustări reci (sandwich cu brânză, mezeluri, peşte, icre etc.);
o gustări calde (crochete cu caşcaval, chifteluţe, pateuri cu brânză sau
carne, crenvurşti etc.) [11, 22].
370
Intrările sunt preparate culinare ce se servesc la felul întâi, înlocuind

ciorbele şi supele, fiind recomandate în special celor care au nevoie de un aport
caloric crescut într-un volum mic (sportivi). Exemplu: salata boeuf, salata
orientală, omletă, pateul de ficat, creierul în aspic [11, 22].
Salatele sunt preparate culinare ce pot fi folosite ca intrări sau ca adaosuri,
funcţie de materia primă folosită. Se folosesc: salate crude (andive, roşii, varză,
salată verde, ţelină etc.); salate coapte (ardei copt, sfeclă, fasole verde, conopidă,
dovlecel etc.); salate combinate (salată orientală, boeuf).
Garniturile sunt preparate culinare ce însoţesc alte preparate. Ele pot fi
preparate din legume sau paste făinoase [11, 22].
Budincile sunt preparate culinare ce se servesc la felul doi, preparate din
carne, făinoase, legume legate cu sos alb/ou la care se adaugă unt, caşcaval,
smântână [11, 22].
Sufleurile sunt preparate culinare servite ca intrări în locul supelor sau
ciorbelor, asemănătoare budincilor, de care se deosebesc prin structura lor mai
pufoasă, datorită albuşului bătut spumă şi o digestibilitate crescută.
Fripturile sunt preparate culinare obţinute din carne de calitate superioară şi
specialităţi de carne. Se pot prepara fripturi la grătar, la tavă, la tigaie, frigare sau
înăbuşite [11, 21, 22].
Aluaturile sunt preparate rezultate prin fierberea sau coacerea amestecului
de făină cu apă şi sare. Prin adaosul la aceste componente de bază a diverselor
ingrediente se vor obţine diverse tipuri de aluaturi. În procesul panificaţiei se
foloseşte aluatul dospit cu ajutorul drojdiei. Prin adaosul de zahăr, ou, unt la aluatul
dospit se obţine cozonacul. Aluatul nisipos (aluatul uscat) se prepară fără apă
numai din făină, unt, zahăr, gălbenuş de ou şi sare. Este un aluat friabil, mai bine
digerat decât aluatul dospit, deoarece se îmbibă mai bine cu secreţiile digestive.
Aluatul fiert (de ecler) se prepară din făină, apă, unt, ou, sare (fără zahăr).
Grăsimea este fiartă în apă, apoi se adaugă treptat făina în amestecul care fierbe pe
foc. După ce se ridică de pe foc se adaugă ouăle, compoziţia astfel rezultată se
coace la cuptor fără să se ungă tava. Acest aluat are indicaţii deosebite în
afecţiunile gastrice (se realizează o predigestie prin fierberea amidonului înainte de
coacere).
Aluatul de foi de plăcintă, deşi fraged, este indigest datorită conţinutului
crescut în grăsime (amestecarea făinii şi grăsimii în părţi egale) [11, 22].
Deserturile sunt preparate culinare folosite la sfârşitul mesei întrucât
conferă senzaţia de saţietate. Au în compoziţia lor zahăr, arome, coloranţi şi
materia primă de bază (de la care primesc denumirea) [11, 22]:
371
o compoturile se obţin prin fierberea fructului în apă (mere, gutui, piersici,

caise etc.) sau opărirea lor (portocale, căpşuni, zmeură, fragi etc.);
o sucurile de fructe sunt preparate din fructe proaspete de bună calitate şi
numai înainte de a fi servit (mere, pere, căpşuni, fragi, struguri etc.);
o gelatinele sunt preparate culinare obţinute prin înglobarea în lapte,
brânză de vaci, sirop de fructe a unei foi de gelatină şi punerea apoi la
frigider;
o chiselurile sunt băuturi de consistenţă semilichidă, care au la bază
amidonul ce se transformă în timpul fierberii în gel de amidon;
o cremele sunt preparate culinare din lapte, ouă, zahăr, făină sau amidon
cu valoare nutritivă ridicată.
Regimul alimentar hiposodat [2, 3, 5, 11, 17, 21-29]

Sodiul este un constituent normal al organismului uman. Sodiul ingerat
zilnic provine din patru surse principale: sarea de pe masă; sarea adăugată în timpul
preparării culinare a alimentelor şi a procesării acestora; sodiul conţinut în mod natural
în alimente; sarea adăugată la fabricarea alimentelor în diverse scopuri, incluzând
şi sodiul conţinut în apa tehnologică, în soluţiile de reglare a pH-ului sau în aditivi;
produsele înalt procesate conţin o cantitate crescută de sodiu.
Consumul recomandat de NaCl este de 3–6 g pe zi, consumul minim necesar
este de 1,1–2,0 g pe zi, dar omul consumă, în medie, 10–20 g de Na Cl pe zi, fie
din necunoaştere, fie datorită faptului că adaosul de sare creşte sapiditatea
alimentelor.
● 1g NaCl = 400 mg Na+600 mg Cl;
● 1g NaCl = 17,1 mEq Na+17,1 mEq Cl;
● 1g Na = 43 mEq Na.
Pentru a transforma mg de Na în mEq (egali cu mmol), se împart mg la 23,
greutatea moleculară a Na. Pentru a converti Na în sare se înmulţeşte cu 2,54. O
linguriţă conţine aproximativ 6 g de sare, 2400 mg de Na, 104 mEq de Na.
Alimentaţia hipersodată induce pierderi de calciu, cu manifestări clinice ale
hipocalcemiei, dintre care este demnă de menţionat osteoporoza la vârstnici.
Indicaţiile dietei hiposodate

Insuficienţa renală acută şi cronică; Glomerulonefrita acută cu insuficienţă
cardiacă; Sindromul nefrotic; Nefropatiile cronice cu HTA;
372
o HTA; Cardiopatiile valvulare decompensate, cordul pulmonar cronic

decompensat, insuficienţa cardiacă;
o Ciroza hepatică decompensată portal;
o Obezitatea hiperhidropexică;
o Ultima perioadă a sarcinii, premenstrual;
Contraindicaţiile dietei hiposodate

o nefropatiile cronice fără HTA sau edeme; proteinuria ortostatică izolată
fără edeme sau HTA; afecţiunile renale cu pierdere de Na;
o valvulopatiile compensate, afecţiunile coronariene compensate.
Nu există un regim desodat ci o serie de regimuri hiposodate. Suprimând
sarea de bucătărie, un regim alimentar echilibrat asigură 3–5 g de sare/zi. Din
necesarul de sare zilnic, 3–5 g sunt acoperite din conţinutul alimentelor în sare, iar
4–5 g se adaugă, ca sare, la prepararea alimentelor.
Tipuri de regimuri alimentare hiposodate

• hiposodat larg
– conţine 1,5–2 g Na/zi (3,5–4,5 g de sare);
– se suprimă orice adaos de sare în mâncare;
– se contraindică alimentele cu conţinut crescut de sare: conservele,
mezelurile, brânzeturile sărate.
• hiposodat standard
– conţine 460–500 mg de Na pe zi (1,2 g de sare);
– edemele severe, HTA, insuficienţa cardiacă severe;
– se suprimă orice adaos de sare; se suprimă alimentele foarte sărate;
– se vor consuma produse proaspete, cu conţinut redus de sare, pâine fără
sare, lapte desodat.
• hiposodat strict
– conţine 150 mg de Na pe zi;
– este un regim de tip Kempner, cu orez, fructe şi zahăr;
– este hipoproteic şi monoton, imposibil de consumat după 1–2 săptămâni.
Concentraţia Na în alimente (mg%) (Tabelul 10.7):
373
Tabelul 10.7. Conţinutul în sodiu (mg la 100g) al unor alimente
Grupe de alimente Aliment mg la 100g

Legume cu 5% hidraţi de carbon Varză acră 650
Fasole verde conservată 410
Ridichii de, iarnă 150
Păstârnac, sfeclă roşie, ţelină 130
Urzici, spanac 70
Ridichii de lună, salată verde, 60
ştevie
Gulii, hrean 50
Pătrunjel rădăcină 35
Varză, dovlecel 15
Ciuperci 12
Conopida, fasolea verde, andivele 10
Praz, roşii, sparanghel 3
Ardei gras, castraveţi, mărar, 0
pătrunjel
Legume cu 10% hidraţi de carbon Morcov 100
Ceapă 27
Usturoi 20
Dovleac 3
Legume cu 20% HC Cartofi, linte 20
Fructe Caise 26
Struguri 22
Nuci 20
Prune uscate 10
Pepene 8
Portocale 4
Mere, pere, cireşe, piersici, 3
banane
Căpşuni, vişine, struguri, zmeură 2
Oul (1 ou=50 g) Ou întreg 100
Gălbenuş 50
Albuş 180
Cereale şi produse din cereale Pâine albă 360–500
Biscuiţi, turtă dulce, paste
300
făinoase nefierte
Paste făinoase fierte 50
Pâine fără sare 30
Orez fiert, gris fiert 3
374
Grupe de alimente Aliment mg la 100g

Mămăliguţă 0
Margarină 300
Grăsimi Unt 200
Lapte şi produse lactate Telemea 2000
Caşcaval 1400
Brânză topită 420
Lapte, iaurt 50
Brânză de vaci, urdă 30
Smântână 35
Carnea şi derivatele Jambon afumat 2100
Pate de ficat 1500
Salam 1200
Cârnaţi 1000
Icre 900
Carne de cal 170
Carne de vacă 110
Carne de porc, iepure 100
Carne de pasăre (raţă, gâscă,
100–250
curcă)
Carne de oaie, crap, ficat de vacă 80
Carne de pui, peşte 70
Dulciuri Miere de albine 5
Zahăr 0
Băuturile, condimentele:
o 80: berea
o 70: vinul
o 10: coca-cola, apa de robinet
o 0: ceaiul, cafeaua, oţetul.
Alimentaţia în afecţiunile tubului digestiv
Agresiuni alimentare [22, 30, 22]

Din punct de vedere al tipului de agresiune alimentară se disting:
o agresiunea prin nerespectarea fiziologiei digestive: excesele alimentare;
dezechilibrul raţiei alimentare; nerespectarea bioritmului alimentar;
modificarea bruscă a deprinderilor alimentare.
o agresiunea mecanică: alimentele pot constitui agresiuni mecanice, atunci
când nu sunt suficient pregătite culinar sau nu sunt suficient mestecate;
375
fragmentele voluminoase prelungesc digestia gastrică, dând senzaţia de

saţietate. Evacuarea lor se produce sub unde propulsive puternice,
percepute ca o senzaţie dureroasă; tahifagia şi masticaţia incompletă,
datorată unor afecţiuni bucodentare (edentaţie, proteze vicioase, leziuni
inflamatorii şi dureroase, constituie factori agresivi); fitobezoarii sunt mase
vegetale în lumenul gastric, produse de un consum excesiv de vegetale cu
conţinut crescut de celuloză şi lignină, insuficient pregătite culinar. Pot
induce balonare, flatulenţă, scaune diareice, volvulus intestinal, exulceraţii şi
hemoragii gastrice, gastrită flegmonoasă, carcinogeneză gastrică; sunt bine
tolerate alimentele ce conţin celuloză fină: dovlecel, spanac, mazăre tânără,
conopidă, sfeclă, morcovi. Alimentele cu celuloză dură sunt contraindicate
la pacienţii cu afecţiuni gastro-intestinale: sâmburi, coji dure, teci de
păstăioase, gutui, fasole şi mazăre uscată, varză, ţelină, seminţe de roşii sau
de vinete, sparanghel, fructe cu seminţe: căpşuni, mure, smochine,
coacăze, şi cele cu pieliţă – caise, piersici, prune.
o agresiunea termică: alimentele prea fierbinţi produc leziuni inflamatorii ale
mucoasei esofagiene şi gastrice. Alimentele reci, de la gheaţă, pot duce, în
condiţiile unui consum repetat şi exagerat la tulburări dispeptice, dureri
epigastrice, reacţii peristaltice cu diaree. Temperatura scăzută a alimentelor
modifică circulaţia locală, cu posibilitatea proliferării bacteriene. Încercările
terapeutice în hemoragiile digestive superioare şi ulcer gastric, cu tehnica
„freezing”, s-au soldat uneori cu leziuni necrotice produse prin congelare.
o agresiunea chimică: tractul digestiv poate fi supus unei agresiuni chimice,
rezultat al ingerării accidentale sau voluntare a unor produse cu conţinut
acid sau corozive: pot produce leziuni de esofagită sau gastrită sucul de
lămâie, abuzul de oţet, sare de lămâie; diarei estivale produse la copii de
consumul de fructe crude, bogate în acizi organici, ce accelerează tranzitul
intestinal; laptele acru hiperacid determină crize de tip dispeptic, dureri
epigastrice; condimentele picante au efect de stimulare a secreţiei gastrice
acide (piperul determină un efect de stimulare neglijabil, curry un efect
evident dar nesemnificativ, pe când usturoiul, muştarul şi ridichiile au efect
crescut de stimulare a secreţiei gastrice). La pacienţii cu ulcer, aceste
condimente cresc secreţia acidă, agravând boala preexistentă. Efectele
negative se regăsesc în durerile şi arsurile de la nivel anal, în special în
prezenţa leziunilor inflamatorii şi a hemoroizilor. Grăsimile prăjite: în
urma procesului de degradare termică şi oxidativă se formează compuşii
toxici, volatili şi nevolatili. Dintre cei volatili: acroleina, o aldehidă
376
nesaturată foarte toxică, acţionează prin inhalare, cu efecte toxice asupra

epiteliului bronşic şi hepato-necroză. Dintre produşii nevolatili amintim:
acizii graşi liberi, oxiacizii, oxipolimerii, compuşii ciclici. Aceştia rezultă
mai ales din uleiul de floarea soarelui şi soia, ce conţin acizi graşi
polinesaturaţi mai puţin stabili. Utilizarea repetată a aceleiaşi grăsimi
creşte concentraţia derivaţilor toxici; se recomandă evitarea utilizării
acestora de peste 8–10 ori. Cafeaua: acţiunea sa este determinată de
conţinutul în cofeină: relaxează sfincterul esofagian inferior; stimulează
secreţia gastrică acidă; relaxează musculatura şi stimulează secreţia de apă
şi electroliţi, la nivelul intestinului subţire. Nici cafeaua „decofeinizată” nu
este lipsită de efecte digestive; stimularea secreţiei gastrice acide este mai
importantă decât cea indusă de cofeina pură [20, 30, 1]. Cofeina, prin
efectul excitosecretor, este implicată în ulcerogeneză; de asemenea, la
pacienţii cu dischinezie biliară determină contracţii veziculare dureroase,
debacluri diareice. Intoxicaţia cu cafea evoluează cu palpitaţii,
excitabilitate psihomotorie, tremurături, agitaţie, insomnie, hiperideaţie,
arsuri epigastrice. Ceaiul oriental, exercită efecte adverse şi prin taninul
eliberat în soluţie, responsabil de episoade de constipaţie. Alcoolul, exercită
efect toxic direct asupra tubului digestiv şi efecte metabolice complexe:
stomatită, glosită, paradontopatii, cancer de limbă, faringe; dischinezii
esofagiene, esofagită, reflux gastro-esofagian, sindrom Mallory-Weiss;
gastrite, hemoragii, eroziuni; ulcer gastro-duodenal; diaree motorie,
malabsorbţie, leziuni epiteliale, atrofie vilozitară; pancreatita acută şi
cronică; hepatopatie alcoolică; rectită.
o agresiunea osmolară: excitaţia jejunală produsă de soluţii hiperosmolare,
cunoscută sub numele de „sindromul dumping”, „sindrom jejunal
postprandial” sau „sindrom jejunal hiperosmolar” este mult mai intensă în
cazul soluţiilor zaharaoase decât cazul celor saline, demonstrând implicaţia şi a
chemoreceptorilor, nu numai a osmoreceptorilor; mecanismul de producere
este funcţional, neuroreflex, terenul predispozant fiind coordonat de
hiperreflectibilitatea jejunală; vagoliticele şi antiserotoninicile deprimă cele
două verigi patogenice principale. Excitaţia mucoasei jejunale determină
descărcarea explozivă de substanţe polipeptidice active: serotonină,
bradikinină, kalikreină, cu modificarea permeabilităţii capilare şi epiteliale,
urmată de exudaţie lichidiană, ce va izotoniza conţinutul intestinal. Se
produce hipovolemie cu hemoconcentraţie; clinic: fenomene generale (astenie,
paloare, tremurături, transpiraţii), fenomene cerebrale (cefalee, ameţeli,
377
tulburări de vedere), fenomene cardiocirculatorii (palpitaţii, tahicardie,

hipotensiune arterială), fenomene digestive (borborisme, balonare, dureri,
greţuri, uneori vărsături sau scaune diareice imperioase). Fenomenele apar la
10–30 minute după ingestia de alimente şi dispar în 30–90 de minute. Sunt
declanşate de dulciuri concentrate, lapte, extracte de carne sau orice alimente
fluide. Manifestările pot merge de la tahicardie moderată până la pierderea
cunoştinţei şi colaps; se reduc în clinostatism datorită ameliorării irigaţiei
cerebrale; terapia presupune evitarea agresiunii osmolare, fracţionarea
meselor, asocierea alimentelor pentru a întârzia evacuarea gastrică,
corectarea hipotensiunii, administrarea de vagolitice şi antiserotoninice.
o agresiunea prin aditivi şi contaminanţi alimentari: substanţele chimice care
nu fac parte din compoziţia naturală a alimentelor, fiind încorporate în
acestea, direct sau indirect, în cursul diferitelor faze de la producţie la
desfacere, sunt desemnate cu termenul de aditivi alimentari [2, 20, 31-35,
1, 5-10].
Regimul alimentar în gastrite [2,5,11]

În gastrite se urmăreşte recomandarea unui regim alimentar cât mai aproape
de normal, respectând obiceiurile alimentare şi evitând regimurile monotone, mai
ales în condiţiile unei suferinţe de lungă durată a stomacului. Se vor exclude
alimentele ce agresează mucoasa gastrică, ca atare, cât şi prin modul de preparare a
acestora. O alimentaţie corectă presupune un echilibru al deprinderilor igieno-
alimentare; orice depăşire a unor limite impuse de toleranţa digestivă se transformă
într-o agresiune alimentară, care determină din partea organismului reacţii
funcţionale şi anatomice reversibile, dacă agresiunea încetează, sau dacă nu, se
constituie în disfuncţionalităţi de lungă durată sau permanente.
o Se recomandă 4-5 mese pe zi, puţin abundente, la ore fixe.
o Stomacul va fi cruţat de agresiunile amintite
În gastritele acute se suspendă alimentaţia orală 24-28 ore. Se recomandă
apa fiartă şi răcită, infuzii de muşeţel şi mentă, sunătoare, îndulcite cu zaharină.
Dacă vărsăturile continuă se recomandă echilibrare hidroelectrolitică prin perfuzii
intravenoase. Se începe realimentarea cu supe de zarzavat limpezi sau cu adaos de
orez (100ml/oră), care se cresc apoi progresiv. Se adaugă treptat brânză de vaci, caş
proaspăt, făinoase cu apă şi lapte, pâine albă, veche de o zi, sucuri de fructe,
budinci, sufleuri cu brânză de vaci, carne tocată şi fiartă (pusă la fiert în apă
clocotită, pentru a se elimina substanţele peptice, stimulente ale secreţiei gastrice).
În 8-10 zile se va trece spre alimentaţia normală.
378
În gastritele cronice apare o scădere progresivă a rezistenţei mucoasei,

asociată cu scăderea progresivă a secreţiei acide. De aceea se preferă alimentele ce
stimulează secreţia acidă gastrică şi nu sunt iritante ale mucoasei gastrice.
o Se interzice carnea grasă, carnea de vânat, mezelurile grase,
condimentele, conservele, slănina, legumele tari, bogate în celuloză,
alimentele prăjite, rântaşurile, dulceaţa, siropurile, bomboanele băuturile
iritante, alimentele foarte sărate.
o Se contraindică laptele dulce.
o Se permit: supele creme de legume, sosurile, borşurile de carne ce
stimulează secreţia gastrică acidă fiind uşor digerabile: carnea de vacă,
pasăre, viţel, fiartă sau friptă, tocată; peştele slab fiert, fript sau copt în
pergament; sunt bine tolerate fulgii de ovăz, orezul, grişul, pastele
făinoase.
o Se recomandă pâinea albă, veche de o zi, interzicându-se pâinea
integrală şi pâinea proaspătă.
o Se recomandă iaurt, kefir care nu au lactoză, nu provoacă fermentaţii şi
nu inhibă secreţia gastrică.
o Laptele dulce este bine tolerat digestiv asociat cu făinoase; brânză de
vaci şi caşul sunt recomandate.
o Untul proaspăt, uleiul sunt bine tolerate.
o Smântâna, ouăle ca atare sunt greu tolerate.
o Ouăle se vor folosi la sufleuri, budinci.
o Legumele vor fi preparate ca soteuri, sufleuri, budinci, supe-cremă,
ciorbe.
o Fructele vor fi folosite bine coapte, fără coajă şi sâmburi, coapte, în
compoturi sau ca sucuri de fructe. Nucile, alunele, migdalele vor fi
interzise datorită conţinutului crescut de celuloză dură şi de grăsimi.
o Dulciurile concentrate sunt iritante gastric, fermentează. Se recomandă
prăjiturile de casă cu mere şi brânză, biscuiţii.
o Se vor permite cantităţi moderate de sare, ce stimulează secreţia gastrică.
o Lichidele se vor consuma numai între mese, pentru a se evita diluarea
sucurilor digestive.
o Funcţie de starea clinică se vor alterna zile de alimentaţie normală cu
zile de regim alimentar.
379
Regimul alimentar în boala ulceroasă [21, 22, 27]

Regimul alimentar în boala ulceroasă a incitat numeroase dispute, oscilând
de-a lungul timpului între înfometarea bolnavului şi permiterea tuturor alimentelor,
fără restricţii.
Actual se acceptă necesitatea regimului alimentar bazat pe cunoaşterea
acţiunii alimentelor asupra tubului digestiv, corelat cu etiopatogenia bolii
ulceroase. Se vor respecta întotdeauna obiceiurile alimentare, toleranţa individuală,
disponibilitatea sezonieră şi financiară, starea de nutriţie a bolnavului, patologia
asociată.
o Numărul meselor: 4-5 pe zi în cantităţi mici, pentru a evita
suprasolicitarea motorie şi secretorie a tubului digestiv şi pentru a
tampona aciditatea.
o Se vor evita agresiunile termice, mecanice, chimice, osmotice asupra
stomacului, prin evitarea consumului de alimente prea reci sau prea
fierbinţi, insuficient mestecate, prin consumul de condimente sau
afumături, prăjeli şi respectiv de alimente excesiv de dulci sau de sărate.
o În afara episoadelor acute, se pot folosi majoritatea alimentelor, pregătite
corespunzător, pentru a nu irita mucoasa gastro-duodenală. Rămân
permanent contraindicate: condimentele iuţi (piper, ardei, hrean etc.),
conservele de carne şi de peşte, alimentele pregătite cu grăsime prăjită şi
cele care conţin celuloză dură (ceapa, usturoiul, ridichiile etc.).
o Regimul alimentar va fi individualizat în funcţie de prezenţa puseului
acut şi a complicaţiilor.
În ulcerul acut, se administrează 1-3 zile (primul stadiu) lapte dulce
neecremat, cu eventual adaos de frişcă sau smântână, în cantitate de 1500-
2000ml/zi, în cantităţi mici, repetat la aproximativ 2 ore. Persoanele ce prezintă
diaree pot adăuga 5g de calciu carbonic (1 linguriţă) la 250ml lapte. Se mai pot
folosi supele mucilaginoase, gelatina de lapte, creme de lapte şi ou, ceaiuri slabe de
plante, ouă moi.
În stadiul al doilea, funcţie de evoluţia clinică, alimentaţia se diversifică,
introducându-se supe de orez strecurate, fulgi de ovăz, griş cu lapte, pâine albă,
veche de o zi, pireuri de legume, cu foarte puţin unt. Acest stadiu durează 7-10 zile,
timp în care se vor asigura 1600-1800 calorii/zi.
În stadiul al treilea se introduce carnea bine fiartă, în perişoare dietetice fără
condimente.
Se va evita carnea grasă, de animal bătrân. Se adaugă caş proaspăt, brânză de
vaci, telemea desărată, supe de zarzavaturi, strecurate, cu adaos de făinoase şi
380
puţină sare, supe de cereale pasate, făinoase cu lapte, sufleuri de carne, ecleruri,
biscuiţi.
În ulcerul cronic, necomplicat, regimul alimentar va fi larg, cu excepţia
primăverii şi a toamnei, când bolnavul va trebui să respecte o dietă mai severă,
prelungită câteva săptămâni.
Se vor respecta regulile generale, enumerate anterior.
Alimente permise: laptele dulce simplu sau îndulcit sau asociat cu ceai,
cremă de lapte, brânzeturi proaspete (caş, brânză de vaci, urdă), unt nesărat, lapte
de pasăre, făinoase cu lapte; ouă fierte moi sau ochiuri în apă, supe mucilaginoase,
supă cremă de cartofi, zarzavaturile şi legumele fierte, pregătite ca soteuri, sufleuri,
budinci; carne slabă de pasăre, vacă, viţel, peşte slab, fierte sau înăbuşite la cuptor;
fructele vor fi coapte, preparate ca compoturi, moderat îndulcite, sau se vor folosi
sucurile naturale de fructe; unt proaspăt şi nesărat: pâine albă, veche de o zi.
Alimente nerecomandate bolnavului ulceros: laptele bătut, iaurtul, chefirul,
brânzeturile fermentate, ouăle tari, maioneza, peştele gras (morunul, nisetrul, cega,
somnul), peştele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slănina, untura,
supele de carne în care carnea a fost pusă la fiert în apă rece şi a permis eliminarea
în lichidul de fierbere a unor substanţe ce stimulează secreţia acido-peptică a
stomacului. În acest caz se recomandă consumul cărnii, care a pierdut substanţele
respective. Supa de carne recomandată în boala ulceroasă se va prepara cu punerea
cărnii la fiert în apă clocotită care va duce la formarea unei cruste, ce împiedică
eliminarea substanţelor excitosecretorii. În acest caz însă nu se recomandă
utilizarea cărnii. Se contraindică bolnavului ulceros conservele de peşte, de carne,
mezelurile, afumăturile, cârnaţii; zarzavaturile cu celuloză dură crude: andive,
ridichi, varză, gogoşari, castraveţi, fasole uscată; alimentele iritante ale mucoasei
gastrice: ceapă, usturoi, hrean, muştar, piper, boia; dulciurile combinate (gemurile,
ciocolata, dulceţurile, marmelada, etc.); fructele oleaginoase (migdale, alune, nuci);
pâinea neagră. Vor fi evitate sosurile nedietetice, prăjelile, rântaşurile, apele
carbogazoase.
Dietoterapia în complicaţiile bolii ulceroase [2,36]

În ulcerul penetrant şi perforat se impune intervenţia chirurgicală.
În hemoragia gastrică şi duodenală opiniem pentru repaus digestiv o zi,
când alimentaţia va fi parenterală. Prima zi după hemoragie se va administra ceai,
apă zaharată, lapte rece, în cantităţi mici şi repetate. Se adaugă progresiv: supe
mucilaginoase, ou moale, făinoase cu lapte, carne de pasăre, vacă, viţel sau peşte
bine fierte, trecute de două ori prin maşina de tocat, smântână, unt, gelatină din suc
381
de fructe, piure de legume, compot pasat. La o săptămână de la hemoragia

digestivă se poate trece la etapa a treia de dietă a puseului acut ulceros.
În stenoza pilorică dieta este utilă în formele funcţionale şi în cele organice
largi.
Numărul meselor va fi crescut, pentru a putea reduce volumul acestora. Se
interzice consumul de lichide în timpul meselor, consumul de dulciuri, lipide, ce ar
putea întârzia evacuarea gastrică. Se interzice alcoolul, fumatul. Alimentele vor fi
administrate sub formă semilichidă sau păstoasă pentru a fi evacuate mai uşor din
stomac în duoden şi pentru a solicita un efort minim de digestie. Se permit: gelatine
cu lapte, gris, orez, tăieţei cu lapte, supe de zarzavat pasate, cu adaos de paste
făinoase, supe mucilaginoase strecurate, pireuri de legume, ouă fierte moi sau
bătute cu lapte, lapte de pasăre, gelatină din suc de fructe, sucuri de legume sau
fructe, brânză de vaci, carne sau peşte fierte, tocate de două ori prin maşină.
Regimul alimentar în afecţiunile intestinale
Regimul de cruţare intestinală
 Recomandări:
- 5-6 mese pe zi, puţin abundente
- alimente calde, se va evita stresul în timpul mesei, 30-60 min repaus post
prandial
- carne fiartă, tocată de pasăre, viţel, vacă, peşte slab fiert
- şuncă presată slabă, pateu dietetic, ouă fierte tari
- telemea desărată, brânzeturi nefermentate
- unt şi ulei crude
- budinci de paste făinoase cu brânză, carne, cartofi ca pireu, în cantităţi
reduse
- pâine albă prăjită, biscuiţi de casă, ecler, frişcă proaspătă, aluaturi
nedospite, peltea de gutui
- legume ca soteuri, sufleuri, budinci, pireuri, bulion
- supe creme de legume, bulion de carne degresat
- mere coapte, pireuri, compoturi, suc diluat, neacid
- apă, ceai de mentă, sunătoare, moderat îndulcit
 Alimente interzise
- fructele şi legumele crude, cu coajă şi sâmburi
382
- legumele cu celuloză grosolană, leguminoasele uscate

- pâinea, neagră, proaspătă
- produsele lactate, în caz de intoleranţă la lactoză
- brânzeturile fermentate
- cărnurile şi peştele grase, fripte, prăjite, vânatul
- sucurile de fructe acide, băuturile gazoase
- dulciurile concentrate, aluaturile dospite
- afumăturile, conservele
- mezelurile
- prăjelile
- condimentele
- maioneza, sosurile cu rântaş.
Regimul alimentar în enterocolita acută [30, 36]

 În primele două zile se vor administra 2-3l de lichide călduţe pe zi: ceai de
mentă, muşeţel, tei, neîndulcite sau slab îndulcite, sucuri de fructe astringente
diluate (afine, coarne, mere). Dacă pacienţii nu varsă, se vor administra
cantităţi moderate la fiecare oră. În caz de vărsături se vor administra cantităţi
mici, din 5 în 5 minute.
 După ziua a 3-a se lărgesc preparatele ce pot fi consumate: supe limpezi de
legume, sărate, mucilagii de orez, chiseluri din sucuri de fructe astringente,
orez pasat, supă de morcovi cu morcovul pasat, apoi supe creme de legume
fără cartofi, făinoase fierte în apă, brânză de vaci, telemea desărată, urdă,
adăugate în făinoase. Se introduc treptat: merele coapte, peştele fiert, budincile
de făinoase cu brânză sau carne, bulionul de carne degresat, pâinea albă veche
de o zi, legumele, albuşul, gălbenuşul, laptele.
Rămân excluse un timp: condimentele, afumăturile, conservele, mezelurile,
alimentele cu celuloză dură.
Regimul alimentar în enteritele cronice

 Numărul meselor va fi de 5-6 pe zi, în cantitate mică
 Alimentele vor fi calde, se vor evita momentele stresante în timpul mesei, care
va fi urmată de 30-60 minute de repaus.
 Se vor evita condimentele, afumăturile, mezelurile, alimentele ce conţin
celuloză dură.
383
 Alimente permise: carnea slabă cu ţesut conjunctiv redus, peşte slab, de apă
dulce, şunca presată, pateul dietetic, brânzeturile nefermentate, frişca
proaspătă, ouăle fierte tari sau în preparate, pâinea albă prăjită, făinoasele în
cantitate limitată (ca budinci, sufleuri, biscuiţi, ecler), legumele cu celuloză
fină ca soteuri, pireuri, sufleuri, budinci; cartofii se vor indica în cantităţi redu-
se; fructele se indică coapte, pireuri, compoturi, sucuri diluate, gelatine: se
preferă prăjiturile din aluaturi nedospite: ecler, biscuiţi, pandişpan; peltea de
gutui, afine; grăsimile vor fi reprezentate de unt şi ulei fiert. Se recomandă
supe creme de legume, sosul de legume, supe de carne, borş de carne. Sunt
reco-mandate sosurile dietetice, în cantitate limitată.
 Se vor evita alimentele: laptele, brânzeturile fermentate, cărnurile grase,
peştele gras, vânatul, prăjelile, pâinea neagră, pâinea proaspătă, leguminoasele
uscate, legumele bogate în celuloză grosolană, fructele crude, fructele
consumate cu coajă şi sâmburi, aluaturile dospite, dulciurile concentrate,
alcoolul, maioneza, sosurile cu rântaş.
Regimul alimentar în colite [30, 36]

Colitele sunt afecţiuni organice grave ale colonului, reprezentate de
rectocolitele hemoragice, colitele ulcero-hemoragice acute sau cronice (toxice,
dizenterice, parazitare), colitele granulomatoase (boala Crohn). Este necesar un
tratament dietetic al puseului acut şi altul permanent, ca în oricare afecţiune
cronică.
 În formele grave se recomandă regimul hidric, timp de 2-3 zile. Se folosesc
supe de legume, la care se adaugă orez, şuncă de Praga slabă tocată (25g la
100ml supă). Se poate îmbogăţi cu puţin unt crud sau cu un gălbenuş de ou. Se
mai administrează: apă, ceaiuri de plante, sucuri de fructe neacide, îndulcite cu
ciclamat de Na sau zaharină.
 Regimul de “cruţare intestinală” va fi introdus treptat, funcţie de evoluţie. Se
vor recomanda 5-6 mese pe zi, puţin abundente. Se vor permite: carne de
pasăre, viţel, vacă, fiartă, tocată, fără zgârciuri, şuncă presată slabă, peştele slab
fiert sau fript. Ouăle fierte tari; brânza telemea desărată; untul şi uleiul crude;
pastele făinoase; cartofii ca pireuri, în cantităţi reduse, pâinea albă prăjită,
biscuiţii de casă, bulionul de legume; sucul de fructe neacide, apa, ceaiul de
mentă, sunătoare moderat îndulcit. Alimentele se vor prelucra simplu, prin
fierbere sub presiune. Vor fi interzise: toate produsele lactate în caz de
intoleranţă la lactoză; toate fructele şi legumele fierte sau crude; leguminoasele
şi fructele uscate; pâinea proaspătă, făina integrală; afumăturile, conservele,
384
mezelurile, prăjelile, cărnurile grase, fripte, prăjite, condimentele, dulciurile

concentrate; băuturile gazoase, sucurile de fructe acide.
 Dacă evoluţia este favorabilă, se vor introduce în alimentaţie succesiv:
În primul timp: legume puţin bogate în celuloză (dovlecei, sfeclă roşie,
carote tinere) ca pireuri, soteuri, fructe coapte, neacide, fără coajă şi sâmburi, mai
întâi sub formă de compot; telemea, brânză de vaci.
În timpul doi: legume mai bogate în celuloză (fasole verde, vinete, andive),
totdeauna fierte; roşiile fără coji şi sâmburi par a fi tolerate crude; fructe neacide,
bine coapte, crude; se reintroduc progresiv: iaurtul, laptele ecremat în preparate,
laptele fiert integral.
Vor fi interzise însă permanent: condimentele iritante, vânatul, conservele,
cărnurile grase, prăjelile, merele, prunele, pâinea proaspătă, pâinea integrală,
leguminoasele uscate, legumele crude, legumele uscate, legumele cu celuloză dură:
varza, conopida, usturoiul, napii, ceapa, ţelina.
Lărgirea regimului alimentar este însă dependentă de toleranţa individuală.
Regimul alimentar în colopatiile funcţionale
Regimul alimentar în diareea de fermentaţie

 Eliminarea alimentelor fermentescibile, bogate în celuloză şi amidon.
 Când scaunele diareice sunt numeroase se începe cu o dietă hidrică de 1-2
zile: ceai de mentă, muşeţel, călduţe, îndulcite cu zaharină, supă limpede
de morcovi, bulion de carne degresat.
 Se cresc apoi alimentele cu conţinut proteic crescut ca: telemeaua desărată,
brânza de vaci stoarsă de zer, supele mucilaginoase, carnea şi peştele fierte.
Se adaugă: supe creme de orez, chisel de fructe bogate în tanin, supe
limpezi de morcovi şi dovlecei, cu adaos de făinoase, cantităţi reduse de
pâine albă prăjită sau pesmet. După 3-4 săptămâni se pot reintroduce:
fructele bine coapte, ca pireuri, legumele cu celuloză fină ca pireuri,
soteuri, budinci, sufleuri, untul, făinoasele cu lapte, iaurtul proaspăt;
cartofii vor fi introduşi în cantităţi mici, mai târziu.
Rămân interzise: laptele dulce şi derivatele sale acide; afumăturile,
conservele, peştele şi carnea grase, pâinea neagră, intermediară, proaspătă,
leguminoasele uscate, legumele cu celuloză dură, fructele oleoginoase, fructele
crude, cu coajă şi sâmburi, excesul de grăsime, făinoase, condimentele iritante,
băuturile alcoolice, reci, aluaturile dospite.
385
Regimul alimentar în diareea de putrefacţie

 Regimul alimentar va fi alcătuit din alimente sărace în proteine şi bogate în
glucide.
 În cazurile cu numeroase scaune diareice, se va urma o dietă hidrică de 1-2
zile.
 Se vor adăuga apoi supe de legume, limpezi, cu adaos de făinoase, supe
mucilaginoase, decocturi de cereale.
 Se urmăreşte apoi transformarea diareii de putrefacţie în diaree de fermentaţie,
prin creşterea consumului de fructe, în special de mere, sub formă de compot,
coapte, pireuri şi a consumului de legume, sub formă de pireuri: carote, spanac,
cartofi.
 Se reintroduc apoi preparate ce conţin proteine: peştele de râu, proaspăt, fiert
ca rasol, gelatinele, iaurtul, laptele proaspăt cu făinoase, carnea-iniţial fiartă şi
tocată, iar mai târziu friptă.
Crudităţile vor fi excluse 4-5 săptămâni.
Vor fi evitate în continuare alimentele iritante pentru colon: condimentele
iuţi, fructele necoapte cu coji şi sâmburi, legumele crude, bogate în celuloză,
conservele, mezelurile, cărnurile grase, brânzeturile fermentate, laptele.
Regimul alimentar în colonul iritabil

 Regimul alimentar urmăreşte mărirea volumului conţinutului intestinal, evitând
orice iritaţie a intestinului. Se recomandă alimente ce conţin celuloză fină, care
nu întreţin spasmul, se acumulează în intestin, îl destind şi îi stimulează
peristaltismul. Se recomandă: fructe bine coapte, fără coji şi sâmburi, coapte,
sub formă de compot sau piure; suc de fructe şi de legume, peltea de fructe;
legume cu celuloză fină: (carote, spanac, conopidă, fasole verde, dovlecei)
fierte sau sub formă de piure; cartofi ţărăneşti sau piure; unt, untdelemn, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre, peşte slab, fierte, tocate sau rasol; lapte dulce,
bătut, cu făinoase, brânză proaspătă; unt, untdelemn; pâine albă, orez, paste
făinoase.
Regimul alimentar în constipaţie [30, 36]

 Regimul alimentar în constipaţie este diferenţiat, după cum aceasta este
spastică sau atonă, sau dacă este însoţită de colită.
 În constipaţia spastică se recomandă alimente ce cresc conţinutul colic, bogate
în celuloză şi susceptibile să stimuleze fermentaţia: pâinea neagră,
386
zarzavaturile, legumele verzi fierte sau crude, fructele proaspete sau uscate
(smochine, prune), uleiul de măsline (o linguriţă pe nemâncate), frişca,
smântâna, gălbenuşul de ou au acţiune laxativă prin stimularea descărcării
vezicii biliare.
 În constipaţia atonă, care are ca sediu în general regiunea ceco-ascendentă, se
va evita destinderea colonului, ce are deja pereţii relaxaţi. Volumul alimentelor
va fi moderat şi se vor evita vegetalele bogate în celuloză; legumele vor fi
consumate fierte. Se vor recomanda: uleiul de măsline, frişca, gălbenuşul,
pentru stimularea veziculei biliare. Se recomandă de asemenea gimnastica
abdominală, combaterea sedentarismului.
 Când constipaţia se complică cu o colită cronică, regimul alimentar devine
foarte dificil, fiind adeseori opus celui recomandat în constipaţie (vezi regimul
alimentar în colite).
Dietoterapia în afecţiunile hepato-biliare
Dieta de cruţare hepatică [22, 30, 36]
Alimente permise:
 carnea proaspătă şi slabă de pui, curcan, viţel, vită, peştele alb, pregătite ca:
rasol, friptă, înăbuşită, tocătură dietetică (fără ceapă, condimente, neprăjită)
friptă;
 laptele dulce, bătut, iaurtul proaspăt, brânza de vaci proaspătă, caşul, urda;
două ouă proaspete pe săptămână;
 smântâna, frişca, uleiul crud, untul proaspăt;
 pâinea albă, veche de o zi;
 făinoasele (gris, orez, fidea, tăieţei, macaroane), preparate cu lapte sau budinci
cu brânză sau carne şi ou;
 legumele sub formă de sucuri sau cele cu celuloză fină ca pireuri, soteuri,
sufleuri, salate coapte sau crude;
 fructele ca atare sau coapte, fără sâmburi şi coajă, ca sucuri proaspete, pireuri,
compoturi, jeleuri, gemuri;
 deserturile ca: făinoase cu lapte, creme cu lapte şi ou, bezele, mereng, biscuiţi
de albuş, gelatină cu lapte sau suc de fructe ş.a.;
 condimentele aromate (pătrunjel, leuştean, mărar, cimbru, tarhon, suc de
lămâie);
387
 sosurile se vor pregăti numai dietetic, cu făină diluată separat în apă rece şi
grăsime adăugată la sfârşitul prelucrării termice;
 supele creme de legume, supe slabe de carne, supele limpezi de legume,
borşurile;
 băuturile nealcoolice: apa minerală, sifonul, sucurile de fructe şi legume.
De evitat:
 dulciurile concentrate datorită riscului crescut de diabet.
Alimente interzise:
 prăjelile;
 mezelurile;
 conservele de orice fel;
 prăjelile, untura, seul, slănina, jumările, orice grăsime în exces;
 carnea grasă (porc, raţă, gâscă, oaie), fezandată, afumată;
 toate tipurile de carne cu ţesut conjunctiv;
 peştele gras;
 brânzeturile fermentate, grase, condimentate, brânza topită, caşcavalul;
 ouăle în exces sau fierte tari şi prăjite;
 supele grase de carne, borşurile drese cu smântână, ciorbele grase, ciorbele de
leguminoase;
 pâinea neagră, intermediară, pâinea proaspătă;
 arpacaşul, grâul ca atare;
 leguminoasele uscate;
 deserturile preparate cu cacao, ciocolată, multă grăsime, aluaturi dospite, foarte
proaspete;
 făinoasele nerafinate;
 legumele şi fructele bogate în celuloză dură (ridichiile, guliile, castraveţii,
varza, leguminoasele uscate, fructele necoapte, cu coajă şi sâmburi, alunele,
nucile);
 produsele de patiserie;
 ciocolata, cacao;
 alcoolul, cafeaua;
 rântaşurile;
 sosurile cu ceapă prăjită, grăsime prăjită;
388
 maionezele, condimentele iuţi (piperul, hreanul, muştarul, boiaua, ardeiul iute,

ceapa, usturoiul, chili);
 icrele;
 vânatul;
 moluştele.
Regimul alimentar în hepatita virală acută [30, 36]

Regimul alimentar în hepatita acută virală este adaptat fiecărei etape
evolutive, este dependent de simptomatologia clinică şi toleranţa bolnavului, de
starea de nutriţie a acestuia. Se urmăreşte permanent ca regimul alimentar să
devină normocaloric, normoprotidic, normolipidic, normoglucidic, intervenindu-se
mai ales la sursa acestor principii nutritive şi la gastrotehnie.
În perioada preicterică, în care predomină tulburările dispeptice, se va
indica un regim de cruţare digestivă: ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe şi de
legume, servite la temperatura camerei, gelatine, miere de albine, jeleuri, apoi supe
de legume limpezi, supe creme de făinoase, lapte simplu sau în preparate, pireuri
de legume, preparate cu iaurt sau lapte. Aceste alimente vor fi împărţite în 5-6
mese, pentru a permite administrarea lor în cantităţi reduse.
În perioada de stare, odată cu apariţia icterului, toleranţa digestivă creşte, cu
excepţia toleranţei la grăsimi. Se vor permite grăsimi la limita toleranţei, proaspete,
reprezentate de smântână şi frişcă. Se interzic grăsimile supuse tratamentului
termic. Se permit: lapte şi iaurt proaspete, caş, brânză de vaci slabă, proaspătă,
orezul, grisul, fideaua, pâinea albă, veche de o zi, sucurile de fructe şi legume,
fructele coapte şi în compoturi, legume cu celuloză fină fierte sau ca pireuri. Nu se
permite carnea, peştele, brânzeturile fermentate.
În perioada de declin, odată cu dispariţia icterului, se va extinde progresiv
alimentaţia.
Se va introduce carnea proaspătă, fragedă, fiartă, rasolul de pui, peştele alb,
carnea de vită slabă.
Dacă evoluţia hepatitei acute este spre vindecare, se va trece la un regim
alimentar de cruţare hepatică, care va dura aproximativ un an.
Dacă evoluţia afecţiunii hepatice este favorabilă, după un an se trece la
alimentaţia normală, raţională a omului sănătos.
Regimul alimentar în hepatitele cronice [22,36]

În hepatitele cronice regimul alimentar va fi normocaloric sau hipercaloric la
pacienţii denutriţi, normoproteic, normolipidic, cu asigurarea unui aport optim de
389
proteine şi lipide animale. Vitaminele şi sărurile minerale vor fi asigurate în cadrul

unei gastrotehnii corecte. Numărul meselor va fi mare, pentru a preveni ingestia
unui volum crescut de alimente.
În hepatita cronică persistentă, regimul alimentar se suprapune regimului
de cruţare hepatică.
În hepatita cronică activă regimul alimentar va fi normocaloric sau
hipercaloric la denutriţi, normoproteic, alcătuit în special din proteine cu valoare
biologică crescută, cu un aport de lipide la limita inferioară a nor-malului, din care
cel puţin jumătate vor fi de origine animală, normoglucidic, cu evitarea dulciurilor
concentrate, bogat în vitamine şi minerale.
Se vor servi 4-5 mese pe zi la ore regulate, ultima masă cu 2-3 ore înainte de
culcare, pentru asigurarea unei bune digestii şi a unui somn odihnitor. Nu se vor
consuma lichide în timpul mesei, pentru a evita diluarea sucurilor digestive. O
atenţie deosebită se va acorda tehnicii de preparare a alimentelor. Alimentele
permise şi cele interzise au fost prezentate în cadrul regimului de cruţare hepatică.
Regimul alimentar în cirozele hepatice [22, 30, 36]

Regimul alimentar în cirozele hepatice face parte integrantă din tratament, în
cadrul căruia deţine un rol important. Aportul caloric va fi normal, sau crescut la
pacienţii cu denutriţie. Proteinele vor fi date la limita superioară a normalului, sau
regimul alimentar va fi uşor hiperprotidic, datorită deficitului proteic de diverse grade,
pe care îl prezintă pacienţii cirotici. Se vor indica proteinele cu valoare biologică
ridicată, din lactate, brânzeturi, carne. În iminenţa apariţiei insuficienţei hepato-celulare
se va reduce aportul de proteine, ce predispune la creşterea derivaţilor amoniacali şi a
altor compuşi toxici în organism, dar ele vor fi reintroduse după ameliorarea tabloului
clinico-biologic.
Lipidele vor fi recomandate la limita inferioară a normalului, sau dieta va fi
hipolipidică în perioadele icterice, când scade toleranţa digestivă la acestea. Peste
50% din proteine şi lipide vor fi de origine animală.
Glucidele vor completa aportul caloric, ele fiind indicate la limita superioară
a normalului, uneori dieta fiind hiperglucidică. Va fi evitat consumul excesiv de
dulciuri concentrate, datorită asocierii frecvente a diabetului zaharat la bolnavii
cirotici.
Vitaminele sunt în general asigurate prin dietă, dar pot fi suplimentate în caz
de nevoie.
Aportul de sodiu va fi moderat restrâns în cirozele compensate, dar va fi
scăzut sub 500mg/zi când ciroza se decompensează.
390
Regimul alimentar în ciroza compensată, fără ascită şi fără icter

 Numărul meselor va fi de 4-6 pe zi pentru a permite prize alimentare mici;
ultima masă va fi servită seara, cu 2-3 ore înainte de culcare.
 Ambianţa de servire a mesei va fi plăcută pentru a nu inhiba apetitul şi aşa
redus al acestor bolnavi.
 Alimentele vor fi bine mestecate, se vor servi călduţe, nu se vor consuma
lichide în timpul mesei
 Alcoolul este proscris. Orice consum de alcool poate declanşa alterări hepatice
profunde, uneori cu consecinţe grave.
 Aportul de sodiu va fi de 2g/zi în medie.
 Alimente permise: laptele dulce, bătut, iaurtul, caşul, urda, brânza de vaci
proaspătă, carnea slabă, fragedă, proaspătă de: pui, găină, curcan, viţel, vită;
peştele alb, slab, proaspăt preparate ca rasol, grătar, înăbuşite, friptura sau
tocana dietetică, asezonate cu condimente aromate; 2-3 ouă pe săptămână,
fierte moi sau în preparate dietetice; grăsimile se vor permite foarte proaspete,
limitate, funcţie de toleranţă: unt, smântână, frişcă, ulei; legumele cu celuloză
fină vor fi pregătite ca salate, soteuri, pireuri, sufleuri, budinci; fructele vor fi
consumate ca atare, bine coapte, fără coji şi sâmburi sau ca sucuri de fructe,
compoturi, coapte, gelatine cu sucuri de fructe; deserturile vor fi reprezentate
de fructe, făinoase cu lapte; pâinea albă, veche de o zi, făinoasele rafinate;
condimentele aromate pentru a creşte sapiditatea preparatelor (cimbru,
pătrunjel, dafin, mărar, leuştean), sosurile vor fi preparate dietetic.
 Alimente interzise: grăsimile prăjite, în exces, untura, slănina, seul, untul topit;
cărnurile grase, bogate în ţesut conjunctiv, fezandate, vânatul, con-servele de
carne şi peşte nedietetice, mezelurile, peştele gras, icrele, brânzeturile topite,
fermentate, grase, ouăle preparate nedietetic, în exces; leguminoasele uscate,
legumele cu celuloză dură, consumate crude, care produc balonare; fructele
oleaginoase, fructele necoapte, cu sâmburi şi coji; pâinea proaspătă, neagră,
făinoasele nerafinate sau în exces; produsele de patiserie, sau deserturile,
pregătite cu multă grăsime, cele preparate cu nucă, alune, ciocolată, cacao, cele
din aluaturi dospite (cozonacul); condimentele iuţi, picante (ardei iute, piper,
boia, usturoi, ceapă, hrean, muştar etc.); ciorbele cu rântaş, supele grase,
sosurile nedietetice cu ceapă, prăjite în grăsime încinsă.
391
Regimul alimentar în ciroza hepatică decompensată cu ascită şi

edeme [22, 30, 36]
Regimul alimentar în acest caz va fi asemănător cu al cirozei compensate,
urmărindu-se însă reducerea marcată a ingestiei de sodiu. Pre-pararea alimentelor
se va face fără sare, în plus fiind excluse din alimentaţie preparatele cu conţinut
excesiv în sodiu. Pâinea se va recomanda nesărată, laptele şi produsele lactate vor
fi desodate, va fi limitat consumul unor legume cu conţinut crescut în sare (ţelina,
varza, sfecla, spanacul, ridichiile), carnea şi ouăle vor fi limitate funcţie de
conţinutul lor în sare; se vor contraindica apele minerale cloruro-sodice, cele
bicarbonatate. După compensarea cirozei se va reveni la regimul alimentar anterior.
Când apare insuficienţa hepato-celulară bolnavul va fi internat în spital, necesitând
adaptarea dietei şi a terapiei de la o etapă la alta, funcţie de evoluţie.
Regimul alimentar în pancreatitele cronice [22, 30, 36]

 Hipercaloric (2 500–6 000 calorii, în raport cu starea de slăbire);
 Hiperproteic (100–250 g zilnic, din care cel puţin 65% vor fi de origine
animală), care nu produc fermentaţii, stimulează apetitul, ajută la
regenerarea tisulară;
 Normo/hiperglucidic, glucidele vor fi crescute spre 400 g pe zi. Când
coexistă diabetul zaharat se restrâng hidraţii de carbon, dar totdeauna
se vor asigura peste 250 g pe zi, asociindu-se tratamentul cu insulină;
 Hipolipidic sau la limita inferioară a normalului. Administrarea orală
concomitentă a unor enzime pancreatice (nutrizim, triferment, creon,
festal etc.) ameliorează digestia lipidelor, permiţând creşterea acestora
spre 60–140 g pe zi.
 Se recomandă 4–5 mese pe zi, egale ca volum, ce vor permite un aport
caloric mai ridicat.
 Dintre grăsimi sunt foarte bine tolerate: untul proaspăt de vacă (30
g/zi), brânzeturile ce conţin sub 50% grăsimi, uleiul de floarea
soarelui, porumb, soia (30 ml/zi în medie).
 Carnea se prepară friptă, având avantajul că absoarbe la un volum mai
mic o cantitate de proteine egală cu cea dintr-un volum mai mare de
carne fiartă.
 Interzicerea completă a consumului de alcool, ce acţionează prin 4
mecanisme:
392
o Efect toxic direct asupra celulelor pancreatice cu precipitarea

materialului proteic în canalele secretorii;
o Denutriţie proteică;
o Stimularea secreţiei clorhidropeptice şi consecutiv a secretinei,
cu stimularea secreţiei pancreatice;
o Duodenită, edem şi spasm papilar, cu obstrucţia canalului
Wirsung.
 Se vor evita alimentele bogate în celuloză greu digerabilă.
 Se vor prefera alimentele ce aduc într-un volum mic o cantitate calorică
mare.
 Se va evita consumul de lichide în timpul mesei, care diluează enzimele
digestive.
 Regimul va fi normosodat;
 Se permit condimente neiritante ale tubului digestiv.
Regimul alimentar în bolile cardio-vasculare [1, 2, 14,

20,30, 36]
Întrucât bolile cardio-vasculare reprezintă principala cauză de deces în ţara
noastră, se recomandă prevenirea acestora prin îndepărtarea sau controlarea
factorilor de risc cardio-vascular, cum ar fi: întreruperea fumatului, prevenirea şi
tratamentul obezităţii, tratamentul dislipoproteinemiilor, al diabetului zaharat etc.
Se cunoaşte rolul dietei în toate aceste afecţiuni.
Regimul alimentar în infarctul miocardic [1, 30, 36]

o În primele 24-48 de ore regimul alimentar va fi hidric, alcătuit din ceaiuri, apă,
sucuri de fructe, în cantitate de 1000-1500ml/24 de ore, funcţie de pierderi.
o Următoarele 7-8 zile, regimul alimentar va fi hipocaloric, hipolipidic,
hiposodat (500mg de Na/zi, apoi 750 mg/zi), lichid sau semilichid, în 4-6 mese
zilnic. Bolnavul nu va mânca singur, pentru a evita un efort suplimentar. Se vor
permite: lapte, supe, creme de legume, pireuri de legume proaspete cu lapte,
budinci, cartofi fierţi sau copţi, ceaiuri slabe cu lămâie, gelatine, biscuiţi
înmuiaţi în lapte sau ceai. Se vor asigura 800-1000 de calorii, din 120-150 g
glucide, 50-60 g proteine, 20-30 g grăsimi.
o Din ziua a 9-a de la apariţia infarctului regimul alimentar va fi îmbogăţit cu
carne fiartă tocată, salată de legume rase mărunt (sfeclă, morcovi, salată verde
asezonată cu ulei şi zeamă de lămâie). El se va menţine însă uşor hipocaloric,
393
hipolipidic, hipoprotidic, normoglucidic şi hiposodat (500-750 mg de sodiu pe

zi).
o Din săptămâna a treia se va trece spre un regim alimentar normal, care să
prevină obezitatea şi să menţină în limite normale valorile lipidelor plasmatice
şi ale glicemiei.
Regimul alimentar în insuficienţa cardiacă [2, 14, 20,30, 36]

Regimul alimentar în insuficienţa cardiacă trebuie să asigure necesarul
caloric şi de factori nutritivi, în funcţie de nevoile organismului, să favorizeze
eliminarea edemelor prin creşterea diurezei, să solicite un efort minim din partea
inimii.
Se vor evita mesele abundente, preferându-se mesele mai frecvente, de
volum redus. Regimul va fi hiposodat moderat sau sever, funcţie de gradul
insuficienţei cardiace, dar cât mai variat, utilizând condimentele aromate pentru a
combate monotonia.
Nu se va adăuga, sau la prepararea alimentelor se vor interzice alimentele cu
conţinut crescut în sare şi se va reduce consumul alimentelor cu conţinut moderat
în sare, pentru a nu depăşi, funcţie de gradul insuficienţei cardiace cantitatea de
sodiu recomandată. Se interzice alcoolul, apele minerale cloruro-sodice, iaurtul,
laptele bătut, cafeaua. Se interzic alimentele cu celuloză dură, ce balonează, induc
disconfort digestiv. Grăsimile vor fi limitate, funcţie de valorile lipidelor sanguine,
hidraţii de carbon vor fi adaptaţi toleranţei glucidice a fiecărui individ.
Regimul alimentar în hipertensiunea arterială [30, 36]

o Reducerea ingestiei de sare, spre 1,5-3g pe zi poate fi recomandată ani de zile,
fără inducerea unor dezechilibre hidroelectrolitice.
o Scăderea surplusului ponderal, printr-o dietă hipocalorică, hipolipidică şi
hipoglucidică.
o Alimente permise: laptele degresat, urda dulce, caşul slab nesărat, brânza de
vaci; carnea şi peştele de 3-4 ori pe săptămână, slabe, fierte ca rasol sau fripte;
ouăle 3-4 pe săptămână şi numai în preparate; grăsimile vor fi reduse la
jumătate faţă de omul normal, permiţându-se 10-15g de unt pe zi şi 40-50g de
ulei de floarea soarelui, soia, porumb; pâinea albă, nesărată, veche de o zi sau
prăjită; făinoasele limitat, pentru a evita obezitatea; legumele sărace în celuloză
şi sodiu (dovlecei, morcovi, fasole verde, roşii, ardei, vinete), ca soteuri,
394
pireuri, sufleuri, budinci de legume fierte à la grecque; fructele sub orice

formă, supele de legume, supele de roşii, sosurile dietetice.
Alimente interzise: brânzeturile grase sărate, laptele integral, carnea şi
peştele grase, mezelurile, vânatul, viscerele; grăsimile prăjite sau în cantităţi mari;
pâinea neagră; legumele cu conţinut crescut de sare (ţelină, spanac, varză acră,
murături); băuturile alcoolice, apele minerale cloruro-sodice.
O dată, de două ori pe săptămână se recomandă un regim alimentar alcătuit
în exclusivitate din fructe şi legume.
Dietoterapia în afecţiunile renale

Tratamentul dietetic al nefropatiilor este încununat de succes dacă indicaţia
este corectă şi dacă se bazează pe un diagnostic bine stabilit.
Glomerulonefritele cronice (GNC)

La bolnavii cu GNC ce evoluează cu HTA, regimul alimentar va fi
asemănător celui din boala hipertensivă, în vreme ce la bolnavii cu GNC ce
evoluează cu sindrom nefrotic (proteinurie > 3,5 g/24 ore, hipoalbuminemie,
hiperlipidemie, edeme, lipidurie şi hiprecoagulabilitate), dieta recomandată a
suferit unele modificări faţă de trecut.
Obiectivele primare sunt reducerea edemelor, hipoalbuminemiei şi
hiperlipidemiei ce caracterizează sindromul nefrotic, descreşterea riscului de progresie
către IRC şi menţinerea statusului nutriţional optim. Pacienţii cu deficienţă proteică
majoră care continuă să piardă proteine, pot necesita timp îndelungat asistenţă
nutriţională atentă. Dieta trebuie să asigure suficiente proteine şi energie pentru a
menţine pozitiv bilanţul azotat, pentru a creşte concentraţia plasmatică a albuminelor şi
a duce la dispariţia edemelor. O creştere a concentraţiei plasmatice a albuminelor şi
o balanţă azotată pozitivă nu sunt întotdeauna uşor de realizat, pentru că o creştere
a aportului de proteine duce la creşterea pierderilor urinare [37]. Nivelul proteic al
dietei în sindromul nefrotic rămâne controversat. În trecut, aceşti pacienţi primeau
diete bogate în proteine până la 1,5 g proteine/kg corp/zi, în speranţa creşterii
nivelului seric al albuminelor şi prevenirii malnutriţiei proteice [38]. Studiile au
arătat că o scădere a aportului proteic până la 0,8 g/kg corp/zi, poate să scadă
proteinuria fără efecte adverse asupra albuminelor serice. Pentru utilizarea optimă a
proteinelor, este nevoie ca 3/4 din acestea să fie cu valoare biologică mare [38].
Aportul energetic trebuie să fie de 35–50 kcal/kg corp/zi la adult şi de 100–150 kcal/kg
corp/zi la copii [37]
395
Edemul, manifestarea clinică cea mai comună a acestei boli, indică o

supraîncărcare cu sodiu. Însă datorită presiunii oncotice scăzute, consecinţă a
hipoalbuminemiei, volumul de sânge circulant poate fi scăzut. Încercările de
limitare mai importantă a aportului de sodiu, precum şi încercările de eliminare a
unor cantităţi semnificative de sodiu cu ajutorul diureticelor, pot duce la
hipotensiune marcată, exacerbarea stării procoagulante şi deteriorarea funcţiei
renale. Iată de ce controlul edemelor va trebui să nu fie complet şi va presupune
numai o restricţie modestă de sodiu de aproximativ 3 g pe zi [37].
Consecinţa importantă a colesterolemiei în această afecţiune este posibila
inducere a bolii cardiovasculare. Mulţi pacienţi pediatrici cu recăderi frecvente şi
sindrom nefrotic rezistent au risc crescut pentru ateroscleroză prematură. Se
justifică astfel recomandările dietei hipolipidice combinate cu administrarea
agenţilor hipolipemianţi, care pot scădea colesterolul total, LDL colesterolul şi
trigliceridele pacienţilor cu sindrom nefrotic [37].
Se poate recomanda o dată pe săptămână o zi de crudităţi în care bolnavul
consumă numai legume şi fructe, însă păstrează repaus strict la pat [39].
Pielonefrita cronică (PNC)

PNC este adesea consecinţa unei PNA incorect tratate.
În formele de boală necomplicată, regimul alimentar se va călăuzi după
valoarea FG, cantitatea de proteine permisă zilnic va fi cu atât mai apropiată de cea
a omului normal, cu cât FG va avea valori mai apropiate de ale normalului. În
cazurile fără IR, se va asigura un aport proteic de 1 g/kg/zi. De asemenea, în
dietetica PNC necomplicate, nu numai că nu se va recomanda o reducere a
aportului salin, dar chiar se va indica bolnavului să consume cel puţin 3 g de sare
pe zi, cu atât mai mult cu cât în urma explorărilor funcţionale renale, se va putea
demonstra o scădere a funcţiei tubulare renale la o FG rămasă în limite foarte
apropiate de ale normalului [40]. Cazurile în care PNC evoluează cu HTA obligă la
o limitare a aportului de sare şi apă. Când PNC evoluează cu edeme, aportul de
sare va trebui redus între 1–3 g/zi. Într-un stadiu mai avansat, când se instalează
insuficienţa renală cronică (IRC), aportul de proteine va fi redus [40]. Forma de
IRC din PNC diferă de forma din GNC prin aceea că se reţine în sânge clorul şi nu
sodiul şi, în consecinţă, va trebui ca regimul hipoproteic puţin sărat să aibă totuşi o
tendinţă la alcalinizare, putându-se asocia cantităţi moderate de bicarbonat de sodiu
[39].
396
S-a arătat că sucul de afine poate reduce bacteriuria datorită concentraţiei de

tanin şi proantocianide care par să inhibe aderenţa Escherichiei coli la celulele
epiteliale ale tractului urinar [37].
În concluzie, se poate spune că în cazul PNC, rolul dieteticii atât timp cât nu
sunt complicaţii, este de a asigura o stare bună de nutriţie, o diureză suficientă, o
corectare a pierderilor saline, condiţii necesare asigurării unui bun rezultat al
tratamentului cu antibiotice, care va reprezenta măsura terapeutică de bază. Nu
trebuie să se uite că PN, în special cele cronice, sunt procese dinamice cu evoluţie
continuă, în cursul cărora bilanţul nutritiv poate fi afectat în mod diferit, în funcţie
de stadiul evolutiv al bolii renale. Aceasta face ca regimul să capete şi el un
caracter dinamic, suferind modificări cerute de stadiul funcţiilor renale [40].
Insuficienţa renală cronică (IRC)

Insuficienţa renală cronică (IRC) se defineşte ca incapacitatea rinichilor de
a-şi exercita multiplele funcţii, datorită distrugerii lent progresive a populaţiei de
nefroni, susceptibilă să compromită procesele care contribuie la reglarea constanţei
mediului intern [26].
Boala renală terminală este punctul final al evoluţiei multor afecţiuni renale,
90% din pacienţii care se află în acest stadiu fiind diagnosticaţi cu boli cronice ca:
diabet zaharat, glomerulonefrite şi HTA [37].
În cazul în care boala a ajuns în stadiu de IRC, asistăm la apariţia unor
probleme legate de incapacitatea rinichiului de a excreta produşii de metabolism,
de a menţine echilibrul hidro-electrolitic şi acido-bazic, şi de a produce hormoni.
Cum IR progresează lent, un moment important evolutiv este cel în care nivelul
circulant al produşilor de metabolism, în special protidic (care nu mai pot fi
excretaţi renal), determină apariţia simptomelor sindromul uremic [37].
Uremia este definită ca un sindrom clinic de astenie, slăbiciune, greaţă şi
vărsături, crampe musculare, prurit, gust metalic şi adesea tulburări neurologice,
determinate de un nivel inacceptabil de produşi azotaţi în organism. Nici un
parametru de laborator nu corespunde strict cu debutul acestor simptome; se
consideră că pragul uremic este atins atunci când azotul ureic sanguin (BUN)
depăşeşte 100 mg/dl şi creatinina serică este peste 10–12 mg/dl [37].
Tratamentul medical
Tratamentul bolii renale terminale presupune transplant renal sau dializă.
Dacă se anticipează transplantul, este foarte importantă menţinerea unui
status nutriţional optim al candidatului propus pentru transplant renal.
397
Terapia nutriţională posttransplant se bazează în principal pe efectele

metabolice ale terapiei imunosupresoare. Medicaţia utilizată pe termen lung
include steroizi, ciclosporina, azathioprina şi mofetil micofenolat. FK506 şi OKT3
sunt utilizate tipic pe termen scurt (iniţial sau în rejetul acut) [37].
Corticosteroizii sunt asociaţi cu accelerarea catabolismului proteic,
hiperlipidemie, retenţie de sodiu, creştere în greutate, intoleranţa la glucoză şi
alterarea metabolismului normal al calciului, fosforului şi vitaminei D. Terapia cu
ciclosporină este asociată cu hiperpotasemie, HTA şi hiperlipidemie.
În cursul primei luni posttransplant şi în timpul terapiei cu doze mari de
steroizi utilizate pentru prevenirea rejetului acut, o dietă hiperproteică (1,3–1,5 g/kg
corp) şi un aport energetic de 30–35 kcal/kg sunt recomandate pentru a preveni
negativarea balanţei azotate. Cantităţi mai mari de proteine, de 1,6–2,0 g/kg/zi, sunt
necesare în caz de febră, infecţie, stres chirurgical sau traumatic. O restricţie
moderată de sodiu în timpul acestei perioade (80–100 mEq/zi), minimalizează
retenţia hidrică şi ajută la controlul TA. După această perioadă, aportul de proteine
poate fi redus la 1,0 g/kg corp/zi şi aportul caloric trebuie să fie suficient pentru
atingerea şi menţinerea greutăţii corespunzătoare înălţimii. Aportul de sodiu este
individualizat pe baza retenţiei hidrice şi a presiunii arteriale [37].
Hiperpotasemia asociată terapiei cu ciclosporină necesită restricţie de
potasiu în dietă chiar dacă numai temporar. Mulţi pacienţi prezintă posttransplant
hipopotasemie şi hipercalcemie moderată (datorită resorbţiei osoase), asociate cu
hiperparatiroidism persistent şi cu efectele steroizilor asupra metabolismului
calciului, fosforului şi vitaminei D. Dieta va trebui să conţină cantităţi adecvate de
calciu şi fosfor (câte 1 200 mg din fiecare pe zi) şi nivelele lor serice trebuie
monitorizate periodic. Pentru corecţia hipofosforemiei pot fi necesare suplimente
de fosfor [37].
Majoritatea recipienţilor de transplant au nivele crescute de trigliceride,
colesterol sau ambele, etiologia acestei hiperlipidemii fiind multifactorială şi este
neclar dacă se impune tratament şi dacă da, ce fel de tratament. Intervenţia constă
în restricţia calorică pentru cei supraponderali, limitarea aportului de colesterol
< 300 mg/zi şi limitarea aportului total de lipide. Dacă se asociază intoleranţa la
glucide, se impune limitarea carbohidraţilor simpli şi efectuarea de exerciţii fizice
moderate în mod regulat.
Într-un studiu care a inclus pacienţi ce primeau ciclosporină în cursul primului
an posttransplant, utilizarea a 6 g ulei de peşte ce conţine acizi graşi 3, a avut un
efect benefic pe hemodinamica renală şi pe controlul presiunii arteriale; de
asemenea, supravieţuirea la un an posttransplant a fost mai mare la cei cărora le-a
398
fost administrat uleiul de peşte. Autorii au speculat ideea că efectele uleiului de

peşte asupra producţiei de eicosanoizi sunt probabil importante şi pot creşte
acţiunea imunosupresivă a ciclosporinei [37].
Dializa poate fi realizată sub formă de hemodializă şi de dializă peritoneală.
Hemodializa necesită efectuarea unui tratament cu o durată între 3–5 ore de
trei ori pe săptămână, necesarul proteic fiind de 1–1,2 g/kg corp/zi, pentru a se
înlocui cantitatea pierdută în dializant.
Dializa peritoneală intermitentă este o metodă mai puţin eficientă de
îndepărtare a produşilor de metabolism din sânge şi tratamentul durează mai mult
decât hemodializa, aproximativ 10–12 ore pe zi, de trei ori pe săptămână. Pacienţii
au un necesar crescut de proteine, de 1,2–1,5 g/kg corp/zi, din cauza pierderilor
proteice mai mari.
Dializa peritoneală ambulatorie continuă (DPAC) este similară dializei
peritoneale intermitentă, cu excepţia faptului că soluţia de dializă (dializantul) este
prezentă constant în cavitatea peritoneală. Înlocuirea dializantului folosit cu soluţie
proaspătă se face prin schimburi efectuate manual, de patru ori zilnic, (cu variaţii
între 3 şi 5 ori), la aproximativ 6 ore interval [41]. Pierderile proteice sunt mai mari
decât în dializa peritoneală obişnuită. Pacienţilor în program de DPAC li se permite
un aport mai mare de lichide, sodiu şi potasiu pentru că terapia este continuă şi o
cantitate mare din aceşti produşi se pierde. Pierderile de sodiu pot fi de 6 g/zi,
astfel încât aportul de sodiu va fi crescut [37].
Complicaţiile asociate cu DPAC includ peritonite, hipotensiune şi creştere în
greutate, ultima rezultând din absorbţia glucozei din dializant, care aduce un aport
suplimentar de calorii de aproximativ 600–800 calorii/zi. Acest lucru poate fi
benefic în cazul pacienţilor subponderali, dar probabil aportul dietetic va trebui
modificat ţinând cont de energia absorbită din dializant [37].
Suportul psihologic al pacienţilor cu IR este foarte important, având în
vedere că aceştia se confruntă cu sentimente contradictorii legate de dependenţa de
mijloacele artificiale de epurare renală, dar şi cu modificarea calităţii vieţii şi
necesitatea adaptării la o boală cronică, progresivă [37].
Tratamentul dietetic
Scopurile terapiei nutriţionale în boala renală terminală sunt:
1. Prevenirea deficienţelor şi menţinerea unui status nutriţional bun (şi
asigurarea creşterii în cazul copiilor), prin aport adecvat de proteine,
energie, vitamine şi minerale.
399
2. Controlul edemelor şi tulburărilor electrolitice prin

monitorizarea aportului de Na, K şi fluide.
3. Prevenirea sau întârzierea dezvoltării osteodistrofiei renale
prin controlul aportului de calciu, fosfor şi vitamina D.
4. Asigurarea unei diete atractive, care să corespundă stilului de
viaţă al pacientului.
Chiar dacă s-au dezvoltat metodele de dializă şi tehnicile de transplant,
terapia nutriţională rămâne esenţială, putând îmbunătăţi rezultatul dializei,
menţinând un status nutriţional optim şi prevenind complicaţiile [37].
Echilibrul hidro-electrolitic
Capacitatea rinichiului de eliminare a apei şi sodiului trebuie evaluată
frecvent în boala renală terminală prin măsurarea tensiunii arteriale, nivelului seric
al sodiului şi al aportului adus prin dietă şi prin prezenţa edemelor. Dieta şi aportul
hidric sunt modificate apoi în consecinţă.
Deşi majoritatea bolnavilor cu boală renală terminală prezintă retenţie de
sodiu, există şi pacienţi care pierd sodiu, în special cei diagnosticaţi cu boală renală
polichistică, uropatie cronică obstructivă, PNC, nefropatie analgezică. Aceştia pot
necesita astfel un aport crescut de sodiu pentru a preveni apariţia hipotensiunii
arteriale, hipovolemiei, crampelor şi deteriorării progresive a funcţiei renale [37].
De obicei, dieta conţine 130 mEq sodiu (3 g) sau mai mult pe zi, care reprezintă
nivelul conţinut de o dietă normală, fără adaos de sare. Nevoi mai crescute de sare
pot fi realizate prin adaos de sare sau de alimente sărate. Deşi numărul pacienţilor
care necesită acest aport mai crescut de sare este mic, se subliniază astfel
necesitatea individualizării dietei pentru fiecare pacient în parte.
Pentru pacienţii cu funcţie renală reziduală consistentă, a căror diureză
depăşeşte un litru, vor beneficia doar de o restricţie moderată de lichide (2 l/zi), ca
şi de sodiu (2,5 g/zi); această restricţie va fi susţinută de doze mari de diuretic
(200–400 mg/zi de furosemid) [42].
Pacienţii dializaţi care prezintă HTA şi edeme, necesită o scădere a aportului
de apa şi sare; chiar şi aceia care nu prezintă aceste simptome, dar care urinează
puţin, vor beneficia de restricţia de sodiu, aceasta limitând senzaţia de sete şi
prevenind câştigul de fluide interdialitic; astfel, pentru pacienţii anurici este
necesară o restricţie severă de lichide (sub 1 l/zi), ca şi de sodiu (sub 2 g/zi), restricţie
individualizată prin monitorizarea TA şi a câştigului ponderal interdialitic [42].
Pentru pacienţii care sunt menţinuţi în program de dializă, aportul de apă şi sodiu
400
este astfel calculat, încât să nu permită o creştere în greutate mai mare de 2–3 kg
interdialitic, în vreme ce alţi autori nu consideră permisă depăşirea a 5% din
greutatea „uscată” a pacientului. Aceasta înseamnă un aport de sodiu de 130 mEq
zilnic (3 g) şi un aport de lichide de până la 1 000 ml/zi plus cantitatea echivalentă
cu volumul urinar excretat [37]. Cu toate acestea, s-a demonstrat că şi câştigurile
ponderale mai mici, de sub 1–1,5 kg, sunt nefavorabile, acestea fiind expresia unui
aport dietetic redus şi predictive pentru hipoalbuminemie şi chiar mortalitate
precoce pentru pacienţii hemodializaţi [41].
Nivelul recomandat de sodiu pentru marea majoritate a pacienţilor este de
2–3 g/zi. Pentru că alimentele solide din dietă aduc un aport de 500–800 ml apă,
acesta va înlocui cei 500 ml care reprezintă pierderile insensibile de apă. Pot fi
administrate în plus lichide pentru a înlocui pierderile urinare sau prin vărsături.
Hipotensiunea şi posibilitatea coagulării sângelui la nivelul şuntului, trebuie
prevenite prin evitarea restricţiilor exagerate de apă şi sodiu.
O dietă cu 130 mEq sodiu/zi permite sărarea uşoară a alimentelor în cursul
preparării, dar nu permite adaosul de sare în timpul mesei sau consumul de
alimente sărate. În legătură cu aportul de sodiu, trebuie amintit că cel mai uşor mod
de a reduce senzaţia de sete şi aportul de lichide consecutiv, este reprezentat de
scăderea aportului de sodiu. Dieteticianul va sfătui bolnavul ca, pentru a-şi reduce
senzaţia de sete în absenţa aportului hidric, să consume bomboane acre sau felii
reci de fructe, sau să utilizeze spray-uri de gură şi gumă ce conţine acid citric.
Pacientul trebuie de asemenea educat să-şi măsoare zilnic aportul de lichide şi
volumul urinar, să-şi examineze gleznele pentru prezenţa edemelor şi să se
cântărească în fiecare dimineaţă. Ocazional, în 15–20% din cazuri, controlul strict
al aportului de lichide şi sodiu nu reuşeşte să evite apariţia hipertensiunii, care de
obicei este perpetuată de o secreţie crescută de renină şi care necesită astfel
tratament medicamentos pentru control [37].
În ceea ce priveşte potasiul, acesta necesită de obicei restricţie în funcţie de
nivelul seric şi de frecvenţa şedinţelor de dializă. Aportul zilnic de potasiu este de
75–100 mEq/zi (3–4 g/zi) şi trebuie redus în boala renală terminală până la 40–65
mEq/zi (1,5–2,5 g/zi), iar la pacientul anuric în program de dializă nu se va permite
o cantitate mai mare de 51 mEq/zi (2 g/zi). Trebuie atrasă atenţia asupra faptului că
unii substituenţi de sare conţin KCl în loc de NaCl, de unde posibilitatea
supraîncărcării cu potasiu [37].
401
Aportul de proteine
Aportul proteic a fost incriminat în creşterea presiunii glomerulare şi astfel,
în accelerarea pierderii funcţiei renale. Numeroase studii efectuate pe modele
experimentale de IR moderată, demonstrează o ameliorare semnificativă în
progresia deteriorării funcţiei renale adusă de restricţia proteică. Studii clinice
coroborate cu modele experimentale demonstrează rolul restricţiei proteice în
managementul pacienţilor cu IR uşoară sau moderată, în scopul prezervării funcţiei
renale. Un studiu multicentric amplu, MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease), a încercat să determine rolul proteinelor, al restricţiei de fosfor şi al
controlului presiunii arteriale în progresia bolii renale. La pacienţii cu IR
incipientă, rata medie de declin a FG prevăzută la trei ani nu a fost semnificativ
diferită în grupurile studiate. La pacienţii cu deteriorare renală mai importantă, cei
care urmau o dietă restrictiv proteică utilizând ketoanalogi, au avut o rată de declin
a FG mai mică decât cei care urmau doar o dietă săracă în proteine. În ambele
grupuri însă, nu a existat o întârziere în apariţia IR terminale sau a morţii. Pe baza
rezultatelor acestui studiu şi a multor altora, s-au stabilit recomandările pentru
managementul pacienţilor cu boală renală progresivă. Astfel, recomandările pentru
aportul proteic la pacienţii cu IR progresivă sunt:
o 0,8 g/kg corp/zi, din care 60% cu valoare biologică mare, pentru
pacienţii cu RFG >55 ml/min;
o 0,6 g/kg corp/zi, din care 60% cu valoare biologică mare, pentru
pacienţii cu RFG între 25–55 ml/min [37, 42].
Beneficiul potenţial al restricţiei proteice la pacienţii cu IR moderată trebuie
bine cântărit cu riscul potenţial al acestui tratament, anume acela al malnutriţiei
proteice. Dacă se optează pentru restricţia proteică, este necesară o monitorizare
strictă şi măsurări antropometrice periodice.
Un alt mod de apreciere a necesarului de proteine este stabilit în funcţie de
nivelul ureei sanguine şi va fi de 60–80 g/zi în cazul când ureea sanguină se află
sub valoarea de 80 mg/zi şi, când aceasta tinde să crească, cantitatea de proteine se
reduce la 40–60 g/zi, acoperindu-se mai ales din lactate care au avantajul unei bune
digestibilităţi şi metabolizări. Dacă ureea creşte mult peste valorile normale,
proteinele se vor restrânge până la 20–25 g/zi. În cazul acestui regim hipoproteic
sever, se vor elimina din alimentaţie carnea, ouăle, se va folosi o pâine săracă în
proteine (de exemplu, cea de secară care aduce 6 g% faţă de cea intermediară care
aduce 10%), ca şi toate alimentele care conţin proteine în proporţie crescută. Acest
regim nu se va putea prelungi prea mult timp întrucât favorizează accentuarea
402
catabolismului proteic endogen (consumul proteinelor proprii organismului cu

creşterea deşeurilor azotate) [39, 40, 43, 44].
Aportul proteic constituie componenta esenţială a dietei pacienţilor dializaţi
din cel puţin două motive: denutriţia proteică este frecventă şi de obicei severă la
această categorie de pacienţi încă de la iniţierea dializei, fiind agravată în
continuare de pierderile de proteine şi de aminoacizi esenţiali prin dializant şi prin
urină (în special la pacienţii cu dializă peritoneală); în al doilea rând, s-a
demonstrat că hipoalbuminemia, ca expresie a denutriţiei severe şi de durată, este
cel mai important factor independent de risc pentru mortalitatea precoce a
pacienţilor dializaţi [41] La bolnavii dializaţi, pierderi proteice de 20–30 g pot avea
loc în cursul a 24 ore de dializă peritoneală, cu o medie de 1 g/oră. Pierderile/oră în
hemodializă sunt similare. Pacienţii care primesc dializă peritoneală de trei ori pe
săptămână sau DPAC, necesită un aport proteic de cel puţin 1,2–1,5 g/kg corp/zi,
deoarece, aşa cum am mai spus, pierderile de proteine prin dializant sunt de obicei
mai mari, în vreme ce aceia care sunt în program de hemodializă de trei ori pe
săptămână, necesită un aport proteic de 1,0–1,2 g/kg corp/zi pentru obţinerea unei
balanţe azotate pozitive. S-a constatat că acest nivel este rareori obţinut, aportul
mediu al pacienţilor cu hemodializă fiind de aproximativ 1 g/kg corp/zi [41]. Mulţi
pacienţi nu pot însă consuma nivele adecvate de proteine, cu toate că sunt conţinute
într-o dietă apetisantă; în plus, uremia însăşi pervertind gustul alimentelor în
special pentru carnea roşie, face dificilă realizarea unui raport adecvat între
proteinele cu valoare biologică crescută (carne, brânză, ouă) şi cele cu valoare
biologică scăzută [37].
Este important de precizat că aportul proteic al pacienţilor dializaţi, în
special al celor anurici, este în mod fatal limitat de necesitatea reducerii aportului
de fosfaţi sub 1,2–1,6 g/zi, această cantitate fiind de regulă conţinută într-o dietă cu
1,2 g proteine/kg corp/zi [41]. Se vor monitoriza BUN seric, nivelul creatininei
serice, simptomele uremiei şi greutatea corporală, cu ajustarea corespunzătoare a dietei.
Aportul energetic
Aportul energetic trebuie să fie adecvat, astfel încât să economisească
proteinele pentru sintezele tisulare proteice şi pentru prevenirea utilizării lor în
scop energetic. În funcţie de statusul nutritiv al pacienţilor şi de gradul de stres,
trebuie furnizate între 25–40 kcal/kg corp/zi, cu un nivel mai scăzut pentru
pacienţii transplantaţi sau pentru cei în program de dializă peritoneală, deoarece
aproximativ 30% din necesarul caloric al celor din urmă este obţinut prin absorbţia
403
glucozei din lichidul peritoneal. Nivele mai mari sunt adecvate pentru pacienţii
denutriţi.
Aportul de calciu, fosfor şi vitamina D

O complicaţie majoră a bolii renale terminale este boala metabolică osoasă
sau osteodistrofia renală, care cuprinde trei tipuri de afecţiuni: osteomalacia sau
demineralizarea osoasă, osteita fibroasă chistică cauzată de hiperparatiroidism şi
calcificările metastatice din articulaţii şi ţesuturile moi.
Datorită scăderii RFG, fosforul, al cărui nivel este controlat prin excreţie
renală, este reţinut în plasmă, în vreme ce nivelul seric al calciului este scăzut din
mai multe motive, pe primul plan situându-se scăderea 1,25(OH)2D3 datorită
incapacităţii renale de activare a formei inactive. În plus, produsul fosfo-calcic
creşte pe măsura creşterii nivelului fosforului, determinând calcificări extraosoase
şi scăzând nivelul calciului, care va determina eliberarea de PTH din glandele
paratiroide [37]. În esenţă, aportul de calciu şi fosfor trebuie controlat la un nivel
cât mai înalt, care să evite agravarea situaţiei impuse de hiperparatiroidism, retenţia
de fosfaţi şi hipocalcemie în IR. În termeni practici, aportul de calciu trebuie
crescut şi aportul de fosfor scăzut. Acest lucru este destul de greu de realizat, având
în vedere că alimentele bogate în calciu (laptele şi produsele lactate) sunt bogate şi
în fosfor. Aportul de calciu poate fi crescut prin administrarea suplimentară sub
formă de carbonat, acetat, lactat, malat sau gluconat de calciu, pe lângă cele 300–
500 mg calciu furnizate de dietă. Aceste suplimente se vor administra între mese
pentru a creşte absorbţia de calciu. Cu cât se începe mai devreme suplimentarea de
calciu, cu atât este mai posibilă prevenirea hiperparatiroidismului.
Aportul de fosfaţi este scăzut prin restricţie dietetică la 1 200 mg sau mai
puţin; un mod mai adecvat de a realiza restricţia de fosfor este recomandarea unui
aport care să nu depăşească 17 mg/kg corp/zi. Există şi o ecuaţie care permite
estimarea aportului de fosfor în funcţie de aportul proteic:
128+14 (grame de proteine din dietă)=mg fosfor pe zi în dietă
Restricţia dietetică singură nu poate controla nivelul seric al fosforului,
motiv pentru care aproape toţi pacienţii în program de dializă necesită tratament cu
„liganzi” sau chelatori de fosfaţi. Se folosesc curent săruri de calciu care pot lega
fosforul la nivel intestinal (carbonat, acetat, lactat sau gluconat de calciu). Citratul
de calciu este evitat din cauza posibilităţii creşterii absorbţiei de aluminiu, cu
toxicitate crescută la nivelul scheletului. O complicaţie a utilizării acestor chelatori
de fosfaţi simultan cu administrarea vitaminei D active este hipercalcemia, motiv
pentru care unii clinicieni recomandă utilizarea limitată a chelatorilor pe bază de
404
aluminiu în combinaţie cu cei pe bază de calciu şi uneori, cu cei pe bază de

magneziu. În mod evident aceşti pacienţi vor necesita monitorizarea nivelelor
serice de aluminiu şi magneziu. Ca şi suplimentarea de calciu, iniţierea precoce a
terapiei de reducere a fosforului este avantajoasă pentru întârzierea apariţiei
hiperparatiroidismului şi a bolii osoase [37].
Mulţi pacienţi în program de dializă prezintă hipocalcemie în ciuda
suplimentării de calciu, motiv pentru care se administrează de rutină 1,25(OH)2D3
disponibil ca şi calcitriol. Prin dializă sau hemodializă nu se poate evita
osteodistrofia, dar se poate reduce progresia bolii prin infuzia de calciu care va
scădea secreţia de PTH.
Aportul de fluor
Nivelele crescute de fluor în serul uremicului par să agraveze boala osoasă
deja existentă prin accelerarea demineralizării osoase. Se recomandă deionizarea
apei din rezervoarele fluorurate înaintea utilizării în dializă.
Aportul de fier
Anemia normocromă, normocitară, hipoproliferativă a bolnavilor cu IR este
ameliorată de obicei prin dializă şi este cauzată de scăderea producţiei renale de
eritropoietină (EPO), un hormon care stimulează eritropoieza medulară, cât şi de
distrucţia crescută a hematiilor de către produşii uremici circulanţi. În tratamentul
anemiei se utilizează o formă sintetică de EPO, eritropoetina umană recombinată
(rHuEPO). Creşterea hematocritului se însoţeşte de necesar crescut de fier oral sau
intravenos; fierul administrat oral nu este eficient în menţinerea depozitelor adecvate
de fier la pacienţii care primesc EPO şi chiar dacă s-au semnalat reacţii alergice,
aceşti pacienţi necesită periodic administrare intramusculară sau intravenoasă de
fier. Nu se recomandă transfuziile de sânge din cauza posibilităţii depresiei eritropoezei
medulare, a supraîncărcării volemice, a riscului de hepatită, de hemocromatoză şi
de hemosideroză. Feritina serică este un indicator fidel al supraîncărcării cu fier.
Pacienţii care au primit câteva transfuzii şi care au depozite crescute de fier, au un
nivel de feritină serică de 800–5 000 ng/ml (nivelul normal este de 68 ng/ml pentru
femei şi de 150 ng/ml pentru bărbaţi). La pacienţii care primesc EPO, feritina este
menţinută >100 ng/ml, deşi recomandările sunt pentru nivele >300 ng/ml. Când
nivelul feritinei este <100 ng/ml, se administrează fier intravenos. Procentul
saturaţiei cu fier este un indicator fidel al statusului feric al pacienţilor şi trebuie să
fie mai mare de 20%.
405
Aportul de vitamine
Una din multiplele cauze de deficienţă vitaminică la bolnavii uremici este
scăderea aportului dietetic de vitamine datorată restricţiilor de fosfor şi de potasiu.
Vitaminele hidrosolubile sunt de obicei abundente în alimentele bogate în potasiu
precum citricele şi legumele şi în cele bogate în fosfor, cum este laptele. Dieta
pacienţilor dializaţi tinde să fie săracă în niacină, riboflavină şi piridoxină
(vitamina B6); datorită episoadelor frecvente de anorexie, aportul de vitamine se
reduce şi mai mult. Este posibilă scăderea absorbţiei intestinale a vitaminelor în
uremie; de asemenea, se poate ca toxinele uremice să interfere cu activitatea unor
vitamine, de exemplu: fosforilarea piridoxinei (vitamina B6) şi a analogilor ei poate
fi inhibată. Vitaminele hidrosolubile se pot pierde în cursul dializei; în general,
acidul ascorbic şi majoritatea vitaminelor complexului B sunt dializabile; pentru că
vitamina B12 este legată de proteine, pierderea acesteia în dializă este minimă. Spre
deosebire de vitaminele hidrosolubile, nivelele vitaminelor liposolubile nu se
modifică semnificativ în boala renală. Nivelele circulante ale proteinelor care leagă
retinolii sunt crescute la pacienţii cu IR, indicând în mod normal toxicitatea
vitaminei A, dar aceşti pacienţi au o capacitate crescută de a tolera vitamina A şi nu
se recomandă suplimentarea acesteia. Cât priveşte vitamina D, aceasta trebuie
administrată sub forma activă de vitamină D3, datorită incapacităţii acestor pacienţi
de a activa această vitamină. Se cunoaşte destul de puţin despre necesitatea
suplimentării vitaminei E (tocoferol) în IRC, chiar dacă există dovada acţiunii
protectoare a acesteia împotriva fragilităţii hematiilor; nu se recomandă
suplimentarea de rutină a vitaminei E. De asemenea, nu sunt necesare cantităţi
suplimentare de vitamina K datorită numărului mare de pacienţi care urmează
tratament anticoagulant. Suplimentele recomandate de acid folic sunt de 1 mg/zi
[37].
Aportul de carbohidraţi
Intoleranţa la glucide însoţită de hiperglicemie, ca şi hipoglicemia sunt
întâlnite frecvent la pacienţii cu boală renală terminală. Aceste anomalii reflectă o
acţiune întârziată sau haotică a insulinei datorată insulinorezistenţei sau
antagonizarea acţiunii insulinei prin produşii uremici. În orice caz, intoleranţa la
glucide necesită rareori administrarea insulinei, dar poate necesita controlul
aportului de carbohidraţi al dietei. Dacă survin hipoglicemii, acestea pot fi
corectate prin adăugare de dextroză în dializant.
406
Aportul de lipide
Boala cardiovasculară aterosclerotică este cea mai frecventă cauză de deces
la pacienţii hemodializaţi şi se poate datora atât afecţiunii de bază (de exemplu,
diabet zaharat, HTA, sindrom nefrotic), cât şi anomaliilor lipidice comune întâlnite
la pacienţii cu boală renală terminală. În mod tipic, aceştia prezintă nivele crescute
de trigliceride cu sau fără creşterea colesterolului. Anomaliile lipidice sunt
consecinţa sintezei crescute de VLDL şi a scăderii clearance-ului acestora.
Tratamentul hiperlipidemiei prin dietă sau medicamentos rămâne controversat.
Îmbunătăţirea profilului lipidic al pacienţilor cu boală renală terminală poate
rezulta şi din suplimentarea cu aminoacidul L-carnitină. Pentru că rinichiul este
sediul major al sintezei carnitinei, pacienţii dializaţi prezintă anomalii ale
metabolismului carnitinei şi nivele scăzute de carnitină liberă în plasma. Studiile au
arătat eficienţa suplimentării cu carnitină în creşterea nivelelor libere şi a acil-
carnitinei la aceşti pacienţi, fiind asociată cu îmbunătăţirea funcţiei musculare,
diminuarea crampelor, rărirea episoadelor hipotensive şi scăderea catabolismului
proteic.
În tabelul 10.8 se prezintă concentraţia în principii nutritive a principalelor
grupe de alimente.
Tabelul 10.8 Conţinutul în principii nutritive al alimentelor [45]
Calorii
Aliment (100g) Glucide Proteine Lipide
Cereale şi produse de cereale

amidon 83 – – 340
arpacaş de orz 72 9,5 1,5 348
biscuiţi obişnuiţi 70,3 9 9 406
cozonac de casă 44,6 10,4 10,3 322
eugenia (cu cremă) 64,4 8,7 15 440
făină de grâu 71,3–73,6 10,8–11,5 0,9-1,4 345-362
făină de secară 74,6 8,9 1,2 353
fidea, macaroane, spaghete,
20 3 – 94
orez, griş, tăiţei fierţi
fidea, macaroane, spaghete,
76 9,6 1 360
orez, griş, tăiţei nefierţi
fulgi de porumb 71,3 8,3 6,3 384
griş 73,3 11,2 0,8 354
mălai 72,1 9,6 1,7 351
mămăliguţă pripită 12,5 2 – 59,5
napolitane Frutti 45,8 6,4 3,03 241
pâine albă 50 8,6 1,2 234
407
Calorii
pâine albă de grâu cu cartofi 47,7 8,5 1 223

pâine albă fără sare 47,1 7,6 1 225
pâine de secară 44,2 6,2 0,5 212
pâine Graham 43,2 7,3 0,5 211
pâine hipoglucidică 23 30 1 226
pâine integrală 47 8,4 0,3 230
pâine neagră 41,7 7,3 0,3 203
porumb crud fiert 20 3 – 92
porumb uscat 70 9 – 324
pufuleţi 70,9 10,6 5,7 387
sticksuri 68,1 13,3 5,2 381
Legume
andive 3 1,5 0,2 22
anghinare 7,5 2,7 0,7 38
ardei gras roşu 2,5 1,7 0,4 39
ardei gras verde 4,6 1,37 0,2 25
broccoli 6,6 2,8 – 34
bulion 8,3 2,7 0,6 51
cartofi cruzi 15,9 1,9 – 72
cartofi copţi 21,2 2,5 – 95
cartofi deshidrataţi 77 7,4 0,4 350
cartofi fierţi, fără sare 20 1,7 – 86
castraveţi 3 1 – 16
ceapă uscată 10 1 – 45
ceapă verde 2 1,5 0,2 20
ciuperci 2,5 5 0,5 29
ciuperci deshidratate 30,8 41,7 1,7 313
conopidă 4 2,8 – 28
dovlecei 3,2 1 0,1 18
fasole - boabe fierte 11,6 5,2 0,9 62
fasole verde 5,7 2 – 34
fasole uscată 47–53 21,5–25 1,7-1,9 303-337
ghiveci în bulion 3,2 1,3 0,3 21
ghiveci în ulei 3,4 1,8 8 96
gulii 6 4,5 – 33
linte boabe fierte 22,1 9 0,5 106
linte boabe uscate 52 25 1,8 337
lobodă 2,9 0,5 0,2 16
mazăre boabe 53 21,5 1,9 323
mazăre verde boabe 14/10 8,5 – 92
morcovi cruzi 10 1 – 45
408
Calorii
pastă tomate 15,4 5,4 1 94

păstârnac 15 2,5 0,5 72
pătrunjel frunze 7 1 0,6 38
pătrunjel rădăcină 10 1 0,8 53
praz 10 2,3 0,4 54
ridichii 5 1 – 25
roşii 4 1 – 20
roşii în bulion 3,2/12 1,1/4 0,3 20-69
salată de sfeclă roşie 8 1 – 37
salată verde 3 1,6 0,2 21
sfeclă roşie 10 1 – 44
spanac 3 2,6 0,3 26
sparanghel 2,6 2 0,2 21
suc de tomate 4,6 1,1 – 23
tocană de legume 3,1 1,2 6 73
ţelină rădăcină 6 1,5 0,3 33
urzici 7 1-7 0,7 38-55
urzici conservate 5,4 2,3 0,4 35
usturoi 26 6,8 0,2 136
varză Bruxelles 7 4 – 50
varză crudă, albă, roşie 5 2 – 29
vinete 5 1,3 0,2 28
vinete în bulion 2,5 1,1 0,5 19
vinete în ulei 2,4 1,8 8 92
zacuscă de legume cu vinete 4,4 3,1 1,4 54
zarzavat pentru ciorbe şi supe 2,5 1,4 1,5 29
Fructe
afine 14 1 – 62
agrişe 10 1 0,4 45
alune 12/16,7 14/15 60,7/62 650-685
ananas 12 – – 48
arahide 14 26 43 570
avocado 8,5 2 13,7 165
banane fără coajă 15,7 1,3 0,6 73
caise 11,7 1 1 53
caise fără sâmburi uscate 62,6-68 3,4 -5,2 0,4 -0,5 241- 304
cantalup 7 1 0,8 40
castane 70 11 7 395
căpşuni 8 1 1 46
cireşe 16 1 – 68
clementine 12 1 – 52
409
Calorii
coacăze negre 10,7 1,2 0,5 53

coacăze roşii 8 1,4 0,4 42
coarne 16,9 0,7 0,4 76
compot de caise, cireşe 14 0,5 – 59
compot de gutui, mere 17 0,5 – 71
compot de pere 20 0,2 – 83
compot de piersici 11,5 0,6 – 50
compot de prune 15 0,4 – 63
compot de vişine 13,6 0,4 – 57
corcoduşe 10,2 0,6 0,1 45
curmale cu sâmburi 74/80 2 0,6 317
dude 15 1,3 0,6 75
fistic 28 20,6 44,4 595
fragi 10/7,2 1 0,3/1 36-54
grapefruit 6,5/10,7 0,6/0,8 0,2 31-49
guava proaspete 14,3 2,55 0,95 77
gutui 12/15,3 0,5 0,5 56-69
kiwi 14,7 1,1 0,5 61
mandarine 10/13,3 0,8 – 44-59
mango proaspăt 17 0,5 0,3 73
mere 10–15 – – 41-62
mure 11,8 1,2 1 61
nectar de caise 17 1 – 74
nectarine 10,6 1,1 – 47
nuci uscate 13 19 59 662
papaya 9,8 0,6 0,1 43
pepene galben şi pepene verde 31,6-33
5/5,4 0,5 1
(lubeniţă)
pere 14,6 0,6 0,4 66
piersici 11 1 – 49
pomelo 9,6 0,8 – 41,6
portocale 10/11,7 0,8 – 44-47
prune 17 1 – 74
prune uscate 71 2,5 0,5 306
rodii proaspete 17,17 0,95 0,3 75
rubarba proaspătă 4,5 0,9 0,2 23
seminţe de dovleac 7 35 47 613
seminţe de floarea soarelui 9 27 50 612
smochine proaspete 16 – – 65
smochine uscate 58 4,3 1,3 267
stafide 71 2,5 0,5 306
410
Calorii
struguri 17,6 0,8 1 85

suc portocale 13 1 – 57
suc de mere 17,4 0,1 – 72
suc de pere 14 0,1 – 58
suc de prune 13,7 0,1 – 56
suc de struguri 20 0,1 – 83
suc de tomate 5 1 – 25
suc grapefruit 6 – – 25
suc lămâi 7 1 – 33
vişine 12,6 1 0,5 60
zmeură 10,7 1,3 0,3 54
Lapte şi produse lactate
brânză cremă 1,7 10,2 28,7 307
brânză de burduf 1,5 24 26 336
brânză de vaci din lapte 93
4 17 1
degresat
brânză feta 4,1 14,2 21,3 264
brânză topită 1-5,4 16,6-29 13,8-30 198,4-345
caşcaval 1 20 25 309
chefir 4 4 2,8 59
frişcă – – 40 360
lapte acru vacă 4 4 2 50
lapte bivoliţă 4,9 5,6 6,5 104
lapte capră 4,5 3,5 3,7 67
lapte degresat 3,9 3,2 0,1 30
lapte gras 4 3,2 2,6 54
lapte oaie 4,6 6 7,5 113
lapte praf 40 27 24 491
lapte vacă 4 4 2 50
sana 4 3,5 3,6 64
smântână 3 3 20 204
telemea 1 17 17,2-24 243-288
urdă 5 18 4 130
Zahăr şi produse zaharoase
cacao praf 40 23,4 20 446
caramele cu miere 84 3,7 5 406
ciocolată 50-64,9 4,6-6,9 27,5-40 513-605
ciocolată amară 18 5 53 571
drajeuri 98 – – 402
dropsuri 98,5 – – 403
dulceţuri şi gem 58-70 0,4-0,8 – 239-290
411
Calorii
halva 43 19 31 533
marmeladă 63–71 1 – 262-291
marţipan 47 9 29 499
miere 80 – – 328
nuga 53 9 35 569
rahat 55 1 – 230
zahăr 100 – – 410
Carne şi preparate din carne
cârnaţi 0,8-4,7 8-17 17,6-43 194 -476
carne de cal 1 21 2,5 113
carne de căprioară – 20 2 100
carne de curcă grasă – 20,6 15,3 227
carne de curcă slabă – 24,5 8,5 179
carne de gâscă grasă – 16 35 392
carne de gâscă semigrasă – 18,4 20 260
carne de găină grasă – 19 9,5 167
carne de găină slabă – 20 5 128
carne de iepure – 22 1 98
carne de miel – 18 20 260
carne de mistreţ – 22 2,5 114
carne de oaie semigrasă – 17 28 331
carne de oaie slabă – 20 6,5 144
carne de porc grasă – 15 32 359
carne de porc semigrasă – 16,3 23 281
carne de porc slabă – 20,4 6,3 142
carne de raţă – 20 8 154
carne de vacă grasă – 14 20 243
carne de vacă semigrasă – 17 7 134
carne de vită slabă – 20,4 2,2 104
carne de viţel semigrasă – 20,5 6,8 149
carne de viţel slabă – 22 3 118
carne tocată pentru mici 1 12,3 17 212
creier de bovine – 10,5 9 127
cremwurşti 1,2 11 21,6 251
ficat de bovine 4 20 5 146
ficat de porc 3 19 6 146
inimă de bovine 0,8 16 3,5 101
leberwurşti 1 10,4 26 308
parizer 1 11–14 12–23 157-269
pate ficat 1–2,3 12,2–15 21–23 243-278
rinichi de bovine, de porc – 18 5 120
412
Calorii
salam 0,6–1,3 10,5–15 8,1–29,5 118-333

salam Sibiu – 26,5 43 508
slănină – 10 74 707
şuncă, muşchi ţigănesc – 23 24 317
tobă 1 10 17,5 208
Peşte şi derivate
babuşcă în sos tomat 4,5 11 8,8 145
calcan – 17 2 88
caras în sos tomat 5,4 9,3 9 144
cod – 19 1 87
crap în sos tomat 3,5 11 9 143
crap, hering, icre crap, 79-139
– 17–19 1–6,5
păstrăv, morun
icre de Manciuria – 35 12 255
icre de ştiucă – 27 1,5 125
icre negre – 26 15 246
macrou – 22 10 183
merluciu în sos picant 3 19 14 209
nisetru – 18,5 11,7 237
paste de peşte 5,6 14,7 14,5 218
plătică – 16,9 3 78
sardină în sos tomat 2,2 16 11 177
sardină în ulei 2 17,8 20,7 266
scrumbii de Dunăre – 14 26 291
somn – 18,8 17 230
stavrid – 18,8 4 114
stavrid în sos tomat 2,5 15,4 4 110
stavrid în sos tomat cu legume 5 10,7 8 138
stavrid în ulei 2 17 18 237
ştiucă în sos tomat 3 14 4 106
ştiucă, şalău – 19-19,4 4–9 83
Grăsimi
margarină – 0,5 82 740
seu topit – 0,3 99,4 906
smântână 20-30% 2,5-3,1 2,5-3,5 20–30 213-300
ulei de floarea soarelui – – 100 910
ulei de germeni de porumb – – 100 910
ulei de soia – – 100 910
unt 65-80% 2,3-2,5 5–8 65–80 634-806
untură de porc – 0,2 99,6 927
Ou
413
Calorii
albuş ou de găină – 13 – 53
gălbenuş ou de găină – 16 32 352
ou de găină integral – 14 12 165
ou prepeliţă 0,41 13,05 11,09 158
ou raţă – 11,7 13,3 168
praf de ou de găină integral 1,8 45 40 564
Notă! A se citi întotdeauna etichetele produselor alimentare pe care le consumaţi. În
cazul în care există discordanţe faţă de tabel, vă rugăm luaţi în considerare conţinutul în
principii alimentare notat pe eticheta produsului respectiv.
Bibliografie
1. Swinburn B., Ravussin E., Energy balance or fat balance? Am J Clin Nutr. 1993; 57
(suppl). 766S–771S.
2. Ghidul de Nutriţie. Jurnalul Român de Diabet Nutriţie Boli Metabolice. 2003;10:2.
3. Moţa M. Diabet Nutritie Boli Metabolice – Manual de lucrări practice. Craiova, Ed.
Medicală Universitară, 2002.
4. National Research Council. Recommended Dietary Allowances. 10th Ed
Washington, DC, National Academy Press, 1989.
5. Alpes D.H., Stenson W.F., Bier D.M., Manual of Nutritional Therapeutics. 4th
edition. Lippincot, Williams and Wilkins, 2002.
6. Moţa M., Diabet zaharat, Nutriţie Boli Metabolice. Bucureşti, Ed. Didactică şi
Pedagogică, 13–22, 1998
7. Montoye H.J., Kemper H.C.G., Saris W.H.M., Washburn R.A., Measuring Physical
Activity and Energy Expenditure. Champaign, III Human Kinetics, 1996.
8. Katch F.I., Mc Ardle W.D., Introduction to Nutrition, Exercise, and Health. 4th ed
Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1993.
9. Manore M.M., Nutritional needs of the female athlete. In: Wheeler KB, Lombardo
JA, eds. Clinics in Sport Medicine: Nutritional Aspects of Exercise: Philadelphia,
Pa: WB Saunders Company, 549–563, 1999.
10. Mincu I., Nutrition, Lifestyle and state of Health – The alimentation of Romanians.
Ed. Enciclopedică, 2001.
11. Mincu I., Dietoterapia la începutul mileniului III. Bucureşti, Ed. Fundaţiei Române
de Mâine, 2004.
12. Institute of Medicine. Dietary reference intakes. Calcium, phosphorus, magnesium,
vitamin D, and fluoride, Washington DC: National Academy press., 1997.
414
13. Yoshimura H., Adult protein requirements. Fed Proc. 1961;20:103.

14. Meredith C.N., Zackin M.J., Frontera W.R., Evans W.J., Dietary protein
requirements and body protein metabolism in endurance trained men. J Appl
Physiol. 1989;66:2850–2856.
15. Freund B.J., Sawka M.N., Influence of cold stress on human fluid balance. In:
Marriott BM, Carlson SJ, eds. Nutritional Needs in Cold and in High Altitude
Environments. Washington, DC: Committee on Military Nutrition Research.
1996;161–179.
16. Costill D.L., Sparks K.E., Rapid fluid replacement following thermal dehydration. J
Appl Physiol. 1973;34: 299.
17. Vrigens D.M.G., Rehren N.J., Sodium – free fluid ingestion decreases plasma
sodium during exercise in the heat. J Appl Physiol.1999;86:1847–1851.
18. Bournet F.R.J., Brouns F., Immune stimulating and gut health – promoting
properties of short chain fructo – oligosaccharides, Nutr Rev. 2002;60:326.
19. Mogensen C.E., Rebuilding the Food Pyramid, International Journal OF Metabolism by
fax, 2003.
20. Mahan L.K., Sylvia E.S., Krause’s Food, Nutrition, Diet Therapy. 10th Edition, W.B.
Saunders Company, 2000.
21. Moţa M., Compediu diabet zaharat nutriţie boli metabolice, Craiova, Editura
Medicală Universitară, 2001.
22. Mincu I, Mogoş V.T., Bazele practice ale Nutriţiei Omului Bolnav, Bucureşti,
Imprimeriile
Ed. Coresi, 1997.
23. Ordonanţa de Urgenţă nr. 97/2001 privind reglementarea producţiei, circulaţiei şi
comercializării alimentelor.
24. American Diabetes Association, Diabetic Nephropathy, Diabetes Care.
2002;25(1):88.
25. American Diabetes Associations, Nutrition Principles and Recommendations in
Diabetes (Position Statement), Diabetes Care. 2004;27(1).
26. Gluhovschi G.,Trandafirescu V., Schiller A., Sabău I., Petrica L., Nefrologie clinica,
Timisoara, Editura Helicon, 1997.
27. Mahan L., Escott-Stump S., Krause`s Food, nutrition and diet therapy, Saunders,
th
10 edition, Editor W.,B., 2000, 806–814.
28. Serafinceanu C., Boala renală diabetică, Bucureşti, Editura Morosan, 2002, 108–
113.
415
29. Moţa M., Microangiopatia diabetică, Bucureşti, Editura Didactică şi Pedagogică

Bucureşti, 2003, 255–261.
30. Moţa M., Alimentaţia omului sănătos şi bolnav. Ed Academiei, Bucureşti, 2007
31. Codex Alimentarius, Codex principles and guidelines on foods derived from
biotechnology, ftp://ftp.fao.org, 2003.
32. EC, 2000a, Report of the Scientific Steering Committee’s Working Group on
Harmonisation of Risk Assessment Procedures in the Scientific Committees
advising the European Commission in the area of human and environmental health,
http://europa.eu.int, 2000.
33. Fosie, Food Safety In Europe. Food and Chemical Toxicology, Risk Assessment of
Chemicals in Food and Diet. 2002;40:137–427.
34. Nutritional and safety assessments of foods and feeds nutritionally improved
through biotechnology. Comprehensive Reviews of Food Science and Food Safety.
Vol. 3, 2004. http://www.ift.org, Ilsi, 2004.
35. SCF, 2001b. Guidance on submissions for safety evaluation of sources of nutrients
or of other ingredients proposed for use in the manufacture of foods, Opinion of the
Scientific Committee on Food. http://europa.eu.int, 2001.
36. Negrişanu G., Tratat de Nutriţie, Timişoara, Ed. Brumar, 2005.
37. Katy G.W., Medical Nutrition Therapy for Renal Dissorders, in Krause’s Food
Nutrition and Diet Therapy, Mahan L., Kathleen S., Escot-Stump, Medical nutrition
th
therapy-in Krause’s Food, nutrition and diet therapy, Saunders, 10 edition, Edition
W.,B. Saundres, 2000:835–862.
38. Hâncu N., Vereşiu I. A., Diabet zaharat, Nutriţie, Boli Metabolice, Editura Naţional.
1999, 549.
39. Mincu I., Mogoş V. T., Bazele practice ale nutriţiei omului bolnav, Editura Bucureşti.
1997:250–69.
40. Mincu I. şi colab., Tratat de dietetica, Bucureşti, Editura Medicală. 1974:736-744.
41. Serafinceanu C., Boala renală diabetică, Bucureşti, Editura Moroşan, 2002:170–
174.
42. American Diabetes Association, Diabetic Nephropathy, Diabetes Care, 2002;25(1):88.
43. Mogoş V.T., Alimentaţia în bolile de nutriţie şi metabolism, Bucureşti, Editura
Didactică şi Pedagogică R.A. 1997;1:106.
44. Mogos V.T., Ghid terapeutic în bolile de nutriţie şi metabolism, Bucureşti, Editura
Didactica şi Pedagogică, 1994, 32–47.
45. Moţa M., Ghidul educatorului pentru educaţia terapeutică a pacientului cu diabet,
Ed ILEX, Bucureşti, 2010
416

Mota M. Et Al. Patologia Nutritonal Metabolica PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Mota M. Et Al. Patologia Nutritonal Metabolica PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Sub redacţia,

Mihaela DINCĂ Maria MOŢA

Editura Medicală Universitară

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA.

Copyright © 2010 Editura Medicală Universitară

Această carte reprezintă o parte din documentarea teoretică necesară

Capitolul 1 - Stilul de viaţă – prieten sau duşman? ...............................17

Capitolul 2 - Fiziologia şi fiziopatologia ţesutului adipos ....................29

Capitolul 3 - Dislipidemiile şi aterogeneza...........................................53

Complicaţiile cutanate ............................................................................................... 102

Capitolul 5 - Denutriţia .........................................................................125

Capitolul 6 - Diabetul zaharat ..............................................................147

Farmacoterapia complicaţiilor cronice................................................................... 246

Capitolul 7 - Sindromul metabolic. Riscul cardiometabolic...............259

Scăderea eliminării de acid uric din organism ........................................................... 305

Capitolul 10 - Alimentaţia omului sănătos şi bolnav..........................351

Calculul necesarului caloric zilnic ............................................................................. 352

Regimul alimentar în insuficienţa cardiacă ........................................................... 394

Bolile metabolico-nutriţionale au ca şi cauză principală stilul de viaţă

10 aprilie 2010 Maria Moţa

Definiţie: prin stil de viaţă (SV) se înţelege totalitatea deciziilor şi

Elementele SV [1, 2, 3]:

Stilul de viaţă sănătos (SVS)

Alimentaţia sănătoasă (A.S.)

principii nutritive, astfel încât să se asigure o bună stare de sănătate, un bun

hipoglicemie la pacienţii cu DZ [7]. Alcoolismul ca factor de risc: factor de risc

Exerciţiul fizic (EF)

Efectele exerciţiului fizic regulat:

 ameliorează compoziţia organismului: scade ţesutul

Efecte negative ale EF:

Tabelul 1.1. Estimarea activităţii fizice prin auto-evaluare

Intensitatea EF recomandat, la persoanele fără afecţiuni cunoscute, este în

mijloace auxiliare medicamentoase: diferite forme de administrare a nicotinei:

Factori declanşatori ai fumatului:

Factori care împiedică abandonarea fumatului:

 Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbări, activitate în

Stresul psihosocial şi adaptarea la stres

Strategii de diminuare a stresului

Aderenţa şi complianţa la programele de sănătate

Stilul de viaţă nesănătos (SVNS)

Optimizarea stilului de viaţă

Anatomofiziologia ţesutului adipos

echipament mitocondrial, bine vascularizate şi cu o bogată inervare simpatică) cât

Figura 2.1. Adipogeneza (după [4] modificat)

Etapele diferenţierii adipocitare

clonale a preadipocitelor, controlată de IGF-I) adipocitele

Tabelul 2.1. Principalii factori modulaţi în cursul diferenţierii

La rozătoare, diferenţierea adipocitară este marcată prin inducţia constitutivă

Factori transcripţionali ai adipogenezei

Factori de mediu modulanţi ai adipogenezei

Unii dintre ei pot exercita ambele tipuri de acţiune (Tabelul 2.2.).

Activitatea secretorie şi endocrină a adipocitului

Factori secretaţi Reglare hormonală

imunitate, sensibilitatea la insulină, angiogeneză, homeostază, reglarea tensiunii

calcificarea celulelor musculare netede, prin modularea răspunsului imun şi

Resistina, polipeptid bogat în cistină, a fost identificată recent ca un nou

receptorilor alfa 2 adrenergici creşte paralel cu hipertrofia adipocitelor, iar

Reglarea neuro-hormonală a homeostaziei energetice

exerciţiului fizic), pacienţii obezi, supuşi unor diete hipocalorice, au tendinţa de a

Componentele sistemului regulator

totalul consumului energetic şi este dependent de masa şi compoziţia corporală,

- procese metabolice controlate, în principal de secreţia şi efectul biologic al