Medicina Internã

MEDICINA INTERN
COMITETUL REDACIONAL
Redactor-ef Prof. Dr. Leonida Gherasim Redactor executiv Prof. Dr. Ion Bruckner Secretar de redacie Conf. Dr. Dan Isacoff Redactori: Dr. Cristian Bicu Dr. Corina Homentcovschi Dr. Ciprian Jurcu Dr. Octavian Prnu
COMITETUL TIINIFIC
Prof. Dr. Monica Acalovschi Prof. Dr. Dan Andronescu Prof. Dr. Eduard Apetrei Prof. Dr. Aurel Babe Prof. Dr. Ovidiu Bjenaru Conf. Dr. tefan Blaj Prof. Dr. Miron Bogdan Prof. Dr. Horaiu Boloiu Prof. Dr. Radu Cplneanu Prof. Dr. Dan Chea Prof. Dr. Rodica Chiriac Prof. Dr. Mircea Cintez Prof. Dr. Tudorel Ciurea Prof. Dr. Mihai Coculescu Prof. Dr. Maria Covic Prof. Dr. Radu Cristodorescu Prof. Dr. Georgeta Datcu Prof. Dr. Mihai Deac Prof. Dr. Mircea Diculescu Prof. Dr. Maria Dorobanu Prof. Dr. tefan Drgulescu Prof. Dr. D. D. Dumitracu Prof. Dr. George Georgescu Prof. Dr. Lia Georgescu Prof. Dr. Dan Georgescu Conf. Dr. Dan Andrei Gheorghe Prof. Dr. Carmen Ginghin Prof. Dr. Mircea Grigorescu Prof. Dr. Nicolae Hncu Conf. Dr. Alexandru Incze Prof. Dr. Constantin IonescuTrgovite Prof. Dr. Cezar Macarie Conf. Dr. Gabriel Mircescu Prof. Dr. Delia Mut-Popescu Prof. Dr. Dan Neme Prof. Dr. Nicolae Olinic Prof. Dr. Dan Olteanu Prof. Dr. Oliviu Pascu Prof. Dr. Constantin Popa Prof. Dr. Laureniu M. Popescu Prof. Dr. Eugen Popescu Prof. Dr. Maria Rdoi Prof. Dr. Carol Stanciu Prof. Dr. Victor Stoica Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu Conf. Dr. Adrian Streinu-Cercel Conf. Dr. Maria u Conf. Dr. tefni Tnseanu Prof. Dr. Coman Tnsescu Prof. Dr. Ioan intoiu Prof. Dr. Gabriel Ungureanu Prof. Dr. Marius Vintil Conf. Dr. Ana Maria Vldreanu Prof. Dr. Mihai Voiculescu Prof. Dr. Florea Voinea Prof. Dr. Radu Voiosu Prof. Dr. Ioana Zosin
Editor: BENETT MEDICAL Publicitate: Benett Medical - office@benett.ro Tehnoredactare computerizat: Ionu Ceap
Toate drepturile acestei asupra acestei publicaii sunt rezervate Societii Romne de Medicin Intern & Benett Medical 2005 ISSN:
CUVNT NAINTE
n aprilie 2004 a avut loc la Trgu Mure, conferina anual a Societii Romne de Medicin Intern. Lucrrile, la care au fost prezeni peste 1000 de participani, au cuprins conferine, dezbateri, mese rotunde, comunicri; acestea au avut subiecte variate de etiopatogenie, explorare, diagnostic si tratament, din domenii variate ale medicinii interne. O not special a Conferinei, au reprezentat-o subiectele de grani, care s-au constituit n adevrate dezbateri interdisciplinare la care au participat cadre universitare de vrf din centrele universitare. Actualul numr al Revistei Medicina Intern public rezumatele comunicrilor prezentate la Conferina din aprilie 2004.Sunt prezentate peste 100 de rezumate, aa cum au fost formulate de autori, redacia intervenind minim sub aspect tehnic.Pubilcarea rezumatelor comunicrilor am considerat-o ca o obligaie profesional si moral a Redaciei Revistei, care este convins de necesitatea difuzrii experienei diferitelor echipe medicale care lucreaz n domeniul medicinii interne. La Conferina din 2004 a Societii Romne de Medicin Intern au participat peste 1000 de medici din toate judeele rii. Rezidenii de medicin intern i din specialitile medicale au reprezentat majoritatea participanilor, contribuind, alturi de specialitii din toate centrele universitare la succsesul conferinei. Rezumatele din prezentul volum reflect si activitatea medicilor tineri. Societatea Romn de Medicin Intern sper ca urmtoarea conferin tiinific din aprilie 2005 s reprezinte o oportunitate suplimentar pentru progresul specialitii i pentru cititorii revistei.
Comitetul de redacie
SOCIETATEA ROMN DE MEDICIN INTERN

organizeaz
Al V-lea CONGRES NAIONAL de MEDICIN INTERN

cu participare international Cu tema:
ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE,

n perioada 21-23 aprilie 2005 , la Climneti-Cciulata
Confirmarea prezenei se face pe baza formularului de nscriere pn la data de 25 martie 2005 la: Secretariatul tiinific-Clinica Medical Colea, B-dul I.C. Brtianu nr. 1-3 sector 3 Bucureti Prof. Dr. Ion Bruckner sau Dr. Dan Isacoff Tel: 021-3113581; fax: 021-31110153; mobil: 0723 257630 e-mail: isacoffdan@yahoo.com sau Isacoff@coltea.ro Rezumatele lucrrilor se primesc pn la 1 martie 2005 la Secretariatul tiinific, menionnd preferina poster sau prezentare oral. Secretariat Tehnic: Ella Travel Agency Persoan de contact: Mihaela Dragomir Tel: 021-3156511; fax: 021-3156537; mobil: 0742-355771, e-mail: congres@ella.ro sau office@ella.ro Plata taxei de participare se face la Banca Romneasc Sucursala Bucureti n contul IBAN RO73BRMA0700070763400000
Medicina Intern, volumul I, nr. 3
EFICIENA SIBUTRAMINEI NSINDROMUL METABOLIC

Marius Preda, Tudor Nicolaie, Petru Nu, Dan Chea, Horia Culcea Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti
INTRODUCERE Este foarte posibil ca sindromul metabolic s reprezinte maladia secolului XXI. Pe de alt parte este una dintre puinele afeciuni al crei substrat patogenic este bine precizat: insulinorezistena. Mai mult, din fericire dispunem n prezent i de mijloace de interferare a acesteia. MATERIALE I METOD n acest studiu vom prezenta rezultatele preliminare, comparative, obinute prin aplicarea a dou dintre metodele de scdere a rezistenei la insulin. Lotul A este format din 34 de indivizi insulinorezisteni care au urmat diet hipocaloric strict(necesar energetic 800 kcal) + efort fizic moderat (plimbare 10 km/zi). Lotul B este format din 46 de indivizi la care s-a administrat Sibutramin 10-15 mg/zi + diet normocaloric efort fizic uor (plimbare 4 km/zi). Intervalul de studiu este de 4 luni. S-au urmrit lunar urmtorii parametri: indicele HOMA, colesterol total, HDLcolesterol, trigliceride, fibrinogenemia, uricemia, glicemia postprandial, proteina C reactiv, transaminazele hepatice, aspectul ultrasonografic al structurii hepatice, presiunea arterial, alura ventricular, greutatea corporal. REZULTATE n lotul A, la 4 luni: indicele HOMA a sczut n medie cu 2%; scderea ponderal medie a fost de 6%; colesterolul total a sczut cu 8%; trigliceridele au sczut cu 4%; presiunea arterial medie a sczut cu 1,5%; fibrinogenemia a sczut, ca i uricemia, cu 3,3%; glicemia la 2 ore postprandial a sczut cu 6%; proteina C reactiv a sczut cu 2%. n lotul B, toate procentele menionate mai sus au fost cel puin duble. HDL-colesterolul nu a variat semnificativ n lotul A, pe cnd n lotul B a crescut n medie cu 17%.
4
CONCLUZII 1. Un mod de via echilibrat, fr extreme, este un bun remediu n combaterea sindromului metabolic. 2. Considerm Sibutramina impulsul necesar pentru a ndruma indivizii necompliani ctre acest mod de via. 3. Rezultatele de mai sus ne-au condus la ntrebarea dac scderea ponderal asigurat de Sibutramin constituie principalul ei beneficiu i dac explic dect doar parial reechilibrarea metabolic spectaculoas a indivizilor insulinorezisteni.
mult diminuat (0,6375/0,675 U/ml i 0,625 U/ml) i nu se amelioreaz dup reoxigenare. - Activitatea SOD este stimulat de hiperoxie (0,925 U/ml / 2,15 U/ml), consecina suprancrcrii cu specii reactive de oxigen (ROS). CONCLUZII Studiul nostru evideniaz modalitile de rspuns la stress oxidativ ale celulei endoteliale normale, in vitro, utiliznd ca marker al rspunsului antioxidant activitatea SOD. Cu rezerva c n culturi celulele endoteliale prezint modificri biochimice i fenotipice care nu permit reproducerea n totalitate a comportamentului endoteliului in vivo, totui, extrapolnd, putem afirma c rspunsul celulei endoteliale in vivo n condiii patologice de anoxie/hipoxie este similar, ns exacerbat de prezena disfunciei endoteliale, verig comun a multor afeciuni cardiovasculare i metabolice. Administrarea SOD exogene n condiii patologice ce implic hipoxia/anoxia tisular, pentru ameliorarea adaptrii la stress oxidativ, rmne o alternativ terapeutic viabil i demn de studiat.
ACTIVITATEA SUPEROXIDDISMUTAZEI (SOD) N CULTURI DE CELULE ENDOTELIALE SUPUSE UNUI STRESS OXIDATIV
Gabriela Otiman1, Andrei Anghel 2, Daniela Crsnic 3, Daciana Nistor3, Daniel Duda-Seiman1, Laura Pop4 1. Disciplina Policlinic Medical, Urgene Medicale i Recuperare Cardiovascular U.M.F. Victor Babe, Timioara 2. Disciplina Biochimie, U.M.F. Victor Babe, Timioara 3. Disciplina Fiziologie, U.M.F. Victor Babe, Timioara 4. Doctorand, U.M.F. Victor Babe, Timioara
PATTERN-URI DE ASOCIERI COMORBIDE N FUNCIE DE GRUPELE DE VRST

Coziana Ciurtin 1, Ruxandra Ionescu2, Viorica Mdlina Cojocaru 3, Mihai Bojinc1 1. Spitalul clinic Dr. I Cantacuzino 2. Institutul de Geriatrie Ana Aslan 3. Spitalul Clinic de Urgen, Bucureti
SCOP Evaluarea activitii enzimatice a SOD in vitro pe culturi de celule endoteliale n condiii de hipoxie/anoxie/hiperoxie. MATERIALE I METOD - Culturi de celule endoteliale din cordon ombilical au fost incubate timp de 30 de minute ntr-o camer etan, la 37C, cu urmtoarele amestecuri de gaze: anoxie, anoxie reoxigenare, hiperoxie, hipoxie, hipoxie reoxigenare. - Activitatea enzimatic a SOD (exprimat n U/ml) a fost evaluat utiliznd kitul RANSOD SD 125 (laboratoarele Randox) prin tehnica specrtofotometric. REZULTATE - Activitatea SOD (U/ml) n condiii de anoxie este nesemnificativ (practic nul). - Activitatea SOD n condiii de hipoxie i hipoxie/reoxigenare este
unoaterea celor mai frecvente asocieri patologice, corelate cu sexul i grupele de vrst reprezint o premiz a unei atitudini active n vederea depistrii formelor asimptomatice ale diferitelor boli. MATERIALE I METOD 1134 pacieni au fost analizai din punct de vedere al prezenei principalelor diagnostice cu impact major asupra calitii i speranei de via. Au fost luate n consideraie urmtoarele entiti patologice: hipertensiunea arterial (HTA), boala cardiac ischemic (BCI), diabetul zaharat (DZ), accidentele vasculare cerebrale (AVC), hepatopatii cronice, bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC). Prezena acestor boli a fost analizat n corelaie cu fumatul, obezitatea, consumul de alcool.
REZULTATE Asocierile cele mai frecvente au fost urmtoarele: 30-49 ani, sex masculin fumat i sindromul dispeptic de tip ulceros (12,3%), fumat i BPOC (9,34%); sexul feminin - supraponderabilitate cu HTA (11,3%) i cu BCI (6,7%). ntre 50-59 ani, sexul masculin HTA, BCI, fumat (17,1%), HTA, BCI, obezitate (16,2%), DZ cu obezitate i HTA (8,2%); sexul feminin HTA, BCI, obezitate (45,2%), HTA, BCI, DZ, obezitate (20,5%). La grupa de vrst 6069 ani - sexul masculin HTA, BCI (34,5%), HTA, BCI, fumat (32,8%), HTA, fumat, BPOC (21,8%); sexul feminin HTA, BCI, obezitate (42,7%), HTA, BCI, DZ, obezitate (35,2%), iar la peste 70 ani - sexul masculin HTA, BCI, AVC (38,5%), HTA, BCI, BPOC (29,5%); sexul feminin HTA, BCI, obezitate (28,5%), HTA, BCI, DZ, obezitate (17,56%), HTA, DZ, AVC (8,5%). CONCLUZII Analiza realizat ofer o imagine de ansamblu asupra asocierilor de boli la pacienii cronici, orientnd asupra particularitilor lor epidemiologice.
probleme n precizarea diagnosticului. Dificultatea elucidrii diagnosticului s-a datorat i asocierii la semnele generale a unui sindrom acut febril, aprut cu o sptmn naintea internrii (cu febr nalt, frisoane, cefalee, mialgii), necesitnd, printre altele, diagnostic diferenial cu meningo-encefalita, dat fiind i contextul epidemiologic n care ne aflam n acel moment. Examinarea RMN a tranat diagnosticul, pacientul beneficiind de intervenie chirurgical de urgen. Tumora a fost extirpat, evoluia postoperatorie a fost favorabil, pacientul recptndu-i n totalitate acuitatea vizual i fiind actualmente sub tratament de substituie hormonal.
MATERIALE I METOD n perioada 01.11.1997-31.01.2004, am efectuat studiul prospectiv pe 84 de bolnavi, 51 brbai i 33 femei, vrsta medie 48,3 ani, cazuri vechi i noi de hepatit cronic activ cu virus C. Pacienii au primit 12 luni tratament antiviral combinat (Interferon -2b 3MUI 3/sptmn sau Interferon pegylat 1/sptmn + Ribavirin 1-1,2 g/zi). Evaluarea ME s-a fcut cu ajutorul examenului clinic i a testelor paraclinice. Aprecierea rspunsului terapeutic s-a fcut pe baza rezultatelor biochimice, viremiei i parametrilor histopatologici. Rezultatele clinice i paraclinice au fost consemnate n fia medical personal i apoi centralizate n tabele i grafice. Pentru interpretarea rezultatelor s-a folosit metoda statistic de calcul 2. REZULTATE I DISCUII Manifestrile extrahepatice prezente la pacienii lotului studiat au fost: - crioglobulinemie la 7 pacieni (5 bolnavi de sex masculin i 2 de sex feminin); - nefropatie glomerular la 3 pacieni (3 bolnavi de sex feminin); - porfirie cutanea tarda la 5 pacieni (4 bolnavi de sex masculin i 1 de sex feminin). La 11 bolnavi s-a remarcat amendarea simptomelor/semnelor legate de manifestrile extrahepatice la terminarea tratamentului antiviral combinat. ncrctura viral crescut, vrsta naintat, sexul brbtesc, sideremia crescut i transmiterea prin snge i derivate de snge s-au corelat frecvent cu lipsa de rspuns terapeutic (ntreruperea efectului terapeutic = 15 pacieni, rspuns parial = 12 pacieni i non-rspuns = 10 pacieni). Rspunsurile enzimatic, virusologic i histologic s-au constatat la 49,51, respectiv 47 pacieni. CONCLUZII - ME n infecia cronic cu VHC sunt responsive la tratamentul antiviral (80%); - Calitatea vieii pacienilor s-a corelat cu tipul de rspuns terapeutic i cu efectele adverse ale tratamentului antiviral combinat; - Rspunsurile virusologic i histopatologic sunt predictive pentru tipul de rspuns terapeutic.
5
MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N INFECIILE CRONICE CU VIRUSUL HEPATITEI C

Alexandru Ioan Suciu, Tudor Nicolaie, Liviu Sandu Verde, Mariana Jinga, Florentina Radu-Ioni, Mihai Cojocaru, Rare Livius Corbu, Monica Stnescu, Petru Nu, Ionel Odagiu, Andrei Carabelea, Ema Popovici, Ramona Bobeic Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti, Clinica Boli Interne II
DE LA UN SINDROM ASTENIC CU FEBR I HIPOTENSIUNE ARTERIAL LA UN ADENOM HIPOFIZAR

dr. Carmen Posoiu1, dr. Alina Stoica2, dr. Lydia Taingiu3, prof. dr. Dan Olteanu4 1. Medic rezident, Spitalul Universitar de Urgen Bucureti 2. Doctorand, Spitalul Universitar de Urgen Bucureti 3. Medic primar Medicin Intern 4. ef Clinic Medicin Intern I, Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
ornind de la un sindrom astenic, cu hipotensiune i pierdere ponderal, asociat cu un sindrom inflamator, febril i cu pierderea acuitii vizuale a ochiului stng, la un pacient n vrst de 45 ani, s-a diagnosticat n final prin examen RMN, confirmat ulterior histopatologic, un macroadenom hipofizar. Particularitatea cazului o constituie prezentarea simptomatologic atipic a tumorii pituitare. Cu excepia strii de hipotensiune, pacientul nu a prezentat vreun alt simptom care s sugereze deficiena sau excesul hormonal, ceea ce a pus
anifestrile extrahepatice (ME) din cadrul infeciei cronice cu virusul hepatitei C (VHC) sunt considerate a fi de origine imunologic i includ crioglobulinemia, glomerulonefrita membrano-proliferativ i porfiria cutanea tarda. Au fost raportate i alte stri morbide asociate infeciei cronice cu VHC, dar nu s-a stabilit nc o corelaie precis dintre ele. Aceste stri morbide includ: artritele seronegative, sindromul Sjgren, tiroidita autoimun, lichenul plan, ulcerul cornean Mooren, sindromul Hamman-Rich, poliarterita nodoas, anemia aplastic i limfomul cu celule B. OBIECTIVE - depistarea ME la bolnavii cu hepatit cronic cu VHC; - tolerana terapeutic a bolnavilor la tratamentul antiviral; - efectul tratamentului antiviral asupra ME la lotul studiat.
EFICIENA TRATAMENTULUI CU LOSARTAN LA PACIENII CU HIPERTENSIUNE PORTAL

dr. Victor Duescu, dr. Iulian Copaci Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti
SCOP Evaluarea eficienei tratamentului cu LOSARTAN (COZAAR) n hipertensiunea portal la pacienii cu ciroz hepatic, folosind criteriul clinic (incidena sngerrii prin efracie de varice esofagiene). MATERIALE I METOD Au fost evaluate clinic i endoscopic 3 loturi de pacieni cu vrste cuprinse ntre 39 i 58 ani, diagnosticai cu ciroz hepatic, de diverse etiologii cu varice esofagiene de gradul II-III endoscopic fr sngerare digestiv anterioar i fr o alt suferin de tub digestiv superior susceptibil de sngerare. Intervalul de observaie a fost 01.03.2002-31.12.2003. - Lotul I: 38 pacieni cu varice esofagiene gr. II-III, care au primit numai tratament simptomatic; - Lotul II: 41 pacieni care au primit tratament cu propranolol 20 mg. 4/zi; - Lotul III: 36 pacieni care au primit tratament numai cu COZAAR (LOSARTAN) 50 mg./zi. n momentul n care a aprut episod de hemoragie digestiv supeioar confirmat clinic i endoscopic, pacientul a fost scos din studiu i a urmat tratamentul specific (scleroz endoscopic, bandare, blocant etc.). REZULTATE Dup 22 luni de observaie incidena sngerrii prin efracia varicelor esofagiene a fost: - Lotul I (considerat placebo): 14 cazuri 38%; - Lotul II: 9 cazuri - 22%; - Lotul III: 8 cazuri - 25%. Timpul scurs (mediu) pn la apariia primului episod de HDS: - Lotul I = 10,6 luni; - Lotul II = 14,2 luni; - Lotul III = 15,1 luni. Reacii adverse (nregistrare global a tuturor reaciilor adverse)
6
- Lotul I = 4,2%; - Lotul II = 12%; - Lotul III = 4,3%. Incidena hemoragiei digestive superioare severe (necesar transfusional >1 l snge integral; TA sistolic = 80 mm Hg; necesitate de scleroz endoscopic cu hemostaz) - Lotul I = 2,2%; - Lotul II = 1,6%; - Lotul III = 2,8%. CONCLUZII Tratamentul cu LOSARTAN (COZAAR) al hipertensiunii portale la bolnavii cu ciroz hepatic cu varice esofagiene gradul II-III, fr istoric de HDS prealabil: - are eficien similar tratamentului cu -blocant n prevenia primului episod hemoragic, superior placebo; - reaciile secundare sunt mult mai puin frecvente dect la pacienii cu -blocant; - primul episod hemoragic apare mai tardiv dect la cei tratai cu -blocant, dar este de regul mai sever i mai greu controlabil. Dac se consider aditiv acestui studiu raportul cost-eficien rezult c tratamentul cu COZAAR (LOSARTAN) la pacienii cu hipertensiune portal este justificat numai la cei cu maladii cardiovasculare asociate cu indicaii pentru sartani (hipertensiune arterial i insuficien cardiac).
- au fost exclui pacienii cu hipertensiune arterial esenial sau secundar i pacienii cu hipotensiune arterial de diverse cauze; Lotul a cuprins pacieni cu ciroz hepatic stadiul II CHILD, fr sngerare digestiv anterioar cu htp confirmat ecografic i endoscopic, tratai dup protocolul: - grupul A 22 pacieni cu propranolol 20 mg 4/zi - grupul B 20 pacieni cu isosorbid dinitrat 20 mg 2/zi - grupul C 14 pacieni cu propranolol 20 mg 3/zi i isosorbid dinitrat 20 mg 2/zi - au fost admii pentru studiu numai pacienii care au avut pulsul cuprins ntre 50 i 95 pe minut n 24 h, fr s aib suferin cardiac, ndeosebi tulburri de ritm sau conducere; - ponderea brbai/femei a fost de 1/1. MATERIALE I METOD 1. Monitorizarea TA (TONOPORT) automatic (secvenial la fiecare 30 minute), timp de 24 h, a fiecrui pacient, n prima zi, n a aptea zi i n a 28-a zi de tratament; 2. Monitorizarea clinic a simptomelor de hipotensiune i a unor reacii secundare medicamentoase. REZULTATE 1. Valoarea medie a TA sistolice pentru pacieni a fost de 122 mm Hg n grupul A, 144 mm Hg n grupul B i 118 mm Hg n grupul C. 2. Valoarea medie a TA diastolice a fost de 84 mm Hg n grupul A, 90 mm Hg n grupul B i 78 mm Hg n grupul C. 3. Episoadele simptomatice (ameeli, astenie, fatigabilitate) au fost mai frecvente n grupul tratat cu propranolol (11 cazuri) i mai puin frecvente n grupul cu tratament combinat (2 cazuri). 4. Episoadele de flush, palpitaii, cefalee, transpiraii au fost frecvente n grupul tratat cu isosorbid dinitrat (12 cazuri) comparativ cu pacienii cu tratament combinat (2 cazuri). CONCLUZII 1. Tratamentul combinat propranolol cu isosorbid dinitrat este mai bine tolerat dect monoterapia pentru htp, valo-
MONITORIZAREA TONOPORT (T.A. CONTINU 24h) LA PACIENII CU HIPERTENSIUNE PORTAL TRATAT MEDICAMENTOS
cpt. dr. V. Duescu, lt. col. dr. I. Copaci, mr. dr. Enache Mihaela Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti - Clinica Medical III
SCOP Evaluarea T.A. continu 24 h la pacienii tratai medicamentos pentru hipertensiune portal (HTP) cu sau fr episoade simptomatice. Lotul studiat: - 56 pacieni cu HTP datorat cirozei hepatice de diverse etiologii tratai cu -blocante, vasodilatatoare splanhnice sau cu medicaie asociat;
rile TA nregistrnd cele mai mici variaii. 2. Utiliznd tratamentul combinat, se anuleaz (contrabalanseaz) efectele secundare ale fiecrui drog n parte. OBSERVAII Pentru unele ntrebri auxiliare s-au obinut rspunsuri importante n ceea ce privete calitatea vieii astfel: - tulburrile de dinamic sexual au fost mult mai frecvente n lotul cu propranolol (50%); - cei tratai numai cu isosorbid dinitrat au fost tentai n mai mare msur s abandoneze terapia datorit efectelor adverse, n special cefaleea, flush-ul i transpiraiile (50%).
CONCLUZII La pacieni cu rspuns inflamator cronic intens inflamaia poate afecta i vasele coronare (endarterita obliterant). Aceasta crete susceptibilitatea la degenerescena aterosclerotic; leziunile aterosclerotice ns pot fi i independente.
FEBRA DE ORIGINE NECUNOSCUT PREDICTORI AI PROGNOSTICULUI. UN STUDIU PROSPECTIV MULTICENTRIC PE 164 PACIENI
Cristian Bicu1,2, Horaiu D. Boloiu 3, Coman Tnsescu1, Anda Bicu4, GSFONR5 1. Spitalul Colentina, Medical B, Bucureti 2. Unitatea de Cercetare Clinic RECIF (Reseau d Epidemiologie Clinique International Francophone), Bucureti 3. Spitalul Judeean Cluj Clinica Medical Reumatologie 4. Institutul Dr. I. Cantacuzino, Bucureti 5. Grupul pentru Studiul Febrei de Origine Necunoscut n Romnia, Bucureti: C. Bicu, C. Tnsescu, I. Matei, A. Haidar, R. Voiosu Spitalul Colentina; E. Ceauu, P. Calistru, C. Cristea - Spitalul de Boli Infecioase V. Babe; A. Bicus, Institutul Dr. I.Cantacuzino; H. Boloiu, M. Stoicescu, Spitalul Judeean Cluj; Iai: V. Luca, Spitalul de Boli Infecioase; A. Coovanu - Spitalul Sf. Spiridon; Timioara: D. Stnescu - Spitalul de Boli Infecioase; M. Deac, C. Beca, C. Cipaian, M. Grecu, D. Vulcu - Spitalul Judeean Sibiu; E. Gheorghia, I. Brumaru, G. Vulcan - Spitalul Judeean Braov; E. Carasca, D. Pop Petre - Spitalul Judeean Trgu Mure.
REZULTATE Atunci cnd numrul de leucocite a fost anormal, riscul relativ pentru o boal grav a fost 1,49 (CI: 1,151,94; p=0,004), cnd anemia a fost prezent, riscul relativ a fost 1,55 (CI: 1,211,98; p=0,003), iar pentru alanin aminotransferaz (ALAT), bilirubin sau lactat dehidrogenaz (LDH) crescute, riscurile relative au fost 1,57 (CI: 1,212,02; p=0,010), 1,57 (CI: 1,182,08; p=0,007) i respectiv 3,43 (CI: 1,816,48; p=0,0002). n analiz multivariat, odds ratio pentru o etiologie grav au fost 2,7 (CI: 1,176,4; p=0,02) pentru numr de leucocite anormal, 2,8 (CI: 1,147,16; p=0,02) pentru anemie, 4,3 (CI: 1,611,5; p=0,003) pentru hiperbilirubinemie i 5,3 (1,518,6; p=0,009) pentru ALAT crescute. CONCLUZII La pacienii cu febr de origine necunoscut, anemia, numrul anormal de leucocite, ALAT i bilirubina crescute sunt predictori independeni ai unui prognostic sever.
BOALA CARDIAC ISCHEMIC PARTICULARITI LA PACIENI CU BOAL CRONIC REUMATIC INFLAMATORIE

dr. Mihaela Enache1, dr. Romi Bolohan2, dr. Iulian Copaci1, dr. Victor Duescu1 1. Clinica Medical III, SCUMC 2. Secia Aritmologie CBCVA
ste bine cunoscut afectarea cardiac n bolile reumatice; boala cardiac ischemic poate fi asociat sau indus de procesele cronice inflamatorii. SCOP Obiectivul lucrrii este acela de a sublinia cteva particulariti coronarografice la pacieni cu angin pectoral i poliartrit reumatoid. MATERIALE I METOD Am analizat 12 pacieni cu poliartrit reumatoid i angin pectoral la care s-a practicat coronarografie. Toi aveau sindrom biologic inflamator (nivel crescut al fibrinogenului i proteinei C reactive). REZULTATE Toi pacienii aveau obstrucii aterosclerotice semnificative sau nesemnificative pe diferite ramuri coronare. Particularitatea este c la 10 dintre ei aspectul coronarelor era similar celui ntlnit la pacienii diabetici cu arbore vascular coronar cu ramuri subiri.
INTRODUCERE Pn acum, studiile despre Febra de Origine Necunoscut (FON) au fost descriptive. Aadar, cunoatem spectrul etiologic i cum s-a schimbat acesta din 1966 n multe regiuni din lume. Totui, nu tim dac exist predictori clinici sau de laborator ai etiologiei grave. Putnd estima severitatea bolii de la nceput, s-ar putea stabili ct de intensiv trebuie s fie algoritmul diagnostic. MATERIALE I METOD A fost efectuat un studiu multicentric de cohort pe 164 de pacieni care au ndeplinit criteriile clasice, modificate ale FON. Studiul a durat doi ani (1997-1998) i a inclus o perioad de urmrire de nc doi ani. Efectul principal msurat a fost diagnosticul final stabilit la sfritul perioadei de urmrire.
ARE ACEST PACIENT CANCER? ACURATEEA VRSTEI, VSH I ANEMIEI CA TESTE DIAGNOSTICE N SCDEREA PONDERAL INVOLUNTAR. STUDIU RETROSPECTIV NTR-UN SPITAL UNIVERSITAR DE NGRIJIRE SECUNDAR.
Cristian Bicu, Rzvan Ionescu, Coman Tnsescu Spitalul Colentina, Clinica Medical II
INTRODUCERE Scderea ponderal involuntar este una dintre cele mai frecvente cauze de internare pentru investigaii complexe. Totui, exist puine studii retrospective i doar unul prospectiv cu privire la scderea ponderal involuntar. Acest studiu i propune s evalueze acurateea vrstei, VSH i anemiei ca teste diagnostice pentru etiologia neoplazic a scderii ponderale involuntare. MATERIALE I METOD Studiu retrospectiv, bazat pe foile de observaie a 5500 pacieni internai n Clinica de Medicin Intern a Spitalului
7
Colentina din Bucureti n perioada ianuarie august 2000, selectndu-i pe cei cu scdere ponderal involuntar (431 pacieni). REZULTATE Cauzele scderii ponderale au fost: boli ale tractului digestiv (cu excepia cancerului) 137 cazuri, 32,5%; cancer - 101 cazuri, 23% (cancer gastric, 22 cazuri, 5%;cancer de colon 15 cazuri, 3,5%; cancer pulmonar 14 cazuri, 3%); boli cronice nedigestive 99 cazuri, 23%; boli neuropsihice 53 cazuri, 12%; infecii 39 cazuri, 9%. Ca predictori ai bolii canceroase au fost analizai: vrsta, VSH i prezena anemiei. n analiza multivariat, cei cu vrsta >63 ani, cei cu anemie i cei cu VSH >29 au avut un risc de 3, 15, 2, 5, respectiv 2,36 ori mai mare dect ceilali de a avea un cancer. Ariile de sub curba ROC au fost 0,684 pentru vrsta i 0,690 pentru VSH. Regula de predicie clinic a prezenei cancerului ca etiologie a scderii ponderale derivat din ecuaia de regresie logistic arat c pacienii sub 63 ani, cu VSH <29 i fr anemie au un risc de 9% de a avea cancer, pe cnd cei cu vrsta >63 ani, VSH >29mm/h i anemie au un risc de 64% de a avea cancer. INTERPRETARE Majoritatea pacienilor internai pentru scdere ponderal involuntar au avut boli ale tractului digestiv (195 = 45%, dintre care cancere: 58 cazuri, 13,5%). Ca teste diagnostice pentru cancer: vrsta, anemia i VSH, separat, n paralel sau n serie nu au fost destul de sensibile/specifice pentru a exclude sau pune cu certitudine diagnosticul de cancer. 49-58% dintre pacienii cu cancer al tubului digestiv nu au avut anemie. 9% dintre pacienii fr anemie, cu VSH 29mm/h i vrsta 62 ani au cancer i 64% dintre pacienii cu anemie, cu VSH >29mm/h i vrsta >62 ani au cancer.
HEPATOLOGIE ACTUALITI N HIPERTENSIUNEA PORTAL. PUNCTUL DE VEDERE ACTUAL PRIVIND TIPSS-UL

Cristian Bicu
IPSS nseamn unt porto-sistemic transjugular intrahepatic. Practic, se introduce un cateter pe vena jugular
8
intern care trece apoi prin vena cav superioar, atriul drept, vena cav inferioar i ajnge ntr-una din ramurile venei hepatice; de aici o ia prin plin parenchim hepatic i trebuie s fac jociunea cu una dintre ramurile venei porte, realiznd astfel untul porto-sistemic. Primul TIPSS a fost realizat n 1968 de ctre Rsh, la cini. untul rmnea deschis numai o sptmn, nchizndu-se datorit compresiunii parenchimului hepatic. La sfritul anilor 70 cateterul a nceput s fie prevzut cu balon, care crea o lrgime mai mare a untului. Experimentele au continuat pe cini i porci pn n 1982, cnd Colapinto a efectuat primele TIPSS la om, iniial la 6 pacieni, apoi la nc 20. Pentru ca parenchimul hepatic s nu se mai expandeze, comprimnd untul, balonul era inut umflat 12 ore n ficatul pacienilor. Presiunea din vena port a sczut n medie cu 18mmHg, iar la portografie varicele nu s-au mai opacifiat, deoarece se colabaser datorit scderii presiunii portale. n 1988, la Universitatea din Freiburg se introduce primul stent (Richter), care reuete s se opun mai bine presiunii parenchimului hepatic, aceast metod fiind folosit i astzi. Cu toate acestea, 50% dintre stenturi nu mai funcioneaz la sfritul primului an, ocluzia producndu-se att datorit compresiei exercitate de parenchimul hepatic (creia nu-i poate face fa armtura stentului), ct i datorit trombozei (scderea aderrii trombocitare se realizeaz acum prin impregnarea stenturilor cu politetrafluoroetilen). n cadrul unui cateterism, la un pacient, numrul de ncercri de a ajunge din ramul venei hepatice la ramul venei porte este de 10,4 n medie (i asta ntr-un centru de exclen), acest numr fiind sczut la 4,6 dac se folosea i ecografia tridimensional pentru ghidarea cateterului prin parenchimul hepatic. n acest sens, ar fi interesant de fcut un studiu pentru a vedea cum variaz reuita amplasrii stentului pe centre probabil c, asemenea angioplastiei percutane i a pancreatocolangiografiei endoscopice retrograde, frecvena reuitelor este direct proporional cu experiena centrului respectiv. Urmrirea permeabilitii stentului se face invaziv, printr-un nou cateterism la fiecare 3 luni; urmrirea neinvaziv, prin
ecografie Doppler nu este destul de sensibil, nedepistnd ocluziile unturilor i ajungndu-se astfel la hemoragii din varicele esofagiene datorit hipertensiunii portale. La 5% dintre pacieni se produc complicaii majore, iar acestea sunt: hemoperitoneu, hemobilie, malpoziia stentului, puncia veziculei biliare, infarctul hepatic, lezarea arterei hepatice, insuficiena renal necesitind dializ cronic i decesul. Un anumit centru este omologat pentru efectuarea TIPSS dac rata succesului tehnic (crearea unui unt patent ntre o ramur a venei hepatice i una a venei porte) i cea a succesului hemodinamic (scderea gradientului portosistemic la cel mult 12 mmHg) sunt de minim 95%, iar rata succesului clinic (rezoluia indicaiei clinice pentru care a fost efectuat TIPSS oprirea hemoragiei, dispariia ascitei etc.) de cel puin 90%. Orice terapie nou trebuie evaluat prin studii clinice randomizate, iar acestea exist n cazul TIPSS. Studiile ce au evaluat TIPSS n tratamentul ascitei refractare l-au comparat cu paracentezele repetate, iar cele care au evaluat rolul n prevenirea hemoragiilor prin varice esofagiene l-au comparat fie cu tratamentul medicamentos (propranolol-izosorbid mononitrat), fie cu bandarea varicelor sau cu untul porto-sistemic chirurgical. Efectele urmrite au fost att surogat (recidiva ascitei, hemoragia) ct i hard (supravieuirea). Toate studiile au fost efectuate pe cteva zeci de pacieni (cele mai mari, pe 80100), iar rezultatele au fost divergente (n prevenirea hemoragiilor, TIPSS a fost att inferior 1 studiu, ct i egal sau superior tratamentului clasic). n orice caz, toate studiile au fost de acord c TIPSS nu crete supravieuirea. O problem ar fi faptul c n studii au fost inclui doar pacienii la care TIPSS a reuit, ceea ce mpiedic practic efectuarea unei analize n intenia de tratament; iar n studiul lui Tripathi et al. (Gut 2004;53:431437), efectuat ntr-un centru de excelen, din 303 pacieni trimii pentru TIPSS, acesta a fost pus la numai 79! Ca n toate cazurile n care rezultatele diferitelor studii sunt divergente, situaia se traneaz printr-o metaanaliz, iar ultima efectuat (Burroughs & Vangeli, Scand J Gastroenterol 2002(3): 249-252 ) arat i
ea c supravieuirea nu este mbuntit de TIPPS, ba dimpotriv exist o tendin de nrutire fa de bandare. Pentru fiecare 8 pacieni crora li se implanteaz un TIPSS, avem 2 salvai de la hemoragie (NNT) i unul cruia i apare sau nrutete encefalopatia (NNH). n concluzie, TIPSS poate salva viaa n hemoragiile necontrolate din varice, complicaiile majore includ encefalopatia i stenoza untului, iar utilizarea stent-urilor acoperite cu poli-tetra-fluoro-etilen reprezint un progres tehnic important. TIPSS este folositor ca o punte spre transplantul hepatic
HIPERTIROIDISMUL I RISCUL CARDIOVASCULAR FIBRILAIA ATRIAL

Mihaela Simescu1, Victor Ferstroaru2, Horia Ursu1, Mariana Dobrescu1, Ana Prlog Cristian1, Denisa Minculescu 2, conf. dr. tefan Blaj3 1. Institutulde Endocrinologie C.I. Parhon 2. U.M.F. Carol Davila 3. Spitalul Clinic de Urgen Militar Central
ipertiroidismul determin o patologie cardiovascular recunoscut incluznd: tahicardie atrial, hipertensiune sistolic, modificri ale funciei sistolice i diastolice ventriculare, predispoziie la tulburri de ritm (fibrilaie atrial). Hipertiroidismul a fost mult timp recunoscut ca o patologie reversibil, fr consecine, datorit existenei unui tratament eficient al bolii. Studiile care au urmrit ndelungat bolnavii cu hipertiroidism au relevat un impact de lung durat a hipertiroidismului pe mortalitatea cardiovascular a acestora. Incidena hipertiroidismului manifestat i subclinic este de 3% la femei i 0,3% la brbai n condiiile unui aport de iod normal i procentele sunt mai crescute la vrstnici i la populaia din zonele cu carene iodate. Studiul nostru a urmrit incidena i evoluia tulburrilor de ritm la bolnavii cu hipertiroidism (tip autoimun- boala Graves sau autonomie tiroidian- nodul tiroidian unic toxic sau gua multinodular toxic) la pacienii internai n Secia de Patologie Tiroidian n perioada 2003-2004. Au fost inclui n studiu un numr de 275 pacieni hipertiroidieni (219 femei, 56 brbai) ntre 20 i 87 ani. Pacienii luai n eviden au
10
fost examinai clinic de endocrinolog i datele au fost consemnate n foaia de observaie. Toi pacienii au fost investigai tiroidian prin dozri de TSH, T3, T4, radioiodocaptare la 2h i 24h, scintigram tiroidian, ecografie tiroidian. Examenul cardiologic i EKG au fost efectute de specialistul cardiolog al Institutului. Din cei 275 pacieni cu hipertiroidism, 29 au fost ntre 20-30 ani, 118 ntre 31-50 ani i 128 pacieni de peste 50 ani. n grupul de vrst 20-30 ani au fost identificai 2 pacieni cu fibrilaie atrial (FA) (6,8% din grup), n grupul 31-50 ani 8 pacieni cu FA (6,7%), iar peste 50 ani 22 pacieni cu FA (17,1%). Au fost identificate alte tulburri cardiovasculare asociate n principal cu vrsta peste 50 ani (25% din pacieni): BCI, insuficien cardiac, HTA. Dintre pacienii cu FA tratai s-au reconvertit n ritm sinusal 100% din cei 20-30 ani, 62,5% din grupul 31-50 ani i doar 40,9% din hipertiroidienii peste 50 ani. Datorit diagnosticului tardiv al hipertiroidismului am ntlnit fibrilaie atrial permanent i la grupa de vrst pn n 30 ani, dar la toi subiecii din acest grup s-au reconvertit n ritm sinusal sub terapia cu antitiroidiene de sinteza i -blocante. Tratamentul pacienilor hipertiroidieni cu aritmii cardiace necesit o colaborare endocrinolog-cardiolog pentru obinerea unor rezultate optime.
ULCER GASTRIC COMPLICAT OPERAT I ADENOPATIE MEDIASTINAL

stud. Victor Ferstroaru1, stud. Denisa Minculescu 2, ef lucrri dr. Diana Nistorescu3, asist. univ. dr. Ondin Zaharia3 1. Institutul Medico-Militar 2. U.M.F. Carol Davila 3. Spitalul Clinic Caritas
Istoric: n 2001, ulcer juxtapiloric perforat operat (vagotomie i piloroplastie), cu biopsie incert. n noiembrie 2003 (Spania): simptome: dureri toracice, disfonie (instalate n urm cu 1 lun), tuse cu expectoraie purulent; paraclinic: CT: mas hilar continuat cu imagine de atelectazie pulmonar a lingulei, mase adenopatice mediastinale stngi; bronhoscopie: mucoas hiperemic; Examen citologic al LBA: negativ pentru celule maligne; Diagnostic: mase pulmonare n observaie, infecie respiratorie n ianuarie 2004 (Romnia): simptome: scdere ponderal marcat, disfonie, dureri toracice, febr (39,8C n ambulator), hemoptizii; paraclinic: Rx: hil stng mrit, opacitate perihilar stng (30/35mm) i opacitate macronodulare policiclice mediastinale, imagine de condensare pulmonar la nivelul lingulei; Eco: formaiuni rotundovalare, neomogene ecografic la nivelul ficatului (30mm); CT: proces tumoral, proliferativ, invaziv, cu multiple diseminri secundare locale i la distan (hepatice), centro-hilar stng; Bronhoscopie: Parez coard vocal stng, bronhia principal stng infiltrat de la debut, ambele lobare stngi stenozate subtotal prin compresiune extrinsec; Biopsie: placarde de epitelii pavimentoase i celule neoplazice (aspecte de carcinom microcelular). Diagnostic de certitudine: Neoplasm pulmonar centrohilar stng microcelular stadiul II. Metastaze hepatice. BPOC. Stomac operat. Tratament: suportiv, radio-chimioterapie paleativ n serviciul oncologie. Prezentarea ilustreaz evoluia i dificultile interpretrii datelor clinice i paraclinice (independente) i rolul medicului de medicin intern n managementul informaiilor.
n practica medical corectitudinea i rapiditatea precizrii diagnosticului sunt cruciale pentru evoluia i conduita terapeutic de care depinde viaa pacientului. n zilele noastre modificarea continu a condiiilor socio-economice i etiologice ale bolilor conduce la o schimbare a spectrului clasic de simptome. Pacientul n vrst de 44 ani se prezint la consult n ianuarie 2004 acuznd: astenie fizic, scdere ponderal, febr (39,8C), disfonie, durere toracic.
SCLEROZ SISTEMIC CU AFECTARE CUTANAT EXTENSIV I MANIFESTRI VISCERALE MULTIPLE

dr. Daniela Opri1, dr. Diana Ieva1, dr. Cristina Iosif1, conf. dr. Aura Tudor2, conf. dr. Denisa Predeeanu1 1. Spitalul Clinic Sf. Maria, U.M.F. Carol Davila - Clinica de Medicin Intern i Reumatologie 2. Spitalul Clinic CF II - Facultatea de Medicin Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti
INTRODUCERE Scleroza sistemic este o boal de esut conjunctiv de etiologie neprecizat, caracterizat prin afectare a arteriolelor i capi-
larelor, nsoit de fibroz. Se produc afectare cutanat important cu debut distal, dar i manifestri viscerale multiple (digestive, pulmonare, renale etc). OBIECTIVE V prezentm cazul unei paciente de 62 de ani care se interneaz pentru indurare tegumentar generalizat, scderea forei musculare la nivelul centurii scapulohumerale i astenie fizic marcat, accentuate progresiv cu ase luni anterior internrii, simptomatologie pentru care nu a urmat nici un tratament. Debutul afectrii cutanate a fost observat de pacient de aproximativ doi ani. Examenul clinic a evideniat tegumente indurate, lucioase, cu zone de hipo- i hiperpigmentri i imposibilitatea de a se efectua pliu cutanat (afectare tegumentar extensiv la nivelul membrelor superioare pn n 2/3 inferioare ale braelor, membrele inferioarepicior, gamb, 1/3 inferioar coaps cu dificultate la flexia genunchiului precum i la nivel abdominal i toracal), ulceraii la nivelul pulpei degetelor. Se mai remarc fixarea articulaiilor mici ale minilor n flexie cu limitare marcat a capacitii de prehensiune, dificultate la ridicatul braelor bilateral i limitarea marcat a expansiunii cutiei toracice inspir-expir (1,5 cm). Examenele de laborator au artat sindrom inflamator important (VSH 100 mm/h), enzime musculare la limita superioar a normalului, Ac. anti Nucleari pozitivi, Ac anti SCL-70 pozitivi n titru mare. Nu a fost evideniat afectare renal. Radiografia pulmonar prezint fibroza lobilor inferiori bilateral. S-a efectuat pletismografie care a artat prezena unui sindrom restrictiv moderat predominant extraparenchimatos cu hipertensiune pulmonar consecutiv (presiunea n artera pulmonar = 38 mmHg). Tranzitul baritat indic afectare digestiv- esofagian (esofag dilatat, hipoton), iar capilaroscopia este n concordan cu afectarea cutanat (scderea marcat a numrului de anse capilare). n urma anamnezei, examenului clinic i explorrilor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de scleroz sistemic intens activ clinic i biologic cu afectare cutanat extensiv i manifestri viscerale multiple (digestive, musculare i pulmonare). Datorit asocierii stigmatelor de boal intens activ (sindrom inflamator important cu titru foarte mare al Ac. anti Scl70) i prezeei afectrii pulmonare complicate s-a efectuat o puls-tera-
pie cu Metilprednisolon (250 mg 5) i Ciclofosfamid (200 mg 5) repetate lunar cu evoluie favorabil (ameliorare clinic i paraclinic). CONCLUZIE Reinem ca o particularitate afectarea cutanat extensiv (cvasigeneralizat) cu evoluie accelerat (debut de aproximativ 2 ani) nsoit de manifestri digestive i pulmonare i care nu asociaz afectare renal decelabil.
cat att prin asocierea unei patologii cardiovasculare semnificative ct i prin vrsta medie crescut. REZULTATE I CONCLUZII Agravarea dispneei dup cardiostimulare a aprut la 8 bolnavi din lotul studiat, dintre care 2 dintre cei cu FE <20% i 6 dintre cei cu FE >40%. Restul de 50 de bolnavi luai n studiu au prezentat o ameliorare net a simptomatologiei, cu mbuntirea capacitii de efort i ncadrarea n clas NYHA inferioar celei dinaintea stimulrii. Incidena sindromului de pacemaker a fost mai mic n lotul studiat dect n datele din literatura de specialitate (13,8% fa de 40%) Apariia sindromului de pacemaker este n relaie direct cu afectarea cardiac subiacent i cu apariia complicaiilor,n special agravarea ischemiei i aritmiile ventriculare maligne.
DISFUNCIA SISTOLO-DIASTOLIC A VENTRICULULUI STNG CORELAT CU CARDIOSTIMULAREA PERMANENT TIP VVI

dr. O. Buctaru, dr. I. Gabor, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
SCOP S-a urmrit evoluia funciei sistolice i diastolice ventriculare stngi la bolnavii cardiostimulai permanent cu stimulatoare permanente unicamerale tip VVI. S-a ncercat realizarea unei corelaii ntre apariia insuficienei cardiace refractare la aceti pacieni i asocierea altor complicaii cardiovasculare, nedeterminate de desincronizarea atrioventricular datorat stimulatorului. MATERIALE I METOD Lotul luat n studiu a cuprins 58 de bolnavi,cu vrste cuprinse ntre 62 i 88 de ani, crora li s-au implantat cardiostimulatoare permanente tip VVI (Biotronik-Pikos 01) n perioada ianuarie-octombrie 2003. Tuturor bolnavilor luai n studiu li s-a msurat FE a VS nainte de implantarea stimulatorului cardiac, ct i la o sptmn, o lun i la trei luni de la cardiostimulare. S-au mai urmrit urmtorii parametri: funcia diastolic a VS (profilul Doppler mitral,raportul E/A, TRIV), modificrile EKG, parametri ecocardiografici (mrimea cavitilor, profilul Doppler mitral, gradul HVS, existena regurgitrilor sau stenozelor valvulare), apariia altor complicaii ale cardiostimulrii (defecte de captur, subdetecie). Lotul de bolnavi a cuprins n majoritate bolnavi cu FE a VS diminuat (65,51%) nainte de cardiostimulare, scdere justifi-
CE POATE SEMNIFICA O GAMAPATIE MONOCLONAL?

dr. Silvia Militaru, dr. Monica Fleancu Spitalul M.A.I. Prof. Dr. D. Gerota Secia de Medicin Intern
amapatiile monoclonale, diateze ale seriei limfoplasmocitare, pot fi maligne (mielomul multiplu, Boala Waldenstrom, Boala lanurilor grele), sau pot fi benigne avnd drept cauz o patologie autoimun divers: hepatite autoimune, hepatite cronice virale, colagenoze). n acest context prezentm urmtorul caz: Pacient tnr (44 ani), cu antecedente de astm bronic alergic din tineree (documentat alergologic), se interneaz pentru astenie fizic instalat de 3 ani, iniial fr semne de acompaniament pentru ca n evoluie s prezinte dureri sacrate i dorsolombare cu caracter inflamator, sciatic n bascul i recent dactilit la nivelul degetelor membrelor inferioare. Investigaiile efectuate n ordine cronologic la diverse spitale au relevat iniial o disbetaglobulinemie cu lanuri lambda prezente, fr sindrom inflamator i cu puncie sternal normal. Explorrile repetate n dinamic au confirmat o disbetaglobulinemie de tip monoclonal fr o cauz evident. n secia noastr avnd acuzele articulare mai sus-amintite pacientul a fost inves11
tigat pe linie imunologic, hematologic, reumatologic decelndu-se: HLA B27 pozitiv; radiografia de articulaii sacroiliace i jonciune dorsolombar a fost normal, dar cu scintigrafii osoase repetate (Spitalul Militar Central, Spitalul Debretzin) care relev: hipercaptare la nivelul articulaiei sacroiliace stngi i articulaia umr drept (aspect de entesit). S-a pus diagnosticul de certitudine de spondilit anchilopoetic, gamapatie monoclonal benign secundar. Actual pacientul este n tratament cu imunosupresoare i AINS; evoluie bun sub tratament; pacientul va fi urmrit din punct de vedere clinic (prognostic, complicaii), ct i din punct de vedere al componentului monoclonal i al aspectului mduvei osoase hematogene. CONCLUZIE O gamapatie monoclonal nedeterminat poate avea o etiologie divers, la acest pacient s-a dovedit a fi spondilita anchilopoetic.
Datele preliminare indic un numr de 244 pacieni hipertensivi sub 40 ani (din 1507 total pacieni hipertensivi), majoritatea brbai (82 %), doar 68 % au prezentat ereditate cardio-vascular; n cea mai mare parte, adulii tineri hipertensivi au prezentat sindrom metabolic (70%). Pacienii cu sindrom metabolic, la care s-a exclus cauza viral sau toxic a afectrii hepatice au prezentat interesare hepatic (citoliz hepatic, aspect ecografic de ficat steatozic), ntr-o mare proporie (56%). Majoritatea pacienilor tineri au prezentat hipertensiune grad 1 i 2 (dup ESH), afectarea organelor int s-a evideniat doar la 30 % din ei; comportamentul tensional la efort a indicat inadaptarea corespunztoare a TA la efort. CONCLUZII Asocierea HTA eseniale cu sindromul metabolic, la adultul tnr este semnificativ; comportamentul TA la efort este deosebit de util pentru a selecta pe adevraii hipertensivi; pe lng complicaiile cardio-vasculare trebuie evaluate i tratate i cele hepatice.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL A ADULTULUI TNR I SINDROMUL METABOLIC

dr. Silvia Militaru, dr. Monica Fleancu, dr. Dinu Dragomir, dr. Roxana Ionacu, dr. Stanciu Marilena Spital M.A.I. Prof. D. Gerota Secia de Medicin Intern
FACTORI DE ORDIN PSIHOLOGIC IMPLICAI N COMPLIANA TERAPEUTIC A PACIENILOR CU ASTM BRONIC

asist. univ. drd. O. Popa-Velea, prep. univ. psih. Ioana Elena Necula, stud. Ella Alony, prof. dr. I. B. Iamandescu U.M.F. Carol Davila, Bucureti - Catedra de Psihologie Medical i Psihosomatic
indromul metabolic, entitate clinic i fiziopatologic, implicat direct n morbiditatea i mortalitatea cardio-vascular este o problem de sntate public, a secolului nostru, alturi de hipertensiunea arterial care are inciden crescnd de la vrste tinere. Scopul lucrrii noastre a fost de a evalua incidena hipertensiunii eseniale arteriale la adultul tnr i corelaia posibil cu sindromul metabolic, complicaiile cardiovasculare prezente la aceast categorie de bolnavi, comportamentul tensional la efort. Este un studiu retrospectiv al pacienilor hipertensivi sub 45 ani internai n spitalul nostru n anul 2003, la care s-au analizat: ereditatea, cauzele secundare de HTA, prezena dislipidemiei, diabetului zaharat/ toleranei alterate la glucoz, inflamaiei (VSH, Fibrinogen), coafectare hepatic (ficat gras nonalcoolic), afectare de organ int (ECG, RGF cord- pulmon, eco cord, uree, creatinin, fund de ochi).
rezenta lucrare, desfurat, pe un lot de 25 de bolnavi cu astm bronic cronic (mai vechi de 2 ani), internai ntr-o clinic universitar, i-a propus identificarea factorilor psihologici implicai n compliana terapeutic a pacientului cu astm bronic alergic (ABA), a zonelor de ateptare i interes ale pacientului fa de medicul curant, ca i definirea unor propuneri pertinente pentru optimizarea complianei terapeutice. Instrumentele diagnostice folosite au fost reprezentate de chestionarele I. Camil Iamandescu privind compliana n astm, i HAD (privind anxietatea i depresia produse de boal), ca i interviul i observaia clinic. Rezultatele confirm faptul c aderena la tratament n astmul bronic reprezint,
prin implicaiile sale psihosociale, o veritabil problem de sntate public. Unele aspecte de ordin psihologic individual i psihosocial ne apar drept ilustrative. La bolnavii astmatici studiai persist carene importante de ordin informaional, ce fac ca o bun parte dintre ei s recurg la automedicaie, n situaiile critice, respectiv s nu cunoasc elemente concrete legate de reaciile adverse i de supradozarea medicaiei n astm. Se constat o asumare deschis a bolii de ctre pacieni, exprimat prin preferina pentru forme de terapie precum cea inhalatorie, dar i prin influena major pe care o exercit anturajul, i n special familia asupra aderenei la tratament. Calitatea relaiei medic-pacient reprezint funcia decisiv ce influeneaz compliana terapeutic n astm. Marea majoritate a pacienilor (92%), dei sensibili la calitile de ordin relaional ale medicului, prefer nc modelul paternalist de tratament (totui fr un control prea strns din partea terapeutului). Dintre tulburrile de ordin psihologic satelite astmului, se remarc un scor peste medie la anxietatea i mai ales la depresia reactiv. Acestea pot fi interpretate ca un recul somato-psihic al bolii, dar i ca posibili factori ce creeaz vulnerabilitate suplimentar la boal i/sau ntrein un cerc vicios de tipul astm simptome psihologice agravarea astmului. Compliana terapeutic asumat de ctre pacieni a fost, n aproape toate cazurile, mai ridicat dect cea real. Aceasta justific necesitatea eforturilor ce trebuie depuse n continuare, att pentru studierea n detaliu a acestui fenomen, ct i pentru elaborarea unor programe suplimentare de educaie n astm.
INFLAMAIA N POLIARTRITA REUMATOID

dr. Mirela Anghel1, conf. dr. tefan Blaj2, dr. A. Olinescu3, dr. B. Bue4 1. Institutul Naional de Medicin Aeronautic i Spaial 2. Spitalul Clinic de Urgen Militar Central 3. Institutul Cantacuzino 4. C.M.D.T.A. Acad. t. Milcu, Bucureti
INTRODUCERE Poliartrita reumatoid (PR) este o boal imuno-inflamatorie cronic i progresiv, de etiologie necunoscut, care afecteaz cu predilecie articulaiile mici ale membrelor,
13
putnd cointeresa virtual orice structur conjunctiv a organismului. Granulocitele polimorfonucleare (PMN) au un rol important n eliminarea celor mai multe microorganisme patogene extracelulare, de aceea, orice alterare a funciei lor predispune la o aprare imun deficitar. MATERIALE I METOD Am investigat funciile migratorii i fagocitare ale PMN izolate din sngele periferic (SP) i din lichidul sinovial (LS) al pacienilor cu PR, comparativ cu subiecii martori. Am folosit testul migrrii leucocitelor din tubul capilar i testul fagocitozei unor germeni bacterieni utiliznd citometria n flux. REZULTATE Am evideniat modificri semnificative la nivelul LS al pacienilor cu PR. Astfel, la acest nivel, am constatat un numr semnificativ crescut de PMN, cu funcie migratorie crescut i activitate fagocitar sczut. Suplimentarea mediului de cultur cu LS acelular a crescut capacitatea migratorie a PMN. CONCLUZII Rezultatele acestui studiu evideniaz c, dei PR este considerat o boal a dereglrii funciilor limfocitelor T, granulocitele PMN au un rol important n etiopatogenia inflamaiei articulare din PR.
EVALUAREA I IMPLICAIILE SINDROMULUI INFLAMATOR LA PACIENII HEMODIALIZAI

Ion Ioan Costic1, Delia Timofte1, Lacrmioara Medrihan1, Luminia Damian1, Dorin Ionescu1, Adina Popescu 1, Anca Raina 1, Eduard Dnil2, Romi Bolohan3 1. Spitalul Universitar de Urgen - Clinica de Nefrologie-Hemodializ, Bucureti 2. Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti 3. Centrul de Boli Cardiovasculare al Armatei, Bucureti
olile cardiovasculare reprezint principala cauza de morbiditate i mortalitate la pacienii hemodializai. Inflamaia cronic este frecvent la acetia, cu posibile implicaii patogenice n afectarea cardiovascular i malnutriie.
14
Studiul evalueaz inflamaia, status-ul cardiovascular i nutriional la pacienii hemodializai. Am analizat retrospectiv 84 pacieni (52,4% F; 47,6% B): vrsta medie: 54 ani. Etiologia bolii renale: GN (44%, nefroangioscleroza (23,8%), PKR (16,7%), NI (13,1%); durata medie n HD 3,40,3 ani. Afectarea cardiovascular este mare n populaia analizat: HTA (>150/85 mmHg) - 88%, (necontrolat medicamentos 34,5%); Anemia (Hb <10 gr/dl) - 77,38%; H.V.S. (indicele Sokolov) - 42,9%; Cardiopatie ischemic dureroas - 76,2% (IMA 1,2%); Insuficiena cardiac - 40,5%; AVC - 6%; Sufluri carotidiene (auscultatoriu) - 52%. HTA reprezint factor de risc pentru HVS (p=0,01). Pacienii cu CICD sunt mai frecvent vrstnici (p=0,000001), au HVS (p=0,01), leucocitoza (p=0,02) i fibrinogen mare (p=0,03). Pacienii cu IC sunt mai frecvent vrstnici (p=0,001), au anemie (p=0,002), HVS (p=0,01), hiposerinemie (p=0,04) i creterea VSH-ului (p=0,01). Pacienii cu sufluri carotidiene la auscultaie au mai frecvent PCR+ (p=0,000001). Acesta din urm pare a reprezenta factor de risc i pentru prezena hipoparatiroidismul secundar (dozat la 65 pacieni; 87,7% - PTH <100 pg/ml) (p=0,05). Evaluarea antropometric a status-lui nutriional a evideniat: 16,7% denutriie (IMC <20 kg/m2) i 8,33% obezitate (IMC >30 kg/m2); evaluarea biochimic (albumina <3,5 g/dl; colesterolemie <150 mg/dl; creatinina predialitic <10 mg/dl) a evideniat denutriie n 37-43%. Pacienii cuVSH mare au mai frecvent malnutriie (apreciat antropometric (p=0,01 i biochimic p=0,05) i anemie (p=0,03) Afectarea cardiovascular, malnutriia i inflamaia au inciden crescut la populaia analizat. Inflamaia pare important ca factor de risc, marker de boal i consecin a acesteia. Depistarea i tratamentul cauzelor sindromului inflamator la pacienii dializai, probabil vor mbuntai morbiditatea i mortalitatea acestora.
ASPECTE IMUNPATOLOGICE I TERAPEUTICE ALE INFLAMAIEI LA NIVELUL TRACTULUI GATROINTESTINAL

L. Verde, M. Ptrescu, P. Nu, T. Nicolaie, Florentina R. Ioni, Mariana Jinga, Al. Suciu, M. Cojocaru, R. Corbu. Spitalul Clinic Militar Central Clinica II Boli Interne, Bucureti
istemul imun digestiv este cel mare din organism (1000000 limfocite/g esut). Inflamaia, adecvat sau neadecvat, este iniiat de acest esut limfoid asociat tractului digestiv-GALT-n nomenclatura anglo-saxon. Numeroi mediatori ai inflamaiei (citokine, chemokine, eicosanoide) regleaz aceste procese dar n cazul interveniei neadecvate pot altera mucoasa, fenomen observat n bolile inflamatorii intestinale (BII). Promotorii inflamaiei digestive sunt variai, dar cile imunologice care mediaz alterarea mucoasei sunt comune. Balana dintre citokinele proinflamatorii i moleculele anti-inflamatorii determin severitatea, extinderea i evoluia inflamaiei mucoasei. GALT conine celule variate: fagocitele (neutrofile, monocite i macrofage) care fac parte din sistemul imun nnscut oferind imunitate nespecific i limfocitele care mediaz imunitatea specific sau adaptativ. Integritatea i permeabilitatea epiteliului intestinal sunt afectate de inflamaie (exemplul BII). Reducerea inflamaiei din BII se bazeaz pe regimurile terapeutice imunomodulatorii. Steroizii inhib mai multe ci inflamatorii: supresia metabolismului acidului arahidonic mediat de 5lipoxigenaz, transcripia modulat a proteinelor, dependent de glucocorticoizi, i supresia ARNm a mai multor interleukine. 5-ASA reduce inflamaia din BII prin: inhibiia metabolismului 5-lipoxigenazei i a produciei de interleukine i leucotriene inflamatorii, supresia factorului activator plachetar, normalizarea permeabilitii intestinale, efectul chemotactic al neutrofilelor i monocitelor, reducerea HLA-DR epitelial, stimularea prostalandinelor citoprotectoare i eliminarea radicalilor liberi. Azathioprina, ciclosporina i methotrexatul sunt imunosupresoare antiinflamatoare nonsteroidiene. Azathioprina inhib selectiv biosinteza nucleotidelor purinice, cu efect supresor selectiv pe celulele T. Ciclo-
Medicina Interna, volumul I, nr. 3
sporina interfer celulele T, prin inhibiia transcripiei genei IL-2. Methotrexatul inhib celulele T prin reducerea activitii enzimatice folat-dependente din limfocite. Anticorpii anti-TNF, sunt n curs de evaluare n boala Crohn. Citokinele reglatoare anti-inflamatoare IL-10 i IL-11 sunt testate clinic tot n boala Crohn. Antagonitii mediatorilor derivai din lipide (leucotrienele B4 i tromboxanul) reduc inflamaia. Superoxid-dismutaza ndeprteaz metaboliii ce conin oxigen reactiv. CONCLUZIE Lucrarea subliniaz cile majore ale inflamaiei tractului gastrointestinal. nelegerea mecanismelor inflamaiei indentific inte poteniale pentru noi terapii pe traiectul cascadei inflamatorii i care vor contribui la un control mai eficient i mai sigur al proceselor inflamatorii din tractul digestiv.
creas: 4; litiaz coledocian: 5; cavernom portal: 1; tumor de cale biliar principal cu litiaz secundar: 2; adenopatii n hilul hepatic: 2; tumor de papil Vater: 1; diverticul al duodenului 2: 1. Braul B a inclus 20 de cazuri dintre care: pancreatit sever pseudotumoral calcifiant: 5; tumori pancreatice: 7; tumori localizate la nivelul hilului hepatic (altele dect adenopatii): 1; litiaz coledocian: 2; metastaze hepatice. 2; ecoendoscopie normal: 3 cazuri. n 10 cazuri (22,7%) s-a efectuat puncie biopsie ghidat EUS n timp real: 1 caz de pancreatit pseudotumoral; 2 adenopatii (una n hilul hepatic i alta la nivelul regiunii celiace) i 7 tumori pancreatice. n 8 cazuri (80%) biopsia a fost pozitiv pentru celule maligne. Nu am avut complicaii la examinarea EUS sau la puncia aspirativ ghidat EUS. CONCLUZII EUS a putut stabili etiologia colestazei extrahepatice n 92% din cazurile n care celelalte metode imagistice au fost neconcludente, evitnd ERCP-ul diagnostic i laparatomia exploratorie. n tumorile pancreatice EUS a permis stadializarea TNM i, n tumorile inoperabile, puncia aspirativ EUS ghidat a permis stabilirea diagnosticului histologic. ERCP-ul a fost rezervat cazurilor de litiaz coledocian, pentru extracia calculilor, sau neoplasmelor obstructive inoperabile, n scopul amplasrii endoscopice de stent-uri.
OBIECTIVE - Studiul etiologiei HDS la bolnavii tratai cu AINS; - depistarea la pacienii tratai cu AINS a factorilor de risc predictivi pentru HDS. MATERIALE I METOD n perioada 01.02.2003-31.01.2004, am efectuat studiul pe 356 de bolnavi consumatori de AINS. Pacienii au rspuns la un chestionar privind: vrsta, antecedentele patologice personale (APP) digestive, consumul de tutun i buturi alcoolice, tratamentul cu Aspirin i AINS (tipul de medicament, indicaie, cale de administrare i durata, asociere cu medicaia antisecretorie). Evaluarea HDS s-a fcut clinic i cu ajutorul testelor de laborator (teste screening, sideremia i reacia Adler) i paraclinice (ecografia abdominal, Rx esogastro duodenal, endoscopia digestiv superioar-EDS). Rezultatele clinice i paraclinice au fost centralizate n tabele i grafice. REZULTATE I DISCUII Din cei 356 de consumatori de AINS studiai, brbaii au fost n numr de 164 iar femeile 192. HDS a fost consemnat n APP a 12 bolnavi. Fumtorii au fost 158 iar 25 consumau 1 sau mai multe porii standard de butur/zi. HDS ocult a fost prezent la 87 bolnavi, iar cea exteriorizat prin hematemez sau/i melen la 28 bolnavi. Examenul clinic i explorrile paraclinice au evideniat urmtoarele cauze de HDS: esofagit de reflux 15, sindromul Mallory Weiss 5, hernie hiatal 38, varice esofagiene i gastrice 7 bolnavi, gastrit hemoragic 34, ulcer gastric acut 12, polip gastric 2 bolnavi, cancer gastric 5 bolnavi, ulcer duodenal cronic acutizat 45 bolnavi, granulom de fir postrezecie gastric 2. CONCLUZII - Vrsta naintat, APP digestive (mai ales HDS), fumatul, consumul de buturi alcoolice reprezint factori risc predictivi de HDS la bolnavii tratai cu AINS; - O parte dintre bolnavii tratai cu AINS au cumulat mai multe etiologii de HDS; - La pacienii cu factorii de risc pentru HDS se impune asocierea profilactic a inhibitorilor de pomp de proton pe durata terapiei cu AINS.
15
ROLUL ECOENDOSCOPIEI N EVALUAREA COLESTAZEI EXTRAHEPATICE.

Mariana Jinga1, C. Gheorghe2, T. Nicolaie1, E. L. Dnil1, M. Dumitrescu 1, L. Verde1, Al. Suciu 1, M. Cojocaru1, Florica NftnilMali3, Florentina Ioni-Radu1, R. Corbu1, Carmen erban1, P. Nu1, I. Odagiu 1 1. Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, Bucureti 2. Centrul Naional de Gastroenterologie i Hepatologie, Institutul Clinic Fundeni, Bucureti 3. Institutul Naional de Medicin Aeronautic i Aerospaial, Bucureti
INTRODUCERE Scopul lucrrii este de a evalua rolul ecoendoscopiei (EUS) n stabilirea etiologiei colestazei extrahepatice la pacienii la care ecografia abdominal transcutan, tomografia computerizat i/sau rezonana magnetic nuclear au fost neconcludente. MATERIALE I METOD 42 de pacieni cu semne clinice i probe paraclinice sugestive pentru colestaz extrahepatic au fost supui examenului EUS. S-au folosit un ecoendoscop liniar Pentax FG 34 UX i ecograful Hitachi EUB 525, compatibil. REZULTATE Din 44 de pacieni, 22 au avut duct biliar principal (DBP) dilatat (braul A), iar 20 au avut DBP de dimensiuni normale (braul B). Cei 22 de pacieni ai braului A au avut urmtoarele rezultate la EUS: tumori pancreatice: 6; pseudochist de pan-
RISCUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE LA BOLNAVII TRATAI CU ANTIINFLAMATORII NONSTEROIDIENE

Alexandru Ioan Suciu, Tudor Nicolaie, Liviu Sandu Verde, Mariana Jinga, Florentina Radu-Ioni, Mihai Cojocaru, Rare Livius Corbu, Monica Stnescu, Petru Nu, Ionel Odagiu, Andrei Carabelea, Ema Popovici, Ramona Bobeic Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti - Clinica Boli Interne II
emoragiile digestive superioare (HDS) reprezint pierderi de snge produse de leziuni localizate la nivelul tubului digestiv pn la unghiul Treitz. HDS sunt urgene medico-chirurgicale i deseori sunt cauzate de uzul i mai ales de abuzul de antiinflamatorii nonsteroidiene (AINS).
VALOAREA DIAGNOSTIC A SCINTIGRAMEI MIOCARDICE DE PERFUZIE N EVIDENIEREA RESTENOZEI DUP REVASCULARIZAIE PRIN STENT SAU PTCA
conf. dr. Aron Gheorghia, dr. E. Radu, dr. O. Zara, dr. E. Enache, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
La pacienii inclui n subgrupul 3, coronarografia a evideniat stenoze coronariene n alt teritoriu dect cel revascularizat. CONCLUZIE Scintigrafia de perfuzie SPECT este un test noninvaziv cu nalt sensibilitate (78%) i specificitate (91%) n evaluarea restenozei dup stent sau PTCA, rezultatele sale fiind perfect superpozabile cu datele oferite de coronarografie.
SCOP Scopul studiului este de a determina valoarea diagnostic a scintigramei de perfuzie miocardic cu achiziie n sistem SPECT n evidenierea restenozei la pacieni supui unor metode de revascularizaie (implantare de stent sau PTCA). MATERIALE I METOD Au fost investigai 41 pacieni (35 brbai, 6 femei) cu vrsta cuprins ntre 39 i 60 ani, care fuseser supui unor intervenii de revascularizaie (PTCA sau stent) n ultimele 6-8 luni. Toi pacienii primeau n momentul explorrii tratament medicamentos standardizat incluznd statine i antiagregante plachetare (28 Plavix, 13 Aspirin). Includerea n studiu a fost dictat de reapariia unor simptome: durere anginoas (61%), palpitaii (18%), dispnee. Protocolul aplicat a fost unic, constnd n efectuarea unei scintigrafii de perfuzie SPECT cu Tc-99 Tetrofosmin cu dou achiziii (la efort fizic i la repaus, cu reinjectare). Evaluarea perfuziei s-a fcut comparativ, detectndu-se la 12 din pacieni defecte fixe de perfuzie care au sugerat reocluzia coronarian, la 16 defecte de perfuzie doar la efort fizic, cu perfuzie aproape normal la repaus, aspect ce a sugerat o stenoz parial n teritoriul coronarian stentat sau dilatat. La 9 din pacieni topografia defectelor de perfuzie a sugerat afectarea altor teritorii coronariene diferite de cele revascularizate. La 4 din pacieni nu s-au evideniat modificri ale perfuziei miocardice. Evaluarea coronarografic a evideniat ocluzia stentului sau restenozare la 8 din cei 9 pacieni din primul subgrup, i o reducere sub 50% a lumenului coronarian la pacienii din cel de-al doilea subgrup (cel cu defecte reversibile de captare).
16
CORELAII NTRE NIVELUL VIREMIEI I PARAMETRII BIOCHIMICI LA PACIENI CU HEPATIT CRONIC TIP C
dr. S. Omer, dr. Georgeta Popescu, dr. I. Voinea, dr. R. Popescu, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
3. Pacienii cu transaminaze normale au prezentat leziuni hepatice exprimate prin necroza i inflamaie, ns indexul de activitate histologic a fost semnificativ redus (HAI = 5,32), fapt ce pune sub semnul ntrebrii utilitatea din punct de vedere terapeutic a punciei biopsie hepatice la aceast grup de pacieni. Exist o corelaie n sens pozitiv, ntre fibroz i TGP, n sensul c pe msur ce crete TGP, crete i scorul fibrozei. Corelaia este ns mai slab.
m efectuat un studiu pe un lot de 78 pacieni cu infecie cu VHC internai n Clinica Medical a Sp. Sf. Ioan, ntre ianuarie 1995-ianuarie 2003, pacieni cu diagnosticul de hepatit cronic. Au fost urmrii o serie de parametrii biochimici iar etiologia a fost stabilit pe baza testrii markerilor virali Ac anti VHC.S-a efectuat PCR pentru ARN-VHC. Media de vrst a fost de 44,13 ani. Am urmrit la aceti pacieni corelaii ale citolizei cu parametrii histopatologici i virali. Din analiza efectuat nu am gsit vreo corelaie ntre nivelul viremiei i citoliz. Exist o diferen semnificativ ntre activitatea histologic a pacienilor fr citoliz hepatic, fa de cei cu citoliz (p<0,01). Am urmrit dac exist o corelaie ntre fibroz i TGP i am gsit c exist o corelaie n sens pozitiv, n sensul c pe msur ce crete TGP, crete i scorul fibrozei. Corelaia este ns mai slab. CONCLUZII 1. Nu s-a gsit o corelaie semnificativ ntre nivelul citolizei i necroz (p=0,242) i nici ntre nivelul citolizei i HAI (p=0,238), desi exista o tendin de cretere a citolizei pe msura creterii scorului necrozei. 2. Nu exista o corelaie ntre nivelul citolizei hepatice i viremie, la pacienii cu infecie VHC.
VALOAREA COMPARATIV A PROBEI DE EFORT I A SCINTIGRAMEI CU TEHNEIU N DEPISTAREA SINDROMULUI X CORONARIAN

dr. I. Gabor, dr. E. Radu, dr. O. Buctaru, dr. O. Zara, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
indromul X coronarian const n dureri anginoase, subdenivelare a ST la testul de efort i coronarografie normal. Studiul nostru a inlcus 10 bolnavi 8 femei i 2 brbai, cu vrste cuprinse ntre 32 i 54 ani. Toi cei 10 bolnavi prezentau durere precordial tipic cu rspuns inconstant la nitroglicerin, durere ce apare predominent n repaus. Bolnavii au fost supui probei de efort pe covor rulant protocol Bruce la toi bolnavii obinndu-se modificri ST n cel puin 2 derivaii adiacente, peste 1,5 mm n momentul maxim de efort. De asemenea, toi au efectuat scintigram miocardic cu Tc-99 Sesta Mibi, n doz de 17 mCi, cuplat cu testul de efort. S-au obinut zone de hipoperfuzie n aproximativ aceleai teritorii cu cele de la proba de efort, i anume: - 5 bolnavi n teritoriul anterior - 3 bolnavi n zona postero-inferioar - 2 bolnavi n teritoriul lateral Toi cei 10 pacieni au fost investigai i coronarografic, nedemonstrndu-se modificri patologice ale lumentului coronar, ceea ce a confirmat diagnosticul de Sindrom X Coronarian.
MODIFICRILE EAB I EHE LA BOLNAVII CARDIOVASCULARI () PATOLOGIE ASOCIAT

dr. C. Zegheru, dr. L. Harbuz, dr. C. Hanta, dr. D. Cristescu, dr. A. Cuiedean, dr. E. Enache, dr. B. Petrov, dr. E. Petrov, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
prin intervenia mecanismelor de tampon la nivelul rinichilor.
protecie parial mpotriva trombozei; 4 dintre ei erau diabetici, ceea ce sugereaz o protecie i mai deficitar la acetia. CONCLUZII Riscul de aterotromboz poate fi evaluat prin markerii de activare trombocitar, iar riscul este semnificativ statistic la bolnavii cu diabet zaharat (p<0,009) i la cei cu hipercolesterolemie peste 250 mg/dl (p<0,05). Diabetul zaharat este un factor de risc important pentru tromboz i ar fi recomandabil asocierea de antiagregante sau tratament anticoagulant.
DIABETUL ZAHARAT, FACTOR DE RISC N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

M. Nedelcu, H. Bumbea, A. Mocanu, C. Chiurciu, M. Borduelu, D. Cristescu, prof. dr. Delia Mut Popescu, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
SCOP Evidenierea modificrilor EAB i EHE prezente la pacienii cardiovasculari luai n studiu, clasificarea lor, analiza cauzelor care au dus la acestea, cu intenia de a interveni pentru compensarea condiiilor evideniate. Lot studiat: au fost inclui n lot brbai i femei cu vrste cuprinse ntre 40 i 85 ani: - hipertensivi - bolnavi cunoscui cu cord pulmonar cronic (CPC) stadiul III (din care 2 bolnavi cu coma hipercapnic ce au necesitat intubaie oro-traheal (IOT) o perioad ()supravegherea aritmiilor prezente cauzate de anomaliile EAB, EHE ntlnite. - un bolnav ce a prezentat ARDS de cauz infecioas, cu complicaiile aferente - bolnavi cu IC congestiv stadiu avansat de boal (inclusiv 2 pacieni EPA hipertensiv) - bolnavi deshidratai, hipovolemici, cu diselectrolitemii i hipoalbuminurie MATERIALE I METOD Pentru toi bolnavii s-a efectuat la momentul internrii i apoi regulat (zilnic sau n funcie de caz) - msura EAB (n sensul raportului HCO3/pCO2 cunoscut normal 20:1) - ionograma seric i urinar CONCLUZII S-au ntlnit toate cele 4 tipuri de anomalii, de cele mai multe ori mixte. Cazurile de bolnavi cronici au fost cel mai greu de compensat (i niciodat complet) datorit tarelor asociate (ca de ex.: modificri pulmonare ireversibile emfizem cu perturbarea ventilaiei i a schimburilor gazoase alveolo-capilare). Compensarea condiiilor de dezechilibru metabolic prin intervenia respiratorie se efectueaz mult mai rapid dect decompensarea respiratorie ce trebuie compensat
copul lucrrii a fost evidenierea strii procoagulante la bolnavii cu angin instabil pentru evaluarea factorilor de risc i a tratamentului optim. MATERIALE I METOD Au fost studiai un numr de 59 bolnavi (32 brbai i 27 femei, cu vrsta ntre 35 i 78 ani) internai n Clinica Medical a Spitalului de Urgen Sfntul Ioan, n perioada 2002-2003 cu angin instabil sever (24 bolnavi) i medie (35 bolnavi), dup clasa de risc pentru infarct miocardic non fatal i deces (ghidul ACC/AHA 2002). S-au efectuat markeri de citoliz miocardic (TnI,CPK-MB), teste de coagulare (PTTA, TMF, D-dimeri). Funcia trombocitar a fost evaluat prin Flow citometrie pentru detectarea markerilor de suprafa ai activrii trombocitare: CD62P i CD63, la Clinica de Hematologie Colea. Alte investigaii utile pentru evaluarea ischemiei miocardice: echocardiografia bidimensional, teste de stress, scintigrama miocardic de perfuzie, coronarografie. Au fost exclui bolnavii cu infarct acut miocardic, infecii, inflamaii, neoplazii, CID. REZULTATE 38 bolnavi au avut HTA, 26 hipercolesterolemie, 18 diabet zaharat, 19 fibrilaie atrial. Nu au fost diferene statistice ntre cele dou grupuri cu angin instabil cu risc intermediar i mare n ceea ce privete activarea trombocitar (CD62P >20%), 34,2% versus 45,8%, sugernd acelai risc de aterotromboz. A existat o corelaie statistic ntre activarea trombocitar mare i diabetul zaharat (p<0,009) i hipercolesterolemia peste 250 mg./dl (p<0,05).O alt observaie interesant a fost n legatur cu 12 bolnavi care primeau tratament cronic cu aspirin: 6 din ei aveau activare trombocitar mare >20%, ceea ce sugereaz o
INCIDENA TULBURRILOR DE RITM SUPRAVENTRICULARE LA PACIENII CU CMD

dr L. Harbuz, dr. C. Hanta, dr. D. Cristescu, dr. E. Enache, conf. dr. Aron Gheorghia, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
-au luat n studiu un lot de 32 cazuri reprezentat de 21 brbai i 11 femei cu cardiomiopatie dilatativ, spitalizate n intervalul 2000-2003 n Clinica Medical a Spitalului de Urgen Sf. Ioan prezentnd diferite tulburri de ritm. Investigaiile clinice i paraclinice specifice au evideniat natura i frecvena diferitelor tipuri de aritmii supraventriculare cu variaii importante n funcie de sex, vrst i patologie asociat. Examinrile clinice efectuate la internare au sugerat prezena aritmiilor n cazul pacienilor cu CMD cu frecvena maxim n grupa de vrst 40-65 ani, repartiia pe sexe fiind aproximativ egal. Determinrile EKG au semnalat frecvena de 27,2% flutter-ului atrial i 57,5% fibrilaie atrial la femei. Pentru brbai aceste aritmii au fost n procente de 61,9% i respectiv 23,8%. Monitorizarea HOLTEREKG a permis evidenierea flutterului atrial la brbai (47,6%), fa de femei, unde procentul este de 18,1%. n cazul fibrilaiei atriale procentele sunt inversate: la femei 36,3% respectiv la brbai 19%. Modificrile echocardiografice au artat procente semnificativ crescute la ambele sexe n cazul hipokineziei difuze, dar n cazul femeilor s-a evideniat un procent mai ridicat pentru FE <25% comparativ cu brbaii.
17
Rezultatele investigaiilor clinice i paraclinice au permis stabilirea unor corelaii ntre frecvena tulburrilor de ritm supraventriculare actuale i unele antecedente patologice cardiovasculare unice sau asociate (IVS, HTA, BCI, consum de alcool). Dintre acestea EKG de suprafa, monitorizarea Holter EKG, i echocardiografia s-au dovedit oportune i de prim intenie n cazurile tulburrilor de ritm supraventriculare la bolnavii cu CMD, semnalnd frecvena asocierii dintre CMD i aceste aritmii. Se discut, de asemenea, frecvena deloc neglijabil a asocierii dintre fibrilaia i flutterul atrial cu consumul cronic de alcool la pacienii cu CMD de sex masculin. La femei este semnificativ asocierea dintre aceste aritmii i CMD pe fondul ischemiei miocardice cronice.
cardiac, monitorizare Holter nainte i dup stimulare, prin probe biologice, s-au urmrit eliminarea cazurilor de HTA secundar renal, renovascular, endocrin, caracterizarea profilului TA i evoluia dup cardiostimulare. REZULTATE Incidena HTA a fost 68% la cei 17 pacieni cu BAV grd. III studiai. Distribuia tipurilor de HTA: Sistolic nainte de cardiostimulare10 pacieni (58,82%) TAs 175,5 mmHg - dup cardiostimulare 124 mmHg sistolodiastolic nainte de stimulare -7 pacieni (41,18%), TAs 175 mmHg TAp 100 mmHg - dup stimulare TAs 135 mmHg Tap 79,14 mmHg CONCLUZII Studiul arat predominena tipului TA sistolic, cu revenirea la valori normale dup cardiostimulare n lotul cu HTA sistolic. n cazul existenei unei HTA eseniale sau secundare altor afeciuni, s-a observat c TA sistolic fie a sczut la valori normale, fie s-a meninut la nite valori crescute, dar inferioare celor preexistente cardiostimulrii permanente tip VVI, prin creterea frecvenei cardiace care elimin componenta dependent de creterea debitului btaie.
semne clinice i paraclinice de bronhopneumopatie cronic obstructiv. MATERIALE I METOD Pacienii au fost examinai clinic, li s-au efectuat EKG, ECHO Doppler i probe ventilatorii. Echocardiografia i examenul Doppler au urmrit msurarea dimensiunilor VS i AS, grosimea septului i a peretelui posterior, fracie de scurtare a VS. Au fost exclui n prealabil din lot pacienii cu hipo-, a- sau diskinezii segmentare sau globale, cei cu FS <30% sau cu grosime a septului i/sau a peretelui posterior AVS >1,2 cm. REZULTATE Presiunea n AP a variat ntre 35 i 80 mmHg. (valoarea medie a fost de 60,6 mmHg) FS a VS a fost peste 30%. Dintre cei 38 de pacieni cuprinsi n lot, 35 (92%) au prezentat anomalie de relaxare diastolic (E/A <1). Timpul de relaxare izovolumetric a fost mai mare dect normal. S-a observat o corelaie semnificativ ntre presiunea din AP (PAP) i raportul E/A- cu ct PAP a fost mai crescut, cu att raportul E/A a fost mai sczut. De asemenea, cu ct PAP a fost mai crescut, cu att timpul de relaxare izovolumetric a fost mai lung. Nu s-a observat nici o corelaie ntre modificrile echoDoppler i parametrii respiratorii (VEMS). CONCLUZII Studiul de fa a demonstrat existena unei disfuncii diastolice a VS la majoritatea pacienilor cu bronhopneumopatie obstructiv cronic. Acest lucru poate explica accentuarea dispneii nu numai datorit agravrii afeciunii respiratorii, ci i datorit afectrii funciei VS.
INCIDENA HTA LA PACIENII CU BLOC AV GRADUL III DUP CARDIOSTIMULARE PERMANENT

dr. C. Hanta, dr. L. Harbuz, dr. E. Enache, conf. dr. Aron Gheorghia, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
locul AV grd. III este asociat frecvent cu HTA secundar bradicardiei. n cazul BAV grd. III profilul TA este sistolic. Asocierea la pacienii cu BAV grd. III a valorilor tensionale crescute ridic problema diferenierii HTA secundar renal, renovascular i a HTA esenial, de cea secundar bradicardiei. Obiectivele studiului au fost: determinarea incidenei HTA la un lot de pacieni cu BAV de grd. III, determinarea tipurilor de TA, evoluia dup cardiostimulare. MATERIALE I METOD S-a efectuat un studiu pe un lot de 17 pacieni cu TAs >160 mmHg, dintr-un numr de 25 pacieni cu BAV grd. III simptomatic. Sex ratio a fost 10 brbai (58,82%) fa de 7 femei (41,18%). Vrsta medie a fost de 73,11 ani. Urmrirea pacienilor s-a facut timp de 5 zile nainte de cardiostimulare i 7 zile postcardiostimulare. Prin examen clinic, determinarea TA n ortostatism i clinostatism, radiografie toracic, EKG, echografie
18
EVALUAREA ECHOCARDIOGRAFIC A DISFUNCIEI DIASTOLICE A VENTRICULULUI STNG N CORDUL PULMONAR CRONIC

dr. R. tefan, dr. M. Nedelcu, dr. I. Gabor, dr. A. Cuiedean, conf. dr. Aron Gheorghia, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucureti
copul lucrrii, demonstrarea existenei unei disfuncii diastolice a VS la pacienii cu CPC, n pofida faptului c agravarea dispneii la aceti pacieni era pus de obicei pe seama progresiei bolii pulmonare. Pacienii cu suprancrcare de volum i presiune a VS, datorit modificrii geometriei acestuia. Lotul de studiu a cuprins 38 de bolnavi cu CPC din care 11 femei i 27 de brbai, cu vrste cuprinse ntre 52 i 75 de ani, cu
SINDROMUL GOODPASTURE STUDIU DE CAZ CLINIC

L. Tutai1, A. Covic2, T. Adam1, D. Tofolean1, F. Voinea1 1. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Clinica Medical I 2. Spitalul Clinic Dr. C.I. Parhon, Clinica de Nefrologie, Iai
INTRODUCERE Sindromul Goodpasture este o boal sistemic cu patogenie autoimun i etiologie necunoscut, manifestat clinic prin
hemoptizie asociat cu glomerulonefrita rapid progresiv cu anticorpi anti-MBG. Boala apare frecvent la brbai tineri i are debut brusc cu febr i manifestri respiratorii (tuse, dispnee, hemoptizii) ce preced cu sptmni sau luni, manifestrile renale hematurie, proteinurie, insuficien renal rapid progresiv. n lipsa unei terapii agresive, ce combin pulsterapia intravenoas (metilprednisolon + ciclofosfamida) cu plasmaferez i ulterior corticoterapie oral, evoluia poate fi grav i rapid spre exitus ntre 1 lun 1 an de la debut. Cazul prezentat. Pacient n vrst de 31 de ani, ce lucreaz n mediu cu gaze toxice (sudor) se interneaz prin serviciul de urgen n Clinica Medical I, Spitalul Clinic de Urgen Constana, prezentnd edeme generalizate, paliditate intens sclero-tegumentar, dispnee de repaus, hemoptizii repetate n cantitate minim, respiraie acidotic, oligoanurie, valori TA crescute. Explorrile paraclinice evideniaz sindrom anemic sever de tip hipocrom microcitar, sindrom inflamator nespecific i retenie azotat marcat, cu acidoz metabolic sever, motiv pentru care se iniiaz hemodializa n regim acut, prin cateterizarea venei jugulare interne. Dup iniierea hemodializei, evoluia clinic a fost nefavorabil, cu accentuarea hemoptiziilor i a sindromului anemic. Echografia renal evideniaz rinichi de dimensiuni normale, cu corticala ngroat, hiperecogen, cu multiple zone de necroz cortical la examenul Doppler i pledeaz pentru glomerulonefrit rapid progresiv. Testele imunologice relev prezena Ac anti-MBG cu ANCA negativ, motiv pentru care se iniiaz pulsterapie cu metilprednisolon, cu dispariia manifestrilor respiratorii. Afectarea multisistemic (febra, mialgii, astenie, sindrom pulmo-renal, HTA) n contextul sindromului inflamator i al sindromului imunologic pledeaz pentru sindrom Goodpasture. Pentru confirmare de diagnostic prin puctie-biopsie renal, pacientul este ndrumat ctre Clinica de Nefrologie Iai. Modificrile punciei-biopsie renale confirm diagnosticul i sub tratament imunosupresor, pulsterapie cu metilprednisolon i ciclofosfamid asociat cu plasmaferez i
hemodializ, evoluia a fost favorabil, dar cu persistena insuficienei renale. CONCLUZII Sindromul pneumonefritic trebuie difereniat de alte sindroame asemntoare ce apar n colagenoze, pneumopatia uremic, viroze, purpura Henoch-Schnlein. La pacientul nostru debutul bolii a fost relativ insidios, cu sindrom nefritic rapid progresiv n urm cu aproximativ 9 luni de zile i apariia sindromului respirator n ultimele 3 luni, fapt ce a ngreunat relativ diagnosticul i prognosticul bolnavului. Deoarece la puncia-biopsie renal prezint scleroz glomerular, este clar ca va necesita continuarea hemodializei, urmnd a se evalua terapia patogenic n funcie de evoluie.
APRECIEREA FUNCIEI ENDOTELIALE LA PACIENII CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL ESENIAL COMPARATIV CU PACIENII CU HIPERTENSIUNE DE HALAT ALB
Elisabeta Bdil, Florentina Mehic, Daniela Barto, Simona Gentimir, Maria Dorobanu Spitalul Clinic de Urgen Bucureti
ANEVRISMUL DE ARTER PULMONAR RUPT CAUZ RAR DE HEMOPTIZIE

Tatiana Adam, Doina Tofolean, M. Toringhibel, Fl. Voinea Spitalul Clinic Judeean de Urgen Constana Clinica Medicala I, Facultatea de Medicin Constana
SCOP Hipertensiunea arterial este caracterizat de prezena disfunciei endoteliale. Monitorizarea ambulatorie automat a tensiunii arteriale (MAATA) are un rol determinant n clasificarea pacienilor n: hipertensivi (dippers/non-dippers), normotensivi (TA <140/90 mm Hg la cabinet i <125/80 mm Hg la MAATA) i hipertensiune la halat alb (TA >140/90 mm Hg la cabinet i <125/80 mm Hg la MAATA). Scopul acestui studiu este de a determina dac hipertensiunea de halat alb se asociaz cu disfuncia endotelial. MATERIALE I METOD Au fost luai n studiu 20 de pacieni normotensivi (lotul de control) i 40 de pacieni hipertensivi cu TA la cabinet >140/90 mm Hg. Toi pacienii au fost monitorizai ambulator cu un aparat de msurare automat a TA ABPM 04, Meditech, Hungary. n urma monitorizrii pacienii hipertensivi au fost mprii n 2 grupuri: - Grupul I hipertensiv (media /24 ore a TA 125/80 mm Hg) 30 pacieni (75%) - Grupul II cu hipertensiune de halat alb (3 determinri clinice ale TA >140/90 mm Hg i media pe 24 ore <125/80 mm Hg) 10 pacieni (25 %) Funcia endotelial a fost apreciat prin vasodilataia flux mediat a arterei brahiale cu ajutorul unui transductor liniar cu frecven nalt (7,5 MHz) prin metoda ultrasnografic. REZULTATE Vasodilataia flux mediat a fost semnificativ sczut att n grupul de pacieni hipertensivi, ct i la pacienii cu hipertensiune de halat alb comparativ cu normotensivii (Tabel).
19
rezentm cazul bolnavului D.V. n vrst de 49 de ani aflat n evidena Clinicii de Cardiologie a Spitalului Clinic Judeean Constana cu diagnosticul: defect septal interatrial, hipertensiune arterial pulmonar secundar, insuficien cardiac congestiv. Bolnavul a fost internat de urgen n Clinica Medical I pentru hemoptizii repetate n ultimele 24 de ore. Radiografia pulmonar a ridicat suspiciunea unei tumori pulmonare drepte. Computer tomografia pulmonar a identificat formaiunea ca fiind un anevrism de arter pulmonar dreapt. Evoluia bolnavului a fost nefavorabil, decednd n aproximativ 12 ore de la internare prin hemoptizie masiv secundar rupturii anevrismului arterei pulmonare drepte, diagnostic confirmat anatomo-patologic. Am prezentat acest caz clinic dat fiind raritatea acestei cauze de hemoptizie.
Grup I Grup II Lot control
a. brahial 3,50,3mm 3,30,4mm 3,30,5mm
FMD% 4,74% 4,95% 12,83%
Vasodilataie la NTG 13,95% 13,85% 14,24%
Diferena FMD ntre grupul de hipertensivi vs. normotensivi (4,74% vs. 12,83%), ca i ntre grupul cu HTA de halat alb i normotensivi (4,95% vs. 12,83%) este semnificativ din punct de vedere statistic (p<0,001). Nu s-au nregistrat diferene cu semnificaie statistic ntre grupul de HTA i cel de HTA de halat alb i nici din punct de vedere al vasodilataiei independente de endoteliu n toate cele 3 grupe. CONCLUZII Rezultatele indic c disfuncia endotelial este prezent att la pacienii hipertensivi, ct i la cei cu HTA de halat alb. Rmne deschis pentru studii viitoare dac HTA de halat alb rmne un fenomen inocent sau dac va trebui iniiat tratament avnd n vedere disfuncia endotelial.
>10 000/ml, %PMN >70%, VSH >40 mm la 2h, proteina C pozitiv, fibrinogen >400 mg%. REZULTATE Febra a fost semnificativ n 76,3% la aduli i 64,2% la copii. Numrul de leucocite a fost mare n 38,1% din aduli i 28,5% din copii. Procentul de PMN a fost mare n 55,5% din aduli i n 17,8% din copii. Valorile VSH-ului au fost mari n 47,3% din aduli i n 26% din copii. Fibrinogenul a fost mare n 10 din 12 cazuri testate (83,3%). Proteina C a fost pozitiv n 10 cazuri din 13 la aduli (75,9%), iar la copii ntr-un singur caz din 5 testate (20%). Streptococul a fost izolat n 5 cazuri din 39 la aduli (12,8%) i ntr-un caz din 19 la copii (5,2%). Toate cazurile la copii i 75 din 76 la aduli au fost tratate cu antibiotic. CONCLUZII Sidromul inflamator minimal se coreleaz n mic msur cu decizia de a administra antibiotic. Pentru aduli proteina C i fibrinogenul au fost cel mai frecvent modificate. Este posibil ca la copii abuzul de antibiotice n anginele acute s fie mai mare comparativ cu adulii.
(anasarc); 3. observaie pleuropericardit neoplazic, decedat la 3 zile dup internare. Cazul a fost evaluat clinic, paraclinic i necropsic. Examenul necropsic a stabilit, pe baza aspectelor macroscopice i prelucrrii extemporanee a fragmentelor prelevate din plmn i cord, diagnosticul de tuberculoz miliar pulmonar cu pleurezie serofibrinoas i pericardit tuberculoas serofibrinoas. Particularitatea cazului este reprezentat de evidenierea unei infecii generalizate cu Mycobacterium tuberculosis la o pacient vrstnic cu apariia pericarditei serofibrinoase masive, urmate de exitus. Lucrarea i propune s evidenieze importana efecturii necropsiei n vederea stabilirii cu certitudine a diagnosticului de deces. n condiiile recrudescenei infeciei tuberculoase la noi n ar, importana suspicionrii infeciei cu M. tuberculosis la toi pacienii cu simptomatologie respiratorie, impune examinarea atent i excluderea altor cauze.
VALOAREA DECIZIONAL A SINDROMULUI INFLAMATOR PENTRU ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR N ANGINELE ACUTE

I. Diaconescu, Valentina Ionescu, Manuela Musa, Daniela Boboricu, Adel Ali Jadan Clinica de Boli Infecioase Craiova
AVANTAJELE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC PE FRAGMENTE CONGELATE N DIAGNOSTICUL LIMFOAMELOR MALIGNE

Adriana Habor, Anca Sin, O. Cotoi Universitatea de Medicin i Farmacie, Trgu Mure
INTRODUCERE Anginele acute constituie o patologie frecvent. Decizia de a administra antibiotic depinde de evaluarea clinic, de prezena sindromului inflamator i mai puin de rezultatele exudatului faringian. OBIECTIVE Estimarea valorii diagnostice a sindromului inflamator n diagnosticul anginelor bacteriene. MATERIALE I METOD Au fost analizate 104 angine acute internate (76 aduli i 28 copii). Din acestea 80 au fost angine eritemato-pultacee. Sindromul inflamator a fost explorat prin prezena febrei, numr leucocite
20
PERICADITA SEROFIBRINOAS TUBERCULOAS DIAGNOSTICAT NECROPTIC

Zenaida Florea-Grmad, Niculina Florea, Dan Ferariu, Alcora Brum1, Simona Ionescu 2 1. Spitalul Clinic Urgene Sf. Spiridon, Iai Departamentul Anatomie Patologic i Prosectur 2. Spitalul Clinic Urgene Sf. Spiridon, Iai Clinica Medical III
e prezint cazul unei paciente de sex feminin, n vrst de 73 ani, internat n Clinica III Medical a Spitalului Clinic de Urgene Sf. Spiridon cu diagnosticul clinic: 1. cardiomiopatie dilatativ toxic; 2. insuficien cardiac
entru diagnosticul de certitudine al limfoamelor maligne am recurs la studiul imunohistochimic, folosind att preparate histologice incluse n parafin, ct i preparate congelate. Tehnica la care am apelat a fost complex Avidin/Streptavidin-Biotin cu peroxidaza. Am inclus n studiu 50 de cazuri. Studiul pe seciuni congelate a permis utilizarea unui numr mai mare de anticorpi monoclonali, care demasc markeri celulari conservai prin procedura congelrii (CD10, CD23; CD2; CD3; CD5; CD7) i care pot ameliora diagnosticul de limfom. Folosind preparate congelate am putut face o ncadrare mai exact a limfoamelor pe tipuri i subtipuri i chiar am avut posibilitatea determinrii markerilor de prognostic ai bolii (Bcl-2; p53).
PNEUMONIA CU STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE LA COPIL

Valentina Ionescu, Daniela Bobolicu, Florentina Dumitrescu Spitalul Clinic Victor Babe, Clinica II Boli Infecioase, Craiova
i soia, sulfat de glucozamin/sulfat de condroitin, Diacerein. III.Terapie local intraarticular (glucocorticoizi, acid hialuronic i derivai, preparate de superoxid dismutaz) IV.Terapie chirurgical (osteotomii, debridare artroscopic)
CONCLUZII 1. Creterea nivelului MDA la lotul studiat susine implicarea stresului oxidativ n patogeneza pancreatitei cronice. 2. Etilismul cronic are un rol major n declanarea i ntreinerea procesului inflamator.
rintre pneumoniile comunitare, pneumonia cu Str. Pneumoniae este n continu cretere, mai ales la persoanele imunodeficiente. Lotul studiat cuprinde 12 copii: din mediul urban 5, rural 7, de sex M 8, sex F 4. Diagnosticul de pneumonie a fost confirmat, clinic (febr, tuse, sindrom de condensare pulmonar ) i paraclinic (radiografie pulmonar, examen sput cu prezena Str Pneumoniae n cultur i antibiogram, sindromul inflamator: fibrinogen, proteina C reactiv, nr. leucocite i VSH). De remarcat prezena a 3 tulpini de pneumococ rezistente la penicilin, tetraciclin, eritromicin i cotrimoxazol.
EVALUAREA PEROXIDRII LIPIDICE LA PACIENII CU PANCREATIT CRONIC

Corina Zoril, Liana Mo, Livia Rusu, I. Corlan, Carmen Drgoiu Spitalul Clinic Municipal Arad, Clinica Medicin Intern Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad
ACTUALITI PRIVIND STRATEGIA TERAPEUTIC N BOALA ARTROZIC

Mioara Banciu Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
ancreatita cronic etanolic face parte dintre afeciunile inflamatorii autontreinute, care determin n final fibroz i pierderea funciilor secretorii pancreatice. n procesul inflamator neutrofilele activate sub aciunea unor factori exteriori induc generarea de mieloperoxidaz i NADPHoxidaz, cu amplificarea stresului oxidativ. n prezenta lucrare ne-am propus s evalum nivelul lipoperoxizilor serici, ca markeri ai procesului oxidativ n pancreatita cronic. MATERIALE I METOD Am luat n studiu 15 bolnavi cu diagnosticul de pancreatit cronic internai. Criteriile diagnostice au fost clinice, biologice i imagistice. S-au studiat factorii de risc i etiologici implicai n declanarea i ntreinerea procesului inflamator pancreatic. Nivelul lipoperoxizilor a fost evaluat prin determinarea malondialdehidei (MDA), produs secundar al lipoperoxidrii, cu ajutorul unei metode colorimetrice (Satoh), din sngele venos periferic. REZULTATE Vrste medie a grupului a fost de 47,46 ani, cu predominena sexului masculin. Factorul de risc cel mai frecvent ntlnit n declanarea episoadelor de acutizare a fost consumul cronic de alcool. Investigaiile alese n cazurile cu aspect clinic de pancreatit acut: sindromul inflamator biologic a fost prezent ntr-o proporie de 53,3% dintre pacieni, iar creterea enzimelor pancreatice s-a nregistrat n 19,8% dintre cazuri. n ceea ce priveste nivelul MDA am nregistrat un nivel de 4,370,83 nmol/l fa de 2,40,25 nmol/l la lotul martor.
INFECIA HELICOBACTER PILORI LA PACIENII CU CIROZ HEPATIC ALCOOLIC N RELAIE CU INFLAMAIA I COMPLICAIILE GASTRODUODENALE
Liana Mo, Corina Zoril, Livia Rusu Spitalul Clinic Municipal Arad - Clinica Medicin Intern, Universitatea de Vest Vasile Goldi, Arad
actorii de risc poteniali care pot prezice evoluia cirozei la pacienii cu infecie persistent cu virus C nu sunt bine definii, dar alcoolul este sigur un factor care influeneaz negativ istoria infeciei virale C. Complicaiile gastuduodenale: sngerri digestive superioare, sindrom dispeptic i ulcerul gastroduodenal determin spitalizri repetate ale pacienilor cu ciroz hepatic. Recent HP a fost evideniat n cile biliare ale pacienilor cu ciroz hepatic. MATERIALE I METOD Am comparat incidena infeciei HP la 28 de pacieni diagnosticai cu ciroz hepatic alcoolic, dintre care unii au Ac VHC pozitivi i semne certe de ciroz hepatic clinic, biologic i ecografic/endoscopic cu 36 de pacieni cu sindrom dispeptic la care s-a exclus ciroza hepatic. Diagnosticul de infecie HP a fost pus prin testul ureazei corelat cu aspectul endoscopic/histologic. REZULTATE Infecia HP a fost prezent la 71% dintre pacienii cu ciroz hepatic i la 52% n lotul de control (p<0,003), cu gastrit antral moderat activ la pacienii cu sindrom dispeptic i cu displazie intestinal prezent n special la pacienii cu CH. CONCLUZII 1. Prevalena HP este mai mare la cirotici cu sau fr Ac VHC i probabil
rtroza ocup locul al II- lea n bolile cronice i crete cu vrsta i durata vieii dup 65 ani cu inciden de 70%. Localizrile cele mai frecvente sunt: mini, genunchi, old. Obiectivele de tratament const n combaterea durerii, desabilitii i handicapului agravate de evoluie i vrst. Schema terapeutic se compune din: I. Intervenii nefarmacologice (regim dietetic, educaie, fizio-balneo-kinetoterapie) II. Terapie farmacologic: 1. simptomatic de scurt durat (analgezice, opioide slabe, AINS clasice i selective) 2. terapie antiartrozic simptomatic cu aciune lent; durat 8-12 luni; eficacitate 2-3 luni; toleran bun: structure modifying drugs (SMDs): sruri nespecifice de avocado
22
poate influena prognosticul celor care sunt infectai concomitent cu VHC. 2. Incidena infeciei H. pylori este mai mare la ciroticii cu Ac VHC prezeni printr-un mecanism necunoscut. Aceasta sugereaz faptul c la alcoolici i la purttorii cronici de virus C prognosticul bolii hepatice ar putea fi influenat prin determinarea activ i/sau tratamentul specific al infeciei cu H. pylori.
afeciuni digestive n cadrul sclerodermiei sistemice au prezentat de la nceput constipaii cronice, uneori cu episoade subocluzive, punnd probleme de diagnostic diferenial. CONCLUZII Pacienii cu SS prezint o patologie digestiv complex, dei n multe cazuri sunt asimptomatici, explorrile paraclinice elucidnd diagnosticul. Afectarea esofagian este prezent n majoritatea cazurilor, dar esofagul de sticl a fost prezent ntrun procent mic (27%) la pacienii cu evoluie de mai muli ani a bolii.
AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV N SCLERODERMIA SISTEMIC

Mdlina-Elena Avram, Anca-Maria Amzolini, Patricia Lican, M. Amzolini Clinica I Medical, U.M.F. Craiova
clerodermia sistemic are manifestri gastro-intestinale frecvente i diverse, marca histopatologic a bolii fiind atrofia musculaturii netede a tubului digestiv nsoit de fibroz. Procesul poate interesa orice segment al tractului digestiv de la esofag la anus, afectarea digestiv fiind cea mai frecvent manifestare visceral din sclerodermia sistemic. SCOP Studiul nostru a urmrit prezena manifestrilor digestive, frecvena lor i evoluia sub tratament. MATERIALE I METOD Am luat n eviden 19 pacieni cu sclerodermie sistemic, internai n Clinica I Medical, Compartimentul de Reumatologie. Diagnosticul manifestrilor digestive s-a fcut prin: tranzit baritat eso-gastro-duodenal, endoscopie digestiv superioara, irigografie. REZULTATE I DISCUII 16 (84,2%) dintre pacienii diagnosticai cu SS au prezentat afectare digestiv. Dintre acetia, 12 pacieni (75%) au avut sindrom de reflux gastro-esofagian cu disfagie nalt, regurgitii, pirozis. 4 din cele 12 cazuri au prezentat HDS datorit esofagitei prin reflux gastro-esofagian. Pacienii cu afectare la nivelul stomacului (40%) au prezentat senzaie de saietate, dispepsie, scdere n greutate. O parte din pacienii cu evoluie de mai muli ani a bolii (7%) au prezentat sindrom de malabsorbie, cu scdere n greutate, diaree cronic, sindrom anemic. 4% dintre pacienii cu
COLANGITA SCLEROZANT PRIMITIV ASOCIAT CU LITIAZ COLEDOCIAN I VEZICULAR PROBLEME DE DIAGNOSTIC POZITIV I DIFERENIAL
Anca-Maria Amzolini, A. Sftoiu, S. Iordache, Mdlina-Elena Avram, T. Ciurea, M. Amzolini Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Clinica I Medical
olangita sclerozant primitiv este o afeciune caracterizat prin inflamaie, fibroz i distrugerea progresiv a cilor biliare de calibru mare i mediu, intra- i extrahepatice, cu apariia n final a leziunilor de ciroz biliar secundar. Prezentm cazul unei paciente de 36 de ani care s-a prezentat n serviciul de urgen cu dureri intense n hipocondrul drept, senzaie de gust amar, vrsturi bilioase, fiind diagnosticat cu litiaz vezicular pentru care s-a practicat colecistectomie laparoscopic. Ulterior s-a ridicat suspiciunea de litiaz coledocian, sugerndu-i-se explorri suplimentare. La prezentare n clinica noastr pacienta acuza prurit tegumentar generalizat, inapeten, scdere ponderal, dureri n hipocondrul drept. Examenul obiectiv a evideniat sensibilitate moderat la palpare n hipocondrul drept. Explorrile biologice au evideniat sindromul de colestaz cu fosfataz alcalin 514 U/l i gama-glutamil-transpeptidaz 357U/l; amilazele au fost n limite normale GOT 67U/l, GPT 123U/l, markerii virali fiind abseni.
Examenul ecografic a evideniat o cale biliar restant de 12 mm, cu posibile imagini de calculi mici, cu con de umbr posterior. Ecoendoscopia a artat o cale biliar dilatat n poriunea terminal fr calculi n interior. S-a practicat CPER: dup cateterizarea papilei duodenale i injectarea substanei de contrast s-au vizualizat cile biliare intrahepatice ngustate i reduse numeric, dilataia canalului hepatic comun, dilataia retrograd a bontului cistic i stenoza strns neregulat cu diametrul pn la 0,5 cm a canalului coledoc. S-a stabilit diagnosticul de colangit sclerozant primitiv, iar explorrile biologice ulterioare (imunelectroforeza, pANCA, AAN, anticorpii anti muchi neted) ne-au permis susinerea diagnosticului. innd cont de prezena stenozei unice a CBP n poriunea terminal, a fost asociat tratamentul endoscopic cu protezarea cii biliare cu tratamentul medical cu acid ursodeoxicolic cu evoluie iniial favorabil. n concluzie, explorarea imagistic complex (ecoendoscopie, CPER) permite stabilirea diagnosticului pozitiv i diferenial n cazurile dificile care necesit o conduit terapeutic specific.
ANEMIE HEMOLITIC CONGENITAL CU CRIZE DE DEGLOBULIZARE I HIPERTENSIUNE PORTAL SEGMENTAR LA UN PACIENT CU ABCES PERIRENAL CONFIRMAT PRIN ECOENDOSCOPIE
Sevastia Iordache, A. Sftoiu, Anca Amzolini, D. Ghi, T. Ciurea Spitalul Clinic Judeean de Urgen Craiova, Clinica I Medical
coendoscopia digestiv superioar cu puncie fin aspirativ ghidat ecoendoscopic a fost sugerat recent ca o metod util pentru diagnosticul formaiunilor abdominale idiopatice, permind stabilirea unui diagnostic de certitudine infecios, benign/inflamator, respectiv malign, care influeneaz conduita terapeutic ulterioar.
23
Prezentm cazul unui pacient n vrst de 18 ani internat pentru febr, frison, durere n epigastru i n lomba dreapt, vrsturi alimentare, simptome debutate cu 2 zile anterior internrii. Din antecedentele pacientului reinem numeroase infecii urinare n copilrie cu E. coli i Klebsiella, iar cu o lun anterior a prezentat un episod de hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin hematemez i melen. La examenul obiectiv se deceleaz paloare tegumentar moderat, febr 38C, splenomegalie gr II, sensibilitate la palpare n epigastru i n lomba stng. Explorrile de laborator au evideniat anemie moderat care s-a accentuat pe parcursul internrii, teste inflamatorii pozitive, valori crescute ale transaminazelor, uroculturi pozitive cu E. coli sensibil la ertapenem, imipenem, colimicin. Investigarea sindromului anemic a evideniat creterea fraciunii de Hb C, deficit de glucozo-fosfat dehidrogenaz, sideremie n limite normale. Explorrile imagistice (ecografia transabdominal, tomografia abdominal i rezonana magnetic nuclear) au evideniat prezena unei formaiuni la nivelul polului superior al rinichiului pe aria de proiecie a suprarenalei stngi i care comprim vena splenic, cu suspiciunea de tumor chistic de coad de pancreas. Endoscopia digestiv superioar a evideniat prezena de varice gastrice. La examenul ecoendoscopic au fost vizualizate dilataii venoase n hilul splenic i peripancreatic, cu glanda suprarenal stng de aspect normal. ntre polul superior renal i splin a fost evideniat o formaiune relativ bine delimitat, hipoecogen, neomogen din care s-a efectuat puncie fin aspirativ cu aspiraie de puroi. Ex citologic efectuat din aspirat era cu detritusuri celulare i numeroase neutrofile. Pe parcursul internrii sub tratament cu antibiotice cu spectru larg, evoluia a fost nefavorabil, cu temperaturi pn la 400 C i accentuare sever a anemiei, cu aspect de crize de deglobulizare, necesitnd transfuzii de snge. S-a decis transfer n Clinica Chirurgie unde s-a efectuat drenajul abcesului i splenectomie cu evoluie ulterioar favorabil. n concluzie, explorarea ecoendoscopic este superioar celorlalte investigaii imagistice deoarece permite stabilirea diag-
nosticului tisular prin puncie fin aspirativ ghidat.
HIPOGLICEMIILE TOXICE N PRACTICA MEDICAL

Ctlina Lionte1, L. orodoc1, O. Petri1, Cristina Bologa1, Beatrice Varvara1, Victoria Laba1, J. Hurjui2 1. Spitalul Clinic de Urgene, U.M.F. Gr.T. Popa, Clinica Medical, Iai 2. Spitalul Universitar C.F., U.M.F. Gr.T. Popa, Clinica a V-a Medical, Iai
INSUFICIENA HEPATIC ACUT N INTOXICAIILE CU CIUPERCI NECOMESTIBILE

Ctlina Lionte1, L. orodoc1, O. Petri 1, Beatrice Varvara1, Victoria Laba1, L. Teodorescu2, S. Teleman3 1. Spitalul Clinic de Urgene, U.M.F. Gr.T. Popa, Clinica Medical, Iai 2. Institutul de Medicin Legal Iai 3. U.M.F. Gr.T. Popa, Disciplina Morfopatologie,Iai
ajoritatea cazurilor fatale de intoxicaie cu ciuperci necomestibile sunt datorate speciilor de ciuperci care conin amatoxine. Am studiat un lot de 61 cazuri de intoxicaie acut cu ciuperci necomestibile, internate n Spitalul Clinic de Urgene n cursul unui an, dintre care 5 au fost complicate cu insuficien hepatic acut letal. Toate cele 5 cazuri au avut un tablou clinic sugestiv pentru sindromul faloidian, iar examenul anatomopatologic, la cazurile decedate, a pus n eviden sporii de Amanita, precum i leziunile specifice hepatice i renale. Tabloul clinic se instaleaz cu o laten de 10-12 ore de la ingestie, dar i la 40 ore, ceea ce determin prezentarea tardiv la medic, atunci cnd epurarea extrarenal a toxinelor din snge nu se mai poate realiza. Spitalizarea este obligatorie la toate cazurile de intoxicaie cu ciuperci, mai ales cnd debutul semnelor clinice se face tardiv, la peste 6 ore de la ingestie, chiar dac iniial probele biologice hepatice i renale sunt normale, fiindc n evoluie exist riscul afectrii hepatice sau renale grave, cu prognostic rezervat. Intoxicaia cu A. phalloides nu beneficiaz de antidot specific. Supravieuirea este dependent de cantitatea de toxine ingerate, diagnosticul precoce i tratamentul instituit. Singura metod care a sczut mortalitatea de la 90% la 30-40% este transplantul hepatic, mijloc de tratament costisitor, dificil de efectuat n condiii de rutin. Aceast operaie este grevat de diverse complicaii, de aceea prevenia rmne cea mai bun soluie n intoxicaia cu ciuperci necomestibile.
ipoglicemia indus toxic este obinuit cauzat de tratamentul pentru diabetul zaharat sau consumul excesiv de alcool. Hipoglicemia care apare la diabetici aflai sub tratament cu insulin sau hipoglicemiante orale este de departe cea mai frecvent i mai studiat form de hipoglicemie. Puine informaii sunt disponibile despre cauzele hipoglicemiei toxice n intoxicaiile acute exogene. Am studiat retrospectiv pacienii aduli nondiabetici care au fost internai n Spitalul Clinic de Urgene Iai cu hipoglicemie cauzat de o intoxicaie acut, pe o perioad de 10 ani, identificnd 15497 pacieni internai pentru intoxicaii acute exogene, din care 4005 au fost intoxicaii cu risc hipoglicemiant. 40% din cazuri au avut intoxicaie cu etanol (10% complicate cu hipoglicemie alcoolic), 23% au fost intoxicaii cu beta-blocante (care pot induce hipoglicemie), 7% intoxicaii cu salicilai (2% cu hipoglicemie indus saliclic), 29% din cazuri au avut intoxicaii cu ciuperci necomestibile, care a determinat insuficien hepatic i hipoglicemie secundar, restul de 43 pacieni (1%) prezentnd hipoglicemie prin intoxicaie voluntar cu insulin sau hipoglicemiante orale. Intoxicaiile acute exogene voluntare sau accidentale cu medicaia antidiabetic, la persoane diabetice sau non-diabetice determin cele mai severe i prelungite forme de hipoglicemie din intoxicaiile acute. 23 pacieni au decedat dup internare, dar ntr-un singur caz decesul a fost consecina direct a hipoglicemiei. n intoxicaiile acute exogene, incidena hipoglicemiilor este dependent de tipul de toxic, de mecanismul de producere a intoxicaiei acute, de asocierile de toxice i de gradul de severitate al afectrii hepatice produs de toxic.
25
BOALA AGLUTININELOR LA RECE: CAUZ PRIMAR SAU SECUNDAR ?

dr. Silvia Militaru, dr. Monica Fleancu Spitalul M.A.I. Prof. Dr. D. Gerota - Secia de Medicin Intern
rezentm un pacient de 56 ani cu sindrom Raynaud, astenie fizic, urini roii dup expunerea la frig, istoric de 3 luni. Examenul clinic i paraclinic (HLG la cald: aglutinarea eritrocitelor pe lam, LDH crescut, testele de hemoliz care au evideniat aglutinine la rece, test Coombs indirect (+) cu ser anti IgM, POA care a exclus gamapatia monoclonal cu aglutinine la rece, imunograma i electroforez normale, serologia pentru MCV i EBV pozitiv) au diagnosticat boala aglutininelor la rece (BAR) secundar infeciei cu EBV i MCV. Problema important a fost cea a diagnosticului diferenial ntre BAR primar i secundar. Particularitatea cazului: - rspuns bun la corticoterapie; - lipsa unei evoluii autolimitante, caracteristic pentru BAR de cauz infecioas.
MATERIALE I METOD Studiul nostru s-a desfurat pe un lot de 89 de bolnavi cu neoplasm gastric examinai i diagnosticai endoscopic n perioada ianuarie 2002 - ianuarie 2004, n serviciul de endoscopie digestiv superioar din cadrul Clinicii Medicale II, Spitalul Judeean de Urgen Craiova. Aceti bolnavi au fost selectai din 1836 de examinri endoscopice efectuate n aceast perioad. Analiza statistic a acestui lot de bolnavi ne-a artat o vrst medie de 48 7 ani i o repartiie dup sex cu predominana brbailor (69,50% brbai, 30,50% femei). REZULTATE I DISCUII mprirea endoscopic a cazurilor de cancer gastric diagnosticate a fost 22 cazuri (24,71%) cancer gastric precoce i 67 de cazuri (75,29%) cancer gastric avansat. Sistematiznd aspectele endoscopice ntlnite n cancerul gastric precoce am constatat o inciden a cancerului gastric precoce tip I (protruziv) n 11 cazuri (50%), a cancerului gastric precoce tip II sau superficial n 4 cazuri (18,18%) i a cancerului gastric precoce tip III sau ulcerat (nia malign) n 7 cazuri (31,82%). Cancerul gastric avansat tip Bormann I (vegetant sau conopidiform) a fost gsit n 17 cazuri (25,37% din totalul cazurilor de cancer gastric avansat), cancerul gastric tip Bormann II sau ulcerovegetant s-a diagnosticat endoscopic n 20 cazuri (29,85%), cancerul gastric tip Bormann II (ulceroinfiltrant) a fost gsit la examenul endoscopic n 19 cazuri (28,35%), iar cancerul gastric avansat tip Bormann IV sau infiltrant (linit plastic) a constituit 16,41% (11 cazuri) din lotul de cancere gastrice avansate diagnosticate endoscopic. CONCLUZII Cancerul gastric precoce este diagnosticat cu dificultate i reprezint o mic proporie (24,71%) din totalul de cancere gastrice diagnosticate. Acest fapt este datorat fie pacienilor care i neglijeaz simptomatologia i se prezint la medic tardiv, fie medicilor de prim contact care ntrzie nejustificat diagnosticul. Cancerul gastric avansat este frecvent diagnosticat (75,29% n cadrul lotului nostru). n diagnosticul cancerului gastric precoce examenul endoscopic cu biopsie i examen anatomopatologic este ntotdeauna necesar, pe cnd n
cancerul gastric avansat aspectul macroscopic este cel mai adesea sugestiv pentru diagnostic.
DETERMINAREA PROTEINELOR N LICHIDUL DE ASCIT - FACTOR PREDICTIV PENTRU RISCUL DE COMPLICAII N ASCITA CIROTIC
P. Mitru, Amelia Genunche, E. Mota, Rodica Nicolescu, Roxana Mustafa, Diana Predescu U.M.F. Craiova, Spitalul Judeean de Urgen Craiova - Clinica Medical II
INTRODUCERE Examenul lichidului de ascit se face de rutin la orice bolnav cirotic cu ascit. Informaiile aduse sunt foarte utile i adesea indispensabile pentru diagnosticul etiologic al ascitei, dar i pentru predicia riscului de complicaie a ascitei. SCOP Lucrarea noastr i propune s evidenieze utilitatea examenului biochimic al lichidului de ascit n predicia riscului de complicaii renale, infecioase sau neoplazice. MATERIALE I METOD Studiul nostru a avut un caracter prospectiv fiind ntins pe o perioad de 4 ani, iunie 2000 - ianuarie 2004. S-a evaluat un lot format din 287 bolnavi care au ndeplinit condiiile de includere i excludere din lot. Analiza statistic general a evideniat predominana sexului brbtesc (73,5% brbai fa de 26,5% femei) i o vrsta medie de 57,077,54 ani. Evaluarea prospectiv a permis studiul mai multor subloturi care pe perioada analizat au dezvoltat complicaii i anume sindrom hepatorenal, ascit refractar, neoplasm primitiv hepatic, hemoragie digestiv superioar i peritonit spontan bacterian comparativ cu lotul fr complicaii, considerat lot martor. Explorarea bolnavilor a fost complex clinic, biologic i imagistic hepatic i renal, hemodinamic sistemic i analiza lichidului de ascit biochimic, citologic i bacteriologic.
DIAGNOSTICUL ENDOSCOPIC AL CANCERULUI GASTRIC

P. Mitru, E. Mota, Amelia Genunche, Rodica Nicolescu, Diana Predescu U.M.F. Craiova, Spitalul Judeean de Urgen Craiova - Clinica Medical II
INTRODUCERE Cancerul gastric reprezint cea de a doua cauz de deces n lume dup cancerul pulmonar. n Romnia rata mortalitii standardizate este de 20/100 000 locuitori/ an. Examenul endoscopic cu biopsie sau citologie este obligatoriu pentru diagnosticul precoce i n deplin siguran al acestei afeciuni i este singurul care poate conferi certitudinea. Obiectivele lucrrii noastre au constat n esen n sistematizarea principalelor aspecte clinice i endoscopice de cancer gastric ntlnite ntr-un serviciu de medicin intern-gastroenterologie i evidenierea frecvenei lor.
26
REZULTATE I DISCUII La lotul martor nivelul valorilor medii ale proteinelor n lichidul de ascit se cifreaz ntre 3,42-3,50 g%. Niveluri constant sczute care se accentueaz n timp ale proteinelor n lichidul de ascit se constat la bolnavii care dezvolt n timp peritonita spontan bacterian, sindrom hepatorenal sau ascit refractar (valori ntre 2,25 g% i 1,80 g%). Niveluri constant crescute ale proteinelor n lichidul de ascit (valori medii ntre 3,47 g% i 3,70 g%) se observ la bolnavii care au dezvoltat n timp neoplasm primitiv hepatic sau hemoragie digestiv superioar. CONCLUZII Determinarea proteinelor n lichidul de ascit este deosebit de important deoarece un nivel sczut al lor reprezint un factor predictiv pentru riscul de complicaii renale (sindrom hepatorenal sau ascit refractar) sau infecioase (peritonita spontan bacterian). Niveluri crescute ale proteinelor n lichidul de ascit se asociaz frecvent cu riscul de apariie a neoplasmului primitiv hepatic sau carcinomatozei peritoneale. Este important monitorizarea proteinelor din lichidul de ascit sau din ser, care surprinde scderea n dinamic, pe cnd raportul lor avnd o valoare aproape constant nu ne poate da informaii predictive eficiente.
MATERIALE I METOD S-a luat n studiu un lot de 287 de bolnavi cu ciroz hepatic cu ascit, monitorizai activ timp de 4 ani, 1 ianuarie 1999 1 ianuarie 2003, internai n Clinica Medical II a Spitalului Judeean de Urgen Craiova. Dintre acetia un numr de 60 de bolnavi au prezentat n cursul evoluiei de 4 ani cel puin un episod de hemoragie digestiv superioar (20,9% din totalul lotului studiat). Analiza statistic a acestui lot de bolnavi a evideniat o predominan a episoadelor hemoragice la brbai (68,3%) fa de femei (31,7%) i o vrsta medie de 56 ani. Ca explorri paraclinice, pe lng protocolul de explorare al bolnavului cirotic (examinare clinic, explorare biochimic complet, explorarea lichidului de ascit i explorarea imagistic a ficatului), s-a fcut o monitorizare endoscopic a bolnavilor la un interval de 1 an i o explorare endoscopic i eventual terapeutic n caz de apariie a unui eveniment hemoragic. REZULTATE I DISCUII Cele mai frecvente cauze de sngerare, observate n lotul de bolnavi cirotici dispensarizai, au fost cele determinate de varicele esofagiene rupte la 20 de bolnavi (33,33%), sngerrile prin ulcer gastric sau duodenal asociat afeciunii hepatice:19 cazuri (31,66%), sngerrile prin gastrit acut eroziv postmedicamentoas: 8 cazuri (13,33%) i sngerrile prin gastropatie portal hipertensiv: 9 cazuri (15%). Cauze rare de sngerare observate la bolnavul cirotic au fost sngerarea prin sindrom Mallory-Weiss: 2 cazuri (3,33%) i cauze idiopatice: 2 cazuri (3,33%). S-a observat o inciden crescut a episoadelor hemoragice la bolnavii cu varice esofagiene de grad nalt i cu gastropatie portal hipertensiv form sever. Consumul de antiinflamatoare nesteroide a fost de asemenea, un factor favorizant pentru producerea episoadelor hemoragice. De asemenea, etiologic, consumul de alcool a fost asociat n 53,45 din cazurile care au prezentat hemoragii, asocierea ns alcool-risc de hemoragie rmne n studiu. CONCLUZII Apariia hemoragiei digestive superioare este o complicaie frecvent n evoluia cirozei hepatice (20,9% din cazuri). Cauzele cele mai frecvente de
sngerare la bolnavul cirotic sunt determinate de ruptura varicelor esofagiene sau gastrice, ulcerul gastric sau duodenal asociat cirozei, sngerarea prin gastropatie portal hipertensiv sau prin gastrit acut eroziv postmedicamentoas. Sindromul Mallory-Weiss i formele idiopatice sunt cauze rar ntlnite de sngerare. Monitorizarea periodic endoscopic a varicelor esofagiene i gastropatiei portalhipertensive i evitarea consumului de antiinflamatoare nesteroide reprezint modaliti de prevenie a riscului hemoragic.
ROLUL ECOENDOSCOPIEI N DIAGNOSTICUL TUMORILOR PULMONARE

Aurora Banta, D. Ghi, A. Sftoiu, T. Ciurea U.M.F. Craiova, Clinica Medical I Gastroenterologie
INTRODUCERE Prezentm cazurile a 2 pacieni cu vrste de 64 i 72 ani, mediul rural, consumatori de alcool, care s-au prezentat cu disfagie nalt, scdere ponderal, tuse cu expectoraie muco-purulent. Examenul obiectiv a evideniat denutriie grd. II, torace emfizematos, cu submatitate bazal dreapt i discrete raluri bronice pe aria pulmonar dreapt, abdomen nedureros la palpare. Explorrile paraclinice au evideniat: anemie normocrom normocitar, creterea VSH. Uree, creatinin, transaminaze n limite normale RX Cord-Pulmon: torace emfizematos cu opaciti n benzi fibroase hiliobazal drept, cord n limite, respectiv voal bazal drept la cellalt pacient PFV: disfuncie ventilatorie restrictiv uoar EDS: compresiune extrinsec la aproximativ 25 cm distana de arcad dentar ECO-EDS: la nivelul stenozei esofagiene mucoas de aspect normal, formaiune hipoecogen de 2,5 cm i respectiv 5/4 cm bine delimitat din care s-au prelevat 4 biopsii. Puncie endoscopic: frecvente celule pavimentoase n limite normale, grupuri de celule mici cu atipii moderate, anizonucleoze, inversarea raportului N/C, rare PMN, hematii (frotiu pozitiv).
27
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE LA BOLNAVII CU CIROZ HEPATIC

P. Mitru, E. Mota, Amelia Genunche, Cristina Vduva, Monica Popescu Ilioniu, Diana Predescu U.M.F. Craiova, Spitalul Judeean de Urgen Clinica Medical II
INTRODUCERE Hemoragia digestiv superioar reprezint o complicaie major a cirozei hepatice, care influeneaz dominant evoluia i prognosticul bolii. Spectrul etiologic al hemoragiei este divers, fapt ce are i implicaii terapeutice importante. SCOP Lucrarea noastr urmrete s evidenieze principalele cauze de sngerare la bolnavul cirotic i corelaiile cu diverse aspecte statistice.
CT Torace: formaiune tisular hilar dreapt, cu ngustarea calibrului bronhiei principale i a lobarei inferioare drepte, care prezint perei de aspect rigid, cu atelectazie parial de lob inferior drept, cantitate mic de lichid pleural de aceeai parte, multiple adenopatii n mediastinul superior i mijlociu parial necrozate CONCLUZII Ecoendoscopia este o procedur minim invaziv de evaluare a mediastinului, ofer un acces bun al structurilor mediastinale, permite obinerea diagnosticului tisular, EUS-FNA, EBUS-FNA.
Dintre reaciile adverse determinate de GC, osteoporoza i cataracta sunt cel mai bine documentate, n timp ce altele, cum ar fi gastropatia, infeciile, hiperglicemia, glaucomul, etc. necesit nc o lung i atent perioad de urmrire pentru a fi puse pe seama corticoterapiei orale cu doze mici/medii. Mesajul ultimului Congres ACR (Orlando, 2003) privind utilizarea GC n tratamentul PR este: Un pic/puin de GC, la fel ca un pahar de vin, poate fi de folos multor oameni, n timp ce o doz mare de GC, la fel ca o sticl de vin este duntoare pentru toi, dar n ambele cazuri folosirea ndelungat poate fi duntoare.
6. Asocierea dislipidemiei cu obezitate i ciroza hepatic a fost prezent la 5 pacieni (5,55%). 7. Din anamnez rezult c 65 persoane din lot sunt fumtoare (72,2%). 8. Din totalul lotului la 7 pacieni s-a fcut asocierea ntre cardiopatia ischemic i fumat (7,77%).
FUMATUL, FACTOR DE RISC N DISLIPIDEMII

dr. E. Anghelescu, prof. dr. C.P. Stancu, dr. M. Ua, dr. I. Ua, dr. M. Dragomir, dr. B. Ungureanu, dr. C. Efrem, dr. A. Popescu Spitalul Filantropia, Clinica Medical I, Craiova
CORTICOTERAPIA SISTEMIC N TRATAMENTUL ARTRITEI REUMATOIDE, NTRE OPTIMISM I RETICEN

Maria Suta, Ana-Maria Ramazan
OBEZITATEA, FACTOR DE RISC N DISLIPIDEMII

dr. Ua Iulian, dr. M. Ua, dr. E. Anghelescu, prof. dr. C.P. Stancu, dr. M. Dragomir, dr. B. Ungureanu, dr. C. Efrem, dr. A. Popescu Spitalul Filantropia, Clinica Medical I, Craiova
SCOP Lucrarea urmrete analiza unui lot n perioada iunie decembrie 2003. Scopul este depistarea bolnavilor cu dislipidemie avnd ca factor de risc fumatul. MATERIALE I METOD S-a folosit pentru studiu un lot de 120 de bolnavi selecionai din Clinica Medical I a Spitalului Filantropia. Recomandrile europene din 1994 sugereaz folosirea Diagrama Euro 94 (Hncu i colab.) pentru cuantificarea strii de risc. CONCLUZII 1. Din totalul de 2200 de pacieni s-a selecionat un lot de 120 bolnavi (5,25%) cu dislipidemie. 2. n lot sunt 40,90% fumtori i 59,10% nefumtori. 3. Dintre fumtori: 28% fumeaz 1 pachet/zi; 39% fumeaz 2 pachete/zi; 33% fumeaz 3 pachete/zi. 4. n lot sunt 66,66% brbai i 33,34% femei. 5. Provin din mediul urban 75% i din mediul rural 25%. 6. Lotul este mprit dup vrst: 1830 ani 41,67%; 30-40 ani 16,66%; peste 40 ani 41,67%. 7. Din lot, 36,67% subieci fumeaz igri fr filtru, iar restul de 63,33% fumeaz igri cu filtru. 8. Din lot doar 4 bolnavi (3,33%) s-au lsat de fumat. 9. Repartiia grupului este: dislipidemie tip II 33,33%; dislipidemie tip IV 25%; alte tipuri 41,67%.
n 1950 doctorul Philip Hence folosete glucocorticoizii (GC) n tratamentul artritei reumatoide i primete premiul Nobel pentru descoperirea relaiei dintre hormonii cortexului adrenal, structura i efectele lor biologice. Dup 50 de ani, utilizarea corticoterapiei sistemice n artrita reumatoid rmne un subiect de controvers abordat din ce n ce mai des cu argumente pro i contra n ceea ce privete beneficiile i reaciile adverse. Temerile iscate n principal de toxicitatea GC au ntrziat utilizarea eficient a acestor medicamente pn dup 1990. Ani ndelungai au fost considerai ca ultima treapt a piramidei terapeutice fiind folosii ca medicaie de rezerv dup epuizarea celorlalte medicamente sau n prezena unor complicaii grave, amenintoare de via. Dup 1990 locul GC n tratamentul artritei reumatoide a fost reevaluat. Avnd n vedere mecanismul de aciune al GC, se poate afirma ca ei pot controla simptomatologia prin inhibarea sintezei de prostaglandine i pot aciona ca un drog modificator de boal prin supresia citokinelor. Studiile clinice efectuate n ultima decad au demonstrat ca dozele mici/medii de prednisolon (10 mg/zi) n asociere cu alte DMARD determin ameliorarea rapid a strii funcionale i ntrzie progresia leziunilor radiologice.
28
SCOP Lucrarea urmrete analiza unui lot n perioada iunie decembrie 2003. Scopul acestei lucrri este depistarea bolnavilor cu dislipidemie avnd ca factor de risc obezitatea. MATERIALE I METOD S-a folosit pentru studiu un lot de 90 de bolnavi selecionai din Clinica Medical I a Spitalului Filantropia. Recomandrile europene din 1994 sugereaz folosirea Diagrama Euro 94 (Hncu i colab.) pentru cuantificarea strii de risc. CONCLUZII 1. Lucrarea s-a efectuat pe un lot de 1000 de subieci din care 90 (9%) aveau dislipidemie i obezitate. 2. Din totalul de 90 bolnavi, 70 (77,77%) sunt brbai i 20 (22,3%) sunt femei. 3. Repartiia pe grupe de vrst a fost: 18-30 ani 30 bolnavi; 0-40 ani 42 bolnavi (46,67%); peste 40 ani 18 bolnavi (20%). 4. Din lot 10 pacieni (11,1%) au avut diabet zaharat. 5. Asocierea dintre obezitate i dislipidemie a fost prezent la 50 din pacieni (55,6%).
O ABORDARE INTEGRATIV A DATELOR CERTE I A IPOTEZELOR PRIVIND ETIOPATOGENIA BOLILOR INFLAMATORII CRONICE INTESTINALE IDIOPATICE
asist. univ. dr. Alice Blceanu, conf. dr. Horia Blan, asist. univ. dr. Camelia Diaconu U.M.F. Carol Davila, Bucureti
olile intestinale inflamatorii idiopatice, cuprinznd boala Crohn i colita ulcerativ, prezint nc multiple semne de ntrebare privind etiopatogenia exact. Numeroase studii efectuate n ultimii ani au dus la concluzia c apariia manifestrilor clinice de boal necesit intervenia a cel puin trei factori principali: factorii de mediu, predispoziia genetic i piederea toleranei imunologice la factorii de mediu. Dintre factorii de mediu, flora intestinal joac un rol important, fiind demonstrat de eficacitatea tratamentului antibiotic, de asocierea creterii permeabilitii intestinale cu recderea bolii i de studiile efectuate pe animale de laborator, care nu dezvolt boala n condiii de asepsie intestinal. Factorii genetici implicai sunt multipli, astfel c se consider ca bolile inflamatorii intestinale idiopatice au o patogenie poligenic. Multiple studii au demonstrat agregarea familial a bolii, cu o rat de concordan mai mare la gemenii monozigoi dect la gemenii dizigoi, asocierea bolilor inflamatorii intestinale idiopatice cu diverse defecte genetice (sindrom Turner, sindrom Hermansky-Pudlak) i existena diferenelor etnice, cu o inciden mai mare la caucazieni dect la asiatici. Progrese substaniale n demonstrarea rolului factorilor genetici n etiopatogenia acestor boli s-au obinut n momentul utilizrii markerilor ADN microsatelii n screening-ul genomic. Mapping-ul detaliat al cromozomului 16 a dus recent la identificarea unei gene responsabile, cel puin n parte, de apariia bolii Crohn. Aceast gen a fost denumit NOD2 sau CARD15. Aceast gen posed dou domenii principale de activitate, unul fiind responsabil de activarea caspazei, jucnd un rol important n apoptoz i al
doilea coninnd o secven repetitiv de 10 leucine, jucnd un rol n recunoaterea microbilor i imunitatea motenit genetic. Scan-ul genomic a dus la identificarea i a altor locusuri susceptibile de boal, situate pe cromozomii 12q, 6p, 14q, precum i asocierea bolilor inflamatorii intestinale idiopatice cu alele ale complexului MHC (clasele I, II), gena TNF, genele IL-1, ICAM-1, CCR5, VDR, MUC3. Pierderea toleranei normale n bolile inflamatorii intestinale idiopatice poate rezulta dintr-o varietate de defecte distincte ale sistemului imun mucosal. n aceste boli crete captarea monocitelor circulante n mucoasa intestinal i activarea macrofagelor mucosale, avnd ca rezultat o secreie crescut de citokine proinflamatorii, precum: TNF, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-18. n boala Crohn nivelul crescut de IL-12 duce la diferenierea excesiv a limfocitelor Th1 secretante de IFN i TNF (imunitate mediat celular). n cazul colitei ulcerative rolul principal l joac IL-5, cu activarea ulterioar a rspunsului imun umoral al celulelor B. Sistemul imun mucosal are i o component antiinflamatorie, reprezentat de o subpopulaie distinct de celule Th 2 contrareglatoare, care produce citokine supresoare, precum TGF, IL-10, IL-4. Celulele inflamatorii elibereaz tromboxani, prostaglandine leucotriene, radicali liberi de oxigen, oxid nitric, ducnd la injurii epiteliale, vasodilataie cu hiperemie, creterea permeabilitii intestinale, cu edem mucosal.
NOI ABORDRI TERAPEUTICE N BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE CRONICE IDIOPATICE

asist. univ. dr. Alice Blceanu, conf. dr. Horia Blan, asist. univ. dr. Camelia Diaconu U.M.F. Carol Davila, Bucureti
ratamentul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice a fost supus n ultimii ani la multiple dezbateri, avnd n vedere progresele continue n elucidarea etiopatogeniei acestor boli i locului pe care l ocup factorii genetici i procesele inflamatorii n generarea rspunsului imun.
Principalele clase de medicamente folosite n tratamentul bolilor inflamatorii intestinale idiopatice sunt: derivatele de acid 5-aminosalicilic (5-ASA), corticosteroizii, imunosupresivele i imunomodulatoarele, antibioticele i probioticele, precum i unii ageni farmacologici aflai nc n investigaii. Adiional tratamentului farmacologic specific se mai utilizeaz medicamente antidiareice, nutriie parenteral total, diet elemental sau diet suplimentar, tratamentul chirurgical. Derivatele de 5-ASA (sulfasalazina, olsalazina, balsalazida, mesalazina) sunt recomandate n boala Crohn forma uoar, (oral) i n colita ulcerativ, formele uoare i moderat active, cu afectare distal (oral sau rectal) sau extensiv (oral). Dozele utilizate sunt de 3-6 g/zi pentru sulfasalazin i de 3,2-4,8 g/zi pentru mesalazin. De preparate 5-ASA beneficiaz i colita ulcerativ, aflat n remisiune, distal (oral sau rectal) sau extensiv (oral, 2-3 g/zi). Corticosteroizii sunt recomandai n formele moderate i severe de boal Crohn i n formele moderate, severe sau refractare de colit ulcerativ, cu localizare distal sau extensiv (oral, n doze ce depesc 60 mg/zi). Calea i.v. este rezervat formelor suficient de severe de boala Crohn sau colita ulcerativ fulminant. Dintre imunosupresive i imunomodulatoare, eficacitate dovedit n bolile inflamatorii intestinale idiopatice au azathioprina, mercaptopurina, methotrexatul i ciclosporina. Azathioprina i mercaptopurina se recomand n terapie asociat cu corticosteroizi, oral sau iv, n colita ulcerativ distal sau extensiv, formele refractare sau n remisiune, iar n boala Crohn, n formele moderate, cu localizare perianal sau n remisiune. Dozele recomandate sunt de 22,5 mg/kgc pentru azathioprin i de 1,5 mg/kgc pentru mercaptopurin. Beneficiul clinic se obine dup aproximativ o lun. Methotrexatul se recomand n boala Crohn activ, dependena de corticosteroizi sau n forma sever, s.c, i.m. sau i.v., n doze de 15-25 mg/sptmn. Ciclosporina se recomand n colita ulcerativ, forma sever, sau n boala Crohn cu fistule renale sau cutanate, n p.e.v. continu 4 mg/kgc/ zi; rspunsul terapeutic apare dup aproximativ 2 sptmni. Alt agent imunosupresiv folosit este mycofenolatul mofetil, rspunsul terapeutic aprnd dup aproximativ o lun.
29
Cel mai folosit dintre agenii anti-TNF este infliximab (Remicade), aprobat de FDA n 1998, un anticorp monoclonal himeric, fiind recomandat n boala Crohn, formele severe, refractare sau boala perianal, n doz unic de 5 mg/kgc n p.e.v. n diverse regimuri: o dat pe lun; 3 doze la 0-2-4 sptmni; repetat la 8 sptmni interval; n zilele 0, 14, 42 apoi la fiecare 8 sptmni. Timpul de njumtire al infliximab-ului este de aproximativ 10 zile i efectul lui biologic persist mai mult de 2 luni. n ncercarea de a minimaliza reaciile alergice ale infliximab-ului, generate de structura lui himeric, s-a ajuns la ali ageni anti-TNF, obinui prin inginerie genetic i anume: CDP571, etanercept. Dei, numrul de pacieni tratai cu infliximab i etanercept este similar, ca i eficacitatea lor, au fost raportate mult mai puine cazuri de reactivare a tuberculozei la pacienii tratai cu etanercept. Dintre antibiotice i probiotice, eficace s-au dovedit metronidazolul i ciprofloxacina, avnd proprieti imunomodulatorii proprii. Ali ageni terapeutici aflai nc n investigaii sunt: hormonul de cretere, anticorpi anti-IL-12, factorii IL-10 i IL-11, anticorpi monoclonali anti-subunitate 4 integrina, antagoniti p38, ageni care acioneaz asupra factorului nuclear de transcriere B, nicotina transdermic, rosiglitazone, transplantul medular alogenic.
PROBLEME PSIHO-SOMATICE I PSIHO-SOCIALE N CADRUL ASISTENEI BOLNAVILOR PSORIAZICI

prep. univ. Ioana-Elena Necula, asist. univ. Ovidiu Popa Velea, prof. dr. Ioan Bradu Iamandescu
rofilul psihologic specific al pacienilor cu psoriazis include existena unui nivel ridicat al depresiei i anxietii. De asemenea o component important a stresului o constituie frustrarea rezultat atunci cnd n calea satisfacerii unei trebuine se interpune un obstacol. Este posibil ca psoriazisul s fie asociat cu un nivel ridicat al frustrrii sau o vulnerabilitate considerabil la frustrare dar i la alte tipuri de stres, precum i cu un anumit tip de reacie la frustrare. De asemenea, am
30
investigat posibilele evenimente psihotraumatizante pe care le-au traversat pacienii cu psoriazis n preajma declanrii bolii acestora. Am avut n vedere i posibilitatea redus a acestora de a face fa stresului prin potenialul redus al tehnicilor de a ntmpina cele mai comune tipuri de stres. Am pornit de la ipoteza c exist la pacienii cu psoriazis un nivel ridicat al vulnerabilitii la stres din punct de vedere al frustrrii, suprasolicitrii i muncii sub presiunea timpului i de asemenea, c la acetia exist un tip de reacie la frustrare diferit de cel al subiecilor sntoi. n ceea ce privete tehnicile de a face fa stresului ne-am ateptat ca acestea s fie utilizate ntr-un procent destul de sczut. Studiul s-a realizat pe dou eantioane a cte 50 subieci: un eantion lot de control alctuit din subieci sntoi i un eantion lot experimental alctuit din pacieni cu psoriazis.Cele dou loturi au fost investigate cu urmtoarele metode: anamneza, testul de autoanaliz a stresului Columbia, scala Lindemann corespondentul scalei Holmes i Rahe, testul psihologic proiectiv de frustrare Rosenzweig. Rezultatele studiului arat c pacienii cu psoriazis prezint ntr-adevr un tip de reacie la frustrare diferit de cel al subiecilor sntoi, n sensul c acetia prezint tendin spre rspunsuri impunitive (non punitive), n care agresiunea nu apare ca o for generatoare. Exist la aceti pacieni o ncercare de a se evita formularea unui repro, fie adresat altora, fie lor nii i de a privi situaia frustrant n chip conciliant. De asemenea, pacienii cu psoriazis prezint rspunsuri de persisten a trebuinei n sensul nonpunitivitii, adic i exprim sperana c timpul sau mprejurrile fireti vor aduce o soluie problemei. Rbdarea i supunerea sunt caracteristice acestui tip de rspuns. Pacienii cu psoriazis au un grad mai mare de vulnerabilitate la frustrare, suprasolicitare i munc sub presiunea timpului, comparativ cu subiecii sntoi. Referitor la utilizarea tehnicilor de a face fa celor mai comune tipuri de stres, rezultatele atest un procent semnificativ mai sczut n cazul pacienilor cu psoriasis comparativ cu subiecii sntoi. Legtura dintre stres i psoriazis este atestat i de ctre un procent semnificativ de bolnavi, iar n ceea ce privete evenimentele cu potenial stresant major din preajma declanrii bolii, putem meniona:
decesul partenerului de via, decesul unor rude apropiate, dificulti financiare, boala sever personal sau a rudelor, etc. Concluziile prezentului studiu pot fi folosite n vederea mbuntirii managementului de caz i deschiderea de noi orizonturi terapeutice.
TRATAMENTUL CU INTERFERON-ALFA ASOCIAT CHIMIOTERAPIEI LA BOLNAVI CU MIELOM MULTIPLU

G. Oltean, Smaranda Demian, I. Macarie U.M.F. Tg.-Mure, Clinica Medical I, Compartimentul de Hematologie
INTRODUCERE Mielomul multiplu (MM) tratat cu chimioterapie (CHT) standard devine n timp refractar la tratament. Adugarea interferonului (IFN) duce la ncetinirea progresiei bolii i la creterea supravieuirii. Scopul studiului a fost de a evalua durata rspunsului terapeutic i supravieuirea bolnavilor cu MM dup CHT combinat cu IFN. MATERIALE I METOD La 59 de bolnavi cu MM anterior netratai s-a administrat CHT cu vincristin, melphalan, ciclofosfamid i prednison (VMCP) la fiecare 4 sptmni timp de 612 luni (27 bolnavi), sau VMCP n combinaie cu IFN subcutanat 3MU de 3 ori pe sptmn pn la progresia sau recderea bolii (32 bolnavi). REZULTATE Rata rspunsului terapeutic a fost de 43,75% n grupul CHT i de 70,37% n grupul CHT+IFN. Rspunsul terapeutic a fost mai bun prin aplicarea terapiei combinate dect numai a CHT, att n MM IgG (80% vs. 47,61%), ct i n MM IgA (57,14% vs. 36,36%). De asemenea, supravieuirea medie a fost mai lung (38 luni vs. 26 luni). Dup o evoluie de 2 ani, 31,57% din bolnavii tratai cu CHT+IFN i 14,28% din cei tratai cu CHT erau n remisie de boal. Toxicitatea hematologic (leucopenie i/sau trombocitopenie), n perioada de inducie a tratamentului, a fost mai crescut n terapia combinat (47,36%) dect n cazul CHT (35,71%). 25,92% dintre bolnavii care primeau IFN au prezentat
toxicitate nehematologic (simptome pseudogripale, diaree, depresie reversibil), la 11,11% din cazuri tratamentul cu IFN fiind ntrerupt. CONCLUZII Tratamentul cu IFN adugat CHT crete rata rspunsului terapeutic i supravieuirea bolnavilor cu MM. La bolnavii care rspund la CHT convenional, tratamentul de ntreinere cu IFN ntrzie recderea de boal. Toxicitatea tratamentului este redus i acceptat de bolnavi. IFN este recomandat ca terapie standard asociat sau de ntreinere pentru mbuntirea supravieuirii bolnavilor cu MM.
LIMFOPROLIFERRI MALIGNE CU DETERMINRI PRIMARE MEDIASTINALE ASPECTE DIAGNOSTICE I EVOLUTIVE

G. Oltean, Smaranda Demian, I. Macarie U.M.F. Tg.-Mure, Clinica Medical I, Compartimentul de Hematologie
(24), LH (15), LLC (20), tumoare bronhopulmonar (15), sarcoidoz (6), adenopatie TBC (10). Diagnosticul a fost precizat prin examen histopatologic dup toracotomie minim (15,55%), puncie biopsie sub ecran tomografic (2,22%), bronhoscopie (16,66%) sau lavaj bronic (4,44%). Valorile leucemice cu limfocitoz absolut i infiltrare a mduvei osoase confirm existena unei LLC. Examenul concomitent al sputei pentru BK confirm natura tuberculoas a adenopatiei mediastinale. Evoluia LNH i a LLC cu mas mediastinal este mai sever, pe cnd cea a LH (de regul forma cu scleroz nodular) este mai puin agresiv. n urma aplicrii terapiei specifice, ratele remisiunilor complete sunt mai reduse n cazurile cu prezena determinrilor mediastinale (LNH 58,33%; LLC 80%) comparativ cu cele obinute n cazurile fr astfel de determinri (LNH 79,16%; LLC 95%). Supravieuirea la 5 ani este, de asemenea, mai sczut n prezena determinrilor mediastinale (LNH 54,16% vs 66,66%; LLC 40% vs 70%). CONCLUZII Limfoproliferrile primare mediastinale pun importante probleme de diagnostic, necesitnd, frecvent, recurgerea la explorri intervenionale. Evoluia bolii n aceste cazuri este mai agresiv, iar supravieuirea bolnavilor mai scurt.
MATERIALE I METOD n cadrul unui studiu retrospectiv au fost analizai 509 bolnavi cu hemopatii maligne: 108 leucemii acute (LA), 115 mieloproliferri cronice, 87 mieloame multiple (MM), 54 limfoame Hodgkin (LH), 199 limfoame non-Hodgkin (LNH). Au fost studiate incidena i tipul manifestrilor neurologice prin prisma relaiei cauz-efect, a valorii lor prognostice i a supravieuirii bolnavilor. REZULTATE Am constatat o inciden de 9,23% a manifestrilor neurologice. Acestea au fost prezente n 8,33% din LA, 3,07% din leucemiile cronice, 22,98% din MM, 10,71% din policitemia vera, 8,27% din LNH i 1,87% din cazurile cu LH. n 70,21% din manifestrile neurologice, s-a constatat existena afectrii unor nervi periferici. Afectarea sistemului nervos central (SNC) (29,78% din cazuri) s-a manifestat (ndeosebi n LA) ca afectare meningeal leucemic, ori ca hemoragie intracerebral sau subarahnoidian. Hipervscozitatea cu simptome din partea SNC a fost observat la bolnavii cu MM. n 7,46% din cazuri, afectarea nervilor periferici a fost secundar chimioterapiei aplicate. Supravieuirea bolnavilor este semnificativ mai prelungit n cazurile fr manifestri neurologice (mai ales n LA i LNH). CONCLUZII Neuropatia periferic i afectarea SNC pot constitui prima manifestare sau s apar ca i complicaii ale unei hemopatii maligne cunoscute. Acestea au o valoare prognostic influennd supravieuirea bolnavilor i necesitnd msuri terapeutice corespunztoare.
INTRODUCERE Limfoamele maligne non-Hodgkin (LNH), limfomul Hodgkin (LH) i leucemia limfocitar cronic (LLC) sunt cele mai frecvente limfoproliferri maligne. Frecvent, acestea pot debuta la nivelul mediastinului sau se pot nsoi, n evoluie, de determinri mediastinale voluminoase, punnd probleme de diagnostic i terapie. Scopul acestei lucrri este de a studia unele aspecte diagnostice i evolutive ale limfoproliferrilor cu determinri primare mediastinale. MATERIALE I METOD Au fost luai n studiu 90 de bolnavi la care a fost evideniat, n momentul prezentrii, o mas tumoral mediastinal. Au fost studiate manifestrile clinice de debut, modul de precizare a diagnosticului, natura afeciunii i evoluia sub tratament. REZULTATE Majoritatea bolnavilor prezint, ca manifestri de debut, astenie i fatigabilitate (91,11%) sau subfebrilitate (87,77%); durerea toracic i dispneea de efort apar mai rar ca prime manifestri (47,77%, respectiv 34,44%). Radiografia toracic, tomografia standard i computerizat orienteaz diagnosticul n toate cazurile. Masa tumoral a fost diagnosticat ca LNH
STUDIUL MANIFESTRILOR NEUROLOGICE N PRINCIPALELE HEMOPATII MALIGNE

G. Oltean1, Smaranda Demian1, I. Macarie1, M. Oltean2, Marcela Cndea1 1. U.M.F. Tg.-Mure, Clinica Medical I, Compartimentul de Hematologie 2. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Tg.-Mure, Clinica de Neurologie
INTRODUCERE O serie de manifestri neurologice pot s apar ca prim manifestare a unor hemopatii maligne sau s constituie complicaii care devin manifeste pe parcursul evoluiei acestora, fie n cadrul dezvoltrii procesului malign, fie secundare tratamentului aplicat. Acestea pot influena evoluia i prognosticul hemopatiei. Scopul acestei lucrri este studiul manifestrilor neurologice n principalele hemopatii maligne.
STUDIUL EPIDEMIOLOGIC AL DIABETULUI ZAHARAT NOU DEPISTAT N ANUL 2003

conf. univ. dr. A-R. Popa, Marilena Popa, Mihaela Popoviciu, Simona Pacondea, Dana Romanescu, Camelia Prun, Diana Podil Universitatea din Oradea, Clinica de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
SCOP Studiul analizeaz particularitile incidenei cazurilor cu diabet zaharat (DZ) depistate n anul 2003 i tendinele actuale de evoluie a bolii.
31
MATERIALE I METOD Este un studiu epidemiologic retrospectiv, pe 1287 de cazuri cu DZ, depistate n perioada 1.01.2003-15.12.2003. REZULTATE 2,3% (29 subieci) au DZ1 (62,1% brbai, 37,9% femei) comparativ cu 97,7% (1258 subieci) cu DZ2 (44,6% brbai, 55,4% femei). Vrsta medie de apariie pentru DZ1 este 26,1 ani comparativ cu DZ2 cu vrsta medie 57,3 ani. 76,9% DZ2 sunt cstorii comparativ cu 31% DZ1. 69,0% dintre necstorii sunt DZ1. Pentru fiecare grad de obezitate,DZ2 prezint o cretere semnificativ statistic (ss) comparativ cu DZ1 (obezitate gr. I: 25,3% vs. 6,9%; obezitate gr. II: 10,4% vs. 3,4%; obezitate gr. III: 6% vs. 3,4%). n momentul diagnosticului, DZ2 comparativ cu DZ1 prezentau urmtoarele complicaii cronice (cc): dislipidemie (DLP) (90,2% vs. 80%), neuropatie diabetic (NP) (55,3% vs. 50%), retinopatie diabetic (RD) (40,9% vs. 0%), nefropatie diabetic (N) (40% vs. 0%), hipertensiune arterial (HTA) (35,3% vs. 20,7%), boal cardiovascular (BCV) (12,4% vs. 0%). Dintre subiecii cu c.c, 56,2% vs. 60% au fost tratai pentru DLP, 40% vs. 100% pentru ND, 14,8% pentru RD, 6,6% pentru N, 65,8% vs. 50% pentru HTA, 68,6% pentru BCV. Dintre subiecii cu BCV, 64,7% au cardiopatie ischemic, 14,1% arteriopatie, iar 8,3% accident vascular cerebral. Dintre cei cu ND, 69,1% au HTA, 8,8% insuficien cardiac congestiv, iar 7,4% pielonefrit cronic. n momentul diagnosticului, 3,5% au 1 c.c, 3%-2 c.c, 1,8%-3 c.c. La depistare, media tensiunii arteriale sistolice (TAS) n DZ2 a fost 146,7 mmHg vs. 137,1 mmHg DZ1, media tensiunii arteriale diastolice (TAD): 87,2 mmHg vs. 80,0 mmHg, media colesterolemiei: 225,4 mg% vs. 220,0 mg%, media trigliceridemiei: 201,3 mg% vs. 193,7 mg%. Tratai cu insulin au fost 58,6% DZ1 vs. 9,6% DZ2. La subiecii DZ2, 50,1% au fost tratai cu tablete antidiabetice (33,1% sulfonil-uree, 24,7% biguanide, 16,3% sulfonil-uree+ biguanide), 23,1% diet, 16,3% tratament asociat. CONCLUZII Se observ o tendin de cretere a incidenei cazurilor de DZ2, n timp ce DZ1 este staionar. n momentul diagnosticului,
32
c.c. sunt prezente n DZ2, att neurologice ct i vasculare. Exist deficiene vizibile n diagnosticul precoce i n screeningul c.c. din DZ la debut.
STUDIU EPIDEMIOLOGIC PRIVIND COMPLICAIILE CRONICE N DIABETUL ZAHARAT TIP 2

conf. dr. A-R. Popa, Mihaela Popoviciu, Simona Pacondea, Marilena Popa, M. Sardar Universitatea din Oradea, Clinica de Diabet, Nutriie, Boli Metabolice
(p<0,001). RD vs. PNP, AD, CI, DLP (p<0,001). Media de evoluie a DZ2 pentru apariia unei cc este 6,3 ani, vs. 2 cc - 7,8 ani (p<0,05), vs. 3 cc - 9,5 ani (p<0,05), vs. 4 cc - dup 11,1 ani (p<0,05), vs. 5 cc - 20,4 ani (p<0,001). CONCLUZII 75% dintre DZ2 au cc, 5% chiar din momentul diagnosticului. Peste 50% DZ2 au 1 sau 2 cc, DLP este cea mai frecvent cc, iar asocierea care apare cel mai devreme este DLP+PNP. Statistic, ordinea apariiei cc este: DLP, CI, PNP, AD i RD. Riscul apariiei RD este crescut de prezena CI i AD i sczut de PNP i DLP. Riscul apariiei CI este crescut de AD i DLP, sczut de PNP. DLP crete riscul de apariie a PNP i AD. Rezult c i managementul pentru prevenirea apariiei cc trebuie individualizat.
SCOP Este un studiu epidemiologic retrospectiv care a analizat particularitile complicaiilor cronice (cc) ale diabetului zaharat tip 2 (DZ2) la toi subiecii aflai n evidena centrului antidiabetic local. MATERIALE I METOD Au fost studiai 1054 de pacieni cu DZ2, intrai n evidena centrului local antidiabetic n perioada 1999-2003. REZULTATE Lotul de studiu a cuprins 572 femei (54,3%) i 482 brbai (45,7%), 723 (68,6%) din mediul urban i 331 (31,4%) din mediul rural, cu o distribuie maxim la decada de vrst 61-70 de ani (33,4%). Cc sunt: 55,1% dislipidemie (DLP), 39,6% polineuropatie diabetic (PNP), 27,3% retinopatie diabetic (RD), 25,7% arteriopatie diabetic (AD), i 13,9% cardiopatie (CI). Dac 20,8% dintre DZ2 nu au nici o cc, 29,7% (313 subieci) au 1 cc, 23,4% (247 subieci); 2 cc, 19,8% (209 subieci); 3 cc, 5,8% (61 subieci); 4 cc. etc. n momentul diagnosticului, 5% DZ2 au deja 1 cc, 1% au 2 cc, 0,6% au 3 cc. Pentru 1 cc, 67,4% este DLP, 16,3% PNP, 7,3% AD, 5,4% RD, 3,5% CI. Pentru 2 cc, cea mai frecvent asociere este PNP+DLP-20,6%, urmat de RD+PNP-15,4%, CI+DLP-15%, AD+PNP-14,2%, AD+DLP-13,0% etc. Pentru 3 cc, cea mai frecvent asociere este RD+PNP+DLP-26,3%, urmat de AD+ PNP+DLP-22,5%. Pentru 4 cc, cea mai frecvent asociere este RD+AD+PNP+ DLP-57,4%. Dup vrsta DZ2, cc apar n urmtoarea ordine statistic: DLP-dup 3 ani vs. CI dup 5 ani n medie (p<0,001) vs. AD i PNP-dup 6-7 ani n medie (p<0,001) vs. RD-dup 9 ani n medie
ASPECTE EVOLUTIVE I PROGNOSTICE N LIMFOAME MALIGNE NON HODGKIN NODALE AGRESIVE

Smaranda Demian1, G. Oltean1, I. Macarie1, Marcela Cndea1, M. Laszlo2 1. U.M.F. Trgu Mure, Clinica Medical I, Compartiment Hematologie 2. U.M.F. Trgu Mure, Facultatea de Medicin, student anul VI
tudiul i propune evaluarea impactului unor factori clinici i biologici cu rol prognostic cunoscut sau probabil, asupra ratei remisiei i a supravieuirii, la pacieni cu limfoame maligne non Hodgkin agresive, cu debut ganglionar. Lotul supus studiului (retro i prospective) este cuprins din 127 cazuri de limfoame non Hodgkin nodale agresive (clasificare REAL), nou diagnosticate i tratate n Clinica Medical I, Compartiment Hematologie, Spitalul Clinic de Urgen Tg Mure, n perioada 1990-2004. Parametri notai i supui analizei statistice au fost: tipul i subtipul histologic, sexul, vrsta la diagnostic, stadiul Ann Arbor, indexul de performan, valoarea indicelui IPI, valoarea VSH, fibrinogenemia, lactat dehidrogenaza seric, albuminemia, valoarea gammaglobulinelor, valoarea hemoglobinei, tipul i durata tratamentelor aplicate. Au fost evaluate rata, tipul i durata remisiilor, supravieuirea; pentru prelucrarea statistic am utilizat analiza univariat i
curbele Kaplan Mayer. n grupul limfoamelor non Hodgkin agresive, limfoamele cu celule T periferice s-au distins, comparativ cu limfoamele maligne non Hodgkin difuze cu celule mari B, printr-o mai mare frecven a elementelor de prognostic negativ (p<0,05 pentru stadiu clinic la diagnostic, valoarea LDH, valoarea indicelui IPI); la aceleai valori ale IPI ele au prezentat valori inferioare ale ratei, calitii i duratei remisiilor, cu influen net semnificativ a tipului histologic T (p<0,05) asupra supravieuirii. Un impact semnificativ asupra ratei remisiei sau supravieuirii (p<0,05) s-a detectat, n cazul limfoamelor non Hodgkin difuze cu celule mari B, doar pentru stadiul clinic la diagnostic, statusul de performan i indicele IPI.
logice, CT), precum i investigaii invazive (biopsie ganglionar, puncie sternal). La 9 (56,2%) pacieni, adenopatia periferic a fost descoperit dup examenul obiectiv efectuat la internare, ceea ce atrage atenia asupra necesitii efecturi iunui examen clinic complet al bolnavului, indiferent de simptomele considerate principale. CONCLUZII - adenopatia periferic poate constitui semnalul pentru unele boli viscerale grave, fr simptome proprii la acel moment; - din datele noastre rezult c cele mai multe adenopatii au avut ca etiologie diverse tipuri de limfoame maligne; - elucidarea unei adenopatii este un test de maturitate profesional pentru fiecare medic practician.
ADENOPATII PERIFERICE N CLINICA MEDICAL

M.G. Khadra, C.P. Stancu, B.G. Ungureanu, I.A. Popescu, I.C. Efrem, Anghelescu Elisabeta, Diana-Maria Trac, Oana Grigore, M. Bakri Spital Municipal Filantropia, U.M.F. Craiova
denopatiile periferice, ca prim manifestare de boal ridic de cele mai multe ori probleme complexe n stabilirea diagnosticului. n decurs de un an (2003) n Clinica I Medical a Spitalului Filantropia din Craiova au fost depistai 16 (0,8%) pacieni cu adenopatii periferice, unice sau multiple. Dup localizare, 3 (18,7%) pacieni au prezentat adenopatie unic (supraclavicular drept, supraclavicular stng i axilar stng); 10 (62,5%) au fost depistai cu poliadenopatie n 1/3 superioar a corpului, iar 3 (18,7%) cu poliadenopatie generalizat. Diagnosticul definitiv la pacienii notri a fost de: cancer bronhopulmonar la 2 pacieni (12,5%); neoplasm mamar stng la o pacient (6,2%); carcinom gastric, un pacient (6,2%); tumor malign de colon, un pacient (6,2%); boal Hodgkin, un pacient (6,2%), limfom nonhodgkinian la 3 pacieni (18,7%) , leucemie limfatic cronic la 4 pacieni (25%), iar la 3 pacieni (18,7%) tuberculoz ganglionar. Planul de investigaii a inclus examene serologice (hemogram, VSH, LDH, alfafetoproteina, antigenul carcino-embrionar etc.); explorri paraclinice (ecografie, radio34
PARTICULARITI DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N BOALA MIXT DE ESUT CONJUNCTIV PREZENTARE DE CAZ

Nicoleta Dragomir, N. Dragomir, Doina Crstea, C.P. Stancu, G.B. Ungureanu, A.I. Popescu, I.C. Efrem, M.G. Khadra, Diana-Maria Trac, A. Voicu-Mceanu U.M.F. Craiova, Spitalul Municipal
laiilor if cu deviaie ulnar, limitarea mobilizrii articulaiei coxo-femurale stngi, poliadenopatie, zgomot II accentuat la pulmonar. Diagnosticul de BMTC s-a bazat pe examenul clinic, prezena sindromului imunologic (pancitopenie, C3 sczut, CIC crescute, prezena factorului reumatoid, a AAN, crioglobulinelor la rece i creterea titrului autoanticorpilor antiribonucleoproteaz nuclear) i a sindromului inflamator (pozitivarea reactanilor de faz acut). Examenul radiologic articular a evideniat deformaii i subluxaii ale articulaiilor minilor i necroz aseptic de cap femural stng. La radioscopia toracopulmonar s-au observat semne de hipertensiune pulmonar i HVD. La EDS s-a constatat hipomotilitate i esofagit de reflux. Pe EKG s-au observat semne de HAD i HVD. Particularitatea cazului const n polimorfismul simptomatologiei articulare, nsoit de multipl afectare visceral, cu expresie clinic minim i care din cauza necrozei aseptice a capului femural nu beneficiaz de terapia cortizonic.
oala mixt de esut conjunctiv (BMTC) se caracterizeaz printr-o combinaie, n proporii variate, de elemente clinice majore din LES, SS i PM, asociate cu prezena de autoanticorpi antiantigen nuclear extractibil ribonucleazo-sensibil. Pacienta V. M., n vrst de 46 de ani s-a internat pentru dureri n articulaiile mici, articulaia coxo-femural stng n special la mobilizare, fotosensibilitate, fenomen Raynaud, mialgii, astenie fizic marcat i dispnee de efort. Debutul bolii a fost marcat prin tumefierea simetric a articulaiilor metacarpofalangiene (mcf) i interfalangiene (if), cu redoare matinal i dureri tenace n articulaia coxofemural stng. Au urmat repetate pusee de artrit cu aceeai localizare. La data internrii examenul clinic relev: denutriie moderat, tumefieri edematoase ale degetelor, deformri ale articu-
ARTRITA CRONIC JUVENIL PREZENTARE DE CAZ

Nicoleta Dragomir, C.P. Stancu, N. Dragomir, G.B. Ungureanu, Adina Glodeanu, Elisabeta Anghelescu, A.I. Popescu, I.C. Efrem, Valentina Goga, Diana-Maria Trac U.M.F. Craiova, Spitalul Municipal Filantropia
rtrita cronic juvenil (ACJ) este o boal inflamatorie cronic, care intereseaz una sau mai multe articulaii, debutul bolii situndu-se de obicei sub vrsta de 16 ani. Prezentm cazul unui pacient n vrst de 26 de ani, a crui boal a debutat la 6 ani, cu dureri n articulaiile mari, nsoite de febr i impoten funcional, manifestri diagnosticate iniial ca RAA. Urmtoarele puseuri ale bolii s-au soldat cu extinderea i agravarea artritei, urmate de perioade de remisiune variabile ca timp. S-a stabilit diagnosticul de ACJ, s-a iniiat un tratament, pe care pacientul nu i-l amintete i pe care l-a ntrerupt timp de aproape 8 ani. n prezent este internat pen-
tru dureri n articulaiile mari, anchiloza pumnilor, genunchiului i gleznei stngi, cu dificulti de static i mers. Examenul radiologic evideniaz anchiloze deformante ale articulaiilor radiocarpiene bilaterale, genunchiului stng, ambelor glezne i necroz aseptic de cap femural stng. Examenele biologice arat un sindrom inflamator minimal. Particularitatea cazului rezid n: - debutul poliarticular, care este ntlnit de dou ori mai frecvent la sexul femeiesc; - agregarea familial a bolii: tatl cu spondilit anchilozant; - sindrom inflamator minimal, dar cu prezena factorului reumatoid, marker al evoluiei severe; - absena afectrii renale; - lipsa de cooperare pacient/familie/medic dovedete valabilitatea afirmaiei c poliartrita reumatoid nu omoar, dar handicapeaz pe toat viaa.
STUDIU ASUPRA FORMELOR CLINICE I ETIOLOGIEI INFECIILOR TRACTULUI URINAR

G.B. Ungureanu, C.P. Stancu, I.A. Popescu, I.C. Efrem, Nicoleta Dragomir, Elisabeta Anghelescu, G. Khadra, Diana-Maria Trac, C.C. Comnescu, Simona Guu Spitalul Clinic Municipal, U.M.F. Craiova
numrul brbailor, iar majoritatea pacienilor provin din mediul urban. Entitile clinice de ITU din lotul nostru au fost, n ordinea frecvenei, urmtoarele: cistit acut (CA) - 51%; pielonefrit acut (PNA) - 17,3%; pielonefrit cronic (PNC) - 16,3%; bacteriurie asimptomatic (BA) 15,6%. Formele necomplicate ale ITU (CA, PNA, BA) au fost mai des ntlnite comparativ cu cele complicate (CA, PNC, BA); Etiologia este dominat net de E. coli n formele simple, n timp ce, n ITU complicate, E. coli rmne agentul etiologic principal, dar crete ponderea celorlali germeni uropatogeni (Klebsiella, Proteus, Enterococ, Pseudomonas). Rezisten la antibiotice i chimioterapice de sintez s-a nregistrat la 39 (24%) pacieni dintre cei 162 cu uroculturi pozitive pentru E. coli, la 4 (25%) pacieni dintre cei 16 cu Klebsiella i la cte un pacient (12,5% i 33,3%) dintre cei 8, respectiv 3 cu Proteus i Pseudomonas, avnd diverse entiti clinice de ITU. CONCLUZII - formele necomplicate ale ITU pot fi tratate eficient n ambulatoriu; - pentru formele complicate ale ITU, se recomand tratament sub atent supraveghere medical, de preferat n staionar.
n funcie de severitatea anemiei, pacienii au fost inclui n trei grupe, prezentate n continuare, inclusiv cu datele de etiologie: 1. Anemie grav (Hg <5,9 g/dl) - 3 brbai: unul cu cancer de prostat, altul cu tbc pulmonar i al treilea cu IRC; 2. Anemie moderat (Hg = 6-7,9 g/dl) - 14 pacieni, dintre care 6 cu suferin digestiv, 4 cu suferin genital, 3 cu neoplazii i 1 cu suferin reumatismal (artrit reumatoid). 3. Anemie uoar (HG = 8-11 g/dl) 71 de pacieni la care etiologia a inclus boli digestive 23, reumatismale 10, renale 9, pulmonare 7, caren alimentar 5, neoplazice 4, endocrine 4, genitale 3 i neelucidate 6. Din datele noastre rezult c suferinele digestive (boala ulceroas, hernia hiatal, hemoroizii, diverticuloza) ocup primul loc ca frecven n etiologia A.F., fiind prezent la 29 de pacieni (33%). Pe locurile urmtoare se situeaz reumatismul inflamator (artrit reumatoid, spondilita anchilozant) descoperit la 11 pacieni (12,5%), bolile renale 10 pacieni (11 %), bolile pulmonare i neoplaziile cte 8 pacieni (9%), suferine genitale 5 femei (5,6%), boli endocrine 4 pacieni (4,5%) i 6 pacieni (4 femei i 2 brbai) cu etiologie neelucidat. CONCLUZII - A.F. se ntlnete cel mai des n bolile digestive, urmate la distan de bolile reumatismale, renale, pulmonare i neoplazice; - la 6 pacieni, cu toate eforturile noastre, etiologia anemiei a rmas neelucidat, pacienii fiind n continuare sub observaie.
nfeciile tractului urinar (ITU) sunt relativ uor de diagnosticat i tratat, avnd etiologia previzibil, dominat de enterobacteriacee. n lucrarea noastr ne-am propus s cercetm ce entiti ale ITU ajung la internare, care sunt formele (necomplicate sau complicate) mai des ntlnite i care este spectrul lor etiologic. Cercetarea s-a efectuat pe un lot de 196 (1,71%) pacieni (159 femei i 37 brbai), diagnosticai cu ITU, selecionat dintr-un numr total de 11400 de pacieni internai n Clinica I Medical a Spitalului Municipal Filantropia din Craiova ntre anii 1999-2003. REZULTATE Structura lotului de studiu arat c numrul femeilor depete de peste trei ori
OBSERVAII PRIVIND ETIOLOGIA I FORMELE CLINICE ALE ANEMIEI FERIPRIVE

C.P. Stancu, Nicoleta Dragomir, I.C. Efrem, Elisabeta Anghelescu, Diana-Maria Trac, I.A. Popescu, B.G. Ungureanu, G. Khadra, Tatiana Perhinschi, Irina Marin U.M.F. Craiova, Spitalul Clinic Municipal
REUMATISMUL ARTICULAR ACUT - INCIDEN I MANIFESTRI CLINICE

C.P. Stancu, B.G. Ungureanu, I.A. Popescu, I.C. Efrem, Nicoleta Dragomir, Elisabeta Anghelescu, Diana-Maria Trac, G. Khadra, Oana Grigore, Ioana Fia U.M.F. Craiova, Spitalul Clinic Municipal Filantropia
imptomele anemiei feriprive (A.F.) se mpletesc de cele mai multe ori cu cele ale bolii de baz, sugerndu-ne etiologia. Alteori, boala de baz este mut clinic, A.F. fiind revelatoare pentru aceasta. Studiul nostru s-a efectuat pe un lot de 88 de pacieni, (52 femei i 36 brbai), reprezentnd 4% din cei 2220 de pacieni internai n anul 2003, n Clinica noastr.
azurile de RAA au devenit att de rare n ultimii ani, nct uneori noiunile predate la curs nu pot fi exemplificate la patul bolnavului.
35
n studiul nostru ne-am propus cercetarea incidenei RAA, raportat la numrul total de pacieni internai ntre anii 19992003 n Clinica I Medical a Spitalului Municipal din Craiova. S-au cercetat i ali parametri ca: vrst, sex, mediul de provenien i anotimpul de apariie a bolii. Manifestrile clinice ale bolii, corelate cu datele de laborator, au fost analizate prin prisma criteriilor Jones revizuite. REZULTATE - scderea incidenei RAA, semnalat n literatur, s-a confirmat i n lucrarea noastr, fiind de numai 0,2 % din totalul internrilor; - structura lotului arat o predominan a brbailor (16 61,5%), fa de femei (10 38,5%), cei mai muli pacieni au provenit din mediul urban (57,1%), fa de cei din mediul rural (42,9%); - majoritatea pacienilor cu RAA (69,2%) s-au ncadrat n decada a doua i a treia de vrst, vrstele extreme fiind de 17 i 49 ani; - cele mai multe cazuri de RAA s-au nregistrat toamna (42,3%), urmnd apoi primvara (30,7%), iarna (19,2%) i vara (7,8%); - modalitile de debut articular n ordinea frecvenei au fost: artrit pe membrele inferioare (77%), artrit la membrele inferioare i superioare (15%), artrit numai la membrele superioare (7,5%); - testele de inflamaie (VSH) au fost pozitive la toi pacienii n timp ce creterea titrului ASLO s-a depistat numai la 70 % din pacieni; - la adulii din decada a patra de via interesrile articulare, localizate mai ales pe membrele inferioare, au fost mai persistente; - diagnosticul pozitiv s-a bazat pe urmtoarele asocieri: 1 criteriu major + 2 criterii minore (62,5%), 2 criterii majore + 2 criterii minore (25%) i, mult mai rar, 3 criterii majore + 3 criterii minore (12,5%); CONCLUZIE Stabilirea diagnosticului de RAA nu a ntmpinat dificulti la adolesceni i tineri, n schimb la aduli au aprut proble36
me fiind necesar proba terapeutic, inclusiv urmrirea evoluiei n timp.
EVALUAREA EFECTELOR ADVERSE ALE TERAPIEI ANTIVIRALE CU INTERFERON STANDARD I PEGILAT

Florentina Ioni-Radu, T. Nicolaie, Alina Rotaru, Adriana Vasilache, L. Verde, M. Cojocaru, A. Suciu, Mariana Jinga, P. Nu, Ileana Gheorghe, Adina Blceanu, Isabel Bibiri, R. Corbu Spitalul Clinic de Urgen Militar Central, Clinica II Boli Interne
INCIDENA CANCERULUI COLONIC PE 2003 N LABORATORUL DE ENDOSCOPIE AL CLINICII II MEDICIN INTERN DIN SPITALUL MILITAR CENTRAL
R.L. Corbu, Alex I. Suciu, L.S. Verde, Mariana Jinga, Florentina Radu Ioni, M. Cojocaru, T. Nicolaie, P. Nua, Alina Rotariu Spitalul Clinic de Urgen Militar Central, Clinica II Medicin Intern
problem major de sntate public o constituie creterea n ultimii ani a numrului de pacieni cu hepatite virale B i C. Datorit riscului mare de cronicizare, de evoluie spre ciroz hepatic sau transformare malign, se impune administrarea tratamentului antiviral. n ultimii ani, tratamentul hepatitelor cronice virale a cunoscut un real progres prin apariia preparatelor de interferon. Clinica noastr are o experien de 5 ani n tratamentul cu interferon, n ultimul an fiind folosit i forma pegilat. Aceast form de interferon are o eliberare prelungit, constant i nu prezint pick-ul caracteristic formei standard, activitatea antiviral fiind mai mare. Lucrarea i propune s evidenieze principalele efecte adverse ale interferonului standard n comparaie cu cel pegilat, n cazul hepatitei C, pe baza experienei clinicii noastre. Din totalul pacienilor cu interferon standard, 37,5% au prezentat reacii adverse, iar doi pacieni au ntrerupt tratamentul datorit severitii acestora. n cazul interferonului pegilat s-au semnalat 26,6% cazuri cu efecte adverse, nici un pacient din lotul nostru nu a ntrerupt tratamentul, ntr-un singur caz fiind necesar ajustarea dozelor. CONCLUZIE n cazul interferonului pegilat, am constatat rate foarte nalte de rspuns virusologic susinut, complian crescut la tratament, incidena i severitatea reaciilor adverse fiind mai sczute fa de terapia cu interferon standard.
INTRODUCERE Cancerul recto-colonic este o afeciune cu inciden n cretere n Romnia. Screeningul cancerului rectocolonic este necesar pentru depistarea n stadiul ct mai precoce i asigurarea ct mai rapid a tratamentului corespunztor. SCOP Am urmrit depistarea cancerului rectocolonic la pacienii internai pe parcursul anului 2003 n Spitalul Militar Central. MATERIALE I METOD Am efectuat endoscopie digestiv inferioar (rectosigmoidoscopie i colonoscopie) la 885 de pacieni pe parcursul anului 2003. REZULTATE Dintr-un lot de 885 de pacieni crora li s-au fcut endoscopie digestiv inferioar 95 au fost descoperii cu cancer din care 4 pe canalul anal, 30 rectale, 12 pe rectosigmoid, 22 pe sigmoid, 4 pe colonul descendent, 3 pe flexura splenic, 7 pe colonul transvers, 2 pe flexura hepatic, 6 pe colonul ascendent, 5 la nivelul cecului. La 67 de pacieni s-au recoltat biopsii. Dintre acestea la 37 li s-a confirmat diagnosticul malign, 15 cu adenocarcinom moderat difereniat, 3 cu adenocarcinom slab difereniat, 9 cu adenocarcinom bine difereniat, 1 mucinos coloid, 9 tumori viloase, 15 adenom cu leziuni displazice. La altele s-au evideniat 4 adenoame tubuloviloase, 1 adenom vilos, 5 adenoame tubulare, 5 polipi adenomatoi. CONCLUZIE Endoscopia digestiv inferioar este examenul gold standard n depistarea ct mai precoce a cancerului rectocolonic ce permite i prelevarea de biopsii. Prelevarea
a ct mai multor biopsii asigur o acuratee sporit examenului endoscopic permind o conduit terapeutic corespunztoare.
EVIDENIEREA ARTERIOGRAFIC A REZERVELOR VASCULARE N OBSTRUCIILE ARTERIALE DISTALE LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE
Eugen Flp1, Zoltn Brassai1, Emke Flp2, Piroska Kelemen1, Katalin Mak1, Attila Pusks1 1. U.M.F. Trgu-Mure, Clinica Medical II 2. U.M.F. Trgu-Mure, Catedra de Histologie
ARTERIOPATIILE MEMBRELOR SUPERIOARE: STUDII CLINICO-RADIOLOGICE, PARACLINICE I PROGNOSTICE

A. Puskas, Z. Brassai, Zs. Balogh, P. Kelemen, J. Fulop
CONCLUZII Arteriopatiile membrelor superioare difer din mai multe puncte de vedere de cele ale membrelor inferioare.
SCOP Este un studiu retrospectiv, cuprinznd 130 de pacieni cu arteriopatii ale membrelor superioare evideniate angiografic. MATERIALE I METOD Pacienii au fost internai n Clinica Medical II Tg. Mure/Departamentul de Angiologie n perioada 1978-2003. Criterii de includere au fost: date clinice i paraclinice bine documentate, msurarea presiunilor arteriale segmentare cu aparatul CW Doppler, date etiologice certe, demonstrarea arteriografic a leziunulor arteriale. S-au studiat caracteristicile clinice, paraclinice, angiografice i procedeele terapeutice. Ca un segment longitudinal al acestui studiu, pacienii au fost urmrii n medie 18 luni (date prognostice). REZULTATE Arteriopatiile membrelor superioare au constituit 6% din totalitatea cazurilor cu ischemie periferic ale extremitilor. A predominat sexul masculin. Cauzele etiologice cele mai frecvente erau trombangeita obliterant i grupa eterogen a bolilor arteriale postraumatice (sindrom de ciocan al hipotenarului, boala de vibraie, complicaiile arteriale al sindromului de apertur toracic ). n contrast cu membrele pelvine, ateroscleroza era prezent mult mai rar la membrele superioare. 87% din pacieni sufereau de sindromul Raynaud, preponderent de forma asimetric. O treime din pacieni prezentau modificri trofice digitale n momentul internrii. Boala arterial proximal (proximal de bifurcaia arterei branhiale) era prezent numai n 22% din cazuri (preponderent ateroscleroz), restul avusese afeciune arterial distal nereconstructibil. Interveniile reconstructive au fost efectuate n 5% din cazuri. Rata amputaiei era redus (7,6%), fr amputaii majore. Ameliorarea gradientelor de presiune sumate n perioada de urmrire era statistic semnificativ. Aceste date sugereaz un prognostic mai favorabil n cazul arteriopatiilor la aceste nivele.
ASPECTE ALE PEROXIDRII LIPIDICE LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT TIP 1 I TIP 2

Anca Artenie1, R. Artenie2, Didona Ungureanu4, E. Anisie3, G. Ungureanu5 1. Spitalul Clinic 2 Iai, Clinica a IV-a Medical 2. Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai Clinica a III-a Medical 3. Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai Laboratorul de Imunologie 4. U.M.F. Gr.T. Popa, Iai - Disciplina de Biochimie 5. U.M.F. Gr.T. Popa, Iai - Clinica a IV-a Medical
SCOP Const n evidenierea resurselor proprii ale sistemului circulator arterial, la pacienii cu obstrucii vasculare arteriale periferice ale membrelor inferioare, n special, a celor cu localizare distal de artera poplitee. n acest fel, se creeaz un cadru mai larg pentru tratamentul hemoreologic, neinvaziv, de revascularizaie a cazurilor depite din punct de vedere chirurgical. MATERIALE I METOD Ca material de studiu s-au investigat un numr de 100 de pacieni, de ambe sexe, provenii din cadrul Clinicii Medical II. Tg. Mure. Ca metod, s-a folosit arteriografia membrelor inferioare, obinut n urma punciei a. femurale comune, i injectarea unor substane de contrast de ultim generaie, urmat de efectuarea de cliee radiologice seriate dinspre proximal spre distal. REZULTATE I CONCLUZII Arteriografic, s-a pus n eviden faptul c, ntr-un interval cuprins ntre 6 luni i l an de tratament hemoreologic al obsrtruciilor distale ale arterei tibiale anterioare i cele posterioare, avem ca rezultat suplinirea debitului vascular, prin dezvoltarea de colaterale provenite din artera fibular. Aceste colaterale vor asigura vascularizaia feei dorsale i plantare a labei piciorului, contribuind la meninerea viabilitii acestuia.
SCOP Peroxidarea lipidelor joac un rol important n iniierea leziunilor de ateroscleroz (ATS) mai ales la pacienii diabetici. Scopul acestui studiu a fost de a examina evoluia peroxidrii lipidice la pacienii cu DZ tip 1 i tip 2, nainte i dup un efort fizic dozat i corelaiile acesteia cu modificrile lipidice. MATERIALE I METOD Studiul s-a efectuat pe 226 de pacieni diabetici cu retinopatie diabetic i microalbuminurie de repaus: (lot A 87 pacieni cu DZ tip 1; lot B 139 pacieni cu DZ tip 2) comparativ cu lotul C martor 44 de pacieni nediabetici, nehipertensivi. Malondialdehida (MDA), a fost dozat n ser, naintea efortului fizic i dup 24 ore de la efectuarea acestuia, prin metoda Okhawa. Profilul lipidic testat a cuprins: colesterolul, trigliceridele serice, HDL-c, LDL-c. REZULTATE Valorile malondialdehidei att la lotul A ct i la lotul B au avut valori semnificativ crescute iniial fa de lotul C (p<0,0001), fr a se nregistra o diferen statistic ntre loturile diabetice (p=0,278). La 24 de ore dup efort s-a constatat o scdere semnificativ a valorilor malondialdehidei (p<0,0001) fa de valorile iniiale i fa de lotul martor. Nu s-au nregistrat diferene semnificative ntre loturile diabetice. Valorile glicemiei n momentul examinrii au fost la lotul A: 269,6091,19mg%, iar la lotul B: 202,04 56,64 mg%, cu valoarea hemoglobinei glicozilate de 8,68%, respectiv 7,90%.
37
CONCLUZII Valorile mari ale MDA se coreleaz cu modificrile dislipidemice (scderea HDL-c i creterea trigliceridelor serice, LDL-c), dezechilibrarea diabetului i implicit cu accelerarea ATS. Cuantificarea i monitorizarea concentraiei de peroxizi lipidici, la diabetici, poate reprezenta un mod de apreciere a evoluiei ATS, ca factor de risc important asupra afectrii cardio-vasculare. Scderea semnificativ a MDA, dup efort fizic dozat, arat beneficiul exerciiului fizic zilnic la pacienii diabetici, prin scderea nivelului peroxidrii lipidice.
(318,3772,94 mg%) i a LDL-c (236,6 58,33 mg%) fa de lotul A (207,93 56,87 mg% respectiv 142,336,31 mg%) i lotul B (206,1762,56 mg% respectiv 156,6538,13 mg%), cu semnificaie statistic. Valorile HDL-c au fost sczute la lotul B (33,381,16 mg%) i la valori asemntoare la lotul A (41,26 14,77 mg%) i lotul C (40,659,15 mg%). MDA a fost semnificativ crescut la toate loturile cu diferene nesemnificative ntre loturile diabetice (10,62 respectiv 9,85mol/ml). CONCLUZII Fumatul se asociaz negativ cu nivelul HDL-c i pozitiv cu raportul colesterol total/HDL-c i cu nivelul crescut de LDL-c. Scderea nivelului de HDL-c altereaz capacitatea antiaterogen a acestei fraciuni, mai ales la pacientul cu DZ tip 2, hipertensiv i fumtor, ce explic creterea riscului aterogen la acest lot. Creterea valorilor MDA la toate loturile, se coreleaz cu creterea peroxidri lipidice i implicit cu agravarea ATS la pacienii fumtori.
IMPLICAII ALE FUMATULUI N CRETEREA RISCULUI ATEROGEN LA PACIENII CU DIABET ZAHARAT I HIPERTENSIUNE ARTERIAL
Anca Artenie1, R. Artenie2, Didona Ungureanu 4, E. Anisie3, G. Ungureanu5 1. Spitalul Clinic nr. 2 Iai, Clinica a IV-a Medical 2. Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai Clinica a III-a Medical 3. Spitalul Clinic de Urgene Sf. Spiridon, Iai Laboratorul de Imunologie 4. U.M.F. Gr.T. Popa, Iai - Disciplina de Biochimie 5. U.M.F. Gr.T. Popa, Iai - Clinica a IV-a Medical
insuficien cardiac de diferite grade de severitate. 16 pacieni aveau antecedente de boal ischemic coronarian, 11 pacieni fr boal ischemic coronarian; afectarea coronarian a fost pe una, dou sau trei vase. Tulburrile de ritm evideniate au fost astfel: - extrasistole ventriculare izolate - 3 cazuri - extrasistole ventriculare n salve frecvente - 4 cazuri - fibrilaie atrial paroxistic - 3 cazuri - fibrilaie atrial cronic - 3 cazuri - flutter atrial - 2 cazuri - extrasistole supraventriculare izolate - 5 cazuri - aritmie ventricular complex - 3 cazuri - bloc de ramur - 5 cazuri - bloc atrio-ventricular - 1 caz De asemenea s-a urmrit corelaia tulburrilor de ritm cu gradul disfunciei sistolice exprimat prin fracia de ejecie (FE). CONCLUZII 1. Nu au existat diferene semnificative statistic ntre incidena diferitelor aritmii ventriculare i supraventriculare la pacienii cu cardiomiopatii dilatative ischemice i nonischemice. 2. Dei s-a constatat c aritmiile supraventriculare i ventriculare apar mai frecvent la pacienii cu disfuncie sistolic sever de ventricul stng, diferenele observate nu au fost semnificative statistic.
EVALUAREA TULBURRILOR DE RITM I CONDUCERE LA UN LOT DE PACIENI CU SCOP CARDIOMIOPATIE Fumatul stimuleaz metabolismul parDILATATIV EXPLORAI ticulelor de LDL, cu preluare rapid a acesCORONAROGRAFIC tora n intima vascular i influeneaz
negativ preluarea de ctre HDL a colesterolului din intima vascular, ceea ce face ca fumtorii s aib o ateroscleroz (ATS) precoce. Scopul studiului a fost de a compara riscul de aterogenitate la pacienii hipertensivi i fumtori, cu i fr diabet zaharat (DZ) tip 1 sau 2. MATERIALE I METOD Studiul s-a efectuat pe 57 de pacieni cu DZ, hipertensivi i fumtori i 24 de pacieni hipertensivi, nediabetici, fumtori, mprii n loturi: Lotul A 15 pacieni cu DZ tip 1, Lotul B 42 pacieni cu DZ tip 2 i Lotul C 24 de pacieni hipertensivi. S-au urmrit parametrii metabolismului lipidic (colesterol, trigliceride, HDL-c, LDL-c) i nivelul peroxizilor lipidici reprezentat de malondialdehid (MDA), ce s-a dozat n ser, prin metoda Okhawa. REZULTATE La pacienii din lotul C s-a constatat un nivel mai mare a colesterolului seric
38
dr. Mnil Cristian, dr. Copaci Iulian, dr. Enache Mihaela, dr. Duescu Victor, dr. Trandafir Ileana
SCOP Studierea corelaiilor ntre incidena i severitatea aritmiilor i tulburrilor de conducere atrio-ventriculare i tipul ischemic sau nonischemic de cardiomiopatie dilatativ utiliznd coronarografia ca metod de diagnostic a bolii coronariene aterosclerotice. MATERIALE I METOD n scopul realizrii obiectivelor propuse am urmrit bolnavi cu diagnostic stabilit de cardiomiopatie dilatativ idiopatic sau secundar i cardiomiopatie hipertrofic obstructiv internai i evaluai. Au fost inclui n lotul studiat 27 pacieni (18 brbai i 9 femei) diagnosticai cu cardiomiopatie dilatativ i avnd
REACIE GREF CONTRA GAZD DUP O ALOGREF DE MDUV OSOAS LA O BOLNAV CU LEUCEMIE ACUT LIMFOBLASTIC
R. Mihil1, J.M. Boiron2, A. Pigneux2, G. Maritt2, O. Fittousi2, P. Agap2, P. Conny-Mackoul2, J. Reiffers 2 1. Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, Facultatea de Medicin, Clinica Medical II 2. Hpital du Haut-Lvque, Bordeaux, Service dHematologie
olnava B.D., n vrst de 41 de ani, a fost diagnosticat cu leucemie acut limfoblastic de tip B, tip II, cu cromozom Philadelphia prezent, pentru care a
efectuat polichimioterapie conform schemei LALA 94, sub care, numrul de blati medulari a sczut de la 92% la 4%. Deoarece avea factori de prognostic nefavorabili s-a decis efectuarea unei alogrefe intra familiale de mduv osoas, dup terapia de condiionare a grefei. n ziua 24 de la efectuarea grefei, sub tratament cu ciclosporin a aprut un eritem cutanat, care s-a generalizat rapid. Biopsia cutanat a stabilit c este expresia unei reacii gref contra gazd de stadiul IIC. S-a asociat corticoterapia (iniial parenteral, ulterior per os i cutanat unguent cu Diprosone). Dup 74 de zile de tratament eritemul a disprut, iar mielograma de control post-gref a pledat pentru remisiune complet (blati abseni). Dozele de Cortancyl i Noral au fost reduse progresiv, iar la 3 luni post-gref s-a nceput tratamentul cu Interferon.
aprut un nou episod septicemic, de data aceasta cu stafilococ epidermidis, care a necesitat tratament cu Amikacin + Vancomicin, timp de 15 zile. La 2 luni post-gref nu existau blati n lichidul cefalorahidian, iar n mielogram erau sub 4%. Examenul computer tomografic (normal naintea grefei) a artat ns o recidiv mediastinal.
HEPATIT CRONIC DE ETIOLOGIE VIRUSAL C LA O BOLNAV CU LIMFOM MALIGN NONHODGKINIAN

R. Mihil1, M. Deac1, C. Munteanu1, Rodica Mihil2, Manuela Pumnea3, Dana Vulcu1, O. Petracu 1, Luminia Gheorghe 4 1. Universitatea din Sibiu, Facultatea de Medicin, Clinica Medical II 2. Direcia de Sntate Public Sibiu 3. Universitatea din Sibiu, Facultatea de Medicin, Disciplina de Fiziologie 4. Spitalul Clinic Judeean Sibiu
TREI EPISOADE DE SEPTICEMIE PRE I POSTALOGREF DE MDUV OSOAS LA O BOLNAV CU LEUCEMIE ACUT LIMFOBLASTIC TIP T
R. Mihil1, J.M. Boiron2, A. Pigneux2, G. Maritt2, O. Fittousi2, P. Agap2, P. Conny-Mackoul2, J. Reiffers2 1. Universitatea Lucian Blaga din Sibiu, Facultatea de Medicin, Clinica Medical II 2. Hpital du Haut-Lvque, Bordeaux, Service dHematologie
olnava J. C., n vrst de 7 ani, a fost diagnosticat cu 2 ani n urm cu leucemie acut limfoblastic T cu determinri mediastinale. S-a efectuat polichimioterapie conform protocolului FRALLE 93. Dup 2 luni s-a obinut remisiunea complet. Tratamentul a durat 2 ani i a fost grevat de o septicemie cu un bacil gramnegativ (de la nivelul cateterului). La sfritul tratamentului a aprut o recdere la nivel mediastinal, care a impus reluarea polichimioterapiei (de data aceasta dup protocolul COPRALL 97), n timpul creia a dezvoltat o septicemie cu Candida Tropicalis, tratat cu Amphotericin B + Neupogen. Dup o lun s-a obinut o nou remisiune complet. Dup 2 cure de consolidare i terapia de condiionare a grefei (TAM12) s-a efectuat alogrefa intrafamilial de mduv osoas. La 26 de zile dup gref, sub tratament cu ciclosporin, a
oexistena hepatitelor cronice virusale cu limfoamele maligne nonhodgkiniene are implicaii prgnostice i creaz dificulti terapeutice. Bolnava P. M., a fost diagnosticat n urm cu 6 ani cu hepatit cronic de etiologie virusal C i limfom malign nonhodgkinian difuz, cu celule mici, stadiul IV B. Dup efectuarea a 6 cure polichimioterapice de tip COP s-a obinut o remisiune parial, dar terapia s-a soldat cu activarea hepatopatiei, manifestat prin creterea hepatocitolizei. Coexistena diabetului zaharat tip 2 i a unui ulcer duodenal au creat dificulti terapeutice suplimentare. Corticoterapia intermitent, alternativ cu polichimioterapia n doze mici nu au putut opri evoluia limfomului, aa nct s-a impus ca soluie terapia cu interferon + doze mici de polichimioterapie.
matic ne-a permis s evideniem o pancreatit acut porfirinic (PAP) la unii bolnavi cu colic saturnin. Ne-am propus s analizm incidena PAP asociate colicii saturnine i relaia ei cu vrsta pacienilor, durata expunerii la toxic i cu valoarea parametrilor biotoxicologici. A fost studiat prospectiv un lot de 225 pacieni de sex masculin cu saturnism cronic profesional internai pe o perioad de un an. A fost evaluat incidena colicii saturnine i cea a PAP asociate, raportat la categoriile de vrst i durata expunerii profesionale. Parametrii biologici i toxicologici urmrii: plumburia provocat, acidul deltaaminolevulinic (ALA), porfobilinogenul, amilazemia i amilazuria. 61% dintre bolnavii din lot au avut colici saturnine, iar 14 dintre cei cu colici saturnine (10,2%) au avut PAP secundare. Pancreatita acut metabolic porfirinic se poate asocia intoxicaiei cu plumb. Manifestrile clinice se intric adesea cu cele ale colicii saturnine, genernd dificulti de diagnostic. Nu s-au constatat corelaii ntre incidena PAP saturnine i durata expunerii profesionale. Nu am evideniat diferene semnificative ale valorilor parametrilor biotoxicologici ntre cazurile de PAP secundare colicii saturnine i restul bolnavilor cu colic saturnin. n etiopatogeneza PA din colica saturnin, pe lng porfiria acut secundar, poate interveni i aciunea plumbului. PAP mbrac forme benigne, ale PA edematoase. La bolnavii cu PA de etiologie neprecizat ar trebui luat n considerare i saturnismul neprofesional, n general subdiagnosticat.
ANGIOGENEZA I INFLAMAIA
Dr. Monica S. Cpraru Spitalul M.A.I. Prof. Dr. D. Gerota, Departamentul de Reumatologie
APRECIERI ASUPRA PANCREATITEI ACUTE PORFIRINICE ASOCIATE COLICII SATURNINE

M. Deac, R. Bulicrea, R. Mihil Facultatea de Medicin Victor Papilian, Universitatea din Sibiu
orfiria acut reprezint una dintre cauzele metabolice rare ale pancreatitei acute (PA). Observaia clinic siste-
ecvena de evenimente biologice care permite organismului s-i menin viabilitatea n condiii de ischemie cronic constituie un rspuns fundamental pentru supravieuire. Neoangiogeneza, procesul de formare de noi vase din capilare deja existente, i inflamaia sunt procese codependente cu importan mare n patogenia unor afeciuni cum sunt poliartrita reumatoid sau bolile neoplazice. Vasele de neoformaie asigur suportul nutritiv pentru esutul inflamat hiperplaziat, iar infla39
maia cronic determin amplificarea angiogenezei. n aceast prezentare se vor analiza mecanismele celulare i moleculare care caracterizeaz interrelaia angiogenez-inflamaie. Se vor prezenta impactul stresului mecanic i hipoxic, precum i al mediatorilor inflamaiei cum sunt COX2, citokinele proinflamatorii i chemokinele, n iniierea formrii de noi vase, elemente care reprezint verigile de legatur dintre cele doua procese. De asemenea, se va analiza implicarea sistemului nervos prin intermediul neuropeptidelor att n modularea inflamaiei ct i n angiogenez. Cunoaterea mecanismelor intime ce stau la baza procesului de neoangiogenez deschide calea pentru dezvoltarea unor noi terapii prin care se urmrete modularea procesului de formare de noi vase.
ASPERGILOZ PULMONAR LA UN PACIENT CU LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC

Alina Ranu1, Dana Andrie 2, Coziana Ciurtin 1, M. Bojinc1, V. Stoica1 1. Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, SpitalulClinicDr. I. Cantacuzino, Clinica de Medicin Intern i Reumatologie, Bucureti 2. Laboratorul Central, Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino, Bucureti
spectru larg, sub care starea pacientei nu s-a ameliorat. Rezultatul examenului de sput micelii de aspergillus i filamente de candida albicans a reorientat terapia. n acest context tratamentul se suplimenteaz cu itraconazol i ciclofosfamid n pulsterapie, cu ameliorarea strii generale, a tusei, erupiei cutanate i normalizarea numrului de leucocite. n prezent pacienta se afl sub tratament cortizonic, imunosupresor i anticoagulant oral, fr semne de activitate a bolii. Infeciile cu germeni oportuniti, favorizate de imunosupresia secundar bolii, ct i terapiei, dein astzi un procent important n patologia lupusului eritematos sistemic. Dei izolarea micelilor de aspergillus din secreiile tractului respirator poate indica doar o colonizare a acestuia, asocierea febrei, leucopeniei i a infiltratelor pulmonare sugereaz cel mai probabil o aspergiloz pulmonar. Rspunsul prompt la administrarea terapiei specifice susine diagnosticul prezumtiv chiar n absena confirmrii serologice.
mie sever ca urmare a unor epistaxisuri repetate, greu controlate prin tamponament nazal sau coagulare local. Examenul clinic a evideniat prezena a numeroase ectazii vasculare la nivelul feei. Examenul ORL a confirmat existena acestor malformaii arterio-venoase i la nivelul foselor nazale cu sngerare rapid spontan i la eforturi minime. Examenul endoscopic a evideniat existena anomaliilor vasculare i la nivelul mucoasei gastrice, iar ultrasonografia i tomografia computerizat abdominal au relevat modificri vasculare la nivel hepatic.
BORRELIOZA LYME CONSIDERAII CLINICE, IMUNOLOGICE I NEUROIMAGISTICE

Brndua ilea1, Rodica Blaa2, I. ilea3, Rodica Pascu1, Sanda Hristescu 4, I. Pascu2 1. Clinica Boli Infecioase I, U.M.F. Trgu Mure 2. Clinica Neurologie I, U.M.F. Trgu Mure 3. Clinica Medical III, U.M.F. Trgu Mure 4. Institutul Ion Cantacuzino, Bucureti
ASPECTE IMAGISTICE N TELANGIECTAZIA RENDU-OSLER PREZENTARE DE CAZ

I. Rogoveanu1, S. Cazacu 2, Carmen Dulama3, Otilia iiroi3 1. Confereniar Universitar, U.M.F. Craiova 2. Asistent Universitar, U.M.F. Craiova 3. Medic rezident, Spitalul Clinic de Urgen Craiova
spergiloza nosocomial a crescut ca frecven n rndul pacienilor imunodeprimai, reprezentnd astzi o cauz important de mbolnvire sever i mortalitate crescut. Bolnavii granulocitopenici, n special cei din unitile de transplant de mduv sunt inta preferenial a infeciilor cu aspergillus. Prezentm cazul unei paciente de 23 ani care s-a adresat clinicii pentru stare febril (38-39C), tuse slab productiv, astenie fizic marcat i erupie cutanat eritemato-macular diseminat difuz. Este diagnosticat cu lupus eritematos sistemic din 2000, tratat cu cortizon i azathioprin, i tromboflebit profund gamb stng recidivant, necesitnd anticoagulare oral permanent. Biologic prezenta sindrom inflamator important, hipocomplementemie cu hipergammaglobulinemie, leucopenie sever i anemie moderat. Examenul radiografic pulmonar a artat prezena unor imagini reticulonodulare intense situate pulmonar bazal bilateral; IDR la PPD negativ; examen de sput n lucru. S-a instituit pulsterapie cu metilprednisolon, antibioterapie cu
40
elangiectazia Rendu-Osler este o afeciune cu transmitere autosomal-dominant, caracterizat prin apariia de formaiuni angiomatoase de calibru mic, dilatate i proliferante, fragile, care sngereaz uor, spontan sau la traumatisme minime. Boala se exprim clinic prin sindrom anemic de severitate variabil, ca urmare a hemoragiilor recidivante cu diverse localizri: epistaxis, hematemez, melen etc. Pe tegumente, mucoase, n tubul digestiv, ficat, plmn sau vezic urinar se pot vizualiza aglomerri de vase ectaziate, plate, nepulsatile, de culoare roie violacee care stabilesc diagnosticul. Explorarea biochimic este nespecific. V prezentm cazul unei paciente de 75 de ani, cu repetate internri n ultimii 8 ani n Clinica I Medical a Spitalului Clinic Judeean de Urgen Craiova, pentru ane-
orrelioza Lyme (BL) reprezint cea mai frecvent infecie transmis de artropode din genul Ixodes, fiind produs de spirocheta Borrelia Burgdorferi i este caracterizat clinic prin manifestri multisistemice cu un tablou polimorf, predominante fiind manifestrile cutanate, neurologice, cardiace i articulare. Au fost studiate particularitile epidemiologice, clinice, imunologice i neuroimagistice ale pacienilor cu BL internai n Clinica Boli Infecioase I, Trgu Mure n perioada 1 ianuarie 2000-1 decembrie 2003. Au fost inclui n studiu 22 de pacieni cu vrste cuprinse ntre 3-64 ani. Confirmarea diagnosticului s-a efectuat pe baza criteriilor clinice CDC (Center for Disease Control), susinut de determinrile seroimunologice (tehnica IFI, imunoenzimatic ELISA) att din ser, ct i din lichidul cefalorahidian (LCR) i de examinrile CT i RMN craniene. 14 pacieni (63,64%) au prezentat leziuni cutanate sub forma eritemului cronic migrator (ECM), 7 pacieni (87,5%) au dezvoltat manifestri neurologice cu tablou clinic de meningoencefalit acut, cu modificri citologice, biochimice i serologice n ser i LCR, 1 pacient (12,5%) a prezentat artrit Lyme, 22 pacieni (100%) au recunoscut n antecedente neptura de cpu.
Examinrile CT, RMN craniene la cazurile cu determinri neurologice au evideniat edem cerebral difuz, hipodensiti la nivelul lobilor frontali i periventricular. Terapia antibacterian instituit a constat din Ceftriaxon la 12 pacieni (54,55%), Penicilin G la 10 pacieni (45,45%). Evoluia postterapeutic a fost rapid favorabil la bolnavii cu manifestri cutanate, articulare i lent remisibil la pacienii cu neuroborrelioz. Nu s-au nregistrat sechele neurologice sau recderi.
HTA MALIGN GREU REDUCTIBIL LA O PACIENT DIABETIC, CU AFECTARE RENAL COMPLEX

Silvia Dediu1, Adina Ciobotaru 2 1. Medic rezident medicin intern 2. Medic specialist cardiologie - Compartimentul de Cardiologie, Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino, Bucureti
acienta RM, n vrst de 56 ani,din mediu rural, se interneaz n perioada 4-12.02.2004 n clinic, pentru dispnee la eforturi medii-mici, cefalee frontooccipital, anxietate, edeme ale membrelor inferioare, disurie. Din AHC reinem mama-HTA, sora-DZ, din APP remarcm DZ tip II de 13 ani, insulinonecesitant de 3 ani, HTA de 15 ani. SCOP TA = 220/120 mmHg, AV = 70 bpm, regulat, edeme gambiere moderate, ficat palpabil la 3 cm sub rebord, manevra Giordano pozitiv bilateral. Biologic: Hb = 11 g/dl, Ht = 30,4%, VSH = 60/80 mm, colesterol = 257,6 mg/dl, trigliceride = 370,48 mg/dl, retenie azotat fix uree = 91,55-147,16 mg/dl, creatinin = 1,71-1,87 mg/dl, ionograma (Na+ = 128 mmol/l, K+ = 5,69 mmol/l), glicemie = 91-257 mg/dl. Sumar de urin: leucocite+++(500/mol), proteine++(75mg/dl), motiv pentru care s-a recoltat urina pe 24 ore, care a evideniat proteinurie = 4,3 g/24ore, creatinina urinar = 0,93 g/24ore, uree urinar = 18,9 g/24ore, fr glicozurie. Urocultura steril. ECG: RS,72bpm, ax QRS = +15 grade, HVS cu modificri mixte de faz terminal. Rx cord-pulmon: pahipleurit mediastinal dreapt-scizurit dreapt, desen bronic accentuat n cmpurile bazale. Ex. FO: angiopatie hipertensiv gradul III, background retinopatie. Ecografie abdominal: ficat cu aspect de
staz, ambii rinichi cu desen neregulat al RPC, cteva cristale ecodense n RS. Esogastro-duodenoscopie: peteii i eroziuni pe curbura mic, gastrit antral papuloas. DD: 1. Nefropatie secundar HTA i/ sau DZ i/sau pielonefritei cronice; 2. Retinopatie secundar HTA i/sau DZ; 3. Anemie secundar IRC i/sau gastritei antrale papuloase. DP: 1. HTA malign - grupa de risc foarte nalt; 2. DZ tip II insulinonecesitant complicat cu nefropatie i retinopatie; 3. Insuficien renal n stadiul de retenie azotat fix; 4. Insuficien cardiac clasa III NYHA; 5. Gastrit antral papuloas; 6. Anemie feripriv secundar. Evoluie i complicatii: n cursul internrii, valorile tensionale au fost greu controlabile cu asociere de patru antihipertensive (IEC, diuretic, blocant de calciu, beta blocant), motiv pentru care se asociaz al V-lea antihipertensiv (alfa-blocant), ceea ce a determinat o evoluie clinic favorabil, valorile tensionale s-au stabilizat la 140/80mmHg. Prognosticul pe termen scurt este bun, dar pe termen ndelungat este rezervat, fiind necesar dializ n caz de deteriorare a funciei renale sau de imposibilitate a controlrii valorilor tensionale cu actuala schem terapeutic maximal. Particularitatea cazului: HTA malign greu reductibil la o pacient diabetic cu afectare renal complex, stabilizat prin asocierea a cinci clase de antihipertensive.
MANIFESTARE CLINIC RAR N LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Cristina Bologa1, Ovidiu Petri 1, Luminia Rdulescu 2 1. Clinica Medical, Spitalul Clinic de Urgene Iai 2. Clinica O.R.L., Spitalul de Recuperare Iai
Dintre toate manifestrile clinice ale lupusului eritematos sistemic, perforaia de sept nazal este raportat doar sporadic, fiind considerat o manifestare clinic rar depistat fie n timpul unei exacerbri a bolii, fie pur i simplu ntmpltor, dup muli ani de la stabilirea diagnosticului. n literatura de specialitate exist foarte puine date referitoare la frecvena apariiei perforaiei de sept nazal n lupusul eritematos sistemic. Ponind de la aceste date prezentm cazul unei paciente n vrst de 46 ani diagnosticat de doi ani de zile cu lupus eritematos sistemic care se interneaz pentru un control de rutin. Pacienta este asimptomatic n prezent i se afl sub tratament cronic cu prednison 20 mg/zi, preparate de calciu, alfaD3, suplimente de potasiu. Examenul clinic efectuat la actuala internare evideniaz aspectul tipic de eritem n fluture la nivelul faciesului precum i prezena unei perforaii de sept nazal vizibil cu ochiul liber, la examinarea cavitii nazale. Probele biologice au fost normale cu excepia unui VSH de 56mm/ or i a depistrii, prin testare ELISA, a unui titru crescut de anticorpi cANCA (21 U/ml). S-a efectuat consultul ORL care a confirmat prezena unei perforaii la nivelul regiunii posterioare a septului nazal, cu dimensiuni de aproximativ 8/11 mm. Biopsia de sept nazal prelevat i examenul anatomopatologic au exclus o cauz neoplazic, o vasculit necrozant relevnd doar un aspect de inflamaie cronic difuz. Raritatea apariiei perforaiei de sept nazal n lupusul eritematos sistemic, forma asimptomatic a bolii, depistarea ntmpltoare, precum i asocierea cu prezena anticorpilor cANCA constituie particulariti ale cazului prezentat.
INTRODUCERE Lupusul eritematos sistemic face parte din marea grup a bolilor inflamatorii cronice cu mecanism autoimun, care afecteaz o multitudine de aparate i sisteme (tegumente, mucoase, muchi, articulaii, rinichi, creier, ficat, seroase, etc.) i se caracterizeaz prin exacerbri i remisiuni imprevizibile ale manifestrilor clinice. Simptomatologia clinic este foarte variat, n funcie de aparatele i sistemele implicate, precum i de stadiul iniial sau avansat al bolii.
REZULTATE OBINUTE N TRATAMENTUL CU LAMIVUDIN LA PACIENI CU INFECIE CRONIC CU VIRUS B

T. Nicolaie, M. Preda, P. Nu, Florentina Radu-Ioni, L. Verde, Mariana Jinga, Alex-I. Suciu, M. Cojocaru, Adriana Vasilache, R. Corbu Spitalul Clinic de Urgen Militar Central, Bucureti - Clinica 2 Medicin Intern
INTRODUCERE Lamivudina reprezint o bun alternativ a interferonului, n tratamentul pacien41
ilor cu hepatit cronic cu virus B, care n ultimii ani i-a demonstrat eficiena i n cazul celor cu ciroz hepatic cu virus B. MATERIALE I METOD Studiul s-a desfurat n clinica noastr n decursul a 4 ani, pe un lot de 82 pacieni infectai cu virusul hepatitic B (56 cu hepatit cronic i 26 cu ciroz hepatic). Toi pacienii au avut AgHBe pozitiv la nceputul tratamentului; nivelul transaminazelor serice a fost, n cazul hepatitei cronice, de cel puin trei ori mai mare dect normalul la intrarea n studiu, respectiv de 1,5 ori normalul la pacienii cu ciroz hepatic, iar biopsia hepatic a fost efectuat la nceputul tratamentului i repetat n cazul a 46 de pacieni dup un an. La pacienii cu ciroz hepatic, la intrarea n studiu, s-a dozat nivelul acidului hialuronic. Toi pacienii au primit Lamivudin, 100 mg/zi timp de un an (41 pacieni), 18 luni (15 pacieni) sau peste 18 luni (26 pacieni). REZULTATE Pe parcursul tratamentului nu s-au nregistrat efecte secundare. n cazul pacienilor cu hepatit cronic, 51 (91,07%) dintre ei au prezentat diminuarea semnificativ a nivelului de transaminaze (n medie cu 67%), la 22 dintre acetia (39,28%) ele normalizndu-se dup circa 6 luni de tratament. S-a constatat dispariia AgHBe la 34 dintre pacieni la sfritul perioadei de 12 luni de tratament (60,71%), la 19 pacieni dispariia nregistrndu-se dup primele 6 luni (meninndu-se pn la sfritul perioadei de urmrire). Repetarea BPH la 46 pacieni a evideniat la 15 (32,60%) scderea scorului histologic ntre 3 i 4, la 6 dintre ei (13,04%) ntre 1 i 2, la 22 bolnavi (47,82%) meninerea scorului, iar la 3 (6,52%) accentuarea sa. La pacienii cu ciroz hepatic am obinut urmtoarele rezultate: negativarea AgHBe dup 12 luni de tratament n cazul a 11 pacieni (42,3%), normalizarea nivelurilor ALT la 24 pacieni (92,3%). CONCLUZII 1. n patru ani, am obinut o ameliorare clinic, biologic i histologic important n cazul a 34 pacieni cu hepatit cronic (60,71%). 2. Tratamentul cu lamivudin nu a avut efecte secundare.
42
3. Este cert faptul c anumii pacieni, chiar dac doar ntr-un procent foarte mic (6,52%), necesit tratament antiviral combinat (interferon + lamivudin). 4. n ceea cea privete pacienii cu ciroz hepatic, lamivudina amelioreaz funcia hepatic, ncetinete progresia bolii i scade incidena complicaiilor. 5. Urmtoarele noastre studii vor evalua dinamica acidului hialuronic n ciroza hepatic, n timpul tratamentului cu lamivudin.
TERAPIA ANTIAGREGANT I ANTICOAGULANT LA PACIENII CU BOAL ARTERIAL OBSTRUCTIV PERIFERIC REVASCULARIZAI CHIRURGICAL
L. Cristina C. Baba2, O. Jeder3, D.C. Bratu1 1. Clinica Medical III Cardiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure 2. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure 3. U.M.F. Trgu Mure I. ilea1, Cozlea1, Chiorean1,
Patena grafturilor aorto-bifemurale, ilio-femurale sau femuro-poplitee tratate cu doze moderate de aspirin (75-250 mg/zi), asociat cu clopidogrel (75 mg/zi), a fost de peste 75% la 5 ani, fr a se utiliza de rutin antivitaminele K. Asocierea antivitaminelor K a fost favorabil n cazurile de by-pass aorto-bifemural, femuro-femural ncruciat i femuro-subpopliteal n peste 80% a cazurilor. Asocierea benefic de doi ageni antiagregani plachetari este n concordan cu rezultatele studiului CURE, iar anticoagularea n cazurile selecionate a adus rezultate superioare. Dei rezultatele sunt pe termen scurt i cuprind un numr relativ redus de bolnavi, ele par a fi promitoare, pe viitor fiind necesar introducerea de protocoale bine structurate pentru a evalua progresia bolii, la fel ca i morbiditatea i mortalitatea de cauz cardiovascular la pacienii arteriopai.
DATE DE EPIDEMIOLOGIE CLINIC PRIVIND RAA

Polixenia Stancu, Cristina Singer, Diana Maria Trac, Maria Olteanu, Viorica Pucalev, Daniela Gabriela Spiridon Spitalul Clinic de Urgen Craiova
oala arterial periferic se asociaz frecvent cu afectarea coronarian i bolile cerebrovasculare, fiind considerat un important predictor de morbiditate i mortalitate. Deoarece o bun parte din pacienii revascularizai arterial periferic chirurgical dezvolt n timp complicaii vasculare cu diferite localizri, autorii i-au propus s studieze efectele terapiei antiagregante i anticoagulante la pacienii revascularizai arterial periferic chirurgical. Profilaxia secundar antitrombotic i antiagregant la aceti pacieni se adreseaz att meninerii pe termen lung a patenei grafturilor, ct i prevenirii accidentelor vasculare acute coronariene sau cerebrale. Inhibitorii agregrii plachetare studiai au fost aspirina i antagonitii de receptori ADP, ali ageni cum ar fi inhibitorii de fosfodiesteraz AMPc, de receptori de glicoprotein IIb/IIIa, etc. nu au fost studiai din diferite motive. Terapia anticoagulant utilizat a fost fie heparin cu greutate molecular mic sau antagoniti de vitamin K.
SCOP Obinerea unor date de epidemiologie clinic privind RAA la copiii internai n Clinica a II-a Pediatrie a Spitalului de Urgen Craiova pe o perioad de 14 ani (1990-2003). REZULTATE Numrul cazurilor noi de RAA n ordinea anilor, ncepnd cu anul 1990 a fost: 10, 7, 8, 12, 6, 5, 4, 2, 4, 5, 5, 0, 1, 0, cumulnd un total de 67 cazuri. Raportat la cele 32331 internri din anii de studiu, frecvena medie a RAA a fost de 0,2%, cu extreme de 0 i 0,56%. Repartiia cazurilor pe sexe: 39 sex B i 28 sex F. Mediul de provenien a fost U la 32 copii (21 de sex B i 11 de sex F) i R la 35 copii (18 de sex B i 17 de sex F). Grupa de vrst la debutul RAA: 5-10 ani la 19 copii, 10-15 ani la 42 i 15-18 ani la 6 copii. Anotimpul de debut al RAA a fost toamna la 30 (14 luna octombrie), vara la 14, primvara la 13 i iarna la 10 copii. AHC reumatismale au fost ntlnite la 13/67 copii, iar angina acut n antecedentele personale recente la
38/67 copii. Dintre criteriile clinice majore artrita s-a ntlnit la 54, cardita la 21 i coreea la 3 copii. Artrita a predominat la nivelul membrelor inferioare: genunchi (43 cazuri) i glezne (32 cazuri). CONCLUZII - numrul cel mai mare de cazuri noi de RAA s-a nregistrat n anul 1993 (12/67); n 2 din cei 14 ani (2001 i 2003) nu s-a internat nici un caz nou de RAA; - RAA a predominat la copiii de sex B (58,2%); mediul de provenien a fost predominant urban la biei (53,8%) i rural la fete (60,7%); majoritatea copiilor (62,7%) au aparinut, la debutul RAA, grupei de vrst 10-15 ani; - frecvena maxim a RAA pe anotimpuri s-a nregistrat toamna (44,8%); numrul cel mai mare de cazuri aprnd n luna octombrie (dup nceperea colilor); - antecedente recente de angin streptococic au fost recunoscute la 56,7% din cazuri.
Studiul de fa i propune s evidenieze efectele i eficacitatea tratamentului antihipertensiv pe un lot de 85 pacieni internai n Clinica II Medical i tratai cu antihipertensive aparinnd celor 5 clase: diuretice, IEC, inhibitorii AT1, beta-blocani, blocani de calciu, fiecare din ele fiind folosite singure sau n asociere. Studiul a monitorizat valorile tensiunii arteriale, proteinuria, HVS i evenimentele cardio-vasculare.
Microalbuminuria a avut valori mai mari la pacienii nondipperi fa de pacienii incadrai n profilul dipper.
MANIFESTRILE CLINICO-IMAGISTICE DIN BOLILE CONGENITALE RARE (MUCOPOLIZAHARIDOZA IV)

Ovidiu Petri1, Cristina Bologa1, Amuliu Aram2, Traian Mihiescu2 1. Clinica Medical, Spitalul Clinic de Urgene Iai 2. Clinica Pneumologie, Spitalul de Pneumologie Iai
CORELAIA MICROALBUMINURIEI CU PROFILUL NON-DIPPER LA PACIENTUL HIPERTENSIV

Daniela Ciobanu1, F. Petrescu1, O. Ciobanu2, E. Moa1, L. Iovnescu 1, M. Georgescu1 1. Clinica II Medical - Spitalul de Urgen Craiova 2. Clinica Chirurgie Pediatric Spitalul de Urgen Craiova
EFECTELE MEDICAIEI ANTIHIPERTENSIVE ASUPRA PROTEINURIEI LA PACIENTUL HIPERTENSIV

Daniela Ciobanu 1, F. Petrescu1, O. Ciobanu3, Mariana Barcan2, L. Iovnescu1, M. Georgescu1 1. Clinica II Medical - Spitalul de Urgen Craiova 2. Disciplina Farmacologie 3. Clinica Chirurgie Pediatric Spitalul de Urgen Craiova
ipertensiunea arterial esenial a devenit n ultimii ani, una din bolile cele mai intens studiate, ca urmare a creterii incidenei acesteia n populaia general. Studiile referitoare la patogenia i tratamentul hipertensiunii arteriale i studiul factorilor de risc cardio-vascular au luat o amploare deosebit. Tratamentul antihipertensiv eficace normalizeaz n general excreia urinar de albumin la pacienii hipertensivi.Studiile ultimilor ani au pus n eviden faptul c microalbuminuria crete dac presiunea arterial sistolic depete 120 mmHg. Tratamentul eficace va fi astfel obinut la valori ale TA sub 140/90 mmHg.
onitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) reprezint cea mai eficient i mai obiectiv metod de determinare a TA. S-a constatat c hipertrofia VS, remodelarea vascular i nefropatia hipertensiv s-au corelat mai bine cu valorile tensionale obinute prin MATA dect cu cele obinute prin determinrile clasice. Lipsa variabilitii nocturne identificat prin MATA s-a asociat cu afectarea miocardic i vascular mai precoce i mai sever. Prognosticul bolnavilor hipertensivi n funcie de riscul cardio-vascular a putut fi de asemenea mai bine apreciat pe baza valorilor tensionale obinute n dinamic i prin cunoaterea variabilitii acestora. Dei n mod obinuit valorile tensionale nocturne sunt mai sczute, la anumite grupe de hipertensivi cu un grad mai mare de afectare a organelor int sau cu un eveniment cardio-vascular major a fost notat scderea mai mic sau chiar absena reducerii valorilor tensionale n timpul nopii. Prin MATA am studiat corelaia valorilor TA la dipperii i non-diperii cu microalbuminurie. Au fost examinai un numr de 50 de pacieni, la care s-au determinat valorile medii ale TAs, TAd, profilul tensional, variabilitatea nocturn a TA, microalbuminuria, valorile ureei i creatininei.
INTRODUCERE Mucopolizaharidoza IV (boala Morquio) definete o tulburare congenital autosomal recesiv de metabolism constnd n degradarea deficitar a keratansulfailor cu acumularea acestora, rezultnd o tezaurismoz. Dou tipuri: A. form sever deficit de galactosamine-4-sulfataz (16q24), inciden 1/150 000; B. form uoar deficit de -galactozidaz (3p21), inciden excepional. SCOP Evaluare clinic i paraclinic, n principal din punct de vedere al aparatului respirator, a dou cazuri de b. Morquio din evidena Clinicii Medicale Spital Urgene Iai. MATERIALE I METOD Dou surori dintr-o familie de patru copii n care prinii sunt veriori de gradul 2, purttori sntoi ai genei recesive defective. Sunt analizate aspecte de istoric, clinice i paraclinice. REZULTATE Aspecte patologice clinice, spirometrice i fibrobronhoscopice. CONCLUZII Am documentat disfuncii respiratorii i malformaii bronice asociate bolii Morquio.
43
ABORDUL BRAHIAL METOD DE DIAGNOSTIC ANGIOGRAFIC PERCUTAN N EVALUAREA AORTEI ABDOMINALE

I. ilea1, L. Cozlea1, Cristina Maria Ttar1, C. Baba2, D.M. Frca1, D.C. Bratu1 1. Clinica Medical III Cardiologie, U.M.F. Tg Mure 2. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure
unor indicaii bine stabilite n evaluarea anatomiei i patologiei aortei abdominale.
i mortalitii n cazurile de ocluzie arterial acut.
ORIENTRI MODERNE N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL ISCHEMIEI ACUTE A MEMBRELOR INFERIOARE

I. ilea1, L. Cozlea1, C. Baba2, D.M. Frca1, Cristina Ttar1, D.C. Bratu1 1. Clinica Medical III Cardiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure 2. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure
DEXTROCARDIE, FIBRILAIE ATRIAL, IC CLASA III NYHA, DZ TIP II INSULINONECESITANT LA UN PACIENT CU HEPATIT CRONIC CU VHC
Adina Ciobotaru 1, Silvia Dediu 2 1. Medic specialist cardiolog 2. Medic rezident, medicin intern Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino - Compartimentul de cardiologie
rocedurile angiografice de diagnostic i tratament intervenional ale arterelor extremitii cefalice, ale membrelor superioare i inferioare, la fel ca i ale aortei i ramurilor ei pot fi realizate utiliznd abordul arterial brahial stng sau drept. Lucrarea de fa prezint metodele de abord angiografic percutan brahial stng i drept n evaluarea aortei terminale utilizate n Clinica Medical III Cardiologie Trgu Mure ncepnd cu anul 1997. Abordul brahial stng are cteva indicaii de elecie: stenoza sau ocluzia ostial a arterei subclaviculare stngi, stenoza de trunchi celiac, artere mezenterice, artere renale, ocluzia sau anevrismul aortei abdominale sau a arterelor iliace, cicatrici deformate la nivel inghinal, anevrisme ale arterelor femurale comune, absena pulsului la arterele femurale. Abordul brahial drept rmne, n cazuistica noastr, indicat pentru explorarea leziunilor arterei subclavie dreapt sau a trunchiului brahiocefalic sau n cazurile n care nu s-a reuit abordul brahial stng. Pentru cazurile diagnostice abordul brahial a fost efectuat i la pacienii ambulatori, nefiind necesar anticoagularea, aceasta din urm folosindu-se doar n procedurile de angioplastie. Abordul brahial a fost efectuat la nivelul fosei antecubitale sau n 1/3 superioar a braului, n ambele cazuri membrul superior fiind ntr-o abducie ntre 30 i 60 de grade. Am folosit catetere diagnostice de 4 sau 5F fr teac arterial sau 6F, pasate prin ghiduri de 1,5J 0,0035 inch 150 cm. Rareori apar dificulti tehnice cum ar fi spasm arterial, cateterizarea nedorit a ramurilor arterei axilare, mamare interne, lezri de trunchiuri brahiale sau axilare sau complicaii: spasm arterial, tromboz, hematom la locul de puncie, embolii distale, flebite, parestezii tranzitorii, echimoze, complicaii neurologice. n concluzie abordul transbrahial stng este o tehnic deosebit de util n condiiile
44
schemia acut a membrelor inferioare este determinat de o scdere abrupt a fluxului sanguin n aceste teritorii i reprezint o potenial ameninare a viabilitii locale periferice, dar i generale datorit modificrilor echilibrului acidobazic i electrolitic care afecteaz aparatele cardiovascular i renal. De aceea tratamentul ocluziilor arteriale acute periferice implic identificarea leziunilor arteriale tributare, precum i a procedurilor percutanate sau chirurgicale de revascularizare. Lucrarea de fa i propune s prezinte importana etiologiei i a aspectului clinic al bolnavilor cu ischemie acut periferic precum i a arteriografiei i a altor tehnici neinvazive de diagnostic al ocluziilor arteriale acute alturi de cteva posibiliti moderne de tratament (chirurgical, tromboliz farmacologic, trombectomii percutanate). S-au studiat retrospectiv datele din literatura de specialitate precum i cele directe obinute din cazurile internate n Clinica Medical III Cardiologie Trgu Mure n perioada 1 ianuarie 1998 31 decembrie 2003. Criteriul major de includere n studiu a fost durata de prezentare de la debutul ischemiei acute periferice, considerndu-se durata de 2 sptmni de la episodul acut ca un reper de orientare terapeutic. ncadrarea clinic a cazurilor n clasele I-II ale Societii Internaionale de Chirurgie Cardiovascular i aspectul angiografic a permis instituirea unei scheme de tratament adecvat care a asigurat salvarea membrului afectat. Privind retrospectiv i comparativ mijloacele diagnostice clinice i instrumentale alturi de revascularizarea chirurgical, trombolitic i instrumental, aplicate judicios pot contribui la scderea morbiditii
acient SC, n vrst de 60 ani, din mediu urban, se interneaz n perioada 4-13.11.2003 pentru dispnee la eforturi mici-medii, palpitaii, dureri epigastrice. Din antecedentele patologice ale pacientului menionm dextrocardie, TBC pulmonar (1990), ulcer gastric complicat cu HDS i operat (1962); de menionat consumul de etanol 200 ml zilnic, fumatul 10 igri/zi de 30 ani, transfuzie de snge integral n timpul interveniei chirurgicale pentru HDS. SCOP TA = 130/80 mmHg, AV = 84 bpm, neregulat, soc apexian xifoidian, abdomen suplu, dureros la palpare n epigastru, hepatomegalie moderat. ECG: FiA, ritm mediu 80 bpm, axQRS = +150 grade (n derivaiile standard), aspect QS n V1-V6 cu electrozi poziionai normal, aspect Rs n V4R-V6R. Biologie: citoliza hepatic moderat, hipocolesterolemie, hipotrigliceridemie, IP = 72%, hipergamaglobulinemie cu raport albumine/globuline 1,3; glicemii 60-349 mg/dl. Atc anti-VHC pozitivi. Ecografie abdominal: ficat cu ecostructura neomogen, hiperecogen, pancreas hiperecogen. Endoscopie digestiv superioar: stomac rezecat cu anastomoz T-T, cu reflux biliar abundent, aspect congestiv difuz la nivelul bontului. DD: 1. IMA vechi-Dextrocardie; 2. Hepatit cronic toxic-nutriional i/sau viral i/sau nutriional. DP: 1. Fibrilaie atrial cronic cu AV medie sub tratament; 2. Dextrocardie; 3. Insuficien cardiac clasa III NYHA; 4. Diabet zaharat tip II insulinonecesitant; 5. Hepatit cronic cu virus hepatitic C; 6. Pancreatit cronic; 7. Ulcer gastric operat pentru HDS (1972). Gastrit de bont.
Prognosticul pe termen scurt este bun, dar pe termen ndelungat este rezervat, avnd n vedere prezena hepatitei cronice cu virus C, cu citoliz hepatic, la un pacient cu DZ insulinonecesitant, IC clasa III NYHA. Particularitate cazului: 1. Dextrocardie rar ntlnit; 2. Contraindicaiile tratamentului antiviral cu IFN i/sau Ribavirin la un pacient cu DZ insulinonecesitant necooperant, cu IC clasa III NYHA, aritmie cardiac, consumator cronic de etanol; 3. Patologie asociat grav ce determin un prognostic rezervat la un pacient relativ tnr.
bacter Pylori la pacienii cu recidiv ulceroas, prin examen histopatologic i testul serologic a evideniat o pondere de 21,87% - 7 pacieni. S-a evideniat predominana recidivei ulceroase la peste 5 ani de la intervenia chirurgical, 11,61% dup cinci ani (28 pacieni din 164) fa de 5,19% (4 pacieni din 77) n primii cinci ani. Am evideniat predominana tipului de anastomoz Pean - 204 pacieni (84,64%), fa de cei cu anastomoz Billroth II- 37 pacieni (15,35%). Trimii frecvent spre examinare cu diagnosticul de ulcer recidivat, n acest studiu am evideniat o frecven redus a acestei afeciuni comparativ cu frecvena suspicionrii clinice.
i endoscopia digestiv superioar). Dup 7 zile de tratament cu antiacide sau blocani H2 receptori sau inbitori de pomp de protoni s-a apreciat rspunsul terapeutic (ameliorarea/amendarea episoadelor de pirozis). Rezultatele clinice i paraclinice au fost consemnate n fia medical personal i apoi centralizate n tabele i grafice. Pentru interpretarea rezultatelor s-a folosit metoda statistic de calcul 2. REZULTATE I DISCUII Militarii n termen cu episoade de pirozis mai frecvente de 2/sptmn au fost investigai clinic, radiologic i endoscopic. Pe baza rezultatelor paraclinice pacienii au fost mprii n 2 grupe: boala de reflux gastroesofagian funcional i afeciunile organice ale esofagului, stomacului i/sau duodenului. Obiectul studiului l-au reprezentat pacienii din prima grup i au fost tratai iniial cu antiacide (rspuns terapeutic 82 pacieni). Pacienilor nonresponsivi li s-au administrat n etapa a doua blocani H2 receptori (cu rspuns terapeutic la 38 pacieni). Doar la un numr redus (6) de bolnavi a fost necesar administrarea de inhibitori de pomp de protoni. Au fost monitorizate reaciile adverse ale tratamentului antiacid: greuri, balonri, diaree, constipaie CONCLUZII - BRGE este o condiie morbid frecvent ce afecteaz capacitatea de lupt la militarii n termen; - Antiacidele au rspuns terapeutic promt n BRGE funcional la majoritatea subiecilor; - Calitatea vieii pacienilor s-a corelat cu tipul de rspuns terapeutic i cu efectele adverse ale tratamentului antiacid.
ESTE ULCERUL RECIDIVAT POSTOPERATOR O AFECIUNE FRECVENT DIAGNOSTICAT DE MEDICUL ENDOSCOPIST?

Rodica Redi 1, D. Redi 2, Simona Mocan3, Cristina Ttar 1, Diana Pop Petre1, Tereza Crciun Murean1, L. Cozlea1, D.C. Bratu1 1. Clinica Medical III Cardiologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure 2. Clinica Chirurgie III, Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu Mure 3. Spitalul Clinic Judeean de Urgen Trgu Mure
MANAGEMENTUL PIROZISULUI INTERMITENT LA MILITARII N TERMEN

Alexandru Ioan Suciu, Tudor Nicolaie, Liviu Sandu Verde, Mariana Jinga, Florentina Radu-Ioni, Mihai Cojocaru, Rare Livius Corbu, Monica Stnescu, Petru Nu, Ionel Odagiu, Andrei Carabelea, Ema Popovici, Ramona Bobeic Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti - Clinica Boli Interne 2
lcerul recidivat este considerat leziunea ulceroas care poate apare din nou, se poate reactiva sau continua s evolueze, localizat pe stomac, pe gura de anastomoz sau pe ansa anastomotic, consecutiv interveniei chirurgicale. Scopul prezentului studiu a fost s evidenieze frecvena cu care este diagnosticat aceast afeciune la pacienii rezecai precum i ponderea infeciei cu Helicobacter Pylori la acetia. Am luat n studiu pacienii rezecai parial pentru ulcer gastric sau duodenal. Am exclus din lot pacienii rezecai pentru cancer gastric, pe cei tratai cu inhibitori de pomp de protoni sau antibiotice, dou luni anterior examinrii endoscopice precum i pe cei cu piloroplastie, sutur al ulcerului sau vagotomie fr rezecie. Studierea recidivei ulceroase n funcie de modul de restabilire a continuitii digestive la cei 32 pacieni (13,27%) cu ulcer recidivat, a evideniat predominana acestuia n anastomozele tip Pean - Billroth I - 26 pacieni (81,25%), fa de anastomoza Billroth II- 6 pacieni (18,75%). Investigarea infeciei cu Helico46
oala de reflux gastroesofagian (BRGE) este o stare morbid foarte frecvent considerndu-se c mai mult de 10% din populaie are cel puin 2 episoade de pirozis/sptmn. n condiiile de stres impuse de viaa militar, boala de reflux gastroesofagian reprezint cea mai frecvent cauz a sindromului dispeptic la tinerii militari. SCOP - depistarea BRGE la militarii n termen internai n Clinica Boli Interne 2; - diagnosticarea esofagitei asociate; - eficiena terapeutic a diferitelor droguri menite s cupeze episoadele de pirozis. MATERIALE I METOD n perioada 01.12.2003-31.01.2004, am efectuat studiul prospectiv pe 126 de militari n termen, care prezentau mai mult de 2 episoade de pirozis/sptmn. Au fost exclui pacienii care prezentau esfagit de reflux i/sau afeciuni gastroduodenale acute sau cronice. Evaluarea BRGE s-a fcut cu ajutorul examenului clinic i testelor paraclinice (Rx esogastroduodenal
DIAGNOSTICUL ISCHEMIEI SILENIOASE DE TIP III

dr. Ariadna Cuiedean, dr. Gheorghia Aron, dr. Cristina Zegheru, dr. Margareta Nedelcu, dr. Lorena Harbuz, dr. Iulia Gabor, dr. Oana Buctaru, dr. Evghenia Petrova, dr. Boris Petrov, dr. Elena Francisc, dr. Elena Enache, prof. dr. Dan Georgescu Spital Clinic Sfntul Ioan, Bucuresti
schemia silenioas de tip III este cel mai frecvent tip de ischemie, aprnd la pacienii care au i ischemie clinic mani-
fest sub form de angin stabil sau instabil. Studiul s-a efectuat pe un lot de 80 pacieni, 56 brbai i 24 femei, cu vrste cuprinse ntre 38 i 79 ani (71%, respectiv 29%), internai n Clinica Medical a Spitalului Sf. Ioan n perioada 2000 2003, pacieni care au fost selectai dintre bolnavii internai n aceast perioad cu angin pectoral stabil sau instabil ns fr antecedente de infarct miocardic. Cele trei metode utilizate au dat des rezultate concordante: 1. Testul de efort EKG a dat rezultate pozitive (68% din cazuri). 2. Monitorizarea Holter a aratat derivaiile n care s-au nregistrat modificri ischemice aceleai derivaii n care s-au semnalat modificri ischemice la proba de efort (85%). 3. Imagistica nuclear a avut rezultate pozitive la 81% din pacienii luai n studiu. 4. Echocardiografia de stress a avut rezultate pozitive la 75% pacieni. 5. Incidena crescut a modificrilor tipice electrice, scintigrafice i kinetice au prezentat pacienii cu ischemie silenioas de tip III de sex masculin care au asociat doi sau mai muli factori de risc (ntre care domina diabetul zaharat).
pentru sindromul ascitic. Evaluarea imagistic prin CT a confirmat ascita voluminoas i a relevat un aspect tumoral al rdcinii mezenterului. S-a practicat laparoscopie diagnostic, cu biopsie mezenteric. Examenul anatomo-patologic a permis stabilirea diagnosticului de paniculit mezenteric. Fenotiparea limfocitelor sanguine a artat un procent crescut al celulelor NK-T. Tratamentul cu Ciclofosfamid (2 mg/ kgc) asociat iniial cu Prednison, a determinat ameliorare clinic i biologic, cu dispariia rapid a lichidului de ascit.
cazuri (18,51%). La cei cu erupii postmedicamentoase au fost identificate leziuni de tip gastrit eritematoas, eroziv i eroziv-hemoragic n 8 cazuri din 15 (53,33%) i modificri de hipertensiune portal la 4 cazuri (26,66%). Investigaia endoscopic i hepatic a fost negativ la 30 de bolnavi din 105 (28,57%). CONCLUZII Leziunile hepatitice i de tract digestiv superior sunt frecvent asociate fotodermatozelor. n eritemele pelagroide predomin leziunile asociate consumului de alcool (gastrite hipertrofice, polipi inflamatori, hipertensiune portal) n timp ce n cele postmedicamentoase leziunile preponderente sunt de tip inflamator, iar alterarea funcional hepatic nu este neglijabil. Afectarea hepatic este moderat, numrul de cazuri cu ciroz n clasele funcionale B i C fiind redus. Autorii discut corelaiile dintre gradul afectrii hepatice i leziunile de fotosensibilitate.
FOTOSENSIBILITATEA N AFECIUNILE HEPATICE CRONICE

M. Georgescu 1, E. F. Georgescu2, Florentina Ileana Cristovici3 1. Clinica Medical II - Spitalul Clinic Judeean Craiova 2. Clinica Medical V Spitalul Clinic Filantropia, Craiova 3. Clinica Dermatologie - Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova
ucrarea urmrete stabilirea de corelaii n unele cazuri cu fotodermatoze de diverse tipuri asociate cu afectare de tip hepatitic sau cirotic cu sau fr leziuni de tract digestiv superior. MATERIALE I METOD 105 pacieni cu fotodermatoze au fost evaluai n interval de doi ani. Lotul a inclus 47 pacieni cu eritem pelagroid (44,76%), 27 cu porfirie cutanat tardiv (25,71%), 15 cu erupii postmedicamentoase (14,28%) i 16 (15,23%) cu alte tipuri de leziuni de fotosensibilitate. La toi pacienii s-a efectuat endoscopie digestiv superioar, precum i ecografie hepatic i o baterie standard de teste hepatice. REZULTATE I DISCUII Din cei 47 de pacieni cu eritem pelagroid, 25 (53,19%) au prezentat leziuni de tract digestiv superior: gastropatie hipertrofic etanolic 7 cazuri (28%), polipi inflamatori 9 cazuri (36%), esofagit de reflux 7 cazuri (28%), hipertensiune portal de diverse grade 13 cazuri (52%). Cei cu porfirie cutanat tardiv au prezentat modificri de hipertensiune portal n 8 cazuri din 27 (29,62%), gastrite de diverse tipuri n 6 cazuri (22,22%), boal de reflux n 5
REZISTENA LA ANTIBIOTICE A BACTERIILOR GRAM-NEGATIVE

Zaharia Kzdi Iring1, Rodica Pascu 1, Carmen Chiriac1, Brndua ilea1, Anca Georgescu1, Cristina Grbovan1, Andreea Moldovan1, Incze Andrea1, Delia Prvu2 1. Clinica Boli Infecioase I, Universitatea de Medicin i Farmacie Tg. Mure 2. Clinica Boli Infecioase I, Tg. Mure
PANICULIT MEZENTERIC
D. Bltaru, A. Cotoz, Fl. Gavrila, V. Oprea, A. Ghiuic Spitalul Militar de Urgen Dr. Constantin Papilian, Cluj-Napoca
aniculita mezenteric (sau mezenterita fibrozant) este o entitate clinic rar, adesea asociat unor neoplazii. Prezentm un pacient n vrst de 50 de ani, fr antecedente patologice deosebite, care s-a internat n clinica noastr pentru apariia insidioas n decurs de o lun a durerii i mririi de volum a abdomenului. Examenul clinic a evideniat ca unic element patologic prezena ascitei voluminoase, iar investigaiile de laborator au obiectivat un sindrom inflamator. Lichidul de ascit s-a dovedit a avea caracter exudativ, cu celularitate bogat, predominant limfocitar (80%). Screen-ingul interdisciplinar pentru tuberculoz i cel oncologic au exclus o etiologie din aceste domenii
SCOP Scopul studiului retrospectiv a fost evidenierea rezistenei la antibiotice a tulpinilor de bacili gram negativi (BGN) obinute din produsele patologice a bolnavilor internai n Clinica de Boli Infecioase I, Tg. Mure, n perioada 2002-2003. S-au analizat rezultatele antibiogramelor difuzimetrice. BGN au fost identificai din coproculturi, hemoculturi, sput, secreie otic, urocultur, exsudat nazal, faringian, secreii din plgi etc. Tulpinile izolate au fost rezistente la multiple antibiotice: peste 90% la Streptomicin, peste 70% la Ampicilin, Tetraciclin, Cotrimoxazol, Cefaclor, Cefalotin, peste 40% la Neomicin, Cloramfenicol, Colistin, Acid nalidixic, Cefuroxim, Nitrofurantoin, Ampicilin, Sulbactam, Cefope47
razon, Tobramicin, Kanamicin, Ticarcilin, peste 20% la Gentamicin, Norfloxacin, Ceftriaxon, Amikacin, Netilmicin, Amoxicilin-Acid Clavulanic, Ceftazidim, Meropenem, Cefepim, Carbenicilin, iar peste 10% la Imipenem, Ciprofloxacin, Ofloxacin. BGN izolai au o rat mare a rezistenei la majoritatea antibioticelor testate, cele uzuale folosite n mod curent, ceea ce creeaz o real problem terapeutic i necesit supravegherea permanent a fenomenului.
ESTE DIAGNOSTICUL DE MIELOM MULTIPLU UN DIAGNOSTIC DIFICIL ?

Alina Diaconescu, Irina Florea, Sebastian Diaconescu, Mihaela Milicescu Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
G.F., 72 ani, sex feminin, mediu urban. MI: dureri osoase intense la nivelul coloanei vertebrale dorsolombare i toracelui anterior, fatigabilitate accentuat i stri subfebrile repetate (37,2-37,5C). Istoric: Pacienta a fost diagnosticat n urm cu 7 ani cu boala artrozic vertebroperiferic i osteoporoz difuz sever de involuie cu tasri vertebrale lombare pentru care a urmat tratament cu bifosfonai timp ndelungat (circa 3 ani), dar fr o evoluie favorabil. Ex. obiectiv: tegumente i mucoase palide, cifoz dorsal, dureri osoase lombare cu impotena funcional la nivelul membrelor inferioare (mers cu sprijin). Biochimie: anemie normocrom normocitar (Hb 10 g\dl), calcemie 10,9 mg\dl, sindrom inflamator prezent (VSH 80\95 mm), LDH crescut. Eletroforeza: hipoalbuminemie (46%) cu hipergamaglobulinemie (34,6%) i aspect de condensare monoclonal n zona gamaglobulinelor, proteine totale 8,39 g/dl IgG crescute (39 g\L) cu imunofixare IgG(). Explorrile paraclinice: Radiografie coloan vertebral toracolombar arat marcat osteoporoza cu multiple fracturi osoase costale i vertebrale. Radiografia de craniu evideniaz multiple imagini de osteoliz de dimensiuni reduse pe un fond de resorbie difuz. n acest moment se efectueaz puncia sternal: maduva cu 40% plasmocite. Terapie: dup stabilirea diagnosticului de Mielom Multiplu este transferat n
Clinica de Hematologie unde urmeaz chimioterapie convenional de inducie cu VMPCAREDIA, cu repetarea curei la 4 sptmni de nc 4-5 ori, i a mai primit bifosfonai, biocatalizatori, uricozuric i protectoare gastrice. Diagnostic complet: 1. Mielom multiplu IgG (lanuri) secretor std.IIIA; 2. Osteoporoz difuz sever de cauz complex; 3. Hipertensiune arterial forma sever grupa de risc foarte nalt; 4. Diabet zaharat tip II; 5. Cardiopatie ischemic cronic dureroas. Angor de efort. Prognostic: sever (circa 30 luni de supravieuire) pentru pacienta noastr care s-a ncadrat n stadiul IIIA. n cazul pacientei noastre nu se pune problema remisiei bolii, ci meninerea n stadiu actual cu ameliorarea simtomatologiei. Particularitile cazului: debutul relativ trziu (la peste 70 ani) a dus iniial la un diagnostic de osteoporoz sever de involuie absena proteinei BenceJones n urin, anemie moderat, fr neutropenie i trombocitopenie i afectare renal la debut, dar dup a doua cur de chimioterapice pacienta dezvolt sindrom hemoragipar i deteriorarea funciei renale.
POLIARTRITA REUMATOID SEROPOZITIV ASOCIAT N EVOLUIE CU AMILOIDOZA. SINDROM NEFROTIC

Irina Florea, Alina Diaconescu, Iulia Duu, Mihaela Milicescu Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
rezentam cazul unei paciente n vrst de 59 ani cu poliartrit reumatoid stadiul IV care se prezint pentru dureri articulare, edeme importante, astenie fzic marcat, diaree cronic, dispnee la eforturi mici. Pacienta este cunoscut cu PR seropozitiv de 21 ani i a urmat tratament de fond incomplet asociat antiinflamatoarelor nesteroidiene i steroidiene. Din APP reinem cistita interstiial acuta hemoragic i anemia sever diagnosticat n urma cu 3 luni, sindrom diareic de circa 8 luni. SCOP Pacienta subponderal, tegumente palide, deformri articulare multiple, limitarea mobilitii la nivelul majoritii articulaiilor afectate, edeme membre inferioare, tul-
burri trofice de staz, adenopatie inghinal bilateral, tiroida marit de volum, ferm nedureroas; Ta = 90/60 mmHg, AV = 100 bpm. Biologic: sindrom inflamator sever, anemie sever hipocrom microcitar, trombocitoz, FR pozitiv, hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie, imunogram cu fraciuni IgG i IgA crescute, proteinurie6,75 g/24 ore. Investigaiile paraclinice au artat la: Radiografia pulmonar: pleurezie bilateral i cord global mrit; Ecografia abdominal: rinichi cu structura dezorganizat, cu delimitare dificil cortical/medular, vezica urinar cu perei ngroai; Densitometria ahilian: osteoporoz form sever; Irigografie: fr modificri; Ecografia cardiac: lichid pericardic n cantitate mare, lam de lichid 20 mm cu colaps diastolic la nivelul AD i VD. S-a efectuat biopsia rectal, iar la examenul histologic dup coloraia cu rou de Congo se constat depuneri de amiloid de culoare roie i birefringent verde n lumin polarizat. Diagnostic complet: Poliartrit reumatoid seropozitiv stadiul IV. Amiloidoz secundar. Sindrom nefrotic. Tamponad cardiac. Osteoporoz difuz sever de cauz complex. Particularitatile cazului: manifestri polimorfe la o bolnav cu PR veche, tulburri de motilitate, cistit interstiial, sindrom nefrotic cu edeme generalizate reprezentnd manifestri ale amiloidozei consecutive depunerii amiloidului la nivelul tractului digestiv, cordului, glandei tiroide, ganglionilor limfatici; diagnostic paraclinic de tamponad cardiac cu manifestri clinice modeste care nu au necesitat puncie pericardic.
VASCULITE SISTEMICE CU IMPLICARE DIGESTIV I CUTANAT

E. F. Georgescu2, M. Georgescu 1 1. Clinica Medical V - Spitalul Clinic Filantropia, Craiova 2. Clinica Medical II - Spitalul Clinic Judeean Craiova
asculitele sistemice (VS) sunt boli complexe cu implicarea mai multor organe i sisteme, al cror substrat l
49
reprezint afectarea peretelui arterial mpreun cu reacia inflamatorie periarterial. Tractul gastrointestinal este destul de frecvent interesat, tipurile i gradele afectrii fiind foarte diferite. Sunt discutate pe rnd: poliarterita nodoas (PAN), sindromul Churg-Strauss (SCS), granulomatoza Wegener (GW), crioglobulinemiile (CG),purpura HenochSchnlein (PHS), maladia Degos sau papuloza atrofiant malign (PAM) i boala Behet (BB). n toate aceste vasculite, afectarea digestiv, de fapt vasculita mezenteric, este variabil asociat: rar n crioglobulinemii, ea este frecvent n toate celelalte, n ordine descrescnd n: PAN, PHS, SCS, GW, PAM, cu complicaii din cele mai severe de la colecistite, apendicit, ileocolite la hemoragii, ulceraii, infarct, perforaii .a. Pe de alt parte, implicarea cutanat n procesul vasculitic se manifest prin tablouri clinice diferite: erupii polimorfe cu caracter purpuric, hemoragii subcutanate, livedo reticularis persistent i noduli subcutanai inflamatori n PAN; erupii peteiale maculopapuloase i noduli n SCS; purpur palpabil i leziuni verucoase papulonecrotice sau de tip pyoderma gangrenosum n GW; purpur vascular extrem de recidiviant n CG; purpur vascular peteial sau infiltrat necrotic n PHS; leziuni papuloase cu evoluie atrofic extrem de tipice pentru PAM; i leziuni de pseudofoliculit necrotic, noduli i afte n BB. Aceste manifestri cutanate, adesea evocatoare ale vasculitelor sistemice au o mare importan n stabilirea precoce a diagnosticului i instituirea ct mai rapid a unei terapii corespunztoare menit s mpiedice evoluia spre complicaii dintre cele mai severe. CONCLUZII Manifestrile cutanate sunt adesea evocatoare ale VS i cunoaterea lor ajut la stabilirea precoce a diagnosticului i instituirea unei terapii capabil s mpiedice evoluia spre complicaii digestive din cele mai severe.
50
OBSERVAII PRIVIND INTERESAREA MUCOASEI DIGESTIVE N ARTRITA PSORIAZIC N LEGTUR CU UN CAZ

E.F. Georgescu1, Daniela Dumitrescu2, Ana-Claudia Georgescu 1 1. Clinica Medical V - Spitalul Clinic Filantropia, Craiova 2. Departamentul Radiodiagnostic - Spitalul Clinic Judeean Craiova
CONCLUZII n concordan cu opinia altor autori considerm necesar revizuirea conceptului de benignitate a AP. Procesul inflamator al mucoasei digestive sugereaz o legtur patogenic ntre afectarea cutaneoarticular i cea intestinal.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC I ANOMALIILE COMPLEMENTULUI

Ptrescu Mihi, Ptrescu Maria, Verde Liviu Spitalul Militar Clinic de Urgen Militar Central, Bucureti
rtrita psoriazic (AP) include orice manifestare cutanat i/sau unghial de psoriazis asociat cu o artrit inflamatorie adesea seronegativ. Clasic, manifestrile extraarticulare ale AP sunt foarte rare comparativ cu poliartrita reumatoid. Cele mai frecvente manifestri sistemice asociate AP sunt cele oculare iar afectarea cardiac i amiloidoza sunt mult mai rare. Exceptnd cteva rapoarte, interesarea tractului digestiv nu este semnalat ca posibil asociere n AP. Noi prezentm o pacient 53 de ani, HLA-B27 pozitiv, cu istoric familial de psoriazis, a crei boal articular a debutat civa ani mai trziu dup instalarea unui psoriazis generalizat, evolund apoi continuu i paralel cu acesta timp de aproape 30 de ani. Pacienta prezint deformri asimetrice, mutilante la mini i picioare, bazin i coloana vertebral. Radiografic, imaginile sunt impresionante prin severitatea osteoporozei, osteolizei, anchilozelor i luxaiilor oaselor minilor i picioarelor, scoliozei dorsolombare dextroconcave cu prezen de sindesmofite groase, asimetrice paramarginale, precum i a modificrilor bazinului care apare asimetric cu reducerea marcat a spaiilor sacroiliace i coxartroz bilateral. De reinut absena factorului reumatoid. n ultimii ase ani, apar tulburri digestive din ce n ce mai accentuate: epigastralgii, dureri abdominale, scaune diareice i nsoite constant de agravarea psoriazisului. Endoscopic se descoper o gastrit eritematoas, iar colonoscopic un aspect inflamator al mucoasei colonului care apare roie cu un aspect discret granular, n absena sngerrilor sau ulceraiilor. Histologic, se observ un infiltrat limfoplasmocitar n lamina proprie.
omplementul (C), interfa ntre sistemul imun nespecific i cel specific, genereaz activiti biologice ca: liza unor membrane celulare, opsonizare, chemotaxie (anafilatoxinele), favorizarea fagocitozei, eliberarea de amine vasoactive i medierea direct a rspunsului inflamator. Lupusul eritematos sistemic (LES) este o suferin inflamatorie cronic caracterizat prin reacii de hipersensibilitate de tip II i III. C joac un rol cheie n clearanceul complexelor imune. LES se asociaz cu deficite dobndite sau motenite ale C. Deficitele homozigote ereditare cresc riscul i severitatea LES n ordinea: C1q(90%), C4(75%), C2(33%). Deficitul homozigot de C1q este cel mai puternic factor genetic de susceptibilitate. Deficitul homozigot de C3 predispune la infecii recurente piogenice i glomerulonefrit membranoproliferativ, dar numai rar la LES. n perioadele de activitate a bolii C se activeaz. Tipic, C1q, C2, C4 scad prin consum i, n special la cei cu boal sever, se acompaniaz de scderea C3. Totui nivelul componentelor individuale se coreleaz numai aproximativ cu activitatea bolii, iar C4 poate rmne scazut chiar dac boala este inactiv. Hipercatabolismul C3 i C4 n LES poate fi asociat cu scderea sau creterea ratei sintezei. Rezult valoarea limitat a msurtorii C3 sau C4. Nivele crescute ale produilor de degradare, C3a, C3d, C4d, C4d/C4 sau C3d/C3, se coreleaz mai bine cu activitatea bolii. Pacienii cu LES i hipocomplementemie cronic prezint risc pentru infecii bacteriene: se impune profilaxia cu vaccin antipneumococic i antimeningococic. Precipitarea complexelor imune n esuturi cu activarea
C nu duce ntotdeauna la inflamaie tisular. C joac un rol mai degrab protector n LES. Totui activarea C poate contribui la leziunea tisular. LES poate fi activ fr s determine modificri n nivelul C3, C4. Creterea titrului Ac antiC1q n LES se coreleaz puternic cu prezena nefritei proliferative cu 20-25 sptmni anterior deteriorrii funciei renale. n exacerbrile fr interesare renal profilul C este inconsecvent.
Nici o pacient nu a prezentat manifestri clinice specifice aterosclerozei sistemice. Pacientele se aflau n tratament corticoterapic, fr a asocia Hidroxiclorochina. La toate pacientele sindromul inflamator nespecific a fost prezent, asociat cu pozitivarea anticorpilor anticardiolipin i ecografia Doppler pe arterele carotide a relevat existena plcilor de aterom. CONCLUZII Ecografia Doppler este o investigaie neinvaziv, util pentru diagnosticarea aterosclerozei fr manifestri clinice la pacienii cu lupus eritematos sistemic, care au risc crescut de afectare cardiovascular. Factorii de coagulare i inflamaie joac un rol important n afectarea cardiovascular. Se recomand la aceti pacieni asocierea la medicaie a tratamentului cu Hidroxiclorochin, care are efect de protecie n progresia aterosclerozei sistemice.
ASOCIEREA MARKERILOR DE INFLAMAIE I ANTICORPILOR ANTICARDIOLIPIN CU ATEROSCLEROZA LA PACIENII CU LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC
dr. Mihailov Claudia1, dr. Ulmeanu Victoria2 1. Clinica Medicala II, Spitalul Clinic de Urgen Constana 2. Catedra de Semiologie Medical, Facultatea de Medicin, Constana
stimulator al contractilitii miocardice sistemul -adrenergic, precum i cantitatea crescut de substane biologic active, unele cu aciune cardiodepresoare, ntlnit n ciroza hepatic. Toate aceste date, acumulate n special n ultimii 10 ani au condus la individualizarea cvasi-unanim acceptat a unei noi entiti clinice (manifestare sau complicaie a cirozei hepatice ?) anume: cardiomiopatia cirotic, al crei diagnostic impune explorarea dinamic a cordului i al crei tratament este deocamdat nespecific.
ASPECTE PSIHOSOMATICE N ASTMUL BRONIC

asist. univ. drd. Ovidiu Popa-Velea U.M.F. Carol Davila, Bucureti - Catedra de Psihologie Medical i Psihosomatic
bservaiile lui Urowitz i, ulterior, Sheli i colaboratorii arat c una din principalele cauze de deces la pacienii cu lupus eritematos sistemic, o reprezint infarctul miocardic acut. Anticorpii antifosfolipidici i factorii inflamatori sunt implicai n patogeneza afeciunilor cardiovasculare. SCOP Studiului nostru i propune determinarea prevalentei aterosclerozei carotidiene asociat factorilor de risc (coagulare i markeri ai inflamaiei) la pacienii cu lupus eritematos sistemic. MATERIALE I METOD Studiul a fost prospectiv pe 5 pacieni cu lupus eritematos sistemic, diagnosticai pe baza criteriilor ARA, determinndu-se la acetia anticorpii anticardiolipin, anticorpii anti DNA dc, complementul seric C3, C4, complexele imune circulante, testele inflamatorii nespecifice (VSH, fibrinogen) i s-a efectuat ecografia Doppler pe arterele carotide. REZULTATE Distribuia pe sexe a fost de 100% femei, cu o vrst medie de 42,812,3 ani.
CARDIOMIOPATIA CIROTIC NTRE MIT I REALITATE

Rzvan A. Ionescu, Coman C. Tnsescu Spitalul Clinic Colentina, U.M.F. Carol Davila, Bucureti
xistena unor modificri ale aparatului cardiovascular n ciroza hepatic este cunoscut deja de peste jumtate de secol, ea fiind mult vreme considerat consecin a consumului de alcoolfactor etiologic important al acestei boli. n ultimii 10-15 ani, totui, s-a evideniat c modificrile de tip circulaie hiperdinamic specifice cirozei hepatice se nsoesc i de scderea contractilitii miocardice, chiar i atunci cnd boala are alt etiologie dect alcoolul etilic. La apariia acestei suferine a aparatului cardiovascular n ciroza hepatic contribuie att modificri ale funciei sistolice ct i existena disfunciei diastolice, nsoite i de modificri ale presiunilor intracardiace. Acestea s-ar putea s aib la baz tulburri ale fluiditii membranei celulare a miocitelor cardiace, traduse, printre altele, prin disfuncii ale canalelor ionice cu expresie clinic potenial fatal (alungire interval QT cu creterea riscului de moarte subit aritmic). La acestea se adaug i modificrile ntlnite la nivelul principalului sistem
stmul bronic constituie o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene cu o notorietate crescut n ultimele decenii, datorat n parte i unui aparent paradox: n timp ce progresele terapeutice n privina terapiei astmului sunt indiscutabile, persist, pe largi areale, o cretere a prevalenei acestei boli, ca i a principalelor consecine comunitare i individuale ale acesteia (absenteism, forme rezistente la tratament, cazuri grave). O parte neneglijabil a acestui fenomen este rezultatul ignorrii, att de ctre pacieni, ct i de unii medici, a laturii psihologice (psihocomportamentale) n geneza i evoluia astmului. Prezenta lucrare se concentreaz pe corelatele psihosomatice ale celor trei paliere de evoluie a astmului: etiopatogenic, clinic (simptomatic) i terapeutic. La nivel etiopatogenic este examinat oportunitatea folosirii termenului de astm psihogen (cu argumente n favoarea reformulrii acestuia n astm cu trigger psihogen), posibilitile concrete prin care factorul psihologic poate interveni n etiopatogenia astmului, variabilele care in de tipul de personalitate i care condiioneaz apariia i evoluia astmului. La nivel clinic, sunt inventariate principalele simptome psihologice satelite astmului (cu un accent particular pe anxietate i depresie), ca i a stilurilor cognitive responsabile pentru scderea complianei terapeutice n astm, sau pentru scderea motivaiei pacientului pentru terapie.
51
La nivel terapeutic sunt examinate principalele posibiliti de intervenie terapeutic n astm i a rolului psihologului sau psihiatrului de legtur n3 echipa terapeutic. Este argumentat teza includerii de
rutin a psihologului clinician n planurile de abordare individualizat a astmului (self-management plans). Sunt descrise, cu principalele lor beneficii i riscuri, diferite opiuni psihoterapeutice pentru
bolnavii astmatici: cognitiv-comportamental, de relaxare, suportiv, biofeedback-ul, psihoterapiile familiale i de grup.
LISTA RECLAMELOR DIN ACEST NUMR

Sanofi Aventis (Plavix) ................................................................................... coperta 2 Lek Pharma Tech (Ortanol + Lekoklar) ........................................................... pag. 2 Promedic (Tazidil)............................................................................................. pag. 9 Lek Pharma Tech (Amoksiklav)......................................................................... pag. 12 Boots Healthcare (Nurofen pentru copii) ......................................................... pag. 21 GlaxoSmithKline (Fraxiparine) ........................................................................ pag.24 Sicomed (Mononitron) ..................................................................................... pag. 33 Boots Healthcare (Nurofen Gel) ...................................................................... pag. 45 LaborMed Pharma (Meloxicam) ...................................................................... pag. 48 Lek Pharma Tech (Ketonal) .............................................................................. pag. 56 Sanofi Aventis (Tritace) ................................................................................. coperta 3 F. Hoffmann La Roche - Reprezentana pentru Romnia (Pegasys) ............... coperta 4
52
Index alfabetic al autorilor

A Adam, Tatiana Agap, P. Alony, Ella Amzolini, Anca-Maria Amzolini, M. Andrea, Incze Andrie, Dana Anghel, Andrei Anghel, Mirela Anghelescu, Elisabeta Anisie, E. Aram, Amuliu Aron, Gheorghia Artenie, Anca Artenie, R. Avram, Mdlina-Elena B Baba, C. Bakri, M. Balogh, Zs. Banciu, Mioara Banta, Aurora Barcan, Mariana Barto, Daniela Bdil, Elisabeta Bicu, Anda Bicu, Cristian Blceanu, Adina Blceanu, Alice Blan, Horia Blaa, Rodica Bltaru, D. Bibiri, Isabel Blaj, tefan Bobeic, Ramona Boboricu, Daniela Boiron, J.M. Bojinc, Mihai Bologa, Cristina Bolohan, Romi Boloiu D., Horaiu Borduelu, M. Brassai, Zoltn Bratu, D.C. Brum, Alcora Buctaru, Oana Bulicrea, R. Bumbea, H. Bue, B. C Carabelea, Andrei Cazacu, S. Capraru, S. Cndea, Marcela Crsnic, Daniela 18, 19 38, 39 13 23, 23, 23 23, 23 47 40 4 13 28, 28, 34, 34, 35, 35 35 37, 38 43 16, 17, 18, 18, 37 37, 38 37, 38 23, 23 42, 44, 44 34 37 19 27 43 19 19 7 7, 7, 8 29 36, 29 29, 29 40 47 36 10, 13 5, 13, 46 20, 22 38, 39 4, 40 25, 41, 43 7, 14 7 17 37, 37 42, 44, 44, 46 20 11, 14, 46 39 17 13 7, 15, 46 40 39 31, 32 4 Crstea, Doina Chea, Dan Chiorean, Cristina Chiriac, Carmen Chiurciu, C. Ciobanu, Daniela Ciobanu, O. Ciobotaru, Adina Ciurea, T. Ciurtin, Coziana Cojocaru, Mihai Cojocaru, Viorica Mdlina Comnescu, C.C. Conny-Mackoul, P.3 Copaci, Iulian Corbu, Rare Livius Corlan, I. Costic, Ion Ioan Cotoi, O. Cotoz, A. Covic, A. Cozlea, L. Crciun Murean, Tereza Cristescu, D. Cristovici, Florentina Ileana Cuiedean, Ariadna Culcea, Horia D Damian, Luminia Dnil, Eduard Deac, M. Dediu, Silvia Demian, Smaranda Diaconescu, Alina Diaconescu, I. Diaconescu, Sebastian Diaconu, Camelia Dobrescu, Mariana Dorobanu, Maria Dragomir, Dinu Dragomir, M. Dragomir, N. Dragomir, Nicoleta Drgoiu, Carmen Duda-Seiman, Daniel Dulama, Carmen Dumitrescu, Daniela Dumitrescu, Florentina Dumitrescu, M. Duescu, Victor Duu, Iulia E Efrem, C.I. Enache, Elena Enache, Mihaela 34 4 42 47 17 43, 43 43, 43 41, 44 23, 23, 27 4, 40 6, 13, 14, 14, 32, 32, 37, 41 5 31 4, 35 7, 7, 8, 34 6, 13, 14, 14, 32, 32, 37, 41 20 13 19 42 17 38, 40, 40, 41 41 16, 16, 16 4 2 16, 17, 41 5 13 13, 14 35, 35 37, 40 27, 28, 28, 29 43, 43 19 43 26, 26 10 18 12 25, 25 30, 30 30, 30, 31, 31, 31 20 5 36 44 20 14 7, 7, 8, 34 43 25, 25, 30, 30, 30, 31, 31,31 15, 16, 16, 17, 41 7, 8, 34
53
F Frca, D.M. Ferariu, Dan Ferstroaru, Victor Fittousi, O. Fia, Ioana Fleancu, Monica Florea, Irina Florea, Niculina Florea-Grmad, Zenaida Francisc, Elena Flp, Emke Flp, Eugen Flp, J. G Gabor, Iulia Gavrila, Fl. Grbovan, Cristina Gentimir, Simona Genunche, Amelia Georgescu, Ana-Claudia Georgescu, Anca Georgescu, Dan Georgescu, E.F. Georgescu, M. Gheorghe, C. Gheorghe, Ileana Gheorghe, Luminia Ghi, D. Ghiuic, A. Glodeanu, Adina Goga, Valentina Grigore, Oana Guu, Simona H Habor, Adriana Hanta, C. Harbuz, Lorena Hristescu, Sanda Hurjui, J. I Iamandescu, Ioan Bradu Ieva, Diana Ionacu, Roxana Ionescu, Dorin Ionescu, Rzvan Ionescu, Ruxandra Ionescu, Simona Ionescu, Valentina Iordache, Sevastia Iosif, Cristina Iovnescu, L. J Jadan, Adel Ali Jeder, O. Jinga, Mariana K Kelemen, Piroska
Khadra, M.G 40, 40 19 10, 10 34, 35 31 11, 12, 23 43, 43 19 19 41 33 33 33 11, 15, 17, 41 42 42 18 23, 23, 24 44 42 11, 15, 15, 15, 16, 16, 16, 17, 17, 41 42, 43, 44 39, 39, 42, 43 14 32 35 21, 24 42 30 30 30, 31 31 19 16, 16, 17 16, 16, 17, 41 36 22 12, 27 10 12 13 8, 45 5 19 19, 20 21, 21 10 39, 39 19 38 6, 13, 14, 14, 32, 32, 37,41 33, 33 L Laba, Victoria Laszlo, M. Lican, Patricia Lionte, Ctlina M Macarie, I. Mak, Katalin Marin, Irina Maritt, G. Mnil, Cristian Medrihan, Lcrmioara Mehic, Florentina Mihailov, Claudia Mihiescu, Traian Mihil, R. Mihil, Rodica Milicescu, Mihaela Militaru, Silvia Minculescu, Denisa Mitru, P. Mocan, Simona Mocanu, A. Moldovan, Andreea Mo, Liana Mota, E. Munteanu, C. Musa, Manuela Mustafa, Roxana Mut Popescu, Delia N Nftnil-Mali, Florica Necula, Ioana Elena Nedelcu, Margareta Nicolaie, Tudor 37,41 Nicolescu, Rodica Nistor, Daciana Nistorescu, Diana Nu, Petru 37,41 O Odagiu, Ione Olinescu, A. Oltean, G. Oltean, M. Olteanu, Dan Olteanu, Maria Omer, S. Oprea, V. Opri, Daniela Otiman, Gabriela P Prlog Cristian, Ana Prvu, Delia Pacondea, Simona Pascu, I. Pascu, Rodica Ptrescu, Maria
.30, 30, 31, 31, 31 22, 22 29 21 22, 22 27, 28, 28, 29 33 31 34, 35 34 13 18 45 39 34, 35, 35, 35 35 43, 43 11, 12, 23 10, 10 23, 23, 24 41 16 42 20, 20 23, 23, 24, 39 35 19 23 16 14 12, 27 16, 17, 41 5, 6, 13, 14, 14, 32, 32, 23, 23 5 10 5, 6, 13, 14, 14, 32, 32,
6, 14, 14, 41 12 27, 28, 28, 29 28 6 38 15 42 10O 5 10 42 28, 29 36 36, 42 44
54
Ptrescu, Mihi Perhinschi, Tatiana Petracu, O. Petrescu, F. Petri, Ovidiu Petrov, Boris Petrova, Evghenia Pigneux, A. Podil, Diana Pop, Laura Pop Petre, Diana Popa, A.-R. Popa, Marilena Popa-Velea, Ovidiu Popescu, Adina Popescu, Georgeta Popescu, I.A. Popescu, R. Popescu Ilioniu, Monica Popovici, Ema Popoviciu, Mihaela Posoiu, Carmen Preda, Marius Predescu, Diana Predeeanu, Denisa Prun, Camelia Pucalev, Viorica Pumnea, Manuela Pusks, Attila R Radu, E. Radu-Ioni, Florentina Ramazan, Ana-Maria Raina, Anca Rdulescu, Luminia Ranu, Alina Redi, D. Redi, Rodica Reiffers, J. Rogoveanu, I. Romanescu, Dana Rotaru, Alina Rusu, Livia S Sftoiu, A. Sardar, M. Simescu, Mihaela Sin, Anca Singer, Cristina Spiridon, Daniela Gabriela Stanciu, Marilena
13, 44 31 35 39, 39 22, 22, 37, 39 16, 41 41 34, 35 28 5 41 28, 29 28, 29 12, 27, 45 13 15 25, 25, 30, 30, 30, 31, 31,31 15 24 6, 14, 41 28, 29 6 5, 37 23, 23, 24 10 28 38 35 33, 33 15, 15 6, 13, 14, 14, 32, 32, 37,41 25 13 37 36 41 41 34, 35 36 28 32, 32 20, 20 21, 21, 24 29 10 19 38 38 12
Stancu, C.P. Stancu, Polixenia Stnescu, Monica Stoica, Alina Stoica, V. Suciu, Alexandru Ioan Suta, Maria erban, Carmen iiroi, Otilia orodoc, L. tefan, R. T Taingiu, Lydia Tnsescu, Coman Ttar, Cristina Maria Teleman, S. Teodorescu, L. Timofte, Delia Tofolean, Doina Toringhibel, M. Trandafir, Ileana Trac, Diana-Maria Tudor, Aura Tutai, L. ilea, Brndua ilea, I. U Ulmeanu, Victoria Ungureanu, B.G. Ungureanu, Didona Ungureanu, G. Ursu, Horia Ua, Iulian Ua, M.25, 25 V Vduva, Cristina Varvara, Beatrice Vasilache, Adriana Verde, Liviu Sandu Voicu-Mceanu, A. Voinea, Fl. Vulcu, Dana Z Zaharia, Kzdi Iring Zaharia, Ondin Zara, O. Zegheru, Cristina Zoril, Corina
25, 25, 30, 30, 30, 31, 31,31 38 6, 14, 41 6 36 6, 13, 14, 14, 32, 32, 37,41 25 14 36 22, 22 17 6 8, 8, 45 40, 40, 41 22 22 13 17, 18 18 34 30, 30, 30, 31, 31, 31, 38 10 17 36, 42 36, 38, 40, 40 45 25, 33, 33, 10 25,
25, 30, 30, 30, 31, 31,31 34 34 25
24 22, 22 32, 37 6, 13, 14, 14, 32, 32, 37, 41,44 30 17, 18 35 42 10 15, 15 16, 41 20, 20
55

Medicina Internã

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Medicina Internã

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MEDICINA INTERN

SOCIETATEA ROMN DE MEDICIN INTERN

Al V-lea CONGRES NAIONAL de MEDICIN INTERN

ACTUALITI DIAGNOSTICE I TERAPEUTICE,

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

EFICIENA SIBUTRAMINEI NSINDROMUL METABOLIC

PATTERN-URI DE ASOCIERI COMORBIDE N FUNCIE DE GRUPELE DE VRST

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE N INFECIILE CRONICE CU VIRUSUL HEPATITEI C

DE LA UN SINDROM ASTENIC CU FEBR I HIPOTENSIUNE ARTERIAL LA UN ADENOM HIPOFIZAR

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

EFICIENA TRATAMENTULUI CU LOSARTAN LA PACIENII CU HIPERTENSIUNE PORTAL

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

BOALA CARDIAC ISCHEMIC PARTICULARITI LA PACIENI CU BOAL CRONIC REUMATIC INFLAMATORIE

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

HEPATOLOGIE ACTUALITI N HIPERTENSIUNEA PORTAL. PUNCTUL DE VEDERE ACTUAL PRIVIND TIPSS-UL

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

HIPERTIROIDISMUL I RISCUL CARDIOVASCULAR FIBRILAIA ATRIAL

ULCER GASTRIC COMPLICAT OPERAT I ADENOPATIE MEDIASTINAL

SCLEROZ SISTEMIC CU AFECTARE CUTANAT EXTENSIV I MANIFESTRI VISCERALE MULTIPLE

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

DISFUNCIA SISTOLO-DIASTOLIC A VENTRICULULUI STNG CORELAT CU CARDIOSTIMULAREA PERMANENT TIP VVI

CE POATE SEMNIFICA O GAMAPATIE MONOCLONAL?

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL A ADULTULUI TNR I SINDROMUL METABOLIC

FACTORI DE ORDIN PSIHOLOGIC IMPLICAI N COMPLIANA TERAPEUTIC A PACIENILOR CU ASTM BRONIC

INFLAMAIA N POLIARTRITA REUMATOID

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

EVALUAREA I IMPLICAIILE SINDROMULUI INFLAMATOR LA PACIENII HEMODIALIZAI

ASPECTE IMUNPATOLOGICE I TERAPEUTICE ALE INFLAMAIEI LA NIVELUL TRACTULUI GATROINTESTINAL

Medicina Interna, volumul I, nr. 3

ROLUL ECOENDOSCOPIEI N EVALUAREA COLESTAZEI EXTRAHEPATICE.

RISCUL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE LA BOLNAVII TRATAI CU ANTIINFLAMATORII NONSTEROIDIENE

Medicina Interna, volumul I, nr. 3

VALOAREA COMPARATIV A PROBEI DE EFORT I A SCINTIGRAMEI CU TEHNEIU N DEPISTAREA SINDROMULUI X CORONARIAN

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

MODIFICRILE EAB I EHE LA BOLNAVII CARDIOVASCULARI () PATOLOGIE ASOCIAT

prin intervenia mecanismelor de tampon la nivelul rinichilor.

DIABETUL ZAHARAT, FACTOR DE RISC N SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

INCIDENA TULBURRILOR DE RITM SUPRAVENTRICULARE LA PACIENII CU CMD

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

INCIDENA HTA LA PACIENII CU BLOC AV GRADUL III DUP CARDIOSTIMULARE PERMANENT

EVALUAREA ECHOCARDIOGRAFIC A DISFUNCIEI DIASTOLICE A VENTRICULULUI STNG N CORDUL PULMONAR CRONIC

SINDROMUL GOODPASTURE STUDIU DE CAZ CLINIC

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

ANEVRISMUL DE ARTER PULMONAR RUPT CAUZ RAR DE HEMOPTIZIE

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

Grup I Grup II Lot control

a. brahial 3,50,3mm 3,30,4mm 3,30,5mm

FMD% 4,74% 4,95% 12,83%

Vasodilataie la NTG 13,95% 13,85% 14,24%

VALOAREA DECIZIONAL A SINDROMULUI INFLAMATOR PENTRU ADMINISTRAREA ANTIBIOTICELOR N ANGINELE ACUTE

AVANTAJELE STUDIULUI IMUNOHISTOCHIMIC PE FRAGMENTE CONGELATE N DIAGNOSTICUL LIMFOAMELOR MALIGNE

PERICADITA SEROFIBRINOAS TUBERCULOAS DIAGNOSTICAT NECROPTIC

Medicina Intern, volumul I, nr. 3

PNEUMONIA CU STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE LA COPIL

EVALUAREA PEROXIDRII LIPIDICE LA PACIENII CU PANCREATIT CRONIC

ACTUALITI PRIVIND STRATEGIA TERAPEUTIC N BOALA ARTROZIC

Medicina Interna, volumul I, nr. 3

AFECTAREA TUBULUI DIGESTIV N SCLERODERMIA SISTEMIC

Medicina Interna, volumul I, nr. 3

nosticului tisular prin puncie fin aspirativ ghidat.

HIPOGLICEMIILE TOXICE N PRACTICA MEDICAL