Curs Nutritie Si Dietetica Copy-2-1

Curs de nutriţie şi dietetică
pentru specializarea
Asistenţă medicală generală
Colectivul de autori
Cornelia Bala
Şef lucrări, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Disciplina de Diabet, Nutriţie, Boli metabolice
Anca-Elena Crăciun
Dana-Mihaela Ciobanu
Asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Adriana Fodor
Georgeta Inceu
Asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Gabriela Roman
Conferenţiar, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca
Cornelia Bala, Anca-Elena Crăciun, Dana-Mihaela Ciobanu,
Adriana Fodor, Georgeta Inceu, Gabriela Roman
Curs de nutriţie şi dietetică

pentru specializarea
Asistenţă medicală generală
Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu"

2016
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
Curs de nutriţie şi dietetică pentru specializarea Asistenţă medicală
generală / Cornelia Bala, Anca-Elena Crăciun, Dana-Mihaela Ciobanu, ... –
Cluj-Napoca : Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu", 2016
ISBN 978-973-693-667-8
I. Bala, Cornelia
II. Crăciun, Anca-Elena
III. Ciobanu, Dana-Mihaela
613.2
Cuprins
INTRODUCERE ............................................................................................................................................... 7
STILUL DE VIAȚĂ ............................................................................................................................................ 9
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE A NUTRIŢIEI.......................................................................................................... 21
COMPORTAMENTUL ALIMENTAR ............................................................................................................... 24
EVALUAREA NUTRIŢIONALĂ ....................................................................................................................... 30
ALIMENŢAŢIA SĂNĂTOASĂ- DEFINIŢIE Şi OBIECTIVE .................................................................................. 40
ENERGIA. NIVELUL CALORIC ÎN ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ. ...................................................................... 42
COMPONENTELE ALIMENTAŢIEI ................................................................................................................. 48
CARBOHIDRAȚII....................................................................................................................................... 48
LIPIDELE................................................................................................................................................... 56
VITAMINELE ............................................................................................................................................ 69
MINERALELE ............................................................................................................................................ 76
NECESARUL HIDRIC ................................................................................................................................. 82
PRINCIPII DE ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ .................................................................................................... 85
SELECȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ A ALIMENTELOR ............................................................................ 90
MODELE PRACTICE DE PLANIFICARE A ALIMENTAŢIEI ............................................................................... 92
ADITIVII ALIMENTARI .................................................................................................................................. 98
VERIFICAREA INFORMAŢIILOR DE PE AMBALAJELE PRODUSELOR ALIMENTARE ..................................... 101
GASTROTEHNIE PENTRU O ALIMENTAȚIE SĂNĂTOASĂ............................................................................ 103
ALIMENTAŢIA GRUPURILOR SPECIALE ...................................................................................................... 107
IMPLICAREA NUTRIȚIEI ÎN PATOGENEZA BOLILOR CARDIOMETABOLICE ŞI CANCERULUI....................... 115
DIETOTERAPIA (TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ)- PRINCIPII ............................................................. 120
DIETA ÎN OBEZITATE ȘI DISLIPIDEMII ........................................................................................................ 121
DIETA ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE........................................................................................................ 133
DIETA ÎN DIABETUL ZAHARAT ................................................................................................................... 140
DIETA ÎN AFECŢIUNILE DIGESTIVE ............................................................................................................. 149
TERAPIA MEDICALĂ NUTRIȚIONALĂ ÎN AFECȚIUNILE HEPATICE .............................................................. 150
TERAPIA MEDICALĂ NUTRIȚIONALĂ ÎN AFECȚIUNILE RENALE ................................................................. 155
ALTE DIETE ................................................................................................................................................ 162
Dieta în hiperuricemii ........................................................................................................................... 162
Dietele hiperproteice ............................................................................................................................ 163
Dieta vegetariană .................................................................................................................................. 164
Terapia medicală nutriţională în afecţiunile neoplazice ....................................................................... 166
Terapia medicală nutriţională în malnutriţie ........................................................................................ 170
EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN NUTRIŢIE ŞI DIETOTERAPIE .......................................................................... 174
INTRODUCERE
Nutriția este unul din cei mai importanți factori ambientali care influențează organismul
uman. Se consideră că 80% din cazurile de boli cardiace, accidente vasculare cerebrale şi diabet,
respectiv peste o treime din cancere ar putea fi evitate prin eliminare a patru factori de risc:
alimentaţia nesănătoasă, inactivitatea fizică, fumatul şi consumul excesiv de alcool.
Nutriţia rămâne importantă şi la pacienţii afectaţi de diverse patologii acute şi cronice,
unde contribuie, alături de alte mijloace terapeutice, la vindecarea sau controlul acestor patologii.
Acesta este motivul pentru care dobândirea de cunoştinţe şi de abiliăţi de aplicare a
acestora în practica profesională este importantă pentru toţi membrii echipelor de îngrijire
medicală.
Cursul de nutriţie şi dietetică este adresat studenţilor specializării Asistenţă Medicală
Generală care parcurg în cadrul anului II de studii Disciplina Nutriţie şi dietetică. Membrii
colectivului de autori au elaborat acesta lucrare pe baza celor mai recente date din literatura de
specialitate, cu scopul de a oferi noţiunile de bază din domeniul nutriţiei într-o formă cât mai
relevantă pentru situaţiile clinice cu care viitorii asistenţi medicali generalişti se vor confrunta în
practică atât în domeniul nutriţiei preventive, cât şi al dietoterapiei. Am integrat aceste noţiuni în
contextul general al stilului de viaţă care, împreună cu profilul genetic, este responsabil de riscul
celor mai importante patologii la nivel mondial.
Obiectivul general: în urma parcurgerii cursului, studenţii îşi vor însuşi noţiuni
fundamentale ale stilului de viaţă şi alimentaţiei sănătoase precum şi principiile de dietoterapie
în diabet, obezitate, dislipidemii, boli cardiovasculare, cancer, patologie gastrointestinală,
hepatică, renală.
Obiectivele specifice: la sfârşitul cursului şi a lucrărilor practice, studentii vor şti să:
 facă evaluarea stilului de viaţă, evaluarea alimentaţiei şi evaluarea nutriţională completă
 calculeze necesarul caloric şi nutriţional şi să elaboreze un plan de alimentaţie
 elaboreze şi să explice pacientului planul de intervenţie nutriţională în diverse patologii
(diabet, obezitate, dislipidemii, alte boli)
Noţiuni de bază în nutriţie

Din punct de vedere biologic, nutriţia defineşte procesele fiziologice prin care
organismul ca întreg şi componentele sale (celule, organe, ţesuturi, sisteme) metabolizează şi
asimilează hrana pentru creştere, menţinere, repararea uzurilor şi dezvoltare.
Metabolismul reprezintă schimbul permanent de substanţe şi energie dintre organism şi
mediu şi reprezintă funcţia fundamentală a vieţii.
Procesele prin care se realizează nutriţia sunt: ingestia, digestia, absorbţia, transportul,
asimilarea şi excreţia.
În sens general şi la modul practic, termenul de nutriţie este similar cu cel de
alimentaţie.
Subnutriţia defineşte starea patologică cronică datorată reducerii raţiei alimentare,
tulburărilor de absorbţie intestinală sau creşterii cheltuielilor energetice ale organismului. Se
manifestă prin reducerea greutăţii cu epuizarea rezervelor adipoase şi prin semne şi simptome
secundare avitaminozelor şi deficitului de minerale.
Malnutriţia desemnează o alimentaţie dezechilibrată calitativ şi cantitativ, atît prin exces
sau deficit caloric, cât şi prin dezechilibre la nivel de micronutrienţi. Din punct de vedere
7
antropometric, malnutriţia poate fi prezentă la orice grad al indicelui de masă corporală, iar din
punct de vedere clinic şi biochimic se manifestă în funcţie de deficitul de vitamine şi minerale.
Nutrientul este considerat a fi substanţa chimică sau biologic activă de care organismul
are nevoie pentru supravieţuire şi creştere. Nutrienţii sunt reprezentaţi de glucide, lipide,
proteine, vitamine, minerale, apă şi oxigen, toate realizând nutriţia organismului. În practică însă,
termenul de nutriţie şi nutrienţi se referă la substanţele aduse organismului prin alimente şi
băuturi, reprezentate de primele cinci categorii enumerate mai sus.
Alimentul este definit ca fiind orice substanţă sau produs, procesat, parţial procesat sau
neprocesat, care poate fi ingerat de om.
În această categorie intră şi băuturile, guma de mestecat şi orice substanţă, inclusiv apa,
care este incorporată în aliment în timpul preparării sau tratării. [Regulamentul nr. 178/2002 al
Parlamentului şi Consiliului European din 28 ianuarie 2002]
Nu sunt incluse: animalele vii, plantele înainte de recoltare, produsele medicinale
(conform Directivelor Consiliului European 65/65/EEC-21 şi 92/73/EEC-22), cosmeticele
(conform Directivei Consiliului European 76/768/EEC-23), tutunul sau produsele de tutun
(conform Directivei Consiliului European 89/622/EEC-24), substanţele psihotrope, reziduuri sau
contaminanţi.
Termenul de nutriţie defineşte şi ştiinţa care studiază procesul prin care organismele vii
preiau, metabolizează şi utilizează hrana pentru menţinerea vieţii, creştere, funcţionare a
organelor şi ţesuturilor, reproducere şi producere de energie, precum şi rolul şi necesarul
nutrienţilor în organism pentru menţinerea sănătăţii.
Este o ştiinţă complexă, ce reuneşte discipline de cercetare fundamentală (biologie
moleculară, biochimie, chimie, fizică, microbiologie, imunologie, fiziologie) cu discipline
medicale (fiziologie, fiziopatologie, psihologie, farmacologie), ştiinţe psiho-sociale (psihologie,
sociologie, antropologie), ştiinţe economice şi politice, agricultura.
Nutriţia clinică este componenta practică prin care rezultatele cercetării şi evidenţele
sunt aplicate la nivel individual în condiţiile existenţei unei patologii induse de alimentaţie sau a
unui risc crescut pentru aceasta.
Termenul de „dietă” provine din latinescul diaeta, sau mod de viaţă şi defineşte modul
de alimentaţie a unei persoane, a unei colectivităţi a unei populaţii.
În mod eronat şi datorat unor preocupări şi concepte „la modă”, termenul de dietă este
utilizat doar în contextul alimentaţiei hipocalorice pentru prevenţia sau tratamentul obezităţii, sau
uneori în sens mai larg, în contextul unei alimentaţii modificate specific pentru tratamentul unei
boli (de exemplu diabet zaharat, obezitate).
Termenul de „dietă” este de fapt similar cu „alimentaţie” sau „nutriţie”.
Dietetica este o ramură a medicinei care se ocupă cu studiul şi stabilirea regimurilor
alimentare. Utilizarea nutriţiei şi dieteticii ca noţiuni distincte ţine mai degrabă de o separare
tradiţională, în care dietetica este folosită ca un termen ce descrie nutriţiă aplicate în anumite
boli.
Dietoterapia sau terapia medicală nutriţională (termen mai modern, preferat în
literatura recentă mai ales de limbă engleză) face parte din practica medicală alopată curentă,
fiind considerată ca o metodă de tratament, caracterizată prin modificări specifice în alimentaţie.
Este o componentă esenţială a managementului clinic al bolilor, atât al celor acute cât mai ales al
celor cronice, ţinând cont de faptul că în multe situaţii poate fi singura metodă de tratament, în
celelalte fiind asociată farmacoterapiei sau chirurgiei.
8
STILUL DE VIAȚĂ
Definiția stilului de viață

Stilul de viaţă (SV) este reprezentat de totalitatea comportamentelor şi deciziilor
individuale care influenţează în sens pozitiv sau în sens negativ starea de sănătate.
Componentele stilului de viaţă

Principalele componente ale SV sunt:
1. Comportamentul alimentar şi nutriţia
2. Activitatea fizică
3. Somnul
4. Fumatul
5. Consumul de alcool
6. Adaptarea la stresul psihosocial
7. Aderenţa/ complianţa la actul medical
Aceste comportamente şi decizii se pot suma sub forma unui:
 Stil de viaţă sănătos/anti-risc asociat cu starea de sănătate şi o bună calitate a vieţii.
 Stil de viaţă nesănătos sau pro-risc, care se asociază cu creşterea riscului pentru
principalele boli cronice netransmisibile:
o Diabetul zaharat
o Obezitatea
o Dislipidemia
o Hipertensiunea arterială
o Bolile cardiovasculare
o Cancerul
 Fiecare componentă a stilului de viaţă poate acţiona în două sensuri: pro sau anti-risc,
neutralitatea având potenţial evolutiv spre una din cele două.
 Înclinarea balanţei spre risc sau împotriva lui este dată atât de intensitatea exprimării
componentelor cât şi de asocierea lor într-un sens sau altul.
Comportamentul alimentar şi nutriţia vor fi abordate în capitolele următoare. Vom prezenta

în continuare celelalte componente ale SV.
Activitatea fizică
Importanţa activităţii fizice în patologie este considerabilă. Rezultatele unui studiu
epidemilogic au arătat că timpul alocat vizionării televizorului este asociat cu creşterea riscului
de mortalitate generală, cardiovasculară şi prin cancer. Pentru fiecare oră de vizionare TV riscul
creşte cu 18% pentru mortalitatea de orice cauze şi cu 18% pentru mortalitatea de cauze
cardiovasculare. Cuantificarea globală a riscului a arătat că în cazul persoanelor care vizionează
TV < 2 ore/zi bolile cardiovasculare erau responsabile de 46% din numărul total de decese. Acest
procent ajunge la 80% în cazul celor care îşi petrec în faţa televizorului ≥ 4 ore zilnic.
9
Definirea termenilor
 Activitatea fizică reprezintă mişcările corpului produse prin contracţia musculaturii
scheletice şi care consumă energie suplimentar faţă de cheltuiala energetică de repaus.
 Exerciţiul fizic este definit ca mişcări repetate, planificate şi structurate ale corpului
desfăşurate în scopul ameliorării sau menţinerii uneia sau mai multor componente ale
condiţiei fizice.
 Condiţia fizică (antrenamentul fizic, fitness) include antrenamentul cardiorespirator,
antrenamentul musculaturii şi flexibilitatea.
 Antrenamentul cardiorespirator (fitness cardiorespirator) reprezintă capacitatea
sistemului respirator şi circulator de a furniza oxigen în timpul activităţii fizice susţinute.
Standardul de aur pentru măsurarea fitnessului cardiorespirator este evaluarea
consumului maxim de oxigen (VO2max) al organismului prin calorimetrie indirectă în
timpul testului pe bicicletă ergometrică.
 Exerciţiul aerobic constă în mişcări ritmice, repetate şi continue ale aceloraşi grupe
musculare cu o durată de minim 10 minute (de exemplu: plimbarea, mersul pe bicicletă,
jogging, înot, etc
 Fitnessul muscular se referă la forţa şi rezistenţa musculară.
 Exerciţiile de rezistenţă cuprind activităţile fizice care utilizează forţa musculară pentru
mişca o greutate. Când sunt efectuate cu regularitate pot creşte fitnessul muscular.
 Echivalentul metabolic (MET) reprezintă consumul energetic de repaus al organismului
şi se utilizează pentru cuantificarea intensităţii activităţii fizice (de exemplu o activitate
fizică de 2 MET consumă de 2 ori mai multă energie comparativ cu repausul).
 Nivelul de activitate fizică (physical activity level, PAL) este definit ca şi raportul între
consumul energetic total al unei persoane pe o perioadă de 24 h şi rata metabolismului
bazal.
Efectele exerciţiului fizic

Efectele exerciţiului fizic asupra unor parametri clinici şi biologici sunt diferite în funcţie
de tipul de activitate fizică. În tabelul de mai jos sunt prezentate aceste efecte în cazul exerciţiilor
fizice aerobe, respectiv de rezistenţă.
Efectele exerciţiului fizic asupra unor variabile clinice şi metabolice

Exerciţii aerobe Exerciţii de rezistenţă
Compoziţia corpului
Densitatea osoasă ↑↑ ↑↑
Adipozitatea ↓↓ ↓
Masa musculară ↔ ↑↑
Forţa musculară ↔↑ ↑↑↑
Metabolismul glucidic
Insulinemia bazală ↓ ↓
Sensibilitatea la insulină ↑↑ ↑↑
Lipidele plasmatice
HDL colesterol ↑↔ ↑↔
LDL colesterol ↓↔ ↓↔
Trigliceride ↓↓ ↓↔
Cardiovascular
Frecvenţa cardiacă de repaus ↓↓ ↔
10
Debitul cardiac, repaus ↔ ↔
Debitul cardiac maximal ↑↑ ↔
TAs de repaus ↓↔ ↔
TAd de repaus ↓↔ ↔
VO2max ↑↑↑ ↑↔
Rata metabolică bazală ↑↔ ↑
Calitatea vieţii ↑↔ ↑↔
↑, creştere; ↔, nemodificat; ↓, scădere
Clasificarea activităţii fizice în funcţie de intensitate

Activitatea fizică (AF) poate fi clasificată în funcţie de intensitate în 3 categorii:
 AF uşoară: plimbări, activităţi casnice uşoare
 AF moderată:
o mers pe jos cu viteză ≥5 km/oră dar nu de tip maraton
o aerobic în bazin
o mers pe bicicletă cu viteză<16 km/oră
o dans de societate
o grădinărit
 AF intensă:
o mers pe jos de tip maraton
o înot, tenis, dans aerobic
o mers pe bicicletă cu viteză≥16 km/oră
o sărit coarda
o grădinărit intens (de exemplu săpat susţinut, cu creşterea frecvenţei cardiace)
o urcat pe plan înclinat sau pe scări
Consumul caloric al diferitelor tipuri de activitate fizică sunt prezentate în tabelul de mai
jos.
Tipul activităţilor fizice şi consumul caloric pe activităţi/oră

Activitate fizică Consum caloric/oră
Curăţenie în casă 200-250
Grădinărit 300
Exerciţii aerobice 350
Badminton 300
Mers pe jos 400
Alergare uşoară 400-500
Înot 600
Metodele de evaluare a activităţii fizice

Metodele de evaluare a activităţii fizice (AF) pot fi grupate în 5 categorii:
 urmărirea şi monitorizarea comportamentului legat de activitatea fizică de către un
observator independent
 chestionare: jurnale de AF, chestionare cu răspunsuri la alegere, interviuri
11
 măsurarea frecvenţei cardiace prin monitorizare cardiacă continuă (Holter cardiac) timp de 2-
4 zile
 calorimetrie prin metoda cu apă dublu marcată cu izotopi de 2H şi 18O- metodă considerată ca
standard de aur şi care este utilizată pentru validarea celorlalte metode
 utilizarea de senzori de mişcare (accelerometre) cu memorie- stochează informaţii despre
frecvenţa, intensitatea şi durata activităţii fizice pe intervale lungi de timp.
Primele două metode sunt consumatoare de timp şi pot interfera cu comportamentul
obişnuit al persoanei, iar ultimele trei necesită aparatură complex şi sunt rezervate cercetării
ştiinţifice.
În practică sunt utilizate şi nu necesită resurse costisitoare pedometrele (care numără paşii
efectuaţi pe o perioadă de timp) sau aplicaţiile pe telefoane de tip smartphone care au opţiuni
de monitorizare a duratei în minute sau a numărului de paşi parcurşi într-un interval de 24 ore.
O metodă simplă de evaluare a activităţii fizice este chestionarul dee autoevaluare,

conform modelului de mai jos.
Estimarea activităţii fizice prin auto-evaluare

Activitate fizică Redusă Moderată Intensă
1 punct 2 puncte 3 puncte
Locul
Profesional
Extraprofesional
Interpretarea auto-evaluării:
Scor:
 2 puncte: sedentar
 3-4 puncte: activitate fizică moderată
 5-6 puncte: activ/ foarte activ
Intervenţia pentru creşterea intensităţii/duratei exerciţiului fizic se va face când scorul este  3
puncte
Un alt criteriu de evaluare este cel propus de American Heart Association în funcţie de
durata în minute şi de intensitate activităţii fizice practicate pe parcursul unei săptămâni.
Nivelul ideal este considerat următorul:
 adulţi>20 ani:
o ≥150 minute/săptămână AF moderată sau
o ≥75 minute/săptămână AF intensă sau
o ≥150 minute/săptămână AF moderată+intensă
 copii 12-19 ani
o ≥60 minute de AF moderată sau viguroasă zilnic
În funcţie de numărul de paşi, National Obesity Forum (U.K) clasifică activitatea fizică
astfel: 3.000-6.000 paşi/zi ca sedentarism, 7.000-10.000 paşi ca AF moderat activă şi > 11.000
paşi/zi ca AF foarte activă.
12
Recomandări de practicare a activităţii fizice
Piramida activităţilor fizice reprezintă un ghid pentru creşterea activităţii fizice propus de
Departamentul pentru Agricultură al Statelor Unite. Se recomandă efectuarea zilnică a unei
activităţi fizice de intensitate moderată sau crescută cu durata de minim 30 minute.
Piramida activităţii fizice (reprodusă cu permisiunea Editurii Echinox)
Somnul
Somnul este un element important al stilului de viaţă, dar funcţiile sale sunt incomplet
elucidate. Datele disponibile până în present sugerează că somnul joacă un rol important în
refacerea sistemului imunitar, secreţia de hormoni (în special hormon de creştere) şi reglarea
temperaturii centrale a organismului.
Durata somnului
Durata somnului variază în funcţie de vârstă şi de la un individ la altul. Pentru a-şi
îndeplini funcţiile, se recomandă în cazul unui adult 7-8 ore de somn/ noapte. De asemenea, este
important şi momentul în care survine somnul şi relaţia lui cu ritmul circadian. Astfel, pentru ca
somnul să fie eficient trebuie ca temperatura minimă a corpului şi concentraţia maximă de
melatonină să survină în a doua parte a somnului şi înainte de trezire.
Importanţa somnului rezultă din numeroasele cercetări care au semnalat asocierea duratei şi a
calităţii somnului cu obezitatea, hipertensiunea arterială, insulinorezistenţa, diabetul zaharat,
bolile cardiovasculare.
Într-o meta-analiză care a inclus 10 studii şi peste 100.000 de persoane urmărite pe o
perioadă de 4.2 până la 32 ani s-a arătat că reducerea duratei somnului (< 5-6 h/noapte) creşte
riscul de diabet cu 28%, iar creşterea duratei somnului (> 8-9 h/noapte) creşte riscul cu 48%.
13
Mecanismele implicate sunt reprezentate de creşterea apetitului prin intermediul
sistemului leptină-ghrelina, reducerea activităţii fizice, modificarea secreţiei unor hormoni (ex.
cortizol, STH), stresul oxidativ şi statusul proinflamator.
În prezent sunt recunoscute peste 80 de afecţiuni ale somnului, clasificate în:

 Dissomnii: insomnia, narcolepsia, hipersomnia, tulburările respiratorii în timpul
somnului, etc.
 Parasomnii: somnambulismul, paralizia în somn, bruxism, enurezis, etc.
 Tulburări de somn asociate cu alte boli: psihiatrice, neurologice, cardiovasculare, gastro-
intestinale, etc.
Dintre afecţiunile somnului, una din cele mai importante este sindromul de apnee în
somn (SAS), caracterizat prin pauze respiratorii în timpul somnului (apnee-hipopnee), însoţite de
hipoxie. SAS este mai frecvent la pacienţii cu obezitate şi cu diabet, de aceea depistarea precoce
la aceste grupe de pacienţi este importantă.
Metode de evaluare
Ca metode de evaluare se recomandă utilizarea unor chestionare cum ar fi:
 Scala de Somnolenţă Epworth
 Chestionare despre sforăit sau somnolenţa diurnă bazate pe chestionarul Berlin
 Jurnalul de somn.
Diagnosticul de SAS se confirmă prin polisomnografie. o metodă disponibilă în
laboratoarele de somnologie.
Optimizarea somnului
Pentru optimizarea somnului se recomandă următoarele măsuri:
 Stabilirea şi respectarea unui orar de culcare şi de trezire
 Evitarea consumului de alcool şi cofeină cu 4-6 ore înainte de culcare
 Evitarea consumului de alimente hipercalorice cu 4-6 ore înainte de culcare
 Tratamentul afectiunilor care au determinat tulburările de somn
 Farmacoterapia insomniei
 Tratamentul tulburărilor respiratorii în timpul somnului prin scăderea în greutate,
ventilaţia cu presiune pozitivă continuă (CPAP- Continuous Positive Airways Pressure)
Fumatul
Definiţii
Fumatul activ este fenomenul de a inhala direct fumul din ţigară, pipă, trabuc, etc.
Fumatul pasiv (sinonime: fumat ambiental, fumat involuntar, fumat secondhand)- fenomenul de
a inhala fumul produs de o altă persoană (cuprinde inhalarea fumului eliminar prin expir de către
fumător şi fumul secundar). De menţionat că fumatul pasiv afectează atât nefumătorii, cât şi
fumătorii.
14
Evaluarea fumatului activ
Se poate face prin chestionarul folosit în studiul European Prospective Investigation into
Cancer (EPIC)- Norfolk, care se bazează pe două întrebări:
Răspuns
I1. Aţi fumat vreodată cel puţin o ţigară pe zi, zilnic, timp de Nu Da
cel puţin un an?
I2. Fumaţi în prezent? Nu Da
Interpretare:
Răspuns I1 Răspuns I2
Nefumător Nu Nu
Fumător Da Da
Exfumător Da Nu
În cazul fumătorilor, ancheta se completează cu o întrebare legată de numărul ţigărilor

fumate în medie pe zi şi numărul de ani de când persoana fumează. Din aceste date se calculează
indicele pachete-ani = numărul pachetelor de ţigări fumate în medie pe zi x ani. Acest indice
este un indicator de risc pentru cancerul bronho-pulmonar, nefiind la fel de bine validat în ceea
ce priveşte riscul cardiovascular.
Evaluarea stării de fumător pasiv (involuntar)

Nu există în acest moment o cuantificare cantitativă a stării de fumător pasiv, dar se
cunoaşte că riscul este mai mare la persoanele care sunt expuse fumatului pasiv acasă sau la
serviciu, comparativ cu cele care sunt expuse doar ocazional în alte spaţii publice închise în care
se fumează.
Metode pentru abandonarea fumatului

Fumatul este cronic şi necesită o abordare de lungă durată. Niciodată o intervenţie
singulară nu va avea succes şi de aceea subliniem necesitatea abordării consecvente, frecvente a
problemei fumatului, oferind în paralel un program structurat de intervenţie.
Consilierea pentru abandonarea fumatului ar trebui să cuprindă următoarele etape:
1. Chestionarea persoanei asupra atitudinilor faţă de fumat;
- Se gândeşte să renunţe ?
- Este pregătit ?
- Câte încercări a mai făcut ?
- Cum a decurs ? etc
2. Prezentarea importanţei şi a avantajelor renunţării la fumat.
3. Stabilirea cu exactitate a datei şi orei abandonării fumatului.
4. Discutarea detaliată a situaţiei actuale, a motivelor de a fuma şi identificarea factorilor
declanşatori ai fumatului.
5. Evitarea, în faza iniţială, a contactului cu orice stimul având legatură cu fumatul.
6. Adoptarea de comportamente alternative la fumat (plimbări, activităţi în gospodărie etc)
sau chiar substitute de nicotină (guma de mestecat, plasture cu nicotină etc).
15
7. Includerea în programe de intervenţie farmacologică pentru abandonarea fumatului
(vareniclină, bupropionă).
8. Discutarea posibilităţii câştigului ponderal şi a modalităţilor de prevenire a acestuia.
În România este disponibil Programul Național Stop Fumat, un program al Ministerului

Sănătăţii care a luat fiinţă în 2007 şi prin care se oferă consiliere şi medicaţie gratuită pentru
abandonarea fumatului.
Evitarea fumatului pasiv este susţinută prin intrarea în vigoare în luna martie 2016 a unui
act normativ cunoscut ca “Legea antifumat” (Legea nr. 15/2016 privind modificarea şi
completarea Legii nr. 349/2002 pentru prevenirea şi combaterea efectelor consumului produselor
din tutun) care interzice fumatul în toate spaţiile publice închise, indiferent de destinaţia lor.
Alcoolul
Deşi este o sursă de energie (1 g alcool pur furnizează 7 kcal), alcoolul nu este considerat aliment
ci eventual substanţă nutritivă.
Evaluarea consumului de alcool

Evaluarea consumului de alcool este un alt element inclus în evaluarea stilului de viaţă şi
se face pe baza unor chestionare. Un model de evaluare a consumului de alcool este cel prezentat
mai jos.
Model pentru auto-evaluarea consumului de alcool

Cât de frecvent consumaţi alcool?
(bifaţi în căsuţa corespunzătoare)
Tipul băuturii alcoolice 2-3 1porţie /zi 3-4 3-4  1
porţii/zi porţii/săpt porţii/lună porţie/lună
Vin
Bere
Tărie
1 porţie: 120 ml vin, 350 ml bere, 45 ml tărie
Un consum de ≤14 porţii/ săptămână la bărbaţi şi ≤7 porţii/ săptămână la femei este considerat
ca fiind un consum moderat de alcool.
Efectele consumului de alcool

Efecte pozitive.
Un consum moderat de alcool are efecte stimulatoare asupra organismului.
 Activarea sistemului nervos central după un consum redus de alcool induce: stare de
relaxare, sociabilitate crescută, reducerea nivelului de anxietate.
 Consumul prudent de alcool are câteva efecte favorabile asupra organismului uman,
şi anume: poate creşte nivelul HDL- colesterolului, efect antiagregant plachetar, efect
fibrinolitic.
16
 Resveratrolul, un poilfenol conţinut de vinul roşu este un activator puternic al
sirtuinelor, implicate în stabilitatea ADN şi supravieţuirea celulară. De asemenea este
dovedit faptul că resveratrolul leagă LDL colesterolul şi reduce oxidarea lui.
 În prezenţa unei boli (boli hepatic, hipertrigliceridemii severe, boli cardiovasculare
severe, etc), este de preferat reducerea consumului de alcool până la abstinenţă.
Efecte negative
 Alcoolul interferă toate metabolismele intermediare: creşte sinteza hepatică a
trigliceridelor, inhibă ciclul Krebs, creşte rata metabolismului proteic [73].
 Un consum cronic al unor cantităţi crescute de alcool are consecinţe devastatoare
asupra organismului uman. Alcoolul este incriminat cel puţin ca factor de risc, dacă
nu chiar ca factor etiologic, într-o multitudine de afecţiuni: boli cardio-vasculare,
diverse cancere (ex. stomac, esofag), ciroza hepatică, psihoze, boli ale sistemului
nervos central şi periferic.
În cadrul unui stil de viaţă sănătos se acceptă (a nu se confunda cu “se recomandă”) un

consum moderat de alcool.
Consumul moderat de alcool este apreciat ca:
 echivalentul a 10-30 grame de alcool pur (etanol) pe zi
sau
 190 grame pentru bărbaţi şi 130 grame alcool pentru femei pe săptămână.
Cunoscându-se conţinutul în alcool al diverselor băuturi ( 40-50% ţuică, 40% vodcă, 6-
12% bere, 10-12% vin) se pot calcula cantităţile "prudente" de alcool ce pot fi consumate, adică
un pahar (50 ml) de "tărie" (băutură alcoolică concentrată) (ţuică, whisky, coniac, etc.) sau un
pahar (200 ml) de vin sau o sticlă (500 ml) de bere.
Consumul care depăşeşte aceste cantităţi este nociv şi trebuie descurajat. Alcoolismul
cronic este o afecţiune severă, care necesită tratament de specialitate psihiatric.
Adaptarea la stres
Factorii psihosociali ne înconjoară în toate circumstanţele şi etapele vieţii. Oricare ar fi
aceştia, pot fi asociaţi cu riscul pentru bolile metabolice şi cu evoluţia lor nefavorabilă.
Pentru practică este necesar:
 Să fie identificaţi factorii psihosociali.
 Să evaluăm contribuţia lor la stilul de viaţă pro-risc.
 Să fie optimizaţi.
Anularea stresului psihosocial este o imposibilă dar coabitarea cu el este o condiţie de
sănătate.
Principalii factori psihosociali sunt depresia, anxietatea, stresul psihologic, aspectele
sociale (izolare/discriminare socială, status socio-economic precar).
Evaluarea factorilor psihosociali

O metodă simplă de screening a depresiei este cea propusă de UK Department of Health
şi care constă în adresarea următoarelor două întrebări:
 În ultima lună, aţi avut sentimente deranjante de tristeţe, deprimare sau lipsă de speranţă?
 În ultima lună, v-a deranjat lipsa de interes sau de plăcere în a efectua diverse activităţi?
17
Dacă răspunsul este afirmativ la cel puţin una din cele două întrebări, sceeningul este considerat
pozitiv şi pacientul va fi îndrumat la un medic specialist psihiatru pentru diagnosticul complet,
evaluare şi tratament.
Anxietatea poate fi evaluată prin 3 întrebări preluate din scala de anxietate a chestionarului
Hopkins Symptom Checklist:
Screeningul anxietăţii
Nu Puţin Destul de Extrem de
mult mult
În ultima săptămână, v-aţi simţit 1 2 3 4
nervos sau nesigur?
tensionat sau tulburat?
plin de teamă?
Interpretare
Scor =3 absenţa anxietăţii
Scor≥9 screening pozitiv pentru anxietate; necesită evaluare şi tratament de specialitate
Percepţia stresului psihologic poate fi evaluată printr-o metodă simplă folosită în studiul
INTERHEART în care s-au adresat două întrebări legate de stresul la locul de muncă şi de acasă.
Evaluarea percepţiei stresului psihologic

Niciodată Uneori De mai Permanent
multe ori
Cât de des v-aţi simţit stresat la 1 2 3 4
locul de muncă?
Cât de des v-aţi simţit stresat acasă? 1 2 3 4
Stresul a fost definit ca având senzaţia de iritare, plin de anxietate sau având tulburări de
somn ca rezultat al situaţiei de la locul de muncă sau de acasă.
Interpretare: un scor total peste 6 poate indica un stres psihologic crescut
Aspectele sociale (izolare/discriminare socială, status socio-economic)

Aspectele sociale sunt mai greu de evaluat în mod obiectiv deoarece depind de
caracteristicile societăţii în care trăieşte persoana respectivă, neexistând scale de cuantificare
universale. Încadrarea într-un anumit nivel al statusului socio-economic este de asemenea
puternic corelată cu gradul de dezvoltare al societăţii. În România putem utiliza ca indicator
pragul de sărăcie stabilit prin metodologia Institutului Naţional de Statistică şi care în anul 2014
a fost de 485 RON/persoană/lună.
Strategiile de adaptare sau coabitare cu stresul

Stresul psiho-social este practic inevitabil în lumea modernă, manifestându-se cu diverse
intensităţi la toate persoanele, fie că sunt afectate de anumite patologii, fie că sunt aparent
sănătoase. Din acest motiv sunt necesare intervenţii care pot reduce aceste nivele generale de
18
stres, intervenţii care în final vor preveni instalarea sau agravarea unor diverse patologii inclusiv
din domeniul metabolico-nutriţional.
 Suportul social cuprinde suportul emoţional şi suportul concret, material.
 Activitatea fizică poate ameliora nu numai parametrii biologici ci şi nivelul de stress.
 Intervenţii psihoterapeutice de diverse tipuri şi-au dovedit eficienţa în reducerea
nivelului de stress, dar pot fi aplicate la un număr limitat de persoane:
o tehnici de relaxare standard sau tehnici de tip Mindfulness-based stress reduction
(MBSR, meditaţia)
o trainingul pentru managementul stresului; implică modificări ale răspunsului
psihologic şi comportamental la stress, intervenţiile psihologice fiind de tip
restructurare cognitivă şi învăţare adaptativă.
Aderenţa şi complianţa la actul medical

Definiţie
Complianţa reprezintă modul (gradul) în care pacientul respectă indicaţiile medicului, în
mod pasiv (“physician knows best”).
Aderenţa este definită ca fiind modul (gradul) în care pacientul respectă un plan
terapeutic, convenit împreună cu medical.
Într-un sens mai larg, aderenţa/complianţa se referă la gradul în care pacientul respectă
recomandările medicale în general, incluzând aici:
 recomandările de modificare a stilului de viaţă (nutriţionale, de practicare a exerciţiului fizic,
de abandonare a fumatului, de a limita consumul de alcool la unul moderat, de a aplica
strategii de coabitare cu stresul),
 recomandările de tratament medicamentos,
 respectarea planului de monitorizare şi evaluare.
Un alt termen care descrie comportamentul pacienţilor cu boli cronice este cel de
menţinere sau persistenţă la tratament (engl. persistence) care este definită ca modul în care
pacientul respectă indicaţiile din punct de vedere al duratei tratamentului.
Aderenţa la tratament în bolile cronice şi intervenţii de creştere a aderenţei

Aderenţa scăzută la tratamente, mai ales cele cronice, este un fenomen foarte frecvent.
Ratele obişnuite de aderenţă se situează în jurul cifrei de 50%. Non-aderenţa reduce în mod
evident beneficiile oricărei terapii şi reprezintă un factor care poate masca beneficiile reale.
Intervenţiile de creştere a aderenţei în tratamentele cronice au fost subiectul unei meta-analize,
care a concluzionat că intervenţiile care şi-au dovedit eficienţa în managementul pe termen lung
al bolilor cronice au fost complexe, incluzând combinarea mai multor metode printre care
facilitarea accesului la îngrijire, informarea, auto-monitorizarea tratamentului, consiliere, terapie
în familie, terapie psihologică, urmărire telefonică, oferirea de suport psihologic şi material.
Optimizarea stilului de viaţă (OSV)

Este considerată în prezent ca cea mai eficientă metodă de prevenire a bolilor cronice
netrasmisibile şi ca metodă de tratament în cazul în care aceste patologii sunt prezente.
Optimizarea stilului de viaţă parcurge următoarele etape:
1. Evaluarea fiecărui element al stilului de viaţă şi încadrarea sa ca sănătos sau la risc.
19
2. Stabilirea obiectivelor de OSV- atunci când există mai multe componente ale stilului de
viaţă care trebuiesc modificate, se va stabili o ordine a priorităţilor. Obiectivele trebuie să
fie specifice, măsurabile, realizabile, raţionale şi cu precizarea limitei de timp
3. Intervenţia propriu-zisă care poate cuprinde:
 Ameliorarea nutriţiei
 Creşterea gradului de activitate fizică
 Abandonarea fumatului
 Rezolvarea tulburărilor de somn
 Reducerea consumului de alcool
 Coabitarea cu stresul psihosocial
Tehnicile utilizate în intervenţie sunt de mai multe tipuri, fiind utilizate într-o anumită
ordine şi cu o anumită frecvenţă adaptate obiectivelor propuse:
A. Informarea prin metodele specifice educaţiei terapeutice prin care pacientul şi
familia primesc informaţii şi deprind abilităţi care să contribuie la un stil de viaţă
sănătos .
B. Intervenţia comportamentală. Există numeroase tehnici de intervenţie
comportamentală utilizate în psihologie pentru a iniţia şi menţine schimbări
comportamentale care contribuie la o mai bună auto-îngrijire în bolile cronice. Aceste
tehnici sunt aplicate în general de către psihologi, dar pot fi învăţate şi apoi aplicate şi
de către personalul medical implicat în educaţia terapeutică (medici, asistente-
educatoare).
Bibliografie selectivă
Hâncu N, Rusu A, Bala C. Stilul de viaţă şi bolile metabolice În Hâncu N, Roman G, Vereşiu
IA. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice- Tratat (I), Cluj-Napoca: Ed. Echinox, 2010:152-
202.
Williams MA, Haskell WL, Ades PA, et al. Resistance Exercise in Individuals With and
Without Cardiovascular Disease: 2007 Update: A Scientific Statement From the American Heart
Association Council on Clinical Cardiology and Council on Nutrition, Physical Activity, and
Metabolism. Circulation 2007;116:572-84.
National Obesity Forum (U.K). Useful tools and agencies. (accesat 12 martie 2016 la < http://
www.nationalobesityforum.org.uk/healthcare-professionals-mainmenu-155/treatment-
mainmenu-169/ 192-useful-tools-and-agencies.html>)
Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, et al, on behalf of the American Heart Association
Strategic Planning Task Force and Statistics Committee. Defining and Setting National Goals for
Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Association's
Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. Circulation 2010;121:586-613.
20
NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE A NUTRIŢIEI
Pentru ca nutrienţii să poată fi absorbiţi în organism, alimentele sunt descompuse prin

mecanisme fizice şi chimice în tractul gastrointestinal, fenomen numit digestie.
Tractul gastrointestinal este situat între cavitatea bucală şi anus, are formă tubulară şi
aproximativ 7 m lungime. Alimentele sunt transportate de a lungul tubului pe măsură ce sunt
digerate.
Cavitatea bucală și esofagul

În cavitatea bucală alimentele sunt fragmentate şi mestecate cu ajutorul dinţilor şi
amestecate cu salivă, produsă de glandele salivare (parotide, submaxilare şi sublinguale). Saliva
conţine amilază, o enzimă care începe digestia amidonului. Alimentele sunt amestecate cu salivă,
mucus şi lichide, pentru a forma un bolus care este împins către faringe cu ajutorul limbii.
Bolusul ajunge apoi în esofag, contracţiile muşchilor faringelui ducând la înghiţirea bolusului.
Din esofag bolusul alimentar ajunge în stomac prin mişcări de peristaltism.
Procesele de digestie de la nivelul cavității bucale și esofagului pot fi influențate de
prezența anumitor situaţii patologice:
 edentaţia totală sau parţială- împiedică fragmentarea alimentelor cu densitate mai mare
 sindromul Sjogren- este o afecţiune autoimună care se manifestă prin reducerea secreţiei
glandelor lacrimale şi salivare. Reducerea producţiei de salivă produce dificultăţi în
formarea bolusului alimentar atunci când sunt consumate alimente solide.
 accidentul vascular cerebral poate fi însoţit de tulburări motorii care fac dificilă sau
imposibilă mestecarea şi deglutiţia.
 tumorile obstructive sau parţial obstructive pot împiedica progresia bolusului către
stomac
Stomacul
La joncţiunea dintre esofag şi stomac de află sfincterul cardia, care prin închidere,
împiedică alimentele să reflueze din stomac în esofag. Stomacul este un organ cu musculatură
bine dezvoltată care descompune în continuare bolusul alimentar prin procese mecanice, chimice
şi enzimatice. Celulele parietale aflate în peretele gastric secretă acid clorhidric, cu rol în
descompunerea alimentelor, denaturarea proteinelor şi activarea pepsinogenului în pepsină.
Pepsinogenul este secretat de către celulele principale din peretele gastric, iar pepsina are rol în
degradarea proteinelor. Renina şi lipaza gastrică au rol în descompunerea proteinelor din lapte şi
respectiv a lipidelor. Celulele glandulare secretă mucina, care protejează mucoasa gastrică de
efectele nocive ale acidului clorhidric. Prin acţiunea sucului gastric bolul alimentar devin chim
alimentar, care trece apoi în intestinul subţire.
Modificări patologice:
 Gastrita atrofică cu anclorhidrie se caracterizează prin pierderea celulelor gastrice
parietale (fie în infecţiile cu Helicobcter pilorii, fie prin mecanisme atoimune) şi conduce
la anemie prin deficit de vitamina B12, risc crescut de cancer gastric şi an/hipoclorhidrie
cu malabsorbţia proteinelor
 Rezecţia totală sau parţială a stomacului- pentru ulcer gastric complicat (mai rar) sau
tumori, reduce capacitatea de rezervor a stomacului şi poate duce la malnutriţie dacă nu
se consumă mese reduse cantitativ şi frecvente. Complicaţiile rezecţiei gastrice includ şi
21
sindromul dumping precoce sau tardiv. Sindromul dumping precoce apare la aproximativ
30 minute postprandial, se manifestă cu dureri sau crampe abdominale, diaree, flush,
palpitaţii, transpiraţii, senzaţie de “cap gol”, tahicardie, hipotensiune posturală, senzaţie
de “sfârşeală”, diminuarea atenţiei. Apare prin distensia jejunului de către conţinutul
intestinal hipertonic care atrage apa din spaţiul extracelular în intestin. Sindromul
dumping tardiv se manifestă prin hipoglicemii tardive postprandial (la 3-4 ore)
 Procedurile restrictive din chirurgia bariatrică de tip sleeve gastric (în cazuri de obezitate
severă) au aceleaşi consecinţe nutriţionale ca şi rezecţia gastrică, mecanisme care
contribuie la scăderea în greutate.
Intestinul subţire. Secreţia biliară şi pancreatică

Sfincterul piloric este reprezentat de o structură musculară circulară aflată la joncţiunea
dintre stomac şi duoden, care controlează trecerea chimului alimentar din stomac în intestin.
Intestinul subţire este alcătuit din duoden, jejun (care are o lungime de aproximativ 6m)
şi ileon. Chimul este transportat de-a lungul intestinului prin contracţii musculare uşoare ale
peretelui intestinal, cunoscute ca mişcări peristaltice. Tranzitarea intestinului subţire de către
chimul alimentar poate să dureze până la 5 ore, timp necesar pentru realizarea absorbţiei.
Suprafaţa intestinului subţire este mare, pentru a facilita procesele de absorbţie. Mucoasa
intestinală conţine proeminenţe alungite, denumite vilozităţi intestinale, care la rândul lor conţin
microvili. Digestia carbohidraţilor este definitivată la acest nivelul, microvilii secretând enzimele
necesare acestui proces: lactaza, maltaza şi sucraza. Proteinele sunt descompuse la nivelul
intestinului subţire în aminoacizi. Microvilii conţin capilare sanguine, în care sunt absorbiţi
produşii de degradare ai proteinelor şi glucidelor, precum şi capilare limfatice prin care sunt
absorbite lipidele.
Pancreasul secretă un amestec de enzime cu rol în digestia chimului alimentar.
Tripsinogenul şi carboxipeptidaza rup proteinele şi polipeptidele în aminoacizi, iar lipaza
pancreatică descompune lipidele în acizi graşi.
Bila este secretată de către ficat şi este depozitată şi concentrată în perioadele
interprandiale în vezicula biliară, postprandial fiind eliberată în intestin. Are rol în tamponarea
pH-ului acid al chimului gastric şi emulsificarea grăsimilor, facilitând acţiunea lipazei.
Nutrienţii hidrosolubili (aminoacizii, monozaharidele şi micronutrienţii hidrosolubili),
precum şi acizii graşi cu lanţ scurt şi mediu, sunt preluaţi de către vena portă şi duşi la ficat.
Nutrienţii liposolubili sunt preluaţi de către sistemul limfatic şi intră în circuitul sanguin la
nivelul venei subclavii stângi.
Modificări patologice:
 rezecţia intestinală, în funcţie de lungimea ei, poate duce la malabsorbţie prin reducerea
suprafeţei de absorbţie a macro şi micronutrienţilor.
 pancreatita cronică asocită cu insuficienţă pancreatică exocrină- se manifestă cu sindrom
de malabsorbţie, diaree, steatoree (eliminare de grăsimi nedigerate prin scaun), dureri
abdominale.
 enteropatia glutenică (boala celiacă)- este o reacţie imună la gluten, o proteină din grâu,
orz sau secară. Se manifestă prin atrofia vilozităţilor intestinale şi malabsorbţie
consecutivă.
22
Intestinul gros
Chimul remanent din intestinul subţire intră apoi în intestinul gros, prin sfincterul ileo-
cecal (o structură musculară circulară ce separă intestinul subţire de cel gros). Intestinul gros este
alcătuit din cec (şi apendice), colon (ascendent, transvers, descendent şi sigmoid), rect şi anus.
Mai puţin de 10 % dintre procesele de digestie au loc în intestinul gros. Unele vitamine, cum ar fi
vitamina K şi biotina sunt absorbite la acest nivel. În intestinul gros are loc reabsorbţia apei
pentru păstrarea acesteia în organism şi are loc procesul de formare a bolului fecal. Acesta este
alcătuit din alimente nedigerate, mai ales fibre insolubile şi este eliminat din rect prin anus prin
contracţii puternice. Defecaţia este un proces controlat de sfincterul anal.
Detaliile asupra digestiei, absorbţiei şi rolurilor biologice vor fi abordate în capitolele

despre macro şi micronutrienţi.
Coca M, Bala C. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice : În Hâncu N, Roman G,

Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice- Tratat (I), Cluj-Napoca: Ed. Echinox,
2010:25-96
23
COMPORTAMENTUL ALIMENTAR
Relaţia dintre om şi actul alimentar defineşte comportamentul alimentar, făcând referire
la atitudinea, acţiunile, precum şi la reacţiile emoţionale declanşate de această relaţie complexă.
Diverşi stimuli interni sau externi pot modula comportamentul alimentar prin influenţarea
aportului alimentar, condiţionarea refuzului sau întreruperea actului alimentaţiei.
Comportamentul alimentar normal presupune o atitudine sănătoasă faţă de alimente şi
actul alimentar, caracterizată prin:
 menţinerea echilibrului între hrana ingerată şi consumul efectiv de energie
 respectarea orarului zilnic meselor: 3 mese principale şi 1-2 gustări
 repaus alimentar nocturn
 evitarea consumului de alimente între mese
 masticaţia corespunzătoare a alimentelor
 consumarea alimentelor într-un ambient relaxant
 alocarea corespunzătoare de timp şi spaţiu pentru consumul hranei, cu evitarea altor
activităţi concomitente precum lectura, vizionarea TV etc.
Tulburările de comportament alimentar

Dezechilibrul comportamentului alimentar se caracterizează prin pierderea balanţei între
aportul alimentar destinat transformării în energie şi consumul energetic efectiv. Tulburările de
comportament alimentar au consecinţe negative asupra stării de sănătate fizică sau/şi
funcţionarea psihosocială a persoanei afectate.
O serie de factorii contribuie la declanşarea tulburărilor alimentare, printre care factorii
sociali, comportamentali, psihosociali, emoţionali şi cognitivi:
 dintre factorii sociali, idealul contemporan de frumuseţe feminină şi masculină promovat
în media influenţează prejudecăţile persoanelor referitoare la imaginea corporală şi,
implicit, ridică presiuni asupra persoanelor de a urma acestor modele
 comportamentele ce se desfăşoară concomitent cu actul alimentar (exemplu, urmărirea
emisiunilor în mediul on-line) distrag atenţia de la percepţia senzaţiei de saţietate
 la nivel cognitiv, definirea propriei persoane strict pe baza imaginii corporale şi nu a
inteligenţei sau a realizărilor personale distorsoneză imaginea de sine şi creează contextul
propice tulburărilor de comportament alimentar
 consumul emoţional de alimente sau dimpotrivă, refuzul acestora, pot fi răspunsuri ale
evenimentelor negative ce au loc în viaţa individului (exemplu, perioada examenelor)
 dintre factorii psihosociali, contextul social, fizic şi momentul zilei în care se serveşte
masa, precum şi obiceiurile familiale şi resursele financiare influenţează actul alimentar.
Conform Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM) ediţia a 5-

a, tulburările de comportament alimentar cu efect asupra greutăţii sunt următoarele:
 anorexia nervoasă
 bulimia nervoasă
 comportamentul alimentar evitant/restrictiv
 sindromul mâncatului compulsiv sau binge-eating
 sindromul alimentării nocturne
24
Alte tulburări ale comportamentului alimentar neclasificate în DSM, însă amintite ca
fiind asemănătoare cu abuzul de droguri sau prezentând elemente de comportament compulsiv
sunt următoarele:
 sindromul consumului excesiv de dulciuri (craving)
 ortorexia
Anorexia nervoasă
Refuzul unei persoane de a-şi menţine greutatea corporală minimă corespunzătoare
înălţimii şi vârstei caracterizează acest tip de tulburare alimentară, clasificată în:
 tip purgativ: persoana s-a angajat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de
purgare
 tip restrictiv: persoana nu are comportamentele specifice tipului purgativ
Criteriile de diagnostic ale anorexiei nervoase sunt:
 teama intensă de a creşte în greutate, deşi persoana este subponderală
 refuzul menţinerii greutăţii minime corespunzătoare înălţimii şi vârstei
 tulburări de percepţie a imaginii şi greutăţii corporale şi negarea gravităţii subponderii.
Conform DSM 5, absenţa a cel puţin 3 menstruaţii consecutive nu mai reprezintă criteriu de
diagnostic al anorexiei nervoase.
Bulimia nervoasă
Reprezintă o tulburare de comportament alimentar caracterizată prin episoade de consum
excesiv de alimente urmate de comportamente compensatorii, şi anume:
 purgative: abuzul de diuretice sau laxative, autoprovocarea de vărsături
 non-purgative: utilizarea de comportamente compensatorii altele decât cele purgative,
precum exerciţiile fizice excesive sau postul alimentar prelungit.
Criteriile de diagnostic ale bulimiei nervoase sunt:
 episoade recurente de binge-eating (consum alimentar excesiv, într-un timp scurt);
 comportamente compensatorii nepotrivite, menite să prevină creşterea în greutate, cum ar
fi auto-producerea de vărsături, folosirea excesivă a laxativelor, diureticelor sau a altor
substanţe, înfometarea sau exerciţiu fizic excesiv
 binge-eating-ul şi comportamentele compensatorii apar, în medie, cel puţin o dată pe
săptămână în decurs de 3 luni
 tulburarea de comportament este nejusticat influenţată de forma şi greutatea corporală, şi
nu apare exclusiv în cadrul tulburării de anorexie nervoasă.
Comportamentul alimentar evitant/restrictiv

Evitarea sau restricţia alimentară fără legătură cu teama de câştig ponderal debutează
frecvent în copilărie şi se asociază cu deficite nutriţionale semnificative.
Sindromul mâncatului compulsiv sau binge-eating

Acestă tulburare de comportament alimentar se caracterizează prin:
 consumul unei cantităţi mai crescute de alimente decât cea pe care ar consuma-o
majoritatea persoanelor într-o perioadă de timp şi circumstanţe similare
 senzaţia de lipsă de control asupra aportului alimentar în cursul episodului actual
 sentimentul de vinovăţie cauzat de episoadele de de binge-eating
25
 episoadele de binge-eating nu sunt urmate de comportamente compensatorii.
Sindromul alimentării nocturne

Absenţa repetată a micului dejun, consumul a mai mult de jumătate din cantitatea de
alimente mai târziu de ora 19, precum şi trezirile frecvente în cursul nopţii sau insomniile cu
deficit de adormire caracterizează sindromul de alimentare nocturnă.
Sindromul consumului excesiv de dulciuri

Aceasta tulburare de comportament alimentar se defineşte prin nevoia de nestăpânit de a
consuma în exces alimente bogate în carbohidraţi simpli sau „dulciuri”, deşi nu sunt necesare
echilibrului nutriţional al unei persoane.
Ortorexia
Interesul excesiv pentru alimentaţia sănătoasă în absenţa preocupării pentru imaginea
corporală defineşte ortorexia. Urmarea strictă a unei diete sănătoase este strâns legată de stima de
sine şi devine centrul vieţii persoanei cu ortorexie, în dezavantajul vieţii sociale sau a sănătăţii.
Tulburări de comportament alimentar în cadrul altor boli

Obezitatea nu este considerată boală mentală sau tulburare de comportament alimentar,
deşi este consecinţa aportului alimentar în exces. Au fost raportate asocieri între obezitate şi o
serie de boli mentale precum sindromul mâncatului compulsiv, depresia, tulburarea bipolară şi
schizofrenia. Dintre acestea, depresia se manifestă printr-o dispoziţie tristă, diminuarea
interesului pentru toate activităţile, pierdere sau creştere semnificativă în greutate. Relaţia între
cele două patologii este bidirecţională, prezenţa uneia creând context favorabil pentru apariţia
celeilalte.
Metode de investigare ale tulburărilor de comportament alimentar

Interviul clinic standardizat şi aplicarea chestionarului autoadministrat sunt utilizate
pentru diagnosticarea tulburărilor de comportament alimentar. Chestionarul autoadministrat
calculează scoruri pentru:
 restricţia conştientă a consumului de alimente
 dezinhibiţia controlului alimentar
 percepţia senzaţiei de foame.
Chestionarul autoadministrat (EDE-Q) şi interpretarea scalelor comportamentului alimentar sunt
prezentate în Anexa 1.
Terapia tulburărilor de comportament alimentar

Tulburările de comportament alimentar trebuie depistate, investigate şi supuse
intervenţiei terapeutice. Depistarea unei persoane cu tulburare de comportament alimentar
impune îndrumarea acesteia către medicul psihiatru şi psiholog. Primul pas al terapiei cognitiv-
comportamentale este învăţarea persoanei cu tulburare de comportament alimentar să-şi
recunoască gândurile, emoţiile şi comportamentele compensatorii inadecvate. Normalizarea
stilului alimentar şi acceptarea imaginii corporale se realizează cu ajutorul diverselor tehnici şi
strategii ce aparţin psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Terapia medicamentoasă cu
antidepresive poate fi utilizată în cazuri selecţionate ca adjuvant al terapiei cognitiv-
comportamentale.
26
Anexa nr. 1
Chestionarul autoadministrat EDE-Q.
27
Interpretarea chestionarului autoadministrat EDE-Q.
28
Amianto F, Ottone L, Abbate Daga G, Fassino S. Binge-eating disorder diagnosis and
treatment: a recap in front of DSM-5. BMC Psychiatry. 2015;15:70.
Avena NM, Rada P, Hoebel BG. Evidence for sugar addiction: behavioral and neurochemical
effects of intermittent, excessive sugar intake. Neurosci Biobehav Rev. 2008;32(1):20-39.
Citrome L. A primer on binge eating disorder diagnosis and management. CNS Spectr.
2015;20(Suppl 1):44-50; quiz 51.
*** Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. – 5th ed. Washington, D.C.,
London, England: American Psychiatric Association, 2013. (Accesat 14 Aprilie 2016, la
<http://dsm.psychiatryonline.org/doi/book/10.1176/appi.books.9780890425596>).
Dunn TM, Bratman S. On orthorexia nervosa: A review of the literature and proposed
diagnostic criteria. Eat Behav. 2015 Dec 18;21:11-17.
Harrington BC, Jimerson M, Haxton C, Jimerson DC. Initial evaluation, diagnosis, and
treatment of anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am Fam Physician. 2015;91(1):46-52.
Mocan A, Roman G. Comportamentul alimentar. În Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA – Diabetul
zaharat, Nutriţia şi Bolile Metabolice – Vol. I. Cluj-Napoca: Ed. Echinox, 2010: 597-620.
Mond JM, Hay PJ, Rodgers B, Owen C. Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-
Q): norms for young adult women. Behav Res Ther. 2006;44(1):53-62.
Montano CB, Rasgon NL, Herman BK. Diagnosing binge eating disorder in a primary care
setting. Postgrad Med. 2016;128(1):115-23.
Segura-Garcia C, Ramacciotti C, Rania M, Aloi M, Caroleo M, Bruni A, et al. The
prevalence of orthorexia nervosa among eating disorder patients after treatment. Eat Weight
Disord. 2015;20(2):161-6.
Stunkard A, Kelly Costello Allison. Two form of disordered eating in obesity: binge eating and
night-eating. International Journal of Obesity, 2003; 27: 1-12
Vander Wal JS. The Treatment of Night Eating Syndrome: A Review and Theoretical Model.
Curr Obes Rep. 2014;3(1):137-44.
29
EVALUAREA NUTRIŢIONALĂ
Evaluarea nutriţională este un proces complex, prin care se obţin date obiective şi
subiective referitoare la aportul alimentar, atât din punct de vedere cantitativ, cât şi calitativ, în
contextul general al stilului de viaţă şi a stării de sănătate.
Obiectivele evaluării nutriţionale la nivel individual sunt următoarele:

 Identificarea riscului de patologie nutriţională şi a persoanelor la risc,
 Identificarea persoanelor la care intervenţia nutriţională este benefică în cadrul
managementului clinic al diverselor maladii,
 Identificarea modalităţii de intervenţie nutriţională,
 Evidenţierea rezultatelor acestei intervenţii nutriţionale.
Evaluarea statusului nutriţional reprezintă prima etapă, obligatorie, în toate situaţiile în
care este vizată intervenţia nutriţională, atât pentru menţinerea stării de sănătate, cât şi
pentru obţinerea acesteia.
Metodele prin care se poate realiza evaluarea statusului nutriţional sunt:

 Evaluare antropometrică
 Evaluarea compoziţiei corpului
 Evaluare clinică
 Evaluare biochimică
 Evaluarea aportului alimentar
Evaluarea antropometrică
Parametrii incluşi în evaluarea antropometrică sunt:
 greutatea corporală şi înălţimea
 calcularea şi interpretarea indicelui de masă corporală (IMC),
 circumferinţa abdominal (taliei) şi circumferinţa şoldului,
 raportul talie-şold
 pliul cutanat
Pentru măsurarea parametrilor antropometrici se recomandă utilizarea unor instrumente

de măsură calibrate periodic: cântar, taliometru, centimetru, lipocalibrator (plicometru, compas
tip Harpenden, adipometru) şi respectarea metodologiei de măsurare.
Indicele de masă corporală

Este indicele utilizat cel mai frecvent pentru evaluarea globală a statusului ponderal
(normal, suprapondere sau obezitate, denutriţie).
Formula de calcul: IMC=G (kg)/I(m)2 , unde G=greutate măsurată în kg şi I= înalţimea măsurată
în metri.
Greutatea se măsoară cu cântarul calibrat, cu subiectul dezbrăcat sau îmbrăcat cu haine
cât mai lejere, fără pantofi, dimineaţa, înainte de mâncare şi după micţiune şi defecaţie.
Înălţimea se măoară cu taliometrul calibrat, cu subiectul descălţat.
30
Interpretarea valorilor IMC la adulţi este prezentată în tabelul de mai jos.
IMC ( kg/m²) Categorie
<18,5 kg/ m² Subpondere/denutriţie

18,5 - 24,9 kg/ m² Normal
25,0 - 29,9 kg/ m² Supragreutate/suprapondere
30,0 - 34,9 kg/ m² Obezitate gradul I
35,0 - 39,9 kg/ m² Obezitate gradul II
peste 40 kg/ m² Obezitate gradul III ( extremă)
Limite în interpretarea IMC

• IMC-ul are o valoare limitată pentru măsurarea compoziţiei corpului, deoarece subiecţii
cu acelaşi IMC sau greutate corporală pot varia foarte mult în cantitatea de grăsime.
• O greutate mai mare poate fi dată nu numai de grăsime, dar şi de creşterea masei
musculare, a lichidelor extracelulare în caz de edeme şi/sau a unei mase osoase
importante.
• De exemplu, atleţii au adesea un IMC ridicat fără a avea rezerve de grăsime.
La copii, valorile normale ale IMC sunt diferite în funcţie de sex şi vârstă. Supraponderea este
definită ca o valoare peste percentila 85, iar obezitatea peste percentila 95.
Circumferinţa abdominală (a taliei) şi circumferinţa fesieră; raportul talie-şold
Circumferinţa abdominală (CA) este un parametru utilizat pentru evaluarea distribuţiei

ţesutului adipos. Măsurarea circumferinţei abdominale se face cu subiectul aflat în ortostatism,
prin aplicarea la nivelul pielii (sau cu îmbrăcăminte lejeră) a bandeletelor gradate (sau a
centimetrului de croitorie) la jumătatea distanţei dintre rebordul costal şi creasta iliacă, pe linia
axilară medie şi paralel cu solul, la sfârşitul unui expir complet. CA se exprimă în centimetri.
În funcţie de valorile CA, adipozitatea (distribuţia ţesutului adipos) se clasifică în adipozitate
abdominală (anterior denumită androidă) şi respectiv gluteo-femurală (anterior numită ginoidă):
Tipul obezităţii Talia (cm)
Bărbaţi Femei
Abdominală ≥ 94 ≥ 80
Gluteo-femural < 94 < 80
Obezitatea abdominală este o formă de distribuţie a ţesutului adipos care poate să apară
nu numai la persoane cu obezitate, ci şi la persoane cu suprapondere (IMC 25-29,9) sau chiar la
cei cu normopondere (IMC<25). Obezitatea abdominală este asociată cu un risc mai mare de boli
metabolice şi cardiovasculare (diabet tip 2, dislipidemii, HTA, boli coronariene) decât obezitatea
gluteo-femurală. În cadrul obezităţii abdominale se descriu două subtipuri: unul cu ţesut adipos
mai abundent în regiunea abdominală subcutanată şi subtipul de obezitate viscerală în care
31
ţesutul adipos este prezent intra-abdominal în jurul organelor interne şi care este cea mai nocivă
din punct de vedere metabolic şi cardiovascular.
Circumferinţa fesieră (CF) se exprimă în centimetri şi se măsoară la nivelul şoldurilor, în zona

cea mai proeminentă, paralel cu solul.
Raportul talie-şold este raportul între CA şi CF, interpretarea valorilor fiind următoarea:
Tipul obezităţii Raport talie-şold
Bărbaţi Femei
Abdominală ≥1 ≥ 0,8
Gluteo-femural <1 < 0,8
În prezent, circumferinţa abdominală este parametrul cel mai recomandat pentru evaluarea
adipozităţii abdominale.
Pliul cutanat
Este un parametru utilizat mai ales în pediatrie, la adulţi fiind practic abandonat.
Pliul cutanat măsoară ţesutul adipos cu un lipocalibrator (plicometru, compas tip Harpenden,
adipometru), care trebuie să exercite o presiune de 10 g/mm3. Se pot măsura:
 pliul cutanat tricipital,
 pliul cutanat bicipital,
 pliul cutanat subscapular
 pliul cutanat suprailiac.
Statusul nutriţional este apreciat în general prin compararea cu valorile de referinţă şi/sau cu
valorile minime sub care prognosticul vital este influenţat. Există tabele de corespondenţă între
valoarea pliului cutanat şi procentul de ţesut adipos la nivelul organismului.
Evaluarea compoziţiei corpului

Compartimentele corpului care pot fi evaluate prin diverse metode de analiză a
compoziţiei corpului şi a căror masă sumată reprezintă greutatea corpului sunt: apa, ţesutul
muscular, ţesutul adipos şi ţesutul osos. La aceeaşi greutate a corpului, pot exista variaţii de masă
a apei, masei musculare, masei adipoase şi osoase care sunt de interes în evaluarea nutriţională.
Bioimpedanţa electrică
Este o metodă neinvazivă, rapidă, uşor aplicabilă şi de acurateţe în evaluarea compoziţiei
corpului. Metoda se bazează pe rezistenţa mare a apei totale şi pe reactanţa masei celulare la
trecerea curentului electric prin ţesuturile slabe, comparativ cu masa grasă. Există mai multe
tipuri de aparate de bioimpedanţă electrică. În general electrozii se plasează pe plante şi în
palmă, poziţia corpului fiind ortostatismul sau decubitul dorsal în funcţie de aparatul utilizat.
Impedanţa corpului prezintă variaţii diurne, ceea ce obligă ca examinarea să se facă la aceeaşi
oră.
În funcţie de complexitatea aparatului, prin metoda bioimpedanţei se pot evalua următorii
parametri:
32
 Cantitatea de apă intra şi extracelulară
 Cantitatea de proteine, minerale
 Masa musculară
 Masa de ţesut adipos şi procentul de ţesut adipos (valori normale 10-20%)
 Aria ţesutului visceral (o arie viscerală≥100 cm² este considerată ca obezitate viscerală)
 Distribuţia masei slabe la nivelul trunchiului, membrelor superioare şi inferioare
Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (dual energy X-ray absorbtiometry- DXA)

Se bazează pe atenuarea diferenţială a două fascicule de fotoni după absorbţia lor în
diferite ţesuturi. Ea permite aprecierea compoziţiei trunchiului şi a membrelor, cu evaluarea a
trei compartimente: masa osoasă mineralizată, masa slabă (musculară) şi masa de ţesut adipos.
Metoda este de mare acurateţe şi profunzime, cu o iradiere redusă, dar este costisitoare şi se
practică numai în cercetare şi în scop de diagnostic.
Prima indicaţie de utilizarea DXA a fost diagnosticul osteoporozei şi osteopeniei unde este
considerată metoda de referinţă, dar este de utilitate şi în evaluarea obezităţii, unde este
considerată ca metodă de precizie înaltă.
Alte metode utilizate doar în scop de cercetare sunt tomografia computerizată,
rezonanţa magnetică, ecografia abdominală şi hidrodensitometria.
Evaluarea clinică
Anumite semne şi simptome pot sugera unele deficite sau excese nutriţionale. Cele mai
frecvent întâlnite în practică sunt prezentate în tabelul de mai jos.
Semne şi simptome relevante în evaluarea nutriţională

Localizare Semne, simptome Deficienţă/exces nutriţional
Tegumente Aspect aspru, rugos, uscat Vitamina A
Palide Fier, acid folic
Edeme Hipoproteinemie
Păr Fără luciu, uscat, subţire, friabil Deficit nutritional si energetic
sever
Facies Seboree Riboflavina
Edemaţiat (faţă de lună) Kwashiorkor
Ochi Conjunctive palide Anemie
Conjunctive şi cornee uscate Vitamina A
Ochi roşii, fisuri la colţul ochilor Riboflavina, piridoxina
Xantelasma, arc corneean Hipercolesterolemie
Buze Fisuri la colţul buzelor Riboflavina
Semnul Chvostek pozitiv Hipocalcemie
Mucoasa Gingivită Vitamina C
Limba Culoare violet Riboflavina
Papile atrofiate Acid folic
Papile hipertrofiate Niacin
Dinţi Fără luciu Fluoroză
Cavităţi Consum crescut de dulciuri
Gât Guşă Iod
33
Evaluarea biochimică
Constă în efecuarea unor analize de laborator prin care se vizează confirmarea unor
deficite sau excese suspectate în urma evaluărilor clinice şi antropometrice.
Un set standard de determinări cuprinde:
 Dozarea serică de calciu, magneziu, sodiu, fier, potasiu, iod;
 Dozarea glicemiei, colesterolului seric total, trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-
colesterolului (determinat sau calculat);
 Dozarea proteinelor totale, albuminei serice, albuminei urinare;
 Creatinina serică şi urinară;
 Hemograma ;
 Dozarea acidului uric.
În funcţie de elementele clinice, acestea pot fi completate şi cu alte explorări mai detaliate. Spre
exemplu:
 Dozarea de feritină şi transferină în cazul depistării unei anemii microcitare
 Dozarea de vitamina B12 şi acid folic în cazul depistării unei anemii macrocitare.
Au fost propuşi şi unii indici care sa includă mai mulţi parametri biochimici sau o combinaţie de
parametri biochimici şi clinici prin care să se obţină informaţii mai complete referitoare la
anumite aspecte legate de statusul nutriţional.
Exemple:
 Indicele prognostic nutriţional şi inflamator (PINI), care se bazează pe măsurarea
concomitentă a două proteine de inflamaţie (proteina C reactivă şi orosomucoidul sau α1-
glicoproteina acidă) şi două proteine de nutriţie (albumina şi transtiretina) incluse apoi în
următoarea formulă:
PINI= proteina C reactivă x orosomucoid/ albumina x transtiretina
Interpretarea valorilor:
PINI < 1: pacient fără infecii, nedenutrit;
PINI = 1-10: pacient cu risc mic;
PINI = 11-20: pacient cu risc moderat;
PINI = 21-30: pacient cu risc înalt de complicaţii;
PINI > 30: pacient cu risc vital.
 Indicele de risc nutriţional (IRN)= [1,519 x albuminemie (g/dl)] + [0,417 x Ga/Gt x
100], unde Ga este greutatea actuală şi Gt greutatea teoretică.
Evaluarea aportului alimentar

Aportul alimentar reprezintă o componentă esențială a stilului de viață, un important
factor cu implicații majore asupra sănătății și longevității. Trialuri importante din literatură au
demonstrat în mod constant existența unor legături cauzale clare între aportul alimentar și
cauzele majore de morbiditate și mortalitate, cum ar fi boala coronariană, cancerul, diabetul
zaharat și obezitatea. Având în vedere influența alimentației asupra diferitelor patologii,
evaluarea aportului alimentar joacă un rol esențial în efortul de a îmbunătăți starea de sănătate,
atât la nivel individual cât și la nivel populațional.
Structura alimentaţiei unei persoane ține de varietatea produselor existente și de o serie de
factori fiziologici, economici, culturali, religioși, geografici. Toți acești factori, pe lângă aportul
alimentar (calitativ și cantitativ), trebuie cunoscuți cu scopul de a oferi o consiliere nutrițională
34
adecvată și individualizată. Informațiile privind aportul alimentar sunt utilizate în trei scopuri
majore:
 La nivel individual, prin evaluarea aportului alimentar se poate stabili dacă obiceiurile
nutriționale sunt adecvate, sau dimpotrivă expun persoana care le adoptă la anumite
riscuri. Evaluarea consumului alimentar permite, de asemenea, aprecierea aderenței la
recomandările nutriționale, individualizarea educației și consilierii privind optimizarea
stilului de viață.
 Evaluarea aportului alimentar reprezintă o componentă importantă a studiilor de cercetare
care investighează modul în care alimentația influențează starea de sănătate la nivel
individual și populațional. Studiile cercetare comportamentală, de exemplu, analizează
aportul alimentar (sau modificarea acestuia) ca și obiectiv (primar sau secundar) în
trialurile concepute pentru a dezvolta și testa diferite stategii de încurajare a adoptării
unor obiceiuri alimentare sănătoase.
 În cele din urmă, la nivel populațional, evaluarea aportului alimentar este necesară pentru
identificarea priorităților sistemelor de sănătate publică și pentru elaborarea unor
recomandări nutriționale la nivel de comunitate. Monitorizarea aportului alimentar joacă
un rol cheie și în cadrul programelor de asistență alimentară, de evaluare a siguranței
alimentare și de etichetare a produselor alimentare.
Metode de evaluare a aportului alimentar

Cele mai frecvent folosite metode de evaluare a aportului alimentar sunt jurnalul
alimentar, interviul structurat (chestionarul de rememorare pe 24 de ore) și chestionarele de
frecvență alimentară. Aceste metode sunt caracterizate în general, fie prin perioada de referință,
în care respondenții sunt rugați să furnizeze informații nutriționale (și pot fi metode prospective
sau retrospective) fie prin intervalul de timp pentru care datele sunt colectate.
Jurnalul alimentar
Jurnalul alimentar furnizează un bilanț prospectiv al alimentelor și băuturilor consumate
într-o perioadă definită de timp. Deși în general, jurnalele alimentare se înregistrează pentru o
perioadă relativ scurtă de timp (între 1 și 7 zile), există evidențe ca au fost ținute până la o lună
sau chiar un an de zile. Pentru a fi însă reprezentative pentru aportul alimentar obișnuit sunt
necesare înregistrări pe mai multe zile, dintre care cel puțin o zi de week-end.
Jurnalele alimentare pot fi utilizate pentru a îndeplini o multitudine de obiective:
 Depistarea dezechilibrelor în aportul alimentar și luarea unor măsuri pentru corectarea
acestora
 Pot fi folosite ca și instrumente de auto-management în cadrul intervențiilor de scădere în
greutate și pot avea o valoare predictivă importantă în estimarea succesului în cadrul
acestor intervenții
 Pot fi folosite pentru estimarea aderenței unui individ la un aport alimentar recomandat și
indicat.
Realizarea corectă a unui astfel de jurnal depinde de gradul de cooperare a persoanei și de
abilitățile acesteia de a estima corect porțiile și conținutul preparatelor. Porțiile alimentare pot fi
apreciate fie prin metoda cântăririi fie prin metoda estimativă, în funcție de subiect și de
scopurile evaluării.
35
 Metoda cântăririi tuturor alimentelor consumate presupune ca fiecare consumator să
cântăreascã înainte de consum fiecare aliment și să măsoare cantitatea de băutură ce
urmează să o consume. Într-un caiet special se notează tot ce s-a consumat,
documentându-se cantitatea din fiecare aliment consumată la fiecare masă si se fac
precizări, daca e nevoie, cu privire la consumul real - mai mare sau mai mic decât cel
cântărit. Dintre dejavantajele metodei menționăm fapul că solicită mult respondenții,
existând posibilitatea ca aceștia să omită să cântărească alimentele. Este posibil, de
asemenea, ca persoanele, știindu-se studiate, să-si schimbe obiceiurile alimentare în acele
zile.
 Metoda estimativă a consumului alimentar se referă la aprecierea consumului alimentar
prin una dintre metode:
o folosind obiectele de menaj: lingura, ceașca; fotografiind mâncarea înainte de a fi
consumată;
o menționând măsura porției conform standardelor (o pizza mare, medie, mică).
Respondenții menționeazã cantitățile din fiecare tip de aliment și băutură consumate
pentru una sau mai multe zile consecutive. Metoda este de asemenea larg folosită și are
avantajul că este mai puțin solicitantă pentru participanți. Dintre dezavantaje amintim
faptul că nu permite decât o apreciere estimativă a consumului, existând riscul omisiunii
(mai ales când datele se înregistreazã la sfârsitul zilei), nu oferă date referitoare la
compoziția alimentelor.
Având în vedere gradul mare de solicitare al subiectului pentru înregistrarea unui jurnal
alimentar, se vor lua în considerare, înainte de aplicarea acestei metode de evaluare a aportului
alimentar, dorința participantului de a coopera precum și abilitățile sale de a estima/cântări corect
porțiile alimentare și de a aprecia conținutul preparatelor. În tabelul de mai jos este prezentat un
model de jurnal alimentar frecvent folosit în practica curentă.
Model de Jurnal alimentar pe 24 de ore
Perioadă a zilei Ora Alimente și Cantitate Locul unde s-a
băuturi servit masa
Dimineață
Gustare
Prânz
Gustare
Cină
Interviul structurat (chestionar de rememorare pe 24 de ore)

Prin această metodă se obține o înregistrare retrospectivă a aportului alimentar pe o
perioadă definită de timp, care este, în marea majoritatea a cazurilor, de 24 de ore. Pentru a reda
aportul corect al unui individ sunt necesare, de obicei, mai multe interviuri, de preferință în zile
neconsecutive, aleatorii, care să includă zile din cursul săptămânii și din week-end. Respondentul
va oferi informații privind alimentele consumate în perioada de referință, cantitățile consumate,
dar se pot obține și detalii referitoare la modul de gătire a alimentelor, preferințele culinare ale
respondentului, eventualele reacții la alimente, etc.
36
Pentru o cât mai mare acuratețe în raportarea cantităților, se folosesc fie poze cu porții
standard pentru comparație, fie exprimarea în unități de măsură neconvenționale, dar la
îndemâna tuturor, cum ar fi de exemplu: lingura, lingurița, ceașca, paharul de apă, palma,
pumnul închis, ploicele etc.
Interviul structurat a devenit o modalitate preferată de evaluarea a aportului alimentar
datorită faptului că poate fi ușor și rapid de aplicat și presupune un grad redus de solicitare a
respondentului. În același timp însă i s-au adus critici referitoare la acuratețea estimării mărimii
porțiilor și la memoria respondentului.
Chestionarele de frecvență
Modelele de frecvență alimentară sunt concepute pentru a oferi informații referitoare la
consumul alimentar pe termen lung. Chestionarele de frecvență alimentară constau dintr-o listã
de alimente în dreptul cărora cei chestionați notează frecvența consumului (de mai multe ori/zi,
zilnic, săptămânal, lunar). Analiza poate fi calitativă, cănd sunt urmărite anumite alimente, sau
cantitativă, situație în care se urmărește și aprecierea mărimii porțiilor consumate, mărimea
porțiilor fiind apreciată pe baza standardelor. Lista alimentelor poate cuprinde un număr mai mic
sau mai mare de produse (chiar până la 150 de produse) în funcție de scopul chestionarului. Pot
fi folosite chestionare de frecvența alimentară prescurtate în situația în care se dorește estimarea
unui risc nutrițional, sau când se pune accentul pe anumite categorii de alimente (fructe, legume,
soia) sau nutrienți (grăsimi, folați).
Cele mai cunoscute chestioanre de frecvență alimentară sunt: The Nurses’ Health Study
Dietary Questionnaire și The NCI Diet History Questionnaire (destinat în mod special pentru a
aprecia și cogniția respondenților).
În Anexa 2 este prezentat un model ușor de aplicat al unui chestionar de frecvență
alimentară.
Indexul alimentației sănătoase (Healthy Eating Index - HEI), este un instrument
dezvoltat de Centrul de Nutriție al Departamentului de Agricultură din Statele Unite, cu scopul
de a evalua calitatea alimentației persoanelor. Reprezintă un sistem de evaluare ce include 10
componente, cinci grupe alimentare, patru nutrienți și chestionar de frecvență alimentară a
acestora. Fiecare componentă a indexului poate fi notată cu până la 10 puncte, totalul fiind de
100, ceea ce reprezintă calitatea maximă a alimentației. Mai jos este prezentată o variantă
prescurtată a acestui Index al alimentației sănătoase.
Indexul alimentației sănătoase
Componentă Punctaj Standard pentru Standard
maxim punctaj maxim pentru
punctaj
minim
Fructe (inclusiv suc de fructe 100%) 5 ≥ 0,8 căni /1000 kcal Fără
Fructe (nu sus) 5 ≥ 0,4 căni /1000 kcal Fără
Vegetale 5 ≥ 1,1 căni /1000 kcal Fără
Vegetale, legume verzi și portocalii 5 ≥ 0,4 căni /1000 kcal Fără
Cont.
Componentă Punctaj Standard pentru Standard
maxim punctaj maxim pentru
punctaj
minim
37
Cereale (în total) 5 ≥ 3 căni /1000 kcal Fără
Cereale integrale 5 ≥ 47 g /1000 kcal Fără
Lapte, lactate, brânzeturi 10 ≥ 1,3 căni /1000 kcal Fără
Carne și legume boabe 10 ≥ 75 g /1000 kcal Fără
Uleiuri (inclusiv uleiuri vegetale 10 ≥ 12 g /1000 kcal Fără
nehidrogenate, ulei de pește, nuci,
semințe)
Grăsimi saturate 10 ≤ 7% din energie > 15% din
energie
Sodiu 10 ≤ 0,7 g /1000 kcal > 2 g /1000
kcal
Calorii provenite din grăsimi solide, 20 ≤ 20% din energie > 50% din
alcool, adaos de zahăr energie
Graur M (coord). Ghid de alimentaţie sănătoasă. 2006. (accesat 3 aprilie 2016 la
http://www.ms.ro/documente/Ghid1_8318_6022.pdf ).
Roman G, Fofor A, Ghimpeteanu G, et al. Bazele teoretice ale nutriţiei În Hâncu N, Roman G,
Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice. Tratat (I), Cluj-Napoca: Ed. Echinox
2010: 310-596.
Smiciklas-Wright H, Mitchell D C, Harris Ledikwe J. Dietary Intake Assessment: Methods
for Adults. In: Berdanier C D, Dwyer J, Feldman E B, eds. Handbook of Nutrition and Food
2end ed. New York: CRC Press, 2008: 493-497.
***Update of the Healthy Eating Index: HEI-2010. United States Department of Agriculture.
Center for Nutrition Policy and Promotion. 2013. (accesat 2 mai 2016 la
http://www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/healthy_eating_index/HEI2010-UpdatePaper.pdf).
38
Anexa 2. Model de chestionar de frecvenţă alimentară
CHESTIONAR DE FRECVENȚĂ ALIMENTARĂ
1. De câte ori pe săptămână consumaţi cereale, pâine, cartofi, orez, paste făinoase,
mămăligă?
0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
2. De câte ori pe săptămână consumaţi legume şi zarzavaturi?

3. De câte ori pe săptămână consumaţi fructe?

4. De câte ori pe săptămână consumaţi lactate?

5. De câte ori pe săptămână consumaţi carne sau mezeluri?

6. De câte ori pe săptămână consumaţi peşte?

7. De câte ori pe săptămână consumaţi dulciuri (prăjituri, ciocolată, îngheţată etc)?

8. De câte ori pe săptămână consumaţi băuturi dulci carbogazoase?

9. De câte ori pe săptămână consumaţi?

- unt 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
- margarină 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
- untură 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
- ulei vegetal 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
- smântână 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
- frişcă 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
- slănină 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
- alimente prăjite 0 - 1 ori 2 – 3 ori 4 – 6 ori zilnic
10.De câte ori pe săptămână consumaţi oua?

39
ALIMENŢAŢIA SĂNĂTOASĂ- DEFINIŢIE Şi OBIECTIVE
Alimentaţia sănătoasă este alimentaţia care este echilibrată caloric şi nutritiv, astfel încât
să satisfacă nevoile proprii fiecărui individ, pentru susţinerea şi întreţinerea organismului în
condiţii optime. Alimentaţia sănătoasă asigură: dezvoltarea optimă a organismului, menţine
starea de sănătate, previne îmbolnăvirile şi astfel creşte speranţa de viaţă şi calitatea acesteia.
O alimentaţie sănătoasă trebuie să:

1. asigure energia necesară organismului (echilibrată caloric)
2. acopere nevoile nutriţionale (echilibrată nutritiv)
 Echilibrul caloric reprezintă asigurarea unei cantităţi de energie necesară şi suficientă
organismului în decursul unei zile, prin aport corespunzător de calorii. Sursele de
calorii sunt: proteinele, glucidele, lipidele.
 Echilibru nutritiv reprezintă asigurarea tuturor nutrienților în cantități și proporții
adecvate. Nutrientul reprezintă acea substanţa chimică sau biologic activă de care
organismul are nevoie pentru supravieţuire şi creştere. Nutrienţii sunt incluşi în
proporţii şi cantităţi variate în diferitele alimente şi rezultă din metabolizarea acestora
la nivelul organismului. Nutrienţii sunt reprezentați de glucide, lipide, proteine,
vitamine, minerale și apă. Prezenţa sau absenţa unui nutrient esenţial poate să
afecteze disponibilitatea, absorbţia, metabolismul sau nevoile organismului pentru alţi
nutrienţi.
Alimentaţia sănătoasă nutritivă trebuie să îndeplinească 5 criterii:

1. Trebuie să fie adecvată (potrivită), astfel încât alimentele consumate să aducă nutrienţi
esenţiali, fibre şi energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii
corpului.
2. Alimentaţia sănătoasă trebuie să fie echilibrată, trebuie respectată o anumită proporţie
între nutrienţi.
3. O alimentaţie sănătoasă trebuie să fie controlată caloric, pentru a asigura controlul
greutăţii corporale.
4. Moderaţia în alimentaţie se referă la posibilul exces de sare, grăsimi, zahăr sau alt
component nedorit peste anumite limite.
5. Alimentaţia trebuie să fie variată. Varietatea dietei presupune evitarea consumului
unui anumit aliment, chiar înalt nutritiv, zi după zi, pentru perioade lungi de timp.
Obiectivele alimentaţiei sănătoase

Alimentaţia sănătoasă are două categorii de obiective: legate de patologie (în sensul
prevenirii unor boli) şi obiective nutriţionale (legate de calitatea alimentaţiei şi a accesului
populaţiei la recomandări şi educaşie nutriţională).
Obiective legate de patologie

1. Reducerea mortalităţii prin boli cardiovasculare (coronariene, în special)
2. Reducerea mortalităţii prin cancer
3. Scăderea incidenţei diabetului tip 2, reducerea incidenţei bolilor asociate diabetului şi
scăderea ratei de deces
40
4. Reducerea prevalenţei osteoporozei
5. Reducerea frecvenţei cariilor dentare.
Obiective nutriţionale
1. Creşterea prevalenţei greutăţii "sănătoase" (optime) şi scăderea prevalenţei obezităţii
2. Reducerea retardului staturo-ponderal la copiii proveniţi din familii cu venituri mici
3. Creşterea proporţiei persoanelor de vârsta a doua şi a treia care au acces la recomandări
dietetice privind grăsimile, în general, şi grăsimile saturate în special.
4. Creşterea consumului de fructe şi vegetale până la cel puţin 5 porţii pe zi
5. Creşterea consumului de produse cerealiere până la cel putin 6 porţii pe zi
6. Creşterea proporţiei persoanelor care primesc recomandări nutriţionale pentru aportul de
calciu
7. Creşterea numărului de persoane care primesc recomandarea de scădere a aportului de
sodiu la 2400 mg sau mai puţin pe zi
8. Reducerea deficienţei de iod la copii, adolescenţi, femei la vârsta de reproducere şi cele
cu venituri economice scăzute
9. Promovarea alimentaţiei la sân şi creşterea proportiei mamelor care îşi hrănesc copiii prin
alimentaţie la sân pe o perioadă cât mai lungă, preferabil pe parcursul primului an de
viaţă al copilului.
10. Creşterea proporţiei copiilor şi adolescenţilor la care gustările de la şcoală contribuie la
creşterea calităţii dietei
11. Dezvoltarea educaţiei nutriţionale în şcoli.
World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health 2004,
(accesat 3 aprilie 2016 la
http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_english_web.pdf ).
41
ENERGIA. NIVELUL CALORIC ÎN ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ.
Energia
Aportul energetic este definit ca totalul calorilor provenite din alimentele şi băuturile
consumate. Corpul uman utilizează energia provenită din metabolizarea glucidelor, proteinelor şi
lipidelor conţinute de hrana consumată. Cheltuiala de energie a organismului uman, precum şi
valoarea energetică a alimentelor, se măsoară în kilocalorii (kcal). În sistemul internaţional,
unitatea de măsură a energiei este Joule-ul, iar în nutriţie se utilizează kiloJoule-ul (kJ). Factorul
de conversie între kcal şi kJ este 1 kcal = 4.184 kJ. Prin metabolizare, furnizorii de energie
eliberează energie:
1 gram de glucide = 4,1 kcal
1 gram de proteine = 4,1 kcal
1 gram de lipide = 9,3 kcal
Deşi nu este considerat nutrient, un gram de alcool pur furnizează 7,1 kcal.
Balanţa energetică este indicată de energia depozitată, rezultată din diferenţa dintre
aportul energetic şi cheltuiala energetică. În ce priveşte energia depozitată, următoarele situaţii
sunt posibile:
 depozitul energetic = 0 → balanţa energetică este perfect echilibrată şi corespunde
menţinerii constante a greutăţii corporale
 depozitul energetic > 0 (aportul energetic > cheltuielile) → balanţa energetică se
pozitivează, iar surplusul energetic se depozitează în principal sub formă de ţesut adipos,
rezultând supraponderea şi obezitatea
 depozitul energetic < 0 → balanţa energetică se negativează, alimentaţia aduce energie
mai puţină decât necesarul energetic, sau pierderile sunt mai mari decât aportul, rezultând
starea de denutriţie sau malnutriţie.
În cadrul alimentaţiei sănătoase, balanţa energetică trebuie sa fie echilibrată.
Nivelul caloric in alimentaţia sănătoasă

Necesar energetic (NE)
NE reprezintă cantitatea de energie provenită din alimentaţie, necesară pentru menţinerea
greutăţii şi compoziţiei corporale a unei persoane cu anumite caracteristici: vârstă, sex, greutate,
înălţime şi nivel de activitate fizică, în condiţiile asigurării optime a stării de sănătate. Copii şi
femeile însărcinate sau care alăptează au nevoie de energie suplimentară pentru asigurarea
creşterii, dezvoltării, susţinerii sarcinii sau a lactaţiei. De asemenea, persoanele cu diverse
patologii sau leziuni au necesar caloric mai crescut.
NE zilnic total trebuie să acopere cheltuielile:
 metabolismului bazal (MB),
 digestiei alimentelor (efectul termic al alimentelor-ETA sau acţiunea dinamică specifică)
 activităţii fizice (AF)
 termoreglării.
Metabolismul bazal (MB)
42
MB reprezintă necesarul energetic minim compatibil cu supravieţuirea, ce asigură
funcţiile vitale ale unei persoane în condiţii de clinostatism, neutralitate termică, repaus total
fizic, digestiv şi mental. MB se măsoară în condiţii standard, dimineaţa, înainte de orice
activitate fizică, după repaus fizic, digestiv, fără consum de alcool sau fumat cu cel puţin 10 ore
înainte, şi se exprimă pe durata a 24 ore.
MB reprezintă 45- 75% din totalul energetic al organismului. De exemplu, la persoanele
sedentare, MB reprezintă aproximativ 60-75% din necesarul energetic total. În timpul somnului,
MB este cu 10% mai mic decât în starea de veghe.
Factori care influenţează MB sunt:
 vârsta: necesarul energetic este mai mare la copii în perioadele de creştere, fiind orientat
spre formarea de noi ţesuturi; vârstnicii au un MR mai redus
 sexul: femeile au rata metabolică cu 5 – 10% mai mică decât bărbaţii la aceeaşi greutate
şi înălţime, probabil din cauza ţesutului adipos mai bine reprezentat
 compoziţia corpului şi înălţimea: cel mai important compartiment ce influenţează MB
este masa musculară; dintre două persoane cu aceiaşi greutate, MB va fi mai mare la cea
cu înălţime mai mare
Menţiune: 80% din variaţia MB este explicată de primii 3 factori de mai sus.
 funcţionarea glandelor endocrine: hipertiroidismul se asociază cu creşterea MB, iar
hipotiroidismul cu scăderea acestuia; alţi hormoni precum insulina, cortizolul şi
hormonul de creştere pot influenţa MB; MB variază în funcţie de fazele ciclului
menstrual, iar sarcina şi lactaţia cresc MB
 antrenamentul fizic: creşterea masei musculare prin antrenament fizic determină creşterea
MB
 influenţele genetice în determinarea MB se pot manifesta în proporţii variabile
 temperatura mediului: la temperaturi crescute (zonele tropicale), MB este cu 5-20% mai
mare decât în zonele temperate; temperaturile scăzute pot determina creşterea MB
 stilul de viaţă: persoanele sedentare sau care urmează regimuri hipocalorice au un necesar
mai redus de energie ca urmare a tendinţei organismului de a se adapta la aportul caloric
redus.
Efectul termic al alimentelor (ETA)

ETA defineşte energia consumată pentru consumarea, digestia şi absorbţia alimentelor şi
reprezintă aproximativ 10% din necesarul energetic. Hidraţii de carbon şi proteinele au un efect
termic mai mare comparativ cu grăsimile. Aceasta diferenţă se explică prin eficienţa metabolică,
astfel, grăsimile sunt mai uşor metabolizate şi depozitate comparativ cu hidraţii de carbon şi
proteinele. Condimentele iuţi, cafeaua şi fumatul cresc ETA cu 3-11% cu durată de până la 3 ore.
Energia necesară activităţii fizice (EAF)

EAF este cea mai variabilă componentă a NE, reprezentând aproximativ 30% din NE,
deşi la persoanele sedentare poate scăde până la 20%, iar la persoanele active fizic poate depăşi
50%. EAF depinde de intensitatea şi durata efortului fizic, cu cât activitatea fizică este mai de
durată şi intensitatea este mai mare, cu atât numărul de calorii consumate este mai mare. De
asemenea, o persoană cu greutatea mai mare utilizează o cantitate mai mare de energie pentru
efectuarea efortului fizic.
43
Cea mai practică modalitate de exprimare a EAF este în multipli de MB, cunoscuţi sub
denumirea de NAF (nivele de activitate fizică). Tabelul de mai jos cuprinde coeficienţii cu care
se multiplică MB în funcţie de nivele de activitate fizică.
Nivele de activitate fizică (NAF)

Stil de viaţă Nivel de activitate fizică
Imobilizare la pat 1,2
Sedentarism; profesie statică 1,3 – 1,4
Activitate fizică uşoară; profesie statică ce implică mişcare 1,5 – 1,7
Activitate fizică moderată; profesie ce implică mişcare şi poziţie
1,7 – 1,9
ortostatică prelungită
Activitate fizică intensă; profesie ce implică activitate fizică
2,0 – 2,4
susţinută
Activitate fizică extrem de intensă >2,4
Metode de determinare ale MB

Următoarele metode sunt utilizate în cercetarea medicală şi practica clinică pentru
determinarea MB:
 calorimetria directă: măsurarea directă a căldurii generate de corp într-un spaţiu izolat ce
permite activitate fizică moderată
 tehnica ce utilizează apa dublu marcată (DLW- double labeled water): măsurarea
eliminării unei doze de apă îmbogăţită cu izotopi pe parcursul a 10-14 zile
 calorimetria indirectă: măsurarea consumului de oxigen şi cantităţii de dioxidului de
carbon expirării, produs final al oxidării substratului metabolic (este o metodă mai uşor
de abordat decât primele două metode).
Metode de calcul ale MB

În practica clinică, sunt utilizate următoarele formule pentru estimarea MB:
 Ecuaţia Harris-Benedict:
Pentru femei:
MB (kcal/zi) = 655 + (9,5 x G) + (1,8 x Î) - (4,7 x V)
Pentru bărbaţi:
MB (kcal/zi) = 66,5 + (13,7 x G) + (5 x Î) - (6,8 x V)
în care, greutatea (G-kg), înălţimea (Î -cm) şi vârsta (V-ani)
 Calculul MB exprimat în kJ/zi recomandat de SACN 2011 şi FAO/WHO/UNU:
Vârsta Bărbaţi (kJ/zi) Femei (kJ/zi)

<3 ani 0,255 x G – 0,141 0,246 x G – 0,0965
3-10 ani 0,0937 x G + 2,15 0,0842 x G + 2,12
10-18 ani 0,0769 x G + 2,43 0,0465 x G + 3,18
18-30 ani 0,0669 x G + 2,28 0,0546 x G + 2,33
30 - 60 ani 0,0592 x G + 2,48 0,0407 x G + 2,90
Peste 60 ani 0,0563 x G + 2,15 0,0424 x G + 2,38
44
în care, greutatea (G-kg).
Numărul obţinut înmulţeşte cu 240 pentru a obţine MB exprimat în kcal.
 Ecuaţia Mifflin-St Jeor

Pentru femei:
MB (kcal/zi) = (10 x G) + (6,25 x Î) – (4,92 x V) – 161
Pentru bărbaţi:
MB (kcal/zi) = (10 x G) + (6,25 x Î) – (4,92 x V) + 5
în care, greutatea (G-kg), înălţimea (Î -cm) şi vârsta (V-ani)
 Ecuaţia aportului dietetic de referinţă:

Pentru femei:
MB (kcal/zi) = 255 – (2,35 x V) + (361,6 x Î) + (9,39 x G)
Pentru bărbaţi:
MB (kcal/zi) = 204 – (4 x V) + (450,5 x Î) + (11,69 x G)
în care, greutatea (G-kg), înălţimea (Î -m) şi vârsta (V-ani)
Calculul NE
Calculul necesarului energetic presupune însumarea necesarului energetic în repaus şi a
energiei necesară pentru activitatea fizică.
Pasul 1. Calculul MB prin oricare dintre cele 3 metode enumerate.
Pasul 2. La aceste cheltuieli bazale se adaugă EAF, astfel NE=MB X NAF (a se vedea tabelul cu
NAF). Simplificat, NE se poate estima prin adăugarea la MB a:
 30% din MB (sau se multiplică cu 1,3) pentru sedentarism
 50% din MB (sau se multiplică cu 1,5) pentru efort fizic moderat
 100% din MB (sau se multiplică cu 2) pentru efort fizic mare.
Menţiune! Prin aceste metode de calcul, se estimează NE pentru menţinerea greutăţii respective.
Dacă se doreşte scăderea în greutate, se vor scădea între 500 şi 1000 kcal din NE obţinut.
În cazul în care se doreşte corectarea greutăţii corporale, calculul NE se bazează pe

greutatea ideală şi pe IMC conform metodei de mai jos.
Pasul 1. Calculul greutăţii ideale.
Formula de calcul pentru greutatea ideală este diferenţiată pe sexe:
Pentu bărbaţi:
V - 20
G ideală = 50 + 0,75 x (Î - 150) + ---------
4
Pentu femei:
V - 20
G ideală = [50 + 0,75 x (Î - 150) + ----------] x 0,90
4
în care, înălţimea (Î -cm) şi vârsta (V -ani).
Raţionamentul de calcul al NE este:
45
 dacă IMC este cuprins între 22-25 kg/m2 (greutate normală, se doreşte menţinerea ei),
necesarul caloric este:
o subiect activ: 31-35 kcal/kg înmulţit cu greutatea ideală
o subiect moderat activ: 26-31 kcal/kg înmulţit cu greutatea ideală
o subiect sedentar: 22-26 kcal/kg înmulţit cu greutatea ideală.
 dacă IMC>25kg/m2 (se doreşte reducerea greutăţii), necesarul caloric este <22kcal/kg
înmulţit cu greutatea ideală.
 dacă IMC <22kg/m2 şi se doreşte creşterea greutăţii, necesarul caloric este >35kcal/kg
înmulţit cu greutatea ideală.
Alternativ, la persoanele cu IMC>25kg/m2, NE poate fi calculat înmulţind greutatea actuală cu

NAF , din care se scad între 500 şi 1000 kcal.
Observaţii. Necesarul energetic este mai mare la vârsta mai tânără comparativ cu vârstă mai
înaintată. La acelaşi efort fizic moderat, NE scade de la 30kcal/kg înmulţit cu greutatea ideală
pentru un subiect de 20 de ani la 26 kcal/kg înmulţit cu greutatea ideală pentru un subiect de
peste 60 de ani.
Cheltuielile energetice sunt mai mari la femei în perioadele fiziologice de sarcină (180kcal/zi, în
medie) şi alăptare:
 primul trimestru de sarcină: NE rămâne constant sau MB creştere cu 0-5%,
 trimestrele II si III de sarcină: NE creşte cu 200-450 kcal/zi sau MB creştere cu 10-24%
 perioada de alăptare: NE creşte cu 500 kcal/zi.
NE este estimat pentru femeile cu IMC normal anterior sarcinii şi la care plusul ponderal aşteptat
este de 12 kg, în medie.
Butte NF, King JC. Energy requirements during pregnancy and lactation. Public Health Nutr.
2005;8(7A):1010-27.
***Dietary recommendations for energy. Working Group Report. Public Health England:
Scientific Advisory Committe on Nutrtion (SACN), 2011. (Accessed April 15, 2016, at site
<https://www.gov.uk/government/publications/sacn-dietary-reference-values-for-energy>).
***Energy requirements of pregnancy. Rome: Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Food
and Agriculture Organization of the United Nations, 2001. (Accessed April 12, 2016, at site <
http://www.fao.org/docrep/007/y5686e/y5686e0a.htm#TopOfPage>).
Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C. Comparison of predictive equations for resting
metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc.
2005;105(5):775-89.
Henry CJ. Basal metabolic rate studies in humans: measurement and development of new
equations. Public Health Nutr. 2005;8(7A):1133-52.
***Human energy requirements: Energy Requirement of Adults. Rome: Joint FAO/WHO/UNU
Expert Consultation. Food and Agriculture Organization of the United Nations, 2001. (Accessed
April 12, 2016, at site <http://www.fao.org/docrep/007/y5686e/y5686e07.htm>).
46
Johnstone AM, Murison SD, Duncan JS, Rance KA, Speakman JR. Factors influencing
variation in basal metabolic rate include fat-free mass, fat mass, age, and circulating thyroxine
but not sex, circulating leptin, or triiodothyronine. Am J Clin Nutr. 2005 Nov;82(5):941-8.
Lazzer S, Bedogni G, Lafortuna CL, Marazzi N, Busti C, Galli R, et al. Relationship

between basal metabolic rate, gender, age, and body composition in 8,780 white obese subjects.
Obesity (Silver Spring). 2010;18(1):71-8.
Lazzer S, Patrizi A, De Col A, Saezza A, Sartorio A. Prediction of basal metabolic rate in
obese children and adolescents considering pubertal stages and anthropometric characteristics or
body composition. Eur J Clin Nutr. 2014;68(6):695-9.
McMurray RG, Soares J, Caspersen CJ, McCurdy T. Examining variations of resting
metabolic rate of adults: a public health perspective. Med Sci Sports Exerc. 2014;46(7):1352-8.
Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, Scott BJ, Daugherty SA, Koh YO. A new predictive
equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr. 1990;51(2):241-
7.
Poehlman ET. Regulation of energy expenditure in aging humans. J Am Geriatr Soc.
1993;41(5):552-9.
Roman G. Necesarul energetic. Bazele teoretice ale nutriţiei. În Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA
– Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile Metabolice – Vol. I. Ed. Echinox, 2010: 332-46.
Shetty PS, Henry CJ, Black AE, Prentice AM. Energy requirements of adults: an update on
basal metabolic rates (BMRs) and physical activity levels (PALs). Eur J Clin Nutr.
1996;50(Suppl 1):S11-23.
***Total energy expenditure (TEE) and physical activity levels (PAL) in adults: doubly-labelled
water data. Energy and Protein requirements, Proceedings of an IDECG workshop. United
Nations University,1994. (Accesat Aprilie 12, 2016, la
<http://archive.unu.edu/unupress/food2/UID01E/UID01E08.HTML>).
47
COMPONENTELE ALIMENTAŢIEI
Componentele alimentaţiei se clasifică în:
 Macronutrienţi (trofine calorigene)- reprezintă sursele de energie şi substratul pentru

creştere. Sunt reprezentate de:
o carbohidraţi (glucide)
o proteine
o lipide
 Micronutrienţi (trofine necalorigene)- nu furnizează energie, dar au roluri importante
în procesele biologice de la nivelul organismului. Sunt reprezentate de:
o vitamine liposolubile şi hidrosolubile
o minerale: macroelemente (necesar zilnic peste 100 mg/zi) şi microelemente
 Apa, alte lichide- rol în hidratare
CARBOHIDRAȚII
Definiție și Clasificare
Carbohidrații (CH) sau glucidele sunt compuşi organici care conțin carbon, oxigen şi
hidrogen în aceleași proporții ca și apa (C:0:H2), de unde denumirea improprie de hidrați de
carbon. Ei constituie din punct de vedere cantitativ, baza rației, asigurând peste jumătate din
necesarul caloric. CH se pot clasifica în:
 Carbohidrați simpli
 Monozaharidele (1 monozaharid): Glucoza, Fructoza, Galactoza
 Dizaharidele (2 monozaharide): Lactoza, Zaharoza, Maltoza, Trehaloza
 Carbohidrați complecşi
 Oligozaharidele (3-10 monozaharide): Rafinoza, Stachyoza, Verbascoza
 Polizaharidele (> 10 monozaharide): Amidonul, Glicogenul, Fibrele
alimentare
Monozaharidele: sunt formate dintr-un singur monozaharid. Mai rar se găsesc în natură în
stare liberă, mai frecvent intră în compoziția dizaharidelor și a polizaharidelor. Există numeroase
monozaharide însă puține pot fi absobite de organismul uman, având astfel relevanță nutrițională.
Conțin între 3-7 atomi de carbon, însă cele mai importante sunt hexozele (6 atomi de C):
glucoza, fructoza și galactoza.
 Glucoza ca atare se gasește în mierea de albine, struguri, coacaze, portocale și morcovi.

Reprezintă aproape unica sursă energetică a creierului, motiv pentru care dispunem de
mecanisme de menținere a nivelelor adecvate de glucoză în sânge.
 Fructoza se gaseste în stare liberă, în mierea de albine, în fructele coapte și în unele
vegetale. Este cel mai dulce monozaharid, motiv pentru care se folosește ca îndulcitor.
Siropul de porumb bogat în fructoză se obține prin modificarea enzimatică a glucozei din
amidonul din porumb, în fructoză. Dieta bogată în fructoză se asociază cu obezitate,
sindrom metabolic și boli cardiovasculare. Atât fructoza cât și galactoza sunt
metabolizate la nivelul ficatului, intrând în calea de metabolizare a glucozei.
48
 Galactoza se gasește rar în stare liberă în natură, dar intră în compoziția lactozei-
dizaharidul din lapte, din care se eliberează în cursul digestiei. Nou născuți cu
galactozemie nu pot metaboliza galactoza.
Dizaharidele: sunt formate din două monozaharide unite printr-o legătură covalentă. Există o
varietate largă în natură dar importante în alimentația omului sunt: zaharoza, maltoza și lactoza.
 Zaharoza (glucoză+fructoză) are importanța nutrițională cea mai mare deoarece
reprezintă aproximativ o 1/3 din totalul CH într-o dietă medie. Se găsește în stare naturală
în numeroase fructe și vegetale sau este folosită ca îndulcitor – zahărul. Zahărul invertit
„invert sugar” este tot o formă naturală de zahăr, format din glucoză și fructoză, nelegate
însă între ele, în proporție 1:1, folosit în industria alimentară ca îndulcitor pentru că
formează cristale mai mici și este mai dulce decât zahărul.
 Lactoza (glucoză + galactoză) este singurul glucid de origine animală și unica sursă
glucidică pentru nou-născut.
 Maltoza (glucoză+ glucoză) este mai rar întâlnită ca atare în natură (malț, bere, semințe
încolțite). Este produsă prin hidroliza parțială a amidonului în timpul digestiei. Se folosește
ca înducitor.
Oligozaharidele: sunt formate din 3-10 monozaharide unite prin legături covalente.
Trizaharidele apar cel mai frecvent în natură. Rafinoza, stachyoza, verbascoza sunt formate din
glucoză, galactoză, și fructoză și se găsesc în fasole uscată, mazăre, tărâțe și cereale integrale. Nu
sunt hidrolizate de enzimele digestive, dar bacteriile intestinale le pot digera ducând la flatulență.
Polizaharidele: provin prin condensarea a peste 10 monozaharide, până la sute sau mii.
Unele sunt digerabile (amidonul, glicogenul), altele putin digerabile sau chiar nedigerabile sub
acțiunea sucurilor digestive ale omului (fibrele alimentare etc.). Amidonul și glicogenul
reprezintă forma de stocare a CH în plante și țesuturile animale.
 Amidonul este format din două tipuri de molecule: amiloza (polimer liniar de glucoză) și
amilopectina (polimer ramificat) în raport de ~ 2:8. Amidonul se acumulează în rădăcini
și tuberculi (rezerva de energie pentru creșterea plantei) precum și în semințe (furnizează
energie pentru embrionul care se dezvoltă).
Surse: cartofi, sfeclă, grîu, orz, secară, soia, mazăre, fasole uscată. Amidon comercial
(amidon de porumb) se folosește ca agent de îngroșare.
 Glicogenul este un polimer ramificat de glucoză, stocat cu precădere în ficat și mușchiul
scheletic ce poate fi mobilizat rapidă la nevoie (ex. între mese, în timpul efortului fizic).
Glicogenul reprezintă ~ 10% din greutatea ficatului şi 2% din greutatea muşchilor, dar
cantitatea de glicogen din muşchi este superioară celei din ficat datorită diferenţei de
greutate dintre cele două ţesuturi. Diferenţă de echipament enzimatic între cele două
ţesuturi face ca glicogenul muscular să poată fi utilizat doar pentru nevoile energetice
locale, spre deosebire de cel hepatic care furnizează glucoză şi altor ţesuturi. Degradarea
glicogenului este una din modalităţile prin care ficatul intervine în menţinerea glicemiei.
Depozitele de glicogen hepatic satisfac nevoile energetice de glucoză doar pentru o
perioadă de 12-24 ore postprandial.
 Fibrele alimentare: Cele mai multe sunt polizaharide (exceptând lignina). Nu pot fi
digerate de enzimele digestive umane și ca atare nu sunt sursă energetică pentru
49
organism. Unele pot fi fermentate de flora colonică cu producția unei cantități mici de
energie.
Digestia carbohidraților
Dizaharidele și polizaharidele sunt cele mai importante din punct de vedere nutrițional
pentru că monozaharidele nu sunt prezente în alimentație în cantități semnificative. Totuși
glucoză și fructoză libere se poate găsi în mierea de albină, unele fructe sau adăugată alimentelor
procesate sub formă de sirop de porumb bogat în fructoză. Monozaharidele (glucoza, fructoza,
galactoza, pentoze) se absorb ca atare la nivelul marginii în perie a enterocitului. În schimb,
dizaharidele și polizaharidele necesită hidroliză sub acțiunea enzimelor digestive (maltază,
lactază, zaharază, trehalază, amilază, glicogenază) înainte de absorbție, după cum urmează:
Dizaharide
 Maltoză → maltaza → Glucoză + Glucoză
 Lactoză → lactaza → Galactoză + Glucoză
 Zaharoză → zaharaza → Fructoză + Glucoză
 Trehaloză → trehalază → Glucoză + Glucoză
Polizaharide
 Amidon → α-amilaza salivară și pancreatică → Maltoză
 Glicogen → glicogenaza → Maltoză
 Celuloza nu se digeră, nu se absoarbe.
Amidonul din făina albă, rafinată este rapid digerat la stadiu de glucoză care este
absorbită aproape integral în intestinul subțire. Amidonul rezistent la digestie nu este digerat sau
este digerat parțial și mai încet, cu eliberarea glucosei mai târziu în cursul procesului de digestie.
Din acest considerent amidonul rezistent este încadrat la fibre alimentare. Surse de amidon
rezistent: orzul, cartofi cruzi sau gătiți dar reci, fasolea uscată gătită, lintea, ovăzul, banana verde
necoaptă.
Intoleranța la lactoză: se datorează deficitului de lactază intestinală care hidrolizează
lactoza din lapte. Activitatatea acesteia scade variabil cu vârsta la 75% din oameni. Se manifestă
prin: greață, diaree, durere abdominală, gaze după consumul de lactate. Tratamentul presupune în
funcție de intensitatea simptomelor: de la creșterea treptată a aportului de lactate și consumul
fracționat de lactate la mai multe mese, cu alte alimente, folosirea brânzeturilor maturate,
iaurturilor până la folosirea substitutelor de lapte (ex. soia), a suplimentării cu lactază (tablete)
înaintea consumului de lactate sau de lapte tratat cu lactază.
Absorbția carbohidraților
Capacitatea de absorbție a CH a intestinului uman nu poate fi atinsă niciodată într-o dietă
normală, ea atingând ~5,400 g/zi pentru glucoză și ~4,800 g/zi pentru fructoză.
Absorpția CH este foarte eficientă, astfel aproape toate monozaharidele sunt absorbite la
capătul distal al jejunului prin transport activ sau facilitat.
 Transportul activ se face cu consum de energie (ATP), proteina de transfer este un
cotransporter pentru Na+ (SGLT1) și glucoză sau galactoză.
 Transportul facilitat, are loc după mesele bogate în CH; transportorul GLUT2 transportă
glucoză, galactoză, iar GLUT5 transportă fructoza în sensul gradientului de concentrație.
Când concentrația glucozei în lumenul jujunului depășește concentrația sanguină are loc
translocația GLUT2 la membrana enterocitului și facilitarea absorbției glucozei și galactozei.
50
Când concentrația plasmatică de glucoză crește, are loc stimularea secreției de insulină, care
duce la internalizarea GLUT2 în vezicule și la reducerea absorbție de glucoză. În caz de
insulinorezistență și diabet zaharat tip2, GLUT2 rămâne translocat la membrană cu creșterea
absorbție de glucoză. Fructoza se absoarbe mult mai lent decât glucoza și galactoza, dar mai
repede decât zaharurile pe bază de alcool (sorbitol și xilitol) care se absorb doar prin
difuziune pasivă.
În celule, monozaharidele sunt fosforilate: glucoza este fosforilată de hexokinază în
mușchi și de glucokinază în ficat; fructoza este fosforilată de fructokinază în ficat, iar galactoza
este fosforilată de galactokinază în ficat.
În situații de exces energetic glucoza este depozitată sub formă de glicogen în ficat și
mușchi. În situații de deficit energetic glucoza este metabolizată în cadrul glicolizei cu producere
de energie. Glucoza din CH este sursa energetică de bază pentru cele mai multe funcții ale
organismului. Ceilalți doi nutrienții care aduc energie organismului (proteinele și lipidele) sunt
contraindicați în exces (risc de disfuncție renală, gută, dislipidemii, boli cardiovasculare). În plus
CH sunt singura sursă energetică pentru creier.
În cazul aportului insuficient de CH are loc sinteza de glucoză din proteine (sânge,
organe, mușchi), întrucât nu există surplus de proteine stocat, de rezervă, pentru urgențe. Aceasta
duce la scăderea capacității de apărarea imună și a altor funcții importante ale organismului.
Rezervele de CH trebuie menținute pentru prevenirea arderi proteinelor în scop energetic. În plus
are loc arderea lipidelor în scop energetic cu producția de corpi cetonici, acidoză metabolică,
pînă la deces.
Surse alimentare de glucide
Cele mai bogate surse de glucide sunt dulciurile concentrate, apoi cerealierele şi leguminoasele
uscate, precum şi fructele, laptele şi legumele, cu conţinut glucidic mai modest.
Conținutul în CH al principalelor surse alimentare
Alimente 100 g aliment
Pâine 50 g
Cartofi, orez, paste (fierte) 20 g
Mămăligă moale 12 g
Lapte, brânzeturi, iaurt 5g
Mazăre și fasole uscată, pastă de roșii 20 g
Morcovi, mazăre, fasole verde, sfeclă roșie, bulion 10 g
Ardei, roșii, castraveți, vinete, conopidă, dovlecel, gulii, varză, spanac, salată Maxim 5 g
Prune, struguri 20 g
Pere, gutui, banane, cireșe 15 g
Mere, căpşuni, portocale, mandarine, ananas, piersici, caise, vişine, zmeură 10 g
Dulciuri 50 – 100 g
51
Echivalențe pentru 10 g HC (cantitatea de alimente care furnizează 10 g HC)
 20 g pâine (50% HC)
 50 g cartofi sau orez sau paste făinoase fierte (20% HC)
 100 grame fructe cu 10% HC (mere, căpşuni, portocale, mandarine, ananas, piersici,
caise, vişine, zmeură, mure)
 50 g fructe cu 20% HC ( banană, prune, struguri, pere)
 200 ml lapte (5% HC)
 200 g legume cu 5% HC (ardei, roșii, castraveți, vinete, conopidă, dovlecel, gulii, varză,
spanac, salată, fasole verde)
 100 g legume cu 10% HC (morcov, păstârnac, rădăcina de pătrunjel, mazăre boabe
verde)
Indexul glicemic
Indexul glicemic (GI) caracterizează alimentele din punct de vedere a capacităţii lor de a
determina creşterea glicemică şi gradul acestei creşteri.
Indexul glicemic se definește ca fiind creșterea glicemică peste nivelul bazal pe durata a 2
ore care urmează consumului unei cantităși predefinite de CH (deobicei 50 gr) comparativ cu
aceeași cantitate de CH dintr-un aliment de referință.
Încărcarea glicemică = Indexul glicemic x Cantitatea de CH (gr)
În fucnție de GI alimentele se clasifică în trei categorii:
 cu index glicemic mic: GI  55
 cu index glicemic mediu: GI = 55-69
 cu index glicemic mare: GI  70
Ca regulă generală, cerealele procesate și cartofi au IG mare, legumele și cerealele
integrale un IG moderat, iar fructele fără amidon și vegetalele au IG mic.
Factorii care influențează IG sunt: conținutul de fibre, metoda de preparare, starea de
agregare a alimentului, aportul de proteine și lipide din acel aliment.
Alimentele cu index glicemic mic au numeroase roluri benefice în organism:
 Controlul ponderal
 Reduc insulinorezistenţa
 Reduc riscul cardiovascular
 Reduc colesterolul seric
 Reduc senzaţiei de foame pe o perioadă mai mare
 Susţin prelungit activitatea fizică de rezistenţă.
Fibrele alimentare
Fibrele alimentare sunt polizaharide nedigerabile (celuloza, hemiceluloza, pectinele,
gumele, β-glucanii, fructanii, amidonul rezistent) și lignină, care se află intacte în compoziția
plantelor.
Fibrele funcționale sunt polizaharide nedigerabile, care au fost izolate, extrase sau
produse, cu efecte benefice fiziologice asupra sănătății omului (celuloza, pectinele, gumele, β-
glucanii, fructanii, amidonul rezistent, lignina, chitina, chitosanul, polidextroze, polioli, psilium).
52
Clasificarea fibrelor alimentare:
 Solubile (vâscoase)
o Hemiceluloza (unele)
o Gume
o Pectine
o Β-glucani
o Psylium
o Fructani
 Insolubile (nonvâscoase)
o Celuloza
o Hemiceluloza (unele)
o Lignina
Celuloza este componenta principală a peretelui celular la plante. Este un polimer de

glucoză cu legături β(1-4), resistente la acțiunea α-amilazei digestive.
Surse: tărâțe, legume, nuci, mazăre, vegetale rădăcinoase, vegetale din familia verzei, coji de
semințe, mere.
Celuloza comercială se folosește ca agent de îngroșare, de texturare.
Hemiceluloză este tot o componentă a peretelui celular al plantelor, formată din
polizaharide variabile (xiloză, manoză și galactoză în lanțul principal și arabinoză, acid
glucuronic și galactoză în lanțul lateral).
Surse: tărâțe, cereale integrale, legume, nuci, unele vegetale, fructe.
Lignina este un polimer ramificat de fenoli, ce intră în compoziția componentelor
structurale ale plantelor. Lignina este insolubilă în apă și slab fermentată de flora colonică.
Surse: tulpina plantelor, semințele fructelor și vegetalelor (căpșuni, semințe de in), tărâțe.
Gumele ~ hidrocoloizii, sunt polizaharide secretate de plante la locul de agresiune,
exemplu gumele de copac: guma arabică (E414), guma karaya (E416), și guma ghatti, sau se
găsesc în endosperma semințelor, exemplu gumele din semințe: guma de guar (E412) și guma
din semințe de locust (E410). Gumele sunt intens fermentate de flora colonică. În industria
alimentară de folosesc ca agenți de îngroșare, de gelifiere, de emulsifiere și stabilizare.
Pectinele sunt formate dintr-un polimer neramificat de acid galacturonic pe care sunt
atașați diverși alți carbohidrați (arabinoză, xiloză, galactoză etc.). Pectinele intră în structura
peretelui celular al plantelor, sunt solubile în apă și sunt fermentate aproape integral de flora
colonică. Surse: mere, căpșuni, citrice, nuci, legume, unele vegetale. Pectinele comerciale (din
coaja de citrice sau măr) sunt folosite ca agent de gelifiere în compoziția gelurilor, gemurilor și
pentru suplimentrea cu fibre a unor formule nutriționale enterale.
Β-glucani sunt polimeri de glucopiranoză, solubili în apă, intens fermentați, ce se află în
tărâțe, în special de ovăz and orz și în ciuperci. Β-glucanii extrași din cereale se folosesc ca fibre
funcționale pentru reducerea colesterolului și a glicemiei postprandiale.
Fructanii (inulina, oligofructoza, fructooligozaharidele) sunt polimeri de fructoză cu
legături β (2-1) rezistente la acțiunea enzimelor digestive. Acționează ca și prebiotice stimulând
creșterea bifidobacteriilor.
Surse: cicoarea, asparagus, praz, ceapă, usturoi, artișoc, roșii, banane.
Amidonul rezistent este digerat puțin sau deloc de către enzimele digestive umane.
53
Rolul fibrelor în organism
 Efectele fibrelor solubile, vâscoase, ușor fermentabile:
o Încetinesc evacuarea gastrică ducând la creșterea sațietății posprandiale și la
încetinirea digestiei CH și lipidelor.
o Reduc amestecul conținutului gastrointestinal cu enzimele de digestie, iar în
consecință reduc digestia.
o Au capacitate de legare a compușilor biliari scăzând reabsorbția colesterolului.
o Încetinesc tranzitul intestinului subțire.
o Fibrele solubile comerciale dau consistență plăcută alimentelor (pectinele gelifică
gelurile, gumele îngroașă dressing-urile de salate).
Surse: ovăz, orz, legume, bamia, citrice, mere, morcovi.
 Efectele fibrelor insolubile, puțin/deloc fermentabile:

o Cresc bolul fecal;
o Detoxifiant, anticancerigen;
o Accelerează tranzitul și previn constipația ducând la reducerea riscului de
hemoroizi, diverticulită, cancer colon/rect.
Surse: stratul exterior al cerealelor integrale (tărâțe, orezul brun), tulpina de țelină, coaja
semințelor, coaja boabelor de porumb, varză, morcovi.
Aportul crescut de fibre alimentare este benefic atingerii controlului glicemic la pacienții
cu diabet. Mesele bogate în fibre sunt procesate mai lent, promovează sațietatea mai repede,
pot fi mai sărace caloric, cu mai puține grăsimi și zahăr adăugat, ceea ce combate obezitatea,
riscul cardiovascular și cancerul de colon.
O modalitate eficientă de creștere a aportului de fibre, însoțit de scăderea grăsimilor, este
prin înlocuirea surselor de proteine de origine animală (carnea și lactatele) cu proteine
vegetale. În același sens o atenție deosebită trebuie acordată aportului zilnic de fructe,
vegetale, legume și cereale integrale.
Estimarea cantității de fibre

 Nr. porții de fructe și vegetale (1/2 cană sau 1 fruct mediu) x 1,5 =
 Nr. porții de cereale rafinate (1/2 cană) X 1 =
 Nr. porții de cereale integrale (1/2 cană) X 2,5 =
 Nr. porții de leguminoase uscate (1/2 cană) X 6 =
Total grame/zi
Recomandări nutriționale
 Carbohidrații trebuie să acopere 45-65% din nivelul caloric al rației.
 Cantitatea minimă de CH pentru a asigura funcția cerebrală este 130 gr/zi.
 Glucidele simple, rafinate, din dulciurile concentrate să fie ≤ 10% din rația calorică.
 Aport zilnic de fibre de 14gr/1000kcal sau 25 gr./zi la femei și 38 gr/zi la bărbați.
 Cerealele integrale și leguminoasele uscate bogate în CH complecşi și fibre, precum și
monozaharidele și dizaharidele din fructe, vegetale și lapte sunt sursele preferate de
glucoză din alimentație.
54
 Cantitatea de cartofi cu index glicemic mare trebuie limitată. În loc se pot folosi: orezul
brun, bulgur, orz decorticat, mei, quinoa, hrișcă.
Îndulcitorii
 Îndulcitori calorici: zaharoza, mierea de albine, sucul de fructe, siropul de porumb bogat
în fructoză, siropul de agave. Conțin glucoză și fructoză aproximativ în proporții egale.
 Îndulcitori pe bază de alcooli (polioli): manitol, sorbitol, xilitol, isomalt, maltitol,
lactitol, eritritol. Se găsesc în natură în fructe şi legume şi sunt utilizaţi ca îndulcitori în
industria alimentară.
Se absorb parțial, ~ 2 kcal/gr și cresc glicemia posprandială mai puțin decât zahărul.
 Îndulcitori non-calorici
o Zaharina este de 300 de ori mai dulce decât zahărul, labilă la temperatură,
maxim 5 mg/kg corp/zi;
o Aspartamul este de 180 mai dulce decât zahărul, labil la temperaturi ridicate,
o Sucraloza este de 600 mai dulce decât zahărul, stabilă la temperaturi ridicate,
o Acesulfam K este de 200 mai dulce decât zahărul, stabil la temperaturi ridicate,
maxim 15 mg/kg/zi;
o Ciclamatul este de 30 mai dulce decât zahărul, stabil la temperatură ridicată;
o Stevia derivată din planta stevia rebaudiana, considerată cea mai dulce plantă
din lume. Extractul său alb-cristalin, steviosidul, este un îndulcitor natural de
100-300 mai dulce decât zahărul.
Recomandări: cantităţi moderate (≤ 6-8 tablete / zi).
Bibliografie selectivă:
Lee Gallagher M. Carbohydrates. In: Mahan LK, Raymond JL, Escott-Stump S, 13 eds.
Krause's Food & the Nutrition Care Process. St. Louis: Elsevier Saunders, 2012: 33-39.
Anghel A, Tămaş L. Metabolismul intermediar şi energetic al glucidelor, lipidelor şi
proteinelor. In: Șerban V. Tratat român de boli metabolice. Vol. 1. Timișoara: Brumar, 2010: 21-
62.
Frances Sienkiewicz S, Ellie W. The Carbohydrates: Sugar, Starch, Glycogen, and Fiber. In:
Nutrition: Concepts and Controversies, 13 eds. Wadsworth, Cengage Learning, 2014:11-137.
McGuire M, Beerman KA. Carbohydrates. In: Nutritional Sciences From Fundamentals to
Food, 3rd eds. Wadsworth, Cengage Learning, 2013: 113-146.
55
LIPIDELE
Lipidele reprezintă macronutritentul cu puterea calorică cea mai mare din dietă, furnizând
aproximativ 9 kcal/g. Conservarea energiei în organismul uman se face în general sub formă de
depozite de grăsime, în celulele țesutului adipos, denumite adipocite. Această trăsătură selectată
de-a lungul evoluției a facut posibilă supraviețuirea în condiții de foamete, prin reutilizarea
energiei din aceste depozite.
Structură
După structura lor, lipidele pot fi simple, complexe sau micelii.
Lipidele simple sunt reprezentate de:
 Acizii grași liberi
 Esteri ai acizilor grași cu glicerol
 Monogliceride
 Digliceride
 Trigliceride
 Esteri ai acizilor grași cu alcooli, esteri de steroli sau esteri nonsterolici
Lipidele complexe cuprind:
 Fosfolipidele – aflate în mebrana celulară
 Glicerolfosfolipidele – de exemplu lecitina
 Glicosfingolipidele – de exemplu sfingomielina sau ceramidele
 Glicolipide – de exemplu cerebrozide și gangliozide
 Lipoproteine – particule de lipide și proteine
Micelii
 Complexe formate din acizi grași cu lanț lung, monogliceride, colesterol, vitamine
liposolubile (A, D, E, K) și săruri biliare
Rolurile lipidelor în organism

 Depozit de energie – principala formă de stocare a plusului de energie în
perioadele postprandiale este sub formă de grăsime. Dacă depozitarea excesului energetic s-ar
face sub formă de mușchi, omul ar cântări sute de kilograme, iar deplasarea din cauza gravitației
ar fi deosebit de dificilă. În perioadele de foame, energia din țesutul adipos este reutilizată și
asigură supraviețuirea.
 Structural – membranele tuturor celulelor sunt formate din lipide.
 Protecție mecanică – grăsimea depusă în jurul rinichilor, nervilor și a altor organe
interne asigură protecție împotriva șocurilor mecanice.
 Protecție termică – depozitele subcutanate de grăsime asigură conservarea
căldurii produse de organism și păstrează temperatura corporală în limite normale.
 Rol paracrin al eicosanoidelor în modularea inflamației: prostaglandine,
tromoxani, leukotriene
 Rol în absorbția și transportul vitaminelor și a fitonutrienților liposolubili.
 Rol în sinteza hormonilor și a acizilor biliari – formarea acestora pleacă de la
colesterol: glucocorticoizii și mineralocorticoizii sunt sintetizați în corticosuprarenală,
estradiolul și testosteronuls sunt formați în gonade, acizii biliari sunt produși la nivelul ficatului,
56
iar vitamina D3 este formată în piele sub acțiunea razelor UV care clivează colesterolul din
țesutul adipos subcutanat.
Acizii grași liberi

Aceștia sunt formați din lanțuri neramificate de hidrați de carbon, la un capăt fiind o
grupare metil, iar la celălat capăt este gruparea carboxil, fiind clasificați după:
1. Numărul de atomi de carbon (întotdeauna număr par):
- cu lanț scurt conțin 4-6 atomi,
- cu lanț mediu conțin 8-14 atomi,
- cu lanț lung conțin peste 16 atomi de carbon.
2. Numărul dublelor legături
În general grăsimile cu acizi grași ce conțin duble legături (mononesaturați - 1 legătură
dublă sau polinesaturați – mai multe legături duble) sau cu un număr mic de atomi de carbon,
sunt de consistență semisolidă sau lichidă la temperatura camerei. Grăsimile cu acizi grași
saturați (nu conțin nici o dubla legătură) și cu lanț lung de atomi de carbon sunt solide la
temperatura camerei. Deoarece acizii grași nesaturați pot fi ușor oxidați, forma de depozit în
organismul uman (sau la animale) conține acizi grași saturați: acid palmitic (C16:0, adică are 16
atomi de carbon și 0 duble legături) sau stearic (C18:0). În membranele celulare, care trebuie să
fie foarte flexibile, se găsesc acizi grași polinesaturați, de exemplu acid arahidonic (C20:4).
3. Poziția legăturilor duble
Acizii grași mai pot fi caracterizați și în funcție de locația primei duble legături pornind
numărarea de la capătul metil. Notația convențională se face utilizând n sau omega (ω). Spre
exemplu, acidul arahidonic, cu 20 atomi de carbon și 4 duble legături, prezintă prima legătură
dublă în a 6-a poziție de la capătul metil, notația lui fiind C20:4 ω-6.
- Acizi grași ω-3 sunt: acid linolenic (C18:4 ω-3), acid eicosapentaenoic-EPA
(C20:4 ω-3), acid docosahexaenoic-DHA (22:6 ω-3).
- Acizi grași ω-6 sunt: acid linoleic (C18:3 ω-6), acid arahidonic (C20:4 ω-6), acid
docosapentaenoic (C22:5 ω-6).
- Acizi grași ω-9 sunt: acid oleic (C18:2 ω-9), acid eicosatrienoic (C20:3 ω-9).
Acizi grași esențiali

Echipamentul enzimatic al organismului uman nu permite formarea dublelor legături mai
jos de al 9-lea atom de carbon, motiv pentru care acizii grași ω-3 și ω-6 trebuie aduși prin
alimentație, fiind numiți acizi grași esențiali. Aceștia sunt produși în general de plante, inclusiv
plancton marin, care consumate de animale (de exemplu pești) pot fi apoi transferați la om.
Prelucrarea acestor acizi grași esențiali poate fi făcută mai departe de către om, prin desaturarea
și elongarea lanțului de atomi de carbon, motiv pentru care esențiali în alimentație sunt acidul
linoleic(ω-6) și acidul linolenic(ω-3). Deoarece sunt metabolizați de același lanț enzimatic,
excesul de ω-6 în alimentație poate bloca desaturarea și elongarea ω-3, cu apariția defictului de
EPA și DHA. Rapotul optim de ω-6/ ω-3 în alimetație este 2:1 sau 3:1, dar dietele vestice conțin
un raport de 12:1 sau 15:1. Având în vedere acest aspect, este importantă creșterea consumului
de ω-3, atât cu lanț scurt (acid linolenic), cât și cu lanț lung (EPA, DHA).
Acizi grași trans-

Dublele legături aflate în acizii grași nesaturați conferă acestora flexibilitate, o
caracteristică importantă, mai ales în cazul celor incluși în structura membranelor celulare. Dacă
57
aceste duble legături sunt saturate, prin hidrogenare, cu legarea celor doi atomi de hidrgen în
planuri diferite față de dubla legătură, se obține forma trans- a acidului gras, care este rigidă și
alterează funcția acestuia în membrane. Acest proces este deosebit de dăunător mai ales în
perioada dezvoltării creierului fetal. Surse de acizi grași trans- sunt: margarinele obținute prin
hidrogenare, grăsimile prăjite, produsele grase gătite (de exemplu produsele de patiserie,
foietajele), chipsurile prăjite. Margarinele de generație nouă, obținute prin esterificare, conțin
puțini acizi grași trans-, putând fi consumate fără apariția efectelor nedorite ale margarinelor din
generația mai veche, care erau obținute prin hidrogenare.
Trigliceridele
Denumite și triacilgliceroli, se formează prin legarea a 3 acizi grași de lanțul lateral al
glicerolului, cu formarea unui compus hidrofob. Trigliceridele reprezintă forma de depozit a
grăsimilor, iar în țesutul adipos uman acestea sunt formate în general din acizi grași saturați, care
sunt mai greu oxidabili. La animalele marine care trăiesc în apă rece aceste depozite trebuie să
rămână lichide, motiv pentru care trigliceridele sunt formate din acizi grași cu lanț lung și
multiple duble legături.
Fosfolipidele și sfingolipidele
Fosfolipidele sunt compuse din acid fosfatidic și acizi grași, fiind constituentul major al
mebrenelor celulare - care are o structură bilamelară. Fosfolipidele au un capăt hidrofil, orientat
spre mediul apos extracelular sau citoplasma celulară, iar capătul hidrofob este în contact cu
capătul hidrofob al celuilalt strat de fosfolipide. Lecitina este principalul reprezentant al acestei
clase, intrând în compoziția membranelor celulare și a lipoprioteinelor care transportă colesterol.
Deoarece toate celulele conțin lecitină, aceasta se găsește mai ales în ficat și gălbenuș de ou, dar
și în soia, arahide, germeni sau leguminoase.
Sfingolipidele sunt formate din esteri de lipide atașate de sfingozină, fiind larg răspânite
în sistemul nervos. Sfingomielina este un component major al mielinei, acea structură grăsoasă
care protejează și izolează structurile sistemului nervos.
Lipoproteinele
Deoarece lipidele sunt puternic hidrofobe, ele nu ar putea fi transportate în mediul apos al
plasmei dacă nu ar fi asociate cu anumite grupări proteice care să le confere caracterul hidrofil
necesar. Aceste complexe, formate din lipide şi proteine, reprezintă lipoproteinele; structurile
proteice asociate sunt denumite apolipoproteine sau mai simplu apoproteine.
Așadar, lipoproteinele sunt structuri de formă sferică, formate dintr-un miez hidrofob
(esteri de colesterol şi trigliceride), înconjurat la exterior de un strat de molecule cu grupări
polare hidrofile (apoproteine, colesterol liber şi fosfolipide).
Există diferite tipuri de lipoproteine care diferă între ele prin compoziţie, dimensiuni,
funcţie şi prin apoproteinele de pe suprafaţa lor. Clasificarea lipoproteinelor se poate face pe
baza comportamentului acestora la ultracentrifugaresau în funcție de migrarea electroforetică. În
prezent se utilizează aproape exclusiv clasificarea bazată pe diferenţierea diferitelor lipoproteine
prin ultracentrifugare, respectiv pe diferenţele de densitate ale acestora: într-un mediu de
suspensie cu anumită densitate, la câmpuri gravitaţionale puternice, lipidele cu densitate mai
mică vor flota iar cele cu densitate mai mare vor sedimenta. Astfel, chilomicronii care au
densitate mică vor flota în timp ce HDL, care sunt bogate în proteine, au densitatea cea mai mare
şi vor sedimenta.
58
În ordinea creşterii densităţii se disting cinci clase de lipoproteine :
 chilomicronii
 lipoproteinele cu densitate foarte joasă: VLDL (very low density lipoproteins)
 lipoproteinele cu densitate intermediară : IDL (intermediare density lipoproteins)
 lipoproteinele cu densitate joasă: LDL (low density lipoproteins)
 lipoproteinele cu densitate înaltă: HDL (high density lipoproteins)
Colesterolul
Colesterolul, o moleculă steroidică cu 27 atomi de carbon, îndeplineşte roluri multiple în
organism: este constituent esenţial al membranelor celulare, precursor al hormonilor steroizi
(glucocorticoizi, mineralocorticoizi, testosteron, estradiol), precursor al acizilor biliari şi al
vitaminei D3.
Colesterolul poate fi obţinut prin aport exogen din alimente sau prin sinteză endogenă,
principala sursă fiind sinteza proprie, deoarece majoritatea ţesuturilor au capacitatea de a
sintetiza colesterol, la nivelul citosolului. Toţi atomii de carbon provin din acetil CoA, rezultat
din degradarea glucozei şi a proteinelor.
Reglarea sintezei de colesterol este importantă, deoarece în concentrații mari are
capacitatea de a forma plăci aterosclerotice: Controlul sintezei se face prin modularea expresiei
enzimei de sinteză, HMG-CoA (3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A) reductaza, precum și prin
receptorii de LDL. Colesterolul aflat intracelular în cantități crescute inhibă activitatea și sinteza
enzimei HMG-CoA și scade expresia receptorilor de LDL la suprafața celulei, blocând astfel
sinteza de novo a colesterolului sau pătrunderea lui în celulă prin intermediul receptorilor de
LDL. Statinele (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina), medicamentele cele mai eficiente în
scăderea nivelului de colesterol, au ca mecanism principal de acțiune blocarea enzimei HMG-
CoA.
Organismul uman nu dispune de un echipament enzimatic capabil să degradeze
colesterolul, turnover-ul acestuia în organism fiind asigurat prin circuitul enterohepatic al acizilor
biliari. Aceştia sunt formaţi la nivel hepatic din colesterol după care sunt secretaţi în bilă, ajung
în intestin, dar se reabsorb la nivelul ileonului, fiind recirculați de 3 până la 15 ori pe zi.
Întreruperea circuitului enterohepatic al acizilor biliari previne reabsorbţia acestora şi conduce la
scăderea concentraţiei colesterolului, ficatul fiind nevoid să producă noi acizi biliari. Pe acest
mecanism se bazează utilizarea răşinilor schimbătoare de ioni (colestiramină, colestipol) ca
agenţi hipocolesterolemianţi.
Digestia lipidelor
O mică parte din lipide este digerată de către lipaza gastrică, principalul loc de digestie al
acestora fiind în intestinul subțire, unde amestecul de enzime secretat de pancreas (în principal
lipaza) vin în contact cu chimul gastric și descompune lipidele în acizi graşi neesterificați și
monogliceride. Digestia trigliceridelor este foarte eficientă, aproximativ 95% dintre grăsimi fiind
digerate şi absorbite, pe cînd doar 40% din colesterol este absorbit.
Bila este secretată de către ficat şi este depozitată şi concentrată în perioadele
interprandiale în vezicula biliară, postprandial fiind eliberată în intestin. Are rol în tamponarea
pH-ului acid al chimului gastric şi emulsificarea grăsimilor, facilitând acţiunea lipazei. Produşii
digestiei lipidelor formează micelii, agregate moleculare mari de monogliceride, acizi graşi mari,
colesterol, vitamine liposolubile, săruri biliare şi fosfolipide.
59
Absorbţia lipidelor are loc în principal în jejun. Produşii de digestie trec din micelii în
enterocite printr-un proces de difuziune pasivă prin membrana enterocitară, iar restul miceliului
se reîntorace în lumenul intestinal. Acizii graşi sunt rapid reesterificaţi la monoacilgliceride, iar
colesterolul este reesterificat prin acţiunea acilCoA (colesterol-acil-transferaza) sau prin reversia
colesterol-esterazei. Nutrienţii hidrofobi, liposolubili, sunt preluaţi de la nivel intestinal de către
sistemul limfatic şi intră în circuitul sanguin la nivelul venei subclavii stângi, iar cei hidrofili
(acizi grași cu lanț scurt) sunt preluați în circulația portală. Colesterolul este hidrolizat înainte de
a fi absorbit. ajungând direct la ficat.
Grăsimile sunt apoi asamblate în chilomicroni, care intră în circulaţie şi sunt reţinuţi în
principal la nivelul ţesutului adipos, unde sunt degradaţi de lipoprotein-lipază. Resturile de chi-
lomicroni sunt apoi transportaţi la nivelul ficatului, unde sunt degradaţi. Acizii graşi cu lanţ scurt
şi mediu sunt absorbiţi direct în vena portă şi transportaţi la ficat. Lipidele sintetizate de către
ficat şi cele provenite din resturile de chilomicroni sunt apoi asamblate în lipoproteine cu
densitatea foarte mică (VLDL) şi eliberate în sânge.
Metabolizarea lipidelor
Transportul lipidelor în organism se face în principal prin intermediul lipoproteinelor.
Calea exogenă reprezintă transportul lipidelor absorbite la nivel intestinal sub formă de
(chilomicroni) către țesuturi, iar calea endogenă reprezintă transportul lipidelor sintetizate
endogen, de la ficat către țesuturi și invers.
Trigliceridele nu pot fi preluate de către celulele din cauza dimensiunilor crescute, motiv
pentru care este necesară hidrolizarea lor, acest proces fiind realizat de o enzimă, lipoprotein
lipază (LPL). Prin hidrolizare se obțin acizi grași liberi, care pătrund în celule, în adipocit fiind
reesterificați pentru depozitare, iar în mușchi fiind oxidați pentru furnizare de energie. Lipaza
hepatică (LH) este prezentă doar la nivelul ficatului și hidrolozează și trigliceride și esteri de
colesterol.
Colesterolul circulă în plasmă sau se află în celule sub formă de esteri de colesterol.
Enzimele implicate în esterificare colesterolului sunt lecitin colesterol acil transferază (LCAT)
aflată în plasmă și colesterol acil transferază (ACAT) situată în citoplasma celulară. Proteina de
transfer a esterilor de colesterol (CETP- cholesterol ester transfer protein) efectuează
transferul lipidelor hidrofobe (trigliceride şi esteri de colesterol) între diferitele clase de
lipoproteine.
Transportul revers al colesterolului, de la țesuturi la ficat, se face prin intermediul HDL.
Acestea acceptă colesterol liber de la ţesuturile periferice şi de la alte lipoproteine, pe care îl
esterifică sub acţiunea LCAT. La nivelul ficatului, particulelele HDL cedează colesterolul prin
interacţiunea cu receptori specifici. Astfel, excesul de colesterol este transferat de la ţesuturile
periferice spre ficat, de unde va fi excretat ca şi colesterol liber sau transformat în acizi biliari.
Dacă vorbim despre valoare normală a colesterolului total, a celui aflat în molecula de LDL sau
HDL pe un buletin de analize, acestea sunt:
• Colesterolul total normal: 150-200 mg/dl; valori mai mari produc ateroscleroza.
• Colesterolul LDL normal: sub 100 mg/dl (70 mg/dl pentru pacienți cu risc cardiovascular
foarte crescut), valori mai mari produc ateroscleroza.
• Colesterolul HDL normal este la bărbaţi mai mare de 40 mg/dl, iar la femei mai mare de
50mg/dl; valorile mai mici favorizează producerea aterosclerozei.
Trigliceridele stocate în ţesutul adipos servesc ca rezervă majoră de energie pentru
organismul uman. Prin hidrolizarea acestora se aliberează acizii grași, care sunt uşor mobilizaţi şi
60
utilizaţi în condiţii de efort prelungit sau inaniţie. Prin oxidarea acestora se furnizează
aproximativ 9 kcal/g comparativ cu proteinele sau glucidele care furnizează aproximativ 4
kcal/g.
Degradarea lipidelor poate fi divizată convenţional în 4 stadii: lipoliza, activarea acizilor
grași, transportul în mitocondrii a acizilor grași şi β-oxidarea. Lipoliza (sau hidroliza)
trigliceridelor se face de către lipaza hormonsensibilă (LHS) în citosolul adipocitelor, cu formare
de glicerol și acizi grași liberi. Acizi grași liberi trec în plasmă și se leagă de albumine, fiind
transportați spre ficat sau mușchi. LHS acţionează la fel ca şi lipoproteinlipaza endotelială, dar
spre deosebire de aceasta este o lipază intracelulară, situată în adipocite. În timpul efortului fizic
sau în inaniție, prin declanșarea secreției de adrenalină, respectiv glucagon, se produce activarea
LHS și hidrolizarea trigliceridelor, cu eliberarea de acizi grași liberi, folosiți ca substrat energetic
de către mușchi, respectiv gluconeogeneză în ficat. Insulina în schimb inhibă acțiunea LHS, cu
reducerea hidrolizării trigliceridelor din adipocit. Activarea acizilor grași pătrunși în fibra
musculară sau hepatocit se face prin ataşarea de coenzimă A la nivelul citosolului, transportul
AG în mitocondrii se realizează prin sistemul carnitinei, unde se realizează β oxidarea acestora,
cu eliberare unei cantități mari de energie sub dormă de ATP. De exemplu din acid palmitic se
obţin în final 106 molecule ATP.
Surse alimentare de lipide

Recomandările actuale sunt ca 20-30% din totalul caloriilor consumate pe zi să provină
din lipide. Din totalul acestor calorii, minim 10% să fie din acizi grași polinesaturați, minim 10%
din acizi grași mononesaturați și maxim 10% din acizi grași saturați.
Sursele alimetare de lipide sunt reprezentate în principal de trigliceride și în mai mică
măsură colesterol (unde vorbim în general de cantități măsurate în miligrame). Colesterolul este
un produs exclusiv de origine animală, din sursele vegetale aportul acestuia fiind 0.
Alimentul cu un conținut de aproape 100% lipide este uleiul, cu o putere calorică de
aproximativ 900 kcal/100g(!) indiferent că vorbim de cel de măsline, de floarea soarelui sau de
palmier. În funcție de conținutul în acizi grași saturați, mononesaturați și polinesaturați, uleiul de
măsline presat la rece este considerat a fi cu efectul cel mai benefic pentru sănătate. Deși în
industria alimentară se utilizează uleiul de palmier datorită faptului că nu se arde și nu
râncezește, acesta este bogat în acizi grași saturați, fiind considerat de calitate inferioară din
punct de vedere nutrițional. Din păcate, prin încălzirea/prăjirea uleiului se obțin produși nocivi
pentru sănătate și se anulează o parte din efectele benefice ale acizilor grași polinesaturați sau
mononesaturați și se obțin acizi grași trans-. De aceea, se recomandă utilizarea uleiului obținut
prin presare la rece și evitarea consumului de alimente prăjite.
În funcție de conținutul în acizi grași al trigliceridelor, surse alimentare de acizi grași
saturați sunt: grăsime animală, unt, ulei de palmier, ulei de cocos, unt de cacao, unt de arahide;
acizi grași mononesaturați se găsesc în principal în ulei de măsline, dar și în ulei de rapiță,
floarea soarelui, arahide și unt de arahide, nuci, avocado, iar acizi grași polinesaturați se obțin
din toate uleiurile vegetale (floarea soarelui, porumb, nuci, in, rapiță etc.), pește și ulei de pește.
Surse de acid linolenic (ω-3) sunt semințele de in, uleiul de rapiță, uleiul de soia, iar sursă de ω-3
cu lanț mai lung (EPA și DHA) sunt ulei de ficat de cod, somon, sardine.
Alimente cu 0g lipide/100g produs sunt: fructele, vegetalele, lactatele total degresate,
popcorn produs produs fără ulei sau unt.
Alimente cu 1-5g lipide/100g produs sunt: laptele, iaurtul, brânza proaspătă de vaci,
cerealele, carne slabă de pui/curcan (fără piele).
61
Alimente cu 5-20g lipide/100g produs sunt: ou (aproximativ 6g lipide/bucată), iaurt gras,
smântână cu conținut mai redus de grăsime, telemea proaspătă, carne de porc, vită.
Alimente cu peste 20g lipide/100g produs: mezeluri, cașcaval, telemea maturată, feta,
smântână, frișcă, slănină, unsoare de porc, produse de patiserie, foietaje, nuci, alune, semințe,
unt, margarină, ulei.
Conținutul în colesterol al alimentelor este crescut în organe, mai ales creier, mezeluri,
carne grasă, produse lactate grase, gălbenuș de ou, fructe de mare, icre și este absent în nuci,
alune, semințe, ulei, margarină.
De amintit faptul că nivelul trigliceridelor sanguine crește prin consum de grăsime,
alcool, dulciuri, iar colesterolul sanguin provine mai ales din sinteză endogenă.
Lipidele sintetice
Trigliceridele cu lanț mediu (TLM, sau medium-chain triglycerides-MCTs) conțin acizi
grași grași saturați cu lanț mediu (6-12 atomi de carbon). Datorită structurii sunt hidrosolubili,
fiind ușor absorbabili, nu necsită săruri biliare pentru ebsorbție și trec direct în circulația portală.
Ei sunt rapid transportați la ficat, absorbția nefiind influențată de factori intestinali ce interferă cu
obsorbția lipidelor. Nu sunt depozitați în țesut adipos, ci sunt oxidați la acid acetic.
Lipidele structurale se obțin prin legarea unui acid gras ω-3 sau ω-6 cu TLM, complexul
fiind rapid absorbit. Acestea sunt utilizate în nutriția enterală sau parenterală, pentru a crește
imunitatea sau performanța sportivă.
Înlocuitorii de lipide sunt produși sintetici cu textură și gust asemănător grăsimilor, dar
nu se absorb digestiv, reducând astfel aportul caloric. Majoritatea sunt obținuți din gume,
polizaharide din plante sau celuloza. Un astfel de produs este olestra.
Bibliografie selectivă:
N. Hâncu, G. Roman, IA Vereșiu (editori). Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice.
Tratat, volumul 1.. Ed. Echinox, 2010.
LK Mahan, S. Escott-Stump, JL Raymond. Krauses`s Food and Nutrition Care Process,
Edition 13. Elsevier Sauders, 2012.
***Dietary Guidelines for Americans 2015-2020 - Eighth Edition.
http://health.gov/dietaryguidelines/2015/
N. Hâncu, C. Niță, AE Crăciun. Abecedar de nutriție. Sănătatea Press Group, 2012.
N. Hâncu, C. Niță, AE Crăciun. Abecedar de obezitate. Sănătatea Press Group, 2014.
Joan Gandy in conjunction with The British Dietetic Association. Manual of Dietetic
Practice, Fifth Edition. Wiley Blackwell, 2014.
62
PROTEINELE
Structură şi clasificare
Proteinele sunt componente de bază ale materiei vii, iar dacă plantele au în general o
structură bazată pe carbohidrați, corpul uman și animalele au o structură bazată pe proteine.
Elemente de bază ale proteinelor sunt aminoacizii. Prin cuplarea mai multor aminoacizi se
formează polipeptidele, iar acestea la rândul lor formează molecule mai mari de proteine. Prin
degradarea proteinelor se obțin din nou polipeptide, iar apoi aminoacizi, care pot fi utilizați
pentru noi sinteze proteice sau pot fi degradați cu formare de amoniac, apă și dioxid de carbon.
Organismul uman are nevoie de 20 de tipuri de aminoacizi, din care pot fi sintetizate
orice proteină umană. Dintre acești:
 8 sunt aminoacizi esențiali, adică nu pot fi sintetizați de către organismul uman și este
obligatoriu să fie aduși prin alimentație: valina, leucina, izoleucina, metionina, treonina,
fenilalanina, triptofanul și lizina.
 2 sunt aminoacizi condiționat esențiali, adică deși pot fi sintetizați de către organismul
uman, la copii și în anumite afecțiuni cronice nu poate fi asigurat necesarul și trebuie
suplimetați prin alimentație. Acești sunt cisteina și histidina.
 10 sunt aminoacizi neesențiali, putând fi obținuți prin sinteză proprie de către organismul
uman. Acești sunt: tirozina, glicina, alanina, serina, acidul aspartic, asparagina, acidul
glutamic, glutamina, arginina şi prolina.
Unii aminoacizi nu intră în structura proteinelor și poartă denumirea de aminoacizi
neproteinogeni, dar au funcţii specifice importante. Acești asunt:
 β-alanina - component al coenzimei A
 acidul butiric - neuromodulator
 acidul paraaminobenzoic - precursor al acidului folic
 homocisteina - intermediar în metabolismul aminoacizilor
 acidul aminolevulinic - intermediar în sinteza hemului
 ornitina şi citrulina - intermediari în ciclul ureogenetic.
Rolurile proteinelor și ale aminoacizilor

 Rol structural: formarea și menținerea structurilor tisulare (de exemplu colagenul,
elasitna etc.).
 Sinteza de enzime implicate în diverse liniimetabolice
 Sinteza de hormoni: insulină, glucagon, hormoni tiroidieni, hormonul de creștere,
calcitonina, parathormonul etc.
 Transportori: hemoglobina este proteina care transportă oxigenul la țesuturi și preia
dioxidul de carbon, iar pompele transportoare transmembranare au de asemene structură
proteică.
 Sinteza de anticorpi (apărare imună): anticorpii, sintetizați ca reacție la pătrunderea
antigenilor în organism, sunt de structură proteică
 Sinteza de neurotransmiţători: sinteza adrenalinei şi noradrenalinei începe de la tirozină,
iar triptofanul este precursorul serotoninei.
 Menținerea presiunii coloid-osmotice: proteinele participă la menţinerea volumului şi
compoziţiei fluidelor organismului, cu rol în transferul de nutrienți și lichide dintre
capilare și țesuturi și invers
63
 Rol energetic: 1g proteine furnizează organismului aproximativ 4 kcal/g. În condiţii de
aport inadecvat de carbohidraţi, proteinele vor fi utilizate ca sursă de energie şi vor fi
transformate în glucoză (prin gluconeogeneză), astfel încât nivelul glicemiei să fie
constant. Organismul adult conţine în medie 11kg de proteine, din care aproximativ
jumătate se află în muşchiul scheletic, iar restul în piele, sânge, rinichi, ficat, creier şi
alte organe.
 Markeri de diagnostic: de exemplu markerii tumorali sau factorii coagulării sunt proteine, iar
dozarea lor contribuie la diagnosticarea bolilor precum şi monitorizarea terapiei.
Metabolismul proteinelor
Sinteza proteinelor (traducerea mesajului genetic)
Ordinea în care se leagă fiecare aminoacid pentru a forma structura primară a noii
proteine este dictată de către codul genetic, stocat în acidul deoxiribonucleic (ADN) aflat în
nucleul fiecărei celule. Sinteza proteică este un proces complex, prin care structura ADN-ului din
nucleu este copiată pe acidul ribonucleic mesager (ARNm), care poate părăsi nucleul ca să
ajungă în reticulul endoplasmic rugos, unde este inițiată sinteza proteinelor. Fiecare aminoacid
necesar formării proteinei este adus de către ARN-ul de transport (ARNt). Dacă lipsește
aminoacidul necesar, atunci sinteza proteinei este blocată. De aici importanța existenței tuturor
aminoacizilor, mai ales a celor esențiali, în cantități suficiente, pentru a putea fi sintetizate toate
tipurile de proteine necesare organismului.
Sinteza proteinelor urmează 4 nivele de structură:
 Structura primară – reprezintă secvența de aminoacizi înșiruiți pentru a forma lanțul
proteic
 Structura secundară – atracția dintre radicalii aminoacizilor duc la plierea structurii
proteice, proces asemănător cu plierea unei foi de hârtie
 Structura terțiară - reprezintă împachetarea în domenii a structurii proteice, proteinele
mai mici având un singur domeniu, iar proteinele mai mari având domenii multiple
 Structura cuternară – polipeptidele pot forma subunități ale unor molecule mai mari de
proteine. Spre exemplu, hemoglobina este formată din patru unități, impachetate în jurul
ionilor de fier.
Structura proteinelor este importantă pentru desfășurarea funcției acestora. Dacă este afectată
strcutura primară, cum se întâmplă în bolile genetice, se poate sintetiza o proteină care nu poate
să își exercite funcția normală, iar la nivel clinic apar trasăturile caracteristice bolii. Dacă este
afectată stuctura secundară, terțiară sau cuaternare, proteina sintetizată poate fi inactivă, deoarece
prin împachetarea greșită nu sunt libere locurile catalitice ale proteinei.
Turnover-ul proteinelor
Proteinele din organismul uman suferă un continuu proces de înnoire. Turnoverul proteinelor
este exprimat prin timpul de înjumătăţire (timpul după care jumătate din cantitatea proteinei
respective se reînnoieşte). Proteinele cu timpul de înjumătățire cel mai scurt (minute sau ore)
sunt enzimele, iar proteinele din mușchi au timp de înjumătățire de 21 de zile. Datorită
echilibrului dintre procesele de degradare și sinteză, cantitatea totală de proteine din organism
este în general bine conservată la adultul sănătos. Turnover-ul proteic se află în strânsă legătură
cu balanța azotată.
 Când aportul de azot egalează pierderile sale din organism, balanța azotată este
zero, sau în echilibru.
64
 Când sinteza proteică este superioară degradării, balanța azotată este pozitivă.
Această situație se întâlnește în copilărie și adolescență, în convalescență sau la
gravide.
 Când pierderile de proteine sunt mai mari decât sinteza, balanța azotată devine
negativă. Aceast fenomen apare în inaniție, febră, arsuri, infecții, afecțiuni
maligne.
Degradarea proteinelor și a aminoacizilor
Degradarea proteinelor se face pe calea ubiquitinei sau pe cale lizozomală. Prin calea
ubiquitinei sunt degradate proteinele cu structură modificată sau cele aflate în citosol, cu durată
scurtă de acțiune. Pe cale lizozomală sunt degradate proteinele membrenare, organitele celulare
și proteinele extracelulare care pătrund în citoplasmă. Într-o primă fază aceste proteine pătrund în
lizozom, iar prin acțiunea enzimelor lizozomale (catepsine) are loc degradarea proteinei.
Aminoacizii sunt utilizaţi pentru sinteza de proteine, iar surplusul este supus degradării la
nivelul ficatului. Catabolismul acestora se realizeză în trei etape:
1. Îndepărtarea grupării amino (NH2)
După îndepărtarea grupării amino se formează amoniacul, unul dintre cei mai toxici
compuși, iar creșterea concentrației sanguine a acestuia afectează funcționarea sistemului nervos
central. În cea mai mare parte amoniacul se formează prin degradarea aminoacizilor. Fiind un
produs toxic, acesta nu poate fi eliberat în circulație ca atare decât într-o concentrație redusă,
fiind transformat rapid în glutamină, acid glutamic sau alanină. Glutamina ajunge în special la
nivel renal și este redescompusă în amoniac și acid glutamic, amoniacul fiind excretat prin urină
sub formă de ioni de amoniu, iar acidul glutamic și alanina ajung în ficat, unde se obține ureea.
Aproximativ 80% din amoniac este excretat prin uree, restul fiind eliminat prin scaun, prin urină,
sau prin descumanarea tegumentelor și mucoaselor.
2. Formarea ureii prin ciclul ureogenetic
Amoniacul, produs sau ajuns din circulație la nivelul ficatului, este transformat în uree,
prin ciclul ureogenetic (ciclul Krebs-Henseleit). Conversia amoniacului în uree este avantajoasă
pentru organism, deoarece aceasta este un copus cu toxicitate redusă, jumătate din greutatea
ureei este reprezentată de azot și poate fi transportată cu ușurință prin sânge la rinichi și excretată
eficient, neexistând un prag renal pentru uree. În condițiile unei diete echilibrate, organismul
produce aproximativ 35-55g uree/zi. Stările catabolice caracterizate prin degradarea
aminoacizilor duc la creșterea concentrației de uree. De asemenea, o dietă hiperproteică are drept
rezultat creșterea concentrației de uree prin creșterea disponibilității de aminoacizi ce vor fi
degradați datorită neutilizării în sinteza proteică. Bolile cu afectarea severă a funcției ficatului,
prin afectarea ciclului ureogenetic, se însoțesc de creșterea concentrației amoniemiei, fiind
blocată sinteza ureei.
3. Utilizarea scheletelor de carbon
Scheletele de carbon rezultate din aminoacizi după îndepărtarea grupării amino pot fi
metabolizate în continuare, în funcție de necesitățile energetice ale organismului. Dacă este
necesară obținerea de energie, scheletele de carbon vor fi oxidate, iar dacă nu este necesară
generarea de energie, vor fi utilizate pentru sinteza de glicogen sau lipide.
Alterarea metabolismului aminoacizilor formează un grup de afecţiuni rare denumite
aminoacidopatii. Au fost descrise peste 100 de asemenea anomalii, dintre care cele mai
cunoscute sunt: fenilcetonuria, alcaptonuria, tirozinemia, boala urinii cu miros de arţar,
homocisteinemia şi cistinuria
Factori care influențează sinteza și degradarea proteinelor
65
 Hormonii:
 Hormonul de creștere – își exercită funcția la nivel tisular în principal prin intermediul
IGF-1 (insulin-like growth factor-1) secretat de către ficat și stimulează sinteza proteică.
 Insulina – este un hormon anabolizant, dar acțiunea ei se datorează mai degrabă prin
încetinirea degradării și nu prin sinteză de novo.
 Testosteronul – crește sinteza proteică în țesutul muscular, ceea ce explică diferența de
masă musculară între femei și bărbați.
 Hormonii tiroidieni – au rol atât în sinteză, cât și în degradarea proteinelor, având un rol
trofic la nivelul mușchilor. Sintetizați în exces, aceștia cresc mai ales degradarea proteică.
 Hormonii corticosuprarenalieni – glucocorticoizii asigură buna funcționare a tuturor
țesuturilor musculare, dar sintetizați în exces cresc catabolismul proteic, mobilizaeză
aminoacizii din țesuturi, iar la nivel hepatic cresc gluconeogeneza din aminoacizi și
sinteza de proteine plasmatice; androgenii de origine suprarenală au rol trofic și anabolic
asupra mușchiului scheletic
 Medicamentele: administrarea unor droguri β-stimulante cresc volumul muscular.
 Efortul fizic efectuat consecvent va stimula sinteza de masă musculară în reginile
anatomice fosite.
 Denervarea musculară produce atrofie prin inutilizarea masei musculare și creșterea
catabolismului proteic.
Digestia proteinelor
Proteinele din bolul alimentar ajung la nivelul stomacului sunt supuse digestiei prin
intermediul acidului clorhidric și a pepsinei. Rezecțiile gastrice sau gastritele atrofice (de
exemplu la vârstnici) sau administrarea cronică a medicamentelor ce inhibă secreția de acid
clorhidric pot sa afecteze această fază a digestiei proteice.
La nivelul intestinului subțire, prin activarea enzimelor pancreatice (tripsină,
chimotripsină și elastaze) este continuată digestia proteică până la trippeptide, dipeptide și
aminoacizi, care sunt absorbiți prin trasport activ la nivelul microvililor în capilarele sanguine și
transportați prin vena portă la nivel hepatic. În fiecare zi aprozimativ 60-120 g de aminoacizi și
peptide mici sunt absorbite de către intestinul subțire. Molecule mai mari de proteine pot să
treacă de epiteliul intestinal prin pinocitoză și să ajungă în sânge, unde pot să declașeze reacții
alergice sau efecte imunoprotectoare (de exemplu anticorpii din laptele matern). O parte din
aminoacizi ajung la nivelul colonului și sunt metabolizați de către flora intestinală.
Calitatea proteinelor alimentare

Valoarea biologică a proteinelor poate fi determinată în funcție de compoziția în
aminoacizi esențiali a proteinei față de necesarul organismului uman. Dacă un aminoacid esențial
se găsește într-o concentrație inferioară necesarului uman, acest se numește aminoacid limitant.
Calitatea proteinei depinde și de gradul de utilizare efectivă a acestei de către organism.
Organizația Mondială a Sănătății utilizează pentru evaluare calității proteinelor în
alimentația umană un scor numit PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score).
Acest scor este bazat pe necesarul de aminoacizi al copiilor de 2-5 ani și este reprezintă scorul de
aminoacizi corectat după digestibilitatea proteinelor. Acele proteine care furnizează o cantitate
suficientă sau mai mare de aminoacizi primesc un scor PDCAAS de 1. Oul, proteinele din zer,
cazeina şi soia au un scor de 1. Spre deosebire de acestea, proteinele de origine vegetală au un
scor PDCAAS de 0,52 pentru linte, 0,54 pentru grâu integral sau 0,68 pentru fasole.
66
Prepararea termică a proteinelor animale le fac mai biodisponibile, în schimb prăjirea,
pregătirea la temperaturi foarte crecute sau caramelizarea duc la distrugerea unor aminoacizi. De
asemenea, prepararea termică a proteinelor vegetale duce la inactivarea unor factori care
interferă cu digestia proteinelor (de exemplu soia conține tripsinază care inactivează tripsina,
enzima responsabilă de digestia proteinelor).
Proteinele vegetale (cu excepția celor din soia) sunt proteine incomplete, având 1 sau mai
mulți aminoacizi limitanți, dar prin combinarea pe parcursul aceleiași zile a mai multor clase de
proteine incomplete, se pot aduce prin alimetație toți aminoacizii în cantități suficiente.
Categoriile de proteine care se completează unele pe altele se numesc proteine complementare.
Acestea sunt reprezentate de următoarele combinații:
- Cereale și leguminoase
- Cereale și lactate
- Leguminoase și semințe
Proteinele și aminoacizii în alimentație

Necesarul proteic în alimentație este de 0,8-1 g proteine/kg corp/zi. Acesta poate crește la
1,5-2 g proteine/kg corp/zi la gravide, sportivi, în infecții sau chiar până la 2-2,5 g proteine/kg
corp/zi în arsuri. În afecțiuni renale severe se recomandă restricția aportului de proteine la 0,6-
0,8 g proteine/kg corp/zi. În general, aportul proteic reprezinta 10-20% din necesarul caloric total
pe 24 de ore.
Pe lângă cantitate, este importantă și calitatea proteinelor, recomandându-se ca în
general jumătate din proteine să provină din sursă animală și jumătate din sursă vegetală, iar în
anumite situații aceaste proporții să fie modificate prin creșterea aportului de proteine de calitate
superioară (de origine animală sau soia), cum ar fi la copii, gravide sau în arsuri. În ţările
dezvoltate, proteinele animale asigură 60-70% din aportul proteic total, pe când în ţările în curs
de dezvoltare, proteinele vegetale realizează 60-80% din aportul proteic zilnic, cu predominanţa
proteinelor din cereale.
Proteina etalon din natură este albușul de ou. Un albuș furnizează aproximativ 5 g de
proteine de cea mai înaltă calitate, iar un ou întreg aduce un aport de 7 g proteine.
Carnea are un conținut de aproximativ 20 g proteine de înaltă calitate pe 100 g produs.
Se recomandă totuși reducerea aportului de carne procesată (mezeluri, afumături, conserve) și
reducerea consumului de carne roșie (porc, vită, miel, vânat) datorită creșterii incidenței
cancerelor digestive. Se recomandă în general consumul de carne albă: pui, pește, curcan.
Laptele, iaurtul și brânzeturile cu sub 20% grăsime (brânza proaspătă de vaci, urda,
mozzarela) au un conținu de proteine de înaltă calitate de 5 g/100 g produs. Brânzeturile
fermentate (telemea, feta, cașcaval) au un conținut mai crescut de proteine (până la 20%), dar și
un conținut mai mare de grăsimi, mai ales grăsimi saturate.
Leguminoasele (soia, năut, linte, fasole boabe) au un conținut de proteine de aproximativ
20 g proteine/100 g produs, dar cu excepția soiei, sunt proteine de calitate inferioară.
Nucile, alunele, semințele au aproximativ 20 g proteine incomplete pe 100g produs, dar
și 60g lipide pe 100 g produs și aproximativ 600 kcal/100 g, deci trebuie consumate cu
moderație.
Cerealele rafinate conțin 7g proteine la 100 g produs, pe când cerealele integrale își
dublează cantitatea de proteine, dar acestea sunt de calitate inferioară.
Fructele și vegetalele conțin în general cantități neglijabile de proteine.
67
Acidul glutamic este un aminoacid întîlnit în mod natural în carne, brânză, supă de
carne şi alte alimente bogate în proteine și produce percepția gustului umami. Sarea acidului
glutamic, glutamatul, dă acelaşi gust şi este folosit în industria alimentară ca potenţator de gust.
N. Hâncu, G. Roman, IA Vereșiu (editori). Diabetul zaharat, nutriția și bolile metabolice.
Tratat, volumul 1.. Ed. Echinox, 2010.
***Dietary Guidelines for Americans 2015-2020 - Eighth Edition.
http://health.gov/dietaryguidelines/2015/
N. Hâncu, C. Niță, AE Crăciun. Abecedar de nutriție. Sănătatea Press Group, 2012.
N. Hâncu, C. Niță, AE Crăciun. Abecedar de obezitate. Sănătatea Press Group, 2014.
68
VITAMINELE
Vitaminele sunt structuri organice foarte diferite din punct de vedere chimic, necesare în
cantități infime pentru buna funcționare a organismului şi considerate ca nutrienți esențiali
nepurtători de energie.
Clasificarea vitaminelor:
 Vitamine liposolubile
o Vitamina A
o Vitamina D
o Vitamina E
o Vitamina K
 Vitamine hidrosolubile
o Vitaminele din grupul B
o Vitamina C
Vitaminele liposolubile se caracterizează prin:

 Sunt vehiculate de alimente bogate in lipide și se absorb ca acestea, întâi în limfă apoi în
sânge;
 În procesul de preparare culinară se pierd puțin deoarece sunt insolubile în apă și sunt
rezistente la factorii fizici;
 Circulă în sânge legate de proteine, se excretă puțin și tind să se depozitează în ficat și
țesutul adipos, ca urmare pot fi furnizate organismului intermitent (doze săptămânale sau
lunare), iar carența apare rar și tardiv;
 Toxicitatatea este posibilă din suplimente, dar rară din alimente;
 Toate întrețin creșterea și dezvoltarea.
Vitamina A este ingerată ca atare sau poate fi sintetizată în organism. Vitamina A preformată
(retinol) se gasește aproape în exclusivitate în alimente de origine animal. Sinteza endogenă a
vitaminei A are ca principal substrat carotenoizii din plante.
Surse: principalele surse retinol sunt: ficatul, laptele, galbenușul de ou, rinichii, peștele oceanic;
carotenoizii din plante provin în principal din fructele şi legumele portocali (morcovi, cartofi
dulci, dovleac, piersici, mango) sau verde închis (spanac, brocoli).
Rolurile vitaminei A:
 Acuitatea vizuală (intra în structura pigmenţilor retinieni) și integritatea cristalinului și a
corneei.
 Procesul de creștere a oaselor și dinților
 Funcțiile de reproducere
 Integritatea mucoaselor și apărare imună
 Protecție oncogenă prin carotenoizi
Nevoia de vitamina A: Aportul optim este de 700 μgrame la femei și de 900 μgrame la bărbați pe
zi. Necesarul de vitamina A crește în anumite situații: graviditate, stări patologice în care
absorbția sau rezervele hepatice sunt perturbate.
Carența endemică a vitamina A rezultă în urma prezenței în cantitate insuficientă a vitaminei și a
provitaminelor carotenoidice în alimentație. Nu se produce deobicei izolat, ci în asociație cu
69
insuficiența altor nutrienți. În multe țări subdezvoltate carența în vitamina A este principala
cauză de cecitate la tineri.
Carența de vitamina A se manifestă prin:
 Cecitatea nocturna este simptomul cel mai precoce al carenței
 Modificări degenerative ale retinei
 Conjunctivă uscată
 Ulcerații și necroza cornei
 Keratoza perifoliculară pe partea postero-laterală a brațului, antero-laterală a coapselor și
feselor.
Excesul de vitamina A (hipercarotenodermia) rezultă în urma consumului excesiv de alimente
bogate în caroten, în special morcovi. Se caracterizează prin culoarea galbena a pielii, în absența
icterului sclerotic, iar suprimarea consumului de morcovi duce la dispariția pigmentației.
Vitaminele de grup D sunt substanțe cu structură sterolică, cu efect de prevenire și combatere a

rahitismului și osteomalaciei. Pentru nutriția umană, importante sunt vitaminele D2 și D3.
Surse: Vitamina D se găsește practic numai în alimente de origine animală și în cantități relativ
scăzute, cum ar fi: produsele lactate grase (unt, smântână, frișcă, brînzeturi grase, lapte integral)
sau fortificate, galbenușul de ou, peștele gras. Face excepție ficatul, mai ales cel de pește, care
depozitează cantități mari de vitamina D. Spre deosebire de celelalte vitamine, vitamina D nu
este esențială, ea poate fi sintetizată la nivelul pielii sub acțiunea razelor UV, în cantitate
suficientă să acopere nevoile oragnismului. Este motivul pentru care deși aportul alimentar de
vitamina D este sub cel recomandat la majoritatea oamenilor, peste 50% au nivele în limite
normale în sânge.
Rolul vitaminei D: Vitamina D stimulează absobția calciului și fosforului din intestin și
depunerea acestor elemente în oase.
Nevoile zilnice ale adultului sunt de 600 IU/zi; peste 70 ani necesarul crește la 700IU.
Nevoile zilnice, frecvent nu sunt atinse la adolescenți, femei, persoane de culoare, vârstnici
imobilizați în casă, persoane cu suprapondere sau obezitate.
Carența de vitamina D la copii duce la rahitism iar la adult la osteomalacie sau osteoporoză.
Rahitismul se manifestă prin:
 Tulburări în mineralizarea dinților și scheletului
 Deformări osoase
 Întârzieri în dezvoltarea staturo-ponderală
 Hipotonie musculară
 Transpirații
 Spasmofilie cu tendință la convulsii
 Anemie
 Tulburări digestive
Rahitismul poate fi prevenit prin suplimentarea cu vitamina D, în sezoanele de iarnă și în
perioada de creștere, cu 400UI de vit D/zi (inclusiv în puseul de creștere de la adolescență).
Osteomalacia se caracterizează printr-o mineralizare osoasă redusă care se manifestă clinic prin:
dureri de tip reumatic și deformări osoaose, frecvent însoțite și de slăbiciune musculară și
spasme muscular. Sunt mai expuse femeile cu sarcini repetate și persoanele în vîrstă.
Osteoporoza se caracterizează printr-o densitate ososasă redusă datorită deficitului atât de
70
minerale cât și de collagen. Astfel, proporția minerale /collagen este redusă în osteomalcie, dar
este în limite normale în osteoporoză.
Vitaminele E se mai numesc și tocoferoli. Se cunosc 8 forme naturale de tocoferoli, cel mai
activ din punct de vedere vitaminic fiind α-tocoferolul.
Vitamina E este stocată în toate țesuturile (în special suprarenale, hipofiză, testicule și plachete
sanguine), iar această rezervă poate proteja organismul de carență perioadă îndelungată.
Rolurile vitaminei E:
 Are efect antioxidant, protejând acizii grași liberi și vitamina A;
 Asigură protecție pentru hematii față de acțiunea unor agenti oxidanți și hemolizanți;
 Indispensabilă pentru funcția de reproducere;
 Participă la sinteza acizilor nucleic;
 Are rol de protecție oncogenă, prin faptul că împiedică inițierea procesului proliferativ.
Surse de vitamina E: uleiurile vegetale, grupa cerealierelor, fructele oleaginoase, unele legume,
gălbenușul de ou.
Necesarul zilnic de vitamina E este 15 mg/zi.
Carență de vitamina E apare destul de rar, ca urmare a unei malabsorbții globale pentru
vitaminele liposolubile. Se manifestă prin:
 Pierderea reflexelor
 Reducerea sensibilității proprioceptive și vibratorii
 Pareza intestinală
 Anemie hemolitică
Vitamina K se gasește în natură sub două forme majore:

 vitamina K1 –fitokinona - în special în legumele cu frunze verzi;
 vitamina K2 - produsă de bacteriile intestinale.
Rol: indispensabil în menținerea nivelelor plasmatice de protrombină și alți factorii ai coagulării.
Necesarul zilnic este de 90μg/zi la femei și de 120μg/zi la bărbați.
Surse: ficat, uleiuri vegetale, legume cu frunze verzi (broccoli, spanac)
Carența vitaminei K apare rar în situațiile care modifică absorbția grăsimilor. De asemenea,
tratamentul antibiotic pe perioada lungă poate suprima temporar sursa bacteriană de vitamina K.
Nou-nascutii au tendință la carență în vitamina K datorită rezervelor minime ale acesteia la
naștere, absenței florei microbiene intestinale definitive și unui aport alimentar limitat al
vitaminei în această perioadă.
Vitaminele hidrosolubile se caracterizează prin:

 Se absorb direct în sânge, circulă liber în sânge, se depozitează foarte puțin în organism
iar excesul este excretat prin rinichi;
 În procesul de preparare culinară se pierd mult, fiind solubile în apă și sensibile la factori
fizici;
 Carențele apar relativ ușor; aportul aproape zilnic este obligator întrucât nu există
depozite;
 Riscul de toxicitate este foarte mic, și doar din suplimente în doze foarte mari.
71
Vitamina B1- tiamina- are rol de coenzimă în metabolismul energetic, precum și în procesul de
transmitere a influxului nervos.
Surse: Tiamina este larg răspândită în alimente și nu lipsește total decît din ulei, grăsimi și zahăr.
O cantitate mare de tiamină se găsește în produsele vegetale, în cereale, în special în învelișul lor
exterior, în alimentele de origine animal. O pierdere importantă de vitamină se produce în
procesele culinare care au loc la peste 100 grade Celsius.
Nevoi zilnice: 1,1 mg/zi la femei; 1,2 mg/zi la bărbați. În general se depășește această cantitate,
iar surplusul se elimină prin urină.
Carența apare în: alcoolism, la vârstnici, subnutriți, consum de alimente intens procesate.
Carența a fost descrisă la populația asiatică cu alimentație bazată pe orez decorticat, boala Beri-
Beri. Se manifestă prin simptome cardiovasculare (semne de insuficiență cardiac) și nervoase
(astenie, iritabilitate, tulburări de sensibilitate și de coordonare).
Tratamentul: administrarea imediată de tiamină este indicată cînd Beri-Beri este diagnosticat sau
chiar numai suspicionat: 50mg/zi intramuscular mai multe zile, apoi 2,5-5 mg zilnic, pe cale
orală. În acest timp, toti bolnavii trebuie să primească și celelalte vitamine.
Vitamina B2 – riboflavin - are rol de coenzimă în metabolismul energetic. Este sensibilă la

lumină dar nu și la temperatură.
Surse: laptele și brînzeturi, ficat, ouă, carne, pește, pîinea neagră și intermediară, leguminoase
uscate, legume și fructe.
Necesarul zilnic este de 1,1 mg/zi la femei; 1,3 mg/zi la bărbați.
Carența de riboflavin apare în caz de regimuri vegetariene pure, alcoholism, administrare de
agenti psihotropi (fenotiazine și antidepresive triciclice), care prin mecanism competitiv, inhibă
biosinteza riboflavinei. Carența se manifestă prin: glosită, stomatită, cheilită, dermatită, tulburări
nervoase.
Vitamina B3 – niacin - vitamina PP- are rol de coenzimă în metabolismul energetic.

Nevoile zilnice: 14 mg/zi la femei; 16 mg/zi la bărbați.
Surse: ciuperci, cereale fortificate, carne. Poate fi sintetizată din triptofan în prezența vitaminelor
B2, B6. Porumbul este sărac în niacină și triptofan, iar niacina este legată de o proteină și
necesită mediu alcalin pentru eliberare.
Carența de niacină – pellagra - a fost descrisă prima dată în America de Sud și a fost atribuită
alimentației unilaterale cu porumb. Se manifestă prin: dermatita prin fotosensibilitate pe zonele
expuse la soare, glosita, stomatita, diaree, fatigabilitate, apatie, confuzie, dezorientare, halucinații
și amnezie, pînă la demență.
Vitamina B5 - acidul pantothenic- face parte din coenzima A, cu rol esențial în metabolismul
glucidelor, lipidelor și proteinelor.
Surse: carne, lactate, ciuperci, alone
Necesar: 5 mg/zi
Deficitul de vitamina B5 apare rar și deobicei în asociere cu deficitul celorlalte vitamine, în
alcoholism, alimentație deficitară. Se manifestă prin: sindromul picioarelor neliniștite, oboseală,
cefalee, tulburări de somn, grețuri, dureri abdominale.
72
Vitabina B6- piridoxina
Rol: cofactor pentru un număr impresionant de enzime implicate în metabolismul energetic;
sinteza hemoglobinei și a neurotransmițătorilor.
Surse: în toate grupele alimentare, cu excepția grăsimilor. Cele mai bogate surse sunt: carnea,
peștele, ficatul, fructe și legumele (banane, avocado, spanac, cartofi), cerealele integrale.
Necesarul zilnic de piridoxină este de 1,3 mg/zi.
Carența de piridoxină singular este rară datorită răspândirii largi în natură. Este paradoxală
frecvența relativ crescută a carenței de piridoxină, astăzi, in SUA. O posibila explicatie ar fi
faptul ca anumite medicamente utilizate curent reactioneaza ca antagonisti de piridoxină.
Hidralazidele provoaca o nevrita periferiferica, care poate fi prevenita printr-un aport
suplimentar de vitamina B6. Exista anomalii genetice in care se observă un metabolism anormal
al vitaminei B6. Carența este mai frecventă la alcoolici, vârstă înaintată. Manifestări clinice:
anemie hipocromă, dermatită seboreică, deficit imunitar, convulsii, depresie, neuropatie.
Suplimentarea regimului cu 30 mg de piridoxina/zi la bolnavii tratati cu izoniazidă.
Vitamina B7-biotina- are rol în metabolismul macronutrienților și în sinteza AND-ului.

Surse: gălbenuș, ficat, brânzeturi, alone, conopidă.
Carența: alcoholism, medicamente anticonvulsivante, consumul de ouă crude (avidina).
Necesar: 30 μg/zi.
Vitamina B9- acidul folic-folat

Rol: 1) sinteza ADN-ului; 2) metabolismul vitaminei B12 și a homocisteinei; 3) sinteza
neurotransmițătorilor.
Necesar zilnic: 400 μg/zi.
Surse: ficat, cereal fortificate, legume. Este sensibil la căldură, oxidare, lumină ultraviolet.
Carența de acid folic se manifestă prin:
 Manifestări hematologice: anemia megaloblastică. Diviziunea celulară este încetinită, dar
dezvoltarea citoplasmei decurge normal, astfel încât în locul eritrobaștilor apar celule
megaloblastice. Megaloblaștii se încarcă cu multa hemoglobină, motiv pentru care
aceasta anemie este hipercromă.
 Manifestări gastrointestinale mai frecvente și mai severe decît la cei cu anemie
pernicioasă: diaree, cheiloză, glosită
 Manifestări neurologice nu apar la adulți (≠ deficitului de vit. B12), însă carența în
sarcină se asociază cu un risc crescut de defect de tub neural la făt.
Carența de acid folic apare în caz de:
 Aport inadecvat: dietă dezechilibrată (frecvent la alcoolici, adolescenți)
 Creșterea nevoilor: sarcină, copii mici, malignitate, hematopoeză crescută (anemia
hemolitică cronică), boli cronice exfoliative, hemodializa
 Absorbție scăzută: boală celiacă, medicamente (metformin, fenitorin, barbiturice)
 Alterarea metabolismului: inhibitori de dihidrofolat reductază: methotrexat,
pirimetamine, triamteren, pentamidina, trimetoprim; alcool.
Tratamentul substitutiv profilactic cu acid folic se recomandă:
 femei care planifică să rămâmă însărcinate, 400 μg acid folic/zi înainte de concepție și
până în săp. 12 de sarcină pentru prevenția defectelor de tub neural.
 hemodializă cronică, anemia hemolitică cronică.
73
Vitamina B12-cobalamina
Vitamina B12 legată de proteinele din alimente este separată de secreția acidă gastric, pentru ca
imediat să fie legată de factorul intrinsic gastric, complex care se absoarbe la ileonului
Rol: 1) conversia metilmalonil CoA în succinil CoA în ciclul acizilor tricarboxilici;
2) formarea hematiilor (deficitul duce la anemie megaloblastică)
3) menține structura mielinei în sistemul nervos.
Nevoia zilnică este de 2,4 μg/zi. Aportul obișnuit depășește această cantitate.
Sursele alimentare sunt: exclusiv produsele animaliere: ficatul, carnea, ouale, peștele, laptele.
Carența de vitamina B12 se manifestă prin:
 Manifestări hematologice: anemia megaloblastică
 Manifestări gastrointestinale: glosită, anorexie, diaree.
 Manifestări neurologice (în 3/4 din cazurile de anemie pernicioasă): amorțeli și parestezi
ale extremităților, slăbiciune, ataxie, tulburări sfincteriene, tulburări mentale de la
iritabilitate ușoară și uitare pînă la demență severă sau psihoză, demielinizare,
degenerescență axonală, apoi moartea neuronului.
Carența de vitamina B12 poate apare în caz de:
 Aport scăzut: vegetarieni, sugari cu mame vegetariene, vârstnici.
 Absorbție scăzută (anemie pernicioasă):
o producție scăzută de factor intrinsec (autoimună, gastrectomie)
o secreție gastric acidă redusă (vârstnici, tratament îndelungat cu inhibitori ai
secreției acide gastrice, gastrectomie)
o afecțiuni ale ileonului terminal (boală celiacă, boală Crohn, rezecție intestinală)
o competiție pentru cobalamină (infestația cu tenia, tratament îndelungat cu
colchicină, neomicină).
Tratamentul carenței de vit. B12 se face parenteral în cazurile datorate absorbției scăzute: 100
mg vitamina B12 intramuscular: în prima săptămână zilnic, apoi în prima lună săptămânal, apoi
lunar toată viața. În cazul aportului scăzut se administrează oral: 1 mg/zi.
Vitamina C-acidul ascorbic. La cea mai mare parte a animalelor vitamina C poate fi ușor
sintetizată plecând de la glucoză. Singurele mamifere incapabile să sintetizeze vitamina C sunt
omul și maimuța; de unde rezultă nevoia de vit C în alimentație pentru a preveni scorbutul.
Rolul vitaminei C:
 absorbția Fe
 antioxidant (necesar mai mare la fumători)
 sinteza colagenului, hormonilor steroizi, corticosuprarenali, tiroxinei, aldosteronului
 conversia colesterolului in acizi biliari
 crește rezistența organismului la infecții și toxice (medicamente).
Nevoile zilnice sunt de 75mg/zi la femei, 90mg/zi la bărbați, plus 35mg/zi la fumători.
Surse: fructele si legumele sunt singurele surse de vitamina C. O parte din vitamina C se pierde
prin conservarea prelungită a fructelor și legumelor, dar ea se pastrează (>50%) în cea mai mare
parte a proceselor culinare corecte (fierbere sub vapori sau sub presiune, gemuri, prin congelare
și deshidratare). Necesarul zilnic se realizează ușor. Unii factori cresc nevoile în vitamina C:
graviditatea, lactația, hipertiroidismul, diareea, aclorhidria.
Carența de vitamina C- scorbutul a devenit o boala rară în cea mai mare parte a țărilor. Un
maxim de frecvență se observă la sugarii de 6-12 luni, la care regimul lactat nu este suplimentat
74
cu fructe sau legume, ca urmare a ignoranței sau neglijenței materne. În mod particular sunt
vulnerabili la carența vitaminei C: copiii, batrînii, alcoolicii, fumătorii.
Carența de vitamina C se manifestă prin:
 hemoragii articulare, gingivale, perifoliculara
 hiperkeratoza tegumentară
 proasta cicatrizare a rănilor
 anemie, oboseală
 icter, febră, edem, convulsii, șoc pînă deces.
Megadozele de vitamina C: O controversa considerabilă a apărut odată cu afirmația că doze

masive de vitamina C (1g sau mai mult/24 ore) sunt eficiente pentru a preveni sau diminua
simptomele răcelii banale. Studii corect conduse nu au putut pune in evidență faptul că, la aceste
megadoze, durata, gravitatea sau recăderile răcelii s-ar modifica față de placebo.
Sienkiewicz Sizer F, Whiney E. The Vitamins. In: Nutrition: Concepts and Controversies, 13
eds. Wadsworth, Cengage Learning, 2014:233-285.
Lee Gallagher M. The fat-soluble vitamins & The water-soluble vitamins. In: Mahan
LK, Raymond JL, Escott-Stump S, 13 eds. Krause's Food & the Nutrition Care Process. St.
Louis: Elsevier Saunders, 2012: 57-89.
Pop M, Șerban M, Băbăneanț M. Vitaminele. În Șerban V. Tratat român de boli metabolice.
Vol. 2. Timișoara: Brumar, 2011: 657-690.
McGuire M, Beerman KA. Water-soluble vitamins & Fat-soluble vitamins. In: Nutritional
Sciences From Fundamentals to Food, 3rd eds. Wadsworth, Cengage Learning, 2013: 417-489.
75
MINERALELE
Importanța mineralelor în nutriție, procesele metabolice și menținerea sănătății nu poate
fi supraestimată, deși aceste elemente organice simple reprezintă doar aproximativ 4%
din greutatea corporală totală. Mineralele îndeplinesc roluri structurale și funcționale, furnizează
un mediu esențial pentru desfășurarea activității celulare normale, determină proprietățile
osmotice ale fluidelor corpului, conferă duritatea oaselor și a dinților și funcționează ca și
cofactori esențiali ai metaloenzimelor.
Mineralele se clasifică în funcție de cantitatea necesară în organism în: macroelemente și
microelemente. Macroelementele sunt prezente în cantități mai mari în organism, sunt necesare
în cantități de peste 100 mg/zi și sunt reprezentate de: calciu, magneziu, fosfor, sodiu, potasiu,
sulf și clor. Microelementele sunt prezente în organism în cantități infime, sunt necesare în
cantități mai mici de 15 mg/zi, iar zece dintre ele sunt cunoscute ca fiind esențiale pentru
organism: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor.
Macroelemente
Calciul
Calciul este cel mai abundent cation bivalent din organism, reprezentând aproximativ
40% din masa minerală a organismului și între 1,5% și 2% din greutatea corporală totală, fiind
prezent în cantitate de aproximativ 1000-1400 g în organismul uman. Oasele și dinții conțin 99%
din cantitatea totală de calciu din organism, restul de 1% fiind distribuită în fluidele intra- și
extracelulare. Calciul din sânge, care reprezintă aproximativ 1% din cantitatea totală de calciu, se
poate găsi sub două forme: o forma legată de proteine, nedifuzibilă (40%) și calciu ionic liber,
care este forma activă, ionizată, și care îndeplinește numeroase acțiuni metabolice. Absorbția
calciului are loc la nivelul intestinului subțire și poate varia între 20-60%, rata de absorbție
înregistrând un declin odată cu înaintarea în vârstă.
Dintre factorii care influențează absorbția și eliminarea calciului amintim:
 Factori care cresc absorbția
o Necesarul de Ca
o Vitamina D
o Mediul acid
o Conținutul de carbohidrați și proteine din dietă
 Factori care reduc absorbția
o Deficitul de vitamina D
o Grăsimile alimentare
o Fibrele, oxalații, fitații, fosfații
o Mediul alcalin
o Cationi divalenți în exces (Zn, Mg)
 Nutrienți care cresc eliminarea urinară a calciului
o Sodiul
o Proteinele
o Cafeina
 Nutrienți a căror absorbție poate fi inhibată prin excesul de Ca
o Fosfor
o Fier
76
o Acizi grași
Rolul principal al calciului în organism este cel structural, la nivelul oaselor și dinților,
unde se găsește sub formă de hidroxiapatită, asigurând formarea și menținerea țesutului osos și
rigiditatea scheletului (alături de fosfor). De asemenea, calciul este implicat și într-o serie de
funcții metabolice importante, cum ar fi: contracția și relaxarea musculară, transmiterea
nervoasă, permeabilitatea membranei celulare, activarea enzimatică, rol de mesager intracelular.
Cele mai bune surse de calciu sunt reprezentate de produsele lactate, în special lapte,
brânză, iaurt. Surse bogate de calciu sunt și somonul, sardinele (cu oase), scoicile și stridiile.
Dintre legume și vegetale, conopida, broccoli, gulia, varza, nucile, conțin cantități relativ mari de
calciu.
Doza zilnică recomandată pentru calciu a fost stabilită la 1000 mg pe zi pentru bărbații și
femeile cu vârsta cuprinsă între 19 și 70 de ani, inclusiv pentru femeile însărcinate și cele care
alăptează. Pentru femeile cu vârsta de peste 51de ani și pentru bărbații cu vârsta de peste 71 de
ani, recomandările pentru aportul zilnic de calciu sunt ușor mai ridicate, de 1200 mg pe zi.
Sodiul
Sodiul este unul dintre cele mai abundente minerale din organism (cantitatea medie de
sodiu din organismul unui adult de 70 de kg este de aproximativ 105 grame din care 35-40% se
află la nivelul scheletului). Este principalul cation din lichidul extracelular, fiind absorbit la
nivelul intestinului subțire. Rolul principal al sodiului în organism este de a menține echilibrul
acido-bazic și hidric, fiind implicat și în activitatea neuromusculară.
Principala sursă de sodiu din alimentație este sarea adăugată sub formă de clorură de
sodiu. O linguriță de sare furnizează 2300 mg de sodiu. Deoarece sarea este extensiv utilizată în
procesul de fabricare al produselor alimentare, alimentele procesate reprezintă principala sursă
de sare, cu o valoare estimată de 75% din aportul total de sare. Alte surse de sare sunt laptele,
produsele de panificație, morcovul, spanacul, ridichile. Aportul zilnic recomandat de sodiu la
adult este de 1500 mg sau 3,8g de sare.
Principalele caracteristici ale macroelementelor
Mineral Funcții Cantitatea Simptome ale Surse Aportul

din deficitului alimentare recomandat
organism
Calciu Component structural al 1400 g Rahitism, Lapte, 1000 mg
oaselor și dinților, rol în Osteomalacie, produse (19-50 ani)
procesele celulare, osteoporoză, lactate,
contracția musculară, tetanie sardine,
coagulare, activarea stridii,
enzimatică scoici,
broccoli
Magneziu Component al oaselor, 25 g Hiperexcitabilitate Nuci, 400 mg-
rol în transmiterea neuromusculară, cereale bărbați, 310
impulsului nervos, slăbiciune integrale, mg- femei
sinteza proteică, cofactor musculară, tetanie legume (19-30 ani)
enzimatic verzi,
leguminoase
77
Cont
organism
Fosfor Component al oaselor, 850 g Manifestări Carne, pui, 700 mg (19
dinților, constituent al neuromusculare, pește, lapte ani +)
ADN și ARN, scheletice, și produse
menținerea ph-ului hematologice, lactate,
normal cardiace, gălbenuș,
osteomalacie leguminoase
Sulf Component al 175 g Nu se cunosc Carne, ouă, Nu este
aminoacizilor cu sulf, și lapte, stabilit
vitaminelor tiamina și brânză, nuci
biotina, antioxidant
Sodiu Reglarea echilibrului 105 g Anorexie, greața, Sarea de 1500 mg
hidric, acidobazic, atrofie musculară, masă, carne, (19-50 ani)
transmitere nervoasă, scădere ponderală brânză,
contracție musculară lapte
Potasiu Reglarea echilibrului 245 g Slăbiciune Avocado, 4700 mg
hidric, acidobazic, musculară, banana, (19ani+)
activitate musculară, paralizie, aritmii fructe
controlul tensiunii cardiace uscate,
arteriale cartofi
Clor Principalul anion; 105 g Crampe musculare, Sare de 2300 mg
Menține echilibrul hidric perturbarea masă, fructe (19-50 ani)
și acido-bazic, Digestia echilibrului acido- de mare,
gastrică clorhidro-peptică bazic și alcaloză lapte, carne,
hipocloremică. ouă
Microelemente
Acestea se pot clasifica la rândul lor în microelemente esențiale și microelemente
probabil esențiale, acestea din urmă fiind mai puțin studiate la om. Microelementele esențiale
sunt reprezentate de: fier, iod, cupru, zinc, mangan, crom, cobalt, seleniu, molibden, fluor.
Fierul
Corpul uman conține aproximativ 2 - 4 g de fier, sau 38 mg de fier / kg corp la femei
și 50 mg fier/ kg corp la bărbați. Distribuția fierului la nivelul corpului este următoarea:
 Peste 65% (aproximativ 1,3-2,6 g) din cantitatea totală de fier se găsește la nivelul
hemoglobinei
 Până la aproximativ 10% (0,2-0,4 g) întră în compoziția mioglobinei
 Între 1% și 5% (0,1-0,2 g) este reprezentat de fierul celular având rol de cofactor
enzimatic
 Aproximativ 20% (0,4-0,8 g) este reprezentat de fierul de depozit, stocat sub formă de
complex fier-proteină-feritină la nivelul ficatului, splinei și măduvei osoase. O altă formă
de stocare este hemosiderina care realizează schimburi cu feritina în funcție de necesități.
 Fierul de transport, prezent în plasmă legat de o proteină transportatoare, transferina.
78
Deși acest metal se poate afla în mai multe stări de oxidare (de la Fe6+ până la Fe2-) în funcție de
mediul său chimic, singurele forme stabile în mediul apos al organismului uman și produsele
alimentare sunt fierul feric (Fe3 +) și fierul feros (Fe2 +).
Există două forme de fier de proveniență alimentară:
 Fierul hem cu următoarele caracteristici:
o De proveniență animală
o Intră în compoziția hemoglobinei, mioglobinei și a altor enzime
o Este absorbit rapid și intact la nivelul marginii în perie a enterocitului
o Conține ion feros
o Se combină cu apoferitina formând feritina
o Absorbție: 15-45%
 Fierul non hem cu următoarele caracteristici:
o Provine din surse vegetale și unele surse animale (60%), intră în componența
feritinei
o Se absoarbe greu prin difuziune facilitată
o Este încorporat sub formă de ion feric (Fe³+)
o În mediul gastric acid este eliberat și redus la forma mai solubilă de ion feros
o Absorbție: 1-15%
Dintre factorii care influențează absorbția fierului amintim:
 Factori favorizanți:
o Necesarului organismului
o Acidul ascorbic (Vit C) sau alți acizi. Mediul acid favorizează reducerea ionului
feric la ion feros, forma solubilă
o Surse animale: carnea roșie, pui, peste. Au conținut bogat în Fe hem și peptid
MFP (meat, fish, poultry) care stimulează și absorbția formei non-hem prezentă în
alte tipuri de alimente consumate la aceeași masă.
 Factori care inhibă absorbția fierului
o Fitații (cereale integrale, orez, leguminoase); fosfații și oxalații
o Hipoclorhidrie gastrica (gastrectomie, chirurgie bariatrică); antiacide în exces
o Infecțiile: absorbția Fe este diminuată, organismul reducând aportul de fier către
microorganisme
o Afecțiuni gastro-intestinale: sindroame de malabsorbție, diaree, steatoree
o Acidul tanic și alți polifenoli: ceai, cafea, vin roșu, oregano
o Calciu
Rolul principal al fierului în organism este cel de transport al oxigenului către țesuturi.
Fierul mai participă la reacții de oxidare și reducere, este un component esențial în cadrul
procesului de creștere la toate vârstele, participă la metabolismul energetic, are implicații asupra
funcției cognitive și structurilor nervoase.
Sursele alimentare bogate în fier sunt carne roșie, peste, ficat, pui, ouă, fasole și mazăre uscată,
cereale integrale, legume de culoare verde-închis, alimente fortificate cu fier (cereale, pâine).
Aportul zilnic recomandat de fier este:
 Femei 19-50 ani: 18 mg/zi
 Bărbați >19 ani: 8 mg/zi
 Femei la menopauză: 8 mg
 Gravide: 27 mg/zi
 Alăptare: 9 mg/zi
79
Vegetarienii:
o Femei la vârsta fertilă: 33 mg
o Bărbați: 14 mg/zi
Efectele toxice apar la un aport de peste 45 mg de fier pe zi și se caracterizează prin
depunerea fierului în exces la nivelul organelor interne (ficat, inimă, pancreas, rinichi),
consecutiv cu aritmii cardiace, afectare hepatică, diabet, afectare cunoscută sub denumirea de
hemocromatoză.
În continuare sunt prezentate principalele caracteristici ale microelementelor.
Caracteristicile principale ale microelementelor.

organism
Crom Menținerea homeostaziei 4-6 g Intoleranță la Ciuperci, ardei 35 μg-
glucozei glucoză, verde, carne, bărbați;
alterarea gălbenuș 25 μg-femei
metabolismului
glucidic și
lipidic
Cupru Sinteza țesutului 50-150 mg Anemie, Ficat, scoici, 900 μg
conjunctiv și a neutropenie, cereale
pigmentului melanic, rol anomalii ale integrale,
în metabolismul fierului oaselor și leguminoase,
vaselor de sânge ouă, pește
Iod Sinteza hormonilor 15-20 mg Gușă, cretinism Sare iodată, 150 μg
tiroidieni fructe de mare,
lapte, ficat, ouă
Mangan Funcție nervoasă, rol în 10-20 mg Deficit de Cereale 2,3 mg-
creștere, sinteza ureei, rol creștere, integrale, bărbați;
în metabolismul lipidic și anomalii legume, soia, 1,8 mg-
glucidic scheletice, pui, afine, femei
tulburări la ananas, fructe
nivelul de mare
sistemului
nervos central
Zinc Cofactor enzimatic, rol 1,5-3 g Vindecare Stridii, 11-mg
în metabolismul glucidic, defectuoasă a germeni de bărbați, 8-
lipidic, proteic, rol în rănilor, tulburări grâu, carne de mg femei
creștere și replicare, de creștere, vită, pui,
formare de colagen, anorexie, cereale
imunitate, producerea percepție integrale
spermei, percepția gustativă
gustativă alterată
80
Roman G, Fodor A, Ghimpețeanu, et al. Bazele teoretice ale nutriției. In Hâncu N, Roman G,
Veresiu I A, eds. Diabetul Zaharat, Nutritia și Bolile Metabolice, Tratat 1. Cluj-Napoca:
Echinox, 2010: 367-384.
Gropper S S, Smith J L. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 6th ed. Belmont:
Wadsworth Cengage Learning, 2012: 425-449/462-469/481-543
L H Allen, J E Kerstetter. Calcium. In: Caballero B, Allen L, Prentice A, eds. Encyclopedia of
human nutrition, second ed. Oxford: Elsevier Academic Press, 2005: 253-260.
81
NECESARUL HIDRIC
Importanța și rolurile apei în organism

Apa reprezintă aproximativ 60% din greutatea corporală totală a unui adult, fiind astfel
cel mai abundent component din organism. Exprimată în unități de volum, cantitatea totală de
apă din organismul unui adult cântărind 70 de kilograme este de aproximativ 42 de litri.
Apa are rolul de solvent pentru substanțele organice și anorganice, reprezintă transportor
și mediu de desfășurarea a proceselor de biosinteză și biodegradare, a reacțiilor metabolice
intracelulare, permițând desfășurarea normală a mecanismelor homeostazice, asigură schimbul
permanent de substanțe dintre mediul intern și cel extern, intervine în reglarea temperaturii
corpului, respirația și nutriția celulară, fiind astfel un mediu de neînlocuit în desfășurarea unor
procese vitale de la nivelul organismului.
Distribuția apei în organism

Cantitatea totală de apă din organism poate fi compartimentată în spațiul intracelular și
spațiul extracelular. Spațiul intracelular cuprinde cea mai mare cantitate de apă (40%) și se poate
găsi în forma liberă ca și solvent intracelular, sau legată de membrana celulară sau proteine. Apa
extracelulară este, din punct de vedere funcțional, subdivizată în plasmă și lichidul interstițial.
Lichidul interstițial, la nivelul căruia se găsesc celulele extravasculare, reprezintă un mediu
propice pentru tranzitul nutrienților și a altor produse metabolice între celule și sânge. În plus,
cavitatea pleurală, pericardică, peritoneală, spațiile sinoviale (care sunt cavități goale cu excepția
unei mici cantități de lichid vâscos, lubrifiant), sunt considerate componente ale
compartimentului interstițial. Distribuția apei pe compartimente, la o persoană de 70 de
kilograme este redată în tabelul de mai jos.
Distribuția apei în organismul unui adult de 70 de kilograme

% din greutatea % din apa totală din Cantitate (litri)
corporală organism
Apa totală 60 - 42
Apa extracelulară 20 33 14
- Plasmă 5 8 3,5
- Lichid 15 25 10,5
interstițial
Apa intracelulară 40 67 28
Reglarea homeostaziei hidrice

Transferul de lichide și electroliți între cele două compartimente se realizează sub
controlul osmolarității și a gradientului de presiune hidrostatică și coloidosmotică. Creșterea
presiunii osmotice la nivelul plasmei declanșează senzația de sete și secreția hormonului
antidiuretic (datorită stimulării hipotalamusului), urmate de reabsorbție tubulară distală și
corectarea osmolarității. Scăderea osmolarității plasmei, în schimb, induce secreție de aldosteron,
retenție de apă și sodiu, cu refacerea osmolarității. Cele două compartimente, intra- și
extracelular au, în mod normal, o osmolaritate similară.
Cantitatea de apă totală din organism nu rămâne constantă de-a lungul vieții unui individ,
modificându-se în funcție de vârstă. Exprimată ca și procent din greutatea corporală totală,
82
cantitatea de apă din organism scade în perioada gestațională și în prima parte a copilăriei,
ajungând la valorile caracteristice adultului, în jurul vârstei de 3 ani.
Cea mai mare parte a apei din organism este asigurată prin consumul de lichide (apă,
ceai, lapte, sucuri, cafea, supe, alcool) sau alimente bogate în lichide (fructe și legume). O
cantitate relativ mică de apă este produsă de către organismul nostru ca și rezultat al reacțiilor
metabolice, fiind numită apă metabolică. De exemplu, oxidarea a 100 g lipide produce 107 ml
apă, a 100 g carbohidrați produce 55 ml apă și a 100 g proteine produce 41 ml apă, în total
rezultând o cantitate de aproximativ 200-300 ml apă metabolică produsă zilnic.
Nevoia de lichide a organismului este controlată de senzația de sete adaptată la consumul
alimentar, pierderile fiziologice de lichide și cele adiționale, influențate de o multitudine de
factori interni si externi. De exemplu, la o temperatură ambientală de 200 Celsius, dintr-o
cantitatea totală de 2300 ml de apă ingerată, aproximativ 1400 ml se pierd prin urină, 100 ml prin
transpirație și 200 ml prin fecale. Restul de 600 ml reprezintă apa insensibilă care se elimină prin
evaporare de la nivelul tractului respirator sau prin difuziune la nivelul pielii.
Balanța hidrică (echilibrul între aportul și pierderile de lichide) este sub control
homeostatic, variațiile zilnice fiind mici, sub 1%.
Tulburări ale echilibrului hidric

Deshidratarea
Aportul hidric adecvat este esențial pentru desfășurarea corespunzătoare a proceselor
metabolice, a activității fizice și alimentației, pentru susținerea funcției renale și pentru
compensarea pierderilor hidrice. Pierderile hidrice trebuie înlocuite permanent, deoarece
organismul nu dispune de rezerve de apă, fiind astfel expus riscului de deshidratare.
Deshidratarea se poate instala fie în cazul unui aport insuficient de lichide fie în cazul pierderilor
excesive de apă.
Cauzele principale de deshidratare
Mecanism de producere Cauze
Pierderi excesive de lichide  Vărsături, diaree
 Cetoacidoză diabetică
 Arsuri
 Diabet insipid
 Diuretice
 Transpirație
 Febră
Aport redus de lichide  Copii, vârstnici
 Sechele post AVC
Alterarea semnalării necesarului de lichide  Depresie, anorexie
 Tulburări de deglutiție
Primul simptom de deshidratare este setea care avertizează că s-au pierdut o parte din
lichidele organismului. Dacă nu se pot corecta aceste pierderi sau nu se percepe mesajul de sete,
simptomele deshidratării progresează rapid spre oboseală, cefalee, apetit redus, delir și în cazuri
extreme, deces.
În funcție de procentul de scădere în greutate prin deshidratare, simptomele sunt cele
prezentate în tabelul de mai jos.
83
Simptomele deshidratării în funcție de pierderea ponderală
Reducere ponderală prin Simptomatologie
deshidratare - %
0-1 % Sete
2% Sete intensă, disconfort general, apetit redus
3% Reducerea volumului sanguin, alterarea performanței fizice
4% Efort crescut pentru efectuarea activității fizice, greață
5% Dificultăți de concentrare
6% Imposibilitatea de a regla temperatura
7-9 % Vertij, slăbiciune, dificultăți respiratorii la activitate fizică
10 % Spasm muscular, delir, slăbiciune extremă
11 % Hipotensiune severă, insuficiență renală
Intoxicația cu apă
Intoxicația cu apă, pe de altă parte, este o afecțiune rară și se produce în cazul unui aport
lichidian exagerat sau în cazul alterării funcției renale cu reducerea producției și eliminării de
urină. Dintre simptome amintim confuzie, convulsii și chiar deces în formele severe.
Necesar hidric
La adulți necesarul zilnic de lichide este de 30-35ml/kg corp sau 1ml/kcal de energie
consumată, iar în general, la adulți se recomandă o cantitate zilnică de lichide de aproximativ
2000-2500 ml. Pentru adulții care au o greutate semnificativ mai mare de 70 kg, necesarul de
lichide se calculează astfel:
 100 ml/kg pentru primele 10 kg în plus
 50 ml/kg pentru următoarele 10 kg
 apoi 20 ml/kg pentru cei sub 50 ani și 15 ml/kg pentru cei peste 50 ani.
La copii necesarul caloric este de 1,5 ml/kcal sau 50-60 ml/kg corp, iar la sugarii de 150 ml/kg
corp.
Există o nevoie suplimentară de lichide, de aproximativ 1000 ml, la anumite categorii de
persoane (femei gravide și cele care alăptează).
Roman G, Fodor A, Ghimpețeanu, et al. Bazele teoretice ale nutriției. In Hâncu N, Roman G,
Veresiu I A, eds. Diabetul Zaharat, Nutritia și Bolile Metabolice, Tratat 1. Cluj-Napoca:
Echinox, 2010: 405-407.
Gropper S S, Smith J L. Advanced Nutrition and Human Metabolism, 6th ed. Belmont:
Wadsworth Cengage Learning, 2012: 455-458.
84
PRINCIPII DE ALIMENTAŢIE SĂNĂTOASĂ
Alimentația sănătoasă ar trebui să respecte următoarele recomandări generale:

 Consumul de alimente variate, dar în cantități diferite;
 3 mese principale pe zi si 2-3 gustari (se subînțelege să nu lipseasca micul-dejun)
 Aport caloric în funcție de intensitatea efortului fizic și valoarea metabolismului bazal, astfel
încât să mențină greutatea normală sau să creeze premizele îmbunătățirii ei
 Alimentația sănătoasă trebuie să includă:
o o varietate largă de legume, zarzavaturi, fructe
o cerealiere (cel puțin jumătate integrale)
o lactate degresate (lapte, iaurt, brânză)
o o varietate de surse proteice: pui, pește, fructe de mare, ouă, leguminoase, nuci,
semințe, soia)
o uleiuri
 Limitarea aportului de:
o grăsimi saturate și trans (sub 10% din aportul caloric),
o zahăr (sub 10% din aportul caloric),
o sare (sub 2300 mg Na/zi)
 Hidratare corespunzătoare cu apă, cafea sau ceai
 Dacă se consumă băuturi alcoolice, este bine să se facă cu moderație.
GRUPELE ALIMENTARE
Din punct de vedere nutritiv, alimentele caracterizate prin valori nutritive similare sunt
structurate în următoarele grupe alimentare:
I. Pîine, cereale, orez, paste făinoase, mămăliga.
II. Legume, zarzavaturi, cartofi.
III. Fructele
IV. Carne, pește, leguminoase uscate și ouă
V. Lapte, iaurt, brînză
VI. Grăsimi, dulciuri
I. Cerealierele
Avantaje: conțin glucide sub forma de amidon, tiamina (B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6),
proteine cl. a 2-a, fibre alimentare. Boabele de cereale sunt formate din trei părţi principale:
coaja (tărâţa), miezul sau endosperma şi germenele. Majoritatea fibrelor, vitaminelor,
mineralelor se găsesc în coajă (tabelul nr. 1).
Dezavantaje: lipsite de vit. C, sărace în vit. A, vit. D și Ca.
85
Repartiţia substanţelor nutritive din boabele de cereale
Părţile bobului Substanţa nutritivă (%) Grăsimi Vitamine,
(%) minerale (%)
Amidon Proteine Fibre
Coaja (tărâţa) 0 20 93 30 67
Miezul (endosperma) 100 72 5 50 23

Germenele 0 8 3 20 10
Măcinarea presupune adesea operaţii complexe de cernere, din care rezultă făina înalt
rafinată în care însă nu există aproape nici o urmă de fibre, vitamine (complexul B) şi minerale
(calciu, magneziu, fosfor, zinc), acestea pierzându-se în procent de 50-90%. Chiar şi făina
îmbogăţită în care se adaugă o serie de minerale şi vitamine, este mult inferioară făinii integrale.
Din acest motiv trebuie să acordăm o atenţie deosebită includerii CEREALELOR INTEGRALE în
dietă sub forma pâinii şi a produselor din cereale integrale (paste, orez integral).
Cerealele integrale se pot consuma fierte, pot fi lăsate să încolţească, se pot măcina sau
zdrobi, pot fi pregătite ca un piure sau la cuptor. Pe lângă hidraţii de carbon complecşi, care
constituie principala sursă de energie pentru om, produsele cereale integrale furnizează fibre
solubile şi insolubile, proteine, acizi graşi nesaturaţi, vitamine, acid folic şi minerale (magneziu,
calciu şi fier). Pâinea albă este făcută exclusiv din făina de miez de cereale, pâinea neagră conține
și un procent de tărâțe, pâinea integrală le conține pe toate, iar pâinea graham se prepară din făină
neagră la care se adaugă făină de malţ şi boabe de grâu.
II. Legume și zarzavaturi, pot fi clasificate în:

 legume cu tubercul: cartofi, nap
 legume rădăcinoase: morcov, ţelină, păstărnac, ridiche, varză, conopidă, broccoli
 legume cu bulbi: usturoi, ceapă, praz
 legumele verzi: fasole verde, mazăre, spanac, anghinare.
Avantaje: au un conţinut redus de glucide (3-5%), bogat în fibre, vitamine, minerale,
fitochimicale, carotenoizi (sunt atât vitamine, cât şi antioxidanţi eficienţi), steroli vegetali
(contribuie la reducerea valorilor colesterolului din sânge) şi fitoestrogene (cu rol protector
împotriva cancerelor hormonodependente).
Cartofii sunt foarte bogaţi în minerale şi vitamine (sodiu, potasiu, calciu, fosfor, magneziu, fier,
vitaminele B1, B2, B6, C), conțin deasemenea proteinele cu valoare biologică ridicată (2%) cu
efecte benefice asupra sănătăţii. Însă datorită faptului că au un conținut bogat în carbohidrații
(15%) cu index glicemic ridicat nu sunt recomandați ca și bază a alimentației.
Leguminoasele uscate sunt reprezentate de fasolea boabe, lintea, mazărea, soia, năutul. Au unele
caracteristici asemănătoare cerealelor (conţinut crescut de glucide 50-55% în forma neprelucrată)
cât și comune cu carnea și ouăle (conţinut proteic mare, reprezentând sursa principală de proteine
la vegetarieni). Sunt încadrate frecvent în grupa de carne, pește, ouă pentru a fi folosite ca sursă
alternativă de proteine, lipsită de grăsimi, în populația generală.
86
Toleranţa digestivă este mai redusă datorită conţinutului în carbohidraţi (rafinoza şi stachioza) pe
care enzimele digestive umane nu-i pot digera şi care cauzează flatulenţă şi disconfort intestinal.
Poate fi prevenită prin modul de preparare (înmuiere anterior fierberii).
III. Fructele
Avantaje: fiind bogate în glucide ușor asimilabile (glucoză, levuloză şi fructoză) reprezintă o
sursă importantă de energie pentru organism; sunt deasemenea bogate în vitamine, minerale și
fibre alimentare. Fructele sunt o sursă valoroasă de antioxidanţi ca bioflavoidele, vitamina C,
seleniul şi zincul care protejează împotriva unor boli degenerative, printre care cancerul şi bolile
de inimă. Fructele, în special citricele, furnizează cea mai mare parte a necesarului zilnic de
vitamina C. Culoarea portocalie sau galben intens a pulpei unor fructe (caisele, mango, pepenii
galbeni) se datorează beta-carotenului cu efect antioxidant, iar roşul tomatelor este dat de
lycopen, cu efect în prevenirea cancerului de prostată. Roşul altor fructe este produs de
anticianozide, substanţe benefice în prevenirea cataractei şi a cancerului.
Merele sunt cele mai populare fructe de pe glob, au un conținut bogat în vitamina A, B, E si C,
fibre alimentare (sub formă de pectină). În 100 gr de măr sunt 0.3 gr proteine, 12 gr glucide, 0.3
gr grăsimi, 3 gr fibre şi 52 calorii. Datorită acestor însuşiri, merele sunt foarte potrivite pentru a
„tăia” pofta de mîncare în cazul celor care vor să slăbească. Merele trebuie să fie consumate cu
coajă cu tot, pentru că în aceasta se află cele mai multe principii active antioxidante.
Perele comparativ cu alte fructe au cel mai bogat şi diversificat conţinut de minerale şi vitamine:
potasiu, fosfor, clor, zinc, fier, iod, mangan, calciu, magneziu, cobalt, aluminiu, fluor, vitaminele
A, PP, C, E, B1, B2, B9. Perele sunt bogate în apă si fibre, reglând tranzitul intestinal și
combătând constipaţia. O pară de mărime medie furnizează doar 65 de calorii (dar 20% glucide).
Prunele au un conţinut ridicat de glucide (20%), ceea ce limitează includerea lor în dieta
persoanelor cu diabet zaharat. Prunele sunt o excelentă sursă de vitamina A şi C, dar şi de calciu,
magneziu, fier, potasiu şi fibre, cu un conţinut foarte redus de sodiu. Prunele uscate conţin isatin,
substanţă care este un laxativ natural.
Smochinele sunt o sursă bogată de vitamina B6 şi de fibre alimentare (mai ales cele uscate), dar
sunt şi extrem de bogate în zaharuri, motiv pentru care vor fi evitate de către persoanele cu diabet
zaharat. În stare proaspătă prezintă un grad înalt de perisabilitate, peste 90% fiind uscate (100 gr
smochine uscate conţin 18,3 gr fibre şi 270 calorii).
Fructele oleaginoase
ALUNELE au valoarea nutritivă foarte mare: 690Kcal/100g. Conţin 62% grăsimi, minerale,
calciu, potasiu, fosfor, fier, vitamine (A, B1, B6, C). Sunt recomandate copiilor şi tinerilor aflaţi
în creştere, persoanelor anemice, femeilor însărcinate şi bătrânilor. Se consumă natur.
ARAHIDELE sau alunele americane sau alunele de pământ. Constituie o sursă bună de sodiu,
calciu, viatmine (B1, B2). Arahidele au rol antisclerotic, datorită conţinutului ridicat de vitamina
F, iar conţinutul de tanin le conferă proprietăţi antidiareice. Se consumă natur, ca atare sau puţin
prăjite. (Atenţie să nu fie prea prăjite, altfel uleiul din ele se transformă în acroleină, o substanţă
nocivă pentru ficat), sau sub formă de unt de arahide.
MIGDALELE au un conţinut bogat de calciu şi vitamine B, săruri minerale, sunt foarte nutritive
şi remielinizante.
CASTANELE au un conţinut scăzut de lipide şi ridicat de glucide (50%), sunt bogate în vitamina
B, C, potasiu, fier, mangan, şi magneziu. Compoziţia castanelor decojite este foarte apropiată de
cea a bobului de grâu.
87
Semințele reprezintă alături de fructele oleaginoase, cereale şi leguminoase o sursă importantă
de vitamine B şi E, de minerale (în special Seleniu şi Magneziu) şi de fibre vegetale, fiind şi o
sursă bogată de calorii – o lingură de seminţe are aprox. 100 calorii. Prin conţinutul lor de acizi
graşi esenţiali, nesaturaţi au şi efect hipocolesterolemiant. Totuşi, seminţele sărate trebuie
consumate cu moderaţie, pentru că sunt bogate în sodiu. Seminţele de susan şi de floarea soarelui
sunt bogate în seleniu, vitamina E, calciu, zinc, iar cele de in în grăsimi Omega3. Cele mai
bogate în acizii graşi Omega 6 sunt seminţele de dovleac, de floarea soarelui, de susan şi
porumb.
IV. Carne, pește, ouă, leguminoase uscate

Carnea este o sursă importantă de proteine de calitate biologică superioară, conținând aminoacizi
care nu pot fi sintetizați de organism (esenţiali). Din acest motiv aproximativ jumătate din
aportul de proteine ar trebui să să provină din surse animale (carne, lactate, ouă). Consumul
recomandat de proteine variază de la 0,75 g/kgcorp, pentru persoanele sedentare, la 1,7 g/kgcorp
pentru cei care depun eforturi fizice intense (ex sportivi). În medie, conţinutul în proteine al
cărnii este de aprox 20% şi variază invers proporţional cu conţinutul în grăsimi. Carnea
reprezintă o sursă importantă de microelemente şi vitamine: fosfor, potasiu, magneziu, fier, zinc,
acid folic şi vitamine din grupul B (cea mai importantă sursă de vit B12 şi de vit B1).
In general carnea „roşie” (porc, vita, oaie, vânat) este mai bogată în fier dar şi în grasimi.
Există o destul de strânsă corelaţie între consumul de carne „roşie” şi riscul pentru cancerul de
intestin gros, iar în ceea ce priveşte grăsimile animale, legătura lor cu bolile cardiovasculare
(ateroscleroza), este bine cunoscută. În afara aşa ziselor „grăsimi vizibile” (şi care ar trebui să fie
îndepărtate), în carne există şi o anumită cantitate de „grăsimi invizibile” cu ochiul liber (în
parizer sunt 40% grăsimi !). Carnea de porc, de vită şi de oaie conţine grăsimi mai solide (mai
bogate în acizi graşi saturaţi), ceea ce este mai riscant pentru artere comparativ cu cea din alte
surse (pasăre, peşte). În general carnea de animal tânăr este mai săracă în grăsimi dar cu un
conţinut mai mare în colesterol. Este recomadat consumul cît mai rar de carne „roşie”. La
pacienţii cu boli de rinichi (inclusiv unele forme litiaza-urica) şi la cei cu gută, reducerea la
minimum a consumului de carne este foarte importantă.
Carnea de pasăre este aşa zisa „carne albă”, are un conţinut mai scăzut in grăsimi (mai
ales dacă nu se consumă pielea) şi este mai uşor digerabilă. Fac excepţie insă carnea de gâscă şi
de raţă, care sunt şi mai bogate în grăsimi şi mai greu digerabile.
Carnea de peşte are o valoare nutritivă aparte, fiind principala sursă de iod şi fluor (peştii
de apă sărată) şi o sursă importantă de acizi graşi „protectori” (acizii graşi omega-3 din peştii
oceanici, mai puţin codul). Ea este în general mai săracă în grăsimi (sub 10% ). Se recomandă ca
peştele (inclusiv cel din conservă, de preferat in suc propriu) să facă parte din meniul a cel puţin
două zile pe săptămână.
Ficatul are avantaje/dezavantaje asemănătoare cărnii roşii, dar cu un conţinut mult mai
mare de colesterol (270 mg col/100g, faţă de 70-120mg/100 g în carnea roşie). Ficatul este bogat
în vitamina A, D, vit de grup B.
Oul conţine o proporţie ideală de proteine, lipide, carbohidraţi, vitamine şi minerale; prezenţa
tuturor acestor elemente făcând din banalul ou o sursă ideală de substanţe nutritive.
Proteinele se găsesc atât în albuş, cât şi în gălbenuş şi sunt proteine complete, de calitate
biologică ridicată datorită faptului că înglobează în compoziţia lor toţi aminoacizii esenţiali în
proporții adecvate. Un ou mediu aduce doar aproximativ 3% din aportul caloric într-o dietă de
2000 kilocalorii, asigurând însă 11% din necesarul proteic al dietei respective.
88
Oul reprezintă una din cele mai bogate surse alimentare de colesterol, un ou mare
furnizând cca 215 mg colesterol. Din această cauză, până în urmă cu cca 15 ani, consumul de ouă
a fost asociat cu apariţia hipercolesterolemiei şi creşterea riscului cardiovascular. Studii mai
recente au demonstrat că principala sursă a nivelului colesterolului plasmatic este reprezentată de
grăsimile saturate şi nu de colesterolul alimentar, iar consumul moderat de ouă nu se corelează
cu creşterea riscului cardiovascular. O ipoteză complet falsă este că ouăle unor păsări mici (ex.
ouăle de prepeliţă) nu ar conţine colesterol, fiind indicate în diverse diete. Dimpotrivă, conţinutul
în colesterol al acestor ouă este de 2,5 de ori mai crescut comparativ cu oul de găină (la 844 mg
colesterol la100 g ou de prepeliţă faţă de 372mg/100 g la ou de găină).
Oul reprezintă o sursă importantă de vitamine, conţinând toate vitaminele esenţiale, cu
excepţia vitaminei C. Astfel, la nivelul albuşului găsim în special vitamina B2 şi niacina (B3), în
timp ce gălbenuşul conţine cantităţi crescute de vitaminele A,D, B6, K, E şi B12. Ouăle conţin
deasemenea cantităţi relativ reduse din toate mineralele necesare bunei funcţionări a
organismului: calciu, fosfor, magneziu, zinc, cupru, iod şi mangan. Deosebit de important este
însă conţinutul în fier (0.92 mg fier/ ou mediu), existând studii care au demonstrat că includerea
gălbenuşului de ou în dieta sugarilor de 6-12 luni oferă o bună protecţie împotriva anemiei
feriprive. Utilizarea ouălor în regimul sugarilor şi al copiilor mici necesită însă prudenţă,
deoarece oul reprezintă una din cele mai comune cauze de alergie alimentară la această categorie
de vârstă.
V. Lactatele
Cel mai folosit este laptele de vacă, dar există şi zone în care se consumă şi se prelucrează laptele
de bivoliţă, de oaie sau de capră. Conţinut de grăsime este cel mai mare în laptele de bivoliță,
ceva mai mic în cel de oaie și cel mai redus în cel de vacă și capră (bivoliţă>oaie>vacă=capră).
Există o varietatea largă de lapte şi produse lactate pe piaţă:
 Laptele cu conţinut variabil de grăsime (lapte cu 3%; 1,8% grăsime; sau chiar lapte
degresat, care nu conţine aproape de loc grăsime);
 Iaurtul, chefirul, sana şi laptele bătut sunt produse lactate acidulate;
 Untul şi smântâna au conținut mare de grăsime (60-80%, respectiv 25-12%);
 Brânzeturile.
Laptele conţine glucide sub formă de lactoză (în jur de 4,5%) şi grăsimi în proporţii
variable, în funcţie de tipul de lapte (integral, semidegresat sau degresat). Laptele degresat sau
semidegresat are cantităţi mai mici de vitamine A, D şi E decât laptele integral, fapt ce trebuie
luat în considerare mai ales pentru alimentaţia copilului mic.
Prin conținutul bogat în calciu, laptele este un aliment deosebit de important pentru
dezvoltarea şi menţinerea unui sistem osos sănătos care să conţină cantităţi suficiente de calciu şi
care să prevină apariţia osteoporozei la vârsta maturităţii. Aproximativ 45% din conţinutul în
minerale, mai ales calciu, se depune în oase la vârsta adolescenţei, ceea ce înseamnă că laptele ar
trebui să rămână un aliment esenţial şi la această vârstă. Laptele este de asemenea important
pentru menţinerea sănătăţii dinţilor şi prevenirea cariilor. S-a demonstrat că la copiii care preferă
să bea alte lichide decât lapte, cariile apar de 2 ori mai frecvent decât la cei obişnuiţi / învăţaţi să
consume mai mult lapte. Iată încă un motiv de a insista asupra consumului de lapte în
detrimentul altor lichide, cum sunt sucurile de fructe sau cele carbogazoase.
În schimb laptele este sărac în fier, motiv pentru care acesta trebuie adus în alimentaţie
din alte surse alimentare. Prin diverse procedee industriale se produc acum produse lactate care
sunt îmbogăţite cu calciu, fier sau vitamine.
89
Laptele şi produsele lactate rămân importante şi la vârsta adultului, mai ales la gravide,
femei care alăptează, persoane care aderă la o dietă vegetariană sau hipocalorică. Laptele şi
derivatele sale sunt uşor de digerat şi metabolizat chiar și la vârste înaintate când capacitatea de
digestie este limitată pentru multe alte alimente. Există dovezi că persoanele care consumă cel
puţin o porţie de lactate pe zi au un risc mai mic de boli cardiovasculare.
Iaurtul păstrează aproape toate calităţile nutritive ale laptelui şi în plus conţine
microorganisme cum ar fi Lactobacillus şi Bifidobacteria care protejează organismul împotriva
infecţiilor şi bolilor intestinale produse după administrarea unor antibiotice. Iaurtul poate fi
consumat şi bine tolerat de către persoanele care au intoleranţă la lactoză (lipseşte enzima care
asigură metabolizarea lactozei) şi care din acest motiv nu tolerează laptele proaspăt. În zona
noastră geografică se consumă, pe lângă iaurtul clasic, şi alte tipuri de lactate fermentate
acidulate cum ar fi kefirul, sana sau laptele bătut.
Brânzeturile se produc prin coagularea (covăsirea) laptelui, prin acidifiere. Unele
brânzeturi sunt preparate prin închegarea cu bacterii, care transformă lactoza din lapte în acid
lactic şi care determină şi textura şi aroma diverselor tipuri de brânză. Alte tipuri de brânză se
prepară cu ajutorul acizilor, de tipul oţetului sau sucului de lămâie. Unele brânzeturi conţin
mucegai pe coajă sau în interior. Conţinutul în grăsime al brânzeturilor este variabil: sub 20%
brânza proaspătă de vacă, pînă la 40-60% brânzeturi fermentate. Atenție crescută trebuie
acordată și conţinutului mare în sare al brânzeturilor fermentate.
VI. Grăsimi, dulciuri

Alimente bogate în zahăr: bomboane, ciocolata, sucuri dulci, siropuri, jeleuri, rahat, marmelada,
gem, dulceața, zahăr și miere de albine trebuie consumate cât mai puțin și cât mai rar.
Alimente bogate în grăsimi: unt, margarina, maioneza, untura, smântâna, frișca, brînzeturi foarte
grase și sosuri, trebuie deasemenea consumate cât mai puțin.
Conținutul în grăsime al margarinelor din comert variază, în funcție de sortiment, în
limite largi (20-80%), margarina cu 60-80% continut lipidic fiind cea utilizata cu precădere în
procesele culinare. Margarina clasică se obține prin hidrogenarea uleiurilor vegetale și are un
conținut variabil de acizi grași forma "trans”, care sunt foarte hipercolesterolemianți și implicați
în carcinogeneză. În acest sens au fost formulate tipuri noi de margarine, în care procesul care
stă la baza producerii lor nu mai este hidrogenarea parţială ci interesterificarea. În urma acestui
proces nu rezultă acizi graşi trans, iar studiile efectuate până în prezent nu au evidenţiat efectele
negative cardiovasculare ale margarinelor clasice.
SELECȚIA CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ A ALIMENTELOR
Selecția calitativă a alimentelor se face conform densităţii nutritive. Densitatea nutritivă a

alimentelor se referă la capacitatea alimentelor de a furniza vitamine, minerale și alte substanțe cu
efect pozitiv pe sănătate, dar cu conținut redus de grăsimi solide, adaos de zahăr, amidon rafinat și
sodiu. În acest sens, sunt considerate alimente cu densitate nutritivă mare toate vegetalele, fructele,
cerealele integrale, fructele de mare, ouă, mazăre, fasole uscată, nuci și semințe, lactate degresate,
carnea slabă și puiul pregătite fără / cu minim adaos de grăsime, zahăr, amidon rafinat și sare.
Din acest punct de vedere, alimentele se pot împarți în trei categorii:
A. alimente cu densitate nutritivă mare (preferabile ca prima alegere)
90
B. alimente cu densitate nutritivă moderată (rezonabile ca a doua opțiune)
C. alimente cu densitate nutritivă scăzută (selecție limitată).
I. Pîine, cereale, orez, paste făinoase, mămăliga.

 Din grupa A: faina și cerealele integrale (griu, secara, orz, mei, etc.), pîine integrală, cornuri
simple, chifle, baghete, orez, paste fainoase, mămăliga, floricele de porumb simple.
 Din grupa B: clătite, ecleruri, fulgi de cereale, biscuiți, prajituri cu conținut lipidic scăzut,
cereale îmbogațite cu produse zaharoase.
 Din grupa C: croissante, produse patiserie, aluaturi dulci, cozonac.
II. Legume, zarzavaturi, cartofi.

 Din grupa A. fasole verde, varză, gulie, conopidă, morcovi, mazăre verde, ardei gras,
gogosar, legume-frunze (spanac, măcris, salată, lobodă, pătrunjel, mărar, leuștean,etc.), rosii,
castraveti, bulion, telina, dovlecei, ceapa, usturoi, etc.
 Din grupa B. cartofi fierți, copți, piure
 Din grupa C. cartofi prajiți, legume conservate.
III. Fructele
 Din grupa A: mere, pere, prune, gutui, struguri, cireșe, vișine, căpșuni, fragi, zmeură, caise,
piersici, măciese, coacăze, dude, pepene verde și galben, agreșe, portocale, mandarine,
clementine, kiwi, banane, grapefruit, ananas, etc., proaspete și sub formă de sucuri instant.
 Din grupa B: compot, fructe congelate, fructele oleaginoase.
 Din grupa C: fructe uscate, deshidratate, gem, marmelada, dulceața.
IV. Carne, pește, leguminoase uscate și ouă

 Din grupa A: carne de pui, pește, carne slabă (vită, miel, porc), suncă slabă, albuș de ou,
fasole boabe, mazăre, linte, soia, de mai multe ori pe săptamână.
 Din grupa B: carne cu grăsime vizibilă (vită, miel, porc), gălbenuș de ou.
 Din grupa C: hot dog, cîrnați, salam, costiță, pește prăjit, pui prăjit, rață.
V. Lapte, iaurt, brînză

 Din grupa A: lapte degresat sau cu 1% grăsime, brînzeturi degresate, iaurt cu 0,1% grăsime.
 Din grupa B: lapte cu conținut scăzut de grăsime (2%), iaur și brînză cu conținut scăzut de
lipide, înghețată cu lapte.
 Din grupa C: lapte integral, brînzeturi și produse acidulate din lapte integral, shakes, budinci,
înghețată cu frișcă.
VI. Grăsimi, dulciuri și alcool – limitat, deoarece zaharul, grăsimea și alcoolul sunt bogate
caloric, dar în același timp sunt sărace în nutrienți, ceea ce justifică limitarea consumului lor.
Uleiurile nu reprezintă o grupă alimentară propriu-zisă, ele trebuie consumate cu moderație
datorită conținutului caloric mare (930 kcal/100ml). Sunt recomandate în special uleiurile
sănătoase (măsline, canola, soia, porumb, floarea soarelui), pe cînd uleiurile parțial hidrogenate
sunt de evitat datorită conținutului de grăsime trans-.
Selecția cantitativă a alimentelor se bazează pe ponderea pe care trebuie să o aibă
macronutrienții în acoperirea aportul caloric total. În acest sens, baza rației alimentare trebuie să
91
fie asigurată din carbohidrați, aproximativ 50% din totalul caloric; proteinele trebuie să asigure
aproximativ 20% din totalul caloric iar lipidele maxim 30%.
Necesarul caloric se stabilește pe baza: greutății corporale, vârstei, sexului, efortului fizic,
situațiilor speciale (de exemplu, în sarcină, lactaţie).
Compoziţia raţiei calorice
Hidraţi de carbon  45-65 %

Fibre  14 gr./1000 kcal
Proteine  15-35 %
Lipide – total  < 30 %

Din care saturate  ˂ 10 %
NaCl  3-4 gr/zi
Minerale şi Vitamine  Deobicei nu este nevoie de suplimentare dacă se

respectă recomandările nutriţionale
MODELE PRACTICE DE PLANIFICARE A ALIMENTAŢIEI
Alegerea meniului - ”Piramida alimentară”

Piramida alimentară reprezintă exprimare grafică a recomandărilor nutriţionale, a
cantităţilor şi a tipurilor de alimente ce trebuie să fie consumate zilnic pentru a menţine starea de
sănătate şi pentru a reduce riscul de dezvoltare a diverselor boli legate de alimentaţie. Numeroase
recomandări de alimentație sănătoasă au fost structurate de-a lungul timpului sub formă de
piramidă, în care cu cât alimentele sunt reprezentate mai la baza piramidei ar trebui să fie
consumate mai mult, iar cu cât sunt mai spre vârful piramidei mai rar.
Dintre cele mai cunoscute sunt Piramida Mediteraneană, piramidele propuse de Departamentul
de Agricultură al Statelor Unite: Food Guide Pyramid (1992), MyPyramid (2005). O variantă a
piramidei mediteraneene a fost propusă ca și ghid de alimentație sănătoasă de către specialiștii
în nutriție de la Harvard School of Public Health (2008), pe care o redăm mai jos.
92
Piramida alimentaţiei sănătoase (reprodusă din Ghidul de nutriţie al MS)
Piramida alimentară: număr de porții

Recomandările sunt exprimate în porţii de alimente al căror consum zilnic furnizează toţi
nutrienţii esenţiali.
 Pâine, cereale, orez şi paste (3-10 porţii pe zi)
 Legume şi zarzavaturi (1-4 porţii pe zi)
 Fructe (1-2.5 porţii pe zi)
 Lapte şi produse din lapte (2-3 porţii pe zi)
 Carne, peşte, ouă (1-3,5 porţii pe zi).
 Grăsimi, dulciuri, sare – consum limitat
Numărul de porții care pot fi consumate depinde de necesarul caloric global, aşa cum este
prezentat în tabelul de mai jos.
1200 kcal 1500 kcal 1800 kcal

Pâine, cereale, orez şi paste 5 6 8
Legume şi vegetale 3 3 5
Fructe 2 3 4
Lapte şi produse din lapte 2 2 2
Carne, peşte, ouă 2 2 3
Grăsimi, uleiuri, dulciuri, sare consum limitat consum limitat consum limitat
93
Respectarea cantității per porție este importantă pentru scăderea în greutate și/sau menținerea
greutății
Mărimea porțiilor
Pâine, cereale, orez, paste (echivalent pentru 30 gr)
 1 felie pâine (aprox. 30 grame)
 2 linguri mămăligă moale (pripită)
 1 bol mic de cereale (aprox. 30 gr.)
 1/2 cană de orez sau paste fierte sau alte cereale gătite (aprox. 30 gr. negătite)
 2 biscuiţi
 1/2 de covrig, corn
Legume şi zarzavaturi (echivalent pentru o cană)
 1 cană de legume sau zarzavaturi crude sau fierte sau suc de legume
 2 cănii de frunze crude
 1 cartof mediu sau 2 linguri de piure
Fructe (echivalent pentru o cană)
 2 fructe de mărime medie (portocală, măr, pară, minole, mandarine, piersică, nectarină)
 4 fructe mici (kiwi, caise, prune etc)
 1cană de: cireşe, vişine, zmeură, mure, căpşuni, fructe de pădure, struguri, coacăze etc
 1 felie de pepene galben sau verde (300 grame), 1 felie ananas
 1/4 pomelo, 1/2 grapefruit
 ½ cană fructe uscate (smochine, caise, prune, stafide, curmale) - prudenţă la diabetici, au
conţinut mare în glucide (aprox. 60-70%)
 1 pahar de suc de fructe (fructe proaspăt stoarse)
Lapte şi derivate din lapte
 1 cană de lapte degresat/semidegresat
 1 cană iaurt, sana, lapte bătut, kefir fără adaos de zahăr
 60 grame brânză de vacă, telemea de vacă, mozarella, urdă.
Carne, peşte, ouă, leguminoase uscate (echivalent pentru 30 gr)
 30 grame de carne slabă de orice fel (pui, curcan fără piele, pește)
 2 felii subţiri de şuncă slabă (pui, curcan)
 1 ou
 1/4 de cană de fasole boabe uscate, linte, mei, mazăre uscată – fierte
 15 grame nuci sau semințe
Dulciuri şi grăsimi
 1 lingură de smântână
 1 linguriţă de zahăr
 1 linguriţă de gem, miere de albine sau cremă de ciocolată
 4 pătrăţele de ciocolată neagră
 2-3 linguriţe de tort sau prăjitură
Uleiurile: nu reprezintă o grupă alimentară, sunt tratate separat pentru a sublinia importanța lor
in alimentațiea sănătoasă în ce privește aportul de acizi grași esențiali și vitamina E.
94
Alegerea meniului - ”Metoda Farfuriei”
Mai recent recomandările de alimentației sănătosă au fost făcute folosind vizualizarea tipului și a
proporției alimentelor la nivelul unei farfurii. Departamentul de Agricultură al Statelor Unite a
înlocuit MyPyramid cu MyPlate (2011), iar Universitatea Harvard a creat recent Healthy Eating
Plate, pe care o și redăm mai jos. Aproximativ 1/2 din aportul alimentar ar trebui să fie acoperit
de fructe, legume și zarzavaturi variate (mai puțin cartoful), ¼ din cereale integrale (făină
integrală de grîu, orz, ovăz, quinoa, orez brun, paste integrale), iar ¼ din proteine (pește, pui,
leguminoase uscate, nuci).
ULEIURI alege: LICHIDE alege:

uleiul de măsline, apa, ceai, cafea (cu
canola; limează adios minim de
untul; evită zahăr); limiteză
grăsimile trans băuturile îndulcite
cu zahăr.
Cereale
CEREALE alege:
LEGUME ȘI: cât Zarzavaturi integrale cereale integrale
mai multe și mai
(pâine, paste
variate (cartoful nu
integrale, orez brun) ;
se pune)
limează cerealel
Proteine rafinate (pâine albă,
Fructe sănătoase orezul alb)

PROTEINE alege:
FRUCTE: cât mai
multe și mai colorate pește, pui, fasole,
mazăre, nuci; limează
carnea roșie și brânza
FII ACTIV !! grasă; evită: mezelurile,
carnea procesată
”Metoda Farfuriei” de alegere a meniului.
Alegerea meniului – Meniurile individualizate

Meniurile individualizate sunt meniuri scrise cu cantități și tipuri de alimente pe mai
multe zile, create de dieteticieni, care să încorporeze recomandărilor nutriționale la preferințele și
programul pacientului. Pacientul primește exemple scrise, pe care să le urmeze și va învăța să își
creeze în timp propriile meniuri.
Recomandări practice de alimentație sănătoasă

 Reducerea grăsimilor saturate și trans sub 10%, respective 1% din aportul caloric
 Alege lactate degresate (lapte, iaurt, brânză) și carnea slabă (pui și curcan fără piele,
pește)
 Limitează consumul de carne roșie (vită, porc) și evită carnea procesată (mezeluri).
 Evită grăsimilor de tip trans-, produse prin hidrogenarea uleilor (margarine, produsele de
patiserie, fast food, prăjeli), cu efect intens aterogen.
 Alege uleiurile vegetale atât la masă cât și la gătit în locul grăsimilor solide (unt, untură,
margarină) care pot fi bogate în grăsimi saturate și trans.
95
 Asezonarea cu condimente, ierburi, în locul sosurilor, untului, margarinei, maionezei.
 Consumă una sau mai multe surse de omega-3, cu efect antiaterogen, în fiecare zi: pește,
nuci, ulei canola, ulei de soia, semințe sau ulei de in. Consumă pește bogat în omega-3
(salmon, tuna, macrou, hering, păstrăv) de 2-3 x pe săpt.
 Consumul de fitosterolii (derivați naturali de colesterol din uleiuri vegetale, nuci,
porumb, leguminoase uscate) reduce absorbția intestinală a colesterolului.
 Creșterea aportului de fibre alimentare, vitamine și minerale

 Folosește multe și variate legume (mazăre, fasole, linte), zarzavaturi intens colorate în
verde și fructe întregi; unde e posibil cu coajă; proaspete sau gătite sumar prin aburi.
 Alege pâinea și cereale din făină integrală în locul celor procesate: pîine integrală, orezul
brun, pastele integrale (peste ½ din totalul cerealelor trebuie să fie integrale).
 Adaugă semințe la salate
 Înlocuirea surselor de proteine din carnea roșie cu proteine din leguminoase uscate, nuci,
semințe, soia.
 Reducerea zahărului
 Alege apă, ceai neîndulcit, cafea și fresh-uri de fructe și legume în locul băuturilor
îndulcite cu zahăr.
 Alege gustări de fructe în loc de dulciuri concentrate (prăjituri, înghețată).
Atenție! Chiar și alimentele sănătoase folosite în cantitate prea mare pot duce la obezitate.
Atenție la mărimea porțiilor (vezi mai jos).
 Hidratarea corespunzătoare
 Apa este esenţială pentru supravieţuire şi se recomandă a fi consumată zilnic,
minim 1,5-2 litri (~ 8 pahare).
 Se poate consuma apă potabilă, apa minerală plată sau carbogazoasă, în funcţie de
preferinţe, ceai sau infuzii de plante neîndulcite , 1-2 căni de cafea naturală pe zi.
 Consum de alcool
 La populaţia adultă sănătoasă, în cantităţi moderate, alcoolul are efecte benefice asupra
stării de sănătate şi a longevităţii comparativ cu persoanele care nu consumă de loc, sau
cu cele care consumă în exces.
 Recomandările internaţionale acceptă un consum moderat de alcool în cadrul unei
alimentații sănătoase:
- 2 băuturi pe zi, la bărbaţi şi
- 1 băutură pe zi la femei,
- sau 15-30 g alcool pur pe zi, dacă nu există alte contraindicaţii.
96
Echivalentul unei porţii de băuturi, în funcție de tipul de băutură alcoolică
CANTITATEA TIPUL DE BĂUTURĂ ALCOOLICĂ
50 ml (un pahar mic) "tarie" (băutură alcoolica concentrată- ţuică,
whisky, coniac, etc)
200 ml (un pahar obişnuit) vin
330- 500 ml (o doză sauăo sticla) bere
Consumul de alcool trebuie analizat în contextul nutriţional global, ţinându-se cont de

influenţa pe care o poate avea asupra aportului caloric: creşte aportul alimentar (prin
dezinhibiţie) , aport energetic suplimentar din cauza conținutului de alcool (1 gram de alcool pur,
prin metabolizare, eliberează o energie de 7,1 kcal) sau a aportului de zahăr în cazul băuturilor
îndulcite.
American Diabetes Association: Making Healthy Food Choices. (Accesat în 16 martie 2016
http://www.diabetes.org/food-and-fitness/food/what-can-i-eat/making-healthy-food-choices/).
Academy of Nutrition and Dietetics: Eating Right Isn't Complicated. Reviewed by Sharon
Denny, Published in January 07, 2016. (Accesat în 16 martie 2016
http://www.eatright.org/resource/food/nutrition/dietary-guidelines-and-myplate/eating-right-isnt-
complicated)
Academy of Nutrition and Dietetics: NNM Handouts and Tip sheets for Families and
Communities. Published in January 01, 2016. (Accesat în 16 martie 2016
http://www.eatright.org/resource/food/resources/national-nutrition-month/nnm-handouts-and-
tipsheets-for-families-and-communities.)
International Food Information Council: Background on Functional Foods.(Accesat în 16
martie 2016, http://www.foodinsight.org/Background_on_Functional_Foods)
Gonzalez-Campoy JM, St Jeor ST, Castorino K, et al. Clinical practice guidelines for healthy
eating for the prevention and treatment of metabolic and endocrine diseases in adults:
cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists/the American College of
Endocrinology and the Obesity Society. Endocrine practice 2013;19(Suppl3):1-82.
Harvard School of Public Health: Healthy Eating Plate & Healthy Eating Pyramid.(Accesat în
17 martie 2016 http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/healthy-eating-plate/).
Krause's Food & the Nutrition Care Process, thirtheen edition, Elsevier, 2012.
The Office of Disease Prevention and Health Promotion (ODPHP): 2015-2020 Dietary
Guidelines for Americans. (Accesat pe http://health.gov/dietaryguidelines/2015/)
97
ADITIVII ALIMENTARI
Aditivii alimentari sunt substanţe ce nu pot fi consumate ca atare ci sunt adăugate în

procesul de prelucrare al alimentelor cu scopul îmbunătăţirii calităţii (culoare, aromă, textură,
compoziţia în nutrienţi), stabilităţii (împiedică dezvoltarea mucegaiurilor şi a bacteriilor) şi
prelungirii termenului de valabilitate. Folosirea aditiviilor alimentari în procesul de obţinere a
alimentelor a devenit necesară pentru a putea satisfacere cerinţele de calitate şi diversitate ale
produselor alimentare, precum şi a cererii crescute impuse de consumatori. Peste 3000 de aditivi
alimentari sunt aprobaţi pentru consum, în majoritate studiaţi şi evaluaţi în ce priveşte siguranţa
utilizării lor. Pe ambalajele produselor alimentare, aditivii alimentari sunt codificaţi utilizând
litera „E” urmată de un număr corespunzător denumirii aditivului.
Premergător introducerii lor pentru consum, aditivii alimentari sunt testaţi, iar
informaţiile sunt colectate şi evaluate de către Organizaţia pentru Alimentaţie şi Agricultură a
Naţiunilor Unite (FAO- Food and Agriculture Organization of the United Nations) şi Organizaţia
Mondială a Sănătăţii (OMS) cu scopul de a stabili dacă:
 au proprietăţile specificate: prelungesc perioada de conservare, îmbunătăţesc proprietăţile
organoleptice şi stabilitatea
 sunt siguri pentru consum pe termen lung (nu cauzează defecte de naştere sau alte leziuni,
nu sunt toxici)
 se regăsesc în produsul alimentar final în cantitatea precizată
 conservă calitatea nutritivă a produsului alimentar
 asigură obţinerea produselor alimentare destinate grupurilor de persoane cu necesităţi
nutriţionale speciale (exemplu: produse fără gluten).
Marginile de siguranţă ale utilizării aditivilor sunt impuse pentru acei aditivi care ar putea
prezenta riscuri, astfel concentraţia lor în alimente nu trebuie să depăşească 1/100 din
concentraţia cea mai mare posibilă la care riscul este 0. Unele toxine naturale produse de plante
sunt acceptate în concentraţii de 1/10. Deşi aditivii alimentari autorizaţi pentru utilizare sunt
riguros evaluaţi înainte şi pe parcursul folosirii lor, siguranţa certă este imposibil de dovedit pe
termen lung. Cercetări viitoare ar putea aduce dovezi care să infirme sau să confirme toxicitatea
sau efectul cancerigen al aditivilor alimentari.
Clasificarea funcţională a aditivilor alimentari

Conform anexei 1 a Regulamentului CE din 2008, se disting următoarele clase de aditivi
alimentari:
 agent antiaglomerant – utilizat pentru reducerea tendinţei de aderare a componentelor
alimentelor; exemplu: fosfaţi de calciu-E341
 agent antispumant – folosit pentru prevenirea sau reducea spumării alimentelor; exemplu:
polidimetilsiloxan-E900
 agent de afânare – folosit pentru a elibera gaz, mărind volumul aluatului
 agent de albire – utilizat pentru a decolorarea alimentelor (excepţie pigmenţii); exemplu:
metabisulfitul de sodiu-E223
 agent de glazurare – folosit pentru a conferi aspect lucios alimentelor; exemple: ceara de
albine (albă şi galbenă)-E901
 agent de îngroşare – folosit pentru vâscozitatea/textura oferită alimentelor; exemplu:
izomalt-E953; pectine-E440
98
 agent de încărcare – aditiv alimentar/combinaţie de aditivi folosiţi pentru eliberarea de
gaze şi capacitatea de a ajuta la creşterea în volum a aluatelor; exemplu: difosfaţi-E450;
bromat de potasiu-E924; carbonat de calciu-E170
 agent de întărire – utilizat pentru a îmbunătăţi calitatea pentru coacere sau pentru a
ameliora culoarea făinurilor sau aluatelor; exemplu: gumă-E412
 agent de tratare a făinii – folosit pentru a îmbunătăţii calităţile panificabile ale făinii
 agent de umezire – folosit pentru împiedicare uscării alimentelor; exemplu: lactat de
sodiu-E325
 agent de propulsare - gaz aditiv care expulzează un produs alimentar dintr-un container
 agent de sechestrare – folosit pentru a controla disponibilitatea unui cation; exemplu:
etilen diamină tetra acetat (EDTA)-E385
 agent de spumare – utilizat pentru aerare (formarea sau menţinerea dispersiei uniforme a
unei faze gazoase într-un aliment lichid sau solid); exemplu: extract de Quillaia-E999
 antioxidant – folosit pentru prelungirea perioadei de valabilitate a produselor alimentare
prin protecţia împotriva deteriorării cauzate de oxidare, precum râncezirea grăsimii şi
schimbarea culorii; exemple: acid ascorbic-E300; acid eritrobic-E315; lecitina-E322
 amidon modificat– substanţă obţinută din amidon comestibil prin tratamente chimice
 colorant – utilizat pentru colorarea sau redarea culorilor alimentelor; exemple:
curcumina-E100; tartazina-E102; betanina-E162; gluconat de fier-E579
 conservant - utilizat pentru prelungirea perioadei de stabilitate la depozitare a alimentelor
conservate, cu rol antibacterian şi antimicotic; exemple: acid ascorbic-E200; benzoat de
sodiu-E211; benzoat de potasiu-E212; nitrit de sodiu-E250; nitrat de sodiu-E251
 emulsifiant – folosit pentru menţinerea emulsiei uniforme între două sau mai multe faze
într-un aliment; exemplu: lecitina-E322
 îndulcitor – utilizat pentru gust dulce conferit alimentelor (altul decât zahăr); exemple:
zaharina- E954, aspartam- E951
 gaz de ambalare – folosit pentru a fi introdus înaintea, în timpul sau după umplerea unui
container cu alimente; exemplu: dioxid de carbon-E290
 corector de aciditate şi acidifiant – utilizate pentru a controla pH-ul (aciditatea sau
alcalinitatea) alimentelor; exemple: acid citric-E330; acid lactic-E270
 potenţator de arome – folosit pentru sporirea gustului şi/sau mirosul produselor
alimentare; exemplu: glutamat monosodic-E621; acid inozonic-E630
 sare de topire– folosit pentru a transforma proteinele din brânză într-o formă dispersată
pentru a le asigura distribuţia uniformă; exemplu: butilhidroxitoluen-E321
 stabilizator – utilizat pentru a menţine două sau mai multe componente în stare de
dispersie sau soluţie coloidală (spumă, emulsie); exemplu: carbamida- E927b (înnegrirea
-oxidarea- artificială a măslinelor)
 substanţă de suport – utilizat pentru a dizolva, dilua, dispersa sau a modifica fizic un
aditiv alimentar sau nutrient fără a-i altera funcțiile în scopul de a facilita manipularea sau
folosirea acestuia; exemplu: acid acetic-E260
Exemple de aditivi alimentari frecvent utilizaţi

Nitritul de sodiu- E250 şi nitratul de sodiu- E251 sunt utilizaţi pentru conservarea şi
adaosul de culoare şi gust a preparatelor din carne; în plus, împiedică dezvoltarea bacteriei
Clostridium botulinum. Deşi sunt utili, nitraţii ridică probleme în ce priveşte siguranţa
99
consumului. La nivelul stomacului, nitraţii se convertesc în nitrozamine, substanţe incriminate de
apariţia cancerului de colon. Agenţia Internaţională pentru Cercetare a Cancerului (IARC) şi
WHO au inclus carnea procesată în categoria substanţelor “cancerigene pentru om” (grupa 1) din
cauza asocierii certe a nitraţilor cu cancerul de colon, şi probabil cu cancerul de stomac.
Benzoatul de sodiu- E211 este folosit la prepararea băuturilor răcoritoare şi a dulciurilor,
produsele alimentare consumate frecvent de către copii. Evidenţele sugerează legătura dintre
hiperreactivitate, alergii alimentare şi consumul de produse ce conţin acest aditiv. Încurajarea
consumului de fructe proaspete reduce expunerea la benzoat de sodiu şi, consecutiv, a reacţiilor
secundare nedorite.
Glutamatul monosodic (MSG)- E621 este frecvent utilizat ca potenţiator de aromă. Acest
aditiv este extras din trestie de zahăr şi se găseşte în mod natural în alimentele bogate în proteine.
Cunoscut sub denumirea de al 5-lea gust, „unami”, MSG a fost incriminat de declanşarea crizelor
de bronhospasm la utilizatori cunoscuţi cu astm bronşic şi de apariţia sindromului de restaurant
chinezesc caracterizat prin cefalee, astenie, senzaţie de amorţeală, contracturi musculare. Datele
cu privire la legătura MSG şi sindromul de restaurantului chinezesc (prevalenţă de 1-2%) sunt
neconcludente. Totuşi, consumul de MSG (≥3g) fără alimente nu este recomandat. La animalele
de experienţă, MSG a fost asociat cu hiperfagie şi obezitate.
Îndulcitorii artificiali au gust dulce fără a aduce aport caloric. Cantităţi mici sunt utilizate
pentru consum deoarece sunt percepuţi ca fiind foarte dulci. Dozele zilnice acceptate de
îndulcitorii artificiali sunt considerate sigure, însă aceştia nu sunt indicaţi a fi consumaţi în cadrul
unei diete sănătoase. Zaharina- E954 a fost asociată cu riscul de cancer de vezică urinară, dar a
fost retrasă în anul 2000 de pe lista potenţialilor carcinogeni de către Programul National
Toxicologie al Institutul Naţional de Sănătate din Statele Unite. Aspartamul- E951 este
contraindicat persoanelor cu fenilcetonurie din cauza conţinutului de fenilalanină.
Sulfiţii- E221-E228 sunt utilizaţi pentru a preveni oxidarea alimentelor procesate, a
băuturilor alcoolice (vinul, în special) şi a medicamentelor. Reacţii alergice severe au fost
asociate cu consumarea sulfiţilor, de aceea, utilizarea lor este strict controlată. În plus, sulfiţii fac
tiamina conţinută în acelaşi produs indisponibilă.
Clorura de sodiu şi zahărul sunt utilizaţi pentru conservarea alimentelor prin absorbţia
apei, împiedicând dezvoltarea bacteriilor. Întrebări cu privire la siguranţa utilizării lor se ridică
mai ales în condiţiile depăşirii cantităţilor zilnice recomandate.
Beyreuther K, Biesalski HK, Fernstrom JD, et al. Consensus meeting: monosodium glutamate
- an update. Eur J Clin Nutr. 2007;61(3):304-13.
Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al; International Agency for Research on Cancer
Monograph Working Group. Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet
Oncol. 2015;16(16):1599-600.
Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al; American Cancer Society 2010 Nutrition and
Physical Activity Guidelines Advisory Committee. American Cancer Society Guidelines on
nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy
food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2012;62:30-67.
100
Lennerz BS, Vafai SB, Delaney NF, et al. Effects of sodium benzoate, a widely used food
preservative, on glucose homeostasis and metabolic profiles in humans. Mol Genet Metab.
2015;114(1):73-9.
***Monosodium glutamate: a safety review, in Technical Report Series. Canberra, ACT: Food
Standards Australia New Zealand (FSANZ), 2003. (Accessed April 10, 2016, at site
<https://www.foodstandards.gov.au/publications/documents/MSG%20Technical%20Report.pdf
>)
***Regulamentul (CE) nr. 1333/2008 al Parlamentului European şi al Consiliului din 16
decembrie 2008 privind aditivii alimentari. Jurnalul oficial al Uniunii Europene. 2008;L354/16-
33. (Accessed April 15, 2016, at site
<http://www.infocons.ro/vault/upload/afiles/1453121893301-aditivialimentari.pdf)
***Safety evaluation of certain food additives. Geneva: JECFA monographs. WHO Food
additives series (FAS), 2015. (Accessed April 10, 2016, at site
<http://www.who.int/foodsafety/publications/monographs/en/>)
VERIFICAREA INFORMAŢIILOR DE PE AMBALAJELE PRODUSELOR

ALIMENTARE
Prin lege, ambalajele produselor alimentare trebuie să conţină ingredientele utilizate

pentru prepararea produsului. De asemenea, eticheta trebuie să specifice avertizările cu privire la
potenţiali alergeni conţinuţi. În plus, alte informaţii precum reclama produsului (cât este de
gustos sau de ieftin) pot fi prezente pe ambalaj.
Conform documentului Nutrition Education and Labeling din 1990 şi a documentului
revizuit de FDA în 2015, etichetele produselor alimentare trebuie sa informeze consumatorul cu
privire la nutrienţii şi ingredientele conţinute. În România, conform Regulamentului (UE) nr.
1169/2011 aplicat din 2014, pe eticheta produsului trebuie menţionate:
 denumirea produsului alimentar
 lista ingredientelor în ordinea descrescătoare a predominanţei greutăţii lor, într-un limbaj
facil de înţeles, scrise cu un font ce permite citirea lor
 cantitatea de ingredinte sau categorii de ingrediente
 cantitatea netă a produsului alimentar
 data limită de consum
 condiţii de folosire şi păstrare
 numele şi adresa producătorului, ambalatorului şi distribuitorului
 greutatea (cu unitatea de măsură); adiţional, numărul de produse conţinute
 conţinutul de nutrienţi: calorii, glucide, proteine, lipide
 instrucţiuni de utilizare, mai ales în situaţia în care omiterea lor ar putea afecta folosirea
corectă a produsului
 atenţionări importante, cum ar fi ingredientele cu potenţional alergen sau care provoacă
intoleranţă, inclusiv folosirea de utilaje contaminate în fabricarea sau prepararea
produsului alimentar sau alte probleme
 concentraţia de alcool a băuturilor alcoolice
101
Conţinutul în vitamine şi minerale nu este obligatoriu de menţionat pe eticheta produselor
alimentare. Totuşi, ambalajele ce conţin cantităţi mari din acelaşi aliment ar trebui să conţină
informaţii detaliate (exemplu, cutiile de cereale mic-dejun). Ambalajele de mici dimensiuni pot
conţine informaţiile nutriţionale într-o formă prescurtată (exemplu, bomboane). În ce priveşte
ingredientele, calitatea unui produs poate fi stabilită în funcţie de primele ingredinte listate. De
exemplu, plasarea concentratului de portocale la finalul listei de ingrediente a unei băuturi de
portocale ce conţine apă, zahăr, acid citric, concentrat de suc de portocale, ridică semne de
întrebare cu privire la calitatea produsului alimentar.
Adiţional, următoarele informaţii pot fi prezente pe eticheta cu scopul de a orienta
consumatorul cu privire la produs:
 porţia de servit, exprimată de regulă în grame sau bucăţi
 numărul de porţii de servit conţinute într-un ambalaj
 număr de calorii provenite din şi gramele de lipide, respectiv tipul de lipide conţinute:
grăsimi totale, grăsimi saturate, grăsimi trans, colesterol
 număr de calorii provenite din şi gramele de carbohidraţi, respectiv tipul de carbohidraţi
 număr de calorii provenite din şi gramele de proteine
 cantitatea de fibre alimentare
 cantitatea de sare (clorură de sodiu)
 conţinutul în vitamine şi minerale exprimate în grame sau UI, şi procentul din doza
zilnică recomandată pentru o dietă zilnică de 2000-2500 kcal
 anumite caracteristici ale produsului, de exemplu: sursă bună de vitamine/minerale/fibre,
conţinut redus de calorii, fără colesterol, produs „light”, anumite beneficii pentru starea
de sănătate
 grupelor de vârstă cărora nu sunt le sunt destinate produsele alimentare, exemplu
băuturile ce conţin cafeină nu sunt recomandate copiilor sau femeilor însărcinate.
Termenul de „light” defineşte un produs ce conţine mai puţin de 30-50% din cantitatea de lipide,
calorii sau sare aşteptate. Beneficiile pentru sănătate a unora dintre alimente pot fi listate pe
ambalajul produselor alimentare, cu condiţia să existe suport ştiinţific al afirmaţiilor, de
exemplu: proteinele din soia şi riscul redus de boală coronariană, produsele ce conţin fibre
alimentare şi riscul redus de cancer, calciul şi riscul redus de osteoporoză. Informaţiile
facultative nu trebuie sa fie ambigue şi nu trebuie să ducă în eroare consumatorul.
***EAU – Standarde şi reglementări privind importul de produse agricole şi alimentare.
România: Ministerul economiei, comerţului şi relaţiilor cu mediu de afaceri al României, 2016.
(Accessed April 22, 2016, at site
http://www.dce.gov.ro/Info_business/inf_piete/EAUStandardImpProdAgrAlim.pdf ).
***Nutritional Labeling and Education Act (NLEA) Requirements (8/94 - 2/95). U.S. Food and
Drug Administration, 1994. (Accessed April 22, 2016, at site
<http://www.fda.gov/ICECI/Inspections/InspectionGuides/ucm074948.htm>).
***Regulation (EU) No 1169/2011 of the European Parliament and of the Council of 25 October
2011 on the provision of food information to consumers (Document 32011R1169). European
Union Law. (Accessed April 22, 2016, at site <http://data.europa.eu/eli/reg/2011/1169/oj>).
102
GASTROTEHNIE PENTRU O ALIMENTAȚIE SĂNĂTOASĂ
Gastrotehnia este ramura nutriţiei care studiază toate transformarile suferite de alimente în cursul
preparării lor prin diverse tehnici culinare şi totodată influenţa acestor transformări asupra stării
de sănătate a omului.
Obiective:
 metodele culinare nu trebuie să distrugă sau să micşoreze factorii nutriţionali conţinuți;
 prin pregatire culinară, alimentele nu trebuie să devină iritante sau nocive;
 alimentul, după preparare, trebuie sa devină mai uşor de digerat şi să aibă un aspect şi un
gust plăcut;
 prin tehnicile culinare se urmarește profilaxia sau vindecarea diferitelor afecţiuni, mai
ales a bolilor care se datorează în bună parte, unei pregătiri culinare neraţionale (sosuri,
rîntaşuri, prăjire în grăsime etc).
Etape:
I. Verificarea stării de salubritate a alimentelor
II. Prepararea preliminară a alimentelor
III.Tratamentul termic
IV. Stocarea alimentelor
I. Verificarea stării de salubritate a alimentelor- pentru recunoaşterea alimentelor proaspete

și diferențierea lor de cele alterate.
 Carnea proaspătă:
o acoperită de o peliculă subţire, uşor umedă, ne-lipicioasă
o pe secţiune este roză- roşie, lucioasă
o consistenţă elastică, nu lasă urme la presiunea digitală
o sucul se obţine cu greutate şi este limpede
o mirosul şi gustul sunt plăcute, caracteristice speciei.
 Carnea relativ proaspătă sau chiar alterată:
o suprafaţă lipicioasă, cuoare cenuşiu-verzuie ± pete de mucegai
o consistenţă scăzută, lasă urme persistentă la presiunea digitală
o miros şi gust dezagreabil.
 Pasărea prospătă:
o creasta şi bărbiţele de culoare roză-roşie; ciocul lucios, fără mîzgă;
o pleoapele acoperă bine întreaga orbită; ochii sunt limpezi, fără scurgere, umplu
bine cavitatea (nu sunt înfundaţi);
o pielea este integră, alb-gălbuie sau galben lucioasă, cu nuanţe roz (la păsările
grase) sau cu nuanţă cenuşie-roşiatică (la păsările neîngraşate, slabe).
 Pasărea relativ proaspătă sau chiar alterată
o ciocul fără luciu, cu scurgeri de mucozităţi vîscoase din cioc, miros de mucegai;
o ochii sunt micşoraţi, tulburi şi înfundaţi în orbite
o pielea este uscată, galbenă-verzuie.
 Peştele prospăt:
o la suprafaţă are un strat umed, mucos
o branhiile sunt colorate roşu viu
o ochii sunt limpezi şi lucioşi
103
o abdomenul este tare, iar solzii se desprind cu dificultate
o miros plăcut, caracteristic
o scufundat în apă cade la fundul vasului.
 Peştele relativ proaspăt sau chiar alterat
o branhiile sunt de culoare neagră-violacee
o ochii sunt înfundaţi în orbite, tulburi
o abdomenul este moale, iar solzii se desprind cu uşurinţă
o miros profund modificat, de putrefacţie, mai intens la nivelul branhiilor.
 Oul proaspăt este mai greu decât cel vechi, după cum urmează:
o oul din ziua respectivă, cade la fundul vasului, în soluție salină (120 g sare de
bucătărie într-un litru de apă)
o pe măsură ce se învecheşte, se ridică spre suprafaţă,
o mai vechi de 5 zile, pluteşte, iar coaja va fi cu atât mai în afara suprafeţei apei, cu
cât oul este mai vechi.
II. Prepararea preliminara a alimentelor: constă în tranşarea cărnii, spălarea legumelor şi

fructelor, îndepărtarea parţilor necomestibile etc.
Tranșarea cărnii pe calități și categorii are loc în carmangerii. Peștele proaspăt se curăță de solzi,
apoi se eviscerează, se decapitează și se spală în apă rece.
Decongelarea alimentelor se poate face: (1) în frigider, (2) în apă rece (în pungă închisă ermetic,
cu schimbarea apei la 30 min), (3) în microunde. Niciodată nu se vor dezgheța alimentele pe
blatul de bucătărie, la temperatura camerei, sau în apă caldă (favorizează înmulţirea, din interior,
a microbilor). După decongelare se curăţă de impurităţi şi de cheaguri de sânge, apoi se spală cu
apă rece.
Carnea tocată se prelucrează termic în maxim 5-6 ore de la prepararea preliminară. Peștele
proaspăt se prelucrează termic cât mai repede, fiind foarte ușor alterabil.
Spălarea îndelungată şi tăierea legumelor și fructelor în bucăţi mici duce la pierderi importante
de vitamine. De aceea se recomandă:
 pregatirea să se facă cu puţin timp înaintea tratamentului termic sau pregătirii culinare;
 evitarea fragmentarii legumelor şi a altor alimente în bucăţi prea mici;
 evitarea spălării îndelungate sau menţinerea alimentelor mult timp în apa de spălare;
 reducerea la minimum a îndepartării parţilor externe ale legumelor şi fructelor.
III.Tratamentul termic: reprezintă etapa decisivă în arta culinară. Tratamentul termic produce
multe schimbări, în ceea ce priveşte culoarea, gustul, mirosul, volumul, textura şi digestibilitatea
alimentelor. Arta culinară urmăreşte să producă acele modificări dorite şi să le evite sau să le
minimalizeze pe cele nedorite, ca pierderea unor nutrienţi sau alterarea lor.
Avantaje:
 Tratamentul termic crește digestibilitatea alimentelor și calitățile gustative ale acestora.
 Reduce riscul de contaminare a alimentelor.
Dezavantaje:
 Nutrienţii hidrosolubili (glucide cu molecula mică, vitamine şi săruri minerale) ajung cu
mare uşurinţă în apa de fierbere şi se pierd.
 Vitaminele hidrosolubile: tiamina, piridoxina, riboflavin, acidul pantotenic, acidul
ascorbic sunt foarte sensibile la acţiunea temperaturilor ridicate. Aceasta depinde de
104
modul de prelucrare termică: carnea prăjită pierde 50% din tiamină, pe când cea fiartă
doar 14%, fierberea îndelungată a legumelor şi fructelor distruge 90% din vitamina C.
 Sărurile minerale nu sunt sensibile la temperatură dar se pierd în apa de fierbere dacă
aceasta se aruncă.
 Prin prăjire, grăsimile îşi pierd în totalitate vitaminele liposolubile şi acizii graşi esenţiali,
iar grăsimile bogate în acizi graşi polinesaturaţi îşi pierd calităţile hipocolesterolemiante
şi antiaterogene. Prajirea este total contraindicată deoarece în acest mod apar compuşi
cancerigeni, toxici (acrilamide).
Recomandări pentru o gastrotehnie sănătoasă

 Folosirea în stare crudă a alimentelor care permit aceasta: fructe, salate, legume, uleiul,
brânzeturile şi uneori ouăle.
 Legumele nu trebuie tăiate foarte mărunt înainte de a fi fierte, pentru a nu creşte prea
mult suprafaţa de contact cu apa; se vor introduce în apa clocotindă.
 Carnea se pune în apă fierbinte pentru a reduce pierderile de săruri minerale, dat fiind că
proteinele de la suprafaţă coagulează rapid. Pentru a produce bulionul de carne, aceasta
este pusă la fiert în apa rece, lăsând astfel să treacă, în lichidul de fierbere, 2/3 din săruri
şi substanţe nutritive, ce dau gustul bulionului de carne. În timp ce acesta va fi foarte
gustos, carnea pierde întreaga savoare, fiind necesar consumul ei însoţit de garniture.
 Se recomandă fierberea la temperatură maximă, timp cît mai scurt (fierberea la aburi și
sub presiune), în apă cât mai puțină, cu păstrarea apei de fierbere oridecâte ori se poate.
Sarea se va adăuga la sfârșit întrucât prelungește timpul de fierbere.
 Evitarea reîncălzirilor repetate.
 Pregătirea la grătar și coacerea sunt manopere care nu sunt contraindicate.
 Adăugarea de ierburi aromatice scade nevoia de a adăuga cantităţi mari de sare.
Peștele, fructele de mare, puiul, carnea roșie și preparatele cu ouă au un risc crescut de
contaminare motiv pentru care trebuie gătite la o temperatură egală sau peste limita de siguranță
care distruge microorganismele.
Temperatura minimă de siguranță de preparare a alimentelor

Tipul de aliment Temperatură
Carne tocată, mixată
Vită, vițel, porc, oaie 160
Pui, curcan 165
Carne proaspătă
Vită, vițel 145
Pui, curcan, rață 165
Porc 160
Șuncă 145
Pește 145
Preparate cu ouă 160
Ou Albuș și gălbenuș legate
105
Ouăle pot fi fierte în apă în coajă, sau dupa spargere. Se preferă oul moale (fierbere 3
minute în apa clocotită) sau oul cleios (fierbere 5-6 minute). Dietetic se recomandă şi fierberea
directă în apă clocotindă a oului spart de coajă (ochi românesc dietetic).
IV. Stocarea alimentelor. Alimentele se păstrează la o temperatură de siguranță fie sub 4 C, fie
peste 60 C. Nu se păstrează mai mult de 2 ore la temperaturi între 4-60 C (și sub 1 oră la
temperaturi peste 30 C).
Temperatura frigiderului se va păstra sub 4 C, iar a congelatorului sub -18 C.
Bibliografie:
Șoimaru R, Sima A. Gastrotehnia alimentelor. În Șerban V. Tratat român de boli metabolice.
Vol. 2. Timișoara: Brumar, 2011: 625-635.
***The Office of Disease Prevention and Health Promotion (ODPHP): 2015-2020 Dietary
Guidelines for Americans. (Accesat pe http://health.gov/dietaryguidelines/2015/).
***Mencinicopschi G, Mencinicopschi IC, Cîmpean C. Prelucrarea casnică și industrială a
alimentelor: gastronomia nutrițională. În: Adevărul despre alimente, nutriție sănătoasă și diete-
ortodietoterapie. Ed. Medicală, București, 2012: 373-396.
106
ALIMENTAŢIA GRUPURILOR SPECIALE
Alimentația la gravide
Alimentația sănătoasă în timpul sarcinii este extrem de importantă atât pentru mamă cât
și pentru dezvoltarea optimă a fătului și evoluția ulterioară în copilărie și ca adult. Teoriile
actuale legate de dezvoltarea bolilor cronice cardio-metabolice se referă la perioada intrauterină
ca fiind extrem de importantă, nutriția optimă a mamei fiind crucială pentru prevenția acestora.
Programarea fetală se referă la interacțiunile complexe între mediul intrauterin, oferta de
nutrienți și expresia genelor ca mecanism de adaptare (atât la supranutriție cât și la subnutriție)
ce persistă și după naștere. Astfel este explicată creșterea prevalenței obezității, sindromului
metabolic, hipertensiunii arteriale și bolilor cardiovasculare. Obezitatea maternă, creșterea în
greutate în primele 6 luni de sarcină, alimentația hipercalorică a mamei, sunt corelate pe de o
parte cu diabetul gestațional al mamei și eclampsie, iar pe de altă parte cu malformații
congenitale, macrosomia fătului, obezitatea la copii și apoi în viața de adult. Subnutriția mamei
se asociază cu insulinorezistență, sindrom metabolic și hipertensiune arterială apărute în viața de
adult, iar supranutriția se asociază cu obezitate, diabet zaharat tip 2 și boli cardiovasculare.
Ghidurile actuale recomandă ca un obiectiv important în timpul sarcinii controlul creșterii
ponderale a mamei, în funcție de greutatea inițială, în momentul concepției.
Creșterea ponderală în sarcină.

Creșterea ponderală (kg) IMC anterior sarcinii (kg/m2)
12,5 – 18  20
11,5 - 16 20 - 25
7 – 11,5 25 - 29
7 (se recomandă control ponderal pre-sarcină)  29
Concepţia „Gravida trebuie să mănânce cât pentru doi” trebuie interpretată în sensul „Gravida
trebuie să mănânce sănătos pentru doi”. O alimentaţie echilibrată şi sănătoasă, atât înaintea
sarcinii, cât şi în timpul acesteia, asigură un fond nutriţional ce permite dezvoltarea normală a
fătului, previne complicaţiile mamei şi riscul de boli ulterioare la copil.
Principalele riscuri ale unei alimentații nesănătoase în timpul sarcinii

Pre-sarcină Alimentație hipercalorică Subnutriție
În timpul sarcinii
Mama Creștere în greutate Scădere ponderală
Diabet gestațional Cetonurie
Hipertensiune / eclampsie Hipovitamoinoze
Complicații mecanice la naștere Anemie
Făt Mortalitate fetală și perinatală Greutate mică pentru vârsta sarcinii
Macrozomia Greutate mică la naștere (sub 2500 g)
Distocie de umăr Naștere prematură
Hipoxie Anomalii congenitale
Hipoglicemie
107
Cont
Copil / adult Obezitate Insulinorezistență
Sindrom metabolic Boli cardiovasculare
Diabet zaharat Hipertensiune arterială
Sindrom ADHD (tulburarea Accident vascular cerebral
hiperkinetica de deficit de atenție) Astm
Dezvoltare intelectuală deficitară
Dezvoltarea optimă a fătului necesită atât suport energetic suficient, cât şi aport optim de
nutrienţi, adaptat perioadelor de creştere, nevoi ce sunt acoperite prin alimentaţia optimă a
mamei. Pregătirea sarcinii este de asemenea importantă, recomandările în acest sens sunt:
• menţinerea sau asigurarea unei greutăţi corporale optime; dacă e necesar se recomandă o
reducere ponderală printr-o dietă corect condusă de specialiști
• activitate fizică regulată;
• sistarea consumului de alcool şi a fumatului;
• consum de alimente cu conţinut crescut de acid folic cu cel puţin o lună înainte de sarcină
şi în primele trei luni ale acesteia (cereale fortifiate sau suplimente cu acid folic, 400-600
μg/zi);
• asigurarea aportului suficient de calciu, cu prescrierea acestuia atunci când aportul zilnic
este mai mic de 1000 mg;
• asigurarea aportului de fier (60-120 mg/zi), suplimente de vitamine şi minerale ce conţin
aproximativ 15 mg zinc şi 2 mg cupru, dacă este prezentă anemia (Hb < 12 g/dl).
Obiectivele nutriţionale pentru o sarcină normală sunt:

• Aport caloric optim, adaptat în funcție de IMC-ul inițial
• Control ponderal – creştere ponderală controlată
• Aport echilibrat al nutrienţilor
• Consum de alimente din toate grupele alimentare
• Aport şi suplimentare optime de vitamine şi minerale
• Siguranţa alimentelor pentru evitarea infecţiilor şi toxiinfecţiilor alimentare
• Evitarea toxicelor: alcool, alte substanţe nocive, fumat
Necesarul caloric se calculează în funcţie de greutatea anterioară sarcinii şi de gradul de

activitate fizică ale mamei. Pornind de la un IMC normal, în primul trimestru de sarcină nu este
necesară suplimentarea calorică. În trimestrul II al sarcinii suplimentarea calorică este de 350-
360 kcalorii /zi, maximum de 500 kcalorii / zi, mai ales la gravidele tinere. În trimestrul III al
sarcinii suplimentarea calorică creşte cu 112 kcal. În general, necesarul energetic este cu 15%
mai mare decât în pre-sarcină.
Principiile nutriţionale se bazează pe piramida alimentaţiei sănătoase şi constau în:

• Mese mici, frecvente: 3 mese + 2-3 gustări;
• Porţii moderate din toate grupele alimentare;
• Ritm moderat de servire a mesei;
• Reducerea dulciurilor concentrate, sau a alimentelor cu index glicemic mare;
• Aport suficient de fibre alimentare solubile şi insolubile;
108
• Consum moderat de grăsimi, în proporţie de 30 % din raţia calorică, în principal grăsimi
mono -şi polinesaturate;
• Minim 5 porţii de legume şi de fructe/zi;
• Aport suficient de lichide non-calorice (min. 8 pahare);
• Consum moderat de sare;
• Fără consum de alcool și cofeină;
• Evitarea gustărilor hipercalorice, selectarea alimentelor care asigură o gustare e
aproximativ 100 kcal;
• Evitarea gustărilor sau meselor la ore târzii;
• Suplimentare controlată de vitamine şi minerale;
• Consum de alimente proaspete şi sigure din punct de vedere igienico-sanitar.
Aportul nutritiv optim presupune macronutrienţi şi micronutrienţi în cantităţi şi proporţii

optime, integrate în necesarul caloric general:
• Proteinele sunt necesare ca suport de sinteză pentru dezvoltarea fătului şi a ţesuturilor
materne. Necesarul proteic în sarcină reprezintă în general 20% din totalul energetic şi
este de aproximativ 70 g / zi, respectiv cu 25 g în plus faţă de perioada pre-sarcină. Surse
importante de proteine sunt: carnea slabă de pui, peşte (care conţin şi fier, vitamine din
grupul B, unele minerale), fasole boabe, linte, mazăre, ouă, nuci, brânzeturi şi lactate
slabe. Aportul insuficient de proteine se poate asocia cu greutate şi lungime mici la
naştere.
• Lipidele trebuie să reprezinte 25-30 % din totalul caloric, în principal din acizi grași poli-
și mono-nesaturați, acizi graşi omega-6 (acid linoleic) de 13 g/zi şi de 1 g/zi pentru acizii
graşi omega-3 (acid alfa-linolenic).
• Glucidele reprezintă 50 - 55% din totalul caloric. Surse de glucide sunt alimentele cu
index glicemic mic, legume, fructe, vegetale, cereale integrale.
• Fibrele trebuie aduse în cantitate de minim 30 g/zi, din produse cerealiere din făină
integrală, fructe şi legume.
• Acidul folic în doze cu 200 μg mai mari decât în perioada pre-sarcină, respectiv de 600
μg/zi, 400 μg provenind din alimentele fortifiate sau din suplimente, restul din alimente
(citricele, legumele, vegetalele verzi, produsele din făină integrală, alunele, brânzeturile,
laptele, carnea de pui, ficat, porc, somon, ton). Doza maximă tolerată este de 800 – 1000
μg/zi.
• Fierul este necesar in cantități mai mari, astfel gravidele trebuie să consume în plus 700 –
800 mg fier pe parcursul sarcinii. În cadrul unei alimentații diversificate și consum de
alimente cu continut de fier, se recomandă suplimentare cu 30 mg suplimente de fier în
trimestrele II şi III, administrat între mese, eventual asociat cu acid ascorbic şi nu
împreună cu lapte, ceai. În caz de anemie, suplimentarea cu fier se face cu 60-120 mg, în
prize multiple, pentru a nu interfera cu absorbţia zincului şi cuprului.
• Sodiul trebuie consumt în cantități moderate, de 2-3 g/zi. Restricţiile severe de sodiu sau
utilizarea de diuretice pentru controlul tensional sau al edemelor nu sunt recomandate.
• Calciul. Necesarul este similar cu cel anterior sarcinii. Aportul optim de calciu este de
1000 – 1300 mg/zi, sursele fiind: lactatele şi brânzeturile, conservele de peşte (somon,
sardine), vegetalele cu frunză verde, legumele uscate. În situațiile în care prin alimentație
nu se pot aduce cantitățile necesare, e necesară o suplimentare de calciu şi vitamina D.
109
• Magneziul. Doza recomandată este de 360 - 400 mg/zi, mai mare decât cea a femeilor
fără sarcină. Suplimentarea cu Mg poate avea efecte pozitive asupra dezvoltării sarcinii şi
în sensul prevenirii pre-eclampsiei. Doza maximă tolerată este de 350 mg /zi.
• Iodul are efect de prevenţie a dezvoltării cretinismului neonatal. Necesarul zilnic este de
220 μg, fiind necesară în general suplimentare cu aproximativ 70 μg/zi. Surse alimentare
de iod sunt: peşte, ouă, legume, sarea îmbogăţită cu iod.
Pentru ca aportul nutritiv să fie asigurat, alimentaţia trebuie să fie diversificată, prin combinarea
grupelor alimentare. De asemenea siguranţa alimentaţiei este foarte importantă în timpul sarcinii,
de aceea se recomandă:
• Consum de alimente proaspete, din sursă cunoscută şi sigură;
• Consum de alimente bine preparate termic;
• Spălarea cu apă potabilă a fructelor şi legumelor;
• Evitarea pate-uri, brânzeturilor de tip brie şi camembert (cu risc de a fi contaminate cu
Listeria monocytogenese), evitarea conumului de carne insuficient gătită, lapte
nepasteurizat, cu risc de contaminare cu toxoplasmoză, evitarea alimentelor ce se
consumă nepreparate termic
• Evitarea consumului crescut de alimente cu continut mare de Vitamina A (ficat, produse
derivate), risc de supradosaj;
• Evitarea tipurilor de peşte cu posibil conţinut crescut de mercur (rechin, peşte spadă,
macrou);
Câteva recomandări nutriţionale pentru situaţii speciale:

• Disgravidie precoce:
o Multe lichide
o Mese mici şi frecvente
o Alimente uscate/reci/sărate
o Alimente bogate în vitamina B6, fier
o Suplimente nutritive
o Evitarea cafelei, evitarea alimentelor condimentate, acide sau puternic
mirositoare
• Hiperemezis: hidratare, echilibrare acido-bazică şi electrolitică
• Constipaţie: aport lichidian, fibre alimentare, activitate fizică în măsura posibilităţilor.
• Pirozis: mese mici cantitativ
Pentru asigurarea unei sarcini sănătoase, se recomandă ca viitoarele mame, sa aibă un consult
nutriţional anterior sarcinii și pe parcursul acesteia.
Alimentația optimă în perioada de alăptare

Recomandările în vigoare susţin alăptarea la sân minim 4-6 luni, cu efecte benefice atât pentru
copil cât și pentru mamă.
Recomandările generale pentru nutriţia din perioada alăptării sunt:
• Alimentație bazată pe principiile alimentaţiei sănătoase;
• Aport suficient de lichide (cu evitarea celor alcoolice sau cu conţinut de cofeină);
• Aport caloric adaptat (nu mai mic de 1800 kcal);
• Dietă variată, echilibrată;
110
• Aport moderat de dulciuri, sare, grăsimi;
• Aport suficient de fier (carne, vegetale verzi) şi fibre (cereale integrale, fructe, legume);
Aportul caloric: este în general cu 330 kcal mai mare comparativ cu condiţiile standard. Dacă
alăptarea se continuă peste 6 luni, necesarul caloric suplimentar este de 400 kcal, comparativ cu
condiţiile standard.
Aportul nutritiv: este asigurat printr-o alimentație variată care cuprinde toate grupele
alimentare. O suplimentare cu aproximativ 25 grame proteine poate fi necesară.
Alimentația optimă la vârstnici
Nutriția la această categorie de vârstă este influențată de multiplii factori de țin modificările
fiziologice, patologice (prezența unor boli) și de factori socio-economici:
• Scăderea masei musculare, reducerea capacităţii de activitate fizică
• Reducerea consumului energetic și a ratei metabolice bazale
• Diminuarea gustului, mirosului, a apetitului
• Încetinirea digestiei, atrofie gastrică, constipație / diaree
• Probleme dentare, de masticație
• Boli cardiovasculare, renale, metabolice
• Depresie, alterarea funcţiei cognitive
• Medicația cu posibile interacțiuni
Necesarul caloric şi nutritiv, trebuie individualizat. În general, necesarul energetic este mai
redus, fiind în medie de 2000 kcal/zi la bărbaţi şi de 1600 kcal/zi la femei şi nu mai mic de 1500
kcal/zi. Aportul zilnic de proteine este important pentru menținerea masei musculare, în general
de 1g/kg corp. Glucidele trebuie să reprezinte 45-65 % din totalul caloric, sursele fiind în
principal legume, fructe, cereale integrale. Lipidele trebuie să reprezinte 30-35 % din totalul
caloric, cu reducerea grăsimilor saturate sub 8%. Aportul de calciu este important, produsele
lactate şi cele fortifiate cu calciu fiind surse importante. Fierul în general necesită un aport de 10
mg/zi. Cantitatea de sodiu este în funcție de prezența patologiei cardiovasculare. O alimentație
variată, cu alimente din toate grupele alimentare, fructe, legume, vegetale proaspete, pește, nuci,
semințe, poate susține necesarul în vitmine și minerale, frecvent însă este nevoie de
suplimentare, mai ales in sezoanele reci. Dat fiind necesarul energetic mai redus și posibila lipsă
de apetit, e important ca alimentele să fie bogate nutritiv, dar moderate ca și conținut caloric.
Hidratarea este un aspect important la vârtsnici dat fiind riscul mare de deshidratare datorită
diminuării senzației de sete și medicației diuretice frecvent utilizate. Necesarul zilnic de lichide
este de minim 1500 ml, sau 30-35 ml/kg corp. Se recomandă apă sau băuturi non-calorice.
Alimentația optimă la sportivi
În cadrul stilului de viață sănătos activitatea fizică este un component important, cu certe
beneficii asupra stării de sănătate fizice şi psihice şi în prevenţia şi controlul bolilor
cardiometabolice şi neoplazice. O activitate fizică de 30-60 minute/zi, desfăşurată în mod
constant pentru menţinerea stării de sănătate, nu necesită modificări semnificative şi specifice ale
111
alimentaţiei. Pentru o activitate sportivă, ce presupune desfăşurarea unei activităţi fizice de
intensitate, frecvenţă şi durată mai mare, sunt necesare unele adaptări nutriţionale specifice
bazate pe modul în care aportul energetic şi nutritiv răspunde solicitărilor musculare din timpul
exerciţiilor fizice. Activitatea fizică se bazează pe contracția musculară care are ca sursă
energetică ATP-ul generat atât în condiţiile metabolismului anaerob, cât şi aerob, pornind de la
glucide sau lipide. Glucoza este esenţială în susţinerea activităţii musculare şi rezultă din
utilizarea glicogenului hepatic şi cel muscular.
• La persoanele neantrenate, pentru exerciţii fizice de scurtă durată, substratul energetic
este reprezentat de glicogenul muscular, care poate susţine activitatea aproximativ 20
minute;
• La persoanele antrenate, rezervele de glicogem muscular sunt mai mari, iar sursa
energetică nu se bazează doar pe glicogen;
• La exerciţii fizice de intensităţi moderate, substratul eneregetic este realizat de o
combinaţie de glicogen şi acizi graşi;
• La persoanele antrenate, la exerciţii fizice de intensitate mică şi moderată şi de durată
mare, substratul energetic este reprezentat în principal de lipide;
• Pe măsură ce creşte intensitatea activităţii, glucidele contribuie tot mai mult, exerciţiile
scurte, de intensitate mare sunt susţinute de glucide;
• Proteinele nu sunt sursa de energie, ele sunt însă utilizate în condiţiile de repaus, pentru
sinteza şi refacerea musculară; exerciţiile de rezistenţă necesită utilizare mai mare de
proteine;
• Vitaminele şi mineralele ca suplimente, nu sunt necesare în condiţiile aportului caloric
adaptat şi a consumului echilibrat din punct de vedere nutritiv şi al grupelor alimentare;
Diversele tipuri de activitate sportivă impun abordare individualizată. Există câteva principii
generale ale nutriţiei optime care se aplică la sportivi:
• Adaptare energetică;
• Refacerea rezervelor de glicogen prin consum de glucide;
• Aport suficient de proteine pentru a asigura sinteza şi refacerea musculară;
• Aport suficient de lipide;
• Hidratare suficientă;
• Suplimentare de vitamine şi minerale în situaţii specifice
Aportul caloric este în funcție de gradul activității fizice și cerințele tipului de activitate fizică.
În general este nevoie de creşterea numărului de calorii la 35/40 /45 kcal /kg. sau de la 3-5 kcal /
min pentru activităţi uşoare la peste 13 kcal /min pentru activităţi foarte intense. Excepție
sporturile unde greutatea trebuie să fie mai mică, de exemplu gimnaste, patinaj artistic. (Tabel)
Necesarul caloric în funcție de activitatea fizică (AF)

Nivel de activitate fizică Kcalorii / kg / zi Kcalorii / zi
AF comună, 30-40 min/zi, de 3 x / săptămână Dietă normală 1800 - 2400
25-35
Antrenament de intensitate moderată, 2-3 ore /z i, 50 – 80 2500 - 8000
5-6 x / săptămână
Antrenament de intensitate crescută, 3-6 ore / zi, 50 – 80 2500 - 8000
1-2 sesiuni / zi, 5-6 x / săptămână
Atleți de performnță 60 - 200 Până la 12000
112
Aportul glucidic. Deși există unele controverse legate de aportul optim de glucide și tipul lor,
majoritatea recomandărilor subliniază importanța aportului diferențiat în funcție de momentul
activității fizice. Dat fiind ca rezervele de glicogen sunt suficiente doar pentru 90-180 minute, se
aplică strategia de încărcare de glicogen, ce asigură rezerva energetică de glicogen și
performanța activității. În general, înainte de eveniment, se recomandă un aport de 8-10 g/kg/ zi
de glucide, 1-3 zile anterior și 1-2 g/kg glucide cu 3-4 ore înainte, provenite din alimente cu
conțimiut glucidic crescut, și scăzut în fibre și proteine. În timpul activității fizice de intensitate
și durată crescute pot fi necesare suplimentări de glucide sub formă solidă sau lichidă. După
activitatea fizică, se recomandă un aport de 1.0-1.5 g/kg în primele 30 minute. Ulterior se
continuă cu alimentația obișnuită.
Aportul proteic se adaptează tipului de activitate fizică, fiind mai mare în cazul sporturilor ce
presupun forţă sau viteză. Pentru ca proteinele să fie utilizte doar pentru refacere și dezvoltare
musculară e nevoie de un aport suficient de glucide și proteine. Pentru activități de rezistență și
forță se recomandă 1,2-2,0 g/kg corp/zi. Acest aport poate fi realizat doar din alimentație, nefiind
necesară suplimentarea proteică. Sursele de proteine sunt lactatele, carnea de vită, pui, pește,
ouă, soia, nuci, boabe (Tabel). Consumul proteinelor este mai ales după activitatea fizică,
împreună cu lichidele și glucidele, pentru refacere musculară.
Aportul lipidic trebuie să asigure 20-35 % din raţia calorică zilnică, în principal din acizi grași
nesaturați.
Surse proteice
Aliment Mărime porție Grame de Proteine
Lapte 1 cană 8
Iaurt 1 cană 8
Iaurt grecesc 1 cană 12 - 15
Ouă 1 7
Brânză 30 grame 7
Fasole boabe ½ cană 7-9
Unt de arahide 2 linguri 5-8
Carne vită gătită 120 grame 29
Piet pui gatit 120 grame 27
Pește, somon, gătite 120 grame 29
Tofu ½ cană 20
Quinoa ½ cană 4
Aportul de lichide este extrem de important dat fiind pierderile mari care se produc în
momentele de antrenament sau competiţie şi faptul că lichidele (apa) sunt necesare proceselor
metabolice şi constituţiei musculaturii scheletice. Sportivii pot pierde peste 1,5 litri de apă în
fiecare oră de exerciţiu fizic de rezistenţă. Se recomandă ca lichidele să fie consumate în
cantitate de 0.5-2 l/oră, cu o frecventă de 5-20 minute, cantități mici (150-200 ml). Necesarul
poate crește în condiții de vreme caldă sau umedă. Hidratarea optimă se face pre – intra – post
execiţiu fizic. În funcţie de momentul activităţii fizice se recomandă:
• apă plată rece – în afara exerciţiului fizic;
• lichide îndulcite – în timpul exerciţiului fizic;
• lichide cu conţinut de sodiu – în timpul exerciţiului fizic de durată.
Alcoolul trebuie evitat în cazul sportivilor.
113
Aportul de minerale și vitamine. În condițiile în care alimentația este adaptată caloric și
nutritiv și compusă din alimente din toate grupele alimentare, nu este nevoie de suplimentare.
Aceasta intră în discuție în unele situații speciale, când apotul caloric trebuie redus, la vegetarieni
(vitamina B12, fier, calciu, vitamin D, riboflavină și zinc).
Suplimentele energetice şi nutritive, dacă sunt necesare, trebuie recomandate de specialiști, cu
considerarea posibilelor efecte adverse sau de dopaj (Tabel).
Suplimentele energetice şi nutritive pentru sportivi

Aparent eficiente și Creatină, proteine, aminoacizi esențiali, cafeină, soluții hidrice cu
sigure glucide și electroliți, L-arginine
Posibil eficiente Calciu, acid linoleic conjugat, extract de ceai verde, aminoacizi cu lanț
ramificat (leucină, isoleucină și valină)
Insuficient dovedite α-ketoglutarate, zinc-magnesium aspartate, chitosan,
dehydroepiandrosterone (DHEA)
Ineficiente/ glutamine, isoflavone, chrom, vanadium, calcium pyruvate, L-
periculoase carnitine
Burgio E, Lopomo A, Migliore L. Obesity and diabetes: from genetics to epigenetics. Mol Biol
Rep. 2015 Apr;42(4):799-818
Inadera H. Developmental origins of obesity and type 2 diabetes: molecular aspects and role of
chemicals. Environ Health Prev Med. 2013 May;18(3):185-97
Gabriela Roman, Adriana Fodor, Gabriela Ghimpeţeanu, Lăcrămioara Moldovan, L.
Szentágotai. Bazele teoretice ale nutriţiei. În N. Hâncu, Gabriela Roman, I.A. Vereşiu (ed)
Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice, Tratat, vol I, ED. Echinox, 2010, pag: 502-535
WHO. Keep fit for life: meeting the nutritional needs of older persons. 2002. www.who.org
(Accessed 2 May 2016)
Potgieter S. Sport nutrition: A review of the latest guidelines for exercise and sport nutrition
from the American College of Sport Nutrition, the International Olympic Committee and the
International Society for Sports Nutrition. S Afr J Clin Nutr. 2013; 26 (1):6-16
114
IMPLICAREA NUTRIȚIEI ÎN PATOGENEZA BOLILOR
CARDIOMETABOLICE ŞI CANCERULUI
Introducere
Relaţia între nutriţie şi patogeneza bolilor metabolice şi cancerului este extrem de
complexă. În prezent bolile cronice netransmisibile (boli cardiovasculare, cancer, boli pulmonare
cronice şi diabet) reprezintă 60% din cauzele de mortalitate la nivel mondial şi că acestea pot fi
prevenite printr-un stil de viaţă sănătos. Se consideră că 80% din cazurile de boli cardiace,
accidente vasculare cerebrale şi diabet, respectiv peste o treime din cancere ar putea fi evitate
prin eliminare a patru factori de risc: alimentaţia nesănătoasă, inactivitatea fizică, fumatul şi
consumul excesiv de alcool.
Dovezile legate de nutriţie şi patologia bolilor cronice netransmisibile provin din studii
observaţionale şi intervenţionale prin care au fost identificaţi factori protectivi, respectiv factori
de risc reprezentaţi de anumite grupe alimentare sau nutrienţi individuali. În acest capitol vom
încerca o sistematizare a principalelor relaţii între nutriţie şi riscul de boli cardiovasculare, diabet
şi diverse forme de cancere.
Relaţia alimentaţie – ambient se manifestă la toate vârstele şi are un impact deosebit
asupra dezvoltării individului, stării de sănătate, speranţei de viaţă. La nivel populaţional acest
impact se reflectă în:
 media de vârstă a populaţiei,
 gradul de fertilitate şi natalitate,
 rata mortalităţii la diverse vârste
 cauzele de mortalitate.
„Westernizarea” alimentaţiei, indusă de globalizarea pieţelor, a avut drept efect preluarea
tot mai extinsă a alimentaţiei de tip „fast-food”, cu influenţe puternice asupra culturii alimentare
şi a tradiţiilor multor comunităţi. Alimentaţia de tip „West” este cunoscută şi ca „alimentaţie
carne-dulciuri (“meat-sweet”) şi se caracterizează prin consum crescut şi prioritar de alimente
dense caloric:
 carne roşie,
 produse lactate bogate în grăsimi,
 dulciuri
 băuturi dulci,
 grăsimi
 cereale intens procesate.
Bogăţia în calorii, în grăsimi trans şi în dulciuri rafinate ale acestui tip de alimentaţie are
ca şi consecinţe creşterea riscului de:
 insulinorezistenţă
 obezitate abdominală
 sindrom metabolic
 diabet zaharat tip 2
 patologie cardiovasculară
 diverse forme de cancer.
115
Relaţia între alimente şi riscul cardiometabolic şi oncologic
Legumele şi fructele
Consumul de legume şi fructe are efecte benefice asupra reducerii riscului
cardiometabolic şi de cancer, aşa cum a fost demonstrat în numeroase studii:
 consumul de legume şi fructe scade tensiunea arterială şi este asociat cu scăderea riscului
de boli coronariene şi de accident vascular cerebral
 legumele cu frunze verzi şi fructele scad riscul de apariţie al diabetului
 consumul de legume şi fructe este asociat cu risc scăzut de cancer colorectal
 consumul crescut de fructe este asociat cu risc scăzut de cancer pulmonar
Alimente bogate în proteine

Carnea roşie şi carnea procesată
Carnea roşie este carnea provenită de la mamifere cum sunt porcul, vita, capra, oaia,
calul, incluzând şi mielul, iedul, viţelul, etc. Carnea procesată este carnea afumată, conservată
prin sărare sau cu adaos de conservanţi de tip nitriţi sau nitraţi. Carnea albă este cea de găină,
pui, curca, raţă. gâscă, iepure domestic.
 consumul de carne roşie şi procesată este asociat cu risc de accident vascular cerebral,
diabet, cancer colorectal şi pulmonar
 asocierea este mai puternică pentru carnea procesată decât pentru carnea roşie
 riscul de cancer colorectal creşte cu 17% la un consum de 100 g carne roşie/zi, respectiv
creşte cu 18% la un consum de 50 g carne procesată/zi
 consumul de carne roşie a mai fost asociat cu cancerul pancreatic şi de prostată, iar
carnea procesată cu risc de cancer gastric
 carnea albă nu a fost asociată cu risc de boli cronice.
Produsele lactate
Includ laptele, iaurtul, brânzeturile; untul este inclus în grupa grăsimilor.
 consumul de lapte si lactate este asociat cu un risc scăzut de cancer colorectal
 consumul de iaurt este asociat cu risc scăzut de diabet
 nu există suficiente date care să demonstreze efectele diferite ale lactatelor cu conţinut
redus, respectiv crescut de grăsimi.
Ouăle
Ouăle sunt surse importante de proteine şi conţin aproximativ 200 mg de
colesterol/bucată. Alte surse de colesterol sunt carnea şi produsele lactate.
 nu există o relaţie dovedită între consumul de ouă şi riscul de boli cardiovasculare
 este plauzibilă o relaţie între consumul a peste 7 ouă/săptămână şi un aport crescut de
colesterol şi creşterea riscului de diabet
 limitarea consumului de grăsimi saturate conduce şi la o limitare a aportului de colesterol
alimentar, deoarece alimentele care sunt bogate în grăsimi saturate conţin şi cantităţi
crescute de colesterol (excepţie fac doar ouăle şi fructele de mare care sunt bogate în
colesterol dar nu şi în grăsimi saturate). Modelele de alimentaţie care conţin cantităţi
reduse de grăsimi saturate sunt asociate cu risc scăzut de boli cardiovasculare şi de
obezitate
 relaţia între consumul de colesterol alimentar şi nivelul colesterolului seric necesită
cercetări suplimentare.
116
Leguminoasele uscate
Includ fasolea boabe, mazărea boabe, năutul, soia, lintea.
 consumul de leguminoase scade LDL-colesterolul, un factor de risc major pentru bolile
cardiovasculare
 datele din studii sunt insuficiente pentru a stabili legătura între consumul de leguminoase
uscate şi riscul de boli cardiovasculare.
Nucile
 în studii observaţionale, consumul de nuci a fost asociat cu reducerea LDL-colesterolului
şi a riscului de boli coronariene
 în trialul PREDIMED-RT, consumul a 30 g nuci a scăzut cu 28% riscul de boli
cardiovasculare la subiecţi cu risc înalt.
Alimente bogate în glucide şi fibre

 fibrele alimentare reduc tensiunea arterială diastolică, riscul de boală coronariană şi de
accident vascular cerebral
 consumul de ovăz şi β-glucanul (o polizaharidă din cereale, ciuperci şi drojdie) scad
LDL-colesterolul
 consumul crescut de fibre şi cereale integrale scad riscul de diabet şi de cancer colorectal
Grăsimile
 consumul de grăsimi nesaturate forma cis (uleiurile vegetale şi margarinele tartinabile
soft) reduce riscul de boli coronariene comparativ cu consumul de unt şi de margarine
solide hard
 înlocuirea untului cu margarine tartinabile şi a grăsimilor saturate cu grăsimi nesaturate
forma cis reduce nivelul LDL-colesterolului
 consumul de acizi graşi trans creşte riscul de boli coronariene
 consumul de peşte (1-2 porţii/săptămână) reducere riscul de decese de cauză coronariană
şi riscul de AVC; efectele cele mai bune le are peştele gras (somon, hering, macrou).
Zahărul adăugat şi băuturile îndulcite cu zahăr
 băuturile cu zahăr (inclusiv sucurile de fructe sau lactatele de băut îndulcite cu zahăr)
sunt asociate cu creştere în greutatea şi risc de dezvoltare a diabetului.Sarea
 un consum redus de sare este asociat cu reducerea valorilor tensiunii arteriale
 efectele restricţiei de sare sunt mai exprimate la pacienţii hipertensivi decât la
normotensivi.
Ceaiul şi cafeaua
 consumul de ceai verde şi negru (aproximativ 3 căni pe zi) scade tensiunea arterială,
scade riscul de AVC şi de diabet
 cafeaua nefiltrată creşte nivelul de homocisteină şi de LDL-colesterol
 consumul de cafea filtrată scade riscul de boli coronariene, AVC şi diabet.
Alcooolul
 consumul crescut de alcool (30-60 g/zi) comparativ cu consumul scăzut (1-15 g/zi) este
asociat cu risc crescut de AVC, iar binge drinking-ul (peste 60 g alcool într-o singură
ocazie) este asociat cu risc de boală coronariană
117
 consumul crescut de alcool mai este asociat cu risc crescut de cancer de sân şi colorectal,
iar consumul crescut de bere şi spirtoase cu risc de cancer pulmonar
 un consum redus de alcool (<15g/zi) comparativ cu abstinenţa la alcool este asociat cu
risc redus de boli cardiovasculare, diabet şi demenţă şi cu risc crescut de cancer de sân.
Mari studii în nutriţie

În cercetarea din domeniul nutriţiei sunt citate câteva mari studii ale căror concluzii stau
la baza recomandărilor nutriţionale.
Studiul EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition)
A inclus peste 500.000 de persoane din 10 ţări europene, fiind cel mai mare studiu
observaţionalprospectiv realizat vreodată în domeniul nutriţiei la nivel mondial. A avut ca
obiectiv studierea impactului dietei şi altor elemente ale stilului de viaţă asupra diverselor
aspecte ale stării de sănătate pe termen lung (15 ani).
Principalele concluzii ale EPIC sunt:
 un consum redus de sare şi un consum crescut de potasiu din fructe şi vegetale menţin
valorle tensiunii arteriale în limite normale
 activitatea fizică crescută, ce include şi activităţi intense, este un indicator de longevitate
şi de risc scăzut de fracturi
 consumul crescut de fibre alimentare protejează împotriva cancerului digestiv
 obezitatea creşte riscul unor forme de cancer
 un aport cresut de grăsimi creşte riscul de cancer de sân
 creşterea consumului de fructe şi vegetale scad toate cauzele de mortalitate precoce
 impactul combinat a patru comportamente- statusul de nefumător, activitatea fizică,
consumul moderat de alccool şi consumul a cel puţin 5 porţii de fructe şi vegetale zilnic
este de creştere a speranţei de viaţă cu 14 ani
 consumarea cu regularitate a cărnii procesate creşte riscul de boli cardiovasulare şi de
deces prin cancer.
Nurses Health Study

Este un studiu observaţional care a început în 1976 şi se află în prezent la a treia
generaţie, incluzând în total peste 275.000 de participanţi din Statele Unite. Are ca obiectiv
studierea factorilor majori de risc pentru patologia cronică la femei, inclusiv relaţia între dietă şi
aceste riscuri.
Principalele rezultate în nutriţie:
 consumul crescut de carne roşie creşte riscul de cancer de sân la femeile în premenopauză
 dieta mediteraneană reduce riscul de boli coronariene şi de AVC; consumul de peşte
reduce riscul de AVC; nucile şi cerealele integrale reduc riscul de boală coronariană;
carbohidraţii rafnaţi şi acizii graşi trans cresc acest risc
 aportul de folat, vitamina B6, calciu şi vitamina D scad riscul de cancer de colon; carnea
roşie şi procesată cresc acest risc
 suplimentele de calciu la femeile cu dietă săracă în calciu scad riscul de fractură de şold;
riscul nu scade prin creşterea aportului alimentar de calciu; vitamina D scade riscul, iar
retinolul creşte riscul de fractură de şold
 consumul crescut de vegetale, în special cele cu frunze verzi, scad riscul de declin
cognitiv
118
 activitatea fizică modeerată scade riscul de cancer de sân şi creşte supravieţuirea, scade
riscul coronarian, riscul de fractură de şold şi declinul cognitiv.
NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey

Este un program complex de studii care a început în anii 1960 în Statele Unite şi
înrolează anual un lot reprezentativ naţional de aproximativ 5000 de subiecţi la care se aplică un
interviu şi se efectuează un examen fizic. Scopul studiului este evaluarea statusului nutriţional şi
stării de sănătate în populaţia americană. Principalele date nutriţioanale colectate în acest studiu
stau la baza recomandărilor pentru aportul zilnic recomandat de macro şi micronutrienţi la nivel
populaţional şi identifică deficitele nutriţionale prezente în populaţia americană (spre exemplu
deficitul de fier sau de folat care au condus ulterior la recomandări de fortificare a alimentelor în
industria alimentară).
Studiul INTERHEART
A fost un studiu desfăşurat în 52 de ţări din toate regiunile globului, a inclus peste 29.000
de participanţi, 15152 subiecţi cu infarct miocardic acut (IMA) şi 14820 de cazuri-control.
Principalele rezultate arată că un consum zilnic de fructe şi legume, consumul regulat de alcool şi
activitatea fizică regulată sunt asociate cu un risc scăzut de IMA.
Studiul PREDIMED
Este un studiu intervenţional care a inclus 7447 adulţi cu risc de BCV care au fost
randomizaţi în trei grupuri: dieta mediteraneană cu ulei de măsline (50 ml/zi), dieta
mediteraneană cu nuci (30 g/zi) şi dietă hipolipidică. Au fost urmărite decesele CV, IMA, AVC
şi diabetul pe o perioadă de 5 ani.
Rezultatele au arătat reducerea riscului de boli cardiace cu 30% şi reducerea riscului de
diabet cu 52% la pacienţii incluşi în cele două grupuri de dietă mediteraneană comparativ cu
dieta hipolipidică. Dieta mediteraneană a avut efecte favorabile asupra factorilor de risc
cardiovascular: tensiunea arterială, sensibilitatea la insulină, profilul lipidic, inflamaţie, stress
oxidativ, ateroscleroza carotidiană subclinică.
Kromhout D, Spaaij CJ, de Goede J, Weggemans RM. The 2015 Dutch food-based dietary
guideline. Eur J Clin Nutr. 2016. doi: 10.1038/ejcn.2016.52.
Martínez-González MA, Salas-Salvadó J, Estruch R, et al; PREDIMED INVESTIGATORS.
Benefits of the Mediterranean Diet: Insights From the PREDIMED Study. Prog Cardiovasc Dis.
2015;58(1):50-60
NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey. Available at
Nurses Health Study. Accessed at http://www.nurseshealthstudy.org/about-nhs/key-
contributions-scientific-knowledge
U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015
– 2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015. Available at
http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/.
Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al ; INTERHEART Study Investigators. Effect of potentially
modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART
study): case-control study. Lancet. 2004;364(9438):937-52.
119
DIETOTERAPIA (TERAPIA MEDICALĂ NUTRIŢIONALĂ)- PRINCIPII
Aşa cum am precizat şi în introducerea la acest curs, dietoterapia sau terapia medicală
nutriţională (termen mai modern, preferat în literatura recentă mai ales de limbă engleză) face
parte din practica medicală alopată curentă, fiind considerată ca o metodă de tratament,
caracterizată prin modificări specifice în alimentaţie. Terapia medicală nutriţională este o
componentă esenţială a managementului clinic al bolilor, atât al celor acute cât mai ales al celor
cronice, ţinând cont de faptul că în multe situaţii poate fi singura metodă de tratament, în
celelalte fiind asociată farmacoterapiei sau chirurgiei.
În stabilirea unui plan de intervenţie nutriţională este necesar să fie luate în considerare
unele principii generale.
Efectul terapeutic al intervenţiei nutriţionale este validat doar în cazul în care
recomandările sunt specifice, bazate pe dovezi, rezultate din cercetarea fundamentală şi studiile
clinice şi incluse în ghiduri. Intervenţia nutritională, ca metodă terapeutică, se aplică la fel ca
orice altă terapie, în urma stabilirii unui diagnostic, a obiectivelor terapeutice şi a planului de
monitorizare.
Un alt principiu extrem de important este cel de a selecta informaţia care stă la baza
recomandărilor şi aplicarea acestora doar atunci când există fundament ştiinţific al indicaţiei şi
eficienţei. Ca o consecinţă practică a acestui principiu este şi faptul că intervenţia nutriţională
terapeutică trebuie să fie condusă de specialişti în nutriţie sau dieteticieni.
Desigur că fiecare patologie impune interveţtii nutriţionale specifice, dar strategiile
moderne de abordare sunt comune şi anume:
 Adaptarea calorică şi nutritivă a dietei,
 Stabilirea de obiective terapeutice şi de evaluare,
 Stabilirea programului de monitorizare,
 Implementarea unor intervenţii nutriţionale susţinute ştiinţific,
 Selectarea, în funcţie de caz, a acelor intervenţii calitative sau cantitative care: influenţeazî
favorabil mecanismele etiopatogenice, amelioreaza simptomatologia, sau au efecte benefice
suplimentare dovedite,
 Stabilirea dietoterapiei de comun acord cu persoana în cauză, ceea ce susţine motivaţia şi
aderenţa,
 Evitarea restricţiilor excesive, care nu sunt justificate ştiinţific şi care conduc la un plan
nutriţional monoton, cu puţine alimente, ceea ce în timp scade aderenţa la recomandări.
120
DIETA ÎN OBEZITATE ȘI DISLIPIDEMII
Obezitatea
Definiție și mecanisme etiopatogenice
Obezitatea este o boală cronică neuro-endocrino-metabolică, rezultată din interacțiuni
complexe între predispoziția genetică, mediul obezogen, stilul de viață nesănătos și alterarea
sistemului neuro-endocrin, având ca rezultat un dezechilibru cronic între aportul energetic și
consumul energetic exprimat prin creșterea țesutului adipos. O acumulare a țesutului adipos de 
25 % din greutate la bărbați și de  33 % din greutate la femei, este definitorie pentru obezitate.
Fenomenul care stă la baza apariţiei obezităţii este reprezentat de dezechilibrul energetic
cronic între ingestia calorică crescută şi/sau consumul energetic redus, care conduce la o balanţă
energetică pozitivă. Homeostazia energetică se bazează pe reglări complexe neuro-endocrine ale
aportului alimentar, consumului energetic și depozitării energetice sub formă de țesut adipos. La
nivelul hipotalamusului sunt recepționate și integrate semnalele periferice venite de la nivelul
sistemului gastro-intestinal, sânge, ficat, mușchi și țesut adipos, în urma cărora sunt elaborate
comenzile ce controlează homeostazia eneregtică: senzația de sațietate sau foame, sistemele de
recompensă, stocarea energetică în țesutul adipos, utilizarea rezervelor energetice.
Obezitatea poate rezulta din disfuncții ale sistemului de control al homeostaziei
energetice, sau ca urmare a inadaptării oricărui component al sistemului la noile condiţii de
mediu. Astfel la nivel central poate exista o percepţie inadecvată a nutrienţilor ingeraţi cu
perturbarea mecanismelor de feed-back, sau poate exista o suprastimulare a mecanismelor de
recompensă combinată cu stilul de viaţă sedentar, în contextul unui mediu pro-obezogen.
Diagnostic și clasificare
Elementul clinic caracteristic și prin care se definește statusul ponderal este indicele de
masa corporala (IMC), calculat după formula: IMC = Greutatea (kg) / Inălţime² (m). În funcție
de valoarea IMC-ului, statusul ponderal se clasifică astfel:
Definirea statusului ponderal în funcție de IMC

IMC ( kg/m²) Status ponderal
<18,5 kg/m2 Subpondere

18,5 - 24,9 kg/ m² Optim (normopondere)
25,0 - 29,9 kg/ m² Suprapondere
30,0 - 34,9 kg/ m² Obezitate gradul I
35,0 - 39,9 kg/ m² Obezitate gradul II
peste 40 kg/ m² Obezitate gradul III ( extremă, morbida)
Trebuie menționat că IMC-ul are unele limite în definirea obezității:
 reflecta doar statusul ponderal total al persoanei, fără a diferenția compoziția corporală :
procent de țesut adipos sau de masă muscular
 nu oferă informații despre localizarea și distribuția țesutului adipos.
Un alt parametru de considerat pentru definirea si clasificarea obezității este

circumferinţa abdominală (CA) sau talia. Acest parametru oferă date referitoare la ţesutul
121
adipos abdominal, acumularea intra-abdominală a acestuia, care se însoţeşte de marile riscuri ale
obezităţii. În funcţie de valorile circumferinţei abdominale se poate estima distribuţia abdominală
a ţesutului adipos şi riscul comorbidităţii (riscul cardiovascular) indus de aceasta.
Riscul cardiovascular în funcție de talie și gen

Risc scăzut Risc probabil Risc crescut
Bărbați  94 cm 94-101 cm  102 cm
Femei  80 cm 80-87 cm  88 cm
Factorii de risc ai obezității

Obezitatea poate rezulta în urma acţiunii mai multor factori, ce pot avea diverse grade de
intensitate și influență.
Principalii factori de risc ai obezității
Factorii genetici:
- poligenici
- mutaţii genetice rare (obezităţile monogenice)
- boli congenitale/ sindroame genetice asociate cu obezitate ( Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl,
Ahlstrom, Cohen, Carpenter)
Factori epigenetici şi intrauterini
Stilul de viaţă nesănătos:
- alimentaţia hipercalorică, bogată în grăsimi şi dulciuri concentrate
- sedentarismul
- consum de alcool
- stres (psihosocial, profesional)
- deprivarea de somn
Factori de mediu ce favorizează stilul de viaţă nesănătos:
- disponibilitatea alimentelor sănătoase, preţul alimentelor, calitatea alimentelor, mărimea porţiilor,
densitatea energetică (băuturi calorigene, alimente bogate în grăsimi), alimentaţia de tip fast-food,
frecvenţa meselor,
- favorizarea sedentarismului
- factori legaţi de sistemul socio-economic
Factori psihologici ce pot determina tulburări de comportament alimentar
- depresia
- anxietatea
Tulburări de comportament alimentar:
- gustări interprandiale cu densitate calorică mare
- binge eating
- bulimie
- sindromul de alimentaţie nocturnă
- inhibiţia alimentară
Factori fiziologici: sarcină, lactaţia, menopauză
Patologie endocrină care se poate asocia cu obezitatea (rar): hipotiroidism, hiperparatiroidism, sindromul
Cushing, ovar polichistic, deficitul hormonului de creştere, tumori sau traumatisme
Hipotalamice
Medicamente (ocazional): anticoncepţionale, antidepresive triciclice, corticoterapie,
insulina, sulfonilureicele
Alţi factori: întreruperea fumatului în absenţa unei diete corespunzătoare
Virusuri, toxine, microflora intestinală
122
Riscurile obezității, comorbiditate asociată
Obezitatea se însoțește de multiple complicații, ce pot fi sistematizate în două mari
categorii: patologia cardio-onco-metabolică, determinată în principal de distribuția abdominală a
țesutului adipos și complicațiile rezultate din efectele mecanice sau psihologice ale greutății
crescute.
Riscurile și comorbiditățile obezității
Complicatii cardio-onco-metabolice Complicații mecanice
 Exces de mortalitate  Boli respiratorii: Astm bronsic,
 Insulinorezistenţă Bronhopneumopatie cronică obstructivă,
 Diabet zaharat tip 2 Hipoxemie, Sindrom de apnee în somn,
 Dislipidemie Sindrom de hipoventilaţie - Pickwick)
 Sindrom metabolic  Patologie osteoarticulară : artroze
 Hiperuricemie, gută  Gastro-intestinale: litiaza biliară, reflux gastro-
 Inflamaţie subclinică esofagian, hernie hiatală
 Hipertensiune arterială  Incontinenţă urinară
 Boală coronariană
 Insuficienţă cardiacă congestivă
 Accident vascular cerebral
 Tromboembolism venos
 Cancere (esofag, intestin subţire, colon, rect,
ficat, vezică biliară, pancreas, rinichi, leucemie,
mielom multiplu, limfom, endometru, cervix,
sân, prostată)
 Steatoză hepatică sau steatohepatită non-
alcoolică
 Infertilitate, hirsutism, ovare polichistice
 Avort spontan
 Diabet gestaţional, hipertensiune, preeclampsie
 Macrosomie
Managementul clinic al obezității

a. Obiective
Obiectivele intervenției pentru controlul ponderal sunt multiple si trebuie luate toate in
considerare:
 Scădere în greutate şi apoi
 Menţinerea noii greutăţi
 Prevenirea recâștigului ponderal pe termen lung
 Controlul comportamentului alimentar
 Controlul factorilor de risc obezogeni
 Optimizarea factorilor psihologici şi ambientali
 Managementul clinic al complicaţiilor şi comorbidităţilor
 Reducerea riscurilor obezităţii
 Optimizarea stilului de viață.
Obiectivele trebuie să fie:
 Individualizate
123
 Realiste
 „Negociate” în funcţie de posibilitati
 Flexibile, adaptate circumstanţelor clinice, sociale, familiale, profesionale
 Stabilite pe diferite termene:
o Scurte: până la proximul control – 1 lună
o Medii: sfârşitul perioadei de scădere ponderală – 4-6 luni
o Lungi: perioada de menţinere – : 8-12 luni
Importante beneficii clinice apar inclusiv la scăderi ponderale de 5-10 % din greutate, cu
menținerea noii greutăți
b. Metode
Managementul controlului ponderal se bazează pe Programele „TEME”:
 Terapie:
o optimizarea stilului de viaţă: dieta hipocalorică, activitate fizică, igiena somnului,
o terapie comportamentală şi controlul factorilor ambientali,
o medicaţie specifică,
o chirurgie bariatrică (în cazurile de obezitate severă şi risc crescut)
 Educaţie terapeutică;
 Monitorizare;
 Evaluare.
Principiul de bază al managementului controlului ponderal este individualizarea intervenţiei.
Strategia generală a managementului clinic al obezităţii se bazează pe succesiunea de cicluri
„scădere ponderală – menţinere”. Scăderea ponderală, cu 5-10%, se obţine în 3-6 luni şi este
urmată de perioada de menţinere de 6-9-12 luni, după care se poate repeta ciclul până la
atingerea greutăţii optime dorite și care poate fi menținută pe termen lung.
c. Dieta hipocalorică
Se realizează prin:
 reducerea aportului caloric global
 controlul porţiilor
 selectarea produselor cu conţinut caloric redus și
 evitarea alimentelor și a băuturilor cu densitate calorică mare (bogate în glucide, lipide)
şi a alcoolului
 mese mici, fracționate
 prezența micului dejun
În funcție de obiectivele terapeutice și posibilitățile persoanei, tipurile de dietă hipocalorică sunt:
Aport caloric Eficiență în reducerea Indicații
ponderală
Deficit de 500 (600) kcal/zi - 0,5 – 1 kg/săpt. - suprapondere
(față de necesarul energetic, -5-10 kg în 3 luni - risc moderat
sau față de aportul caloric - aproximativ 10% din
anterior) greutatea corporală
Deficit de 1000 kcal/zi (față - 1 – 2 kg/săpt. - obezitate
de necesarul energetic, sau - aprox. 20 % din greutatea - risc crescut
față de aportul caloric corporală
anterior)
Dietă hipocalorică standard, În funcție de aportul caloric - aderență redusă
124
echilibrată (1200-1300 kcal/zi) anterior - posibilități reduse de
selectare a alimentelor
- nivel educațional scăzut
Reducerea cu 50% față de În funcție de aportul caloric - posibilități reduse de
aportul caloric anterior anterior selectare a alimentelor
- nivel educațional scăzut
Diete foarte hipocalorice  - scădere ponderală marcată și
800 kcal/zi rapidă, inclusiv din masa
Diete lichide foarte musculară
hipocalorice cu substituție de - frecvent însoțite de efecte
preparate special formulate și secundare
echilibrate nutrițional - se aplică doar în situații
speciale, pe o durată scurtă de
timp (1-2 luni) și sub
supraveghere medicală
Alte tipuri de diete:

 Dieta Mediteraneana hipocalorică, se definește prin consumul frecvent de ulei de
măsline, fructe, vegetale, legume, cereale integrale, iaurt, semințe oleaginoase și pește;
este acceptat și un pahar de vin roșu pe zi. Acest tip de dietă scade cu 30% riscul de
evenimente CV majore și cu 35% riscul de DZ2.
 Dieta DASH, recomandată în special pentru efectele asupra tensiunii arteriale, presupune
consumul zilnic de legume, fructe, produse lactate degresate, carne alba, cereale
integrale, semințe oleaginoase și excluderea grăsimilor, a cărnii roșii, băuturilor
carbogazoase, a dulciurilor concentrate și reducerea consumului de sare. Ea presupune
57% carbohidrați, 26% grăsimi, 18% proteine. Acest tip de dietă scade TA cu 6/3 mmHg,
reduce semnificativ riscul cardio-vascular și de infarct miocardic.
În general, modificările în aportul nutritiv şi in compoziţia dietei moderat hipocalorice sunt

următoarele:
 de cele mai multe ori este necesară reducerea globală a aportului lipidic, pentru a realiza
deficit energetic,
 modificarea calitativă a lipidelor, cu aport de lipide mono- şi poli-nesaturate, omega-3 şi
omega-6 în proporţie optimă, provenite din plante, seminţe, nuci și alune, uleiuri
vegetale, peşte, cu reducerea lipidelor saturate provenite din alimentele de origine
animală şi din alimentele intens procesate, care conţin şi acizi graşi „trans”, profund
aterogeni,
 aport proteic recomandat a fi intre 0,8 - 1,2 g/kg corp; avantajele dietelor moderat
hiperproteice (1,2 -1,6g/kg corp proteine/zi,) sunt cele de promovare a saţietăţii si de
mentinere mai îndelungată a reducerii ponderale, reducerea ţesutului adipos intra-
abdominal si o reducere mai mică a ţesutului muscular
 aportul de hidraţi de carbon trebuie sa se bazeze pe formele complexe cu fibre alimentare,
provenite din cereale integrale, fructe, vegetale, care au efect de saţietate,
 alimentele cu index glicemic mare sunt de evitat,
 consumul de alcool este descurajat, dat fiind aportul de calorii inutile, creşterea apetitului
şi a riscului de dezinhibiţie şi pierdere a controlului asupra alimentaţiei,
125
Senzaţia de foame este un factor important de reglare a aportului caloric:
 Proteinele au efectul cel mai puternic pe saţietate, urmate de carbohidraţi şi apoi de
lipide.
 Alimentele cu conţinut crescut de proteine, fibre alimentare şi apă au efectul cel mai mare
de saţietate.
 Alimentele cu conţinut crescut de lipide au efect mai mic de saţietate, comparativ cu cele
bogate în glucide.
Un mod relativ simplu de prescriere a unei diete hipocalorice este utilizarea numărului de porții
din fiecare grupa alimentară, în funcție de totalul caloric, cu recomandarea produselor cu
conținut caloric scăzut.
Aport caloric total / 1200 kcal 1500 kcal 1800 kcal

Grupă alimentară
Număr porții
Pâine, cereale, orez şi paste 5 6 8
Legume şi vegetale 3 3 5
Fructe 2 3 4
Lapte şi produse din lapte 2 2 2
Carne, peşte, ouă 2 2 3
Grăsimi, uleiuri, dulciuri, sare consum limitat consum limitat consum limitat
Exemplele de porții au fost prezentate în capitolul de Planificarea alimentaţiei.
Deși încă promovate și utilizate, următoarele tipuri de dietă NU AR TREBUI

RECOMANDATE:
 Dieta hiperproteică/hipoglucidică, cu aport proteic de peste 25 % din raţia energetică, sau
peste 1,6 g/kg/zi. (ex. dietele Atkins, Dukan, South Beach), cu efect cetozic. Aportul
foarte scăzut de glucide determină din partea organismului consumul rezervelor de
glicogen existente în ficat şi muşchi. Aproximativ 1kg de glucide sunt combinate cu 2 l
de apă – ambele sunt eliberate când organismul este lipsit de aport de glucide. Deși
scăderea în greutate poate fi importantă, iar senzația de foame diminuată, aceste tipuri de
dietă nu pot fi susținute în timp, în plus se asociază cu multiple riscuri:
o riscul de a nu asigura aportul minim necesar de carbohidraţi de 150 g/zi,
o risc de aport crescut de lipide,
o starea de oboseală, deshidratare,
o constipaţie / diaree,
o crampe musculare,
o aport scăzut de fructe şi consecutiv de vitamine, minerale, fibre,
o osteoporoză,
o afecţiuni digestive,
126
o depresie,
o tulburări de comportament alimentar (foame de dulciuri),
o aderenţă redusă,
o limitarea exerciţiului fizic.
În general aceste tipuri de dietă se desfășoară în 3 faze:
o Faza 1 – restrictivă, cu un minim aport de glucide dar foarte crescut de proteine din:
carne, peste, fructe de mare, ouă, iaurt slab; scădere ponderală 4-7 kg, în special prin
scăderea grăsimii viscerale
o Faza 2 – mai permisivă, durează până la atingerea greutăţii ţintă. Se
reintroduc treptat glucidele complexe și alimentele cu indice glicemic scăzut (pâine
integrală, cereale, orez brun, paste din făină de grâu integrală, fructe întregi,
verdețuri, lapte integral. Scăderea ponderală continuă, in general 0,5-1 kilogram pe
săptămână
o Faza 3 – durează toată viaţa. Se continuă diversificarea cu alimente cu conținut
scăzut
caloric și controlul porțiilor.
 Dieta foarte hipolipidică, ce presupune un aport lipidic de sub 10% din raţia energetică. (ex.
dieta Ornish), bazată în principal pe vegetale, legume şi legume boabe, fructe, ouă, cantităţi
mici de lactate degresate. Dezavantajele sunt că aderenţa pe termen lung este foarte mică,
induce stare de oboseală, carenţe de vitamine (B12, liposolubile), minerale (Fe) şi aport redus
de acizi graşi omega- 3.
 Dietele comerciale, suplimentele, promovate ca fiind eficiente, cu scăderi ponderale uşor şi
rapid obţinute prin modificări mai mult sau mai puţin radicale de compoziţie.
o Dezavantaje: oferă meniuri rigide, care nu ţin cont de preferinţele persoanei,
promovează consumul a diverse produse sau suplimente alimentare, ceea ce poate
creşte mult costurile, nu sunt bazate pe studii şi dovezi, nu au fundament ştiinţific, nu
sunt asociate cu programe structurate de optimizare a stilului de viaţă. Dacă
determină reducere ponderală, aceasta este datorată de fapt reducerii aportului caloric
global şi nu modificărilor „calitative”. De cele mai multe ori sunt unilaterale, nu
asigură aportul tuturor grupelor alimentare, ceea ce creşte riscul deficitelor în
micronutrienţi.De cele mai multe ori nu se adresează şi perioadei de menţinere
Greșeli frecvente în practică:

 Lipsa individualizării intervenției terapeutice,
 Preluarea unor regimuri comerciale,
 Dieta foarte hipocalorică (< 800 kcal/zi), adoptată fără indicația și supravegherea
specialistului nutriționist,
 Concentrarea doar pe scădere ponderală nu și pe menţinere
 Lipsa monitorizării
 Lipsa prescrierii activităţii fizice, mai ales în perioada de menţinere
 Neincluderea în management, a educaţiei specifice și a terapiei comportamentale.
127
Recomandări specifice pentru auto-controlul alimentar
Comportament  Mâncați încet
alimentar  Mestecați suficient
 Puneți tacâmurile pe masă după fiecare înghițitură
 Nu terminați mâncarea lăsată de copii
 Organizați și pregătiți meniul zilnic
 Identificați factorii și situațiile asociate cu consum caloric crescut
(tristețe, plictiseală, depresie, ieșiri cu prietenii, sărbători) și încercați
soluții individualizate
 Faceți diferența între foame și apetit
Locul și atmosfera  Mâncați în același loc (bucătărie)
meselor  De preferat ca toți membrii familiei să consume aceeași mâncare
 Nu vizionați TV, nu citiți sau nu lucrați la computer în timpul mesei
 Nu puneți porții mari în farfurie, folosiți farfurii mici
 După terminarea mesei plecați de la masă
 Evitați mesele cu auto-servire
Procurarea hranei  Faceți o listă de cumparături pe care să o respectați
 Nu cumpărați mâncare când sunteți flămând
 Nu lăsați la îndemână gustări hipercalorice
 Puneți la îndemână fructe sau legume ce pot fi consumate rapid ca și
gustări
d. Activitatea fizică
Activitatea fizică trebuie inclusă în orice intervenție pentru controlul ponderal, având
multiple beneficii: reducerea ţesutului adipos, menținerea masei musculare, ameliorarea
parametrilor metabolici, efecte pozitive cardiovasculare și psihice. Aderența la practicarea
activității fizice este foarte importantă, de aceea aceasta trebuie să fie prescrisă în funcție de
preferințele și posibilitățile persoanei. Pentru a fi eficientă, activitatea fizică trebuie efectuată de
cel puțin 3 x / săpt, minim 60 min/zi.
e. Medicaţia specifică
În prezent în Europa sunt aprobate trei clase de medicamente cu indicație în controlul
ponderal:
 Orlistat - reduce cu aproximativ 30 % absorbţia grăsimilor din alimentaţie; grăsimile
neabsorbite sunt excretate prin fecale
 Combinația naltrexone/bupropion – anti-adicție si antidepresiv
 Liraglutide 3 mg - agonist de receptor GLP -1.
În general medicația determină un surplus de reducere ponderală de aproximativ 4-5 kg.
f. Chirurgia bariatrică se indică la valori ale IMC de peste 40 kg/m2 , sau la peste 35 kg/m2 ,
dacă sunt prezente co-morbidități, cum ar fi de exemplu diabetul zaharat tip 2, boli
cardiovasculare, osteo-articulare, etc. Intervenția chirurgicală poate avea în vedere fie micșorarea
volumului stomacului, fie excluderea din circuit a unei porțiuni mari de tub digestiv (by-pass),
fie combinarea celor doua metode. Scăderea ponderală este foarte importantă și cu beneficii
semnificative (remisia totală sau parțială a diabetului zaharat tip 2, a hipertensiunii arteriale).
128
Fiind insă metodă restrictivă din punct de vedere nutritiv, în timp, este posibil să se dezvolte
hipovitaminoze și deficite minerale importante ce necesită suplimentare, mai ales in calciu si
fier.
Dislipidemiile
Se definesc ca o tulburare a metabolismului lipidelor / lipoproteinelor plasmatice reprezentată fie
de concentrații prea mici (hipolipidemia) fie de concentrații prea mari (hiperlipidemia /
hiperlipoproteinemia). În practică, principalele tipuri de lipide / lipoproteine circulante care sunt
măsurate și considerate în calcularea riscului cardiovascular sunt:
 Colesterolemia (Col): reprezintă nivelul sanguin al colesterolului total (esterificat şi liber)
conţinut în toate clasele lipoproteice.
 Colesterolul HDL (Col-HDL): - colesterolul transportat prin HDL de la ţesuturi, inclusiv
artere, spre ficat, având astfel rol antiaterogen.
 Colesterolul LDL (Col-LDL): - colesterolul (în cea mai mare parte esterificat) transportat
de LDL spre ţesuturi, inclusiv artere, având rol aterogen. Poate fi calculat - formula
Friedewald : col-LDL = Col total - col-HDL - TG / 5 (mg/dl). Formula este valabilă la
valori ale TG < 400 mg/dl.
 Trigliceridemia (TG): - nivelul sanguin al trigliceridelor conţinute în toate clasele
lipoproteice.
Etiopatogenia dislipidemiilor este complexă, fiind implicaţi atât factori genetici, cât şi factori
dobândiţi, rezultați în principal din stilul de viață nesănătos:
 Alimentație bogată caloric ce determină creștere în greutate, ficat gras non-alcolic, diabet
zaharat tip 2,
 Alimentație bogată în lipide saturate şi acizi graşi forma trans, bogată în colesterol,
 Glucide simple, alimente cu index glicemic crescut, fructoză
 Fumatul,
 Sedentarismul,
 Consumul crescut de alcool
Principalele forme clinice de dislipidemie sunt:
• Hipercolesterolemia poligenică
• Hipercolesterolemia familială
• HLP mixta moderată și severă
• Hipertrigliceridemia moderată și severă
• Sindromul chilomicronemiei
• Scăderea izolată a HDL-col
• Hiperlipidemii secundare (diabet zaharat, boală cronică de rinichi, endocrinopatii,
hiperuricemia, unele medicamente, etc)
Managementul clinic al dislipidemiilor
a. Obiective
Obiectivele terapeutice se referă la reducerea riscului de evenimente cardiovasculare și a
episoadelor de pancreatită acută în cazul hipertrigliceridemiilor. LDL-colesterolul este factorul
de risc lipidic major pentru boala cardiovasculară. Hipertrigliceridemia și hipo-HDL-
colesterolemia sunt de asemenea factori de risc cardiovasculari.
129
Nivelurile țintă ale lipdelor serice se stabilesc în funcție de clasa de risc:
Clasele de risc cardiovascular și obiectivele lipidice

Clasa de risc cardiovascular
Risc foarte înalt Risc înalt Risc moderat Risc scăzut
Persoane cu următoarele Persoane cu următoarele Persoane cu următoarele -SCORE 1%,
condiții: condiții: condiții: - fără factori de risc
- boală cardiovasculară - un factor de risc major cu - SCORE =1-5 %
documentată; valori crescute
- antecedente de infarct (hipertensiune severă,
miocardic, accident valori foarte crescute ale
vascular cerebral, colesterolului)
arteriopatie periferică - Diabet zaharat (fără
obstructivă; boală cardiovasculară)
- persoane cu diabet - boală cronică de rinichi
zaharat cu  1 factor de risc moderată (RFG 30–59
cardiovascular sau leziune mL/min/1.73 m2)
de organ (de ex - SCORE calculat ≥5%
albuminurie  30 mg/24h);
- boală renală cronică;
- un SCORE calculat 10%.
Obiective lipidice
LDL-colesterol  70 mg/dl, LDL-colesterol  100 Colesterol total  190 mg/dl
sau mg/dl LDL-colesterol  115 mg/dl
Reducerea cu 50% a LDL-
colesterolului
HDL-colesterol  40 mg/dl la bărbați si  50 mg/dl la femei
TG  150 mg/dl
b. Metode
Și în cazul managementului clinic al dislipidemiilor se aplică Programele TEME (Terapia,
Educație terapeutică, Monitorizare și Evaluare periodică). TERAPIA constă în optimizarea
stilului de viaţă şi farmacoterapie. Optimizarea stilului de viaţă reprezintă o condiţie obligatorie a
tratamenului dislipidemiilor pe tot parcursul desfăşurării managementului clinic şi cuprinde:
• Dieta
• Creşterea activităţii fizice
• Scăderea în greutate
• Abandonarea fumatului
• Limitarea consumului de alcool
• Optimizarea psihosocială.
c. Dieta antihiperlipemiantă
Are în vedere reducerea aportului energetic, de grăsimi şi de carbohidraţi rafinaţi. În general
distribuția nutrienților este cea clasică, glucidele să reprezinte 55-60% din aportul caloric zilnic,
proteinele 15-20%, iar lipidele să nu depăşească 30%, cu sub 7% aport de grăsimi saturate.
Calitatea sursei acestor nutrienți este foarte importantă:
• Glucidele să fie complexe, alimentele să aibă index glicemic mic (în principal cereale
integrale, fructe, vegetale verzi, legume),
• Fibrele alimentare să reprezinte aproximativ 30-40 g/zi;
• Glucidele simple să reprezinte maxim 10% din totalul caloric;
130
• Lipidele mononesaturate şi cele polinesaturate (forma “cis”) să reprezinte baza aportului
lipidic (câte 1/3)
• Evitarea consumului de grăsimi trans, intens aterogene
• Evitarea alcolului (mai ales în hipertrigliceridemii). Consumul acut de alcool, dar şi
consumul cronic al unor cantităţi ce depăşesc 60 g/zi se asociază cu creşteri semnificative
ale trigliceridelor. Consumul de alcool trebuie evitat complet în cazurile de
hipertrigliceridemie moderată şi severă, deoarece poate precipita apariţia unui episod de
pancreatită acută. Un consum moderat de alcool (o porţie pe zi pentru femei, două porţii
pe zi pentru bărbaţi) se poate asocia cu creşterea concentraţiei HDL-colesterolului, ceea
ce însă nu reprezintă un motiv pentru recomandarea consumului
• Consum moderat de colesterol (nu mai mult de 300 mg/zi)
• Înlocuirea glucidelor rafinaţi cu cantităţi mici de grăsimi mononesaturate (din nuci sau
ulei de măsline) poate reduce semnificativ hiperglicemia şi hipertrigliceridemia
postprandiale, creşte HDL-colesterolul şi scade stresul oxidativ
• Proteinele din soia influenţează pozitiv lipoproteinele plasmatice.
Principalele efecte ale grăsimilor alimentare asupra lipoproteinelor plasmatice:
• Grăsimile saturate cresc concentraţiile colesterolului total, LDL şi HDL-colesterolului
• Acizii graşi trans cresc concentraţiile colesterolului total, LDL-colesterolului,
trigliceridelor şi reduc nivelul HDL-colesterolului, în plus, au efecte proinflamatorii,
protrombotice şi de creştere a stresului oxidativ. De aceea se consideră că acizii graşi
trans pot fi mai aterogeni decât grăsimile saturate.
• Grăsimile polinesaturate reduc concentraţiile colesterolului total, LDL-colesterolului şi
cresc nivelul HDL-colesterolului
• Grăsimile mononesaturate au efecte neutre asupra colesterolului total, LDL-colesterolului
şi cresc nivelul HDL-colesterolului
• Înlocuirea acizilor graşi saturaţi şi forma trans cu acizi graşi nesaturaţi reprezintă una
din cele mai importante strategii non-farmacologice pentru reducerea LDL-colesterolului
• Acizii graşi omega-3 şi omega-6 au efecte pozitive în special prin reducerea
trigliceridelor plasmatice. Cele mai bune surse alimentare de acizi graşi omega-3 sunt
peştele gras (somon, hering, ton, macrou, păstrăv de lac), fructele de mare, uleiul de
măsline și nucile/semințele.
• Sterolii şi stanolii, grăsimi naturale care se găsesc în toate plantele, reduc eficient
colesterolul total şi LDL-colesterolul, având efecte variabile asupra HDL-colesterolului.
O recomandare tot mai frecventă este Dieta Mediteraneană, care are efecte pozitive pe profilul
lipidic, ponderal și de reducere a riscului cardiovascular. Caracteristic acestei diete este
consumul de ulei de măsline, alături de legume, vegetale, nuci/alune/semințe (30 g/zi), fructe,
pește și fructe de mare. Acest tip de dietă presupune:
• Limitarea consumului de grăsimi saturate la maxim 10% din aportul caloric (7% în cazul
persoanelor cu risc foarte crescut)
• Eliminarea grăsimilor trans
• Creşterea consumului de grăsimi mononesaturate la 40% din totalul aportului de grăsimi
• Creşterea consumului de grăsimi polinesaturate (acizi graşi omega 3) la 40-50% din
totalul aportului de grăsimi
• Creşterea aportului de fibre alimentare la 50 grame/zi
• Creşterea consumului de vegetale la 6 porţii zilnic
131
• Creşterea consumului de fructe la 4 fructe zilnic
• Adăugarea de steroli/stanoli şi nuci în dietă
• Reducerea consumului de carbohidraţi rafinaţi, utilizarea alimentelor cu index glicemic
scăzut şi a carbohidraţilor complecşi
• Consum moderat de lactate, în special iaurt și de ouă
• Consumul de proteine de înaltă calitate din peşte, carne şi pui organice
• Efectuarea unui exerciţiu fizic de intensitate moderată sau crescută, minim 30-60 minute
zilnic
• Consum moderat de alcool, dacă nu există contraindicaţii.
d. Exerciţiul fizic
Beneficiile exerciţiului fizic sunt bine demonstrate și reprezentate de creşterea HDL
colesterolului, reducerea trigliceridelor şi a LDL-colesterolului.
e. Farmacoterapia se inițiază în funcție de clasa de risc, se ajustează periodic în fucnție de
valorile lipidice, dar nu se întrerupe decât în condițiile unor reacții adverse documentate.
Statinele sunt tratamentul de elecție pentru hipercolesterolemii, fenofibratul pentru
hipertrigliceridemii. Alături de aceste două clase se pot utiliza și ezetimibul sau acizii grași
omega-3.
1. N. Hâncu, Gabriela Roman, I.A. Vereșiu (ed). DIABETUL ZAHARAT NUTRIŢIA ŞI
BOLILE METABOLICE. Tratat Vol II, Ed. Echinox, 2010
2. V. Yumuk, C. Tsigos, M. Fried et al. European Guidelines for Obesity Management in
Adults. Obes Facts 2015;8:402-424
3. J. Perk et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical
practice (version 2012). European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701
4. L. Ryden et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases
developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal (2013) 34, 3035–
3087
5. Cristina Niţă, N. Hâncu. Managementul clinic al dislipidemiilor. În N. Hâncu, Gabriela
Roman, I.A. Veresiu (ed). DIABETUL ZAHARAT NUTRIŢIA ŞI BOLILE
METABOLICE. Tratat Vol II, pag 351-400, Ed. Echinox, 2010
6. G. Viscogliosi, E. Ettorre, IM. Chiriac, et al. Mediterranean Dietary Pattern Adherence
and Plasma Lipids Profile. J Endocrinol Diabetes Obes, 2014, 2(2): 1022
7. R. Estruch, E. Ros, J. Salas-Salvadó et al. Primary Prevention of Cardiovascular
Disease with a Mediterranean Diet. N Engl J Med 2013;368:1279-90.
132
DIETA ÎN BOLILE CARDIOVASCULARE
Introducere
Bolile cardiovasculare fac parte din grupul larg al bolilor cronice non-transmisibile,
împreună cu diabetul zaharat, cancerul și bolile pulmonare respiratorii. Prevalența acestora în
populația generală este extrem de mare și reprezintă sursa majoră de mortalitate. Frecvent,
factorii de risc pentru aceste patologii sunt comuni și includ obezitatea, sindromul metabolic,
diabetul zaharat, dislipidemiile, hipertensiunea arterială, care la rândul lor rezultă din :
• Stilul de viaţă nesănătos caracterizat în special prin: alimentaţie nesănătoasă,
sedentarism, fumat, consum excesiv de alcool, viaţă dezorganizată, aderenţă sau
complianţă precară la programele de sănătate.
• Factori psihologici şi psihiatrici: depresie, anxietate, epuizare, distress psihologic,
tulburări de somn,
• Nivel educaţional, cultural și financiar scăzut.
Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), ”Bolile cronice corelate cu nutriţia au
cel mai mare impact pentru sănătatea publică, atât în termenii costului direct pentru societate şi
guvern , cât şi în termenii anilor de disabilitate pe care îi produc.
Mecanismele patologice principale sunt insulinorezistența, stresul opxidativ și inflamația
subclinică, cu afectarea endoteliului vascular și declanșarea proceselor de aterogeneză.
Bolile cardiovasculare aterosclerotice (cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, boala
arterială periferică), pot fi prevenite prin adoptarea unui stil de viață sănătos, care stă și la baza
intervenției terapeutice, în momentul diagnosticării bolilor. Dat fiind multiplii factori de risc ai
bolilor cardiovasculare, atât prevenția lor cât și managementul clinic presupune controlul și
tratamentul acestor factori de risc.
Screeningul factorilor de risc cardiovascular, calcularea riscului cardiovascular și
managementul clinic multifactorial sunt esențiale pentru reducerea prevalenței bolilor
cardiovasculare. Pentru populația din România, riscul cardiovascular este determinat prin
diagrama SCORE.
2. Obiective terapeutice
Managementul clinic în bolile cardiovasculare trebuie individualizat în funcție de
patologie și asocierile morbide și are ca obiective terapeutice generale:
• Prevenția primară sau secundară a evenimentelor cardivasculare,
• Controlul factorilor de risc cardiovascular: obezitatea, hipertensiunea arterială,
prediabetul sau diabetul zaharat (dacă este prezent), dislipidemia,
• Adoptarea unui stil de viață sănătos:
o dietă adaptată caloric și nutritiv,
o activitate fizică,
o lipsa fumatului și a consumului excesiv de alcool,
o igiena somnului
Alături de farmacoterapia specifică patologiei, în contextul stilului de viață sănătos,
intervenția nutrițională este esențială pentru controlul optim al bolilor cardiovasculare. Ca și
principii generale, dieta presupune:
• aport caloric care să asigure greutatea optimă, fie că este vorba de menținere, fie de
scădere ponderală (cel mai frecvent),
133
• reducerea aportului de sare (sodiu) și creșterea aportului de potasiu, pentru control
tensional,
• asigurarea aportului de lipide nesaturate și acizi grași omega-3, scăzând proporția acizilor
grași saturați,
• evitarea alimentelor cu index glicemic mare și a zaharurilor adăugate,
• aport de fibre alimentare,
• asigurarea necesarului de vitamine și minerale, recomandat fiind consumul de alimente
din toate grupele alimentare,
• alcool în cantități moderate sau absent,
• hidratare suficientă.
Diagrama SCORE: riscul pe 10 ani de BCV fatală, în ţările cu risc înalt de BCV, în funcţie
de următorii factori de risc: vârstă, sex, fumat, tensiune, arterială sistolică şi colesterol
total.
Controlul factorilor de risc cardiovascular și al bolii cardiovasculare

Dieta în hipertensiunea arterială (HTA)
Conform ghidurilor actuale, valorile tensionale optime, ce trebuie realizate prin tratament
sunt  140 / 90 mmHg. Prin dieta adecvată, la persoanele normotensive scade probabilitatea
apariţiei în timp a HTA. La cei cu HTA dieta reduce valorile tensionale și poate controla și
ceilalți factori de risc cardiovascular.
134
Recomandările nutriționale în HTA sunt:
• Controlul greutăţii: scăderea ponderală se asociază și cu scăderea valorilor tensionale, de
aproximativ 4.4 mmHg tensiune sistolică şi 3,6 mmHg tensiune arterială diastolică,
pentru o scădere în greutate de 5.1 Kg. Programele de scădere ponderală și menținere a
noii greutăți sunt aplicate pentru controlul ponderal în HTA;
• Aport de sodiu de maxim 2,3 grame / zi (aprox 5 grame de sare). În unele situații se poate
recomanda chiar scăderea sub 2 grame sodiu / zi.
• Aportul de potasiu de minim 4,7 g/zi (în lipsa afectării funcției renale), provenit în
principal din fructe şi legume proaspete. Posibilă suplimentare a potasiului la cei cu
tratament diuretic, sau scăderea aportului de potasiu la cei cu afectare renală.
• Evitarea sau moderarea consumului de alcool. Recomandarea este să se limiteze
consumul la un pahar de alcool/zi pentru femei (10 g) și 2 pahare pe zi pentru bărbați (20
g de alcool). Deși acest consum de alcol pare să aibă unele beneficii asupra bolilor
cardiovasculare, se poate asocia cu creșteri tensionale, deci trebuie individualizat și în
nici un caz nu trebuie încurajat datorită eventualelor beneficii cardiovasculare.
• Consumul sau suplimentele de acizi graşi omega-3 se pot asocia cu o reducere a
valorilor tensionale sistolice, cu până la 4 mmHg, fără influenţarea semnificativă a
tensiunii diastolice, la un consum crescut (>3g/zi) de acizi graşi omega-3. Consumul de
ulei de măsline, pește, nuci și semințe poate aduce cantitățile necesare.
• Fibrele vegetale: suplimentarea consumului de fibre vegetale cu 14 g/zi determină o
scădere a valorilor tensionale cu 1,6 mmHg (tensiunea arterială sistolică) şi 2.0 mmHg
(tensiunea arterială diastolică). Aportul de fibre vegetale se asigură din consumul de
zarzavaturi, legume, fructe, cereale integrale.
• Reducerea aportului de colesterol. Deși impactul colesterolului alimentar asupra
nivelului colesterolului seric total nu este foarte mare, un consum moderat de colesterol
(<300 mg/zi) este recomandat. Acesta se realizează de fapt prin reducerea consumului de
grăsimi saturate.
• Reducerea consumului de zaharuri adăugate, provenite din alimente sau băuturi
îndulcite cu zahăr sau fructoză, care cresc aportul caloric și astfel riscul de creștere
ponderală și insulinorezistență.
O dietă special adresată controlului tensional în HTA este dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension), ce are ca principiu de bază scăderea aportului de sodiu și
creșterea aportului de potasiu. Dieta DASH se caracterizează prin creşterea aportului de fructe,
legume, produse lactate cu conţinut scăzut de grăsimi, cereale integrale, peşte şi nuci. Aportul de
grăsimi saturate, carne roşie, dulciuri şi băuturi carbogazoase îndulcite cu zahăr sau fructoză este
redus. Este crescut aportul de potasiu, magneziu, calciu, proteine şi fibre alimentare. Adoptarea
dietei DASH a determinat reducerea semnificativă, cu 5.5 mmHg a tensiunii sistolice şi cu 3.0
mmHg a tensiunii diastolice, instalarea efectelor fiind rapidă, în aproximativ 2 săptămâni.
Conform DASH, strategiile utile pentru reducerea consumului de sodiu sub 2 grame / zi
ar fi următoarele:
• Selectarea alimentelor fără sodiu adăugat sau cu conţinut redus în sodiu,
• Selectarea legumelor proaspete sau congelate,
• Selectarea cărnii proaspete de pasăre şi peşte, în locul produselor afumate, procesate sub
formă de conserve, mezeluri,
• Limitarea consumului de alimente conservate şi cu adaos de sare (măsline, murături,
muştar, hrean, ketchup, sos de soia),
135
• Prepararea mâncărurilor fără adaos de sare,
• Evitarea semipreparatelor deshidratate, care sunt adesea bogate în sodiu (semipreparate
pentru supe, pizza, sosuri, etc.),
• Spălarea, înainte de consum, a alimentelor din anumite conserve (mazăre, fasole, etc.),
• Condimentarea alimentelor cu alte produse decât sarea (coriandru, cimbru, lămâie,etc.),
• Înlăturarea sării de pe masă,
• Citirea indicaţiilor nutriţionale ale alimentelor.
Un model de dietă DASH este prezentat mai jos.
Dieta DASH pt controlul tensiunii arteriale

Grupa alimentară Porţii / zi
Lactate degresate 2-3
Vegetale 4-5
Fructe 4-5
Cereale şi produse cerealiere 7-8
Carne, pui, peşte 2 sau mai puţin
Nuci, alune, seminţe, boabe 4-5 / săpt
Grăsimi şi ulei 2-3
Dulciuri 5 / săpt
Dieta în Boala ischemică (cardiopatie ischemică, angină pectorală, infarct miocardic, boală
arterială periferică)
Indiferent de localizarea ischemiei, intervenția nutrițională se bazează pe principiile
alimentației sănătoase. Obiectivele terapeutice vizează:
• Controlul ponderal,
• Controlul valorilor tensionale,
• Control lipidic: scăderea LDL-colesterol și a trigliceridelor, creșterea HDL-colesterol,
• Control glicemic,
• Reducerea stresului oxidativ și a inflamației.
Astfel, intervenția nutrițională este de fapt similară cu cea aplicată pentru fiecare factor de risc.
Recomandările generale sunt:
• Aport caloric ajustat pentru obținerea unei greutăți optime,
• Reducerea aportului de grăsimi saturate la mai puţin de 7% din totalul caloric;
• Evitarea consumului de acizi graşi trans, sau limitarea lor la sub 1% din totalul caloric;
• Limitarea consumului de colesterol la 200 - 300 mg/zi;
• Consum crescut de alimente bogate în fibre (fibre cel puţin 10 g/zi): fructe, legume,
cereale integrale,
• Încurajarea consumului de peşte, în special peşte gras, de cel puţin două ori pe
săptămână,
• Aport optim de sodiu și potasiu, pentru controlul tensional, ținând cont de funcția renală
și de utilizarea de diuretice,
136
• Limitarea consumului de alcool,
• Limitarea consumului de zaharuri adăugate la sub 10 % din totalul caloric și reducerea
consumului de alimente cu index glicemic mare,
• Hidratare suficientă.
Dieta Mediteraneană s-a dovedit a avea efecte benefice asupra bolilor cardiovasculare și
metabolice. Astfel, recomandarea acestui tip de dietă este tot mai frecventă pentru controlul
multifactorial al riscului și bolilor cardio-metabolice. Studiul PREDIMED (Prevención con Dieta
Mediterránea), a demonstrat că în populația cu risc cardiovascular crescut, dieta Mediteraneană
suplimentată cu ulei de măsline extravirgin sau cu nuci/alune, incidența evenimentelor
cardiovasculare a fost redusă cu 30%. Nu există o dietă unitară în ţările aflate în zona
Mediteraneană, dar există multiple elemente comune. Componentele caracteristice dietei
Mediteraneene sunt: (Tabel)
• Consumul crescut de fructe, legume, vegetale proaspete, cereale (inclusiv pâine), nuci şi
seminţe, ulei de măsline, măsline
• Consum moderat de produse lactate (în principal brânză şi iaurt)
• Consum moderat de ouă (4 / săptămână)
• Consum redus de carne (se preferă peşte, pui şi mai rar carnea roşie)
• Vin în cantităţi moderate.
Acest tip de dietă este bogată în acizi graşi mono- şi poli- nesaturaţi, acizi grași omega-3,
antioxidanţi, fibre alimentare, glucide complexe, vitaminele C, B şi A. Posibilele mecanisme
implicate sunt: reducerea LDL-colesterolului şi a oxidării acestuia, creşterea HDL-colesterolului,
ameliorarea funcţiei endoteliale, reducerea tensiunii arteriale, reducerea markerilor inflamatori şi
ai stresului oxidativ. Efectele benefice se concretizează în:
• Prevenţia bolilor coronariene
• Prevenţia episoadelor coronariene acute
• Prevenţia şi controlul sindromului metabolic
• Prevenţia diabetului zaharat tip 2
• Controlul lipidic
• Reducerea riscului cardiovascular
• Creşterea speranţei de viaţă şi a longevităţii.
Dieta Mediteraneană
Consum zilnic Consum săptămânal Consum rar
Aliment Cantitate Aliment Cantitate Aliment Cantitate
Ulei de  4 lingurițe Nuci, semințe 3-7 porții (30 Carne roșie sau  2 porții/săpt
măsline grame ) procesată
Iaurt  2 porții Pește / fructe de  3 porții Dulciuri  2 porții/săpt
mare
Fructe  3 porții Ouă 2-4 Băuturi  1 / zi
proaspete carbogazoase
îndulcite cu zahăr
Vegetale  3 porții Carne de pui 2 – 3 porții
Cereale 75 grame Legume  3 porții
integrale (femei)
90 grame
(bărbați)
137
Cont
Ierburi, De 2 ori / zi Sofrito  2 porții
condimente
proaspete
(usturoi,
ceapă)
Vin la mese 2 pahare
(bărbați), 1
pahar
(femei)
Dieta în insuficiența cardiacă (IC)
Recomandările generale sunt:

• Control ponderal: scăderea în greutate prin restricţie calorică la pacienţii cu IC doar dacă
IMC > 40 Kg/m², şi menținerea greutății dacă IMC este cuprins între 25 şi 30 Kg/m².
• Restricţia de sodiu, prin care se reduce retenţia de lichide și valorile tensionale. Se
recomandă o limitare a consumului de sodiu zilnic între 2-3 g/zi.
• Aport de lichide moderat limitat, în funcție de diureză. La pacienţii cu hiponatremie
documentată, precum şi la cei cu retenţie lichidiană importantă, eventual cu doze maxime
de diuretice de ansă, restricţia aportului lichidian la 1.5-2 L/zi este indicată.
Recomandarea practică oferită pacienţilor este de a limita la aproximativ opt căni/zi
consumul de lichide (inclusiv alimente cu conţinut ridicat de apă, precum supele, iaurtul,
fructele, îngheţata, etc.).
• Aportul de potasiu trebuie adaptat nivelului de potasemie și în funcție de utilizarea
diureticelor, pentru menținerea nivelului optim de potasiu seric de 4-5 mmol/L. Pacienții
cu hipopotasemie vor necesita suplimentarea potasiului prin alimente bogate natural în
acesta (fructe uscate, banane, portocale, pepene verde, pepene galben, spanac proaspăt,
roşii, curcan, peşte, etc.), sau prin adăugarea suplimentelor artificiale, sau a medicaţiei
diuretice economizatoare de potasiu. În cazul hiperpotasemiei, sau al pacienţilor cu
insuficienţă renală cronică, se va evita consumul abuziv al alimentelor bogate natural în
potasiu.
• Evitarea / limitarea consumului de alcool.
• Consumul de băuturi cu cofeină (cafea, sucuri carbogazoase) trebuie limitat, fiind
înlocuit cu alternativele decofeinizate
Caşexia cardiacă este un marker al evoluției nefavorabile și poate reflecta prezenţa instalării
unui catabolism accentuat, o fază clinică avansată în evoluţia IC. Prezenţa caşexiei cardiace la
pacienţii cu IC impune suplimentarea calorică adecvată. Criteriile de diagnostic pentru caşexia
din bolile cronice sunt:
• Prezenţa afecţiunii cronice incriminate, şi
• Scăderea în greutate (>5% în ultimele 12 luni) sau indice de masă corporală (IMC) <20
Kg/m²
• plus 3 din criteriile următoare:
o scăderea forţei musculare;
o astenie;
o anorexie;
138
o procent corporal scăzut al musculaturii;
o prezenţa markerilor biochimici pentru inflamaţie, anemie, valorile scăzute ale
albuminei serice.
Perk J. et al. Ghidul european de prevenţie a bolilor cardiovasculare în practica clinică

(versiunea 2012). Romanian Journal of Cardiology, 2014, Vol. 24, No. 4
Sacks F.M. et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary
approaches to stop hypertension (DASH) diet. The New England Journal of
Medicine,2001,344:3-10
Estruch R. et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N
Engl J Med, 2013; 368:1279-1290
Salas-Salvadó J. et al. Prevention of Diabetes With Mediterranean Diets: A Subgroup Analysis
of a Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014; 160(1):1-10
Roman G., Marian A., Fodor A., Duma L., Florea M., Moldovan L., Iancu S.,
Ghimpeţeanu G., Inceu G. Terapia medicală nutriţională (dietoterapia). În N. Hâncu, G.
Roman, I.A. Vereşiu (eds) Diabetul zaharat, nutriţia şi bolile metabolice-Tratat, Ed. ECHINOX
Cluj-Napoca, 2010, pag: 652-661
139
DIETA ÎN DIABETUL ZAHARAT
Noţiuni generale despre diabetul zaharat

Diabetul zaharat (DZ) este definit ca un grup de boli metabolice caracterizate prin
hiperglicemie cronică indusă de defecte în secreţia şi/sau acţiunea insulinei. Acestea se
însoţesc şi de modificări în metabolismul lipidic şi proteic, toate având drept consecinţe pe
termen lung apariţia complicaţiilor cronice din care cele mai importante sunt:
 Complicaţiile microvasculare:
o Retinopatia
o Nefropatia
o Neuropatia
 Complicaţiile macrovasculare:
o Cardiopatia ischemică
o Arteriopatia periferică
o Boala cerebrovasculară.
Aceste complicaţii pot fi prevenite printr-un control multifactorial, intensiv şi instituit
precoce.
Clasificarea diabetului zaharat şi a altor categorii de hiperglicemie propusă de Organizaţia

Mondială a Sănătăţii în anul 1998 (reconfirmate în 2006) şi de către American Diabetes
Asociation (ADA) în 2003 se bazează pe criterii etiopatogenetice şi cuprinde următoarele tipuri:
DZ tip 1: produs prin deficit absolut de insulină, ca urmare a distrucţiei celulelor beta
pancreatice. Are etiologie multifactorială şi se descriu două subtipuri: autoimun şi idiopatic.
DZ tip 2: reprezintă 90-95% din cazuri şi este consecinţa asocierii a două mecanisme care se
influenţează reciproc: scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţa. Ambele mecanisme
sunt influenţate de factori genetici şi factori câştigaţi. Dintre factorii cîştigaţi o importanţă
deosebită o are stilul de viaţă nesănătos (alimentaţia hipercalorică, bogată în grăsimi saturate şi
glucide rafinate, sedentarismul, fumatul, consumul cresut de alcool) şi obezitatea abdominală.
Tipuri specifice de diabet produse prin:

 Defecte genetice ale celulelor beta
 Defecte genetice ale acţiunii insulinei
 Pancreatopatii exocrine : pancreatite, tumori, pancreatectomii, hemocromatoză
 Endocrinopatii: sindrom Cushing, acromegalie, feocromocitom
 Medicamente sau substanţe chimice: acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni
tiroidieni, agonişti alfa şi beta adrenergici, tiazide, dilantin, pentamidină, vacor,
alfa interferon.
 Infecţii: rubeola congenitală, virusul citomegalic
 Forme rare autoimune
 Sindroame genetice rare
DZ gestaţional: este diabetul care apare în timpul sarcinii şi este produs prin mecanismele
tipului 1 sau 2 (a nu se confunda cu sarcina care apare la o persoană cu diabet).
140
Glicemie bazală modificată (GBM): prezenţa unei glicemii bazale între normal şi limita de
diagnostic a diabetului zaharat
Scăderea toleranţei la glucoză (STG): prezenţa unei glicemii la 2 ore după 75 g glucoză între
normal şi limita de diagnostic a diabetului zaharat
Prediabet (ADA): definit ca prezenţa GBM şi/sau STG
Screeningul şi diagnosticul diabetului zaharat

Screening-ul diabetului zaharat tip 2 se justifică prin faptul că boala este asimptomatică o
lungă perioadă de timp, astfel încât o proporţie importantă a persoanelor cu diabet (aproximativ o
treime) este depistată fie tardiv, fie niciodată.
Se recomandă ca screeningul pentru DZ tip 2 şi prediabet să fie efectuat:
 la intervale de 3 ani pentru persoanele cu vârsta peste 45 de ani din populaţia generală
 mai frecvent şi mai precoce la persoanele care prezintă unul sau mai mulţi din factorii de
risc prezentaţi mai jos
 la intervale de 2 ani, începând de la vârsta de 10 ani sau de la debutul pubertăţii, la tinerii
supraponderali care prezintă încă 2 dintre factorii de risc de mai jos.
Persoanele aflate la risc crescut pentru diabetul zaharat tip 2 sunt:

 Rude de gradul I cu diabet zaharat
 Suprapondere/obezitate (IMC  25 kg/m2)
 Activitate fizică redusă
 Istoric de glicemie bazală modificată sau scăderea toleranţei la glucoză
 Hipertensiune arterială
 HDL colesterol  35 mg/dl şi/sau trigliceride serice  250 mg/dl
 Istorie personală de diabet gestaţional sau femei care au născut copii cu greutatea peste 4.5
kg
 Femeile cu ovar polichistic
 Boli cardiovasculare aterosclerotice
 Alte condiţii asociate cu insulinorezistenţa ( de exemplu acantosis nigricans)
Criterii de diagnostic ale diabetului zaharat

Indiferent de tipul de diabet (cu excepţia diabetului gestaţional), diagnosticul de diabet zaharat se
stabileşte pe baza următoarelor criterii:
 Hemoglobină glicată A1c (HbA1c) ≥ 6,5%
Sau
 Glicemie bazală (a jeun) ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)
Sau
 Glicemia 2–h post TTGO ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)
Sau
 Simptome specifice de diabet (poliurie, polidipsie, scădere în greutate) şi o glicemie ≥200
mg/dl în orice moment al zilei
141
Îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat
Îngrijirea persoanelor cu diabet zaharat se referă la totalitatea acţiunilor întreprinse pentru
starea de bine a persoanei afectate, având ca obiectiv controlul tuturor anomaliilor, complicaţiilor
şi problemelor psihosociale menţionate. Aceste acţiuni se grupează în trei categorii sub forma
„triadei îngrijirii”:
1. diagnosticul şi evaluarea completă a persoanei cu diabet zaharat, în scopul stabilirii
obiectivelor medicale şi psihosociale
2. managementul clinic, format din patru metode principale care se regăsesc în acronimul
TEME:
 Terapia propriu-zisă: optimizarea stilului de viaţă, farmacoterapie, terapie
comportamentală
 Educaţia terapeutică
 Monitorizarea efectelor terapeutice şi a întregii evoluţii clinice
 Evaluarea realizării obiectivelor stabilite- în funcţie de rezultate se vor reconsidera
terapia, educaţia şi monitorizarea
3. suportul psihosocial, organizatoric, economic şi legislativ este necesar pentru buna realizare a
îngrijirii.
Optimizarea stilului de viaţă în diabetul zaharat cuprinde:

 dieta (denumită şi terapie medicală nutriţională)
 activitatea fizică
 statusul de nefumător
 toate celelalte elemente ale stilului de viaţă
Managementul hiperglicemiei (farmacoterapia) în diabetul zaharat se realizează prin

tratament cu insulină (întotdeauna în diabetul zaharat tip 1 şi în multe din cazurile de diabet tip 2
şi gestaţional) şi/sau terapie orală (în diabetul zaharat tip 2, unele forme specifice de diabet). La
acestea se adaugă o clasă nouă de preparate cu administrare subcutanată, dar care nu fac parte
din grupa insulinei- analogii de GLP-1 care se utilizează în diabetul zaharat tip 2.
Tratamentul farmacologic în diabtul zaharat include şi medicaţia pentru dislipidemii şi
hipertensiune arterială, precum şi terapia cu antiagregante. Acestea sunt necesare, alături de
tratamentul hiperglicemiei, pentru prevenirea complicaţiilor cronice.
Preparate de insulină şi scheme de insulinoterapie

O sistematizare simplă şi practică a preparatelor de insulină, care ţine cont de tipul de acţiune al
acestora şi rolul lor în insulinizare, este redată în tabelul de mai jos.
Clasificarea preparatelor de insulină şi analogi de insulină raportată la nivelul de acţiune şi

semnificaţia funcţională (tipul de insulinizare realizată)
Preparate de insulină sau analogi de Tipul de acţiune Semnificaţie
insulină funcţională
Bazale (B) Absorbţie lentă şi acţiune Insulinizarea bazală
- cu acţiune intermediară (NPH) lungă
- analogi lenţi (glargina, detemir)
Prandiale (P) Absorbţie rapidă Insulinizarea
- cu durată scurtă de acţiune Durată scurtă de acţiune prandială
142
(regular)
- analogi rapizi (lispro, aspart,
glulizina)
Combinate Rapidă/scurtă (P) Insulinizarea
(Premixate : B+P) Lungă (B) combinată : prandială
şi bazală
Regimurile insulinice
Cele mai utilizate regimuri insulinice sunt:
 regimul bazal- administrarea unei insuline bazale (seara sau dimineaţa), de obicei
asociată la terapia orală
 regimul bazal-plus: constă în asocierea la insulina bazală a 1 sau 2 administrări de
insulină prandială
 regimul bazal-bolus: insulină bazală plus minim 3 administrări de insulină prandială
 regimul cu insulină premixată: 2 sau 3 administrări de insulină premixată înainte de
mesele principale.
Terapia orală şi injectabilele non-insulinice

Sunt utilizate în diabetul zaharat tip 2 sau în unele cazuri de diabet specific. Principalele clase
sunt prezentate în tabelul de mai jos.
Caracteristicile principale ale terapiei antihiperglicemiante orale şi injectabile non-

insulinice
Clasa terapeutică Mecanism de acţiune Avantaje Dezavantaje
Biguanide Reduce producţia Neutru ponderal, Reacţii adverse gastro-

(Metformin) hepatică de glucoză ieftin, nu produce intestinale, rar acidoză lactică
hipoglicemii
Sulfonilureice Stimulează secreţia de Ieftine Risc de hipoglicemie, creştere

insulină în greutate
Tiazolidindione Ameliorează Ameliorează profilul Retenţie lichidiană, risc de

sensibilitatea la insulină lipidic (pioglitazona) insuficienţă cardiacă, creştere
Posibil reduc riscul de în greutate, risc de cancer de
infarct miocardic vezică urinară şi de fracturi,
(pioglitazona) scumpe
Nu produc
hipoglicemii
Inhibitori de  Întârzie absorbţia Neutralitate ponderală Reacţii gastrointestinale, prize

glucozidază intestinală a glucozei Nu produc multiple, scumpe
hipoglicemii
143
Cont
Analogi de Stimulează secreţia de Scădere în greutate Se administrează injectabil,
GLP-1 (Exenatida, insulină, supresia Nu produc reacţii gastrointestinale,
Exenatida glucagonului, întârzie hipoglicemii scump, experienţa limitată
saptamânală) golirea gastrică şi reduce
aportul caloric
Meglitinide Stimulează secreţia de Durata scurtă de Doze multiple, scumpe, risc de

insulină acţiune hipoglicemii
Inhibitorii de Stimulează secreţia de Neutralitate ponderală Experienţă limitată, scump

DPPIV insulin Nu produc
(Sitagliptina, hipoglicemii
Saxagliptina)
Inhibitorii de Inhibă reabsorbţia Scădere ponderală, nu Cresc riscul de infecţii genitor-

SGLT2 glucozei la nivelul produc hipoglicemii, urinre, experienţă limitată,
(dapagliflozina) tubilor contort proximal scad riscul scumpe
cardiovascular
(empagliflozina- încă
nedisponibilă în
România)
Corelaţia între dietă şi tipul de tratament este extrem de importantă pentru menţinerea
glicemiilor în limite cât mai apropiate de normal şi pentru prevenirea hipoglicemiilor.
Obiectivele terapiei medicale nutriţionale

Dietoterapia (terapia medicală nutriţională) la pacienţii cu diabet zaharat are următoarele
obiective:
 Promovarea unor obiceiuri alimentare sănătoase, în porţii adecvate pentru:
o a atinge ţintele glicemice, lipidice, tensionale
o a atinge şi menţine obiectivele ponderale
o a preveni complicaţiile diabetului
 Realizarea necesarului nutriţional INDIVIDUALIZAT în funcţie de caracteristicile
persoanei cu diabet
 Menţinerea plăcerii de a mânca, cu restricţii numai când există evidenţe ştiinţifice
 Oferirea de instumente practice pentru planificarea alimentaţiei
144
Stabilirea necesarului caloric
Calculul necesarului caloric se face după regulile generale valabile şi pentru subiecţii
sănătoşi. Se va ţine cont de IMC şi de obiectivul de a obţine o reducere de 5-10% din greutatea
iniţială la pacienţii cu suprapondere sau obezitate.
Orientativ, se poate aplica următorul calcul:
Necesarul caloric bazal (metabolismul bazal-MB): 20-25 kcal/kg corp/zi sau se calculează cu
ajutorul ecuaţiilor pentru MB.
Suplimentarea calorică în funcţie de activitatea fizică:
- in caz de sedentarism +30% din MB
- activitate fizică moderată +50% din MB
- activitate fizică intensă +100% din MB
Circumstanţe speciale:
 Pentru a obţine o scădere din greutate se reduc 500-1000 kcal din necesarul calculat
 Pentru a obţine o creştere în greutate se adaugă 500 kcal/zi
Compoziţia dietei
Recomandările generale de compoziţie a dietei la pacienţii cu diabet sunt:
Carbohidraţi 50 – 55 %
Total grăsimi 25 – 30 %
Grăsimi saturate <7%
Grăsimi mononesaturate până la 20 %
Grăsimi polinesaturate până la 10 %
Fibre 40-50 gr
Proteine 15%
Colesterol < 200 mg/zi
Carbohidraţii (CH)
 Ingestia de CH în relaţie cu secreţia/doza de insulină este cel mai important factor pentru
controlul glicemic
 Monitorizarea ingestiei de CH este un factor critic pentru menţinerea controlului glicemic
 Se vor prefera ca surse de CH: legume, fructe, cereale integrale, produse lactate
 Alimentele bogate în fibre sunt recomandate (14g/1000 kcal)
 Se va limita consumul de băuturi cu zahăr (pentru evitarea creşterii ponderale şi a
profilului de risc cardiometabolic)
Carbohidraţii- recomandări specifice
 DZ tip 1 cu insulinoterapie flexibilă- program de educaţie nutriţională pentru
monitorizarea ingestiei de CH (carbohydrate-counting). Pacienţii sunt instruiţi să îşi
adapteze dozele de insulină prandială a aportul de HC de la masa respectivă,
 Diabet tratat cu doze fixe de insulină- recomandări de consum a unor cantităţi fixe de CH
şi la ore fixe, în funcţie de profilul de acţiune al insulinei. Acestea se stabilesc în general
de către medic, iar pacientul trebuie să fie instruit asupra surselor si cantităţilor de
alimente din care pot obţine cantităţile stabilite de HC.
145
 Pacienţi cu DZ tip 2, cu probleme de aderenţă, comorbidităţi severe, deficite
intelectuale/cognitive, vârstnici- program de control a porţiilor
Calculul hidraților de carbon
În cazul în care pacienţii au o schemă flexibilă de insulinoterapie, pentru a calcula conținutul în

HC a meselor, trebuie cunoscut conținutul în HC al alimentelor (în general exprimat la 100 g
aliment) și cantitatea care urmează a fi consumată.
Conţinutul în HC al principalelor alimente

Alimente Conținut de HC la 100 g
aliment
Pâine 50 g
Cereale mic dejun 60-70 g
Cartofi, orez, paste (fierte) 20 g

Mămăligă moale 12 g
Lapte, brânzeturi, iaurt 5g
Mazăre și fasole uscată, pastă de roșii 20 g
Morcovi, mazăre, fasole verde, sfeclă roșie, bulion 10 g
Ardei, roșii, castraveți, vinete, conopidă, dovlecel, gulii, varză, Maxim 5 g
spanac, salată
Prune, struguri 20 g
Pere, gutui, banane, cireșe 15 g
Mere, căpşuni, portocale, mandarine, ananas, piersici, caise, 10 g
vişine, zmeură, mure
Dulciuri 50 – 100 g
Carne şi derivate, peşte, ouă Nu conţin HC
Exemplu
Pacientul doreşte să consume la masa de prânz:
150 g piept de pui la grătar....................................0 g HC
200 g cartofi natur.................................................40 g HC
200 g salată de crudităţi........................................10 g HC
1 măr (150 g).........................................................15 g HC
Total.......................................................................65 g HC
146
La pacienţii care fac doze fixe de insulină, cantitatea totală de HC şi distribuţia pe mese (cu/fără
gustări) sunt stabilite de medic, iar pacientul trebuie să cunoască din ce alimente şi în ce cantităţi
poate să îşi asigure cantitatea recomandată de HC.
Exemplu
În urma calculării necesarului caloric, se stabileşte că se va recomanda o dietă de 1600 kcal cu
50% HC, ceea ce corespunde la 800 kcal din HC, adică 200 g HC distribuiţi astfel:
mic dejun 60g- gustare 15g- prânz 70g- gustare 15g- cină 40 g HC
Pentru a avea un mic dejun cu aproximativ 60 g HC se vor consuma:
60 g pâine...............................30g HC
50 g şuncă slabă.......................0g HC
100 g roşii şi ardei...................5g HC
150 g iaurt............................... 7,5g HC
150 g măr.................................15g HC
Total.........................................57,5g HC
O altă metodă este cea a alimentelor echivalente cu 10 g HC:

 20 g pâine (50% HC)
 50 g cartofi sau orez sau paste făinoase fierte (20% HC)
 100 grame fructe cu 10% HC (mere, căpşuni, portocale, mandarine, ananas, piersici,
caise, vişine, zmeură, mure)
 50 g fructe cu 20% HC ( banană, prune, struguri, pere)
 200 ml lapte (5% HC)
 200 g legume cu 5% HC (ardei, roșii, castraveți, vinete, conopidă, dovlecel, gulii, varză,
spanac, salată, fasole verde)
 100 g legume cu 10% HC (morcov, păstârnac, rădăcina de pătrunjel, mazăre boabe verde)
Proteinele
 Nu există evidenţe legate de o cantitate optimă de proteine pentru pacienţii cu diabet. În
general se recomandă cantităţile dintr-o dietă echilibrată (15-20% calorii provenie din
proteine)
 Nu există evidenţe pentru recomandarea de dietă hipoproteică la pacienţii cu diabet şi
albuminurie.
Lipidele
 Nu există un procent “ideal” de lipide (în general se recomandă 20-35%)
 CALITATEA lipidelor este mai importantă:
o dieta mediteraneană cu acizi graşi mononesaturati
o diete bogate în omega 3 (peşte gras de minim 2 ori/săptămână)
 NU se recomandă de rutină suplimente de omega 3 (doar în caz de hipertrigliceridemie-
necesită doze mari de omega 3, administrate sub formă de preparate farmaceutice, 2-4
grame/zi)
 acizii graşi saturaţi, trans, colesterolul- aceleaşi recomandări ca în populaţia generală
147
Micronutrienţi şi suplimente de plante
 Nu există evidenţe clare pentru suplimentarea de rutină cu vitamine şi minerale în absenţa
unor deficienţe dovedite
 Antioxidanţii- vit. E, C, caroten- nu sunt recomandaţi de rutină (eficienţă nedovedită,
posibile EA pe termen lung)
 Suplimentarea cu crom, magneziu, vitamina D- nu sunt dovezi că ameliorează controlul
glicemic
 Nu există dovezi legate de eficienţa scorţişoarei sau altor suplimente din plante asupra
tratamentului diabetului
Sodiul
 sub 2300 mg pe zi
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2016. Diabetes Care
2016; 39 (Suppl.1)
Evert AB, Boucher JL, Cypress M et al. Nutrition Therapy Recommendations for the
Management of Adults With Diabetes. Diabetes Care 2013; 36(11): 3821-3842
148
DIETA ÎN AFECŢIUNILE DIGESTIVE
149
TERAPIA MEDICALĂ NUTRIȚIONALĂ ÎN AFECȚIUNILE HEPATICE
Fiziologia și funcțiile ficatului
Ficatul este cel mai mare organ al organismului și este format din 2 lobi, drept și stâng.
Vascularizația ficatului se realizează din 2 surse: artera hepatică, care furnizează aproximativ o
treime din fluxul sanguin, celelalte două treimi din fluxul sanguin necesar ficatului fiind aduse de
vena portă, care drenează tractul digestiv. Aproximativ 1500 ml de sânge trec prin ficat în ficare
minut și ajung apoi în venele hepatice dreaptă și stângă, care drenează în vena cava inferioară.
Bila, secretată de hepatocite, este drenată de canaliculele și ductele biliare, ajungând apoi în
intestinul subțire (sau în vezicula biliară în perioadele interprandiale), unde particpă la procesul
de digestie al lipidelor, inclusiv al vitaminelor liposolubile.
Ficatul este un organ vital, deși pentru supraviețuire ajunge ca doar 10-20% din strctura
sa să fie funcțională. Participă la toate metabolismele, activează sau depozitează vitamine,
transformă amoniacul în uree, participă la sinteza steroizilor, metabolizarea medicamentelor,
alcoolului sau a altor toxice, filtrează sângele și secretă bila. De asemenea, joacă un rol important
în apărarea imună, prin celulele Kupffer aflate la nivelul sinusoidelor hepatice.
În metabolismul glucidic intervine în transformarea galactozei și fructozei provenite din
digestie în glucoză; depozitează glucoza sub formă de glicogen (glicogenogeneză); participă la
menținerea nivelului glicemiei prin furnizare de glucoză din depozitele de glicogen
(glicogenoliză) sau prin sinteza de novo din acizi grași sau aminoacizi (gluconeogeneză).
Sinteza aminoacizilor neeesențiali are loc la nivel hepatic. Aici are loc sinteza proteinelor
plasmatice (albumina, ceruloplasmina, transferina, globulinele), a factorilor coagulării, a
lipoproteinelor.
Acizii grași din dietă sau din depozitele adipoase sunt β oxidate la acest nivel cu
producere de energie. Tot aici sunt produși corpii cetonici, folosiți ca și substrat energetic în
perioada de foame. La nivelul ficatului se hidrolizează și se sintetizează trigliceride, fosfolipide
și colesterol, se formează lipoproteine.
Ficatul este important în activarea vitaminelor (conversia carotenilor în vitamina A,
hidroxilarea în poziția 25 a vitaminei D), stocarea vitaminelor liposolubile, dar și depozit de
vitamina B12 și minerale.
Bolile ficatului
Hepatitele acute
Inflamația acută a ficatului poartă numele de hepatită acută, cauza principală fiind
infecțiile cu virusuri hepatice (VH): A, B, C, D și E, dar și virus citomegalic, Epstein-Barr,
herpes simplex sau rubeolic. VHA și VHE se transmit pe cale digestivă, prin mecanism fecal-
oral, iar VHB, VHD și VHC se transmit pe cale sanguină sau prin fluidele corporale.
Simptomele sunt împărțite în general în 4 faze:
- Faza prodromală – febră, astenie, artralgii, erupții cutanate
- Faza preicterică – greață, vărsături, mialgii, astenie marcată, inapetență
- Faza icterică – apare icterul
- Faza de convalescență – în care semnele și simptomele remit progresiv.
În mod normal nu apare cronicizarea infecției pentru hepatita A sau E, dar poate să apară
în 10% dintre cazurile de infecție cu virus B și în 50-85% din infecțiile cu virus C.
150
Hepatita fuliminantă
Hepatita fulminantă se definește ca prezența encefalopatiei la 2-8 săpătămâni de la
apariția bolii hepatice. Majoritatea cazurilor apar în general în infecții virale, dar și în intoxicații
(paracetamol, ciuperci otrăvitoare, toxice industriale), boală Wilson, ficat gras, metastaze
hepatice sau în sarcină. Alte manifestări extrahepatice ciprind edem cerebral, tulburări de
coagulare, insuficiență renală, aritmii cardiace, dezechibru acido-bazic și electrolitic, sepsis și
pancreatite.
Hepatita cronică
Dacă infecția virală și inflamația (validată prin biopsie hepatică) persistă peste 6 luni, se
consideră că este vorba depre hepatită cronică. Aceasta poate fi produsă de infecția cu virus B
sau C, autoimunitatea sau cauze metabolice. Semnele și simptomele sunt intermitente, de
intensitate redusă și includ: somnolență, astenie, dificultăți de concentrare, durere în hipocondrul
drept. În cauzri avansate poate să apară icter, urini hipercrome, ascită, splenomegalie, eritem
plantar, steluțe vasculare.
Boala hepatică non-alcoolică

Este reprezntată de un spectru de boli, pornind de la steatoza hepatică, până la
steatohepatită. Este produsă prin acumularea de picături de grăsime în hepatocite, proces care
poate duce la ruperea membranelor celulare, iar în timp poate să apară fibroza, ciroza sau
carcinomul hepatic. Cauzele producerii acestei afecțiuni pot fi: medicamente, boli metabolice
înăscute, boli metabolice dobândite (diabet zaharat tip 2, obezitate, malnutriție etc.).
Boala alcoolică a ficatului

Prin metabolizarea alcoolului sub acțiunea alcool-dehidrogenazei se formează
acetaldehidă, un produs toxic pentru membranele mitocondriilor din hepatocite. Factorii
predispozanți pentru afectare severă a ficatului după consum de alcool sunt: predispoziția
genetică, genul feminin, consum simultan al unor medicamente, coexistența infecției cu virusuri
hepatitice, malnutriția. Pot fi delimitate 3 stadii ale bolii alcoolice a ficatului: steatoza hepatică,
hepatita alcoolică și ciroza.
Ciroza hepatică
Este caracterizată prin creșterea presiunii prin vena portă, datorită obstrucției produse de
fibroza avansată din structura hepatică, ceea ce va avea drept consecință deschiderea circulației
colaterale, cu formarea varicelor esofagiene sau a dilatațiilor venoase la nivelul circulației
subcutanate abdominale (”cap de meduză”), apariția ascitei si a tulburărilor legate de scăderea
funcției hepatice. Prin reducerea drenajului biliar din cauza fibrozei hepatice, apare colesteaza,
manifestările clinice fiind apariția icterului, urina de culoare brună, scaune steatoreice (dechise la
culoare, grăsoase), prurit și leziuni de grataj (datorită acizilor biliari care irită terminațiile
nervoase din piele). Prin reducerea metabolizării hormonale apar dezechilibre dintre
estrogeni/testosteron, iar la bărbați apare ginecomastia, atrofia testiculară și steluțele vasculare.
De asemenea, sunt prezente hipotrofia musculară, creșterea timpilor de sângerare, alopecia,
eritemul palmar, tremorul fin al degetelor (asterixis) si edeme periferice. Encefalopatia hepatică
este o complicație a cizrozei, caracterizată prin afectarea funcției cerebrale, stării de conștiență și
tulburări neuromusculare. Cauzele care o pot produce sunt: sângerarea prin ruperea varicelor
esofagiene, infecțiile, uremia, utilizarea sedativelor, constipația, hiper sau hipoglicemia,
151
deshidratarea, sevrajul alcoolic. Inițial apare confuzia ușoară, care poate evolua până
comportament agresiv și în final apare coma comă.
Alte afecțiuni
Alte afecțiuni ale ficatului, care pot evolua ca hepatită acută sau cronică, iar în final
ciroză hepatică, sunt: boala hepatică colestatică, hemocromatoza, boala Wilson, deficitul de α1-
antitripsină, infecții fungice, parazitare.
Terapia medicală nutrițională

Evaluarea greutății în cazul pacienților cu afecțiuni hepatice este dificilă, deoarece
aceștia pot prezenta edeme și ascită. Ar trebui calculată greutatea ”uscată”, prin scăderea
edemelor și a ascitei din greutatea actuală. Se estimează că ar trebui scăzute 1 kg, 5 kg și 10 kg
pentru edeme de discrete, medii, respectiv severe. Pentru ascită în cantitate redusă, medie sau
importantă ar trebui scăzute 2 kg, 6 kg și respectiv 14 kg. Se estimează că aproximativ 20%
dintre pacienții cu ciroză compensată și până la 80-90% dintre cei cu ciroza decompensată
prezintă malnutriție protein-calorică, din cauze agravării ascitei, creșterii numărului de infecții,
sângerărilor de la nivelul varicelor esofagiene, modificarea apetitutlui și a percepției gustului,
maldigestiei și malabsorbției nutrienților. Trebuie făcută anamneza atentă, cu evaluarea
istoricului curbei ponderale, a jurnalului alimentar (numă de calorii, procent proteine, lipide,
glucide); prezența apetitului, modificarea gustului sau a senzației de sațietate, existența semnelor
și simptomelor gastro-intestinale (greață, vărsătură, diaree, steatoree, constipație, dificultăți la
mestecare/înghițire). Toate acestea, alături de scăderea funcției hepatice și apariția hipertensiunii
portale, prin malabsorbție și maldigestie, poate duce în timp la malnutriție. Ar fi utilă măsurarea
în dinamică a circumferinței brațului și a forței de prindere a pumnului, pentru apreceierea masei
musculare.
Necesarul caloric – trebuie evaluat individual, variind mult în funcție de starea de
nutriție, stadiul bolii și prezența complicațiilor. Pentru pacienții cu obezitate ar fi benefică
reducerea progresivă în greutate dacă boala hepatică este compensată, dar acest lucru nu este
indicat la pacienții cu boală decompensată. Se apreciază că necesarul caloric este 25-35 kcal/kg
greutate ”uscată” (apreciată după excluderea plusului dat de edeme și ascită). La pacienții cu
boală hepatică alcoolica este adesea prezentă denutriția, iar aportul caloric ar trebui sa ajunga la
35-40 kcal/kg, după unii autori chiar la 45 kcal/kg/zi. Necesarul proteic în hepatita fulminantă
sau bolile hepatice decompensate trebuie crescut, dar în ciroza cu evoluție stabilă acesta are un
nivel normal. De aceea, în hepatitele și cirozele necomplicate necesarul rpteic este de 0,8-1 g /kg
corp, cu creștere până la 1,5g/kg corp/zi în cazul hepatitelor alcoolice sau a decompensărilor (din
infecții, sângerare gastrointestinală sau ascită severă). Deși în general se recomandă restricție
proteică moderată la pacienții cu encefalopatie hepatică, rezultatele studiilor nu au arătat un
beneficiu semnificativ. Aportul lipidic reprezintă 25-40% din totalul caloric, iar în prezența
steatoreei se recomandă înlocuirea acizilor grași cu lanț lung, cu acizi grași cu lanț mediu (din
suplimente alimentare). Restul caloriilor se suplimetează din carbohidrați, cu atenție la calitatea
acestora, mai ales la cei cu insulinorezistență, diabet zaharat sau risc crescut de hipoglicemii.
Vitaminele și minerale necesită suplimetare. Deficitul de acid folic și vitamina B12 poate
produce anemie macrocitară, deficitul de vitamine B1, B6 și B12 pot produce manifestări de
neuropatie, iar deficitul de tiamină poate induce confuzie, ataxie, tulburări de vedere. În formele
colestatice, apare deficitul de absorbție al vitaminelor liposolubile (care necesită bilă pentru
absorbție). În cazul deficitului de vitamina A apare hemeralopia (scăderea vederii în mediu cu
152
intensitate luminoasă scăzută, cum ar fi seara și noaptea), osteodistrofie și osteopenie prin defict
de vitamina D și afectarea timpilor de coagulare prin deficit de vitamina K. Suplimentarea
vitaminelor se poate face pe cale orală sau parenterală (intravenos sau intramuscular, cu forme
hidrosolubile ale vitaminelor liposolubile). Prezența anemiei microcitare, alături de stomatite și
greață, poate să indice deficitul de fier. Crampele musculare pot fi ameliorate prin aport de
magneziu și calciu, iar deficitul de zinc se poate manifesta prin întârzierea cicatrizării rănilor și
gust modificat. În cazul apariției ascitei este necesară restricționarea aportului de sodiu, în
general sub 2 g/zi. Tot pentru reducerea edemelor și a ascitei se recomandă restricția hidrică
la 1-1,5 l/zi. În cazul rupturii de varice esofagiene se impune repaus alimentar total, fiind
necesară nutriția parenterală. Volumul meselor trebuie să fie redus, iar la pacienții cu ciroză se
recomandă repaus postalimentar în poziție declivă, ceea ce ar favoriza digestia și absorbția
alimentelor. De asemea este indică servirea unei gustări cu 50g glucide înainte de culcare, pentru
reducerea catabolismului proteic în perioadele de post alimetar nocturn. La pacienții care nu pot
consuma toate caloriile sau toți nutrienții, se pot recomanda suplimente nutritive adaptate
necesităților.
Alte recomandări
La pacienții cu encefalopatie hepatică se recomandă lactuloza, un dizaharid neabsorbabil,
care prin acidifierea scaunului reduce absorbția amoniacului și previne encefalopatia. Rifaximina
este un antibiotic care reduce producerea amoniacului de către flora colonului, iar probiticele și
simbioticele ajută la echilbrarea florei intestinale, având ca efect reducerea inflamației și a
stresului oxidativ.
Fiziologia și funcțiile vezicii biliare

Vezica biliară (colecistul) este situată sub lobul hepatic drept, iar prin ductul cistic
comunică cu ductul hepatic comun care drenează bila din ficat. Prin unirea ductului cistic cu
ductul hepatic comun se formează canalul coledoc, care se varsă în duoden prin același orificiu
ca și canalul pancreatic Wirsung. Principala funcție a colecistului reprezintă stocarea și
concentrarea bilei în perioadele interprandiale, cu excreția bilei în condiții postprandial. Bila
conține colesterol, bilirubină și acizi biliari. Bilirubina este un pigment verde-maroniu, produs
prin degradarea hemoglobinei la nivelul hepatocitelor. Acizii biliari sunt produși în hepatocite,
pornind de la colesterol și au rol în emulsificarea grăsimilor alimentare (lipide, vitamine
liposolubile), facilitând absorbția acestora.
Colestaza este un termen ce se referă la procesul prin care este blocată producerea sau
scurgerea bilei în tractul digestiv. Poate să apară în lipsa aportului digestiv pentru perioade mai
lungi de timp (foamete, greva foamei, nutriție parenterală), ca efect secundar postmedicamntos
sau în sarcină. Litiaza biliară se referă la formarea calculilor biliari pe traiectul ductelor biliare.
Majoritatea se formează la nivelul vezicii bilairare, dar se pot forma și în ductele
hepaticeintarhepatic. Dacă aceștia migrează în canalul coledoc, iar mai apoi ramân blocați în
orificiul de intrare în duoden, pot produce și blocarea ductului pancreatic și apariția secundară a
pancretiteti acute. Colecistita este termenul folosit pentru inflamația vezicii biliare. Poate să fie
acută sau cronică. În forma acută apare febră/frison, durere în hipocondrul drept și icter, precum
și grețuri/vărsături, iar în forma cronică pot fi prezente semne și simptome de diverse intensități:
durere, greață, vărsături, balonare etc. Poate să apară și în absența calculilor biliari.
153
Terapie medicală nutrițională în litiaza biliară
Nu se recomandă o dietă specială celor cu predispoziție genetică pentru litiază biliară, dar
se cunoaște faptul că o dietă bogată în grăsimi saturate și săracă în fibre (cum este dieta vestică)
favorizează formarea calculilor. Restricția calorică importantă sau curele repetate de slăbire
predispun la formarea calculilor biliari. În cazul prezenței calculilor în colecist se recomandă o
dietă hipolipidică, bazată pe vegetale, pentru a preveni contracțiile dureroase ale vezicii biliare.
După colecistectomie (îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare cu calculi) se reia o alimentație
normală, cu evaluarea toleranței individuale.
În colecistita acută este întrerupt aportul digestiv și se asigură nutriția pe cale parenterală.
De obicei se efectuează colecistectomia de urgență. La reînceperea alimentației orale se
recomandă o dietă hipolipidică, cu 30-45 g lipide/zi. După operație poate să apară simptome de
gastrită prin refluxul acizilor biliari din duoden în stomac și iritarea mucoasei gastrice. Se
recomandă aportul de fibre solubile la gustări, pentru a lega acizii biliari din duoden.
Pentru pacienții cu colecistită cronică se recomandă pe termen lung o dietă hipolipidică,
cu 25-30 % lipide din totalul aportului caloric. Se recomandă întocmirea unei liste cu alimente
tolerante, deorece frecvent apare balonare, flatulență, disconfort abdominal la o varietate de
alimente. Dacă apar semne de maldigestie a lipidelor, se recomandă suplimetarea cu forme
hidrosolubile ale vitaminelor liposolubile.
Lee WM, Stravitz RT, Larson AM. Introduction to the Revised American Association for the
Study of Liver Diseases Position Paper on Acute Liver Failure 2011. Hepatology, 2012.
55(3):965-67
O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ, and the Practice Guideline Committee of the
American Association for the Study of Liver Diseases and the Practice Parameters Committee of
the American College of Gastroenterology. Alcoholic Liver Disease. Hepatology,
2010;51(1):307-28.
154
TERAPIA MEDICALĂ NUTRIȚIONALĂ ÎN AFECȚIUNILE RENALE
Fiziologia și funcția renală
Funcțiile rinichiului sunt de menținerea a echilibrului hidric, acido-bazic, electrolitic și de
excreție a produșilor de metabolism. În plus participă la procesel metabolice prin
gluconeogeneză. La acest nivel se face desfășoară o etapă în activarea vitaminei D și se
realizează producerea de renină (cu rol în modulare presiunii arteriale) și eritropoietină (cu rol în
producerea hematiilor la nivelul măduvei hematogene).
Rinichii primesc aproximativ 20% din fluxul sanguin, filtrând aproximativ 100 ml de
plasmă/minut/1,73m2 (rata de filtrare glomelurală - RFG), adică în medie la adult 1600 l/zi,
producând 180 de ultrafiltrat. Prin resorbția, excreția și secreția unor compuși, rezultă în medie
1,5 l urină/zi.
Fiecare rinichi conține aproximativ 1 milion de nefroni, aceasta fiind unitatea funcțională
a rinichiului. Cel mai bun index pentru evaluare globală a funcției renale în practica medicală
este rata de filtrare glomerulară (RFG). Nivelul creatininei crește progresiv pe măsură de scade
RFG, fiind influențat și de alți factori, cum ar fi vârsta și greutatea. În practica medicală se
calculează rata estimată a filtrării glomerulare (eGFR), în funcție de nivelul creatininei, cu
corecție pentru vârstă, gen sau greutate, fiind disponibile mai multe formule calcul (MDRD,
CKD-EPI etc.).
Definiția și clasificarea bolii de rinichi

Boala cronică de rinichi (BCR) este definită ca orice anormalitate în funcția sau
structura rinichiului prezentă de 3 luni, cu implicații pentru sănătate și este clasificată pe baza
cauzei, categoriei de RFG și a categoriei de albuminurie.
Clasificarea bolii cronice de rinichi (după KDIGO 2012)
Albuminurie persistentă
A1 A2 A3
<30 mg/g 30-300 mg/g >300mg/g
<3 mg/mmol 3-30 mg/mmol >30mg/mmol
G1 ≥90 G1A1 G1A2 G1A3
(ml/min/1,73m2)
G2 60-89 G2A1 G2A2 G2A3

RFG
G3a 45-59 G3aA1 G3aA2 G3aA3

G3b 30-44 G3bA1 G3bA2 G3bA3
G4 15-29 G4A1 G4A2 G4A3
G5 <15 G5A1 G5A2 G5A3
Insuficienţa renală acută (IRA) reprezintă o urgenţă medicală acută definită ca un

sindrom acut de pierdere rapidă parţială sau totală şi potenţial reversibilă a funcţiei de excreţie
renală, tipic pe un parenchim renal sănătos şi rareori pe o nefropatie veche.
Litiaza renală (nefrolitiază) este o afecțiune frecvent întâlnită la 30-50 ani, mai ales la
sexul masculin, la cei cu istoric familial pozitiv pentru această afecțiune și este adesea prezentă
la persoane cu obezitate, diabet zaharat tip 2 și sindro metabolic. Cauza principală este hidratarea
necorespunzătoare și scăderea volumului de urină. Formarea litiazei este un proces complex de
saturare, suprasaturare, nucleere, creșterea și agregare a cristalelor, urmate de retenția acestora și
155
formarea pietrei. Majoritatea sunt formate din oxalat de calciu (aproximativ 60%), restul fiind
alcătuite din fosfat de calciu, acid uric, cistină.
Sindromul nefrotic este un termen folosit pentru a descrie un grup de simptome:

proteinurie (>3,5 g/zi), hipoproteinemie (albumina serică <25 g/l), hiperlipidemie severă și
edeme periferice.Este produs de afecțiuni glomerulare a căror cauză necesită evaluare și
tratament de specialitate (nefrologic).
Consecințe nutriționale și complicații ale BCR

Malnutriția protein-calorică
Este frecvent întâlnită la pacienții cu BCR stadiul 4 sau 5. Este asociată cu creșterea
morbidității și mortalității, fiind prezentă la 30-50% dintre pacienții cu BCR stadiul 4. Cauzele
sunt: nutriție deficitară, inflamație cronică, status catabolic datorat bolii, acidoză metabolică.
Creșterea ureei sanguine (uremia) produce la acești bolnavi grețuri, astenie, modificarea gustului,
scăderea apetitului, accentuând severitatea malnutriției protein-calorice. După începerea dializei
aceste fenomene remit parțial, dar pacienții malnutriți la începerea dializei au un risc dublu de
mortalitate în primii 2 ani de la începerea dializei față de cei care au un status nutrițional normal.
Supraponderea sau obezitatea nu reprezintă un beneficiu pentru pacenții care au primit transplant
renal.
Dislipidemia
Hipertrigliceridemia apare în stadiile incipiente ale BCR, având valorile cele mai mari în
sindromul nefrotic și în dializă. Nivelul HDL și LDL colesterol scade când eRFG scade sub 60
ml/min/1,73m2, dar riscul cardiovascular al acestor pacienți este crescut.
Deficitele minerale și boala osoasă de cauză renală
Începând de la stadiul 4 al BCR este întâlnită hiperfosfatemia, iar prin reducerea activării
vitaminei D la nivel renal, apare hipocalcemia. Aceasta stimulează secreția de parathormon de la
nivel paratoridian – hiperparatoridism secundar (pentru a menține constant nivelul calcemiei),
care va duce la activarea osteoclastelor și eliberarea calciului din matricea osoasă. Fără
intervenție medicală, aceste modificări vor duce la afectarea structuri osoase (osteoporoză) și
depunerea de calciu în țesuturi moi.
Hiperpotasemia
Hiperpotasemia de cauză renală apare în genral la o reducere a RFG sub
30ml/min/1,73m2, dar poate fi întâlnită și în stadii mai precoce la cei care iau medicamente din
clase inhibitorilor de enzimă de conversie (IECA) sau sartani. Este periculoasă deoarece duce la
aritmii cardiace cu potențial fatal sau stop cardiac la valori mai mari de 6,5 mmol/l. Control
potasemei este important mai ales în hemodializă.
Retenția de apă și sodiu

În stadiile avansate ale BCR când aportul de lichide este superior volumului excretat prin
urină, apare retenția de lichide, având ca efect hipertensiunea și edemele, inclusiv edem
pulmonar. În aceste stadii este necesară monitorizarea atentă a aportului/pierderii de lichide și
măsurarea greutății corporale pentru a observa rețenția de apă. Scăderea RFG se însoțește și de
creșterea retenției de sodiu. Creșterea aportului alimentar de sodiu poate produce sete, ceea ce
156
poate reprezenta o problemă la cei care ttrebuie să limiteze poartul de lichide. Se recomandă în
general un aport de sodiu sub 2g/zi (ceea ce corespunde la 5g clorură de sodiu).
Evaluare nutrițională
Evaluarea nutrițională completă a pacienților cu BCR trebuie să cuprindă:
- Antropometrie
 la cei fără edeme: măsurarea greutății sau analiză corporală
 la cei cu edeme: analiza corporală sau aproximarea greutății ”uscate”
 măsurarea circumferinței brațului (cu metrul de croitorie) sau a grosimii pliului
tricipital (cu caliperul)
- Analize de laborator: valoarea serică a colesterolului, ureei, creatininei, acidului uric,
potasiului, fosfatului, proteinei C reactive, albuminei; hemoleucogramă pentru identificarea
anamiei; pierderea urinară de proteine și monitorizarea bilanțului hidric.
- Istoric medical: comorbidități, apetit, prezența edemelor.
- Anchetă alimentară: prin jurnal alimentar sau aducere aminte pe 24 de ore.
- Evaluare funcțională: capacitatea de efort și de autoîngrijire, puterea de strângere a
pumnului – este o metodă de apreciere a funcției masei musculare
Management clinic
Boala cronică de rinichi stadiile 1-3
Obiective generale pentru reducerea progresiei bolii și a scăderii riscului cardiovascular:
 Menținerea TA sub valori de 140/90mmHg (dacă este posibil sub 130/80mmHg) prin
utilizarea IECA sau a sartanilor, dar cu monitorizarea potasemiei.
 Control glicemic optim la pacienții cu diabet zaharat, cu o HbA1c~7% sau mai mare la
cei cu comorbidități semnificative
 Menținerea/obținerea unei indice de masă corporală (IMC) normal – 20-25 kg/m2
 Controlul dislipidemiei prin administrarea de statine/fibrați
 Reducerea în general a aportului de sodiu (sub 2g/zi, adică 5g clorură de sodiu)
 Oprirea fumatului
 Activitate fizica moderată zilnică
 Limitarea aportului de alcool
Intervenții nutriționale
 Datorită riscului crescut de malnutriție protein-calorică la acești pacienți nu se
recomandă restricție mai mare de 0,8 g proteine/kg/zi, iar aceasta să fie făcută la cei cu diabet
zaharat; trebuie evitat un aport de proteine mai mare de 1,3g proteine/kg/zi. La cei cu sindroom
nefrotic se recomandă un aport de proteine de 0,8-1g/kg/zi.
 Deoarece mulți dintre pacienți prezintă obezitate, se recomandă ajustarea necesarului
caloric pentru o reducere progresivă în greutate, evidențele arătând ca slăbirea aduce beneficii în
reducerea progresiei bolii renale, scăderea valorilor tensionale, control glicemic și lipidic.
 Reducerea în general a aportului de sodiu (sub 2g/zi, adică 5g clorură de sodiu), cu
încurajarea utilizării ierburilor aromatice și a condimentelor, dar cu evitarea înlocuitorilor de sare
pe bază de potasiu.
 În aceste stadii nu este necesară limitarea aportului de lichide, decât în cazul prezenței
unor edeme importante.
157
 În aceste stadii nu este necesar reducerea aportului de potasiu sau fosfat din alimente, iar
dieta se recomandă a fi cât mai variată.
Boala cronică de rinichi stadiul 4

Pe lângă obiectivele de tratament din stadiile anterioare, începând din acest stadiu este
necesar managementul anemiei, a acidozei metabolice și a deficitelor de minerale și a bolii
osoase de cauză renală.
 Managementul anemiei secundare – se face prin suplimente de fier și administrarea de
eritropoietină, cu monitorizarea hemoglobinei și a feritinei.
 Managementul acidozei metabolice – pot fi necesare suplimente cu bicarbonat pentru
corecția acidozei metabolice, cu efect benefic și asupra reducerii catabolismului proteic.
 Managementul deficitului mineral și al bolii osoase de cauză renală – limitarea aportului
alimentar de fosfați și administrarea de chelatori de fosfați (carbonat de calciu, acetat de
calciu, sevelamer hidroclorid/carbonat, carbonat de lanthanum), vitamina D activată
(alfacalcidol) sau calcimimetice (cinacalcet). În cazul autonomizării secreției de PTH se
recomandă paratiroidectomia.
Intervenții nutriționale
 Se recomandă un aport proteic de 0,75-1 g proteine/kg/zi, datorită faptului că sursele de
proteine în general sunt și surse de fosfați, dar și cu potențial și de accentuare a acidozei
metabolice.
 Aportul energetic total este de 35 kcal/kg greutate ideală/zi, dar la cei peste 60 ani,
sedentari, se recomandă un aport caloric de 30 kcal/kg/zi.
 Reducerea în general a aportului de sodiu (sub 2g/zi, adică 5g clorură de sodiu), cu
încurajarea utilizării ierburilor aromatice și a condimentelor, dar cu evitarea înlocuitorilor de sare
pe bază de potasiu. Altă sursă de sodiu la acești pacienți poate fi bicarbonatul de sodiu
administrat pentru corecția acidozei metabolice.
 Poate fi necesară limitarea aportului de lichide la cei cu edeme, aportul fiind de 500-1000
ml plus volumul de urină măsurat pe 24 ore.
 Nivelul potasemiei trebuie menținut între 4,5-5,5 mmol/l, prin monitorizarea aportului de
potasiu din alimente. Restricția se începe prin îndepărtarea alimentelor neesențiale, cum sunt
cafeaua sau ciocolata. Fructele și vegetalele prin fierbere își scad cantitatea de potasiu, cu
recomnadarea de a fi evitate bananele și fructele uscate.De asemenea trebuie controlat aportul de
carne, lapte și pește.
 O dietă cu conținut redus de fosfați este esențială în acest stadiu. Nivelu fosfatemiei
trebuie menținut între 0,9-1,5 mmol/l. Fosfații anorganici sunt mai rapid absorbiți, pe câmd cei
organici se absorb mai greu. Fitații reduc absorbția fosfaților. Surse de fosfați sunt: alimentele
bogate în proteine (carne, pește, ouă, lactate), băuturile carbogazoase, aditivi alimentari, alimente
procesate (mezeluri, produse de patiseri, sosuri, supe instant etc.). Prin evitarea consumului de
alimente procesate este redus și aportul de sodiu și cel de fosfați.
158
Boala cronică de rinichi stadiul 5
Când RFG scade sub 15 ml/min/1,73m2 și apare uremia, retenția importantă de lichide
sau sindromul de manutriție protein-calorică persistă în ciuda eforturilor făcute, se recomandă
inițierea dializei.
Intervenții nutriționale în hemodializă
 La această categorie de pacienți necesarul proteic este crescut și se recomandă asigurarea
unui aport de minim 1,1-1,2 g proteine/kg/zi, dar cu menținerea unui nivel de sub 1,4 g
proteine/kg/zi.
 Aportul energetic total este de 30-35 kcal/kg greutate ideală/zi. Din păcate de multe ori
acest aport este mult sub necesar, mai ales în zilele de hemodializă și în ciuda unui aport
suficient de proteine apare malnutriția prin deficit caloric total. Deși obezitatea este un factor
protectiv la aceasta categorie de pacienți, la cei la care se planifică efectuarea unui transplant
renal este necesară atingerea unui IMC sub 35 kg/m2.
 Reducerea în general a aportului de sodiu este urmată de reducerea senzației de sete și un
câștig ponderal mai redus între ședințele de dializă. Așadar trebuie limitat în primul aportul de
sodiu. Aprtul de fluide este limitat la 500-1000 ml plus volumul de urină/24 ore, astfel încât
greutatea între ședințele de dializă să varieze cu 2-2,5kg.
 Nivelul potasemiei la începutul dializei trebuie să fie între 4-6 mmol/l, prin monitorizarea
aportului de potasiu din alimente. Restricția se începe prin îndepărtarea alimentelor neesențiale,
cum sunt cafeaua sau ciocolata. Fructele și vegetalele prin fierbere își scad cantitatea de potasiu,
cu recomnadarea de a fi evitate bananele și fructele uscate. De asemenea trebuie controlat aportul
de carne, lapte și pește.
Intervenții nutriționale în dializa peritoneală

 La această categorie de pacienți necesarul proteic este crescut și se recomandă asigurarea
unui aport de minim 1,1-1,2 g proteine/kg/zi, dar cu menținerea unui nivel de sub 1,4 g
proteine/kg/zi.
 Aportul energetic total este de 30-35 kcal/kg greutate ideală/zi. La această categorie de
pacienți trebuie luat în considerare și aportul caloric rezultate din obsorbția glucozei din lichidul
de dializă peritoneală, care poate fi de 300-800 kcal/zi.
 Reducerea în general a aportului de sodiu este urmată de reducerea senzației de sete și de
scăderea nevoii de a bea lichide. La pacienții cu dializă peritoneală echilibrul hidric poate fi
menținut prin programul de dializă.
 Necesarul de potasiu la această categorie de pacienți este normal, unii fiind chiar nevoiți
să crească aportul alimentar pentru menținerea potasemiei în limite normale.
159
 Constipația reprezintă o problemă specială la această categorie de pacienți, iar laxativele
sunt adesea prescrise.
Intervenții nutriționale în transplantul renal

 Pretransplant trebuie corectate deficitele protein-calorice, dezechilibrele minerale și
tratarea obezității.
 Imediat postransplant trebuie monitorizat aportul de proteine și energie, echilibrul
electrolitic și atenție sporită la siguranța alimentară.
 În faza tardivă postransplant este necesară o dietă echilibrată, alături de tratarea
comorbidităților și reducerea riscului cardiovascular.
Intervenții nutriționale în insuficiența renală acută

 Obiectivul primar este de mențienre a statusului nutrițional până la corectarea cauzei care
a dus la insuficiența renală acută și intervenția nutrițională se adaptează evoluției clinice a
pacientului, precum și terapiei pe care o necesită (hemodializă, intervenție chirurgicală etc.).
 La această categorie de pacienți în general nu este necesară creșterea aportului caloric, iar
aportul proteic se adaptează în funcție de evoluția clinică, putând ajunge la 1,7 g/kg/zi la cei cu
stări catabolice.
 Poate fi necesar suport nutrițional penteral total sau parțial, cu individualizarea de la caz
la caz a aportului de lichide, electroliți sau soluții nutritive.
Intervenții nutriționale în litiaza renală

În funcție de compoziția calculului se pot face intervenții nutriținale specifice pentru
reducerea recurenței formării litizei.
 Deorece un factor major în formarea calculilor o are hiperconcentrarea urinii, se
recomandă creșterea aportului de lichide. De asemenea, scăderea pH-ului urinar favorizează
precipitarea calculilor, motiv pentru care se recomandă evitarea excesului alimentar de proteine
și creșterea consumului de fructe și vegetale.
 Pentru calculii formați din săruri de calciu se recomandă limitarea consumului de
suplimente de calciu, iar dacă aceste sunt necesare să fie luate în timpul mesei. De asemenea
consmul de calciu din surse lactate să fie de 700-800 mg, restul până la doza zilnică recomandată
pentru categorie fiind preluat din alte surse.
 Pentru reducerea formării cristalelor din oxalați se recomandă evitarea alimentelor bogate
în oxalați (spana, căpșuni, rubarbă, ciocolată, tărâțe, nuci, ceai) și se promovează consumul de
produse cu calciu (de exemplu lactate) la fiecare masă, doarece calciul prezent la nivelul
intestinului leagă oxalații și previne absorbția acestora. De asemenea se recomandă consumul de
probiotice - bacteria Oxalabacter formigenes care colonizează tubul digestiv s-a dovedit utilă în
prevenirea absorbției de oxalați din tubul digestiv. De asemenea se recomandă evitarea
consumului de acid ascorbic, care duce la scăderea pH-ului urinei și la precipitarea oxalaților.
 Pentru reducerea recurenței formării calculilor din urați se recomandă reducerea
consumului de alimente bogate în purine: organe de animale, semințe, germeni, cacao, pești mici
cum sunt sardinele, anșoa, heringii. Se recomandă moderație în consumul de carne, pui, pește, ou
sau supe de carne.
160
***Clinical practice guidelines - Nutrition in CKD. UK Renal Association. 5th Edition, 2009-
2010.http://www.renal.org/docs/default-source/guidelines
resources/Nutrition_in_CKD__Final_Version_-_17_March_2010.pdf?sfvrsn=0
***KDIGO 2012 Clinical PracticeGuideline for the Evaluation and Management of Chronic
Kidney Disease.
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
161
ALTE DIETE
Dieta în hiperuricemii
Nivelul seric al acidului uric este dependent de balanţa dintre sinteza de purine şi
consumul de alimente ce conţin purine, precum şi de eliminarea urinară şi digestivă de uraţi.
Măsurile nutriţionale recomandate în hiperuricemii sunt:
 creşterea aportului hidric la cel puţin 2.5 l pe zi cu scopul evitării precipitării uraţilor şi
reducerii formării de calculi urinari prin creşterea clearence-ului renal şi a pH-ului urinar
la o valore de cel puţin 6
 limitarea aportului alimentar la 1500-1600 kcal în vederea scăderii treptate în greutate
deoarece obezitatea este asociată cu creşterea acidului uric
 urmarea unei diete lacto-vegetariană pentru creşterea alcalinităţii urinii
 încurajarea aportului bogat de legume şi fructe (a se ţine cont de excepţii)
 restricţia de proteine 0,8-1,0g/kg corp (mai ales în episoadele acute) deoarece ingestia
crescută de proteine creşte aciditatea urinii, iar aminoacizii sunt purinogeni; se preferă
sursele de proteine din lactate şi ouă
 reducerea consumului de purine la mai puţin de 300mg/zi, în condiţiile în care o dietă
obişnuită conţine 600-1000mg purine.
Alimentele cu conţinut crescut de purine sunt:
 viscerele: creier, ficat, rinichi, inimă (100-1000mg/g aliment)
 peştele: sardine, hering, macrou, anşoa
 moluştele, crustaceele
 mezelurile bogate în gelatine: piftia, toba, intestinele
 supe de carne: prin fierbere se elimină purine în apa; pateuri din carne
 carnea de animal tânăr: viţel, miel
 carnea de pasăre (9-100mg/g aliment)
 drojdia, fasolea şi mazărea uscate, lintea, sparanghel, conopida, ciupercile
 cacao, ciocolata
 băuturile alcoolice: berea.
Consumate în cantităţi crescute, aceste alimentele pot precipita atacul de gută.
Din cauza efectului de creştere al acidului oxalic din dietă asupra nivelului seric de acid
uric, alimentele bogate în acid oxalic se vor evita: măceşele, spanacul, smochinele uscate,
concentratele de tomate, sfecla roşie, afinele, castraveţii, ţelina.
Duma L. Dietoterapia în hiperuricemii.Terapie medicală nutriţională (dietoterapia). Bazele
teoretice ale nutriţiei. În Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA – Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile
Metabolice – Vol. I. Ed. Echinox, 2010: 750-4.
Marickar YM. Calcium oxalate stone and gout. Urol Res. 2009;37(6):345-7.
Pak CY, Odvina CV, Pearle MS, Sakhaee K, Peterson RD, Poindexter JR, Brinkley LJ.
Effect of dietary modification on urinary stone risk factors. Kidney Int. 2005;68(5):2264-73.
Thomsett K, Underwood S. Uric acid stones. Renal stones. În Gandy J - Manual of dietetic
practice- 5th edition. Ed. Wiley Blackwell, 2015:545-6.
162
Dietele hiperproteice
Dietele hiperproteice sunt adesea recomandate în vederea scăderii în greutate deoarece se
bazează pe menţinerea senzaţiei de saţietate chiar şi în condiţiile unei balanţe energetice
negative. În plus, energia necesară pentru metabolizarea proteinelor (efectul termic) este mai
crescută decât pentru metabolizarea glucidelor şi a lipidelor.
Procentul recomandat de proteine este de 10-20% din total de nutrienţi; de exemplu, un
adult de 80kg consumă între 80-120g proteine/zi. Deşi proteinele sunt necesare pentru
funcţionarea normală a organismului, este pusă sub semnul întrebării utilitatea consumului
crescut de proteine (>1.2g/kg-corp).
Exemple de diete hiperproteice:
 dieta hiperproteică, normoglucidică (1.3 g proteine/kg-corp)
 dieta Atkins - non restrictivă cu numărul de calorii, restricţie severă de carbohidraţi (2.3 g
proteine/kg-corp)
 dieta Zone- restricţie uşoară de carbohidraţi (2.3 g proteine/kg-corp)
 dieta South Beach - restricţie de carbohidraţi (2.6 g proteine/kg-corp)
 dieta Stillman - restricţie severă de carbohidraţi şi lipide (4 g proteine/kg-corp)
Aceste diete recomandă reducerea aportului carbohidraţi din surse precum cereale, fructe
şi unele legume. Iniţial, pierderea în greutate este semnificativă deoarece se pierde apă
concomitent cu creşterea utilizării ţesutului adipos ca sursă de energie. În timp, consumul de
proteine asociat cu consum crescut de lipide împiedică scăderea ponderală. Avantajul dietelor
hiperproteice este că masa musculară este mai bine prezervată decât în cazul altor diete. În boli
neurologie precum epilepsia, dietele hiperproteice şi-au dovedit utilitatea în reducerea crizelor.
Alimentele ce conţin cantităţi crescute de proteine sunt:
 proteinele de soia izolate (80g/100g produs)
 proteinele din zer (până la 90g/100g produs)
 carnea preparată (25-35g/100g produs)
 fructe oleaginoase, brânzeturi de tip caşcaval (10-25g/100g produs)
 legume precum fasolea uscată, mazărea, lintea (10-25g/100g produs)
 ouăle (13g/100g produs)
Consumul crescut de proteine (>200g/zi sau > 2g/kg-corp sau 25% din necesarul caloric
zilnic) în condiţiile unui aport inadecvat de carbohidraţi şi lipide poate avea efecte nedorite
asupra stării de sănătate, şi anume: iritabilitate, cefalee, greaţă, constipaţie. Pe termen lung,
dietele hiperproteice cu conţinut crescut de lipide saturate cresc riscul de boală cardiovasculară şi
pot determina degradarea funcţiei renală. Consumul crescut de produse din carne procesată este
asociat cu riscul de neoplazii.
Atkins RC. Dr. Atkins' new diet revolution. 1st Quill, 2002.
Bilsborough S, Mann N. A review of issues of dietary protein intake in humans. Int J Sport Nutr
Exerc Metab. 2006;16(2):129-52.
Pesta DH, Samuel VT. A high-protein diet for reducing body fat: mechanisms and possible
caveats. Nutr Metab (Lond). 2014;11(1):53.
163
Soenen S, Bonomi AG, Lemmens SG, et al. Relatively high-protein or 'low-carb' energy-
restricted diets for body weight loss and body weight maintenance? Physiol Behav.
2012;107(3):374-80.
St Jeor ST, Howard BV, Prewitt TE, Bovee V, Bazzarre T, Eckel RH; Nutrition Committee
of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the American Heart
Association. Dietary protein and weight reduction: a statement for healthcare professionals from
the Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism of the
American Heart Association. Circulation. 2001;104(15):1869-74.
Vaccarezza M, Agustinho A, Alberti MJ, et al. National consensus on the modified Atkins
diet. Rev Neurol. 2016;62(8):371-6.
Dieta vegetariană
Introducere
Într-un sens mai larg, “dieta vegetariană” este o alimentaţie care exclude doar carnea, pe
când celelalte produse animale (ouă, lapte) sunt admise. Într-un sens mai strict, vegetarian
înseamna o persoana care exclude toate produsele de origine animală. În funcţie de alimentele
incluse, respectiv excluse, dieta vegetariană se clasifică în mai multe tipuri care sunt prezentate
în tabelul de mai jos.
Principalele tipuri de diete vegetariene

Tip Alimente incluse Alimente excluse
Lacto-vegetariană cereale, legume, fructe, carnea roșie, carnea de pui,
semințe, leguminoase, lapte, pește, ouă
lactate
Lacto-ovo vegetariană cereale, legume, fructe, nuci, carnea roșie, carnea de pui,
semințe, leguminoase, ouă, pește
lactate
Pesco-vegetariană cereale, legume, leguminoase, carnea roșie și de pui
fructe, lactate,ouă, pește
Vegană (vegetariană cereale, legume, fructe, carne de pui, carne roșie
totală) leguminoase, nuci, semințe lapte, lactate, ouă, pește,
alimente care conțin produse
animale (ex. cazeina)
Pe lângă aceste tipuri, mai puţin utilizate sunt dieta fructariană (care exclude şi vegetalele, cu
excepţia celor care din punct de vedere botanic sunt clasificate ca fructe- roşiile, castraveţii,
ardeii, vinetele, etc) sau dieta cu alimente crude (raw vegană) care exclude prepararea termică.
Caracteristicile nutriţionale ale dietei vegetariene

În prezent, dietele vegetariene sunt considerate modele alimentare sănătoase care pot
aduce necesarul energetic, de macro şi micronutrienţi necesare organismului în toate categoriile
de populaţie (inclusiv gravide, copii, sportivi). Dieta vegetariană este caracterizată prin:
 aport crescut de fibre (din fructe, legume, creale integrale)
 conţinut scăzut în acizi graşi saturaţi, colesterol şi lipide totale şi conţinut crescut în acizi
graşi nesaturaţi (din uleiuri, nuci, seminţe)
164
 aport adecvat de energie si hidrati de carbon complecşi
 conţinut bogat în fitochimicale şi antioxidanţi (din fructe şi legume)
Sunt totuşi menţionaţi unii macro sau micronutrienţi al căror aport necesită atenţie, mai
ales în formele de diete exclusiv vegetale.
 Aportul de proteine şi aminoacizi esenţiali în dieta vegetariană care include surse
vegetale diverse este similar cu aportul persoanelor cu alimentaţie omnivoră. Proteinele
din soia au aceeaşi valoare biologică (scorul de digestibilitate proteică corectată) ca şi
cele de origine animală. Dacă sursele de proteine vegetale sunt diverse la nivelul unei
zile, nu este nevoie ca la aceeaşi masă să fie combinate surse diferite de aminoacizi
esenţiali.
 Acizii graşi omega 3. Dietele vegetariene sunt bogate în acizi grasi omega 6 (linoleic),
dar pot fi sărace în acizi grasi omega 3 (alfa linolenic- ALA). de aceea au nevoie de surse
bune de ALA (seminţe de in, nuci, ulei de canola, soia). Aceasta recomandare este
valabilă în special pentru gravide si lăuze, având în vedere rolul esenţial al acestora în
dezvoltarea sistemului nervos central. Pentru asigurarea aportului de ALA, se recomandă
utilizarea de suplimente alimentare.
 Fierul. Frecvenţa anemiei feriprive este similară la vegetarieni şi non-vegetarieni, dar
deficienţa de fier este mai frecventă la vegetarieni. Alimentele pe baza de plante conţin
fier non-hem, care are biodisponibilitate mai scăzută şi este mai sensibil decât fierul hem
din alimentele de origine animală, atât la inhibitorii cât şi la stimulatorii absorbtiei de fier.
Grupele la risc crescut sunt gravidele şi copiii. Pentru prevenirea deficitului de fier, se
recomandă utilizarea de surse corespunzătoare de fier non-hem (cereale fortificate cu fier,
fasole, linte, stafide) asociate cu alimente bogate în vitamina C care favorizează absorbţia
fierului.
 Vitamina B12. Alimentele de origine animala sunt unicele surse naturale de vitamina
B12. În general cei cu dieta lacto-ovo-vegetariana, prin consumul de produse lactate şi
ouă îşi acoperă necesarul de vitamina B12, cei cu dieta vegetariană totală însa trebuie să
utilizeze alte surse (supliment de tablete sau injectii, alimente fortificate, cum sunt de
exemplu laptele de soia sau analogii de carne).
 Calciu, zincul, vitamina D şi iodul sunt alţi nutrienţi de interes la vegetarieni, dar în
general o dietă bine planificată şi expunerea la soare (pentru vitamina D) pot să asigure
necesarul zilnic.
Dieta vegetariană şi efectele asupra stării de sănătate

Relaţia între dieta vegetariană şi starea de sănătate au fost recent revizuite şi publicate în
2015 de Asociaţia Americană de Dietetică.
 Tulburările de comportament alimentar. În unele studii a fost găsită o prevalenţă mai
mare a tulburărilor de comportament alimentar de tip inhibiţie la vegetarieni, dar nu toate
au confirmat acest lucru. Există controverse dacă vegetarianismul induce tulburări de
comportament alimentar, sau dacă aderarea la vegetarianism se face după apariţia din alte
cauze (în general emoţionale) a acestor tulburări.
 Obezitatea. Utilizarea dietei vegetariene în obţinerea reducerii în greutate la persoane cu
suprapondere şi obezitate are efecte bune pe termen scurt şi lung, fiind chiar superioară
dietei hipocalorice omnivore.
165
 Boala cardiovasculară, dislipidemiile şi hipertensiunea arterială. Dieta vegetariană
are multiple efecte benefice asupra factorilor de risc cardiovascular printre care:
obezitatea abdominală, tensiunea arterială, profilul lipidic, glicemia, LDL colesterol
(scade valoarea lui cu până la 35%), stres oxidativ, status proinflamator. Prin aceste
mecanisme, vegetarienii au risc scăzut de boli ischemice coronariene şi de deces
coronarian.
 Diabetul zaharat tip 2. Vegetarienii au un indice de masă corporală mai scăzut decât
non-vegetarienii (cu aproximativ 5 kg/m2), astfel că riscul lor de a dezvolta diabet este
mai mic (dieta vegană şi lacto-ovo-vegetariană sunt asociate cu un risc cu 50% mai mic
de diabet zaharat). În plus, dieta vegană poate scădea şi menţine valorile glicemice şi de
hemoglobină glicată A1c, astfel încât poate fi recomandată persoanelor cu prediabet şi
diabet.
 Cancer. Două studii efectuate la adventişti de ziua a şaptea şi vegetarieni britanici, au
constatat o modestă reducere a riscului de cancer la vegetarieni vs. non-vegetarieni, iar o
meta-analiză a mai multor studii a constat o reducere cu 9% a riscului de mortalitate prin
cancer (nesemnificativă statistic) şi o reducere semnificativă cu 18% a incidenţei
cancerelor.
 Osteoporoza. Vegetarienii au o densitate minerală osoasă mai mică decât non-
vegetarienii, iar in unele studii s-a observat un risc mai mare de fracturi la vegani (cu
86%) şi vegetarieni (cu 24%) decât în populaţia non-vegetariană.
Cullum-Dugan D, Pawlak R. Position of the academy of nutrition and dietetics: vegetarian

diets. J Acad Nutr Diet. 2015;115(5):801-10.
Szentagotai L. Dieta vegetariană. În Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA. Diabetul zaharat, nutriţia,
bolile metabolice- Tratat, vol. 1, Editura Echinox, Cluj-Napoca, 2010: 467-493
***U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture. 2015 –
2020 Dietary Guidelines for Americans. 8th Edition. December 2015. Available at
http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/.
Terapia medicală nutriţională în afecţiunile neoplazice

Introducere
Afecţiunile neoplazice reprezintă o categorie heterogenă de cancere cu diverse localizări,
stadii de severitate şi cu o secvenţă variabilă de intervenţii terapeutice (chirurgie, radioterapie,
chimioterapie, alte tratamente sistemice). Toate aceste caracteristici influenţează statusul
nutriţional şi trebuie luate în considerare în stabilirea unui plan de intervenţie nutriţională.
Efecte asupra statusului nutriţional

Patologia neoplazică poate avea diverse efecte asupra statusului nutriţional, fie prin
prezenţa patologiei per se, fie ca şi consecinţe ale diverselor tratamente aplicate. Aceste efecte
trebuiesc evaluate şi corectate în cadrul planurilor de intervenţie.
166
a. Efectele bolii neoplazice per se
Caşexia este o formă severă de malnutriţie protein calorică (MPC) ce se caracterizează prin:
 Scădere neintenţională în greutate
 Scăderea masei musculare
 Scăderea calităţii vieţii
Este frecventă în CC pulmonare, de tract digestiv superior, pancreas şi mai rară în CC de sân,
colon-rect. Frecvenţa şi severitatea depind de stadiul în care se află afecţiunea neoplazică, fiind
caracteristică stadiilor avansate, cu diseminare sistemică (metastaze).
b. Efectele tratamentelor asupra statusului nutriţional- chirurgia

 CC extremităţii cefalice/gât- postoperator apar tulburări de salivaţie, masticaţie,
deglutiţie, gust/miros; necesită frecvent plasarea de sondă enterală.
 CC digestive- postoperator apare gastropareză, tulburări de digestie, malabsorbţie,
sindrom dumping, deficite minerale şi de vitamine; necesită frecvent
gastrostomă/jejunostomă.
 Efecte generale ale chirurgiei oncologice- dureri, astenie, inapetenţă.
c. Efectele tratamentelor asupra statusului nutriţional- chimioterapia

Chimioterapia este tratamentul oncologic asociat cu cele mai frecvente tulburări de
nutriţie prin anorexie, modificări ale gustului, saţietate precoce, greţuri, vărsături, mucozite
(glosită, esofagită), diaree sau constipaţie.
d. Efectele tratamentelor asupra statusului nutriţional- radioterapia

Efectele depind de zona iradiată, număr de şedinte, frecvenţă, doza de radiaţii. De obicei
sunt acute- apar la 2-3 săpt de la începerea radioterapiei (Rx) şi dispar la 2-3 săpt după încheierea
Rx. Cele mai profunde efecte le are radioterapia pe tractul gastrointestinal (cap/gât până la
colon/rect).
e. Efectele tratamentelor asupra statusului nutriţional- terapia imunologică (interferon,

interleukine, etc)
• Frecvent apare febra, greţuri, vărsături, diaree
• La pacienţi trataţi cu interleukina (IL)-2 poate apărea creştere în greutate şi nu scădere.
Rolul nutriţiei în cancer

• Prevenţia (ideal)
• În cursul tratamentelor
• În faza de vindecare
• În faza de paleaţie
• Scăderea neintenţională în greutate, topirea masei musculare, malnutriţia- factori de
prognostic negativ.
Screeningul şi evaluarea statusului nutriţional la pacienţii oncologici

Screening-ul şi evaluarea statusului nutriţional la pacienţii onclologici se face conform
recomandărilor generale ( a se revedea cursul de evaluare nutriţională).
167
Urmărirea curbei ponderale se face prin cântărirea frecventă deoarece deficitele se pot
instala foarte rapid. Evaluare biochimică este important şi va fi adaptataă caracteristicilor
individuale din punct de vedere al testelor utilizate şi al frecvenţei urmăririi.
Obiectivele terapiei nutriţionale la pacienţii oncologici

 Prevenirea sau corectarea deficitelor nutriţionale.
 Prezervarea masei musculare.
 Creşterea toleranţei la tratamente.
 Reducerea efectelor secundare şi complicaţiilor legate de nutriţie.
 Menţinerea nivelului de energie
 Protejarea imunităţii şi scăderea riscului de infecţie.
 Susţinerea proceselor de vindecare şi recuperare.
 Asigurarea unei bune calităţi a vieţii.
Tipuri de intervenţie nutriţională

o Orală (per os)
o Este metoda preferată ori de câte ori este posibilă
o La pacienţi cu caşexie se vor prefera alimentele dense energetic, bogate în
proteine şi micronutrienţi
o Mese mai frecvente, gustări dense energetic
o Enterală (pe sondă/stomă)- când tractul GI este funcţional dar alimentaţia orală este
suboptimă
o Se va ţine cont de indicaţii/contraindicaţii
o Se vor calcula necesarul energetic şi de macronutrienţi
o Tipuri:
• Continuă
• Intermitentă (în bolusuri)- este de preferat, dar numai când tubul ajunge în
stomac, nu în duoden-jejun. Se vor administra 3-6 bolusuri, de 250-500
ml, în 10-15 minute. Alegerea formulei se va face în funcţie de necesarul
nutriţional, patologie concomitentă (ex. diabet zaharat, boală renală)
o Enterală sau Parenterală- când tractul GI este disfuncţional
Nutriţia parenterală se poate face pe linie venoasă periferică (soluţii cu osmolaritate mai
joasă, mai sărace în glucide) sau pe linie centrală. Cantitatea se stabileşte în funcţie de
necesarul energetic. Soluţiile folosite conţin aminoacizi, glucoză, lipide, minerale,
vitamine ± insulină, heparină, antacid. Nu se combină cu alte medicamente
(interacţiuni!)
Nutriţia şi simptomele specifice

• Inapetenţa
– Mese mici şi frecvente (la 2 ore)
– Gustări bogate în calorii şi proteine
– Alimente recomandate: iaurt, milkshake, smoothies de fructe, budinci, muffins,
îngheţată, adăugare de lapte praf în alimentele care permit, ciocolată, ou, cremă de
brânză/şuncă cu crackers
• Alterări ale gustului sau mirosului
– Consumul alimentelor favorite
168
– Utilizarea de tacâmuri de plastic (gustul metalic este frecvent intâlnit)
– Utilizarea de sosuri, condimente
– Utilizarea de dropsuri de lămâie/ mentă în caz de gust amar sau metalic
– Combinarea cărnii cu sosuri dulci (afine, măr, etc)
– Înlocuirea cărnii roşii cu pui, peşte, brânză, ou
• Xerostomia (uscăciunea mucoasei bucale)
– Hidratare corespunzătoare, frecventă; utilizarea paiului pentru lichide
– Igiena orală
– Folosirea de deserturi sau fructe îngheţate
– Utilizarea de sosuri, alimente semisolide (supe, supe-creme, pireuri moi, etc)
– Utilizarea de alimente dulci care stimulează salivaţia
– Nectar de fructe în loc de sucuri
• Stomatita
– Alimente de consistenţă redusă
– Evitarea alimentelor iritante- citrice, condimente puternice şi a celor de
consistenţă crescută (biscuiţi, legume-fructe proaspete cu coajă)
– Adăugare de lichide/sosuri la alimentele solide
– Utilizarea paiului pentru a bea lichide
Nutriţia la supravieţuitorii de cancer

• În cancerul de sân, creşterea în greutate după tratamentul cancerului este asociată cu un
prognostic mai slab (recurenţă, mortalitate)
• Nu există date certe că scăderea în greutate la femeile cu CC de sân aduce beneficii
• Activitatea fizică scade cu 30-40% riscul de recurenţă, mortalitate în CC de sân.
Recomandările Societăţii Americane a Cancerului pentru supravieţuitorii de cancer sunt
următoarele:
o obţinerea şi menţinerea unei greutăţi sănătoase; în caz de suprapondere şi obezitate,
limitarea consumului de alimente şi băuturi dense caloric şi creşterea niveluli de activitate
fizică pentru obţinerea unei scăderi în greutate
o practicarea regulată a activităţii fizice; evitarea sedentarismului şi revenirea la activităţile
obişnuite cât mai curând după diagnostic; practicarea activităţii fizice minim 150 minute
pe săptămână, cu includerea antrenamentelor de creştere a forţei musculare cel puţin 2
zile pe săptămână
o aderarea la un model de alimentaţie bogat în vegetale, fructe şi cereale integrale.
Nutriţia şi prevenţia cancerelor

Recomandările Societăţii Americane a Cancerului privind prevenţia patologiei neoplazice includ
măsuri la nivel individual şi la nivel comunitar.
La nivel individual se recomandă:

1. Atingerea şi păstrarea unei greutăţi sănătoase pe tot parcursul vieţii prin
o păstrarea unei greutăţi cât mai mici dar fără a deveni subponderal
o evitarea creşterii excesive în greutate; în cazul persoanelor cu suprapondere/obezitate, o
reducere chiar modestă din greutate are efecte benefice asupra sănătăţii
o activitatea fizică şi evitarea consumului de alimente şi băuturi dense caloric sunt strategii
de menţinere a unei greutăţi sănătoase.
169
2. Adoptarea unui stil de viaţă activ fizic
3. Aderarea la o alimentaţe sănătoasă, cu accent pe consumul de vegetale prin
o consumul de alimente şi băuturi în cantităţi care contribuie la atingerea şi menţinerea unei
greutăţi normale
o evitarea consumului de carne procesată şi carne roşie
o consumul a cel puţin 2,5 căni de vegetale şi fructe zilnic
o alegerea de cereale integrale în locul cerealelor rafinate
o limitarea consumului de alcool la o porţie pe zi la femei şi două porţii la bărbaţi.
La nivel comunitar se recomandă:

Cooperarea tuturor organizaţiilor publice şi private pentru crearea facilităţilor prin care
o să crească accesul la alimente sănătoase la preţuri accesibile în comunităţi, la locul de
muncă şi instituţii de învăţământ şi să se limiteze accesul şi promovarea alimentelor cu
calităţi nutriţionale reduse
o să crească accesul la facilităţi de practicare a activităţii fizice în condiţii de siguranţă în
comunităţi, la locul de muncă şi instituţii de învăţământ.
National Cancer Institute. Nutrition in Cancer Care–Health Professional Version (PDQ®).
Updated: January 8, 2016. (Accesed April 10, 2016 at site http://www.cancer.gov/about-
cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq#section/_1)
Rock CL, Doyle C, Demark-Wahnefried W, et al. Nutrition and physical activity guidelines
for cancer survivors. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2012, 62:242–274
Kush LH. Doyle C, McCullough M, et al and The American Cancer Society 2010 Nutrition
and Physical Activity Guidelines Advisory Committee. American Cancer Society guidelines on
nutrition and physical activity for cancer prevention. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2012,
62: 30–67.
Terapia medicală nutriţională în malnutriţie

Introducere
Termenul de malnutriţie include toate abaterile de la starea de nutriţie optimă,
cuprinzând atât tulburările prin deficit (subnutriţie, malnutriţie), cât şi cele prin exces
(supranutriţie, obezitatea fiind o formă de malnutriţie).
Frecvent însă, termenii de malnutriţie şi subnutriţie sunt utilizaţi pentru a desemna malnutriţia
protein-calorică.
Cauze şi tablou clinic

Subnutriţia reprezintă statusul nutriţional precar caracteristic indivizilor ce trăiesc în condiţii de
nesiguranţă a hranei (foamete), ce este datorat sărăciei, ignoranţei, situaţiei politice nesigure,
instabilităţii sociale sau războaielor, şi este caracterizat prin dezvoltare fizică şi intelectuală
compromisă, afectarea sistemului imunitar, creşterea prevalenţei bolilor infecţioase şi
perpetuarea cercului vicios al subnutriţiei, subdezvoltării şi sărăciei. Factorul primar care
determină subnutriţia este aportul caloric inadecvat.
170
Se estimează că 243 de milioane de adulţi din ţările cu economie în tranziţie sunt sever
subnutriţi, având un indice de masă corporală sub 17kg/m2.
Cauzele subnutriţiei pot fi următoarele:
 Înfometarea determinată de disponibilitatea sau accesul inadecvat la alimente datorită
sărăciei, războaielor, foametei sau divergenţelor;
 Restricţia voluntară a aportului caloric din diverse motive, inclusiv psihologice (ex.
anorexia nervoasă);
 Afecţiuni gastrointestinale (inclusiv infecţioase) şi infestări parazitare care pot determina
malabsorbţia nutrienţilor;
 Patologie gravă neasociată funcţiei digestive (infecţii, boli inflamatorii, neoplazii,
insuficienţe organice) care determină augmentarea catabolismului tisular.
Indiferent de cauză, consecinţele subnutriţiei sunt aceleaşi şi includ:
 reducerea rezervelor adipoase,
 atrofie musculară şi a organelor viscerale (cu excepţia creierului şi ţesutului nervos)
 compromite imunitatea şi predispune individul periodic la infecţii
 consecinţe funcţionale asupra majorităţii organelor şi sistemelor.
Malnutriţia protein-calorică (MPC)

MPC este cea mai importantă afecţiune nutriţională în ţările în curs de dezvoltare, în
special datorită impactului asupra creşterii şi dezvoltării, şi mortalităţii infantile.
În ţările dezvoltate, MPC se poate observa la bolnavii cronici, vârstnici, pacienţi
spitalizaţi sau cu dizabilităţi.
MPC poate rezulta din aportul inadecvat de proteine, de calorii, sau ambele.
Dintre cauzele MPC menţionăm:
 Cauze primare: aport alimentar insuficient (caloric, proteic sau de micronutrienţi), aport
de proteine de calitate inferioară, sărăcie, provizii reduse
 Factori biologici: malnutriţia gravidelor, boli infecţioase
 Factori de mediu; condiţii de viaţă insalubre, depozitarea hranei în condiţii improprii,
supraaglomeraţia, calamităţi, războaie.
Aspecte clinice ale MPC

 Semne generale: creştere deficitară, reducerea ţesutului subcutanat, edem, atrofie
musculară
 Piele: uscată, cu descuamări, dermatită exfoliativă, alterarea pigmentării
 Păr: friabil, tern, depigmentat sau roşiatic
 Unghii: fisurate, cu striaţii transversale
 Buze: cheilită
 Limbă: atrofia papilelor linguale
 Abdomen: distensionat, hepatomegalie
 Amenoree
 Astenie
 Tulburari de memorie
Deficitul de proteine sau de calorii poate să ducă la cele două sindroame clasice: marasm –
prin deficitul primar energetic şi kwashiorkor – prin deficitul primar proteic. Frecvent, tabloul
171
clinic este mixt (kwashiorkor marasmic), astfel încât termenul de malnutriţie protein-calorică
poate fi utilizat pentru a desemna întregul spectru al subnutriţiei.
Marasmul şi kwashiorkorul sunt sindroame de malnutriţie care afectează în principal
copiii, au manifestări clinice diferite, dar sunt frecvent asociate, astfel că de multe ori nu se poate
stabili deficitul predominant.
Severitatea MPC la adulţi se face în principal pe baza IMC:
 uşoară- IMC=17,0-18,4 kg/m²
 moderată- IMC=16,0-16,9 kg/m²
 severă- IMC<16.0 kg/m²
Examinările de laborator pot să nu fie concludente în cazurile de MPC uşoare şi
moderate. Aportul proteic redus poate să ducă la excreţie urinară redusa de azot şi creatinină,
reducerea nivelului aminoacizilor plasmatici ramificaţi, scăderea concentratiei albuminei şi
transferinei, reducerea numărului de limfocite. În cazurile de MPC severă, toate sistemele
proteice de transport sunt reduse (ex. transferina, ceruloplasmina, proteinele ce leagă cortizolul,
tirozolul, α şi ß-lipoproteinele), concentraţia unor enzime scade (ex. amilaza,
pseudocolinesteraza, fosfataza alcalină), iar nivelul transaminazelor serice poate creşte.
Intervenţii nutriţionale în malnutriţia protein-calorică

Intensitatea şi aplicarea intervenţiilor nutriţionale în MPC se face în funcţie de severitate.
În formele uşoare sau moderate de MPC, rezolvarea factorilor precipitanţi şi creşterea

aportului proteic şi caloric, în funcţie de înălţimea actuală la copii şi de greutatea ideală la adulţi,
este considerat suficient. Suplimentarea anumitor nutrienţi se asigură doar dacă există semne
specifice de deficit al unora dintre aceştia.
Corectarea acestor forme se poate realiza în condiţii de ambulator, prin asigurarea unei diete cu
alimente uşor digerabile, dense energetic, cu proteine de calitate superioară şi micronutrienţi
adecvaţi.
Obiectivele aportului alimentar sunt de:
 dublare a consumului de proteine (de la recomandările de 0.8g proteine /kg la 1,5g/kg) şi
 creşterea de 1,5 ori a aportului caloric recomandat.
Cazurile severe de MPC sunt însoţite de mortalitate crescută (40%), în special datorită
infecţiilor, de aceea se recomandă îngrijirea acestor pacienţi în spital.
Strategiile terapeutice în aceste situaţii cuprind:
A. Rezolvarea situaţiilor ameninţătoare de viaţă precum:
 Dezechilibrele hidro-electrolitice
 Deficit sever de vitamina A
 Infecţii
 Tulburări hemodinamice: insuficienţă cardiacă sau edem pulmonar după rehidratare
intravenoasă, anemie severă
 Anemie severă
 Hipotermie
 Hipoglicemie.
172
B. Restabilirea statusului nutriţional - formule dietetice lichide per os sau pe sondă nazo-gastrică,
sau la cei cu apetit rezonabil, prin aport de alimente solide dense în nutrienţi de calitate uşor
digerabili.
 Se indica proteine cu valoare biologica crescuta, mai ales din lapte, oua, carne, peste,
soia, si se administreaza suplimente de vitamine si minerale peste recomandarile zilnice
standard.
 Adaosul de ulei poate fi folosit pentru cresterea valorii calorice a dietelor.
 Adultii si adolescentii necesita initial un aport caloric si proteic adaptat vârstei –
45kcal/kg/zi si 0,75g proteine/kg/zi la copii şi adolescenţi, respectiv 40kcal/kg/zi si 0,6g
proteine/kg/zi la adulti, urmat de creşterea treptată a aportului caloric de 1,5 ori şi a celui
proteic de 3-4 ori pâna la sfârsitul primei săptămâni.
 Initial, dieta poate sa nu determine o crestere ponderala, sau poate produce chiar scăderi
prin dispariţia edemelor, dar dupa 5-15 zile apare o creştere rapidă în greutate, mai lentaă
în cazul pacienţilor cu marasm.
C. Reabilitare nutriţională- începe după 2-3 săptămâni şi implică reintroducerea treptată în dietă
a alimentelor tradiţionale. Între mese sau noaptea se pot administra preparate lichide cu vitamine
şi minerale.
Roman G et al. Terapie medicală nutriţională (dietoterapia). Bazele teoretice ale nutriţiei. În
Hâncu N, Roman G, Vereşiu IA – Diabetul zaharat, Nutriţia şi Bolile Metabolice – Vol. I. Ed.
Echinox, 2010: 750-4.
173
EDUCAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN NUTRIŢIE ŞI DIETOTERAPIE
Definiţie
Educaţia terapeutică (ET) este definită ca acea formă de educaţie care este oferită de către
personal medical cu pregătire pentru ET şi care dă posibilitatea pacientului (sau unui grup de
pacienţi şi familiilor lor) de fi implicaţi în managementul bolii lor şi de a preveni complicaţiile
acesteia, concomitent cu menţinerea sau îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Principiile educaţiei terapeutice pot şi trebuie să fie aplicate în domeniul nutriţiei şi
dietoterapiei, fiind un proces prin care persoanele sănătoase sau afectate de diverse patologii pot
fi învăţate să aplice recomandările nutriţionale în viaţa de zi cu zi.
Obiectivele şi metodele educaţiei terapeutice

Educaţia terapeutică are trei obiective principale:
A. transmiterea de cunoştinţe- acestea trebuie exprimate într-un limbaj accesibil
persoanelor care în general nu au pregătire medicală
B. deprinderea de abilităţi (spre exemplu planificarea alimentaţiei în nutriţie şi
dietoterapie)
C. modificarea comportamentelor (de exemplu cele legate de modul de alimentaţie,
corectarea tulburărilor de comportament alimentar, corectarea altor deficienţe ale stilului
de viaţă).
Metodele principale prin care se poate asigura atingerea acestor obiective sunt:
 educaţia individuală
 educaţia în grupuri
 educaţia populaţiei generale (prin mijloace mass media)
Fiecare din aceste metode are anumite avantaje şi dezavantaje, precum şi indicaţii în
funcţie de particularităţile persoanei căreia i se aplică.
Educaţia terapeutică individuală

Avantaje
 Poate fi adaptată nevoilor, abilităţilor, preferinţelor, nivelului cunoştinţelor fiecărei persoane
 Oferă posibilitatea unui feed-back direct din partea pacientului şi o interacţiune emoţională
cu acesta
 Pacientul poate aborda subiecte mai dificile pe care le-ar evita în prezenţa altor persoane
 Educatorul poate oferi pacientului suficient timp pentru a-şi exprima nevoile, temerile,
preferinţele
 Explicaţiile, informaţiile şi antrenamentul pentru deprinderea abilităţilor pot fi adaptate
profilului social, cultural, intelectual al pacientului
Dezavantaje
 Este metoda cea mai consumatoare de timp
 Dacă se desfăşoară în cursul consultaţiei medicale de rutină, pacientul îşi poate pierde
interesul faţă de elementele de educaţie incluse în discuţia generală
 Medicul poate fi tentat să renunţe la abordarea unor teme de educaţie din cauza lipsei de timp
Indicaţii
174
 Este forma de educaţie cea mai adecvată în momentul diagnosticării unei boli cronice sau
începerii intervenţiei nutriţionale, când pacientul are nevoie de informaţii de bază
 Este de asemenea adecvată ca formă de educaţie continuă pe parcursul evoluţiei, când sunt
necesare reluarea unor aspecte sau abordarea unor noi teme care pot deveni necesare.
Educaţia individuală trebuie să fie structurată şi sistematică, pe baza unei liste de subiecte şi de
abilităţi care trebuiesc deprinse de către pacient.
Educaţia terapeutică de grup

Avantaje
 Sunt şedinţe special organizate pentru realizarea educaţiei, iar pacienţii sunt dispuşi să înveţe
deoarece sunt prezenţi cu acest scop specific
 Pot include 10-15 persoane (sau 5-8 persoane când se fac demonstraţii pentru deprinderea
unor tehnici), fiind astfel eficiente din punct de vedere al factorului timp
 Pacienţii au ocazia de a interacţiona cu alte persoane care sunt în aceeaşi situaţie şi de a
schimba cunoştinţe şi experienţe
 Pacienţii şi familiile lor au sentimentul apartenenţei la un grup
Dezavantaje
 Grupul poate fi heterogen din punct de vedere al nivelului de educaţie, al apartenenţei etnice
sau socio-culturale; ideal grupul trebuie compus din persoane cu aceleaşi caracteristici, dar
acest lucru este rareori posibil
 Educatorul trebuie să fie bine antrenat din punct de vedere al calităţii de comunicare pentru a
reuşi să catalizeze o bună interacţiune între participanţi
 Pacienţii care se prezintă sporadic, întârzie, refuză, sau dimpotrivă monopolizează discuţiile
pot constitui probleme pentru educatorul care conduce şedinţa de grup
Indicaţii
 Este metoda cea mai potrivită pentru educaţia terapeutică aprofundată, după ce pacientul şi-a
acceptat boala şi are cunoştinţele de bază necesare
 Este eficientă mai ales pentru inducerea de modificări comportamentale şi pentru creşterea
motivaţiei
 Necesită o permanentă adaptare a educatorului la feed-back-ul primit din partea grupului.
Educaţia terapeutică prin mas media

Avantaje
 Atunci când sunt utilizate mijloace adecvate, este o metodă eficientă de influenţare a opiniei
publice şi de creştere a gradului de conştientizare legat de probleme de sănătate
 Poate combate unele obiceiuri sau convingeri nesănătoase
 Este o metodă de a convinge pacienţii să se adreseze sistemului medical pentru a obţine un
tratament şi o educaţie mai bună
 Asigură adresarea la nivel de populaţie
Dezavantaje
 Exclude posibilitatea de individualizare şi de interacţiune
 Poate conduce la înţelegerea greşită a mesajului de către unele persoane, la crearea unei
situaţii de teamă sau dimpotrivă de false speranţe
Indicaţii
175
 Poate fi utilă în creşterea motivaţiei unor persoane de a cere ajutor specializat sau motivaţiei
de a face schimbări comportamentale la cei care sunt deja avertizaţi asupra situaţiei lor legate
de o boală cronică
 Mesajele trebuie folosite cu precauţie din punct de vedere al temei şi metodei de comunicare
alese.
Tehnici de realizare a educaţiei

Tehnicile propriu-zise prin care se poate realiza educaţia terapeutică sunt diverse şi alegerea lor
depinde de obiectivul propus. Intervenţiile comportamentale şi de creştere a motivaţiei folosesc
tehnici specifice psihologiei, dar viziunea modernă asupra educaţiei terapeutice consideră că
acestea trebuie incluse în programele de educaţie.
Transmiterea de informaţii
Tehnicile prin care se pot transmite informaţii în procesul de ET sunt:
Prelegeri/conferinţe/prezentări
Sunt utile în procesul de învăţare, mai ales când forma de organizare este interactivă. Eficienţa
creşte atunci când sunt asociate mai multe metode de comunicare (verbală, vizuală, discuţii în
grup pe marginea temei prezentate sau orientate spre rezolvarea unor probleme concrete).
Materiale audio-vizuale
Pot fi utilizate ca suport pentru prezentări (vezi mai sus).
Când sunt utilizate înafara şedinţelor conduse de un educator, trebuie să fie atent adaptate
obiectivului educaţional propus, nivelului de educaţie al persoanelor cărora se adresează, să fie
simple şi cu un conţinut limitat la problema abordată.
Însuşirea de tehnici, deprinderi, abilităţi

Demonstraţii practice
Sunt cele mai eficiente în procesul de învăţare a unor tehnici (spre exemplu tehnici de
gastrotehnie). Eficienţa lor creşte atunci când pacienţii au ocazia de a practica tehnicile
respective sub îndrumarea educatorului (learning by doing).
Intervenţii comportamentale şi de creştere a motivaţiei

Există numeroase tehnici de intervenţie comportamentală utilizate în psihologie pentru a iniţia şi
menţine schimbări comportamentale care contribuie la o mai bună auto-îngrijire în bolile cronice
şi în intervenţiile nutriţionale.
Vom enumera câteva tehnici care şi-au dovedit utilitatea în abordarea bolilor metabolice, mai
ales în promovarea unor elemente ale stilului de viaţă sănătos (alimentaţie, exerciţiu fizic,
abandonarea fumatului, adaptarea la stres).
 Stabilirea de obiective specifice
 Prevenirea recăderilor
 Automonitorizarea comportamentală
 Interviul motivaţional
 Încurajarea exprimării sentimentelor, emoţiilor
 Încurajarea activităţilor practice pentru obţinerea unor comportamente sănătoase
 Intervenţii personalizate, adaptate
 Tehnici de management al timpului
176
Curricula (conţinutul) educaţiei terapeutice
Stabilirea unei curricule (a conţinutului) este un punct critic în dezvoltarea oricărui
program de educaţie. Conţinutul trebuie adaptat patologiei căreia i se adresează şi trebuie să
atingă punctele esenţiale din punct de vedere al informaţiilor de care pacientul are nevoie pentru
a implementa strategiile nutriţionale specifice.
În funcţie de aceste elemente, se vor stabili:
 Numărul de module şi de şedinţe al fiecărui modul astfel încât să se asigure un program
structurat şi sistematizat
 Temele abordate cu ocazia fiecărei şedinţe, cu respectarea principiului că numărul şi
complexitatea temelor trebuie limitat pentru a asigura timpul necesar învăţării, respectiv
deprinderii unor tehnici şi abilităţi
 Includerea problemelor psihosociale între temele medicale abordate sau crearea unor
programe special dedicate acestor aspecte (mai ales legate de intervenţiile
comportamentale).
Conţinutul unei program de intervenţie nutriţională include următoarele teme:

 noţiunea de energie şi calorii
 descrierea macronutrienţilor şi micronutrienţilor
 principiile stabilirii necesarului caloric şi de nutrienţi
 conţinutul caloric şi nutritiv al alimentelor
 alimente preferate şi alimente cu consum restricţionat (în funcţie de patologie)
 modele de planificare a dietei
 verificarea informaţiilor de pe ambalaj, etichetarea alimentelor
 tehnici de gastrotehnie
Bala C. Educaţia terapeutică în bolile metabolice populaţionale. În Hâncu N, Roman G, Vereşiu

IA. Diabetul zaharat, nutriţia, bolile metabolice- Tratat, vol. 1, Editura Echinox, Cluj-Napoca,
2010: 218-231
Lara J, Hobbs N, Moynohan PJ et al. Effectiveness of dietary interventions among adults
of retirement age: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
BMC Med 2014, 12:60.
***Nutrition Education Resource Guide. California Department of Education 2011. (Accessed
1.05.2016 at site http://www.cde.ca.gov/ls/nu/he/documents/nergcomplete.pdf)
World Health Organization. Regional Office for Europe. Report of a WHO Working Group.
Therapeutic Patient Education. Continuing education programmes for healthcare providers in the
field of prevention of chronic diseases. Copenhagen, 1998.
177

Curs Nutritie Si Dietetica Copy-2-1

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Nutritie Si Dietetica Copy-2-1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs de nutriţie şi dietetică

Curs de nutriţie şi dietetică

Editura Medicală Universitară "Iuliu Haţieganu"

Noţiuni de bază în nutriţie

Definiția stilului de viață

Componentele stilului de viaţă

Comportamentul alimentar şi nutriţia vor fi abordate în capitolele următoare. Vom prezenta

Efectele exerciţiului fizic

Efectele exerciţiului fizic asupra unor variabile clinice şi metabolice

Clasificarea activităţii fizice în funcţie de intensitate

Tipul activităţilor fizice şi consumul caloric pe activităţi/oră

Metodele de evaluare a activităţii fizice

O metodă simplă de evaluare a activităţii fizice este chestionarul dee autoevaluare,

Estimarea activităţii fizice prin auto-evaluare

Piramida activităţii fizice (reprodusă cu permisiunea Editurii Echinox)

În prezent sunt recunoscute peste 80 de afecţiuni ale somnului, clasificate în:

În cazul fumătorilor, ancheta se completează cu o întrebare legată de numărul ţigărilor

Evaluarea stării de fumător pasiv (involuntar)

Metode pentru abandonarea fumatului

În România este disponibil Programul Național Stop Fumat, un program al Ministerului

Evaluarea consumului de alcool

Model pentru auto-evaluarea consumului de alcool

Efectele consumului de alcool

În cadrul unui stil de viaţă sănătos se acceptă (a nu se confunda cu “se recomandă”) un

Evaluarea factorilor psihosociali

Evaluarea percepţiei stresului psihologic

Aspectele sociale (izolare/discriminare socială, status socio-economic)

Strategiile de adaptare sau coabitare cu stresul

Aderenţa şi complianţa la actul medical

Aderenţa la tratament în bolile cronice şi intervenţii de creştere a aderenţei

Optimizarea stilului de viaţă (OSV)

Pentru ca nutrienţii să poată fi absorbiţi în organism, alimentele sunt descompuse prin

Cavitatea bucală și esofagul

Intestinul subţire. Secreţia biliară şi pancreatică

Detaliile asupra digestiei, absorbţiei şi rolurilor biologice vor fi abordate în capitolele

Coca M, Bala C. Fiziologia nutriţiei; principalele căi metabolice : În Hâncu N, Roman G,

Tulburările de comportament alimentar

Conform Manualului de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM) ediţia a 5-

Comportamentul alimentar evitant/restrictiv

Sindromul mâncatului compulsiv sau binge-eating

Sindromul alimentării nocturne

Sindromul consumului excesiv de dulciuri

Tulburări de comportament alimentar în cadrul altor boli

Metode de investigare ale tulburărilor de comportament alimentar

Terapia tulburărilor de comportament alimentar

Chestionarul autoadministrat EDE-Q.

Obiectivele evaluării nutriţionale la nivel individual sunt următoarele:

Metodele prin care se poate realiza evaluarea statusului nutriţional sunt:

Pentru măsurarea parametrilor antropometrici se recomandă utilizarea unor instrumente

Indicele de masă corporală

IMC ( kg/m²) Categorie

<18,5 kg/ m² Subpondere/denutriţie

Limite în interpretarea IMC

Circumferinţa abdominală (a taliei) şi circumferinţa fesieră; raportul talie-şold

Circumferinţa abdominală (CA) este un parametru utilizat pentru evaluarea distribuţiei

Tipul obezităţii Talia (cm)

Circumferinţa fesieră (CF) se exprimă în centimetri şi se măsoară la nivelul şoldurilor, în zona

Evaluarea compoziţiei corpului

Absorbţiometria cu energie dublă a razelor X (dual energy X-ray absorbtiometry- DXA)

Semne şi simptome relevante în evaluarea nutriţională

Evaluarea aportului alimentar

Metode de evaluare a aportului alimentar

Interviul structurat (chestionar de rememorare pe 24 de ore)

CHESTIONAR DE FRECVENȚĂ ALIMENTARĂ