PERITONITELE

Fabian Ovidiu

Peritonitele = un grup de afeciuni abdominale

-inflamaia (generalizat sau localizat) a peritoneului.
Peritoneul = membrana mezotelial
-tapeteaz faa intern a pereilor cavitii abdominale (peritoneul
parietal) i viscerele abdominale (peritoneul visceral)
-cele dou foie ale peritoneului se continu una cu cealalt
- ntre ele: cavitatea peritoneal
Peritoneul are cteva proprieti specifice
suprafa foarte extins (1,7 m2)
funcie secretorie
funcie de resorbie
funcie de aprare (mecanisme imune locale, chemotactism,
cloazonri)
sensibilitate (inervaie foarte bogat)
Criteriile de clasificare a peritonitelor sunt:
natura agentului cauzal
modalitatea de inoculare a peritoneului
extensia procesului inflamator.
Dup natura agentului cauzal:
Peritonite:
-peritonite chimice sau aseptice
-Ex.: peritonita prin perforaia ulcerului gastro-duodenal
-peritonite microbiene
-Ex.: peritonita prin perforaie apendicular
-dup cteva ore i peritonita chimic devine septic
In functie de modul de inoculare a seroasei peritoneale:
Peritonite:
-primare - etiologie unimicrobian
-inocularea se face pe cale hematogen, limfatic sau genital
-secundare - etiologie polimicrobian
-perforaia unui organ cavitar abdominal
-plag abdominal penetrant (rar)

Cauze de peritonit secundar

1- perforaie apendicular;
2 - perforaie ulceroas;
3 - perforaie colecistic;
4 - perforaie tubar;
5 - perforaie tubar;
6 - perforaie sigmoidian;
7- perforaia intestinului subire;
8 - ganglion limfatic abcedat,
perforat;
9 - plag penetrant i perforant.

Germeni aerobi: E. Coli, Aerobacter,

streptococ, Klebsiella, Pseudomonas,
Proeus, stafilococ auriu si altii
Germeni anaerobi: bacteroides,
stretococ anaerob, stafilococ anaerob,
clostridia si ali germeni.

Cile de inseminare a peritoneului n

peritonitele primare
A - calea genital ascendent
B - calea hematogen
C - calea limfatic transdiafragmatic
D - calea transmural
E - calea urinar.

Dup extensia procesului inflamator:

Peritonite:
-difuze sau generalizate
-procesul inflamator afecteaz ntreaga suprafa a peritoneului)
-peritonite localizate sau abcese peritoneale
-mecanismele locale de aprare
- atragerea chemotactic a viscerelor abdominale mobile
- formarea aderenelor de fibrin
limiteaz extinderea procesului patologic
(infecia rmne cantonat ntr-o poriune a cavitii peritoneale)

Peritonitele generalizate
Fiziopatologia peritonitei generalizate
1.Contaminarea peritoneului
2.Seroasa peritoneal reacioneaz la agresiunea microbian sau chimic prin:
creterea secreiei peritoneale fiziologice
-dilueaz agresorul
-acumularea de ap i electrolii ntr-un spaiu nefuncional
("spaiul fantom Randall")

consecine:
-hipovolemia (deficitul de irigaie tisular)
OC
-tulburrilor electrolitice
hipoirigaia tisular anaerobioz acidoza tisular
paralizia musculaturii netede intestinale acoperit de seroasa inflamat
(legea Stockes-Starling)
-staza intestinal acumularea de ap i electrolii n lumenul digestiv
accentuarea hipovolemiei i a tulburrilor electrolitice
resorbia endotoxinelor microbiene ocul toxico-septic
contracia reflex (involuntar) permanent a musculaturii striate a peretelui
abdominal (contractur muscular)
distensia abdominal i contractura jen n respiraie hipoxie

contaminarea
peritoneului
contractura musculaturii cresterea
striate parietale secretiei peritoneale

proliferararea
bacteriana

sechestrarea
de apa si electroliti

resorbtia
endotoxinelor

HIPOVOLEMIE
DISELECTROLITEMII

efecte cardiace
hemoliza etc. polipnee

edem
pareza musculaturii
visceral netede gastrointestinale

acidoza
metabolica

distensia
abdominala
I RA

acuta
prerenala

limitarea
miscarilor
diafragmului

acidoza
mixta

acidoza
respiratorie

SOC
toxico-septic
Fiziopatologie: verigile esentiale ale socului-toxico-septic care apare in
peritonita generalizata

Tabloul clinic al peritonitelor generalizate:

simptome (date anamnestice)
semne locale
semne generale
Ponderea principal n stabilirea diagnosticului: examenul obiectiv
Date anamnestice:
uneori:
-istoric al unei afeciuni cunoscute care poate da o perforaie digestiv
(de ex. ulcer duodenal)
-afeciune necunoscut, dar istoric sugestiv pentru o afeciune care poate
fi responsabil de o perforaie digestiv

-de ex. durere epigastrica sezonier, cu ritmicitate alimentar,

ameliorat de alcaline ulcer
durerea
-intens, accentuat de micri, tuse
-localizarea: evoluie fazic
-iniial n dreptul viscerului perforat
-ameliorat un intervl de 1-2 ore
-ulterior generalizat n ntreg abdomenul

vrsturile
-reflexe: determinate de durere (alimentare i/sau bilioase)
-de staz (paralitice): coninut intestinal (poracee)
Semnele clinice locale (abdominale) ale peritonitei generalizate:
atitudinea antalgic (genunchii flectai, decubit lateral)
polipnee, respiraia superficial de tip costal
rigiditatea peretelui abdominal (iritaia peritoneului parietal)
-contractura (aprarea) musular abdomen de lemn
-semnul Blumberg
sensibilitatea peritoneului pelvin (iptul Douglasului)
existena revrsatului lichidian i aerian n cavitatea peritoneal
-dispariia matitii prehepatice ( timpanism)
-matitate deplasabil n flancuri
Semnele generale ale peritonitei generalizate:
febra (nalt) i frisoanele
hipotensiunea, tahicardia
transpiraie, stare general alterat
Investigaii complementare n peritonitele generalizate:
radiografia abdominal simpl

-pneumoperitoneu - perforaie
ecografia abdominal
-pneumoperitoneu
-distensia intestinal, absena peristaltismului
Tratamentul peritonitelor generalizate:
1.Punerea n repaus a tubului digestiv
-aspiraie naso-gastric
-oprirea oricrei alimentaii orale
2.Compensarea hidric, ionic, acido-bazic i energetic
-corectarea hipovolemiei (ser fiziologic, soluii glucozate), a acidozei,
a tulburrilor electrolitice (ReHE)
-nutriie parenteral (sol. glucozate)
3.Corectarea hipoxiei
-poziie semieznd
-oxigenoterapie
4.Antibioticoterapie ( gram +, gram -, anaerobi)
--lactamin + aminoglicozid + metronidazol
(ampicilin) (gentamicin)
-o cefalosporin de generaia a 3-a
Tratamentul chirurgical (indicaie absolut) vizeaz:
rezolvarea sursei de contaminare a perforaiei
-sutura perforaiei
Ex.: sutura unui ulcer duodenal perforat
(ulcerul perforat moare nfundat)
-rezecia organului peforat
-rezolv i boala de baz
Ex.: apendicectomia, rezecia gastric, colecistectomia
curirea cavitii peritoneale
-lavaj cu ser fiziologic
drenajul cavitii peritoneale

Peritonitele localizate (abcesele peritoneale)

= procese inflamatorii (colecii purulente) limitate la o parte a cavitii
peritoneale
= mai puin grave dect peritonitele generalizate, dar au totui risc vital
Localizarea abceselor peritoneale
-orice sediu, dar exist localizri predilecte:
pelvisul - abcesele pelvine (ex.: abcesul fundului de sac Douglas)
fosa iliac dreapt - abcesele de fos iliac dreapt (dup perforaie
apendicular)
spaiile subfrenice = abcese subfrenice
-interhepato-diafragmatic
-subhepatic
-subdiafragmatic stng
-retrogastric
submezocolic = abcese centro-abdominale
-ntre ansele intestinale
Semnele peritonitelor localizate depind de localizarea abcesului peritoneal:
abcesul fundului de sac Douglas
-tenesme rectale
-diaree
-polakiurie i disurie
abcesele subfrenice (subdiafragmatice)
-durere n umr (iritaia peritoneului diafragmatic)
- tuse iritativ-seac
-sughi
-grea, vrsturi
-durere la palparea regiunii subcostale
abcesele centroabdominale (ntre ansele intestinale)
-astenie
-scdere ponderal
-inapeten
La acestea se adaug semnele generale:
-astenie, fatigabilitate
-scdere ponderal
-subfebrilitate

Examenele complementare cele mai utile sunt:

tomografia computerizat abdominal
-evideniaz colecia
-stabilete cu certidtudine caracterul lichidian al acesteia
-stabilete localizarea coleciei
ecografia abdominal
-colecia intraperitoneal
determinarea leucocitozei, VSH (sindromul inflamator)
Tratamentul abceselor peritoneale:
-evacuarea coleciei purulente
-chirurgical
-puncia a fundului de sac Douglas
(transrectal sau transvaginal)
-puncie ecoghidat