1

MANUAL DE NURSING
pentru elevii din anul I ai Şcolilor
Postliceale Sanitare

VOLUMUL 3

1
MANUAL DE NURSING : PENTRU ELEVII DIN ANUL 111
AI ŞCOLILOR FOSTLICEALE SANITARE
Copyright © 2012 Editura ALL EDUCAŢIONAL

Descrierea C1P a Bibliotecii Naţionale a României Manual de nursing:

pentru elevii din anul iii ai Şcolilor Postliceaie Sanitare / prof. dr,
Marcean Crin {coord.), - Bucureşti: ALL EDUCATIONAL, 2012
3. voi,
ISBN 978-973-684-780-6

Voi. 3, - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-684-783-7

1.Marcean, Crin (coord,)

614.253.5

Toate drepturile rezervate Editurii ALL EDUCATIONAL.

Nicio parte din acest volum nu poate fi copiată fără permisiunea scrisă a Editurii
ALL EDUCATIONAL.
Drepturile de distribuţie în străinătate aparţin în exclusivitate editurii.
All rights reserved. The distribution of this book outside Romania, without the
written permission of ALL EDUCATIONAL, is strictiy prohibited. Copyright © 2012
by ALL EDUCATIONAL.

Editura ALL EDUCATIONAL: Bd. Constructorilor nr. 20A

sector 6, cod 060512 - Bucureşti
Tel: 021 402 26 00 Fax: 021 402 26
10

Departamentul distribuţie: Tel.: 021 402 26 30; 021 402 26 33

Comenzi la: comenzi@aII.ro
www.all.ro
 3

Redactare: Bianca Vasiiescu

Tehnoredactare: Liviu Stoica
Design coperta: Alexandru Novac

3
 MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI Şl SPORTULUI
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „FUNDENi“, BUCUREŞTI

MANUAL DE NURSING
pentru elevii din anul l al Şcolilor Postliceale
Sanitare

VOLUMUL 3

Coordonator: Prof. dr. Marcean Crin

Şcoala Postliceală Sanitară „Fundeni“, Bucureşti - Cristescu Eugenia Şcoala Postliceală Sanitară, Arad
- Bran Renate Liliana, Popa Elena Grupul Şcolar Sanitar, Baia Mare - Marian Lucreţia, Trif Elena
Colegiul de Ştiinte „Grigore Antipa“, Braşov - Oglindă Tatiana, Tiurean Lavinia Grupul Şcolar „George
Emil Palade“, Constanţa ~ Stanciu Maria Grupul Şcolar „Charles Laugier“, Craiova - Sima Maria
Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă“, laşi - Bucătaru Mihaeta Grupul Şcolar „Ion
Cantacuzino“, Piteşti - Gogel Ecaterina
 5

Modulul 45: Ginecologie şi nursing în ginecologie..,..,.....,.........................................................................

.........................................................................................................................................7

Modulul 46: Obstetrică şi nursing în obstetrică................................................................................................21

Modului 47: Puericultura, pediatrie şi nursing specific..........................................................................77

Modului 48; Neurologie şi nursing în neurologie................................................................................................

..............................................................................................................................109

Modulul 49: Psihiatrie şi nursing tn psihiatrie............................................................................................177

Modulul 50: Anestezie - terapie intensivă şi nursing specific............................................................197

Modulul 51: Conduita în urgenţe medico-chirurgicale ................................................................. ...207

Modulul 52: Geriatrie, gerontologie şi nursing specific...................................................................................

307

Modulul 53: Oncologie şi nursing în oncologie..............................................................................................327

Modulul 54: îngrijiri paliative ..................................................................................................................................343

Modulul 55: Nursing comunitar......................................... .................. ..............................................................355

Modulul 56: îngrijiri ia domiciiiu...........................................................................................................................389

Bibliografie.............. ............ ..................... .............. ....................................................................................................407

index................... ...... .................................. ........................................... ....................... ...............................................411

5
 VULVOVAGINITELE
Definiţie: infecţii ale vulvei şi vaginului produse de agenţi infecţioşi, chimici, mecanici. Etiologie:
bacterii (Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chiamydia, Mycoplasma hominis, bacilul Koch,
Treponema paiidum, stafilococi, streptococi), fungi {Candida albicans), paraziţi (Trichomonas
vaginalis), virusuri (virus herpes simplex, virusul variceiei, citomegaiovi- rus), paraziţi {Sarcoptes
scabiei, Pihirus pubis), obiecte străine, substanţe chimice, Simptomatologie:
- secreţii vaginale cu anumite caracteristici în funcţie de agentul etiologic - abundenţă, aspect,
miros, variaţii în timpul ciclului menstrual;
- semne funcţionale asociate: prurit vulvar sau vaginal, senzaţie de arsură, dureri peiviene, disurie,
polakiurie, dispareunie, erîtem, vezicule vulvovaginale, ulceraţii, febră, cafalee, astenie, adenopatie.
Tratament:
- Tratament medicamentos specific, în funcţie de agentul etiologic;
- Tratamentul medicamentos al partenerului;
- Terapia comportamentală;
* modificări ale stilului de viaţă;
® schimbarea obiceiurilor sexuale.
Nursing în vulvovaginite
Manifestări de dependenţă: leucoree (secreţie vaginală) cu anumite caracteristici în funcţie de
agentul etiologic - abundenţă, aspect, miros, variaţii în timpui ciclului menstrual, prurit vuivar sau
vaginal, senzaţie de arsură, dureri peiviene, disurie, polakiurie, dispareunie, eri- tem, vezicule
vulvovaginale, ulceraţii, febră, cefalee, astenie, adenopatie.
Probleme de dependenţă:
*alterarea imaginii de sine »
alterarea confortului
» risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor «
alterarea eliminărilor urinare o risc de complicaţii acute ® risc de
complicaţii cronice
* vulnerabilitate
® refuzul de a se conforma tratamentului ® refuzul de a accepta
schimbarea stilului de viaţă 9 deficit de cunoştinţe despre boaiă şi
eventualele complicaţii
* alterarea vieţii sexuale Surse de dificultate Factori etioiogi şi de risc:
- factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
- psihici: stres
- bio-fiziologici: agenţii patogeni, obiceiuri de menţinere a igienei genitale, vârsta
- sociali: relaţiile interumane, obiceiurile sexuale
- spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
- culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire Pacienta:
o să exprime creşterea stimei de sine
• să prezinte o stare de confort
® să prezinte tegumente şi mucoase integre « să
prezinte eliminări urinare normale « să nu prezinte
complicaţii acute ® să nu prezinte complicaţii cronice
• să se simtă în siguranţă
® să accepte şi să urmeze tratamentul » să prezinte interes
faţă de schimbarea stilului de viaţă
• să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală » să
nu prezinte scurgeri
Intervenţii autonome
 7

• Comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie,

importanţa tratamentului atât pentru ea cât şi pentru partener, administrarea medicamentelor,
restricţii impuse de boală
® Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diure- ză,
scaun *
« Asigurarea condiţiilor de mediu
• Asigurarea igienei
• Alimentarea «
Hidratarea
• Asigurarea poziţiilor
• Mobilizarea
• Prevenirea complicaţiilor
• Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simpto-
matologie, evoluţie, importanţa tratamentului, administrarea tratamentului, importanţa igienei
genitale, importanţa recoltării secreţiilor vaginale, respectarea recomandărilor medicale
Intervenţii delegate
1. Recoltări produse biologice
•. Recoltare secreţii vaginale pentru: examen microscopic, culturi pe medii
2. Administrarea medicaţiei: în funcţie de agentul etiologic incriminat se pot administra antibiotice,
antimicotice, antivirale.

' FIBROMUL UTERIN

Definiţie: tumoră benignă dezvoltată ia nivelul uterului
Etiologie: factorul etiologic şi factorii determinanţi nu sunt încă cunoscuţi. Teoria hormonală pare
cea mai viabilă şi susţine faptul că secreţia crescută de estrogeni ar fi o condiţie necesară creşterii
fibromului uterin.
Simptomatologie:
- hemoragia: menometroragie
- Ieucoreea, mai ales hidroreea intermitentă, chiar pioree în cazul unor complicaţii septice
- durerea
- creşterea în voium a abdomenului
- tulburări urinare: polakiurie, incontinenţă urinară
- tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale
- probleme în timpul sarcinii în cazul în care se asociază
Tratament:
Terapia farmacologică este simptomatică şi se adresează tulburărilor ce însoţesc fibromul
> antiinflamatoarele nesteroidiene - reduc crampele menstruale şi sângerările menstruale la muite
femei.
> suplimentele de fier, sunt o parte importantă în corectarea anemiei cauzate de pierderea
sangvină datorată fibromului.
> hemostatice
> uterotonice: Ergomet, Methergin, Syntocinonă
> vasoconstrictoare: Adrenostazin
> antifibrinolitice: Acid aminocaproic
> progestative de sinteză (cu rol atrofiant);
- derivaţi de 19 nortestosteron: Lynestrenoi, Orgametrii;
-- derivaţi de 17 hidroxiprogesteron: Medroxiprogesteron, Duphastone;
- derivaţi de 19 norprogesieron: Surgestone.
> antigonadotropi: analogi de LH- RH determină o menopauză terapeutică ale cărei inconveniente
sunt bufeuriie, dispareunia şi osteoporoza.

7
 Terapia chirurgicală este terapia de elecţie şi trebuie să ţină seama de vârsta femeii, dimen-
siunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventualele complicaţii.
Tratament balneoclimateric cu ape clorurosodice şi sulfuroase.
Metode noi de tratament: embolizarea arterei uterine, înlăturarea fibromului sau distrugerea
ţesutul fibromului folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser {mioiiza), sau ultrasunete
focalizate de frecvenţă înaltă.
Nursing în fibromul uterin
Manifestări de dependenţă:
- hemoragia: menometroragie
- Ieucoreea, mai ales hidroreea intermitentă, chiar pioree în cazul unor complicaţii septice
- durerea
- creşterea în volum a abdomenului
- tulburări urinare: polakiurie, incontinenţă urinară
- tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale
Probleme de dependenţă
• posibilă alterare a imaginii de sine a
alterarea eliminărilor urinare
« alterarea tranzitului intestinal «
alterarea confortului psihic
• durere
® vulnerabilitate « risc de
complicaţii acute
• risc de complicaţii cronice
« refuzul de a accepta schimbarea stilului de viaţă ®
alterarea vieţii sexuale 0 cunoştinţe insuficiente despre
boală
Surse de dificultate Factori etiologi şi de risc:
- factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
- psihici: stres
- bio-fizioiogici: tulburări hormonale
- sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale
- spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
- culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire Pacienta:
• să prezinte o imagine pozitivă despre sine ® să
prezinte eliminări urinare normale
• să prezinte tranzit intestina] normal *»
să beneficieze de confort psihic
• să nu prezinte durere
• să beneficieze de confort psihic
• să se simtă în siguranţă
• să accepte schimbarea stilului de viaţă
• să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală
Intervenţii autonome
• Comunicare; informare, explicaţii oferite în legătură simptomatologia, evoluţia şi complicaţiile
bolii, importanţa tratamentului
® Monitorizarea funcţiilor vitale şî vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diure- ză,scaun
• Asigurarea condiţiilor de mediu o
Asigurarea igienei
« Alimentarea
• Hidratarea
• Asigurarea poziţiilor
 9

• Mobilizarea
• Prevenirea complicaţiilor
® Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu simptomatologia şi evoluţia
bolii, importanţa tratamentului, respectarea recomandărilor medicale Intervenţii delegate
1. Recoltarea de produse pentru examenul de laborator: sânge, urină, secreţii vaginale, biopsii
2. Administrarea tratamentului medicamentos
3. Pregătirea pacientei pentru investigaţii şi intervenţii ginecologice
4. Pregătirea preoperatorie
5. îngrijiri postoperatorii
Intervenţii ale asistentului medical în cazul intervenţiilor chirurgicale pentru fibromul uterin
> Materiale necesare
> Poziţia pacientei
> Supravegherea pacientei
> Pregătire preoperatorie
> îngrijiri postoperatorii
Investigaţii specifice în fibromul uterin
- ecografie pelviană pentru a confirma prezenţa unuia sau mai multor fibroame uterine
- histerosonograma se realizează prin umplerea uterului cu o soluţie sterilă salină în timpul unei
ecografii transvaginaie şi poate evidenţia cavitatea uterină deformată, un nodui care proemină în
cavitate sau un nodul intracavitar pediculat
- laparoscopia se poate folosi pentru a confirma şi localiza fibroamele de pe peretele extern uterin
înainte de a fi extirpate (miomectomie)
CANCERUL DE COL UTERIN
Definiţie: tumoră malignă localizată la nivelul coiului uterin.
Etiologia este multifactoriaiă:
- factori aparţinând mediului înconjurător: radiaţii, noxe
- igienă genitală şi sexuală deficitară
- anumite practici şi obiceiuri rituale
- comportamentul sexual feminin: debutul precoce al vieţii sexuale, vârsta ¡a prima căsătorie,
partenerii multipli
- factori virali şi bacterieni: virusul herpes simplex cu cele două tipuri: l-oral; fl-genîtal şi virusurile
umane papylloma (in special tipurile 18 si 18), citomegalovirusurile, Mycoplasma, Chlamidia,
Trichomonas
- fumatul
- dieta
- factorii genetici
- imunosupresia
- antecedentele obstetricaie
- leziunile traumatice, inflamatorii, distrofice, tumorale benigne
- comportamentul sexual masculin
Simptomatologie: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sângerări ta contactul
sexual, durere, scădere în greutate, astenie, paloare, inapetenţă Tratament:
Tratament chirurgical
Radioterapie
imunoterapie
Chimioterapia este utilizată cu titlu adjuvant:
- hidroxiuree, cisplatinium, methotrexat, plus iradiere în stadiile ilB şi IV.
~ Misonidazoi, cu roiul de sensibilizant ai celulelor tumorale la acţiunea radiaţiilor ionizate. Nursing
în cancerul de col uterin
Manifestări de dependenţă: scfirgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sângerări ia
contactul sexual, durere, scădere în greutate, astenie, paloare, inapetenţă

9
 Fig. 1. Cancer de col uterin.
Probleme de dependenţă:
« alimentaţie inadecvată în exces
• deshidratare
» intoleranţă la activitatea fizică şi intelectuală
• anxietate
® risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor
• risc de complicaţii acute
• risc de complicaţii cronice ®
vulnerabilitate
o refuzul de a se conforma tratamentului
• refuzui de a accepta schimbarea regimului de viaţă ®
cunoştinţe insuficiente despre boală
Surse de dificultate Factori
etiologi şi de risc:
- factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
- psihici: stres
- bio-fiziologici: predispoziţia genetică, ereditatea
- sociali: locul de muncă şi relaţiile interumanede la locul de muncă, relaţiile familiale, obiceiurile şi
tradiţiile culinare familiale
- spirituali: obiceiuri şi rituaiuri religioase
- culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire Pacienta:
• să se alimenteze în raport cu nevoile sale ® să
nu fie deshidratată
• să îşi recapete condiţia fizică şi intelectuală © să
beneficieze de confort psihic
» să prezinte tegumente şi mucoase integre
• să nu prezinte complicaţii acute
• să nu prezinte complicaţii cronice o
să se simtă în siguranţă
• să accepte şi să urmeze tratamentul
 11

• să prezinte interes faţă de schimbarea regimului de viaţă

• să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală
Intervenţii autonome
• Comunicare: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simptomatologie, evoluţie,
importanţa tratamentului şi regimului igienico-dietetic, a controalelor periodice
» Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diure- ză,scaun
» Asigurarea condiţiilor de mediu ® Asigurarea igienei » Alimentarea
• Hidratarea
• Asigurarea poziţiilor «
Mobilizarea
o Prevenirea complicaţiilor
• Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu etiologia bolii, simpto-
matologie, evoluţie, importanţa tratamentului şi regimului igienico-dietetic şi respectarea re-
comandărilor medicale
Intervenţii delegate

1. Recoltări de produse biologice

® Recoitare de sânge pentru: glicemîe, colesterol total, LDL, HDL, trigiiceride, proteine serice,
ionogramă, acid uric, VSH,
* Recoltarea urinei pentru: examen sumar urină şi sediment urinar, proteinurie, urocultură s
Recoltarea celulelor din colul uterin pentru examenul citologic (examenul Babeş- Papanicoiaou)
2. Examenui colposcopic
3, Biopsia de co! şi examenui histopatoiogic
4, Administrarea medicaţîei
Tratament specific: chirurgical

Studiu de caz

CULEGEREA DATELOR Şl IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

CULEGEREA DATELOR Şi IDENTIFICAREA PROBLEMELOR
Pacienta P.M., de 48 ani, internată în secţia Ginecologie cu diagnosticui „Fibrom uterin“ în vederea
acordării asistenţei de specialitate.
Numele P Prenumele M Sex feminin
Vârsta 48 ani Naţionalitatea română Starea civilă căsătorită Religia ortodoxă
Ocupaţia muncitoare Nr. copii 2 Adresa mediul urban Spitalizări anterioare - cu ocazia
naşterilor Probleme anterioare de sănătate - neagă Intervenţii chirurgicale - neagă Alergii
cunoscute Medicament nu
Aliment nu
Animale nu
Alte forme de alergie nu reacţie nu
Tratamente reacţie nu reacţie nu
Prescrise nu reacţie nu
Urmate nu
Tratamente actuale nu
Alimentaţia
Apetit normal Nr. de mese/zi 3 principale, o gustare Ora de masă 6,11, 16, 21
Compoziţia alimentaţiei
Dimineaţa ou fiert, pâine, ceai Prânz
supă de legume, carne fiartă cu legume Cina paste făinoase cu brânză Supliment fructe

11
Alimente preferate fructe, dulciuri
Alimente nedorite nu
Alimente pe care nu le poate consuma afumături, mâncare cu rântaş
Alimente interzise nu
Băuturi preferate ceai suc apa minerală apă plată compot
Altele nu
Serveşte masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu
Altele
OBSERVAŢII

Eliminarea
Urina (cantitate) 1500'ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă
colectoare nu
Nr. micţiuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Enurezis nu Nicturîe nu Disurie nu Altele
Sediment urinar câmp plin cu hematii Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă colectoare nu
Nr, scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Diaree nu Constipaţie uneori Meteorîsm nu Fiatulenţă nu Ciîsmă nu Altele
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind odihna (ore) 1-2 ore în week-end
Mod de petrecere a timpului liber: cu copiii
Activităţi recreative rar Obişnuinţe privind somnul (ore) 7 ore
Somn fără medicaţie da cu medieaţie nu insomnie nu somnolenţe nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuală
Data internării....................................Mijlocul de transport vine singură
Motivele internării
cicluri menstruale neregulate şi mai abundente şi de o săptămână dureri lombo-abdominale însoţite
de sângerare vaginală în cantitate moderată Istoricul bolii de 9-10 luni
Manifestări prezente: dureri lombo-abdominale însoţite de sângerare vaginaiă în cantitate
moderată
Informaţii generale despre pacientă
Greutate 67 kg înălţime 165 cm proteză auditivă nu dentară nu oculară nu de membru nu
cardiacă nu ALTELE
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
ALTE PROBLEME
Boli care limitează activitatea
Afecţiuni cardiace nu
Afecţiuni respiratorii nu
Afecţiuni renale nu
Alte afecţiuni nu
Comunicarea
Influenţa bolii asupra vieţii pacientei
Comportament anxioasă, neliniştită
Atitudini faţă de asistentul medical: respectuoasă, faţă de echipa de îngrijire: respectuoasă,
faţă de familie: afectuoasă Faţă de societate
Atitudinea faţă de pacientă a asistentei medicale: empatie, compasiune a familiei Reacţia
pacientei la informaţiile primite:
foarte speriată la aflarea diagnosticului şi la vestea că singurul tratament eficace este intervenţia
 13

chirurgicală
Reacţia pacientei faţă de boală: acceptă cu resemnare boala
Preferă singurătatea da are restricţii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare orală da exprimare scrisă da
mimică expresivă
Faciesul palid
Igiena personală
Toaleta zilnică singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare aşezat nu la pat nu
Toaleta bucală singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare aşezat nu !a pat nu
Toaleta părului singură supravegheat nu cu ajutor nu în picioare aşezat nu la pat nu
Se îmbracă singură cu ajutor nu asistat nu Starea tegumentelor bună Starea generală uşor
influenţată Consumator de
Tutun nu pipă nu prizat nu alcool nu drog nu OBSERVAŢII GENERALE Aspectul şi culoarea
tegumentelor palide Aspectul cavităţii bucale
Aspectul gurii normală limbii normală dinţilor protezei Aspectul nasului normal aspectul
părului normal Semne particulare nu are altele Mersul (deplasarea)
Autonomă da cu ajutor nu
susţinută nu echilibrată da dezechilibrată nu
Cu cărucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scări da
Pe loc plat da mers în pantă da probleme de deplasare nu
Analize de laborator
VSH = 12/27 mm
Hb = 10,8 g%
Glicemie ~ 80 mg%
Uree = 26 mg%
Creatinină = 1,03 mg%
TGO = 2,1 UI TGP = 2,7 UI L = 6200/mm3 cub Examen de urină
- albumină = absentă
- puroi = negativ
- glucoza ~ negativ
- leucocite = rare
- sediment = nimic patologic Examene radiologice nu
intervenţii chirurgicale histerectomie cu anexectomie bilaterală
Tratamente
Altele
Comentarii personale Identificarea problemelor de îngrijire:
1.hemoragie
- din cauza fibromului uterin
2.posibilă alterare a stării generale
- legată de hemoragie
3.posibilă alterare a stării generale
- legată de anestezie
4.posibilă alterare a echilibrului hidric

13
 - deficit din cauza hemoragiei
5. durere
- din cauza intervenţiei chirurgicale
6. teamă
- din cauza hemoragiei şî manevrelor chirurgicale
7. alterarea confortului
- din cauza spitalizării
8. risc de Infecţie
- din cauza puncţiei venoase şi manevrelor chirurgicale
9. alterarea mobilităţii fizice
- din cauza intervenţiei chirurgicale
10. alterarea eliminărilor
- din cauza imobilizării la pat
11. posibilă hemoragie în postoperator
12. imposibilitatea de a-şi menţine igiena
- din cauza intervenţiei chirurgicale

Departajarea simptomelor pe nevoi

Diagnosticul medical ia internare: Fibrom uterin

A/r. crt Nevoia Dependent independent
1. de a respira da
2. de a bea şi a mânca posibil deficit hidric
3, de a elimina alterarea eliminărilor hemoragie
posibilă hemoragie

4. de a se mişca şi a avea a bună postură alterarea mobilităţii fizice

5. de a dormi şi a se odihni durere
alterarea confortului posibilă
alterare a stării generale
6. de a se îmbrăca şi dezbrăca alterarea confortului
7. de a menţine temperatura corpului în da
limitele normale
8. de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja imposibilitate
tegumentele şi mucoasele
9. de a comunica da
10. de a evita pericolele risc de infecţie
11. de a acţiona conform propriilor credinţe şi da
valori, de a practica religia
12. dea seautorealiza da
13. de a se recreea posibilă alterare a stării generale
14. ' de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea posibilă alterare a stării generale

PLAN DE ÎNGRIJIRE PENTRU PERIOADA PREOPERATORIE Şl POSTOPERATORIE


| Diagnosticul Obiective
de nursing
]. Hemoragie din Pacienta:
cauza fibromului - să înţeleagă cauza
uterin hemoragiei
- sâ înţeleagă necesitatea
investigaţiilor
- să înţeleagă necesitatea
efectuării anesteziei ~ Informează pacienta asupra tehnicii legat de consecinţele
- să înţeleagă necesitatea
efectuării intervenţiei
chirurgicale
- să nu aibă hemoragie
Evaluare continuă până la
oprirea hemoragiei.
2. Posibila - Să se prevină complicaţiile - Urmăreşte aspectul şi cantitatea
alterare a stării hemoragîce.
generale legată - Să se prevină alterarea
de hemoragie stării generale.
Evaluare continuă până ia
oprirea hemoragiei.
3. Posibilă - Să se prevină complicaţiile Urmăreşte funcţiile vitale.
alterare a stării anestezice. - Montează perfuzia, la indicaţia
generale legată - Să se prevină alterarea
de anestezie stării generale.
Evaluare continuă până
dispariţia efectelor
anesteziei.
4. Posibilă alterare Pacienta:
a echilibrului hidric - să înţeleagă necesitatea
prin deficit, legată hidratării pre~ şi
de hemoragie postoperator
- să înţeleagă necesitatea
montării perfuziei
- să se hidrateze suficient.
Evaluare din 2 în 2 ore
postoperator.
15
intervenţii Evaluare
- Linişteşte pacienta expiicându-i Obiectiv realizat în 24
cauza hemoragiei şi că se va face de ore.
intervenţia necesara pentru Pacienta înţelege cauza
oprirea ei. hemoragiei, începe sâ
Informează pacienta asupra tehnicii fie agitată şi îşi exprimă
anesteziei şi riscurilor ei. sentimentul de frică
operaţiei şi riscurilor ei. intervenţiei chirurgicale,
- Recoltează, la indicaţia înţelege necesitatea
medicului, analize de laborator. operaţiei.
- însoţeşte pacienta la investigaţii Acceptă anestezia şl îşi
şi o pregăteşte pentru ele. dă acordul pentru
- Administrează medicaţia, la operaţie.
Indicaţia medicului. Pacienta îşi revine din
Urmăreşte funcţiile vitale. anestezie şi cere
- Urmăreşte aspectul şi cantitatea informaţii.
de sânge care se elimină Pacienta prezintă
metroragie
fiziologică.
Obiectiv realizat.
sângelui eliminat pe cale Funcţiile vitale în limite
vaginalâ. normale.
~ Urmăreşte funcţiile vitale.
Obiectiv realizat.
Pacienta îşi revine din
medicului, şi o supraveghează. anestezie şi cere
informaţii. Pacienta
prezintă metroragie
fiziologică. Funcţii vitale
în limite fiziologice.
- Montează perfuzia, la indicaţia Obiectiv realizat.
medicului şi o supraveghează. Pacienta se hidratează
Monitorizează diureza, în permanenţă pe cale
informează pacienta asupra orală consumând în
importanţei hidratării pentru a primele 12 ore 1200 ml
favoriza o diureză normală şi o apă plată şi micţionează
sfătuieşte în legătură cu lichidele pe spontan de două ori pe
care le poate ingera în postoperator. ploscă şi apoi la grupul
sanitar.
15
 5. Durere din Pacienta: - Linişteşte pacienta explicându-i Obiectiv realizat în 12
cauza - să înţeleagă cauza că durerea este normală în situaţia ore.
intervenţiei durerii dată, Pacienta este liniştită şi
chirurgicale - să înţeleagă necesitatea - Administrează, la indicaţia nu prezintă durere.
efectuării operaţiei medicului, medicaţia analgezică,
- să nu prezinte durere cu respectarea dozei şi ritmului.
Evaluare din oră în oră.
6. Teama de Pacienta; - Linişteşte pacienta explicându-i Obiectiv realizat în 26
consecinţele - să-şi exprime că asemenea temeri sunt ore.
hemoragiei şi diminuarea temerilor normale în situaţia dată, Pacienta este mai
manevrelor - să-şi diminueze temerile - Sfătuieşte şl încurajează liniştită, dar pune în
chirurgicale - să-şi exprime absenţa pacienta să comunice cât mai continuare întrebări.
temerilor mult posibil
- să-şi demonstreze Informează pacienta în permanenţă
absenţa asupra manevrelor chirurgicale.
Evaluare din oră în oră. - Informează pacienta asupra
tehnicii anesteziei generale.

7. Alterarea Pacienta: - Realizează un climat de linişte, Obiectiv realizat în 24

confortului - să comunice cu echipa
datorită de îngrijiri pe toată
spitalizării perioada spitalizării
- sa fie liniştită şi
convinsă de prezenţa
personalului de îngrijire şi
a persoanelor
semnificative din familie,
pe toată perioada
spitalizării.
Evaluare permanentă.
calm, asigurând pacienta de
întreaga disponibilitate în
acordarea îngrijirilor.
- Se adresează calm pacientei,
asigurând-o că echipa de
îngrijire va face tot posibilul
pentru o evoluţie bună.
- Creează condiţii optime în salon,
de confort şi intimitate,
permiţând accesul persoanelor
strict necesare acordării
îngrijirilor,
- Mângâie pacienta şi o asigură
de prezenţa ei în momentele
dificile.
de ore
Se realizează o
comunicare eficientă cu
pacienta atât verbal cât
şi afectiv. Pacienta este
convinsă de
disponibilitatea echipei
de îngrijire şi se bucură
că o vor putea vizita
copiii în zilele
următoare. Pacienta se
simte în siguranţă şi
este orientată
temporo-spaţla! pe
toată perioada
spitalizării.

8, Risc de infecţie Pacienta: ~ Informează pacienta asupra Obiectiv realizat

datorita - să înţeleagă necesitatea
examinărilor pe recoltării produselor
caie vaginală, a biologice pentru analize de
puncţiei venoase laborator şi montării perfuziei
şi a manevrelor ~ să înţeleagă necesitatea
chirurgicale, tratamentului
- să nu contacteze nido
infecţie nozocomială
Evaluare din 12 In 12 ore.
necesităţii recoltării produselor Pacienta se externează
biologice pentru analize de vindecată chirurgical,
laborator şi montării perfuziei şi fără semne de
' respectă măsurile de asepsie şi contactare a unei
antisepsie la recoltarea acestora infecţii nozocomîale.
şi la montarea perfuziei.
- Pregăteşte şi asigură materialele
şi instrumentele curate şi sterile
necesare şi ajută medicul în
efectuarea diferitelor tehnici şi
intervenţii chirurgicale, cu
respectarea măsurilor de
asepsie şi antisepsie şi a
circuitelor funcţionale.
 17

- Efectuează, la indicaţia medicului,

tratamentul, cu respectarea dozei
şi ritmului de administrare, a
măsurilor de asepsie şi antisepsie
necesare.
- Respectă măsurile de asepsie şî
antisepsie necesare la efectuarea
tuşeului vaginal şi a manevrelor
chirurgicale.

9. Alterarea Pacienta: - Informează pacienta asupra Obiectiv realizat în 9

mobilităţii frz;ce - să înţeleagă necesitatea necesităţii montării perfuziei. ore.
datorita perfuziei - Informează pacienta asupra Pacienta se mobilizează
intervenţiei ~ să solicite ajutor în necesităţii mobilizării cât mai cu ajutor la ridicarea din
chirurgicale mobilizare precoce pentru prevenirea pat şi se deplasează în
- să se mobilizeze cât mai complicaţiilor date de salon însoţită de
precoce imobilizarea ia pat. partener şi apoi merge
Evaluare din oră în oră. - Ajută pacienta la mobilizarea singură la grupul
activă şi o supraveghează. sanitar.

10. Alterarea Pacienta: - Informează gravida asupra Obiectiv realizat în 9

eliminărilor - să înţeleagă necesitatea
datorită perfuziei
imobilizării ta pat - să solicite ajutor în
eliminare
- să elimine spontan cât
mai precoce
Evaluare din oră în oră.
- Urmăreşte diureza.
necesităţii montării perfuziei. ore.
- încurajează pacienta să comunice Pacienta se mobilizează
fără jenă în legătură cu cu ajutor la ridicarea din
eliminările. pat şl se deplasează
- Ajută pacienta să utilizeze plosca singură la grupul
pentru a elimina. sanitar.
- Pregăteşte şi asigură materialele
şi instrumentele curate şi sterile
necesare pentru efectuarea
toaletei regiunii perineale după
folosirea ploştii, cu respectarea
măsurilor de asepsie şi antisepsie
şi a circuitelor funcţionale.

11. Posibilă Să se prevină complicaţiile - Urmăreşte aspectul şi cantitatea Obiectiv realizat în 12

hemoragie în hemoragice din sângelui eliminat pe cale ore. Pacienta nu prezintă
postoperator postoperator. vaginaiă. metroragle.
Evaluare din 15 în 15 minute -- Urmăreşte funcţiile vitale.
timp de 2 ore.
12. Pacienta: - Sfătuieşte pacienta despre Obiectiv realizat în 9
Imposibilitatea de - să înţeleagă necesitatea importanţa menţinerii igienei. ore. Pacienta se
a-şi menţine menţinerii igienei - Oferă pacientei informaţii despre deplasează singură şi îşi
igiena datorită - să-şi menţină igiena amplasarea toaletei, chiuvetei, efectuează toaleta, îşi
intervenţiei singură duşurilor, recipientelor de schimbă lenjeria de
chirurgicale Evaluare la 1 oră . colectare corp.
a reziduurilor, spaţiile unde
accesul este permis pentru
pacienţi şi pentru aparţinători.

17
intervenţii specifice în afecţiuni ginecologice
intervenţii ginecologice şi chirurgicale « Materiale
necesare » Poziţia pacientei
• Supravegherea
pacientei » Pregătire
preoperatorie
* îngrijiri postoperatorii
® Prevenirea complicaţiilor Investigaţii
specifice în afecţiuni ginecologice Recoltări de
produse patologice pentru
> Examen microscopic direct
> Culturi pe medii speciale
> Examen bacteriologic
> Examen parazitologic
> Examen citologic
> Biopsie
> Examen histopatologic
Investigaţii imagistice
> Ecog rafie
> CT
>RMN
 19

:22
OBSTETRICA SI NURSING IN OBSTETRICA

MODIFICĂRILE ORGANISMULUI ÎN TIMPUL SARCINII

instalarea sarcinii face ca organismul femeii să sufere o serie de transformări care ilustrează o
interdependenţa dintre el şi produsui de fecundaţie. Se realizează un nou echilibru funcţional în
scopul adaptării organismului ia condiţiile cerute de prezenţa oului. Aceste modificări sunt
caracterizate printr-o hiperactivitate funcţionala a tuturor aparatelor şi sistemelor sale care se
menţin ia limite normale sub acţiunea unor cantităţi crescute de hormoni şi pe contul rezervei
funcţionale a organismului fapt ce se întâmplă în cazul unui organism sănătos; când organismul
este la limita inferioară a funcţionalităţii sale sau când organismul este bolnav, aceste modificări
depăşesc limitele fiziologice şi devin patologice. Aparatul genital
şi în specia! uterul suferă cele mai însemnate modificări deoarece
aici se dezvoltă procesul de concepţie, celelalte aparate circulator,
respirator, digestiv, endoorin etc. se modifică mai puţin în raport
cu acesta, nu exista celulă din organismul gravidei care să nu
sufere modificări dar care sunt reversibile.
Modificările organismului sunt generale şi locaie.
Modificări generale
Aparatul cardiovascular. Modificările aparatului cardio-
vascular sunt cele mai importante modificări anatomice, func-
ţionale şi hemodinamice; ele vizează inima, vasele şi sângele
Modificări ale inimii: inima face eforturi mari datorită creşterii
volumului circulant şi creşterii necesităţilor organismului legate de
evoluţia sarcinii, inima are tendinţa de orizontali- zare din cauza
diafragmei, lucru ce se accentuează spre sfârşitul sarcinii,
deplasarea spre stânga a inimii face ca :: unghiul dintre baza şi
vasele mari să se accentueze, apar uşoare sufluri sistolice în
regiunea arterei pulmonare, uneori se poate auzi un suflu de
insuficienţă trî- cuspidiană din cauza creşterii tensiunii arteriale în
mica circulaţie;
Modificările vaselor: circulaţia generală este foarte .. activă în
cursul gavidităţii, pulsul este bine bătut, frecvenţă uşor crescută, tensiunea
arterială nu se modifică la gravidele sănătoase, uneori tensiunea arterială
minimă este cobo- râtă încât nu se poate măsura, iar maxima rămâne de obicei
constantă; poate apărea o uşoară scădere în prima jumătate, probabil
datorită vasodilataţîei produsă de activitatea hormonaiă; o creştere peste
140/90 mmHg este considerată patologică;
- creşte permeabilitatea capilarelor, venele îşi măresc calibrul din cauza compresiunii exercitate în
uterul gravid, împiedică circulaţia de întoarcere şi favorizează apariţia varicelor la membrele
inferioare şi la organele genitale externe.
Modificările sângelui: la sfârşitul sarcinii cantitatea de sânge creşte cu 1230 ml; inima făcând un
efort considerabil pentru a împinge sângele în circulaţia feto-placentară, creşterea cantităţii de
plasmă cu aproximativ 1000 ml explică apariţia unei anemii, pot apărea globule roşii nucieate,
globulele albe apar progresiv cu sarcina (10000-15000), scade hemoglobina, creşte
coagulabilitatea, ceea ce predispune la tromboză, creşte VSH, creşte debitul cardiac, între
săptămânile 10-30 putând depăşi cu 50% valoarea normala
Aparatul respirator.
în timpul sarcinii circulaţia aeriană şi vasculară a plămânului sunt mai active numărul de respiraţii
ajungând la 24-28/min
- în ultimele luni de sarcină uterul gravid limitează mişcarea diafragmului, împingându-l în sus cu
aproximativ 4 cm, apare o hiperventiiaţie constantă ca urmare a nevoilor crescute de oxigen

19
 - scade concentraţia de C02 din sângele matern şi se uşurează trecerea acestuia de la făt la
placentă
- în sarcina gemelară şi în hidramnios numărul respiraţiilor creşte mai mult
Aparatul digestiv;
- prezintă modificări care se instalează precoce şi interesează toate segmentele;
- ptialismul/siaioreea pot fi jenante, deshidratează gravida cu 1-2 litri/24 h;
- greţurile şi vărsăturile apar mai ales dimineaţa la ridicarea din pat, sunt uşoare, fără efort, cu
conţinut mucos sau biliar, în mod obişnuit dispar în a doua jumătate a sarcinii; vărsăturile
exagerate pot produce tulburări grave;
- pervertirea gustului, apetitul poate fi diminuat sau crescut;
- dureri epigastrice şi arsuri retrosternale: hipertrofia gingiilor, gingivita de sarcină din cauza
creşterii cantităţii de estrogeni (edeme şi sângerare) şi progesteron, lărgirea spaţiului peri-
odontal - tulburări care dispar după naştere, carii dentare mai ales ia muitipare, în a doua
jumătate a sarcinii;
- la nivelul stomacului: diminuarea secreţiei gastrice în primul şi în ai doilea trimestru, dimi nuarea
motilităţîi şi tonusului gastric datorită acţiunii hormonilor asupra fibrelor musculare; la muitipare
şi obeze e posibil să apară hernia hiatală;
- tendinţă la constipaţie: din cauza scăderii peristaltismul intestinal şi compresiunii exercitate de
uterul gravid asupra rectului şi colonului sigmoîdian (spre sfârşitul sarcinii)
- apar frecvent hemoroizi: ficatul îşi măreşte activitatea în timpul sarcinii; se adaptează la nevoile
organismului fără să iasă din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor
- rinichii sunt puţin măriţi de volum şi congestionaţi, au circulaţia mai activă, sunt supuşii unei
munci suplimentare, deoarece trebuie să elimine atât substanţele provenite de ia mamă, cât şi
cele de la făt; creşte diureza la 1 500 ml-1 800ml/24 h, densitatea urinară scăzută, prezenţa de
albumină la aproximativ 3Q%-40% din gravide cu predominanţă spre sfârşitul sarcinii; nu trebuie
să depăşească 0,50%oaltfel se consideră că este patologică, prezenţa glucozei în urină apare
datorită scăderii pragului de eliminare a zahărului şi datorită glucozei sau lactozeî produse ale
glandei mamare.
- polakiurie şi disurie apar datorită compresiunii exercitate pe vezică de uterul gravid şi
modificărilor vasculare care au loc în pelvis; uneori poate să apară incontinenţă urinară de
efort datorită alungirii uretrei.
- hlpotonia şi diaîtaţia uretro-pielo-caliceală cauzată de compresiunea exercitată de uterul
gravid după juna a 5-a produc stază urinară care favorizează infecţia.
Sistemul osteoarticular
~ necesităţile fetale în calciu determină o mobilizare a calciului matern ce se manifestă prin
dureri la nivelul oaselor pubiene, dinţilor, coloanei vertebrale, carii dentare etc., manifestări ce
apar mai frecvent în ultimele luni de sarcină
- relaxarea articulaţiei bazinului şi chiar a articulaţiilor intervertebrale (mai ales lombare):
laxitatea iigamentară antrenează dureri la nivelul coloanei vertebrale datorită imbibiţiei
gravidice şi prin intervenţia hormonilor steroizi placentari, a relaxinei se produce relaxarea
simfizei pubiene
- modificarea mersului şi posturii este determinată de creşterea în greutate, de schimbarea
centrului de greutate se deplasează înainte şi se instalează o lordoză de compensaţie, urmată
de accentuarea curburii iombosacrate.
Tegumentele şi ţesut subcutanat
- pielea este lucioasă, catifelată, bine vascularizată, vase turgescente; glandele sebacee şi
sudoripare sunt mai active, apar transpiraţii abundente, apare o tendinţă de pigmentare a
unor regiuni a pielii ia 50-75% din gravide, apare hiperpigmentaţia pe faţă (masca sau
cloasma gravidică), mai ales pe frunte, buza superioară nas şi pomeţii obrajilor, areola sânilor,
linia sub/supraombiiicaiă
- Vergeturile abdominale sau striuri, de culoare roz la primipare şi sidefii la muitipare, apar mai
ales în luna a şasea, a şaptea, nu sunt caracteristice sarcinii; ele se găsesc pe orice abdomen,
sân, coapse care au suferit o distensie exagerată şi bruscă şi sunt urmare pe de o parte a
creşterii în volum a uterului şi pe de altă parte creşterii activităţii adrenocorticoizilor
 21

- Ţesutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorită retenţiei clorurii de sodiu: infiltraţie
moderată în sarcina normală şi exagerată în unele boli renale asociate sarcinii.
- peretele abdominai suferă o serie de modificări, muşchii drepţi abdominali sunt depărtaţi
unul de altul şi ombilicul se destinde.
Sistemul neuroendocrin
Sistemul endocrin şi sistemul nervos sunt într-o strânsă şi continuă interdependenţă; sistemul
nervos acţionează asupra glandelor endocrine şi hormonii, la rândul lor, acţionează asupra
sistemului nervos. în timpu! sarcinii întreg sistemul neuroendocrin este modificat, în primul
trimestru ar exista o diminuare a activităţii cortexului şi o creştere a excitabilităţii subcortexuîui,
creşte tonusul vagal, ceea ce explică apariţia greţurilor, vărsăturilor, siaioreei, pervertirea gustului şi
mirosului, anxietatea, tulburarea somnului; ceie mai accentuate modificări sunt Sa nivelul hipofizei,
tiroidei şi ai glandelor suprarenale. Hipertrofia acestor glande determină creşterea cantităţii de
hormoni; creşte secreţia de giucocorticoizi şi mineralocriicoizi, tiroida este hiperac- tîvă, creşte
metabolismul bazai, iar secreţia are acţiune morfologică asupra fibrei musculare uterine, caducei,
placentei, a masei fetale şi asuprea bazinului osos matern; glanda joacă un rol important în
menţinerea sarcinii şi dezvoltarea normaiâ a fătului; insuficienta secreţie predispune !a avorturi,
naşteri premature, rahitism sau debilitatea fetală; paratiroidele trebuie să facă faţă metabolismului
bazai, prolactina atinge un nivel maxim chiar înainte de naştere şi inhibă gonadotropii, corpui
galben de sarcină înlocuieşte corpul galben menstrual, fiind sursa principală a secreţiei de foliculină
şi progesteron în primele trei luni de sarcină, apoi funcţia este preluată de placentă care secretă, pe
lângă cei doi hormoni, şi somatotropină. De asemenea mai pot apărea următoarele tulburări
neurologice: compresiunea pe nervii petvici determinată de creşterea uterului, durere lombară din
cauza lordozei exagerate; tracţiunea asupra nervilor, compresiunea pe rădăcinile nervoase
determină senzaţie de furnicături în mâini, cefa- lee mergând până la migrenă, anxietate,
nesiguranţă, vertij, ameţeli mergând până la leşin, în prima perioadă cauzate de instabilitatea
vasomotorie, hipotensiune ortostatică şi hipoglicemie.
Sarcina este o situaţie specială în viaţa unei femei ce implică trăiri individuale emoţionale care
influenţează nu numai funcţiile somatice, ci şi psihicul. Profilaxia are drept scop diminuarea fricii în
faţa naşterii şi pregătirea gravidei pentru naştere.
Metabolismul:
- creşte în sarcină datorită hiperfuncţiei tiroidiene, intensificării activităţii cordului şi aparatului
respirator; creşte lipemia (1000-1200 mg), care asociată cu hipercoagulabilitatea explică
riscurile flebitelor în sarcină; temperatura corpului creşte uşor până în a treia lu nă de sarcină;
gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scăderea având influenţe negative
asupra fătului; se produce inhibiţie gravidică prin retenţie de apă datorită estrogenilor şi
hormonilor corticosuprarenali; creşte volumul plasmatic până la şapte luni, apoi scade
progresiv; se modifică metabolismul fosfo-caicic; la termen o gravidă cedează în medie 30 mg
calciu pe zi fătului, în săptămânile 30-40; cantitatea de calciu scade uşor putând apărea carii
dentare, fracturi; metabolismul bazai creşte în partea a doua a sarcinii cu 20%.

Metabolismul hidro-electrolitic
în sarcină există retenţie de apa şi sodiu. Imbibiţia gravidică se manifestă prin creştere
ponderală, împăstare tisulară, edeme. Surplusul de apă în sarcina ia termen este în medie de 7 până
la 8,5 litri.
Creşterea ponderală medie pe parcursul sarcinii este în general de 10-12 kg cu un plus/ minus 3
kg (în medie 1-1,5 kg pe lună) şi este progresivă. Creşterile brutale în greutate sau cele reduse (mai
mici de 6 kg) sunt patologice. Edemele de sarcină, apar mai ales în ultimele luni de sarcină şi sunt
patologice dacă sunt masive, persistente şi extinse şi se asociază cu hipertensiunea arterială şi
proteinurie semnificativă.
Modificări iocale. Glanda mamará îşi modifică din luna a 2-a de sarcină forma şi dimensiunile,
apare senzaţie de greutate, chiar dureri şi înţepături, mai ales la primipare; sânii cresc progresiv în
volum devin emisferici, mameloanele devin proeminente, turgescente, capătă o coloraţie brun
închisă; se poate observa dezvoltarea unei circulaţii venoase accentuată a feţei anterioare a
toracelui, reţea ce cuprinde şi suprafaţa glandelor mamare numită „reţea ve- noasă Hailer“. Areola

21
mamară se măreşte, se bombează ca o sticlă de ceasornic, în jurul ei apare o zonă pigmentată care
alternează cu pete albe, numită areofă secundară sau tigroidă. Glandele sebacee ale areolei
primitive, dispuse circular în jurul mamelonului {sunt în număr de 10-12), se hipertrofiază, se
prezintă ca nişte proeminenţe de mărimea unui bob de mei, numite tuberculi Montgomery.
Din luna a 3-a apare secreţia de colostru, ca urmare a intrării în acţiune a proiactinei, secreţia
lactată fiind inhibată în timpui sarcinii de către estrogen şi progesteron, produşi de placentă. După
naştere, odată cu eliminarea placentei, estrogenii dispar, şi sub influenţa pro- lactinei se produce
secreţia lactată. Fazele iactaţiei sunt: faza de preparare pentru iactaţie; faza de declanşare a Iactaţiei
şi faza de întreţinere a Iactaţiei.
Secreţia iactată este întreţinută prin reflex de sugere, de la mamelom şi reflex de golire prin
eliminarea laptelui din interiorul glandei, înaintea secreţiei lactate, sânul elimină colastrul : în primele
3-5 zile după naştere.
Inflamaţia glandei mamare determină mastîta.
Apariţia secreţiei lactate şi a colostrului în timpul sarcinii are importanţă în sarcina oprita în
evoluţie.
Aparatul genital.
Modificările uterului.
înainte de sarcină uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici, voiumul creşte,
ajungând la următoarele dîametre ia termen: vertical: 32-34 cm, de la 6,5 cm; îrans- vers: 24 cm de
la 4 cm; antero-posterior 20-22 cm de la 2,5 cm;
~ capacitatea creşte de la 4-6 mi la 4-5 I, iar în cazuri patologice putând ajunge la 10-151
- greutatea creşte de la 50-55 g la 1 000-1 200 g chiar şi la 1 500 g;
- grosimea pereţilor creşte în primele 2 luni de la 10-15 mm !a 19 mm, pentru ca apoi să se
subţieze din cauza distensiei; forma: piriform la începutul sarcinii, devine sferic începând cu luna
a 3-a până în luna a 5-a - 6-a şi ovoidâ până la sfârşitul sarcinii; alteori dez voltarea Iul este
asimetrică sau poate avea forma unei inimi de carte de joc, uter cordi- form datorat unor
malformaţii congenitaie; consistenţa: păstos ramolit la început din cauza vascularizaţiei
abundente şi îmbibiţiei gravidice, în lunile 3-4 este elastic şi remitent după luna a 5-a din cauza
lichidului amniotic; situaţia diferă în funcţie de vârsta sarcinii, în primele luni uterul este organ
intrapelvian: în iuna a 3-a, se află la mijlocul distanţei dintre ombiiic şi simpflza pubiană, în luna
a 5-a se află la niveiul ombilicului; în iuna a 7-a, se află la mijlocul distanţei dintre apendicele
xifoid şi ombilic, în luna a 8-a, este situat ia nivelui coastelor false, în luna a 8-a şi jumătate, se
află la nivelul apendicelui xifoid, în luna a 9-a, se află la 2 laturi de deget sub apendicele xifoid
adică la 28-30 cm de la simfiza pubiană.
Modificările fiziologice constau în: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilita- te,
contractibilitate.
Contracţia uterină poate fi provocată şi de alţi factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul,
căldura, agenţii mecanici sau medicamente.
Modificările colului uterin. Colul îşi schimbă consistenţa, cresc dimensiunile, orificiile rămân
închise astfel orificiul extern ai colului rămâne închis ia nulipare până ia debutul travaliu lui, la
multipare este adesea deschis, orificiul intern ai coiului este închis, ramolirea permite dilatarea ia
naştere; segmentul inferior, se formează în ultimele 3 luni de sarcină din istmul uterin, este limitat
inferior de orificiul intern ai colului, iar superior de inelul Bandl (iocul de trecere dintre istm şi corp)
situat la 7-8 cm de limita inferioară. în timpul travaliului segmentul inferior, împreună cu coiul şters
şi diiatat formează canalul cercico-segmentar; mucusul acumulat în cavitatea cervicală formează
dopul gelatinos care se elimină în zilele sau orele care preced naşterea, are aspect gelatinos,
coloraţie galben-maronie şi poate prezenta câteva stri- uri de sânge: are rol de barieră în invaziiie
bacteriene.
Modificări ale vulvei, vaginului şi perineului
Mucoasa vaginală este bogat vascularizată, capătă o coloraţie violacee; vaginul se poate aiungi
în sarcină. Imbibiţia şi relaxarea gravidicâ asigură vaginului supleţe considerabilă; secreţia vaginală
este mai abundentă în sarcină datorită transsudării mucoase, aciditate crescută datorată pH~ul
vaginal care la gravidă este între 3,5-5; devine un lichid vâscos.
 23

Regiunea vulvară bogat vascularizată este violacee, musculatura planşeului pelvi-perineal se

relaxează treptat, perineul devine suplu, elastic.

SARCINA NORMALĂ
Definiţie
Sarcina (gestaţie/graviditate) este definită ca totalitatea fenomenelor care se desfăşoară între
fecundaţie şi naştere, este o stare fiziologică a femeii în timpul căreia embrionul, apoi fătul se
dezvoltă în uterul matern, cu o durată în medie de 9 luni grupate în 3 trimestre, adică 273 de zile
(după unii autori 270-280 zile), de la data fecundaţîei sau durata fiind de 41 săptămâni de
amenoree (după unii autori 39-40 săptămâni). Naşterea se numeşte prematură dacă se produce
înainte de 37 de săptămâni de amenoree şi naştere de termen depăşit după 41 săptămâni şi 3 zile.
Supraveghere prenatală
Supravegherea medicală a sarcinii este făcută de către obstetrician într~un cabinet sau într-o
maternitate.
Consultaţia prenatală şi examenul medical general şi obstetrica! trebuie să cuprindă etapele
profilaxiei: etapa primară de evitare a apariţiei îmbolnăvirilor, etapa secundară de a stabili
diagnosticul şi tratamentul cât mai precoce şi corect, etapa terţiară de evitare sau agravare a
complicaţiilor. Luarea în evidenţă trebuie să se realizeze cât mas precoce, din primele

săptămâni de sarcină (în primeie trei luni) şi constă: examinările se fac lunar în primele 6 luni, în
luna'a 7 şi a 8-a bilunar şi săptămânal în luna a 9-a. Gravidele „problemă“ vor fi examinate frecvent,
perioadele de examinare fiind în funcţie de natura şi evoluţia sarcinii.
Conform indicaţiilor Ministerului Sănătăţii, consultaţia prenatală se realizează, în mod obişnuit,
lunar între săptămânile 12 şi 28 şi bilunar între săptămânile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAŢIEI PRENATALE
Consultaţia prenatală, examenul medical genera! şi obstetrical corect se realizează în scopul:
educării femeii gravide pentru respectarea regulilor de igienă a sarcinii, a pregătirii psihi ce şi fizice
pentru naştere, a educării femeii ca viitoare mamâ şi a supravegherii medicale a evoluţiei sarcinii.

23
 Obiectivele consultaţiei prenatale sunt:
- depistarea şi instituirea tratamentului precoce al complicaţiilor sarcinii (disgravidie precoce şi
tardivă, iminenţă de avort sau naştere prematură, placenta praevia, anemii, hidram- nios etc.);
- depistarea şi tratarea bolilor concomitente sarcinii (cardiopatii, tuberculoză, diabet, SIDA);
- depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pentru evitarea unor complicaţii posibile în
timpul travaliului (prezentaţii distocice, sarcini multiple, disproporţii cefalopeîviene);
- depistarea şi tratamentul unor boli care pot afecta fătul şi anume: incompatibilitate de grup
sangvin şi Rh, insuficienţa placentară, puericultura intrauterină pentru naşterea unui făt normal,
ia termen şi eutrofic;
- depistarea unor factori de peristază, pregătire psihică şi fizică pentru naşterea şi creşterea :
armonioasă a copilului
Consultaţia prenatală se aplică la două niveluri; nivelul standard pentru toate gravidele şi nivelul
diferenţiat pentru gravide cu risc, care pe lângă supravegherea sarcinii necesită şi o colaborare
strânsă cu reţeaua de pediatrie şi cu celelalte sectoare în funcţie de riscul identificat.
Semne şi simptome
Diagnosticul de sarcină se face pe baza semnelor clinice generale şi locale şi a explorări lor
paraclinice, semnele clinice de sarcină variază în funcţie de vârsta sarcinii.

PRIMA CONSULTAŢIE PRENATALĂ

Urmăreşte verificarea diagnosticului de sarcină, stabilirea bilanţului de sănătate, cunoaşterea
condiţiilor individuale legate de locuinţă şi locul de muncă al femeii.
Se informează gravida asupra necesităţii examenului clini general şi obstetrical, se insistă asupra
importanţei lui pentru evoluţia normală a sarcinii.
Se efectuează interviui/anamneza completându-se în foaia de observaţie clinică datele obţinute
fa interviu; datele referitoare la: identitate, domiciliu, profesie, condiţii de viaţă şi de muncă,
antecedente heredocolaterale, antecedente personale fiziologice (data primei menstruaţii, durata
ciclului, dacă este regulat sau neregulat, fluxul menstrual, redus/normal/ abundent, însoţit sau nu
de dureri, ritmul, cantitatea), antecedente personale patologice (boli de care a suferit gravida şi
care pot influenţa sarcina), asigurat/neasigurat.
Prin interviu se urmăreşte identificarea unor boli genetice în vederea unui eventual consult
genetic, depistarea în antecedente heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor malformaţii,
boli vasculorenale, flebite, obezitate, diabet.
Identificarea unor factori de risc: căsătoroie/cuplu stabil, profesia, dacă este fumătoare,
consumatoare de alcool, sau droguri, resurse materiale.
Identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice, sterilitate primară sau secundară,
tratată sau nu, numărul naşterilor şi al sarcinilor, modul de desfăşurare a acestora, anomalii de
durată, prezentaţii vicioase, avorturi, intervenţii obstetricaie.
Examenul clinic cuprinde:
1) Examenul medical generai care evidenţiază tipul constituţional, modificări de postură şi aie
aparatului locomotor, starea de nutriţie; creşterea în greutate nu trebuie să depăşească, 12-12,5
kg după unui autori 13 kg; se măsoară înălţimea gravidei cu ajutorul taiiometru- lui; înălţime sub
1,40 metri indică un bazin chirurgical Starea aparatului cardiovascular: tensiunea trebuie să
rămână 130/80 mmHg fără să depăşească limitele maxime admise. Se cercetează aparatul
digestiv, urinar şi respirator; se efectuează examen stomatologic.
2) Examenul genital şi obstetrical identifică modificări de formă şi volum aie uterului în raport cu
sarcina, starea colului, configuraţia bazinului şi a părţilor moi; anomalii ale vulvei şi va- ginului şi
ale organelor genitale interne.
Examene de laborator şi paraciinice se efectuează la început şi pe parcursul supravegherii; ritmul
este stabilit de către medic în funcţie de evoluţia sarcinii:
Recoltarea sângelui pentru: hemoleucogramă, hematocrit, se repetă în săptămânile 30-32,
determinarea grupei sangvine şi Rh-ului (inclusiv pentru soţ). La femeile cu Rh negativ cu soţ Rh
pozitiv, titrul de anticorpi se determină lunar.
în săptămânile 23-24 se evaluează starea fătului prin ecografie, eventual amniocente- ză (se
 25

poate face începând cu săptămânile 16-18 de gestaţie şi pe parcursul trimestrului 2 şi 3;

întotdeauna se practică sub control ecografic); amnioscopia {studiază aspectul lichidului amniotic, se
efectuează cu ajutorul amnioscopului, permite mai ales supravegherea sarcinii prelungite prin
examene repetate din 2 în 2 zile, dar prezintă riscul declanşării premature a naşterii, ruperii
accidentale a membranelor şi declanşării unei infecţii ascendente).
Examenul serologic, pentru sifilis (VDRL, RPR- Rapid Plasma Reagin, TPHA- Treponema pallidum)
se repetă în săptămânile 28-29.
Examenul bacteriologic, parazitologic, citovaginal şi oncologic al secreţiei vaginale este
obligatoriu la luarea în evidenţă şi va fi repetat ori de cate ori va fi necesar în caz de leucoree
abundentă, simpotomatologie locală (prurit sau arsuri), antibiogramă pentru depistarea şi tratarea
gonoreei, examenul sumar de urină pentru identificarea proteinuriei şi glucozuriei, uro- cuitură,
determinarea glicemiei, calcemie, uree, acid uric, creatininâ, teste de disproteinemie, teste
serologice pentru boli infecţioase (toxoplasmoză, listerioză, bruceloză, citomegalovirus, rubeolă etc.)
depistarea markerilor hepatitei B.
După efectuarea bilanţului stării de sănătate se apreciază dacă sarcina poate fi dusă la termen
fără ameninţarea sănătăţii sau a vieţii mamei sau a fătului în căzui sarcinii fiziologice sau dacă
necesită îngrijire specială fiind gravidă cu probleme.
Asistentul medical generalist sau moaşa trebuie să cunoască gravidele cu risc obstetrical pentru
a asigura urmărirea şi educaţia permanentă, echilibrul şi sprijinul de care aceasta are nevoie.

PRIMUL TRIMESTRU: luarea în evidenţă /consultaţia de declarare

Luarea în evidenţă a gravidei trebuie făcută cât mai precoce, înainte de a 15-a săptămână de
amenoree, stabilirea corectă a vârstei sarcinii din momentul luării în evidenţă a gravidei este
obligatorie pentru a avea o supraveghere eficientă a sarcinii, pentru calculul datei probabile a
naşterii şi acordarea concediului medical.
Vârsta gestaţională se calculează din momentul concepţiei, se stabileşte adăugând ia data
primei zile a ultimei menstruaţii încă 10 zile. în ultimii anii, vârsta gestaţională tinde să se exprime în
săptămâni, de la prima zi a ultimei menstruaţii; vârsta gestaţională este egală cu durata amenoreei
exprimată în săptămânii. Alte criterii de calcul al vârstei sarcinii sunt:
- coitul fecundant (raportul sexual fecundant), dacă este unic în perioada respectiva;
- data perceperii primelor mişcări fetale de către gravidă; la primipare mişcările fetale se percep
la 4 luni şi jumătate; la multipare, primele mişcări fetale se percep mai devreme, la 4 luni.
- înălţimea fundului uterin, este semn obiectiv, cel mai important în stabilirea vârstei sarcinii;
până la 4 ¡uni diagnosticul de vârstă a sarcinii în raport cu voiumui uterului se pune numai
prin tact vaginai. în sarcinile trecute de 4 luni, 1FU se cercetează prin palpare sau măsurare cu
panglica metrică pe abdomenul gravidei.
Calculul datei aproximative a naşterii - nu poaie fi stabilită cu precizie datorită faptului că nu se
cunoaşte: momentul exact al fecundaţiei, s-a admis un decalaj de 20 de zile, sarcina putând să
ajungă la 300 de zile, numită sarcină prelungită, fără să fie considerată sarcină patologică
Calculul datei probabile a naşterii în raport cu data ultimei menstruaţii se face astfel:
- ia prima zi a ultimei menstruaţii se adaugă 10 zile şi la data obţinută se adaugă 9 luni solare
(a 30 de zile) sau la data obţinută se scad 3 luni şi se află data probabilă a naşterii.
Nu este edificator acest criteriu în cazul ciclurilor menstruale neregulate.
Dacă pentru calcului datei aproximativa a naşterii se foloseşte data primelor mişcări fe- tale, la
această dată se adaugă 5 luni pentru multipare şi 4 luni şi jumătate pentru primipare.
Amenoreea este unui din primele semne ale instalării gestaţiei; semnifică suprimarea :
menstruaţie! pe o perioadă de cel puţin 3 cicluri, la examenul ginecologic uterul este globulos (nu
mai este triunghiular), tinde spre o formă rotundă prin creşterea tuturor diametrelor sale, se
măreşte în volum, mărire concordantă cu vârsta sarcinii (devine moale, scade consistenţa denumit
uter ramolit), colul uterin este violaceu şi glera cervicală este absentă.
în raport cu vârsta sarcinii, volumul uterului este în prima lună de mărimea unei mandarine, la
sfârşitul lunii a 2-a mărimea unui ou de gâscă sau portocală de formă sferică, la sfârşitul lunii a 3-a

25
uterul este de mărimea unui grepefrut, fundul uterului se poate palpa deasupra sim- fizei pubiene -
acestor două semne esenţiale li se adaugă alte semne:
- semne digestive - inapetenţă, ptialism (sialoree), pirozois, balonări sau meteorism, con-
stipaţie, greţuri, vărsături - survin mai ales dimineaţa, fără efort, pe nemâncate, se repetă în
cursul zilei, dispar înainte de luna a IV-a, oricare ar ft abundenţa lor iniţială prezenţa lor după
acest interval poate arăta o leziune organică, gastrică sau veziculară sau poate să arate o
disgravidie.
- semne neuropshicice ~ somnolenţă, astenie, labilitate emoţională, irascibilitate, fatiga-
bilitate.
- semne urinare - polakiurîe, nevoie imperioasă de a urina, creştere în greutate, creşterea
temperaturii bazale 37,1°-37,7 °C.
- semne genito-mamare - senzaţie de greutate, chiar dureri şi înţepături, apare reţeaua HalSer,
coloraţie violacee a epiteliului vaginai şi ramolirea colului uterin.
După 8 săptămâni de amenoree se poate pune diagnosticul sigur de sarcină, se poate confirma
sarcina înainte de acest termen şi prin dozarea hormonului corionic gonadotrofic (HCG) prezent în
urină şi în plasma sangvină a femeii gravide,
Testele de sarcină decelează prezenţa în urină de HCG şi beta-HCG încă din prima zi de
întârziere a scurgerilor menstruale. Dozarea radioimunologică (RIA) a HCG evidenţiază sarcina de la
a 7-a - a 10-a zi de la fecundaţie; metoda se numeşte dozaj imunometric şi se bazează pe utilizarea
anticorpilor monoclonali cu formarea unui „sendviş“ între cei doi anticorpi. Ecografia permite
evidenţierea existenţei sarcinii, a viabilităţii sarcinii şi vârstei sarcinii, în săptămâna a 4-5-a de
amenoree se poate evidenţia sacul ovular, din săptămâna a 6-a se reperează embrionul şi sediul
sarcinii, la 7 săptămâni este decelată activitatea cardiacă a embrionului şi la 8 săptămâni poate fi
confirmată o eventuală prezenţă a mai multor embrioni - sarcină multiplă. Pentru a stabili data
probabilă naşterii, cât şi vârsta gestaţională perioada cea mai bună de efectuare a ecografiei este
între a 8-a şi a 12-a săptămână de amenoree (fig. 5). Auscultaţia Doppler cuplată sau nu cu
ecograful poate detecta activitatea cardiacă din săptămâna a 10-a cu transducioare abdominale şi
din săptămâna a 8-a cu transductoare vaginale. Examenul radiologie este interzis până în luna a 5-a
de sarcină.
NURSINGUL GRAVIDEi CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL l
Probleme:
- alterarea stării de confort fizic în legătură cu greţurile şi vărsăturile, arsură epigastrică, senzaţie
de balonare;
- eliminare urinară inadecvată, eliminare urinară modificată cantitativ şi calitativ manifestată prin
poiakiurie;
- alterarea percepţiei senzoriale manifestată prin pervertirea gustuiui şi sialoree;
- deficit de cunoştinţe în legătură cu evoluţia sarcinii, adaptarea, maternă la sarcină, caicului datei
probabile a naşterii, cu abuzui de substanţe toxice, inclusiv alcool, tutun, starea emoţională
modificată de sarcină, labilitate emoţională;
- alterarea comportamentului sexual;
- alterarea integrităţii pielii;
- oboseala datorată sarcinii, manifestată prin lipsă de energie, nevoie de somn sau insomnie;
~ anxietate, în legătură cu preocuparea despre propria persoană, cu schimbările fizice, pe
măsură ce sarcina avansează.
Obiective:
Gravida;
- să cunoască modificările organismului în timpul sarcinii, să înţeleagă că aceste modificări sunt
normale;
- să fie capabilă să identifice singură adaptările prin care trece organismul pe măsură ce sarcina
evoluează;
- să fie capabilă să diferenţieze manifestările normale (cum ar fi greţurile, vărsăturile matinale), de
 27

cele patologice (imposibilitatea de a se alimenta) şi atitudinea de urmat pentru ameliorarea

acestora;
- să-şi exprime frica/teama ori neliniştea în legătură cu orice problem! dificilă de rezolvat;
Intervenţii:
- interviu amănunţit pentru a stabili starea de sănătate anterioară sarcinii, dacă manifestările
acuzate nu au alte cauze, precizarea antecedentelor generale, familiare, ginecologice şi
obstetricale în vederea completării, formularului de luare în evidenţă;
- participarea la examen general şi obstetrica!;
- cântăreşte, măsoară tensiunea arterială, informarea privind investigaţiile care trebuie făcute în
timpul sarcinii: determinarea grupelor sangvine, a factorului Rh, reacţia serologică, examen sumar
de urină, examenul secreţiei vaginale etc.;
- efectuarea examenelor obligatorii în sarcină (sânge, urină, secreţie cervico-vaginală) şi examene
facultative (ecografia, pentru precizarea termenului); ,
- informarea femeii despre modificările organismului în timpul sarcinii, oferă materiale docu -
mentare, broşuri, pliante etc. ;
- aprecierea stării de nutriţie a gravidei, o sfătuieşte să consume alimente bogate în carbonaţi,
gustări în cantităţi mici la interval de 2-3 ore;
- să evite alimentele grase, mâncăruri cu arome puternice şi mirosuri neplăcute, prăjelile, să evite
să bea sucuri citrice, cafea, lapte sau apă dacă observă că îi fac rău, să limiteze lichidele înainte
de cuicare, să evite ingestia unei cantităţi mari de cafea sau ceai (sunt diuretice), să-şi golească
vezica imediat ce simte nevoia de micţiune; dacă micţiunile sunt însoţite de senzaţie de arsuri
sau dureri, să ceară sfatul medicului;
- gravida care prezintă vărăsături este sfătuită să nu se ridice brusc din pat şi înainte de a se ridica
să mănânce câţiva biscuiţi, pâine prăjită sau sărăţele;
- asigură confortul psihic prin discuţii cu soţul, atunci când este necesar;
- informarea gravidei asupra datei probabile a naşterii;
- stabilirea ritmului consultaţiei prenatale;
~ instruieşte gravida privind semnele de avort, manifestări In sarcina patologică, care impun
consultaţie de urgenţă, dozarea beta-HCG şi efectuarea ecografiei.

TRIMESTRUL AL DOILEA - consult obligatoriu din a 6-a lună, presupune raportarea la vârsta
de 20 de săptămâni, între 14 şi 20 de săptămâni. Se va urmări dacă apar: febră, di- surie, durere,
metroragii sau leucoree, contracţii şi mişcări active.
Diagnosticul sarcinii este asemănător celui din trimestrul I, greţurile se atenuează apoi dispar,
prezintă apetit crescut, arsuri epigastrice, constipaţie, flatulenţă cu borborisme, varice, leucoree,
migrene, furnicături, amorţeli aie degetelor, dureri lombo-sacrate şi pelviene, uterul se dezvoltă.
Abdomenul se umflă, şi sarcina devine vizibilă, sânii se măresc şi se îngreunează, apar pru rit
tegu menta r, stare de leşin, pigmentaţia pieiii se accentuează, pe abdomen se profilează o linie
închisă la culoare, pe faţă se formează pete (mască de sarcină), se pigmentează şi faţa internă a
coapselor, se subţiază pielea abdomenului marcată de vergeturi, creşte în greutate cu 5 kg până la 7
(normal nu trebuie să depăşească 1 kg/lună maximum); după 20 săptămâni şi în general în a 2-a
jumătate a sarcinii diagnosticuf se bazează pe semne de certitudine ~ aşa zisele semne fetale:
mişcări active fetale, după 4 şi Vz luni percepute la primipare şi după 4 luni la multipare, mişcările
sunt percepute ia început ca frecături fine, care survin brusc, se repetă neregulat, sunt neduroase şi
foarte rar sunt supărătoare, se percep prin metoda palpatorie - ia palparea abdominală se pot simţi
părţi mici fetale, iar din luna a 6-a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscuitatorie permite ascultarea bătăile cordului fetal (BCF), din iuna a 5-a, cu un ritm
de 120-150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, bătăile sunt auscultate subombili- cai în
plină masă uterină, sunt comparate cu tic-tac-ul unui ceas învelit într-o pânză, nu corespund
niciodată cu pulsaţiile aortei materne zgomotele cordului fetal sunt surde şi îndepărtate cu cât
sarcina avansează devin mai intense, se modifică focarul de auscultaţie după prezentarea şi
aşezarea fătului.
Măsurarea înălţimii fundului uterin Ia sfârşitul lunii a 4-a, fundul uterului este la 3-4 cm

27
subombific şi la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
simfiza pubiană; în luna a 5-a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfârşitul lunii a 6-a fundul
uterului este la 3-4 cm deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubiană cam la jumătatea
distanţei dintre ombilic şi apendicele xifoid. Ecografia (se determină eventualele anomalii, se
supraveghează creştere şi dezvoltarea fătului, se apreciază localizarea placentei şi a cantităţii de
lichid amniotic) şi auscultaţia Doppler sunt examinări de elecţie pentru confirmarea sarcinii şi
stabilirea evoluţiei acesteia.
Ca examene complementare se mai fac: determinarea glucozuriei şi a proteinuriei, efectuarea
celei de-a doua determinări a grupului sangvin şi Rh, examenul serologic pentru rubeolă şi
toxoplasmoză în caz de rezultate negative anterioare, hemoleucogramă, glicemie, practicarea unei
amniocenteze şi alte examinări în funcţie de starea gravidei. Examenul radiologie se poate folosi ca
mijloc de investigaţie după luna a 6-a numai în cazuri excepţionale, când salvarea mamei o cere, se
foloseşte pentru evidenţierea de făt mort, pentru aprecierea formei şi dimensiunilor micului bazin a!
mamei în apropierea termenului - radiopelvimetrie şi aprecierea maturităţii fetale pentru căutarea
unor puncte de osificare fetale.

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL II

Probleme:
- alterarea tegumentelor şi mucoaselor datorită modificării organismului în timpul sarcinii ma -
nifestată prin prurit tegumentar, erupţii cutanate apărute sub sâni, în regiunea inghinală,
sângerarea gingiilor
- alterarea imaginii de sine şi a propriei înfăţişări, datorată modificărilor produse de sarcină,
manifestată prin creşterea în volum a abdomenului, masca gravidică
- disconfort abdominal datorată apetitului crescut manifestai prin arsuri epigastrice, flatulenţâ cu
borborisme şi constipaţie
- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ şi calitativ datorate modificărilor hormonale manifestate
prin leucoree
- durere datorată evoluţiei sarcinii manifestată prin dureri îombo-sacrate şi peiviene, migrene,
furnicături, amorţeli ale degetelor
- deficit de cunoştinţe în legătură cu pregătirea mameloanelor pentru alimentaţie naturală şi cu
evoluţia normală a sarcinii în trimestrul doi

Obiective:
Gravida;
- să cunoască schimbările fizice ce se produc în timpul sarcinii;
- să primească/prezinte informaţii despre evoluţia normală a sarcinii;
- să respecte ritmul vizitelor, să se prezinte la controalele periodice;
- să cunoască factorii care pun în pericol sarcina, putând declanşa avort sau naşterea prematură;
- să cunoască semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaţii;
- să poarte îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvate;
- să stimuleze formarea mameloanelor,
- să aleagă o poziţie confortabilă, să se poată odihni.
Intervenţii:
Asistentul medica!:
- evaluează informaţiile şi cunoştinţele gravidei legate de sarcină, a modului cum percepe sarcina,
evoluţia fătului şi adaptarea organismului matern, pentru a veni în spijinul aceste ia atunci când îi
solicită, lămurind astfel problemele ce o preocupă pe aceasta, încurajează gravida să pună
întrebări;
- controlul periodic constă în: cântărirea şi măsurarea înălţimii gravidei, se informează asupra
greutăţii pe care trebuie să o aibă, măsurarea tensiunii arteriale, aprecierea înălţimii fundului
uterin, ascultarea bătăilor cordului fetal, sfătuirea gravidei să repete examenul de urină.
Asistentul medical în intervenţiile lui pentru prevenirea naşterii premature sau a avortului spontan
sfătuieşte gravida: să evite efortul prelungit, călătoriile lungi, să evite ortosta- tismul prelungit, să
 29

evite efectuarea de spălături vaginale, deoarece pot declanşa apariţia contracţiilor, care pot
favoriza avortul.
în scopul combaterii unor manifestări legate de sarcină asistentul medical îndrumă gravida:
- să menţină igiena locală în cazul hemoroizilor prin băi călduţe de şezut, la indicaţia medicului se
pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente sau frecarea zonei cu un
cub de gheaţă; să se prevină constipaţia, să ingere lichide suficiente mai ales apă, alimente bogate
în fibre, să efectueze exerciţii fizice în mod regulat, folosirea tampoanelor perineale dacă prezintă
leucoree, dacă aceasta devine abundentă şi însoţită de pru- rit cu miros şi culoare modificate să se
prezinte la medic; nu se fac spălături vaginale şi se intensifică igiena personală;
- să consume lichide, să facă mişcare (fără excese), pentru combaterea constipaţiei;
- să nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracţii uterine;
- să se odihnească în decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evită încrucişare picioarelor când
poziţia este şezândă. Este contraindicată folosirea de jartiere sau ciorapi care strâng, se vor purta
ciorapi elastici - speciali („ suport“), dimineaţa înainte de coborârea din pat,
pentru reducerea eventualelor edeme, varice, dureri aie membrelor inferioare. Dacă varice- !e
sunt vulvare se recomandă ridicarea părţii distale a patului.
Se acordă sprijin psihic emoţional, relaxare conştientă, pentru a reduce tensiunea sau încordarea
în care se află gravida, se fac plimbări în aer liber, curat, mediu liniştit.
în căzui în care gravida prezintă pirozis, se vor identifica şi înlătura alimentele care produc arsuri,
va consuma 5-6 mese/zi în cantităţi mici, alimentele să le mestece bine, evită mişcările prea
energice timp de 1-2 ore după masă, să evite: alimentele grase, stimulentele înainte de culcare
(cafea, ceai, băuturi carbogazoase cu cofeină); să efectueze plimbări scurte înainte de culcare, să
doarmă cu toracele ridicat, sprijinit pe perne pentru a favoriza respiraţia, să nu consume somnifere
fără indicaţia medicului, se recomandă să bea un pahar cu fapte căiduţ înainte de culcare, să facă
exerciţii de relaxare, o baie caldă, să-şi aleagă o postura adecvată în timpul somnului; nu va lua
medicamente fără indicaţia medicului. Va evita periajul dinţilor cu pastă de dinţi astrîgentă, va
consuma cuburi de zahăr sau dropsuri tari.
în cazul apariţiei hipotensiunii arteriale de decubit şi bradicardiei se impune ca gravida să-şi
schimbe încet poziţia pentru a favoriza circulaţia sangvină; se recomandă schimbarea poziţiei în
decubit lateral stâng sau şezând pe un scaun cu genunchii uşor îndoiţi, se monitorizează pulsul şi
tensiunea arterială;
Asistentul medical încurajează gravida să pună întrebări, să-şi exprime temerile în legătură cu
sarcina, cu naşterea, o asigură că modificările tegumentare determinate de sarcină vor dispărea la
scurt timp după naştere; în cazul apariţiei prurituiui şi a transpiraţiei, la indicaţia medicului se fac băi
călduţe cu adaos de bicarbonat de sodiu, se aplică loţiuni pe piele, se schimbă săpunul întrebuinţat
sau se reduce folosirea lui, pentru creşterea confortului. Pentru reducerea durerilor dorso-tombare
asistentul medical sfătuieşte gravida ca la ridicarea unui obiect să îndoaie genunchii, spatele să
rămână drept, să evite ridicarea obiectelor grele, activităţile casnice să ie execute în poziţie şezândă
sau în genunchi, sfătuieşte gravida să poarte îmbrăcăminte lejeră şi încălţăminte comodă, fără toc,
care să nu jeneze respiraţia şi circulaţia.
Pentru formarea mamelonului instruieşte gravida cu privire la tehnicile de stimulare; se prinde
mamelonul între degetul mare şi arătător,*ceea ce va determina, de obicei, erecţia şi mai rar,
refracţia (mamelon ombilicat).
Dacă mamelonul prezintă retracţie, învaţă gravida să plaseze două degete la început deasupra şi
dedesubtul mameionului, apoi lateral de-o parte şi de alta, executând un masaj blând prin
împingerea areolei spre peretele toracelui; această manevră se repetă zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil şi retractil/ombilicat) se recomandă: spălarea cu apă
călduţă pentru prevenirea blocării canalelor galactofore cu colostru uscat; se interzice utilizarea
săpunului deoarece îndepărtează stratul protector de grăsime, care asigură elasticitatea
mamelonului; după baie sau duş se tamponează mameioanele cu un prosop aspru, cu o forţă
moderată pentru a nu produce iritaţie, expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre
sintetice, a sutienului prea strâmt.

29
 ATENŢIE! Este contraindicată stimularea prin rularea mameionului între degetul mare şi arătător
la gravidele care au avut în antecedente avorturi sau risc de naştere prematură.

TRIMESTRUL AL TREILEA - consult obligatoriu în lunile 8 şi 9; rolul acestuia este de a preciza

riscul prematurităţii şi prognosticul naşterii.
Examenul clinic constă în interogatoriu, examen clinic general, examenul obstetrica! (măsoară
înălţimea uterului şi precizează prezentaţia fătului), tuşeu vaginal (care precizează prezenţa şi nivelul
în raport cu strâmtoarea superioară, aspectul segmentului inferior, starea colului şi a perineului,
explorează filiera pelvi-genitală, strâmtorile superioară, mijlocie şi inferioară).
Examene complementare: ecografia continuă şi confirmă observaţiile obţinute în cursul
ecografiilor din trimestrul 1 şi 2: verificarea creşterii fătului, vitalitatea bună, absenţa anomali ilor
morfologice, prezenţa fătului în uter, prezentaţia, poziţia spatelui, poziţia placentei, închiderea
colului uterin, studiază cordonul ombilical, precizează sexul fătului. în cazuri particulare, ecografia
ghidează către anumite manevre (amniocenteză).
Manifestările legate de sarcină arată un uter mărit de volum ce apasă la partea de jos pe vezică,
BCF-uriie prezente şi mişcări active fetale prezente, înălţimea fundului uterin ia 7 luni măsoare 28
cm, la 8 luni 30 cm şl la termen 32-34 cm, apasă pe vezică astfei încât tuşea, strănutul, râsul pot
provoca incontinenţă urinară, în partea de sus împinge stomacul provocând arsuri, apasă pe
diafragm cauzând dispnee; prezintă dureri peiviene, lombare, articulare, din cauza întinderii
abdomenului, prezintă crampe şi edeme ia nivelul membrelor inferioare, modifică postura, mersul,
constipaţie, insomnie din cauza mişcărilor fetale şi a micţiunilor frecvente,
Vârsta gestaţională este egală cu înălţimea fundului uterin; pe linia ombilico-xifiodiană, fundui
uterului se află la jumătatea liniei, la 8 1/2 Suni fundul uterului se află la nivelul apendice- lui xifoid
sau la 32 m deasupra simfizei pubiene, circumferinţa abdomenului la nivelul ombilicului este de 92
cm, fundul uterului coboară la sfârşitul ¡unii a 9-a la câteva laturi de deget sub apendicele xifoid
cam la 28-30 cm de la simfiza pubiană; IFU (cm)/4 + 1 rezultă vârsta sarcinii în luni (uterul creşte în
înălţime în medie 4 cm pe lună constituie singurul semn obiectiv şi cel mai important pentru
stabilirea vârstei sarcinii.
Greutatea creşte cu 4 kg pentru a ajunge la o creştere totală de 9 până la 12 kg, glandele
mamare secretă colostru, în cursul ¡unii a 8-a fătul se aşază normal cu capul în jos, în cursul lunii a
9-a fătul se angajează în micul bazin, uşurând apăsarea pe diafragm, uterul coboară sub apendicele
xifoid, uşurând respiraţia, apar contracţii uterine intermitente, nedureroase, iar la gravida la termen
acestea devin ritmice şi dureroase; apariţia contracţiilor uterine din ce în ce mai puternice şi mai
regulate marchează începutul travaliului, care este prima fază a naşterii.
Sarcina este considerată ia termen în preajma datei probabile a naşterii dacă data probabilă a
naşterii a depăşit cu 14-20 zile fără ca naşterea să fi avut loc „sarcina este considerată prelungită“.
Urmărirea stării fătului, viu sau mort, se realizează prin: perceperea mişcărilor active fetaie,
auscultarea BCF-urilor (normal între 120-160 bătăi pe minut; când se constată o încetinire a
acestora este vorba de o suferinţă fetală), Doppier-ecografie (pune în evidenţă pulsaţii cardiace), în
caz de dubiu se efectuează, dozări hormonale, examen radiologie.
Prezentaţia şi poziţia se realizează prin palparea abdominală, completată de auscultaţie
obstetricală şi tuşeu vaginal.
Starea membranelor: intacte sau rupte.
Afecţiuni care însoţesc sarcina.
Examenul gravidei la termen se face de către medic şi cuprinde: anamneza sau interogatoriul,
examen clinic general, examenul obstetrical (inspecţie, palpare, auscultaţie, tuşeu/tact vaginal,
măsurarea abdomenului şi bazinului).

NURSINGUL GRAVIDEI CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL III

SI GRAVIDA LA TERMEN
t

Probleme:
 31

- anxietate în legătură cu evoluţia sarcinii, cu naşterea, asistenţa la naştere datorată lipsei de

cunoaştere a modului cum va decurge sarcina până la termen şi naşterea manifestată prin
nelinişte, teamă, frică;
- frică/teamă legată de posibila traumatizare a fătului şi a mamei din cauza ruperii premature a
membranelor sau riscului de complicaţii la naştere atât pentru mamă cât şi pentru făt;
- deficit de cunoştinţe datorate recunoaşterii semnelor de pericoi ce prevestesc naşterea,
recunoaşterea semnelor travaliului manifestată prin cerere de informaţii, cunoştinţe insuficiente
asupra evoluţiei sarcinii până !a termen şi a declanşării travaliului;
- circulaţie neadecvată datorată diminuării mobilităţii, lipsei de cunoaştere a mijloaceior de
ameliorare a circulaţiei manifestată prin edeme, senzaţie de greutate la nivelul membrelor
inferioare;
- durere din cauza poziţiei defectuoase a corpului, a relaxării ligamentelor din centura pelvi- ană
manifestată prin dureri articulare, pelviene, lombare, crampe în membrele inferioare;
- postură inadecvată datorată evoluţiei sarcinii manifestată prin modificarea centrului de
greutate, modificarea de postură, modificarea mersuiui, dificultate de a rămâne în poziţie
funcţională, dificultate de a sta în picioare timp îndelungat;
- insomnie din cauza mişcărilor fetale, a poiakiuriiior, micţiunilor frecvente, manifestată prin ore
insuficiente de somn, somn agitat;
- epuizare din cauza alterării confortului fizic şi psihic, manifestată prin oboseală, astenie, iri-
tabilitate, nelinişte, descurajare;
- alterarea eliminării intestinale din cauza compresiei exercitate de uterul gravid asupra intes-
tinului manifestată prin constipaţie;
- alterarea comportamentului sexual din cauza disconfortului specific trimestrului trei
Obiective:
Gravida:
- să fie informată asupra manifestărilor determinate de adaptarea organismului fa sarcină, despre
necesitatea recunoaşterii precoce a semnelor ce prevestesc posibile complicaţii ale sarcinii;
- să primească cunoştinţe suficiente asupra semnelor ce privesc naşterea prematură;
- să-şi exprime frica, teama, neliniştea, anxietatea în legătură cu orice problemă considerată greu
de rezolvat;
- va fi informată despre modui cum să se îngrijească, să se adapteze perioadei.
~~ va primi toate datele necesare recunoaşterii: semnelor de pericol ce prevestesc naştere,
semnelor ruperii premature a membranelor, semnelor adevăratului travaliu;
- să nu prezinte anxietate (să diminueze anxietatea);
- să-şi dozeze efortul fizic, pentru efectuarea activităţilor zilnice;
- să doarmă suficient pentru refacerea forţelor;
- să accepte restricţiile privind comportamentul sexual, cuplul să înţeleagă necesitatea acestor
schimbări în relaţiile sexuale;
- să efectueze exerciţii respiratorii care o vor ajuta şi în timpul naşterii;
- să aplice tehnici de combatere/reducere a edemelor;
- gravida ia termen să colaboreze cu personalul medical, să cunoască etapele de desfăşurare a
naşterii.

INTERVENŢII:
Asistentul medical discută cu gravida despre modificările normale ale corpului în trimestrul al lll-
lea de sarcină.
Asistentul medical supraveghează gravida, face educaţie continuă, informând gravida despre:
semnele declanşării travaliului precoce, caracterul ritmic al contracţiilor, cauzele care pot declanşa
travaliul; semnele ruperii membranelor: scurgeri apoase, în cantităţi mai mari, cu mi ros fad
caracteristic.
îndrumă gravida să se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang (examenul lichidului
amniotic); să se prezinte de urgenţă la medic dacă nu mai percepe mişcările fetale.
Asistentul medical sfătuieşte gravida: să evite ortostatismul, să se odihnească mai mult, să

31
 respecte orele de odihnă atât ziua, cât şi noaptea, cu picioarele în poziţie ridicată, pe o
pătură făcută rulou, dacă oboseşte să solicite ajutor ia treburile gospodăreşti, să-şi găsească o
poziţie bună pentru somn, în care să respire mai bine, la nevoie sprijinită pe perne, să se odihnească
cu picioarele aşezate mai sus.
Asistentul medical recomandă gravidei să limiteze excesul de lichide înainte de culcare, să
reducă sarea din alimentaţie, să nu se expună la temperaturi extreme, să evite diureticele.
Asistentul medical monitorizează cauzele producerii durerilor lombare, informează despre
lordoză, din cauza supraîntinderii muşchilor spatelui şi modificarea centrului de greutate pe măsură
ce sarcina evoluează; motivează necesitatea purtării încălţămintei cu toc jos.
Informează gravida în legătură cu raporturile sexuale, reducerea lor în ultimele luni de sar cină
(pot declanşa travaliul); interzicerea în caz de ameninţare de avort, iminenţă de naştere prematură,
infecţii.
Controlul medical periodic constă în; măsurarea înălţimii şi a greutăţii/masei corporale,
măsurarea tensiunii arterială, repetarea analizelor, La efectuarea examenului obstetrica! se apreciază
dezvoltarea sarcinii după înălţimea fundului uterin, în raport cu primele mişcări fetale, se instruieşte
gravida cum să-şi îngrijească noul-născutul atât în maternitate cât şi acasă, se informează gravida
cu semnele premergătoare declanşării travaliului.
Gravida Ia termen se prezintă pentru internare în vederea asistenţei la naştere acuzând
semnele declanşării travaliului (contracţii uterine dureroase, ritmice, rare, eliminarea dopului
gelatinos, modificări ale coiului uterin) sau în urma sfatului medicuiui.
Asistentul medica! ajută gravida să înţeleagă că durerea nu se calmează şi că intensitatea creşte
pe măsură ce expulzia se apropie.
Pregătirea gravidei pentru internare şi naştere constă în primirea gravidei !a serviciu/ de
internări, pregătirea psihică a acesteia - informarea gravidei asupra stării ei de sănătate, se
cooperează cu gravida învăţând-o să participe activ prin contracţia voluntară a muşchilor peretelui
abdominal când i se solicită, eforturile ei sunt utile fătului pentru naştere şi în aceiaşi timp creşte
tonusul ei psihic, se încurajează pentru aşi menţine calmul şi încrederea.
Pregătirea fizică a gravidei pentru examenul clinic. Gravida (se încadrează în categoria
urgenţelor) sosită la camera de gardă prezintă actele şi i se întocmesc documentele legale de
internare, se anunţă medicul pentru examinarea gravidei şi stabilirea diagnosticului de internare.
Se face pregătirea gravidei pentru naştere: se dezbracă, se efectuează un duş călduţ, îmbracă
hainele de spital (hainele ei se predau la magazie). Se îndepărtează lacul de pe unghii şi se taie
acestea scurt. Se aşază în poziţie ginecologică, se efectuează toaleta riguroasă a organelor genitale
externe (se îndepărtează pilozităţile din regiune pubo-vulvo-perineaiă, cu aparat de ras individual;
se spală cu apă călduţă şi săpun, se tamponează cu o soluţie antiseptică), dacă gravida nu prezintă
scaun spontan se efectuează clismă evacuatoare, se efectuează sondaj vezicai (dacă nu prezintă
micţiune spontană), se notează datele de identitate în foaia de observaţie, măsurarea şi notarea
funcţiilor vitale (puls, respiraţie, tensiune arterială, temperatură înălţime greutate), se transportă
gravida pe secţia de obstetrică, se amplasează intr-un salon liniştit sau dacă este cazul, la sala de
naştere.
Asistentul medical supraveghează permanent gravida, urmăreşte evoluţia travaliului, îi asigură
confortul psihoafectiv, ascultă bătăile cordului fetal, urmăreşte ritmicitatea contracţiilor, starea
membranelor, aspectul lichidului amniotic, evoluţia prezentaţiei - toate observaţiile le consemnează
în partogramă (foaia specială de evoluţie a travaliului) şi informează medicul.
Pregătirea locală pentru naştere constă în efectuarea toaletei vulvoperineale şi pregătirea
câmpului operator. Se efectuează o dezinfecţie largă, cu alcool iodat, septozol sau alte soluţii
antiseptice a regiunii suprapubene (a porţiunii inferioare a abdomenului până la ombilic), vul-
voperineală şi a feţei posterioare a coapselor până la treimea inferioară a lor. Pe regiunile de-
zinfectate se aplică câmpuri sterile, se lasă liberă regiunea vulvoperineală .
ATENTIE! Asistentul medical execută examenul sumar general şi obstetrical ai gravidei, în lipsa
medicului, cu excepţia tuşeului vaginal.
 33

La indicaţia medicului se administrează ser giucozat în perfuzie şi oxigen. Pregătirea psi hica şi
fizică a gravidei asigură desfăşurarea naşterii în condiţii optime şi de asepsie perfectă.

EDUCAŢIA GRAVIDEI
Femeia gravidă străbate o perioadă în care grija/importanţa pe care o acordă sănătăţii sale duce
ia asigurarea unui bun mers al sarcinii, o bună dezvoltare a copilului încă din timpul vieţii
intrauterine şi favorizarea unei naşteri normale,
în spitalele şi secţiile de obstetrică - ginecologie contactul sistematic cu grupa de populaţie
deservită creează condiţii favorabile efectuării unei munci de educaţie pentru sănătate continuă şi
organizată, aceste condiţii se datoresc faptului că femeia gravidă mai ales primípara, este foarte
receptivă faţă de sfaturile medicale atât din dorinţa de a evita orice complicaţii posibile, cât şi din
aceea de a avea o sarcină normală şi a naşte un copil sănătos cu şanse sigure de adaptare la viaţa
extrauterina realizată prinfr~o dezvoltare somatică şi psihică armonioasă.
O latură a educaţiei gravidei - viitoare mamă o reprezintă aşa-zisa „puericultura intrauterină“ în
care sunt cuprinse toate regulile de igienă a sarcinii, care implică totalitatea măsurilor igieno-
dietetice - medicamentoase, ce contribuie la asigurarea evoluţiei normale a sarcinii, naşterii şi
iâuziei
Gravida, în interesul ei şi al copilului, este datoare să cunoască tot ceea ce are de făcut în
legătură cu: igiena sarcinii, alimentaţia (atitudinea raţională de adoptat în legătură cu alcoolul şi
fumatul), igiena corporală şi vestimentară, modul de viaţă, activitatea fizică, comportamentul sexual,
medicatia în sarcină, călătoriile, odihna, profilaxia bolilor infecţioase, igiena sistemului nervos,
pregătirea prenatală - pregătirea mameloanelor pentru alimentaţia la sân. Pentru recomandările de
ordin general cât şi pentru cele speciale legate de particularităţile organismului, ale modului de
viaţă, sau anumite situaţii ce apar în evoluţia sarcinii sau când în familie există probleme de ordin
genetic sau alte boli cu transmitere ereditară, este nevoie de sfatul medicului şi, de aceea, este
necesar să subliniem cât de importantă este prezentarea cu punctualitate la toate examenele clinice
generale, obstetricale şi de laborator care au ca scop supravegherea ştiinţifică a evoluţiei sarcinii şi
naşterii la termen a unui copil eutrofic şi
sănătos. Riscurile ia naştere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot parcursul
sarcinii, efectuate de către medicul generalist, medicul obstetrician şi de asistentul medica!.
Contracepţia şi planificarea familială trebuie să fie cunoscute de către femei, astfel încât să evite
sarcinile nedorite şi, mai aies, întreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric, Importanţa
educaţiei pentru sănătate, constă în sfaturile medicului şi asistentei medicale generaiiste sau a
moaşei cu ocazia fiecărei consultaţii prenatale.
Asistentele educă despre; evoluţia normală a sarcinii, prevenirea sarcinilor nedorite, planificarea
sarcinii, igienă individuală, igiena sexuală, prevenirea bolilor venerice: lues (sifilis), go- noree;
prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuală: infecţia cu HIV, SIDA, hepatita B, C.
Sarcina reprezintă o etapă deosebită în viaţa femeii, care va avea un rol în plus, acela de mamă,
pe care trebuie să şi-l asume; de aceea trebuie cunoscut făptui că sarcina înaintea vârstei de 18 ani
(copiii născuţi de femei mai înainte de 18 ani au şanse mai multe să se nas că prematur, să aibă
greutate mică la naştere, naşterea poate fi mai dificilă) sau după 35 ani (riscurile pentru sănătatea
femeii legate de sarcină şi naştere încep să crească), ia femei care suferă de o boală pe care sarcina
o poate agrava, ori la femei care au născut patru copii, creşte riscurile din punct de vedere ai
sănătăţii.
Intervalul dintre două sarcini trebuie să fie cuprins între doi şi patru ani, timp necesar pen tru ca
organismul matern să se refacă fizic şi psihic, să-şi refacă forţa şi energia.
Dacă în perioada copilăriei femeia nu a fost bolnavă, scade riscul de a avea probleme în cursul
sarcinii şi al naşterii.

IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea măsurilor igienico-dietetice ce concură la o evoluţie nor mală
a sarcinii, a naşterii şi a lăuziei.
Igiena femeii gravide cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul său de viaţă; femeia

33
 însărcinată este o femeie normală, purtând o sarcină normală deci nu este o femeie bolnavă.
Modul de viaţă nu va fi perturbat odată cu instalarea sarcinii, gravida îşi continuă activitatea
profesională, impunându-se unele restricţii asupra cantităţii şi calităţii efortului depus, deoarece
efortul fizic are acţiune defavorabilă asupra gravidităţii prin modificarea presiuni lor intrabdominale
asupra uterului gravid, afectând şi circulaţia feto-placentară. Sunt interzise eforturile mari,
prelungite şi oboseala, o femeie însărcinată trebuie să fie calmă, ferită de stresuri fizice şi psiho-
emoţionale.
Igiena muncii. In primele 5 luni gravida poate să desfăşoare activitate profesională nor mală,
dacă acestea oferă o solicitare uşoară sau medie. Se va evita oboseala, în special cea prelungită.
Gravidele cu risc obstetrica! crescut beneficiază de asistenţă prenatală şî condiţii de muncă
adecvată.
Legislaţia ocroteşte mama şi copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida în perioada de gestaţie nu trebuie să lucreze în mediu toxic;
- femeile gravide şi cele care alăptează nu vor putea fi folosite ia locuri de muncă grele, pe-
riculoase şi contraindicate medical; trecerea la un alt loc de muncă se face fără scăderea
salariului, nu vor efectua ore suplimentare;
- femeile gravide începând din luna a 4-a şî cele care alăptează nu vor fi repartizate în munca de
noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acordă concedii plătite pentru îngrijirea acestora;
- femeile cu copii în vârstă de până ia 6 ani, pe care îi îngrijesc, pot lucra cu 1/2 normă;
- concediul de maternitate prenatal este plătit şi se acordă de la 7 luni şi 10 zile, iar concediul
postnaîal, se acordă conform legislaţiei în vigoare, fiind de asemenea plătit
Medicul poate cere încetarea activităţii gravidei sau schimbarea locului de muncă atunci când
acesta influenţează negativ sarcina.
Factorii profesionali care necesită atenţie deosebită sunt: efortul fizic, ridicarea de greutăţi,
prelungirea ortostatismului, trepidaţii puternice, locuri de muncă cu noxe, condiţii atmosferice
nefavorabile, condiţii periculoase (munca la înălţime), obligaţia de a menţine un anumit ritm de
lucru (banda rulantă), factori ce influenţează negativ starea de gestaţie. Munca în gospodărie se
acceptă dar să nu fie prea obositoare (se va întrerupe la apariţia semnelor de oboseală prin odihnă
în poziţia culcată). Se vor evita: efortul prea mare ia spălatul rufelor, scuturatul covoarelor, spălarea
geamurilor, urcatul pe scară la înălţime. Sunt contraindicate: ridicarea, împingerea sau căratul
greutăţilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic, se evită somnul de după-amia- zâ dacă
gravida prezintă insomnii în cursul nopţii şi se recomandă repaus în fotoliu sau plimbări uşoare.
Activitatea sportivă: sportul de performanţă (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindică tenisul, călărîa, alpinismul, canotaj, schiul, înotul în primele luni de sarcină,
mersul pe bicicletă şi motocicletă, expunerea ia soare. Se recomandă plimbare, mersul pe jos pe
teren plat cel puţin 2 ore pe zi în ultimele luni de sarcină, durata unei plimbări nu trebu ie să
depăşească 30-45 min, gimnastică medicală în încăperi bine aerisite la interval de 3-4 zile, are ca
scop menţinerea tonusului muscular pe perioada sarcinii, învăţarea unor tehnici de respiraţie şi
relaxare, ameliorarea circulaţiei periferice, crearea unui tonus psiho-emoţional adecvat momentului
naşterii. în lăuzie exerciţiile de gimnastică sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii
abdominale, perineale şi pentru evitarea trombofiebitelon
Călătoriile: sunt evitate călătoriile lungi cu trenul sau cu maşina mai ales pe drumuri acci dentate,
se preferă drumuri scurte, iar drumurile lungi vor fi efectuate în etape sau deplasarea cu avionul; se
evită în apropierea datei probabile a naşterii deplasarea în afara localităţii de domiciliu, mai ales în
locuri sau localităţi izolate.
Igiena corporală şi vestimentară
îngrijirea corpuiui se face prin baie corporală generală de preferat cu duşui, mai ales în ultima
lună de sarcină. Se folosesc apa călduţă şi săpunul şi nu băile de abur sau apa rece ori fierbinte, ce
pot produce contracţii uterine. Organele genitale se spală zilnic cu apă şi săpun, deoarece,
fiziologic, gravida poate avea o secreţie vaginală mai abundentă - „leucoree de sarcină“. Nu se fac
irigaţii vaginale decât în unele afecţiuni, folosindu-se canula scurtă şi numai la indicaţia medicului.
 35

După luna a 5-a, ieucoreea abundentă se poate trata local sau medicamentos.
Sânii se spală zilnic cu apă şl săpun, iar mameloanele se tamponează cu o pânză aspră pentru a
întări epiteliul, după care se ung cu ianolină. Pentru mamelonul puţin proeminent se poate efectua
„gimnastica mamelonului“ prin apucare şi tracţiune în afară.
Dinţii se vor spăla de 2-3 ori/zi, iar fiecare gingie se va frecţiona 2-3 minute. Controlul sto-
matologic ne permite profilaxia cariei dentare şi tratamentul precoce al afecţiunilor depistate, în
cazul unei alimentaţii complete şi echilibrate, mugurii dentari se formează în săptămâna 16 de
gestaţie.
îmbrăcămintea gravidei trebuie să fie lejeră şi comodă, conform anotimpului şi vârstei sarcinii,
să permită efectuarea de mişcări şi să nu producă compresiuni.
Sutienul trebuie să fie lat şi lejer şi să nu comprime sânii; se va purta un sutien larg pen tru sânii
voluminoşi.
Se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea jartierelor care favorizează edemele şi
varicele. încălţămintea să fie comodă şi cu tocuri joase, se evită încălţămintea cu talpă plată.
Comportamentul sexual în sarcină
Comportamentul sexual în sarcină poate decurge normal în trimestrele I şi II; se reduce mult în
trimestrul III, este recomandat să se renunţe la contact sexual, mai ales atunci când gravida prezintă
contracţii uterine dureroase; sunt indicate poziţiile laterale, iar în ultimele 2 luni este bine a fi
complet evitat. La gravidele cu anumite antecedente obsteiricale, cu infecţii severe, avort habitual,
ameninţare de avort, iminenţă de naştere prematură se reduce activitatea sexuală din trimestrul li.
în timpul actului sexual, mai ales în ultimul trimestru, germenii ajung uşor în canalul cervical
putând infecta membranele şi lichidul amniotic expus florei microbiene din vagin.
Igiena alimentaţiei
în sarcină se asigură un regim alimentar echilibrat, diversificat, compus din alimente uşor di-
gerabile şi asimilabile. Nevoile calorice: necesarul caloric al gravidei este de 2200-2400 cal/24 h, în
cazul efectuării unei munci fizice uşoare, 2500-3000 cai/24 h pentru gravidele care depun eforturi
fizice moderate, aport caloric redus sub 1500-2000 cal/24 h ia gravidele cu obezita te preexistentă
sarcinii şi la cele care prezintă creştere ponderală excesivă. Necesarul de ali mente este mai crescut
în trimestrele II şi III de sarcină. Un regim corect instituit trebuie să cuprindă, pe lângă produşi
fundamentali (proteine, glucide, lipide}, vitamine (în special A, D, E, F, K ,C) şi minerale, mai ales fier
-15 mg 124 h şi calciu - 30mg /zi ce poate fi asigurat din 250 mi lapte sau 30 g brânză de vaci.
Acestea sunt luate din carne, peşte, unt şi lapte, ouă, cartofi, cereale, roşii, spanac, morcovi, varză,
ţelină, fructe proaspete sau uscate. Printr-o alimentaţie echilibrată se acoperă integrai necesarul de
magneziu, fosfor, cupru, iod. Apa va fi folosită în cantitate mare, se evită apele minerale şi băuturile
carbogazoase.
Alimentaţia gravidei trebuie să ţină cont de vârsta gravidei, climat, particularităţi somato-
metabolice, vârsta sarcinii, sarcină unică sau multiplă.
Este bine ca alimentele să fie proaspete şi preparate cât mai simplu. Se vor evita conservele de
carne, pateurile, vânatul, prăjelile, rântaşui, tocăturile, mâncărurile grase, condimentele şi murăturile.
De asemenea, se vor evita băuturile alcoolice care, prin conţinutul de etanol, pot determina
modificări neuro-psihice ia nou-născut, şi tutunul, găsindu-se urme de nicotină la nou-născuţii
proveniţi din mame intens fumătoare. Sarea există în cantităţi suficiente în alimente, nefiind nevoie
a se adăuga suplimentar în mâncăruri, cunoscându-se faptul că gravida are tendinţa de a reţine apa
în ţesuturi. Se va evita consumul de cafea.
Se va evita constipaţia, prin mişcare, alimentaţie şi, la nevoie, prin laxative uşoare,
Se va acorda o atenţie mare gravidelor care muncesc, care au nevoie o alimentaţie cu valoare
calorică superioară gravidei casnice.
Afimentaţia în travaliu se reduce fa minimum, fiind rezumată Ia iichide uşor zaharate şi vi-
taminízate. Necesităţile energetice se asigură în cea mai mare parte prin administrarea paren- teraiâ
de soluţii glucozate şi vitamine, în iăuzie, solicitările alimentare cresc cu 800-1000 de calorii pe zi.
Pentru fiecare 100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii. Aportul de
iichide nu trebuie să depăşească 1 500-2000 ml, atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia
necorespunzătoare determină toxemîi, anemii carenţiale şi complicaţii ca: avort, prematuritate,

35
 malformaţii.
Medicamentele şi sarcina. în timpul sarcinii se impun restricţii la medicamente, acestea pot
cauza avorturi, naşteri premature, malformaţii congenitale, Medicaţia în primele 3 luni de sarcină va
fi administrată cu multă grijă, în cazuri cu totul justificate: TBC, HTA, infecţii grave, diabet, cancer,
lues, epilepsie etc., respectând posologia şi contraindicadle, Impactul medicamentelor cu
organismul femeii gravide şi organismul fătului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate în primul trimestru de sarcină poate determina
malformaţii congenitale, iar în ultimul trimestru de sarcină determină efecte nedorite în perioada
travaliului sau în post-partum imediat ia mamă şi făt;
Suni contraindicate’, citostaticeie, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu
şi propiltiouracilui, substanţe tireostatice, antipsihotice şi tranchilizante, diazepamui, suifamidele,
derivaţii chininei, cortîcoizii, unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină, doxi- ciclină) administrate
în primul trimestru de sarcină pot încetini creşterea osoasă, formarea smalţului dentar şi
modificarea culorii dinţilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali, înlocuitorii de piasmă,
adeseori folosiţi în perioada sarcinii în travaliu sau la naştere (de exemplu dex- iranui),
antiinflamatoriile nesteroidiene (aspirina poate prelungi durata gestaţiei şi creşte riscul hemoragiei
după naştere la mamă şi nou-născut); anestezicele folosite sub diverse forme în practica
obstetricală oferă un risc deosebit, uneori maxim, atât mamei cât şi fătului.
Anestezia este condiţionată, în primul rând, de faptul că majoritatea intervenţiilor obstetrical©
se fac în condiţii de urgenţă, pe paciente insuficient pregătite şi investigate, uneori epuizate;
neurofizic, după travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide având un dezechilibru volemic şi
anemie severă, gravidă şocată etc. Astfel, anestezia trebuie să rezolve şi deşocarea şi reanimarea
gravidei. Anestezicele prin supradoze pot determina greaţă, vomă, paloare, agitaţie ne~ uropsihică,
hipotensiune, convulsii, deprimarea activităţii cardiopulmonare. Anestezia generală în obstetrică
oferă un risc deosebit atât pentru mamă cât şi pentru făt, riscul este maxim pentru persoanele
neinvestigate şi nepregătite. Controlul medical prenatal, prin examinarea periodică, atentă şi
expiorarea paraclinică a gravidei oferă un real folos rezolvării cazurilor de urgenţă prin posibilitatea
aprecierii „terenului gravidic", reducând riscul operator şi anestezic. Terenul gravidic patologic
preexistent, sau apărut în timpul sarcinii sau în travaliu, indiferent de natura şi formele de
manifestare ridică risc obstetrical şi anestezic. Riscul anestezic este foarte crescut nu numai în cazul
asocierii sarcinii cu insuficienţa respiratorie, obezitate, diabet, disgravidii severe, insuficienţă
cardiacă decompensată, tulburări de coagulare, anemii severe etc., ci şi după administrarea de
oxistin sau prostaglandine, medicamente folosite des în travaliu.
Ţinând cont de complicaţiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise,
aparatură, terenul gravidic, tehnica specialistului şi a cadrelor ajutătoare, accidentele intra- şi
postoperatorii, gradul de risc fetal etc., se ajunge la concluzia că indicaţia operaţiei cezariene şi a
oricărei intervenţii obstetricale este numai medicală.
în generai nu se vor folosi medicamente fără date complete şi actuale privind indicaţiile, con-
traindicaţiile, efectele secundare ia gravidă şi făt, cât şi modul de utilizare al lor. Administrarea
profilactică de medicamente, chiar preparate de fier sau vitamine ia gravide cu sarcină cu indici
normali nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii şi regim de viaţă normale.
Trebuie menţionată restricţia până la evitarea consumului de aicool etilic, care poate provoca
întârziere mentală sau sindrom de alcoolism ia făt, condimente, tutun. în perioada de gestaţie, mai
ales în primele 3 luni de sarcină, medicamentele se vor administra numai la indicaţia medicului, care
oferă discernământ şi responsabilitate.
 37

Pregătirea psihologică a femeii însărcinate

Gravida trebuie să-şi păstreze modul de viaţă obişnuit, să-şi continue legătura cu familia şi cu
prietenii, să vizioneze spectacole, să asculte muzică, toate cu condiţia să nu obosească, să doarmă
suficient, să evite contactul cu persoanele bolnave.
Gravidei i se va explica necesitatea supravegherii, pe timpul perioadei de gestaţie, de către
cadrele medico-sanitare, care o vor lua în evidenţă şi o vor programa pentru viitoarele con troale
periodice.
Cu acest prilej, gravidei i se va explică că sarcina este un fenomen natural, cu efecte bene fice
asupra organismului: femeia trebuie liniştită şi asigurată că totul va avea o evoluţie favora bilă, cu
atât mai mult trebuie să ţinem seama de labilitatea psihică din timpul sarcinii şi ulterior, al iăuziei.
Gravidei trebuie să i se îndepărteze teama de necunoscutul fenomenului de naştere, să asculte
sfaturile cadrelor medico-sanitare, să manifeste încredere în obstetricianul care îî supraveghează
sarcina şi, ulterior, naşterea, să îndepărteze „sfaturile“ persoanelor neavizate.
De asemenea, i se va recomanda pregătirea din timp a trusoului personal şi ai viitorului nou-
născut (aproximativ din luna a şaptea de sarcină).
Se recomandă plimbările în aer liber, cel puţin o oră pe zi şi efectuarea mişcărilor de gimnastică
învăţate, cu exerciţii uşoare, neobositoare; acestea cresc capacitatea respiratorie, tonusul
musculaturii abdominale, activează circulaţia sângelui, ameliorează starea neuropsi- hică a gravidei,
creându-i o senzaţie de bine, de destindere, influenţează favorabil peristaltis- mul intestinal.
Se interzice fumatul, care reduce greutatea nou-născuţilor, creşte riscul naşterii unor feţi morţi şi
al
prematurităţii, accentuează senzaţia de greaţă şi vărsăturile.
în apropierea termenului de naştere se va evita efectuarea de călătorii, înaintea drumului fiind
necesară consultarea medicului obstetrician.
Profilaxia bolilor infecţioase: evitarea contactului cu persoane bolnave, evitarea aglomeraţiilor
în perioada epidemiilor, evitarea alimentaţiei în cazul lipsei temporare a posibilităţilor de igienizare
a alimentelor, mâinilor şi mediului.
Vaccinarea în timpul gravidităţii. Vaccinurile, prin natura lor sunt potenţial feto- sau em-
briotoxice prezentând risc de avort, naşteri premature sau malformaţii congenitale. Singurul vaccin
recomandat de rutină la gravidă este vaccinul antitetanic, bine suportat şi chiar reco mandat la
gravidele nevaccinate, se efectuează cu vaccinuri inactivate sau cu anatoxină teta- nică purificată şi
absorbită (ATPA), se previne un eventual tétanos neonata!.
După unii autori, se recomandă vaccinul dT (bianatoxino-diftero-tetanic). Dacă în ultimii 10 ani
gravidele nu au primit o doză de dT vor primi o doză rapel.
Gravidele parţial imunizate sau neimunizate contra tetanosului li se efectuează vaccinarea
completă cu trei doze dT, iar gravidelor cu indicaţie de vaccinare în timpul sarcinii care nu au
efectuat întreaga serie de doze dT după naştere li se va efectua întreaga serie necesară asigurării
protecţiei. Vaccinul contra hepatitei B este recomandat femeilor inclusiv gravidelor din grupa de
risc înalt de infecţie cu HBV; vaccinarea antigripală este indicată femeilor cu risc crescut de
complicaţii ale gripei. Mai sunt permise la gravide în situaţii deosebite: vaccinarea antirabică;
vaccinarea antipoliomieiitică cu vaccin administrat numai parenteral, calea orală este contraindicată;
vaccin stamaril, dacă va trebui să călătorească în zone cu risc de febră galbenă. Vaccinul
antirubeolic este contraindicat în primele 3 luni de sarcină şi trebuie evitai în lunile următoare; după

37
naştere medicul poate recomanda vaccinarea contra rubeolei (pentru ca la următoarele sarcini
femeia să fie imună), iar dacă femeia s-a vaccinat cel puţin 1 lună să evite sarcina.
imunizarea pasivă cu imunoglobuline a femeilor gravide nu prezintă riscuri pentru fetus.

NAŞTEREA - PREGĂTIREA GRAVIDEI PENTRU NAŞTERE

Şl ASISTENŢA LA NAŞTERE
Definiţie
Naşterea cuprinde un ansamblu de fenomene funcţionale şi mecanice care duc progresiv la
expulzia spontană a fătului în afara căilor genitale materne, la sfârşitul gestaţiei, fără complicaţii
materne sau fetale. După OMS naşterea este „expulzia sau extracţia completă din corpul mamei,
independent de durata gestaţiei, a unui produs de concepţie care după această separare, respiră
sau manifestă oricare alt semn de viaţă, ca bătaie a inimii, pulsaţia cordonului ombilical sau
contracţia efectivă a unui muşchi supus acţiunii voinţei, fie că a fost sau nu tăiat cordonul ombilical
şi fie că placenta a rămas sau nu ataşată“.
Naşterea poate fi:
- normală (eutocică): se realizează pe căi naturale, în prezentaţie longitudinală, craniană flec- tată
sau pelviană, cu făt la termen are loc între a 38-42 a săptămână de amenoree
- anormală (distocică) sau patologică datorită unor distocii mecanice sau dinamice, vicii de
prezentaţie, malformaţii fetale sau suferinţă fetală ce necesită intervenţie medicamentoasă,

Fig. 9. Poziţii patologice la

naştere.
 obsietricaiă sau chirurgicală pentru terminarea actului naşterii; datorită unor anomalii de durată; naşterea prematură (se produce între a 28-37-a
săptămână de amenoree), naştere în cazul sarcinii cu termen prelungit (depăşeşte cu 14 zile durata normală gestaţională de 40 săptămâni)
Naşterea spontană este atunci când se declanşează de la sine, naşterea provocată atunci când este consecutivă unei intervenţii exterioare (medicală,
chirurgicală, criminală),
- unică (cu un singur făt) sau multiplă, (gemelară terţiară etc.)
- pe căi naturale sau chirurgicală (cezariană).

EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN. PREGĂTIREA PROPRIU-ZISĂ PENTRU NAŞTERE.

Naşterea este anunţată de uneie semne premonitorii/semneie pretravaliului: contracţii uterine dureroase (CUD), mai ales noaptea; eliminarea
dopului gelatinos, uneori pătat de sânge; colul este moale, se scurtează şi devine permeabil la deget, ce determină gravida să se prezinte la maternitate
de urgenţă. începerea travaliului este anunţată de unele semne principale (se consideră că travaliul începe când există col şters, o dilataţie a orificiului
colului uterin de 2 cm şi contracţii uterine sistematizate - ritmice şi progresive) şi semne secundare. Gravida ajunge la maternitate, fiind alertată de unul
dintre semnele principale prezentate mai jos. La internare se efectuează un examen clinic riguros al gravidei, în urma căruia se decide internarea direct
în sala de travaliu; internarea în secţia de obstetrică, în aşteptarea travaliului; prognosticul desfăşurării naşterii; necesitatea unei intervenţii adecvate.
Examenul gravidei pentru internare şl asistenţă la naştere cuprinde: anamneza sau interogatoriul, examen medical general, examenul obstetrical
(inspecţie, palpare, auscultaţie, tuşeu/tact vaginal, măsurarea abdomenului şi bazinului).
Anamneza sau interogatoriul precizează:
~ contracţii uterine dureroase: momentul apariţiei, intensitatea, frecvenţa;
- pierderea lichidului amniotic: da/nu; dacă da, de cât timp;
- se studiază documentele gravidei, carnet sau caiet, se completează antecedentele personale fiziologice, patologice, familiare; antecedentele
obstetricale (număr de sarcini, evoluţia acestora, naşteri anterioare, avorturi);
- evoluţia sarcinii actuale, se precizează: DPM, DPN, afecţiuni care au însoţit sarcina, examinări paraclinice deosebite, tratamente urmate pe parcursul
sarcinii.

Examenul medical general: măsurarea greutăţii, înălţimii, temperatura, tensiunea arterială, determinarea albuminei şi a glucozei în urină.
Examinarea rapidă a aparatelor respirator şi cardiovascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici o consultaţie prenatală, se verifică grupa
sangvină şi Rh-ul dacă nu sunt trecute în carnetul gravidei.
Pregătirea gravidei pentru examenul obstetrical constă în; dezbrăcarea femeii, aşezarea în poziţie ginecologică, se efectuează toaleta externa a
vulvei, se îndepărtează pilozităţile (pentru naştere), se spaiă cu apă călduţă fără substanţe antiseptice, se efectuează clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se măsoară diametrele bazinului cu ajutorul peivimetrului - pelvimetria externă aplicând vârfurile butonate ale peivimetrului pe reperele anatomice,
se citeşte pe cadran distanţa în cm; diametrul bispînos 23-24 cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bîtrohanterial 31-32 cm, di ametrul antero-
posterior extern (Baudeiuque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul antera-posterior la nivelul strâmtorii inferioare 9-9,5 cm şi creşte până ia 11-
12. Se măsoară diametrul utilizabil obstetrical sau peivimetria internă prin efectuarea tuşeului vaginal cu respectarea strictă a normelor de asepsie. Se
îmbracă mănuşa sterilă, se introduc degetele index şi mediu în vagin până în fundul de sac posterior ai vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmăreşte :
concavitatea sacrată în sus până se atinge promontoriul. Cu cealaltă mână se apasă pe mâna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge marginea
inferioară a simfizei pubiene. Se scot degetele din vagin şi se măsoară cu peivimetrul sau cu panglica de la vârful degetului examinator (medius) până
ia locul marcat de unghie rezultând conjugata diagonală din care se scade grosimea simfizei 1,5-2 cm, se obţine conjugata vera, diametrul utilizabil
obstetrical Normal este 10,5 până la 11 cm. Tuşeul vaginal fu mizează informaţii despre colul uterin, starea membranelor (rupte™ degetul ce trece prin
colul înmuiat ia contact cu prezentaţia, se scurge lichid amniotic; intacte - degetui întâlneşte bombarea elastică a pungii apelor, nu se elimină lichid
amniotic), prezentaţia (tipul, eventualele prezentaţii distocice, raportul cu strâmtoarea superioară - mobilă, aplicată, fixată, coborâtă), starea bazinului
osos şi a bazinuluynoale.
Inspecţia apreciază volumul uterului şi forma sa.
Măsurarea înălţimii fundului uterin (IFU), cu centimetrul, la termen măsoară 32-34 cm, permite să se facă şi o apreciere asupra fătului, măsurarea
circumferinţei abdominale la nivelul ombilicului la termen este de 92-95 cm.
Pa/parea dă informaţii asupra; poziţiei fătului (longitudinală, transversală), prezentaţiei fătului (craniană, pelviană, transversă), poziţia spatelui fetal,
surprinderea întăririi muşchiului uterin (contracţia uterului-semn obiectiv) prin examinarea cu mâna pe uter.
Auscultaţla BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrica! sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandată efectuarea monitorizării electronice continuă, cu cardiotocograful, care înregistrează concomitent
contracţiile uterine dureroase (CUD) şi bătăile cordului fetal (BCF), aprecierea efectului contracţiilor asupra BCF-urilor.
După terminarea examenului se poate aprecia dacă gravida este în pretravaliu, travaliu sau fals travaliu, se dă prognosticul naşterii; tipul
prezentaţiei, volumul fătului, calitatea CUD, starea bazinului şi a colului uterin, In funcţie de care se stabileşte calea de naştere; joasă sau înaltă, sau prin
cezariană.

SEMNELE DECLANŞĂRII TRAVALIULUI

Semnele principale;
- Contracţii uterine ritmice şi dureroase - este semnul cel mai frecvent întâlnit aî debutului travaliului; la început sediul durerilor este lombo-
abdominal, apoi cu timpul se localizează la nivelul uterului. La debut CUD apar la interval de 30 minute sau la 20 minute devin progre siv mai
frecvente şi mai intense, la 15, la 10, apoi la 5 minute (încetează odată cu naşterea copilului), uneori CUD suni distanţate de la 20 minute la 5
minute, ceea ce impune plecarea la maternitate pentru internare.
- Eliminarea (pierderea) dopului gelatinos. La nivelul vulvei apar secreţii (glere) muco-gela- tinoase cu striuri de sânge, semn ce precede intrarea în
travaliu cu câteva ore înainte, dar acest interval se poate prelungi pânâ Ja câteva zile.
- Ruptura membranelor (ruptura pungii apelor/pierderea apelor) - constă în scurgere de lichid amniotic. Pierderea este spontană, imprevizibilă şi
nedureroasă, poate fi abundentă sau doar zemuindă şi determină spitalizare imediată a gravidei deoarece cavitatea uterină comunică direct cu
exteriorul şi există riscul infecţiei (copilul nu mai este atât de bine protejat); ruperea membranelor expune la riscul procidenţei de cordon.
- Deschiderea colului -sub efectui contracţiilor, colu! se scurtează (se şterge), apoi se dilată progresiv până atinge un diametrul de 10 cm.
Semnele auxiliare:
Dureri discrete localizate în hipogastru şi lombo-abdominal, postura ortostatică şi mersul devin greoaie, dificile, apare „mersul legănat, de raţă“, care
indică angajarea capului fătului; poîakiurie, respiraţia femeii devine uşoară, ca rezultat al coborârii fundului uterului, colul se înmoaie şi mai mult şi se
scurtează.

39
 ASISTAREA NAŞTERI!
Naşterea normală se desfăşoară de-a lungui unor procese succesive numite „perioadele" sau „fazele“ naşterii. După unii autori aceste perioade bine
delimitate, sunt în număr de trei: 1. perioada de dilataţie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a fătului, 3. perioada de ex- pulzie a placentei
(delivrenţa) şi a anexelor fetale; iar după alţi autori perioadele sunt în număr de patru, la cele trei se adaugă cea de a 4-a perioada sau perioada de
post-partum imediat/ perioada de consolidare a hemostazei ( perioadă admisă numai de unii autori).
Travaliul normai pentru primipare este de 8-10 ore, iar pentru multipare este de 5-8 ore. Travaliul propriu-zis este precedat de pretravaliu ce
prezintă următoarele simptome: contracţii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade în etajul abdominal supe- rior şi creşte în
pelvis; eliminarea dopului gelatinos, uneori pătat de sânge; colul, moale, se scurtează şi devine permeabil la deget.
Travaliul propriu-zis începe odată cu apariţia contracţiilor uterine dureroase (CUD), sistematizate, care modifică colul.
Semnele clinice ce anunţă începutul naşterii sunt: contracţiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv şi cu modificări ale colului uterin; eliminarea
dopului gelatinos; bombarea membranelor ce solicită orificiul uterin.
Debutul travaliului se consideră atunci când există col şters şi o dilataţie a orificiului uterin de 2 cm, cu contracţii ritmice şi progresive (sistematizate),
1. Perioada întâi sau de dilataţie cervicală durează 8-10 ore la primipare şi 6-8 ore la multipare/secundipare, până la 10 ore fiind considerată o
durată normală. Această perioadă nu trebuie să depăşească 11-12 ore.
Conduita de urmat în perioada de dilataţie
- Aducerea pacientei în sa ia de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calităţii contracţiilor, se va realiza un tuşeu vaginal pentru
aprecierea: gradului de dilataţie, a nivelului de angajare a fătului, a poziţiei şi tipului de prezentaţie.
~ Montarea unei perfuzii intravenoase periferice, cu soluţie Ringer sau glucoză 5%. Măsurarea cu reguralitate a TA şi a pulsuiui mamei.
~ Pentru supravegherea eficientă a travaliului, moaşa/asistentul medicai trebuie să urmărească cu atenţie şi să noteze în partogramă (act medico-legal,
în caz de accidente la naştere) toate observaţiile asupra travaliului în evoluţie: dinamica CUD respectând regula „din ce în ce“: mai dese, mai lungi,
mai dureroase; BCF: aprecierea ritmicităţii şi intensităţii lor; starea generală a mamei; evoluţia diiataţiei coiului: supleţea marginilor coiului; progresia
prezentaţiei: mobilă, aplicată, fixată, coborâtă; starea membranelor, iar după ruperea for în prezentaţiiie craniene, la diiataţie de 6 cm se apreciază
volumul şi aspectul lichidului amniotic.
Verificarea diiataţiei colului la 2-3 ore, fără să se depăşească 4 ore, se face prin tact vaginal sau rectal, de către medicul obstetrician care dirijează
travaliul, iar după ruperea membranelor, tactul vaginal se face numai de 2-3 ori, în perfecte condiţii de asepsie şi antisepsîe, existând risc crescut de
infecţie. în timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - în cazul membranelor intacte, şi ia interval de 15 minute - după ce
membranele s~au rupt; în expulzie se ascultă mai des, uneori chiar după fiecare CUD. Modificarea dinamicii ufe- rine şi a BCF va fi adusă imediat la
cunoştinţă medicului obstetrician.
Contracţiile uterine, dureroase, iniţia! la 10-15 minute, cresc progresiv în frecvenţă, durată şi intensitate, producând nelinişte, anxietate, agitaţie, sunt
greu suportate de gravida nevrotică sau
fricoasă. Eficacitatea contracţiilor uterine dureroase este dată de ştergerea şi dilatarea colului uterin (coiul se înmoaie, se scurtează, apoi se şterge),
progresia prezentaţiei şi eliminarea dopuiui gelatinos cu striuri sangvine. Pereţii colului sunt înglobaţi în segmentul inferior, formând canalul segmento-
cervical, ce se destinde pasiv în urma contracţiilor uterine dureroase, puternice; cavitatea uterina se continuă astfel cu canalul vaginal, formând canalul
de naştere. Marginile orificiului uterin se subţiază, se întind, diiataţia orificiului creşte până la 10 cm, formând diiataţia completă, care marchează
sfârşitul perioadei de diiataţie. „Punga apelor" bombează şi membranele se rup ia o diiataţie de 6-7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. într-o naştere normală membranele (punga apelor) se rup !a o diiataţie aproape completă - 7-8
cm, sau 4-5 degete, presiunea uterina este mare, membranele cedează şi se rup. Ruperea membranelor se face: normal/ spontan (explicat mai sus); se
pot rupe prematur, înainte de debutul CUD, gravida ne fiind intrată în travaliu; precoce ruperea se produce în cursul travaliului, la o dilatare incompletă;
ruperea tardivă odată cu degajarea prezentaţiei; artificială, membranele se rup de către medic- intervenţie medicală, când diiataţia colului este peste 6
cm, sau in caz de intervenţie criminală. După 6 ore de la ruperea membranelor, infecţia amniotică este probabilă, iar la 18-24 ore este sigură.
Cunoaşterea integrităţii membranelor este de mare valoare pentru persoana care supraveghează şi dirijează travaliul, deoarece de ea depinde conduita
în continuare. După ruperea spontană a membraneior, prezentaţi a fătului coboară, intră în contact cu canalul segmento-cervical, pe care îl destinde,
iar descărcarea unei noi cantităţi de oxitocină se produce reflex. Se dublează probabilitatea de mortalitate fetală dacă perioada de diiataţie depăşeşte
12 h la primipare şi 8 h la secundipare. în această perioadă femeia poate deveni agitată.
2. Perioada a doua sau de expulzie a fătuSuî - conduita în expulzia fătului.
Perioada de expulzie a fătului începe când prezentaţia apare la vulvă. Când apar primele contracţii expulzive, pacienta se transportă în sala de
expulzie, se aşază, pe masa ginecologică.
Se efectuează toaleta vuivoperineală şi se pregăteşte câmpul operator, realizând o dezin- fecţie largă suprapubiană, vuivoperineală şi a feţei
posterioare a coapselor, până la 1/3 lor inferioară prin badijonare cu alcool iodat, septozol sau alte antiseptice. Se izolează zona vui voperineală cu
câmpuri sterile. Persoana care asistă naşterea îşi dezinfectează mâinile şi îmbracă echipament steril (halait, mască şi mănuşi). Se explică gravidei modul
de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei abdominale, relaxarea între contracţii. La apariţia contracţiei uterine, parturienta va inspira profund
de 2-3 ori, urmându-i un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3 ori în cursul fiecărei contracţii. în pauzele dintre contracţii i se
administrează oxigen. Expulzia va fi moderată, pentru a se cruţa integritatea ţesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degajă uşor, după
infiltrare cu novocai- nă 1% (60-80 ml) a perineului. Când se indică epiziotomia, se decoronează craniul de perineu şi se face incizie atât cât este
necesar.
Perioada de expulzie a fătuiui durează 30-45 minute la primipare şi 15-20 minute ia multípara, începe odatâ cu dilataţia completă, când prezentaţia
(coboară în medie cu 1 cm/oră la primipare şi 2 cm/oră la multipare) este coborâtă pe pianşeul pelviperineal, cu sau fără ruperea membranelor.
Filiera peivigenitaiă, ce trebuie străbătută de produsul de concepţie, prezintă: strâmtoarea superioară (sau intrarea în pelvisul mic), excavaţia (sau
conductul), strâmtoarea inferioară sau ieşirea din pelvis.
Pentru a trece prin această filieră osoasă, prezentaţia execută trei timpi principali sau timpii naşterii; angajarea, coborârea şi degajarea
prezentatiei; fătul execută şi unele mişcări suplimentare de orientare, flexie, rotaţie internă şi externă şi înclinare laterală. Mişcările cra niului şi ale
trunchiului sunt asociate, trunchiul repetând mişcările craniului. Cea mai frecventă prezentaţie este cea longitudinală craniană (96%).
Prezentaţia poate fi: prezentaţie occipito-iliacă stângă anterioară (OISA) - cea mai frecventă; prezentaţie facială, care permite naşterea pe cale joasă,
dar este mai delicată şi mai prelungită; prezentaţia pelviană, reprezintă 3-4% din prezentaţii, se depistează la consultaţiile din lunile a 8-a, a 9-a şi la
ecograf, majoritatea obstetricienilor indică cezariană; prezentaţia frontală, permite în generai naşterea pe cale joasă.
Contracţiile uterine se succed la 2-3 minute, durând 40-50 de secunde, devin mai puternice şi cu eficienţă mai mare. După un timp, ele vor fi
însoţite şi de contracţii reflexe ale muşchilor abdominali şi diafragmei, apărând astfel contracţiile uterine expuizive, Expulzia fă tului în prezentaţie
cefaîică se derulează în felul următor: fătui este împins prin canalul de naştere, caudal, până la introitul vulvar.
în această perioadă presiunea abdominală, combinată cu forţa contracţiilor uterine, determină expulzia fătului. Expulzia trebuie ajutată cu mâna,
pentru a obţine o naştere controlată, nici prea rapidă, nici prea lentă şi să se evite pe cât posibil ruptura perineuSui. în timpul expul- ziei unele naşteri
se anunţă dificile; parturienta poate fi ajutată dacă se impune prin efectuarea epiziotomiei (incizie mediană a perineului), prin aplicarea forcepsului în
expulzia fătului, sau a ventuzei, sau necesită operaţie cezariană.
Presiunea exercitată pe pianşeul pelviperineal induce reflexul de screamăt (ducând la expulzia fătului în afara canalului de naştere, occiputul se
deflectează dedesubtul simfizei; după expulzia capului copilului, se efectuează o mişcare de rotaţie, umerii se vor plasa în poziţie an- teroposterioară,
apoi se coboară capul şi se degajă umărul anterior, după care se ridică uşor capul, apoi se degajă umărul posterior; apoi corpul şi membrele se degajă
fără probleme. La apariţia feţei, aspirăm sau ştergem secreţiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiraţia lor, Expulzia se termină după o dublă
clampare/pensare a cordonului ombilical după care se efectuează secţionarea acestuia. După expulzie se aşază fătul pe un scutec călduţ, se tamponea-
ză tegumentele, scutecul ud se îndepărtează. Pe masa pregătită special în imediata apropiere a mesei ginecologice se acordă nou-născuîului primele
îngrijiri; se face dezobstrucţia căilor respiratorii superioare, se pensează cordonul ombilical cu două pense Péan, una la 10-15 cm de la inserţia
abdominală a ombilicului, cealaltă pensă înspre vulva parturiente!, se secţionează cordonul ombilical între cele două pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligaturează/clampează cordonul ombilical după încetarea pulsaţiilor arterei ombilicale, iar în cazul nou-născuţilor în stare de asfixie,
ligaturarea cordonului ombilical se face imediat după naştere, se secţionează la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un
nod dublu cu cele două capete de fir libere, un nod de siguranţă peste suprafaţa bontului, apoi se secţionează firele - „ligatura în dop de şampanie“,
sau se face un fel de capişon. Suprafaţa secţionată a bontului se tamponează cu o soluţie antiseptică (tinc- tură de iod, alcool iodat, septozol), apoi se
observă dacă mai sângerează. Cordonul mai gros se leagă mai sus, astfel ca, în caz de secţionare, să putem face o a doua ligatură.
Se pansează bontul cu comprese sterile stropite cu aicooi de 70°C, crestate pe una din laturi până la jumătate, iar deasupra punem un strat de vată
sau mai multe comprese, se fixează cu o faşă, nu se va folosi leucoplast, irită pielea; după unii autori se aplică pe bontul om bilical un pansament steri!
uscat peste care tragem o faşă. Asistentul medical va controla frecvent în primele 24 ore pansamentul ombilical pentru a depista ia timp o eventuală
hemoragie.
Se arată copiiul mamei, se are grijă ca aceasta să verifice sexul.
Se stabileşte identitatea, se pune o brăţară/cartonaş cu un număr la mâna copilului, identic cu cel dat mamei, numele mamei, data, ora naşterii,
sexul şi greutatea copilului, pentru a evita confuziile cu alţi nou-născuţi de acelaşi sex.
Examenul cîînic al nou-născutului se efectuează complet şi rapid, este de preferat ca examinarea să se facă încă de la naştere, de cel care a asistat
naşterea, se cercetează integritatea organismului pentru a depista eventualele malformaţii congenitale
Se apreciază starea nou-născutului după criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la
1, 2, 5 şi la 10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj (0,1,2), suma lor reprezin tă scorul Apgar. Un scor Apgar 10, 9, 8, corespunde unei
stări clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu apneea tranzitorie, scorul 6, 5,4 cu asfixia albastră, iar scorul 3, 2,1 se apreciază ca fiind corespondentul
asfixiei albe.
Profilaxia oftalmîtei gonococice şi a vulvitei (Ia fetiţe). Oftalmia purulentă a nou-născutului poate duce la orbire. Profilaxia se face imediat după
expulzia capului, ochii se curăţă de secreţiile palpebrale şi oculare potenţial infectate din vaginul mamei, cu un tampon înmuiat în apă sterilă sau ser
fiziologic steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcţionează şi din această cauză nu există funcţia antiseptică protectoare a lacrimilor. Se instilează
în sacul conjunctival după metoda Crede (pleoapele larg deschise), în fiecare ochi 1-2 picături de nitrat de argint 0,75%~1%, sau dintr-un colir
antibiotic; se îndepărtează excesul se masează uşor pleoapele în sens circular, apoi se şterg ochii cu ser fiziologic sterii. Soluţia trebuie să fie proaspătă,
păstrată în recipiente de culoare închisă. Profilaxia vulvitei la fetiţe: se îndepărtează labiiie şi se pun 1-2 picături de nitrat de argint soluţie 0,75-1%.
Se cântăreşte şi se măsoară lungimea şi perimetrele nou-născutului, se înfaşă, se arată mamei, după care se trimite în secţia de pediatrie.
3, Perioada a treia sau de expulzle a placentei (delivrenţa) ş! a anexelor fetale corespunde perioadei cuprinse între sfârşitul expulziei nou-născutului
şi expulzia placentei, durează 15-20 de minute. Această perioadă cuprinde trei faze: - o mică perioadă de repaus fiziologic imediat după expulzie, care
durează 5-10-15 minute; - dezlipirea sau decolarea placentei; în această fază reapar contracţiile uterine durează 10-20-30 de minute; - faza a lll-a, de
expulzie a placentei din vagin şi a membranelor, în a afara canalului genital, aceasta durează 1-5 minute. Expulzia placentei poate fi normală
(fiziologică) sau anormală (patologică) când apar complicaţii.
DE REŢINUT! Expulzia normală a placentei se realizează în trei timpi şi constă în dezlipirea placentei, coborârea în vagin şi expulzia placentei şi a
membranelor.
Conduita în perioada de expulzie/delivrenţă a placentei
Placenta după expulzie este atent examinată: formă, culoare, integritatea lobilor şi a membranelor, locui de inserţie a cordonului ombilical, prezenţa
infarctelor etc. Se face controlul manual al cavităţii uterine, pentru a extrage cheagurile de sânge şi eventual resturile de membra ne şi de cotiledoane.
De reţinuţi Extracţia manuală a placentei este indicată în cazul în care: delivrenţa depăşeşte 30 de minute; sângerarea vaginală este peste 500 mi;
intervenţii obşte- tricaie. Se face suturarea eventualei epiziotomiî. Mama se menţine încă 2 ore în sala de trava liu, se supraveghează funcţiile vitale şi
vegetative, comportamentul, starea generală etc. Dacă aceasta doreşte, i se aduce copilul la sân, numai după ce a fost complet examinat.
4. Perioada de post-partum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra sau de post-partum imediat cuprinde primele 24 de
ore după naştere şi delivrenţa, când se consolidează hemostaza, în această perioadă contracţia uterului determină obstrua- rea vaselor uterine din
stratul plexiform ([¡gaturile vii), iar vasele din miometru se vor trombo- za. Supravegherea lăuzei este obligatorie. Travaliul se termină odată cu expulzia
placentei şi consolidarea hemostazei. în cazul prezenţei unei hemoragii, asistentul medical anunţă imediat medicul,

NURSINGUL GRAVIDEI ÎN TRAVALIU - ASISTAREA NAŞTERII CULEGEREA INFORMAŢIILOR:

- vârsta sarcinii: ultima consultaţie, ultima ecografie; numărul sarcinilor, cum au decurs, tipul naşterii precedente; prezentaţie anormală sau sarcină
multiplă;
- timpul scurs de la ruperea membranelor;
- la tuşeul vaginal: prezentaţia dacă este normală sau nu;
- integritatea membranelor; contracţii, senzaţia de împingere; suflu cord fetal; culoarea lichidului amniotic;
- se observă semnele de gravitate: suferinţă fetală: lichid amniotic colorat, modificări BCF, hemoragie, procidenţa de cordon;
~ prezentaţie oblică sau transversală;
- prematuritate,
PROBLEME:
Anxietate posibil cauzată de:
- anticiparea evenimentelor negative;
- schimbările fizice pe măsură ce travaliul se instalează;
- labilitatea emoţională;
~ apariţia nou-născutului.
- durere datorată lipsei de cunoaştere a metodelor de control al durerii, manifestată prin: facies crispat, plâns, geamăt, ţipăt, CUD;
- disconfort cauzat de:

41
 - evenimentele ameninţătoare: spitalizarea, travaliu
- contracţiile uterine dureroase; *
- urgenţa/necesitatea imperioasă de a urina şi frecvenţa micţiunilor.
Deficit de cunoştinţe în legătură cu:
- evoluţia sarcinii, naşterea şi îngrijirea copilului;
- declanşarea travaliului;
- autoîngrijirea în perioada iăuziei;
- recunoaşterea semnelor de pericol ce prevestesc naşterea;
Epuizare cauzată de:
- efortul de la naştere;
- dificultatea în a stăpâni stresul legat de modui cum va decurge naşterea;
- cunoştinţe insuficiente în iegătură cu comportamentul în timpul travaliului datorită lipsei de informare
- probabilitatea atingerii integrităţii fizice datorată oboseiii, agitaţiei, pierderii de sânge în timpul travaliului: manifestată prin risc de complicaţii;
- alterarea confortului în legătură cu apariţia hemoroizilor, varicelor, eventuala epiziotomie
OBIECTIVE:
Gravida;
- să-şi exprime teama, neiiniştea în legătură cu modul cum va decurge travaliul sau orice altă problemă ce o frământă;
- să colaboreze cu asistentul medical/moaşa şi medicul, să atenueze starea de anxietate legată de evenimentele ameninţătoare: ruperea precoce a
membranelor, modificarea BCF sau a mişcărilor fetale, circulară de cordon, naştere prematură etc,
- să nu prezinte modificări de dinamică uterină;
- naşterea să se producă fără incidente majore;
- să nu se instaleze suferinţe fetaie;
- să cunoască metodele nonfarmacologice de control ai durerii;
- să se prevină accidentele ce pot apărea în timpui travaliului şi după acesta,

INTERVENŢII
Asistentul medical: primeşte parturienta în saia de naştere cu amabilitate, o linişteşte pe ea şi pe aparţinători, se informează despre paritate,
desfăşurarea naşterilor precedente, frecvenţa CUD, pierderea lichidului amniotic; ora, culoarea, abundenţa; verifică carnetul de muncă şi grupa
sangvină şi Rh-ui. Anunţă moaşa sau medicul obstetrician. Pregăteşte materialul necesar pentru examenul obstetrical: mănuşi, antiseptice, stetoscopul
obstetrica! sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregăteşte patui pentru parturienta prevăzut cu muşama, aleza; măsoară temperatura, TA, pulsul; determină albúmina în urină, la indicaţia
medicului efectuează sondaj vezicaI dacă golirea vezicii nu se produce spontan şi clisma evacuatoare, dacă nu prezintă scaun.
Ajută parturienta să se aşeze pe masa ginecologică sau în pat pentru examinare, după care transportă pacienta ia sală de travaliu dacă medicul
indică, transportul se face în poziţie de decubit, dacă membranele sunt rupte. în saia de travaliu se urmăreşte evoluţia travaliului după:
- situaţia diiataţiei colului uterin (progresia diiataţiei); starea membranelor amniotice; evoluţia prezentaţiei (raportul faţă de strâmtoarea superioară);
aspectul lichidului amniotic;
- dinamica uterină; bătăile cordului fetal.
Totul se consemnează în foaia specială de evoluţie a travaliului (partograma). Abaterile de la parametrii normali constituie capitolul de intervenţie
activă a medicului.
Intervenţiile asistentei medicale în sala de travaliu
Stă lângă gravidă asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranţă. Asigură toaleta şi igiena femeilor care nu se pot ajuta singure.
Supraveghează şi ajută pacientele în stare gravă şi pe cele agitate.
Urmăreşte TA, temperatura, CUD, BCF-urile şi, în general, evoluţia travaliului,
Execută examenu! sumar general şi obstetrical în lipsa medicului (exceptând tuşeul vaginal).
Urmăreşte dinamica uterină şi BCF-urile cu cardiotocograful, notând ritmul, durata şi intensitatea CUD în foaia de observaţie.
Semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterină sau modificările BCF-urilor.
- supraveghează bătăile cordului fetal la interval de 30 de minute !a început, apoi la 15 minute, urmăreşte succesiunea contracţiilor uterine, durata;
- consemnează, la indicaţia medicului, modificarea coiului, starea membranelor în foaia anexă obstetricală;
- semnalează apariţia unor fenomene (tulburări de dinamică, suferinţă fetală), realizează corectarea medicamentoasă conform prescripţiei medicale;
- supraveghează starea gravidei prin măsurarea puisuîui, tensiunii arteriale, temperaturii; urmăreşte comportamentul şi reactivitatea generală
- urmăreşte aspectul lichidului amniotic, raportează asupra modificărilor de culoare, cantitate;
- Pregăteşte materialele necesare pentru asistenţa la naştere: câmpuri sterile, mănuşi sterile, materiale de dezinfecţie, pense, foarfeci sterile, aţă
pentru cordonul ombilical, materiale pentru prevenirea oftalmitei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului,
în sală - colţ de reanimare fetală, în care se găsesc: sonde de cauciuc şi aspirator pentru dezobstruarea căilor respiratorii superioare, oxigen,
medicamente.
Asistentul medical pregăteşte trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late, sondă vezicaiă, 2 pense KOCHER, 1 foarfece, pensă
anatomică cu dinţi, 2 pense Museaux, ace curbe Hagedorn, portac; aţă sterilă groasă pentru legarea cordonului ombilical sau clemă ombilicală, aţă
sterilă subţire sau medie, catgut, sorţ de cauciuc şi casoletă cu halat şi câmpuri sterile. De asemenea, trebuie să mai existe în sală şi casolete cu
comprese, tampoane de vată şi mănuşi sterile, seringă sterilă, septozol, alcool, tinctură de iod, apă oxigenată, substanţe analgezice pentru anestezie
locală - xilină, novocaină (a se face test de toleranţă).
în sală trebuie să mai existe: stetoscop obstetrical, ploscă ptată, irigator prevăzut cu tub de cauciuc şi canulă sterilă, 3 perii sterile sau soluţie
antiseptică pentru asepsizarea mâinilor operatorului, sondă de aspiraţie a mucozităţilor din C.R.S. ale fătului, sistem de aspiraţie în funcţiune, soluţie
protargol 2% sau nitrat de argint.
Dulapul pentru medicamente trebuie să conţină: antispastice (Papaverină, Scobutii); tranchilizante (Diazepam); opiacee (Morfină), ocitocice (Oxistin,
Oxitocină, Sandopart), glucoza 33% şi 5%, ser fiziologic, vitamine (B, B s, C).
De asemenea, instalaţia de 02 trebuie să fie în funcţiune.
în expulzie asistentul medical colaborează permanent cu gravida, sfătuind-o cum să respire şi să-şi prelungească voluntar contracţiile; ajută femeia
să „împingă" bine în efortul expulziv din timpul CUD, îi explică că atunci când începe contracţia uterină dureroasă, femeia să-şi goleas că plămânii, apoi
să-i umple cu aer, să-şi blocheze toracele în inspiraţie, să împingă în jos (ca pentru defecaţie) trăgând cu mâinile de suporturile metalice verticale aie
mesei ginecologice, care susţin picioarele, bărbia este în piept, gura închisă, să-şi menţină toracele blocat şi efortul expulziv cât mai mult timp. Dacă
contracţia durează, să expire rapid şi să reia efortul expulziv, Asistentul medical verifică abordul venos, la cerere oferă stetoscopul obstetrical pentru
consult, şterge faţa parturientei de transpiraţii, stropeşte cu apă faţa pacientei, îi umezeşte buze le. La apariţia crampelor musculare dureroase, masează
moietul şi face dorsoflexia piciorului Supraveghează perineul în timpul expulziei, anunţă medicul pentru perineotomie sau epi~ ziotomie în cazul în care
opune rezistenţă Atribuţiile asistentei medicale
Asistă expulzia respectând timpii. Când partea prezentată începe să întindă perineul, aşază gravida pe masa ginecologică.
Pregăteşte câmpul operator după ce face o dezînfecţie largă suprapubiană, vulvoperinea- lă şi a feţelor posterointeme ale coapselor, cu o soluţie de
alcool iodat, septozol etc. Aşază câmpurile sterile, izolând regiunea vulvoperineală. Explică gravidei modul de execuţie al efor tului susţinut. Ajută pe
medic la naşterea pe care o asistă,
Dacă i se va încredinţa să asiste la naştere, va respecta întocmai regulile de aspepsie, astfel: îşi spală mâinile cu trei perii sterile, cu apă sterilă şi
săpun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima folosind-o până la două laturi de deget de plică cotului, a doua până la jumă tatea antebraţului rar
cu a treia va spăla numai mâna. Va avea grijă să nu se atingă de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa să nu curgă puternic pentru a stropi mâna
sterilă, iar apa de pe mâini să se scurgă spre cot şi nu invers. După aceasta, mâinile se freacă cu o soluţie diluată de alcool iodat, septozol şi alcool 70°.
Va îmbrăca bluza şi masca sterile.
Naşterile fiziologice indicate le asistă numai sub supravegherea medicului, respectând întocmai cele mai sus menţionate.
Acordă îngrijiri nou-născutului, imediat după expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de vedere ai funcţiilor vitale şi examinat sumar.
Respiraţia NN sănătos este amplă cu un ritm regulat şi prezintă plâns viguros. Coloraţia este roz uniform, poate fi prezentă cianoză pal- mo-plantară;
zgomotele cardiace sunt bine bătute, ritmice şi se percep pe partea stângă a sternului.
Dezobstruează căile respiratorii ale nou-născutului, pensează, secţionează, ligaturează, pansează cordonul ombilical şi acordă celelalte îngrijiri
descrise mai sus.
în momentul când aşteaptă dezlipirea placentei supraveghează atent parturienta, urmărind starea generală, cantitatea de sânge pierdut este de
maxim 300 ml, fiind pregătită pentru o eventuală extracţie manuală a placentei.
Observă semne de dezlipire a placentei prin apăsare cu mâna deasupra simfizei pubiene (manevra Küstner); pierderi mici de sânge, contracţii
uterine slabe, coborârea fundului uterin sub ombilic şi a cordonului restant, uter dur contractat, apăsarea deasupra simfizei pubiene nu determină
ridicarea cordonului restant.
Prinde placenta cu palmele făcute căuş, răsuceşte membranele pentru evitarea ruperii şi rămânerii acestora în cavitate, placenta se prinde într-un
recipient steril.
Verifică integritatea placentei pe ambele feţe, acordă atenţie deosebită cotiledoanelor aberante, verifică integritatea ţesuturilor moi materne (col,
perineu), colaborează cu medicul în vederea suturării. La indicaţia medicului se administrează un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura
retracţia uterina. Se controlează sângerarea prin orificiul vulvar, apoi asistentul medical efectuează toaleta vulvo-vaginală cu apă sterilă, cu sau fără
lichid antiseptic, După curăţarea epizîorafiei cu Rivanol, Mereurocrom, se fixeaxă vulvo-perineul cu un torşon steril. Lăuza este ajutată să coboare de pe
masa ginecologică, i se schimbă eventual cămaşa, se aduce la pat; se acoperă cu o pătură, este supravegheată permanent; poate prezenta: o reacţie
nervoasă, cu frisoane şi tremurături - se linişteşte mama. Se măsoară pulsul, tensiunea arterială şi se notează în F.O.

LĂUZÎA FIZIOLOGICĂ
Definiţie: lăuzia este perioada de timp, 8 săptămâni, după expulzia placentei, în care se realizează retrocedarea modificărilor sîstemice produse de
sarcină până ia revenirea la starea morfofizioiogică dinainte de concepţie, practic lăuzia fiind terminată în momentul în care aparatul genital este apt
pentru a relua un nou ciclu gestaţional.
Clasificare:
1. Lăuzia imediată: durează 1 0 - 1 2 ziie. Cuprinde:
a) perioada a patrâ sau de post-partum imediat (primele 24 ore imediat după delivrenţă);
b) lăuzia imediată propriu-zisă, care durează 1 0 - 1 2 zile.
2. Lăuzia tardivă: durează din ziua 10 până în ziua 42-48 din post-partum. Modificările siste- mice în lăuzie interesează aparatele cardiovascular,
pulmonar, renal, genital şi tabloul hematologic, care revine la normal în primele săptămâni.
Perioada a paira sau de post-partum imediat cuprinde primele 24 de ore după naştere şi delivrenţa, când se consolidează hemostaza.
Supravegherea lăuzei este obligatorie. Travaliul se termină odată cu expulzia placentei şi consolidarea hemostazei.
După delivrenţă, uterul contractat are marginea superioară (fundul uterin) la nivelul cicatrice! ombilicale. După unii autori „iăuzia este perioada care
urmează naşterii fătului, începe odată cu terminarea perioadei a IV-a naşterii şi durează 6 săptămâni are 3 perioade: 1. lăuzia imediată primele 24 ore
de la naştere; 2. lăuzia secundară: primele 10-12 zile de la naştere;
3. lăuzia tardivă - până la 6 săptămâni
Modificările organelor genitale
involuţia începe la 2 zile de la naştere; la 2 săptămâni de la naştere uterul devine organ pelvian şi nu poate fi palpat deasupra simfizei. Imediat
după naştere uterul cântăreşte aproximativ 1 kg, după o săptămână el cântăreşte aproximativ 500 g, la sfârşitul săptămânii a 2-a de la naştere
cântăreşte 300 g. Involuţia uterului se datorează dispariţiei edemului interstiţial, revenirii fibrelor care s-au hipertrofiat ia dimensiunile din afara gestaţiei.
La 2-3 zile de la naştere decidua se va diferenţia în două straturi: stratul superficial şi stratul bazai care conţine fundul glandelor endometriale şi
care rămâne intact. Stratul bazai este refăcut în săptămâna 3-4 de la naştere.
imediat după delivrenţă zona de inserţie placentară este de dimensiunile palmei mâinii. La sfârşitul ceiei de-a doua săptămâni aria de inserţiei este
de 3-4 cm în diametru. Colul uterin la câteva zile de la naştere permite pătrunderea a două degete, pentru ca la sfârşitul primei săptămâni să fie
permeabil la pulpa indexului. La 2 săptămâni de la naştere orificiul intern este închis, iar ce! extern întredeschis.
Vaginul rareori îşi reia dimensiunile dinainte de naştere. Inelul himenal reprezintă caruncu- îii mirtiformi. Mucoasa îşi reduce dimensiunile.
Lohiile reprezintă scurgeri vaginale în care îşi au originea: liza cheagurilor formate în timpul hemostazei, caduca necrozată, transsudatul uterin.
Mirosul lohiilor este fad. Iniţial până în ziua a4-5-a, aspectul este sangvinoient datorită he matiilor, apoi până în ziua a 15-a sunt seroase, iar până ia
4 săptămâni sunt albe,
Modificările aparatului şi sistemelor
Imediat după naştere apare o creştere a rezistenţei vasculare periferice, datorită îndepărtării circulaţiei uteroplacentare. Debitul cardiac rămâne
crescut timp de 48 ore după naştere, iar travaliul cardiac şi volumul plasmatic vor reveni gradat la normai în timpul primelor 2 săptămâni de la naştere.
în lăuzia imediată apare o poliurie tranzitorie datorită eliminării surplusului de apă din sectorul interstiţial. Hipotonia vezicii urinare este frecventă în
primele zile după naştere, apoi dispare.
Este destul de frecventă situaţia în care în primele zile de la naştere lăuza prezintă o stare depresivă, probabil datorită unor factori hormonali şi

43
emoţionali.
imediat după naştere se menţine o leucocitoză cu creşterea predominantă a granulocite- lor, limfopenie şi eozinopenie.
Trombocitele cresc imediat după naştere; fibrinogenul scade lent, revine ia valorile norma le în 3-4 săptămâni. Steroizii placentari scad rapid,
gonadotrofinele hipofizare revin la valorile dinaintea sarcinii, PSH -ul mai rapid decât LH-ul.
La femeile care nu alăptează estrogenii cresc începând cu sfârşitul primei săptămâni de lăuzie.
La femeile care alăptează estrogenii ajung la nivelurile dinainte de sarcină in aproximativ 2 săptămâni. Nivelul progesteronului se menţine scăzut
până înaintea reluării ciclurilor. Prolactina scade imediat după naştere, iar după 4-6 săptămâni nivelul prolactinei este asemănător celui din afara lăuziei.
Restabilirea ciclului menstrual la femeia care nu alăptează apare la 6-8 săptămâni de la naştere. Primul ciclu este de obicei anovulator. Dacă femeia
alăptează reluarea menstrelor are loc mai târziu, primele două cicluri fiind anovuiatorii.
Aspectele clinice ale lăuziei
Eiementele clinice care se urmăresc în lăuzie sunt: temperatura, aspectul sânilor, TA, pulsul, aspectul lohiilor, involuţia uterului, cicatrizarea plăgii
de epiziotomie.
Temperatura: curba termică - temperatura poate creşte până la 37-38°C în primele 5 zile, ca rezultat ai tulburărilor de tranzit intestinal sau datorită
instalării „furiei laptelui“; dacă temperatura este peste 38°C şi persistă mai mult de 24 h, în primele două săptămâni, se etichetează înainte de toate ca o
febră puerperală.
Orice stare febrilă în lăuzie este considerată expresia unei infecţii, trebuind să fie tratată ca atare atâta timp cât nu se infirmă.
Tensiunea arterială şi pulsui sunt stabile şi trebuie urmărite în special în perioada lăuziei imediate.
Sarcina normală este asociată cu creşterea apei extracelulare, iar creşterea diurezei puer- perale este un proces fiziologic; ocazional poate apărea în
urină, în cursul primei săptămâni după naştere lactoza care nu este detectată la examenul paraclinic obişnuit.
Uterul regresează progresiv: în ziua a 2-a uterul se află la nivelul ombilicului, în ziua a 6-a se află a jumătatea distanţei dintre pubis şi ombilic, în
ziua a 12-a se află ia nivelul simfizei pubiene. La 6-8 săptămâni de ia naştere are dimensiunile dinaintea naşterii, colul se închide treptat. Lohiiie vor
avea aspectul descris anterior. Microscopic în constituţia lohiilor se găsesc: eritrocite, fragmente de decidua, celule epiteliale, bacterii.
Microorganismele se găsesc chiar şi în lohiiie recoltate direct din cavitatea uterină. Plaga perîneală în mod normal se prezintă suplă cu tegumente
nemodificate, nedureroasă. La 3-4 săptămâni de la naştere apare o mică sângerare care durează 2-3 zile. La 6-8 săptămâni, da că femeia nu alăptează
apare menstruaţia. Uneori menstruaţia poate să nu apară atâta timp cât femeia alăptează. Amenoreea în timpui lactaţiei se datorează unui deficit de
stimulare ovariană de către gonadotrofineie hipofizare. Lăuzia tardivă este dominată de lactaţie.
Atitudinea în lăuzie
în prima oră după naştere TA şi pulsul se măsoară la un interval de 15 minute. Cantitatea şi caracterul pierderilor de sânge trebuie apreciată
împreună cu dimensiunile şi consistenţa fundului uterin; pentru a putea depista o eventuală atonie uterină, se palpează frecvent fundul uterului în
primele ore post-partum.
Mobilizarea precoce în primele 24 ore este obligatorie pentru a preveni complicaţiile ute- :rine, constipaţia şi tromboembolia. încă din prima zi se
recomandă mobilizarea; din a 2-a şi a 3-a zi, se recomandă gimnastică medicală pentru ameliorarea tonusului musculaturii abdomi nale şi a altor grupe
musculare. Bandajul abdominal nu se mai recomandă pentru refacerea tonusului peretelui abdominal.
De asemenea, se realizează supravegherea involuţiei uterului care trebuie să corespundă datelor menţionate mai sus.
Toaleta vulvoperineală se face cu soluţii antiseptice de 2 ori pe zi. Femeia trebuie educa ta să-şi realizeze singură toaleta regiunii vulvare dinspre
anterior spre posterior; o pungă cu gheaţă poate fi aplicată în regiunea perineală în primele ore după naştere pentru a reduce edemul şi disconfortul
apărute după epiziorafie. Se urmăreşte evoluţia plăgii de epiziorafie, iar firele vor fi suprimate în a 4-a zi de la naştere se impune tratarea hemoroizilor
apăruţi destul de frecvent în sarcină. Sensibilitatea vezicii urinare la presiunea intravezicală şi capacitatea acesteia de a se goli spontan poate fi
diminuată de analgezice de conducţie, ca de altfel şi de leziunile dureroase ale tractului genital. Retenţia urinară cu distensia vezicii urinare este o
complicaţie frecventă a lăuziei imediate, aceasta impune o observare atentă pentru a fi siguri că nu apare retenţia de urină.
Prima micţiune apare în primele 4 ore de la naştere; dacă în primele 4 ore nu a urinat se impune administrarea de Miostin sau cateterismul vezicii
urinare. Tranzitul intestinal se reia mai greu, primul scaun apărând la 24-36 ore de ta naştere; administrarea unor laxative este obligatorie la 48 ore de
la naştere dacă lăuza nu a avut scaun şi la cele cu epiziorafie.
Disconfortul produs de contracţia uterului, mai ales în momentul alăptării poate fi diminuat prin administrarea de analgezice.
Frecvent în primele zile de la naştere femeia poate prezenta o stare depresivă, datorită mai multor factori: declinul emoţional care urmează după
naştere, disconfortul ce apare în lăuzia imediată, oboseală ce urmează după travaliu, anxietate generată de îndoieli cu privire ia capacităţile ei de a
putea avea grijă de copil după ieşirea din spital, teama de a deveni mai puţin atrăgătoare pentru soţul ei.
Această stare depresivă dispare fără niciun tratament după 2-3 zile, cu toate că, uneori, poate persista până la 10 zile; dacă persistă sau se
agravează atunci se impune consultul pshiologic.
Dieta trebuie să fie cât mai completă, fără restricţii pentru femeile care au născut pe cale vaginală. în prima zi se recomandă o alimentaţie hidrică, în
ziua a 2-a se poate trece la o alimentaţie completă. La femeia care alăptează, comparativ cu dieta din timpul sarcinii, tre buie să fie bogată în calorii şi
proteine.
îngrijirea sânilor la iăuza care alăptează constă în: spălarea mamelonului şi areolei cu săpun şi apă înainte şi după alăptare, evacuarea sânului trebuie
făcută periodic, prin supt la 4 ore, iar dacă prezintă fisuri mameionare se evită alăptarea din sânul respectiv pentru maxi mum 24 ore, în această
perioadă acesta fiind golit prin muls artificial. Punerea copilului la sân se va face cât mai precoce, în primele 12 ore de la naştere, durata suptului va 11
de 20 -30 minute pentru fiecare sân, iar în zilele următoare câte 15-20 min pentru fiecare sân, Poziţia mamei în timpul alăptatului este în şezut pe
scaun, „Furia laptelui“ poate fi rezolvată prin administrarea de analgezice, comprese reci, retenţie bidrică, iar pentru golirea sânului se administrează
oxitocin Lm. sau sandopart.
Lactaţia. Prin procesul de mamogeneză, glanda mamară se dezvoltă mult în sarcină. La sfârşitul sarcinii, sub influenţa secreţiei hipofizare de
prolactină, glanda mamară secretă doar colostru. După naştere, secreţia de colostru se înlocuieşte în 2-3 zile cu cea lactată.
Secreţia abundentă de lapte ce stagnează la nivelul sânului face ca acesta să devină ferm, dur, cu tegumente calde, uneori dureros şi însoţit de o
uşoară febră (37,5°C) - „furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine să se realizeze după cel puţin 2 săptămâni de la naştere pentru că înainte de această perioadă pe de o parte există
riscul infecţiei iar pe de altă parte este dureros datorită involuţiei uterine şi cicatrizării incomplete a epiziotomiei sau a secreţiilor vaginale, la femeile cu
epiziorafie contactul sexual se poate relua după 2 luni de la naştere, la cele fără epiziorafie la 6 săptămâni. Femeia trebuie avertizată asupra faptului că
alăptarea, determinând o supresie prelungită a secreţiei de estrogeni, generează atrofia vaginală şi scăderea fubrifierii vaginale în timpul contactului
sexual.
Externarea, dacă nu apar complicaţii puerperaie, se poate face în a 3-4-a zi de la naştere. Recomandări la externare; menţinerea unei igiene generale
şi locale, controlul temperaturii axilare în prima săptămână, în fiecare zi, igiena sânilor, evitarea consiipaţiei.
 SUPRAVEGHEREA LĂUZEI ÎN PRIMELE 2 ORE DUPĂ NAŞTERE - ÎNGRIJIRI ACORDATE
CULEGEREA DATELOR: lăuză este obosită, adinamică, somnolentă, din cauza efortului intens din travaliu şi din expulzie; febrilă din cauza efortului fizic,
suprasolicitării şi deshidratării, bradicardie (durează 2-3 zile), apar manifestări importante în lăuzia fiziologică legate de modificările generale si
modificările locale-genitale, ale organismului
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracţia uterului, epiziotomie sau operaţie cezariană;
- oboseală/epuizare datorată efortului din timpul travaliului;
- posibilă deshidratare datorată transpiraţiilor, sângerării
~ frica/teama de a deveni mai puţin atrăgătoare pentru soţul ei;
- circulaţie inadecvată datorată pierderilor de sânge;
- risc de complicaţii.
OBIECTIVE:
- lăuza să colaboreze, să înţeleagă că somnul produce relaxarea musculaturii uterine şi favorizează hemoragia;
- supravegherea riguroasă a lăuzei în primele 2 ore după naştere;
- prevenirea complicaţiilor în primele 2 ore după naştere;
- evitarea accidentelor cauzate de starea de lipotimie.
INTERVENŢII
Asistentul medical: supraveghează continuu lăuza, care după naştere este menţinută în observaţie în sala de naştere pentru supraveghere şi control
uterin, în scopul prevenirii unei hemoragii uterine; uneori apare o hemoragie secundară insidioasă, nezgomotoasă şi foarte gravă. De reţinut că
hemoragia se produce mai întâi în uter, îl umple cu cheaguri, înainte de a apărea la vulvă; se poate instala o anemie gravă.
Asistentul medical trebuie să practice o supraveghere constantă şi să aibă în vedere:
- scurgerea sangvină Ia vulvă, deoarece poate exista şi o ruptură vaginaiă necunoscută;
- volumul uterului şi consistenţa sa, exprimând uterul cu mâna-cum am apăsa un burete;
- globul de securitate, de „siguranţă" trebuie să formeze o masă regulată dură, de dimensiunea unui pepene mic, şi să nu fie cheaguri
exteriorizate prin manevra de exprimare. Creşterea de volum, ramoiirea uterului, expulzia abundentă de cheaguri, semnalează o hemoragie
intrauterină, se anunţă imediat medicul.
- efectuează masaj uterin transabdominal pentru favorizarea refracţiei şi formării globului de siguranţă;
- controlează sângerarea, anunţă medicul în cazul în care este crescută şi nu apare globul de siguranţă;
- supraveghează; faciesul, aspectul general, senzaţia de frig, comportamentul lăuzei;
-- antrenează lăuza în discuţii pentru a nu adormi;
- administrează ceai şi limonadă;
- controlează funcţiile vitale la interval de 15 minute; respiraţie, puls, tensiune arterială, temperatură, depistează semnele şocului hipovolemic.
După naştere în prima oră tensiunea arterială şi pulsul sunt stabile, trebuie măsurate la interval de 15 minute. Se observă comportamentul şi
reactivitatea generală - starea depresivă dispare fără niciun tratament după 2-3 zile cu toate că uneori poate persista până ia 10 zile.
Cantitatea şi caracterul pierderilor de sânge pe cale vaginaiă se apreciază împreună cu dimensiunile şi consistenţa fundului uterin, pentru a putea
depista o eventuală atonie uterină, se palpează frecvent fundul uterului în decursul primelor ore post-partum.
- transportă lăuza în salon numai cu căruciorul, chiar dacă starea generală este bună
- în caz de lipotimie, se menţine lăuza în poziţie orizontală până ia revenirea stării de conştîenţă, se continuă supravegherea în salon.

NURSING ÎN LĂUZIA FIZIOLOGICĂ

în culegerea informaţi Hor, se obţin date despre: involuţia uterului, scurgerea lohiilor, instalarea secreţiei lactate, modificările funcţiilor vitale (puls
uşor bradicardic, pulsul tahicardic indică o hemoragie sau o infecţie puerperală) şi vegetative (subfebrilă, poliurie, posibilă re- tenţie de urină,
constipaţie).
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracţia uterului, epiziotomie, operaţie cezariană sau instalării secreţiei lactate;
- stare depresivă datorată declinului emoţionai care urmează după naştere;
- anxietate generată de îndoieli cu privire la capacităţile ei de a putea avea grijă de copil după ieşirea din spital;
- circulaţie inadecvată datorată pierderilor de sânge;
- posibilă circulaţie inadecvată datorată pierderilor de sânge, tromboflebitei post-partum;
- cunoştinţe insuficiente asupra evoluţiei ulterioare, alimentaţiei în perioada lăuziei, alăptării copilului, igienei sânilor;
- constipaţie datorată atoniei intestinale;
- posibilă retenţie de urină;
- probabilitatea atingerii integrităţii fizice şi psihice.
OBIECTIVE:
Lăuza:
- să-şi acorde îngrijiri de igienă; să-şi îngrijească sânii;
- să se prevină complicaţiile hemoragice şi infecţiile puerperale;
- să cunoască semnele instalării secreţiei lactate, a „furiei laptelui“;
- să prezinte eliminări urinare şi fecale adecvate cantitativ şi calitativ.
INTERVENŢII:
Asistentul medical amplasează lăuza într-o cameră spaţioasă, luminoasă şi aerisită. Lăuza se mobilizează în primele 24 ore, atunci când naşterea a
decurs fără complicaţii majore. Asistentul medical stimulează mobilizarea precoce a lăuzei pentru prevenirea complicaţiilor.
Se supraveghează starea generală a lăuzei, faciesul, comportamentul, funcţiile vitale şi vegetative. Starea lăuzei este variabilă în funcţie de: durata
travaliului, felul naşterii: spontană sau prin intervenţie chirurgicală; cantitatea de sânge pierdută.
în iăuzia imediată asistentul medical supraveghează femeia permanent modificările pulsului, dimineaţa şi seara; secreţia lactată şl starea sânilor;
involuţia uterului; eliminarea lohiîlor; starea perineului în cazul perineorafiei.
- verifică pansamentul vulvar - cantitatea şi ritmul pierderilor de sânge; tonusul uterului prin palpare; măsoară şi notează temperatura de două ori/zi -
în primele zile se înregistrează
o ascensiune febrilă; tranzitul intestinal este de obicei încetinit, se corectează prin administrare de laxative uşoare sau efectuarea de clismă
evacuatorie, regim alimentar adecvat, mobilizarea precoce, gimnastică medicală;

45
- supraveghează diureza, prima micţiune apare în 48 h; în primele ziie diureza este mai crescută până la 21/24 ore, observă revenirea la normal a
tegumentelor edemaţiate; efectuează sondaj vezical în caz de retenţie urinară în primele ziie după naştere;
- tranzitul intestinal se reia după 24-36 h; dacă după 48 h nu s-a reluat, se face o clismă evacuatoare sau se administrează laxative uşoare. La femeile
cu epiziotomie se administrează un laxativ în a treia zi.
Supravegherea funcţiilor vitale: se măsoară şi notează pulsul de 2 ori/zi - fiziologic prezintă uşoară bradicardie, este amplu, bine bătut; în caz de
complicaţii hemoragice sau infecţii puerperale, pulsul devine tahicardic; tensiunea arterială revine la normal la câteva ore după naştere, se modifică
numai dacă există afecţiuni organice; respiraţia este suplă, ampiă, îngrijirea igienică şi urmărirea evoluţiei aparatului genital
- explică lăuzei importanţa îngrijirilor igienice pentru prevenirea infecţiilor puerperale, efectuează toaleta externă vulvo-perineală de cel puţin 2 ori pe
zi,
- observă aspectul plăgii perineale, pentru evitarea infectării acestora, se face toaleta cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, permanganat de potasiu
1/4000, soluţie rivanol 1% 0, apă iodată), cu apă sterilă şi săpun în cazul perineului intact, se usucă regiunea perineală de sus în jos cu comprese
sterile, se aplică un tampon de vată hidrofilă sterilizat, se aplică un bandaj în formă de „T“ pentru protejarea regiunii şi absorbţiei lohiilor. Anunţă
medicul în caz de modificări. Instruieşte gravida să se autoîngrijească.
- Controlează involuţia uterină (scade nivelul fundului uterin cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvian după 12 zile
Observă lohiiie: scurgeri ale organelor genitale, apar după naştere, durează tot timpul lă- uziei (compoziţia: sânge, ser, resturi de caducă, cheaguri,
grăsimi); în primele 2-3 zile sunt sangvinolente, serosangvine la sfârşitul primei săptămâni, seroase în zilele 6-10, iar după zi ua a 10-a devin gălbui,
după 3 săptămâni de la naştere, se reduc cantitativ până la dispariţie, au aspect alb lăptos sau apos-lăptos, coincide cu refacerea endometrului. între
zilele 20-25 de lăuzie apare o pierdere puţin abundentă, durează 3 zile, nu necesită îngrijire. Datorită condiţiilor de termostat ale mediului intern, ele
sunt un mediu de cultură bun pentru agenţii patogeni, fapt care impune îndepărtarea minuţioasă prin efectuarea zilnică de 4-5 ori/zi a to aletei vulvo-
vaginale şi perineale, dimineaţa, seara şi după fiecare emisie de scaun şi urină. Cantitatea este variabilă de la caz la caz, în medie 1400-1 500 g. Mirosul:
sunt inodore, apariţia mirosului este semn de infecţie puerperală.
îngrijirea sânilor şi urmărirea secreţiei lactate. Lăuza este instruită cum să-şi menţină igiena sânilor; instruieşte lăuza să-şi spele mâinile, să le
dezinfecteze înainte şi după supt;
- Sâ spele sânii înainte şi după supt; ştergerea cu un prosop curat, ungerea mameioa- nelor după fiecare supt cu Lanolină, Bepanten, Vaselină sau
un unguent cu foliculină.
- Se evită prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariţia ragadeîor,
în primele 2-3 zile glanda mamară secretă colostrul - lichid gălbui, cu conţinut crescut de minerale, proteine şi scăzut de lipide şi glucide, conţine
anticorpi, cu rol în imunizarea pasivă a nou-născutului, în zilele următoare se stabileşte secreţia lactată propriu-zisă. Instalarea secreţiei lactate, a “furiei
laptelui“ manifestată prin semne iocale: sâni congestionaţi, duri, uneori dureroşi şi semne generale: cefaiee, insomnie, puis accelerat, creşterea
temperaturii până la 37,5°C, indispoziţie generală. După încetarea fenomenelor congestive se instalează secreţia iactată-lichid opaiin, miros
caracteristic foarte slab gust dulceag, încurajează creşterea cantităţii de lichide din alimentaţie.
Alimentaţia, variată şi apetisantă, include o cantitate mare de lichide; se creşte procentul de proteine, calorii şi vitamine. Lăuzele care nu alăptează
au o dietă normală.
Externarea din spital, în cazul unui făt la termen (cu evoluţie normală în travaliu, naştere şi lăuzie), se face după cicatrizarea soluţiilor de continuitate
şi scoaterea firelor aplicate fa tegument.
Atenţionează lăuza:
- să nu consume băuturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolată, cacao, ceai, să evite alimentele fiatulente
să nu consume alimente cu fibre în cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaţie Instruieşte lăuza Ia externare:
- să-şi menţină o bună igienă locală, să folosească tampoane vulvare sterile
- să evite raporturi sexuale sase-opt săptămâni
- să nu ia medicamente fără recomandare medicală deoarece unele se elimină prin secreţia lactată
- sfătuieşte familia să ajute mama în îngrijirea copilului, precum şi în plan emoţionai, pentru a se adapta noului roi.
- sfătuieşte lăuza cu operaţie cezariană ca să evite o nouă sarcină cel puţin doi ani.
în îngrijirea lăuzei cu operaţie cezariană, asistentul medical acordă îngrijiri ca şi în inter venţiile pe abdomen, ţinând cont de particularităţile de
îngrijire ale lăuzei operate şi de manifestările fiziologice ce apar în perioadele iăuziei.

NURSING ÎN LĂUZIA PATOLOGICĂ

Manifestări de dependenţă:
- hemoragii cauzate de resturi placentare, de inerţia uterină, asistentul medical anunţă medicul, nu părăseşte lăuza, acţionează conform indicaţiilor
prescrise de medic;
- febră, tahicardie, subinvoiuţie uterină, dureri, modificarea aspectului şi mirosului lohiilor cazate de infecţia puerperală;
- fisuri sau ragade mamelonare care neîngrijite corespunzător produc: limfangita, galactofo- rita, abcesul sânului etc.
Intervenţii pentru prevenirea şi depistarea infecţiilor:
- respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
- igienă riguroasă post-partum
- pansamente aseptice
- verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor tromboembolice în caz de tromboflebite
- controlul temperaturii şi a pulsului; observarea discordanţei dintre acestea
- izolarea lăuzei bolnave
- ia indicaţia medicului administrează antibiotice.
ín caz de fîsuri/ragade mamelonare, femeia nu alăptează 24 h, laptele se extrage prin mui- gere, iar pe sâni se aplică comprese decongestionante, de
2-3 ori/zi se badijonează cu soluţie de nitrat de argint 3%, se aplică unguente bactericide, se expun la raze ultraviolete,
în caz de operaţie cezariană sau perineorafie se inspectează plaga suturată, dacă este infectată se tratează ca o plagă septică.
Pentru profilaxia infecţiei puerperale, tot materialul întrebuinţat va fi sterilizat.

PRIMELE ÎNGRIJIRI ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAŞTERE

După expulzie, nou-născutul este aşezat pe un câmp steril caid, între coapsele mamei şi este acoperit cu un alt câmp cald.
Primele îngrijiri ce se acordă nou-născutului sunt:
~ permeabilizarea căilor respiratorii superioare: se introduce în cavitatea buco-faringiană o sondă Nelaton nr. 12-14 sau un cateter de polietilenă
numărul 8 sau 10, cu baionaş; se aspiră secreţiile buco-faringiene înainte de instalarea primei respiraţii.
 - legarea şi secţionarea cordonului ombilical: se aplică două pense hemostatice, prima ia 10-15 cm de la inserţia abdominală a ombilicului, iar a
doua înspre vuiva parturientei; se secţionează cordonul ombilical cu foarfecele chirurgical, între cele două pense; se liga- turează cordonul la 2 cm
deasupra inserţiei abdominale a cordonului, după care se face secţionarea cordonului la 1 cm distanţă de ligatura; se face nodul, iar apoi se aplică un
pansament steri! şi se tamponează bontul ombilical cu tinctură de iod.
- aprecierea stării fătului la naştere (scorul APGAR): se vor urmări şi evalua cele cinci repere ale scorului Apgar, notându-se cu zero, unu sau două
puncte: ritmul cardiac, respiraţia, tonusul muscuiar, reflexele de iritabilitate, culoarea tegumentelor şi mucoaselor. Nou-născutul cu scorul sub 7
necesită măsuri de reanimare (suma cifrelor acordate pentru fiecare simptom = scor Apgar),
- profilaxia oftalmitei gonococice: se îndepărtează secreţiile palpebrale şi oculare cu ajutorul compreselor sterile umez^e cu infuzie de muşeţei; se
instilează în fundurile de sac conjunc- tivale, picături de soluţie proaspătă de nitrat de argint 1%. După instilare, pleoapele sunt uşor masate, în sens
circular, după care se şterg ochii cu ser fiziologic steril.
- observarea aspectului, comportamentului şi eventualelor malformaţii; se cercetează integritatea organismului pentru descoperirea eventualelor
malformaţii vizibile.
- stabilirea sexului: se stabileşte sexul.
- măsurarea şi cântărirea: se măsoară cu pediometrui lungimea copilului; cu banda metrică se măsoară circumferinţa capului, toracelui şi abdomenului;
se cântăreşte copilul.
- stabilirea identităţii: se fixează nou-născutului o brăţară, ca mijloc de identificare, pe care se înscriu datele de identitate (numele mamei).
- îngrijirea tegumentelor: se usucă tegumentele prin tamponarea cu un câmp steril cald, pentru a îndepărta surplusul de vemix caseosa, acesta având
rolul unui înveliş protector împotriva infecţiilor şi a pierderilor de căldură.
- înfăşarea: se înfaşă nou-născutul în scutece sterile, încălzite.
- transportul în secţia de nou-născuţi: se transportă cu blândeţe, în condiţii de protecţie termică.
- aşezarea nou-născutului în pat: se aşază în pat, în salonul de nou-născuţi.
STUDIU DE CAZ

CULEGEREA INFORMAŢIILOR INFORMAŢII SOCIALE Nume: M Prenume: G Vârsta: 25 ani Data

naşterii: 17.10,1985 Domiciliul: Loc. Piteşti, Jud. Argeş Bi, - Sc. - Apt- Ocupaţia: salariată la Farmacia Catena Starea
familială: căsătorită, o fetiţă de 4 ani şi un nou-născut;
Religie: ortodoxă C.I.: seria .... nr.,..
Condiţii de viaţă şi muncă: locuieşte împreună cu soţul şi copiii, într-un apartament cu 3 camere, confort I decomandat, cu toate utilităţile.
Obişnuinţe: consum de: - alcool: nu
- tutun: nu ~ cafea: da; 100 ml/zi ™ droguri: nu
Data internării: 12.06.2011; ora: 21.15 Data externării: 17.06.2011; ora: 13.30
Motivele internării: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9 micţ/zi, tahip- nee 22 resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat,
gemete, ţipete, mers greoi, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri,
pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor;
Diagnostic ia internare: sarcină de 39 săpt., prezentaţie craniană (pr. cr.}, membrane intacte (Ml).
Diagnostic ia externare: lăuzie fiziologică Medicul care îngrijeşte: B. M.
Istoricul bolii: Pacienta M.G., s-a internai în data de 12.06.2010 cu diagnostic; sarcină 39 săpt, M.I., pr. cr. A fost luată în evidenţă la medicul de familie
din trim. II de sarcină şi a fost la control periodic la medicul specialist; de aproximativ 6 ore, prezintă eliminarea dopului ge latinos, CUD, nelinişte,
tahipnee 22 resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, motiv pentru care se internează pe secţia Obstetrică-
Ginecologie. Antecedente heredo-colaterale:
Mama: 47 ani; preg. prof,: 12 clase; ocupaţia: salariată la Alprom; sarcini: 6; naşteri; 2; avorturi; 4; starea sănătăţii: afirmativ sănătoasă
Tata: 49 ani; preg. prof.: 12 clase; ocupaţia: salariat la Arpechim; starea sănătăţii: sănătos Fraţi/surori: un frate; 27 ani; preg. prof. 12 clase; ocupaţia:
muncitor; starea sănătăţii: afirmativ sănătos;
Neagă: TBC, sifilis, SIDA, în familie şi contacţi
Antecedente personale - fiziologice: menarha ia 12 ani, ciclu regulat, durata 4-5 zile, flux moderat, nedureros; sarcini 2; naşteri 2; avorturi 0; U.M. 27
septembrie 2009.
Antecedente personale - patologice:
rujeolă la 4 ani
conjunctivită la 6 Va ani
varicelă la 11 ani
apendicită la 16 ani
Impresii de la spitalizările anterioare: se declară mulţumită.
INFORMAŢII FIZICE
Greutate: 71 kg înălţime: 1,70 m
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normal colorate;
Aspectul şi culoarea gurii: buze uscate;
Aspectul şi culoarea nasului: fose nazale libere;
Aspectul dinţilor: alb-gălbui, îngrijiţi;
Aspectul părului: păr tuns mediu, îngrijit;
Probleme vizuale: nu;
Probleme auditive: nu;
TRUNCHI
Aspectul şi culoarea tegumentelor: normai colorate; la inspecţia sânilor se constată pigmentarea areolei mamare, iar la nivelul abdomenului se constată
mărirea sa în volum, linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri,
Semne particulare: cicatrice în fosa iliacă dreaptă în urma intervenţiei de apendicectomie; Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate şi
murmur vezicular prezente bilateral; respiraţii ampie, tahipnee 22/min.
Aparat cardio - vascular: cord în limite normale; şoc apexian în spaţiul V intercosta! stâng, pe linia medioclaviculară stângă; zgomote cardiace ritmice;
TA 110/70 mmHg; AV = 86 bătăi/ min., puls tahicardic.
Aparat digestiv şi glande anexe: apetit păstrat, masticaţie eficace; reflex de deglutiţie păstrat; abdomen destins în volum, normal pentru o sarcină ia

47
termen; tranzit intestinal încetinit, constipaţie, 1 scaun/3 zile, miros fecaloid, culoare închisă, aspect uscat, cantitate - 10Ggr/zi. Aparat uro-genital: loje
renale libere, nedureroase; micţiuni frecvente, polakiurie, 8-9/zi, miros caracteristic, culoare galben închis, aspect tulbure, cantitate 1600 mi/zi; cresc
volumul, greutatea şi capacitatea uterului; colul uterin îşi schimbă consistenţa; apare o scurgere vaginală; Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
Ţesut adipos subcutanat: normal, bine reprezentat;
Sistem osteo-articular: dureri lombare;
SNC: teamă, stare de nelinişte;
ROT: prezente;
MEMBRE
Aspectul şi culoarea tegumentelor; normal colorate;
Semne particulare: nevi;
Mobilitatea articulaţiilor: bună;
Se scoală singur: da; ajutat: nu;
Probleme în legătură cu mersul: nu;
Stângaci: nu; dreptaci: da;
ELEMENTE DE ALIMENTAŢIE
Regim: da; regim hidrozaharat şi lactat, alimentar,
Apetit: păstrat;
Nr. de mese: 3/zi + 2 gustări; orele: 8.30 13.30 18.30 Alimente preferate; fructe, murături şi dulciuri;
Băuturi preferate: sucuri naturale, berea;
Alimente pe care nu le poate consuma: grăsimi; varză, fasole, ceapă, usturoi,
Regimul a fost înţeles: da; urmat: da;
Serveşte singur masa: da; în salon: da; în sala de mese: nu;

OBICEIURI DE IGIENĂ PERSONALĂ

Toaleta: da; singur: da; ajutat: nu;
- se spală pe dinţi: da;
- se piaptănă: da;
- se rade: da;
- se îmbracă: da;
- se dezbracă: da;
OBICEIURI ÎN LEGĂTURĂ CU ELIMINĂRILE Scaun: Urina:
- frecvenţa: 1 scaun/3zile -frecvenţa: 8-9/zi
- aspect; uscat - aspect: tulbure
- culoare: închisă -culoare: galben închis
- miros: fecaloid - miros; caracteristic
- cantitate; - 100 g/zi - cantitate: 1800 ml/zi
OBICEIURI PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul: da; somn agitat, treziri frecvente; 5-6 ore/noapte Utilizează sedative: nu;
Activitate fizică: redusă;
Modul de a petrece timpui liber: plimbări cu soţul şi copiii; ascultă muzică, TV;
Activitate sexuală: absentă pe perioada spitalizării şi a lăuziei.
COMPORTAMENT
îi place să fie singur: nu; cu alţii: da, cu familia;
Atitudinea persoanei în timpul culegerii de date: pacienta este o fire comunicativă şi cooperantă;
Atitudinea familiei faţă de bolnav: o vizitează, o ajută şi o încurajează pe perioada spitalizării; INFORMAŢII MEDICALE Grupa sangvină; B li! Rh; +
Alergii: - alimente: nu prezintă;
- medicamente: nu prezintă;
- animale: nu prezintă;
- altele: nu prezintă;
Tratament prescris înaintea spitalizării: Fe 1/zi; Ca 1-2/zi; Magne B61/zi;
Urmat; da; înţeles: da;
Tratament actual: descris în pianul de îngrijire la rol deiegat;
Urmat: da înţeles: da
Diverse probleme ce se pun la persoana spitalizată: probleme legate de starea psihică Aşteptările sale; restabilire;

ANALIZA SITUAŢIEI
Manifestări de dependenţă - diagnostic de nurslng:
- contracţii uterine dureroase Durere, datorită declanşării travaliului manifestată prin
contracţii uterine dureroase
- risc de complicaţii Probabilitatea atingerii integrităţii fizice şi psihice,
datorită lipsei de îngrijire manifestată prin risc de
complicaţii
- somn agitat Insomnie, datorită stării de anxietate, manifestată prin
- treziri frecvente
somn agitat şi treziri frecvenţe
--- absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun ia 3 zi ie Constipaţie, datorită tranzitului intestinal încetinit,
- dificultate în a defeca manifestată prin absenţa scaunelor mai multe zile; 1 ia
3 zile şi dificultate în a defeca
- polakiurle, 8-9 mici/zi Eliminare urinară inadecvată cantitativ, datorită
presiunii uterului gravid asupra vezicii urinare,
manifestată prin poiakiurie, 8-9 micţ./zi
 - transpiraţii abundente Diaforezâ, datorită efortului fizic din timpul naşterii,
manifestată prin transpiraţii abundente
- puls tahicardie 86 bătăi/min. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei, datorită
durerii, manifestată prin puls tahicardic, 86 bătăi/ mln

- tahipnee 22 resp/min. Dispnee, datorită durerilor, manifestată prin tahipnee,

22 resp/min
- mers greoi Imobilitate, datorită sarcinii ia termen, manifestată prin
- ameţeli
mers greoi si ameţeli
- inactivitate Dificultate de a îndeplini activităţi recreative datorită
spitalizării şi tratamentului administrat, manifestată
prin inactivitate

Obiective de realizat:
1. M.G. să nu mai prezinte dureri în termen de 6 ore,
2. M.G. sâ nu prezinte risc de complicaţii în termen de 3 zile.
3. M.G.. să beneficieze de somn odihnitor, în timp de 2 zile;
4. M.G. să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice, în termen de 2 zile;
5. M.G.. să nu mai prezinte polakiurie, în termen de 2 zile;
6. M.G. să nu mai prezinte transpiraţii, în termen de 3 ore.
7. M.G. să prezinte puls în limite normale, în termen de 1 zi.
8. M.G. să prezinte o bună respiraţie, în termen de 3 ore.
9. M.G. să aibă forţa musculară păstrată, în termen de 1 zi.
10. M.G. să participe la activităţi recreative, în termen de 2 zile;

Resurse: - aie pacientului; persoană cu dependenţă majoră;

- ale serviciului: bune;
- ale familiei; bune.
ANALIZA SITUAŢIEI PE NEVOI FUNDAMENTALE
Nevoia fundamentala Manifestarea de Manifestarea de Sursa de
independenţă dependenţă dificultate

1. A respira şi a avea o bună tahipnee, - contracţii uterine

circulaţie 22 resp./min; dureroase;
- tahicardie, 86 - efortui la naştere;
batăi/min.; - naşterea;
ampiitudine respiratorie
profundă;

2, A comunica facies crispat; - durerile;

ţipete; - astenia;
gemete; - spitalizarea
despărţire de persoanele
apropiate;
- mesaj deformat;

3. A se mişca şi a avea o mers greoi; - sarcina ia termen;

bună postură ameţeli; - efortul la naştere;
- limitarea mişcărilor; - epuizarea;
oboseală; - durerile;

4. A se îmbrăca şi dezbrăca. - capacitate neuro- - sarcina;

musculară diminuată; - epuizarea;
- imposibilitate de a - spitalizarea;
purta haine personale;

5, A fi curat, îngrijit, a proteja - vergeturi; - distensia ţesuturilor;

- spitalizarea;
tegumentele şi mucoasele. - norme de igienă
perturbate;

6. A menţine temperatura - transpiraţii abundente; - efortul la naştere;

corpului în jimite normale.

7. A bea şi 3 i mânca. - digestie lentă; - încetinirea tranzitului

- regim alimentar; intestinal;
- alegerea alimentelor - alăptarea;
perturbată; - spitalizarea;

49
 ■8; A elimina. - 1 scaun la 3 zile; - constipaţia;
- 8-9 micţ/zl; - poiakiuria;
- transpiraţii - efortul fizic din timpul
abundente; naşterii;
- orar modificat; - spitalizarea;

■9. A evita pericolele. - risc de complicaţii; - naşterea;

- CUD; - declanşarea travaliului;
- expresia durerii; - spitalizarea;
- perfuzii, i.m„ i.v.,

10. A dormi şi a se odihni. - treziri frecvente; - stare de anxietate;

- insomnie; - teamă;
- somn agitat; - dureri;

■11. A acţiona conform - nu poate merge la - spitalizarea;

propriilor convingeri şi valori, biserică; - naşterea;
a practica religia. - tratament: Lm., i.v.; - starea generala a
sănătăţii;

12. A fi preocupat în - dificultate în a lua - naşterea; epuizarea;

vederea realizării. decizii şi a controla - starea generală alterată;
evenimentele; - spitalizarea;
- incapacitate de a face
ceea ce doreşte să facă;

13. A se recrea - astenie; - efort la naştere;

- spitalizare;
- incapabil să
îndeplinească
activităţi'preferate;

14. A învăţa, cum să-ţi - cunoştinţe insuficiente - stresul;

păstrezi sănătatea în ce priveşte travaliul - anxietatea;
momentul naşterii; - naşterea;
- spitalizarea;
 £ _ o vû CO '*vj CT-< 4* ro

Crt fundamentală
Nr.
Q rt> >
o. > >

De a învăţa

De a se recrea
vederea realizării
De a fi preocupat în
credinţe |
De

De a comunica

De a evita pericolele

Adormi

A elimina

A bea şi 3 manca

A respira
§33 a> ^ S

j
De a fi curat, îngrijii
3 "O n> o-
S. ^
CU

acţiona
o)_ CÙ 3 c. Olí cu

Nevoia
QJ co

după
z £>*
m"
X X X X z
N)
X X X X X X X Z

X X z
•fc

punctaj 1
Total
Depend
Nivel
z

X X - X X z
N)

Ziua 2
- X X X X X X X z
IM

N4 I
Pct
36
punctaj
Total
Depend
Nivel
X X X X 2

X X X X X - X X X X ¡Z
ro

Ziua 3
EN
2

Tf N.i n -P* punctaj

Total
Depend
Nivel

GRILA DE EVALUARE
N1 = persoană independentă (14 p )
N2 = persoană cu dependenţă moderată (15 - 28 p )
NEVOIA DIAGNOSTIC
FUNDAMENTALĂ DE
. MANIFESTĂRI NURSING
DE DEPENDENTĂ.
1. A evita pericolele Probabilitatea
-- contracţii uterine atingerii integrităţii
dureroase fizice şi psihice,
datorita lipsei de
îngrijire manifestată
prin risc de
complicaţii.
M.G. sa nu mai
prezinte dureri în
termen de 6 ore.
risc de complicaţii
Durere, datorită
declanşării travaliului
manifestată prin
contracţii uterine
dureroase.
M.G. să nu prezinte
risc de complicaţii în
termen de 3 zile.
observ durerea
lombară, de
intensitate când
crescută, când
redusă; îi asigur
confortul şi
N3 = persoană cu dependenţă majoră (29-42 p ) N4 =
persoană cu dependenţă totală (43-56 p)
OBIECTIVE INTERVENT»
INTERVENT» PROPRM INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
INVESTIGAT!! TRATAMENT
îndepărtez factorii dl; Hemoleucograma Spalaturi lócale cu
agravanţi; completa: (W8C; 14.7 sol. de
o aşez într-o poziţie 10/ul, NEU: 12.4, LYM: perrnanganat de
corespunzătoare I. 68, MONO: 0.560, potas! u;
instalând parturienta în EOS; 0.018, BASO: 0.055, M.G. declară
pat sau pe masa RBC.5.23 10/uî, HG8: ameliorarea
ginecologică; II. 1 g%, HCT: 38.8%, durerilor;
monitorizez contracţiile MCV: 74.1 fL, MCH: 21,2
şi dilataţia colului şi o pg,MCHC: 28.6 g/dl,
încurajez la orice RDW:11.7%, PLT;268 10/ul,
progres obţinut; MPV: 8.60 fi, PCT; 0.231%,
o învăţ tehnici de PDW: 18.6, NEU%: 84.3%,
relaxare: observ starea LYM%:
generală a parturiente!; 11. 4%, MGNO%: 3.80%,
aplic măsuri de EOS%: 0.121%, BASO%:
prevenire a 0.372%; Uree serică: 18
complicaţiilor asigur un mg/dl.
rnediu de protecţie VDRL: negativ Ex. urină -
psihica adecvat stării albumină urme fine.
sale, prin înlăturarea Glucoza 10%
excitanţilor psihici; aplic 1 flacón;
psihoterapia; Oxitocin 6 fióle,
o încurajez pe M.G. să 2 f/zi, U712 ore;
comunice cu cei din jur, M.G. nu prezintă risc de
să-şi exprime emoţiile, Ketonai 2 fióle, 4 ml/zi, complicaţii, în termenul
frica, opiniile; i.m.; propus;
o încurajez pe M.G. cu
privire la starea de Xilina 1%,
sănătate, punând-o în 1 fióla;
legătură cu parturiente
Ca iactic 4
care au trecut prin
compiimate/zi,
aceleaşi ¡¿momente şi
1 compr./6 ore, per os;
sunt bine;
Creatinina: 1,14 mg/
Administrare de 02;
dl; Glicemiei 100mg/

51
 2. A dormi, a se odihni Insomnie, datorită stării M.G.. să beneficieze de - observ somnul: somn agitat, - M.G. beneficiază de
- somn agitat; de anxietate, somn odihnitor, în timp de 5-6 ore pe noapte; somn odihnitor, în
- treziri frecvente; manifestată prin somn 2 zile; - întocmesc un program de timpul propus;
agitat şi treziri odihnă corespunzător
frecvente; organismului şi identific
cauza anxietăţii;
creez o senzaţie de bine lui M.G.,
prin discuţiile purtate;
- aplic tehnici de îngrijire
curentă, necesare obţinerii
stării de satisfacţie;

3. A elimina Constipaţie, datorită M.G. să aibă tranzit - observ şi notez în FO -■ M.G. prezintă
- absenţa scaunelor tranzitului intestinal intestinal în limite frecvenţa şi consistenţa tranzit intestinal în
mai multe zile: 1 scaun încetinit, manifestată fiziologice, în termen de 2 scaunelor: 1 scaun la 3 zile, limite normale, în
la 3 zile; prin absenţa scaunelor zile; cantitate aprox. 100 gr., termenul de 2 zile;
- dificultate în a mai multe zile; 1 la 3 consistenţă uscată, miros
defeca zile şi dificultate în a fecaloid, culoare închisă;
defeca; o determin pe M.G. să îngere o
cantitate suficientă de lichide;
stabilesc împreună cu M.G. un
orar regulat de eliminare, în
funcţie de activităţile sale; o
determin pe M.G. sa urmeze o
alimentaţie fracţionată, uşor
digerabilă;
observ, măsor şi notez în FO
cantitatea şi calitatea urinei:
polakiurie, 8-9 micţ/ zi, culoare
galben închis, aspect tulbure,
Eliminare urinară miros caracteristic, 1600 mi/zi; .. M.G. nu mai
- polakiurie, 8-9 inadecvată cantitativ, M.6.. să nu mai prezinte - fac zilnic bilanţul hidric, prezintă polakiurie,
micţ/zi; datorită presiunii polakiurie, în termen de 2 în termen de 2 zile;
măsurând ingestia şi excreţia;
uterului gravid asupra zile; recoltez urina pentru examene
vezicii urinare, chimice şi bacteriologice;
manifestată prin
polakiurie, 8-9 micţ./ zi.

- transpiraţii Diaforeză, datorită M.G. să nu mai prezinte - asigur o atmosferă caldă ' şi - M.G. nu mai prezintă
abundente; efortului fizic din transpiraţii, în termen de 3 răspund prompt la transpiraţii în
timpul naşterii, ore. solicitările şi chemările termenul propus.
manifestată prin pacientei;
transpiraţii abundente. - asigur igiena corporală
riguroasă;
™ schimb lenjeria de pat şi de
corp ori de câte ori este
nevoie;
- încurajez pacienta să-şi
exprime gândurile şi
sentimentele în legătură cu
problema sa;
- observ starea de sănătate a
pacientei;
ajut şi menţin tegumentele
pacientei curate şi uscate;
- şterg tegumentele ori de
câte ori este necesar;
- schimb lenjeria de corp;
- menţin igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor
interdigitaie;
- asigur îmbrăcăminte uşoară
şi lejeră;
cu tact şi cu blândeţe, solicit
pacientei să se spele;

4. A respira şi a avea o Alterarea ritmului M.G. să prezinte puls în - observ, măsor şi notez - M.G. nu mai prezintă
bună circulaţie - puls cardiac şi a circulaţiei limite normale, în termen funcţiile vitale în F.O.: AV “86 puls tahicardic în
tahicardie 86 datorită durerii, de 1 zi. bătăi/min.,T.A.= termenul propus.
bătai/min. manifestată prin puls 110/70mmHg;
tahicardic, 86 bătăi/ ™ educ pacienta să poarte
min. îmbrăcăminte lejeră, care să
nu stânjenească circulaţia
sângelui;
- o învăţ să aibă alimentaţie
bogată în fructe, zarzavaturi;
administrez medicaţia prescrisă
de medic şi urmăresc efectul
acesteia
 -■■■ aplic tehnici de favorizare a
circulaţiei: exerciţii active, pasive,
masaje.

- tahipnee, Dispnee, datorită M.G. să prezinte o bună - observ, măsor şi notez M.G. prezintă
22 resp/rnin.;
durerilor, manifestată respiraţie, în termen de 3 Respiraţiile în FO: 22 resp./ respiraţie normală,
prin tahipnee, 22 resp- ore. min., tahipnee; în termenul propus;
Zmin. - umezesc aerul din încăpere şi
îi recomand parturientes
repaus vocal;
- îi asigur o poziţie
corespunzătoare;
- pregătesc psihic parturienta,
în vederea aplicării tehnicilor
de relaxare între contracţii;
- stau lângă parturienta, îi ofer
confortul psihoafectsv de
care are nevoie, oferindu-i
siguranţă;

5. A se mişca şi a avea o Imobilitate, datorită M.G. să aibă forţa observ starea generală a - M.G.. prezintă forţă
bună postură sarcinii la termen, musculară păstrată, în sănătăţii, a lui M.G.; musculară în termen de
- mers greoi; manifestată prin mers termen de 1 zi. planific un program de exerciţii, 1 zi;
- ameţeli; greoi şi ameţeli. în funcţie de cauza imobilizării;
o sfătuiesc pe M.G, să-şi schimbe
poziţia în pat, pentru a evita
apariţia escarelor;
~ o pregătesc pe M.G.psihic, în
vederea oricărei tehnici de
îngrijire;
- îi redau încrederea că această
imobilitate, este o stare
trecătoare;
-■■■ la nevoie, o servesc la pat
cu cele necesare;

6. A se recreea. Dificultate de a M.G. să participe la - observ starea pacientei; M.G; participa : la

- inactivitate; îndeplini activităţi activităţi recreative, în - explorez activităţile recreative activităţi
recreative datorită termen de 2 zile; care i-ar putea produce recreative în
spitalizării şi plăcere; termen de 2 zile;
tratamentului - analizez şi stabilesc dacă
administrat, acestea sunt în concordanţă
manifestată prin cu starea sa psihică şi fizică;
inactivitate. - împreună cu pacienta, planific
activităţi recreative; asigur
mediul corespunzător şi
condiţii optime pentru aceste
activităţi;
. . la nevoie, amenajez
camere de recreere; audiţii
muzicale, vizionări de filme,
TV;
o ajut să execute tehnici de
relaxare şi observ modul cum
le realizează;
- apreciez impactul
activităţilor recreative asupra
pacientei;_______________________

53
SPITALUL JUDEŢEAN ARGEŞ SECŢIA: OBSTETRICĂ -
GINECOLOGIE NR. F.O. 12743

SCRISOARE MEDICALĂ
NUME: M PRENUME: G
VÂRSTA: 25 ani SEX: feminin
ADRESA: Loc. Piteşti, Jud. Argeş, Slr. - BL ~ Sc. Apt.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE; ’lehuzie fiziologică;

Doamna M.G., în vârstă de 25 ani, născută la data de 17,10.1985, domiciliată în, Loc. Piteşti, Jud.
Argeş, Str. Aleea Nicolae Gane, Bl. P6a, Sc. A, Apt. 13, de profesie salariat, asigurată la CJAS ARGEŞ, s-a
prezentat de urgenţă în secţia OBSTETRiCĂ-GiNECOLOGIE, în data de 12/06/2010 până la 17/06/2010,
având următoarele motive:
eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9 micţ/zi, tahipnee 22 resp./min.,
transpiraţii abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen
mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri,
pigmentarea areoiei mamare la nivelul sânilor;
Se internează în secţia Maternitate i, cu diagnostic de sarcină de 39 săpt, prezentaţie cra niană (pr,
cr.), membrane intacte (M.I.).; naşte spontan un făt viu de sex masculin, de 3.400 kg.
în cursul internării, s-au efectuat următoarele investigaţii: Creatinina: 1,14 mg/dl; Glicemie:
100mg/dl; Hemoieucograma completa: (WBC; 14.7 10/ui, NEU: 12.4, LYM: 1.68, MONO: 0.560, EOS:
0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1 g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1 fL, MCH: 21.2 pg, MCHC:
28.6 g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fi, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU%: 84.3%, LYM%:
11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl.
S-a efectuat următorul tratament: Glucoză 10% „ flacon; Oxitocin 6 fiole, 2 f/zi, 1f/12 ore; Ketonal
2 fiole, 4 ml/zi, i.m.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1 compr./6 ore, per os; Administrare
de 02; Spălaturi locale cu sol. de permanganat de potasiu;

Se externează cu lehuzie fiziologică.

I se recomandă:
- repaus fizic şi sexual 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
- igienă locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizării regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.
Va reveni la control, după 6 săptămâni.
Medic curant:

DÎÂLOG LA EXTERNARE
Data externării: 17.06.2011
Destinaţia la externare; domiciliu, Piteşti, Argeş.
Mijloc de transport: maşina personaiă a familiei;
Situaţia familiară: bună;
Capacitatea de a-şi acorda îngrijiri: da
Recomandări ia externare:
- repaus fizic şi sexual 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
 - igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizării regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.
Impresii de ia spitalizare: s-au asigurat îngrijiri necesare corespunzătoare şi se declară mulţumită;
Au fost atinse scopurile: da, pacienta se externează cu stare generală bună.

EVALUAREA CAZULUI
Pacienta M.G., în vârstă de 25 ani, de sex feminin, născută la data de 17.10,1985, spitalizată de la
data 12.06.2010 până la 17,08,2010, pentru următoarele motive: eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinişte, polakiurie 8-9 micţ/zi, tahipnee 22 resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete,
ţipete, mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi
prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri, pigmentarea areolei mamare ia nivelul sânilor;
Pe baza examenului clinic general: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9
micţ/zi, tahipnee 22 resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi,
ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa
vergeturilor pe coapse şi flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor şi a examenului
paraclinic: Creatinina: 1,14 mg/dl; Glicemie: 100 mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14,7 10/ul,
NEU: 12.4, LYM: 1.68, MONO: 0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055,
:RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1 g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1 fL, MCH: 21.2 pg, MCHC: 28.6 g/di, RDW:
11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU%: 84.3%, LYM%:
11, 4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl, s-a confirmat
diagnosticul medical: sarcină de 39 săpt, prezentaţie craniană (pr. cr.), membrane intacte (M,l.) şi
următoarele diagnostice de nursing:
1. Durere, datorită declanşării travaliului manifestată prin contracţii uterine dureroase.
2. Probabilitatea atingerii integrităţii fizice şi psihice, datorită lipsei de îngrijire manifestată prin risc
de complicaţii,
3. Insomnie, datorită stării de anxietate, manifestată prin somn agitat şi treziri frecvente;
4. Constipaţie, datorită tranzitului intestinal încetinit, manifestată prin absenţa scaunelor mai multe
zile; 1 ia 3 zile şi dificultate în a defeca;
5. Eliminare urinară inadecvată cantitativ, datorită presiunii uterului gravid asupra vezicii uri nare,
manifestată prin polakiurie, 8-9 micţ/zi.
6. Diaforeză, datorită efortului fizic din timpul naşterii, manifestată prin transpiraţii abundente.
7. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei, datorită durerii, manifestată prin puls tahicardic, 86
bătăi/min.
8. Dispnee, datorită durerilor, manifestată prin tahipnee, 22 resp./min.
9. Imobilitate, datorită sarcinii la termen, manifestată prin mers greoi şi ameţeli.
10. Dificultate de a îndeplini activităţi recreative datorită spitalizării şi tratamentului adminis trat,
manifestată prin inactivitate.
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Glucoza 10% 1 flacon; Oxitocin 6 fiole, 2 f/zi,
1 f/12 ore; Ketonal 2 fiole, 4ml/zi, Lm.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic4 comprimate/zi, 1 compr./6 ore, per
os; Administrare de 02; Spăiături locale cu sol. de permanganat de potasiu; l-am acordat următoarele
îngrijiri de nursing:
- observ durerea, lombară, de intensitate când crescută, când redusă;
- îi asigur confortul şi îndepărtez factorii agravanţi;

55
- o aşez într-o poziţie corespunzătoare instalând parturienta în pat sau pe masa ginecologică;
- monitorizez contracţiile şi diiataţia colului şi o încurajez la orice progres obţinut;
- o învăţ tehnici de relaxare;
- observ starea generală a parturientei;
- aplic măsuri de prevenire a complicaţiilor
- asigur un mediu de protecţie psihică adecvat stării sale, prin înlăturarea excitanţilor psihici; ~ aplic
psihoterapia;
- o încurajez pe M.G. să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, frica, opiniile;
- o încurajez pe M.G. cu privire la starea de sănătate, punând-o în legătură cu parturiente care au
trecut prin aceleaşi momente şi sunt bine;
- observ somnul: somn agitat, 5-6 ore pe noapte;
- întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului şi identific cauza anxietăţii;
- creez o senzaţie de bine iui M.G., prin discuţiile purtate;
- aplic tehnici de îngrijire curentă, necesare obţinerii stării de satisfacţie;
- observ şi notez în F.O. frecvenţa şi consistenţa scaunelor: 1 scaun la 3 zile, cantitate aprox, 100 g,
consistenţă uscată, miros fecaloid, culoare închisă;
- o determin pe M.G. să ingere o cantitate suficientă de lichide;
- stabilesc împreună cu M.G. un orar regulat de eliminare, în funcţie de activităţile safe;
- o determin pe M.G. să urmeze o alimentaţie fracţionată, uşor digerabilă;
- observ, măsor şi notez în FO cantitatea şi calitatea urinei: polakiurie, 8-9 micţ/zi, culoare galben
închis, aspect tulbure, miros caracteristic, 1600 mi/zi;
- fac zilnic bilanţul hidric, măsurând ingestia şi excreţia;
- recoltez urina pentru examene chimice şi bacteriologice;
- asigur o atmosferă caldă şi răspund prompt la solicitările şi chemările pacientei;
- asigur igiena corporală riguroasă;
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
- încurajez pacienta să-şi exprime gândurile şi sentimentele în legătură cu problema sa;
- observ starea de sănătate a pacientei;
- ajut şi menţin tegumentele pacientei curate şi uscate;
- şterg tegumentele ori de câte ori este necesar;
- schimb lenjeria de corp;
- menţin igiena riguroasă a plicilor şi spaţiilor interdigitaie;
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi lejeră;
- cu tact şi cu blândeţe, solicit pacientei să se spele;
- observ, măsor şi notez funcţiile vitale în F.O.: AV = 86 bătăi/min., T.A. = 110/70mmHg;
- educ pacienta să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulaţia sângelui;
- o învăţ să aibă alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi;
- administrez medicaţia prescrisă de medic şi urmăresc efectul acesteia
- aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive, masaje.
- observ, măsor şi notez respiraţiile în FO: 22 resp./min., tahipnee;
- umezesc aerul din încăpere şt îi recomand parturientei repaus vocal;
- îi asigur o poziţie corespunzătoare;
- pregătesc psihic parturienta, în vederea aplicării tehnicilor de relaxare între contracţii;
_ stau lângă parturientă, îi ofer confortul psihoafectlv de care are nevoie, oferindu-i siguranţă;
- observ starea generală a sănătăţii, a Iui M.G.;
- planific un program de exerciţii, în funcţie de cauza imobilizării;
- o sfătuiesc pe M.G. să-şi schimbe poziţia în pat, pentru a evita apariţia escareior;
- o pregătesc pe M.G. psihic, în vederea oricărei tehnici de îngrijire;
- îi redau încrederea că această imobilitate, este o stare trecătoare;
- la nevoie, o servesc Ia pat cu cele necesare;
- observ starea pacientei;
- explorez activităţile recreative care i-ar putea produce plăcere;
- analizez şi stabilesc dacă acestea sunt în concordanţă cu starea sa psihică şi fizică;
- împreună cu pacienta, planific activităţi recreative;
- asigur mediu! corespunzător şi condiţii optime pentru aceste activităţi;
- la nevoie, amenajez camere de recreere: audiţii muzicale, vizionări de filme, TV;
- o ajut să execute tehnici de relaxare şi observ modul cum le realizează;
- apreciez impactul activităţilor recreative asupra pacientei;
După 5 zile de spitalizare, se externează cu lăuzie fiziologică şi următoarele recomandări:
~ repaus fizic şi sexua! 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
- igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizârii regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.

57
 Puericultura, pediatrie- şl nursing specific

ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI ŞI A SUGARULUI

Caractere antropometrice, Greutatea medie normală la naştere este de 3000-3500 g. Cei născuţi
cu o greutate între 2500 şi 3000 g se numesc nou~născuţi subponderali. Sub greutatea de 2500 g la
naştere se situează prematurii şi dismaturii {copii cu greutate mică pentru vârsta de sarcină ia care au
ajuns). Peste 4000 g la naştere se numesc feţi giganţi (ma- crosomi).
Lungimea este la naştere în medie de 48-52 cm. Sub 47 de cm se situează prematurii.
Perimetrele sau circumferinţele corpului se măsoară cu un centimetru-panglică (de croitorie).
Perimetrul cranian normal este în medie de 34 cm, cu 3 cm mai mare decât cel toracic care măsoară
31 cm. Aceasta este singura perioadă de viaţă când diferenţa dintre cele două perimetre este atât de
mare în favoarea celui cranian. în decursul primului an de viaţă această diferenţă se micşorează
treptat, astfel încât la vârsta de 1 an cele două perimetre devin egale. Ulterior, perimetrul toracic va
creşte mult mai rapid depăşindu-l considerabil pe cel cranian. Un perimetru cranian mărit la naştere
sugerează posibilitatea de hidrocefalie congenitală

Fig, 11. Cântărirea nou-născutului.

(acumularea de lichid cefalorahidian în exces în cavitatea craniană) ca urmare a unor boli din perioada
intrauterină (toxoplasmoza congenitală); un perimetru cranian prea mic semnifică microcefalie,
simptom care prezintă riscul unor tulburări neuropsihice ulterioare (întârziere psihomotorie,
epilepsie). Un perimetru abdominal care îl depăşeşte pe cel toracic poate indica exces de gaze în
intestin (meteorism abdominal, balonare) sau lichid în cavitatea peritoneală (ascită).
Lungimea totală a capului este de % din lungimea totală a corpului. în decursul anilor următori,
acest raport se micşorează treptat, astfel încât ia vârsta adultă capul ajunge să reprezinte doar 1/8 din
lungimea totală a corpului.
 Caractere morfologice şi fiziologice. Culoarea pielii este la început roză sau roşiatică. Prezenţa
unor zone de cianoză are semnificaţie patologică, la fel şi paloarea. După 2-3 zile de la naştere, la
aproximativ 75% din nou-născuţi culoarea pielii virează spre galben datorită apariţiei icterului
fiziologic ai nou-născutului, fără să aibă semnificaţie de boală.
La naştere pe piele se constată prezenţa unor depozite albe-gălbui. Este vernix caseosa, o
substanţă grasă depusă pe tegumente şi destul de aderentă, care se resoarbe singură în decurs de
câteva zile.
Tot pe piele se constată existenţa, mai ales pe umeri şi în regiunea dorsală a toraceiui, peri fini,
care se numesc lanugo şi se detaşează singuri în următoarele zile.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat nu este încă dezvoltat, cu excepţia feţei care prezintă bula de
grăsime şi din această cauză este rotunjoară. Lipsa ţesutului gras protector face ca nou-născutul să fie
foarte sensibil la frig.
Sistemul limfatic nu este dezvoltai şi deci ganglionii limfatici nu sunt în mod norma! palpabili la
această vârstă. Prezenţa ganglionilor are semnificaţie patologică.
La craniu se constată că osificarea calotei este incompletă. Există o zonă moale, de formă rombică,
cu dimensiunile 4x3 cm, situată pe iinia mediană, între osul fronta! şi cele două oase parietale: este
fontanela anterioară sau fontanela bregmatică. Ea se închide în mod norma! după vârsta de un an. în
hidrocefalie fontanela este mult mai mare; în microcefalie mult mai mică. Celelalte fontanele ale nou-
născutului la termen sănătos sunt de obicei închise ia naştere. Suturile dintre oasele calotei craniene
sunt şi ele închise în mod normal.
Unghiile nou-născutului la termen ajung până la marginea falangelor. Pavilioanele urechilor au
scheletul cartilaginos format. La băieţi testiculele sunt coborâte în scrot. La fetiţe labiile mari le
acoperă pe cele mici.
La această vârstă există reflexe care dispar în lunile următoare şi nu mai reapar decât în situaţii
patologice; sunt reflexele tranzitorii (arhaice) aie nou-născutului;
- reflexul de supt;
~ reflexul de îmbrăţişare Moro-Freudenberg: la o excitaţie puternică, deschide iarg braţele în abducţie
apoi le apropie într-o mişcare ca de îmbrăţişare;
- reflexul de apucare (prehensiune); gâdilat cu un deget în podul; palmei, nou-născutul închide
palma tinzând să apuce degetul care îl excită;
- reflexul de păşire automată: ţinut de axile şi proptit cu tălpile de masă, nou-născutul tinde să
schiţeze un pas mic;
- reflexul de triplă retracţie: ciupit uşor de plantă, nou-născutul flectează coapsa, gamba şi piciorul.
Absenţa sau asimetria acestor reflexe în perioada neonatală indică posibilitatea unor leziuni ale
sistemului nervos central. Persistenţa unora dintre ele peste vârsta de 6-9 iuni se observă în
encefalopatiile cronice infantile.
PRIMELE ÎNGRIJIRI ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN SĂNĂTOS IMEDIAT DUPĂ
NAŞTERE
1. Se începe cu dezobstruarea căilor respiratorii superioare. Aceasta se realizează prin aspiraţia făcută
cu o sondă Neiaton sau cu o sondă din material plastic de mărime adecvată.
Capătul distal al sondei se introduce în cavitatea bucală a nou-născutului şi se aspiră conţinutul din
ea (secreţii vaginale pătrunse în gura nou-născutului, cheaguri de sânge, lichid amniotic, suc
gastric regurgitat); apoi se împinge sonda până în faringe şi se aspiră şi de acolo; în final se aspiră
conţinutul celor două fose nazaie. Aspiraţia se poate face;
- fie prin conectarea sondei la un aspirator electric (sau Sa un aspirator cu jet de aer) care
lucrează cu o presiune mică de aspiraţie;
- fie cu gura. în acest caz, ia capătul unde se aspiră trebuie pusă o compresă sterilă, ca nu cumva
conţinutul sondei să ajungă în gura persoanei care aspiră. Se poate intercala, între două tuburi
de cauciuc o pipetă de sticlă prevăzută cu „capcană“; o bulă care reţine produsele aspirate.
2. Se pensează cordonul ombilical cu două pense Pean şi se secţionează între acestea cu o foarfecă.

59
 Pensarea are ca scop evitarea unei hemoragii, fie dinspre mamă, fie dinspre copil, deoarece
cordonul ombilical conţine vaseie importante care hrănesc fătul în timpul sarcinii; două artere
ombiiicaie şi o venă ombilicală.
3. Fiind astfel detaşat de mamă, nou-născutui este pus pe măsuţa de îngrijiri imediate, acoperită cu
scutece sterile şi situată sub o lampă radiantă.
4. Urmează ligatura bontului ombilical, care se face cu aţă sterilă la circa 3-4 cm distanţă de piele.
Aceasta este o distanţă de siguranţă, necesară în cazul unei hemoragii de cordon, dacă trebuie
făcută o ligatură suplimentară. Cu foarfeca se secţionează restul bontului de deasupra ligaturii, se
tamponează suprafaţa secţionată cu tinctură de iod şi se completează
: ligatura în „dop de şampanie", prin care se asigură o hemostază completă.
5. Se face apoi curăţarea tegumentelor (acestea pot fi acoperite cu cheaguri de sânge, se~
■ creţii, lichid amniotic). Se procedează cu blândeţe, folosind comprese sterile înmuiate în
ser fiziologic călduţ, cu care se şterge pielea fără a o freca până la iritare. Nu este necesar să se
îndepărteze vemix caseosa, deoarece acesta are şi un rol protector şi se va resorbi singur în zilele
următoare.
6. Profilaxia oftalmitei gonococice este obligatorie şi se face prin metoda Crede: se instilează din
soluţia de nitrat de argint 1% câte o picătură în fundurile de sac conjunctivale. Acestea se pun în
evidenţă prin tragerea pleoapelor (în sus cele superioare, în jos cele inferioare).
Determinarea scorului Apgar
Acest scor stabileşte starea funcţiilor mai importante ale organismului la naştere. Se determină la
circa 1 minut după expulzia fătului şi se repetă la 5 minute, paralel cu manevrele de îngrijire imediată.
Dacă valorile constatate nu sunt satisfăcătoare, scorni se repetă din 5 în 5 minute, până când nou-
născutul îşi revine la normal. După cum reiese din tabel, scorul constă din 5 criterii la care se acordă
note (2,1 şi 0) în funcţie de starea constatată la fiecare.
Scorul Apgar
Criteriu! Nota 2 Nota 1 Nota 0
Culoarea tegumentelor Roz Roz dar cu danoză la Cianoză generalizată sau
extremităţi paloare
Respiraţia Regulată, cu o frecvenţă de Neregulată, rară sau Absentă

circa 40/minut supinoasă

Reflexul de Irîtaţie (la Reacţie generală; NN îşi mişcă Schiţează numai o grimasă Nu are nicio reacţie

introducerea sondei de toate membrele, agitat de nemulţumire

aspiraţie in fosele nazale)
Tonusul muscular şi Tonus muscular bun: mişcări îşi mişcă doar extremităţile Nu se observă nicio mişcare
motilitatea active din toate membrele (mâini, degete, picioare)

Bătăile cordului (constatate Ciare, ritmice, cu o frecvenţă Asurzite, neregulate, Nu se percep bătăi la cord

cu stetoscopul) de 120-140/ minut frecventă sub 100/minut

Din însumarea notelor rezultă scorul care poate fi maximum 10 (stare funcţională foarte
bună) şi minimum 0 (moarte ciinică, fără a exclude totuşi posibilităţile de resuscitare). Scorul
Apgar normal trebuie să fie cel puţin 8. Sub această valoare, nou-născutui necesită îngrijiri
speciale şi determinarea repetată a scorului până la normalizarea sa. îngrijiri
acordate după naştere
1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou-născutului, pentru a depista eventuale
malformaţii congenitale (osoase, cardiace, ale cavităţii bucale etc.)
2. Se face cântărirea, măsurarea lungimii şi a perimetrelor.
3. Se leagă de mâna nou-născutuiui un cartonaş de identitate cu un număr corespunzând cu cel dat
mamei.
4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, înmuiate în alcool de 70° şi
deasupra se trage o faşă circulară de susţinere în jurul abdomenului, în unele maternităţi bontul
 este lăsat liber, să se usuce mai repede.
5. Se înfaşă nou-născutul în scutece sterile făcându-i-se şi o „glugă" deoarece are păr puţin ca să-i
protejeze capul şi este dus fie în salonul de nou~născuţi, fie în camera (rezerva) un- de va sta cu
mama lui.
6. Se controlează de câteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva sa existe vreo sângera- re ia
nivelul ligaturii.
7. Se urmăreşte ca nou-născutul să urineze în cel mult o oră de la naştere. Absenţa micţiunilor poate
însemna o malformaţie congenitală pe căile urinare: imperforaţia uretrei, fistule ale vezicii urinare
cu deschidere în organe învecinate.
8. în decurs de maximum 24 de ore de la naştere, nou-născutul trebuie să elimine un scaun cu
caractere speciale, numit meconiu. Acesta se prezintă ca o masă verzuie-negricioasă şi este
alcătuit din mucus, secreţii intestinale, bilă, epitelii descuamate. Absenţa eliminării de meconiu
poate fi produsă de o malformaţie congenitală a tubului digestiv; stenoză intestinală, atrezie (lipsa
formării) anorectală, imperforaţie anală.
9. Se întocmeşte foaia de observaţie a nou-născutului, cu toate datele constatate, cu scorul Apgar
etc.
îngrijirile ulterioare din perioada neonatală
f. Zilnic, cât timp se află în maternitate, nou-născutuiui va fi examinat clinic, i se va controla
temperatura, va fi cântărit, se vor nota scaunele, toate datele fiind înregistrate în foaia de observaţie
şi graficul anexat acesteia.
2. Pansamentul ombilical (dacă a fost pansat) se schimbă zilnic, iar pentru fixarea lui se foloseşte tot
faşă circulară.

Fîg. 12. Poziţie normală pentru supt.

3. Nou-născutul va fi spălat după fiecare scaun în regiunea ano-perineaiă şi se aplică un unguent
protector (sau chiar ulei fiert şi apoi răcit) pentru a se preveni apariţia eritemului fesi er (zonă roşie
iritativă, produsă de scaune numeroase şi acide). Prima baie generală se va face însă de abia ia 24 de
ore după detaşarea bontului ombilical.
4. în primele zile de viaţă se face vaccinarea împotriva hepatitei acute virale tip B (vaccin Engerix).
5. înainte de externarea din maternitate se face vaccinarea B.C.G. (bacii Calmette-Guerin) împotriva
tuberculozei.
Alimentaţia nou-născutului la termen sănătos
Fiind vorba de un nou-născut fără probleme, alimentaţia se începe precoce, la 3-6 ore după
naştere. Există mai multe alternative, în funcţie de mamă şi de posibilităţile ei.
a) Alimentaţia ideală la această vârstă este cea naturală, adică cu lapte matern exclusiv. Dacă mama

61
 poate alăpta direct, NN va fi pus la sân şi va suge singur. Dacă nu poate alăpta direct se va mulge cu
pompiţa într-o cană sterilă şi va hrăni copilul cu linguriţa.
Pentru suptul direct suni două posibilităţi:
- să fie pus ia sân din 3 în 3 ore, în total 7-8 supturi în 24 h;
- să fie pus la sân ori de câte ori NN ţipă şi vrea să sugă.
: Şi într-un caz şi în celălalt, durata supturilor va fii progresivă, începândcu 1-2 minute în
prima zi şi crescând treptat, astfel încât la o săptămână un supt să dureze 15-20
minute. Trebuie
să se dea dintr-un singur sân la fiecare supt şi să se schimbe cu celălalt sân la suptul urmă tor, astfel
încât să fie stimulată secreţia lactată la ambii şi să nu se producă iritaţia vreunuia din ei. înainte de
fiecare supt, mama îşi va spăla sânul cu apă şi săpun şi apoi îi va clăti şi şterge bine,
: In cazul când nu se poate pune nou-născutul la sân să sugă, el va fi alimentat cu linguriţa.
Cantitatea de lapte matern administrat va creşte progresiv de la o zi la alta, potrivit unei formule
valabilă pentru primele 8 -10 zile de viaţă şi anume:
Lz = (z- 1) x 70 sau 80 în
această formulă:
iz - cantitatea de lapte matern în ml necesară în ziua z (de la l-a la a Vlll-X-a zi de la naştere) 70 -
coeficient pentru nou-născutul cu greutatea la naştere sub 3250 g 80 = coeficient folosit pentru
nou-născutul cu greutatea la naştere peste 3250 g Cantitatea totală astfel aflată se împarte la 7
mese, !a câte 3 ore interval.
b) Dacă mama nu are deloc lapte pentru nou-născut se poate institui alimentaţia artificială, adică
exclusiv cu alte tipuri de lapte în afara celui matern. Pentru perioada neo-natală sunt indicate:
- preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1;
- preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Miiupa Aptamil, Morinaga, Bebelac
nr.1, Nan, Snow, Sunny Baby.
Toate aceste produse au câte o măsură de plastic în ambalaj, se reconstituie în apă fiartă şi răcită,
fără niciun alt adaos, conform instrucţiunilor de pe etichetă. Numărul de mese este de 6-7 în 24 ore,
iar cantitatea zilnică este de 150-200 ml/kgcorp.
Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Rarău) însă preparat într-o concentraţie mai siabă şi
anume 8% şi cu un adaos de 5% zahăr. Deci pentru o porţie de 200 g se folosesc 190 ml apă fiartă şi
răcită, 3 linguriţe cu vârf de praf de lapte (circa 15 g) şi 2 linguriţe rase de zahăr (10 g).
Laptele de vacă nu este indicat la această vârstă, Dacă însă nu există alta posibilitate, se va utiliza
lapte de vacă bine fiert, diluat 1/2 cu ceai şi zaharat 5 g%.
în aceste două ultime situaţii, numărul de mese este de 7 în 24 ore, iar cantitatea zilnică de lapte
diluat este de 150-180 ml/kgcorp.
Incidentele fiziologice din perioada de acomodare a nou-născutului
în perioada de trecere de la viaţa intrauterină la viaţa extrauterina au ioc o serie de modificări
adaptative ale organismului nou-născutuiui. Ele trebuie cunoscute pentru a nu fi interpretate ca
fenomene patologice ci ca fenomene fiziologice, fără vreo implicaţie nocivă pentru copii.
a) INVOLUŢIA BONTULUI OMBILICAL este datorată uscării treptate a acestuia (mumificare, necroză
aseptică) deoarece nu este vascularizat. Bontui devine negru, dur, începe să se separe de piele şi în
final se detaşează în ziua 7-10 de la naştere. Nu este permis să se exercite nici un fel de tracţiuni
asupra lui deoarece se desprinde singur. Până la desprindere va fi pansat zilnic cu comprese sterile
în alcool de 70° (dacă s-a utilizat procedeul cu pansament). După căderea bontului, ia 24 de ore,
când plaga a început să se epitelieze, urmează prima baie generală.
b) SCĂDEREA FIZIOLOGICĂ ÎN GREUTATE se produce din cauza eliminării meconiului acumulat în
intestin şi a aportului alimentar redus din primele zile. Nou-născutul scade în greutate până în ziua
a 4-5-a de la naştere, pierzând 5-10% din greutatea iniţială (dacă la naştere a avut 3000 g, ajunge
la 2850-2700 g). O zi-două greutatea rămâne constantă, apoi începe să crească, ajungând în ziua a
8-10-a ia greutatea de la naştere. De la această dată creşte zilnic în mod constant, câştigând în
 prima lună 750 g.
c) ICTERUL FIZIOLOGIC apare ia 2-3 zile de la naştere, manifestându-se prin coloraţia gal benă a pielii,
fără ca mucoasele să fie icterice. Este un icter cu biperbilirubinemie indirectă (neconjugată),
datorită hemolizei fiziologice din primele zile, dar mai ales unui deficit tranzitoriu al enzimei
hepatice numită glicuronil-transferaza. Această enzima are rolul de a conjuga bilirubina indirectă
din ser, transformând-o în bilirubină directă (conjugată). Absenţa ei temporară împiedică acest
proces. Icterul fiziologic nu este însoţit de tulburări digestive, urina şi scaunele sunt normal
colorate, ficatul şi splina sunt în limite normale. Nu necesită investigaţii, nici tratament. Durata
medie este de o săptămână, după care regresează spontan. Durata maximă admisă pentru icter
fiziologic este de 21 zile. Peste acest termen, icterul este considerat patologic şi neceşită
investigaţii, diagnostic diferenţial şi tratament,
d) CRIZA GENITALĂ a nou-născutului este produsă de hormonii materni care au ajuns în circulaţia
fetală în ultima perioadă a vieţii intrauterine. La băieţi se manifestă prin tumefie- rea testiculelor şi
hidrocel mic, iar la fetiţe printr-o secreţie vaginaiă rozată, în cantitate mi că. La ambele sexe are lor
o tumefacţie a sânilor însoţită de câte o picătură de secreţie. Sânii nu trebuie storşi în niciun caz.
Nu este necesar tratament.
e) ERITEMUL ALERGIC al nou-născutului constă într-o erupţie maculopapuloasă care apare pe piele în
prima sau a doua zi de la naştere. Este datorită albuminefor placentare ajunse în sângele fetal. Nu
necesită tratament.
f) FEBRA TRANZITORIE a nou-născutului este o ascensiune termică până la 38 C, de scurtă durată,
produsă de hidratarea redusă din primele zile de viaţă,, Neavând cauză infecţioasă nu necesită
tratament medicamentos, ci numai un adaos suplimentar de ceai slab zaharat sau soluţie giucoză
5% pe cale orală, sub care temperatura corporală revine la normai.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR NECESARE NOU-

NĂSCUTULUI SĂNĂTOS
Asistentei medicale îi revin sarcini multiple în acest moment, atât de important în viaţa unei familii.
1. Pregătirea tuturor materialelor şi instrumentarului necesar pentru primirea şi îngrijirea nou-
născutului:
- aleze sterile pentru acoperirea măsuţei unde se acordă primele îngrijiri;
- lampă iradiantă deasupra măsuţei, pentru a asigura încălzirea nou-născutului şi o bună
vizibilitate asupra lui;

63
 ~ pense Pean şi Kocher, foarfeci, aţă sterilă;
- comprese sterile şi feşi;
- alcool de 70° şi tinciură de iod sau betatinâ;
~ ser fiziologic sterii;
- soluţie de niirat de argint 1% pentru profilaxia oftalmiej gonococice;
- cântar pentru sugari, pediometru, ceniimeîru-panglică, ceas cu secundar;
- tăviţe renale;
~ eprubete pentru recoltarea eventuală a unor probe de sânge de la mamă sau de la nou-născut;
- mânuşi chirurgicale;
- seringi de unică folosinţă de diferite mărimi cu ace de unică folosinţă;
- scutece sterile pentru înfăşarea nou-născutului;
- formulare pentru foaia de observaţie a nou-născutului (se completează ulterior de către medic
sau asistentul medical)
- plăcuţe de carton sau din material plastic cu numere pentru identificarea nou-născutu- îui,
2. Efectuarea unor manevre:
- pensarea, secţionarea şi îigatura cordonului ombilicai; ulterior pansarea iui cu comprese sterile;
- curăţarea tegumentelor nou-născutului;
~ cântărirea şi măsurătorile menţionate;
- înfăşarea nou-născutului după terminarea îngrijirilor imediate;
- transportul nou-născutului în salon.
3. Sarcini în supravegherea nou-născutului:
- controiul pansamentului şi al iigaturîi ombilicale;
- controlul primei micţiuni şi ai eliminării de meconiu;
- în zilele următoare: toaleta regiunii perianaie a nou-născutului, schimbarea zilnică a
pansamentului ombilical, măsurarea temperaturii şi greutăţii corporale şi notarea lor în graficul foii de
observaţie;
™ urmărirea modului cum se desfăşoară alimentaţia
la sân sau cu biberonul (linguriţa) a nou-născutului.
4. Educaţia pentru mame:
- va arăta mamelor (mai ales celor primipa- re)
poziţia corectă pentru alăptare: în primele zile ale
lăuziei, culcată; ulterior pe un scaun ţinând unui din
picioare sprijinii pe un scăunel pentru a păstra o
poziţie cât mai comodă. De subliniat pericolul pe
care îl reprezintă o mamă care adoarme cu sugarul
alături, riscând să se întoarcă peste ei şi să-l asfixieze
- va indica regulile de igienă a sânului, durata
corectă a alăptării;
- dacă este cazul, va arăta cum se procedează
pentru mulgerea laptelui şi administrarea lui cu
biberonul sau cu linguriţa.
5. Sarcini profilactice: efectuarea vaccinării împotriva
hepatitei acute virale tip B şi a vaccinării BCG,

Fig.14.Popmă pentru sân.

 ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUŢILOR CU RISC CRESCUT
Din această categorie fac parte nou-născuţii care fără a fi propriu-zis boinavi, sunt mai vulnerabili
din cauza unor particularităţi genetice, morfofuncţionale sau de desfăşurare a sarcinii, fiind predispuşi
mai uşor ia o evoluţie nefavorabila şi chiar la unele îmbolnăviri. Există:
a) Riscuri legate de starea mamei:
- vârsta înaintată a mamei: risc de sindrom Langdon-Down (trisomia 21);
- rubeoia contactată în primul trimestru de sarcină: risc de cardiopatie congenitală, surditate,
tulburări oculare sau neuropsihice;
- mamă cu diabet zaharat: risc de boala membranelor hîaline.
b) Riscuri legate de desfăşurarea sarcinii:
- sarcină toxică, disgravidii, prematuritate;
- sarcina gemelară: anemia unuia dintre feţi, care se comportă ca geamăn transfuzor, celălalt cu
eritrocite şi Hb normală fiind geamănul transfuzat
c) Riscuri legate de actul obstetrical cu naştere prelungită, laborioasă., cu administrarea de analgezice
mamei: risc de hipoxie neonatală (encefalopatia hipoxic-ischemică a nou-născutului), de şoc neo-
natal,
d) Riscuri legate de starea nou-născutului:
- scor Apgar mic: risc de encefalopatie hipoxie ~ ischemică, de hemoragie cerebro-me-
ningeaiă;
- prematuritate: risc de crize de apnee şi cianoză, de boala membranelor hialine;
- dismaturitate (nou-născutul cu greutatea mică pentru vârsta gestaţională, născut la termen sau
în apropierea termenului dar cu greutatea la naştere egală sau sub 2.500 g): risc de hipoglicemie,
hipocalcemie, policitemie;
- postmaturitate (sarcină cu durata peste 42 săptămâni): risc de encefalopatie hipoxic-ischemică,
de aspiraţie de meconiu, de fracturi obstetricale, de paralizie a plexului brahial, de hipoglicemie,
de policitemie.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA NOU-NĂSCUTULUI CU RISC
CRESCUT
Ţinând seama de numeroasele categorii care oferă riscuri pentru un nou născut precum şi de
diversitatea acestor riscuri, nu se poate stabili o atitudine unică de îngrijire. Există totuşi o măsură
comună pentru prevenirea transformării riscurilor în boli ca şi pentru depistarea precoce a acestora:
supravegherea continuă şi atentă a acestor nou-născuţi pentru a surprinde cele mai precoce
manifestări. Mai mult decât atât: mamele potfi instruite şi pregătite să sesizeze chiar ele apariţia unor
fenomene anormale la copii şi să ie transmită imediat personalului medico-sanitar. Manifestările care
trebuie să atragă atenţia asistentei medicale sau unei mame instruite în acest sens sunt:
- apariţia cianozei în jurul gurii şi nasului şi la extremităţi (unghii);
- modificări ale ritmului respirator;
- răcirea extremităţilor sau hipotermia (scăderea temperaturii corporale sub 36°);
- paloarea tegumentelor şi a mucoaselor (conjunctive, buze);
- absenţa mişcărilor sau diminuarea lor vizibilă la un membru;
- mişcări anormale: contracţii musculare repetate generalizate sau la un singur membru;
- lipsa reactivităţii minime la excitaţii exterioare;
~ fixitatea privirii;
- sughiţ repetai, prelungit;
- ţipete şi semne de suferinţă la mobilizări minime;
- vărsături repetate.

ÎNGRIJIREA PREMATURULUI
Prematurul este nou-născutul dintr-o sarcină care a durat mai puţin de 37 săptămâni. Prin
convenţie, deoarece uneori vârsta gestaţională nu poate fi determinată cu exactitate, se admite ca
fiind prematur, nou-născuiui care are ia naştere greutatea egală cu sau sub 2500 g si lungimea sub 47

65
cm.
Dismatur este copilul cu greutatea mică pentru vârsta gestaţională, nou-născut dintr-o sarcină
dusă până la termen sau în apropierea termenului dar cu greutatea egală cu sau sub 2500 g la naştere
şi lungimea depăşeşte 47 cm.
Clasificarea premaîuriiăţn
Prematuritate gradulI sau uşoară: copilul are ia naştere greutatea 2500-2000 g.
Prematuritate gradul II sau medie: greutatea ia naştere este între 2000-1 500 g.
Prematuritate gradul III sau gravă: greutatea ia naştere este între 1 500-1 000 g,
Prematuritate gradul IV: greutatea la naştere sub 1000 g.
Cauzele prematurităţii se clasifică în 4 mari grupe:
1. Cauze mecanice, de pe urma cărora se nasc prematuri „sănătoşi“, fiind vorba doar de întreruperea
înainte de termen a sarcinii.
a) Cauze mecanice materne:
- excitabilitate uterină crescută;
- diferite traumatisme suferite de mamă: trepidaţii, căzături, lovituri, eforturi fizice, raporturi
sexuale în ultimele luni de sarcină, intervenţii chirurgicaie pe abdomen;
- traumatisme psihice: conflicte familiale, „sperietură“;
- afecţiuni locale ale uterului şi anexelor: hipoplazie uterină, versiune a uterului, fibre-
mioame sau alte tumori uterine, endometrioză, metroanexite şi sechelele lor.
b) Cauze mecanice anexiaîe: hidramnios; dezlipire prematură a placentei; anomalii ale cordonului
ombilical (implantare vicioasă, compresiuni); placenta praevia; apoplexie uteroplacentară; ruperea
precoce a membranelor.
c) Cauze mecanice ovulare (fetale): sarcina gemelara; prezentaţie transversă a fătului; unele
malformaţii congenitale aie fătului.
2. Cauze morbide, de pe urma cărora rezultă prematuri suferinzi şi dismaturi:
a) Cauze morbide materne:
- boli infecţioase acute: gripa, hepatita acută virală, scarlatina, rujeola, febra tifoidă,
septicemia, rubeoia, foxoplasmoza, pneumoniile;
- boli infecţioase cronice: tuberculoza, sifilisul, malaria, SIDA;
- boli interne: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, ictere de diferite etiologii, cance- re cu
diferite localizări şi de diferite tipuri, anemii diverse, leucemii, giomerulonefrita acută difuză,
insuficienţa renală;
- boli endocrine: hipertiroidismuî; metroragii endocrine;
- boli obstetricale: disgravidiile (sarcină toxică), metroragii de diferite cauze, bazin cu
conformaţie vicioasă.
- intoxicaţii cronice şi toxicomanii: alcoolism, tabagism, saturnism (intoxicaţia cronică cu
plumb), morfinomanie, cocainomanie şi alte consumuri de droguri.
b) Cauze morbide anexiaîe: leziuni degenerative placentare; infarcte placentare.
c) Cauze morbide fetale: nanism intrauterin; trisomie 21 (sindromul Langdon Down), tri- somie
18 (sindrom Edwards).
3. Cauze carenţiale, de pe urma cărora se nasc mai ales dismaturi:
- starea de subnutriţie a mamei; carenţe proteice;
- hipo- şi avitaminoze materne;
- surmenaj.
4. Cauze de mediu, care au rol favorizant şi nu determinant ai prematurităţii şi dismaturităţii:
- nivel economic scăzut al familiei;
- grad de cultură redus;
- igienă deficitară;
- ambianţă familială nefavorabilă;
- locuinţă insalubră;
- nelegitimitatea copilului.
 Caractere morfologice. Pieiea este roşiatică, subţire; prin grosimea ei se văd venele superficiale.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este absent în totalitate, inclusiv bula de grăsime a obrajilor. Din
această cauză faţa are forma unui triunghi cu vârful în jos, bărbia este ascuţită, fruntea încreţită
aproape zbârcită.
La craniu fontanela anterioară este larg deschisă. Apare însă şi altă fontanela deschisă, situată
între oasele parietale şi occipital. Aceasta are forma triunghiulară şi se numeşte fontanela posterioarâ
sau lambdoidă. Unghiile nu ajung la marginea falangelor. Pavilioanele urechilor nu au scheletul
cartilaginos format şi, din cauza structurii membranoase, nu au reliefurile întâlnite ia adult şi sunt
uşor pliabile, revenindu~şi foarte lent.
La băieţi testiculele nu sunt coborâte în scrot. La fetiţe, ¡abííle mari nu ajung să ie acopere pe cele
mici. Prematurii prezintă frecvent hernii (hernie ombilicală, hernii inghinale).
Marile deficienţe funcţionale ale prematurilor
Naşterea înainte de termen are drept consecinţe deficite în apariţia şi maturizarea unor funcţii
importante.
Deficienţele funcţionale ale aparatului respirator:
- ventilaţia pulmonară redusă ceea ce înseamnă o oxigenare defectuoasă a ţesuturilor şi organelor;
- lipsa de maturitate a centrilor respiratori bulbo-pontini, ceea ce duce adesea, fa prematu rii gravi,
la întreruperea respiraţiei (crize de apnee şi cianoză) care le poate pune în pericol viaţa;
- deficitul de surfactant, substanţa care căptuşeşte pereţii alveolari şi asigură forma sferică a
alveolelor pulmonare, împiedicând colabrarea lor. în absenţa surfactantului, afveoiele pulmonare
se pot colaba, rezultând în plămâni zone neaerate (atelectazie pulmonară), unde se pot grefa cu
uşurinţă infecţii bacteriene;
- absenţa reflexului de tuse face ca lichidele şi corpii străini aspiraţi în căile respiratorii să nu poată fi
eliminate, ceea ce poate duce la asfixie sau la bronhopneumonie de aspiraţie.
Deficienţele funcţionale ale aparatului cardiovascular:
- tensiunea arterială cu tendinţa de scădere; face uşor colaps vascular, stare de şoc;
- fragilitate capilară: face uşor hemoragii.
Deficienţele funcţionale ale aparatului digestiv:
- reflex de supt slab, ia prematurii gravi chiar absent;
- reflex de deglutiţie defectuos, chiar absent la prematurii gravi;
~ capacitate gastrică redus;
- toleranţă scăzută la lipide.
Deficienţele de termoreglare:
- lipsa ţesutului adipos protector, lipsa activităţii musculare şi suprafaţa corporală relativ mare
pentru o greutate atât de mică, îl fac pe prematur foarte vulnerabil la frig;
- lipsa transpiraţiei şi a altor mecanisme de termoliză îl face sensibil la supraîncălzire;
- lipsa de dezvoltare a centrilor termici din hipotalamus determină o termolabilitate a prematurului;
Deficienţele imunitare îl fac pe prematur foarte vulnerabil în faţa infecţiilor prin:
- absenţa sistemului limfatic;
- absenţa anticorpilor prin incapacitate de sinteză a lor;
~ lipsa complementului seric (grup de factori care participă la reacţiile antigen-anticorp şi pot
distruge un antigen străin pătruns în corp);
- activitate fagocitară redusă a leucocitelor.
ÎNGRIJIRILE SPECIALE NECESARE PREMATURILOR
în afara primeior îngrijiri necesare imediat după naştere, va!abiie pentru toate categoriile de nou
născuţi, există o serie de măsuri speciale de îngrijire care se acordă prematurilor, în special celor
gravi. Aceste măsuri tind să supieeze marile deficienţe funcţionale, care pot pune în pericol viaţa
prematurului.
Trebuie ca prematurii să aibă un salon special ai lor, cu personal sanitar degrevat de alie atribuţii.
Vor exista halate separate pentru accesul în salon, iar portul unei măşti pe faţă este obligatoriu

67
 pentru toate persoanele care vin în contact cu prematurii, chiar dacă sunt perfect sănătoase.
îngrijirea corectă a unui prematur grav se face prin instalarea lui într-un incubator conectat la
reţeaua electrică şi la o sursă de oxigen. Incubatorul asigură astfel:
1. Izolare faţă de mediul ambiant şi deci faţă de încărcătura bacteriană care poate exista în încăpere.
Manipularea prematurului se poate face fără ridicarea capacului incubatorului, deoarece există două
ferestre mici, rotunde (ca hublourile) în peretele lateral ai capotei. Deschiderea ior permite
introducerea mâinilor pentru manevre.
2. Observarea permanentă a prematurului, deoarece acesta poate fi aşezat complet dezbrăcat în
incubator, la temperatura de 36'37°C. Se pot urmări astfel mişcările respiratorii, cu loarea
tegumentelor, eventualele contracturi ale membrelor,
3. Menţinerea unei temperaturi optime, necesară prematurului reglată şi controlată printr-un
termometru fixat în interiorul incubatorului.
4. Umiditatea din interiorul incubatorului este reglabilă. Prematurul are nevoie de o umiditate foarte
ridicată (70-80%), în lipsa acesteia apar dificultăţi în respiraţie prin uscăciunea mucoaselor.
5. Oxigenarea se realizează în incubator de la o sursă de oxigen; nu este permisă o concen traţie mai
mare de 40%, timp de prea multe ore, existând riscul apariţiei unei boli de ochi (fibroplazia
retrolentaîă, retinopatia prematurului) care poate duce ia pierderea vederii.
6. Eliminarea dioxidului de carbon produs prin expiraţia prematurului se face prin nişte orificii
19
mici, situate la baza capotei incubatorului.
7. Există incubatoare computerizate unde, prin intermediul unor senzori fixaţi pe pielea prema-
turului, se afişează permanent pe un monitor: temperatura corporală a copilului, frecvenţa
respiratorie, alura ventriculară, traseu! ECG, saturaţia sângelui în oxigen.
Alimentaţia prematurilor
Trebuie să ţină seama de marile deficienţe funcţionale ale aparatului digestiv, astfel:

Fig. 15, Nou-născut în incubator.

- la prematurii care au reflex de supt destui de puternic (prematurii de gradui I) alimentaţia se poate
realiza prin supt la sân sau la biberon;
- la prematurii care nu au reflexui de supt suficient de format dar pot înghiţi (prematurii de gradul II),
se foloseşte alimentaţia cu linguriţa sau cu pipeta;
- ia prematurii care nu au nici putere să sugă, nici reflex de deglutiţie.. alimentaţia se face prin gavaj
cu sondă „â demeure“ (care rămâne pe ioc). Sonda de polietilen, având un căpăcel pentru închidere
la partea superioară, se introduce prin nas, fiind umezită în prealabil cu ser fiziologic. Ea trebuie să
alunece pe peretele posterior al faringelui pentru ca să nu intre în laringe. Adâncimea de
pătrundere a sondei, pentru a ajunge în stomac, trebuie să fie egală cu distanţa de la glabelă
 (articulaţia dintre oasele nazale şi osul frontal) până ia apendicele xifoid (situat la extremitatea
inferioară a sternului) plus încă 3-4 cm. Sonda se solidarizează de obraz cu o fâşie de leucoplast
Cantitatea de lapte calculată pentru o masă se introduce cu seringa, treptat, prin sondă, La sfârşit
se introduce puţină soluţie glucoză 5% pentru a nu rămâne lapte pe pereţii sondei şi se pune
căpăceiul ca să nu regurgiteze din lapte înapoi în afară. La 24-48 de ore se schimbă sonda şi nara
pe care a fost introdusă, pentru ca să nu se producă ulceraţii ale mucoasei nazale.
Alimentaţia prematurilor începe la 6-12 ore de la naştere cu administrarea de soluţie de glucoză
5% cu linguriţa, cu pipeta sau pe sonda. După alte 6-12 ore se trece la alimentaţia propriu-zisă, cu
lapte. Laptele ideal îl reprezintă cel matern. Numai în lipsa lui se vor utiliza alte preparate, dintre care
menţionăm ca fiind indicate ia prematuri: Similac (preparat industrial adaptat); Pregalia (produs
destinat special prematurilor); Prebeba; Preaptamil; RoboSact (toate cu indicaţie pentru prematuri).
Numărul de mese va fi pentru un prematur de gradui I sau II de 7-8 în 24 ore, la câte 3 ore interval.
Un prematur de gradul ill sau IV primeşte 10 mese în 24 ore, ia câte 2 ore interval,
Cantitatea totală de lapte necesară pentru o zi la un prematur se calculează după următoarea
formulă valabilă în primele 10-15 zile de viaţă:
Cv = 0,02 x V x G formulă în care:
Cv = cantitatea de lapte necesară în ziua V de viaţă, exprimată în grame;
V = ziua de viaţă (vârsta în ziie)
G = greutatea la naştere exprimată în grame.
Cantitatea obţinută se împarte în mod egal la numărul de mese.
Exemplu: un prematur născut cu 2.000 g, cu reflex de supt insuficient dar cu o deglutiţie bu nă, va
primi în a 8-a zi de viaţă o cantitate totală de lapte de 0,02 x 8 x 2.000 = 320 g. Această cantitate se
împarte la 8 mese la câte 3 ore interval, revenind ia fiecare masă 40 g, administrate cu linguriţa sau cu
pipeta.
Complicaţiile prematurităţii
Prematurii, categorie de nou-născuţi cu risc crescut, pot crea adevărate surprize în evoluţia lor, prin
apariţia bruscă sau treptată a unor tulburări care trebuie cunoscute.
1. Crizele de apnee şi cianoză apar în special la prematurii gravi. Se caracterizează prin oprirea
completă a respiraţiei, oprire care poate dura de la câteva secunde până la un minut şi care este
însoţită de cianoza feţei şi extremităţilor. Crizele pot apărea spontan sau pot fi declanşate de
alimentaţie sau de o manevrare mai bruscă a copilului; pot fi însă revelatoare pentru o infecţie
respiratorie sau o hemoragie cerebro-meningeală. De regulă, respiraţia se reia spontan dar, dacă
este o cauză organică, criza se poate solda cu moartea prematurului. Tratamentul de urgenţă
constă din uşoare stimulări (excitaţii) tactile pe tegumente; oxigen pe mască, administrat cu o Fi
(fracţie inspiratorie, care se stabileşte prin calculator) sub 0,40; Miofilin 5 mg i,v., urmat apoi ia câte
6 ore de doza de întreţinere de 1 mg/kgcorp; eventual cofeină s.c. în finai, dacă manevrele eşuează,
ventilaţie mecanică.
2. Hemoragia cerebro-meningeală este cauzată de fragilitatea capilară a prematurilor, dar şi de
traumatismul obstretical, la care se asociază hipoxia fetală ce însoţeşte o naştere prelungită şi
laborioasă. Se poate manifesta sub două forme:
a) hemoragia cerebro-meningeală precoce, la care manifestările apar chiar de la naştere; întârziere
în declanşarea primei respiraţii, tip de asfixie albă sau asfixie albastră, cu Apgar foarte scăzut;
b) hemoragia cerebro-meningeală tardivă, ia care tulburările apar după un interval iiber de câteva
ore sau chiar zile după naştere. Manifestările acestei forme sunt;
- convulsii (contracturi musculare involuntare) de diferite tipuri;
- stare de hipertonie sau hipotonie a musculaturii;
~ paralizii ale membrelor sau aie nervilor cranieni (paralizie facială, paralizii aie globilor
oculari);

69
 - dispariţia reflexelor arhaice;
- crize de apnee şi cianoză sau alte tulburări respiratorii;
- stare de comă (dispariţia completă a sensibilităţii, a reactivităţii şi a motiiităţii voluntare);
- febră fără a exista vreo infecţie.
Pentru confirmarea diagnosticului de hemoragie cerebro-meningeală sunt necesare unele
investigaţii şi anume;
- puncţia lombară care poate extrage lichid cefaio-rahidian sangvinolent sau xantocrom (gălbui). La
microscop se constată prezenţa de numeroase hematii vechi, modificate;
- ecografia transfontanelară dă date imagistice despre focarul hemoragie;
- tomografia computerizată (CT) este cel mai sigur examen, arătând sediul şi mărimea foca- ruîuî
hemoragie endocranian.
Tratamentul hemoragiei cerebro-meningeale a prematurului este complex şi dificil, cu rezultate
nesigure. El constă din:
a) asigurarea funcţiilor vitale (respiraţie, activitate cardiacă) cu monitorizarea lor şi, la nevoie,
instituirea ventilaţiei mecanice;
b) montarea unei linii de perfuzie endovenoasă continuă pentru hidratare şi nutriţie endove- noasă
totală, Se administrează soluţie glucoză 5% şi 10%, soluţii electrolitice (de clorură de sodiu, clorură
de potasiu, bicarbonat de sodiu), soluţii de aminoacizi, soluţie de albumi- nă umană;
c) medicaţie hemostatică: Adrenostazin şi Etamsilat i.v., plasmă proaspătă congelată în perfuzie;
d) Manitol soluţie 10% i.v. pentru combaterea edemului cerebral care însoţeşte de regulă focarul
hemoragie;
e) corticosteroizi: hemisusccinat de hidrocortizon i.v. în perioada iniţială, apoi prednison per os;
f) combaterea convulsiilor cu Diazepam i.v.;
g) în cazul formării unui hematom endocranian poate fi necesară intervenţia neurochirurgicaiă
pentru abordarea şi evacuarea lui;
h) antibiotice pentru protejare împotriva infecţiilor intercurente care complică boaia.
3. Boala membranelor hialine (detresa respiratorie) constă în formarea unei membrane care
căptuşeşte bronhiile terminale şi alveolele pulmonare, împiedicând schimburile gazoase Rezultă o
insuficienţă respiratorie acută prin tulburarea difuziunii gazelor. Cauza principală o reprezintă
deficitul de surfacfant, deficit caracteristic prematurului, dar boala are şi cauze favorizante:
hipotermia, hipoxia, acidoza.
Manifestările bolii încep la 2-4 ore de la naştere şi constau în dispnee cu polipnee, ciano- ză , chiar
dacă prematurul respiră în atmosferă de oxigen pur, alterarea stării generale, totalitatea este
ridicată. Tratamentul este de urgenţă şi constă din:
- instilarea în trahee de surfactant natura! sau sintetic. Acesta reprezintă tratamentul substi- tutiv,
adică de înlocuire a substanţei care este deficitară;
- oxigen pe mască sau prin cateterendonazal;
- perfuzii cu soluţie glucoza 5% şi 10% şi cu soluţie de bicarbonat de sodiu (împotriva acido- zei care
însoţeşte boala);
- nutriţie endovenoasă totală cu soluţii de aminoacizi şi albumină umană;
- în caz de anemie, transfuzii cu concentrat eritrocitar izogrup, izo-Rh;
- antibiotice de protecţie împotriva suprainfectării bacteriene;
- în caz de eşec, se instituie ventilaţie mecanică;
- pe toată durata bolii se menţine monitorizarea gazelor sangvine, în funcţie de care se ajustează
administrarea oxigenului; presiunea parţială arterială a oxigenului, saturaţia sângeiui în oxigen,
presiunea parţială arterială a dioxidului de carbon, pH-ul sangvin,
4. Anemia prematurului este datorată în principal zestrei reduse de fier cu care acesta vine pe lume,
dar în apariţia ei mai intervin şi alte mecanisme, Este totuşi în primul rând o anemie carenţială
feriprivă, în care cea mai scăzută este hemoglobina sangvină. Se instalează la câteva săptămâni de
la naştere şi se manifestă prin paloare, polipnee fără vreo cauză pulmonară, lipsa creşterii în
 greutate, tahicardie, anorexie. Profilaxia şi tratamentul constau In administrarea precoce de fier pe
cale orală, începând de ia vârsta de o lună, utilizând una dintre următoarele soluţii:
- picături din soluţia de Ferrum Haussmann care conţine complex polimaltozat de hidroxid de fier;
- picături din fiole care conţine gluconat feros + gluconat de mangan + giuconat de cupru;
- picături din soluţia de Fer-sol care conţine citrat de fier colină,
Nu se dau la vârste atât de mici siropuri, capsule sau drajeuri cu fier.
Dozele se calculează astfel încât să revină 5 mg/kgcorp/zi de fier elementar. PicăturiSe se
administrează într-o linguriţă de lapte, înaintea meselor, iar cantitatea din întreaga zi va fi fracţionată
în 3 prize. în caz de vărsături, diaree sau semne care indică apariţia de colici abdominale intense după
preparatul de fier, administrarea acestuia se suspendă. Se recomandă asocierea şi cu vitamina C, care
se va da din fiole şi anume câte 1-2 mi, tot într-o linguriţă de lapte, în anumite cazuri poate fi
necesară şi vitamina E.
Formele mai grave de anemie au uneori indicaţie de tratament cu eritropoietină umană
recombinantă (rHuEpo) care se administrează s.c. sau i.v. în doza de 400 u/kgcorp de 3 ori pe
săptămână.
Formele cele mai severe, în care hemoglobina sangvină scade sub 6 g/di, necesită transfuzii cu
concentrat eritrocitar în doza totală de 10-15 ml. Această doză se introduce Insă fracţionat, în ritm de
2-3 ml/kgcorp/oră.
5. Rahitismul carenţial se manifestă mai devreme la prematuri decât la nou-născuţii la termen, prin
apariţia la 1-2 luni a craniotabesuSui (înmuierea oaselor calotei craniene în zona parie- to-
occipitală). Profilaxia rahitismului carenţial trebuie să fie precoce, din primele săptămâni de la
naştere. Vitamina D se administrează sub forma de picături din soluţii sau de comprimate bine
fărâmate (pot fi diverse preparate: Sterogyi, Vigantol, Vigantolette). Acestea se dau într~o linguriţă
de lapte şi doza se calculează astfel încât să revină 400 u/kgcorp/zi. Administrarea se face în fiecare
zi, dar se întrerupe dacă apar.vărsături sau diaree.
6. Fibroplazia retrolentală (retinopatia prematurului) este o afecţiune oculară care duce la dezlipirea de
retină şi la cecitate (orbire) completă. Se datorează mai multor factori printre care hiperoxia
(supradozarea oxigenului administrat). Profilaxia boiii constă în supravegherea permanentă a
concentraţiei oxigenului din incubator şi administrare de vitamina E. Tratamentul bolii odată
constituite este de specialitate, cu folosirea laserului.
7. Pneumonia interstiţială ptasmocelulară este denumită astfel din cauza apariţiei în interstiţiul
pulmonar a numeroase plasmocite. Este produsă de un protozoar parazit, Pneumocystis carinii,
care se grefează pe organismele cu rezistenţă antiinfecţioasă scăzută . Boaia are o incubaţie de
câteva săptămâni, astfel încât nu apare imediat după naştere, ci uneori după vârsta de 3-4 luni. Se
manifestă prin dispnee intensă cu poiipnee uneori peste 100 respiraţii/minut, tiraj intercostal,
supra- şi substernal, cianoză perioronazală, bătăi aie aripioarelor nazale. De notat că tuşea este
foarte rară, iar febra lipseşte, Diagnosticul este uneori dificil, examenul radiologie pulmonar
necaracteristic şi doar decelarea parazitului în exsudatul traheal permite afirmarea cu certitudine a
etiologiei .Boala are mortalitate ridicată, Tratamentul se face fie cu Cotrimoxazol (trimetoprim +
suifametoxazoi, preparatu! românesc are denumirea Tagremin), fie cu pentamidină (Lomidin) sub
forma injectabilă.
8. Infecţia cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) este posibilă prin contaminare în incubator,
din barbotoareie pentru oxigen, de pe mâinile personalului de îngrijire, de pe ca- tetere, băiţele
pentru copii etc. Bacilul poate produce leziuni cutanate cu escare, otită externă cu necroză, infecţii
oculare, bronhopneumonie, tulburări gastrointestinale, septicemie. Profilaxia este deosebit de
importantă prin respectarea riguroasă a igienei. Tratamentul se face cu cefalosporine din generaţia
a lli-a (Ceftriaxon, Ceftazidim) şi gentamicină.
9, Sindromul morţii subite se întâlneşte mai frecvent ia prematuri decât la nou-născuţii ia termen.
Cauzele sunt încă incerte, poate fi un stop respirator ireversibil prin lipsa de maturitate a centrilor
respiratori sau o displazie (formare defectuoasă a structurilor) bronhopulmonară.

71
 ROLUL ASISTENTE! MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIALE NECESARE
PREMATURILOR
în cazul prematurilor, intervenţiile asistentei medicale sunt mai complexe şi mai numeroase decât
în cazul nou-născuţiior ia termen.
1. intervenţii în domeniul igienei:
- controlul curăţeniei riguroase în secţia de prematuri- Va supraveghea efectuarea dez- Infecţiei
curente a pereţilor, pavimentului şi mobilierului cu Actisept sau Surfanios (sunt detergenţi
dezinfectanţi care nu degajă vapori toxici);
- intrarea în secţie numai cu haiat ai secţiei, încălţăminte separată;
~ portul măştii pe faţă obligatoriu, chiar de către persoane sănătoase;
- spălarea mâinilor cu apă şi săpun înainte de manipularea prematurilor ;
- curăţarea incubatorului după fiecare ocupant şi aseptizarea lui cu unul dintre detergenţii
menţionaţi. Se va usca însă bine interiorul incubatorului prin ştergere şi aerisire, ca nu cumva să
rămână particule de detergent care sunt foarte iritante pentru piele şi mucoase;
- schimbarea frecventă a apei distilate din barbotoareie pentru oxigen, care trebuie şi ele periodic
dezinfectate.
- toaleta prematurului în regiunea perineală şi fesieră, unde, din cauza unor scaune numeroase,
poate apărea eritemui fesier, uneori eroziv. După spălarea cu blândeţe, regiunea se va unge cu
Jecozinc, soluţie uleioasă de vitamina A sau, dacă există un eritem fesier deja format, unguente
cu hidrocorîizon: Fluocinolon, Neopreoi, pivalat de flumetazon;
- biberoanele, tetinele, linguriţele, pipetele, cateterele nazogastrice, căniţele şi toate materialele
folosite pentru alimentaţia prematurilor trebuie perfect sterilizate;
- va interzice accesul vizitatorilor şi a! persoanelor străine în secţia de prematuri,
2, Intervenţiile în domeniul supravegherii continue a prematurilor:
- se va urmări apariţia primei micţîuni şi prima eliminare a meconiului;
- existând riscul crizelor de apnee şi cianoză şi chiar al morţii subite, prematurii, în special cei
gravi, trebuie monitorizaţi permanent Aşezaţi dezbrăcaţi în incubator, ei pot fi bine observaţi. Se
va acorda atenţie culorii tegumentelor, frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii,
eventualelor mişcări anormale ale membrelor, vărsăturilor;
- cântărirea zilnică, măsurarea temperaturii corporale, controlul regiunii perineale şi fesiere pentru
a surprinde un eritem fesier în faza incipientă;
- urmărirea modului de funcţionare a incubatorului şi reglarea parametrilor de funcţionare la
cotele indicate în funcţie de gravitatea prematurităţii: temperatura din interior, umiditatea,
debitul şi concentraţia oxigenului, umidifierea corectă a oxigenului prin barbotor, completarea
apei distilate din barbotor până la nivelul marcat pe cilindrul barbotorului, asigurarea conectării
perfecte a tubulaturii incubatorului, închiderea corectă şi completă a capotei şi a „hublourilor",
menţinerea permeabilităţii orificiilor pe care se evacuează dioxidul de carbon, La incubatoarele
cu instalaţie de alarmă, aceasta trebuie să fie în perfectă stare de funcţionare şi să fie regiată
pentru a se declanşa la depăşirea unei anumite valori a temperaturii interioare.
3. Intervenţiile privind alimentaţia prematurilor sunt deosebit de importante, dată fiind tehnica
diferenţiată şi dificilă în alimentaţia prematurilor gravi:
- acoio unde este nevoie, la prematurii fără reflex de supt şi nici de deglutîţie, alimentaţia se va
face prin gavaj. Este indicată sonda de unică folosinţă, schimbată la 24-48 de ore, când noua
sondă se introduce pe cealaltă nară;
- asistentul medical va învăţa mama să-şi mulgă sânul manual sau cu pompîţa şi, la în ceput, va
administra ea personal cu seringa cantitatea de lapte necesară. Ulterior poate fi învăţată mama
să facă această operaţiune, indicându-i-se în fiecare zi cantitatea de lapte pentru fiecare masă şi
manipularea în condiţii de strictă curăţenie a tuturor materialelor;
- nu trebuie omisă, fa sfârşitul mesei, introducerea pe sondă a unei mici cantităţi (1-2 mi) de
soluţie glucoza 5% pentru curăţarea sondei precum şi închiderea capătului ei exterior cu
 căpăcelul care împiedică regurgitarea laptelui din stomac;
- la prematurii alimentaţi cu pipeta sau cu linguriţa, după stabilirea zilnică a cantităţii de lapte
pentru fiecare masă, asistentul medical va administra personal alimentaţia la început; apoi va
instrui mama cum să procedeze ulterior;
- la prematurii care pot fi alăptaţi direct la sân (prematuritate uşoară), va supraveghea dacă
mama respectă regulile de igienă a alăptării şi durata ei maximă (15 minute);
- se atrage atenţia că o^limentaţie intempestivă, în grabă, sau cu lapte fie în cantitate in-
adecvată, fie administrat la o temperatură necorespunzătoare, poate provoca incidente sau chiar
accidente: colici abdominale, vărsături, crize de apnee şi cianoză.
4. Intervenţii pregătitoare înaintea naşterii:
- pregătirea din timp a tuturor materialelor şi instrumentelor necesare în momentul naşterii ;
- verificarea bunei funcţionări a incubatorului şi a instalaţiei de oxigen;
ÎNGRUiREA NOU-NĂSCUTULUI Şl SUGARULUI
Primele îngrijiri ale nou-născutului
- aşezarea nou-născutului pe un câmp steril imediat dupăexpulzie
- aspirarea secreţiilor din cavitatea bucală şi nazală
- legarea şi secţionarea cordonului ombilical
- pensarea cordonului ombilical cu două pense hemostatice la 10-15 cm de inserţia abdo
minală
- secţionarea cordonului între cele două pense
~ efectuarea ligaturii la 2 cm de inserţia abdominală
- secţionarea cordonului la 1 cm distanţă de ligatură
- efectuarea nodului
- aplicarea unui pansament steril peste bontul ombilical
- evaluarea stării clinice (scor APGAR)
- ritm cardiac
- respiraţie
- tonus muscular
- reflex de iritabilitate
- culoarea tegumentelor şi mucoaselor
- acordarea îngrijirilor în caz de apnee tranzitorie, asfixie alba, asfixie albastra
- aplicarea măsurilor de prevenire a oftaimîeî gonococice
- examinarea nou-născutului în vederea decelării unor malformaţii congenitale vizibile
- stabilirea sexului, identităţii
- cântărirea, măsurarea înălţimii şi perimetrelor (cap, torace, abdomen)
- uscarea tegumentelor prin tampona rea cu câmp steril cald, pentru a îndepărta surplusul de
„vernix caseosa“
- în faţa rea
- transport în secţia de nou-născuţî
- aşezarea nou~născutuSui în pat

îngrijiri până la externarea din maternitate

- asigurarea microclimatului corespunzător (temperatură, umiditate, luminozitate)
- supravegherea nou-născutuiui
- funcţii vitale şi vegetative
- culoarea tegumentelor şi mucoaselor
reacţia ia stimuli senzoriali
- apariţia şi evoluţia modificărilor fiziologice (icterul fiziologic, scăderea ponderală, criza hormonală)
- observarea apariţiei unor simptome care denotă sindrom neurovascuiar, boala hemoiiticâ sau
infecţii ale aparatului respirator, digestive
- efectuarea îngrijirilor igienice

73
 - până la căderea bontului ombilical tegumentele vor fi spălate zilnic (toaleta parţială) cu apă şi
săpun, apoi uscate prin tamponare
- pe regiunea fesiera se va aplica un unguent protector
- schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de câte ori este nevoie
- îngrijirea plăgii ombilicale ~
alimentaţia nou-născutului
- în primele 12 ore ceai neîndulcit
- după 12 ore este pus la sân, mărind progresiv intervalul dintre mese, durata suptului şi alternând
sânii
- asigurarea condiţiilor de igienă
- pregătirea fizică a mamei (halat de protecţie, mască, spălarea mamelonului)
- asigurarea poziţiei pentru alăptare (la început în pat, apoi şezând pe un scaun)
- instruirea mamei asupra modului de alăptare la sân
- educaţia mamei privind regimul de viaţă şi alimentaţia pe perioada alăptării, importanţa
alimentaţiei naturale pentru dezvoltarea copilului, îngrijiri necesare a fi acordate la domiciliu
- vaccinarea B.C.G.

Intervenţii la domiciliu
- Asigurarea condiţiilor de mediu:
- cameră separată, călduroasă, mobilier limitat strict la necesităţile copilului, lumină co-
respunzătoare, temperatură optimă, curăţenie
- Alimentaţia:
- să se facă la aceleaşi ore
- stimularea participării active a copilului: să ţină biberonul, apoi cana, să bea singur din cană,
să ţină în mână un biscuit, iar la 1 an să folosească linguriţa
- calcularea corectă a raţiei alimentare, în funcţie de vârstă
- respectarea principiilor diversificării alimentaţiei (vârstă, stare de sănătate, ordinea introducerii
alimentelor noi, introducerea treptată din punct de vedere cantitativ, urmărirea toleranei
digestive)
- Igiena corporală - baia:
- zilnic la aceeaşi oră, de preferinţa seara
- cădiţa va fi utilizată numai în acest scop
- temperatura camerei 22-24° C
- temperatura apei 37°C
- durata nu va depăşi 5-8 minute
- nivelul apei să nu depăşească umerii copilului
- lângă cădiţă vor fi pregătite cefe necesare îmbrăcării
- după baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare
- ştergerea ochilor se va face cu o compresă sterilă, dinspre unghiul exterior spre cel interior
- orificiile nazale şi auditive se vor curăţa cu tampoane de vată
- Somnul:
- respectarea orelor de somn în funcţie de vârstă
- asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea încăperii, fără excitanţi optici sau acustici
- Regimul de viaţă:
- trebuie să ţină cont de particularităţile fiecărui copil, va fi individualizat în funcţie de vâr stă,
starea de sănătate
- se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentaţie, veghe
- se va evita prelungirea stării de veghe care poate determina plâns, agitaţie, întârzierea
adormirii la ora de somn
- Îmbrăcămintea:
- lenjeria de corp va fi confecţionată din bumbac, de culoare deschisă
 - va fi adecvată vârstei şi anotimpului
- uşor de manevrat
- spălat zilnic, fiartă şi călcată .*
- Educarea sfincterelor:
- după vârsta de 5-6 luni copilul va fi aşezat cu regularitate pe oliţă, ia aceleaşi ore, după
alimentaţie sau când se trezeşte
- Aprecierea dezvoltării fizice:
- greutatea, înălţimea şi perimetrele vor fi măsurate periodic
- se va aprecia funcţionalitatea diferitelor organe (maturitatea)
- se va urmări erupţia dentară
- Aprecierea dezvoltării psiho-motorii:
- constituie criteriul în aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos

Fig. 16. Baia sugarului. Fig. 17. Sugar cu pampers.

75
 - aprecierea cuprinde: motricitate, postură, coordonare, dezvoltare senzorială, comportament,
limbaj
~ contribuţia părinţilor la o dezvoltare psiho-motorie adecvată se realizează prin: masaj cu blândeţe,
gimnastică (gradată, progresiv, continuu, efectuând mişcări de extensie, flexie, abducţie, adducţie)
joc (contribuie la dezvoltarea atenţiei, imaginaţiei, capacităţii intelectuale; se pot oferi după vârsta
de 3 luni jucării viu colorate, din materia! plastic, iavabil), comunicare permanentă, anturaj plăcut
Aprecierea gradului de nutriţie:
- eiemente de referinţă: ţesutul adipos, turgor, tegumente şi mucoase
Climatul familial:
- părinţii vor asigura un climat de afectivitate, protecţie, calm
- se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictivă sau de respingere care poate influenţa negativ
dezvoltarea copilului
Călirea organismului:
- factorii utilizaţi: apă, aer, soare
- se începe de la 2-3 luni
- de preferat utilizarea mai multor factori o dată, în funcţie de vârstă; aplicaţi treptat şi progresiv
Imunizările active;
- contribuie ia creşterea rezistenţei specifice organismului faţă de infecţii
- se fac după calendarul stabilit de MS
- principalele vaccinări sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomielitică, antirujeolică, antigripală, antihepatitică
Prevenirea accidentelor:
- supravegherea atentă şi constantă de către adulţi
- să se evite plasarea copilului pe scaun
- să nu se ofere jucării din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
- să se măsoare temperatura apei de baie şi a alimentelor lichide
- să se îndepărteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse în gură şi apoi aspirate:
nasturi, butoni, monede, ace
- alimentarea să se facă corespunzător: cu răbdare, în poziţie adecvată, alimentele tăiate în bucăţi
mici
- să nu se plaseze pături şi perne în exces, în patul
copilului
- să nu se lase la îndemâna copiilor medicamente
- să se ţină copilul în braţe cu ambele mâini
- să se protejeze prizele electrice
- să se îndepărteze obiectele tăioase, ascuţite
- în timpul somnului să se ridice barele laterale ale
patului
- în timpul transportului cu maşina să se imobilizeze
copilul în scaun special prevăzut cu hamuri

Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-născutuîui şi

sugarului, asistentul medical trebuie:
- să instruiască mama în vederea efectuării îngrijirilor
necesare
- să verifice înţelegerea informaţiilor
- să motiveze importanţa acestor îngrijiri
Fig. 18. Scaun pentru
- să evalueze starea de sănătate a copilului, gradul maşină.
de creştere, dezvoltare si maturitate, r. r
 Aspecte ale îngrijirii copilului spitalizat
Pentru un copil spitalizarea şi boala sunt experienţe stresante deoarece este despărţit de mediul
său obişnuit, de persoanele care-i sunt dragi şi din cauza alterării stării de sănătate.
Reacţia copilului la spitalizare şi boala depinde de vârstă, de experienţele anterioare în- tr-un
spital, de susţinerea de care poate beneficia, de capacităţile de adaptare şi gravitatea afecţiunii.

ASTMUL BRONŞ1C INFANTIL

Definiţie. Este o afecţiune respiratorie de natură alergică, manifestată prin crize de dis- pnee
expiratorie paroxistică. Apare în forma tipică după vârsta de 2 ani, la copii sub această vârstă se
descrie bronşita astmatiformă recurentă,
Etiologie
Cauza determinantă: inhalarea particulelor dintr-un pneumoalergen: praful de casă, păr de
animale domestice, lână, blănuri, sporii de ciuperci, polen şi particule de plante, pulberi de făină,
ţesături de bumbac sau de in, fulgi sau puf de păsări, fragmente din trupui acarienilor din pături sau
cărţi, produse cosmetice. Un rol importanţi! pot avea aSergenele bacteriene din focarele de infecţie
din organism: hipertrofia amigdaliană sau vegetaţiile adenoide.
Cauze favorizante: sezonul rece, infecţiile acute ale căilor respiratorii superioare, fumul, praful,
efortu! fizic, labilitatea emoţională a unor copii.
Simptomatologie. Boala se manifestă prin crize paroxistice cu o durată de 12-48 ore, se parate
prin perioade de acalmie, de la câteva săptămâni la câteva îuni, când nu apare nici un simptom.
- Debutul crizei este brusc, deseori în timpul nopţii, cu dispnee de tip expirator: copilul se ridică în
şezut şi se sprijină în mâini; expiraţia este însoţită de wheezing perceptibil de fa distanţă.
- Tuşea este seacă la început, apoi devine productivă; copii mari pot elimina o secreţie vâscoasă,
albicioasă.
- în formele prelungite, grave, apare cianoza perioronazală.
- Febra apare în formele cu etiologie infecţioasă sau în formele severe.
- Sfârşitul crizei este brusc ca şi debutul, în formele comune.
Tratamentul crizei de astm bronşic
- Miofilin intravenos lent 4 mg/kg corp, apoi per os 3 mg/kg corp la 6 ore
- Corticosteroizi intravenos, prin spray-uri sau per oral
- Bronhodilatatoare simpaticomimetice cu acţiune beta-2 selectivă, sub formă inhalatorie sau,
pentru copii de vârstă mică, comprimate sau suspensii orale
- Antibiotice în caz de infecţii acute sau cronice reactivare
- Siropurile expectorante, preparatele cu romergan şi efedrină au indicaţii restrânse
- Oxigenoterapie în formele severe, cu cianoză şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută.
- în starea de rău astmatic se adaugă tonicardiace digitalice, perfuzii cu soluţie de glucoză,
bicarbonat de sodiu, reechilibrare hidroelectrolitică.
Tratamentul astmului bronşic între crize
- Preparate de corticosteroizi inhalabile
- Desensibilizare nespecifice
- Desensibilizare specifică la alergenul/alergenii la care copilul a fost găsit sensibil
- Asanarea focarelor de infecţie: vegetaţii adenoide, amigdale hipertrofiate, otită medie re- cidivantă
- Psihoterapie cu încurajarea copilului şi a familiei
- Balneofizioterapie la mare (helioterpie) sau în staţiuni profilate pe afecţiune: Govora, Slănic
Moldova, Slănic Prahova.
Unele cazuri de astm bronşic, chiar rebele la tratamentele efectuate, s-au vindecat spontan odată
cu instalarea pubertăţii.

BRGNHOPNEUIVfONfÂ
Definiţie. Este o afecţiune pulmonară acută, gravă, întâlnită până la vârsta de 3 ani, de regulă,

77
 carcterizată de apariţia multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobu- larâ şi, ce!
mai adesea, prezente în ambii plămâni.
Etiologia
Cauza determinantă: infecţia pulmonară aerogenă sau hematogenă cu pneumococ, Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumoniae, sau, mai rar alţi germeni bacterieni.
Cauze favorizante: sezonul rece, vârsta mică, rezistenţa scăzută la infecţii.
Simptomatologie
- Debut brusc în plină sănătate sau în urma unei infecţii acute a căilor aeriene superioare;
- Febră foarte ridicată, uneori peste 40 grade Celsius;
- Dispnee marcată cu poiipnee, geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale care ritmează
mişcările respiratorii, tiraj intercostal, cianoză perioronazală;
- Tuşea este frecventă, obositoare
- Starea generală a sugarului sau copilului mic este profund alterată, reactivitatea scăzută, privirea
anxioasă, facies suferind, anorexie manifestată prin refuzul sânului sau al biberonului; în formele
grave se poate instala coma hipoxică;
~~ Deseori se asociază manifestări de insuficienţă cardiacă: tahicardie extremă, jugulare tur-
gescente, edeme periferice chiar şi la faţă.
Investigaţii paraclinice: examenul radiologie pulmonar, hemoleucograma, gazometria sangvină,
examen bacteriologic din secreţia traheală, urmat de antibiogramă.
Complicaţii posibile: insuficienţa cardiacă, convulsiile febrile, meningita bacteriană, dia- reea
însoţită de vărsături.
Evoluţie şi prognostic
Netratată, bronhopneumonia determină în aproape toate cazurile moartea copilului. Sub
tratament corespunzător, instituit precoce, sunt multe şanse de vindecare, cu o durată a bolii de 7-
15 zile.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Definiţia. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sangvin necesar organelor şi
ţesuturilor corpului.
Există, în funcţie de sediu! de producere:
- insuficienţă cardiacă stângă;
- insuficienţă cardiacă dreaptă;
- insuficienţă cardiacă globală, interesând ambele părţi ale inimii.
Etiologie
a. Cauze cardiace:
- unele cardiopatii congenitale;
- endocardite, miocardite şi pericardite exudative sau constrictive;
- valvulopatiile inimii în stadiile avansate de evoluţie;
- aritmiile grave,
b. Cauze vasculare:
- hipertensiunea arterială din glomerulonefritele severe;
- fistulele arterio-venoase periferice.
c. Cauze pulmonare şi pleurale:
- pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstiţiale severe, pneumonii loba- re
întinse;
- pieurezii de mare cavitate cu cantităţi importante de lichid; pneumotorax; evacuări bruşte şi în
cantităţi mari ale unui revărsat pleura! masiv;
- hipertensiune arterială pulmonară.
d. Cauze endocrine:
- hipertiroidismul avansat până la tireotoxicoză;
- feocromocitom,
e. Cauze sangvine:
- anemii severe;
- supraîncărcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos în exces.
Simptomatologia diferă după sediul insuficienţei cardiace. insuficienţa
cardiacă stângă:
- Dispnee: iniţial de efort, apoi apare şi în decubit şi sub formă de crize de intensificare nocturnă
care obligă pe bolnav la ortopnee.
- Tuse seacă: apoi productivă (tuse cardiacă).
- Cianoză perioronazală.
- Scăderea tensiunii arteriale.
- Oligurie, prin scăderea debitului sangvin renal.
- Tahicardie.
~ Apariţia edemului pulmonar acut cardiogen.
Insuficienţa cardiacă dreaptă:
- turgescenţa venelor jugulare;
- edeme declive (la gambe) uneori şi ale organelor genitale externe. în formele grave şi as-, cită;
- hepatomegalie dureroasă la palpare (hepatomegalie congestivă);
- vărsături;
- oligurie;
- tahicardie;
- scăderea tensiunii arteriale.
Insuficienţa cardiacă globală reuneşte simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus. De obicei
succesiunea apariţiei simptomelor este de la cele din insuficienţa cardiacă stângă la cea dreaptă,
Investigaţii paraclinice necesare în insuficienţa cardiacă:
- Examenul radiologie
- Electrocardiograma ~
Ecocardiografia
- Presiunea venoasă centrală (PVC)
- Hemoleucograma
Tratamentul insuficienţei cardiace:
1. Repaus strict la pat; poziţia optimă este cea semişezândă, care uşurează respiraţia şi cu membrele
inferioare atârnânde, pentru a scădea fluxul de sânge către plămân. La sugari salteaua se aşază.pe
un plan înclinat, astfel încât capul să fie la un nivel superior.
2. Digoxin
3. Furosemid
4. Un antibiotic de protecţie
5. Oxigenul se administrează în cazul apariţiei cianozei şi al dispneei foarte intense. Se poa te dă pe
mască, cateter nazal, clopot semietanş. Oxigenul trebuie umidifîcat prin trecere printr-un barbotor
cu apă distilată şi, în sezonul cald, răcit prin trecere prin vas cu gheaţă.
6. Colecţiile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neapărat evacuate.
7. în edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie să fie mai rapid şi mai intens: o sângera- re prin
puncţie venoasă cu un ac mai gros (procedeu utilizat astăzi foarte rar şi numai în
situaţii extreme); punerea de garouri care să împiedice întoarcerea venoasă a sângelui la rădăcinile a
trei dintre cele patru membre, cu slăbirea şi rotarea ior la câte un sfert de oră interval; aspiraţia
secreţiilor abundente care vin din căile respiratorii inferioare în farlnge şi cavitatea bucală,
8. Reducerea consumului de lichide şi a lichidelor perfuzabile.
9, Alimentaţia redusă, iniţial, la regim hidrozaharat apoi lacto-făinos vegetarian fără sare, în cantităţi
mici şi repetate,

79
 ÎNGRIJIREA COPILULUI MARE CU GASTROENTERITĂ ACUTĂ ŞI
ENTEROCOLITÄ ACUTĂ
Definiţia, Se foloseşte termenul de gastroenterită acută dacă există asocierea de scaune diareice cu
vărsături numeroase, până la intoleranţă gastrică, pentru o perioadă de timp limitată şi relativ scurtă:
1-3 săptămâni.
Simptomatologie
- Scaune modificate, semilichide sau lichide, uneori mucosanghinolente, în număr variabil, în
funcţie de gravitate.
- Vărsături absente, rare sau numeroase, în funcţie de componenta gastrică.
Apetit dispărut în majoritatea cazurilor; în formele uşoare însă, el poate fi păstrat.
- Colici abdominale, în special în enterocolite.
~ Febră, uneori foarte ridicată, în funcţie de germenul infecţios în cauză.
- Stare generală bună în formele uşoare; în formele grave poate fi profund alterată.
- Pierdere în greutate, după intensitatea şi durata manifestărilor bolii.
Colaps prin hipovolemie şi de cauză infecţioasă în formele grave.
- Semne de deshidratare acută (mai puţin pregnante ca la sugar şi copilul mic): uscăciunea
tegumentelor şi a mucoaselor este intensă, oligurie.
Probe de laborator ~
Coprocuitură.
- Hemoleucogramă.
- lonogramă serică în formele grave, urmărind stabilirea pierderilor hidroeiectrolitice şi echilibrul
acido-baz ic.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea copilului mare cu gastroenterită sau entero- colită
acută;
1. Urmărirea evoluţiei manifestărilor digestive: numărul şi aspectul scaunelor, vărsăturile. Durerile
abdominale şi totodată modificările în starea generată a bolnavului, apariţia sau scăderea febrei etc.
Cântărirea la intervale scurte a copilului.
2. Stabilirea planului de realimentare progresivă cu alimente permise şi controlarea respectării ior
de către micul bolnav şi de către familia acestuia.
3. Recoltarea probelor de laborator menţionate (coprocultură, hemogramă, ionogramă serică) şi
înregistrarea rezultatelor.
4. La indicaţia medicului, montarea unei perfuzii endovenoase de rehidratare, urmărirea ritmului în
care aceasta se desfăşoară şi cum este tolerată.
5. Efectuarea tratamentului şi urmărirea modului cum acesta este tolerat. Eventualele reacţii
secundare de semnalat.
6. Pentru o perioadă de timp variabilă, va recomanda abţinerea de la alimentele „cu risc“: pru ne,
porumb, pepene, pere, caise verzi, ceapă, usturoi, seminţe, varză, fasole uscată, salată de vinete,
conopidă, sucuri, sosuri grase, lapte bătut, îngheţată, creme de cofetărie şi torturi etc.
INFECŢIILE TRÄCTULUI URINAR (ITU)
Pot exista infecţii înalte ale tractului urinar (pielonefrita acută şi cronică) şi infecţii joase
(pielocistite, cistite). La copil însă, cei mai adeseori tractul urinar este afectat în totalitate, Etioiogle
Cauza determinantă: pătrunderea germenilor bacterieni pe căile urinare: Escherichia coli, bacilul
Proteus, enterococ, Klebsiella, stafilococ, Pseudomonas aeruginosa (bacii piociam'c). Cauze
favorizante:
- malformaţii congenitale ale aparatului urinar: hidronefroza congenitală, stenoza ureterală,
dedublarea pielo-ureterală, anomalii aie joncţiunii pielo-ureteraie, rinichi ectopic;
- refluxul vezico-ureterai;
- sexul: sunt mai frecvente la fetiţe;
- frigul, în special la membrele inferioare şi în regiunea lombară;
- litiaza urinară care se poate suprainfecta;
- compresii asupra tractului urinar, produse de vreo formaţie tumorală de vecinătate;
- infecţii intestinale repetate sau prelungite (se propagă pe cale limfatică sau sangvină).
Simptomatologie
- Febra apare în perioadele de acutizare, putând fi ridicată şi prelungită. în perioadele de latenţă,
copilul este afebril.
- Durerile repetate au sediul fie în regiunea lombară, fie abdominal, necaracteristic. Ele sunt variabile
ca intensitate, uneori devin coîicative.
- Tulburări digestive (anorexie, vărsături, diaree) ia sugari şi copii mici,
- Fenomenele vezicale: usturimi ia micţiune, disurie, polakiurie, tenesme vezicale.
- Urina este tulbure, uneori cu flocoane care sugerează prezenţa puroiului (piurie). Mai rar apare
hematurie macroscopică.
- Poate apare enurezis la copiii care până atunci aveau controlul asupra sfincterului vezica!.-
investigaţii
- Examenul de urină.
- Probele de numărare a elementelorfigurate din urină (Addis-Hamburger şi Stansfeld-Webb).
- Urocultura este proba cheie care indică germeneie cauzal.
- Hemoleucograma.
- VSH.
- Ecografia de rinichi şi căi urinare poate pune în evidenţă:
- malformaţii congenitale;
- modificări de volum ale rinichilor şi ale căilor urinare;
- modificările sistemelor pielocaliceale;
- caiculii existenţi în căile urinare.
- Radiografia renală simplă şi urografia cu substanţă de contrast (Odiston).
- Uretrocistografia micţională.
Tratament:
1. Nu este necesară nicio dietă, exceptând cazurile ajunse în stadiul de insuficienţă renală cronică cu
azotermie fixă. Se recomandă multe lichide.
2. Chimioterapice şi antibiotice în cure alternative, câte 10 zile, în funcţie de antibiogramă.
Tratamentul se efectuează sub controlul uroculturii, pentru a i se verifica eficienţa.
3. în cazul infecţiilor joase ale tractului urinar (cistite) pot fi utile şi băile fierbinţi de şezut, cu o soluţie
slabă de permanganat de potasiu, dar numai seara, înainte de culcare, pentru a putea imediat să
se intre în pat, la căldură, riscând altfel să agraveze fenomenele.
4. Tratamentul chirurgical urologic este necesar în cazul unor malformaţii obstructive ale tractului
urinar; în refluxul vezico-ureterai accentuat.
5. în litiaza renală dă rezultate bune metoda neinvazivă de iitotripsie extracorporeală.
GLOMERULONEFRiTA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCiCĂ
Definiţie, Este o afecţiune în care streptococul beta-hemoiitic acţionează de ia distanţă (dintr-un
focar de infecţie, de obicei amigdalian) prin antigene şi foxine asupra rinichiului, de terminând leziuni
de tip giomeruiar,
Eiioiogle
• Cauza determinantă: infecţia cu streptococ beta-hemoiitic; se poate produce:
- dintr-un focar cronic de infecţie amigdaiiană (amigdaiită cronică hipertrofică):
- de la un focar de otită medie supurată cu streptococ;
- de la un erizipel (denumită streptococică circumscrisă nesupurată);
- după scarlatină;
- după pneumonie sau pieurezîe purulentă cu streptococ;
- în cursui unei septicemii streptococice,
• Cauze favorizante:

81
 - vârsta peste 3 ani;
- frigul;
- anginele repetate, în special cele pultacee.
Simptomatologie, iniţial există o infecţie stretococică (amigdaiită pultacee, impetigo etc.).
Urmează un interval liber (fără nici un simpiom) de circa 2-3 săptămâni. Apoi brusc, debutează
giomeruionefrita acută poststreptococică:
- copilul se scoală dimineaţa cu edeme palpebrale şi ale gambelor;
~ urina are aspectul spălăturii de carne (hematurie macroscopică);
urinează în cantitate mică şi la intervale rare (oligurie);
- uneori acuză cefalee, greţuri şi dureri lombare;
- controlul tensiunii arteriale arată hipertensiune, uneori mult peste valorile normale.
Investigaţii de laborator
- Examenul sumar de urină;
- Numărarea elementelorfigurate din urină (proba Addis-Hamburgerşi proba Stansfeld-Webb);
- Urocultura este sterilă. Streptococul rămâne cantonat la sediu! infecţiei (amigdale, focar otic,
leziuni cutanate), acţionând de la distanţă;
- Hemoleucograma;
■- VSH;
~ Titrui ASLO este crescut, dovadă a infecţiei streptococice;
- Uneori exsudatul faringian poate pune In evidenţă streptococul beta-hemoiitic;
- Ecografia renală.
Complicaţii posibile
- Insufiecienţa renală acută se caracterizează prin apariţia anuriei, respiraţie acidotică Kussmaul,
tulburări digestive (anorexie, greaţă, vărsături, uneori şi diaree) şi modificări importante ale
probelor de biochimie sangvină.
- Encefalopatia hipertensivă se manifestă prin creşteri importante ale tensiunii arteriale, cefalee,
tulburări de vedere, uneori convulsii tonico-clonice.
- Edemul pulmonar acut. Apare dispnee tot mai accentuată, tuse spastică, respiraţie încărcată cu
secreţii, spută aerată rozată în jurul gurii, cianoză, senzaţie de sufocaţîe.
Tratament
1. Repaus la pat pe toată perioada cât se menţin simptomele clinice şi ureea crescută. Apoi repausul
va fi menţinut în casă. Se va evita frigul.
2. Dietă de cruţare renală, desodată, cu realimentare progresivă astfel:
- primele 2-3 zile regim hidrozaharat (ceai, miere, dulceaţă), cu restricţia lichidelor în caz de
hipertensiune arterială importantă;
~ urmează introducerea fructelor şi a zarzavaturilor: salată verde, roşii (tomate), mere, struguri,
pepene; supe de zarzavat.
- după alte 2-3 zile: cartofi în supă, fierţi sau copţi, orez bine fiert,
- după alte 2-3 zile: unt, produse făinoase diverse (macaroane, paste, tăiţei) introduse in supă sau
consumate cu dulceaţă; pâine fără sare;
- o dată cu normalizarea ureei sangvine se introduc primele proteine de origine animală; brânza
de vaci;
- urmează carnea slabă, sub formă de rasoi; ouă fierte; smântână;
- laptele se administrează în finalul dietei,
în convalescenţă se poate trece de la regimul sever desodat ia un regim hiposodat, evitân- du-se
doar excesul de sare, Regimul alimentar se îmbogăţeşte rapid.
3. Antibioticoterapia antistreptococică.
4. Medicaţie antihipertensivă.
5. Prevenirea insuficienţei renale acute.
6. în encefalopatia hipertensivă: antihipertensiveîn mod susţinut.
7. în edemul pulmonar acut: poziţie semişezândă de confort respirator: punerea de garouri ia
 rădăcinile a trei din cele patru membre, cu ratarea ior câte 10-15 minute, astfel încât să nu se
prelungească lipsa de irigare a nici unuia peste % oră; antihipertensive; hemodializă,

ÎNGRIJIREA COPILULUI CU CONVULSII

Definiţie. Convulsiile sunt contracturi musculare involuntare, intense, tonice şi clonice, care apar
în crize şi sunt, cel mai adesea, însoţite de pierderea cunoştinţei.
Descrierea unei crize de convulsii tipice, generalizate, arată că parcurge următoarele faze;
I. Debutul brusc, care poate fi în plină sănătate sau în cursul unei boli. Copilul rămâne dintr-o data
imobil, cu privirea fixă, îşi pierde cunoştinţa şi poate cădea, dacă era în picioare.
II. Faza tonică: imediat, întreaga musculatură a corpului intră într-o contractură tonică (părinţii
descriu: „a devenit ţeapăn ca o scândură"). Din cauza acestei contracturi, trunchiul şi membrele
sunt rigide, capul dat pe spate, globii oculari proiectaţi în sus (plafonează) „ochii sunt daţi peste
cap“, maxilarele sunt încleştate, însăşi musculatura respiratorie este contractată, astfel încât
respiraţia este oprită pentru scurt timp şi faţa poate deveni cianotică. Această fază durează 30-60
secunde.
III. Faza clonică o succede imediat: urmează o serie de contracturi musculare scurte, saca date, ritmice,
repetate care cuprind toate grupele musculare:
- capul se clatină ritmic în aceeaşi direcţie (lateral sau în extensie);
~ la faţă, schiţează o serie de grimase prin contracţiile musculaturii mimicii;
- la pleoape, se observă cum acestea palpită ritmic;
- globii oculari sunt şi ei animaţi de mişcări;
- mandibula se încleştează şi se descleştează în acelaşi ritm;
- limba este propulsată şi retrasă succesiv, astfel încât poate fi prinsă între dinţi şi muşcată;
- umerii se ridică şi se coboară ritmic;
- antebraţele se flectează pe braţe prin mişcări repetate;
- pumnii se încleştează şi se descleştează în aceeaşi succesiune;
- membrele inferioare fac mişcările cu o amplitudine mai mică dar lovesc şi ele ritmic planul pe
care se află;
- respiraţia este zgomotoasă, prin faptul că musculatura toracică se află angrenată în aceiaşi timp
de contracturi.
Alte tulburări sunt:
- secreţie salivară abundentă („face spume la gură“), iar dacă limba este muşcată în cursul mişcărilor
descrise, sputa devine sangvinolentă;
- pierderea de urină şi, mai rar, de materii fecale este posibilă, mai ales în crizele de mare rău
epileptic;
- se produce tahicardie şi deseori febră;
_ m cazul unor contracturi foarte violente se pot produce fracturi osoase sau accidentări prin
lovirea de corpuri dure.
Durata fazei clonice este variabilă, de fa 5 minute la 30 de minute şi ea se poate repeta. ¡V. Faza de
rezoluţie. Contracturile musculare încetează, musculatura devine flască, copilul îşi revine parţial,
este însă dezorientat şi chiar obnubilat, acuză o senzaţie de oboseală extremă, cade rapid într-un
somn profund şi de durată, uneori într-o adevărată comă post- convulsivă (sau postepileptică).
Alte tipuri de convulsii:
- Convulsii localizate la o jumătate de corp (hemiconvulsii) sau chiar la un singur membru
(convulsii localizate, de tip jacksonian). Acestea de obicei nu sunt însoţite de pierderea cunoştinţei.
- Convulsii care nu sunt formate decât din faza tonică, fiind deci de o durată mai scurtă,
- Convulsii în care contracturile musculare sunt înlocuite de o stare de pierdere a tonusului
muscular: se numesc convulsii atone.
Etioîogie. Convulsiile la copil recunosc un număr mare de cauze determinante care se clasifică în
cinci grupe principale:
a. Convulsii febrile. Acestea apar la copiii între 3 luni şi 5 ani, cu ocazia unor stări febrile care

83
 depăşesc 38°C.
b. Convulsii organice. Acestea ţin de boli organice ale sistemului nervos central şi au
un caracter mai mare de gravitate. Pot apărea în:
- meningite, în special în cele purulente şi în meningita TBC;
: - encefalite de toate tipurile;
- traumatisme cranio-cerebrale;
- tumori cerebrale şi alte neoformaţii endocraniene: chisturi, tuberculoame etc.;
- hemoragii cerebromeningeale netraumatice (în hemofiiie, purpura trombocitopenică, leucemii
acute);
- fromboflebita sinusurilor endocraniene;
- vascuiitele cerebrale din colagenoză (lupus eritematos sistemic);
- unele encefalopatii cronice infantile cu leziuni corticale;
- boli maligne (spre exemplu leucemii acute) cu localizare în SNC;
- edemui cerebral acut care poate fi traumatic, infecţios, prin hiperhidratare: prin substanţe toxice
etc»;
- encefalopatia hipertensivă din unele boii renale glomeruraie;
~ unele cazuri de hidrocefalie;
- insolaţie.
Pentru fiecare dintre aceste boii, simptomatologia clinică şi probele de laborator modificate sunt
caracteristice.
c. Convulsii metabolice. Au drept cauză modificările biochimice din plasmă. Includ
următoarele stări patologice:
- hipocalcemia, întâlnită cel mai frecvent în tetania rahitigenă şi în hipoparatiroidism;
- hipogiicemia, întâlnită la prematur şi în caz de supradozare a insulinei în cursul tratamentului
diabetului zaharat;
- hipoxia, întâlnită în bolile respiratorii grave (bronhopneumonie, în asfixie, în crizele hi~ poxice
din cardiopatiile congenitale cianogene);
- alcaioza, întâlnită în crizele de „hohot de plâns“ (convulsii afective);
- hiponatremia din boala diareică acută gravă cu sindrom de deshidratare acută;
- hipomagnezemia din diareile prelungite cu stări carenţtale.
d. Convulsiile toxice apar în intoxicaţiile acute accidentale şi în cazul unor medicamente su-
pradozate sau rău tolerate.
e. Convulsiile epileptice.
Cauzele favorizante ale convulsiilor sunt:
- vârsta mică: pragul convuisivant este cu atât mai coborât cu cât copilul este mai mic;
- predispoziţia famiiiaiă: se citează în special în cazul convulsiilor febrile şi al convulsiilor epileptice;
- rahitismul florid, predispunând la convulsii în cadru! tetaniei rahitigene;
- accidentele cu implicarea craniului, în care se pot produce hemoragii intracraniene, hema- toame
sau edem cerebral acut posttraumatic,
investigaţii în crizele de convulsii:
- hemoleucograma, utilă în infecţii ;
- puncţia lombară în caz de suspiciune de meningită sau hemoragie cerebro-meningeală;
- examen de fund de ochi;
- probe biochimice de sânge: caicemie totală si calciu ionizai, glicemie, fosfatemie, magne- zemie,
ionograma serică;
- radiografie craniană sau tomografie computerizată craniană;
- electroencefalograma (EEG).

Tratamentul crizei de convulsii:

1. Un medicament anticonvulsivant, administrat pe cale injectabilă;
2. Poziţionarea copilului în aşa fel încât să nu se accidenteze căzând din pat sau lovind vreun obiect
dur sau fierbinte. Pentru a evita căderea limbii în faringe, precum şi aspirarea eventualelor vărsături
care pot surveni, se recomandă poziţie în decubit lateral, nu în decubit dorsal, cum există tendinţa;
3. împotriva febrei, supozitoare antitermice; eventual baie călduţă răcită treptat;
4. Puncţie lombară decompresivă în convulsiile care nu cedează la nici un tratament sau sunt
suspecte de etiologie meningitică;
5. Oxigen în caz de tulburări respiratorii;
6. în timpul crizei este strict interzisă administrarea orală de lichide şi de orice medicament.
Profilaxia convulsiilor. Este destul de greu de realizat, dată fiind varietatea mare a cauzelor. Totuşi,
unele măsuri pot avea rezultat în prevenirea unor crize;
- Combaterea febrei, imediat ce apare, în special la copjul mic prin mijioacele cunoscute; su-
pozitoare antitermice, sirop cu paracetamol, eventual baie călduţă răcită treptat.
- La copiii cu convulsii febrile în antecedente este indicat tratament sistematic zilnic,
- La copiii diagnosticaţi cu epilepsie cea mai sigură profilaxie o reprezintă tratamentul antiepi-
leptic de fond, pe cale orală, administrat zilnic, în dozele stabilite de medicul de specialitate,
- La copiii rahitici, tratamentul rahitismului şi asigurarea unui aport de calciu pe cale orală chiar şi în
lunile când nu primesc vitamina D, cel puţin câte două săptămâni pe iună.
- La copiii diabetici, dozarea corectă a insulinei.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea copilului cu convulsii:
1, în criză, intervenţia de urgenţă cu tratamentul anticonvulsivant (dozeie fiind stabilite de medic, ca
şi ritmul de administrare) plus celelalte măsuri (poziţia de siguranţă, pentru evitarea accidentelor,
controlul limbii şi al respiraţiei, combaterea febrei etc.). Atenţie la manevrele contraindicate şi să nu
se administreze nimic pe gură.
2. între crize, pentru profilaxia unor alte manifestări convulsîvante în colaborare cu familia, să
asigure respectarea medicaţiei prescrise şi măsurile preventive în caz de febră, în special la sugari şi
copiii mici.

DIABETUL ZAHARAT
Definiţie. Diabetul zaharat este boala metabolică datorită deficitului primar de insulina, hormon
secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate în zona endocrină a pancreasului, adică în
coada acestui organ.
Etiologie
- Cauze genetice, care explică apariţia mai multor cazuri în aceeaşi familie.
- Unele viroze care au acţiune directă sau indirectă asupra ceiuielor producătoare de insulina:
virusul urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus infîuenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie,
virusul Epstein-Barr.
- Unele substanţe toxice.
- Unele medicamente:
- Factori seroiogici.
Stadîalizarea diabetului zaharat infantil:
I. Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezenţa unor cazuri, rude de gradui I
cu copiiui.
II. Diabet zaharat latent, asimptomatîc: fără manifestări clinice, cu hîpergiicemie postprandi- alâ
persistentă şi giicozurie.
III. Diabet zaharat manifest, compensat: hîpergiicemie şi giicozurie permanentă.
IV. Apariţia acidocetozei diabetice, uneori ca primă exprimare a boiii, ale cărei semne anterioare nu
au fost sesizate; aiteori în urma neglijării tratamentului, Se manifestă sub formă de coma diabetică.
Simptomatologia diabetului zaharat infantii compensat;
v- Debut insidios cu pofifagie, poiidipsie, poliurie progresivă.
- Ulterior pofiuria devine atât de intensă încât apare şi enurezis.
- Stare de oboseală.
- în pofida consumului crescut de alimente, copilul slăbeşte.
- Uneori apar piodermite (furunculoză) cu caracter recidivant.

85
 - Neglijat şi netratat, apar la un moment dat simptomele de acidocetoză diabetică cu declanşarea
comei.
Investigaţii de laborator:
- Glicemia este constant crescută;
~ Examenul de urină: glicozuria este constant prezentă. Valoarea glicozuriei poate depăşi 200 g
glucoză/24 ore;
- Ţestul toleranţei oraie la glucoză este recomandabil numai în perioada de latenţă, asimp-
tomatică a diabetului.
- Colesterolemia are valori crescute ia aceşti copii. La fel şi lipidemia totală.
Tratament; dietoterapia în diabetul zaharat de tip 1 infantil:
Sunt interzise din alimentaţie următoarele alimente, prea bogate în mono- sau în dizahari- de:
zahărul (zaharoza) şi toate produsele zaharoase de cofetărie, adică prăjiturile preparate cu zahăr,
ciocolata, rahatul, bomboanele, îngheţata, biscuiţii preparaţi cu zahăr, cozonacul, coliva. Dintre
fructe, se interzic strugurii, perele dulci, curmalele, stafidele, prunele uscate, pepenele galben,
caisele dulci, smochinele. Dintre băuturi sunt interzise siropurile, mustul, berea.
Sunt permise, dar într-o cantitate bine determinată şi măsurată, următoarele produse cu un conţinut
mai bogat în glucide: pâinea, mămăliga, cartofii, pastele făinoase, grisul, orezul, fasolea, mazărea
uscată, sfecla, morcovii (legumele trebuie să fie cântărite, curăţate şi fierte, pentru a avea un rezultat
exact al compoziţiei lor), laptele, iaurtul, caşul, urda, brânza de vaci, unele fructe (mere, zmeură,
căpşuni, fragi, piersici, portocale, cireşe, vişine, banane).
Alimentele sărace în glucide şi care suni permise fără restricţie sunt reprezentate prin carne sub
toate formele şi preparatele, peştele, şunca, unele mezeluri, brânză telemea, brânză topită, caşcaval,
unt, smântână, uleiuri vegetale, prin legume sărace în glucide cum sunt roşiile (tomatele),
pătlăgelele, vinete, salata, varza, conopida, spanacul, dovleceii, ardeii graşi, ridichile, fasolea verde,
bamele, ciupercile comestibile, castraveţii, loboda, ştevia, urzicile.
Toate aceste produse vor fi repartizate în mod echilibrat ta 3 mese şi 2 gustări pe zi, astfel încât să
nu existe vreo masă cu exces de glucide în detrimentul alteia, aproape total lipsi tă de hidraţi de
carbon. Regimurile alimentare se alcătuiesc ţinând seama de vârsta copilului, de greutatea sa, de
toleranţa digestivă (de regulă foarte bună!) şi chiar de preferinţele sale. Regimurile trebuie să evite
monotonia şi excesele cu vreun produs alimentar anume.
Tratamentul cu insulina
Poate fi administrată o singură dată pe zi, cu o oră înaintea mesei principale, dacă se foloseşte o
insulina mixtă sau cu acţiune intermediară. Dacă se foloseşte insulina cu acţiune rapidă, cantitatea se
fracţionează în 3 injecţii, fiecare cu câte 1/2 oră înaintea meselor. Dozeie nu vor fi egale, cea mai mare
administrându-se înaintea mesei celei mai bogate, adică la prânz. Injecţiile cu insulina se fac
subcutanat, folosindu-se, în mod succesiv regiunile deltoi- diene stângă şi dreaptă, apoi faţa externă
a coapselor, stângă şi dreaptă, apoi regiunile para- ombilicale ale peretelui abdominal anterior,
stângă şi dreaptă. Nu se va folosi dezinfectarea locală cu alcool înainte de injecţie, deoarece contactul
cu alcoolul inactivează insulina. Doza se ajustează mereu, în funcţie de nivelul glicemiei. Obiectivul
urmărit este menţinerea unei giicemii pe nemâncate cuprinsă între 80-150 mg/dl. Valorile mai mari
impun mărirea dozei de insulină, existând riscul apariţiei acidocetozei. Valorile mai mici necesită
reducerea dozei de insulina, pentru a preveni pericolul hipoglicemiei.

NURSINGUL ÎN AFECŢIUNILE PEDIATRICE

Manifestări de dependenţă
- vârsta
~- dezvoltarea fizică
- dezvoltarea psihomotorie
- reacţia la spitalizare: nelinişte, frică, plâns, agresivitate fizică şi verbală
- antecedente medicale
- se vor aprecia gravitatea problemelor anterioare şi repercusiunile lor asupra obişnuinţelor şi
posibilităţilor de creştere şi dezvoltare
- spitalizări şi experienţe anterioare
- reacţia la spitalizările anterioare, mod de adaptare
- efectele spitalizării asupra comportamentului ulterior
- susţinerea de care poate beneficia, în ce măsură familia poate vizita copilul, doreşte să o facă şi să
participe la îngrijiri
- manifestări ale afecţiunii prezente

Probleme de îngrijire
- potenţial de alterare a nutriţiei: deficit - cauze posibile;.refuz de a se alimenta, durere, reacţie la
spitalizare
- potenţial de infecţie - cauze posibile; deficienţa sistemului imunitar, necunoaşterea măsurilor de
protecţie împotriva agenţilor patogeni
- potenţial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut, constrângeri fizice, deplasare
nesigură
- perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut, lipsa părinţilor, durere, intervenţii,
tratamente
- anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut, tratamente injectabile, despărţire de părinţi
- alte probleme legate de afecţiunea pentru care a fost spitalizat,

Obiective de îngrijire
- asigurarea condiţiilor de mediu
- diminuarea neliniştii
- reducerea durerii fizice
- diminuarea manifestărilor de dependenţa legate de boală
- promovarea creşterii şi dezvoltării
- prevenirea complicaţiilor
- prevenirea accidentelor
Intervenţiile proprii şi delegate ale asistentei medicale
- asigurarea condiţiilor de mediu - microclimat corespunzător (temperatură, luminozitate,
umiditate), mediu securitar (plasarea patului ia distanţă de surse de căldură, plasarea de bare
laterale sau plase la paturi, îndepărtarea obiectelor tăioase) lenjerie de pat şi de corp curată,
jucării în funcţie de vârstă
- abordarea copilului cu calm, blândeţe, răbdare
- asigurarea unui regim de viaţa echilibrat cu respectarea oreior de somn, baie, alimentaţie în
funcţie de vârstă
- pregătirea copilului pentru intervenţii şi tratamente - explicarea tehnicilor pe înţelesul
copiiufui (în funcţie de vârstă), va fi lăsat să manevreze anumite aparate şi instrumente (fără a
exista pericolul desterilizării) şi să le utilizeze ca pe o jucărie, pe cât posibil se vor evita măsurile
de constrângere, va fi felicitat şi recompensat pentru comportamentul din timpul intervenţiei
- permiterea punerii în practică a abilităţilor dobândite: mers, îmbrăcat, dezbrăcat, ali mentat
singur (în măsura permisă de boală şi sub supraveghere)
- oferirea de activităţi de destindere utilizând materiale care pot fi aduse de părinţi: jocuri, cărţi,
casete audio cu muzică sau poveşti, casete video cu desene animate
- încurajarea comunicării cu ceilalţi copii din salon
- asigurarea îngrijirilor igienice - îndrumarea şi supravegherea în cazul copiilor mari, efectuarea
acestora în cazul copiilor mici
- supravegherea copilului -- măsurarea funcţiilor vîtaie şi vegetative, observarea tegumentelor
şi mucoaselor, observarea stării generale, aprecierea comportamentului
- recoltarea produselor bilogice şi patologice
- asigurarea alimentării copilului - verificarea alimentelor primite de la bucătăria dietetică (dacă
corespund regimului şi dacă au temperatura corespunzătoare), supraveghează alimentaţia celor
care se autoservesc, alimentează sau ajută în alimentaţie copiii mici, se acordă timp suficient

87
 alimentării, se observă apetitul, cantitatea de alimente consumată şi apariţia unor simptome
după alimentaţie (greaţa, vărsături, diaree)
- administrarea tratamentului pyescris
- aplicarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nozocomiale ~ curăţenie, dezinfecţie, sterilizare,
izolare, purtarea echipamentului de protecţie, interzicerea vizitelor persoanelor străine,
respectarea circuitelor funcţionale
- participarea Ia examinarea medicală a copilului
- prevenirea accidentelor - nu se lor lăsa medicamente la îndemâna copiilor, se va verifica
temperatura alimentelor şi lichidelor ce urmeaza a fi oferite, supraveghere atentă, trierea
jucăriilor
- educaţia mamei privind îngrijirile ulterioare la domiciliu

STUDIU DE CAZ - COPIL FEBRIL

Numele: B.
Prenumele: A.
Vârsta: 3 ani şi 8 luni
Domiciliul: Bucureşti/Sector 1
Mama: B. V, - ocupaţia: casnică; vârsta: 25 ani
Tatăl: B. N. - ocupaţia: şomer; vârsta: 28 ani
Pe data de.............................................se internează în secţia Pediatrie a Spitalului Elias cu diagnos
ticul de Angină pultacee.
La internare copilul prezintă:
- febră ridicată 39,9°C;
Manual de nursing pentru elevii din anul HI ai Şcolilor Postiiceale Sanitare-Voluniu

t-:V
- vărsături;
- anorexie;
- disfagie;
- sete;
- dispnee = 40 R/mtn.;
- tahicardie = 135 P/mm;
Copiiui acuză dureri abdominale, cefaiee.
La examenul clinic al copilului se constată:
- limba saburală, prezintă halenă fetidă;
- amigdaleie sunt roşii, acoperite de un depozit alburiu.
- ganglionii submaxilari, la palpare şi de pe laturile gâtului sunt inflamaţi, înduraţi, sensibili si
durerosi.

Nr. Nevoia Diagnostic de Obiective Intervenţii Evaluare

Crt.
nursing
1 Nevoia de a Hipertermie Ora 09.30. Pacientul - Împachetez bolnavul cu Ora 10.00,
menţine manifestată prin să nu mal prezinte cearceafuri umede. - Pacientul nj
temperatura febră datorită febră în următoarele Administrez un medicament mai prezintă
corpului în procesului infecţios 30 de min. antitermlc (aigocalmin, febră
limite normale paracetamol, supozitoare) la
indicaţia medicului
2 Nevoia de ca Dificultate în Ora 10.00. Pacientul Ajut şi aşez bolnavul intr-o poziţie Ora 1030. .
respira şi a respiraţie şi să prezinte respiraţie care sa-i favorizeze respiraţia, Pacientul şi-a ■
avea o circulaţie îmbunătăţită în poziţia semişezândă. îmbunătăţit '
circulaţie manifestată decurs de 30 de min. - Administrez tratament respiraţia
adecvată printahipnee şi medicamentos la indicaţia
tahicardie, datorită medicului.
hipertermie! - Administrez oxigen prin mască.

3 Nevoia de a incapacitatea de a Ora 11.00. Pacientul - susţin fizic bolnavul, îi aşez in Ora 14,00
bea şi de a bea şi de a mânca sâ fie echilibrat poziţie semişezândă, aduc Bolnavul se ■
mânca manifestată prin nutriţional alimentele şi lichidele ia patul bidrateazâ şi
disfagie datorită pacientului, ajut copilul sa mănâncă ■
procesului infecţios mănânce alimente semisolide corespunzător
(piure de legume, iaurt şi fructe calitativ şi
bine coapte). cantitativ
vârstei sale, ■
4 Nevoia de a Deshidratarea Ora 13.00, Pacientul ~ susţin fizic bolnavul, aşez Ora 15.00,
elimina manifestată prin să fie capabil să nu pacientul în decubit lateral cu După 2 ore
vărsături datorită mai prezinte capul într-o parte şi aduc tăviţa bolnavul nu ..
procesului infecţios deshidratare în 2 ore renală lângă gură, mai prezintă ■
- îi administrez lichide: ceai de tei, semne se
apă minerală la temperatura deshidratare,
camerei.
La indicaţia medicului administrez o
fiolă de metoclopramid.

5 Nevoia de a Postura inadecvată Ora 16,00 Pacientul - Aerisesc camera pacientului; la Ora 17.00
se mişca manifestată prin să se poată mişca indicaţia medicului administrez Pacientul se
dificultatea de a se adecvat yarstei sale calmante, ajut copilul să se mişte mişcă
mişca datorită în decurs de o oră. câţiva paşi. corespunzător
cefaleei vârstei saie.

89
 I. PRINCIPALELE AFECŢIUNI NEUROLOGICE
1) SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC
Definiţie: Ansamblul de simptome şi semne provocate de leziunea neuronului motor periferic pe
traiectul său medular, radicular sau trunchiular se numeşte sindrom de neuron motor periferic.
Sindromul apare în leziunea corpului celular sau a fibrelor acestuia. Leziunea poate fi situată deci la
nivelu! corpului ceiular (pericarion), în coarnele anterioare ale măduvei (poliomielită, scleroză laterală
amiotrofică, siringomielie), şi constă în compresiuni tumorale la nivelul rădăcinii anterioare (radiculite)
la nivelul plexurilor nervoase (plexite) sau ai nervilor periferici (paralizii izolate - nevrite şi paralizii
bilaterale şi simetrice - polinevrite). Sindromul de neuron motor periferic, cu tulburări de sensibilita te
importante, apare şi în poliradiculonevrite şi în
„sindromul de coadă de cat. Neuronul motor periferic,
situat în coarnele anterioare ale măduvei spinării şi în
nucleii motori ai nervilor crani- eni, este singura cale
prin care diferitele structuri ale sistemului nervos
central acţionează asupra muşchilor; de aceea ea se
numeşte calea finală comună. Această acţiune se
realizează prin intermediul axonilor neuronilor motori
care formează nervii cranieni şi nervii spinali.
Deficitul motor sau paralizia este cel mai important
dintre simptoamele acestui sindrom.
Paralizia este totală, adică interesează atât moti-
litatea voluntară cât şi motilitatea automată şi reflexă.
Paralizia poate fi parcelară sau poate fi limitată la un
grup de muşchi.
Tonusul muscular este scăzut sau complet dispărut pe
întreg teritoriul paralizat. Muşchii nu mai au reliefurile
normale, la palpare sunt moi, lipsiţi de consistenţa
normală, iar mişcările pasive sunt foarte ample.
Amiotrofia este o scădere mai mult sau mai ... ’•
puţin accentuată a masei muşchiului paralizat. Fig.
19, Ciocănel pentru reflexe..

91
Atrofia musculară apare destul de repede în sindromul de neuron motor periferic şi este limi tată strict
ia teritoriul muscular paralizat.
Reflexele osteotendinoase sunt fie diminuate, fie abolite, în funcţie de gravitatea leziunii
componentei centrifuge a arcului reflex.
Fasciculaţiile sunt contracţii izolate ale unor grupe de fibre musculare fără deplasarea segmentelor
membrelor respective. Apar în cazul distrugerii lente a corpului neuronului motor periferic.

LEZAREA PERICARIONULUI (CORPUL CELULAR AL NEURONULUI

MOTOR PERIFERIC)
Poliomielita anterioară acuta sau maladia Heine Medin este o boală virală care atinge celulele
motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării, manifestându~se clinic prin paralizii flasce ale
unor grupe musculare. Survine fie sub forma unor mici epidemii, fie în cazuri sporadice. Apare mai
ales vara sau toamna, afectând cu predilecţie copii şi tineri. Se transmite pe cale digestivă şi, secundar,
pe care respiratorie. Forma cea mai comună este forma paralitică. După o incubaţie tăcută, boaia
evoluează în patru perioade; o primă perioadă, infecţioasă, cu febră şi rinofaringită, cu tulburări
digestive (greţuri, vărsături şi dureri abdominale); ulterior apare un sindrom meningian (redoare a
cefei şi contractară membrelor inferioare); după 1-5 zile apare perioada paralitică; paraliziile sunt
flasce, cu atrofie musculară precoce şi abolirea reflexelor tendinoase; nu există nicio tulburare de
sensibilitate; după câteva zile, paraliziile încep să regreseze; perioada de regresiune durează mai
multe săptămâni; după câteva luni apar ultima perioadă - aceea a sechelelor. în cazurile severe,
paralizia este gravă, afectând toate grupurile musculare, cu atrofie importantă. în cazurile uşoare,
regresiunea este totală. Se mai descriu forme clinice cu tulburări respiratorii (adeseori mortale), forme
digestive (diaree izolate), cataraîe (rinofaringite obişnuite, febrile).
Diagnosticul diferenţia! trebuie să elimine meningita acută (prin puncţie lombară), mieii- ta,
polinevrita etc.
Tratament. în perioada paralitică, spitalizarea este obligatorie. în cazul formelor respiratorii, se
recomandă protezare respiratorie. în absenţa formelor respiratorii se recomandă repaus complet pe
un pat tare, analgezice şi sedative, aplicaţii de comprese umede calde, masaje, mobilizări alternând cu
mişcări pasive. Tratamentul formelor abortive constă în repaus complet la pat. Prevenirea poliomielitei
se face prin vaccinare.
Poliomielita anterioară cronică este o afecţiune degenerativă simetrică a cornului medular
anterior, caracterizată prin atrofii musculare simetrice, care încep cu porţiunea distală a membrelor
superioare, şi paralizii. Tratamentul ei este similar cu cel al sclerozei laterale ami- otrofice.
Siringomielia este o boală cronică şi progresivă, caracterizată prin formarea în porţiunea centrală a
măduvei sau a bulbului a unor cavităţi. Debutul este insidios, de obicei între 15-30 de ani. în funcţie
de teritoriile atinse, pot apărea tulburări motorii senzitive, vegetative şi trofice. Cea mai frecventă
localizare este cervicală. Şi.aici apar semne de suferinţă ale neuronului motor periferic şi ale
neuronului motor central (fascicul piramidal). Semnele de neuron motor periferic se caracterizează
prin atrofii ale membrului superior - segmentul distal. Atrofia progresează, dând aspectul de gheară.
Frecvent se constată şi atrofia pielii, abolirea reflexelor tendinoase la membrele superioare
completează tabloul sindromului de neuron motor periferic. Sindromul piramidal apare sub nivelul
leziunii, este mai tardiv şi se caracterizează prin- tr-o paralizie spasmodică, cu exagerarea reflexelor
osteotendinoase la membrele inferioare şi semnul Babinski. Sindromul senzitiv este foarte
caracteristic: anestezie a sensibilităţii termice, cu păstrarea sensibilităţii tactile, ceea ce constituie
disociaţia siringomielică a sensibilităţii. Tratamentul constă în roentgenterapie.
Lezarea rădăcinii anterioare, Aceasta produce, de asemenea, un sindrom de neuron motor
periferic (radicular). Frecvent, tulburările motorii sunt însoţite de tulburări de sensibilitate datorite
vecinătăţii rădăcinilor anterioare cu cele posterioare. Cauzele radicuiitelor sunt reprezentate de factori
inflamatori (infecţii bacteriene, virotice, îndeosebi sifilis), compresivi (neurinoame, morbul Pott,
tumori ale meningeior, ale coloanei vertebrale etc.) sau traumatici. O formă deosebită de suferinţă
radicuiară este „sindromul cozii de cat. „Coada de cal“ este formată din rădăcinile lombo-sacrate L2-
S5; lezarea ei se caracterizează prin paralizia flască a membrelor inferioare, cu reflexe abolite, atrofii şi
tulburări de sensibilitate, tulburări sfincteri- ene şi genitale. Cauzele sunt variate (hernii de disc,
tumori primitive sau metastazice, de natură infecţioasă, traumatice).
O altă formă clinică este poilradiculonevrtta caracterizată printr-un sindrom senzitivo-mo- tor
bilateral şi simetric, cu aspecte polinevritic, dominat de tulburări de tip radicular. Tulburările motorii şi
atrofia musculară predomină la rădăcinile membrelor superior şi inferior. Din aceasta cauză, boinavui
nu se poate ridica din pat şi nu poate merge, deşi îşi poate mişca degetele, mâinile şi picioarele.
Alteori paralizia este globală. Tulburările de sensibilitate au caracter radicular. Nervii cranieni,
îndeosebi cei motori, sunt adesea afectaţi. Apar modificări ale lichidului :Îcefalorahidian (disociaţia
albumino-citologică). Cauzele sunt virotice sau alergice. Evoluţia este favorabilă în 2-6 săptămâni.
Tratamentul este asemănător celui din polinevritele infecţioase.
Lezarea plexurilor (plexiie). Se caracterizează printr-un sindrom de neuron motor periferic, ia care
se asociază adesea tulburări de sensibilitate. Formele clinice depind de localizare. în leziunea plexului
cervical apar tulburări de mişcare, fiexie, rotaţie, înclinare laterală a capului şi gâtului şi tulburări
respiratorii prin paralizii ale diafragmuluL Interesarea plexului brahial determină paralizii în teritoriul
nervilor median, radial sau cubital. Afectarea plexului lombar şi a celui sacrat produce semne
caracteristice suferinţei diverselor ramuri terminale sau colaterale.

2) SINDROM DE NEURON MOTOR CENTRAL (SINDROMUL PIRAMIDAL)

Neuronul motor centrai (pericarionui) este situat în stratul V al scoarţei cerebrale, în special în
circumvoluţiunea frontală ascendentă. Axonii acestui neuron formează fasciculul piramidal. O parte
din fibrele acestui fascicul stabilesc sinapse cu neuronii motori din nucleii nervilor cranieni, iar cealaltă
parte, cu neuronii motori din coarnele anterioare ale măduvei. 75% din fibre se încrucişează în bulbul
rahidian transmiţând astfel fluxul nervos de la o emisferă cerebrală la motoneuronii din coarnele
anterioare spinale din partea opusă. Astfel se explică de ce o leziune a sferei stângi (aria motorie)
provoacă paralizia jumătăţii drepte a corpului (hemiplegie dreaptă) şi invers. Lezarea neuronului
motor central la nivel corticaf sau pe traiectul său descendent, intracerebral sau intraspinal, provoacă
tulburări reunite sub denumirea de sindrom de neuron motor central.
Sindromul piramidal sau sindromul neuronului motor central este ansamblul de simptome
provocate de leziunile fasciculului piramidal pe traiectul său encefalic sau medular.
Deficitul motor este mai întins decât în căzui sindromului de neuron motor periferic şi se
manifestă sub formă de paralizie sau pareză (paralizie incompletă, mai uşoară), cuprinzând în
majoritatea cazurilor o jumătate de corp (hemiplegie, hemipareză), mai rar membrele inferioare
(paraplegîe, parapareză) sau numai unul din membre (monopiegie, monopareză). Deficitul motor
este mai evident la extremităţile membrelor, el interesând în special mişcările voluntare ale degetelor
mâinii şi piciorului. La cap, musculatura jumătăţii inferioare a feţei (paralizie facială de tip central).
Hemiplegia cu comă: bolnavul este inconştient membrele, ridicate pasiv şi lăsate să cadă, cad mai
brusc şi mai inert pe partea hemiplegică. Hemifaţa paralizată este mai atonă, apărând semne de
paralizie, comisura bucală de partea paralizată coborâtă şanţul naso-labi- al şters, reflexul corneean
abolit de partea hemiplegiei. Frecvent există o deviaţie conjugată a capului şi ochilor. Semnul
Babinski este prezent. Apar modificări de tonus şi reflex.
Hemiplegia flască se caracterizează prin semne de paralizie facială, iar la nivelul membrelor inferior
şi superior hemiplegice, forţa musculară este abolită, hipotonie şi reflexe osteo- tendinoase abolite,
semnul Babinski prezent.
Hemiplegia spasmodică apare după perioada de hemiplegie flască. Se caracterizează prin forţă
musculară de obicei diminuată mult, contractară şi reflexe exagerate, semnul Babinski prezent, apar
sincinezii.
Sindromul paraplegic: paraplegia esîe paralizia celor două membre inferioare. Când deficitul motor

93
este incomplet, se numeşte parapareză. Paraplegia apare fie în leziunea neuronului motor centrai
(traiectul intramedular), când sunt prezente tulburările sfincteriene (retenţie de urină şi fecale) şi
semnul Babinski bilateral, fie în cea a neuronului motor periferic, când’ aceste tul burări nu apar.
Semnul clinic comun este deficitul motor (dispariţia sau diminuarea forţei musculare la nivelul
membrelor inferioare). Paraplegia poate fi flască sau spastică. Paraplegia flască este produsă fie de
lezarea neuronului motor central (forma centrală), fie de lezarea neuronului periferic (forma
periferică). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), dispariţia reflexelor şi diminuarea
tonusului muscular. Forma periferică se caracterizează prin absenţă semnului Babinski şi a tulburărilor
sfincteriene şi prin apariţia rapidă a atrofiilor musculare. Apare în poliomielită poliradiculonevrite
polinevrite şi tumori „de coadă de cai“ (deficit motor, mers în stepat, tulburări sfincteriene, urinare şi
genitale). Forma centrală, se caracterizează prin mari tulburări sfincteriene prezenţa semnului Babinski
absenţa atrofiilor muscuiare. Poate evolua către paraplegia spastică. Apare în fracturile de rahis şi
míeüta transversa. Această ultimă afecţiune se caracterizează prin deficit motor total al membrelor
inferioare, hipotonie, prezenţa semnului Babinski, reflexe osteotendinoase abolite, tulburări
sfincteriene (incontinenţă sau retenţie de urină), tulburări trofice precoce (escare) şi hipo- sau
anestezie. Etiologia este infecţîoasă (luetică, streptococică, stafilococică, virotică) sau alergică.
Evoluează fie către exitus, prin escare sau infecţie urinară, fie către ameliorare progresivă, fie către
forme spastice. Paraplegia spastică este datorată, întotdeauna, lezării neuronului motor central.
Semnele clinice sunt: diminuarea forţei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe
osteotendinoase exagerate, semnul Babinski prezent, tulburări sfincteriene. Se întâlneşte în morbul
Pott, cancerul vertebral, tumori medulare, scleroză în plăci, scleroza laterală amiotrofică, siringomielie,
sin- droame neuro-anemice, ca şi în meningioamele paracentrale.
Tonusul muscular poate fi diminuat în perioada imediat următoare lezării neuronului. Treptat, însă,
tonusul creşte şi se instalează hipertonía de tip piramidal (spasticitate piramidală), elasiică „în lamă de
briceag“. Hipertonía este caracteristică, şi anume predomină în muşchii fîexori ai membrului superior
şi la muşchii extensori ai membrului inferior.
Reflexele osteotendinoase diminuate într-o primă perioadă, devin apoi odată cu creşterea tonusului
muscular bruşte, ample, realizând fenomenul de hiperreflectivitate osteo- tendinoasă. Reflexele
cutanate sunt diminuate sau abolite de partea paralizată. Reflexe patologice. Dintre acestea cel mai
important este semnul Babinski, semn de certitudine în diagnosticul leziunilor piramidale.
Atrofiile musculare lipsesc în sindromul de neuron motor central, apar numai după un interval
îndelungat de la instalarea paraliziei şi nu sunt consecinţa leziunii nervoase propriu-zi- se.
Etiologia sindromului de neuron motor este variată poate fi provocat de accidente vas culare
cerebrale (cel mai frecvent), de traumatisme craniocerebrale şi vertebro-meduiare, de tumori
cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori medulare, scleroză laterală amiotrofică etc.

3) SINDROM MENINGIAN
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestărilor provocate de iritaţia sau inflamaţia
meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii sneningiene, edem cerebro-meningian, unele tumori in-
tracraniene, azotemie etc.
Simptomatologie. Simptome funcţionale - cefalee difuză, permanentă, exagerată de zgomot,
iumină şi mişcări; vărsături; constipaţie; bradicardie, Semne fizice - caracterizate în principal prin
contracturi, uneori evidente şi vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamând anumite manevre
pentru a fi evidenţiate. Un prim semn este redoarea cefei, care constă într-o rezistenţă la încercarea
de a flecta lent ceafa bolnavului. Foarte important este şi semnul Kerning: imposibilitatea de a ridica
în unghi drept pe trunchi membrele inferioare ale bolnavului, aşezai în poziţie întinsă. Dintre semnele
citate, cefaleea şi contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat decât examinând
lichiduî cefalorahidian, prelevat prin puncţie lombară, care arată modificări de aspect, tensiune,
cîtoiogie şi compoziţie chimică.
 4) PATOLOGIA MUSCULARĂ (M1ASTEN1A, POLIOMIOZITELE)
MIASTEN1A GRAVIS (Boala Erb-Goldfiam)
Definiţie. Afecţiune autoimună datorată afectării transmisiei neuromusculare printr-un bloc
neuromuscular post sinaptic determinat de scăderea numărului de receptori pentru ace- tiicolină.
Apare astfel un deficit motor la efort dar care este ameliorat prin repaus, corectat mai mult sau mai
puţin de medicaţie anticoiinesterazică (blochează activitatea colinesterazei ce degradează acetiicolina
ajunsă ia nivelul fantei sinaptice).
Epidemiologie. Poate să apară la toate vârstele. Media de debut a bolii este între 20-30 de ani, Mai
frecventă la femei decât la bărbaţi - raport 2:1 la adultul tânăr, pentru ca după vârsta de 50 de ani
raportul să se inverseze.
Fiziopatologie. Acetilcoiina se sintetizează la nivelui butonului presinaptic şi este stocată în
vezicule, Potenţiaiul de acţiune permite deschiderea canaieior de Ca - Ca intră în celule - cu eliberarea
acetilcolineî în fanta sinaptică. în miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei
postsinaptice va fi scăzut -> scade efectul contractil şi recrutarea unui număr din ce în ce mai mic de
fibre musculare în contracţie - contracţie ineficientă.
Etiopatogenie. Susceptibilitatea genetică - sugerată de faptul că cei care fac boala au anumite
genotipuri HLA. Timusul participă şi el la aceste tulburări imune: aici există celule mioide
(pseudomusculare) ce exprimă pe suprafaţă receptori pentru acetiicolina - în miaste- nie se produce
ruptura toleranţei imunitate, cu recrutare de LyTh (limfocit T helper), ce vor stimula producţia de
anticorpi antireceptori de acetîlcolină. Tot la nivelul timusului pot apare tumori timice —► forme
severe de miastenie cu apariţie tardivă fără să existe un sex prevalent.
Simptomatologie. Debutul este favorizat de factorii infecţioşi, toxici, traumatici, endocrini. în
perioada de stare se manifestă fenomenul miastenie -* oboseală musculară excesivă la efort, care se
ameliorează la repaus, dar se agravează dacă efortul continuă. Deficitul se agravează de asemenea la
sfârşitul zilei, la căldură şi emoţii. Deficitul poate fi localizat la: musculatura oculo-patpebrală, unde se
manifestă ptoza palpebrală bilaterală, strabism, di- piopie + scăderea forţei de închidere a ochilor;
deficit al musculaturii faciale. Deficitul poate apărea şi la musculatura faringeiui şi iaringelui - tulburări
de fonaţie (voce nazonată, disfonă, stinsă şi „pe nas“) + tulburări ia înghiţirea lichidelor (lichidele vin
înapoi pe nas) şi pentru alimente solide; deficit la mestecat; deficit Ia nivelul membrelor, predominant
ia nivelul centurilor; deficit al muşchilor cefei cu căderea capului; deficit al muşchilor abdominali,
intercostali, diafragmatici cu apariţia tulburărilor respiratorii.
Probe clinice în miastenie. Proba la efort -+ boinavul este rugat să închidă şi să deschidă ochii de
mai multe ori sau să ridice şi să coboare braţele, să se ghemuiască şi să se ridi ce de mai multe ori. Se
constată că mişcarea se face tot mai greu. Proba gheţii -» se pune o bucată de gheaţă pe pleoapa
închisă timp de 3-4 minute şi ptoza palpebrală dispare (pentru puţin timp).
Nu există în miastenie: tulburări de sensibilitate, modificări de reflexe, fascicuiaţii, amio- trofii,
tulburări sfincteriene.
Evoluţie. Este prelungită, în pusee, cu posibilitatea agravării boííi şi apariţia crizelor respiratorii.
Crizele respiratorii în miastenie pot fi de două tipuri: criza miasîenică - toate semnele bolii se
agravează, apare dispnee, cianoza, hîpoxie, hipercapnie; criza colinergică ~ prin excesul
medicamenteior anticolinesterazice, apar tulburări respiratorii + semne muscarinice şi nicotinice de
intoxicaţie (fascicuiaţii, greaţă, vărsături, diaree, colici, hipersalivaţie, transpiraţii, mioză, bradicardie).
Formeie clinice de miastenie. După tabloul clinic: miastenie ocuiară, miastenie generalizata fără
atingerea muşchilor faringieni, cu atingerea muşchilor faringieni, miastenie cu risc de crize respiratorii,
miastenie secundară agravată (care are iniţial tablou clinic ca în fórmele de mai sus şi apoi se
agravează). După vârstă: miastenia neonatala = ia un nou născut din mamă miastenică (se vindecă),
miastenia juvenilă = apare la copil, miastenia ia vârstnic.
Explorări paraclinice. Testul la Miostin se administrează 1,5 mg Prostigmin intramuscular + un sfert
de mg de atropină şi după 15 minute se constată ca simptomele bo lii se ameliorează. Examenul
electric se stimulează electric repetitiv nervul şi se culeg potenţiale evocate în muşchi şi se constată

95
decrementul (adică potenţialul de acţiune mai mic cu 20% decât amplitudinea primului potenţial
obţinut). Biopsia neuromusculară relevă prezenţa de infiltraţii limfocitare în muşchi. Ajută ia
diagnosticul diferenţial, Examene biologi-: ce —> depistarea anticorpilor antiacetilcolină. Radiografie
toracică şi Computertomografie de mediastin -> pentru depistarea unui eventual timom. RWIN.
Diagnostic diferenţial se face cu sindroamele miastenice. Sindromul Lambert-Eaton - apare tot un
bloc neuromuscular, dar presinaptic prin anticorpi anticanaie de calciu prest- naptice. Acest sindrom
apare în cancerul bronşic, iimfoame. La examenul electric potenţialul de acţiune al muşchiului creşte
după stimularea repetată. Sindroame miastenice iatrogene - prin administrarea de curara, neomicină,
streptomicină, kanamicină. Intoxicaţia botulinlcă (Clostridium botulinum) când neurotoxina®
blochează eliberarea acetilcoiinei din terminaţiile: presinaptice. Alte boli: miopatia oculară, alte
miopatii, Scleroza laterală amiotrofică - prin tulburările de deglutiţie şi deficitul motor SPA, sindroame
bulbare cu tulburări de fonaţie şi deglutiţie.
Tratament. Tratamentul blocului neuro-muscular -+ Anticolinesterazice - Miostin, Mestinon. -+
Imunosupresoare - Corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile - mai aies în formele cu atingere oculară, sau
preoperator sau dacă pacientul nu răspunde la timectomie, Azatioprină (Imuran) -> 2,5 mg/kgc/zi. -+
Plasmafereză - îndepărtarea din sânge a anticorpilor antireceptor, se utilizează în situaţii critice:
pacient deosebit de astenic, tulburări respiratorii etc. -> Administrarea de Ig - blochează anticorpii
antireceptor. —►Tratament chirurgical - timectomie
MIOPATIA
Definiţie. Miopatia este o boaiă heredo-familială cu determinism genetic, apărând de obicei în
copilărie sau adolescenţă, caracterizată prin slăbiciune progresivă, atrofii musculare bilaterale şi
simetrice, interesând în principal muşchii de la rădăcina membrelor. Deficitul motor apare şi se
accentuează paralel cu atrofia musculară. Evoluţia este lentă şi progresivă, ducând ia imobilizarea
bolnavului la pat. Tratamentul constă în administrarea de Glicocol, vitamine din grupul B şi E,
Fosfobion, Madiol, fizioterapie etc.
MIOTONIA. Miotonia este o afecţiune de obicei congenitală, caracterizată prin dificultatea de a
decontracta muşchii. Decontracţia se face lent şi cu efort. Când bolnavul execută o mişcare, muşchii
rămân contractaţi câteva secunde. Tulburarea este mai mare după repausul muscular şi se reduce pe
măsură ce mişcarea se repetă. Apare în copilărie şi este mai frecventă ia bărbaţi, Muşchii sunt uneori
proeminenţi, dând bolnavului un aspect atletic, dar forţa musculară este scăzută. Tratamentul este
simptomatic: chinină, Procainamidă, L-Dopa.
POLiMIOZITELE (PM), Sunt boli musculare câştigate, considerate ca miopatii inflamatorii cu
origine necunoscută, probabil imună (cu excepţia fenomenelor secundare, viraie sau parazitare).
Clasificare: PM primitive, PM secundare, PM forme asociate
POUMlOZiTELE PRIMITIVE. Vârsta de debut este cuprinsă, în general, între 40-60 de ani, sexul
feminin fiind mai frecvent interesat. Simptomatologia. Debutul este de obicei suba- cut. tulburările
instalându-se în câteva săptămâni sau chiar luni. Manifestările musculare de tipul deficitului motor
sunt pe primul plan. Interesează preferenţial musculatura proxîmaiă a membrelor inferioare. Este
acompaniat de un deficit a! muşchilor cefei şi deficit al sternoclei- domastoidianului. Muşchii disiaii
sunt relativ cruţaţi, iar ocuiomotorii nu sunt niciodată atinşi. Atingerea musculaturii faringo-
esofagiene (semn de prognostic sever) antrenează o disfagie la care contribuie uneori şi atingerea
musculaturii linguale împiedicând deglutiţia normală, interesarea musculaturii respiratorii este rară,
dar posibilă şi periculoasă. Mialgiile au intensitate variabila (de la dureri moderate de tip curbatură
sau crampe, la dureri foarte intense). Amiotrofiiie apar tardiv şi sunt moderate. Manifestările cutanate
sunt caracteristice der- matomiozitelor şi urmează cel mai adesea deficitul motor. Manifestările
articulare - iau aspectul artritelor inflamatorii ale degetelor şi pumnului sau numai simple artralgii. Pot
precede semnele musculare în aproximativ 25% din cazuri. Manifestările cardiace (mai puţin de 10%
din cazuri) constau în tulburări de ritm sau de conducere, mai rar insuficienţă cardiacă con- gestivă, La
examenele biologice se constată creşterea VSH-ului, hipergammaglobulinemie, creşterea nivelului
enzimelor musculare serice, în principal CPK, creşterea transaminazelor şi a LDH-ului, EMG- aspect
modificat. Biopsia muscular - posibil infiltrate limfocitar. Diagnostic pozitiveste posibil prin reunirea
semnelor clinice cu cele paraclinice, iar un răspuns favorabil, rapid, la o scurtă cură de corticoterapie
poate fi considerată ca un veritabil test de diagnostic,
POUMIOZITE SECUNDARE. Formele paraneoplazice - toate cancerele pot fi incriminate, dar mai
frecvent, la bărbaţi, este cancerul bronşic, gastric sau de prostată, iar ia femei cancerul mamar şi de
ovar, Manifestările PM, pot fi inaugurale, dar exereza neoplasmului nu aduce întotdeauna ameliorarea
atingerii musculaturii. Formele medicamentoase - sunt excepţionale, putând apare în cursul
tratamentului prelungit cu D - Penicilamină sau Cimentină. Formele infecţioase. Excluzând
retrovirusurile şi parazitozele, rolul agenţilor infecţioşi în producerea PM este încă incert. Tratamentul
polimiozitelor. Corticoterapie 1 mg/kg/zi la adult, 2 mg/kg/zi la copii (asociat cu aport de potasiu,
protectoare gastrice, calciu şi regim alimentar desodat şi hiperprotidic) până la dispariţia semnelor
clinice şi normalizarea CPK (aprox. 4-6 săptămâni). în formele rezistente la corticoterapie se poate
recurge la Azathioprină, Ciclofosfamidă sau Methotrexat, Plasmaferaza este recomandată în formele
acute, grave, în special la copil. Kinetoterapia pasivă este indicată în formele prelungite

5) PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI

(POLINEVRITE, NEVRALGIA SCIATICĂ, PARALIZII PERIFERICE IZOLATE)
PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL. Plexul brahial se formează prin unirea ramurilor anterioare ale
nervilor rahidieni Cs - T^ C5 se uneşte cu C6 şi se formează trunchiul primar superior. Rădăcina
anterioară a lui C2 formează trunchiul primar mijlociu. Ca se uneşte cu T, şi formează trunchiul primar
inferior. Trunchiurile primare se divid în ramuri anterioare şi posterioare care se unesc şi formează:
trunchiul secundar antero-intern (din ramurile anterioare ale trunchiului primar inferior) care va da
naştere apoi rădăcinii interne a nervului median şi nervului cubitai şi trunchiul secundar posterior (din
unirea ramurilor posterioare ale trunchiuri- lor primare) care va da naştere apoi nervului radia!.
Paralizia plexului brahial poate fi: totală a trunchiuriior primare şi a trunchiurilor secundare.
Cauzele paraliziei de plex brahial. Cauze generale sunt infecţiile virale (care determină plexită =
infecţia şi inflamaţia plexului brahial); seroterapia (afectarea plexului brahial prin mecanism imun şi
inflamator după tratament cu diverse seruri pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex brahial
după seroterapie antitetanică), vaccinoterapia (afectarea plexului brahial prin mecanism imun şi
inflamator după vaccinare pentru diverse boli. Exemplu: paralizia de plex brahial după vaccinare
antitifică). Cauze locale: traumatisme directe: plăgi laterocervica- le sau supraclaviculare, fracturi de
claviculă, intervenţii chirurgicale laterocervicaie; traumatisme indirecte: eiongaţia (întinderea) plexului
brahial prin iuxaţii ale umărului, Neoplaziilocale care infiltrează plexul brahial; vârf de plămân
(sindrom pancoast-tobias), mamar. Sindrom de defileu cervico-axial (compresiunea plexului brahial
datorată unor modificări osoase sau musculare locale). Coasta cervicală - malformaţie constând în
prezenţa unei coaste suplimentare, rudimentare - uni- sau bilaterală - situată pe apofiza transversa a
vertebrei C7, Megaapofiza transversa C7. Calus vicios clavicular (după o fractură de claviculă căluşul
format pe os este prea mare şi apasă pe plexul brahial). Mărirea muşchiului scalenic (este un muşchi
pe lângă care trec rădăcinile plexului brahial şi care dacă se măreşte apasă pe plexul brahial). Cauze
obstetricate = apare o paralizie de plex brahial la nou-născut în cazul în care naşterea este grea şi
durează mult. Paralizia apare prin tragerea de mâini a copilului sau prin compresiunea prin
instrumentarul folosit la naştere.
Simptomatologie. Paralizia de plex brahial se caracterizează clinic prin tulburări motorii (cu
caracterele leziunii de neuron motor periferic: hipotonie, abolirea reflexelor osteotendinoa- se, atrofie
musculara), tulburări senzitive, tulburări trofice, tulburări vegetative.
PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX BRAHIAL (Cg-TJ - Atitudine: umăr în „epolet", în „limbă de
clopot“. Tulburări motorii: abolirea (absenţa) tuturor mişcărilor membrului superior (nu se poate
face nici o mişcare cu membrul superior). Toţi muşchii membrului superior sunt hipoto- ni şi atrofiaţi.
Tulburări de sensibilitate. Subiectiv = dureri, parestezli (amorţeli). Obiectiv = hipoestezie, anestezie

97
pe tot membrul superior. Tulburări vegetative şi trofice: edem, cia- noză, scăderea temperaturii
pielii, modificarea transpiraţiei la tegumentele membrului superior. Sindrom Claude-Bernard-Horner
(mioză + enoftalmie + micşorarea fantei palpebrale) la ochiul de aceeaşi parte (prin afectarea
simpaticului).
PARALIZIA DE TRUNCHI PRIMAR SUPERIOR (Duchenne Erb C5-CJ - Tulburări motorii:
abolirea mişcărilor din articulaţia umărului, absenţa flexiei antebraţului pe braţ. Hipotonia şi
atrofia muşchilor umărului şi bicepsului. Abolirea reflexelor bicipital şi stî- loradial. Tulburări
senzitive: bandă de anestezie pe marginea laterală a membrului superior. Teste de punere în
evidenţă a paraliziei = la flexia contra rezistenţei antebraţului pe braţ coarda lungului
supinator lipseşte.
PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR MIJLOCIU (Remack C 7) - Atitudine - mână în „gât de
lebădă“. Tulburări motorii: absenţa extensiei antebraţului, mâinii, policelui, atrofia şi hipotonia
tricepsului şl a muşchilor extensori de la antebraţ, absenţa reflexului tricipital. Tulburări senzitive:
tulburări de sensibilitate pe dermatomul C7. Teste de punere în evidenţă a paraliziei = păstrarea
corzii lungului supinator,
PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR INFERIOR (C8-Dt) - Atitudine: grifă (“mână de maimuţă“ =
toţi muşchii mâinii sunt atrofiaţi). Tulburări motorii: absenţa flexiei mâinii pe antebraţ, abolirea
adducţiei şi opoziţiei policelui, abolirea flexiei primei falange şi extensiei falangelor 2 şi 3 la ultimele 4
degete, abolirea reflexului cubito-pronator. Tulburări senzitive: tulburări de sensibilitate pe
marginea internă a mâinii şi antebraţului. Tulburări vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner.
Investigaţii. în orice paralizie de plex se fac o serie de explorări: EMG (electromiografie = examen
electric), radiografii (de coloana cervîcală)/Computer tomografie, examene biologice (VSH,
hemoleucogramă). Evoluţia unei paralizii este în funcţie de cauza care a determinat această paralizie.
Tratamentul paraliziei de plex brahial urmăreşte: tratament profilactic aplicabil la paraliziile iatrogene
cum ar fi cele obstetricale sau administrarea medicamentelor. Tratament curativ: etiologic -» vizează
îndepărtarea factorului compresiv, reducerea unei luxaţii etc., simptomatic —> se pot administra
medicamente din grupa vitaminelor B, E, Fosfobion sau anabolizante, recuperator se pot utiliza
electroterapia sau kinetoterapia,
PARALIZIA NERVUL RADIAL, Nervul radial = nervui extensiei şi supinaţiei la membrul superior.
Se formează din trunchiul secundar posterior ai plexului brahial. Inervează motor - la braţ - muşchiul
tríceps, la antebraţ muşchii regiunii posterioare (care sunt muşchi exten- sori ai degetelor, extensorii
carpului, lungui supinator), la mână: abductorul lung a! policelui. Inervează senzitiv: 1/3 mijlocie a
feţei posterioare a braţului şi antebraţului, 2/3 laterale a feţei dorsale a mâinii, faţa posterioară a
policelui şi a primei falange a degetului li şi III şi jumătatea laterală a inelarului, Are puţine fibre
vegetative
Etiologie. Cauzele paraliziei de nerv radiai: traumatisme - plăgi, fracturi ale humerusului, radiusului,
calus vicios de humérus sau radius; compresiune - prin dormitul cu capul pe braţ sau cu mâna sub
cap (după consum de alcool), la şoferi, după sprijinirea braţului pe marginea geamului, anevrism de
artera axiiară; iatrogen ~ aplicarea de garou sau injecţii pe faţa posterioară a braţului; cauze generale
- diabet, intoxicaţii (plumb şi alcool), infecţii (lepra).
Simptomatologie. Clinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin deficit motor, abolirea
muşchilor de extensie a antebraţului, mâinii şi primei falange a degetelor, abolirea mişcărilor de
supinaţie a antebraţului, abolirea mişcărilor de extensie şi abducţie a policelui, amiotrofie şi
hipotonie pe muşchii posteriori ai braţului şi antebraţului, abolirea reflexului stiloradial şi tricipital,
atitudine: în „gât de lebădă“, tulburări de sensibilitate: hipoestezîe în teritoriul de investigaţie.
Probe de evidenţiere a paraliziei. Proba salutului militar = pacientul nu poate întinde mâna când
execută salutul militar. Tendoanele extensorilor nu se evidenţiază pe faţa dorsală a mâinii când se
face mişcarea de abducţie forţată a degetelor. Semnul corzii lungului supinator = (a mişcarea de
flexie forţată a antebraţului -* contrarezistenţă, nu apare relieful muşchiului lungului supinator
încordat. Semnul vipuştii = pacientul nu poate să aşeze marginea medială a mâini^pe cusătura
laterală a pantalonului.
PARALIZIA NERVULUI MEDIAN. Nervul median este nervul flexiei şi al pronaţiei la membrul
superior. Se formează din unirea rădăcinii externe (care provine din trunchiul secundar antero-extern)
cu rădăcina internă (care provine din trunchiul secundar antero-intern). Coboară la braţ pe faţa
internă, coboară apoi la antebraţ şi trece prin canalul carpian pe sub ligamentul inelar ai carpului
ajungând la pumn. Inervează motor la antebraţ: muşchii pronatori, muşchii palmari, flexorul comun
superficial, cele două fascicule externe ale flexorului profund comun, flexorul policelui. La mână
muşchii eminenţei tenare (fără adductorul policelui), primii doi muşchi lombricali, inervează senzitiv:
pe faţa palmară 2/3 ale lateralii mâinii + degetele i,
II, III şi V2 laterală a ultimilor falange ale inelarului. Are numeroase fibre vegetative.
Simptomatologie, Clinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin deficit motor: abolirea
pronaţiei antebraţului şi mâinii, abolirea flexiei pumnului, paralizia flexiei, abducţiei şi opoziţiei
policelui, paralizia flexiei falangei II şi III a indicelui şi mediusului, amiotrofie şi hipotonie pe eminenţa
tenară, abolirea reflexului cubito-pronator, atitudine de mână simiană (de maimuţă). Tulburări de
sensibilitate = anestezie în interiorul de intervenţie ai nervului. Subiectiv apare cauzalgia - senzaţie de
arsură provocată de orice atingere a pielii, calmată de aplicare de comprese umede şi reci. Tulburări
vaso-motorii, secretorii şi trofice - piele roşie, netede, caldă şi umedă sau uscată şi pigmentată, unghii
care se rup uşor, Sindromul de canal carpían = afectare a nervului median prin leziuni în canalul
carpian, apar dureri, amorţeli şi arsură la mână şi degete, mai ales noaptea, edem şi transpiraţii la
mână, deficit de forţă şi amiotrofii la mână. La examenul electric se constată scăderea vitezei de
conducere sub pumn comparativ cu zona de deasupra pumnului. Probe de evidenţiere a paraliziei de
nerv median: semnul pumnului - la mişcarea de închidere a pumnului policele şi indicele nu pot fi
strânse în pumn şi rămân întinse (aspect de „mână care binecuvântează“); semnul pensei digitale -
opoziţia pólice index nu se poate realiza şi este înlocuită cu adducţia policelui lângă indice (aspect de
„cioc de raţă“); semnul unghiei - bolnavul nu poate zgâria cu unghia indicelui o suprafaţă plană.
PARALIZIA NERVULUI CUBITAL. Nervul cubital se mai numeşte şi ulnar şi este nervul
prehensiunii ia membru! superior. Se formează din trunchiul secundar anterior al plexului brahial.
Trece la cot prin şanţul epitrochleooiecranian intern pe marginea cubitală a antebraţului şi trece la
pumn prin canalul Guyon (canal osteo-fibros). Inervează motor la antebraţ fascicule interne ale
flexorului comun profund, cubitalui posterior; la mână muşchii eminenţei hipóte~ nare, muşchii
interosoşi,muşchii ¡ombricaii, adductorui policelui, flexorui policelui. Inervează senzitiv 1/3 medială a
mâinii, degetul mic şi 1A medial a inelarului pe faţa palmară şi dorsală. Are puţine fibre vegetative,
Etiologie. Cauzele pot fi clasificate astfel: traumatisme -* plăgi, calus vicios, fracturi de cubitus,
compresiune la cot (sindrom de canal cubital) sau la pumn (sindrom de canal Guyon), dormitul cu
capul pe antebraţ. La mineri, biciciişti (compresia prin ciocan, ghidon) Cauze generale: diabet, infecţii,
intoxicaţii.
Simptomatologie. Clinic paralizia nervului cubital se caracterizează prin deficit motor -> diminuarea
flexiei şi adducţiei mâinii, paralizia adducţie şi abducţiei degetului, paralizia adducţie şi opoziţiei
degetului mic, paralizia flexiei primei falange, paralizia extensiei falangelor
II şi III la degetele III şi V. Amiotrofii şi hipotemie pe eminenţa hipotenară şi interosoşi, atitudine în grifă,
tulburări de sensibilitate pe marginea cubitală a mâinii, tulburări vegetative uşoare
Probe de evidenţiere a paralizie. Semnul ziarului: pacientul ţine între primele două degete o foaie
de hârtie şi trage de ea în lateral, pe partea cu paralizia scapă hârtia. Testul evantaiului: pacientul nu
poate îndepărta degetele când ţine mâna pe o suprafaţă. Testul zgârierii: pacientul nu poate zgâria
cu degetele IV şi V o suprafaţă plană. Investigaţii com- plementare pentru diagnosticarea afecţiunilor
nervilor periferici: electro m log rafie de detecţie, examene biologice uzuale - care să ajute la
precizarea cauzei care produce leziunea, examene radiologice: - radiografii standard, radiculografii,
computer tomograf, IRM, Examen Doppier al vaselor cervicale.
Tratamentul afecţiunilor nervilor periferici. Tratament profilactic - are în vedere prevenirea
cauzelor locale şi generale ce pot induce suferinţa trunchiurilor nervoase. Local se va avea în vedere

99
prevenirea atitudinilor vicioase, mai ales în actul profesional, prevenirea accidentelor iatrogene (prin
injecţii, aplicări de garou, fixare pe masa de operaţie etc.), manevre blânde în reducerea luxaţiilor.
General se urmăreşte tratamentul corect al bolilor metabolice, infecţioase, evitarea abuzului etanolic
etc. Tratamentul curativ cuprinde tratamentul etiologic şi cel simptomatic. Etiologic, se poate aplica
tratament pentru neuropatiile de cauză compresivă, constând în înlăturarea factorului compresiv prin
intervenţii chirurgicale, reducerea luxaţiilor, sau medicaţie citostatică. Simptomatic, se vizează
combaterea durerii cu: analgezice uzuale, anti- inflamatoare nesteroidiene (indometacin,
fenilbuiazonă etc.), antiepileptice (carbamazepină), sau unele substanţe anestezice ce pot fi folosite
pentru infiltraţii locale (Xilina). Tratament recuperator - de o importanţă foarte mare în tratamentul
afecţiunilor nervilor periferici se bazează pe fiziobalneoterapie cuprinzând hidroterapia,
electroterapia, chinetoterapia (pasivă şi cea activă) şi balneoterapia,
PARALIZIA NERVULUI CRURAL, Se formează din ramurile anterioare L 2 şi L4 ale plexului lombar;
trece pe lângă muşchiul psoas în bazin şi iese pe sub arcada crurală. Inervează motor muşchiul psoas,
muşchiul qvadriceps, muşchiul croitor, muşchiul pectineu, muşchiul adductor mijlociu. Inervează
senzitiv regiunea antero-medială a coapsei, faţa internă a genunchiului, gambei şi piciorului.
Etiologie. Patologia discală ocupă cel mai mare număr al cazurilor, compresiunile tumo- rale
intrarahidiene şi rahidiene; diabetul este cea mai frecventă cauză.
Simptomatologie, Clinic se caracterizează prin deficit motor: abolirea fiexiei coapsei pe abdomen,
abolirea extensiei gambei pe coapse. Tulburări de mers şi ortostatism: bolnavul nu poate sta sau sări
pe membrul inferior bolnav, nu poate urca sau coborî scările, nu poate sta ghemuit. Mersul cu spatele
înainte este mai uşor decât mersul normal. Amiotrofie şi hipotonie a qvadricepsului, abolirea reflexului
rotulian. Deficit senzitiv: dureri şi hipotonie pe teritoriul cutanat al nervului. Probe de evidenţiere a
paraliziei: urcarea şi coborârea scărilor se face cu dificultate, bolnavul ridicând coapsa cu mâna
PARALIZIA NERVULUI MARE SCIATIC, Se formează ca ram terminal al plexului lom- bosacrat L 4-
S3 lese din bazin prin scobitura îschiatică, coboară pe faţa posterioară a coapsei, se divide în spaţiul
popliteu în SPE (sciatic popliteu extern) şi SPI (sciatic popliteu intern), Inervează motor muşchii din
loja posterioară a coapsei, muşchii gambei piciorului. Inervează senzitiv gamba, piciorul şi degetele cu
excepţia feţei mediale.
Etiologie. Traumatisme: plăgi, fracturi de femur sau bazin, luxaţii coxo-femurale. Compresie:
tumori, iatrogen: injecţii greşite în fesă. Cauze generale: intoxicaţii cu plumb, alcool, diabetul, infecţiile
virale.
Simptomatologie, Paralizia nervului sciatic se caracterizează prin deficit motor - parali- zii în
teritoriul SPE si SPI şi a muşchilor din regiunea posterioară a coapsei (“picior balant“), paralizia
mişcărilor degetelor şi piciorului, greutate la flexia gambei pe coapsă. Bolnavul merge stepat, nu
poate ridica călcâiul sau vârful de pe sol, nu poate sta pe vârf sau calcăi. Atrofie şi hipotonie pe
muşchii gambei şi piciorului. Abolirea reflexului achilean şi medioplan- tar, Tulburări de sensibilitate;
dureri sub formă de arsură = cauzalgie, anestezie pe teritoriul de inervaţie a nervului. Tulburări trofice
şi vegetative; edem, piele uscată, modificări ale unghiilor, ulcer trofic.
Probe de evidenţiere a paraliziei: piciorul este balant, ortostaţiunea pe vârful sau pe călcâiul bolnav
nu este posibilă.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU INTERN (SPI). Nervul sciatic popliteu intern este un
ram terminal ai nervului mare sciatic. Inervează motor: muşchii lojei posterioare a gambei (iriceps,
flexorul degetelor, flexorul halucelui), muşchii mici ai piciorului. Inervează senzitiv: regiunea
tendonului lui Ahile, planta piciorului, marginea externa a piciorului
Etiopatogenie. Traumatism - fracturi, plăgi. Compresie în canalul tarsian (pe faţa internă a gleznei
nervul sciatic popliteu intern trece printr-un canal osteo-fibros şi ligamentar). Cauze generale:
intoxicaţii, alcool, diabet.
Simptomatologie, Clinic paralizia SPI se caracterizează prin: deficit motor - abolirea fle- xiei
piciorului, abolirea fiexiei, abducţiei şi adducţiei degetelor, abolirea flexiei primei falange şi a extensiei
celorlalte două. Atrofii în regiunea posterioară a gambei şi la picior. Atitudine: picior valgus (calcă pe
marginea internă), degete de ciocan, îndoite. Abolirea reflexelor achilean şi medioplantar. Tulburări
senzitive - dureri sub formă de arsură (cauzalgie), dureri în teritoriul cutanat. Tulburări vegetative şi
trofice - edem, tegumente roşii, tulburări ale transpiraţiei, unghii care se rup uşor, ulcer trofic,
Probe de evidenţiere a paraliziei. Imposibilitatea de a ridica călcâiul dacă vârful piciorului rămâne pe
sol. în poziţie bipedă tendonul iui Ahile şi muşchii posteriori ai gambei nu se reliefează sub
tegumente,
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU EXTERN (SPE). Este un ram terminal al nervului
sciatic. Inervează motor: muşchiul gambier extern, muşchii peronieri, muşchiul pe- dios. Senzitiv: faţa
antero-externa a gambei, 2/3 externe ale feţei posterioare a gambei, faţa dorsală a piciorului, faţa
dorsala a primei falange a degetelor.
Etioiogie. Traumatisme - fractura de peroneu, plagă la gâtul peroneului. Compresiune- menţinerea
poziţiei picior peste picior timp îndelungat, poziţia ghemuit -» parchetari, culegători de cartofi. Cauze
generale: intoxicaţii,alcool, diabet
Simptomatologie. Clinic paralizia SPE se caracterizează prin deficit motor - abolirea fíe. xiei dorsale
a piciorului şi a degetelor; abolirea abducţiei şi ridicării marginii laterale ale piciorului, nu poate bate
tactul cu vârful piciorului bolnav. Tulburare de mers - mers stepat (ridică muii genunchiul şi gamba de
partea bolnavă şi piciorul loveşte solul întâi cu vârful când se sprijină), nu poate merge pe călcâi,
Atitudine: picior în picătură. Atrofii în loja an tero-externa a gambei. Tulburări senzitive: anestezie în
teritoriul cutanat al nervului.
Probe de evidenţiere a paraliziei ~ nu poate bate măsura/tactul cu piciorul afectat.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL. Este un nerv mixt (cu ramuri senzitive, motorii, senzori ale şi
vegetative). Cauzele paraliziei nervului VII: leziune supranucieară - AVC ischemice sau hemoragice,
tumori, traumatisme, infecţii. Leziuni trans- sau infranucleare. Leziuni de unghi pontocerebelos - tumori
(neurinom de acustic), meningite, polineuropatii infecpoase (Lues). Leziuni în apeduct - tumori, osteite,
infecţia herpes - Zoster a ganglionului geniculat, a frigorn Bell. Extracranian tumon şi infecţii ale
parotidei. Alte boli în care apare paralizia de facial diabet, poliradiculonevrită, miastenie şi miopatii (în
aceste ultime boli apare aspect de paralizie facială, dar nu prin leziune pe nerv).
Simptomatologie. Afectarea funcţiei motorii în repaus asimetria feţei cu ştergerea piiu- rilor,
lărgirea fantei palpebrale (lagoftalmie), coborârea comisurii bucale, scurgerea lacrimilor pe obraz
(epiphora). în mişcare se accentuează toate aceste semne - pacientul nu poate arăta dinţii, fruntea, nu
închide ochiul. La închiderea ochiului acesta deviază în sus şi în : afară (semnul Charie-Bell), Nu poate
fluiera. Pronunţia literelor (consoane pentru care se folosesc buzele = b, p} m) este dificilă. Abolire de
reflexe -+ nazo-palpebral, optico-palpebrai, cohleo-paipebral, cornean, afectarea funcţiei senzoriale -
tulburări de auz (hiperacuzie dureroasa), tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii. Afectarea
funcţiei senzitive: subiectiv - dureri în conca urechii, obiectiv - hipoestezie în zona Ramsay-Hunt.
Afectarea funcţiei para- simpatice - diminuarea secreţiei lacrimare, salivare, nazale.
Investigaţii paraclinice. Examenul electric clasic, EMG (eleciromiografia), electrogusto- metria
(aprecierea tulburărilor de gust la stimularea electrică în 2/3 a limbii - în mod normal se simte un gust
metalic). Testul de apreciere a secreţiei lacrimale cu hârtie de filtru.
Forme clinice. Paralizia facială centrală leziune supranucieară, deficit motor limitat la etajul inferior,
hemiplegie de aceiaşi parte, dar de partea opusă leziunii, examen electric normal. Paralizia facial
periferică -» leziune nucleară, radiculară, tronculară (este cea descrisă, poate asocia hemiplegie, dar
de partea opusă leziunii pontine). Cea mai frecventă paralizie: facial periferică este paralizia idiopatică
Bell, probabil din cauza unui proces viral şi auto-, imun, cu inflamaţia nervului şi edemaţierea nervului
în apeduct, dar cu evoluţie favorabilă. Interesează ambele sexe, decompensările apărând mai frecvent
toamna şi primăvara.
Complicaţiile paraliziei faciale - conjunctivite şi ulceraţii corneene. Sindromul „lacrimilor de
crocodil“ -*• când pacientul mănâncă îi curg lacrimile, (în paralizia facialului se produce o regenerare
a fibrelor nervoase, dar care iau o cale greşită - ganglionul geniculat, prin marele nerv pietros
superficial către ganglionul sfenopalatin), Hemispasmul facial postparalîtic -+ apare după 3-4
săptămâni de la instalarea paraliziei pe care o însoţeşte; contracţiile invo luntare sunt tonice sau

101
clonice Ia musculatura facială dând impresia instalării unei paralizii pe partea opusă.
Tratament medical - administrare de Prednison 1 mg/kgc timp de 5 zile, apoi se scade doza.
Antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales atunci când cele steroidiene sunt contraindicate timp de 7
zile în asociere cu oricare de mai sus se pot administra neuroprotectoare (vitamine din grupul B,
Piracetam) şi vasoactive în doze moderate. Pentru complicaţiile ocular se recomandă coliruri
antiseptic, instilaţii etc. Pentru hemispasm se administrează decontractu- rante sau alcoolizare.
Tratament chirurgical. Mastoidectomie, efectuată în scopul decompresiei nervului, în sindromul
„lacrimilor de crocodil“ se recomandă secţiunea ramului timpanic al nervului IX.
Tratament fizioterapie - masaje faciale, ultrasunete, curenţi diadinamici, ionizări.
6) SINDROMUL SENZITIV
Tulburările de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentând senzaţiile pe care le
descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Există şi tulburări obiective de sensibilitate, în care deficitul
sensibilităţii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. în cadrul tulburărilor
subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaieea, migrena şi unele nevralgii.
CEFALEEA sau durerea de cap este un simptom care apare în foarte multe afecţiuni. Poate fi
provocată de atingerea unor formaţiuni care pot deveni dureroase şi care sunt situate fie în interiorul
cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la
baza creierului, sinusurile venoase), fie în exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele
extracraniene, în special artera temporală, cavităţile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe,
urechi etc.). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arterială, insuficienţa renală, nevrozele,
intoxicaţiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburările oculare (de refracţie), afecţiunile oto-rino-iaringologice
(otite, sinuzite), spondiloza cervicală etc. Tratamentul cefaleei este în primul rând etiologic.
Simptomatic, se administrează sedative, analgezice, recomandându-se în completare repaus psihic şi
fizic, psihoterapie.
O formă clinică specială de cefalee este MIGRENA. Aceasta este o afecţiune caracterizată prin
crize de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburări vizuale şi digestive asociate. Are un caracter familial
şi se întâlneşte mai des la femei, începând din perioada pubertară. Este provocată de obicei de un
surmenaj intelectual, emoţii, abuz de tutun sau alcool, perioada pre- menstruaiă, Criza dureroasă este
precedată de un stadiu prodromai, care durează ore sau zile, caracterizat prin îritabiiitate, greţuri,
vărsături, somnolenţă, anorexie etc. Criza debutează prin tulburări vizuale, de obicei scotoame
scânteietoare (puncte luminoase în câmpul vizual). Cefaieea apare după câteva minute, este strict
unilaterală - de obicei fronto-orbitară - cu o intensitate care devine repede intolerabilă, cu caracter
pulsatil, însoţită de greţuri, vărsături, paloare a feţei, hiperlacrimaţie. Este agravată de iumină şi
zgomot şi calmată parţial de linişte, întuneric şi comprese reci. Tratamentul este profilactic:
psihoterapie, regim igienic de viaţă, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei constă în
administrarea de Acid acetilsaticilic. Aminofenazonă, cu cafeina şi codeină, tartrat de ergotamină
(Cofedoi, Cofergot), infiltraţii cu novocaină în jurul arterei temporale superficiale.
NEVRALGIA TR1GEM1NALĂ este un sindrom dureros localizat pe teritoriu! de distribuţie a
nervului trigemen. Se caracterizează prin dureri paroxistice, de obicei fără prodroame, localizate
unilateral la nivelul regiunii supraorbitare şi suborbitare sau mandibulare, atroce, cu caracter de
descărcări electrice, însoţite de spasm al muşchilor feţei. Durează câteva zecimi de secundă sau câteva
minute şi se termină brusc. între crize, durerea este absentă. Se deosebeşte o formă esenţială de
origine necunoscută - care apare mai ales la femei şi care prezintă tabloul clinic descris mai sus - şi o
formă secundară sau simptomatică provocată de factori locali, care comprimă sau irită nervul
trigemen (focare infecţioase, sinuzale sau dentare, glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite
cronice etc.). Forma simptomatică se caracterizează prin dureri continue, discrete, pe fondul cărora
apar paroxisme dureroase, şi prin tulburări de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului corneean
etc. Tratamentul este etiologic în nevralgia secundară asanarea focarelor de infecţie (dentare sau
sinuzale), intervenţie neurochirurgicală în cazul unei tumori etc. în nevralgia esenţială se prescriu:
Carbamazepina, Levomepromazin etc. în formele rezistente se poate încerca infiltraţia cu alcool a
ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (secţiunea rădăcinii senzitive a
ramurilor trigemenale înapoia ganglionului Gasser).
NEVRALGIA OCCIPITALĂ SAU NEVRALGIA ARNOLD este caracterizată prin dureri persistente,
uneori de foarte mare intensitate, în regiunea occipitală, iradiate spre creştetul capului, adesea
bilaterale. Presiunea digitală la jumătatea distanţei mastoidă şi protuberanţa occipitală externă sub
occiput provoacă o durere violentă. Boala este datorită unui proces inflamator local, determinat de
frig, umezeală, infecţii de focar (dentar, amigdalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu
analgezice, antireumatice, ultrascurte şi, în formele rebele, cu infiltraţii locale cu Xilină 1% asociată cu
hidrocortizon,
NEVRALGIA INTERCOSTALĂ este provocată de suferinţele iritative ale nervilor intercos- tali.
Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente, Cauze mai
frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona Zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este în
primul rând etiologic. Tratamentul simptomatic constă în Aminofenazonâ, Algocalmin, infiltraţii cu
novocaină sau Xilină etc.
NEVRALGIA SCIATICĂ este un sindrom dureros localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea
mai frecventă este hernia discală, caracterizată prin hernia posterioară a nucleului pulpos, care
presează inelul fibros şi, împreună cu acesta, apasă pe rădăciniie nervului sciatic, producând durerea
radiculară caracteristică. Cauze mai rare sunt: artroza vertebrală, morbul Pott, cancerul vertebral
secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injecţii intra- feslere cu substanţe iritative etc.
Durerea este simptomul caracteristic; are sediul în regiunea lombo-sacrată şi iradiază în regiunea
fesieră, faţa posterioară a coapsei, şi, în funcţie de rădăcina afectată, fie pe faţa antero-externă a
gambei, dosul piciorului, haiuce (L4-L5), pe faţa postero-externă a gambei, călcâi, pianta piciorului (Sj).
Are caracter de furnicătură, uneori de junghi sau de senzaţie de sfâşietură. Intensitatea este variabiiă:
uneori marcată, împiedicând somnul, alteori mai puţin vie. în general este exacerbată de tuse, strănut,
defecaţie. Când durerea este vie, bolnavul caută s-o reducă prezentând o poziţie vicioasă a
trunchiului, aplecân- du-l lateral, spre a evita întinderea nervului suferind, iar mersul este prudent şi
şchiopătat, sprfc jinindu-se pe membrul inferior sănătos. De obicei durerea este unilaterală. Durerea
bilaterală: se observă în cancereie vertebrale şi infiltratele neopiazice din micul bazin. Durerea poate
fi: provocată şi prin diferite manevre. Cea mai cunoscută este manevra Lasegue (boinavul fsind culcat
pe spate, flectarea membrului inferior, în extensie, pe bazin, provoacă apariţia durerii). Durerea mai poate
fi declanşată şi prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului: sciatic: porţiunea mijlocie a fesei,
faţa posterioară a coapsei, faţa externă a capului peroneului. Bolnavul prezintă uneori hipoestezia
teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului achilian. în formele prelungite apare
hipotonia musculaturii, evidentă la nivelul regiunii fesiere; în care pliul inferior este coborât de partea
bolnavă. Tratament - prima măsură este imobilizarea la pat, cu genunchii fiectaţi. Tratamentul
simptomatic constă în: repaus pe pat tare, cu pernă sub cap şi genunchi, Fenilbutazonă 7-10 zile (2-3
comprimate sau supozitoare/zi), de- contracturante (Clorzoxazonă, Paraflex), infiltraţii radiculare cu
novocaină, Xilină sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, curenţi
diadinamici). în formele paralizante sau în cete în care persistă dureri vii, după mai multe săptămâni
de imobilizare se pune problema intervenţiei chirurgicale.

7} PATOLOGIA SPINALĂ
HERNIA DISCALĂ. Coloana vertebrală umană, cu cele două funcţii ale sale (asigurarea staţiunii
verticale a corpului şi protecţia măduvei spinării), suferă cu trecerea timpului şi supunerea la
solicitările continui, impuse de locomoţie şi efectuarea activităţilor zilnice, un proces continuu de
uzură. Discurile intervertebrale sunt cele care asigură amortizarea sarcinilor impuse coloanei de
verticalitate şi sunt alcătuite din: inel fibros - porţiunea externă, fibroasă, dură, nucleu pulpos - la
interior. în timp apar modificări degenerative - fisurarea inelului fibros şi hernierea nucieului pulpos,
de aici apărând hernii anterioare sau postero-laterale (situaţie în care hernia întâlneşte măduva şi
rădăcinile nervoase). Localizări ale herniilor: mai ales la nivel LA-L5 şi L5-Sv La nivel cervical - determină
frecvent suferinţă radiculară şi mi' elinică. La nivel toracal - localizare rară - suferinţă mielinică până la

103
sindrom detranssecţiune medulară. La nivel lombar - manifestată ca sindrom de coadă de cal.
Simptomatologie. Hernie unilaterală mono rad icul ară - debut cu dureri care pot iradia bilateral,
puternice, uneori invalidante, blochează bolnavul în poziţie antalgică. în timp apare iradierea tipică a
durerii în funcţie de rădăcina afectată. Sindrom vertebral: durere, contrac- iură musculară
( paravertebrală uni- sau bilaterală la hernia lombară), scolioză antalgică (în cazul localizărilor
lombare), limitarea mişcărilor de antero- şi iaterofîexie aie coloanei, durerea la palparea sau percuţia
apofizei spinoase aflate deasupra discului afectat. Sindrom radicular - depinde de rădăcina afectată:
rădăcina L5 - afectarea discului l4-L5, durere cu iradiere pe faţa posterioară a coapsei, faţa antero-
iaterală a gambei, faţa dorsală a piciorului până la nivelul halucelui, hipoestezie situată în teritoriul de
distribuţie a durerii - faţa antero-iaterală a gambei, faţa dorsală a piciorului, haluce, deget II; rar
hiperesîezie, pareză de sciatic popliteu extern, musculatura lojei antero-laterale a gambei,
imposibilitatea fiexiei dorsale a piciorului - bolnavul nu poate merge pe călcâie, reflectivitatea
păstrată, tulburări trofice - atrofie musculară {se instalează după un timp îndelungat); rădăcina
afectarea discului L5-S1 - dureri şi parestezii pe faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară a gambei,
tendo-achilean, călcâi, plantă, ultimele degete, hipoestezie în acelaşi teritoriu, rar hiperestezie, pareză
de sciatic po- piiteu intern, imposibilitatea fiexiei plantare a piciorului, nu poate merge pe vârfuri, reflex
achí- lean abolit; rădăcina C7- afectarea discului C6~C7 - iradierea simptomelor este de obicei către
degetul medius al mâinii, dar pot fi interesate şi degetele vecine, adeseori forţa tricepsului poate fi
diminuată, reflexul tricipital - de obicei absent. Rădăcina Cs~ afectarea discului C7-Iv Simptomele pot
iradia către eminenţa hipotenară şi degetele ¡V-V.
Investigaţiiparaclinice- radiografie simplă de coloană vertebrală, mielografie, mielo-CT, RMN.
Tratament Tratament conservator: repaus - total la pat, timp de 2-3 săptămâni reprezintă circa
80% din eficienţa tratamentului conservator, antalgice uzuale, antiinflamatoare neste- roidiene sau
steroidiene, sedative - de utilizat cu prudenţă şi de scurtă durată, fizioterapie. Tratament chirurgical:
ablaţia herniei distale, discectomia pentru a preveni reapariţia herniei de disc

8) EPILEPSIA (DEFINIŢIE, MANIFESTĂRI, PRINCIPII DE TRATAMENT)

Definiţie. Epilepsia este o boală caracterizată prin crize de alterare a stării de conştienţă, asociind
manifestări motorii, senzitive sau senzoriale şi datorate unor descărcări paroxistice şi sincrone aie unor
populaţii neuronale mai mult sau mai puţin extinse.
Etioiogie. în ordinea frecvenţei, principalele cauze sunt: traumatismul craniocerebral, când epilepsia
poate apărea imediat (prin edem cerebral precoce) după un interval de câteva ore (hemaiom sau
edem cerebral) sau tardiv, după luni sau ani; neoformaţiile intracraniene, în care crizele sunt la început
limitate şi se însoţesc de semne de hipertensiune intracraniană. Tulburările vasculare cerebrale
(ramolisment, encefalopatie hipertensivă, hemoragie menin- giană, tromboflebite cerebrale, embolii)
etc. Epilepsia esenţială, în care nu se găseşte nici o etioiogie sau leziune care să justifice boala. în acest
caz crizele sunt generalizate şi apar încă din copilărie. Alte cauze mai rare sunt: traumatisme
obstetricale, intoxicaţii cu alcool, oxid de carbon, tulburări metabolice (uremie, hipoglicemie), procese
infecţioase cerebrale (encefalite etc.).
Clasificare, După criteriul clinic şi electroencefalografic, crizele de epilepsie se împart în: crize
parţiale = crize care au debut focal, fiind determinate de o descărcare neuronală paroxistică pornind
de ia un singur emisfer; crize parţiale, cu simptomatologie elementară - crize cu simptomatologie
motorie (somato-motorie, adversivă, afazică, jacksoniană, posturală, fo- natorie), crize cu
simptomatologie senzitivă sau senzorială (somato-senzitive, vizuale, auditive, olfactive, gustative,
vertiginoase), crize cu simptomatologie vegetativă; crize parţiale cu simptomatologie complexă: crize cu
alterarea izolată a conştiinţei, crize dismnezice, crize ideatorii, crize cu simptomatologie instinctiv-
afectivă, crize iiuzionale, crize halucinatorii etc.
Crize generalizate = crize determinate de descărcări paroxistice din ambele emisfere cerebrale
nonconvulsive = absenţa (petit mal), absenţe atipice, crize mioclonice, atonice, tonice, convulsive =
tonico-clonice (grand-mal), tonice, clonice, crize inclasabile. Crize unilaterale ~ sunt mai
caracteristice copilului şi au simptomatologie comparabilă cu grupele precedente, având ca
particularitate faptul că semnele clinice sunt prezente la un hemicorp, iar semnele encefalografice
la emisferul opus.
După simptomatologie şi etiopatogenie se împart în; epilepsie idiopatică (fără leziune cerebrala,
fără anomalii neurologice ciînice şi paraclinice, factorul etiologic principal fiind predispoziţia
ereditară); epilepsii simptomatice (prin leziuni structurale aie sistemului nervos, evidenţiată
paracltnic).
Simptomatologia crizelor generalizate
Absenţele. Absenţa simplă = alterarea paroxistică a stării de conştienţă, oprirea din activitate
timp de câteva secunde, amnezia totală a episodului (pacientul nu-şi aduce aminte de criză), pe
EEG apar complexe vârf-undă cu frecvenţa de 3 cicli/secundă, generalizate bilateral. Absenţe
complexe = la alterarea stării de conştienţă se asociază şi fenomene motorii (ale membrelor,
diferite gesturi de frecare a mâinilor, de încheiere şi descheiere a nasturilor): sau vegetative
(manifestări vasomotorii, pupilare, cardiace, respiratorii).
Criza grand-mal = evoluează în mai multe faze; debut prin strigăt. Faza ionică (10-20 de:
secunde): apare contracţia generalizată tonică, constând din contracţia puternică a măselelor,
membrelor superioare în abducţie, cele inferioare în adducţie şi rotaţie internă, muşcarea limbii,
apnee, cianoză. Faza clonică (30-40 secunde): apar convulsii generalizate, tahicardie, creşterea
tensiunii arteriale. Faza stertoroasă (postcritică): cu respiraţie stertoroasă, relaxare sfincteriană şi
emisie involuntară de urină. Faza de somn postcrîiic (care poate lipsi) sau confuzie postcritică -
după criză pacientul are cefalee, mialgii, amnezia totală a crizei.
STAREA DE RĂU EPILEPTIC se caracterizează prin crize de epilepsie care se repetă la intervale
atât de scurte încât bolnavul nu îşi mai recapătă starea de conştienţă între două accese. Se asociază
cu stare de comă şi tulburări vegetative importante care pot II fatale pentru pacient (tulburări aie
Ritmului respirator, hipersecreţie traheobronşică, edem pulmonar acut, iniţial creşterea tensiunii
arteriale apoi hipotensiune şi colaps, hipertermie). Condiţii de apariţie: întreruperea bruscă a
tratamentului antiepileptic, administrarea unor medicamente cu potenţial convulsivant, ingestia de
alcool, infecţii intercurente sau alte bolii (encefalite, AVO, tumori). Poate apărea în contextul
crizelor epileptice generalizate (grand mal sau petit mal) sau al crizelor parţiale.
Investigaţii paraclinice. Tomografia axială computerizată oferă informaţii certe în cazul
formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu, a atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaţiilor. Dacă se
foloseşte şi substanţă de contrast pot fi evidenţiate malformaţiile arterio-venoase care vor trebui
confirmate angiografic. Rezonanţa magnetică nucleară furnizează nu numai detalii anatomice, ci şi
identifică cu mare fidelitate leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm.
Electroencefalografia poate evidenţia modificările din timpul crizei, cele postcritice şi intercritice.
Criteriile EEG caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic şi modificările morfologice ale
grafoelementelor, descărcările ritmice uniiateraie sunt evocatoare pentru crizele focalizate.
Manifestările sincrone bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
Tratamentul în epilepsie. Epilepsia trebuie considerată o condiţie benignă în majoritatea
cazurilor. Dintre pacienţii diagnosticaţi cu epilepsie, aproximativ 60-70% nu vor mai avea cri ze
după ce au fost trataţi corect cu medicamente antiepileptice (MAE). în majoritatea acestor cazuri,
medicaţia antiepileptică poate fi oprită după o perioadă de timp rezonabilă (3-5 ani de la ultima
criză). Tratamentul adecvat cu medicamente antiepileptice implică utilizarea acestora de preferat în
monoterapie. Dacă monoterapia nu are succes, o combinaţie de două sau mai multe
medicamente poate fi încercată. Tratament medicamentos: Carbamazepina în doze de aproximativ
20 mg/kg corp este cea mai folosită în crizele parţiale, jacksoniene, dar
sj în crizele generalízate grand mal; Valproatul de sodiu sau acidul valproic (preparate comerciale:

Depakine, Orfiril etc.) sunt folosite în toate tipurile de crize (inclusiv în cele în care Carbamazepina nu
este eficientă) în doze de 20-50 mg/kg corp. Etosuximidui (preparate comerciale: Suxiiep) doze de 20
mg/kg corp în crizele petit mai. Medicaţie alternativă: acetazolamida, cionazepamul, fenobarbitalui.
Fenitoin doze de 3-5 mg/kg corp, în epilepsiile generalizate sau mai rar în cele parţiale care nu

105
răspund la Carbamazepina sau vai- proat. Diazepam 0,5 mg/kg corp; în starea de rău epileptic se
administrează i.v. iar ia copii intra rectal. Există şi antiepiieptice moderne: Lamotrigină (Lamictal),
Vigabatrin, Gabapentin, Tiagabină, Topiramat etc. Tratamentul chirurgical: se efectuează intervenţii
funcţionale, de întrerupere a transmiterii excitaţiei de la focarul epileptic, sau de stimulare electrică
prin implantarea unor electrozi în structurile nervoase inhibitorii (nucleu! caudai nuclei talamici) şî
intervenţii cauzale constând în extirparea unui focar epileptic.
Tratamentul stării de rău epileptic . Măsuri de ordin generai: aşezarea pacientului în de- cubit dorsal,
asigurarea eliberării căilor respiratorii, introducerea între arcadele dentare a unui obiect moale din
cauciuc, imobilizarea bolnavului pentru a preveni eventualele loviri în timpul crizei, după criză se
verifică permeabilitatea căilor respiratorii, aspirares secreţiilor bronşice, eventual intubare, stabilirea
unei căi venoase. Tratamentul crizelor: Diazepam i.v. lent 5-10 mg/minut, repetat din 30 in 30 de
minute. Se poate administra şi în perfuzie (maxim 100 mg/ zi), Clonazepam i.v. lent 1 mg repetat până
la maxim 8 mg/zi, Fenitoin 15-20 mg/kg corp, Midazolam 0,2 mg/kg corp. Dacă crizele nu cedează la
acest tratament se recomandă anestezia generală în secţia ATI - măsuri de combatere a edemului
cerebral cu Manitol 20% şi Furosemid şi urmărire strictă a funcţiilor vitale.

9) PATOLOGIA VASCULARĂ CEREBRALĂ

BOULE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE
Vascularizaţia cerebrală este asigurată de un sistem arterial provenit din ramuri ale arterelor
carotide interne şi vertebrale, care se anastomozează la baza creierului şi formează poligonul Willis. Se
asigură astfel un larg sistem de supleantă, indispensabil circulaţiei cerebrale, deoarece neuronii
cerebrali nu rezistă la lipsa de oxigen timp îndelungat (după 3 minute de anoxie apar leziuni
ireversibile), Scăderea TA sub limita de 70 mmHg duce ia leziuni cerebrale ischemice; totuşi sistemul
arteria! cerebral are o capacitate mare de supleere. Dovadă este faptul că jumătate dîn numărul
necropsiilor la bătrâni arată tromboze unilaterale sau chiar bilaterale, fără ca aceştia să fi prezentat
semne de suferinţă în timpul vieţii. Patologia circulaţiei cerebrale este dominată de tulburările de
circulaţie arterială. în raport cu teritoriul şi importanţa modificărilor vasculare, apar sindroame clinice
variabile.
Se disting două tipuri de sindroame: insuficienţa circulatorie cronică, cu simptomatologie
discretă şi insuficienţa circulatorie acută, cu simptomatologie de focar, uneori dramatică,
manifestările fiind cunoscute sub denumirea generică de accidente vasculare cerebrale.
Ischemia cerebrală este consecinţa scăderii debitului sangvin într-o arteră, iar acest fapt se
exprimă clinic prin semne ce traduc suferinţa totală sau parţială a teritoriului cerebral a cărui irigaţie a
fost compromisă. Dacă ischemia este durabilă şi severă ea conduce la necroza celulară ~ infarctul
cerebral (realizat printr-un atac ischemic în evoluţie sau printr-un atac constituit). Dacă însă ischemia
este puţin severă şi de durată scurtă, neuronii îşi pot recupera toate funcţiile şi semnele clinice de
deficit dispar într-un interval de până la 24 de ore, reali- zându-se aspectul de atac ischemic
tranzitoriu.

INFARCT CEREBRAL
Definiţie. Este o necroză a ţesutului cerebral provocată printr-un deficit metabolic şi energetic - în
special pe baza consumului de glucoză şi oxigen - datorat unui aport sangvin insuficient.
Etiopatogenie. în producerea infarctului cerebral - două mecanisme: mecanismul ociu- ziv-
tromboembolic, mecanismul hemodinamic.
Morfopatoiogie. Macroscopic zona de necroză tisulară este în primele 6 ore imposibil de
recunoscut, După primele 8 ore post-infarct, zona devine palidă şi mai moale decât ţesutul din jur în
timp limitele dintre substanţa gri şi cea albă se estompează prin edem şi se poate remar ca o
congestive vasculară periferică.
Simptomatologie, Tablou! clinic va depinde de sediul ischemiei, astfel încât vom descrie mai
departe câteva astfel de situaţii clinice:
Infarctele teritoriului carotidian. Sindroameie axului carotidian sunt în cea mai mare parte a
cazurilor generate de leziunile de ateroscleroză; tablou! clinic cuprinde: semne neurologice, semne
oculare şi semne de ischemie cranio-facială.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare. Clinic asociază hemiplegie, predominând la
membrul inferior sau cuprinzându-l numai pe acesta, cu hemihipoestezie cu aceeaşi distribuţie, afazie
motorie (dacă leziunea este stângă), tulburări ale funcţiilor superioare, tulburări de comportament şi
ale funcţiilor instinctual etc.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Infarctul sylvlan superficial total - manifestat clinic:
hemiplegie cu predominanţa facio-brahială, hemihipoestezie, astereognozie, hemi- anopsie
homonimă lateral, afazie Broca sau afazie totală, apraxie ideo-motorie etc. Infarctul anterior -
manifestat clinic: hemiplegie controlaterafă, tulburări senzitive controlate rate (tactilă) cu aceeaşi
topografie, paralizia mişcărilor conjugate a ochilor spre partea opusă, afazie predominant motorie (tip
Broca - în leziunea emisferică stângă). Infarctul posterior - manifestat clinic: hemianopsie laterală
homonimă controlaterală, în leziunea emisferului dominant poate apărea afazie senzorială Wernicke,
apraxie ideo-motorie, apraxie constructivă, alexie, agrafie, acalculie etc.
Infarctele teritoriului vertebro-bazilar. infarctele bulbare - instalate brusc, cu un vertij intens,
vărsături, tulburări de echilibru, sughiţ, parestezii într-o hemifaţă etc. Infarct bulbar pa- ramedian -
determină de partea leziunii o paralizie de hipoglos, iar de partea opusă, o hemiplegie, respectând
faţa, asociată cu tulburări de sensibilitate propriocepîivă conştientă, Infarctele cerebeloase-iab\ou\
clinic se prezintă cu: cefalee posterioară, vertij intens, vărsături, disartrie, ataxie cerebeloasă şi
nistagmus.
Investigaţii paraclinice. Formula sangvină şi în plus hematocrit, dozarea colesterolului şi a
lipoproteinelor serice etc.) Examenul fundului de ochi. Cercetarea tensiunii în artera cen trală a retinei.
Examen cardiovascular complet (ECG, ascultarea vaselor cervico-cerebrale, TA bilateral la ambele
membre superioare etc,). Examen uitrasonic Doppler. Arteriografia, Examenul CT. Examenul 1RM.
Scintigrafia cerebrală dinamică. Tomografia prin emisie de po- zitroni (PET), sau tomografia prin
emisie simplă de fotoni (SPECT).
Tratamentul infarctului cerebral. Tratamentul preventiv primar (la pacienţii care nu au avut AVC) =
lupta împotriva factorilor de risc (HTA, diabet zaharat, dislipidemii, hematocrit crescut, obezitate,
alcool, tutun, contraceptive orele, cardiopatiile); secundar (la pacienţii care au avut deja AVC, pentru a
evita repetarea). Antiagregante plachetare (aspirină 250 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi). Anticoagulante
(iniţial heparină, apoi dicumarinice) la pacienţii cu cardiopatii emboligene. Tratamentul ischemiei
generale. Măsuri generale -> menţinerea pacientului la pat cu capul la 10-20° pentru a menţine o
perfuzie cerebrală adecvată, prevenirea complicaţiilor de decubit (igiena tegumentelor, schimbarea
repetată a poziţiei în pat, kîneto- terapie pasivă precoce, sondă urinară, aspirarea secreţiilor
bucofaringiene), asigurarea echilibrului hidroelectrolitic şi caloric chiar şi pe cale venoasă, controlul TA
(sub 200/100 mmHg nu se tratează agresiv). Măsuri specifice —> Tratament anticoagulant. în
emboliile cu punct de plecare cordul şi în infarctul cerebral în evoluţie se poate folosi tratament
anticoagulant - heparină 5000 u i.v. la 4 sau 6 ore sub controlul timpului de coagulare (N: 6-12
minute) sau al timpului Howell (N: 70-100 secunde). Se continuă cu anticoaguiante orale (derivaţi
dicumari- mce - Trombostop 2-6 mg/zi) sub controlul timpului Quick (N: 12-14 secunde). Este bine ca
tratamentul anticoagulant să se administreze după primele 48 de ore (când e riscul mare de
transformare hemoragică) şi numai după examenul CT, Ameliorarea perfuziei locale - revas- cuiarizare
chirurgicală - pentru dezobstrucţia ocluziei carotidsene - se efectuează în primele 6 ore (riscant).
Trombolitice - streptokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (rTPA) - administrate pentru lizarea
cheagului. Hemodiluţia - administrare de Dextran, Antiagregante plachetare (aspirină, ticlopidina,
dipiridamol) - administrate pentru a inhiba agregarea plache- tară postischemică. Vasodilatatoare
cerebrale - în faza acută ar putea determina un sindrom de furt pentru că acţionează pe zonele
sănătoase. Sunt utile în ischemia cronică (Sermion, Pentoxifilin, Cinarizin etc,)- Limitarea leziunilor
tisulare: Biocanţi ai receptorilor pentru calciu, combaterea hiperglicemiei, stimulante ale

107
metabolismului neuronal (Piracetam, Piritinol, vitamine din grupuî B), Combaterea edemului cerebral:
soluţii hiperosmolare ~ Manitol 20%, Giicerol 2g/kg/24 ore, diuretice - Furosemid 80-120 mg/zi,
glucocorticoizi. Tratament chirurgical - recomandat doar în infarctul cerebelos masiv. Tratament
recuperator trebuie instituit din primele zile după accident şi trebuie să vizeze recuperarea motorie
dar şi recuperarea vorbirii la pacienţii afazici.

INSUFICIENŢA CIRCULATORIE CRONICĂ

insuficienţa circulatorie cronică cuprinde mai multe forme clinice. Cauzele sunt multiple, dar cea
mai frecventă este ateroscleroza cerebrală. Pseudoneurastenia ateroscle- rotică este cea mai des
întâlnită. Apare de obicei după 45 de ani, în special la hipertensivii moderaţi. Tulburările sunt de tip
nevrotic (cefalee, insomnie şi astenie fizică şi intelectuală). Cefaieea este mai intensă dimineaţa la
deşteptare, insomnia persistentă şi penibilă, bolnavul fiind ziua somnolent, iar noaptea neputând
dormi. Randamentul intelectual scade, iar ameţelile sunt frecvente. Evoluţia este oscilantă, cu tendinţă
la agravare. Tratamentul adecvat antiaterosclerotic igieno-dietetic şi medicamentos - poate aduce
remisiuni durabile, împiedicând şi apariţia unor tulburări mai grave,

INSUFICIENŢA CIRCULATORIE TRANZITORIE

Insuficienţa circulatorie tranzitorie este o altă formă clinică, întâlnită tot la aterosclero- tici, sub
aspectul unor fenomene de deficit în raport cu zona arterială la nivelul căreia s-a produs tulburarea.
Se caracterizează prin tulburări de vorbire, hemianopsii, pareze trecătoare şi ameţeli. După câteva ore,
fenomenele cedează rapid, persistând mici semne clinice. Uneori, aceste tulburări precedă şi anunţă
instalarea unui accident vascular major. Tratamentul trebuie să fie energic şi continuu: vasodilatatoare
(vitamina PP, B1 Bs, Complamin, Papaverină), sedative, Clofibrat, Heparină. Repausul ia pat este
obligatoriu, cel puţin două săptămâni.
Sindromul pseudobulbar este o manifestare gravă, care apare la bolnavii cu leziuni cerebrale
(lacune), datorită unor accidente vasculare mici, repetate şi adesea neglijate. Se instalează treptat
după vârsta de 50 de ani. Vasele cerebrale prezintă leziuni aterosclerotice difuze, leziunile sunt mici şi
diseminate bilateral în emisferele cerebrale. Datorită întreruperii căilor piramidale bilateral, apar
tulburări de deglutiţie şi fonaţie, tetrapareze şi tulburări sfincteriene. De obicei bolnavul este un vechi
ateroscierotic, hipertensiv. Faţa este inexpresivă, labilitatea emotivă pronunţată (plânge şi râde uşor),
atenţia şi memoria sunt diminuate, tulburările de mers sunt caracteristice (paşi mici, târâţi pe sol,
mişcări lente). Reflexele sunt exagerate, vocea slabă, cu disartrie. Evoluţia este progresivă, fiecare nou
puseu (microictus) agravând tulburările prin scoaterea din funcţiune a unor noi teritorii cerebrale.
Tratamentul vizează ateroscleroza cerebrală. O atenţie specială trebuie acordată măsurilor de igienă şi
alimentaţie a bolnavului.
ATACUL ISCHEMIC TRANZITORI (AIT)
Definiţie. Accident vascular presupus ischemic, caracterizai printr-un deficit neurologic focal, cu o
durată de maxim 24 de ore şi care se remite complet, fără sechele şi fără infarct.
Mecanismul de producere. Ocluzia emboiitică -+ emboius ajunge în arteră, este friabil şi se
dezagregă rapid astfel că artera se repermeabilizează. Ocluzia neemboiică (în stările de
hipercoagulabilitate, în angiopatii etc.). Hemodinamic prin scăderea debitului şi a presiunii de
perfuzie, prin tulburări generale sau localizate (rotaţia capului, compresia arterelor cervical etc.).
Criterii de diagnostic. Existenţa unui deficit focal la nivelul sistemului nervos. Instalarea este
instantanee sau în câteva secunde. Durata sub 24 de ore (în generai câteva minute). Reversibilitate
completă a deficitului. Lipsa semnelor de hipertensiune intracraniană.
Simptomatologia la nivelul sistemului vertebro-bazilar: paralizii în basculă (când pe dreapta, când
pe stânga) la unul sau mai multe membre sau tetraplegia, parestezii ale feţei membrelor, în basculă
sau bilaterale, hemianopsia homonimă laterală, tulburări de vedere, bilaterale, totale sau parţiale,
fenomene de drop-attacks (pacientul cade brusc în genunchi), ataxia cu tulburări de echilibru,
diplopie, vertij, disartrie (asociate între ele sau la unu! din simp- tomele precedente).
 Diagnosticul diferenţial. Scurtele pierderi de cunoştinţă din sincope, Tumori. Malformaţiile
vasculare. Crizele hipoglicemice, Hiponatremia şi hipercalcemia. Epilepsia focală (crize jack- soniene
senzitive sau motorii). Migrena cu aură.
Explorări paraclinice şi tratament -*• ca în infarctul cerebral

ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Insuficienţa circulatorie cerebrală acută
Definiţie. Accidentul vascular cerebral este un deficit neurologic focal, instalat brusc, la un pacient
cu factori de risc vascular. Există numeroase clasificări ale bolilor vasculare cerebrale dar cea mai utilă
clinic este cea care diferenţiază bolile vasculare cerebrale ischemice de cele hemoragice.
Etiologie generală. Ateroscleroza cerebrală. Bolile cardiace emboligene (fibrilaţia atri- ală, stenoza
mitrală, infarctul de miocard, cardiomiopaîiile) care determina AVC ischemic, Hipertensiunea arteriala
- poate determina atât AVC ischemic cât şi hemoragie, malformaţiile vasculare cerebrale (pot
determina hemoragii cerebrale). Există o serie de factori de risc pentru AVC (factori care potfi
îndepărtaţi, determinând prevenţia eficace a unui AVC). HTA. Diabetul zaharat. Fumatul. Consumul de
alcool. Disiipîdemii. Creşterea hematocritului. Obezitatea, Alţi factori cu rol incert: hiperuricemia,
sedentarismul, anumite obiceiuri alimentare.
Diagnostic. Etapele diagnosticului unui AVC -» Recunoaşterea unui AVC pe baza criteriilor clinice:
instalarea rapidă (secunde, minute, ore) a unui deficit neurologic focal, evoluţia tulburărilor spre
stabilizare sau regresie, prezenţa factorilor de risc vascular. Stabilirea caracterului ischemic sau
hemoragie al AVC (în baza criteriilor clinice, ce nu sunt absolute, investigaţiile paraclinice ~ CT sau
RMN - făcând diferenţierea ciară). Pentru AVC ischemic pledează următoarele aspecte: fenomene
neurologice care se instalează mai frecvent în cursul nopţii, la un pacient cu vârsta în general cuprinsă
între 55-60 de ani, semnele neurologice se grupează într-un sindrom caracteristic ce evocă o suferinţă
cerebrală sistematizată după teritoriul unei artere cerebrale, deficitul neurologic se instalează lent (ore,
zile) şi poate fi precedat de atacuri ischemice tranzitorii în antecedente, păstrarea stării de conştientă,
absenţa tulburărilor vegetative, absenţa redorii de ceafă, prezenţa suflurilor la nivelul vaselor cen/icale,
prezenţa cardiopatiilor emboligene sau a tulburărilor de ritm. Pentru AVC hemoragie pledează: vârsta
pacientului până în 55-60 de ani, instalarea deficitului neurologic se produce brusc sau rapid progresiv
(< 2 ore) în cursul zilei după efort fizic, cu cefaiee şi vărsături, pot să apară starea de comă şi/sau
tulburări vegetative importante, redoare de ceafă poate fi prezentă. Aprecierea profilului evolutiv şi
încadrarea accidentului vascular în una din categoriile: Accident tranzitoriu = deficit neurologic focal,
spontan şi total reversibil (în mai puţin de 24 de ore), datorat unei ischemii simple fără lezarea
parenchimului cerebral, Accident în evoluţie = agravarea deficitului în mai multe ore, acest deficit
durând > 24 de ore. Această situaţie se realizează prin continuarea sângerării sau extinderea
trombozei, sau prin agravarea edemului cerebral din jurul infarctului sau hemoragiei. Accident
constituit = deficitul atinge intensitatea maximă în mai puţin de o oră şi durează > de 24 de ore.
Stabilirea diagnosticului etiologic: prin anamneză şi examene paraclinice,

RAMOLISMENT CEREBRAL
Ramolismentul cerebrai este un accident vascular acut care duce la necroza ischemică a unui
teritoriu din parenchimul cerebrai. Cauzele cele mai frecvente sunt trombozele, emboliile şi
insuficienţa circulatorie fără obstrucţie.

EMBOLIA CEREBRALĂ
Embolia cerebrală este o altă formă clinică a ramolismentului cerebral Este cauzată stenoza
mitrală, endocardita lentă, infarctul de miocard şi, excepţional, o embolie grăsoasă. Aspectul clinic
este asemănător celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fără comă
profundă, Reşutele sunt frecvente, observându-se embolii şi în alte viscere. Diagnosticul se bazează
pe instalarea brutală a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, amauroză etc,), la un
bolnav care prezintă o cardiopatie emboligenă. Tratamentul constă în vasodilatatoare (Papaverină, 2-

109
4 fiole, i.m.), combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. Lent) sau soluţie glucozată
33% (50-100 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50-100 mg/24 de ore, în perfuzie i.v.),
tratament anticoagulant cu Heparînă (200-300 mg/zi), în 4 prize,

TROMBOZA CEREBRALĂ
Tromboza cerebrală este produsă de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale şi, mai
rar, de sifilis, poliglobuiie, intoxicaţia saturnină croMcă. Uneori, tromboza este favorizată de spasme
vasculare prelungite şi de prăbuşirea tensiunii arteriale. Obstrucţia arterei cerebrale determină
ischemia în ţesutul înconjurător. Ischemia nu este totală decât în regiunea vecină obliterării, unde
ţesutul este definitiv pierdut din punct de vedere funcţional. în zonele învecinate însă, edemul şi
vasodiiataţia, uneori cu mici zone de infarct, retrocedează în timp, explicând evoluţia clinică adesea
favorabilă a unor ramolismente trombotice. Accidentul vascular poate fi uneori anunţat, cu câteva ore
sau zile, de cefalee, astenie accentuată, pares- tezii, ameţeli. Debutul este de regulă brutal, semnul
revelator fiind de obicei coma, deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsivă,
Coma nu este obligatorie. Dacă accidentul vascular apare noaptea bolnavul se trezeşte dimineaţa sau
este găsit în stare de comă. Durata comei este variabilă. Dacă depăşeşte 48 de ore, prognosticul este
rezervat. Faţa este congestionată, pupilele nu reacţionează la lumină, reflexul corneean este absent,
iar respiraţia este stertoroasă. Semnul caracteristic al diagnosticului este prezenţa hemiplegiei. Aceasta
evoluează în trei stadii: stadiul de hemiplegie flască, ce durează câteva ore sau zile, apoi cel de
hemiplegie spasmodică, fază în care unele mişcări devin posibile şi stadiul de schelete definitive. Chiar şi
în ultima fază, recuperarea funcţională parţială este posibilă. Tromboza cerebrală se deosebeşte de
embolia şi hemoragia cerebrală prin debutul său mai puţin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne
prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin posibilă absenţă a comei şi a hipertensiunii arteriale şi
prin prognosticul mai bun decât în hemoragie, deşi paraliziile persistă adeseori. Tratamentul este în
principal profilactic, adresân- du-se ate rosei erozei. Tratamentul curativ constă în repaus ia pat,
sondajul vezicii urinare - dacă este necesar - schimbarea poziţiei bolnavului pentru evitarea escarelor
şi a pneumoniei hipostatice. Se mai administrează sedative, vasodilatatoare (Papaverină, Miofîlin,
vitamina
PP), anticoaguiante (Heparină, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea infecţiilor,
glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin masaje şi mişcări pasive ale muşchilor paralizaţi şi
antrenarea bolnavului pentru a executa mişcări cât mai precoce.

HEMORAGIA CEREBRALĂ
Definiţie. Hemoragia cerebraiă reprezintă o extravazare a sângelui în parenchimul cerebral cu
infiltrarea şi ditacerarea acestuia sau dislocarea şi comprimarea ţesutului cerebral. Hemoragia se
produce de obicei prin diapedeză şi, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de
predilecţie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, ce! mai adesea pe stânga. întinderea
leziunii este amplificată în faza acută de edemui perifocal.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru hemoragia cerebrală. Hipertensiunea arteriala (HTA) în
general, dar şi creşterea acută a presiunii în arterioieie sau capilarele cerebrale la pacienţii
nehipertensivi (eclampsie, durere severă). Malformaţiile vasculare: malformaţii arteriale, ve- noase
(cavernoame, telangiectazîi etc.) anevrisme micotice din endocarditeie infecţioase etc. Angiopatia
amiloidă. Tulburări de coagulare: hemopaiiile (leucemii acute, cronice), tratament anticoagulant rău
controlat, anomalii de hemostază, congenitale sau câştigate (hemofilii, dre- panocitoză, insuficienţă
hepatică). Alte cauze: droguri, tumori cerebrale, alcool, angeite.
Simptomatologie - diferită, funcţie de localizare. Hemoragiile supratectoriale - în funcţie de debut
şi evoluţie avem trei forme clinice: hemoragia cerebrală supraacută ~ cu comă inaugurală sau
precedată cu câteva secunde de cefalee violentă, tulburări respiratorii, bradi- cardie sau tahicardie
însoţind hipertermia, pupile midriatice şi areactive. Tensiunea arterială este crescută, incontinenţă
sfincteriană; forma acută - semnele prodromale sunt mai frecvent întâlnite: cefaleea precede cu câteva
minute instalarea uneî come mai puţin profunde, cu semne vegetative de mai mică gravitate şi semne
neurologice manifeste. Evoluţia poate fi spre agravare şi exitus în 3-5 zile sau spre revenirea stării de
conştiinţă, dispariţia fenomenelor vegetative, cu supravieţuire, dar cu sechele neurologice importante;
hemoragia cerebrală subacută - debutează prin fenomene prodromale - cefalee, vertij, parestezii
urmate de instalarea unei hemipareze progresive şi o stare de comă superficială.
Hemoragiile subtectoriale. Hemoragiile de trunchi cerebral ~ sunt mai rare - interesează în special
calota pontină. Tablou clinic dramatic: comă cu tetraplegie şi rigiditate prin decere- brare, pupile
punctiforme cu reflex fotomotor abolit. Hemoragiile cerebeloase. în forme grave apar tulburările de
ritm cardiac, respirator, febră mare şi transpiraţii profuze. Respiraţia este zgomotoasă, faţa bolnavului
este inexpresivă, apare deviaţia conjugală a capului şi a ochilor, membrele de partea paralizată cad
inerte când sunt ridicate, obrazul de partea paralizată bombează în timpul respiraţiei, aerul fiind
expulzat în vecinătatea comisurii bucale de aceeaşi parte („semnul pipei“). Lichidul cefalorahidian este
de obicei hemoragie. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evoluează în aceleaşi stadii ca la
tromboză (hemiplegia flască, spastică, sechele definitive). Evoluţia este variabilă. Unii bolnavi mor în
ziua ictusului, alţii în a treia sau a patra zi şi unii se pot vindeca, cu sechele definitive.' Riscul unei noi
hemoragii în lunile sau anii care urmează este obişnuit.
Forme clinice. Hemoragia cerebro-meningîană este o hemoragie iniţial cerebrală, care cuprinde
apoi ventriculii şi spaţiile subarahnoidiene. Coma este profundă, febra ridicată, sindromul meningian
prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluţia de obicei mortală în 24-48 de ore. Hemoragia
cortico-meningiană este o altă formă clinică, mai benignă, în care hemoragia este iniţial meningiană,
atingând ulterior o mică porţiune din cortex. Hematomu! intracerebral este o hemoragie cerebrală
circumscrisă.
Investigaţii paraclinice - Examenul CT, examen RMN, EEG, fund de ochi, examenui LCR,
arteriografia, investigaţii biologice.
Tratament profilactic: tratarea HTA, chirurgia anevrismelor şi a malformaţiilor, supravegherea
anticoagulării. Tratament medical; măsuri generale (asemănătoare celor prezentate la ischemie),
tratamentul hipertensiunii arteriale - realizat cu prudenţă, tratamentul edemului cerebral: soluţii
hiperosmolare (Manitoi, glicerol), diuretice (Furosemid), combaterea sângerării prin hemostatice
(vitamina K), antibioticele se recomandă pentru prevenirea infecţiilor, asocierea sedativefor este
indicată la bolnavii agitaţi (de preferinţă Fenobarbital). Tratament chirurgi- calin hemoragiile lobare şi
hematomul cerebeîos. Tratament recuperator, După ieşirea din starea de comă, bolnavul prezintă
semnele leziunii cerebrale - în general o hemiplegie. In acest stadiu se continuă tratamentul etiologic
(ateroscieroză, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune). ca şi regimul alimentar indicat. Se adaugă
vasodilatatoare şi sedative. Se reduce contrac- tura cu Clorzoxazonă (3 tablete/zi). Se fac ionizări cu
clorură de calciu 1%. 15-20 de şedinţe transcerebrale. De o deosebită importanţă sunt mişcările
pasive, care trebuie făcute perima- nent bolnavului la membrele paralitice, şi masajele, pentru a
împiedica blocarea articulaţiilor, imediat ce este posibil se încep gradat cultura fizică medicală şi
reeducarea mersului.

HEMORAGIA MENfNGEANĂ este un accident vascular cerebral relativ frecvent, apărând la orice
vârstă, dar îndeosebi după 40 de ani. Cele mai întâlnite cauze sunt: malformaţiile vasculare (anevrism,
angioame), ateroscieroza vaselor cerebrale, cu sau fără hipertensiune arterială, traumatismele,
discraziile sangvine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau luetice etc. Debutul este
brusc, de obicei, în plină activitate, în urma unui efort, cu cefalee intensă, exacerbată de zgomot sau
lumină şi cu semne de sindrom meningean: cefalee difuză, fotofobie, vărsături facile provocate de
schimbarea de poziţie, redoarea cefei (rezistenţă la fiectarea cefei), semnul Kerning (poziţia şezând în
pat este imposibilă fără flexia membrelor inferioare). Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz,
rar delirant, adesea prezentând o stare de comă care de obicei nu este profundă. Lichidul
cefalorahidian este hemoragie. Când suferinţa este şi corticală, apar semne de iritaţie piramidală
(Babinski, hiperrefIectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv, cu cefalee, ameţeli,
obnubilare, vărsături. în generai, prognosticul este favorabil, bolnavul vindecându-se fără sechele.
Pericolul recidivelor este însă mare. Tratamentul este similar celui aplicat în hemoragiile cerebrale.

111
 MALFORMAŢII ARTERIOVENOASE —► angioame. Malformaţiile arteriovenoase sunt
congenitale şi se transmit autosomal dominant. Se prezintă ca o masă tortuoasă de vase, cu
persistenţa comunicării directe între artere şi vene şi absenţa reţelei capilare. Peste 90% sunt localizate
supratectorial. Evoluţie este lentă, în timp absenţa reţelei capilare ducând la scăderea rezistenţei
vasculare şi dilatare vasculară progresivă. Locurile în care se face comunicarea arteriovenoasă sunt de
maximă fragilitate, favorizând rupturile şi trombozele la acest nivel.
Clinic. înainte de apariţia complicaţiilor (ruptură sau tromboză), pot fi prezente: cefalee
(hemicranie), auscultaţia vaselor de la baza gâtului - suflu sistolic continuu, crize epileptice, uneori
semne neurologice, ± tulburări psihice. Ruptura survine în % din cazuri, poate surveni oricând, dar e
mai frecventă ia pacienţi în decada a patra de viaţă. în funcţie de sediu se manifestă clinic în cadrul
unei hemoragii cerebro-meningiene.
Paraclinic. CT, RMN, arteriografie - pot confirma diagnosticul.
Tratament Intervenţie chirurgicală. Dacă localizarea şi dimensiunea corespund, se poate face
radioterapie stereotaxică sau embolizarea originii vaselor implicate.
Pronostic mai bun decât în cazul anevrismelor.

10) BOALA PARKINSON

Definiţie. Este patologia caracterizată prin asocierea unor tulburări de tonus sub formă de
rigiditate, tremurături şi dificultate în iniţierea mişcărilor voluntare, ca rezultat al unor leziuni
degenerative ale neuronilor dopaminergici din substanţa neagră a trunchiului cerebral.
Epidemiologie. Boaia este răspândită pe tot globul, în toate regiunile geografice, în toate
populaţiile. Debutează în jurul vârstei de 55 de ani. Prezentă mai frecvent la rasa aibă şi | a
persoanele de sex masculin.
Etiologie. în această afecţiune se produce degenerarea neuronilor dopaminergici din
substanţa neagră, dar cauza bolii este necunoscută. S-a presupus implicarea unor factori genetici,
având în vedere existenţa unor cazuri de boală Parkinson familiară (cu transmitere au- tosomal
dominantă sau autosomal recesiva). A fost suspicionată implicarea unor factori toxici din mediu,
care ar determina distrugerea selectivă a neuronilor dopaminergici, Factorii imu- nologici par a fi
implicaţi şi ei în producerea bolii, pornind de la identificarea în sângeie par- kinsonieniior a unor
anticorpi antineuronali. Teoría stresului oxidativ = distrugerea neuronilor ? din substanţa neagră
s-ar face sub acţiunea unor radicali liberi care rezultă dintr-o tulburare a metabolismului
dopaminei sub acţiunea monoaminoxidazei B.
Histopatologie. Degenerarea neuronilor dopaminergici din sistemul nervos central, cu o
pondere de peste 60%. Degenerarea se produce în: locus caeruleus, talamus, cortex cerebral,
sistemul nervos autonom (vegetativ). Prezenţa corpilor Levy, markeri genuini (veritabil:, ai bolii
Parkinson; sunt incluziuni Intracitopiasmatice eozinofiie.
Simptomatologie, Pacientul cu boală Parkinson prezintă akinezie + rigiditate + tremor, Tremorul
este de repaus sau postură, cu debut la extremităţi, pseudogestual (imită anumfcc- gesturi cum ar fi -
aspect de numărare a banilor la membrul superior şi de pedalare, la cel in- J ferior). La nivelul
extremităţii cefalice poate interesa bărbia, mandibula, limba şi excepţional >
capul. Dispare/diminuă în timpul mişcărilor voluntare, în somn sau după tratament şi se poate i
accentua la emoţii şi în perioadele de oboseală. Akinezia întârzie iniţierea mişcărilor şi esi=
însoţită de bradikinezie (încetinirea iniţierii mişcării). Se reduc toate formele de mişcare (vo-
luntare, spontane, automate), Bolnavul este imobil, cu facies inexpresiv, clipii rar, mers lent cu
paşi mici, abolirea mişcărilor asociate ale membrelor superioare, orice obstacol poate duce .a
blocarea pacientului (akinezie paradoxală). Rigiditatea este dată de hipertonía extrapiran> dală
pe toate grupele musculare, cu semnul roţii dinţate, semnul Noica, exagerarea reflexului de
postură, atitudine în semiflexie, semnul pernei psihice (capui bolnavului cade lent şi după o
perioadă de timp pe pat, după ce i se ia perna de sub cap). Se mai asociază depresie, tulbu rări
cognitive, tulburări vegetative (hipersialoreeee, hipersecreţie sebacee, hipersudoraţie,
hipotensiune ortostatică), tulburări trofice, tulburări de sensibilitate etc.
Investigaţii paraclinice. CT cerebrală nu evidenţiază modificări specifice ale substanţei negre.
Poate totuşi arăta atrofia cerebrală în evoluţie. RMN poate releva diminuarea de volum a
substanţei negre (pars compacta). PET se utiiizează fluoro-dezoxiglucoza, evidenţiindu-se |
o scădere cu peste 50% a captării în nucleii bazaii.
Evoluţie. Boala este lent progresivă în mod cert spre agravare. j
Tratamentul este individualizat. Trebuie să ţină cont de profesie, vârstă, angrenare socia- j
iă şi starea emoţională. în principiu, terapia trebuie să fie ghidată de severitatea simptomelor j
şi de gradul de disabilitate funcţională, să se controleze adecvat simptomele şi semnele, să se j
evite cât mai bine efectele secundare, să fie eficient un timp cât mai îndelungat.
Măsuri igieno-dietetice. Dieta bogată în legume, fructe, aminoacizii de origine animală,
resorbiţi intestinal în cantitate mare, pot inhiba competitiv L-Dopa, fiind astfel puţin recomandaţi
în dieta acestor pacienţi. Activitate fizică adaptată posibilităţilor, dar constantă.
Tratament medicamentos se utilizează două clase de medicamente în tratamentul bolii
Parkinson, Medicamente activatoare ale transmisiei dopaminergice sunt L-Dopa şi agonişti
dopaminergici, L-Dopa este precursor al dopaminei, care străbate bariera hema- toencefalică şi
este metabolizată în dopamină. Se foloseşte în asociere cu alte substanţe ca benserazida sau
carbiodopa. Preparate: Madopar (L-Dopa + benserazida), Sinemet (L-Dopa + cardiodopa).
Dozele se cresc progresiv, administrare în 3-4 prize pe zi. Efectele secundare ale acestor
medicamente sunt destul de importante. Agonişti dopaminergici sunt
Bromocriptina 5 până la 50 mg/zi singura sau asociata cu L-Dopa pentru a permite scăderea dozelor
acesteia, Lisurldeîe, Pergolldeîe. Inhibitori de monoaminoxidază B - medicamente care inhiba
enzima ce degradează dopamina, determina creşterea concentraţiei de dopa- mină. Preparate;
Selegilin (Deprelyn) 10 mg /zi se asociază cu L-Dopa sau agonist dopami- nergici, Am anta di na -
stimulează receptorii dopaminergici şi are efect anticolinergic (mai ales pe akinezie şi rigiditate).
Preparatei Viregyt, Mantadix, Medicamente blocante ale transmisiei coiinergice (anticolinergice)
acţionează mai ales pe tremor. Preparate: Romparkin.
Tratament chirurgical. Intervenţii stereotaxice (iezarea paiidumului intern sau a nucleului ventro-
lateral al talamusului), implantarea unui microeiectrod în taiamus, grefe cerebrale de ţesut
dopaminergic fetal implantate în nucleul caudai.
Alte tratamente - kinetoterapia, psihoterapia.

SINDROAMELE PARKINSONIENE
Afecţiuni degenerative, altele decât boala Parkinson. Afecţiunile multisistemice regrupează boli
caracterizate prin pierderi neuronale la nivelul unor structuri cerebrale: complexul strio-nigric
(leziunile neuronaie nu se însoţesc de corpî Lewy şi nici de fusuri neuro-fi- briiare), olivo-ponto-
cerebeios, coloana intermedio-laterală a măduvei, diverse alte sisteme cerebrale, medulare sau
periferice. Boala Steele-Richardson-Olzevski (oftalmoplegia supranucieară progresivă) se
caracterizează anatomic prin leziuni de depopulare neuronală şi gîio- ză asociată unei degenerescenţe
neurofibriiare care ating electiv trunchiul cerebral, regiunile subfalamice şi palidumui, Ciinic, o distonie
axială care debutează şi predomină pe ceafă, se extinde la trunchi şi se agravează la mers —> se
asociază cu alte manifestări extrapiramidale.
•S/ncfroma/ Parkinson din demenţa asociată sclerozelor laterale amîotrofice.
Sindroame parkinsoniene iatrogene. Ceie mai frecvente sindroame parkinsoniene iatrogene apar
după utilizarea neurolepticelor (sunt utilizate pentru tratamentul unor stări psi- hotice), a unor
antiemetice, antivertîginoase. Apar în zilele sau săptămânile ce urmează introducerii neurolepticului şi
cedează în general după întreruperea medicamentului. Nu sunt influenţate de medicaţia
dopaminergică, ci doar de medicamentaţia anticolinergică.
Sindroame parkinsoniene toxice. Sindromul parkinsonian oxicarbonic - după intoxicaţia acută cu
CO, fie imediat, fie după un interval liber de 8-20 zile. Sindromul parkinsonian manganic - provocat de
intoxicaţiile acute sau cronice cu mangan sau sărurile acestuia.

113
 Sindroame parkinsoniene de origine metabolică se întâlneşte în cursul degenerescenţei hepato-
lenticulare.
Sindromul parkinsonian post-encefalic - descris în cursul pandemiilor de encefalită letargică, fiind
considerat ca un stadiu cronic ai acesteia, Astăzi, rareori se mai descriu sindroame parkinsoniene după
episoade encefalice.
Sindroame parkinsoniene posttraumatice ~ traumatismele craniene repetate, cu pierderi de
conştientă (cum este cazul boxerilor) sau traumatismele craniene importante pot fi urmate, după
câţiva ani, de instalarea unui sindrom parkinsonian.
Sindromul parkinsonian tumoral - se poate întâlni prin localizarea tumorilor la nivelul ganglionilor
bazaii, precum şi la nivel frontal, septal, ventricul III, parasagital.
Sindroame parkinsoniene vasculare. Ateroscleroza, arterioscleroza sau hipertensiunea arterială nu
par a fi responsabile de geneza sindroamelor parkinsoniene. Boala Parkinson, survenind la un bolnav
vascular poate avea aspect atipic, cu elemente piramidale, semn Babinski.

11) PROCESE EXPANSIVE CEREBREALE

PROCESE EXPANSIVE INTRACRANIENE (PEIC). Ţinând seama de unele particularităţi cu privire
la etiopatogenie, PEiC se vor manifesta pe plan ciinic prin două categorii de semne: sindromul de
hipertensiune intracraniană (HiC) şi sindroame neurologice de localizare (precizează sediu! leziunii).

SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIANĂ (HIC) Presiunea intracerebraiă medie se

admite a fi egaiă cu 10 ± 2 mmHg şi apare ca fiind rezultanta presiunii exercitate de conţinutul apei
din spaţiul intra- şi extracelular, sânge şi LCR, asupra conţinătorului rigid (dura inextensibilă şi craniu).
Fiziopatofogie. Până la un anumit nivel între constituenţii conţinutului intracranian se poate realiza
un fenomen de acomodare compensare. în caz de epuizare a mecanismelor compensatorii la presiuni
de peste 15 mmHg apare sindromul de HiC, Mecanismele fiziopatologi- ce de realizare a HIC sunt:
creşterea volumului intracranian, acumularea de LCR, tulburarea circulaţiei sangvine cerebrale.
Simptomatologie. HIC este evocată de triada simptomatică: cefalee + tulburări digestive + tulburări
oculare. Cefaleea apare ca urmare a presiunii exercitate de creier asupra durei (bogat inervată).
Tulburări digestive - vărsătura survine neaşteptat în specia! dimineaţa în jet, fără greaţă, fără efort.
Antiemeticele au efect îndoielnic. Constipaţia se întâlneşte inconstant. Durerile abdominale apar în
special în tumorile de fosă posterioară. Semnele oculare apar progresiv ca urmare a accentuării
sindromului de HiC.
în evoluţie semnele menţionate se accentuează şi apar noi semne traduse prin: tulburări
neurosenzoriale - sindrom cohleo-vestibular de tip iritativ, crize jacksoniene ce se pot ulterior
generaliza, tulburări neurovegetative ce constau în bradicardie, variaţii tensionale, tulburări respiratorii,
tulburări psihice sesizabile de familie sau anturaj,
Diagnosticul. Sindromului HIC este suspectat de triada: cefalee, vomă, tulburări vizuale şi confirmat
de examenul fundului de ochi. Se contraindică efectuarea puncţiei lombare pentru studiul LCR,
etiologia sindromului fiind precizată de examenul clinic general şi neurologic la care se adaugă
examene complementare: EEG, CT, RMN, angiografie,

TUMORILE CEREBRALE pot fi secundare sau primitive. Tumorile secundare sunt metastaze ale unui
cancer visceral. La bărbat este vorba de obicei de un cancer bronşîc, iar la femei de un cancer la sân.
Cele mai frecvente sunt glioamele (tumori ale ţesutului nervos), care recidivează adesea după
operaţie, meningioamele (tumori ale meningelor), neurinoa- mele acustice, tumorile congenitale,
vasculare (angioame), glandulare (adenoame hipofizare). După localizarea tumorii se deosebesc:
tumori prefrontaie, caracterizate prin euforie, pu- erilism, pierderea simţului autocritic, tulburări de
mers (ataxie frontală), apariţia reflexelor de apucare forţată; tumorile regiunii frontale ascendente se
manifestă prin crize de epilepsie jacksoniană; tumorile parietale se manifestă prin tulburări senzitive,
imposibilitatea efectuării mişcărilor adecvate unui scop; tumorile occipitale, prin halucinaţii vizuale şi
hemianopsii; tumorile temporale; epilepsie temporală, afazie.
 ABCESUL CEREBRAL - cauza cea mai frecventă este otita neiratată, dar apare şi după meningite
purulente, traumatisme craniene, supuraţii la distanţă (abces pulmonar, bron- şectazie, flegmon
perinefretic) etc, Sindromul de hipertensiune intracraniană este însoţit de slăbire rapidă, febră,
hiperleucocitoză sangvină. Alte cauze sunt tuberculoamele, hematoa- mele, encefalopatia
hipertensivă, toxice, accidentele alergice etc.
Tratamentul vizează două aspecte: tratamentul etiologic şi cel simptomatic. Tratamentul etiologic ~
înlăturarea cauzei într-un interval de timp minim. Se vor folosi în acest scop metode
neurochirurgicale, oncologice sau medicale. Tratamentul simptomatic - se va institui concomitent cu
precedentul şi va avea în vedere tratamentul edemului cerebral şi al hi- drocefaliei cu: soluţii
hipertone, Manitol, ser glucozat, glicerol, diuretice, glucocorticoizi, hiperventilaţie pasivă etc.
S1NDR0AME NEUROLOGICE DE LOCALIZARE TUMORILE CEREBRALE
Tumoriie SNC reprezintă 5% din totalitatea neoplasmelor.
Clasificarea tumorilor cerebrale se poate face ţinând cont de diverse criterii. Următoarea clasificare
topografică este utilă în practică. Tumori extracerebrale (extracerebrale şi/sau interemisferice): tumori
cerebrale supratentoriale ~ corticale (frontale, parietale, temporale, occipitale), profunde (de nuclei
bazali), mediene (hipofizare, chiasma); tumori cerebrale subtentoriaie: de cerebel, de trunchi cerebral,
de unghi ponto-cerebelos. Tumori intracere- brale. Tumori cerebrale „călare'“: pe cortui
cerebelului, pe gaura occipitală. Tumori mtra- ventriculare: de ventriculi laterali, ventricul 111, IV.
Simptomatologia este variată, funcţie de localizarea tumorii şi de stadiul evolutiv.
Tratamentul chirurgical - atunci când se vizează extirparea tumorii. Radioterapie - mai aies atunci
când extirparea chirurgicală a fost incompletă

12) COME
Definiţie. Coma este o stare patologică caracterizată de diminuarea/suprimarea percep- tibilităţii
şi reactivităţii subiectului, în care se modifică natura (adaptarea) răspunsului faţă de excitanţii din afară
şi sunt afectate funcţiile vegetative, constantele hidroelectrolitice şi umorale.
Patogenie. Deprimarea de durată a tonusului cortical primară cu afectarea difuză a scoarţei
cerebrale, stări anoxtce/hîpoxice de durată (stop cardiac, boli degenerative), deprimarea secundară -
lezarea limitată determinând suferinţe de trunchi cerebral: primare: infarcte/hemoragii pontine sau
secundare: compresiune. Afectare concomitentă corticală şi a trunchiului cerebral - în encefalopatii
metabolice şi toxice.
Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale (ischemice sau
hemoragice), tromboflebite, traumatisme, afecţiuni tumorale şi infecţioase. Toate aceste leziuni pot fi
situate intra cerebral, subdural, extradural sau subarahnoidian simptomatologia presupunând
suferinţe neurologice localizate cu caracteristici în funcţie de etiologia leziunii şi semne de implicare a
formaţiunilor de vecinătate sau chiar a întregului encefal.
Gradarea comelor. Confirmarea stării de comă şi a gradului de profunzime recurge la prezenţa
unor reacţii adecvate, ia alterarea percepţiei, la scăderea reactivităţii şi la apariţia unor disfuncţii
vegetative (tensiune, puls, respiraţie). Suferinţa bulbară caracteristică comelor profunde este însoţită
de tulburări aie ritmului respirator. După această fază urmează coma depăşită în care respiraţia este
asistată mecanic, iar tensiunea arterială este susţinută farmacologic. în funcţie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral în sens pedunculo-bul- bar, Arseni descrie 5 grade ale comei: Gradul l -
obnubilarea - sunt prezente reacţiile de apărare, reflexul de deglutiţie, pupilele sunt normale sau
midriatice cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este inconştient. în această situaţie
leziunea este localizată rostral. Gradul II - starea de conştienţă pierdută, funcţii vegetative moderat
perturbate, timpul labia! al deglutiţiei abolit, reflexe de apărare abolite, reflexe de automatism
conservate; leziunea este situată medio-pontin. Gradul HI - bolnav inconştient, cu grave tulburări
vegetative. Timpul întâi al deglutiţiei abolit iar cei de al doilea întârziat. Gradul IV - pacient
inconştient, areactiv, deglutiţia abolită, cu reflex de tuse prezent, întârziat sau abolit, Midriază fixă,
reflex fotomotor şi corneean abolit. Tulburări de ritm ale respiraţiei. Leziunea este situată în porţiunea
superioară a bulbului. Gradul V - corespunde comei depăşite (coma carus sau coma profundă),

115
termen introdus de Molaret şi Goulon. în această fază este necesară protezarea respiratorie,
administrarea continuă de vasopresoare. Bolnavul este hipoton, areffexic.
Clasificare Glasgow. Recurge la 3 parametri: deschiderea ochilor (E), întreţinerea unei conversaţii
verbale (V), efectuarea unor acte motorii la comandă (M). Fiecare dintre aceşti parametri are o serie
de diviziuni după cum urmează:
1 2 3 4 5 6
E Răspuns vizual absent La stimuli La ordin Spontan - -
(eye) durerosi
V Răspuns verbal absent Cuvinte de Cuvinte Confuz Orientat ■
(verbal) nepotrivite corect
neînţeles
IVI Răspuns motor absent Decerebrare Decorticare în flexte Localizează La ordin
(motor) stimuii!

Investigaţii, Oftalmoscopie. Examenul LCR, EEG, CT, RMN, angiografie cerebrală.

Diagnosticul pozitiv. Bolnavul în stare de comă profundă este imobil, inconştient, cu musculatura
relaxată. Nu răspunde la întrebări, nu reacţionează la excitanţi, iar reflexele sunt abolite (tendinoase,
corneean, de deglutiţie). Bolnavul respiră însă, pulsul este prezent, în funcţiile secretoare în genera!
normale.
Diagnosticul etiologic, Are o importanţă fundamentală, deoarece în funcţie de el se stabileşte
tratamentul. Pentru aceasta sunt necesare o anamneză amănunţită, un examen clinic aprofundat şi
unele examene paraciinice. Interogatoriul care se adresează anturajului bolnavului trebuie să
stabilească antecedentele bolnavului (boli, tratamente urmate), circumstanţele în care s-a produs
coma (traumatisme, insolaţie, ingestie de alcool sau diferite: substanţe, debutul brusc sau progresiv).
Examenul ciinic nu trebuie să omită nici un amănunt; faciesul congestionat sugerează o comă
alcoolică sau o hemoragie cerebrală; faciesul roza! sugerează o comă prin CO; faciesul icteric
sugerează o comă hepatică; asimetria faciala sugerează o hemiplegie; prezenţa sângelui şi a spumei
la gură sugerează epilepsie; bătăile frecvente ale pleoapelor sugerează isteria etc.; mirosul aerului
expirat este amoniacal-urinos în coma uremică, aceionic (de mere) în diabet, alcoolic în coma
alcoolică; respiraţia este lentă în comele provocate de barbiturice, opiacee, hipertensiunea
intracraniană şi rapidă în coma uremică sau diabetică; tensiunea arterială este ridicată în hemoragia
cerebrală şi encefalopatia hipertensivă şi coborâtă în comele toxice, infecţioase, diabetice etc. Prezenţa
unor sindroame neurologice este revelatoare pentru diagnostic: sindromul piramidal (pareze, paralizii,
hemiplegii) sugerează un accident vascular cerebral, sindromu? de hipertensiune intracraniană (ce-
falee, vărsături, stază papilară) sugerează o tumoare, un abces sau un hematom cerebral sau o
encefalopatie hipertensivă, sindromul meningîan (cefalee, vărsături, redoare a cefei, semnul Kerning,
modificări ale lichidului cefalorahidian) indică o meningită sau hemoragie meningianâ.
Examenele paraciinice: sânge (uree, glicemie, rezervă alcalină), urină (albúmina, glucoza, corpi
cetonici), lichidul cefalorahidian, în vărsături etc.
Diagnostic diferenţial. Cu alte stări patologice ce produc tulburări ale stării de conştienţă, ale
funcţiilor de relaţie şi ale funcţiilor vegetative. Sincopa - pierdere de scurtă durată ce apare brusc prin
mecanism vascular/respirator. Lipotimia sau ieşinul (formă minoră a sincopei) caracterizată prin
pierderea incompletă, uşoară, a cunoştinţei, cu menţinerea circulaţiei şi a respiraţiei. Colapsul
circulator este un sindrom în care funcţiile vegetative (circulaţie, respiraţie etc.) Sunt mult diminuate
şi odată cu ele şi funcţiile de relaţie, dar cunoştinţa bolnavului este păstrată. Narcolepsia - somn
irezistibil de durată variabilă, fără tulburări ale funcţiilor de relaţie intercritic sau tulburări vegetative.
Stupoarea - somnolenţă, iritabilita- te la excitanţi externi, melancolie, schizofrenie, isterie. Mutism
akinetic - bolnav inert, ochi deschişi cu oarecare mobilitate, nu răspund, leziune frontală +/- leziunea
formaţiunii reticu- late ascendente. Coma isterică apare într-un anume context, intenţie, interes, la
excitanţi duri aplicaţi prin surprindere reacţionează prompt, reacţie de apărare palpebrală - percuţia
spaţiului intersprâncenos.
 COME NEUROLOGICE
Come însoţite de hemiplegie: hemoragia, tromboza şi embolia cerebrală. Hemoragia cerebrală
se caracterizează prin debut brutal, comă profundă, hipertensiune arterială, hipertermie, respiraţie
stertoroasă, iichid cefaiorahidian hemoragie, Tromboza prezintă un debut mai puţin brutal, apare de
obicei la vârstnici este precedată de prodroame; iichidu! cefaiorahidian este nemodificat. Embolia are
un debut brusc şi apare la tineri sau adulţi cu stenoză mitrală, fibrilaţie atriaiă, infarct miocardic.
Come cu sindrom meningean: apare fie într-o hemoragie meningeană (lichid cefalorahidian
hemoragie), fie la un bolnav cu meningită acută.
Coma prin hipertensiune intracraniană se întâlneşte în tumori sau abcese intracerebra- le şi în
encefalopatia hipertensivă (comă cu crize convulsive şi hipertensiune arterială).
Coma postepiieptîcă, caracterizată prin incontinenţă de urină, semne de muscare a limbii,
convulsii tonico-clonîce eîc.
Coma prin traumatism cranian, caracterizată prin hemoragie sau pierderea lichidului ce-
falorahidian prin nas sau urechi. Este indispensabilă precizarea dacă coma a fost datorită tra -
umatismului sau dacă coma a determinat căderea bolnavului şi traumatismul.

COME INFECŢÎOASE. Orice boală infecţioasă poate ajunge la comă, deşi astăzi, datorită
antibioticelor, această situaţie este muit mai rară. Coma este precedată de starea infecţioasă
respectivă (septicemii, pneumonii etc.).

COME METABOLICE
Coma uremică apare în cursul nefropatiilor acute sau cronice şi se caracterizează prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-gâlbui, respiraţie Cheyne-Stokes, creşterea
ureei în sânge, anemie, aîbuminurie.
Coma hepatică apare fie în cursul unei ciroze, fie în cursul unei hepatite virale, de obicei
precedată de o hemoragie sau puncţie ascitică. Se însoţeşte de icter, ascită, respiraţie fetidă, uneori
manifestări hemoragice.
Coma diabetică: piele uscată, miros de acetonă, respiraţie Kussmaul, hiperglicemie, gli- cozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
Coma hipogiicemică apare de obicei ca urmare a supradozării de insulina. Este mai puţin
profundă, progresivă, precedată de transpiraţii abundente şi tremurături, însoţită de convulsii, piele
umedă şi caldă. Diagnosticul se bazează pe hipogiicemie şi cedarea fenomenelor după administrarea
de soluţie glucozaiă.

COME TOXICE
Coma alcoolică: facies vulturos, congestionat, hipotensiune arterială şi hipotermie, miros de
alcool, alcoolemie crescută.
Coma barblturică este datorată ingestiei de barbiturice în scopul sinuciderii. Este profundă,
calmă, cu hipotensiune arterială şi hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenţa barbituricelor
în urină şi în lichidul de spălătură gastrică.
Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculară
accentuată, faciesul palid şi areflexie osteotendinoasă.
Coma atropinică se însoţeşte de midriază, uscăciune a buzelor, tahicardie, hipotensiune.
Coma oxicarbonoasă se însoţeşte de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterială coborâtă şi
temperatura crescută.
Tratament Măsuri imediate - asigurarea căii respiratorii - intubaţie/ventilaţie artificială. Instituirea
unui abord venos - cateter. Recoltări de urgenţă de parametrii metabolici, hi- dro-electrolitici, acido-
bazicî, determinări toxicologice. Sondă vezicală.
Tratamentul edemului cerebral: cap ridicat la 45°. Se evită soluţiile hipotonice. Hiperventilaţie -
hipocapnee şi alcaloză respiratorie. Agenţi biperosmolarî —> Manitol 20% -

117
1- 1.5 g/kgc/zi, Glicerol 10% - 1.2 mg/kgc/zi în 2 perfuzii intravenoase de 250 ml într-un ames-
tec de ser glucoza şi ser fiziologic 0.9%. Steroizi - Dexametazonă 10 mg i,v. Rapid + 4-6 mg i.v. La 6
h Metilprednisoion . Terapie chirurgicală - craniectomii largi bifrontale.
îngrijiri igienice. în comă, deplasarea bolnavului este interzisă, iar îngrijirile igienice vor fi
practicate cu maximă atenţie. Se vor asigura drenajul vezical şi cel rectal. Se va menţine o perfectă
igienă bucală şi a pielii, pentru evitarea escarelor. Părţile expuse contactului prelungit cu patul vor
fi deosebit de atent curăţate cu alcool, pudrate cu talc şi protejate prin colaci de cauciuc
(bandajaţi). Aşternutul şi lenjeria vor fi mereu schimbate şi întinse, pentru a evita cutele care pot
duce ia escare. După caz, se mai urmăresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice şi perfuzii de sânge,
prevenirea complicaţiiior septice, prin antibiotice, tratamentul insuficienţei respiratorii acute,
prevenirea colapsului, spălaturi gastrice în cazul intoxicaţiilor recente etc.

SCURTE PIERDERI ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ

Sincopa comună are o derulare caracteristică. Iniţial apare senzaţia de slăbiciune, stare de
greaţă, paloarea, hipersudoraţia, vedere neclară, perceperea distorsionată a sunetelor, după care
apare suspendarea conştiinţei. Sincopa comună survine în poziţia aşezat sau în ortostaţiune.
Pierderea conştiinţei poate fi evitată în cazul în care, la apariţia semnelor vegetative de debut,
pacientul poate fi plasat în decubit dorsal, Mecanismele sincopale sunt consecinţa fie a reflexelor
cardioinhibitorii, fie a unui dezechilibru dintre sistemul simpatic şi parasimpatic.
Sincopa la tuse survine la bronşiticii cronici după câteva accese de tuse. Asupra me-.:
canismelor de declanşare s-au emis mai multe ipoteze printre care se numără: manevra Valsalva
spontană, iritaţia vagală prin stimularea laringelui superior sau declanşarea unui reflex
cardioinhibitor.
Sincopa la deglutiţie poate avea aceleaşi mecanisme de declanşare.
în rândul sincopelor reflexe, confirmate prin perturbarea răspunsului oculo-cardiac se înscriu şi
scurtele pierderi de conştienţă din cadrul traumatismelor. Sincopa se datorează şocului sau
emoţiilor legate de traumatism şi se poate însoţi uneori de emisia de urină.
Sincopa slno-carotidiană survine în ortostaţiune doar în condiţiile excitării barorecep- torilor
ce se află în sinusul carotidian (regiunea cervicală). Excitaţia se poate produce în cazul rotaţiei
capului şi compresiei sinusului prin intermediul unei cămăşi sau cravate strânse în jurul gâtului. în
aproape 80% din cazuri sincopa este de tip cardio-inhibitor, iar la 5-10% din bolnavi mecanismul
este vaso-depresiv. Sinusul carotidian conţine baroreceptori a căror excitare declanşează impulsuri
care, prin intermediul nervului glosofaringian, ajung la centrii car- dio-modelatori din planşeui
ventriculului IV sau la centrii cardio-acceleratori şi vasomotor! din tractul intermediolateral al
măduvei spinării. Sincopa se poate repeta în condiţii identice şi poate fi responsabilă de unele
morţi subite. în cele mai multe cazuri pierderea stării de conştienţă durează câteva minute.
Diagnosticul este precizat prin masajul sinusului carotidian timp în care se urmăreşte înregistrarea
electrocardiogramei sau modificarea frecvenţei pulsului periferic. Stimularea sinusului carotidian
declanşează un răspuns cardioinhibitor cu apariţia bradicar- diei sau a unei pauze cardiace de
peste 3 secunde. Concomitent se poate constata scăderea importantă a tensiunii arteriale. Lipsa de
„sensibilitate“ a sinusului carotidian după injectarea atropinei este un argument în favoarea
etioiogiei reflexe a scurtei pierderi de conştienţă. Prevenirea unor astfel de crize se poate face prin
recomandarea de a limita rotaţia amplă a capului şi de a evita îmbrăcămintea cu gulerul strâns. în
cazul sincopelor cardio-inhibîtorii, cel mai bun tratament constă în implantarea unei pacemaker.
Sincopa din hipotensiunea ortostatică apare la o anumită categorie de bolnavi, în cazul ridicării
bruşte sau a ortostaţiunii prelungite. în condiţii normale ortostaţiunea determină iniţial o cădere
minoră a tensiunii arteriale, urmată în scurt timp de o creştere a valorii tensionale peste nivelul
iniţial. Scăderea cu 20-40 mmHg a tensiunii arteriale sistolice şi cu 10-20 a
tensiunii arteriale diastoiice, după 4-5 minute de ortostaţiune definesc hipertensiunea ortosta- tică,
declanşând tulburări de reglare a presiunii sangvine. Hipotensiunea oriostatică poate fi datorată unei
boli Shy-Drager, unei anemii, unei boii Addison, unor polîneuropatii (diabetice, etilice) precum şi în
cazul prescrierii unei medicaţii vasodifatatoare.
Sincopele de origine cardiacă sunt consecinţa scăderii debitului cardiac şi a instalării rapide a unei
ischemii cerebrale. Pierderile de cunoştinţă survin brutaî atât în decubit cât şi în ortostatism în timpul
unei crize anginoase, a unui infarct miocardic, a unui bioc atrioventricu- iar sau de ram. Printre
afecţiunile cardiace care generează scurte pierderi de cunoştinţă se numără: sindroamele Adams-
Stokes, tahicardiile paroxistice şi stenozele aortice. Sindromul Adams-Stokes se caracterizează prin
stop cardiac, bradicardie sau tahicardie. Tahicardia paroxistică atrială sau ventriculară, fibrilaţia atriaiă
paroxistică şi salvele de extrasistole produc o insuficienţă de debit arterial ce va genera scăderea
voiumului de sânge cerebral. Bolnavii cu stenoză aortică fac Intr-o proporţie importantă (30%)
sincope. în lanţul fiziopatologic intervine scăderea voiumului de sânge expulzat de cord.

PIERDERI SCURTE ALE STĂRII DE CONŞTIENŢĂ DE CAUZĂ METABOLICĂ

Hiperventilaţia prelungită poate produce sincope prin scăderea debitelor cerebrale datorită
tendinţei de depozitare a sângelui circulant în periferie. Această variantă de sincopă are o frecvenţă
mai mare la femei care au afecţiuni cardio-vasculare şi gastro-intestinale. Vârstele cele mai afectate
sunt între 20 şi 40 ani, iar durata pierderii de conştienţă se situează în jurul a 20 secunde.
Hipoglicemia produce o serie de manifestări neurologice incluzând şi pierderile stării de
conştientă, fie de tip sincopai, fie comatos. Manifestările care preced pierderea stării de conştienţă
sunt datorate hipersecreţiei de adrenalină şi disfuncţiilor cerebrale cauzate de hi- pogiicemie.
Hipersecreţia de adrenalină determină transpiraţii, oboseală, paloare sau eritem facial, greaţă,
tremurături. Manifestările cerebrale constau în senzaţia de foame, cefalee, bra- dipsihie şi, uneori,
convulsii. Hipersudoraţia şi reacţia favorabilă la glucoza sunt manifestări clinice care susţin
diagnosticul, ^

13) NEUROINFECŢI!
Importanţa evaluării atente a infecţiilor sistemului nervos rezidă din morbiditatea şi mor talitatea
crescută a acestor afecţiuni. Neuroinfecţiile sunt boii determinate de agenţi infecţioşi variaţi: bacterii
(meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene
(tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, metazoare, fungî dar de cele mai multe
ori sunt datorite neuroinfecţiilor virotice.
După sediu neuroinfecţiiie se grupează în: MENINGITE (afecţiuni inflamatorii ale menin- geior),
ENCEFALITE (afecţiuni inflamatorii ale encefalului), MIELITE (afecţiuni inflamatorii ale măduvei),
FORIVIE COMPLEXE, cu atingere şi a sistemului nervos periferic (encefa- lo-mielo-radiculo-
nevrite).
Când procesul infecţios predomină pe substanţa albă, afecţiunea se numeşte leucone- vraxită;
când predomină pe substanţa cenuşie se numeşte polinevraxită; când este difuz este vorba de o
pannevraxită.

NEUROINFECŢI! NONVIRALE
Modul de acţiune: prin acţiunea directă a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism complex
infecto-alergic. Simptomeie clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradurai, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, în
funcţie de condiţia etiologică. Debutul şt evoluţia pot fi: acute, subacu- te sau cronice.
NEUR0JNFECŢ1I VIRALE ŞJ PRESUPUSE VIRALE
Sunt produse de picornavirusuri, togavirusuri, arenavirusuri, reirovîrusuri, adenovirusuri, virusuri
hepatice, prioni etc. Modul de acţiune: prin acţiunea directă a virusului pe sistemul nervos {virus
neurotropic) sau prin acţiunea directă şi concomitentă a virusului asupra viscerelor şi pe sistemul
nervos (virus pantropic) sau prin acţiunea secundară a virusului pe sistemul nervos şi primară într-un
anumit viscer (virus viscerotrop). Simptomele clinice pot îmbrăca aspectul unei meningite, encefalite,

119
meningo-encefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculone- vrite, meningo-radiculite. Debutul şi
evoluţia pot fi acute, subacute sau cornice.

INFECŢII NONVIRALE ALE SISTEMULUI NERVOS

Cefe mai frecvente dintre infecţiile nonvirale sunt cele bacteriene. Bacteriile se pot localiza în
creier prin două mecanisme: pe cale hematogenă (bacteriemie) sau prin contiguitate de la un focar
juxtanevraxial (otic, sinusal, osteomielite, fracturi etc,). Forme frecvent întâlnite sunt: empiemul
subdural/abcesul/meningo-encefalite TBC/neuroluesui/coreea acută {coreea Sydenham)
considerată actualmente de majoritatea autorilor, ca o complicaţie encefalitică a reumatismului
poliarticuiar acut Bouillaud, manifestându-se clinic printr-o triadă simptomatică caracterizată prin:
mişcări coreice, hipotonie musculară, labilitate emoţională; etiologia infecţioasă streptococică este
admisă în toate cazurile cu antecedente reumatismale, car- dio-reumatismale, infecţie amigdaliană cu
streptococ j3~hemolitic, precum şi la cei cu efect bun la terapia infecţiei de focar şi antireumatismală,
ca şi la amigdalectomizaţi. Tratament — se va trata boala de fond reumatismală iar concomitent se va
institui un tratament simptomatic ai hiperchineziilor coreice.

NEUROINFECŢII CAUZATE DE PROTOZOARE

Toxoplasmoza cerebrală. Malaria.

NEUROINFECŢII CAUZATE DE METAZOARE

Cisticercoza cerebrală. Echinococoza. Trichinoza.

MENINGITE, ENCEFALITE - neuroinfecţil virale, presupus virale

Neuroinfecţii virale acute sunt meningita acută virală, encefalite primitive, rabia, encefalite
produse de „arbovirus" etc. Encefalite secundare determinate de: entero-virusurî
(poliomielitlc, Echo, coxsackie), alte virusuri (gripal, urlian), encefalite postvirale postvacci- nale,
după febre eruptive.
Encefalitele virale primitive. Caractere generale: sunt de etiologie virală şi reprezintă boii
autonome ale sistemului nervos; frecvent boala este transmisă de la animai, Rabia. Etiologie. Virusul
rabic poate fi transmis la om prin muşcătura de câine, lup, zgârietura de vuipe etc. Contaminarea
interumană este foarte rară. Incubaţia durează 40 de zile. Simptomatologie. La debut apare cefaleea,
febra moderată, insomnia, neliniştea, anxietatea, ulterior tulburări de deglutiţie, de respiraţie, spume
la gură, convulsii ce se accentuează la curenţii de aer (ae- rofobie), la încercarea de a bea apa
(hidrofobie) sau la stimuli auditivi şi vizuali. Mai târziu, pe un fond de agitaţie psiho-motorie cu delir şi
halucinaţii apar paralizii, tulburări sfmcteriene. Tratamentul este doar simptomatic şi constă în
administrarea de sedative.
Encefalitele postvirale. Caracfere generale: în mai toate cazurile virusul nu este prezent ia nivel de
sistem nervos, mecanismul de producere părând a fi imun; este afectată predominant substanţa albă,
cu infiltraţii iimfo-plasmocitare perivenoase, cu demieiinizare secundara şi proliferare glială. Clinic
manifestările apar după un interval fix de la debutul bolii de baza şi se traduc printr-un sindrom
encefalitic post viral. Encefalitele postvaccinaie; frecvenţa este de 0,15-3/10000 de vaccinări.
Manifestările encefalitice apar după 4-14 zile de la vaccinare. Encefalitele de acest tip dau sechele
importante. Encefalitele după febre eruptive, se pot întâlni după rujeoiă în a 4-5-a zi, prognostic bun,
varicelă în a 2-9-a zi, frecvent forma ataxi- că, rubeolă în 2-5-a zi, scarlatină (encefalita cu sindrom
malign).
Neuroinfecţii virale persistente , infecţia zonatoasă se produce mai frecvent ia persoanele în vârstă,
cu neoplasme. Simptomele se traduc prin dureri radiculare, erupţii cutanate în teritoriul radicular
respectiv. Ceie mai frecvente forme sunt Zona-Zoster oftalmică, cu dureri şi erupţii în teritoriul cutanat
al nervului V, cu riscul producerii de ulcere corneene şi of- talmopiegii, Zona-Zoster genîculată
(sindrom Ramsay-Hunt), în care apar: vezicule în conca urechii şi pe vârful limbii, paralizie facială,
tulburări de auz, vertij. Evoluţie în 1-4 săptămâni, durerea putând persista multa vreme.
 Tratament Aciciovir administrat imediat - scurtează perioada dureroasă şi grăbeşte vindecarea
veziculelor, dar nu previne nevralgia post herpetica, Prednison - Sa persoane fără contraindicaţii,
poate grăbi vindecarea şi scade incidenţa nevralgiei. Carbamezapina şi antî- depresivele triclice
(amiiriptiiina) se pot folosi pentru a reduce nevralgia postherpetică.

ENCEFALITA EPIDEMICĂ - encefalita letargică —> boala Von Economo, Este o neura- infecţie
virotică din grupul polioencefaiitelor, care efectuează în special nucleii extrapirami- dali din
mezencefal şi diencefal. Este mai frecventă la tineri şi evoluează în două stadii: un stadiu acut şi un
stadiu cronic (parkinsonismui postencefaiitic). Episodul acut apare după o incubaţie de 1-3 săptămâni
(infecţia se transmite pe caie nazofaringîană) şi are un debut cu aspect gripal (febra, frison, cefalee,
vărsături), Mai rar debutul este insidios sau inaparent, Debutul infecţios este urmat de semnele
caracteristice bolii: stare de somnolenţă prelungită, uneori inversarea ritmului somn-veghe
(hipersomnie diurnă, insomnie nocturnă), paralizii oculare (ptoză palpebrală, strabism, dipiopie),
tulburări vegetative (hipersalivaţie, crize sudorale) şi mişcări involuntare. După o perioadă (de, luni sau
ani) se instalează treptat stadiul cronic (parkinsonismui postencefaiitic). Acest stadiu este caracterizat
prin hipertonie (rigiditate), facies inexpresiv, mers cu paşi mici, tremurături, în special la cap şi mâini.
Tratamentul!n stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice şi ganglioplegige. în stadiul de
parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa B şi dopamină. Azi nu mai întâlnire
forma acută de encefalită letargică.

COREEA ACUTĂ SYDENHAM este o encefalită acută infecţioasă, aiergo-reumatismală, cu focare

lezionaie în corpii striaţi, întâlnită mai ales între 5-I6 ani la copii cu focare amigdaii- ene şi reumatism
poliarticular. Debutul bolii este lent, cu nervozitate şi astenie. Ulterior apar mişcări involuntare bruşte,
dezordonate, afectând toate grupele musculare, Membrele superioare sunt aruncate dezordonat,
degetele nu pot păstra o poziţie dată. Trunchiul şi membrele inferioare prezintă tresăriri continue.
Vorbirea este profund tulburată, explozivă, iar vocea stinsă. Prognosticul este în general bun, boala
fiind curabilă în 1-3 luni. Tratamentul constă în eliminarea focarului de infecţie, antibiotice, Penicilină,
instituirea terapiei antireumatice cu Acid Acetilsalicilic (2-4 g/zi), neuroleptice majore (Clordelazin,
Majeptil), Prednison (70-80 mg/zi). Coreea cronică (Huntington} apare la adulţi şi este o boală
degenerativă ereditară. Leziunile interesează corpii striaţi, cortexul şi cerebelul. Deşi mişcările sunt
asemănătoare cu cele din coreea acută, sindromul psihic merge progresiv spre demenţă, alături de
persistenţa şi agravarea mişcărilor coreice. Tratamentul cu psiholeptice şi tranchilizante este numai
relativ activ.

SIFILISUL SISTEMULUI NERVOS, Etiologia se datorează microorganismului Treponema pailidum

care, datorită unui tratament insuficient, după 10-15 ani invadează sistemul nervos, producând
manifestări severe. Simptomatologie: boala debutează printr-un şancru sifilitic cu zeci de ani înaintea
manifestărilor nervoase. în toate manifestările, modificările pupilare sunt aproape constante. Un semn
caracteristic este semnul Argyll-Robertson: inegalitatea pupilară, cu neregularitatea conturului pupilar şi
lipsa contractării la lumină (abolirea reflexului fotomotor), Adesea se însoţeşte de localizări cardio-
vasculare: insuficienţă aortică şi ane- vrism aortic, Diagnosticul se bazează pe reacţiile serologîce de
sifilis în sânge, dar mai ales în lichidul cefalorahidian,

MIEL1TA SIFILITICĂ este localizarea sifilisului la nivelul măduvei. Există o formă acută şi una
cronică. Forma acută apare cam la 4 ani de la ivirea şancrului, brusc, cu paraplegie. flască, cu tulburări
sfincteriene (retenţie de fecale şi urină) şi genitale, cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semnul
Babinski şi cu anestezie sub nivelul lezional. în 15 ~ 20 de zile pa- raplegia devine spastică, în
contractară, Sub influenţa tratamentului se obţin ameliorări evidente, dar persistă unele tulburări. O
formă deosebită o constituie paraplegia Erb - paraple- gie spasmodică progresivă, cu tulburări
sfincteriene şi genitale şi tulburări senzitive discrete. Evoluţia clinică este îndelungată, în această formă
terapia este mai puţin activă.

121
 TABESUL este o afecţiune de natură sifilitică, caracterizată prin atingerea cordoanelor şi
rădăcinilor posterioare ale măduvei (meningoradîculită posterioară, care ulterior se extinde şi la
cordoanele posterioare ale măduvei). Boala apare după -20 de ani de la infecţie, insidios şi progresiv.
Semnele caracteristice sunt următoarele; tulburări de sensibilitate constând în dureri cu caracter de
fulgerături în membrele inferioare, în special nocturne, şi în disociaţia tabetică; abolirea sensibilităţii
profunde, cu conservarea sensibilităţii termice şi dureroase şi diminuarea celei tactile, tulburări de
mers, care constituie ataxia tabetică şi se caracterizează prin tulburări de mers exagerate la închiderea
ochilor (mers ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pământul cu călcâiul); şi proba Romberg
care este pozitivă (bolnavul în picioare, cu călcâiele alăturate şi ochii închişi, oscilează şi cade), Forţa
musculară, este normală, reflexele osteotendinoase sunt abolite şi hipotonia pronunţată. Nervii
cranieni sunt frecvent afectaţi, cea mai gravă fiind interesarea nervului optic, care poate duce la atrofia
optică tabetică, cu pierderea vederii. Semnul Argyll-Robertson este constant în unele forme de ta- bes
apar complicaţii: crize viscerale (gastrică, intestinală, faringiană, laringiană) şi tulburări trofice. Cea mai
obişnuită criză viscerală este criza gastrică tabetică, caracterizată prin dureri epigastrice atroce, cu
debut şi dispariţie bruscă, cu vărsături şi deshidratare mare, durând ore sau zile şi neinfluenţate de
alcaline sau antispastice. Tulburările trofice constau în fracturi spontane, nedureroase, mai ales la
nivelul membrelor inferioare, ulceraţii cronice atone (ulcerul perforant plantar) şi artropatii
nedureroase, localizate în special la genunchi, cu deformări mari, tumefieri nedureroase. Tratamentul
sifilisului nervos utilizează Penicilina în doze masive (2,4 mii. U.l. la 24 de ore, 24 mii. U.l. pe cură) şi
piretoterapia (malarioterapia), în unele cazuri.

II. NURSING ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE

»

1) CULEGEREA DATELOR
Investigarea unui pacient cu afecţiune neurologică va cuprinde interogatoriu - anamneză,
examinarea stării prezente -+ examen general,.examen neurologic propriu-zis, examene
complementare, examene paraclinice.
Interogatoriul unui pacient cu afecţiune neurologică va urmări cercetarea sistematică a
simptomelor pe care ie acuză bolnavul —► durere, tulburări de mers, tulburări sfincteriene, tulburări de
limbaj, tulburări psihice (afectivitate, atenţie, raţionament, voinţă, memorie, orientare în timp şi spaţiu,
comportament). Anamneza cuprinde toate datele obţinute de la bolnav cu privire la datele personale,
datele heredocolaterale şi sociale, istoricul bolii.
Datele personale privesc numele, prenumele, vârsta, sexul, starea civilă, profesia, locul de muncă,
domiciliu —> dau relaţii cu privire la apariţia bolii şi ajută în stabilirea diagnosticului-
 INTERVIUL BOLNAVULUI NEUROLOGIC
Motivele internării - cefalee, ameţeli, tulburări de vorbire, tulburări de vedere, tulburări de auz,
scăderea forţei musculare, crize de pierdere a stării de conştientă, tremurături etc.
Vârsta miopatia - apare în copilărie sau adolescenţă, excepţional fa aduit, Poliomielita
anterioară acută (paralizia infantilă) o întâlnim la copii. Poliomielita anterioara subacută şi cronică
o întâlnim la adult. Hemiplegia prin arterită luetică şi prin embolie cerebrală de natură cardiacă -
apare mai frecvent între 20 şi 40 de ani. Hemiplegia de origine hipertensivă este mai frecvenţă între
40 şi 60 de ani, peste 60 de ani cauza hemiplegiei poate fi ate- roscleroza.
Sexul —> La bărbaţi apare mai frecvent: distrofia musculară, tabesul, paralizia generală
progresivă. La femei se observă mai ales miastenia.
Istoricul bolii Data de la care bolnavul a constatai apariţia problemelor de dependenţă (primelor
semne - manifestări de boală, debutul bolii): scleroza în plăci are debut lent, poliomielita anterioară
acută are debut brusc. Modul în care a evoluat boala - evoluţie în puseuri cu perioade de remisiune
în scleroza în plăci, evoluţie continuă. Tratamentele pe care bolnavul le-a urmat şi efectele
tratamentelor aplicate.
Antecedente heredocoiaterale -+ boli neuropsihice de care au suferit membrii familiei sau rude
apropiate epilepsie, demenţe, miopatii, sifilis, alcoolism, tuberculoză etc.
Antecedente personale -* boli de care a suferit bolnavul şi care au provocat tulburări neuropsihice
-» meningite, encefalite, gripe grave, hipertensiune arterială, sifilis, traumatisme cranio-cerebrale.
Modul în care a decurs sarcina şi dacă au fost incidente / accidente la naştere (aplicare de forceps,
asfixia fătului) -* în cazul copiilor
Antecedente sociale condiţiile de locuit, alimentaţia, mediu toxic, orarul de muncă, relaţiile
familiale şi sociale.
Condiţiile de viaţă şi de muncă —> Consumator de alcool -+ vin, votcă, ţuică, bere, coniac etc.,
cantitatea zilnică. Fumător - se va specifica cantitatea zilnică. Obiceiuri alimentare nesănătoase -
consum exagerat de dulciuri, grăsimi, sare, cafea etc. Activitate profesională în mediu toxic - plumb,
mercur, sulfuri de carbon. Activităţi prelungite în mediu umed, In frig. Muncitorii care lucrează în
tipografii, turnătorii, industria ceramică -»sunt predispuşi la nevrite, poîinevrite, encefalite saturniene.
Sindromul parkinsonian ta un muncitor din mine de mangan —» sugerează intoxicaţia cu mangan.
Intelectualii, contabilii, studenţii -* sunt predispuşi prin suprasolicitare la nevroze astenice, patologia
coloanei vertebrale. Activităţi care impun poziţii
incomode
stătu! în genunchi, cu picioarele încrucişate etc. Crampa
profesională poate apărea ia scriitor, pianist, violonist,
înotător etc. Clima rece şi umedă favorizează apariţia
neurovi roze lor.
Examinarea stării prezente la un pacient cu afecţiune
neurologică cuprinde examenul general, se vor nota -*
talia, greutatea, starea tegumentelor, ţesutul celular
subcutanat, sistemul ganglio- nar, sistemul
osîeoarticular, examenul neurologic propriu-zis,
examene complementare.

EXAMEN GENERAL
Talia (statura). Poate fi modificată în raport cu diferite
tulburări ale sistemului hipofizo-dience-
falic —► gigantism, acromegalie, nanism. Fig.
20.

123
 Tegumente şi mucoase. Paloare -+ în sindrom neuroanemic. Pete brune şi celule vasculare, icter
degenerescentă hepatică, Erupţii veziculare pe traiectul unui nerv -» zona Zoster. Răul perforant
plantar (mal perforant) - ulceraţie trofică frecvent plantară, dar şi cu posibilă localizare la palme sau
boita palatină -> în tabes, nevrite sciatice, de nerv median sau de trigemen. Escare]n regiunea
sacrată, trohanteriană, genunchi, maleole etc, în paralizii, mi- elite, compresiuni medulare. Edem
angioneurotic ia nivelul extremităţilor -» hemiplegii, mie- lite, nevrite, polinevrite. Unghii
sfărâmicioase, striate ~> în nevrite, polinevrite. Mici tumore- te + noduli fibromatoşi de-a iungui
nervilor, cu pete pigmentare -+ neurofibromatoză (boala Recklinghausen). Cicatrici după arsuri,
căderi, răniri siringomielită, epilepsie.
Ţesutul celular subcutanat Poate fi modificat prin exces sau deficit. Caşexia hipofizară,
sindromul adipozogenitalstare caşectică în tabes.
Sistem ganglionar limfatic. Modificări gangiionare -» mononucieoza infecţioasă, sifilis,
tuberculoză, limfogranulomatoză, Mase tumoraie gangiionare metastaze tumorafe nervoase.
Sistemul osteo-articuiar. Modificările sistemului osteoarticular pot determina leziuni nervoase.
Traumatisme craniene —> sindroame neurologice cerebrale sau de nervi cranieni. Macrocefaiia (prin
distensia ventriculiior laterali datorită prezenţei unei cantităţi mari de lichid cefalorahidian =
hidrocefalie sau microcefaiie encefalopatii infantile. Modificări la nivelul coloanei vertebrale ->
morbul Pott, cancer vertebral, osteomielită de coloană, spina bifidă. Traumatisme de coloană,
fracturi, luxaţii, hernii de disc -* sindroame radîculare, compresiuni medulare. Scolioză (concavitatea
lateral) -> siringomieiiiă. Lordoză accentuată —> miopatii. Modificări osteoarticuiare ale membrelor
-> artropatia tabetică la articulaţiile mari - genunchi, cot, umăr. Fracturi spontane, luxaţii
nedureroase iabes.

EXAMENUL PE APARATE
între sistemul nervos central şi organele interne se stabilesc relaţii reciproce. Tulburările
funcţionale ale scoarţei cerebrale (nevroze) au răsunet în uneie organe dând tulburări ale organului
respectiv cardiovascular, respirator, digestiv etc.
* Aparat respirator. Poliradiculonevrita, compresiunea cervicală —► interesează nervul fre- nic.
Scleroza laterală amiotrofică, sindroamele bulbare —>• interesează centrii respiratori bul- bari.
Tuberculoza pulmonară poate fi locui de plecare a unei meningite tuberculoase, tubercu- lom
cerebral, morbul Pott etc. Cancerul pulmonar dă frecvent metastaze cerebrale.
Aparatul cardiovascutar. Modificările cardiovasculare pot da informaţii cu privire la etiologia
unor accidente vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterială poate cauza accidente he- moragice,
ramolismente cerebrale, insuficienţă circulatorie cerebrală tranzitorie, encefalopatie hipertensivă.
Arterita luetică, luesul meningo-vascular dau leziuni nervoase, accidente cerebrale grave,
meningomielite, Aortita luetică se asociază cu tabes. Stenoza mitrală, boala mitrală, fibrilaţia atrială
pot duce ia embolii cerebrale, insuficienţa cardiacă dă ischemie şi hipoxie cerebrală cu urmări grave.
Tulburări vasomotorii periferice se întâlnesc în sindroame bulbare, diencefalice, nevroze.
Aparatul digestiv. Constipaţia rebelă se întâlneşte în pareze intestinale.
Aparatul genito-urinar. Tulburări urinare -»în paraplegii prin mielite, compresiuni medulare, tabes,
scleroză în plăci - ceea ce impune maximă atenţie în efectuarea sondajelor ve- zicale pentru a
împiedica infecţiile urinare, care se pot complica cu paraplegie şi decesul pacientului. Neoplasmul de
prostată dă metastaze cerebrale şi vertebrale. Tabesul, scleroza în plăci, mielitele, nevrozele prezintă
ca semn precoce tulburări ale potenţei sexuale.

EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic este efectuat de către medic. Asistentul medical are roiul de a ajuta pacientul
în timpul examinării, de a servi medicul cu materialele necesare, de a pregătii mediul şi aparatura
pentru examinare, de a asigura condiţii optime examinării.
Inspecţia, Atitudini caracteristice -> devierea capului, devierea ochilor, încovoierea corpului,
lordoza, scolioza etc,
 Cercetarea semnelor meningeaie. Cefalee, vărsături în jet, fără efort, fotofobie, redoa- rea
(înţepenirea) cefei, prezenţa semnelor Kerning, Brudzinski.
Echilibrul static, Rezuită din coordonarea sistemului nervos central cu sistemul vestibular,
sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Schimbarea poziţiei capului determină senzaţii neplăcute; când leziunea este distructivă
pacientul are tendinţa de a cădea de partea bolnavului.
Echilibru dinamic. Ortostaţiunea reprezintă menţinerea corpului în poziţie verticală. Mersul este
un act complex în efectuarea căruia participă calea piramidală, sistemul extra- piramidal, sistemul
vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul muscular. în hemiplegia
spastică ~+ membru afectat este mai lung. în paraplegia spastică grava mersul este imposibil. în
leziunile extrapiramidale tulburările de mers apar în legătură cu modificările de tonus şi mişcările
involuntare. La examinarea mersului se va urmări: mărimea bazei de susţinere, amplitudinea flexiei şi
extensiei membrului inferior, mişcările pendulare asociate ale membrelor superioare, mărimea pasului,
modul aplicării şi desprinderii plantei de pe sol, direcţia de mers r raportul dintre trunchi şi membre,
trunchi şi cap, oprirea şi întoarcerea din mers.
Motilitatea activă (voluntară). Mişcările voluntare sunt executate conştient, bazate pe
o activitate condiţionată, legate de analizatorul motor cortical şi dependente de calea cor- tico-
piramidală. Examinarea motiliîăţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin studiul
mişcărilor active şi ai forţei musculare segmentare. La examinarea unei mişcări active se va ţine seama
de trei elemente principale: amplitudinea mişcării (limita), viteza de execuţie (rapiditatea), forţa
musculară. Se cere pacientului executarea de mişcări active (flexíe, extensie, abducţie, adducţie,
rotaţie) în diverse articulaţii şi în toate sensurile -»■ se examinează mişcările active la membrele
superioare şi inferioare, mişcările trunchiului - urmărind comparativ mişcările la membrul sănătos cu
cel bolnav. Determinarea forţei musculare se face opunându-ne mişcării pe care o execută bolnavul
—»• pentru aprecieri corecte se foloseşte dinamometru. Pentru cercetarea deficitelor piramidale
uşoare se execută proba Barré, proba IVIingazzini, proba Vasilescu. Aprecierea tulburărilor de
motilitate se face ţinând cont şi de celelalte manifestări neurologice. Tulburările de motilitate activă se
notează după intensitatea lor: uşor diminuate, diminuate, foarte diminuate, limitate, schiţate.
Coordonarea mişcărilor. Mişcările coordonate se realizează prin conlucrarea armonioasă dintre
mai multe grupe musculare. De la nivelul formaţiunilor profunde (muşchi, articulaţii, ligamente,
tendoane) pleacă excitaţii proprioceptive pe două căi: pentru sensibilitatea profundă conştientă către
scoarţa cerebrală, pentru sensibilitatea profundă inconştientă către cerebel, Excitaţiile proprioceptive
ajung la analizatorul motor din scoarţă de unde prin mecanism reflex condiţionat se produc mişcări
active. Rol în coordonarea mişcărilor au aparatul labirintic, analizatorul vizual. Tulburările de
coordonare ale mişcărilor duc la ataxie: ataxie de tip cerebelos -> dismetrie cu hipermetrie, asinergie,
adiadocokinezia (imposibilitatea executării mişcării repezi, simultane şi de sens contrar), tremurătură
cerebeloasă, tulburări ale tonusului muscular, ataxie de tip tabetic -* mers talonat cu baza largă,
Romberg pozitiv, fenomene ce se accentuează sau apar numai cu ochii închişi. Pentru cercetarea
ataxiei cerebeloa- se se execută proba indice-nas, proba călcâi-genunchi, proba liniilor
orizontale, proba asimetriei tonice dinamice. Pentru cercetarea asinergiei se execută 3 probe
descrise de Babinski - proba în mers, proba aplecării pe spate, proba ridicării din decubit dorsal.
Pentru cercetarea adiadococineziei se execută proba marionetelor, proba închiderii şi deschiderii
pumnului, proba moriştii. Tremurătură cerebeloasă statică apare în mers şi dispare în decubit.
Tremurătură cerebeloasă intenţională apare în mişcarea voluntară şi poate fi pusă în evidenţă prin
probe indice-nas şi călcâi-genunchi.
Tonusul muscular reprezintă starea de contracţie uşoară a muşchilor care asigură postura
normaiă a corpului. Examinarea moiilităţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin
studiul mişcărilor active şi ai forţei musculare segmentare. Poate fi pus în evidenţă cu ocazia mişcărilor
pasive în toate articulaţiile şi în toate sensurile, musculatura membrelor fiind în relaxare completă.
Examinarea tonusului muscular: tonus de repaus -» palparea consistenţei muşchiului, aprecierea
extensibilităţii $i rezistenţei la mobilizarea pasivă, tonus postural cercetarea reflexelor de postură, tonus

125
de acţiune —> urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare. în hipotonîe —> se fac
mişcări cu uşurinţă, amplitudine mărită, peste limitele fiziologice. în hipertonie -* mişcările pasive se
fac cu dificultate şi sunt limitate.
Contracţii şi mişcări involuntare. Mişcări autonome fiziologice: clipitul, pendularea membrelor
în mers etc. Contracţii şi mişcări involuntare patologic e(diskinezii): tremu- rături parkinson,
Basedow, degenerescenţe, scleroză In plăci, contracturi -+ tetanie, tumori cerebrale, tétanos,
mioclonii —> mişcări involuntare dezordonate, bruşte, rapide ale unui muşchi sau grup de muşchi,
mişcări coreice -> mişcări involuntare dezordonate, bruşte şi rapide în coree, mişcări atetozice ->
mişcări involuntare, lente, care se schimbă fără încetare în leziuni extrapiramidale, convulsii tonico-
clonice crize epileptice, ticuri -> contracţia neaşteptată şi repetată a unor grupe de muşchi ce pot
imita anumite gesturi obişnuite cum ar fi închiderea ochilor, extensia capului, încreţirea nasului etc.
Bolnavul se poate controla voluntar, dar numai pentru scurt timp.
Reflexul este un răspuns motor, secretor sau vasomotor (vegetativ) ia o excitaţie un anumit stimul
din mediul intern sau extern. După I. P. Pavlov reflexele se împart în: reflexe condiţionate -> sunt
temporare, căpătate în timpul vieţii, reflexe necondiţionate -> sunt înnăscute, permanente. Clinic sunt
cercetate în mod curent reflexele necondiţionate. Orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic.
ARCUL REFLEX. Arcul reflex elementar este alcătuit din: neuron senzitiv (aferent) şi neuron
motor (eferent). Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice. între neuronul aferent şi cel eferent se
interpun neuroni intercalară dând posibilitatea unor răspunsuri mai complexe. Reflexe somatice
elementare: reflexul de extensie (miotatic) -*• răspuns sub formă de contracţie musculară la
întinderea exercitată de o excitaţie asupra tendonuiui, reflexul de flexie, reflexul de extensie
încrucişată. în mecanismul reflexelor osteotendinoase percuţia tendonuiui determină alungirea bruscă
a muşchiului. Reflexul de postură apare ca o contracţie ionică musculară prin descărcări asincrone ale
moto ne uro ni lor somatici cu extinderea îentă a muşchiului. La o persoană normală când se modifică
poziţia segmentelor din articulaţie se produce o contracţie musculară tonică la sfârşitul mişcării. în
funcţie de locul de aplicare a excitantului reflexele se împart în: reflexe osteotendinoase (ROT),
reflexe cutanate
Troficitatea. Examenul troficităţit permite obţinerea de informaţii importante. Atrofiile
musculare sunt în general de origine periferică (poliomielită). Când atrofiile se însoţesc de fibriiaţii
musculare, sunt de natură medulară (scleroză laterală amiotrofică). Alte tulburări trofice de natură
nervoasă se pot întâlni ia articulaţii (tabes) sau tegumente, piele subţire, lucioasă (leziunile nervilor
periferici) etc. Escare cutanate. Anchiloză articulară.
Limbajul. Examinarea limbajului constă în punerea în evidenţă a tulburărilor de vorbire.
Tulburările de vorbire pot interesa: înţelegerea limbajului, afazie (imposibilitatea exprimării şi
înţelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie, anartria), pronunţarea cuvintelor - disfazia
(bâlbâială), dislalia (imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete), afonie pierderea patologică a
glasului putând merge până la lipsa totală a vocii.
Tulburări ale stării de conştienţă. Tulburări cantitative: obtuzie, habetitudine, torpeare,
obnubilare -+ percepţie întârziată prin | pragurilor senzoriale, lentoare, dificultatea procesului
asociativ, stupoare, sopor, comă -> reducerea până la suprimare a perceptivităţii şi reactivităţii. Se
modifică natura răspunsului faţă de excitanţi. Sunt afectate funcţiile vegetative, constantele
hidroeiectrolitice şi umorale.
Tulburări calitative de tip delirant -» dezorientare aiopsihtcă, temporală, tulburări de percepţie
(halucinaţii). Starea oneiroidă confuzie, dezorientare, îndepărtare de lumea reală, reprezentări
senzoriale fantastice. Starea amentivă —» dezorientare auto-alopsihică şi temporală totală, absenţa
conştiinţei propriului eu, incoerenţa gândirii, vorbirii, îndepărtarea totală de lumea reală. Starea
crepusculară —»■ doar automatisme motorii ce pot determina desfăşurarea unui comportament
ordonat, coerent. Halucinaţii, idei delirante -» automatism comportamental.
Tulburări sfmcteriene. Retenţie urinară şi/sau fecală, incontinenţă urinară şi/sau fecală. Tulburările
sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de micţiune şi de defecaţie
sau de abolirea acestor reflexe.

2) MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ
Pacientul este conştient, cu mobilitate bună, păstrată, orientat în timp şi spaţiu. Comunicarea
este coerentă, eficientă. Semnele vitale (respiraţie, puls, tensiune arterială, temperatură) sunt în limite
normale. Somn şi odihna sunt corespunzătoare.

3) MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
ATITUDINI PARTICULARE
Boala Parkinson atitudine rigidă, corp anteflectat, cap, antebraţe şi genunchi uşor flectaţi, mimică
inexpresivă
Meningită Poziţie „cocoş de puşcă"
Paralizie radicuiară —► Mână în „gât de lebădă“
Hemiplegie infantilă —► Antebraţ în adducpe şi semipronaţie, fiectat în unghi drept pe braţ, Cotui
depărtat de trunchi. Mâna în flexie exagerată din articulaţia pumnului. Picior în varus equin.
Hemiplegia flască —> Bolnavul în decubit cu membrele paralizate inerte, nu mişcă decât membrele
de partea sănătoasă.
Hemiplegie în fază spastică Membrul superior cu braţul în uşoară abducţie, antebraţul fiectat pe
braţ cu uşoară pronaţie, degetele flectate peste degetul mare. Membrul inferior în extensie, piciorul în
flexie piantară şi rotaţie internă, degetele flectate, halucele uneori în extensie pronunţată -> reflex
Babinski spontan. Asimetrie facială, devierea gurii de partea sănătoasă, pliuri şterse.
Parapiegia spastică —>■ Extensia puternică a membrelor inferioare Coree —» Bolnavul este
animat continuu de mişcări involuntare bruşte şi dezordonate care dau o instabilitate în atitudine,
diverse grimase şi gesturi bizare.
Monoplegia brahială Braţul atârnă inert pe lângă corp, umărul este coborât Nevralgii
Atitudini antaigice -+ lordoze, scolioze
Miopatii primitive —> Lordoză accentuată, picioare depărtate, „omoplaţi înaripaţi“, refracţia
tendonului lui Ahile - bolnavul se sprijină pe vârfuri
Comă —> Pierderea cunoştinţei, a motilităţii voluntare şi a sensibilităţii cu păstrarea relativă a
funcţiilor vegetative
Letargie -» Aspectul unui individ cufundat într-un somn profund din care poate fi trezit, hrănit, apoi
adoarme din nou.
ECHILIBRUL DINAMIC -> tulburări de mers
Mers cosit - bolnavul duce membrul inferior în lateral cu mişcări în semicerc —>■ Sindrom
piramida! în faza spastică (sechelară}
Mers stepat - piciorul cade batant pe talpă —> paralizia nervului sciatic extern, leziuni ale nervului
motor periferic, polinevrite
Mers ebrios (cerebelos) - mers nesigur, cu bază largă de susţinere cu tendinţă de deviere în toate
direcţiile „pe două cărări“ -» Leziuni cerebeloase
Mers dansant, ţopăit - mişcări totaf aberante ale capului, membrelor, trunchiul ui -+ coree Mers
legănat ~ ca de „raţă“ cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas -> dis- trofii musculare
progresive
Mers spasmodic - mers rigid, greoi, cu picioarele târâte -» scleroza în plăci Mers
târât - bolnavul trage piciorul -> parapareze Mers rigid - cu paşi mici, cu corpul
aplecat înainte Parkinson
Mers taionat- ridică membrele inferioare mai sus decât ar trebui şi calcă pe călcâie (mers de
paradă) tabes
Ataxia statică - tulburare de echilibru stând în picioare, cu risc de cădere -> aîaxia-+ tulburare
de coordonare a mişcărilor
Ataxia locomotorie (kinetică) —► tulburări de echilibru în mers.

127
 Mers spastic, greoi, încet -> paraplegia spastică
Mers „forfecat“, genunchii se freacă se freacă în mers, piciorul raclează soiul -> di- plegia
spastică Little
ECHILIBRUL STATIC - staţiunea verticală (ortostatică)
Parkinson, Polinevrite echilibru static influenţat, Romberg pozitiv Tabes -* echilibru static influenţat -
pacientul stă cu picioarele depărtate şi îşi controlează cu privirea membrele inferioare (chiar numai
închiderea ochilor determină pierderea echilibrului). Când tulburările sunt accentuate menţinerea
echilibrului static este imposibilă.
Sindrom vestibular Romberg pozitiv, greaţă, vărsături, vertij, staţiune ortostatică imposibilă când
leziunea este gravă
Sindrom cerebelos -> Romberg pozitiv (bolnavul tinde să cadă de partea lezată). Staţiunea
ortostatică este imposibilă în leziuni accentuate MOTILITATE ACTIVĂ (mişcarea voluntară)
Caractere: mişcări spontane, ample, viteză/rapiditate în mişcări, mişcări simetrice (dreapta-
stânga). %

Tulburări de motilitatate. Deficit muscular parţial pareză - diminuarea forţei musculare. Deficit
motor total —► paralizie = absenţa completă a forţei musculare. Hemiplegie -~+ paralizia unei
jumătăţi de corp. Paraplegie -* paralizia părţii inferioare a corpului. Diplegie paralizia părţilor simetrice
ale jumătăţii corpului. Monoplegie -> paralizia unui singur membru. Tetraplegie paralizia celor patru
membre.
Deficit de forţă musculară. Paralizie (plegie) -> deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu
grupul muscular afectat. Paraliziile se datoresc fie leziunii căii piramidale a neuronului motor periferic,
Pareză deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie.
Scala de gradare a intensităţii deficitului de forţă musculară:
1 - deficit total (fără contracţie)
2 - contracţie fără deplasarea segmentului
3 - deplasare numai în plan orizontal
4 - deplasare posibilă şi pe verticală (învinge gravitaţia)
5 ~ posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
6 - forţă musculară normală
MOTJLITATEA PASIVĂ (tonusul muscular)
Tonus muscular, O stare permanentă (inclusiv în repaus) de tensiune a muşchiului striat, datorată
unei contracţii uşoare, involuntare. Examinare, Tonus de repaus: patparea consistenţei muşchiului,
aprecierea extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă. Tonus postural: cercetarea reflexelor de
postură. Tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul mişcărilor voluntare.
Modificări de tonus muscular. Hipertonie —> contractură musculară {exagerarea tonusului).
Hipotonie musculară —» diminuarea tonusului. Tulburări de tonus muscular asociate cu paralizia:
hipertonia + paralizia = paralizie spastică; hipotonia + paralizia - paralizie flască.
Hipotonia - atonia musculară. Scăderea până la abolire a tonusului muscular; mişcările pasive se
fac foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară exagerată, rezistenţă mică la mobi lizare, relief
muscular pierdut, masă musculară flască ia palpare. Se întâlneşte în: întreruperea arcului reflex în orice
punct neuropatii, poiineuropatii, poliradicuioneuropatii, Zona Zoster, tabes, poliomielita anterioară
acută/subacută/cronică, afectarea structurilor cu rol facilitator/ prevalenta structurilor inhibitorii,
leziuni cerebeloase, coree, atetoză, leziunile neuronilor motorii centrali Instalate brusc, afecţiuni
musculare care merg cu atrofii, afecţiuni metabolice (gii- cogenoze, hipokallemie), intoxicaţii
medicamentoase, afecţiuni congenitale - amiotonia op- penheim, malformaţii cerebrale/spinale,
hiperlaxităţi congenitale, trisomia 21.
Hipertonia exagerarea tonusului muscular, muşchi induraţi, tendoane în tensiune, mişcări pasive
limitate.
Tipuri de hipertonie, Hipertonie piramidală (contractură, spasticitate piramidală) —> celulele Betz
îşi exercită stimulii de motîlitate activă asupra unităţilor motorii albe din muşchii ce efectuează mai
ales mobilitatea voluntară, ectromielică (predomină distal), electivă (interesează predominant flexorii şi
pronatorii ia membrul superior şi extensorii şi adductorii ia membrul inferior), elastică (contractura
poate fi învinsă prin mobilizări pasive succesive; aceasta cedează cu fenomenul iamei de briceag),
hemiplegie —► atitudine Wernicke-Mann, accentuată de frig, oboseală, emoţii, stricnină, atenuată în
anestezie generală, somn, barbiturice. Hipertonie extrapiramidaiă (rigiditatea extrapiramidală),
caracteristică sindromului hipertonhipokinetic: ri- zomieiică (predomină proxima!), globală (interesează
flexorii şi extensorii în aceeaşi măsură), plastică, ceroasă (segmentul de membru păstrează poziţia care
i se imprimă). Cedează sacadat: semnul roţii dinţate (Negro): senzaţia de cedare în trepte la
flexia/extensia pasivă a articulaţiei pumnului (se poate obţine şi ia alte articulaţii), semnul Noica:
mişcările de ridicare - coborâre a membrului superior contralateral sau a celui inferior omolaterai
produc o accentuare a fenomenu Iu ¡«roţii dinţate la nivelul articulaţiei pumnului, atenuată de
mişcările active, scopolamină, substanţe de tip atropinic, dopaminergice; dispare în somn, accentuată
de frig, emoţii. Rigiditatea prin decerebrare (observată mai ales la comatoşi) -* apare în leziunile căilor
motorii şi reticulate descendente aie calotei mezencefalo-ponto-buibare. Se manifestă prin criza de
decerebrare: antebraţe şi braţe în extensie, mâinile fiectate şi pronate, criza poate fi declanşată de
excitaţii dureroase, capul se aşază în hiperextensie. Rigiditatea de decor- ticare: braţe în adducţie,
antebraţe în flexie. Hipertonia din miotonii -*■ persistenţa contracţiei îndelungate cu relaxare lentă.
Contractura reflexă locală artrite, iritaţii meningiene, alte leziuni iritative,
MIŞCĂRI INVOLUNTARE (dischinezii)
Tremurăturile. Oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului
organism. La membre, cele subtile se pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul
umerilor, cu palmele în jos; se poate pune o coală de hârtie pe mâini. De urmărit: intensitate, ritm,
distribuţie, mod de desfăşurare, influenţele pe care le au anumite stări asupra lor.
Tremurătura parkinsoniană: amplitudine moderată, frecvenţă de 4-6/secundă, pos- turală,
accentuată de emoţii, atenuată de mişcările active, poate imita numărarea banilor, afirmaţie/negaţie,
pedalarea.
Tremurătura cerebeloasă: amplitudine mai mare, frecvenţă mai mică (3-5/secundă), tre-
murătură de acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcării.
Tremurătura senilă: amplitudine mare, frecvenţă mică (2-3/secundă), mai ales a capului,
mandibulei, mâinilor.
Tremurătură alcoolică: amplitudine mică, frecvenţă mare (8-1 O/secundă), posturală şj de acţiune,
mai exprimată ia degetele membrului superior, accentuată matinal, atenuată de ingestia de alcool. în
delirium tremens este foarte amplă, asociată cu delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie,
Tremurătură basedowiană: fină, rapidă (8-12/secundă), mai evidentă la membrul superior,
Tremurătură familială; fină, mai ales ia extremităţile membru) superior, dispare ia ingestia de
alcool. Datorată unei anomalii constituţionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor).
Tremurătură dento-rubrică: apare în afecţiuni cerebelo-extrapiramidale, asociată cu tre- murătura
parkinsoniană şi tremurătură cerebeloasă şi cu spasm opoziţional (boinavui pare că se opune chiar
mişcării pe care o iniţiază).
Tremurătură din nevroza astenică: fină, la extremităţile membrelor, atenuată de repaus.
Tremurătură isterică (pitiatică): izolată de alte manifestări ale vreunei afectări neurologice, poate
imita orice tip.
ALTE MIŞCĂRI INVOLUNTARE
Mişcările coreice. Rapide, de amplitudine variabilă, pe orice grup muscular, în repaus sau acţiune,
dezordonate, bruşte. La niveiul feţei dau naştere la grimase. Produc mersul dansant Apar în coreea
sydenheim (coree acută, coreea minor), coreea huntington (cronică), coreea senilă, coreea gravidică.
Dispar în somn şi se intensifică la emoţii, apar în leziuni ale neostriatului.
Mişcările atetozice. Apar în leziuni ale neostriatului. Amplitudine scăzută, lente, vermi- cuiare,
aritmice, ectromielice, mai frecvente la membrul superior, se intensifică la emoţii, dispar în somn.
Hemibalismul. Mişcare amplă, violentă, bruscă, interesează un membru în întregime; poate

129
dezechilibra corpul, rare, cu semnificaţie gravă. Se datorează leziunii corpului lui Louis.
Miocloniile, Bruşte, de scurtă durată, mobilizează segmentul interesat, pe un (grup de) muşchi. De
regulă sunt aritmice; forme ritmice se întâlnesc mai des la musculatura veSo-pala- tină şi
diafragmatică (sughiţ). Apar în leziuni extrapiramidale, intoxicaţii, epilepsia mioclonică.
Fasciculaţiile. Contracţii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se
pot evidenţia prin percuţia muşchiului,prin excitaţii electrice, prin fricţionarea tegumentului. Nu dispar
în somn. Identificarea lor e importantă, pentru că pot denota o iriîaţie persistentă a motoneuronilor
coarnelor anterioare medulare. Apar în scleroza laterală amio- trofică, siringomielie, poliomielită
anterioară cronică.
Spasmele. Spasmele sunt contracţii tonice, discontinue, relativ persistente şi bine delimitate,
interesând un grup muscular; se reproduc în acelaşi loc. Crampele: interesează grupe musculare
funcţionale; sunt însoţite de dureri (e.g. Crampa scriitoruiuijcroîtorulu^bărbierului). Torticolisul
spasmodic: diskinezie tonică, clonică sau tonico-clonică cu caracter intermitent, localizată la muşchii
gâtului şi cefei, mai ales la stemocleidomastoidian şi trapez. Spasmul de torsiune: interesează muşchii
efectori şi pe cei sinergici, suprapunându-se peste mişcările voluntare; se intensifică pe măsura
desfăşurării acestor mişcări.
Ticurile sunt mişcări clonice; pot avea caracter semiconştient, dar de obicei survin brusc, inconştient:
pot reproduce un gest, sunt stereotipe (mereu aceleaşi), dar se pot modifica în timp, unice/multiple,
atenuate în somn, accentuate de emoţii, pot fi puţin aparente: esofagie- ne, de fonaţie etc. t există într-o
mare varietate —> tuse, strănut, ridicări din umeri.
Convulsiile. Convulsiile sunt contracţii musculare bruşte, neregulate, intermitente şi variate, ce pot
produce deplasări ale segmentelor de membre şi ale trunchiului. Funcţie de extindere, sunt localizate
sau generalizate. Caracterizează patologia epileptică (primară sau secundară). Sub aspectul gravităţii,
o convulsie tonică poate avea aceeaşi semnificaţiei cu una tonico-clonică, iar o convulsie focală,
localizată poate avea semnificaţia uneia generalizate. In funcţie de caracter sunt: tonice: rigiditate
musculară prin contracţie prelungită, violentă, clo- nice: secuse mai mult sau mai puţin intense sau
regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul, separate de scurte intervale de rezoluţie
musculară, tonico-donice (mixte). Pot apărea şi în stări uremice, tumori cerebrale, encefalite,
posttraumatic,
COORDONAREA MIŞCĂRILOR
Ataxia Tulburare de coordonare; se pune în discuţie după excluderea: unui deficit motor,
tulburărilor de tonus, dischineziilor.
Tipuri, Ataxia tabetică (senzitivă, proprioceptivă, de fibre lungi). Âtaxie statică: imposibilitatea
menţinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii închişi), datorită lipsei de informaţie
proprioceptivă. Se examinează cu proba Romberg sau pacientul în decubit dorsal ridică membrul
inferior până la un anumit punct. Ataxie dinamică: evidenţiată cu ocazia diverselor mişcări (latentă —
> doar la anumite probe - probe Fournier sau specifică, manifestă -*■ paşi inegali ca amplitudine,
picioare azvârlite), Ataxia cerebeloasă. Principalele funcţii ale cerebelului sunt: coordonarea mişcărilor
şi reglarea echilibrului şi a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoacă mai ales tulburări de
echilibru (ataxie cerebeloasă), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburări de coordonare a
mişcărilor. Tulburările de tonus. Scăderea tonusului muscular se pune în evidenţă făcând mişcări
pasive cu membrele bolnavului. Bolnavul prezintă hipotonie musculară, membrul de partea atinsă
cade inert când se ridică şi se lasă brusc. Amplitudinea mişcărilor depăşeşte limita fiziologică
(genunchiul atinge cu uşurinţă toracele). Tulburările de echilibru, Ortostaţiunea este posibilă numai cu
bază de susţinere lărgită (picioarele depărtate), iar în leziunile cerebeloase grave, bolnavul nu poate
sta în picioare (astazie). Tulburările de echilibru nu sunt exagerate de închiderea ochilor, spre
deosebire de tabes şi sindromul vestibular. Mersul. Bolnavul merge, de asemenea, cu baza de
susţinere largă, cu paşi nesiguri, inegali, cu devieri într-o parte sau alta - mers ca de beţiv (ebrios).
Hipermetria sau disimetría, adică depăşirea de către mişcarea elementară a scopului propus, cu
imposibilitatea efectuării mişcărilor mai fine. Se pune în evidenţă prin proba indice-nas sau călcâi-ge-
nunchi, indice-ureche etc, Se constată că bolnavul este incapabil să efectueze mişcarea cu precizie, fie
depăşind ţinta, fie oprindu-se înainte. O probă întrebuinţată mai este şi încheiatul şi descheiatul
nasturilor, care se efectuează cu multă greutate. Asinergia sau descompunerea mişcării complexe în
mai mulţi timpi, bolnavul fiind incapabil sa execute mişcări combinate. Se pune în evidenţă prin proba
flectârii genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa sincron mişcarea de flexie a
genunchiului şi a coapsei, flectând întâi coapsa pe abdomen cu membrul inferior extins şi după aceea
gamba pe coapsă. Asinergia se mai cercetează şî prin proba lăsării pe spate, bolnavul cu leziuni
cerebeloase fiind incapabil să efectueze concomitent flexia genunchilor; lăsându-se pe spate, se
dezechilibrează. Adiadocokinezia (a - lipsit de, diadochos = succesiv, kinesis = mişcare) - bolnavul nu
poate face mişcări alternative; mişcările succesive rapide, ca de exemplu: supinaţia şi pronaţia
mâinilor, nu pot fi executate rapid, membrul de partea leziunii întârziind şi nefiind capabil să urmeze
ritmul celuilalt. Executarea cu întârziere a actelor voluntare, Tremurătura intenţională se manifestă
sub forma unei serii de oscilaţii care apar la sfârşitul unei mişcări voluntare. Se pune în evidenţă tot
prin probele de hipermetrie. De exemplu, în proba îndice-nas, în momentul în care inde xul este
aproape de vârful nasului se observă o serie de oscilaţii care fac ca degetul să nu-şi mai atingă ţinta.
Tremurătura, semn important în bolile cerebelului, lipseşte în repaus şi apare în mişcările voluntare.
De aceea se numeşte tremurătura intenţională. Oscilaţiile sunt ample şi neregulate. Nistagmusul -
mişcări ritmice şs simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legăturii strânse a cerebelului cu
sistemul vestibular. Ataxia frontală: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociată mai ales
leziunilor frontale, manifestată printr-o tulburare a echilibrului trunchiului, fără dismetrie, fără
tulburări de coordonare segmentară. Latero-pulsiuni de partea leziunii si retro-pulsiuni ce apar atât în
staţiune cât si în mers.
SENSIBILITATEA OBIECTIVA (provocată)
Sensibilitate superficială. Sensibilitatea tactilă —> se aplică pe tegumente un stimul tactil
(bucată de vată), norm o/hi per/hi po/ anestezie. Sensibilitatea termică —> se examinează cu 2
eprubete (la 4 şi 27 grade), normo/hiper/hipo/anestezie termică, pervertirea simţului termic,
Sensibilitatea dureroasă -+ se înţeapă uşor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuţiu
normo/hiper/hipo/anaigezie.
Sensibilitate profundă. Sensibilitatea proprioceptivă (mioartrokinetică, simţul artículo-muscular,
simţul atitudinilor segmentare). Mişcări uşoare aie diferitelor segmente ale membrelor, bolnavul cu
ochii închişi trebuie să spună ce mişcare i s-a imprimat sau să le reproducă cu membrul opus. Simţul
poate fi diminuat sau abolit Sensibilitatea vibratorie (simţ vibrator) -» se aplică un diapazon pe
proeminenţele osoase (creasta tibiei, rotula, maleoie, creasta iii- acă, clavicula, olecranul). Simţul
poate fi diminuai sau abolit. Sensibilitatea barestezică obiecte de aceeaşi formă, mărime, cu greutate
diferită.
SENSIBILITATEA SUBIECTIVĂ (spontană)
Parestezii, disestezii. Amorţeală, furnicături, cârcei, caid, rece etc. în ioc de senzaţiile
corespunzătoare stimulului. Parestezii viscerale -»■ cenestopatli. Durerea. Senzaţie penibilă,
neplăcută, de intensitate mult mai mare decât paresteziile. Se urmăresc modul de debut, caracterul,
durata, intensitatea, teritoriul, evoluţia. Nevralgia -» durere cu localizare pe traiectul unui nerv
(median, ulnar, sciatic etc.) se datoreşte lezării nervului periferic. Cauzalgia senzaţie dureroasă
resimţită ca arsură continuă, insuportabilă; apare când sunt afectate si fibrele vegetative aie nervilor
periferici. Dureri radiculare (radioulalgii) -» pe dermatoame, de-a iungul membrelor, la nivelul
trunchiului: caracter de săgetăturăifulgerătură, propagate déla proximal la distal, frecvent crize
dureroase, dar durerile pot fi continue cu exacerbări paroxistice, accentuate de tuse, strănut, efort
fizic, apar în inflamaţii acute/subacute aie rădăcinilor rahidiene, cauze de vecinătate -* tumori
medulare, arahnoidite, morb Pott; hernii de disc. Dureri cordonale surde, imprecise, pe un teritoriu
mare, de obicei asociate cu tulburări de sensibilitate obiectivă pe un hemicorp sau cu „nivel“ la un
anumit segment medular. Datorate- lezării cordoanelor laterale sau posterioare ale măduvei spinării,
fasciculele spino-talamice, Durerea talamică --*• pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la membrul
superior şi faţă; asociată cu o puternică tonalitate afectivă negativă. Este asociată cu modificări
obiective, mai ales: în privinţa sensibilităţii proprioceptive. Aspecte: hiperafgezia: percepţie dureroasă
excesivă, | pragului dureros astfel încât un stimul de intensitate nedureroasă produce durere; hiperpa-

131
tia: hiperalgezie + tonalitate afectivă neplăcută + tulburări de sensibilitate obiectivă; durerea--;- e
accentuată de stări afective plăcute sau neplăcute. Durerea viscerală ->■ durere legată de suferinţa
nemijlocită a formaţiilor receptoare de ia nivelul organelor, durere proiectată la ni velul tegumentelor
-+ expresia trecerii excitaţiilor patologice de pe căile vegetative pe căile; sensibilităţii somatice şi
proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunzător; aceste teritorii se numesc zone „head1 (pe
această corespondenţă se bazează acupunctura), crize gastrice tabetice —► dureri vioiente
epigastrice instalate brusc + vărsături persistente.neritmate de alimentaţie, crize faringiene şi
esofagiene -► spasme dureroase, crize testicuiare, urinare, laringiene. Cefaleea. Migrena.

4) PROBLEME DE DEPENDENŢĂ ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE

COMUNICARE INEFICIENTĂ LA NIVEL SENZORIAL Şl MOTOR
Este dificultatea individului de a capta mesaje din exterior prin intermediul simţurilor şi de
a le transmite în acelaşi timp, prin intermediui sistemului locomotor sau prin sunete.
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii

~ Alcoolism. ~ Dificultate de a auzi. -Linişteşte pacientul

~ Anxietate sau stres.
~ Afectare neurologică. ~
Constrângeri fizice,
~ Deficit auditiv, vizual. ~
Dispnee,
-Dificultate de a vorbi. - îi explică toate tehnicile şi intervenţiile.
-Dificultate de a vedea. ~ Afazie. ~ Familiarizează pacientul cu mediul.
~ Bâlbâială. - Asigură securitatea mediului şi liniştea.
~ Disartrie. - Administrează meditaţia recomandată.
- Cercetează posibilităţile de comunicare ale
pacientului.

~ Edentaţîe - Incapacitatea de a percepe ~ Furnizează mijloace de comunicare şi învaţă

~ Paralizie. prin pipăit. bolnavul cum sl le folosească.

~ Singurătate,
promiscuitate.
- Frică exprimată faţă de
ceva.
~ Tulburări de
gândire, confuzie,
delir, dezorientare,
hiperactivitate.
~ incapacitatea de a vorbi.
™ Asigură îngrijiri în funcţie de afectarea
senzoro-motone a bolnavului.
~ Efectuează exerciţii pasive şi active pentru
prevenirea complicaţiilor musculare sau
articulare.
~ Pregăteşte pacientul pentru examinări diverse şl
acordă îngrijiri după examinare.

COMUNICARE INEFICIENTĂ LA NIVEL INTELECTUAL

Este dificultatea de a înţelege stfmulîi primiţi, de a-şl utiliza judecata, imaginaţia, memoria. O
atingere a cortexului sau o funcţie inadecvată a facultăţilor intelectuale perturbă individul în modui
său de a combina informaţiiie pe care îe primeşte de la alţii şi de ia mediu.
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii

~ Alcoolism. ~ Dificultate de a-şi exprima ~ Ajută pacientul să se

~ Anxietate sau stres. ideile şi părerile orienteze în timp şi
- Deficit auditiv, vizual. ~ Dificultate de a se concentra. spaţiu;
~ Dezechilibre electrolitice, metabolice, ~ Dificultate de a înţelege. ~ Sugerează pacientului
- Efecte secundare medicamentoase. ~ Incoerenţă în asocierea ţinerea unui jurnal
- Anturaj şi mediu necunoscute. ideilor. personal şi-l ajută ia
~ Epuizare. - Inab/litafe în formularea completarea iui.
- Evenimente ameninţătoare ~ bariera lingvistică, ■ frazelor. ~ Ajută pacientul să-şi
spitalizare, boală, tratament. ~ Limbaj incoerent. recunoască
~ Slăbiciune, oboseală. ~ Logoree.

- Izolare. capacităţile şi
Lipsa cunoaşterii mijloacelor de comunicare. preferinţele,
- Suprasolicitare nervoasă. încurajând orice
- Tulburări de gândire ~ agitaţie, agresivitate, confuzie, :; activitate proprie.
delir, halucinaţii, hiperactivitate, iritabiiitate, manie,
. obsesie, afazie.
 SOMNOLENŢĂ
Surse de Manifestări de dependenţă Intervenţii
dificultate

~ Afecţiuni ~ Somn perturbat peste 10 ore de somn Pacientul să beneficieze de un număr de ore
cerebrale ~ nocturn ia adult şi peste î 2 ore de somn de somn corespunzător vârstei
Dezechilibre ~ nocturn la copil {se exclud situaţiile ~ Identifică, prin discuţiile cu pacientul sau familia,
Situaţii de criza ~ particulare de oboseală după eforturi cauza somnolenţei
Surmenaj ~ excesive, convalescenţă - care necesită ~ Creează un climat de încredere, încurajează şi
Anxietate recuperare prin somn). linişteşte pacientul pentru a-şi recăpăta echilibrul
- Aţipiri frecvente în timpul zilei psihic
- Stare de oboseală ~ Observă şi notează toate schimbările care survin în
- Ochi încercănaţi starea pacientului
-Vorbire tremurată - Administrează tratamentul medicamentos
~ Comportament verbal şi nonverbal lent, Pacientul să fie activ, cooperant
greoi. ~ Identifică care sunt activităţile agreate de pacient
~ Somnolenţa poate dura zile, săptămâni şi - Elaborează împreună cu pacientul un program de
poate fi urmată de inversări ale ritmului activitate, care să corespundă stării pacientului şi
nictemeral. posibilităţilor organismului
~ Inactivitate ~ Observă somnul, calitatea acestuia, raportul între
™ Stare de epuizare musculară şi starea de veghe şi somn
nervoasă, pe care bolnavul o acuza.

OBNUBILARE, CONFUZIE
Surse de dificultate Manifestări de dependenţa Intervenţii

~ Absenţa persoanelor semnificative. ~ Absenţa sau diminuarea ~ Ajută bolnavui

~ Alcoolism, interacţiunii cu anturajul. să se orienteze în

~ Anxietate, stres. ~ Dificultatea de a recunoaşte timp şi spaţiu;
~ Afectare neurologică. persoane, de a percepe ~ Asigură legătura
~ Atitudine ostilă a anturajului. timpul, spaţiul. mediul.
~ Deficit senzorial. ~ Pierderea controlului asupra ~ Ajută bolnavul
~ Dezechilibre electrolitice şi metabolice. mediului fizic si uman să recunoască
- Deshidratare persoanele din
~ Lipsa stimulării senzoriale anturaj.
~ Efecte secundare medicamentoase.
~ Depresie, febră.
~ Izolare, singurătate, doliu, divorţ.
-Tulburări de gândire - iluzii, halucinaţii, delir.

CIRCULAŢIE PERIFERICĂ DEFICITARĂ

Surse de dificultate Manifestări de dependenţa Intervenţii

- Diminuarea ~ Bradicardie ~ Edeme ale
mobilităţii ~ Lipsa de ţesuturilor - localizare,
cunoaştere a caracteristici ~ Palpitaţii
mijloacelor de ~ Piele rece sau piele caldă ~
ameliorare a circulaţiei Cianoză, paloare sau eriîem ~
Furnicături şi amorţirea
extremităţilor -Tahicardie
~ Să prezinte puls periferic bine bătut In termen de,.
,ztie- : ~ Să prezinte extremităţi calde în termen de ,,. zile
~ 5ă-şi exprime diminuarea durerii în termen de ,,. zile : ■:
~ Să-şi diminueze edemele membrelor Inferioare cu ...
cm în termen de ... zile ~ Să-şi exprime absenţa durerii în
termen de .., zile ~ Să-şi exprime diminuarea senzaţiei de
greutate şi de inconfort în termen de ... zile

IMOBILITATE
Imobilitatea reprezintă o diminuare sau o restricţie a mişcării, fiind recomandată, adesea, ca metodă
terapeutică sau poate fi cauzată de traumatisme şi boii organice sau funcţionale
Surse de dificultate Manifestări de interveni/i
dependenţă

133
~ Alterarea centrilor nervoşi ~ Dificultate de ~ Planifică un program de exerciţii, în funcţie de cauza
(accident vascular cerebral) deplasare ~ imobilizării şi de capacitatea pacientului ■ Schimbă
~ Alterarea integrităţii aparatului Diminuarea sau poziţia pacientului la fiecare 2 ore
locomotor (fracturi, entorse, absenţa mişcării - Masează regiunile predispuse la escare, pudrează cu
luxaţii) - Atonía musculară talc
-Traumatisme ~ Piedici ale ~ Atrofie ~ Efectuează exerciţii pasive, la fiecare 2 ore
mişcării (pansamente, aparat musculară ~ - învaţă pacientul care este postura adecvată şi cum
gipsat, extensie continuă) Hipertrofie să efectueze exerciţii musculare active
- Dezechilibre ~ Durere musculară ~ - învaţă pacientul: să facă exerciţii de respiraţie
-Tulburările de gândire ~ Contractură profunde, Să tuşească şi să îndepărteze secreţiile
Anxietate ~ Stres musculară ~ Administrează medicaţia prescrisă de medic
~ Pierderea, separarea ~ Eşec ~ - Râs sardonic ~ ~ Pregăteşte psihic pacientul, în vederea oricărei
Izolare Anchiloza tehnici de îngrijire'
~ Condiţii de muncă inadecvate ~ Crampă ~ Escara ~ Redă încrederea pacientului că imobilitatea sa este o
de decubit ~ stare trecătoare şi că îşi va putea relua mersul
Diminuarea - Suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor sale
interesului - Serveşte pacientul la pat cu cele necesare
 DIMINUAREA MIŞCĂRII SAU ABSENŢA MIŞCĂRII
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă intervenţii

-Duiere ~ Dificultatea de a trece din poziţia în picioare în ~ Să stea aşezat fără ajutor,,.
- Oboseală/slăbiciune ~ poziţia şezând ~ Dificultate sau incapacitate de a se minute... ore - 53 se ridice
Lipsa ne cunoaştere 3 spăla, a se aşeza, a merge ~ Tremurături ale capului ~ singur... minute... ore,
lehniciior mobilizării ~ Tremurături ale membrelor ~ Necoordonarea mişcărilor ~ ~ Sâ meargă singur cu ajutorul:
Restricţia mobilizării ~ Imobilitate ~ Crampe musculare ~ Absenţa activităţilor unui baston.., minute... ore; unei
Limitarea amplitudinii fizice cârje.,, minute... ore; unui cadru...
mişcării minute,., ore

POSTURĂ INADECVATĂ
Postura inadecvată este reprezentată de orice poziţie care nu respectă principiile poziţiei anatomice
a corpului şi care predispune individul ia diferite deformări,
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă interventii

~ Lezări ale oaselor şi ~ Reducerea temporare 3 capacităţii ~ Instalează pacientul în pat, respectând poziţiile
muşchilor ~ Defecte de funcţionale muşchiului, consecinţă a anatomice ale diferitelor segmente ale corpului ~
structură osoasă activităţii excesive, prelungite. ~ foloseşte utilajele auxiliare şi de confort, pentru
- Durere ~ Dispnee Ciiozâ (deviaţia coloanei vertebrale, menţinerea poziţiei anatomice ~ instalează, de urgenţă,
:~:Orice împiedică cu 0 convexitate posterioară) pacientul cu tulburări respiratorii (dispnee) în poziţie
mobilizarea ia pa rate, ~ Lordoză (accentuarea curburii semişezând ~ Instalează, de urgenţă, pacientul cu
aţele etc.) lombare a coloanei vertebrale) ~ anemie acută posthemoragică -+ poziţie Trenaelenburg
^/Anxietate Scolioză (deviaţia laterală a ~ Instalează pacientul cu secreţie bronşică,în poziţie de
Stres coloanei vertebrale) drenaj postural
Situaţii de criză Tulburări ~ Deformări ale membrelor - Foloseşte utilaje pentru confortul pacientului, în
de gândire Condiţii de inferioare - Deformări ale aceste poziţii
muncă inadecvate ~ şoldurilor ~ Dificultate de ~ Schimbă poziţia pacientului la interval de 2 ore
Insuficienta schimbare a poziţiei ~Torîico!is- - Verifică pielea în regiunile cu proeminenţe osoase,
- cunoaştere de sine şi înclinarea capului lntr-o parte, odată cu schimbarea poziţiei
a :■ ■■ celorlalţi datorită contracturi! musculaturii ~ Masează punctele de presiune la fiecare schimbare a
gâtului poziţiei ~ Asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei de
pat şi de corp
~ Efectuează exerciţii pasive şi active (după caz) -învaţă
pacientul care este poziţia adecvată

ESCARADE DECUBIT
Escara este o leziune profundă a ţesuturilor produsă prin irigarea insuficientă datorită compresiunilor
îndelungate, între proeminenţele osoase şi un plan dur,
Surse de dificultate Manifestări de Intervenţii
dependenţă

Cauze generale: piele uscata şi subţire,
irigare insuficientă, subnutriţia.
Cauze locale: umezeală, căldură excesivă,
cutele lenjeriei, resturi alimentare sau de
aparat gipsat.
Cauze favorizante: imobilizarea - Agitaţie
prelungită, compresiune îndelungată,
lipsa igienei.
Cauze predispozante: bolnavi imobilizaţi,
adinamici, inconştienţă,
~ Durere ~ Roşeaţă ~ Asistentul medical intervine în evitarea apariţiei. ~în
locală a regiunii profilaxia şi tratamentul escarelor, rămâne programul
respective rotaţiei continue care presupune îngrijire continuă,
-Tumefacţie ~ ~ Alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine şl
Căldură locală vitamine.
- Hidratarea se va race cu 1,5-2 litri zilnic.
- Iritaţie ~ Frică ~ Se evită contactul direct ai pielii cu suprafeţe de
cauciuc.
~ Diminuarea presiunii planurilor dure.
-îndepărtarea detritusurilor necrotice.

153
■ Se combat infecţiile cu soluţii dezinfectante -> soluţie alcoolică 1%saurivano! I
comatoşi, caşectid, cu tulburări %,fenosept, raze ultraviolete, pudră, îndepărtarea
circulatorii (edeme), cu afecţiuni ale puroiului, administrare de Gentamicinâ.
■ coloanei vertebrale sau ale măduvei Escara constituită se tratează ca orice plagă]
spinării, paralizaţi, cu operaţii
ortopedice etc. RISC DE ACCIDENTE
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii

~ Lipsa de cunoaştere ~ Neatenţia poate fi responsabilă de accidente ~ Să aibă mereu pielea intactă ~
a mijloacelor de rutiere, de muncă sau alţi agenţi traumatici, feici, Să nu se rănească - Să-şi exprime
prevenire ~ Confuzie chimici înţelegerea măsurilor de securitate
~ Dezechilibre ~ - Tegumentele pot fi lezate prin contact prelungit cu în termen de.., zile ~ Să utilizeze
Durere ~ Surmenai ~ substanţe iritante, corozive, în lipsa echipamentului de corect aparatele care îl ajută în
Deficit senzorial ~ protecţie termen de... zile
Deficit motor ~ Apariţia de leziuni la nivelul spaţiilor interdigitale,
plici datorate umezelii, căldurii, îmbrăcăminte
neadecvată
~ Deshidratarea, edemaţierea predlspun
tegumentele la lezare.

5) SURSE DE DIFICULTATE
~ Surse fizice -> pareze, paralizii ~ Surse psihice —►
stres, solicitare intelectuală ~ Surse sociale -> izolare,
sărăcie
~ Lipsa cunoaşterii mijloacelor de susţinere a funcţiilor sistemului nervos central şi periferic

6) OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
Obiectiv de îngrijire Intervenţii proprii şi delegate

♦ Pregătirea
pacientului
Priorităţi de îngrijire Intervenţii
Resurse materiale
Caractere; Instrumente: Pregătirea Supravegherea Intervenţii proprii ■
> Specificitate > Ciocan de reflex psihică: funcţiilor vitale şi (autonome)
(cine?) > Oxigen, mască de oxigen > informare reflective Comunicare
> Performanţă > Sonde de aspiraţie > Explicaţii > Supravegherea Hidratare
(ce?) > Sonde vezicale, > Asigurarea stării de Alimentare
> Implicare (cum?) > Trocare, confortului psihic conştienţâ Igienă
> Realism (în ce > Eprubete > Prevenirea Mobilizare
fel?) > Pense complicaţiilor Transport
> Observabilitate > Tensiometru Educaţie
(când?) > Oftaimoscop
> Oftaimodinamometru
> Iriqator.
Obiective pe Materiale: Pregătirea Intervenţii
termen lung > Garou fizică: delegate
> Dezinfectante > Asigurarea > Pregătirea
> Perfuzor confortului optim pentru
« Obiective pe > Soluţii perfuzabile > Poziţia investigaţii şi
termen mediu > Soluţie oftalmică adecvată analize
> Uleiuri > igiena. > Pregătirea
> Scutece de unică folosinţă pentru puncţie
• Obiective pe > Muşama şi aleza rahidiană
termen scurt > Analgezice îngrijire
> Seringi, ace, Administrarea
> Termometru tratamentului local şi
general.
155
 Ca obiective de îngrijire asistentul medical va avea în vedere când îngrijeşte un pacient cu afecţiuni
neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea complicaţiilor,
respectarea indicaţiiior terapeutice, administrarea medicaţiei recomandate, profilaxia infecţiilor,
oxigenoterapie, controlul electroencefalografic, educaţie pentru sănătate neurologică, monitorizarea
funcţiilor vitale şi vegetative.

7) PRIORITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
~ Supravegherea funcţiilor vitaie şi reflective ~
Supravegherea stării de conştientă
- Prevenirea complicaţiilor

8) INTERVENŢII AUTONOME
a) Comunicare
Culegerea dateior subiective/obiective de la un pacient cu afecţiuni neurologice se va fa ce prin
interviu direct/indirect, cu întrebări deschise, observaţie clinică, cercetarea documentelor medicale: foaia
de observaţie clinică, biiete de internare/ieşire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale, carnet de
sănătate, reţete medicale, discuţii cu membrii echipei de Îngrijire, discuţii cu familia sau aparţinătorii,
examen fizic. Interviul unui bolnav cu afecţiune neurologică poate reieva în antecedentele personale -
existenţa unor crize comiţiale, pierderi scurte de cunoştinţă, boli cu afectare neurologică etc. în
antecedentele heredocoiate- raie - existenţa unor boli cu răsunet neurologic la descendenţi -> epilepsie,
paralizia spastică ereditară
b) Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul să fie încurajat să se hrănească singur daca starea iui generală o permite. în
general, în cazul pacienţiior cu afecţiuni neurologice alimentaţia activă este imposibilă, asistentul trebuind
să-i alimenteze şi să-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomandă mese dese, în cantităţi mici. Se
evită alimentele excitante, cafeaua, băuturile fierbinţi sau prea reci. Se evită încărcarea stomacului pentru a
evita apariţia vărsăturilor. Se evită alimentele care generează meteorism sau care determină constipaţie.
Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se foloseşte în situaţiile când bolnavul prezintă
tulburări de degiutiţie. Se face bilanţul hidric, precum şi determinări electrolitice, determinarea ph-ului, a
glicemiei, ureei sangvine, în vederea reechilibrării hidroelectroiitice. Se face hidratare paren- teraiă cu
soiuţii de glucoză, hidroiizate şi concentrate proteice.
c) Asigurarea condiţiilor de mediu, poziţii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecării. Imobilizarea prelungită poate determina
apariţia complicaţiilor. Activităţile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine dependent în
satisfacerea nevoilor de ajutorul şi îngrijirile asistentului medical. Este important să încurajăm pacientul să
fie cât mai independent posibil pentru a avea cât mai mui- ta încredere în sine. Activităţile de îngrijire vor
fi modificate şi adaptate la nevoile individului. Pacienţii vor vi plasaţi în saloane bine aerisite, cu
temperatură constantă, fără curenţi de aer. Patul va fi curat, prevăzut cu apărători laterale pentru pacienţii
agitaţi. Bolnavii vor fi aşezaţi în poziţii de decubit dorsal fără pernă, cu capul înclinat în lateral sau decubit
lateral. Dacă nu există contraindicaţii pot fi aşezaţi şi în poziţie semişezând..
d) Asigurarea igienei
Din prima zi de boală trebuie asigurată igiena pacientului, De multe ori se impune realiza rea toaletei
pe regiuni la patul bolnavului. Pacienţii imobilizaţi vor beneficia de toaletă la pat. După spălare se
fricţionează tegumentele cu alcool mentolat sau camforat şi se pudrează cu talc regiunile predispuse
escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaţia de a se interesa asupra preferinţelor pacientului
privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la nevoie, cu bazinet şi/sau urinar pentru
asigurarea ritmică a eliminărilor. Este important ca pentru asigurarea eliminărilor să se poată asigura o
poziţie cât mai naturală care să faciliteze efortul de defecaţie. Igiena cavităţii bucale la bolnavul imobilizat
la pat, paralizat sau inconştient se va face prin îndepărtarea mucozităţilor de câteva ori pe zi, cu ajutorul
unor tampoane de vată îmbibate în glicerina boraxată. Se recomandă îndepărtarea protezei mobile la
pacienţii inconştienţi,
e) Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
Se asigură permeabilizarea căilor respiratorii prin aspirarea secreţiilor traheobronşice prin canulă
faringiană sau prin sonda de intubaţie oro-traheală. Conform recomandărilor se va administra oxigen cu
intermitenţă, Tapotajul toracic facilitează eliminarea secreţiilor bronşice.
 Sunt măsurate şi notate periodic pulsul, tensiunea arterială, respiraţia şi temperatura. în căzui apariţiei
vărsăturilor, capul pacientului va fi aşezat pe o parte, iar resturile alimentare vor fi îndepărtate, eventual
aspirate. La pacienţii cu tulburări sfincteriene se poziţionează o sondă urinară permanentă, iar pentru
incontinenţa de materii fecale se pot folosii absorbante sau chiloţi de unică întrebuinţare - de tip
pampers, Se recomandă zilnic, la pacienţii cu sondă urinară, spălătură vezicală. în caz de constipaţie se
poate efectua clismă evacuatoare simplă,
f) Prevenirea complicaţiilor
Se face masajul extremităţilor şi mişcări pasive pentru prevenirea complicaţiilor trombo- embolice.
Pentru combaterea complicaţiilor infecţioase bronhopulmonare se administrează antibiotice cu spectru
larg, instituindu-se o terapie susţinută după ce se constată apariţia primelor semne de infecţie pulmonară.
Prevenirea escarelor se face prin schimbarea poziţiei bolnavului din 2 în 2 ore, masarea uşoară a zonelor
care vin mai mult în contact cu planul patului. Se vor folosi colaci de cauciuc înveliţi. Cearşaful trebuie
menţinut în permanenţă curat, neted şi uscat. Se fac pudrări cu talc la nivelul regiunilor declive. Dacă apar
escarele trebuie: tratate cu atenţie prin pansamente aseptice.
g) Educarea pacientului pentru prevenirea afecţiunilor cardiace
Educaţia terapeutică a pacientului, proces continuu, integrat în asistenţa medicală şi centrat pe
pacient, cuprinde activităţi organizate de sensibilizare, informare, instrucţie şi acompaniament psiho-social
privitor la boală, la tratamentul prescris, la îngrijiri şi vizează să ajute pacientul şi anturajul: să înţeleagă
mai bine boaia şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală,
să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil, să-şi menţină/amelioreze calitatea vieţii. Asistentul medical
trebuie să-şi desfăşoare; activitatea educaţional-sanitară, în aşa fel încât să constituie un factor de
influenţă pozitivă asupra psihicului bolnavului, să constituie ia crearea unor emoţii pozitive, care urmăresc
optimismul şi încrederea bolnavului în medic şi asistentul medical şi în eficacitatea măsurilor terapeutice.
Trebuie să dezvoltăm încrederea bolnavului în vindecarea sau ameliorarea stării lui, dacă va respecta
conştiincios şi riguros prescripţiile şi recomandările medicale. Toţi membrii echipei de îngrijire trebuie să
sensibilizeze familia şi anturajul pacientului în legătura cu evoluţie şi cu particularităţile etapei terapeutice
recuperatorii. Readaptarea bolnavului ia noul stif de viaţă, depinde în mare parte şi de familia care îl
îngrijeşte.
h) Reducerea stresului şi anxietăţii
O ambianţă calmă, o atmosferă plină de optimism poate reduce stresul. Echipa de îngrijire trebuie să
facă dovada eficacităţii şi competenţei profesionale atunci când acordă îngrijiri. Pacientului i se va asigura
un mediu care să reducă ia minim starea de stres şi anxietate. în unele cazuri pacienţii beneficiază şi de
administrarea unui sedativ, la nevoie.

9) INTERVENŢII DELEGATE
Tratamente locale şi generale. Se vor asigura somn regulat, evitarea stresului şi surmenajului repaus la
pat obligatoriu. Se recomandă evitarea oricărui efort fizic şi intelectual, evitarea frigului şi a umezelii. Se
suprimă iniţial alimentaţia şi hidratarea orală, până la încetarea vărsăturilor şi stabilizarea stării generale,
apoi se reia treptat alimentaţia echilibrată, bogată în vitamine. Sunt interzise drogurile, fumatul.
Stimularea metabolismului şi ameliorarea suferinţelor tisulare. Se face prin vitamino- terapie;
vitaminele din grupul B (B1( B6) 2 fiole pe zi, vitamina C2 fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cioramfenicoî 2-3 g/zi, Kanamicină, 1 g/zi Gentamicinâ 2-3 fiole pe zi. în cazul
bolnavilor comatoşi, pentru a preveni infecţii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaieei se face prin administrare de preparate antaigice: Algocalmin 2 fiole
i. v. pe zi. Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
Combaterea vărsăturilor: se face prin administrarea de Torecan, Piegomazin fiole administrare Lm. ori
de câte ori este nevoie.
Combaterea hlpertermiei se face prin administrare deantitermice: Paracetamol, Aspirină
4 tb pe zi. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.
Corectarea şi menţinerea echilibrului hidroelectrolitic constă în administrarea de electroliţi în funcţie
de: lonogramă. Rezervă aicalină.

157
 10} INTERVENŢII SPECIFICE ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE
INTERVENŢII ÎN CRIZA EPILEPTICĂ
Epilepsia este un sindrom clinic paroxistic, cronic, cu debut şi sfârşit brusc, caracterizat prin pierderea
cunoştinţei şi însoţit de convulsii tonico-clonice care se manifestă prin: convulsii tonico-clonice, pierderea
cunoştinţei, tulburări respiratorii, tulburări sfincteriene, automuşcarea limbii - se observă spută cu sânge în
jurul gurii, oboseală, dezorientare.
Etapeie crizei epileptice: aura epileptică - totdeauna aceleaşi semne prevestitoare, faza de pierdere a
cunoştinţei - faza de convulsii, faza de post-criză.
intervenţii în timpul crizei
Faza de pierdere a stării de conştienţă este o fază cu două perioade - o perioadă tonică urmată de o
perioadă c/onică. Bolnavul strigă, îşi pierde brusc cunoştinţa şi cade, pu- tându-se accidenta. Musculatura
se contractă, capul se răsuceşte pe o parte, ochii suni ieşiţi din orbite, faciesul cianotic, respiraţia
spasmodică, zgomotoasă. Criza durează
2- 3 minute* Bolnavul intră în contracţie tonică generală, iniţial în flexie, ulterior în extensie, cu durata de
30-40 secunde, bolnavul fiind şi în apnee, urmează faza clonică în care apar cio- nisme generalizate care
includ şi musculatura feţei; durează 20-30-40 secunde; pacientul este cianotic, ţ TA, tahicardie, ţ secreţiile
salivare şi bronşice cu scurgerea prin gură a unui lichid aerat cu sau fără sânge (rezultat din muşcătura
obrajilor, buzei, limbii sau prin sufuziuni sangvine prin stază); pot apare peteşii la nivelul feţei, ochilor.
Bolnavul îşi poate muşca iimba -+ apare secreţie de salivă cu sânge. Pierde urina şi scaunul -* prin
relaxarea musculaturii. Bolnavul este în fază de comă cu sensibilitatea şi starea de conştienţă absente. Se
îndepărtează curioşii. Se urmăreşte prevenirea accidentării. Se aşază pacientul pe plan orizontal - drept. Se
îndepărtează corpurile contondente. Pentru evitarea traumatizării limbii şi buzelor (automuşcare) se pune
între arcade un obiect moale din cauciuc sau material textil. Eventual se îndepărtează protezele dentare.
Se anunţă medicul specialist printr-o terţă persoană. Nu se părăseşte bolnavul.
Faza de comă postcritică (1 -2 minute) se caracterizează prin oprirea mişcărilor, flasci- ditate, relaxarea
sfincterelor şi respiraţie stertoroasă prin relaxarea musculaturii velo-palatine şi prin hipersecreţii. Faza
postcritică este caracterizată prin revenirea treptată a conştientei în câteva minute după care urmează
somnul posicritic care durează minute sau ore. La trezire pacientul prezintă cefalee şi dureri musculare
(stare de febră musculară); nu ştie ce s-a întâmplat cu el dar poate recunoaşte faza postcritică anterioară,
Fiecărei faze îi corespunde un anumit tablou electric (EEG): la copilul mic şi la sugar ima- turitatea
creierului nu permite parcurgerea acestor etape ¡astfel apare „corespondentul crizei majore" (doar un
fragment din criza grand mal - > criză tonică/cloni că/ mioclonică).
intervenţii după criză —► este faza de post-criză care urmează fazei de convulsii, carac- terizată prin
revenirea treptată printr-o stare de torpoare după care bolnavul adoarme adânc câteva ore (circa 2 ore).
Bolnavui se poate trezi dezorientat şi agresiv. Se schimbă ienjeria - în timpul crizei are loc descărcarea
involuntară a vezicii urinare şi a rectului. Leziunile traumatice în urma autotraumatizării, sunt tratate
corespunzător. Tuşea prezentă după acces este explicată de saiiva aspirată în căile respiratorii. Aite
intervenţii: - rehidratare- oral şi/sau, în cazuri speciale, parenterai, psihoterapie, liniştirea bofnavului.
Tratament: fenobarbital 3-10 mg/kgc, medicamente aparţinând grupului acidului valproic 20-40
mg/kgc, carbamazepină. Terapia monodrog bine aleasă şi în doze adecvate poate fi eficientă pentru 80-
90% din boinavi. Politerapia nu conferă avantaje faţă de o monoterapie corectă. Tratamentul se începe
atunci când diagnosticul clinic este cert şi este confirmat eiec- troencefalografic. Astfel: epilepsia
generalizată primar cu crize mioclonice sau tonico-clonice se tratează cu acid valproic; absenţele petit mal
tipice cu etosuximide sau cu acid valproic; crizele generalizate convulsive şi crizele parţiale simple cu
Fenobarbital sau Carbamazepină; crizele parţiale complexe cu Carbamazepină sau Hidantoine. Oprirea
tratamentului este recomandabilă ia copii şi adolescenţi în anumite condiţii. în cazul crizelor generalizate
tratamentul poate fi oprit după 3-4 ani în care nu a fost nîcî un acces convulsivant. La copii cu petit mal
medicaţia specifică poate fi oprită la 18-24 luni fără crize recomandându-se prescrierea de acid valproic
sau Fenobarbital până la 18-20 ani. Oprirea medicamentaţiei anticonvulsivante la adult chiar în absenţa
crizelor pare a fi hazardantă. Tratamentul neurochirurgical. în cazul unor malformaţii arterio-venoase, a
neoformaţiilor, a altor procese înlocuitoare de spaţiu, intervenţia neurochirurgicaiă se impune. în situaţia
unei epilepsii rebele la tratament medicamentos cu focar abordabil neurochirurgical şi delimitat prin
stereoencefalografie, abJaţia zonei corticaie respective este indicată, Eficienţa acestor intervenţii a condus
la înfiinţarea unor centre neurochirurgicaie specializate.
Observaţii! Nu se face mobilizare forţată în timpul crizei. Există riscul producerii de fracturi.
Transportul la spital se va face numai după terminarea crizei. La trezire bolnavul nu îşi aminteşte nimic.
STÂTUSUL EPILEPTIC
Apare dacă criza este prelungită peste 30 minute sau dacă crizele sunt repetate la un interval foarte
scurt de timp şi bolnavul nu-şi mai recapătă conştienţa. Dacă nu este asistat bolnavul poate să moară. Se
asigură protejarea bolnavului ca să nu se lovească - bolnavul este întors cu capul lateral pentru a elimina
secreţiile şi vărsăturile; se eliberează căilor nazale. Se administrează Diazepam i.v.0.5 mg/kgc încet
(produce inhibiţia centrilor respiratori) sau Diazepam Desitin tub recta! 5,10 mg; efectul Diazepamului este
de 20 minute după care se administrează fenobarbital i.m.10 mg/kgc/24 h în 2 prize. Tratamentul depletiv
al edemului cerebral se administrează Manitol, dexametazona. După ce iese din status se administrează
medicamentul antiepileptic cel mai potrivit.
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN EPILEPSIE
Tomografia axială computerizată oferă informaţii certe în cazul formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu, a
atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaţiilor. Dacă se foloseşte şi substanţă de contrast pot fi
evidenţiate maiformapile arterio-venoase care vor trebui să fie confirmate angiografic.
Rezonanţa magnetică nucleară furnizează nu numai detalii anatomice, ci şi identifică cu mare fidelitate
leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm.
Electroencefalografia poate evidenţia modificările din timpul crizei, cele postcritice şi in- tercritice.
Criteriile EEG caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic şi modificările morfologice ale
grafoelementelor. Descărcările ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate, în timp ce
manifestările sincrone bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
PROBLEME MEDICALE ALE BOLNAVULUI EPILEPTIC
Regimul de viaţă al bolnavului epileptic, cu tendinţe limitative este condiţionat în cea mai mare măsură
de eficacitatea tratamentului. Cu toate succesele terapeutice obţinute sunt obli- gatorii cei puţin în
anumite momente, unele măsuri care să prevină apariţia unor crize ce pot induce un risc vital. în căzui
gravidităţii există riscul unor efecte teratogene ale medicaţiei an- tiepileptice mai ales din clasa
hidantoineior. în plus, mortalitatea perinatală pare uşor crescută fiind legată de unele tulburări ale
hemostazei induse de barbiturice, hidantoine, ethosuxi- mide. O anestezie generală poate fi recomandată
după informarea specialistului ATI cu date despre medicaţia antiepileptică folosită, dozele zilnice,
eficacitatea ior etc. Vaccinările care se însoţesc de creşteri ale temperaturii corpului (antivariolică,
antirujeoiică) pot fi efectuate aso- ciindu-se în perioada de febrilitate antitermicele uzuale. Conducerea
automobilului ia bolnavul epileptic sub tratament este interzisă. Există şi uneie ţări care autorizează
conducerea autovehiculelor de către bolnavii epileptici echilibraţi, supravegheaţi şi controlaţi la intervale
scurte. Alte ţări permit reluarea conducerii vehiculelor la 2 ani după întreruperea tratamentului
anticonvulsivant cu condiţia dispariţiei crizelor. Conducerea nocturnă poate predispune la crize convulsive
în condiţiile stimulării luminoase fluctuante. Sportul de performanţă nu poate fi practicat,
contraindicându-se scufundările, ascensiunile, înotul nesupravegheat etc. Bolnavul epileptic nu trebuie să
consume alcool, să lucreze la înălţime, în apropierea unor utilaje în mişcare, a unor surse de foc, în armată
etc. Speranţa de viaţă şi mortalitatea depind de tipul de crize şi de eficacitatea tratamentului, semnalându-
se faţă de persoanele sănătoase, o uşoară creştere a riscului de moarte subită.

ÎNGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVILOR COMATOŞ!

Bolnavii vor fi plasaţi în saloane bine aerisite cu temperatură constantă. Se aşază comod în pat, aceasta
fiind prevăzut cu apărători laterale pentru bolnavii agitaţi.
Asigurarea poziţiei corespunzătoare: decubit dorsal, fără pernă cu capul îndreptat spre suprafaţa
patului, decubit lateral cu faţa spre suprafaţa patului, semişezând dacă nu există contraindicaţii.
Permeabilizarea căilor respiratorii şi asigurarea respiraţiei se face prin: aspiraţia secreţiilor
traheobronşice pe canulă faringiană de tip Gueddel sau pe sonda de intubaţie, administrarea intermitentă
de oxigen, tapotaj toracic pentru facilitatea eliminării secreţiilor bronşice.
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative: puls, tensiunea arterială, respiraţie, tempera- tură. în caz de
vărsături capul pacientului se întoarce pe o parte, se aspiră eventualele resturi alimentare. Se recomandă

159
aplicarea unei sonde vezicale â demeure în căzui tulburărilor sfinc- teriene. Se fac spăiături vezicale ziinic cu
soluţii dezinfectante şi se administrează antibiotice, în caz de constipaţie se face clismă evacuatoare. Vezica
urinară trebuie golită prin sondare. Intestinul trebuie evacuat la 2-3 zile.
Asigurarea igienei corporale: toaleta zilnică pe regiuni la pat, după spălare se fricţionează
tegumentele cu alcool mentoiat şi se pudrează cu talc.
Igiena cavităţii bucale: se îndepărtează proteza dentară, se curăţi cavitatea bucală de mucozităţi de 2-
3 ori pe zi cu ajutorul unor tampoane de vată îmbibate cu glicerina boraxată.
Prevenirea uscării corneei: se fac instilaţii conjunctivaie cu acid boric 4% şi aplicaţii de unguente
oftalmice.
Prevenirea escarelor: schimbarea poziţiei bolnavului din 2 în 2 ore, masarea uşoară a zonelor care vin
mai muit în contact cu planul patului, se vor folosi colaci de cauciuc înveliţi, cearşaful trebuie menţinut în
permanenţă curat, neted şi uscat, pudrări cu taie a regiunilor de- clive, dacă apar escarele trebuie tratate cu
atenţie prin pansamente aseptice.
Asigurarea alimentaţiei. Hidratarea parenterală cu soluţii de glucoză, hidrolizate şi concentrate
proteice. Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se foloseşte în situaţiile când bolnavul
prezintă tulburări de deglutiţie. Se face bilanţul hidric, precum şi determinări electrolitice, determinarea ph-
ului, a glicemiei, ureei sangvine, în vederea reechilibrării hidroelectrolitice.
Prevenirea complicaţiilor, Se efectuează masajul extremităţilor şi mişcări pasive pentru prevenirea
complicaţiilor tromboembollce. Pentru combaterea complicaţiilor infecţioase bron- hopulmonare se
administrează antibiotice cu spectru larg, instituindu-se o terapie susţinută după ce se constată apariţia
primelor semne de infecţie pulmonară.
INTERVENŢII DE URGENŢĂ ÎN CAZUL PIERDERII STĂRII DE CONŞTIENŢĂ
Pierderea cunoştinţei poate fii de scurtă durată şi de iungă durată —*• ore, zile, săptămâni etc.
(sincopa, coma). Stări clinice cu pierderea stării de conştienţă sunt isteria, comoţia cerebrală, comele ->
se îngrijesc numai în spital.
ISTERIA este o criză caracterizată prin pierderea cunoştinţei, cădere, convulsii, dar fără muşcarea
limbii. Faciesul este normal colorat. Lipseşte somnul post-criză. Aspectul este teatral. Intervenţii specifice:
izolarea curioşilor; medicaţie capabilă să impresioneze bolnavul, administrare de Ca i.v., şocuri electrice
uşoare.
COMOŢIA CEREBRALĂ este un sindrom caracterizat prin pierderea bruscă a cunoştinţei: consecutivă
unui traumatism cranian. Durata pierderii cunoştinţei este de obicei scurtă, alteori mai lungă. La trezire se
manifestă amnezia lacunară anterogradă. în raport cu intensitatea manifestărilor se deosebesc mai multe
grade de comoţie cerebrală: gradul I cefalee, greaţă, vomă, agitaţie, tahicardie, paliditate; gradul //->
obnubilare accentuată, cu tulburări de orientare temporo-spaţială, aiături de semnele specifice gradului I;
gradul III confuzie severă, incoerenţă, abolirea sensibilităţii şi reflexelor osteo-tendinoase. gradul IV comă
de intensitate variabilă - de la uşoară la comă profundă.

11) INTERVENŢII PREOPERATORII Şl POSTOPERATORII ÎN NEUROCHIRURGIE

Pregătirea preoperatorie diferă de la caz la caz, aceasta fiind dictată de natura boîii şi de terenul pe
care evoluează afecţiunea, o particularitate deosebită constituind-o pregătirea preoperatorii a bolnavilor
ce necesită intervenţii chirurgicale de urgenţă. Intervenţiile s-ar putea clasifica în funcţie de timpul pe
care-l avem la dispoziţie pentru pregătirea bolnavului, deci caracterul de urgenţă sau nu ai operaţiei (A) şi
în funcţie de terenul pe care evoluează: afecţiunea (B). Pregătirea preoperatorie se acordă bolnavilor
pentru asigurarea condiţiilor necesare prevenirii accidentelor care pot surveni în cursul intervenţiilor
chirurgicale sau în perioada postoperatorie imediată.
PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea preoperatorie constă într-o pregătire generală şi o pregătire locală. Pregătirea
preoperatorie urmăreşte: testarea sensibilităţii la anestezic, igiena tegumentelor, suprimarea
dietei, evacuarea conţinutului intestinal prin aspiraţie nazogastrică şi clismă evacuatoare înaintea
intervenţiei. Pregătirea generală preoperatorie: examen clinic efectuat de medicul chirurg,
examenul paraclinic obligatoriu - măsurarea funcţiilor vitale, radiografie pulmonară,
electrocardiografie, TS, TC, giicemie, uree, examen sumar de urină, grup sangvin şi Rh. La aceste
examinări se pot recomanda şi alte analize specifice care să evalueze mai exact starea bolnavului.
Pregătirea psihică, Bolnavul este informat despre necesitatea efectuării operaţiei. Bolnavul este
înconjurat cu atenţie şi solicitudine. Se suprimă toţi factorii care pot genera o stare de nelinişte şi
anxietate, Se acordă sprijin psihologic pentru pacient şi familie. Se asigură confortul psihic încurajând
bolnavul privind modul de desfăşurare ai actului operator, precum şi al evoluţiei postoperatorii.
Informarea este deosebit de importantă pentru a se îndepărta teama de necunoscut şi surprizele
neplăcute, dureroase. Se obţine acordul scris cerut de neurochirurg.
Pregătirea fizică, Clisma nu se face de rutină, pacientul cu tranzit reguiat nu o necesită. Excepţii
fac bolnavii care vor suferi intervenţii pe colon, rect, anus şi în general, intervenţii pe abdomen, care în
mod normal sunt urmate de un îleus paralitic. Deci, bolnavii constipaţi sau cu intervenţii abdominale
vor primi o ciismă cu 8-12 ore înaintea intervenţiei. A nu se omite golirea vezicii urinare înaintea
operaţiei, mai aies când aceasta se efectuează pe micul bazin. Dieta. Se suprimă alimentele solide cu
12 ore înainte de intervenţie, iar cele lichide cu 6 ore. Recomandări speciale se fac îa copil şi
diabetic,
Pregătirea tegumentelor: în afară de baie generală, folosind săpunul care reprezintă un antiseptic
slab şi neiritant, bolnavului chirurgical trebuie să i se facă o pregătire preoperatorie locală în funcţie de
regiunea ce trebuie operată. Se cercetează prezenţa eventualelor stafi- lococii cutanate ce pot
determina temporizarea intervenţiei. Regiunile cu pilozităţi se rad cu grijă în dimineaţa examenului -
cel muii cu câteva ore înainte de intervenţie pentru a nu produce leziuni cutanate,
Premedicaţia - anestezia. Se administrează de către anestezist. Anestezia ocupă un ioc important în
pregătirea preoperatorie a bolnavului. Riscul anestezic se stabileşte ţinând cont de o serie de factori:
reacţia organismului la agresiunea actului operator, existenţa altor ■afecţiuni, tipul intervenţiei, calea
de administrare a anestezicului. în scara Moore care cuprinde 10 timpi se are în vedere mai ales
intensitatea reacţiilor post-agresiune în funcţie de complexitatea intervenţiei chirurgicale: 1-2 - mici
traumatisme superficiale. 3 - apendicectomie, cura herniilor. 4 - coiecistectomii. 5 ~ chirurgia de exereză
digestivă şi pulmonară. 6 - adenomul de prostată. 7-9 - plăgi penetrante toracice şi abdominale. 10 -
arsuri de gradul III şi IV. Anestezia se clasifică în raport de acţiunea pe care o are asupra sistemului
nervos central pe care o are asupra sistemului nervos central sau periferic. în raport de aceasta
deosebim: anestezie generală - narcoza, care are acţiune asupra sistemului nervos central cu abolirea
senzaţiilor dureroase completă, relaxarea musculară, prevenirea şocului şi pierderea controlată a stării
de conştîenţă; anestezia regională - de conducere, produce întreruperea temporară a excitabilităţii şi
conductibilităţii nervoase, acţionând asupra plexurilor sau trunchiurilor nervoase; anestezia locală -
suprimă percepţia durerii prin blocarea directă a receptorilor* nervoşi de către substanţe anestezice.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII constau din supravegherea TA, puls, respiraţie, temperatură,
diureză, notarea în foaia de observaţie. Pansarea plăgii operatorii, transfuzii de sânge izo-grup, izo-Rh,
perfuzii de soluţii cu ser glucozat, calmante. îngrijirile postoperatorii presu pun din partea echipei de
îngrijire o atenţie deosebită în supravegherea şi tratarea operatului, fa timp şi corect, observarea
eventualelor complicaţii ce pot să apară, această perioadă este caracterizată printr-o serie de reacţii
din partea organismului care a suferit intervenţia chirurgicală. Perioada postoperatorie evoluează în
două faze: prima fază - numită catabolizan- iă - durează 3-4 zile şi este dominată de simpatic şi
secreţia de adrenalină şi de cortizon; a doua fază - anabolizantă ~ se caracterizează prin dominaţii
vagaie şi prin evoluţie spre vindecare. îngrijirile postoperatorii se adresează condiţiilor materiale,
menţinerii constantelor fiziologice în limitele normale şi prevenirii sau tratării eventualelor complicaţii
care pot să apară, în acest sens perioada postoperatorie poate evolua simplu sau poate necesita
îngrijiri deosebite datorită tarelor existente complexităţii actului operator sau apariţiei unor
complicaţii. Postoperatoriu se continuă tratamentul de reechilibrare hemodinamică şi de remontare a
stării generale, până la atingerea constantelor normale, îmbunătăţirea stării generale şi reluarea
tranzitului intestinal. Tratamentul operatoriu este obligatoriu şi constă în înlăturarea obstaco lului prin
manevre variate de tehnică operatorie.
Transportul. Bolnavul este transportat în salon imediat după operaţie, indiferent de tipul anesteziei
aplicate. Când operaţia a fost executată cu anestezie locală sau după narcoză numai atunci când a
ajuns în faza de narcoză cu reflexe. Bolnavii cu risc mare operator vor fi transportaţi şi urmăriţi în

161
perioada imediat postoperatorie în serviciul de terapie intensivă. Transportul se face cu căruciorul sau
patul rulant pentru a evita eventualele lipotimii sau complicaţii. în timpul transportului, bolnavul va fi
bine acoperit şi ferit de frig şi curenţi de aer.
Reîntoarcerea în salon. Camera şi patui bolnavului trebuie pregătite. Temperatura camerei să nu fie
prea ridicată pentru a nu favoriza transpiraţiile şi deshidratarea; temperatura optimă este de 20° C,
Patul va fi curat şi încălzit pentru a evita schimbările bruşte de temperatură, încălzirea se va face cu
termofoare sau sticle cu apă caldă sau perne eiectrice, evitând contactul direct cu bolnavul pentru a
evita apariţia eventuaielor arsuri. Instalarea în pat se va face cu blândeţe, evitând manevrele bruşte sau
traumatizarea regiunii operate.
Poziţia bolnavului în pat este în funcţie de perioada postoperatorie. Dacă bolnavul este încă în stare
de somn, după narcoză, este bine să fie aşezat m decubit lateral cu faţa spre lumină. Braţul dinspre pat
aşezat înapoia trunchiuiui. Membru! inferior care se află pe planul patului este îndoit, iar celălalt întins.
în această poziţie limba nu mai poate cădea înapoi, iar mucozităţile sau lichidul de vărsătură se elimină
uşor.
Supravegherea şi medicaţia. în continuare, trebuie riguros urmăriţi şi consemnaţi parametri vitali:
tensiune arterială, puis, respiraţie, diureză, febră. Semnele clinice ce anunţă- apariţia complicaţiilor sunt
paloarea faciesului, respiraţia superficială, pulsul accelerat şi slab, transpiraţiile reci, hipotensiunea
arterială, cianoză. După ce efectul anesteziei a trecut, în afara unor indicaţii speciale, bolnavul va fi
aşezat într-o poziţie comodă, semişezând ce! mai des, care să-i permită să se odihnească şi să se
mobilizeze mai uşor. Mobilizarea bolnavului trebuie făcută, pe cât posibil cât mai timpuriu. Se va începe
mobilizarea în pat, se vor mobiliza membrele, se vor executa respiraţii profunde şi regulate. Durerea
postoperatorie se accentuează pe măsura dispariţiei anesteziei, creşte progresiv către seara zilei în care
a fost operai bolnavui şi culminează în noaptea ce urmează operaţiei pentru ca în ziua următoare să
scadă în intensitate şi să dispară aproape complet după 36-48 ore. Intensificarea ei poate fi cauza
apariţiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluţiei boinavului. De aceea ea trebuie com bătută
imediat cu ajutorul analgezicului (Algocalmin, Novalgin, Midocalm, Fortraif Mialgin). Analgezicele care
au la bază opiacee se vor utiliza numai în caz de dureri puternice şi nu mai mult de 24 de ore
postoperator deoarece produc pareză intestinală ce maschează evoluţia unor complicaţii. în cazul
persistenţei durerilor mari, după acest interval de timp va trebui să controlăm plaga care poate
prezenta diverse grade de inflamaţie, în afară de durere, vărsă- turiie post anestezice şi stare de nelinişte,
bolnavui prezintă şi senzaţia de sete datorită pierderilor de lichide din timpul actului operator sau unei
rehidratării incorecte. Toate aceste elemente caracterizează prima zi postoperatorie. Monitorizarea
postoperatorie are în vedere 3 obiective: bolnavii operaţi vor fi monitorizaţi urmărindu-!i-se funcţiile
vitale şi vegetative, se vor examina constantele biologice, se va observa starea generală a bolnavului şi
prin culoarea tegumentelor. Pentru corectarea creşterii tensiunii intracraniene - perfuzie (glucoză, sulfat
de magneziu) se verifică hipotensiunea posturală.
Dieta. Bolnavui va primi chiar la câteva ore după intervenţie o dietă hidrică. După reluarea
tranzitului, în condiţiile unei evoluţii obişnuite se trece la alimentaţia completă. Dieta să fie cât mai
bogată, cu aport caloric mai mare 2100-2600 caf/zi, hipoproteic. Se vor da mese mici şi de se. Sunt
contraindicate alimentele grase, conservele, prăjelile, condimentele, alcoolul, tutunul.
Pansamentul. Dacă nu apar semnele unei complicaţii locale sau dacă plaga nu este drenată se
schimbă pansamentul după 5-6 zile. Se controlează zilnic plaga operatorie şi se con sideră o evoluţie
normală când este suplă, nedureroasă, cu pansament curat schimbat zilnic sau de mai multe ori pe zi.
Plăgile drenate în timpul operaţiei vor fi controlate mai des pentru a urmări eficacitatea şi calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului şi cantitatea secreţiilor drenate. în cazul unei evoluţii nefavorabile a
plăgii poate apărea un puseu febril 38-39°C şi
senzaţia de durere, usturime şi tensiune la nivelul plăgii. Când secreţiile se reduc tuburile vor fj mobilizate
şi scurtate până ce se vor putea extrage definitiv.
Complicaţiile postoperatorii pot fi legate de intervenţia chirurgicală sau de tulburările preexistente şi
precipitate de tratament chirurgical. Hemoragia postoperatorie are cea mai frecventă sursă - linia de
sutură; apare precoce sau la o săptămână după intervenţie, infecţia constituie complicaţia cea mai
frecventă în evoluţia postoperatorie a unui bolnav operat - supuraţia sau dehiscenţa plăgii, insuficienţa
respiratorie după operaţia se poate dezvolta în urma hipovolemiei, a intubaţiei prelungite sau a unei
peritonite, cu stare de şoc toxico-septic; uneori se dezvoltă un sindrom respirator, caracterizat prin
hîpoxie, hipercapnee şi acidoză respiratorie. Dintre complicaţiile urinare, Infecţia urinară apare cu
incidenţă maximă explicată prin cateterismul vezical postoperator, efectuat în condiţii precare, la bolnavii
vârstnici,

V.INVESTIGAŢII SPECIFICE ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE

1) RECOLTĂRI DE SÂNGE:
Examene hematologice. Recoltarea VSH-uîui. Pentru viteza de sedimentare a hematiilor se recoltează
fără garou 1,6 ml sânge, în vacutainer cu 0,4 ml de citrat de Na 3,8%. Amestecul se scurge într-o eprubetă
şi se omogenizează uşor. Eprubeta se etichetează citeţ Se aspiră cu pipeta Westergreen sânge din
eprubetă până la gradaţia zero Se aşază în stativ în poziţie strict verticală, în repaus, timp de 1 oră. V.S.H. -
valori normale: bărbaţi 1-10 mm/h; 7-15 mm/2h, femei 2-13 mm/h; 12-17 mm/2h. Hemoieucograma.
Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin înţeparea pulpei degetului. Valorile
normale sunt; Eritrocite = 4,5-5,5 milioane/mm 3 sânge la bărbaţi, = 4,2-4,8 milioane/mm 3 sânge ia femei,
Reilculocite ~ 10-15%o, Hemoglobina = 15 ± 2 g% ml la bărbaţi = 13 ± 2 g% ml la fe mei, Leucocite =
4200-8000/mm3. Formula leucocitară: Polinucleare neutrofiie nesegmentate 0-5% Polinucleare neutrofiie
segmentate 45-70%, Eozinofile = 1-3% Bazofile = 0-1% Limfocite = 20-40% Monodie = 4-8%, Trombocite
= 150-400 mii/mm3 Timpul de sângerare (TS) - se recoltează sânge prin puncţie capilară - puncţia pulpei
degetului - se şterge prima picătură de sânge şi se cronometrează din momentul apariţiei următoare
picături. Din 30 în 30 secunde se şterge cu hârtie de filtru şi se opreşte cronometrul când încetează
sângerarea. Valoarea normală = 2-4 minute. Timpul de coagulare (TC) - se recoltează 2 ml sânge fără
anticoagulant care se introduc în două eprubete şi se menţin în baie de apă la 37°C. Se cronometrează
apariţia cheagului înclinând eprubetele din minut în minut. Valoarea normală = 8-10 minute. Hematocrit -
se recoltează prin puncţie venoasă 2-3 ml pe heparină. VN = ± 45%.
Examene biochimice. Ureea sangvină —> se recoltează 3-5 ml sânge prin puncţie venoasă cu sau fără
anticoagulant. Valoare normală - 20-40 mg%. Glicemia -> se recoltează 3 ml sânge prin puncţie venoasă
cu cristale de fluorură de Na sau fără anticoagulant. Valoarea normală - 60-110 mg%. Rezerva alcalină - se
recoltează 5-10 ml sânge prin puncţie venoasă cu heparină. Valoarea normală - 25-27 mEq/l. Proteinemia
-~ se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant. Valoarea normală = 7,8 g%. lonogramă -
se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din care se fac determinări,de ioni: Calcemia = 9-11
mg% (4,5-5,5 mEq/l). Fosfatemia = 3,5-4,5 mg%. Fibrinogen: se recoltează 4,5 mi sânge ve~ nos + 0,5 ml
citrat de sodiu 3,8%. Valoarea normală = 200-400 mg%.
Recoltări de urină. Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan sau recoltată prin
sondaj vezical. înaintea recoltării se practică toaleta regiunii genito-urinare. Valoarea normală - albumină
absent, glucoză absent, sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale,
Explorări funcţionale. Acestea sunt strict individualizate. în mai toate cazurile sunt utile glicemia, probe
biologico-funcţionaie, examinări cardiologice, explorarea radiologică, examinarea toxicologică.
2) OFTALMOSCOPIE
Oftaimoscopia (examenul fundului de ochi) F.O. se examinează interiorul ochiului cu ajutorul
oftalmoscopului - aparat cu sursa proprie de lumină, care prezintă o oglindă cu orificiu în centru prin care
se priveşte interiorul ochiului. Aparatul este prevăzut cu ientile ce neutralizează viciile de refracţie ale
ochilor examinaţi. Cu ajutorul oftalmoscopului se examinează fundul de ochi, nervul optic (pata oarbă),
vasele sangvine, retina, corpul vitros. Indicaţiile oftalmoscopice; afecţiuni vasculare, HTA sistemică, afecţiuni
encefalice, afecţiuni oculare, afecţiuni retiniene, hipertensiune intracraniană, Examinarea se face în cameră
obscură, se măresc elementele observate de 15-20 ori. Pregătirea bolnavului este necesară pentru ca
pupila să fie dilatată în timpul examenului; cu 30 minute înaintea examinării se face instilaţie cu 1-2 pic de
homatropină 1% sau mydrium în sacul conjunctival (este contraindicată instilarea de atropină sau
mydrium în glaucom), Oftaimoscopia directă ~ când imaginea fundului de ochi se vede direct prin
apropierea oftalmoscopului de ochi. Oftaimoscopia indirectă - fundul de ochi este văzut răsturnat.

163
Oftalmoscopul este ţinut la 40 cm distanţă de bolnav şi în faţa ochiului examinat se aşază o lentilă
biconvexă de 20D -»imaginea apare aeriană şi răsturnată.
Schema unui fund de ochi. Papila nervului optic este gaiben-portocaiie net conturată. Apar modificări
patologice în hipertensiunea intracraniană, marginile papilei şterse, edem pa- pilo-retinian, vene dilatate,
sinuase, hemoragii oculare, A.V, scăzută, C.V. îngustat; în scleroză în plăci se modifică culoarea şi conturul
n. optic, papila roşie, vene dilatate, scotoame, margini papilare şterse, dureri oculare ia palpare. Pata
galbenă (macula lutea) - aspect fiziologic- este partea cea mai sensibilă a retinei, are rol în vederea de
fixaţie, are culoare roşie mai intensă decât restul retinei, nu prezintă vase. Vasele retinei: arteriolele au
formă de cordoane roşii deschis, înguste cu reflex strălucitor, cu lumen uniform, cu pereţi subţiri, venule-
le sunt mai mari decât arteriolele, colorate roşu mai închis, reflexe mai şterse, pereţi subţiri, lumen uniform.
Retina: aspectul fiziologic are culoare roşie-roz mai închisă ia bruneţi şi mai deschisă la blonzi, la tineri este
roză fragedă cu reflexe vii, lărgită, la bătrâni este mai ştearsă.

3) MĂSURAREA TENSIUNII ÎN ARTERA CENTRALĂ A RETINEI (TACR)

Se măsoară tensiunea arterei oftalmice. Examinarea se mai numeşte oftalmodinamome- trie,
tonoscopie retiniană. Se execută sub controlul oftalmoscopului imediat după examenul

Fig. 19. Examinare oftalmologică.

9 i ®.ŞÎ J1W.Ş în g în, ne uroi^g’î^^;r;Î

de fund de ochi. Pregătirea este comună pentru ambele examinări. Valori normale: TACRmaximă este 60-70
mmtig, TACR minimă este 35 ± 10 mmHg. în practică se urmăreşte valoarea minimă mai stabilă.
FO şi TACR au importanţă în diagnosticul precoce al HTA esenţiale, urmărirea evoluţiei oricărei HTA,
tratamentul individualizat al HTA, evaluarea prognosticului HTA, boli cardiovasculare, boli renale (cu sau
fără HTA), boli pulmonare (BPOC, sindrom mediastinal), diabet zaharat, homeopatii maligne (leucemii),
disproteinemii, colagenoze maligne, tumori cerebrale, boli neurologice, boli oculare, cefalee, ameţeli etc.
Observaţie: modificările FO nu sunt specifice, ci similare mai multor afecţiuni cu ajutorul oftalmoscopiei nu
se poate pune diagnostic de boală.
Modificări ie FO şi TACR în hipertensiunea arterială. Stadiu!! -* calibrul arterelor neregulat, reflex lărgit,
traiect vascular sinuos, TACR creşte intermitent, adesea precede creşterile TA sistemice. Stadiu! ii —>
modificări arteriale mai pronunţate, semnul încrucişării evident, edem peripapiiar discret, hemoragii mici,
liniare, perivasculare. Stadiul Hi -+ angioscieroză re- tiniană, artere îngustate, filiforme, neregulate, margini
papilare şterse, edem papilo-retinian, hemoragii şi exsudate numeroase şi extinse, TACR este crescută
concordantă cu TA sistemi- că. Stadiul !Vangioscieroză retiniana pronunţată, vase obliterate, edem retinian
(eventual întreaga retină), hemoragii şi exsudate diseminate pe întreaga retină, TACR are tendinţă la
scădere.

4) PUNCŢIA RAHIDIANĂ
Definiţie. Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac subţire în spaţiul subarahno- idian,
printre vertebre.
Scop: explorator -* recoltarea lichidului pentru examen macroscopic şi de laborator, măsurarea
presiunii lichidului cefalorahidian (LCR), injectarea substanţelor radioopace pentru examenul măduvei
(mielografie); anestezic —► Introducerea substanţelor anestezice în spaţiu! subarahnoidian -
rahianestezia; terapeutic —> evacuarea LCR pentru decomprimare în cazul sindromului de hipertensiune
cefalorahidiană, administrarea de medicamente.
indicaţii: boli inflamatorii ale sistemului nervos central - meningită, encefalită, scleroză multiplă,
hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale, intervenţii chirurgicale - cu scop anestezic.
Locul puncţiei: Puncţia lombară —»■ D 12-L1 sau L4-L5.; Puncţîe dorsală -» D 6-D7.; Puncţie
suboccipitală.
Materiale necesare: ace subţiri, cu mandrin, lungi de 3-10 cm, seringi sterile de 2-5-20 ml, alcool,
tinctură de iod, câmpuri sterile, tampoane, comprese, muşama şi aleză, mănuşi de ca uciuc, manometru
Claude, tăviţă renală, material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei, paravan - pentru izolarea
patului în salon. Medicamente - soluţii anestezice, antibiotice, hormoni, seruri, substanţe de contrast.
Materiale necesare pentru recoltări eprubete sterile gradate, uscate, etichetate, medii de cultură.
Pregătirea bolnavului. Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează. Se dezbracă pacientul.
Se spală şi se dezinfectează locul ales de medic pentru puncţie. Se badijo- nează cu tinctură de iod. Se
asigură poziţia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu coapsele flectate pe abdomen, bărbia
în piept -* poziţia cocoş de puşcă sau poziţie şezând cu bărbia în piept, braţele încrucişate pe umeri,
spatele arcuat -» poziţie spate de pisică. Un asistent medica! exercită o presiune moderată înapoi, cu
pumnul, Ia nivelul regiunii epigastrice, concomitent cu apăsarea regiunii occipitale pentru aducerea bărbiei
în piept când pacientul stă în poziţie spate de pisică, sau susţine ceafa şi coapsele -» când pacientul stă în
poziţie cocoş de puşcă. Se acoperă bolnavul cu câmpuri sterile lăsând descoperit numai locui puncţiei.
Execuţia puncţiei, Puncţîa se execută de către medic cu ajutorul a 1-2 asistente medicale. Se spală şi se
dezinfectează mâinile. Se îmbracă mănuşi sterile. Se dezinfectează din nou locul puncţiei cu tinctură de
iod, pe o suprafaţă de 10x10cm. Medicul execută puncţia şi îndepărtează mandrinui care va fi menţinut
steril (pe o compresă) pe toata durata puncţiei. Medicul adaptează la ac manometrul Claude —> pentru
măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian. Se continuă puncţia în funcţie de scop. Se fac recoltări de
LCR direct în eprubetă (scop explorator). După evacuarea unei cantităţi echivalente de LCR, se introduc pe
ac soluţiile medicamentoase pregătite în seringă sterilă (scop terapeutic), substanţe de contrast (scop
explorator) sau soluţii anestezice (scop anestezic -> rahianestezle). După terminarea tehnicii medicul
extrage acul.
Rolul asistentei în efectuarea puncţiei. Protejează lenjeria de pat şi de corp. Asigură poziţia şi susţine
bolnavului. Dezinfectează locul puncţiei. Testează sensibilitatea pacientului la anestezici Pregăteşte
materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul funcţie de scopul urmărit. Supraveghează
pacientul în timpul tehnicii. Serveşte manometrul Claude. Completează buletinele de analiză şi preia
pentru laborator produsele recoltate. Aplică un pansament la locul puncţiei. Notează puncţia executată,
cantitatea de lichid extrasă, aspectul, eventualele incidente şi accidente.
îngrijiri după tehnică. După extragerea acului se badijonează din nou locul puncţiei. Se aplică un
pansament steril fixat cu benzi de leucoplast. Se transportă pacientul la pat pe că- rucior - în poziţie
decubit dorsal fără pernă. Se asigură repaus la pat 24 ore în poziţie decubit dorsal fără pernă 6 ore. După
6 ore pacientul se poate alimenta şi hidrata la pat. Hidratarea se poate face, la indicaţia medicului, cu
soluţii hipotone sau soluţii izotone. Uneori medicul poate recomanda administrarea de medicamente
hipertensive. Se supraveghează funcţiile vitale. Se informează medicul în cazul apariţiei de vărsături,
greţuri, cefalee.
Examinarea LCR. Presiunea LCR. Se determina prin puncţie lombară şi depinde de presiunea din
venele jugulare şi vertebrale. Valori normale: 50-180 mmH 20 în decubit lateral şi se modifică semnificativ

165
în funcţie de poziţia subiectului (elino- sau ortostatism). Creşteri ale presiunii LCR se asociază cu tumori
sau abcese intracerşbrale, procese inflamatorii ale me- ningelui; hipoosmolalitatea determinată de dializă,
edem cerebral, insuficienţă cardiacă con- gestivă. Scăderi ale presiunii LCR se notează în colaps
circulator, deshidratări severe, pierderi de LCR, blocaj subarahnoidian complet. Volumul = 90-150 mi la
adult şi 60-100 ml la copil. Lichidul cefalorahidian este rezultatul secreţiei plexurilor coroide şi ai filtrării
plasmei prin bariera hemato-encefalică. Zilnic se formează circa 500 mS LCR (0,3 ml/ min), cu o rată de în -
locuire de 3/zi. Densitate = 1006-1008. Osmolaritate = 280-290 mOsm/kg, pH = 7,30-7,40, Nivelul clorului
în LCR este mai mare (1-1,2 ori) decât'în plasmă. Orice factor care modifică nivelul plasmatic al clorului va
avea o acţiune similară asupra LCR, Valori normale: 118-132 mEq/1 (adult), 111-130 mEq11 (copil). Valori
scăzute se asociază cu meningita tbc, meningita bacteriană. Nivelul glucozei în LCR reprezintă 60-70% din
nivelul plasmatic. Orice modificare în concentraţia sangvină se reflectă ia nivelul LCR după 1-3 ore. Testul
este util pentru urmărirea tulburărilor de transport al glucozei din plasma în LCR sau pentru depistarea
situaţiilor care evoluează cu consum crescut de glucoza din LCR. Valori normale: 40-70 mg/ dl (adult), 60-
80 mg/ dl (copil). Valori scăzute se asociază cu: infecţii piogene, tbc sau fungice, limfom, leucemie cu
diseminare meningeală, meningoencefalita virală, hipoglicemie. Valori crescute apar de obicei în diabetul
zaharat. Proteine totale. Conţinutul în proteine al LCR este mai mic decât cel al plasmei, deoarece
majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le permit să difuzeze prin bariera hemato-
encefalică. Din acest motiv şi raportul albumine/ globuline este mai mare în LCR decât în plasmă. Alterarea
permeabilităţii filtrului hemato-en- cefaiic (infecţii) modifică aceste raporturi. Valori normale: 15-45 mg/ dl
(LCR lombar), 15-25 mg/ dl (LCR cisternal), 5-15 mg/ dl (lichid ventricular). Cele mai multe situaţii în care
apar creşterea proteinelor totale şi alterarea raportului albumine/globuline sunt reprezentate de: creşterea
permeabilităţii barierei hematoencefalice, obstrucţii în circulaţia LCR, creşterea sintezei de proteine în SNC,
degenerări tisulare (ca în sindromul Guillaín-Barré).
Incidente şi accidente. Sindrom postpuncţional - ameţeli, tulburări vizuale, cefa- !ee, greaţă, vărsături,
fuse, rahialgii - datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncţie. Hemoragii pe ac în timpul puncţiei -
fără importanţă. Dureri violente în membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaţiilor cozii de cal
sau măduvei spinăriicu vârful acului. Contractura feţei, gâtului sau a unui membru prin atingerea măduvei
cervicale când s-a executat puncţia sub occipital. Şoc reflex - poate duce la sincope mortale; accidentul este
foarte rar.
Observaţii. Materialele se aleg în funcţie de scopul puncţiei. Asistentul medical menţine pacientul în
poziţie în timpul puncţiei. Examinarea macroscopică se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul,
presiunea lichidului - normal lichidul este limpede, darea apa de stâncă, se scurge picătură cu picătură. în
stări patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragie, purulent, iar viteza sa de scurgere poate creşte.
După câteva picături de sânge apare lichidul clar din care se recoltează pentru examene citologice,
biochimice, bacteriologice (fără a-l suprainfecta). Nu se evacuează cantităţi mari de lichid. în cazul
evacuărifor mari de lichid - se aşază în poziţie Trendelenburg pentru câteva ore. Nerespectarea poziţiei
decubit dorsal fără pernă (după puncţia rahidiană lombară) poate da naştere la tulburări postpuncţionale.
Puncţia occipitală se poate executa şi în ambulator, Nu se modifică poziţia bolnavului în timpul tehnicii -»
pericol de rupere a acului sau traumatizare a substanţei nervoasă. Materialele refoiosibile se dezinfectează,
se spală şi se pregătesc pentru sterilizare. Se pregăteşte produsul recoltat în eprubete etichetate pentru
laborator. Se completează buletinul de analize.

5) EXPLORAREA RADIOLOGICA ÎN NEUROLOGIE

Pregătirea psihică a bolnavului. Se anunţă bolnavul expiicându-i-se condiţiile în care se face
examinarea - cameră în semiobscuritate. Bolnavul va fi condus în serviciul de radiologie. Se explică
bolnavului cum trebuie să se comporte în timpul expunerii filmului - va efectua câteva mişcări de
respiraţie, iar radiografia se va face în apnee, după un inspir profund.
Pregătirea fizică a bolnavului: se dezbracă complet regiunea toracică - părul lung al femeilor se leagă
pe creştetul capului. Se îndepărtează obiectele radioopace - iănţişoare etc. Se aşază bolnavul în poziţie
ortostatică, cu mâinile pe şolduri şi coatele aduse înainte - fără să se ridice umerii ~ în spatele ecranului,
cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă filmul. Când poziţia verticala este contraindicată, se
aşază bolnavul în poziţie şezând sau în decubit,
Executarea examenului radiologie. în timpul examenului radiologie se ajută bolnavul să ia poziţii
cerute de medic: incidenţa PA cu faţa spre ecran, incidenţa AP cu spatele spre ecran, incidenţa OAD cu
faţa spre ecran, în unghi de 30° şi umărul drept înainte, incidenţa OAS cu faţa spre ecran, în unghi de 30°
şi umărul stâng înainte, incidenţa OPD, cu spatele ia ecran, în unghi de 30° şi umărul drept spre
examinator, incidenţa OPS cu spatele ia ecran, în unghi de 30° şi umărul stâng spre examinator,
incidenţele laterale dreaptă şi stângă - mâinile vor fi ţinute deasupra capului, incidenţa în lordoză. Sugarii
şi copiii mici se fixează prin înfăşurare pe un suport de scândură sau se suspendă în hamuri - pentru a nu
se iradia persoana ca~ re-l susţine.
îngrijirea bolnavului după examen. Bolnavul va fi ajutat să se îmbrace. După terminarea examenului
radiologie va fi condus la pat. Se notează în foaia de observaţie examenul radiologie efectuat, data şi
rezultatul.
METODE RADIOLOGICE DE INVESTIGAŢIE
Radioscopia - dă o imagine dinamică asupra organelor examinate la ecran.
Radiografia - fixarea imaginii radiologîce pefiimul radiologie la un moment dat. Imaginea fiind
fotografiată, ea se pretează la controale ulterioare mai amănunţite, putând fi interpretată şi de mai mulţi
specialişti. Radiografia este o metodă statică de examinare.
Tomografia computerizata (CT) este o varianta de examen radiologie care permite vizualizarea
tridimensionala (axial, frontal sau sagitai) pe secţiuni {„sHces“) a structurilor anatomice cerebrale (craniu,
substanţa cerebrala, LCR). Principiul metodei consta în obţinerea unei imagini rezultată în urma atenuării
unui fascicol omogen de raze X, care baleiază zona examinată. Prin absorbţia inegală a fascicolului de raze
X (în funcţie de structura ţesutului străbătut), înregistrarea acesteia de către un detector şi transmisia
acestei informaţii memoriei unui ordinator, se obţine o imagine alb - negru pe un tub catodic, imagine
care apoi poate fi înscrisă pe fiim sau hârtie polaroidă. Metoda de examinare poate folosi şi substanţă de
contrast (iodul). Datorită valorii informaţiilor pe care le oferă, această tehnică tinde să fie utilizată cu
valoare de iest - screening al celei mai frecvente patologii SNC (neoplasme, inflamaţii, hematoame,
infarcte, infecţii, edem). Actualmente înlocuieşte alte metode de investigare; pneumoencefalografia,
angiografia, scintigrafie, radiografie clasica, explorarea propriu-zisă durând doar câteva minute, doza de
iradiere fiind foarte mică şi neprezentând nici un risc.
Mielografia. Este o variantă de examen radiologie în care se injectează în spaţiu! subarahnoidian o
substanţă de contrast iodată. Vizualizarea traseului permite individualizarea rădăcinilor nervilor spinali şi a
oricărei modificări a durei-mater. Investigaţia este indicată în orice situaţie în care se suspectează
compresia formaţiunilor nervoase spinale.
Ecoencefalografie. Examenul se bazează pe proprietatea structurilor craniene şi cerebrale de a reflecta
ultrasunetele, pe baza diferenţelor de impedanţă acustică. Cele mai utile indicaţii sunt reprezentate de
traumatismele şi tumorile cranio-cerebrale.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN). Metoda imagistica de explorare, care se bazează pe plasarea
unui corp într-un câmp magnetic puternic (ce va alinia protonii în câmp) şi: aplicarea unui alt câmp
electromagnetic oscilant de radio-frecvenţă (care perturbă acest echilibru) pentru a crea un „semnal RMN",
ce va fi ulterior supus înregistrării , prelucrării computerizate şi redării sub formă de imagine. Intensitatea
semnalului depinde esenţial de timpul T, de relaxare „ spin-reţea“ (ce traduce mobilitatea nucleului în
mediu); timpul J2 de relaxare „spin-spin“ (ce exprimă revenirea ia valoarea iniţială a câmpului protonic
perturbant) şi, fluxul atomilor excitaţi. Fiecare intensitate este reprezentată de o nuanţă de gri, timpilor ce -
lor mai lungi corespunzându-le nuanţele cele mai negre, iar celor mai scurţi, imaginile albe. Informaţiile
furnizate sunt de 2 categorii: informaţii morfologice (de calitate superioară celor obţinute la CT) şi
informaţii legate de compoziţia chimică a ţesuturilor.
Magnetoencefalograma se va efectua în scopul înregistrării activităţii magnetice cerebrale.
Tehnicile stereotaxice sunt utilizate în scopul abordării formaţiunilor profunde ale SNC (formaţiuni
intracraniene şi din canalul rahidtan). Faţă de tomografia axială computerizată, imaginea prin rezonanţă
magnetică este superioară, existând posibilitatea de a efectua secţiuni în sens longitudinal, transversal sau
oblic dacă este nevoie.

167
 6) EXPLORAREA SCINTIGRAFiCĂ
Definiţie. Scintigrafia este suma semnalelor produse de către emisia radioactivă detecta* tă şi înscrisă
în formă grafică. Orice organ poate fi investigat utilizând anumiţi izotopi radioactivi care sunt captaţi în
mod selectiv de acel organ. Tumorile nu captează substanţa radioactivă şi atunci vor apare ca arii reci,
uneori însă pot capta mai mult decât ţesutul înconjurător şi vor apare ca arii calde. Scanner-e!e liniare sunt
înlocuite aproape în totalitate de gamma camere care vizualizează un câmp mai larg şi în plus au
capacitatea de stocare a informaţiilor, utilă pentru a obţine date despre activitatea acelui organ.
SCINTIGRAFIA CREIERULUI (Brain Scan Imaging) (99mTc). Este un mod mai puţin sigur de a exclude
metastazele cerebrale - astăzi înlocuite de CR scan şi RMN. Folosirea izotopilor radioactivi care se fixează
în organul examinat determinând o hartă a organului. Scop: stabilirea diagnosticului, observarea
modificărilor anatomice, obsen/area evoluţiei organului. Materiale necesare: mănuşi, şorţ de protecţie,
halat, rezervoare de Pb, pipete automate, măşti cu fibre speciale, 99mTc. Pregătirea bolnavului. Bolnavul va
fi pregătit din punct de vedere psihic înlăturând emoţia şi neliniştea care pot falsifica rezultatul. Pregătirea
fizică - cu 3 zile înainte de examinare bolnavul primeşte regim sărac în proteine, se va odihni mult, evitând
efortul fizic, va fi ferit de emoţii, nu va lua medicamente sedative sau excitante, iar în sera zilei din ajunul
examenului nu va consuma nîmic şi nu va fuma. Somnul din noaptea dinaintea examenului trebuie să fie
liniştit. Transportul bolnavului la sala examinare se va face cu căruciorul. Bolnavul va sta 30 minute în
repaus (decubit dorsal) înainte de probă, Bolnavii ambulatorii vor sta în repaus cel puţin 1 oră. îngrijiri
după tehnică: bolnavul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus la salon şi instalat comod în pat. Se notează
examenul în foaia de observaţie. Interpretarea rezultatelor: imaginea obţinută în densităţi de semne, linii şi
puncte pe hârtie sau film scintigrafie. Incidente şi accidente. Lipsa de fixare a substanţei datorită unor
leziuni distructive sau înlocuirea ţesutului normal realizează imagini lacunare în abces, chist sau tumori.

7) ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Definiţie: Electroencefalograma reprezintă metoda paraclinică de investigare a bolilor psihice, care
culege, înregistrează şi analizează activitatea bioelectrică transcraniană a generatorilor cerebrali.
Reprezintă expresia variaţiilor lente de potenţial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregătirea bolnavului. Cu 3 zile înaintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un
medicament care ar putea influenţa rezultatele. Bolnavul trebuie să fie odihnit şi liniştit în dimineaţa
examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinării respective şi
i se va face pregătire psihică adecvată. Poziţia bolnavului din timpul examinărilor - va sta fie într-un
fotoliu, comod, cu capul fixat pe un rezemător, fie în decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea
patului fixat pe o p^rnă.
Tehnica propriu-zisă. Asistentul medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plăcuţe de metal
argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizează prin degresarea părului şi a
pielii păroase a capului cu un amestec de alcool - eter - acetonă, sau prin utilizarea unei paste de contact,
bună conducătoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi şi piele trebuie să fie perfect.
Electrozii se fixează în derivaţii bipolare pe toata suprafaţa craniului, la distanţe aproximativ egale, în mod
simetric de la stânga la dreapta liniei mediane, după cum urmează: 2 electrozi în regiunea frontală, 2
electrozi la mijlocul distanţei dintre tragus şî sutura craniană (zona motorie), 2 electrozi deasupra regiunii
parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. După înregistrarea acestor derivaţii clasice, electrozii vor
fi grupaţi după indicaţia medicului, în zonele în care înregistrarea anterioară a ridicat suspiciunea unor
focare cu reacţii patologice. Tulburările latente pot fi puse în evidenţă pe EEG prin înregistrări efectuate în
condiţii speciale: înregistrarea în cursul hiperpneei (20-25 respiraţii pe minut), înregistrarea în cursul
somnului natural sau medicamentos, înregistrarea cu ajutorul stimulării luminoase intermitente.
Interpretarea rezultatelor. EEG în repaus fizic şi psihic comportă urmărirea sistemului alfa, beta, delta,
teta. Ritmul alfa prezintă unde regulate cu frecvenţe de 8-12 cicli pe secundă, are amplitudine medie de
20-50 mv, are topografie parieto-occipitală, simetrică. Ritmul beta prezintă unde cu frecvenţă de 25-30
cicli pe secundă, are amplitudinea medie de 5-20 mv, are topografie rolandică, simetrică. Ritmul delta
prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, are o amplitudine variabilă, apare în stare de veghe în
cazuri patologice, în stare normală apare numai în anumite faze ale somnului (somn profund). Ritmul teta
prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, amplitudine medie de 30-70 mv, topografie temporală,
mai accentuai în somnul profund.
Metode de activare a EEG permit evidenţierea unor modificări EEG subclinice, care nu apar la
examenul standard în repaus. Modificări EEG apar şi la subiecţi normali, interpretarea datelor va ţine cont
de diferenţele de prag între normal şi patologic (de exemplu, nivel diferit de concentraţie a unui
medicament). Mecanismele de activare constau în procese care au ioc la nivelul membranei neuronale
(modificarea excitabilităţii sau a perioadei refractare, complexului neuronal (modificarea numărului de
neuroni capabiii de a răspunde la un anumit stimul, organului de stimulare (ne) specifică corticală,
organismului pH, aciditate/alcali- nitate, pCO sau O , somn (fiziologic sau indus farmacologic).
Hipoventilaţia (apnee) determina creşterea pCO care depoiarizează neuronii intercalări şi modulează
descărcările neuronale. Hîperventiiaţia are efect contrar, legat direct de scăderea pCO . La subiecţi nor mali
modificările apar în primul minut de hiperpnee, ating maximul după 2-3 minute şi dispar la 1-2 minute
după încetarea probei. Modificărife instalate depind de vârsta subiectului, fiind mai evidente ia copii:
scăderea frecvenţei ritmului de bază cu apariţia undelor theta şi delta generalizate sau predominant
temporo-occipital. Stimuiarea luminoasa intermitenta (SLi). Permite evidenţierea fotosensibilităţii
subiectului. Fotosensibilitatea se întâlneşte la 15% dintre subiecţii normali şi !a 40% dintre epileptici şi
rudele consangvine. Manifestarea clinică epileptică indusă de SLI pare a fi legată de factori genetici şi nu
este însoţit de alte modificări EEG de tip centrecefalic. Stimularea auditivă, proprioceptivă sau dureroasă -
vezi potenţiale evocate.
îngrijirea bolnavului după EEG. Bolnavul nu necesită îngrijiri speciale după acest examen paraciinic.
Asistentul medical va avea grijă ca ridicarea bolnavului de pe scaun după examinare să nu se facă brusc,
pentru că în caz contrar, bolnavul poate prezenta ameţeli. Asistentul medica! va conduce persona!
bolnavul ia salon pentru a evita posibilele accidente;

VI. STUDIU DE CAZ

Pacientul cu STARE DE INCONŞTIENŢĂ prezintă absenţa funcţiei cerebrale manifestată prin stupoare
până la comă, în stare de stupoare pacientul reacţionează la zgomote sau la stimuli dezagreabili externi, îşi
poate mişca mâinile, prezintă grimase diverse şi emite sunete inteligibile. în coma profundă nu mai
răspunde adecvat la nici un stimul extern. Starea de inconştienţă poate fi asociată cu o leziune nervoasă
traumatică, accident vascular cerebral, hipotensiune sau tulburări metabolice cu dezechilibre importante
hepatice sau renale, inges- tie de alcool sau supradozaj de medicamente. Se apréciazá nivelul de reacţie al
pacientului urmărind deschiderea ochilor, răspunsurile verbale şi reacţiile motorii la comandă sau la stimuli
dureroşi. Se apreciază de asemenea, diametrele pupilelor, inegalitatea pupilară, reacţia pupilară la lumină.
Se mai observă simetria facială, reflexul de deglutiţie, şi reflexele osteo- tendinoase.
Problemele pacientului cu stare de inconştienţă :
1) Căi respiratorii ineficiente din cauza acumulării de secreţii
2) Carenţă nutriţională cauzată de incapacitatea de a ingera alimente şi lichide
3) Perturbarea eliminării urinare - incontinenţă urinară
4) Perturbarea eliminării intestinale - incontinenţă fecală
5) Posibilitatea producerii escarelor prin imobilizare prelungită la pat
6) Deficit de autoîngrijire - igienă bucală, toaletă, alimentaţia - în funcţie de starea de
inconştienţă a pacientului
Obiective de îngrijire: e Menţinerea căilor respiratorii libere pentru asigurarea
respiraţiei şi circulaţiei « Evaluarea nivelului de reacţie la stimuli diverşi
e Evaluarea evolutivă a semnelor vitale o
Asigurarea unei nutriţii adecvate
• Menţinerea echilibrului hidroelectrofitic «
Suplinirea continenţei de urină şi fecale
• Prevenirea escareior de decubit
o Susţinerea pacientului în funcţie de necesităţi în raport cu starea generală a pacientului Intervenţii:
Pentru asigurarea unor căi respiratorii libere, permeabile, pentru o respiraţie şi o circulaţie adecvate,
pacientul este aşezat în poziţia decubit lateral cu capul întors într-o parte - dacă nu prezintă hipertensiune

169
intracraniană când se ridică, ia recomandarea medicului, capul patului. O poziţie înclinată previne
obstrucţia căilor respiratorii şi favorizează drenarea secreţiilor favorizând schimburile gazoase. Căile
respiratorii încărcate, zgomotoase cresc tensiunea intracraniană, Când limba este paralizată şi obstruează
căiie respiratorii se impune introducerea unei canuie orale. La nevoie, se pregăteşte introducerea unei
canule endotraheaiă care permite un schimb gazos eficient, o ventilaţie cu presiune pozitivă, baionaşui
sondei endotraheaiă închide ermetic tubul digestiv prevenind aspiraţia şi totodată permite aspiraţia
eficientă a secreţiilor traheobronşice.
Totodată se instituie oxigenoterapia deoarece pacientul este predispus insuficienţei respiratorii prin
ventilaţie insuficientă şi schimburi gazoase ineficace. Atunci când reflexele sunt abolite aproape complet
sau complet există riscul ca secreţiile să se acumuleze rapid în fa- ringele posterior şi în traheea
superioară, putând apărea complicaţii fatale. Asistentul medical trebuie să supravegheze extremitatea
liberă a cateterului şi să aplice procedurile de aspiraţie şi menţinere a permeabilităţii lui. Evaluarea pulsului
se face prin măsurare radial, carotidi- an, apical sau pedios. La nevoie se poate introducere o sondă
nazogastrîcă pentru aspiraţia secreţiei gastrice sau pentru crearea unei căi de alimentaţie.
Pentru prevenirea complicaţiilor infecţioase se instituie, la recomandare, tratamentul cu antibiotice.
Precizarea diagnosticului impune recoltări de sânge şi urină pentru examinări hematologice şi biochimice
(de exemplu hipoglicemia poate determina coma). *
Evaluarea nivelului de conştientă a pacientului se face în funcţie de reacţiile sale starea de inconştienţă
se poate deteriora rapid, pacientul neputând cere ajutor. Trebuie înregistrate corect şi exact toate reacţiile
pacientului - mişcările, comunicarea verbală, deschiderea ochilor, răspunsurile orale - reacţiile la stimuîi
diverşi, reacţia pupilară, răspunsul motor autonom sau stimulat. Absenţa reacţiilor de răspuns se consideră
un semn clinic defavorabil.
Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic se face prin administrare intravenoasă de soluţii perfuzabile.
Alimentaţia se poate face prin sondă gastrică sau pe cale intravenoasă - prin perfuzie. Echilibrul electrolitic
şi proteic este asigurat prin absorbţie selectivă. La un pacient inconştient sonda nazo-gastrică ajută la
decomprimarea gastrică prin aspiraţia continuă a secreţiilor. Un pacient inconştient are nevoie de circa
2000-2500 ml lichid pe zi, deoarece nivelul ridicat de proteine perfuzat poate stimul aşi creşte diureza
determinând o deshidratare şi o comă hiperosmolară dacă hidratarea nu este suficientă. Febra,
transpiraţiile excesive pot fi alte surse de pierde de lichide ceea ce impune un bilanţ hidric corect şi
permanent.
Pacientul cu stare de inconştienţă are nevoie de susţinere şi supraveghere permanentă. Uneori poate
prezenta o stare de agitaţie ca semn de hipoxie cerebrală sau datorită obstruării parţiale a căilor
respiratorii, distensiei vezicii urinare, hemoragie digestivă etc. cauze care pot fi manifestările unei leziuni
cerebrale. Asistentul medical va asigura luminozitate redusă, difuză pentru a prevenii halucinaţiile ce pot
apărea la un pacient care-şi recapătă conştienta. Se va vorbi calm cu pacientul, fiind întotdeauna apelat pe
numele său.
Pacienţii comatoşi sunt predispuşi escareior de decubit. Asistentul medical va aplica toa te intervenţiile
specifice pentru prevenirea escareior. Se va lubrifia pielea cu loţiuni emoliente pentru a preveni iritarea
tegumentelor. Periodic sunt examinate punctele de presiune pentru a observa la timp apariţia escarelor.
Pentru a evita excoriaţiiie se vor tăia corect şi se vor pj(j unghiile pacientului. Se vor face exerciţii pasive cu
membrele de 4 ori pe zi pentru a preveni deformaţiile dureroase sau apariţia anchilozelor.
Când pacientul este inconştient se recomandă poziţionarea unei sonde urinare permanente pentru
drenarea urinei şi asigurarea unei eiiminări urinare controlate. Totodată se supraveghează constipaţia sau
diareea. Constipaţia este cauzată de imobilizarea ta pat, dar şi de lipsa fibrelor alimentare. Diareea poate
apărea din cauza unei infecţii, din cauza antibioticelor sau unei alimentaţii hiperosmolare. Pentru
protejarea corneei se fac instilaţii oculare cu soluţie salină sterilă (ser fiziologic). în caz de convulsii
pacientul va fi protejat împotriva rănirii. Un pacient cu traumatism cranian poate face oricând crize
convulsive. Asistentul medical va supraveghea permanent apariţia complicaţiilor - complicaţii respiratorii
(infecţii, aspiraţie, obstrucţie, atelectazie), dezechilibre hidro-electrolitice, infecţii (urinare, nervoase, plăgi),
dis- tensia vezicală, crize convulsive, hemoragii digestive.
Se va asigura comunicarea, încurajând familia să vorbească cu pacientul. Se va excita pa cientul prin
atingere, prin stimularea simţurilor. Când pacientul devine conştient i se va relata tot ce s-a petrecut pe
toată perioada de inconştienţă, i se va permite să pună întrebări şi i se vor va răspunsuri complete, pe
înţelesul lui.
Evaluarea intervenţiilor aplicate
Menţinerea căilor respiratorii libere se evaluează prin absenţa secreţiilor respiratorii, absenţa ralurilor
respiratorii. O bună stare de nutriţie presupune un reflex de degiuiiţîe bun, fără semne de deshidratare, cu
valori serice de electroliţî normale, fără scădere ponderală. Pentru a nu se produce distensia vezicii urinare
se încearcă stimularea diurezei la intervale regulate sau se poziţionează o sondă permanentă. Evaluarea
tegumentelor la intervenţii igienice corect aplicate relevă absenţa plăgilor tegumentare, absenţa escarelor
sau a altor probleme cutanate.
Odată cu revenirea stării de conştienţă pacientul este stimulat să participe Ia igiena bucală, la
efectuarea toaletei, va fi întrebat când are nevoie de urinar sau bazinet. Totodată va par ticipa la exerciţii
de refacere a forţei musculare.

ABREVIERI
LCR > Lichid cefalorahidian SNC - > Sistem nervos central
ROT > Reflex osteotendinos ACTH > Adenocortîcotrophormon
C,QQC6C7 > Vertebre cervicale TA > Tensiune arterială
T/D, > Vertebre toracaie /dorsale SPECT > Tomografie cu emisie simpla de fotoni

L? L 4 U > Vertebre lombare MAE > Medicamente antiepileptice

EMG > Electromiografie HTA > Hipertensiune arterială
VSH > Viteza de sedimentare a hematiilor i.v. > Intravenos

s, > Vertebra 3 sciatică AIT > Atac ischemic tranzitoriu

SPE > Sciatic popliteu extern HIC > Hipertensiune intracraniană
SPI > Sciatic popliteu intern PE1C > Procese expansive intracraniene
SIDA > Sindromul imunodeficienţei Rx > Radioscopie
dobândite
HLA > human leukocyte antigen co > Oxid de carbon

RMN / IRM > Rezonanţă magnetică nucleară D > Densitate

SPA > Spondiloză anchîlozanîă H20 > Apă
PM > Polimiozite TS > Timp de sângerare
CPK > Creatinfosfokinaza TC > Timp de coagulare
LDH > Lactat dehidrogenază TQ > Timp Quick
SLA > Scleroză laterală amiotrofică CK > Creatinkinaza
Givi > Grand mal epileptic ECoG > Electrocorticograma
CT > Computer tomograf ENG > Electroneurograma
s.c > Subcutanat DTPA > Acid dietilamid triaminoDentaacetic
P.O. > Per os FO > Fund de ochi
i.m. > Intramuscular TACR > Tensiunea arterei centrale retiniene
PET > Tomografia cu emisie de pozitroni BPOC > Bronhopneumonie cronică obstructivă

EEG > Electroencefalograma R > Respiraţie

AVC > Accident vascular cerebral P > Puls
AINS > Antiinflamatoare nesteroidiene ATI > Anestezie Terapie intensiva
U.I. > Unităti internaţionale

171
 EVALUAREA FUNCŢIILOR PSIHICE ?

Nivelul de conştienţă:
~ un pacient conştient răspunde prompt ia întrebări şî percepe ceea ce se întâmplă în jurul : său
- pe măsură ce conştienţă sa se diminuează, este mai puţin capabil de a se concentra şi mai puţin
cooperant
- pentru evaluarea nivelului de conştienţă se poate utiliza scara Giasgow
Comportament şi înfăţişare:
- se vor observa atitudinile şi reacţiile pacientului în timpul examenului fizic
~ aspectul său reflectă modul cu care se percepe (se va observa dacă veşmintele sunt potri vite
locului şi sezonului)
Vorbire, limbaj
- se va cere pacientului să numească obiectele care îi sunt arătate şi să citească cu voce ta re fraze
simple
Capacitatea de a înţelege şi rezolva problema se evaluează prin teste, convorbiri Orientare:
pacientul să redea corect iocul unde se află, de când, data prezentă învăţare: de exemplu pacientul
să demonstreze modul de efectuare a igienei cavităţii bucale
Memorie (imediată, recentă, trecută):
- se va cere pacientului să repete o serie de numere, crescând progresiv numărul cifrelor
- se va cere pacientului să-şi amintească evenimentele produse în ziua respectivă
- se va cere pacientului să numească antecedente medicale sau familiale; să-şi spună data naşterii
Gândire: se va cere pacientului să interpreteze, să explice fraze simple Judecată: pacientul va fi
pus să explice ce va face în anumite situaţii (de exemplu, ce va face dacă s-ar îmbolnăvi şi este
singur acasă)
Funcţia senzorială şi de percepţie:
- se vor folosi diverşi stimuii (luminoşi, auditivi, olfactivi, tactili) şî se va observa modul de re acţie
al pacientului
Afectivitatea se evaluează prin observarea pacientului (trist, anxios, agresiv)
După aprecierea funcţiilor psihice, se vor culege informaţii referitoare ia:
- habitat: aspectul locuinţei şi starea de igienă, aranjament interior, decoraţiuni interioare
- familie: rolul pacientului în familie, calitatea relaţiilor, existenţa unor conflicte trenante (având în
vedere subiectivismul familiei, se pot cere relaţii şi de la prietenii apropiaţi, vecini)
- loc de muncă: încadrare afectivă în colectiv, randament profesional, stări conflictuale şi motivele
acestora, aspecte antisociale
- starea de igienă a tegumentelor, aspectul vestimentaţiei
- comportament în trecut
- modul de dezvoltare a personalităţii
- starea morfo-funcţională a diferitelor organe şi aparate
Examinări paraclinice:
- radiologice: radiografie craniană, arteriografie, tomografie computerizată, mielografie
- electroencefalogramă
- examen genetic: examene citogenetice (cariotipui, testul Barr), examinări morfologice (der-
matoglifeie palmare)
- examinări de laborator: sânge (V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatinină, colesterol, V.D.R.L.,
probe de disproteinemie); urină { sumar); L.C.R.
- examen psihologic: teste de personalitate; teste de investigare a atenţiei, memoriei
PSIHOPATIILE
Noţiunea a fost introdusă de către Babinski în 1884. Termenul de psihopatie tinde să fie înlocuit
cu cel de personalitate structurată dizarmonic; aceasta permite menţinerea în afara patologicului,
în zona de trecere dintre norma! şi anormal.
Caracteristicile psihopatiilor:

173
- se cristalizează în adolescenţă;
- persistă toată viaţa;
- se manifestă pe plan comportamental;
- determină tulburări de adaptare şi integrare armonioasă în societate, datorită controlului in-
complet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctuale.
Dizarmoniiie personalităţii pot fi clasificate şi caracterizate astfel:
1, Psihopatia astenică:
~ subiecţii obosesc uşor ia eforturi obişnuite;
- sunt impresionabili, emotivi; *
- au capacitate de muncă şi randament scăzute.
2, Psihopatia de tip exploziv:
~ subiecţii au înclinare spre manifestări violente, explozive;
- comportamentui este inegal;
- fondul dispoziţional este disforic, subiectul fiind iritabil, irascibil;
- această dizarmonie devine mai evidentă în adolescenţă, andropauză, menopauză, senilitate şi
după uneie afecţiuni somatice.
3, Psihopatia isterică:
- subiecţii sunt lipsiţi de rezistenţă la frustrare;
- teatralism în exprimare şi comportament;
- egocentrism;
- pe acest funda! timîc survin frecvent crize isterice,
4. Psihopatia paranoidă:
- personalitate dizarmonică, bănuitoare, suspicioasă, interpretativă;
~ orgoliu excesiv;
- profund interesaţi de putere şi titluri, geloşi şi invidioşi pe cei cu statut social ridicat;
- psihorigiditate şi perseverare inflexibilă în propriile convingeri eronate;
- ajung la procese, scandaluri, reclamaţii (inclusiv faţă de îngrijirile medicale);
- pe acest fond evoluează de obicei paranoia,
5. Psihopatia afectivă cu varietăţile:
a. afectivul euforic excitat afectiv, optimist, vesel, volubil, hiperactiv, predispus la excese erotice
şi toxice (alcoolism, droguri);
b. afectivul depresiv posac, indispus, cu tendinţă de izoiare socială, pesimist, sceptic, dezgustat
de viaţă; capacitatea de conlucrare în colectiv este redusă;
c. afectivul ciclotimia caracterizat prin oscilaţii timice între euforie şi depresie. Q Personalitatea
structurată dizarmonic de tip schizoid:
~ incapacitatea subiecţilor de a stabili relaţii sociale, izolare, retragere în sine;
- indiferenţă şi răceală afectivă;
- insuficienţă pulsională;
- bărbaţii, din lipsa abilităţii sociale, reuşesc cu greu să se căsătorească;
- funcţionalitatea socială este sever limitată;
- înclinaţi spre speculaţii abstracte, dar lipsiţi de creativitate;
- bizarerii în gândire şi tendinţă de a adera la convingeri excentrice religioase;
- se consideră acest tip de personalitate ca o fază prodromală a psihozei,
7. Personalitatea structurată dizarmonic de tip antisocial şi pervers sexual:
- lipsă de adaptare constantă la normele sociomorale ale societăţii (conflict direct cu so-
cietatea);
- afectivitate primitivă, cu tulburări instinctuale şi reacţii brutale;
~ debutează sub vârsta de 18 ani prin chiul, exmatriculări, fugi de acasă, delincventă juvenilă,
minciună persistentă, vandalism;
- ca adult, absentează de ia locul de muncă şi are ocupaţii ilegale: prostituţie, furturi, vânzare
 de droguri;
- perversiunile sexuale sunt frecvent practicate; sunt frecvent predispus! ia infectare cu HIV.
Tratament, asistenţă socială şi medicală
Frecventele conflicte survenite în mediul social (şcoală, familie, loc de muncă) pot avea
implicaţii medîco-iegale. Se încearcă prin metode pedagogice, educaţionale, psihologice sau chiar
coercitive, să se armonizeze reacţiile şi tendinţele impulsive (în şcoli speciale şi instituţii de
reeducare). Educaţia sanitară pentru o viaţa echilibrată şi asigurarea igienei mentale poate contribui
la profilaxia decompensărilor.
în decompensări cu agresivitate crescută se pot administra neuroleptice sedative. în intervalul
dintre decompensări, solicitările medicale sunt inexistente.
ALCOOLISMUL
Definiţie. Dependenţa de alcool şi ansamblul manifestărilor patologice datorate acestei
dependenţe sau pierderea libertăţii de a se abţine de la alcool (P. Fouquet).
Abuzul de alcool este o problemă larg răspândită, în continuă creştere în multe societăţi.
Modifică dispoziţia afectivă şi gândirea, în unele ţări fiind drogul cei mai răspândit, Creşte rata
criminalităţii, numărul accidentelor rutiere precum şi rata sinuciderilor. Indivizii şi familiile sunt
distruse, pe măsură ce abuzul de alcool afectează sănătatea fizică, sănătatea psihică, relaţiile cu
ceilalţi şi productivitatea muncii.
Ca un depresor al sistemului nervos central, alcoolul are o uzanţă socială în foarte multe cazuri:
pentru a favoriza relaxarea şi sărbătorirea diferitelor evenimente şi participarea la ritualuri sacre.
Când este folosit în mod responsabil şi cu moderaţie, alcoolul poate fi plăcut, inofensiv şi uneori
benefic.
Dependenţa de alcool este considerată o boală de mari proporţii. O deteriorare clinică sau o
stare de suferinţă profundă este evidentă pe măsură ce indivizii se angajează în- tr-un tipar al
consumului abuziv de alcool. Având nevoie să consume cantităţi mari de alco
ol pentru a se produce efectul dorit, individul este preocupat cum să-şi procure substanţa. După o
perioadă de timp, eşecul în a menţine nivelul de alcool în sânge şi în ţesuturi duce la renunţare -
abstinenţă. Aceasta este o stare marcată de mult disconfort şi schimbări psihologice şi
comportamentale manifestate prin neadaptare. Există însă o puternică componentă compulsivă,
care se manifestă prin tendinţa de a consuma cantităţi de alcool mai mari decât doreşte individul şi
prin frecventele tentative nereuşite de a reduce sau a regia consumul de alcool. El îşi dedică
perioade excesive de timp pentru obţinerea şi consumul alcoolului şi pentru refacere după
utilizarea acestuia. Abuzul de alcooleste definit ca folosirea repetată a alcoolului care duce la
consecinţe dăunătoare. Intoxicaţia alcoolică este o stare reversibilă caracterizată prin tulburări
comportamentale sau psihologice induse de efectul alcoolului asupra sistemului nervos central al
individului. Tulburările includ modificări ale percepţiei, atenţiei, judecăţii, dispoziţiei afective, ale
gândirii, ale ciclului somn-veghe, precum şi ale comportamentului interpersonal şi psihomotor.
Modificările comportamentale sau psihologice manifestate clinic, datorate efectului alcoolului
asupra sistemului nervos central sunt: agresivitate, labilitate afectivă, tulburări cognitive,
deteriorarea relaţiilor sociale şi de muncă. Ele apar în timpul sau imediat după folosirea alcoolului.
Aceste simptome nu sunt datorate unei boli medicale şi nici nu sunt generate de o tulburare
psihică. Dozele excesiv de mari de alcool pot deprima centrii respiratori, cauzând moartea.
Abstinenţa alcoolică este micşorarea sau stoparea consumului regulat şi masiv de alcool. Abstinenţa
se manifestă prin tulburări în funcţiile comportamentale, cognitive şi fiziologice ale organismului,
afectând nefavorabil şi domeniile de activitate sociale.
Simptome clinice frecvent asociate dependenţei de alcool:
Simptome psihologice: iritabiiitate, instabilitate afectivă, scăderea duratei de concentrare a
atenţiei, vorbire cu glas tare, scăderea inhibiţiei, tulburări de memorie.
Simptome fizice: dificultăţi în vorbire, lipsa coordonării, pierdere de cunoştinţă, scăderea duratei
de somn, facies hiperemic, scăderea funcţiilor psihomotorii, deces datorat depresiei respiratorii.
Simptome de abstinenţă: greaţă şi vomă, anxietate, stare depresivă sau iritabiiitate, indispoziţie

175
sau slăbiciune, tahicardie, transpiraţii, hipertensiune arterială, hipotensiune ortostati- că, tremor
accentuat al mâinilor, limbii şi pleoapelor, convulsii şi moarte. Simptome le uşoare de abstinenţă
sunt prezente cu o intensitate scăzută după 12-14 ore de la întreruperea aportului de alcool şi pot
dura până la 48-72 ore. SimptomeSe majore de abstinenţă apar după 2-3 zile de la întreruperea
aportului de alcool şi pot dura 3-5 zile, •
Particularităţi de îngrijire a pacientului în abstinenţă de alcool:
- se măsoară funcţiile vitale;
- se monitorizează echilibrul hidroelectrolitîc al pacientului;
- se efectuează rehidratarea orală sau parenterală intravenoasă la indicaţia medicului;
- se administrează sulfat de magneziu pentru scăderea iritabilităţîi şi prevenirea convulsiilor;
- pentru tratarea deficitului nutriţional se aplică vitaminoterapia, în special vitamina şi se asigură
aportul de principii nutritive;
- regimul alimentar va fi bogat în proteine, jumătate din necesarul de calorii va fi asigurat de
glucide, în funcţie de toleranţa pacientului;
- se administrează medicaţia prescrisă în funcţie de protocolul tratamentului de dezintoxicare;
- se testează frecvent orientarea temporo-spaţială;
- se orientează, după nevoi, pacientul asupra cadrului temporospaţial şi a persoanelor din jur;
- se asigură luminozitate corespunzătoare în cameră;
- se explică îngrijirile şi tratamentul care se aplică pentru a obţine colaborarea pacientului;
- se evită zgomotele puternice sau alţi stimuli neplăcuţi;
- se discută cu pacientul, se încurajează şi se calmează;
- se implică familia să rămână în preajma pacientului;
- se previn accidentele ce se pot solda cu leziuni ale pacientului şi ale altora;
- se tratează toate bolile cronice cauzate de consumul de alcool: afecţiuni respiratorii, cardiace şi
inflamatorii;
- se realizează reabilitarea socială a pacientului alcoolic
- se asigură o relaţie de încredere, acceptare şi ajutor, evitând tendinţa de a judeca, a respinge
sau a dispreţui pacientul;
- se stabilesc, de comun acord cu pacientul obiective dare care să contureze responsabilitatea
acestuia faţă de problemele identificate. Se ajută pacientul pentru soluţionarea lor.
Pacientul şi familia sa sunt instruiţi cu privire ia simptomeîe biologice, sociale şi psiholo gice
precum şi la consecinţele abuzului de alcool (reacţiile adverse ale alcoolului, evoluţia dependenţei
şi a consumului cronic, rata recăderilor, efectul asupra relaţiilor maritale, familiei, simptomeîe,
tratamentul etc.)
Pacientul este îndrumat să participe la reuniunile diferitelor grupuri de psihoterapie (de exemplu
aicoolicii anonimi) care creează o atmosferă de încredere şi respect:
- se încurajează pacientul să-şi exprime sentimentele;
- se încurajează autoanaliza gândirii şi sentimentelor defectuoase şi a celorlalte comportamente
de inadaptare;
- se ajută pacientul în indentificarea şi în întărirea punctelor forte personale şi în învăţarea unor
noi modalităţi de gândire, de simţire şi de acţiune;
- se îndrumă pacientul să îşi dezvolte capacităţi psihice ce îi vor permite afirmarea, ca şi
adaptarea în societate.
Se apelează ia terapia individuală, de familie sau prin diferite grupuri de întrajutorare pen tru
promovarea şi menţinerea abstinenţei.
TOXICOMANIILE ’
Definiţie: intoxicaţia cu doze crescute de droguri (opioide, cocaina, amfetamina). Dozele crescute
de opioide apar în urma folosirii heroinei şi sunt cefe mai frecvent accidentale, iar în anumite
situaţii sunt folosite în scop suicidar.
Decesul survenit în urma folosirii heroinei apare când:
 - indivizii folosesc heroină mai concentrată decât în mod obiţnuit;
- nu există experienţa folosirii droguiui, toleranţa la drog fiind scăzută;
- folosirea droguiui se*face după scurte perioade de abstinenţă, toleranţa la drog este scăzu tă,
subiectul decedând prin depresie a centrilor respiratori.
Manifestări ale toxicităţii sunt: respiraţia superficială sau apneea, în foarte puţine cazuri apar
hîpotensiune şi tahicardie. Temperatura corpului este normală, febra sugerând prezenţa unei
infecţii prin seringă nesterilă. Pacientul este stuporos sau comatos. Pupilele sunt mio- tice, pielea
cianotică, observându-se locui de injectare intravenoasă a drogului. Pot apărea zgomote
pulmonare anormale, orientând medicul asupra unui edem pulmonar necardiogen sau a prezenţei
unei pneumonii bacteriene. Terapia constă în administrarea de Maloxonă, un antagonist opioid
puternic, care se administrează în cantitate de 2 mg în bolus. în edem pulmonar se administrează
oxigen sub presiune. Pneumonia de aspiraţie este tratată cu antibiotice. Cocaina şi amfetamina
sunt droguri psihostimulante ale sistemului nervos. Cocaina sub formă de sare hidroclorică este
folosită intranazal prin aspirare sau prin injecţii intravenoase. Cocaina numită „crak“, foarte
puternică, este fumată. Cele mai multe cazuri de supradozare apar în urma fumatului sau prin
administrarea intravenoasă.
Amfetamina este folosită oral, intravenos sau fumată. Doza letală este de 20-25 mg/kgcorp.
Terapia constă în:
- evitarea supradozării drogurilor, dacă aceasta s-a făcut prin ingestie, se produce voma;
- pentru amfetamine, se forţează eliminarea renală prin acidifierea urinei;
- crizele de agitaţie psihomotorie severă sunt tratate cu diazepam sau lorazepam intravenos, dacă
nu cedează se administrează fenitoin;
- hiperpirexia se tratează cu clorpromazin 10 mg intramuscular la şase ore, împachetare în
cearşafuri umede;
- tahiaritmia produsă de cocaină şi amfetamină răspunde la propanolol 2 mg/kg corp pe zi;
- hipertensiunea arteriala se tratează cu fentolamină sau nitroprusiat de sodiu;
- agitaţia extremă trebuie tratată cu benzodiazepine, iar dacă se adaugă simptome psîhotice se
asociază haloperidoi 5 mg oral,
PATOLOGIA PSIHIATRICĂ SECUNDARĂ UNOR BOLS
în general, orice boală somatică determină un grad diferit de modificări psihice, în orice
moment al evoluţiei, Ele au la origine dîsfuncţîa cerebrală secundară modificărilor morfologice
şi/sau embolice.
în scop didactic se poate sistematiza patologia psihică secundară astfel:
1. Manifestări psihice din perioada puerperală: graviditate; post-partum (precoce, tardiv);
postabortum.
2. Manifestări psihice în boli generale: boli infecţioase; boli endocrine.
3. Manifestări psihice în boii cu localizare encefalîcă: traumatisme cranio-cerebrale (TCC); tumori
cerebrale; lues cerebral; boli neurologice degenerative; epilepsii,
Perioada de sarcină şi lăuzie
Un climat psihic negativ, atitudinea nefavorabilă faţă de produsul de concepţie şi femeia
însărcinată au un răsunet puternic, dată fiind perioada specială pe care o străbate femeia gravidă.
Condiţiile de stres pentru gravidă rezultă din:
1. Proasta organizare a serviciilor medicale în cursul sarcinii, naşterii sau avortului.
Momentul naşterii, ca şi actul sexuai, implică intimitate, de aceea o ambianţă psihică neglijentă
din partea personalului poate constitui un factor de stres suplimentar.
2. Deficienţele sociale şi economice care perturbă mesajul de împlinire din cursul naşterii şi post-
partum.
Suferinţele apărute în cursul avortului trebuie înţelese ca trăiri psihice negative, relatate
simptomatic ca durere de către pacientă. Un avort spontan, survenit în cursul unei sarcini do rite,
poate fi declanşat nu numai de cauze ginecologice, ci mai ales de cauze psihice.

177
 Cele mai multe avorturi spontane sunt declanşate de cauze psihologice, datorită sensibilităţii
receptorilor uterini la neuromediatorii simpato-adrenergici, descărcaţi în condiţii de stres. Un
conflict psihic poate determina contracţii uterine şi avort spontan. Ulterior, pacienta poate dezvolta
o stare depresiv-anxioasă.
Lăuzia poate fi asimilată unei „mici menopauze“ (în condiţiile modificării brutale a paletei
endocrine) şi determină, la toate femeile, o stare de depresie psihică de durată variabilă (dar nu de
intensitate psihotică). în post-partumu! precoce (până Sa 42 de zile), se pot instala stări anxioase,
confuzionale, chiar delirante, apărute fără o perioadă premonitorie şi în absenţa simptomatologiei
infecţioase. Modul de producere pare a fi dezechilibrul hidroelectrolitic, hormonal şi efortul secretor
al laptelui. De cele mai multe ori, prognosticul este favorabil.
Uneori, un episod confuzional sau delirant poate precede chiar instalarea unei stări psiho- tice
afective, ca, de exemplu, depresia. Incidenţa depresiei postnataie variază între 5 şi 10% dintre lăuze.
Pe fundalul timic negativ (durere morală, inhibiţie, inerţie psihomotorie, tulburări de somn) pot
apărea idei delirante cu conţinut centrat pe maternitate şi produsul de concepţie: idee de
culpabilitate, autoacuzare, teama de a nu-şi pierde copilul. O gravitate extremă prezintă ideile de
autolîză, de infanticid şi tendinţă de suicid în doi. Tot în post-partum se pot instala stări
schizofreniforme, determinând un comportament autist, răceală afectivă, agresivitate, idei delirante
de persecuţie, gelozie.
La etilicele cronice pot surveni sindromul de sevraj şi delirium tremens, în perioada post-
partum, după 12-48 ore de ia ultima ingestie. Alcoolismul cronic duce (a malnutriţie maternă (în
special deficit de acid folie), infecţii, boli hepatice.
Tulburările survenite în post-partumu! tardiv, 42 zile - 1 an, sunt mult mai rare. De obicei apar
tulburările nevrotice, declanşate de suprasolicitările fizice şi psihice la care este supus organismul
femeii. Pot apărea anxietate, dezinteres pentru copil sau sentimentul incapacităţii în faţa exigenţelor
impuse de îngrijirea acestuia.
Bolile infectocontagioase, febrile determină modificări psihice în grade variate, atât în perioada
prodromală, cât şi în perioada de stare. Aceste manifestări sunt şi mai evidente» dacă procesul
patologic are ca ţintă encefaiul.
A/Sindromul prodromal infecţios constă în cefalee, astenie, hipoprosexie {diminuarea capacităţii de
concentrare şi a interesului), hipomnezie de fixare, irascibilitate, labilitate afectivă, anxietate, tulburări
de somn.
B. Delirul febril se caracterizează prin somn neliniştit cu coşmaruri, este reversibil, fenomene le
psihice dispărând după vindecarea bolii febrile.
Afecţiunile infecţi oase cerebrale (meningite, encefalite, supăraţii cerebrale - abcesul cerebral şi
tromboflebitele cerebrale) induc tulburări psihice în tablou! clinic.
A. Meningitele virale. Tulburările psihice grave suni determinate de meningitele purulente
produse de meningococ, pneumococ, bacilul Koch. în perioada de stare, alături de sindromul
meningeal şi modificările LCR, apare un sindrom confuziona! marcat.
B. Encefalitele determină un tablou clinic complex numit sindromul encefalitic: cefalee, obnubilare,
confuzie, stare de comă (uneori), tulburări ale ritmului nictemeral (somn-veghe). De cete mai multe
ori encefalitele determină sechele neuropsihice postinfecţioase: sindrom cerebrastenic, sindrom
psihoorganîc deteriorativ (demenţă), pareze, plegii, focare epî- leptogene,
Encefalita subacută poate apărea ia aproximativ 1/3 din pacienţii cu SIDA. Debutează printr-o
stare confuzionaiă acuta, precedată de febră. O altă modalitate de debut mimează depresia psihică,
Treptat se modifică profund funcţiile cognitive, comportamentale, motorii. Deteriorarea
neuropsihică a pacientului duce la demenţă severă, tulburări de mers (instabilitate, parapareză
progresivă, hipokinezie generală), incontinenţă sfincteriană.
Studii longitudinale (limitate prin decesul rapid al pacienţilor) au demonstrat că aproximativ 50%
din pacienţii cu SIDA dezvoltă tulburări psihice severe.
Modificările psihice în boiiie endocrine. Hipotiroidia duca la conturarea unor tablouri
nevrotice, Hipertiroidia determină iritabilitate, anxietate, oscilaţii mari ale dispoziţiei, Se conturează
tablouri de tip maniacal.
în concluzie, sub „masca“ unor acuze somatice anodine se pot ascunde urgenţe psihiatrice
majore, după cum, afecţiuni grave, care pot periclita viaţa bolnavului, pot prezenta la debut
tulburări psihice acute. De exemplu:
- bolnav cu infarct miocardic, trimis Ia psihiatrie pentru criză de anxietate sau de agitaţie psi-
homotorie
- bolnav cu hepatită anicterică, internai pentru sindrom depresiv sau neurastenic;
- diabet zaharat decompensat generând crize „epileptice" sau sindrom confuzional;
- pacient cu pancreatită acută, internat cu crize „epileptice“ sau agitaţie psihomotorie;
~ perforaţia gastrică sau duodenală genereaza agitaţie psihomotorie;
~ bolnav cu tumoră cerebrală sau hematom cerebral, internat cu stare de agitaţie psihomotorie,
sindrom confuzional, stare delirant-halucinatorie, sindrom depresiv;
- porfiria acută intermitentă poate să se manifeste sub forma unui sindrom confuzional, unei stări
delirant-halucinatorie, sindrom depresiv sau maniacal;
- bolnav cu maladie Addison, internat pentru sindrom depresiv;
- accident vascular cerebral, determinând afazie sau dezorientare temporo-spaţială, poate fi
considerat, eronat, drept caz psihiatric.
Ignorarea problemelor neuropsihiatrice duce la erori de diagnostic la bolnavii cu psihoze sau
nervroze. Acuzele subiective ale pacientului depresiv se pot referi ia orice organ sau sistem
(depresia mascată). Riscul îl constituie cazurile de sinucidere în serviciile de medicină, chirurgie etc.
TULBURĂRI PSIHICE ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
în traumatismele cranio-cerebraie se pot întâlni tulburări psihice acute şi cronice sechela- re. Pe
prim plan se situează pierderea stării de conştenţă cu durată variabilă şi intensitate de la obnubilare
la comă. La ieşirea din comă sau chiar în comoţiile mai uşoare se poate instala o stare de confuzie
mintală şi agitaţie psihomotorie, uneori delir traumatic cu halucinaţii vizuale. După delirul traumatic
poate urma sindromul Korsakov, caracterizat prin tulburări de memorie şi confabulaţie. Acesta se
poate vindeca în 2-3 săptămâni ori se poate croniciza.
Tulburările psihice tardive posttraumatice sunt: cerebrastenia positraumatică (sindromui
subiectiv al traumatizatului cranian), demenţa posttraumatică, epilepsia positraumatică.
TULBURĂRILE PSIHICE ÎN TUMORILE CEREBRALE Tumorile frontale determina tulburări ale:
a. comportamentului: dezinhibat, necenzurat, lipsit de simţul autocritic, reacţii inadecvate mediului
social;
b. funcţiilor de cunoaştere: dezorientare temporo-spaţiaiă, confuzie mintală;
c. intelectului: amnezie de fixare cu uitarea faptelor recente:
d. activităţii: apatie, pierde iniţiativa, lipsă de interes şi finalizare;
e. afectivităţii: bulimie, hipererotism, sindrom moriatic, constând în euforie puerilă, nătângă,
calambururi inadecvate, obscene.
Tumorile temporale pot determina epilepsie cu crize paroxistice, constând în stări crepusculare
(stare de vis cu tulburarea percepţiei prezentului, fenomene de „jamais vu'1 şi „déjà vu“), survin
halucinaţii gustative, olfactive, halucinaţii auditive, vizuale.
Tumorile parietale sunt însoţite de tulburări de sensibilitate, halucinaţii kinestezice (mişcarea
membrelor paretice, membru supranumerar). Lezarea emisferei dominante determină apraxie
(tulburare a activităţii gestuale fără paralizie motorie sau de coordonare, şi fără deficit intelectual),
Tumorile occipitale pot determina halucinaţii vizuale; bolnavul nu recunoaţte figurite cele mai
familiare ţi nici nu se poate identifica într-o fotografie de grup sau izolat,

NEVROZELE
Definiţie. Reprezintă un grup de afecţiuni cu determinare psihogenă, exprimate clinic prin- tr-o
simptomatologie cu debut insidios şi intensitate redusă, resimţită neplăcut de bolnav. Nevroticul nu

179
are halucinaţii, este orientat temporo-spaţial şi la propria persoană.
Simptomatologia nu alterează inserţia pacientului în real, ci îi provoacă dificultăţi de adaptare
la mediu. Majoritatea nevroticilor îşi pot desfăşura activităţile socio-profesionale şi familiale ia un
nivel apropiat de cel obişnuit. Suferinţa nevrotică este trăită conştient şi penibil de către bolnav.
Personalitatea premorbidă, dizarmonică, predispune în mod particular la dezvoltarea ne-
vrozelor. Tulburările apar în condiţiile suprasolicitării psihice. De obicei, ele sunt reversibile.
Clasificarea formelor clinice de nevroze:
1. nediferenţiate (neurastenia, nevroza depresivă şi anxioasă)
2. diferenţiate (nevroza fobică, obsesivo-fobică, isterică, nevroza cu exprimare motorie).
Nevroza astenică
Cauza o reprezintă suprasolicitarea îndelungată, care duce la epuizare, la oboseală pa tologică a
funcţiilor psihice. Neurastenia este reversibilă numai după un tratament adecvat şi scoaterea din
mediul psiho-traumatizant.
Trepiedul simptomatic al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie.
Fatigabilitatea este rapidă, fără legătură cu efortul, pacienţii nu se pot concentra, atenţia slăbeşte
rapid, nu mai pot achiziţiona noţiuni noi, nu mai pot citi o carte. Deseori, izbucnesc în plâns sau
ofteaza.
Somnui este neodihnitor, superficial, apar insomnii (de adormire, readormíre sau insomnie
totală). La trezire, neurastenicul este mai obosit decât s-a culcat.
Cefaleea are caracterul unei dureri „în cască“, cu punct de plecare occipital. Cefaleea este
rezistentă la antialgicele obişnuite.
Neurastenia este însoţită de hiperestezie polisenzorială: îl supără foşnetul foilor de ziar,
scârţâitul uşii, robinetul ce picură.
Pacientul are o serie de tulburări funcţionale aie aparatelor cardiovascular şi respira tor, precum
şi cenestezii. ll deranjează contactul hainelor cu pielea, acuză parestezii ale extremităţilor
(furnicături, amorţeli). Alte echivalenţe somatice funcţionale constau în senzaţii de sufocare, de „nod
în gât“, „constricţie faringiană“. Pacienţii au valuri de căldura, alternând cu senzaţie de frig, palpitaţii
(tahicardie), extremităţii reci, transpiraţii, vertij, diaree (colon iritabil), polakiurie.
Uneori, starea psihică dominantă este de anxietate (iminenţa unui pericol nedeterminat).
Tratament
1. Profilaxia neurasteniei constă într-un program raţional de muncă si relaxare (odihnă, activitate
fizică, plimbări, drumeţii).
2. Tratamentul curativ vizează:
a. restabilirea somnului, folosind hipnotice
b. reducerea anxietăţii, a stării de tensiune psihică; se utilizează tranchilizante
c. în nevroza depresivă se folosesc antidepresive
d. în combaterea asteniei se utilizează psihotonice

Cura sanatorială, cu program de odihnă activă, psihoterapie, metodele de relaxare şi er~

goterapia (ocupaţii plăcute, ca pictura, lucrul de mână) întregesc tratamentul nevrozelor.
Nevroza obsesivo-fobică (psihastenia) se caracterizează printr-o serie de simptome
funcţionale reversibile, dar foarte neplăcute. în câmpul ideativ ai bolnavilor apar obsesii şi fo bii, faţă
de care bolnavul are atitudine critică şi luptă împotriva lor. Pacientul este frământat de amintiri
obsesive, de imagini lipsite de semnificaţie ce revin obsesiv.
Tratamentul nevrozei obsesivo-fobice este individualizat, diferenţiat de la caz ia caz.
Chimioterapia cuprinde anxiolitice, sedative, antidepresive, tranchilizante. Psihoterapia trebuie
condusă cu răbdare şi perseverenţă.
Nevrozele motorii sunt forme clinice de nevroză, caracterizate prin manifestări mixte, de tip
neurastenic şi motor; nevroza ticurilor, crampa profesională, logonevroza (balbismul sau bâlbâiala).
Factorii favorizanţi în etiologia lor sunt stările conflictuale existente în familie şi particularităţile
temperamentului (structuri psihice labile, ¡maturitate psihică).
Isteria (nevroza isterică)
A fost descrisă la începutul secolului trecut de Charcot şi Babinski.
Crizele isterice se dezlănţuie secundar unor condiţii stresante. Aceste crize survin la per-
sonalitatea structurată dizarmonic, caracterizată de: ¡maturitate afectivă, infantilism al gândirii şi
labilitate emoţională; egocentrism; dependenţă afectivă, „sugativă afectivă“; teatralism, excesivă
dramatizare, erotizarea raporturilor sociale şi exhibiţionism.
Tratamentul crizei de isterie:
- Nu se susţine bolnavul.
- Nu se creează agitaţie în jurul lui, se îndepărtează publicul spectator.
- Se transportă bolnavul într-o cameră liniştită.
- Se administrează sedative injectabil (Clorpromazin, Diazepam).
- Se poate injecta şi apă distilată, intradermic, perimamelonar (neindicat) sau suprapubian, în
scopul creării unei alte dominante corticale.
- Se sustrage atenţia pacientului de la preocuparea sa asupra crizei.
Trebuie evitată accentuarea simptomeior prin:
- reducerea situaţiilor generatoare de conflict şi anxietate din jurul pacientului;
- centrarea pe trăirea sufletească şi nu pe simptomele somatice;
- distragerea atenţiei de la acuzele somatice;
- antrenarea pacientului în activităţi relaxante;
- abordarea bolii psihice cu calm şi blândeţe.
TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP PARANOID
Indivizii care aparţin acestei grupe sunt exagerat de suspicioşi şi neîncrezători, preocupaţi de a
nu fi manipulaţi, înşelaţi. Ei sunt secretoşi în legătură cu existenţa ior, prudenţi, interpretativi.
Persoana paranoidă deseori devine certăreaţă şi critică faţă de ceilalţi pentru a menţine distanţa din
jurul ei, evită să-şi exteriorizeze sentimentele, cu excepţia celor impulsive, de furie. Aceşti indivizi nu
se pot relaxa, deoarece ei se află în mod constant într-o stare de tensiune, temându-se că alţii ar
putea să le controleze activităţile.
Aşteptându-se să fie jigniţi de ceilalţi, ei se îndoiesc de loialitatea şi devotamentul priete- niior şi
ai familiei.
Particularităţi de îngrijire:
- se abordează pacientul într-o manieră bazată pe blândeţe, neagresivitate şi interes;
- se respectă intimitatea pacientului;
- se analizează factorii care au contribuit la sentimentul de suspiciune, neîncredere etc.;
- se ajută pacientul să se aprecieze în mod realist şi să-şi fixeze idealuri bazate pe realitate;
- se încurajează pacientul să-şi examineze comportamentul, stările afective nemulţumitoare şi
percepţia asupra eu-lui;
- se încurajează pacientul să-şi structureze experienţele pozitive şi aducătoare de satisfacţii în
contrast cu cele bazate pe neîncredere şi nefericire;
- nu se contrazice pacientul în afirmaţiile şi credinţele sale iraţionale, se specifică însă că asistentul
medica) nu împărtăşeşte aceste vederi sau convingeri;
~ se va supraveghea pacientul pentru satisfacerea nevoilor fundamentale;
- în activitatea desfăşurată asistentul medical trebuie să fie calmă, fără să impună un anumit
comportament, să fie gata să ofere ajutor în fiecare şedinţă de terapie individuală sau de grup;
- pacientul va fi consultat întotdeauna înainte de formularea unui plan de tratament.
DEPRESIA
Definiţie. Depresia psihotică este o stare afectivă de intensă încărcătură negativă, trăită de
bolnav ca o durere morală profundă
Pacientul cu depresie prezintă o privire stinsă, lipsită de strălucire, mimica ştearsă, expre sia feţei
trădează tristeţe, îndurerare, tegumentele pot fi uscate din cauza deshidratării.

181
 Vestimentaţia poate fi în dezordine, murdară sau necălcată, întotdeauna în culori închise,
sumbre. Stabileşte cu dificultate un contact verbal, vorbeşte monoton cu voce stinsă, atenţia este
redusă, se concentrează cu greu asupra discuţiei.
Principalele sindroame diagnosticate cu tulburări afective sunt depresia majoră (tulburare
unipolară) şi boala maniaco-depresivă (tulburare bipolară). Multe simptome afective sunt secundare
bolilor somatice, cum ar fi: boli cardio-vasculare, neurologice (AVC, Parkinson) boli infecţioase,
cancere etc,
în depresia majoră cel puţin cinci dintre următoarele simptome trebuie să fie prezente pentru
ce! puţin două săptămâni şi să demonstreze fíe o schimbare de activitate, fie pierderea interesului
sau a plăcerii.
Aceste simptome sunt:
* Depresia prezentă pe toată durata zilei, aproape în fiecare zi, semnalată de subiect sau observată
de ceilalţi;
a Pierderea în greutate în absenţa unui regim adecvat (scăderea cu 5% a greutăţii corporale pe lună) sau
creşterea apetitului şi a greutăţii;
• Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
» Agitaţie psihomotorie sau reducerea activităţii de fiecare zi;
a Oboseala sau pierderea energiei, prezentă pe parcursul zilei;
• Sentimente de lipsă a respectului faţă de sine sau culpabilitate excesivă;
a Scăderea capacităţii de gândire, de concentrare sau de decizie;
9 Gânduri obsesive despre moarte, dar nu teama de moarte, fără tentative de suicid.
Nu se poate stabili prezenţa unui factor organic care să iniţieze şi să menţină sindromul
depresiv.
Particularităţi de îngrijire:
A. Menţinerea stării de sănătate a pacientului:
« Supravegherea intensivă a pacientului;
• Se înlătură de la pacient obiectele ascuţite (lame de ras, obiecte tăioase) etc.;
® Se încurajează pacientul să-şi exprime sentimentele;
• în mod repetat, se evaluează riscul de suicid.
B. Se aplică măsuri pentru îmbunătăţirea încrederii în sine:
» Se încearcă sustragerea pacientului de la preocupări negative;
• Implicarea pacientului în activităţi recreative, de petrecerea timpului în mod plăcut;
® Se instruieşte pacientul să aplice autodisciplina;
• Se ajută pacientul să-şi evalueze controlul şi procesele emoţionale astfe! încât să apară
sentimente de mulţumire;
• Recunoaşterea îndeplinirii obiectivelor prin consideraţii pozitive, concrete;
• Se ajută pacienţii în identificarea şi notarea punctelor forte personale: se acceptă sen-
timentele negative aie pacientului, dar se limitează timpul alocat pentru rememorarea
impresiilor negative;
« Se instruieşte pacientul să aplice diferite moduri de a refuza, pentru a-i împiedica pe alţii să-l
manipuleze sau să profite de pe urma lui;
® Se acordă pacientului responsabilităţi în îngrijire. Nu trebuie să se instituie o dependenţă
inutilă în îngrijirea sa faţă de membrii echipei de îngrijire;
® Se lucrează activ cu pacientul pentru stabilirea controlului relaţiilor sale interumane în viaţa
sa cotidiană (în afara spitalului). Scopul major este de a ajuta pacientul să-şi îmbu nătăţească
controlul asupra vieţii proprii;
« Educarea şi sfătuirea familiei pentru a participa la îngrijirea pacientului. Este important să
înţeleagă rolui stresului şi găsirea unor modalităţi de a-i face faţă;
• Se încurajează exprimarea verbală şî non-verbală a sentimentelor pacientului, se evită
discuţia în contradictoriu şi orice atitudine ce ar putea leza sentimentele pacientului;
 a Se vor dezvolta relaţiile interpersonale, pacienţii fiind încurajaţi să participe la activităţi de
grup. Se vor crea condiţii pentru ca pacienţii să înveţe regulile sociale şi să le exer seze într-un
mediu protejat;
• Adesea pacienţii depresivi suferă de un deficit de aport alimentar şi lichidian. Trebuie luate
măsuri de combatere a constipaţiei generată de lipsa de activitate şi de aportul insuficient de
lichide;
e Restabilirea ritmului circadian. Adesea, noaptea sporesc sentimentele de deznădejde ale
pacientului, conducând Ia o perioadă de insomnie, în care pacientul gândeşte mult asupra
problemelor sale;
® Administrarea tratamentului;
• Supravegherea efectelor tratamentului prescris.
Episodul maniacal este caracterizat prin următoarele semne:
» O perioadă de timp definită, cu afectivitate exaltată, expansivă sau iritabilă Intr-o manieră
anormală, persistând o perioadă de cel puţin o săptămână;
» în cursul perioadei de modificare a afectivităţii, trebuie să fie prezente cei puţin trei dintre
următoarele simptome:
- Creşterea stimei faţă de sine, cu idei de grandoare;
- Reducerea nevoii de somn ( 2-3 ore din 24) ;
- Dorinţa de a vorbi tot timpul;
- Fuga de idei, prezenţa agitaţiei psihomotorii ;
- Creşterea activităţii orientate spre un scop social, profesional, şcolar.

Obiective speciale în îngrijirea maniei

- Riscul de rănire, hiperactivitatea, agitaţia, impulsivitatea, tendinţa către izbucnirile ostile li expun
pe pacienţi riscului de a se răni singuri, De aceea este important să se promoveze siguranţa
pacientului,
- Se va asigura o alimentaţie şi un aport lichidian adecvat pe o perioadă lungă de timp. Pacientul
hiperactiv va consuma cu predilecţie mici gustări care nu asigură necesarul energetic al
organismului.
- Optimismul nejustificat şi judecata alterată sunt datorate unei percepţii inadecvate a mediului
înconjurător ai pacientului. Asistentui medical trebuie să facă tot ceea ce este posibil pentru a
forma o gândire bazată pe realitate. Realitatea trebuie prezentată în cursul discuţiilor cu pacientul.
Pacienţii vor fi implicaţi în activităţi concrete de îngrijire,
~ Tulburările de somn, ritmul somn-veghe poate deveni atât de neregulat, încât poate avea ca
urmare o epuizare potenţial letală. Asistentul medical trebuie să supravegheze semnele de
oboseală şi de epuizare pentru o evaluare corectă a satisfacerii nevoii de a dormi şi a se odihni.
~ Se va reduce intensitatea stimulilor din mediul înconjurător înainte de culcare. De asemenea, se
vor introduce norme de igienă a somnului atunci când este necesar. Dorinţa pacienţilor de a-i
manipula pe ceilalţi conform dorinţelor şi nevoilor lor constituie principala barieră în stabilirea de
relaţii normale putând apărea reacţii de ostilitate şi respingere. Echipa de îngri jire trebuie să
stabilească limite şi să asigure în mod constant respectarea lor.

SCHIZOFRENIA
Definiţie. Schizofrenia este o boală psihică, având caracteristice două sau mai multe simptome:
fiecare din ele durează cel puţin o lună. Aceste simptome sunt: idei delirante, halucinaţii, vorbire
dezorganizată (incoerenţă, întrerupere bruscă în exprimarea unei idei), simptome negative
(aplatizarea afectivă, alogie).
Simptomeie caracteristice schizofreniei trebuie să fie însoţite de o incapacitate de adaptare socială
şi ocupaţionaSă pentru o perioadă importantă de timp, bolnavul prezentând relaţii interpersonaie
alterate (neînţelegeri la serviciu şi în familie) sau să aibă în timpul copilăriei sau adolescenţei un

183
 comportament modificat.
Particularităţi de îngrijire ®
Scăderea anxietăţii pacientului;
® încurajarea participării sale la activităţile din mediul înconjurător;
• Diminuarea comportamentului defensiv;
« Creşterea respectului faţă de sine;
« Stabilirea unei relaţii pacient - echipa de îngrijire bazată pe cinste şi încredere;
« Acordarea de îngrijire adecvate necesităţilor;
« Asigurarea securităţii pacientului; ascultarea cu atenţie a mesajului pacientului pentru a înţelege
elementele reale şi simbolice din acesta;
® Dacă pacientul are tulburări de percepţie distorsionate (idei delirante şi halucinaţii) nu se fac
discuţii în contradictoriu. Examinatorul va relata propria sa percepţie asupra realităţii fără a
discredita pacientul, explicând că nu trece prin experienţele percepute de ei;
• Se va pune accent în relaţia cu pacientul pe păstrarea demnităţii sale;
• Se ajută pacientul în dobândirea şi menţinerea unei igiene personale corespunzătoare precum şi
a unei ţinute vestimentare adecvate;
• îndrumarea pacientului către activităţi simple, lipsite de pericole, într-o limită corespunză toare
stării sale;
• încurajarea pacientului să reducă izolarea prin angajarea de discuţii şi încercarea de noi
comportamente în cadrul relaţiilor sociale;
• Structurarea activităţii, astfel încât să fie implicat pacientul, terapeutul şi alte persoane;
9 Socializarea pacientului prin introducerea într-un grup care desfăşoară activităţi sociale esenţiale;
• Protejarea pacientului de agresiuni fizice atunci când acesta are tulburări de percepţie, care îi
determină un comportament agresiv sau frică;
« Ajutarea pacienţilor să distingă tulburările halucînatorii sau delirante de realitate;
• Asistentul medical va nota orice pierdere a coerenţei în conţinutul mesajului verbal al paci-
entului;
• Familia trebuie implicată în tratamentul pacientului, programele de educaţie psihologică fa-
milială trebuie să combine educaţia cu necesitatea de sprijin reciproc;
» Administrarea medicaţiei prescrise de medic;
« Observarea efectelor tratamentului şi înregistrarea reacţiilor adverse medicamentoase;
• Evaluarea atitudinii pacienţilor faţă de tratament şi de continuarea aplicării tratamentului
medicamentos;
« Stabilirea unei comunicări adecvate.

DEMENŢA
Definiţie. Demenţa este o tulburare organică caracterizată prin deteriorări care includ deficienţe
de judecată, de memorie şi o gândire abstractă, marcată prin schimbări de personalitate.
Observată cel mai frecvent la adulţii mai în vârstă, această tulburare cronică, progresivă distruge
conştiinţa şi sărăceşte personalitatea.
Simptomele frecvente sunt: pierderea memoriei, a orientării, a controlului asupra impulsurilor şi
emoţiilor, pierderea capacităţii de abstractizare, pierderea capacităţii de a rezolva eficient
problemele cotidiene, tulburări de vorbire, incapacitatea de a executa activităţi motorii, schimbarea
de personalitate.
Particularităţi de îngrijire;
- se va supraveghea permanent orientarea pacientului prin: folosirea de ceasuri, calendare,
aparate radio, la nevoie aparate auditive sau ochelari de vedere;
- se orientează pacientul verbal prin discuţii la intervale relativ scurte;
- se scrie citeţ pe uşa camerei numele pacientului;
- se etichetează obiectele din cameră;
- se furnizează reviste şi ziare pacientului pentru a se informa;
 - se ajută pacientul să-şi păstreze obiectele personale în camera sa;
- se stimulează memoria pacientului, folosind indicatoare de orientare etc.;
- se foloseşte o abordare înţelegătoare faţă de pacient şi de familia sa;
- se asigură o atmosferă bazată pe siguranţă, bunăvoinţă şi libertate;
- se comunică frecvent cu pacientul;
- comunicarea verbală trebuie să fie clară şi concisă;
- se folosesc întrebări la care răspunsul este „da“ sau „nu";
- se evită folosirea cuvintelor care se înţeieg greu;
- asistentul medical se asigură că ceea ce spune este în concordanţă cu comportamentul său;
- se caută moduri de a ajuta şi sprijini pacientul în îngrijirea sa;
- se promovează implicarea în activităţile zilnice, folosind frecvent creşterea încrederii în sine;
- se include pacientul în viaţa de familie;
- se explică în mod clar ceea ce se aşteaptă din partea pacientului;
- se implică pacientul în autoîngrijire de câte ori este posibil;
- se ajută pacientul să-şi limiteze puterea lui de decizie la un nive! căruia îi poate face faţă;
- se face un program zilnic li săptămânal de activităţi;
- se acordă atenţie schimbărilor rapide ale dispoziţiei afective a pacientului, se evită atingerea sa
când acesta este agitat;
- se încurajează familia să se implice în tratamentul pacientului şi să accepte boala sa;
- se aplică tratamentul conform prescrpiţiei medicale.

NURSINGUL PACIENŢILOR CU AFECŢIUNI PSIHIATRICE

în timpul interviului, pentru a putea obţine informaţii pertinente, este necesar să se câştige
încrederea pacientului prin:
- ascultare atentă
- examinare fără prezenţa altor persoane
- utilizarea unui vocabular accesibil
- evitarea comentariilor faţă de pacient
- neîntreruperea expunerii
Circumstanţe de apariţie sau factori de risc:
- condiţii nefavorabile ale mediului extern (calamităţi naturale, război)
- factori genetici
- afecţiuni în timpul sarcinii: lues, rubeolă
- traumatisme obstetricale
- traumatisme şi infecţii care produc leziuni ale creierului
- stări conflictuale, tensionate în familie, la locul de muncă
~ evenimente pe parcursul vieţii: decesul persoanelor dragi, divorţ, schimbarea locului de muncă,
pensionare, şomaj
- profesii cu responsabilităţi crescute, desfăşurate în zgomot şi încordare psihică
- surmenaj intelectual, ore de somn insuficiente
- perioade critice ale vieţii: pubertate, sarcină, lactaţie, menopauză
- boli metabolice, endocrine, neurologice, infecţioase, intoxicaţii
- consum de alcool, droguri
Manifestări de dependenţă (semne şi simptome posibile):
Tulburări ale stării de conştientă: pacientul nu reacţionează la stimuli; reacţionează doar prin
aplicarea diverşilor stimuli asupra sa; manifestă dezinteres faţă de lumea exterioară: înţelege cu
dificultate ce se întâmplă în jurul său; este dezorientat; este confuz.
Aceste manifestări diferă în funcţie de gradul alterării conştienţei: somnolenţă, obnubilare,
sopor, comă.
Tulburări de percepţie: hiperestezie, hipoestezie, iluzii, halucinaţii (auditive, tactile, olfactive).

185
 Tulburări de gândire:
- idei delirante legate de persoana sa (sentiment de vinovăţie faţă de cei din jur; se consideră
deosebii de ceilalţi; se consideră foarte bolnav) sau de mediul înconjurător (este convins că
semenii au ceva cu el, că vor să-i facă rău, că este supravegheat şi observat permanent, că este
înşelat, ameninţat)
- fuga de idei (manie, isterie)
- idei prevalente (nevroze, psihopatii)
- idei obsesive (stări depresive, nevroze)
- lipsa coerenţei în vorbire
- oprire bruscă în timpul expunerii
Tulburări de memorie: hipomnezia sau amnezia (pot avea drept consecinţa dezorientarea în
timp, spaţiu, faţă de propria-i persoană şi confabuiaţia)
Tulburări ale dispoziţiei: depresie, euforie nejustificată, cu un comportament agitat, haotic , stare
de spirit schimbătoare
Tulburări afective: furie, agresivitate, vioienţa, apatie, ¡abilitate emoţională (plâns). Tulburări de
voinţă: dificultate în luarea unei decizii, activităţi nefinalizate, însuşirea cu uşurinţă a convingerilor
celor din jur
Tulburări de a cti vita te (cantitativă sau calitativă):
- diminuarea sau accelerarea mişcărilor
- epuizare rapidă după activităţi relativ uşoare
efectuarea mai multor activităţi în acelaşi timp
- agitaţie psihomotorie
~ catalepsie (rigiditate musculară specială)
- catatonie (pierdere a spontaneităţii şi iniţiativei motorii, prin inerţie şi negativism)
- negativism, cleptomanie, piromanie, stereotipie
Tulburări de comunicare (verbală sau scrisă):
- logoree, mutism, bâlbâiala, eroare verbală
- utilizarea unui ton prea ridicat sau prea monoton
- graforee (hiperproductivitate grafică)
- refuzul scrisului
~ deficienţe de caligrafie, dispunere în pagină, utilizarea unor semne personale
Tulburări de comportament instinctual:
- exagerarea sau diminuarea instinctului alimentar (buiimie sau anorexie nervoasă)
- perversiuni sexuale
- exagerarea sau scăderea instinctului matern
Diminuarea instinctului de conservare: tentativă de autoagresiune, suicid Tulburări organice: în
abuz de alcool, droguri.
Problemele de îngrijire ale pacientului
Alterarea nutriţiei prin deficit (actuală sau potenţială) - cauze posibile:
- refuz de alimentaţie (psihoze)
- aport insuficient faţă de necesităţi (agitaţie psihomotorie)
- anorexie nervoasă (tulburări nevrotice)
Alterarea nutriţiei prin exces (actuală sau potenţială) - cauze posibile:
- aport excesiv faţă de necesităţi (comportament maniacai, buiimie nervoasă)
Diminuarea interesului faţă de efectuarea activităţilor cotidiene - cauze posibile:
- stare depresivă
- comportament psihotic
- comportament maniacal
Alterarea respiraţiei: dispnee - cauze posibile:
~ anxietate
- tulburări nevrotice
 Potenţial de alterare a integrităţii fizice (suicid, autotraumatizare) - cauze posibile:
- depresie
- stare maniacală
- comportament psihotic
- demenţă
Alterarea comunicării: prezenţa ideilor delirante - cauze posibile:
- halucinaţii
- agitaţie psihomotorie
Alterarea somnului: insomnie, nevoie redusă de somn - cauze posibile:
- depresie
- comportament maniacal
Deficit de autoîngrijire - cauze posibile;
- agitaţie psihomotorie ~
demenţa
- comportament psihotic
Anxietate - cauze posibile:
- incapacitate de adaptare ia mediu
- dificultate de exprimare a nevoilor
- stres excesiv
Obiective de îngrijire
- liniştirea pacientului
- diminuarea manifestărilor comportamentale
- asigurarea unui aport alimentar în funcţie de necesităţi
- asigurarea unui somn corespunzător din punct de vedere cantitativ şi calitativ
- prevenirea accidentării
- prevenirea complicaţiilor imobilizării voluntare
- redobândirea interesului pentru desfăşurarea unor activităţi
- reluarea relaţiilor interpersonale
Intervenţiile proprii şi delegate ale asistentei medicale
Asigurarea microclimatului corespunzător - să ofere siguranţă, contact cu realitatea; cameră
liniştită, lipsită de excitanţi, temperatură optimă, posibilităţi de a asigura semiobscuritatea
Utilizarea comunicării terapeutice:
~ mesajul verbal să fie clar
- pacientul să fie ascultat atent, să fie lăsat să-şi exprime sentimentele, să spună ce-l preocupă
- să fie încurajat pentru comunicarea cu alţii (familie, ceilalţi pacienţi)
- să se menţină pacientul la subiectul discuţiei, să nu intre şi mai mult în confuzie
- dacă nu vrea să vorbească, i se va oferi alt moment
- în timpul discuţiei, se va ţine cont de starea pacientului: pentru cei depresivi se va folosi un dialog
încurajator.
Orientarea permanentă în timp şi spaţiu.
Supravegherea atentă a pacientului pentru a observa apariţia unor modificări de comportament
sau modificări fiziologice: crearea stărilor de tensiune în relaţia cu ceilalţi pacienţi, apariţia intenţiilor
de agresiune sau a tentativelor de suicid, apariţia stării de depresie, tulburări digestive: vărsături,
constipaţie.
Asigurarea alimentaţiei în funcţie de necesităţile şi preferinţele pacientului; se va stimula
apetitul; se vor oferi cantităţi mici de alimente, la intervale scurte de timp; în caz de agitaţie
psihomotorie se va recurge ia alimentaţie prin sondă; în caz de refuz alimentar, se utilizează
alimentaţia parenteraia; se vor corecta carenţele vitaminice.
Supravegherea somnului în vederea asigurării perioadelor de repaus reconfortant:
- nu va fi lăsat în timpul zilei să se odihnească prea mult timp

187
- la nevoie, i se vor administra medicamentele prescrise de medic (sedative, somnifere) şi se va
urmări efectul terapeutic al acestora
- se vor afla de la pacient motivele neliniştii din timpul nopţii
- vor fi înlăturaţi factorii iritanţi
Asigurarea îngrijirilor igienice:
- se va stimula pacientul să se spele, să se îmbrace, acordându-i-se timp suficient
- va fi îndrumat în efectuarea îngrijirilor igienice (la nevoie, va fi ajutat)
- se va schimba lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie
In caz de agitaţie psihomotorie:
- imobilizarea pacientului (manuală, cu cearşafuri, chingi)
- montarea de apărători sau piase pe lateraîeie patului
- protejarea împotriva lezării prin aşezarea de pături, perne în jurul pacientului
- hidratarea pacientului ţinând cont de pierderile de lichide prin transpiraţie, tahipnee
Stimularea pacientului în efectuarea unor activităţi:
- se va stabili un program de activităţi agreate de pacient, pentru a preveni plictiseala
- activitatea va fi dozată conform cu posibilităţile pacientului
■- se vor evita elementele competiţionale în activitate
~ se va începe cu activităţi individuale, apoi, treptat, se va trece laactivităţi în grup
- pacientul va fi recompensat prin laude
Prevenirea izolării prin stimularea relaţiilor interpersonaie;
- organizarea de activităţi recreative în grup
- să se intervină atunci când pacientul are senzaţia că nu esteacceptat de ceilalţi pacienţi
în caz de agresivitate când pacientul devine periculos pentru el şi pentru ceilalţi pacienţi:
- identificarea cauzei care a determinat schimbarea comportamentului
- liniştirea pacientului
- izolare temporară, dacă situaţia devine ameninţătoare
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative:
~ puls, TA, temperatură, respiraţie *
- pierderile de lichide prin diureză, transpiraţie, tahipnee
- tranzitul intestinal (combaterea constipaţiei)
Aplicarea măsurilor de prevenire a complicaţiilor imobilizării voluntare (escare, hipotensi- une
ortostatică, constipaţie, tromboflebite etc.)
Participarea la măsurile terapeutice aplicate:
- insuiinoterapîe, şoc electric, somnoterapie
- psihoterapie (individuală, în grup, meloterapie, ergoterapie)
Administrarea tratamentului medicamentos (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante, hipnotice):
- se va explica pacientului necesitatea tratamentului şi cooperării
- se va manifesta răbdare şi blândeţe
- se va urmări dacă pacientul ia tratamentul oral (pot stoca medicamentele
în scopsuicidar)
Menţinerea legăturii cu familia şi încurajarea familiei pentru a se implica în suportul emoţional al
pacientului, vizite cât mai frecvente.

Educaţia pentru sănătate pentru prevenirea boiiior psihice

- igiena sarcinii: femeile însărcinate vor evita traumele psihice, stările tensionale, alcoolul,
tutunul, medicamentele, drogurile
- asigurarea unui climat familial cald, afectuos, echilibrat, pentru o bună dezvoltare psihică a
copilului
- abordarea adolescentului cu înţelegere şi sfaturi competente în timp util, pentru a evita de-
prinderile neigienice, dăunătoare dezvoltării psihice (alcool, droguri)
- asigurarea unei atmosfere de înţelegere şi respect în familie şi la locui de muncă; evitarea
 conflictelor relaţionale, a stărilor tensionale
- informarea tinerilor căsătoriţi asupra cerinţelor vieţii de famiiie, pentru a evita traumele psihice
ulterioare (divorţ)
- orientarea profesională conform aptitudinilor şi dorinţelor individului, pentru a evita traumele
legate de schimbarea locului de muncă sau recalificare
- pregătirea pentru schimbările fiziologice sau evenimentele din viaţă (pensionare, menopauză),
pentru a evita stările depresive, sentimentul de inutilitate, nervozitate
- evitarea surmenajului psihic
- regim de viaţă echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus, activitate
reconfortantă, recreativă
- evitarea consumului de alcool, droguri, cafea în exces, condimente
- tratarea precoce a afecţiunilor organice (endocrine, metabolice, renale, cardiace, neurologice)

STUDIU DE CAZ
Pacient cu comportament depresiv
D.E. de 53 de ani, de profesie lăcătuş, cu domiciliu în mediu rural. Căsătorit de 30 de ani, cu
2 copii, un băiat de 28 ani şi o fată de 30 ani. Locuieşte cu soţia, socrul, fiul şi nora, Fără antecedente de
natură psihiatrică.
Este adus la internare de familie. La examenul clinic prezintă severă inhibiţie psihomotorie cu
extremă latenţă în răspunsuri, în majoritate monosilabice, privire foarte anxioasă, evitând privirea
interlocutorului, mimică depresivă. Stare avansată de deshidratare, constipaţie cronică, scădere
ponderală în ultimele 10-14 zile.
Soţia relatează că primele modificări comportamentale pe care le-a observat au început cu o
nelinişte crescândă cu aproximativ 4 luni în urmă legată de pregătirile pentru nunta fiului lor. în tot
acest interval de timp nu mai dormea bine şi nu se mai alimenta ca înainte, în timpul nunţii a fost
tot timpul încordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zâmbii. Nici după nuntă, care a avut loc cu 3
săptămâni în urmă, el nu s-a relaxat deloc, era foarte tăcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este
cauza pentru care se comportă astfel, nu mai dormea aproape de loc, se plimba toată noaptea prin
curte şi şoptea ceva de neînţeles. în urmă cu aproximativ o săptămână nu a mai vorbit deloc cu
membrii familiei, iar medicul de familie le-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie explicându-le că
este singura soluţie pentru el.
Manifestări de dependenţă:
- inapetenţa, scădere ponderală, deshidratare, constipaţia cronică, insomnie, agitaţie, pacientul
are gânduri şi sentimente depresive.
Probleme de îngrijire:
1. Alimentaţie inadecvată prin deficit
Obiectivul nursing: Pacientul să consume alimente şi lichide în conformitate cu necesităţile
organismului.
Intervenţiile proprii ale asistentei medicale:
- Se oferă pacientului cantităţi mici de alimente şi lichide de mai multe ori pe zi;
- Se explorează gustul pacientului;
- Se controlează săptămânal greutatea pacientului;
- Servirea alimentelor se face într-un mod cât mai atractiv pentru pacient;
- Se hidratează pacientul cu aproximativ 2 l/zi,
2. Eliminări inadecvate - Constipaţie
Obiectivul nursing: Pacientul să aibă un ritm zilnic de eliminare a materiilor fecale.
Intervenţiile proprii şi delegate ale asistentei medicale:
- Se instituie un program de mişcare zilnic;
- Alimentaţie bogată în celuioză, legume, fructe şi o cantitate crescută de lichide;

189
- Clismă şi medicaţie iaxativă îa prescripţia medicului.
3, Insomnia
Obiectivulnursing: Pacientui să poată dormi 8 ore, somnul să fie odihnitor, fără întreruperi. Intervenţiile proprii şi delegate ale
asistentei medicale:
~ se explorează obiceiurile pacientului de inducere a somnului;
- se elaborează un program de activităţi, pentru ca pacientui să stea cât mai puţin în
în
timpul zilei;
- se apelează la diverse terapii: terapia prin muzică, creativă etc.;
- se administrează somnifere sub prescripţie medicală.
4. Comunicare ineficientă la nivel afectiv - depresie
Obiectivul nursing: Pacientul să se poată concentra asupra activităţilor sale fără să-şi manifeste
sentimentele şi ideile depresive.
Intervenţiile proprii ale asistentei medicale:
~ să se întocmească un program de activităţi zilnice împreună cu pacientul;
~ să se discute cu pacientul despre ideile şi sentimentele sale numai dacă dânsul simte ne
voia;
- pacientul va fi stimulat pentru a desfăşura activităţi concrete;
- se îndrumă pacientui în activităţile sale zilnice.
191
 Anestezie înseamnă: hipnoză, analgezie, relaxare musculară şi reducerea reflexelor vegetative.
Este o metodă medicală prin care se obţine pierderea temporară a sensibilităţii dureroase, graţie
unor reacţii complet reversibile. Anumite metode de anestezie generală aduc pacientul într-o stare
pasageră de suprimare a conştientei şi analgezie. Pentru protecţia pacientului sunt suprimate
reflexele vegetative, iar miorelaxarea completează condiţiile optime de realizare a intervenţiei.
Serviciile de Anestezie şi Terapie Intensivă (ATI) sunt secţii în cadrul Spitalelor Municipale unde
sunt aduşi pacienţii critici. Aceşti pacienţi prezintă o insuficienţă a unui organ vital care le pune în
pericol imediat viaţa. Serviciul de ATI cuprinde: - staţionarul de Terapie intensivă (saloane pentru
pacienţi), ~ departamentul de Anestezie (cuprinde medici specialişti ATI şi asistente specializate ATI,
ce-şi desfăşoară activitatea la blocurile operatorii ale diverselor servicii de chirurgie). Biocul
operator trebuie să aibă un medic anestezist şi un asistent de anestezie. Ambele sunt deservite de
personal medicai specializat în domeniu! ATI. O sală de operaţie trebuie să beneficieze de dotare
minimă obligatorie pentru anestezie şi TI astfel:
- aparat de anestezie;
- trusa de anestezie cuprinde - medicamente anestezice: hipnotice, analgezice relaxante
musculare, anestezice volatile etc.
- lichidele perfuzabile: soi NaC! 0,9%, Ringer, glucoza 5%, 10%, plasmă expander (Dextran).
- medicamente pentru resuscitare: adrenalină, atropină, noradrenalină, Ca gluconic, efedrina,
insulina.
- alte materiale pentru anestezie şi terapie intensivă:
- laringoscop, bronhoscop, măşti de ventilaţie, pipe Gueddel, sonde de aspiraţie digestivă, seringi
şi truse de perfuzie, sonde vezicale, defibrilator.
Pe lângă biocul operator să funcţioneze un salon de supraveghere postanestezie (cameră de
trezire).
Departamentul de Terapie Intensivă este sectorul unde sunt admise cazurile medico-chi-
rurgicale cele mai grave şi complexe care necesită implicare terapeutică multidisciplinară. O astfel
de secţie trebuie să fie dotată cu:
- ventilatoare şi monitoare performante ia fiecare pat;
- deflbrilatoare electrice,
- echipament de dializă, hemofiltrare,
- ecograf, EEG, Rx., portabil
- microlaborator pentru analize.
- truse de medicamente specifice pentru TI; antibiotice, diuretice, anticoagulante etc.
- punct propriu de transfuzie.
- posibilităţi de izolare a pacienţilor cu TBC, HIV etc.
Asistentul medical care lucrează în serviciu! ATI, trebuie să identifice problemele acute legate de
fiecare caz reacţiile particulare ale pacientului la tratament, să comunice medicului orice modificare
apărută în evoluţia bolii. Asistentul medical trebuie să monitorizeze permanent:
- starea generală a bolnavului (neurologic, respirator, cardiovascular, digestiv, renal);
- regimui igieno-dietetic şi cum este aplicat zilnic;
~ bilanţul intrări /ieşiri;
- temperatura;
~ orarul somn/veghe;
- administrarea medicaţiei prescrise de medic şi a soluţiilor perfuzabiie;
- recoltarea analizelor de laborator prescrise de medic;
- efectuarea explorărilor recomandate de medic.
De profesionalismul şi seriozitatea asistentelor medicale depinde confortul fizic şi psihic al
bolnavului, acomodarea lui cu mediul spitalicesc precum şi evoluţia bolii.
în secţia Terapie Intensivă asistentul medical se va ocupa de;
- poziţia bolnavului în pat: decubit dorsal, cu capul ridicat la 15° faţă de planul patului.
- decubit lateral - dacă există riscul aspirării de secreţii In căile aeriene.
- abordul vascular- montarea de catetere periferice sau centrale în funcţie de necesarul per-
fuzionai. Asistentul medical va verifica periodic funcţionarea acestora. Prin intermediu! ca-
teterelor se hidratează bolnavul, se recoltează sânge pentru analizele de laborator.
- montarea de sonde vezicale pacienţilor pentru a măsura diureza cantitativ şi calitativ, De
asemenea, asistentul medical va monta sondă nazogastrică pentru aspiraţie digestivă - şi pentru
alimentaţie.
- toaleta canulei traheale - o va face asistentul medical ori de câte ori este nevoie prin aspi- rare
blândă după introducerea a 5-10 ml NaCI 0,9%, călduţ şi va schimba pansamentul în jurul canuleL
- toaleta zilnică - a pacienţilor imobilizaţi la pat cuprinde toaleta ochilor, a feţei, toaleta cavităţii
bucale, toaleta trunchiului şi membrelor, După toaletă se fac tapotări şi mobilizări pasive şi
active ale membrelor şi masajul regiunilor predispuse la escare.
- îngrijirea aparaturii medicale cu care lucrează (spălarea aparatelor de ventilaţie, a filtrelor,
curăţirea ecranelor, monitoarelor, aparatelor de dializă, îngrijirea truselor pentru intubaţie, a
truselor de medicamente.)
- măsurarea şi notarea în foaia de temperatură a curbelor biologice: temperatură, puls, respiraţie,
TA, diureză, greutate.
- notează în foaia de observaţie rezultatele analizelor de laborator.

Semne şi simptome specifice

Determinate de hipoxie şi hipercapnee
- dispnee - respiraţie dificilă sau cu efort; 8-10 r/min. Peste 12-16 r/min = polipnee, sub 8-10 r/min
= bradipnee.
- apnee ~ oprirea respiraţiei.
- cianoză ~ peri nazală, a buzelor, a extremităţilor, a vârfului urechilor. Apare atunci când
concentraţia de Hb neoxigenată este peste 50 gr/l.
- stridor = o formă de respiraţie şuierată, determinată de o obstrucţie ia nivelul glotei sau la*
ringelui (în inspir) sau traheei (în expir), prin edem, corpi străini, secreţii vâscoase şi aderente,
procese patologice.
- tiraj = depresia spaţiilor supra- şi subdaviculare şi a spaţiilor intercostale, în cursul inspirufui,
pentru compensarea unei respiraţii ineficiente.
Semne ce însoţesc disfuncţia respiratorie: - agitaţia psihomotorie, mişcări sacadate aie
membrelor, clonii la nivelul buzelor şi pleoapelor, obnubilare până la comă, semne cardiovas -
culare: tahicardie, HTA, bradicardie şi colaps.
- hipotensiune = tensiune arterială anormal de scăzută
- bătăile aripilor nazale - un refiex arhaic ce traduce hipoxemia,

ÎNGRIJIRI NURSING ÎN INSUFICIENŢA RESPIRATORIE

Insuficienţa respiratorie = incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor normale de gaze,
în condiţii de repaus şi efort.
Cauze - bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare,
(faringe, trahee), corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, neoplasme, bron-
hoalveoiite de aspiraţie, crize de astm, pleurezie masivă, emfizem pulmonar, BPOC acută.
- extrapulmonare: alterarea funcţiei centrului respirator (intoxicaţii cu barbiturice. opiacee), anemii,
cauze cardiovasculare, afecţiuni spastice ale muşchilor respiratori, afecţiuni nervoase, come.
Manevre de eliberare a căilor aeriene
în obstrucţii ale căiior respiratorii superioare prin aspirare de corpi străini (alimente, lichide,
obiecte din metal sau plastic) este obligatorie îndepărtarea acestora pentru ca pacientul să respire
eficient,
1. Manevra Heimlich: în condiţii de aspirare de corpi străini în căile respiratorii superioare, sau de

193
 înec, cu pacientul conştient, salvatorul se aşază în spatele victimei pe care o cuprinde cu ambele
braţe ia niveiui bazei toracelui, cu pumnul în epigastru şi realizează 4-5 compresiuni bruşte în
sens intern şi cranial. Pentru stimularea tusei şi expectorare a corpului străin se pot administra
4-5 lovituri cu palma în regiunea interscapulara,
Dacă victima este inconştientă, va fi întinsă în decubit dorsal, iar salvatorul se va plasa deasupra
victimei, efectuând aceeaşi compresie la baza toracelui, în sens cranial pentru evacuarea corpului
străin şi reluarea respiraţiei spontane. După reuşita manevrei, bolnavul va fi aşezat în poziţie
laterală de siguranţă.
2. Poziţia laterală de siguranţă este indicată pacienţilor inconştienţi, dar cu funcţia respiratorie
conservată. Avantajele acestei poziţii: nu permite limbii să cadă spre posterior menţinând astfel
deschise căile aeriene superioare şi reduce riscu! aspirării conţinutului gastric în căile respiratorii
superioare în cazul unei eventuale regurgitări. în cazul pacienţilor traumatizaţi nu se aplică
poziţia laterală de siguranţă.
3. Intubaţia orotraheafă
Materiale necesare: laringoscop, sonda de intubaţie, aspiratorul, sursa de oxigen, mănuşi de
cauciuc, medicamente anestezice locale,
- spălare pe mâini cu apă şi săpun şi îmbrăcarea mănuşilor de protecţie;
- pregătirea materialelor necesare, lângă patul bolnavului;
- bolnavul este în poziţie de decubit dorsal, cu capul în hiperextensie; se îndepărtează proteza
dentară dacă are.
- se aspiră secreţiile din cavitatea bucală;
- se aplică anestezic pe sonda de intubaţie şi în faringe;
- asistentul medical pregăteşte laringoscopul şi-l înmânează medicului care îlintroduce în ca-
vitatea bucală până în faringe. Asistentul medical sprijină bolnavulîn poziţiaindicatăşi ajută
medicul cu instrumente si medicamente.
- la indicaţia medicului asistentul medical comprimă extremitatea inferioară a laringelui şi traheei
către coloana vertebrală, închizând astfel esofagul şi reducând riscul aspiraţiei conţinutului gastric
în căile aeriene. Manevra este obligatorie până la umflarea balonaşuiui sondei de intubaţie.
- sonda de intubaţie se tine în mâna dreaptă cu concavitatea în sus şi se introduce până când
balonaşul depăşeşte corzile vocale,
- asistentul medical retrage încet mandrenul, iar medicul înaintează cu sonda de intubaţie până
când balonaşul nu se mai vizualizează.
- se umflă balonaşul sondei în funcţie de indicaţie,
- se verifică corectitudinea poziţiei sondei; se ventilează pacientul şi se ascultă toracele (vârf,
mijloc, bază).
- se fixează sonda de intubaţie cu benzi de leucoplast.
La nevoie se poate utiliza pipa Guedel, mărimea ei să fie egală cu distanţa dintre colţul gurii şi
tragus. Se introduce cu concavitatea în sus până când vârful atinge paiatul, apoi se răsuceşte 180
grade şi se introduce până când inelul pipei este la nivelul buzelor.
Complicaţii
® traumatisme ale cavitaţii bucale, ale dinţilor, glotei.
« intubaţia în esofag;
« rupturi ale corzilor vocale, spasm al corzilor vocale.
» detubarea accidentală şi pierderea aerului din balonaş.
4. Traheotomia
Este un procedeu chirurgical de eliberare a căilor aeriene superioare, ce cuprinde incizia traheei şi
introducerea unei canule speciale prin care se poate ventila bolnavul.
Indicaţii: - obstrucţia căilor aeriene superioare;
- imposibilitatea intubaţiei orotraheale;
- secreţii traheobronşice ce nu pot fi eliminate prin alte metode;
- intubaţie traheală prelungită, peste 72 ore.
- urgenţe, când se practică crico-tiroidotomia.
Materiale necesare: sondă de traheostomă de diferite mărimi, bisturiu steril, aspirator, soluţii
dezinfectante pentru tegumente, câmpuri sterile în casolefe, casolete cu comprese sterile, mănuşi
sterile, electrocauter, trusă ghirurgicafă, baîon de ventilaţie, sursă de oxigen. Pacientul este sedat si
relaxat. Se Doate efectua si cu^anestezie locală.

Cale aeriană intacta

Cartila

Corzi vocale
Membrana c

Tub di

Fig. 20,Traheostomia.

195
 Rolul asistentei medicale:
1. pregăteşte materialele necesare;
2. pregăteşte psihic pacientul explicându-i tehnica şt solicitând cooperarea sa.
3. pregăteşte fizic pacientul aşezându-i în poziţie de decubit dorsal cu capul înhiperextensie.
4. realizează câmpul operator: dezinfecţia cu alcool iodaî a regiunii cervicale,anterior şi la
teral ;
5. servirea medicului cu instrumentele necesare efectuării anesteziei locale şi inciziei.
6. fixează canula, după introducere, cu benzi în jurul gâtului
Canula introdusă corect în trahee va avea ca efect:
- apariţia fluxului aerian zgomotos prin canulă,
- afonie
- apariţia de cele mai multe ori a tusei,
-ameliorarea insuficienţei respiratorii.
incizia se practică în regiunea cervicală, la 2 cm sub cartilajul cricoid. Se puncţioneazâ traheea sub
nivelul inelului 2, după care se introduce struna de ghidaj şi se efectuează dilatarea progresivă a
orificiului traheal. Se introduce apoi canula traheală sub control fibroscopic şi se cuplează la
ventilator.
Complicaţii:
« ieşirea canuiei
» obstrucţia canuiei cu dopuri de sânge şi secreţii ■»
dezumflarea balonaşului
hemoragie ia iocuf inciziei, dacă nu se opreşte după 2 h, se reevaluează chirurgical pacientul,
# emfizem subcutanat;
# necroza ţesuturilor,
# infectarea plăgii.
îngrijiri după traheostomie
îngrijirea propriu-zisă a canuiei constă în aspiraţia sterilă a canuiei, frecventă dar nu în ex ces
pentru a nu produce iritaţia mucoaselor căilor aeriene. Pot fi administraţi aerosoli.
- supravegherea permeabilităţii canuiei
-toaleta plăgii -cu mare grijă să nu se introducă soluţiile antiseptice în orificiu. Schimbarea
pansamentelor.
- umidifierea aerului inspirat.
- schimbarea canuiei la intervale stabilite de medic.
- efectuarea toaletei cavităţii bucale de 3 ori/zi.
- piesa interioară a canuiei va fi curăţată frecvent cu soluţii.
- instruirea pacientului şi familiei cu privire la îngrijirile la domiciliu.
Decanularea - durează aproximativ o săptămână. Scoaterea canuiei se face progresiv, timp de
câtva ore pe zi, pacientul fiind supravegheat atent. Dacă apar semne de hipoventilaţie, se
reintroduce, iar în următoarele zile se prelungeşte perioada fără canulă. Pacientul trebuie pregătit
psihic, deoarece s-a dezobişnuit să respire pe nas şi are teamă de asfixie, mai ales noaptea.
5. Aspiraţia traheo-bronşică reprezintă aspirarea secreţiilor traheobronşice din trahee şi bronhiile
principale. Este indicată în:
- menţinerea permeabilităţii căilor aeriene inferioare prin aspirarea secreţiilor,
- declanşarea unei tuse intense,
- recoltarea sputei pentru analiză,
- prevenirea infecţiei pulmonare determinată de stagnarea secreţiilor,
- prevenirea aspiraţiei sângelui şi a conţinutului gastric în plămâni.
Materiale necesare:
- sondă de aspiraţie endobronşicâ sterilă;
- mănuşi sterile
- pensă sterilă
- ser fiziologic steril
- aspirator
- tub de conexiune pentru aspirator
- lubrifiant hidrosolubii
- medicamente în ser fiziologic (Cloramfenicol, Gentamicină, Colistin) 3 ml.
- sursă de oxigen.
Tehnica:
• Se pregătesc materialele necesare.
• Se pregăteşte psihic şi fizic pacientul (poziţie semişezândă dacă nu este contraindicată.)
• Se porneşte aspiratorul, reglând vidul adecvat (-120 mmHg pentru adult)
• Se pregăteşte sonda de aspiraţie de mărime adecvată (12-16 French-adulţi, 6-10 French copii)
• Se ventilează pacientul 1 min cu 0-100%,
» Se umectează sonda ce urmează a fi introdusă prin canulă, şi se introduce cu blândeţe prin
orificiul canulei.
• Se aspiră secreţiile timp de cel mult 10 sec (pentru a nu produce hipoxie).
• Se pregăteşte recipientul cu soluţia de spălare sterilă (apă sau ser fiziologic 100 ml)
• Se pregăteşte seringa cu antibiotic.
• Se reoxigenează pacientul.
• Se spală sonda de aspiraţie introducând-o în soluţia de spăiare pregătită în timp ce se aspiră.
• Se reoxigenează pacientul.
• Pentru fluidifierea secreţiilor se poate introduce pe canula de intubaţie 1 ml ser fiziologic steril cu
antibiotic, se ventilează de 3 ori pacientul şi se repetă aspirarea secreţiilor din căile aeriene
inferioare.
• Se reoxigenează pacientul cu 0-100%.
• Se curăţă canula de traheostomie după terminarea procedurii.
Complicaţii ce pot să apară în timpul manevrei; hipoxie, reflex vagal, iritaţia mucoasei căilor
aeriene cu tuse excesivă, infecţie iatrogenă, obstrucţia canulei cu cheag de sânge sau secreţii.
6. Oxigenoterapia
Creşterea concentraţiei oxigenului în aerul inspirat în condiţiile în care ventilaţia spontană sau
artificială nu asigură oxigenarea normaiă a ţesuturilor. Se aplică în stările de hipoxie, de cauză
pulmonară sau extrapulmonară.
Metode de administrare a Oxigenului:
a. prin sondă nazală,
b.prin mască,
c. ochelari pentru oxigen,
d.cortul de oxigen.
Intervenţiile asistentei:
- pregătirea fizică şi psihică a pacientului; aşezarea în poziţie semişezândă, care favorizează
expansiunea pulmonară.
- asamblarea echipamentului;
- dezobstruarea căilor respiratorii,
- măsurarea lungimii sondei, de la nară la îragus.
- umectarea sondei cu apă sterilă pentru a nu leza mucoasa la introducere.
- introducerea sondei în nară şi fixarea ei pe obraz cu benzi adezive.
- dacă se utilizează masca de oxigen, aceasta va acoperi nasul şi gura pacientului şi se va fixa cu o
curea în jurul capului.
- fixarea debitului de administrare a O, în funcţie de prescripţia medicului.
- observarea culorii tegumentelor, măsurarea respiraţiei, şi a pulsului.
- supravegherea pacientului pentru observarea unor complicaţii.
~ mobilizarea periodică a sondei, scoaterea ei o dată pe zi şi introducerea în cealaltă nară.

197
- acordarea suportului psihic al pacientului în timpul oxigenoterapiei,
- curăţirea echipamentului la terminarea tehnicii.
Incidente:
- iritare a mucoasei,
- congestie şi edem alveolar,
~ atelectazie.
7. Drenajul toracic
Reprezintă drenarea lichidelor, sângelui sau aerului din cavitatea pleurală şi restabilirea unei
presiuni negative care să faciliteze expansiunea plămânului.
Sistemul de drenaj poate fi: - cu un flacon de drenaj - este cel mai simplu; funcţionalitatea
drenajului este atestată de apariţia bulelor de aer în lichidul din flacon.
~ cu 2 flacoane de drenaj - are avantajul că măsoară cantitatea de secreţii provenite din dre- nul
toracic;
- cu 3 flacoane de drenaj.
Nu se ridică flaconul plin cu secreţii fără să se penseze tubulatura, deoarece lichidele pot fi
reintroduse în cavitatea pleurală.
Intervenţii pentru mobilizarea secreţiilor
Kinetoterapia respiratorie
- hidratarea
~ umidifierea
- tapotamentui: lovirea peretelui toracic, cu mâna, ritmic pe toată suprafaţa, 1-2 min.
~ vibraţia: în timpul expiraţiei bolnavului, se aplică cu mâna pe peretele toracic, o presiune uşoară
şl oscilatorie. După 5 expiraţii pacientul este rugat să tuşească şi să expectoreze.
~ drenajul postural: procedeu prin care se elimină secreţiile, datorită poziţiei în care este aşezat
bolnavul; poziţia se modifică ia 20-30 min, De aceea bolnavul va fi aşezat în următoarele poziţii: -
decubit ventral cu o perna sub abdomen,
- decubit ventral cu patul înclinat la 20 grade,
- decubit lateral drept şi stâng
- decubit dorsal cu capul întors lateral
- poziţia şezândă.
Manevra este contraindicată ia pacienţii cu: hipertensiune craniană, fracturi de coioană
cervicală, şi în primele 2 ore după masă.
incidente: vărsătură, cianoză, dispnee, aritmii, hemoptizii.
Pacienţii ventilaţi mecanic au o îngrijire specială şi anume:
- verificarea poziţiei sondei de intubaţie orotraheală;
- verificarea permeabilităţii canuiei traheale,
- auscuitaţia toracelui din oră în oră,
- verificarea umidificatorului ventilatorului şi a temperaturii acestuia,
~ monitorizarea presiunii de insuflaţie
- aspiraţia pe sondă sau canulă şi lavaj cu soluţie salină pentru îndepărtarea secreţiilor vâscoase.
Se va avea în vedere sedarea bolnavului pentru a tolera sonda sau canula, hidratarea
corespunzătoare, aplicarea tratamentului medicamentos indicat de medic, asigurarea unei nutriţii
corespunzătoare (pe sondă nazogastrică, parenterală sau mixtă), mobilizare periodică (la 2 ore)
pentru evitarea disconfortului şi a escarelor, menţinerea diurezei şi a tranzitului intestinal.
ÎNGRIJIRI ALE BOLNAVULUI CRITIC CU DISFUNCŢIE CARDIOVASCULARĂ
îngrijirea bolnavului critic cardio-vascular necesită cunoştinţe specifice în ce priveşte pre-
gătirea asistentelor medicale ce fucrează în această secţie. Mai multe noţiuni de anatomie şi
fiziologie a aparatului cardiovascular, recunoaşterea manifestărilor de dependenţă ale
afecţiunilor specifice cardiace, efectuarea explorărilor funcţionale şi recunoaşterea modificărilor
majore de ritm şi ECG, cunoaşterea tehnicilor de monitorizare şi de tratament, cunoştinţe
farmacologice.
Supravegherea bolnavilor internaţi în ATI este permanentă şi intensivă, monitorizarea clinică
şi paraclinică fiind indispensabilă. Aceasta vizează:
™ evaluarea frecvenţei şi amplitudinii pulsului periferic sau central.
- palparea şocului apexian în spaţiul 4-5 intercostal stâng pe linia mediociavîculară
- auscultaţia cordului - pentru diagnosticarea de sufluri de stenoză, zgomote cardiace arit- mice.
- evaluarea electrocardiogramei obligatorie la orice pacient peste 40 ani şi dacă se suspicio-
nează o interesare cardiovasculară într-o afecţiune.
~ observaţia clinică generală urmăreşte aspectul tegumentelor, mucoaselor şi unghiilor, exis-
tenţa dispneii, prezenţa edemelor generalizate sau ia membrele inferioare, temperatura, di-
ureza,
~ măsurarea tensiunii arteriale
- abordul vascular în terapie intensivă - se realizează prin;
a. abord venos periferic = cateterizarea unei vene periferice în scopul administrării lichidelor
şi a medicamentelor şi recoltarea sângelui pentru examene de laborator. Se ca-, teterizează
în special venele membrului superior, cele aniecubîtaie. Pentru puncţie se folosesc canule
venoase.
b. abordul venos central = introducerea unui cateter până la nivelul atriului drept sau venelor
cave.
c. puncţia şi cateterizarea arterială = introducerea unei canule arteriale la nivelul arterelor: *
radială
»femurală
• brahială
Puncţia se efectuează asemănător cu puncţia venoasă dar este efectuată de către medic.
Asistentul medical pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru puncţie şi ajută medicul în
timpul efectuării puncţiei. Serveşte medicul sterii cu instrumentele necesare, efectuează
dezinfecţia tegumentelor de la locul puncţiei, preia materialul recoltat şi-l pregăteşte pentru la-
borator, pregăteşte seringa cu medicamentele indicate de medic. Menţine pacientul în poziţia
dată şi-l supraveghează. După retragerea acului de puncţie, asistentul medical aplică un tampon
compresiv pe care îl ţine cu pensa porttampon 5 min. Aplică pansament uscat pe care îl
comprimă cu un săculeţ de nisip, în funcţie de arteră.
Bolnavul va sta în repaus la pat 4-6 ore, în funcţie de artera puncţionată. Se controlează
pansamentul şi se măsoară pulsul, TA, respiraţia, se apreciază culoarea şi temperatura locală a
tegumentelor.
Pentru analiza gazelor sangvine, produsul va fi ferit de contactul cu aerul, se etichetează şi
se trimit imediat la laborator.
Complicaţii:
- hemoragii
- puncţionarea altor formaţiuni (vase, nervi)
- injectare periarterială
- hematoame cu compresiunea ţesuturilor.
Prin puncţia arterială, se poate introduce un cateter în vederea unor explorări ale para-
metrilor sângelui arterial. Cel mai des se cateterizează artera radială şi cea femurală .După
introducerea canulei se retrage acul, se adaptează canuia la sistemul de măsurare a presiunii
invazive, apoi se fixează canula ia piele prin intermediul a două fire, pentru evitarea ieşirii ac-
cidentale a canulei. Se efectuează pansament locai cu comprese sterile. Schimbarea pansamentului
să se facă ia 48 ore cu aseptizarea tegumentului.
Prevenirea trombozării catetereior venoase şi arteriale se realizează prin heparinizarea
cateterului în perioadele când nu este folosit. Se introduce 1 ml ser heparinizat pe caieter şi
închiderea cu un dop sterii a capătului cateterului.
înainte de utilizare se scoate dopul, se aspiră cu o seringă pentru a vedea dacă este permeabil sau
nu. Dacă nu se aspiră sânge înseamnă ca este trombozat cateterul şi se schimbă. Cateterele

199
intraarteriale pot fi ţinute 14 zile, când se recomandă schimbarea poziţiei lor. Cateterizarea arterială
trebuie să devină o metodă de rutină în monitorizarea pacienţilor critici din unităţile de terapie
intensivă, atât din punct de vedere hemodinamic cât şi al echilibrului acido-bazic şi a gazelor
sangvine.

PUNCŢIA PERICARDICĂ
Reprezintă pătrunderea cu un ac în cavitatea pericardică, care se transformă din spaţiu virtual în
cavitate reaiă prin acumulare de sânge sau lichid de transsudaţe.
Scop:
- explorator
- terapeutic
Indicată în caz de urgenţă, când se acumulează lichid între foiţele pericardului şi îngreunează
activitatea inimii care se manifestă prin dispnee accentuată, hipotensiune arterială. Locul puncţiei:
- spaţiul V intercostaS stâng la 6 cm de marginea sternului - puncţie exploratorie.
- spaţiul Vi-Vll la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea medioclavicuiară stâng -
când cantitatea de lichid este mare (după ex. radiologie.)
- la extremitatea apendicelui xifoid, cu bolnavul în poziţie semişezândă - puncţie evacuatoare.
Asistentul medical pregăteşte materialele necesare sterile pe măsura de tratament acoperită cu
un câmp sterii.
Pregăteşte psihic şi fizic pacientul; îl încurajează şi îl aşază în poziţia necesară scopului puncţiei.
Medicul execută puncţia ajutat de asistentul medical. După extragerea acului de puncţie de
către medic asistentul medical efectuează pansament steril la locul puncţiei şi aşază bol navul în
poziţie de decubit dorsal cu toracele ridicat uşor. Asigură repaus fizic şi psihic pa cientului,
Monitorizează pulsul, tensiunea arterială şi respiraţia, temperatura pacientului. Administrează la
indicaţia medicului tonicardiace. Aplica pungă cu gheaţă pe regiunea pre- cordiaiâ dacă se
presupune o hemoragie.
Accidente!
- pătrunderea acului în miocard (apar mişcări ale acului sincrone cu mişcările inimii) se retrage acul.
-fenomene de insuficienţă cardiacă în urma decomprimării bruşte a cavităţii pericardice. Medicul
recomandă medicaţie tonicardiacă.
- şoc pericardic - se previne prin anestezie, iar dacă apare se efectuează reanimare cardio-
respiratorie.
- infecţii ale mediastinului dacă conţinutul pericardic este septic.
201
 URGENŢE ALE APARATULUI RESPIRATOR
A) INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (ACUTĂ SAU CRONICĂ, PERMANENTĂ SAU INTERMITENTA)
i) Definiţie
Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor
gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de hipoxemie (scăderea oxigenului din
sânge) asociată sau nu de hipercapnie (creşterea concentraţiei C02 în sânge).
ii) Etiologie
Cauze bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare (laringe,
trahee) prin prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, ne oplasme,
traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-
musculare; bronhoaiveolite de degiutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize de
astm bronşic; reducerea acută a câmpuiui respirator în pne- umotorax spontan, pieurezie masivă
hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară, em~ fizem inediastinal; bronhopneumopatia
obstructivă cronică (BPOC).
Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embo- iie
pulmonară, cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapuimonară: alterarea funcţiei centrului respirator în intoxicaţii acute (intoxicaţii
cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic, intoxicaţii cu medicaţie sau toxice deprimante ale sistemului
nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoză metabolică (coma diabetică, coma uremică),
alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene,
accident vascular cerebral; afecţiuni paretice sau spastice ale muşchilor respiratori - tétanos,
poliomielită, poiiradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză
profundă, hipokaliemie, hiperkaiiemie severă; boli ale cutiei toracice - defecte neuromusculare
(miastenia gravis, fracturi costale, operaţii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-
abdominale}', boli ale sistemului nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare,
sindroame de hipertensiune craniană); afecţiuni abdominale {ascite masive acute, peritonite acute,
operaţii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoză, stare de şoc.
iii)Simptomatologie
Dispneea poate apărea sub formă de bradipnee inspiratorie însoţită de tiraj (retracţia spaţiilor
intercostale), cornaj (inspiraţie lentă şi zgomotoasă), bradicardie expiratorie (întâlnită în astmul bronşic),
bradipnee [în intoxicaţii cu deprimante ale sistemului nervos centrai), polipnee, respiraţie Kussmaul
{respiraţie în 4 timpi: inspir, pauză, expir, pauză ~ întâlnită în acidoza metabolică), respiraţia Cheyne-
Stokes {respiraţie cu amplitudini crescute până îa maxim, apoi scăzute până la apnee de 10-20 secunde -
întâlnită în hipertensiunea intracranîană, hipoxemia centrilor nervoşi, arterioscieroza cerebrală).
Cianoza exprimă scăderea concentraţiei oxigenului în sângele arterial concomitent cu creşterea
hemoglobinei în sânge şi se manifestă la niveîu! buzeior, unghiilor; pavilionului urechi sau generalizat,
Cianoza lipseşte în anemii, şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO, intoxicaţii cu cianuri, alcaioză.
Modificări ale amplitudinii mişcărilor respiratorii. Mişcările respiratorii modificate pot fi rare, ample,
frecvente sau superficiale, ia un singur hemiiorace (în paralizia musculaturii unui hemitorace, colecţii
purulente abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii principale, pneumotorax spontan,
hemitorace bolnav). Respiraţia paradoxală manifestată prin tur- tirea plămânului în inspir şi
reexpansiunea iui în expir se întâlneşte în afecţiuni pleuro-pulmo- nare, volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte semne clinice apar în funcţie de cauza care determină insuficienţa respiratorie: durerea toracică
cu localizare precordială, ia baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens sau sub formă de junghi
toracic violent, tegumente calde, cu transpiraţii abundente, hipersalivaţie, hipersonoritate pulmonară
sau matitate, raluri crepitante, sibilante, sub- crepitante, ronflante, anxietate, somnolenţă, confuzie,
delir, iv) Conduita de urgenţă
Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene . în obstrucţiile supraglotice prin căderea limbii,
prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene, acumulare de cheaguri de
sânge, secreţii, corpi străini se controlează vizual şi se aplică manevre cunoscute de eliberare a căilor
respiratorii. Se aşază pacientul în decubit dorsa! cu capul în hiperextensie şi se împinge anterior
mandibula. Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se înclină capui lateral. Curăţarea orofaringelui
de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane pe porttampon
sau prin aspiraţie orofaringiană sau nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului în
poziţie semiventral aplecat înainte şi tapotarea uşoară, repetată ia nivelul regiunii interscapulovertebraie,
după care se continuă încercările de îndepărtare a corpilor străini prin introducerea degetelor în
cavitatea buco-faringiană. Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras
limba. Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea posterioară a limbii.

Rg. 21. Intubaţie orofaringiană.

203
Permeabiiizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură pacientului poziţie de drenaj
postura! - decubit ventral {cu un sul de pături sub regiunea inghinală)
sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi - poziţie schimbată
la interval de 20-30 minute, Secreţiile care nu se elimină prin drenaj
postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, pompa de vid sau
aspirator de oxigen. Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de
obstrucţii cu alimente sau alţi corpi străini) se mai poate face prin
apăsarea diafragmu- îui de jos în sus, provocarea de tuse artificială. în
căzu! obstrucţiilor laringo-traheaie severe medicul practică intubaţia
orotraheală sau traheostomia - ia ambele se racordează sonde de
aspiraţie, în uneîe cazuri, în funcţie de sediui sau natura obstrucţiei, este
necesară practicarea iaringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de
urgenţă.
Respiraţie artificială. Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat
ia respiraţie artificială folosind metoda „gură la gură‘% „gură la nas'1, cu
trusă de ventilaţie Ruben, cu dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf.
Sunt metode de respiraţie artificială recomandate la domiciliu, la locui
accidentului, în timpul transportului, în serviciile de primire urgenţe şi, la
nevoie, înaintea instituirii ventilaţiei mecanice,
Oxigenoterapie. Se recomandă în toate formele de insuficienţă
respiratorie acută. în prealabil se asigură permeabilitatea căilor
respiratorii. Se administrează oxigen umidificat (2/3 apă + 1/3 alcool)
prin sondă nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa
de la nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18 l/minut
Alte măsuri terapeutice. Se evacuează prin puncţii revărsatele
pieuraie sau peritoneale. Se evacuează aerul în caz de pneumotorax. Se
combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de
Fig. 22. Poziţii diferite de drenaj pleural.
sodiu 14,5%o. Se administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată
(sulfat de magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de spasm giotic, ser antidifteric
în crup difteric. Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. în cazurile cu edem
laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu corozive, bron- hoaiveolite de deglutiţie se
administrează Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate
administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 m! i.v. NU se administrează morfină, derivate de
morfină sau barbiturice care pot deprima respiraţia!

B) CRIZA ASTMATICĂ
i) Definiţie
Sindrom clinic caracterizai prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă, a caiibru- lui
bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică este
consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreţia şi spasmul mucoasei bronşice.
Primele două componente sunt fixe, ultima fiind labilă,
ii) Etiologie
Astmul bronşic este un sindrom, care durează toată viaţa şi are o evoluţie îndelungată, discontinuă,
capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopîc - alergic,
de obicei predispus ereditar) şi un factor iocal (hipersensibilitatea bronşică).
 Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Ceie mai obişnuite
alergene sunt; polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungji atmosferici, unele
alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbîene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline; în cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi
ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor. La re- contactul cu alergenul, cuplui IgE - celulă bazofilă
bronşică - declanşează reacţia alergică, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-con stricto ri
(acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm, Terenul astmatic (atopic) corespunde
tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Hipersensibilitatea bronşică la doze minime de mediatori chimici, incapabili să provoace criza de
astm la individul normal provoacă criza de astm (boală a betareceptorilor adrenergici, incapabili să
răspundă cu bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de media- torii chimici). La început
criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuii emoţionali,
climaterici, reflecşi. In toate tipurile însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
iii) Simptomatologie
La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai târziu, în intervalele
dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfizemuiui, cu dispnee mai mult sau mai puţin
evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte,
prurit şi hipersecreţie bronşică; alteori este anunţată de prodroa- me. Dispneea devine paroxistica,
bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă
setei de aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările
dilatate, jugulare turgescente = orto- pnee. în timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată. La
percuţie se determina exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibiiante,
diseminate bilateral. La sfârşitul crizei, apare tuşea uscată, chinuitoare ,cu spută vâscoasă, perlată,
bogată în eozino- fiie, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Criza se termină în câteva minute
sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului.
iv) Conduita de urgenţă
O criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii de soldare cu deces ne cesitând
îngrijire medicală de specialitate imediată. Dacă nu este tratată adecvat în timp util, criza de astm poate
conduce la deces. Pacienţii cu astm sunt de obicei capabili să trateze majoritatea crizelor fără ajutorul
unui medic, utilizând un inhalaior pentru administrarea unei doze de agonisi beta-adrenergic cu durată
scurtă de acţiune, simultan cu evitarea fumului de ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu întreruperea
activităţii fizice. Se poate administra şi un preparat cortizonic inhalator asociat cu agonistul beta-
adrenergic, crizele dispărând de obicei după 5-10 minute. în cazul în care criza persista mai mult de 15
minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere medicală. La pacienţii cu astm
sever, nivelul oxigenului în sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se impune monitorizarea acestui
parametru folosind pulsoximetrul (saturimetru!) sau prin testarea mostrelor de sânge arterial prelevate.
în timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, însă în timpul crizelor severe pe lângă
oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului dioxiduiui de carbon din sânge coroborate cu
evaluarea funcţiei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau a! unui fluxmetru. La pacienţii aflaţi în criza
severă de astm pot fi necesare chiar intubarea şi cuplarea la un aparat pentru ventilaţie mecanică. în
generai, pacienţii cu astm sever sunt internaţi în spital dacă funcţia pulmonară nu se ameliorează după
administrarea unui agonist-beta adrenergic şi a agenţilor corticosteroidieni sau dacă valorile oxigenului
sangvin sunt scăzute coroborat cu valori ridicate ale dioxiduiui de carbon din sânge. Pentru a corecta
dezechilibrele hidroelectrofitice poate fi necesară administrarea intravenoasă de lichide şi electroiiţi.
Dacă se suspectează prezenţa unei infecţii pulmonare, se administrează antibiotice, de obicei aceste
infecţii sunt provocate de virusuri, situaţie în care nu există tratament specific. Medicamentele folosite în
criza de astm bronşic se împart în: agonisii beta-adrenergici (bronhodilatatoareie) - Aibuteroi (cu durata
de acţiune scurtă), Saimeterol (cu durată lungă de acţiune), Saibutamol. Meiiixantine: Teofiiina,

205
Anticoiinergice: Ipratropium. Corticosteroizi (pe ca/e inhalatorie): Beciometazona, Budesonida, Fiunisoiida,
Fiuticazona,

C) STAREA DE RĂU ASTMATIC

i) Definiţie
Starea de rău astmatic reprezintă stadiul clinic cei mas sever al astmului bronşic. Poate să dureze şi
peste 24 de ore. în cazul acestei afecţiuni, plămânii nu mai pot asigura transferul în sânge al unor
cantităţi suficiente de oxigen şi eliminarea din organism a dioxidului de carbon produs, în absenţa
oxigenului este alterată funcţionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon conduce Sa
acidoza care afectează funcţionarea aproape a tuturor organelor,
ii) Etiologie
Starea de rău astmatic se declanşează atunci când astmul bronşic se decompensează. Decompensarea
poate fi dată de: infecţia bronşică (bacteriană, virală), reacţii alergice imediate, provocate de
medicamente, de prafuri aiergizante din atmosferă etc., abuzul de simpati- comimetice,
bronhodilatatoare, medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin deprimarea centrului respirator,
suprimarea brutală a corticoterapiei, utilizarea necorespunzătoare a oxigenului.
iii)Simptomatologie
Bolnavul stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa anxioasă şi semne de insuficienţă
respiratorie accentuată. Prezintă polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj, ciano- ză. Transpiraţiile profuze
chinuiesc bolnavul, care este Jac de apă". Tuşea şi expectoraţia sunt absente. La auscultaţie se remarcă
diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice.
iv)Conduita de urgenţă
Orice bolnav în stare de rău astmatic trebuie internat de urgenţă în spital, în cazurile de gravitate
extremă, se transferă în secţia de terapie intensivă, unde pot fi practicate intubaţia traheală, aspiraţia
bronşică şi ventilaţia mecanică. Medicaţia - aceeaşi ca în criza de astm bronşic, Tratamentui de fond
(între crize) indicat de medic, cuprinde: înlăturarea cauzei care a determinat, prevenirea şi tratamentul
infecţiei bronşice, viaţă liniştită în aer uscat, gimnastică respiratorie, cure balneoclimaterice în staţiunile
recomandate de medic.

D) PWEUMOTORAX
i) Definiţie
Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea pleurală, datorită perforării
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezintă un accident acut şi constă în efracţia pleurei viscerale şi
pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pîeuraîă,
ii) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare
preexistente de natura congenitală sau dobândită. Se împarte în două mari grupe: pneumo- toraxul
spontan primitiv, pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afectează tinerii între 20-35 de ani longilini (înalţi şi
slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei
viscerale,
Pneumotoraxul spontan secundar apare ia pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoză, supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar; carcinom
bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală, sarcoidoză, silicoză,
histiocitoză, cancer esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneu- motoraxului
secundar: bronhoscopia, intubaţia traheală, infiltraţii toracice sau la baza gâtului.
Factorii favorizanţi ai pneumotoraxuiui sunt efortul fizic mare, strănutul, tuşea, efortul de
defecaţie, Apariţia pneumotoraxuiui spontan la sedentari arată că efortul fizic depus este unu! de
intensitate obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroză pulmonară tabagică,
iii)Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chîar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă sau fără cauză
aparentă, se caracterizează prin: junghi atroce, localizat submameionar şi iradiind în umăr şi abdomen,
urmează imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată, chinuitoare, apar rapid semne de şoc sau
asfixie, faţă palidă, apoi cianozată, respiraţie rapidă şi superficială, puls mic, tahicardie, tensiune
arterială coborâtă, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalării, volumul
pneumotoraxuiui, starea funcţiei respiratorii. în pneumotora- xui traumatic se poate acumula aer în
piele la nivelul leziunii sau la locul puncţiei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul cardiac creşte
(tahicardie), iar datorită perturbării circulaţiei scade tensiunea arterială. Sângele stagnează în vene, cu
risc de insuficienţă respiratorie, şoc şi chiar deces.
¡v) Conduita de urgenţă
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natură.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketopro- fen) şi antitusive
(codeină). Combaterea anxietăţii pacientului (diazepam, bromazepam), Oxigenoterapie 2-6 l/minut.
Dacă după 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură drena] aspirativ
pleural, cu presiune negativă. Tratamentul chirurgical pro-:- priu-zis se practică atunci când există
pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) şi constă In toracotomie cu drenaj de aer (axilară, postero-
iateraiă, antero-laterală) sau sternotomie (pne- umotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive
(chirurgie toracoscopică).
$

E) HEMOPTIZIA GRAVĂ
i) Definiţie
Hemoptizia gravă este hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchî- mul
pulmonar în cursul efortului de tuse, constă în eliminarea unei cantităţi cuprinse între 200-500 ml de
sânge roşu, aerat, proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicalâ.
ii) Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de producere: efort
fizic mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii arteriale, modificarea bruscă
a presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză pulmonară, cancer bron-
hopulmonar, inflamaţii acute şi cronice ale traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp străin în bronhii
sau trahee, stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din insuficienţa cardiacă, anevrism aortic,
traumatisme toracice şi pulmonare, boii infecto-contagioase cum ar fi febra tifoidă, tifosul
exantematic, varicelă, intoxicaţiile acute cu fosfor sau arsenic.
iii)Simptomatologie
Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie de căldură
retrosternală, anxietate, ce/a/ee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă; apariţia gustului metalic,
senzaţie de gâdilare a iaringelui, sângele expectorat are culoare roşu aprins, cu aspect aerat spumos,
poate fi amestecat cu mucus sau expectoraţie muco-purulentă; bolnavul este palid, anxios, prezintă
transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea
tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei, în hemoptizia mare şi mijlocie pacientul
tinde să fie hipotensiv.
iv) Conduita de urgenţă
Se indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine aerisită, şi repaus vocal. Se dă
bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea
sternală sau asupra zonei presupus sângerândă, ca şi pe zona genitală (testicule sau vulvă - reflex vaso-
con stricto r), Se combate tuşea medicamentos, la indicaţia medicului, cu Codeină. Ca medicaţie
hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de sânge proaspăt şi perfuzii
cu soluţii izotone sau hipertone; se face igiena corporală reducând la minimum mobilizarea bolnavului.
Tratamentul chirurgical este indicat în: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale, varice bronşice,
tuberculoză pulmonară, chist hidatic, cancer bronşic

207
 URGENŢE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
A) EDEM PULMONAR ACUT
î) Definiţie
Edemul puimonar acut (ERA) este o formă paroxistică de dispnee severă datorată acumulării
excesive de iichid interstiţiai şi pătrunderii sale în alveole, ca urmare a mişcării unei cantităţi mai mari de
iichid din vase In interstiţiul pulmonar şi alveoie, depăşind cantitatea de lichid drenată prin limfaticele
pulmonare. Inundarea cu lichid a alveolelor pulmonare rezultă fie prin creşterea excesivă a presiunii
hidrostatice în capilarele puimonare (EPA cardiogen), fie prin alterarea permeabilităţii membranei
puimonare (EPA noncardiogen).
ii) Etiologia
Debutul edemului pulmonar acut hemodinamic se produce cel mai des noaptea, în somn, apărând
brusc la o persoană cunoscută sau nu cu patofogie cardiacă. Se disting doua cauze majore aie edemului
pulmonar acut: cauză noncardiogenă şi cauză cardiogenă,
EPA de cauză noncardiogenă, poate fi declanşat de: pneumonii, inhalare sau inoculare de toxice
(ca urmare a acţiunii veninurilor, endotoxinetor bacteriene, intoxicaţiilor cu pesticide); în urma aspiraţiei
pulmonare a lichidului gastric, şoc traumatic,pancreatită acută, după ascen- sionarea bruscă ia mare
altitudine, embolie pulmonară, eclampsie,
EPA de cauză cardiogenă apare când presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare, care în mod
normai este de aproximativ 8 mmHg, creşte la o valoare care depăşeşte presiunea coioidosmotică, care
este de aproximativ 28 mmHg. Există astfel o zonă de siguranţă de aproximativ 20 mmHg care previne
apariţia edemului pulmonar acut. Hipoalbuminuria, prin reducerea presiunii coloidosmotice, diminua
zona de siguranţă care protejează plămânul de apariţia edemului alveolar, acesta putând apărea ca
urmare a unor creşteri mai puţin importante ale presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare.
Insuficienta ventriculară stângă acută produsă de infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu
disfuncţie post-ischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale sau
aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală - când
hipertensiunea venoasă excesivă şi apariţia edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări
volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii respiratorii acute. Mixomul atrial stâng, tromboza masivă
de atrîu stâng pot fi cauze rare de edem pulmonar. Pierderea pompei atriale în fibrilaţia atrială este
adesea momentul declanşării EPA, Tulburările de ritm cu frecvenţă ventriculară rapidă, pot favoriza
apariţia EPA numai în prezenţa unei cardiopatii preexistente (valvulopatie, ischemie sau necroză
miocardică, hipertrofie ventriculară importantă).
iii) Simptomatologie
Dispneea cu ortopnee, cu instalare acută este simptomul dominant. Bolnavui are senzaţia de
sufocare, cu sete intensă de aer, este anxios şi nu tolerează decubitul dorsal. De regulă sunt folosiţi
muşchii respiratori accesorii şi se produce o refracţie inspiratorie a foselor supra- claviculare şi a spaţiilor
intercostale, ca urmare a negativităţii marcate a presiunii intrapieurale.
Diureza tinde spre oiigoanurie severă. Tuşea iritatlvă apare la scurt timp după instalarea dls- pneei,
devine repede productivă, boinavul eliminând o spută abundentă, aerată, spumoasă, frecvent rozată.
Anxietate, agitaţie, transpiraţii profuze, tegumente palide, reci, cianoza extremităţilor şi buzelor apar ca
urmare a hipereactivităţii simpatice şi tulburării schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Hipertensiunea
arterială apare cu condiţia ca pacientul să nu fie în şoc cardiogen, ca urmare a anxietăţii şi activităţii
simpatice. Durerea precordiaia şi semne electrocardiografice sugestive de necroză miocardică apare
dacă edemul pulmonar se datorează unui infarct miocardic acut, Auscultaţia pulmonară este
zgomotoasă, cu raluri umede (subcrepitante), wheezing şi raluri sibilante, determinate de calibrul
bronşic micşorai prin edemul interstiţiai. Raluriie subcrepitante fine, alveolare, apar iniţial la bazele
pulmonare apoi urcă spre vârfuri, pe măsura agravării edemului pulmonar, Auscuitaţla cordului este
dificilă, datorită respiraţiei zgomotoase, putând reievă o tahiaritmie.
iv) Conduita de urgenţă
Pacientul este aşezat în poziţie şezând, cu picioarele atârnate la marginea patului, Se administrează
oxigen pe mască sau endonazal, cu debitul de 4-8 l/min. pe cale venoasă, se ad ministrează succesiv
Furosemid 40-80 mg i.v. - ceea ce reduce prompt presiunea hidrostatică în capilarul pulmonar înainte de
a apărea efectul diuretic, prin vasodilataţie pulmonară; nitroglicerină sau nitroprusiat de sodiu în perfuzie
venoasă, pentru corecţia hipertensiunii arteriale şi pentru reducerea prin vasodilataţie a întoarcerii
venoase; nitroprusiatui de sodiu se administrează în doză iniţială de 40-80 pg/rnin, care poate fi
crescută cu câte 5 (jg/min fa fiecare 5 minute până când edemul se remite sau TA scade sub 100 mmHg.
Nitroglicerina se administrează începând cu doza de 5 pg/min, care se suplimentează cu câte 5 pg/min
din 3 în 3 minute,: până la aceleaşi limite fiziologice ca şi nitroprusiatui; Digoxin, administrat în doza de
0,5 mg intravenos la pacientul nedigitalizat, util mai aies la pacientul cu fibrilaţie atrială sau cu tahicardie
paroxistică supraventriculară şi la pacienţii cu cardiomegalie, chiar dacă sunt în ritm sinu- : sal.
Aminofilinul i.v. combate bronhospasmul dat de edemul peribronşic şi potenţează acţiunea diuretică a
furosemidului. în lipsa răspunsului la măsurile menţionate trebuie administrată do- pamină, în asociere
cu vasodilatatoare, nitroprusiat sau nitroglicerină în perfuzie sntravenoasă.

B) EMBOLIA PULMONARĂ
i) Definiţie
Sistemul circulator poartă sângele în tot corpul, printr-o reţea complexă de artere şi vene. Sistemul
venos este o secţiune a sistemului circulator care utilizează venele pentru a readuce sângele folosit sau
dezoxigenat, la inimă şi plămâni. Uneori, nereguli în peretele venei (în special în zonele cu flux lent, cum
ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de sânge sau trombus. Odată formate,
depozitele suplimentare de fibrină şi celule roşii provoacă dezvoltarea cheagurilor de sânge în interiorul
venei. Pe lângă inflamarea venei şi blocarea fluxului sangvin, există un risc semnificativ ca tot cheagul
sau doar o parte din el să se spargă şi să străbată circulaţia sangvină. Aceste cheaguri mobile pot ajunge
până la inima şi eventual să se depună în vase mici de sânge din plămâni. Cheagul, numit embof
pulmonar, poate compromite fluxul sangvin al plămânilor,
ii) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucţia unei artere pulmonare. Cauza principală a
acestei obstrucţii o reprezintă un embol care se formează într-o venă profundă de la nivelul membrelor
inferioare şi care circulă până la nivelul plămânului unde rămâne blocat la nivelul unei artere pulmonare
mai mici. Peste 95% dintre emboiîi care cauzează embolismul pulmonar se formează la nivelul venelor
profunde ale membrelor inferioare, pelvisuiui, membrelor superioare. Numai 20% dintre embolii de la
nivelul coapsei cresc în dimensiuni, se desprind şi se deplasează spre zone mai proximale. Rareori se
formează embolii în venele superficiale -> cauze rare ale trombemboiismului pulmonar. în cazuri
excepţionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substanţe decât trombii: tumori rezultate prin
creşterea rapidă a celulelor canceroase, aeroembolisme (bule de aer în sânge) rezultate în urmă unor
traumatisme sau manopere chirurgicale, grăsime care poate ajunge în circuitul sangvin în urma unor
fracturi, operaţii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte afecţiuni, substanţe stră ine cum ar fi ace
de cateter (care se pot rupe în timpul unei operaţii), bumbac.
iii) Simptomatologie
Simptomele în emboiismul pulmonar masiv includ durere toracică violentă localizată retrosternal sau
precordial, mimând durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constridiv sever, cu iradiere către
gât şi membrele superioare, însoţită de cele mai multe ori de anxietate, senzaţie de moarte iminentă,
dispnee severă cu caracter persistent şi frecvenţă respiratorie peste 30 respiraţii/minut, însoţită de
cianozâ extremităţilor şi transpiraţii reci; sincopa ca urmare a scăderii bruşte a tensiunii arteriale şi a
debitului cardiac sau în urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare; hipoxemie, stare de şoc precedată
sau nu de sincopă, oligurie spre anurie. Emboiismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat deoarece
simptomele sale pot fi identice sau similare cu cele ale aitor afecţiuni cum ar fi infarctul miocardic, atacul
de panică sau pneumonia. De asemenea, unii pacienţi cu tromberrtboiism pulmonar nu prezintă nici un
simptom.
iv) Conduita de urgenţă
Conduita terapeutică este întotdeauna individualizată şi constă în tratamentul medical, tratamentul

209
general şi tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit în serviciu! de terapie intensivă şi va
fi bazat pe tratament anticoagulant - anticoagulantul de elecţie es- fe Heparina sodică, tratamentul fiind
instituit de urgenţă, evaluându-se riscul de hemoragie; schema administrării Heparinei este următoarea în
boius iniţial de 5000-10000 Ui - intravenos; administrare continuă (24-48h) pe injectomat de 400-500
Ui/kg corp/24h. Administrare discontinua în funcţie de testele de coagulare. Tratamentul trombolitic -
care realizează liza cheagurilor recent constituite, reduce hipertensiunea pulmonară şi previne recurenţa
emboliilor; schema de tratament este următoarea: Streptokinaza - 250000 Ut în 30 minute, urmată de o
perfuzie continuă cu 100000 UI în 24 de ore, Urokinaza 4000 Ut/kg corp timp de 15 min, apoi aceeaşi
cantitate pe kg corp/oră pentru 12-24 ore, Activator tigular de plasminogen - doză fixă de 100 mg în
perfuzie continuă pe 24 ore. Tratamentul general se face prin : oxigeno- terapie, controlul diurezei,
reechilibrare hidroelectroiitică, combaterea anxietăţii, combaterea durerii, administrare de
bronhodilatatoare în caz de bronhospasm. Tratamentul chirurgical presupune întreruperea căii venoase
cave inferioare la cei cu embolii recurente; embolectomie - la cei cu deteriorare cardio-respiratorie masivă;
tromboendorectomie pulmonară după confirmarea angiografică.

C) INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (atacul de cord)

i) Definiţie
Infarctul miocardic acut este o urgenţa majoră în cardiologie, fiind determinat de obstrucţia
completă a unei artere coronare, ceea ce conduce la necroza (moartea) ţesutului inimii vaseu- larizat de
artera respectivă. Este o complicaţia a bolii cardiace ischemice şi survine frecvent la cei care prezintă
deja stenoze coronariene (îngustări coronariene) datorate aterosclerozei.
ii) Etiologie
Aspectele etiologice ale I.M A cuprind factori determinanţi şi declanşatori. Factori determinanţi: în
peste 95% din cazuri obstrucţia coronariană ca rezultat al evoluţiei arterosclero- zei coronariene
favorizată de dislipidemii, vârstă şi sex (după menopauză cazurile de infarct la femei sunt mai des
întâlnite), factorul genetic, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, sedentarismul. Factori declanşatori
sunt poliartrita reumatoidă, prolaps de valvă mitrală, lues, TBC, infecţii acute ale tractului respirator,
intervenţii chirurgicale (de exemplu, în disecţiile coronariene), consum de alcool, droguri, fumat,
anxietate, tensiune nervoasă, stres psihosocial, şocul hipovolemic.
iii) Simptomatologie
Infarctul miocardic poate surveni în orice moment ai zilei sau nopţii, dar frecvenţa este mai mare
dimineaţa, în primele ore după trezire. Debutul poate fi brusc, lipsind manifestările prodromale,
apărut în repaus sau la efort minim infarct silenţios sau cu manifestări pro- dromale, denumit
iminenţă de infarct manifestat prin astenie marcată cu slăbiciune musculară generalizată, crize
anginoase apărute la eforturi minimale sau chiar în repaus însoţite de transpiraţii. Are efect negativ la
administrare de nitroglicerină, senzaţie acută de anxietate, ameţeli, palpitaţii, dispnee la eforturi mici.
Manifestări clinice în perioada de debut: durere, hipotensiune arterială, dispnee, febră, fenomene
digestive, aritmii, manifestări neurologice, frecătură pericardică. Durerea este percepută ca pe o
senzaţie de constricţie, strivire, gheară, care apasă si strânge inima, este profundă şi viscerală; uneori
este percepută ca senzaţie de arsură sau junghi. Localizarea durerii este în majoritatea cazurilor
regiunea retrosternală, rareori extratoracic (epigastru, abdomen), poate iradia în umărul şi membrul
superior stâng sau în regiunea epigastrică şi abdomenul superior, confundându-se cu afecţiuni
dureroase abdominale acute. Poate iradia şi în ambii umeri, ambele braţe, coate sau pumn, la baza
gâtului (senzaţii de strangulare), maxilar, mandibulă, ceafă. Intensitatea durerii variază de la un pa-
cient la altul având caracter maxim de nesuportat în 70% din cazuri, în rest fiind o intensitate medie
sau doar o jenă retrosternală. Durerea dispare după administrarea de analgeiice, opiacee, cu
menţiunea că efectul acestora este temporar, nu dispare la administrarea de nitraţi şi este însoţită de
anxietate extremă şi senzaţie de moarte iminentă, transpiraţii profuze reci, Hipotensiunea arterială
apare în 80% din cazuri, dar nu are un caracter sever sau persistent; în piin acces dureros valorile
tensiunii arteriale cresc cu 20-40 mmHg, însă creşterea este de scurtă durată, valorile scăzând cu 10-
15 mmHg; scăderea brutală a tensiunii arteriale indică: iminenţa şocului cardiogen însă hipotensiunea
arterială poate fi datorată şi de administrarea în exces de Furosemid, nitraţi. Dispneea este simptom
important care marchează instalarea infarctului miocardic complicat cu disfuncţie de pompă. Febra
apare în primele 8-10 ore de la instalarea infarctului miocardic cu valori maxime între a 3-a sau în a 6 -
a zi şi persistă 6-8 zile, Valorile temperaturii sunt în majoritatea cazurilor de 37,5°C-38°C. modificările
sunt provocate de necroza miocardică însoţită de procesele inflamatorii caracteristice. Fenomenele
digestive: sughiţ persistent, rezistent la tratament, greaţă, vărsături, diaree. Aritmiiie sunt reprezen-
tate atât prin tahiaritmii, cât şi prin bradiaritmii, aritmiiie ventriculare sunt foarte periculoase,
reprezentând principala cauză de deces în iMA. Manifestări neurologice: ameţeaiă, vertij, stare de
torpoare, stare confuzională, sincopă, embolie cerebrală, accident vascular cerebral.
iv) Conduita de urgenţă
Măsurile abordate în faza de prespital sunt: poziţionarea pacientului în decubit dorsal şi interzicerea
oricărui efort, abord venos periferic; calmarea anxietăţii şi durerii cu Algocalmin, Piafen, Diazepam, iar
în caz de ineficientă, după 5-10 min, Fortral, Morfină, Mialgin, Administrarea de Nitroglicerina (0,5mg)
sublingual la fiecare 15 min reduce staza pulmonară şi ameliorează perfuzia coronariană. Se
administrează oxigen pe sonda nazofaringiană sau mască (6-10 ¡/min), tratament antiaritmic,
măsurarea parametrilor vitali şi ţinerea lor sub control, monitorizarea electrocardiografică - permite
evaluarea tulburărilor de ritm şi de conducere din infarct; dinamica modificărilor ECG relevă cele 3
tipuri principale de suferinţă miocardică cauzate de scăderea/oprirea fluxului coronarian: ischemia,
leziunea, necroza. Unde Tnegative, ample, ascuţite relevă ischemia zonei; supradenivelarea
segmentului ST confirmă leziunea miocardului; unda Q adâncă şi largă confirmă necroza miocardului.
Tratament în spital. Se asigură instalarea de urgenţă într-un pat de terapie intensivă, asigurând
astfel transport, resuscitare, mobilizare, monitorizare, administrare de oxigen, monitorizarea traseului
ECG, a T.A, a pulsului, a respiraţiei şi saturaţia sângelui arterial; se recoltează de urgenţă analize
standard: markeri serici cardiaci reprezentaţi de: creatinfosfo- kinaza (CK) -> creşte în 4-8 h şi în
generai revine la normai după 48-72h, izoenzima MB a
CK —> în mod considerabil mai specifică. Troponina T cardiac-specifică (cTnT) şi tropo- nina / cardiac-
specifică (cTnl) —> poi creşte după infarctul miocardic ia niveluri de peste 20 de ori mai mari decât
valoarea de repaus; nivelurile de cTnl pot rămâne crescute timp de 7-10 zile după infarctul miocardic şi
nivelurile de cTnT pot rămâne crescute pentru 10-14 zile, Miogiobina este eliberată în sânge doar în
câteva ore de ia debutul infarctului miocardic, nivelurile sangvine revin la valoarea normală în 24 de ore.
Leu coci toza poiimorfonuciea- ră ~ apare în câteva ore de la debutul durerii, persistă timp de 3-7 zile şi
atinge adeseori niveluri de 12.000-15.000 de leucocite pe mm 3. Hiperglicemia (150 mg%) apare în
primele zile. Creşterea VSH-utui (60-100 mm/h), apare ia 2-3 zile şi este datorat reacţiei inflamatorii ce
însoţeşte necroza. Creşterea fîbrinogenului (pana 1000 mg%) poate dura 30 zile. Prezenţa proteinei C
reactive (CRP prezent). Ecocardiografia bidimensională este cea mai frecventă modalitate de imagistică
folosită la pacienţii cu infarct miocardic acut. Estimarea ecocardi- ografică a funcţiei ventriculului stâng
este utilă din punct de vedere prognostic; evidenţierea funcţiei reduse serveşte ca indicator pentru
terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie a an- giotensinei. Ecocardiografia poate identifica, de
asemenea, prezenţa infarctului ventriculului drept, anevrismului ventricular, revărsatului pericardic şi a
trombusului ventriculului stâng, în plus, ecocardiografia Doppler este utilă în detecţia şi cuantificarea
defectului septal ventricular şi a regurgitării mitrale, două complicaţii serioase ale infarctului miocardic
acut. Angioplastia coronariana transluminala percutanată (PICA) are avantajul că poate fi aplicată ia
pacienţii care prezintă contraindicaţii pentru terapia trombolitică, dar altfel ar fi consideraţi candidaţi co -
respunzători pentru reperfuzie. Subgrupele de pacienţi la care PTCA directă poate asigura un beneficiu
special faţă de terapia trombolitică includ pacienţii cu şoc cardiogen şi alţii aflaţi la risc înalt datorită
vârstei avansate (> 70 de ani) sau compromiterii hemodinamice (presiunea arterială sistolică > 100
mmHg). Bypassul coronarian se practică de urgenţă.

D) ANGINA PECTORALĂ (angorul pectoral)

i) Definiţie
Angina pectorală reprezintă durerea iocaiizata retrosternal sau în regiunea precardiacă, fiind expresia

211
clinică a cardiopatiei ischemice (angina = durere, pectoris = piept).
ii) Etiologie
Principala cauză este ateroscleroza coronară care determină micşorarea fluxului coronar prin
îngustarea importantă a lumenului arterial; miocardul suferă prin aport insuficient de oxigen. ASte cauze
pot fi: cardiopatiile vaivulare (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza mitrală), cardiopatia
hipertrófica obstructiva, anemia, tahicardiile paroxistice, htpertiroidis- mul, arteritele arterelor coronare,
afecţiuni inflamatorii (artrita reumatoidă, lupus eritematos diseminat), diabet zaharat, hipertensiune
arteriala, administrarea unor hipotensoare majore, extracte tiroidiene, vasodiiatatoare periferice
pacienţilor cu ateroscleroza coronariană. Circumstanţe de apariţie: efectuarea de efort fizic (mers în pas
viu, urcarea treptelor), factori psihoemoţionali (anxietate, emoţii, frică), expunerea la frig, inhalarea de
aer rece, vreme umedă, altitudini înalte, mese copioase, hipoglicemiile prin injectarea de insulina şi
foamea impusă, efortul de defecare sau micţiune la pacienţii constipaţi sau cu adenom de prostată,
efortul sexual, consum de cafea, consum de droguri, consum de alcool, fumat.
iii) Simptomatologie
Durerea anginoasă reprezintă simptomul principal, caracterizată prin sediu în regiunea re-
trosternală medie sau inferioară, iradiere stereotipă în umărul stâng, braţul şi antebraţul stâng (faţa
internă) până în palma şi ultimele doua degete ale mâinii stângi sau poate iradia în sus până la nivelul
mandibulei, maxilarului, iar în jos până ia nivelul ombilicului; nu coboară niciodată sub ombilic; accesul
dureros durează 3-5 minute, cu debut gradat, cu un maximum de intensitate medie şi dispariţia
spontană sau după încetarea efortului, administrare sublingual de nitroglicerină sau puff-uri de spray de
nitroglicerină; dacă durata trece de 30 min trebuie suspectat un infarct miocardic acut; accesul dureros
durează practic cât ţine efortul, iar între crize pacienţii nu acuză niciun fel de simptom,
iv) Conduita de urgenţă
Repaus, cu întreruperea oricărui efort fizic, administrarea de Nitroglicerina sublingual sau
nitroglicerina spray bucal. Efectul prompt de dispariţie a durerii anginoase la administrarea de nitriţi
reprezintă un test diagnostic patognomonic; în caz de evoluţie fără ameliorare, administrare de
perfuzie cu Nitroglicerină 1 fiolă 50 mg în 50 ml NaCI, cu fluxul perfuziei de 1-6 ml/h; dacă
simptomatologia persistă spre agravare, se va lua în calcul infarctul de miocard acut, iar pacientul va fi
transferat în secţia de terapie intensivă. Tratament de revascuiarizare: chirurgia de by-pass aorto-
coronarian, angioplastia transluminala percutană coronară (PTCA). angioplastia cu laser, stent-urile
intracoronare (protezele),

E) ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVĂ (hipertensiunea arterială - criza hipertensivă)

i) Definiţie
Criza hipertensivă reprezintă creşterea bruscă a tensiunii arteriale la valori la care pot produce
leziuni ale organelor ţintă (cord, rinichi, creier, retina). Valoarea TA sistolice depăşeşte 180 mmHg, în
timp ce TAdiastolică depăşeşte 110 mmHg, Criza hipertensivă este data de bruscheţea cu care TA
creşte. Pacienţii hipertensivi pot tolera chiar şi creşteri severe ale TA, cu riscuri minore sau fără risc de
leziuni organice, faţă de pacienţii normotensivi, la care o creştere mult mai puţin importantă poate fi
fatală pentru organele ţintă. în funcţie de severitate şi de consecinţele pe are le pot avea crizele
hipertensive se împart în: crize hipertensive -> valorile tensiunii arteriale sunt crescute ia limita la care
se pot produce leziuni neurologice, cardiovasculare, retiniene şi renale. Se impune scăderea tensiunii
arteriale în cel mult 60 minute, : leziunile organelor ţintă fiind cu risc fatal pentru pacient pot fi:
cerebrovasculare - encefalopatia hipertensivă, hemoragii subarahnoidiene, AVC hemoragie,
cardiovasculare ~ edem pulmonar acut, disecţie de aortă, angină instabilă, IMA, renale - nefropatia
hipertensivă, insuficienţă renală progresivă, retiniene - hemoragii retiniene, la gravide - preeclampsia,
eclampsia, la pacienţii peri/postoperator- hemoragii postoperatorii. Urgenţele hipertensive sunt situaţii
în: care apare o creştere bruscă, severă, a tensiunii arteriale fără leziuni acute ale organelor ţintă;
ii) Etiologie
Majoritatea pacienţilor ce prezintă criză hipertensivă au fost anterior diagnosticaţi ca hipertensivi şi
au avut un control inadecvat al tensiunii arteriale. Riscul maxim îl prezintă pacienţii hi pertensivi între
40-60 de ani. Incidenţa crizei hipertensive postoperatorii variază şi este raportată la scurt timp după
intervenţia chirurgicală. Din punct de vedere fiziopatologic creşterea TA duce la vasoconstricţie
sistemică pentru a menţine constant debitul cardiac. Când TA medie ajunge la 180 mmHg se pierde
capacitatea de vasoconstricţie, producându-se vasodilataţie cerebrală bruscă şi creşterea fluxului
sangvin cerebral şi a filtrării de plasmă. Astfel se ajunge la edem cerebral cu apariţia encefalopatiei
hipertensive, la leziuni arteriolare renale cu eliberarea crescută de renină. Leziunile arteriolare Ia nivelul
creierului şi rinichiului pot merge până la necroza fibrinoidă reversibilă doar dacă TA este scăzută rapid
(în maxim 1oră).
iii) Simptomatologie
în criza hipertensivă simptomele sunt cele ale disfuncţiei de organe interesate. Trebuie menţionat
că nivelul absolut al tensiunii arteriale nu este atât de important, ci rata de creştere. De exemplu
pacienţii cu o HTA ce evoluează de multă vreme, pot tolera bine o presiune sistolică de 200 mmHg sau
o presiune diastolică de 150 mmHg fără să dezvolte o encefalopatie hipertensivă în timp ce tinerii sau
femeile însărcinate pot dezvolta encefalopatie la o presiune diastolică de circa 100 mmHg. Cefaleea,
vărsăturile, tulburările de vedere, sincopa sunt manifestări clinice clasice ale encefalopatiei hipertensive.
Retinopatia avansată cu modificări arteriolare, hemoragii şi exsudate, edem cerebral, se observă la
examenul fundului de ochi la pacienţii cu encefalopatie hipertensivă. Decompensarea cardiacă se
manifestă prin durere jn gheară", dispnee, ortopnee, oligoanurie, anxietate, diagnosticându-se ca şi
complicaţie edem pulmonar acut, criză anginoasă sau chiar infarct de miocard. Leziuni severe ale
rinichiu- jui pot conduce la insuficienţă renală cu oligurie sau hematurîe. Un sindrom care necesită o
consideraţie specială este disecţia de aortă. Propagarea disecţiei este dependentă nu numai de
creşterea tensiunii arteriale însăşi, dar şi de rata de creştere a undei de presiune a ejecţiei ventriculare
stângi. De aceea, în aceste cazuri, terapia specifică urmăreşte doua ţinte: tensiunea arteriala şi rata de
creştere a presiunii,
iv) Conduita de urgenţă
Cheia succesului tratamentului ia pacienţii cu creştere severă a tensiunii arteriale este de a diferenţia
o criză hipertensivă de o urgenţă hipertensivă. Aceasta este îndeplinită printr-o corectă examinare a
antecedentelor, un examen fizic complet şi evaluare a datelor de laborator. Trebuie evaluat ce a
precedat criza hipertensivă, valorile tensiunii arteriale , medicaţia antihipertensivă prescrisă. Tensiunea
arteriala trebuie măsurată la toate membrele. Fundul de ochi este obligatoriu examinat în toate cazurile
pentru a detecta prezenţa edemului papilar. Trebuie obţinute analizele hematologice, chimia sângelui
incluzând eiectroliţii, ureea sangvină şi creatinina, analiza completă de urină. Se urmăresc, de asemenea,
radiografia pulmonara, ECG (pentru a evalua funcţia ventriculară stângă şi a evidenţa hipertrofii
ventriculare). In majoritatea cazurilor toate aceste teste se fac simultan cu iniţierea terapiei
antihipertensive. Pacienţii cu urgenţă hipertensivă necesită un control rapid al presiunii sangvine nu atât
spre a reduce tensiunea arteriala la valori normale cât pentru a stopa consecinţele lezionale pe orga nele
ţintă. La un pacient care vine cu HTAîn urgenţă, presiunea sangvină poate fi scăzută gra dat în 24-48 ore
cu medicaţie orală. Spre deosebire, creşterea presiunii sangvine la pacienţii cu criză hipertensivă necesită
imediat tratament controlat în terapie intensivă, iar presiunea arterială trebuie monitorizată prin cateter
intra-arterial. Utilizarea sublinguală a Nifedipinei în aceste cazuri este contraindicată, ea poate duce la o
scădere necontrolată a tensiunii arteriale cu consecinţe dezastruoase. De asemenea utilizarea intravenos
a Hidralazinei poate avea ca rezultat o hipotensiune prelungită necontrolată. Reducerea rapidă,
necontrolată a tensiunii arteriale poate avea ca rezultat o ischemie acută cerebrală sau renală (sau chiar
infarct). Ţinta imediată a terapiei intravenoase este de a reduce presiunea sangvină diastolică cu 10-15%.
Aceasta se poate obţine în 30-60 min, iar la pacienţii cu anevrîsm disecant, cât de urgent posibil. Odată
obţinută această valoare, poate fi începută terapia orală. Câteva medicamente antihipertensive: diuretice
de ansa: Furosemid, diuretice care economisesc potasiu - spirono- lactonă, blocante adrenergice: alfa
biocante - terazozin, beta-blocante - atenolol, metoprolol, timolol, propanolol, alfa-beta blocante:
carvedilol, tabetanol, antagonişti centrali ai receptorilor alfa - Clonidina, Metildopa,

F) DISECŢIA DE AORTĂ

213
i) Definiţie
Disecţia de aortă este o tulburare rară, dar potenţial fatală, care apare atunci când sân gele pătrunde
prin leziunea creată în tunica internă şi se insera între aceasta şi tunica medie (musculară).Se creează
astfel două canale: unul adevărat prin care sângele curge în condiţii normale şi unul fals, produs prin
disecţia peretelui arterial.
ii) Etiologie
Procesul începe de regulă pe crosa aortlcă printr-o fisură transversală şi progresează mai mult sau
mai puţin către periferie. Canalul astfel format este în tensiune, iar adventicea se destinde, devine fragilă
şi nu poate asigura decât un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe determinând exitus. în
celelalte zone adventicea este mai rezistentă astfel ca disecţia se poate opri în „fund de sac“, sângele
coagulând şi formând un hematom important. Un alt mecanism ce poate provoca producerea disecţiei
aortice îl reprezintă hemoragiile ce pot să apară la nivelul tunicii medii a peretelui aortic, atunci când
sângele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea produsă, sângele pătrunde din lumenul
aortej în spaţiul dintre cele două tunici. Se disting două mari categorii de cauze care favorizează apariţia
disecţiei acute de aortă: creşterea presiunii exercitate asupra peretelui aortic, scăderea rezistenţei peretelui
aortic, în special în boli ale ţesutului elastic - sindromul Marian, sindromul Ehlers-Danlos, grup de
afecţiuni moştenite caracterizate prin hiperlaxitate articulara tegumente hiperelastice care formează uşor
vânătăi şi vase sangvine uşor afectate. Boa/g anucloectaziantă a rădăcinii aortice poate fi o condiţie
anatomică preexistentă unei disecţii de aortă, necroza mediei - se găseşte în 20% din cazurile de disecţie
aórtica. Ateromatoza aor- tică este mai puţin incriminată. Alte cauze, mai rare ar putea fi cardiopatiile
congenitale - bi- cuspidia aórtica, coarctaţia de aortă, breşe intimale ia nivelul istmului aortic produse
prin traumatisme toracice închise. Etiologia iatrogenă: în urma catete ris mei or arteriale şi cardiace,
instalarea unui balon de contrapuisaţie intraaortică, canularea aortei, clamparea aórtica, în intervenţiile
cu circuiaţie extracorporeaiă, sarcină - disecţia survine, de obicei, în trimestru! al 11 -lea sau în cursul
travaliului; subiecţi cocainomant, halterofili hipertensivi sau consumatori de anabolizante, anomalii în
formarea inimii apărute în cursul dezvoltării fetaie.
iii) Simptomatologie
Debutul disecţiei de aortă este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie analizat
privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi brusca toracică, localizată de obicei
la nivel toracic, anterior sau posterior, în regiunea interscapulară, migrând tipic cu propagarea disecţiei,
poate fi uşoară, frecvent confundată cu afecţiune mus- culo-scheletală; unii pacienţi nu prezintă durere
deloc. Durerea la nivelul gâtului sau mandibulei apare în disecţia arcului aortic, pe când durerea
interscapulară este o manifestare a disecţiei aortei descendente. Manifestări neurologice: sunt prezente
la 20% din cazuri, incluzând sincopa- prezentă în 5% din cazuri, fiind rezultatul creşterii tonusului vagal,
hipovole- miei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular~ manifestat clinic prin hemianestezie şi hemipa-
reză sau hemiplegie, statusul mental alterat, răguşeală prin compromiterea nervului recurent laringian.
Manifestări cardiovasculare: insuficienţă cardiacă congestivă - secundară regurgitării aortice severe
acute, avâgid ca manifestări tahicardie, uneori hipertensiune arterială, hi~ potensiune arterială ca
urmare a tonusului vagal excesiv, tamponadei cardiace sau hipovole- miei prin ruptura disecţiei;
ausculiatoriu sunt prezente sufluri diastolice, frecătura pericardică datorită pericarditei; sindromul de
venă cavă superioară poate rezulta prin compresia venei cave superioare de o aortă largă, distorsionată;
se raportează puls larg şi asimetric; infarct miocardic acut dacă disecţie se afla la nivel de coronară
dreaptă. Manifestări respiratorii: dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale pulmonare, hemoptizie dacă
disecţia se rupe în pleură sau dacă s-a instalat obstrucţia traheală sau bronşică: hemotorax dacă disecţia
se rupe în pleură. Manifestări gastrointestinale: disfagia - prin compresia pe esofag; durerea în flanc -
dacă este afectată artera renală; durerea abdominală - dacă este implicată aorta abdominală. Disecţia
aortică reprezintă una din entităţile patologice cu cel mai sever prognostic, cu o mortalitate de 35% în
primele 24 de ore, de 50% în primele 48 de ore şi de 70% în prima săptămână. Totuşi pacienţii care
supravieţuiesc îndeajuns pentru a fi spitalizaţi şi care nu au comorbidităţi semnificative supravieţuiesc.
iv) Conduita de urgenţă
Conduita de urgenţă consta în prinderea a două linii venoase mari, administrare de oxi gen,
monitorizare respiratorie, monitorizare cardiacă (puls.TA, ECG), monitorizarea diurezei; în cazul
pacienţilor instabili hemodinamici atitudinea imediată este intubarea şi ventilarea mecanică a acestora;
efectuarea ecografiei abdominale, ecografiei transesofagiene şi radiografiei toracice confirmă
diagnosticul. Se va urmări permanent statusul mental, eventuale modificări neurologice sau vasculare
periferice şi progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Tratamentul medical
este limitat şi are drept scop calmarea durerii, administrarea de vasodilatatoare, beta-blocante
(Propranoiuí, Metoprolol etc.). Se urmăreşte scăderea tensiunii arteriale până la nivelul minim necesar
menţinerii perfuziei organelor vitale. Tratamentul chirurgical se stabileşte în raport cu sediul,
întinderea şi hemodinamica disecţiei. în disecţia acută a aortei proximale, singurul tratament eficace
este cel chirurgical şi constă în excizia leziunii orificiale a intimei şt reconstrucţia aortei, cu sau fără
proteză; disecţia aortei ascendente necesită înlocuiri val vuia re; în disecţia distaiă progresivă, cu
semne de ruptură iminentă, înlocuirea segmentului aortic afectat cu proteză, este cea mai bună
metodă. Cazurile cu evoluţie spre cronicitate beneficiază de tratament medical hi- potensor.
Intervenţia chirurgicală este rezervată cazurilor extensive şi în iminenţa de ruptură.

G) TULBURĂRI DE RITM CARDIAC - DISRITMll SEVERE

i) Tulburări în formarea stimuliior
în miocard există un ţesut (ţesutul excito-conductor al inimii) care conduce impulsurile, ce în mod
normal iau naştere în nodului sinuzal (Keith-Fîack). Acest ţesut este autoexciîa- bii, bun conducător al
impulsurilor şi asigură automatismul cardiac. Alcătuirea ţesutului excito-conductor: nodul sinoatrial
(Keith-Flack) ~ situat în peretele atriului drept, pace-make- ruî natural al inimii; nodul atrio-
ventricular (Ascboff-Tawara) - situat la baza peretelui care desparte cele două atrii (septul interatriai),
aproape de ventricul!; fasciculul Hiss - pleacă de la nodul atrio-ventricular şi pătrunde în septul
interventricular, de unde se ramifică alcătuind reţeaua Purkînje. în mod normal impulsul ia naştere în
nodul sino-atrial, care emite stimuli cu o frecvenţă de 60-80 pe min. De aici stimulul pleacă la nodul
atrio-ventricular, de unde trece prin fasciculul Hiss şi reţeaua Purkinje la întreaga masă ventriculară,
determinând astfel ritmul sinuzal.
Aritmiile - reprezintă cazuri patologice în care impulsurile pot porni din alte locuri ale ţesutului
excito-conductor (nodul atrio-ventricular, fasciculul Hiss sau chiar din diferite zone ale miocardului).
Aceste ritmuri de origine extrasinuzaie sunt denumite ritmuri ectopice. Aritmiile reprezintă deci
tulburări în formarea stimuliior, iar în funcţie de sediul de formare a impulsurilor ele se clasifică în:
aritmii atriale şi aritmii ventriculare.
ii) Aritmii atriale
Aritmiile atriale sunt tulburări de ritm ale inimii în care mecanismul de producere a acesto ra
acţionează în atrii. Aritmiile atriale pot avea drept cauze bolile cardiovasculare (cardiomio- patii
ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, boli congenitale, boli aie pericardului, tumori şi
traumatisme ale inimii) şi boii extracardiace (boii infecţioase, digestive, pulmonare, neuropsihice,
endocrine - hipertiroidism). Aritmiile pot apărea la subiecţii sănătoşi în următoarele cazuri, intoxicaţii cu
cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi factorilor de stres.
în aritmii atriale pot apărea următoarele manifestări: palpitaţii, dispnee, ameţeli, lipoti- mii,
dureri precordiale, jenă retrosternală, tulburări de vedere, mioză, midriază, tulburări de auz, semne de
excitaţie neuro-psihică şi alte semne necaracteristice (cefalee, greţuri, vărsături, diaree, transpiraţii, sughiţ).
Aceste simptome depind de natura şi severitatea aritmiei, de gradul tulburărilor hemodinamice,
de durata accesului, starea vaselor, vârsta şi sensibilitatea bolnavului. Aceste simptome şi semne
pe care le provoacă aritmiile atriale variază de la simple palpitaţii până la sincopă şi sindrom Adams-
Stokes (ischemie cerebrală acută ajungând până la pierderea conştienţei). în genera! pot să apară;
tulburări de irigaţie cerebrală ( anxietate, ameţeli, lipotimie, sincopă), tulburări de irigaţie coronariană
(dureri anginoase), tulburări de irigaţie mezenterică (greţuri, vărsături, distensia abdominală),
tulburări de irigaţie renală (oligurie, poliurie.)
Pacientul va informa medicul de existenţa altor boii, administrarea de medicamente, spitalizări
anterioare, intervenţii chirurgicale, consumul de tutun, alcool sau alte substanţe nocive, precum şi

215
practicarea unui sport. La femei este important şi ciclul menstrual. După efectuarea anamnezei se fac o
serie de examene medicale: ECG de repaus, ECG ambulatorie (monitorizarea Holter ECG 24-48 de ore),
ECG de efort, radiografiile, ecocardiografiile, rezonanţă magnetică - permit cunoaşterea mărimii inimii şi
mişcările sale, precum şi observa rea funcţionării valvelor şi rapiditatea debitului sangvin, Explorarea
electrofiziologică este utilizată pentru clarificarea situaţiilor mai complexe, permite localizarea precisă a
problemei ca- uzatoare de tulburări de ritm. După efectuarea anesteziei sunt introduse în vene (din
antebrat sau din zona inghinala) mici caietere prevăzute cu electrozi care pot fi plasaţi în diferite zone ale
inimii, în funcţie de locul de producere, aritmiile atriale se împart în 2 mari categorii: aritmii sinuzale şi
aritmii extrasinuzaie.
Aritmii atriaie sinusale se produc în nodului sinusal şi sunt de două feluri: tahicardia s/- nusală şi
bradicardie sinusală.
iii) Tahicardia sinusală
Tahicardia sinusală este în general bine suportată reprezintă accelerarea ritmului cardiac peste 90-
100 bătăi/minut, ajungând până la 200 bătăi/minut, cu frecvenţă regulată. Tahicardia poate fi fiziologică:
apare ia efort, emoţii, în timpul digestiei sau patologică: intoxicaţii cu tutun, cafea, alcool, medicamente,
stări febrile, hemoragii, stări nevrotice. Tratamentul cauzal suspendă alcoolul, cafeaua, tutunul.
Tahicardia sinusală nu se tratează ca o aritmie primară, de vreme ce ea reprezintă aproape întotdeauna
un răspuns fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii primare; acest lucru poate însemna
administrarea digitalei şi/sau a unui diuretic în cazul insuficienţei cardiace şi de oxigen în cazul
hipoxemiei, tratamentul spe~ cific al tireotoxicozei, refacere volemică, antitermice în cazul febrei sau
tranchilizante în cazul emoţiilor.

..

Fig. 23. ECG: traseu normal. Fig. 24, ECG: tahicardie sinusală.

iv) Bradicardia sinusală

Bradîcardia sinusală - scăderea ritmului sub 60 pulsaţii/min, cu frecvenţă regulată. Bradicardia poate
fi fiziologică la sportivi bine antrenaţi, la tineri, în somn, în sarcină şi la vârstnici şi bradicardie patologică
în hipertensiune intracraniană, icter, febră tifoidă, mixedem,: intoxicaţii cu digitală, saturnism (intoxicaţia
cu plumb). Se tratează afecţiunea care a provocat bradicardia; în stările fiziologice nu se face tratament.
Aritmii atriale ectopice - extrasinusale - se produc într-un focar ectopic, situat în afara nodului
sinuzal şi deci comandă inimii este preluată de centrul ectopic pentru o perioadă oa recare sau definitiv.
Cele mai frecvente aritmii-extrasinuzaîe sunt;
v) extrasistolia atrială
Extrasistolele atriale - sunt contracţii premature ale inimii, declanşate de impulsuri pornite din focare
ectopice situate în pereţii atriilor. Pot să apară la indivizii sănătoşi (emoţii, efort, tulburări digestive, după
abuz de cafea, tutun) şi la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă sau în alte boli. Obiectiv, la paiparea
pulsului se constată o pulsaţie de amplitudine mică, urmată de o pauză lungă - compensatorie.
Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (la 1-2/min sau la câteva minute) sau sistematizate: bigeminism,
trigeminism, cvadrigeminism, când 2, 3 sau 4 extrasistole alternează cu un ciclu normal.
Tratamentul este cauzal urmăreşte suprimarea toxicelor, administrarea de sedative şi tranchilizante
(bromuri, barbiturice, diazepam), reducerea sau întreruperea administrării dozelor de digitală cauzatoare
de extrasistolie, tratament cu betablocante (Propranolol, meto- prolol, atenolol).
vi) Tahicardia atrială paroxistică
Tahicardia atrială paroxistică -- este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice atriale,
caracterizată printr-un ritm cardiac rapid, 150-200 bătăi/min, regulat, cu debut şi sfârşit brusc, Poate să
apară adesea pe o inimă normaiă (emoţii, oboseală, cafea, tutun, tulburări digestive), dar poate
reprezenta şi un răspuns fiziologic la o varietate de factori cum ar fi febra, depleţia voiumică, anxietatea,
efortul, tireotoxicoza, hipoxemia, hipotensiune, insuficienţa cardiacă congestivă. Se vor efectua
următoarele tratamente. Stimularea vagală (manevre va- gale) se poate obţine prin compresiunea sau
masajul sinusului carotidîan drept, Bolnavul este aşezat în ciinostatism, cu capui rotat puţin lateral.
Imediat sub unghiul mandibulei şi pe o lungime de 2-3 cm se comprimă artera şi sinusul carotidîan în
direcţie posterioară timp de 10-20 de secunde şi se repetă după 20-30 secunde pe aceeaşi parte şi
numai în lipsă de rezultat favorabil se încearcă şi la sinusul carotidîan stâng, dar niciodată simultan
(pericol de sincopă). Manevra nu se recomandă la vârstnici şi nici în infarctui de miocard acut datorită
riscului desprinderii ateroamelor; compresiune pe globii oculari bilaterali, subcorneean (nu pe cor- nee)
timp de 20-30 de secunde; manevra Valsalva - expiraţie forţată cu glota închisă, după o inspiraţie
profundă; înghiţirea unui bol alimentar solid; provocarea de vărsături prin excitarea imecanică a
peretelui posterior ai faringelui; extensia forţată a capului. Tratamentul medicamentos se face cu
digitalice, Şocul electric extern are indicaţie majoră şi de urgentă şi trebuie să preceadă administrarea
digitalicelor.
vii) flutterul atrial
Ffutteru! atrial este un ritm patofogic atrial regulat şi foarte rapid 250-300/min. Se întâl neşte rar ia
indivizi sănătoşi. De obicei apare în valvulopatii, cardiopatie ischemică, miocar- dite, HTA şi este foarte
frecvent întâlnit în prima săptămână după operaţiile pe cord deschis. Deoarece nu toţi stimulii atriali se
transmit ventricuiilor, frecvenţa ventriculară poate fi 100-150/min, Clasic, undele de flutter apar pe ECG
sub forma unor dinţi de fierăstrău regulaţi, reprezentând activitatea atrială.

Fig, 25. ECG: flutter arterial.

Fig. 26. ECG: fibrilaţie atriaia.

în formele severe, când atacul survine la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă, aceştia vor fi
internaţi de urgenţă în unităţi de specialitate pentru tratamentul de elecţie: cardioversia electrică, sub o
sedare uşoară. Pacienţii care dezvoltă fiutter atrial după operaţiile pe cord deschis, mai ales dacă se
aflau în tratament cu digitală, pot fi trataţi prin stimulare atrială (folosind sonde de stimulare temporară
implantate în timpul operaţiei). Beta-blocante, blocan- te ale canalelor de calciu sau digitală; digitala este
cea mai puţin eficientă şi poate uneori converti flutîerul atriai în fibrilaţie atriaiă. După încetinirea
conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste medicamente se poate încerca
conversia flutterului la ritm sinu- sal folosind Amiodaronă (Cordarone).
viii) fibrilaţia atriaiă
Fibrilaţia atriaiă este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice atriale foarte rapi de 400-
500/min, neregulate, Nu toţi stimulii pot să ajungă la ventriculi, astfel că ritmul ventricular poate fi 120-
200/min, neregulat. Este aritmia cardiacă cea mai frecventă, urmând imediat după aritmia extra sistolică,

217
Se mai numeşte şi „delir cardiac* sau „aritmie completăFibrilaţia atriaiă se poate manifesta sub 2 forme:
paroxistică şî permanentă. Pe ECG lipseşte unda P. în fibrilaţia atriaiă acută trebuie căutaţi factorii
precipitan!!, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicaţia alcoolică, tireotoxicoza, emboiismul pulmonar,
insuficienţa cardiacă congestivă sau pericardita. Dacă un astfel de factor este prezent, se face în primui
rând tratamentul acestuia, în situaţiile în care starea clinică a pacientului este sever alterată se va folosi:
cardioversia electrică, betablocante şi antagonişti ai canalelor de calciu pentru rărirea ritmului ventricular,
preparatele digitalice sunt mai puţin eficiente, acţionând mai lent
în cazul în care fibrilaţia atriaiă nu poate fi convertită în ritm sinusal, scopul tratamentului este de a
controla răspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digitală, beta-blocan- te sau biocanţi ai
canalelor de calciu, singuri sau în asociere. Dacă tentativa de cardioversie nu a reuşit sau fibrilaţia atriaiă
are mare probabilitate de a reveni pacientul rămâne în fibrilaţie atriaiă, controlând alura ventriculară cu
biocanţi ai canalelor de calciu, beta-blocanţi sau digitală. Aceşti pacienţi necesită tratament
anticoagulant cronic, mai ales în cazul unei boli cardiace organice, având în vedere riscul permanent al
emboliilor sistemice; incidenţa emboliilor la pacienţii cu fibrilaţia atriaiă, în absenţa unei boli cardiace
vaivuiare, scade prin tratament aniico- agulant cronic cu agenţi asemănători warfarinei; aspirina poate fi
si ea eficientă în acest scop,
ix) Aritmii ventriculare
Aritmiile ventriculare sunt tulburări de ritm ale inimii, în care mecanismul de producere al acestora
se află în ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot apărea atât pe cord sănătos, cât mai ales,
pe cord patologic (ischemie miocardică, postinfarct de miocard, cardio- miopatii, hipertrofie ventriculară,
insuficienţă cardiacă, prolaps de valvulă mitrală). Factorii ex- tracardiaci care pot duce ia aritmii
ventriculare sunt: afecţiuni ale sistemului nervos central, traumatisme craniocerebrale, stări depresiv-
anxioase, stări hipoxice, dezechilibre aci- do-bazice, hipetiroidism, feocromocitom,
hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaţia cu medicamente psihotrope ~ antidepresive triciclice - intervenţii
chirurgicale, boii in- fecţioase. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, în funcţie de tipul
aritmiei ventriculare ameţeli, lipotimie, durere precordîală, dispnee, tulburări de vedere şî de auz, semne
de excitaţie neuro-psîhică care merg până la alterarea stării psihice, sincopă, semne nespecifice (greaţă,
vărsături, diaree), stop cardiac, moarte subită. Se pot aplica următoarele metode de examinare
neinvazive: electrocardiograma de efort, înregistrarea electrocardiografică cu monitorizare de lungă durată,
electrocardiograma Holter (ambulatorie prin aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de mare
amplificare (vizualizarea potenţialelor electrice de amplitudine mică). Ca metodă invazivă se foloseşte
ex- plorare electrofiziologică endocavitară (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este diferenţiată în raport cu contextul clinic. în aritmiile care apar pe fondul unui
aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie depistaţi şi eliminaţi
factorii precipitanţi: stările de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul, tulburările neuroumorale cum
sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburările digestive (constipaţia, colon iritabil, hernie hiatală, reflux
gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul, obezitatea. în toate aceste împrejurări, se va
căuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizanţi în general se va pune accentul pe o igienă a vieţii
cu echilibru între activitatea lucrativă, odihnă, deconectare, activitate fizică sistematică, alimentaţie
corespunzătoare nevoilor calorice, evitarea creşterii în greutate, mese la ore regulate, evitarea
alimentelor care necesită o digestie laborioasă; psihoterapia poate avea un roi hotărâtor. Pentru
profilaxia arîtmiiior survenite la cardiaci, în primul rând se va trata corect boala de bază (cardiopatia is-
chemică, hipertensiunea arterială etc.), iar în cazul când animiiie sunt prezente, în funcţie de natura şi
mecanismul lor se va recurge la antiarîtmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventriculară, tahicardia ventriculară paroxistică,
flbriiaţia ventricuiară.
x) Extrasistolia ventriculară
Extrasistolele ventriculare sunt bătăi premature provocate de stimuli care iau naştere în ventricull,
care se produc înaintea unei bătăi cardiace normale. Pot să apară Ia persoane cu inima sănătoasă, caz în
care nu au nici o semnificaţie patologică (exces de cafea, tutun, alcool, stări emotive, după folosirea
medicamentelor împotriva răcelii şi febrei ce conţin pseudoefedrină, medicament ce stimulează inima) sau
pot să apară ia persoane cu afecţiuni cardiacă ischemică sau insuficienţă valvulară şi boli vaivulare.
Extrasistolele pot să apară izolate sau cu o anumită regularitate. Dintre cele sistematizate, cel mai adesea
apar bigeminismul şi trigeminismul. Bigeminîsmul ventricular consta într-o bătaie prematură care
urmează după fiecare bătaie normală, Trigeminismul ventricular constă într~o bătaie normală şi 2 bătăi
premature (este deci o grupare de 3 bătăi sau o bătaie prematură urmată de 2 normaie). Extrasistolele
ventriculare izolate au efect foarte slab asupra funcţiei de pompă a inimii şi nu produc simptome decât
atunci când sunt foarte frecvente. Simptomul principa! este perceperea unei bătăi cardiace foarte
puternice sau perceperea lipsei unei bătăi cardiace. La persoanele sănătoase, la care extrasistolele
ventriculare apar sporadic singurele măsuri care se impun sunt scăderea stresului, evitarea cafeinei, a
alcoolului, evitarea medicamentelor pentru răceala şi febră ce conţin pseudoefedrină. Dacă devin
supărătoare beta-blocantele reprezintă prima opţiune, Antiaritmicele trebuie evitate pe cât posibil
datorită faptului că prezintă risc major de aritmii cardiace.

Fig. 27. ECG: extrasistole ventriculare.

Fig. 28. ECG: tahicardie ventriculară.

xi) Tahicardia ventriculară paroxistică

Tahicardia ventriculară paroxistică este o tulburare de ritm generată de impulsuri de origine
ventriculară cu o frecvenţă de 100-250/min (mai des 160-180/min), regulată, cu debut şi sfârşit brusc.
Durează de la câteva minute la câteva ore şi, excepţional, câteva săptămâni sau iuni. Apare ta bolnavi cu
afecţiuni organice aie inimii; mai poate surveni în intoxicaţia di- gitalică, intoxicaţii cu chinidină şi aite
antiaritmice. Pacienţii resimt palpitaţii, tensiune arterială scade şi se instalează insuficienţa cardiacă,
toate aceste din cauza că ventriculii nu se umplu corespunzător şi nu pot pompa sângele. Tahicardia
ventriculară susţinută devine periculoasă deoarece se poate agrava, degenerând în fibrilaţie ventriculară.
Tahicardia ventriculară pa- roxistică susţinută necesită tratament de urgenţă. Dacă tahicardia ventriculară
apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburări electrolitice trebuie corectate
imediat prin administrare de blocante ale canalelor de calciu (Lidocaina, Procainamida Fenîtoina),
administrare de blocante afe canalelor de potasiu (Amiodarona), ablaţia cu radio - administrare de energii
cu o anumită frecvenţă prin intermediul unui electrod introdus în cord prin cateterizare, implantarea
unui defibrilatorautomat- dispozitiv ce depistează aritmia şi care declanşează un şoc electric pentru a o
opri. Nu cedează ia manevrele vagaie! xîi) Fibrilaţia ventriculară

219
 Fig. 29, ECG: Fibrilaţie ventriculară.

Fibrilaţia ventriculară este cea mai gravă tulburare de ritm cardiac, provocată de descăr carea
repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecvenţă de 300-400 impui- suri/min, complet
neregulate şi ineficiente. Când frecvenţa stimulilor este mai mică (sub 300/ min) şi ritmul regulat,
tulburarea de ritm se numeşte flutter ventricular. Şi înfr-un caz şi în altul, contracţiile ventriculare sunt
abolite, sângele nu este pompai din inima şi nu există sistole ventriculare eficiente, circulaţia fiind practic
absentă. Fibrilaţia ventriculară survine cel mai frecvent la bolnavi cu afecţiuni organice ale inimii şi în
multe boli necardiace severe, precum şi In cazul unor accidente (electrocutare), traumatisme.
Manifestările clinice constau în simptome- le şi semnele opririi circulaţiei, tabloul clinic echivalând cu cel
al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fără puls şi TA măsurabile şi fără zgomote
cardiace perceptibile. Fibrilaţia ventriculară este o urgenţă extremă, resuscitarea cardio-respiratorie
trebuie începută imediat. Va fi urmată de defibrilare şi de medicaţie antiaritmică, implantare de
defibrilator automat. Important de reţinut este faptul ca fibrilaţia ventriculară este ritm defibriiabii, în
timp ce asistolia, nu! în caz de asistolie se va încercă prin masaj cardiac extern aducerea inimii în
fibrilaţie ventriculară şi abia apoi se va trece la defibrilare.
xiii) Tulburări de conducere
în condiţii normale, funcţia de pacemaker a inimii se bazează pe activitatea nodulului si- noatrial
(SA). După ce impulsul iese din nodului sinusal şi ţesutul perinodal, traversează atri- ul, ajungând la
nivelul nodulului atrioventricuiar (AV). Nodului sinusal, atriul şi nodului AV sunt influenţate în mod
semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenţele vagaie scad automatismul nodulului sinusal,
încetinesc conducerea şi alungesc perioada refractară a ţesutului din jurul nodulului sinusal; alungesc
conducerea la nivelul nodulului AV şi perioada refractară a acestuia. Simpaticul produce un efect opus.
xiv) Blocuri sinoatriale
Disfuncţia nodulului sinusal. Nodului sinusal este pacemaker-ul dominant al cordului, deoarece
viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu automatism. La adulţi,
frecvenţa sinusală este de 60-100 bătăi pe minut. Atleţii antrenaţi prezintă
adesea, în repaus, o frecvenţă sinusală mai mică de 50 bătăi pe minut, datorită tonusului va- gal
crescut. Vârstnicii au, bradîcardie sinusală în repaus.
Etiologia, Disfuncţia de nodul sinusai se întâlneşte adesea ia vârstnici, ca fenomen izolai Deşi
întreruperea irigaţiei nodulului sinusai poate duce ia disfuncţia acestuia, totuşi corelaţia dintre
obstrucţia arterei nodulului sinusai şi evidenţierea clinică a disfuncţiei nodului sinusai este rară. O
serie de afecţiuni se asociază cu disfuncţia nodulului sinusai, cum ar fi amiloi- doza la vârstnici sau
alte boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusală se asociază cu hipotiroidism,
bolile hepatice avansate, hipotermia, febra tifoidă şi bruceioza; ea survine în timpul episoadelor de
hipervagotonie (sincopa vasovagală), hipoxie severă, hiper- capnie, acidemie şi hipertensiune acută.
Manifestări. Chiar dacă bradicardia sinusală marcată (< 50 bătăi pe minut) poate produce
oboseală şi alte simptome datorate unui debit cardiac inadecvat, cel mai frecvent disfuncţia nodului
sinusai se manifestă prin ameţeli, presincope sau sincope. La unii pacienţi, pot apărea şi tulburări de
conducere AV. Concomitent cu absenţa activităţii atriale, pacemaker-ii mai jos situaţi nu reuşesc să
intervină în timpul pauzei sinusale, rezultând perioade de asistolie ventriculară şi sincope. Ocazional,
disfuncţia de nodul sinusai se poate manifesta printr-o accelerare inadecvată a ritmului sinusai ca
răspuns ia stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacienţi, manifestările apar la administrarea unor
medicamente cu acţiune asupra cordului, ca gticozide ionicardiace, beta-biocante, Verapamii,
chinidină sau alte medicamente antiaritmi- ce. Sindromul sinusului bolnav se referă Ia o combinaţie
de simptome (ameţeli, confuzie, obosealăj sincope şi insuficienţă cardiacă congestivă) cauzate de
disfuncţia nodulului si- nusal şi se manifestă prin bradicardie sinusală severă, bloc sinoatrial sau
oprire sinusală. TahiaritmiiSe atriale, cum ar fi fibrilaţia atrială, flutter-ul atrial sau tahicardia atrială
se pot însoţi de disfuncţia nodulului sinusai. Sindromul bradicardie-tahicardie se referă la o aritmie
atrială paroxistică, urmată după oprire de pauze sinusale lungi sau la o aritmie în care există
perioade alternative de tahiaritmie şi bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc când
nodului sinusai este incapabil să~si reia funcţia de automatism după întreruperea tahiaritmiei
atriale. Blocul sinoatrial de ieşire de grad l înseamnă o alungire a timpului de conducere de la un *
nodului sinusai la ţesutul atrial înconjurător. Blocul sinoatrial de ieşire de grad 11 înseamnă o blocare
intermitentă a unui impuls sinusai în trecerea sa spre ţesutul atrial; se manifestă prin absenţa
intermitentă a undelor P. Blocul sinoatrial de ieşire de grad IU sau complet se caracterizează prin
absenţa activităţii atriale sau prin apariţia unui pacemaker atrial ectopic.
Monitorizarea Holter ambulatorie rămâne esenţială în evaluarea funcţiei nodului sinusai, dar
multe episoade sincópale survin paroxistic şi imprevizibil, astfel că una sau mai multe monitorizări
Holter de 24 h nu reuşesc întotdeauna să înregistreze un episod simptomatic.
La toţi pacienţii este important să se realizeze corelaţia dintre simptome şi datele de ECG. Alte teste
noninvazive ale funcţiei nodului sinusai sunt utilizarea agenţilor farmacologici, pentru a aprecia
influenţa simpaticului şi a parasimpaticulut asupra activităţii nodulului sinusai. Se pot aplica unele
manevre fiziologice sau farmacologice (singure sau în combinaţie), cu efect vagomimetic (manevra
Valsalva sau hipertensiunea indusă cu fenilefrină), vagolitic (atropină), simpatomimetic
(isoprotenero! sau hipotensiune indusă cu nitroprusiat) sau simpatoiitic (blocanţi beta-adrenergici).
Timpul de recuperare a nodulului sinusai (TRNS) se măsoară urmărind răspunsul nodulului sinusai
la stimulare atrială rapidă. La oprirea stimulării atriale se produce o pauză înainte de reluarea
spontană a ritmului sinusai, numită timp de recuperare a nodulului sinusai (TRNS). Atunci când
TRNS este prelungii, el mimează pauza sinusală prelungită întâlnită în sindromul bradicardie-
tahicardie, după oprirea tahiaritmiei atriale.
La pacienţii cu disfuncţie de nodul sinusai simptomatică se observă alungirea timpului de re-
cuperare a nodulului sinusai. Timpul de conducere sino-atrîal. Măsurarea timpului de conducere a
impulsului de la nodului sinusai la atriu permite diferenţierea tulburărilor de conducere sino-atriale
de tulburările de formare a impulsului la nivelul nodulului sinusai. Timpul de
conducere reprezintă jumătate din diferenţa dintre pauza care urmează !a întreruperea unei scurte
perioade de stimulare şi lungimea ciclului sinusal.
Tratament, Cardiostimularea permanentă prin pacemaker reprezintă tratamentul principal al
pacienţilor cu disfuncţie simptomatică de nod sinusal, Pacienţii cu episoade intermitente de bradicardie
sau de oprire sinusaiă şi cei cu forma cardioinhibitorie a sindromului de sinus ca- rotidian hipersensibil
beneficiază de implantarea unui pacemaker ventricular permanent,
xv) Bloc atrioventrioular (Incomplet şi complet)
Tulburări de condu cere atrio-ventriculare a impulsului sinusal ia ventriculi pot anunţa instalarea
unui bloc cardiac care, la rândul său, poate duce la sincope sau la oprirea cordului, în vederea evaluării
semnificaţiei clinice a tulburărilor de conducere. Medicul precizează sediul tulburării de conducere,
riscul de evoluţie spre bloc tota! şi existenţa unui ritm de scăpare distal de localizarea blocului, ce apare
în cazul blocului nodal AV şi se află de obicei la nivelul fasciculului His care are în general o frecvenţă
stabilă de 40-60 bătăi pe minut asociindu-se cu un complex QRS cu durată normală. Spre deosebire de
acesta, ritmul de scăpare cu sediu! distal în sistemul Hiss-Purkinje prezintă o frecvenţă intrinsecă scăzută
(25-45 bătăi pe minut), complexe QRS largi cu durată prelungită şi are o mare instabilitate.
Etiologie. O serie de afecţiuni pot influenţa, de asemenea, conducerea AV nodală: infarctul
miocardic acut (în special cel inferior), spasmul coronarian (de obicei ia nivelul coroanei drepte),
intoxicaţia digitalică, excesul de beta-blocanţi sau de biocanţi ai canalelor de caiciu, miocarditele virale,
reumatismul articular acut, mononucleoza infecfioasă, boala Lyme, sarcoi- doza, amiloidoza şi
neoplasmele, mezoteliomul cardiac. Blocul AV nodal poate fi şi congenital.
Blocul AV- grad I, denumit conducere AV prelungită, se caracterizează printr~un interval PR > 0,20 s.
Prelungirea conducerii la nivelul sistemului Hiss-Purkinje se însoţeşte întotdeauna de prelungirea

221
duratei complexului QRS, alături de prelungirea intervalului PR. Totuşi, locul precis al întârzierii poate fi
stabilit numai prin înregistrări intracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) constă în lipsa de transmitere ia ventriculi a unora dintre
impulsurile atriale, Se caracterizează prin aîungirea progresivă a intervalului PR, până la blocarea unui
impuls atrial şi se asociază cu un complex QRS cu durată normală. Este întâlnit mai ales ca o anomalie
tranzitorie în infarctul miocardic inferior sau în intoxicaţia medicamentoasă cu digitală, cu beta-blocante
şi, ocazional, cu biocanţi ai canalelor de calciu. Atitudinea terapeutică depinde de răspunsul ventricular
şi de simptomatologia pacientului. Dacă frecvenţa ventriculară este adecvată, iar pacientul este
asimptomatic, observarea tulburării de conducere este suficientă.
Blocul AV de grad II (de grad înalt) constă în blocarea bruscă, neaşteptată a unor unde P fără
modificări anterioare ale intervalului PR. Se datorează afectării sistemului His-Purkinje şi se asociază
adesea cu aîungirea duratei complexului QRS. Apare în infarctul anteroseptal sau în bolile primare sau
secundare, sclerodegenerative sau calcifiante ale scheletului ftbros al inimii.
Blocul AV de grad III constă în lipsa totală de transmitere a impulsurilor atriaie spre ventriculi. Blocul
AV complet congenital este de obicei localizat la nivelul nodului AV. Dacă complexul QRS al ritmului de
scăpare este larg şi se însoţeşte de o frecvenţă < 40 bătăi pe minut, sediul blocului este de obicei ia
nivelul sau distal de fasciculul Hiss, iar pacientul necesită implantarea unui pacemaker bicameral care
elimină această problemă.
Metode de diagnostic şi tratament. Principala decizie terapeutică ia pacienţii cu tulburări ale
conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker permanent şi există o serie de
circumstanţe în care electrocardiografía fasciculului His poate fi o metodă de diagnostic utilă pe care să
se bazeze această decizie. Pacienţii simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaţie de
cardiostimuiare permanentă. Terapia farmacologică este rezervată situaţiilor acute. Atropină (0,5-2 mg
Lv.) şi Izoproterenolul sunt utile pentru creşterea frecvenţei cardiace şi ameliorarea simptomelor la
pacienţii cu bradicardie sinusaiă sau bloc AV cu sediul la niveiul nodului AV. De asemenea,
mineraiocorticoizii, efedrina şi teofilina pot fi utile ia unii pacienţi. Cel mai bun tratament pe termen lung
al bradiartimiilor este cardiostimuiarea. Pacemakereie sunt surse externe de energie ce pot fi utilizate
pentru a stimula cordu!, atunci când anumite tulburări în formarea şi/sau conducerea impulsurilor duc la
bradiariimii simptomatice. Stimulii pot fi aplicaţi la nivelu! atriiior şi/sau veniriculilor. Cardiostimuiarea
temporară se aplică de obicei pentru a stabiliza pacientul înaintea cardiostimuiăriipermanente, sau
atunci când bradicar- dia se instalează brusc printr-o cauză care poate fi reversibilă, cum ar fi ischemia
sau toxicitatea medicamentoasă. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie
sau cefalică şi se poziţionează la nivelul auriculului drept, în cazul stimulării atriale şi la ape xul
ventriculului drept, în cazul stimulării ventriculare. Sonda se conectează apoi la generatorul de puls care
se plasează ia nivelul unui buzunar subcutanat plasat în zona subclaviculară.
xvi) Bloc de ramură
Blocul de ramură reprezintă o tulburare cardiacă de conducere a impulsurilor nervoase la nivelul
ramurilor (drept şi stâng) ale fasciculului Hiss. Există o întârziere sau chiar o întrerupere în conducerea
impulsurilor nervoase către unul din cele două ventricule. Aceasta încetinire a impulsului nervos
provoacă o întârziere a contracţiei unuia din ventricule în raport cu celalalt. Activitatea electrică a inimii
îşi are originea în nodului sinoatrial situat în partea superioară a atriului drept, apoi se distribuie spre
ambefe atrii, spre nodului atrioventricular. De la nivelul nodulului atrioventricular impulsul electric
ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul fasciculului Hiss. Ramurile drept şi stâng ale fasciculului
His trimit impulsul electric spre ventricul drept şi stâng, când funcţionează normal şi ventriculele drept şi
stâng se contractă aproape simultan, Biocuf de ramură se produce atunci când la nivelul unui din
ramurile fasciculului His impulsul electric este încetinit, adică este „blocată“. Efectul blocului de ramură
este perturbarea distribuţiei normale, coordonate şi simultane a impulsului electric la cele două
ventricule. In majoritatea cazurilor blocul de ramură este asimptomatic. Manifestările clinice sunt conse-
cutive scăderii debitului cardiac (inima nu pompează suficient sânge pentru a acoperi nevoile
organismului). Simptomele blocului de ramură sunt următoarele: sincopa care conduce la pierderea
echilibrului şi prăbuşirea corpului, datorită scăderii fluxului de sânge la nivelul creierului ceea ce duce la
reducerea aportului de oxigen şi substanţe nutritive la nivelul creierului, ameţeli, confuzie, palpitaţii,
durere sau angină pectorală, dispnee, scăderea toleranţei la efort (apariţia oboselii la eforturi mici),

H) BOLI CARDIACE PRIMARE:

i) Boala cardiacă ischemică
Boala cardiacă ischemică este o afecţiune funcţională caracterizată printr-un dezechilibru între
aportul şi necesarul de oxigen a! miocardului. Este cea mai frecventă cauză de deces la nivel mondial.
Incidenţa bolii este de aproximativ 1/5 persoane. Boala cardiacă ischemică reprezintă principala cauză
de deces prin infarct de miocard, fiind cea mai frecventă boală la adulţii peste 40 de ani. Boala afectează
mult mai frecvent bărbaţii decât femeile. Principala cauză (peste 90%) este ateroscJeroza, care se
manifestă sub formă de îngustări sau obstrucţii în arterele inimii (coronare) producând zone de necroză
în muşchiul inimii (miocard). Alte cauze cum arfi anomalii congenitale coronare, coronarite (lues, R.A.A.),
embolii etc., reprezintă cauze mult mai rare. Factorii favorizanţi sau factorii de risc cei mai importanţi
sunt: hiperco- lesterolemia, hipertensiunea arterială, fumatul, diabetul zaharat, obezitatea,
hipotiroidismul, stresurile şi ereditatea. Asocierea mai multor factori măreşte riscul de apariţie a bolii
cardiace ischemice şi în special a infarctul miocardic.
Boala cardiacă ischemică are mai multe forme clinice de exprimare: forme dureroase acute:
sindroame coronariene acute -* angina instabilă (cunoscut ca şi preinfarct), infarct miocardic acut, forme
dureroase cronice: angina stabilă; forme nedureroase: ischemie silenţioasă, insuficientă cardiacă
ischemică, moarte subită coronariană. Forma dureroasa a boli este caracterizată prin crize dureroase,
apărute brusc, cu sediu în piept, care apar ig efort sau la emoţii, durează câteva minute şi dispar la
încetarea cauzei sau la administrarea de Nitroglicerină. Uneori durerea apare în repaus sau nocturn fără
un factor declanşator si se datoreşte unei crize tahicardice, hipertensive, stări psiho-nevrotîce sau anunţă
un infarct. Durerea numită şi angor sau angină pectorală este ca o gheară, arsură sau sufocare şi este
însoţită de teamă. Sediul durerii este în dreptul inimii sau în spatele sternului şi iradiază în umărul şi
membrul superior stâng până la ultimele două degete. Iradierile nu sunt obligatorii; durata durerii este
de 1-3 minute, rar 10-15, iar frecvenţa crizelor este variabilă. Durerea apare în anumite condiţii: efort
fizic, de obicei la mers, abuz de tutun, crize tahicardice, emoţii, mese copioase, frig sau vânt etc. Cedează
prompt la repaus şi la 1-2 minute după administrarea de Nitroglicerină, Criza dureroasă este însoţită
uneori de palpitaţii, transpiraţii, paloare, ij- potimie, lipsă de aer, eructaţii. Forma nedureroasă prezintă
numai semne electrocardiografice şi/sau manifestări nespecifice tardive (insuficienţă cardiacă, aritmii şi
blocuri, moarte subită), Examenul clinic, analizele laborator şi electrocardiograma permit precizarea
diagnosticului. Uneori examenul fizic nu evidenţiază diagnosticul, dar apar semnele bolii de bază:
ateroscle- roza (sufluri, insuficienţă cardiacă, aritmii, artere rigide), Electrocardiograma precizează dia-
gnosticul, iar coronarografia este încă o metodă de excepţie. Criza dureroasă din boala cardi acă
ischemică este deosebită de durerile din nevrozele anxio-depresive, în care durerea este precis
delimitată, mai ales la vârful inimii cu durată de ore sau chiar zile, nu au legătură cu efortul, nu cedează
la Nitroglicerină. Durerile din infarct sau din sindromul intermediar sunt, de obicei mai puternice şi
durează mai mult. Evoluţia bolii fără tratament şi regim este progresivă, în tulburări de ritm şi de
conducere sau insuficienţă cardiacă şi sfârşindu-se fie prin moarte subită, fie prin infarct miocardic.
Prognosticul este nefavorabil în cazurile cu ereditate încărcată, infarct în antecedente, diabet zaharat,
leziuni valvulare aortice, tulburări de ritm etc.
Tratamentul crizei anginoase începe cu întreruperea efortului sau cauzei declanşatoare şi
administrare de Nitroglicerină (1 comprimat sfărâmat între dinţi sau 2-3 picături de soluţie), sublingual.
Administrarea acestora se poate repeta de mai multe ori pe zi. Dacă durerea nu cedează în 10-20 de
minute, se suspectează un sindrom intermediar (preinfarct) sau un infarct miocardic. Nitroglicerina se
administrează şi preventiv, când bolnavul urmează sa facă un efort, pentru prevenirea crizelor. Trebuie
combătute obezitatea, sedentarismul, fumatul, stresul, cu alte cuvinte toţi factorii de risc şi deoarece
majoritatea cazurilor este urmarea ate- rosclerozei coronare, tratamentul boiii de fond ~~ ateroscleroza
- presupune reducerea din alimentaţie a grăsimilor animale şi a zaharurilor rafinate şi administrarea de

223
medicamente pentru reducerea colesterolului. Repausul ia pat are indicaţii speciale: crize frecvente, de
durată, intense şi rezistente ia Nitroglicerină. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea şi 1 oră după amiază.
Se vor evita mesele copioase şi după fiecare masă bolnavul va sta în repaus 60-90 minute. După caz se
tratează insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, anemia, hipoxemia, hipertiroidia
şi aritmiiie. Se combat balonăriie intestinale şi constipaţia. Se utilizează sedative şi tranchilizante la
nevoie. Tratament medicamentos: cu nitraţi (nitroglicerină pentru tratamentul crizelor, Izosorbid mono-
şi dinîtrat pentru prevenirea crizelor), beta-blo- cante (metoprolol, atenolol, Propranolol), blocante de
calciu, hipoiipemiante, antiagregante plachetare. Tratament chirurgical: angioplastie transluminală
coronariană percutană, stent coronarian, bypass aorto-coronarian chirurgical,
ii) Cardiomiopatia
Cardiomiopatia este o boala gravă în care se produce modificarea muşchiului inimii şi acesta nu mai
funcţionează aşa cum trebuie. Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) este cea mai frecventă formă de
cardiomiopatie. Cavitatea inimii se lărgeşte (dilataţie cardiacă) în contrast cu ceea ce se întâmplă în
forma hipertroficâ. în această boală muşchii ventriculului stâng se măresc sau se „hipertrofiază". într-o
formă a bolii, peretele dintre cei doi ventriculi se lărgeşte şi împiedică fluxul sângelui către ventriculul
stâng. Sindromul este cunoscut sub numele de cardiomiopatie hipertroficâ obstructivă sau hipertrofie
asimetrică septală. Miocardul ventriculelor devine excesiv de rigid, fiind mai greu pentru ventricule să
asigure plinul de sânge între bătăi. Boala poate avea multe cauze, printre care şi infecţiile virale.
Cardiomiopatia primara poate fi atribuită unei cauze specifice, cum ar fi: hipertensiunea, bolile valvelor
inimii, boii ale arterelor sau defecte congenitale ale inimii. Semnele şi sîmptomeie frecvente includ; mo-
dificarea respiraţiei, durere in zona pieptului sau disconfort, jenă precordială, palpitaţii sau ritm neobişnuit
ai inimiiumflături ale picioarelor (edeme) slăbiciune şi oboseală, leşin, tuse, lipsa poftei de mâncare şi
pierderi în greutatea corporală, învineţirea pielii (cianoza), un anumit sunet al inimii, care poate fi auzit cu
un stetoscop, vene jugulare mărite, ficat mărit. Sîmptomeie cardiomiopatiei hipertrofice includ: scurtarea
duratei respiraţiei în timpul exerciţiului, ameţeli, leşin şiangina pectorală (durere în piept). Unele persoane
au aritmie cardiacă (ritm anormal ai inimii) care, în unele cazuri, poate duce la moarte instantanee. O
persoană care are cardiomi- opatie poate suferi de prezenţa unor cheaguri în vene înainte de apariţia
oricărui alt simptom aî cardiomiopatiei, fiind necesară terapia cu medicamente anticoagulante. Aritmia
trebuie tratată cu medicamente antiaritmice. Mai rar, poate apărea un blocaj al inimii, care necesită un
aparat artificial (pacemaker) pentru păstrarea ritmului inimii,
iii) Valvulopatii
Inima are 4 valulve ( aortică, mitrală, pulmonară şi transcupidiană), care funcţionează ca nişte
supape; se deschid pentru a permite curgerea sângelui într-o direcţie şi apoi se închid pentru a
împiedica refluxul acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de
afectare vaivulară. Stenoza vaivulară constă în diminuarea deschiderii val- vulei respective şi îngustarea
orîficiului prin care trece sângele (de exemplu, stenoza aortică). Insuficienţa vaivulară consta în
închiderea incompletă a valvulei respective şi refiuarea (regurgitarea) sângelui (de exemplu insuficienţă
aortică). De multe ori aceeaşi valvulă poate avea ambele leziuni; sfenoză şi insuficienţă, situaţie în care
vorbim de boala vaivulară (de exem- piu boala aortică).De asemenea un pacient poate avea simultan
mai multe valvule afectate. Stenoza aortică poate avea cauze diverse: poate fi congenitală la copii şi
tineri, reumatismală ia adulţi, degenerativă la vârstnici. Simptomele principale sunt; sincopa, dispneea
de efort, angină de efort. Tratamentul cu medicamente ajută doar ia ameliorarea simptomeior. Pentru a
opri evoluţia bolii, tratamentul este chirurgical. în absenţa operaţiei stenoza aortică determi nă
insuficienţa cardiacă şi deces. De asemenea, pacienţii cu stenoză aortică au risc de moar te subită prin
aritmii ventriculare. Insuficienţa aortică poate avea multe cauze şi poate fi prezentă ia toate categoriile
de vârstă. Mult timp insuficienţa aortică poate fi asimptomatică, dar refluxul sângelui din aorta în
ventriculul stâng determină dilatarea acestuia şi alterarea ireversibilă a funcţiei de contracţie. De aceea
operaţia poate fi necesară, chiar în absenţa simptomeior, când ventriculul stâng se dilată peste o
anumită limită. Semnele şi simptomele cele mai frecvente sunt; dispneea, angina, palpitaţiile, creşterea
tensiunii arteriale etc. Tratamentul cu medicamente este necesar pentru a întârzia evoluţia boiţi. Când
boaia are un anumit grad de severitate indicat atât de simptome, cât şi de anumiţi parametri măsuraţi
prin ecocardiogra- fie, tratamentul este chirurgical. Stenoza mitrală este cea mal frecventă cauză este
reumatismul articular acut; incidenţa este mai mare ia femei. Simptomele principale sunt: dispneea,
palpitaţiile, stenoza mitrală. Care determină dilatarea atriului stâng şi din această cauză ritmul sinusal
este înlocuit pe parcursul evoluţiei bolii cu fibriiatia atrială, emboliile periferice —► din cauza dilatării
atriului stâng şi a fibrilatiei atrîale sângele stagnează în atriul stâng şi se formează cheaguri care pot
migra în diverse teritorii, hemoptizii. Tratamentul medical are rolui de a ameliora simptomele şi de a
preveni emboliile la pacienţii cu stenoză mitrală şi fibrilaţie atrială. Când stenoza mitrală întruneşte
anumite criterii de gravitate, evaluate atât pe baza simptomeior cât si a unor parametri ecocardiografici,
se impune tratamentul chirurgical. în absenţa rezolvării chirurgicale, stenoza mitrală va determina
afectarea ireversibilă a plămânului (hipertensiune pulmonară), a inimii (insuficienţă ventriculară dreaptă),
a ficatului (insuficienţă hepatică) şi deces. Insuficienţă mitrală poate avea multiple cauze: ischemică,
degenerativă, congenitală etc., determină dilatarea şi suprasolicitarea ventriculului stâng şi instalarea
insuficienţei cardiace. Simptomele principale sunt dispneea, oboseaia, palpitaţiile. Tratamentul curativ
este chirurgical. Stenoza pulmonară adesea este congenitală. Poate determina insuficienţa cardiacă sau
sincope. Se tratează medicamentos şi chirurgical. Insuficienţa pulmonară este secundară unor boli care
determină dilatarea arterei pulmonare şi nu necesită tratament. Stenoza tricuspidiană are o incidenţă
scăzută; de obicei nu apare izolat, ci în asociere cu stenoza mitrală reumatismală, determină insuficienţa
cardiacă dreaptă şi afectarea ficatului prin stază sângelui ia acest nivel. Se tratează chirurgical.
Insuficienţa tricuspidiană este secundară măririi ventriculului drept. Ventriculul drept se dilată tardiv în
evoluţia tuturor celorlalte boli valvulare. Odată cu rezolvarea valvulopatiei respective, insuficienţa
tricuspidiană se ameliorează, în stadii avansate este necesară însă operaţia şi pentru insuficienţa
tricuspidiană, Diagnosticul valvulopatiilor se bazează atât pe simptomele relatate de pacient, cât şi pe
examenul clinic şi investigaţiile paraclinice: electrocardiograma de repaus, ecocardiogra- fie, radiografie
toracică în anumite situaţii, cateterism cardiac şi corona rog rafie. Toţi pacienţii cu leziuni valvulare
trebuie să fie riguros urmăriţi, chiar şi când sunt asimptomatici, pentru a nu depăşi momentul optim
pentru intervenţia chirurgicală. Un rol important în urmărire îl are examinarea ecocardiografică
investigaţie ce trebuie făcută periodic. Pacienţii cu valvulo- patii au riscul unor complicaţii: endocardita
infecţioasă care apare în urma unor manevre care produc bacteriemii şi determină agravarea leziunii
valvulare preexistente. Endocardita infecţioasă, în afara agravării afecţiunii cardiace, afectează şi alte
organe, şi, în absenţa unui tratament corect, poate produce decesul pacientului. Toate leziunile
valvulare, în absenţa unui tratament adecvat, duc la instalarea sindromului de insuficienţă cardiacă şi
deces, Corecţia chirurgicală se poate face fie prin reconstrucţia valvei, fie prin montarea unor proteze
mecanice sau biologice. Pacienţii operaţi, purtători de proteze, trebuie urmăriţi riguros pe tot parcursul
vieţii, pentru că există şi complicaţii legate de prezenţa acestor proteze,
iv) Sindromul QT prelungit
Sindromul Q-T prelungit este o tulburare de ritm rară, ereditară care apare la persoane fără alte
afecţiuni. Survine de obicei la copii şi la adulţii tineri. Când se contractă, inima generează un stimul
electric care poate fi înregistrat pe o electrocardiogramă (ECG), producând un traseu caracteristic,
intervalul Q-T reprezintă timpul de depolarizare şi repoiarizare ventriculară. Măsurând acest interval,
medicul poate observa o modificare a acestuia faţă de valorile normale de referinţă {în special
prelungirea intervalului Q-T), lucru ce semnifică o tulburare a conducerii impulsului electric prin reţeaua
Purkinje. Dacă intervalul Q-T este prelungit, persoana suferă de sindromul Q-T lung. Unii pacienţi cu Q-T
lung sunt asimptomatici. La ceilalţi, simptomele sunt pierderea cunoştinţei (sincopă) sau tulburări de
ritm cardiac (aritmie). La pacienţii cu acest sindrom intervalul Q-T poate fi prelungit în timpul activităţii
fizice, emoţiilor puternice (spaimă, supărare, durere etc.). Unele aritmii pot fi fatale, deoarece pot
provoca moarte subită. Un alt tip de sindrom Q-T lung poate duce îa pierderea auzului pacientului.
Studiul pacienţilor cu Q-T lung arată ca aceştia au leşinat cel puţin o dată până la vârstă de 10 ani.
Majoritatea au de asemenea un membru al familiei care suferă de acest sindrom. Pacienţii cu acest
sindrom nu au întotdeauna intervalul Q-T prelungit. Acesta poate fi norma! când pacientul îşi face
electrocardiograma (în timpul unei examinări de rutină, de exemplu). Unîi tineri sănătoşi pot fi suspectaţi
de Q-T lung datorită istoricului familial şi al leşinurilor inexplicabile, chiar dacă nu îşi fac o ECG de rutină.

225
în toate familiile în care a existat o moarte subită sau în care se produc leşinuri inexplicabile, este
necesara o investigaţie a cauzei. Sindromul Q-T prelungit poate fi tratat cu ajutorul medicamentelor
(beta-blocante). Uneori se efectuează o intervenţie chirurgicală, iar unele persoane beneficiază de un
defibriîator implantabii.
v) Cardiopatii congenitale
Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului şi ale marilor vase care apar pe parcursul vieţii
intrauterine în procesul de formare a organelor (organogeneza). Ele pot fi izolate sau pot fi asociate cu
malformaţii ale altor organe aşa cum se întâmplă de pildă în anomaliile
cromozomiale (de exemplu în sindromul Down sau trisomia 21). Etiologia este piurifactorială -
genetică, virală, substanţe toxice etc. Există un mare număr de boli cardiace congenitale de
complexitate şi severitate variabilă. Unele necesita corecţie imediată în primele ore sau zile de la
apariţie, în timp ce altele pot fi asimptomatice până la vârsta aduită. O categorie importantă de
cardiopatii congenitale sunt cele care determină un şunt stânga - dreapta. Este vorba despre o
comunicare anormală, la diferite niveluri, între circulaţia sangvină sistemică (stânga) şi cea pulmonară
(dreapta). Pentru ca presiunea în circulaţia sistemică este mai mare decât în cea pulmonară, direcţia
şuntuiui este dinspre stânga spre dreapta. Acest şunt determină o suprasolicitare a cordului drept şi a
circulaţiei pulmonare. în timp se produc modificări ireversibile ale circulaţiei pulmonare, presiunea la
acest nivel creşte peste nivelul presiunii sistemice şi direcţia şuntuiui se inversează. Această situaţie se
numeşte sindrom Eisenmenger. Instalarea sindromului Eisenmenger indică un stadiu tardiv al bolii în
care nu se mai poate face corecţia chirurgicală, pentru că leziunile pulmonare sunt ireversibile.
Apariţia sindromului Eisenmenger este diagnosticată clinic prin apariţia danezei (coloraţie violacee a
mucoaselor şi tegumentelor dată de trecerea prin artere de sânge neoxigenat, provenit din cordul
drept). în toate cardiopatiile cu şunt stânga dreapta intervenţia chirurgicală trebuie efectuată înainte
de instalarea sindromului Eisenmenger. Cele mai frecvente cardiopatii congenitale cu şunt stânga -
dreapta sunt: defectulseptal interatrial (DSA), defectulseptal interventricular (DSV), persistenta de canal
arterial (PCA),
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) este un orificiu în peretele care separă cele două airii,
perete numit sept interatrial. Există mai multe tipuri de defecte septale interatriale, în funcţie de
localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul septal interatrial tip ostium secundam situat în
porţiunea mijlocie a septului. Este o anomalie uşor de corectat chirurgical. Are grade diferite de
severitate în funcţie de mărimea orificiului. Cu cât defectul este mai mare, cu atât şuntuf stânga -
dreapta este mai mare şi consecinţele funcţionale apar mai rapid. Defectele mici sunt compatibile cu
o supravieţuire normală. Defectele mari necesită corecţie chirurgicală, de obicei înainte de vârsta
şcolară. Simptomele apar tardiv şi de aceea este necesar ca diagnos- ^ ticul să fie făcut la timp.
Suspiciunea de DSA este dată de auscultaţie, modificări electrocardi- ografice, ecografice şi
radiologice. Diagnosticul defectului septal interatrial şi al severităţii sale se face prin ecocardiografie.
în formele necorectate la timp se instalează insuficienţa cardiacă dreaptă şi sindromul Eisenmenger.
De asemenea, DSA favorizează apariţia aritmiilor supraven- tricuiare: flutter atrial, fibrifaţie atrială.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR este un orificiu în septul interventricular, peretele care separă
ventriculul stâng de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte „zgomotos“ -
determină un suflu sistolic de intensitate foarte mare, uşor de.auscultat cu stetoscopul, dar are
consecinţe hemodinamice mici şi nu necesită corecţie chirurgicală. Defectul septal ventricular mare
este tăcut, dar are consecinţe hemodinamice importante, producând sindrom Eisenmenger şi
insuficienţă cardiacă. Tratamentul este chirurgical. Pacienţii cu un asemenea defect au risc de
endocardită infecţioasă şi trebuie avertizaţi să facă profilaxia acestei boli redutabile la manevrele cu
risc (extracţii dentare, intervenţii chirurgicale).
PERSISTENŢA DE CANAL ARTERIAL, Este vorba de persistenţa după naştere a unui vas care în viaţa
intrauterină, când plămânii nu funcţionează, leagă aorta de artera pulmonară. în mod norma! acest
vas se închide după naştere şi se transformă rntr-un ligament fibros. Persistenţa lui după naştere este
patologică şi determină şunt stânga-dreapta, de această dată extracardiac, între aortă şi artera
pulmonară. Are aceleaşi consecinţe ca şi celelalte boli cu şunt stânga dreapta şi trebuie operat în
 copilărie. Intervenţia chirurgicafă constă în ligatura şi/ sau rezecţia canalului şi este o intervenţie
uşoară
ALTE CARDIOPATII CONGENITALE
COARCTAŢiADE AORTA este o îngustare a aortei descendente toracice. Se creează astfel un obstacol
în propagarea sângelui către organele din abdomen şi către membrele inferioare,
care vor fi irigate necorespunzător. în schimb presiunea sângelui la niveiui extremităţii cefalice şi a
membrelor superioare va fi crescută. Coarctaţia de aortă determină suprasolicitarea şi hipertrofia
ventriculului stâng. Coarctaţia de aortă determină o formă particulară de hipertensiune arterială:
tensiunea arterială este mult crescută la nivelul membrelor superioare şi este mică la nivelul membrelor
inferioare. Boala are însă toate riscuriie pe care ie da HTA şi în special risc de accident vascular cerebral,
de dilatare şi disecţie a aortei ascendente. Tratamentul este chirurgical în primul rând şi tratament
adjuvant medicamentos, de scădere a tensiunii arteriale. Coarctaţia de aortă se poate asocia şi cu alte
anomalii cardiace: bicuspidie aortică (anomalie a valvei aortice care determină stenoza şi/sau insuficienţa
aortică), defect septal interatrial etc.
TETRALOGIA FALLOT este o anomalie complexă care asociază defect septal interventricular, aorta
călare - adică aorta! în Ioc să pornească numai din ventriculul stâng, porneşte din ambii ventriculi - este
calare pe cei doi ventriculi, stenoza pulmonară, hipertrofie de ventricul drept. Boala determină cianoză,
sincope, aritmii ventriculare, insuficienţă cardiacă etc. Este o cardiopatie severă şi trebuie operată în
copilărie.

Aorta

Fig. 30. Inimi normală. Fig. 31.Tetralogia Fallot.

TRANSPOZIŢIA COMPLETĂ DE VASE MARI. Este o anomalie complexă în care se schimbă

conexiunile normale dintre ventriculi şi vasele mari: aorta porneşte din ventriculul drept şî artera
pulmonară din ventriculul stâng. în acest fel nu ar mai exista nici o legătură între circulaţia sistemică şi
cea pulmonară şi nu ar mai ajunge sânge oxigenat la organe. Pentru a permite supravieţuirea trebuie să
existe o astfel de comunicare. De aceea transpoziţia de vase mari se asociază cu una sau mai multe
anomalii care dau şunt stânga-dreapta: DSA, DSV, PCA. Boala este extrem de severă şi se poate rezolva
printr-o operaţie de corecţie de mare complexitate care trebuie efectuată cât mai curând după naştere
(în prima lună de viaţă). Numărul de cardiopatii congenitale este mult mai mare. Stadiul actual a!
medicinei permite diagnosticarea acestora încă din viaţa intrauterină, iar progresele chirurgiei cardiace
au permis ameliorarea prognosticului şi a supravieţuirii pentru multe malformaţii care înainte nu aveau
tratament,

I) BOLI CARDIACE SECUNDARE:

i) Diabet zaharat

227
 Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică, a cărei prevalenţă este în creştere netă în ultimele
decenii. Prezenţa acestei afecţiuni conduce la un risc cardiovascular ridicat şi la creşterea morbidităţii şi
mortalităţii cardiovasculare. Considerat iniţial doar ca o afecţiune a metabolismului glucidic, diabetul
zaharat (DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, având ca principal impact cel cardiovascular, 80% din
mortalitatea diabeticilor fiind de cauză ate- rosclerotică. Diabetul zaharat este factor de risc
independent pentru boala coronariană, iar incidenţa bolii coronariene este legată de durata diabetului.
La pacienţii cu diabet zaharat, infarctele miocardice nu numai că apar mai frecvent, dar iind să fie mai
întinse şi mai frecvent complicate cu insuficienţă cardiacă, şoc şi deces. DZ poate fi definit ca un
sindrom, cuprinzând un grup heterogen de tulburări, care pot avea o etiologie diferită, dar care au în
comun hiperglicemia (peste 126 mg/dl, respectiv 6,7 mmol/L), asociată cu modificări în metabolismul
lipidelor şi proteinelor. Indicatorul cel mai utilizat ai hiperglicemiei cronice, în controlul pe termen lung
al DZ, este hemoglobina glicozilată (HbA1C), cu o valoare normală de 6% din hemoglobina (Hb) totala,
în timp ce o valoare peste 15% semnifică un dezechilibru metabolic major şi prelungit, infarctul
miocardic acut la diabetici are o frecvenţă mai mare, caracterizându-se la circa 80% dintre cazuri prin
absenţa simptomatologiei dureroase şi prin- tr-o mortalitate mai mare ia o extensie egală a zonei
infarctizate, din cauza frecvenţei crescute a tulburărilor de ritm şi a insuficientei cardiace congestive
(ICC), complicaţii secundare miocardopatiei diabetice dismetaboiice şi neuropatiei diabetice. Suferinţa
cordului în DZ este secundară următoarelor fenomene; macroangiopatia (ateroscleroza coronarelor şi a
vaselor mari); microangiopatia (afectarea arterelor cu diametrul sub 10 mm); neuropatia diabetică
vegetativă (afectarea sistemului nervos simpatic şi parasimpatic); miocardiopatia dismetaboiică.
Macroangiopatia diabetică nu are nici o particularitate anatomică, faţă de afectarea aterosclerotică a
nediabeticilor. Se constată însă la diabetici o incidenţă mai mare a tuturor manifestărilor
macroangiopatice; cardiace, cerebrale, renale şi vasculare periferice, în timp ce infarctul cerebral este
mai frecvent înregistrat ia sexul feminin, restul manifestărilor (cardiace şi vasculare periferice) au o
predominanţă masculină. Screening-ul pentru corona- ropatie se face oricărui pacient diabetic care
prezintă: simptome cardiace tipice sau nu; electrocardiograma de repaus indică ischemie/infarct;
arteriopatie periferică sau carotidiană; stil de viaţă sedentar, vârsta peste 35 ani. Leziunile de
ateroscleroză se dezvoltă cu cei puţin 10 ani mai devreme decât la persoanele nediabetice, sunt
extensive şi cresc ca incidenţă durata diabetului şi vârsta pacientului; aterâscferoza obliterantă a
membrelor inferioare are unele particularităţi în DZ care au dus ia separarea „arteritei diabetice“ din
grupul arteriopatiilor cronice; ateroscleroza coronară se asociază cel mai frecvent cu hipertensiune şi
hiperlipide- mie; angina are de obicei manifestări atipice, infarctul miocardic poate trece neobservat de -
oarece nu este întotdeauna dureros, ischemia silenţioasa este mai frecventă la diabetici, în târziind
diagnosticul şi crescând mortalitatea; la astfel de pacienţi trebuie făcută testarea la efort pentru a
detecta ischemia şi pentru a se determina necesitatea cateterizării cardiace şi intervenţiilor terapeutice.
Uneori angina la diabetici nu se datorează unei ateroscleroze critice a arterelor coronare, ci unei afectări
microvasculare; infarctul miocardic este mai sever decât la persoanele nediabetice: la pacienţii cu DZ
incomplet controlat terapeutic, infarctul miocardic evoluează cu multiple complicaţii (edem pulmonar
acut, şoc cardiogen, ruptură ventriculară) ceea ce face ca rata mortalităţii intraspitaliceşti să fie aproape
dublă faţă de nediabetici. Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat au un efect eterogen care se
însumează, astfel încât progresia aterosclerozei se face mai rapid. DZ favorizează HTA prin nefropatia
diabetică şi variaţiile insulinemiei. Neuropatia vegetativă cardiovasculară se manifestă prin creşterea
pragului dureros şi creşterea, implicit, a frecvenţei crizelor anginoase atipice, a infarctului miocardic
nedureros şi a crizelor de ischemie silenţioasă; tahicardie slab influenţată de sti- muli fiziologici sau
medicamentos!; hipotensiune ortostatică. Cardiomiopatia diabetică apare la persoane fără o boală
coronară semnificativă, HTA sau alte cauze de boală miocardică, insuficienţa cardiacă, disfuncţia
miocardică apare datorită leziunilor tipice de microangiopatie de la nivelul miocardului şi a fibrozei
interstiţiale extinse. Femeile au o incidenţă mai mare a insuficienţei cardiace decât bărbaţii.
Cardiomiopatia diabetică poate fi asimptomatică (la persoanele diabetice nehipertensive şi fără alte
cauze de descreştere a complianţei ventriculului stâng) sau simptomatică în cardiomiopatia avansată
(simptome de insuficienţă cardiacă con* gestivă). Tratamentul. Diureticele de tipul tiazidelor trebuie
evitate (pot agrava hiperglicemia), Beta blocantele sunt contraindicate în diabetul de tip I, deoarece
poate potenţa hipogficemia. Retinopatia diabetică proliferativa reprezintă a contraindicaţie a
tratamentului cu anticoagu- iante datorită riscului hemoragie. Inhibitorii enzimei de conversie sunt utili
deoarece scad hipertrofia cardiacă la diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au efect nefroprotectiv şi nu
interfera cu metabolismul glucozei sau lipidelor,
ii) Dislipidemii
Dislipidemie este o afecţiune caracterizată prin alterarea metabolismului grăsimilor evidenţiată prin
modificarea valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului, tri- gliceridelor. Dislipidemie
poate fi genetică sau secundară altor afecţiuni. Defectele genetice sunt localizate la nivelul genelor care
sintetizează enzimele implicate în bidroliza grăsimilor (lipoproteiniipaza, lipaza hepatică) sau la nivelul
genelor implicate în sinteza apoproteinelor, Dislipidemii'le genetice pot fi autosomal dominante (este
suficient ca unul dintre părinţi sa prezinte defectul genetic) sau autosomal recesive (trebuie ca ambii
părinţi să prezinte defectul genetic). Dislipidemia secundară însoţeşte alte tipuri de afecţiuni: obezitatea
(creşterea masei de ţesut adipos şi creşterea rezistenţei la insulina determină o producţie în exces de:
acizi graşi liberi cu creşterea valorilor de LDL şi VLDL), diabetul zaharat determină tulburări ale
metabolismului lipoproteinelor prin hipergiicemie şi hiperinsulinemie la persoanele cu rezistenţă la
insulină, afecţiunile tiroidiene, în special hipotiroidismul se asociază cu niveluri crescute pentru LDL-
coiesterol prin scăderea clearance-ului hepatic, afecţiunile renale (In special a sindromul nefrotic) se
asociază cu hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie, bolile hepatice pot determina atât creşterea
nivelurilor de lipoproteine prin scăderea clearance-ului acestora cât şi scăderea lor prin afectarea
capacităţii de biosinteza a apoproteinelor, sindromul Cushing prin valori crescute de glucocorticoizi
determină creşteri de VLDL, LDL, triglice- ride, estrogenii cresc sinteza de VLDL şi HDL, consumul de
alcool în exces inhibă oxidarea acizilor graşi liberi şi creşte nivelul de trigliceride, dietele bogate în
grăsimi'saturate (carne, lapte, ciocolată, produse de patiserie, prăjeli) produc dislipidemii,
medicamentele modifică nivelurile de colesterol (diureticele tiazidice, estrogenii, beta-blocantele),
stresul, anxietatea, fumatul. Diagnosticul dislipidemiei se bazează pe examen clinic care evidenţiază
xantelasme (leziuni plane, de culoare gălbuie localizate la nivelul pleoapelor) sau xantoame (leziuni lo-
calizate Ia nivelul tendoanelor); examenul de laborator care arată modificări la niveluf colesterolului,
HDL-colesteroiuiui, LDL-colesterolului, trigliceridelor, excluderea unor cauze secundare prin efectuarea
unor analize suplimentare ~ glicemie, hormoni tiroidieni, transaminaze, uree, creatinina; identificarea
unor factori asociaţi dislipidemiiior, obezitatea, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul. Istoricul
familial, xantoamele, xantelasmele, valori foarte mari pentru LDL-coiesterol sau trigliceride (peste 1000
mg/dl) orientează spre o cauză genetică a dislipidemiiior. Consecinţele disHpidemiilor. factor de risc
pentru boala cardiovasculară, ateroscleroză, boala vasculară periferică, pancreatită acută
(hipertrigliceridemia). Scopul tratamentului dislipidemiei este reducerea nivelurilor de colesterol, LDL-
coleslerol, trigliceride şi creşterea HDL-colesteroiului reducând astfel riscul de boală cardiovasculară. Se
recomandă terapia nutriţională, scăderea grăsimilor saturate şi poli nesaturate până la 10% din numă rul
total de calorii, scăderea consumului de colesteroi(< 300 mg/zi), consumul de fibre care împiedică
absorbţia zaharurilor, suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) şi creşterea consumului de
vegetale şi fructe pentru prevenirea aterosclerozei, scădere ponderală (dacă este necesar), scăderea
nivelului de trigliceride şi creşterea HDL-coles te rolul, promovarea activităţii fizice; s-a asociat în unele
studii clinice cu reducerea uşoară a LDL-colesterolului, fără a influenţa foarte mult valorile HDL-
colesterolului şi trigliceridelor, tratament farmacologic (medicamentos); statine - inhibă enzimele care
controlează biosinteza colesterolului endogen; cresc activitatea receptorului pentru LDL-coiesterol
crescând catabolismul LDL-colesterolului; au efect la nivelul plăcii de aterom prin diminuarea formarii
trombusuiui; au reacţii adverse de tip mialgii, artralgii, creşteri ale transaminazelor, derivaţii de acid fibric
scad trigliceridele si cresc HDL-colesterolul; pot determina dispepsii, mialgii, creşteri ale transaminazelor,
inhibitori ai absorbţiei intestinale a colesterolului, acidul nicotinic creşte HDL-colesterolul; poate
determina manifestări dermatologice - prurit, rash; poate exacerba boala inflamatorie intestinală, boala
ulceroasă, astmul bronşic, acizii graşi de tip omega 3 sunt acizi polinesaturaţi care se găsesc în
concentraţii mari în peşte şi care reduc nivelul de trigliceride. Tratamentul medicamentos se iniţiază

229
după o evaluare medicală pentru stabilirea riscului cardiovascular şi a patologiei asociate şi se
supraveghează periodic. Dtslipidemia familială necesită asocieri de hipolipemiante, iar uneori nu
răspunde la medicaţia uzuală. Dislipidemia se previne prin alimentaţie sănătoasă cu reducerea
consumului de grăsimi saturate şi polînesaturate, dulciuri hiperconcentrate, băuturi răcoritoare care au
un conţinut caloric crescut, alcool în exces, cafeaua în exces, fast food-uri, evitarea fumatului,
menţinerea unui indice de masa corporală la valori normale, practicarea activităţii fizice, în special
exerciţii aerobe, educaţia copiilor pentru un stil de viaţă sănătos (în familie, la grădiniţă, ia şcoală).
iii} Trauma cardiacă non-penetrantă
Trauma ia inima poate fi penetrantă sau non-penetrantă Traumele penetrante sunt cele în care
există afectarea continuităţii pielii şi leziuni de intrare a agentului patogen în contact di rect cu inima. De
exemplu rănile Înjunghiate cu cuţit, leziuni de arme de foc etc. Accidentele, cum ar fi impactul cu un corp
care se deplasează cu viteză mare: tenis, crichet, hochei pot produce traume cardiace non penetrante.
De asemenea, apar contuzii atunci când agentul agresiv nu produce leziuni tegumentare, iar energia
mecanică este transmisă direct de la inima sau piept prin intermediu! unor structuri cum ar fi o coastele.
De exemplu leziunile centurii de siguranţă sau air-bag, un accident de maşină, călcat în picioare, explozii,
fracturile de coaste sau stern. Pot produce traumă cardiacă non-penetrantă şi stop cardiac fără o lezi une
structurală identificabilă şi în absenţa unei patologii preexistente (fenomen cunoscut sub denumirea de
comoţie cardiacă).
Trauma cardiacă depinde de tipul de agresiune şi de gradul de implicare a inimii. Leziunile grave pot
provoca un atac de cord aproape instantaneu, cu moartea imediată. Leziunile minore nu pot avea alte
simptome în afară de durere şi de modificări minore locale în testele de laborator. între aceste două
extreme pot apărea o multitudine de situaţii. Se recomandă examinarea fizică a pacientului, investigarea
condiţiilor de producere a traumei, alte teste complementare, cum ar fi electrocardiograma, radiografia
toracică, determinarea enzimelor cardiace.
Tratamentul depinde de tipul şi gradul de traume. în cazurile de suspiciune de traumatism cardiac,
victima trebuie să fie urgent transportată la o unitate UPU unde personal calificat in tervine pentru a
menţine circulaţia sângelui şi pentru a preveni hemoragiile catastrofale. în special în situaţii cu leziuni sau
în cazul în care arma rămâne în inimă, nu se recomandă eliminarea instrumentului ilicit. Atunci când se
scoate un cuţit posibil blocat în inima, se va deschide o cale pentru sângerare. Ţinând cuţitul în loc şi
încercând transportul rapid individual, există o şansă mai mare de succes. Tratamentul definitiv, atunci
când este posibil, este deschiderea chirurgicală a toracelui (toracotomie) şi sutura inimii (cardiorafia).
Tratamentul adjuvantîn vederea menţinerii condiţiilor generale ale corpului, pentru a permite suficient
timp de recuperare de la traumatism.

STOP CARDIORESPÎRATOR
Oprirea respiraţie - stop respirator. Oprirea inimii - stop cardiac. încetarea atât a funcţiei respiratorii,
cât şi a funcţiei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinică. între moartea
clinică şi moartea biologică a ţesutului nervos - ţesutul cei mai sensibil la lipsa de oxigen - există un
interval de timp scurt de 30-90 secunde în care funcţiile vitale pot fî restabilite. Oprirea respiraţiei este
urmată la câteva minute de oprirea circulaţiei - a inimii. Oprirea inimii este urmată la câteva secunde (30
secunde) de oprirea respiraţiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce necesită obligatoriu
resuscitarea

ambelor funcţii şi care produce leziuni celulare, acidoză metabolică prin

acumulare de deşeuri - acid lactic.
Cauzele stopului cardiac şi/sau respirator pot fi: hipovoiemie, tahicardie
ventriculară, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă, infarct de
miocard, embolie pulmonară, embolie gazoasă, emoţie puternică, fibrilape
ventriculară,
Evaluarea rapidă a stării pacientului se face prin controlul pulsaţiilor
cardiace (puls femural, puls carotidian), controlul respiraţiei - semnul oglinzii; se
va încerca ascultarea respiraţiei direct lipind urechea de toracele bolnavului. Se
 observă prezenţa sau absenţa mişcărilor respiratorii. Se face controlul
reflexuluipupilar. Se observă dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor.,
existenţa cianozei.
Diagnostic Respiraţie Circulaţie Stare de Alte semne
conştienţă
Stop cardiac Apnee Puls absent la carotidă Absentă Paloare
Stop respirator Midriază
Relaxare musculară.
Tensiune arterială 0 Cianoză
tegumentară.
Lipotimie Superficială Puls slab TA scăzută Absentă Revenire spontană după
câteva secunde sau minute
Comă Profundă, Puls amplu, bine bătut Stare de Semne specifice cauzei
zgomotoasă, Colaps vascular inconştienţă comei
deprimată profundă
Şoc Păstrată Puls fiiiform TA Păstrată Stare generală alterata în
prăbuşită funcţie de cauza şocului

SUPORT VITAL DE BAZĂ

Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene,
suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia
dispozitivelor de protecţie. Se asigură securitatea salvatorului, victimei şi a
persoanelor din jur.
4-
EVALUEAZĂ STAREA DE CONŞTIENŢĂ
Se evaluează starea de conştienţă a victimei - se scutură uşor de umeri şi se
întreabă cu voce tare: „s-a întâmplat cevaT Dacă victima răspunde verbal sau
prin mişcare se lasă în poziţia în care a fost găsită (cu condiţia să fie în
siguranţă), este evaiuată starea victimei şi, dacă este necesar, se solicită ajutor;
se trimite o persoană după ajutor sau, dacă salvatorul este singur, se lasă
victima şi merge chiar el după ajutor; salvatorul reevaluează periodic victima.

STRIGĂ DUPĂ AJUTOR

Dacă victima nu răspunde, salvatorul trebuie să strige după ajutor.

DESCHIDE CĂILE AERIENE

Victima va fi aşezată în decubit dorsai; se deschid căile aeriene plasând o mână
pe frunte şi, cu blândeţe, se împinge capul spre spate, păstrând policele şi
indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (dacă va fi necesară
ventilarea); cu vârfurile degetelor celeilalte mâini plasate sub menîon se ridică
bărbia victimei pentru a deschide căile aeriene. Menţinând căîle aeriene
deschise, salvatorul încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde, dacă
victima respiră normal (se exclud mişcările ventilatorii ineficiente, gaspurile)
privind mişcările peretelui toracic anterior, * ascultând zgomotele respiratorii
de la nivelul căilor aeriene superioare, simţind fluxul de aer pe obraz.
4-
ABSENŢA VENTILAŢIILOR NORMALE
în primele minute după oprirea cordului victima mai poate respira siab sau poate avea gaspurî rare,
zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraţia normafă, încercarea de a determina existenţa unor
respiraţii normale privind, ascultând şi simţind fiuxul de aer, trebuie să dureze cel mult 10 secunde. Dacă
salvatorul nu este sigur că victima respiră normal, trebuie să acţioneze ca şi cum nu ar respira normal,

231
4 '
ALERTEAZĂ 112
Dacă victima nu respiră normai salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este sin gur, va lăsa
victima şi se va duce după ajutor; ia întoarcere va începe compresiile toracice.
4<-
30 DE COMPRESII TORACICE
Salvatorul îngenunchează lângă victimă şi plasează podul palmei pe centrul toracelui victimei ; podul
palmei celeilalte mâini se piasează peste mâna care se află pe torace şi se întrepătrund degetele
mâinilor, evitând astfel compresia pe coaste. Poziţia mâinilor trebuie să fie ast fel încât să nu exercite
presiune pe regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid, Salvatorul se va poziţiona vertical deasupra
toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; după fiecare
compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi
decompresiile se continuă cu o frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec); compresiile
şi decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp,
4-
2 VENTILAŢI! 30 DE COMPRESII
După 30 de compresii se redeschid căile aeriene prin împingerea capului şi ridicarea mandibulei se
pensează părţile moi ale nasului folosind poiicele şi indexul mâinii de pe frunte se deschide puţin
cavitatea bucală a victimei, menţinând însă bărbia ridicată salvatorul inspiră normal, pune buzele în jurul
gurii victimei asigurând o bună etanşeitate şi expiră constant în gura victimei; în timpul expirului
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări menţinerea ridicată a acestuia timp de
1 secundă, ca într-o respiraţie normală; aceasta reprezintă o ventilaţie eficientă se menţine capul în
hiperextensie şî bărbia ridicată, se îndepărtează gura de victimă şi se urmăreşte revenirea toracelui la
poziţia iniţială, pe măsură ce aerul iese din plămâni salvatorul inspiră din nou şi expiră încă o dată în
gura victimei, astfel încât să obţină două ventilaţii eficiente. După aceasta, se repoziţionează rapid
mâinile în poziţie corectă pe toracele victimei pentru a executa încă 30 de compresii toracice.

Fig. 32. Suport vital de bază.

Se continuă efectuarea compresiilor toracice şi a ventilaţiilor Intr-un raport de 30:2 întrerupe rea
compresiilor şi ventilaţiilor pentru reevaluarea victimei este indicată doar dacă aceasta începe să respire
normal; altfel, resuscitarea nu trebuie întreruptă. Ghidurile actuale recomanda ca resuscitatorul să
administreze o ventilaţie într-o secundă, cu un volum de aer care să determine expansionarea toracelui
victimei, dar evitând ventilaţiile rapide sau bruşte. Aceste recomandări se aplică tuturor tipurilor de
ventilaţie din timpul RCP, incluzând atât ventilaţia gu. ră-la-gură cât şi ventilaţia pe mască şi balon, cu
sau fără suplimentare de oxigen. Ventilaţia gură-la-nas reprezintă o alternativă eficientă la ventilaţia
gură-la-gură în situaţiile de traumă facială severă sau dacă gura nu poate fi deschisă, atunci când
victima este ventilată în apâ sau când este dificilă obţinerea unei bune etanşeităţi prin ventilaţie gură-la-
gură. Nu există date publicate care să evidenţieze siguranţa, eficienţa sau posibilitatea de a ventila
gură-la-tra- heostomă, dar poate fi fofosită Sa o victimă cu tub de traheostomă sau stomă traheală
dacă este necesară ventilarea acesteia. Pentru aplicarea corectă a ventilaţiilor pe mască şi balon este
nevoie de aptitudini practice şi îndemânare.
Resuscitatorul trebuie să reuşească deschiderea căilor aeriene prin subluxaţia anterioară a mandibulei
fixând în acelaşi timp masca pe faţa victimei. Este o tehnică adecvată pentru re- suscitatorii laici care
lucrează în anumite zone cum ar fi cele în care există risc de intoxicaţie cu cianuri sau expunere la alţi
agenţi toxici. Există şi alte situaţii specifice în care persoanele laice sunt instruite şi reinstruite să acorde
primul ajutor care include executarea ventilaţiei pe: mască şi balon. In aceste situaţii ar trebui urmate
aceleaşi reguli stricte de instrucţie ca şi în cazul personalului medical.
Dacă ventilaţiile iniţiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca într-o respiraţie normală, atunci,
înaintea următoarei tentative: se verifică gura victimei şi se îndepărtează orice obstrucţie vizibilă se
verifică din nou dacă hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei sunt corecte, oricum, nu trebuie încercată
efectuarea a mai mult de două ventilaţii, înainte de fiecare reluare a compresiilor toracice
Dacă la resuscitare participă mai mulţi resuscitatori, aceştia ar trebui să se schimbe ia fiecare 1-2
minute pentru a evita epuizarea fizică. Efectuarea schimbului între resuscitatori se va face cât mai rapid.
Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuată, după cum urmează: dacă salvatorul nu
poate sau nu doreşte să administreze ventilaţii gură-la-gură, atunci va efectua doar compresii toracice;
în acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecvenţă de 100/minut
Resuscitarea va fi oprită pentru reevaluare doar dacă victima începe să respire normal; altfel
resuscitarea nu trebuie întreruptă. Resuscitarea va fi continuată până când soseşte un ajutor calificat
care preia resuscitarea, victima începe să respire normal,
salvatorul este epuizat fizic. Respiraţiile agonice sunt
prezente la aproximativ 40% din pacienţii în stop cardio-
respirator şi nu trebuie confundate cu respiraţia normală.
Suport vital de bază în spaţii înguste. în cazul SVB în
spaţii înguste efectuată de un singur salvator este
recomandată efectuarea resuscitarea peste capul victimei,
iar în cazul existenţei a doi salvatori, se recomandă
poziţia-călare. Resuscitarea cu doi salvatori. Deşi resusci-
tarea efectuată de doi salvatori este mai puţin solicitantă,
totuşi este important ca ambii resuscitatori să cunoască
complet aigoritmul şi să fie antrenaţi. Chemarea ajutorului
este o prioritate;

Fig. 33. Masaj cardiac extern.

233
astfel, un salvator începe singur resuscitarea, iar celălalt pleacă după ajutor; se recomandă ca salvatorii
să stea de o parte şi de alta a victimei; (se utilizează un raport de 30 compresii ia 2 ventilaţii; la finalul
fiecărei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregătit să ad- minîstreze cele două ventilaţii;
pentru o mai bună coordonare, cel care face compresiile poate număra cu voce tare; ridicarea bărbiei şi
extensia capului vor fi menţinute tot timpul resuscitării; se administrează cele două ventilaţii timp în care
compresiile toracice se întrerup; acestea se reiau imediat după a doua ventilaţie, aşteptând doar ca
salvatorul să îndepărteze buzele de pe faţa victimei; dacă salvatorii vor să facă schimb de locuri, pentru
că de obicei, cel care face compresiile toracice oboseşte, acesta trebuie să se facă cât mai rapid cu
putinţă. Algoritmul suportului vital de bază în spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut în spital,
diferenţa dintre SVB şi SVA (suport vital avansat) nu este atât de netă, resuscitarea fiind un proces
continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie să fie instruit în RCP astfel încât să fie imediat
recunoscut, echipele de intervenţie să fie alertate printr-un număr de telefon standard, iar resuscitarea
să poată ii iniţiată imediat. Resuscitarea imediată presupune folosirea adjuvanţilor pentru menţinerea
deschisă a căilor aeriene şi pentru ventilaţie, accesul la un defibrilator într-un timp mai mic de 3 minute.
Pentru pacienţii internaţi poate exista o perioadă de alterare hemodinamică şi stop cardio respirator
neasistate. Toţi pacienţii cu risc înalt de stop cardiorespirator trebuie să fie internaţi într-un spaţiu unde
există posibilitatea de monitorizare permanentă şi unde resuscitarea poate începe imediat. Secvenţă de
acţiuni: se asigură securitatea salvatorului şi a victimei, se evaluează starea de conştienţă a pacientului;
personalul medical în prezenţa unui pacient în colaps sau aparent inconştient, aflat în spital, va chema
întâi ajutor şi apoi va evalua starea de conştienţă a victimei. Dacă pacientul este conştient i se va
administra oxigen va fi monitorizat şi i se va stabili o linie venoasă până la sosirea liniei de gardă. Dacă
pacientul este inconştient: se cheamă ajutor, se aşază victima în decubit dorsal şi se deschid căile aeriene,
se aplică extensia capului şi ridicarea mandibulei şi se îndepărtează orice corp străin sau secreţii vizibile
de la nivelul cavităţii bucale folosind o pensă sau aspirator, dacă se suspicionează traumă cervicală se vor
deschide căile aeriene folosind subluxaţia anterioară a mandibulei; menţinerea deschisă a căilor aeriene şi
ventilaţia adecvată reprezintă o prioritate în faţa unei suspiciuni de leziuni spinală; dacă subiuxaţia
mandibulei este insuficientă pentru deschiderea căilor aeriene se va recurge la o minimă extensie a
capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manuală a capului pentru menţinerea acestuia
în ax cu trunchiul (sunt necesari mai mulţi salvatori). Menţinând căile aeriene deschise, saivatorul
încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal privind mişcările
peretelui toracic anterior, ascultând zgomotele respiratorii la nivelul căilor aeriene superioare, simţind
fluxul de aer ia nivelul obrazului. Respiraţia anormală (igaspuri, respiraţie slabă sau zgomotoasă)
reprezintă un semn de instalare al SCR şi nu va fi considerată semn de prezenţă a circulaţiei sangvine).
Personalul medical va palpa pulsul ca- rotidian simultan cu căutarea semnelor de viaţă nu mai mult de
10 secunde. Dacă pacientul nu prezintă semne de viaţă sau există dubii se va începe imediat SVB, dacă
pacientul nu respiră dar prezintă puls carotidian se va ventila cu o frecvenţă de 10 ventilaţii pe minut
verificând pulsul carotidian la fiecare 10 ventilaţii. O persoană va începe SVB iar celelalte vor chema
echipa de resuscitare, vor pregăti echipamentul şi vor aduce defi brii atomi. în cazul unui singur salvator
acesta va părăsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvenţa SVB rămâne nemodificată
(30 compresii toracice urmate de 2 ventilaţii). Pentru a evita oboseala personalului şi pentru a menţine o
calitate bună a compresiilor toracice cei care le efectuează se vor schimba la 2 minute. Căile aeriene se
vor menţine deschise, iar ventilaţia se va efectua cu echipamentul adecvat care se află cei mai aproape
de victimă (pocket mask, masca larin- giană sau mască-balon de ventilaţie), intubaţia traheală fiind
efectuată doar de personal antrenat şi cu experienţă în domeniu. Timpul de insuflaţie este de o secundă,
iar volumul expira- tor trebuie să producă expansiune toracică normală. Se va administra oxigen cât mai
repede posibil. O dată traheea intubată compresiile toracice vor fi efectuate neîntrerupt (cu excepţia
momentelor de defibrilare) cu o frecvenţă de 100 pe minut iar ventilaţiile vor fi administrate 10 pe
minut evitându-se hiperventilaţia pacientului. în absenţa echipamentului de ventilaţie se va practica
ventilaţie gură la gură. în căzui în care salvatorul nu poate sau nu vrea să administreze ventilaţia gură la
gură va efectua numai compresii toracice până la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilaţie.
Când defibrilatorul este accesibil se aplică imediat padelele şi se analizează ritmui. Padele autoadezive
vor fi apiicate fără întreruperea compresiilor toracice. Compresiile toracice vor fi începute imediat după
defibriiare, Resuscitarea se continuă până la sosirea echipei de resuscitare sau până când pacientul
prezintă semne de viaţă. Dacă există suficient personal se va obţine acces venos şi se vor administra
medicamente. în cazul unui pacient monitorizat care instalează stop cardio-respiratorîn prezenţa
salvatorului: se va confirma stopul şi se va striga după ajutor, se va aplica lovitura precordială dacă
ritmul este şocabil, iar defibrilatorul nu este imediat disponibil.
SVB şi defibrilarea precoce reprezintă elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugerează
modalitatea de răspuns a salvatorului la un stop cardio respirator: degajarea victimei, eliberarea şi
protecţia căilor respiraiorii superioare, ventilaţie, ventilaţie pe mască, intubaţie, resuscitare cardio
respiratorie, masaj cardiac extern.
Pentru restabilirea funcţiei respiratorii şi cardiace se poate aplica şi formula ABCD - de reanimare:
A - aer - ventilaţie —>• degajarea căilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea bărbiei, inhibare,
aspirare.
B - bătăi -+ 1 insuflare la 3-4 masaje cardiace.
C - cardiac masaj cardiac, defibrilare.
D - medicamente —► adrenalină i.v, intracardiac, CaCI2, glucoză hipertonă, Xilocaină, bicarbonat de
calciu, gluconat de calciu.

ŞOCUL
a) Definiţie »
Şocul -4 tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia
se instalează anoxia ţesuturilor, cu acumulare de produşi de catabolism în organism. Din punct de
vedere medical, aşa-numita „stare de şoc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficienţă circulatorie
periferică, hipotensiune, acidoza şi oligurie, mai mult sau mai puţin pregnante. Esenţa şocului rezidă în
perfuzia tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sangvin insuficient. Diminuarea fluxului sangvin poate
fi determinată de hipovolemie (şocul hipovolemic, şocul hemoragie), vasodilataţie bruscă şi generalizată
(şocul vascular sau de mică rezistenţă), diminuarea funcţiei de pompă a inimii (şocul cardiac sau
cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucţia vaselor mari aie circulaţiei sistemice sau
pulmonare (şocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologică
în funcţie de cauza declanşatoare şocurile pot fi clasificate astfel: şoc hipovolemic (hemoragie, de
deshidratare), şoc cardiogen, şoc septic (toxic), şoc anafilactic, şoc neuro- gen, şoc traumatic, şoc obstetrica!,
şoc chirurgical, şoc electric.
c) Manifestări generale
Pacientul cu stare de şoc prezintă următoarele manifestări: facies palid, uneori cianotic, acoperit de
transpiraţii, cianoză unghială, cianoza extremităţilor, puls tahicardic, filiform - peste 100 pe minut,
hipotensiune, polipnee superficială, bătăi ale aripilor nasului, oligurie până la anurie (lipsa urinei în
vezică). Şocul reprezintă întotdeauna o urgenţă medicală majoră, deoarece evoluţia sa este de cele mai
multe ori extrem de greu de prevăzut. Orice bolnav care prezintă paloare, tegumente reci şi umede,
hipotensiune şi tahicardie trebuie menţinut pentru cel puţin 24 de ore sub strictă observaţie. Ca un
criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac şi a
presiunii arteriale sistolice; dacă în mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bătăi pe minut şi presiunea
sistolică între 120-130 mmHg, la un individ care riscă să intre în şoc sau a intrat deja în această stare,
presiunea sistolică scade spre 90 mmHg sau chiar mai puţin, iar ritmul cardiac depăşeşte cu mult 100.
insuficienţa circulatorie acută indusă de factorii menţionaţi mai sus duce la alterări ale funcţiilor celulare,
Ia care organismul, în virtutea bomeosfazei, răspunde prin: reacţie simpaîoadrenergică ce constă în
creşterea amplă şi destul de bruscă a tonusului neurosimpaiic, Descărcarea de adrenalina şi noradrenalina

,
acţionează pe a-receptorii vasoconstricîori ai vaselor periferice pentru micşorarea circulaţiei în teritoriile
de importanţă secundară (piele, muşchi", ficat, intestin rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulaţiei,
datorită faptului că arterele coronare şi cele cerebrale nu posedă receptori a~adrenergici. Hipersecreţie de
aldosteron şi ADH cu scopul de a reţine apa şi sodiu, necesare circulaţiei; reabsorbpa tubulară de apa

235
 ,
creşte şi cantitatea de urina scade.
d) Evoluţia şi prognosticul stării de şoc
Se consideră că evoluţia unui pacient aflat în şoc se desfăşoară în trei faze mai mult sau mai puţin
delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: şocul compensat - poate avea o finalitate
fericită chiar şi fără intervenţie terapeutică; mecanismele homeostazîce în faţa cerinţelor, iar reacţiile
acestora nu sunt de natură a provoca dezechilibre în plus; şocul progresiv-a pare la câteva zeci de
minute sau câteva ore de la tulburările iniţiale cauzatoare ale şocului, de muite ori fiind favorizat de un
tratament greşit instituit; şocul ireversibil - constituie ultima fază, de gravitate extremă, a şocului, în
generai este vorba de pacienţi ia care şocul s~a instalat cu câteva ore înainte, de cele mai multe ori prin
hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este întâlnită mereu, mai ales că aproape întotdeauna şocul
ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenţie terapeutică dovedindu-se a fi zadarnică, chiar la
indivizi tineri şi fără tare patologice anterioare, Prognosticul depinde de vârsta pacientului, cauza,
stadiul şi durata şocului, precum şi de momentul începerii tratamentului,
d) intervenţii de urgenţă
în urgenţă se urmăreşte înlăturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat ia spital
Se face aprecierea rapidă a funcţiilor vitale - puls, tensiune arterială. Se obser vă culoarea tegumentelor,
aspectul pupilei. Se asigură poziţia orizontală, cu picioarele ridicate (cu excepţie în dispnee) -
Trendelenburg, cu capul mai jos. Se începe resuscitare cardio-respi- ratorie - în caz de stop respirator
sau cardiac. Se face hemostază în hemoragii. Se calmează durerea, Se creează căi de acces la 1-2 vene -
pentru recoltarea sângelui pentru grup sangvin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser
glucozat, Dextran.
(1) Şoc cardiogen
Şocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de scăderea performanţei
cardiace care se manifestă prin reducerea critică a fluxului sangvin efectiv sub nivelul care asigură
aportul de substanţe esenţiale pentru susţinerea organelor vitale. Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul
miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute
neletale în mod direct, ruptură de sept interventricular, ruptura muşchilor piiieri, distrucţii valvulare
masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecţie acută a aortei, embolie pulmonară
masivă, aritmii grave, persistente. Atitudinea în ambulatoriu. Se asigură poziţia de decubit dorsal, cu
extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15°, poziţie şezând când şocul
cardiogen se asociază cu insuficienţă ventriculară stângă acută, Se practică un abord venos sigur şi se
instituie perfuzie cu soluţie glucoza 5%, cardiotonic nedigitalîc, amino-simpaticomimetic
(catecolamine), dopamină perfuzabilă în diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml. soluţie giucozată 5%, 5-10
pg/kg/minut (35 picături/minut); digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu infarct
miocardic acut şi fibrilaţie atrială sau edem pulmonar acut; se administrează medicaţie vasodilatatoare
- nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creşte debitul cardiac
prin scăderea congestiei pulmonare, tonusului ve~ nos şi a consumului de 0 2 miocardic. Transport cu
saivare cu mijloace antişoc, sursă de CL şi însoţitor instruit trebuie asigurat în regim de urgenţă pentru a
asigura în timp cât mai scurt internarea într-o secţie de terapie intensivă coronariană.
(2) Şoc hipovoiemic
Şocul hipovoiemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei diminuări
rapide a volumului sangvin circulant. Orice formă de şoc include tulburări hemodina- mice şi
metabolice. Astfel, există două tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pier deri extravasculare
de sânge sau plasmă ori lichid electrolitic, în aceste condiţii scade atât volemia totală cât şi volumul
circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrării sângelui în anumite teritorii vasculare. Prin
aceste sechestrări scade volumul circulant, iar volemia este nemodificată. Etiologie. Un şoc hipovoiemic
este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie importantă (hemoragie digestivă provocată de un
uicer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acută a sugarului, arsură gravă),
hipovolemii absoîute care pot fi determinate în mod frecvent de următoarele condiţii: hemoragii grave
(secţionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologică a unor vase, ajungându-se la hemoragii di-
gestive (melenă, hematemeză), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor anevrisme arteriale, diferite
complicaţii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi uterine, decolări placentare); deficit
de hemostază’, plasmoragii severe produse de arsuri întinse şi profunde la nivelul ţesuturilor; se produce
plasmexodia către suprafeţele arse; pancreatitele grave şi necrotice; peritonite; pierderea
hidroelectrolitică cauzată de pierderi mari de lichide pe ca- : ie digestivă (vărsături, diaree); pierderi
hidrice mari pe cale renală - poiiurie (diabet zaharat, diabet insipid). Şocui hipovoiemic se manifestă prin
sete, agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a presiunii arteriale) şi tahicardie.
Şocul hipovoiemic se caracterizează prin hipotensiune, puls rapid, piele palidă şi rece, hiperventiiaţie,
sete intensă, anxietate şi obnubilare. Obiectivele tratamentului în şoc sunt: menţinerea tensiunii arteriale
medii (TAM); hipotensiunea din şoc este în general o tensiune arterială medie (TAM) sub 60 mmHg;
asigurarea unei perfuzii şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi alţi nutrienţi a organelor vitale. Şocul
hipovoiemic impune o spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase pentru a compensa
pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace. Astfel, prin-; cipalul obiectiv al terapiei
şocului hipovolemie este corectarea stării de hipoperfuzie printr-o: refacere agresivă a volumului
circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovoiemiei acute. Folosirea soluţiilor
coloidale, cum ar fi aibumina sau soluţiile de amidon* a fost descrisă ca o metodă mai rapidă şi mai
eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii saline hipertone în şocul hipovoiemic este
utilă în resuscitarea arşilor, în şocul hemoragie, refacerea capacităţii de transport a oxigenului se
realizează prin transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a menţine o concentraţie de Hb - 10 g/dl.
Creşterea marcată a presiunii în microvasele pulmonare este cel mai important determinant al
transsudării lichidelor în interstiţiul pulmonar. Un indicator bun ai unei resuscitări reuşite în orice formă
de şoc, inclusiv hipovoiemic îl constituie reducerea nivelului seric de lactat. Acidoza iactică deprimă
contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular şi scade răspunsul la catecolamine şi poate
determina coma,
(3) Şoc herţioragic
Este caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă cauzată de ruperea vaselor sangvine.
Poate apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau profunde (ce
distrug mai multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după intervenţii
chirurgicale complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombo- citopenie, ciroză hepatică.
Prevenirea şocului hemoragie se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură sodică, glucoză 5%
sau 10%. Se poate perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când volemia este mare se indică
dacă este posibil ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-40°, fapt ce obţine un volum de
1000 mî sânge. Se monitorizează pulsul şi TA. La unitatea sanitară se continuă perfuzia şi se
administrează totodată intercalată sânge proaspăt sau preparate de plasmă. Se asigură încălzirea
victimei prin încălzire progresivă cu termofoare (sticle cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor şi
hidratare cu băuturi calde. Oxigenoterapie —> dacă este posibil.
(4) Şoc septic
în urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/sau toxinele acestora. în cantităţi mari,
se instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc infecţios
sau şoc septic. Apariţia în organism a unui focar septic major poate altera homeostazia, ducând ulterior
ia instalarea stării de şoc. Şocul septic este mai frecvent întâlnit la copii, Ia bolnavii înaintaţi în vârstă, la
persoanele cu imunitate scăzută (persoanele care au globulele albe scăzute - SiDA, pacienţii cu cancer
care primesc tratament chimioterapie - precum şi persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroză etc.
Şocul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substanţe
determină dilatarea vaselor sangvine, care conduce la prăbuşirea tensiunii arteriale. în ciuda faptului că
organismul încearcă să compenseze prin creşterea frecvenţei cardiace şi a volumului sangvin pompat ia
fiecare sistoiă ventriculară. în final, acţiunea toxicelor asociată cu creşterea travaliului depus de cordul
slăbit duc la scăderea debitului cardiac şi la ischemia organelor vitale. Pereţii vaselor sangvine devin
permeabili, ceea ce permite lichidului să treacă din sânge în ţesuturi şi să provoace edeme. Urgenţa, în
acest caz, o constituie edemul pulmonar acut Şocul septic poate fi datorat următoarelor situaţii: avort
septic, cangrenă gazoasă, peritonită, septicemii, infecţii urinare grave, în ordinea frecvenţei, speciile

237
bacteriene incriminate sunt: E-coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febră ridicată (39-40°C), frisoane, transpiraţii, tegumente rect,
palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform (100-120 pulsaţii/minut), hipotensiune (maxima sub 80
mmHg), saturaţia de oxigen scăzută, pe ECG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient de sânge
la nivelul inimii, tulburări neuropsihice, vărsături, diaree, oligoa- nurie. Examenele de laborator identifică
leucocitoză sau ieucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi pozitive.
Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fte stabilit cât mai precoce pentru a exista şanse ca
terapia să fie eficientă. Se descriu obişnuit 3 stadii. Stadiul de excitaţie (şoc compensat), de obicei
reversibil care durează de la câteva minute la câteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, puls
uşor accelerat, T.A. normală sau uşor crescută, respiraţie normală sau uşoară polipnee; atrag atenţia
paloarea, transpiraţiile, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, diureza tinde spre oligurie, pupila
este micşorată prin contracţie, instalân- du-se mioza. Stadiul de inhibiţie (şoc decompensat), de obicei
greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide ~ cianotice
(galben-pământii), umede şi reci, extremităţi cianotice; vene superficiale colabate, greu de puncţionat;
puls tahicardie, peste 140 batai/minut, filiform; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, tahipnee
superficială, pupilele dilatate - midriază; diureza tinde spre anurie. Stadiul de ireversibilita- te: apar
leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate, TA
sub 50 mmHg, tinzând spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic, pupilele prezintă midriază fixă.
Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi
reanimare, funcţie de etiologie. Primul ajutor constă în poziţionarea bolnavului în poziţie
Trendelenburg, favorizând astfel întoarcerea venoasă la inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a
preveni aspiraţia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar
intubaţia oro-traheala şi instituirea ventilaţiei mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară; administrare
intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm alert: plasmă, sânge, soluţii electrolitice, Dextran 40.
Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie să fie
 masivă şi ţintită, efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau
colecţii) şi antibiogramei fiind de real folos. Până la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice
trebuie să acopere atât spectrul gram-pozitiv, cât şi pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate
chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursă de infecţie) trebuie îndepărtate,
manevrate şi utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rămâne în sediu 20, maxim 30 de zile; în
momentul îndepărtării lor vârful cateterului se trimite ia Iabora- tor în vederea efectuării examenului
cultural), Extirparea ţesuturilor necrozate - în căzu! segmentelor afectate de cangrenă gazoasă.
Prognosticul depinde de stadiul şocului, dar, în ciuda tuturor măsurilor mai sus menţionate, aproximativ
25% dintre persoane decedează.
(5)Şoc anafilactic - anafilaxla
Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic,
Anafilaxîa este un răspuns al anticorpilor imunogiobuiinici la un număr mare de aler- geni. Răspunsul
este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este
sistemică, nu se limitează la locul iritaţiei. Simptomul caracteristic este constricţia căilor aeriene.
Constricţia se asociază adesea cu şoc, situaţie în care se produce o scădere bruscă a tensiunii sangvine
ce determină puis rapid, precum şi slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă. Anafiiaxia
necesită tratament imediat şi poate produce moartea dacă nu este tratată rapid. O persoană care are
iniţial doar o reacţie uşoară poate prezenta o reacţie severă după o altă expunere, O persoană poate
prezenta hiper- sensibilizare în orice moment, indiferent că a fost sau nu sensibilizată anterior. Semnele
şi simptomele şocului anafilactic: constricţia căilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o
respiraţie dificilă, şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie şi dungi sub
piele (angioedem), greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli, confuzie mentală, vorbire incoerentă sau
anxietate extremă, umflarea buzelor şi a limbii, încălzirea bruscă a pielii şi pruritul intens. Cauzele
declanşării şocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce această reacţie. Anafiiaxia survine
mai frecvent după înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a anumitor
medicamente, Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, pot declanşa, de asemenea,
reacţii fatale. Polenurile determină rareori răspuns anafilactic. Unii oameni au reacţii anafilactice cărora
nu li se poate depista cauza. Tratamentul şocului anafilactic. Tratamentul standard pentru anafilaxie
este injectarea de adrenalină (epinefrină) într-un timp cât mai scurt. Aceasta deschide căile aeriene şi
ameliorează circulaţia sangvină. Resuscitarea cardio-pulmonară şi traheotomia de urgenţă trebuie
realizate uneori ca metode de salvare a vieţii.

Muşcături de şarpe veninos

a) Definiţie
Muşcătura şarpelui veninos are ca urmare inocularea în organismul uman de
venin. Toxicitatea acestui venin poate fi de la mică la foarte mare, funcţie de
cantitatea inoculată şi de specia din care face parte şarpele.
b) Etiologie
Muşcăturile de şarpe veninos includ oricare dintre muşcă
turile următoarelor specii: vipera, cobra, şarpele coral, şarpele de
apă, diverse specii găsite la gradina zoologică etc.
Toţi şerpii vor muşca atunci când sunt atacaţi sau surprinşi.
Majoritatea de obicei evită prezenţa oamenilor şi îi muşcă în
ultimă instanţă. Chiar veninurile cu toxicitate redusă pot cauza
reacţii alergice grave. Cele mai multe decese apar la copii, la
persoanele în vârstă şi la persoanele netratate sau insuficient
tratate. Fig. 34.
Cobra.

239
c) Simptomatologie
Simptomele produse de veninul de şarpe variază in funcţie de mărime, specie, de cantitatea şi
toxicitatea veninului inoculat, de localizarea muşcăturii, de vârsta victimei şi de problemele medicale pe
care le are. Muşcătura este dureroasă. La 15-30 minute, apare locai un edem dur, dureros, hiperemic cu
două înţepături simetrice. După 6 ore edemul se extinde la tot membrul (de obicei muşcăturile sunt
localizate îa nivelul membrelor) şi apar plăgi ciano- tice; după 12 ore apar pete livide, flictene, escare,
limfangită, iar după două zile leziunile re- gresează, dar se pot şi suprainfecta. Persoana muşcată poate
prezenta parestezii la nivelul degetelor membrului afectat Ga semne generale se descriu: anxietate,
dureri toracice şi musculare, febră, frison, transpiraţii, greaţă, vărsături, diaree, gura uscată sau,
dimpotrivă, si- aloree cu gust metalic sau de cauciuc, tulburări de vedere, cefalee. în cazuri grave se
poate instala dispneea. După două zile pot apărea, în lipsa tratamentului, hemoragii mucoase, purpură,
anemie, necroză corticală renală, anurie, colaps, comă, stop respirator.
d) Investigaţii
Persoanele care acordă primul ajutor trebuie să determine dacă şarpele este veninos şi ce specie
reprezintă. Urmele muşcăturii pot sugera tipul şarpelui agresor, dar nu oferă o identificare corecta: şerpii
veninoşi pot iăsa una sau două urme mari de dinţi, în timp ce şerpii neveninoşi lasă de obicei mai multe
rânduri mici de dinţi. Se poate determina după simptome dacă veninul a fost inoculat.
e) Tratament
Tratamentul presupune repaus în poziţie orizontală, membrul lezat imobilizat iejer, sub nivelul inimii,
legarea porţiunii de membru afectat cu o bandă elastică lată, care să permită circulaţia venoasă şi
arterială a sângelui, dar să realizeze compresiune limfatică. Inelele, ceasurile şi îmbrăcămintea strâmtă
trebuie îndepărtate din zona muşcăturii. Alcoolul şi cofeina sunt contraindicate, Garoul, incizia sucţiunea
şi crioterapia sunt contraindicate, putând fi chiar periculoase. Administrarea de ser antivenin reprezintă
cheia tratamentului şi, cu cât este injectat mai rapid, cu atât este mai eficient. Serul antivenin
neutralizează efectele toxice ale veninului. Se administrează intravenos. Cel mai nou ser antivenin este
obţigut din fragmente purificate de anticorpi provenite de la oi, ser mult mai sigur decât cei obţinut din
ser de cal, care deseori produce boaia seruiui (reacţie a sistemului imun contra unei proteine străine). Se
face profilaxia antitetanică şi tratament cu antibiotice (după caz). Se tratează simptomatic pacientul.
Dacă nu s-a inoculat venin, se tratează ca o plaga obişnuită. Prognosticul depinde de vârsta victimei, de
starea de sănătate, de focalizarea muşcăturii şi de cantitatea de venin inoculată. Aproape toate
persoanele supravieţuiesc dacă li se administrează cât mai rapid cantitatea adecvată de ser antivenin.

înţepături de insecte
Inocularea în organismul uman de venin prin muşcătură, de către anumite insecte cum ar fi
păianjeni, căpuşe, acarieni.
în cazul păianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinţii celor mai multe specii
sunt prea scurţi sau fragili pentru a pătrunde în piele. Cel puţin 60 de specii au fost implicate în
muşcături la om, leziuni grave apărând doar în cazul a două specii: Văduva-neagră şi păianjenul
maroniu. Deşi tarantula este considerată periculoasă, muşcăturile acesteia nu produc leziuni serioase.
Căpuşele pot fi vectori pentru unul sau mai mulţi agenţi patogeni, fiind insecte parazite ce populează
suprafaţa corpului. Majoritatea se găsesc pe tegumentele mamiferelor (sau în blana lor), pe pielea
păsărilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt paraziţi he~ matofagi (se hrănesc cu sângele gazdelor) şi
populează o singura gazdă timp de câteva zile, dacă nu sunt îndepărtate. Cele mai multe cazuri apar
primăvara şi vara (până târziu, spre toamnă). Muşcăturile lor sunt indolore (de aceea prezenţa lor nu
este simţită de către gazdă). O parte din căpuşe nu transmit boli şi nici nu determina apariţia unor
probleme grave de
 sănătate gazdei. Altele, însă, reprezintă principalul vector al bolii Lyme (poartă aceasta bacterie
în stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalită.
Infestaţia cu acarieni este frecventă şi determină o dermatită, scabia şi alte boli. Leziunile
ţesuturilor din jurul muşcăturii variază ca gravitate,
Muşcăturile de insecte pot determină: durere acută cu caracter de înţepătură, uneori cu caracter
de parestezie la nivelul afectat sau de durere sub formă de crampe; grad de rigiditate musculară în
abdomen sau în umeri, spate sau torace; manifestările asociate sunt agitaţie, anxietate, transpiraţie,
cefalee, ameţeala, erupţie cutanată şi prurit, greaţă, vărsături, sialoree, slăbiciune, creşterea
temperaturii zonei afectate.
în cazul păianjenilor măsura de prim ajutor este plasarea unui cub de gheaţă pe zona afectată
Fîg. 35, Păianjeni.
pentru a diminua durerea. Pentru durerile şi spasmele provocate de păianjenul Văduva-neagră, se
pot administra relaxante musculare şi analgezice opioide; în cazurile grave se poate administra ser
antivenin. Pacienţii mai mici de 16 ani şi cei de peste 60 de ani, cu boală cardiovasculară sau
hipertensiune arterială, trebuie spitalizaţi. Pentru muşcătura păianjenului maroniu nu este disponibil
un ser antivenin; trebuie făcută frecţia leziunilor ulce- rative cu soluţie de iod pavidonă (iodofor cu
mare putere de pătrundere în ţesuturi, care deşi este inofensiv pentru acestea are acţiune
bactericîdă şi fungicidă prelungită) de trei ori pe zi.
în cazul căpuşelor, acestea trebuie îndepărtate cât mai curând posibil, cu ajutorul unei pense
curbate; pensa trebuie plasată paralel şi cât mai aproape de piele pentru a prinde căpuşa cât mai
ferm. Pensa trebuie trasă încet, dar sigur, direct din piele fără răsucire. Părţile bucale ale căpuşei
care rămân în piele trebuie extrase cu grijă, deoarece pot determina prelungirea inflamaţiei. Multe
dintre metodele populare de extragere a căpuşelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau acetonă,
extragerea cu unghia sau aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente şi pot determina căpuşa să-şi
elimine saliva infectată în zona muşcăturii.
Infecţiile cu acarieni se tratează prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soiuţii cu
lindan. După aplicarea acestor creme, se utilizează timp de câteva zile o cremă cu corti- costeroizi,
pentru a reduce pruritul; antihistaminicele potfi, de asemenea, asociate, spălarea lenjeriei de pat şi
de corp la temperaturi peste 60°; igienă personală riguroasă.
Anafilaxia la substanţe de contrast
Substanţele de contrast au un rol esenţial şi sunt utilizate în toate metodele de radio-imagis-
tică: radiologie convenţională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanţă
magnetică. Substanţele de contrast se administrează per os sau intravascular. Rolul lor este de a
determina mărirea contrastului natural al vaselor sangvine şi ai organelor interne, ceea ce are drept
rezultat un diagnostic corect. Cel mai frecvent sunt utilizate substanţele de contrast iodate. în
tomografia computerizată sunt utilizate substanţe de contrast care realizează

241
 contrast pozitiv. Contrastul pozitiv conţine iod şi este folosit pentru opacifierea vaselor sangvine,
căilor biliare, căilor excretorii urinare, articulaţiilor şi canalului rahidian. Substanţele de contrast
iodate sunt incolore, hidrosolubile şi stabile în condiţii de depozitare adecvate (loc uscat,
întunecos şi fără expunere la radiaţii X). Din punct de vedere al osmolarităţii substanţele de contrast
se împart în: substanţe cu osmolaritate mare, substanţe cu osmola- ritate mică, substanţe
izoosmoiare. Substanţele de contrast non-ionice cu osmolaritate mică sau izoosmoiare au efecte
adverse puţine şi sunt bine tolerate de pacient.
Administrarea substanţelor de contrast iodate se face în marea majoritate a cazurilor pe cale
intravascuiară, de obicei într~o venă de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale
renală şi, în 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerulară. Nu există secreţie tubulară şi
nici reabsorbţie. Timpul de înjumătăţire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminată aproximativ
75% din cantitatea de contrast administrată.
Printre efectele adverse se numără injectarea intravascuiară a substanţelor de contrast iodate
poate determina o serie de modificări hemodinamice, reacţii anafilactoide şi efecte secundare
asupra diferitelor organe. Aceste modificări şi reacţii sunt, de cele mai multe ori, tran zitorii şi sunt
datorate în special osmolarităţii şi vâscozităţii.
Efecte secundare; modificări hemodinamice - creşterea presiunii în arterele pulmonare,
creşterea volumului sangvin total şi a debitului cardiac, diminuarea rezistenţei periferice şi
pulmonare; reacţii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamină, bradikinină, activarea
sistemului complement; nu există reacţie de tip antigen-anticorp; efecte cardiace - diminuarea
frecvenţei şi a contractilităţii, vasodilataţie coronariană; efecte renale - insuficientă renală acută;
efecte asupra globulelor roşii ~ rigidizare şi modificări de agregabiiitate; efecte asupra coagulării -
efect anticoaguiant; efecte asupra endoteliului vascular- fenomene inflamatorii cu formare de
trombi.
Factori de risc. Injectarea substanţelor de contrast iodate nu este lipsită de riscuri. Factorii de
risc trebuie cunoscuţi pentru a diminua şansele apariţiei reacţiilor adverse, Absenţa factorilor de risc
nu garantează însă că reacţiile adverse nu apar după injecţia de contrast; risc renal~ Insuficienţa
renală, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non-steroidîene. Foarte util pentru a preveni
riscul apariţiei reacţiilor adverse este ca bolnavii să se prezinte înainte de efectuarea unei examinări
care presupune injectarea de contrast iodat cu valorile ureei şi creatininei; risc anafiiactoid - astm,
antecedente de reacţii adverse la injectarea de contrast; risc cardiovascular - insuficienţă cardiacă,
hipertensiune arterială malignă; alţi factori de risc-diabet, mielom multiplu, lupus.
Incidente/accidente
Reacţiile adverse sunt relativ rare, cu o frecvenţă a reacţiilor severe sub 1 % din totalul in-
jectărilor, Majoritatea reacţiilor adverse nu sunt datorate unei reacţii antigen-anticorp, dar îmbracă
aspectul clinic a! unei alergii. Reacţiile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-aiergice sau
alergoide, iar ceie în care simptomatologia este mai intensă sunt numite pseudo-anafiiactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reacţiilor adverse este următoarea: reacţii minime - greaţă, vertij, episod unic de
vărsătură, prurit, urticarie localizată, congestie nazală, cefalee. Nu necesită tratament. Reacţii
moderate - urticarie, vărsături, palpitaţii, dispnee, cefalee, dureri abdominale, edem periorbitar,
edem laringian, modificări tensionale moderate. Necesită urmărire atentă, eventual tratament în
ambulatoriu. Reacţii grave- accident respirator grav (cianoză, edem laringian obstructiv),
hipotensiune, infarct, stop cardiac, convulsii, pierderea conştienţei. Necesită tratament de
specialitate şi internare în secţiile de terapie intensivă. Deces.
Reacţiile adverse pot fi într-o bună măsură prevenite dacă sunt respectate anumite reguli:
indicaţia de examinare să fie corectă; anamneză amănunţită; explicarea în detaliu a procedu rii;
administrarea unei cantităţi maxime de 1,5 mi/kg corp; hidratare bună a pacientului, pree- xaminare
şi posîexaminare; eventual premedicaţie - corticoizi şi antihistaminice.
Accidentele după administrarea substanţei de contrast iodate se clasifică în: accident respirator;
accident circulator; şoc vagai.
 în cazul în care, după injectarea substanţei de contrast iodate, apar reacţii adverse, trebuie să
urmărim: respiraţia - dispneea inspiratorie şi stridoru! indică edem iaringian, dispneea expiratorie
indică bronhospasm; culoarea ~ cianoză (hipoxie), roşeaţă (manifestări anafilac- toide), paloare
(jenă vagală); aspectul cutanat - urticarie, edem facial; tensiunea arterială şi pulsul - tahicardia indică
şoc anafilactic sau colaps cardiovascular, bradicardia indică şoc vagal.
Tratamentul reacţiilor adverse
Accidentul respirator ~ se manifestă clinic prin bronhospasm sau edem Iaringian, Tratamentul
iniţial presupune administrarea de oxigen pe mască în cantitate mare (10-12 ll minut) şi aerosoli cu
betamimetice (câte 2-3 pufuri de Salbutamol ia fiecare 3-5 minute). în cazul edemului Iaringian sau
a bronhospasmuluî rebel la tratamentul mai sus menţionat se poate administra adrenalina (0,3-0,5
mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat de bi~ drocortizon (250 mg la 6 ore),
antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). în situaţia în care bolnavul este extrem de agitat
sau se sufocă trebuie intubat.
Accidentul circulator - se manifestă cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie, Pot apărea
concomitent şi manifestări anafilactoide. Tratamentul accidentului circulator începe cu
administrarea de oxigen pe mască cu debit liber şi apoi cu debit de 3 l/minut, la care se adau gă
perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer (1 litru în 20 de minute) şi adrenalină (diluţie 10% - se începe cu
0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dacă adrenalina nu are
efectul scontat se poate administra noradrenalină (o fiola diluată în 500 ml glucoza 5% - câte 10
picături pe minut).
Şoc vagal- se manifestă prin bradicardie (frecvenţa constantă sub 50/minut), hipotensiune,
paloare. Tratamentul constă în administrarea de oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie
cu ser fiziologic şi atropină 1mg i.v.
Edem pulmonar acut - administrare de oxigen şi furosemid i.v. 20-40 mg.
Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.
Extravazarea contrastului fa locul injectării - punga cu gheaţă şi unguent cu hiaiuronidază,

Anafilaxia la medicamente
O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar reacţionează anormal ia unui din
medicamentele utilizate. Multe dintre substanţele medicamentoase pot provoca alergii, atât cele
eliberate cu prescripţie medicală cât şi ceie eliberate fără prescripţie medicală. Cele mai frecvente
semne de alergie la medicamente sunt: urticaria, erupţiile cutanate sau febră. O persoană poate
manifesta oricând o reacţie la un medicament, chiar dacă în trecut nu a manifestat vreo alergie la
acelaşi medicament. Cele mai multe dintre reacţiile rezultate in urma consumului de medicamente
nu sunt alergii reale şi nici nu implică acţiunea sistemului imunitar. Deseori sunt confundate
aiergiile cu reacţiile non-alergice ale medicamentelor, întrucât acestea pot avea simptome similare.
Uneori ar putea fi vorba doar despre reacţii adverse. Indiferent de tipul acestora, unele dintre
efectele secundare ale medicamentelor pot fi severe şi pot pune în pericol viaţa unei persoane.
Simptomatologie, Multe dintre reacţii debutează la câteva minute după ce a fost administrat un
medicament. Cu toate acestea, este posibil ca o persoană să prezinte manifestări alergice la o
substanţă medicamentoasă chiar şi la câteva săptămâni după ce a utilizat-o. Printre simptomeîe
alergice ale medicamentelor se enumera: erupţiile cutanate, urticaria, prurit, edem facial, afectarea
respiraţiei, anafilaxie. Anafilaxia nu este prea des întâlnită dar este una dintre ceie mai grave reacţii
alergice, o urgenţă medicală. Semnele anafilaxiei apar de obicei, la doar câteva minute după
expunerea la medicament şi includ: constricţie la nivelul căilor respiratorii şi a gâtului, fapt ce
provoacă probleme de respiraţie, şoc însoţit de scăderea severă a tensiunii arteriale, puls slab şi rapid,
greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli sau pierderea cunoştinţei. Dacă o persoană are o reacţie
anafiiactică la un medicament, sistemul imunitar percepe acel medicament ca un invadator nociv.
Acest lucru duce la eliberarea de histamină şi alte substanţe chimice care determină simptome
alergice. Sistemul imunitar este apoi predispus să reacţioneze In aceiaşi mod dacă se utilizează

243
aceleaşi medicamente în viitor. Cu toate acestea, de-a lungul timpului au loc diverse modificări ale
sistemului imunitar şi este posibil ca alergia ia medicamentele din trecut să dispară.
Reacţiile uşoare sunt de obicei tratate prin oprirea tratamentului medicamentos sau înlocuirea
medicamentelor cu altele. Dacă este posibil se va consulta medicul chiar în momentul în care apar
simptomeie aiergiei. Acest lucru ar putea ajuta la o identificare mai rapidă a ca uzei şi la asigurarea
îngrijirilor necesare. Se va solicita tratament şi intervenţie medicală de urgenţă în cazul semnelor
unei reacţii severe sau anafilactice. Printre semnele şi simptomeie unei reacţii alergice care necesită
intervenţia de urgenţă se numără; afectarea şi edemaţier&a căilor respiratorii, puls rapid, ameţeală,
leşin.
Etiologie. O alergie la medicamente apare atunci când sistemul imunitar identifică greşit un
medicament ca fiind o substanţă dăunătoare pentru organism, in loc de un remediu util şi
reacţionează ca atare. Substanţele chimice eliberate, în timpul acestei reacţii provoacă semne şi
simptome specifice unei alergii. Nu este ciar de ce unele persoane dezvoltă alergii la medicamente
sau alte reacţii adverse. în timp ce altele, nu. Se presupune că şi moştenirea genetică poate juca un
rol, alături de factorii de mediu sau consumul de medicamente de-a lungul timpului.
Alergia ia medicamente sunt cel mai des cauzate de penicilină, antibiotice înrudite cu pe-
nicilina sau cele care conţin sulfonamide. Antibioticeie pot provoca inclusiv reacţii nonalergice cum
ar fi greaţă sau diareea.
Rareori apar reacţii alergice după vaccinare. în anumite cazuri, reacţiile alergice pot fi cauzate
de vaccin în sine şi cel mai adesea de celelalte componente din vaccin cum ar fi ne- omicina.
Reacţiile nonalergice la vaccinuri, cum ar fi roşeaţa sau pruritul sunt frecvent întâlnite şi în
majoritatea cazurilor nu sunt grave şi se ameliorează rapid.
Reacţii adverse nonalergice. în multe cazuri, ceea ce pare a fi o alergie ia medicamente este
de fapt o reacţie care nu implică sistemul imunitar. Deşi ar putea părea o alergie, reacţia la
medicamente poate fi doar un efect secundar sau un semn al unei sensibilităţi al medicamentelor,
nu o reacţie alergică. Medicamentele care provoacă frecvent reacţii nonalergice includ: substanţele
de contrast folosite în timpul radiografiilor. Unele persoane sunt sen- sibiie la substanţele de
contrast care se injectează intravenos în timpul radiografiilor, aspirină şi calmantele pentru durere
- pot provoca probieme respiratorii, respiraţie şuierătoare şi urticarie; antibioticele - cauzează
adesea reacţii cum ar fi durerile de stomac sau diaree, medicaţia pentru tratarea hipertensiunii
arteriale - inhibitorii enzimei de conversie uneori pot să declanşeze tuse, edemul buzelor, a limbii
şi a feţei.
Complicaţiile reacţiilor grave ale medicamentelor pot include anafilaxia. Aceasta reacţie
alergică severă poate pune în pericol viaţa unei persoane şi este o urgenţă medicală, anemie indusă
de medicamente. Boala serului poate provoca simptome grave şi poate afecta organele. Semnele
şi simptomeie includ dureri şi erupţii cutanate în zona articulaţiilor. Afecţiunea, de obicei debutează
la o săptămână sau chiar mai târziu după ce a fost administrat un medicament. Printre consecinţele
reacţiilor la medicamente se pot enumera scăderea eficienţei medicamentelor.
Dacă o persoană are o reacţie neaşteptată la un medicament, etapele pe care medicul le indică
pentru stabilirea unui diagnostic includ: examen fizic, analize de sânge în scopul detectării aiergiei
la anumite medicamente, cum ar fi antibiotice, miorelaxante, insulină etc. în general, sunt preferate
testele cutanate întrucât acestea au o acurateţe mai mare în detectarea aiergiei Ia medicamente.
Analizele de sânge pot fi recomandate atunci când o persoană a manifestat o reacţie severă în
trecut, întrucât testele cutanate ar putea provoca o astfel de reacţie. Testele cutanate sunt indicate
în cazul unora dintre medicamente, inclusiv antibiotice. în acest caz, se va injecta o cantitate mică
de medicament în pielea antebraţului sau a spatelui. Dacă persoana este alergică la medicamentul
testat, va dezvolta o tumefacţie roşie sau alte tipuri de reacţii cutanate. Testele de provocare se
referă ia o testare prin care este provocată declanşarea alergiei, care implică creşterea treptata a
dozelor de medicamente ia care o persoană are manifestări alergice, în timpul testului,
medicamentele pot fi administrate în diverse moduri: pe cale orală sau subcutanată. O reacţie
indică o posibilă alergie sau sensibilitate la medicament. Dacâ reacţiile sunt minore sau nu există,
înseamnă că tratamentul care include acei medicament este sigur. Acest test este folosit de obicei
atunci când medicaţia alternativă nu acţionează eficient sau se consideră ca nu ar fi o opţiune
potrivită sau atunci când rezultatele testelor cutanate şi ale celor de sânge nu sunt concludente.
Riscurile includ o reacţie severă şi eventual, anafilaxie. Dar în general, aceste teste de provocare se
realizează în centre medicale specializate, unde se va interveni imediat.
Tratamentul alergiilor presupune, în general, oprirea administrării medicamentului. Poate fi
necesară administrarea unor medicamente pentru ameliorarea simptomelor sau de îngrijire de
urgenţă în cazul reacţiilor serioase. Reacţiile minore cum sunt erupţiile cutanate sau urticaria se pot
ameliora cu ajutorul antihistaminicelor eliberate fără prescripţie medicală. Reacţiile adverse grave
pot necesita tratament cu corticosteroizi administraţi pe cale orală sau injectabilă la spital. Se va
solicita tratament de urgenţă dacă sunt prezente erupţii cutanate severe sau urticarie, umflături,
dificultăţi de respiraţie, ameţeli sau alte semne sau simpto- me ale unei reacţii severe. Anafilaxia
este o reacţie severă care impune injectarea imediată de epinefrina şi asistenţa medicală
spitalicească pentru menţinerea în parametrii normali a tensiunii arteriale şi pentru susţinerea
respiraţiei. în unele situaţii sensibilitatea ia un medicament poate fi diminuată prin administrarea
unei doze mici şi creşterea treptată a acesteia, de-a lungul timpului, în scopul desensibilizării. Acest
procedeu se face sub supraveghere medicală, în căzu! în care nu există alte alternative de
tratament.
Profilaxia. Dacă o persoană bănuieşte că ar putea suferi de alergii la medicamente, trebuie să
facă teste cutanate pentrfo a depista medicamentul la care este alergică, O dată ce va şti care este
substanţa medicamentoasă ia care se declanşează alergiite, o va evita. Va specifica atât
farmacistului, cât şi medicului (inclusiv stomatologului) informaţii legate de alergie. în cazul în care
reacţiile la un medicament pot fi foarte serioase, bolnavul va purta o brăţară de alertă în care se va
nota acest lucru şi va avea permanent la dispoziţie o injecţie cu epinefrină.

Anafilaxia la alimente
în cazul unei alergii la mâncare, corpul are o reacţie defensivă, de autoapărare împotriva
alimentelor care i-ar putea face rău, numită reacţie alergică, în majoritatea cazurilor, simpto- mele
nu sunt grave: prurit, nas înfundat, dureri de stomac. Dar când alergia este periculoasă, este nevoie
de un tratament de urgenţă, fiindcă în unele situaţii, aceasta poate fi mortală, Alergiile la alimente
sunt mai frecvente în rândul copiilor decât la adulţi, aproape 7 din 100 de copii fac alergie la
mâncare şi doar 3-4 adulţi din 100 pot avea o reacţie alergică la anumite alimente. Copiii trec
repede peste aceste alergii, dar dacă o alergie apare la un adult, aceasta persoană este probabil să
o prezinte toată viaţa. Simptomele alergiilor la alimente; prurit la nivelul gurii, buze tumefiate,
crampe, dureri de stomac, diaree, prurit tegumentar, urticarie, nas înfundat, respiraţie grea, ameţeli,
dureri de cap. Copiii au de obicei aceleaşi simptome ca şi adulţii. Când copilul mic plânge, vomită
sau are diaree poate fi vorba despre o alergie. Cu cât reacţia alergică se face mai repede simţită, cu
atât este vorba despre o alergie mai gravă. Anafilaxia, cea mai gravă formă de alergie, afectează
întregul corp şi se manifestă, de obicei, după o oră de la consumul alimentului alergen, iar
simptomele revin după 1-2 ore. Semnele anafilaxiei sunt: edemul glotic, limbă tumefiată,
probleme de respiraţie apărute brusc, dureri de stomac, stări de vomă, senzaţie de leşin, slăbire a
trupului. Anafilaxia poate fi mortală.
Alimentele care pot cauza anafilaxie. Câteva tipuri de alimente cauzează majoritatea
alergiilor şi de obicei proteinele din alimente sunt cele responsabile de apariţia reacţiilor aler gice.
Ouă, lapte, faină, alune, soia, peşte. Pot cauza probleme copiilor de până ia 5 ani; odată cu
înaintarea în vârstă, copiii nu mai fac alergie la peşte sau alune. Alunele, migdalele, peştele şi
crustaceele de obicei cauzează probleme în rândul adulţilor. Cel mai bun tratament este excluderea
din alimentaţie a alimentului alergenic. Medicamentele prescrise de medic ajută la dispariţia
alergiilor.

COMELE
Coma reprezintă pierderea de lungă durată a stării de conştientă şi a funcţiilor de relaţie

245
(motiiitatea voluntara, sensibilitate, reflexivitate), cu păstrarea redusă a funcţiilor vegetative
(respiratorie, circulatorie, termoreglare), Anamneza relevă modui de instalare al comei, tratamente
efectuate, expuneri profesionale. Examenul obiectiv poate arăta gradul şi profunzimea comei. La
examenul funcţiilor vitale se observă tipul respiraţiei - dispnee Cheyne-Stokes în accident vascular
cerebral (AVC) ischemic, coma hipoglicemică, coma uremică; respiraţie Kussmaul - coma diabetică
cetoacidotică, hipoxie severă, intoxicaţie cu CO, respiraţie zgomotoasă, stertoroasă în AVC
hemoragie cu inundare ventriculară, respiraţie Biot, de tip agonic în coma avansată, leziune pontină
sau bulbară. Examenul aparatului cardiovascular relevă hi- poîensiune arterială + bradicardie în
coma neurologică (meningită, HTIC),intoxicaţie acută cu alcool, tahicardie come vasculare, come din
infecţii severe (abces cerebral, septicemii), tulburare de ritm severă sau valvuiopatie + semne
neurologice de focar 1 n AVC embolie; examenul aparatului digestiv evidenţiază vărsături în coma
prin HTIC, sughiţ în coma uremică, haienă acetonică în coma diabetică acidocetozică, haienă
amoniacală în coma uremică, haienă fetidă în coma hepatică, haienă alcoolică în intoxicaţie acută
etanolică; deglutiţia poate avea alterat timpului 1 (labio-bucai) în come superficiale, timpul U
(faringo-esofagian) în come avansate; tegumentele suni uscate, calde, piiul cutanat şters în
cetoacidoza diabetică, tegumente umede, reci în coma hipoglicemică; se manifestă hipotermie în
coma barbiturică, alcoolică, mixedematoasă, hipoglicemică, hipertermie în coma din hemoragia
subarahnoidiană, comele profunde din AVC; agitaţie, tremurători Mâ\ri\m în coma hipoglicemică,
coma tireotoxică; convulsiile apar în encefalopatie hipertensivă, eclampsie, epilepsie majoră, coma
hipoglicemică, AVC hemoragie cu inundaţie ventriculară, tumori cerebrale. La examenul pupilelor se
constată midriază unilaterală în traumatism cranio-cerebral, AVC, midriază bilaterală în coma
diabetică profundă, coma epileptică, mioză bilaterală în intoxicaţia cu organo-fosforice.
Postura de decerebrare se manifestă clinic prin extensia gâtului, contracţia maxilarelor,
adducţia umerilor, extensia membrelor, pronaţia pumnului, flexia palmară şi plantară a degetelor şi
rotaţia internă a piciorului. în comele metabolice pot apărea mişcări involuntare de tip mioclonic,
mai ales în comele metabolice cauzate de insuficienta renală, intoxicaţia medicamentoasă şi
hipoxie. în dezechilibrul hidroelectrolitic se întâlnesc crampe musculare şi sindromul tetanic. în
comele uşoare pacientul poate să reacţioneze ia anumiţi stimuii, verbal sau motor. Cu cât coma se
adânceşte, pacientul reacţionează din ce în ce mai vag la stimulii externi, iar în coma profundă
devine areactiv. în stările comatoase există o serie de tulburări respiratorii. în comele uşoare, cum
sunt cefe din depresiile metabolice sau din leziunile bilaterale emisferice, se întâlneşte o respiraţie
de tip Cheyne-Stokes: perioade de apnee urmate de o creştere tranzitorie a frecvenţei respiratorii
de aproximativ 30 secunde. Dacă starea de comă se adânceşte, apare alt tip de respiraţie, respectiv
hiperventilaţia centrală neurogenă. Aceasta constă în mişcări respiratorii rapide, de 40-70/minut,
Mişcările respiratorii sunt profunde, ceea ce determină alcaloză.
Clasificarea comelor
Come nonstructurale simetrice având drept cauze tox/ce: plumb, cianuri, ciuperci, eti-
lenglicol, oxid de carbon, droguri: sedative, barbiturice, tranchilizante, alcool, opiacee, amfetamine,
fenolciclidine, metabolice: hipoxie, hipercapnie, hipo- şi hipernatremie, hipo- şi hiperglicemie,
acidoză lactică, hipermagneziemie, aminoacidemie, encefalopatia hepatică, infecţi}'. encefalitele
virale, meningită bacteriană, encefalomielită postinfecţioasă, sifilis, septicemii, malarie, febre tifoidă,
psihiatrice: reacţia de conversie, catatonia.
Comele structurale simetrice: supratentoriale: ocluzia arterei carotide interne bilateral şi a arterei
cerebrale anterioare bilateral, hemoragia taiamică, hemoragia subarahnoidiană, hidrocefalie,
subtentoriaie: ocluzia arterei bazilare, hemoragia cu origine pontină, tumori de linie mediana a le
trunchiului cerebral.
Come structurale asimetrice: supratentoriale: coagularea intravasculară diseminată, purpura
trombotică trombocitopenică, endocardita nonbacteriană şi bacteriană subacută, embolia grăsoasă,
hematomul subdural, infarctul supratentoria! bilateral masiv, ieucoencefalopa- tia multifocală;
subtentoriaie: infarcte ale trunchiului cerebral, hemoragia trunchiului cerebral.
Clasificarea etiologică: come metabolice, cauzate de diabet, hipoxie, encefalopatia ano- xo-
ischemică, encefalopatia hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo
sau hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza; come prin leziuni structurale
difuze ale sistemului nervos central, cauzate de: encefalite, leziuni axona- le, hemoragia
subarahnoidiană, meningite virale sau nonvirale, traumatisme axonaSe difuze, epilepsie; come prin
leziuni structurale cerebrale focale determinate de: hemoragia intracere- brală, infarctul cerebral,
abcese cerebrale, hematomul subdural şi epidural, tumori cerebrale primare sau metastatice,
hemoragii ale trunchiului cerebral, infarctul trunchiului cerebral, tumori cerebrale primare sau
metastatice, traumatisme, abcese de trunchi cerebral, encefalite ale trunchiului cerebral, hemoragii,
infarcte cerebrale, abcese, tumori cerebrale primare sau metastatice, traumatisme
SCALA GLASGOW elaborata în anui 1974 pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune
evaluarea mişcărilor ochilor, răspunsul verbal şi răspunsul motor. Se acordă câte o notă fiecărei
evaluări şi se face suma. Deschiderea ochilor: 4 - spontană, 3 - la ordin, 2 - Sa stimuli dureroşi, 1 -
absenţă. Răspunsul verbal: 5 - orientat corect, 4 - confuz, 3 - cuvinte nepotrivite, 2 - cuvinte de
neînţeles, 1 - răspuns verbal absent. Răspunsul motor: 6 - ia ordin, 5 - localizează stimulii, 4 - în
flexie, 3 - decorticare, 2 - decerebrare, 1 - răspuns motor absent.
Scorui pentru comă propriu-zisă este sub 7. Coma gravă are scorul sub 5.
SCALA LIEGE: 5 - reflex fronto-orbicuiar, 4 - reflex oculo-cefalic vertical în absenţa leziu nilor
cervicale, 3 - reflex foto-motor, 2 - reflex ocuîo-cefalic orizontal în absenţa leziunilor cervicale, 1 -
reflex oculo-motor. Scor 7-8 ne arată o comă de grad 1. Scor 5-6 arată o comă de grad II. Scor de 4
arată o comă de grad Iii. Scor de 3 arată o comă de grad IV.
Atitudinea de urgenţă: se practică abordul venos sigur şi se fac recoltări de probe sangvine,
urinare, din secreţii, înaintea administrării medicaţiei. Este contraindicată spălătura gastrică înainte
de intubaţia traheală. Sunt contraindicate hidratarea orală, administrarea orală a medicaţiei şi a
opiaceelor. Se recomandă aplicarea măsurilor specifice de urgenţă la locul unde este găsit
comatosul şi transport adecvat, cu ambulanţă cu sursă de 0 2 şi însoţitor instruit pentru internare
într-o secţie de terapie intensivă.

COME NEUROLOGICE
Coma, deşi se aseamănă oarecum cu somnul, se deosebeşte radical de acesta prin aceea că în
comă pacientul este areactiv la stimuli de orice natură. Conştienţa, definită ca stare a activităţii
cerebrale normale în care individul este conştient de el însuşi şi de mediul înconjurător, este
rezultatul unor procese neuro-biologice care se produc la nivelul sistemului nervos centra!. Starea
de conştienţă reprezintă un proces distributiv, cu schimbarea continuă de participanţi, activitatea
desfăşurându-se în afara unui algoritm. Menţinerea stării de veghe este dată de sistemul reticulat
activator ascendent şi de cortexul cerebral. Coma survine în urma afectării cortexului cerebral
bilateral, a sistemului reticulat activator ascendent şi a căilor intra sau extratalamice, în cursul unor
stări toxico-metabolice grave sau a leziunilor structurale întinse cu efect de masă şi impactarea
trunchiului cerebral şi a sistemului arterial. în unele cazuri pacienţii supravieţuiesc destrucţiei severe
a mezencefalului, dar pot rămâne în stare de comă pentru tot restul vieţii. Moartea survine în urma
tulburărilor vegetative reprezentate de creşterea tensiunii arteriale, tulburări de ritm cardiac,
tulburări respiratorii, transpiraţii profuze, grefate pe un status neurologic sau sistemic precar.
în cazul traumatismelor cranio-cerebrale, apariţia stării de comă rezultă din două evenimente:
leziuni axonale difuze şi hipertensiunea intracraneana. Coma din leziuni se instalează imediat după
producerea traumatismului. Coma din hipertensiunea intracraniană se instalează mai târziu de ia
debutul hipertensiunii. Odată apărută, starea de comă se poate agrava prin hipoxie cerebrală sau
respiratorie sau prin crize comiţiale.
Manifestări clinice. Leziunile supratentoriale vor fi sugerate de deviaţia capului şi a globilor
oculari de partea leziunii şi hemiplegie controlaterală. Leziunea pontină determină hemiplegie de
aceeaşi parte cu deviaţia capului şi globilor oculari de partea opusă, în cazul co melor metabolice se
întâlneşte hipotonia musculară generalizată, Rigiditatea de decerebrare apare în toate cazurile. Ea
poate să se instaleze spontan sau să fie produsă de anumiţi stimuli exogeni. Postura de decorticare
se manifestă clinic prin adducţia braţelor, flexia antebraţului, mâna în flexie şi pronaţie, flexia

247
degetelor, membrele inferioare sunt în extensie.
Examenele biochimice vor cerceta în sânge electroliţii: Na, K, Ca, Mg; de asemenea, se va
cerceta glucoza, ureea, creatínina, osmolaritatea, CPK (creatinfosfokinaza care creşte în infarctul
miocardic acut), gazele arteriale, iransaminazeie. Examenul de urină este obligatoriu: se va face
sumarul de urină şi examenul bacteriologic. Alte explorări care se mai fac: teste de coagulare a
sângelui, examenul fundului de ochi, examene radiologice (radiografia pulmonară şi radiografia de
coloană). Se practică la ora actuală computer tomografia (CT) care poate evidenţia existenţa unor
leziuni structurale. Examinarea cu ajutorul imagisticii prin rezonanţă magnetică (RM) este de ajutor
în detectarea leziunilor difuze cerebrale. Daca se suspicionea- ză existenţa unui proces infecţios, se
examinează lichidul cefalorahidian prin puncfie lombară, Examenele electrofiziologice de
importanta majoră sunt: ECG (electrocardiograma), care poate*evidenţia tulburările de ritm cardiac
sau un infarct miocardic acut, EEG (electroencefalograma), utilă în epilepsia cu crize parţiale
complexe. EEG diferenţiază o comă de o pseudocomă.
Tratamentul comelor. Primele măsuri constau în verificarea permeabilităţii căilor aeriene
superioare: verificarea cavităţii bucale, îndepărtarea corpilor străini sau a protezelor dentare mobile.
Deteriorarea rapidă a stării neurologice şi alterarea stării de conştientă impun intubaţie oro-traheală
cu ventilaţie mecanică, pentru a evita aspiraţia sau hipercapnie care determi nă vasodilataţie
cerebrală şi creşterea presiunii intracraniene. Este importantă monitorizarea tensiunii arteriale (TA).
Pentru scăderea presiunii intracraniene se va practica hiperventilaţie cu menţinerea PC0 2 = 28-32
mmHg, capul ridicai la 30° şi administrarea de Manitol 20% 1-1,5 g/Kg (ritm rapid). în caz de tumori
se va administra corticoterapie. Aportul hidric va fi controlat permanent. Se vor monitoriza
tulburările respiratorii şi ventilaţia pentru prevenirea aspiraţiilor, infecţiei şi hipercapnie. Se vor
monitoriza şi trata variaţiile tensionale şi se va monitoriza continuu statusul cardiovascular. Aportul
nutritiv se face în primele zile pe cale intra- venoasă, apoi se poate adapta o sondă nazo-gastrică.
Se va menţine igiena corporală a bolnavului comatos. Pentru evitarea tulburărilor urologice se
recomandă cateter cu trei căi, din care una cu irigaţie continuă cu acid acetic 0, 25% pentru
acidifierea urinei şi evitarea litiazei vezicale, dar care se va clampa pentru 3-4 ore pentru asigurarea
unei bune tonicităţi vezica- le. Leziunile oculare se vor preveni prin instilarea de metilceluloză, 1-2
picături în fiecare ochi. Complicapîie stării de comă pot fi clasificate astfel: complicatii neurologice:
inundaţie ventriculară sau a spaţiului subarahnoidian, hemoragii secundare în trunchi, resângerare,
edem cerebelos acut cu angajare, vasospasm, complicaţiipulmonare: sindrom de bronhoaspiraţie,
pneumonii, hipoventiiaţie, complicaţii cardiovasculare: ischemie miocardică, aritmii, tromboze
venoase profunde, tromboemboiism pulmonar, complicaţii urinare; infecţii, complicaţii trofice:
ulcere de decubit, mainutriţie, anchiloze. Prezenţa ailor comorbidităţi afectează în mod negativ
prognosticul.

COME METABOLICE
(1) Coma hipogîrcemică
Creierul are nevoie de glucoza pentru a funcţiona. în cazuri severe, hipoglicemia poate
determina pierderea cunoştinţei, Hipoglicemia este mai frecventă ia pacienţii care îşi injectează
prea muită insulină sau sar peste o masă sau gustare. Exerciţiile fizice prea viguroase sau consumul
unei cantităţi prea mari de alcool poi avea acelaşi efect. Rapiditatea cu care scade glicemia
influenţează simptomele hipoglicemiei. Spre exemplu, dacă durează câteva ore pentru că glicemia
să scadă cu 50 mg/dl, simptomele pot fi minime, Dacă glicemia scade cu aceeaşi cantitate în câteva
minute, simptomele vor fi mai pronunţate.
Coma hipoglicemiă este o comă de origine extracerebrală cauzată de scăderea sub valoarea
normală a concentraţiei glicemiei din sânge; se manifestă prin: debut lent, cu foame imperioasă,
oboseală, tahicardie, anxietate, transpiraţii, agitaţie psihomotorie, logoree, delir, fascicuiaţii
musculare sau debut brusc cu comă umedă şi hipertonă manifestată prin transpiraţii profuze,
agitaţie psihică, contracturi musculare, convulsii, hiperflexie osteo-tendi- noasă, hipertonía globilor
oculari.
 Conduita de urgenţă se diferenţiază la un diabetic cunoscut coma hipoglicemică de coma
diabetică prin respiraţie, halenă, aspectul pielii, absenţa tulburărilor neurologice. Dacă este greu de
făcut diferenţierea se pot administra 20-30 ml glucoză 33% care este rapid urmată de ameliorarea
stării generale în cazul comei hipoglicemice, dar nu are nici un efect în cazul comei diabetice. Se
asigură transport urgent la spital.
Diagnosticul diferenţial între coma hipoglicemică şi coma diabetică:
Coma diabetică Coma hipoglicemică
Cauze: Nerespectarea dietei. Alimentaţie ineficientă. Supradoză de
Doză insuficientă de insulina. insulina. Efort fizic mare.
Infecţii, tulburări digestive. Boli
intercurente.
Debut: lent, mai multe zile. Brusc sau la câteva ore după administrarea
insulinei.
Evoluţia Poliurie. Polidipsie. Gură uscată. Anxietate, nelinişte, palpitaţii. Transpiraţii,
simptomeior: Greaţa, vărsături. Astenie, foame, cefaiee, diplopie. Dezorientare
somnolenţă. Respiraţie psihică, agitaţie, convulsii, pierderea
Kussmaul. cunoştinţei.

Starea clinică: Piele uscată. Febră. Limbă Piele umedă, palidă. Pupile dilatate.
uscată, prăjită. Hipotensiune Tensiune normală sau crescută.
arteriala, Hipo- sau areflexie. Reflexe osteotendinoase accentuate -
hiperreflexie.

îngrijiri în spital: se asigură poziţia de decubit dorsal, se menţin libere căile respiratorii. Se face
toaleta cavităţii bucale şi se îndepărtează mucozităţile. Se introduc canule faringie- ne pentru a
preîntâmpina căderea limbii. Se instituie respiraţie artificială în stop respirator. Se asigură accesul la
1-2 vene, se recoltează glicemia şi se instalează perfuzii cu soluţii gluco- zate hipertone i.v.: 5-10 f
glucoză 33% sau soluţie glucoză 20% netamponată cu insulina, glucagon 1 f. a 1 mg i.m. sau i.v.. Se
monitorizează funcţiile vitale şi vegetative: puis, tensiune arterială, respiraţie, temperatură, reflex de
degiutiţie, pupiie, comportamentul bolnavului. Se tratează cauza. Internarea este obligatorie.
(2) Coma diabetică
Coma diabetică este o complicaţie a diabetului ameninţătoare de viaţă. Pentru pacienţii cu
diabet, o creştere periculoasă a glicemiei (hiperglicemia) sau o scăderea a glicemiei (hipogli- cemia)
pot determina coma diabetică. Pacientul care intra în comă diabetică, este în viaţă, dar nu se poate
trezi şi nu poate răspunde ia imagini, sunete sau aite tipuri de stimulare, Lăsată netratată, coma
diabetică poate fi fatală. Aceste informaţii despre coma diabetică pot fi înfricoşătoare, dar exista şi
veşti bune. Riscul pentru coma diabetică este mic, iar prevenţia este ia îndemână. Cel mai important
lucru este respectarea pianului de tratament ai diabetului. Dacă nivelul glicemiei este prea mare,
pacientul manifestă sete, poliurie, limbă uscată, greţuri, vărsături, dispnee.
Tratamentul de urgenţă pentru coma diabetică depinde de prezenţa hiperglicemiei sau a hi-
poglicemiei. Dacă niveiul glicemiei este prea mare, pacientului i se vor administra lichide intravenos
pentru a restabili apa în ţesuturi. Pacientul poate avea nevoie de suplimente de potasiu, sodiu sau
cloruri pentru a ajuta celulele să funcţioneze corect. Când lichidele au fost înlocuite, insulina cu
acţiune rapidă poate fi folosită pentru a ajuta ţesuturile să utilizeze glucoza din sân ge. De
asemenea, se vor trata infecţiile prezente. Dacă niveiul glicemiei este mai mic, pacientului i se poate
injecta un hormon numii glucagon. Injecţia va determina o creştere rapidă a glicemiei. De obicei
conştienţa revine când niveiul glicemiei ajunge la normal. în coma diabetică acido-cetozică se
practică de urgenţă abord venos şi recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, io- nogramei serice,
sondaj vezical, monitorizarea diurezei, TA, frecvenţei cardiace, hidratare pa- renteraiă cu ser
fiziologic, 2000 ml în primeie 2 ore, insulină 20 U i.v. şi 20 U s.c., antibiotic cu spectru larg,
ampicilină 4 g/24 h şi internare obligatorie.

249
(3) Coma hiperosmolară
Osmolaritatea (mOsmol/kg = mmol/kg, estimare = 2 [Na] + Azot ureic 12.8 + glc/18) Valoare
Normală: 274-296 mOsmol/kg. Crescută: deshidratare, hiperglicemie (diabet zaharat, comă
hiperosmolară noncetotică), hipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefro- gen), toxine
(etanoi, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, Manitol), hipercalcemie. Scăzută:
hiponatremie, intoxicaţie cu apă, hiperhidratşre.
Coma hiperosmolară este o complicaţie frecventă a diabetului zaharat noninsulino-de-
pendent, un sindrom de deshidratare accentuată în condiţiile unui aport insuficient de apă.
Tratamentul se realizează urgent cu cantităţi mari de lichide intravenos, potasiu, bicarbonat.
Sindromul hiperosmolar diabetic. Dacă glicemia este peste 600 mg/dl sau 33 miiimoli pe litru,
condiţia poartă numele de sindrom hiperosmolar diabetic. Când glicemia creşte atât de mult,
sângele devine gros, asemănător unui sirop. Excesul de glucoză trece în urină, fenomen care
declanşează procesul de filtrare care extrage o cantitate foarte mare de apă din organism. Lăsat
netratat, sindromul hiperosmolar diabetic poate determina deshidratare ameninţătoare de viaţă şi
pierderea cunoştinţei. Sindromul hiperosmolar diabetic este mai frecvent la pacienţii vârstnici cu
diabet zaharat de tip li.

COME ENDOCRINE
(1) Coma tireotoxică
Tireotoxicoza (hiperîiroidismul) este o stare patologică care constă în secreţia excesivă de
hormoni tiroidieni. Etiologie. Incidenţa, hipertiroidismului este mai ridicată în regiunile cu guşă
endemică. Boala apare mai frecvent ia femei decât la bărbaţi. Numeroşi factori pot determina
apariţia bolii. Se cunosc îmbolnăviri provocate de traume psihice, în astfel de cazuri, punctul de
plecare al dereglărilor hormonale nu este tiroida, ci centrii nervoşi din creier, care stimulează
producţia de hormon hipofizar tireotrop şi acesta, la rândul său, incită glanda tiroidă să secrete
cantităţi mari de hormoni tiroidieni, creând astfel tabloul clinic al tireotoxicozei.
Debutul hipertiroidismului nu poate fi precizat în timp. Manifestările de început - astenie,
insomnie, nervozitate, scădere în greutate - nu sunt specifice bolii. Bolnavul este tratat deseori în
mod greşit ca un nevrotic. Date fiind manifestările variate ale bolii, s-au descris mai multe etape în
evoluţia hipertiroidismului. Prima etapă, nevrotică, având manifestările menţionate, este urmată de
o fază neuro-hormonală, caracterizată prin excesul de hormon. Faza a treia este dominată de
hipersecreţie de hormoni tiroidieni. în această perioadă apar semnele clinice de tireotoxicoză. Faza
a patra - denumită şi viscerală - se caracterizează prin suferinţa diverselor organe (ficat, inimă); faza
uitimă este cea caşectică. în prezent, formele grave sunt rare, deoarece boala este tratată la timp.
Semnele şi simptomele determinate de excesul de hormoni tiroidieni sunt generale şi constau
din scăderea ponderală importantă cu apetit păstrat, intoleranţa la căldură, insomnii, labilitate psih
o afectivă; cardiovascular se manifestă vasodilataţie periferică (TA diferenţială mare), tahicardie
sinusaiă permanentă, fibrilaţie atrială în 20-30% din cazuri, insuficienta cardiacă în cazuri netratate.
Manifestări neuromusculare: iremor, astenie fizică cu miopatie pro- ximală, manifestări
tegumentare: tegumente subţiri, calde, hiperdiaforeză, subţierea părului şi a unghiilor (unghii
Plummer). Manifestări digestive: apetit scăzut, tranzit intestinal accelerat. Hematologic se manifestă
anemie normocromă, normocitară (masa eritrocitară creşte, dar volumul plasmatic creşte şi mai
mult). Criza tireotoxică este forma extremă de tireotoxicoză, cu risc vital imediat care se manifestă
clinic cu febra, deshidratare importantă, simptomatologie cardiovasculară şi gastrointestinală gravă,
simptomatologie cerebrală până la comă. Diagnosticul crizei tireotoxice este un diagnostic clinic şi
trebuie cunoscut de chirurg, întrucât intervenţiile operatorii reprezintă unul din factorii cel mai
frecvent implicaţi în declanşarea acestei situaţii de urgenţă.
Tratamentul hipertiroidismului este de trei feluri: medical, chirurgical şi radiologie. Tratamentul
medical constă în administrarea de iod sub formă de soluţie Lugol (amestec de io- dură de potasiu
şi de iod) sau de antitiroidiene de sinteză, ca de exemplu preparatul românesc Metiltiouracii. Acesta
este larg utilizat în tratamentul hipertiroidismului şi este indicat în special în formele uşoare de
tireotoxicoză şi în guşile mici sau în cete difuze. Tratamentul cu antitiroidiene de sinteză are
dezavantajul că durează mult (1-2 ani) şi că poate produce reacţii de sensibilizare (febră,
leucopenie). Antitiroidienele scad sinteza de hormoni tiroidieni, dar totodată stimulează formarea în
exces a hormonului tireotrop, existând riscul ca în cursul tratamentului să se producă mărirea de
volum a guşii. Tratamentul chirurgical (tiroidectomia subtotală) se aplică în guşile mari şi în cele
vechi nodulare, care nu mai răspund la tratament medical. Tratamentul cu iod radioactiv se aplică
în cazul guşilor care captează iodul. Este indicat îndeosebi la hipertiroidienii vârstnici. Dozele se dau
în funcţie de mărimea guşii. Se dau în medie câte 6-10 mCi în 1-3 reprize.
Deosebit de importantă este atitudinea anturajului faţă de aceşti bolnavi. Cei care-i îngrijesc
trebuie să ţină seama că hipersensibilitatea şi susceptibilitatea crescute la aceşti bolnavi sunt
manifestări ale tireotoxicozei. De aceea ei trebuie menajaţi, trataţi cu blândeţe şi răbdare şi feriţi de
emoţii puternice şi de supărări. Asigurarea condiţiilor de linişte şi de odihnă, împreu nă cu un regim
alimentar adecvat - constând din mese uşoare şi dese completează cu succes tratamentul medical.
Se impune internare în secţia de endocrinologie sau medicină internă
(2) Coma mixedematoasă
Coma mixedematoasă-este o complicaţie acută a hipotiroidismului, dereglare hormonală în care
funcţionarea glandei tiroide este mult diminuată. Coma în contextul afecţiunii endocrine poate
apărea în următoarele circumstanţe: agenezie sau disgenezie tiroidiană, stare infecţioasă
intercurentă, traumatism, intervenţie chirurgicală, anestezie generală; tulburări en- zimatice în
procesul de biosinteză a hormonilor tiroidieni, carenţe severe şi de durată de iod, hipotermie,
hipoglicemie, hemoragii digestive.
Pacientul prezintă următoarele semne clinice; puls filiform bradicardic, pe ECG evi-
denţiindu-se blocuri atrio-ventriculare; hipotensiune arterială cu tendinţă de colaps; dispnee;
tegumente reci, palide, cu aspect de ceară; hipotermie marcată, facies caracteristic „de lună plină".
Măsurile terapeutice generale constau în: combaterea insuficienţei renale asociate; corectarea
tulburărilor hidroelectrolitice şi a hipogiicemiei, oxigenoterapie sau ventilaţia asistată, dacă se
impune; se combate hipotermiei şi patologia asociată. Se administrează i.v, ir, şi/sau Ţ3 de sinteza.
(3) Comele din intoxicaţiile exogene
Comele prin intoxicaţii exogene sunt coma alcoolică instalată progresiv, precedată de tulburări
psihice: agitaţie, logoree, confabulaţie, ataxie, urmate de obnubilare şi eventual pierderea compietă
a conştientei. Anamneza şi halena alcoolică orientează diagnosticul şi comele toxice şi
medicamentoase apar în intoxicaţiile voluntare sau accidentale cu sedative sau somnifere
(barbiturice). Coma barbiîurică este cea mai frecventă intoxicaţie voluntară, foarte periculoasă
pentru care nu există antidot; tabloul clinic este de insuficienţă respiratorie acută, cu dîureză
osmotică alcalină. Se instituie perfuzie cu soluţie de glucoză 10%, Manitol 20% şi soluţie bicarbonat
de Na 1,4% se injectează Karion 1 fa 50 mg i.v. sau i.m. pentru stimularea centrului respirator.
Pacientul este internat în secţia ATI, iar ulterior într~o secţie psihiatrică. Coma din intoxicaţia cu
organo-fosforice este o comă convulsivă prin excesul acetilcolinei datorat blocării colinesterazei de
către substanţa toxică. Măsurile de decontaminare la locul intoxicaţiei constau din îndepărtarea
hainelor, spălarea tegumentelor cu apă şi săpun. Se fac perfuzii cu 2/3 giucoză 10% şi 1/3 Manitol
20%, cu antidot specific - atropină 2-4 mg. i.v. la 10-30 minute, pană la apariţia semnelor de
atropinizare (midriază, tegumente uscate, tahicardie); doza totală este de 20-30 mg, pană la 100
mg/zi; toxogoninul reactivează colinestera- za blocată de toxic;se administrează la 5 minute după
atropină. Iniţial 1-2 f. (250-500 mg i.v.), apoi 1 f. Sa 6 ore. Combaterea EPA toxic se face prin
administrarea de HHC 200-500 mg i.v. şi Furosemid 40-80 mg. Se face internare în secţie de terapie
intensivă. Comă adisoniană necesită perfuzie i.v. cu soluţii izotone de glucoză 5%, ser fiziologic,
HHC 100 mg i.v. repetat la 2 ore, internare în secţia endocrinologie.

Toxicul Manifestări asociate stării de comă

Aspirina Hiperpnee, greţuri, vărsături (reacţie pozitivă cu clorură ferică sau fenistix)

251
 Antihistaminice Uscăciunea mucoaselor, sete, midriază, încordare motorie, hipertensiune
Săruri feroase Gastroenterltă hemoragică, şoc, insuficienţă hepatică
Barbiturice Hipoventilaţie, mioză, hipotermie, hipotensiune arterială
Tetraclorura de carbon Insuficienţa acută renală şi hepatică
Stricnina Contracturâ, convulsii, midriază
Alcool Hipoventiiaţie, hipotermie, haienă caracteristică (biologic: hspoglicemie,
alcoolemie < 5 g/i)
Opiacee Depresie respiratorie, mioză, vărsături (coiinomimetice)
Antidepresoare Hiperexciîabilitate, convulsii, midriază, tahicardie, tulburări de conducere
cardiaca
Bromuri Incoordonare motorie, erupţie maculo-papuloasă, îritaţle
nazolacrimofaringiană
Paraidehidâ Depresie cardlo-respiratorle, edem pulmonar, haienă specifică (biologic:
acidoză)
Cianuri Convulsii, midriază, tegumente roşiWlşinii, haienă de migdale amare
Atropină Facies vulturos, mucoase uscate, midriază, convulsii, febră, glob vezlcal,
halucinaţii
Anilină, nitrobenzen, nitriţi Cianoză (methemoglobinemie), icter (hemollză toxică)

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE INTOXICAT» ACUTE

7 1

Pătrunderea în organismul uman, voluntară sau involuntară, pe cale digestivă, respiratorie sau
cutanată a unor substanţe toxice (soiide, iichide, gazoase), care determină tulburări grave, uneori
letaie, poartă numele de intoxicaţie acută. Cunoaşterea căii de pătrundere a toxicului în organism
are mare importanţă, în acordarea primului ajutor, în vederea întreruperii pătrunderii toxicului,
primul gest care trebuie făcut de salvator cu condiţia să nu pericliteze viaţa acestuia. în cazul în care
toxicul pătrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic se face cu rapiditate. în caz
de stop cardio-respirator se va face masaj cardiac extern, asociat cu respiraţie artificială. Când
substanţa toxică a pătruns pe cale cutanată, se vor scoate hainele victimei care sunt contaminate,
spăiându-se tegumentul cu multă apă. Când toxicul a pătruns pe cale digestivă, se va încerca
golirea conţinutului gastric prin provocarea de vărsături (apăsarea faringelui posterior cu o spatulă,
administrarea de apă caldă cu sare sau apă caldă cu praf de muştar. Spălaturile gastrice nu vor fi
făcute decât de către personal calificat. Bolnavul intoxicat este obligatoriu aşezat în decubit lateral,
având căile aeriene superioare libere. în cazul în care varsă există riscul aspiraţiei în căile respiratorii.
Intoxicaţiile acute sunt urgenţe medicale determinate de acţiunea unor substanţe chimice introduse
în organism accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale
cutanată. Intoxicaţiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu
barbiturice (70%).
Măsuri de urgenţă. în primul moment se culeg informaţii asupra toxicului, dozei, căii,
concentraţiei. Se evaluează tabloul clinic. Tratamentul simptomatic se aplică pentru corectarea
tulburărilor hidroelectrolitice, tulburărilor respiratorii, circulatorii sau nervoase. Tratarea efectelor
intoxicaţiilor se face prin aplicarea măsurilor de reanimare, supravegherea continuă a pulsului,
tensiunii arteriale, respiraţiei, reflexelor. Tratamentul se acordă în urgenţă pentru a preveni
complicaţii cum ar fi convulsii, insuficienţă hepatică cu scopul de a îndepărta sau de a elimina toxicul.
Accidentele cardio-respiratorii posibile sunt: stop cardiac, colaps, stop respirator, insuficienţă
respiratorie acută, edem pulmonar acut Accidentele renale se manifestă prin: anurie, insuficienţă
renală acută toxică.
Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe ingerate. Substanţa ingerată trebuie să nu fie absorbită
pentru a se preveni apariţia semnelor clinice de intoxicaţie. Se îndepărtează sau se elimină toxicul
prin: provocarea de vărsături. Administrare de apă caldă cu sare. Administrare de lapte -1-2 căni.
Administrare de cărbune medicina!. în primele ore se fac spălaturi gastrice. La 3-4 ore de la ingestie
se poate da sulfat de Na sau Mg pentru accelerarea tranzitului şi eliminarea rapidă a toxicului.
Neutralizarea toxicuiui se face cu antidot specific sau cu: antidot generai -» cărbune medicinal, albuş
de ou, Ca gluconic, iapte. Antidot antiacid lapte, albumină, apă cu săpun. Antidot antialcalin zeamă de
lămâie, oţet Pentru eliminarea spontană a toxicului se favorizează diureza urmărind totodată
prevenirea colapsului.
Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe gazoase. în cazul intoxicaţiilor cu emanaţii de gaze
toxice primul ajutor constă din: scoaterea victimei din mediu toxic. Aplicarea acţiunilor spe cifice
reanimării. Asigurarea transportului la spital.
Observaţii. Nu se administrează carbonaţi - bicarbonaţi de sodiu în intoxicaţia cu acizi -> se
produce perforaţia digestivă. Nu se face curăţarea tegumentelor cu alcool în intoxicaţiile cutanate
-» se grăbeşte pătrunderea toxicului în organism. Nu se face respiraţie gură ia gură în intoxicaţiile
cu substanţe asfixiante.

i) intoxicaţii acute cu monoxid de carbon

Este o intoxicaţie accidentală, uneori colectivă. CO -» este un gaz incolor, mai greu decât aerul.
Se combină cu hemoglobina formând compuşi stabili de carboxihemogiobină - combinarea este
mai rapidă decât cu oxigenul. Intoxicaţia cu monoxid de carbon apare când se inhalează destul
monoxid de carbon, încât acesta începe să înlocuiască oxigenul transportat de sânge. Se poate
instala brusc (inhalând o mare cantitate de monoxid de carbon într-o perioadă scurtă de timp) sau
se poate instala progresiv (inhalând o mică cantitate de monoxid de carbon
o lungă perioadă de timp). Monoxidul de carbon are o afinitate faţă de hemoglobina de 250 de ori
mal mare decât oxigenul. Dacă se inhalează o cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni
mortal. Surse uzuale de monoxid de carbon pot include; surse uzuale de încălzire (cum ar fi cele pe
bază de gaz, lemne sau sobe pe cărbune); gaze de eşapament; gazele emise de aparatura casnică;
maşini de lustruit gheaţa şi alte echipamente de lucru, fumul de la o maşina în flăcări sau de la o
clădire. Factorii care influenţează afectarea organismului în urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon
sunt: capacitatea/incapacitatea de ventilare a locului, cantitatea de monoxid de carbon inhalată,
durata de timp când persoana este expusă, vârsta persoanei, starea generală de sănătate, cantitatea
de monoxid de carbon ajunsă în circulaţia sangvină la persoanele care fumează, altitudinea: ta
înălţime, în aer se găseşte o cantitate mai mică de oxigen care poate concura în cazul expunerii cu
monoxidul de carbon. Simptomele intoxicaţiei cu monoxid de carbon nu sunt specifice şi de aceea
pot fi asemănătoare cu simptomele prezente în alte boîi. în funcţie de cantitatea de gaz inhalată, de
concentraţia din sânge a carboxihemoglobinei (hemoglobina de care se ataşează monoxidul de
carbon, în locul oxigenului) şi în funcţie de toleranţa persoanei, simptomatologia include; cefalee,
ameţeală, oboseală, greaţă, stare de vomă (adesea întâlnite la copii), confuzie, somnolenţă, tahicar -
die, vedere slăbită; convulsii; pierderea conştienţei. în cazul expunerii la monoxid de carbon sau
atunci când este suspectată intoxicaţia cu monoxid de carbon, medicul trebuie să adune informaţii
despre istoricul producerii intoxicaţiei. întrebările vor fi despre: durata simptomelor prezente, despre
sursa posibilei intoxicaţii cu monoxid de carbon, câte alte persoane (membrii familiei sau colegii de
serviciu) au fost expuse şi dacă au aceleaşi simptome, despre sistemele de încălzire şi de gătit folosite.
Măsuri de urgenţă. Se recomandă scoaterea imediată din mediul toxic. Aerisirea încăperilor
prin deschiderea ferestrelor. Se aşază victima în decubit lateral. Se face degajarea căilor respiratorii
- capul în hiperextensie şi se instituie respiraţia artificială - cu trusă de reanimare - dacă victima este
în stop respirator. Se administrează oxigen - oxigenul fiind antidotul CO. Concentraţia 02 100% în
primele 30 minute. în cazuri grave - comă - se instituie oxigenotera- pia hiperbară - dar nu mai
mult de 3 atmosfere. Monoxidul de carbon este un gaz, incolor, inodor, insipid. Acest gaz invizibil,
otrăvitor, provine din arderea unor gaze precum gazul natural, motorina, petrolul sau arderea
Semnelor (de exemplu în sistemul de încălzire casnic, în motoarele maşinilor, în sistemele de gătit
sau focuri). Scopul tratamentului în intoxicarea cu monoxid de carbon este de a înlătura monoxidul
de carbon de la nivelul hemoglobinei sangvine şi de a determina un nivel normal al oxigenului în

253
sânge. Tratamentul în spital recomandă oxigeno- terapia cu oxigen 100%, în cazurile grave
aceasta implicând administrarea oxigenului prin intermediul unei măşti etanşe; intubarea şi
respiraţia artificială a persoanei respective, dacă se impune; în unele cazuri se recomandă terapia cu
oxigen hiperbar, în care persoană respectivă este aşezată într-o cameră unde oxigenul este pompat
cu presiune; un studiu recent a arătat că trei tratamente cu oxigen hiperbar pe parcursul a 24 de
ore, reduc riscul de apariţie a problemelor cognitive, ca de exemplu pierderea memoriei, atenţiei
sau concentrării. în prezent, cercetătorii sunt pe cale de a dovedi că folosirea de gaze ca oxigenul şi
dioxidul de carbon împreuna pot reduce nivelul de monoxid de carbon din organism, Acest
tratament potenţial nou este numit hiperventilare cu gaze normale, dacă tratamentul este prompt,
majoritatea persoanelor îşi revin din intoxicaţia de monoxid de carbon. Tratamentul instituit ia timp
reduce riscul pierderii memoriei, atenţiei sau concentrării, Dacă nu este tratată, intoxicaţia poate
determina lezarea inimii sau a creierului sau chiar exitus; decesul în urma intoxicaţiei cu monoxid de
carbon apare în 10 minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon.

ii) Intoxicaţii acute cu acizi corozivi

Este o intoxicaţie gravă - uneori mortală. Poate fi un accident profesional în industria
solvenţilor, lacurilor - industrie chimică. Ca antidot se foloseşte alcoolul etilic - etanol. Acidul
clorhídríc este mai coroziv decât acidul acetic şi mai violent în ruperea echilibrului acido-ba- zic,
dând tulburări circulatorii, respiratorii, leziuni hepatice şi renale. Se produc leziuni aie mucoaselor
oculare şi nazale, arsuri ale tractului digestiv, dureri fa degfutiţie, dureri retrosternale, laringospasm,
hematemeze, scaune sangvino-iente, uneori perforaţie gastrică, şoc, colaps.
Măsuri de urgenţa: se provoacă vărsături. Se face spălătură gastrică cu apă sau soluţie de
bicarbonat de sodiu. Se administrează alcool etilic 50° 0,75 ml/kilocorp - după spălătură gastrică şi
evacuarea conţinutului gastric. Administrare orală de bicarbonat de sodiu 5-10 g pe oră. în cazuri
grave ~ comă - se poate institui perfuzie cu ser glucozat 5% + 15-20 mi alcool etilic pur,

iii) intoxicaţii acute cu alcool etilic

Alcoolul etilic are acţiune deprimantă asupra sistemului nervos centrai şi în prima fază asupra
sistemului reticulat activator ascendent. Doza toxică letală în cazul intoxicaţiei acute cu etanol, este
de 5-8 g/kg, iar în cazul copiilor de 3 g/kg, Primele afectate de etanol sunt gândi rea şi dispoziţia,
apoi apar tulburările de vedere, de echilibru şi coordonare motorie. Intoxicaţia acută cu alcool etilic
poate fi: uşoară - corespunzătoare unei alcoolemii de 0.5-1 g%o, scăderea inhibiţiilor, tulburări
vizuale uşoare, scăderea vitezei de reacţie, creşterea încrederii în propria persoană; medie -
corespunzătoare unei alcoolemii de 1.5- 3 g%o, se manifestă prin ata- xie, tulburări de vorbire,
scăderea performanţelor motorii, scăderea atenţiei, diplopie, alterarea percepţiei, tulburări de
echilibru; severă - alcoolemie de 3-5 g% 0 se manifestă prin alterarea vederii, tulburări grave de
echilibru, delir halucinatoriu, stupoare. Coma - se instalează la o alcoolemie mai mare de 5 g%o şi
se manifestă prin: insuficienţă respiratorie şi circulatorie, hipotermia gravă (35°C), instalarea
colapsului şi decesului, Toxicitatea alcoolului este potenţată de: barbiturice, hipnotice,
tranchilizante.
Acţiune toxică a alcoolului etilic poate determina: inhibarea secreţiei gastrice, cu evidenţierea
gastritei alcoolice. Contactul dintre etanol şi ficat durează între 30 secunde şi 6 minute; este afectat
metabolismului lipidie cu acumulare de lipide şi degenerescenţă grasă a ficatului (steatoză) si
hepatomegalie cu dureri în hipocondrul drept în cadrul hepatitei alcoolice sau cirozei hepatice.
Afectarea pancreatică se manifestă prin; hipersecreţie pancreatică, pancreatită (prin precipitarea
proteinelor în canalele pancreatice), cancer de cap de pancreas, cu evoluţie rapidă spre deces.
Deprimarea sistemului nervos centra! şi periferic începe cu scoarţa cerebrală şi se continuă până
la bulb, Inhibarea centrilor superiori cu funcţii de coordonare şi control antrenează şi relaxarea
centrilor inferiori ce determină efectul stimulator (aparent) al băuturilor alcoolice (neuronii inhibitori
prezintă o sensibilitate mai mare la efectul deprimant al alcoolului). La nivelul celulei neuronale
apar, modificarea stratului lipidie membranar, cu fluidizarea membranei neuronale şi efect
deshidratant (mecanism implicat în instalarea dependenţei alcoolice), perturbarea biosintezei
neurotransmiţătorilor - explică dependenţa alcoolică, apariţia de falşi neurotransmiţători cu apariţia
dependentei alcoolice, carenţe vitaminice (B1t B6, B12, PP, acid folie), polinevrite (polineuropatii).
La nivelul aparatului cardiovascular consumul cronic de etanol poate să determine:
insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, tahicardie, tulburări de ritm, cardiomiopatie alcoolică.
La nivelul sângelui şi organelor hematoformatoare, alcoolul etilic poate determina: anemii de tip
megaloblastic sau sideroblastic (este slab antagonist al acidului folie), hemoliză prin acidoză,
trombocitopenie, ieucocitoză, scăderea migraţiei leucocitelor în zonele inflamatorii şi inhibarea
formării pseudopodelor care duc la o slabă rezistenţa ia infecţii (aceasta fiind însă doar o explicaţie
parţială). Alcoolul are efect ototoxic şi o acţiune imunosupresoare. La nivel endocrin au loc
următoarele modificări: sindrom pseudo-Cushing, infertilitate prin inhibarea spermatogenezei şi
deficit de Zn, hipogonadism, ginecomastie, cancer de sân, ce- toacidoză metabolică, osteoporoză.
Alcoolul traversează bariera placentarâ şi prezintă efecte teratogene. Pot să apară sindromul
alcoolic fetal, embriopatie alcoolică, embrio-fetopatie alcooîică (EFA) care se caracterizează prin:
retardarea dezvoltării pre- şi postnatale (lungime, greutate şi circumferinţă capului), dismorfism
cranio-facial, anomalii ale membrelor şi articulaţiilor, anomalii cardiace, deficit psihic şi retardarea
dezvoltării motorii. Nu există antidot specific; se administrează vitamina Bs intravenos, până ia 500
mg, ajută metaboiizarea alcoolului. Se administrează la nevoie stimulanţi ai centrului respirator
(Karion 0,25 g i.m. sau i.v.). Perfuzii cu glucoză 20%, 33%. Diureza osmotică în come grave,
Antibioterapie pentru profilaxia şi combaterea infecţiilor bronhopulmonare. Se susţin funcţiile vitale
(circulaţia, pulsul, respiraţia). Nu se administrează pentru calmarea psiho-motorie a pacientului
deprimante ale sistemului nervos centrai.

iv) Intoxicaţia acută cu alcool metiiic

Alcoolul metiiic este folosit ca solvent pentru lacuri şt vopsele, aditiv şi combustibil» fiind una
dintre cele mai toxice substanţe. Intoxicaţia cu alcool metiiic se manifestă prin insuficienţă
respiratorie, scăderea frecvenţei cardiace, cefaiee, amefeii, scăderea micţionării, stare de confuzie,
vedere înceţoşată, comă, manifestări abdominale etc. Tratamentul constă în administrarea
etanofuiui şi a acidului folie.

v) Intoxicaţia acută cu ciuperci

Sindroamele determinate de ciupercile necomestibile sunt sindroame date de ciuperci cu
toxicitate întârziată (de o mare gravitate, mortale). Sindrom fatoidian (hoieriform tardiv), dat de
falina, manitina şi faloidina din Amanita phalloides (cea mai toxică), A. printaniera şi A. viro- sa.
Semnele intoxicaţiei apar după 10-20 de ore, după această perioadă instalându-se brusc: stare
generală alterată, ameţeli, sudori abundente, colici abdominale, vărsături, diaree inco- erctbilă, fetidă,
uneori sangvinolentă; se remarcă o accentuată deshidratare, cu tegumente uscate, sete mare,
salivaţie redusă, colaps. Apar apoi tulburări nervoase şi hepato-renaie, crampe musculare.
Examenele de laborator indica: hipocloremie, hemoconcentraţie, azote- mie renala, hipoglicemie,
acidoză.
Sindroame date de ciuperci cu toxicitate precoce (mai puţin pericuioase) dau sindromul
entolomian {hoieriform precoce), generai de un toxic necunoscut din Entolome livide, apare în cel
mai mare număr de intoxicaţi cu ciuperci. După o perioadă scurtă de 2-6 ore, apar sindrom
gastroenteritic acut, deshidratare, tendinţă la colaps. Faţă de sindromul faloidian debutul este
precoce, lipsesc crampele musculare şi atingerea hepato-renală este discretă.
Sindromul muscarinian (sudoraf, coiinergic) dat de muscarina din ciupercile Inocybes şi
Clitocybes. Incubaţia este scurtă: 1-3 ore, brusc, apare sindrom gastrointestinal, dar mai puţin intens
ca în sindroamele anterioare. Hipersudoraţia este foarte mare, cu sialoree, deshidratare rapidă.
Bradicardia este constantă; mioza de asemenea,
Sindromul panterinian (atropinic) dat de o micetoatropină din ciupercile Amanita muscaria şi A.
panterina. După 1-3 ore apar semnele intoxicaţiei: sindrom gastrointestinal, delir cu aspect ebrios şi

255
euforic, agitaţie psihomotorie, confuzie; se opresc secreţiile, gura este uscată, midriază, acomodarea
la iumină dispare, tahicardie.
Sindromul Helvetian (hemoiitic) dat de acidul helvelic din ciuperca Gyromitra aesculenta. După
4-8 ore apar fenomene de gastroenterită şi după 24 de ore, un sindrom hemoiitic; după 48 de ore -
un icter mixt: prin hemoliză şi citotoxic hepatic. Prognosticul este rezervat, dar mai puţin grav ca în
sindromul faloidian.
Sindromul de indigestie este generat de ciuperci ca „boietul-satanului“, Psaliote, lactarii etc.;
după 1-5 ore apare un sindrom gastroenteritic; poate apărea şi după consumarea de ciu perci
comestibile, dacă nu au fost proaspete.
Sindromul halucinator, dat de toxice din ciupercile Agarics atropiniens sau Psyllocybes. Acest
sindrom apare şi durează doar câteva ore. Se manifesta prin halucinaţii elementare cu viziuni de
puncte strălucitoare şi colorate sau linii mişcătoare.

Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30-50 de minute im

până dispar fenomenele colinergice). Sunt provocate vărsături (spălătura gastrică
nu este recomandată; fragmentele de ciuperci o fac ineficientă). Se poate
administra un purgativ salin. Combaterea colicilor se face cu Papaverina, Scobutil,
Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitică se face prin administrare de
perfuzii glucozate pentru protecţia celulei hepatice. Se tratează insuficienţa
renală acută, insuficienţa circulatorie acută. Se combat stările de agitaţie, convul-
siile cu sedative. Nu se administrează Atropină când predomină sindromul
atropinic!

vi) Intoxicaţia acută cu medicamente

Intoxicaţia cu barbiturice. Barbituricele sunt derivaţi ai acidului barbituric, cu
proprietăţi sedative, hipnotice, narcotice şi antlconvuisivante. Au următoarele
efecte: grăbesc procesul de adormire, cresc durata totală a somnului, micşorează
frecvenţa şi durata trezirilor în cursul nopţii, deprimă acţiunea tuturor ţesuturilor
excitabite, SNC este deprimat gradat în funcţie de doză, trecând prin stadiile de
sedare, somn, anestezie generaiă, comă. Exemple de bărbi- turiceie; fenobarbital,
ciclobarbitai, amobarbitai eic. în cazul administrării oraîe se absorb rapid (mai ales
când se folosesc sărurile sodice şi când stomacul este gol). Compuşii solubili în
lipide se leagă parţial de proteinele plasmatice, se distribuie rapid în creier şi de
la creier la alte ţesuturi, se metabolizează predominant prin ficat. Compuşi mai
puţin solubili în lipide se ieagăîn mică măsură de proteinele plasmatice şi se
distribuie lent în alte ţesuturi. Epurarea se face încet în parte prin metabolizare, în
parte prin eliminare renală (barbiturice cu durată (ungă). Barbituricele trec uşor în
sângele fetal, dar sunt secretate în proporţie mică prin laptele matern. La început
se instalează faza precomatoasă tradusă ciinic prin: vorbire incoerentă, confuzie,
incoordonare motorie, cefalee, greaţă, vomă. Apoi se instalează coma liniştită,
profundă, cu relaxare musculară şi arefiexie osteotendinoasă şi cutaneo-
mucoasă, bradipnee, hipotensiune, colaps, hipotermie, oligurie. La doze foarte
mari, moartea survine prin paralizie respiratorie, colaps cu insuficienţă renală
acută. Intoxicaţia acută este una din cele mai frecvente întâlnită în practica
medicală (în scop de sinucidere - sunt cele mai frecvente medicamente folosite).
 Rar, poate apărea intoxicaţie după ingestie accidentală de doze excesive,
favorizate de starea de dependenţă sau de fenomenele confuzîve care apar
uneori în cazul abuzului acut (periculoşi fiind compuşii cu acţiune rapidă şi durată
scurtă sau medie - doza letală este de 1-3 g). Pentru compuşii cu durată lungă
doza letală este de 5-10 g. Dacă toxicul a fost ingerat de curând şi bolnavul nu a
intrat încă în comă se recomandă provocarea vărsăturii, spălătura gastrică,
reanimare respiratorie şi perfuzii cu gfucoză. Pacientul va fi aşezat în poziţie
declivă, se va face aspiraţie traheală, iar în cazuri grave intubare şi ventilaţie
artificială. Eliminarea toxicului trebuie grăbită prin alcaiinizarea urinei şi diureză
forţată: 4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, Manitoi, ser glucozat. în cazuri foarte
grave se practică hemodia- liza sau hemoperfuzie. Se pot administra antibiotice
pentru .a reduce frecvenţa complicaţiilor infecţioase. Atenţie! Nu se recomandă
administrarea excitantelor cerebrale.

vii) Intoxicaţia acută cu droguri

Intoxicaţia cu morfină şi opiacee reprezintă totalitatea tulburărilor
provocate de introducerea, voluntară sau nu, în organism a uneia sau mai multor
substanţe toxice (otrăvuri). Substanţele toxice pătrund în organism prin ingestie,
prin inhalare, prin injectare sau prin absorbţie prin piele sau mucoase.
Intoxicaţiile acute constituie un procentaj ridicat de spitalizări, fie că sunt
accidentale (casnice sau profesionale), fie voluntare (toxicomanie, tentativă de
sinucidere). Intoxicaţiile cu medicamente, cele mai frecvente, reprezintă 80%
dintre intoxicaţiile ce necesită o spitalizare de urgenţă. Ele sunt, în general,
provocate prin asocierea mai multor medicamente (65% din cazurile semnalate la
adulţi). în ordinea descres- cândă a frecvenţei, medicamentele responsabile sunt
benzodiazepinele, analgezicele,

antidepresivele, neurolepticele, carbamaţii, barbituricele şi alte psihotrope. în sfârşit, medicamentele

împotriva tulburărilor cardiace.
Opiul este un stupefiant obţinut din seminţele plantei de mac. Principalele componente ale
opiului sunt codeina şi morfina - două substanţe folosite şi în practica medicală, având un efect
foarte puternic de calmare a durerilor. Abuzui de codeinâ şi morfină duce la dependenţă, de aceea
ambele produse sunt trecute pe lista substanţelor interzise, putând fi utilizate doar sub
supraveghere medicală. Morfina şi opiaceele deprimă centrii corticali - mai ales ai durerii deprimă
respiraţia şi reflexul de tuse, excită centrii vagali şi ai vomei,
Acţiunea morfinei asupra SNC: analgezic selectiv şi intens, sedativ, anxioiitic, euforic, deprimă
centrul respirator, antitusiv puternic. Efecte gastro-intestinaîe; scăderea peristaitis- muiui şi
motiiităpi gastrice determinând constipaţie, scăderea secrepilor digestive, contracpa sfincterului
Oddi, Aite efecte; hipotensiune arterială, bronhoconstricpe, creşterea tonusului sfincterelor şi
ureterelor, creşterea glicemiei, prurit
Manifestările clinice. în perioada euforică - intoxicatul prezintă bună dispoziţie şi senzaţie de
căldură; în perioada de excitaţie urmează agitaţie psiho-motorie, vărsături, tuse, roşeata feţei,
prurit - mai ales la nivelul nasului bradicardie, hipotermie moderată; în perioada de depresiune -
oboseală, somnolenţă, pierderea cunoştinţei, areflexie, pu~
: pile punctiforme (mioza morfinică), spasme sfincteriene (retenţie de urină şi fecale); în fi“ nai se

257
instalează cianoza, respiraţie periodică, paralizie respiratorie, moarte. Mai pot apărea complicaţii;
edemul pulmonar acut, pneumonie de decubit şi/sau aspiraţie. Intoxicaţia morfinică poate duce ia o
stare de comă sugerată de pupilele punctiforme şi respiraţia deprimată. Ameliorarea stării
intoxicatului începe cu o criză sudorală şi poliurică şi dacă poate fi ţinut în viaţă peste 12 ore,
prognosticul se ameliorează.
Tratament. Nalorfina este antidotul fiziologic al morfinei. Se administrează lent intravenos,
câte o fiolă (5 mg) la fiecare 10-20 de minute, în funcţie de normalizarea respiraţiei şi de obţinerea
reacţiilor la stimulii dureroşi, până la doza de 40 mg. în funcţie de starea intoxicatu lui (pe baza
criteriilor enunţate mai sus), se poate repeta injectarea la un interval de 1-2 ore. ^Spălătură
gastrică cu permanganat de potasiu 1/5 000 sau tinctură de iod 1 ml/l 000 ml apă, urmată de
provocarea de vărsături, sau/şi purgativ salin. Garotarea membrelor respective, dacă toxicul a fost
injectat, ca şi aplicarea locală de pungă cu gheaţă.

viii) Intoxicaţia acută cu insecticide organo-fosforice

Cele mai des folosite insecticide organo-fosforice în agricultură sunt: parathionul, dicor~ vosui,
tetraetil pirofosfatut, tricorfonul, malathionui etc. Substanţele toxice pot fi absorbite prin piele,
inhalate sau Ingerate, iar intoxicaţiile acestea sunt foarte grave. Manifestările intoxicaţiei sunt:
greţuri, vărsături, ameţeli, salivaţie abundentă, transpiraţii, diaree, dureri abdominale (în formele
uşoare), tulburări de vorbire, micşorarea pupilei, comă, lăcrimare abundentă, cianoză, tulburări
respiratorii, hipotensiune, tahicardie, transpiraţii ale membrelor (în formele grave). Tratamentul
presupune decontaminarea pielii, tratarea convulsiilor, a insuficienţei respiratorii şi administrarea
de atropină intravenos până ia dilatarea pupilelor şi creşterea frecvenţei cardiace.

ix) intoxicaţia acută cu substanţe caustice

Deseori se întâmplă în gospodărie ca în mâinile copiilor să ajungă diverse produse chimi ce
foarte toxice. Din păcate mulţi dintre copii sunt mânaţi de curiozitate şi ajung să înghită ast fel de
substanţe, neştiind că acest lucru le poate face extrem de rău. Este vorba bineînţeles despre soda
caustică (sub formă de cristale, de soluţie sau resturile de la fabricarea săpunului de casă), esenţa
de oţet sau diverse produse petrolifere.
Soda caustică este cea mai „feroce“ substanţă din grupul bazelor corozive. Ingestia ac-
cidentală de către copii a sodei va produce imediat după înghiţire o arsură chimică gravă, cu
leziuni severe la nivelul gurii, esofagului şi stomacului, o cantitate prea mare putând duce chiar la
moarte (doza mortală pentru un adult este foarte mică, între 10-20 g). Dacă decesul nu se produce
rapid, consecinţa ingestiei de sodă este posibila perforaţie a esofagului şi stomacului, apariţia unui
şoc cu dureri violente la nivelul cavităţii bucale, urmate de vărsături cu sânge şi diaree cu sânge. De
asemenea după 3-4 săptămâni pot apărea aşa-numitele stenoze (stricturi) esofagiene care fac din
copil un infirm pentru toată viaţa. Prîmu! ajutor: cât mai rapid după ingestia accidentală de sodă
caustică trebuie neutralizat efectul acesteia, de rapiditatea cu care se intervine depinzând evoluţia
ulterioară a afecţiunii. Se va da pacientului sa bea apă potabilă (300-500 ml pentru un copil), iar în
primele 20 de minute de la ingestie i se va da să bea cât mai multă soluţie diluată de oţet cu apă
(200 ml oţet la 200 ml de apă sau de zeamă de lămâie) şi cât mai multe lichide (chiar sucuri de
fructe care şi ele sunt acide şi neutralizează soda). Administrarea de lapte (foarte bine cunoscută)
nu are nicio valoare în aceste cazuri. Atenţie! Nu se provoacă bolnavului vărsături deoarece există
riscul ca acesta să aspire în plămâni substanţa caustică.
Acizii corozivi provoacă deseori arsuri chimice accidentale în gospodării. Vorbim aici despre
acidul acetic, acidul sulfuric şi acidul azotic, primul dintre acestea provocând cele mai multe
accidente de acest tip din ultimii ani. Acidul acetic se găseşte în proporţie de 95% în esenţa de oţet
pe care doamnele o folosesc în gospodărie la prepararea oţetului alimentar, ingerarea acestei
esenţe de oţet provoacă arsuri chimice foarte grave la nivelul cavităţii bucale, esofagului şi
stomacului, producând foarte rapid vărsături cu sânge, diaree cu sânge, anemie şi insuficienţă
renală acută. Doza mortală de acid acetic pentru un adult este foarte mică, numai 20-50 g sau 200
ml de oţet provocând moartea pacientului. Primul ajutor în cazul ingestiei de acid acetic este
reprezentat, ca şi în cazul sodei caustice, de încercarea cât mai rapidă de a neutraliza acidul.
Pacientului i se va da să bea multă apă (300-500 mî de apă potabilă) care va dilua toxicul. în plus se
va da lapte dulce în aceeaşi cantitate sau albuş de ou (2 albuşuri bătute în 300 ml de apă). De
asemenea trebuie evitat să se provoace vărsături şi este contraindicată spălătura gastrică.
Produsele petrolifere. Intoxicaţiile cu produsele petrolifere (gaz lampant, benzină sau
motorină) reprezintă 18% din intoxicaţiile copilului. Odată ingerate, acestea ajung rapid la nivelul
plămânilor, fie direct, fie prin vărsături şi produc rapid pneumonii chimice. Pacientul tuşeşte, geme,
are cianoză (coloraţie vineţie a pielii) şi crize de oprire a respiraţiei. Copilul va fi transportat urgent
la spital, primul ajutor nefiind de regulă eficient. Se poate administra 100-200 ml de parafină care
va opri absorbţia toxinelor. Este contraindicată administrarea de lapte, care favorizează absorbţia

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI TERMICE

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinţi-apă, smoală,
gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).
Manifestările arsurii termice. Leziune locală - cuprinde suprafaţa arsă şi toate ţesuturile
subiacente afectate de căldură în intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este tridi-
mensională - gravitatea ei depinde de întindere şi profunzime. Tulburări generale - scăderea
debitului cardiac - în primele 6 ore până la 70% - prin pierderea de lichide şi substanţe proteice la
nivelul suprafeţei arse, dispnee - leziuni ale mucoasei respiratorii - prin inhalarea vaporilor fierbinţi,
tulburări hepatice, renale, gastro-intestinaie (vărsături - pot accentua dezechilibru
hidroelectrolitic), hipovolemie până la anurie, tulburări nervoase - agitaţie, nelinişte, somnolenţă,
apatie.
Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei. Suprafaţa arsurii se exprimă procentual în raport
cu suprafaţa corpului considerată 100%. Se foloseşte ca procedeu de calcul regula lui„9“. Arsuri
uşoare-» sub 15% (necesită spitalizare copiii, bătrânii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gât,
picioare, regiune genitală. Arsuri între 15-30% -+ sunt generatoare

de şoc, necesită internarea. Arsuri critice între 30-40% - au prognostic

rezervat. Arsuri cu f risc letal peste 40-50%.
? Regula ¡ui,,9“. Capul şi gâtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% 18%. Fiecare
? membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% “ 18%. Trunchi
posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genitală 1%. Total 99% +1% = 100%
> Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii. Arsuri de Gradul I - congestie pu
ternică, apoi eritem dureros, pigmentare trecătoare, edem, usturime, HTA,
hipertermie. ■r ■ Vindecare în 2-3 zile fără secheie, prin descuamarea pielii. Expunerea
prelungită ia soare es
te cauza cea mai frecventă şi este însoţită şi de cefaiee, vărsături, stare de rău
general pânâ la lipotimie şi colaps (insolaţîe).
Arsuri de gradul li - flictena aibă, cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem
ac-
I centuat, edem. Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegu-
mentară.
^ Arsuri de gradul Iii - flictena roşie cu conţinut sangvinolent, tulbure sau escara intrader-
\ mică. Dacă grosimea stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu,
exsudatul

259
 ciivează ţesutul mort de ce! viu formând flictena, iar dacă grosimea este mai
mare apare es- ; cara dermică albă sau în mozaic, alternând cu zone hemoragice.
Escara de gradul III este
i elastică, hidratată (lucioasă), hipoestezică. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale - în
condiţii de tratament corespunzător - sau se transformă în escară gradul IV.
Arsuri de gradul ÎV - este escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată,
casantă. ; Epidermul şi dermu! distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării
spontane - este nece-
: sară grefa. Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradu! de temperatură
(ca-
5 ramelizare, carbonizare, calcînare). Evoluţia este de câteva luni. După 10-24 ore apar
tulbu-
' rări circulatorii manifestate prin piasmoragii, hemoconcentraţie, tulburări renale
somnolenţă
} (oligurie, anurie), tulburări nervoase (agitaţie, apatie,)

Fig. 36. Regula lui „9" pentru arsuri.

Evoluţia arsurii termice. Aria iezională (sectorul ai lli-iea) -* este volumul de ţesuturi incluse
obligatoriu în arsură care nu sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri tisulare şi cu
cicatrizări şi afectări vasculare - la distanţe variabile de leziunea vizibilă. Precocitatea şi calitatea
tratamentuiui decid evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura
evoluează în funcţie de criterii practice evoiutive sau terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii.
Stadiu! 1 - primele 3 zile - perioada şocului - complex ie- zional de reacţii la agresiune caracterizat
prin edem, hîpovolemie gravă, anemie, hipoxie intensă, oligoanurie sau anurie, cataboiism
profund în condiţii de anoxie. Se aplică tratament de reechilibrare până ia restabilirea diurezei,
revenirea stării de conştientă, constante sangvine aproape de limitele normale. Stadiul il - 3-21 zile
~ evoluţia diferă după gradul arsurii, Stadiul HI - 2 luni -cresc şansele de vindecare, se pot aplica
grefe. Stadiul IV - de şoc cronic postcombustional - un sindrom clinic şi biologic de gravitate
excepţională.
Indicele prognostic (IP). în funcţie de mărimea suprafeţei tegumentare şi de profunzimea
leziunii se poate calcula prognosticul vital indicele prognostic: 20% arsuri gradul ll = 20 x
2 = 40 IP; 20% arsuri de gradul II = 20 x 3 - 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP, Măsuri
de prim ajutor în arsuri termice. Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul cuprins de flacără va
fi înveiit imediat în pătură, plapumă, haină. Nu se dezbracă victima. Se înveleşte în cearşaf curat fără
a îndepărta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmează durerea prin administrare de
antalgice obişnuite sau morfină, Mialgin —> administrate pe cafe intravenoasă - nu pe cale
subcutanată? Se face toaleta locală a plăgilor prin spălare cu rivanol, cloramină, soluţie slabă de
bromocet -> numai dacă transportul durează mai mult de 2 ore. Se asigură transport supravegheat,
cât mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă poziţia Trendelenburg sau ridicarea
picioarelor pe timpul transportului. Se instalează o perfuzie cu ser giucozat 5% sau ser fiziologic.
Dacă nu se poate instala perfuzie se administrează apă sărată cu ceai. Se administrează oxigen. Se
supraveghează funcţiile vitale TA maximă nu trebuie să scadă sub 80 mmHg. Se calmează senzaţia
de sete prin umezi“ rea gurii - administrare de lichide pe cale orală provoacă vărsături.
Observaţii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se folosesc
antiseptice. Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea
perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor de
electroliţi. îngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa
afectată, vârstă, stare generală a organismului şi a sistemului nervos.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI CHIMICE Arsurile chimice sunt

leziuni produse de agresiunea unor substanţe chimice (acizi - H2S04, HN03, sodă caustică, baze, gaze
de luptă, medicamente).
Măsuri de prim ajutor în arsuri chimice, în cazul arsurilor determinate de substanţe chimice
primul ajutor consta în limitarea contactului substanţei chimice cu ţesuturile şi diminuarea
concentraţiei substanţei. în acest scop: se îndepărtează rapid hainele îmbibate în substanţa nocivă.
Se spală suprafaţa afectată cu jet de apă la 24-28°C timp de 20-30 minute, excepţie face arsura cu
varul nestins, în care nu se toarnă niciodată apă, deoarece varul se activează în prezenta apei. în
acest caz se tamponează doar cu un tampon uscat şi abia după ce varul a fost îndepărtat se poate
spăla cu apă. Arsurile chimice cu oxid de calciu se şterg înainte de spălare cu comprese cu alcool.
De reţinuţi Nu este indicat să se încerce neutralizarea substanţei chimice deoarece în urma
reacţiei de neutralizare se elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile. Abia
după spălarea cu apă se poate eventual încerca aplicarea antidotului: apa bicarbona- tată)n cazul
arsurilor cu acizi sau otef în cazul arsurilor cu baze.
MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI ELECTRICE
Arsura electrică este o ieziune care se produce sub acţiunea flamei, arcului voltaic. Arsuri
electrice sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este prezentă pe
suprafaţa pielii, putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor pielii. Arsură electrică -
apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine delimitată. Plaga
este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori he- moragică. Dacă o undă
puternică de curent electric trece prin corp, în interiorul organismului este afectai ritmul cardiac sau
se întrerupe activitatea cardiacă. Uneori zdruncinarea asociată cu arsură electrică poate provoca o
aruncare sau o cădere, rezultând fracturi sau alte afecţiuni asociate, în cazul în care persoana
suferindă are dureri mari, este confuză şi prezintă dificultăţi de respiraţie trebuie mers de urgenţă la
medic. Măsuri de prim ajutor. Nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi încă în contact cu

261
sursa electrică. Atingând persoana afectată salvatorul se poate electrocuta. Dacă este posibil se
întrerup toate sursele de curent electric sau se îndepărtează sursa de curent de persoana afectată
folosind un obiect slab conducător de electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verifică
semnele vitale, dacă sunt absente trebuie făcută resuscitarea cardiorespiratorie, Pentru a preveni
şocul, salvatorul întinde persoana cu capul mai jos decât bustul şi cu picioarele ridicate. Se acoperă
zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau cu o haină curată. Nu se folosesc prosoape sau
pături deoarece firele căzute pot infecta arsurile. Transport urgeni la spital. Supravegherea funcţiilor
vitale şi vegetative, starea de conştienţă.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI PRIN RADIAŢII

Arsura prin iradiaţîe se produce sub acţiunea radiaţiilor solare, ultraviolete, raze x.
1NSOLAŢIA este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroşii,
Radiaţiile solare străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică tempe ratura
la 40°C, în timp ce temperatura corpului rămâne la valori normale. Cauzele insolaţîei sunt acţiunea
radiaţiilor solare infraroşii, profesii predispuse insolaţiei: constructori, agricultori, geologi, topografi,
plajă prelungită. *
Manifestările insolaţiei în funcţie de forma clinică. în forma uşoară cefalee, jenă respiratorie,
acufene, astenie, midriază, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului în limite normale. în
forma gravă —» debut brusc, cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale,
pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană (greaţă, vărsături, mio- ză, fotofobie, convulsii),
lichid cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normală sau foarte puţin ridicată.
Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei din mediu. Aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine
aerisită. Comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap. Lichide reci în cantitate mare. Administrare de
medicaţie excitantă a sistemului nervos central (cafeina). Puncţie lombară în forma comatoasă cu
accident meningoencefalic de hipertensiune intracraniană. Urmările insolaţiei potfi
hipersensibilitate, cefalee intensă persistentă câteva luni de zile, recidive în forme grave.
ŞOCUL CALORIC (TERMIC) este o reacţia a organismului la acţiunea căldurii, respectiv a
temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite. Temperatura
mediului acţionează asupra procesului termic reglator al organismului,
Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinică. Forma uşoară —> cefalee, tahipnee,
astenie pronunţată, ameţeli, tahicardie, dureri în epigastru şi toracele posterior, temperatura
corpului 39°-41°C. Forma gravă —> temperatura corpului 40°-41°C, vedere în ceaţă, cianoză,
pierderea parţială sau totală a cunoştinţei, tahicardie cu puls foarte slab bătut, convulsii, lichid
cefalorahidian tulbure. Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei din mediu, aşezarea într-o incintă
răcoroasă, bine ventilată, duşuri cu băi călduţe - apa răcindu-se treptat, administrare de tonice
cardiace. Observaţii! Nu lasă urmări!
MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ACCIDENTE ELECTRICE:
ELECTROCUTAREA SI TRĂSNETUL
î
Trecerea curentului electric prin ţesuturi produce electrocutare. Locui de pătrundere şi ieşire a
curentului sunt însoţite întotdeauna de leziuni specifice. La locul pătrunderii -> esca- ră profundă de
întindere mică. La locul de ieşire -»ieziuni tisulare extinse. în funcţie de organele parcurse se produc
leziuni locale -+ arsura electrică sau electrocutarea -»tulburare gravă respiratorie şi circulatorie
urinată de moarte instantanee.
Gravitatea leziunilor depinde de; natura curentuluicontinuu sau alternativ (dă arsuri mai
grave), intensitatea curentului electric 70-100 miliamperi produc moartea. Tensiunea curentului
electric -* voltaje peste 24 pentru curent alternativ sau 50 pentru curent continuu sunt
periculoase. Durata contactului —> gravitatea creşte proporţional cu durata contactului. Traiectul
curentului -* când traversează inima produce aritmii, fibrilaţie ventriculară mortală, când
traversează creierul, produce moartea imediată, pierderea cunoştinţei sau oprirea respiraţiei. Starea
accidentatului -* oboseală, transpiraţie, teren umed, ghete cu ţinte - pot spori gravitatea agresiunii.
Rezistenţa pe care o opun tegumentele. Gravitatea creşte în alcoolism, hipertiroidism,
ateroscleroză, vârstă înaintată.
Manifestări provocate de curentul electric. Stare de moarte clinică se manifestă prin oprirea
respiraţiei - se poate reanima prin respiraţie artificială precoce, fibrilaţie ventriculară ~ secundară
unui stop respirator netratat sau stop cardiac -*■ devine ireversibil dacă nu se instituie imediat
masaj cardiac extern. Pierderea cunoştinţei imediate sau tardive - la un bolnav care şi-a reluat
respiraţia şi activitatea cardiacă, Şoc - în primele 4-5 ore de la electrocutare. Arsura electrică. Blocaj
renal. Semne de recunoaştere: stor respirator, cianoza tegumentelor şi extremităţilor, convulsii
tonice şi contracturi, oprirea inimii, tulburări de ritm, absenţa pulsului, prăbuşirea tensiunii arteriale,
absenţa reflexelor pupilare, pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană, incapacitatea
victimei de a chema ajutor.
Arsură electrică - apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară,
bine delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică.
Măsuri de urgenţă. întreruperea urgentă a curentului electric. îndepărtarea sursei electrice de
victimă -> se acţionează protejat, de la distanţă (haină groasă, uscată, mănuşi de cauciuc, scândură
etc.). Instituirea resuscitării cardio-respiratorie (HELP-ME) -> masaj cardiac şi respiraţie artificială.
Aplicarea unui pansament protector la nivelul plăgii. Transport urgent la spital. Supravegherea
funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştienţă.
Observaţii. Nu se atinge sursa electrică cu mâna neprotejată. Nu se atinge victima decât după
întreruperea curentului electric. Nu se folosesc obiecte umede -*-> pun în pericol viaţa salvatorului.
Primul ajutor se acordă în primele 5 minute pentru restabilirea funcţiilor vitale şi pentru a nu se
instala leziuni ireversibile. Dacă transportul durează mai mult se vor administra lichide pentru
combaterea şocului - soluţii saline 5%, soluţii alcaline de bicarbonat de sodiu - o lingură la 250 ml
ceai.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE HIPOTERM1E

Degerătura şi îngheţarea generalizată sunt tulburări locale şi generale ale organismului prin
acţiunea locală sau generală a frigului. Degerătura este o suferinţă a întregului organism. Cauze
favorizante: umezeală, vând, îmbrăcăminte strâmtă şi umedă, anemie, tulburări circulatorii,
debilitatea organismului, starea de ebrietate. Cauze determinante: acţiunea îndelungată a frigului
-> expunere prelungită la frig. Cele mai expuse regiuni: picioare, mâini, nas, urechi.
Clasificarea -+ în raport cu gravitatea leziunilor: Gradul 1 ~ paloare, tegumente reci, senzaţie
de furnicături, insensibilitate, durere, somnolenţă, agitaţie, apatie, delir, eritem cu evoluţie spre
cianoză, edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluţie în 7-10 zile spre vindecare spontană cu
descuamare. Gradul II - după 24-36 de ore apar flictene cu conţinut clar sau sangvinofent,
edem. După 10-12 zile se detaşează ftictena şi rămâne escara superficială. Se vindecă fără sechele
în câteva săptămâni. Gradu! III - necroză interesând toată grosimea tegumentului, cu aspect negru,
uscat —» cangrena uscată. Se detaşează după 2-3 săptămâni, lăsând o ulceraţie ce se epitelizează
în 2-3 luni. Gradul IV - cangrena uscată se infectează şi se transformă în cangrenă umedă. Se
manifestă la diferite profunzimi, uneori interesând şi osui. Evoluţia este de câteva luni. Se desprind
părţile lezate lăsând o ulceraţie ce se vindecă foarte greu.
Măsuri de prim ajutor în degeraturi, Adăpostirea victimei într-o incintă la temperatură de
5- 10°C. Examinarea regiunilor afectate şi identificarea gradului degerăturii. încălzirea regiunii
afectate în funcţie de gradul degerăturii: în degeraturi de gradul I -* încălzirea regiunii prin contact
direct cu căldura corpului până la revenirea sensibilităţii în segmentul afectat. în degerăîu- rile de
gradul II, III şi IV —> se face dezbrăcarea şi descălţarea victimei şi se face dezgheţarea rapidă a
extremităţilor degerate prin scufundare în apă la 40~42°C, timp de 15-20 minute. Este singura
metodă de încălzire rapidă şi totală. Acoperirea regiunilor dezgheţate cu pansament steril.
Observaţii! Dacă segmentul încălzit reîngheaţă prematur este aproape sigură pierderea lui.
încălzirea corectă nu se poate realiza pe timpul transportului. Dacă se face încălzirea înaintea

263
transportului este mai mare posibilitatea infectării regiunii afectate.
ÎNGHEŢAREA GENERALIZATĂ. Când frigul acţionează timp îndelungat asupra organismului,
temperatura corpului scade sub 20°C se produce congelarea. Când temperatura centrală scade la
28°C se produc modificări sistemice cu evoluţie succesivă în 3 faze: faza de excitaţie hipotermică,
hipotermie paralitic, comă hipotermică.
Compartimentele termice ale organismului. Compartiment central -*■ organele toracice,
organele abdominale, sistemul nervos central, Compartiment periferic ~+ tegumentul, masa
musculară, oasele.
Modificări sistemice, succesive, datorate scăderii temperaturii centraie spre 28°C. în faza de
reacţie sau excitaţie hipotermică: tremurături, tahicardie, tahipnee, tensiune arterială crescută,
temperatura periferică scade cu cca. 10°C faţă de cea centrală. în faza de hipotermie paralitică
temperatura centrală scade sub 35°C. Astenie musculară, hiporeactivitate, somnolenţă, bradicardie,
bradipnee. Mobilizarea victimei poate produce moartea rapidă prin mobilizarea sângelui periferic
care determină scăderea temperaturii în compartimentul central, în fază de comă hipodermică - se
termină prin deces. Somnolenţă, apatie, comă. Victima adoarme şi moartea survine în somn.
Temperatura centrală scade sub 30-28°C. Moartea albă - se produce prin fibrilaţie ventriculară, stop
cardiac.
Măsuri de urgenţă în îngheţarea generalizată, Se opreşte pierderea de căldură. Se ad-
ministrează ceai sau lichide fierbinţi, în prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie dacă
s-a instalat stopui cardio-respirator. Se transportă cât mai urgent la spitai - cu mobilizări minime.
în spital se urmăreşte prevenirea şocului. Se combate durerea. Reîncălzirea se face cu apă la 40-
42°C. Prevenirea infecţiei prin administrarea de antibiotice, profilaxia antite- tanică cu ATPA. Se face
reechilibrare hidroeiectrolitică şi volemică. Se aplică pansament sterii pe plaga degerată. Se
măsoară funcţiile vitale şi vegetative.
Observaţii! NU se administrează substanţe vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool. NU se
fac frecţii, nici măcar cu zăpadă. NU se apiică pomezi. NU se mobilizează şi nu se masează regiunile
degerate. Reîncălzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se atenţionează
pacientul asupra tratamentului îndelungat.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE SUBMERS1E

Mecanisme de producere: imersie (scufundare). Submersie (acoperire cu apă). Hidro- cuţie
(contact brusc cu apa rece). Loviri sub apă.
Manifestări clinice
ÎNEC CU APĂ DULCE ÎNEC CU APĂ SĂRATĂ
~ Apa dulce ajunge în marea circulaţie prin ~ Apa din circulaţie este absorbita la nivelul
alveole. alveolelor.
~ Se produc; o Hipovolemie. o Hipotonicitate ~ 5e produc: o Hemoconcentraţie. o Hipovolemie.
vasculară, o Diluţie electrolitică. o Hemolizd o Hipertonicitate vasculară.
intravasculară.

~ Volumul circulator creşte cu 40-50% se ~ Se instalează o perfuzie izotonă.

impune sângerare de urgenţă.

Măsuri de urgenţă. Se recomandă intervenţie de urgenţă în primele 30-60 secunde. în

hidrocuţie stopui cardiac se instalează imediat. în imersie/submersie cordul funcţionează încă 5-15
minute. Se începe imediat resuscitarea cardio-respiratorie. Se face o evaluare rapidă respiraţie, puls,
stare de conştientă. Se eliberează căile respiratorii. Victima se aşază în decubit dorsal pe plan
înclinat, cu capul mai jos. Se execută compresiuni energice ia baza toracelui pentru a provoca
eliminarea apei. După 30-60 secunde de compresiuni se face respiraţie gură-!a-gură şi masaj
cardiac. După ce victima răspunde la manevrele de resuscitare se face transportul la spiţa!. Se
instituie perfuzie: izotonă -* în înecul cu apă sărată, /?/- pertonă în înecul cu apă dulce.
Oxigenoterapie. După restabilirea funcţiilor vitale, în spital, se vor evalua hipoxia, acidoza,
tulburările electrolitice. Se corectează toate tulburările constatate. Observaţii! Poate surveni înecul
secundar ca rezultat a! neevacuării complete a lichidului alveolar.

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE SPÂNZURARE

■t

Intervenţii imediate. Susţinerea victimei şi tăierea frânghiei, legături etc. Aşezarea victimei în
decubit dorsal pe plan dur. Evaluarea rapidă a pulsului, respiraţiei, stării de conştientă. Se verifică
permeabilitatea căilor respiratorii. Se instituie resuscitarea cardio respiratorie.
Obstacole în reanimare. Luxaţia vertebrelor cervicale. Fractura de os hioid. Strivirea cartilajelor
laringiene -+ se impune intubaţia traheală.
Transportul. Se asigură imobilizarea coloanei cervicale. Se aplică tratament neuro-verte- bral
adecvat. Se continuă tratamentul indicat în timpul reanimării.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE POLITRAUMAT1SME

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a acţiunii unei multitudini de agenţi
vulneranţi (mecanici, fizici şi chimici) cu afectarea a minim două regiuni anatomice dintre care cel
puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă, consecinţa fiind o dereglare funcţională siste- mică,
caracterizată de multiple tulburări fiziopatologice complexe (răspuns endocrin, metabolic, imun,
tulburări de coagulare, şoc, insuficienţă şi dîsfuncţie pluriviscerală) cu tendinţă evolutivă spre
autoîntreţinere şi autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un
policontuzionat (situaţie în care leziunile nu sunt ameninţătoare de viaţă) sau de un traumatism
abdominal grav (de exemplu ruptură de ficat de gradul V etc. - situaţie în care leziunea este
ameninţătoare de viaţă, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).
Mecanismele de producere a leziunilor traumatice în politraumatisme sunt multiple. După
leziunile tegumentare pol ¡traumatismele se clasifică în: plăgi - leziuni produse de arme albe sau
arme de foc, ultimele de o complexitate şi gravitate extremă în raport cu caracteristicile proiectilului
(viteză, structură) şi de structurile anatomice lezate; contuzii-iară soluţie de continuitate ia nivel
tegumentar. După mecanismul de acţiune pol ¡traumatismele pot fi prin lovitură directă - corpul
contondent ioveşte direct corpul uman; contraiovitură - în timpuj acceleraţiei sau deceleraţiei
conţinutui cavităţilor corpului se proiectează pe peretele acestora producând leziuni traumatice;
compresiune (duce la eclatări de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi
de mezouri şi alte leziuni), mecanisme complexe - în accidente de circulaţie, precipitări de la înălţime
etc. Cunoaşterea circumstanţelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului
patogenic ai leziunilor.
Diagnosticul pol ¡traumatizatului presupune 2 etape distincte. Etapa prespitalicească : începe
la locul accidentului şi se continuă pe timpul transferului la spital, fiind asigurată de obicei
(diagnostic, ajutor medical de urgenţă la locul accidentului) de către persoane necalificate, echipe
paramedicale sau în cel mai fericit caz personal tehnic sanitar specializat în traumatologie.
Obiectivele diagnosticului în această etapă sunt; excluderea existentei unei fracturi ale coloanei
vertebrale, depistarea insuficienţei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu combaterea
acestora, evitarea agravării leziunilor existente în timpul examinării, evaluarea gradului şi tipului
lezional pentru transportul la spitalul potrivit Diagnosticul la locui accidentului este un diagnostic
funcţional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluării diagnostice se face pe parcursul
transportului, datele fiind consemnate în fişa ce însoţeşte bolnavul şi chiar transmise prin radio
spitalului. Etapa spitalicească realizează evaluarea diagnostică în 3 secvenţe distincte: diagnostic
funcţional: se realizează rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie să precizeze dacă
politraumatizatul are sau nu insuficienţă respiratorie, cardlocircu!atone sau leziuni neurologice. în
cazul existenţei unei insuficienţe respiratorii sau circulatorii se vor începe măsurile de resuscitare şi

265
după caz bolnavul va fi transportai în sala de operaţie unde vor continua explorările diagnostice şi
gesturile terapeutice în condiţii optime pentru bolnav şi medic; diagnostic complet şi de fineţe
anatomo-ciinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic şi paraclinice, putând fi
extins ca profunzime şi ca timp în funcţie de particularităţile cazului, ierarhizare iezională (în funcţie
de gravitatea lezlonală şi organul lezat) în vederea tratamentului chirurgical specific. Anamneza este
foarte importantă, dar trebuie să fie bine dirijată (datele de anamneză se pot lua de la traumati zat
sau de la însoţitor), în cazul acesteia se solicită şi se notează următoarele: data exactă a accidentului
(oră, minut), locul accidentului, circumstanţele accidentului cu toate amănuntele posibile,
tratamentele efectuate (opiacee, garou etc.), stările morbide preexistente, consumul de alcool sau
droguri, pierderea cunoştinţei etc. Inspecţia începe cu aspectul tegumentelor şi mucoaselor, al
îmbrăcămintei etc.; se inspectează orificiile naturale pentru a evidenţia eventualele urme de sânge
(epistaxis, uretroragii, rectoragii); se examinează faciesul, regiunea cervicală, toracele (respiraţia),
abdomenul, membrele - se urmăresc eventuale deformări, plăgi, alte semne de impact traumatic;
evaluare a mişcărilor active şi apoi a celor pasive. Palparea încearcă să evidenţieze puncte
dureroase, crepitaţii osoase, apărare sau contractură musculară, emfizem subcutanat etc.
Auscultaţia furnizează informaţii preţioase despre funcţionarea cardio-respiratorie şi a organelor
abdominale, matitate deplasabilă etc. Se monitorizează pulsul şi tensiunea arterială, numărul
respiraţiilor, gradul de oxigenare.
investigaţiile imagistice. Examenele radiologice (sunt cele mai folosite, utile în cazul bolnavilor
stabili hemodinamic): radiografii osoase (pentru evidenţierea posibilelor fracturi), radiografii
toracice (evidenţierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.), radiografii
abdominale simple („pe gol“) şi cu substanţă de contrast (urografii, fistulografii etc.), angiografii
selective (pentru evidenţierea surselor de sângerare, dacă timpul şi dotarea o permit). Ecografia
(mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizaţi): se poate folosi la patul
bolnavului în varianta extracorporeală sau intralumînală; furnizează date importante privind posibila
existenţă a revărsatelor lichidiene în cavităţile seroase, precizează volumul (hemoperitoneu),
aspectul şi structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe parenchimatoase) etc.
Computer tomografia (CT este folosită din ce în ce mai mult în explorarea politraumatizatilor).
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă date de îmeţe privind structura organelor şi vaselor.
Scintigrafia este o metodă diagnostică bună mai aies pentru precizarea leziunilor vasculare şi a
surselor de sângerare, Laparoscopia, toracoscopia şi en~ doscopia (cu scop diagnostic) sunt intrate
în uzul curent de diagnostic în centrele de traumatologie.
Măsuri de urgenţă: reanimare respiratorie (în insuficienţă respiratorie acută) şi dezob- strucţia
căilor respiratorii prin hiperextensia capului, extracţia corpilor străini din cavitatea bu cală şi faringe,
fixarea unei pipe Gueddei, excluderea unei fracturi de coloana cervicală - în cazul prezenţei acesteia
se impune imobilizare cu guler; în caz de fracturi craniofaciale cu sângerare mare se impune
intubare orotraheo-bronşică (IOT), în obstrucţii laringotraheaie se instituie de urgenţă traheotomie
(precedată uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana cricotiroidiană); In caz
de pneumotorax sufocant se practică pleurostomie de urgenţă, fixarea voletelor toracice mobile,
acoperire cu pansament a plăgilor toracice deschise, administrare de antaigice, toracotomie în
cazurile cu he mo pneumotorax masiv, reanimare cardiocirculatorie (în insuficienţă
cardiocirculatorie acută); hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou,
compresiune manuală) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare sau
nervoase prin aplicare „oarba“ de pense). In cazul plăgilor cu hemoragie externă trebuie asigurată
în urgenţa a doua aborduri venoase centrale (unui In sistemul cav superior şi celalalt în sistemul cav
inferior). în caz de leziuni traumatice ale cordului, tamponada cardiacă, contuzie miocardică, se
aplică îngrijiri specifice: puncţie pericardică, pericardotomie, monitorizare cardiacă etc.
Instituirea aspiraţiei nazogastrice se face pentru evitarea aspiraţiei bronhopuimona- re şi
ameliorarea respiraţiei diafragmatice Sondarea vezicală transuretraiă se face în cazul
imposibilităţii cateterizării vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomandă instalarea unui
cateter vezical suprapubian. Se asigură monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraţiei,
diurezei, ECG.
Accidentele rutiere reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al po-
Sitraumatismelor, în peste 90% dintre cazuri fiind generate de erori umane. Principalele mecanisme
de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraţie bruscă, accelerare la care contribuie, de
asemenea, prezenţa sau absenţa dotării cu centură de siguranţă şi air-bag-urt frontale şi laterale.
Mecanismele de producere a leziunilor în cazul victimei-ocupant al vehiculului sunt reprezentate
de; lovire de părţi componente ale vehiculului; în cazul victimei-pîeton se enumără: impactul direct,
proiectarea, călcarea, comprimarea pe un obiect dur.
Antibioterapia cu spectru larg presupune prevenirea infecţiilor ce au ca sursă fie flora in trinsecă
(tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, căi biliare), fie cea extrinsecă {contaminare produsă
în timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice sau terapeutice). Este de
maximă importanţă reechilibrarea hidro-electrolitică şi metabolică, combaterea durerii cu antaigice
adecvate, creştere a rezistenţei nespecifice a organismului etc.

i) Traumatisme cranio-cerebrale
Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă cauza principală de deces. Cauza principală o
reprezintă căderile, accidentele rutiere şi agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale
traumatice sunt: fracturile craniene, contuziile cerebrale, diiacerările cerebrale, injuria axonală difuză,
hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact
cranian sever şi pot fi însoţite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia cerebrala se
referă la un traumatism aparent minor, însoţit de pierdere scurtă a conştienţei. Diiacerările
cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanisme de acceieraţie-deceleraţie. Sunt
însoţite de leziuni ale parenchimului cerebral şi revărsate sangvine regionale. Unele traumatisme
produc leziuni microscopice răspândite la nivelul ţesutului cerebral, afectând în special axonii
neuronilor. Hematoamele intra- cerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu
diiacerările şi fracturile, sau cu plăgile craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni
foarte grave, în care contuzia emisferului cerebral se asociază cu colecţii sangvine situate în spaţial
subdural. Hematoamele subdurale subacute reprezintă o altă categorie a hematomului subdural,
diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral) în interval de 4 zile şi 3 săptămâni de la trau -
matism. Hematomut subdural cronic se constituie lent, pe o durată de mai multe săptămâni,
uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamele ex-
tradurale apar de obicei secundar fracturilor şi reprezintă colecţii sangvine situate între craniu şi
foiţa externă care acoperă creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociază într-o proporţie
ridicată cu traumatisme aie altor organe şi ale membrelor, de aceea, pacientul polî- traumatizat
trebuie să beneficieze de îngrijire şi tratament într-un centru specializat, capabil să ofere terapie
intensivă pentru pacienţi în stare critică, precum şi tratament adecvat chirurgical, ortopedic,
chirurgie toracică, chirurgie plastică şi reparatorie etc.
Măsurile de urgenţă luate imediat după incident sunt în funcţie de localizarea exacta a le ziunii,
profunzimea şi gravitatea rănii: sângerările cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de
hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se vindecă.
Aplicarea precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului.
Este foarte important ca pungile cu gheata să nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă
înfăşurarea lor într-un prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul direct
dintre gheaţă şi piele. Aplicaţiile nu trebuie să depăşească 20-30 de minute şi pot fi repetate, în caz
de nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea locală are roi antiinfia- mator şi analgezic, aceasta
metoda având efect maxim imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de ore.
Tratamentul ia domiciliu este indicat în special în cazul în care he- matomul sau excoriaţiile au
apărut ca urmare a căzăturilor pe suprafeţe moi, când pacientul nu şi-a pierdut nici un moment
conştienţa şi nu prezintă decât dureri locale, tumefacţie, fără semne de afectare neurologică. în
căzui pierderii conştientei, pacientul trebuie mai întâi stabilizat din punct de vedere al respiraţiei
(libertatea căilor aeriene), ai circulaţiei sangvine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gâtul

267
(guler pentru imobilizare) şi capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului, de către
personalul specializat al salvării, înainte ca pacientul să ajungă la spital. Pacienţii în stare gravă
trebuie transportaţi de urgenţă într-un centru specializat în traumatologie unde este evaluat
complet pentru a stabili bilanţul leziunilor. în evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii
folosesc o scală de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajută la încadrarea traumatismului într-o
formă de gravitate: uşoară, medie şi gravă. Pacienţii care au la sosire un scor Glasgow mai mare ca
8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic grav. Pacienţii cu traumatism
cranian uşor şi mediu vor beneficia de examen computer tomografie cerebral pentru evaluarea
gravităţii sângerări- lor. în funcţie de rezultatul acestei examinări şi de starea clinică, pacientul va
rămâne internat pentru supraveghere şi tratament sau va fi externat, cu instrucţiuni adecvate pentru
persoanele care îl supraveghează. Pacienţii cu traumatism cranian grav sunt internaţi în secţia de
terapie intensivă pentru tratament şi monitorizare adecvată. Fracturile deschise ale craniului şi
plăgile cranio-cerebraie se operează de urgenţă pentru a fi curăţate şi a se preveni infecţia.
Hematoamele extradurale reprezintă urgenţe majore neurochirurgicale, Pacienţii pot avea iniţial o
stare neurologică buna timp de câteva ore, după care intră brusc în comă. Se practică o craniotomie
pentru evacuarea cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se operează de asemenea de
urgenţă. Cele cronice, care apar mai frecvent la bătrâni, sunt apanajul unui traumatism minor, în
antecedente, au evoluţie foarte lentă, pacientul acuzând cefalee şi deficit neurologic unilateral,
Drenarea acestui tip de hematom se poate face prin doua găuri de tre- pan, Hematoamele
iniracerebrale şi diîacerările pot apare imediat după traumatism sau se pot dezvolta după câteva
zile. Cele care afectează starea de conştienţă prin mărime şi efectul de masă trebuie operate cu
scopul de a scădea presiunea intracraniană şi de preveni decesul. Exista categorii de persoane la
care este indicat consultul neurologic chiar şi în prezenţa unor traumatisme minore. Printre acestea
se numără copii intre 0-3 ani, bătrânii peste 85 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub
tratament anticoagufant, pacienţii cu antecedente neurochirurgicale,
Prognostic pacientului cu traumatism cranian se corelează direct cu scorul Giasgow la sosirea în
spital. Pacienţii cu scor mare (13-15) evoluează ulterior foarte bine. Uneori, chiar după un
traumatism minor pot să persiste simptome ca ameţeli şi cefaiee, sau probleme cognitive, chiar
timp de un an după accident. Traumatismele craniene grave produc tulburări mentale permanente
şi deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent întâlnite după fracturi craniene severe sau
plăgi craniocerebrale. Recuperarea după traumatismele grave este foarte lentă şi incompletă, uneori
putând dura mai mulţi ani.
ii) Traumatisme vertebro-medulare (TVM)
Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - traumatismele cranio-
cerebrale (TCC) şi traumatismele vertebro-medulare (TVM) - ocupă focul principal sub raportul
gravităţii şi a! consecinţelor reprezentând o problemă de importanţă majoră din punct de vedere
medical, social şi economic. Măduva spinării lombo-sacrată şi nervii inervează picioarele, bazinul,
vezica urinară şi intestinul gros. Senzaţiile primite de la tălpi, picioare, pelvis şi abdomenul inferior
sunt transmise prin intermediu! nervilor lombosacraii şi a măduvei spinării către segmentele
superioare şi eventual către creier. TVM reprezintă cauza unuia dintre tablourile neurologice cele
mai dramatice, gravitatea lor fiind determinată de caracterul leziunii medulare (leziune completă
sau incompletă în sens transversal), cât şi de poziţia sa în sens cranio-caudal (ia nivel cervical,
toracal, lombar şi sacrat). Leziunile medulare cervicale (incluzând aici şi primul nivel medular
toracal) produc tetraplegia, iar cele situate mai caudal (deci toracale şi lombare) antrenează
paraplegia. Leziunile vertebrale situate sub L t se pot însoţi de tabloul sindromului de coadă de cal.
Sunt boli care se produc, prin traumatisme vertebro-medulare, în accidentele de circulaţie, căderi
de la înălţime sau săriturile în apă puţin adâncă. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii
medulare, de forţa compresiunii măduvei de către vertebra deplasată şi de hemoragia focală. în
aceste condiţii, pot apărea transsecţiuni meduiare complete sau parţiale. Transsecţiunea parţială a
măduvei spinării se realizează cu semne senzitive şi motorii specifice. Compresiunea parţială anteri-
oară duce la atrofii musculare şi fenomene motorii importante, dar fără tulburări de sensibili tate,
Compresiunea parţială posterioară provoacă durere intensă medulară, pareză discretă sau paralizie,
dispariţia sensibilităţii profunde, cu păstrarea sensibilităţii superficiale şi ataxie (tulburări de mers).
Durerile sunt localizate ia nivelul spatelui, la unul sau ambele membre, sunt intermitente şi însoţite
sau nu de rigiditate musculară. Hemisecţiunea sau compresiunea parţială unilaterală provoacă
semne diferite: pe partea leziunii provoacă paralizie motorie, tulburări de sensibilitate profundă şi
paralizie vaso-motorie (piele rece şi cianotică). Pe partea opusă leziunii provoacă tulburări de
sensibilitate superficială, adică anestezie termoaigică şi scăderea sensibilităţii tactile. Transsecţiunea
completă se produce, de regulă, prin plăgi de cuţit, de glonţ, prin fracturi cu dislocare vertebrală,
prin inflamaţii sau prin metastaze tumora- le. Aceste transsecţiuni se caracterizează prin: pierderea
imediată a sensibilităţii şi motricităţii voluntare, în segmentul situat sub leziune pierderea
controlului vezical şi intestinal, dacă leziunea este deasupra vertebrei cervicale 3, afectează şi
respiraţia dispar reflexele tendinoa- se datorită şocului spinal care persistă câteva săptămâni, după
care revine. Apar, de asemenea, tulburări de dinamică sexuală şi tulburări trofice ale ţesuturilor.
Complicaţii precoce ale leziunilor spinale hipoventilaţie, vărsături cu aspiraţie datorită imobilizării
coloanei vertebrale cervicale, durere datorată presiunii, disreflexie autonomă. Clasificarea leziunilor
vertebrale: fracturi de corp vertebra!, fracturi de arc vertebra!, fracturi de apofize, fracturi de lame
vertebrale, fracturi a/e aparatului disco-ligamentar. Leziunile medulare în funcţie de gravitate
determină sindromul de întrerupere totală medulară (şoc medular), se manifestă clinic prin
paraplegie flască sub nivelul leziunii, anestezie şi pierderea reflexelor, reapariţia reflexelor cu
paraplegie spastică (reflexe sfincteriene); apoi evoluţia se face către vindecare sau atrofii musculare
cu dispariţia reflexelor.
Principii de tratament în acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne interesează
durerea ca intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractură reflexă a
musculaturii paravertebrale, impotenţă vertebrală şi condiţiile producerii accidentului. Pentru
aceasta evaluare se contraindică: evaluarea accidentatului în ortos- tatism şi se evită manevrele de
redresare, care pot agrava leziunile medulare, Transportul: sunt necesare 4-5 persoane pentru
aşezarea pe targa, cu capul, toracele, bazinul în acelaşi plan; pentru ca leziunile coloanei dorsale în
decubit dorsal; pentru fracturile coloanei lombare în decubit ventral; pentru fracturile de bazin în
decubit dorsal. Fixarea capului se face cu saci de nisip aşezaţi lateral, folosirea coleretei; trunchiul se
fixează cu chingi; se foloseşte salvarea anti-şoc, se face sub stricta supraveghere pentru a se depista
la timp şocul traumatic, Descoperirea existenţei de leziuni medulare se face numai prin examen
radiologie (RMN, CT), Prognosticul „ac/ viiam“ este 50% pentru leziuni cervicale şi se ameliorează
treptat pânâ la leziuni lombare. Fracturile simple vertebrale se tratează prin imobilizare în corset
gipsat HI) Traumatisme maxilo-faciafe
Traumatismele faciale, traumatismele maxilo-faciale, numite şi traume faciale, pot implica
leziuni ale ţesuturilor moi, cum ar fi arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale şi
fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare. Simptomele sunt specifice pentru tipul de
prejudiciu, de exempfu, fracturile se pot manifesta prin durere, tumefacţii, pierderea funcţiei sau
modificări de formă şi structură facială. Leziunile faciaie pot cauza desfigurare şi pierderea funcţiei,
de exemplu, orbire sau dificultăţi de mişcare a maxilarului, Deşi rar pun viaţa în pericol,
traumatismele faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot provoca sângerări severe sau pot
interfera cu căile respiratorii. O preocupare principală în tratamentul traumatismelor faciale este de
a asigura căi respiratorii deschise astfel încât pacientul să poată respira,
în funcţie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj şi sutură în plăgi
deschise, administrare de gheaţă, antibiotice şi calmante, repoziţionarea chirurgicală a oaselor
fracturate. Atunci când sunt suspectate fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de cer titudine,
Principala cauză de traumatism facial pot fi accidentele de circulaţie. Se pot produce fracturi la
nivelul osului nazal, osului maxilar, mandibulei, osului zigomatic şi a osului frontal, oaselor palatine
şi oasele care formează orbita ochiului. Se pot produce traumatisme faciaie şi prin căderi, agresiuni
fizice, accidente sportive, atacuri, lovituri de pumn sau obiecte, leziuni de război - focuri de arme,
explozii. Fracturile oaselor faciale pot fi asociate cu durere, echimoze şi tumefierea ţesuturilor din

269
jur. Fracturile nasului, fracturile de bază de craniu sau fracturile de maxilar pot fi asociate cu
abundente sângerări nazale, cu deformarea nasului, echimoze şi tumefieri. Asimetria feţei, un obraz
scufundat sau dinţi care nu se aliniază corespunzător, sugerează fracturi faciale sau deteriorarea
nervilor. Persoanele cu fracturi de mandibulă au adesea dureri şi dificultăţi de a deschide gura şi
pot avea senzaţie de amorţeală în buze şi bărbie. Radiografia precizează localizarea fracturilor,
angiografia permite localizarea surselor de sângerare. Computer tomograful se foloseşte pentru
detectarea fracturilor şi examinarea ţesuturilor moi, în special în cazul leziunilor multiple,
Măsurile de urgenţă urmăresc să asigure căi respiratorii libere, „Materialele“ din gură, care
ameninţă căilor respiratorii pot fi îndepărtate manual sau cu ajutorul unui instrument de aspirare
pentru acest scop; se administrează oxigen. Fracturile faciale, care ameninţă să interfereze cu căilor
respiratorii pot fi reduse prin mutarea oaseior din calea a căilor respiratorii înapoi în loc, reducerea
sângerării şi practică intubaţia trahealâ. Pentru închiderea plăgilor se fac suturi chirurgicale.
Laceraţiile pot necesita copci pentru oprirea sângerării şi favorizarea vindecării rănilor. Se aplică un
pansament pentru a menţine plăgile curate şi pentru a facilita vindecarea; se administrează
antibiotice pentru a prevenii infecţia. Se face profilaxia antitetanică. Tratamentul are scopul de a
repara arhitectura naturală a oaselor feţei. Fracturile pot fi reparate cu plăci metalice şi şuruburi.
Chiar şi atunci când leziunile faciale nu sunt în pericol viaţa, au potenţialul de a provoca mutilare şi
handicap, cu rezultate pe termen lung fizic şi emoţional. Leziunile faciale pot provoca probleme la
nivelul ochilor, funcţiei olfactive, sau la nivelul maxilarului. Nervii şi muşchii pot fi prinşi de oase
rupte; în aceste cazuri, oasele au nevoie să fie repoziţionate corespunzătoare cât mai rapid posibil.
Fracturile de os frontal pot interfera cu drenajul sinusurilor frontale şi poate cauza sinuzita. Leziunile
rezultate din cauza muşcăturilor au un risc de infecţie mare. Măsurile de reducere a traumatismelor
faciale includ educarea publicului pentru a creşte gradul de conştientizare cu privire la importanţa
purtării centurii de siguranţă şi a căştii de protecţie la motociclişti.

Jv) Traumatismele gâtului

Gâtul are multe structuri vitale incluse într-un spaţiu mic, Traumatismele de la nivelul gâtu lui
pot fi una dintre cele mai comune cauze de deces ia un pacient accidentat, Această struc tură
conţine căi respiratorii (laringe, trahee), vase de sânge mari (artere carotide, vene jugulare), esofagul,
măduva spinării, nervi şi multe altele, care sunt importante pentru respiraţie, deglutiţie, mişcarea
braţului, voce şi senzaţie. Gâtului conţine, de asemenea, glande (tiroida, paratiroide, şi glande
salivare). Evaluarea traumatismului la nivelul gâtului începe cu ABC de bază (de evaluare a
respiraţie, circulaţie, căilor aeriene). Oricărui pacient cu traumatism ia nivelul gâtului i se va asigura
eliberarea căilor respiratorii pentru a avea o respiraţiei eficientă, în cazul în care căile respiratorii
sunt compromise, trebuie creat de urgenţă un „by-pass“ respirator printr-un tub endotraheal sau o
traheotomie de urgenţă. Odată ce respiraţia este asigurată, se face hemostaza sau controlul
sângerării vizibile. După stabilizarea pacientului se poate face evaluarea severitatea leziunilor prin
examinarea traumatismului de la nivelul gâtului. Teste de sânge, radiografii, angiografie,
esofagoscopie, CT se efectuează de rutină pentru a ajuta la evaluarea gradului de deteriorare, RMN
este de obicei folosit pentru a evalua pacienţi cu traumatisme de ureche, nas, gât şi pentru a evalua
căile respiratorii. Există mai multe complicaţii care pot apărea după traumatisme de gât, în funcţie
de amploarea şi de tipul de structuri deteriorate.

v) Traumatisme toracice
Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia parietală,
superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică fără complicaţii penetrante, Starea
generală este bună, fără modificări de ritm şi amplitudine cardiacă şi respiratorie; pacientul prezintă
doar durere. Măsuri de urgenţă: crioterapie, antalgice, supravegherea accidentatului; în fisura
costală unică se recomandă înfăşurarea bolnavului cu faşă lată.
Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costală cu penetraţie sau
secundar unui pneumotorax; în mod normal nu este grav decât prin dimensiuni, când este mare
putând determina emfizemul disecant la nivelul muşchilor gâtului, toracelui, abdomenului.
Fracturile costale unice penetrante se asociază cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern,
de claviculă sau mai rar de omoplat; fracturile costale multiple (în volet) se realizează prin
secţionarea a 2-3 coaste adiacente cu 2 focare de fractură, realizând vofetul. Se deteriorează funcţia
respiratorie determinând: dispnee, cianoză şi treptat insuficienţă respiratorie. Primul ajutor are în
vedere realizarea unei relative solidarităţi a voletului prin folosirea unor benzi adezive late care
fixează indirect prin piele voletul fa restul toracelui. Fracturile primelor de coaste şi claviculă se
asociază frecvent cu rupturi vasculare sau de plex brahial şi mai rar cu rupturi ale arborelui bronşic;
fracturile ultimelor coaste determină frecvent ieziuni dia- fragmatice sau leziuni ale viscerelor
abdominale hepatice şi splenice. Fracturile sternului se asociază cu leziuni de cord, de aortă, de
diafragm, de bronhii sau de artere mamare interne.
Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonară - o alveolită hemoragică care în evoluţia
normală regresează în 6-7 zile; într-un traumatism toracic este util atunci când se suspectează o
contuzie pulmonară să se evalueze parenchimu 1 nefuncţional; în proporţie de peste 20% al- veolita
nu regresează, ci se extinde, de aceea este necesară ventilaţia asistată. Dilacerarea pulmonară
(hematom) este forma cea mai gravă de traumatism toracic, în care există o hemoragie colectată
într-o cavitate neoformată, fără pereţi proprii, obţinută prin distrugerea parenchimului funcţionai.
Este foarte frecventă Ia tineri (sub 25 de ani) datorita elasticităţii. Evoluţia este favorabilă, în funcţie
de extinderea zonei putând persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi după
resorbţia hematomului. Pneumatoceiul (pseudochist toracic) leziune aertcă (hidroaerică) fără perete
propriu; poate fi bazai, mediastinal şi este tot o urmare a unei dilacerări pulmonare.
Leziuni pleurale, Pneumotoraxul se realizează în fractură penetrantă, care permite comunicarea
dintre spaţiul pleural şi exterior. Se agravează cu fiecare inspiraţie, care permite pătrunderea unei
noi mase de aer în spaţiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralita- tea, împingerea plămânului
spre mediastin şi modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza,
scăderea tensiunii arteriale. Primul ajutor este esenţial pentru viaţa bolnavului obturarea orificiului
cu un pansament steril şi o bandă adezivă. Hemotoraxui: prezenţa sângelui în cavitatea pleurală tot
prin fractură penetrantă cu urmări asupra funcţiilor respiratorii cel sub 500 m! se resoarbe treptat şi
nu necesită evacuare. Clinic se deteriorează şi activitatea cardiovasculară. Primul ajutor constă din
crioterapie locală şi transport la spital pentru evaluare şi evacuarea cavităţii, Chilotoraxul: prezenţa
limfei în cavitatea pleurală prin ieziuni ale canalului toracic; se stabileşte diagnosticului doar prin
puncţie toracică.
Leziuni medlastinale. Rupturi traheobronşice: în 30-50% din cazuri duc la moarte în primele ore
după accident. Semne specifice; dispnee, hemoptizie, sânge roşu, emfizem pulmonar; pneumotorax.
Pneumomediastin: aer în mediastin; rupturi de aortă: sunt foarte grave; în 80-90% din cazuri duc la
deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fără adventicea; transportul se face de urgenţă; Alte
ieziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne; Leziuni
cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale; dezinserţii valvulare;
infarct miocardic secundar leziunii coronarelor; Leziuni esofagiene; foarte rar post traumatic;
secundare un@i hipertensiuni abdominale, care determina pneumomediastin.

vi) Traumatisme abdominale

Traumatismele abdominale sunt izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi nepenetrante),
Traumatismele abdominale grave interesează organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi sau
manifestări de tip infecţios (peritonită). Loviturile laterale la nivelul peretelui abdominal produc
rupturi aie ultimelor coaste şi hemoragii interne prin interesarea ficatului sau splinei. Loviturite
mediale la nivelul peretelui abdominal duc la explozia stomacului, intestinului, cu deversarea
conţinutului în spaţiul intraperitoneal şi apariţia peritonitei. Aspecte clinice. în caz de hemoragii
interne se constată tegumente umede, reci şi palide, agitaţie, sete intensă, oligoanurie, durere
foarte intensă datorată rupturii hepatice sau splenice. în caz de peritonită: facies palid, cenuşiu,
vărsături, sughiţ, iritaţie, durere în zona impactului, dar care treptat devine durere în bară (abdomen

271
de lemn), creşterea temperaturii. Se asigură transportarea urgentă către o secţie chirurgicală; pe
timpul transportării se asistă funcţia cardiacă, punga cu gheaţă pe abdomen, antalgice, sedative,
pansament protector.

vii) Traumatismele bazinului

Fracturile de bazin prezintă o gravitate aparte; se complică adesea cu sângerări pelvisub-
peritoneale şi retroperitoneale masive şi rupturi viscerale (vezică, uretră, rect); diagnosticul fracturii
de bazin este esenţial şi se face pe baza semnelor clinice şi mai ales radiologice. în fracturile de
bazin fără deplasare este suficientă imobilizarea la pat sau în aparat ghipsat; în fracturile de bazin
cu deplasare sunt necesare reducerea şi imobilizarea cu mijloace externe sau interne. Stăpânirea
hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificilă şi se poate face prin
mijloace externe, mijloace angiografice şi vizualizare selectivă a vaselor respective sau hemostaza
directă (iigatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaţie). Ruptura organelor peivisului
duce la infectarea hematomului, urmată de supuraţii de obicei grave, Traumatismele bazinului
sunt frecvente în sîndromui de strivire, prin compresiune; dificil de diagnosticat, abia după
radiografia de bazin. Prezintă complicaţii grave Ia nivelul viscerelor; aparatului urinar - hematurie,
durere; ruptura a vezicii urinare şi a uretrei. Când ruptura vezicii urinare se face intraperitoneal
semnalele clinice sunt de peritonită; când rupturile se produc extraperitoneal se produce
extravazarea urinei cu risc de infecţie şi de necroză a ţesuturilor. Primul ajutor constă în
transportarea de urgenţă ia spital, transportarea pe targă în decubit dorsal cu membrele inferioare
fiectate şi administrare de antaigice.

viii) Traumatismele membrelor

FRACTURA reprezintă întreruperea continuităţii în urma unui traumatism. Fractura deschisă
este însoţită de o plagă care interesează pielea şi muşchii până Ia evidenţierea osului. Scopul
acordării îngrijirilor de urgenţă este de combatere a şocului traumatic prin suprimarea durerii,
imobilizarea provizorie a focarului de fractură, prevenirea complicaţiilor - hemoragii, secţionarea
nervilor etc. Clasificarea fracturilor se face în funcţie de mai mulţi factori, în funcţie de agentul
cauzal: fracturi traumatice - lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice - în tumori, boli
osoase, boli nervoase etc. în funcţie de afectarea tegumentelor; fracturi închise - cu tegumente
intacte. Fracturi deschise - cu plagă care interesează pielea şi muşchii până la os. în funcţie de
gradul de afectare a osului: fracturi complete. Fracturi incomplete - în lemn verde. în funcţie de
modul de producere: fracturi liniare. Fracturi cominu- tive. în funcţie de poziţia capetelor osoase
fracturate: fracturi cu deplasare. Fracturi fără deplasare - fisuri.
Semnele de recunoaştere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - durere în punct fix.
Deformarea regiunii - prin deplasarea capetelor fracturate. Impotenţă funcţională. Hematom local.
Poziţie vicioasă. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de certitudine: crepîtaţii
osoase. Mobilitatea exagerată - anormală, Lipsa transmiterii mişcării. întreruperea traiectului
osos - vizibilă radiologie,
Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul accidentului. Se pregătesc ateiele -
căptuşite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea şi a nu mări durerea. Aplicarea
atelelor are în vedere Axarea articulaţiilor vecine focarului de fractură. Fixarea ate- lelor se face cu
faşă - fără a împiedica circulaţia sângelui. Executarea manevrelor de imobilizare se face cu blândeţe.
Extremitatea segmentului fracturat - degetele de la mâini sau de la picioare - va fi lăsată
descoperită. Transportul pacientului cu fractură deschisă se va face în primele 6 ore de la accident.
Peste 6 ore o fractură deschisă se consideră infectată. Este obligatorie profilaxia antitetanică în
fractura deschisă. Este interzisă explorarea plăgii la locul accidentului. Nu se aplică pudre
antibiotice în plagăI Imobilizarea are scopul de a împiedica mişcările active şi pasive ~ de a pune
în repaus segmentul respectiv.
Imobilizarea provizorie a fracturilor- Se pregătesc materialele necesare imobilizării: Aţele de
sârmă (Kramer). Aţele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere. Aţele gipsate. Orteze. Aţele
gipsate. Feşe gipsate. Vată sau materiale moi pentru căptuşirea atelelor. Faşă de 10 cm lăţime pentru
fixarea alelei. Mijloace improvizate: bastoane, scânduri, crengi, carton, tablă, uşi, scaune etc. Se
acoperă cu vată, haine, rufe, lână, cearşafuri etc. Materiale necesare pentru pansament - pentru
fracturi deschise. Materiale pentru căptuşirea atelelor.
Imobilizarea provizorie a fracturilor închise. Diagnosticul de certitudine se pune prin examen
radiologie. Tratamentul în spital cuprinde: suprimarea durerii - prin infiltraţii locale, rahianestezie,
anestezie generală (funcţie de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivirea capetelor
fracturate în sens longitudinal şi transversal). Se execută o tracţiune (extensie şi contraextensie).
Reducerea fracturii se poate face şt prin extensie continuă, imobilizarea definitivă. Se execută în
spital cu ajutorul aparatelor ghipsate sau prin metode ortopedice - chirurgicale, cât mai rapid.
Vindecarea fracturii se face prin formarea căluşului calus moale, calus fibros, calus osos, mobilizarea
cât mai precoce a bolnavului.
Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diagnosticului de fractură —» se
palpează cu blândeţe regiunea analizând aspectul şi conţinutul leziunii, natura impurităţilor; se
cercetează semnele de certitudine, Efectuarea hemostazei cu garou - în cazul hemoragiilor mari se
opreşte circulaţia păstrând culoarea tegumentelor; menţinerea garoului nu va depăşi 2 ore!
Aplicarea unui pansament compresiv în hemoragiile mici. Administrarea de calmante -
Algocaimin, antinevralgic pentru combaterea durerii şi prevenirea şocului traumatic. Se face toaleta
plăgii cu soluţii de alcool iodat şi se aplică pansament protector. Se pregătesc atelele speciale sau
improvizate (se căptuşesc cu vată sau alte materiale moi). Se efectuează reducerea fracturii cu o
uşoară tracţiune în axul membrului pentru redarea formei cât mai apropiată de normal. Se
imobilizează capetele învecinate ale regiunii fracturate, fixând atelele cu faşă - fără a apăsa pe nervi
şi fără a împiedica circulaţia. în fracturile deschise se lasă o fereastră la locul plăgii - ai
pansamentului - pentru a se putea continua tratamentul. Se iasă liberă extremitatea distală a
membrului fracturat - degete - pentru observarea tulburărilor circulatorii, culoarea, aspectul
(modificate prin compresiunea vaselor). Transportul accidentatului cu fractură deschisă se face
în primele 6 ore de la accident pentru ca plaga să nu devină infectată.
îngrijirea accidentatului după reducerea fracturii. Se acoperă accidentatul. Se hidra- tează.
Se transportă pe targa în poziţia impusă de regiunea fracturată. Se fixează cu curele de targă. Se
supraveghează continuu. Se predă în unitatea sanitară însoţit de protocolul intervenţiilor aplicate.
Imobilizarea definitivă cu aparat ghipsat. Principiile unei imobilizări definitive corec te.
Asigurarea funcţiilor vitale are prioritate faţă de aite manevre. Se va căuta obţinerea unei axări
relative a segmentului de imobilizat, prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în momentul
aplicării imobilizării. Pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul
axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi
dedesubtul focarului de fractură. Imobilizarea trebuie să fie adaptată reliefului anatomic ai regiunii
accidentate. Aparatul ghipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive pentru a nu
îngreuna circuiaţia sangvină într-un segment în care există deja tulburări circulatorii secundare
traumatismului.
îngrijirea pacientului după imobilizarea provizorie a fracturii. Se administrează băuturi
calde sau sucuri etc. Se aşază pe targă în decubit dorsal sau semişezând (fractură de coaste),
şezând (fractură de mandibulă, maxilar, antebraţ), decubit ventral pe plan dur (fractură de
coloană). Se fixează accidentatul de targă cu ajutorul feselor. Transportul accidentatului se face cât
mai rapid ia un serviciu specializat. Pe timpul transportului se supraveghează pulsul, tensiunea
arterială, apariţia altor manifestări patologice . Se intervine în cazul apariţiei unor manifestări
patologice în vederea prevenirii şocului.

ENTORSA. Entorsa este o întindere forţată a ligamentelor şi capsulei articulare, cu sau fără
rupturi (oase intacte în contact cu articulaţia afectată, tendoane distruse, cartilagii articulare
afectate). Este o leziune capsulo-ligamentară dată de o mişcare forţată, Scopul primului ajutor -
reducerea durerii prin imobilizare corectă, prevenirea complicaţiilor.

273
 Clasificarea entorselor - în funcţie de gravitatea manifestărilor : Entorsa de gradul ! —> entorsa
simplă - durere suportabilă, edem redus, căldură locală. Entorsa de gradul H —> entorsa moderată -
la semnele anterioare se adaugă echimoză. Entorsa de gradul HI entorsa gravă - se manifestă prin
articulaţie tumefiată, echimoză întinsă, laxitate articulară. Manifestările entorsei: durere vie, dar de
intensitate mai mică decât în fracturi sau luxaţii, impotenţă funcţională reiativă, echimoză,
deformarea regiunii prin edem şi formarea de lichid în interiorul articulaţiei (hidartroză). Localizări
frecvente: articulaţia gleznei, articulaţia cotului, articulaţia umărului, articulaţia genunchiului.
Intervenţii în urgenţă. Calmarea durerii - Algocalmin, antinevralgic. Comprese reci sau
pansament umed compresiv. Transport supravegheat, pe targă, la spital. în entorsele mici -»repaus
regional + comprese cu gheaţă. în entorse de gradul Hi -+ pansament compresiv sau aparat
ghipsat 6-8 zile. Se interzic masajul, aplicaţii calde sau mobilizarea forţată. Nu se încearcă
reducerea entorsei! Entorsele complexe beneficiază de tratament chirurgical. în hidartroză se
recomandă faşă elastică şi puncţie. Entorsele de gravitate medie şi mare pot beneficia de
imobilizare prelungită la 3-4 săptămâni pentru asigurarea unei bune cicatrizări. Recuperarea
funcţională după imobilizare.

LUXAŢIA reprezintă ruptura capsulei articulare, a ligamentelor articulaţiilor cu dislocarea

capetelor osoase articulate şi pierderea parţială sau totală a contactului dintre ele. Scopul
primului ajutor: reducerea durerii prin imobilizarea corectă a membrului, prevenirea
complicaţiilor~ perforarea pielii de os, transformarea luxaţiei închise în iuxaţie deschisă, hemoragie,
secţionarea nervilor, vaselor de sânge, muşchilor etc. Clasificarea luxaţiilor: Luxaţi închise -> cu
tegumente integre (fără plagă), Luxapi deschise —► cu ieşirea osului la exterior (cu plagă), Luxaţii
incompiete capetele osoase în raport incomplet articular. Luxaţii com- plete -> capetele osoase nu
sunt în raport articular. IVlanifesţările luxaţiei sunt durere vie, limitarea mişcărilor, impotenţă
funcţională, poziţie vicioasă faţă de poziţia normală a regiunii, scurtarea segmentului şi deformarea
regiunii, echimoze,
Intervenţii în urgenţă. Punerea în repaus a segmentului lezat. Calmarea durerii - Algocalmin,
Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manşon rece, umed la nivelul membrului
lezat - (fixat cu bandaj compresiva condus în 8 pentru iuxaţia tibio-tarsiană, cu piciorul în unghi
drept cu gamba). Transport supravegheat pe targă Ia unitatea sanitară. Nu se încearcă reducerea
luxaţiei! Nu se aplică comprese umede în Suxaţille deschisei Intervenţiile de urgenţă în cazul
durerilor violente se aplică ca în situaţia de fractură. Reducerea luxaţiei se face sub anestezie.
Profilaxia tetanîcă se face în Iuxaţia deschisă. Este obligatoriu să i se explice bolnavului tehnicile ce
vor fi efectuate.

SECŢIONĂRILE MÂINII
Traumatisme închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiunii unor obiecte boante sau a
unei suprasolicitări ia nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise sunt,
deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duce la ieziuni semnificative ale ţesuturilor
moi. Dislocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionări bruşte a unei
articulaţii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale tendoanelor cu sau
fără porţiuni aie inserţiilor osoase (avulsiune -r- îndepărtare prin smulgere a unei formaţii
anatomice, a unui organ etc.). Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni tisulare şi edem
traumatic. Una dintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai mult posibil a
edemului. Edemul determină o scădere a mobilităţii mâinii prin scăderea elasticităţii ţesutului
subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor. Edemul marcat în compartimentele mâinii şi
antebraţului pot avea efecte dezastruoase daca nu este tratat. Mâna traumatizată trebuie iniţial
ridicată. Poziţia este important şi dacă nu există fracturi. Mâna va trebui de asemenea imobilizată în
aşa numita „poziţie de siguranţă“ (poziţie fiziologică), cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35
grade), fiectat 90 grade şi în extensie sau flexie 20 grade). Trebuie evitată înfăşurarea prea strânsă a
atelei, pentru a nu compromite circulaţia,
 Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiularii în zona
de fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce acţionează
asupra osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a fracturii, cu
mobilizare rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie bună cu tratament minim sau fără,
dar un tratament impropriu va determina disfuncţionalităţi semnificative. Un pas important în
tratarea fracturilor este recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific şi trebuie
adresate specialistului. Fracturile simple, fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin iegarea a
două degete şi mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi
imobilizare cu atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpo-fa- langiene şi interfalangiene vor fi în
fiexie uşoară, iar degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică evidenţiază o poziţionare
neanatomică sau o angulare, vor fi luate în considerare fixarea percutană cu ac/broşă sau reducerea
chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii vor fi tratate prin fixare internă.
Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externă şi
imobilizare cu atelă. După reducerea ortopedică, mâna este aşezată într-o atelă cu jgheab uînar sau
radia! cu metacarpienele adiacente incluse în imobilizare. Cea mai comună fractură a regiunii
articulaţiei pumnului este fractura de scafoid, care apare ca urmare a unei presiuni bruşte pe
pumnul dorsiflectat. Fracturile fără deplasare de scafoid vor fi imobilizate într-o atelă mica police-
antebraţ cu pumnul în fiexie şi înclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12 săptămâni.
Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95% din cazuri. Fracturile
cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după imobilizare adecvată va
necesita tratament chirurgical făcut de specialist.
Leziuni ale iendoanelor. Cefe două cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor includ
avulsia capătului tendonului fiexor sau extensor din inserţia lui osoasă de pe falanga dis- tală.
Avulsia tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie.
Deformarea rezultată se numeşte „deget în ciocan“, datorită lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor-leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni concomitente ale
oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale,
Dacă luxaţia se reduce uşor şi este stabilă ia mişcări pasive şi active după reducere, imobilizarea se
menţine 2-3 săptămâni. Apoi începe mobilizarea activă, cu degetul afectat legat de alt deget vecin.
Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista mai multe luni. Reducerea chirurgicală este
rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în leziuni ale ligamentelor colaterale, care pot fi luate
în considerare în cazul unui fragment de fractură mare din falanga proximală, evidenţiat radiologie.
Pacienţii cu instabilitate minoră pot fi trataţi prin imobilizarea poiicelui timp de 4-6 săptămâni. Cei
cu instabilitate la evaluarea iniţială, fragmente osoase sau nemulţumiri/dureri după tratament
ortopedic vor beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatisme deschise - plăgi minore. O mare parte a pacienţilor cu traumatisme ale mâinii pot
prezenta plăgi minore. La pacienţii la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni vasculare,
nervoase sau tendînoase, plăgile minore pot fi suturate în serviciul de urgenţă. Orice pacient cu
suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaţie. O leziune frecvent
întâlnită în camera de urgenţă implică vârful degetului şi patul unghial. Zdrobirea vârfului degetului
determină frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a he- matomului printr-o gaură
efectuată în unghie va diminua durerea, dar pot rămâne netratate leziuni semnificative ale
structurilor subiacente, ducând la probleme de creştere a unghiei şi de aderentă. în cazul unei
zdrobiri a întregului vârf al degetului, dar fără mai mult de un hematom subunghial, se va scoate cu
grijă unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0. După refacerea patului
unghial, unghia curăţată va fi repoziţionată sub repiiul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia
la patul unghial. în cazul în care unghia a fost pierdută/distrusă, o bucată de material neaderent se
plasează sub repiiu. Fracturile falangei distale vor fi imobilizate 2-3 săptămâni, permiţând mişcarea.
Orice plagă muşcată, mai ales de origine umană, va fi lăsată deschisă. Plăgi similare produse de
unelte agricole sunt deosebit de expuse infecţiei, astfel că nu vor fi suturate primar fără o debridare
şi spălare meticuloasă.

275
Aceste plăgi pot fi închise în siguranţă la 3-5 zile după accident, în căzu! când nu există nici un
semn de infecţie. Plăgile infectate necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se va face doar în sala
de operaţie.
Leziunile vaselor ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în generai. Refacerea
conductului vascular ia nivelul articulaţiei pumnului sau mai proximal se poate face după model
standard, folosind lupa. Dacă există leziuni aie ramurilor arterei ulnare şi radiale, folosirea tehnicilor
microchirurgicale poate da rezultate excelente. Există controverse asupra necesităţii suturii unei
leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intacta, dar aceasta trebuie făcută în
circumstanţe rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele capete aie vasului trebuie ligaturate.
Leziunile nervilor. Rezolvarea adecvată a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâinii şi
antebraţului sunt de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii. îngrijirea inadecvată
a leziunilor nervilor, în ciuda rezolvării leziunilor altor structuri, poate duc la disfuncţionalităţi ale
mâinii. Executarea la timp a reparării nervului periferic lezat a constituit în trecut un subiect
controversat, dar actualmente ea este divizată în primară şi secundară. Remedierea primară va fi
efectuată în leziunile ce îndeplinesc următoarele criterii: plăgi cu margini nete, fără leziuni de
zdrobire, plăgi cu contaminare minoră, piăgi fără alte leziuni care să compromită stabilitatea
scheletului, vascularizaţia sau acoperirea cu tegument, plăgi ia pacienţi cu stare generală adecvată
unei intervenţii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejării
zonei insensibile. Adeseori este necesară o perioadă de reeducare pentru o restabilire normală a
sensibilităţii degetelor re inervate,
Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanefor muşchilor
extrinseci ai mâinii diferă într-o oarecare măsură, depinzând de nivelul leziunii. Remedierea
leziunilor tendinoase poate fi primară sau secundară. în generai, leziunile tendi- noase sunt
rezolvate cel mai bine odată cu tratarea primară a plăgii. Tehnica reparării diferă cu tipul de tendon
lezat. în cazul tendoanelor flexoare, deşi au fost propuse numeroase tipuri de sutură, toate
utilizează principiul adunării în mănunchi a tuturor fasciculelor tendonuSui, pentru rezistenţă.
Tendoanele exteesoare, mai aplatizate, sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau
în „8“. Materialul de sutură trebuie să fie neresorbabîl sintetic pentru a asigura rezistenţa suturii pe
perioada cicatrizării. Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit
obţinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros.
Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări co-
respunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. în cazul
unei simple amputaţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase, există controverse în
privinţa necesităţii acoperirii. în cazul când porţiunea distală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată
prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect. Acest tip de grefare
evoluează de obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă, acţionează ca o protecţie pentru procesul
de vindecare ce se desfăşoară dedesubt. Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin
replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi
porţiunea amputată trebuind să fie transportaţi în siguranţă într-un centru specializat. Când
replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii generale sau locale, se practică o corecţie a
bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din lungimea segmentului.

ix) Sindromul de strivire

Traumele mecanice în caz de cutremur de pământ, explozii, accidente, alunecări de teren etc.
pot avea urmări specifice, când o parte de sinistraţi pot să rămână striviţi (parţial) de diferite obiecte
grele (lemn, beton, pământ) pentru diferite durate de timp, până la sosirea salvatorilor şi a tehnicii
necesare. în toate aceste cazuri, eliberarea nechibzuită a sinistratului de sub strivire, poate duce la
înrăutăţirea bruscă a stării sinistratului (scăderea bruscă a tensiunii arteriale, posibil hemoragie,
pierderea cunoştinţei, urinare involuntară) şi la agravarea pronosticului general. Aceasta stare a
primit denumirea de „sindrom de strivire îndelungată“ sau „kras-sindrom“. Starea.se explică prin
eliberarea vaselor sangvine în timpul eliberării membrului strivit şi pătrunderea în sânge a unei doze
mari de toxine din ţesuturile membrului strivit, ceea ce provoacă un şoc toxic pronunţat şi
insuficienţa renală. Pacienţii pot deceda în primele 7-10 zile după strivire. Pentru a evita acest şoc,
trebuie de acordat corect ajutorul medicaS, care depinde totalmente de starea sinistratului şi a
membrului strivit. Ordinea procedurilor va fi următoarea: înainte de eliberarea membrului strivit, se
vor administra analgetice. Se va aplica garoul pe membrul strivit înainte de eliberarea lui. Dacă este
cunoscut cu precizie timpul strivirii, acest fapt este decisiv în selectarea tacticii. Pentru un timp de
strivire mai mic decât timpul permis pentru aplicarea garoului - garoul se va lăsa aplicat doar în caz
de hemoragie, în alte cazuri -- se scoate imediat. Pentru o durata a strivirii până la 6-8 ore -
membrul strivit mai poate fi salvat. Pentru o durată mai mare - membrul probabil va fi amputat.
Membrul nu poate fi salvat în cazul strivirii totale a oaselor (din cauza greutăţii mari a
obiectului/beton, metal), în cazurile când membrul va fi salvat, după eliberare se face un pansament
ă elastic şi garoul se scoate. La necesitate se aplică pansament sterii pe răni şi membrul se
imobilizează pentru transportare. în cazurile când membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se
scoate până la spital, dar imobilizarea de transport se va face în orice caz. Pentru a clarifica
pronosticul membrului strivit (salvare sau amputare) - ne vom orienta şt după gradul de ischemie
(distrugere, necroza) a ţesuturilor strivite.
Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensată - sinistratul poate mişca degetele (cei puţin
unul), simte durerea şi atingerea. Tegumentele sunt palide sau cianotice, ia temperatura corpului. în
acest caz garoul se va scoate după bandajarea elastică. Ischemie decompensată - durerea şi
atingerea nu se simt, mişcări active nu sunt, dar salvatorul poate îndoi şi dez- doi degetele
sinistratului, mâna sau piciorul. Tegumentele sunt cianotice. Garoul la fel se va scoate după
bandajare. Ischemie Ireversibilă - tegumente pământii, lipsa totală a durerii şi sensibilităţii, lipsa
mişcărilor, temperatura rece, înţepenirea muşchilor membrului strivit. Starea generală a pacientului
este gravă. Garoul nu se va scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril, dar este obligatorie
imobilizarea de transport. Necroza membrului ~ tegumentele de culoare întunecată, reci.
înţepenire, strivire sau distrugere totală a membrului. Starea generala a pacientului foarte gravă. E
posibilă oprirea respiraţiei şi a inimii. Garoul nu se va scoate. După acordare ajutorului primar - este
necesară aplicarea pungii cu gheaţă pe membrul strivit şi totodată încălzirea corpului sinistratului (şi
a membrelor sănătoase). Se va da de băut lichid cald (nealcoofic) în cantităţi mari. Transportarea se
va face în poziţie decubit. Pentru salvatorii ce nu pot stabiii gradul de ischemie şi pronosticul
membrului - tactica depinde de durata de timp necesară pentru transportare. Dacă pacientul va fi
adus la spital în câteva minute - garoul se aplica şi nu se scoate până la spital. Dacă transportarea
va dura mai mult de 10-15 minute - se recomandă un pansament elastic strâns şi scoaterea
garoului.

(11) Traumatismele vaselor şi hemostaza

Hemoragia se defineşte ca pierdere de sânge în afara sistemului vascular. Hemostaza este o
metodă terapeutică de oprire a unei hemoragii. Cauzele hemoragiilor: traumatisme, intervenţii
chirurgicale, diferite boli - ulcer duodenal, cancer gastric, tuberculoză pulmonară etc.
Clasificarea hemoragiilor. în funcţie de vasul iezat - hemoragii arteriale - sângele ţâşneşte în
jet sincron cu pulsaţiile cardiace, este roşu aprins, hemoragii venoase - sângele curge continuu, în
valuri, este roşu închis, hemoragii capilare - sângele musteşte, hemoragii mixte - arterio-veno-
capilare. în funcţie de locul de ieşire a sângelui - hemoragii externe, hemoragii interne -
hemoperitoneu, hemopericard, hemotorax, hematom, hemartroză etc., hemoragii exteriorizate--
hematemeză, meienă, epistaxis, otoragie, hemoptizie, hemaiurie, metroragie, menoragie etc, în
funcţie de circumstanţele de apariţie - hemoragii generale - purpură, scorbut, hemofilie,
hemoragii locale: spontane - primitive, provocate - secun - dare. în funcţie de cantitatea de sânge
pierdut - hemoragii mici - până în 500 mi, hemora- gii mijlocii sub 20%. - între 500 şi 1500 ml,
hemoragii mari între 20-50% - peste 1500 mi, Hemoragii grave (masivă) peste 50% - hemoragii
cataclismice sau fulgerătoare,

277
 Manifestări imediate în hemoragie: sângerare locală, şoc hemoragie - paloare, piele aibă,
umedă, tensiune rapid scăzută spre zero, puls tahicardic slab bătut, ameţeală, leşin, vertij, vomă,
greaţă, transpiraţii, sete intensă, gură uscată. Semnele de laborator indică anemie, scăderea
volumului plasmatic, scăderea hematocritului. Hemoragia mică -+ starea generală este bună,
tensiunea arterială (TA) normală, frecvenţa cardiacă normală. Hemoragia medie
senzaţie de slăbiciune, ameţeli ia ridicarea în ortostatism, paloare tegumentara, extremităţi reci,
TA sistolică se menţine încă peste 100 mmHg, frecvenţa cardiacă sub 100 bătăi/minut. Hemoragia
mare -+ agitaţie, transpiraţii reci, paloare tegumentara, hipotensiune (TA sistolica scade sub 100
mmHg), tahicardie (peste 100 bătăi/minut). Hemoragia masivă -> confuzie sau chiar pierderea
conştientei, hipotensiune (TA sub 70 mmHg), puls slab, greu perceptibil, în hemoragiile cronice,
care se produc treptat, în decurs de zile - săptămâni, simptomatologia poate fi absentă mult timp.
în hemoragiile acute, când se pierde o cantitate mare de sânge în timp scurt, starea de sănătate se
alterează rapid, putându-se ajunge în scurt timp la şoc hemoragie,
Tipuri de hemostază. Hemostaza spontană se bazează pe formarea cheagului plache- tar
urmat de constituirea cheagului roşu, formarea trombusului şi reluarea fluxului sangvin. Se
realizează prin compresiunea vaselor de sânge - arterelor. Se consideră executată corect când
dispare pulsul arterial de pe artera comprimată. Hemostaza medicamentoasă se realizează cu
medicaţie hemostatică: preparate de calciu i.v. sau im, Vitamina K, Vitamina C, Venostat,
Dlcynone, Adrenostazin, Adrenalină 1%o local, Norartrinal în hemoragii digestive.
Vasoconstrictoare. Substanţe chimice cu acţiune locală: apă oxigenată, antipirină 10%, adrenalină
1%o, Gelaspon, bureţi de fibrină, pulbere de fibrină aplicată pe aona hemoragi- că timp de 3-4
zile, Peliculă de fibrină, trombină pulbere uscată etc, Hemostaza provizorie se realizează prin
pansament compresiv, prin compresiune manuală la distanţă pe peretele arterei lezate.
Compresiunea locală - manuaiă sau digitală - se poate face pe arterele principale - la nivelul
plăgii ~ mai sus de plagă, pe punctul unde artera este superficială şi în vecinătatea unui os. Se
indică până la aplicarea garoului. Compresiunea ia distanţă - se execută manuai, cu iigatură de
garou, cu feşi, bandă Esmarch. în hemoragia arterială compresiunea se face deasupra locului
sângerării pentru a opri circulaţia sângelui de la inimă. în hemoragia venoasă compresiunea se
face dedesubtul plăgii oprind circulaţia sângelui de întoarcere - către plagă. în hemoragia capilară
hemostaza provizorie se face prin aplicare de pansament compresiv, cu mai multe comprese şi un
strat gros de vată. Hemostază definitivă se efectuează în spital - în servicii chirurgicale. Se folosesc
următoarele metode: cauterizarea capetelor vaselor secţionate, tamponamentul plăgilor. Ligatură
vasculară - sutură chirurgicală a vasului lezat. Pansament compresiv pentru vasele mici.
Compresiune cu pensă hemostatică permanentă, Răsucirea vasului cu pensă hemostatică. Grefă
vasculară - venoasă sau arterială în leziuni mai mari de 2 cm,
Hemostaza prin compresiune directă
Compresiunea iocală manuală sau digitală se recomandă în hemoragiile arteriale sau în cazul
hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat Asigură întreruperea fluxul sangvin către plagă. Nu
poate fi menţinută mult timp. Se aplică o faşă compresivă la nivelul plăgii, Locul compresiunii
digitale în diferite cazuri: Hemostaza la frunte -» artera temporală superficială. Hemostaza la
creştetul capului compresiune pe marginile laterale ale rănii. Hemostaza regiunii temporale -»
deasupra şi retroauricular. Hemostaza la obraz, buze, nas -* compresiune pe artera facială
(mijlocul mandlbufei). Hemostază la gât, faţă —> compresiune pe carotidă - niciodată pe
amândouă odată. Hemostază fa umăr, axilă -> compresiune artera subclavicuiară. Hemostază la
braţ, antebraţ —> compresiune artera humerală, Hemostază regiunea inghinală —>• pliu inghinal.
Hemostază ia coapsă —> compresiune artera humerală. Hemostază abdominală —> compresiune
artera aortă abdominală (cu pumnul). Hemostază regiunea poplitee -+ compresiune la nivelul
regiunii cu sul şi flectarea puternică a gambei pe coapsă.
Compresiunea la distanţă se face prin compresiune circulară - cu garou. Garou! (tub din
cauciuc) - se înfăşoară circular, de 2-3 ori în jurul membrului accidentat până la dispariţia pulsului.
în hemoragia arterială - garoul se aplică deasupra vasului lezat. în hemoragiile ve- noase - garoul se
aplică sub vasui lezat. Timp maxim de compresiune prin garou; 2 ore! Se desface garoui ¡a fiecare
30 minute câte 3 minute - desfacere lentă - pentru irigarea ţesuturilor. Se aplică bilet cu data şi ora
aplicării - la vedere - pe haine. La îndepărtarea garoului se va avea în vedere apariţia colapsului
circulator care poate duce la moartea pacientului în 24 ore re recomandă îndepărtarea treptată,
lentă.
Compresiune prin flexie forţată. Asigură oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea pe care
o exercită corpul dur interpus între segmentele de membru asupra vasului lezat. Compresiunea
circulară în flexie forţată se realizează cu banda Esmarch.

Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat după hemostază. Are ca scop
reechilibrarea voiemică, restabilirea funcţiei circulatorii, reechilibrarea hemodinamică, restabilirea
respiraţiei şi hrănirea ţesuturilor. în hemoragiile mari (când pacientul prezintă semne de anemie
acută) după efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de sânge integral - proaspăt sau
conservat - sau transfuzii de plasmă. Hemoragiile mari se manifestă prin agitaţie, paliditate,
ameţeli, cefalee, extremităţi reci, transpiraţii reci, tensiune arterială prăbuşită, puls rapid,
respiraţie accelerată, dilatarea pupilelor, slăbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.

PRINCIPIILE ÎNGRIJIRII DE URGENŢĂ ÎN HEMORAGII

După identificarea tipului de hemoragie -»arterială, venoasă, capilară, se asigură o poziţie care
să mărească cantitatea de sânge, şi implicit de oxigen, către centri nervoşi, rinichi, ficat. Pentru
bolnavii conştienţi se indică poziţie decubit dorsal fără pernă cu membrele inferioare ridicate la 30-
40°, cu capul sub nivelul corpului. Fac excepţie pacienţii cu traumatisme cerebrale. Bolnavul
inconştient este aşezat în decubit lateral cu membrele inferioare ridicate la 30-40° cu capul sub
nivelul corpului. Aplicarea hemostazei provizorii -» pansament compresiv, compresiune la distanţă ~
în funcţie de mărimea hemoragiei şi localizarea ei. Aplicarea garoului la nivelul membrelor,
deasupra sau dedesubtul vasului lezat —► notând pe bilet data şi ora aplicării. Oprirea circulaţiei
sangvine prin aplicarea garoului se face asigurând păstrarea culorii normale a tegumentelor. Garoul
se menţine maxim 2 ore —» sau se slăbeşte ligatura timp de 1-2 minute la interval de 15-20 minute
(pentru a permite irigarea ţesuturilor). Ridicarea garoului se face treptat pentru a nu se produce şoc
prin degarotare. în paralei cu efectuarea hemostazei, în cazurile în care hemoragia a depăşit 700-
1000 mi la o persoană adultă sau cantităţi mult mai mici la adolescenţi şi copii se va reface masa
circulantă. Transportul se face cât mai rapid, respectând poziţia, supraveghind perfuzia şi starea
generală a bolnavului continuu. Se recomandă mobilizarea minimă şi evitarea hidratării orale pentru
a nu declanşa vărsături. Supravegherea clinică şi paracîinică are în vedere pulsul, respiraţia, dacă se
poate măsura TA şi asta cu scopul de a interveni imediat în caz de stop cardioresplrator. Pentru
uşurarea respiraţiei se vor scoate sau slăbi părţile vestimentare care apasă respiraţiei se vor scoate
sau slăbi părţile vestimentare care apasă gâtul, toracele sau abdomenul. Se recoltează sânge pentru
determinarea grupului sangvin, hematocrit, hemoglobina, hemoleucograma, Se începe hidratarea
pe cale intravenoasă încă de la locul accidentului. în funcţie de gravitatea hemoragiei se va apela
pentru compensarea hemoragiei la soluţii macromoleculare - Dextran 70 (Macrodex), Dextran 70
(Rheomacrodex), soluţii de aminoacizi - Aminofuzin pediatric, Aminoplasmol Lx-10, Aminosteril
KE800, Aminosteril L400, Se mai pot administra soluţii de gelatină - Haemacel, PJasmogel, Marisang
sau produse de tipAIbumină umană. Atunci când nu avem la dispoziţie imediat sânge sau lichidele
de substituţie vom aşeza bolnavul în poziţie declivă, cu extremitatea cefalică ai jos decât restul
corpuiui (poziţia Trendelenburg). Membrele inferioare se ridică mult mai sus şi se vor înfăşură cu
benzi Esmarch sau feşi de tifon pentru a le goli pe cât posibil de sânge. Dacă se impune transfuzie
de urgenţă se poate administra sânge din grupa Ol Rh negativ. Dacă îngrijirile medicale au fost
aplicate la timp şi corect în momentul ajungerii la spital starea generală a bolnavului este stabilizată
şi se poate interveni pentru a face hemostaza definitivă.
Observaţii! Nu se alică garou fără ruiou aşezat pe traiectul vasului! Nu se fixează garoui cu nod!

279
Nu se menţine garoui mai mult de 2 ore -> pericol de cangrenă. Desfacerea garou* lui nu se face
brusc -+ pericol de şoc, Totdeauna unui bolnav care a suferit o hemoragie i se va administra
oxigen pe sondă nazală sau pe mască, pentru ca hematiile reduse ca număr şi care circulă mai
repede decât în mod obişnuit prin plămân să aibă la dispoziţie o cantitate mai mare de oxigen.
îngrijirile medicale se aplică după instituirea hemostazei provizorii.

(12) Politraumatisme ORL

CORPI STRĂINI AURICULARI. Corpii străini animali (vii) - insecte (purici, ploşniţe, ţânţari, larve,
muşte, fluturi), viermi, păianjeni, urechelniţe etc., corpii străini neanimali (inerţi), sâmburi de fructe,
vegetale, boabe de fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele, corpi străini metalici generează
următoarele manifestări: senzaţie de înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufe- ne, otaigii, dureri,
gâdilături, excoriaţii sau plăgi ale conductului, timpanului, tumefacţie, tegument infiltrat roşu,
acufene obiective, ameţeală. Intervenţii de urgenţă. Otoscopie (existenţa, natura, sediul corpului).
Spălătură auriculară pentru corpii străini inerţi. Corpii străini vii: instilare cu ulei de parafină, ulei
comestibil, glicerină. Aplicare de tampon cu eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual.
Corpii inclavaţi, profunzi, aderenţi nu pot fi extraşi pe căi naturale ci numai pe cale chirurgicală (cu
anestezie).

CORPII STRĂINI NAZALI pot fi: nasturi, mărgele, pietricele, boabe de fasole, seminţe, hârtie
etc. -» corpi străini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult. Manifestări clinice: Senzaţie
de înfundare a nasului. Obstrucţie. Hidroree repede purulentă şi fetidă. Strănut Lăcrimare. Rinoree
abundentă mucopurulentă uneori serosangvinolentă fetidă, unilaterală. Eczeme, ragade perinarine.
Mucoasă congestivă cu secreţii purulente. Ulceraţii, leziuni de mucoasă. Intervenţii de urgenţă.
Extragerea din fosa nazală cu un stilet cudat. Copilul va fi imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag
cu pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasocon- strictoare şi anestezică. Dezinfecţia fosei câteva
zile. Accidente. Inclavarea în fosa posteri- oară. Căderea corpuiui în faringe. Aspirarea în faringe,
trahee. Sunt contraindicate spălaturile nazale şi insuflările de aer.

CORPII STRĂINI FAR1NGIENI pot fi corpi neregulaţi, inclavaţi, de volum mare, ascuţiţi (coajă
de nucă, oase, cuie, ace etc.). Cauze îavorizante: râs, strănut, tuse, stare de ebrietate, paralizie
faringiană. Manifestări: anxietate, deglutiţie dureroasă, senzaţie de înţepătură, sialoree, disfagie,
disfonie, tulburări respiratorii, intervenţii de urgenţă. Extragerea cu pense potrivite. Gargarisme cu
muşeţel sau apă oxigenată 3%. La corpii străini extragere cu anestezic. Accidente - căderea
corpului în căile respiratorii. Roiul asistentei medicale: interogatorii complete, stabilirea naturii
corpului.
CORPII STRĂINI LÂRiNGlENI se manifestă prin debut brusc cu fenomen de insuficienţă
respiratorie acută, dispnee inspir, tiraj, cornaj, cianoză, tuse spasmodică, agitaţie, importantă
anamneza pt, stabilirea momentului aspiraţiei şi natura corpului. Diagnostic diferenţial se face cu
laringospasmul, laringita acută subgloiscă (pseudocrup), laringita striduioasă, crupul difterie, astmul
bronşic în criză. Intervenţii de urgenţă - internare de urgenţă, evitarea manevrelor care declanşează
spasm laringian, anestezie generală la copii, locală la adult.

HEMORAGII OTOR1NOLARINGOLOGICE. Se întâlnesc în faza posttraumatică, fracturi, gratajul

conductului, extragere de corpi străini, perforaţii de timpan, TCC, otite, otomastoidite, tumori.
Intervenţii de urgenţă: tampon local cu pansament Se evită instalaţiile sau spălături- le. La spital se
face toaleta plăgii, pensarea vasului, spălătură sau instilaţie auricul, la nevoie. Tratament general de
fond - antitermice, Vitamina. C, Dezinfecpe nazofanngiană, Antibiotice, tratament chirurgical, meşă
în conductul auditiv, transfuzii, hemostatice.

EPISTAXIS (R1NORAGIE), Clasificare în funcţie de sediu: anterior, posterior, difuz. Cauze locale
- grataj digital, tuse, strănut, ulceraţii de sept nazal, viroze, tumori, polip ai septului, Cauze generale:
HTA, avitaminoze C, K, leucemie, hemofilie, purpură, stenoză mitrală, insuficienţă renală, hepatică,
scarlatină, gripă, rujeoiă, febră tifoidă. Cauze traumatice - accidentale (aviatori, scafandri, plonjeu,
altitudine mare). Cauze chirurgicale (postoperatorii precoce sau tardiv). Tabloul clinic cuprinde:
agitaţie, hemoragie de cantitate variabilă, paloare, transpiraţii reci, tahicardie uşoară, tensiune
normală, sete, lipotimie, colaps. Intervenţii de urgenţă: liniştirea bolnavului, repaus, eliberarea
gulerelor, centurii etc., stabilirea cauzei şi jocului hemoragiei, hemostază locală - 10 min
compresiune digitală pe sept, tampon narina- ră 24-48 h cu cocaină, comprese reci frontale,
meşarea fosei ant. (cocaină + adrenalină), fixarea căpăstrului, hemostatice pe cale generală,
Venostat, Calciu, Adrenostazin, Vitamina. K, Fitomenadionă. Cauterszare cu Nitrat de Ag,
Electrocauter, Termocauter. Repaus fizic 1-2 zile. Transportul în poziţie semişezând sau
Trendelenburg. Tratament cauzal pt. Evitarea recidivei. Tratament general al bolii de bază '*

(13) Urgenţe oftalmologice

CORPI STRĂIN! OCULARI. Corpii indiferenţi -- netoxici sau inoxidabili - sunt bine toleraţi
timp îndelungat. Corpii infectanţi, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili - menţin o stare de iritaţie
permanentă complicaţii serioase. Măsuri de urgenţă. Corpii neinclavaţi -*• pot fi extraşi prin
spălare oculară abundentă - la nivelul sacului conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectantă
(Oxicianură de mercur 1/6000). Corpii inclavaţi —> se extrag în servicii specializate oftalmologie -
cu tampon de vată după întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirurgicală. Corpi străini
oculari: fragmente de lemn. Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace. Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră.
Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte. Corpi străini conjunctivali: sunt cantonaţi sub
pleoapa superioară. Se extrag prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu un tampon. Corpi străini
inclavaţi în conjunctivă sau pleoapă: se extrag cu acul după anestezie prin instilaţii cu Xilină 1%.
Corpi străini corneeni, inclavaţi: sunt mai periculoşi şi supărători. Corpi străini bine toleraţi:
corpi neinfectaţi, netoxici, metalici inoxidabili. Corpi străini intraoculari sunt cei mai
gravi,concomitenţi unui traumatism ocular cu plagă perforată, localizaţi în: camera anterioară,
cristalin, corp ciiiat (cu hemoragie), peretele globului ocular, corpul vitros.
Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lăcrimare, fotofobie, durere, ochi
iritat. Corp străin implantat în cornee: ulcer corneean, ochi roşu, durere, lăcrimare abundentă,
fotofobie, acuitate vizuală scăzută, edem corneean, iritaţie iridociliară, suprainfecta- re corneană.
Corp străin intraocular: plagă cornee ană, scleră perforată, umoarea apoasă se scurge la exterior,
camera anterioară se goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate in- teresa irisul, cristalinul,
corpul ciliar.
Măsuri de urgenţă. Urgenţă majoră - Se face anamneză amănunţită, instilaţîi cu soluţii
dezinfectante, Pansament steril. Profilaxia tetanosuiui. Transport rapid la un serviciu de specialitate,
în spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmosco- pie, radiografie,
simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă Romberg. Ecografia bidimensională permite localizarea
corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean. Se extrage corpului metalic cu
electromagnetului sub ecran radiologie. Corpii radîoopaci nemagnetici se extrag cu pensa. Corpii
radiotransparenţi se extrag pe cale chirurgicală. Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub
pleoapa superioară neinclavaţi se extrag uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de
vată sau prin spălare abundentă a sacului conjunctiva! cu apă sau o soluţie dezinfectantă
(Oxicianură de mercur 1/6000). Corpii străini inclavaţi în conjunctivă sau palpebrală se extrag în
urgenţă cu un tampon de vată curată, plasat pe o baghetă de sticlă şi înmuiat în apă, după ce se
întoarce pleoapa. Corpii străini inclavaţi - Nu se forţează extragerea - pericol de perforare a corneei
Se asigură transport de urgenţă. Extragerea se face de către medic cu ajutorul unui ac, sub
anestezie cu Xilina 1 % Corpi străini inclavaţi intra* ocular: se face anamneza amănunţit. Se
instilează dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosuiui.
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epiteiizante şi dezinfectante. Local se
administrează midriatice Ochiul se pansează câteva zile. General se administrează antîinflamatoare

281
necortizonice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocalmin). După extracţie se
instilează epiteiizante şi dezinfectante. Ochiui este pansat câteva zile. Se administrează local
midriatice, iar pe cale generală antîinflamatoare necortizonice, calmante şi antalgice (Algocalmin,
Bromoval).
Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecţie, control oftalmologie periodic,
combaterea jocurilor periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte ascuţite) şi educarea
populaţie pentru păstrarea sănătăţii oculare. Observaţii. 1 Se poate salva ochiui dacă se intervine în
primele 8 ore. Un corp străin intraocular magnetic duce la pierderea ochiului dacă este neglijat prin
alterarea degenerativă a retinei şi corneei. Corpii străini din cupru sunt toxici. Este importantă
profilaxia accidentelor oculare. Nu se forţează extragerea corpilor străini în afara spitalului. Neglijaţi,
corpii străini pot determina conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei în
timpul clipitului. Corpul străin inclavat în cornee se extrage numai de specialist.

ARSURI OCULARE. Pot fi provocate de agenţi chimici, agenţi fizici. Interesează pleoapele,
conjunctiva, corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face în
funcţie de gravitate. Gradul I. Leziuni minime ia pleoape, conjunctivă, cornee care se manifestă prin
usturime, senzaţie de „nisip sub pleoape", lacrimare, fotofobie; manifestări obiective: pleoape
congestive, hiperemie conjunctivală, cornee dezepitelîzată. Gradul II. Leziuni profunde mai grave
care prezintă aceleaşi manifestări mai pronunţate ca la arsurile de gradul I - acuitate vizuală scăzută;
manifestări obiective - pleoape congestionate, pleoape edemaţiate, eventual flictene, zone de
necroză sau ischemie pe conjunctivă, cornee tulbure, opacă. Gradul II! - zone intense de necroză
profundă pe pleoape, conjunctivă, cornee, cornee ulcerată, edemaţiată cu opacifiere, fotofobie
pronunţată, dureri oculare marcate. Arsurile chimice pot fi date de: acizi (sulfuric, azotic, acetic,
clorhidric) - caracteristică este coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat; baze (sodă
caustică, hidroxid de sodiu) acţionează în profunzime nu se neutralizează, substanţe corozive (fosfor,
clor, arsenic, sulf, apă oxigenată), substanţe vezicante (iperita, substanţe arseniate), substanţe la-
crimogene, solvenţi organici, detergenţi, substanţe emoliente. Arsurile fizice pot fi date de agenţi
termici: flacără, gaze sau lichide fierbinţi, metale topite, arsuri prin combustie (ardere): benzină;
arsuri electrice: electrocutare, lovitură de trăsnet (apare cataractă specifică electrocutării);
arsuriactinice determinate de radiaţii - radiaţii ultraviolete; după 6-8 ore (chiar în timpul somnului)
apare senzaţia de corp străin, înţepături ia pleoape şi la globui ocular lăcrima re, blefarospasm,
edem şi hiperemia pleoapei, radiaţii infraroşii (fulgere, cuptoare pentru topit metale, explozii).
Intervenţii de urgenţă, în arsuri chimice spălătură oculară abundentă cu apă curentă, apă distilată,
infuzie de muşeţel, ser fiziologic; se dă bolnavului un calmant. Antidot specific: pentru, acizi
bicarbonat de sodiu (1-2 linguri Ia 1 I apă), pentru baze apă acidulată (o lingură oţet la 11 apă sau
acid boric 3%). Se mai administrează antibiotice cu spectru larg, instilaţii cu mydrium,
antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii intraoculare se face cu Ederen, vitamine C, B 2 sechelele
se tratează la 6 luni - un an după accident. în arsuri prin agenţi fizici gravitatea depinde de
temperatura agentului, timpul acţiunii, suprafaţa de contact, cantitatea agentului, segmentul de
organ atins, (prin reflex de clipire pleoapele protejează ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie
ia răcire parţială a agentului). Intervenţii Ia locui accidentului: scoaterea urgentă a boinavului din
mediu, sedarea bolnavului, îndepărtarea resturilor contondente încinse; spălarea oculară abundentă
cu apă curată, dacă nu sunt arsuri caustice instilare cu colir antiseptic - colargoi 3%, argirol 10-5%,
cloramfenicol 5% asociat cu dionină 2% şi un midriatic, pansament ocular steril, transport de
urgenţă ia un serviciu de specialitate oftalmologie. Observaţii: fototraumatismele necesită numai
calmante, anestezice locale, antiseptice; în arsurile date de radiaţii ultraviolete manifestările apar
după 6-8 ore şl necesită doar anestezic local (Xilină 2%). Nu se dă cocaină dezepiteiizează corneea.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN GLAUCOM

Glaucomul este o tulburare de dezvoltare a căilor de drenaj a tumorii apoase care duce la
mărirea ochiului. Este o afecţiune oftaimologică caracterizată prin creşterea tensiunii intraoculare,
scăderea vederii, modificarea câmpului vizual. Glaucomul acut apare la persoane mai în vârstă
anxioase, emotive, cu sistem vegetativ labil; apare după instilare de medicamente (sau injecţie) cu
efect parasimpaticolitic - atropină, scopalamină; apare în generai după orice cauză ce determină
midriaza (şedere în întuneric). Se manifestă prin dureri oculare şi periocuSare foarte vii cu iradiere
spre tâmplă şi regiunea occipitală, acuitate vizuală scăzută, greţuri, vărsături, dureri gastrice, stare
generală afectată. Manifestări oculare: pleoape tumefiate, cornee tulbure, insensibilă, iăcrimare
abundentă, conjunctivă congestivă, corneea anterioară mică, umoarea apoasă tuibure, pupila mărită
fără reacţie la lumină, edem cornean, nu se poate executa FO. Diagnosticarea trebuie să se facă în
24 ore pentru a nu se constitui atrofia n. optic. Intervenţii de urgenţă: plasarea pacientului într-o
camera foarte puţin luminată, se impune repaus la pat, Manitol 5% 300 m! în perfuzie, sedare cu
tranchilizante, barbiturice, diuretic din 6 în 6 ore) - efectul maxim se instalează după 3 ore, pregătire
pentru transport la un serviciu oftalmologie. Intervenţii în spital: pentru calmarea durerilor injecţie
retrobulbană cu novocaină 4% sau Xilină 1%; se fac instilaţii cu Pilocarpină din 30 în 30 minute până
scade tensiunea intraoculară apoi din 60 în 60 minute; pilocarpina favorizează contracţia pupile şi
scurgerea umorii apoase. Adeseori se impune pentru scăderea tensiunii intraoculare practicarea.
iridectomiei care permite evacuarea umorii apoase. în glaucom nu se poate recupera vederea
pierdută ci doar menţinerea vederii boinavului din momentul descoperirii bolii dacă diagnosticarea
se face precoce (prin control sistematic al tensiunii intraoculare după 40 ani).

URGENŢE OBSTETRICALE
a) Preeclampsia
Preeclampsia, cunoscută şi ca toxemia gravidică, este o afecţiune care apare la femeile
însărcinate. Este caracterizată printr-o valoare crescută a presiunii arteriaie, însoţită de un nivel
proteic urinar crescut. Femeiie cu preeclampsie prezintă edeme la nivelul picioarelor, gambelor şi
mâinilor. Preeclampsia, când este prezentă, de obicei debutează în a doua jumătate a sarcinii, pe
finalul trimestrului a! doilea sau în trimestru! trei, uneori debutând chiar mai devreme. Cauzele
exacte a)e preeclampsiei nu sunt cunoscute, chiar daca unii cercetători suspectează nutriţia
deficitară, nivelui crescut al coldsteroiemîei sau fluxul sangvin insuficient ia nivelul uterului, ca si
posibile cauze. Factori de risc. Preeclampsia este întâlnită cei mai frecvent la prima sarcină, în rândui
adolescenţilor sau a femeilor cu vârstă peste 40 de ani. Alţi factori de risc includ: antecedente de
hipertensiune anterior sarcinii, antecedente personale de preeclampsie, istoric familial de
preeclampsie la mamă sau surori, obezitate anterior sarcinii, muitiparitate (mai mult de o sarcina),
istoric personal de diabet, boală renala, lupus eritematos sistemic şi poliartrită reumatoidă.
Manifestări : edeme, concentraţie urinară proteică crescută, hipertensiune arteriaiă; simptomeie
preeciampsiei pot include câştig rapid în greutate printr-o retenţie hidrică semnificativă în
organism, dureri abdominale, cefaiee intensă, modificarea reflexelor, oligurie sau anurie (reducerea
sau absenţa excreţiei urinare), ameţeli, greaţă, vărsături. Consultul de specialitate. Câteva edeme
sunt normale In timpul sarcinii, Totuşi, dacă edemele nu dispar după o perioadă de odihnă şi sunt
acompaniate de unele dintre simptomeie enumerate mai sus, trebuie apelai medicul. Complicaţii.
Preeclampsia poate priva placenta de un aport suficient de sânge, ceea ce va determina naşterea
unui copil cu greutate mică. Reprezintă de asemenea, una dintre cauzele de naştere prematură şi a
diferitelor deficiente care decurg din aceasta, incluzând dezabiiităţile de învăţare, epilepsia, paralizia
şi tulburările de vedere şi auz. Tratament. Singura vindecare reală a preeciampsiei este reprezentată
de naşterea copilului. Preeclampsia uşoară (presiune arterială mai mare decât 140/90, care de-
butează după săptămâna 20 de sarcină, la o femeie care nu a mai prezentat hipertensiune anterior),
cu prezenta unei concentraţii urinare proteice reduse, poate fi controlată prin îngrijire atenta în
spital şi în ambuiator, împreună cu restricţia activităţii. Dacă sarcina nu este fa termen, afecţiunea
poate fi controlată până ce copilul se naşte în siguranţă, Medicul curant poate recomanda repaus la
pat, spitalizarea sau medicaţie, pentru a prelungii durata sarcinii şi a-i mări nou-născutulul şansele
de supravieţuire. Dacă sarcina este aproape de termen, travaliul poate fi declanşat. Forma gravă de
preeclampsie (cu tulburări de vedere, afecţiuni pulmonare, dureri abdominale, suferinţa fetală sau

283
alte semne şi simptome) poate necesita tratament de urgenţă - naşterea copilului ~ indiferent de
vârsta sarcinii. Alte tratamente: injectarea intrave- noasă de magneziu pentru a preveni eclampsia
asociată cu convulsii, hidralazina reprezintă un alt medicament antihipertensiv care controlează
valoriie crescute ale presiunii sangvine, monitorizarea aportului de fluide.

b) Eclampsia
Eclampsia reprezintă faza finală şi cea mai gravă a preeciampsiei şi apare când preeclam psia
este lăsată netratată. Suplimentar simptomelor menţionate anterior, femeile cu eclam- psie adesea
prezintă şi convulsii. Eclampsia poate cauza comă sau chiar decesul mamei şi a copilului şi poate
apare înainte, în timpul sau după naştere. Boala începe de cele mai mui- te ori în ai treilea trimestru
de sarcină la o femeie care n-a născut niciodată; ea se manifestă mai întâi printr-o hipertensiune
arteriaiă, o prezenţă excesivă de proteine în urină şi edeme. Aceste semne se accentuează astfel că
apar dureri de cap, vertij, acufene, fosfene şi o durere în bară la nivelul epigastrului. în cele din urmă
survine eclampsia propriu-zisă, asemănătoare cu o criză de epilepsie: pierderea stării de conştienţă,
redoarea membrelor urmată de convulsii: se declanşează uneori în timpul naşterii sau imediat după
ea. în absenţa unui tratament, eclampsia poate pune în joc viaţa mamei şi, în aproximativ 50%
dintre cazuri, viaţa copilului. Tratament de urgenţă, în spital, cuprinde anticonvulsivante şi
declanşarea naşterii sau cezariană. în marea majoritate a cazurilor, pacienta se vindecă fără sechele
şi nu există vreo altă recidivă în timpul altor sarcinii. Totuşi, între 5 şi 10% dintre mame prezintă
complicaţii de durată (cerebrale, renale sau cardiace). Prevenirea eclampsiei constă în depistarea
sistematică, în cursul oricărei sarcini, a semnelor de atingere renală (tensiune arterială, proteinurie)
şi a celor imediat precursoare eciampsiei,

c) Stopul cardiorespirator (SCR) din sarcină

Există numeroase cauze de stop cardiac la femeia gravidă. Ce! mai frecvent, instalarea stopului
cardiorespirator este iegaiă de modificăriie şi evenimentele ce se petrec în timpui travaliului, cum ar
fi: embolia cu lichid amniotic, edampsia, toxicitatea dată de medicamente (sulfat de magneziu,
anestezice administrate epidurai). Stopui cardiorespirator poate fi determinat şi de schimbările
fiziologice complexe asociate cu sarcina în sine, cum ar fi: cardi- omiopatia congestivă, disecţia de
aortă, embolia pulmonară, hemoragia legată de condiţiile patologice asociate sarcinii. Un alt aspect,
tragic, îl reprezintă acele situaţii cu care femeia gravidă se confruntă, ia fel ca restul populaţiei,
semne ale unei societăţi moderne: accidente de maşină, căderi, agresiuni, tentative de suicid, precum
şl leziuni penetrante provocate de arme de foc sau arme albe.
intervenţii importante pentru prevenirea stopului cardiac. într-o situaţie de urgenţă, cea mai
simplă manevră poate fi adesea ignorată. Multe evenimente cardiovasculare asociate sarcinii sunt
consecinţa interacţiunii dintre anatomia specifică a gravidei şi gravitaţie. Uterul femeii gravide, mărit
datorită copilului, comprimă vena cavă inferioară, reducând sau blocând astfel întoarcerea venoasă.
Ca urmare a scăderii întoarcerii venoase poate apare hipoten- siune şi chiar şoc. Intervenţiile
aplicate femeii gravide aflate în suferinţă includ: poziţionarea gravidei în decubit lateral stâng sau
împingerea blândă, manuală, a uterului spre stânga, administrarea de 0 2 100 %, administrarea de
fluide cu debit mare, reevaluarea permanentă pentru administrare de medicament
Modificări ale suportului vital de bază (SVB) Ja femeia gravidă. Există câteva manevrele simple
de SVB care pot fi efectuate: diminuarea compresiei aorto-cave prin împingerea manuală, blândă,
spre stânga, a uterului gravid; nu există un consens privind iocui optim de aplicare a compresiilor
sternale, acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului în timpul efectuării compresiilor. Oricum,
acestea trebuie efectuate ceva mai sus, nu imediat deasupra apendicelui xifoid, pentru a compensa
deplasarea cranială a conţinutului peivin şi abdominal. Compresiile sternaie sunt ineficiente când
femeia gravidă în ultimul trimestru este întinsă în decubit dorsal deoarece uteru) gravid împiedică
întoarcerea venoasă prin vena cavă inferioară. Se vor începe compresiile sternale după ce se aşază
femeia pe partea stângă, cu spate- ie înclinat ia 30-45° faţă de podea. A se reţine necesitatea
înclinării oblic lateral stânga a toracelui pentru a preveni compresia parţială sau totală asupra venei
cave inferioare. Pernele în formă de pană (triunghiulară) sunt optime deoarece reaiizează o
suprafaţă înclinată mare şi fermă pentru a susţine toraceie în timpul compresiilor sternale. în
circumstanţe obişnuite acest echipament nu este de obicei disponibil. Există două metode
alternative: folosirea câtorva scaune cu spătar sau a coapselor salvatorilor Prima metodă presupune
utilizarea a 2-3 scaune cu spătar, răsturnate, astfel încât partea superioară a spătarelor să atingă
podeaua. Se va aşeza femeia gravidă pe partea stângă, sprijinind spatele acesteia pe planul făcut de
spătarele scaunelor şi apoi se vor începe compresiile sternale.
Modificări ale suportului vital avansai (SVA) ia femeia gravidă. Nu există modificări ale
algoritmilor SVA în ceea ce priveşte medicaţia, intubaţia şi defibrilarea. Este cunoscut că uterul
gravid împinge craniai diafragmul, ceea ce duce la scăderea volumelor ventilatorii şi îngreunarea
realizării ventilaţiei cu presiuni pozitive. Nu există un transfer semnificativ al curentului ia făt în urma
defibriiării mamei, asifef încât apiicarea şocurilor electrice externe se va face după protocolul
standard. De asemenea, administrarea medicamentelor necesare în resuscitare se va face urmând
protocolul ALS standard. în timpul efectuării manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie trebuie
luate în considerare şi, dacă este posibil, corectate cauzele specifice de stop cardiorespirator la
gravidă: embolia cu lichid amniotic, toxicitatea sulfatului de magneziu şi a altor medicamente,
accidentele legate de folosirea anesteziei pe- ridurale, abuzul de droguri, cauze iatrogene etc.
Resuscitarea cardiorespîratorie la femeia gravidă trebuie completată cu o decizie importantă:
alegerea momentului optim pentru efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă. Când manevrele
standard de SVB şi SU4 eşuează şi există şanse ca fătul să fie viabil, trebuie luată în considerare
operaţia cezariană perimortem de urgenţă. Scopul este acela de a scoate fătul în 4-5 minute după
intrarea mamei în stop; dacă este posibil, echipa va include un obstetrician şi un neonatolog. Când
mama se află în stop cardiorespirator, fluxul sangvin spre făt se opreşte, determinând suferinţă
fetală severă prin hipoxie şi acidoză. Condiţia esenţială pentru reuşita resuscitării este reluarea
întoarcerii venoase a mamei, blocată de presiunea exercitată prin compresia uterului gravid pe vena
cavă inferioară. Prin urmare, cheia resuscitării fătului este reprezentată de resuscitarea mamei.
Resuscitarea mamei nu poate fi făcută decât dacă este restabilit fluxul sangvin spre ventriculul
drept. Apare astfel indicaţia de începere imediată a operaţiei cezariene şi scoatere a copilului şi
placentei în cazul în care stopul cardiorespirator survine Ia femeia aproape de termen; intervenţia
permite acces şi la făt, astfel încât poate fi începută resuscitarea acestuia. De asemenea, operaţia
cezariană corectează imediat unele din modificările fiziologice ale gravidei la termen. Deci, operaţia
cezariană efectuată la timp poate salva viaţa fătului sau viaţa mamei sau poate salva ambele vieţi.
Atât viaţa mamei cât şi a fătului pot fi pierdute dacă nu este re stabilită circulaţia sangvină spontană
a mamei. Sunt mulţi factori ce trebuie luaţi în considerare într-un interval de timp extrem de scurt,
pe care medicul îl are la dispoziţie pentru a salva mama şi fătul, pe parcursul unui eveniment cu o
încărcătură dramatică şi emoţională unică.
Factori luaţi în consideraţie pentru decizia de operaţie cezariană de urgenţă în timpul
stopului cardiorespirator sunt: factori legaţi de SCR - cât timp a trecut de la instalarea stopului;
dacă mama răspunde adecvat la manevrele de SVB şi SVA, poziţia mamei în timpul resuscitării,
poziţia sondei traheale, medicaţia i.v. Factori ce ţin de mamă şi făt- dacă mama a suferit vreo
leziune inevitabil fatală, vârsta fătului. Factori legaţi de stopul cardio-respirator: timpul pentru luarea
deciziei efectuării operaţiei cezariene este extrem de scurt, Creşterea şanselor de supravieţuire a
mamei sau fătului depinde de extragerea rapidă a fătului din uter. Decizia trebuie luată în 4-5
minute de la instalarea stopului cardiorespirator ia mamă. Factori ce ţin de mamă şi făt: salvarea
mamei şi copilului, neurologic intacţi. Fătul poate fi prea mic pentru a supravieţui. Supravieţuirea
mamei în urma cezarienei de urgenţă nu este singura problemă de luat în calcul Extragerea
copilului şi a placentei poate fi benefică pentru mamă chiar dacă fătul este prea mic ca să
comprime vena cavă inferioară. Dacă stopul cardiorespirator este consecinţa unor cauze imediat
reversibile (de exemplu, anestezice în exces, reacţii adverse la analgezice, bronhospasm sever)
atunci nu trebuie efectuată operaţia cezariană. Dacă stopul cardiorespirator este consecinţa unor

285
cauze fatale, netratabile (de exemplu, embolie masivă cu lichid amniotic), operaţia cezariană trebuie
efectuată pentru salvarea copilului, considerând că acesta este viabil, cântărite cu mare atenţie
viitorul acestora şi limitele supravieţuirii. Chiar dacă şansele de supravieţuire a fătului sunt extrem
de mici, pentru mamă poate fi benefică efectuarea operaţiei cezariene de urgenţă. Există
obstetricieni care pledează pentru efectuarea empirică a operaţiei cezariene la orice femeie gravidă
cu SCR, indiferent de cauză.

II. NURSING ÎN URGENŢE MEDICO-CHIRURG1CALE

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
Pacienţii în stare gravă prezintă dezechilibre funcţionale grave care necesită monitoriza re şi
îngrijiri în regim de urgenţă, Observarea pacientului relevă următoarele manifestări de dependenţă.
Starea de conştienţă —> nivel şi conţinut: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia, pierderea
conştientei (sincopa, coma). Starea perceptivităţii: răspunsuri motorii la stimuii senzoriali şî
dureroşi. Starea reactivităţii —> semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendînoase,
pupilare), redoarea cefei, amplitudine mişcări, globii oculari, pupile. Atitudini şi posturi: pasivă,
forţată (ortopnee, alte poziţii forţate), criza epileptică, redoarea cefei. Modificări tegumentare de
culoare (paliditate, roşeaţă, cianoza, icterul) erupţii cutanate, hemoragii cutanate, urticarîe,
turgescenţă venoasă, circulaţie venoasă colaterală superficială, edemul, ascita, pliul cutanat, halena.
Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din sânge, LCR, spută,
vărsături. Sunt monitorizate funcţiile vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură - febră,
frison, hipertermie, hipotermie, Manifestări respiratorii: obstrucţia căilor respiratorii (sânge,
vărsătură, corpi străini, edemul mucoasei căilor respiratorii traumatisme, tulburări ale SNC,
epiglotite, tumefacţii la nivelul faringelui, laringospasm, bronhospasm, secreţii bronşice, aspiraţia
sucului gastric), dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraţia. Manifestări cardiovasculare: durerea
toracică, durerea precordială, tulburări de ritm cardiac, tulburări circulatorii, colaps cardio vascular,
hipertensiune arterială, hipotensiune arterială. Manifestări digestive: vărsături, sughiţ, deglutiţia,
hematemeza, me- lena, modificări de tranzit intestinal. Manifestări renale: anuria, disuria, hematuria,
durerea colicativă, edemele, glob vezicai. Manifestări neurologice: tulburări de comportament, de
conştientă, cefalee, convulsii, reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate voluntară, durerea,
mişcări involuntare, mişcări involuntare

SURSE DE DIFICULTATE ÎN URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

Cauzele urgenţelor respiratorii —» prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup
difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii coro- zive),
traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveoiite de degiutiţie prin regurgitarea
conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a câm pului respirator în
pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară,
emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).
Cauzele urgenţelor cardiocirculatorii -> infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu disfuncţie
postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale sau aortice,
creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală, edemului pulmonar
sunt favorizate de efort, încărcări volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii respiratorii acute,
intoxicaţii cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi factorilor de stres, hipovolemie, tahicardie
ventriculară, asistolie, tamponada cardiacă, hipoxie, durere intensă, embolie pulmonară, embolie
gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.
Cauzele urgenţelor anafilactice înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea in- travenoasă
a numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, polenurile etc.
Cauzele urgenţelor toxice -» substanţe chimice introduse în organism accidental, voluntar sau
profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată. Intoxicaţiile cele mai frecvente
sunt cele produse cu gaze de uz casnic şî intoxicaţiile cu barbiturice.
Cauzele urgenţelor metabolice diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică, encefalopatia
hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo- sau hi- pernatremia, hipo-
sau hipercalcemia, hipotiroidia,.tireotoxicoza.
Cauzele urgenţelor obstetricale nutriţia deficitară, nivelul crescut al colesterolemiei sau fluxul
sangvin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dată de
medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural), cardiomio- patia congestivă,
disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia asociate sarcinii.
Cauzele urgenţelor ginecologice -> durerea pelviană, dismenoreea, hemoragia, infecţii, multiple
cauze sistemice, organice locale sau funcţionale
Cauzele urgenţelor traumatoIogice—> căderile, accidentele rutiere şi agresiunile, explozii,
alunecări de teren
IDENTIFICAREA ELEMENTELOR DE GRAVITATE
Elementele de gravitate extremă sunt în ordine descrescătoare a gravităţii; absenţa bătăilor
cordului, lipsa respiraţiei, hemoragia severă, pierderea stării de conştienţă, respiraţie foarte grea
cu senzaţie de sufocare severă, paralizie, dureri mari, fracturi şi zdro- bituri de ţesuturi,
deshidratări severe, convulsii, hipotermie severă. Gravitatea leziunilor este în corelaţie directă cu
vârsta pacientului, starea de sănătate, timpul scurs până ia aplicarea îngrijirilor. Un indice crescut de
gravitate apare când pacientul este în comă, în stare de şoc sau colaps vascular, Un alt element de
gravitate îi constituie instalarea insuficienţei respiratorii acute, stopului respirator şi a stopului
cardiac. Gravitatea urgenţelor medico-chi- rurgicale este confirmată prin examinări biologice:
glicemîe, electroliţî, bematocrit, hematocrit,

ANALIZA LEZIUNILOR
Leziuni la nivelul craniului -> fracturile craniene, contuziile cerebrale, diiacerările cerebrale,
injuria axonală difuză, hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale,
Leziuni la nivelul feţei -»arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale, şi
fracturi aie maxilarului, precum şi traumatisme oculare.
Leziuni la nivelul gatului, -» interesează laringele, traheea, arterele carotide, venele juguiare,
esofagul, glande - tiroidă, paratiroide, glande salivare, nervi, măduva spinării etc,
Leziuni ia nivelul toracelui ->pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ con-
tuzia parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică,
Leziuni la nivelul membrelor fracturi, entorse, luxaţii, amputaţii.
Leziuni ia nivelul abdomenului -+ pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi nepe-
netrante). Leziunile abdominale grave interesează organele abdominale, apar hemoragii prin
rupturi, peritonită.

PREVENIREA COMPLICAŢIILOR
în situaţia acordării intervenţiilor în urgenţe medico-chirurgicale, asistentul medical va avea în
vedere prevenirea complicaţiilor respiratorii, cardiovasculare, digestive, neurologice, renale,
metabolice sau septice care pot deteriora rapid şi ireversibil starea pacienţilor. Complicaţii
respiratorii şi cardiovasculare -»stop cardio respirator; insuficienţă respiratorie acută, pne-
umotorax spontan, bronhospasm, infecţii, şoc, edem pulmonar acut, deces. Complicaţii di-
gestive -* vărsături incoercibile, diaree acută, tulburări de deglutiţie, intoleranţă digestivă etc.
Complicaţii neurologice -»leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoşi, stări comatoase, pareze,
paralizii etc. Complicaţii renale -+ insuficienţă renală acută, şoc toxic, tulburări de diureză sau
micţiune etc. Complicaţii metabolice come diabetice, coma hipoglicemică etc. Complicaţii
septice -»toxiinfecţii digestive, infecţii renale, infecţii pulmonare, peritonită, septicemie etc.

287
 III. MĂSURI DE URGENŢĂ
PRINCIPIILE ASISTENŢEI DE URGENŢĂ
Scoaterea victimei din focarul de agresiune - în bloc rigid (cap-gât-trunchi-bazin), în poziţia în
care a fost surprinsă, fără flectarea capului pe trunchi şi a trunchiului pe bazin, mobilizare care ar
putea accentua sau complica leziunile.
Examinarea rapidă a victimei - pentru aprecierea gravităţii stării victimei se observă respiraţia
şi circulaţia la carotidă, midriaza (în stop cardiac vechi), inegalitatea pupilară (în traumatisme
craniene severe), victima fiind aşezată la sol în decubit dorsal, mai rar decubit lateral cu capul situat
mai jos în cazul victimei inconştiente.
Asigurarea barajului de securitate-îndepărtarea curioşilor. Sunt îndepărtate persoanele
curioase adunate în jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face de către o altă
persoană decât cea care acordă primul ajutor. Aglomerarea persoanelor în jurul victimei determină
următoarele fenomene: împiedică ventilaţia victimei şi a salvatorului; creează sentimentul de panică
cu efect negativ asupra evoluţiei stării victimei, stânjeneşte mişcările salvatorului sau salvatorilor.
Informare scurtă asupra cauzelor accidentului.
Acordarea primelor îngrijiri - masaj cardiac extern, respiraţie artificială, hemostaza provizorie
ia nivelul focarelor de hemoragie, imobilizarea provizorie a fracturilor sau luxaţiiior, toaleta plăgii,
îndepărtarea de ia nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenţial de pătrundere tran- scutanat sau
subcutanat. Manevre de degajare a căilor respiratorii superioare. Manevre de respiraţie gură la
gură. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre de respiraţie artificială - în
stop cardio-respirator. Manevre de hemostaza provizorie în hemoragiile abundente. Manevre de
imobilizare provizorie a fracturilor sau luxaţiiior cu ajutorul mijloacelor existente în trusele de prim
ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea (toaleta) plăgilor şi bandajarea lor.
Examinarea atentă a victimei - se descoperă leziunile importante. Se face la început o
examinare sumară: dacă victima respiră, dacă victima are prezintă puls la carotidă, dimensiunile
pupiiare - mioză, midriază, inegalitate pupilară. A doua examinare se face cu mai multă atenţie: se
examinează tegumentele (mai ales cele acoperite); se examinează prin palpare uşoară conturul
capului (denivelări). Se examinează pavilioanele urechilor şi nărilor (prezenţa de sânge, serozităţi,
lichid cefalorahidian traumatisme de bază de craniu. Se examinează membru superior sau inferior,
bazinul şi toracele prin palpare uşoară, pentru a depista existenţa deformărilor mobilitatea
exagerată (în fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmăresc aspectul leziunilor,
hemoragiile.
Anunţarea accidentului
Ridicarea victimei de ia sol - targa pregătită cu cearşaf şi pătură sau improvizată se aduce în
apropierea victimei care se ridică de ia sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori
aşezaţi lateral de victimă - 1 ridică capul şi umerii, 2 ridică bazinul, 3 ridică membrele inferioare, 4
împinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandeză (4 salvatori
care încalecă victima - primii trei susţin victima ca în metoda cules, al patrulea împinge targa sub
victimă),
Transport supravegheat (însoţit) ia spitaî - de către 2-4-5 persoane, pe targă (brancar- dă) sau
cu mijloace mecanizate sau improvizate -»în timp cât mai scurt.

MATERIALE NECESARE ACORDĂRII INTERVENŢIILOR ÎN URGENŢE

Pentru acordarea ajutorului de urgenţă şi aplicarea măsurilor şi procedurilor specifice sunt
necesare o serie de materiale şi instrumente specifice: trusă de urgenţă, sursa de oxigen, medicaţie de
urgenţă (adrenalină, atropină, Xilină, amiodaronă, bicarbonat de sodiu, clorură de calciu, sulfat de
magneziu, vasopresină etc.). Dintre materialele de urgenţă pe care echipa de intervenţii trebuie să le
aibă la îndemână fac parte şi canule orofaringiene, ca- nule nazofaringiene, mască laringiană,
combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de ventilaţie,

POZIŢIA DE SIGURANŢĂ
Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor inconştiente care respiră şi au
semne de circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale. Când o victimă
inconştientă este culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile respiratorii pot fi obstru- ate de
limbă, mucus sau vomă. Aceste probleme pot fi prevenite dacă victima este plasată pe una din
părţile ei laterale. Scopul acestei poziţii este menţinerea liberă a căilor respirato rii, permiterea
monitorizării, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale şi evitarea compresiilor pe
pachetele vasculo-nervoase. Această poziţie trebuie să fie una stabilă în timp. O poziţie aproape-
culcat pe burtă pe de alia parte poate împiedica o ventilaţie adecvată, deoarece imobilizează
diafragmul şi reduce complianţa toracică şi pulmonară. Poziţia de siguranţă prezintă ca dezavantaj
compresia unui braţ, recomandându-se urmărirea circulaţiei periferice a braţului şi înlăturarea
compresiei cât mai rapid; dacă este necesară menţinerea poziţiei de siguranţă pe o perioadă mai
lungă de timp, după 30 minute victima va fi întoarsă pe partea opusă. Există câteva variante ale
poziţiei de siguranţă fiecare cu avantajele sale. Nu există o singură poziţie potrivită pentru toate
victimele. Poziţia trebuie să fie stabilă, aproape de poziţia laterală reaiă, cu capul decliv şi fără ca
presiunea pe torace să împiedice ventilaţia. Braţul în unghi drept cu corpul, cotul îndoit şi palma în
sus. CNRR recomandă următoarea secvenţă de manevre pentru poziţia de siguranţă: dacă este
cazul, se îndepărtează ochelarii victimei; salvatorul îngenunchează lateral de victima aflată în
decubit dorsal şi cu membrele pelvine întinse; braţul de partea salvatorului se poziţionează în unghi
drept cu corpul, coiul fiind îndoit şi palma orientată în sus; braţul de partea opusă se aduce peste
torace de aceeaşi parte cu salvatorul şi se poziţionează cu dosul palmei în coniact cu obrazul. Dosul
palmei în contact cu obrazul - salvatorul prinde membrul inferior de partea opusă cu mâna chiar
deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrând contactul piciorului cu solul (o flectare in-
completă a coapsei pe abdomen). Flectarea incompletă a coapsei pe abdomen cu o mâna pe
genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând dosul mâinii victimei pe obraz, se roteşte victima spre
salvator în poziţie laterală, până când piciorul flectat se sprijină pe sol; se ajustează poziţia
membrului inferior de deasupra astfel încât coapsa şi genunchiul să fie flectate în unghi drept.
Rotirea victimei către salvator. Se împinge şi se menţine capui spre posterior pentru a asigura
libertatea căilor aeriene; această manevră se realizează prin ajustarea poziţiei mâinii de sub obraz;
se verifică respiraţia la intervale regulate. în ciuda dificultăţilor ce pot apare atât la antrenamente
cât şi într-o situaţie reală, rămâne fără îndoială faptul că plasarea unei victime inconştiente în
poziţie de siguranţă poate fi un gest salvator de viaţă.

MANEVRA HEIMUCH
Salvatorul se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare a
abdomenului acesteia şi va înclina uşor victima spre înainte; va plasa pumnul între ombilic şi
apendicele xifoid şi va prinde pumnul cu cealaltă mână, apoi va trage brusc spre în sus şi în apoi. Va
repeta de maxim 5 ori această manevră. Dacă obstrucţia nu a fost înlăturată, se con tinuă alternând
5 lovituri între omoplaţi cu 5 comprimări bruşte aie abdomenului.

Fig. 37, Manevra Heimlich.

ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE PERIFERICE

Abordul venos trebuie tentat dinspre distai spre proximal (de exemplu, hematomul produs la
nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos a! întregului antebraţ).

289
 Avantaje: reprezintă o tehnică simplă prin care se poate obţine într-un timp rapid realizarea
uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia schimbării liniei venoase,
imediat după succesul RCP). Nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.
Dezavantaje: timpul iung de intrare în acţiune al medicamentelor, care poate fi optimizat prin
administrarea unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin ridicarea membrului respectiv deasupra
planului inimii, absenţa circulaţiei subdiafragmatic face din cateterizarea veneior membrelor
inferioare o manevră ineficientă (piasarea unui cateter pe vena femurală devine o manevră eficientă
atunci când acesta are o lungime care permite depăşirea diafragmului).

ABORDAREA UNEI CĂI VENOASE CENTRALE

Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugulară
externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibru! mare, o soluţie oricând la îndemână.
Avantaje: timpui scurt de intrare în acţiune al medicamentelor.
Dezavantaje: este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispozitive speciale, condiţii
de asepsie; necesită întreruperea manevrelor RCP; există două situaţii în care întreruperea
resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume: abordul supraclavicular al venei subclavii
şi posterior al venei jugulare interne. Cateterul poate fi interceptat de padeiele defribilator-
monitorului crescând riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul sub- clavicular al venei
subclavii drepte).

IV. MONITORIZAREA EVOLUŢIEI PACIENTULUI PRIN COMPARARE

CU PARAMETRII INIŢIALI Şl CU PARAMETRII NORMALI
Monitorizarea evoluţiei pacientului se face prin compararea parametrilor iniţiali cu parametri
normali Efectele măsurilor de urgenţă aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau normalizarea
funcţiilor vitale. Sunt măsurate şi notate periodic funcţiile vitale - puls, TA, temperatură, respiraţie,
ventilaţie, stare de conştienţă, coloraţia tegumentelor, durerea, poziţia pacientului. Parametrii
biologici - glicemie, electroliţi, hematocrit, presiune parţială oxigen - oferă informaţii asupra
evoluţiei stării pacientului. Monitorizarea stării pacientului se completează prin explorări
electrocardiografice, explorări funcţionale sau imagistice etc,

ASPECTE ETiCE ÎN APLICAREA MĂSURILOR DE PRIM AJUTOR Scopul resuscitării

cardiopulmonare şi al manevrelor cardiologice de urgenţă este acelaşi cu ai altor intervenţii
medicale: să menţină viaţa, să redea starea de sănătate, să înlăture suferinţa şi să limiteze deficitul
neurologic. Resuscitarea cardiopulmonară se deosebeşte de celelalte prin reversibilitatea
fenomenului morţii clinice; procentul scăzut de reuşită însă, face ca deciziile legate de RCP să fie
complicate, uneori acestea trebuie luate în secunde, de către salvatori care nu cunosc pacientul şi
nu au evidenţa unor directive preexistente. (Supravieţuirea la externare după un stop
cardiorespirator survenit în spital rareori depăşeşte 15%. Unele statistici arată însă o rată de
supravieţuire după un stop cardiorespirator survenit în afara spitalului între 20-25%, în cazuri de
FV/TV). Această particularitate face ca în urgenţă, relaţia medic-pacient să fie una specială:
antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamneză sau investigaţii de
laborator, tratamentul trebuie început înainte de stabilirea diagnosticului, iar opţiunile în faţa unei
probleme etice sunt limitate. Atunci când nu există precedent sau o anumită intervenţie nu poate fi
amânată, medicul îşi poate orienta deciziile în funcţie de răspunsul la trei întrebări cu valoare de
test pentru a selecta şi a verifica validitatea unei acţiuni. Acestea sunt: testul imparţialităţii (dacă ar
fi în locul pacientului, ar accepta acea acţiune?); testul universabilităţii (în circumstanţe similare, ar fi
de acord ca toţi medicii să aplice metoda lui?); testul justificării interpersonale (poate oferi o
justificare valabilă pentru acţiunea sa colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale ?).
Un răspuns afirmativ ia aceste trei întrebări indică o acţiune, cu mare probabilitate corectă din
punct de vedere etic, Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului,
prevenirii greşelilor şi dreptăţii, în luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie -fie a
pacientului, fie a personalului medical de urgenţă.
Orientarea deciziilor trebuie să ţină seama şi de tipurile de pacienţi care necesită intervenţii de
urgenţă. Punem întâlni pacienţi pasivi -> comatoşi, tetraplegici, pacienţi parţiali cooperanţi ->
hemipareză, diverse traumatisme, pacienţi care cooperează total. Pacienţi care refuză transportul -*
pacienţi cu afecţiuni psihiatrice.
Principiul autonomiei pacientului începerea şi oprirea manevrelor de resuscitare trebuie să ia în
considerare diferenţele existente în normele etice şi culturale. Principiu! autonomiei pacientului este
larg acceptat din punct de vedere etic, iar în numeroase ţări, şi legal; dacă în unele ţări se consideră
că pacienţii adulţi au capacitate de decizie cu excepţia cazurilor în care o instanţă judecătorească îi
declară incompetenţi, alte legislaţii acordă medicului dreptul de a stabili incompetenţa (datorită
unor afecţiuni psihiatrice, de exemplu). Există o serie de factori care pot altera temporar capacitatea
de luare a deciziilor şi care, odată îndepărtaţi, pot restabili competenţa: boală concomitentă,
medicaţie, depresie, Pentru ca pacienţii să poată lua decizii în cunoştinţă de cauză trebuie să
primească şi să înţeleagă corect informaţiile despre afecţiunea lor şi despre prognostic, tipul
intervenţiei propuse, alternative, riscuri şi beneficii. în departamentul de urgenţă există însă opţiuni
limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit în absenţa unei evidenţe clare a refuzului
competent al pacientului.
Respectarea principiului autonomiei este reflectată de decizia medicală - „advanced directive“ -
în ţările în care este adoptată legal, care este un document ce indică alegerile paci entului privind
tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care să ia aceste hotărâri. Ea poate fi de 2
tipuri: asistenţă medicală acceptată („living wiir) ~ document scris ce redă tipul tratamentului sau
procedurilor de prelungire a vieţii în cazul în care pacientul ajunge în stadiul terminal al unei
afecţiuni sau în stare vegetativă persistentă - şi desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act
legal, de obicei o rudă sau un prieten apropiat, care trebuie să ia deciziile pe baza preferinţelor
anterior exprimate; dacă nu au fost formulate, el hotărăşte ce este mai bine pentru pacient. Spre
deosebire de asistenţa medicală acceptată, care se aplică doar în cazul afecţiunilor terminale,
statutul de surogat şi investirea cu putere de decizie se aplică în orice situaţie în care pacientul nu
poate hotărî singur.
Din momentul întocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderată periodic, deoarece în
perioadele de remisiune sau de recuperare după diverse afecţiuni cronice majoritatea pacienţilor
percep diferit noţiunea de calitate a vieţii şi importanţa prelungirii acesteia. De ace ea, reevaluarea
trebuie făcută la un interval de cel puţin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveşte asistenţa
medicală este cel al inutilităţii, calitative sau cantitative, şi are la bază 2 noţiuni: durata vieţii si
calitatea ei. Orice intervenţie este inutilă dacă nu poate atinge scopul propus, adică o ameliorare a
duratei sau calităţii vieţii, în resuscitare, în definiţia calitativă a inutilităţii trebuie incluse şansa
redusă de supravieţuire şi calitatea scăzută a vieţii ulterioare, factorii cheie fiind patologia
preexistentă stopului cardio-respirator şi statusul postresuscitare scontat. Termenul de inutilitate
calitativă implică posibilitatea unor erori de judecată, uneori existând discrepanţe în evaluarea
calităţii vieţii de către medici şi supravieţuitori. Decizia de începere a RCP trebuie luată după o
analiză atentă a prognosticului atât în ceea ce priveşte durata, cât şi calitatea vieţii. RCP este
neadecvată dacă şansele de supravieţuire sunt nule sau dacă este de aşteptat ca pacientul să
supravieţuiască, dar fără capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este în special mai sensibil,
calitatea vieţii unor astfel de pacienţi fiind percepută diferit din punct de vedere legal, cultura! sau
chiar personal. Dilema majoră în luarea deciziei de inutilitate a tratamentului gravitează în jurul
estimării şanselor de supravieţuire şi a celor care iau aceste decizii. Există o serie de întrebări-cheie
care îşi aşteaptă încă răspunsul şi care poate ar trebui clarificate pe baza unui consens, în urma unor
discuţii şi dezbateri între personalul medical specializat şi public: care este rata de supravieţuire

291
estimată la care se decide ne- începerea RCP - 5%, 1%, 0,5%? cine hotărăşte în cazul individual ai
pacientului? creşterea supravieţuirii cu 1 sau 2 luni la pacienţii în faze terminale constituie oare un
ţei ai resuscitării? cine decide ce este adecvat şi ce este inutil - medicul care tratează bolnavul?
pacientul sau famiiia? Un comitet de experţi In domeniu? inutilitatea cantitativă implică ideea că, în
anumite contexte, este de aşteptai ca pacientul să nu supravieţuiască după RCP. Există o serie de
factori predictivi pentru prognosticul pacientului după resuscitare care au fost investigaţi în studii
bine concepute de către numeroase instituţii. Variabilele legate de pacient includ stările comorbide
şi tratamentul urmat. Variabilele legate de stopui cardiorespirator inciud existenţa unei dovezi a
opririi cordului, ritmul cardiac iniţiai, timpul scurs până la începerea RCP şi de- fibrilarea. în cazul în
care pacienţii sau familiile lor solicită medicilor acordarea unei asistenţe medicale neadecvate,
aceştia nu sunt obligaţi să dea curs cererilor atunci când există un consens din punct de vedere
ştiinţific şi social că acei tratament este ineficient, Un exemplu îl constituie RCP la pacienţii cu
semne de moarte ireversibilă - rigor mortis, decapitaţi, iividităţi sau descompunere. De asemenea,
medicii nu sunt obligaţi să acorde RCP dacă nu se aşteaptă obţinerea niciunui rezultat; de exemplu,
RCP nu poate restabili circulaţie sangvină efectivă ta pacienţii la care stopul cardio-respirator apare
ca o stare terminală, în ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, şoc toxico-septic sau
cardiogen.

CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA RESUSCITĂRII

Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de RCP, cu
excepţia situaţiilor în care: pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP; sunt instalate
semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia lividităţilor cadaverice;
deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal {în căzui şocului septic
sau cardiogen); nou-născuţii prezintă o vârstă gestaţională confirmată mai mică de 23 săptămâni
9
sau greutate ia naştere sub 400 grame o anencefalie, o trisomie 13 sau 18 confirmate.

CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRI!

în spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia în
considerare dorinţeie pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare pro-
gnostică, cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite
neuroiogice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte. Clinicianul trebuie să
oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul nu va mai răspunde la
manevrele de resuscitare. în timpul stopului cardiorespirator nu există criterii de apreciere a
statusului neurologic ulterior. Datele ştiinţifice actuale arată că, exceptând unele situaţii speciale,
este puţin probabil ca eforturile resuscitative prelungite - atât în cazul adulţilor, cât şi al copiilor - să
aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a circulaţiei sangvine spontane
timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dacă aceasta apare, în orice mo ment al resuscitării, perioada
de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri particulare cum ar fi supradozarea de medicamente
sau hipotermia severă. La nou-născuţi manevrele de resuscitare se opresc după 15 minute de
absenţă a circulaţiei spontane. Lipsa de răspuns ia peste 10 minute de resuscitare se asociază cu un
prognostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului neurologic.

ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII

Spre deosebire de alte intervenţii medicale, RCP poate fi iniţiată fără a fi nevoie de ordinul unui
medic, pe baza teoriei consensului subînţeles asupra tratamentului de urgenţă. Termenul
larg folosit „a nu resuscita“ [do not resuscitate - DNR) poate fi înţeles greşit. Ei sugerează câ
resuscitarea ar putea avea succes dacă s-ar încerca. Termenul „a nu încerca resuscitarea“ (do not
attempt resuscitation - DNAR) indică mai exact că resuscitarea poate eşua. Scopul unui ordin
DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenţii precum administrarea parente- rală de fluide şi
nutrimente, oxigen, anaigezia, sedarea, medicaţia antiaritmică sau vasopre- soare. Unii pacienţi
pot alege să accepte defibrilarea şi compresiile sternale, dar nu intuba- rea şi ventilaţia
mecanică. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstanţe clinice specifice şi trebuie revizuit la
intervale regulate. Unii doctori discută despre RCP cu pacienţii lor atunci când considera că sunt
la risc de a face stop cardiorespirator; cei mai frecvent această posibilitate apărând când starea
unui bolnav cronic se înrăutăţeşte. Aceste discuţii selective sunt inechitabile şi ar trebui aplicate
nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci şi celor cu ciroză sau boală coronariană, care
au un pronostic similar. Luarea deciziilor începe cu recomandarea pe care medicul o face
pacientului. Acesta şi înlocuitorii iui au dreptul să aleagă dintre opţiuni medicale apropiate pe
baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri şi limitări ale intervenţiilor propuse. Aceasta nu
implică dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care depăşesc standardele acceptate sau
contravin principiilor etice ale medicilor. în asemenea cazuri se poate decide transferul
pacientului către alt specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme de tratament;
celelalte aspecte ale pianului terapeutic trebuie documentate separat şi comunicate.

ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII

Este o decizie complexă din punct de vedere emoţiona! atât pentru familia pacientului cât şi
pentru personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice nu pot fi atinse, Nu există criterii
exacte pe care clinicienii să le folosească în timpul resuscitării pentru a estima stătu-- sul
neurologic în perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morţii cerebrale trebuie să fie
acceptate la nivel naţional, deoarece din momentul în care se pune diagnosticul se întrerup
măsurile de menţinere a vieţii, cu excepţia situaţiei în care există un consimţământ privind
donarea de organe. în acest caz ordinele DNAR preexistente sunt înlocuite cu protocoale
standard privind transplantul. Unii pacienţi nu îşi recapătă starea de conştientă după stopul
cardiac şi restaurarea circulaţiei spontane prin RCP şi ALS, Prognosticul pentru pacienţii care vor
rămâne în comă profundă (GCS < 5) după stopul cardiac poate fi enunţat după 2 sau 3 zile în
majoritatea cazurilor. O recentă metaanaliză a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-
ischemice a arătat existenţa a 3 factori care se asociază cu prognostic rezervat: absenţa RFM în a
treia zi, absenţa răspunsului motor ia stimuii dureroşi până în a treia zi şi absenţa bilaterală a
răspunsului cortical ia potenţiale evocate somato-senzitive în prima săptămână. Oprirea
măsurilor de susţinere a vieţii este permisă din punct de vedere etic în aceste circumstanţe.
Pacienţii în stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie să beneficieze de îngrijirile ca re să
le asigure confort şi demnitate, să reducă pe cât posibil suferinţele datorate durerii, dis- pneei,
delirului, convulsiilor şi altor complicaţii. Pentru aceşti pacienţi este etică acceptarea creşterii
treptate a medicaţiei sedattve şi narcotice, chiar la acele doze care pot influenţa durata vieţii.

COMUNICAREA CU APARŢINĂTORII
Cele mai multe resuscitări se soldează cu un eşec, în ciuda eforturilor maximale depuse,
exceptând unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniţierea imediată a RCP).
înştiinţarea familiei şi prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect im-
portant al procesului resuscitării şi trebuie făcută cu compasiune. Aducerea la cunoştinţă a de -
cesului şi discuţiile consecutive sunt dificile chiar şi pentru personalul medical cu experienţă.
Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele
culturi, popoare şi instituţii; aceste protocoale oferă recomandări în ceea ce priveşte alegerea
vocabularului şi atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevărat folos materiale
conţinând informaţii asupra transportului decedatului de la locul decesului ia locul de înhumare,
întocmirii certificatului de deces, precum şi asupra condiţiilor privind efectuarea autopsiei; ar trebui
de asemenea incluse şi informaţii despre condiţiile în care se poate efectua donarea de organe şi
ţesuturi.

PREZENŢA FAMILIE! ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII

293
 Un număr din ce în ce mai mare de spitale şi instituţii au implementat programe de con sultare a
membrilor familiei dacă doresc să fie în aceeaşi încăpere în care pacientul este resuscitat; astfel,
având alături un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de către personalul
medica! în încercarea de a~i saiva pe cei dragi lor. S-a observai că prin această atitudine sunt
evitate întrebările care apar în cazul unei resuscitări nereuşite - de exemplu „S-a făcut tot ce era
posibil?“. Rareori părinţii sau membrii familiei îşi exprimă dorinţa de a fi prezenţi; de aceea ei
trebuie consiliaţi cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de resuscitare trebuie să se
sensibilizeze de prezenţa familiei în timpul resuscitării, iar o persoană desemnată este indicat să fie
permanent alături de aceştia pentru a le răspunde la întrebări, a le clarifica anumite aspecte şi a le
oferi sprijin moral.

ECHIPA DE RESUSCITATE Şl PRÎM AJUTOR

Complexitatea procesului de resuscitare impune prezenţa unei echipe formată din mai multe
persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvenţa
procesului de resuscitare cardio-pulmonară se desfăşoară conform figurii de mai jos: SVB şi analiza
formei de oprire cardiacă precede SVA iar defibrîlarea precede oricare altă tehnică suport avansat în
practică, funcţie de numărul membrilor echipei de resuscitare, unele etape se pot desfăşura
simultan. SVB trebuie început imediat după diagnosticarea SCR şi continuă pe parcursul întregului
proces de resuscitare, mai puţin în timpul defibrilării. SVB incorect efectuat sau târziu iniţiat scade
considerabil şansa de reuşită a resuscitării.
Diagnosticul formei de oprire cardiacă este crucial în efortul de resuscitare; singura modalitate
de cuplare a FV sau TV fără puls este defibriiarea iar timpul scurs de la instalarea aritmiei până la
administrarea primului şoc influenţează decisiv reuşita resuscitării (padelele pot fi utilizate pentru „o
privire rapidă“ asupra ritmului cardiac şi permit sancţiune terapeutică rapidă). Defibriiarea este
prima manevră de SVA efectuată - dacă există indicaţie; puisul ca- rotidian este verificat între şocuri
doar dacă pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu funcţia de pompă.
Concomitent desfăşurării SVB, este extrem de importantă obţinerea unei căi de administrare a
medicamentelor-în mod particular a adrenalinei (medicament care poate fi administrat - ideal -
intravenos sau cale alternativă - intratraheal); prin urmare, este obligatorie fie obţinerea accesului
venos, fie intubarea traheii.
Concluzia acestor enunţuri este că fiecare etapă a procesului de resuscitare este importantă
pentru salvarea pacientului şi, poate mai important, şansa de succes este decisiv influenţată de
ordinea de desfăşurare a acestor etape. Totul depinde de numărul membrilor echipei de resuscitare
şi de pregătirea lor; în condiţii ideale, când echipa este completă, abor- dul venos şi intubarea
traheii se desfăşoară concomitent fără întreruperea SVB; dacă însă numărul persoanelor
participante la RCP este insuficient, IOT oferă unele avantaje suplimentare comparativ cu cele aduse
de abordul venos: permite ventilaţia cu oxigen 100% şi este o cale alternativă de administrare a
medicamentelor intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuată prima este decizia liderului
de echipă.
Eficienţa resuscitării cardîopulmonare depinde de liderul de echipă. Performanţa echipei este
limitată de performanţa liderului; de aceea este extrem de importantă stabilirea persoanei care îşi
va asuma acest roi; numărul mare de gesturi desfăşurate în timpul unei resuscitări, de la
diagnosticarea corectă a SCR şi analiza formei de oprire cardiacă până la decizia de defîbrilare şi
administrarea de medicamente, impune rapiditate şi corectitudine în aplicarea în practică pentru a
creşte şansa de supravieţuire a pacientului; din acest motiv lider de echipă va fi desemnată
persoana cu pregătirea profesională cea mai amplă sau cel care este instruit în SVA; în spitai, în
aceeaşi echipă pot exista mai multe persoane antrenate în SVAde aceea liderul este desemnat
înainte de începere; în prespitai acest rol revine primei persoane instruite în SVA care ajunge la
locul instalării SCR.
în sarcina liderului de echipă intră îndeplinirea mai multor obiective, Evaluarea şi coordonarea
membrilor echipei de resuscitare; poziţia liderului In „scena“ procesului de RCP este la o distanţă
care să îi asigure o privire de ansamblu cu verificarea activităţii fiecărui membru al echipei; acest
obiectiv este mai uşor de îndeplinit când echipa este completă, iar liderul nu este decât altă
persoană instruită, Evaluarea eficienţei manevrelor de resuscitare: ventilaţii alternativ cu
compresiile toracice; utilizarea celei mai mari concentraţii de oxigen disponibile; fiecare compresie
toracică trebuie să producă o „undă de puls“ (verificat la nivelul arterei carotide sau al arterei
femurale). După iniţierea corectă a SVB se asigură că pacientul este rapid monitorizat; doar după
monitorizare poate fi stabilită conduita terapeutică ulterioară: defîbrilare sau SVB şi administrare de
medicamente de urgenţă. Verificarea administrării rapide şi corecte a medicamentelor. Identifică
rapid cauzele. Se asigură că toate aparatele şi dispozitivele utilizate intraresuscitare funcţionează
corect Un ait rol, la fel de important ca evaluarea procesului de resuscitare, este siguranţa
membrilor echipei şi a altor persoane care asistă ia RCP, în special în timpul defibrilării; liderul
trebuie sa se asigure că nici un membru al echipei nu este în pericoi în momentul eliberării
curentului electric - mai ales când echipa este formată dintr-un număr mare de persoane, Liderul
desemnează persoana cea mai bine instruită pentru fiecare manevră în parte; de exemplu,
obţinerea accesului venos şi IOT sunt efectuate de persoanele cu cea mai mare experienţă. Pe
parcursului RCP liderul încearcă să obţină date anamnezice şi despre istoricul medical ai pacientului;
se asigură că nu există contraindicaţie de resuscitare (motiv medical sau acte legalizate încă valabile
- care atestă dorinţa pacientului de a nu fi resuscitat).
Rezolvarea problemelor: dacă RCP nu este eficientă obligaţia liderului este reevaluarea
corectitudinii diagnosticului şi a procesului de resuscitare (în special poziţia sondei de IOT) pentru a
identifica cea mai probabilă cauză a eşecului; nu trebuie ignorat faptul că protocoalele nu sunt
decât o sumă de indicaţii şi că, uneori, necesită adaptarea ia particularităţile cazului: de exemplu
stopul cardiac instalat pe fondul unei insuficienţe renale poate necesita tratamentul hiperkaliemiei
(administrarea de calciu) chiar dacă acesta nu este menţionat direct în algoritmul de RCP. Dacă
resuscitarea este reuşită liderul de echipă contactează specialitatea medicală responsabilă de
îngrijirea ulterioară a pacientului; liderul se asigură că toate documentele medicale sunt completate
corect şi rapid; acestea trebuie scrise lizibil, cu date cât mai complete despre manevrele desfăşurate
în timpul RCP; informează familia pacientului despre starea acestuia, într-un cadru adecvat, folosind
un limbaj adaptat gradului de înţelegere a acestora. în unele situaţii, când resuscitarea nu are
succes, liderul ia decizia de întrerupere a acesteia şi de declarare a decesului,
IV. Studiu de caz
Pacient cu corp străin ocular ce pluteşte pe faţa internă a pleoapei inferioare

Corpi străini care pot afecta ochiul ~~+ Fragmente de lemn. Cotor de plante. Spini. Ace,
Sticlă. Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte
Manifestări de dependenţă. Senzaţia de corp străin sub pleoapa superioară , Zgârieturi.
Lăcrimare. Fotofobie Durere. Ochi iritat Ochi roşu. Durere. Lăcrimare abundentă. Fotofobie. Acuitate
vizuală scăzută.
intervenţii de urgenţă
Urgenţă majorăî - Se face anamneză amănunţită la domiciliu sau ia locul accidentului.
Se instituie intervenţiile de urgenţă. Ce trebuie făcut? Nu permiteţi victimei să se frece la ochi.
Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun înaintea examinării. Examinaţi ochiul cu grijă. Trageţi cu blândeţe
de pleoapa inferioară şi ţineţi-o aşa câteva momente pentru a se declanşa iă~ crimarea ce ar putea
îndepărta particula străină. Dacă totuşi particula nu a fost îndepărtată, umpleţi o pipetă cu apă
călduţă şi picuraţi apa în ochi după tehnica spălăturiî oculare. Dacă nu aveţi la Îndemână o pipetă
puteţi folosi şi un pahar. Dacă nu reuşiţi nici aşa îndepărtarea corpului străin, trageţi uşor pleoapa în
jos pentru a~l putea vedea după care încercaţi îndepărtarea particulei cu batista sau o bucată de
pânză sau şerveţel igienic. Dacă murdăria nu este vizibilă pe faţa interioară a pleoapei inferioare

295
uitaţi-vă pe faţa internă a pleoapei superioară şi procedaţi ca mai sus. Dacă particula rămâne totuşi
pe loc, se va acoperi ochiul cu o compresă sterilă şi se va solicita consult de specialitate.
Cum procedăm pentru îndepărtarea unei particule? Când particula se află pe faţa internă a
pleoapei superioare se aşază victima în poziţia şezând, cu capul aplecat pe spate, cu privirea în sus
sau în decubit lateral. Se aşază sub ochi, lipită de obraz, o tăviţă renală ce va fi susţinută de bolnav
sau de către un ajutor. Se trage de genele pleoapei superioare în afară şi în jos. Când pleoapa este
trasă în jos se aplică în spatele pleoapei, orizontal, un băţ de chi brit sau un capăt de şerveţel
împăturii, după care se întoarcă pleoapa superioară peste acest băţ, trăgând de gene în sus. Se
îndepărtează particula cu grijă cu ajutorul colţului unei batiste înmuiate în apă sau cu o bucată de
pânză sau şerveţel igienic.
Avertisment! Nu încercaţi niciodată îndepărtarea corpului înfipt în globul ocular Acoperiţi cu
blândeţe ambii ochi pentru a nu se mişca globii oculari care au mişcări sincrone. Solicitaţi de urgenţă
consult de specialitate în astfel de cazuri. Pe timpul transportului victima va fi ţinută în decubit
dorsal. Particulele ce rămân plutind în interiorul pleoapei pot fi îndepărtate cu multă prudenţă. Se
asigură transport rapid la un serviciu de specialitate.
în spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin - oftalmoscopie,
radiografie, simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă comberg, ecografie bidimensională ce permite
localizarea corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean.
Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară nemclavaţi se extrag uşor
prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampon de vată sau prin spălare abundentă a sacului
conjunctival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (oxicianură de mercur 1/6000).
Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epiteiizante şi dezinfectante. Ochiul
se pansează câteva zile. Local se administrează midriatice, iar pe cale generală se administrează
antiinflamatoare necortizonice (cortizonul împiedică epiteîizarea), calmante, antaigice (Algocalmin).
Probleme de Obiect/ve de Intervenţii de îngrijire Evaluarea intervenţiilor
îngrijire îngrijire de îngrijire aplicate

Nelinişte - Liniştirea - Se face anamneza amănunţit, - Pacien tui este liniştit şi

Durere bolnavului ~ Se explică bolnavul tehnica. colaborează cu asistentul
Senzaţie de - Se solicită pacientului să nu-şi frece medical.
arsură ochiul
Lacrimare - Aşezarea - Se aşazâ bolnavul în poziţia sezând, - Pacientul păstrează
Roşeaţa bolnavului în cu capul aplecat pe spate, cu privirea in poziţia indicată.
ochiului poziţia necesara sus sau în decublt lateral,
Sensibilitate la intervenţiei - Ochiul sănătos va fi protejat cu o
lumină compresă sterilă,
- Se aşazâ sub ochi, lipită de obraz , o
tâvlţă renală ce va fi susţinută de
bolnav sau de către un ajutor.
- îndepărtarea - Corpii străini conjunctivaii şi corneea i - Se poate vizualiza corpul ■
corpului străin de sub pleoapa superioară sau străin de pe tampon, fie în ■
inferioară, neinciavaţi, se extrag uşor lichidul de spâlâtură.
prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu
tampon de vată sau prin spălare
abundentă a sacului conjunctiva1 cu
apă sau o soluţie dezinfectanta
(oxicianură de mercur 1/6000)
 - îngrijirea - Profilaxia tetanosului ~ îndepărtarea corpului
pacientului - Transport urgent la serviciu de străin ocular trebuie făcută
după specialitate. în primele 3 ore de la
îndepărtarea - Se instiiează epiteiizonte şi accident pentru a nu se
corpului străin dezinfectante compromite vederea.
- Ochiul se pansează câteva zile
- Local se administrează midriatice
- Pe cale generală se administrează
antiinflamotoare necortizonice
(cortizonul împiedică epitelizarea),
calmante, antalgice (Algocalmin)
- Prevenirea - Se recomandă: ~ 0 bună educaţie pentru
accidentelor ® Ochelari de protecţie. sănătatea vederii previne
oculare • Combaterea jocurilor periculoase accidentele nedorite.
(cu arcuri şi săgeţil cu ace,
bolduri, obiecte ascuţite)
# Control oftalmologie periodic »
Educarea populaţie pentru
păstrarea sănătăţii oculare
1, ÎMBĂTRÂNIREA UMANĂ
1. 1. NOŢIUNI GENERALE
îmbătrânirea umană este un proces caracterizat prin modificări treptate şi spontane, având ca
efect maturizarea în timpul copilăriei, pubertăţii şi perioadei de adult tânăr şi apoi declinul multor
funcţii ale organismului în timpul vârstei a li-a şi a lll-a.
îmbătrânirea este deci un proces continuu, care debutează ia naştere şi continuă în toate
etapele vieţii Are atât componenta pozitivă a dezvoltării, cât şi componenta negativă, declinul.
Tradiţional, vârsta de 65 ani este considerată un „prag" deoarece este vârsta la care oa menii
sunt pensionaţi.
în prezent, lumea întreagă se confruntă cu o adevărată revoluţie demografică, datorată
îmbătrânirii accentuate a populaţiei,
în anul 2003, numărui persoanelor în vârstă de peste 60 de ani era de 600 de milioane. Se
apreciază că până în anul 2025 acest număr se va dubla.
' După vârsta de 65 de ani, 11% dintre bărbaţi şi 16% dintre femei prezintă un anumit grad de
incapacitate, după 80 de ani, 4 din 5 persoane sunt afectate de incapacitate rezultată în urma unei
afecţiuni cardiovasculare, osteoarticulare sau psihice.
în România, în urma recensământului din 2002 s-a observat o pondere a populaţiei în vârstă de
peste 60 de ani de 18,3% din populaţia totală. Date privind distribuţia populaţiei pe grupe de vârstă
si sexe, arată ca fenomenul îmbătrânirii este mai accentuat la sexul feminin. în ceea ce priveşte
distribuţia în profil teritorial, zonele din România cu populaţia cea mai îmbătrânită sunt Banatul,
Oltenia si Municipiul Bucureşti.
ONU a stabilit vârsta de 65 de ani drept limită de la care o persoană poate fi considerată
vârstnică. OMS consideră:
- persoane în vârstă - între 60 şi 74 de ani
- persoane bătrâne - între 75 şi 90 de ani
- marii bătrâni - peste 90 de ani
Metodele de apreciere a îmbătrânirii populaţiei sunt reprezentate de aprecierea ponderii
populaţiei vârstnice în totalul populaţiei, calculul vârstei medii a populaţiei, raportul între numărul
persoanelor inactive şi numărul persoanelor aflate în activitate.
Cauzele principale ale îmbătrânirii populaţiei sunt reducerea natalităţii, creşterea speranţei de
viaţă, scăderea mortalităţii generale şi precoce, creşterea nivelului de trai, ameliorarea accesului la
serviciile de sănătate, progresele medicale ale ultimelor decenii şi orientarea stilului de viaţă spre

297
menţinerea sănătăţii.
 Consecinţele fenomenului de îmbătrânire sunt multiple:
demografice, economice, sociale şi medico~so- ciale.
Fenomenul îmbătrânirii populaţiei determină o suită de
constrângeri economice şi sociale şi va provoca dificultăţi
decidenţilordin domeniul sanitar şi economic, deoarece
populaţia vârstnică este mare consumatoare de servicii
medicale prin supra- şi poiimorbiditate, prin
vulnerabilitatea crescută ia factorii perturbatori din mediul
fizic şi social.
Principalele cauze de îmbolnăvire ale vârstnicilor în
ţările dezvoltate sunt reprezentate de artroză, osteo-
poroză, căderile şi fracturile consecutive, tulburările de
vedere, hipoacuziile, boala Alzheimer, boala Parkinson,
incontinenţa sfîncteriană.
Principalele cauze de deces ale vârstnicilor în România
sunt bolile cerebrovasculare, hipertensiunea pulmonară,
boala cardiacă ischemică, hipertensiunea arterială, bolile
respiratorii.
Exemple de intervenţii din ţările dezvoltate arată că
Rg,38. acţiunile adecvate de promovare a sănătăţii şi de prevenire
a bolilor netransmisibile în rândul vârstnicilor pot reduce
prevaienţa bolilor cronice şi rata de incapacitate. în ţările dezvoltate, măsurile de susţinere a
populaţiei vârstnice pentru a rămâne activă şi sănătoasă sunt considerate o necesitate, deoarece
aceasta reprezintă o resursă valoroasă, adesea ignorată.
Se caută astăzi strategii pentru creşterea eficienţei serviciilor destinate populaţiei vârstni ce. în
opinia OMS, principalele întrebări la care trebuie să răspundă decidenţii sistemului sanitar sunt
următoarele:
® Cum va fi în stare un procent tot mai redus al populaţiei active să susţină nevoile în creştere ale
populaţiei vârstnice?
• Numărul tot mai mare de vârstnici nu va determina în cele din urmă falimentul sistemelor de
îngrijiri de sănătate şi sociale?
• Cum ajutăm persoanele vârstnice să rămână active şi independente?
» Cum îmbinăm responsabilităţile statului şi ale familiei în îngrijirea persoanelor dependente?
• Cum putem folosi experienţa, talentele şi abilităţile vârstnicilor?
® Odată cu creşterea duratei medii a vieţii, cum putem îmbunătăţi calitatea vieţii persoanelor
vârstnice?
îmbătrânirea individului şi a populaţiei, nu suni unul şi acelaşi lucru.
Prin „îmbătrânirea individului“ este desemnat procesul fiziologic care începe din momentul
concepţiei şi care antrenează modificări caracteristice speciei de-a lungul întregii vieţi
în ultimii ani ai vieţii, aceste modificări determină o scădere a adaptabilităţii individului la mediul
înconjurător. îmbătrânirea unei populaţii este un fenomen mai complex care se referă la creşterea
proporţiei persoanelor vârstnice într-o populaţie dată.
Această creştere este aproape aceeaşi, indiferent dacă se consideră ca prag al bătrâneţii vârsta
de 60 de ani sau de 65 de ani. Dacă celelalte grupe de vârstă cresc şi ele rapid, sporirea numărului
persoanelor din acest grup de vârstă se poate face fără să se însoţească de o îmbătrânire generală
a populaţiei.

Conceptul de îmbătrânire activă

OMS a lansat conceptul de „îmbătrânire activă“, având drept scop menţinerea autonomiei şi
independenţei persoanelor vârstnice. Acest concept vizează optimizarea oportunităţilor

299
 pentru sănătate şi securitate, în scopul
îmbunătăţirii calităţii vieţii persoanelor
vârstnice. Noul concepi propune promovarea unui
stii de viaţă sănătos, prin programe de prevenire a
principalelor cauze de îmbolnăvire ale vârstnicilor
şi permite indivizilor să-şi îmbunătăţească
potenţialul fizic, psihic şi social.
Cuvântul „activă“ se referă ia continuarea participării persoanelor vârstnice la viaţa eco nomică,
socială, culturală, spirituală şi nu numai la abilitatea de a fi activ din punct de vedere fizic sau de a-şi
continua munca.
Odată pensionaţi, vârstnicii pot contribui activ ia binele familiei şi comunităţii din care fac parte,
iar scopul îmbătrânirii active este să crească speranţa de viaţă sănătoasă şi calitatea vieţii
persoanelor vârstnice, inclusiv a celor afectate de incapacitate sau handicap. Obiectivele strategiilor
de îmbătrânire activă sunt următoarele:
- reducerea numărului deceselor premature
- limitarea dizabilităţilor şi bolilor cronice la vârstnici
- creşterea calităţii vieţii vârstnicilor
- reducerea costurilor îngrijirilor medicale
~ dezvoltarea continuă de servicii sociale şi de sănătate, accesibile, permisive, calitative
- asigurarea educaţiei şi învăţământului continuu pentru personalul implicat în îngrijirile sociale şi
de sănătate

I. 2. MODIFICĂRI ALE ORGANISMULUI CORELATE CU VÂRSTA

ORGANUL SAU MODIFICĂRI FIZIOLOGICE CONSECINŢE
SISTEMUL ASOCIATE CU VÂRSTA
OCHI Rigiditatea cristalinului. Opacifierea Scade acomodarea,
cristalinului. Apar dificultăţi la vederea obiectelor
Retina este mai puţin sensibilă la lumină. apropiate.
Dificultăţi de vedere la lumină slabă.
URECHI Scăderea capacităţii de percepţie a Apar dificultăţi de discriminare a cuvintelor
sunetelor m frecvenţă înaltă. Scăderea dacă există un zgomot de fond.
acuităţii auditive. Presbiacuzia/surditatea.

GUSTUL Şl MIROSUL Scăderea numărului de muguri gustativi. Multe alimente au un gust amar sau nu au
Scăderea capacităţii de a detecta gust.
mirosurile. Scade apetitul.
Accidente legate de scăpări de gaze
nedetectate olfactiv.
CARDIOVASCULAR Scăderea forţei de contracţie a Lipotimie, sincopă.
miocardului şi a debitului cardiac. Scade toleranţa la efort, insuficienţa cardiaca
Rigiditatea miocardului. este mai frecventă. Oscilaţii ale TA
Scade sensibilitatea baro-receptorilor si Tulburări de conducere a stimulilor (bloc
automatismul cardiac. cardiac)

RESPIRATOR Scăderea elasticităţii parenchimului Scade volumul de aer inspirat. Creşte

pulmonar şi a cutiei toracice. Scăderea volumul rezidual. Tulburări respiratorii la
oxigenării ţesuturilor. efort şi la altitudine.
 GASTROINTESTINAL Ficatul se micşorează, fluxul sangvin Efectele medicamentelor durează mai mult,
hepatic se reduce. scade capacitatea de epurare a toxinei or.
Sistemele enzimatice sunt mai puţin Medicamentele ating concentraţii mai mari în
active. organism, creşte riscul efectelor secundare
nedorite.

RENAL Rinichii se micşorează, fluxul sangvin Scade capacitatea de epurare a toxinelor

renal se reduce. Deshidratarea este mai frecventa.
Scade funcţia de concentrare a urinei, Apar mai frecvent niveluri anormaie ale
urina este mai puţin concentrată. eiectroliţiter.
Scade capacitatea de excreţie a sării. Urinarea devine mai dificilă.
Slăbeşte muşchiul detrusora! vezicii Incontinenţa urinară este mai frecventă.
urinare.
Scade controlul sfincteruiui vezica 1.

INTESTINUL GROS Scade capacitatea de eliminare a Constipaţie,feca!om.

materiilor fecale
PIELE Scade grăsimea subcutanată. Ridurile sunt mai pronunţate, pielea se rupe
mai uşor, hipotermia este mai frecventă.

METABOLISM Glicemia creşte mai mult după masă. Creşte incidenţa diabetului zaharat de tip 2.
Grăsimea corporală creşte. Obezitate.
Scad nivelurile de Vitamina D şi Calciu, Osteoporoză.
creşte excreţia calciului.

SISTEMUL IMUNITAR Imunitatea dobândita slăbeşte. Scade infecţiile sunt mai frecvente şi mai grave.
sinteza de anticorpi. Vaccinurile au o
acţiune mai scurtă şi mai puţin
eficientă.
CREIER Reducerea fluxului sangvin. Modificarea Tulburări de echilibru, llpotimie. Confuzie.
niveluiui unor substanţe chimice. Funcţiile mintale se reduc Scade capacitatea
Reducerea funcţionării sistemului nervos de menţinere a echilibrului static si la mers.
central.

ORGANELE Mărirea de volum a prostatei, Scăderea Retenţia urinară este mai frecventă.
REPRODUCĂTOARE nivelului de testosteron. Reducerea Disfuncţie erectilă, impotenţă sexuală.
MASCULINE fluxului sangvin penian.
ORGANELE Scade producţia de estrogeni. Atrofia Creşte riscul de boii coronariene şi de
REPRODUCĂTOARE mucoasei vaginale. osteoporoză.
FEMININE Creşte conţinutul.de grăsime şi de Menopauză, bufeuri.
ţesutnbros al sânilor. Dispareunie.
Examinarea sânilor pentru depistarea
cancerului de sân este mai dificilă.
SÂNGE Scade producţia de eritrocite. Anemie.

în ciuda modificărilor ce apar în organism odată cu înaintarea în vârstă, majoritatea funcţiilor

rămân adecvate pe parcursul vieţii, deoarece cele mai multe organe au o capacitate funcţională
mult mai mare decât cea necesară organismului (rezervă funcţională),
. Boala, mai degrabă decât îmbătrânirea normală, este responsabilă pentru scăderea sau pierderea
capacităţii funcţionale a organelor.
Chiar şi aşa, declinul funcţional înseamnă că persoanele în vârstă au dificultăţi la adaptarea la
variaţiile factorilor de mediu, sunt mai sensibile la agenţii patogeni şi ia infecţii şi au o predispoziţie
mai mare la reacţii adverse ale medicamentelor.

301
 Persoanele vârstnice nu mai sunt capabile de performanţe fizice. Nu este mai puţin adevărat că
schimbările induse de vârstă sunt influenţate şi de modul în care persoana a trăit.
Un stil de viaţă sedentar, dieta necorespunzătoare, fumatul şi abuzul de alcool şi droguri, pot
afecta multe organe pe parcursul timpului, adeseori mai mult decât îmbătrânirea singură.
II. PRINCIPALELE AFECŢIUNI ALE PERSOANELOR VÂRSTNICE II.
1. PARTICULARITĂŢI LEGATE DE PATOLOGIA VÂRSTNICULUI.
în cazul vârstnicilor, ne aflăm în faţa a două procese care pot coexista: procesul normal, natural
de involuţie şi procesul patologic; de aceea este foarte important să stabilim dacă ne aflăm în faţa
unui „bolnav în vârstă“ sau în faţa unei „persoane cu modificări de îmbătrânire“.
Adesea vârstnicii care solicită asistenţă medicală, acuză nu suferinţe morbide, ci „fenomene
regresive somatice şi funcţionale, insuficienţe, impotente a căror etioiogie este însuşi procesul de
senescenţă“ care nu poate avea un tratament anume,
Anamneza bolnavului vârstnic are uneie particularităţi:
- datele furnizate de vârstnic nu sunt întotdeauna suficiente şi relevante, ceea ce necesită
orientarea interviului spre familie sau spre persoana care îngrijeşte vârstnicul
- bătrânului trebuie să i se vorbească mai tare şi mai ales mai rar şi mai dar din cauza hipoacuziei
de tip central (aude dar nu înţelege)
- presupune timp şi răbdare de a asculta vorbele bolnavului, de cele mai multe ori stufoase, cu
reluări, mici amnezii
- observaţia are rol important In aprecierea stadiului de îmbătrânire, a vârstei cronologice sau
biologice, mai ales pentru a vedea dacă vârsta reală (în ani) a pacientului coincide cu vârsta
biologică (felul cum arată)
- în cazul în care aprecierea ne sugerează o vârstă mai mare decât cea reală, ne aflăm în faţa unei
îmbătrâniri precoce sau accelerate
- foarte importantă este cercetarea anamnestică a tratamentelor efectuate anterior, suferinţele
iatrogene fiind frecvente la vârstnic ca urmare şi a tendinţei acestuia de a lua multe
medicamente
- o importanţă deosebită o are observarea mersului
- semiologia geriatrică este întotdeauna mai bogată, la semnele clinice adăugându-se şi stig-
matele îmbătrânirii,

II. 2. BOLILE CARDIOVASCULARE

Patologia cardiovasculară ocupă locul central în morbiditatea geriatrică fiind principala cauză de
solicitare a asistenţei medicale ambulatorii sau spitaliceşti, dar şi de deces la această vârstă,
Interrelaţia ate roşele roză-vârstă explică creşterea incidenţei bolilor cardiovasculare pe măsura
înaintării în vârstă. Există particularităţi ale bolilor de inimă la vârstnic de care trebuie să se ţină
seama atât la stabilirea diagnosticului medical cât şi la supravegherea evoluţiei sub tratament.

ÎL 2.1. Infarctul miocardic

Modul de manifestare şi evoluţia infarctului miocardic la vârstnici are particularităţi imprimate
de procesul de senescenţă şi de patologia specifică însoţitoare,
Astfel s-a constatat că inima unui subiect de vârstă înaintată suferă modificări fiziologice de
natură să-i menţină funcţionalitatea satisfăcătoare numai în condiţii normale ceea ce explică de ce
la bătrân, în generai, simptomul cardinal nu este durerea, ci dispneea.
Riscul de apariţie a accidentului coronarian maxim este în deceniile şase şi şapte, după cum
arată statisticile. Cercetări de anatomie patologică asupra cauzelor morţii persoanelor în vârstă,
constată o scădere a „morţii coronariene“ după vârsta de 70 de ani şi o creştere a morţii subite de
cauză vasculară.

Factorii de risc sunt: HTA, DZ, angina pectorală şi apoi obezitatea, fumatul, hiperlipidemia (invers
decât la nevârstnici).
Simptomatologie
 Cele mai multe diferenţe şi particularităţi ale IMAV apar în simptomatologie şi ele se referă ia:
- tablouri oligosimptomatice, cu sîmptome de intensitate redusă
- cazuri atipice, cu simptomatologie „de împrumut“ (digestivă, cerebrală, pulmonară)
- frusteţea simptomelorface să treacă neobservate instalarea şi debutul unui !MA
- durerea tipică ce se întâlneşte la nevârstnici, este mai rar întâlnită la vârstnici pe primul plan
trece fie „durerea atipică“, fie „absenţa durerii“ (infarcte mute, silenţioase); intensitatea durerii
scade odată cu înaintarea în vârstă
- un alt simptom al IMAV, mai frecvent decât durerea este dispneea legată de deficitul de
pompă cardiacă
- şocul cardiogen - apare mai frecvent la vârstnici putând fi prezent de la debut sau ca şi
complicaţie
- vârstnicul este predispus la şoc hipovolemic din cauza tratamentului cu diuretice şi a restricţiei
de sare
- tulburări de ritm şi de conducere sunt frecvente la vârstnici fiind corelate cu necroza pos- tero-
inferioară

~ mortalitatea mai mare a IMAV se datorează insuficienţei cardiace şi rupturii de miocard.

Tratamentul IMAV
Nu diferă în general de terapia în IMA clasic cu menţiunea că dozele medicamentelor trebuie
ajustate vârstei şi să se ţină seama de eventuale interacţiuni.

NURSING ÎN IMAV
- Probleme de dependenţă:
~ Anxietate legată de durerea acută secundară ischemiei ţesutului cardiac,
- Alterarea perfuziei tisulare.
- Perturbarea somnului legată de procedurile terapeutice şi de mediul de spital,
- Risc înalt de alterare a conceptului de sine.
- Risc înalt de alterare a menţinerii sănătăţii.
- Posibil deficit de cunoştinţe cu privire la starea de sănătate, dietă, tratament şt îngrijiri
ulterioare.
- Posibilă constipaţie legată de imobilizare şi de efectul secundar al medicaţiei opiacee.

Obiectivele de îngrijire urmăresc:

- asigurarea repausului fizic şi psihic pentru reducerea, ischemiei şi a zonei de necroză
- prevenirea complicaţiilor majore şi a morţii subite
- recuperarea hemodinamică şi funcţională a pacientului
- educaţia pacientului/familiei pentru aplicarea măsurilor derecuperare şi redobândire a au
tonomiei

H. 2.2. HTA geriatrică

Particularităţi:
Cele 2 valori tensionale se comportă diferit odată cu înaintarea în vârstă: în timp ce TS creşte
cu vârsta, TD creşte până în jurul vârstei de 65 de ani, după care se stabilizează sau chiar are
tendinţa să scadă.
Studiile epidemiologice privind incidenţa hipertensiunii arteriale la bătrâni arată că înaintarea
în vârstă se corelează numai cu creşterea tensiunii sistolice.
Formele de hipertensiune esenţială (sistolico-diastolică) sunt caracteristice presenescenţei
(deceniile V şi VI) nefiind vorba de un debut la vârstă înaintată, ci de hipertensiune ajunsă la
vârsta a IIl-a.
Cauzele HTA sistolice ia vârstnic
- diminuarea elasticităţii vaselor mari, aortei şi princîpaielor trunchiuri arteriale datorate pro-
ceselor involutive de senescenţă

303
- creşterea rezistenţei periferice
Simptomatologia clinică a hipertensiunii vârstnicului diferă de tabloul clinic clasic prin câteva
particularităţi:
- valorile tensionale crescute cu mult peste valorile normale, nu determină manifestări subiective,
boala fiind descoperită prin măsurarea de rutină a T.A, sau printr-un examen clinic pentru alte
suferinţe.
- între simptomele mai frecvent întâlnite sunt: cefaleea, vertijul, tulburările de acuitate vizuale,
tulburările somnului, nicturia, dar şi simptome care trădează suferinţa cardiacă (dispne- ea de
efort, zgomot de galop, senzaţie de discomfort toracic)
- peste 70 de ani, pe primul plan apar semnele de insuficienţă circulatorie cerebrală: hipo-
somnia, agitaţia psiho-motorie şi dezorientare temporo-spaţială
- „blândeţea evolutivă“ a HTA la vârstnic se referă ia raritatea formelor severe după vârsta de 78
de ani.

PRINCIPI! DE TRATAMENT Şi ÎNGRIJIRE

- se recomandă terapia în trepte:
® prima treaptă o constituie administrarea de diuretice, iar dozele vor fi mai mici pentru a
evita hipotensiunea ortostatică, hipokaliemia, hiperglicemia » la a doua treaptă se asociază
sau se administrează izolat sau în doze mici un medicament antihîpertensiv bine tolerat de
vârstnici (clonidină, alfametildopa, enalapril) a în alegerea medicamentului antihipertensiv se
va ţine seama mai mult de efectele secundare decât de eficacitatea sau mecanismul de
acţiune
- regimul alimentar va fi hiposodat şi nu desodat pentru a preveni anorexia, dispariţia senzaţiei
de sete (şi aşa diminuată ia vârstnici) şi consecutiv deshidratarea şi dezechilibrul hi- droelectrolitic
- se face bilanţul clinic, biologic şi electrocardiografie la 15 zile de la începerea tratamentului
medicamentos, lunar în continuare şi apoi la 3 luni când tratamentul este bine echilibrat pe baza
eficacităţii şi toleranţei de către organismul vârstnicului.
- se monitorizează valorile tensionaie, greutatea şi ionograma sangvină (Na şi K)
- se stimulează vârstnicul să desfăşoare activităţi de autoîngrijire şi să evite inactivitatea, repausul
prelungit, care pot să compromită autonomia
- activitatea inimii este uşurată prin acţiunea muşchilor mari (când ei se contractă, sângele venos
este trimis spre inimă)
- dacă mişcarea nu este posibilă, muşchii mari pot fi exersaţi prin mişcări pasive manuale sau cu
ajutorul unor aparate ce pot fi adaptate pentru a ajuta persoana în vârstă să-şi ridi ce braţele şi
picioarele
- bătrânii care petrec un timp considerabil în cărucior, trebuie, când este posibil, să acţioneze ei
singuri căruciorul şi să se angajeze în exerciţii active din cărucior
- pentru vârstnicii care se pot deplasa, se recomandă plimbări zilnice pe teren plat, pe distanţe
de 1,5-3 km, evitând ieşirile în zilele geroase, cu vânt sau ploaie care suprasolicită inima
- educaţia vârstnicului va include: alegerea hranei, limitarea consumului de sare şi de grăsimi
animale, administrarea medicamentelor
- asistentul medical trebuie să fie capabilă să discute problemele cu pacientul în vârstă, să
folosească ilustraţii şi broşuri care pot uşura înţelegerea
- consumul de medicamente care duc la scăderea potasiului presupune informare şi chiar
oferirea unei liste cu alimente ce pot suplini lipsa potasiului
- asistentul medical şi pacientul/familia pot stabiii împreună un meniu variat care să conţină
suficient potasiu mai degrabă decât medicamente care să suplinească lipsa de potasiu
- rolul principal al asistentei medicale este de a ajuta persoana în vârstă să-şi conserve energia şi
de a avea grijă ca nevoia de consum să nu depăşească parametrii funcţionali ai sis temului
cardiovascular
 li. 3. PATOLOGIE GEROPSIHiATRiCĂ Şi GERONEUROLOGiCĂ
II. 3.1. Tulburările somnului
Organismul uman are nevoie de odihnă şi somn pentru a-şî conserva energia, a preveni oboseala,
a asigura o pauză în funcţionarea organelor şi a elimina tensiunea.
Odihna depinde de gradui de relaxare fizică şi mentaiă. Se presupune că, dacă stai întins în pat înseamnă
odihnă dar, grijile şi alţi factori asociaţi de stres fac ca muşchii din tot corpul să continue să se contracte chiar
dacă activitatea fizică a încetat. Realizarea odihnei depinde de această relaţie între psihic şi somatic.
Funcţiile corpului au perioade de activitate şi odihnă într-un ciclu continuu de activitate (bioritmuri).
Odihna „prin excelenţă“ înseamnă somn neîntrerupt, revigorant şi recuperator,
Calitatea somnului se deteriorează cu vârsta,
Dissomnia reală a vârstnicului, care trebuie diferenţiată de falsa insomnie (nu dorm noaptea pentru că
dorm ziua), include atât tulburări cantitative, hiposomnia, cât şi tulburări ale ritmului normal (somn
nocturn - veghe diurnă, în sensul inversării).
Studiile efectuate pe loturi de persoane vârstnice arată că:
- nevoile de somn ale vârstnicului sunt mici comparativ cu adultul, cu toate acestea timpul de
somn total nu scade odată cu înaintarea în vârstă
- comparativ cu adultul, la vârstnic, numărui de treziri poate însuma 1-2 ore de veghe nocturnă,
comparativ cu câteva minute la adultul tânăr
- un alt parametru al somnului, eficacitatea, prin care se înţelege raportul dintre timpul de somn
total sau real şi timpul petrecut în pat, cu lumina aprinsă, suferă modificări odată cu înaintarea în
vârstă; eficacitatea somnului are o cădere marcată spre 70 de ani atât la bărbaţi cât şi la femei.
- s-a observat că bătrânul îşi recuperează prin somn diurn, inclusiv siesta, pierderile datorate
veghei nocturne; dormind ziua; el va dormi mai greu, mai puţin noaptea, ceea ce duce la un cerc
vicios.

Cauzele dissomniei la vârstnic

- Hipetrofia de prostată, prin fenomenul de polakiurie nocturnă pe care-l determină.
Insomnia din această cauză are repercusiuni importante asupra organismului vârstnic prin
epuizare psihică, intelectuală, determinată de imposibilitatea de refacere a sistemului nervos.
- Refluxul gastro-esofagian ce poate fi corectat prin măsuri de igienă şi alimentaţie corectă seara
(cina cu 2-3 ore înainte de culcare, evitarea meselor copioase) şi culcare în poziţie prociivă (pe
pernă mai înaltă)
- Reumatismul articular dureros, cu orar mai ales nocturn, crampe musculare ale membrelor
inferioare prin tulburări circulatorii
- Tuşea rebelă la vârstnicii fumători, cu bronşită cronică
- Insomnia iatrogenă, medicamentoasă (medicamente stimulente ale SNC, hipnotice)
- Apneea nocturnă care se însoţeşte de sforăit puternic şi periodic, somn întrerupt cu frecvente
treziri, activităţi nocturne neobişnuite cum sunt ridicarea în şezut, somnambuiismui şi căderea din
pat.
Evaluarea calităţii somnului la vârstnici
Informaţiile privind istoria somnuiui sunt importante şi se referă la:
- cât de bine doarme pacientul acasă
- de câte ori se scoală pe noapte
- la ce oră se culcă
- ce deprinderi are înainte de culcare: serveşte o gustare, urmăreşte programele TV, ascultă
muzică, lecturează ceva, face exerciţii fizice
- poziţia favorită în pat, condiţiile de microclimat din carneră (t°, ventilaţie, iluminare)
~ somnifere sau alte medicamente luate în mod obişnuit care-i pot afecta capacitatea de a adormi
- anumite hobby-uri
- starea de mulţumire existenţială

305
- percepţia stării de sănătate (pentru a detecta posibile depresii)
Datele obţinute de ia persoana vârstnică trebuie confruntate cu ale îngrijitorului sau ale
membrilor familiei.
O parte importantă a evaluării, necesară pentru implementarea unor intervenţii adecvate este
ţinerea unui jurnal al somnului. Acesta va asigura o înregistrare exactă a problemelor legate de
somn şi va identifica cauzele.

Intervenţii
Intervenţiile vor avea loc după o edificare completă asupra istoricului somnului. Măsurile
aplicate pentru asigurarea unui somn de calitate pentru pacientul în vârstă vizează:
® Menţinerea condiţiilor care favorizeză somnul (factori de mediu şî obişnuinţele dinainte de
culcare)
® Ajutorul oferii pacientului pentru relaxare înainte de culcare prin masarea spatelui, picioarelor
sau servirea unor gustări dacă se solicită (lapte cald, vin, coniac)
9 Poziţionare în pat, calmarea durerilor şi asigurarea căldurii ştiind că vârstnicii sunt mai friguroşi)
« Eliminarea cofeinei şi a teinei după amiaza şi seara (cafea, ceai, ciocolată)
« încurajarea exerciţiilor zilnice şi reducerea somnului de zi la mai puţin de 2 ore « Efectuarea unei
băi calde dacă vârstnicul o agreează şi nu se plânge de ameţeli după baie

fi. 3.2. Demenţa

Un declin uşor a! memoriei şl al vitezei de prelucrare a informaţiilor este normal oda tă cu
înaintarea în vârstă, dar nu afectează activitatea zilnică şi de obicei nu se agravează. Dimpotrivă,
demenţa este o disfuncţie intelectuală dobândită, persistentă şi cu evoluţie progresivă, afectând ce!
puţin două din următoarele procese mentale: limbajul, memoria, orientarea temporo-spaţială,
comportamentul emoţionai şi personalitatea, cogniţia (calculul, raţionamentul, gândirea abstractă
etc.)
Cea mai precoce manifestare a demenţei este de obicei uitarea, Pe măsură ce afecţiunea
progresează, calculul numeric devine mat dificil, cuvintele potrivite sunt mai greu de găsit, apar
probleme de concentrare, dificultăţi în activităţile obişnuite cum ar fi îmbrăcatul, gătitul şi păstrarea
echilibrului financiar. Urmează apoi pierderea memoriei recente mai ales, şi în fina! dezorientarea şi
dezinserţia socială.
Bolnavii se simt stânjeniţi şi frustraţi de pierderea abilităţilor, refuzând să fie ajutaţi. Acest fapt
duce la încercarea de a-şi ascunde dificultăţile, la rezistenţă în a primi ajutor şi fa refuzul de a mai
face unele activităţi.
Tipul de demenţă (Alzheimer, demenţe vasculare) influenţează evoluţia şi tratamentul acesteia,
in numeroase cazuri demenţa coexistă cu depresia şi cu delirul. Diagnosticul se bazează pe:
® Istoricul bolii
• Examenul fizic şi al stării mentale
® Revizuirea atentă a medicaţiei administrate şi a consumului de alcool
« Investigaţii de laborator pentru a elimina alte cauze ale disfuncţiilor cognitive: dozarea hor-
monilor tiroidieni, VDRL, teste hepatice şi renale,
» RMN~u! sau TC sunt recomandate în cazurile cu semne precoce de demenţă apărute intr-un
interval de timp relativ scurt, de câteva luni până la 1-2 ani; ambele investigaţii sunt utile pentru
excluderea unor boli ce pot mima demenţa de tip Aîzheimer cum sunt hematoa- mele şi tumorile
cerebrale, accidentele vasculare ischemice sau hemoragice.

Diagnostice nursing în demenţă

• Alterarea procesului gândirii legată de pierderea memoriei, de agnozii.
0 Deficit de memorie raportat la persoane, la timp şi spaţiu, legat de degenerescenţa prima ră a
ţesutului cerebral.
• Alterarea somnului legată de tulburările de percepţie şi de gândire.
• Posibilă autovătămare legată de alterarea judecăţii.
 » Deficit potenţial de volum lichidian legat de pierderea senzaţiei de sete.
« Alterarea eliminării intestinale legată de deficitul de utilizare a toaletei.
• Risc de violenţă legat de alterarea gândirii şi a judecăţii.

Principii de îngrijire a bolnavului cu demenţă

o Menţineţi independenţa bolnavului prin încurajarea acestuia să facă singur anumite activităţi
care sunt mai uşor de rezolvat; ajută la menţinerea stimei de sine şi previne frustrarea.
« Evitaţi confruntările de câte ori este posibil. încercaţi să nu-i contraziceţi dacă spun lucruri
ciudate sau prosteşti, Distrageţi-le atenţia dacă doresc să facă ceva nepotrivit, schimbând
subiectul sau îndepărtându-l de sursa interesului său absurd.
• Stabiliţi rutine în îngrijirea persoanei cu demenţă, făcând aceleaşi lucruri la aceleaşi ore şi
asigurând o anumită predictibilitate în îndeplinirea activităţilor,
« Asiguraţi un mediu sigur pentru bolnavul cu demenţă, Confuzia, pierderea coordonării fizice
cresc posibilitatea de a cădea, de aceea trebuie verificate zonele periculoase ca podelele
alunecoase, mobila plasată incomod, mochetele fixate necorespunzător. Activităţile zilnice au un
risc crescut pentru bolnavi: aceştia pot deschide gazul, lăsa lumina aprinsă, arunca chibrituri
aprinse într-un coş cu hârtie etc. De aceea, anumite atenţionări scrise {„închideţi gazul“, „opriţi
apa“), ca şi eliminarea obiectelor periculoase pot diminua riscul accidentelor casnice.
» Menţineţi canalele de comunicare deschise. Pe măsură ce boala evoluează, problemele de
comunicare între bolnav şi ceilalţi vor fi din ce în ce mai mari. Bolnavii vor avea dificultăţi în a se
exprima şi a purta o conversaţie. Pentru a menţine canalele de comunicare deschise se
recomandă:
- să verificaţi dacă bolnavul nu este afectat de tulburări de auz, vedere, sau de probleme
stomatologice.
- să vorbiţi clar, simplu şi rar, numai despre un singur subiect,
- să acordaţi persoanei mai mult timp pentru a răspunde.
- dacă persoana este confuză, amintiţi-i cu răbdare informaţiile esenţiale folosindu-vă de un
obiect sau de o imagine.
- încercaţi sa nu-i contraziceţi sau să-i jigniţi, corectându-i cu bruscheţe.
- folosiţi privirea şi atingerea pentru exprimarea sentimentelor.

II. 4. CĂDERILE (INSTABILITATEA FIZICĂ, MERSUL INSTABIL, CĂDERILE)

Căderile reprezintă o problemă majoră pentru vârstnici, mai ales pentru femei.
Echilibrul şi mişcarea necesită o interconexiune complexă a conştientului, a funcţiilor ne-
uromusculare şi cardiovasculare, precum şi capacitatea de adaptare rapidă la o schimbare
ambientală. Vulnerabilitatea la cădere a persoanelor vârstnice creşte atunci când oricare dintre
aceste sisteme este suprasolicitat de un factor suplimentar, intern sau extern.
Cauzele căderilor
Factorii de risc care predispun la căderi pot fi intrinseci (tulburări senzoriale, afecţiuni mus-
culo-scheletaie, demenţele, efectul secundar al unor medicamente etc.) dar şi factori de mediu, care
ţin de zona ambientală, de obstacolele din mediu! înconjurător ca în tabelele de mai jos.
Factorii de mediu care influenţează riscurile de cădere
Zona ambientală sau Obiective şi recomandări
factorul de mediu
Toate zonele Prevenirea riscului prin:
- asigurarea de încuietori accesibile la toate uşiie de la camere
- iluminatul nocturn al holului, băii, dormitorului
Podelele - Dosuri antiderapante pentru carpete, utilizarea de carpete cu firul scurt
- Fixarea capetelor carpetelor
- Aplicarea de ceară antiderapantă pe podele
- îndepărtarea obiectelor mărunte (ex. încălţăminte)

307
Scările - Iluminare suficientă cu comutatoare la cele două capete ale scărilor
- Balustrade bilaterale bine fixate şi la o distanţă suficientă de pereţi
- Marcarea cu benzi reflectorizante 3 primei şi a ultimei trepte
- Evitarea depozitării unor obiecte pe treptele scărilor interioare
Bucătăria - Aşezarea obiectelor casnice în aşa fel încât să nu fie necesară întinderea sau
aplecarea
- Folosirea unei scări-scaun pentru urcat
- Fixarea meselor pentru a nu se deplasa
Baia - Bare de spijin pentru cadă, duşuri şi toaletă
- Plasarea de covoraşe antiderapante sau de cauciuc în cadă sau la duş
- Utilizarea de scaune de duş cu cap de duş manevrabil
- Carpete antiderapante, scaun de toaletă înălţat
- îndepărtarea încuietorilor de la uşi pentru a înlesni accesul In caz de urgenţă

Curtea şi intrările - Repararea spărturilor din pardoseală, a gropilor din curte

- îndepărtarea pietrelor, sculelor şi a altor obstacole, precum şi a frunzelor umede
şi a gheţii
Instituţii - Amenajări ca în exemplele de mai sus
- Patul să aibă o înălţime convenabilă (circa 60 cm.)
- Curăţarea promptă a petelor şi lichidelor vărsate pe podea
- Folosirea corespunzătoare a mijloacelor de sprijin pentru mers şi a cărucioarelor
rulante
încălţămintea - Utilizarea de pantofi cu tălpi dure, nealunecoase şi neaderente
- Purtarea de încălţăminte cu tocuri joase
- Evitarea mersului în ciorapi sau în papuci largi de care se pot împiedica

Factori de risc intrinseci care predispun la căderi şi posibile intervenţii

(după Tinetti ME, Speechley M: Prevention of falls among the elderly)
Factor de risc interventii
Medicale (delegate) Recuperatorii sau asupra mediului
(autonome şi delegate)

Reducerea acuităţii - ochelari corecîori;tratamentu! - evaluarea siguranţei locuinţei

vizuale, a adaptării !a cataractei
întuneric şi a percepţiei
în profunzime

Disfuncţii vestibuläre - evitarea medicaţiei care afectează - exerciţii de adaptare

sistemul vestibuiar
- examen neurologic, examen ORL dacă
este necesar
Demenţa - decelarea cauzelor reversibile şi - exerciţii şi deplasări supravegheate
tratabile cum ar fi deshidratarea - evaluarea siguranţei In mediu casnic
- evitarea sedativelor sau a medicaţie şi îndepărtarea eventualelor obstacole
cu acţiune pe 5NC

Afecţiuni degenerative - evaluarea deficitului de vitamina Bu şi - exerciţii de echilibru

cervicale, neuropatie a gradului de osteoporoză - corecţia adecvată a mersului
periferică, anemii, - evaluarea stadiului de spondiloză - corecţia încălţămintei cu tălpi dure
osteoporoză cervicală şi a afectării circulaţiei cerebrale - evaluarea siguranţei în mediul
- ameliorarea densităţii osoase casnic
Afecţiuni - evaluarea integrităţii şi funcţionalităţii ~ antrenamentul echilibrului şi a
muscuio-scheletale
aparatului locomotor mersului
- identificarea afecţiunilor piciorului - exerciţii de tonifiere musculară
care predispun ia instabilitatea: căluşuri, - sprijinirea vârstnicului în timpul
durioane, deformări, edeme mersului sau utilizarea unui suport
- curăţarea căluşurilor, extragerea (baston, cadru) în timpul deplasării
durioanelor, tratarea edemelor - evaluarea siguranţei în mediu casnic
- îngrijirea unghiilor, încălţăminte
adecvată *

Hipotensiune postura ! - evaluarea medicaţiei primite ~ - exerciţii de dorsoflexie,

ă rehidratarea - purtarea de ciorapi elastici cu
- modificarea factorilor situaţionali presiune reglabilă,
{exemplu: mesele, modificarea poziţiei) - ridicarea extremităţii cefalice a
patului,
- folosirea măsuţelor adaptabile ia
suprafaţa patului daca afecţiunea este
gravă

Medicamente - reducerea numărului tota! de - supravegherea vârstnicului pentru

(sedative, medicamente administrate evitarea tendinţei la automedicaţie
antidepresive, - evaluarea riscurilor şi beneficiilor - educaţia vârstnicului/familiei privind
antihipertensive, pentru fiecare medicament în parte efectele secundare ale unor
antiaritmice, - selecţionarea medicaţiei: se alege medicamente şi riscul de cădere
anticonvulsivante, agentul farmacologic cel mai puţin activ
diuretice, asupra 5NC, cel mal puţin asociat cu
hipogiicemiante) şi hipotensiunea posturală şl cel cu timpul
alcool de acţiune cel mal scurt
- prescrierea celei mai reduse doze
eficace
- reevaluări frecvente ale riscurilor şi
avantajelor medicaţiei prescrise

309
 !!. 5. SINDROMUL DE IMOBILIZARE AL
VÂRSTNICULUI
Sindromul de imobilizare este un sindrom specific
geriatrie care aduce o condiţionare etiologică
complexă şi implicaţii medicale şi economice im-
portante.
în producerea sindromului de imobilizare se disting
factorii etiologici favorizanţi şi factorii determinanţi, în
realitate strâns intricaţi, în proporţii şi cu ponderi
variabile de la caz ia caz

1. Factorii favorizanţi
* Vârsta - cu cât vârsta este mai înaintată, cu atât
subiectul este mai expus să facă sindrom de
imobilizare » Terenul - cu referire îndeosebi la bolile
neuropsi- hîce, subiecţii anxioşi, depresivi, cei
predispuşi la îmbolnăviri psiho-somatice fiind mai
expuşi la a face un sindrom de imobilizare.
Conduita anturajului familial, social, de îngrijire
medicală, poate constitui un factor favorizant sau chiar
determinant în anumite situaţii. Retragerea din Fig. 39. Vârstnic imobilizat la pat.
activitatea profesională (pensionarea) pierderea responsabilităţilor, a statutului şi rolurilor socio-
profesionale, subminează terenul predispunând la regresie intelectuală, fizică sau psihică. Dacă
familia/anturajul persoanei în cauză nu manifestă o conduită de respect şi integrare, ci una de
respingere sau dimpotrivă de hiperprotecţie, se creează premizele viitoare imobilizări.
Imobilizarea este un concept care se referă şi cuprinde toate dimensiunile fiinţei umane: socială,
fizică, psihică, intelectuală şi spirituală.

2. Factorii determinanţi
a) Afecţiunile grave, severe, invalidante care impun imobilizări de iungă durată: accidentele
vasculare cerebrale, accidentele coronariene, fracturile, intervenţiile chirurgicale, tulburările
respiratorii, crizele psihice, alterările stărilor generale prin boii intercurente.
în multe dintre aceste cazuri, instalarea sindromului de imobilizare, ar putea fi evitată dacă, după
perioada de reanimare, de repaus sau imobilizare de necesitate, anxietatea bolnavului pe de o
parte şi neglijenţa personalului de îngrijire pe de altă parte, nu ar perpetua această stare.
b) Afecţiuni psihice: stări de depresie cu apatie-abulie, negativism, care netratate corect se complică
relativ repede cu sindrom de imobilizare, bolnavul devenind caşectic, incontinent şi confuz.
c) Circumstanţe psihice în care vârstnicii îşi impun restricţii de mobilizare, cum arfi: teama exa gerată
pe care le-a provocat-o o criză episodică integral reversibilă, vertijele benigne, atacurile
ischemice tranzitorii, o cădere soldată cu o leziune osteo-articulară fără gravitate (contuzie,
entorsă). Dacă nu se intervine energic, dar şi cu tact şi răbdare, acest „fals sindrom de
imobilizare1', autoimpus, poate duce spre „organizarea“ imobilizării şi deci spre o invaliditate
greu de reabilitat.
d) Afecţiuni benigne cu evoluţie scurtă, simple indispoziţii, pot sta la baza instalării unui sindrom de
imobilizare. Bolnavul se refugiază în boafă, refuză să se ridice imediat ce episodul
acut/indispoziţia a trecut şi, ulterior, nu se mai poate ridica întrucât falsa imobilizare a de venit
reală, prin somatizare.
 Indiferent de cauze, sindromul de imobilizare odată constituit, are o simptomatologie şi 0
evoluţie bine determinate, cu particularităţi individuale, în funcţie de caz şi de patologia existentă.
Se apreciază că intervalul de timp scurs de la debutul imobilizării până la instalarea invalidităţii este
în medie de 5,5 luni cu limite extreme între 10 zile şi 2 ani. Familia/anturajul contribuie, de multe
ori, la „fixarea“ la pat a bolnavului prin aplicarea unei terapii exclusiv farmacologice şi nu o
„conduită reactivizatoare", de stimulare, ajutorare a vârstnicului să se mobilizeze.
în evoluţia sindromului de imobilizare se descriu 3 grupe de simptome: psihice, somatice şi
metabolice.
a) Simptome psihice
Cele mai frecvente sunt: anxietatea, depresia, dezorientarea, dar şi dependenţa regresivă,
infantilă, manifestată prin dezinteres, apragmatism, negativism, plâns, insomnie.
b) Simptome somatice: un simptom important care se instalează rapid şi progresiv, adâncind
invaliditatea, este amiotrofia care limitează iniţial mişcările active, apoi mişcările pasive, ducând la
instalarea de retracţii musculare şi redori articulare. Sindromul devine dureros, se instalează frica şi
rezistenţa la mişcări, ceea ce întreţine imobilizarea.
Alte tulburări somatice ce se dezvoltă tot pe fondul imobilizării sunt: leziunile cutanate, di-
minuarea peristaltismului intestinal şi favorizarea constipaţiel şi a fecalomului, tulburări respiratorii,
circulatorii, infecţii urinare şi pulmonare.
c) Semne metabolice: demineralizarea osoasă şi osteoporoza consecutivă, negativarea
balanţei azotate, precipitarea calculilor urinari.
Tratamentul sindromului de imobilizare este preventiv şi curativ.
Tratamentul preventiv include următoarele principii:
« Tratamentul bolii cauzale, iniţiat de urgenţă şi continuat în scopul depăşirii fazei de decubit
obligatorii. încă din perioada de aplicare a terapiei intensive, se impun măsuri de Nursing
convenţional pentru prevenirea complicaţiilor legate de imobilizare şi anume:
- toaleta pe regiuni la pat pentru menţinerea pielii şi mucoaselor curate şi intacte
~ toaleta cavităţii bucale şi a ochilor la bolnavul inconştient, zilnic, pentru prevenirea sto~
matitelor şi a leziunilor corneene
- schimbarea poziţiei la interval de 2 ore ziua şi 3 ore noaptea, observând şi masând punctele
de sprijin pentru activarea circulaţiei
- efectuarea de masaje la nivelul membrelor inferioare pentru prevenirea îrombozeior şi
mobilizarea pasivă a articulaţiilor pentru prevenirea anchilozelor
- controlul sfincterelor prin utilizarea de pampers sau prin sondă â demeure
- hidratarea adecvată a bolnavului pe cale parenterală sau enterală până ia redobândirea
reflexului de deglutiţie
~ utilizarea de saltele antidecubit sau blăniţe sintetice de oaie pentru prevenirea escarelor
# „Ergoterapie de funcţie“ - când bolnavul devine conştient şi cooperant, care constă în:
- stimularea şi sprijinirea bolnavului pentru a trece !a efectuarea gesturilor cotidiene: toaletă,
alimentare, schimbarea activă a poziţiei, trecerea din pat în fotoliu pentru perioade progresiv
crescânde.
- kineziterapie de recuperare cu un specialist
o Când forma acută este lungă sau boala a survenit pe un teren cu multe alte tare, la un su biect
deprimat, echipa de îngrijire trebuie să apeleze, alături de kineziterapie şi ergoterapie, şi la
psihoterapie din partea unui specialist cu experienţă în geropsihologie.
Tratamentul curativ. Se aplică cel mai bine în unităţile specializate (servicii de cronici,
convalescenţă sau post-cură, recuperare, geriatrie) care au condiţiile necesare să aplice măsurile
dificile de terapie recuperativă. Tratamentul curativ se referă la:
a) Tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic. Are indicaţii generale şi speciale pentru fiecare
bolnav în funcţie de starea generală, de bolile asociate, de gradul aşa-zisei „uzuri de vârstă".
Se urmăreşte combaterea denutriţiei prin aport de proteine, vitamine, anaboiîzante, lichide,

311
corectarea tulburărilor metabolice, controlul infecţiilor urinare, corectarea anemiilor şi a stărilor de
hipercoaguiabilitate, activarea metabolismului celulei nervoase prin administrarea de
psihoenergizante.
b) Reabilitarea vârstnicului. Se aplică subiecţilor cu deficienţe fizice şi psihice şi presupune:
- dezvoltarea acelor capacităţi şi forţe care sä ie permită independenţa în autoservire, pentru
nevoile de bază
- mobilizarea din pat în fotoliu
- mersul propriu-zis sau cu cârje, cadru metalic, baston.
Reabilitarea se face atât în interesul vârstnicului cât şi a! societăţii, chiar dacă „restitutio ad
integrum“ nu mai este posibilă. Reabilitarea este sinonimă cu alţi 2 factori: readaptarea şi
recuperarea.
Readaptarea persoanelor vârstnice, în viziunea experţilor OMS, are în vedere 3 acţiuni:
- reactivarea - persoana vârstnică, pasivă, imobilizată, trebuie încurajată să-şi
reia viaţa cotidiană în mediul său normal.
- reinserţia socială - după boală sau chiar în timpul bolii, vârstnicul reia contactul cu
familia, prietenii, vecinii, încetând să mai fie izolat.
- reintegrarea - vârstnicul îşi reia locul în societate, participă din plin la viaţa nor
mală, îşi reia adesea activitatea profesională sau alte activităţi
corespunzătoare capacităţii restante.
Reabilitarea geriatrică se întinde pe o perioadă mai lungă, de 4-5 luni şi obligă la o abordare
interdisciplinară: medicală, psihologică, sociologică şi educaţională.

1!. 6 INCONTINENŢA URINARĂ

Este o tulburare funcţională a aparatului urinar întâlnită frecvent ia vârstnici, Alături de demenţă şi
de imobilizare, incontinenţa urinară reprezintă o cauză majoră de instituţionalizare.
Tratată fie în spital fie la domiciliu, incontinenţa urinară a vârstnicului este un fenomen în
creştere care necesită costuri ridicate pentru echipamentele utilizate, tratamentul eventualelor
complicaţii ca şi pentru personalul de îngrijire. Se apreciază că incidenţa incontinenţei urinare la
vârstnicii aflaţi ia domiciliu este de 10-15%, iar la cei spitalizaţi, de 30-40%. Pentru diagnosticul
incontinenţei, trebuie cercetate durata, circumstanţele de apariţie, relaţia cu elino şi ortostatismul,
ritmul pierderilor raportat la cel circadian (zi-noapte). Examinarea prostatei la bărbaţi şi examenul
ginecologic la femei sunt de asemenea obligatorii.
Există mai multe tipuri de incontinenţă urinară:
a) Incontinenţă urinară de stres sau de efort - este consecinţa unei creşteri bruşte a presiunii
intraabdominale produsă printr-un efort de tuse, râs, strănut, schimbări de poziţie, urcat scări,
Este mai frecventă la femeile care au născut, prin slăbirea consecutivă a planşeului pelvin sau
printr-un uretrocistocel care scurtează uretra şi deschide unghiul vezico-uretral, La bărbaţi,
incontinenţa urinară poate fi consecinţa unei prostatectomii, dar dispare după câteva
săptămâni/luni după operaţie.
b) incontinenţa urinară tranzitorie/temporară - apare în circumstanţe foarte variate:
- infecţii simptomatice ale tractului urinar, obezitate, consfipaţie
- stări confuzionale, delir, la pacienţii spitalizaţi
- uretrita şi vaginita atrofică, la femeile în vârstă
- administrare de medicamente diuretice, analgezice,
- cauze psihologice: depresia, psihozele
- reducerea capacităţii de deplasare
c) Incontinenţa urinară cronică - persistă şi după înlăturarea cauzelor tranzitorii. Poate fi
întreţinută de: hipereactivitatea detrusorului, hiporeactivitatea detrusorului, defecte de statică
pelviană, afecţiuni neurologice, obstrucţia tractului urinar care determină incontinentă prin
„prea-plin“.
 d)Incontinenţa urinară de necesitate sau imperioasă - este cauzată de contracţia bruscă a
muşchilor vezicii urinare, ceea ce determină senzaţia imperioasă de a urina urmată de
incontinenţa urinară.

Prevenire şi tratament
Măsurile de prevenire a incontinenţei urinare la vârstnici trebuie să ţină seama de caracte -
risticile anatomo-fiziologice, psihologice şi de morbiditate ale organismului vârstnic. Astfel, se ştie
că vârstnicii au o capacitate vezicaiă mai redusă, iar golirea acesteia se face ia intervale mai scurte
decât la adult.
Câteva aspecte practice trebuie cunoscute atât de vârstnic cât şi de anturaj pentru a preveni
incontinenţa:
• golirea completă a vezicii înainte şi după mese, şi ia culcare ®
urinaţi de câte ori aveţi nevoie, nu amânaţi momentul
» deprinderea de a urina la fiecare 2 ore în timpul zilei şi ia fiecare 4 ore noaptea, este utilă în
antrenamentul vezicii; acest lucru poate presupune folosirea unui ceas deşteptător
• beţi între VA-21 lichide pe zi înainte de orele 18,00; ajută la funcţionarea normală a rinichilor
• eliminaţi sau reduceţi consumul de cafea, ceai, Cola şi alcool întrucât au efect diuretic ®
luaţi diureticele prescrise dimineaţa, după micul dejun
• limitaţi folosirea somniferelor, sedativelor şi a alcoolului deoarece scad senzaţia de micţiune şi
pot produce incontinenţă mai ales noaptea
• slăbiţi dacă sunteţi supraponderali
• faceţi exerciţii care să întărească muşchii pelvieni ce susţin vezica urinară (femeile)
® asiguraţi-vă că toaleta este aproape, uşor accesibilă şi luminată noaptea; pot fi necesare bare
de sprijin sau o toaletă supraînălţată
• folosiţi lenjerie protectoare de bumbac, tampoane igienice pentru femei sau slipuri protectoare
pentru bărbaţi dacă este necesar
® luaţi vitamina C sau consumaţi citrice pentru a ajuta la acidifierea urinei, diminuând riscul unei
infecţii urinare

Modalităţi terapeutice în tratamentul incontinenţei

A. Măsuri generale de îngrijire
■ Atitudine adecvată. Rolul asistentei medicale este de a da persoanelor mature informaţii şi
mijloace care să permită acestora să-si menţină controlul corporal
■Accesibilitatea toaletei. Este o intervenţie adesea neglijată. Se ştie că circumstanţele de
mediu pot contribui la incontinenţă în măsura în care distanţa care trebuie parcursă pe jos
este mai mare decât timpul dintre apariţia senzaţiei de micţiune şi micţiunea pro- priu-zisă.
Cazurile nedeplasabile vor fi servite cu ploscă la pat,
» Evitarea complicaţiilor iatrogene determinate de medicamente cu efecte adverse pe vezică şi
uretră.
■ Lenjerie de corp protectoare care să formeze un strat protector între piele şi materialul
umed.
» Utilizarea de saltele absorbante.
a
Tehnici comportamentale: constau în programarea obişnuinţelor de a folosi toaleta du pă un
orar fix, exerciţii de atenuare a senzaţiei de micţiune şi a stresului cauzat de incontinenţă,
exerciţii Kegel de întărire a musculaturii planşeuiui pelvian şi a sfincterului vezica!.
■ îngrijirea pielii este esenţială întrucât menţine intactă prima linie de apărare împotriva
infecţiilor. Pielea care vine în contact cu urina trebuie spălată şi apoi uscată complet,
după care se va aplica un strai protector lubrifiant. Nu vor fi neglijaţi nici pacienţii care au
îmbrăcăminte de protecţie (pampers, slip protector).
B. Tratamentul medicamentos
Include stimulente şi relaxante pentru vezica urinară, antibiotice şi antidepresive. Relaxantele

313
cuprind medicamente anticolinergice care întârzie, descresc sau inhibă contracţiile involuntare ale
muşchilor detrusori, având drept consecinţă mărirea capacităţii vezicii.
Stimulentele vezicii urinare favorizează contracţiile uşoare şi îmbunătăţesc incontinenţa de
stres.
C. intervenţia chirurgicală
Este indicată pentru unele tipuri de incontinenţă şi poate consta în:
- suspendarea chirurgicală a gâtului vezicii urinare la femei
- implantarea de sfînctere protetice
- mărirea vezicii urinare
D. Catetereie
Se recomandă mai ales bărbaţilor. Pe lângă sonda Foley, bărbaţii pot folosi condoame şi
catetere cu membrană care sunt moi şî pliabile. Cateterul condom trebuie scos zilnic pentru a
permite igiena completă a penisului precum şi uscarea şi aerisirea acestuia în scopul prevenirii
iritaţiiior şi maceraţiei. în cazul sondei Foley, este necesară curăţarea meatului uretral extern şi a
zonei înconjurătoare, dimineaţa şi seara, cu un preparat de tip Betadină. Folosirea îndelungată a
sondei Foley predispune la infecţii ascendente şi la îmbolnăvirea rinichilor.
E. Dispozitive medicale: inserţii uretrale.
Este vorba de dispozitive de mici dimensiuni, inserate în uretră pentru a preveni pierderile
involuntare de urină. Inserţiile uretrale nu sunt destinate utilizării zilnice ci sunt destinate femeilor
care suferă de incontinenţă urinară în timpul anumitor activităţi. Dispozitivul este introdus înaintea
începerii activităţii respective şi se îndepărtează în cazul necesităţii de a urina.
La femeile cu tulburări de statică uterină, se recomandă utilizarea de pesare, inele de ca uciuc ce
se introduc în vagin în scopul susţinerii vezicii şi prevenirii pierderilor involuntare de urină.
Dispozitivele trebuie îndepărtate cu regularitate pentru a fi curăţate.

II. 7. STUDIU DE CAZ

Un celibatar de 93 de ani este admis la un centru de recuperare după o perioadă de spitalizare.
Pacientul are diagnosticul medica! de Limfom malign şi o stare de nutriţie precară. Nu a făcut
chimioterapie întrucât boala a fost depistată într-un stadiu avansat.
Prezintă o escară adâncă de 2,5 cm în regiunea sacrată. Este neputincios, are nevoie să fie
hrănit, dar este orientat în timp şi spaţiu şi în raport cu alte persoane. Este purtător de son dă â
demeure. Rudele sale sunt verii primari şi nepoatele de veri primari. în timpul spitalizării el şi-a
exprimat adesea dorinţa de a muri: „lăsaţi-mă în pace, lăsaţi-mă să mor“. Acest lucru l-a declarat şi
în momentul admiterii saie în Centrul de recuperare. Se plânge din când în când de dureri
generalizate care sunt calmate prin injecţii.
Pacientul se încadrează în categoria de vârstă a longevivilor.
Elementele care necesită supravegherea atentă şi permanentă sunt:
- escara sacrată: aspect, evoluţie
- punctele de sprijin (proeminenţele osoase pentru a identifica la timp semnele premonitoare
pentru alte leziuni de decubit
- sonda â demeure şî punga colectoare: racordul, poziţia declivă a pungii, tubul de legătură, să nu
fie caudat sau presat de greutatea bolnavului
- caracteristicile urinei colectate în pungă: culoare, aspect, cantitate
- meatul urinar: să nu fie roşu, edemaţiat
- funcţiile vitale şi vegetative: T°, P, TA, R, diureză, scaun
- comportamentul (apatic, somnolent, obnubilat), somnul bolnavului
- caracteristicile durerii: localizare, intensitate, caracter, durata,, factori declanşatori, condiţii de
ameliorare

Priorităţi de îngrijire:
- calmarea durerii şi ameliorarea confortului
- comunicarea cu bolnavul pentru a-şi accepta condiţia
- creşterea stimei de sine
- ameliorarea stării de nutriţie

Diagnostice de Nursing şi intervenţii:

1. Alterarea stării de sănătate legată de procesul terminal şi de moartea iminentă, manifestată prin
dureri generalizate şi verbalizarea dorinţei de a muri.
Intervenţii:
- se explorează împreună cu pacientul afirmaţiile sale legate de dorinţa de a muri
- se verifică cât timp gândeşte pacientul că va mai rămâne în viaţă
- se identifică reţeaua de susţinere a pacientului (veri primari, nepoate); se verifică dacă mai
păstrează relaţiile de rudenie cu aceştia
- se evaluează nevoile spirituale ale pacientului
- se obţin informaţii legate de ritualul (aranjamentele) funerar la care se aşteaptă
- se verifică dacă pacientul a dat dispoziţii testamentare

2. Alterarea confortului legată de durere, de constrângerile fizice, manifestată prin verbalizarea

stării alterate.
Intervenţii:
- se evaluează intensitatea durerii pe o scală de la 1 la 10
- se adaptează tipul şi doza de analgezic la aceasta conform prescripţiei medicului
- se testează alte modalităţi de alinare a durerilor: contactul fizic terapeutic, electrostimula- rea
transcutanată
- se observă faciesul (masca facială a durerii) şi comportamentul bolnavului

3. Alterarea integrităţii pielii legată de pierderea mobilităţii şi de degradarea fizică, manifestată

prin escară adâncă în regiunea sacrată (plagă de 2,5 cm, adâncime).
Intervenţii:
- se evaluează plaga: aspect, adâncime, grad de poluare ~ se
aplică protocolul de îngrijire adecvat tipului de plagă,
- se utilează patul cu o saltea antidecubit
- se schimbă poziţia bolnavului după un orar fix, de regulă la interval de o oră şi jumătate
- se menţine pielea curată şi uscată
- se fac fricţiuni şi masaje pentru activarea circulaţiei
- se aplică, pe punctele de sprijin, unguente gen barieră şi se observă cu atenţie zonele în timpul
mobilizării bolnavului
- se evaluează zilnic starea tegumentelor şi a mucoaselor

4. Alterarea nutriţiei legată de procesul terminai, de incapacitatea de a se alimenta, manifestată

prin scădere în greutate, paloarea tegumentelor şi mucoaselor, neputinţă
Intervenţii:
- se face zilnic bilanţul intrări - ieşiri şi se notează în fişa pacientului

se obţine o evaluare a stării nutriţionale a pacientului de către un specialist (dietetician) se

discută cu pacientul pentru a identifica care sunt alimentele şi băuturile preferate se oferă
alimentele preferate şi se încearcă stimularea apetitului prin mijloace medicale dar şi
gastronomice
se evaluează zilnic starea de nutriţie (greutate, reprezentarea ţesutului muscular, tonusul şi
rezistenţa musculară)

315
Evaluarea rezultatelor după 3 zile;
Pacientul nu mai acuză dureri, este orientat auto şi allopsihic.
Escara de decubit nu s-a agravat.
Bătrânui şi-a conservat greutatea pe care o avea la venirea în Centrul de recuperare.
A fost evaluat de un nutriţionist.
S-a luat legătura cu rudele care S-au vizitat.
Pacientul a participat la pregătirile terminale.
317
Generalităţi
Oncologia este ramura medicînei care se ocupă cu descoperirea, diagnosticarea, tratamentul şi
prevenirea bolii canceroase la om.
Tumora (conform unor autori)/tumoare (DEX) = masă de ţesut nou format care se dezvoltă într-un
organism prin înmulţirea exagerată, patologică a unor celule. [6]
O clasificare simplă a tumorilor se referă la:
♦ tumori benigne: sunt leziuni unice sau multiple, bine delimitate şi localizate, asemănătoare cu
ţesutul din care provin şi care nu invadează ţesutul vecin chiar dacă pot apărea fenomene de
compresiune;
a
exemple: papilom, adenom, polip, lipom, hemangiom, osteom etc.
4 tumori maligne (neoplazii) = sunt formaţiuni patologice, imprecis delimitate, care pot in vada
ţesuturile (organeie) învecinate (invadare din aproape în aproape, pe cale sangvină sau
limfatică) şi pot disemina în tot organismul şi se pot „cantona la nivelul organelor cu funcţie
de filtru (plămân, ficat), unde vor genera leziuni secundare - metastaze"; «exemple: carcinom,
adenocarcinom, liposarcom, hemoangiosarcom, osteosarcom etc.
Studiile au demonstrat că orice structură anatomică poate degenera malign sub influenţa unor
factori:
♦ interni (cei mai frecvent fiind moştenirea genetică);
♦ externi (comportamentaN).
O altă clasificare a tumorilor se realizează prin stabilirea treptelor TNM (presupune
examen ciinic minuţios):
♦ T reprezintă tumora principala şi se numerotează în funcţie de dimensiuni (se măsoară în 2
diametre, cel mai mare şi cei perpendicular pe acesta) şi aspect:
* Tx = nu se poate defini din cauza insuficientelor explorări; a Tis = tumoare „in si
tu", adică membrana bazală nu a fost depăşită (când membrana s-a spart şi este
depăşită se trece ia clasificarea TNM); a T0 = tumoarea nu este decelabilă ciinic;
« Tn, T2,T3, T4= sunt trepte progresive in funcţie de dimensiunea tumorii;
♦ N reprezintă nodulii limfatici regionali:
B
Nx = nu se poate defini din cauza insuficienteior investigaţii;
« N0 = nu există adenopatie;
a
N1 = adenopatie regională mobiiă, sub 2 cm, de consistenţă dură;
« N2, N3 = sunt prinşi mai muiţi ganglioni - bloc adenopatie, peste 2 cm, cu fixare su- pra- şi
subiacent;
tru elevii din anul II! ar Scoţilor Postiiceate San

♦ M reprezintă prezenţa sau absenţa metastazelor:

* Mx = ca şi precedentele în „x“;
» M0 = nu există metastaze;
■ M1 = metastaze prezente.
• Stadializarea clinică cuprinde 5 etape evolutive (a nu se confunda cu stadializarea TNM):
♦ stadiul 0: leziuni canceroase microscopice (extirpate corect garantează vindecarea);
4 stadiul I: leziuni cu diametrul între 1 mm şi 4 cm, localizate strict în ţesutul de origine şi cu
mobilitate faţă de planurile anatomice învecinate;
 ❖ stadiul II: leziuni ca în stadiu! I însoţite de expansiunea interstiţială a masei tumoraie re -
spective dar fără răspândire pe caie limfatică sau sangvină;
$ stadiul II!: tumoarea se dezvoltă macroscopic, regional iar expansiunea tumorală depăşeşte
limitele capsulare (nu obligatoriu şi ţesutul de origine);
♦ stadiul IV: expansiunea formaţiunii tumoraie este sistemică şî apar metastazele.
o Criteriile clinice menţionate nu sunt suficiente pentru a defini caracterul benign sau malign al
tumorii, gravitatea sau agresivitatea procesului neoplazic. Examenul hísto palo logic este
principala investigaţie care confirmă malignitatea unui proces neoplazic.

A. PRINCIPALELE AFECŢIUNI ONCOLOGICE:

Cancerul bronhopulmonar (CBP)
1. Definiţie: este o tumoare malignă cu punct de plecare (a nivelul bronhiilor, localizată ia nivel
pulmonar.
• Reprezintă prima cauză de deces la bărbaţi şi a treia la femei.
2. Etiologia este insuficient cunoscută, dar afecţiunea este favorizată de următorii factori:
® Fumatul (90% din cazuri).
» Contactul cu diverse substanţe cancerigene:
❖ amiantul (azbestul, format din silicat de magneziu şi de calciu) ce acţionează
sinergie cu tutunul;
❖ substanţe radioactive, gudron;
#
* combinaţii de arsen, crom, nichel, benzol ş.a.
• Vârsta: apare după 40 de ani, iar media de vârstă este de 65 de ani.
• Ereditatea: copiii cu părinţi ce au suferit de un carcinom bronşic prezintă un risc de 2-3 ori
mai mare de a dezvolta boala.
• Afecţiuni pulmonare: procese inflamatorii cronice, sechele de tuberculoză,
3. Tablou clinic:
* Debut: insidios cu tuse precoce, continuă, rebelă la.tratament, expectorare mucoasă sau
muco-purulentă, uneori hemoptizie, dispnee, dureri toracice.
♦ frecvent CPB este mascat de simptomatologia unei pneumonii sau alte infecţii recidivante
ia nivel bronho-pulmonar şi de aceea este diagnosticat relativ târziu;
♦ forma periferică este asimptomatică mult timp (observabilă imagistic), iar în forma hilară
(2/3 din cazuri) apare o simptomatologie mai bogată, inclusiv wheezing.
• Perioada de stare: se accentuează simptomatologia de debut la care se asociază febra,
scăderea în greutate, inapetenţa, paloarea, oboseala. Perioada este relativ lungă, iar starea
generală se menţine bună.
« în stadiile avansate: pot apărea greaţă, cefalee, tulburări vizuale, tulburări de echilibru sau
paralizii care semnalează apariţia metastazelor cerebrale. Tulburările hormonale indică
instalarea sindromului paraneoplazic.
4. Investigaţii:
o Examenul clinic: evidenţiază prezenţa factorilor de risc, a semnelor de extensie (metastaze
ganglionare, osoase, subcutanate, neurologice) sau a sindromului paraneoplazic (hipocratism
digital, osteopatie hipertrófica pulmonară, SIADH = secreţie inadecvată de hormon
antidiuretic).
9 Probe de laborator:
4 examenul sputei (evidenţiază celuieie neoplazice) se efectuează 3 zile consecutiv ;
4 examenul citologic af secreţiei bronşice prelevată prin bronhoscopie;
♦probe sangvine: VSH (accelerată).
® Examene imagistice:
♦radiografia toracică evidenţiază: opacitate hilară, rotunjită, periferică sau mediastina- iă,
semne de extensie (ateiectazie iobară sau zonală, pleurezie, adenopatii medias- tinale,
paralizie frénica);
4 computer tomografia precizează localizarea tumorii şi aproximează gradul de extindere;
4 ecografía abdominală apreciază eventuaieîe metastaze hepatice;

319
 ♦scintigrafia osoasă cu substanţă siab radioactivă (care se acumulează în oasele afectate)
pune în evidenţă metastazeie osoase prin radiografie,
• Explorări endoscopice: bronhoscopia sau fibroscopia bronşică permite examinarea ma-
croscópica a arborelui bronşic aerian (modificări aie mucoasei, leziunea endobronşică) şi
prelevarea de ţesut (prin biopsie) şi de secreţii bronşice pentru examenul anatomo-
patoiogic (examen esenţial pentru stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice),
• Citopuncţia transparietală sub control tomografie permite prelevarea de ţesut pentru
examenul histoiogic.
• Biopsia măduvei osoase este utilă pentru analiza histologică a acesteia şi aprecierea
metastazelor la acest nivel.
• Examene complementare: Spirometrie, electrocardiogramă, bilanţ hepatic, examen ORL, bilanţ
angiografic.
5. Tratament:
• Profilactic:
4 îndepărtarea factorilor de risc: fumat, substanţe cancerigene;
4 depistare radiológica precoce;
% 4 tratament corect al infecţiilor bronşice.
• Igieno-dietetic:
4 repaus la pat; evitarea suprasolicitărilor fizice şi psihice;
4 regim: de cruţare, frecvent fără proteine animale (pacientul prezintă inapetenţă selectivă
pentru carne); dieta va fi bogată în legume şi fructe şi suplimentată cu lichide în timpul
chimioterapiei.
« Medicamentos:
4 indicat în formele inoperabile (vezi mai jos);
4 chimioterapie prin administrarea citostaticelor oral, parenteral sau local (direct în tu-
moare):
§ pentru CPCM (cancer pulmonar cu celule mici): Cisplatin, Etoposide, Adriamycin,
Ifosfamide, Vincristine (eficientă în 80% din cazuri);
§ pentru CPCNM (cancer pulmonar cu celule non-mici): Cisplatin şi Carboplatin (eficient la
20-30 % din cazuri)
4 antibioterapie, tratament simptomatic (derivate morfinice, cortizon, ACTH).
® Radioterapia, cobaitoterapia: precede chimioterapia pentru ameliorarea simptomatologiei dar
se poate aplica şi după chimioterapie.
« Chirurgical (exereză chirurgicală):
4 Pneumectomie sau lobectomie (cele mai mari şanse de supravieţuire: 30% la 5 ani); se va
evalua funcţia respiratorie (CV > 1/3, VEMS > 1/3, indicele Tiffeneau > 50%);
4 Contraindicaţii absolute: tromboza venei cave, pleurezie neoplazică, invadarea arterei
pulmonare la origine, adenopatii paratraheale, metastaze la distanţă, carcinom anaplazic cu
celule mici ş.a,;
♦ Contraindicaţii relative: vârsta, opacitate mare mediastinală, tulburări de ritm cardiac,
invadare costală, paralizie frenică dreaptă ş.a. [1, 2, 7, 8]

Cancerul de colon şi de rect

1. Definiţie: constă în apariţia tumorilor maligne la nivelul mucoasei colonului (deasupra ver -
tebrei 3 sacrate sau ia mai mult de 15 cm de marginea anală reprezintă cancerul de colon, iar sub
acest nivel cancerul rectal),
® Este frecvent diagnosticat şi ocupă locul al doilea în incidenţa neoplasmelor, atât la bărbaţi
(după CBP), cât şi la femei (după cancerul de sân),
2. Etiologia include următorii factori de risc:
® Alimentaţia: carenţă de fibre, exces de lipide.
• Leziuni precanceroase: polipi ia nivelul colonului, polipoze intestinale, boala Crohn, colite
inflamatorii.
• Vârsta: apare frecvent după 45 de ani, cu un maxim în deceniile 6 şi 7.
 ® Factorul genetic este luat în calcul la familiile cu antecedente colocanceroase dar şi cu
polipoză.
® Alţi factori: fiora anaerobă, factori imunitari, hormonali, înfecţioşi şi toxico-chimici şi radiaţiile
ionizante.
3. Tablou clinic: aproximativ 6 luni-1 an pacientul este asimptomatic şi ulterior simptomatologia
este prezentă pe colonul drept, stâng sau rect:
® Cancerul colonului drept:
♦ durere vagă în fosa iliacă dreaptă ;
♦ tulburări de tranzit: frecvent diaree (constipaţie mai rar), balonare;
♦ hemoragie intestinală (rar);
4 scădere în greutate, anorexie;
♦ astenie, dispepsie, febră.
# Cancerul colonului stâng:
♦ dureri în flancul stâng, sub formă de colică, cu distensie abdominală care cedează la emisia
de scaun şi gaze;
♦ tulburări de tranzit (diaree sau constipaţie);
♦ rectoragie,
* Cancerul de rect:
♦ iniţial constipaţie (ce alternează cu diaree) şi jenă la defecare apoi tenesme (senzaţie de
defecare incompletă);
♦ episoade de rectoragie;

Fig. 40, Cancer de colon.

$ aspectul scaunului: cu mucus, sânge sau puroi; subţire ca un creion sau sub formă de
panglică;
# paliditate, inapetenţă, scădere ponderală;
♦ dureri pelviene, prolaps rectal, febră inexplicabilă.
• Metastazele la distanţă sunt semnalate de: ascită, hepatomegalie, adenopatie limfatică
supraclaviculară,
4. investigaţii:
® Examen clinic - palparea şi tuşeul rectal sunt esenţiale:
# cancerul de colon drept: tuşeul rectal şi vaginal sunt negative;
♦ cancerul de colon stâng: la palpare se poate evidenţia tumora (rar) iar tuşeul rectal uneori
permite paiparea unei mase (dacă aceasta este prolabată în fundul de sac Douglas);
♦ cancerul rectal: tuşeul rectal permite depistarea unei formaţiuni burjonante sau ulcero
vegetante, indurate, neregulate, indolora, hemoragică,
» Probe de laborator:
♦ examenul materiilor fecale: hemoragii oculte, sânge macroscopic, mucus, celule maligne
exfoliate, puroi;

321
 $ probe sangvine: VSH (accelerată), hemoleucogramă (anemie hipocromă, uneori le-
ucocitoză), fosfataza alcalină (crescută).
• Examene imagistice:
4 lavaju! baritat: imagine lacunară sau stenozantă, ulceraţii, modificări de tranzit (in
cancerul de colon) sau o leziune de tip polip (în cancerul rectal);
* radiografia pulmonară şi ecografía abdominală completează bilanţul general (permit
depistarea metastazelor);
4 urografia intravenoasă este utilă pentru depistarea atingerii urinare (în cancerul rectal).
® Explorări endoscopice:
4 colonoscopia: permite vizualizarea tumorii şi prelevarea biopsiilor (în cancerul de co- lon);
rectoscopia: confirmă diagnosticul şi permite efectuarea biopsiei (în cancerul rectal); 4
cistoscopia (vezi menţiunile pentru urografie).
5, Tratament:
• Profilactic:
❖ alimentaţie echilibrată, bogată în fibre, fără exces de glucide şi lipide;
4 depistarea precoce a leziunilor precanceroase;
4 tratamentul corect al afecţiunilor colonului şi rectului.
« Igieno-dietetic:
❖ se menţine o igienă riguroasă, atât generală cât şi locală;
♦ dieta trebuie să cuprindă:
§ fructe şi legume (pentru necesarul de fibre alimentare);
§ suplimente de calciu la persoanele cu deficit; vitamine antioxidante: A, C, E;
§ lipide de origine vegetală (cu acizi omega 3),
§ cantităţi minime de carne roşie, de sare şi produse afumate.
• Medicamentos:
* chimioterapie în formele invazive gangiionare (propusă tot mai frecvent):
§ 5 FU (5-Fluorouracil) asociat (uneori) cu Levamisol - în cancerul de colon;
§ 5 FU şi Me-CCNU (metil-ciclohexil-cloretilnitrozuree) - în cancerul rectal;
$ simptomatic (în formele inoperabile): opiacee, antispastice, anestezice locale,
® Chirurgical:
4* radical:
§ hemicolectomie dreaptă cu ligaturarea primară a vaselor şi stabilirea imediată a
continuităţii (în cancerul de colon drept);
§ hemicolectomie stângă sau coiectomie segmentară (în cancerul de colon stâng); §
amputaţie abdomino-perîneală cu colostomie definitivă sau rezecţie anterioară a rectului (în
cancerul recial);
❖ paliativ:
§ ileo-transversostomie cu lăsarea pe loc a tumorii (în cancerul de colon drept);
§ colostomie sau anastomoză acolo-rectală (în cancerul de colon stâng).
• Radioterapie complementară:
4 nu are efect în cancerele de colon;
4 indicată preoperator în cancerul rectal (pentru a micşora tumora) şi în formele inex-
tirpabile şi în recidivele după amputaţie. {1, 2,4, 7]

Cancerul de col uterin (CCU)

1. Definiţie: constă în dezvoltarea exagerată a celulelor atipice (neoplazice) şi apariţia formaţiunii
tumorale ia nivelul colului uterin.
• Reprezintă a doua cauză de mortalitate la femei (după cancerul de sân). Frecvenţa sa a scăzut
în urma depistărilor precoce (prin frotiurile cervico-vaginale) şi a tratamentului profilactic al
displaziilor.
2. Etiologie :
• Principala cauză este reprezentată de iritaţia cronică a colului; Human Papiloma Virus (HPV),
herpes simplex, condiloame.
» Vârsta: peste jumătate din cazuri apar între 40 şi 55 de ani.
• Relaţiile sexuale: precoce, numeroase, cu mai mulţi parteneri, boli cu transmitere sexuală
 (BTS).
• Igienă deficitară.
• Multiparitatea şi maternitatea precoce.
® Condiţii socio-economice deficitare.
3. Tablou clinic:
• Iniţial: metroragii (cu sânge roşu, indolore), ieucoree (fetide, gălbui, cu striuri sangvine) ®
Tardiv: dureri pelviene, stare generală alterată (cu manifestări asociate organelor afectate:
poiakiurie, hematurie, constipaţie etc.).
• Examenul ginecologic evidenţiază la:
❖ inspecţie (cu valvele, specuiul), examen digital şi palparea abdominală: o
tumoare neregulată (burjonantă sau ulcerantă, bine vascularizată) sau o burjonare minimă
cu o zonă eritematoasă;
❖ tuşeul vaginal: o zonă indurată uneori şi eventuala extindere locoregională.
4. Investigaţii:
» Examen clinic constă în examenul general (inclusiv palparea sânilor) şi ginecologic (vezi mai
sus), completat de tuşeul rectal (prin care se apreciază mobilitatea uterului şi infiltrarea
parametrelor) şi de bilanţul preoperator.
• Probe de laborator:
4 frotiuri cervico-vaginale pentru examenul histopatologic prin care se stabileşte tipul
leziunii: inflamaţie, displazie (uşoară, medie, severă), tumoare benignă sau malignă;
❖ probe sangvine (HLG, VSH) cu modificări în funcţie de tipul leziunii.
» Examene imagistice:
❖ radiografie toracică pentru observarea eventualelor metastaze;
❖ urografie intravenoasă (depistarea invaziei urinare);
❖ histerosafpingografie în cazul afectării endocervîcale (se observă o lacună
intracer- vicaiă);
4 limfografie bipedioasă în caz de afectare ganglion ară; se mai pot efectua:
flebografie, ecografie abdominală, radiografii osoase.
» Explorări endoscopice: $ colposcopie (inclusiv cu efectuarea testului Lahm-Schiller) asociată cu
biopsie prelevată din ulceraţie (sau marginile acesteia) care evidenţiază în 90% din cazuri un
epi- toliom epidermoid;
♦cistoscopie pentru aprecierea atingerii urinare;
♦rectoscopie în cazul difuziei rectale.
5. Tratament:
• Profilactic:
♦evitarea relaţiilor sexuale necorespunzătoare;
4 menţinerea igienei riguroase;
♦tratarea corectă a iritaţiîlor locale şi a BTS;
4 consult ginecologic periodic şi frotiu cervico-vaginai (anuai între 40-55 de ani).
• Igieno-dietetîc:
$ repaus la pat, evitarea suprasolicitărilor fizice şi a relaţiilor sexuale;
♦igienă riguroasă;
♦regim: bogat în legume şi fructe, vitamine, care să asigure echilibrul ponderai.
® Medicamentos:
4 chimioterapie; Cysplatin;
♦simptomatice, antibiotice.
» Radioterapie: curieterapie vaginală (Cesiu, Radiu) sau externă (Cobalt).
• Chirurgicai:
♦histerectomie totală lărgită cu limfadenectomie;
$ pelviectomia se practică foarte rar;
4 conizaţie - constă în excizarea (cu ajutorul eiectrocauterului) unui fragment în formă de
con al colului uterin. [1, 4, 7]
Important! Recunoaşterea modificărilor din frotiul cervico-vaginai şi a corespondenţelor
acestora în clasificarea Papanicolaou şi Richart.

323
 » Studiile au demonstrat continuitatea dintre displazie (anomalie dobândită a epitellului
Malpighian) şi carcinom (Richart propune termenul de cervical intraepitheiial neoplasia
- neoplazie intraepiteliaiă = CIN)

Corespondenţe între anomaliile morfologice după Richart şi Papanicolaou

OMS Richart Papanicolaou
- -
Clasa 1: Celule normale
Displazie CIN I Clasele ii - iii
uşoară
(anomalii celulare, localizate în 1/3 (Clasa II: Celule cu modificări atipice benigne, de natură
profundă a epiteliul ui) infiamatorie, PMN, limfocite, histiocite etc.; Clasa III:
Citologie sugestivă, dar neconcludentă pentru malignitate)

Displazie cm ii Clasele Ui - IV
moderată
(interesează 2/3 din grosimea {Clasa IV: Citologie puternic sugestivă pentru malignitate;
epiteSiuiui; pot apărea mitoze tipice şi prezente celule tumorale maligne în număr redus)
rar atipice)
Displazie CIN Iii Claseie IV-V
severă
(afectează toata grosimea epiteliului; (Clasa V: Citologie concludentă pentru malignitate -
sunt prezente mitoze) prezente celule maligne în placarde)

B, ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN AFECŢIUNILE ONCOLOGICE

1. Manifestări de dependenţă (semne şi simptome) specifice afecţiunilor oncologice: ®
Manifestări de dependenţă locale:
♦ durere:
- uneori esie absentă !a locui tumorii, dar apare la distanţă faţă de sediul tumorii (în CBP,
cancerul de endometru) sau este atipică (în cancerul gastric);
- localizare variată, în funcţie de sediul formaţiunii tumorale: retrosternală (cancer esofagian), în
fosa iliacă dreaptă şi flancul abdominal stâng (cancer de colon), pelvian (CCU, cancerul
vaginal), flanc stâng/drept (cancer vezica! din cauza obstrucţiei ureterale), abdomen inferior
(tumori genitale), hipocondrul drept (în he- patocarcinom) sau este generalizată în tot
abdomenul (în hepatobîastom);
- apare tardiv în cele mai multe cazuri (în special în hepatocarcinom), inclusiv la apariţia
metastazelor: dureri osoase, cefalee, dureri toracice etc.;
- caracter: vag, difuz sau sub formă de colică (vezi cancerul de colon), jenă sau tensiune (în
afecţiuni tumorale ale aparatului genital feminin), progresiv şi intens (în tumori pulmonare),
sporadic (ia micţiune în cancerul de prostată sau de vezică; la defecaţie în cancerul rectal) sau
permanent (în cancerul renal);
- intensitate variată în funcţie de mărimea tumorii şi de fenomenele de compresiune a organelor
învecinate (compresiunea terminaţiilor nervoase din vecinătate),
4 dispneea:
~ intensitatea variază în funcţie de gradul de afectare pulmonară;
- tulburările respiratorii sunt caracteristice în CBP în stadiile avansate;
- este inclusă în tabloul clinic al cancerului esofagian (însoţită de voce răguşită);
- tipuri; Cheyne-Stokes (când apar fenomene de hipertensiune intracraniană), Kussmaul (în
intoxicaţie uremică, acidoză metabolică), Biot (stări agonale), paradoxală (în afectarea unui
plămân sau segment de plămân);
❖ atelectazla (deprimarea şi retractarea alveolelor pulmonare) apare în urma stenozei sau
obstrucţiei bronşice;
♦ tuse:
- uscată, lătrătoare (adenopatii, tumori mediastinale);
- uscată, neproductivă (CBP, metastaze pulmonare);
* expectoraţie:
 - roşie gelatinoasă în cancerul pulmonar;
- cu caracteristicile unor procese inflamatorii traheo-bronşice sau pulmonare suprapuse
afecţiunii de bază;
♦ hemoragie:
- gingivoragii: cancer bucal, leucemii;
- hemoptizie: în CBP, cancerul esofagian (inclusiv hematemeză), metastaze pulmonare; în
sarcomul Kaposi apar hemoragii pulmonare necontroîate;
- hematemeză, melenă: în cancer gastric;
- hemoragie intestinală: în cancerul de colon drept;
- rectoragie: în cancerul rectal;
- hemoragii oculte: în cancerul colorectal;
- metroragii (în cancerul vaginal, CCU), menoragii (în cancerul de endometru, în special în
postmenopauză şi însoţită de hidroree.leucoree sangvinolentă);
- hematurie: în CCU, cancerul vezical, vaginal, renal şi de prostată (tardiv);
4 inflamaţîe; cauzată de un excitant chimic, fizic şi mai ales microbian însoţită de durere,
temperatură, eritem şi tumefiere a zonei afectate;
- a căilor respiratorii ce durează mai mult de 3 săptămâni în CBP;
- locală, dureroasă în cancerul de sân;
❖ edeme:
- locale: cauzate de procesul tumoral (edemul scrotului în cancerul de prostată);
- ale membrelor inferioare cauzate de comprimarea vaselor iliace (în cazul cancerului vezical, de
prostată);
4 greţuri, vărsături: în cancerul gastric (semnalate iniţial ca un sindrom dispeptic);
4 tulburări de deglutiţie: disfagie continuă şi progresivă în cancerul esofagian;
4 tulburări urinare: disurie, pofakiurie, oiigoanurte (în cancerul de prostată);
4 tulburări sfincteriene: în cancerul de vezică;
4 tulburări de tranzit: cu senzaţie de evacuare incompletă, baionare, flatulenţă (în cancerul
colorectal) sau alte afectări gastrointestinale (în sarcomul Kaposi);
4 tulburări de vedere: în tumorile de iob occipital;
4 nevralgii, pareze: în tumorile cerebrale, în cazul metastazelor dar şi în cancerul de
prostată (parapiegie din cauza compresiei medulare) şi cel esofagian (paralizia dia-
fragmului prin invazia nervului frenic);
9 Manifestări de dependenţă generate:
# anxietate (cauzată în special de boală şi de perceperea viitorului);
4 aspectul tegumentelor şi mucoaselor (frecvent paloare şi/sau cianoză);
4 scădere ponderală: în majoritatea cancerelor dar în special în cel de colon, cel gastric şi în
hepatocarcinom;
4 anorexie: în hepatocarcinom, cancer gastric;
4 inapetenţă: neselectivă (în majoritatea formelor canceroase) sau selectivă, pentru carne
(în cancerul gastric);
4 febră: în CBP, hepatocarcinom; subfebrilităţi (în special în cancerul cerebral);
4 icter: în hepatocarcinom;
4 hipertensiunea intracraniană: în tumorile de lob temporal, ale fosei cerebrale posterioare;
4 fatigabilitate: cancer de colon, hepatocarcinom, insuiinom etc.

2, Probieme de dependenţă întâlnite la pacienţii cu afecţiuni oncologice

Sunt multiple şi variate, condiţionate în principal de sediul tumorii, prezenţa metastazelor,
capacitatea persoanei de a accepta şi de a lupta cu boala. In continuare vor fi exemplificate cele
mai frecvente probieme de dependenţă.

Probieme de dependenţă = P. Surse de dificultate = E:

» P; Durere (acută/cronică).
E: agenţi infecţioşi (proces inflamator), proces neoplazic (compresiunea terminaţiilor nervoase),
suprasolicitări fizice, oboseală, insuficiente cunoştinţe despre boală, mediu.

325
 ® P: Circulaţie/respiraţie inadecvate.
E; proces inflamator, obstrucţii, afectări ale mucoasei căilor respiratorii, afectări cerebrale, du rere,
febră, anxietate, emoţii, stres, poluare (noxe, fumat), variaţii de temperatură, insuficiente cunoştinţe
despre boală, despre mediu.
* P: Perturbarea stării de nutriţie.
E: durere, febră, alterări ale mucoasei digestive, tulburări de tranzit, greţuri, vărsături, tulbu rări de
deglutiţie, tulburări neurologice, anxietate, stres, insuficiente cunoştinţe despre boală. *» P:
Hipertermie,
. E: proces inflamator, tulburări neurologice, anxietate, stres, mediu ambiant inadecvat.
® Eliminare (digestivă, urinară, menstruală) inadecvată.
E: alterarea mucoasei intestinale, tulburări de tranzit, tulburări neurologice, durere, tumori,
metastaze, proces inflamator, afectarea parenchimului renal, dezechilibru endocrin, anxietate, stres,
insuficiente cunoştinţe despre afecţiune.
« P: Perturbarea mobilităţii/imobilitate.
E: modificări structurale/funcţionale ale sistemului osteo-articular (metastaze), durere, proces
inflamator, anxietate, insuficiente cunoştinţe despre boală, mediu.
• P: Postură inadecvată.
E: durere, metastaze, oboseală, deficit motor, insuficiente cunoştinţe despre boală.
• P: integritate tegumentară şi/sau a mucoaselor afectată.
E: proces inflamator, proces neoplazic, durere, dezechilibre endocrine, tulburări circulatorii, tulburări
neurologice, imobilitate, anxietate, stres, insuficiente cunoştinţe despre boală şi/sau despre igienă
personală,
• P: Alterarea stării de confort,
E: durere, dezechilibre, surmena], anxietate, insuficiente cunoştinţe despre boală.
• P: Deficit de autoîngrijire.
E: durere, oboseală, imobilitate, anxietate, dezinteres, tulburări neurologice, condiţii socio-
economice precare, cunoştinţe deficitare.
• P: Comunicare (senzorio-motorie, afectivă şi/sau intelectuală) perturbată.
E: durere, metastaze, afecţiuni cerebrale, deficite senzoriale, fatigabilitate, anxietate, stres, tulburări
de gândire, insuficiente cunoştinţe despre afecţiune.
® P: Vulnerabilitate faţă de pericole.
E: durere, tulburări neurologice, fatigabilitate, surmenaj, anxietate, stres, mediu ambiant ne-
corespunzător, insuficiente cunoştinţe despre sine, despre mediu,
• P: Anxietate.
E: afecţiunea tumorală, durere, perceperea viitorului, teama de moarte, stres, conflict (între propriile
valori şi ale celorlalţi), spitalizarea, mediu famiiial/social modificat.
• P: Pierderea stimei de sine. Devalorizare,
E: modificări anatomice (mastectomie), tulburări neurologice, anxietate, teamă, stres, descurajare,
insuficiente cunoştinţe despre sine şi cei din jur.
» P: Izolare socială.
E: durere, tulburări de gândire, anxietate, situaţie de criză, modificări în relaţiile familiale şi sociale,
insuficiente cunoştinţe despre boală, despre sine şi cei din jur.
• P: Risc de complicaţii (înfecţioase, cardio-pulmonare, renale etc.).
E: alterarea funcţiilor vitale, durere, tulburări de echilibru, tulburări de nutriţie, tulburări neurologice,
leziuni, anxietate, stres, izolare, sărăcie, lipsa de cunoştinţe despre boală, despre sine şi cei din jur.
*

3. Obiective de îngrijire (corespunzătoare problemelor de dependenţă enunţate mai sus);

• Pacientul să nu mai prezinte durere (diminuarea intensităţii durerii).
• Pacientul să prezinte o respiraţie adecvată (menţinerea unei respiraţii adecvate).
» Pacientul să prezinte o bună circulaţie (menţinerea unei circulaţii adecvate).
• Pacientul să prezinte o alimentaţie echilibrată (pacientul să fie echilibrat nutriţional şi hi-
dro-electrolitic).
o Pacientul să prezinte o temperatură corporală în limite normale, o Pacientul să prezinte o
eliminare (digestivă/urinară/menstruală) adecvată (menţinerea unei eliminări...
 corespunzătoare).
• Pacientul să prezinte o mobilitate adecvată capacităţii fizice (refacerea şi menţinerea
mobilităţii).
o Pacientul să prezinte o postură fiziologică.
» Pacientul să prezinte tegumente integre (refacerea integrităţii tegumentare).
« Pacientul să prezinte o stare de confort adecvată (menţinerea stării de confort).
» Pacientul să se poată autoîngriji cât mai curând posibil (diminuarea deficitului de auto
îngrijire).
• Pacientul să poată comunica eficient pe plan senzoro-motor/afectiv/intelectual (menţinerea
unei comunicări... adecvate capacităţilor sale).
• Pacientul să nu mai fie vulnerabil faţă de pericole (diminuarea gradului de vulnerabilitate).
Pacientul să beneficieze de un mediu de siguranţă.
« Diminuarea gradului de anxietate. Pacientul să fie echilibrat psihic,
« Pacientul să-şi recapete încrederea şi stima de sine.
• Diminuarea gradului de izolare socială.
® Pacientui să nu mai prezinte risc de complicaţii... Diminuarea gradului de risc de com -
plicaţii...

4. Intervenţii proprii şi delegate.

• Intervenţii proprii (autonome):
* asigurarea condiţiilor de spitalizare, a mediului securizant şi de protecţie:
- saloane călduroase, însorite, luminoase, cu umiditate adecvată şi ventilaţie cores-
punzătoare;
- adaptarea învelitorilor conform atât anotimpului şi temperaturii încăperii dar şi stării
generale a pacientului {episoade febrile, frisoane),
♦ supravegherea pacientului: facies, tegumente, comportament, funcţii vitale şi vegetative
(măsurare/notare în foaia de temperatură);
$ recunoaşterea manifestărilor de dependenţă şi a modificărilor survenite în evoluţia stării
generale a pacientului;
♦ realizarea unei comunicări (verbale şi non-verbale) eficiente: transmitere corectă (la
timp) de informaţii, stabilirea unor reiaţii de încredere între pacient şi echipa medica lă,
obţinerea feed-back-ului;
* asigurarea dietei adecvate:
- de cruţare, frecvent semisofidă (în căzui tulburărilor de deglutiţie va fi dietă prepon-
derent lichidă), respectând contraindicaţiile;
- prezentată apetisant (se vor îndepărta obiectele din jur care pot diminua apetitul);
* hidratare adecvată, în cantităţi mici şi dese (ceai, supe strecurate, apă plată);
£ aspirares secreţiilor (conform tehnicii cunoscute, respectând măsurile de asepsie);
4 asigurarea igienei;
- efectuarea toaletei parţiale (sau ajutor în efectuarea acesteia);
- schimbarea lenjeriei (de pat şi de corp) de câte ori este necesar;
4 asigurarea repausului la pat şi a unei poziţii adecvate, fiziologice;
♦ mobilizare periodică;
- efectuarea exerciţiilor de mobilizare (pasive, pasivo-active);
~ încurajare pentru efectuarea exerciţiilor active;
❖ acordarea ajutorului în îmbrăca re/dezbrăca re;
4 consilierea pacientului;
- evaluarea stadiului în care se află pacientul (conform lui Kubier Ross: negare, furie,
negociere, depresie, acceptare} şi înlăturarea ideii sfârşitului apropiat;
- explicaţii privind afecţiunea (cu păstrarea secretului profesional);
- încurajare şi suport prin comunicare adecvată (acordarea atenţiei necesare);
- facilitarea consilierii psihologice pentru recăpătarea controlului conştient şi informat
asupra situaţiei saie;
* pregătire psihică pentru tehnicile şi manoperele medicale: informare, explicaţii, asi-

327
 gurarea confortului psihic, obţinerea consimţământului;
4 Educaţie pentru sănătate. .
- lămurire asupra necesităţii respectării conduitei terapeutice (a măsurilor de reabilitare)
şi a controlului medica! periodic;
- explicarea importanţei menţinerii unui regim de viaţă echilibrat (inclusiv renunţarea la
fumat) pentru prevenirea complicaţiilor.
® Intervenţii delegate:
4 participarea la examenul clinic (conform timpilor cunoscuţi);
- asigurarea condiţiilor de mediu necesare examinării;
- pregătirea documentelor medicale;
- pregătirea materialelor şi instrumentelor necesare examinării;
- pregătirea psihică şi fizică a pacientului pentru examinare;
- servirea medicului cu instrumentele solicitate;
- transportul pacientului la salon (când examinarea s-a efectuat în cabinetul de consultaţii);
- reorganizarea locului de muncă;
♦ recoltarea probelor biologice şi patologice pentru examenele de laborator (corespunzător
tehnicilor studiate anterior); menţiuni pentru:
- recoltări sangvine: hemoleucograma, teste funcţionale hepatice (hipoproteinemie în cancerul
gastric), testele de infiamaţie (VSH crescut în CBP, gastric),
- antigenul carcinoembrionar poate fi folosit la supravegherea apariţiei metastazelor (peste 5
ng/ml în cancerui gastric)
- determinarea antigenului prostatic specific (PSA) în cancerul de prostată (valori normale = 0-4
ng/mi);
- în caz de metastaze hepatice: creşte FA, 5~nucleotidaza şi GGT;
- recoltări de urină: sumar de urină, proba Addis-Hamburger (hematurie în cancerui de vezică,
urocuitură (excluderea infecţiei);
- recoltări de materii fecale: testul hemocult pozitiv (în cancerui colorectal);
- recoltarea secreţiilor vaginale: citoiogia cervico-vaginaiă este utilă pentru mai mult de 50% din
cazurile de cancer de endometru; de exemplu, Papanicolaou (vezi tabelul nr. 1);
4 participarea la investigaţii paraclinice (corespunzător tehnicilor studiate anterior);
menţiuni pentru:
- radiografia toracică: oferă informaţii despre modificările pulmonare, inctusiv eventualele
metastaze;
- examenul radiologie este esenţial în depistarea cancerului gastric (se evidenţiază nişa, lacuna şi
infiitraţia);
- examenul radiologie baritat poate arăta imagine lacunară, de nişă sau stenoză
malignă în cancerul esofagian; »
- mamografia (examenul radiologie al sânului) permite depistarea unei tumori;
- ecografia (sonografia): aduce informaţii complementare legate de natura tumorii şi evidenţiază
apariţia metastazelor; de exemplu, ecografia abdominală (la nivel hepatic), transrectală (60%
dintre cancerele de prostată), vaginală (evaluează en~ dometrul şi ajută la diagnosticul precoce
în adenocarcinom);
- irigoscopia, clisma baritată: performanţele la nivelul rectului şi sigmoidului sunt relativ slabe
(are dezanvantajui că evidenţiază 71% din cancer, faţă de colonoscopie cu 91%, pe lângă faptul
că implică iradierea) dar este utilă în investigarea colonului supraiacent unei stenoze (porţiune
neabordabiiă cu colonoscopul);
- computertomografia: localizează tumora şi estimează gradul ei de extindere;
- biopsii - se prelevează probe de ţesut, analizate Ia microscop din punct de vedere histologic
(citologicanaliza histoiogică a unei probe de ţesut din măduva osoasă poate indica prezenţa
metastazelor la acest nivel): prin citopuncţie în cancerul de sân (sau biopsie mamară cu prelevare
de ţesut mamar), bronhoscopie în CBP, colonoscopie în cancerul de colon, rectosigmoidoscopie
în cei rectal, biopsia en- dometruiui în cancerul de endometru, esofagoscopia în cancerui
esofagian, gas- trofibroscopia în cancerul gastric, cistoscopia în cancerul vezica!;
 4 administrarea tratamentului - particularităţi pentru:
Chimioterapie (blochează diviziunea celulară şi implicit dezvoltarea tumorii şi a metastazelor) :
- în CBP chîmioterapia poate fi precedată de radioterapie pentru ameliorarea simptomatologiei
cauzate de tumoră sau de metastazele ganglionare;
- administrarea de Cispiatin (medicament de eîecţie) în căzui metastazelor din cancerul vulvar;
- administrarea de agenţi antineopiastici: vincristină, fiuorouracil, ieucovorin în cazul cancerului
colorectai;
- în cancerul de prostată hormonorezistent se practică administrarea de ciclofosfa- midă,
adriamicină, 5-fluorouracii ş.a.;
- în cancerul de endometru stadiile II! şi IV sau ceie cu prognostic nefavorabii se utilizează
Doxorubicina şi Cispiatin (ca fiind cele mai eficiente);
- în cancerul vezica! (atunci când imunoterapia BCG nu a dat rezultate) se practică terapie
intravezicală cu Vafrubicină (cel mai frecvent) sau Thiotepa, Mitomicina C ş.a.;
Radioterapia (opreşte dezvoltarea celulelor tumorale):
- se poate institui după intervenţia chirurgicală (în cancerul de sân, pentru a limita recidivele) dar
şi după tratamentul chimioterapie (în CBP deoarece medicamentele chimioterapice nu pătrund
ia nivel cerebrai şi se va acţiona la nivelul capului, pentru a preveni metastazele cerebrale);
- în cazul cancerului de prostată se efectuează interstiţial, prin implantarea pe cale perineală sau
retropubiană a unor plăcuţe radioactive de iod, aur, iridiu, realizând iradierea tumorii dar fără
lezarea structurilor anatomice vecine; se poate realiza şi pe cale externă, fracţionat timp de 6-7
săptămâni, inclusiv cu iradierea ganglionilor;
- în cancerul de endometru se practică postoperator (pentru ganglionii pelvini, paraaortici şi
vagin), ca tratament unic în cazurile inoperabile şi în stadiile iii, IV (boală avansată local);
- în cancerul vezical are eficienţă inferioară cistectomiei radicale (rata de supravieţuire la 5 ani
este de maxim 40% comparativ cu cistectomia).
Hormonoterapie:
- în cancerul de prostată (T 3-T4) se aplică ca unică terapie sau în asociere cu radioterapia:
estrogenii (dietilstilbestrol 3 mg/zi) se aplică foarte rar din cauza efectelor adverse;
antiandrogenii (Ketoconazol) au rezuitate mai bune (inhibă sinteza an- drogenilor sau
acţionează la nivelul celulelor prostatice prin inhibiţie competitivă a receptorilor androgenici,
respectiv cu cyproterone-acetat, bicalutamide 50 mg/zi); antiandrogenii asociaţi cu
orhidectomia bilaterală realizează blocada androgenică maximă (suprimarea ambelor surse de
testosteron);
- în cancerul de endometru se administrează agenţi progestativi sintetici (medroxi- progesteron
400 mg, i.m. săptămâna! sau 150 mg/zi per oral);
- în cancerul de sân sunt utilizaţi antiestrogenii (dacă tumora este sensibilă !a hor monii sexuali -
aproximativ 30% din cazuri).
Imunoterapia BCG este practicată în cancerele vezicale superficiale şi in situ (ca terapie
intravezicală, lunar, până la 3 sau 6 luni) pentru a diminua rata de recurenţă şi pro gresie (atenţie la
posibilitatea dezvoltării tuberculozei diseminate)
$ pregătire preoperatorie: participare la bilanţul clinic/paraclinic corespunzător etapelor cunoscute
(stare generală a pacientului, timp avut la dispoziţie, investigaţii specifice);
$ îngrijiri postoperatorii: supravegherea pacientului conform etapelor cunoscute;
- prevenirea complicaţiilor postoperatorii (locafe şi generale) prin supraveghere atentă,
permanentă, aplicarea corectă a tuturor tehnicilor şi manoperelor medicale şi observarea
eventualelor modificări survenite în evoluţia postoperatorie (informarea medicului pentru
adaptarea conduitei terapeutice);
4 tratamente paleative şi alternative (detaliate în capitolul de îngrijiri Paliative):
- scop: îmbunătăţirea calităţii vieţii prin ameliorarea simptomeior cauzate de metastaze
(în special durerea);
• intervenţii specifice - recapitulare (se vor respecta timpii de execuţie corespunzători tehnicilor
studiate):
❖ intervenţii de urgenţă:

329
 - menţinerea funcţiei respiratorii/circulatorii: respiraţie artificială, traheostomie, oxi-
genoterapie, iOT, monitorizare puls, respiraţie, TA;
- montarea şi supravegherea perfuziei endovenoase;
- transport corespunzător metodelor cunoscute (cu brancarda, căruciorul, patul rulant);
❖ prevenirea complicaţiilor:
- imobilizării: mobilizare periodică, asigurarea lenjeriei de pat şi de corp curate, asi -
gurarea dietei adecvate (pentru prevenirea constipaţiei), aplicarea măsurilor de prevenire
a escarelor;
- tromboembolice: efectuarea de exerciţii pasive/active la pat, administrarea de an-
ticoagulante;
- pulmonare: asigurarea de condiţii optime în încăpere, efectuarea de exerciţii res-
piratorii, a tapotajului toracic şi a poziţiilor de drenaj postura! ; antibioterapie conform
prescripţiilor.

STUDIU DE CAZ
Pacient cu cancer bronhopuimonar

• Culegerea datelor:
4 date relativ stabile: informaţii generale (nume, vârsta, sex, stare civilă, domiciliu etc.),
caracteristici individuale (religie, ocupaţie), obiceiuri (alimentaţie, ritm de viaţă), evenimente
biografice (boii anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente), elemente
fizice/reacţionale (grup sangvin, alergii, proteze), reţeaua de susţinere a pacientului (familie,
prieteni);
4 date variabile: stare fizică (respiraţie, puls, TA, temperatură, apetit, eliminare, somn, mişcare,
inflamaţii, intensitatea durerii, reacţii ia tratament), condiţii psiho-sociaie (anxietate, confort,
depresie, autonomie, comunicare ş,a.);
♦ manifestări de dependenţă ;
- tuse precoce, continuă, rebelă la tratament, expectoraţie (muco-purulentă sau he-
moptizie), dispnee, dureri toracice;
- scădere în greutate, inapetenţă, greaţă ;
- febra, paloare, oboseală;
- cefalee, tulburări vizuale, tulburări de echilibru sau paralizii;
- anxietate.

• Identificarea problemelor de dependenţă (P) şi a surselor de dificultate (E). Stabilirea

obiectivelor (O) şi a intervenţiilor cu rol propriu (lp) şi delegat (ld):

P : Respiraţie ineficientă din cauza procesului.

E: Proces neoplazic bronho-pulmonar. Proces inflamator a! căilor respiratorii. Obstrucţie a căilor
respiratorii. Fumat/contact cu substanţe cancerigene,
O: Menţinerea unei respiraţii eficiente.
Ip: - asigurarea condiţiilor de mediu;
~ asigurarea repausului la pat;
- evaluarea intensităţii durerii toracice;
- observarea tusei şi a expectoraţiei (colectare corespunzătoare);
- supravegherea respiraţiei (măsurare/notare);
- menţinerea poziţiei semişezând în caz de dispnee;
- asigurarea poziţiilor de drenaj posturai în caz de dificultate în eliminarea expectoraţiei;
- efectuarea educaţiei pentru sănătate privind îndepărtarea factorilor etiologici (renunţarea la
fumat, schimbarea locului de muncă în cazul contactului cu substanţe cancerigene), utilizarea
batistelor de unică folosinţă şi colectarea corectă a sputei.
Id: - participare la examenul clinic;
 - recoltarea sputei pentru examenul de laborator;
~ participare la bronhoscopie, radiografie toracică, tomografie;
- participare ia spirometrie, electrocardiogramă, examen ORI;
- administrarea ciîostaticelor (oral, parenteral sau participare la administrare locală); Cisplatin,
Vincristine, Carboplatin etc.;
- participare la radioterapie;
- oxigenoterapie la nevoie;
- pregătire pentru intervenţia chirurgicală,
P: Alimentaţie deficitară.
E: Greaţă, febră.
O: Pacientul să fie echilibrat nutriţional.
!p; - măsurarea şi cântărirea pacientului;
~ asigurarea regimului de cruţare, frecvent fără proteine animale (hipoproteic din cauza
inapetenţei selective pentru carne);
- lămurirea pacientului privind necesarul de legume şi fructe precum şi aportul suplimentar de
lichide în timpul chimioterapiei;
- stimularea apetitului (prezentarea atrăgătoare a alimentelor);
- explicarea importanţei exerciţiiior respiratorii periodice (atât pentru îndepărtarea senzaţiei de
greaţă dar ţi pentru o mai bună oxigenare).
td: - participare la ecografia abdominală;
- administrare de antiemetice;
~ hidratare parenterală;
- vitaminoterapie conform prescripţiilor.
P: Hipertermie.
E: Procesul inflamator (infecţia căilor respiratorii, pneumonii).
O: Pacientul să prezinte temperatura corporala în limite normale.
Ip: - asigurarea mediului adecvat, ferit de curenţi de aer, cu temperatură constantă;
- măsurarea/notarea temperaturii;
- hidratare corespunzătoare;
- ştergerea tegumentelor de transpiraţii;
- asigurarea lenjeriei curate de pat şi de corp;
- înveli rea/încălzi rea pacientului;
ld: - recoltarea sângelui pentru examenele de laborator;
~ administrarea analgezicelor anflinflamatoare: Brufen, Indocid, Fenilbutazonă
- antibioterapie conform prescripţiilor.
P: Somn perturbat calitativ şi cantitativ.
E: Durere toracică, dispnee, febră, anxietate.
O: Pacientul să beneficieze de un somn adecvat calitativ/cantitativ.
!p: -asigurarea condiţiilor adecvate pentru odihnă: linişte, cameră aerisită, curată, semiobscuritate;
- supravegherea perioadelor de odihnă/somn;
- explicarea efectului benefic al diverselor „trucuri“: ingestia unui pahar de lapte cald înainte de
culcare, plimbări scurte, exerciţii respiratorii;
ld: - administrarea sedativelor prescrise.
P; Comunicare senzorio-motorie inadecvată.
E: Proces tumorai, metastaze.
O: Menţinerea unei comunicări cât mai bune pe pian senzoro-moîor. ip: - realizarea unei comunicări
adecvate (aplicarea corectă a tehnicilor de comunicare): ascultare atentă/activă, verbalizare,
repetare, explicare, tăcere, concluzionare etc. ;
- supraveghere generală pentru depistarea eventualelor pareze, paralizii, tulburări vizuale
şi/sau de echilibru (informarea medicului);
- însoţirea pacientului la cabinetele de investigaţii, la sala de tratamente, ia sala de mese, ia
baie,
ld: - participare la examenul neurologic;
~ participare la efectuarea tomografiei cerebrale.

331
P: Anxietate.
E: Percepere viitorului, spitalizare, cunoştinţe insuficiente despre boală O: Diminuarea gradului de
anxietate. Pacientul să fie echilibrat psihic.
Ip: - informarea pacientului privind afecţiunea, necesitatea spitalizării;
- lămurirea pacientului privind importanţa tratamentului, respectarea repausului, a regimului
igieno-dietetic;
- favorizarea unei comunicări eficiente (exprimarea neliniştilor, temerilor);
- pregătirea psihică a pacientului pentru tehnicile şi manoperele medicale.
Id: - administrarea anxioliticelor prescrise.
P: Risc de complicaţii (infecţioase, cardio-vasculare, pulmonare, neurologice, osoase).
E: Proces neoplazic/inflamator, vârstă, oboseală, imunitate scăzută.
O: Diminuarea gradului de risc de complicaţii.
Ip: - asigurarea mediului securizant şi de protecţie;
- explicarea/lămurirea pacientului asupra evoluţiei bolii
- respectarea măsurilor de asepsie/antisepsie;
- evitarea suprasolicitărilor fizice şi psihice;
- aplicarea măsurilor de prevenire a escarelor;
- mobilizare periodică şi hidratare adecvată pentru prevenirea constipaţiei ;
- supraveghere generală pentru depistarea eventualelor manifestări care semnalează apariţia
unor complicaţii: funcţii vitale, tegumente, stare de conştienţă, capacitate de comunicare etc.
Id: - participarea la scintigrafia osoasă, biopsia măduvei osoase;
~ participare la alte examene complementare: bilanţ hepatic, bilanţ angiografic;
- administrarea simptomaticelor (derivate morfinice, cortizon, ACTH);
- participarea la tehnicile necesare menţinerii funcţiei respiratorii/circulatorii respiraţie ar-
tificială, traheostomie, IOT;
- montarea şl supravegherea perfuziei endovenoase;
- administrarea de anticoagulante pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice.

Roiul asistentului medicai în paliaţie constă în efectuarea intervenţiilor generale şi specifi ce

şi în a susţine psihic şi moral pacientul aflat în suferinţă şi familia acestuia,
Grija pentru problemele de ordin fizic ale pacientului este prioritară în acordarea îngrijiri lor
paliative; în absenţa durerii, în condiţii de igienă personală riguroasă, în condiţii de mediu
corespunzătoare, alături de persoanele dragi sau cel puţin cunoscute în care pacientul are
încredere toate celelalte probleme de dependenţă de natură psihică, socială, spirituală, vor fi
mult mai uşor depăşite, pacientul va accepta mai uşor boala incurabilă, anxietatea va fi mult
diminuată, O stare fizică îmbunătăţită redă pacientului încrederea în sine, în propriile forţe, re-
dau acestuia sentimentul de apartenenţă la familie, la comunitate şi îi întăresc convingerea că
 prezenţa, starea Iui de bine contează pentru ceilalţi membri.
îngrijirile paliative reprezintă o noua abordare în acordarea îngrijirilor, se aplică pacienţilor
cu boli incurabile dar şi familiilor acestora, ®
Scopul acordării îngrijirilor paliative este acela de a asigura o calitate cât mai bună a vieţii
pacientului aflat în această situaţie.
îngrijirile paliative se acordă din momentul în care afecţiunea incurabilă nu mai răspunde la
tratamentul curativ. Include şi îngrijirile terminale ce se acordă muribundului. în funcţie de
situaţie, după decesul pacientului, se poate menţine legătura cu familia îndoliată pentru con-
silierea acesteia.
Definiţia OMS (revizuită în 2002): „îngrijirea paliativă este îngrijirea activă şi totală acordată
pacienţilor a căror boală nu mai răspunde la tratamentul curativ. Controlul durerii şi al
simptomelor, asistenţa psihologica, socială şi spirituală sunt esenţiale. Scopul îngrijirii paliati ve
este asigurarea calităţii vieţii pacientului şi a familiei acestuia. îngrijirile paliative pot înce pe şi
mai devreme în cursul evoluţiei bolii, de exemplu, în timpul tratamentului antineoplazic.“
îngrijirile paliative se acordă de către echipe multidisciplinare la domiciliul pacientului, în spital
în secţii de oncologie, geriatrie, paliaţie sau In azil. Echipele se deplasează la domi ciliul
pacienţilor, specialiştii din cadrul echipei pot oferi consultantă telefonică, sau la patul
pacienţilor, altor specialişti din sistemul sanitar.
Din echipa multidisciplinară de îngrijiri paliative fac parte medici de diferite specialităţi
(generalişti, medici de familie, specialişti oncologi, neurologi etc.) şi asistenţi medicali spe-
cializaţi în îngrijiri paliative. Se alătură membrilor echipei şi psihologi, asistenţi spirituali, preoţi,
asistenţi sociali, care pot oferi consiliere psihologică şi spirituală pacientului şi familiei acestuia.
La îngrijirea pacientului pot participa şi voluntari, familia sau alte persoane care au în îngrijire
persoana respectivă.
Manual de nursing pentru elevii din anul Hi ai Şcolilor Postiiceale Sanitare ■'Volumul 3

în cadrul echipei muitidiscipiinare asisientui medical specializat în acordarea îngrijirilor paliative

îşi exercită pe lângă funcţia profesională şi pe cea de natură interdependentă: colaborează cu
ceilalţi specialişti din cadrul echipei pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului incurabil şi a
familiei acestuia.
Rolul asistentului medical în cadrul echipei de îngrijiri paliative:
• evaluează nevoile de îngrijire ale pacientului
• stabileşte orarul vizitelor la domiciliu şi efectuează vizitele »
administrează medicaţia la indicaţia medicului
• aplică intervenţii cu rol propriu şi delegat
® informează medicul asupra oricărei modificări survenite în evoluţia pacientului
• sprijină familia în perioada de doliu
• completează documentele ce ţin de vizita la domiciliu, fişa de îngrijire, identifică resurse pen tru
asigurarea îngrijirilor
• asigură comunicarea între pacient, medic, familie şi ceilalţi membrii ai echipei
• instruieşte alte persoane implicate în îngrijirea pacientului pentru supravegherea acestuia şi
pentru aplicarea unor tehnici de îngrijire,
îngrijirile acordate de către asistentul medical trebuie să fie adaptate nevoilor persoanei îngrijite
în funcţie de împrejurări, Abordarea holistică a pacientului, a nevoilor acestuia, este o condiţie
esenţială în atingerea scopului acordării îngrijirilor paliative. Asistentul medica! va acţiona moral,
responsabil, cu multă înţelegere în acordarea îngrijirilor, astfel încât să dezvolte o relaţie de
încredere cu pacientul, să-i încurajeze acestuia dragostea de viaţă şi credinţa că viaţa îi este
protejată, Acţionând cu profesionalism, pentru pacient şi împreună cu pacientul acesta va înţelege
că nu e singur, că trebuie să trăiască viaţa care există cu curaj şi acceptând moartea ca pe o condiţie
de bază a vieţii.
în relaţia asistent-pacient, asistentul medical va acţiona respectând principiile etice: bine facerea,
dreptatea, autonomia, veracitatea şi fidelitatea. De asemenea va păstra confidenţialitatea, va

333
acţiona cu răspundere şi responsabilitate în acordarea îngrijirilor.

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ SPECIFICE PACIENŢILOR INCURABILI

(specificarea surselor de dificultate şi a manifestărilor de dependenţă posibile)

-Alimentaţie inadecvată prin deficit

Cauze/surse de dificultate: durere, constipaţie, greţuri, vărsături, oboseală, senzaţie precoce
de saţietate, malabsorbţie, anorexia selectivă sau totală, efect secundar al tratamentului
chimioterapie, izolare, depresie, modificarea schemei corporale, adinamie, oboseală, disfagie etc.
Manifestări de dependenţă: scădere în greutate, caşexie, anemie, scăderea rezistenţei
organismului, astenie, adinamie, fatigabilitate etc,
- Deshidratare
Cauze sau surse de dificultate: aport insuficient, diaree, tulburări de deglutiţie, pierderi
exagerate prin vărsături, fistule, transpiraţii abundente, refuzul pacientului de a ingera lichide sau
alimente, administrare de laxative în exces etc.
Manifestări de dependenţă: tegumente şi mucoase uscate, hipo TA, ochi înfundaţi în orbite,
confuzie, delir, constipaţie, oligurie, anurie, creşterea neurotoxiciiăţii pentru opioide, xe- rostomie
etc.
- Eliminare intestinală inadecvată (constipaţie sau diaree)
Cauze sau surse de dificultate: mobilitate redusă, imobilizare, aport insuficient de lichide, ileus
paralitic, obstrucţii tumorale, efect secundar al opioidelor etc.
Afecţiuni digestive obstructive ce determină falsa diaree: obstrucţii maligne, fecalom;
ileostomie, cancer anorectal, de colon, cauze medicamentoase - laxative, antibiotice, AINS -
radioterapia etc.
Manifestări de dependenţă: în constipaţie - meteorism abdominal, disconfort, durere sub
formă de colică, fecalom, iritabilitate etc. în diaree-deshidratare hidroelectrolitică, iritaţii perianale,
scădere în greutate, astenie, slăbiciune.
- Dispneea
Cauze sau surse de dificultate: ventilaţie ineficientă datorată hipotoniei muscuiare, durere
toracică, diminuarea amplitudinii mişcărilor toracice, anemia, hipertermia, acidoza metabolică,
anxietatea extremă, atelectazie pulmonară, reducerea întinsă a câmpului respirator, afecţiuni
cardiace etc.
Manifestări de dependenţă: tahipnee, amplitudine scăzută, hipoxie, hipoxemie, intoleranţă Ia
efort minim, senzaţie de sufocare, agitaţie, panică, respiraţie dificilă pe nas etc.
- Alterarea tegumentelor şi mucoaselor
Cauze sau surse de dificultate: igienă deficitară, imobilizare prelungită, prezenţa fistulelor,
incontinenţa de urină şi materii fecaie, deshidratare, depresie imunitară cu apariţia de infecţii
secundare, alimentaţie inadecvată cantitativ şi calitativ, hipertermie prelungită, tumori maligne
primare, secundare, hepatice, pancreatice, tumori ale pielii, cancer mamar etc. Manifestări de
dependenţă: xerostomie, stomatite, ulceraţii ale mucoaselor, xerosis, escare, pruritul, leziuni
eruptive tegumentare, icter, fistule, stome, iritaţia tegumentelor peristomale, ulceraţie, durere,
senzaţie de usturime, ulceraţiile maligne, edem localizat sau generalizat etc.
- Eliminare urinară inadecvată cantitativ şi calitativ:
Cauze sau surse de dificultate: afecţiuni neoplazice reno-ureterale, vezicale, ale prostatei,
prezenţa calculilor, infecţii urinare, efecte adverse ale unor medicamente (AINS, anticoa- gulante),
sonde uretrale, radioterapia, tumori obstructive ale tractului urinar sau de vecinătate ce determină
golirea incomplete a vezicii, stagnarea urinii şi multiplicarea germenilor patogeni, prezenţa fistulelor
vezico-vaginale, prezenţa cateterelor urinare etc.
Manifestări de dependentă: disuria, polakiuria, hematuria macroscopică sau microscopică,
senzaţie imperioasă de a micţiona, durere lombară, nicturie, pierdere involuntară de urină;
manifestări însoţitoare: febră, greţuri, vărsături, oboseală, anorexie etc.
- Incontinenţa de urină
Cauze sau surse de dificultate: tumori vezicale, uretrale, de prostată la bărbaţi, de col, corp
uterin şi anexe la femei, tumori recto-sigmoidiene, ale SNC, radioterapia, scăderea tonusului
sfincterian, infecţii ale căilor urinare, afecţiuni neurologice, tulburări de statică pelvină etc.
Manifestări de dependentă: pierdere involuntară de urină care în funcţie de cauza care a
generat-o îmbracă diferite aspecte:
- incontinenţă prin prea plin şi atonie vezicală în afecţiuni neurologice.
- caracter continuu al pierderilor urinare în incontinenţa din fistulele uretero-vezico-vaginale.
- senzaţie de micţiune imperioasă în inflamaţiile căilor urinare joase.
- pierdere involuntară de urină ce succede nevoii imperioase de a urina, poate să survină în repaus,
pacientul nu reuşeşte să stopeze emisia de urină şi pierderea de urină este importantă în
instabilitatea detrusorului (vezica neurogenă).
- pierdere involuntară de urină ce succede unui efort fizic, nu este precedată de nevoia de a urina
şi pierderea este de scurtă durată în incontinenţa urinară funcţională sau de efort.
- Hipertermia
Cauze sau surse de dificultate: neoplasme care evoluează cu febră (febră paraneo- plazică),
infecţii asociate tumorilor (ulceraţii, infecţii urogenitale, pulmonare, escare infectate etc.),
deshidratarea, infecţii intercurente etc.
Manifestări de dependenţă: febră continua, intermitentă, recurentă, subfebrilitate, febră
moderată, înaltă etc., manifestări ce pot fi însoţite de: stare de rău, oboseală, astenie, mialgti,
artralgii, tegumente hiperemice, transpirate, convulsii, frison ia debut.
- Insomnia
Cauze sau surse de dificultate: anxietate, frica de moarte, mediu neadecvat, durerea, dispneea,
pruritul tegumentar, unele medicamente etc.
Manifestări de dependenţă: ore insuficiente de somn, oboseală, iritabiiitate, accentuarea
depresiei, paloare, astenie, dificultate de menţinere a atenţiei etc.
-Alterarea imaginii de sine
Cauze sau surse de dificultate: modificarea schemei corporale, limfedem, depresie, im-
posibilitatea efectuării activităţilor zilnice, anxietatea etc.
Manifestări de dependenţă: izolare, apatie, furie, manifestări de depresie etc.
- Frustrare
Cauze sau surse de dificultate: obstacole fizice ce ţin de afecţiune (durerea imposibilitatea de
a se deplasa, de a-şi mobiliza diferite segmente ale corpului, scăderea capacităţii de efort etc.) şi
care împiedică pacientul să îndeplinească gesturi sau activităţi conforme convingerilor personale.
Manifestări de dependenţă: sentimente de inutilitate, de tristeţe, izolare, agresivitate,
pierderea libertăţii de acţiune, lipsa comunicării, dificultatea de a participa la activităţi religioase.
- Culpabilitate
Cauze sau surse de dificultate: boala incurabilă, pierderea stimei, respectului, anxietatea.
Manifestări de dependenţă: autoacuzare, autopedepsire, înţelegerea bolii ca pe o pedeapsă,
furie împotriva Divinităţii, manifestări de depresie (tristeţe, scăderea atenţiei, iritabiiitate,
învinovăţire, anxietate etc.), oboseală, modificarea somnului, cefalee etc.
-Alterarea circulaţiei
Cauze sau surse de dificultate: hemoragii (hematemeză, melenă, hemoptizie, sângerări
vaginale, epistaxis, hematuria, rectoragia, hemoragii prin eroziune de artere) de cauză malignă,
datorate tulburărilor de coagulare, hemoragii de cauză medicamentoasă (AINS, anticoa- guJante,
chimioterapice), deshidratările, imobilitatea.
Manifestări de dependenţă: în funcţie de cantitatea de sânge pierdut şi de timpui în care se
produce o hemoragie, manifestările se instalează lent, progresiv sau rapid.
-în sângerările lente, trenante se instalează semne de anemie: oboseală, cefalee, ame ţeli, vertij,
paloare, tegumente reci, tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială ortosta- tică, palpitaţii
- în sângerările masive, apar semnele şocului hemoragie: hipo TA sau prăbuşirea TA, puls
tahicardic, tahipnee sau polipnee, tegumente reci, palide, transpirate, oligo-anurie, agitaţie,
confuzie, letargie, pierderea conştienţei.
-în deshidratare; hipo TA, tahicardie, tahipnee, tegumente uscate, palide, ce îşi pierd
elasticitatea, ochi înfundaţi, oligoanurie, confuzie, comă.

335
- Alterarea circulaţiei periferice
Cauze sau surse de dificultate: hipercoagufabilitatea, staza, cancerul sau chimîoterapia în
cancer, obezitatea, boala varicoasă, afecţiuni ale arterelor periferice, imobilizarea, cateter venos
permanent, afecţiuni cardiace, renale, hepatice etc.
Manifestări de dependenţă: tromboza venoasă, edem, durere, limfedem, modificări la nivelul
tegumentelor, dificultate la deplasare, mobilizare cu greutate etc.
-Anxietatea
Cauze sau surse de dificultate: aflarea diagnosticului de cancer, teama de spitalizare, de
investigaţii, de evoluţia bolii, de moarte, durerea, abuz de tutun, alcool, cafea etc.
Manifestări de dependenţă: tristeţe, iritabiiitate, dificuîtate de concentrare, oboseaiă, co-
municare ineficientă Ja nivel afectiv, atac de panică, tremurături, transpiraţii, palpitaţii, tahipnee,
senzaţie de presiune toracică, diaree, parestezii, gândire catastrofică, imobilitate etc.
- Culpabilitatea
Cauze sau surse de dificultate: boala, anxietatea, pierderea stimei şi a respectului etc.
- Manifestări de dependenţă: autoacuzare, înţelegerea bolii ca pe o pedeapsă, manifestări de
depresie (tristeţe, lipsa interesului, scăderea capacităţii de concentrare, de atenţie, iritabilitate,
izolare, idei de suicid, oboseală, inapetenţă etc.),de anxietate, insomnie.
- Durerea
Cauze sau surse de dificultate: cancerul prin acţiunea locală, prin leziunile infiltrative, ulcerative,
necroze, fistule, distrucţia tisulară, lezare, compresiune pe ţesuturile vecine bogat inervate; infecţiile
virale sau bacteriene dobândite din cauza scăderii rezistenţei organismului; imobilizarea prelungită
poate cauza dureri osoase, musculare;
- durerea acută este cauzată de leziuni acute, inflamaţii, traumatisme; apare brusc are o
durată limitată la perioada în care prin aplicarea tratamentului acţiunea agentului etiologic
încetează;
- durerea incidenţă este întâlnită în cancer (de sân, prostată sau alte localizări primare
neoplazice) când se produc determinări secundare osoase la nivelul vertebrelor; este
asemănătoare durerii din discopatia vertebrală;
- durerea cronică este de mai multe feluri, poate fi cauzată de cancer sau de afecţiuni cro nice
nemaligne; trebuie evaluată şi diferenţiată în funcţie de: caracterul acesteia, locali' zarea,
factorii ce declanşează durerea, o intensifică sau o diminuează.
Durerea cronică poate fi;
- somatică - bine localizată, ascuţită, pulsatilă sau sub formă de presiune; poate fi la rândul ei,
superficială, tegumentară sau profundă localizată la nivelul oaselor, muşchilor, tendoanelor,
articulaţiilor; răspunde parţial la administrarea de opioide; este necesară administrarea de
coanalgezice în asociere.
-viscerală - localizata pe o arie mai mare; poate fi pulsatilă sau colicativă; se asociază cu
hiperestezie cutanată, contractură musculară în zona de proiecţie a organului dureros;
răspunde la administrare de opioide; iradiază diferit în funcţie de organul afectat.
- Alterarea integrităţii psihice
Cauze sau surse de dificultate: tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, hypoxia, aci- doza
metabolică, hemoragii, ischemii cerebrale, encefalite, meningite, durerea, unele medicamente:
antipsihotice, antidepresive, anticonvulsivante, chimioterapice, opioide; alcool, droguri etc.
Manifestări de dependenţă: delir, anxietate, stare de letargie sau agitaţie, insomnie, afazie,
scăderea atenţiei, iluzii, halucinaţii, alterarea memoriei, mioclonii, tremurături, dezorientare în timp
şi spaţiu, confuzie, manifestări de depresie.

PLANIFICAREA INTERVENŢIILOR OBIECTIVE

Obiectivele vizează îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului, asigurarea unui confort fizic şi
psihic, îngrijirile ce se acordă pentru rezolvarea sau atenuarea problemelor de dependenţă actuale,
intervenţii acordate preventiv pentru preîntâmpinarea unor probleme de dependenţă potenţiale.
- pacientul să exprime diminuarea durerii - să nu mai prezinte durere - să aibă o stare de bine, de
confort.
- pacientul să respire eficient - să nu mai prezinte greutate în respiraţie;
- să prezinte îmbunătăţirea circulaţiei;
- pacientul să fie alimentat corespunzător stadiului evolutiv al bolii - în funcţie de toleranţa
digestivă;
- pacientul să prezinte tegumente şi mucoase integre, curate, fără leziuni;
- pacientul să prezinte temperatura corpului în limite normale;
- pacientul să fie hidratat corespunzător;
- pacientul să aibă o stare de bine de confort psihic şi fizic;
- pacientul să aibă eliminări urinare corespunzătoare;
- pacientul să doarmă suficiente ore pe noapte fără treziri nocturne;
- diminuarea riscului de complicaţii infecţioase, hemoragice;
- să înţeleagă necesitatea mobilizării, a exerciţiilor fizice;
ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI DE CĂTRE ASISTENTUL MEDICAL în îngrijirea
pacientului incurabil, asistentul medical aplică tehnicile generale de îngrijire
autonome şi delegate învăţate ia celelalte unităţi de competenţe,
- asigură condiţiile de mediu pacienţilor
- administrează medicaţia specifică afecţiunii neoplazice conform indicaţiei medicului, respectând
regulile de administrare a medicamentelor
- recoltează produse biologice şi patoiogice pentru investigaţii paraclinice
- asigură alimentaţia pacientului în funcţie de situaţie - oral, parenteral, prin sondă nazo-gas-
trică, gastrostomă sau ileostomă, respectând regimui alimentar, toleranţa digestivă a pacientului,
modul de alimentare şi cantitatea de aliment în funcţie de acesta
- efectuează pansamente în caz de plagă, escare, fistule stome, ulceraţii, leziuni etc,
- asigură îngrijiri de igienă şi confort - igiena tegumentară se efectuează utilizând duşul cu apă
călduţă, săpunuri cu creme hidratante, aplicarea de soluţii emoliente pe piele, ştergerea se face
prin tamponare, utilizarea lenjeriei din bumbac; pe zonele pruriginoase se aplică preparate
cosmetice cu efect hidratant; la indicaţia medicului se pot aplica local mixturi mentolate
antipruriginoase, administrare de antihistaminice pe caie generală; în situaţia în care se produce
descuamare se administrează local soluţii emoliente cu Acid salicilic 2%; leziunile suprainfectate se
tratează prin pansamente cu antiseptice, dezinfectante,
- asigurarea unei igiene oraie corecte, tratarea candidozei bucale, spălarea pe dinţi, clăti- rea cu
apă de gură - 0,12% ciorhexidină, menţinerea mucoasei bucale umede - cuburi de gheaţă,
dropsuri, administrarea frecventă de cantităţi mici de lichide, utilizarea soluţiei de glicerina pentru
badijonarea mucoasei bucale şi a buzelor, stimularea producerii de salivă, utilizarea substituenţilor
de salivă (Saiivix tablete etc.), administrare de Pilocarpină la indicaţia medicului - doză de 2,5-10
mg.
- asigură mobilizarea activă şi pasivă ¿^pacientului;
- acordă îngrijiri de prevenire a complicaţiilor infecţioase, trombo-embolice, respiratorii la ni velul
tegumentelor în situaţia în care pacientul este imobilizat;
- supraveghează pacientul, efectele tratamentului, observă orice modificare în evoluţia paci-
entului;
-efectuează bilanţul hidric, asigură hidratarea orală, parenterală;
-supraveghează respiraţia, circulaţia, temperatura, diureza, eliminarea intestinală;
- efectuează sondaj uretral la indicaţie şi supraveghează pacientul cu sondă uretrală permanentă;
- efectuează clismă evacuatoare în constipaţie, ia indicaţie administrează laxative, asigură
hidratare şi alimentaţie corespunzătoare;
- administrează oxigen la pacienţii cu dispnee, cu hipoxemie cronică, cu tumori obstructive
traheale, bronşice etc.
- aplică tehnici de uşurare a respiraţiei prin drenaj postural, tehnici de permeabil iza re a CRS,
fluidificarea secreţiilor prin hidratare suficientă, administrare de aerosoli, umidificarea aerului şi la
indicaţia medicului administrează expectorante, mucolitice;
- pregăteşte pacientul şi participă la paracenteza abdominală, toracocenteză şi la alte investigaţii
efectuate în scop terapeutic sau explorator;

337
 - recunoaşte situaţiile de urgenţă ce pot surveni în evoluţia pacientului cu boli incurabile şi acordă
intervenţii specifice (situa ţii de urgenţă întâlnite: convulsii, insuficienţa respiratorie acută,
hemoragii, hipertensiune intracraniană, ocluzia intestinală, retenţia de urină, trombo- embolism,
fractură pe os patologic etc.);
~ educă familia sau persoanele care îngrijesc pacientul să acorde îngrijiri la domiciliu;
~ asigură asistenţă pacientului aflat în stadiu terminal, acordă îngrijiri după deces;
îngrijirile se acordă, respectând intimitatea pacientului, în funcţie de gradul de dependenţă şi
nevoile acestuia şi respectând condiţiile de asepsie şi antisepsie.

INTERVENŢII SPECIFICE
1. EVALUAREA DURERII - ADMINISTRAREA ANTSALGICELOR în
evaluarea durerii se au în vedere următorii parametrii
- localizarea acesteia - în funcţie de descrierea pacientului;
- iradierea durerii - pentru a putea aprecia tipul de durere {somatica sau viscerală)
- intensitatea durerii-este descrisă de pacient cu ajutorul scalelor de apreciere:
• scala verbafă-descrie durerea cu ajutorul cuvintelor: „slabă“, „absentă“, „moderată", „severă“,
„insuportabilă"
• scala numerică - pacientul apreciază intensitatea durerii pe o scala cu numere de ia 0 ia 10; 0
- fără durere, 10 = durere severă;
® scala pictografică - pentru copii sau pentru adulţii cu probleme de comunicare verbală;
- caracterul durerii, durata, factorii declanşatori, cei care intensifică durerea, modul în care cedează
şi modul în care durerea afectează viaţa, activitatea pacientului;
- ce antialgice au fost administrate, efectul acestora, durata lor, calea de administrare;
De fiecare dată când medicui evaluează sau reevaluează durerea, pe lângă parametrii
enumeraţi, are în vedere precizarea fiecărei focalizări a durerii în parte şi coroborează aceste date
cu datele clinice, paraclinice pentru a preciza gradul de extensie al bolii şi pentru a anticipa modul
de evoluţie al acesteia.
OMS recomandă ca durerea din cancer trebuie şi poate să fie tratată, după efectuarea unei
anamneze corecte şi respectând scara de analgezie în 3 trepte.
Rolul asistentului medical în tratamentul antalgic este de a administra tratamentul indicat de
medic, respectând calea de administrare, doza, ritmul, de a supraveghea pacientul pentru a observa
efectul tratamentului, eventualele efecte sau reacţii adverse. De asemenea, trebuie să cunoască
medicamentele analgezice neopioide şi opioide.
Analgezicele neopioide sunt medicamente cu acţiune anaigetică limitată; inciud antiinfla-
matoareSe nesteroidiene (AINS), paracetamolul etc.
Analgeticele opioide sunt medicamente cu efecte asemănătoare Morfinei şi sunt indicate în
tratamentul durerii moderat-severe. După potenţa analgezică în raport cu morfina se utilizează:
- opioide slabe incluse în treapta a 2~a a scării analgezice a OMS - recomandate a fi administrate
în durerea moderată din cancer; Tramadol, Codeina etc.
- opioide tari: Morfina, Fentanilul etc.
Coanalgeziceie sunt medicamente care nu sunt analgezice, dar administrate împreună cu un
analgezic (asociate cu un analgezic) potenţează efectul analgezicului prin efectul lor se- dativ,
anxiolitic.
Calea de administrare a medicamentelor analgezice:
- este preferată calea orală, dar dacă nu poate fi utilizată atunci se pot administra rectal, parenteral
(subcutanat, i.m.).
Medicamentul trebuie administrat cu regularitate conform scării de analgezie OMS. în timpul
tratamentului analgezic pot apărea: constipaţia, HDS, xerostomia, detresa respiratorie, mioclonii etc.
(Mănoiu, V., Olăroiu, M., 2004)

2, ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR CU AJUTORUL SERINGII AUTOMATE

Seringa automată este un aparat care permite administrarea continuă a medicamentelor pe cale
i.v. sau s.c.; de asemenea, permite administrarea medicamentelor timp îndelungat şi ia domiciliul
pacientului.
Indicaţii: imposibilitatea administrării medicamentelor pe cale orală, pacienţi cu stare alterată
de conştienţă, imposibilitatea absorbţiei la nivel digestiv, necesitatea menţinerii unui nivel constant
în sânge al medicamentului, durerea, convulsii, vărsături, necesitatea administrării repetate a unui
medicament.

Materiale necesare: seringa automată, sistem de fixare, husa de protecţie (marca utilizata
Graseby de tip MS 16), diluant standard: apă distilată, 2 baterii, medicaţie prescrisă, seringi de 20
ml, ace de puncţie i.v., set „butterfly“ pentru administrare s.c. cu tub ataşat lung de 1m, leucoplast,
soluţii şi materiale pentru dezinfecţie.
Pregătirea pacientului, a aparţinătorilor: se explică acestora avantajele utilizării acestui aparat
- loc de elecţie pentru introducerea acului s.c.: la nivelul 1/3 antero-superioare a coapsei, faţa
externă a braţului în dreptul deltoidului, flancuri abdominale, spaţiul intercostal;
Efectuarea tehnicii: într-o seringă de 20 mf se aspiră 16 ml de apă distilată şi restul me -
dicamentelor de administrat şi se agită; se ataşează seringa la aparat; se introduce acul sistemului
„butterfly" s.c. în Socul ales; pentru menţinerea acului în unghi de 45 de grade în raport cu
tegumentul, se aşază sub ac o compresă de tifon; tubul de plastic al acului se fixează de tegument
cu o bandă de leucoplast; se programează seringa la o viteză indicată; se porneşte sistemul; lampa
de semnalizare clipeşte la fiecare 25 de secunde; când rezervorul se goleşte seringa se opreşte
automat şi porneşte alarma acustică (15 secunde).
Observaţii: lampa de semnalizare se opreşte când bateriile sunt descărcate, seringa este oprită,
înfundată.
Incidente:
- neutilizarea husei de protecţie duce la inactivarea medicamentelor, precipitarea amestecului
medicamentos;
- perturbarea funcţionalităţii seringii - cauze: emisii electromagnetice ale telefoanelor mobile, ale
sistemelor radio din ambulanţe, contactul cu apa sau alte lichide;
- la nivelul locului de administrare: durere, eritem, edem *
Observaţii pentru evitarea incidentelor:
- la 3 zile se alternează locul injecţiei;
- se alternează diîuantui;
- se utilizează o cantitate mai mare de solvent;
- se utilizează 2 seringi pentru a putea administra simultan 2medicamente incompatibile în
amestec;
- se monitorizează rezervorul cât timp seringa funcţionează;
- controlul seringii din 4 în 4 ore pentru a observa eventualele probleme apărute în timpul
funcţionării ei;
- respectarea indicaţiilor în ceea ce priveşte medicamentele folosite în seringa automată şi a
combinaţiilor de medicamente permise;
- supravegherea pacientului pentru observarea efectelor produse în timpul administrării;
Avantaje:
- seringa se încarcă la 24 de ore;
- este uşor de utilizat;
- permite administrarea continuă şi menţinerea unei concentraţii constante de medicament;
- pacientul se poate deplasa sau poate fi mobilizat uşor (Olăroiu, M,, 2004).

COMUNICAREA CU PACIENTUL
Comunicarea este una dintre aptitudinile necesare asistentului medical în exercitarea profesiei.
Pentru o comunicare eficientă, asistentul medical trebuie să-şi dezvolte anumite abilităţi de
comunicare non-verbală şi verbală şi să-şi dezvolte capacitatea de ascultare activă. în îngrijirea
paliativă comunicarea este foarte importantă deoarece o comunicare eficientă: înlesneşte relaţia
asistent-pacient, acordă valoare pacientului, implică pacientul în actul comunicării, permite
transferul de informaţii între pacient şi asistentul medical, permite pacientului să-şi exprime

339
sentimentele, iămureşte pacientul cu privire Sa tratament şi intervenţii şi reduce incertitudinea.
Comunicarea non-verbală se referă la acţiuni fapte, postură prin care se pot transmite multe
mesaje ce pot spune mai muit decât cuvintele, Pentru o comunicare eficientă se păstrează contactul
vizual cu pacientul, se aşază aproape de pacient, la aceiaşi nivel într-o postură relaxată, liniştită, se
respectă momentele de tăcere, nu se întrerupe pacientul, se încurajează răspunsurile prin gesturi
aprobatoare din cap, expresie facială şi atingere (dacă pacîentui acceptă această formă de
apropiere)
Comunicarea verbală se referă ia capacitatea de a oferi informaţii uşor de înţeles pentru pacient,
de a explica intervenţiile, procedurile; clarificarea şi rezumarea celor mai importante aspecte din
ceea ce pacientul povesteşte: în timpul conversaţiei se evită folosirea termenilor medicaii greu de
înţeles pentru pacient; se oferă informaţii pacientului şi nu sfaturi, pentru ca acesta să poată decide
singur ce să facă; se roagă pacientul să repete ceea ce are de făcut pentru a ne asigura că acesta a
înţeles eventualele instrucţiuni.
Ascultarea în timpul conversaţiei se face activ, acordând atenţie spuselor pacientului, respectând
momentele de tăcere. Prin întrebări potrivite se clarifică şi se rezumă ceea ce pacientul povesteşte.
Ascultarea activă se face acordând atenţie, menţinând contactul vizual, aprobând din cap pentru a
arăta că înţelegi sau făcând mici comentarii (înţeleg, nu cred că vă este uşor).
Comunicarea veştilor reie legate de diagnosticul de boaiă incurabilă şi de prognosticul ne -
favorabil al bolii se face de către medic, acesta fiind în măsură să expună toate informaţiile detaliate
ale cazului. în aceiaşi timp şi asistentul medical trebuie să fie instruit cu privire la acest aspect,
trebuie să înţeleagă importanţa comunicării adevărului şi să cunoască protocolul de comunicare a
veştilor proaste, Acest tip de comunicare necesită o anumită pregătire: aranjarea ambientului,
stabilirea persoanei care va comunica vestea, se decide înainte cine dintre persoane va fi informat,
pacientul sau membrii familiei. Persoana avizată care face comunicarea va cunoaşte cazul în detaliu,
pentru a avea toate informaţiile necesare, se decide cât de generale vor fî informaţiile, luându-se în
considerare cât ştie deja pacientul, se programează întâinirea cu persoana care va fi informată, se
respectă intimitatea pacientului şi se asigură timp suficient acestui demers (Moşoiu, D., 2004;
Olăroiu, D., 2004).

ÎNGRIJIRI ACORDATE ÎN PERIOADA DE SFÂRŞIT A VIEŢII

Manifestări premergătoare exitusului
- stare de slăbiciune, dezorientare, refuz alimentar şi al tratamentului, apatie, dorinţa de a sta
împreună cu cei dragi;
- respiraţia poate să devină agonică, sau calmă, superficială, sau de tip Cheyne-Stockes, Kussmaui;
- pulsul devine slab perceptibil, extremităţi reci, cianotice, faţa devine palidă cu nasul ascuţit, privire
fixă;
- dificultate în deglutiţie sau imposibilitatea de a înghiţii;
- diminuarea reflexelor până la dispariţie, diminuarea senzoriilor - auz, văz;
- diminuarea mobilităţii fizice, posibil mişcări necontrolate ale corpului;
-tulburări ale stării de conştientă, somnolenţă, confuzie, comunicare dificilă sau pacientul poate
deveni agitat, violent, euforic, iogoreic;
- se instalează oliguria cu urine de culoare brun-închis, pierdere involuntară de urină şi de fecale,
puţin înaintea decesului, scăderea temperaturii, senzaţie de extremităţi reci cu câteva ore înainte
de moarte;
- în unele cazuri se poate produce hipertermia sau febra terminală însoţită sau nu de transpiraţii.
Aceste manifestări pot să apară cu câteva ore sau zile înaintea exitusului şi permit persoanelor
ce acordă îngrijiri pacientului să recunoască apropierea momentului morţii şi în acelaşi timp să
reevalueze acordarea îngrijirilor,, administrarea tratamentului. Medicul indică oprirea administrării
medicamentelor ce nu suni esenţiale - vitamine, antibiotice, anticoagulan- te - şi prescrie medicaţie
simptomatică în funcţie de manifestările pe care pacientul ie are în stadiul terminal - antialgice,
antiemetice. Medicul reevaluează tratamentul odată la 24 de ore. Asistentul medical administrează
medicamentele conform indicaţiilor şi acordă îngrijiri în funcţie de nevoile pacientului. Când
deglutiţia devine imposibilă se întrerupe administrarea lichidelor, a alimentelor şi a medicamentelor
pe cale oraiă pentru a evita pericolul aspiraţiei ior în căile aeriene. Se umezesc buzele pacientului
prin ştergere cu o compresă umedă, bu~ rete, pentru a preveni uscăciunea mucoasei bucaie. Se
acordă îngrijiri riguroase de igienă a tegumentelor pentru a asigura o stare de confort a pacientului
şi pentru a asigura calitatea vieţii până în momentul decesului. Asistentul medical pregăteşte
aparţinătorii pentru momentul morţii, le explică modificările ce se vor instala după moarte şi asigură
îngrijirile pacientului până în ultimele saie momente,
Recunoaşterea modificărilor cadaverice precoce:
- răcirea corpului este completă după 24 de ore de la moarte ~
paloarea cadaverică instalată imediat după moarte
- rigiditatea cadaverică se instalează la 1-2 ore
- iividităţile cadaverice se instalează la 20-30 min după deces
-deshidratarea - tegumentul se întăreşte, corneea devine opalescentă şi ia nivelul pupilei apare pata
Larcher, o pată albicioasă, îngrijiri acordate după deces: îndepărtarea sondelor, cateterelor, canulei
traheale, a tuturor dispozitivelor, închiderea stomei, dezodorizarea etc, (Olăroiu, M., 2004).

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR STOMIZAŢI

Stoma reprezintă deschiderea temporară sau definitivă a unui organ cavitar la tegument, în
funcţie de organul deschis pot exista stome la nivelul colonului (colostome), stome la ni velul
intestinului subţire (ileostome), stome urinare. Scopul stomelor este eliminator. Materiile fecale şi
urina eliminate prin stome vor fi colectate în pungi colectoare cu sistem de golire sau de unică
folosinţă. îngrijirea unui pacient cu stomă presupune supravegherea eliminărilor, îngrijirea şi
păstrarea integrităţii tegumentului perîstomal, îngrijirea stomei, aplicarea pungii colectoare,
observarea la timp a complicaţiilor, educarea pacientului privind îngrijirea stomei. Pacientul
stomizat se confruntă de cele mai multe ori şi cu probleme de dependenţă privind alterarea
imaginii de sine din cauza modificării schemei corporale, probleme ce determină izolarea
pacientului, comunicarea ineficientă, tristeţea.
-- supravegherea eliminărilor - scaunul are aspect şi consistenţă diferite în funcţie de tipul stomei:
semisolid sau solid în colostome descendente, semisolid sau lichid în colostome transverse, lichid
sau păstos în colostome ascendente şi în ileostome scaunul este lichid şi curge continuu;
-îngrijirea stomei - după îndepărtarea pungii utilizate se spală tegumentele peristomale cu apă
caldă şi săpun şi se usucă prin ştergere cu ajutorul unor şerveţele moi; se examinează aspectul
stomei şi al tegumentului peristomal (aspectul stomei trebuie să fie de culoare roşie, umedă la
nivelul tegumentului sau proeminentă fără sensibilitate la atingere); tegumentul peristomal
trebuie să fie integru, fără modificări, iritaţii, ulceraţii etc.; urmează apoi aplicarea pungii, de
mărime potrivită, ce se lipeşte cu autoadeziv direct pe tegument respectând ghidul de utilizare al
pungilor colectoare în care sunt descrişi paşii ce trebuie urmaţi pentru o aplicare corectă a fiecărui
tip de sac colector;
- complicaţiile Jocale ale stomei: prolapsul stomei, retracţia, stenoza ei, infecţia, ocluzia etc,
-complicaţii la nivelul tegumentului peristomal: irrtaţia, ulceraţii, infecţii locale, dermatite de
contact, alergice, irítative etc.
- complicaţii generale ale pacientului stomizat: constipaţia (în colostomă), diareea, deshidratarea
(în ifeostomă), dezechilibre hidroelecîrolitice, infecţii urinare etc,
- educarea pacientului şi a persoanelor ce îngrijesc pacientul pentru îngrijirea stomei: se invită
pacientul să participe activ !a îngrijire, se demonstrează persoanelor din anturaj modul de îngrijire
şi de aplicare a pungilor colectoare (Georgescu + Mariuţan, S., Oiăroiu, M., 2004; Rogozea, L.,
2004).

PLAN DE ÎNGRIJIRE -PACIENT CU COLOSTOMĂ DEFINITIVĂ ÎN URMA UNUI

CANCER ANO-RECTAL OPERAT
Culegere de date: pacientul G.T. în vârstă de 63 de ani a fost operat în urmă cu 4 luni pentru un
cancer ano-rectai; în urma intervenţiei s-a instituit colostomă pentru evacuarea materiilor fecale;
pacientul este căsătorit şi locuieşte împreună cu soţia în aceeaşi casă cu fiul, nora şi cu nepotul în
vârstă de 4 ani; prezintă scădere în greutate aproximativ 12 kg, anorexie, oboseală, slăbiciune,

341
durere sub formă de usturime la nivelul tegumentului peristomal motiv pentru care nu poate fixa
punga colectoare; febră 38,6°C; este trist, refuză comunicarea cu apropiaţii, stă izolat în cameră,
jenat de mirosul neplăcut de ia nivelul stomei; dacă soţia insistă să se alimenteze devine irascibil,
nervos;
~ manifestări de dependenţă: durere, scădere ponderată, anorexie, oboseală, slăbiciune, izolare
socială, irascîbilitate, nervozitate, sentiment de inutilitate;
Analiza şi interpretarea datelor:
- Durere sub formă de usturime ia nivelul tegumentului peristomal;
-Alterarea integrităţii tegumentelor peristomale din cauza naturii iritante a materiilor fecale
manifestată prin înroşirea tegumentului, apariţia de vezicule şi mici ulceraţii;
- Hipertermie din cauza procesului infecţios tegumentar manifestată prin febră moderată, al-
terarea stării generale; *
-Alimentaţie inadecvată prin deficit din cauza efectului tratamentului chimioterapie manifestată
prin scădere ponderală, oboseală, slăbiciune;
- Comunicare ineficientă la nivel afectiv din cauza modificării schemei corporale - existenţa
colostomei - manifestată prin irascibilitate, nervozitate, izolare;
- Frustrare din cauza situaţiei în care se găseşte manifestată prin sentimente de inutilitate,
pierderea libertăţii de acţiune;
- Risc de deshidratare din cauza refuzului de a bea şi a mânca;
Obiective de îngrijire:
- diminuarea durerii, a usturimii
- refacerea integrităţii tegumentelor peristomale pentru a putea utiliza punga colectoare
- scăderea temperaturii la valori normale
- asigurarea unei alimentaţii adecvate stării evolutive a pacientului
- să comunice eficient, să înţeleagă şi să accepte noua situaţie în care se găseşte
- să nu mai prezinte sentimente de frustrare
- să fie hidratat corespunzător,să nu prezinte dezechilibre hidroelectrolitice
Aplicarea intervenţiilor cu roi autonom şi delegat:
- toaletă locală riguroasă, păstrarea tegumentelor peristomale curate, uscate;
- recoltare de secreţii de la niveiul veziculelor pentru examen bacteriologic;
- aplicare de antiseptice local;
- evitarea aplicării pungii colectoare până îa vindecarea completă a tegumentului - stoma se
acoperă cu comprese sterile fixate cu adezivi neiritanţi;
- utilizarea protectorilor cutanaţi - paste, pudre, pansamente locale;
- administrarea de antibiotice pe cale generală conform antibiogramei la indicaţia medicului
- administrarea de antialgice pentru controlul durerii, la indicaţie;
- după refacerea integrităţii tegumentelor, se educă pacientul şi aparţinătorii să păstreze igiena
riguroasă, să utilizeze pungi colectoare adecvate, protectori cutanaţi, să schimbe pungile
colectoare la timp dar nu foarte des, să epileze firele de păr din jurul orificiului stomal;
- de asemenea, trebuie să aibă un regim hidric şi aiimentar corespunzător, care să asigure aportul
de vitamine şi săruri minerale, să favorizeze vindecarea, să prevină evoluţia nefavorabilă prin
prevenirea apariţiei complicaţiilor, să consolideze rezultatele terapeutice, să respecte toleranţa
digestivă a pacientului;
- alimentele vor fi aiese de către pacient, mesele vor fi în cantităţi mici, dese;
- utilizarea materialelor dezodorizante poate înlătura mirosul neplăcut; se pot utiliza granule
absorbante în interiorul pungii, şerveţele umede îmbibate cu esenţă de vanilie pentru colos- tamă
şi dezodorizarea camerei în care locuieşte pacientul;
- administrare de antitermice pentru scăderea temperaturii corporale, păstrarea unei igiene
generale riguroase;
- se comunică cu pacientul şi se explică faptul că după ce se va reface integritatea tegumentelor
peristomale va putea utiliza eficient pungile colectoare şi problema mirosului va fi rezolvată; mai
mult decât atât va putea în timp să-şi regleze orarul eliminărilor intestinale, dacă va respecta dieta
şi se va alimenta şi hidrata corespunzător; în acest fel va putea să-şi reia activităţile pe care le făcea
 înaintea operaţiei, va avea libertate de acţiune şi se va pu~ tea face din nou util;
- eventual dacă doreşte, va fi pus în legătură cu pacienţi care au suferit aceeaşi intervenţie,
purtători de coîostomă care au reuşit să depăşească toate aceste probleme şi respectând
îndrumările, şi-au reluat activitatea;
DEFINIREA ÎNGRIJIRILOR PE SĂNĂTATE COMUNITARA (NURSING)
Definiţia A. N. A.:
A. N, A, (American Nurses Association) dă următoarea definiţie pentru nursingu! comunitar:
Nursingui comunitar nu este numai o sinteză a practicii de nursing şi a educării în domeniul
sănătăţii, ci are scopu! de a menţine şi a stimula sănătatea populaţiei.
îngrijiriie au un caracter continuu, îngrijirea este orientată asupra individului, a familiei sau a
grupului şi contribuie astfel la sănătatea întregii populaţii a zonei respective (sau oraş).
Nursa aplică diverse metode pentru a menţine şi stimula sănătatea, coordonează activitatea în
acest domeniu şi stimulează continuitatea. Scopul ei este şi acela de a-i apropia pe indivizi, familie
sau diverse grupuri. Din această definiţie reiese că intervenţiile nursei nu se orientează doar spre
pacienţii individuali, ci cuprind şi mediul social, afectiv şi fizic al acestora.

Elementele practicii sănătăţii comunitare.

1. Promovarea unui ştii de viaţă sănătos.
2. Tratarea tulburărilor şi afecţiunilor prin intervenţii directe şi indirecte.
3. Promovarea recuperării.
4. Sprijinirea serviciilor comunitare.
5. Susţinerea serviciilor primare de îngrijire a sănătăţii.
6. Aprecierea nevoilor şi evaluarea serviciilor.

Preceptele îngrijirii sănătăţii în comunitate: activitate stabilită pe baza nevoilor şi a pla nului
general de sănătate, scopuri şi obiective clare, integrarea cetăţenilor în servicii pentru întreaga
comunitate, famiiia ca unitate de bază, promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate, implicarea
familiei şi indivizilor în luarea deciziei, aprecierea periodică şi continuă a stării de sănătate, buna
pregătire a asistentului medical, asistentul - membru activ al echipei de îngrijire, acordarea
îngrijirilor conform recomandărilor medicale, utilizarea înregistrărilor, dirijarea clientului şi familiei
către resurse comunitare, supravegherea personalului de îngrijire, planificare programelor de
educaţie continuă şi asumarea responsabilităţii.

MODELE CONCEPTUALE - definiţie, noţiuni de bază, implicaţii în îngrijirea sănătăţii în

comunitate (nursing comunitar).
I. Modelul Henderson.
II. Modelul de adaptare Roy.
III. Modelul Rogers.
IV. Modelul conceptual Dorothea Orem
V. Modelul conceptual Betty Neuman
VI Nursingul bazat pe stilul de viaţă - Nancy Roper
VII. Modelul conceptual Hildegard Peplau
Vil! Modelul conceptual Ida Jean Orlando
IX. Modelul conceptual Dorothy Johnson
X. Modelul conceptual Levine
XI. Modelul conceptual Imogene King
XII. Modelul conceptual Betty Neuman
Modelu conceptual al Virginiei Henderson
l
în cartea sa, „Principii fundamentale ale îngrijirii nursing1’, defineşte funcţia nursei astfel: „Rolul
esenţial al nursei este de a ajuta individul bolnav sau sănătos prin activităţi ce contribuie la
menţinerea sau redobândirea sănătăţii (sau să-l asiste în ultimele clipe), pe care ar putea să le
îndeplinească singur dacă ar avea puterea, voinţa sau cunoştinţele necesare, să-l ajute să facă
aceasta pentru a-şi recâştiga independenţa cât mai repede posibil.“
Modelul conceptual al Virginiei Henderson apreciază individul ca fiind un tot unitar caracterizat

343
 prin nevoi fiziologice şi aspiraţii denumite generic nevoi fundamentale. Acestea sunt;
1. A respira
2. A bea şi a mânca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale
8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-ţi proteja tegumentele şi mucoasele
9. Nevoia de a comunica
10. Nevoia de a evita pericolele
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri şi valori, de a practica religia
12. Nevoia de autoreaîizare
13.Nevoia de a se recreea
14.Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

li. Modelul de adaptare Roy

în viziunea Cailistei Roy, fiinţele umane sunt sisteme adapfative bio-psiho-sociaf, care au
capacitatea de a face faţă la schimbarea mediului, prin procesul de adaptare. Conform Modelului
Roz în sistemele umane există 4 subsisteme: nevoi fiziologice, conceptul de sine, rolul funcţional şi
interdependenţa.
Aceste subsisteme constituie moduri adaptative care furnizează mecanisme pentru a face faţă
stimulilor de mediu şi schimbării. Modelul de adaptare legat de nevoile fiziologice este interesat
de nevoia pentru integritate fiziologica. Modelul adaptativ al conceptului de sine se adresează
nevoii de integritate psihică. Modurile de adaptare ale rolului funcţional şi interdependenţa se
concentrează pe nevoia de integritate socială.
Scopul nursingului în acord cu acest modei este să promoveze adaptarea individului în ce le
patru moduri, pe durata sănătăţii şi a bolii. Nursingul de altfel reglează stimulii care afectează
adaptarea. Intervenţiile nursing, în general, dau forma creşterii şi descreşterii, modificării, retragerii
sau menţinerii stimulilor interni şi externi care afectează adaptarea.

III Teoria unităţii fiinţei umane Martha Rogers (1914-1994)

Modelul teoretic rogersian se focalizează pe individ ca o unitate ireductibilă aflat într-o per-
manentă interacţiune cu mediul înconjurător. Acest model conceptual apare în America anilor 70-
80’ ai secolului trecut şi are sorgintea în teoria Florencei Nightinghail şi a teoriei holistice.
IV. Modelul conceptual Dorothea Orem
Dorothea Orem se bazează pe 3 concepte: autoîngrijirea, deficitul de autoîngrijire şi sistemul
nursing.
Modelul se centrează pe abilitatea fiecărui individ de a realiza autoîngrijirea. în acord cu acest
model există 3 categorii de cerinţe pentru autoîngrijire:
• Cerinţe universale - asociate cu procesul vieţii şi menţinerea integrităţii structurale şi funcţionale
• Cerinţe de dezvoltare - asociate cu procesul de creştere şi dezvoltare în diverse stadii ale ciclului
vieţii
• Cerinţe determinate de starea de sănătate - deviaţii de ia sănătate, de la deviaţii structural
funcţionale sau constituţionale/defecte genetice.
In modelul Dorothea Orem scopul nursingului este să ajute oamenii să-şi satisfacă propri ile
cerinţe de autoîngrijire. D. Orem a identificat 3 tipuri ale sistemului nursing:
• Sistemul complet compensator - compensarea în totalitate a incapacităţii pacientului de a
îndeplini activităţile de autoîngrijire, sprijin şi protecţie.
• Sistemul parţial compansator - compensarea parţială pentru pacienţii care sunt incapabili de a
îndepiini activităţile de autoîngrijire.
• Sistemul de sprijin şi educaţie - nursa ajută pacienţii care sunt capabili şi pot învăţa activităţi de
autoîngrijire, îi asistă pe ei în luarea deciziilor şi-i ajută să dobândească îndemânări şi cunoştinţe.
 V. Modelul conceptual Betty Neuman
în 1972 Betty Newman enunţă aşa numitul „Model ai sistemelor în îngrijirile de sănătate“, este
concentrat pe persoană ca un sistem complet, cu subpărţi ce reprezintă un sistem des chis,
compus din 5 variabile care interacţionează între eie: fizioiogică, psihică, socio-culturală, de
dezvoltare şi spirituală, având o reprezentare grafică sub forma unor cercuri concentrice.
Interacţiunea acestor variabile determină cantitatea de rezistenţă a unui individ, care poate creşte
împotriva factorilor de stress.
în centrul protecţiei persoanei este prima iinie de apărare împotriva stresorilor, care este o linie
flexibilă de rezistenţă, reprezentată de factorii interni care ajută să se apere împotriva stresorilor.
Următoarea barieră de protecţie este linia normală de apărare, ce include factori ca: stilul
persoanei de a face faţă, etapa de dezvoltare.
Frâna finală împotriva stresorilor este o linie flexibilă de apărare compusă din factori dinamici
care pot varia în răspunsul la diferite circumstanţe.
în Modelul Neuman persoana menţine echilibrul şi armonia între mediile interne şi externe, prin
adaptare ia stres şi prin apărarea împotriva tensiunii producătoare de stimuii. Primul scop ai
nursingului este să ajute la atingerea şi menţinerea stabilităţii clientului.

VI. Nursingul bazat pe stilul de viaţă - Nancy Roper (1918-2004)

Acest model prezintă idei şi aspecte privind modul şi stilul de viaţă al fiecărei persoane în
concordanţă cu caracteristicile individuale şi cu nivelul de dezvoltare personală. Abordarea noţiunii
de dependenţă/independenţă se face în context cu stilu! de viaţă adoptat.
Modelul încorporează un set de douăsprezece activităţi cotidiene privite prin prisma modelului de
viaţă. Toate aceste activităţi sunt responsabile în starea de bine sau rău a indivizilor, o condiţie
personalizată. împreună, aceste elemente se referă ¡a „modelul de viaţă“. Atunci când se utilizează
modelul de viaţă în procesul nursing se ţine cont de acest set de activităţi. Aceste activităţi sunt
următoarele:
1. Menţinerea securităţii mediului ambiental
2. Respiraţia
3. Comunicarea
4. Mobilizarea
5. Hrană şi apa
6. Eliminare
7. Personal cieansing and dressing
8. Menţinerea temperaturii corpului
9. Munca şi recreerea
10. Somnul
11. Exprimarea sexualităţii
12. Moartea
Acest model este destul de actuai şi are ia bază modelui de interacţiune individ-mediu, dar şi
modelul sistemic referitor la homeostazia organismului.

VII. Modelul conceptual Hildegard Peplau

Hildegard Peplau, nursă de psihiatrie, a prezentat în 1952 modelul teoretic „Relaţiile in-
terpersonale în nursing“, unde nursingul este un „proces terapeutic interpersona! important,
Nursinguî este un instrument educativ, o forţă matură care ţinteşte să promoveze mai depar te
mişcarea personalităţii în direcţia curativă, constructivă, productivă, personală, şi existenţa
comunităţii“.
Peplau foloseşte termenul de „nursing psihodinamic“, descriind şi cele patru faze ale acestei
relaţii:
• orientarea - pacientul şi nursa identifică problema de boală
® identificarea - pacientul cunoaşte nursa şi apoi acceptă ajutorul
• exploatarea ~ pacientul se foloseşte de ajutorul nursei
» rezoluţia - pacientul acceptă noile obiective în mod voluntar

345
 VIII. Modelul conceptual Ida Jean Orlando
Ida Jean Orlando a identificat patru practici pe care le-a considerat de bază pentru nursing
(observarea, raportarea, înregistrarea şi îndeplinirea acţiunilor, pentru şi cu pacientul) descriind
două tipuri de acţiuni nursing:
® Acţiuni nursing planificate sunt cele care stabilesc sau satisfac nevoile imediate ale clientului.
• Acţiuni nursing automate sunt cele care au fost decise pe alte considerente decât pe nevoile
imediate ale clientului, dar acestea sunt consecvent ineficiente.
Teoria lui Orlando este specifică interacţiunii nursă-pâcient. Scopul asistentului este de a
determina şi de a răspunde nevoilor imediate ale pacienţilor şi de a îmbunătăţi starea ior, prin
scutirea de suferinţă sau disconfort. Orlando pune accentul pe acţiunea planificată (mai degrabă
decât pe acţiunea automată), bazată pe observarea comportamentului pacienţilor verbală şi non-
verbală, care duce la o anumită concluzie, confirmată sau neconfirmată de către pacient, ducând la
identificarea de către nursă a necesităţilor pacientului, putând astfel să-i ofere acestuia o îngrijire
medicală eficientă.

IX. Modelul conceptual Dorothy Johnson sau Modelul Sistemelor comportamentale care se
concentrează pe comportamentul pacientului luat ca un întreg organizat şi integrat, format din 7
subsisteme strâns legate între ele:
• ataşamentul
• dependenţa
• ingestia
« eliminarea «
sexualitatea
« agresiune/protecţie
• realizarea
AI 8-lea subsistem - reintegrarea - a fost adăugat mai târziu, în anul 1997, de Hoiaday. Fiecare
subsistem îndeplineşte sarcini specializate pentru sisteme integrate şi fiecare este structurat prin 4
elemente motivaţionale precum scop, set, alegere şi acţiune/comportament.
Funcţia nursingului este să ajute restaurarea echilibrului fiecărui subsistem şi să prevină în viitor
tulburările sistemului,

X. Modelul conceptual Levine

imaginat de Myra Levine, numit şi Modeiui Conservării, are la bază trei mari concepte; in-
tegritate, adaptare şi conservare. Acesta se concentrează pe indivizi ca fiinţe hoiiste iar domeniul
major de interes este menţinerea persoanei ca un întreg. Myra Levine a sugerat 4 principii ale
menţinerii conservării, care au ca scop să faciliteze adaptarea pacienţilor;
• Conservarea energiei pacientului - conservarea resurselor energetice, fiziologice şi psihologice
ale individului;
» Conservarea integrităţii structurale - conservarea formei şi funcţiilor corpului pacientului;
• Conservarea integrităţii personale - menţinerea stimei de sine şi a identităţii psihologice a
pacienţilor;
® Conservarea integrităţii sociale - păstrarea familiei, comunităţii şi afilierilor culturale afe pa-
cientului.
în esenţă, Levine vede viaţa individului ca un proces a menţinerii integrităţii prin adaptare,
facilitată prin adaptare, Levine a notat că modelul ei este potrivit pentru investigarea interfeţei
dintre mediiie intern şi extern ale persoanei.

XI. Modelul conceptual Imogene King

Conform lui imogene King, „Procesul de nursing este un proces interpersonai de acţiune,
reacţiune şi interacţiune, în cadrul căruia nursa şi pacientul împărtăşesc informaţiile despre
percepţiile lor în timpul unei situaţii care necesită îngrijiri.“
interacţiunea sistemelor cadru şi obiectivele îngrijirii se concentrează asupra indivizilor, asupra
relaţiei lor interpersonale şi contextul social prin 3 sisteme ce interacţionează între ele; personal,
interpersonai şi social. în fiecare dintre aceste 3 sisteme, King a identificat concepte ce furnizează
un concept structural, descriind procesele în fiecare dintre cele trei sisteme:
• Sistemul personal
- Percepţia
- Interesul personal
- imaginea corpului
- Creşterea şi dezvoltarea
- Timp
~ Spaţiu
® Sistemul interpersonal
- Rolul
- Interacţiunea
- Comunicarea
- înţelegerea
- Stresul
• Sistemul social
- Organizare
- Putere
- Autoritate
- Statut
- Factorul decizional
Prin Modelul King, domeniul nursingului include promovarea, menţinerea şi restaurarea
sănătăţii.

XII. Modelul conceptual Betty Neuman

în 1972 Betty Newman enunţă aşa numitu! „Model al sistemelor în îngrijirile de sănătate“, este
concentrat pe persoană ca un sistem complet, cu subpărţi ce reprezintă un sistem des chis, compus
din 5 variabile care interacţionează între ele: fiziologică, psihică, socio-cuituralâ, de dezvoltare şi
spirituală, având o reprezentare grafică sub forma unor cercuri concentrice. Interacţiunea acestor
variabile determină cantitatea de rezistenţă a unui individ, care poate creşte împotriva factorilor de
stress.
în centrul protecţiei persoanei este prima iinie de apărare împotriva stressorilor, care este o linie
flexibilă de rezistenţă, reprezentată de factorii interni care ajută să se apere împotriva stresoriior.
Următoarea barieră de protecţie este linia normală de apărare, ce include factori ca: stilul
persoanei de a face faţă, etapa de dezvoltare.
Frâna finală împotriva stresoriior este o iinie flexibilă de apărare compusă din factori dinamici
care pot varia în răspunsul la diferite circumstanţe.
în Modelul Neuman persoana menţine echilibrul şi armonia între mediile interne şi externe, prin
adaptare la stres şi prin apărarea împotriva tensiunii producătoare de stimuii. Primul scop ai
nursingului este să ajute la atingerea şi menţinerea stabilităţii clientului.

ROLUL Şi FUNCŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL GENERALiST

ÎN COMUNITATE’
1. Funcţii:
- acordarea îngrijirilor în familie, colectivităţi, şcoli, persoanelor vârstnice şi bolnavilor psihici,
pacienţilor cronici şi în stadiul terminal, îngrijiri de sănătate ocupaţională;
- transmiterea cunoştinţelor către beneficiarii serviciilor de îngrijire sau personalul din sistemul
de sănătate;
- membru al echipei de îngrijiri;
- dezvoltarea practicii îngrijirilor de sănătate prin gândire critică şi cercetare.
2. Roluri: educator şi pedagog, consilier, facilitator.

CONCEPTUL DESPRE OM, FAMILIE, COMUNITATE

CONCEPTUL DESPRE OM: definiţia individului, teoria holistică, omul ca unicat.

347
 Este o fiinţă unică, având nevoi biologice, psihologice, sociale şi culturale, o fiinţă în continuă
schimbare şi în interacţiune cu mediul ei înconjurător, o fiinţă responsabilă, liberă şi capabilă de a se
adapta. Concepţia individului după Virginia Henderson; „Individul este o entitate bio-psiho-socială
formând un TOT indivizibil (noţiune privind globalizarea individului). El are necesităţi fundamentale
(comune tuturor) cu manifestări specifice pe care şi le satisface singur dacă se simte bine. El tinde
spre autonomie în satisfacerea necesităţilor sale”. CONCEPTUL DE FAMILIE
1. Definiţia familiei dată de OMS: „Familia reprezintă o persoană sau un grup de persoane
care trăiesc împreună şi au legături de sânge, prin căsătorie sau adopţiune. “
Modele de definire:
a) Doi sau mai mufţi indivizi care locuiesc în aceeaşi gospodărie, care pot stabili unele legături
afective comune şi care sunt legaţi prin îndeplinirea unor sarcini sociale în comun (Baranowski şi
Nader, 1985);
b) Grup special ţinut laolaltă de legături afective semnificative, mai degrabă, decât o entitate legală,
economică, biologică sau genetică (Leavitt, 1982);
c) Două sau mai muite persoane cuprinse într-un grup în care persoanele:
♦ au legături de sânge, căsătorie, adopţie sau consimţământ mutual;
♦ interacţionează unu! cu altul în cadru! unui statut familial al unor poziţii şi roluri desemnate
sau asumate:
♦ creează şi menţin o subcuitură comună (Stevenson, 1977);
d) Un sistem semi-închis de actori care ocupă poziţii interrelaţie definite de societatea din al cărui
sistem face parte familia, ca unică pentru sistemul respectiv cu privire la conţinutul rolu rilor şi ideile
legăturilor de rudenie (Robgers, 1973);
e) Un grup de doi sau mai multe persoane legate prin sânge, căsătorie sau adopţie şî care locuiesc
împreună (Biroul de recensământ SUA, 1975);
2.Clasificarea familiilor
La baza clasificării stau numărul persoanelor, relaţiile dintre membrii familiei, funcţiile fiecăruia
precum şi relaţiile cu comunitatea,
1, Familii tradiţionale:
a. Familia nucleară = soţ, soţie şi urmaşi locuind sntr-o gospodărie comună.
b. Diada nucleară = soţ şi soţie, singuri, fără copii sau copiii nu locuiesc împreună cu ei,
c. Familia lărgită = perechea + rude
A pe verticală = soţ, soţie, copii + părinţii unuia dintre soţi sau ai ambilor;
♦ pe orizontală = copii + fraţi sau surorile unuia dintre soţi;
4 lărgită atât pe verticală cât şi pe orizontală
d. Familia cu un singur părinte (decapitată).
e. Reţeaua de rudenii - gospodării nucleare sau membrii necăsătoriţi care locuiesc aproape şi au un
schimb permanent de bunuri şi servicii;
f. Familia poligamă (în cult islamic),
ii. Familii netradiţionale:
Caracteristici:
♦ structură cvasi-familială sau persoane vârstnice neînrudite, împărţind un aranjament co-
^nun, gospodărie comună şi cheltuieli împărţite;
$ relaţie de familie afiliată în care membrii mai vârstnici neînrudiţi au fost integrate în familii mai
tinere;
$ afilierea nerezidenţială prin care poate fi menţinută relaţia dintre ruda mai vârstnică şi alţi
membri ai familiei extinse;
4 familia binucleară;
$ familia reconstituită sau familia vitregă;
$ familia consensuală (concubinaj), coabitare heterosexuală cu un mariaj „de facto" dar fără
forme legale;
♦ uniunea homosexuală de pereche sau mai mulţi membrii într-o singură gospodărie.
3,Funcţiile de bază ale familiei:
a. Funcţii fizice (biologice şi economice):
 $ reproducere;
♦ furnizare de hrană;
♦ îmbrăcăminte şi adăpost, apărare de pericole;
4 îngrijirea sănătăţii.
b. Funcţii afective:
♦ satisfacerea nevoilor afective între soţi, între părinţi şi copii, între membrii diferitelor generaţii;
♦ bucuria traiului împreună, companie plăcută, încurajare;
c. Funcţii sociale:
$ asigurarea grupării sociale;
♦ întărirea stimei de sine;
♦ sprijinirea creativităţii şi a iniţiativei;
♦ dezvoltarea şi susţinerea personalităţii membrilor ei;
♦ transmiţător al culturii de la o generaţie la alta;
4 pregătirea membrilor pentru locurile în ierarhia socială ;
♦ imprimarea controlului şi a sentimentului de dreptate (reguli, drepturi, obligaţii şi
responsabilităţi caracteristice societăţii umane).
4,Sarcinile de dezvoltare ale individului şi familiei
Familia:
♦ Asigurarea diverselor facilităţi pentru diferite nevoi ale familiei,
♦ împărţirea responsabilităţii traiului familiei.
4 Menţinerea unei relaţii maritale vitale.
♦ Menţinerea unei comunicări deschise constructive între generaţii.
$ Menţinerea contactului şi comunicării cu rudele.
4 Lărgirea orizontului social al tuturor membrilor familiei.
♦ Menţinerea unor standarde morale şi etice sănătoase.
Fraţii:
4 Dezvoltarea unei structuri frăţeşti afective.
♦ Socializarea (învăţarea rolului legat de gen).
4 Angajarea în stabilirea rolului unul faţă de altul.
♦ Furnizarea de informaţii fraţilor mai tineri privind conţinutul sarcinilor la adoiescenţă.
♦ Modelarea rolului comportamentelor heterosexuale între cei de vârsta lor.
4 Acordarea de sprijin şi înţelegere fraţilor adolescenţi.
♦ Fraţii adolescenţi servesc de mediatori în familie şi între fraţii mai micî şi comunitatea mare.
Şcolari (6-12 ani)
♦ însuşirea deprinderilor fizice pentru activităţi fizice preţuite.
♦ Formarea de deprinderi sănătoase faţă de propriul corp şi dezvoltarea iui.
♦ Dezvoltarea unei personalităţi sociale cu colegii.
♦ învăţarea de roluri sociale potrivite.
♦ Formarea de deprinderi intelectuale fundamentale (de ex, cititul).
♦ Dezvoltarea conceptelor necesare vieţii de zi cu zi.
♦ Formarea unui control moral interior şi a unui sistem de valori.
♦ Dobândirea independenţei personaie faţă de părinţi şi alţi adulţi.
♦ Formarea de atitudini sociale faţă de grupurile şi instituţiile sociale.
Adolescenţii (13-20 ani)
♦ Dobândirea de reiaţii noi şi mai mature cu colegii de ambele sexe,
♦ însuşirea rolului social masculin sau feminin.
♦ Acceptarea propriului corp şi folosirea lui.
♦ Pregătirea pentru căsătorie şi viaţa de familie.
♦ Pregătirea pentru o profesie sau o carieră.
♦ Dobândirea unei identităţi şi însuşirea unei ideologii.
♦ A dori şi a obţine un comportament social responsabil.
Adulţii (30-50 ani)

349
 ♦ Obiectiv de a fi responsabili faţă de propria creştere şi dezvoltare, ca şi faţă de proiectele
organizatorice şi de a ajuta generaţiile tinere şi vârstnice, fără a le controla.
♦ Dezvoltarea forţei sacio-economice.
f Evaluarea relaţiei dintre ocupaţi a/cariera persoanei şi sistemul de valori.
♦ Ajutarea persoanelor tinere să se integreze mai bine.
♦ întărirea/restabilirea intimităţii cu partenerul sau persoanele apropiate.
♦ Formarea de prietenii adânci.
4 Ajutarea vârstnicilor în ultimii ani ai vieţii.
♦ Asumarea de poziţii responsabile în activităţile profesionale, sociale şi ale comunităţii.
♦ Menţinerea şi îmbunătăţirea căminului.
♦ Folosirea timpului liber în mod creativ şi plăcut.
♦ Acomodarea la schimbări biologice şi/sau personale.
SĂNĂTATEA FAMILIEI
„Sănătatea familiei este abilitatea ei continuă de a menţine o structură a sistemului familiei care
să faciliteze îndeplinirea funcţiilor definite în interacţiune cu sistemele sociale, politice, economice şi
sanitare“. Din perspectiva cadrului de dezvoltare, sănătatea familiei poate fi definită ca: „Deţinerea
capacităţilor şi resurselor pentru a îndeplini normele de dezvoltare a fiecărei etape din ciclul vieţii
familiei“.
O familie sănătoasă poate fi numită şi evaluată după abilitatea sa de a îndeplini autoîngri- jirea
esenţială sau capacitatea de îngrijiri independente, să apeleze cât mai puţin ia sisteme, organizaţii
sau instituţii care pot prelua din sarcinile familiei. Cu cât o familie îşi poate păstra integritatea
structurală şi funcţională şi este mai puţin dependentă, cu atât este mai sănătoasă.
Pentru studiul familiei şi măsurarea sănătăţii ei, OMS recomandă cel puţin patru indicatori:
* demografici
♦ medicali
4
sociologici 4
economici.
Funcţiile şi sarcinile familiei legate de sănătate
4 Asigurarea de hrană, adăpost, îmbrăcăminte adecvată.
❖ Menţinerea unui mediu fizic casnic ce sprijină sănătatea,
♦ Menţinerea unul mediu casnic psiho-social care sprijină sănătatea.
$ Asigurarea de resurse pentru păstrarea igienei personale.
4 Asigurarea satisfacerii nevoilor spirituale.
4 Educaţia pentru sănătate.
4 Promovarea sănătăţii (alimentaţie, exerciţii fizice).
4 Luare de decizii legate de sănătate şi boaîă.
4 Recunoaşterea tulburărilor de dezvoltare.
$ Recunoaşterea tulburărilor stării de sănătate.
♦ Solicitarea îngrijirii sănătăţii,
4 Solicitarea îngrijirii îmbolnăvirii.
♦ Solicitarea îngrijirii danturii.
♦ Primul ajutor.
4 Urmărirea medicaţiei prescrise şi neprescrise.
* îngrijirea bolii acute sau cronice.
* îngrijirea pentru recuperare.
4 Implicarea în sănătatea comunităţii (spiritul bun, umanitar).
❖ Programe naţionale.
Indicatorii sănătăţii familiei
Utilizarea conceptului de Sănătate a Familiei porneşte de Sa faptul că o persoană în dezvoltarea
sa somatică, psihică şi socială este puternic influenţată, şi uneori pentru totdeauna, de mediul
familial. Chiar dacă persoana respectivă nu aplică în mod tradiţional cultura familiei din care îşi are
originea, ea face permanent referinţă, chiar negând, la familia genitorilor săi.
Pentru a putea aprecia sănătatea familiei în toată complexitatea ei ca înfiinţare, evoluţie,
satisfacerea funcţiilor şi dezvoltarea, pot fi puse la dispoziţie diferite metode analizând structura,
relaţiile, funcţiile si diferiţi indicatori:
a) Indicatori demografici - se referă ia structura familiei şi evenimente care intervin în aceasta:
Structura familiei:
4 număr de persoane care compun familia (mărimea);
4 vârsta;
❖ nivelul de instruire;
❖ ocupaţia şi tot ce derivă din ea (nivel cultural, material).
Aceste descrieri se fac, în general, în raport cu capul familiei.
Mărimea medie a familiei: este reprezentată de numărul membrilor familiei. Acest indicator este
interesant de studiat diacronic pe parcursul secolelor, deceniilor şi oferă date interesante cu
importanţă chiar asupra unor decizii politice, economice, sociale şi de sănătate. Ca urmare a
scăderii natalităţii în ţările dezvoltate, fenomen înregistrat în ultimii ani şi în România, numărul
copiilor pe familie a scăzut, a crescut numărul familiilor fără copii, ai celibatului şi al familiilor
formate dintr-o singură persoană. Ce este important însă că indicatorii structurali şi de mărime
impun noi tendinţe de asistenţă medicală şi socială a familiei. La numărul mare de famiiii cu
persoane singure sau fără copii, sistemele sociale sunt obligate să preia sarcini care altfel ar fi fost
preluate de membrii tineri ai familiei.
Tipuri de familie. Importanţa acestui indicator în asociere cu cele de mai sus este că determină
consecinţe pe plan medical:
♦ depiasarea centrului de greutate a solicitărilor medicale din domeniul materno- infantil spre
persoanele vârstnice;
❖ restructurarea sistemului de asistenţă medicală cu accent pe serviciiie sociale destinate ca-
tegoriilor dezavantajate şi la risc;
♦ necesitatea colaborării serviciilor de sănătate, mai acut ca oricând, cu organizaţii şi instituţii
care au preocupări în noile probleme apărute.
Indicatori demografici dinamici:
* divorţialitatea;
♦ mortalitatea generală şi specifică;
♦ sporul natural.
Deşi par indicatori din domeniu! socialului, modificarea lor duce şi ia consecinţe pe plan
medical, dar şi dezvoltarea asistenţei medicale poate influenţa, la rândul ei, aceşti indicatori (de
exemplu, mortalitatea specifică),
b)Indicatori sociali - domeniu de preocupare a profesioniştilor din asistenţă socială şi sociologie,
instituţii cu care domeniul sănătăţii şi mai ales cel de Medicina de Familie, trebuie să aibă o
foarte strânsă colaborare şi acţiuni în parteneriat. Nu rareori problema pentru care este solicitat
medicul de familie este o problemă prioritar socială şi secundar medicală.
c) Indicatori economici nu constituie în mod direct preocuparea profesioniştilor din sănătate
dar, nu este indiferent nivelul economic faţă de fenomenul sănătate - boală:
♦ costul bolii pentru familie;
♦ nivelul de dezvoltare economică a ţării;
♦ venitul mediu pe membrii de familie;
♦ nivelul de dezvoltare, urbanizare şi industrializare;
♦ familia şi membrii săi contribuabili solidari la sistemul de sănătate.
d) indicatori medicali:
♦ Prevalenta factorilor de risc în familie;
♦ Prevalenta bolilor în familie;
♦ Agregarea bolilor în familie.

351
 FACTORII
ETAPA
DE RISC specifici familiei şi problemele de sănătate
FACTORII DE RISC
induse
PROBLEME DE SĂNĂTATE
de ei:
Cuplul şi familia - lipsa de cunoştinţe privind - dispareunie
aşteptând copiii, planificarea familială - căsătorie nereuşită
părinţi, ţineri - căsătoria adolescenţilor - sarcină la vârsta
- lipsa de cunoştinţe privind adolescenţei
rolurile conjugale şi sexuale şi - naşteri de copii prematuri
acomodările sau cu greutate mică
- lipsa îngrijirilor prenatale - traumatisme la naştere
- alimentaţia necorespunzătoare - malformaţii congenitale
- sub- şi supragreutatea - accidente
- obiceiuri alimentare nesănătoase -fumat, - moartea subită a sugaru'u
alcool, droguri, cafea
- primipară sub 16 ani sau peste 35 de ani
~~ antecedente de HTA
- infecţii în timpul sarcinii ca: rubeolă, sifilis,
gonoree -factori genetici
-factori economici
- pericole legate de locuinţă

Familia cu - locuinţă periculoasă - tulburări de comportament

copii - cămin nestimulant - probleme de văz şi limbaj
şcolari -folosirea incorecta a resurselor - boli transmisibile
pentru copii - probleme şcolare
- mediu sărăcăcios - carii dentare
- maltratarea, neglijarea copiilor - retardare mintală
- modei de viaţă de utilizare a - boli maligne
instituţiilor sociale, copii mulţi - boli psihice *
apropiaţi de vârstă - accidente casnice
- stima de sine redusă - sub- şi suprapondere
- copii - „ţap ispăşitor"
- infecţii, accidente, spitalizări
- părinţi imaturi, dependenţi, incapabili
pentru responsabilităţi
- pedeapsa fizică pentru ascultare
- substanţe toxice neprotejate în casa
- sub- şi supraalimentaţia

Familia cu - origine rasială şi etnică a familiei - morţi violente şi

adolescenţi - stiluri de viaţă şi comportament traumatisme
- inabilitatea soluţionării - alcoolism, folosirea de
problemelor droguri
- factori socio-economici care - sarcină nedorită
contribuie la relaţia cu colegii - boli cu transmisie sexuală
- familia preţuieşte agresivitatea şî - boli psihice
competiţia
- valorile familiei inflexibile
- atitudini riscante
- conflicte între părinţi şi copii
- presiuni de a împlini speranţele familiei
 Familia cu adulţi - HTA, diabet, obezitate - boli cardiovasculare
de vârstă mijlocie - fumat, sedentarism - coronaropatii
- alimentaţie bogată în colesterol - AVC
- modele ale personalităţii legate de stres - cancer
- predispoziţie genetică, sex, rasă - accidente
- folosirea contraceptivelor orale - omucideri, sinucideri ~ boii mintale
- specificul zonei geografice - paradontopatii, edentaţie
- obiceiuri alimentare
- alcool, scandal
- poluanţi naturali
- ciasa socială, locuinţă
- depresie, gingivite

Familia cu adulţi -vârsta, pensionarea - confuzie mintală

vârstnici - interacţiunea medicamentelor ™ scăderea acuităţii vizuale
- depresia, tulburări metabolice - tulburări de auz
- boli endocrine şi cronice - HTA, depresie
- pierderea partenerului - boli acute infecţioase (gripă,
- venitul redus pneumonie)
- alimentaţia necorespunzătoare - leziuni ca: arsuri, căderi -moarte fără
- sedentarism demnitate
- mediile, stilurile de viaţă trecute
- lipsa pregătirii pentru moarte

Influenţa familiei asupra stării de sănătate a individului

♦ Mecanisme
4 Situaţii
patologice
Mecanisme:
Ereditatea
♦ Riscul moştenirii de către copii a unor tare genetice manifeste/latente la părinţii lor (risc crescut
dacă cei 2 părinţi au o încărcătură ereditară proprie sau familială diagnosticate - cunoscute);
♦ Lipsa sfatului genetic în situaţii suspecte;
♦ Riscul moştenirii de către părinţi a tarelor genetice de fa proprii ascendenţi (-»risc crescut de a
dezvolta aceleaşi boli genetice ca şi proprii părinţi + posibilitatea ca aceste boli să se manifeste
tardiv, în a 2-a jumătate a vieţii).
Dezvoltarea copilului
Există relaţii evidente între (dis)funcţîonarea familiei şi dezvoltarea insuficientă a copilului
(depresie, apatie, perturbări afective, boli infecto-contagioase, suicid) prin:
♦ relaţii afective reduse între soţi;
♦ relaţii reduse afective între:
- părinţi şi copii
- bunici - copii
- fraţi naturali/vitregi
♦ concepţii greşite ale părinţilor despre valoarea sănătăţii şi caracteristicile stării de bine/bolii -
suferinţei.
Zestrea patologică familială moştenită de copii: ereditate, obiceiuri dizarmonice de viaţă,
moştenirea unor profesii sau vocaţii:
♦ Vârsta părinţilor
♦ Stilul de viaţă familială:
- alimentaţia (program, calitate - cantitate)
- timpu! liber
- condiţii de igiena
4 Timpul afectat profesiei/familiei/instruirii şi

353
educaţiei 4 împărţirea responsabilităţilor
♦ Tipuri de dependenţă: alcoolism, stupefiante, tabagism
♦ Climatul famiiia!
♦ Situaţia economică: spaţiul locativ (suprafaţa locuibilă, dotări utilitare şi de confort, număr
de persoane); venit mediu pe membru de familie/an; distribuţia bugetului - subzistenţa,
servicii medicale, alocaţii pentru instruire, cultură, recreaţie; accesul la informaţii
♦ Situaţia socio-cuiturală:
♦ Nivelul de educaţie şi instruire
♦ Climatul familial (relaţii părinţi - copii, tipuri defamiiie: mono-parentală, bi-parentală,
reconstituite, nucleară, extinsă; ocupaţiile profesionale ale părinţilor; personalităţi accentuate
în familie
4 Membri ai familiei aflaţi în conflict cu legile sociale
♦ Apartenenţa religioasă: restricţii alimentare, sociale, medicale, culturale sau de instruire, ri -
tualuri periculoase etc. ;
Famiiia - sursă de boii cronice şi contagioase
Drame familiale cu răsunet asupra celorlalţi membri ai familiei: văduvie, divorţ, singurătate,
celibat, bătrâneţe.
Situaţii patologice
1. Sociale:
4 primatul interesului material în realizarea căsătoriei şi întemeierea familiei;
4 mediul în care se constituie familia/cuplui conjugal;
4 tipuri labile/dezechilibrate caracterial, comportamental şi relaţional (cupiuri divergente,
de~ vitalizate, pasive);
4 pauperitatea;
4 confort deficitar material în sânul familiei;
4 intruziunea unor persoane străine în familie;
4 diferenţe etno-culturale şi educativ-profesionale (diferenţa de acumulare culturală, de
educaţie sexuală-procreativă/contraceptivă, de cultură sanitară sau igienă).
2, Psihologice:
4 conflicte, stări tensionale, indiferenta;
4 lipsa de confort psiho-emoţional în cadrul familiei;
4 comunicare deficitară informativă, afectivă, educativă;
4 legături extraconjugale;
4 abandon/divorţ/des părţi re-se pa rare (percepţia evenimentului de către copil şi soţui
inocent); 4 decesul unui membru al familiei;
4 nereuşita/eşecul;
4 conflicte între generaţii;
4 atitudinea dominatoare-autocratică a unuia din soţi.
Modele imprimate:
4 alimentaţia (sărat, condimentat, fierbinte, hiperproteic/vegetarian, tipuri deviante de com -
portament alimentar);
4 uzul de substanţe toxice (fumat, alcool, stupefiante);
4 moştenirea unor profesii cu riscuri particulare: mineri, brutari, agricultori, bibliotecari-antî-
cari, industria chimică, personal medical etc.
4 igiena vieţii:
- ritmul activitate-odihnă;
- evitarea concediilor de odihnă sau medicale;
- neplanificarea activităţilor;
* atitudinea faţă de propria sănătate şi gradui de adresabilitate/accesibilitate la serviciile me-
dicale.
3.Condiţii somato-psihice
4 boli fizice/psihice ale unui membru al familiei;
* deficiente senzoriale şi motorii, sau de relaţie sau autonomie;
 ❖naşterea unui copil cu handicap.
BOL! CU AGREGARE FAMILIALA
Factorii de risc medical sau social pe care o familie îi poate avea:
4 factorii genetici;
♦ locuinţa necorespunzătoare;
4 alimentaţia necorespunzătoare;
* obiceiuri necorespunzătoare;
❖relaţii necorespunzătoare;
4 stresuri familiale.
Factori de risc externi care pot fi întreţinuţi de familie:
$ consum excesiv de sare, glucide, lipide.
❖fumatul „in familie"
* consumul de alcool „în familie“
* sedentarismul
♦ agresivitatea
4 abandonul etc.
PATOLOGIA FAMILIEI
a. In fertilitatea conjugală;
b. Contestarea relaţiilor de filiaţie;
c. Paternitatea inadecvată şi sindromul de copil maltratat;
d. Violenţa familială.
a. Infertilitatea conjugală
Definiţie; absenţa unei sarcini la un cupiu după cel puţin 1 an de coabitare sexuală normală (3
raporturi/săptămână), în absenţa oricăror metode contraceptive.
Timpul acordat unui cuplu pentru obţinerea unei sarcini este de;
♦ 6 luni (50% şanse)
* 1 an (90% şanse)
* 2 ani (10% şanse)
După 2 ani de absenţă a sarcinii se consideră că acel cuplu este steril.
Clasificare:
- Infertilitatea de cauză feminină
- Infertilitatea de cauză masculină
Infertilitatea de cauză feminină:
♦ i primară - absenţa sarcinii în antecedente;
♦ I secundară - există în antecedente cei puţin o sarcină;
* I involuntară - act sexual incorect efectuat, spălaturi vaginale;
* I voluntară - prin mijloace contraceptive;
4 i fiziologică - în timpul menstruaţiei, la pubertate, la menopauză, perioadele infertile lunare.
Infertilitatea de cauză masculină: excretorie, secretorie, imunitară.
Anomalii ale spermatogenezei:
♦ infecţii congenitale;
♦ epididimite;
* orhite: urliană, TBC, gonococică;
♦ varicocel, tumori, iradieri;
* medicamente: sulfamide, narcotice;
$ tabagism;
♦ aicoolism;
♦ boli carenţiaie;
♦ expunerea la temperaturi excesive.
La niveiuf căilor ejaculatorii: epidid imite, absenţa congenitală a canaleior deferente.

b. Contestarea relaţiilor de filiaţie

Codu! familiei reglementează relaţiile de filiaţie, adică legătura de descendenţă între co- pil şi

355
părinţii săi. Dacă maternitatea rezultă din actui naşterii, paternitatea se bazează pe prezumţia legală
stabilită de art. 53 CF care stipulează: „copilul născut în timpul căsătoriei are ca tată pe soţul
mamei“, Identic se procedează şi în cazul divorţului, dacă se stabileşte concepţia copilului în timpul
căsniciei şi naşterea sa înainte de a doua căsătorie a mamei (300 de zile de Ia concepţia copilului).
Timpul cuprins între a 300-a şi 180-a zi dinaintea naşterii copilului este timpui legal ai
concepţiei. Dacă această perioadă este cuprinsă în timpul căsătoriei, presupune concepţia copilului
în căsătorie, deoarece este durata cea mai lungă/respectiv cea mai scurtă a unei sarcini viabile. Deci,
copilul născut < 300 zile de la desfacerea căsătoriei sau > 180 zile de la realizarea ei este socotit
conceput în timpul căsătoriei.
Filiaţia faţă de mamă: se poate cere stabilirea ei în următoareie situaţii:
♦ lipsa certificatului de naştere;
♦ furtul/schimbul de copii;
4 nou-născuţi/sugari/copii abandonaţi;
♦ pruncucidere.
Filiaţia faţă de tatăl din căsătoria legitimă se bazează pe prezumţia de paternitate conform
principiului „pater is est quem nuptiae demonstrant“.
Dacă tăgada se invoca în caz de absenţă prelungită de la domiciliu, detenţie, sterilitate etc., şi
contestă prezumţia de paternitate care se bazează pe obligaţia de fidelitate din par tea soţiei, se
consideră că un copil este, juridic, descendentul unui bărbat, iar biologic, al altul bărbat.
Pot apare conflicte de paternitate între soţul din prima căsătorie şi soţul din a doua căsă torie
(caz de dublă paternitate), când cei doi bărbaţi, ca soţi succesivi ai aceleiaşi femei, cad sub influenta
prezumţiei de paternitate.
Paternitatea din afara căsătoriei se stabileşte prin recunoaşterea voluntară sau testamentară
sau prin acţiune în justiţie făcută de mamă în numele copilului (copilul este reclamant).
în situaţiile de concubinaj filiaţia se atestă prin recunoaştere a copilului de către prezumtivul
tată sau prin cercetare injustiţie, care încearcă a exclude un bărbat incriminat de la o paternitate
(certitudine) sau de a afirma paternitatea ca fiind posibilă (posibilitate, nu certitudine).

c) Paternitatea inadecvată, Sindromul de copil maltratat

în toate familiile, apariţia unui copii reprezintă un factor major de schimbare a modului de viaţă
de până atunci. în unele cazuri se pot produce perturbări, stresuri datorate fragilităţii sistemului
familial, care nu este pregătit de a face faţă actului natalităţii. Efectele asupra copiilor vor evolua de
la indiferenţă către apariţia abuzurilor şi maltratărilor fizice sau psihice.
Dezvoltarea unei paternităţi inadecvate poate fi prevăzută dacă se analizează o serie de
amănunte referitoare la membrii familiei analizate:
♦ referitor ia părinţi:
- experienţe traumatizante în propria copilărie;
- căsătorie timpurie;
- crescuţi in familii monoparentale;
370 i Manual de nursinq pentru elevii din anul III aî Scol

- boli psihice;
- ¡maturitate psiho-afectivă;
- alcoolism în familiile de origine.
$ referitor la copii:
- prematuritate;
~ handicap psîho-somatic;
- copil nedorit;
- copil sensibil, iritabil, care plânge mult, cu tulburări de somn şi alimentaţie etc.
Sindromul de copii maltratat (sindromul Tardieu-Sîlverman)
Este o afecţiune semnalată de numeroşi psihiatri şi pediatri. în ultimele decenii s-au semnalat o
sumă de studii referitoare la acest subiect, depistarea sindromului, prin natura fus, reprezentând
astăzi una din cele mai complicate acţiuni. Datele statistice din literatura cu referire la frecvenţa
sindromului se află cu mult sub nivelul cazurilor existente în realitate, situaţie datorată:
♦ frecvenţei mari a episoadelor de maltratare (devenite „obişnuinţă“ în familiile sau cazurile
respective);
♦ lacunelor legislative;
$ lipsei instrumentelor de depistare şi raportare;
♦ neglijării diagnosticului de către medici, pedagogi, asistenţi sociali.
Nu orice pedeapsă corporală întruneşte elementele constitutive ale sindromului respectiv. Acesta
implică;
♦ existenţa obligatorie a unor leziuni serioase şi variate (osoase, cutanate, organice);
♦ conturarea unui aşa-zis modei de conduită patologică a copilului torturat;
♦ atitudine parentală/tutorală semnificativă.
Agresorii sunt reprezentaţi de părinţi/unul din părinţi, o rudă apropiată aflată în anturajul copilului,
baby-sitter, tutore, pedagog. Un triplu aspect: medical, social şi juridic se raportează la aceşti copii
supuşi maltratării.
Aspectul medical este rezumat de tabloul clinic ai dr^Tardieu-Silverman
♦ Leziuni somatice:
♦ Stare generală influenţată, mainutriţie, retard staturo-ponderai, lipsă de igienă;
♦ Leziuni traumatice cutanate: echimoze, urme de lovituri, arsuri, alopecie parcelară;
♦ Fracturi recente/vechi (sechele), consolidate vicios, situate ia craniu, membre, oasele feţei;
♦ Hematoame subdurale;
♦ Contuzii viscerale diverse.
Aceste leziuni somatice diverse au 2 caracteristici: ele sunt de vechime variabilă şi nici o explicaţie
logică nu poate fi găsită pentru producerea acestora, cu excepţia unei agresiuni.
♦ Leziuni psihice, rar izolate dar foarte suspectabile dacă ele acompaniază leziunile somatice:
♦ Apatie, dezinteres, tristeţe;
♦ Frica faţă de adulţi, cu accese de panică;
♦ Iritabiiitate, cu agitaţie şi plâns;
♦ Retard al achiziţiilor psihosomatice.
Aspectul social arată un comportament anormal al copilului maltratai: enurezis, tulburări de
comportament, de alimentaţie, de somn. în plus, este un copil: adesea născut prematur, adesea cu
spitalizări repetate şi îndelungate, cu un statut social propriu: un copil din afara căsătoriei prezente
etc. Părinţii înşişi au o serie de caracteristici care explică tulburările de comportament, pe fondul
imaturităţii. Prezintă adesea:
« etilism (unul sau ambii);
♦ alienare mintală/dezvoltare mintală limitată;
♦ dezechilibre psihice cu trecere la acte agresive;
« un fond pervers sexual sau comportamental;
• psihoze sau alte boli neuro-psihice involutive.
La aceste situaţii adăugăm pauperizarea, insecuritatea profesională, familia numeroasă,
condiţiile improprii de locuit. Trebuie subliniat că exemple de copii maltrataţi se pot întâlni şi în
clasele sociale înalte, chiar dacă maltratarea este, în astfel de situaţii, mai dificil de evidenţiat.
Aspectul juridic se referă atât la intervenţia de urgenţă în astfei de situaţii pentru tratarea
leziunilor şi complicaţiilor produse de violenţă cât şi ia terapia socială a cazului. Spitalizarea este un
gest de salvgardare, ea reprezentând adesea punctul de plecare pentru stabilirea diagnosticului.

d) Violenţa familială. Forme de manifestare:

Violenţa fizică-corporală:
4 cu grad mare de periculozitate, soldate cu decesul victimei sau instalarea unei invalidităţi
permanente sau care au pus în pericol iminent integritatea/funcţionalitatea organismufui;
♦ de gravitate medie: soldate cu modificarea înfăţişării fizice a victimei (hematoame, escorîaţii,
arsuri)
4 de gravitate minoră 4 de
atenţionare („alarma")

357
4 sexuală
4 viol/tentativă de vioi;
4 abuzarea fizică sexuală a minorilor;
* abuzarea fizică sexuală a membrilor familiei aflaţi în imposibilitate de apărare sau discernământ.
Violenţa psiho-afectivă 4
agresiune psihică acută:
4 violente de limbaj, de tonalitate, expresii jignitoare, obscene;
4 crize de gelozie;
4 persecuţia psihică în relaţie cu menajul, educaţia copiilor, venituri, activitatea zilnică;
4 agresiunea psihică cronică: cupluri devitalizate şi în conflict permanent;
4 maltratarea psihică legată de relaţiile conjugale (conjugopatie, adulter).
Agresiunea asupra funcţiilor de relaţie cu exteriorul 4 împiedicarea - sub ameninţare - a
exercitării profesiei, accesului la şcolarizare, educaţie, cultură, recreere;
4 împiedicarea la servicii de ajutor în caz de urgenţă (servicii medicale, cheltuieli pentru me -
dicamente, recuperare etc.)
Factorii de risc şi mecanismele generatoare aîe violenţei familiale
Conjugopatii genetice (apărute în momentul încheierii căsătoriei)
4 circumstanţe ale căsătoriei;
4 relaţiile afective;
❖intruziunea persoanelor din exterior în familie;
4 nivelul socio-economic şi cultural-educaţionai al familiei constituite;
4 vârsta la căsătorie;
4 influenţe negative ale familiei de origine asupra cuplului (menţinerea strictă a distribuţiei
tradiţionale a rol-statusurilor: prejudecăţi, ierarhizare familială)
4 locuinţa proprie;
4 discordanţe religioase şi/sau de cultură, educaţie.
Conjugopatii dobândite 4
alcoolism uni-bi-conjugai;
4 boii psihice/dezechilibre psiho-emoţionale de cauză exogenă;
4 disfuncţii în relaţiile conjugale (sexuale);

mu
4 pauperizarea;
* şomajul/pierderea statutului economic şi social;
* gestiunea proastă a fondurilor familiei;
❖ neconcordanţe între aşteptări/idealuri şi realitate (lipsa de adaptabilitate ia real);
4 exercitarea deficitară a rol-statusului în familie;
❖ eşecui educaţional/şcolar al copiilor;
4 boli organice apărute între timp;
4 lipsa de comunicare între membrii familiei (înstrăinare, gelozie, încordare, reiaţii glaciale, nivel
scăzut de înţelegere a stărilor celorlalţi membri ai familiei).

APRECIEREA STĂRII DE SĂNĂTATE A FAMILIEI Culegerea datelor:

Vizita la domiciliu:
4 intrarea în relaţie:
❖ tehnici de comunicare: ascultare, exprimare clară, concentrare, încredere, empatie, capaci-
tatea de a se adapta la situaţie:
4 asigurarea confidenţialităţii, respectarea demnităţii.
Descrierea familiei şi a factorilor care pot influenţa starea de sănătate a acesteia:
❖ membri: număr, structură pe vârste, starea de sănătate, probleme deosebite;
4 relaţii între membrii familiei: între părinţi (soţi), părinţi-copii, relaţiile cu bunicii;
4 relaţii sociale: cu prietenii, cu vecinii;
♦ habitatul: locuinţa (spaţiu de locuit adecvat, dotări, întreţinere, igienă), spaţiu! din jurul locuinţei.
♦ alimentaţia: adecvată, obiceiuri alimentare:
4 activitatea profesională: profesia membrilor familiei, condiţiile ia locul de muncă;
* odihna şi timpul liber, posibilităţi de recreere:
♦ nivel economic: venit, satisfacerea nevoilor familiei;
♦ nivel cultural şi de educaţie, preocupări cultural-educative, comportamentul faţă de sănătate;
♦ apartenenţa religioasă;
♦ stabilirea scorului APGAR pentru familie

3. CONCEPTUL DE COMUNITATE Definiţia

comunităţii
Prin comunitate înţelegem ansamblul unei populaţii de pe un teritoriu geografic determinat, de
care este legat prin interese şi valori comune având o formă de gestiune administrati ve, iar membrii
săi au interrelaţii cu grupuri sociale şi instituţii.
Cunoaşterea comunităţii: localizare (urbană, rurală), aşezare geografică, structura populaţiei
( număr, densitate, vârsta, grupuri minoritare etnice şi religioase), nivel generai de educaţie,
particularităţi de climă, floră şi faună, influenţa mediului înconjurător, diferenţe culturale şi
spirituale, probleme socio-economice (venit mediu, populaţie cu venituri sub nivelul minimal, rata
şomajului, domenii de angajare a populaţiei).
Conceptul despre sănătate
Nu există o definiţie unică, ci o pluraritate de definiţii, pluralitate care ţine de cunoştinţele
acumulate, de dinamică şi specificul valorilor culturale şi pentru că sănătatea are un caracter
procesual, evolutiv. De aici rezultă şi tentativa de a defini sănătatea multicriterial şi de a fi măsurată
în funcţie de nişte criterii de referinţă.
în lista foarte largă a definiţiilor sănătăţii se folosesc mai multe criterii pentru definirea sănătăţii,
fiecare şcoală adoptând unul, două sau toate cele trei criterii utilizate cel mai frecvent.
Criteriile pentru definirea sănătăţii:
- bunăstarea funcţională
- capacitatea organismului de a se adapta Ia condiţiile variate de viaţă şi muncă
- condiţia umană care îl face pe individ creativ (criteriul utilizat frecvent de francezi)
Definiţia sănătăţii individuale din constituţia OMS: „starea de bine completă din punct de
vedere fizic, mintal şi sociai şi nu numai absenţa boiiî sau infirmităţii” este cea mai frecvent utilizată.
Caracteristicile acestei definiţii sunt: este acceptată de toată lumea ca o „aspiraţie"; rea- lizarea
ei presupune responsabilitatea societăţii; subliniază caracterul pozitiv şi multiaxiai ai sănătăţii.
Sănătatea grupurilor umane ar putea fi definită ca fiind o sinteză a sănăiăţiîor îndividuaie
apreciată într-o viziune sintetică, globală (ecosistemică).
Starea de sănătate este o zonă în care acţionează şi se intercondiţionează o multitudine de
factori ai mediului fizic extern, factori sociali şi economici.
Factorii care influenţează starea de sănătate:
Factori biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaţiei.
Factori ambientali: factorii mediului fizic (apa, aer, sol, vegetaţie, aliment) şi social (factori socio-
culturaii, educaţionali).
Factori comportamentali, atitudini, obiceiuri.
Serviciile de sănătate (preventive, curative, recuperatorii).
în modelul epidemiologie pentru evaluarea politicii sanitare (Georgia 1973) sunt prezentate
ponderile acestor factori în apariţia diferitelor boli dominante. Rezultă că în multe situaţii stilul de
viaţă are un rol dominant. în cadrul factorilor socio-economici se include şi factorii ocupaţionali;
profesia, calificarea, locul de muncă şi activitatea la locul de muncă, condiţii de muncă.

Concepte care stabilesc diferenţa între sănătate, medicina comunitară si medicina individuală
Sănătate şi medicina comunitară Medicina individuala
îngrijirea unei comunităţi bine definite geografic şi Persoanele izolate care solicită asistenţă medicală
populaţional.

359
 Persoane şi familii sănătoase şi/sau bolnave Preocupări prioritare: bolnavii
Lucrui în echipă: echipe de sănătate, boala Profesionalismul de sănătate sau boală lucrează
interdlsciplinară izolat
îngrijiri integrale: global, sănătate sau medicină Diagnostic clinic şi terapeutic individual
Aplicabilitate generală: cercetare asupra Aplicabilitate individuală - bolnavul izolat; cercetare
problemelor de sănătate, boli colective şi nevoi intraorganică
exprimate de comunitate
Preocuparea prioritară pentru mediul: fizic, Preocupare secundară pentru mediul bolnavului
biologic, psihologic, social, economic
Planificarea activităţilor în raport cu problemele şî Fără planificare; fără epidemiologie; fără
nevoile; epidemiología ca instrument prioritar; participarea utilizatorilor (medicalizarea)
participarea utilizatorilor (comunitatea)
Rezultatele sunt apreciate mai mult de cei care nu Rezultatele sunt apreciate de bolnavii îngrijiţi
sunt bolnavi
Echipa de sănătate trebuie să preia iniţiative; există Raportul cu indivizii nu există dacă nu sunt bolnavi
un raport permanent cu comunitatea
Prevenţia socială şi medicală şi educaţia pentru Prioritate: tratamentul bolii
sănătate sunt prioritare.
4. CONCEPTUL DE ÎNGRIJIRI PRIMARE
1, Definiţia îngrijirilor primare.
îngrijirile primare de sănătate - LP.S. - sunt îngrijiri sanitare esenţiale bazate pe metode şi
tehnologii practice, pertinente din punct de vedere ştiinţific şi acceptabile din punct de vedere
social, făcute să fie accesibile în mod universal indivizilor şi famiiiilor din comunitate prin totala lor
participare şi, la un cost pe care comunitatea şi ţara pot să îşi permită să îi menţină în fiecare stadiu
ai dezvoltării lor în spiritul încrederi în sine şi ai autodeterminării. Formează o parte integrantă a
sistemului de sănătate al ţării, pentru care reprezintă atât funcţia centrală cât şi problema
principală, dar şi a dezvoltării globale, sociale şi economice a comunităţii.
Reprezintă primul nivel al contactului dintre indivizi, familie şi comunitate cu sistemul de
sănătate naţional, încercând să apropie pe cât mai mult posibil, activitatea din domeniul sănătăţii
de mediu de viaţă şi de muncă al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de
îngrijire al sănătăţii.
Definiţie. Prin i.P.S înţelegem: îngrijiri esenţiale de sănătate accesibile tuturor persoanelor şi
familiilor din societate prin mijloace ce le sunt accesibile, cu capacitatea lor plenară şi la un preţ de
cost abordabil comunităţii şi ţării.
îngrijirile de sănătate primare
Reflectă şi rezultă din condiţiile economice şi din caracteristicile socio-culturale şi politice aie
ţării şi comunităţilor sale şi se bazează pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare
socială, biomedicală şi sanitară şi pe experienţa din domeniul sănătăţii publice;
Cuprind principalele probleme legate de sănătate în cadrul comunităţii, furnizând servicii de
promovare, preventive, curative şi de recuperare corespunzătoare;
Include cel puţin: educaţia privind problemele de sănătate predominante şi metodele de
prevenire şi control a lor; promovarea unei alimentaţii corecte; asigurarea cu apă potabilă printr-o
cantitate adecvată şi o sanitaţie de bază; îngrijirile acordate mamei şi copilului, inclusiv planning
familial; imunizarea împotriva bolilor infecţioase majore; prevenirea şi controlul bolilor endemice cu
caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente şi vătămări; asigurarea cu medicamente
esenţiale;
Implică, în afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta şi aspecte aîe dezvol tării
naţionale şi comunitare, în special agricultura, zootehnia, industria, educaţia, construcţiile de locuit,
lucrările publice, comunităţile şi alte sectoare şi cer un efort coordonat din partea tuturor acestor
sectoare;
Cer şi promovează din partea indivizilor şi a comunităţii o autodeterminare şi participare la
planificarea, organizarea, conducerea şi controlul îngrijirilor de sănătate primare, utilizând la
maximum resursele locale naţionale, precum şi alte resurse disponibile; în acest scop dezvoltă
printr-o educaţie corespunzătoare capacitatea de participare a comunităţilor;
Ar trebui să fie susţinute de sisteme de referinţă integrate, funcţionale ducând la o îmbunătăţire
progresivă a unor îngrijiri de sănătate cât mai corespunzătoare, dând prioritate ceior ce au cea mai
mare nevoie;
Se bazează la nivel local şi de referinţă pe locuitorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere, moaşe,
personal auxiliar, dar este nevoie şi de practicieni tradiţionali pregătiţi în mod adecvat din punct de
vedere tehnic şi social pentru a lucra în echipă şi pentru a răspunde nevoilor de sănătate exprimate
de către comunitate.
Toate guvernele ar trebui să formuleze politici naţionale, strategii şi planuri de acţiune pentru a
organiza şi susţine îngrijirile de sănătate primare ca parte a unui sistem naţional de sănătate
cuprinzător şi în coordonare cu alte sectoare, în acest scop, este necesar să se ma nifeste dorinţa
politică de mobilizare a resurselor ţării şi de folosire raţionala a resurselor extreme disponibile.
Toate ţările ar trebui să coopereze în spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura îngrijirile de
sănătate primare pentru toţi oamenii, deoarece obţinerea stării de sănătate de către oamenii dintr-
o ţară priveşte în mod direct şi este benefică pentru orice ţară. în acest context, raportul
OMS/UNICEF asupra îngrijirilor primare de sănătate constituie o bază socială pentru funcţionarea şi
dezvoltarea în continuare a îngrijirilor primare de sănătate în fume.
Comunitatea este locul de unde pleacă LP.S: indivizii, familiile şi grupurile îşi asigură singuri
responsabilitatea acţiunilor de sănătate. Pentru realizarea acestei strategii s-a considerat că este
necesară schimbare vechii concepţii de asistent medical, anume concepţia dinainte de Conferinţa
de la A!ma-Ata când: acţiunile de sănătate au fost orientate spre lupta împotri va bolii, se acordă o
pondere mai mare refacerii sănătăţii şi nu menţinerii şi dezvoltării ei, îngrijirile erau limitate la
partea medicală şi în acest caz asistentul medical era un executant al indicaţiilor medicale,
pierzându-şî roiul de bază în procesul de îngrijire.
în concepţia actuală, se consideră că un bun asistent medical (o bună îngrijire) presupune
trecerea de la îngrijirile terapeutice (cărora ii s-a acordat un loc prioritar în dauna îngrijiriior menite
să menţină sănătatea, viaţa) trecerea deci ia I.P.S
I. P.S sunt denumite şi îngrijiri de sănătate comunitare, pentru că solicită participarea
comunităţii. Deci omui In giobaiiiaîea sa, cu necesităţile sale bio-fîziologice, psiho-sociaie, culturale
şi spirituale poate activa ca un copartener şi nu numai ca receptor pasiv de diverse prestaţii.
LP.S favorizează îngrijiri complete, înglobând:
♦ promovarea sănătăţii
♦ prevenirea îmbolnăvirilor îngrijirile curative curente şi obişnuite
♦ recuperarea
♦ urgenţele

NIVELURI DE INTERVENŢIE
I. P.S acoperă trei niveluri de intervenţii şi anume:
1. îngrijiri de prevenire primară
2. îngrijiri de prevenire secundară
3. îngrijiri de prevenire terţiară *
Se poate vorbi şi de intervenţia de nivel 4, în cazul bolilor terminale (susţinerea familiei etc.)
îngrijiri de prevenire primară: 1 Prin prevenirea primară înţelegem: menţinerea şi promovarea
sănătăţii, precum şi prevenirea îmbolnăvirilor.
intervenţia asistentei urmăreşte: educaţia sanitară (din toate punctele de vedere ~ alimentaţie,
contracepţie etc.) prevenirea specifică (vaccinări, profilaxia unor boii)
îngrijiri de prevenire secundară: 2 Prevenirea secundară urmăreşte: Intervenţii curati- ve-
pentru tratamentul bolilor şi prevenirea agravării sau complicaţiilor,
Rolul asistentei este să descopere problemele la t/mp (prin vizite acasă, în comunitate - nu
aşteptăm să ne caute oamenii, îi căutam noi, prin controale periodice etc.) îngrijiri de prevenire
terţiară: 3 Prevenirea terţiară urmăreşte recuperarea.
Rolul asistentei este să susţină persoana îngrijită pentru a se adapta ia diferite dificultăţi

361
cauzate de probleme de sănătate - rol în recuperarea persoanei.
în cadrul acestor principii, componentele de bază ale îngrijiriior primare de sănătate sunt:
♦ Educaţia referitoare la problemele de sănătate, prevenirea şi controlul lor.
$ Promovarea unei alimentaţii corecte.
♦ Asigurarea cu apă potabilă în cantitate adecvată şi o sanitaţie de bază.
♦ îngrijirea mamei şi a copilului, inclusiv planning familial,
$ Imunizarea împotriva bolilor infecţioase majore.
♦ Prevenirea şi controlul bolilor endemice, cu caracter zonal,
$ Tratamentul adecvai al bolilor curente şi vătămărilor.
♦ Asigurarea cu medicamente esenţiale.
Furnizarea acestor servicii de către lucrătorii din domeniu! sanitar cu nivel de pregătire diferit şi
integrarea practicienilor tradiţionali în serviciile de sănătate reprezintă o problemă de bază a
îngrijirilor primare de sănătate,
Principiul fundamental al procesului de nursing comunitar este reprezentat de faptul că
beneficiarul (individul, familia, comunitatea) se află în centrul procesului, alocarea resurselor
materiale şi umane în condiţii de eficienţă duce la rezultatele aşteptate în cadrul proce sului de
planificare.
Eficienţa managementului de caz este analizată în raport cu:
♦ Alocarea resurselor umane şt materiale în funcţie de cerinţele fiecărui beneficiar
❖ Gradul de coordonare al serviciilor comunitare integrate (medico-sociale şi îngrijiri la domiciliu)
astfel încât să fie acoperite toate nevoile identificate ale pacientului/beneficiarului
$ Creşterea eficienţei raportului cost scăzut pentru serviciu comunitar rezultate preconizate pentru
beneficiar.
Managementul de caz la nivel comunitar ca metodă de lucru este definit ca o evaluare a
nevoilor individului, a familiei, comunităţii, a mediului social în care trăieşte şi îşi desfăşoară ac-
tivitatea, în paralel cu reţeaua de servicii medico-sociale disponibile la nivelul comunităţii (me dic de
familie, asistent medical comunitar, asistent social, îngrijitor la domiciliu, mediator rom), în urma
căreia se construieşte o strategie individuală de intervenţie axată pe nevoile prioritare ale
beneficiarului şi a resurselor disponibile. Acest concept de lucru în echipa de Intervenţie comunitară
se caracterizează prin faptul că furnizorul de servicii specifice nu se mai focalizează pe selectarea
beneficiarilor eligibili pentru un serviciu sau intervenţie, ci se focalizează pe identificarea
problemelor complexe şi multiple ale persoanei beneficiare (sănătos sau bolnav) şi a resurselor
(servicii şi resurse materiale) din reţeaua comunitară care vor fi capabile să rezolve eficient aceste
probleme.
în practica nursingului comunitar, managementul de caz presupune acordarea şi coordonarea
intervenţiilor necesare beneficiarului de către managerul de caz sau responsabilul de caz, care în
acest context poate fi medicul de familie, asistentul medical comunitar, asistentul social sau
mediatorul sanitar rom, în funcţie de problemă, nevoia identificată şi în raport de competenţele
profesionale solicitate.
1. Aprecierea nevoilor comunităţii
a) Culegerea datelor:
♦ starea de sănătate şi caracteristicile ei în România, anchete epidemiologice, scree- ning-ul şi
studii de prevalentă;
♦ factorii care influenţează starea de sănătate a comunităţii: factori naturali (fizici, chimici,
biologici), factori artificiali (economici, nevoi fundamentale, şomeri, factori culturali, profesionali,
civilizaţie etc.)
b) Analiza datelor: selectarea datelor semnificative, identificarea problemelor, formularea dia-
gnosticului stării de sănătate a colectivităţii, diferenţa dintre îngrijirile individuale şi cele colective,
identificarea grupurilor vulnerabile, defavorizate, accesibilitatea la servicii de sănătate, costurile
serviciilor,
2. Planificarea
Stabilirea scopului.
 Stabilirea obiectivelor pe termen lung, mediu şi scurt - respectarea principiilor privind
enunţarea obiectivelor.
Stabilirea priorităţilor.
Stabilirea intervenţiilor în concordanţă cu obiectivele proprii şi planurile naţionale,
întocmirea planului de îngrijiri de sănătate: stabilirea responsabilităţilor, termenelor,
3. Aplicarea planului.
Efectuarea intervenţiilor cu implicarea membrilor comunităţii.
Implicarea membrilor echipei multifactoriale: echipa de îngrijire, reprezentanţi ai autorităţilor
locale şi organizaţiilor neguvernamentale, reprezentanţi ai unităţilor sanitare şi responsabili de
programe naţionale.
4, Evaluarea rezultatelor: evaluarea iniţială, evaluarea de etapă (intermediară), evaluarea finală,
Reformularea unor obiective, iniţierea de noi acţiuni în funcţie de rezultatele aşteptate.
Reformularea unor obiective, iniţierea de noi acţiuni în funcţie de rezultatele aşteptate.
Rolul asistentului medical în educarea familiei, pentru menţinerea sănătăţii şi identificarea
problemelor de sănătate, (Sintetizarea şi aplicarea cunoştinţelor şi a deprinderilor dobândite ia
modulele de educaţie pentru sănătate, mediu şi sănătate, psihologie, sociologie, pedagogie,
puericultura şi pediatrie, obstetrică, gerontologie şi geriatrie).

Preceptele îngrijirii sănătăţii în comunitate

Este o activitate stabilită pe baza nevoilor şi a pianului general de sănătate, scopuri şi obiective
clare, integrarea cetăţenilor în servicii pentru întreaga comunitate, familia ca unitate de bază,
promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate, implicarea familiei şi indivizilor în iuarea deciziei,
aprecierea periodică şi continuă a stării de sănătate, buna pregătire a asistentului medical,
asistentul - membru activ al echipei de îngrijire, acordarea îngrijirilor conform recomandărilor
medicale, utilizarea înregistrărilor, dirijarea clientului şi familiei către resurse comunitare,
supravegherea personalului de îngrijire, planificare programelor de educaţie continuă şi asumarea
responsabilităţii.

NEVOI SPECIFICE DE ÎNGRIJIRE Şl EDUCAŢIE DE-A LUNGUL VIEŢII

NOŢIUNI DESPRE ÎNGRIJIREA COPILULUI: - dezvoltarea psihomotorie a copilului 0-1 an,
imunizările, preşcolarul, şcolarul şi adolescentul - nevoi de educaţie, alimentaţie, îngrijire.
Dezvoltarea copilului urmează unele etape cunoscute şi se derulează după acelaşi proces la
majoritatea copiilor. Aceste etape şi transformările care le caracterizează sunt incluse în denumirea
de dezvoltare psihomotorie. în intervalul de timp cuprins între naştere şi vârsta de 3 ani, copiii fac
principalele progrese care îi ajută să devină treptat autonomi şi să facă faţă unor situaţii compatibile
cu vârsta lor.
Ordinea acestor progrese depinde de vârsta, factori ereditari şi de modul în care părinţii sprijină
procesul de învăţare al copilului. Dezvoltarea poate uneori fi perturbată sau încetinită din cauza
lipsei de stimulare, a naşterii unui alt copil, de o separare de lungă durată, de un cli mat familial
conflictual sau de alte cauze imprevizibile. Astfel, cunoaşterea principalelor etape ale dezvoltării
este necesară pentru a monitoriza mai bine progresul copilului.
Prima copilărie - de la naştere până la 3 ani (se termină erupţia dentiţiei de lapte) - se împarte
în:
a. perioada de nou-născut~ corespunde primelor 28 de zile de viaţă şi are câteva particularităţi:
e creştere rapidă staturo-ponderală;
« existenţa unor fenomene caracteristice; scăderea fiziologică în greutate, icterul fiziologic, criza
genitală, febra de sete, albuminuria fiziologică, meconiul;
« slaba dezvoltare a scoarţei cerebrale şi, deci, şi a funcţiilor de relaţie cu predominanţa
centrilor subcorticali;
® importanţa imunităţii transmisă transplacentar;
® deficienţa funcţiilor de barieră a pielii şi mucoaselor;
• tendinţa infecţiilor de a îmbrăca aspect septicemic;
«> patologia dominată de malformaţii congenitale şi afecţiuni legate de actul naşterii (trau-
matisme, infecţii).

363
b. perioada de sugar (28 zile-1 an) cu următoarele particularităţi:
® creşterea staturo-ponderală continuă în ritm rapid;
9 dezvoltarea treptată a funcţiilor de relaţie;
® dezvoltarea funcţiei locomotorii care lărgeşte sfera de cunoaştere a copilului;
« apariţia primului sistem de semnalizare;
* apariţia dentiţiei şi dezvoltarea funcţiei digestive care permit diversificarea alimentaţiei; ®
dezvoltarea imunităţii active proprii cu reducerea rolului imunităţii transplacentare;
® patologia dominată de boli ale aparatului respirator, digestiv, ale urechii medii,
c. perioada de copil mic (antepreşcolar) 1-3 ani:
® încetinirea ritmului de creştere;
® modificarea proporţiilor dintre cap, trunchi şi membre;
# completarea primei dentiţii;
• desăvârşirea funcţiei motorii;
« formarea reflexelor condiţionate - cuvântul capătă valoarea unui nou sistem de semnalizare
1. Prima copilărie este caracterizată printr-o funcţie de nutriţie intensă ce explică creşterea
accentuată şi dependentă de mediul înconjurător, şi care determină necesitatea unor îngrijiri
speciale.
2. Copilăria a 2-a (3-6-7 ani - preşcolar) - dentiţia de lapte complet apărută - încep să apară
primii dinţi definitivi:
4 dezvoltarea complexa a S.N.C. şi implicit a gândirii, vorbirii, locomoţiei, ceea ce duce la creşterea
independenţei copilului;
$ ritm de creştere mai lent;
❖patologia dominată de boli contagioase, apar unele boli noi ca reumatismul articular acut,
cardiopatiile câştigate, tuberculoza osteo-articulară.
3. Copilăria a 3-a (6-7 ani - pubertate) ia fete pubertatea apare la 12-14 ani, iar la băieţi la 14-
16 ani.
♦ maturizarea zonelor corticaie aie creierului,
* încetinirea creşterii în prima parte a perioadei urmată de o accelerare în perioada prepu- beră;
4 apar primii dinţi definitivi;
♦ boli contagioase rare datorită imunizării spontane (îmbolnăvire) sau provocate (vaccinări)
PUBERTATEA - corespunde apariţiei menarhei ia fete şi dezvoltării funcţiei sexuale ia băieţi:
♦ se încetineşte ritmul creşterii staturale;
❖ se accelerează creşterea în greutate;
4 se modifică dimensiunile unor segmente - înfăţişarea este armonioasă apropiata de cea a
aduitului.
ADOLESCENŢA este în primul rând o perioadă de maturizare psihologică, spre deosebire de
pubertate, când dezvoltarea majoră are loc în plan fizic şi sexuai; majoritatea fetelor au trecut de
puseu! de creştere puberal, deşi unii băieţi încă se află în piină dezvoltare fizică şi sexuală.
Adolescenţa este marcată de completarea dezvoltării corporale şi sexuale, formarea personalităţii şi
în cele din urmă de ocuparea unui loc în societate, prin locul de muncă şi familie. Pentru tinerii care
nu îşi continuă studiile în cadrul universitar, sau cei care renunţă şi la liceu şi trec direct la
întemeierea unei familii şi la ocuparea unui loc de muncă, pe plan psiho logic şi social adolescenţa
se încheie mai repede.
încă din perioada preadolescenţei, odată cu detaşarea de familie, anturajul câştigă o importanţă
specială, tânărul văzând în grupul de prieteni un mediu propice testării ideilor şi comparării
nivelului de dezvoltare fizică şi psihologică. Adolescentul încearcă să-şi stabilească o identitate
sexuală conştientizând şi acceptându-şi propriile sentimente şi propriul corp.
Adolescenţa este şi o perioada în care au loc alegeri ce vor influenţa întreaga viaţă a adultului;
unele dintre aceste decizii se referă la învăţământ - educaţie. Alt fei de alegeri, din punct de vedere
al comportamentului, se referă la tentaţiile ia care adolescenţii sunt expuşi cu predominantă:
droguri, tutun, alcool, viaţă sexuală promiscuă etc. O parte dintre aceste „experimente“ pot afecta
profund negativ viaţa tânărului, însă în mare parte acest comportament este temporar şi nu mai
prezintă interes în perioada aduită. Adolescenţa este o perioadă în care maturizarea nu este
completă şi tinerii dau de multe ori dovadă de ignoranţă în privinţa unei activităţi sexuale sau a
unei relaţii intime responsabile. Sarcina ia vârsta adolescentă poate avea şi grave consecinţe
medicale.
Condiţiile sociale şi psihologice ale apariţiei unei sarcini în adolescenţă variază mult, Insă de cele
mai multe ori acest fenomen apare în medii de sărăcie şi ignoranţă. Aceste tinere trebuie să decidă
dacă doresc şi au posibilităţile de a-şi întemeia o familie sau, dacă nu sunt pregătite să facă anumite
sacrificii, ori doresc să-şi continue studiile, opţiunea este fie întreruperea sarcinii, fie renunţarea la
bebeluş în favoarea adopţiei. Sarcina ia vârsta adoiescentă este o traumă psihică majoră. în plus,
unele fete se confruntă cu pierderea legăturii cu tatăl copilului sau cu familia, cu renunţarea ia
studii, fie renunţă la educaţie din proprie voinţă, adoptând o gândire de „eşec inevitabil în viaţă“.
Fără educaţie tinerele sunt condamnate la un statut financiar foarte scăzut şi, conform studiilor,
căsniciile încheiate în adolescenţă au mai mari şanse să se încheie cu un divorţ. Copiii mamelor
adolescente se pot confrunta cu probleme de adaptare socială pe termen lung - rezultate şcolare
slabe, sărăcie, boli mentale sau fizice. Problemele apărute odată cu sarcina în adolescenţă se
răsfrâng şi asupra familiei tinerei fete - fraţi mai mici şi părinţi.

ALIMENTAŢIA
Alimentaţia preşcolarului este în generai foarte asemănătoare cu cea a adultului, doar că trebuie
să fie preparată mai dietetic, fără exces de sare şi să conţină toate elementele nutri tive necesare
unui copil plin de energie, aflat în plină dezvoltare. Alimentaţia este foarte importantă pentru
sănătatea preşcolarului ~ o alimentaţie adecvată previne problemele de sănătate cum ar fi
obezitatea, diabetul şi decalcifierile. O altă cerinţă ar fi ca preşcolarul să consume alimente
sănătoase - carne slaba, fructe de mare, ouă, legume, cereale integrale, produse lactate zilnic şi
fructe proaspete
Principalele elemente de interes în privinţa alimentaţiei şcolarului sunt menţinerea varietăţii
alimentelor, păstrarea unei greutăţi sănătoase, echilibrând aportul cu consumul energetic, eli-
minarea pe cât posibil a grăsimilor şi a colesterolului din dietă şi asigurarea consumului de fructe,
legume şi cereale integrale. Respectarea acestor indicaţii asigură o viaţă adultă sănătoasă.
Alimentaţia adolescentului trebuie să fie adaptată necesităţilor creşterii şi dezvoltării or-
ganismului său. în aceiaşi timp tânărul devine tot mai independent şi ia mai multe decizii privind
alimentaţia; din acest motiv, părinţii trebuie să cultive adolescenţilor obiceiuri alimentare sănătoase.
Factorii care contribuie la formarea unor proaste obiceiuri alimentare sunt mâncărurile fast-food ia
un preţ scăzut şi sărace în elemente nutritive, accesul limitat la alimentele sănătoase atunci când
adolescentul se află departe de mediul familial, impresia că alimentele fără grăsimi şi neprocesate nu
sunt gustoase, lipsa informaţiei privind alimentaţia sănătoasă, exemplul prost dat în familie, impactul
media asupra adolescenţilor- incidenţă crescută de tulburări alimentare la tinerele care îşi doresc un
corp „perfect“.
Cele mai întâlnite probleme de nutriţie la adolescenţi sunt deficitul de calciu şi fier, obezitatea şi
subnutriţia.
Factorii de risc întâlniţi în apariţia deficienţelor nutriţionale sunt tulburările alimentare,
afecţiunile cronice, consumul de alcool sau droguri, sarcina la adolescente, o dietă vegeta- riană
strictă, precum şi statutul socio-economic redus. Deficienţele nutriţionale din perioada adolescenţei
au drept consecinţe în viaţa adultă apariţia mai multor boli şi afecţiuni: obezitate, diabet, boii
cardiovasculare etc.
POPULAŢIA VÂRSTNICĂ Obiective
educaţionale:
4 înţelegerea importanţei medico-sociale a populaţiei vârstnice;
♦ descrierea unor fenomene demografice legate de îmbătrânirea popuiaţiei;
♦ descrierea caracteristicilor medico-sociale aie populaţiei vârstnice;
4 descrierea impactului efectului de îmbătrânire a populaţiei,
Atenţia deosebită acordată populaţiei vârstnice este motivată nu numai de ritmul de creştere
numerică, ci şi de faptul că populaţia vârstnică:
4 este o populaţie mare consumatoare de prestaţii medicale;

365
4 este mai vulnerabilă la diversele stresuri din mediul fizic şi social.
La acestea se mai adaugă modificările înregistrate în structura familiei, în sensul că în prezent
familia se ocupă din ce în ce mai puţin de vârstnici, în special dacă sunt şi bolnavi, şi preferă să fie
îngrijiţi în unităţi speciale pentru vârstnici,
în literatura de specialitate nu există încă un consens în ceea ce priveşte limita de vârstă de la
care se socoteşte o persoană ca fiind vârstnică. Se folosesc 2 criterii: biologic şi cronologic, ultimul
fiind cel mai frecvent utilizat deşi stabileşte arbitrar o limită.
Astăzi ONU recomandă vârstă de 65 ani drept limită de la care se consideră o persoană ca fiind
vârstnică.
Metode de măsurare a îmbătrânirii populaţiei 4 Determinarea
ponderii populaţiei vârstnice din totalul populaţiei,
4 Vârstă medie a populaţiei.
4 Raportul dintre numărul vârstnicilor şi numărul copiilor.
4 Indicele de dependenţă care reprezintă raportul dintre numărul persoanelor inactive şi numărul
persoanelor de vârstă activă.
Starea de sănătate a populaţiei vârstnice
în ultimele decenii, în aprecierea stării de sănătate a vârstnicilor se insistă tot mai mult pe
metodele epidemiologice şi pe autoevaluarea stării de sănătate, capacitatea intervievatului de a-şi
evalua starea funcţională şi determinarea raportului dependenţă/ independenţă a persoanei
vârstnice în legătură cu activitatea vieţii zilnice.
Studiile întreprinse au arătat existenţa fenomenului de supramorbiditate la vârstnici, şi anume
existenţa în medie, a 2-3 afecţiuni cronice pe persoană vârstnică, după unele studii; după altele,
care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afecţiuni pe persoană în vârstă de 75 ani şi
peste.
Principalele cauza de îmbolnăvire a vârstnicilor \n ţările dezvoltate sunt:
4 căderi şi fracturi consecutive;
4 osteoporoza;
4 tulburări de vedere;
4 tulburări de auz;
4 demenţa senilă;
4 probleme de incontinenţă.
Mortalitatea persoanelor vârstnice
în primul rând, probabilitatea de deces creşte pe măsura ce se înaintează în vârstă, deci ea este
mai mare la vârstnici.
în al doilea rând, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces diferă de la o grupă de
vârstă la alta. La populaţia vârstnică principalele cauze de deces diferă de cele întâlnite la alte grupe
de vârstă, precum şi de cele care definesc modelul mortalităţii populaţiei generale.

CONSECINŢELE ÎMBĂTRÂNIRII POPULAŢIEI PENTRU SĂNĂTATEA PUBLICĂ

1. Consecinţe demografice:
4 creşterea numărului persoanelor vârstnice;
♦ creşterea numărului familiilor fără copii şi a celor aicătuite din persoane vârstnice.
2. Consecinţe medicale:
♦ polimorbiditate (mai multe boli la aceeaşi persoană);
4 creşterea foarte mare a consumului medical.
3. Consecinţele sociale decurg din:
4 pierderea autonomiei persoanelor vârstnice;
♦ apariţia incapacităţii funcţionale parţiale sau totale ceea ce necesită servicii sociale adecvate.

PROBLEMATICA PERSOANELOR VÂRSTNICE Organizarea serviciilor de sănătate specifice

persoanelor vârstnice Vârstnicii, ca parte integrată a întregii populaţii, au dreptul la servicii de
sănătate corespunzătoare. Dar serviciile pentru vârstnici ridică o serie de probleme specifice, ceea
ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru
vârstnici sunt foarte costisitoare iar resursele ior financiare sunt reduse. Se insistă pe păstrarea cât
mai îndelungată a vârstnicilor în familia proprie.
în concluzie vârstnicii au dreptul la servicii medicale şi sociale, fiind de dorit să rămână cât mai
mult în familiile proprii.
Strategii
♦ Reţea de servicii sanitare şi de ocrotire acordate la domiciliu.
♦ Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vârstnicilor care pot să rămână
acasă, integraţi în familiile lor şi a celor care trebuie îngrijiţi în instituţii speciale.
4 Imaginarea unor facilităţi comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au în îngrijire un
vârstnic cu probleme sociale.
$ Organizarea de centre de îngrijire de zi. f
Organizarea de centre de îngrijire de noapte.
4 Organizarea de instituţii de îngrijiri pe termen lung unde să se acorde asistenţă medicală şi
socială persoanelor vârstnice cu afecţiuni cronice, dependente. Pentru ţările Europei de vest, 20%
dintre vârstnici sunt internaţi în acest tip de unităţi, restul sunt îngrijiţi în familie sau Sa propriu! lor
domiciliu.
$ Organizarea de unităţi de îngrijire terminală.
4 Organizarea de servicii de stomatologie specifice vârstnicilor.

Instituţiile sociale pentru vârstnici

Au apărut ca urmare a modificărilor funcţiei tradiţionale a familiei şi a solidarităţii umane faţă de
vârstnicii cu probleme.
Sarcinile instituţiilor sociale 4 îngrijirile oferite trebuie să fie „întrerupte“, în sensul că
acesteîngrijiri trebuie acordate sub
aspectul procurării hranei, asigurării ajutorului menajer, a ajutoruluiîn autoîngrîjirea proprie.
4 Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligaţia acestora de a îngriji un
vârstnic la domiciliu.
♦ îngrijiri de tip „nursing“ de cadre cu pregătire medie ce se deplasează ia domiciliul vârstnici lor
asigurând asistenţă medicală şi socială,
integrarea vârstnicilor în viaţa comunităţii.
Sănătatea vârstnicului este legată direct de bunăstarea socială şi de modul în care este integrat
în comunitatea în care trăieşte. Integrarea vârstnicului se poate realiza pe mai multe căi:
♦ încurajarea vârstnicului de a rămâne în propria locuinţă;
4 sprijinirea structurii de viaţă tradiţionala a comunităţilor;
4 stimularea implicării vârstnicului în diverse activităţi culturale comunitare.
♦ Programe specific de prevenire a îmbolnăvirilor şi de menţinere a unei stări de sănătate co-
respunzătoare, prin prelungirea cât mai mult posibil a independenţei şi capacităţii de auto-
îngrijîre.
Scopuri:
1. Stimularea capacităţii vârstnicilor de a se adapta ia noile situaţii.
2. Dezvoltarea de programe educaţionale, sanitare, preventive, în special pentru problemele de
sănătate ale vârstnicului: prevenirea căderilor, accidentelor, depistarea precoce şi tratamentul
tulburărilor de văz şi auz.
O atenţie deosebită trebuie acordată problemelor financiare ale vârstnicului deoarece resursele lor
materiale sunt reduse, în schimb el are nevoie de multe îngrijiri medicale care sunt foarte
costisitoare. Se impune necesitatea de a iua măsuri pentru susţinerea financiară a vârstnicilor
pentru asigurarea unui venit minim şi preluarea de către un terţ (stat, sistemul de asigurări sociale,
societăţi de caritate) a costului ridicat a îngrijirilor medicale acordate vârstnicilor.
Vârstnicul trebuie să fíe considerat ca o resursă umană şi nu numai ca un consumator. Prin
pregătirea sa, prin experienţa sa de viaţă, vârstnicul poate fi antrenat în diverse acţiuni de educaţie
sanitară, în realizarea unor programe de acţiuni umanitare (lupta împotriva drogurilor, munca cu
handicapaţi, acţiuni de ajutorare a copiilor în cadrul unor asociaţii precum Crucea Roşie, UNICEF),
în programe culturale.

367
 PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALĂ A CATEGORIILOR DEFAVORIZATE Obiective
educaţionale:
$ înţelegerea importanţei medico-sociale a populaţiei la risc;
♦ descrierea unor fenomene demografice legate de îmbătrânirea populaţiei;
♦ descrierea caracteristicilor medico-sociaie ale populaţiei la risc;
4 descrierea impactului efectului de îmbătrânire a populaţiei.
în întreaga lume, starea de sănătate a persoanelor care se confruntă cu instabilitatea socială,
economică şi politică este precară. *
Dintre cele şapte priorităţi sanitare mondiale ale mileniului actual, trei au în vedere dezvoltarea şi
abolirea sărăciei, protejarea grupurilor vulnerabile, respectarea drepturilor omului.
în categoria persoanelor defavorizate se încadrează familiile numeroase cu venituri insuficiente,
familiile dezorganizate, persoanele de etnie romă, unii copii şi tineri, şomerii, femeile, bătrânii,
refugiaţii.
în rândul acestor persoane apar fenomene precum sărăcia, şomajul, stigmatizarea şi mar-
ginalizarea socială, infracţionalitatea, vagabondajul, prostituţia, toxicomania.
Reducerea acestor fenomene de o gravitate extremă presupune nu numai intervenţia statului, ci şi
implicarea activă a tuturor membrilor comunităţii.
Hotărârea nr. 829/2002 privind aprobarea planului naţional antisărâcie şi de promovare a
incluziunii sociale realizează următoarea clasificare a principalelor categorii sociale vulnerabile din
România:
- grupurile care tradiţional se confruntă cu un risc ridicat de sărăcie şi excluziune socială şi
îndeosebi:
♦ parte importantă a celor de etnie romă;
4 familiile cu mulţi copii;
♦ familiile dezorganizate;
♦ familiile monoparentale;
♦ familiile cu persoane aflate în şomaj de lungă durată;
- grupuri care se confrunta cu situaţii dificile în ceea ce priveşte condiţiile de locuit:
♦ copiii străzii, care trăiesc în adăposturi improvizate;
♦ copiii care părăsesc instituţiile de ocrotire la vârstă de 18 ani;
♦ famiiiile străzii, care trăiesc în adăposturi improvizate în parcuri, în apropierea gropilor de gunoi,
în gheneie de gunoi, iângă bălţi, diferite terenuri abandonate;
♦ tinerii, ale căror posibilităţi financiare sunt extrem de reduse în vederea achiziţionării unei
locuinţe,

SĂRĂCiA Şl STAREA DE SĂNĂTATE A POPULAŢIEI

„Acolo unde oamenii sunt condamnaţi sâ trăiască în mizerie, drepturile omului sunt violate: a ne
uni pentru a i le respecta este o datorie sacră1" (1. Wresinski, Paris, 1987).
„Sărăcia reprezintă forma cea mai rea a violenţei“ (M. Ghandi).
în paralel cu creşterea inegalităţilor sociale determinate de libertatea comerţului şi a investiţiilor
se observa o creştere a inechităţilor în sănătate. în multe ţări ale lumii, există un mare decalaj între
progresele înregistrate la nivelul stării de sănătate a păturilor sociale favorizate faţă de cele
defavorizate.
Aproximativ un miliard trei sute de mii de persoane (20% din populaţia mondiala) trăiesc în
condiţii de sărăcie absolută, având un venit inferior unui $ pe zi. Aproape jumătate dintre locuitorii
planetei trăiesc în condiţiile unui venit mai mic de 2 $/zi.
în România, ca de altfel în toate ţările ex-comuniste din Estul Europei, tranziţia economica şi
socială a determinat numeroase schimbări la nivelul populaţiei. Creşterea sărăciei în ultimul deceniu
este o trăsătura comună acestui grup de ţări, care se datorează, în principal scăderii producţiei şi
creşterii inegalităţilor.
Reducerea sărăciei şi a inechităţilor sociale la nivel naţional şi internaţional reprezintă una din
principalele mize aie secolului XXI.
Definiţie, concepte
 Conform Băncii Mondiaie, este considerată săracă, persoana care nu are acces la un pa chet
minimal de bunuri necesare supravieţuirii. Pragul sărăciei a fost stabilit la valoarea de 2 $, iar cel ai
sărăciei extreme ia valoarea de 1 $/ zi/locuitor.
în 1987, Consiliul economic şi social francez, într-un raport general asupra sărăciei, a dat
următoarea definiţie sărăciei: „Sărăcia şi precaritatea existenţei reprezintă o violare a drepturilor
omului“.
Raportul OMS privind sănătatea lumii în 2003 prezintă noi concepţii despre sărăcie. OMS
consideră că sărăcia este un fenomen multidimensional, care depinde nu numai de situaţia materială
ci şi de nivelul de educaţie, de starea de sănătate, de vulnerabilitatea şi de expunerea la factorii de
risc ecologici şi profesionali, precum şi de posibilitatea limitată a persoanei în cauză de a~şi exprima
şi de a-şi face auzite şi înţelese nevoile.
Noţiunea de sărăcie se referă ia privarea persoanei de mijloacele de realizare şi de accedere la
aceste potenţiale.
Sărăcia este o sursă de marginalizare socială, deoarece privează individul de drepturile sale
fundamentale şi de libertatea de a-şi satisface nevoiie primare (de la cele legate de alimentaţie şi
igienă, până la obţinerea de medicamente esenţiale) şi sociale, care includ capacitatea de a
participa la viaţa comunităţii, de a se alătura discuţiilor publice, de a participa la luarea de decizii
politice etc. Ulterior, această lipsă de libertate împiedică dezvoltarea potenţialului personal, şi
dăunează astfel dezvoltării societăţii.
Precaritatea se refera la absenţa securităţii individului în ceea ce priveşte construirea viitorului,
ia imposibilitatea acestuia de a-şi asuma obligaţiile profesionale, familiale şi sociale, de a beneficia
de drepturile sale fundamentale, şi este strâns legată de sentimentul de fragilitate sociaiă care
apare în lipsa mijloacelor necesare conceperii de proiecte pe termen lung.
Relaţia existentă între sărăcie şi starea de sănătate
Intre starea de sănătate şi nivelul de sărăcie există o relaţie directă şi un cerc vicios. Sărăcia
determină malnutriţie, limitează accesul la îngrijiri, creşte vulnerabilitatea la factorii de risc
individuali sau de mediu.
Starea de sănătate precară reduce capacitatea de muncă, productivitatea individului si veniturile
familiei, afectează caiitatea vieţii acestuia, determinând sau perpetuând în cele din urma sărăcia,
Studiile au demonstrat că fenomenele de violenţă „îndreptate“ împotriva celorlalţi, sau a
propriei persoane, alcoolismuî, tabagismul, accidentele rutiere, răspund gradientului social,
Apariţia lor este determinată de statutul socio-economic al individului, sau al grupului din care face
parte şi de condiţiile de viaţă şi de muncă (stres, insecuritate, şomaj etc.). Ameliorarea stării de
sănătate a populaţiei ar putea să se evidenţieze la un moment dat prin creşterea veniturilor.
Implicarea sistemelor de sănătate în combaterea sărăciei
în cadrul sistemelor de sănătate se încearcă astăzi, găsirea unor soluţii şi răspunsuri referitoare
la impactul pe care are sărăcia asupra stării de sănătate.
în urma studiilor efectuate, s-au identificat următoarele concluzii:
❖ Sistemele de sănătate pot contribui prin acţiuni eficace la ameliorarea stării de sănătate a
categoriilor defavorizate, fără a fi necesară reformarea practicilor existente sau dezvoltarea unor
modeie ştiinţifice complexe.
❖ Un sistem de sănătate poate fi uneori un obstacol şi astfel, o cauza a sărăciei pentru per-
soaneie defavorizate, care nu-şi pot permite plata serviciilor directe sau indirecte.
❖ Chiar dacă se asigură gratuitatea serviciilor de sănătate, uneori ele rămân în continuare in-
accesibile, la nivel cuitural sau geografic.
❖ Pe lângă deblocarea unor resurse financiare pentru combaterea sărăciei, este necesară şi
formarea unui personal specializat în întâmpinarea nevoilor populaţiei paupere.

Echitatea în sănătate
Echitatea şi accesul universal la îngrijiri sunt principii unanim recunoscute pentru funda-
mentarea unor sisteme de sănătate performante.
Echitatea este un concept bazat pe justiţia distributivă, care, aplicat domeniului sanitar
înseamnă reducerea şanselor de a fi sănătos în cazul grupelor sociale mai puţin privilegiate.

369
 Ce poate face sistemul sanitar pentru ameliorarea nivelului precar al stării de sănătate, prin
combaterea sărăciei?
❖ să cultive în mediile politice ideea că sănătatea este o investiţie productivă,
$ să pledeze pentru creşterea responsabilităţii autorităţilor publice referitoare la asigurarea
condiţiilor prin care se poate promova un acces echitabil la serviciile de sănătate,
❖ să se asocieze strategiilor naţionale şi sectoriale de combatere a sărăciei (învăţământ, dru-
muri, dezvoltare rurală),
t să militeze pentru includerea sănătăţii în politiciie sectoriale de dezvoltare,
4 să cultive la nivelul îngrijiriior primare de sănătate, practica supravegherii medico-socîale active a
persoanelor din grupele la risc înalt,
❖ să înfiinţeze servicii preventive şi medico-sociale în comunităţile/zonele cu o numeroasă
populaţie defavorizată,
❖ să dezvolte acele servicii care răspund efectiv bolilor dominante din mediile defavorizate
(sănătatea maternoinfantilă, prevenirea bolilor infecţioase şi cu transmitere sexuală) şi să cultive
comportamentele favorabile sănătăţii, să pledeze pentru buna funcţionare a sistemu lui asigurărilor
de sănătate şi a celor de asistenţă socială.

MARGINALIZAREA ŞI STIGMATIZAREA
SĂRĂCIA determină creşterea riscului de stigmatizare şi marginalizare economică socială şi
politică a categoriilor sociale afectate.
Marginalizarea se regăseşte în accesul limitat fa anumite drepturi şi servicii sociale. în
comparaţie cu restul populaţiei, în discriminarea acestora în funcţie de diferite criterii de sex,
vârstă, situaţie materială, număr de copii, apartenenţă la o anumită etnie sau comunitate religioasă.
Limitările discriminatorii se concretizează în acces limitat la piaţa forţei de muncă, concedieri
nejustificate, lipsa accesului ia servicii medicale gratuite, cauzate de faptul că beneficiarii nu sunt
cuprinşi în sistemul de asigurări medicale, accesul limitat la cultură şi educaţie. Copiii proveniţi din
familii sărace sunt mas expuşi riscului de abandon şcolar, de excludere din colectivităţile de la
şcoală sau din vecinătate. Nivelul redus de pregătire şcolară este întotdeauna asociat cu o poziţie
dezavantajoasă pe piaţa muncii.
Sărăcia nu este însă unica cauza a marginalizarii. Studiile asupra marginalizarii fac referiri la
următoarele categorii sociale:
4 şomerii, angajaţi în servicii necaiificate;
4 persoanele cu venituri mici, fără proprietăţi, teritorii;
4 persoanele cu handicap mintal şi fizic sau cu alte dizabilităţi;
4 analfabeţii, persoanele lipsite de calificare profesională
❖ toxicomanii;
4 delicvenţii;
$ copiii abuzaţi sau care trăiesc în condiţii improprii;
$ copiii utilizaţi ca forţă de muncă;
# părinţii singuri;
4 tinerii, în special absolvenţii fără experienţă;
* străinii, refugiaţii, imigranţii;
4 minorităţile etnice, lingvistice, religioase sau rasiale aflate în condiţii de dificultate;
4 beneficiarii de asistenţă socială, cei care au nevoie de asistenţă socială, dar nu o primesc;
♦ rezidenţii cartierelor rău famate;
4 devsanţii.
Persoanele care suferă de pe urma marginalizarii sau stigmatizării sociale sunt şi mai vulnerabile
în viaţa socială şi au un risc mai mare de încălcare a drepturilor fundamentale.
Suferinţa psihologică, indusă de fragilitatea psihosocială a*persoaneior aflate în situaţii precare,
accentuată de excluderea socială şi de stigmatizare nu trebuie ignorată, pentru că reprezintă un
obstacol major în accesul ia îngrijiri, în reinserţia socială, în sprijinul pe care l-ar putea obţine
persoanele afectate. Din păcate, există o lipsă de formare de specialişti pentru susţinerea acestei
categorii de populaţie.
 Suferinţa psihosocială a persoanelor defavorizate se regăseşte în sentimentul de vulnerabilitate
apărut datorită dificultăţilor vieţii cotidiene, stresului la locul de muncă, oboselii permanente,
fragilităţii sociale, în sentimentul de insecuritate datorat precarităţii, marginalizarii, excluderii
sociale, anxietăţii legate de ziua de mâine, în stima de sine scăzută şi sentimentul de devalorizare
apărută datorită depresiei, modului în care individul este privit în societate. Manifestările suferinţei
psihosociale se reflectă în comportament de izolare, eşecuri repetate, comportament la risc,
conduite adictive, violenţă îndreptată împotriva sa şi a celor din jur.

PROBLEMATICA MED1CO-SOCÎALĂ A COPIILOR Şl TINERILOR

Din categoria copiilor care se afla în situaţii critice fac parte copiii care trăiesc în condiţii de
mizerie absolută, sau sărăcie severă, copiii abandonaţi, copiii fără identitate legală (în special copiii
aparţinând etniei rome), „copiii străzii", copiii maltrataţi, neglijaţi sau abuzaţi fizic şi emoţional,
tinerii lipsiţi de familie care părăsesc instituţiile pentru copii la 18 ani.
Principalele probleme cu care se confruntă tinerii sunt: sărăcia, condiţiile de locuit precare,
şomajul, degradarea situaţiei educaţionale a tinerilor, din cauza lipsei resurselor familiei pentru
susţinerea financiară a studiilor (în special pentru tinerii provenind din mediul rural, sau din alte
categorii populaţionale defavorizate), creşterea consumului de droguri, concomitent cu scăderea
vârstei la care tinerii încep să devină consumatori, creşterea delincvenţei juvenile şi reducerea
vârstei la care debutează infracţionalitatea.
Abandonul
Din punct de vedere juridic, abandonul este definii de legea numărul 47/1993: „Copilul aflai în
îngrijirea unei instituţii de ocrotire socială sau medicală de stat, a unei instituţii de ocrotire private,
legal constituite sau încredinţat, în condiţiile legii, unei persoane juridice, poate fi declarat prin
hotărâre judecătorească abandonat, ca urmare a faptului că părinţii s-au dezinteresai de el în mod
vădit o perioada mai mare de 6 luni“.
Din punct de vedere medical, copilul este considerai abandonat în spital, dacă rămâne în
unitatea sanitară mai mult de 2 săptămâni peste perioada necesară acordării îngrijirilor specifice.
Din punct de vedere psihologic, abandonul este definit ca o acţiune de părăsire a unei fiinţe, de
lipsă de preocupare pentru soarta acesteia. Orice situaţie care duce la slăbirea sau ruperea
legăturilor afective poate fi trăită ca abandon.
în prezent, principalele cauze ale numărului crescut de copii abandonaţi suni de natură socio-
economică şi educaţională. Din punct de vedere economic, factorul principal este repre zentat de
perpetuarea sărăciei populaţiei. Din punct de vedere social, se constată un proces de dezintegrare a
familiei sub acţiunea unor factori economici.
Alte cauze ale abandonului se referă la accesibilitatea scăzută la mijloacele de planificare
familială, plasarea provizorie a copiilor în instituţii, numărul insuficient, lipsa sau costul ridicat al
unor servicii pentru mamele cu copii (creşe, grădiniţe), lipsa unei reţele de asistenţă medicală de
ocrotire care să ofere suport medico-social continuu.
Autorităţile administraţiei publice iocale au obligaţia să garanteze şi să promoveze respectarea
drepturilor copiilor din raza lor administrativ-teritorială şi să susţină creşterea copiilor în propria lor
familie prin acordarea de servicii specializate, corespunzătoare nevoilor lor individuale.
Familia reprezintă unitatea fundamentală a societăţii şi mediul natural pentru creşterea,
educarea, dezvoltarea şi bunăstarea membrilor săi. Statul are datoria să asigure protecţia familiei,
pentru ca aceasta să-şi poată „îndeplini“ rolul, funcţiile şi menirea sa. Din această necesitate a
apărut conceptul de politică familială, reprezentând totalitatea măsurilor prin care statul sprijină
integritatea familiei şi a membrilor acesteia.
Strategiile politicilor familiale de eliminare a dificultăţilor şi riscurilor sociale care pot des trăma
familia au în vedere:
♦ acordarea libertăţii depline în alegerea modelului familial;
♦ diminuarea crizei locuinţelor pentru familiile tinere;
♦ sprijinirea tinerilor căsătoriţi pentru încadrarea în muncă, în raport cu pregăiirea profesională a
acestora;
♦ acordarea de şanse egale pe piaţa muncii persoanelor de sex feminin;

371
♦ acordarea de facilităţi mamelor cu copii;
♦ protecţia copiilor contra sărăciei şi redistribuirea veniturilor între categoriile sociale, în favoarea
familiilor cu copii;
♦ îmbunătăţirea serviciilor medico-sociale:
♦ acordarea de crediie în condiţii avantajoase familiilor tinere.

Susţinerea familiei în situaţii de criză

Noţiuni despre îngrijirea prematurului la domiciliu.
Influenţa dizabilităţii şi bolii asupra copilului, persoanei, familiei.
Instruirea persoanelor care acordă îngrijiri pentru recuperare şi reducerea impactului.
Consiliere în caz de: boli grave, deces, suferinţă psihică, anxietate, depresie.
Grupuri vulnerabile
Grupuri defavorizate: minorităţi etnice şi religioase, cu probleme socio-economice, sărăcia, fîpsa
de educaţie şi a accesului ia servicii de diagnostic şi tratament.
Comportamente la risc: consumul de alcool, consumul de droguri, fumatul, mediu! înconjurător
nesigur, risc de accidente, automedîcaţîa şi consumul excesiv de medicamente.

Masuri de susţinere şi combatere.

- organizarea acţiunilor individuale sau pentru grupuri;
- participarea Ia campanii de educaţie;
- aplicarea programelor naţionale;
- legătura cu autorităţile, unităţile sanitare, organizaţii neguvernamentale;
- respectarea legislaţiei.

îngrijirea ia domiciliu a bolnavilor cronici şi în stadiu terminal.

- alegerea unui model de îngrijire adecvat: modelul de autoîngrijire Orem, modelul Roper bazat pe
dependenţa\independenţa activităţilor vieţii în diferite etape;
- evaluarea gradului de dependenţă;
~ evaluarea resurselor umane şi materiale;
~ verificarea şi respectarea recomandării medicale;
- planificarea îngrijirilor şi stabilirea orarului împreună cu bolnavul, familia, respectând reco-
mandarea medicală;
- executarea intervenţiilor autonome şi delegate în conformitate cu legislaţia în vigoare;
- aplicarea protocoalelor de îngrijire;
- instruirea şi implicarea familiei în îngrijire şi supraveghere;
“ explicarea nevoilor muribundului;
- evidenţa activităţii şi transmiterea informaţiilor semnificative;
- evaluarea rezultatelor îngrijirilor;
- raportarea periodică a rezultatelor şi reajustarea planului de îngrijiri.

îngrijirea paliativă este îngrijirea activă şi totală acordată pacienţilor care sunt confruntaţi cu
problemele asociate unei boli ameninţătoare de viaţă şi care are ca scop îmbunătăţirea calităţii
vieţii bolnavilor şi a familiilor acestora, prin prevenirea şi înlăturarea suferinţei, îngrijirea terminală
este parte integrantă a îngrijirii paliative.
Principii de baza ale îngrijirii paliative 4*
Asigură terapia durerii şi a altor simptome;
♦ Afirmă valoarea vieţii şi consideră moartea ca un proces natural;
4 Ameliorează calitatea vieţii şi poate influenţa pozitiv evoluţia bolii;
♦ Nu intenţionează nici să grăbească, nici să amâne moartea;
$ Integrează aspectele psiho-sociale şi spirituale în îngrijirea pacientuiui;
♦ Oferă un sistem de sprijin, dând pacientului posibilitatea să trăiască pe cât posibil activ, pâ nă la
sfârşitul vieţii;
$ Oferă sprijin familiei în timpul bolii pacientului şi în perioada de doliu;
♦ Utilizează o echipa interdisciplinară pentru a satisface nevoiie complexe ale pacientuiui şi
familiei;
Beneficiari
Pacienţi cu boli progresive maligne sau non-maligne care produc disconfort, limitează ac-
tivitatea zilnică şi au un prognostic rezervat.
Populaţia de pacienţi vizată include:
Copii sau adulţi cu boli sau leziuni congenitale care duc la dependenţa de tratamente de
susţinere a vieţii sau îngrijire de lungă durată pentru realizarea activităţii cotidiene.
Copii sau adulţi cu boală terminală
Copii sau adulţi cu boli acute severe care ameninţă viaţa (traumatisme severe, leucemii acute,
accidente vasculare) unde vindecarea este un scop realist, dar boala însăşi sau tratamentele
asociate aduc cu sine o suferinţă semnificativă.
Copii sau adulţi cu boli cronice progresive (cancer, boală vasculară periferică, insuficienţe renaie
sau hepatice, boli cardiace sau pulmonare avansate, boli degenerative neurologice). Copii sau
adulţi cu sechele care limitează speranţa de viaţă rezultate în urma unor accidente sau
traumatisme severe,
îngrijirea paliativa se realizează Ia două nivele:
1,Abordarea paliativă prin servicii nespecializate de îngrijire paliativă. Ea este acordată de personal
medical cu o pregătire minimă în îngrijiri paliative ~ medici de familie, spital, asis tente medicale,
care au în afară pregătirii de bază, un curs introductiv de 40 ore în îngrijire paliativă.
2.Servicii specializate de îngrijiri paliative
Unităţi specializate de îngrijire paliativa (Hospice),
Secţii cu paturi de îngrijiri paliative,
îngrijire paliativă la domiciliu,
Centre de zi,
Ambulatorii de îngrijire paliativă,
Echipe mobile specializate de îngrijiri paliative în cadrul spitalului,
Unităţi specializate tip HOSPICE,
Unităţi care îmbină rigorile unei unităţi spitaliceşti cu paturi cu ambientul familial, apropiat de
cel casnic, şi oferă asistenţă complexă a pacienţilor eligibili.
Echipa interdisciplinară
îngrijirea paliativă este o muncă de echipa. Componenţa minimă:
♦ Medic
♦ Asistenţi medicali
♦ Asistent social
♦ Preot/Pastor
în conformitate cu standardele naţionale de îngrijiri paliative.
♦ Alţi membri recomandaţi:
♦ Psiholog
♦ Kinetoterapeut
♦ Terapeut prin joc
♦ Logoped
♦ Dieîetician
Serviciile de îngrijire medicală ia domiciiiu sunt servicii oferite, la recomandarea medicului, de
echipe muliidisciplinare alcătuite din asistente medicale, kinetoterapeuţi, logopezi, infirmiere şi
asistenţi sociali, persoanelor dependente de domiciliu, temporar sau permanent.
Serviciiie de îngrijire medicală ia domiciiiu sunt destinate în mod special pacienţilor care, la
recomandarea medicului specialist, după externarea din spital au nevoie de continuarea îngrijirii
medicale. Prin serviciiie de îngrijire ia domiciiiu pacienţii primesc îngrijiri medicale de calitate,
obţinând recuperarea stării de sănătate acasă, într-un mediu familial şi confortabil.
Pacienţii pot fi îndrumaţi spre serviciile de îngrijire la domiciliu şi de către medicul de fami lie
sau de medicul de specialitate din policlinică, prevenind internarea în spital.
Familia pacientului beneficiază de asemenea de aceste servicii, prin limitarea problemelor
apărute în viaţa de familie atunci când un membru ai familiei este bolnav sau nu se poate

373
autoîngriji. în plus, personalul medical învaţă membrii familiei să efectueze ei înşişi anumite tipuri
de îngrijire, permiţându-le să aibă un rol activ în îngrijirea celor dragi.
Servicii medicale decontate din Fondul de Asigurări sociale de sănătate
îngrijirile efectuate prin Casa de Asigurări se fac în limita fondurilor alocate de către aceas ta.
Pacientul trebuie să fie externat din Spital, iar la externare să primească din partea medi cului
specialist o recomandare de îngrijiri medicale la domiciliu, care să conţină durata îngrijirii,
ritmicitatea şi serviciile medicale, Pentru pacienţii cu afecţiuni neurologice şi oncologice, internarea
nu este obligatorie, putând beneficia de recomandarea medicului specialist din ambulatoriul de
specialitate (policlinică),
Pentru aprobare din partea Casei de Asigurări, pacientul trebuie să deţină următoarele acte:
♦ Recomandare de la medicul specialist;
♦ Bilet de ieşire din spital;
$ Cerere către Casa de Asigurări;
$ Dovada calităţii de asigurat;
♦ Act de identitate
Serviciile de îngrijire la domiciiiu încep cu o zi după aprobarea cererii depusa la Casa de
Asigurări de Sănătate.

OBIECTIVELE ÎNGRIJIRILOR MEDICALE LA DOMICILIU

Scopul este acela de a asigura asistenţă medicală profesională la domiciiiu! pacientului,
conform unui plan de îngrijire, adaptat fiecărui pacient în parte.
 390 elevii din anul III ai Şcolilor Postliceale Sanitare -

Oferirea de informaţii şi asistenţă familiei, pentru a asigura cele mai bune îngrijiri, în cele
mai bune condiţii.
Să crească gradul de independenţă ai pacientului în mediul familial prin furnizarea de servicii
calificate de îngrijire medicală şi prin educaţia pacientului şi a aparţinătorilor.
Să asigure legătura dintre pacient şi medic pe perioada tranziţiei pacientului din spital în mediul
familial.
Să reducă anxietatea şi frustrările pacientului şi familiei generate de boală, în
funcţie de gradul de dependenţă, bolnavul poate fi:
a) total dependent - pacientul care nu poate îndeplini trei sau mai multe activităţi zilnice de
bază fără ajutorul altei persoane şi are nevoie de îngrijire medicală;
b) parţial dependent - pacientul care nu poate îndeplini cel puţin două activităţi zilnice de bază
fără ajutorul altei persoane şi din cauza stării de sănătate are nevoie de îngrijire medicală;
c) independent - pacientul care îndeplineşte activităţile zilnice de bază fără ajutorul altei
persoane dar care, datorită afecţiunii cronice acute, necesită următoarele servicii de îngrijire
medicală la domiciliu: îngrijirea stomelor, îngrijirea canulei traheale, îngrijirea plăgii
postoperatorii şi tratament parenteral.
BENEFICIARI:
❖Persoane cu boli cronice 4 Persoane cu handicap
4 Persoane externate din spital care continua tratamentul la domiciliu
❖ Persoane aflate în faze terminale de boalaă
❖ Convalescenţi după anumite boli (de exemplu, fracturi, accidente vasculare, intervenţii chirurgicale
importante)
Reglementările privind modul de acordare a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu
sunt prevăzute în Legea Nr. 145/1997 privind Asigurările Sociale de Sănătate, Ordonanţa de
Urgenţă a Guvernului nr. 150/2002, privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări
sociale de sănătate, Hotărârea de Guvern nr. 1714/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrui sistemului de asigurări sociale de sănătate
şi Ordinul MS/CNAS nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru, Norme legislative privind îngrijirile medicale Ia domiciliu; HG privind activităţile
de voluntariat în domeniu! serviciilor de îngrijire la domiciliu pentru persoane vârstnice.
NOŢIUNI GENERALE DESPRE DREPTURILE PERSOANELOR VÂRSTNICE Declaraţia ONU
privind principiile drepturilor persoanelor vârstnice Toate ţările membre ale Comunităţii
Europene au aplicat pachete de politici sociale pentru persoane vârstnice, având în vedere ceie mai
importante principii ce rezultă din documentul „Declaraţia ONU privind principiile pentru oamenii
vârstnici" din 1991.
Aceste principii sunt:
1. Persoana vârstnică beneficiază de toate drepturile omului, pentru a putea trăi în siguranţă şi de
toate serviciile medico-social-juridice pentru a-şi putea păstra starea de autonomie.
2. Persoana vârstnică are dreptul de a participa la viaţa socială atâta timp cât îi permite sta rea fizică
şi psihică. Obligaţia morală a persoanelor vârstnice este transferarea experienţei ei de viaţă către
populaţia tânăra.
3. Familia trebuie să ofere sprijin persoanelor vârstnice, pentru ca aceste să trăiască în con diţii
optime.
4. Statul are obligaţia de a elabora un cadru legislativ specific pentru persoanele vârstnice, iar prin
instituţiile de ocrotire să asigure condiţii favorabile respectării drepturilor acestui segment de
populaţie.

375
5, Legiie şi reglementările pentru protecţia persoanelor vârstnice trebuie să prevadă şi încurajarea
şi facilitarea înfiinţării de sisteme paralele, cum ar fi: organizaţii non-guvernamentale cu profil
umanitar, asociaţii de vârstnici, unităţi medicale private, pentru a constitui un suport suplimentar
pentru persoane vârstnice.
6, Toate acţiunile întreprinse în folosul persoanelor vârstnice trebuie să fie coordonate pe pian
naţional şi local în cadrul unor programe bine structurate în funcţie de specificul colectivităţii
respective.
Principiile Naţiunilor Unite
La data de 16 decembrie 1991, Adunarea Generala a Naţiunilor Unite a adoptat rezoluţia 46/91,
care cuprinde Principiile Naţiunilor Unite privind persoanele de vârstă a treia, pentru a dărui viaţă
anilor dăruiţi vieţii. Principiile enunţate sunt grupate în câteva categorii referitoare ia
independenţa bătrânilor, accesul la îngrijiri, ia deplina dezvoltare individuală şi la demnitatea
personală.
Potrivit principiului independenţei, persoanele în vârstă ar trebui:
4 sa aibă acces Sa hrană adecvată şi apă, la locuinţă, ia îmbrăcăminte, la asistenţă medicală, prin
intermediul propriului venit, al suportului din partea comunităţii şi familiei sau prin propriile forţe;
4 să aibă acces ia locuri de muncă sau ia alte oportunităţi generatoare de venituri proprii;
4 să poată să ia parte la decizia care determină în ce moment şi în ce ritm ele se vor retrage din
viaţa activă;
4 să aibă acces la programe de pregătire şi de educare adecvate;
4 să poată sâ trăiască în medii sigure care să fie adaptabile preferinţelor lor şi modificărilor
capacităţilor lor;
4 să poată locui în propria casa cât mai mult posibil;
Potrivit principiului participării, persoanele în vârstă ar trebui:
4 să rămână integrate în societate, să participe activ la formularea şi aplicarea politicilor care
privesc direct bunăstarea şi existenţa şi să împărtăşească cunoştinţele şi experienţele lor
generaţiilor mai tinere;
4 să poată participa ia desfăşurarea şi dezvoltarea serviciilor comunitare, activând ca volun tari, de
pe poziţii conforme intereselor şi capacităţilor lor;
4 să poată să se constituie în mişcări sau în asociaţii de persoane în vârstă.
Principiul referitor la îngrijire, înseamnă că persoanele în vârstă ar trebui:
4 să beneficieze de îngrijire şi protecţia familiei şi a colectivităţii, conform sistemului de valori
culturale şi morale al fiecărei societăţi;
4 să aibă acces ia îngrijire medicală adecvată, pentru a-şi putea păstra sau recâştiga sănă tatea
fizică şi mentală, precum şi pentru a-şi menţine o stare emoţională optimă, în scopul prevenirii sau
întârzierii apariţiei stării de boala;
4 să aibă acces la servicii sociale şi juridice care să le întărească autonomia, independenţa,
securitatea şi calitatea îngrijirii de care beneficiază;
4 să aibă acces la instituţii adecvate de îngrijire, care să le ofere protecţie, reabilitare, stimulare
socio-mentaiă, într-o atmosferă umană, menite să le'asigure sentimentul de securitate; 4 să se
bucure de drepturile şi libertăţile fundamentale ale omului atunci când locuiesc în cămine sau într-
un stabiliment de îngrijire sau de tratament;
4 trebuie să se respecte deplin demnitatea for, credinţele, nevoile şi dreptul lor la viaţa
privată, precum şi acela de a lua decizii cu privire la îngrijirea lor şi la calitatea vieţii lor;
Principiulautorealizării, se traduce prin dreptul celor bătrâni:
4 să aibă posibilitatea dezvoltării întregului lor potenţial;
4 să aibă acces la toate resursele culturale, educaţionale, spirituale şi de recreere ale societăţii.
Conform principiului privitor ia demnitate, persoanele în vârstă ar trebui:
2. , Manual

❖să poată trăi în demnitate şi securitate, libere de orice exploatare, în afară oricăror abuzuri fizice
sau psihice;
* să aibă acces la tratament egal, indiferent de vârstă, sex, rasă sau origine etnică, indiferent de
 statutul lor, să fie apreciaţi indiferent de contribuţia lor financiară.
Carta Socială Europeană
în partea întâi din Carta Socială Europeană se prevede că orice om are dreptul la protecţie
socială. în art. 23, cu titlul „Dreptul persoanei vârstnice ia protecţie socială“, se menţionează; „în
vederea exercitării efective a dreptului persoanei vârstnice ia protecţie socială, părţile se angajează
să ia sau să promoveze direct, fie în cooperare cu organismele publice sau private“.
1. De a permite persoanelor în vârstă să rămână membri deplini ai societăţii cât mai mult po sibil
(se referă ia capacităţile fizice, psihologice şi intelectuale), prin intermediul:
❖unor resurse suficiente care să le permită să ducă o existenţă decentă şi să participe activ la
viaţa publică, socială şi culturală.
❖prin difuzarea informaţiilor privind resursele şi facilităţile disponibile pentru vârstnici şi
posibilitatea de a recurge la ele.
2. De a permite persoanelor de vârstă a treia să aleagă liber propriul stil de viaţă şi să ducă o
existenţă independentă în mediul lor obişnuit atâta timp cât doresc şi cât acest lucru este posibil
prin:
❖punerea la dispoziţie a unor locuinţe corespunzătoare nevoilor acestora şi stării lor de
sănătate sau sprijinirea adecvată în vederea amenajării locuinţelor.
❖ îngrijirea sănătăţii prin oferirea de servicii pe care starea lor o impune.
3. De a garanta vârstnicilor care trăiesc în instituţii o asistenţă corespunzătoare în privinţa vieţii
private şi participarea la stabilirea condiţiilor de viaţă în instituţii.
De asemenea pentru persoane vârstnice dependente a fost consacrat un suport legislativ, şi
anume „Carta drepturilor persoanelor vârstnice dependente“ în care se prevăd următoarele:
* dreptul la îngrijire prin protejarea demnităţii, favorizarea autonomiei, promovarea integrităţii;
♦ dreptul de a alege locul unde persoana vârstnica ar dori să fie îngrijită;
* păstrarea relaţiilor cu familia, dacă persoana în vârstă este instituţionalizată;
❖personalul să respecte vârstnicul chiar dacă acesta are atitudini iraţionale;
♦ dreptul de a-şi exprima liber dorinţele şi de a alege anumite activităţi;
* dreptul de a-şi practica religia aleasă;
4 dreptul la informare privind starea lui de sănătate
♦ dreptul de a primi un ajutor personalizat juridic şi social
♦ dreptul la îngrijiri medicale, paramedicale, sociologice şi socioterapeutice
* dreptul la refuz chiar dacă implică riscuri
❖dreptul la prevenire (alimentaţie, vaccinări)
❖dreptul la locuinţă adaptată situaţiei sale
TIPUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
Servicii medicale:
- evaluarea stării de sănătate a pacientului.
- monitorizarea parametrilor fiziologici - temperatura, tensiune arteriala, puls, respiraţie, di~
ureză, scaun.
- toaleta pacientului cu probleme medicale.
- administrarea medicamentelor pe cale orală, injecţii intramuscuiare şi intravenoase, perfuzii.
- măsurarea glicemiei cu glucometrul.
- recoltarea probelor pentru laborator.
- alimentaţia artificială.
- îngrijirea plăgilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor,
- sondaj vezica! cu sonda permanentă sau cu scop evacuator,
- terapia durerii.
- educaţia pacienţilor şi a familiei.
Gimnastica medicală: - kinetoterapie.
Terapia vorbirii: - iogoterapie.
îngrijiri de tip infirmier:
- asigurarea igienei corporale.

377
- ajutor la mobilizare, hrănire,
- preparare de mâncare.
Evaluare şi intervenţie socială: - anchete sociale
RESPONSABILITĂŢILE ECHIPEI DE ÎNGRIJIRE:
- profesionalism
- seriozitate
- onestitate
- legitimarea la domiciliu! pacientului
CALITĂŢILE NECESARE CELUI CARE ACORDĂ AJUTORUL
Acordarea ajutorului impiică folosirea unui repertoriu de calităţi şi abilităţi personale pentru a
stabili o relaţie bazată pe încredere cu o altă persoană, cu scopuf de a o ajuta să examine ze şi să
încerce modalităţi mult mai eficiente de abordare a unor aspecte ale vieţii lui sau ei. A acorda ajutor
reprezintă un mijloc de a îndruma o altă persoană spre schimbări constructive, este o activitate ce
necesită îndemânare, ce este uşurată de punerea în aplicare de către cel care acordă ajutorul, a
unor anumite calităţi personale.
Empatia. Această calitate fundamentală a celui care ajută se referă la abilitatea de a pătrunde în
lumea pacientului/clientului, de a~l înţelege într-un mod profund şi de a vedea problemele ei sau
ale lui prin ochii ei sau ai lui.
Sinceritatea, Este important să fim sinceri cu pacientul/clientul, să fim deschişi şi cinstiţi. Dacă
ne aşteptăm din partea iui/ei să fie cinstit, atunci trebuie să dăm noi dovadă de aceiaşi
comportament.
Specificitatea. Aceasta se referă ia cerinţa de a fi specific şi nu ambiguu sau şovăielnici. Este
important din partea asistentei să fie clară în ceea ce spune, astfel încât pacientul/clientul să
urmărească moduî de prezentare a faptelor.
Atenţia acordată (grijă). Aceasta demonstrează că ne pasă de pacient/ciient şi că ne pre-
ocupăm în mod sincer de sănătatea lui, dacă putem să-l facem pe pacient/client să se simtă
apreciat şi îngrijit, se vor înregistra progrese semnificative în dezvoltarea unei relaţii terapeutice.
Respectul. Nu trebuie să judecăm pacientul/clientul după propriile noastre standarde, căci el
/ea este o persoană diferită cu propriile ei sentimente şi principii de morală. COMUNICAREA ÎN
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
Comunicarea este necesară pentru construirea relaţiilor. în activitatea de îngrijire comuni carea
nu trebuie privită ca pe un element obişnuit, de ta sine înţeles. Există o diferenţă între comunicarea
inconştientă şi intenţionată. O comunicare bună este esenţială în activitatea de îngrijire. Se reflectă
asupra unor sarcini îndeplinite de asistente de exemplu: primirea, transfer şi externarea pacienţilor,
pregătirea pentru orice intervenţie medicală etc. Asistentul medical trebuie sa fíe capabilă să
iniţieze, încurajeze şi să menţină o comunicare adecvată cu pacienţii/ clienţii într-un mod clar, fără
nici o ambiguitate.
Pacienţii şi clienţii pot avea nevoie de mai multe feluri de comunicare. Pot avea nevoie de
sfaturi, încurajare, îndrumare sau contact social. O bună comunicare nu se realizează uşor- necesită
îndemânare, inclusiv talentul de a fi un bun ascultător, de a şti ce întrebări să pui, să încurajezi
pacientul cu multă căldură.
Folosirea îndemânării în relaţiile interpersonale împreună cu un plan individual de îngrijire şi un
model de îngrijire care să corespundă nevoilor pacientului/clientului pot duce, la o îngri jire centrată
pe client.
ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
Comunicarea cu pacientul/susţinătorul lega!; obţinerea consimţământului informai
Evaluarea iniţială
Evaluarea nevoilor ~ fişe standard;
Informarea clientului/susţinătorului legal; obţinerea consimţământului; încheierea acordului
între beneficiarul îngrijirilor ia domiciliu şi persoana care acordă îngrijirea.
Planul de îngrijiri
- Servicii necesare pentru rezolvarea nevoilor identificate;
~ Obiectivele planului de îngrijire; criterii de formulare în funcţie de nevoile şi resursele clientului;
- Stabilirea priorităţilor de îngrijire;
- Stabilirea planului de îngrijire individualizat.
Aplicarea îngrijirilor conform normelor în vigoare,
- Norme generale: Prevenirea infecţiilor - echipamente de protecţie personală, distrugerea
obiectelor şi materialelor contaminate (Legea protecţiei mediului nr. 137/1995 republicată)
- Reguli de siguranţă la domiciliu.
Bilanţul îngrijirilor aplicate ~
Analiza periodica a nevoilor;
- Examen de bilanţ;
- Gradul de realizare a obiectivelor;
- Satisfacţia pacientului/familiei.
Reajustarea planului de îngrijire în caz de rezultate nefavorabile în conformitate cu reco-
mandările medicale.
SUPRAVEGHEREA STĂRII DE SĂNĂTATE A PERSOANEI ASISTATE Bolnavul trebuie privit ca
un om care suferă, speră şi are dreptul său la sănătate şi la viaţă, în consecinţă, datoria celor din
jurul său este să îl ajute fie în sensul însănătoşirii sale depline, dacă acest lucru este cu putinţă, fie în
sensul ameliorării sănătăţii sale. însuşi bolnavul incurabil are dreptul la alinarea suferinţelor fizice şi
la liniştea sa sufletească. Aflate în contact direct cu persoanele bolnave, asistentelor le revine un rol
deosebit atât în comunicarea cu aceste persoane, cât şi în acordarea îngrijirilor elementare şi a
măsurilor de urgenţă. Pentru îndeplinirea efectivă a acestui rol, pregătirea lor profesională trebuie
să răspundă unor obiective.

OBIECTIVE:
1. 2. 3. 4.

Capacitatea de a Capacitatea de a Abilitatea de a Abilitatea de a

recunoaşte semnele efectua observaţii aplica tehnicile aplica tehnicilor de
de boală şi de a asupra bolnavului de prim ajutor şi îngrijire adecvate
depista particularităţile şi de a informa măsurile elementare diferitelor maladii şi
specifice anumitor corect medicul sau de interventie a tehnicilor variate
boli. asistenţa medicală. de alimentaţie.
(diferenţiat, în funcţie
de boli},

379
 Pentru a atinge aceste obiective, sunt necesare cunoştinţe teoretice şi deprinderi
practice.
Atitudini
Cunoştinţe
faţă de: despre:
1. Starea de sănătate şi starea de boală;
2. Semnele diferitelor boii;
3. îngrijirea acordată bolnavului:
a) patul bolnavului
b) îmbrăcarea şî dezbrăcarea bolnavului
c) mobilizarea şi schimbarea poziţiei bolnavului
d) poziţiile bolnavului
e) îngrijirile acordate în cazuri particulare
f) efectuarea toaletei bolnavului.
4. Acordarea primului ajutor şi transportul accidentaţilor;
5. Alimentarea bolnavului şi regimurile alimentare;
6. Psihologia persoanei bolnave.

MOBILIZAREA Şl TRANSPORTUL BĂTRÂNULUI ASISTAT

îngrijitorul ia domiciiiu este pus în situaţia de a manevra pacienţii pe care îi îngrijeşte datorită
imposibilităţii acestora de a se mobiliza singuri sau dificultăţilor pe care aceştia le au în
modificarea poziţiei. El are rolul de a oferi ajutor persoanei bolnave astfe! încât aceasta să se simtă
cat mai în siguranţă şi să-şi recapete cât mai repede independenţa.
Puncte cheie în manevrarea şi poziţionarea pacientului
• Capul
• Gâtui
®
Umerii
• Şoldurile
De reţinut! Atunci când umerii şi şoldurile sunt stabile apare o mai mare libertate a braţelor şi a
picioarelor.
Poziţii ale pacientului care uşurează manevrarea
In decubit ventral: poziţia cea mai bună pentru manevrare este cea în care un braţ este întins
de-a lungul corpului, iar celălalt este ridicat deasupra capului.
In decubit dorsal: poziţia recomandată este cea în care un braţ este aşezat sub cap, iar celălalt
este întins pe planul patului.
In şezut: se recomandă manevrarea cu braţele încrucişate, prin apucare de încheietura mâinii, în
poziţia de rugăciune sau cu sprijinirea braţului bolnav pe torace,
Modalitatea de prindere (apucare) a pacientului:
Apucarea pentru întoarcere Apucarea pentru ridicare:
~ antebraţe în unghi drept
- sprijinirea capului în bară Apucarea pentru îndreptarea
spatelui Apucarea pentru deplasare:
- în arc
- reciprocă de umeri
- prietenească
- la braţ
Apucarea pentru transport:
- de coate
- antebraţ sub axiiă
- în horă
Mişcări ale picioarelor în timpul manevrării îndoirea
picioarelor cu depărtarea genunchilor
Punerea picioarelor, unul în faţa celuilalt, piciorul din faţă fiind întins iar cel din spate îndoit, în
timpul mişcării, piciorul din faţă ajunge îndoit iar cei din spate se întinde.
Depărtarea picioarelor plasate pe aceeaşi linie, piciorul din dreptul pacientului fiind îndoit iar
celalalt întins în direcţia de înaintare. în timpul manevrei, îngrijitorul va muta greutatea corpului de
pe un picior pe celălalt.
Măsuri de protecţie a îngrijitorului
în acţiunile de manevrare a pacientului există trei reguli de bază: adoptaţi
cea mai bună poziţie!
nu acţionaţi decât după ce v-aţi asigurat că pacientul este cât de aproape se poate de centrul
dumneavoastră de greutate! asiguraţi-vă o bază de susţinere cât mai largă!
Cum acţionam?
Este necesar să asiguraţi atât securitatea proprie, cât şi pe cea a pacientului prin: solicitarea fără
nicio jenă a ajutorului fapt care creşte încrederea pacientului în acţiunile pe care le faceţi
explicarea fiecărei acţiuni pe care o veţi face urmărirea reacţiilor pacientului în timpul manevrării
Măsuri de autoprotecţie
Executaţi manevrele numai după ce vă aflaţi într-o poziţie adecvată situaţiei Asiguraţi-vă o bază de
susţinere largă
Asiguraţi-vă că corpul pacientului este cât mai aproape de corpul dumneavoastră Apucaţi pacientul
sigur şi ferm
Când începeţi manevrarea trageţi aer adânc în piept şi opriţi-vă respiraţia pentru a întări
musculatura spatelui.şi a abdomenului Solicitaţi ajutorul altei persoane în caz de nevoie
Evitaţi răsucirea propriului trunchi în timpul manevrelor. Coloana vertebrală trebuie să rămână
dreaptă aşa încât mişcările să se facă doar cu membrele inferioare Folosiţi metodele în care
pacientul este împins mai degrabă decât cele în care acesta este tras
Menţineţi-vă trunchiul drept în timpul manevrării
în timpul activităţii baza de susţinere lărgită corespunde unui cerc imaginar cu diametru! de 40 de
centimetri (spaţiul sigur de muncă)
Deplasaţi pacientul la nivelul zonei de muncă sigure (la nivelul peretelui abdominal)
- Folosiţi un echipament de protecţie care să vă permită efectuarea corectă a tuturor acţiunilor
- în timpul manevrării purtaţi un brâu sau o centură fată strânsă în jurul regiunii lombare
- Evitaţi să vorbiţi în timpul manevrării
- Solicitaţi cooperarea pacientului ori de cate ori este posibil
De evitat!
• Lipsa de „corp comun'- între pacient şi îngrijitor în timpul manevrelor;
9 Baza mică de susţinere;
® „Smulgerea“ pacientului prin mişcări bruşte;
• Reproşurile adresate pacientului;
• Discuţiile cu pacienţii despre alţi pacienţi îngrijiţi.

381
 Folosirea traversei pentru mobilizare
Traversa pentru mobilizare este folosită în mod normal pentru următoarele sarcini:
• întoarcerea pacienţilor
» Mutarea pacientului în pat în poziţia şezând
Traversa pentru mobilizare poate fi folosită de asemenea pentru o mare varietate de sarcini de
repoziţionare. Proprietatea materialului de a aluneca în mai multe direcţii, permite ca pacientul să
fie mutat în orice parte a patului. întoarcerea pacientului:
- Plasaţi pacientul pe traversă pentru mobilizare, asigurându-vă că şoldul şi umărul sunt
poziţionate pe traversă.
- Pentru a întoarce pacientul, prindeţi stratul superior al traversei în apropierea şoldului şi
umărului şi trageţi uşor înspre în afară şi în sus. Pacientul se va întoarce pe o parte.
- în mod alternativ, puteţi mobiliza pacientul până la marginea patului, după care să-l rotiţi înapoi
spre mijlocul patului.
- Pentru a înlătura traversa, prindeţi de stratul inferior al acesteia şi trageţi uşor traversa de sub
pacient.
Mutarea pacientului în pat, în poziţia şezândă ~ Poziţionaţi pacientul pe traversă pentru
mobilizare. Dacă pacientul îşi poate menţine poziţia de şezând atunci puteţi plasa traversa sub şold
şi călcâi (dacă este nevoie).
- Daca pacientul nu poate adopta poziţia şezând atunci traversa trebuie poziţionată sub şold şi
umăr. După care folosiţi o tehnică manuală adecvată pentru a mobiliza pacientul spre partea
superioară a patului.
Important!
Orice mobilizare şi manevrare a pacienţilor trebuie să se facă cu aprobarea şi participarea
pacientului în concordanţă cu tehnicile de manipulare şi mobilizare adecvate pacientului, sarcinii şi
mediului în care manevra se desfăşoară.
Noţiuni de kinetoterapie
Asistenţa recuperatorie este un proces îndelungat, continuu care nu poate fi realizat integrai în
unităţile medicale datorită costurilor foarte mari. Din această cauză se pune problema organizării
activităţilor de asistenţă de receuperare fizică la domiciliu sau pentru unii bolnavi, numai la
domiciliu.
Recuperarea prin kinetoterapie (terapia prin mişcare) are ca obiectiv principal crearea
independenţei sociale şi dacă este posibil şi a independenţei materiale a unei persoane care se află
imobilizată la pat ca urmare a unor afecţiuni neurologice sau traumatice.

Mobilizarea şi schimbarea poziţiei bolnavului

Definiţie: un ansamblu de mijloace constând în întoarceri, ridicări, coborâri, redresări, reaşezări,
translări, transfer, transport, verticalizări ale pacientului sau persoanei cu dizabilităţi de către unul
sau mai mulţi îngrijitori, executate cu un număr de accidentări minim asupra asistatului şi
presupunând un efort redus din partea celui/celor care acordă îngrijire.
Mobilizarea şi schimbarea poziţiei au ca scop prevenirea apariţiei unor complicaţii (es- care,
tromboze, drenaj bronşic) şi grăbirea procesului de vindecare. Aceste operaţii trebuie să ţină seama
de boala, starea generală, reactivitatea pacientului. Pe de altă parte permit uşurarea manevrelor
igienice: schimbarea patului, spălarea imobilizatului, hrănirea. Este de mare importanţă păstrare
poziţiei corecte în cuicat pe spate, ceea ce va fi posibil pe un pat tare, cu saltea de lână (se vor evita
saltele de burete).
Mobilizarea bolnavului (etape de execuţie)
1. Pregătirea bolnavului
2. Mobilizarea capului şi a membrelor
3. Ridicarea în poziţie şezândă în pat
4. Aşezarea bolnavului în poziţie şezândă pe marginea patului
5. Aşezarea în fotoliu
6. Ridicarea bolnavului în poziţie ortostatică
7. Efectuarea primilor paşi.
 Schimbarea poziţiei bolnavului (etape de execuţie)
1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral (şi invers)
2. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în poziţie şezândă
3. Readucerea bolnavului alunecat din poziţie şezândă sau şemişezândă.
Manevre de mobilizare din poziţia culcat
Prima manevră, este culcat lateral, pe partea afectată sau neafectată. intre genunchi se va aşeza
o pernă pentru a menţine distanţa optimă între genunchi şi a evita suprasolicitarea articulaţiei
şoldului, pentru a evita presiunea unui genunchi pe celălalt - presiune cauzatoare de escare. Se
încearcă manevra pe partea mai puţin afectată sau neafectată.
Tehnică: se aşază membrul superior opus pe abdomen, membrul superior de partea pe care
urmează culcarea laterală se aşază sub cap, membrul inferior de partea opusă sensului de reluare se
aşază peste celălalt, având o pernă între genunchi. Acum ajutăm rularea pe o parte de ia bazin.
Mobilizarea bolnavului şi schimbarea poziţiei sale presupune, din partea asistentei, aten ţie,
blândeţe, răbdare, prudenţă, îndemânare
Progresiv se poate încerca rularea şi pe partea opusă având grijă să nu cauzeze durere, în
funcţie de toleranţa celui imobilizat, se încearcă apoi trecerea în decubit ventral, la început
semioblic cu o pernă sub umăr, mai ales pentru cei cu probleme cardiace.
Este foarte importantă menţinerea articulaţiilor în poziţii corecte;
- Şoldul în extensie aşezând o pernă sub şold, când este cazul;
- Genunchi întins; alternând cu semi-îndoirea lui prin aşezarea unei perne sub genunchi;
- Menţinerea tălpii în unghi drept faţă de gambă.
Manevre de masaj
Din poziţiile culcat se pot efectua manevrele de masaj. Masajul are ca scop îmbunătăţirea
circulaţie sângelui şi implicit evitarea escarelor. Acesta poate fi efectuat cu pudră de taie sau cu
unguente în sensul circulaţiei venoase, de la extremităţi spre trunchi. Tot în acest sens se pot
efectua, cu un prosop ud şi stors, şi manevrele igienice, având grija ca manevra să fie blândă pentru
a nu cauza dureri.
Manevre de masaj din diferite poziţii
1. Din poziţia cuicat dorsal (pe spate)
Pe membrele inferioare masajul se execută de la degete spre şold, blând la început, pen tru a nu
provoca dureri şi din ce în ce mai apăsat în limita pe care o suportă imobilizatul.
Pe abdomen în sens circular din dreapta spre stânga, în sensul de evacuare intestinală. Este o
manevră foarte importantă pentru evitarea constipaţiei care trebuie combătută prin toate
mijloacele: alimentare, medicamentoase şi în ultimă instanţă prin clismă. Constipaţia trebuie evitată
deoarece constituie un obstacol major în calea recuperării, din cauza resorbţiei toxinelor.
Pe torace de la abdomen spre umăr, apoi spre celălalt, apoi pe părţile laterale; pe muşchii
pectorali, în sens circular, din înăuntru spre în afară. La femei se va proceda cu grijă în jurul glandei
mamare pentru a nu traumatiza glanda.
Pe membrele superioare, de la degete spre umăr, pe partea dorsală (exterioară) apoi spre partea
ventrală.
2, Din culcat ventral (pe burtă) - se respectă aceleaşi reguli:
Pe membrele inferioare: de la degete spre călcâi pe talpă, de 1a călcâi în sus până la articulaţia
şoldului;
Pe muşchii fesieri, în sens circular, dinăuntru în afară;
Pe trunchi, de la linia interfesieră, pe coloana vertebrală, spre umeri, paralel cu coloana până la
umeri şi pe spaţiile intercostale în sens obîic, de la coloană în afară, pe traiectul coas telor. în cazul în
care nu este posibilă poziţie culcat ventral, se încearcă aceste manevre de masaj pe partea dorsală a
corpului, din poziţia culcat lateral.
Manevre de gimnastică din poziţiile culcat:
Exerciţii de întindere a muşchilor flexori (de prindere)
Pentru membrul superior se au în vedere întinderea cotului şi a palmei astfel: se aplică o mană
sub cot şi cealaltă pe degete cu tendinţa de întindere a degetelor şi a mâinii până ce pacientul

383
simte o tensiune ia nivelul muşchiului antebraţului, dar nu durere! Se păstrează aproximativ 30 de
secunde; se efectuează aceeaşi mişcare şi cu celălalt membru superior chiar dacă nu este afectai şi
se repetă încă o dată pentru fiecare membru. Această întindere musculară şi implicit articulară nu se
efectuează decât de două ori consecutiv, dimineaţa şi seara. Aceste exerciţii se mai pot efectua din
poziţie sezând.
Pentru membru! inferior după ce se apasă cu o mână genunchiul pentru o cât mai bună
întindere a articulaţiei, se aplică cealaltă mână pe talpă, efectuându-se flexia dorsală, fără să apară
durerea. Tensiunea musculară se simte în spatele genunchiului şi pe musculatura pos- terioară a
gambei. Această întindere are aceeaşi durată de 30 de secunde, se execută numai de două ori
consecutiv în aceleaşi momente ale zilei (dimineaţa şi seara). Pentru membrele inferioare ele
constituie pregătirea în vederea ridicării în picioare şi permite posibilitatea stabilităţii acestei poziţii
pentru efectuarea mersului corect, acolo unde diagnosticul permite. Acestea sunt exerciţii care se
efectuează o lungă perioadă de timp, chiar după ce s-a realizat întinderea completă a articulaţilor,
pentru menţinerea lor.
Exerciţiile articulare se execută pentru fiecare articulaţie de la degete, pumn, cot, umăr- pentru
membrul superior; degete, gleznă, genunchi, şold ~ pentru membrul inferior. Aceste manevre de
îndoire şi în întindere a fiecărei articulaţii în parte, executate cu blândeţe, fără durere, din toate
poziţiile culcat, pentru menţinerea mobilităţii articulare şi evitarea blocărilor în poziţii vicioase. Spre
deosebire de exerciţiile de întindere, exerciţiile articulare se efectuează câteva minute, de mai multe
ori pe zi. La început, aceste exerciţii se fac pasiv adică cu ajutor, apoi pasivo-activ (pacientul
contribuie la efectuarea mişcării, fiind ajutat) şi în final va executa mişcarea activ (fără ajutor). în
vederea creşterii şi descreşterii curbei de efort fizic a! pacientului, când el va face singur exerciţiile
articulare, este important ca la început acestea să se efectueze în sensul gravitaţiei, mai târziu
contra gravitaţiei, urmând ca apoi să se exerseze contra unei opoziţii. Astfel se asigură antrenarea
forţei musculare crescând efortul fizic. Treptat se măreşte numărul de repetări, ţinându-se seama de
dispoziţia fizică şi psihică a bolnavului.
Este important ca atunci când devine posibilă îndoirea voită a genunchilor, bolnavul să fie
învăţat să-şi ridice bazinul. Persoana care îl îngrijeşte poate să îl ajute fixându-i gleznele. Această
mişcare uşurează folosirea bazinetului (plosca) şi efectuarea toaletei locale.
Manevre de mobilizare din poziţie şezând
în următoarea etapă se trece la poziţia şezând alungit - rezemat, adică ridicarea trunchiului şi
sprijinirea pe perne, cu picioarele întinse. Dacă nu au fost executate anterior exerciţiile de întindere
pentru musculatura membrelor inferioare, această poziţie va fi dificilă.
Poziţia şezând permite alimentaţia mai uşoară şi o gama mai largă de mişcări ale membrelor
superioare şi ale capului. Ea constituie o poziţie alternativă ia interval de 3-4 ore.
Progresiv se ajunge la poziţia şezând alungit- nerezemat contribuind la restabilirea echilibrului,
ceea ce va permite apoi poziţie şezând la marginea patului cu picioarele atârnând.
La prima încercare, bolnavul va sta câteva secunde în această poziţie până când se colorează
tegumentele, după care bolnavul este întins din nou în pat. Zilnic, se măreşte progresiv durata
acestei poziţii.
Din momentul în care bolnavul câştigă poziţia şezând, se reduce înălţimea patului astfel ca
tălpile să stea pe podea. Când poziţie devine comodă, hrănirea bolnavului se face numai în această
poziţie, iar pentru necesităţi fiziologice vom transla bolnavul pe scaunul WC, aşezat lângă pat cu
spătarul perpendicular pe lungimea patului. Translarea bolnavului se face sprijinind genunchii
asistentului de genunchii bolnavului care este apucat de sub braţe şi este rotit 90 de grade pe
scaunul WC.
Treptat se vor face exerciţii de trecere a greutăţii de pe şezut pe tălpi prin aplecarea capu lui şi
ridicarea şezutului sprijinind genunchii asistentului de genunchii bolnavului.
Trecerea bolnavului pe scaunul WC are mare importanţă, deoarece astfel se asigură nu numai o
evacuare intestinală normală, ci si posibilitatea spălării şi pudrării cu talc a zonelor genitale.
Odată ce bolnavul a reuşit să stea în poziţie şezând pe scaunul WC este oportună şi încu-
rajarea sa pentru utilizarea scaunului cu rotile.
 în cazul hemiplegiilor se acordă mare atenţie membrului superior afectat prin susţinerea lui cu o
eşarfă legată de gât pentru a evita luxarea umărului.
Din poziţia şezând se efectuează masajul cefei; netezim de la baza capului spre umeri pe părţile
laterale, a^oi pe coloana cervicală, de sus în jos. Se poate insista pe fiecare spaţiu in- tervertebral cu
degetele, prin mişcări circulare.
Ridicarea în picioare a bolnavului
Pentru un bolnav care a fost imobilizat la pat o perioadă lungă de timp, ridicarea în picioare
reprezintă momentul crucial în care poate să creadă cu convingere în recuperarea sa.
Manevra de ridicare în picioare nu se poate realiza corect dacă succesiunea etapelor descrise
până acum nu a fost respectat întocmai.
Manevrele prezentate trebuie exersate şi aplicate cu stricteţe, fără abateri de Ia ordinea şi
timpul necesar executării lor.
Manevra de ridicare în picioare a bolnavului $e execută astfel:
» persoana care îngrijeşte sprijină genunchii săi în genunchii bolnavului;
* se pune mâna pe ceafa bolnavului;
® se trece la aplecarea capului bolnavului cu bărbia în piept; o cu
cealaltă mână se sprijină bolnavul sub braţ;
• se face trecerea greutăţii de pe şezut în picioare cu trunchiul aplecat în faţă şi genunchii îndoiţi;
« se întind genunchii bolnavului;
« se ridică trunchiul şi
e se trage bazinul în faţă pentru ca şoldul să fie perfect întins.
« aceasta este poziţia corectă de stat în picioare.
Aşezarea bolnavului se face în sens invers:
9 se apleacă trunchiul cu bărbia în piept;
« se îndoaie genunchii;
» se aşază trunchiul; s se ridică
ultima dată capul.
Acest exerciţiu se repetă până când bolnavul reuşeşte aproape singur să se ridice si apoi este
învăţat să stea cu greutatea egal repartizată pe ambele picioare.
Un rol important îl are schimbarea poziţiei capului ca şi exerciţiu de echilibru pentru pregătirea
deplasării ^
După ce reuşeşte să stea singur pe ambele picioare depărtate puţin, pentru a avea o mai mare
bază de susţinere, se încearcă trecerea greutăţii de pe un picior pe celălalt, cu atenţie, ca genunchii
să nu se îndoaie.
Pe tot parcursul exerciţiilor descrise trebuie să sprijinim ferm bolnavul pentru a nu cădea. Orice
neatenţie poate provoca o căzătură cu urmări grave: s se pot produce leziuni sau chiar fracturi;
• bolnavul îşi poate pierde încrederea în posibilităţile iui;
® va deveni temător şi va refuza reluarea exerciţiilor.
Când trecerea greutăţii de pe un picior pe altu) se poate efectua, se începe exersarea paşilor pe
ioc. Acum se procedează astfel:
0 se ridică un genunchi până aproape de nivelul şoldului;
» apoi se întinde genunchiul în poziţia iniţială;
• se executa acelaşi exerciţiu cu celălalt picior.
Abia acum se poate pune problema abordării mersului bolnavului. Trebuie acordată o ma re
atenţie învăţării corecte a pasului, deoarece orice incorectitudine duce la învăţarea unui mers greşit,
şchiopătat, ceea ce va cere un mai mare efort de deplasare şi riscul unei căzături cu efecte nedorite.
Mersul cu cadru metalic
Se poate aborda această problemă a mersului cu cadru metalic numai în cazul bolnavilor ce nu
au afectate membrele superioare sau a celor care se pot sprijini în mâini.
Există o tendinţă greşită de a începe deplasarea bolnavului cu ajutorul cârjelor. Experienţa a
demonstrat că trecerea imediată la mersul cu ajutorul cârjelor, fără abordarea exerciţiilor de mers
cu cadru metalic, duce la învăţarea unor posturi greşite în timpul mersului, greu de corectat mai
târziu, ta căderea bolnavului sprijinit în cârje datorită nesiguranţei în mers, a lipsei de echilibru.

385
 Este de dorit ca procurarea cadrului metalic să se facă înainte de momentul în care va fi folosii
pentru ca bolnavul să îl vadă, să înţeleagă sensul folosirii acestuia, să dorească să parcurgă etapele
câştigării poziţiei de mers corect.
Cadrul meialic trebuie să fie reglat în aşa fel încât bolnavul să nu stea aplecai atunci când îi
foloseşte.
Peniru începui se va executa un singur pas, insistându-se pe rularea tălpii cu genunchiul perfect
întins. Se va executa şi înapoi acelaşi sens. Când trecerea greutăţii de pe piciorul din spate pe cel
din faţă se realizează corect, se vor face doi paşi atât înainte, cât şi înapoi. Paşii înapoi sunt necesari
pentru asigurarea unui cât mai bun echilibru.
Treptat se măreşte numărul de paşi, pentru început pe o suprafaţă fără denivelări şi distanţe
scurte.
Urcarea şi coborârea scărilor
Deoarece mulţi bolnavi trăiesc în case sau la diferite etaje ale blocurilor, este necesar ca atunci
când pot să meargă, să înveţe să urce şi să coboare scări.
Esie recomandat ca acesi gen de mişcări să înceapă cu urcarea scărilor, iniţial se începe cu o
treaptă care se urcă şi se coboară cu spatele, apoi două, trei şi aşa mai departe. Abia după ce
aceste mişcări au fost bine însuşite se poate trece la coborârea scărilor cu faţa spre ele. Se
procedează la început la coborârea cu faţa spre scări, apoi urcarea lor cu spatele.
Menţionăm că urcatul şi coborâtul scărilor sunt mişcări foarte importante pe care bolnavul
trebuie să şi Ie însuşească lent. Bolnavul va fi susţinut la început, apoi se va putea sprijini de
balustradă sau de perete, dacă are membrele superioare valide. Se ştie ca mulţi dintre bolna vii care
au fost imobilizaţi au rău de înălţime atunci când privesc scările în momentul coborârii, de aceea
persoana care îl îngrijeşte trebuie să fie foarte atentă, să încurajeze bolnavul, să-l sprijine cu
răbdare, să-i dea încredere în sine. Familiaritatea cu urcatul şi coborâtul scărilor asigură bolnavului
un plus de siguranţă în deplasarea pe stradă. Urcarea şi coborârea scărilor nu se poate face cu
cadrul metalic deoarece suprafaţa acestuia depăşeşte lăţimea scării.
Tulburări de coordonare a mişcărilor
Acest gen de tulburări se pot manifesta la persoane cu diferite tipuri de handicap. Desigur, eie
împiedică o autonomie în mişcarea bolnavului, pot conduce la iritabiiitate nervoasă, fapt ce
generează disconfort psihic şi amânarea exerciţiilor de recuperare fizică.
Toate exerciţiile de iniţiere în kinetoterapie prezentate aici în mod special pentru bolnavii
imobilizaţi îa pat, pot fi aplicate cu succes Ia orice tip de handicap în vederea stabilirii echili brului şi
autonomiei mişcărilor. Spre exemplu, la persoanele cu handicap mintal sever, pentru coordonarea
mişcărilor membrelor superioare se poate exersa la început prinderea unor obiecte mare (o minge
mare), apoi treptat se va exersa cu obiecte din ce în ce mai mici, până la un ac. Aceste exerciţii
dezvoltă abilitatea manuală. Pentru coordonarea mişcărilor membrelor inferioare se respectă
etapele de mişcări descrise anterior.

Situaţii particulare în îngrijirea bolnavului

Bolnavul Imobilizat Îngrijiri speciale:
» toaleta bolnavului » curăţenia lenjeriei de pat şi de corp
• aerisirea încăperii ® mişcări de poziţie
® scoaterea In aer liber
• prevenirea escarelor *
® stimularea interesului intelectual
Comportamentul asistentei trebuie să fie caracterizat prin atenţie, răbdare,
blândeţe, promptitudine.
 Bolnavul cu febră Măsuri specifice;
« verificarea tegumentelor
* asigurarea lenjeriei curate şi uscate ® hidratarea în cantităţi suficiente
« urmărirea deshidratării mucoasei bucale
• comprese cu apă ia temperatura camerei
Atenţia asistentei trebuie să se concentreze asupra apariţiei eventualelor
convulsii şi a menţinerii repausului continuu la pat.

Bolnavul cu agitaţie Măsuri de urgenţă:

psihomotorie » anunţarea medicului « calmarea bolnavului
* calmarea celorlalţi bolnavi
• îndepărtarea tuturor obiectelor din jurul bolnavului e supravegherea
comportamentului
® imobilizarea bolnavului {manual, chingi, cearşafuri, cămaşa de protecţie)
Atitudinea asistentei trebuie să fie calmă, blândă, hotărâtă, iar tonul normal.

Bolnavul cu convulsii Măsuri de urgenţă:

• anunţarea medicului
• deschiderea cămăşii
® aşezarea bolnavului în decubit dorsal cu capul întors înţr-o parte
introducerea unei batiste între arcadele dentare
• urmărirea simptomelor în timpul accesului
• efectuarea toaletei parţiale după acces.
Atenţia asistentei trebuie să se concentreze pe supravegherea
permanenta pentru a evita asfixia prin,,înghiţirea" limbii.

MĂSURI DE CONTROL AL INFECŢIE!

în cursul îngrijirilor la domiciliu, atâi pacienţii cât şi aparţinătorii trebuie să se apere de infecţii.
Toţi cei implicaţi în îngrijirea unui pacient trebuie să se spele pe mâini cu apă caldă şi săpun
înainte şi după acordarea îngrijirilor.
Persoana care, în timpul îngrijirii, intră în contact cu fluidele eliminate de pacient (de exemplu în
cursul golirii unei pungi colectoare de urină, schimbării lenjeriei murdare) trebuie să poarte mănuşi,
eventuai îmbrăcăminte de protecţie, pentru a preveni contaminarea.
Rufele murdărite cu secreţii, urină, fecale, trebuie schimbate cât mai repede posibil. Rufele
murdărite se colectează în saci de plastic şi se spală separat de alte haine. Apa de spălat tre buie să
aibă o temperatura de cel puţin 50-60°C şi în ea trebuie adăugat un pahar de înălbi- tor. După
folosire, punga de plastic în care s-au colectat rufele trebuie stropită cu soluţie de dezinfectantă şi
aruncată în vasui de gunoi sau, dacă este posibil, trebuie arsă. Plosca trebuie golită imediat după
utilizare, spălată şi păstrată curată.
îngrijitorul care are o răceală nu ar trebui să îngrijească pacientul. Dacă acest lucru nu es te
posibil, îngrijitorul va purta o mască de protecţie.
MĂSURI DE SIGURANŢĂ LA DOMICILIU PENTRU VÂRSTNICI
- Menţinerea holurilor şi scărilor luminate, folosirea de lămpi sau becuri de veghe.
- Menţinerea covoarelor, podelelor şi scărilor în condiţii bune, păstrarea podelelor curate dar
neceruite, fixarea covoareior în cuie şi nu folosirea covoraşelor.
- Folosirea bandei antiderapante în vană sau în cabina de duş. La duş, aşezarea pe un scaun de
plastic.
- Menţinerea cablurilor electrice şi a prizelor în bune condiţii de funcţionare. Nu se folosesc
cabluri în zonele circulate şi nu se supraîncălzesc prizele.
- Folosirea de tigăi uşoare la gătit. Nu se lasă şervete să atârne deasupra aragazului sau sobei.

387
- Se pun obiectele frecvent utilizate în locuri la care se ajunge uşor.
- Evitarea urcării pe scări sau scaune în tulburări de echilibru.
- Nu se ridică obiecte grele.
- Efectuarea controalelor oftalmologice periodice.
- Purtarea pantofilor pe măsură, închişi la spate, cu toc jos şi care nu alunecă.
- Punerea telefonului la îndemână, cu numerele de telefon de urgenţă notate la vedere.
- Ţinerea produsele toxice, de curăţat, departe de locurile unde se păstrează şi se prepară
mâncarea.
Prevenirea accidentelor casnice
- Nu se ţin chibriturile la îndemâna copiilor, nu se aruncă chibriturile în coşul de gunoi.
- Supravegherea continuu a vasului în care fierbe ceva.
- Nu se toarnă apă peste uleiul fierbinte.
- Nu se fumează în pat.
- Nu se supraîncarcă circuitele electrice.
- Nu se lasă să se ude cablurile electrice.
- Nu se foloseşte benzină sau alte lichide inflamabile în spaţii închise,
- Păstrarea numărul de telefon de urgenţă aproape de telefon.
Sfaturi pentru aparţinători
- Fiţi blând cu pacientul.
- Amintiţi-vă ca sunteţi aparţinător, nu magician: nu puteţi face minuni, oricât de mult aţi dori, ~
Găsiţi-vă un loc retras unde să va relaxaţi cât de des posibil.
- Oferiţi sprijin, încurajaţi şi lăudaţi pe cei pe care îi îngrijiţi. învăţaţi să acceptaţi laudele,
- Vă veţi simţi neajutoraţi la un moment dat datorită suferinţei pe care o vedeţi. Acceptaţi acest
lucru fără ruşine.
- Schimbaţi-vă adesea rutina.
- în fiecare zi încercaţi să va concentraţi asupra lucrurilor bune care se întâmplă în acea zi,
- Fiţi plin de resurse, fiţi creativi. încercaţi noi abordări în activităţile zilnice.
Observaţie: sintetizarea şi aplicarea cunoştinţelor şi a deprinderilor dobândite ia modulele de
educaţie pentru sănătate, mediu şi sănătate, psihologie, sociologie, pedagogie, tehnici de nursing,
gerontologie şi geriatrie, îngrijiri paliative etc.

OBLIGAŢIILE FURNIZORULUI DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU

- Să informeze asiguraţii despre serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu cuprinse în pache tul de
servicii de bază, obligaţiile furnizorului, precum şi obligaţiile asiguratului.
- Să respecte programul conform planului de îngrijiri medicale la domiciliu conform recoman-
dărilor făcute de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi din spital, zilnic,
inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale.
- Să acorde servicii de îngrijire medicală la domiciliu tuturor asiguraţilor fără nicio discriminare.
- Să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema de îngrijire recomandată,
- Să comunice direct, atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu, cât şi
medicului de familie al asiguratului, evoluţia stării de sănătate a acestuia.
- Să ţină evidenţa serviciilor de îngrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului, privind ti pul
serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate.
- Să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când
acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale ia domiciliu, şi
să nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijiri medicale la domiciliu, care nu poate fi
mai mare decât cea stabilită prin norme.
Fişa postului este un document care precizează sarcinile şi responsabilităţile ce-i revin ti tularului
postului, condiţiile de iucru, standardele de performanţă, modalitatea de recompensare, precum şi
caracteristicile personale necesare angajatului pentru îndeplinirea cerinţelor postului. Fişele de post
nu sunt numai utile, sunt şi obligatorii prin lege. Ele sunt Anexa ia Contractul Individual de Muncă,
şi conţin toate elementele necesare pentru a recruta, selecta, pregăti, perfecţiona şi evalua un
angajat (model anexa 1).
 îngrijitorul de Bolnavi la Domiciliu se ocupă în principal cu stabilirea planului de îngrijire a
pacientului, pregătirea pacientului în vederea aplicării tehnicilor de îngrijire şi a tratamentului
medical, administrarea tratamentelor medicale la domiciliu! pacientului, aplicarea tehnicilor de
îngrijire a pacientului, completarea dosarului de îngrijire al pacientului, precum şi cu asigura rea
materialelor specifice pentru pacienţi.

DREPTURILE BENEFICIARULUI
- Contractul de îngrijire la domiciliu în care sunt precizate drepturile şi obligaţiile părţilor.
- Norme de etică şi deontologie în îngrijirea la domiciliu.
IMPORTANT PENTRU ASIGURAŢI!
Serviciile de îngrijiri la domiciliu se acordă de către furnizori autorizaţi şi acreditaţi şi de către
medici de familie.
Pentru a beneficia de îngrijiri la domiciliu aveţi nevoie de recomandare de îa med’'Cuî OP
specialitate, ţinând seama de starea de sănătate a asiguratului şi de aradui de dependentă ai
acestuia. ’ ’ ‘
Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale ia domiciliu se
stabileşte de către medicul care a făcut recomandarea, cu obligativitatea orecîzării ritmicităţii sau
periodicităţii serviciilor, dar nu mai mult de 90 de zile de îngrijiri/în ultimele 11 luni, în una sau mai
mu!te etape (seturi de îngrijiri).

ANEXA 1 Fişă de post: îngrijitor la domiciliu

1) Denumirea postului: îngrijitor ia domiciliu
2) Descrierea generală a postului:
Personal caiificat care oferă îngrijiri la domiciliu persoanelor asistate/beneficiarului
3) Atribuţii de serviciu:
Asigurarea igienei corporaie pentru persoanele asistate/beneficiari (toaleta parţială sau totală;
schimbarea lenjeriei de pat şi de corp, ajutor la îmbrăcat şi dezbrăcat; ajutor la satisfacerea nevoilor
fiziologice);
Asigurarea alimentaţiei corecte: - ajutor ia prepararea hranei; alimentarea persoanei, activ sau
pasiv;
Supravegherea administrării tratamentului orai;
Efectuarea unor mobilizări active şi pasive;
Efectuarea unor activităţi şi servicii menajere (curăţenie, ajutor ia spălat etc.) strict legate de buna
desfăşurare a actului de îngrijire, de confortul îngrijitorului sau a persoanei îngrijite; Asigurarea
unei comunicări permanente cu persoana asistată, antrenarea în activităţi de natură să-i păstreze
tonul psihic;
Observarea oricăror modificări în starea generală a persoanei îngrijite şi aducerea lor ia cunoştinţă
membrilor echipei sau a serviciilor de urgenţă, după caz;
Consemnarea observaţiilor zilnice despre pacienţi în planurile individuale de îngrijire; Participă ia
întâlnirile derulate în cadrul echipei;
îngrijitorul trebuie să respecte principiul confidenţialităţii datelor şi situaţiilor legate de pacient,
acestea vor fi comunicate numai coordonatorului de caz şi doar în condiţii speciale (de exem plu
care ameninţă viaţa persoanei asistate/îngrijite) altor persoane (serviciul de urgenţă); Este interzis
îngrijitorului să ceară sau să dobândească în vreun fel bunuri materiale, bani sau servicii de ia
persoanele asistate/îngrijite în urma activităţii prestate. în caz contrar se vor apli ca măsuri de
disciplinare mergând până la desfacerea contractului de muncă.
4) Relaţii în cadrul organizaţiei:
Se subordonează coordonatorului de caz, colaborează cu toţi membrii echipei, în funcţie de
situaţie.
5) Cerinţe pentru ocuparea postului: Studii medii;

389