MANUAL DE NURSING
pentru elevii din anul I ai Şcolilor
Postliceale Sanitare
VOLUMUL 3
1
MANUAL DE NURSING : PENTRU ELEVII DIN ANUL 111
AI ŞCOLILOR FOSTLICEALE SANITARE
Copyright © 2012 Editura ALL EDUCAŢIONAL
614.253.5
3
MINISTERUL EDUCAŢIEI, CERCETĂRII, TINERETULUI Şl SPORTULUI
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „FUNDENi“, BUCUREŞTI
MANUAL DE NURSING
pentru elevii din anul l al Şcolilor Postliceale
Sanitare
VOLUMUL 3
Şcoala Postliceală Sanitară „Fundeni“, Bucureşti - Cristescu Eugenia Şcoala Postliceală Sanitară, Arad
- Bran Renate Liliana, Popa Elena Grupul Şcolar Sanitar, Baia Mare - Marian Lucreţia, Trif Elena
Colegiul de Ştiinte „Grigore Antipa“, Braşov - Oglindă Tatiana, Tiurean Lavinia Grupul Şcolar „George
Emil Palade“, Constanţa ~ Stanciu Maria Grupul Şcolar „Charles Laugier“, Craiova - Sima Maria
Şcoala Postliceală Sanitară „Grigore Ghica Vodă“, laşi - Bucătaru Mihaeta Grupul Şcolar „Ion
Cantacuzino“, Piteşti - Gogel Ecaterina
5
.........................................................................................................................................7
..............................................................................................................................109
307
5
VULVOVAGINITELE
Definiţie: infecţii ale vulvei şi vaginului produse de agenţi infecţioşi, chimici, mecanici. Etiologie:
bacterii (Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chiamydia, Mycoplasma hominis, bacilul Koch,
Treponema paiidum, stafilococi, streptococi), fungi {Candida albicans), paraziţi (Trichomonas
vaginalis), virusuri (virus herpes simplex, virusul variceiei, citomegaiovi- rus), paraziţi {Sarcoptes
scabiei, Pihirus pubis), obiecte străine, substanţe chimice, Simptomatologie:
- secreţii vaginale cu anumite caracteristici în funcţie de agentul etiologic - abundenţă, aspect,
miros, variaţii în timpul ciclului menstrual;
- semne funcţionale asociate: prurit vulvar sau vaginal, senzaţie de arsură, dureri peiviene, disurie,
polakiurie, dispareunie, erîtem, vezicule vulvovaginale, ulceraţii, febră, cafalee, astenie, adenopatie.
Tratament:
- Tratament medicamentos specific, în funcţie de agentul etiologic;
- Tratamentul medicamentos al partenerului;
- Terapia comportamentală;
* modificări ale stilului de viaţă;
® schimbarea obiceiurilor sexuale.
Nursing în vulvovaginite
Manifestări de dependenţă: leucoree (secreţie vaginală) cu anumite caracteristici în funcţie de
agentul etiologic - abundenţă, aspect, miros, variaţii în timpui ciclului menstrual, prurit vuivar sau
vaginal, senzaţie de arsură, dureri peiviene, disurie, polakiurie, dispareunie, eri- tem, vezicule
vulvovaginale, ulceraţii, febră, cefalee, astenie, adenopatie.
Probleme de dependenţă:
*alterarea imaginii de sine »
alterarea confortului
» risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor «
alterarea eliminărilor urinare o risc de complicaţii acute ® risc de
complicaţii cronice
* vulnerabilitate
® refuzul de a se conforma tratamentului ® refuzul de a accepta
schimbarea stilului de viaţă 9 deficit de cunoştinţe despre boaiă şi
eventualele complicaţii
* alterarea vieţii sexuale Surse de dificultate Factori etioiogi şi de risc:
- factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
- psihici: stres
- bio-fiziologici: agenţii patogeni, obiceiuri de menţinere a igienei genitale, vârsta
- sociali: relaţiile interumane, obiceiurile sexuale
- spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
- culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire Pacienta:
o să exprime creşterea stimei de sine
• să prezinte o stare de confort
® să prezinte tegumente şi mucoase integre « să
prezinte eliminări urinare normale « să nu prezinte
complicaţii acute ® să nu prezinte complicaţii cronice
• să se simtă în siguranţă
® să accepte şi să urmeze tratamentul » să prezinte interes
faţă de schimbarea stilului de viaţă
• să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală » să
nu prezinte scurgeri
Intervenţii autonome
7
7
Terapia chirurgicală este terapia de elecţie şi trebuie să ţină seama de vârsta femeii, dimen-
siunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventualele complicaţii.
Tratament balneoclimateric cu ape clorurosodice şi sulfuroase.
Metode noi de tratament: embolizarea arterei uterine, înlăturarea fibromului sau distrugerea
ţesutul fibromului folosind temperaturi reci extreme (criomioliza), laser {mioiiza), sau ultrasunete
focalizate de frecvenţă înaltă.
Nursing în fibromul uterin
Manifestări de dependenţă:
- hemoragia: menometroragie
- Ieucoreea, mai ales hidroreea intermitentă, chiar pioree în cazul unor complicaţii septice
- durerea
- creşterea în volum a abdomenului
- tulburări urinare: polakiurie, incontinenţă urinară
- tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale
Probleme de dependenţă
• posibilă alterare a imaginii de sine a
alterarea eliminărilor urinare
« alterarea tranzitului intestinal «
alterarea confortului psihic
• durere
® vulnerabilitate « risc de
complicaţii acute
• risc de complicaţii cronice
« refuzul de a accepta schimbarea stilului de viaţă ®
alterarea vieţii sexuale 0 cunoştinţe insuficiente despre
boală
Surse de dificultate Factori etiologi şi de risc:
- factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
- psihici: stres
- bio-fizioiogici: tulburări hormonale
- sociali: locul de muncă şi relaţiile interumane de la locul de muncă, relaţiile familiale
- spirituali: obiceiuri şi ritualuri religioase
- culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire Pacienta:
• să prezinte o imagine pozitivă despre sine ® să
prezinte eliminări urinare normale
• să prezinte tranzit intestina] normal *»
să beneficieze de confort psihic
• să nu prezinte durere
• să beneficieze de confort psihic
• să se simtă în siguranţă
• să accepte schimbarea stilului de viaţă
• să prezinte cunoştinţe suficiente despre boală
Intervenţii autonome
• Comunicare; informare, explicaţii oferite în legătură simptomatologia, evoluţia şi complicaţiile
bolii, importanţa tratamentului
® Monitorizarea funcţiilor vitale şî vegetative de două ori pe zi: TA, puls, T, respiraţie, diure- ză,scaun
• Asigurarea condiţiilor de mediu o
Asigurarea igienei
« Alimentarea
• Hidratarea
• Asigurarea poziţiilor
9
• Mobilizarea
• Prevenirea complicaţiilor
® Educaţia pentru sănătate: informare, explicaţii oferite în legătură cu simptomatologia şi evoluţia
bolii, importanţa tratamentului, respectarea recomandărilor medicale Intervenţii delegate
1. Recoltarea de produse pentru examenul de laborator: sânge, urină, secreţii vaginale, biopsii
2. Administrarea tratamentului medicamentos
3. Pregătirea pacientei pentru investigaţii şi intervenţii ginecologice
4. Pregătirea preoperatorie
5. îngrijiri postoperatorii
Intervenţii ale asistentului medical în cazul intervenţiilor chirurgicale pentru fibromul uterin
> Materiale necesare
> Poziţia pacientei
> Supravegherea pacientei
> Pregătire preoperatorie
> îngrijiri postoperatorii
Investigaţii specifice în fibromul uterin
- ecografie pelviană pentru a confirma prezenţa unuia sau mai multor fibroame uterine
- histerosonograma se realizează prin umplerea uterului cu o soluţie sterilă salină în timpul unei
ecografii transvaginaie şi poate evidenţia cavitatea uterină deformată, un nodui care proemină în
cavitate sau un nodul intracavitar pediculat
- laparoscopia se poate folosi pentru a confirma şi localiza fibroamele de pe peretele extern uterin
înainte de a fi extirpate (miomectomie)
CANCERUL DE COL UTERIN
Definiţie: tumoră malignă localizată la nivelul coiului uterin.
Etiologia este multifactoriaiă:
- factori aparţinând mediului înconjurător: radiaţii, noxe
- igienă genitală şi sexuală deficitară
- anumite practici şi obiceiuri rituale
- comportamentul sexual feminin: debutul precoce al vieţii sexuale, vârsta ¡a prima căsătorie,
partenerii multipli
- factori virali şi bacterieni: virusul herpes simplex cu cele două tipuri: l-oral; fl-genîtal şi virusurile
umane papylloma (in special tipurile 18 si 18), citomegalovirusurile, Mycoplasma, Chlamidia,
Trichomonas
- fumatul
- dieta
- factorii genetici
- imunosupresia
- antecedentele obstetricaie
- leziunile traumatice, inflamatorii, distrofice, tumorale benigne
- comportamentul sexual masculin
Simptomatologie: scurgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sângerări ta contactul
sexual, durere, scădere în greutate, astenie, paloare, inapetenţă Tratament:
Tratament chirurgical
Radioterapie
imunoterapie
Chimioterapia este utilizată cu titlu adjuvant:
- hidroxiuree, cisplatinium, methotrexat, plus iradiere în stadiile ilB şi IV.
~ Misonidazoi, cu roiul de sensibilizant ai celulelor tumorale la acţiunea radiaţiilor ionizate. Nursing
în cancerul de col uterin
Manifestări de dependenţă: scfirgeri vaginale sero-sangvinolente, muco-purulente, sângerări ia
contactul sexual, durere, scădere în greutate, astenie, paloare, inapetenţă
9
Fig. 1. Cancer de col uterin.
Probleme de dependenţă:
« alimentaţie inadecvată în exces
• deshidratare
» intoleranţă la activitatea fizică şi intelectuală
• anxietate
® risc de alterare a integrităţii tegumentelor şi mucoaselor
• risc de complicaţii acute
• risc de complicaţii cronice ®
vulnerabilitate
o refuzul de a se conforma tratamentului
• refuzui de a accepta schimbarea regimului de viaţă ®
cunoştinţe insuficiente despre boală
Surse de dificultate Factori
etiologi şi de risc:
- factori de mediu: poluare, radiaţii, noxe profesionale
- psihici: stres
- bio-fiziologici: predispoziţia genetică, ereditatea
- sociali: locul de muncă şi relaţiile interumanede la locul de muncă, relaţiile familiale, obiceiurile şi
tradiţiile culinare familiale
- spirituali: obiceiuri şi rituaiuri religioase
- culturali: influenţa mediului cultural
Obiective de îngrijire Pacienta:
• să se alimenteze în raport cu nevoile sale ® să
nu fie deshidratată
• să îşi recapete condiţia fizică şi intelectuală © să
beneficieze de confort psihic
» să prezinte tegumente şi mucoase integre
• să nu prezinte complicaţii acute
• să nu prezinte complicaţii cronice o
să se simtă în siguranţă
• să accepte şi să urmeze tratamentul
11
Studiu de caz
11
Alimente preferate fructe, dulciuri
Alimente nedorite nu
Alimente pe care nu le poate consuma afumături, mâncare cu rântaş
Alimente interzise nu
Băuturi preferate ceai suc apa minerală apă plată compot
Altele nu
Serveşte masa singur da Supravegheat nu Ajutat nu
Altele
OBSERVAŢII
Eliminarea
Urina (cantitate) 1500'ml/zi Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă
colectoare nu
Nr. micţiuni 5 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Enurezis nu Nicturîe nu Disurie nu Altele
Sediment urinar câmp plin cu hematii Alte probleme
Scaun prezent Aspect normal WC da Bazinet nu Pungă colectoare nu
Nr, scaune 1 Supraveghere nu Ajutat nu Autonom da Incontinenţă nu
Diaree nu Constipaţie uneori Meteorîsm nu Fiatulenţă nu Ciîsmă nu Altele
Odihna-somnul
Obişnuinţe privind odihna (ore) 1-2 ore în week-end
Mod de petrecere a timpului liber: cu copiii
Activităţi recreative rar Obişnuinţe privind somnul (ore) 7 ore
Somn fără medicaţie da cu medieaţie nu insomnie nu somnolenţe nu
Alte probleme legate de somn
Spitalizarea actuală
Data internării....................................Mijlocul de transport vine singură
Motivele internării
cicluri menstruale neregulate şi mai abundente şi de o săptămână dureri lombo-abdominale însoţite
de sângerare vaginală în cantitate moderată Istoricul bolii de 9-10 luni
Manifestări prezente: dureri lombo-abdominale însoţite de sângerare vaginaiă în cantitate
moderată
Informaţii generale despre pacientă
Greutate 67 kg înălţime 165 cm proteză auditivă nu dentară nu oculară nu de membru nu
cardiacă nu ALTELE
Ochelari nu OD OS Lentile de contact nu
ALTE PROBLEME
Boli care limitează activitatea
Afecţiuni cardiace nu
Afecţiuni respiratorii nu
Afecţiuni renale nu
Alte afecţiuni nu
Comunicarea
Influenţa bolii asupra vieţii pacientei
Comportament anxioasă, neliniştită
Atitudini faţă de asistentul medical: respectuoasă, faţă de echipa de îngrijire: respectuoasă,
faţă de familie: afectuoasă Faţă de societate
Atitudinea faţă de pacientă a asistentei medicale: empatie, compasiune a familiei Reacţia
pacientei la informaţiile primite:
foarte speriată la aflarea diagnosticului şi la vestea că singurul tratament eficace este intervenţia
13
chirurgicală
Reacţia pacientei faţă de boală: acceptă cu resemnare boala
Preferă singurătatea da are restricţii la vizitatori nu
Are posibilitatea de exprimare da exprimare orală da exprimare scrisă da
mimică expresivă
Faciesul palid
Igiena personală
Toaleta zilnică singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare aşezat nu la pat nu
Toaleta bucală singură da supravegheată nu cu ajutor nu în picioare aşezat nu !a pat nu
Toaleta părului singură supravegheat nu cu ajutor nu în picioare aşezat nu la pat nu
Se îmbracă singură cu ajutor nu asistat nu Starea tegumentelor bună Starea generală uşor
influenţată Consumator de
Tutun nu pipă nu prizat nu alcool nu drog nu OBSERVAŢII GENERALE Aspectul şi culoarea
tegumentelor palide Aspectul cavităţii bucale
Aspectul gurii normală limbii normală dinţilor protezei Aspectul nasului normal aspectul
părului normal Semne particulare nu are altele Mersul (deplasarea)
Autonomă da cu ajutor nu
susţinută nu echilibrată da dezechilibrată nu
Cu cărucior nu cu pat nu cu targa nu cu liftul nu pe scări da
Pe loc plat da mers în pantă da probleme de deplasare nu
Analize de laborator
VSH = 12/27 mm
Hb = 10,8 g%
Glicemie ~ 80 mg%
Uree = 26 mg%
Creatinină = 1,03 mg%
TGO = 2,1 UI TGP = 2,7 UI L = 6200/mm3 cub Examen de urină
- albumină = absentă
- puroi = negativ
- glucoza ~ negativ
- leucocite = rare
- sediment = nimic patologic Examene radiologice nu
intervenţii chirurgicale histerectomie cu anexectomie bilaterală
Tratamente
Altele
Comentarii personale Identificarea problemelor de îngrijire:
1.hemoragie
- din cauza fibromului uterin
2.posibilă alterare a stării generale
- legată de hemoragie
3.posibilă alterare a stării generale
- legată de anestezie
4.posibilă alterare a echilibrului hidric
13
- deficit din cauza hemoragiei
5. durere
- din cauza intervenţiei chirurgicale
6. teamă
- din cauza hemoragiei şî manevrelor chirurgicale
7. alterarea confortului
- din cauza spitalizării
8. risc de Infecţie
- din cauza puncţiei venoase şi manevrelor chirurgicale
9. alterarea mobilităţii fizice
- din cauza intervenţiei chirurgicale
10. alterarea eliminărilor
- din cauza imobilizării la pat
11. posibilă hemoragie în postoperator
12. imposibilitatea de a-şi menţine igiena
- din cauza intervenţiei chirurgicale
15
5. Durere din Pacienta: - Linişteşte pacienta explicându-i Obiectiv realizat în 12
cauza - să înţeleagă cauza că durerea este normală în situaţia ore.
intervenţiei durerii dată, Pacienta este liniştită şi
chirurgicale - să înţeleagă necesitatea - Administrează, la indicaţia nu prezintă durere.
efectuării operaţiei medicului, medicaţia analgezică,
- să nu prezinte durere cu respectarea dozei şi ritmului.
Evaluare din oră în oră.
6. Teama de Pacienta; - Linişteşte pacienta explicându-i Obiectiv realizat în 26
consecinţele - să-şi exprime că asemenea temeri sunt ore.
hemoragiei şi diminuarea temerilor normale în situaţia dată, Pacienta este mai
manevrelor - să-şi diminueze temerile - Sfătuieşte şl încurajează liniştită, dar pune în
chirurgicale - să-şi exprime absenţa pacienta să comunice cât mai continuare întrebări.
temerilor mult posibil
- să-şi demonstreze Informează pacienta în permanenţă
absenţa asupra manevrelor chirurgicale.
Evaluare din oră în oră. - Informează pacienta asupra
tehnicii anesteziei generale.
17
intervenţii specifice în afecţiuni ginecologice
intervenţii ginecologice şi chirurgicale « Materiale
necesare » Poziţia pacientei
• Supravegherea
pacientei » Pregătire
preoperatorie
* îngrijiri postoperatorii
® Prevenirea complicaţiilor Investigaţii
specifice în afecţiuni ginecologice Recoltări de
produse patologice pentru
> Examen microscopic direct
> Culturi pe medii speciale
> Examen bacteriologic
> Examen parazitologic
> Examen citologic
> Biopsie
> Examen histopatologic
Investigaţii imagistice
> Ecog rafie
> CT
>RMN
19
:22
OBSTETRICA SI NURSING IN OBSTETRICA
19
- scade concentraţia de C02 din sângele matern şi se uşurează trecerea acestuia de la făt la
placentă
- în sarcina gemelară şi în hidramnios numărul respiraţiilor creşte mai mult
Aparatul digestiv;
- prezintă modificări care se instalează precoce şi interesează toate segmentele;
- ptialismul/siaioreea pot fi jenante, deshidratează gravida cu 1-2 litri/24 h;
- greţurile şi vărsăturile apar mai ales dimineaţa la ridicarea din pat, sunt uşoare, fără efort, cu
conţinut mucos sau biliar, în mod obişnuit dispar în a doua jumătate a sarcinii; vărsăturile
exagerate pot produce tulburări grave;
- pervertirea gustului, apetitul poate fi diminuat sau crescut;
- dureri epigastrice şi arsuri retrosternale: hipertrofia gingiilor, gingivita de sarcină din cauza
creşterii cantităţii de estrogeni (edeme şi sângerare) şi progesteron, lărgirea spaţiului peri-
odontal - tulburări care dispar după naştere, carii dentare mai ales ia muitipare, în a doua
jumătate a sarcinii;
- la nivelul stomacului: diminuarea secreţiei gastrice în primul şi în ai doilea trimestru, dimi nuarea
motilităţîi şi tonusului gastric datorită acţiunii hormonilor asupra fibrelor musculare; la muitipare
şi obeze e posibil să apară hernia hiatală;
- tendinţă la constipaţie: din cauza scăderii peristaltismul intestinal şi compresiunii exercitate de
uterul gravid asupra rectului şi colonului sigmoîdian (spre sfârşitul sarcinii)
- apar frecvent hemoroizi: ficatul îşi măreşte activitatea în timpul sarcinii; se adaptează la nevoile
organismului fără să iasă din cadrul fiziologic;
Aparatul excretor
- rinichii sunt puţin măriţi de volum şi congestionaţi, au circulaţia mai activă, sunt supuşii unei
munci suplimentare, deoarece trebuie să elimine atât substanţele provenite de ia mamă, cât şi
cele de la făt; creşte diureza la 1 500 ml-1 800ml/24 h, densitatea urinară scăzută, prezenţa de
albumină la aproximativ 3Q%-40% din gravide cu predominanţă spre sfârşitul sarcinii; nu trebuie
să depăşească 0,50%oaltfel se consideră că este patologică, prezenţa glucozei în urină apare
datorită scăderii pragului de eliminare a zahărului şi datorită glucozei sau lactozeî produse ale
glandei mamare.
- polakiurie şi disurie apar datorită compresiunii exercitate pe vezică de uterul gravid şi
modificărilor vasculare care au loc în pelvis; uneori poate să apară incontinenţă urinară de
efort datorită alungirii uretrei.
- hlpotonia şi diaîtaţia uretro-pielo-caliceală cauzată de compresiunea exercitată de uterul
gravid după juna a 5-a produc stază urinară care favorizează infecţia.
Sistemul osteoarticular
~ necesităţile fetale în calciu determină o mobilizare a calciului matern ce se manifestă prin
dureri la nivelul oaselor pubiene, dinţilor, coloanei vertebrale, carii dentare etc., manifestări ce
apar mai frecvent în ultimele luni de sarcină
- relaxarea articulaţiei bazinului şi chiar a articulaţiilor intervertebrale (mai ales lombare):
laxitatea iigamentară antrenează dureri la nivelul coloanei vertebrale datorită imbibiţiei
gravidice şi prin intervenţia hormonilor steroizi placentari, a relaxinei se produce relaxarea
simfizei pubiene
- modificarea mersului şi posturii este determinată de creşterea în greutate, de schimbarea
centrului de greutate se deplasează înainte şi se instalează o lordoză de compensaţie, urmată
de accentuarea curburii iombosacrate.
Tegumentele şi ţesut subcutanat
- pielea este lucioasă, catifelată, bine vascularizată, vase turgescente; glandele sebacee şi
sudoripare sunt mai active, apar transpiraţii abundente, apare o tendinţă de pigmentare a
unor regiuni a pielii ia 50-75% din gravide, apare hiperpigmentaţia pe faţă (masca sau
cloasma gravidică), mai ales pe frunte, buza superioară nas şi pomeţii obrajilor, areola sânilor,
linia sub/supraombiiicaiă
- Vergeturile abdominale sau striuri, de culoare roz la primipare şi sidefii la muitipare, apar mai
ales în luna a şasea, a şaptea, nu sunt caracteristice sarcinii; ele se găsesc pe orice abdomen,
sân, coapse care au suferit o distensie exagerată şi bruscă şi sunt urmare pe de o parte a
creşterii în volum a uterului şi pe de altă parte creşterii activităţii adrenocorticoizilor
21
- Ţesutul subcutanat este infiltrat de serozitate datorită retenţiei clorurii de sodiu: infiltraţie
moderată în sarcina normală şi exagerată în unele boli renale asociate sarcinii.
- peretele abdominai suferă o serie de modificări, muşchii drepţi abdominali sunt depărtaţi
unul de altul şi ombilicul se destinde.
Sistemul neuroendocrin
Sistemul endocrin şi sistemul nervos sunt într-o strânsă şi continuă interdependenţă; sistemul
nervos acţionează asupra glandelor endocrine şi hormonii, la rândul lor, acţionează asupra
sistemului nervos. în timpu! sarcinii întreg sistemul neuroendocrin este modificat, în primul
trimestru ar exista o diminuare a activităţii cortexului şi o creştere a excitabilităţii subcortexuîui,
creşte tonusul vagal, ceea ce explică apariţia greţurilor, vărsăturilor, siaioreei, pervertirea gustului şi
mirosului, anxietatea, tulburarea somnului; ceie mai accentuate modificări sunt Sa nivelul hipofizei,
tiroidei şi ai glandelor suprarenale. Hipertrofia acestor glande determină creşterea cantităţii de
hormoni; creşte secreţia de giucocorticoizi şi mineralocriicoizi, tiroida este hiperac- tîvă, creşte
metabolismul bazai, iar secreţia are acţiune morfologică asupra fibrei musculare uterine, caducei,
placentei, a masei fetale şi asuprea bazinului osos matern; glanda joacă un rol important în
menţinerea sarcinii şi dezvoltarea normaiâ a fătului; insuficienta secreţie predispune !a avorturi,
naşteri premature, rahitism sau debilitatea fetală; paratiroidele trebuie să facă faţă metabolismului
bazai, prolactina atinge un nivel maxim chiar înainte de naştere şi inhibă gonadotropii, corpui
galben de sarcină înlocuieşte corpul galben menstrual, fiind sursa principală a secreţiei de foliculină
şi progesteron în primele trei luni de sarcină, apoi funcţia este preluată de placentă care secretă, pe
lângă cei doi hormoni, şi somatotropină. De asemenea mai pot apărea următoarele tulburări
neurologice: compresiunea pe nervii petvici determinată de creşterea uterului, durere lombară din
cauza lordozei exagerate; tracţiunea asupra nervilor, compresiunea pe rădăcinile nervoase
determină senzaţie de furnicături în mâini, cefa- lee mergând până la migrenă, anxietate,
nesiguranţă, vertij, ameţeli mergând până la leşin, în prima perioadă cauzate de instabilitatea
vasomotorie, hipotensiune ortostatică şi hipoglicemie.
Sarcina este o situaţie specială în viaţa unei femei ce implică trăiri individuale emoţionale care
influenţează nu numai funcţiile somatice, ci şi psihicul. Profilaxia are drept scop diminuarea fricii în
faţa naşterii şi pregătirea gravidei pentru naştere.
Metabolismul:
- creşte în sarcină datorită hiperfuncţiei tiroidiene, intensificării activităţii cordului şi aparatului
respirator; creşte lipemia (1000-1200 mg), care asociată cu hipercoagulabilitatea explică
riscurile flebitelor în sarcină; temperatura corpului creşte uşor până în a treia lu nă de sarcină;
gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scăderea având influenţe negative
asupra fătului; se produce inhibiţie gravidică prin retenţie de apă datorită estrogenilor şi
hormonilor corticosuprarenali; creşte volumul plasmatic până la şapte luni, apoi scade
progresiv; se modifică metabolismul fosfo-caicic; la termen o gravidă cedează în medie 30 mg
calciu pe zi fătului, în săptămânile 30-40; cantitatea de calciu scade uşor putând apărea carii
dentare, fracturi; metabolismul bazai creşte în partea a doua a sarcinii cu 20%.
Metabolismul hidro-electrolitic
în sarcină există retenţie de apa şi sodiu. Imbibiţia gravidică se manifestă prin creştere
ponderală, împăstare tisulară, edeme. Surplusul de apă în sarcina ia termen este în medie de 7 până
la 8,5 litri.
Creşterea ponderală medie pe parcursul sarcinii este în general de 10-12 kg cu un plus/ minus 3
kg (în medie 1-1,5 kg pe lună) şi este progresivă. Creşterile brutale în greutate sau cele reduse (mai
mici de 6 kg) sunt patologice. Edemele de sarcină, apar mai ales în ultimele luni de sarcină şi sunt
patologice dacă sunt masive, persistente şi extinse şi se asociază cu hipertensiunea arterială şi
proteinurie semnificativă.
Modificări iocale. Glanda mamará îşi modifică din luna a 2-a de sarcină forma şi dimensiunile,
apare senzaţie de greutate, chiar dureri şi înţepături, mai ales la primipare; sânii cresc progresiv în
volum devin emisferici, mameloanele devin proeminente, turgescente, capătă o coloraţie brun
închisă; se poate observa dezvoltarea unei circulaţii venoase accentuată a feţei anterioare a
toracelui, reţea ce cuprinde şi suprafaţa glandelor mamare numită „reţea ve- noasă Hailer“. Areola
21
mamară se măreşte, se bombează ca o sticlă de ceasornic, în jurul ei apare o zonă pigmentată care
alternează cu pete albe, numită areofă secundară sau tigroidă. Glandele sebacee ale areolei
primitive, dispuse circular în jurul mamelonului {sunt în număr de 10-12), se hipertrofiază, se
prezintă ca nişte proeminenţe de mărimea unui bob de mei, numite tuberculi Montgomery.
Din luna a 3-a apare secreţia de colostru, ca urmare a intrării în acţiune a proiactinei, secreţia
lactată fiind inhibată în timpui sarcinii de către estrogen şi progesteron, produşi de placentă. După
naştere, odată cu eliminarea placentei, estrogenii dispar, şi sub influenţa pro- lactinei se produce
secreţia lactată. Fazele iactaţiei sunt: faza de preparare pentru iactaţie; faza de declanşare a Iactaţiei
şi faza de întreţinere a Iactaţiei.
Secreţia iactată este întreţinută prin reflex de sugere, de la mamelom şi reflex de golire prin
eliminarea laptelui din interiorul glandei, înaintea secreţiei lactate, sânul elimină colastrul : în primele
3-5 zile după naştere.
Inflamaţia glandei mamare determină mastîta.
Apariţia secreţiei lactate şi a colostrului în timpul sarcinii are importanţă în sarcina oprita în
evoluţie.
Aparatul genital.
Modificările uterului.
înainte de sarcină uterul are dimensiunile unei smochine sau ale unei pere mici, voiumul creşte,
ajungând la următoarele dîametre ia termen: vertical: 32-34 cm, de la 6,5 cm; îrans- vers: 24 cm de
la 4 cm; antero-posterior 20-22 cm de la 2,5 cm;
~ capacitatea creşte de la 4-6 mi la 4-5 I, iar în cazuri patologice putând ajunge la 10-151
- greutatea creşte de la 50-55 g la 1 000-1 200 g chiar şi la 1 500 g;
- grosimea pereţilor creşte în primele 2 luni de la 10-15 mm !a 19 mm, pentru ca apoi să se
subţieze din cauza distensiei; forma: piriform la începutul sarcinii, devine sferic începând cu luna
a 3-a până în luna a 5-a - 6-a şi ovoidâ până la sfârşitul sarcinii; alteori dez voltarea Iul este
asimetrică sau poate avea forma unei inimi de carte de joc, uter cordi- form datorat unor
malformaţii congenitaie; consistenţa: păstos ramolit la început din cauza vascularizaţiei
abundente şi îmbibiţiei gravidice, în lunile 3-4 este elastic şi remitent după luna a 5-a din cauza
lichidului amniotic; situaţia diferă în funcţie de vârsta sarcinii, în primele luni uterul este organ
intrapelvian: în iuna a 3-a, se află la mijlocul distanţei dintre ombiiic şi simpflza pubiană, în luna
a 5-a se află la niveiul ombilicului; în iuna a 7-a, se află la mijlocul distanţei dintre apendicele
xifoid şi ombilic, în luna a 8-a, este situat ia nivelui coastelor false, în luna a 8-a şi jumătate, se
află la nivelul apendicelui xifoid, în luna a 9-a, se află la 2 laturi de deget sub apendicele xifoid
adică la 28-30 cm de la simfiza pubiană.
Modificările fiziologice constau în: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilita- te,
contractibilitate.
Contracţia uterină poate fi provocată şi de alţi factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul,
căldura, agenţii mecanici sau medicamente.
Modificările colului uterin. Colul îşi schimbă consistenţa, cresc dimensiunile, orificiile rămân
închise astfel orificiul extern ai colului rămâne închis ia nulipare până ia debutul travaliu lui, la
multipare este adesea deschis, orificiul intern ai coiului este închis, ramolirea permite dilatarea ia
naştere; segmentul inferior, se formează în ultimele 3 luni de sarcină din istmul uterin, este limitat
inferior de orificiul intern ai colului, iar superior de inelul Bandl (iocul de trecere dintre istm şi corp)
situat la 7-8 cm de limita inferioară. în timpul travaliului segmentul inferior, împreună cu coiul şters
şi diiatat formează canalul cercico-segmentar; mucusul acumulat în cavitatea cervicală formează
dopul gelatinos care se elimină în zilele sau orele care preced naşterea, are aspect gelatinos,
coloraţie galben-maronie şi poate prezenta câteva stri- uri de sânge: are rol de barieră în invaziiie
bacteriene.
Modificări ale vulvei, vaginului şi perineului
Mucoasa vaginală este bogat vascularizată, capătă o coloraţie violacee; vaginul se poate aiungi
în sarcină. Imbibiţia şi relaxarea gravidicâ asigură vaginului supleţe considerabilă; secreţia vaginală
este mai abundentă în sarcină datorită transsudării mucoase, aciditate crescută datorată pH~ul
vaginal care la gravidă este între 3,5-5; devine un lichid vâscos.
23
SARCINA NORMALĂ
Definiţie
Sarcina (gestaţie/graviditate) este definită ca totalitatea fenomenelor care se desfăşoară între
fecundaţie şi naştere, este o stare fiziologică a femeii în timpul căreia embrionul, apoi fătul se
dezvoltă în uterul matern, cu o durată în medie de 9 luni grupate în 3 trimestre, adică 273 de zile
(după unii autori 270-280 zile), de la data fecundaţîei sau durata fiind de 41 săptămâni de
amenoree (după unii autori 39-40 săptămâni). Naşterea se numeşte prematură dacă se produce
înainte de 37 de săptămâni de amenoree şi naştere de termen depăşit după 41 săptămâni şi 3 zile.
Supraveghere prenatală
Supravegherea medicală a sarcinii este făcută de către obstetrician într~un cabinet sau într-o
maternitate.
Consultaţia prenatală şi examenul medical general şi obstetrica! trebuie să cuprindă etapele
profilaxiei: etapa primară de evitare a apariţiei îmbolnăvirilor, etapa secundară de a stabili
diagnosticul şi tratamentul cât mai precoce şi corect, etapa terţiară de evitare sau agravare a
complicaţiilor. Luarea în evidenţă trebuie să se realizeze cât mas precoce, din primele
săptămâni de sarcină (în primeie trei luni) şi constă: examinările se fac lunar în primele 6 luni, în
luna'a 7 şi a 8-a bilunar şi săptămânal în luna a 9-a. Gravidele „problemă“ vor fi examinate frecvent,
perioadele de examinare fiind în funcţie de natura şi evoluţia sarcinii.
Conform indicaţiilor Ministerului Sănătăţii, consultaţia prenatală se realizează, în mod obişnuit,
lunar între săptămânile 12 şi 28 şi bilunar între săptămânile 29- 40.
OBIECTIVELE CONSULTAŢIEI PRENATALE
Consultaţia prenatală, examenul medical genera! şi obstetrical corect se realizează în scopul:
educării femeii gravide pentru respectarea regulilor de igienă a sarcinii, a pregătirii psihi ce şi fizice
pentru naştere, a educării femeii ca viitoare mamâ şi a supravegherii medicale a evoluţiei sarcinii.
23
Obiectivele consultaţiei prenatale sunt:
- depistarea şi instituirea tratamentului precoce al complicaţiilor sarcinii (disgravidie precoce şi
tardivă, iminenţă de avort sau naştere prematură, placenta praevia, anemii, hidram- nios etc.);
- depistarea şi tratarea bolilor concomitente sarcinii (cardiopatii, tuberculoză, diabet, SIDA);
- depistarea şi luarea unor măsuri corespunzătoare pentru evitarea unor complicaţii posibile în
timpul travaliului (prezentaţii distocice, sarcini multiple, disproporţii cefalopeîviene);
- depistarea şi tratamentul unor boli care pot afecta fătul şi anume: incompatibilitate de grup
sangvin şi Rh, insuficienţa placentară, puericultura intrauterină pentru naşterea unui făt normal,
ia termen şi eutrofic;
- depistarea unor factori de peristază, pregătire psihică şi fizică pentru naşterea şi creşterea :
armonioasă a copilului
Consultaţia prenatală se aplică la două niveluri; nivelul standard pentru toate gravidele şi nivelul
diferenţiat pentru gravide cu risc, care pe lângă supravegherea sarcinii necesită şi o colaborare
strânsă cu reţeaua de pediatrie şi cu celelalte sectoare în funcţie de riscul identificat.
Semne şi simptome
Diagnosticul de sarcină se face pe baza semnelor clinice generale şi locale şi a explorări lor
paraclinice, semnele clinice de sarcină variază în funcţie de vârsta sarcinii.
25
uterul este de mărimea unui grepefrut, fundul uterului se poate palpa deasupra sim- fizei pubiene -
acestor două semne esenţiale li se adaugă alte semne:
- semne digestive - inapetenţă, ptialism (sialoree), pirozois, balonări sau meteorism, con-
stipaţie, greţuri, vărsături - survin mai ales dimineaţa, fără efort, pe nemâncate, se repetă în
cursul zilei, dispar înainte de luna a IV-a, oricare ar ft abundenţa lor iniţială prezenţa lor după
acest interval poate arăta o leziune organică, gastrică sau veziculară sau poate să arate o
disgravidie.
- semne neuropshicice ~ somnolenţă, astenie, labilitate emoţională, irascibilitate, fatiga-
bilitate.
- semne urinare - polakiurîe, nevoie imperioasă de a urina, creştere în greutate, creşterea
temperaturii bazale 37,1°-37,7 °C.
- semne genito-mamare - senzaţie de greutate, chiar dureri şi înţepături, apare reţeaua HalSer,
coloraţie violacee a epiteliului vaginai şi ramolirea colului uterin.
După 8 săptămâni de amenoree se poate pune diagnosticul sigur de sarcină, se poate confirma
sarcina înainte de acest termen şi prin dozarea hormonului corionic gonadotrofic (HCG) prezent în
urină şi în plasma sangvină a femeii gravide,
Testele de sarcină decelează prezenţa în urină de HCG şi beta-HCG încă din prima zi de
întârziere a scurgerilor menstruale. Dozarea radioimunologică (RIA) a HCG evidenţiază sarcina de la
a 7-a - a 10-a zi de la fecundaţie; metoda se numeşte dozaj imunometric şi se bazează pe utilizarea
anticorpilor monoclonali cu formarea unui „sendviş“ între cei doi anticorpi. Ecografia permite
evidenţierea existenţei sarcinii, a viabilităţii sarcinii şi vârstei sarcinii, în săptămâna a 4-5-a de
amenoree se poate evidenţia sacul ovular, din săptămâna a 6-a se reperează embrionul şi sediul
sarcinii, la 7 săptămâni este decelată activitatea cardiacă a embrionului şi la 8 săptămâni poate fi
confirmată o eventuală prezenţă a mai multor embrioni - sarcină multiplă. Pentru a stabili data
probabilă naşterii, cât şi vârsta gestaţională perioada cea mai bună de efectuare a ecografiei este
între a 8-a şi a 12-a săptămână de amenoree (fig. 5). Auscultaţia Doppler cuplată sau nu cu
ecograful poate detecta activitatea cardiacă din săptămâna a 10-a cu transducioare abdominale şi
din săptămâna a 8-a cu transductoare vaginale. Examenul radiologie este interzis până în luna a 5-a
de sarcină.
NURSINGUL GRAVIDEi CU SARCINĂ NORMALĂ ÎN TRIMESTRUL l
Probleme:
- alterarea stării de confort fizic în legătură cu greţurile şi vărsăturile, arsură epigastrică, senzaţie
de balonare;
- eliminare urinară inadecvată, eliminare urinară modificată cantitativ şi calitativ manifestată prin
poiakiurie;
- alterarea percepţiei senzoriale manifestată prin pervertirea gustuiui şi sialoree;
- deficit de cunoştinţe în legătură cu evoluţia sarcinii, adaptarea, maternă la sarcină, caicului datei
probabile a naşterii, cu abuzui de substanţe toxice, inclusiv alcool, tutun, starea emoţională
modificată de sarcină, labilitate emoţională;
- alterarea comportamentului sexual;
- alterarea integrităţii pielii;
- oboseala datorată sarcinii, manifestată prin lipsă de energie, nevoie de somn sau insomnie;
~ anxietate, în legătură cu preocuparea despre propria persoană, cu schimbările fizice, pe
măsură ce sarcina avansează.
Obiective:
Gravida;
- să cunoască modificările organismului în timpul sarcinii, să înţeleagă că aceste modificări sunt
normale;
- să fie capabilă să identifice singură adaptările prin care trece organismul pe măsură ce sarcina
evoluează;
- să fie capabilă să diferenţieze manifestările normale (cum ar fi greţurile, vărsăturile matinale), de
27
TRIMESTRUL AL DOILEA - consult obligatoriu din a 6-a lună, presupune raportarea la vârsta
de 20 de săptămâni, între 14 şi 20 de săptămâni. Se va urmări dacă apar: febră, di- surie, durere,
metroragii sau leucoree, contracţii şi mişcări active.
Diagnosticul sarcinii este asemănător celui din trimestrul I, greţurile se atenuează apoi dispar,
prezintă apetit crescut, arsuri epigastrice, constipaţie, flatulenţă cu borborisme, varice, leucoree,
migrene, furnicături, amorţeli aie degetelor, dureri lombo-sacrate şi pelviene, uterul se dezvoltă.
Abdomenul se umflă, şi sarcina devine vizibilă, sânii se măresc şi se îngreunează, apar pru rit
tegu menta r, stare de leşin, pigmentaţia pieiii se accentuează, pe abdomen se profilează o linie
închisă la culoare, pe faţă se formează pete (mască de sarcină), se pigmentează şi faţa internă a
coapselor, se subţiază pielea abdomenului marcată de vergeturi, creşte în greutate cu 5 kg până la 7
(normal nu trebuie să depăşească 1 kg/lună maximum); după 20 săptămâni şi în general în a 2-a
jumătate a sarcinii diagnosticuf se bazează pe semne de certitudine ~ aşa zisele semne fetale:
mişcări active fetale, după 4 şi Vz luni percepute la primipare şi după 4 luni la multipare, mişcările
sunt percepute ia început ca frecături fine, care survin brusc, se repetă neregulat, sunt neduroase şi
foarte rar sunt supărătoare, se percep prin metoda palpatorie - ia palparea abdominală se pot simţi
părţi mici fetale, iar din luna a 6-a chiar cei 2 poli fetali.
Metoda auscuitatorie permite ascultarea bătăile cordului fetal (BCF), din iuna a 5-a, cu un ritm
de 120-150 b/min; cu ajutorul stetoscopului obstetrical, bătăile sunt auscultate subombili- cai în
plină masă uterină, sunt comparate cu tic-tac-ul unui ceas învelit într-o pânză, nu corespund
niciodată cu pulsaţiile aortei materne zgomotele cordului fetal sunt surde şi îndepărtate cu cât
sarcina avansează devin mai intense, se modifică focarul de auscultaţie după prezentarea şi
aşezarea fătului.
Măsurarea înălţimii fundului uterin Ia sfârşitul lunii a 4-a, fundul uterului este la 3-4 cm
27
subombific şi la 12 cm deasupra simfizei pubiene, cam la jumătatea distanţei dintre ombilic şi
simfiza pubiană; în luna a 5-a fundul uterului este la nivelul ombilicului, la sfârşitul lunii a 6-a fundul
uterului este la 3-4 cm deasupra ombilicului sau la 20 cm de simfiza pubiană cam la jumătatea
distanţei dintre ombilic şi apendicele xifoid. Ecografia (se determină eventualele anomalii, se
supraveghează creştere şi dezvoltarea fătului, se apreciază localizarea placentei şi a cantităţii de
lichid amniotic) şi auscultaţia Doppler sunt examinări de elecţie pentru confirmarea sarcinii şi
stabilirea evoluţiei acesteia.
Ca examene complementare se mai fac: determinarea glucozuriei şi a proteinuriei, efectuarea
celei de-a doua determinări a grupului sangvin şi Rh, examenul serologic pentru rubeolă şi
toxoplasmoză în caz de rezultate negative anterioare, hemoleucogramă, glicemie, practicarea unei
amniocenteze şi alte examinări în funcţie de starea gravidei. Examenul radiologie se poate folosi ca
mijloc de investigaţie după luna a 6-a numai în cazuri excepţionale, când salvarea mamei o cere, se
foloseşte pentru evidenţierea de făt mort, pentru aprecierea formei şi dimensiunilor micului bazin a!
mamei în apropierea termenului - radiopelvimetrie şi aprecierea maturităţii fetale pentru căutarea
unor puncte de osificare fetale.
Obiective:
Gravida;
- să cunoască schimbările fizice ce se produc în timpul sarcinii;
- să primească/prezinte informaţii despre evoluţia normală a sarcinii;
- să respecte ritmul vizitelor, să se prezinte la controalele periodice;
- să cunoască factorii care pun în pericol sarcina, putând declanşa avort sau naşterea prematură;
- să cunoască semnele de pericol ce prevestesc posibile complicaţii;
- să poarte îmbrăcăminte şi încălţăminte adecvate;
- să stimuleze formarea mameloanelor,
- să aleagă o poziţie confortabilă, să se poată odihni.
Intervenţii:
Asistentul medica!:
- evaluează informaţiile şi cunoştinţele gravidei legate de sarcină, a modului cum percepe sarcina,
evoluţia fătului şi adaptarea organismului matern, pentru a veni în spijinul aceste ia atunci când îi
solicită, lămurind astfel problemele ce o preocupă pe aceasta, încurajează gravida să pună
întrebări;
- controlul periodic constă în: cântărirea şi măsurarea înălţimii gravidei, se informează asupra
greutăţii pe care trebuie să o aibă, măsurarea tensiunii arteriale, aprecierea înălţimii fundului
uterin, ascultarea bătăilor cordului fetal, sfătuirea gravidei să repete examenul de urină.
Asistentul medical în intervenţiile lui pentru prevenirea naşterii premature sau a avortului spontan
sfătuieşte gravida: să evite efortul prelungit, călătoriile lungi, să evite ortosta- tismul prelungit, să
29
evite efectuarea de spălături vaginale, deoarece pot declanşa apariţia contracţiilor, care pot
favoriza avortul.
în scopul combaterii unor manifestări legate de sarcină asistentul medical îndrumă gravida:
- să menţină igiena locală în cazul hemoroizilor prin băi călduţe de şezut, la indicaţia medicului se
pot aplica unguente sau supozitoare, aplicare de comprese astringente sau frecarea zonei cu un
cub de gheaţă; să se prevină constipaţia, să ingere lichide suficiente mai ales apă, alimente bogate
în fibre, să efectueze exerciţii fizice în mod regulat, folosirea tampoanelor perineale dacă prezintă
leucoree, dacă aceasta devine abundentă şi însoţită de pru- rit cu miros şi culoare modificate să se
prezinte la medic; nu se fac spălături vaginale şi se intensifică igiena personală;
- să consume lichide, să facă mişcare (fără excese), pentru combaterea constipaţiei;
- să nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracţii uterine;
- să se odihnească în decubit dorsal, cu picioarele mai sus, se evită încrucişare picioarelor când
poziţia este şezândă. Este contraindicată folosirea de jartiere sau ciorapi care strâng, se vor purta
ciorapi elastici - speciali („ suport“), dimineaţa înainte de coborârea din pat,
pentru reducerea eventualelor edeme, varice, dureri aie membrelor inferioare. Dacă varice- !e
sunt vulvare se recomandă ridicarea părţii distale a patului.
Se acordă sprijin psihic emoţional, relaxare conştientă, pentru a reduce tensiunea sau încordarea
în care se află gravida, se fac plimbări în aer liber, curat, mediu liniştit.
în căzui în care gravida prezintă pirozis, se vor identifica şi înlătura alimentele care produc arsuri,
va consuma 5-6 mese/zi în cantităţi mici, alimentele să le mestece bine, evită mişcările prea
energice timp de 1-2 ore după masă, să evite: alimentele grase, stimulentele înainte de culcare
(cafea, ceai, băuturi carbogazoase cu cofeină); să efectueze plimbări scurte înainte de culcare, să
doarmă cu toracele ridicat, sprijinit pe perne pentru a favoriza respiraţia, să nu consume somnifere
fără indicaţia medicului, se recomandă să bea un pahar cu fapte căiduţ înainte de culcare, să facă
exerciţii de relaxare, o baie caldă, să-şi aleagă o postura adecvată în timpul somnului; nu va lua
medicamente fără indicaţia medicului. Va evita periajul dinţilor cu pastă de dinţi astrîgentă, va
consuma cuburi de zahăr sau dropsuri tari.
în cazul apariţiei hipotensiunii arteriale de decubit şi bradicardiei se impune ca gravida să-şi
schimbe încet poziţia pentru a favoriza circulaţia sangvină; se recomandă schimbarea poziţiei în
decubit lateral stâng sau şezând pe un scaun cu genunchii uşor îndoiţi, se monitorizează pulsul şi
tensiunea arterială;
Asistentul medical încurajează gravida să pună întrebări, să-şi exprime temerile în legătură cu
sarcina, cu naşterea, o asigură că modificările tegumentare determinate de sarcină vor dispărea la
scurt timp după naştere; în cazul apariţiei prurituiui şi a transpiraţiei, la indicaţia medicului se fac băi
călduţe cu adaos de bicarbonat de sodiu, se aplică loţiuni pe piele, se schimbă săpunul întrebuinţat
sau se reduce folosirea lui, pentru creşterea confortului. Pentru reducerea durerilor dorso-tombare
asistentul medical sfătuieşte gravida ca la ridicarea unui obiect să îndoaie genunchii, spatele să
rămână drept, să evite ridicarea obiectelor grele, activităţile casnice să ie execute în poziţie şezândă
sau în genunchi, sfătuieşte gravida să poarte îmbrăcăminte lejeră şi încălţăminte comodă, fără toc,
care să nu jeneze respiraţia şi circulaţia.
Pentru formarea mamelonului instruieşte gravida cu privire la tehnicile de stimulare; se prinde
mamelonul între degetul mare şi arătător,*ceea ce va determina, de obicei, erecţia şi mai rar,
refracţia (mamelon ombilicat).
Dacă mamelonul prezintă retracţie, învaţă gravida să plaseze două degete la început deasupra şi
dedesubtul mameionului, apoi lateral de-o parte şi de alta, executând un masaj blând prin
împingerea areolei spre peretele toracelui; această manevră se repetă zilnic, timp de cinci minute.
Pentru ambele tipuri de mameloane (erectil şi retractil/ombilicat) se recomandă: spălarea cu apă
călduţă pentru prevenirea blocării canalelor galactofore cu colostru uscat; se interzice utilizarea
săpunului deoarece îndepărtează stratul protector de grăsime, care asigură elasticitatea
mamelonului; după baie sau duş se tamponează mameioanele cu un prosop aspru, cu o forţă
moderată pentru a nu produce iritaţie, expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre
sintetice, a sutienului prea strâmt.
29
ATENŢIE! Este contraindicată stimularea prin rularea mameionului între degetul mare şi arătător
la gravidele care au avut în antecedente avorturi sau risc de naştere prematură.
Probleme:
31
INTERVENŢII:
Asistentul medical discută cu gravida despre modificările normale ale corpului în trimestrul al lll-
lea de sarcină.
Asistentul medical supraveghează gravida, face educaţie continuă, informând gravida despre:
semnele declanşării travaliului precoce, caracterul ritmic al contracţiilor, cauzele care pot declanşa
travaliul; semnele ruperii membranelor: scurgeri apoase, în cantităţi mai mari, cu mi ros fad
caracteristic.
îndrumă gravida să se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang (examenul lichidului
amniotic); să se prezinte de urgenţă la medic dacă nu mai percepe mişcările fetale.
Asistentul medical sfătuieşte gravida: să evite ortostatismul, să se odihnească mai mult, să
31
respecte orele de odihnă atât ziua, cât şi noaptea, cu picioarele în poziţie ridicată, pe o
pătură făcută rulou, dacă oboseşte să solicite ajutor ia treburile gospodăreşti, să-şi găsească o
poziţie bună pentru somn, în care să respire mai bine, la nevoie sprijinită pe perne, să se odihnească
cu picioarele aşezate mai sus.
Asistentul medical recomandă gravidei să limiteze excesul de lichide înainte de culcare, să
reducă sarea din alimentaţie, să nu se expună la temperaturi extreme, să evite diureticele.
Asistentul medical monitorizează cauzele producerii durerilor lombare, informează despre
lordoză, din cauza supraîntinderii muşchilor spatelui şi modificarea centrului de greutate pe măsură
ce sarcina evoluează; motivează necesitatea purtării încălţămintei cu toc jos.
Informează gravida în legătură cu raporturile sexuale, reducerea lor în ultimele luni de sar cină
(pot declanşa travaliul); interzicerea în caz de ameninţare de avort, iminenţă de naştere prematură,
infecţii.
Controlul medical periodic constă în; măsurarea înălţimii şi a greutăţii/masei corporale,
măsurarea tensiunii arterială, repetarea analizelor, La efectuarea examenului obstetrica! se apreciază
dezvoltarea sarcinii după înălţimea fundului uterin, în raport cu primele mişcări fetale, se instruieşte
gravida cum să-şi îngrijească noul-născutul atât în maternitate cât şi acasă, se informează gravida
cu semnele premergătoare declanşării travaliului.
Gravida Ia termen se prezintă pentru internare în vederea asistenţei la naştere acuzând
semnele declanşării travaliului (contracţii uterine dureroase, ritmice, rare, eliminarea dopului
gelatinos, modificări ale coiului uterin) sau în urma sfatului medicuiui.
Asistentul medica! ajută gravida să înţeleagă că durerea nu se calmează şi că intensitatea creşte
pe măsură ce expulzia se apropie.
Pregătirea gravidei pentru internare şi naştere constă în primirea gravidei !a serviciu/ de
internări, pregătirea psihică a acesteia - informarea gravidei asupra stării ei de sănătate, se
cooperează cu gravida învăţând-o să participe activ prin contracţia voluntară a muşchilor peretelui
abdominal când i se solicită, eforturile ei sunt utile fătului pentru naştere şi în aceiaşi timp creşte
tonusul ei psihic, se încurajează pentru aşi menţine calmul şi încrederea.
Pregătirea fizică a gravidei pentru examenul clinic. Gravida (se încadrează în categoria
urgenţelor) sosită la camera de gardă prezintă actele şi i se întocmesc documentele legale de
internare, se anunţă medicul pentru examinarea gravidei şi stabilirea diagnosticului de internare.
Se face pregătirea gravidei pentru naştere: se dezbracă, se efectuează un duş călduţ, îmbracă
hainele de spital (hainele ei se predau la magazie). Se îndepărtează lacul de pe unghii şi se taie
acestea scurt. Se aşază în poziţie ginecologică, se efectuează toaleta riguroasă a organelor genitale
externe (se îndepărtează pilozităţile din regiune pubo-vulvo-perineaiă, cu aparat de ras individual;
se spală cu apă călduţă şi săpun, se tamponează cu o soluţie antiseptică), dacă gravida nu prezintă
scaun spontan se efectuează clismă evacuatoare, se efectuează sondaj vezicai (dacă nu prezintă
micţiune spontană), se notează datele de identitate în foaia de observaţie, măsurarea şi notarea
funcţiilor vitale (puls, respiraţie, tensiune arterială, temperatură înălţime greutate), se transportă
gravida pe secţia de obstetrică, se amplasează intr-un salon liniştit sau dacă este cazul, la sala de
naştere.
Asistentul medical supraveghează permanent gravida, urmăreşte evoluţia travaliului, îi asigură
confortul psihoafectiv, ascultă bătăile cordului fetal, urmăreşte ritmicitatea contracţiilor, starea
membranelor, aspectul lichidului amniotic, evoluţia prezentaţiei - toate observaţiile le consemnează
în partogramă (foaia specială de evoluţie a travaliului) şi informează medicul.
Pregătirea locală pentru naştere constă în efectuarea toaletei vulvoperineale şi pregătirea
câmpului operator. Se efectuează o dezinfecţie largă, cu alcool iodat, septozol sau alte soluţii
antiseptice a regiunii suprapubene (a porţiunii inferioare a abdomenului până la ombilic), vul-
voperineală şi a feţei posterioare a coapselor până la treimea inferioară a lor. Pe regiunile de-
zinfectate se aplică câmpuri sterile, se lasă liberă regiunea vulvoperineală .
ATENTIE! Asistentul medical execută examenul sumar general şi obstetrical ai gravidei, în lipsa
medicului, cu excepţia tuşeului vaginal.
33
La indicaţia medicului se administrează ser giucozat în perfuzie şi oxigen. Pregătirea psi hica şi
fizică a gravidei asigură desfăşurarea naşterii în condiţii optime şi de asepsie perfectă.
EDUCAŢIA GRAVIDEI
Femeia gravidă străbate o perioadă în care grija/importanţa pe care o acordă sănătăţii sale duce
ia asigurarea unui bun mers al sarcinii, o bună dezvoltare a copilului încă din timpul vieţii
intrauterine şi favorizarea unei naşteri normale,
în spitalele şi secţiile de obstetrică - ginecologie contactul sistematic cu grupa de populaţie
deservită creează condiţii favorabile efectuării unei munci de educaţie pentru sănătate continuă şi
organizată, aceste condiţii se datoresc faptului că femeia gravidă mai ales primípara, este foarte
receptivă faţă de sfaturile medicale atât din dorinţa de a evita orice complicaţii posibile, cât şi din
aceea de a avea o sarcină normală şi a naşte un copil sănătos cu şanse sigure de adaptare la viaţa
extrauterina realizată prinfr~o dezvoltare somatică şi psihică armonioasă.
O latură a educaţiei gravidei - viitoare mamă o reprezintă aşa-zisa „puericultura intrauterină“ în
care sunt cuprinse toate regulile de igienă a sarcinii, care implică totalitatea măsurilor igieno-
dietetice - medicamentoase, ce contribuie la asigurarea evoluţiei normale a sarcinii, naşterii şi
iâuziei
Gravida, în interesul ei şi al copilului, este datoare să cunoască tot ceea ce are de făcut în
legătură cu: igiena sarcinii, alimentaţia (atitudinea raţională de adoptat în legătură cu alcoolul şi
fumatul), igiena corporală şi vestimentară, modul de viaţă, activitatea fizică, comportamentul sexual,
medicatia în sarcină, călătoriile, odihna, profilaxia bolilor infecţioase, igiena sistemului nervos,
pregătirea prenatală - pregătirea mameloanelor pentru alimentaţia la sân. Pentru recomandările de
ordin general cât şi pentru cele speciale legate de particularităţile organismului, ale modului de
viaţă, sau anumite situaţii ce apar în evoluţia sarcinii sau când în familie există probleme de ordin
genetic sau alte boli cu transmitere ereditară, este nevoie de sfatul medicului şi, de aceea, este
necesar să subliniem cât de importantă este prezentarea cu punctualitate la toate examenele clinice
generale, obstetricale şi de laborator care au ca scop supravegherea ştiinţifică a evoluţiei sarcinii şi
naşterii la termen a unui copil eutrofic şi
sănătos. Riscurile ia naştere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot parcursul
sarcinii, efectuate de către medicul generalist, medicul obstetrician şi de asistentul medica!.
Contracepţia şi planificarea familială trebuie să fie cunoscute de către femei, astfel încât să evite
sarcinile nedorite şi, mai aies, întreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric, Importanţa
educaţiei pentru sănătate, constă în sfaturile medicului şi asistentei medicale generaiiste sau a
moaşei cu ocazia fiecărei consultaţii prenatale.
Asistentele educă despre; evoluţia normală a sarcinii, prevenirea sarcinilor nedorite, planificarea
sarcinii, igienă individuală, igiena sexuală, prevenirea bolilor venerice: lues (sifilis), go- noree;
prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuală: infecţia cu HIV, SIDA, hepatita B, C.
Sarcina reprezintă o etapă deosebită în viaţa femeii, care va avea un rol în plus, acela de mamă,
pe care trebuie să şi-l asume; de aceea trebuie cunoscut făptui că sarcina înaintea vârstei de 18 ani
(copiii născuţi de femei mai înainte de 18 ani au şanse mai multe să se nas că prematur, să aibă
greutate mică la naştere, naşterea poate fi mai dificilă) sau după 35 ani (riscurile pentru sănătatea
femeii legate de sarcină şi naştere încep să crească), ia femei care suferă de o boală pe care sarcina
o poate agrava, ori la femei care au născut patru copii, creşte riscurile din punct de vedere ai
sănătăţii.
Intervalul dintre două sarcini trebuie să fie cuprins între doi şi patru ani, timp necesar pen tru ca
organismul matern să se refacă fizic şi psihic, să-şi refacă forţa şi energia.
Dacă în perioada copilăriei femeia nu a fost bolnavă, scade riscul de a avea probleme în cursul
sarcinii şi al naşterii.
IGIENA SARCINII
Igiena sarcinii cuprinde totalitatea măsurilor igienico-dietetice ce concură la o evoluţie nor mală
a sarcinii, a naşterii şi a lăuziei.
Igiena femeii gravide cuprinde ansamblul de elemente ce definesc modul său de viaţă; femeia
33
însărcinată este o femeie normală, purtând o sarcină normală deci nu este o femeie bolnavă.
Modul de viaţă nu va fi perturbat odată cu instalarea sarcinii, gravida îşi continuă activitatea
profesională, impunându-se unele restricţii asupra cantităţii şi calităţii efortului depus, deoarece
efortul fizic are acţiune defavorabilă asupra gravidităţii prin modificarea presiuni lor intrabdominale
asupra uterului gravid, afectând şi circulaţia feto-placentară. Sunt interzise eforturile mari,
prelungite şi oboseala, o femeie însărcinată trebuie să fie calmă, ferită de stresuri fizice şi psiho-
emoţionale.
Igiena muncii. In primele 5 luni gravida poate să desfăşoare activitate profesională nor mală,
dacă acestea oferă o solicitare uşoară sau medie. Se va evita oboseala, în special cea prelungită.
Gravidele cu risc obstetrica! crescut beneficiază de asistenţă prenatală şî condiţii de muncă
adecvată.
Legislaţia ocroteşte mama şi copilul. Din articolele din codul muncii amintim:
- gravida în perioada de gestaţie nu trebuie să lucreze în mediu toxic;
- femeile gravide şi cele care alăptează nu vor putea fi folosite ia locuri de muncă grele, pe-
riculoase şi contraindicate medical; trecerea la un alt loc de muncă se face fără scăderea
salariului, nu vor efectua ore suplimentare;
- femeile gravide începând din luna a 4-a şî cele care alăptează nu vor fi repartizate în munca de
noapte;
- femeilor cu copii bolnavi mai mici de 3 ani li se acordă concedii plătite pentru îngrijirea acestora;
- femeile cu copii în vârstă de până ia 6 ani, pe care îi îngrijesc, pot lucra cu 1/2 normă;
- concediul de maternitate prenatal este plătit şi se acordă de la 7 luni şi 10 zile, iar concediul
postnaîal, se acordă conform legislaţiei în vigoare, fiind de asemenea plătit
Medicul poate cere încetarea activităţii gravidei sau schimbarea locului de muncă atunci când
acesta influenţează negativ sarcina.
Factorii profesionali care necesită atenţie deosebită sunt: efortul fizic, ridicarea de greutăţi,
prelungirea ortostatismului, trepidaţii puternice, locuri de muncă cu noxe, condiţii atmosferice
nefavorabile, condiţii periculoase (munca la înălţime), obligaţia de a menţine un anumit ritm de
lucru (banda rulantă), factori ce influenţează negativ starea de gestaţie. Munca în gospodărie se
acceptă dar să nu fie prea obositoare (se va întrerupe la apariţia semnelor de oboseală prin odihnă
în poziţia culcată). Se vor evita: efortul prea mare ia spălatul rufelor, scuturatul covoarelor, spălarea
geamurilor, urcatul pe scară la înălţime. Sunt contraindicate: ridicarea, împingerea sau căratul
greutăţilor mari.
Odihna gravidei: sunt recomandate 8 h de somn zilnic, se evită somnul de după-amia- zâ dacă
gravida prezintă insomnii în cursul nopţii şi se recomandă repaus în fotoliu sau plimbări uşoare.
Activitatea sportivă: sportul de performanţă (inclusiv gimnastica) este interzis.
Se contraindică tenisul, călărîa, alpinismul, canotaj, schiul, înotul în primele luni de sarcină,
mersul pe bicicletă şi motocicletă, expunerea ia soare. Se recomandă plimbare, mersul pe jos pe
teren plat cel puţin 2 ore pe zi în ultimele luni de sarcină, durata unei plimbări nu trebu ie să
depăşească 30-45 min, gimnastică medicală în încăperi bine aerisite la interval de 3-4 zile, are ca
scop menţinerea tonusului muscular pe perioada sarcinii, învăţarea unor tehnici de respiraţie şi
relaxare, ameliorarea circulaţiei periferice, crearea unui tonus psiho-emoţional adecvat momentului
naşterii. în lăuzie exerciţiile de gimnastică sunt necesare pentru refacerea tonusului musculaturii
abdominale, perineale şi pentru evitarea trombofiebitelon
Călătoriile: sunt evitate călătoriile lungi cu trenul sau cu maşina mai ales pe drumuri acci dentate,
se preferă drumuri scurte, iar drumurile lungi vor fi efectuate în etape sau deplasarea cu avionul; se
evită în apropierea datei probabile a naşterii deplasarea în afara localităţii de domiciliu, mai ales în
locuri sau localităţi izolate.
Igiena corporală şi vestimentară
îngrijirea corpuiui se face prin baie corporală generală de preferat cu duşui, mai ales în ultima
lună de sarcină. Se folosesc apa călduţă şi săpunul şi nu băile de abur sau apa rece ori fierbinte, ce
pot produce contracţii uterine. Organele genitale se spală zilnic cu apă şi săpun, deoarece,
fiziologic, gravida poate avea o secreţie vaginală mai abundentă - „leucoree de sarcină“. Nu se fac
irigaţii vaginale decât în unele afecţiuni, folosindu-se canula scurtă şi numai la indicaţia medicului.
35
După luna a 5-a, ieucoreea abundentă se poate trata local sau medicamentos.
Sânii se spală zilnic cu apă şl săpun, iar mameloanele se tamponează cu o pânză aspră pentru a
întări epiteliul, după care se ung cu ianolină. Pentru mamelonul puţin proeminent se poate efectua
„gimnastica mamelonului“ prin apucare şi tracţiune în afară.
Dinţii se vor spăla de 2-3 ori/zi, iar fiecare gingie se va frecţiona 2-3 minute. Controlul sto-
matologic ne permite profilaxia cariei dentare şi tratamentul precoce al afecţiunilor depistate, în
cazul unei alimentaţii complete şi echilibrate, mugurii dentari se formează în săptămâna 16 de
gestaţie.
îmbrăcămintea gravidei trebuie să fie lejeră şi comodă, conform anotimpului şi vârstei sarcinii,
să permită efectuarea de mişcări şi să nu producă compresiuni.
Sutienul trebuie să fie lat şi lejer şi să nu comprime sânii; se va purta un sutien larg pen tru sânii
voluminoşi.
Se interzic centurile care comprimă abdomenul, purtarea jartierelor care favorizează edemele şi
varicele. încălţămintea să fie comodă şi cu tocuri joase, se evită încălţămintea cu talpă plată.
Comportamentul sexual în sarcină
Comportamentul sexual în sarcină poate decurge normal în trimestrele I şi II; se reduce mult în
trimestrul III, este recomandat să se renunţe la contact sexual, mai ales atunci când gravida prezintă
contracţii uterine dureroase; sunt indicate poziţiile laterale, iar în ultimele 2 luni este bine a fi
complet evitat. La gravidele cu anumite antecedente obsteiricale, cu infecţii severe, avort habitual,
ameninţare de avort, iminenţă de naştere prematură se reduce activitatea sexuală din trimestrul li.
în timpul actului sexual, mai ales în ultimul trimestru, germenii ajung uşor în canalul cervical
putând infecta membranele şi lichidul amniotic expus florei microbiene din vagin.
Igiena alimentaţiei
în sarcină se asigură un regim alimentar echilibrat, diversificat, compus din alimente uşor di-
gerabile şi asimilabile. Nevoile calorice: necesarul caloric al gravidei este de 2200-2400 cal/24 h, în
cazul efectuării unei munci fizice uşoare, 2500-3000 cai/24 h pentru gravidele care depun eforturi
fizice moderate, aport caloric redus sub 1500-2000 cal/24 h ia gravidele cu obezita te preexistentă
sarcinii şi la cele care prezintă creştere ponderală excesivă. Necesarul de ali mente este mai crescut
în trimestrele II şi III de sarcină. Un regim corect instituit trebuie să cuprindă, pe lângă produşi
fundamentali (proteine, glucide, lipide}, vitamine (în special A, D, E, F, K ,C) şi minerale, mai ales fier
-15 mg 124 h şi calciu - 30mg /zi ce poate fi asigurat din 250 mi lapte sau 30 g brânză de vaci.
Acestea sunt luate din carne, peşte, unt şi lapte, ouă, cartofi, cereale, roşii, spanac, morcovi, varză,
ţelină, fructe proaspete sau uscate. Printr-o alimentaţie echilibrată se acoperă integrai necesarul de
magneziu, fosfor, cupru, iod. Apa va fi folosită în cantitate mare, se evită apele minerale şi băuturile
carbogazoase.
Alimentaţia gravidei trebuie să ţină cont de vârsta gravidei, climat, particularităţi somato-
metabolice, vârsta sarcinii, sarcină unică sau multiplă.
Este bine ca alimentele să fie proaspete şi preparate cât mai simplu. Se vor evita conservele de
carne, pateurile, vânatul, prăjelile, rântaşui, tocăturile, mâncărurile grase, condimentele şi murăturile.
De asemenea, se vor evita băuturile alcoolice care, prin conţinutul de etanol, pot determina
modificări neuro-psihice ia nou-născut, şi tutunul, găsindu-se urme de nicotină la nou-născuţii
proveniţi din mame intens fumătoare. Sarea există în cantităţi suficiente în alimente, nefiind nevoie
a se adăuga suplimentar în mâncăruri, cunoscându-se faptul că gravida are tendinţa de a reţine apa
în ţesuturi. Se va evita consumul de cafea.
Se va evita constipaţia, prin mişcare, alimentaţie şi, la nevoie, prin laxative uşoare,
Se va acorda o atenţie mare gravidelor care muncesc, care au nevoie o alimentaţie cu valoare
calorică superioară gravidei casnice.
Afimentaţia în travaliu se reduce fa minimum, fiind rezumată Ia iichide uşor zaharate şi vi-
taminízate. Necesităţile energetice se asigură în cea mai mare parte prin administrarea paren- teraiâ
de soluţii glucozate şi vitamine, în iăuzie, solicitările alimentare cresc cu 800-1000 de calorii pe zi.
Pentru fiecare 100 g lapte matern este necesar un aport alimentar de 120 de calorii. Aportul de
iichide nu trebuie să depăşească 1 500-2000 ml, atât în sarcină cât şi în lăuzie. Alimentaţia
necorespunzătoare determină toxemîi, anemii carenţiale şi complicaţii ca: avort, prematuritate,
35
malformaţii.
Medicamentele şi sarcina. în timpul sarcinii se impun restricţii la medicamente, acestea pot
cauza avorturi, naşteri premature, malformaţii congenitale, Medicaţia în primele 3 luni de sarcină va
fi administrată cu multă grijă, în cazuri cu totul justificate: TBC, HTA, infecţii grave, diabet, cancer,
lues, epilepsie etc., respectând posologia şi contraindicadle, Impactul medicamentelor cu
organismul femeii gravide şi organismul fătului poate fi fatal.
Administrarea medicamentelor contraindicate în primul trimestru de sarcină poate determina
malformaţii congenitale, iar în ultimul trimestru de sarcină determină efecte nedorite în perioada
travaliului sau în post-partum imediat ia mamă şi făt;
Suni contraindicate’, citostaticeie, produsele imunologice netestate la gravide; iodura de potasiu
şi propiltiouracilui, substanţe tireostatice, antipsihotice şi tranchilizante, diazepamui, suifamidele,
derivaţii chininei, cortîcoizii, unele antibiotice (tetraciclină, streptomicină, doxi- ciclină) administrate
în primul trimestru de sarcină pot încetini creşterea osoasă, formarea smalţului dentar şi
modificarea culorii dinţilor; pot da surditate la copil; hormonii sexuali, înlocuitorii de piasmă,
adeseori folosiţi în perioada sarcinii în travaliu sau la naştere (de exemplu dex- iranui),
antiinflamatoriile nesteroidiene (aspirina poate prelungi durata gestaţiei şi creşte riscul hemoragiei
după naştere la mamă şi nou-născut); anestezicele folosite sub diverse forme în practica
obstetricală oferă un risc deosebit, uneori maxim, atât mamei cât şi fătului.
Anestezia este condiţionată, în primul rând, de faptul că majoritatea intervenţiilor obstetrical©
se fac în condiţii de urgenţă, pe paciente insuficient pregătite şi investigate, uneori epuizate;
neurofizic, după travaliu prelungit, hiperalgic sau cu gravide având un dezechilibru volemic şi
anemie severă, gravidă şocată etc. Astfel, anestezia trebuie să rezolve şi deşocarea şi reanimarea
gravidei. Anestezicele prin supradoze pot determina greaţă, vomă, paloare, agitaţie ne~ uropsihică,
hipotensiune, convulsii, deprimarea activităţii cardiopulmonare. Anestezia generală în obstetrică
oferă un risc deosebit atât pentru mamă cât şi pentru făt, riscul este maxim pentru persoanele
neinvestigate şi nepregătite. Controlul medical prenatal, prin examinarea periodică, atentă şi
expiorarea paraclinică a gravidei oferă un real folos rezolvării cazurilor de urgenţă prin posibilitatea
aprecierii „terenului gravidic", reducând riscul operator şi anestezic. Terenul gravidic patologic
preexistent, sau apărut în timpul sarcinii sau în travaliu, indiferent de natura şi formele de
manifestare ridică risc obstetrical şi anestezic. Riscul anestezic este foarte crescut nu numai în cazul
asocierii sarcinii cu insuficienţa respiratorie, obezitate, diabet, disgravidii severe, insuficienţă
cardiacă decompensată, tulburări de coagulare, anemii severe etc., ci şi după administrarea de
oxistin sau prostaglandine, medicamente folosite des în travaliu.
Ţinând cont de complicaţiile postoperatorii datorate anestezicelor, tehnicii propriu-zise,
aparatură, terenul gravidic, tehnica specialistului şi a cadrelor ajutătoare, accidentele intra- şi
postoperatorii, gradul de risc fetal etc., se ajunge la concluzia că indicaţia operaţiei cezariene şi a
oricărei intervenţii obstetricale este numai medicală.
în generai nu se vor folosi medicamente fără date complete şi actuale privind indicaţiile, con-
traindicaţiile, efectele secundare ia gravidă şi făt, cât şi modul de utilizare al lor. Administrarea
profilactică de medicamente, chiar preparate de fier sau vitamine ia gravide cu sarcină cu indici
normali nu este indicată în prezenţa unei alimentaţii şi regim de viaţă normale.
Trebuie menţionată restricţia până la evitarea consumului de aicool etilic, care poate provoca
întârziere mentală sau sindrom de alcoolism ia făt, condimente, tutun. în perioada de gestaţie, mai
ales în primele 3 luni de sarcină, medicamentele se vor administra numai la indicaţia medicului, care
oferă discernământ şi responsabilitate.
37
37
naştere medicul poate recomanda vaccinarea contra rubeolei (pentru ca la următoarele sarcini
femeia să fie imună), iar dacă femeia s-a vaccinat cel puţin 1 lună să evite sarcina.
imunizarea pasivă cu imunoglobuline a femeilor gravide nu prezintă riscuri pentru fetus.
Examenul medical general: măsurarea greutăţii, înălţimii, temperatura, tensiunea arterială, determinarea albuminei şi a glucozei în urină.
Examinarea rapidă a aparatelor respirator şi cardiovascular a pacientelor care nu s-au prezentat la nici o consultaţie prenatală, se verifică grupa
sangvină şi Rh-ul dacă nu sunt trecute în carnetul gravidei.
Pregătirea gravidei pentru examenul obstetrical constă în; dezbrăcarea femeii, aşezarea în poziţie ginecologică, se efectuează toaleta externa a
vulvei, se îndepărtează pilozităţile (pentru naştere), se spaiă cu apă călduţă fără substanţe antiseptice, se efectuează clisme evacuatoare.
Examenul obstetrical:
Se măsoară diametrele bazinului cu ajutorul peivimetrului - pelvimetria externă aplicând vârfurile butonate ale peivimetrului pe reperele anatomice,
se citeşte pe cadran distanţa în cm; diametrul bispînos 23-24 cm, diametrul bicrest 27-28 cm, diametrul bîtrohanterial 31-32 cm, di ametrul antero-
posterior extern (Baudeiuque) sau conjugata externa 19-20 cm, diametrul antera-posterior la nivelul strâmtorii inferioare 9-9,5 cm şi creşte până ia 11-
12. Se măsoară diametrul utilizabil obstetrical sau peivimetria internă prin efectuarea tuşeului vaginal cu respectarea strictă a normelor de asepsie. Se
îmbracă mănuşa sterilă, se introduc degetele index şi mediu în vagin până în fundul de sac posterior ai vaginului, se ia contactul cu sacul, se urmăreşte :
concavitatea sacrată în sus până se atinge promontoriul. Cu cealaltă mână se apasă pe mâna examinatoare la nivelul unde aceasta atinge marginea
inferioară a simfizei pubiene. Se scot degetele din vagin şi se măsoară cu peivimetrul sau cu panglica de la vârful degetului examinator (medius) până
ia locul marcat de unghie rezultând conjugata diagonală din care se scade grosimea simfizei 1,5-2 cm, se obţine conjugata vera, diametrul utilizabil
obstetrical Normal este 10,5 până la 11 cm. Tuşeul vaginal fu mizează informaţii despre colul uterin, starea membranelor (rupte™ degetul ce trece prin
colul înmuiat ia contact cu prezentaţia, se scurge lichid amniotic; intacte - degetui întâlneşte bombarea elastică a pungii apelor, nu se elimină lichid
amniotic), prezentaţia (tipul, eventualele prezentaţii distocice, raportul cu strâmtoarea superioară - mobilă, aplicată, fixată, coborâtă), starea bazinului
osos şi a bazinuluynoale.
Inspecţia apreciază volumul uterului şi forma sa.
Măsurarea înălţimii fundului uterin (IFU), cu centimetrul, la termen măsoară 32-34 cm, permite să se facă şi o apreciere asupra fătului, măsurarea
circumferinţei abdominale la nivelul ombilicului la termen este de 92-95 cm.
Pa/parea dă informaţii asupra; poziţiei fătului (longitudinală, transversală), prezentaţiei fătului (craniană, pelviană, transversă), poziţia spatelui fetal,
surprinderea întăririi muşchiului uterin (contracţia uterului-semn obiectiv) prin examinarea cu mâna pe uter.
Auscultaţla BCF(130-150/min) se face cu stetoscopul obstetrica! sau cu eco-Doppler.
La debutul travaliului este recomandată efectuarea monitorizării electronice continuă, cu cardiotocograful, care înregistrează concomitent
contracţiile uterine dureroase (CUD) şi bătăile cordului fetal (BCF), aprecierea efectului contracţiilor asupra BCF-urilor.
După terminarea examenului se poate aprecia dacă gravida este în pretravaliu, travaliu sau fals travaliu, se dă prognosticul naşterii; tipul
prezentaţiei, volumul fătului, calitatea CUD, starea bazinului şi a colului uterin, In funcţie de care se stabileşte calea de naştere; joasă sau înaltă, sau prin
cezariană.
39
ASISTAREA NAŞTERI!
Naşterea normală se desfăşoară de-a lungui unor procese succesive numite „perioadele" sau „fazele“ naşterii. După unii autori aceste perioade bine
delimitate, sunt în număr de trei: 1. perioada de dilataţie/travaliul normal, 2. perioada de expulzie a fătului, 3. perioada de ex- pulzie a placentei
(delivrenţa) şi a anexelor fetale; iar după alţi autori perioadele sunt în număr de patru, la cele trei se adaugă cea de a 4-a perioada sau perioada de
post-partum imediat/ perioada de consolidare a hemostazei ( perioadă admisă numai de unii autori).
Travaliul normai pentru primipare este de 8-10 ore, iar pentru multipare este de 5-8 ore. Travaliul propriu-zis este precedat de pretravaliu ce
prezintă următoarele simptome: contracţii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea; presiunea scade în etajul abdominal supe- rior şi creşte în
pelvis; eliminarea dopului gelatinos, uneori pătat de sânge; colul, moale, se scurtează şi devine permeabil la deget.
Travaliul propriu-zis începe odată cu apariţia contracţiilor uterine dureroase (CUD), sistematizate, care modifică colul.
Semnele clinice ce anunţă începutul naşterii sunt: contracţiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv şi cu modificări ale colului uterin; eliminarea
dopului gelatinos; bombarea membranelor ce solicită orificiul uterin.
Debutul travaliului se consideră atunci când există col şters şi o dilataţie a orificiului uterin de 2 cm, cu contracţii ritmice şi progresive (sistematizate),
1. Perioada întâi sau de dilataţie cervicală durează 8-10 ore la primipare şi 6-8 ore la multipare/secundipare, până la 10 ore fiind considerată o
durată normală. Această perioadă nu trebuie să depăşească 11-12 ore.
Conduita de urmat în perioada de dilataţie
- Aducerea pacientei în sa ia de travaliu, instalarea unui cardiotocograf pentru aprecierea calităţii contracţiilor, se va realiza un tuşeu vaginal pentru
aprecierea: gradului de dilataţie, a nivelului de angajare a fătului, a poziţiei şi tipului de prezentaţie.
~ Montarea unei perfuzii intravenoase periferice, cu soluţie Ringer sau glucoză 5%. Măsurarea cu reguralitate a TA şi a pulsuiui mamei.
~ Pentru supravegherea eficientă a travaliului, moaşa/asistentul medicai trebuie să urmărească cu atenţie şi să noteze în partogramă (act medico-legal,
în caz de accidente la naştere) toate observaţiile asupra travaliului în evoluţie: dinamica CUD respectând regula „din ce în ce“: mai dese, mai lungi,
mai dureroase; BCF: aprecierea ritmicităţii şi intensităţii lor; starea generală a mamei; evoluţia diiataţiei coiului: supleţea marginilor coiului; progresia
prezentaţiei: mobilă, aplicată, fixată, coborâtă; starea membranelor, iar după ruperea for în prezentaţiiie craniene, la diiataţie de 6 cm se apreciază
volumul şi aspectul lichidului amniotic.
Verificarea diiataţiei colului la 2-3 ore, fără să se depăşească 4 ore, se face prin tact vaginal sau rectal, de către medicul obstetrician care dirijează
travaliul, iar după ruperea membranelor, tactul vaginal se face numai de 2-3 ori, în perfecte condiţii de asepsie şi antisepsîe, existând risc crescut de
infecţie. în timpul travaliului BCF vor fi ascultate la interval de 30 minute - în cazul membranelor intacte, şi ia interval de 15 minute - după ce
membranele s~au rupt; în expulzie se ascultă mai des, uneori chiar după fiecare CUD. Modificarea dinamicii ufe- rine şi a BCF va fi adusă imediat la
cunoştinţă medicului obstetrician.
Contracţiile uterine, dureroase, iniţia! la 10-15 minute, cresc progresiv în frecvenţă, durată şi intensitate, producând nelinişte, anxietate, agitaţie, sunt
greu suportate de gravida nevrotică sau
fricoasă. Eficacitatea contracţiilor uterine dureroase este dată de ştergerea şi dilatarea colului uterin (coiul se înmoaie, se scurtează, apoi se şterge),
progresia prezentaţiei şi eliminarea dopuiui gelatinos cu striuri sangvine. Pereţii colului sunt înglobaţi în segmentul inferior, formând canalul segmento-
cervical, ce se destinde pasiv în urma contracţiilor uterine dureroase, puternice; cavitatea uterina se continuă astfel cu canalul vaginal, formând canalul
de naştere. Marginile orificiului uterin se subţiază, se întind, diiataţia orificiului creşte până la 10 cm, formând diiataţia completă, care marchează
sfârşitul perioadei de diiataţie. „Punga apelor" bombează şi membranele se rup ia o diiataţie de 6-7 cm.
Ruperea membranelor se face spontan sau artificial. într-o naştere normală membranele (punga apelor) se rup !a o diiataţie aproape completă - 7-8
cm, sau 4-5 degete, presiunea uterina este mare, membranele cedează şi se rup. Ruperea membranelor se face: normal/ spontan (explicat mai sus); se
pot rupe prematur, înainte de debutul CUD, gravida ne fiind intrată în travaliu; precoce ruperea se produce în cursul travaliului, la o dilatare incompletă;
ruperea tardivă odată cu degajarea prezentaţiei; artificială, membranele se rup de către medic- intervenţie medicală, când diiataţia colului este peste 6
cm, sau in caz de intervenţie criminală. După 6 ore de la ruperea membranelor, infecţia amniotică este probabilă, iar la 18-24 ore este sigură.
Cunoaşterea integrităţii membranelor este de mare valoare pentru persoana care supraveghează şi dirijează travaliul, deoarece de ea depinde conduita
în continuare. După ruperea spontană a membraneior, prezentaţi a fătului coboară, intră în contact cu canalul segmento-cervical, pe care îl destinde,
iar descărcarea unei noi cantităţi de oxitocină se produce reflex. Se dublează probabilitatea de mortalitate fetală dacă perioada de diiataţie depăşeşte
12 h la primipare şi 8 h la secundipare. în această perioadă femeia poate deveni agitată.
2. Perioada a doua sau de expulzie a fătuSuî - conduita în expulzia fătului.
Perioada de expulzie a fătului începe când prezentaţia apare la vulvă. Când apar primele contracţii expulzive, pacienta se transportă în sala de
expulzie, se aşază, pe masa ginecologică.
Se efectuează toaleta vuivoperineală şi se pregăteşte câmpul operator, realizând o dezin- fecţie largă suprapubiană, vuivoperineală şi a feţei
posterioare a coapselor, până la 1/3 lor inferioară prin badijonare cu alcool iodat, septozol sau alte antiseptice. Se izolează zona vui voperineală cu
câmpuri sterile. Persoana care asistă naşterea îşi dezinfectează mâinile şi îmbracă echipament steril (halait, mască şi mănuşi). Se explică gravidei modul
de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei abdominale, relaxarea între contracţii. La apariţia contracţiei uterine, parturienta va inspira profund
de 2-3 ori, urmându-i un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3 ori în cursul fiecărei contracţii. în pauzele dintre contracţii i se
administrează oxigen. Expulzia va fi moderată, pentru a se cruţa integritatea ţesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, se degajă uşor, după
infiltrare cu novocai- nă 1% (60-80 ml) a perineului. Când se indică epiziotomia, se decoronează craniul de perineu şi se face incizie atât cât este
necesar.
Perioada de expulzie a fătuiui durează 30-45 minute la primipare şi 15-20 minute ia multípara, începe odatâ cu dilataţia completă, când prezentaţia
(coboară în medie cu 1 cm/oră la primipare şi 2 cm/oră la multipare) este coborâtă pe pianşeul pelviperineal, cu sau fără ruperea membranelor.
Filiera peivigenitaiă, ce trebuie străbătută de produsul de concepţie, prezintă: strâmtoarea superioară (sau intrarea în pelvisul mic), excavaţia (sau
conductul), strâmtoarea inferioară sau ieşirea din pelvis.
Pentru a trece prin această filieră osoasă, prezentaţia execută trei timpi principali sau timpii naşterii; angajarea, coborârea şi degajarea
prezentatiei; fătul execută şi unele mişcări suplimentare de orientare, flexie, rotaţie internă şi externă şi înclinare laterală. Mişcările cra niului şi ale
trunchiului sunt asociate, trunchiul repetând mişcările craniului. Cea mai frecventă prezentaţie este cea longitudinală craniană (96%).
Prezentaţia poate fi: prezentaţie occipito-iliacă stângă anterioară (OISA) - cea mai frecventă; prezentaţie facială, care permite naşterea pe cale joasă,
dar este mai delicată şi mai prelungită; prezentaţia pelviană, reprezintă 3-4% din prezentaţii, se depistează la consultaţiile din lunile a 8-a, a 9-a şi la
ecograf, majoritatea obstetricienilor indică cezariană; prezentaţia frontală, permite în generai naşterea pe cale joasă.
Contracţiile uterine se succed la 2-3 minute, durând 40-50 de secunde, devin mai puternice şi cu eficienţă mai mare. După un timp, ele vor fi
însoţite şi de contracţii reflexe ale muşchilor abdominali şi diafragmei, apărând astfel contracţiile uterine expuizive, Expulzia fă tului în prezentaţie
cefaîică se derulează în felul următor: fătui este împins prin canalul de naştere, caudal, până la introitul vulvar.
în această perioadă presiunea abdominală, combinată cu forţa contracţiilor uterine, determină expulzia fătului. Expulzia trebuie ajutată cu mâna,
pentru a obţine o naştere controlată, nici prea rapidă, nici prea lentă şi să se evite pe cât posibil ruptura perineuSui. în timpul expul- ziei unele naşteri
se anunţă dificile; parturienta poate fi ajutată dacă se impune prin efectuarea epiziotomiei (incizie mediană a perineului), prin aplicarea forcepsului în
expulzia fătului, sau a ventuzei, sau necesită operaţie cezariană.
Presiunea exercitată pe pianşeul pelviperineal induce reflexul de screamăt (ducând la expulzia fătului în afara canalului de naştere, occiputul se
deflectează dedesubtul simfizei; după expulzia capului copilului, se efectuează o mişcare de rotaţie, umerii se vor plasa în poziţie an- teroposterioară,
apoi se coboară capul şi se degajă umărul anterior, după care se ridică uşor capul, apoi se degajă umărul posterior; apoi corpul şi membrele se degajă
fără probleme. La apariţia feţei, aspirăm sau ştergem secreţiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiraţia lor, Expulzia se termină după o dublă
clampare/pensare a cordonului ombilical după care se efectuează secţionarea acestuia. După expulzie se aşază fătul pe un scutec călduţ, se tamponea-
ză tegumentele, scutecul ud se îndepărtează. Pe masa pregătită special în imediata apropiere a mesei ginecologice se acordă nou-născuîului primele
îngrijiri; se face dezobstrucţia căilor respiratorii superioare, se pensează cordonul ombilical cu două pense Péan, una la 10-15 cm de la inserţia
abdominală a ombilicului, cealaltă pensă înspre vulva parturiente!, se secţionează cordonul ombilical între cele două pense, cu foarfecele chirurgical.
Se ligaturează/clampează cordonul ombilical după încetarea pulsaţiilor arterei ombilicale, iar în cazul nou-născuţilor în stare de asfixie,
ligaturarea cordonului ombilical se face imediat după naştere, se secţionează la 1 cm deasupra ligaturii cu foarfecele chirurgical curb steril. Se face un
nod dublu cu cele două capete de fir libere, un nod de siguranţă peste suprafaţa bontului, apoi se secţionează firele - „ligatura în dop de şampanie“,
sau se face un fel de capişon. Suprafaţa secţionată a bontului se tamponează cu o soluţie antiseptică (tinc- tură de iod, alcool iodat, septozol), apoi se
observă dacă mai sângerează. Cordonul mai gros se leagă mai sus, astfel ca, în caz de secţionare, să putem face o a doua ligatură.
Se pansează bontul cu comprese sterile stropite cu aicooi de 70°C, crestate pe una din laturi până la jumătate, iar deasupra punem un strat de vată
sau mai multe comprese, se fixează cu o faşă, nu se va folosi leucoplast, irită pielea; după unii autori se aplică pe bontul om bilical un pansament steri!
uscat peste care tragem o faşă. Asistentul medical va controla frecvent în primele 24 ore pansamentul ombilical pentru a depista ia timp o eventuală
hemoragie.
Se arată copiiul mamei, se are grijă ca aceasta să verifice sexul.
Se stabileşte identitatea, se pune o brăţară/cartonaş cu un număr la mâna copilului, identic cu cel dat mamei, numele mamei, data, ora naşterii,
sexul şi greutatea copilului, pentru a evita confuziile cu alţi nou-născuţi de acelaşi sex.
Examenul cîînic al nou-născutului se efectuează complet şi rapid, este de preferat ca examinarea să se facă încă de la naştere, de cel care a asistat
naşterea, se cercetează integritatea organismului pentru a depista eventualele malformaţii congenitale
Se apreciază starea nou-născutului după criteriile Virginiei Apgar. Evaluarea se face la
1, 2, 5 şi la 10 minute. Fiecare parametru este notat cu un punctaj (0,1,2), suma lor reprezin tă scorul Apgar. Un scor Apgar 10, 9, 8, corespunde unei
stări clinice bune, scorul 7 se poate echivala cu apneea tranzitorie, scorul 6, 5,4 cu asfixia albastră, iar scorul 3, 2,1 se apreciază ca fiind corespondentul
asfixiei albe.
Profilaxia oftalmîtei gonococice şi a vulvitei (Ia fetiţe). Oftalmia purulentă a nou-născutului poate duce la orbire. Profilaxia se face imediat după
expulzia capului, ochii se curăţă de secreţiile palpebrale şi oculare potenţial infectate din vaginul mamei, cu un tampon înmuiat în apă sterilă sau ser
fiziologic steril. Glandele lacrimale ale copilului nu funcţionează şi din această cauză nu există funcţia antiseptică protectoare a lacrimilor. Se instilează
în sacul conjunctival după metoda Crede (pleoapele larg deschise), în fiecare ochi 1-2 picături de nitrat de argint 0,75%~1%, sau dintr-un colir
antibiotic; se îndepărtează excesul se masează uşor pleoapele în sens circular, apoi se şterg ochii cu ser fiziologic sterii. Soluţia trebuie să fie proaspătă,
păstrată în recipiente de culoare închisă. Profilaxia vulvitei la fetiţe: se îndepărtează labiiie şi se pun 1-2 picături de nitrat de argint soluţie 0,75-1%.
Se cântăreşte şi se măsoară lungimea şi perimetrele nou-născutului, se înfaşă, se arată mamei, după care se trimite în secţia de pediatrie.
3, Perioada a treia sau de expulzle a placentei (delivrenţa) ş! a anexelor fetale corespunde perioadei cuprinse între sfârşitul expulziei nou-născutului
şi expulzia placentei, durează 15-20 de minute. Această perioadă cuprinde trei faze: - o mică perioadă de repaus fiziologic imediat după expulzie, care
durează 5-10-15 minute; - dezlipirea sau decolarea placentei; în această fază reapar contracţiile uterine durează 10-20-30 de minute; - faza a lll-a, de
expulzie a placentei din vagin şi a membranelor, în a afara canalului genital, aceasta durează 1-5 minute. Expulzia placentei poate fi normală
(fiziologică) sau anormală (patologică) când apar complicaţii.
DE REŢINUT! Expulzia normală a placentei se realizează în trei timpi şi constă în dezlipirea placentei, coborârea în vagin şi expulzia placentei şi a
membranelor.
Conduita în perioada de expulzie/delivrenţă a placentei
Placenta după expulzie este atent examinată: formă, culoare, integritatea lobilor şi a membranelor, locui de inserţie a cordonului ombilical, prezenţa
infarctelor etc. Se face controlul manual al cavităţii uterine, pentru a extrage cheagurile de sânge şi eventual resturile de membra ne şi de cotiledoane.
De reţinuţi Extracţia manuală a placentei este indicată în cazul în care: delivrenţa depăşeşte 30 de minute; sângerarea vaginală este peste 500 mi;
intervenţii obşte- tricaie. Se face suturarea eventualei epiziotomiî. Mama se menţine încă 2 ore în sala de trava liu, se supraveghează funcţiile vitale şi
vegetative, comportamentul, starea generală etc. Dacă aceasta doreşte, i se aduce copilul la sân, numai după ce a fost complet examinat.
4. Perioada de post-partum imediat/perioada de consolidare a hemostazei. Perioada a patra sau de post-partum imediat cuprinde primele 24 de
ore după naştere şi delivrenţa, când se consolidează hemostaza, în această perioadă contracţia uterului determină obstrua- rea vaselor uterine din
stratul plexiform ([¡gaturile vii), iar vasele din miometru se vor trombo- za. Supravegherea lăuzei este obligatorie. Travaliul se termină odată cu expulzia
placentei şi consolidarea hemostazei. în cazul prezenţei unei hemoragii, asistentul medical anunţă imediat medicul,
41
- evenimentele ameninţătoare: spitalizarea, travaliu
- contracţiile uterine dureroase; *
- urgenţa/necesitatea imperioasă de a urina şi frecvenţa micţiunilor.
Deficit de cunoştinţe în legătură cu:
- evoluţia sarcinii, naşterea şi îngrijirea copilului;
- declanşarea travaliului;
- autoîngrijirea în perioada iăuziei;
- recunoaşterea semnelor de pericol ce prevestesc naşterea;
Epuizare cauzată de:
- efortul de la naştere;
- dificultatea în a stăpâni stresul legat de modui cum va decurge naşterea;
- cunoştinţe insuficiente în iegătură cu comportamentul în timpul travaliului datorită lipsei de informare
- probabilitatea atingerii integrităţii fizice datorată oboseiii, agitaţiei, pierderii de sânge în timpul travaliului: manifestată prin risc de complicaţii;
- alterarea confortului în legătură cu apariţia hemoroizilor, varicelor, eventuala epiziotomie
OBIECTIVE:
Gravida;
- să-şi exprime teama, neiiniştea în legătură cu modul cum va decurge travaliul sau orice altă problemă ce o frământă;
- să colaboreze cu asistentul medical/moaşa şi medicul, să atenueze starea de anxietate legată de evenimentele ameninţătoare: ruperea precoce a
membranelor, modificarea BCF sau a mişcărilor fetale, circulară de cordon, naştere prematură etc,
- să nu prezinte modificări de dinamică uterină;
- naşterea să se producă fără incidente majore;
- să nu se instaleze suferinţe fetaie;
- să cunoască metodele nonfarmacologice de control ai durerii;
- să se prevină accidentele ce pot apărea în timpui travaliului şi după acesta,
INTERVENŢII
Asistentul medical: primeşte parturienta în saia de naştere cu amabilitate, o linişteşte pe ea şi pe aparţinători, se informează despre paritate,
desfăşurarea naşterilor precedente, frecvenţa CUD, pierderea lichidului amniotic; ora, culoarea, abundenţa; verifică carnetul de muncă şi grupa
sangvină şi Rh-ui. Anunţă moaşa sau medicul obstetrician. Pregăteşte materialul necesar pentru examenul obstetrical: mănuşi, antiseptice, stetoscopul
obstetrica! sau cu ultrasunete, tensiometru.
Pregăteşte patui pentru parturienta prevăzut cu muşama, aleza; măsoară temperatura, TA, pulsul; determină albúmina în urină, la indicaţia
medicului efectuează sondaj vezicaI dacă golirea vezicii nu se produce spontan şi clisma evacuatoare, dacă nu prezintă scaun.
Ajută parturienta să se aşeze pe masa ginecologică sau în pat pentru examinare, după care transportă pacienta ia sală de travaliu dacă medicul
indică, transportul se face în poziţie de decubit, dacă membranele sunt rupte. în saia de travaliu se urmăreşte evoluţia travaliului după:
- situaţia diiataţiei colului uterin (progresia diiataţiei); starea membranelor amniotice; evoluţia prezentaţiei (raportul faţă de strâmtoarea superioară);
aspectul lichidului amniotic;
- dinamica uterină; bătăile cordului fetal.
Totul se consemnează în foaia specială de evoluţie a travaliului (partograma). Abaterile de la parametrii normali constituie capitolul de intervenţie
activă a medicului.
Intervenţiile asistentei medicale în sala de travaliu
Stă lângă gravidă asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranţă. Asigură toaleta şi igiena femeilor care nu se pot ajuta singure.
Supraveghează şi ajută pacientele în stare gravă şi pe cele agitate.
Urmăreşte TA, temperatura, CUD, BCF-urile şi, în general, evoluţia travaliului,
Execută examenu! sumar general şi obstetrical în lipsa medicului (exceptând tuşeul vaginal).
Urmăreşte dinamica uterină şi BCF-urile cu cardiotocograful, notând ritmul, durata şi intensitatea CUD în foaia de observaţie.
Semnalează imediat medicului anomaliile de dinamică uterină sau modificările BCF-urilor.
- supraveghează bătăile cordului fetal la interval de 30 de minute !a început, apoi la 15 minute, urmăreşte succesiunea contracţiilor uterine, durata;
- consemnează, la indicaţia medicului, modificarea coiului, starea membranelor în foaia anexă obstetricală;
- semnalează apariţia unor fenomene (tulburări de dinamică, suferinţă fetală), realizează corectarea medicamentoasă conform prescripţiei medicale;
- supraveghează starea gravidei prin măsurarea puisuîui, tensiunii arteriale, temperaturii; urmăreşte comportamentul şi reactivitatea generală
- urmăreşte aspectul lichidului amniotic, raportează asupra modificărilor de culoare, cantitate;
- Pregăteşte materialele necesare pentru asistenţa la naştere: câmpuri sterile, mănuşi sterile, materiale de dezinfecţie, pense, foarfeci sterile, aţă
pentru cordonul ombilical, materiale pentru prevenirea oftalmitei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului,
în sală - colţ de reanimare fetală, în care se găsesc: sonde de cauciuc şi aspirator pentru dezobstruarea căilor respiratorii superioare, oxigen,
medicamente.
Asistentul medical pregăteşte trusa cu instrumente de asistat, care cuprinde: valve late, sondă vezicaiă, 2 pense KOCHER, 1 foarfece, pensă
anatomică cu dinţi, 2 pense Museaux, ace curbe Hagedorn, portac; aţă sterilă groasă pentru legarea cordonului ombilical sau clemă ombilicală, aţă
sterilă subţire sau medie, catgut, sorţ de cauciuc şi casoletă cu halat şi câmpuri sterile. De asemenea, trebuie să mai existe în sală şi casolete cu
comprese, tampoane de vată şi mănuşi sterile, seringă sterilă, septozol, alcool, tinctură de iod, apă oxigenată, substanţe analgezice pentru anestezie
locală - xilină, novocaină (a se face test de toleranţă).
în sală trebuie să mai existe: stetoscop obstetrical, ploscă ptată, irigator prevăzut cu tub de cauciuc şi canulă sterilă, 3 perii sterile sau soluţie
antiseptică pentru asepsizarea mâinilor operatorului, sondă de aspiraţie a mucozităţilor din C.R.S. ale fătului, sistem de aspiraţie în funcţiune, soluţie
protargol 2% sau nitrat de argint.
Dulapul pentru medicamente trebuie să conţină: antispastice (Papaverină, Scobutii); tranchilizante (Diazepam); opiacee (Morfină), ocitocice (Oxistin,
Oxitocină, Sandopart), glucoza 33% şi 5%, ser fiziologic, vitamine (B, B s, C).
De asemenea, instalaţia de 02 trebuie să fie în funcţiune.
în expulzie asistentul medical colaborează permanent cu gravida, sfătuind-o cum să respire şi să-şi prelungească voluntar contracţiile; ajută femeia
să „împingă" bine în efortul expulziv din timpul CUD, îi explică că atunci când începe contracţia uterină dureroasă, femeia să-şi goleas că plămânii, apoi
să-i umple cu aer, să-şi blocheze toracele în inspiraţie, să împingă în jos (ca pentru defecaţie) trăgând cu mâinile de suporturile metalice verticale aie
mesei ginecologice, care susţin picioarele, bărbia este în piept, gura închisă, să-şi menţină toracele blocat şi efortul expulziv cât mai mult timp. Dacă
contracţia durează, să expire rapid şi să reia efortul expulziv, Asistentul medical verifică abordul venos, la cerere oferă stetoscopul obstetrical pentru
consult, şterge faţa parturientei de transpiraţii, stropeşte cu apă faţa pacientei, îi umezeşte buze le. La apariţia crampelor musculare dureroase, masează
moietul şi face dorsoflexia piciorului Supraveghează perineul în timpul expulziei, anunţă medicul pentru perineotomie sau epi~ ziotomie în cazul în care
opune rezistenţă Atribuţiile asistentei medicale
Asistă expulzia respectând timpii. Când partea prezentată începe să întindă perineul, aşază gravida pe masa ginecologică.
Pregăteşte câmpul operator după ce face o dezînfecţie largă suprapubiană, vulvoperinea- lă şi a feţelor posterointeme ale coapselor, cu o soluţie de
alcool iodat, septozol etc. Aşază câmpurile sterile, izolând regiunea vulvoperineală. Explică gravidei modul de execuţie al efor tului susţinut. Ajută pe
medic la naşterea pe care o asistă,
Dacă i se va încredinţa să asiste la naştere, va respecta întocmai regulile de aspepsie, astfel: îşi spală mâinile cu trei perii sterile, cu apă sterilă şi
săpun timp de 5 minute pentru fiecare perie, prima folosind-o până la două laturi de deget de plică cotului, a doua până la jumă tatea antebraţului rar
cu a treia va spăla numai mâna. Va avea grijă să nu se atingă de obiectele din jur (care sunt nesterile), apa să nu curgă puternic pentru a stropi mâna
sterilă, iar apa de pe mâini să se scurgă spre cot şi nu invers. După aceasta, mâinile se freacă cu o soluţie diluată de alcool iodat, septozol şi alcool 70°.
Va îmbrăca bluza şi masca sterile.
Naşterile fiziologice indicate le asistă numai sub supravegherea medicului, respectând întocmai cele mai sus menţionate.
Acordă îngrijiri nou-născutului, imediat după expulzie trebuie reanimat, stabilizat din punct de vedere ai funcţiilor vitale şi examinat sumar.
Respiraţia NN sănătos este amplă cu un ritm regulat şi prezintă plâns viguros. Coloraţia este roz uniform, poate fi prezentă cianoză pal- mo-plantară;
zgomotele cardiace sunt bine bătute, ritmice şi se percep pe partea stângă a sternului.
Dezobstruează căile respiratorii ale nou-născutului, pensează, secţionează, ligaturează, pansează cordonul ombilical şi acordă celelalte îngrijiri
descrise mai sus.
în momentul când aşteaptă dezlipirea placentei supraveghează atent parturienta, urmărind starea generală, cantitatea de sânge pierdut este de
maxim 300 ml, fiind pregătită pentru o eventuală extracţie manuală a placentei.
Observă semne de dezlipire a placentei prin apăsare cu mâna deasupra simfizei pubiene (manevra Küstner); pierderi mici de sânge, contracţii
uterine slabe, coborârea fundului uterin sub ombilic şi a cordonului restant, uter dur contractat, apăsarea deasupra simfizei pubiene nu determină
ridicarea cordonului restant.
Prinde placenta cu palmele făcute căuş, răsuceşte membranele pentru evitarea ruperii şi rămânerii acestora în cavitate, placenta se prinde într-un
recipient steril.
Verifică integritatea placentei pe ambele feţe, acordă atenţie deosebită cotiledoanelor aberante, verifică integritatea ţesuturilor moi materne (col,
perineu), colaborează cu medicul în vederea suturării. La indicaţia medicului se administrează un uterotonic: Ergomet, Methergin, pentru a asigura
retracţia uterina. Se controlează sângerarea prin orificiul vulvar, apoi asistentul medical efectuează toaleta vulvo-vaginală cu apă sterilă, cu sau fără
lichid antiseptic, După curăţarea epizîorafiei cu Rivanol, Mereurocrom, se fixeaxă vulvo-perineul cu un torşon steril. Lăuza este ajutată să coboare de pe
masa ginecologică, i se schimbă eventual cămaşa, se aduce la pat; se acoperă cu o pătură, este supravegheată permanent; poate prezenta: o reacţie
nervoasă, cu frisoane şi tremurături - se linişteşte mama. Se măsoară pulsul, tensiunea arterială şi se notează în F.O.
LĂUZÎA FIZIOLOGICĂ
Definiţie: lăuzia este perioada de timp, 8 săptămâni, după expulzia placentei, în care se realizează retrocedarea modificărilor sîstemice produse de
sarcină până ia revenirea la starea morfofizioiogică dinainte de concepţie, practic lăuzia fiind terminată în momentul în care aparatul genital este apt
pentru a relua un nou ciclu gestaţional.
Clasificare:
1. Lăuzia imediată: durează 1 0 - 1 2 ziie. Cuprinde:
a) perioada a patrâ sau de post-partum imediat (primele 24 ore imediat după delivrenţă);
b) lăuzia imediată propriu-zisă, care durează 1 0 - 1 2 zile.
2. Lăuzia tardivă: durează din ziua 10 până în ziua 42-48 din post-partum. Modificările siste- mice în lăuzie interesează aparatele cardiovascular,
pulmonar, renal, genital şi tabloul hematologic, care revine la normal în primele săptămâni.
Perioada a paira sau de post-partum imediat cuprinde primele 24 de ore după naştere şi delivrenţa, când se consolidează hemostaza.
Supravegherea lăuzei este obligatorie. Travaliul se termină odată cu expulzia placentei şi consolidarea hemostazei.
După delivrenţă, uterul contractat are marginea superioară (fundul uterin) la nivelul cicatrice! ombilicale. După unii autori „iăuzia este perioada care
urmează naşterii fătului, începe odată cu terminarea perioadei a IV-a naşterii şi durează 6 săptămâni are 3 perioade: 1. lăuzia imediată primele 24 ore
de la naştere; 2. lăuzia secundară: primele 10-12 zile de la naştere;
3. lăuzia tardivă - până la 6 săptămâni
Modificările organelor genitale
involuţia începe la 2 zile de la naştere; la 2 săptămâni de la naştere uterul devine organ pelvian şi nu poate fi palpat deasupra simfizei. Imediat
după naştere uterul cântăreşte aproximativ 1 kg, după o săptămână el cântăreşte aproximativ 500 g, la sfârşitul săptămânii a 2-a de la naştere
cântăreşte 300 g. Involuţia uterului se datorează dispariţiei edemului interstiţial, revenirii fibrelor care s-au hipertrofiat ia dimensiunile din afara gestaţiei.
La 2-3 zile de la naştere decidua se va diferenţia în două straturi: stratul superficial şi stratul bazai care conţine fundul glandelor endometriale şi
care rămâne intact. Stratul bazai este refăcut în săptămâna 3-4 de la naştere.
imediat după delivrenţă zona de inserţie placentară este de dimensiunile palmei mâinii. La sfârşitul ceiei de-a doua săptămâni aria de inserţiei este
de 3-4 cm în diametru. Colul uterin la câteva zile de la naştere permite pătrunderea a două degete, pentru ca la sfârşitul primei săptămâni să fie
permeabil la pulpa indexului. La 2 săptămâni de la naştere orificiul intern este închis, iar ce! extern întredeschis.
Vaginul rareori îşi reia dimensiunile dinainte de naştere. Inelul himenal reprezintă caruncu- îii mirtiformi. Mucoasa îşi reduce dimensiunile.
Lohiile reprezintă scurgeri vaginale în care îşi au originea: liza cheagurilor formate în timpul hemostazei, caduca necrozată, transsudatul uterin.
Mirosul lohiilor este fad. Iniţial până în ziua a4-5-a, aspectul este sangvinoient datorită he matiilor, apoi până în ziua a 15-a sunt seroase, iar până ia
4 săptămâni sunt albe,
Modificările aparatului şi sistemelor
Imediat după naştere apare o creştere a rezistenţei vasculare periferice, datorită îndepărtării circulaţiei uteroplacentare. Debitul cardiac rămâne
crescut timp de 48 ore după naştere, iar travaliul cardiac şi volumul plasmatic vor reveni gradat la normai în timpul primelor 2 săptămâni de la naştere.
în lăuzia imediată apare o poliurie tranzitorie datorită eliminării surplusului de apă din sectorul interstiţial. Hipotonia vezicii urinare este frecventă în
primele zile după naştere, apoi dispare.
Este destul de frecventă situaţia în care în primele zile de la naştere lăuza prezintă o stare depresivă, probabil datorită unor factori hormonali şi
43
emoţionali.
imediat după naştere se menţine o leucocitoză cu creşterea predominantă a granulocite- lor, limfopenie şi eozinopenie.
Trombocitele cresc imediat după naştere; fibrinogenul scade lent, revine ia valorile norma le în 3-4 săptămâni. Steroizii placentari scad rapid,
gonadotrofinele hipofizare revin la valorile dinaintea sarcinii, PSH -ul mai rapid decât LH-ul.
La femeile care nu alăptează estrogenii cresc începând cu sfârşitul primei săptămâni de lăuzie.
La femeile care alăptează estrogenii ajung la nivelurile dinainte de sarcină in aproximativ 2 săptămâni. Nivelul progesteronului se menţine scăzut
până înaintea reluării ciclurilor. Prolactina scade imediat după naştere, iar după 4-6 săptămâni nivelul prolactinei este asemănător celui din afara lăuziei.
Restabilirea ciclului menstrual la femeia care nu alăptează apare la 6-8 săptămâni de la naştere. Primul ciclu este de obicei anovulator. Dacă femeia
alăptează reluarea menstrelor are loc mai târziu, primele două cicluri fiind anovuiatorii.
Aspectele clinice ale lăuziei
Eiementele clinice care se urmăresc în lăuzie sunt: temperatura, aspectul sânilor, TA, pulsul, aspectul lohiilor, involuţia uterului, cicatrizarea plăgii
de epiziotomie.
Temperatura: curba termică - temperatura poate creşte până la 37-38°C în primele 5 zile, ca rezultat ai tulburărilor de tranzit intestinal sau datorită
instalării „furiei laptelui“; dacă temperatura este peste 38°C şi persistă mai mult de 24 h, în primele două săptămâni, se etichetează înainte de toate ca o
febră puerperală.
Orice stare febrilă în lăuzie este considerată expresia unei infecţii, trebuind să fie tratată ca atare atâta timp cât nu se infirmă.
Tensiunea arterială şi pulsui sunt stabile şi trebuie urmărite în special în perioada lăuziei imediate.
Sarcina normală este asociată cu creşterea apei extracelulare, iar creşterea diurezei puer- perale este un proces fiziologic; ocazional poate apărea în
urină, în cursul primei săptămâni după naştere lactoza care nu este detectată la examenul paraclinic obişnuit.
Uterul regresează progresiv: în ziua a 2-a uterul se află la nivelul ombilicului, în ziua a 6-a se află a jumătatea distanţei dintre pubis şi ombilic, în
ziua a 12-a se află ia nivelul simfizei pubiene. La 6-8 săptămâni de ia naştere are dimensiunile dinaintea naşterii, colul se închide treptat. Lohiiie vor
avea aspectul descris anterior. Microscopic în constituţia lohiilor se găsesc: eritrocite, fragmente de decidua, celule epiteliale, bacterii.
Microorganismele se găsesc chiar şi în lohiiie recoltate direct din cavitatea uterină. Plaga perîneală în mod normal se prezintă suplă cu tegumente
nemodificate, nedureroasă. La 3-4 săptămâni de la naştere apare o mică sângerare care durează 2-3 zile. La 6-8 săptămâni, da că femeia nu alăptează
apare menstruaţia. Uneori menstruaţia poate să nu apară atâta timp cât femeia alăptează. Amenoreea în timpui lactaţiei se datorează unui deficit de
stimulare ovariană de către gonadotrofineie hipofizare. Lăuzia tardivă este dominată de lactaţie.
Atitudinea în lăuzie
în prima oră după naştere TA şi pulsul se măsoară la un interval de 15 minute. Cantitatea şi caracterul pierderilor de sânge trebuie apreciată
împreună cu dimensiunile şi consistenţa fundului uterin; pentru a putea depista o eventuală atonie uterină, se palpează frecvent fundul uterului în
primele ore post-partum.
Mobilizarea precoce în primele 24 ore este obligatorie pentru a preveni complicaţiile ute- :rine, constipaţia şi tromboembolia. încă din prima zi se
recomandă mobilizarea; din a 2-a şi a 3-a zi, se recomandă gimnastică medicală pentru ameliorarea tonusului musculaturii abdomi nale şi a altor grupe
musculare. Bandajul abdominal nu se mai recomandă pentru refacerea tonusului peretelui abdominal.
De asemenea, se realizează supravegherea involuţiei uterului care trebuie să corespundă datelor menţionate mai sus.
Toaleta vulvoperineală se face cu soluţii antiseptice de 2 ori pe zi. Femeia trebuie educa ta să-şi realizeze singură toaleta regiunii vulvare dinspre
anterior spre posterior; o pungă cu gheaţă poate fi aplicată în regiunea perineală în primele ore după naştere pentru a reduce edemul şi disconfortul
apărute după epiziorafie. Se urmăreşte evoluţia plăgii de epiziorafie, iar firele vor fi suprimate în a 4-a zi de la naştere se impune tratarea hemoroizilor
apăruţi destul de frecvent în sarcină. Sensibilitatea vezicii urinare la presiunea intravezicală şi capacitatea acesteia de a se goli spontan poate fi
diminuată de analgezice de conducţie, ca de altfel şi de leziunile dureroase ale tractului genital. Retenţia urinară cu distensia vezicii urinare este o
complicaţie frecventă a lăuziei imediate, aceasta impune o observare atentă pentru a fi siguri că nu apare retenţia de urină.
Prima micţiune apare în primele 4 ore de la naştere; dacă în primele 4 ore nu a urinat se impune administrarea de Miostin sau cateterismul vezicii
urinare. Tranzitul intestinal se reia mai greu, primul scaun apărând la 24-36 ore de ta naştere; administrarea unor laxative este obligatorie la 48 ore de
la naştere dacă lăuza nu a avut scaun şi la cele cu epiziorafie.
Disconfortul produs de contracţia uterului, mai ales în momentul alăptării poate fi diminuat prin administrarea de analgezice.
Frecvent în primele zile de la naştere femeia poate prezenta o stare depresivă, datorită mai multor factori: declinul emoţional care urmează după
naştere, disconfortul ce apare în lăuzia imediată, oboseală ce urmează după travaliu, anxietate generată de îndoieli cu privire ia capacităţile ei de a
putea avea grijă de copil după ieşirea din spital, teama de a deveni mai puţin atrăgătoare pentru soţul ei.
Această stare depresivă dispare fără niciun tratament după 2-3 zile, cu toate că, uneori, poate persista până la 10 zile; dacă persistă sau se
agravează atunci se impune consultul pshiologic.
Dieta trebuie să fie cât mai completă, fără restricţii pentru femeile care au născut pe cale vaginală. în prima zi se recomandă o alimentaţie hidrică, în
ziua a 2-a se poate trece la o alimentaţie completă. La femeia care alăptează, comparativ cu dieta din timpul sarcinii, tre buie să fie bogată în calorii şi
proteine.
îngrijirea sânilor la iăuza care alăptează constă în: spălarea mamelonului şi areolei cu săpun şi apă înainte şi după alăptare, evacuarea sânului trebuie
făcută periodic, prin supt la 4 ore, iar dacă prezintă fisuri mameionare se evită alăptarea din sânul respectiv pentru maxi mum 24 ore, în această
perioadă acesta fiind golit prin muls artificial. Punerea copilului la sân se va face cât mai precoce, în primele 12 ore de la naştere, durata suptului va 11
de 20 -30 minute pentru fiecare sân, iar în zilele următoare câte 15-20 min pentru fiecare sân, Poziţia mamei în timpul alăptatului este în şezut pe
scaun, „Furia laptelui“ poate fi rezolvată prin administrarea de analgezice, comprese reci, retenţie bidrică, iar pentru golirea sânului se administrează
oxitocin Lm. sau sandopart.
Lactaţia. Prin procesul de mamogeneză, glanda mamară se dezvoltă mult în sarcină. La sfârşitul sarcinii, sub influenţa secreţiei hipofizare de
prolactină, glanda mamară secretă doar colostru. După naştere, secreţia de colostru se înlocuieşte în 2-3 zile cu cea lactată.
Secreţia abundentă de lapte ce stagnează la nivelul sânului face ca acesta să devină ferm, dur, cu tegumente calde, uneori dureros şi însoţit de o
uşoară febră (37,5°C) - „furia laptelui".
Reluarea actului sexual este bine să se realizeze după cel puţin 2 săptămâni de la naştere pentru că înainte de această perioadă pe de o parte există
riscul infecţiei iar pe de altă parte este dureros datorită involuţiei uterine şi cicatrizării incomplete a epiziotomiei sau a secreţiilor vaginale, la femeile cu
epiziorafie contactul sexual se poate relua după 2 luni de la naştere, la cele fără epiziorafie la 6 săptămâni. Femeia trebuie avertizată asupra faptului că
alăptarea, determinând o supresie prelungită a secreţiei de estrogeni, generează atrofia vaginală şi scăderea fubrifierii vaginale în timpul contactului
sexual.
Externarea, dacă nu apar complicaţii puerperaie, se poate face în a 3-4-a zi de la naştere. Recomandări la externare; menţinerea unei igiene generale
şi locale, controlul temperaturii axilare în prima săptămână, în fiecare zi, igiena sânilor, evitarea consiipaţiei.
SUPRAVEGHEREA LĂUZEI ÎN PRIMELE 2 ORE DUPĂ NAŞTERE - ÎNGRIJIRI ACORDATE
CULEGEREA DATELOR: lăuză este obosită, adinamică, somnolentă, din cauza efortului intens din travaliu şi din expulzie; febrilă din cauza efortului fizic,
suprasolicitării şi deshidratării, bradicardie (durează 2-3 zile), apar manifestări importante în lăuzia fiziologică legate de modificările generale si
modificările locale-genitale, ale organismului
PROBLEME:
- disconfortul cauzat de contracţia uterului, epiziotomie sau operaţie cezariană;
- oboseală/epuizare datorată efortului din timpul travaliului;
- posibilă deshidratare datorată transpiraţiilor, sângerării
~ frica/teama de a deveni mai puţin atrăgătoare pentru soţul ei;
- circulaţie inadecvată datorată pierderilor de sânge;
- risc de complicaţii.
OBIECTIVE:
- lăuza să colaboreze, să înţeleagă că somnul produce relaxarea musculaturii uterine şi favorizează hemoragia;
- supravegherea riguroasă a lăuzei în primele 2 ore după naştere;
- prevenirea complicaţiilor în primele 2 ore după naştere;
- evitarea accidentelor cauzate de starea de lipotimie.
INTERVENŢII
Asistentul medical: supraveghează continuu lăuza, care după naştere este menţinută în observaţie în sala de naştere pentru supraveghere şi control
uterin, în scopul prevenirii unei hemoragii uterine; uneori apare o hemoragie secundară insidioasă, nezgomotoasă şi foarte gravă. De reţinut că
hemoragia se produce mai întâi în uter, îl umple cu cheaguri, înainte de a apărea la vulvă; se poate instala o anemie gravă.
Asistentul medical trebuie să practice o supraveghere constantă şi să aibă în vedere:
- scurgerea sangvină Ia vulvă, deoarece poate exista şi o ruptură vaginaiă necunoscută;
- volumul uterului şi consistenţa sa, exprimând uterul cu mâna-cum am apăsa un burete;
- globul de securitate, de „siguranţă" trebuie să formeze o masă regulată dură, de dimensiunea unui pepene mic, şi să nu fie cheaguri
exteriorizate prin manevra de exprimare. Creşterea de volum, ramoiirea uterului, expulzia abundentă de cheaguri, semnalează o hemoragie
intrauterină, se anunţă imediat medicul.
- efectuează masaj uterin transabdominal pentru favorizarea refracţiei şi formării globului de siguranţă;
- controlează sângerarea, anunţă medicul în cazul în care este crescută şi nu apare globul de siguranţă;
- supraveghează; faciesul, aspectul general, senzaţia de frig, comportamentul lăuzei;
-- antrenează lăuza în discuţii pentru a nu adormi;
- administrează ceai şi limonadă;
- controlează funcţiile vitale la interval de 15 minute; respiraţie, puls, tensiune arterială, temperatură, depistează semnele şocului hipovolemic.
După naştere în prima oră tensiunea arterială şi pulsul sunt stabile, trebuie măsurate la interval de 15 minute. Se observă comportamentul şi
reactivitatea generală - starea depresivă dispare fără niciun tratament după 2-3 zile cu toate că uneori poate persista până ia 10 zile.
Cantitatea şi caracterul pierderilor de sânge pe cale vaginaiă se apreciază împreună cu dimensiunile şi consistenţa fundului uterin, pentru a putea
depista o eventuală atonie uterină, se palpează frecvent fundul uterului în decursul primelor ore post-partum.
- transportă lăuza în salon numai cu căruciorul, chiar dacă starea generală este bună
- în caz de lipotimie, se menţine lăuza în poziţie orizontală până ia revenirea stării de conştîenţă, se continuă supravegherea în salon.
45
- supraveghează diureza, prima micţiune apare în 48 h; în primele ziie diureza este mai crescută până la 21/24 ore, observă revenirea la normal a
tegumentelor edemaţiate; efectuează sondaj vezical în caz de retenţie urinară în primele ziie după naştere;
- tranzitul intestinal se reia după 24-36 h; dacă după 48 h nu s-a reluat, se face o clismă evacuatoare sau se administrează laxative uşoare. La femeile
cu epiziotomie se administrează un laxativ în a treia zi.
Supravegherea funcţiilor vitale: se măsoară şi notează pulsul de 2 ori/zi - fiziologic prezintă uşoară bradicardie, este amplu, bine bătut; în caz de
complicaţii hemoragice sau infecţii puerperale, pulsul devine tahicardic; tensiunea arterială revine la normal la câteva ore după naştere, se modifică
numai dacă există afecţiuni organice; respiraţia este suplă, ampiă, îngrijirea igienică şi urmărirea evoluţiei aparatului genital
- explică lăuzei importanţa îngrijirilor igienice pentru prevenirea infecţiilor puerperale, efectuează toaleta externă vulvo-perineală de cel puţin 2 ori pe
zi,
- observă aspectul plăgii perineale, pentru evitarea infectării acestora, se face toaleta cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, permanganat de potasiu
1/4000, soluţie rivanol 1% 0, apă iodată), cu apă sterilă şi săpun în cazul perineului intact, se usucă regiunea perineală de sus în jos cu comprese
sterile, se aplică un tampon de vată hidrofilă sterilizat, se aplică un bandaj în formă de „T“ pentru protejarea regiunii şi absorbţiei lohiilor. Anunţă
medicul în caz de modificări. Instruieşte gravida să se autoîngrijească.
- Controlează involuţia uterină (scade nivelul fundului uterin cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvian după 12 zile
Observă lohiiie: scurgeri ale organelor genitale, apar după naştere, durează tot timpul lă- uziei (compoziţia: sânge, ser, resturi de caducă, cheaguri,
grăsimi); în primele 2-3 zile sunt sangvinolente, serosangvine la sfârşitul primei săptămâni, seroase în zilele 6-10, iar după zi ua a 10-a devin gălbui,
după 3 săptămâni de la naştere, se reduc cantitativ până la dispariţie, au aspect alb lăptos sau apos-lăptos, coincide cu refacerea endometrului. între
zilele 20-25 de lăuzie apare o pierdere puţin abundentă, durează 3 zile, nu necesită îngrijire. Datorită condiţiilor de termostat ale mediului intern, ele
sunt un mediu de cultură bun pentru agenţii patogeni, fapt care impune îndepărtarea minuţioasă prin efectuarea zilnică de 4-5 ori/zi a to aletei vulvo-
vaginale şi perineale, dimineaţa, seara şi după fiecare emisie de scaun şi urină. Cantitatea este variabilă de la caz la caz, în medie 1400-1 500 g. Mirosul:
sunt inodore, apariţia mirosului este semn de infecţie puerperală.
îngrijirea sânilor şi urmărirea secreţiei lactate. Lăuza este instruită cum să-şi menţină igiena sânilor; instruieşte lăuza să-şi spele mâinile, să le
dezinfecteze înainte şi după supt;
- Sâ spele sânii înainte şi după supt; ştergerea cu un prosop curat, ungerea mameioa- nelor după fiecare supt cu Lanolină, Bepanten, Vaselină sau
un unguent cu foliculină.
- Se evită prelungirea suptului pentru a nu favoriza apariţia ragadeîor,
în primele 2-3 zile glanda mamară secretă colostrul - lichid gălbui, cu conţinut crescut de minerale, proteine şi scăzut de lipide şi glucide, conţine
anticorpi, cu rol în imunizarea pasivă a nou-născutului, în zilele următoare se stabileşte secreţia lactată propriu-zisă. Instalarea secreţiei lactate, a “furiei
laptelui“ manifestată prin semne iocale: sâni congestionaţi, duri, uneori dureroşi şi semne generale: cefaiee, insomnie, puis accelerat, creşterea
temperaturii până la 37,5°C, indispoziţie generală. După încetarea fenomenelor congestive se instalează secreţia iactată-lichid opaiin, miros
caracteristic foarte slab gust dulceag, încurajează creşterea cantităţii de lichide din alimentaţie.
Alimentaţia, variată şi apetisantă, include o cantitate mare de lichide; se creşte procentul de proteine, calorii şi vitamine. Lăuzele care nu alăptează
au o dietă normală.
Externarea din spital, în cazul unui făt la termen (cu evoluţie normală în travaliu, naştere şi lăuzie), se face după cicatrizarea soluţiilor de continuitate
şi scoaterea firelor aplicate fa tegument.
Atenţionează lăuza:
- să nu consume băuturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolată, cacao, ceai, să evite alimentele fiatulente
să nu consume alimente cu fibre în cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaţie Instruieşte lăuza Ia externare:
- să-şi menţină o bună igienă locală, să folosească tampoane vulvare sterile
- să evite raporturi sexuale sase-opt săptămâni
- să nu ia medicamente fără recomandare medicală deoarece unele se elimină prin secreţia lactată
- sfătuieşte familia să ajute mama în îngrijirea copilului, precum şi în plan emoţionai, pentru a se adapta noului roi.
- sfătuieşte lăuza cu operaţie cezariană ca să evite o nouă sarcină cel puţin doi ani.
în îngrijirea lăuzei cu operaţie cezariană, asistentul medical acordă îngrijiri ca şi în inter venţiile pe abdomen, ţinând cont de particularităţile de
îngrijire ale lăuzei operate şi de manifestările fiziologice ce apar în perioadele iăuziei.
47
termen; tranzit intestinal încetinit, constipaţie, 1 scaun/3 zile, miros fecaloid, culoare închisă, aspect uscat, cantitate - 10Ggr/zi. Aparat uro-genital: loje
renale libere, nedureroase; micţiuni frecvente, polakiurie, 8-9/zi, miros caracteristic, culoare galben închis, aspect tulbure, cantitate 1600 mi/zi; cresc
volumul, greutatea şi capacitatea uterului; colul uterin îşi schimbă consistenţa; apare o scurgere vaginală; Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
Ţesut adipos subcutanat: normal, bine reprezentat;
Sistem osteo-articular: dureri lombare;
SNC: teamă, stare de nelinişte;
ROT: prezente;
MEMBRE
Aspectul şi culoarea tegumentelor; normal colorate;
Semne particulare: nevi;
Mobilitatea articulaţiilor: bună;
Se scoală singur: da; ajutat: nu;
Probleme în legătură cu mersul: nu;
Stângaci: nu; dreptaci: da;
ELEMENTE DE ALIMENTAŢIE
Regim: da; regim hidrozaharat şi lactat, alimentar,
Apetit: păstrat;
Nr. de mese: 3/zi + 2 gustări; orele: 8.30 13.30 18.30 Alimente preferate; fructe, murături şi dulciuri;
Băuturi preferate: sucuri naturale, berea;
Alimente pe care nu le poate consuma: grăsimi; varză, fasole, ceapă, usturoi,
Regimul a fost înţeles: da; urmat: da;
Serveşte singur masa: da; în salon: da; în sala de mese: nu;
ANALIZA SITUAŢIEI
Manifestări de dependenţă - diagnostic de nurslng:
- contracţii uterine dureroase Durere, datorită declanşării travaliului manifestată prin
contracţii uterine dureroase
- risc de complicaţii Probabilitatea atingerii integrităţii fizice şi psihice,
datorită lipsei de îngrijire manifestată prin risc de
complicaţii
- somn agitat Insomnie, datorită stării de anxietate, manifestată prin
- treziri frecvente
somn agitat şi treziri frecvenţe
--- absenta scaunelor mai multe zile: 1 scaun ia 3 zi ie Constipaţie, datorită tranzitului intestinal încetinit,
- dificultate în a defeca manifestată prin absenţa scaunelor mai multe zile; 1 ia
3 zile şi dificultate în a defeca
- polakiurle, 8-9 mici/zi Eliminare urinară inadecvată cantitativ, datorită
presiunii uterului gravid asupra vezicii urinare,
manifestată prin poiakiurie, 8-9 micţ./zi
- transpiraţii abundente Diaforezâ, datorită efortului fizic din timpul naşterii,
manifestată prin transpiraţii abundente
- puls tahicardie 86 bătăi/min. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei, datorită
durerii, manifestată prin puls tahicardic, 86 bătăi/ mln
Obiective de realizat:
1. M.G. să nu mai prezinte dureri în termen de 6 ore,
2. M.G. sâ nu prezinte risc de complicaţii în termen de 3 zile.
3. M.G.. să beneficieze de somn odihnitor, în timp de 2 zile;
4. M.G. să aibă tranzit intestinal în limite fiziologice, în termen de 2 zile;
5. M.G.. să nu mai prezinte polakiurie, în termen de 2 zile;
6. M.G. să nu mai prezinte transpiraţii, în termen de 3 ore.
7. M.G. să prezinte puls în limite normale, în termen de 1 zi.
8. M.G. să prezinte o bună respiraţie, în termen de 3 ore.
9. M.G. să aibă forţa musculară păstrată, în termen de 1 zi.
10. M.G. să participe la activităţi recreative, în termen de 2 zile;
49
■8; A elimina. - 1 scaun la 3 zile; - constipaţia;
- 8-9 micţ/zl; - poiakiuria;
- transpiraţii - efortul fizic din timpul
abundente; naşterii;
- orar modificat; - spitalizarea;
Crt fundamentală
Nr.
Q rt> >
o. > >
De a învăţa
De a se recrea
vederea realizării
De a fi preocupat în
credinţe |
De
De a comunica
De a evita pericolele
Adormi
A elimina
A bea şi 3 manca
A respira
§33 a> ^ S
j
De a fi curat, îngrijii
3 "O n> o-
S. ^
CU
acţiona
o)_ CÙ 3 c. Olí cu
Nevoia
QJ co
după
z £>*
m"
X X X X z
N)
X X X X X X X Z
X X z
•fc
punctaj 1
Total
Depend
Nivel
z
X X - X X z
N)
Ziua 2
- X X X X X X X z
IM
N4 I
Pct
36
punctaj
Total
Depend
Nivel
X X X X 2
X X X X X - X X X X ¡Z
ro
Ziua 3
EN
2
GRILA DE EVALUARE
N1 = persoană independentă (14 p ) N3 = persoană cu dependenţă majoră (29-42 p ) N4 =
N2 = persoană cu dependenţă moderată (15 - 28 p ) persoană cu dependenţă totală (43-56 p)
NEVOIA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENT»
FUNDAMENTALĂ DE INTERVENT» PROPRM INTERVENTII DELEGATE EVALUARE
. MANIFESTĂRI NURSING INVESTIGAT!! TRATAMENT
DE DEPENDENTĂ.
1. A evita pericolele Probabilitatea îndepărtez factorii dl; Hemoleucograma Spalaturi lócale cu
-- contracţii uterine atingerii integrităţii agravanţi; completa: (W8C; 14.7 sol. de
dureroase fizice şi psihice, o aşez într-o poziţie 10/ul, NEU: 12.4, LYM: perrnanganat de
datorita lipsei de corespunzătoare I. 68, MONO: 0.560, potas! u;
îngrijire manifestată instalând parturienta în EOS; 0.018, BASO: 0.055, M.G. declară
prin risc de pat sau pe masa RBC.5.23 10/uî, HG8: ameliorarea
complicaţii. ginecologică; II. 1 g%, HCT: 38.8%, durerilor;
M.G. sa nu mai monitorizez contracţiile MCV: 74.1 fL, MCH: 21,2
prezinte dureri în şi dilataţia colului şi o pg,MCHC: 28.6 g/dl,
termen de 6 ore. încurajez la orice RDW:11.7%, PLT;268 10/ul,
progres obţinut; MPV: 8.60 fi, PCT; 0.231%,
o învăţ tehnici de PDW: 18.6, NEU%: 84.3%,
relaxare: observ starea LYM%:
generală a parturiente!; 11. 4%, MGNO%: 3.80%,
aplic măsuri de EOS%: 0.121%, BASO%:
prevenire a 0.372%; Uree serică: 18
complicaţiilor asigur un mg/dl.
rnediu de protecţie VDRL: negativ Ex. urină -
psihica adecvat stării albumină urme fine.
risc de complicaţii sale, prin înlăturarea Glucoza 10%
Durere, datorită excitanţilor psihici; aplic 1 flacón;
declanşării travaliului psihoterapia; Oxitocin 6 fióle,
manifestată prin o încurajez pe M.G. să 2 f/zi, U712 ore;
contracţii uterine comunice cu cei din jur, M.G. nu prezintă risc de
dureroase. să-şi exprime emoţiile, Ketonai 2 fióle, 4 ml/zi, complicaţii, în termenul
frica, opiniile; i.m.; propus;
M.G. să nu prezinte o încurajez pe M.G. cu
risc de complicaţii în privire la starea de Xilina 1%,
termen de 3 zile. sănătate, punând-o în 1 fióla;
observ durerea legătură cu parturiente
Ca iactic 4
lombară, de care au trecut prin
compiimate/zi,
intensitate când aceleaşi ¡¿momente şi
1 compr./6 ore, per os;
crescută, când sunt bine;
redusă; îi asigur Creatinina: 1,14 mg/
Administrare de 02;
confortul şi dl; Glicemiei 100mg/
51
2. A dormi, a se odihni Insomnie, datorită stării M.G.. să beneficieze de - observ somnul: somn agitat, - M.G. beneficiază de
- somn agitat; de anxietate, somn odihnitor, în timp de 5-6 ore pe noapte; somn odihnitor, în
- treziri frecvente; manifestată prin somn 2 zile; - întocmesc un program de timpul propus;
agitat şi treziri odihnă corespunzător
frecvente; organismului şi identific
cauza anxietăţii;
creez o senzaţie de bine lui M.G.,
prin discuţiile purtate;
- aplic tehnici de îngrijire
curentă, necesare obţinerii
stării de satisfacţie;
3. A elimina Constipaţie, datorită M.G. să aibă tranzit - observ şi notez în FO -■ M.G. prezintă
- absenţa scaunelor tranzitului intestinal intestinal în limite frecvenţa şi consistenţa tranzit intestinal în
mai multe zile: 1 scaun încetinit, manifestată fiziologice, în termen de 2 scaunelor: 1 scaun la 3 zile, limite normale, în
la 3 zile; prin absenţa scaunelor zile; cantitate aprox. 100 gr., termenul de 2 zile;
- dificultate în a mai multe zile; 1 la 3 consistenţă uscată, miros
defeca zile şi dificultate în a fecaloid, culoare închisă;
defeca; o determin pe M.G. să îngere o
cantitate suficientă de lichide;
stabilesc împreună cu M.G. un
orar regulat de eliminare, în
funcţie de activităţile sale; o
determin pe M.G. sa urmeze o
alimentaţie fracţionată, uşor
digerabilă;
observ, măsor şi notez în FO
cantitatea şi calitatea urinei:
polakiurie, 8-9 micţ/ zi, culoare
galben închis, aspect tulbure,
Eliminare urinară miros caracteristic, 1600 mi/zi; .. M.G. nu mai
- polakiurie, 8-9 inadecvată cantitativ, M.6.. să nu mai prezinte - fac zilnic bilanţul hidric, prezintă polakiurie,
micţ/zi; datorită presiunii polakiurie, în termen de 2 în termen de 2 zile;
măsurând ingestia şi excreţia;
uterului gravid asupra zile; recoltez urina pentru examene
vezicii urinare, chimice şi bacteriologice;
manifestată prin
polakiurie, 8-9 micţ./ zi.
- transpiraţii Diaforeză, datorită M.G. să nu mai prezinte - asigur o atmosferă caldă ' şi - M.G. nu mai prezintă
abundente; efortului fizic din transpiraţii, în termen de 3 răspund prompt la transpiraţii în
timpul naşterii, ore. solicitările şi chemările termenul propus.
manifestată prin pacientei;
transpiraţii abundente. - asigur igiena corporală
riguroasă;
™ schimb lenjeria de pat şi de
corp ori de câte ori este
nevoie;
- încurajez pacienta să-şi
exprime gândurile şi
sentimentele în legătură cu
problema sa;
- observ starea de sănătate a
pacientei;
ajut şi menţin tegumentele
pacientei curate şi uscate;
- şterg tegumentele ori de
câte ori este necesar;
- schimb lenjeria de corp;
- menţin igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor
interdigitaie;
- asigur îmbrăcăminte uşoară
şi lejeră;
cu tact şi cu blândeţe, solicit
pacientei să se spele;
4. A respira şi a avea o Alterarea ritmului M.G. să prezinte puls în - observ, măsor şi notez - M.G. nu mai prezintă
bună circulaţie - puls cardiac şi a circulaţiei limite normale, în termen funcţiile vitale în F.O.: AV “86 puls tahicardic în
tahicardie 86 datorită durerii, de 1 zi. bătăi/min.,T.A.= termenul propus.
bătai/min. manifestată prin puls 110/70mmHg;
tahicardic, 86 bătăi/ ™ educ pacienta să poarte
min. îmbrăcăminte lejeră, care să
nu stânjenească circulaţia
sângelui;
- o învăţ să aibă alimentaţie
bogată în fructe, zarzavaturi;
administrez medicaţia prescrisă
de medic şi urmăresc efectul
acesteia
-■■■ aplic tehnici de favorizare a
circulaţiei: exerciţii active, pasive,
masaje.
- tahipnee, Dispnee, datorită M.G. să prezinte o bună - observ, măsor şi notez M.G. prezintă
22 resp/rnin.;
durerilor, manifestată respiraţie, în termen de 3 Respiraţiile în FO: 22 resp./ respiraţie normală,
prin tahipnee, 22 resp- ore. min., tahipnee; în termenul propus;
Zmin. - umezesc aerul din încăpere şi
îi recomand parturientes
repaus vocal;
- îi asigur o poziţie
corespunzătoare;
- pregătesc psihic parturienta,
în vederea aplicării tehnicilor
de relaxare între contracţii;
- stau lângă parturienta, îi ofer
confortul psihoafectsv de
care are nevoie, oferindu-i
siguranţă;
5. A se mişca şi a avea o Imobilitate, datorită M.G. să aibă forţa observ starea generală a - M.G.. prezintă forţă
bună postură sarcinii la termen, musculară păstrată, în sănătăţii, a lui M.G.; musculară în termen de
- mers greoi; manifestată prin mers termen de 1 zi. planific un program de exerciţii, 1 zi;
- ameţeli; greoi şi ameţeli. în funcţie de cauza imobilizării;
o sfătuiesc pe M.G, să-şi schimbe
poziţia în pat, pentru a evita
apariţia escarelor;
~ o pregătesc pe M.G.psihic, în
vederea oricărei tehnici de
îngrijire;
- îi redau încrederea că această
imobilitate, este o stare
trecătoare;
-■■■ la nevoie, o servesc la pat
cu cele necesare;
53
SPITALUL JUDEŢEAN ARGEŞ SECŢIA: OBSTETRICĂ -
GINECOLOGIE NR. F.O. 12743
SCRISOARE MEDICALĂ
NUME: M PRENUME: G
VÂRSTA: 25 ani SEX: feminin
ADRESA: Loc. Piteşti, Jud. Argeş, Slr. - BL ~ Sc. Apt.
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE; ’lehuzie fiziologică;
Doamna M.G., în vârstă de 25 ani, născută la data de 17,10.1985, domiciliată în, Loc. Piteşti, Jud.
Argeş, Str. Aleea Nicolae Gane, Bl. P6a, Sc. A, Apt. 13, de profesie salariat, asigurată la CJAS ARGEŞ, s-a
prezentat de urgenţă în secţia OBSTETRiCĂ-GiNECOLOGIE, în data de 12/06/2010 până la 17/06/2010,
având următoarele motive:
eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9 micţ/zi, tahipnee 22 resp./min.,
transpiraţii abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen
mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri,
pigmentarea areoiei mamare la nivelul sânilor;
Se internează în secţia Maternitate i, cu diagnostic de sarcină de 39 săpt, prezentaţie cra niană (pr,
cr.), membrane intacte (M.I.).; naşte spontan un făt viu de sex masculin, de 3.400 kg.
în cursul internării, s-au efectuat următoarele investigaţii: Creatinina: 1,14 mg/dl; Glicemie:
100mg/dl; Hemoieucograma completa: (WBC; 14.7 10/ui, NEU: 12.4, LYM: 1.68, MONO: 0.560, EOS:
0.018, BASO: 0.055, RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1 g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1 fL, MCH: 21.2 pg, MCHC:
28.6 g/dl, RDW: 11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fi, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU%: 84.3%, LYM%:
11.4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl.
S-a efectuat următorul tratament: Glucoză 10% „ flacon; Oxitocin 6 fiole, 2 f/zi, 1f/12 ore; Ketonal
2 fiole, 4 ml/zi, i.m.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic 4 comprimate/zi, 1 compr./6 ore, per os; Administrare
de 02; Spălaturi locale cu sol. de permanganat de potasiu;
DÎÂLOG LA EXTERNARE
Data externării: 17.06.2011
Destinaţia la externare; domiciliu, Piteşti, Argeş.
Mijloc de transport: maşina personaiă a familiei;
Situaţia familiară: bună;
Capacitatea de a-şi acorda îngrijiri: da
Recomandări ia externare:
- repaus fizic şi sexual 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
- igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizării regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.
Impresii de ia spitalizare: s-au asigurat îngrijiri necesare corespunzătoare şi se declară mulţumită;
Au fost atinse scopurile: da, pacienta se externează cu stare generală bună.
EVALUAREA CAZULUI
Pacienta M.G., în vârstă de 25 ani, de sex feminin, născută la data de 17.10,1985, spitalizată de la
data 12.06.2010 până la 17,08,2010, pentru următoarele motive: eliminarea dopului gelatinos, CUD,
nelinişte, polakiurie 8-9 micţ/zi, tahipnee 22 resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete,
ţipete, mers greoi, ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi
prezenţa vergeturilor pe coapse şi flancuri, pigmentarea areolei mamare ia nivelul sânilor;
Pe baza examenului clinic general: eliminarea dopului gelatinos, CUD, nelinişte, polakiurie 8-9
micţ/zi, tahipnee 22 resp./min., transpiraţii abundente, facies crispat, gemete, ţipete, mers greoi,
ameţeli, treziri frecvente, abdomen mărit în volum cu linia mediană pigmentată şi prezenţa
vergeturilor pe coapse şi flancuri, pigmentarea areolei mamare la nivelul sânilor şi a examenului
paraclinic: Creatinina: 1,14 mg/dl; Glicemie: 100 mg/dl; Hemoleucograma completa: (WBC; 14,7 10/ul,
NEU: 12.4, LYM: 1.68, MONO: 0.560, EOS: 0.018, BASO: 0.055,
:RBC: 5.23 10/ul, HGB: 11.1 g%, HCT: 38.8%, MCV: 74.1 fL, MCH: 21.2 pg, MCHC: 28.6 g/di, RDW:
11.7%, PLT: 268 10/ul, MPV: 8.60 fl, PCT: 0.231%, PDW: 18.6, NEU%: 84.3%, LYM%:
11, 4%, MONO%: 3.80%, EOS%: 0.121%, BASO%: 0.372%); Uree serica: 18 mg/dl, s-a confirmat
diagnosticul medical: sarcină de 39 săpt, prezentaţie craniană (pr. cr.), membrane intacte (M,l.) şi
următoarele diagnostice de nursing:
1. Durere, datorită declanşării travaliului manifestată prin contracţii uterine dureroase.
2. Probabilitatea atingerii integrităţii fizice şi psihice, datorită lipsei de îngrijire manifestată prin risc
de complicaţii,
3. Insomnie, datorită stării de anxietate, manifestată prin somn agitat şi treziri frecvente;
4. Constipaţie, datorită tranzitului intestinal încetinit, manifestată prin absenţa scaunelor mai multe
zile; 1 ia 3 zile şi dificultate în a defeca;
5. Eliminare urinară inadecvată cantitativ, datorită presiunii uterului gravid asupra vezicii uri nare,
manifestată prin polakiurie, 8-9 micţ/zi.
6. Diaforeză, datorită efortului fizic din timpul naşterii, manifestată prin transpiraţii abundente.
7. Alterarea ritmului cardiac şi a circulaţiei, datorită durerii, manifestată prin puls tahicardic, 86
bătăi/min.
8. Dispnee, datorită durerilor, manifestată prin tahipnee, 22 resp./min.
9. Imobilitate, datorită sarcinii la termen, manifestată prin mers greoi şi ameţeli.
10. Dificultate de a îndeplini activităţi recreative datorită spitalizării şi tratamentului adminis trat,
manifestată prin inactivitate.
Pe perioada spitalizării a urmat tratament cu: Glucoza 10% 1 flacon; Oxitocin 6 fiole, 2 f/zi,
1 f/12 ore; Ketonal 2 fiole, 4ml/zi, Lm.; Xilină 1%, 1 fiolă; Ca lactic4 comprimate/zi, 1 compr./6 ore, per
os; Administrare de 02; Spăiături locale cu sol. de permanganat de potasiu; l-am acordat următoarele
îngrijiri de nursing:
- observ durerea, lombară, de intensitate când crescută, când redusă;
- îi asigur confortul şi îndepărtez factorii agravanţi;
55
- o aşez într-o poziţie corespunzătoare instalând parturienta în pat sau pe masa ginecologică;
- monitorizez contracţiile şi diiataţia colului şi o încurajez la orice progres obţinut;
- o învăţ tehnici de relaxare;
- observ starea generală a parturientei;
- aplic măsuri de prevenire a complicaţiilor
- asigur un mediu de protecţie psihică adecvat stării sale, prin înlăturarea excitanţilor psihici; ~ aplic
psihoterapia;
- o încurajez pe M.G. să comunice cu cei din jur, să-şi exprime emoţiile, frica, opiniile;
- o încurajez pe M.G. cu privire la starea de sănătate, punând-o în legătură cu parturiente care au
trecut prin aceleaşi momente şi sunt bine;
- observ somnul: somn agitat, 5-6 ore pe noapte;
- întocmesc un program de odihnă corespunzător organismului şi identific cauza anxietăţii;
- creez o senzaţie de bine iui M.G., prin discuţiile purtate;
- aplic tehnici de îngrijire curentă, necesare obţinerii stării de satisfacţie;
- observ şi notez în F.O. frecvenţa şi consistenţa scaunelor: 1 scaun la 3 zile, cantitate aprox, 100 g,
consistenţă uscată, miros fecaloid, culoare închisă;
- o determin pe M.G. să ingere o cantitate suficientă de lichide;
- stabilesc împreună cu M.G. un orar regulat de eliminare, în funcţie de activităţile safe;
- o determin pe M.G. să urmeze o alimentaţie fracţionată, uşor digerabilă;
- observ, măsor şi notez în FO cantitatea şi calitatea urinei: polakiurie, 8-9 micţ/zi, culoare galben
închis, aspect tulbure, miros caracteristic, 1600 mi/zi;
- fac zilnic bilanţul hidric, măsurând ingestia şi excreţia;
- recoltez urina pentru examene chimice şi bacteriologice;
- asigur o atmosferă caldă şi răspund prompt la solicitările şi chemările pacientei;
- asigur igiena corporală riguroasă;
- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie;
- încurajez pacienta să-şi exprime gândurile şi sentimentele în legătură cu problema sa;
- observ starea de sănătate a pacientei;
- ajut şi menţin tegumentele pacientei curate şi uscate;
- şterg tegumentele ori de câte ori este necesar;
- schimb lenjeria de corp;
- menţin igiena riguroasă a plicilor şi spaţiilor interdigitaie;
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi lejeră;
- cu tact şi cu blândeţe, solicit pacientei să se spele;
- observ, măsor şi notez funcţiile vitale în F.O.: AV = 86 bătăi/min., T.A. = 110/70mmHg;
- educ pacienta să poarte îmbrăcăminte lejeră, care să nu stânjenească circulaţia sângelui;
- o învăţ să aibă alimentaţie bogată în fructe, zarzavaturi;
- administrez medicaţia prescrisă de medic şi urmăresc efectul acesteia
- aplic tehnici de favorizare a circulaţiei: exerciţii active, pasive, masaje.
- observ, măsor şi notez respiraţiile în FO: 22 resp./min., tahipnee;
- umezesc aerul din încăpere şt îi recomand parturientei repaus vocal;
- îi asigur o poziţie corespunzătoare;
- pregătesc psihic parturienta, în vederea aplicării tehnicilor de relaxare între contracţii;
_ stau lângă parturientă, îi ofer confortul psihoafectlv de care are nevoie, oferindu-i siguranţă;
- observ starea generală a sănătăţii, a Iui M.G.;
- planific un program de exerciţii, în funcţie de cauza imobilizării;
- o sfătuiesc pe M.G. să-şi schimbe poziţia în pat, pentru a evita apariţia escareior;
- o pregătesc pe M.G. psihic, în vederea oricărei tehnici de îngrijire;
- îi redau încrederea că această imobilitate, este o stare trecătoare;
- la nevoie, o servesc Ia pat cu cele necesare;
- observ starea pacientei;
- explorez activităţile recreative care i-ar putea produce plăcere;
- analizez şi stabilesc dacă acestea sunt în concordanţă cu starea sa psihică şi fizică;
- împreună cu pacienta, planific activităţi recreative;
- asigur mediu! corespunzător şi condiţii optime pentru aceste activităţi;
- la nevoie, amenajez camere de recreere: audiţii muzicale, vizionări de filme, TV;
- o ajut să execute tehnici de relaxare şi observ modul cum le realizează;
- apreciez impactul activităţilor recreative asupra pacientei;
După 5 zile de spitalizare, se externează cu lăuzie fiziologică şi următoarele recomandări:
~ repaus fizic şi sexua! 6 săptămâni;
- toaleta sânilor zilnic;
- igiena locală corespunzătoare;
- evitarea traumatizârii regiunii genitale cu săpunuri tari;
- alimentaţie bogată în vitamine;
- evitarea aglomeraţiilor şi contactul cu persoanele bolnave;
- consult medical de specialitate după 6 săptămâni.
57
Puericultura, pediatrie- şl nursing specific
(acumularea de lichid cefalorahidian în exces în cavitatea craniană) ca urmare a unor boli din perioada
intrauterină (toxoplasmoza congenitală); un perimetru cranian prea mic semnifică microcefalie,
simptom care prezintă riscul unor tulburări neuropsihice ulterioare (întârziere psihomotorie,
epilepsie). Un perimetru abdominal care îl depăşeşte pe cel toracic poate indica exces de gaze în
intestin (meteorism abdominal, balonare) sau lichid în cavitatea peritoneală (ascită).
Lungimea totală a capului este de % din lungimea totală a corpului. în decursul anilor următori,
acest raport se micşorează treptat, astfel încât ia vârsta adultă capul ajunge să reprezinte doar 1/8 din
lungimea totală a corpului.
Caractere morfologice şi fiziologice. Culoarea pielii este la început roză sau roşiatică. Prezenţa
unor zone de cianoză are semnificaţie patologică, la fel şi paloarea. După 2-3 zile de la naştere, la
aproximativ 75% din nou-născuţi culoarea pielii virează spre galben datorită apariţiei icterului
fiziologic ai nou-născutului, fără să aibă semnificaţie de boală.
La naştere pe piele se constată prezenţa unor depozite albe-gălbui. Este vernix caseosa, o
substanţă grasă depusă pe tegumente şi destul de aderentă, care se resoarbe singură în decurs de
câteva zile.
Tot pe piele se constată existenţa, mai ales pe umeri şi în regiunea dorsală a toraceiui, peri fini,
care se numesc lanugo şi se detaşează singuri în următoarele zile.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat nu este încă dezvoltat, cu excepţia feţei care prezintă bula de
grăsime şi din această cauză este rotunjoară. Lipsa ţesutului gras protector face ca nou-născutul să fie
foarte sensibil la frig.
Sistemul limfatic nu este dezvoltai şi deci ganglionii limfatici nu sunt în mod norma! palpabili la
această vârstă. Prezenţa ganglionilor are semnificaţie patologică.
La craniu se constată că osificarea calotei este incompletă. Există o zonă moale, de formă rombică,
cu dimensiunile 4x3 cm, situată pe iinia mediană, între osul fronta! şi cele două oase parietale: este
fontanela anterioară sau fontanela bregmatică. Ea se închide în mod norma! după vârsta de un an. în
hidrocefalie fontanela este mult mai mare; în microcefalie mult mai mică. Celelalte fontanele ale nou-
născutului la termen sănătos sunt de obicei închise ia naştere. Suturile dintre oasele calotei craniene
sunt şi ele închise în mod normal.
Unghiile nou-născutului la termen ajung până la marginea falangelor. Pavilioanele urechilor au
scheletul cartilaginos format. La băieţi testiculele sunt coborâte în scrot. La fetiţe labiile mari le
acoperă pe cele mici.
La această vârstă există reflexe care dispar în lunile următoare şi nu mai reapar decât în situaţii
patologice; sunt reflexele tranzitorii (arhaice) aie nou-născutului;
- reflexul de supt;
~ reflexul de îmbrăţişare Moro-Freudenberg: la o excitaţie puternică, deschide iarg braţele în abducţie
apoi le apropie într-o mişcare ca de îmbrăţişare;
- reflexul de apucare (prehensiune); gâdilat cu un deget în podul; palmei, nou-născutul închide
palma tinzând să apuce degetul care îl excită;
- reflexul de păşire automată: ţinut de axile şi proptit cu tălpile de masă, nou-născutul tinde să
schiţeze un pas mic;
- reflexul de triplă retracţie: ciupit uşor de plantă, nou-născutul flectează coapsa, gamba şi piciorul.
Absenţa sau asimetria acestor reflexe în perioada neonatală indică posibilitatea unor leziuni ale
sistemului nervos central. Persistenţa unora dintre ele peste vârsta de 6-9 iuni se observă în
encefalopatiile cronice infantile.
PRIMELE ÎNGRIJIRI ACORDATE NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN SĂNĂTOS IMEDIAT DUPĂ
NAŞTERE
1. Se începe cu dezobstruarea căilor respiratorii superioare. Aceasta se realizează prin aspiraţia făcută
cu o sondă Neiaton sau cu o sondă din material plastic de mărime adecvată.
Capătul distal al sondei se introduce în cavitatea bucală a nou-născutului şi se aspiră conţinutul din
ea (secreţii vaginale pătrunse în gura nou-născutului, cheaguri de sânge, lichid amniotic, suc
gastric regurgitat); apoi se împinge sonda până în faringe şi se aspiră şi de acolo; în final se aspiră
conţinutul celor două fose nazaie. Aspiraţia se poate face;
- fie prin conectarea sondei la un aspirator electric (sau Sa un aspirator cu jet de aer) care
lucrează cu o presiune mică de aspiraţie;
- fie cu gura. în acest caz, ia capătul unde se aspiră trebuie pusă o compresă sterilă, ca nu cumva
conţinutul sondei să ajungă în gura persoanei care aspiră. Se poate intercala, între două tuburi
de cauciuc o pipetă de sticlă prevăzută cu „capcană“; o bulă care reţine produsele aspirate.
2. Se pensează cordonul ombilical cu două pense Pean şi se secţionează între acestea cu o foarfecă.
59
Pensarea are ca scop evitarea unei hemoragii, fie dinspre mamă, fie dinspre copil, deoarece
cordonul ombilical conţine vaseie importante care hrănesc fătul în timpul sarcinii; două artere
ombiiicaie şi o venă ombilicală.
3. Fiind astfel detaşat de mamă, nou-născutui este pus pe măsuţa de îngrijiri imediate, acoperită cu
scutece sterile şi situată sub o lampă radiantă.
4. Urmează ligatura bontului ombilical, care se face cu aţă sterilă la circa 3-4 cm distanţă de piele.
Aceasta este o distanţă de siguranţă, necesară în cazul unei hemoragii de cordon, dacă trebuie
făcută o ligatură suplimentară. Cu foarfeca se secţionează restul bontului de deasupra ligaturii, se
tamponează suprafaţa secţionată cu tinctură de iod şi se completează
: ligatura în „dop de şampanie", prin care se asigură o hemostază completă.
5. Se face apoi curăţarea tegumentelor (acestea pot fi acoperite cu cheaguri de sânge, se~
■ creţii, lichid amniotic). Se procedează cu blândeţe, folosind comprese sterile înmuiate în
ser fiziologic călduţ, cu care se şterge pielea fără a o freca până la iritare. Nu este necesar să se
îndepărteze vemix caseosa, deoarece acesta are şi un rol protector şi se va resorbi singur în zilele
următoare.
6. Profilaxia oftalmitei gonococice este obligatorie şi se face prin metoda Crede: se instilează din
soluţia de nitrat de argint 1% câte o picătură în fundurile de sac conjunctivale. Acestea se pun în
evidenţă prin tragerea pleoapelor (în sus cele superioare, în jos cele inferioare).
Determinarea scorului Apgar
Acest scor stabileşte starea funcţiilor mai importante ale organismului la naştere. Se determină la
circa 1 minut după expulzia fătului şi se repetă la 5 minute, paralel cu manevrele de îngrijire imediată.
Dacă valorile constatate nu sunt satisfăcătoare, scorni se repetă din 5 în 5 minute, până când nou-
născutul îşi revine la normal. După cum reiese din tabel, scorul constă din 5 criterii la care se acordă
note (2,1 şi 0) în funcţie de starea constatată la fiecare.
Scorul Apgar
Criteriu! Nota 2 Nota 1 Nota 0
Culoarea tegumentelor Roz Roz dar cu danoză la Cianoză generalizată sau
extremităţi paloare
Respiraţia Regulată, cu o frecvenţă de Neregulată, rară sau Absentă
Bătăile cordului (constatate Ciare, ritmice, cu o frecvenţă Asurzite, neregulate, Nu se percep bătăi la cord
Din însumarea notelor rezultă scorul care poate fi maximum 10 (stare funcţională foarte
bună) şi minimum 0 (moarte ciinică, fără a exclude totuşi posibilităţile de resuscitare). Scorul
Apgar normal trebuie să fie cel puţin 8. Sub această valoare, nou-născutui necesită îngrijiri
speciale şi determinarea repetată a scorului până la normalizarea sa. îngrijiri
acordate după naştere
1. Se face un examen clinic rapid dar complet al nou-născutului, pentru a depista eventuale
malformaţii congenitale (osoase, cardiace, ale cavităţii bucale etc.)
2. Se face cântărirea, măsurarea lungimii şi a perimetrelor.
3. Se leagă de mâna nou-născutuiui un cartonaş de identitate cu un număr corespunzând cu cel dat
mamei.
4. Se face pansamentul bontului ombilical cu comprese sterile crestate, înmuiate în alcool de 70° şi
deasupra se trage o faşă circulară de susţinere în jurul abdomenului, în unele maternităţi bontul
este lăsat liber, să se usuce mai repede.
5. Se înfaşă nou-născutul în scutece sterile făcându-i-se şi o „glugă" deoarece are păr puţin ca să-i
protejeze capul şi este dus fie în salonul de nou~născuţi, fie în camera (rezerva) un- de va sta cu
mama lui.
6. Se controlează de câteva ori pansamentul ombilical, ca nu cumva sa existe vreo sângera- re ia
nivelul ligaturii.
7. Se urmăreşte ca nou-născutul să urineze în cel mult o oră de la naştere. Absenţa micţiunilor poate
însemna o malformaţie congenitală pe căile urinare: imperforaţia uretrei, fistule ale vezicii urinare
cu deschidere în organe învecinate.
8. în decurs de maximum 24 de ore de la naştere, nou-născutul trebuie să elimine un scaun cu
caractere speciale, numit meconiu. Acesta se prezintă ca o masă verzuie-negricioasă şi este
alcătuit din mucus, secreţii intestinale, bilă, epitelii descuamate. Absenţa eliminării de meconiu
poate fi produsă de o malformaţie congenitală a tubului digestiv; stenoză intestinală, atrezie (lipsa
formării) anorectală, imperforaţie anală.
9. Se întocmeşte foaia de observaţie a nou-născutului, cu toate datele constatate, cu scorul Apgar
etc.
îngrijirile ulterioare din perioada neonatală
f. Zilnic, cât timp se află în maternitate, nou-născutuiui va fi examinat clinic, i se va controla
temperatura, va fi cântărit, se vor nota scaunele, toate datele fiind înregistrate în foaia de observaţie
şi graficul anexat acesteia.
2. Pansamentul ombilical (dacă a fost pansat) se schimbă zilnic, iar pentru fixarea lui se foloseşte tot
faşă circulară.
61
poate alăpta direct, NN va fi pus la sân şi va suge singur. Dacă nu poate alăpta direct se va mulge cu
pompiţa într-o cană sterilă şi va hrăni copilul cu linguriţa.
Pentru suptul direct suni două posibilităţi:
- să fie pus ia sân din 3 în 3 ore, în total 7-8 supturi în 24 h;
- să fie pus la sân ori de câte ori NN ţipă şi vrea să sugă.
: Şi într-un caz şi în celălalt, durata supturilor va fii progresivă, începândcu 1-2 minute în
prima zi şi crescând treptat, astfel încât la o săptămână un supt să dureze 15-20
minute. Trebuie
să se dea dintr-un singur sân la fiecare supt şi să se schimbe cu celălalt sân la suptul urmă tor, astfel
încât să fie stimulată secreţia lactată la ambii şi să nu se producă iritaţia vreunuia din ei. înainte de
fiecare supt, mama îşi va spăla sânul cu apă şi săpun şi apoi îi va clăti şi şterge bine,
: In cazul când nu se poate pune nou-născutul la sân să sugă, el va fi alimentat cu linguriţa.
Cantitatea de lapte matern administrat va creşte progresiv de la o zi la alta, potrivit unei formule
valabilă pentru primele 8 -10 zile de viaţă şi anume:
Lz = (z- 1) x 70 sau 80 în
această formulă:
iz - cantitatea de lapte matern în ml necesară în ziua z (de la l-a la a Vlll-X-a zi de la naştere) 70 -
coeficient pentru nou-născutul cu greutatea la naştere sub 3250 g 80 = coeficient folosit pentru
nou-născutul cu greutatea la naştere peste 3250 g Cantitatea totală astfel aflată se împarte la 7
mese, !a câte 3 ore interval.
b) Dacă mama nu are deloc lapte pentru nou-născut se poate institui alimentaţia artificială, adică
exclusiv cu alte tipuri de lapte în afara celui matern. Pentru perioada neo-natală sunt indicate:
- preparate industriale de lapte adaptat: Similac, Humana 1;
- preparate industriale de lapte semiadaptat: Milupa Milumil, Miiupa Aptamil, Morinaga, Bebelac
nr.1, Nan, Snow, Sunny Baby.
Toate aceste produse au câte o măsură de plastic în ambalaj, se reconstituie în apă fiartă şi răcită,
fără niciun alt adaos, conform instrucţiunilor de pe etichetă. Numărul de mese este de 6-7 în 24 ore,
iar cantitatea zilnică este de 150-200 ml/kgcorp.
Mai poate fi utilizat laptele praf integral (tip Rarău) însă preparat într-o concentraţie mai siabă şi
anume 8% şi cu un adaos de 5% zahăr. Deci pentru o porţie de 200 g se folosesc 190 ml apă fiartă şi
răcită, 3 linguriţe cu vârf de praf de lapte (circa 15 g) şi 2 linguriţe rase de zahăr (10 g).
Laptele de vacă nu este indicat la această vârstă, Dacă însă nu există alta posibilitate, se va utiliza
lapte de vacă bine fiert, diluat 1/2 cu ceai şi zaharat 5 g%.
în aceste două ultime situaţii, numărul de mese este de 7 în 24 ore, iar cantitatea zilnică de lapte
diluat este de 150-180 ml/kgcorp.
Incidentele fiziologice din perioada de acomodare a nou-născutului
în perioada de trecere de la viaţa intrauterină la viaţa extrauterina au ioc o serie de modificări
adaptative ale organismului nou-născutuiui. Ele trebuie cunoscute pentru a nu fi interpretate ca
fenomene patologice ci ca fenomene fiziologice, fără vreo implicaţie nocivă pentru copii.
a) INVOLUŢIA BONTULUI OMBILICAL este datorată uscării treptate a acestuia (mumificare, necroză
aseptică) deoarece nu este vascularizat. Bontui devine negru, dur, începe să se separe de piele şi în
final se detaşează în ziua 7-10 de la naştere. Nu este permis să se exercite nici un fel de tracţiuni
asupra lui deoarece se desprinde singur. Până la desprindere va fi pansat zilnic cu comprese sterile
în alcool de 70° (dacă s-a utilizat procedeul cu pansament). După căderea bontului, ia 24 de ore,
când plaga a început să se epitelieze, urmează prima baie generală.
b) SCĂDEREA FIZIOLOGICĂ ÎN GREUTATE se produce din cauza eliminării meconiului acumulat în
intestin şi a aportului alimentar redus din primele zile. Nou-născutul scade în greutate până în ziua
a 4-5-a de la naştere, pierzând 5-10% din greutatea iniţială (dacă la naştere a avut 3000 g, ajunge
la 2850-2700 g). O zi-două greutatea rămâne constantă, apoi începe să crească, ajungând în ziua a
8-10-a ia greutatea de la naştere. De la această dată creşte zilnic în mod constant, câştigând în
prima lună 750 g.
c) ICTERUL FIZIOLOGIC apare ia 2-3 zile de la naştere, manifestându-se prin coloraţia gal benă a pielii,
fără ca mucoasele să fie icterice. Este un icter cu biperbilirubinemie indirectă (neconjugată),
datorită hemolizei fiziologice din primele zile, dar mai ales unui deficit tranzitoriu al enzimei
hepatice numită glicuronil-transferaza. Această enzima are rolul de a conjuga bilirubina indirectă
din ser, transformând-o în bilirubină directă (conjugată). Absenţa ei temporară împiedică acest
proces. Icterul fiziologic nu este însoţit de tulburări digestive, urina şi scaunele sunt normal
colorate, ficatul şi splina sunt în limite normale. Nu necesită investigaţii, nici tratament. Durata
medie este de o săptămână, după care regresează spontan. Durata maximă admisă pentru icter
fiziologic este de 21 zile. Peste acest termen, icterul este considerat patologic şi neceşită
investigaţii, diagnostic diferenţial şi tratament,
d) CRIZA GENITALĂ a nou-născutului este produsă de hormonii materni care au ajuns în circulaţia
fetală în ultima perioadă a vieţii intrauterine. La băieţi se manifestă prin tumefie- rea testiculelor şi
hidrocel mic, iar la fetiţe printr-o secreţie vaginaiă rozată, în cantitate mi că. La ambele sexe are lor
o tumefacţie a sânilor însoţită de câte o picătură de secreţie. Sânii nu trebuie storşi în niciun caz.
Nu este necesar tratament.
e) ERITEMUL ALERGIC al nou-născutului constă într-o erupţie maculopapuloasă care apare pe piele în
prima sau a doua zi de la naştere. Este datorită albuminefor placentare ajunse în sângele fetal. Nu
necesită tratament.
f) FEBRA TRANZITORIE a nou-născutului este o ascensiune termică până la 38 C, de scurtă durată,
produsă de hidratarea redusă din primele zile de viaţă,, Neavând cauză infecţioasă nu necesită
tratament medicamentos, ci numai un adaos suplimentar de ceai slab zaharat sau soluţie giucoză
5% pe cale orală, sub care temperatura corporală revine la normai.
63
~ pense Pean şi Kocher, foarfeci, aţă sterilă;
- comprese sterile şi feşi;
- alcool de 70° şi tinciură de iod sau betatinâ;
~ ser fiziologic sterii;
- soluţie de niirat de argint 1% pentru profilaxia oftalmiej gonococice;
- cântar pentru sugari, pediometru, ceniimeîru-panglică, ceas cu secundar;
- tăviţe renale;
~ eprubete pentru recoltarea eventuală a unor probe de sânge de la mamă sau de la nou-născut;
- mânuşi chirurgicale;
- seringi de unică folosinţă de diferite mărimi cu ace de unică folosinţă;
- scutece sterile pentru înfăşarea nou-născutului;
- formulare pentru foaia de observaţie a nou-născutului (se completează ulterior de către medic
sau asistentul medical)
- plăcuţe de carton sau din material plastic cu numere pentru identificarea nou-născutu- îui,
2. Efectuarea unor manevre:
- pensarea, secţionarea şi îigatura cordonului ombilicai; ulterior pansarea iui cu comprese sterile;
- curăţarea tegumentelor nou-născutului;
~ cântărirea şi măsurătorile menţionate;
- înfăşarea nou-născutului după terminarea îngrijirilor imediate;
- transportul nou-născutului în salon.
3. Sarcini în supravegherea nou-născutului:
- controiul pansamentului şi al iigaturîi ombilicale;
- controlul primei micţiuni şi ai eliminării de meconiu;
- în zilele următoare: toaleta regiunii perianaie a nou-născutului, schimbarea zilnică a
pansamentului ombilical, măsurarea temperaturii şi greutăţii corporale şi notarea lor în graficul foii de
observaţie;
™ urmărirea modului cum se desfăşoară alimentaţia
la sân sau cu biberonul (linguriţa) a nou-născutului.
4. Educaţia pentru mame:
- va arăta mamelor (mai ales celor primipa- re)
poziţia corectă pentru alăptare: în primele zile ale
lăuziei, culcată; ulterior pe un scaun ţinând unui din
picioare sprijinii pe un scăunel pentru a păstra o
poziţie cât mai comodă. De subliniat pericolul pe
care îl reprezintă o mamă care adoarme cu sugarul
alături, riscând să se întoarcă peste ei şi să-l asfixieze
- va indica regulile de igienă a sânului, durata
corectă a alăptării;
- dacă este cazul, va arăta cum se procedează
pentru mulgerea laptelui şi administrarea lui cu
biberonul sau cu linguriţa.
5. Sarcini profilactice: efectuarea vaccinării împotriva
hepatitei acute virale tip B şi a vaccinării BCG,
ÎNGRIJIREA PREMATURULUI
Prematurul este nou-născutul dintr-o sarcină care a durat mai puţin de 37 săptămâni. Prin
convenţie, deoarece uneori vârsta gestaţională nu poate fi determinată cu exactitate, se admite ca
fiind prematur, nou-născuiui care are ia naştere greutatea egală cu sau sub 2500 g si lungimea sub 47
65
cm.
Dismatur este copilul cu greutatea mică pentru vârsta gestaţională, nou-născut dintr-o sarcină
dusă până la termen sau în apropierea termenului dar cu greutatea egală cu sau sub 2500 g la naştere
şi lungimea depăşeşte 47 cm.
Clasificarea premaîuriiăţn
Prematuritate gradulI sau uşoară: copilul are ia naştere greutatea 2500-2000 g.
Prematuritate gradul II sau medie: greutatea ia naştere este între 2000-1 500 g.
Prematuritate gradul III sau gravă: greutatea ia naştere este între 1 500-1 000 g,
Prematuritate gradul IV: greutatea la naştere sub 1000 g.
Cauzele prematurităţii se clasifică în 4 mari grupe:
1. Cauze mecanice, de pe urma cărora se nasc prematuri „sănătoşi“, fiind vorba doar de întreruperea
înainte de termen a sarcinii.
a) Cauze mecanice materne:
- excitabilitate uterină crescută;
- diferite traumatisme suferite de mamă: trepidaţii, căzături, lovituri, eforturi fizice, raporturi
sexuale în ultimele luni de sarcină, intervenţii chirurgicaie pe abdomen;
- traumatisme psihice: conflicte familiale, „sperietură“;
- afecţiuni locale ale uterului şi anexelor: hipoplazie uterină, versiune a uterului, fibre-
mioame sau alte tumori uterine, endometrioză, metroanexite şi sechelele lor.
b) Cauze mecanice anexiaîe: hidramnios; dezlipire prematură a placentei; anomalii ale cordonului
ombilical (implantare vicioasă, compresiuni); placenta praevia; apoplexie uteroplacentară; ruperea
precoce a membranelor.
c) Cauze mecanice ovulare (fetale): sarcina gemelara; prezentaţie transversă a fătului; unele
malformaţii congenitale aie fătului.
2. Cauze morbide, de pe urma cărora rezultă prematuri suferinzi şi dismaturi:
a) Cauze morbide materne:
- boli infecţioase acute: gripa, hepatita acută virală, scarlatina, rujeola, febra tifoidă,
septicemia, rubeoia, foxoplasmoza, pneumoniile;
- boli infecţioase cronice: tuberculoza, sifilisul, malaria, SIDA;
- boli interne: insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, ictere de diferite etiologii, cance- re cu
diferite localizări şi de diferite tipuri, anemii diverse, leucemii, giomerulonefrita acută difuză,
insuficienţa renală;
- boli endocrine: hipertiroidismuî; metroragii endocrine;
- boli obstetricale: disgravidiile (sarcină toxică), metroragii de diferite cauze, bazin cu
conformaţie vicioasă.
- intoxicaţii cronice şi toxicomanii: alcoolism, tabagism, saturnism (intoxicaţia cronică cu
plumb), morfinomanie, cocainomanie şi alte consumuri de droguri.
b) Cauze morbide anexiaîe: leziuni degenerative placentare; infarcte placentare.
c) Cauze morbide fetale: nanism intrauterin; trisomie 21 (sindromul Langdon Down), tri- somie
18 (sindrom Edwards).
3. Cauze carenţiale, de pe urma cărora se nasc mai ales dismaturi:
- starea de subnutriţie a mamei; carenţe proteice;
- hipo- şi avitaminoze materne;
- surmenaj.
4. Cauze de mediu, care au rol favorizant şi nu determinant ai prematurităţii şi dismaturităţii:
- nivel economic scăzut al familiei;
- grad de cultură redus;
- igienă deficitară;
- ambianţă familială nefavorabilă;
- locuinţă insalubră;
- nelegitimitatea copilului.
Caractere morfologice. Pieiea este roşiatică, subţire; prin grosimea ei se văd venele superficiale.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat este absent în totalitate, inclusiv bula de grăsime a obrajilor. Din
această cauză faţa are forma unui triunghi cu vârful în jos, bărbia este ascuţită, fruntea încreţită
aproape zbârcită.
La craniu fontanela anterioară este larg deschisă. Apare însă şi altă fontanela deschisă, situată
între oasele parietale şi occipital. Aceasta are forma triunghiulară şi se numeşte fontanela posterioarâ
sau lambdoidă. Unghiile nu ajung la marginea falangelor. Pavilioanele urechilor nu au scheletul
cartilaginos format şi, din cauza structurii membranoase, nu au reliefurile întâlnite ia adult şi sunt
uşor pliabile, revenindu~şi foarte lent.
La băieţi testiculele nu sunt coborâte în scrot. La fetiţe, ¡abííle mari nu ajung să ie acopere pe cele
mici. Prematurii prezintă frecvent hernii (hernie ombilicală, hernii inghinale).
Marile deficienţe funcţionale ale prematurilor
Naşterea înainte de termen are drept consecinţe deficite în apariţia şi maturizarea unor funcţii
importante.
Deficienţele funcţionale ale aparatului respirator:
- ventilaţia pulmonară redusă ceea ce înseamnă o oxigenare defectuoasă a ţesuturilor şi organelor;
- lipsa de maturitate a centrilor respiratori bulbo-pontini, ceea ce duce adesea, fa prematu rii gravi,
la întreruperea respiraţiei (crize de apnee şi cianoză) care le poate pune în pericol viaţa;
- deficitul de surfactant, substanţa care căptuşeşte pereţii alveolari şi asigură forma sferică a
alveolelor pulmonare, împiedicând colabrarea lor. în absenţa surfactantului, afveoiele pulmonare
se pot colaba, rezultând în plămâni zone neaerate (atelectazie pulmonară), unde se pot grefa cu
uşurinţă infecţii bacteriene;
- absenţa reflexului de tuse face ca lichidele şi corpii străini aspiraţi în căile respiratorii să nu poată fi
eliminate, ceea ce poate duce la asfixie sau la bronhopneumonie de aspiraţie.
Deficienţele funcţionale ale aparatului cardiovascular:
- tensiunea arterială cu tendinţa de scădere; face uşor colaps vascular, stare de şoc;
- fragilitate capilară: face uşor hemoragii.
Deficienţele funcţionale ale aparatului digestiv:
- reflex de supt slab, ia prematurii gravi chiar absent;
- reflex de deglutiţie defectuos, chiar absent la prematurii gravi;
~ capacitate gastrică redus;
- toleranţă scăzută la lipide.
Deficienţele de termoreglare:
- lipsa ţesutului adipos protector, lipsa activităţii musculare şi suprafaţa corporală relativ mare
pentru o greutate atât de mică, îl fac pe prematur foarte vulnerabil la frig;
- lipsa transpiraţiei şi a altor mecanisme de termoliză îl face sensibil la supraîncălzire;
- lipsa de dezvoltare a centrilor termici din hipotalamus determină o termolabilitate a prematurului;
Deficienţele imunitare îl fac pe prematur foarte vulnerabil în faţa infecţiilor prin:
- absenţa sistemului limfatic;
- absenţa anticorpilor prin incapacitate de sinteză a lor;
~ lipsa complementului seric (grup de factori care participă la reacţiile antigen-anticorp şi pot
distruge un antigen străin pătruns în corp);
- activitate fagocitară redusă a leucocitelor.
ÎNGRIJIRILE SPECIALE NECESARE PREMATURILOR
în afara primeior îngrijiri necesare imediat după naştere, va!abiie pentru toate categoriile de nou
născuţi, există o serie de măsuri speciale de îngrijire care se acordă prematurilor, în special celor
gravi. Aceste măsuri tind să supieeze marile deficienţe funcţionale, care pot pune în pericol viaţa
prematurului.
Trebuie ca prematurii să aibă un salon special ai lor, cu personal sanitar degrevat de alie atribuţii.
Vor exista halate separate pentru accesul în salon, iar portul unei măşti pe faţă este obligatoriu
67
pentru toate persoanele care vin în contact cu prematurii, chiar dacă sunt perfect sănătoase.
îngrijirea corectă a unui prematur grav se face prin instalarea lui într-un incubator conectat la
reţeaua electrică şi la o sursă de oxigen. Incubatorul asigură astfel:
1. Izolare faţă de mediul ambiant şi deci faţă de încărcătura bacteriană care poate exista în încăpere.
Manipularea prematurului se poate face fără ridicarea capacului incubatorului, deoarece există două
ferestre mici, rotunde (ca hublourile) în peretele lateral ai capotei. Deschiderea ior permite
introducerea mâinilor pentru manevre.
2. Observarea permanentă a prematurului, deoarece acesta poate fi aşezat complet dezbrăcat în
incubator, la temperatura de 36'37°C. Se pot urmări astfel mişcările respiratorii, cu loarea
tegumentelor, eventualele contracturi ale membrelor,
3. Menţinerea unei temperaturi optime, necesară prematurului reglată şi controlată printr-un
termometru fixat în interiorul incubatorului.
4. Umiditatea din interiorul incubatorului este reglabilă. Prematurul are nevoie de o umiditate foarte
ridicată (70-80%), în lipsa acesteia apar dificultăţi în respiraţie prin uscăciunea mucoaselor.
5. Oxigenarea se realizează în incubator de la o sursă de oxigen; nu este permisă o concen traţie mai
mare de 40%, timp de prea multe ore, existând riscul apariţiei unei boli de ochi (fibroplazia
retrolentaîă, retinopatia prematurului) care poate duce ia pierderea vederii.
6. Eliminarea dioxidului de carbon produs prin expiraţia prematurului se face prin nişte orificii
19
mici, situate la baza capotei incubatorului.
7. Există incubatoare computerizate unde, prin intermediul unor senzori fixaţi pe pielea prema-
turului, se afişează permanent pe un monitor: temperatura corporală a copilului, frecvenţa
respiratorie, alura ventriculară, traseu! ECG, saturaţia sângelui în oxigen.
Alimentaţia prematurilor
Trebuie să ţină seama de marile deficienţe funcţionale ale aparatului digestiv, astfel:
- la prematurii care au reflex de supt destui de puternic (prematurii de gradui I) alimentaţia se poate
realiza prin supt la sân sau la biberon;
- la prematurii care nu au reflexui de supt suficient de format dar pot înghiţi (prematurii de gradul II),
se foloseşte alimentaţia cu linguriţa sau cu pipeta;
- ia prematurii care nu au nici putere să sugă, nici reflex de deglutiţie.. alimentaţia se face prin gavaj
cu sondă „â demeure“ (care rămâne pe ioc). Sonda de polietilen, având un căpăcel pentru închidere
la partea superioară, se introduce prin nas, fiind umezită în prealabil cu ser fiziologic. Ea trebuie să
alunece pe peretele posterior al faringelui pentru ca să nu intre în laringe. Adâncimea de
pătrundere a sondei, pentru a ajunge în stomac, trebuie să fie egală cu distanţa de la glabelă
(articulaţia dintre oasele nazale şi osul frontal) până ia apendicele xifoid (situat la extremitatea
inferioară a sternului) plus încă 3-4 cm. Sonda se solidarizează de obraz cu o fâşie de leucoplast
Cantitatea de lapte calculată pentru o masă se introduce cu seringa, treptat, prin sondă, La sfârşit
se introduce puţină soluţie glucoză 5% pentru a nu rămâne lapte pe pereţii sondei şi se pune
căpăceiul ca să nu regurgiteze din lapte înapoi în afară. La 24-48 de ore se schimbă sonda şi nara
pe care a fost introdusă, pentru ca să nu se producă ulceraţii ale mucoasei nazale.
Alimentaţia prematurilor începe la 6-12 ore de la naştere cu administrarea de soluţie de glucoză
5% cu linguriţa, cu pipeta sau pe sonda. După alte 6-12 ore se trece la alimentaţia propriu-zisă, cu
lapte. Laptele ideal îl reprezintă cel matern. Numai în lipsa lui se vor utiliza alte preparate, dintre care
menţionăm ca fiind indicate ia prematuri: Similac (preparat industrial adaptat); Pregalia (produs
destinat special prematurilor); Prebeba; Preaptamil; RoboSact (toate cu indicaţie pentru prematuri).
Numărul de mese va fi pentru un prematur de gradui I sau II de 7-8 în 24 ore, la câte 3 ore interval.
Un prematur de gradul ill sau IV primeşte 10 mese în 24 ore, ia câte 2 ore interval,
Cantitatea totală de lapte necesară pentru o zi la un prematur se calculează după următoarea
formulă valabilă în primele 10-15 zile de viaţă:
Cv = 0,02 x V x G formulă în care:
Cv = cantitatea de lapte necesară în ziua V de viaţă, exprimată în grame;
V = ziua de viaţă (vârsta în ziie)
G = greutatea la naştere exprimată în grame.
Cantitatea obţinută se împarte în mod egal la numărul de mese.
Exemplu: un prematur născut cu 2.000 g, cu reflex de supt insuficient dar cu o deglutiţie bu nă, va
primi în a 8-a zi de viaţă o cantitate totală de lapte de 0,02 x 8 x 2.000 = 320 g. Această cantitate se
împarte la 8 mese la câte 3 ore interval, revenind ia fiecare masă 40 g, administrate cu linguriţa sau cu
pipeta.
Complicaţiile prematurităţii
Prematurii, categorie de nou-născuţi cu risc crescut, pot crea adevărate surprize în evoluţia lor, prin
apariţia bruscă sau treptată a unor tulburări care trebuie cunoscute.
1. Crizele de apnee şi cianoză apar în special la prematurii gravi. Se caracterizează prin oprirea
completă a respiraţiei, oprire care poate dura de la câteva secunde până la un minut şi care este
însoţită de cianoza feţei şi extremităţilor. Crizele pot apărea spontan sau pot fi declanşate de
alimentaţie sau de o manevrare mai bruscă a copilului; pot fi însă revelatoare pentru o infecţie
respiratorie sau o hemoragie cerebro-meningeală. De regulă, respiraţia se reia spontan dar, dacă
este o cauză organică, criza se poate solda cu moartea prematurului. Tratamentul de urgenţă
constă din uşoare stimulări (excitaţii) tactile pe tegumente; oxigen pe mască, administrat cu o Fi
(fracţie inspiratorie, care se stabileşte prin calculator) sub 0,40; Miofilin 5 mg i,v., urmat apoi ia câte
6 ore de doza de întreţinere de 1 mg/kgcorp; eventual cofeină s.c. în finai, dacă manevrele eşuează,
ventilaţie mecanică.
2. Hemoragia cerebro-meningeală este cauzată de fragilitatea capilară a prematurilor, dar şi de
traumatismul obstretical, la care se asociază hipoxia fetală ce însoţeşte o naştere prelungită şi
laborioasă. Se poate manifesta sub două forme:
a) hemoragia cerebro-meningeală precoce, la care manifestările apar chiar de la naştere; întârziere
în declanşarea primei respiraţii, tip de asfixie albă sau asfixie albastră, cu Apgar foarte scăzut;
b) hemoragia cerebro-meningeală tardivă, ia care tulburările apar după un interval iiber de câteva
ore sau chiar zile după naştere. Manifestările acestei forme sunt;
- convulsii (contracturi musculare involuntare) de diferite tipuri;
- stare de hipertonie sau hipotonie a musculaturii;
~ paralizii ale membrelor sau aie nervilor cranieni (paralizie facială, paralizii aie globilor
oculari);
69
- dispariţia reflexelor arhaice;
- crize de apnee şi cianoză sau alte tulburări respiratorii;
- stare de comă (dispariţia completă a sensibilităţii, a reactivităţii şi a motiiităţii voluntare);
- febră fără a exista vreo infecţie.
Pentru confirmarea diagnosticului de hemoragie cerebro-meningeală sunt necesare unele
investigaţii şi anume;
- puncţia lombară care poate extrage lichid cefaio-rahidian sangvinolent sau xantocrom (gălbui). La
microscop se constată prezenţa de numeroase hematii vechi, modificate;
- ecografia transfontanelară dă date imagistice despre focarul hemoragie;
- tomografia computerizată (CT) este cel mai sigur examen, arătând sediul şi mărimea foca- ruîuî
hemoragie endocranian.
Tratamentul hemoragiei cerebro-meningeale a prematurului este complex şi dificil, cu rezultate
nesigure. El constă din:
a) asigurarea funcţiilor vitale (respiraţie, activitate cardiacă) cu monitorizarea lor şi, la nevoie,
instituirea ventilaţiei mecanice;
b) montarea unei linii de perfuzie endovenoasă continuă pentru hidratare şi nutriţie endove- noasă
totală, Se administrează soluţie glucoză 5% şi 10%, soluţii electrolitice (de clorură de sodiu, clorură
de potasiu, bicarbonat de sodiu), soluţii de aminoacizi, soluţie de albumi- nă umană;
c) medicaţie hemostatică: Adrenostazin şi Etamsilat i.v., plasmă proaspătă congelată în perfuzie;
d) Manitol soluţie 10% i.v. pentru combaterea edemului cerebral care însoţeşte de regulă focarul
hemoragie;
e) corticosteroizi: hemisusccinat de hidrocortizon i.v. în perioada iniţială, apoi prednison per os;
f) combaterea convulsiilor cu Diazepam i.v.;
g) în cazul formării unui hematom endocranian poate fi necesară intervenţia neurochirurgicaiă
pentru abordarea şi evacuarea lui;
h) antibiotice pentru protejare împotriva infecţiilor intercurente care complică boaia.
3. Boala membranelor hialine (detresa respiratorie) constă în formarea unei membrane care
căptuşeşte bronhiile terminale şi alveolele pulmonare, împiedicând schimburile gazoase Rezultă o
insuficienţă respiratorie acută prin tulburarea difuziunii gazelor. Cauza principală o reprezintă
deficitul de surfacfant, deficit caracteristic prematurului, dar boala are şi cauze favorizante:
hipotermia, hipoxia, acidoza.
Manifestările bolii încep la 2-4 ore de la naştere şi constau în dispnee cu polipnee, ciano- ză , chiar
dacă prematurul respiră în atmosferă de oxigen pur, alterarea stării generale, totalitatea este
ridicată. Tratamentul este de urgenţă şi constă din:
- instilarea în trahee de surfactant natura! sau sintetic. Acesta reprezintă tratamentul substi- tutiv,
adică de înlocuire a substanţei care este deficitară;
- oxigen pe mască sau prin cateterendonazal;
- perfuzii cu soluţie glucoza 5% şi 10% şi cu soluţie de bicarbonat de sodiu (împotriva acido- zei care
însoţeşte boala);
- nutriţie endovenoasă totală cu soluţii de aminoacizi şi albumină umană;
- în caz de anemie, transfuzii cu concentrat eritrocitar izogrup, izo-Rh;
- antibiotice de protecţie împotriva suprainfectării bacteriene;
- în caz de eşec, se instituie ventilaţie mecanică;
- pe toată durata bolii se menţine monitorizarea gazelor sangvine, în funcţie de care se ajustează
administrarea oxigenului; presiunea parţială arterială a oxigenului, saturaţia sângeiui în oxigen,
presiunea parţială arterială a dioxidului de carbon, pH-ul sangvin,
4. Anemia prematurului este datorată în principal zestrei reduse de fier cu care acesta vine pe lume,
dar în apariţia ei mai intervin şi alte mecanisme, Este totuşi în primul rând o anemie carenţială
feriprivă, în care cea mai scăzută este hemoglobina sangvină. Se instalează la câteva săptămâni de
la naştere şi se manifestă prin paloare, polipnee fără vreo cauză pulmonară, lipsa creşterii în
greutate, tahicardie, anorexie. Profilaxia şi tratamentul constau In administrarea precoce de fier pe
cale orală, începând de ia vârsta de o lună, utilizând una dintre următoarele soluţii:
- picături din soluţia de Ferrum Haussmann care conţine complex polimaltozat de hidroxid de fier;
- picături din fiole care conţine gluconat feros + gluconat de mangan + giuconat de cupru;
- picături din soluţia de Fer-sol care conţine citrat de fier colină,
Nu se dau la vârste atât de mici siropuri, capsule sau drajeuri cu fier.
Dozele se calculează astfel încât să revină 5 mg/kgcorp/zi de fier elementar. PicăturiSe se
administrează într-o linguriţă de lapte, înaintea meselor, iar cantitatea din întreaga zi va fi fracţionată
în 3 prize. în caz de vărsături, diaree sau semne care indică apariţia de colici abdominale intense după
preparatul de fier, administrarea acestuia se suspendă. Se recomandă asocierea şi cu vitamina C, care
se va da din fiole şi anume câte 1-2 mi, tot într-o linguriţă de lapte, în anumite cazuri poate fi
necesară şi vitamina E.
Formele mai grave de anemie au uneori indicaţie de tratament cu eritropoietină umană
recombinantă (rHuEpo) care se administrează s.c. sau i.v. în doza de 400 u/kgcorp de 3 ori pe
săptămână.
Formele cele mai severe, în care hemoglobina sangvină scade sub 6 g/di, necesită transfuzii cu
concentrat eritrocitar în doza totală de 10-15 ml. Această doză se introduce Insă fracţionat, în ritm de
2-3 ml/kgcorp/oră.
5. Rahitismul carenţial se manifestă mai devreme la prematuri decât la nou-născuţii la termen, prin
apariţia la 1-2 luni a craniotabesuSui (înmuierea oaselor calotei craniene în zona parie- to-
occipitală). Profilaxia rahitismului carenţial trebuie să fie precoce, din primele săptămâni de la
naştere. Vitamina D se administrează sub forma de picături din soluţii sau de comprimate bine
fărâmate (pot fi diverse preparate: Sterogyi, Vigantol, Vigantolette). Acestea se dau într~o linguriţă
de lapte şi doza se calculează astfel încât să revină 400 u/kgcorp/zi. Administrarea se face în fiecare
zi, dar se întrerupe dacă apar.vărsături sau diaree.
6. Fibroplazia retrolentală (retinopatia prematurului) este o afecţiune oculară care duce la dezlipirea de
retină şi la cecitate (orbire) completă. Se datorează mai multor factori printre care hiperoxia
(supradozarea oxigenului administrat). Profilaxia boiii constă în supravegherea permanentă a
concentraţiei oxigenului din incubator şi administrare de vitamina E. Tratamentul bolii odată
constituite este de specialitate, cu folosirea laserului.
7. Pneumonia interstiţială ptasmocelulară este denumită astfel din cauza apariţiei în interstiţiul
pulmonar a numeroase plasmocite. Este produsă de un protozoar parazit, Pneumocystis carinii,
care se grefează pe organismele cu rezistenţă antiinfecţioasă scăzută . Boaia are o incubaţie de
câteva săptămâni, astfel încât nu apare imediat după naştere, ci uneori după vârsta de 3-4 luni. Se
manifestă prin dispnee intensă cu poiipnee uneori peste 100 respiraţii/minut, tiraj intercostal,
supra- şi substernal, cianoză perioronazală, bătăi aie aripioarelor nazale. De notat că tuşea este
foarte rară, iar febra lipseşte, Diagnosticul este uneori dificil, examenul radiologie pulmonar
necaracteristic şi doar decelarea parazitului în exsudatul traheal permite afirmarea cu certitudine a
etiologiei .Boala are mortalitate ridicată, Tratamentul se face fie cu Cotrimoxazol (trimetoprim +
suifametoxazoi, preparatu! românesc are denumirea Tagremin), fie cu pentamidină (Lomidin) sub
forma injectabilă.
8. Infecţia cu Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) este posibilă prin contaminare în incubator,
din barbotoareie pentru oxigen, de pe mâinile personalului de îngrijire, de pe ca- tetere, băiţele
pentru copii etc. Bacilul poate produce leziuni cutanate cu escare, otită externă cu necroză, infecţii
oculare, bronhopneumonie, tulburări gastrointestinale, septicemie. Profilaxia este deosebit de
importantă prin respectarea riguroasă a igienei. Tratamentul se face cu cefalosporine din generaţia
a lli-a (Ceftriaxon, Ceftazidim) şi gentamicină.
9, Sindromul morţii subite se întâlneşte mai frecvent ia prematuri decât la nou-născuţii ia termen.
Cauzele sunt încă incerte, poate fi un stop respirator ireversibil prin lipsa de maturitate a centrilor
respiratori sau o displazie (formare defectuoasă a structurilor) bronhopulmonară.
71
ROLUL ASISTENTE! MEDICALE ÎN ACORDAREA ÎNGRIJIRILOR SPECIALE NECESARE
PREMATURILOR
în cazul prematurilor, intervenţiile asistentei medicale sunt mai complexe şi mai numeroase decât
în cazul nou-născuţiior ia termen.
1. intervenţii în domeniul igienei:
- controlul curăţeniei riguroase în secţia de prematuri- Va supraveghea efectuarea dez- Infecţiei
curente a pereţilor, pavimentului şi mobilierului cu Actisept sau Surfanios (sunt detergenţi
dezinfectanţi care nu degajă vapori toxici);
- intrarea în secţie numai cu haiat ai secţiei, încălţăminte separată;
~ portul măştii pe faţă obligatoriu, chiar de către persoane sănătoase;
- spălarea mâinilor cu apă şi săpun înainte de manipularea prematurilor ;
- curăţarea incubatorului după fiecare ocupant şi aseptizarea lui cu unul dintre detergenţii
menţionaţi. Se va usca însă bine interiorul incubatorului prin ştergere şi aerisire, ca nu cumva să
rămână particule de detergent care sunt foarte iritante pentru piele şi mucoase;
- schimbarea frecventă a apei distilate din barbotoareie pentru oxigen, care trebuie şi ele periodic
dezinfectate.
- toaleta prematurului în regiunea perineală şi fesieră, unde, din cauza unor scaune numeroase,
poate apărea eritemui fesier, uneori eroziv. După spălarea cu blândeţe, regiunea se va unge cu
Jecozinc, soluţie uleioasă de vitamina A sau, dacă există un eritem fesier deja format, unguente
cu hidrocorîizon: Fluocinolon, Neopreoi, pivalat de flumetazon;
- biberoanele, tetinele, linguriţele, pipetele, cateterele nazogastrice, căniţele şi toate materialele
folosite pentru alimentaţia prematurilor trebuie perfect sterilizate;
- va interzice accesul vizitatorilor şi a! persoanelor străine în secţia de prematuri,
2, Intervenţiile în domeniul supravegherii continue a prematurilor:
- se va urmări apariţia primei micţîuni şi prima eliminare a meconiului;
- existând riscul crizelor de apnee şi cianoză şi chiar al morţii subite, prematurii, în special cei
gravi, trebuie monitorizaţi permanent Aşezaţi dezbrăcaţi în incubator, ei pot fi bine observaţi. Se
va acorda atenţie culorii tegumentelor, frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii,
eventualelor mişcări anormale ale membrelor, vărsăturilor;
- cântărirea zilnică, măsurarea temperaturii corporale, controlul regiunii perineale şi fesiere pentru
a surprinde un eritem fesier în faza incipientă;
- urmărirea modului de funcţionare a incubatorului şi reglarea parametrilor de funcţionare la
cotele indicate în funcţie de gravitatea prematurităţii: temperatura din interior, umiditatea,
debitul şi concentraţia oxigenului, umidifierea corectă a oxigenului prin barbotor, completarea
apei distilate din barbotor până la nivelul marcat pe cilindrul barbotorului, asigurarea conectării
perfecte a tubulaturii incubatorului, închiderea corectă şi completă a capotei şi a „hublourilor",
menţinerea permeabilităţii orificiilor pe care se evacuează dioxidul de carbon, La incubatoarele
cu instalaţie de alarmă, aceasta trebuie să fie în perfectă stare de funcţionare şi să fie regiată
pentru a se declanşa la depăşirea unei anumite valori a temperaturii interioare.
3. Intervenţiile privind alimentaţia prematurilor sunt deosebit de importante, dată fiind tehnica
diferenţiată şi dificilă în alimentaţia prematurilor gravi:
- acoio unde este nevoie, la prematurii fără reflex de supt şi nici de deglutîţie, alimentaţia se va
face prin gavaj. Este indicată sonda de unică folosinţă, schimbată la 24-48 de ore, când noua
sondă se introduce pe cealaltă nară;
- asistentul medical va învăţa mama să-şi mulgă sânul manual sau cu pompîţa şi, la în ceput, va
administra ea personal cu seringa cantitatea de lapte necesară. Ulterior poate fi învăţată mama
să facă această operaţiune, indicându-i-se în fiecare zi cantitatea de lapte pentru fiecare masă şi
manipularea în condiţii de strictă curăţenie a tuturor materialelor;
- nu trebuie omisă, fa sfârşitul mesei, introducerea pe sondă a unei mici cantităţi (1-2 mi) de
soluţie glucoza 5% pentru curăţarea sondei precum şi închiderea capătului ei exterior cu
căpăcelul care împiedică regurgitarea laptelui din stomac;
- la prematurii alimentaţi cu pipeta sau cu linguriţa, după stabilirea zilnică a cantităţii de lapte
pentru fiecare masă, asistentul medical va administra personal alimentaţia la început; apoi va
instrui mama cum să procedeze ulterior;
- la prematurii care pot fi alăptaţi direct la sân (prematuritate uşoară), va supraveghea dacă
mama respectă regulile de igienă a alăptării şi durata ei maximă (15 minute);
- se atrage atenţia că o^limentaţie intempestivă, în grabă, sau cu lapte fie în cantitate in-
adecvată, fie administrat la o temperatură necorespunzătoare, poate provoca incidente sau chiar
accidente: colici abdominale, vărsături, crize de apnee şi cianoză.
4. Intervenţii pregătitoare înaintea naşterii:
- pregătirea din timp a tuturor materialelor şi instrumentelor necesare în momentul naşterii ;
- verificarea bunei funcţionări a incubatorului şi a instalaţiei de oxigen;
ÎNGRUiREA NOU-NĂSCUTULUI Şl SUGARULUI
Primele îngrijiri ale nou-născutului
- aşezarea nou-născutului pe un câmp steril imediat dupăexpulzie
- aspirarea secreţiilor din cavitatea bucală şi nazală
- legarea şi secţionarea cordonului ombilical
- pensarea cordonului ombilical cu două pense hemostatice la 10-15 cm de inserţia abdo
minală
- secţionarea cordonului între cele două pense
~ efectuarea ligaturii la 2 cm de inserţia abdominală
- secţionarea cordonului la 1 cm distanţă de ligatură
- efectuarea nodului
- aplicarea unui pansament steril peste bontul ombilical
- evaluarea stării clinice (scor APGAR)
- ritm cardiac
- respiraţie
- tonus muscular
- reflex de iritabilitate
- culoarea tegumentelor şi mucoaselor
- acordarea îngrijirilor în caz de apnee tranzitorie, asfixie alba, asfixie albastra
- aplicarea măsurilor de prevenire a oftaimîeî gonococice
- examinarea nou-născutului în vederea decelării unor malformaţii congenitale vizibile
- stabilirea sexului, identităţii
- cântărirea, măsurarea înălţimii şi perimetrelor (cap, torace, abdomen)
- uscarea tegumentelor prin tampona rea cu câmp steril cald, pentru a îndepărta surplusul de
„vernix caseosa“
- în faţa rea
- transport în secţia de nou-născuţî
- aşezarea nou~născutuSui în pat
73
- până la căderea bontului ombilical tegumentele vor fi spălate zilnic (toaleta parţială) cu apă şi
săpun, apoi uscate prin tamponare
- pe regiunea fesiera se va aplica un unguent protector
- schimbarea lenjeriei de pat si de corp ori de câte ori este nevoie
- îngrijirea plăgii ombilicale ~
alimentaţia nou-născutului
- în primele 12 ore ceai neîndulcit
- după 12 ore este pus la sân, mărind progresiv intervalul dintre mese, durata suptului şi alternând
sânii
- asigurarea condiţiilor de igienă
- pregătirea fizică a mamei (halat de protecţie, mască, spălarea mamelonului)
- asigurarea poziţiei pentru alăptare (la început în pat, apoi şezând pe un scaun)
- instruirea mamei asupra modului de alăptare la sân
- educaţia mamei privind regimul de viaţă şi alimentaţia pe perioada alăptării, importanţa
alimentaţiei naturale pentru dezvoltarea copilului, îngrijiri necesare a fi acordate la domiciliu
- vaccinarea B.C.G.
Intervenţii la domiciliu
- Asigurarea condiţiilor de mediu:
- cameră separată, călduroasă, mobilier limitat strict la necesităţile copilului, lumină co-
respunzătoare, temperatură optimă, curăţenie
- Alimentaţia:
- să se facă la aceleaşi ore
- stimularea participării active a copilului: să ţină biberonul, apoi cana, să bea singur din cană,
să ţină în mână un biscuit, iar la 1 an să folosească linguriţa
- calcularea corectă a raţiei alimentare, în funcţie de vârstă
- respectarea principiilor diversificării alimentaţiei (vârstă, stare de sănătate, ordinea introducerii
alimentelor noi, introducerea treptată din punct de vedere cantitativ, urmărirea toleranei
digestive)
- Igiena corporală - baia:
- zilnic la aceeaşi oră, de preferinţa seara
- cădiţa va fi utilizată numai în acest scop
- temperatura camerei 22-24° C
- temperatura apei 37°C
- durata nu va depăşi 5-8 minute
- nivelul apei să nu depăşească umerii copilului
- lângă cădiţă vor fi pregătite cefe necesare îmbrăcării
- după baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare
- ştergerea ochilor se va face cu o compresă sterilă, dinspre unghiul exterior spre cel interior
- orificiile nazale şi auditive se vor curăţa cu tampoane de vată
- Somnul:
- respectarea orelor de somn în funcţie de vârstă
- asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea încăperii, fără excitanţi optici sau acustici
- Regimul de viaţă:
- trebuie să ţină cont de particularităţile fiecărui copil, va fi individualizat în funcţie de vâr stă,
starea de sănătate
- se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentaţie, veghe
- se va evita prelungirea stării de veghe care poate determina plâns, agitaţie, întârzierea
adormirii la ora de somn
- Îmbrăcămintea:
- lenjeria de corp va fi confecţionată din bumbac, de culoare deschisă
- va fi adecvată vârstei şi anotimpului
- uşor de manevrat
- spălat zilnic, fiartă şi călcată .*
- Educarea sfincterelor:
- după vârsta de 5-6 luni copilul va fi aşezat cu regularitate pe oliţă, ia aceleaşi ore, după
alimentaţie sau când se trezeşte
- Aprecierea dezvoltării fizice:
- greutatea, înălţimea şi perimetrele vor fi măsurate periodic
- se va aprecia funcţionalitatea diferitelor organe (maturitatea)
- se va urmări erupţia dentară
- Aprecierea dezvoltării psiho-motorii:
- constituie criteriul în aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos
75
- aprecierea cuprinde: motricitate, postură, coordonare, dezvoltare senzorială, comportament,
limbaj
~ contribuţia părinţilor la o dezvoltare psiho-motorie adecvată se realizează prin: masaj cu blândeţe,
gimnastică (gradată, progresiv, continuu, efectuând mişcări de extensie, flexie, abducţie, adducţie)
joc (contribuie la dezvoltarea atenţiei, imaginaţiei, capacităţii intelectuale; se pot oferi după vârsta
de 3 luni jucării viu colorate, din materia! plastic, iavabil), comunicare permanentă, anturaj plăcut
Aprecierea gradului de nutriţie:
- eiemente de referinţă: ţesutul adipos, turgor, tegumente şi mucoase
Climatul familial:
- părinţii vor asigura un climat de afectivitate, protecţie, calm
- se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictivă sau de respingere care poate influenţa negativ
dezvoltarea copilului
Călirea organismului:
- factorii utilizaţi: apă, aer, soare
- se începe de la 2-3 luni
- de preferat utilizarea mai multor factori o dată, în funcţie de vârstă; aplicaţi treptat şi progresiv
Imunizările active;
- contribuie ia creşterea rezistenţei specifice organismului faţă de infecţii
- se fac după calendarul stabilit de MS
- principalele vaccinări sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomielitică, antirujeolică, antigripală, antihepatitică
Prevenirea accidentelor:
- supravegherea atentă şi constantă de către adulţi
- să se evite plasarea copilului pe scaun
- să nu se ofere jucării din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
- să se măsoare temperatura apei de baie şi a alimentelor lichide
- să se îndepărteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse în gură şi apoi aspirate:
nasturi, butoni, monede, ace
- alimentarea să se facă corespunzător: cu răbdare, în poziţie adecvată, alimentele tăiate în bucăţi
mici
- să nu se plaseze pături şi perne în exces, în patul
copilului
- să nu se lase la îndemâna copiilor medicamente
- să se ţină copilul în braţe cu ambele mâini
- să se protejeze prizele electrice
- să se îndepărteze obiectele tăioase, ascuţite
- în timpul somnului să se ridice barele laterale ale
patului
- în timpul transportului cu maşina să se imobilizeze
copilul în scaun special prevăzut cu hamuri
BRGNHOPNEUIVfONfÂ
Definiţie. Este o afecţiune pulmonară acută, gravă, întâlnită până la vârsta de 3 ani, de regulă,
77
carcterizată de apariţia multiplelor focare de condensare, centrate pe o bronhie lobu- larâ şi, ce!
mai adesea, prezente în ambii plămâni.
Etiologia
Cauza determinantă: infecţia pulmonară aerogenă sau hematogenă cu pneumococ, Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumoniae, sau, mai rar alţi germeni bacterieni.
Cauze favorizante: sezonul rece, vârsta mică, rezistenţa scăzută la infecţii.
Simptomatologie
- Debut brusc în plină sănătate sau în urma unei infecţii acute a căilor aeriene superioare;
- Febră foarte ridicată, uneori peste 40 grade Celsius;
- Dispnee marcată cu poiipnee, geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nazale care ritmează
mişcările respiratorii, tiraj intercostal, cianoză perioronazală;
- Tuşea este frecventă, obositoare
- Starea generală a sugarului sau copilului mic este profund alterată, reactivitatea scăzută, privirea
anxioasă, facies suferind, anorexie manifestată prin refuzul sânului sau al biberonului; în formele
grave se poate instala coma hipoxică;
~~ Deseori se asociază manifestări de insuficienţă cardiacă: tahicardie extremă, jugulare tur-
gescente, edeme periferice chiar şi la faţă.
Investigaţii paraclinice: examenul radiologie pulmonar, hemoleucograma, gazometria sangvină,
examen bacteriologic din secreţia traheală, urmat de antibiogramă.
Complicaţii posibile: insuficienţa cardiacă, convulsiile febrile, meningita bacteriană, dia- reea
însoţită de vărsături.
Evoluţie şi prognostic
Netratată, bronhopneumonia determină în aproape toate cazurile moartea copilului. Sub
tratament corespunzător, instituit precoce, sunt multe şanse de vindecare, cu o durată a bolii de 7-
15 zile.
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Definiţia. Este incapacitatea cordului de a asigura debitul sangvin necesar organelor şi
ţesuturilor corpului.
Există, în funcţie de sediu! de producere:
- insuficienţă cardiacă stângă;
- insuficienţă cardiacă dreaptă;
- insuficienţă cardiacă globală, interesând ambele părţi ale inimii.
Etiologie
a. Cauze cardiace:
- unele cardiopatii congenitale;
- endocardite, miocardite şi pericardite exudative sau constrictive;
- valvulopatiile inimii în stadiile avansate de evoluţie;
- aritmiile grave,
b. Cauze vasculare:
- hipertensiunea arterială din glomerulonefritele severe;
- fistulele arterio-venoase periferice.
c. Cauze pulmonare şi pleurale:
- pneumopatii grave: bronhopneumonie, pneumonii interstiţiale severe, pneumonii loba- re
întinse;
- pieurezii de mare cavitate cu cantităţi importante de lichid; pneumotorax; evacuări bruşte şi în
cantităţi mari ale unui revărsat pleura! masiv;
- hipertensiune arterială pulmonară.
d. Cauze endocrine:
- hipertiroidismul avansat până la tireotoxicoză;
- feocromocitom,
e. Cauze sangvine:
- anemii severe;
- supraîncărcarea circulatorie cu lichide perfuzate endovenos în exces.
Simptomatologia diferă după sediul insuficienţei cardiace. insuficienţa
cardiacă stângă:
- Dispnee: iniţial de efort, apoi apare şi în decubit şi sub formă de crize de intensificare nocturnă
care obligă pe bolnav la ortopnee.
- Tuse seacă: apoi productivă (tuse cardiacă).
- Cianoză perioronazală.
- Scăderea tensiunii arteriale.
- Oligurie, prin scăderea debitului sangvin renal.
- Tahicardie.
~ Apariţia edemului pulmonar acut cardiogen.
Insuficienţa cardiacă dreaptă:
- turgescenţa venelor jugulare;
- edeme declive (la gambe) uneori şi ale organelor genitale externe. în formele grave şi as-, cită;
- hepatomegalie dureroasă la palpare (hepatomegalie congestivă);
- vărsături;
- oligurie;
- tahicardie;
- scăderea tensiunii arteriale.
Insuficienţa cardiacă globală reuneşte simptomatologia ambelor tipuri descrise mai sus. De obicei
succesiunea apariţiei simptomelor este de la cele din insuficienţa cardiacă stângă la cea dreaptă,
Investigaţii paraclinice necesare în insuficienţa cardiacă:
- Examenul radiologie
- Electrocardiograma ~
Ecocardiografia
- Presiunea venoasă centrală (PVC)
- Hemoleucograma
Tratamentul insuficienţei cardiace:
1. Repaus strict la pat; poziţia optimă este cea semişezândă, care uşurează respiraţia şi cu membrele
inferioare atârnânde, pentru a scădea fluxul de sânge către plămân. La sugari salteaua se aşază.pe
un plan înclinat, astfel încât capul să fie la un nivel superior.
2. Digoxin
3. Furosemid
4. Un antibiotic de protecţie
5. Oxigenul se administrează în cazul apariţiei cianozei şi al dispneei foarte intense. Se poa te dă pe
mască, cateter nazal, clopot semietanş. Oxigenul trebuie umidifîcat prin trecere printr-un barbotor
cu apă distilată şi, în sezonul cald, răcit prin trecere prin vas cu gheaţă.
6. Colecţiile de lichid pleurale sau pericardice trebuie neapărat evacuate.
7. în edemul pulmonar acut, tratamentul trebuie să fie mai rapid şi mai intens: o sângera- re prin
puncţie venoasă cu un ac mai gros (procedeu utilizat astăzi foarte rar şi numai în
situaţii extreme); punerea de garouri care să împiedice întoarcerea venoasă a sângelui la rădăcinile a
trei dintre cele patru membre, cu slăbirea şi rotarea ior la câte un sfert de oră interval; aspiraţia
secreţiilor abundente care vin din căile respiratorii inferioare în farlnge şi cavitatea bucală,
8. Reducerea consumului de lichide şi a lichidelor perfuzabile.
9, Alimentaţia redusă, iniţial, la regim hidrozaharat apoi lacto-făinos vegetarian fără sare, în cantităţi
mici şi repetate,
79
ÎNGRIJIREA COPILULUI MARE CU GASTROENTERITĂ ACUTĂ ŞI
ENTEROCOLITÄ ACUTĂ
Definiţia, Se foloseşte termenul de gastroenterită acută dacă există asocierea de scaune diareice cu
vărsături numeroase, până la intoleranţă gastrică, pentru o perioadă de timp limitată şi relativ scurtă:
1-3 săptămâni.
Simptomatologie
- Scaune modificate, semilichide sau lichide, uneori mucosanghinolente, în număr variabil, în
funcţie de gravitate.
- Vărsături absente, rare sau numeroase, în funcţie de componenta gastrică.
Apetit dispărut în majoritatea cazurilor; în formele uşoare însă, el poate fi păstrat.
- Colici abdominale, în special în enterocolite.
~ Febră, uneori foarte ridicată, în funcţie de germenul infecţios în cauză.
- Stare generală bună în formele uşoare; în formele grave poate fi profund alterată.
- Pierdere în greutate, după intensitatea şi durata manifestărilor bolii.
Colaps prin hipovolemie şi de cauză infecţioasă în formele grave.
- Semne de deshidratare acută (mai puţin pregnante ca la sugar şi copilul mic): uscăciunea
tegumentelor şi a mucoaselor este intensă, oligurie.
Probe de laborator ~
Coprocuitură.
- Hemoleucogramă.
- lonogramă serică în formele grave, urmărind stabilirea pierderilor hidroeiectrolitice şi echilibrul
acido-baz ic.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea copilului mare cu gastroenterită sau entero- colită
acută;
1. Urmărirea evoluţiei manifestărilor digestive: numărul şi aspectul scaunelor, vărsăturile. Durerile
abdominale şi totodată modificările în starea generată a bolnavului, apariţia sau scăderea febrei etc.
Cântărirea la intervale scurte a copilului.
2. Stabilirea planului de realimentare progresivă cu alimente permise şi controlarea respectării ior
de către micul bolnav şi de către familia acestuia.
3. Recoltarea probelor de laborator menţionate (coprocultură, hemogramă, ionogramă serică) şi
înregistrarea rezultatelor.
4. La indicaţia medicului, montarea unei perfuzii endovenoase de rehidratare, urmărirea ritmului în
care aceasta se desfăşoară şi cum este tolerată.
5. Efectuarea tratamentului şi urmărirea modului cum acesta este tolerat. Eventualele reacţii
secundare de semnalat.
6. Pentru o perioadă de timp variabilă, va recomanda abţinerea de la alimentele „cu risc“: pru ne,
porumb, pepene, pere, caise verzi, ceapă, usturoi, seminţe, varză, fasole uscată, salată de vinete,
conopidă, sucuri, sosuri grase, lapte bătut, îngheţată, creme de cofetărie şi torturi etc.
INFECŢIILE TRÄCTULUI URINAR (ITU)
Pot exista infecţii înalte ale tractului urinar (pielonefrita acută şi cronică) şi infecţii joase
(pielocistite, cistite). La copil însă, cei mai adeseori tractul urinar este afectat în totalitate, Etioiogle
Cauza determinantă: pătrunderea germenilor bacterieni pe căile urinare: Escherichia coli, bacilul
Proteus, enterococ, Klebsiella, stafilococ, Pseudomonas aeruginosa (bacii piociam'c). Cauze
favorizante:
- malformaţii congenitale ale aparatului urinar: hidronefroza congenitală, stenoza ureterală,
dedublarea pielo-ureterală, anomalii aie joncţiunii pielo-ureteraie, rinichi ectopic;
- refluxul vezico-ureterai;
- sexul: sunt mai frecvente la fetiţe;
- frigul, în special la membrele inferioare şi în regiunea lombară;
- litiaza urinară care se poate suprainfecta;
- compresii asupra tractului urinar, produse de vreo formaţie tumorală de vecinătate;
- infecţii intestinale repetate sau prelungite (se propagă pe cale limfatică sau sangvină).
Simptomatologie
- Febra apare în perioadele de acutizare, putând fi ridicată şi prelungită. în perioadele de latenţă,
copilul este afebril.
- Durerile repetate au sediul fie în regiunea lombară, fie abdominal, necaracteristic. Ele sunt variabile
ca intensitate, uneori devin coîicative.
- Tulburări digestive (anorexie, vărsături, diaree) ia sugari şi copii mici,
- Fenomenele vezicale: usturimi ia micţiune, disurie, polakiurie, tenesme vezicale.
- Urina este tulbure, uneori cu flocoane care sugerează prezenţa puroiului (piurie). Mai rar apare
hematurie macroscopică.
- Poate apare enurezis la copiii care până atunci aveau controlul asupra sfincterului vezica!.-
investigaţii
- Examenul de urină.
- Probele de numărare a elementelorfigurate din urină (Addis-Hamburger şi Stansfeld-Webb).
- Urocultura este proba cheie care indică germeneie cauzal.
- Hemoleucograma.
- VSH.
- Ecografia de rinichi şi căi urinare poate pune în evidenţă:
- malformaţii congenitale;
- modificări de volum ale rinichilor şi ale căilor urinare;
- modificările sistemelor pielocaliceale;
- caiculii existenţi în căile urinare.
- Radiografia renală simplă şi urografia cu substanţă de contrast (Odiston).
- Uretrocistografia micţională.
Tratament:
1. Nu este necesară nicio dietă, exceptând cazurile ajunse în stadiul de insuficienţă renală cronică cu
azotermie fixă. Se recomandă multe lichide.
2. Chimioterapice şi antibiotice în cure alternative, câte 10 zile, în funcţie de antibiogramă.
Tratamentul se efectuează sub controlul uroculturii, pentru a i se verifica eficienţa.
3. în cazul infecţiilor joase ale tractului urinar (cistite) pot fi utile şi băile fierbinţi de şezut, cu o soluţie
slabă de permanganat de potasiu, dar numai seara, înainte de culcare, pentru a putea imediat să
se intre în pat, la căldură, riscând altfel să agraveze fenomenele.
4. Tratamentul chirurgical urologic este necesar în cazul unor malformaţii obstructive ale tractului
urinar; în refluxul vezico-ureterai accentuat.
5. în litiaza renală dă rezultate bune metoda neinvazivă de iitotripsie extracorporeală.
GLOMERULONEFRiTA ACUTĂ DIFUZĂ POSTSTREPTOCOCiCĂ
Definiţie, Este o afecţiune în care streptococul beta-hemoiitic acţionează de ia distanţă (dintr-un
focar de infecţie, de obicei amigdalian) prin antigene şi foxine asupra rinichiului, de terminând leziuni
de tip giomeruiar,
Eiioiogle
• Cauza determinantă: infecţia cu streptococ beta-hemoiitic; se poate produce:
- dintr-un focar cronic de infecţie amigdaiiană (amigdaiită cronică hipertrofică):
- de la un focar de otită medie supurată cu streptococ;
- de la un erizipel (denumită streptococică circumscrisă nesupurată);
- după scarlatină;
- după pneumonie sau pieurezîe purulentă cu streptococ;
- în cursui unei septicemii streptococice,
• Cauze favorizante:
81
- vârsta peste 3 ani;
- frigul;
- anginele repetate, în special cele pultacee.
Simptomatologie, iniţial există o infecţie stretococică (amigdaiită pultacee, impetigo etc.).
Urmează un interval liber (fără nici un simpiom) de circa 2-3 săptămâni. Apoi brusc, debutează
giomeruionefrita acută poststreptococică:
- copilul se scoală dimineaţa cu edeme palpebrale şi ale gambelor;
~ urina are aspectul spălăturii de carne (hematurie macroscopică);
urinează în cantitate mică şi la intervale rare (oligurie);
- uneori acuză cefalee, greţuri şi dureri lombare;
- controlul tensiunii arteriale arată hipertensiune, uneori mult peste valorile normale.
Investigaţii de laborator
- Examenul sumar de urină;
- Numărarea elementelorfigurate din urină (proba Addis-Hamburgerşi proba Stansfeld-Webb);
- Urocultura este sterilă. Streptococul rămâne cantonat la sediu! infecţiei (amigdale, focar otic,
leziuni cutanate), acţionând de la distanţă;
- Hemoleucograma;
■- VSH;
~ Titrui ASLO este crescut, dovadă a infecţiei streptococice;
- Uneori exsudatul faringian poate pune In evidenţă streptococul beta-hemoiitic;
- Ecografia renală.
Complicaţii posibile
- Insufiecienţa renală acută se caracterizează prin apariţia anuriei, respiraţie acidotică Kussmaul,
tulburări digestive (anorexie, greaţă, vărsături, uneori şi diaree) şi modificări importante ale
probelor de biochimie sangvină.
- Encefalopatia hipertensivă se manifestă prin creşteri importante ale tensiunii arteriale, cefalee,
tulburări de vedere, uneori convulsii tonico-clonice.
- Edemul pulmonar acut. Apare dispnee tot mai accentuată, tuse spastică, respiraţie încărcată cu
secreţii, spută aerată rozată în jurul gurii, cianoză, senzaţie de sufocaţîe.
Tratament
1. Repaus la pat pe toată perioada cât se menţin simptomele clinice şi ureea crescută. Apoi repausul
va fi menţinut în casă. Se va evita frigul.
2. Dietă de cruţare renală, desodată, cu realimentare progresivă astfel:
- primele 2-3 zile regim hidrozaharat (ceai, miere, dulceaţă), cu restricţia lichidelor în caz de
hipertensiune arterială importantă;
~ urmează introducerea fructelor şi a zarzavaturilor: salată verde, roşii (tomate), mere, struguri,
pepene; supe de zarzavat.
- după alte 2-3 zile: cartofi în supă, fierţi sau copţi, orez bine fiert,
- după alte 2-3 zile: unt, produse făinoase diverse (macaroane, paste, tăiţei) introduse in supă sau
consumate cu dulceaţă; pâine fără sare;
- o dată cu normalizarea ureei sangvine se introduc primele proteine de origine animală; brânza
de vaci;
- urmează carnea slabă, sub formă de rasoi; ouă fierte; smântână;
- laptele se administrează în finalul dietei,
în convalescenţă se poate trece de la regimul sever desodat ia un regim hiposodat, evitân- du-se
doar excesul de sare, Regimul alimentar se îmbogăţeşte rapid.
3. Antibioticoterapia antistreptococică.
4. Medicaţie antihipertensivă.
5. Prevenirea insuficienţei renale acute.
6. în encefalopatia hipertensivă: antihipertensiveîn mod susţinut.
7. în edemul pulmonar acut: poziţie semişezândă de confort respirator: punerea de garouri ia
rădăcinile a trei din cele patru membre, cu ratarea ior câte 10-15 minute, astfel încât să nu se
prelungească lipsa de irigare a nici unuia peste % oră; antihipertensive; hemodializă,
83
depăşesc 38°C.
b. Convulsii organice. Acestea ţin de boli organice ale sistemului nervos central şi au
un caracter mai mare de gravitate. Pot apărea în:
- meningite, în special în cele purulente şi în meningita TBC;
: - encefalite de toate tipurile;
- traumatisme cranio-cerebrale;
- tumori cerebrale şi alte neoformaţii endocraniene: chisturi, tuberculoame etc.;
- hemoragii cerebromeningeale netraumatice (în hemofiiie, purpura trombocitopenică, leucemii
acute);
- fromboflebita sinusurilor endocraniene;
- vascuiitele cerebrale din colagenoză (lupus eritematos sistemic);
- unele encefalopatii cronice infantile cu leziuni corticale;
- boli maligne (spre exemplu leucemii acute) cu localizare în SNC;
- edemui cerebral acut care poate fi traumatic, infecţios, prin hiperhidratare: prin substanţe toxice
etc»;
- encefalopatia hipertensivă din unele boii renale glomeruraie;
~ unele cazuri de hidrocefalie;
- insolaţie.
Pentru fiecare dintre aceste boii, simptomatologia clinică şi probele de laborator modificate sunt
caracteristice.
c. Convulsii metabolice. Au drept cauză modificările biochimice din plasmă. Includ
următoarele stări patologice:
- hipocalcemia, întâlnită cel mai frecvent în tetania rahitigenă şi în hipoparatiroidism;
- hipogiicemia, întâlnită la prematur şi în caz de supradozare a insulinei în cursul tratamentului
diabetului zaharat;
- hipoxia, întâlnită în bolile respiratorii grave (bronhopneumonie, în asfixie, în crizele hi~ poxice
din cardiopatiile congenitale cianogene);
- alcaioza, întâlnită în crizele de „hohot de plâns“ (convulsii afective);
- hiponatremia din boala diareică acută gravă cu sindrom de deshidratare acută;
- hipomagnezemia din diareile prelungite cu stări carenţtale.
d. Convulsiile toxice apar în intoxicaţiile acute accidentale şi în cazul unor medicamente su-
pradozate sau rău tolerate.
e. Convulsiile epileptice.
Cauzele favorizante ale convulsiilor sunt:
- vârsta mică: pragul convuisivant este cu atât mai coborât cu cât copilul este mai mic;
- predispoziţia famiiiaiă: se citează în special în cazul convulsiilor febrile şi al convulsiilor epileptice;
- rahitismul florid, predispunând la convulsii în cadru! tetaniei rahitigene;
- accidentele cu implicarea craniului, în care se pot produce hemoragii intracraniene, hema- toame
sau edem cerebral acut posttraumatic,
investigaţii în crizele de convulsii:
- hemoleucograma, utilă în infecţii ;
- puncţia lombară în caz de suspiciune de meningită sau hemoragie cerebro-meningeală;
- examen de fund de ochi;
- probe biochimice de sânge: caicemie totală si calciu ionizai, glicemie, fosfatemie, magne- zemie,
ionograma serică;
- radiografie craniană sau tomografie computerizată craniană;
- electroencefalograma (EEG).
DIABETUL ZAHARAT
Definiţie. Diabetul zaharat este boala metabolică datorită deficitului primar de insulina, hormon
secretat de celulele tip B din insulele Langerhans situate în zona endocrină a pancreasului, adică în
coada acestui organ.
Etiologie
- Cauze genetice, care explică apariţia mai multor cazuri în aceeaşi familie.
- Unele viroze care au acţiune directă sau indirectă asupra ceiuielor producătoare de insulina:
virusul urlian (agentul parotiditei epidemice), mixovirus infîuenzae (virusul gripal), virusuri Coxsackie,
virusul Epstein-Barr.
- Unele substanţe toxice.
- Unele medicamente:
- Factori seroiogici.
Stadîalizarea diabetului zaharat infantil:
I. Stadiul prediabetic: suspiciune pe baza datelor familiale, cu prezenţa unor cazuri, rude de gradui I
cu copiiui.
II. Diabet zaharat latent, asimptomatîc: fără manifestări clinice, cu hîpergiicemie postprandi- alâ
persistentă şi giicozurie.
III. Diabet zaharat manifest, compensat: hîpergiicemie şi giicozurie permanentă.
IV. Apariţia acidocetozei diabetice, uneori ca primă exprimare a boiii, ale cărei semne anterioare nu
au fost sesizate; aiteori în urma neglijării tratamentului, Se manifestă sub formă de coma diabetică.
Simptomatologia diabetului zaharat infantii compensat;
v- Debut insidios cu pofifagie, poiidipsie, poliurie progresivă.
- Ulterior pofiuria devine atât de intensă încât apare şi enurezis.
- Stare de oboseală.
- în pofida consumului crescut de alimente, copilul slăbeşte.
- Uneori apar piodermite (furunculoză) cu caracter recidivant.
85
- Neglijat şi netratat, apar la un moment dat simptomele de acidocetoză diabetică cu declanşarea
comei.
Investigaţii de laborator:
- Glicemia este constant crescută;
~ Examenul de urină: glicozuria este constant prezentă. Valoarea glicozuriei poate depăşi 200 g
glucoză/24 ore;
- Ţestul toleranţei oraie la glucoză este recomandabil numai în perioada de latenţă, asimp-
tomatică a diabetului.
- Colesterolemia are valori crescute ia aceşti copii. La fel şi lipidemia totală.
Tratament; dietoterapia în diabetul zaharat de tip 1 infantil:
Sunt interzise din alimentaţie următoarele alimente, prea bogate în mono- sau în dizahari- de:
zahărul (zaharoza) şi toate produsele zaharoase de cofetărie, adică prăjiturile preparate cu zahăr,
ciocolata, rahatul, bomboanele, îngheţata, biscuiţii preparaţi cu zahăr, cozonacul, coliva. Dintre
fructe, se interzic strugurii, perele dulci, curmalele, stafidele, prunele uscate, pepenele galben,
caisele dulci, smochinele. Dintre băuturi sunt interzise siropurile, mustul, berea.
Sunt permise, dar într-o cantitate bine determinată şi măsurată, următoarele produse cu un conţinut
mai bogat în glucide: pâinea, mămăliga, cartofii, pastele făinoase, grisul, orezul, fasolea, mazărea
uscată, sfecla, morcovii (legumele trebuie să fie cântărite, curăţate şi fierte, pentru a avea un rezultat
exact al compoziţiei lor), laptele, iaurtul, caşul, urda, brânza de vaci, unele fructe (mere, zmeură,
căpşuni, fragi, piersici, portocale, cireşe, vişine, banane).
Alimentele sărace în glucide şi care suni permise fără restricţie sunt reprezentate prin carne sub
toate formele şi preparatele, peştele, şunca, unele mezeluri, brânză telemea, brânză topită, caşcaval,
unt, smântână, uleiuri vegetale, prin legume sărace în glucide cum sunt roşiile (tomatele),
pătlăgelele, vinete, salata, varza, conopida, spanacul, dovleceii, ardeii graşi, ridichile, fasolea verde,
bamele, ciupercile comestibile, castraveţii, loboda, ştevia, urzicile.
Toate aceste produse vor fi repartizate în mod echilibrat ta 3 mese şi 2 gustări pe zi, astfel încât să
nu existe vreo masă cu exces de glucide în detrimentul alteia, aproape total lipsi tă de hidraţi de
carbon. Regimurile alimentare se alcătuiesc ţinând seama de vârsta copilului, de greutatea sa, de
toleranţa digestivă (de regulă foarte bună!) şi chiar de preferinţele sale. Regimurile trebuie să evite
monotonia şi excesele cu vreun produs alimentar anume.
Tratamentul cu insulina
Poate fi administrată o singură dată pe zi, cu o oră înaintea mesei principale, dacă se foloseşte o
insulina mixtă sau cu acţiune intermediară. Dacă se foloseşte insulina cu acţiune rapidă, cantitatea se
fracţionează în 3 injecţii, fiecare cu câte 1/2 oră înaintea meselor. Dozeie nu vor fi egale, cea mai mare
administrându-se înaintea mesei celei mai bogate, adică la prânz. Injecţiile cu insulina se fac
subcutanat, folosindu-se, în mod succesiv regiunile deltoi- diene stângă şi dreaptă, apoi faţa externă
a coapselor, stângă şi dreaptă, apoi regiunile para- ombilicale ale peretelui abdominal anterior,
stângă şi dreaptă. Nu se va folosi dezinfectarea locală cu alcool înainte de injecţie, deoarece contactul
cu alcoolul inactivează insulina. Doza se ajustează mereu, în funcţie de nivelul glicemiei. Obiectivul
urmărit este menţinerea unei giicemii pe nemâncate cuprinsă între 80-150 mg/dl. Valorile mai mari
impun mărirea dozei de insulină, existând riscul apariţiei acidocetozei. Valorile mai mici necesită
reducerea dozei de insulina, pentru a preveni pericolul hipoglicemiei.
Probleme de îngrijire
- potenţial de alterare a nutriţiei: deficit - cauze posibile;.refuz de a se alimenta, durere, reacţie la
spitalizare
- potenţial de infecţie - cauze posibile; deficienţa sistemului imunitar, necunoaşterea măsurilor de
protecţie împotriva agenţilor patogeni
- potenţial de accidentare - cauze posibile: mediu necunoscut, constrângeri fizice, deplasare
nesigură
- perturbarea somnului - cauze posibile: mediu necunoscut, lipsa părinţilor, durere, intervenţii,
tratamente
- anxietate - cauze posibile: mediu necunoscut, tratamente injectabile, despărţire de părinţi
- alte probleme legate de afecţiunea pentru care a fost spitalizat,
Obiective de îngrijire
- asigurarea condiţiilor de mediu
- diminuarea neliniştii
- reducerea durerii fizice
- diminuarea manifestărilor de dependenţa legate de boală
- promovarea creşterii şi dezvoltării
- prevenirea complicaţiilor
- prevenirea accidentelor
Intervenţiile proprii şi delegate ale asistentei medicale
- asigurarea condiţiilor de mediu - microclimat corespunzător (temperatură, luminozitate,
umiditate), mediu securitar (plasarea patului ia distanţă de surse de căldură, plasarea de bare
laterale sau plase la paturi, îndepărtarea obiectelor tăioase) lenjerie de pat şi de corp curată,
jucării în funcţie de vârstă
- abordarea copilului cu calm, blândeţe, răbdare
- asigurarea unui regim de viaţa echilibrat cu respectarea oreior de somn, baie, alimentaţie în
funcţie de vârstă
- pregătirea copilului pentru intervenţii şi tratamente - explicarea tehnicilor pe înţelesul
copiiufui (în funcţie de vârstă), va fi lăsat să manevreze anumite aparate şi instrumente (fără a
exista pericolul desterilizării) şi să le utilizeze ca pe o jucărie, pe cât posibil se vor evita măsurile
de constrângere, va fi felicitat şi recompensat pentru comportamentul din timpul intervenţiei
- permiterea punerii în practică a abilităţilor dobândite: mers, îmbrăcat, dezbrăcat, ali mentat
singur (în măsura permisă de boală şi sub supraveghere)
- oferirea de activităţi de destindere utilizând materiale care pot fi aduse de părinţi: jocuri, cărţi,
casete audio cu muzică sau poveşti, casete video cu desene animate
- încurajarea comunicării cu ceilalţi copii din salon
- asigurarea îngrijirilor igienice - îndrumarea şi supravegherea în cazul copiilor mari, efectuarea
acestora în cazul copiilor mici
- supravegherea copilului -- măsurarea funcţiilor vîtaie şi vegetative, observarea tegumentelor
şi mucoaselor, observarea stării generale, aprecierea comportamentului
- recoltarea produselor bilogice şi patologice
- asigurarea alimentării copilului - verificarea alimentelor primite de la bucătăria dietetică (dacă
corespund regimului şi dacă au temperatura corespunzătoare), supraveghează alimentaţia celor
care se autoservesc, alimentează sau ajută în alimentaţie copiii mici, se acordă timp suficient
87
alimentării, se observă apetitul, cantitatea de alimente consumată şi apariţia unor simptome
după alimentaţie (greaţa, vărsături, diaree)
- administrarea tratamentului pyescris
- aplicarea măsurilor de prevenire a infecţiilor nozocomiale ~ curăţenie, dezinfecţie, sterilizare,
izolare, purtarea echipamentului de protecţie, interzicerea vizitelor persoanelor străine,
respectarea circuitelor funcţionale
- participarea Ia examinarea medicală a copilului
- prevenirea accidentelor - nu se lor lăsa medicamente la îndemâna copiilor, se va verifica
temperatura alimentelor şi lichidelor ce urmeaza a fi oferite, supraveghere atentă, trierea
jucăriilor
- educaţia mamei privind îngrijirile ulterioare la domiciliu
t-:V
- vărsături;
- anorexie;
- disfagie;
- sete;
- dispnee = 40 R/mtn.;
- tahicardie = 135 P/mm;
Copiiui acuză dureri abdominale, cefaiee.
La examenul clinic al copilului se constată:
- limba saburală, prezintă halenă fetidă;
- amigdaleie sunt roşii, acoperite de un depozit alburiu.
- ganglionii submaxilari, la palpare şi de pe laturile gâtului sunt inflamaţi, înduraţi, sensibili si
durerosi.
3 Nevoia de a incapacitatea de a Ora 11.00. Pacientul - susţin fizic bolnavul, îi aşez in Ora 14,00
bea şi de a bea şi de a mânca sâ fie echilibrat poziţie semişezândă, aduc Bolnavul se ■
mânca manifestată prin nutriţional alimentele şi lichidele ia patul bidrateazâ şi
disfagie datorită pacientului, ajut copilul sa mănâncă ■
procesului infecţios mănânce alimente semisolide corespunzător
(piure de legume, iaurt şi fructe calitativ şi
bine coapte). cantitativ
vârstei sale, ■
4 Nevoia de a Deshidratarea Ora 13.00, Pacientul ~ susţin fizic bolnavul, aşez Ora 15.00,
elimina manifestată prin să fie capabil să nu pacientul în decubit lateral cu După 2 ore
vărsături datorită mai prezinte capul într-o parte şi aduc tăviţa bolnavul nu ..
procesului infecţios deshidratare în 2 ore renală lângă gură, mai prezintă ■
- îi administrez lichide: ceai de tei, semne se
apă minerală la temperatura deshidratare,
camerei.
La indicaţia medicului administrez o
fiolă de metoclopramid.
5 Nevoia de a Postura inadecvată Ora 16,00 Pacientul - Aerisesc camera pacientului; la Ora 17.00
se mişca manifestată prin să se poată mişca indicaţia medicului administrez Pacientul se
dificultatea de a se adecvat yarstei sale calmante, ajut copilul să se mişte mişcă
mişca datorită în decurs de o oră. câţiva paşi. corespunzător
cefaleei vârstei saie.
89
I. PRINCIPALELE AFECŢIUNI NEUROLOGICE
1) SINDROM DE NEURON MOTOR PERIFERIC
Definiţie: Ansamblul de simptome şi semne provocate de leziunea neuronului motor periferic pe
traiectul său medular, radicular sau trunchiular se numeşte sindrom de neuron motor periferic.
Sindromul apare în leziunea corpului celular sau a fibrelor acestuia. Leziunea poate fi situată deci la
nivelu! corpului ceiular (pericarion), în coarnele anterioare ale măduvei (poliomielită, scleroză laterală
amiotrofică, siringomielie), şi constă în compresiuni tumorale la nivelul rădăcinii anterioare (radiculite)
la nivelul plexurilor nervoase (plexite) sau ai nervilor periferici (paralizii izolate - nevrite şi paralizii
bilaterale şi simetrice - polinevrite). Sindromul de neuron motor periferic, cu tulburări de sensibilita te
importante, apare şi în poliradiculonevrite şi în
„sindromul de coadă de cat. Neuronul motor periferic,
situat în coarnele anterioare ale măduvei spinării şi în
nucleii motori ai nervilor crani- eni, este singura cale
prin care diferitele structuri ale sistemului nervos
central acţionează asupra muşchilor; de aceea ea se
numeşte calea finală comună. Această acţiune se
realizează prin intermediul axonilor neuronilor motori
care formează nervii cranieni şi nervii spinali.
Deficitul motor sau paralizia este cel mai important
dintre simptoamele acestui sindrom.
Paralizia este totală, adică interesează atât moti-
litatea voluntară cât şi motilitatea automată şi reflexă.
Paralizia poate fi parcelară sau poate fi limitată la un
grup de muşchi.
Tonusul muscular este scăzut sau complet dispărut pe
întreg teritoriul paralizat. Muşchii nu mai au reliefurile
normale, la palpare sunt moi, lipsiţi de consistenţa
normală, iar mişcările pasive sunt foarte ample.
Amiotrofia este o scădere mai mult sau mai ... ’•
puţin accentuată a masei muşchiului paralizat. Fig.
19, Ciocănel pentru reflexe..
91
Atrofia musculară apare destul de repede în sindromul de neuron motor periferic şi este limi tată strict
ia teritoriul muscular paralizat.
Reflexele osteotendinoase sunt fie diminuate, fie abolite, în funcţie de gravitatea leziunii
componentei centrifuge a arcului reflex.
Fasciculaţiile sunt contracţii izolate ale unor grupe de fibre musculare fără deplasarea segmentelor
membrelor respective. Apar în cazul distrugerii lente a corpului neuronului motor periferic.
93
este incomplet, se numeşte parapareză. Paraplegia apare fie în leziunea neuronului motor centrai
(traiectul intramedular), când sunt prezente tulburările sfincteriene (retenţie de urină şi fecale) şi
semnul Babinski bilateral, fie în cea a neuronului motor periferic, când’ aceste tul burări nu apar.
Semnul clinic comun este deficitul motor (dispariţia sau diminuarea forţei musculare la nivelul
membrelor inferioare). Paraplegia poate fi flască sau spastică. Paraplegia flască este produsă fie de
lezarea neuronului motor central (forma centrală), fie de lezarea neuronului periferic (forma
periferică). Semnele comune sunt deficitul motor (paraplegie), dispariţia reflexelor şi diminuarea
tonusului muscular. Forma periferică se caracterizează prin absenţă semnului Babinski şi a tulburărilor
sfincteriene şi prin apariţia rapidă a atrofiilor musculare. Apare în poliomielită poliradiculonevrite
polinevrite şi tumori „de coadă de cai“ (deficit motor, mers în stepat, tulburări sfincteriene, urinare şi
genitale). Forma centrală, se caracterizează prin mari tulburări sfincteriene prezenţa semnului Babinski
absenţa atrofiilor muscuiare. Poate evolua către paraplegia spastică. Apare în fracturile de rahis şi
míeüta transversa. Această ultimă afecţiune se caracterizează prin deficit motor total al membrelor
inferioare, hipotonie, prezenţa semnului Babinski, reflexe osteotendinoase abolite, tulburări
sfincteriene (incontinenţă sau retenţie de urină), tulburări trofice precoce (escare) şi hipo- sau
anestezie. Etiologia este infecţîoasă (luetică, streptococică, stafilococică, virotică) sau alergică.
Evoluează fie către exitus, prin escare sau infecţie urinară, fie către ameliorare progresivă, fie către
forme spastice. Paraplegia spastică este datorată, întotdeauna, lezării neuronului motor central.
Semnele clinice sunt: diminuarea forţei musculare la nivelul membrelor inferioare, hipotonie, reflexe
osteotendinoase exagerate, semnul Babinski prezent, tulburări sfincteriene. Se întâlneşte în morbul
Pott, cancerul vertebral, tumori medulare, scleroză în plăci, scleroza laterală amiotrofică, siringomielie,
sin- droame neuro-anemice, ca şi în meningioamele paracentrale.
Tonusul muscular poate fi diminuat în perioada imediat următoare lezării neuronului. Treptat, însă,
tonusul creşte şi se instalează hipertonía de tip piramidal (spasticitate piramidală), elasiică „în lamă de
briceag“. Hipertonía este caracteristică, şi anume predomină în muşchii fîexori ai membrului superior
şi la muşchii extensori ai membrului inferior.
Reflexele osteotendinoase diminuate într-o primă perioadă, devin apoi odată cu creşterea tonusului
muscular bruşte, ample, realizând fenomenul de hiperreflectivitate osteo- tendinoasă. Reflexele
cutanate sunt diminuate sau abolite de partea paralizată. Reflexe patologice. Dintre acestea cel mai
important este semnul Babinski, semn de certitudine în diagnosticul leziunilor piramidale.
Atrofiile musculare lipsesc în sindromul de neuron motor central, apar numai după un interval
îndelungat de la instalarea paraliziei şi nu sunt consecinţa leziunii nervoase propriu-zi- se.
Etiologia sindromului de neuron motor este variată poate fi provocat de accidente vas culare
cerebrale (cel mai frecvent), de traumatisme craniocerebrale şi vertebro-meduiare, de tumori
cerebrale, mielite, fracturi de rahis, tumori medulare, scleroză laterală amiotrofică etc.
3) SINDROM MENINGIAN
Sindromul meningian cuprinde ansamblul manifestărilor provocate de iritaţia sau inflamaţia
meningelor.
Etiologie: meningite, hemoragii sneningiene, edem cerebro-meningian, unele tumori in-
tracraniene, azotemie etc.
Simptomatologie. Simptome funcţionale - cefalee difuză, permanentă, exagerată de zgomot,
iumină şi mişcări; vărsături; constipaţie; bradicardie, Semne fizice - caracterizate în principal prin
contracturi, uneori evidente şi vizibile la primul examen; alteori discrete, reclamând anumite manevre
pentru a fi evidenţiate. Un prim semn este redoarea cefei, care constă într-o rezistenţă la încercarea
de a flecta lent ceafa bolnavului. Foarte important este şi semnul Kerning: imposibilitatea de a ridica
în unghi drept pe trunchi membrele inferioare ale bolnavului, aşezai în poziţie întinsă. Dintre semnele
citate, cefaleea şi contractura sunt majore. Dar diagnosticul nu poate fi afirmat decât examinând
lichiduî cefalorahidian, prelevat prin puncţie lombară, care arată modificări de aspect, tensiune,
cîtoiogie şi compoziţie chimică.
4) PATOLOGIA MUSCULARĂ (M1ASTEN1A, POLIOMIOZITELE)
MIASTEN1A GRAVIS (Boala Erb-Goldfiam)
Definiţie. Afecţiune autoimună datorată afectării transmisiei neuromusculare printr-un bloc
neuromuscular post sinaptic determinat de scăderea numărului de receptori pentru ace- tiicolină.
Apare astfel un deficit motor la efort dar care este ameliorat prin repaus, corectat mai mult sau mai
puţin de medicaţie anticoiinesterazică (blochează activitatea colinesterazei ce degradează acetiicolina
ajunsă ia nivelul fantei sinaptice).
Epidemiologie. Poate să apară la toate vârstele. Media de debut a bolii este între 20-30 de ani, Mai
frecventă la femei decât la bărbaţi - raport 2:1 la adultul tânăr, pentru ca după vârsta de 50 de ani
raportul să se inverseze.
Fiziopatologie. Acetilcoiina se sintetizează la nivelui butonului presinaptic şi este stocată în
vezicule, Potenţiaiul de acţiune permite deschiderea canaieior de Ca - Ca intră în celule - cu eliberarea
acetilcolineî în fanta sinaptică. în miastenia gravis efectul acetilcolinei asupra membranei
postsinaptice va fi scăzut -> scade efectul contractil şi recrutarea unui număr din ce în ce mai mic de
fibre musculare în contracţie - contracţie ineficientă.
Etiopatogenie. Susceptibilitatea genetică - sugerată de faptul că cei care fac boala au anumite
genotipuri HLA. Timusul participă şi el la aceste tulburări imune: aici există celule mioide
(pseudomusculare) ce exprimă pe suprafaţă receptori pentru acetiicolina - în miaste- nie se produce
ruptura toleranţei imunitate, cu recrutare de LyTh (limfocit T helper), ce vor stimula producţia de
anticorpi antireceptori de acetîlcolină. Tot la nivelul timusului pot apare tumori timice —► forme
severe de miastenie cu apariţie tardivă fără să existe un sex prevalent.
Simptomatologie. Debutul este favorizat de factorii infecţioşi, toxici, traumatici, endocrini. în
perioada de stare se manifestă fenomenul miastenie -* oboseală musculară excesivă la efort, care se
ameliorează la repaus, dar se agravează dacă efortul continuă. Deficitul se agravează de asemenea la
sfârşitul zilei, la căldură şi emoţii. Deficitul poate fi localizat la: musculatura oculo-patpebrală, unde se
manifestă ptoza palpebrală bilaterală, strabism, di- piopie + scăderea forţei de închidere a ochilor;
deficit al musculaturii faciale. Deficitul poate apărea şi la musculatura faringeiui şi iaringelui - tulburări
de fonaţie (voce nazonată, disfonă, stinsă şi „pe nas“) + tulburări ia înghiţirea lichidelor (lichidele vin
înapoi pe nas) şi pentru alimente solide; deficit la mestecat; deficit Ia nivelul membrelor, predominant
ia nivelul centurilor; deficit al muşchilor cefei cu căderea capului; deficit al muşchilor abdominali,
intercostali, diafragmatici cu apariţia tulburărilor respiratorii.
Probe clinice în miastenie. Proba la efort -+ boinavul este rugat să închidă şi să deschidă ochii de
mai multe ori sau să ridice şi să coboare braţele, să se ghemuiască şi să se ridi ce de mai multe ori. Se
constată că mişcarea se face tot mai greu. Proba gheţii -» se pune o bucată de gheaţă pe pleoapa
închisă timp de 3-4 minute şi ptoza palpebrală dispare (pentru puţin timp).
Nu există în miastenie: tulburări de sensibilitate, modificări de reflexe, fascicuiaţii, amio- trofii,
tulburări sfincteriene.
Evoluţie. Este prelungită, în pusee, cu posibilitatea agravării boííi şi apariţia crizelor respiratorii.
Crizele respiratorii în miastenie pot fi de două tipuri: criza miasîenică - toate semnele bolii se
agravează, apare dispnee, cianoza, hîpoxie, hipercapnie; criza colinergică ~ prin excesul
medicamenteior anticolinesterazice, apar tulburări respiratorii + semne muscarinice şi nicotinice de
intoxicaţie (fascicuiaţii, greaţă, vărsături, diaree, colici, hipersalivaţie, transpiraţii, mioză, bradicardie).
Formeie clinice de miastenie. După tabloul clinic: miastenie ocuiară, miastenie generalizata fără
atingerea muşchilor faringieni, cu atingerea muşchilor faringieni, miastenie cu risc de crize respiratorii,
miastenie secundară agravată (care are iniţial tablou clinic ca în fórmele de mai sus şi apoi se
agravează). După vârstă: miastenia neonatala = ia un nou născut din mamă miastenică (se vindecă),
miastenia juvenilă = apare la copil, miastenia ia vârstnic.
Explorări paraclinice. Testul la Miostin se administrează 1,5 mg Prostigmin intramuscular + un sfert
de mg de atropină şi după 15 minute se constată ca simptomele bo lii se ameliorează. Examenul
electric se stimulează electric repetitiv nervul şi se culeg potenţiale evocate în muşchi şi se constată
95
decrementul (adică potenţialul de acţiune mai mic cu 20% decât amplitudinea primului potenţial
obţinut). Biopsia neuromusculară relevă prezenţa de infiltraţii limfocitare în muşchi. Ajută ia
diagnosticul diferenţial, Examene biologi-: ce —> depistarea anticorpilor antiacetilcolină. Radiografie
toracică şi Computertomografie de mediastin -> pentru depistarea unui eventual timom. RWIN.
Diagnostic diferenţial se face cu sindroamele miastenice. Sindromul Lambert-Eaton - apare tot un
bloc neuromuscular, dar presinaptic prin anticorpi anticanaie de calciu prest- naptice. Acest sindrom
apare în cancerul bronşic, iimfoame. La examenul electric potenţialul de acţiune al muşchiului creşte
după stimularea repetată. Sindroame miastenice iatrogene - prin administrarea de curara, neomicină,
streptomicină, kanamicină. Intoxicaţia botulinlcă (Clostridium botulinum) când neurotoxina®
blochează eliberarea acetilcoiinei din terminaţiile: presinaptice. Alte boli: miopatia oculară, alte
miopatii, Scleroza laterală amiotrofică - prin tulburările de deglutiţie şi deficitul motor SPA, sindroame
bulbare cu tulburări de fonaţie şi deglutiţie.
Tratament. Tratamentul blocului neuro-muscular -+ Anticolinesterazice - Miostin, Mestinon. -+
Imunosupresoare - Corticosteroizi 1 mg/kgc la 2 zile - mai aies în formele cu atingere oculară, sau
preoperator sau dacă pacientul nu răspunde la timectomie, Azatioprină (Imuran) -> 2,5 mg/kgc/zi. -+
Plasmafereză - îndepărtarea din sânge a anticorpilor antireceptor, se utilizează în situaţii critice:
pacient deosebit de astenic, tulburări respiratorii etc. -> Administrarea de Ig - blochează anticorpii
antireceptor. —►Tratament chirurgical - timectomie
MIOPATIA
Definiţie. Miopatia este o boaiă heredo-familială cu determinism genetic, apărând de obicei în
copilărie sau adolescenţă, caracterizată prin slăbiciune progresivă, atrofii musculare bilaterale şi
simetrice, interesând în principal muşchii de la rădăcina membrelor. Deficitul motor apare şi se
accentuează paralel cu atrofia musculară. Evoluţia este lentă şi progresivă, ducând ia imobilizarea
bolnavului la pat. Tratamentul constă în administrarea de Glicocol, vitamine din grupul B şi E,
Fosfobion, Madiol, fizioterapie etc.
MIOTONIA. Miotonia este o afecţiune de obicei congenitală, caracterizată prin dificultatea de a
decontracta muşchii. Decontracţia se face lent şi cu efort. Când bolnavul execută o mişcare, muşchii
rămân contractaţi câteva secunde. Tulburarea este mai mare după repausul muscular şi se reduce pe
măsură ce mişcarea se repetă. Apare în copilărie şi este mai frecventă ia bărbaţi, Muşchii sunt uneori
proeminenţi, dând bolnavului un aspect atletic, dar forţa musculară este scăzută. Tratamentul este
simptomatic: chinină, Procainamidă, L-Dopa.
POLiMIOZITELE (PM), Sunt boli musculare câştigate, considerate ca miopatii inflamatorii cu
origine necunoscută, probabil imună (cu excepţia fenomenelor secundare, viraie sau parazitare).
Clasificare: PM primitive, PM secundare, PM forme asociate
POUMlOZiTELE PRIMITIVE. Vârsta de debut este cuprinsă, în general, între 40-60 de ani, sexul
feminin fiind mai frecvent interesat. Simptomatologia. Debutul este de obicei suba- cut. tulburările
instalându-se în câteva săptămâni sau chiar luni. Manifestările musculare de tipul deficitului motor
sunt pe primul plan. Interesează preferenţial musculatura proxîmaiă a membrelor inferioare. Este
acompaniat de un deficit a! muşchilor cefei şi deficit al sternoclei- domastoidianului. Muşchii disiaii
sunt relativ cruţaţi, iar ocuiomotorii nu sunt niciodată atinşi. Atingerea musculaturii faringo-
esofagiene (semn de prognostic sever) antrenează o disfagie la care contribuie uneori şi atingerea
musculaturii linguale împiedicând deglutiţia normală, interesarea musculaturii respiratorii este rară,
dar posibilă şi periculoasă. Mialgiile au intensitate variabila (de la dureri moderate de tip curbatură
sau crampe, la dureri foarte intense). Amiotrofiiie apar tardiv şi sunt moderate. Manifestările cutanate
sunt caracteristice der- matomiozitelor şi urmează cel mai adesea deficitul motor. Manifestările
articulare - iau aspectul artritelor inflamatorii ale degetelor şi pumnului sau numai simple artralgii. Pot
precede semnele musculare în aproximativ 25% din cazuri. Manifestările cardiace (mai puţin de 10%
din cazuri) constau în tulburări de ritm sau de conducere, mai rar insuficienţă cardiacă con- gestivă, La
examenele biologice se constată creşterea VSH-ului, hipergammaglobulinemie, creşterea nivelului
enzimelor musculare serice, în principal CPK, creşterea transaminazelor şi a LDH-ului, EMG- aspect
modificat. Biopsia muscular - posibil infiltrate limfocitar. Diagnostic pozitiveste posibil prin reunirea
semnelor clinice cu cele paraclinice, iar un răspuns favorabil, rapid, la o scurtă cură de corticoterapie
poate fi considerată ca un veritabil test de diagnostic,
POUMIOZITE SECUNDARE. Formele paraneoplazice - toate cancerele pot fi incriminate, dar mai
frecvent, la bărbaţi, este cancerul bronşic, gastric sau de prostată, iar ia femei cancerul mamar şi de
ovar, Manifestările PM, pot fi inaugurale, dar exereza neoplasmului nu aduce întotdeauna ameliorarea
atingerii musculaturii. Formele medicamentoase - sunt excepţionale, putând apare în cursul
tratamentului prelungit cu D - Penicilamină sau Cimentină. Formele infecţioase. Excluzând
retrovirusurile şi parazitozele, rolul agenţilor infecţioşi în producerea PM este încă incert. Tratamentul
polimiozitelor. Corticoterapie 1 mg/kg/zi la adult, 2 mg/kg/zi la copii (asociat cu aport de potasiu,
protectoare gastrice, calciu şi regim alimentar desodat şi hiperprotidic) până la dispariţia semnelor
clinice şi normalizarea CPK (aprox. 4-6 săptămâni). în formele rezistente la corticoterapie se poate
recurge la Azathioprină, Ciclofosfamidă sau Methotrexat, Plasmaferaza este recomandată în formele
acute, grave, în special la copil. Kinetoterapia pasivă este indicată în formele prelungite
97
pe tot membrul superior. Tulburări vegetative şi trofice: edem, cia- noză, scăderea temperaturii
pielii, modificarea transpiraţiei la tegumentele membrului superior. Sindrom Claude-Bernard-Horner
(mioză + enoftalmie + micşorarea fantei palpebrale) la ochiul de aceeaşi parte (prin afectarea
simpaticului).
PARALIZIA DE TRUNCHI PRIMAR SUPERIOR (Duchenne Erb C5-CJ - Tulburări motorii:
abolirea mişcărilor din articulaţia umărului, absenţa flexiei antebraţului pe braţ. Hipotonia şi
atrofia muşchilor umărului şi bicepsului. Abolirea reflexelor bicipital şi stî- loradial. Tulburări
senzitive: bandă de anestezie pe marginea laterală a membrului superior. Teste de punere în
evidenţă a paraliziei = la flexia contra rezistenţei antebraţului pe braţ coarda lungului
supinator lipseşte.
PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR MIJLOCIU (Remack C 7) - Atitudine - mână în „gât de
lebădă“. Tulburări motorii: absenţa extensiei antebraţului, mâinii, policelui, atrofia şi hipotonia
tricepsului şl a muşchilor extensori de la antebraţ, absenţa reflexului tricipital. Tulburări senzitive:
tulburări de sensibilitate pe dermatomul C7. Teste de punere în evidenţă a paraliziei = păstrarea
corzii lungului supinator,
PARALIZIA TRUNCHIULUI PRIMAR INFERIOR (C8-Dt) - Atitudine: grifă (“mână de maimuţă“ =
toţi muşchii mâinii sunt atrofiaţi). Tulburări motorii: absenţa flexiei mâinii pe antebraţ, abolirea
adducţiei şi opoziţiei policelui, abolirea flexiei primei falange şi extensiei falangelor 2 şi 3 la ultimele 4
degete, abolirea reflexului cubito-pronator. Tulburări senzitive: tulburări de sensibilitate pe
marginea internă a mâinii şi antebraţului. Tulburări vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner.
Investigaţii. în orice paralizie de plex se fac o serie de explorări: EMG (electromiografie = examen
electric), radiografii (de coloana cervîcală)/Computer tomografie, examene biologice (VSH,
hemoleucogramă). Evoluţia unei paralizii este în funcţie de cauza care a determinat această paralizie.
Tratamentul paraliziei de plex brahial urmăreşte: tratament profilactic aplicabil la paraliziile iatrogene
cum ar fi cele obstetricale sau administrarea medicamentelor. Tratament curativ: etiologic -» vizează
îndepărtarea factorului compresiv, reducerea unei luxaţii etc., simptomatic —> se pot administra
medicamente din grupa vitaminelor B, E, Fosfobion sau anabolizante, recuperator se pot utiliza
electroterapia sau kinetoterapia,
PARALIZIA NERVUL RADIAL, Nervul radial = nervui extensiei şi supinaţiei la membrul superior.
Se formează din trunchiul secundar posterior ai plexului brahial. Inervează motor - la braţ - muşchiul
tríceps, la antebraţ muşchii regiunii posterioare (care sunt muşchi exten- sori ai degetelor, extensorii
carpului, lungui supinator), la mână: abductorul lung a! policelui. Inervează senzitiv: 1/3 mijlocie a
feţei posterioare a braţului şi antebraţului, 2/3 laterale a feţei dorsale a mâinii, faţa posterioară a
policelui şi a primei falange a degetului li şi III şi jumătatea laterală a inelarului, Are puţine fibre
vegetative
Etiologie. Cauzele paraliziei de nerv radiai: traumatisme - plăgi, fracturi ale humerusului, radiusului,
calus vicios de humérus sau radius; compresiune - prin dormitul cu capul pe braţ sau cu mâna sub
cap (după consum de alcool), la şoferi, după sprijinirea braţului pe marginea geamului, anevrism de
artera axiiară; iatrogen ~ aplicarea de garou sau injecţii pe faţa posterioară a braţului; cauze generale
- diabet, intoxicaţii (plumb şi alcool), infecţii (lepra).
Simptomatologie. Clinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin deficit motor, abolirea
muşchilor de extensie a antebraţului, mâinii şi primei falange a degetelor, abolirea mişcărilor de
supinaţie a antebraţului, abolirea mişcărilor de extensie şi abducţie a policelui, amiotrofie şi
hipotonie pe muşchii posteriori ai braţului şi antebraţului, abolirea reflexului stiloradial şi tricipital,
atitudine: în „gât de lebădă“, tulburări de sensibilitate: hipoestezîe în teritoriul de investigaţie.
Probe de evidenţiere a paraliziei. Proba salutului militar = pacientul nu poate întinde mâna când
execută salutul militar. Tendoanele extensorilor nu se evidenţiază pe faţa dorsală a mâinii când se
face mişcarea de abducţie forţată a degetelor. Semnul corzii lungului supinator = (a mişcarea de
flexie forţată a antebraţului -* contrarezistenţă, nu apare relieful muşchiului lungului supinator
încordat. Semnul vipuştii = pacientul nu poate să aşeze marginea medială a mâini^pe cusătura
laterală a pantalonului.
PARALIZIA NERVULUI MEDIAN. Nervul median este nervul flexiei şi al pronaţiei la membrul
superior. Se formează din unirea rădăcinii externe (care provine din trunchiul secundar antero-extern)
cu rădăcina internă (care provine din trunchiul secundar antero-intern). Coboară la braţ pe faţa
internă, coboară apoi la antebraţ şi trece prin canalul carpian pe sub ligamentul inelar ai carpului
ajungând la pumn. Inervează motor la antebraţ: muşchii pronatori, muşchii palmari, flexorul comun
superficial, cele două fascicule externe ale flexorului profund comun, flexorul policelui. La mână
muşchii eminenţei tenare (fără adductorul policelui), primii doi muşchi lombricali, inervează senzitiv:
pe faţa palmară 2/3 ale lateralii mâinii + degetele i,
II, III şi V2 laterală a ultimilor falange ale inelarului. Are numeroase fibre vegetative.
Simptomatologie, Clinic paralizia totală a nervului se caracterizează prin deficit motor: abolirea
pronaţiei antebraţului şi mâinii, abolirea flexiei pumnului, paralizia flexiei, abducţiei şi opoziţiei
policelui, paralizia flexiei falangei II şi III a indicelui şi mediusului, amiotrofie şi hipotonie pe eminenţa
tenară, abolirea reflexului cubito-pronator, atitudine de mână simiană (de maimuţă). Tulburări de
sensibilitate = anestezie în interiorul de intervenţie ai nervului. Subiectiv apare cauzalgia - senzaţie de
arsură provocată de orice atingere a pielii, calmată de aplicare de comprese umede şi reci. Tulburări
vaso-motorii, secretorii şi trofice - piele roşie, netede, caldă şi umedă sau uscată şi pigmentată, unghii
care se rup uşor, Sindromul de canal carpían = afectare a nervului median prin leziuni în canalul
carpian, apar dureri, amorţeli şi arsură la mână şi degete, mai ales noaptea, edem şi transpiraţii la
mână, deficit de forţă şi amiotrofii la mână. La examenul electric se constată scăderea vitezei de
conducere sub pumn comparativ cu zona de deasupra pumnului. Probe de evidenţiere a paraliziei de
nerv median: semnul pumnului - la mişcarea de închidere a pumnului policele şi indicele nu pot fi
strânse în pumn şi rămân întinse (aspect de „mână care binecuvântează“); semnul pensei digitale -
opoziţia pólice index nu se poate realiza şi este înlocuită cu adducţia policelui lângă indice (aspect de
„cioc de raţă“); semnul unghiei - bolnavul nu poate zgâria cu unghia indicelui o suprafaţă plană.
PARALIZIA NERVULUI CUBITAL. Nervul cubital se mai numeşte şi ulnar şi este nervul
prehensiunii ia membru! superior. Se formează din trunchiul secundar anterior al plexului brahial.
Trece la cot prin şanţul epitrochleooiecranian intern pe marginea cubitală a antebraţului şi trece la
pumn prin canalul Guyon (canal osteo-fibros). Inervează motor la antebraţ fascicule interne ale
flexorului comun profund, cubitalui posterior; la mână muşchii eminenţei hipóte~ nare, muşchii
interosoşi,muşchii ¡ombricaii, adductorui policelui, flexorui policelui. Inervează senzitiv 1/3 medială a
mâinii, degetul mic şi 1A medial a inelarului pe faţa palmară şi dorsală. Are puţine fibre vegetative,
Etiologie. Cauzele pot fi clasificate astfel: traumatisme -* plăgi, calus vicios, fracturi de cubitus,
compresiune la cot (sindrom de canal cubital) sau la pumn (sindrom de canal Guyon), dormitul cu
capul pe antebraţ. La mineri, biciciişti (compresia prin ciocan, ghidon) Cauze generale: diabet, infecţii,
intoxicaţii.
Simptomatologie. Clinic paralizia nervului cubital se caracterizează prin deficit motor -> diminuarea
flexiei şi adducţiei mâinii, paralizia adducţie şi abducţiei degetului, paralizia adducţie şi opoziţiei
degetului mic, paralizia flexiei primei falange, paralizia extensiei falangelor
II şi III la degetele III şi V. Amiotrofii şi hipotemie pe eminenţa hipotenară şi interosoşi, atitudine în grifă,
tulburări de sensibilitate pe marginea cubitală a mâinii, tulburări vegetative uşoare
Probe de evidenţiere a paralizie. Semnul ziarului: pacientul ţine între primele două degete o foaie
de hârtie şi trage de ea în lateral, pe partea cu paralizia scapă hârtia. Testul evantaiului: pacientul nu
poate îndepărta degetele când ţine mâna pe o suprafaţă. Testul zgârierii: pacientul nu poate zgâria
cu degetele IV şi V o suprafaţă plană. Investigaţii com- plementare pentru diagnosticarea afecţiunilor
nervilor periferici: electro m log rafie de detecţie, examene biologice uzuale - care să ajute la
precizarea cauzei care produce leziunea, examene radiologice: - radiografii standard, radiculografii,
computer tomograf, IRM, Examen Doppier al vaselor cervicale.
Tratamentul afecţiunilor nervilor periferici. Tratament profilactic - are în vedere prevenirea
cauzelor locale şi generale ce pot induce suferinţa trunchiurilor nervoase. Local se va avea în vedere
99
prevenirea atitudinilor vicioase, mai ales în actul profesional, prevenirea accidentelor iatrogene (prin
injecţii, aplicări de garou, fixare pe masa de operaţie etc.), manevre blânde în reducerea luxaţiilor.
General se urmăreşte tratamentul corect al bolilor metabolice, infecţioase, evitarea abuzului etanolic
etc. Tratamentul curativ cuprinde tratamentul etiologic şi cel simptomatic. Etiologic, se poate aplica
tratament pentru neuropatiile de cauză compresivă, constând în înlăturarea factorului compresiv prin
intervenţii chirurgicale, reducerea luxaţiilor, sau medicaţie citostatică. Simptomatic, se vizează
combaterea durerii cu: analgezice uzuale, anti- inflamatoare nesteroidiene (indometacin,
fenilbuiazonă etc.), antiepileptice (carbamazepină), sau unele substanţe anestezice ce pot fi folosite
pentru infiltraţii locale (Xilina). Tratament recuperator - de o importanţă foarte mare în tratamentul
afecţiunilor nervilor periferici se bazează pe fiziobalneoterapie cuprinzând hidroterapia,
electroterapia, chinetoterapia (pasivă şi cea activă) şi balneoterapia,
PARALIZIA NERVULUI CRURAL, Se formează din ramurile anterioare L 2 şi L4 ale plexului lombar;
trece pe lângă muşchiul psoas în bazin şi iese pe sub arcada crurală. Inervează motor muşchiul psoas,
muşchiul qvadriceps, muşchiul croitor, muşchiul pectineu, muşchiul adductor mijlociu. Inervează
senzitiv regiunea antero-medială a coapsei, faţa internă a genunchiului, gambei şi piciorului.
Etiologie. Patologia discală ocupă cel mai mare număr al cazurilor, compresiunile tumo- rale
intrarahidiene şi rahidiene; diabetul este cea mai frecventă cauză.
Simptomatologie, Clinic se caracterizează prin deficit motor: abolirea fiexiei coapsei pe abdomen,
abolirea extensiei gambei pe coapse. Tulburări de mers şi ortostatism: bolnavul nu poate sta sau sări
pe membrul inferior bolnav, nu poate urca sau coborî scările, nu poate sta ghemuit. Mersul cu spatele
înainte este mai uşor decât mersul normal. Amiotrofie şi hipotonie a qvadricepsului, abolirea reflexului
rotulian. Deficit senzitiv: dureri şi hipotonie pe teritoriul cutanat al nervului. Probe de evidenţiere a
paraliziei: urcarea şi coborârea scărilor se face cu dificultate, bolnavul ridicând coapsa cu mâna
PARALIZIA NERVULUI MARE SCIATIC, Se formează ca ram terminal al plexului lom- bosacrat L 4-
S3 lese din bazin prin scobitura îschiatică, coboară pe faţa posterioară a coapsei, se divide în spaţiul
popliteu în SPE (sciatic popliteu extern) şi SPI (sciatic popliteu intern), Inervează motor muşchii din
loja posterioară a coapsei, muşchii gambei piciorului. Inervează senzitiv gamba, piciorul şi degetele cu
excepţia feţei mediale.
Etiologie. Traumatisme: plăgi, fracturi de femur sau bazin, luxaţii coxo-femurale. Compresie:
tumori, iatrogen: injecţii greşite în fesă. Cauze generale: intoxicaţii cu plumb, alcool, diabetul, infecţiile
virale.
Simptomatologie, Paralizia nervului sciatic se caracterizează prin deficit motor - parali- zii în
teritoriul SPE si SPI şi a muşchilor din regiunea posterioară a coapsei (“picior balant“), paralizia
mişcărilor degetelor şi piciorului, greutate la flexia gambei pe coapsă. Bolnavul merge stepat, nu
poate ridica călcâiul sau vârful de pe sol, nu poate sta pe vârf sau calcăi. Atrofie şi hipotonie pe
muşchii gambei şi piciorului. Abolirea reflexului achilean şi medioplan- tar, Tulburări de sensibilitate;
dureri sub formă de arsură = cauzalgie, anestezie pe teritoriul de inervaţie a nervului. Tulburări trofice
şi vegetative; edem, piele uscată, modificări ale unghiilor, ulcer trofic.
Probe de evidenţiere a paraliziei: piciorul este balant, ortostaţiunea pe vârful sau pe călcâiul bolnav
nu este posibilă.
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU INTERN (SPI). Nervul sciatic popliteu intern este un
ram terminal ai nervului mare sciatic. Inervează motor: muşchii lojei posterioare a gambei (iriceps,
flexorul degetelor, flexorul halucelui), muşchii mici ai piciorului. Inervează senzitiv: regiunea
tendonului lui Ahile, planta piciorului, marginea externa a piciorului
Etiopatogenie. Traumatism - fracturi, plăgi. Compresie în canalul tarsian (pe faţa internă a gleznei
nervul sciatic popliteu intern trece printr-un canal osteo-fibros şi ligamentar). Cauze generale:
intoxicaţii, alcool, diabet.
Simptomatologie, Clinic paralizia SPI se caracterizează prin: deficit motor - abolirea fle- xiei
piciorului, abolirea fiexiei, abducţiei şi adducţiei degetelor, abolirea flexiei primei falange şi a extensiei
celorlalte două. Atrofii în regiunea posterioară a gambei şi la picior. Atitudine: picior valgus (calcă pe
marginea internă), degete de ciocan, îndoite. Abolirea reflexelor achilean şi medioplantar. Tulburări
senzitive - dureri sub formă de arsură (cauzalgie), dureri în teritoriul cutanat. Tulburări vegetative şi
trofice - edem, tegumente roşii, tulburări ale transpiraţiei, unghii care se rup uşor, ulcer trofic,
Probe de evidenţiere a paraliziei. Imposibilitatea de a ridica călcâiul dacă vârful piciorului rămâne pe
sol. în poziţie bipedă tendonul iui Ahile şi muşchii posteriori ai gambei nu se reliefează sub
tegumente,
PARALIZIA NERVULUI SCIATIC POPLITEU EXTERN (SPE). Este un ram terminal al nervului
sciatic. Inervează motor: muşchiul gambier extern, muşchii peronieri, muşchiul pe- dios. Senzitiv: faţa
antero-externa a gambei, 2/3 externe ale feţei posterioare a gambei, faţa dorsală a piciorului, faţa
dorsala a primei falange a degetelor.
Etioiogie. Traumatisme - fractura de peroneu, plagă la gâtul peroneului. Compresiune- menţinerea
poziţiei picior peste picior timp îndelungat, poziţia ghemuit -» parchetari, culegători de cartofi. Cauze
generale: intoxicaţii,alcool, diabet
Simptomatologie. Clinic paralizia SPE se caracterizează prin deficit motor - abolirea fíe. xiei dorsale
a piciorului şi a degetelor; abolirea abducţiei şi ridicării marginii laterale ale piciorului, nu poate bate
tactul cu vârful piciorului bolnav. Tulburare de mers - mers stepat (ridică muii genunchiul şi gamba de
partea bolnavă şi piciorul loveşte solul întâi cu vârful când se sprijină), nu poate merge pe călcâi,
Atitudine: picior în picătură. Atrofii în loja an tero-externa a gambei. Tulburări senzitive: anestezie în
teritoriul cutanat al nervului.
Probe de evidenţiere a paraliziei ~ nu poate bate măsura/tactul cu piciorul afectat.
PARALIZIA NERVULUI FACIAL. Este un nerv mixt (cu ramuri senzitive, motorii, senzori ale şi
vegetative). Cauzele paraliziei nervului VII: leziune supranucieară - AVC ischemice sau hemoragice,
tumori, traumatisme, infecţii. Leziuni trans- sau infranucleare. Leziuni de unghi pontocerebelos - tumori
(neurinom de acustic), meningite, polineuropatii infecpoase (Lues). Leziuni în apeduct - tumori, osteite,
infecţia herpes - Zoster a ganglionului geniculat, a frigorn Bell. Extracranian tumon şi infecţii ale
parotidei. Alte boli în care apare paralizia de facial diabet, poliradiculonevrită, miastenie şi miopatii (în
aceste ultime boli apare aspect de paralizie facială, dar nu prin leziune pe nerv).
Simptomatologie. Afectarea funcţiei motorii în repaus asimetria feţei cu ştergerea piiu- rilor,
lărgirea fantei palpebrale (lagoftalmie), coborârea comisurii bucale, scurgerea lacrimilor pe obraz
(epiphora). în mişcare se accentuează toate aceste semne - pacientul nu poate arăta dinţii, fruntea, nu
închide ochiul. La închiderea ochiului acesta deviază în sus şi în : afară (semnul Charie-Bell), Nu poate
fluiera. Pronunţia literelor (consoane pentru care se folosesc buzele = b, p} m) este dificilă. Abolire de
reflexe -+ nazo-palpebral, optico-palpebrai, cohleo-paipebral, cornean, afectarea funcţiei senzoriale -
tulburări de auz (hiperacuzie dureroasa), tulburări de gust în 2/3 anterioare ale limbii. Afectarea
funcţiei senzitive: subiectiv - dureri în conca urechii, obiectiv - hipoestezie în zona Ramsay-Hunt.
Afectarea funcţiei para- simpatice - diminuarea secreţiei lacrimare, salivare, nazale.
Investigaţii paraclinice. Examenul electric clasic, EMG (eleciromiografia), electrogusto- metria
(aprecierea tulburărilor de gust la stimularea electrică în 2/3 a limbii - în mod normal se simte un gust
metalic). Testul de apreciere a secreţiei lacrimale cu hârtie de filtru.
Forme clinice. Paralizia facială centrală leziune supranucieară, deficit motor limitat la etajul inferior,
hemiplegie de aceiaşi parte, dar de partea opusă leziunii, examen electric normal. Paralizia facial
periferică -» leziune nucleară, radiculară, tronculară (este cea descrisă, poate asocia hemiplegie, dar
de partea opusă leziunii pontine). Cea mai frecventă paralizie: facial periferică este paralizia idiopatică
Bell, probabil din cauza unui proces viral şi auto-, imun, cu inflamaţia nervului şi edemaţierea nervului
în apeduct, dar cu evoluţie favorabilă. Interesează ambele sexe, decompensările apărând mai frecvent
toamna şi primăvara.
Complicaţiile paraliziei faciale - conjunctivite şi ulceraţii corneene. Sindromul „lacrimilor de
crocodil“ -*• când pacientul mănâncă îi curg lacrimile, (în paralizia facialului se produce o regenerare
a fibrelor nervoase, dar care iau o cale greşită - ganglionul geniculat, prin marele nerv pietros
superficial către ganglionul sfenopalatin), Hemispasmul facial postparalîtic -+ apare după 3-4
săptămâni de la instalarea paraliziei pe care o însoţeşte; contracţiile invo luntare sunt tonice sau
101
clonice Ia musculatura facială dând impresia instalării unei paralizii pe partea opusă.
Tratament medical - administrare de Prednison 1 mg/kgc timp de 5 zile, apoi se scade doza.
Antiinflamatoare nesteroidiene, mai ales atunci când cele steroidiene sunt contraindicate timp de 7
zile în asociere cu oricare de mai sus se pot administra neuroprotectoare (vitamine din grupul B,
Piracetam) şi vasoactive în doze moderate. Pentru complicaţiile ocular se recomandă coliruri
antiseptic, instilaţii etc. Pentru hemispasm se administrează decontractu- rante sau alcoolizare.
Tratament chirurgical. Mastoidectomie, efectuată în scopul decompresiei nervului, în sindromul
„lacrimilor de crocodil“ se recomandă secţiunea ramului timpanic al nervului IX.
Tratament fizioterapie - masaje faciale, ultrasunete, curenţi diadinamici, ionizări.
6) SINDROMUL SENZITIV
Tulburările de sensibilitate sunt de obicei subiective (spontane), reprezentând senzaţiile pe care le
descrie bolnavul: dureri, parestezii etc. Există şi tulburări obiective de sensibilitate, în care deficitul
sensibilităţii este provocat de leziuni mai importante ale sistemului nervos. în cadrul tulburărilor
subiective de sensibilitate, vor fi prezente: cefaieea, migrena şi unele nevralgii.
CEFALEEA sau durerea de cap este un simptom care apare în foarte multe afecţiuni. Poate fi
provocată de atingerea unor formaţiuni care pot deveni dureroase şi care sunt situate fie în interiorul
cutiei craniene (dura mater, vasele intracraniene, arterele meningiene, marile trunchiuri arteriale de la
baza creierului, sinusurile venoase), fie în exteriorul acesteia (pielea capului, aponevrozele, arterele
extracraniene, în special artera temporală, cavităţile naturale cefalice: orbite, fose nazale, faringe,
urechi etc.). Cele mai frecvente cauze sunt: hipertensiunea arterială, insuficienţa renală, nevrozele,
intoxicaţiile cu CO, tumorile cerebrale, tulburările oculare (de refracţie), afecţiunile oto-rino-iaringologice
(otite, sinuzite), spondiloza cervicală etc. Tratamentul cefaleei este în primul rând etiologic.
Simptomatic, se administrează sedative, analgezice, recomandându-se în completare repaus psihic şi
fizic, psihoterapie.
O formă clinică specială de cefalee este MIGRENA. Aceasta este o afecţiune caracterizată prin
crize de cefalee, de obicei hemicranie, cu tulburări vizuale şi digestive asociate. Are un caracter familial
şi se întâlneşte mai des la femei, începând din perioada pubertară. Este provocată de obicei de un
surmenaj intelectual, emoţii, abuz de tutun sau alcool, perioada pre- menstruaiă, Criza dureroasă este
precedată de un stadiu prodromai, care durează ore sau zile, caracterizat prin îritabiiitate, greţuri,
vărsături, somnolenţă, anorexie etc. Criza debutează prin tulburări vizuale, de obicei scotoame
scânteietoare (puncte luminoase în câmpul vizual). Cefaieea apare după câteva minute, este strict
unilaterală - de obicei fronto-orbitară - cu o intensitate care devine repede intolerabilă, cu caracter
pulsatil, însoţită de greţuri, vărsături, paloare a feţei, hiperlacrimaţie. Este agravată de iumină şi
zgomot şi calmată parţial de linişte, întuneric şi comprese reci. Tratamentul este profilactic:
psihoterapie, regim igienic de viaţă, reducerea aportului de sare. Tratamentul crizei constă în
administrarea de Acid acetilsaticilic. Aminofenazonă, cu cafeina şi codeină, tartrat de ergotamină
(Cofedoi, Cofergot), infiltraţii cu novocaină în jurul arterei temporale superficiale.
NEVRALGIA TR1GEM1NALĂ este un sindrom dureros localizat pe teritoriu! de distribuţie a
nervului trigemen. Se caracterizează prin dureri paroxistice, de obicei fără prodroame, localizate
unilateral la nivelul regiunii supraorbitare şi suborbitare sau mandibulare, atroce, cu caracter de
descărcări electrice, însoţite de spasm al muşchilor feţei. Durează câteva zecimi de secundă sau câteva
minute şi se termină brusc. între crize, durerea este absentă. Se deosebeşte o formă esenţială de
origine necunoscută - care apare mai ales la femei şi care prezintă tabloul clinic descris mai sus - şi o
formă secundară sau simptomatică provocată de factori locali, care comprimă sau irită nervul
trigemen (focare infecţioase, sinuzale sau dentare, glaucom cronic, tumori cerebrale, meningite
cronice etc.). Forma simptomatică se caracterizează prin dureri continue, discrete, pe fondul cărora
apar paroxisme dureroase, şi prin tulburări de sensibilitate: hipoestezie, diminuarea reflexului corneean
etc. Tratamentul este etiologic în nevralgia secundară asanarea focarelor de infecţie (dentare sau
sinuzale), intervenţie neurochirurgicală în cazul unei tumori etc. în nevralgia esenţială se prescriu:
Carbamazepina, Levomepromazin etc. în formele rezistente se poate încerca infiltraţia cu alcool a
ramurilor terminale ale trigemenului sau neurotomia trigemenului (secţiunea rădăcinii senzitive a
ramurilor trigemenale înapoia ganglionului Gasser).
NEVRALGIA OCCIPITALĂ SAU NEVRALGIA ARNOLD este caracterizată prin dureri persistente,
uneori de foarte mare intensitate, în regiunea occipitală, iradiate spre creştetul capului, adesea
bilaterale. Presiunea digitală la jumătatea distanţei mastoidă şi protuberanţa occipitală externă sub
occiput provoacă o durere violentă. Boala este datorită unui proces inflamator local, determinat de
frig, umezeală, infecţii de focar (dentar, amigdalian), spondiloze cervicale etc. Tratamentul se face cu
analgezice, antireumatice, ultrascurte şi, în formele rebele, cu infiltraţii locale cu Xilină 1% asociată cu
hidrocortizon,
NEVRALGIA INTERCOSTALĂ este provocată de suferinţele iritative ale nervilor intercos- tali.
Durerile sunt localizate de-a lungul coastelor, sub forma unor crize violente, intermitente, Cauze mai
frecvente sunt: fracturile de coaste, osteitele, zona Zoster, tumorile vertebrale etc. Tratamentul este în
primul rând etiologic. Tratamentul simptomatic constă în Aminofenazonâ, Algocalmin, infiltraţii cu
novocaină sau Xilină etc.
NEVRALGIA SCIATICĂ este un sindrom dureros localizat pe traiectul nervului sciatic. Cauza cea
mai frecventă este hernia discală, caracterizată prin hernia posterioară a nucleului pulpos, care
presează inelul fibros şi, împreună cu acesta, apasă pe rădăciniie nervului sciatic, producând durerea
radiculară caracteristică. Cauze mai rare sunt: artroza vertebrală, morbul Pott, cancerul vertebral
secundar, spondilitele, tumorile de bazin, fibromul uterin, injecţii intra- feslere cu substanţe iritative etc.
Durerea este simptomul caracteristic; are sediul în regiunea lombo-sacrată şi iradiază în regiunea
fesieră, faţa posterioară a coapsei, şi, în funcţie de rădăcina afectată, fie pe faţa antero-externă a
gambei, dosul piciorului, haiuce (L4-L5), pe faţa postero-externă a gambei, călcâi, pianta piciorului (Sj).
Are caracter de furnicătură, uneori de junghi sau de senzaţie de sfâşietură. Intensitatea este variabiiă:
uneori marcată, împiedicând somnul, alteori mai puţin vie. în general este exacerbată de tuse, strănut,
defecaţie. Când durerea este vie, bolnavul caută s-o reducă prezentând o poziţie vicioasă a
trunchiului, aplecân- du-l lateral, spre a evita întinderea nervului suferind, iar mersul este prudent şi
şchiopătat, sprfc jinindu-se pe membrul inferior sănătos. De obicei durerea este unilaterală. Durerea
bilaterală: se observă în cancereie vertebrale şi infiltratele neopiazice din micul bazin. Durerea poate
fi: provocată şi prin diferite manevre. Cea mai cunoscută este manevra Lasegue (boinavul fsind culcat
pe spate, flectarea membrului inferior, în extensie, pe bazin, provoacă apariţia durerii). Durerea mai poate
fi declanşată şi prin compresiunea unor puncte pe traiectul nervului: sciatic: porţiunea mijlocie a fesei,
faţa posterioară a coapsei, faţa externă a capului peroneului. Bolnavul prezintă uneori hipoestezia
teritoriului afectat, cu diminuarea sau abolirea reflexului achilian. în formele prelungite apare
hipotonia musculaturii, evidentă la nivelul regiunii fesiere; în care pliul inferior este coborât de partea
bolnavă. Tratament - prima măsură este imobilizarea la pat, cu genunchii fiectaţi. Tratamentul
simptomatic constă în: repaus pe pat tare, cu pernă sub cap şi genunchi, Fenilbutazonă 7-10 zile (2-3
comprimate sau supozitoare/zi), de- contracturante (Clorzoxazonă, Paraflex), infiltraţii radiculare cu
novocaină, Xilină sau hidrocortizon, rahianestezie, fizioterapie (ultrascurte, ultraviolete, curenţi
diadinamici). în formele paralizante sau în cete în care persistă dureri vii, după mai multe săptămâni
de imobilizare se pune problema intervenţiei chirurgicale.
7} PATOLOGIA SPINALĂ
HERNIA DISCALĂ. Coloana vertebrală umană, cu cele două funcţii ale sale (asigurarea staţiunii
verticale a corpului şi protecţia măduvei spinării), suferă cu trecerea timpului şi supunerea la
solicitările continui, impuse de locomoţie şi efectuarea activităţilor zilnice, un proces continuu de
uzură. Discurile intervertebrale sunt cele care asigură amortizarea sarcinilor impuse coloanei de
verticalitate şi sunt alcătuite din: inel fibros - porţiunea externă, fibroasă, dură, nucleu pulpos - la
interior. în timp apar modificări degenerative - fisurarea inelului fibros şi hernierea nucieului pulpos,
de aici apărând hernii anterioare sau postero-laterale (situaţie în care hernia întâlneşte măduva şi
rădăcinile nervoase). Localizări ale herniilor: mai ales la nivel LA-L5 şi L5-Sv La nivel cervical - determină
frecvent suferinţă radiculară şi mi' elinică. La nivel toracal - localizare rară - suferinţă mielinică până la
103
sindrom detranssecţiune medulară. La nivel lombar - manifestată ca sindrom de coadă de cal.
Simptomatologie. Hernie unilaterală mono rad icul ară - debut cu dureri care pot iradia bilateral,
puternice, uneori invalidante, blochează bolnavul în poziţie antalgică. în timp apare iradierea tipică a
durerii în funcţie de rădăcina afectată. Sindrom vertebral: durere, contrac- iură musculară
( paravertebrală uni- sau bilaterală la hernia lombară), scolioză antalgică (în cazul localizărilor
lombare), limitarea mişcărilor de antero- şi iaterofîexie aie coloanei, durerea la palparea sau percuţia
apofizei spinoase aflate deasupra discului afectat. Sindrom radicular - depinde de rădăcina afectată:
rădăcina L5 - afectarea discului l4-L5, durere cu iradiere pe faţa posterioară a coapsei, faţa antero-
iaterală a gambei, faţa dorsală a piciorului până la nivelul halucelui, hipoestezie situată în teritoriul de
distribuţie a durerii - faţa antero-iaterală a gambei, faţa dorsală a piciorului, haluce, deget II; rar
hiperesîezie, pareză de sciatic popliteu extern, musculatura lojei antero-laterale a gambei,
imposibilitatea fiexiei dorsale a piciorului - bolnavul nu poate merge pe călcâie, reflectivitatea
păstrată, tulburări trofice - atrofie musculară {se instalează după un timp îndelungat); rădăcina
afectarea discului L5-S1 - dureri şi parestezii pe faţa posterioară a coapsei, faţa posterioară a gambei,
tendo-achilean, călcâi, plantă, ultimele degete, hipoestezie în acelaşi teritoriu, rar hiperestezie, pareză
de sciatic po- piiteu intern, imposibilitatea fiexiei plantare a piciorului, nu poate merge pe vârfuri, reflex
achí- lean abolit; rădăcina C7- afectarea discului C6~C7 - iradierea simptomelor este de obicei către
degetul medius al mâinii, dar pot fi interesate şi degetele vecine, adeseori forţa tricepsului poate fi
diminuată, reflexul tricipital - de obicei absent. Rădăcina Cs~ afectarea discului C7-Iv Simptomele pot
iradia către eminenţa hipotenară şi degetele ¡V-V.
Investigaţiiparaclinice- radiografie simplă de coloană vertebrală, mielografie, mielo-CT, RMN.
Tratament Tratament conservator: repaus - total la pat, timp de 2-3 săptămâni reprezintă circa
80% din eficienţa tratamentului conservator, antalgice uzuale, antiinflamatoare neste- roidiene sau
steroidiene, sedative - de utilizat cu prudenţă şi de scurtă durată, fizioterapie. Tratament chirurgical:
ablaţia herniei distale, discectomia pentru a preveni reapariţia herniei de disc
Depakine, Orfiril etc.) sunt folosite în toate tipurile de crize (inclusiv în cele în care Carbamazepina nu
este eficientă) în doze de 20-50 mg/kg corp. Etosuximidui (preparate comerciale: Suxiiep) doze de 20
mg/kg corp în crizele petit mai. Medicaţie alternativă: acetazolamida, cionazepamul, fenobarbitalui.
Fenitoin doze de 3-5 mg/kg corp, în epilepsiile generalizate sau mai rar în cele parţiale care nu
105
răspund la Carbamazepina sau vai- proat. Diazepam 0,5 mg/kg corp; în starea de rău epileptic se
administrează i.v. iar ia copii intra rectal. Există şi antiepiieptice moderne: Lamotrigină (Lamictal),
Vigabatrin, Gabapentin, Tiagabină, Topiramat etc. Tratamentul chirurgical: se efectuează intervenţii
funcţionale, de întrerupere a transmiterii excitaţiei de la focarul epileptic, sau de stimulare electrică
prin implantarea unor electrozi în structurile nervoase inhibitorii (nucleu! caudai nuclei talamici) şî
intervenţii cauzale constând în extirparea unui focar epileptic.
Tratamentul stării de rău epileptic . Măsuri de ordin generai: aşezarea pacientului în de- cubit dorsal,
asigurarea eliberării căilor respiratorii, introducerea între arcadele dentare a unui obiect moale din
cauciuc, imobilizarea bolnavului pentru a preveni eventualele loviri în timpul crizei, după criză se
verifică permeabilitatea căilor respiratorii, aspirares secreţiilor bronşice, eventual intubare, stabilirea
unei căi venoase. Tratamentul crizelor: Diazepam i.v. lent 5-10 mg/minut, repetat din 30 in 30 de
minute. Se poate administra şi în perfuzie (maxim 100 mg/ zi), Clonazepam i.v. lent 1 mg repetat până
la maxim 8 mg/zi, Fenitoin 15-20 mg/kg corp, Midazolam 0,2 mg/kg corp. Dacă crizele nu cedează la
acest tratament se recomandă anestezia generală în secţia ATI - măsuri de combatere a edemului
cerebral cu Manitol 20% şi Furosemid şi urmărire strictă a funcţiilor vitale.
INFARCT CEREBRAL
Definiţie. Este o necroză a ţesutului cerebral provocată printr-un deficit metabolic şi energetic - în
special pe baza consumului de glucoză şi oxigen - datorat unui aport sangvin insuficient.
Etiopatogenie. în producerea infarctului cerebral - două mecanisme: mecanismul ociu- ziv-
tromboembolic, mecanismul hemodinamic.
Morfopatoiogie. Macroscopic zona de necroză tisulară este în primele 6 ore imposibil de
recunoscut, După primele 8 ore post-infarct, zona devine palidă şi mai moale decât ţesutul din jur în
timp limitele dintre substanţa gri şi cea albă se estompează prin edem şi se poate remar ca o
congestive vasculară periferică.
Simptomatologie, Tablou! clinic va depinde de sediul ischemiei, astfel încât vom descrie mai
departe câteva astfel de situaţii clinice:
Infarctele teritoriului carotidian. Sindroameie axului carotidian sunt în cea mai mare parte a
cazurilor generate de leziunile de ateroscleroză; tablou! clinic cuprinde: semne neurologice, semne
oculare şi semne de ischemie cranio-facială.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale anterioare. Clinic asociază hemiplegie, predominând la
membrul inferior sau cuprinzându-l numai pe acesta, cu hemihipoestezie cu aceeaşi distribuţie, afazie
motorie (dacă leziunea este stângă), tulburări ale funcţiilor superioare, tulburări de comportament şi
ale funcţiilor instinctual etc.
Infarcte în teritoriul arterei cerebrale mijlocii. Infarctul sylvlan superficial total - manifestat clinic:
hemiplegie cu predominanţa facio-brahială, hemihipoestezie, astereognozie, hemi- anopsie
homonimă lateral, afazie Broca sau afazie totală, apraxie ideo-motorie etc. Infarctul anterior -
manifestat clinic: hemiplegie controlaterafă, tulburări senzitive controlate rate (tactilă) cu aceeaşi
topografie, paralizia mişcărilor conjugate a ochilor spre partea opusă, afazie predominant motorie (tip
Broca - în leziunea emisferică stângă). Infarctul posterior - manifestat clinic: hemianopsie laterală
homonimă controlaterală, în leziunea emisferului dominant poate apărea afazie senzorială Wernicke,
apraxie ideo-motorie, apraxie constructivă, alexie, agrafie, acalculie etc.
Infarctele teritoriului vertebro-bazilar. infarctele bulbare - instalate brusc, cu un vertij intens,
vărsături, tulburări de echilibru, sughiţ, parestezii într-o hemifaţă etc. Infarct bulbar pa- ramedian -
determină de partea leziunii o paralizie de hipoglos, iar de partea opusă, o hemiplegie, respectând
faţa, asociată cu tulburări de sensibilitate propriocepîivă conştientă, Infarctele cerebeloase-iab\ou\
clinic se prezintă cu: cefalee posterioară, vertij intens, vărsături, disartrie, ataxie cerebeloasă şi
nistagmus.
Investigaţii paraclinice. Formula sangvină şi în plus hematocrit, dozarea colesterolului şi a
lipoproteinelor serice etc.) Examenul fundului de ochi. Cercetarea tensiunii în artera cen trală a retinei.
Examen cardiovascular complet (ECG, ascultarea vaselor cervico-cerebrale, TA bilateral la ambele
membre superioare etc,). Examen uitrasonic Doppler. Arteriografia, Examenul CT. Examenul 1RM.
Scintigrafia cerebrală dinamică. Tomografia prin emisie de po- zitroni (PET), sau tomografia prin
emisie simplă de fotoni (SPECT).
Tratamentul infarctului cerebral. Tratamentul preventiv primar (la pacienţii care nu au avut AVC) =
lupta împotriva factorilor de risc (HTA, diabet zaharat, dislipidemii, hematocrit crescut, obezitate,
alcool, tutun, contraceptive orele, cardiopatiile); secundar (la pacienţii care au avut deja AVC, pentru a
evita repetarea). Antiagregante plachetare (aspirină 250 mg/zi, ticlopidina 500 mg/zi). Anticoagulante
(iniţial heparină, apoi dicumarinice) la pacienţii cu cardiopatii emboligene. Tratamentul ischemiei
generale. Măsuri generale -> menţinerea pacientului la pat cu capul la 10-20° pentru a menţine o
perfuzie cerebrală adecvată, prevenirea complicaţiilor de decubit (igiena tegumentelor, schimbarea
repetată a poziţiei în pat, kîneto- terapie pasivă precoce, sondă urinară, aspirarea secreţiilor
bucofaringiene), asigurarea echilibrului hidroelectrolitic şi caloric chiar şi pe cale venoasă, controlul TA
(sub 200/100 mmHg nu se tratează agresiv). Măsuri specifice —> Tratament anticoagulant. în
emboliile cu punct de plecare cordul şi în infarctul cerebral în evoluţie se poate folosi tratament
anticoagulant - heparină 5000 u i.v. la 4 sau 6 ore sub controlul timpului de coagulare (N: 6-12
minute) sau al timpului Howell (N: 70-100 secunde). Se continuă cu anticoaguiante orale (derivaţi
dicumari- mce - Trombostop 2-6 mg/zi) sub controlul timpului Quick (N: 12-14 secunde). Este bine ca
tratamentul anticoagulant să se administreze după primele 48 de ore (când e riscul mare de
transformare hemoragică) şi numai după examenul CT, Ameliorarea perfuziei locale - revas- cuiarizare
chirurgicală - pentru dezobstrucţia ocluziei carotidsene - se efectuează în primele 6 ore (riscant).
Trombolitice - streptokinaza, activatorul tisular al plasminogenului (rTPA) - administrate pentru lizarea
cheagului. Hemodiluţia - administrare de Dextran, Antiagregante plachetare (aspirină, ticlopidina,
dipiridamol) - administrate pentru a inhiba agregarea plache- tară postischemică. Vasodilatatoare
cerebrale - în faza acută ar putea determina un sindrom de furt pentru că acţionează pe zonele
sănătoase. Sunt utile în ischemia cronică (Sermion, Pentoxifilin, Cinarizin etc,)- Limitarea leziunilor
tisulare: Biocanţi ai receptorilor pentru calciu, combaterea hiperglicemiei, stimulante ale
107
metabolismului neuronal (Piracetam, Piritinol, vitamine din grupuî B), Combaterea edemului cerebral:
soluţii hiperosmolare ~ Manitol 20%, Giicerol 2g/kg/24 ore, diuretice - Furosemid 80-120 mg/zi,
glucocorticoizi. Tratament chirurgical - recomandat doar în infarctul cerebelos masiv. Tratament
recuperator trebuie instituit din primele zile după accident şi trebuie să vizeze recuperarea motorie
dar şi recuperarea vorbirii la pacienţii afazici.
RAMOLISMENT CEREBRAL
Ramolismentul cerebrai este un accident vascular acut care duce la necroza ischemică a unui
teritoriu din parenchimul cerebrai. Cauzele cele mai frecvente sunt trombozele, emboliile şi
insuficienţa circulatorie fără obstrucţie.
EMBOLIA CEREBRALĂ
Embolia cerebrală este o altă formă clinică a ramolismentului cerebral Este cauzată stenoza
mitrală, endocardita lentă, infarctul de miocard şi, excepţional, o embolie grăsoasă. Aspectul clinic
este asemănător celui din tromboza, dar debutul este brusc, uneori dramatic, adesea fără comă
profundă, Reşutele sunt frecvente, observându-se embolii şi în alte viscere. Diagnosticul se bazează
pe instalarea brutală a unui deficit neurologic de focar (hemiplegie, afazie, amauroză etc,), la un
bolnav care prezintă o cardiopatie emboligenă. Tratamentul constă în vasodilatatoare (Papaverină, 2-
109
4 fiole, i.m.), combaterea edemului cerebral cu sulfat de magneziu 25% (i.v. Lent) sau soluţie glucozată
33% (50-100 ml), uneori hemisuccinat de hidrocortizon (50-100 mg/24 de ore, în perfuzie i.v.),
tratament anticoagulant cu Heparînă (200-300 mg/zi), în 4 prize,
TROMBOZA CEREBRALĂ
Tromboza cerebrală este produsă de obicei de ateroscleroza vaselor cerebrale şi, mai
rar, de sifilis, poliglobuiie, intoxicaţia saturnină croMcă. Uneori, tromboza este favorizată de spasme
vasculare prelungite şi de prăbuşirea tensiunii arteriale. Obstrucţia arterei cerebrale determină
ischemia în ţesutul înconjurător. Ischemia nu este totală decât în regiunea vecină obliterării, unde
ţesutul este definitiv pierdut din punct de vedere funcţional. în zonele învecinate însă, edemul şi
vasodiiataţia, uneori cu mici zone de infarct, retrocedează în timp, explicând evoluţia clinică adesea
favorabilă a unor ramolismente trombotice. Accidentul vascular poate fi uneori anunţat, cu câteva ore
sau zile, de cefalee, astenie accentuată, pares- tezii, ameţeli. Debutul este de regulă brutal, semnul
revelator fiind de obicei coma, deficitul motor (monoplegie sau hemiplegie) sau criza convulsivă,
Coma nu este obligatorie. Dacă accidentul vascular apare noaptea bolnavul se trezeşte dimineaţa sau
este găsit în stare de comă. Durata comei este variabilă. Dacă depăşeşte 48 de ore, prognosticul este
rezervat. Faţa este congestionată, pupilele nu reacţionează la lumină, reflexul corneean este absent,
iar respiraţia este stertoroasă. Semnul caracteristic al diagnosticului este prezenţa hemiplegiei. Aceasta
evoluează în trei stadii: stadiul de hemiplegie flască, ce durează câteva ore sau zile, apoi cel de
hemiplegie spasmodică, fază în care unele mişcări devin posibile şi stadiul de schelete definitive. Chiar şi
în ultima fază, recuperarea funcţională parţială este posibilă. Tromboza cerebrală se deosebeşte de
embolia şi hemoragia cerebrală prin debutul său mai puţin brusc, uneori chiar progresiv, cu semne
prodromale, prin paraliziile care apar lent, prin posibilă absenţă a comei şi a hipertensiunii arteriale şi
prin prognosticul mai bun decât în hemoragie, deşi paraliziile persistă adeseori. Tratamentul este în
principal profilactic, adresân- du-se ate rosei erozei. Tratamentul curativ constă în repaus ia pat,
sondajul vezicii urinare - dacă este necesar - schimbarea poziţiei bolnavului pentru evitarea escarelor
şi a pneumoniei hipostatice. Se mai administrează sedative, vasodilatatoare (Papaverină, Miofîlin,
vitamina
PP), anticoaguiante (Heparină, Trombostop), antibiotice profilactice, pentru evitarea infecţiilor,
glucoza 33%. Tratamentul sechelelor se face prin masaje şi mişcări pasive ale muşchilor paralizaţi şi
antrenarea bolnavului pentru a executa mişcări cât mai precoce.
HEMORAGIA CEREBRALĂ
Definiţie. Hemoragia cerebraiă reprezintă o extravazare a sângelui în parenchimul cerebral cu
infiltrarea şi ditacerarea acestuia sau dislocarea şi comprimarea ţesutului cerebral. Hemoragia se
produce de obicei prin diapedeză şi, mult mai rar, prin ruperea peretelui vascular. Sediul de
predilecţie al hemoragiei este teritoriul arterei cerebrale mijlocii, ce! mai adesea pe stânga. întinderea
leziunii este amplificată în faza acută de edemui perifocal.
Etiopatogenie. Factori de risc pentru hemoragia cerebrală. Hipertensiunea arteriala (HTA) în
general, dar şi creşterea acută a presiunii în arterioieie sau capilarele cerebrale la pacienţii
nehipertensivi (eclampsie, durere severă). Malformaţiile vasculare: malformaţii arteriale, ve- noase
(cavernoame, telangiectazîi etc.) anevrisme micotice din endocarditeie infecţioase etc. Angiopatia
amiloidă. Tulburări de coagulare: hemopaiiile (leucemii acute, cronice), tratament anticoagulant rău
controlat, anomalii de hemostază, congenitale sau câştigate (hemofilii, dre- panocitoză, insuficienţă
hepatică). Alte cauze: droguri, tumori cerebrale, alcool, angeite.
Simptomatologie - diferită, funcţie de localizare. Hemoragiile supratectoriale - în funcţie de debut
şi evoluţie avem trei forme clinice: hemoragia cerebrală supraacută ~ cu comă inaugurală sau
precedată cu câteva secunde de cefalee violentă, tulburări respiratorii, bradi- cardie sau tahicardie
însoţind hipertermia, pupile midriatice şi areactive. Tensiunea arterială este crescută, incontinenţă
sfincteriană; forma acută - semnele prodromale sunt mai frecvent întâlnite: cefaleea precede cu câteva
minute instalarea uneî come mai puţin profunde, cu semne vegetative de mai mică gravitate şi semne
neurologice manifeste. Evoluţia poate fi spre agravare şi exitus în 3-5 zile sau spre revenirea stării de
conştiinţă, dispariţia fenomenelor vegetative, cu supravieţuire, dar cu sechele neurologice importante;
hemoragia cerebrală subacută - debutează prin fenomene prodromale - cefalee, vertij, parestezii
urmate de instalarea unei hemipareze progresive şi o stare de comă superficială.
Hemoragiile subtectoriale. Hemoragiile de trunchi cerebral ~ sunt mai rare - interesează în special
calota pontină. Tablou clinic dramatic: comă cu tetraplegie şi rigiditate prin decere- brare, pupile
punctiforme cu reflex fotomotor abolit. Hemoragiile cerebeloase. în forme grave apar tulburările de
ritm cardiac, respirator, febră mare şi transpiraţii profuze. Respiraţia este zgomotoasă, faţa bolnavului
este inexpresivă, apare deviaţia conjugală a capului şi a ochilor, membrele de partea paralizată cad
inerte când sunt ridicate, obrazul de partea paralizată bombează în timpul respiraţiei, aerul fiind
expulzat în vecinătatea comisurii bucale de aceeaşi parte („semnul pipei“). Lichidul cefalorahidian este
de obicei hemoragie. Semnul clinic principal este hemiplegia, care evoluează în aceleaşi stadii ca la
tromboză (hemiplegia flască, spastică, sechele definitive). Evoluţia este variabilă. Unii bolnavi mor în
ziua ictusului, alţii în a treia sau a patra zi şi unii se pot vindeca, cu sechele definitive.' Riscul unei noi
hemoragii în lunile sau anii care urmează este obişnuit.
Forme clinice. Hemoragia cerebro-meningîană este o hemoragie iniţial cerebrală, care cuprinde
apoi ventriculii şi spaţiile subarahnoidiene. Coma este profundă, febra ridicată, sindromul meningian
prezent, lichidul cefalorahidian hemoragie, evoluţia de obicei mortală în 24-48 de ore. Hemoragia
cortico-meningiană este o altă formă clinică, mai benignă, în care hemoragia este iniţial meningiană,
atingând ulterior o mică porţiune din cortex. Hematomu! intracerebral este o hemoragie cerebrală
circumscrisă.
Investigaţii paraclinice - Examenul CT, examen RMN, EEG, fund de ochi, examenui LCR,
arteriografia, investigaţii biologice.
Tratament profilactic: tratarea HTA, chirurgia anevrismelor şi a malformaţiilor, supravegherea
anticoagulării. Tratament medical; măsuri generale (asemănătoare celor prezentate la ischemie),
tratamentul hipertensiunii arteriale - realizat cu prudenţă, tratamentul edemului cerebral: soluţii
hiperosmolare (Manitoi, glicerol), diuretice (Furosemid), combaterea sângerării prin hemostatice
(vitamina K), antibioticele se recomandă pentru prevenirea infecţiilor, asocierea sedativefor este
indicată la bolnavii agitaţi (de preferinţă Fenobarbital). Tratament chirurgi- calin hemoragiile lobare şi
hematomul cerebeîos. Tratament recuperator, După ieşirea din starea de comă, bolnavul prezintă
semnele leziunii cerebrale - în general o hemiplegie. In acest stadiu se continuă tratamentul etiologic
(ateroscieroză, diabet, sifilis, cardiopatie, hipertensiune). ca şi regimul alimentar indicat. Se adaugă
vasodilatatoare şi sedative. Se reduce contrac- tura cu Clorzoxazonă (3 tablete/zi). Se fac ionizări cu
clorură de calciu 1%. 15-20 de şedinţe transcerebrale. De o deosebită importanţă sunt mişcările
pasive, care trebuie făcute perima- nent bolnavului la membrele paralitice, şi masajele, pentru a
împiedica blocarea articulaţiilor, imediat ce este posibil se încep gradat cultura fizică medicală şi
reeducarea mersului.
HEMORAGIA MENfNGEANĂ este un accident vascular cerebral relativ frecvent, apărând la orice
vârstă, dar îndeosebi după 40 de ani. Cele mai întâlnite cauze sunt: malformaţiile vasculare (anevrism,
angioame), ateroscieroza vaselor cerebrale, cu sau fără hipertensiune arterială, traumatismele,
discraziile sangvine, leziunile toxice (alcool, oxid de carbon), arteritele tifice sau luetice etc. Debutul este
brusc, de obicei, în plină activitate, în urma unui efort, cu cefalee intensă, exacerbată de zgomot sau
lumină şi cu semne de sindrom meningean: cefalee difuză, fotofobie, vărsături facile provocate de
schimbarea de poziţie, redoarea cefei (rezistenţă la fiectarea cefei), semnul Kerning (poziţia şezând în
pat este imposibilă fără flexia membrelor inferioare). Bolnavul este agitat, hipertermic, uneori confuz,
rar delirant, adesea prezentând o stare de comă care de obicei nu este profundă. Lichidul
cefalorahidian este hemoragie. Când suferinţa este şi corticală, apar semne de iritaţie piramidală
(Babinski, hiperrefIectivitate, uneori hemipareze). Mai rar, debutul este progresiv, cu cefalee, ameţeli,
obnubilare, vărsături. în generai, prognosticul este favorabil, bolnavul vindecându-se fără sechele.
Pericolul recidivelor este însă mare. Tratamentul este similar celui aplicat în hemoragiile cerebrale.
111
MALFORMAŢII ARTERIOVENOASE —► angioame. Malformaţiile arteriovenoase sunt
congenitale şi se transmit autosomal dominant. Se prezintă ca o masă tortuoasă de vase, cu
persistenţa comunicării directe între artere şi vene şi absenţa reţelei capilare. Peste 90% sunt localizate
supratectorial. Evoluţie este lentă, în timp absenţa reţelei capilare ducând la scăderea rezistenţei
vasculare şi dilatare vasculară progresivă. Locurile în care se face comunicarea arteriovenoasă sunt de
maximă fragilitate, favorizând rupturile şi trombozele la acest nivel.
Clinic. înainte de apariţia complicaţiilor (ruptură sau tromboză), pot fi prezente: cefalee
(hemicranie), auscultaţia vaselor de la baza gâtului - suflu sistolic continuu, crize epileptice, uneori
semne neurologice, ± tulburări psihice. Ruptura survine în % din cazuri, poate surveni oricând, dar e
mai frecventă ia pacienţi în decada a patra de viaţă. în funcţie de sediu se manifestă clinic în cadrul
unei hemoragii cerebro-meningiene.
Paraclinic. CT, RMN, arteriografie - pot confirma diagnosticul.
Tratament Intervenţie chirurgicală. Dacă localizarea şi dimensiunea corespund, se poate face
radioterapie stereotaxică sau embolizarea originii vaselor implicate.
Pronostic mai bun decât în cazul anevrismelor.
SINDROAMELE PARKINSONIENE
Afecţiuni degenerative, altele decât boala Parkinson. Afecţiunile multisistemice regrupează boli
caracterizate prin pierderi neuronale la nivelul unor structuri cerebrale: complexul strio-nigric
(leziunile neuronaie nu se însoţesc de corpî Lewy şi nici de fusuri neuro-fi- briiare), olivo-ponto-
cerebeios, coloana intermedio-laterală a măduvei, diverse alte sisteme cerebrale, medulare sau
periferice. Boala Steele-Richardson-Olzevski (oftalmoplegia supranucieară progresivă) se
caracterizează anatomic prin leziuni de depopulare neuronală şi gîio- ză asociată unei degenerescenţe
neurofibriiare care ating electiv trunchiul cerebral, regiunile subfalamice şi palidumui, Ciinic, o distonie
axială care debutează şi predomină pe ceafă, se extinde la trunchi şi se agravează la mers —> se
asociază cu alte manifestări extrapiramidale.
•S/ncfroma/ Parkinson din demenţa asociată sclerozelor laterale amîotrofice.
Sindroame parkinsoniene iatrogene. Ceie mai frecvente sindroame parkinsoniene iatrogene apar
după utilizarea neurolepticelor (sunt utilizate pentru tratamentul unor stări psi- hotice), a unor
antiemetice, antivertîginoase. Apar în zilele sau săptămânile ce urmează introducerii neurolepticului şi
cedează în general după întreruperea medicamentului. Nu sunt influenţate de medicaţia
dopaminergică, ci doar de medicamentaţia anticolinergică.
Sindroame parkinsoniene toxice. Sindromul parkinsonian oxicarbonic - după intoxicaţia acută cu
CO, fie imediat, fie după un interval liber de 8-20 zile. Sindromul parkinsonian manganic - provocat de
intoxicaţiile acute sau cronice cu mangan sau sărurile acestuia.
113
Sindroame parkinsoniene de origine metabolică se întâlneşte în cursul degenerescenţei hepato-
lenticulare.
Sindromul parkinsonian post-encefalic - descris în cursul pandemiilor de encefalită letargică, fiind
considerat ca un stadiu cronic ai acesteia, Astăzi, rareori se mai descriu sindroame parkinsoniene după
episoade encefalice.
Sindroame parkinsoniene posttraumatice ~ traumatismele craniene repetate, cu pierderi de
conştientă (cum este cazul boxerilor) sau traumatismele craniene importante pot fi urmate, după
câţiva ani, de instalarea unui sindrom parkinsonian.
Sindromul parkinsonian tumoral - se poate întâlni prin localizarea tumorilor la nivelul ganglionilor
bazaii, precum şi la nivel frontal, septal, ventricul III, parasagital.
Sindroame parkinsoniene vasculare. Ateroscleroza, arterioscleroza sau hipertensiunea arterială nu
par a fi responsabile de geneza sindroamelor parkinsoniene. Boala Parkinson, survenind la un bolnav
vascular poate avea aspect atipic, cu elemente piramidale, semn Babinski.
TUMORILE CEREBRALE pot fi secundare sau primitive. Tumorile secundare sunt metastaze ale unui
cancer visceral. La bărbat este vorba de obicei de un cancer bronşîc, iar la femei de un cancer la sân.
Cele mai frecvente sunt glioamele (tumori ale ţesutului nervos), care recidivează adesea după
operaţie, meningioamele (tumori ale meningelor), neurinoa- mele acustice, tumorile congenitale,
vasculare (angioame), glandulare (adenoame hipofizare). După localizarea tumorii se deosebesc:
tumori prefrontaie, caracterizate prin euforie, pu- erilism, pierderea simţului autocritic, tulburări de
mers (ataxie frontală), apariţia reflexelor de apucare forţată; tumorile regiunii frontale ascendente se
manifestă prin crize de epilepsie jacksoniană; tumorile parietale se manifestă prin tulburări senzitive,
imposibilitatea efectuării mişcărilor adecvate unui scop; tumorile occipitale, prin halucinaţii vizuale şi
hemianopsii; tumorile temporale; epilepsie temporală, afazie.
ABCESUL CEREBRAL - cauza cea mai frecventă este otita neiratată, dar apare şi după meningite
purulente, traumatisme craniene, supuraţii la distanţă (abces pulmonar, bron- şectazie, flegmon
perinefretic) etc, Sindromul de hipertensiune intracraniană este însoţit de slăbire rapidă, febră,
hiperleucocitoză sangvină. Alte cauze sunt tuberculoamele, hematoa- mele, encefalopatia
hipertensivă, toxice, accidentele alergice etc.
Tratamentul vizează două aspecte: tratamentul etiologic şi cel simptomatic. Tratamentul etiologic ~
înlăturarea cauzei într-un interval de timp minim. Se vor folosi în acest scop metode
neurochirurgicale, oncologice sau medicale. Tratamentul simptomatic - se va institui concomitent cu
precedentul şi va avea în vedere tratamentul edemului cerebral şi al hi- drocefaliei cu: soluţii
hipertone, Manitol, ser glucozat, glicerol, diuretice, glucocorticoizi, hiperventilaţie pasivă etc.
S1NDR0AME NEUROLOGICE DE LOCALIZARE TUMORILE CEREBRALE
Tumoriie SNC reprezintă 5% din totalitatea neoplasmelor.
Clasificarea tumorilor cerebrale se poate face ţinând cont de diverse criterii. Următoarea clasificare
topografică este utilă în practică. Tumori extracerebrale (extracerebrale şi/sau interemisferice): tumori
cerebrale supratentoriale ~ corticale (frontale, parietale, temporale, occipitale), profunde (de nuclei
bazali), mediene (hipofizare, chiasma); tumori cerebrale subtentoriaie: de cerebel, de trunchi cerebral,
de unghi ponto-cerebelos. Tumori intracere- brale. Tumori cerebrale „călare'“: pe cortui
cerebelului, pe gaura occipitală. Tumori mtra- ventriculare: de ventriculi laterali, ventricul 111, IV.
Simptomatologia este variată, funcţie de localizarea tumorii şi de stadiul evolutiv.
Tratamentul chirurgical - atunci când se vizează extirparea tumorii. Radioterapie - mai aies atunci
când extirparea chirurgicală a fost incompletă
12) COME
Definiţie. Coma este o stare patologică caracterizată de diminuarea/suprimarea percep- tibilităţii
şi reactivităţii subiectului, în care se modifică natura (adaptarea) răspunsului faţă de excitanţii din afară
şi sunt afectate funcţiile vegetative, constantele hidroelectrolitice şi umorale.
Patogenie. Deprimarea de durată a tonusului cortical primară cu afectarea difuză a scoarţei
cerebrale, stări anoxtce/hîpoxice de durată (stop cardiac, boli degenerative), deprimarea secundară -
lezarea limitată determinând suferinţe de trunchi cerebral: primare: infarcte/hemoragii pontine sau
secundare: compresiune. Afectare concomitentă corticală şi a trunchiului cerebral - în encefalopatii
metabolice şi toxice.
Comele neurologice sunt determinate de accidente vasculare cerebrale (ischemice sau
hemoragice), tromboflebite, traumatisme, afecţiuni tumorale şi infecţioase. Toate aceste leziuni pot fi
situate intra cerebral, subdural, extradural sau subarahnoidian simptomatologia presupunând
suferinţe neurologice localizate cu caracteristici în funcţie de etiologia leziunii şi semne de implicare a
formaţiunilor de vecinătate sau chiar a întregului encefal.
Gradarea comelor. Confirmarea stării de comă şi a gradului de profunzime recurge la prezenţa
unor reacţii adecvate, ia alterarea percepţiei, la scăderea reactivităţii şi la apariţia unor disfuncţii
vegetative (tensiune, puls, respiraţie). Suferinţa bulbară caracteristică comelor profunde este însoţită
de tulburări aie ritmului respirator. După această fază urmează coma depăşită în care respiraţia este
asistată mecanic, iar tensiunea arterială este susţinută farmacologic. în funcţie de extinderea leziunilor
trunchiului cerebral în sens pedunculo-bul- bar, Arseni descrie 5 grade ale comei: Gradul l -
obnubilarea - sunt prezente reacţiile de apărare, reflexul de deglutiţie, pupilele sunt normale sau
midriatice cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este inconştient. în această situaţie
leziunea este localizată rostral. Gradul II - starea de conştienţă pierdută, funcţii vegetative moderat
perturbate, timpul labia! al deglutiţiei abolit, reflexe de apărare abolite, reflexe de automatism
conservate; leziunea este situată medio-pontin. Gradul HI - bolnav inconştient, cu grave tulburări
vegetative. Timpul întâi al deglutiţiei abolit iar cei de al doilea întârziat. Gradul IV - pacient
inconştient, areactiv, deglutiţia abolită, cu reflex de tuse prezent, întârziat sau abolit, Midriază fixă,
reflex fotomotor şi corneean abolit. Tulburări de ritm ale respiraţiei. Leziunea este situată în porţiunea
superioară a bulbului. Gradul V - corespunde comei depăşite (coma carus sau coma profundă),
115
termen introdus de Molaret şi Goulon. în această fază este necesară protezarea respiratorie,
administrarea continuă de vasopresoare. Bolnavul este hipoton, areffexic.
Clasificare Glasgow. Recurge la 3 parametri: deschiderea ochilor (E), întreţinerea unei conversaţii
verbale (V), efectuarea unor acte motorii la comandă (M). Fiecare dintre aceşti parametri are o serie
de diviziuni după cum urmează:
1 2 3 4 5 6
E Răspuns vizual absent La stimuli La ordin Spontan - -
(eye) durerosi
V Răspuns verbal absent Cuvinte de Cuvinte Confuz Orientat ■
(verbal) nepotrivite corect
neînţeles
IVI Răspuns motor absent Decerebrare Decorticare în flexte Localizează La ordin
(motor) stimuii!
COME INFECŢÎOASE. Orice boală infecţioasă poate ajunge la comă, deşi astăzi, datorită
antibioticelor, această situaţie este muit mai rară. Coma este precedată de starea infecţioasă
respectivă (septicemii, pneumonii etc.).
COME METABOLICE
Coma uremică apare în cursul nefropatiilor acute sau cronice şi se caracterizează prin mirosul
amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-gâlbui, respiraţie Cheyne-Stokes, creşterea
ureei în sânge, anemie, aîbuminurie.
Coma hepatică apare fie în cursul unei ciroze, fie în cursul unei hepatite virale, de obicei
precedată de o hemoragie sau puncţie ascitică. Se însoţeşte de icter, ascită, respiraţie fetidă, uneori
manifestări hemoragice.
Coma diabetică: piele uscată, miros de acetonă, respiraţie Kussmaul, hiperglicemie, gli- cozurie,
cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.
Coma hipogiicemică apare de obicei ca urmare a supradozării de insulina. Este mai puţin
profundă, progresivă, precedată de transpiraţii abundente şi tremurături, însoţită de convulsii, piele
umedă şi caldă. Diagnosticul se bazează pe hipogiicemie şi cedarea fenomenelor după administrarea
de soluţie glucozaiă.
COME TOXICE
Coma alcoolică: facies vulturos, congestionat, hipotensiune arterială şi hipotermie, miros de
alcool, alcoolemie crescută.
Coma barblturică este datorată ingestiei de barbiturice în scopul sinuciderii. Este profundă,
calmă, cu hipotensiune arterială şi hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenţa barbituricelor
în urină şi în lichidul de spălătură gastrică.
Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculară
accentuată, faciesul palid şi areflexie osteotendinoasă.
Coma atropinică se însoţeşte de midriază, uscăciune a buzelor, tahicardie, hipotensiune.
Coma oxicarbonoasă se însoţeşte de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterială coborâtă şi
temperatura crescută.
Tratament Măsuri imediate - asigurarea căii respiratorii - intubaţie/ventilaţie artificială. Instituirea
unui abord venos - cateter. Recoltări de urgenţă de parametrii metabolici, hi- dro-electrolitici, acido-
bazicî, determinări toxicologice. Sondă vezicală.
Tratamentul edemului cerebral: cap ridicat la 45°. Se evită soluţiile hipotonice. Hiperventilaţie -
hipocapnee şi alcaloză respiratorie. Agenţi biperosmolarî —> Manitol 20% -
117
1- 1.5 g/kgc/zi, Glicerol 10% - 1.2 mg/kgc/zi în 2 perfuzii intravenoase de 250 ml într-un ames-
tec de ser glucoza şi ser fiziologic 0.9%. Steroizi - Dexametazonă 10 mg i,v. Rapid + 4-6 mg i.v. La 6
h Metilprednisoion . Terapie chirurgicală - craniectomii largi bifrontale.
îngrijiri igienice. în comă, deplasarea bolnavului este interzisă, iar îngrijirile igienice vor fi
practicate cu maximă atenţie. Se vor asigura drenajul vezical şi cel rectal. Se va menţine o perfectă
igienă bucală şi a pielii, pentru evitarea escarelor. Părţile expuse contactului prelungit cu patul vor
fi deosebit de atent curăţate cu alcool, pudrate cu talc şi protejate prin colaci de cauciuc
(bandajaţi). Aşternutul şi lenjeria vor fi mereu schimbate şi întinse, pentru a evita cutele care pot
duce ia escare. După caz, se mai urmăresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice şi perfuzii de sânge,
prevenirea complicaţiiior septice, prin antibiotice, tratamentul insuficienţei respiratorii acute,
prevenirea colapsului, spălaturi gastrice în cazul intoxicaţiilor recente etc.
13) NEUROINFECŢI!
Importanţa evaluării atente a infecţiilor sistemului nervos rezidă din morbiditatea şi mor talitatea
crescută a acestor afecţiuni. Neuroinfecţiile sunt boii determinate de agenţi infecţioşi variaţi: bacterii
(meningococ, streptococ, pneumococ, bacii Koch etc.), spirochete (sifilis), toxine microbiene
(tetanos, difterie, botulism, dizenterie), micoze, protozoare, metazoare, fungî dar de cele mai multe
ori sunt datorite neuroinfecţiilor virotice.
După sediu neuroinfecţiiie se grupează în: MENINGITE (afecţiuni inflamatorii ale menin- geior),
ENCEFALITE (afecţiuni inflamatorii ale encefalului), MIELITE (afecţiuni inflamatorii ale măduvei),
FORIVIE COMPLEXE, cu atingere şi a sistemului nervos periferic (encefa- lo-mielo-radiculo-
nevrite).
Când procesul infecţios predomină pe substanţa albă, afecţiunea se numeşte leucone- vraxită;
când predomină pe substanţa cenuşie se numeşte polinevraxită; când este difuz este vorba de o
pannevraxită.
NEUROINFECŢI! NONVIRALE
Modul de acţiune: prin acţiunea directă a agentului microbian, prin toxine, prin mecanism complex
infecto-alergic. Simptomeie clinice pot releva tabloul clinic al unei meningite, encefalite, empiem
subdural, abces extradurai, abces intracranian, tromboze intracerebrale sau venoase, aseptice, în
funcţie de condiţia etiologică. Debutul şt evoluţia pot fi: acute, subacu- te sau cronice.
NEUR0JNFECŢ1I VIRALE ŞJ PRESUPUSE VIRALE
Sunt produse de picornavirusuri, togavirusuri, arenavirusuri, reirovîrusuri, adenovirusuri, virusuri
hepatice, prioni etc. Modul de acţiune: prin acţiunea directă a virusului pe sistemul nervos {virus
neurotropic) sau prin acţiunea directă şi concomitentă a virusului asupra viscerelor şi pe sistemul
nervos (virus pantropic) sau prin acţiunea secundară a virusului pe sistemul nervos şi primară într-un
anumit viscer (virus viscerotrop). Simptomele clinice pot îmbrăca aspectul unei meningite, encefalite,
119
meningo-encefalite, encefalopatii, nevrite, poliradiculone- vrite, meningo-radiculite. Debutul şi
evoluţia pot fi acute, subacute sau cornice.
ENCEFALITA EPIDEMICĂ - encefalita letargică —> boala Von Economo, Este o neura- infecţie
virotică din grupul polioencefaiitelor, care efectuează în special nucleii extrapirami- dali din
mezencefal şi diencefal. Este mai frecventă la tineri şi evoluează în două stadii: un stadiu acut şi un
stadiu cronic (parkinsonismui postencefaiitic). Episodul acut apare după o incubaţie de 1-3 săptămâni
(infecţia se transmite pe caie nazofaringîană) şi are un debut cu aspect gripal (febra, frison, cefalee,
vărsături), Mai rar debutul este insidios sau inaparent, Debutul infecţios este urmat de semnele
caracteristice bolii: stare de somnolenţă prelungită, uneori inversarea ritmului somn-veghe
(hipersomnie diurnă, insomnie nocturnă), paralizii oculare (ptoză palpebrală, strabism, dipiopie),
tulburări vegetative (hipersalivaţie, crize sudorale) şi mişcări involuntare. După o perioadă (de, luni sau
ani) se instalează treptat stadiul cronic (parkinsonismui postencefaiitic). Acest stadiu este caracterizat
prin hipertonie (rigiditate), facies inexpresiv, mers cu paşi mici, tremurături, în special la cap şi mâini.
Tratamentul!n stadiul acut se face cu antibiotice, corticoterapice şi ganglioplegige. în stadiul de
parkinsonism, cu Romparkin, tranchilizante, vitamine din grupa B şi dopamină. Azi nu mai întâlnire
forma acută de encefalită letargică.
MIEL1TA SIFILITICĂ este localizarea sifilisului la nivelul măduvei. Există o formă acută şi una
cronică. Forma acută apare cam la 4 ani de la ivirea şancrului, brusc, cu paraplegie. flască, cu tulburări
sfincteriene (retenţie de fecale şi urină) şi genitale, cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semnul
Babinski şi cu anestezie sub nivelul lezional. în 15 ~ 20 de zile pa- raplegia devine spastică, în
contractară, Sub influenţa tratamentului se obţin ameliorări evidente, dar persistă unele tulburări. O
formă deosebită o constituie paraplegia Erb - paraple- gie spasmodică progresivă, cu tulburări
sfincteriene şi genitale şi tulburări senzitive discrete. Evoluţia clinică este îndelungată, în această formă
terapia este mai puţin activă.
121
TABESUL este o afecţiune de natură sifilitică, caracterizată prin atingerea cordoanelor şi
rădăcinilor posterioare ale măduvei (meningoradîculită posterioară, care ulterior se extinde şi la
cordoanele posterioare ale măduvei). Boala apare după -20 de ani de la infecţie, insidios şi progresiv.
Semnele caracteristice sunt următoarele; tulburări de sensibilitate constând în dureri cu caracter de
fulgerături în membrele inferioare, în special nocturne, şi în disociaţia tabetică; abolirea sensibilităţii
profunde, cu conservarea sensibilităţii termice şi dureroase şi diminuarea celei tactile, tulburări de
mers, care constituie ataxia tabetică şi se caracterizează prin tulburări de mers exagerate la închiderea
ochilor (mers ezitant, controlat permanent cu privirea, lovind pământul cu călcâiul); şi proba Romberg
care este pozitivă (bolnavul în picioare, cu călcâiele alăturate şi ochii închişi, oscilează şi cade), Forţa
musculară, este normală, reflexele osteotendinoase sunt abolite şi hipotonia pronunţată. Nervii
cranieni sunt frecvent afectaţi, cea mai gravă fiind interesarea nervului optic, care poate duce la atrofia
optică tabetică, cu pierderea vederii. Semnul Argyll-Robertson este constant în unele forme de ta- bes
apar complicaţii: crize viscerale (gastrică, intestinală, faringiană, laringiană) şi tulburări trofice. Cea mai
obişnuită criză viscerală este criza gastrică tabetică, caracterizată prin dureri epigastrice atroce, cu
debut şi dispariţie bruscă, cu vărsături şi deshidratare mare, durând ore sau zile şi neinfluenţate de
alcaline sau antispastice. Tulburările trofice constau în fracturi spontane, nedureroase, mai ales la
nivelul membrelor inferioare, ulceraţii cronice atone (ulcerul perforant plantar) şi artropatii
nedureroase, localizate în special la genunchi, cu deformări mari, tumefieri nedureroase. Tratamentul
sifilisului nervos utilizează Penicilina în doze masive (2,4 mii. U.l. la 24 de ore, 24 mii. U.l. pe cură) şi
piretoterapia (malarioterapia), în unele cazuri.
1) CULEGEREA DATELOR
Investigarea unui pacient cu afecţiune neurologică va cuprinde interogatoriu - anamneză,
examinarea stării prezente -+ examen general,.examen neurologic propriu-zis, examene
complementare, examene paraclinice.
Interogatoriul unui pacient cu afecţiune neurologică va urmări cercetarea sistematică a
simptomelor pe care ie acuză bolnavul —► durere, tulburări de mers, tulburări sfincteriene, tulburări de
limbaj, tulburări psihice (afectivitate, atenţie, raţionament, voinţă, memorie, orientare în timp şi spaţiu,
comportament). Anamneza cuprinde toate datele obţinute de la bolnav cu privire la datele personale,
datele heredocolaterale şi sociale, istoricul bolii.
Datele personale privesc numele, prenumele, vârsta, sexul, starea civilă, profesia, locul de muncă,
domiciliu —> dau relaţii cu privire la apariţia bolii şi ajută în stabilirea diagnosticului-
INTERVIUL BOLNAVULUI NEUROLOGIC
Motivele internării - cefalee, ameţeli, tulburări de vorbire, tulburări de vedere, tulburări de auz,
scăderea forţei musculare, crize de pierdere a stării de conştientă, tremurături etc.
Vârsta miopatia - apare în copilărie sau adolescenţă, excepţional fa aduit, Poliomielita
anterioară acută (paralizia infantilă) o întâlnim la copii. Poliomielita anterioara subacută şi cronică
o întâlnim la adult. Hemiplegia prin arterită luetică şi prin embolie cerebrală de natură cardiacă -
apare mai frecvent între 20 şi 40 de ani. Hemiplegia de origine hipertensivă este mai frecvenţă între
40 şi 60 de ani, peste 60 de ani cauza hemiplegiei poate fi ate- roscleroza.
Sexul —> La bărbaţi apare mai frecvent: distrofia musculară, tabesul, paralizia generală
progresivă. La femei se observă mai ales miastenia.
Istoricul bolii Data de la care bolnavul a constatai apariţia problemelor de dependenţă (primelor
semne - manifestări de boală, debutul bolii): scleroza în plăci are debut lent, poliomielita anterioară
acută are debut brusc. Modul în care a evoluat boala - evoluţie în puseuri cu perioade de remisiune
în scleroza în plăci, evoluţie continuă. Tratamentele pe care bolnavul le-a urmat şi efectele
tratamentelor aplicate.
Antecedente heredocoiaterale -+ boli neuropsihice de care au suferit membrii familiei sau rude
apropiate epilepsie, demenţe, miopatii, sifilis, alcoolism, tuberculoză etc.
Antecedente personale -* boli de care a suferit bolnavul şi care au provocat tulburări neuropsihice
-» meningite, encefalite, gripe grave, hipertensiune arterială, sifilis, traumatisme cranio-cerebrale.
Modul în care a decurs sarcina şi dacă au fost incidente / accidente la naştere (aplicare de forceps,
asfixia fătului) -* în cazul copiilor
Antecedente sociale condiţiile de locuit, alimentaţia, mediu toxic, orarul de muncă, relaţiile
familiale şi sociale.
Condiţiile de viaţă şi de muncă —> Consumator de alcool -+ vin, votcă, ţuică, bere, coniac etc.,
cantitatea zilnică. Fumător - se va specifica cantitatea zilnică. Obiceiuri alimentare nesănătoase -
consum exagerat de dulciuri, grăsimi, sare, cafea etc. Activitate profesională în mediu toxic - plumb,
mercur, sulfuri de carbon. Activităţi prelungite în mediu umed, In frig. Muncitorii care lucrează în
tipografii, turnătorii, industria ceramică -»sunt predispuşi la nevrite, poîinevrite, encefalite saturniene.
Sindromul parkinsonian ta un muncitor din mine de mangan —» sugerează intoxicaţia cu mangan.
Intelectualii, contabilii, studenţii -* sunt predispuşi prin suprasolicitare la nevroze astenice, patologia
coloanei vertebrale. Activităţi care impun poziţii
incomode
stătu! în genunchi, cu picioarele încrucişate etc. Crampa
profesională poate apărea ia scriitor, pianist, violonist,
înotător etc. Clima rece şi umedă favorizează apariţia
neurovi roze lor.
Examinarea stării prezente la un pacient cu afecţiune
neurologică cuprinde examenul general, se vor nota -*
talia, greutatea, starea tegumentelor, ţesutul celular
subcutanat, sistemul ganglio- nar, sistemul
osîeoarticular, examenul neurologic propriu-zis,
examene complementare.
EXAMEN GENERAL
Talia (statura). Poate fi modificată în raport cu diferite
tulburări ale sistemului hipofizo-dience-
falic —► gigantism, acromegalie, nanism. Fig.
20.
123
Tegumente şi mucoase. Paloare -+ în sindrom neuroanemic. Pete brune şi celule vasculare, icter
degenerescentă hepatică, Erupţii veziculare pe traiectul unui nerv -» zona Zoster. Răul perforant
plantar (mal perforant) - ulceraţie trofică frecvent plantară, dar şi cu posibilă localizare la palme sau
boita palatină -> în tabes, nevrite sciatice, de nerv median sau de trigemen. Escare]n regiunea
sacrată, trohanteriană, genunchi, maleole etc, în paralizii, mi- elite, compresiuni medulare. Edem
angioneurotic ia nivelul extremităţilor -» hemiplegii, mie- lite, nevrite, polinevrite. Unghii
sfărâmicioase, striate ~> în nevrite, polinevrite. Mici tumore- te + noduli fibromatoşi de-a iungui
nervilor, cu pete pigmentare -+ neurofibromatoză (boala Recklinghausen). Cicatrici după arsuri,
căderi, răniri siringomielită, epilepsie.
Ţesutul celular subcutanat Poate fi modificat prin exces sau deficit. Caşexia hipofizară,
sindromul adipozogenitalstare caşectică în tabes.
Sistem ganglionar limfatic. Modificări gangiionare -» mononucieoza infecţioasă, sifilis,
tuberculoză, limfogranulomatoză, Mase tumoraie gangiionare metastaze tumorafe nervoase.
Sistemul osteo-articuiar. Modificările sistemului osteoarticular pot determina leziuni nervoase.
Traumatisme craniene —> sindroame neurologice cerebrale sau de nervi cranieni. Macrocefaiia (prin
distensia ventriculiior laterali datorită prezenţei unei cantităţi mari de lichid cefalorahidian =
hidrocefalie sau microcefaiie encefalopatii infantile. Modificări la nivelul coloanei vertebrale ->
morbul Pott, cancer vertebral, osteomielită de coloană, spina bifidă. Traumatisme de coloană,
fracturi, luxaţii, hernii de disc -* sindroame radîculare, compresiuni medulare. Scolioză (concavitatea
lateral) -> siringomieiiiă. Lordoză accentuată —> miopatii. Modificări osteoarticuiare ale membrelor
-> artropatia tabetică la articulaţiile mari - genunchi, cot, umăr. Fracturi spontane, luxaţii
nedureroase iabes.
EXAMENUL PE APARATE
între sistemul nervos central şi organele interne se stabilesc relaţii reciproce. Tulburările
funcţionale ale scoarţei cerebrale (nevroze) au răsunet în uneie organe dând tulburări ale organului
respectiv cardiovascular, respirator, digestiv etc.
* Aparat respirator. Poliradiculonevrita, compresiunea cervicală —► interesează nervul fre- nic.
Scleroza laterală amiotrofică, sindroamele bulbare —>• interesează centrii respiratori bul- bari.
Tuberculoza pulmonară poate fi locui de plecare a unei meningite tuberculoase, tubercu- lom
cerebral, morbul Pott etc. Cancerul pulmonar dă frecvent metastaze cerebrale.
Aparatul cardiovascutar. Modificările cardiovasculare pot da informaţii cu privire la etiologia
unor accidente vasculare cerebrale. Hipertensiunea arterială poate cauza accidente he- moragice,
ramolismente cerebrale, insuficienţă circulatorie cerebrală tranzitorie, encefalopatie hipertensivă.
Arterita luetică, luesul meningo-vascular dau leziuni nervoase, accidente cerebrale grave,
meningomielite, Aortita luetică se asociază cu tabes. Stenoza mitrală, boala mitrală, fibrilaţia atrială
pot duce ia embolii cerebrale, insuficienţa cardiacă dă ischemie şi hipoxie cerebrală cu urmări grave.
Tulburări vasomotorii periferice se întâlnesc în sindroame bulbare, diencefalice, nevroze.
Aparatul digestiv. Constipaţia rebelă se întâlneşte în pareze intestinale.
Aparatul genito-urinar. Tulburări urinare -»în paraplegii prin mielite, compresiuni medulare, tabes,
scleroză în plăci - ceea ce impune maximă atenţie în efectuarea sondajelor ve- zicale pentru a
împiedica infecţiile urinare, care se pot complica cu paraplegie şi decesul pacientului. Neoplasmul de
prostată dă metastaze cerebrale şi vertebrale. Tabesul, scleroza în plăci, mielitele, nevrozele prezintă
ca semn precoce tulburări ale potenţei sexuale.
EXAMENUL NEUROLOGIC
Examenul neurologic este efectuat de către medic. Asistentul medical are roiul de a ajuta pacientul
în timpul examinării, de a servi medicul cu materialele necesare, de a pregătii mediul şi aparatura
pentru examinare, de a asigura condiţii optime examinării.
Inspecţia, Atitudini caracteristice -> devierea capului, devierea ochilor, încovoierea corpului,
lordoza, scolioza etc,
Cercetarea semnelor meningeaie. Cefalee, vărsături în jet, fără efort, fotofobie, redoa- rea
(înţepenirea) cefei, prezenţa semnelor Kerning, Brudzinski.
Echilibrul static, Rezuită din coordonarea sistemului nervos central cu sistemul vestibular,
sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul extrapiramidal, analizatorul vizual.
Schimbarea poziţiei capului determină senzaţii neplăcute; când leziunea este distructivă
pacientul are tendinţa de a cădea de partea bolnavului.
Echilibru dinamic. Ortostaţiunea reprezintă menţinerea corpului în poziţie verticală. Mersul este
un act complex în efectuarea căruia participă calea piramidală, sistemul extra- piramidal, sistemul
vestibular, sensibilitatea profundă conştientă şi inconştientă, sistemul muscular. în hemiplegia
spastică ~+ membru afectat este mai lung. în paraplegia spastică grava mersul este imposibil. în
leziunile extrapiramidale tulburările de mers apar în legătură cu modificările de tonus şi mişcările
involuntare. La examinarea mersului se va urmări: mărimea bazei de susţinere, amplitudinea flexiei şi
extensiei membrului inferior, mişcările pendulare asociate ale membrelor superioare, mărimea pasului,
modul aplicării şi desprinderii plantei de pe sol, direcţia de mers r raportul dintre trunchi şi membre,
trunchi şi cap, oprirea şi întoarcerea din mers.
Motilitatea activă (voluntară). Mişcările voluntare sunt executate conştient, bazate pe
o activitate condiţionată, legate de analizatorul motor cortical şi dependente de calea cor- tico-
piramidală. Examinarea motiliîăţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin studiul
mişcărilor active şi ai forţei musculare segmentare. La examinarea unei mişcări active se va ţine seama
de trei elemente principale: amplitudinea mişcării (limita), viteza de execuţie (rapiditatea), forţa
musculară. Se cere pacientului executarea de mişcări active (flexíe, extensie, abducţie, adducţie,
rotaţie) în diverse articulaţii şi în toate sensurile -»■ se examinează mişcările active la membrele
superioare şi inferioare, mişcările trunchiului - urmărind comparativ mişcările la membrul sănătos cu
cel bolnav. Determinarea forţei musculare se face opunându-ne mişcării pe care o execută bolnavul
—»• pentru aprecieri corecte se foloseşte dinamometru. Pentru cercetarea deficitelor piramidale
uşoare se execută proba Barré, proba IVIingazzini, proba Vasilescu. Aprecierea tulburărilor de
motilitate se face ţinând cont şi de celelalte manifestări neurologice. Tulburările de motilitate activă se
notează după intensitatea lor: uşor diminuate, diminuate, foarte diminuate, limitate, schiţate.
Coordonarea mişcărilor. Mişcările coordonate se realizează prin conlucrarea armonioasă dintre
mai multe grupe musculare. De la nivelul formaţiunilor profunde (muşchi, articulaţii, ligamente,
tendoane) pleacă excitaţii proprioceptive pe două căi: pentru sensibilitatea profundă conştientă către
scoarţa cerebrală, pentru sensibilitatea profundă inconştientă către cerebel, Excitaţiile proprioceptive
ajung la analizatorul motor din scoarţă de unde prin mecanism reflex condiţionat se produc mişcări
active. Rol în coordonarea mişcărilor au aparatul labirintic, analizatorul vizual. Tulburările de
coordonare ale mişcărilor duc la ataxie: ataxie de tip cerebelos -> dismetrie cu hipermetrie, asinergie,
adiadocokinezia (imposibilitatea executării mişcării repezi, simultane şi de sens contrar), tremurătură
cerebeloasă, tulburări ale tonusului muscular, ataxie de tip tabetic -* mers talonat cu baza largă,
Romberg pozitiv, fenomene ce se accentuează sau apar numai cu ochii închişi. Pentru cercetarea
ataxiei cerebeloa- se se execută proba indice-nas, proba călcâi-genunchi, proba liniilor
orizontale, proba asimetriei tonice dinamice. Pentru cercetarea asinergiei se execută 3 probe
descrise de Babinski - proba în mers, proba aplecării pe spate, proba ridicării din decubit dorsal.
Pentru cercetarea adiadococineziei se execută proba marionetelor, proba închiderii şi deschiderii
pumnului, proba moriştii. Tremurătură cerebeloasă statică apare în mers şi dispare în decubit.
Tremurătură cerebeloasă intenţională apare în mişcarea voluntară şi poate fi pusă în evidenţă prin
probe indice-nas şi călcâi-genunchi.
Tonusul muscular reprezintă starea de contracţie uşoară a muşchilor care asigură postura
normaiă a corpului. Examinarea moiilităţii voluntare urmăreşte depistarea deficitului motor prin
studiul mişcărilor active şi ai forţei musculare segmentare. Poate fi pus în evidenţă cu ocazia mişcărilor
pasive în toate articulaţiile şi în toate sensurile, musculatura membrelor fiind în relaxare completă.
Examinarea tonusului muscular: tonus de repaus -» palparea consistenţei muşchiului, aprecierea
extensibilităţii $i rezistenţei la mobilizarea pasivă, tonus postural cercetarea reflexelor de postură, tonus
125
de acţiune —> urmărirea tonusului în timpul execuţiei mişcărilor voluntare. în hipotonîe —> se fac
mişcări cu uşurinţă, amplitudine mărită, peste limitele fiziologice. în hipertonie -* mişcările pasive se
fac cu dificultate şi sunt limitate.
Contracţii şi mişcări involuntare. Mişcări autonome fiziologice: clipitul, pendularea membrelor
în mers etc. Contracţii şi mişcări involuntare patologic e(diskinezii): tremu- rături parkinson,
Basedow, degenerescenţe, scleroză In plăci, contracturi -+ tetanie, tumori cerebrale, tétanos,
mioclonii —> mişcări involuntare dezordonate, bruşte, rapide ale unui muşchi sau grup de muşchi,
mişcări coreice -> mişcări involuntare dezordonate, bruşte şi rapide în coree, mişcări atetozice ->
mişcări involuntare, lente, care se schimbă fără încetare în leziuni extrapiramidale, convulsii tonico-
clonice crize epileptice, ticuri -> contracţia neaşteptată şi repetată a unor grupe de muşchi ce pot
imita anumite gesturi obişnuite cum ar fi închiderea ochilor, extensia capului, încreţirea nasului etc.
Bolnavul se poate controla voluntar, dar numai pentru scurt timp.
Reflexul este un răspuns motor, secretor sau vasomotor (vegetativ) ia o excitaţie un anumit stimul
din mediul intern sau extern. După I. P. Pavlov reflexele se împart în: reflexe condiţionate -> sunt
temporare, căpătate în timpul vieţii, reflexe necondiţionate -> sunt înnăscute, permanente. Clinic sunt
cercetate în mod curent reflexele necondiţionate. Orice act reflex are ca substrat anatomo-fiziologic.
ARCUL REFLEX. Arcul reflex elementar este alcătuit din: neuron senzitiv (aferent) şi neuron
motor (eferent). Arcurile reflexe complexe sunt polisinaptice. între neuronul aferent şi cel eferent se
interpun neuroni intercalară dând posibilitatea unor răspunsuri mai complexe. Reflexe somatice
elementare: reflexul de extensie (miotatic) -*• răspuns sub formă de contracţie musculară la
întinderea exercitată de o excitaţie asupra tendonuiui, reflexul de flexie, reflexul de extensie
încrucişată. în mecanismul reflexelor osteotendinoase percuţia tendonuiui determină alungirea bruscă
a muşchiului. Reflexul de postură apare ca o contracţie ionică musculară prin descărcări asincrone ale
moto ne uro ni lor somatici cu extinderea îentă a muşchiului. La o persoană normală când se modifică
poziţia segmentelor din articulaţie se produce o contracţie musculară tonică la sfârşitul mişcării. în
funcţie de locul de aplicare a excitantului reflexele se împart în: reflexe osteotendinoase (ROT),
reflexe cutanate
Troficitatea. Examenul troficităţit permite obţinerea de informaţii importante. Atrofiile
musculare sunt în general de origine periferică (poliomielită). Când atrofiile se însoţesc de fibriiaţii
musculare, sunt de natură medulară (scleroză laterală amiotrofică). Alte tulburări trofice de natură
nervoasă se pot întâlni ia articulaţii (tabes) sau tegumente, piele subţire, lucioasă (leziunile nervilor
periferici) etc. Escare cutanate. Anchiloză articulară.
Limbajul. Examinarea limbajului constă în punerea în evidenţă a tulburărilor de vorbire.
Tulburările de vorbire pot interesa: înţelegerea limbajului, afazie (imposibilitatea exprimării şi
înţelegerii cuvintelor), articularea cuvintelor (disartrie, anartria), pronunţarea cuvintelor - disfazia
(bâlbâială), dislalia (imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete), afonie pierderea patologică a
glasului putând merge până la lipsa totală a vocii.
Tulburări ale stării de conştienţă. Tulburări cantitative: obtuzie, habetitudine, torpeare,
obnubilare -+ percepţie întârziată prin | pragurilor senzoriale, lentoare, dificultatea procesului
asociativ, stupoare, sopor, comă -> reducerea până la suprimare a perceptivităţii şi reactivităţii. Se
modifică natura răspunsului faţă de excitanţi. Sunt afectate funcţiile vegetative, constantele
hidroeiectrolitice şi umorale.
Tulburări calitative de tip delirant -» dezorientare aiopsihtcă, temporală, tulburări de percepţie
(halucinaţii). Starea oneiroidă confuzie, dezorientare, îndepărtare de lumea reală, reprezentări
senzoriale fantastice. Starea amentivă —» dezorientare auto-alopsihică şi temporală totală, absenţa
conştiinţei propriului eu, incoerenţa gândirii, vorbirii, îndepărtarea totală de lumea reală. Starea
crepusculară —»■ doar automatisme motorii ce pot determina desfăşurarea unui comportament
ordonat, coerent. Halucinaţii, idei delirante -» automatism comportamental.
Tulburări sfmcteriene. Retenţie urinară şi/sau fecală, incontinenţă urinară şi/sau fecală. Tulburările
sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de micţiune şi de defecaţie
sau de abolirea acestor reflexe.
2) MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ
Pacientul este conştient, cu mobilitate bună, păstrată, orientat în timp şi spaţiu. Comunicarea
este coerentă, eficientă. Semnele vitale (respiraţie, puls, tensiune arterială, temperatură) sunt în limite
normale. Somn şi odihna sunt corespunzătoare.
3) MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ
ATITUDINI PARTICULARE
Boala Parkinson atitudine rigidă, corp anteflectat, cap, antebraţe şi genunchi uşor flectaţi, mimică
inexpresivă
Meningită Poziţie „cocoş de puşcă"
Paralizie radicuiară —► Mână în „gât de lebădă“
Hemiplegie infantilă —► Antebraţ în adducpe şi semipronaţie, fiectat în unghi drept pe braţ, Cotui
depărtat de trunchi. Mâna în flexie exagerată din articulaţia pumnului. Picior în varus equin.
Hemiplegia flască —> Bolnavul în decubit cu membrele paralizate inerte, nu mişcă decât membrele
de partea sănătoasă.
Hemiplegie în fază spastică Membrul superior cu braţul în uşoară abducţie, antebraţul fiectat pe
braţ cu uşoară pronaţie, degetele flectate peste degetul mare. Membrul inferior în extensie, piciorul în
flexie piantară şi rotaţie internă, degetele flectate, halucele uneori în extensie pronunţată -> reflex
Babinski spontan. Asimetrie facială, devierea gurii de partea sănătoasă, pliuri şterse.
Parapiegia spastică —>■ Extensia puternică a membrelor inferioare Coree —» Bolnavul este
animat continuu de mişcări involuntare bruşte şi dezordonate care dau o instabilitate în atitudine,
diverse grimase şi gesturi bizare.
Monoplegia brahială Braţul atârnă inert pe lângă corp, umărul este coborât Nevralgii
Atitudini antaigice -+ lordoze, scolioze
Miopatii primitive —> Lordoză accentuată, picioare depărtate, „omoplaţi înaripaţi“, refracţia
tendonului lui Ahile - bolnavul se sprijină pe vârfuri
Comă —> Pierderea cunoştinţei, a motilităţii voluntare şi a sensibilităţii cu păstrarea relativă a
funcţiilor vegetative
Letargie -» Aspectul unui individ cufundat într-un somn profund din care poate fi trezit, hrănit, apoi
adoarme din nou.
ECHILIBRUL DINAMIC -> tulburări de mers
Mers cosit - bolnavul duce membrul inferior în lateral cu mişcări în semicerc —>■ Sindrom
piramida! în faza spastică (sechelară}
Mers stepat - piciorul cade batant pe talpă —> paralizia nervului sciatic extern, leziuni ale nervului
motor periferic, polinevrite
Mers ebrios (cerebelos) - mers nesigur, cu bază largă de susţinere cu tendinţă de deviere în toate
direcţiile „pe două cărări“ -» Leziuni cerebeloase
Mers dansant, ţopăit - mişcări totaf aberante ale capului, membrelor, trunchiul ui -+ coree Mers
legănat ~ ca de „raţă“ cu înclinarea trunchiului de partea opusă la fiecare pas -> dis- trofii musculare
progresive
Mers spasmodic - mers rigid, greoi, cu picioarele târâte -» scleroza în plăci Mers
târât - bolnavul trage piciorul -> parapareze Mers rigid - cu paşi mici, cu corpul
aplecat înainte Parkinson
Mers taionat- ridică membrele inferioare mai sus decât ar trebui şi calcă pe călcâie (mers de
paradă) tabes
Ataxia statică - tulburare de echilibru stând în picioare, cu risc de cădere -> aîaxia-+ tulburare
de coordonare a mişcărilor
Ataxia locomotorie (kinetică) —► tulburări de echilibru în mers.
127
Mers spastic, greoi, încet -> paraplegia spastică
Mers „forfecat“, genunchii se freacă se freacă în mers, piciorul raclează soiul -> di- plegia
spastică Little
ECHILIBRUL STATIC - staţiunea verticală (ortostatică)
Parkinson, Polinevrite echilibru static influenţat, Romberg pozitiv Tabes -* echilibru static influenţat -
pacientul stă cu picioarele depărtate şi îşi controlează cu privirea membrele inferioare (chiar numai
închiderea ochilor determină pierderea echilibrului). Când tulburările sunt accentuate menţinerea
echilibrului static este imposibilă.
Sindrom vestibular Romberg pozitiv, greaţă, vărsături, vertij, staţiune ortostatică imposibilă când
leziunea este gravă
Sindrom cerebelos -> Romberg pozitiv (bolnavul tinde să cadă de partea lezată). Staţiunea
ortostatică este imposibilă în leziuni accentuate MOTILITATE ACTIVĂ (mişcarea voluntară)
Caractere: mişcări spontane, ample, viteză/rapiditate în mişcări, mişcări simetrice (dreapta-
stânga). %
Tulburări de motilitatate. Deficit muscular parţial pareză - diminuarea forţei musculare. Deficit
motor total —► paralizie = absenţa completă a forţei musculare. Hemiplegie -~+ paralizia unei
jumătăţi de corp. Paraplegie -* paralizia părţii inferioare a corpului. Diplegie paralizia părţilor simetrice
ale jumătăţii corpului. Monoplegie -> paralizia unui singur membru. Tetraplegie paralizia celor patru
membre.
Deficit de forţă musculară. Paralizie (plegie) -> deficit total, nu se poate face nici o mişcare cu
grupul muscular afectat. Paraliziile se datoresc fie leziunii căii piramidale a neuronului motor periferic,
Pareză deficit parţial, cu diminuarea în grade diferite a forţei de contracţie.
Scala de gradare a intensităţii deficitului de forţă musculară:
1 - deficit total (fără contracţie)
2 - contracţie fără deplasarea segmentului
3 - deplasare numai în plan orizontal
4 - deplasare posibilă şi pe verticală (învinge gravitaţia)
5 ~ posibilitatea unei contracţii împotriva rezistenţei examinatorului
6 - forţă musculară normală
MOTJLITATEA PASIVĂ (tonusul muscular)
Tonus muscular, O stare permanentă (inclusiv în repaus) de tensiune a muşchiului striat, datorată
unei contracţii uşoare, involuntare. Examinare, Tonus de repaus: patparea consistenţei muşchiului,
aprecierea extensibilităţii şi rezistenţei la mobilizarea pasivă. Tonus postural: cercetarea reflexelor de
postură. Tonus de acţiune: urmărirea tonusului în timpul mişcărilor voluntare.
Modificări de tonus muscular. Hipertonie —> contractură musculară {exagerarea tonusului).
Hipotonie musculară —» diminuarea tonusului. Tulburări de tonus muscular asociate cu paralizia:
hipertonia + paralizia = paralizie spastică; hipotonia + paralizia - paralizie flască.
Hipotonia - atonia musculară. Scăderea până la abolire a tonusului muscular; mişcările pasive se
fac foarte uşor, senzaţie de mobilitate articulară exagerată, rezistenţă mică la mobi lizare, relief
muscular pierdut, masă musculară flască ia palpare. Se întâlneşte în: întreruperea arcului reflex în orice
punct neuropatii, poiineuropatii, poliradicuioneuropatii, Zona Zoster, tabes, poliomielita anterioară
acută/subacută/cronică, afectarea structurilor cu rol facilitator/ prevalenta structurilor inhibitorii,
leziuni cerebeloase, coree, atetoză, leziunile neuronilor motorii centrali Instalate brusc, afecţiuni
musculare care merg cu atrofii, afecţiuni metabolice (gii- cogenoze, hipokallemie), intoxicaţii
medicamentoase, afecţiuni congenitale - amiotonia op- penheim, malformaţii cerebrale/spinale,
hiperlaxităţi congenitale, trisomia 21.
Hipertonia exagerarea tonusului muscular, muşchi induraţi, tendoane în tensiune, mişcări pasive
limitate.
Tipuri de hipertonie, Hipertonie piramidală (contractură, spasticitate piramidală) —> celulele Betz
îşi exercită stimulii de motîlitate activă asupra unităţilor motorii albe din muşchii ce efectuează mai
ales mobilitatea voluntară, ectromielică (predomină distal), electivă (interesează predominant flexorii şi
pronatorii ia membrul superior şi extensorii şi adductorii ia membrul inferior), elastică (contractura
poate fi învinsă prin mobilizări pasive succesive; aceasta cedează cu fenomenul iamei de briceag),
hemiplegie —► atitudine Wernicke-Mann, accentuată de frig, oboseală, emoţii, stricnină, atenuată în
anestezie generală, somn, barbiturice. Hipertonie extrapiramidaiă (rigiditatea extrapiramidală),
caracteristică sindromului hipertonhipokinetic: ri- zomieiică (predomină proxima!), globală (interesează
flexorii şi extensorii în aceeaşi măsură), plastică, ceroasă (segmentul de membru păstrează poziţia care
i se imprimă). Cedează sacadat: semnul roţii dinţate (Negro): senzaţia de cedare în trepte la
flexia/extensia pasivă a articulaţiei pumnului (se poate obţine şi ia alte articulaţii), semnul Noica:
mişcările de ridicare - coborâre a membrului superior contralateral sau a celui inferior omolaterai
produc o accentuare a fenomenu Iu ¡«roţii dinţate la nivelul articulaţiei pumnului, atenuată de
mişcările active, scopolamină, substanţe de tip atropinic, dopaminergice; dispare în somn, accentuată
de frig, emoţii. Rigiditatea prin decerebrare (observată mai ales la comatoşi) -* apare în leziunile căilor
motorii şi reticulate descendente aie calotei mezencefalo-ponto-buibare. Se manifestă prin criza de
decerebrare: antebraţe şi braţe în extensie, mâinile fiectate şi pronate, criza poate fi declanşată de
excitaţii dureroase, capul se aşază în hiperextensie. Rigiditatea de decor- ticare: braţe în adducţie,
antebraţe în flexie. Hipertonia din miotonii -*■ persistenţa contracţiei îndelungate cu relaxare lentă.
Contractura reflexă locală artrite, iritaţii meningiene, alte leziuni iritative,
MIŞCĂRI INVOLUNTARE (dischinezii)
Tremurăturile. Oscilaţii ritmice, de aceeaşi amplitudine, ale extremităţilor sau ale întregului
organism. La membre, cele subtile se pot evidenţia prin extinderea şi ridicarea braţelor la nivelul
umerilor, cu palmele în jos; se poate pune o coală de hârtie pe mâini. De urmărit: intensitate, ritm,
distribuţie, mod de desfăşurare, influenţele pe care le au anumite stări asupra lor.
Tremurătura parkinsoniană: amplitudine moderată, frecvenţă de 4-6/secundă, pos- turală,
accentuată de emoţii, atenuată de mişcările active, poate imita numărarea banilor, afirmaţie/negaţie,
pedalarea.
Tremurătura cerebeloasă: amplitudine mai mare, frecvenţă mai mică (3-5/secundă), tre-
murătură de acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor active), mai ales la sfârşitul mişcării.
Tremurătura senilă: amplitudine mare, frecvenţă mică (2-3/secundă), mai ales a capului,
mandibulei, mâinilor.
Tremurătură alcoolică: amplitudine mică, frecvenţă mare (8-1 O/secundă), posturală şj de acţiune,
mai exprimată ia degetele membrului superior, accentuată matinal, atenuată de ingestia de alcool. în
delirium tremens este foarte amplă, asociată cu delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie,
Tremurătură basedowiană: fină, rapidă (8-12/secundă), mai evidentă la membrul superior,
Tremurătură familială; fină, mai ales ia extremităţile membru) superior, dispare ia ingestia de
alcool. Datorată unei anomalii constituţionale a sistemului striat; apare la tineri (boala minor).
Tremurătură dento-rubrică: apare în afecţiuni cerebelo-extrapiramidale, asociată cu tre- murătura
parkinsoniană şi tremurătură cerebeloasă şi cu spasm opoziţional (boinavui pare că se opune chiar
mişcării pe care o iniţiază).
Tremurătură din nevroza astenică: fină, la extremităţile membrelor, atenuată de repaus.
Tremurătură isterică (pitiatică): izolată de alte manifestări ale vreunei afectări neurologice, poate
imita orice tip.
ALTE MIŞCĂRI INVOLUNTARE
Mişcările coreice. Rapide, de amplitudine variabilă, pe orice grup muscular, în repaus sau acţiune,
dezordonate, bruşte. La niveiul feţei dau naştere la grimase. Produc mersul dansant Apar în coreea
sydenheim (coree acută, coreea minor), coreea huntington (cronică), coreea senilă, coreea gravidică.
Dispar în somn şi se intensifică la emoţii, apar în leziuni ale neostriatului.
Mişcările atetozice. Apar în leziuni ale neostriatului. Amplitudine scăzută, lente, vermi- cuiare,
aritmice, ectromielice, mai frecvente la membrul superior, se intensifică la emoţii, dispar în somn.
Hemibalismul. Mişcare amplă, violentă, bruscă, interesează un membru în întregime; poate
129
dezechilibra corpul, rare, cu semnificaţie gravă. Se datorează leziunii corpului lui Louis.
Miocloniile, Bruşte, de scurtă durată, mobilizează segmentul interesat, pe un (grup de) muşchi. De
regulă sunt aritmice; forme ritmice se întâlnesc mai des la musculatura veSo-pala- tină şi
diafragmatică (sughiţ). Apar în leziuni extrapiramidale, intoxicaţii, epilepsia mioclonică.
Fasciculaţiile. Contracţii ale unor fascicule musculare care nu produc deplasarea segmentului. Se
pot evidenţia prin percuţia muşchiului,prin excitaţii electrice, prin fricţionarea tegumentului. Nu dispar
în somn. Identificarea lor e importantă, pentru că pot denota o iriîaţie persistentă a motoneuronilor
coarnelor anterioare medulare. Apar în scleroza laterală amio- trofică, siringomielie, poliomielită
anterioară cronică.
Spasmele. Spasmele sunt contracţii tonice, discontinue, relativ persistente şi bine delimitate,
interesând un grup muscular; se reproduc în acelaşi loc. Crampele: interesează grupe musculare
funcţionale; sunt însoţite de dureri (e.g. Crampa scriitoruiuijcroîtorulu^bărbierului). Torticolisul
spasmodic: diskinezie tonică, clonică sau tonico-clonică cu caracter intermitent, localizată la muşchii
gâtului şi cefei, mai ales la stemocleidomastoidian şi trapez. Spasmul de torsiune: interesează muşchii
efectori şi pe cei sinergici, suprapunându-se peste mişcările voluntare; se intensifică pe măsura
desfăşurării acestor mişcări.
Ticurile sunt mişcări clonice; pot avea caracter semiconştient, dar de obicei survin brusc, inconştient:
pot reproduce un gest, sunt stereotipe (mereu aceleaşi), dar se pot modifica în timp, unice/multiple,
atenuate în somn, accentuate de emoţii, pot fi puţin aparente: esofagie- ne, de fonaţie etc. t există într-o
mare varietate —> tuse, strănut, ridicări din umeri.
Convulsiile. Convulsiile sunt contracţii musculare bruşte, neregulate, intermitente şi variate, ce pot
produce deplasări ale segmentelor de membre şi ale trunchiului. Funcţie de extindere, sunt localizate
sau generalizate. Caracterizează patologia epileptică (primară sau secundară). Sub aspectul gravităţii,
o convulsie tonică poate avea aceeaşi semnificaţiei cu una tonico-clonică, iar o convulsie focală,
localizată poate avea semnificaţia uneia generalizate. In funcţie de caracter sunt: tonice: rigiditate
musculară prin contracţie prelungită, violentă, clo- nice: secuse mai mult sau mai puţin intense sau
regulate, pot deplasa segmentul afectat sau trunchiul, separate de scurte intervale de rezoluţie
musculară, tonico-donice (mixte). Pot apărea şi în stări uremice, tumori cerebrale, encefalite,
posttraumatic,
COORDONAREA MIŞCĂRILOR
Ataxia Tulburare de coordonare; se pune în discuţie după excluderea: unui deficit motor,
tulburărilor de tonus, dischineziilor.
Tipuri, Ataxia tabetică (senzitivă, proprioceptivă, de fibre lungi). Âtaxie statică: imposibilitatea
menţinerii unei anumite atitudini (mai ales cu ochii închişi), datorită lipsei de informaţie
proprioceptivă. Se examinează cu proba Romberg sau pacientul în decubit dorsal ridică membrul
inferior până la un anumit punct. Ataxie dinamică: evidenţiată cu ocazia diverselor mişcări (latentă —
> doar la anumite probe - probe Fournier sau specifică, manifestă -*■ paşi inegali ca amplitudine,
picioare azvârlite), Ataxia cerebeloasă. Principalele funcţii ale cerebelului sunt: coordonarea mişcărilor
şi reglarea echilibrului şi a tonusului muscular. Lezarea vermisului provoacă mai ales tulburări de
echilibru (ataxie cerebeloasă), iar lezarea emisferelor cerebeloase, tulburări de coordonare a
mişcărilor. Tulburările de tonus. Scăderea tonusului muscular se pune în evidenţă făcând mişcări
pasive cu membrele bolnavului. Bolnavul prezintă hipotonie musculară, membrul de partea atinsă
cade inert când se ridică şi se lasă brusc. Amplitudinea mişcărilor depăşeşte limita fiziologică
(genunchiul atinge cu uşurinţă toracele). Tulburările de echilibru, Ortostaţiunea este posibilă numai cu
bază de susţinere lărgită (picioarele depărtate), iar în leziunile cerebeloase grave, bolnavul nu poate
sta în picioare (astazie). Tulburările de echilibru nu sunt exagerate de închiderea ochilor, spre
deosebire de tabes şi sindromul vestibular. Mersul. Bolnavul merge, de asemenea, cu baza de
susţinere largă, cu paşi nesiguri, inegali, cu devieri într-o parte sau alta - mers ca de beţiv (ebrios).
Hipermetria sau disimetría, adică depăşirea de către mişcarea elementară a scopului propus, cu
imposibilitatea efectuării mişcărilor mai fine. Se pune în evidenţă prin proba indice-nas sau călcâi-ge-
nunchi, indice-ureche etc, Se constată că bolnavul este incapabil să efectueze mişcarea cu precizie, fie
depăşind ţinta, fie oprindu-se înainte. O probă întrebuinţată mai este şi încheiatul şi descheiatul
nasturilor, care se efectuează cu multă greutate. Asinergia sau descompunerea mişcării complexe în
mai mulţi timpi, bolnavul fiind incapabil sa execute mişcări combinate. Se pune în evidenţă prin proba
flectârii genunchiului pe abdomen. Bolnavul nu poate executa sincron mişcarea de flexie a
genunchiului şi a coapsei, flectând întâi coapsa pe abdomen cu membrul inferior extins şi după aceea
gamba pe coapsă. Asinergia se mai cercetează şî prin proba lăsării pe spate, bolnavul cu leziuni
cerebeloase fiind incapabil să efectueze concomitent flexia genunchilor; lăsându-se pe spate, se
dezechilibrează. Adiadocokinezia (a - lipsit de, diadochos = succesiv, kinesis = mişcare) - bolnavul nu
poate face mişcări alternative; mişcările succesive rapide, ca de exemplu: supinaţia şi pronaţia
mâinilor, nu pot fi executate rapid, membrul de partea leziunii întârziind şi nefiind capabil să urmeze
ritmul celuilalt. Executarea cu întârziere a actelor voluntare, Tremurătura intenţională se manifestă
sub forma unei serii de oscilaţii care apar la sfârşitul unei mişcări voluntare. Se pune în evidenţă tot
prin probele de hipermetrie. De exemplu, în proba îndice-nas, în momentul în care inde xul este
aproape de vârful nasului se observă o serie de oscilaţii care fac ca degetul să nu-şi mai atingă ţinta.
Tremurătura, semn important în bolile cerebelului, lipseşte în repaus şi apare în mişcările voluntare.
De aceea se numeşte tremurătura intenţională. Oscilaţiile sunt ample şi neregulate. Nistagmusul -
mişcări ritmice şs simetrice ale globului ocular - apare ca urmare a legăturii strânse a cerebelului cu
sistemul vestibular. Ataxia frontală: tulburare de coordonare prin mecanism central, asociată mai ales
leziunilor frontale, manifestată printr-o tulburare a echilibrului trunchiului, fără dismetrie, fără
tulburări de coordonare segmentară. Latero-pulsiuni de partea leziunii si retro-pulsiuni ce apar atât în
staţiune cât si în mers.
SENSIBILITATEA OBIECTIVA (provocată)
Sensibilitate superficială. Sensibilitatea tactilă —> se aplică pe tegumente un stimul tactil
(bucată de vată), norm o/hi per/hi po/ anestezie. Sensibilitatea termică —> se examinează cu 2
eprubete (la 4 şi 27 grade), normo/hiper/hipo/anestezie termică, pervertirea simţului termic,
Sensibilitatea dureroasă -+ se înţeapă uşor tegumentul cu ajutorul unui obiect ascuţiu
normo/hiper/hipo/anaigezie.
Sensibilitate profundă. Sensibilitatea proprioceptivă (mioartrokinetică, simţul artículo-muscular,
simţul atitudinilor segmentare). Mişcări uşoare aie diferitelor segmente ale membrelor, bolnavul cu
ochii închişi trebuie să spună ce mişcare i s-a imprimat sau să le reproducă cu membrul opus. Simţul
poate fi diminuat sau abolit Sensibilitatea vibratorie (simţ vibrator) -» se aplică un diapazon pe
proeminenţele osoase (creasta tibiei, rotula, maleoie, creasta iii- acă, clavicula, olecranul). Simţul
poate fi diminuai sau abolit. Sensibilitatea barestezică obiecte de aceeaşi formă, mărime, cu greutate
diferită.
SENSIBILITATEA SUBIECTIVĂ (spontană)
Parestezii, disestezii. Amorţeală, furnicături, cârcei, caid, rece etc. în ioc de senzaţiile
corespunzătoare stimulului. Parestezii viscerale -»■ cenestopatli. Durerea. Senzaţie penibilă,
neplăcută, de intensitate mult mai mare decât paresteziile. Se urmăresc modul de debut, caracterul,
durata, intensitatea, teritoriul, evoluţia. Nevralgia -» durere cu localizare pe traiectul unui nerv
(median, ulnar, sciatic etc.) se datoreşte lezării nervului periferic. Cauzalgia senzaţie dureroasă
resimţită ca arsură continuă, insuportabilă; apare când sunt afectate si fibrele vegetative aie nervilor
periferici. Dureri radiculare (radioulalgii) -» pe dermatoame, de-a iungul membrelor, la nivelul
trunchiului: caracter de săgetăturăifulgerătură, propagate déla proximal la distal, frecvent crize
dureroase, dar durerile pot fi continue cu exacerbări paroxistice, accentuate de tuse, strănut, efort
fizic, apar în inflamaţii acute/subacute aie rădăcinilor rahidiene, cauze de vecinătate -* tumori
medulare, arahnoidite, morb Pott; hernii de disc. Dureri cordonale surde, imprecise, pe un teritoriu
mare, de obicei asociate cu tulburări de sensibilitate obiectivă pe un hemicorp sau cu „nivel“ la un
anumit segment medular. Datorate- lezării cordoanelor laterale sau posterioare ale măduvei spinării,
fasciculele spino-talamice, Durerea talamică --*• pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la membrul
superior şi faţă; asociată cu o puternică tonalitate afectivă negativă. Este asociată cu modificări
obiective, mai ales: în privinţa sensibilităţii proprioceptive. Aspecte: hiperafgezia: percepţie dureroasă
excesivă, | pragului dureros astfel încât un stimul de intensitate nedureroasă produce durere; hiperpa-
131
tia: hiperalgezie + tonalitate afectivă neplăcută + tulburări de sensibilitate obiectivă; durerea--;- e
accentuată de stări afective plăcute sau neplăcute. Durerea viscerală ->■ durere legată de suferinţa
nemijlocită a formaţiilor receptoare de ia nivelul organelor, durere proiectată la ni velul tegumentelor
-+ expresia trecerii excitaţiilor patologice de pe căile vegetative pe căile; sensibilităţii somatice şi
proiectarea durerii viscerale pe dermatomul corespunzător; aceste teritorii se numesc zone „head1 (pe
această corespondenţă se bazează acupunctura), crize gastrice tabetice —► dureri vioiente
epigastrice instalate brusc + vărsături persistente.neritmate de alimentaţie, crize faringiene şi
esofagiene -► spasme dureroase, crize testicuiare, urinare, laringiene. Cefaleea. Migrena.
- Izolare. capacităţile şi
Lipsa cunoaşterii mijloacelor de comunicare. preferinţele,
- Suprasolicitare nervoasă. încurajând orice
- Tulburări de gândire ~ agitaţie, agresivitate, confuzie, :; activitate proprie.
delir, halucinaţii, hiperactivitate, iritabiiitate, manie,
. obsesie, afazie.
SOMNOLENŢĂ
Surse de Manifestări de dependenţă Intervenţii
dificultate
~ Afecţiuni ~ Somn perturbat peste 10 ore de somn Pacientul să beneficieze de un număr de ore
cerebrale ~ nocturn ia adult şi peste î 2 ore de somn de somn corespunzător vârstei
Dezechilibre ~ nocturn la copil {se exclud situaţiile ~ Identifică, prin discuţiile cu pacientul sau familia,
Situaţii de criza ~ particulare de oboseală după eforturi cauza somnolenţei
Surmenaj ~ excesive, convalescenţă - care necesită ~ Creează un climat de încredere, încurajează şi
Anxietate recuperare prin somn). linişteşte pacientul pentru a-şi recăpăta echilibrul
- Aţipiri frecvente în timpul zilei psihic
- Stare de oboseală ~ Observă şi notează toate schimbările care survin în
- Ochi încercănaţi starea pacientului
-Vorbire tremurată - Administrează tratamentul medicamentos
~ Comportament verbal şi nonverbal lent, Pacientul să fie activ, cooperant
greoi. ~ Identifică care sunt activităţile agreate de pacient
~ Somnolenţa poate dura zile, săptămâni şi - Elaborează împreună cu pacientul un program de
poate fi urmată de inversări ale ritmului activitate, care să corespundă stării pacientului şi
nictemeral. posibilităţilor organismului
~ Inactivitate ~ Observă somnul, calitatea acestuia, raportul între
™ Stare de epuizare musculară şi starea de veghe şi somn
nervoasă, pe care bolnavul o acuza.
OBNUBILARE, CONFUZIE
Surse de dificultate Manifestări de dependenţa Intervenţii
- Diminuarea ~ Bradicardie ~ Edeme ale ~ Să prezinte puls periferic bine bătut In termen de,.
mobilităţii ~ Lipsa de ţesuturilor - localizare, ,ztie- : ~ Să prezinte extremităţi calde în termen de ,,. zile
cunoaştere a caracteristici ~ Palpitaţii ~ 5ă-şi exprime diminuarea durerii în termen de ,,. zile : ■:
mijloacelor de ~ Piele rece sau piele caldă ~ ~ Să-şi diminueze edemele membrelor Inferioare cu ...
ameliorare a circulaţiei Cianoză, paloare sau eriîem ~ cm în termen de ... zile ~ Să-şi exprime absenţa durerii în
Furnicături şi amorţirea termen de .., zile ~ Să-şi exprime diminuarea senzaţiei de
extremităţilor -Tahicardie greutate şi de inconfort în termen de ... zile
IMOBILITATE
Imobilitatea reprezintă o diminuare sau o restricţie a mişcării, fiind recomandată, adesea, ca metodă
terapeutică sau poate fi cauzată de traumatisme şi boii organice sau funcţionale
Surse de dificultate Manifestări de interveni/i
dependenţă
133
~ Alterarea centrilor nervoşi ~ Dificultate de ~ Planifică un program de exerciţii, în funcţie de cauza
(accident vascular cerebral) deplasare ~ imobilizării şi de capacitatea pacientului ■ Schimbă
~ Alterarea integrităţii aparatului Diminuarea sau poziţia pacientului la fiecare 2 ore
locomotor (fracturi, entorse, absenţa mişcării - Masează regiunile predispuse la escare, pudrează cu
luxaţii) - Atonía musculară talc
-Traumatisme ~ Piedici ale ~ Atrofie ~ Efectuează exerciţii pasive, la fiecare 2 ore
mişcării (pansamente, aparat musculară ~ - învaţă pacientul care este postura adecvată şi cum
gipsat, extensie continuă) Hipertrofie să efectueze exerciţii musculare active
- Dezechilibre ~ Durere musculară ~ - învaţă pacientul: să facă exerciţii de respiraţie
-Tulburările de gândire ~ Contractură profunde, Să tuşească şi să îndepărteze secreţiile
Anxietate ~ Stres musculară ~ Administrează medicaţia prescrisă de medic
~ Pierderea, separarea ~ Eşec ~ - Râs sardonic ~ ~ Pregăteşte psihic pacientul, în vederea oricărei
Izolare Anchiloza tehnici de îngrijire'
~ Condiţii de muncă inadecvate ~ Crampă ~ Escara ~ Redă încrederea pacientului că imobilitatea sa este o
de decubit ~ stare trecătoare şi că îşi va putea relua mersul
Diminuarea - Suplineşte pacientul în satisfacerea nevoilor sale
interesului - Serveşte pacientul la pat cu cele necesare
DIMINUAREA MIŞCĂRII SAU ABSENŢA MIŞCĂRII
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă intervenţii
-Duiere ~ Dificultatea de a trece din poziţia în picioare în ~ Să stea aşezat fără ajutor,,.
- Oboseală/slăbiciune ~ poziţia şezând ~ Dificultate sau incapacitate de a se minute... ore - 53 se ridice
Lipsa ne cunoaştere 3 spăla, a se aşeza, a merge ~ Tremurături ale capului ~ singur... minute... ore,
lehniciior mobilizării ~ Tremurături ale membrelor ~ Necoordonarea mişcărilor ~ ~ Sâ meargă singur cu ajutorul:
Restricţia mobilizării ~ Imobilitate ~ Crampe musculare ~ Absenţa activităţilor unui baston.., minute... ore; unei
Limitarea amplitudinii fizice cârje.,, minute... ore; unui cadru...
mişcării minute,., ore
POSTURĂ INADECVATĂ
Postura inadecvată este reprezentată de orice poziţie care nu respectă principiile poziţiei anatomice
a corpului şi care predispune individul ia diferite deformări,
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă interventii
~ Lezări ale oaselor şi ~ Reducerea temporare 3 capacităţii ~ Instalează pacientul în pat, respectând poziţiile
muşchilor ~ Defecte de funcţionale muşchiului, consecinţă a anatomice ale diferitelor segmente ale corpului ~
structură osoasă activităţii excesive, prelungite. ~ foloseşte utilajele auxiliare şi de confort, pentru
- Durere ~ Dispnee Ciiozâ (deviaţia coloanei vertebrale, menţinerea poziţiei anatomice ~ instalează, de urgenţă,
:~:Orice împiedică cu 0 convexitate posterioară) pacientul cu tulburări respiratorii (dispnee) în poziţie
mobilizarea ia pa rate, ~ Lordoză (accentuarea curburii semişezând ~ Instalează, de urgenţă, pacientul cu
aţele etc.) lombare a coloanei vertebrale) ~ anemie acută posthemoragică -+ poziţie Trenaelenburg
^/Anxietate Scolioză (deviaţia laterală a ~ Instalează pacientul cu secreţie bronşică,în poziţie de
Stres coloanei vertebrale) drenaj postural
Situaţii de criză Tulburări ~ Deformări ale membrelor - Foloseşte utilaje pentru confortul pacientului, în
de gândire Condiţii de inferioare - Deformări ale aceste poziţii
muncă inadecvate ~ şoldurilor ~ Dificultate de ~ Schimbă poziţia pacientului la interval de 2 ore
Insuficienta schimbare a poziţiei ~Torîico!is- - Verifică pielea în regiunile cu proeminenţe osoase,
- cunoaştere de sine şi înclinarea capului lntr-o parte, odată cu schimbarea poziţiei
a :■ ■■ celorlalţi datorită contracturi! musculaturii ~ Masează punctele de presiune la fiecare schimbare a
gâtului poziţiei ~ Asigură igiena tegumentelor şi a lenjeriei de
pat şi de corp
~ Efectuează exerciţii pasive şi active (după caz) -învaţă
pacientul care este poziţia adecvată
ESCARADE DECUBIT
Escara este o leziune profundă a ţesuturilor produsă prin irigarea insuficientă datorită compresiunilor
îndelungate, între proeminenţele osoase şi un plan dur,
Surse de dificultate Manifestări de Intervenţii
dependenţă
Cauze generale: piele uscata şi subţire, ~ Durere ~ Roşeaţă ~ Asistentul medical intervine în evitarea apariţiei. ~în
irigare insuficientă, subnutriţia. locală a regiunii profilaxia şi tratamentul escarelor, rămâne programul
Cauze locale: umezeală, căldură excesivă, respective rotaţiei continue care presupune îngrijire continuă,
cutele lenjeriei, resturi alimentare sau de -Tumefacţie ~ ~ Alimentaţia trebuie să fie bogată în proteine şl
aparat gipsat. Căldură locală vitamine.
Cauze favorizante: imobilizarea - Agitaţie - Hidratarea se va race cu 1,5-2 litri zilnic.
prelungită, compresiune îndelungată, - Iritaţie ~ Frică ~ Se evită contactul direct ai pielii cu suprafeţe de
lipsa igienei. cauciuc.
Cauze predispozante: bolnavi imobilizaţi, ~ Diminuarea presiunii planurilor dure.
adinamici, inconştienţă, -îndepărtarea detritusurilor necrotice.
153
■ Se combat infecţiile cu soluţii dezinfectante -> soluţie alcoolică 1%saurivano! I
comatoşi, caşectid, cu tulburări %,fenosept, raze ultraviolete, pudră, îndepărtarea
circulatorii (edeme), cu afecţiuni ale puroiului, administrare de Gentamicinâ.
■ coloanei vertebrale sau ale măduvei Escara constituită se tratează ca orice plagă]
spinării, paralizaţi, cu operaţii
ortopedice etc. RISC DE ACCIDENTE
Surse de dificultate Manifestări de dependenţă Intervenţii
~ Lipsa de cunoaştere ~ Neatenţia poate fi responsabilă de accidente ~ Să aibă mereu pielea intactă ~
a mijloacelor de rutiere, de muncă sau alţi agenţi traumatici, feici, Să nu se rănească - Să-şi exprime
prevenire ~ Confuzie chimici înţelegerea măsurilor de securitate
~ Dezechilibre ~ - Tegumentele pot fi lezate prin contact prelungit cu în termen de.., zile ~ Să utilizeze
Durere ~ Surmenai ~ substanţe iritante, corozive, în lipsa echipamentului de corect aparatele care îl ajută în
Deficit senzorial ~ protecţie termen de... zile
Deficit motor ~ Apariţia de leziuni la nivelul spaţiilor interdigitale,
plici datorate umezelii, căldurii, îmbrăcăminte
neadecvată
~ Deshidratarea, edemaţierea predlspun
tegumentele la lezare.
5) SURSE DE DIFICULTATE
~ Surse fizice -> pareze, paralizii ~ Surse psihice —►
stres, solicitare intelectuală ~ Surse sociale -> izolare,
sărăcie
~ Lipsa cunoaşterii mijloacelor de susţinere a funcţiilor sistemului nervos central şi periferic
6) OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE
Obiectiv de îngrijire Intervenţii proprii şi delegate
♦ Pregătirea
pacientului
Priorităţi de îngrijire Intervenţii
Resurse materiale
Caractere; Instrumente: Pregătirea Supravegherea Intervenţii proprii ■
> Specificitate > Ciocan de reflex psihică: funcţiilor vitale şi (autonome)
(cine?) > Oxigen, mască de oxigen > informare reflective Comunicare
> Performanţă > Sonde de aspiraţie > Explicaţii > Supravegherea Hidratare
(ce?) > Sonde vezicale, > Asigurarea stării de Alimentare
> Implicare (cum?) > Trocare, confortului psihic conştienţâ Igienă
> Realism (în ce > Eprubete > Prevenirea Mobilizare
fel?) > Pense complicaţiilor Transport
> Observabilitate > Tensiometru Educaţie
(când?) > Oftaimoscop
> Oftaimodinamometru
> Iriqator.
Obiective pe Materiale: Pregătirea Intervenţii
termen lung > Garou fizică: delegate
> Dezinfectante > Asigurarea > Pregătirea
> Perfuzor confortului optim pentru
« Obiective pe > Soluţii perfuzabile > Poziţia investigaţii şi
termen mediu > Soluţie oftalmică adecvată analize
> Uleiuri > igiena. > Pregătirea
> Scutece de unică folosinţă pentru puncţie
• Obiective pe > Muşama şi aleza rahidiană
termen scurt > Analgezice îngrijire
> Seringi, ace, Administrarea
> Termometru tratamentului local şi
general.
155
Ca obiective de îngrijire asistentul medical va avea în vedere când îngrijeşte un pacient cu afecţiuni
neurologice: asigurarea regimului igieno-dietetic, prevenirea recidivelor, prevenirea complicaţiilor,
respectarea indicaţiiior terapeutice, administrarea medicaţiei recomandate, profilaxia infecţiilor,
oxigenoterapie, controlul electroencefalografic, educaţie pentru sănătate neurologică, monitorizarea
funcţiilor vitale şi vegetative.
7) PRIORITĂŢI DE ÎNGRIJIRE
~ Supravegherea funcţiilor vitaie şi reflective ~
Supravegherea stării de conştientă
- Prevenirea complicaţiilor
8) INTERVENŢII AUTONOME
a) Comunicare
Culegerea dateior subiective/obiective de la un pacient cu afecţiuni neurologice se va fa ce prin
interviu direct/indirect, cu întrebări deschise, observaţie clinică, cercetarea documentelor medicale: foaia
de observaţie clinică, biiete de internare/ieşire din spital, bilete de trimitere, scrisori medicale, carnet de
sănătate, reţete medicale, discuţii cu membrii echipei de Îngrijire, discuţii cu familia sau aparţinătorii,
examen fizic. Interviul unui bolnav cu afecţiune neurologică poate reieva în antecedentele personale -
existenţa unor crize comiţiale, pierderi scurte de cunoştinţă, boli cu afectare neurologică etc. în
antecedentele heredocoiate- raie - existenţa unor boli cu răsunet neurologic la descendenţi -> epilepsie,
paralizia spastică ereditară
b) Alimentarea, hidratarea
Este bine ca pacientul să fie încurajat să se hrănească singur daca starea iui generală o permite. în
general, în cazul pacienţiior cu afecţiuni neurologice alimentaţia activă este imposibilă, asistentul trebuind
să-i alimenteze şi să-i hidrateze pasiv sau chiar artificial. Se recomandă mese dese, în cantităţi mici. Se
evită alimentele excitante, cafeaua, băuturile fierbinţi sau prea reci. Se evită încărcarea stomacului pentru a
evita apariţia vărsăturilor. Se evită alimentele care generează meteorism sau care determină constipaţie.
Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se foloseşte în situaţiile când bolnavul prezintă
tulburări de degiutiţie. Se face bilanţul hidric, precum şi determinări electrolitice, determinarea ph-ului, a
glicemiei, ureei sangvine, în vederea reechilibrării hidroelectroiitice. Se face hidratare paren- teraiă cu
soiuţii de glucoză, hidroiizate şi concentrate proteice.
c) Asigurarea condiţiilor de mediu, poziţii, mobilizare
Repausul la pat este important pentru accelerarea vindecării. Imobilizarea prelungită poate determina
apariţia complicaţiilor. Activităţile cotidiene pot pune probleme pacientului care devine dependent în
satisfacerea nevoilor de ajutorul şi îngrijirile asistentului medical. Este important să încurajăm pacientul să
fie cât mai independent posibil pentru a avea cât mai mui- ta încredere în sine. Activităţile de îngrijire vor
fi modificate şi adaptate la nevoile individului. Pacienţii vor vi plasaţi în saloane bine aerisite, cu
temperatură constantă, fără curenţi de aer. Patul va fi curat, prevăzut cu apărători laterale pentru pacienţii
agitaţi. Bolnavii vor fi aşezaţi în poziţii de decubit dorsal fără pernă, cu capul înclinat în lateral sau decubit
lateral. Dacă nu există contraindicaţii pot fi aşezaţi şi în poziţie semişezând..
d) Asigurarea igienei
Din prima zi de boală trebuie asigurată igiena pacientului, De multe ori se impune realiza rea toaletei
pe regiuni la patul bolnavului. Pacienţii imobilizaţi vor beneficia de toaletă la pat. După spălare se
fricţionează tegumentele cu alcool mentolat sau camforat şi se pudrează cu talc regiunile predispuse
escarelor de decubit. Asistentul medical are obligaţia de a se interesa asupra preferinţelor pacientului
privind asigurarea igienei. Pacientul imobilizat la pat va fi servit, la nevoie, cu bazinet şi/sau urinar pentru
asigurarea ritmică a eliminărilor. Este important ca pentru asigurarea eliminărilor să se poată asigura o
poziţie cât mai naturală care să faciliteze efortul de defecaţie. Igiena cavităţii bucale la bolnavul imobilizat
la pat, paralizat sau inconştient se va face prin îndepărtarea mucozităţilor de câteva ori pe zi, cu ajutorul
unor tampoane de vată îmbibate în glicerina boraxată. Se recomandă îndepărtarea protezei mobile la
pacienţii inconştienţi,
e) Monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative
Se asigură permeabilizarea căilor respiratorii prin aspirarea secreţiilor traheobronşice prin canulă
faringiană sau prin sonda de intubaţie oro-traheală. Conform recomandărilor se va administra oxigen cu
intermitenţă, Tapotajul toracic facilitează eliminarea secreţiilor bronşice.
Sunt măsurate şi notate periodic pulsul, tensiunea arterială, respiraţia şi temperatura. în căzui apariţiei
vărsăturilor, capul pacientului va fi aşezat pe o parte, iar resturile alimentare vor fi îndepărtate, eventual
aspirate. La pacienţii cu tulburări sfincteriene se poziţionează o sondă urinară permanentă, iar pentru
incontinenţa de materii fecale se pot folosii absorbante sau chiloţi de unică întrebuinţare - de tip
pampers, Se recomandă zilnic, la pacienţii cu sondă urinară, spălătură vezicală. în caz de constipaţie se
poate efectua clismă evacuatoare simplă,
f) Prevenirea complicaţiilor
Se face masajul extremităţilor şi mişcări pasive pentru prevenirea complicaţiilor trombo- embolice.
Pentru combaterea complicaţiilor infecţioase bronhopulmonare se administrează antibiotice cu spectru
larg, instituindu-se o terapie susţinută după ce se constată apariţia primelor semne de infecţie pulmonară.
Prevenirea escarelor se face prin schimbarea poziţiei bolnavului din 2 în 2 ore, masarea uşoară a zonelor
care vin mai mult în contact cu planul patului. Se vor folosi colaci de cauciuc înveliţi. Cearşaful trebuie
menţinut în permanenţă curat, neted şi uscat. Se fac pudrări cu talc la nivelul regiunilor declive. Dacă apar
escarele trebuie: tratate cu atenţie prin pansamente aseptice.
g) Educarea pacientului pentru prevenirea afecţiunilor cardiace
Educaţia terapeutică a pacientului, proces continuu, integrat în asistenţa medicală şi centrat pe
pacient, cuprinde activităţi organizate de sensibilizare, informare, instrucţie şi acompaniament psiho-social
privitor la boală, la tratamentul prescris, la îngrijiri şi vizează să ajute pacientul şi anturajul: să înţeleagă
mai bine boaia şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală,
să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil, să-şi menţină/amelioreze calitatea vieţii. Asistentul medical
trebuie să-şi desfăşoare; activitatea educaţional-sanitară, în aşa fel încât să constituie un factor de
influenţă pozitivă asupra psihicului bolnavului, să constituie ia crearea unor emoţii pozitive, care urmăresc
optimismul şi încrederea bolnavului în medic şi asistentul medical şi în eficacitatea măsurilor terapeutice.
Trebuie să dezvoltăm încrederea bolnavului în vindecarea sau ameliorarea stării lui, dacă va respecta
conştiincios şi riguros prescripţiile şi recomandările medicale. Toţi membrii echipei de îngrijire trebuie să
sensibilizeze familia şi anturajul pacientului în legătura cu evoluţie şi cu particularităţile etapei terapeutice
recuperatorii. Readaptarea bolnavului ia noul stif de viaţă, depinde în mare parte şi de familia care îl
îngrijeşte.
h) Reducerea stresului şi anxietăţii
O ambianţă calmă, o atmosferă plină de optimism poate reduce stresul. Echipa de îngrijire trebuie să
facă dovada eficacităţii şi competenţei profesionale atunci când acordă îngrijiri. Pacientului i se va asigura
un mediu care să reducă ia minim starea de stres şi anxietate. în unele cazuri pacienţii beneficiază şi de
administrarea unui sedativ, la nevoie.
9) INTERVENŢII DELEGATE
Tratamente locale şi generale. Se vor asigura somn regulat, evitarea stresului şi surmenajului repaus la
pat obligatoriu. Se recomandă evitarea oricărui efort fizic şi intelectual, evitarea frigului şi a umezelii. Se
suprimă iniţial alimentaţia şi hidratarea orală, până la încetarea vărsăturilor şi stabilizarea stării generale,
apoi se reia treptat alimentaţia echilibrată, bogată în vitamine. Sunt interzise drogurile, fumatul.
Stimularea metabolismului şi ameliorarea suferinţelor tisulare. Se face prin vitamino- terapie;
vitaminele din grupul B (B1( B6) 2 fiole pe zi, vitamina C2 fiole pe zi, Fosfobion 2 fiole pe zi.
Antibioterapie: Cioramfenicoî 2-3 g/zi, Kanamicină, 1 g/zi Gentamicinâ 2-3 fiole pe zi. în cazul
bolnavilor comatoşi, pentru a preveni infecţii secundare (bronhopulmonare, urinare).
Combaterea cefaieei se face prin administrare de preparate antaigice: Algocalmin 2 fiole
i. v. pe zi. Piafen 2-3 tb sau fiole pe zi.
Combaterea vărsăturilor: se face prin administrarea de Torecan, Piegomazin fiole administrare Lm. ori
de câte ori este nevoie.
Combaterea hlpertermiei se face prin administrare deantitermice: Paracetamol, Aspirină
4 tb pe zi. Algocalmin 2 fiole pe zi i.v.
Corectarea şi menţinerea echilibrului hidroelectrolitic constă în administrarea de electroliţi în funcţie
de: lonogramă. Rezervă aicalină.
157
10} INTERVENŢII SPECIFICE ÎN AFECŢIUNI NEUROLOGICE
INTERVENŢII ÎN CRIZA EPILEPTICĂ
Epilepsia este un sindrom clinic paroxistic, cronic, cu debut şi sfârşit brusc, caracterizat prin pierderea
cunoştinţei şi însoţit de convulsii tonico-clonice care se manifestă prin: convulsii tonico-clonice, pierderea
cunoştinţei, tulburări respiratorii, tulburări sfincteriene, automuşcarea limbii - se observă spută cu sânge în
jurul gurii, oboseală, dezorientare.
Etapeie crizei epileptice: aura epileptică - totdeauna aceleaşi semne prevestitoare, faza de pierdere a
cunoştinţei - faza de convulsii, faza de post-criză.
intervenţii în timpul crizei
Faza de pierdere a stării de conştienţă este o fază cu două perioade - o perioadă tonică urmată de o
perioadă c/onică. Bolnavul strigă, îşi pierde brusc cunoştinţa şi cade, pu- tându-se accidenta. Musculatura
se contractă, capul se răsuceşte pe o parte, ochii suni ieşiţi din orbite, faciesul cianotic, respiraţia
spasmodică, zgomotoasă. Criza durează
2- 3 minute* Bolnavul intră în contracţie tonică generală, iniţial în flexie, ulterior în extensie, cu durata de
30-40 secunde, bolnavul fiind şi în apnee, urmează faza clonică în care apar cio- nisme generalizate care
includ şi musculatura feţei; durează 20-30-40 secunde; pacientul este cianotic, ţ TA, tahicardie, ţ secreţiile
salivare şi bronşice cu scurgerea prin gură a unui lichid aerat cu sau fără sânge (rezultat din muşcătura
obrajilor, buzei, limbii sau prin sufuziuni sangvine prin stază); pot apare peteşii la nivelul feţei, ochilor.
Bolnavul îşi poate muşca iimba -+ apare secreţie de salivă cu sânge. Pierde urina şi scaunul -* prin
relaxarea musculaturii. Bolnavul este în fază de comă cu sensibilitatea şi starea de conştienţă absente. Se
îndepărtează curioşii. Se urmăreşte prevenirea accidentării. Se aşază pacientul pe plan orizontal - drept. Se
îndepărtează corpurile contondente. Pentru evitarea traumatizării limbii şi buzelor (automuşcare) se pune
între arcade un obiect moale din cauciuc sau material textil. Eventual se îndepărtează protezele dentare.
Se anunţă medicul specialist printr-o terţă persoană. Nu se părăseşte bolnavul.
Faza de comă postcritică (1 -2 minute) se caracterizează prin oprirea mişcărilor, flasci- ditate, relaxarea
sfincterelor şi respiraţie stertoroasă prin relaxarea musculaturii velo-palatine şi prin hipersecreţii. Faza
postcritică este caracterizată prin revenirea treptată a conştientei în câteva minute după care urmează
somnul posicritic care durează minute sau ore. La trezire pacientul prezintă cefalee şi dureri musculare
(stare de febră musculară); nu ştie ce s-a întâmplat cu el dar poate recunoaşte faza postcritică anterioară,
Fiecărei faze îi corespunde un anumit tablou electric (EEG): la copilul mic şi la sugar ima- turitatea
creierului nu permite parcurgerea acestor etape ¡astfel apare „corespondentul crizei majore" (doar un
fragment din criza grand mal - > criză tonică/cloni că/ mioclonică).
intervenţii după criză —► este faza de post-criză care urmează fazei de convulsii, carac- terizată prin
revenirea treptată printr-o stare de torpoare după care bolnavul adoarme adânc câteva ore (circa 2 ore).
Bolnavui se poate trezi dezorientat şi agresiv. Se schimbă ienjeria - în timpul crizei are loc descărcarea
involuntară a vezicii urinare şi a rectului. Leziunile traumatice în urma autotraumatizării, sunt tratate
corespunzător. Tuşea prezentă după acces este explicată de saiiva aspirată în căile respiratorii. Aite
intervenţii: - rehidratare- oral şi/sau, în cazuri speciale, parenterai, psihoterapie, liniştirea bofnavului.
Tratament: fenobarbital 3-10 mg/kgc, medicamente aparţinând grupului acidului valproic 20-40
mg/kgc, carbamazepină. Terapia monodrog bine aleasă şi în doze adecvate poate fi eficientă pentru 80-
90% din boinavi. Politerapia nu conferă avantaje faţă de o monoterapie corectă. Tratamentul se începe
atunci când diagnosticul clinic este cert şi este confirmat eiec- troencefalografic. Astfel: epilepsia
generalizată primar cu crize mioclonice sau tonico-clonice se tratează cu acid valproic; absenţele petit mal
tipice cu etosuximide sau cu acid valproic; crizele generalizate convulsive şi crizele parţiale simple cu
Fenobarbital sau Carbamazepină; crizele parţiale complexe cu Carbamazepină sau Hidantoine. Oprirea
tratamentului este recomandabilă ia copii şi adolescenţi în anumite condiţii. în cazul crizelor generalizate
tratamentul poate fi oprit după 3-4 ani în care nu a fost nîcî un acces convulsivant. La copii cu petit mal
medicaţia specifică poate fi oprită la 18-24 luni fără crize recomandându-se prescrierea de acid valproic
sau Fenobarbital până la 18-20 ani. Oprirea medicamentaţiei anticonvulsivante la adult chiar în absenţa
crizelor pare a fi hazardantă. Tratamentul neurochirurgical. în cazul unor malformaţii arterio-venoase, a
neoformaţiilor, a altor procese înlocuitoare de spaţiu, intervenţia neurochirurgicaiă se impune. în situaţia
unei epilepsii rebele la tratament medicamentos cu focar abordabil neurochirurgical şi delimitat prin
stereoencefalografie, abJaţia zonei corticaie respective este indicată, Eficienţa acestor intervenţii a condus
la înfiinţarea unor centre neurochirurgicaie specializate.
Observaţii! Nu se face mobilizare forţată în timpul crizei. Există riscul producerii de fracturi.
Transportul la spital se va face numai după terminarea crizei. La trezire bolnavul nu îşi aminteşte nimic.
STÂTUSUL EPILEPTIC
Apare dacă criza este prelungită peste 30 minute sau dacă crizele sunt repetate la un interval foarte
scurt de timp şi bolnavul nu-şi mai recapătă conştienţa. Dacă nu este asistat bolnavul poate să moară. Se
asigură protejarea bolnavului ca să nu se lovească - bolnavul este întors cu capul lateral pentru a elimina
secreţiile şi vărsăturile; se eliberează căilor nazale. Se administrează Diazepam i.v.0.5 mg/kgc încet
(produce inhibiţia centrilor respiratori) sau Diazepam Desitin tub recta! 5,10 mg; efectul Diazepamului este
de 20 minute după care se administrează fenobarbital i.m.10 mg/kgc/24 h în 2 prize. Tratamentul depletiv
al edemului cerebral se administrează Manitol, dexametazona. După ce iese din status se administrează
medicamentul antiepileptic cel mai potrivit.
INVESTIGAŢII PARACLINICE ÎN EPILEPSIE
Tomografia axială computerizată oferă informaţii certe în cazul formaţiunilor înlocuitoare de spaţiu, a
atrofiilor cortico-subcorticale sau malformaţiilor. Dacă se foloseşte şi substanţă de contrast pot fi
evidenţiate maiformapile arterio-venoase care vor trebui să fie confirmate angiografic.
Rezonanţa magnetică nucleară furnizează nu numai detalii anatomice, ci şi identifică cu mare fidelitate
leziuni parenchimatoase cu dimensiuni de 1-2 mm.
Electroencefalografia poate evidenţia modificările din timpul crizei, cele postcritice şi in- tercritice.
Criteriile EEG caracteristice epilepsiei sunt: caracterul paroxistic şi modificările morfologice ale
grafoelementelor. Descărcările ritmice unilaterale sunt evocatoare pentru crizele focalizate, în timp ce
manifestările sincrone bilaterale sunt caracteristice epilepsiei generalizate.
PROBLEME MEDICALE ALE BOLNAVULUI EPILEPTIC
Regimul de viaţă al bolnavului epileptic, cu tendinţe limitative este condiţionat în cea mai mare măsură
de eficacitatea tratamentului. Cu toate succesele terapeutice obţinute sunt obli- gatorii cei puţin în
anumite momente, unele măsuri care să prevină apariţia unor crize ce pot induce un risc vital. în căzui
gravidităţii există riscul unor efecte teratogene ale medicaţiei an- tiepileptice mai ales din clasa
hidantoineior. în plus, mortalitatea perinatală pare uşor crescută fiind legată de unele tulburări ale
hemostazei induse de barbiturice, hidantoine, ethosuxi- mide. O anestezie generală poate fi recomandată
după informarea specialistului ATI cu date despre medicaţia antiepileptică folosită, dozele zilnice,
eficacitatea ior etc. Vaccinările care se însoţesc de creşteri ale temperaturii corpului (antivariolică,
antirujeoiică) pot fi efectuate aso- ciindu-se în perioada de febrilitate antitermicele uzuale. Conducerea
automobilului ia bolnavul epileptic sub tratament este interzisă. Există şi uneie ţări care autorizează
conducerea autovehiculelor de către bolnavii epileptici echilibraţi, supravegheaţi şi controlaţi la intervale
scurte. Alte ţări permit reluarea conducerii vehiculelor la 2 ani după întreruperea tratamentului
anticonvulsivant cu condiţia dispariţiei crizelor. Conducerea nocturnă poate predispune la crize convulsive
în condiţiile stimulării luminoase fluctuante. Sportul de performanţă nu poate fi practicat,
contraindicându-se scufundările, ascensiunile, înotul nesupravegheat etc. Bolnavul epileptic nu trebuie să
consume alcool, să lucreze la înălţime, în apropierea unor utilaje în mişcare, a unor surse de foc, în armată
etc. Speranţa de viaţă şi mortalitatea depind de tipul de crize şi de eficacitatea tratamentului, semnalându-
se faţă de persoanele sănătoase, o uşoară creştere a riscului de moarte subită.
159
aplicarea unei sonde vezicale â demeure în căzui tulburărilor sfinc- teriene. Se fac spăiături vezicale ziinic cu
soluţii dezinfectante şi se administrează antibiotice, în caz de constipaţie se face clismă evacuatoare. Vezica
urinară trebuie golită prin sondare. Intestinul trebuie evacuat la 2-3 zile.
Asigurarea igienei corporale: toaleta zilnică pe regiuni la pat, după spălare se fricţionează
tegumentele cu alcool mentoiat şi se pudrează cu talc.
Igiena cavităţii bucale: se îndepărtează proteza dentară, se curăţi cavitatea bucală de mucozităţi de 2-
3 ori pe zi cu ajutorul unor tampoane de vată îmbibate cu glicerina boraxată.
Prevenirea uscării corneei: se fac instilaţii conjunctivaie cu acid boric 4% şi aplicaţii de unguente
oftalmice.
Prevenirea escarelor: schimbarea poziţiei bolnavului din 2 în 2 ore, masarea uşoară a zonelor care vin
mai muit în contact cu planul patului, se vor folosi colaci de cauciuc înveliţi, cearşaful trebuie menţinut în
permanenţă curat, neted şi uscat, pudrări cu taie a regiunilor de- clive, dacă apar escarele trebuie tratate cu
atenţie prin pansamente aseptice.
Asigurarea alimentaţiei. Hidratarea parenterală cu soluţii de glucoză, hidrolizate şi concentrate
proteice. Alimentaţia pe cale digestivă, pe sondă nazogastrică se foloseşte în situaţiile când bolnavul
prezintă tulburări de deglutiţie. Se face bilanţul hidric, precum şi determinări electrolitice, determinarea ph-
ului, a glicemiei, ureei sangvine, în vederea reechilibrării hidroelectrolitice.
Prevenirea complicaţiilor, Se efectuează masajul extremităţilor şi mişcări pasive pentru prevenirea
complicaţiilor tromboembollce. Pentru combaterea complicaţiilor infecţioase bron- hopulmonare se
administrează antibiotice cu spectru larg, instituindu-se o terapie susţinută după ce se constată apariţia
primelor semne de infecţie pulmonară.
INTERVENŢII DE URGENŢĂ ÎN CAZUL PIERDERII STĂRII DE CONŞTIENŢĂ
Pierderea cunoştinţei poate fii de scurtă durată şi de iungă durată —*• ore, zile, săptămâni etc.
(sincopa, coma). Stări clinice cu pierderea stării de conştienţă sunt isteria, comoţia cerebrală, comele ->
se îngrijesc numai în spital.
ISTERIA este o criză caracterizată prin pierderea cunoştinţei, cădere, convulsii, dar fără muşcarea
limbii. Faciesul este normal colorat. Lipseşte somnul post-criză. Aspectul este teatral. Intervenţii specifice:
izolarea curioşilor; medicaţie capabilă să impresioneze bolnavul, administrare de Ca i.v., şocuri electrice
uşoare.
COMOŢIA CEREBRALĂ este un sindrom caracterizat prin pierderea bruscă a cunoştinţei: consecutivă
unui traumatism cranian. Durata pierderii cunoştinţei este de obicei scurtă, alteori mai lungă. La trezire se
manifestă amnezia lacunară anterogradă. în raport cu intensitatea manifestărilor se deosebesc mai multe
grade de comoţie cerebrală: gradul I cefalee, greaţă, vomă, agitaţie, tahicardie, paliditate; gradul //->
obnubilare accentuată, cu tulburări de orientare temporo-spaţială, aiături de semnele specifice gradului I;
gradul III confuzie severă, incoerenţă, abolirea sensibilităţii şi reflexelor osteo-tendinoase. gradul IV comă
de intensitate variabilă - de la uşoară la comă profundă.
161
perioada imediat postoperatorie în serviciul de terapie intensivă. Transportul se face cu căruciorul sau
patul rulant pentru a evita eventualele lipotimii sau complicaţii. în timpul transportului, bolnavul va fi
bine acoperit şi ferit de frig şi curenţi de aer.
Reîntoarcerea în salon. Camera şi patui bolnavului trebuie pregătite. Temperatura camerei să nu fie
prea ridicată pentru a nu favoriza transpiraţiile şi deshidratarea; temperatura optimă este de 20° C,
Patul va fi curat şi încălzit pentru a evita schimbările bruşte de temperatură, încălzirea se va face cu
termofoare sau sticle cu apă caldă sau perne eiectrice, evitând contactul direct cu bolnavul pentru a
evita apariţia eventuaielor arsuri. Instalarea în pat se va face cu blândeţe, evitând manevrele bruşte sau
traumatizarea regiunii operate.
Poziţia bolnavului în pat este în funcţie de perioada postoperatorie. Dacă bolnavul este încă în stare
de somn, după narcoză, este bine să fie aşezat m decubit lateral cu faţa spre lumină. Braţul dinspre pat
aşezat înapoia trunchiuiui. Membru! inferior care se află pe planul patului este îndoit, iar celălalt întins.
în această poziţie limba nu mai poate cădea înapoi, iar mucozităţile sau lichidul de vărsătură se elimină
uşor.
Supravegherea şi medicaţia. în continuare, trebuie riguros urmăriţi şi consemnaţi parametri vitali:
tensiune arterială, puis, respiraţie, diureză, febră. Semnele clinice ce anunţă- apariţia complicaţiilor sunt
paloarea faciesului, respiraţia superficială, pulsul accelerat şi slab, transpiraţiile reci, hipotensiunea
arterială, cianoză. După ce efectul anesteziei a trecut, în afara unor indicaţii speciale, bolnavul va fi
aşezat într-o poziţie comodă, semişezând ce! mai des, care să-i permită să se odihnească şi să se
mobilizeze mai uşor. Mobilizarea bolnavului trebuie făcută, pe cât posibil cât mai timpuriu. Se va începe
mobilizarea în pat, se vor mobiliza membrele, se vor executa respiraţii profunde şi regulate. Durerea
postoperatorie se accentuează pe măsura dispariţiei anesteziei, creşte progresiv către seara zilei în care
a fost operai bolnavui şi culminează în noaptea ce urmează operaţiei pentru ca în ziua următoare să
scadă în intensitate şi să dispară aproape complet după 36-48 ore. Intensificarea ei poate fi cauza
apariţiei unor reflexe cu efect negativ asupra evoluţiei boinavului. De aceea ea trebuie com bătută
imediat cu ajutorul analgezicului (Algocalmin, Novalgin, Midocalm, Fortraif Mialgin). Analgezicele care
au la bază opiacee se vor utiliza numai în caz de dureri puternice şi nu mai mult de 24 de ore
postoperator deoarece produc pareză intestinală ce maschează evoluţia unor complicaţii. în cazul
persistenţei durerilor mari, după acest interval de timp va trebui să controlăm plaga care poate
prezenta diverse grade de inflamaţie, în afară de durere, vărsă- turiie post anestezice şi stare de nelinişte,
bolnavui prezintă şi senzaţia de sete datorită pierderilor de lichide din timpul actului operator sau unei
rehidratării incorecte. Toate aceste elemente caracterizează prima zi postoperatorie. Monitorizarea
postoperatorie are în vedere 3 obiective: bolnavii operaţi vor fi monitorizaţi urmărindu-!i-se funcţiile
vitale şi vegetative, se vor examina constantele biologice, se va observa starea generală a bolnavului şi
prin culoarea tegumentelor. Pentru corectarea creşterii tensiunii intracraniene - perfuzie (glucoză, sulfat
de magneziu) se verifică hipotensiunea posturală.
Dieta. Bolnavui va primi chiar la câteva ore după intervenţie o dietă hidrică. După reluarea
tranzitului, în condiţiile unei evoluţii obişnuite se trece la alimentaţia completă. Dieta să fie cât mai
bogată, cu aport caloric mai mare 2100-2600 caf/zi, hipoproteic. Se vor da mese mici şi de se. Sunt
contraindicate alimentele grase, conservele, prăjelile, condimentele, alcoolul, tutunul.
Pansamentul. Dacă nu apar semnele unei complicaţii locale sau dacă plaga nu este drenată se
schimbă pansamentul după 5-6 zile. Se controlează zilnic plaga operatorie şi se con sideră o evoluţie
normală când este suplă, nedureroasă, cu pansament curat schimbat zilnic sau de mai multe ori pe zi.
Plăgile drenate în timpul operaţiei vor fi controlate mai des pentru a urmări eficacitatea şi calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului şi cantitatea secreţiilor drenate. în cazul unei evoluţii nefavorabile a
plăgii poate apărea un puseu febril 38-39°C şi
senzaţia de durere, usturime şi tensiune la nivelul plăgii. Când secreţiile se reduc tuburile vor fj mobilizate
şi scurtate până ce se vor putea extrage definitiv.
Complicaţiile postoperatorii pot fi legate de intervenţia chirurgicală sau de tulburările preexistente şi
precipitate de tratament chirurgical. Hemoragia postoperatorie are cea mai frecventă sursă - linia de
sutură; apare precoce sau la o săptămână după intervenţie, infecţia constituie complicaţia cea mai
frecventă în evoluţia postoperatorie a unui bolnav operat - supuraţia sau dehiscenţa plăgii, insuficienţa
respiratorie după operaţia se poate dezvolta în urma hipovolemiei, a intubaţiei prelungite sau a unei
peritonite, cu stare de şoc toxico-septic; uneori se dezvoltă un sindrom respirator, caracterizat prin
hîpoxie, hipercapnee şi acidoză respiratorie. Dintre complicaţiile urinare, Infecţia urinară apare cu
incidenţă maximă explicată prin cateterismul vezical postoperator, efectuat în condiţii precare, la bolnavii
vârstnici,
163
Oftalmoscopul este ţinut la 40 cm distanţă de bolnav şi în faţa ochiului examinat se aşază o lentilă
biconvexă de 20D -»imaginea apare aeriană şi răsturnată.
Schema unui fund de ochi. Papila nervului optic este gaiben-portocaiie net conturată. Apar modificări
patologice în hipertensiunea intracraniană, marginile papilei şterse, edem pa- pilo-retinian, vene dilatate,
sinuase, hemoragii oculare, A.V, scăzută, C.V. îngustat; în scleroză în plăci se modifică culoarea şi conturul
n. optic, papila roşie, vene dilatate, scotoame, margini papilare şterse, dureri oculare ia palpare. Pata
galbenă (macula lutea) - aspect fiziologic- este partea cea mai sensibilă a retinei, are rol în vederea de
fixaţie, are culoare roşie mai intensă decât restul retinei, nu prezintă vase. Vasele retinei: arteriolele au
formă de cordoane roşii deschis, înguste cu reflex strălucitor, cu lumen uniform, cu pereţi subţiri, venule-
le sunt mai mari decât arteriolele, colorate roşu mai închis, reflexe mai şterse, pereţi subţiri, lumen uniform.
Retina: aspectul fiziologic are culoare roşie-roz mai închisă ia bruneţi şi mai deschisă la blonzi, la tineri este
roză fragedă cu reflexe vii, lărgită, la bătrâni este mai ştearsă.
de fund de ochi. Pregătirea este comună pentru ambele examinări. Valori normale: TACRmaximă este 60-70
mmtig, TACR minimă este 35 ± 10 mmHg. în practică se urmăreşte valoarea minimă mai stabilă.
FO şi TACR au importanţă în diagnosticul precoce al HTA esenţiale, urmărirea evoluţiei oricărei HTA,
tratamentul individualizat al HTA, evaluarea prognosticului HTA, boli cardiovasculare, boli renale (cu sau
fără HTA), boli pulmonare (BPOC, sindrom mediastinal), diabet zaharat, homeopatii maligne (leucemii),
disproteinemii, colagenoze maligne, tumori cerebrale, boli neurologice, boli oculare, cefalee, ameţeli etc.
Observaţie: modificările FO nu sunt specifice, ci similare mai multor afecţiuni cu ajutorul oftalmoscopiei nu
se poate pune diagnostic de boală.
Modificări ie FO şi TACR în hipertensiunea arterială. Stadiu!! -* calibrul arterelor neregulat, reflex lărgit,
traiect vascular sinuos, TACR creşte intermitent, adesea precede creşterile TA sistemice. Stadiu! ii —>
modificări arteriale mai pronunţate, semnul încrucişării evident, edem peripapiiar discret, hemoragii mici,
liniare, perivasculare. Stadiul Hi -+ angioscieroză re- tiniană, artere îngustate, filiforme, neregulate, margini
papilare şterse, edem papilo-retinian, hemoragii şi exsudate numeroase şi extinse, TACR este crescută
concordantă cu TA sistemi- că. Stadiul !Vangioscieroză retiniana pronunţată, vase obliterate, edem retinian
(eventual întreaga retină), hemoragii şi exsudate diseminate pe întreaga retină, TACR are tendinţă la
scădere.
4) PUNCŢIA RAHIDIANĂ
Definiţie. Puncţia rahidiană reprezintă pătrunderea cu un ac subţire în spaţiul subarahno- idian,
printre vertebre.
Scop: explorator -* recoltarea lichidului pentru examen macroscopic şi de laborator, măsurarea
presiunii lichidului cefalorahidian (LCR), injectarea substanţelor radioopace pentru examenul măduvei
(mielografie); anestezic —► Introducerea substanţelor anestezice în spaţiu! subarahnoidian -
rahianestezia; terapeutic —> evacuarea LCR pentru decomprimare în cazul sindromului de hipertensiune
cefalorahidiană, administrarea de medicamente.
indicaţii: boli inflamatorii ale sistemului nervos central - meningită, encefalită, scleroză multiplă,
hemoragie subarahnoidian, tumori cerebrale, intervenţii chirurgicale - cu scop anestezic.
Locul puncţiei: Puncţia lombară —»■ D 12-L1 sau L4-L5.; Puncţîe dorsală -» D 6-D7.; Puncţie
suboccipitală.
Materiale necesare: ace subţiri, cu mandrin, lungi de 3-10 cm, seringi sterile de 2-5-20 ml, alcool,
tinctură de iod, câmpuri sterile, tampoane, comprese, muşama şi aleză, mănuşi de ca uciuc, manometru
Claude, tăviţă renală, material pentru igiena tegumentară a locului puncţiei, paravan - pentru izolarea
patului în salon. Medicamente - soluţii anestezice, antibiotice, hormoni, seruri, substanţe de contrast.
Materiale necesare pentru recoltări eprubete sterile gradate, uscate, etichetate, medii de cultură.
Pregătirea bolnavului. Se anunţă bolnavul, se explică tehnica şi se încurajează. Se dezbracă pacientul.
Se spală şi se dezinfectează locul ales de medic pentru puncţie. Se badijo- nează cu tinctură de iod. Se
asigură poziţia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu coapsele flectate pe abdomen, bărbia
în piept -* poziţia cocoş de puşcă sau poziţie şezând cu bărbia în piept, braţele încrucişate pe umeri,
spatele arcuat -» poziţie spate de pisică. Un asistent medica! exercită o presiune moderată înapoi, cu
pumnul, Ia nivelul regiunii epigastrice, concomitent cu apăsarea regiunii occipitale pentru aducerea bărbiei
în piept când pacientul stă în poziţie spate de pisică, sau susţine ceafa şi coapsele -» când pacientul stă în
poziţie cocoş de puşcă. Se acoperă bolnavul cu câmpuri sterile lăsând descoperit numai locui puncţiei.
Execuţia puncţiei, Puncţîa se execută de către medic cu ajutorul a 1-2 asistente medicale. Se spală şi se
dezinfectează mâinile. Se îmbracă mănuşi sterile. Se dezinfectează din nou locul puncţiei cu tinctură de
iod, pe o suprafaţă de 10x10cm. Medicul execută puncţia şi îndepărtează mandrinui care va fi menţinut
steril (pe o compresă) pe toata durata puncţiei. Medicul adaptează la ac manometrul Claude —> pentru
măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian. Se continuă puncţia în funcţie de scop. Se fac recoltări de
LCR direct în eprubetă (scop explorator). După evacuarea unei cantităţi echivalente de LCR, se introduc pe
ac soluţiile medicamentoase pregătite în seringă sterilă (scop terapeutic), substanţe de contrast (scop
explorator) sau soluţii anestezice (scop anestezic -> rahianestezle). După terminarea tehnicii medicul
extrage acul.
Rolul asistentei în efectuarea puncţiei. Protejează lenjeria de pat şi de corp. Asigură poziţia şi susţine
bolnavului. Dezinfectează locul puncţiei. Testează sensibilitatea pacientului la anestezici Pregăteşte
materialele şi instrumentele necesare şi serveşte medicul funcţie de scopul urmărit. Supraveghează
pacientul în timpul tehnicii. Serveşte manometrul Claude. Completează buletinele de analiză şi preia
pentru laborator produsele recoltate. Aplică un pansament la locul puncţiei. Notează puncţia executată,
cantitatea de lichid extrasă, aspectul, eventualele incidente şi accidente.
îngrijiri după tehnică. După extragerea acului se badijonează din nou locul puncţiei. Se aplică un
pansament steril fixat cu benzi de leucoplast. Se transportă pacientul la pat pe că- rucior - în poziţie
decubit dorsal fără pernă. Se asigură repaus la pat 24 ore în poziţie decubit dorsal fără pernă 6 ore. După
6 ore pacientul se poate alimenta şi hidrata la pat. Hidratarea se poate face, la indicaţia medicului, cu
soluţii hipotone sau soluţii izotone. Uneori medicul poate recomanda administrarea de medicamente
hipertensive. Se supraveghează funcţiile vitale. Se informează medicul în cazul apariţiei de vărsături,
greţuri, cefalee.
Examinarea LCR. Presiunea LCR. Se determina prin puncţie lombară şi depinde de presiunea din
venele jugulare şi vertebrale. Valori normale: 50-180 mmH 20 în decubit lateral şi se modifică semnificativ
165
în funcţie de poziţia subiectului (elino- sau ortostatism). Creşteri ale presiunii LCR se asociază cu tumori
sau abcese intracerşbrale, procese inflamatorii ale me- ningelui; hipoosmolalitatea determinată de dializă,
edem cerebral, insuficienţă cardiacă con- gestivă. Scăderi ale presiunii LCR se notează în colaps
circulator, deshidratări severe, pierderi de LCR, blocaj subarahnoidian complet. Volumul = 90-150 mi la
adult şi 60-100 ml la copil. Lichidul cefalorahidian este rezultatul secreţiei plexurilor coroide şi ai filtrării
plasmei prin bariera hemato-encefalică. Zilnic se formează circa 500 mS LCR (0,3 ml/ min), cu o rată de în -
locuire de 3/zi. Densitate = 1006-1008. Osmolaritate = 280-290 mOsm/kg, pH = 7,30-7,40, Nivelul clorului
în LCR este mai mare (1-1,2 ori) decât'în plasmă. Orice factor care modifică nivelul plasmatic al clorului va
avea o acţiune similară asupra LCR, Valori normale: 118-132 mEq/1 (adult), 111-130 mEq11 (copil). Valori
scăzute se asociază cu meningita tbc, meningita bacteriană. Nivelul glucozei în LCR reprezintă 60-70% din
nivelul plasmatic. Orice modificare în concentraţia sangvină se reflectă ia nivelul LCR după 1-3 ore. Testul
este util pentru urmărirea tulburărilor de transport al glucozei din plasma în LCR sau pentru depistarea
situaţiilor care evoluează cu consum crescut de glucoza din LCR. Valori normale: 40-70 mg/ dl (adult), 60-
80 mg/ dl (copil). Valori scăzute se asociază cu: infecţii piogene, tbc sau fungice, limfom, leucemie cu
diseminare meningeală, meningoencefalita virală, hipoglicemie. Valori crescute apar de obicei în diabetul
zaharat. Proteine totale. Conţinutul în proteine al LCR este mai mic decât cel al plasmei, deoarece
majoritatea proteinelor plasmatice au dimensiuni care nu le permit să difuzeze prin bariera hemato-
encefalică. Din acest motiv şi raportul albumine/ globuline este mai mare în LCR decât în plasmă. Alterarea
permeabilităţii filtrului hemato-en- cefaiic (infecţii) modifică aceste raporturi. Valori normale: 15-45 mg/ dl
(LCR lombar), 15-25 mg/ dl (LCR cisternal), 5-15 mg/ dl (lichid ventricular). Cele mai multe situaţii în care
apar creşterea proteinelor totale şi alterarea raportului albumine/globuline sunt reprezentate de: creşterea
permeabilităţii barierei hematoencefalice, obstrucţii în circulaţia LCR, creşterea sintezei de proteine în SNC,
degenerări tisulare (ca în sindromul Guillaín-Barré).
Incidente şi accidente. Sindrom postpuncţional - ameţeli, tulburări vizuale, cefa- !ee, greaţă, vărsături,
fuse, rahialgii - datorat hipotensiunii lichidiene provocate de puncţie. Hemoragii pe ac în timpul puncţiei -
fără importanţă. Dureri violente în membrele inferioare, determinate de atingerea ramificaţiilor cozii de cal
sau măduvei spinăriicu vârful acului. Contractura feţei, gâtului sau a unui membru prin atingerea măduvei
cervicale când s-a executat puncţia sub occipital. Şoc reflex - poate duce la sincope mortale; accidentul este
foarte rar.
Observaţii. Materialele se aleg în funcţie de scopul puncţiei. Asistentul medical menţine pacientul în
poziţie în timpul puncţiei. Examinarea macroscopică se face imediat apreciindu-se culoarea, aspectul,
presiunea lichidului - normal lichidul este limpede, darea apa de stâncă, se scurge picătură cu picătură. în
stări patologice, lichidul cefalorahidian poate fi hemoragie, purulent, iar viteza sa de scurgere poate creşte.
După câteva picături de sânge apare lichidul clar din care se recoltează pentru examene citologice,
biochimice, bacteriologice (fără a-l suprainfecta). Nu se evacuează cantităţi mari de lichid. în cazul
evacuărifor mari de lichid - se aşază în poziţie Trendelenburg pentru câteva ore. Nerespectarea poziţiei
decubit dorsal fără pernă (după puncţia rahidiană lombară) poate da naştere la tulburări postpuncţionale.
Puncţia occipitală se poate executa şi în ambulator, Nu se modifică poziţia bolnavului în timpul tehnicii -»
pericol de rupere a acului sau traumatizare a substanţei nervoasă. Materialele refoiosibile se dezinfectează,
se spală şi se pregătesc pentru sterilizare. Se pregăteşte produsul recoltat în eprubete etichetate pentru
laborator. Se completează buletinul de analize.
167
6) EXPLORAREA SCINTIGRAFiCĂ
Definiţie. Scintigrafia este suma semnalelor produse de către emisia radioactivă detecta* tă şi înscrisă
în formă grafică. Orice organ poate fi investigat utilizând anumiţi izotopi radioactivi care sunt captaţi în
mod selectiv de acel organ. Tumorile nu captează substanţa radioactivă şi atunci vor apare ca arii reci,
uneori însă pot capta mai mult decât ţesutul înconjurător şi vor apare ca arii calde. Scanner-e!e liniare sunt
înlocuite aproape în totalitate de gamma camere care vizualizează un câmp mai larg şi în plus au
capacitatea de stocare a informaţiilor, utilă pentru a obţine date despre activitatea acelui organ.
SCINTIGRAFIA CREIERULUI (Brain Scan Imaging) (99mTc). Este un mod mai puţin sigur de a exclude
metastazele cerebrale - astăzi înlocuite de CR scan şi RMN. Folosirea izotopilor radioactivi care se fixează
în organul examinat determinând o hartă a organului. Scop: stabilirea diagnosticului, observarea
modificărilor anatomice, obsen/area evoluţiei organului. Materiale necesare: mănuşi, şorţ de protecţie,
halat, rezervoare de Pb, pipete automate, măşti cu fibre speciale, 99mTc. Pregătirea bolnavului. Bolnavul va
fi pregătit din punct de vedere psihic înlăturând emoţia şi neliniştea care pot falsifica rezultatul. Pregătirea
fizică - cu 3 zile înainte de examinare bolnavul primeşte regim sărac în proteine, se va odihni mult, evitând
efortul fizic, va fi ferit de emoţii, nu va lua medicamente sedative sau excitante, iar în sera zilei din ajunul
examenului nu va consuma nîmic şi nu va fuma. Somnul din noaptea dinaintea examenului trebuie să fie
liniştit. Transportul bolnavului la sala examinare se va face cu căruciorul. Bolnavul va sta 30 minute în
repaus (decubit dorsal) înainte de probă, Bolnavii ambulatorii vor sta în repaus cel puţin 1 oră. îngrijiri
după tehnică: bolnavul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus la salon şi instalat comod în pat. Se notează
examenul în foaia de observaţie. Interpretarea rezultatelor: imaginea obţinută în densităţi de semne, linii şi
puncte pe hârtie sau film scintigrafie. Incidente şi accidente. Lipsa de fixare a substanţei datorită unor
leziuni distructive sau înlocuirea ţesutului normal realizează imagini lacunare în abces, chist sau tumori.
7) ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG)
Definiţie: Electroencefalograma reprezintă metoda paraclinică de investigare a bolilor psihice, care
culege, înregistrează şi analizează activitatea bioelectrică transcraniană a generatorilor cerebrali.
Reprezintă expresia variaţiilor lente de potenţial de la nivelul neuronilor piramidali corticali.
Pregătirea bolnavului. Cu 3 zile înaintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un
medicament care ar putea influenţa rezultatele. Bolnavul trebuie să fie odihnit şi liniştit în dimineaţa
examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinării respective şi
i se va face pregătire psihică adecvată. Poziţia bolnavului din timpul examinărilor - va sta fie într-un
fotoliu, comod, cu capul fixat pe un rezemător, fie în decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea
patului fixat pe o p^rnă.
Tehnica propriu-zisă. Asistentul medical va aplica pe pielea craniului electrozii (mici plăcuţe de metal
argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizează prin degresarea părului şi a
pielii păroase a capului cu un amestec de alcool - eter - acetonă, sau prin utilizarea unei paste de contact,
bună conducătoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi şi piele trebuie să fie perfect.
Electrozii se fixează în derivaţii bipolare pe toata suprafaţa craniului, la distanţe aproximativ egale, în mod
simetric de la stânga la dreapta liniei mediane, după cum urmează: 2 electrozi în regiunea frontală, 2
electrozi la mijlocul distanţei dintre tragus şî sutura craniană (zona motorie), 2 electrozi deasupra regiunii
parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. După înregistrarea acestor derivaţii clasice, electrozii vor
fi grupaţi după indicaţia medicului, în zonele în care înregistrarea anterioară a ridicat suspiciunea unor
focare cu reacţii patologice. Tulburările latente pot fi puse în evidenţă pe EEG prin înregistrări efectuate în
condiţii speciale: înregistrarea în cursul hiperpneei (20-25 respiraţii pe minut), înregistrarea în cursul
somnului natural sau medicamentos, înregistrarea cu ajutorul stimulării luminoase intermitente.
Interpretarea rezultatelor. EEG în repaus fizic şi psihic comportă urmărirea sistemului alfa, beta, delta,
teta. Ritmul alfa prezintă unde regulate cu frecvenţe de 8-12 cicli pe secundă, are amplitudine medie de
20-50 mv, are topografie parieto-occipitală, simetrică. Ritmul beta prezintă unde cu frecvenţă de 25-30
cicli pe secundă, are amplitudinea medie de 5-20 mv, are topografie rolandică, simetrică. Ritmul delta
prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, are o amplitudine variabilă, apare în stare de veghe în
cazuri patologice, în stare normală apare numai în anumite faze ale somnului (somn profund). Ritmul teta
prezintă o frecvenţă de 0,5-3,5 cicli pe secundă, amplitudine medie de 30-70 mv, topografie temporală,
mai accentuai în somnul profund.
Metode de activare a EEG permit evidenţierea unor modificări EEG subclinice, care nu apar la
examenul standard în repaus. Modificări EEG apar şi la subiecţi normali, interpretarea datelor va ţine cont
de diferenţele de prag între normal şi patologic (de exemplu, nivel diferit de concentraţie a unui
medicament). Mecanismele de activare constau în procese care au ioc la nivelul membranei neuronale
(modificarea excitabilităţii sau a perioadei refractare, complexului neuronal (modificarea numărului de
neuroni capabiii de a răspunde la un anumit stimul, organului de stimulare (ne) specifică corticală,
organismului pH, aciditate/alcali- nitate, pCO sau O , somn (fiziologic sau indus farmacologic).
Hipoventilaţia (apnee) determina creşterea pCO care depoiarizează neuronii intercalări şi modulează
descărcările neuronale. Hîperventiiaţia are efect contrar, legat direct de scăderea pCO . La subiecţi nor mali
modificările apar în primul minut de hiperpnee, ating maximul după 2-3 minute şi dispar la 1-2 minute
după încetarea probei. Modificărife instalate depind de vârsta subiectului, fiind mai evidente ia copii:
scăderea frecvenţei ritmului de bază cu apariţia undelor theta şi delta generalizate sau predominant
temporo-occipital. Stimuiarea luminoasa intermitenta (SLi). Permite evidenţierea fotosensibilităţii
subiectului. Fotosensibilitatea se întâlneşte la 15% dintre subiecţii normali şi !a 40% dintre epileptici şi
rudele consangvine. Manifestarea clinică epileptică indusă de SLI pare a fi legată de factori genetici şi nu
este însoţit de alte modificări EEG de tip centrecefalic. Stimularea auditivă, proprioceptivă sau dureroasă -
vezi potenţiale evocate.
îngrijirea bolnavului după EEG. Bolnavul nu necesită îngrijiri speciale după acest examen paraciinic.
Asistentul medical va avea grijă ca ridicarea bolnavului de pe scaun după examinare să nu se facă brusc,
pentru că în caz contrar, bolnavul poate prezenta ameţeli. Asistentul medica! va conduce persona!
bolnavul ia salon pentru a evita posibilele accidente;
169
intracraniană când se ridică, ia recomandarea medicului, capul patului. O poziţie înclinată previne
obstrucţia căilor respiratorii şi favorizează drenarea secreţiilor favorizând schimburile gazoase. Căile
respiratorii încărcate, zgomotoase cresc tensiunea intracraniană, Când limba este paralizată şi obstruează
căiie respiratorii se impune introducerea unei canuie orale. La nevoie, se pregăteşte introducerea unei
canule endotraheaiă care permite un schimb gazos eficient, o ventilaţie cu presiune pozitivă, baionaşui
sondei endotraheaiă închide ermetic tubul digestiv prevenind aspiraţia şi totodată permite aspiraţia
eficientă a secreţiilor traheobronşice.
Totodată se instituie oxigenoterapia deoarece pacientul este predispus insuficienţei respiratorii prin
ventilaţie insuficientă şi schimburi gazoase ineficace. Atunci când reflexele sunt abolite aproape complet
sau complet există riscul ca secreţiile să se acumuleze rapid în fa- ringele posterior şi în traheea
superioară, putând apărea complicaţii fatale. Asistentul medical trebuie să supravegheze extremitatea
liberă a cateterului şi să aplice procedurile de aspiraţie şi menţinere a permeabilităţii lui. Evaluarea pulsului
se face prin măsurare radial, carotidi- an, apical sau pedios. La nevoie se poate introducere o sondă
nazogastrîcă pentru aspiraţia secreţiei gastrice sau pentru crearea unei căi de alimentaţie.
Pentru prevenirea complicaţiilor infecţioase se instituie, la recomandare, tratamentul cu antibiotice.
Precizarea diagnosticului impune recoltări de sânge şi urină pentru examinări hematologice şi biochimice
(de exemplu hipoglicemia poate determina coma). *
Evaluarea nivelului de conştientă a pacientului se face în funcţie de reacţiile sale starea de inconştienţă
se poate deteriora rapid, pacientul neputând cere ajutor. Trebuie înregistrate corect şi exact toate reacţiile
pacientului - mişcările, comunicarea verbală, deschiderea ochilor, răspunsurile orale - reacţiile la stimuîi
diverşi, reacţia pupilară, răspunsul motor autonom sau stimulat. Absenţa reacţiilor de răspuns se consideră
un semn clinic defavorabil.
Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic se face prin administrare intravenoasă de soluţii perfuzabile.
Alimentaţia se poate face prin sondă gastrică sau pe cale intravenoasă - prin perfuzie. Echilibrul electrolitic
şi proteic este asigurat prin absorbţie selectivă. La un pacient inconştient sonda nazo-gastrică ajută la
decomprimarea gastrică prin aspiraţia continuă a secreţiilor. Un pacient inconştient are nevoie de circa
2000-2500 ml lichid pe zi, deoarece nivelul ridicat de proteine perfuzat poate stimul aşi creşte diureza
determinând o deshidratare şi o comă hiperosmolară dacă hidratarea nu este suficientă. Febra,
transpiraţiile excesive pot fi alte surse de pierde de lichide ceea ce impune un bilanţ hidric corect şi
permanent.
Pacientul cu stare de inconştienţă are nevoie de susţinere şi supraveghere permanentă. Uneori poate
prezenta o stare de agitaţie ca semn de hipoxie cerebrală sau datorită obstruării parţiale a căilor
respiratorii, distensiei vezicii urinare, hemoragie digestivă etc. cauze care pot fi manifestările unei leziuni
cerebrale. Asistentul medical va asigura luminozitate redusă, difuză pentru a prevenii halucinaţiile ce pot
apărea la un pacient care-şi recapătă conştienta. Se va vorbi calm cu pacientul, fiind întotdeauna apelat pe
numele său.
Pacienţii comatoşi sunt predispuşi escareior de decubit. Asistentul medical va aplica toa te intervenţiile
specifice pentru prevenirea escareior. Se va lubrifia pielea cu loţiuni emoliente pentru a preveni iritarea
tegumentelor. Periodic sunt examinate punctele de presiune pentru a observa la timp apariţia escarelor.
Pentru a evita excoriaţiiie se vor tăia corect şi se vor pj(j unghiile pacientului. Se vor face exerciţii pasive cu
membrele de 4 ori pe zi pentru a preveni deformaţiile dureroase sau apariţia anchilozelor.
Când pacientul este inconştient se recomandă poziţionarea unei sonde urinare permanente pentru
drenarea urinei şi asigurarea unei eiiminări urinare controlate. Totodată se supraveghează constipaţia sau
diareea. Constipaţia este cauzată de imobilizarea ta pat, dar şi de lipsa fibrelor alimentare. Diareea poate
apărea din cauza unei infecţii, din cauza antibioticelor sau unei alimentaţii hiperosmolare. Pentru
protejarea corneei se fac instilaţii oculare cu soluţie salină sterilă (ser fiziologic). în caz de convulsii
pacientul va fi protejat împotriva rănirii. Un pacient cu traumatism cranian poate face oricând crize
convulsive. Asistentul medical va supraveghea permanent apariţia complicaţiilor - complicaţii respiratorii
(infecţii, aspiraţie, obstrucţie, atelectazie), dezechilibre hidro-electrolitice, infecţii (urinare, nervoase, plăgi),
dis- tensia vezicală, crize convulsive, hemoragii digestive.
Se va asigura comunicarea, încurajând familia să vorbească cu pacientul. Se va excita pa cientul prin
atingere, prin stimularea simţurilor. Când pacientul devine conştient i se va relata tot ce s-a petrecut pe
toată perioada de inconştienţă, i se va permite să pună întrebări şi i se vor va răspunsuri complete, pe
înţelesul lui.
Evaluarea intervenţiilor aplicate
Menţinerea căilor respiratorii libere se evaluează prin absenţa secreţiilor respiratorii, absenţa ralurilor
respiratorii. O bună stare de nutriţie presupune un reflex de degiuiiţîe bun, fără semne de deshidratare, cu
valori serice de electroliţî normale, fără scădere ponderală. Pentru a nu se produce distensia vezicii urinare
se încearcă stimularea diurezei la intervale regulate sau se poziţionează o sondă permanentă. Evaluarea
tegumentelor la intervenţii igienice corect aplicate relevă absenţa plăgilor tegumentare, absenţa escarelor
sau a altor probleme cutanate.
Odată cu revenirea stării de conştienţă pacientul este stimulat să participe Ia igiena bucală, la
efectuarea toaletei, va fi întrebat când are nevoie de urinar sau bazinet. Totodată va par ticipa la exerciţii
de refacere a forţei musculare.
ABREVIERI
LCR > Lichid cefalorahidian SNC - > Sistem nervos central
ROT > Reflex osteotendinos ACTH > Adenocortîcotrophormon
C,QQC6C7 > Vertebre cervicale TA > Tensiune arterială
T/D, > Vertebre toracaie /dorsale SPECT > Tomografie cu emisie simpla de fotoni
171
EVALUAREA FUNCŢIILOR PSIHICE ?
Nivelul de conştienţă:
~ un pacient conştient răspunde prompt ia întrebări şî percepe ceea ce se întâmplă în jurul : său
- pe măsură ce conştienţă sa se diminuează, este mai puţin capabil de a se concentra şi mai puţin
cooperant
- pentru evaluarea nivelului de conştienţă se poate utiliza scara Giasgow
Comportament şi înfăţişare:
- se vor observa atitudinile şi reacţiile pacientului în timpul examenului fizic
~ aspectul său reflectă modul cu care se percepe (se va observa dacă veşmintele sunt potri vite
locului şi sezonului)
Vorbire, limbaj
- se va cere pacientului să numească obiectele care îi sunt arătate şi să citească cu voce ta re fraze
simple
Capacitatea de a înţelege şi rezolva problema se evaluează prin teste, convorbiri Orientare:
pacientul să redea corect iocul unde se află, de când, data prezentă învăţare: de exemplu pacientul
să demonstreze modul de efectuare a igienei cavităţii bucale
Memorie (imediată, recentă, trecută):
- se va cere pacientului să repete o serie de numere, crescând progresiv numărul cifrelor
- se va cere pacientului să-şi amintească evenimentele produse în ziua respectivă
- se va cere pacientului să numească antecedente medicale sau familiale; să-şi spună data naşterii
Gândire: se va cere pacientului să interpreteze, să explice fraze simple Judecată: pacientul va fi
pus să explice ce va face în anumite situaţii (de exemplu, ce va face dacă s-ar îmbolnăvi şi este
singur acasă)
Funcţia senzorială şi de percepţie:
- se vor folosi diverşi stimuii (luminoşi, auditivi, olfactivi, tactili) şî se va observa modul de re acţie
al pacientului
Afectivitatea se evaluează prin observarea pacientului (trist, anxios, agresiv)
După aprecierea funcţiilor psihice, se vor culege informaţii referitoare ia:
- habitat: aspectul locuinţei şi starea de igienă, aranjament interior, decoraţiuni interioare
- familie: rolul pacientului în familie, calitatea relaţiilor, existenţa unor conflicte trenante (având în
vedere subiectivismul familiei, se pot cere relaţii şi de la prietenii apropiaţi, vecini)
- loc de muncă: încadrare afectivă în colectiv, randament profesional, stări conflictuale şi motivele
acestora, aspecte antisociale
- starea de igienă a tegumentelor, aspectul vestimentaţiei
- comportament în trecut
- modul de dezvoltare a personalităţii
- starea morfo-funcţională a diferitelor organe şi aparate
Examinări paraclinice:
- radiologice: radiografie craniană, arteriografie, tomografie computerizată, mielografie
- electroencefalogramă
- examen genetic: examene citogenetice (cariotipui, testul Barr), examinări morfologice (der-
matoglifeie palmare)
- examinări de laborator: sânge (V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatinină, colesterol, V.D.R.L.,
probe de disproteinemie); urină { sumar); L.C.R.
- examen psihologic: teste de personalitate; teste de investigare a atenţiei, memoriei
PSIHOPATIILE
Noţiunea a fost introdusă de către Babinski în 1884. Termenul de psihopatie tinde să fie înlocuit
cu cel de personalitate structurată dizarmonic; aceasta permite menţinerea în afara patologicului,
în zona de trecere dintre norma! şi anormal.
Caracteristicile psihopatiilor:
173
- se cristalizează în adolescenţă;
- persistă toată viaţa;
- se manifestă pe plan comportamental;
- determină tulburări de adaptare şi integrare armonioasă în societate, datorită controlului in-
complet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctuale.
Dizarmoniiie personalităţii pot fi clasificate şi caracterizate astfel:
1, Psihopatia astenică:
~ subiecţii obosesc uşor ia eforturi obişnuite;
- sunt impresionabili, emotivi; *
- au capacitate de muncă şi randament scăzute.
2, Psihopatia de tip exploziv:
~ subiecţii au înclinare spre manifestări violente, explozive;
- comportamentui este inegal;
- fondul dispoziţional este disforic, subiectul fiind iritabil, irascibil;
- această dizarmonie devine mai evidentă în adolescenţă, andropauză, menopauză, senilitate şi
după uneie afecţiuni somatice.
3, Psihopatia isterică:
- subiecţii sunt lipsiţi de rezistenţă la frustrare;
- teatralism în exprimare şi comportament;
- egocentrism;
- pe acest funda! timîc survin frecvent crize isterice,
4. Psihopatia paranoidă:
- personalitate dizarmonică, bănuitoare, suspicioasă, interpretativă;
~ orgoliu excesiv;
- profund interesaţi de putere şi titluri, geloşi şi invidioşi pe cei cu statut social ridicat;
- psihorigiditate şi perseverare inflexibilă în propriile convingeri eronate;
- ajung la procese, scandaluri, reclamaţii (inclusiv faţă de îngrijirile medicale);
- pe acest fond evoluează de obicei paranoia,
5. Psihopatia afectivă cu varietăţile:
a. afectivul euforic excitat afectiv, optimist, vesel, volubil, hiperactiv, predispus la excese erotice
şi toxice (alcoolism, droguri);
b. afectivul depresiv posac, indispus, cu tendinţă de izoiare socială, pesimist, sceptic, dezgustat
de viaţă; capacitatea de conlucrare în colectiv este redusă;
c. afectivul ciclotimia caracterizat prin oscilaţii timice între euforie şi depresie. Q Personalitatea
structurată dizarmonic de tip schizoid:
~ incapacitatea subiecţilor de a stabili relaţii sociale, izolare, retragere în sine;
- indiferenţă şi răceală afectivă;
- insuficienţă pulsională;
- bărbaţii, din lipsa abilităţii sociale, reuşesc cu greu să se căsătorească;
- funcţionalitatea socială este sever limitată;
- înclinaţi spre speculaţii abstracte, dar lipsiţi de creativitate;
- bizarerii în gândire şi tendinţă de a adera la convingeri excentrice religioase;
- se consideră acest tip de personalitate ca o fază prodromală a psihozei,
7. Personalitatea structurată dizarmonic de tip antisocial şi pervers sexual:
- lipsă de adaptare constantă la normele sociomorale ale societăţii (conflict direct cu so-
cietatea);
- afectivitate primitivă, cu tulburări instinctuale şi reacţii brutale;
~ debutează sub vârsta de 18 ani prin chiul, exmatriculări, fugi de acasă, delincventă juvenilă,
minciună persistentă, vandalism;
- ca adult, absentează de ia locul de muncă şi are ocupaţii ilegale: prostituţie, furturi, vânzare
de droguri;
- perversiunile sexuale sunt frecvent practicate; sunt frecvent predispus! ia infectare cu HIV.
Tratament, asistenţă socială şi medicală
Frecventele conflicte survenite în mediul social (şcoală, familie, loc de muncă) pot avea
implicaţii medîco-iegale. Se încearcă prin metode pedagogice, educaţionale, psihologice sau chiar
coercitive, să se armonizeze reacţiile şi tendinţele impulsive (în şcoli speciale şi instituţii de
reeducare). Educaţia sanitară pentru o viaţa echilibrată şi asigurarea igienei mentale poate contribui
la profilaxia decompensărilor.
în decompensări cu agresivitate crescută se pot administra neuroleptice sedative. în intervalul
dintre decompensări, solicitările medicale sunt inexistente.
ALCOOLISMUL
Definiţie. Dependenţa de alcool şi ansamblul manifestărilor patologice datorate acestei
dependenţe sau pierderea libertăţii de a se abţine de la alcool (P. Fouquet).
Abuzul de alcool este o problemă larg răspândită, în continuă creştere în multe societăţi.
Modifică dispoziţia afectivă şi gândirea, în unele ţări fiind drogul cei mai răspândit, Creşte rata
criminalităţii, numărul accidentelor rutiere precum şi rata sinuciderilor. Indivizii şi familiile sunt
distruse, pe măsură ce abuzul de alcool afectează sănătatea fizică, sănătatea psihică, relaţiile cu
ceilalţi şi productivitatea muncii.
Ca un depresor al sistemului nervos central, alcoolul are o uzanţă socială în foarte multe cazuri:
pentru a favoriza relaxarea şi sărbătorirea diferitelor evenimente şi participarea la ritualuri sacre.
Când este folosit în mod responsabil şi cu moderaţie, alcoolul poate fi plăcut, inofensiv şi uneori
benefic.
Dependenţa de alcool este considerată o boală de mari proporţii. O deteriorare clinică sau o
stare de suferinţă profundă este evidentă pe măsură ce indivizii se angajează în- tr-un tipar al
consumului abuziv de alcool. Având nevoie să consume cantităţi mari de alco
ol pentru a se produce efectul dorit, individul este preocupat cum să-şi procure substanţa. După o
perioadă de timp, eşecul în a menţine nivelul de alcool în sânge şi în ţesuturi duce la renunţare -
abstinenţă. Aceasta este o stare marcată de mult disconfort şi schimbări psihologice şi
comportamentale manifestate prin neadaptare. Există însă o puternică componentă compulsivă,
care se manifestă prin tendinţa de a consuma cantităţi de alcool mai mari decât doreşte individul şi
prin frecventele tentative nereuşite de a reduce sau a regia consumul de alcool. El îşi dedică
perioade excesive de timp pentru obţinerea şi consumul alcoolului şi pentru refacere după
utilizarea acestuia. Abuzul de alcooleste definit ca folosirea repetată a alcoolului care duce la
consecinţe dăunătoare. Intoxicaţia alcoolică este o stare reversibilă caracterizată prin tulburări
comportamentale sau psihologice induse de efectul alcoolului asupra sistemului nervos central al
individului. Tulburările includ modificări ale percepţiei, atenţiei, judecăţii, dispoziţiei afective, ale
gândirii, ale ciclului somn-veghe, precum şi ale comportamentului interpersonal şi psihomotor.
Modificările comportamentale sau psihologice manifestate clinic, datorate efectului alcoolului
asupra sistemului nervos central sunt: agresivitate, labilitate afectivă, tulburări cognitive,
deteriorarea relaţiilor sociale şi de muncă. Ele apar în timpul sau imediat după folosirea alcoolului.
Aceste simptome nu sunt datorate unei boli medicale şi nici nu sunt generate de o tulburare
psihică. Dozele excesiv de mari de alcool pot deprima centrii respiratori, cauzând moartea.
Abstinenţa alcoolică este micşorarea sau stoparea consumului regulat şi masiv de alcool. Abstinenţa
se manifestă prin tulburări în funcţiile comportamentale, cognitive şi fiziologice ale organismului,
afectând nefavorabil şi domeniile de activitate sociale.
Simptome clinice frecvent asociate dependenţei de alcool:
Simptome psihologice: iritabiiitate, instabilitate afectivă, scăderea duratei de concentrare a
atenţiei, vorbire cu glas tare, scăderea inhibiţiei, tulburări de memorie.
Simptome fizice: dificultăţi în vorbire, lipsa coordonării, pierdere de cunoştinţă, scăderea duratei
de somn, facies hiperemic, scăderea funcţiilor psihomotorii, deces datorat depresiei respiratorii.
Simptome de abstinenţă: greaţă şi vomă, anxietate, stare depresivă sau iritabiiitate, indispoziţie
175
sau slăbiciune, tahicardie, transpiraţii, hipertensiune arterială, hipotensiune ortostati- că, tremor
accentuat al mâinilor, limbii şi pleoapelor, convulsii şi moarte. Simptome le uşoare de abstinenţă
sunt prezente cu o intensitate scăzută după 12-14 ore de la întreruperea aportului de alcool şi pot
dura până la 48-72 ore. SimptomeSe majore de abstinenţă apar după 2-3 zile de la întreruperea
aportului de alcool şi pot dura 3-5 zile, •
Particularităţi de îngrijire a pacientului în abstinenţă de alcool:
- se măsoară funcţiile vitale;
- se monitorizează echilibrul hidroelectrolitîc al pacientului;
- se efectuează rehidratarea orală sau parenterală intravenoasă la indicaţia medicului;
- se administrează sulfat de magneziu pentru scăderea iritabilităţîi şi prevenirea convulsiilor;
- pentru tratarea deficitului nutriţional se aplică vitaminoterapia, în special vitamina şi se asigură
aportul de principii nutritive;
- regimul alimentar va fi bogat în proteine, jumătate din necesarul de calorii va fi asigurat de
glucide, în funcţie de toleranţa pacientului;
- se administrează medicaţia prescrisă în funcţie de protocolul tratamentului de dezintoxicare;
- se testează frecvent orientarea temporo-spaţială;
- se orientează, după nevoi, pacientul asupra cadrului temporospaţial şi a persoanelor din jur;
- se asigură luminozitate corespunzătoare în cameră;
- se explică îngrijirile şi tratamentul care se aplică pentru a obţine colaborarea pacientului;
- se evită zgomotele puternice sau alţi stimuli neplăcuţi;
- se discută cu pacientul, se încurajează şi se calmează;
- se implică familia să rămână în preajma pacientului;
- se previn accidentele ce se pot solda cu leziuni ale pacientului şi ale altora;
- se tratează toate bolile cronice cauzate de consumul de alcool: afecţiuni respiratorii, cardiace şi
inflamatorii;
- se realizează reabilitarea socială a pacientului alcoolic
- se asigură o relaţie de încredere, acceptare şi ajutor, evitând tendinţa de a judeca, a respinge
sau a dispreţui pacientul;
- se stabilesc, de comun acord cu pacientul obiective dare care să contureze responsabilitatea
acestuia faţă de problemele identificate. Se ajută pacientul pentru soluţionarea lor.
Pacientul şi familia sa sunt instruiţi cu privire ia simptomeîe biologice, sociale şi psiholo gice
precum şi la consecinţele abuzului de alcool (reacţiile adverse ale alcoolului, evoluţia dependenţei
şi a consumului cronic, rata recăderilor, efectul asupra relaţiilor maritale, familiei, simptomeîe,
tratamentul etc.)
Pacientul este îndrumat să participe la reuniunile diferitelor grupuri de psihoterapie (de exemplu
aicoolicii anonimi) care creează o atmosferă de încredere şi respect:
- se încurajează pacientul să-şi exprime sentimentele;
- se încurajează autoanaliza gândirii şi sentimentelor defectuoase şi a celorlalte comportamente
de inadaptare;
- se ajută pacientul în indentificarea şi în întărirea punctelor forte personale şi în învăţarea unor
noi modalităţi de gândire, de simţire şi de acţiune;
- se îndrumă pacientul să îşi dezvolte capacităţi psihice ce îi vor permite afirmarea, ca şi
adaptarea în societate.
Se apelează ia terapia individuală, de familie sau prin diferite grupuri de întrajutorare pen tru
promovarea şi menţinerea abstinenţei.
TOXICOMANIILE ’
Definiţie: intoxicaţia cu doze crescute de droguri (opioide, cocaina, amfetamina). Dozele crescute
de opioide apar în urma folosirii heroinei şi sunt cefe mai frecvent accidentale, iar în anumite
situaţii sunt folosite în scop suicidar.
Decesul survenit în urma folosirii heroinei apare când:
- indivizii folosesc heroină mai concentrată decât în mod obiţnuit;
- nu există experienţa folosirii droguiui, toleranţa la drog fiind scăzută;
- folosirea droguiui se*face după scurte perioade de abstinenţă, toleranţa la drog este scăzu tă,
subiectul decedând prin depresie a centrilor respiratori.
Manifestări ale toxicităţii sunt: respiraţia superficială sau apneea, în foarte puţine cazuri apar
hîpotensiune şi tahicardie. Temperatura corpului este normală, febra sugerând prezenţa unei
infecţii prin seringă nesterilă. Pacientul este stuporos sau comatos. Pupilele sunt mio- tice, pielea
cianotică, observându-se locui de injectare intravenoasă a drogului. Pot apărea zgomote
pulmonare anormale, orientând medicul asupra unui edem pulmonar necardiogen sau a prezenţei
unei pneumonii bacteriene. Terapia constă în administrarea de Maloxonă, un antagonist opioid
puternic, care se administrează în cantitate de 2 mg în bolus. în edem pulmonar se administrează
oxigen sub presiune. Pneumonia de aspiraţie este tratată cu antibiotice. Cocaina şi amfetamina
sunt droguri psihostimulante ale sistemului nervos. Cocaina sub formă de sare hidroclorică este
folosită intranazal prin aspirare sau prin injecţii intravenoase. Cocaina numită „crak“, foarte
puternică, este fumată. Cele mai multe cazuri de supradozare apar în urma fumatului sau prin
administrarea intravenoasă.
Amfetamina este folosită oral, intravenos sau fumată. Doza letală este de 20-25 mg/kgcorp.
Terapia constă în:
- evitarea supradozării drogurilor, dacă aceasta s-a făcut prin ingestie, se produce voma;
- pentru amfetamine, se forţează eliminarea renală prin acidifierea urinei;
- crizele de agitaţie psihomotorie severă sunt tratate cu diazepam sau lorazepam intravenos, dacă
nu cedează se administrează fenitoin;
- hiperpirexia se tratează cu clorpromazin 10 mg intramuscular la şase ore, împachetare în
cearşafuri umede;
- tahiaritmia produsă de cocaină şi amfetamină răspunde la propanolol 2 mg/kg corp pe zi;
- hipertensiunea arteriala se tratează cu fentolamină sau nitroprusiat de sodiu;
- agitaţia extremă trebuie tratată cu benzodiazepine, iar dacă se adaugă simptome psîhotice se
asociază haloperidoi 5 mg oral,
PATOLOGIA PSIHIATRICĂ SECUNDARĂ UNOR BOLS
în general, orice boală somatică determină un grad diferit de modificări psihice, în orice
moment al evoluţiei, Ele au la origine dîsfuncţîa cerebrală secundară modificărilor morfologice
şi/sau embolice.
în scop didactic se poate sistematiza patologia psihică secundară astfel:
1. Manifestări psihice din perioada puerperală: graviditate; post-partum (precoce, tardiv);
postabortum.
2. Manifestări psihice în boli generale: boli infecţioase; boli endocrine.
3. Manifestări psihice în boii cu localizare encefalîcă: traumatisme cranio-cerebrale (TCC); tumori
cerebrale; lues cerebral; boli neurologice degenerative; epilepsii,
Perioada de sarcină şi lăuzie
Un climat psihic negativ, atitudinea nefavorabilă faţă de produsul de concepţie şi femeia
însărcinată au un răsunet puternic, dată fiind perioada specială pe care o străbate femeia gravidă.
Condiţiile de stres pentru gravidă rezultă din:
1. Proasta organizare a serviciilor medicale în cursul sarcinii, naşterii sau avortului.
Momentul naşterii, ca şi actul sexuai, implică intimitate, de aceea o ambianţă psihică neglijentă
din partea personalului poate constitui un factor de stres suplimentar.
2. Deficienţele sociale şi economice care perturbă mesajul de împlinire din cursul naşterii şi post-
partum.
Suferinţele apărute în cursul avortului trebuie înţelese ca trăiri psihice negative, relatate
simptomatic ca durere de către pacientă. Un avort spontan, survenit în cursul unei sarcini do rite,
poate fi declanşat nu numai de cauze ginecologice, ci mai ales de cauze psihice.
177
Cele mai multe avorturi spontane sunt declanşate de cauze psihologice, datorită sensibilităţii
receptorilor uterini la neuromediatorii simpato-adrenergici, descărcaţi în condiţii de stres. Un
conflict psihic poate determina contracţii uterine şi avort spontan. Ulterior, pacienta poate dezvolta
o stare depresiv-anxioasă.
Lăuzia poate fi asimilată unei „mici menopauze“ (în condiţiile modificării brutale a paletei
endocrine) şi determină, la toate femeile, o stare de depresie psihică de durată variabilă (dar nu de
intensitate psihotică). în post-partumu! precoce (până Sa 42 de zile), se pot instala stări anxioase,
confuzionale, chiar delirante, apărute fără o perioadă premonitorie şi în absenţa simptomatologiei
infecţioase. Modul de producere pare a fi dezechilibrul hidroelectrolitic, hormonal şi efortul secretor
al laptelui. De cele mai multe ori, prognosticul este favorabil.
Uneori, un episod confuzional sau delirant poate precede chiar instalarea unei stări psiho- tice
afective, ca, de exemplu, depresia. Incidenţa depresiei postnataie variază între 5 şi 10% dintre lăuze.
Pe fundalul timic negativ (durere morală, inhibiţie, inerţie psihomotorie, tulburări de somn) pot
apărea idei delirante cu conţinut centrat pe maternitate şi produsul de concepţie: idee de
culpabilitate, autoacuzare, teama de a nu-şi pierde copilul. O gravitate extremă prezintă ideile de
autolîză, de infanticid şi tendinţă de suicid în doi. Tot în post-partum se pot instala stări
schizofreniforme, determinând un comportament autist, răceală afectivă, agresivitate, idei delirante
de persecuţie, gelozie.
La etilicele cronice pot surveni sindromul de sevraj şi delirium tremens, în perioada post-
partum, după 12-48 ore de ia ultima ingestie. Alcoolismul cronic duce (a malnutriţie maternă (în
special deficit de acid folie), infecţii, boli hepatice.
Tulburările survenite în post-partumu! tardiv, 42 zile - 1 an, sunt mult mai rare. De obicei apar
tulburările nevrotice, declanşate de suprasolicitările fizice şi psihice la care este supus organismul
femeii. Pot apărea anxietate, dezinteres pentru copil sau sentimentul incapacităţii în faţa exigenţelor
impuse de îngrijirea acestuia.
Bolile infectocontagioase, febrile determină modificări psihice în grade variate, atât în perioada
prodromală, cât şi în perioada de stare. Aceste manifestări sunt şi mai evidente» dacă procesul
patologic are ca ţintă encefaiul.
A/Sindromul prodromal infecţios constă în cefalee, astenie, hipoprosexie {diminuarea capacităţii de
concentrare şi a interesului), hipomnezie de fixare, irascibilitate, labilitate afectivă, anxietate, tulburări
de somn.
B. Delirul febril se caracterizează prin somn neliniştit cu coşmaruri, este reversibil, fenomene le
psihice dispărând după vindecarea bolii febrile.
Afecţiunile infecţi oase cerebrale (meningite, encefalite, supăraţii cerebrale - abcesul cerebral şi
tromboflebitele cerebrale) induc tulburări psihice în tablou! clinic.
A. Meningitele virale. Tulburările psihice grave suni determinate de meningitele purulente
produse de meningococ, pneumococ, bacilul Koch. în perioada de stare, alături de sindromul
meningeal şi modificările LCR, apare un sindrom confuziona! marcat.
B. Encefalitele determină un tablou clinic complex numit sindromul encefalitic: cefalee, obnubilare,
confuzie, stare de comă (uneori), tulburări ale ritmului nictemeral (somn-veghe). De cete mai multe
ori encefalitele determină sechele neuropsihice postinfecţioase: sindrom cerebrastenic, sindrom
psihoorganîc deteriorativ (demenţă), pareze, plegii, focare epî- leptogene,
Encefalita subacută poate apărea ia aproximativ 1/3 din pacienţii cu SIDA. Debutează printr-o
stare confuzionaiă acuta, precedată de febră. O altă modalitate de debut mimează depresia psihică,
Treptat se modifică profund funcţiile cognitive, comportamentale, motorii. Deteriorarea
neuropsihică a pacientului duce la demenţă severă, tulburări de mers (instabilitate, parapareză
progresivă, hipokinezie generală), incontinenţă sfincteriană.
Studii longitudinale (limitate prin decesul rapid al pacienţilor) au demonstrat că aproximativ 50%
din pacienţii cu SIDA dezvoltă tulburări psihice severe.
Modificările psihice în boiiie endocrine. Hipotiroidia duca la conturarea unor tablouri
nevrotice, Hipertiroidia determină iritabilitate, anxietate, oscilaţii mari ale dispoziţiei, Se conturează
tablouri de tip maniacal.
în concluzie, sub „masca“ unor acuze somatice anodine se pot ascunde urgenţe psihiatrice
majore, după cum, afecţiuni grave, care pot periclita viaţa bolnavului, pot prezenta la debut
tulburări psihice acute. De exemplu:
- bolnav cu infarct miocardic, trimis Ia psihiatrie pentru criză de anxietate sau de agitaţie psi-
homotorie
- bolnav cu hepatită anicterică, internai pentru sindrom depresiv sau neurastenic;
- diabet zaharat decompensat generând crize „epileptice" sau sindrom confuzional;
- pacient cu pancreatită acută, internat cu crize „epileptice“ sau agitaţie psihomotorie;
~ perforaţia gastrică sau duodenală genereaza agitaţie psihomotorie;
~ bolnav cu tumoră cerebrală sau hematom cerebral, internat cu stare de agitaţie psihomotorie,
sindrom confuzional, stare delirant-halucinatorie, sindrom depresiv;
- porfiria acută intermitentă poate să se manifeste sub forma unui sindrom confuzional, unei stări
delirant-halucinatorie, sindrom depresiv sau maniacal;
- bolnav cu maladie Addison, internat pentru sindrom depresiv;
- accident vascular cerebral, determinând afazie sau dezorientare temporo-spaţială, poate fi
considerat, eronat, drept caz psihiatric.
Ignorarea problemelor neuropsihiatrice duce la erori de diagnostic la bolnavii cu psihoze sau
nervroze. Acuzele subiective ale pacientului depresiv se pot referi ia orice organ sau sistem
(depresia mascată). Riscul îl constituie cazurile de sinucidere în serviciile de medicină, chirurgie etc.
TULBURĂRI PSIHICE ÎN TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
în traumatismele cranio-cerebraie se pot întâlni tulburări psihice acute şi cronice sechela- re. Pe
prim plan se situează pierderea stării de conştenţă cu durată variabilă şi intensitate de la obnubilare
la comă. La ieşirea din comă sau chiar în comoţiile mai uşoare se poate instala o stare de confuzie
mintală şi agitaţie psihomotorie, uneori delir traumatic cu halucinaţii vizuale. După delirul traumatic
poate urma sindromul Korsakov, caracterizat prin tulburări de memorie şi confabulaţie. Acesta se
poate vindeca în 2-3 săptămâni ori se poate croniciza.
Tulburările psihice tardive posttraumatice sunt: cerebrastenia positraumatică (sindromui
subiectiv al traumatizatului cranian), demenţa posttraumatică, epilepsia positraumatică.
TULBURĂRILE PSIHICE ÎN TUMORILE CEREBRALE Tumorile frontale determina tulburări ale:
a. comportamentului: dezinhibat, necenzurat, lipsit de simţul autocritic, reacţii inadecvate mediului
social;
b. funcţiilor de cunoaştere: dezorientare temporo-spaţiaiă, confuzie mintală;
c. intelectului: amnezie de fixare cu uitarea faptelor recente:
d. activităţii: apatie, pierde iniţiativa, lipsă de interes şi finalizare;
e. afectivităţii: bulimie, hipererotism, sindrom moriatic, constând în euforie puerilă, nătângă,
calambururi inadecvate, obscene.
Tumorile temporale pot determina epilepsie cu crize paroxistice, constând în stări crepusculare
(stare de vis cu tulburarea percepţiei prezentului, fenomene de „jamais vu'1 şi „déjà vu“), survin
halucinaţii gustative, olfactive, halucinaţii auditive, vizuale.
Tumorile parietale sunt însoţite de tulburări de sensibilitate, halucinaţii kinestezice (mişcarea
membrelor paretice, membru supranumerar). Lezarea emisferei dominante determină apraxie
(tulburare a activităţii gestuale fără paralizie motorie sau de coordonare, şi fără deficit intelectual),
Tumorile occipitale pot determina halucinaţii vizuale; bolnavul nu recunoaţte figurite cele mai
familiare ţi nici nu se poate identifica într-o fotografie de grup sau izolat,
NEVROZELE
Definiţie. Reprezintă un grup de afecţiuni cu determinare psihogenă, exprimate clinic prin- tr-o
simptomatologie cu debut insidios şi intensitate redusă, resimţită neplăcut de bolnav. Nevroticul nu
179
are halucinaţii, este orientat temporo-spaţial şi la propria persoană.
Simptomatologia nu alterează inserţia pacientului în real, ci îi provoacă dificultăţi de adaptare
la mediu. Majoritatea nevroticilor îşi pot desfăşura activităţile socio-profesionale şi familiale ia un
nivel apropiat de cel obişnuit. Suferinţa nevrotică este trăită conştient şi penibil de către bolnav.
Personalitatea premorbidă, dizarmonică, predispune în mod particular la dezvoltarea ne-
vrozelor. Tulburările apar în condiţiile suprasolicitării psihice. De obicei, ele sunt reversibile.
Clasificarea formelor clinice de nevroze:
1. nediferenţiate (neurastenia, nevroza depresivă şi anxioasă)
2. diferenţiate (nevroza fobică, obsesivo-fobică, isterică, nevroza cu exprimare motorie).
Nevroza astenică
Cauza o reprezintă suprasolicitarea îndelungată, care duce la epuizare, la oboseală pa tologică a
funcţiilor psihice. Neurastenia este reversibilă numai după un tratament adecvat şi scoaterea din
mediul psiho-traumatizant.
Trepiedul simptomatic al nevrozei astenice este constituit de: astenie, cefalee, insomnie.
Fatigabilitatea este rapidă, fără legătură cu efortul, pacienţii nu se pot concentra, atenţia slăbeşte
rapid, nu mai pot achiziţiona noţiuni noi, nu mai pot citi o carte. Deseori, izbucnesc în plâns sau
ofteaza.
Somnui este neodihnitor, superficial, apar insomnii (de adormire, readormíre sau insomnie
totală). La trezire, neurastenicul este mai obosit decât s-a culcat.
Cefaleea are caracterul unei dureri „în cască“, cu punct de plecare occipital. Cefaleea este
rezistentă la antialgicele obişnuite.
Neurastenia este însoţită de hiperestezie polisenzorială: îl supără foşnetul foilor de ziar,
scârţâitul uşii, robinetul ce picură.
Pacientul are o serie de tulburări funcţionale aie aparatelor cardiovascular şi respira tor, precum
şi cenestezii. ll deranjează contactul hainelor cu pielea, acuză parestezii ale extremităţilor
(furnicături, amorţeli). Alte echivalenţe somatice funcţionale constau în senzaţii de sufocare, de „nod
în gât“, „constricţie faringiană“. Pacienţii au valuri de căldura, alternând cu senzaţie de frig, palpitaţii
(tahicardie), extremităţii reci, transpiraţii, vertij, diaree (colon iritabil), polakiurie.
Uneori, starea psihică dominantă este de anxietate (iminenţa unui pericol nedeterminat).
Tratament
1. Profilaxia neurasteniei constă într-un program raţional de muncă si relaxare (odihnă, activitate
fizică, plimbări, drumeţii).
2. Tratamentul curativ vizează:
a. restabilirea somnului, folosind hipnotice
b. reducerea anxietăţii, a stării de tensiune psihică; se utilizează tranchilizante
c. în nevroza depresivă se folosesc antidepresive
d. în combaterea asteniei se utilizează psihotonice
181
Vestimentaţia poate fi în dezordine, murdară sau necălcată, întotdeauna în culori închise,
sumbre. Stabileşte cu dificultate un contact verbal, vorbeşte monoton cu voce stinsă, atenţia este
redusă, se concentrează cu greu asupra discuţiei.
Principalele sindroame diagnosticate cu tulburări afective sunt depresia majoră (tulburare
unipolară) şi boala maniaco-depresivă (tulburare bipolară). Multe simptome afective sunt secundare
bolilor somatice, cum ar fi: boli cardio-vasculare, neurologice (AVC, Parkinson) boli infecţioase,
cancere etc,
în depresia majoră cel puţin cinci dintre următoarele simptome trebuie să fie prezente pentru
ce! puţin două săptămâni şi să demonstreze fíe o schimbare de activitate, fie pierderea interesului
sau a plăcerii.
Aceste simptome sunt:
* Depresia prezentă pe toată durata zilei, aproape în fiecare zi, semnalată de subiect sau observată
de ceilalţi;
a Pierderea în greutate în absenţa unui regim adecvat (scăderea cu 5% a greutăţii corporale pe lună) sau
creşterea apetitului şi a greutăţii;
• Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
» Agitaţie psihomotorie sau reducerea activităţii de fiecare zi;
a Oboseala sau pierderea energiei, prezentă pe parcursul zilei;
• Sentimente de lipsă a respectului faţă de sine sau culpabilitate excesivă;
a Scăderea capacităţii de gândire, de concentrare sau de decizie;
9 Gânduri obsesive despre moarte, dar nu teama de moarte, fără tentative de suicid.
Nu se poate stabili prezenţa unui factor organic care să iniţieze şi să menţină sindromul
depresiv.
Particularităţi de îngrijire:
A. Menţinerea stării de sănătate a pacientului:
« Supravegherea intensivă a pacientului;
• Se înlătură de la pacient obiectele ascuţite (lame de ras, obiecte tăioase) etc.;
® Se încurajează pacientul să-şi exprime sentimentele;
• în mod repetat, se evaluează riscul de suicid.
B. Se aplică măsuri pentru îmbunătăţirea încrederii în sine:
» Se încearcă sustragerea pacientului de la preocupări negative;
• Implicarea pacientului în activităţi recreative, de petrecerea timpului în mod plăcut;
® Se instruieşte pacientul să aplice autodisciplina;
• Se ajută pacientul să-şi evalueze controlul şi procesele emoţionale astfe! încât să apară
sentimente de mulţumire;
• Recunoaşterea îndeplinirii obiectivelor prin consideraţii pozitive, concrete;
• Se ajută pacienţii în identificarea şi notarea punctelor forte personale: se acceptă sen-
timentele negative aie pacientului, dar se limitează timpul alocat pentru rememorarea
impresiilor negative;
« Se instruieşte pacientul să aplice diferite moduri de a refuza, pentru a-i împiedica pe alţii să-l
manipuleze sau să profite de pe urma lui;
® Se acordă pacientului responsabilităţi în îngrijire. Nu trebuie să se instituie o dependenţă
inutilă în îngrijirea sa faţă de membrii echipei de îngrijire;
® Se lucrează activ cu pacientul pentru stabilirea controlului relaţiilor sale interumane în viaţa
sa cotidiană (în afara spitalului). Scopul major este de a ajuta pacientul să-şi îmbu nătăţească
controlul asupra vieţii proprii;
« Educarea şi sfătuirea familiei pentru a participa la îngrijirea pacientului. Este important să
înţeleagă rolui stresului şi găsirea unor modalităţi de a-i face faţă;
• Se încurajează exprimarea verbală şî non-verbală a sentimentelor pacientului, se evită
discuţia în contradictoriu şi orice atitudine ce ar putea leza sentimentele pacientului;
a Se vor dezvolta relaţiile interpersonale, pacienţii fiind încurajaţi să participe la activităţi de
grup. Se vor crea condiţii pentru ca pacienţii să înveţe regulile sociale şi să le exer seze într-un
mediu protejat;
• Adesea pacienţii depresivi suferă de un deficit de aport alimentar şi lichidian. Trebuie luate
măsuri de combatere a constipaţiei generată de lipsa de activitate şi de aportul insuficient de
lichide;
e Restabilirea ritmului circadian. Adesea, noaptea sporesc sentimentele de deznădejde ale
pacientului, conducând Ia o perioadă de insomnie, în care pacientul gândeşte mult asupra
problemelor sale;
® Administrarea tratamentului;
• Supravegherea efectelor tratamentului prescris.
Episodul maniacal este caracterizat prin următoarele semne:
» O perioadă de timp definită, cu afectivitate exaltată, expansivă sau iritabilă Intr-o manieră
anormală, persistând o perioadă de cel puţin o săptămână;
» în cursul perioadei de modificare a afectivităţii, trebuie să fie prezente cei puţin trei dintre
următoarele simptome:
- Creşterea stimei faţă de sine, cu idei de grandoare;
- Reducerea nevoii de somn ( 2-3 ore din 24) ;
- Dorinţa de a vorbi tot timpul;
- Fuga de idei, prezenţa agitaţiei psihomotorii ;
- Creşterea activităţii orientate spre un scop social, profesional, şcolar.
SCHIZOFRENIA
Definiţie. Schizofrenia este o boală psihică, având caracteristice două sau mai multe simptome:
fiecare din ele durează cel puţin o lună. Aceste simptome sunt: idei delirante, halucinaţii, vorbire
dezorganizată (incoerenţă, întrerupere bruscă în exprimarea unei idei), simptome negative
(aplatizarea afectivă, alogie).
Simptomeie caracteristice schizofreniei trebuie să fie însoţite de o incapacitate de adaptare socială
şi ocupaţionaSă pentru o perioadă importantă de timp, bolnavul prezentând relaţii interpersonaie
alterate (neînţelegeri la serviciu şi în familie) sau să aibă în timpul copilăriei sau adolescenţei un
183
comportament modificat.
Particularităţi de îngrijire ®
Scăderea anxietăţii pacientului;
® încurajarea participării sale la activităţile din mediul înconjurător;
• Diminuarea comportamentului defensiv;
« Creşterea respectului faţă de sine;
« Stabilirea unei relaţii pacient - echipa de îngrijire bazată pe cinste şi încredere;
« Acordarea de îngrijire adecvate necesităţilor;
« Asigurarea securităţii pacientului; ascultarea cu atenţie a mesajului pacientului pentru a înţelege
elementele reale şi simbolice din acesta;
® Dacă pacientul are tulburări de percepţie distorsionate (idei delirante şi halucinaţii) nu se fac
discuţii în contradictoriu. Examinatorul va relata propria sa percepţie asupra realităţii fără a
discredita pacientul, explicând că nu trece prin experienţele percepute de ei;
• Se va pune accent în relaţia cu pacientul pe păstrarea demnităţii sale;
• Se ajută pacientul în dobândirea şi menţinerea unei igiene personale corespunzătoare precum şi
a unei ţinute vestimentare adecvate;
• îndrumarea pacientului către activităţi simple, lipsite de pericole, într-o limită corespunză toare
stării sale;
• încurajarea pacientului să reducă izolarea prin angajarea de discuţii şi încercarea de noi
comportamente în cadrul relaţiilor sociale;
• Structurarea activităţii, astfel încât să fie implicat pacientul, terapeutul şi alte persoane;
9 Socializarea pacientului prin introducerea într-un grup care desfăşoară activităţi sociale esenţiale;
• Protejarea pacientului de agresiuni fizice atunci când acesta are tulburări de percepţie, care îi
determină un comportament agresiv sau frică;
« Ajutarea pacienţilor să distingă tulburările halucînatorii sau delirante de realitate;
• Asistentul medical va nota orice pierdere a coerenţei în conţinutul mesajului verbal al paci-
entului;
• Familia trebuie implicată în tratamentul pacientului, programele de educaţie psihologică fa-
milială trebuie să combine educaţia cu necesitatea de sprijin reciproc;
» Administrarea medicaţiei prescrise de medic;
« Observarea efectelor tratamentului şi înregistrarea reacţiilor adverse medicamentoase;
• Evaluarea atitudinii pacienţilor faţă de tratament şi de continuarea aplicării tratamentului
medicamentos;
« Stabilirea unei comunicări adecvate.
DEMENŢA
Definiţie. Demenţa este o tulburare organică caracterizată prin deteriorări care includ deficienţe
de judecată, de memorie şi o gândire abstractă, marcată prin schimbări de personalitate.
Observată cel mai frecvent la adulţii mai în vârstă, această tulburare cronică, progresivă distruge
conştiinţa şi sărăceşte personalitatea.
Simptomele frecvente sunt: pierderea memoriei, a orientării, a controlului asupra impulsurilor şi
emoţiilor, pierderea capacităţii de abstractizare, pierderea capacităţii de a rezolva eficient
problemele cotidiene, tulburări de vorbire, incapacitatea de a executa activităţi motorii, schimbarea
de personalitate.
Particularităţi de îngrijire;
- se va supraveghea permanent orientarea pacientului prin: folosirea de ceasuri, calendare,
aparate radio, la nevoie aparate auditive sau ochelari de vedere;
- se orientează pacientul verbal prin discuţii la intervale relativ scurte;
- se scrie citeţ pe uşa camerei numele pacientului;
- se etichetează obiectele din cameră;
- se furnizează reviste şi ziare pacientului pentru a se informa;
- se ajută pacientul să-şi păstreze obiectele personale în camera sa;
- se stimulează memoria pacientului, folosind indicatoare de orientare etc.;
- se foloseşte o abordare înţelegătoare faţă de pacient şi de familia sa;
- se asigură o atmosferă bazată pe siguranţă, bunăvoinţă şi libertate;
- se comunică frecvent cu pacientul;
- comunicarea verbală trebuie să fie clară şi concisă;
- se folosesc întrebări la care răspunsul este „da“ sau „nu";
- se evită folosirea cuvintelor care se înţeieg greu;
- asistentul medical se asigură că ceea ce spune este în concordanţă cu comportamentul său;
- se caută moduri de a ajuta şi sprijini pacientul în îngrijirea sa;
- se promovează implicarea în activităţile zilnice, folosind frecvent creşterea încrederii în sine;
- se include pacientul în viaţa de familie;
- se explică în mod clar ceea ce se aşteaptă din partea pacientului;
- se implică pacientul în autoîngrijire de câte ori este posibil;
- se ajută pacientul să-şi limiteze puterea lui de decizie la un nive! căruia îi poate face faţă;
- se face un program zilnic li săptămânal de activităţi;
- se acordă atenţie schimbărilor rapide ale dispoziţiei afective a pacientului, se evită atingerea sa
când acesta este agitat;
- se încurajează familia să se implice în tratamentul pacientului şi să accepte boala sa;
- se aplică tratamentul conform prescrpiţiei medicale.
185
Tulburări de gândire:
- idei delirante legate de persoana sa (sentiment de vinovăţie faţă de cei din jur; se consideră
deosebii de ceilalţi; se consideră foarte bolnav) sau de mediul înconjurător (este convins că
semenii au ceva cu el, că vor să-i facă rău, că este supravegheat şi observat permanent, că este
înşelat, ameninţat)
- fuga de idei (manie, isterie)
- idei prevalente (nevroze, psihopatii)
- idei obsesive (stări depresive, nevroze)
- lipsa coerenţei în vorbire
- oprire bruscă în timpul expunerii
Tulburări de memorie: hipomnezia sau amnezia (pot avea drept consecinţa dezorientarea în
timp, spaţiu, faţă de propria-i persoană şi confabuiaţia)
Tulburări ale dispoziţiei: depresie, euforie nejustificată, cu un comportament agitat, haotic , stare
de spirit schimbătoare
Tulburări afective: furie, agresivitate, vioienţa, apatie, ¡abilitate emoţională (plâns). Tulburări de
voinţă: dificultate în luarea unei decizii, activităţi nefinalizate, însuşirea cu uşurinţă a convingerilor
celor din jur
Tulburări de a cti vita te (cantitativă sau calitativă):
- diminuarea sau accelerarea mişcărilor
- epuizare rapidă după activităţi relativ uşoare
efectuarea mai multor activităţi în acelaşi timp
- agitaţie psihomotorie
~ catalepsie (rigiditate musculară specială)
- catatonie (pierdere a spontaneităţii şi iniţiativei motorii, prin inerţie şi negativism)
- negativism, cleptomanie, piromanie, stereotipie
Tulburări de comunicare (verbală sau scrisă):
- logoree, mutism, bâlbâiala, eroare verbală
- utilizarea unui ton prea ridicat sau prea monoton
- graforee (hiperproductivitate grafică)
- refuzul scrisului
~ deficienţe de caligrafie, dispunere în pagină, utilizarea unor semne personale
Tulburări de comportament instinctual:
- exagerarea sau diminuarea instinctului alimentar (buiimie sau anorexie nervoasă)
- perversiuni sexuale
- exagerarea sau scăderea instinctului matern
Diminuarea instinctului de conservare: tentativă de autoagresiune, suicid Tulburări organice: în
abuz de alcool, droguri.
Problemele de îngrijire ale pacientului
Alterarea nutriţiei prin deficit (actuală sau potenţială) - cauze posibile:
- refuz de alimentaţie (psihoze)
- aport insuficient faţă de necesităţi (agitaţie psihomotorie)
- anorexie nervoasă (tulburări nevrotice)
Alterarea nutriţiei prin exces (actuală sau potenţială) - cauze posibile:
- aport excesiv faţă de necesităţi (comportament maniacai, buiimie nervoasă)
Diminuarea interesului faţă de efectuarea activităţilor cotidiene - cauze posibile:
- stare depresivă
- comportament psihotic
- comportament maniacal
Alterarea respiraţiei: dispnee - cauze posibile:
~ anxietate
- tulburări nevrotice
Potenţial de alterare a integrităţii fizice (suicid, autotraumatizare) - cauze posibile:
- depresie
- stare maniacală
- comportament psihotic
- demenţă
Alterarea comunicării: prezenţa ideilor delirante - cauze posibile:
- halucinaţii
- agitaţie psihomotorie
Alterarea somnului: insomnie, nevoie redusă de somn - cauze posibile:
- depresie
- comportament maniacal
Deficit de autoîngrijire - cauze posibile;
- agitaţie psihomotorie ~
demenţa
- comportament psihotic
Anxietate - cauze posibile:
- incapacitate de adaptare ia mediu
- dificultate de exprimare a nevoilor
- stres excesiv
Obiective de îngrijire
- liniştirea pacientului
- diminuarea manifestărilor comportamentale
- asigurarea unui aport alimentar în funcţie de necesităţi
- asigurarea unui somn corespunzător din punct de vedere cantitativ şi calitativ
- prevenirea accidentării
- prevenirea complicaţiilor imobilizării voluntare
- redobândirea interesului pentru desfăşurarea unor activităţi
- reluarea relaţiilor interpersonale
Intervenţiile proprii şi delegate ale asistentei medicale
Asigurarea microclimatului corespunzător - să ofere siguranţă, contact cu realitatea; cameră
liniştită, lipsită de excitanţi, temperatură optimă, posibilităţi de a asigura semiobscuritatea
Utilizarea comunicării terapeutice:
~ mesajul verbal să fie clar
- pacientul să fie ascultat atent, să fie lăsat să-şi exprime sentimentele, să spună ce-l preocupă
- să fie încurajat pentru comunicarea cu alţii (familie, ceilalţi pacienţi)
- să se menţină pacientul la subiectul discuţiei, să nu intre şi mai mult în confuzie
- dacă nu vrea să vorbească, i se va oferi alt moment
- în timpul discuţiei, se va ţine cont de starea pacientului: pentru cei depresivi se va folosi un dialog
încurajator.
Orientarea permanentă în timp şi spaţiu.
Supravegherea atentă a pacientului pentru a observa apariţia unor modificări de comportament
sau modificări fiziologice: crearea stărilor de tensiune în relaţia cu ceilalţi pacienţi, apariţia intenţiilor
de agresiune sau a tentativelor de suicid, apariţia stării de depresie, tulburări digestive: vărsături,
constipaţie.
Asigurarea alimentaţiei în funcţie de necesităţile şi preferinţele pacientului; se va stimula
apetitul; se vor oferi cantităţi mici de alimente, la intervale scurte de timp; în caz de agitaţie
psihomotorie se va recurge ia alimentaţie prin sondă; în caz de refuz alimentar, se utilizează
alimentaţia parenteraia; se vor corecta carenţele vitaminice.
Supravegherea somnului în vederea asigurării perioadelor de repaus reconfortant:
- nu va fi lăsat în timpul zilei să se odihnească prea mult timp
187
- la nevoie, i se vor administra medicamentele prescrise de medic (sedative, somnifere) şi se va
urmări efectul terapeutic al acestora
- se vor afla de la pacient motivele neliniştii din timpul nopţii
- vor fi înlăturaţi factorii iritanţi
Asigurarea îngrijirilor igienice:
- se va stimula pacientul să se spele, să se îmbrace, acordându-i-se timp suficient
- va fi îndrumat în efectuarea îngrijirilor igienice (la nevoie, va fi ajutat)
- se va schimba lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie
In caz de agitaţie psihomotorie:
- imobilizarea pacientului (manuală, cu cearşafuri, chingi)
- montarea de apărători sau piase pe lateraîeie patului
- protejarea împotriva lezării prin aşezarea de pături, perne în jurul pacientului
- hidratarea pacientului ţinând cont de pierderile de lichide prin transpiraţie, tahipnee
Stimularea pacientului în efectuarea unor activităţi:
- se va stabili un program de activităţi agreate de pacient, pentru a preveni plictiseala
- activitatea va fi dozată conform cu posibilităţile pacientului
■- se vor evita elementele competiţionale în activitate
~ se va începe cu activităţi individuale, apoi, treptat, se va trece laactivităţi în grup
- pacientul va fi recompensat prin laude
Prevenirea izolării prin stimularea relaţiilor interpersonaie;
- organizarea de activităţi recreative în grup
- să se intervină atunci când pacientul are senzaţia că nu esteacceptat de ceilalţi pacienţi
în caz de agresivitate când pacientul devine periculos pentru el şi pentru ceilalţi pacienţi:
- identificarea cauzei care a determinat schimbarea comportamentului
- liniştirea pacientului
- izolare temporară, dacă situaţia devine ameninţătoare
Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative:
~ puls, TA, temperatură, respiraţie *
- pierderile de lichide prin diureză, transpiraţie, tahipnee
- tranzitul intestinal (combaterea constipaţiei)
Aplicarea măsurilor de prevenire a complicaţiilor imobilizării voluntare (escare, hipotensi- une
ortostatică, constipaţie, tromboflebite etc.)
Participarea la măsurile terapeutice aplicate:
- insuiinoterapîe, şoc electric, somnoterapie
- psihoterapie (individuală, în grup, meloterapie, ergoterapie)
Administrarea tratamentului medicamentos (neuroleptice, antidepresive, tranchilizante, hipnotice):
- se va explica pacientului necesitatea tratamentului şi cooperării
- se va manifesta răbdare şi blândeţe
- se va urmări dacă pacientul ia tratamentul oral (pot stoca medicamentele
în scopsuicidar)
Menţinerea legăturii cu familia şi încurajarea familiei pentru a se implica în suportul emoţional al
pacientului, vizite cât mai frecvente.
STUDIU DE CAZ
Pacient cu comportament depresiv
D.E. de 53 de ani, de profesie lăcătuş, cu domiciliu în mediu rural. Căsătorit de 30 de ani, cu
2 copii, un băiat de 28 ani şi o fată de 30 ani. Locuieşte cu soţia, socrul, fiul şi nora, Fără antecedente de
natură psihiatrică.
Este adus la internare de familie. La examenul clinic prezintă severă inhibiţie psihomotorie cu
extremă latenţă în răspunsuri, în majoritate monosilabice, privire foarte anxioasă, evitând privirea
interlocutorului, mimică depresivă. Stare avansată de deshidratare, constipaţie cronică, scădere
ponderală în ultimele 10-14 zile.
Soţia relatează că primele modificări comportamentale pe care le-a observat au început cu o
nelinişte crescândă cu aproximativ 4 luni în urmă legată de pregătirile pentru nunta fiului lor. în tot
acest interval de timp nu mai dormea bine şi nu se mai alimenta ca înainte, în timpul nunţii a fost
tot timpul încordat, nu s-a bucurat deloc, nu a zâmbii. Nici după nuntă, care a avut loc cu 3
săptămâni în urmă, el nu s-a relaxat deloc, era foarte tăcut, nu spunea ce are, ce vrea, care este
cauza pentru care se comportă astfel, nu mai dormea aproape de loc, se plimba toată noaptea prin
curte şi şoptea ceva de neînţeles. în urmă cu aproximativ o săptămână nu a mai vorbit deloc cu
membrii familiei, iar medicul de familie le-a dat o trimitere la spitalul de psihiatrie explicându-le că
este singura soluţie pentru el.
Manifestări de dependenţă:
- inapetenţa, scădere ponderală, deshidratare, constipaţia cronică, insomnie, agitaţie, pacientul
are gânduri şi sentimente depresive.
Probleme de îngrijire:
1. Alimentaţie inadecvată prin deficit
Obiectivul nursing: Pacientul să consume alimente şi lichide în conformitate cu necesităţile
organismului.
Intervenţiile proprii ale asistentei medicale:
- Se oferă pacientului cantităţi mici de alimente şi lichide de mai multe ori pe zi;
- Se explorează gustul pacientului;
- Se controlează săptămânal greutatea pacientului;
- Servirea alimentelor se face într-un mod cât mai atractiv pentru pacient;
- Se hidratează pacientul cu aproximativ 2 l/zi,
2. Eliminări inadecvate - Constipaţie
Obiectivul nursing: Pacientul să aibă un ritm zilnic de eliminare a materiilor fecale.
Intervenţiile proprii şi delegate ale asistentei medicale:
- Se instituie un program de mişcare zilnic;
- Alimentaţie bogată în celuioză, legume, fructe şi o cantitate crescută de lichide;
189
- Clismă şi medicaţie iaxativă îa prescripţia medicului.
3, Insomnia
Obiectivulnursing: Pacientui să poată dormi 8 ore, somnul să fie odihnitor, fără întreruperi. Intervenţiile proprii şi delegate ale
asistentei medicale:
~ se explorează obiceiurile pacientului de inducere a somnului;
- se elaborează un program de activităţi, pentru ca pacientui să stea cât mai puţin în
în
timpul zilei;
- se apelează la diverse terapii: terapia prin muzică, creativă etc.;
- se administrează somnifere sub prescripţie medicală.
4. Comunicare ineficientă la nivel afectiv - depresie
Obiectivul nursing: Pacientul să se poată concentra asupra activităţilor sale fără să-şi manifeste
sentimentele şi ideile depresive.
Intervenţiile proprii ale asistentei medicale:
~ să se întocmească un program de activităţi zilnice împreună cu pacientul;
~ să se discute cu pacientul despre ideile şi sentimentele sale numai dacă dânsul simte ne
voia;
- pacientul va fi stimulat pentru a desfăşura activităţi concrete;
- se îndrumă pacientui în activităţile sale zilnice.
191
Anestezie înseamnă: hipnoză, analgezie, relaxare musculară şi reducerea reflexelor vegetative.
Este o metodă medicală prin care se obţine pierderea temporară a sensibilităţii dureroase, graţie
unor reacţii complet reversibile. Anumite metode de anestezie generală aduc pacientul într-o stare
pasageră de suprimare a conştientei şi analgezie. Pentru protecţia pacientului sunt suprimate
reflexele vegetative, iar miorelaxarea completează condiţiile optime de realizare a intervenţiei.
Serviciile de Anestezie şi Terapie Intensivă (ATI) sunt secţii în cadrul Spitalelor Municipale unde
sunt aduşi pacienţii critici. Aceşti pacienţi prezintă o insuficienţă a unui organ vital care le pune în
pericol imediat viaţa. Serviciul de ATI cuprinde: - staţionarul de Terapie intensivă (saloane pentru
pacienţi), ~ departamentul de Anestezie (cuprinde medici specialişti ATI şi asistente specializate ATI,
ce-şi desfăşoară activitatea la blocurile operatorii ale diverselor servicii de chirurgie). Biocul
operator trebuie să aibă un medic anestezist şi un asistent de anestezie. Ambele sunt deservite de
personal medicai specializat în domeniu! ATI. O sală de operaţie trebuie să beneficieze de dotare
minimă obligatorie pentru anestezie şi TI astfel:
- aparat de anestezie;
- trusa de anestezie cuprinde - medicamente anestezice: hipnotice, analgezice relaxante
musculare, anestezice volatile etc.
- lichidele perfuzabile: soi NaC! 0,9%, Ringer, glucoza 5%, 10%, plasmă expander (Dextran).
- medicamente pentru resuscitare: adrenalină, atropină, noradrenalină, Ca gluconic, efedrina,
insulina.
- alte materiale pentru anestezie şi terapie intensivă:
- laringoscop, bronhoscop, măşti de ventilaţie, pipe Gueddel, sonde de aspiraţie digestivă, seringi
şi truse de perfuzie, sonde vezicale, defibrilator.
Pe lângă biocul operator să funcţioneze un salon de supraveghere postanestezie (cameră de
trezire).
Departamentul de Terapie Intensivă este sectorul unde sunt admise cazurile medico-chi-
rurgicale cele mai grave şi complexe care necesită implicare terapeutică multidisciplinară. O astfel
de secţie trebuie să fie dotată cu:
- ventilatoare şi monitoare performante ia fiecare pat;
- deflbrilatoare electrice,
- echipament de dializă, hemofiltrare,
- ecograf, EEG, Rx., portabil
- microlaborator pentru analize.
- truse de medicamente specifice pentru TI; antibiotice, diuretice, anticoagulante etc.
- punct propriu de transfuzie.
- posibilităţi de izolare a pacienţilor cu TBC, HIV etc.
Asistentul medical care lucrează în serviciu! ATI, trebuie să identifice problemele acute legate de
fiecare caz reacţiile particulare ale pacientului la tratament, să comunice medicului orice modificare
apărută în evoluţia bolii. Asistentul medical trebuie să monitorizeze permanent:
- starea generală a bolnavului (neurologic, respirator, cardiovascular, digestiv, renal);
- regimui igieno-dietetic şi cum este aplicat zilnic;
~ bilanţul intrări /ieşiri;
- temperatura;
~ orarul somn/veghe;
- administrarea medicaţiei prescrise de medic şi a soluţiilor perfuzabiie;
- recoltarea analizelor de laborator prescrise de medic;
- efectuarea explorărilor recomandate de medic.
De profesionalismul şi seriozitatea asistentelor medicale depinde confortul fizic şi psihic al
bolnavului, acomodarea lui cu mediul spitalicesc precum şi evoluţia bolii.
în secţia Terapie Intensivă asistentul medical se va ocupa de;
- poziţia bolnavului în pat: decubit dorsal, cu capul ridicat la 15° faţă de planul patului.
- decubit lateral - dacă există riscul aspirării de secreţii In căile aeriene.
- abordul vascular- montarea de catetere periferice sau centrale în funcţie de necesarul per-
fuzionai. Asistentul medical va verifica periodic funcţionarea acestora. Prin intermediu! ca-
teterelor se hidratează bolnavul, se recoltează sânge pentru analizele de laborator.
- montarea de sonde vezicale pacienţilor pentru a măsura diureza cantitativ şi calitativ, De
asemenea, asistentul medical va monta sondă nazogastrică pentru aspiraţie digestivă - şi pentru
alimentaţie.
- toaleta canulei traheale - o va face asistentul medical ori de câte ori este nevoie prin aspi- rare
blândă după introducerea a 5-10 ml NaCI 0,9%, călduţ şi va schimba pansamentul în jurul canuleL
- toaleta zilnică - a pacienţilor imobilizaţi la pat cuprinde toaleta ochilor, a feţei, toaleta cavităţii
bucale, toaleta trunchiului şi membrelor, După toaletă se fac tapotări şi mobilizări pasive şi
active ale membrelor şi masajul regiunilor predispuse la escare.
- îngrijirea aparaturii medicale cu care lucrează (spălarea aparatelor de ventilaţie, a filtrelor,
curăţirea ecranelor, monitoarelor, aparatelor de dializă, îngrijirea truselor pentru intubaţie, a
truselor de medicamente.)
- măsurarea şi notarea în foaia de temperatură a curbelor biologice: temperatură, puls, respiraţie,
TA, diureză, greutate.
- notează în foaia de observaţie rezultatele analizelor de laborator.
193
înec, cu pacientul conştient, salvatorul se aşază în spatele victimei pe care o cuprinde cu ambele
braţe ia niveiui bazei toracelui, cu pumnul în epigastru şi realizează 4-5 compresiuni bruşte în
sens intern şi cranial. Pentru stimularea tusei şi expectorare a corpului străin se pot administra
4-5 lovituri cu palma în regiunea interscapulara,
Dacă victima este inconştientă, va fi întinsă în decubit dorsal, iar salvatorul se va plasa deasupra
victimei, efectuând aceeaşi compresie la baza toracelui, în sens cranial pentru evacuarea corpului
străin şi reluarea respiraţiei spontane. După reuşita manevrei, bolnavul va fi aşezat în poziţie
laterală de siguranţă.
2. Poziţia laterală de siguranţă este indicată pacienţilor inconştienţi, dar cu funcţia respiratorie
conservată. Avantajele acestei poziţii: nu permite limbii să cadă spre posterior menţinând astfel
deschise căile aeriene superioare şi reduce riscu! aspirării conţinutului gastric în căile respiratorii
superioare în cazul unei eventuale regurgitări. în cazul pacienţilor traumatizaţi nu se aplică
poziţia laterală de siguranţă.
3. Intubaţia orotraheafă
Materiale necesare: laringoscop, sonda de intubaţie, aspiratorul, sursa de oxigen, mănuşi de
cauciuc, medicamente anestezice locale,
- spălare pe mâini cu apă şi săpun şi îmbrăcarea mănuşilor de protecţie;
- pregătirea materialelor necesare, lângă patul bolnavului;
- bolnavul este în poziţie de decubit dorsal, cu capul în hiperextensie; se îndepărtează proteza
dentară dacă are.
- se aspiră secreţiile din cavitatea bucală;
- se aplică anestezic pe sonda de intubaţie şi în faringe;
- asistentul medical pregăteşte laringoscopul şi-l înmânează medicului care îlintroduce în ca-
vitatea bucală până în faringe. Asistentul medical sprijină bolnavulîn poziţiaindicatăşi ajută
medicul cu instrumente si medicamente.
- la indicaţia medicului asistentul medical comprimă extremitatea inferioară a laringelui şi traheei
către coloana vertebrală, închizând astfel esofagul şi reducând riscul aspiraţiei conţinutului gastric
în căile aeriene. Manevra este obligatorie până la umflarea balonaşuiui sondei de intubaţie.
- sonda de intubaţie se tine în mâna dreaptă cu concavitatea în sus şi se introduce până când
balonaşul depăşeşte corzile vocale,
- asistentul medical retrage încet mandrenul, iar medicul înaintează cu sonda de intubaţie până
când balonaşul nu se mai vizualizează.
- se umflă balonaşul sondei în funcţie de indicaţie,
- se verifică corectitudinea poziţiei sondei; se ventilează pacientul şi se ascultă toracele (vârf,
mijloc, bază).
- se fixează sonda de intubaţie cu benzi de leucoplast.
La nevoie se poate utiliza pipa Guedel, mărimea ei să fie egală cu distanţa dintre colţul gurii şi
tragus. Se introduce cu concavitatea în sus până când vârful atinge paiatul, apoi se răsuceşte 180
grade şi se introduce până când inelul pipei este la nivelul buzelor.
Complicaţii
® traumatisme ale cavitaţii bucale, ale dinţilor, glotei.
« intubaţia în esofag;
« rupturi ale corzilor vocale, spasm al corzilor vocale.
» detubarea accidentală şi pierderea aerului din balonaş.
4. Traheotomia
Este un procedeu chirurgical de eliberare a căilor aeriene superioare, ce cuprinde incizia traheei şi
introducerea unei canule speciale prin care se poate ventila bolnavul.
Indicaţii: - obstrucţia căilor aeriene superioare;
- imposibilitatea intubaţiei orotraheale;
- secreţii traheobronşice ce nu pot fi eliminate prin alte metode;
- intubaţie traheală prelungită, peste 72 ore.
- urgenţe, când se practică crico-tiroidotomia.
Materiale necesare: sondă de traheostomă de diferite mărimi, bisturiu steril, aspirator, soluţii
dezinfectante pentru tegumente, câmpuri sterile în casolefe, casolete cu comprese sterile, mănuşi
sterile, electrocauter, trusă ghirurgicafă, baîon de ventilaţie, sursă de oxigen. Pacientul este sedat si
relaxat. Se Doate efectua si cu^anestezie locală.
Cartila
Corzi vocale
Membrana c
Tub di
Fig. 20,Traheostomia.
195
Rolul asistentei medicale:
1. pregăteşte materialele necesare;
2. pregăteşte psihic pacientul explicându-i tehnica şt solicitând cooperarea sa.
3. pregăteşte fizic pacientul aşezându-i în poziţie de decubit dorsal cu capul înhiperextensie.
4. realizează câmpul operator: dezinfecţia cu alcool iodaî a regiunii cervicale,anterior şi la
teral ;
5. servirea medicului cu instrumentele necesare efectuării anesteziei locale şi inciziei.
6. fixează canula, după introducere, cu benzi în jurul gâtului
Canula introdusă corect în trahee va avea ca efect:
- apariţia fluxului aerian zgomotos prin canulă,
- afonie
- apariţia de cele mai multe ori a tusei,
-ameliorarea insuficienţei respiratorii.
incizia se practică în regiunea cervicală, la 2 cm sub cartilajul cricoid. Se puncţioneazâ traheea sub
nivelul inelului 2, după care se introduce struna de ghidaj şi se efectuează dilatarea progresivă a
orificiului traheal. Se introduce apoi canula traheală sub control fibroscopic şi se cuplează la
ventilator.
Complicaţii:
« ieşirea canuiei
» obstrucţia canuiei cu dopuri de sânge şi secreţii ■»
dezumflarea balonaşului
hemoragie ia iocuf inciziei, dacă nu se opreşte după 2 h, se reevaluează chirurgical pacientul,
# emfizem subcutanat;
# necroza ţesuturilor,
# infectarea plăgii.
îngrijiri după traheostomie
îngrijirea propriu-zisă a canuiei constă în aspiraţia sterilă a canuiei, frecventă dar nu în ex ces
pentru a nu produce iritaţia mucoaselor căilor aeriene. Pot fi administraţi aerosoli.
- supravegherea permeabilităţii canuiei
-toaleta plăgii -cu mare grijă să nu se introducă soluţiile antiseptice în orificiu. Schimbarea
pansamentelor.
- umidifierea aerului inspirat.
- schimbarea canuiei la intervale stabilite de medic.
- efectuarea toaletei cavităţii bucale de 3 ori/zi.
- piesa interioară a canuiei va fi curăţată frecvent cu soluţii.
- instruirea pacientului şi familiei cu privire la îngrijirile la domiciliu.
Decanularea - durează aproximativ o săptămână. Scoaterea canuiei se face progresiv, timp de
câtva ore pe zi, pacientul fiind supravegheat atent. Dacă apar semne de hipoventilaţie, se
reintroduce, iar în următoarele zile se prelungeşte perioada fără canulă. Pacientul trebuie pregătit
psihic, deoarece s-a dezobişnuit să respire pe nas şi are teamă de asfixie, mai ales noaptea.
5. Aspiraţia traheo-bronşică reprezintă aspirarea secreţiilor traheobronşice din trahee şi bronhiile
principale. Este indicată în:
- menţinerea permeabilităţii căilor aeriene inferioare prin aspirarea secreţiilor,
- declanşarea unei tuse intense,
- recoltarea sputei pentru analiză,
- prevenirea infecţiei pulmonare determinată de stagnarea secreţiilor,
- prevenirea aspiraţiei sângelui şi a conţinutului gastric în plămâni.
Materiale necesare:
- sondă de aspiraţie endobronşicâ sterilă;
- mănuşi sterile
- pensă sterilă
- ser fiziologic steril
- aspirator
- tub de conexiune pentru aspirator
- lubrifiant hidrosolubii
- medicamente în ser fiziologic (Cloramfenicol, Gentamicină, Colistin) 3 ml.
- sursă de oxigen.
Tehnica:
• Se pregătesc materialele necesare.
• Se pregăteşte psihic şi fizic pacientul (poziţie semişezândă dacă nu este contraindicată.)
• Se porneşte aspiratorul, reglând vidul adecvat (-120 mmHg pentru adult)
• Se pregăteşte sonda de aspiraţie de mărime adecvată (12-16 French-adulţi, 6-10 French copii)
• Se ventilează pacientul 1 min cu 0-100%,
» Se umectează sonda ce urmează a fi introdusă prin canulă, şi se introduce cu blândeţe prin
orificiul canulei.
• Se aspiră secreţiile timp de cel mult 10 sec (pentru a nu produce hipoxie).
• Se pregăteşte recipientul cu soluţia de spălare sterilă (apă sau ser fiziologic 100 ml)
• Se pregăteşte seringa cu antibiotic.
• Se reoxigenează pacientul.
• Se spală sonda de aspiraţie introducând-o în soluţia de spăiare pregătită în timp ce se aspiră.
• Se reoxigenează pacientul.
• Pentru fluidifierea secreţiilor se poate introduce pe canula de intubaţie 1 ml ser fiziologic steril cu
antibiotic, se ventilează de 3 ori pacientul şi se repetă aspirarea secreţiilor din căile aeriene
inferioare.
• Se reoxigenează pacientul cu 0-100%.
• Se curăţă canula de traheostomie după terminarea procedurii.
Complicaţii ce pot să apară în timpul manevrei; hipoxie, reflex vagal, iritaţia mucoasei căilor
aeriene cu tuse excesivă, infecţie iatrogenă, obstrucţia canulei cu cheag de sânge sau secreţii.
6. Oxigenoterapia
Creşterea concentraţiei oxigenului în aerul inspirat în condiţiile în care ventilaţia spontană sau
artificială nu asigură oxigenarea normaiă a ţesuturilor. Se aplică în stările de hipoxie, de cauză
pulmonară sau extrapulmonară.
Metode de administrare a Oxigenului:
a. prin sondă nazală,
b.prin mască,
c. ochelari pentru oxigen,
d.cortul de oxigen.
Intervenţiile asistentei:
- pregătirea fizică şi psihică a pacientului; aşezarea în poziţie semişezândă, care favorizează
expansiunea pulmonară.
- asamblarea echipamentului;
- dezobstruarea căilor respiratorii,
- măsurarea lungimii sondei, de la nară la îragus.
- umectarea sondei cu apă sterilă pentru a nu leza mucoasa la introducere.
- introducerea sondei în nară şi fixarea ei pe obraz cu benzi adezive.
- dacă se utilizează masca de oxigen, aceasta va acoperi nasul şi gura pacientului şi se va fixa cu o
curea în jurul capului.
- fixarea debitului de administrare a O, în funcţie de prescripţia medicului.
- observarea culorii tegumentelor, măsurarea respiraţiei, şi a pulsului.
- supravegherea pacientului pentru observarea unor complicaţii.
~ mobilizarea periodică a sondei, scoaterea ei o dată pe zi şi introducerea în cealaltă nară.
197
- acordarea suportului psihic al pacientului în timpul oxigenoterapiei,
- curăţirea echipamentului la terminarea tehnicii.
Incidente:
- iritare a mucoasei,
- congestie şi edem alveolar,
~ atelectazie.
7. Drenajul toracic
Reprezintă drenarea lichidelor, sângelui sau aerului din cavitatea pleurală şi restabilirea unei
presiuni negative care să faciliteze expansiunea plămânului.
Sistemul de drenaj poate fi: - cu un flacon de drenaj - este cel mai simplu; funcţionalitatea
drenajului este atestată de apariţia bulelor de aer în lichidul din flacon.
~ cu 2 flacoane de drenaj - are avantajul că măsoară cantitatea de secreţii provenite din dre- nul
toracic;
- cu 3 flacoane de drenaj.
Nu se ridică flaconul plin cu secreţii fără să se penseze tubulatura, deoarece lichidele pot fi
reintroduse în cavitatea pleurală.
Intervenţii pentru mobilizarea secreţiilor
Kinetoterapia respiratorie
- hidratarea
~ umidifierea
- tapotamentui: lovirea peretelui toracic, cu mâna, ritmic pe toată suprafaţa, 1-2 min.
~ vibraţia: în timpul expiraţiei bolnavului, se aplică cu mâna pe peretele toracic, o presiune uşoară
şl oscilatorie. După 5 expiraţii pacientul este rugat să tuşească şi să expectoreze.
~ drenajul postural: procedeu prin care se elimină secreţiile, datorită poziţiei în care este aşezat
bolnavul; poziţia se modifică ia 20-30 min, De aceea bolnavul va fi aşezat în următoarele poziţii: -
decubit ventral cu o perna sub abdomen,
- decubit ventral cu patul înclinat la 20 grade,
- decubit lateral drept şi stâng
- decubit dorsal cu capul întors lateral
- poziţia şezândă.
Manevra este contraindicată ia pacienţii cu: hipertensiune craniană, fracturi de coioană
cervicală, şi în primele 2 ore după masă.
incidente: vărsătură, cianoză, dispnee, aritmii, hemoptizii.
Pacienţii ventilaţi mecanic au o îngrijire specială şi anume:
- verificarea poziţiei sondei de intubaţie orotraheală;
- verificarea permeabilităţii canuiei traheale,
- auscuitaţia toracelui din oră în oră,
- verificarea umidificatorului ventilatorului şi a temperaturii acestuia,
~ monitorizarea presiunii de insuflaţie
- aspiraţia pe sondă sau canulă şi lavaj cu soluţie salină pentru îndepărtarea secreţiilor vâscoase.
Se va avea în vedere sedarea bolnavului pentru a tolera sonda sau canula, hidratarea
corespunzătoare, aplicarea tratamentului medicamentos indicat de medic, asigurarea unei nutriţii
corespunzătoare (pe sondă nazogastrică, parenterală sau mixtă), mobilizare periodică (la 2 ore)
pentru evitarea disconfortului şi a escarelor, menţinerea diurezei şi a tranzitului intestinal.
ÎNGRIJIRI ALE BOLNAVULUI CRITIC CU DISFUNCŢIE CARDIOVASCULARĂ
îngrijirea bolnavului critic cardio-vascular necesită cunoştinţe specifice în ce priveşte pre-
gătirea asistentelor medicale ce fucrează în această secţie. Mai multe noţiuni de anatomie şi
fiziologie a aparatului cardiovascular, recunoaşterea manifestărilor de dependenţă ale
afecţiunilor specifice cardiace, efectuarea explorărilor funcţionale şi recunoaşterea modificărilor
majore de ritm şi ECG, cunoaşterea tehnicilor de monitorizare şi de tratament, cunoştinţe
farmacologice.
Supravegherea bolnavilor internaţi în ATI este permanentă şi intensivă, monitorizarea clinică
şi paraclinică fiind indispensabilă. Aceasta vizează:
™ evaluarea frecvenţei şi amplitudinii pulsului periferic sau central.
- palparea şocului apexian în spaţiul 4-5 intercostal stâng pe linia mediociavîculară
- auscultaţia cordului - pentru diagnosticarea de sufluri de stenoză, zgomote cardiace arit- mice.
- evaluarea electrocardiogramei obligatorie la orice pacient peste 40 ani şi dacă se suspicio-
nează o interesare cardiovasculară într-o afecţiune.
~ observaţia clinică generală urmăreşte aspectul tegumentelor, mucoaselor şi unghiilor, exis-
tenţa dispneii, prezenţa edemelor generalizate sau ia membrele inferioare, temperatura, di-
ureza,
~ măsurarea tensiunii arteriale
- abordul vascular în terapie intensivă - se realizează prin;
a. abord venos periferic = cateterizarea unei vene periferice în scopul administrării lichidelor
şi a medicamentelor şi recoltarea sângelui pentru examene de laborator. Se ca-, teterizează
în special venele membrului superior, cele aniecubîtaie. Pentru puncţie se folosesc canule
venoase.
b. abordul venos central = introducerea unui cateter până la nivelul atriului drept sau venelor
cave.
c. puncţia şi cateterizarea arterială = introducerea unei canule arteriale la nivelul arterelor: *
radială
»femurală
• brahială
Puncţia se efectuează asemănător cu puncţia venoasă dar este efectuată de către medic.
Asistentul medical pregăteşte bolnavul şi materialele necesare pentru puncţie şi ajută medicul în
timpul efectuării puncţiei. Serveşte medicul sterii cu instrumentele necesare, efectuează
dezinfecţia tegumentelor de la locul puncţiei, preia materialul recoltat şi-l pregăteşte pentru la-
borator, pregăteşte seringa cu medicamentele indicate de medic. Menţine pacientul în poziţia
dată şi-l supraveghează. După retragerea acului de puncţie, asistentul medical aplică un tampon
compresiv pe care îl ţine cu pensa porttampon 5 min. Aplică pansament uscat pe care îl
comprimă cu un săculeţ de nisip, în funcţie de arteră.
Bolnavul va sta în repaus la pat 4-6 ore, în funcţie de artera puncţionată. Se controlează
pansamentul şi se măsoară pulsul, TA, respiraţia, se apreciază culoarea şi temperatura locală a
tegumentelor.
Pentru analiza gazelor sangvine, produsul va fi ferit de contactul cu aerul, se etichetează şi
se trimit imediat la laborator.
Complicaţii:
- hemoragii
- puncţionarea altor formaţiuni (vase, nervi)
- injectare periarterială
- hematoame cu compresiunea ţesuturilor.
Prin puncţia arterială, se poate introduce un cateter în vederea unor explorări ale para-
metrilor sângelui arterial. Cel mai des se cateterizează artera radială şi cea femurală .După
introducerea canulei se retrage acul, se adaptează canuia la sistemul de măsurare a presiunii
invazive, apoi se fixează canula ia piele prin intermediul a două fire, pentru evitarea ieşirii ac-
cidentale a canulei. Se efectuează pansament locai cu comprese sterile. Schimbarea pansamentului
să se facă ia 48 ore cu aseptizarea tegumentului.
Prevenirea trombozării catetereior venoase şi arteriale se realizează prin heparinizarea
cateterului în perioadele când nu este folosit. Se introduce 1 ml ser heparinizat pe caieter şi
închiderea cu un dop sterii a capătului cateterului.
înainte de utilizare se scoate dopul, se aspiră cu o seringă pentru a vedea dacă este permeabil sau
nu. Dacă nu se aspiră sânge înseamnă ca este trombozat cateterul şi se schimbă. Cateterele
199
intraarteriale pot fi ţinute 14 zile, când se recomandă schimbarea poziţiei lor. Cateterizarea arterială
trebuie să devină o metodă de rutină în monitorizarea pacienţilor critici din unităţile de terapie
intensivă, atât din punct de vedere hemodinamic cât şi al echilibrului acido-bazic şi a gazelor
sangvine.
PUNCŢIA PERICARDICĂ
Reprezintă pătrunderea cu un ac în cavitatea pericardică, care se transformă din spaţiu virtual în
cavitate reaiă prin acumulare de sânge sau lichid de transsudaţe.
Scop:
- explorator
- terapeutic
Indicată în caz de urgenţă, când se acumulează lichid între foiţele pericardului şi îngreunează
activitatea inimii care se manifestă prin dispnee accentuată, hipotensiune arterială. Locul puncţiei:
- spaţiul V intercostaS stâng la 6 cm de marginea sternului - puncţie exploratorie.
- spaţiul Vi-Vll la jumătatea distanţei dintre linia axilară anterioară şi cea medioclavicuiară stâng -
când cantitatea de lichid este mare (după ex. radiologie.)
- la extremitatea apendicelui xifoid, cu bolnavul în poziţie semişezândă - puncţie evacuatoare.
Asistentul medical pregăteşte materialele necesare sterile pe măsura de tratament acoperită cu
un câmp sterii.
Pregăteşte psihic şi fizic pacientul; îl încurajează şi îl aşază în poziţia necesară scopului puncţiei.
Medicul execută puncţia ajutat de asistentul medical. După extragerea acului de puncţie de
către medic asistentul medical efectuează pansament steril la locul puncţiei şi aşază bol navul în
poziţie de decubit dorsal cu toracele ridicat uşor. Asigură repaus fizic şi psihic pa cientului,
Monitorizează pulsul, tensiunea arterială şi respiraţia, temperatura pacientului. Administrează la
indicaţia medicului tonicardiace. Aplica pungă cu gheaţă pe regiunea pre- cordiaiâ dacă se
presupune o hemoragie.
Accidente!
- pătrunderea acului în miocard (apar mişcări ale acului sincrone cu mişcările inimii) se retrage acul.
-fenomene de insuficienţă cardiacă în urma decomprimării bruşte a cavităţii pericardice. Medicul
recomandă medicaţie tonicardiacă.
- şoc pericardic - se previne prin anestezie, iar dacă apare se efectuează reanimare cardio-
respiratorie.
- infecţii ale mediastinului dacă conţinutul pericardic este septic.
201
URGENŢE ALE APARATULUI RESPIRATOR
A) INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (ACUTĂ SAU CRONICĂ, PERMANENTĂ SAU INTERMITENTA)
i) Definiţie
Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă schimburilor
gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de hipoxemie (scăderea oxigenului din
sânge) asociată sau nu de hipercapnie (creşterea concentraţiei C02 în sânge).
ii) Etiologie
Cauze bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare (laringe,
trahee) prin prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric, ne oplasme,
traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-
musculare; bronhoaiveolite de degiutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene; crize de
astm bronşic; reducerea acută a câmpuiui respirator în pne- umotorax spontan, pieurezie masivă
hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară, em~ fizem inediastinal; bronhopneumopatia
obstructivă cronică (BPOC).
Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut, embo- iie
pulmonară, cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapuimonară: alterarea funcţiei centrului respirator în intoxicaţii acute (intoxicaţii
cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic, intoxicaţii cu medicaţie sau toxice deprimante ale sistemului
nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoză metabolică (coma diabetică, coma uremică),
alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene,
accident vascular cerebral; afecţiuni paretice sau spastice ale muşchilor respiratori - tétanos,
poliomielită, poiiradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză
profundă, hipokaliemie, hiperkaiiemie severă; boli ale cutiei toracice - defecte neuromusculare
(miastenia gravis, fracturi costale, operaţii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-
abdominale}', boli ale sistemului nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare,
sindroame de hipertensiune craniană); afecţiuni abdominale {ascite masive acute, peritonite acute,
operaţii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoză, stare de şoc.
iii)Simptomatologie
Dispneea poate apărea sub formă de bradipnee inspiratorie însoţită de tiraj (retracţia spaţiilor
intercostale), cornaj (inspiraţie lentă şi zgomotoasă), bradicardie expiratorie (întâlnită în astmul bronşic),
bradipnee [în intoxicaţii cu deprimante ale sistemului nervos centrai), polipnee, respiraţie Kussmaul
{respiraţie în 4 timpi: inspir, pauză, expir, pauză ~ întâlnită în acidoza metabolică), respiraţia Cheyne-
Stokes {respiraţie cu amplitudini crescute până îa maxim, apoi scăzute până la apnee de 10-20 secunde -
întâlnită în hipertensiunea intracranîană, hipoxemia centrilor nervoşi, arterioscieroza cerebrală).
Cianoza exprimă scăderea concentraţiei oxigenului în sângele arterial concomitent cu creşterea
hemoglobinei în sânge şi se manifestă la niveîu! buzeior, unghiilor; pavilionului urechi sau generalizat,
Cianoza lipseşte în anemii, şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO, intoxicaţii cu cianuri, alcaioză.
Modificări ale amplitudinii mişcărilor respiratorii. Mişcările respiratorii modificate pot fi rare, ample,
frecvente sau superficiale, ia un singur hemiiorace (în paralizia musculaturii unui hemitorace, colecţii
purulente abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii principale, pneumotorax spontan,
hemitorace bolnav). Respiraţia paradoxală manifestată prin tur- tirea plămânului în inspir şi
reexpansiunea iui în expir se întâlneşte în afecţiuni pleuro-pulmo- nare, volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte semne clinice apar în funcţie de cauza care determină insuficienţa respiratorie: durerea toracică
cu localizare precordială, ia baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens sau sub formă de junghi
toracic violent, tegumente calde, cu transpiraţii abundente, hipersalivaţie, hipersonoritate pulmonară
sau matitate, raluri crepitante, sibilante, sub- crepitante, ronflante, anxietate, somnolenţă, confuzie,
delir, iv) Conduita de urgenţă
Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene . în obstrucţiile supraglotice prin căderea limbii,
prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene, acumulare de cheaguri de
sânge, secreţii, corpi străini se controlează vizual şi se aplică manevre cunoscute de eliberare a căilor
respiratorii. Se aşază pacientul în decubit dorsa! cu capul în hiperextensie şi se împinge anterior
mandibula. Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se înclină capui lateral. Curăţarea orofaringelui
de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane pe porttampon
sau prin aspiraţie orofaringiană sau nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului în
poziţie semiventral aplecat înainte şi tapotarea uşoară, repetată ia nivelul regiunii interscapulovertebraie,
după care se continuă încercările de îndepărtare a corpilor străini prin introducerea degetelor în
cavitatea buco-faringiană. Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras
limba. Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea posterioară a limbii.
203
Permeabiiizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură pacientului poziţie de drenaj
postura! - decubit ventral {cu un sul de pături sub regiunea inghinală)
sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi - poziţie schimbată
la interval de 20-30 minute, Secreţiile care nu se elimină prin drenaj
postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, pompa de vid sau
aspirator de oxigen. Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de
obstrucţii cu alimente sau alţi corpi străini) se mai poate face prin
apăsarea diafragmu- îui de jos în sus, provocarea de tuse artificială. în
căzu! obstrucţiilor laringo-traheaie severe medicul practică intubaţia
orotraheală sau traheostomia - ia ambele se racordează sonde de
aspiraţie, în uneîe cazuri, în funcţie de sediui sau natura obstrucţiei, este
necesară practicarea iaringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de
urgenţă.
Respiraţie artificială. Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat
ia respiraţie artificială folosind metoda „gură la gură‘% „gură la nas'1, cu
trusă de ventilaţie Ruben, cu dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf.
Sunt metode de respiraţie artificială recomandate la domiciliu, la locui
accidentului, în timpul transportului, în serviciile de primire urgenţe şi, la
nevoie, înaintea instituirii ventilaţiei mecanice,
Oxigenoterapie. Se recomandă în toate formele de insuficienţă
respiratorie acută. în prealabil se asigură permeabilitatea căilor
respiratorii. Se administrează oxigen umidificat (2/3 apă + 1/3 alcool)
prin sondă nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa
de la nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18 l/minut
Alte măsuri terapeutice. Se evacuează prin puncţii revărsatele
pieuraie sau peritoneale. Se evacuează aerul în caz de pneumotorax. Se
combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de
Fig. 22. Poziţii diferite de drenaj pleural.
sodiu 14,5%o. Se administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată
(sulfat de magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de spasm giotic, ser antidifteric
în crup difteric. Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. în cazurile cu edem
laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu corozive, bron- hoaiveolite de deglutiţie se
administrează Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate
administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 m! i.v. NU se administrează morfină, derivate de
morfină sau barbiturice care pot deprima respiraţia!
B) CRIZA ASTMATICĂ
i) Definiţie
Sindrom clinic caracterizai prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă, a caiibru- lui
bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică este
consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreţia şi spasmul mucoasei bronşice.
Primele două componente sunt fixe, ultima fiind labilă,
ii) Etiologie
Astmul bronşic este un sindrom, care durează toată viaţa şi are o evoluţie îndelungată, discontinuă,
capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopîc - alergic,
de obicei predispus ereditar) şi un factor iocal (hipersensibilitatea bronşică).
Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Ceie mai obişnuite
alergene sunt; polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungji atmosferici, unele
alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbîene). Alergenele induc formarea de imunoglobuline; în cazul
astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi
ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor. La re- contactul cu alergenul, cuplui IgE - celulă bazofilă
bronşică - declanşează reacţia alergică, cu eliberarea de mediatori chimici bronho-con stricto ri
(acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm, Terenul astmatic (atopic) corespunde
tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Hipersensibilitatea bronşică la doze minime de mediatori chimici, incapabili să provoace criza de
astm la individul normal provoacă criza de astm (boală a betareceptorilor adrenergici, incapabili să
răspundă cu bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de media- torii chimici). La început
criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuii emoţionali,
climaterici, reflecşi. In toate tipurile însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal,
bronhoconstrictor.
iii) Simptomatologie
La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai târziu, în intervalele
dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfizemuiui, cu dispnee mai mult sau mai puţin
evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi nelinişte,
prurit şi hipersecreţie bronşică; alteori este anunţată de prodroa- me. Dispneea devine paroxistica,
bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă
setei de aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările
dilatate, jugulare turgescente = orto- pnee. în timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată. La
percuţie se determina exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibiiante,
diseminate bilateral. La sfârşitul crizei, apare tuşea uscată, chinuitoare ,cu spută vâscoasă, perlată,
bogată în eozino- fiie, cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Criza se termină în câteva minute
sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului.
iv) Conduita de urgenţă
O criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii de soldare cu deces ne cesitând
îngrijire medicală de specialitate imediată. Dacă nu este tratată adecvat în timp util, criza de astm poate
conduce la deces. Pacienţii cu astm sunt de obicei capabili să trateze majoritatea crizelor fără ajutorul
unui medic, utilizând un inhalaior pentru administrarea unei doze de agonisi beta-adrenergic cu durată
scurtă de acţiune, simultan cu evitarea fumului de ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu întreruperea
activităţii fizice. Se poate administra şi un preparat cortizonic inhalator asociat cu agonistul beta-
adrenergic, crizele dispărând de obicei după 5-10 minute. în cazul în care criza persista mai mult de 15
minute, se impune tratament suplimentar administrat sub supraveghere medicală. La pacienţii cu astm
sever, nivelul oxigenului în sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se impune monitorizarea acestui
parametru folosind pulsoximetrul (saturimetru!) sau prin testarea mostrelor de sânge arterial prelevate.
în timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, însă în timpul crizelor severe pe lângă
oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului dioxiduiui de carbon din sânge coroborate cu
evaluarea funcţiei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau a! unui fluxmetru. La pacienţii aflaţi în criza
severă de astm pot fi necesare chiar intubarea şi cuplarea la un aparat pentru ventilaţie mecanică. în
generai, pacienţii cu astm sever sunt internaţi în spital dacă funcţia pulmonară nu se ameliorează după
administrarea unui agonist-beta adrenergic şi a agenţilor corticosteroidieni sau dacă valorile oxigenului
sangvin sunt scăzute coroborat cu valori ridicate ale dioxiduiui de carbon din sânge. Pentru a corecta
dezechilibrele hidroelectrofitice poate fi necesară administrarea intravenoasă de lichide şi electroiiţi.
Dacă se suspectează prezenţa unei infecţii pulmonare, se administrează antibiotice, de obicei aceste
infecţii sunt provocate de virusuri, situaţie în care nu există tratament specific. Medicamentele folosite în
criza de astm bronşic se împart în: agonisii beta-adrenergici (bronhodilatatoareie) - Aibuteroi (cu durata
de acţiune scurtă), Saimeterol (cu durată lungă de acţiune), Saibutamol. Meiiixantine: Teofiiina,
205
Anticoiinergice: Ipratropium. Corticosteroizi (pe ca/e inhalatorie): Beciometazona, Budesonida, Fiunisoiida,
Fiuticazona,
D) PWEUMOTORAX
i) Definiţie
Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea pleurală, datorită perforării
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezintă un accident acut şi constă în efracţia pleurei viscerale şi
pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pîeuraîă,
ii) Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare
preexistente de natura congenitală sau dobândită. Se împarte în două mari grupe: pneumo- toraxul
spontan primitiv, pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afectează tinerii între 20-35 de ani longilini (înalţi şi
slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei
viscerale,
Pneumotoraxul spontan secundar apare ia pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare preexistente:
tuberculoză, supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar; carcinom
bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală, sarcoidoză, silicoză,
histiocitoză, cancer esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneu- motoraxului
secundar: bronhoscopia, intubaţia traheală, infiltraţii toracice sau la baza gâtului.
Factorii favorizanţi ai pneumotoraxuiui sunt efortul fizic mare, strănutul, tuşea, efortul de
defecaţie, Apariţia pneumotoraxuiui spontan la sedentari arată că efortul fizic depus este unu! de
intensitate obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroză pulmonară tabagică,
iii)Simptomatologie
Debutul este de obicei brutal, chîar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă sau fără cauză
aparentă, se caracterizează prin: junghi atroce, localizat submameionar şi iradiind în umăr şi abdomen,
urmează imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată, chinuitoare, apar rapid semne de şoc sau
asfixie, faţă palidă, apoi cianozată, respiraţie rapidă şi superficială, puls mic, tahicardie, tensiune
arterială coborâtă, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalării, volumul
pneumotoraxuiui, starea funcţiei respiratorii. în pneumotora- xui traumatic se poate acumula aer în
piele la nivelul leziunii sau la locul puncţiei (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul cardiac creşte
(tahicardie), iar datorită perturbării circulaţiei scade tensiunea arterială. Sângele stagnează în vene, cu
risc de insuficienţă respiratorie, şoc şi chiar deces.
¡v) Conduita de urgenţă
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natură.
Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketopro- fen) şi antitusive
(codeină). Combaterea anxietăţii pacientului (diazepam, bromazepam), Oxigenoterapie 2-6 l/minut.
Dacă după 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură drena] aspirativ
pleural, cu presiune negativă. Tratamentul chirurgical pro-:- priu-zis se practică atunci când există
pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) şi constă In toracotomie cu drenaj de aer (axilară, postero-
iateraiă, antero-laterală) sau sternotomie (pne- umotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive
(chirurgie toracoscopică).
$
E) HEMOPTIZIA GRAVĂ
i) Definiţie
Hemoptizia gravă este hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchî- mul
pulmonar în cursul efortului de tuse, constă în eliminarea unei cantităţi cuprinse între 200-500 ml de
sânge roşu, aerat, proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicalâ.
ii) Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de producere: efort
fizic mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii arteriale, modificarea bruscă
a presiunii atmosferice.
Hemoptizia poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză pulmonară, cancer bron-
hopulmonar, inflamaţii acute şi cronice ale traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp străin în bronhii
sau trahee, stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din insuficienţa cardiacă, anevrism aortic,
traumatisme toracice şi pulmonare, boii infecto-contagioase cum ar fi febra tifoidă, tifosul
exantematic, varicelă, intoxicaţiile acute cu fosfor sau arsenic.
iii)Simptomatologie
Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie de căldură
retrosternală, anxietate, ce/a/ee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă; apariţia gustului metalic,
senzaţie de gâdilare a iaringelui, sângele expectorat are culoare roşu aprins, cu aspect aerat spumos,
poate fi amestecat cu mucus sau expectoraţie muco-purulentă; bolnavul este palid, anxios, prezintă
transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie. Pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea
tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei, în hemoptizia mare şi mijlocie pacientul
tinde să fie hipotensiv.
iv) Conduita de urgenţă
Se indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine aerisită, şi repaus vocal. Se dă
bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea
sternală sau asupra zonei presupus sângerândă, ca şi pe zona genitală (testicule sau vulvă - reflex vaso-
con stricto r), Se combate tuşea medicamentos, la indicaţia medicului, cu Codeină. Ca medicaţie
hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de sânge proaspăt şi perfuzii
cu soluţii izotone sau hipertone; se face igiena corporală reducând la minimum mobilizarea bolnavului.
Tratamentul chirurgical este indicat în: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arteriale, varice bronşice,
tuberculoză pulmonară, chist hidatic, cancer bronşic
207
URGENŢE ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR
A) EDEM PULMONAR ACUT
î) Definiţie
Edemul puimonar acut (ERA) este o formă paroxistică de dispnee severă datorată acumulării
excesive de iichid interstiţiai şi pătrunderii sale în alveole, ca urmare a mişcării unei cantităţi mai mari de
iichid din vase In interstiţiul pulmonar şi alveoie, depăşind cantitatea de lichid drenată prin limfaticele
pulmonare. Inundarea cu lichid a alveolelor pulmonare rezultă fie prin creşterea excesivă a presiunii
hidrostatice în capilarele puimonare (EPA cardiogen), fie prin alterarea permeabilităţii membranei
puimonare (EPA noncardiogen).
ii) Etiologia
Debutul edemului pulmonar acut hemodinamic se produce cel mai des noaptea, în somn, apărând
brusc la o persoană cunoscută sau nu cu patofogie cardiacă. Se disting doua cauze majore aie edemului
pulmonar acut: cauză noncardiogenă şi cauză cardiogenă,
EPA de cauză noncardiogenă, poate fi declanşat de: pneumonii, inhalare sau inoculare de toxice
(ca urmare a acţiunii veninurilor, endotoxinetor bacteriene, intoxicaţiilor cu pesticide); în urma aspiraţiei
pulmonare a lichidului gastric, şoc traumatic,pancreatită acută, după ascen- sionarea bruscă ia mare
altitudine, embolie pulmonară, eclampsie,
EPA de cauză cardiogenă apare când presiunea hidrostatică din capilarele pulmonare, care în mod
normai este de aproximativ 8 mmHg, creşte la o valoare care depăşeşte presiunea coioidosmotică, care
este de aproximativ 28 mmHg. Există astfel o zonă de siguranţă de aproximativ 20 mmHg care previne
apariţia edemului pulmonar acut. Hipoalbuminuria, prin reducerea presiunii coloidosmotice, diminua
zona de siguranţă care protejează plămânul de apariţia edemului alveolar, acesta putând apărea ca
urmare a unor creşteri mai puţin importante ale presiunii hidrostatice în capilarele pulmonare.
Insuficienta ventriculară stângă acută produsă de infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu
disfuncţie post-ischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale sau
aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală - când
hipertensiunea venoasă excesivă şi apariţia edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări
volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii respiratorii acute. Mixomul atrial stâng, tromboza masivă
de atrîu stâng pot fi cauze rare de edem pulmonar. Pierderea pompei atriale în fibrilaţia atrială este
adesea momentul declanşării EPA, Tulburările de ritm cu frecvenţă ventriculară rapidă, pot favoriza
apariţia EPA numai în prezenţa unei cardiopatii preexistente (valvulopatie, ischemie sau necroză
miocardică, hipertrofie ventriculară importantă).
iii) Simptomatologie
Dispneea cu ortopnee, cu instalare acută este simptomul dominant. Bolnavui are senzaţia de
sufocare, cu sete intensă de aer, este anxios şi nu tolerează decubitul dorsal. De regulă sunt folosiţi
muşchii respiratori accesorii şi se produce o refracţie inspiratorie a foselor supra- claviculare şi a spaţiilor
intercostale, ca urmare a negativităţii marcate a presiunii intrapieurale.
Diureza tinde spre oiigoanurie severă. Tuşea iritatlvă apare la scurt timp după instalarea dls- pneei,
devine repede productivă, boinavul eliminând o spută abundentă, aerată, spumoasă, frecvent rozată.
Anxietate, agitaţie, transpiraţii profuze, tegumente palide, reci, cianoza extremităţilor şi buzelor apar ca
urmare a hipereactivităţii simpatice şi tulburării schimburilor gazoase la nivel pulmonar. Hipertensiunea
arterială apare cu condiţia ca pacientul să nu fie în şoc cardiogen, ca urmare a anxietăţii şi activităţii
simpatice. Durerea precordiaia şi semne electrocardiografice sugestive de necroză miocardică apare
dacă edemul pulmonar se datorează unui infarct miocardic acut, Auscultaţia pulmonară este
zgomotoasă, cu raluri umede (subcrepitante), wheezing şi raluri sibilante, determinate de calibrul
bronşic micşorai prin edemul interstiţiai. Raluriie subcrepitante fine, alveolare, apar iniţial la bazele
pulmonare apoi urcă spre vârfuri, pe măsura agravării edemului pulmonar, Auscuitaţla cordului este
dificilă, datorită respiraţiei zgomotoase, putând reievă o tahiaritmie.
iv) Conduita de urgenţă
Pacientul este aşezat în poziţie şezând, cu picioarele atârnate la marginea patului, Se administrează
oxigen pe mască sau endonazal, cu debitul de 4-8 l/min. pe cale venoasă, se ad ministrează succesiv
Furosemid 40-80 mg i.v. - ceea ce reduce prompt presiunea hidrostatică în capilarul pulmonar înainte de
a apărea efectul diuretic, prin vasodilataţie pulmonară; nitroglicerină sau nitroprusiat de sodiu în perfuzie
venoasă, pentru corecţia hipertensiunii arteriale şi pentru reducerea prin vasodilataţie a întoarcerii
venoase; nitroprusiatui de sodiu se administrează în doză iniţială de 40-80 pg/rnin, care poate fi
crescută cu câte 5 (jg/min fa fiecare 5 minute până când edemul se remite sau TA scade sub 100 mmHg.
Nitroglicerina se administrează începând cu doza de 5 pg/min, care se suplimentează cu câte 5 pg/min
din 3 în 3 minute,: până la aceleaşi limite fiziologice ca şi nitroprusiatui; Digoxin, administrat în doza de
0,5 mg intravenos la pacientul nedigitalizat, util mai aies la pacientul cu fibrilaţie atrială sau cu tahicardie
paroxistică supraventriculară şi la pacienţii cu cardiomegalie, chiar dacă sunt în ritm sinu- : sal.
Aminofilinul i.v. combate bronhospasmul dat de edemul peribronşic şi potenţează acţiunea diuretică a
furosemidului. în lipsa răspunsului la măsurile menţionate trebuie administrată do- pamină, în asociere
cu vasodilatatoare, nitroprusiat sau nitroglicerină în perfuzie sntravenoasă.
B) EMBOLIA PULMONARĂ
i) Definiţie
Sistemul circulator poartă sângele în tot corpul, printr-o reţea complexă de artere şi vene. Sistemul
venos este o secţiune a sistemului circulator care utilizează venele pentru a readuce sângele folosit sau
dezoxigenat, la inimă şi plămâni. Uneori, nereguli în peretele venei (în special în zonele cu flux lent, cum
ar fi zona din jurul valvelor venoase) pot forma cheaguri de sânge sau trombus. Odată formate,
depozitele suplimentare de fibrină şi celule roşii provoacă dezvoltarea cheagurilor de sânge în interiorul
venei. Pe lângă inflamarea venei şi blocarea fluxului sangvin, există un risc semnificativ ca tot cheagul
sau doar o parte din el să se spargă şi să străbată circulaţia sangvină. Aceste cheaguri mobile pot ajunge
până la inima şi eventual să se depună în vase mici de sânge din plămâni. Cheagul, numit embof
pulmonar, poate compromite fluxul sangvin al plămânilor,
ii) Etiologie
Embolismul pulmonar este determinat de obstrucţia unei artere pulmonare. Cauza principală a
acestei obstrucţii o reprezintă un embol care se formează într-o venă profundă de la nivelul membrelor
inferioare şi care circulă până la nivelul plămânului unde rămâne blocat la nivelul unei artere pulmonare
mai mici. Peste 95% dintre emboiîi care cauzează embolismul pulmonar se formează la nivelul venelor
profunde ale membrelor inferioare, pelvisuiui, membrelor superioare. Numai 20% dintre embolii de la
nivelul coapsei cresc în dimensiuni, se desprind şi se deplasează spre zone mai proximale. Rareori se
formează embolii în venele superficiale -> cauze rare ale trombemboiismului pulmonar. în cazuri
excepţionale embolismul pulmonar poate fi cauzat de alte substanţe decât trombii: tumori rezultate prin
creşterea rapidă a celulelor canceroase, aeroembolisme (bule de aer în sânge) rezultate în urmă unor
traumatisme sau manopere chirurgicale, grăsime care poate ajunge în circuitul sangvin în urma unor
fracturi, operaţii chirurgicale, traumatisme, arsuri grave sau alte afecţiuni, substanţe stră ine cum ar fi ace
de cateter (care se pot rupe în timpul unei operaţii), bumbac.
iii) Simptomatologie
Simptomele în emboiismul pulmonar masiv includ durere toracică violentă localizată retrosternal sau
precordial, mimând durerea din infarctul miocardic acut cu caracter constridiv sever, cu iradiere către
gât şi membrele superioare, însoţită de cele mai multe ori de anxietate, senzaţie de moarte iminentă,
dispnee severă cu caracter persistent şi frecvenţă respiratorie peste 30 respiraţii/minut, însoţită de
cianozâ extremităţilor şi transpiraţii reci; sincopa ca urmare a scăderii bruşte a tensiunii arteriale şi a
debitului cardiac sau în urma unei tahiaritmii atriale sau ventriculare; hipoxemie, stare de şoc precedată
sau nu de sincopă, oligurie spre anurie. Emboiismul pulmonar poate fi dificil de diagnosticat deoarece
simptomele sale pot fi identice sau similare cu cele ale aitor afecţiuni cum ar fi infarctul miocardic, atacul
de panică sau pneumonia. De asemenea, unii pacienţi cu tromberrtboiism pulmonar nu prezintă nici un
simptom.
iv) Conduita de urgenţă
Conduita terapeutică este întotdeauna individualizată şi constă în tratamentul medical, tratamentul
209
general şi tratamentul chirurgical. Tratamentul medical va fi instituit în serviciu! de terapie intensivă şi va
fi bazat pe tratament anticoagulant - anticoagulantul de elecţie es- fe Heparina sodică, tratamentul fiind
instituit de urgenţă, evaluându-se riscul de hemoragie; schema administrării Heparinei este următoarea în
boius iniţial de 5000-10000 Ui - intravenos; administrare continuă (24-48h) pe injectomat de 400-500
Ui/kg corp/24h. Administrare discontinua în funcţie de testele de coagulare. Tratamentul trombolitic -
care realizează liza cheagurilor recent constituite, reduce hipertensiunea pulmonară şi previne recurenţa
emboliilor; schema de tratament este următoarea: Streptokinaza - 250000 Ut în 30 minute, urmată de o
perfuzie continuă cu 100000 UI în 24 de ore, Urokinaza 4000 Ut/kg corp timp de 15 min, apoi aceeaşi
cantitate pe kg corp/oră pentru 12-24 ore, Activator tigular de plasminogen - doză fixă de 100 mg în
perfuzie continuă pe 24 ore. Tratamentul general se face prin : oxigeno- terapie, controlul diurezei,
reechilibrare hidroelectroiitică, combaterea anxietăţii, combaterea durerii, administrare de
bronhodilatatoare în caz de bronhospasm. Tratamentul chirurgical presupune întreruperea căii venoase
cave inferioare la cei cu embolii recurente; embolectomie - la cei cu deteriorare cardio-respiratorie masivă;
tromboendorectomie pulmonară după confirmarea angiografică.
211
clinică a cardiopatiei ischemice (angina = durere, pectoris = piept).
ii) Etiologie
Principala cauză este ateroscleroza coronară care determină micşorarea fluxului coronar prin
îngustarea importantă a lumenului arterial; miocardul suferă prin aport insuficient de oxigen. ASte cauze
pot fi: cardiopatiile vaivulare (stenoza aortică, insuficienţa aortică, stenoza mitrală), cardiopatia
hipertrófica obstructiva, anemia, tahicardiile paroxistice, htpertiroidis- mul, arteritele arterelor coronare,
afecţiuni inflamatorii (artrita reumatoidă, lupus eritematos diseminat), diabet zaharat, hipertensiune
arteriala, administrarea unor hipotensoare majore, extracte tiroidiene, vasodiiatatoare periferice
pacienţilor cu ateroscleroza coronariană. Circumstanţe de apariţie: efectuarea de efort fizic (mers în pas
viu, urcarea treptelor), factori psihoemoţionali (anxietate, emoţii, frică), expunerea la frig, inhalarea de
aer rece, vreme umedă, altitudini înalte, mese copioase, hipoglicemiile prin injectarea de insulina şi
foamea impusă, efortul de defecare sau micţiune la pacienţii constipaţi sau cu adenom de prostată,
efortul sexual, consum de cafea, consum de droguri, consum de alcool, fumat.
iii) Simptomatologie
Durerea anginoasă reprezintă simptomul principal, caracterizată prin sediu în regiunea re-
trosternală medie sau inferioară, iradiere stereotipă în umărul stâng, braţul şi antebraţul stâng (faţa
internă) până în palma şi ultimele doua degete ale mâinii stângi sau poate iradia în sus până la nivelul
mandibulei, maxilarului, iar în jos până ia nivelul ombilicului; nu coboară niciodată sub ombilic; accesul
dureros durează 3-5 minute, cu debut gradat, cu un maximum de intensitate medie şi dispariţia
spontană sau după încetarea efortului, administrare sublingual de nitroglicerină sau puff-uri de spray de
nitroglicerină; dacă durata trece de 30 min trebuie suspectat un infarct miocardic acut; accesul dureros
durează practic cât ţine efortul, iar între crize pacienţii nu acuză niciun fel de simptom,
iv) Conduita de urgenţă
Repaus, cu întreruperea oricărui efort fizic, administrarea de Nitroglicerina sublingual sau
nitroglicerina spray bucal. Efectul prompt de dispariţie a durerii anginoase la administrarea de nitriţi
reprezintă un test diagnostic patognomonic; în caz de evoluţie fără ameliorare, administrare de
perfuzie cu Nitroglicerină 1 fiolă 50 mg în 50 ml NaCI, cu fluxul perfuziei de 1-6 ml/h; dacă
simptomatologia persistă spre agravare, se va lua în calcul infarctul de miocard acut, iar pacientul va fi
transferat în secţia de terapie intensivă. Tratament de revascuiarizare: chirurgia de by-pass aorto-
coronarian, angioplastia transluminala percutană coronară (PTCA). angioplastia cu laser, stent-urile
intracoronare (protezele),
F) DISECŢIA DE AORTĂ
213
i) Definiţie
Disecţia de aortă este o tulburare rară, dar potenţial fatală, care apare atunci când sân gele pătrunde
prin leziunea creată în tunica internă şi se insera între aceasta şi tunica medie (musculară).Se creează
astfel două canale: unul adevărat prin care sângele curge în condiţii normale şi unul fals, produs prin
disecţia peretelui arterial.
ii) Etiologie
Procesul începe de regulă pe crosa aortlcă printr-o fisură transversală şi progresează mai mult sau
mai puţin către periferie. Canalul astfel format este în tensiune, iar adventicea se destinde, devine fragilă
şi nu poate asigura decât un baraj provizoriu, iar la un moment dat se poate rupe determinând exitus. în
celelalte zone adventicea este mai rezistentă astfel ca disecţia se poate opri în „fund de sac“, sângele
coagulând şi formând un hematom important. Un alt mecanism ce poate provoca producerea disecţiei
aortice îl reprezintă hemoragiile ce pot să apară la nivelul tunicii medii a peretelui aortic, atunci când
sângele acumulat produce ruperea tunicii interne. Prin leziunea produsă, sângele pătrunde din lumenul
aortej în spaţiul dintre cele două tunici. Se disting două mari categorii de cauze care favorizează apariţia
disecţiei acute de aortă: creşterea presiunii exercitate asupra peretelui aortic, scăderea rezistenţei peretelui
aortic, în special în boli ale ţesutului elastic - sindromul Marian, sindromul Ehlers-Danlos, grup de
afecţiuni moştenite caracterizate prin hiperlaxitate articulara tegumente hiperelastice care formează uşor
vânătăi şi vase sangvine uşor afectate. Boa/g anucloectaziantă a rădăcinii aortice poate fi o condiţie
anatomică preexistentă unei disecţii de aortă, necroza mediei - se găseşte în 20% din cazurile de disecţie
aórtica. Ateromatoza aor- tică este mai puţin incriminată. Alte cauze, mai rare ar putea fi cardiopatiile
congenitale - bi- cuspidia aórtica, coarctaţia de aortă, breşe intimale ia nivelul istmului aortic produse
prin traumatisme toracice închise. Etiologia iatrogenă: în urma catete ris mei or arteriale şi cardiace,
instalarea unui balon de contrapuisaţie intraaortică, canularea aortei, clamparea aórtica, în intervenţiile
cu circuiaţie extracorporeaiă, sarcină - disecţia survine, de obicei, în trimestru! al 11 -lea sau în cursul
travaliului; subiecţi cocainomant, halterofili hipertensivi sau consumatori de anabolizante, anomalii în
formarea inimii apărute în cursul dezvoltării fetaie.
iii) Simptomatologie
Debutul disecţiei de aortă este brutal, dramatic. Durerea este simptomul principal ce trebuie analizat
privind debutul, intensitatea, localizarea, iradierea; durerea poate fi brusca toracică, localizată de obicei
la nivel toracic, anterior sau posterior, în regiunea interscapulară, migrând tipic cu propagarea disecţiei,
poate fi uşoară, frecvent confundată cu afecţiune mus- culo-scheletală; unii pacienţi nu prezintă durere
deloc. Durerea la nivelul gâtului sau mandibulei apare în disecţia arcului aortic, pe când durerea
interscapulară este o manifestare a disecţiei aortei descendente. Manifestări neurologice: sunt prezente
la 20% din cazuri, incluzând sincopa- prezentă în 5% din cazuri, fiind rezultatul creşterii tonusului vagal,
hipovole- miei sau aritmiei, accidentul cerebrovascular~ manifestat clinic prin hemianestezie şi hemipa-
reză sau hemiplegie, statusul mental alterat, răguşeală prin compromiterea nervului recurent laringian.
Manifestări cardiovasculare: insuficienţă cardiacă congestivă - secundară regurgitării aortice severe
acute, avâgid ca manifestări tahicardie, uneori hipertensiune arterială, hi~ potensiune arterială ca
urmare a tonusului vagal excesiv, tamponadei cardiace sau hipovole- miei prin ruptura disecţiei;
ausculiatoriu sunt prezente sufluri diastolice, frecătura pericardică datorită pericarditei; sindromul de
venă cavă superioară poate rezulta prin compresia venei cave superioare de o aortă largă, distorsionată;
se raportează puls larg şi asimetric; infarct miocardic acut dacă disecţie se afla la nivel de coronară
dreaptă. Manifestări respiratorii: dispnee cu ortopnee, crepitante bibazale pulmonare, hemoptizie dacă
disecţia se rupe în pleură sau dacă s-a instalat obstrucţia traheală sau bronşică: hemotorax dacă disecţia
se rupe în pleură. Manifestări gastrointestinale: disfagia - prin compresia pe esofag; durerea în flanc -
dacă este afectată artera renală; durerea abdominală - dacă este implicată aorta abdominală. Disecţia
aortică reprezintă una din entităţile patologice cu cel mai sever prognostic, cu o mortalitate de 35% în
primele 24 de ore, de 50% în primele 48 de ore şi de 70% în prima săptămână. Totuşi pacienţii care
supravieţuiesc îndeajuns pentru a fi spitalizaţi şi care nu au comorbidităţi semnificative supravieţuiesc.
iv) Conduita de urgenţă
Conduita de urgenţă consta în prinderea a două linii venoase mari, administrare de oxi gen,
monitorizare respiratorie, monitorizare cardiacă (puls.TA, ECG), monitorizarea diurezei; în cazul
pacienţilor instabili hemodinamici atitudinea imediată este intubarea şi ventilarea mecanică a acestora;
efectuarea ecografiei abdominale, ecografiei transesofagiene şi radiografiei toracice confirmă
diagnosticul. Se va urmări permanent statusul mental, eventuale modificări neurologice sau vasculare
periferice şi progresia sau dezvoltarea suflurilor carotidiene, brahiale sau femurale. Tratamentul medical
este limitat şi are drept scop calmarea durerii, administrarea de vasodilatatoare, beta-blocante
(Propranoiuí, Metoprolol etc.). Se urmăreşte scăderea tensiunii arteriale până la nivelul minim necesar
menţinerii perfuziei organelor vitale. Tratamentul chirurgical se stabileşte în raport cu sediul,
întinderea şi hemodinamica disecţiei. în disecţia acută a aortei proximale, singurul tratament eficace
este cel chirurgical şi constă în excizia leziunii orificiale a intimei şt reconstrucţia aortei, cu sau fără
proteză; disecţia aortei ascendente necesită înlocuiri val vuia re; în disecţia distaiă progresivă, cu
semne de ruptură iminentă, înlocuirea segmentului aortic afectat cu proteză, este cea mai bună
metodă. Cazurile cu evoluţie spre cronicitate beneficiază de tratament medical hi- potensor.
Intervenţia chirurgicală este rezervată cazurilor extensive şi în iminenţa de ruptură.
215
practicarea unui sport. La femei este important şi ciclul menstrual. După efectuarea anamnezei se fac o
serie de examene medicale: ECG de repaus, ECG ambulatorie (monitorizarea Holter ECG 24-48 de ore),
ECG de efort, radiografiile, ecocardiografiile, rezonanţă magnetică - permit cunoaşterea mărimii inimii şi
mişcările sale, precum şi observa rea funcţionării valvelor şi rapiditatea debitului sangvin, Explorarea
electrofiziologică este utilizată pentru clarificarea situaţiilor mai complexe, permite localizarea precisă a
problemei ca- uzatoare de tulburări de ritm. După efectuarea anesteziei sunt introduse în vene (din
antebrat sau din zona inghinala) mici caietere prevăzute cu electrozi care pot fi plasaţi în diferite zone ale
inimii, în funcţie de locul de producere, aritmiile atriale se împart în 2 mari categorii: aritmii sinuzale şi
aritmii extrasinuzaie.
Aritmii atriaie sinusale se produc în nodului sinusal şi sunt de două feluri: tahicardia s/- nusală şi
bradicardie sinusală.
iii) Tahicardia sinusală
Tahicardia sinusală este în general bine suportată reprezintă accelerarea ritmului cardiac peste 90-
100 bătăi/minut, ajungând până la 200 bătăi/minut, cu frecvenţă regulată. Tahicardia poate fi fiziologică:
apare ia efort, emoţii, în timpul digestiei sau patologică: intoxicaţii cu tutun, cafea, alcool, medicamente,
stări febrile, hemoragii, stări nevrotice. Tratamentul cauzal suspendă alcoolul, cafeaua, tutunul.
Tahicardia sinusală nu se tratează ca o aritmie primară, de vreme ce ea reprezintă aproape întotdeauna
un răspuns fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii primare; acest lucru poate însemna
administrarea digitalei şi/sau a unui diuretic în cazul insuficienţei cardiace şi de oxigen în cazul
hipoxemiei, tratamentul spe~ cific al tireotoxicozei, refacere volemică, antitermice în cazul febrei sau
tranchilizante în cazul emoţiilor.
..
Fig. 23. ECG: traseu normal. Fig. 24, ECG: tahicardie sinusală.
în formele severe, când atacul survine la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă, aceştia vor fi
internaţi de urgenţă în unităţi de specialitate pentru tratamentul de elecţie: cardioversia electrică, sub o
sedare uşoară. Pacienţii care dezvoltă fiutter atrial după operaţiile pe cord deschis, mai ales dacă se
aflau în tratament cu digitală, pot fi trataţi prin stimulare atrială (folosind sonde de stimulare temporară
implantate în timpul operaţiei). Beta-blocante, blocan- te ale canalelor de calciu sau digitală; digitala este
cea mai puţin eficientă şi poate uneori converti flutîerul atriai în fibrilaţie atriaiă. După încetinirea
conducerii impulsului prin nodul AV folosind oricare dintre aceste medicamente se poate încerca
conversia flutterului la ritm sinu- sal folosind Amiodaronă (Cordarone).
viii) fibrilaţia atriaiă
Fibrilaţia atriaiă este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice atriale foarte rapi de 400-
500/min, neregulate, Nu toţi stimulii pot să ajungă la ventriculi, astfel că ritmul ventricular poate fi 120-
200/min, neregulat. Este aritmia cardiacă cea mai frecventă, urmând imediat după aritmia extra sistolică,
217
Se mai numeşte şi „delir cardiac* sau „aritmie completăFibrilaţia atriaiă se poate manifesta sub 2 forme:
paroxistică şî permanentă. Pe ECG lipseşte unda P. în fibrilaţia atriaiă acută trebuie căutaţi factorii
precipitan!!, cum ar fi febra, pneumonia, intoxicaţia alcoolică, tireotoxicoza, emboiismul pulmonar,
insuficienţa cardiacă congestivă sau pericardita. Dacă un astfel de factor este prezent, se face în primui
rând tratamentul acestuia, în situaţiile în care starea clinică a pacientului este sever alterată se va folosi:
cardioversia electrică, betablocante şi antagonişti ai canalelor de calciu pentru rărirea ritmului ventricular,
preparatele digitalice sunt mai puţin eficiente, acţionând mai lent
în cazul în care fibrilaţia atriaiă nu poate fi convertită în ritm sinusal, scopul tratamentului este de a
controla răspunsul ventricular. Acest lucru poate fi realizat cu digitală, beta-blocan- te sau biocanţi ai
canalelor de calciu, singuri sau în asociere. Dacă tentativa de cardioversie nu a reuşit sau fibrilaţia atriaiă
are mare probabilitate de a reveni pacientul rămâne în fibrilaţie atriaiă, controlând alura ventriculară cu
biocanţi ai canalelor de calciu, beta-blocanţi sau digitală. Aceşti pacienţi necesită tratament
anticoagulant cronic, mai ales în cazul unei boli cardiace organice, având în vedere riscul permanent al
emboliilor sistemice; incidenţa emboliilor la pacienţii cu fibrilaţia atriaiă, în absenţa unei boli cardiace
vaivuiare, scade prin tratament aniico- agulant cronic cu agenţi asemănători warfarinei; aspirina poate fi
si ea eficientă în acest scop,
ix) Aritmii ventriculare
Aritmiile ventriculare sunt tulburări de ritm ale inimii, în care mecanismul de producere al acestora
se află în ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot apărea atât pe cord sănătos, cât mai ales,
pe cord patologic (ischemie miocardică, postinfarct de miocard, cardio- miopatii, hipertrofie ventriculară,
insuficienţă cardiacă, prolaps de valvulă mitrală). Factorii ex- tracardiaci care pot duce ia aritmii
ventriculare sunt: afecţiuni ale sistemului nervos central, traumatisme craniocerebrale, stări depresiv-
anxioase, stări hipoxice, dezechilibre aci- do-bazice, hipetiroidism, feocromocitom,
hiperpotasemie/hipopotasemie, intoxicaţia cu medicamente psihotrope ~ antidepresive triciclice - intervenţii
chirurgicale, boii in- fecţioase. Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, în funcţie de tipul
aritmiei ventriculare ameţeli, lipotimie, durere precordîală, dispnee, tulburări de vedere şî de auz, semne
de excitaţie neuro-psîhică care merg până la alterarea stării psihice, sincopă, semne nespecifice (greaţă,
vărsături, diaree), stop cardiac, moarte subită. Se pot aplica următoarele metode de examinare
neinvazive: electrocardiograma de efort, înregistrarea electrocardiografică cu monitorizare de lungă durată,
electrocardiograma Holter (ambulatorie prin aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de mare
amplificare (vizualizarea potenţialelor electrice de amplitudine mică). Ca metodă invazivă se foloseşte
ex- plorare electrofiziologică endocavitară (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este diferenţiată în raport cu contextul clinic. în aritmiile care apar pe fondul unui
aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale) trebuie depistaţi şi eliminaţi
factorii precipitanţi: stările de anxietate, abuzul de medicamente, fumatul, tulburările neuroumorale cum
sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburările digestive (constipaţia, colon iritabil, hernie hiatală, reflux
gastro-esofagian, meteorism abdominal), sedentarismul, obezitatea. în toate aceste împrejurări, se va
căuta eliminarea sau atenuarea factorilor favorizanţi în general se va pune accentul pe o igienă a vieţii
cu echilibru între activitatea lucrativă, odihnă, deconectare, activitate fizică sistematică, alimentaţie
corespunzătoare nevoilor calorice, evitarea creşterii în greutate, mese la ore regulate, evitarea
alimentelor care necesită o digestie laborioasă; psihoterapia poate avea un roi hotărâtor. Pentru
profilaxia arîtmiiior survenite la cardiaci, în primul rând se va trata corect boala de bază (cardiopatia is-
chemică, hipertensiunea arterială etc.), iar în cazul când animiiie sunt prezente, în funcţie de natura şi
mecanismul lor se va recurge la antiarîtmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventriculară, tahicardia ventriculară paroxistică,
flbriiaţia ventricuiară.
x) Extrasistolia ventriculară
Extrasistolele ventriculare sunt bătăi premature provocate de stimuli care iau naştere în ventricull,
care se produc înaintea unei bătăi cardiace normale. Pot să apară Ia persoane cu inima sănătoasă, caz în
care nu au nici o semnificaţie patologică (exces de cafea, tutun, alcool, stări emotive, după folosirea
medicamentelor împotriva răcelii şi febrei ce conţin pseudoefedrină, medicament ce stimulează inima) sau
pot să apară ia persoane cu afecţiuni cardiacă ischemică sau insuficienţă valvulară şi boli vaivulare.
Extrasistolele pot să apară izolate sau cu o anumită regularitate. Dintre cele sistematizate, cel mai adesea
apar bigeminismul şi trigeminismul. Bigeminîsmul ventricular consta într-o bătaie prematură care
urmează după fiecare bătaie normală, Trigeminismul ventricular constă într~o bătaie normală şi 2 bătăi
premature (este deci o grupare de 3 bătăi sau o bătaie prematură urmată de 2 normaie). Extrasistolele
ventriculare izolate au efect foarte slab asupra funcţiei de pompă a inimii şi nu produc simptome decât
atunci când sunt foarte frecvente. Simptomul principa! este perceperea unei bătăi cardiace foarte
puternice sau perceperea lipsei unei bătăi cardiace. La persoanele sănătoase, la care extrasistolele
ventriculare apar sporadic singurele măsuri care se impun sunt scăderea stresului, evitarea cafeinei, a
alcoolului, evitarea medicamentelor pentru răceala şi febră ce conţin pseudoefedrină. Dacă devin
supărătoare beta-blocantele reprezintă prima opţiune, Antiaritmicele trebuie evitate pe cât posibil
datorită faptului că prezintă risc major de aritmii cardiace.
219
Fig. 29, ECG: Fibrilaţie ventriculară.
Fibrilaţia ventriculară este cea mai gravă tulburare de ritm cardiac, provocată de descăr carea
repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecvenţă de 300-400 impui- suri/min, complet
neregulate şi ineficiente. Când frecvenţa stimulilor este mai mică (sub 300/ min) şi ritmul regulat,
tulburarea de ritm se numeşte flutter ventricular. Şi înfr-un caz şi în altul, contracţiile ventriculare sunt
abolite, sângele nu este pompai din inima şi nu există sistole ventriculare eficiente, circulaţia fiind practic
absentă. Fibrilaţia ventriculară survine cel mai frecvent la bolnavi cu afecţiuni organice ale inimii şi în
multe boli necardiace severe, precum şi In cazul unor accidente (electrocutare), traumatisme.
Manifestările clinice constau în simptome- le şi semnele opririi circulaţiei, tabloul clinic echivalând cu cel
al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fără puls şi TA măsurabile şi fără zgomote
cardiace perceptibile. Fibrilaţia ventriculară este o urgenţă extremă, resuscitarea cardio-respiratorie
trebuie începută imediat. Va fi urmată de defibrilare şi de medicaţie antiaritmică, implantare de
defibrilator automat. Important de reţinut este faptul ca fibrilaţia ventriculară este ritm defibriiabii, în
timp ce asistolia, nu! în caz de asistolie se va încercă prin masaj cardiac extern aducerea inimii în
fibrilaţie ventriculară şi abia apoi se va trece la defibrilare.
xiii) Tulburări de conducere
în condiţii normale, funcţia de pacemaker a inimii se bazează pe activitatea nodulului si- noatrial
(SA). După ce impulsul iese din nodului sinusal şi ţesutul perinodal, traversează atri- ul, ajungând la
nivelul nodulului atrioventricuiar (AV). Nodului sinusal, atriul şi nodului AV sunt influenţate în mod
semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenţele vagaie scad automatismul nodulului sinusal,
încetinesc conducerea şi alungesc perioada refractară a ţesutului din jurul nodulului sinusal; alungesc
conducerea la nivelul nodulului AV şi perioada refractară a acestuia. Simpaticul produce un efect opus.
xiv) Blocuri sinoatriale
Disfuncţia nodulului sinusal. Nodului sinusal este pacemaker-ul dominant al cordului, deoarece
viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu automatism. La adulţi,
frecvenţa sinusală este de 60-100 bătăi pe minut. Atleţii antrenaţi prezintă
adesea, în repaus, o frecvenţă sinusală mai mică de 50 bătăi pe minut, datorită tonusului va- gal
crescut. Vârstnicii au, bradîcardie sinusală în repaus.
Etiologia, Disfuncţia de nodul sinusai se întâlneşte adesea ia vârstnici, ca fenomen izolai Deşi
întreruperea irigaţiei nodulului sinusai poate duce ia disfuncţia acestuia, totuşi corelaţia dintre
obstrucţia arterei nodulului sinusai şi evidenţierea clinică a disfuncţiei nodului sinusai este rară. O
serie de afecţiuni se asociază cu disfuncţia nodulului sinusai, cum ar fi amiloi- doza la vârstnici sau
alte boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusală se asociază cu hipotiroidism,
bolile hepatice avansate, hipotermia, febra tifoidă şi bruceioza; ea survine în timpul episoadelor de
hipervagotonie (sincopa vasovagală), hipoxie severă, hiper- capnie, acidemie şi hipertensiune acută.
Manifestări. Chiar dacă bradicardia sinusală marcată (< 50 bătăi pe minut) poate produce
oboseală şi alte simptome datorate unui debit cardiac inadecvat, cel mai frecvent disfuncţia nodului
sinusai se manifestă prin ameţeli, presincope sau sincope. La unii pacienţi, pot apărea şi tulburări de
conducere AV. Concomitent cu absenţa activităţii atriale, pacemaker-ii mai jos situaţi nu reuşesc să
intervină în timpul pauzei sinusale, rezultând perioade de asistolie ventriculară şi sincope. Ocazional,
disfuncţia de nodul sinusai se poate manifesta printr-o accelerare inadecvată a ritmului sinusai ca
răspuns ia stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacienţi, manifestările apar la administrarea unor
medicamente cu acţiune asupra cordului, ca gticozide ionicardiace, beta-biocante, Verapamii,
chinidină sau alte medicamente antiaritmi- ce. Sindromul sinusului bolnav se referă Ia o combinaţie
de simptome (ameţeli, confuzie, obosealăj sincope şi insuficienţă cardiacă congestivă) cauzate de
disfuncţia nodulului si- nusal şi se manifestă prin bradicardie sinusală severă, bloc sinoatrial sau
oprire sinusală. TahiaritmiiSe atriale, cum ar fi fibrilaţia atrială, flutter-ul atrial sau tahicardia atrială
se pot însoţi de disfuncţia nodulului sinusai. Sindromul bradicardie-tahicardie se referă la o aritmie
atrială paroxistică, urmată după oprire de pauze sinusale lungi sau la o aritmie în care există
perioade alternative de tahiaritmie şi bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc când
nodului sinusai este incapabil să~si reia funcţia de automatism după întreruperea tahiaritmiei
atriale. Blocul sinoatrial de ieşire de grad l înseamnă o alungire a timpului de conducere de la un *
nodului sinusai la ţesutul atrial înconjurător. Blocul sinoatrial de ieşire de grad 11 înseamnă o blocare
intermitentă a unui impuls sinusai în trecerea sa spre ţesutul atrial; se manifestă prin absenţa
intermitentă a undelor P. Blocul sinoatrial de ieşire de grad IU sau complet se caracterizează prin
absenţa activităţii atriale sau prin apariţia unui pacemaker atrial ectopic.
Monitorizarea Holter ambulatorie rămâne esenţială în evaluarea funcţiei nodului sinusai, dar
multe episoade sincópale survin paroxistic şi imprevizibil, astfel că una sau mai multe monitorizări
Holter de 24 h nu reuşesc întotdeauna să înregistreze un episod simptomatic.
La toţi pacienţii este important să se realizeze corelaţia dintre simptome şi datele de ECG. Alte teste
noninvazive ale funcţiei nodului sinusai sunt utilizarea agenţilor farmacologici, pentru a aprecia
influenţa simpaticului şi a parasimpaticulut asupra activităţii nodulului sinusai. Se pot aplica unele
manevre fiziologice sau farmacologice (singure sau în combinaţie), cu efect vagomimetic (manevra
Valsalva sau hipertensiunea indusă cu fenilefrină), vagolitic (atropină), simpatomimetic
(isoprotenero! sau hipotensiune indusă cu nitroprusiat) sau simpatoiitic (blocanţi beta-adrenergici).
Timpul de recuperare a nodulului sinusai (TRNS) se măsoară urmărind răspunsul nodulului sinusai
la stimulare atrială rapidă. La oprirea stimulării atriale se produce o pauză înainte de reluarea
spontană a ritmului sinusai, numită timp de recuperare a nodulului sinusai (TRNS). Atunci când
TRNS este prelungii, el mimează pauza sinusală prelungită întâlnită în sindromul bradicardie-
tahicardie, după oprirea tahiaritmiei atriale.
La pacienţii cu disfuncţie de nodul sinusai simptomatică se observă alungirea timpului de re-
cuperare a nodulului sinusai. Timpul de conducere sino-atrîal. Măsurarea timpului de conducere a
impulsului de la nodului sinusai la atriu permite diferenţierea tulburărilor de conducere sino-atriale
de tulburările de formare a impulsului la nivelul nodulului sinusai. Timpul de
conducere reprezintă jumătate din diferenţa dintre pauza care urmează !a întreruperea unei scurte
perioade de stimulare şi lungimea ciclului sinusal.
Tratament, Cardiostimularea permanentă prin pacemaker reprezintă tratamentul principal al
pacienţilor cu disfuncţie simptomatică de nod sinusal, Pacienţii cu episoade intermitente de bradicardie
sau de oprire sinusaiă şi cei cu forma cardioinhibitorie a sindromului de sinus ca- rotidian hipersensibil
beneficiază de implantarea unui pacemaker ventricular permanent,
xv) Bloc atrioventrioular (Incomplet şi complet)
Tulburări de condu cere atrio-ventriculare a impulsului sinusal ia ventriculi pot anunţa instalarea
unui bloc cardiac care, la rândul său, poate duce la sincope sau la oprirea cordului, în vederea evaluării
semnificaţiei clinice a tulburărilor de conducere. Medicul precizează sediul tulburării de conducere,
riscul de evoluţie spre bloc tota! şi existenţa unui ritm de scăpare distal de localizarea blocului, ce apare
în cazul blocului nodal AV şi se află de obicei la nivelul fasciculului His care are în general o frecvenţă
stabilă de 40-60 bătăi pe minut asociindu-se cu un complex QRS cu durată normală. Spre deosebire de
acesta, ritmul de scăpare cu sediu! distal în sistemul Hiss-Purkinje prezintă o frecvenţă intrinsecă scăzută
(25-45 bătăi pe minut), complexe QRS largi cu durată prelungită şi are o mare instabilitate.
Etiologie. O serie de afecţiuni pot influenţa, de asemenea, conducerea AV nodală: infarctul
miocardic acut (în special cel inferior), spasmul coronarian (de obicei ia nivelul coroanei drepte),
intoxicaţia digitalică, excesul de beta-blocanţi sau de biocanţi ai canalelor de caiciu, miocarditele virale,
reumatismul articular acut, mononucleoza infecfioasă, boala Lyme, sarcoi- doza, amiloidoza şi
neoplasmele, mezoteliomul cardiac. Blocul AV nodal poate fi şi congenital.
Blocul AV- grad I, denumit conducere AV prelungită, se caracterizează printr~un interval PR > 0,20 s.
Prelungirea conducerii la nivelul sistemului Hiss-Purkinje se însoţeşte întotdeauna de prelungirea
221
duratei complexului QRS, alături de prelungirea intervalului PR. Totuşi, locul precis al întârzierii poate fi
stabilit numai prin înregistrări intracardiace.
Blocul AV de grad II (bloc AV intermitent) constă în lipsa de transmitere ia ventriculi a unora dintre
impulsurile atriale, Se caracterizează prin aîungirea progresivă a intervalului PR, până la blocarea unui
impuls atrial şi se asociază cu un complex QRS cu durată normală. Este întâlnit mai ales ca o anomalie
tranzitorie în infarctul miocardic inferior sau în intoxicaţia medicamentoasă cu digitală, cu beta-blocante
şi, ocazional, cu biocanţi ai canalelor de calciu. Atitudinea terapeutică depinde de răspunsul ventricular
şi de simptomatologia pacientului. Dacă frecvenţa ventriculară este adecvată, iar pacientul este
asimptomatic, observarea tulburării de conducere este suficientă.
Blocul AV de grad II (de grad înalt) constă în blocarea bruscă, neaşteptată a unor unde P fără
modificări anterioare ale intervalului PR. Se datorează afectării sistemului His-Purkinje şi se asociază
adesea cu aîungirea duratei complexului QRS. Apare în infarctul anteroseptal sau în bolile primare sau
secundare, sclerodegenerative sau calcifiante ale scheletului ftbros al inimii.
Blocul AV de grad III constă în lipsa totală de transmitere a impulsurilor atriaie spre ventriculi. Blocul
AV complet congenital este de obicei localizat la nivelul nodului AV. Dacă complexul QRS al ritmului de
scăpare este larg şi se însoţeşte de o frecvenţă < 40 bătăi pe minut, sediul blocului este de obicei ia
nivelul sau distal de fasciculul Hiss, iar pacientul necesită implantarea unui pacemaker bicameral care
elimină această problemă.
Metode de diagnostic şi tratament. Principala decizie terapeutică ia pacienţii cu tulburări ale
conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker permanent şi există o serie de
circumstanţe în care electrocardiografía fasciculului His poate fi o metodă de diagnostic utilă pe care să
se bazeze această decizie. Pacienţii simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaţie de
cardiostimuiare permanentă. Terapia farmacologică este rezervată situaţiilor acute. Atropină (0,5-2 mg
Lv.) şi Izoproterenolul sunt utile pentru creşterea frecvenţei cardiace şi ameliorarea simptomelor la
pacienţii cu bradicardie sinusaiă sau bloc AV cu sediul la niveiul nodului AV. De asemenea,
mineraiocorticoizii, efedrina şi teofilina pot fi utile ia unii pacienţi. Cel mai bun tratament pe termen lung
al bradiartimiilor este cardiostimuiarea. Pacemakereie sunt surse externe de energie ce pot fi utilizate
pentru a stimula cordu!, atunci când anumite tulburări în formarea şi/sau conducerea impulsurilor duc la
bradiariimii simptomatice. Stimulii pot fi aplicaţi la nivelu! atriiior şi/sau veniriculilor. Cardiostimuiarea
temporară se aplică de obicei pentru a stabiliza pacientul înaintea cardiostimuiăriipermanente, sau
atunci când bradicar- dia se instalează brusc printr-o cauză care poate fi reversibilă, cum ar fi ischemia
sau toxicitatea medicamentoasă. Pacemakerul permanent se introduce, de obicei, prin vena subclavie
sau cefalică şi se poziţionează la nivelul auriculului drept, în cazul stimulării atriale şi la ape xul
ventriculului drept, în cazul stimulării ventriculare. Sonda se conectează apoi la generatorul de puls care
se plasează ia nivelul unui buzunar subcutanat plasat în zona subclaviculară.
xvi) Bloc de ramură
Blocul de ramură reprezintă o tulburare cardiacă de conducere a impulsurilor nervoase la nivelul
ramurilor (drept şi stâng) ale fasciculului Hiss. Există o întârziere sau chiar o întrerupere în conducerea
impulsurilor nervoase către unul din cele două ventricule. Aceasta încetinire a impulsului nervos
provoacă o întârziere a contracţiei unuia din ventricule în raport cu celalalt. Activitatea electrică a inimii
îşi are originea în nodului sinoatrial situat în partea superioară a atriului drept, apoi se distribuie spre
ambefe atrii, spre nodului atrioventricular. De la nivelul nodulului atrioventricular impulsul electric
ajunge la nivelul ventriculelor prin intermediul fasciculului Hiss. Ramurile drept şi stâng ale fasciculului
His trimit impulsul electric spre ventricul drept şi stâng, când funcţionează normal şi ventriculele drept şi
stâng se contractă aproape simultan, Biocuf de ramură se produce atunci când la nivelul unui din
ramurile fasciculului His impulsul electric este încetinit, adică este „blocată“. Efectul blocului de ramură
este perturbarea distribuţiei normale, coordonate şi simultane a impulsului electric la cele două
ventricule. In majoritatea cazurilor blocul de ramură este asimptomatic. Manifestările clinice sunt conse-
cutive scăderii debitului cardiac (inima nu pompează suficient sânge pentru a acoperi nevoile
organismului). Simptomele blocului de ramură sunt următoarele: sincopa care conduce la pierderea
echilibrului şi prăbuşirea corpului, datorită scăderii fluxului de sânge la nivelul creierului ceea ce duce la
reducerea aportului de oxigen şi substanţe nutritive la nivelul creierului, ameţeli, confuzie, palpitaţii,
durere sau angină pectorală, dispnee, scăderea toleranţei la efort (apariţia oboselii la eforturi mici),
223
medicamente pentru reducerea colesterolului. Repausul ia pat are indicaţii speciale: crize frecvente, de
durată, intense şi rezistente ia Nitroglicerină. Somnul este obligatoriu 8 h noaptea şi 1 oră după amiază.
Se vor evita mesele copioase şi după fiecare masă bolnavul va sta în repaus 60-90 minute. După caz se
tratează insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, anemia, hipoxemia, hipertiroidia
şi aritmiiie. Se combat balonăriie intestinale şi constipaţia. Se utilizează sedative şi tranchilizante la
nevoie. Tratament medicamentos: cu nitraţi (nitroglicerină pentru tratamentul crizelor, Izosorbid mono-
şi dinîtrat pentru prevenirea crizelor), beta-blo- cante (metoprolol, atenolol, Propranolol), blocante de
calciu, hipoiipemiante, antiagregante plachetare. Tratament chirurgical: angioplastie transluminală
coronariană percutană, stent coronarian, bypass aorto-coronarian chirurgical,
ii) Cardiomiopatia
Cardiomiopatia este o boala gravă în care se produce modificarea muşchiului inimii şi acesta nu mai
funcţionează aşa cum trebuie. Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) este cea mai frecventă formă de
cardiomiopatie. Cavitatea inimii se lărgeşte (dilataţie cardiacă) în contrast cu ceea ce se întâmplă în
forma hipertroficâ. în această boală muşchii ventriculului stâng se măresc sau se „hipertrofiază". într-o
formă a bolii, peretele dintre cei doi ventriculi se lărgeşte şi împiedică fluxul sângelui către ventriculul
stâng. Sindromul este cunoscut sub numele de cardiomiopatie hipertroficâ obstructivă sau hipertrofie
asimetrică septală. Miocardul ventriculelor devine excesiv de rigid, fiind mai greu pentru ventricule să
asigure plinul de sânge între bătăi. Boala poate avea multe cauze, printre care şi infecţiile virale.
Cardiomiopatia primara poate fi atribuită unei cauze specifice, cum ar fi: hipertensiunea, bolile valvelor
inimii, boii ale arterelor sau defecte congenitale ale inimii. Semnele şi sîmptomeie frecvente includ; mo-
dificarea respiraţiei, durere in zona pieptului sau disconfort, jenă precordială, palpitaţii sau ritm neobişnuit
ai inimiiumflături ale picioarelor (edeme) slăbiciune şi oboseală, leşin, tuse, lipsa poftei de mâncare şi
pierderi în greutatea corporală, învineţirea pielii (cianoza), un anumit sunet al inimii, care poate fi auzit cu
un stetoscop, vene jugulare mărite, ficat mărit. Sîmptomeie cardiomiopatiei hipertrofice includ: scurtarea
duratei respiraţiei în timpul exerciţiului, ameţeli, leşin şiangina pectorală (durere în piept). Unele persoane
au aritmie cardiacă (ritm anormal ai inimii) care, în unele cazuri, poate duce la moarte instantanee. O
persoană care are cardiomi- opatie poate suferi de prezenţa unor cheaguri în vene înainte de apariţia
oricărui alt simptom aî cardiomiopatiei, fiind necesară terapia cu medicamente anticoagulante. Aritmia
trebuie tratată cu medicamente antiaritmice. Mai rar, poate apărea un blocaj al inimii, care necesită un
aparat artificial (pacemaker) pentru păstrarea ritmului inimii,
iii) Valvulopatii
Inima are 4 valulve ( aortică, mitrală, pulmonară şi transcupidiană), care funcţionează ca nişte
supape; se deschid pentru a permite curgerea sângelui într-o direcţie şi apoi se închid pentru a
împiedica refluxul acestuia. Din punct de vedere al mecanismului de producere exista doua tipuri de
afectare vaivulară. Stenoza vaivulară constă în diminuarea deschiderii val- vulei respective şi îngustarea
orîficiului prin care trece sângele (de exemplu, stenoza aortică). Insuficienţa vaivulară consta în
închiderea incompletă a valvulei respective şi refiuarea (regurgitarea) sângelui (de exemplu insuficienţă
aortică). De multe ori aceeaşi valvulă poate avea ambele leziuni; sfenoză şi insuficienţă, situaţie în care
vorbim de boala vaivulară (de exem- piu boala aortică).De asemenea un pacient poate avea simultan
mai multe valvule afectate. Stenoza aortică poate avea cauze diverse: poate fi congenitală la copii şi
tineri, reumatismală ia adulţi, degenerativă la vârstnici. Simptomele principale sunt; sincopa, dispneea
de efort, angină de efort. Tratamentul cu medicamente ajută doar ia ameliorarea simptomeior. Pentru a
opri evoluţia bolii, tratamentul este chirurgical. în absenţa operaţiei stenoza aortică determi nă
insuficienţa cardiacă şi deces. De asemenea, pacienţii cu stenoză aortică au risc de moar te subită prin
aritmii ventriculare. Insuficienţa aortică poate avea multe cauze şi poate fi prezentă ia toate categoriile
de vârstă. Mult timp insuficienţa aortică poate fi asimptomatică, dar refluxul sângelui din aorta în
ventriculul stâng determină dilatarea acestuia şi alterarea ireversibilă a funcţiei de contracţie. De aceea
operaţia poate fi necesară, chiar în absenţa simptomeior, când ventriculul stâng se dilată peste o
anumită limită. Semnele şi simptomele cele mai frecvente sunt; dispneea, angina, palpitaţiile, creşterea
tensiunii arteriale etc. Tratamentul cu medicamente este necesar pentru a întârzia evoluţia boiţi. Când
boaia are un anumit grad de severitate indicat atât de simptome, cât şi de anumiţi parametri măsuraţi
prin ecocardiogra- fie, tratamentul este chirurgical. Stenoza mitrală este cea mal frecventă cauză este
reumatismul articular acut; incidenţa este mai mare ia femei. Simptomele principale sunt: dispneea,
palpitaţiile, stenoza mitrală. Care determină dilatarea atriului stâng şi din această cauză ritmul sinusal
este înlocuit pe parcursul evoluţiei bolii cu fibriiatia atrială, emboliile periferice —► din cauza dilatării
atriului stâng şi a fibrilatiei atrîale sângele stagnează în atriul stâng şi se formează cheaguri care pot
migra în diverse teritorii, hemoptizii. Tratamentul medical are rolui de a ameliora simptomele şi de a
preveni emboliile la pacienţii cu stenoză mitrală şi fibrilaţie atrială. Când stenoza mitrală întruneşte
anumite criterii de gravitate, evaluate atât pe baza simptomeior cât si a unor parametri ecocardiografici,
se impune tratamentul chirurgical. în absenţa rezolvării chirurgicale, stenoza mitrală va determina
afectarea ireversibilă a plămânului (hipertensiune pulmonară), a inimii (insuficienţă ventriculară dreaptă),
a ficatului (insuficienţă hepatică) şi deces. Insuficienţă mitrală poate avea multiple cauze: ischemică,
degenerativă, congenitală etc., determină dilatarea şi suprasolicitarea ventriculului stâng şi instalarea
insuficienţei cardiace. Simptomele principale sunt dispneea, oboseaia, palpitaţiile. Tratamentul curativ
este chirurgical. Stenoza pulmonară adesea este congenitală. Poate determina insuficienţa cardiacă sau
sincope. Se tratează medicamentos şi chirurgical. Insuficienţa pulmonară este secundară unor boli care
determină dilatarea arterei pulmonare şi nu necesită tratament. Stenoza tricuspidiană are o incidenţă
scăzută; de obicei nu apare izolat, ci în asociere cu stenoza mitrală reumatismală, determină insuficienţa
cardiacă dreaptă şi afectarea ficatului prin stază sângelui ia acest nivel. Se tratează chirurgical.
Insuficienţa tricuspidiană este secundară măririi ventriculului drept. Ventriculul drept se dilată tardiv în
evoluţia tuturor celorlalte boli valvulare. Odată cu rezolvarea valvulopatiei respective, insuficienţa
tricuspidiană se ameliorează, în stadii avansate este necesară însă operaţia şi pentru insuficienţa
tricuspidiană, Diagnosticul valvulopatiilor se bazează atât pe simptomele relatate de pacient, cât şi pe
examenul clinic şi investigaţiile paraclinice: electrocardiograma de repaus, ecocardiogra- fie, radiografie
toracică în anumite situaţii, cateterism cardiac şi corona rog rafie. Toţi pacienţii cu leziuni valvulare
trebuie să fie riguros urmăriţi, chiar şi când sunt asimptomatici, pentru a nu depăşi momentul optim
pentru intervenţia chirurgicală. Un rol important în urmărire îl are examinarea ecocardiografică
investigaţie ce trebuie făcută periodic. Pacienţii cu valvulo- patii au riscul unor complicaţii: endocardita
infecţioasă care apare în urma unor manevre care produc bacteriemii şi determină agravarea leziunii
valvulare preexistente. Endocardita infecţioasă, în afara agravării afecţiunii cardiace, afectează şi alte
organe, şi, în absenţa unui tratament corect, poate produce decesul pacientului. Toate leziunile
valvulare, în absenţa unui tratament adecvat, duc la instalarea sindromului de insuficienţă cardiacă şi
deces, Corecţia chirurgicală se poate face fie prin reconstrucţia valvei, fie prin montarea unor proteze
mecanice sau biologice. Pacienţii operaţi, purtători de proteze, trebuie urmăriţi riguros pe tot parcursul
vieţii, pentru că există şi complicaţii legate de prezenţa acestor proteze,
iv) Sindromul QT prelungit
Sindromul Q-T prelungit este o tulburare de ritm rară, ereditară care apare la persoane fără alte
afecţiuni. Survine de obicei la copii şi la adulţii tineri. Când se contractă, inima generează un stimul
electric care poate fi înregistrat pe o electrocardiogramă (ECG), producând un traseu caracteristic,
intervalul Q-T reprezintă timpul de depolarizare şi repoiarizare ventriculară. Măsurând acest interval,
medicul poate observa o modificare a acestuia faţă de valorile normale de referinţă {în special
prelungirea intervalului Q-T), lucru ce semnifică o tulburare a conducerii impulsului electric prin reţeaua
Purkinje. Dacă intervalul Q-T este prelungit, persoana suferă de sindromul Q-T lung. Unii pacienţi cu Q-T
lung sunt asimptomatici. La ceilalţi, simptomele sunt pierderea cunoştinţei (sincopă) sau tulburări de
ritm cardiac (aritmie). La pacienţii cu acest sindrom intervalul Q-T poate fi prelungit în timpul activităţii
fizice, emoţiilor puternice (spaimă, supărare, durere etc.). Unele aritmii pot fi fatale, deoarece pot
provoca moarte subită. Un alt tip de sindrom Q-T lung poate duce îa pierderea auzului pacientului.
Studiul pacienţilor cu Q-T lung arată ca aceştia au leşinat cel puţin o dată până la vârstă de 10 ani.
Majoritatea au de asemenea un membru al familiei care suferă de acest sindrom. Pacienţii cu acest
sindrom nu au întotdeauna intervalul Q-T prelungit. Acesta poate fi norma! când pacientul îşi face
electrocardiograma (în timpul unei examinări de rutină, de exemplu). Unîi tineri sănătoşi pot fi suspectaţi
de Q-T lung datorită istoricului familial şi al leşinurilor inexplicabile, chiar dacă nu îşi fac o ECG de rutină.
225
în toate familiile în care a existat o moarte subită sau în care se produc leşinuri inexplicabile, este
necesara o investigaţie a cauzei. Sindromul Q-T prelungit poate fi tratat cu ajutorul medicamentelor
(beta-blocante). Uneori se efectuează o intervenţie chirurgicală, iar unele persoane beneficiază de un
defibriîator implantabii.
v) Cardiopatii congenitale
Cardiopatiile congenitale sunt anomalii ale cordului şi ale marilor vase care apar pe parcursul vieţii
intrauterine în procesul de formare a organelor (organogeneza). Ele pot fi izolate sau pot fi asociate cu
malformaţii ale altor organe aşa cum se întâmplă de pildă în anomaliile
cromozomiale (de exemplu în sindromul Down sau trisomia 21). Etiologia este piurifactorială -
genetică, virală, substanţe toxice etc. Există un mare număr de boli cardiace congenitale de
complexitate şi severitate variabilă. Unele necesita corecţie imediată în primele ore sau zile de la
apariţie, în timp ce altele pot fi asimptomatice până la vârsta aduită. O categorie importantă de
cardiopatii congenitale sunt cele care determină un şunt stânga - dreapta. Este vorba despre o
comunicare anormală, la diferite niveluri, între circulaţia sangvină sistemică (stânga) şi cea pulmonară
(dreapta). Pentru ca presiunea în circulaţia sistemică este mai mare decât în cea pulmonară, direcţia
şuntuiui este dinspre stânga spre dreapta. Acest şunt determină o suprasolicitare a cordului drept şi a
circulaţiei pulmonare. în timp se produc modificări ireversibile ale circulaţiei pulmonare, presiunea la
acest nivel creşte peste nivelul presiunii sistemice şi direcţia şuntuiui se inversează. Această situaţie se
numeşte sindrom Eisenmenger. Instalarea sindromului Eisenmenger indică un stadiu tardiv al bolii în
care nu se mai poate face corecţia chirurgicală, pentru că leziunile pulmonare sunt ireversibile.
Apariţia sindromului Eisenmenger este diagnosticată clinic prin apariţia danezei (coloraţie violacee a
mucoaselor şi tegumentelor dată de trecerea prin artere de sânge neoxigenat, provenit din cordul
drept). în toate cardiopatiile cu şunt stânga dreapta intervenţia chirurgicală trebuie efectuată înainte
de instalarea sindromului Eisenmenger. Cele mai frecvente cardiopatii congenitale cu şunt stânga -
dreapta sunt: defectulseptal interatrial (DSA), defectulseptal interventricular (DSV), persistenta de canal
arterial (PCA),
DEFECTUL SEPTAL INTERATRIAL (DSA) este un orificiu în peretele care separă cele două airii,
perete numit sept interatrial. Există mai multe tipuri de defecte septale interatriale, în funcţie de
localizarea lor, dar cel mai frecvent este defectul septal interatrial tip ostium secundam situat în
porţiunea mijlocie a septului. Este o anomalie uşor de corectat chirurgical. Are grade diferite de
severitate în funcţie de mărimea orificiului. Cu cât defectul este mai mare, cu atât şuntuf stânga -
dreapta este mai mare şi consecinţele funcţionale apar mai rapid. Defectele mici sunt compatibile cu
o supravieţuire normală. Defectele mari necesită corecţie chirurgicală, de obicei înainte de vârsta
şcolară. Simptomele apar tardiv şi de aceea este necesar ca diagnos- ^ ticul să fie făcut la timp.
Suspiciunea de DSA este dată de auscultaţie, modificări electrocardi- ografice, ecografice şi
radiologice. Diagnosticul defectului septal interatrial şi al severităţii sale se face prin ecocardiografie.
în formele necorectate la timp se instalează insuficienţa cardiacă dreaptă şi sindromul Eisenmenger.
De asemenea, DSA favorizează apariţia aritmiilor supraven- tricuiare: flutter atrial, fibrifaţie atrială.
DEFECTUL SEPTAL VENTRICULAR este un orificiu în septul interventricular, peretele care separă
ventriculul stâng de ventriculul drept. Defectul septal ventricular mic este foarte „zgomotos“ -
determină un suflu sistolic de intensitate foarte mare, uşor de.auscultat cu stetoscopul, dar are
consecinţe hemodinamice mici şi nu necesită corecţie chirurgicală. Defectul septal ventricular mare
este tăcut, dar are consecinţe hemodinamice importante, producând sindrom Eisenmenger şi
insuficienţă cardiacă. Tratamentul este chirurgical. Pacienţii cu un asemenea defect au risc de
endocardită infecţioasă şi trebuie avertizaţi să facă profilaxia acestei boli redutabile la manevrele cu
risc (extracţii dentare, intervenţii chirurgicale).
PERSISTENŢA DE CANAL ARTERIAL, Este vorba de persistenţa după naştere a unui vas care în viaţa
intrauterină, când plămânii nu funcţionează, leagă aorta de artera pulmonară. în mod norma! acest
vas se închide după naştere şi se transformă rntr-un ligament fibros. Persistenţa lui după naştere este
patologică şi determină şunt stânga-dreapta, de această dată extracardiac, între aortă şi artera
pulmonară. Are aceleaşi consecinţe ca şi celelalte boli cu şunt stânga dreapta şi trebuie operat în
copilărie. Intervenţia chirurgicafă constă în ligatura şi/ sau rezecţia canalului şi este o intervenţie
uşoară
ALTE CARDIOPATII CONGENITALE
COARCTAŢiADE AORTA este o îngustare a aortei descendente toracice. Se creează astfel un obstacol
în propagarea sângelui către organele din abdomen şi către membrele inferioare,
care vor fi irigate necorespunzător. în schimb presiunea sângelui la niveiui extremităţii cefalice şi a
membrelor superioare va fi crescută. Coarctaţia de aortă determină suprasolicitarea şi hipertrofia
ventriculului stâng. Coarctaţia de aortă determină o formă particulară de hipertensiune arterială:
tensiunea arterială este mult crescută la nivelul membrelor superioare şi este mică la nivelul membrelor
inferioare. Boala are însă toate riscuriie pe care ie da HTA şi în special risc de accident vascular cerebral,
de dilatare şi disecţie a aortei ascendente. Tratamentul este chirurgical în primul rând şi tratament
adjuvant medicamentos, de scădere a tensiunii arteriale. Coarctaţia de aortă se poate asocia şi cu alte
anomalii cardiace: bicuspidie aortică (anomalie a valvei aortice care determină stenoza şi/sau insuficienţa
aortică), defect septal interatrial etc.
TETRALOGIA FALLOT este o anomalie complexă care asociază defect septal interventricular, aorta
călare - adică aorta! în Ioc să pornească numai din ventriculul stâng, porneşte din ambii ventriculi - este
calare pe cei doi ventriculi, stenoza pulmonară, hipertrofie de ventricul drept. Boala determină cianoză,
sincope, aritmii ventriculare, insuficienţă cardiacă etc. Este o cardiopatie severă şi trebuie operată în
copilărie.
Aorta
227
Diabetul zaharat este o afecţiune metabolică, a cărei prevalenţă este în creştere netă în ultimele
decenii. Prezenţa acestei afecţiuni conduce la un risc cardiovascular ridicat şi la creşterea morbidităţii şi
mortalităţii cardiovasculare. Considerat iniţial doar ca o afecţiune a metabolismului glucidic, diabetul
zaharat (DZ) s-a dovedit a fi o entitate complexa, având ca principal impact cel cardiovascular, 80% din
mortalitatea diabeticilor fiind de cauză ate- rosclerotică. Diabetul zaharat este factor de risc
independent pentru boala coronariană, iar incidenţa bolii coronariene este legată de durata diabetului.
La pacienţii cu diabet zaharat, infarctele miocardice nu numai că apar mai frecvent, dar iind să fie mai
întinse şi mai frecvent complicate cu insuficienţă cardiacă, şoc şi deces. DZ poate fi definit ca un
sindrom, cuprinzând un grup heterogen de tulburări, care pot avea o etiologie diferită, dar care au în
comun hiperglicemia (peste 126 mg/dl, respectiv 6,7 mmol/L), asociată cu modificări în metabolismul
lipidelor şi proteinelor. Indicatorul cel mai utilizat ai hiperglicemiei cronice, în controlul pe termen lung
al DZ, este hemoglobina glicozilată (HbA1C), cu o valoare normală de 6% din hemoglobina (Hb) totala,
în timp ce o valoare peste 15% semnifică un dezechilibru metabolic major şi prelungit, infarctul
miocardic acut la diabetici are o frecvenţă mai mare, caracterizându-se la circa 80% dintre cazuri prin
absenţa simptomatologiei dureroase şi prin- tr-o mortalitate mai mare ia o extensie egală a zonei
infarctizate, din cauza frecvenţei crescute a tulburărilor de ritm şi a insuficientei cardiace congestive
(ICC), complicaţii secundare miocardopatiei diabetice dismetaboiice şi neuropatiei diabetice. Suferinţa
cordului în DZ este secundară următoarelor fenomene; macroangiopatia (ateroscleroza coronarelor şi a
vaselor mari); microangiopatia (afectarea arterelor cu diametrul sub 10 mm); neuropatia diabetică
vegetativă (afectarea sistemului nervos simpatic şi parasimpatic); miocardiopatia dismetaboiică.
Macroangiopatia diabetică nu are nici o particularitate anatomică, faţă de afectarea aterosclerotică a
nediabeticilor. Se constată însă la diabetici o incidenţă mai mare a tuturor manifestărilor
macroangiopatice; cardiace, cerebrale, renale şi vasculare periferice, în timp ce infarctul cerebral este
mai frecvent înregistrat ia sexul feminin, restul manifestărilor (cardiace şi vasculare periferice) au o
predominanţă masculină. Screening-ul pentru corona- ropatie se face oricărui pacient diabetic care
prezintă: simptome cardiace tipice sau nu; electrocardiograma de repaus indică ischemie/infarct;
arteriopatie periferică sau carotidiană; stil de viaţă sedentar, vârsta peste 35 ani. Leziunile de
ateroscleroză se dezvoltă cu cei puţin 10 ani mai devreme decât la persoanele nediabetice, sunt
extensive şi cresc ca incidenţă durata diabetului şi vârsta pacientului; aterâscferoza obliterantă a
membrelor inferioare are unele particularităţi în DZ care au dus ia separarea „arteritei diabetice“ din
grupul arteriopatiilor cronice; ateroscleroza coronară se asociază cel mai frecvent cu hipertensiune şi
hiperlipide- mie; angina are de obicei manifestări atipice, infarctul miocardic poate trece neobservat de -
oarece nu este întotdeauna dureros, ischemia silenţioasa este mai frecventă la diabetici, în târziind
diagnosticul şi crescând mortalitatea; la astfel de pacienţi trebuie făcută testarea la efort pentru a
detecta ischemia şi pentru a se determina necesitatea cateterizării cardiace şi intervenţiilor terapeutice.
Uneori angina la diabetici nu se datorează unei ateroscleroze critice a arterelor coronare, ci unei afectări
microvasculare; infarctul miocardic este mai sever decât la persoanele nediabetice: la pacienţii cu DZ
incomplet controlat terapeutic, infarctul miocardic evoluează cu multiple complicaţii (edem pulmonar
acut, şoc cardiogen, ruptură ventriculară) ceea ce face ca rata mortalităţii intraspitaliceşti să fie aproape
dublă faţă de nediabetici. Hipertensiunea arterială şi diabetul zaharat au un efect eterogen care se
însumează, astfel încât progresia aterosclerozei se face mai rapid. DZ favorizează HTA prin nefropatia
diabetică şi variaţiile insulinemiei. Neuropatia vegetativă cardiovasculară se manifestă prin creşterea
pragului dureros şi creşterea, implicit, a frecvenţei crizelor anginoase atipice, a infarctului miocardic
nedureros şi a crizelor de ischemie silenţioasă; tahicardie slab influenţată de sti- muli fiziologici sau
medicamentos!; hipotensiune ortostatică. Cardiomiopatia diabetică apare la persoane fără o boală
coronară semnificativă, HTA sau alte cauze de boală miocardică, insuficienţa cardiacă, disfuncţia
miocardică apare datorită leziunilor tipice de microangiopatie de la nivelul miocardului şi a fibrozei
interstiţiale extinse. Femeile au o incidenţă mai mare a insuficienţei cardiace decât bărbaţii.
Cardiomiopatia diabetică poate fi asimptomatică (la persoanele diabetice nehipertensive şi fără alte
cauze de descreştere a complianţei ventriculului stâng) sau simptomatică în cardiomiopatia avansată
(simptome de insuficienţă cardiacă con* gestivă). Tratamentul. Diureticele de tipul tiazidelor trebuie
evitate (pot agrava hiperglicemia), Beta blocantele sunt contraindicate în diabetul de tip I, deoarece
poate potenţa hipogficemia. Retinopatia diabetică proliferativa reprezintă a contraindicaţie a
tratamentului cu anticoagu- iante datorită riscului hemoragie. Inhibitorii enzimei de conversie sunt utili
deoarece scad hipertrofia cardiacă la diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au efect nefroprotectiv şi nu
interfera cu metabolismul glucozei sau lipidelor,
ii) Dislipidemii
Dislipidemie este o afecţiune caracterizată prin alterarea metabolismului grăsimilor evidenţiată prin
modificarea valorilor colesterolului, LDL-colesterolului, HDL-colesterolului, tri- gliceridelor. Dislipidemie
poate fi genetică sau secundară altor afecţiuni. Defectele genetice sunt localizate la nivelul genelor care
sintetizează enzimele implicate în bidroliza grăsimilor (lipoproteiniipaza, lipaza hepatică) sau la nivelul
genelor implicate în sinteza apoproteinelor, Dislipidemii'le genetice pot fi autosomal dominante (este
suficient ca unul dintre părinţi sa prezinte defectul genetic) sau autosomal recesive (trebuie ca ambii
părinţi să prezinte defectul genetic). Dislipidemia secundară însoţeşte alte tipuri de afecţiuni: obezitatea
(creşterea masei de ţesut adipos şi creşterea rezistenţei la insulina determină o producţie în exces de:
acizi graşi liberi cu creşterea valorilor de LDL şi VLDL), diabetul zaharat determină tulburări ale
metabolismului lipoproteinelor prin hipergiicemie şi hiperinsulinemie la persoanele cu rezistenţă la
insulină, afecţiunile tiroidiene, în special hipotiroidismul se asociază cu niveluri crescute pentru LDL-
coiesterol prin scăderea clearance-ului hepatic, afecţiunile renale (In special a sindromul nefrotic) se
asociază cu hipercolesterolemie şi hipertrigliceridemie, bolile hepatice pot determina atât creşterea
nivelurilor de lipoproteine prin scăderea clearance-ului acestora cât şi scăderea lor prin afectarea
capacităţii de biosinteza a apoproteinelor, sindromul Cushing prin valori crescute de glucocorticoizi
determină creşteri de VLDL, LDL, triglice- ride, estrogenii cresc sinteza de VLDL şi HDL, consumul de
alcool în exces inhibă oxidarea acizilor graşi liberi şi creşte nivelul de trigliceride, dietele bogate în
grăsimi'saturate (carne, lapte, ciocolată, produse de patiserie, prăjeli) produc dislipidemii,
medicamentele modifică nivelurile de colesterol (diureticele tiazidice, estrogenii, beta-blocantele),
stresul, anxietatea, fumatul. Diagnosticul dislipidemiei se bazează pe examen clinic care evidenţiază
xantelasme (leziuni plane, de culoare gălbuie localizate la nivelul pleoapelor) sau xantoame (leziuni lo-
calizate Ia nivelul tendoanelor); examenul de laborator care arată modificări la niveluf colesterolului,
HDL-colesteroiuiui, LDL-colesterolului, trigliceridelor, excluderea unor cauze secundare prin efectuarea
unor analize suplimentare ~ glicemie, hormoni tiroidieni, transaminaze, uree, creatinina; identificarea
unor factori asociaţi dislipidemiiior, obezitatea, fumatul, consumul de alcool, sedentarismul. Istoricul
familial, xantoamele, xantelasmele, valori foarte mari pentru LDL-coiesterol sau trigliceride (peste 1000
mg/dl) orientează spre o cauză genetică a dislipidemiiior. Consecinţele disHpidemiilor. factor de risc
pentru boala cardiovasculară, ateroscleroză, boala vasculară periferică, pancreatită acută
(hipertrigliceridemia). Scopul tratamentului dislipidemiei este reducerea nivelurilor de colesterol, LDL-
coleslerol, trigliceride şi creşterea HDL-colesteroiului reducând astfel riscul de boală cardiovasculară. Se
recomandă terapia nutriţională, scăderea grăsimilor saturate şi poli nesaturate până la 10% din numă rul
total de calorii, scăderea consumului de colesteroi(< 300 mg/zi), consumul de fibre care împiedică
absorbţia zaharurilor, suplimente antioxidante (vitamina C, vitamina E) şi creşterea consumului de
vegetale şi fructe pentru prevenirea aterosclerozei, scădere ponderală (dacă este necesar), scăderea
nivelului de trigliceride şi creşterea HDL-coles te rolul, promovarea activităţii fizice; s-a asociat în unele
studii clinice cu reducerea uşoară a LDL-colesterolului, fără a influenţa foarte mult valorile HDL-
colesterolului şi trigliceridelor, tratament farmacologic (medicamentos); statine - inhibă enzimele care
controlează biosinteza colesterolului endogen; cresc activitatea receptorului pentru LDL-coiesterol
crescând catabolismul LDL-colesterolului; au efect la nivelul plăcii de aterom prin diminuarea formarii
trombusuiui; au reacţii adverse de tip mialgii, artralgii, creşteri ale transaminazelor, derivaţii de acid fibric
scad trigliceridele si cresc HDL-colesterolul; pot determina dispepsii, mialgii, creşteri ale transaminazelor,
inhibitori ai absorbţiei intestinale a colesterolului, acidul nicotinic creşte HDL-colesterolul; poate
determina manifestări dermatologice - prurit, rash; poate exacerba boala inflamatorie intestinală, boala
ulceroasă, astmul bronşic, acizii graşi de tip omega 3 sunt acizi polinesaturaţi care se găsesc în
concentraţii mari în peşte şi care reduc nivelul de trigliceride. Tratamentul medicamentos se iniţiază
229
după o evaluare medicală pentru stabilirea riscului cardiovascular şi a patologiei asociate şi se
supraveghează periodic. Dtslipidemia familială necesită asocieri de hipolipemiante, iar uneori nu
răspunde la medicaţia uzuală. Dislipidemia se previne prin alimentaţie sănătoasă cu reducerea
consumului de grăsimi saturate şi polînesaturate, dulciuri hiperconcentrate, băuturi răcoritoare care au
un conţinut caloric crescut, alcool în exces, cafeaua în exces, fast food-uri, evitarea fumatului,
menţinerea unui indice de masa corporală la valori normale, practicarea activităţii fizice, în special
exerciţii aerobe, educaţia copiilor pentru un stil de viaţă sănătos (în familie, la grădiniţă, ia şcoală).
iii} Trauma cardiacă non-penetrantă
Trauma ia inima poate fi penetrantă sau non-penetrantă Traumele penetrante sunt cele în care
există afectarea continuităţii pielii şi leziuni de intrare a agentului patogen în contact di rect cu inima. De
exemplu rănile Înjunghiate cu cuţit, leziuni de arme de foc etc. Accidentele, cum ar fi impactul cu un corp
care se deplasează cu viteză mare: tenis, crichet, hochei pot produce traume cardiace non penetrante.
De asemenea, apar contuzii atunci când agentul agresiv nu produce leziuni tegumentare, iar energia
mecanică este transmisă direct de la inima sau piept prin intermediu! unor structuri cum ar fi o coastele.
De exemplu leziunile centurii de siguranţă sau air-bag, un accident de maşină, călcat în picioare, explozii,
fracturile de coaste sau stern. Pot produce traumă cardiacă non-penetrantă şi stop cardiac fără o lezi une
structurală identificabilă şi în absenţa unei patologii preexistente (fenomen cunoscut sub denumirea de
comoţie cardiacă).
Trauma cardiacă depinde de tipul de agresiune şi de gradul de implicare a inimii. Leziunile grave pot
provoca un atac de cord aproape instantaneu, cu moartea imediată. Leziunile minore nu pot avea alte
simptome în afară de durere şi de modificări minore locale în testele de laborator. între aceste două
extreme pot apărea o multitudine de situaţii. Se recomandă examinarea fizică a pacientului, investigarea
condiţiilor de producere a traumei, alte teste complementare, cum ar fi electrocardiograma, radiografia
toracică, determinarea enzimelor cardiace.
Tratamentul depinde de tipul şi gradul de traume. în cazurile de suspiciune de traumatism cardiac,
victima trebuie să fie urgent transportată la o unitate UPU unde personal calificat in tervine pentru a
menţine circulaţia sângelui şi pentru a preveni hemoragiile catastrofale. în special în situaţii cu leziuni sau
în cazul în care arma rămâne în inimă, nu se recomandă eliminarea instrumentului ilicit. Atunci când se
scoate un cuţit posibil blocat în inima, se va deschide o cale pentru sângerare. Ţinând cuţitul în loc şi
încercând transportul rapid individual, există o şansă mai mare de succes. Tratamentul definitiv, atunci
când este posibil, este deschiderea chirurgicală a toracelui (toracotomie) şi sutura inimii (cardiorafia).
Tratamentul adjuvantîn vederea menţinerii condiţiilor generale ale corpului, pentru a permite suficient
timp de recuperare de la traumatism.
STOP CARDIORESPÎRATOR
Oprirea respiraţie - stop respirator. Oprirea inimii - stop cardiac. încetarea atât a funcţiei respiratorii,
cât şi a funcţiei cardiace duc la stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinică. între moartea
clinică şi moartea biologică a ţesutului nervos - ţesutul cei mai sensibil la lipsa de oxigen - există un
interval de timp scurt de 30-90 secunde în care funcţiile vitale pot fî restabilite. Oprirea respiraţiei este
urmată la câteva minute de oprirea circulaţiei - a inimii. Oprirea inimii este urmată la câteva secunde (30
secunde) de oprirea respiraţiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce necesită obligatoriu
resuscitarea
231
4 '
ALERTEAZĂ 112
Dacă victima nu respiră normai salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este sin gur, va lăsa
victima şi se va duce după ajutor; ia întoarcere va începe compresiile toracice.
4<-
30 DE COMPRESII TORACICE
Salvatorul îngenunchează lângă victimă şi plasează podul palmei pe centrul toracelui victimei ; podul
palmei celeilalte mâini se piasează peste mâna care se află pe torace şi se întrepătrund degetele
mâinilor, evitând astfel compresia pe coaste. Poziţia mâinilor trebuie să fie ast fel încât să nu exercite
presiune pe regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid, Salvatorul se va poziţiona vertical deasupra
toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; după fiecare
compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi
decompresiile se continuă cu o frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec); compresiile
şi decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp,
4-
2 VENTILAŢI! 30 DE COMPRESII
După 30 de compresii se redeschid căile aeriene prin împingerea capului şi ridicarea mandibulei se
pensează părţile moi ale nasului folosind poiicele şi indexul mâinii de pe frunte se deschide puţin
cavitatea bucală a victimei, menţinând însă bărbia ridicată salvatorul inspiră normal, pune buzele în jurul
gurii victimei asigurând o bună etanşeitate şi expiră constant în gura victimei; în timpul expirului
salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări menţinerea ridicată a acestuia timp de
1 secundă, ca într-o respiraţie normală; aceasta reprezintă o ventilaţie eficientă se menţine capul în
hiperextensie şî bărbia ridicată, se îndepărtează gura de victimă şi se urmăreşte revenirea toracelui la
poziţia iniţială, pe măsură ce aerul iese din plămâni salvatorul inspiră din nou şi expiră încă o dată în
gura victimei, astfel încât să obţină două ventilaţii eficiente. După aceasta, se repoziţionează rapid
mâinile în poziţie corectă pe toracele victimei pentru a executa încă 30 de compresii toracice.
233
astfel, un salvator începe singur resuscitarea, iar celălalt pleacă după ajutor; se recomandă ca salvatorii
să stea de o parte şi de alta a victimei; (se utilizează un raport de 30 compresii ia 2 ventilaţii; la finalul
fiecărei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregătit să ad- minîstreze cele două ventilaţii;
pentru o mai bună coordonare, cel care face compresiile poate număra cu voce tare; ridicarea bărbiei şi
extensia capului vor fi menţinute tot timpul resuscitării; se administrează cele două ventilaţii timp în care
compresiile toracice se întrerup; acestea se reiau imediat după a doua ventilaţie, aşteptând doar ca
salvatorul să îndepărteze buzele de pe faţa victimei; dacă salvatorii vor să facă schimb de locuri, pentru
că de obicei, cel care face compresiile toracice oboseşte, acesta trebuie să se facă cât mai rapid cu
putinţă. Algoritmul suportului vital de bază în spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut în spital,
diferenţa dintre SVB şi SVA (suport vital avansat) nu este atât de netă, resuscitarea fiind un proces
continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie să fie instruit în RCP astfel încât să fie imediat
recunoscut, echipele de intervenţie să fie alertate printr-un număr de telefon standard, iar resuscitarea
să poată ii iniţiată imediat. Resuscitarea imediată presupune folosirea adjuvanţilor pentru menţinerea
deschisă a căilor aeriene şi pentru ventilaţie, accesul la un defibrilator într-un timp mai mic de 3 minute.
Pentru pacienţii internaţi poate exista o perioadă de alterare hemodinamică şi stop cardio respirator
neasistate. Toţi pacienţii cu risc înalt de stop cardiorespirator trebuie să fie internaţi într-un spaţiu unde
există posibilitatea de monitorizare permanentă şi unde resuscitarea poate începe imediat. Secvenţă de
acţiuni: se asigură securitatea salvatorului şi a victimei, se evaluează starea de conştienţă a pacientului;
personalul medical în prezenţa unui pacient în colaps sau aparent inconştient, aflat în spital, va chema
întâi ajutor şi apoi va evalua starea de conştienţă a victimei. Dacă pacientul este conştient i se va
administra oxigen va fi monitorizat şi i se va stabili o linie venoasă până la sosirea liniei de gardă. Dacă
pacientul este inconştient: se cheamă ajutor, se aşază victima în decubit dorsal şi se deschid căile aeriene,
se aplică extensia capului şi ridicarea mandibulei şi se îndepărtează orice corp străin sau secreţii vizibile
de la nivelul cavităţii bucale folosind o pensă sau aspirator, dacă se suspicionează traumă cervicală se vor
deschide căile aeriene folosind subluxaţia anterioară a mandibulei; menţinerea deschisă a căilor aeriene şi
ventilaţia adecvată reprezintă o prioritate în faţa unei suspiciuni de leziuni spinală; dacă subiuxaţia
mandibulei este insuficientă pentru deschiderea căilor aeriene se va recurge la o minimă extensie a
capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manuală a capului pentru menţinerea acestuia
în ax cu trunchiul (sunt necesari mai mulţi salvatori). Menţinând căile aeriene deschise, saivatorul
încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal privind mişcările
peretelui toracic anterior, ascultând zgomotele respiratorii la nivelul căilor aeriene superioare, simţind
fluxul de aer ia nivelul obrazului. Respiraţia anormală (igaspuri, respiraţie slabă sau zgomotoasă)
reprezintă un semn de instalare al SCR şi nu va fi considerată semn de prezenţă a circulaţiei sangvine).
Personalul medical va palpa pulsul ca- rotidian simultan cu căutarea semnelor de viaţă nu mai mult de
10 secunde. Dacă pacientul nu prezintă semne de viaţă sau există dubii se va începe imediat SVB, dacă
pacientul nu respiră dar prezintă puls carotidian se va ventila cu o frecvenţă de 10 ventilaţii pe minut
verificând pulsul carotidian la fiecare 10 ventilaţii. O persoană va începe SVB iar celelalte vor chema
echipa de resuscitare, vor pregăti echipamentul şi vor aduce defi brii atomi. în cazul unui singur salvator
acesta va părăsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvenţa SVB rămâne nemodificată
(30 compresii toracice urmate de 2 ventilaţii). Pentru a evita oboseala personalului şi pentru a menţine o
calitate bună a compresiilor toracice cei care le efectuează se vor schimba la 2 minute. Căile aeriene se
vor menţine deschise, iar ventilaţia se va efectua cu echipamentul adecvat care se află cei mai aproape
de victimă (pocket mask, masca larin- giană sau mască-balon de ventilaţie), intubaţia traheală fiind
efectuată doar de personal antrenat şi cu experienţă în domeniu. Timpul de insuflaţie este de o secundă,
iar volumul expira- tor trebuie să producă expansiune toracică normală. Se va administra oxigen cât mai
repede posibil. O dată traheea intubată compresiile toracice vor fi efectuate neîntrerupt (cu excepţia
momentelor de defibrilare) cu o frecvenţă de 100 pe minut iar ventilaţiile vor fi administrate 10 pe
minut evitându-se hiperventilaţia pacientului. în absenţa echipamentului de ventilaţie se va practica
ventilaţie gură la gură. în căzui în care salvatorul nu poate sau nu vrea să administreze ventilaţia gură la
gură va efectua numai compresii toracice până la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilaţie.
Când defibrilatorul este accesibil se aplică imediat padelele şi se analizează ritmui. Padele autoadezive
vor fi apiicate fără întreruperea compresiilor toracice. Compresiile toracice vor fi începute imediat după
defibriiare, Resuscitarea se continuă până la sosirea echipei de resuscitare sau până când pacientul
prezintă semne de viaţă. Dacă există suficient personal se va obţine acces venos şi se vor administra
medicamente. în cazul unui pacient monitorizat care instalează stop cardio-respiratorîn prezenţa
salvatorului: se va confirma stopul şi se va striga după ajutor, se va aplica lovitura precordială dacă
ritmul este şocabil, iar defibrilatorul nu este imediat disponibil.
SVB şi defibrilarea precoce reprezintă elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugerează
modalitatea de răspuns a salvatorului la un stop cardio respirator: degajarea victimei, eliberarea şi
protecţia căilor respiraiorii superioare, ventilaţie, ventilaţie pe mască, intubaţie, resuscitare cardio
respiratorie, masaj cardiac extern.
Pentru restabilirea funcţiei respiratorii şi cardiace se poate aplica şi formula ABCD - de reanimare:
A - aer - ventilaţie —>• degajarea căilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea bărbiei, inhibare,
aspirare.
B - bătăi -+ 1 insuflare la 3-4 masaje cardiace.
C - cardiac masaj cardiac, defibrilare.
D - medicamente —► adrenalină i.v, intracardiac, CaCI2, glucoză hipertonă, Xilocaină, bicarbonat de
calciu, gluconat de calciu.
ŞOCUL
a) Definiţie »
Şocul -4 tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia
se instalează anoxia ţesuturilor, cu acumulare de produşi de catabolism în organism. Din punct de
vedere medical, aşa-numita „stare de şoc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficienţă circulatorie
periferică, hipotensiune, acidoza şi oligurie, mai mult sau mai puţin pregnante. Esenţa şocului rezidă în
perfuzia tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sangvin insuficient. Diminuarea fluxului sangvin poate
fi determinată de hipovolemie (şocul hipovolemic, şocul hemoragie), vasodilataţie bruscă şi generalizată
(şocul vascular sau de mică rezistenţă), diminuarea funcţiei de pompă a inimii (şocul cardiac sau
cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucţia vaselor mari aie circulaţiei sistemice sau
pulmonare (şocul obstructiv).
b) Clasificarea etiologică
în funcţie de cauza declanşatoare şocurile pot fi clasificate astfel: şoc hipovolemic (hemoragie, de
deshidratare), şoc cardiogen, şoc septic (toxic), şoc anafilactic, şoc neuro- gen, şoc traumatic, şoc obstetrica!,
şoc chirurgical, şoc electric.
c) Manifestări generale
Pacientul cu stare de şoc prezintă următoarele manifestări: facies palid, uneori cianotic, acoperit de
transpiraţii, cianoză unghială, cianoza extremităţilor, puls tahicardic, filiform - peste 100 pe minut,
hipotensiune, polipnee superficială, bătăi ale aripilor nasului, oligurie până la anurie (lipsa urinei în
vezică). Şocul reprezintă întotdeauna o urgenţă medicală majoră, deoarece evoluţia sa este de cele mai
multe ori extrem de greu de prevăzut. Orice bolnav care prezintă paloare, tegumente reci şi umede,
hipotensiune şi tahicardie trebuie menţinut pentru cel puţin 24 de ore sub strictă observaţie. Ca un
criteriu de diagnostic orientativ rapid, unii autori propun inversarea valorilor ritmului cardiac şi a
presiunii arteriale sistolice; dacă în mod normal ritmul cardiac este de 70-90 bătăi pe minut şi presiunea
sistolică între 120-130 mmHg, la un individ care riscă să intre în şoc sau a intrat deja în această stare,
presiunea sistolică scade spre 90 mmHg sau chiar mai puţin, iar ritmul cardiac depăşeşte cu mult 100.
insuficienţa circulatorie acută indusă de factorii menţionaţi mai sus duce la alterări ale funcţiilor celulare,
Ia care organismul, în virtutea bomeosfazei, răspunde prin: reacţie simpaîoadrenergică ce constă în
creşterea amplă şi destul de bruscă a tonusului neurosimpaiic, Descărcarea de adrenalina şi noradrenalina
,
acţionează pe a-receptorii vasoconstricîori ai vaselor periferice pentru micşorarea circulaţiei în teritoriile
de importanţă secundară (piele, muşchi", ficat, intestin rinichi). Se ajunge la o centralizare a circulaţiei,
datorită faptului că arterele coronare şi cele cerebrale nu posedă receptori a~adrenergici. Hipersecreţie de
aldosteron şi ADH cu scopul de a reţine apa şi sodiu, necesare circulaţiei; reabsorbpa tubulară de apa
235
,
creşte şi cantitatea de urina scade.
d) Evoluţia şi prognosticul stării de şoc
Se consideră că evoluţia unui pacient aflat în şoc se desfăşoară în trei faze mai mult sau mai puţin
delimitate practic, dar importante din punct de vedere teoretic: şocul compensat - poate avea o finalitate
fericită chiar şi fără intervenţie terapeutică; mecanismele homeostazîce în faţa cerinţelor, iar reacţiile
acestora nu sunt de natură a provoca dezechilibre în plus; şocul progresiv-a pare la câteva zeci de
minute sau câteva ore de la tulburările iniţiale cauzatoare ale şocului, de muite ori fiind favorizat de un
tratament greşit instituit; şocul ireversibil - constituie ultima fază, de gravitate extremă, a şocului, în
generai este vorba de pacienţi ia care şocul s~a instalat cu câteva ore înainte, de cele mai multe ori prin
hemoragii; parcurgerea tuturor fazelor nu este întâlnită mereu, mai ales că aproape întotdeauna şocul
ireversibil are ca finalitate moartea, orice intervenţie terapeutică dovedindu-se a fi zadarnică, chiar la
indivizi tineri şi fără tare patologice anterioare, Prognosticul depinde de vârsta pacientului, cauza,
stadiul şi durata şocului, precum şi de momentul începerii tratamentului,
d) intervenţii de urgenţă
în urgenţă se urmăreşte înlăturarea agentului cauzal, asigurarea transportului supravegheat ia spital
Se face aprecierea rapidă a funcţiilor vitale - puls, tensiune arterială. Se obser vă culoarea tegumentelor,
aspectul pupilei. Se asigură poziţia orizontală, cu picioarele ridicate (cu excepţie în dispnee) -
Trendelenburg, cu capul mai jos. Se începe resuscitare cardio-respi- ratorie - în caz de stop respirator
sau cardiac. Se face hemostază în hemoragii. Se calmează durerea, Se creează căi de acces la 1-2 vene -
pentru recoltarea sângelui pentru grup sangvin, alcoolemie, pentru perfuzie cu ser fiziologic sau ser
glucozat, Dextran.
(1) Şoc cardiogen
Şocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de scăderea performanţei
cardiace care se manifestă prin reducerea critică a fluxului sangvin efectiv sub nivelul care asigură
aportul de substanţe esenţiale pentru susţinerea organelor vitale. Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul
miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute
neletale în mod direct, ruptură de sept interventricular, ruptura muşchilor piiieri, distrucţii valvulare
masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecţie acută a aortei, embolie pulmonară
masivă, aritmii grave, persistente. Atitudinea în ambulatoriu. Se asigură poziţia de decubit dorsal, cu
extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele inferioare ridicate la 15°, poziţie şezând când şocul
cardiogen se asociază cu insuficienţă ventriculară stângă acută, Se practică un abord venos sigur şi se
instituie perfuzie cu soluţie glucoza 5%, cardiotonic nedigitalîc, amino-simpaticomimetic
(catecolamine), dopamină perfuzabilă în diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml. soluţie giucozată 5%, 5-10
pg/kg/minut (35 picături/minut); digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu infarct
miocardic acut şi fibrilaţie atrială sau edem pulmonar acut; se administrează medicaţie vasodilatatoare
- nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creşte debitul cardiac
prin scăderea congestiei pulmonare, tonusului ve~ nos şi a consumului de 0 2 miocardic. Transport cu
saivare cu mijloace antişoc, sursă de CL şi însoţitor instruit trebuie asigurat în regim de urgenţă pentru a
asigura în timp cât mai scurt internarea într-o secţie de terapie intensivă coronariană.
(2) Şoc hipovoiemic
Şocul hipovoiemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei diminuări
rapide a volumului sangvin circulant. Orice formă de şoc include tulburări hemodina- mice şi
metabolice. Astfel, există două tipuri de hipovolemii: hipovolemii absolute prin pier deri extravasculare
de sânge sau plasmă ori lichid electrolitic, în aceste condiţii scade atât volemia totală cât şi volumul
circulant; hipovolemii relative sunt datorate sechestrării sângelui în anumite teritorii vasculare. Prin
aceste sechestrări scade volumul circulant, iar volemia este nemodificată. Etiologie. Un şoc hipovoiemic
este de cele mai multe ori provocat de o hemoragie importantă (hemoragie digestivă provocată de un
uicer al stomacului, de exemplu) sau printr-o deshidratare (diaree acută a sugarului, arsură gravă),
hipovolemii absoîute care pot fi determinate în mod frecvent de următoarele condiţii: hemoragii grave
(secţionarea unor vase de calibru mare, erodarea patologică a unor vase, ajungându-se la hemoragii di-
gestive (melenă, hematemeză), pulmonare (hemoptizii), ruperea unor anevrisme arteriale, diferite
complicaţii obstetricale (sarcini extrauterine, avort incomplet, rupturi uterine, decolări placentare); deficit
de hemostază’, plasmoragii severe produse de arsuri întinse şi profunde la nivelul ţesuturilor; se produce
plasmexodia către suprafeţele arse; pancreatitele grave şi necrotice; peritonite; pierderea
hidroelectrolitică cauzată de pierderi mari de lichide pe ca- : ie digestivă (vărsături, diaree); pierderi
hidrice mari pe cale renală - poiiurie (diabet zaharat, diabet insipid). Şocui hipovoiemic se manifestă prin
sete, agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a presiunii arteriale) şi tahicardie.
Şocul hipovoiemic se caracterizează prin hipotensiune, puls rapid, piele palidă şi rece, hiperventiiaţie,
sete intensă, anxietate şi obnubilare. Obiectivele tratamentului în şoc sunt: menţinerea tensiunii arteriale
medii (TAM); hipotensiunea din şoc este în general o tensiune arterială medie (TAM) sub 60 mmHg;
asigurarea unei perfuzii şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi alţi nutrienţi a organelor vitale. Şocul
hipovoiemic impune o spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase pentru a compensa
pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace. Astfel, prin-; cipalul obiectiv al terapiei
şocului hipovolemie este corectarea stării de hipoperfuzie printr-o: refacere agresivă a volumului
circulant. Perfuzia cu lichide este tratamentul fundamental al hipovoiemiei acute. Folosirea soluţiilor
coloidale, cum ar fi aibumina sau soluţiile de amidon* a fost descrisă ca o metodă mai rapidă şi mai
eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii saline hipertone în şocul hipovoiemic este
utilă în resuscitarea arşilor, în şocul hemoragie, refacerea capacităţii de transport a oxigenului se
realizează prin transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a menţine o concentraţie de Hb - 10 g/dl.
Creşterea marcată a presiunii în microvasele pulmonare este cel mai important determinant al
transsudării lichidelor în interstiţiul pulmonar. Un indicator bun ai unei resuscitări reuşite în orice formă
de şoc, inclusiv hipovoiemic îl constituie reducerea nivelului seric de lactat. Acidoza iactică deprimă
contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular şi scade răspunsul la catecolamine şi poate
determina coma,
(3) Şoc herţioragic
Este caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă cauzată de ruperea vaselor sangvine.
Poate apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau profunde (ce
distrug mai multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după intervenţii
chirurgicale complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombo- citopenie, ciroză hepatică.
Prevenirea şocului hemoragie se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură sodică, glucoză 5%
sau 10%. Se poate perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când volemia este mare se indică
dacă este posibil ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-40°, fapt ce obţine un volum de
1000 mî sânge. Se monitorizează pulsul şi TA. La unitatea sanitară se continuă perfuzia şi se
administrează totodată intercalată sânge proaspăt sau preparate de plasmă. Se asigură încălzirea
victimei prin încălzire progresivă cu termofoare (sticle cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor şi
hidratare cu băuturi calde. Oxigenoterapie —> dacă este posibil.
(4) Şoc septic
în urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/sau toxinele acestora. în cantităţi mari,
se instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc infecţios
sau şoc septic. Apariţia în organism a unui focar septic major poate altera homeostazia, ducând ulterior
ia instalarea stării de şoc. Şocul septic este mai frecvent întâlnit la copii, Ia bolnavii înaintaţi în vârstă, la
persoanele cu imunitate scăzută (persoanele care au globulele albe scăzute - SiDA, pacienţii cu cancer
care primesc tratament chimioterapie - precum şi persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroză etc.
Şocul septic este cauzat de toxinele produse de anumite tipuri de bacterii; aceste substanţe
determină dilatarea vaselor sangvine, care conduce la prăbuşirea tensiunii arteriale. în ciuda faptului că
organismul încearcă să compenseze prin creşterea frecvenţei cardiace şi a volumului sangvin pompat ia
fiecare sistoiă ventriculară. în final, acţiunea toxicelor asociată cu creşterea travaliului depus de cordul
slăbit duc la scăderea debitului cardiac şi la ischemia organelor vitale. Pereţii vaselor sangvine devin
permeabili, ceea ce permite lichidului să treacă din sânge în ţesuturi şi să provoace edeme. Urgenţa, în
acest caz, o constituie edemul pulmonar acut Şocul septic poate fi datorat următoarelor situaţii: avort
septic, cangrenă gazoasă, peritonită, septicemii, infecţii urinare grave, în ordinea frecvenţei, speciile
237
bacteriene incriminate sunt: E-coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.
Tabloul clinic este reprezentat de: febră ridicată (39-40°C), frisoane, transpiraţii, tegumente rect,
palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform (100-120 pulsaţii/minut), hipotensiune (maxima sub 80
mmHg), saturaţia de oxigen scăzută, pe ECG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient de sânge
la nivelul inimii, tulburări neuropsihice, vărsături, diaree, oligoa- nurie. Examenele de laborator identifică
leucocitoză sau ieucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi pozitive.
Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fte stabilit cât mai precoce pentru a exista şanse ca
terapia să fie eficientă. Se descriu obişnuit 3 stadii. Stadiul de excitaţie (şoc compensat), de obicei
reversibil care durează de la câteva minute la câteva ore, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, puls
uşor accelerat, T.A. normală sau uşor crescută, respiraţie normală sau uşoară polipnee; atrag atenţia
paloarea, transpiraţiile, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, diureza tinde spre oligurie, pupila
este micşorată prin contracţie, instalân- du-se mioza. Stadiul de inhibiţie (şoc decompensat), de obicei
greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide ~ cianotice
(galben-pământii), umede şi reci, extremităţi cianotice; vene superficiale colabate, greu de puncţionat;
puls tahicardie, peste 140 batai/minut, filiform; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, tahipnee
superficială, pupilele dilatate - midriază; diureza tinde spre anurie. Stadiul de ireversibilita- te: apar
leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate, TA
sub 50 mmHg, tinzând spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic, pupilele prezintă midriază fixă.
Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi
reanimare, funcţie de etiologie. Primul ajutor constă în poziţionarea bolnavului în poziţie
Trendelenburg, favorizând astfel întoarcerea venoasă la inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a
preveni aspiraţia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar
intubaţia oro-traheala şi instituirea ventilaţiei mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară; administrare
intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm alert: plasmă, sânge, soluţii electrolitice, Dextran 40.
Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie să fie
masivă şi ţintită, efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau
colecţii) şi antibiogramei fiind de real folos. Până la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice
trebuie să acopere atât spectrul gram-pozitiv, cât şi pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate
chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursă de infecţie) trebuie îndepărtate,
manevrate şi utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rămâne în sediu 20, maxim 30 de zile; în
momentul îndepărtării lor vârful cateterului se trimite ia Iabora- tor în vederea efectuării examenului
cultural), Extirparea ţesuturilor necrozate - în căzu! segmentelor afectate de cangrenă gazoasă.
Prognosticul depinde de stadiul şocului, dar, în ciuda tuturor măsurilor mai sus menţionate, aproximativ
25% dintre persoane decedează.
(5)Şoc anafilactic - anafilaxla
Şocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic,
Anafilaxîa este un răspuns al anticorpilor imunogiobuiinici la un număr mare de aler- geni. Răspunsul
este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este
sistemică, nu se limitează la locul iritaţiei. Simptomul caracteristic este constricţia căilor aeriene.
Constricţia se asociază adesea cu şoc, situaţie în care se produce o scădere bruscă a tensiunii sangvine
ce determină puis rapid, precum şi slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă. Anafiiaxia
necesită tratament imediat şi poate produce moartea dacă nu este tratată rapid. O persoană care are
iniţial doar o reacţie uşoară poate prezenta o reacţie severă după o altă expunere, O persoană poate
prezenta hiper- sensibilizare în orice moment, indiferent că a fost sau nu sensibilizată anterior. Semnele
şi simptomele şocului anafilactic: constricţia căilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o
respiraţie dificilă, şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie şi dungi sub
piele (angioedem), greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli, confuzie mentală, vorbire incoerentă sau
anxietate extremă, umflarea buzelor şi a limbii, încălzirea bruscă a pielii şi pruritul intens. Cauzele
declanşării şocului anafilactic. Aproape orice alergen poate produce această reacţie. Anafiiaxia survine
mai frecvent după înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a anumitor
medicamente, Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, pot declanşa, de asemenea,
reacţii fatale. Polenurile determină rareori răspuns anafilactic. Unii oameni au reacţii anafilactice cărora
nu li se poate depista cauza. Tratamentul şocului anafilactic. Tratamentul standard pentru anafilaxie
este injectarea de adrenalină (epinefrină) într-un timp cât mai scurt. Aceasta deschide căile aeriene şi
ameliorează circulaţia sangvină. Resuscitarea cardio-pulmonară şi traheotomia de urgenţă trebuie
realizate uneori ca metode de salvare a vieţii.
239
c) Simptomatologie
Simptomele produse de veninul de şarpe variază in funcţie de mărime, specie, de cantitatea şi
toxicitatea veninului inoculat, de localizarea muşcăturii, de vârsta victimei şi de problemele medicale pe
care le are. Muşcătura este dureroasă. La 15-30 minute, apare locai un edem dur, dureros, hiperemic cu
două înţepături simetrice. După 6 ore edemul se extinde la tot membrul (de obicei muşcăturile sunt
localizate îa nivelul membrelor) şi apar plăgi ciano- tice; după 12 ore apar pete livide, flictene, escare,
limfangită, iar după două zile leziunile re- gresează, dar se pot şi suprainfecta. Persoana muşcată poate
prezenta parestezii la nivelul degetelor membrului afectat Ga semne generale se descriu: anxietate,
dureri toracice şi musculare, febră, frison, transpiraţii, greaţă, vărsături, diaree, gura uscată sau,
dimpotrivă, si- aloree cu gust metalic sau de cauciuc, tulburări de vedere, cefalee. în cazuri grave se
poate instala dispneea. După două zile pot apărea, în lipsa tratamentului, hemoragii mucoase, purpură,
anemie, necroză corticală renală, anurie, colaps, comă, stop respirator.
d) Investigaţii
Persoanele care acordă primul ajutor trebuie să determine dacă şarpele este veninos şi ce specie
reprezintă. Urmele muşcăturii pot sugera tipul şarpelui agresor, dar nu oferă o identificare corecta: şerpii
veninoşi pot iăsa una sau două urme mari de dinţi, în timp ce şerpii neveninoşi lasă de obicei mai multe
rânduri mici de dinţi. Se poate determina după simptome dacă veninul a fost inoculat.
e) Tratament
Tratamentul presupune repaus în poziţie orizontală, membrul lezat imobilizat iejer, sub nivelul inimii,
legarea porţiunii de membru afectat cu o bandă elastică lată, care să permită circulaţia venoasă şi
arterială a sângelui, dar să realizeze compresiune limfatică. Inelele, ceasurile şi îmbrăcămintea strâmtă
trebuie îndepărtate din zona muşcăturii. Alcoolul şi cofeina sunt contraindicate, Garoul, incizia sucţiunea
şi crioterapia sunt contraindicate, putând fi chiar periculoase. Administrarea de ser antivenin reprezintă
cheia tratamentului şi, cu cât este injectat mai rapid, cu atât este mai eficient. Serul antivenin
neutralizează efectele toxice ale veninului. Se administrează intravenos. Cel mai nou ser antivenin este
obţigut din fragmente purificate de anticorpi provenite de la oi, ser mult mai sigur decât cei obţinut din
ser de cal, care deseori produce boaia seruiui (reacţie a sistemului imun contra unei proteine străine). Se
face profilaxia antitetanică şi tratament cu antibiotice (după caz). Se tratează simptomatic pacientul.
Dacă nu s-a inoculat venin, se tratează ca o plaga obişnuită. Prognosticul depinde de vârsta victimei, de
starea de sănătate, de focalizarea muşcăturii şi de cantitatea de venin inoculată. Aproape toate
persoanele supravieţuiesc dacă li se administrează cât mai rapid cantitatea adecvată de ser antivenin.
înţepături de insecte
Inocularea în organismul uman de venin prin muşcătură, de către anumite insecte cum ar fi
păianjeni, căpuşe, acarieni.
în cazul păianjenilor aproape toate speciile sunt veninoase. Din fericire, dinţii celor mai multe specii
sunt prea scurţi sau fragili pentru a pătrunde în piele. Cel puţin 60 de specii au fost implicate în
muşcături la om, leziuni grave apărând doar în cazul a două specii: Văduva-neagră şi păianjenul
maroniu. Deşi tarantula este considerată periculoasă, muşcăturile acesteia nu produc leziuni serioase.
Căpuşele pot fi vectori pentru unul sau mai mulţi agenţi patogeni, fiind insecte parazite ce populează
suprafaţa corpului. Majoritatea se găsesc pe tegumentele mamiferelor (sau în blana lor), pe pielea
păsărilor sau, mai rar, a reptilelor. Sunt paraziţi he~ matofagi (se hrănesc cu sângele gazdelor) şi
populează o singura gazdă timp de câteva zile, dacă nu sunt îndepărtate. Cele mai multe cazuri apar
primăvara şi vara (până târziu, spre toamnă). Muşcăturile lor sunt indolore (de aceea prezenţa lor nu
este simţită de către gazdă). O parte din căpuşe nu transmit boli şi nici nu determina apariţia unor
probleme grave de
sănătate gazdei. Altele, însă, reprezintă principalul vector al bolii Lyme (poartă aceasta bacterie
în stomacurile lor) sau un tip particular de meningoencefalită.
Infestaţia cu acarieni este frecventă şi determină o dermatită, scabia şi alte boli. Leziunile
ţesuturilor din jurul muşcăturii variază ca gravitate,
Muşcăturile de insecte pot determină: durere acută cu caracter de înţepătură, uneori cu caracter
de parestezie la nivelul afectat sau de durere sub formă de crampe; grad de rigiditate musculară în
abdomen sau în umeri, spate sau torace; manifestările asociate sunt agitaţie, anxietate, transpiraţie,
cefalee, ameţeala, erupţie cutanată şi prurit, greaţă, vărsături, sialoree, slăbiciune, creşterea
temperaturii zonei afectate.
în cazul păianjenilor măsura de prim ajutor este plasarea unui cub de gheaţă pe zona afectată
Fîg. 35, Păianjeni.
pentru a diminua durerea. Pentru durerile şi spasmele provocate de păianjenul Văduva-neagră, se
pot administra relaxante musculare şi analgezice opioide; în cazurile grave se poate administra ser
antivenin. Pacienţii mai mici de 16 ani şi cei de peste 60 de ani, cu boală cardiovasculară sau
hipertensiune arterială, trebuie spitalizaţi. Pentru muşcătura păianjenului maroniu nu este disponibil
un ser antivenin; trebuie făcută frecţia leziunilor ulce- rative cu soluţie de iod pavidonă (iodofor cu
mare putere de pătrundere în ţesuturi, care deşi este inofensiv pentru acestea are acţiune
bactericîdă şi fungicidă prelungită) de trei ori pe zi.
în cazul căpuşelor, acestea trebuie îndepărtate cât mai curând posibil, cu ajutorul unei pense
curbate; pensa trebuie plasată paralel şi cât mai aproape de piele pentru a prinde căpuşa cât mai
ferm. Pensa trebuie trasă încet, dar sigur, direct din piele fără răsucire. Părţile bucale ale căpuşei
care rămân în piele trebuie extrase cu grijă, deoarece pot determina prelungirea inflamaţiei. Multe
dintre metodele populare de extragere a căpuşelor, cum ar fi aplicarea de alcool sau acetonă,
extragerea cu unghia sau aplicarea unui chibrit aprins sunt ineficiente şi pot determina căpuşa să-şi
elimine saliva infectată în zona muşcăturii.
Infecţiile cu acarieni se tratează prin aplicarea unei creme cu permetrin sau a unei soiuţii cu
lindan. După aplicarea acestor creme, se utilizează timp de câteva zile o cremă cu corti- costeroizi,
pentru a reduce pruritul; antihistaminicele potfi, de asemenea, asociate, spălarea lenjeriei de pat şi
de corp la temperaturi peste 60°; igienă personală riguroasă.
Anafilaxia la substanţe de contrast
Substanţele de contrast au un rol esenţial şi sunt utilizate în toate metodele de radio-imagis-
tică: radiologie convenţională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin rezonanţă
magnetică. Substanţele de contrast se administrează per os sau intravascular. Rolul lor este de a
determina mărirea contrastului natural al vaselor sangvine şi ai organelor interne, ceea ce are drept
rezultat un diagnostic corect. Cel mai frecvent sunt utilizate substanţele de contrast iodate. în
tomografia computerizată sunt utilizate substanţe de contrast care realizează
241
contrast pozitiv. Contrastul pozitiv conţine iod şi este folosit pentru opacifierea vaselor sangvine,
căilor biliare, căilor excretorii urinare, articulaţiilor şi canalului rahidian. Substanţele de contrast
iodate sunt incolore, hidrosolubile şi stabile în condiţii de depozitare adecvate (loc uscat,
întunecos şi fără expunere la radiaţii X). Din punct de vedere al osmolarităţii substanţele de contrast
se împart în: substanţe cu osmolaritate mare, substanţe cu osmola- ritate mică, substanţe
izoosmoiare. Substanţele de contrast non-ionice cu osmolaritate mică sau izoosmoiare au efecte
adverse puţine şi sunt bine tolerate de pacient.
Administrarea substanţelor de contrast iodate se face în marea majoritate a cazurilor pe cale
intravascuiară, de obicei într~o venă de la plica cotului. Eliminarea contrastului are loc pe cale
renală şi, în 95-99% din cazuri, se face prin simpla filtrare glomerulară. Nu există secreţie tubulară şi
nici reabsorbţie. Timpul de înjumătăţire este de 60-120 minute, la 4 ore fiind eliminată aproximativ
75% din cantitatea de contrast administrată.
Printre efectele adverse se numără injectarea intravascuiară a substanţelor de contrast iodate
poate determina o serie de modificări hemodinamice, reacţii anafilactoide şi efecte secundare
asupra diferitelor organe. Aceste modificări şi reacţii sunt, de cele mai multe ori, tran zitorii şi sunt
datorate în special osmolarităţii şi vâscozităţii.
Efecte secundare; modificări hemodinamice - creşterea presiunii în arterele pulmonare,
creşterea volumului sangvin total şi a debitului cardiac, diminuarea