MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ „CAROL DAVILA”

BUCUREŞTI

PROIECT DE ABSOLVIRE
EXAMEN DE CERTIFICARE A CALIFICĂRII PROFESIONALE
NIVEL 5
DOMENIUL: SĂNĂTATE ŞI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
CALIFICARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST

COORDONATOR :
Prof. VLĂDESCU DANIELA

ABSOLVENT:
OANĂ T. ELENA VIORICA

BUCUREȘTI
AUGUST
2022
 SCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ CAROL DAVILA
BUCUREȘTI

CALIFICAREA PROFESIONALĂ: ASISTENȚI MEDICALI GENERALIȘTI

FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

PROIECT DE ABSOLVIRE

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINĂ FIZIOLOGICĂ

Bucuresti
2022
 Cuprins
Argument
Capitolul I – Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului genital
1.1 Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului genital feminin.............................................pag. 1
1.1.1 Ovarele................................................................................................................................pag.1
1.1.2 Trompele uterine................................................................................................................pag. 4
1.1.3 Uterul.....................................................................................................................................pag.7
1.1.4 Vaginul................................................................................................................................pag.12
1.1.5 Vulva...................................................................................................................................pag.13
1.1.6 Galnda mamară (mamela)...................................................................................................pag.14
1.1.7 Celula sexuală feminină (ovulul).........................................................................................pag.18
1.2 Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului genital masculin..........................................pag.19
1.2.1 Testiculul.............................................................................................................................pag.19
1.2.2 Conductele spermatice.........................................................................................................pag.21
1.2.3 Uretra masculină..................................................................................................................pag.22
1.2.4 Vezicula seminală................................................................................................................pag.23
1.2.5 Prostata................................................................................................................................pag.24
1.2.6 Glandele bulbo-uretrale Cowper-Mery...............................................................................pag.25
1.2.7 Penisul.................................................................................................................................pag.25
1.2.8 Scrotul..................................................................................................................................pag.29
1.2.9 Celula sexuală masculină (spermatozoidul)........................................................................pag.31
Capitolul II – Ciclul menstrual. Fecundația. Diagnosticul sarcinii. Modificări ale organismului
în timpul sarcinii. Investigații în sarcină.
2.1 Ciclul menstrual......................................................................................................................pag.33
2.2 Fecundație, segmentare, migrare, nidare................................................................................pag.36
2.3 Diagnosticul sarcinii...............................................................................................................pag.38
2.4 Modificări ale organismului în timpul sarcinii.......................................................................pag.47
2.4.1 Modificările metabolice.......................................................................................................pag.47
2.4.2 Sistemul circulator...............................................................................................................pag.51
2.4.3 Aparatul respirator...............................................................................................................pag.55
2.4.4 Aparatul urinar.....................................................................................................................pag.55
2.4.5 Aparatul digestiv..................................................................................................................pag.56
2.4.6 Modificările tegumentare în sarcină....................................................................................pag.57
2.4.7 Statica gravidei....................................................................................................................pag.57
2.5 Mecanismul nașterii................................................................................................................pag.58
2.6 Lăuzia fiziologică...................................................................................................................pag.59
2.6.1 Supravegherea clinică a lăuzei............................................................................................pag.61
2.6.2 Lohiile..................................................................................................................................pag.62
2.6.3 Lactația................................................................................................................................pag.63
2.7 Investigații în sarcină..............................................................................................................pag.66
Capitolul III – Îngrijirea gravidei cu sarcină fiziologică
3.1 Rolul asistentei medicale în evaluarea pacientei cu sarcină fiziologică.................................pag.79
3.2 Participarea asistentei medicale la efectuarea investigațiilor paraclinice și administrării
medicamentelor. Medicația și vaccinările în sarcină....................................................................pag.81
3.3 Regimul igieno-dietetic al gravidei cu sarcină fiziologică.....................................................pag.85
3.4 Educația pentru sănătate.........................................................................................................pag.87
Capitolul IV – Prezentarea cazurilor clinice
Cazul 1..........................................................................................................................................pag.89
Cazul 2........................................................................................................................................pag.103
Cazul 3........................................................................................................................................pag.109
Bibliografie.................................................................................................................................pag.114
 ARGUMENT

În perioada ianuarie-iunie 2020 s-au înregistrat 79.712 nașteri, cu 16.682 mai puține față de aceeași
perioadă a anului trecut, scăderea fiind cea mai mare înregistrată în perioada analizată, 2014-2020.
Incepand cu anul 1990, operatia de cezariana a devenit o prima optiune pentru multe dintre mame,
ajungand in prezent la un procent de 60%.

În anul 2019, 18.000 de copii s-au născut din mame minore. Lipsa educației sexuale are o
contributie masivă pentru care aproape un sfert din mamele care nu au împlinit vârsta majoratului
din Uniunea Europeană, trăiesc în România.

O primă contribuție a asistentei medicale este să ofere educație sexuală acelor tinere fete care tocmai
și-au început vițta sexuală pentru a evita apariția unei sarcini nedorite și bineînțeles pentru a
împiedica răspândirea bolilor cu transmitere sexuală. Este foarte important ca o tânără femeie să își
cunoască corpul încă de la o vârstă mică (înainte de perioada pubertății).

Ca și asistent medical, consider că este o onoare să poți fii alături de cât mai multe paciente pe
parcursul celor 9 luni de sarcină, atât din punct de vedere medical, cât și din punct de vedere moral,
psihic. În cadrul secțiilor de obstetrică-ginecologie, asistenta medicală participă alături de medic la
toate procedurile specifice. De la diagnosticul sarcinii (ecografii, analize de sange), la controalele
periodice (morfologii, ecografii de trimestru), administrare de medicamente, până în momentul
nașterii.

. Sarcina este cu siguranță o perioadă frumoasă, unică și plină de emoție pentru fiecare femeie. Cu
toate acestea, aceste 9 luni sunt insotite de un întreg șir de temeri, gânduri și o mulțime de întrebări
care nu le dau pace viitoarelor mame.

La rândul meu, am avut parte de 2 sarcini extraordinare, fiecare unice în felul lor, încărcate de
nerăbdare, de emoția întâlnirii, dar și cu momente mai tensionate. Din fericire, finalul a fost același
în ambele cazuri: s-a năcut un copil, sănătos, frumos care mi-a completat viața.

Am ales ca tema mea de licență să fie despre sarcină, deoarece consider că este unul dintre
momentele cele mai încărcate de emoție și bucurie din viața pacienților. O călătorie frumoasă de
care aș dori să mă mai bucur încă o dată în rândurile ce urmează a fi scrise în această lucrare. După
terminarea anilor de studiu, îmi doresc să lucrez ca și asistent medical în cadrul unei maternități,
unde în fiecare zi, voi lua parte miracolul vieții-nașterea. Îmi doresc să fiu alături de ele încă de la
prima ecografie și până la primele lacrimi de bucurie. Îmi doresc ăa am ocazia să discut cu tinerele
fete care calcă pragul maternității, chiar și pentru un simplu consult ginecologic și să le impărtășesc
cunoștințele și sfaturile mele, pentru că și ele la rândul lor să se simtă ascultate, înțelese și sfătuite.
Satisfacția muncii mele va fi atunci când pacientele mă vor privi și vor spune: Vă mulțumesc că ați
fost aici!

“Viața este o flacără care se arde intotdeauna, insa se aprinde din nou de fiecare data cand se naste
un copil”.
 CAPITOLUL I

NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE ALE APARATULUI GENITAL

Subcapitolul 1.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului genital feminin

Subcapitolul 1.1.1. Ovarele

’’Sunt glandele sexuale feminine, organe perechi situate în pelvis de o parte şi de alta a
uterului în spatele ligamentului larg şi a trompei. Dezvoltate în regiunea lombară a embrionului, ele
vor migra în această poziţie pe care o ocupă definitiv în jurul vârstei de 10 ani. Au forma de ovoid
turtit şi mărimea aproximativă a unui sâmbure de caisă (3/2/ 1 cm). Aspectul variază cu vârsta fiind:
- la copil neted, alb - sidefiu; - la adulte cu suprafaţa neregulată cu numeroase cicatrici post
ovulatorii; - la bătrâne - scleros, atrofie’’1.

Are o consistenţă fermă putând fi palpat la examenul ginecologic. Ovarul este singurul
organ real intraperitoneal; peritoneul nu-l acoperă ci se opreşte la nivelul hilului său pe care se
inseră sub forma unei linii sinuoase (linia Farre) - formând aripioara posterioară a ligamentului larg
(mezoovariumul). Ovarul este un organ relativ mobil pentru că cele 4 ligamente de susţinere ale sale
sunt laxe.

Mezoovarium sau aripioara posterioară a ligamentului larg prinde ovarul ca într-o cupă prin
inserţia sa pe ovar.

Ligamentul suspensor al ovarului (lombo ovarian) - care este cel mai puternic mijloc de
suspensie al său format dintr-un ax conjunctiv prin care trec vasele utero cvanene.

Ligamentul tubo ovarian - de la polul superior al ovarului la pavilionul tubar.

Ligamentul utero ovarian - între cornul uterin şi marginea antero - inferioară a ovarului. Prin el
trece ramura ovariană a arterei uterine.

1
Florin Stamatian-Obstetrică și ginecologie, Vol 1- Obstetrică

7
Structura ovarului. Este acoperit de un strat epitelial (albugineea ovarului), care îmbracă
parenchimul ovarian format din zona corticală si zona medulară.

În zona corticală se găsesc: - foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare - stroma

conjunctivă; - corpii galbeni. În zona medulară se găseşte ţesut conjunctiv, vase sanguine, limfatice
şi nervi. La nivelul hilului ovarian se pot găsi diferite incluziuni celulare asemănătoare celulelor
Leydigh din testicol, care au o secreţie endocrină androgenă. Ele pot fi sediul unor dezvoltări
tumorale hormono secretante androgene. Zona corticală este zona activă a ovarului care în perioada
de activitate genitală suferă continue transformări de maturizare foliculară, ovulaţii, formare de corp
galben şi involuţii.

Aici vom găsi:

- Foliculi primordiali: fetiţa se naşte cu aproximativ 300 000 - 400 000 foliculi primordiali în
cele două ovare. Ei sunt formaţi dintr-un ovocit înconjurat de un singur strat de celule
foliculare. Ei rămân în stare de latenţă până în prepubertate, când debutul revoluţiei
hormonale determină evoluţii ale acestora spre diferite stadii de maturizare: foliculi pe cale
de creştere.
- Foliculul primar: creşte ovocitul, se multiplică straturile de celule foliculare.
- Foliculii cavitari de diferite mărimi în funcţie de cantitatea de lichid ce se secretă între
celulele foliculare formând cavităţi lichidiene.
- Foliculul matur (De Graff) - de obicei deşi există multipli foliculi în diferite stadii de
maturizare, lunar unul singur devine matur (folicul privilegiat). El este format din
următoarele elemente: - Ovocitul care atinge acum 200 microni;

Membrana peUucidă înconjoară ovocitul;

Celulele foliculare care prin dezvoltarea cavităţii lichidiene sunt împărţite în trei zone: -
coroana radiantă care înconjoară ovocitul; - un pedicul ce leagă coroana radiantă de zona periferică
(cumulus oophorus sau disc proliger); - membrana germinativă - ce înconjoară cavitatea lichidiană.

Lichidul folicular ce se constituie într-o cavitate din ce în ce mai mare punând foliculul în
tensiune, făcându-l să proemine la suprafaţa ovarului ca o veziculă ce poate atinge dimensiunile unei
cireşe. Membrana Siaviansid - îmbracă întregul folicul la exterior.

8
 Teaca internă situată în afara membranei Slavianski şi formată din mai multe straturi
celulare. Aceasta este glanda endocrină ovariană care secretă hormonii estrogeni sub influenţa FSH
hipofizar.

Teaca conjunctivă externă - formată din fibre conjunctive cu rol exclusiv protector, în
momentul ovulaţie din folicul se expulzează ovocitul înconjurat de coroana radiată şi lichidul
folicular. Celulele foliculare ale membranei germinative, sub influenţa LH hipofizar se vor
transforma în corp galben care este glanda endocrină secretoare de progesteron. Celulele tecii
interne pe cale de involuţie continuă încă să secrete estrogenii în cantitate descrescanda, în timp ce
secreţia de progesteron este în creştere pe măsura dezvoltării corpului galben. Acest corp galben
ciclic ce intră în involuţie lunar este corpul galben progestativ. (Fig. 1)

Fig.1. Dezvoltare folicul

În caz de fecundaţie şi nidaţie, corpul galben continuă să se dezvolte şi după ziua 28-a va
forma corpul galben gestativ responsabil de secreţia progestativă a primelor luni de sarcină. El va
involua după săptămâna 12-a de sarcină când funcţia sa va fi preluată de placentă. Rezidurile
corpilor galbeni involuaţi le vom găsi sub forma corpilor albicans.

Vascularizaţia şi inervaţia ovarului. Arterele ovarului sunt reprezentate de: - artera ovariană,
ram din aortă, care ajunsă lângă ovar se împarte într-un ram tubar extern, un ram ovarian şi un ram
anastomotic cu uterina. - artera uterina, prin ramura ovariană internă şi printr-un ram din tubara
internă. Arterele dau o reţea perifoliculară şi o reţea intrafoliculară. Venele formează o reţea şi se

9
adună apoi într-un pachet plexifonn care se va vărsa la dreapta în cava inferioară iar la stânga în
vena renală stângă. Limfaticele formează un plex sub ovarian şi apoi se adună în 5-6 trunchiuri
principale care merg cu pachetul vascular la ganglionii pre- şi lateroaortici. Nervii din plexul
preaortic şi mezenteric superior formează plexul ovarian pe traiectul arterei ovariene.

Subcapitolul 1.1.2. Trompele uterine

Sunt conducte perechi ce se deschid prin extremitatea proximală în coarnele uterine, iar prin
cea distală în cavitatea peritoneală. Trompele realizează astfel o comunicare a cavităţii peritoneale
cu mediul extern. în trompe se produce fecundaţia şi primele diviziuni ale oului, ele asigurând şi
transportul acestuia spre cavitatea uterină. Trompele au o lungime de 10 -12 cm şi o lărgime în
funcţie de porţiune între 2 - 8 mm’’2.

Din punct de vedere topografic dar cu importanţă clinică - trompa are patru porţiuni:

- interstiţială - situată în peretele uterin, care se deschide în cornul uterin prin ostiul uterin al
trompei;
- istmică - cu calibru redus; ampulară - care se lărgeşte progresiv;
- pavilionul - de forma unei pâlnii franjurate având în centru ostiul abdominal al trompei. Unul
din franjuri, mai lung (a lui Richard), se continuă cu un pliu (ligament tubo-ovarian) până la
polul superior al ovarului.

Primele două porţiuni ale trompei - mai înguste şi mai rigide din cauza musculaturii mai
bogate - nu permit o distensie prea mare, şi în cazul grefării aici a unei sarcini extrauterine, se
soldează în general cu ruptura trompei şi inundaţie peritoneală masivă consecutivă (fig. 2).

Cele două porţiuni laterale mai laxe şi mai evazate permit o dezvoltare mai mare a sarcinii,
care se va solda cu tendinţa de expulzie a ei înspre cavitatea peritoneală, expulzie însoţită de o
hemoragie mai mică şi mai lentă (avortul tubar).

Trompa este alcătuită din trei tunici:

- Externă - formată din peritoneul ligamentului larg care se reflectă la acest nivel, trompa
formând muchia superioară a ligamentului larg (aripioara superioară); Acest peritoneu se
2
Florin Stamatian-Obstetrică și ginecologie, Vol 1- Obstetrică

10
 continuă cu cel a ligamentului larg prin cele două foiţe ce se realipesc după ce îmbracă
trompa, formând mezosalpingele prin care se realizează vascularizaţia trompei. Trompa şi
mezosalpingele cad peste ovar acoperindu-l.
- Tunica medie (musculoasă) este formată din fibre netede dispuse pe două straturi: - circular
intern - mai dezvoltat în porţiunea istmică; - longitudinal extern - ce se continuă cu cel al
uterului.
- Tunica internă (mucoasa) - formată dintr-un epiteliu cilindric unistratificat dispus pe un
corion foarte bogat, care-i permite o dispoziţie extrem de plicaturată. Epiteliul este prevăzut
cu cili vibratili. Plicaturarea mucoasei realizează un veritabil labirint în canalul tubar care
favorizează reţinerea ovulului în aşteptarea spermatozoidului fecundant. Dacă lumenul ar fi
neted - peristaltismul tubar, curentul lichidian şi cilii vibratili ar elimina foarte rapid ovulul şi
nu s-ar putea produce fecundaţia.

Fig.2 Anatomia trompelor uterine

Fiziologia trompei. Este locul fecundaţiei şi al primelor diviziuni ale ovulului. Asigură
migrarea oului înspre cavitatea uterină prin contracţiile peristaltice tubare şi mişcările cililor - care
realizează un curent lichidian în direcţia respectivă. Secreţiile tubare favorizează vitalitatea
spermatozoizilor şi asigură nutriţia şi protecţia oului în timpul migrării. Există un ciclu hormonal
tubar corespunzător celui uterin: în perioada estrogenică avem o proliferare a celulelor ciliate şi

11
contracţii musculo - tubare mai frecvente, iar în perioada estro - progestativă cresc secreţiile tubare
şi musculatura devine hipokinetică.

Vascularizaţia şi inervaţia. Arterele provin din tubara externă ram din ovariană şi din tubara
internă ram din uterină care se anastomozează şi asigură irigarea trompei. Venele se îndreaptă în
afară spre venele ovariene sau în interior spre venele uterine. Limfaticele se adună în colaterale
superficiale şi merg împreună cu limfaticele ovariene la ganglionii latero-aortici. Nervii vin pe artera
ovariană din plexul ovarian, fie prin tubara internă de la plexul hipogastric inferior.

Subcapitolul 1.1.3. Uterul

Este un organ cavitar, musculos, contractil, ce serveşte ca receptor şi hrănitor al oului tot
cursul sarcinii, şi apoi prin contracţiile sale expulzează produsul de concepţie la termen. Este situat
în partea mijlocie a micului bazin: în spatele vezicii urinare, în faţa rectului şi între trompe şi ovare.
Are forma unui trunchi de con turtit în plan frontal, cu baza în sus şi vârful în jos. La jumătatea
distanţei dintre bază şl vârf prezintă o îngustare - istmul uterin-, care-l împarte în corp şi col.

1. Corpul uterin - situat cranial, este turtit antero - posterior şi are : - o faţă anterioară; - o faţă
posterioară; - două margini laterale; - un fund; - două unghiuri laterale (coarnele uterine), ce se
continuă cu trompele şi din care pleacă ligamentele rotunde şi ligamentele utero - ovariene.

2. Colul uterin - de aspect cilindric, pe care inserţia vaginului îl împarte în: - porţiunea
supravaginală; - porţiunea intravaginală, aceasta are vârful prevăzut cu orificiul extern al canalului
cervical - punctiform la nulipare şi trasversal la multipare. Orificiul extern împarte vârful colului
într-o buză anterioară şi o buză posterioară. întrucât linia de inserţie a vaginului pe col este oblică în
jos şi înainte - porţiune supravaginală va fi mai lungă anterior iar cea intravaginală mai lungă
posterior. Cavitatea cervico - uterină se măsoară cu histerometrul şi are 7 - 8 cm din care 5 - 6 cm
corpul şi 2 - 3 cm colul. Uterul se palpează prin tuşeu vaginal sau rectal şi are o consistenţă
cartilaginoasă.

In mod normal uterul nu este situat în axul vaginului ci într-o poziţie de anteversie - flexie,
care rezultă din combinarea a două unghiuri: - unghiul de anteversie - dintre axul vaginului şi axul
colului, care este deschis anterior având aproximativ 120°. - unghiul de anteflexie - dintre axul
colului şi axul corpului, la fel deschis anterior şi având tot în jur de 120°. (Fig.3)

12
 Fig.3- Uter in poziție normală

Această direcţie a uterului face ca presiunea abdominală să nu-l proiecteze în axul vaginului
ci pe peretele vaginal posterior, care la rândul lui este sprijinit pe centrul tendinos al perineului din
trigonul recto - vaginal - realizând cel mai puternic mijloc de sustinere al uterului.

Configuraţia internă a uterului. Cavitatea uterină este aplatizată antero- posterior şi divizată
la nivelul istmului în: - cavitatea corporeală: de formă triunghiulară, cu pereţii netezi, care are trei
orificii: două laterale tubare şi unul inferior - cervical; - cavitatea cervicală: fusiformă cuprinsă între
cele două orificii (superior - istmic şi inferior - vaginal).

Pe peretele anterior şi posterior există câte o plică longitudinală de la care pleacă plici
transversale (arborele vieţii).

Structura uterului:

- Tunica externă a uterului (perimetrul) este alcătuită de peritoneu, care-l acoperă şi se

reflectă anterior pe vezică (fundul de sac utero - vezical), iar posterior coboară până pe 1/3
superioară a vaginului şi apoi se reflectă pe rect (fundul de sac utero - rectal, al lui Douglas).
- Tunica mijlocie a uterului (miometrul) are o structură foarte complexă care a generat multe
teorii şi ipoteze privind arhitectura sa. Uterul derivat iniţial din canalele Muller este
constituit din două straturi: - extern longitudinal (perimiometrul); - intern circular

13
 (arhimiometrul). între ele se dezvoltă stratul mijlociu (plexiform) pe seama unor unităţi
musculovasculare (metroni), având originea în elementele adventiţiale vasculare
(neomiometrul).
- Stratul extern prezintă un fascicol ansiform ce străbate faţa anterioară, trece peste fundul
uterin şi faţa posterioară conţinuându-se pe col şi ligamentele utero-sacrate. Alte fibre se
continuă de aici în ligamente rotunde, trompe şi ţesutul periuterin.
- Stratul intern dispus circular se dezvoltă la nivelul colului unde formează un sfincter.
- Stratul mijlociu plexiform a fost descris diferit de autori: ca fascicole musculare lungi şi
aplatizate dispuse ca foile bulbului de ceapă sau întreţesute ca reţeaua unei plase.(Fig.4)

Fig.4. Structura anatomică a uterului

- Tunica internă a uterului - este mucoasa uterină (endometrul) lipsită de submucoasă, fiind
aderentă de miometru. Mucoasa corpului uterin diferă de cea a colului. La nivelul corpului
uterin mucoasa prezintă: un strat supreficial (funcţional) format dintr-o zonă superficială
(compactă) şi o porţiune profundă (spongioasă); un strat profund. (Fig.5)

14
 Fig.5 Structura mucoasei uterine

Mucoasa este acoperită de un epiteliu cilindric care formează numeroase glande uterine al
căror fund ajunge până la stratul muscular, fiind elementele din care se reface endometrul după
menstruaţie. Mucoasa uterină este un receptor hormonal ce suferă transformări ciclice,
pregătindu-se lunar pentru nidaţie prin hipertrofie, iar dacă nidaţia nu are loc, întregul edificiu se
prăbuşeşte şi se elimină prin menstruaţie.

- în faza estrogenică (primele 14 zile) asistăm la o proliferare intensă pe seama unor mitoze
multiple;

- în faza estro - progesteronică (zilele 14 - 18) sub influenţa progesteronului, mucoasa se

încarcă cu glicogen şi glandele devin sinuoase;

- în faza estro - progesteronică avansată (prenidaţie), glandele devin foarte sinuoase, spiralate,
apare aspectul dinţat al conturului datorită proeminării ţesutului conjunctiv subepitelial în "spine
conjunctive" şi se secretă o cantitate abundentă de glicogen şi mucină.

Endometrul este irigat de două feluri de ramuri arteriale care ar explica şi mecanismul menstruaţiei:

- arterele bazale (rectilinii) pentru stratul bazal;

- artere spiralate lungi pentru stratul funcţional, emergente din arterele bazale şi prevăzute la acest
nivel cu un mecanism sfincterian hormono dependent.

În menstruaţie, arterele bazale sunt foarte dilatate iar cele spiralate îngustate, infarctizate prin
închiderea sfincterelor de la emergenţă, având ca urmare hemoragii submucoase cu eliminarea
stratului superficial.

15
 Mucoasa colului - are două porţiuni distincte ca structură şi ohgine. La exterior în porţiune
intravaginală colul este acoperit cu un epiteliu pavimentos stratificat ce se continuă cu mucoasa
vaginală de aceiaşi structură. Aceasta suferă o descuamaţie permanentă, fapt ce stă la baza
examenului citologic Babeş - Papanicolaou - metodă de depistare în masă a unor cancere cervicale
infraclinice.

Mucoasa endocolului se continuă cu endometrul şi e formată din epiteliu cilindric cu

numeroase celule caliciforme şi glande mucipare, a căror secreţie suferă modificări ciclice legate de
ciclul hormonal. După menstruaţie, colul este închis şi secreţia cervicală este redusă şi filantă. Pe
măsură ce ne apropiem de ziua 14-a, secreţia este tot mai abundentă, mai filantă şi mai transparentă
datorită încărcăturii crescute cu NaCI ce reţine apa - sub efectul estrogenilor. întinsă pe lamă,
secreţia cervicală acum se va cristaliza sub forma unei frunze de ferigă. Cu cât ne îndepărtăm de
perioada de ovulaţie (faza estro - progesteronică avansată) secreţia va fi redusă, vâscoasă, aderentă
şi opacă realizând o închidere a colului printrun dop mucos. în faza estrogeno - progesteronică
timpurie cristalizarea pe lamă este de frunză de ferigă dezagregată iar în faza mai târzie cristalizarea
este absentă. Atracţia şi ascensiunea spermatozoizilor este maximă în faza de secreţie abundentă si
filantă care oferând şi un pH alcalin atrage spermatozoizii din mediul vaginal nociv cu un pH acid.
Zona de joncţiune a celor două tipuri de mucoasă de la nivelul orificiului extern al canalului cervical
este foarte activă în remanieri - aici debutând multe din cancerele colului uterin.

Vascularizatia este asigurata de arterele uterine, ramuri din artera iliaca interna. Din acestea
se desprind colaterale care iriga vagina, trompele uterine si ovarele. Venele uterine se deschid in
vena iliaca interna. Limfaticele conduc limfa spre ganglionii lombari, iliaci si inghinali. Inervația
este asigurată de plexul uterin provenit din plexul hipogastric.

Subcapitolul 1.1.4. Vaginul

Vaginul este organul de copulaţie al femeii, serveşte şi la eliberarea sângelui menstrual şi a

produselor de concepţie. Din punct de vedere embriologic ia naştere din porţiunea inferioară a
canalelor lui Muller, care prin unirea lor pe linia mediană formează canalul utero-vaginal. Acesta dă
naştere în partea superioară la uter, iar din partea sa inferioară rezultă porţiunea superioară a
vaginului.

16
 Vaginul are forma unui cilindru turtit antero-posterior, mai strâmtat la partea inferioară. Este
îndreptat oblic în jos şi înainte. Lungimea vaginului este de aproximativ 8 cm. Peretele anterior fiind
cu l cm mai scurt datorită poziţiei oblice. La adultă vaginul este situat deasupra vulvei, dedesubtul
uterului, îndărătul vezicii urinare şi a uretrei, înaintea rectului.

Vaginului i se pot descrie patru pereţi şi două extremităţi. Un perete anterior, un perete
posterior, doi pereţi laterali, extremitatea superioară şi extremitatea inferioară. Aproximativ 2/3 din
vagin se găsesc în pelvis deasupra marginilor interne a muşchilor ridicători anali, 1/3 inferioară se
află sub muşchii ridicători anali deci în perineul anterior.

Mijloacele de fixare ale vaginului se împart ca şi pentru uter în mijloacele de suspensie şi de

susţinere; continuitatea cu colul utérin, legăturile cu vezica şi uretra pe de o parte cu rectul pe de altă
parte, chinga ridicătorilor anali şi perineul. în constituţia vaginului intră trei tunici: - tunica externă
este formată din ţesut conjunctive-elastic; - tunica mijlocie, musculară alcătuită din fibre netede
dispuse pe două planuri, unul extern cu fibre longitudinale şi unul intern cu fibre circulare; - tunica
internă, mucoasa are un epiteliu pavimentos stratificat de tip malpighian, fără strat cornos şi un
corion. Epiteliul mucoasei vagi nale se continuă, la nivelul colului utérin prin orificiul său extern cu
epiteliul canalului cervical (al colului) ce are caracterul cilindric.

Vascularizaţia şi inervaţia Arterele vaginului sunt asigurate de hipogastrică prin hemoroidala

mijlocie, fie prin artera uterină ce furnizează ramuri cervico-vaginale. Pe mijlocul feţei anterioare şi
posterioare a vaginului, rezultă prin anastomoză arterele azigos ale vaginului dispuse longitudinal.
223 Venele vaginului merg la hipogastrică după ce fac anastomoze şi cu hemoroidala superioară.
Limfaticele se colectează în ganglionii iliaci externi în partea superioară şi în ganglionii hipogastnci
şi sacraţi. Nervii vaginului sunt furnizaţi de plexul hipogastric inferior, de nervul ruşinos intern şi de
nervii pelvini.

Subcapitolul 1.1.5. Vulva

Are forma unei fante, alungită în sens sagital și marginită lateral de către două repliuri
cutanate, labiile mari și mici.

Labiile mari sunt două repliuri cutanate (7-9 cm lungime) cu doua fțte, ambele acoperite de
tegument, cea laterală prevazută cu par și glande sebacee mari. Se unesc anterior, spre simfiza

17
pubiană, prin comisura anterioaă a labiilor, situată pe un relief median, acoperit de păr, numit
muntele lui Venus, iar posterior se unesc prin comisura posterioară, la câțiva centimetri anterior de
anus.

Labiile mici sunt două cute simtetrice, situate medial de labiile mari si despărțite de ele prin
șanțul interlabial. Spațiul mărginit de labiile mici, pe linia mediană, se numește vestibul vaginal, la
care deosebim două zone: anterioară ( deschiderea orificiului extern al uretrei) și posterioară (
orificiul vaginal, care lateral prezintă deschiderile canalelor glandelor vulvo-vaginale ce umectează
intrarea în vagin). Anterior, labiile mici se dedublează fiecare în două repliuri: unul trece anterior de
clitoris (organil erectil, impar, omologat cu penisul) și se unește cu cel de partea opusă, formând
prepțtul clitorisului, iar celălalt trece posterior de clitoris și formează cu cel de partea opusă frâul
clitoridian.

Organele erectile ale vulvei sunt: clitorisul și bulbii vestibulari (două organe analoage
corpului cavernos al uretrei la bărbat, situțti la baza labiilor mari). Ca și penisul, clitorisul prezintă
gland, corp și rădicina atașată de ramurile ischio-pubiene. Clitorisul are o lungime de 5-6 cm.(Fig.6)

Fig.6. Vulva

Vascularizația este asigurată de ramuri ale arterei rușinoase interne; venele se deschis în
vena iliacă internă, iar limfaticele drenează limfa în ganglionii inghinali superficiali. Inervația
organelor genitale externe este somatică ăi vegetativa; cea somatică este dată de nervul rușinos
intern și nervul ilio-inghinal, iar cea vegetativă de plexul hipogastric.

18
Subcapitolul 1.1.6. Glanda mamară (mamela)

Sunt organe glandulare de origine cutanată situate în regiunea toracică anterioară. Sunt
prezente la ambele sexe, dar la bărbat rămân organe rudimentare. Organe dependente hormonal -
sunt mici şi fără diferenţiere sexuală în copilărie, pentru ca la fete în perioada pubertăţii să crească
progresiv atingând apogeul la femeia matură ce alăptează. Suferă o atrofie marcată în menopauză.
Mamela este formată din: glanda mamară; diferite părţi moi (ţesut conjunctiv şi grăsime). Forma
mamelei (hemisferică, piriformă, discoidală, cilindrică) precum şi mărimea - depind de individ,
vârstă, rasă sau stare de nutriţie. Mamelele, derivate embriologice cutanate, se dezvoltă la embrionul
uman de 7 săptămâni - ca două îngroşări epidermice alungite pe peretele ventral al corpului ce se
întind de la rădăcina membrului superior la rădăcina membrului inferior (creasta mamară). Această
creastă dispare cu excepţia unui mic fragment din regiunea toracică care va da naştere mamelei.

În alcătuirea mamelei intră trei elemente importante: pielea, ţesutul conjunctive - grăsos şi
glanda mamară.

1. Pielea - se continuă cu cea a regiunii toracice anterioare - având în centru areola şi

mamelonul.
- Areola mamară, circulară, este roz la virgine şi maronie la multipare, cu un diametru de 3-5
cm. La suprafaţa areolei se găsesc aproximativ 10 - 15 proeminenţe (tuberculii lui Morgani) -
reprezentând glande sebacee foarte dezvoltate. în sarcină aceşti tuberculi, şi unele mici glande
mamare rudimentare din areola se hipertrofiază luând numele de tuberculii Montgomery. Toţi aceşti
tuberculi prin secreţia lor umectează şi ung pielea în timpul suptului - protejând-o de macerare. în
timpul sarcinii areola mamară se pigmentează intens, în jurul ei apărând o areola secundară cu o
nuanţă mai deschisă.
- Mamelonul (papila mamară) este o proeminenţă cilindro - conică rotunjită la vârf - situată în
centrul areolei. Mărimea şi forma diferă după vârstă şi individ - putând atinge 1,5 cm. Uneori
mamelonul e turtit, sau chiar ombilicat, împiedicând suptul. Pielea mamelonului este rugoasă,
neregulată şi prezintă pe vârf 15 - 25 de orificii prin care se deschid canalele galactofore. Aici pielea
nu arefoliculi piloşi nici glande sudoripare, având numai glande sebacee. în timpul alăptării
mamelonul poate fi sediul unor fisuri sau ragade foarte dureroase ce sunt porţi de intrare pentru
infecţiile sânului. Tegumentul areolo - mamelonar are anexat un muşchi neted responsabil de erecţia

19
mamelonului prin contracţia lui ritmică şi de expulzia laptelui. Contracţia lui spastică poate opri
scurgerea laptelui.
2. Ţesutul celulo - adipos - incluzând glanda mamară este dispus într-un strat premamar
şi unul retromamar.

-Stratul celulo - adipos premamar, mai gros la periferie, se subţiază înspre areolă unde
dispare complet, aici pielea aderând direct de glandă. Grăsimea premamara este compartimentată
prin tracturi conjunctive în loje care explică localizarea unor abcese premamare. Uneori pot exista
comunicări transglandulare între ţesutul pre- şi retromamar care explică unele abcese "în buton de
manşetă".

- Stratul celulo adipos retromamar, este subţire şi se interpune între faţa posterioară a
glandei şi fascia muşchiului pectoral mare şi dinţat anterior - plan pe care glanda alunecă graţie
acestui strat. Dispariţia acestei mobilităţi la palparea sânului este semn de invazie profundă în
cancerul mamar.

3. Glanda mamară - de forma discoidală are o faţă antehoară convexă, o faţă posterioară
plană şi o circumferinţă neregulată. Faţa anterioară prezintă multiple creste fibroglandulare pe care
se fixează tracturi conjunctive ce pleacă de pe faţa profundă a dermului - compartimentând ţesutul
celulo - adipos prematur, fibre ce străbătând glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele
realizează astfel ligamentul suspensor al mamelei. Circumferinţa glandei este neregulată datorită
unor prelungiri, cea mai importantă fiind prelungirea axilară care, tumefiată şi sensibilă la debutul
lactaţiei, poate fi confundată cu o adenopatie. (Fig.7)

Fig.7 Glanda mamară

20
 Structura glandei mamare. Corpul mamelei are o zonă periferică friabilă preponderent
glandulară şi o porţiune centrală mai densă, albicioasă cu mai puţini acini glandulari, predominând
aici canalele galactofore şi stroma conjunctivă.

Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de formă piramidală cu vârful
la mamelon, separaţi între ei de ţesut conjunctiv. Lobii sunt separaţi în lobuli. Fiecare lob este o
singură glandă tubulo - acinoasă foarte ramificată - tributară unui canal galactofor ce se deschide
separat în vârful mamelonului. înainte de deschidere, canalul galactofor prezintă o dilatare fuziformă
numită sinus lactifer în care se adună laptele între supturi.

Canalele galactofore se ramifică în profunzimea glandei în canale interlobulare ce colectează

de la mai mulţi lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termină în fund de sac sub
forma unor muguri glandulari plini. Ţesutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de acini
formează lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular. în jurul canalelor excretoare sunt straturi de
celule mioepiteliale cu rol în expulsia laptelui.

Glanda mamară fiind un receptor hormonal suferă modificări ciclice lunare la femeia
negravidă şi modificări deosebite în graviditate şi alăptare. în sarcină se pigmentează areola mamară,
apar tuberculii Montgomery şi areola secundară. Grăsimea pre- şi retromamară scade mult în
favoarea creşterii glandei. Glanda va parcurge trei stadii în sarcină şi alăptare:

1. Stadiul proliferativipresecrelor) din prima jumătate a sarcinii se caracterizează printr-o puternică

ramificare a canalelor intralobulare la capătul cărora din mugurii glandulari şi din fundurile de sac se
dezvoltă acinii glandulari - unităţi secretorii ale glandei.

2. Stadiul secretar corespunde jumătăţii a doua a sarcinii - când acinii elaborează colostrul.

3. Stadiul de lactatie, când acinii glandulari elaborează laptele după modalitatea holomerocrină.

Vascularizaţia şi inervaţia mamelei. Arterele - provin din artera mamară (toracică) internă,
ramură din subclaviculară, artera mamară externă, ramură din artera axilară şi din arterele
intercostale prin ramuri perforante. Venele - iau naştere dintr-o reţea periacinoasă ce se continuă cu
reţeaua superficială din stratul celular premamar. Aceasta se dilată mult în sarcină şi lactaţie (reţeua
lui Haller). De aici sângele se colectează în vena axilară şi în venele mamare interne tributare venei
subclaviculare. Limfaticele - se împart după originea lor în: superficiale, care colectează limfa din
piele, areolă şi mamelon; profunde, care colectează limfa din reţelele perilobulare.

21
Inervaţia - este somato - senzitivă, provenind din ramuri ale plexului cervical, plexului brahial şi ale
nervilor intercostali II - IV. Ele asigură sensibilitatea cutanată mamară. Mamela mai primeşte şi
fibre vegetative prin plexuri periarteriale ce se adresează fibrelor musculare netede ale areolei,
pereţilor vaselor şi glandelor. Secreţia glandei mamare este determinată mai ales hormonal.

Subcapitolul 1.1.7 Celula sexuală feminină (ovulul)

Se formează din foliculii ovarieni din epiteliul germinativ al corticalei ovarului. Are 150-
200u, formă sfarică și o garnitură haploidă (conține jumătate din numărul de cromozomi: 22+X).
Structural, este format din membrană vitelină, citoplasmă, nucleu, mambrană pellucida, iar la
exterior din coroana radiată, care nu aparține ovulului propriu-zis. La exteriorul citoplasmei se
găsește membrana sau zona pellucida, mai groasă, transparentă și străbătută de canalicule fine
(produs de excreție al celulelor foliculare). În jurul zonei pellucida se găsește un înveliș celular,
format din celule foliculare, pe unul sau mai multe straturi, cu dispoziție radiară, formând coroana
radiată.

Citoplasma are o porțiune periferică mai fluidă, transparentă, și o zonă mai densă in jurul
nucleului, cu mai puține substanțe hrănitoare. Conține organite celulare comune, iar alături de
nucleu se află centrul celular al ovulului (centrozom), numit și corpul vitelin Balbiani. Nucleul,
situat central, este mic, are un nucleol și prezintă mișcări ameboide.

Fig.8 Ovulul

22
 Subcapitolul 1.2 Noțiuni de anatomie și fiziologie ale aparatului genital masculin

Subcapitolul 1.2.1 Testiculul

Testiculul (organ pereche) este glanda genitală masculină ce indeplinește două funțtii:

- Spermatogeneză, formarea celulelor sexuale (spermii), ce se desfașoară la nivelul tubilor

seminiferi contorți
- Functia endocrină, prin care celulele interstițiale Leydig ale parenchimului testicular secretă
hormonii androgeni (testosteronul), ce determină maturizarea organelor sexuale și stimulează
evoluția caracterelor sexuale secundare masculine.
Ințial, testiculii se formează în regiunea lombară, apoi, înceând din luna a 3-a, coboară prin canalul
inghinal în bursele scrotale. Coborârea testiculului în bursele scrotale este determinată de
temperatura mai coborâtă din burse (36,5*), temperatura la care procesul de spermatogeneză se
poate desfășura în condiții optime. În caz că testiculii nu coboară în bursele scrotale, vorbim de
ectopie testiculară, care poate fi uni sau bilaterală. În testiculul ectopic nu are loc procesul de
spermatogeneză’’3.(Fig.9)

Fig.9 Testiculele

3
Cezar Th. Niculescu, Radu Cârmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Niță, Carmen Sălăvăstru, Cătălina Ciornei – Anatomia
Fiziologia Omului- COMPEDIU

23
 Testiculul are o greutate de aproximativ 25g și este un organ pereche, având forma unui
ovoid turtit transversal, situat în bursa scrotală, la nivelul perineului anterior. De fiecare testicul
este anexat un organ alungit, epididimul, care reprezintă primul segment extratesticular al
conductelor seminale. Epididimiul are lungimea de 5-6 cm, forma unei virgule, așezat pe
extremitatea superioară și marginea posterioară a testiculului, până la polul inferior al acestuia.
Distingem epididimului un cap mai voluminos, situat la polul superior al testiculului. Contine
canalul epididimar, care se continuă cu canalul deferent.

Testiculul este învelit la suprafață de o membrană conjunctivă de culoare albă-sidefie,

numită albuginee, rezistentă și inextensibilă,ținând în tensiune parenchimul testicular (rol in
progresiunea spermiilor de-a lungul epididimului și canalului deferent). La marginea postero-
superioaă a testiculului, albugineea prezintă o îngroșare de formă piramidală, numită mediastinul
testiculului. De la mediastin pleacă radiar septuri conjunctive ce străbat parenchimul, delimitând
lobulii testiculului ( care conțin parenchimul glandei), de formă piramidală, cu vârful spre
mediastin.

Lobulii testiculari, spermatici, sunt în număr de 250-300 pentru fiecare testicul; sunt formțti
din 2-3 tubi subțiri sinuoși, încolăciți, numțti tubi seminiferi contorți (400-800 într-un testicul),
în care se desfasoară spermatogeneza și din tesut conjunctiv interstițial (celulele Leydig), situat
între tubii seminiferi contorti, cu rol în secreăia endocrina a testiculului. Tubii seminiferi contorti
încep printr-o extremitate liberă în fundul de sac la baza piramidelor. În structura lor intră o
membrană bazală și un epiteliu stratificat cu celule seminale, care prin spermatogeneză formează
spermiile și cu celule cu rol trofic și de susținere, celulele Sertoli.

La vârful fiecărui lobul, în apropiere de mediastin, tubii seminiferi contorti iau un traiect
rectiliniu si devin tubi drepți ( primul segment al căilor spermatice), pătrund în mediastin, unde
confluează, constituind o retea anastomozată, numiă rețeaua testiculară, care reprezintă al doilea
segment al căilor spermatice. Din această rețea se desprind 10-15 canale eferente care trec din
mediastin în capul epididimului și se deschid într-un canal unic, canalul epididimar (este foarte
încolăcit, are o lungime de 4-6m). El alcătuiește corpul și coada epididimului și se continuă cu
canalul deferent. Epiteliul canalelor eferente și al canalului epididimar secretă un lichid ce intră
în compoziția spermei.

24
 Vascularizația testiculului și epididimului este asigurată de: artera testiculară, ramura din
aorta abdominală și din artera diferețtială, ramură de artera iliacă internă. Venele formează
plexul pampiniform, din care rezultă vena testiculară, care se varsă în vena cavă inferioară la
dreapta, în timp ce vena testiculară stângă se deschide in vena renală homolaterală.

Inervația este asigurată de plexul testicular, provenit din cel aortic și de plexul deferențial, cu
originea in plexul hipogastric.

Subcapitolul 1.2.2. Conductele spermatice

Căile spermatice sunt conducte de eliminare a spermiilor și lichidului spermatic. Ele sunt
intratesticulare și extratesticulare.

Căile intratesticulare sunt reprezentate de tubii seminiferi drepți și rețeaua testiculară,

constituind primele două segmente ale ăailor spermatice.

Căile extratesticulare sunt: canalele eferente, canalul epididimar, canalul deferent, ejaculator
și uretra. Canalul deferent continuă canalul epididimar și are o lungime de 50cm, pleacă de la coada
epididimului, terminându-se la baza prostatei, prin porțiunea ampulară (mai dilatata), care se unește
cu ductul excretor al veziculei seminale, formând ductul ejaculator care străbate prostata și se
deschide în uretra prostatică, la nivelul colicului seminal. Distingem canalului deferent o poțtiune
epididimo-testiculară, situată în bursele scrotale, o porțiune inghinală, când străbate canalul inghinal
și o porțiune pelviană situată în pelvis. Porțiunea pelvină se termină cu particula ampulară a
canalului deferent. (Fig.10)

Fig.10. Conductele spermatice

25
 Structura anatomică. Canalul deferent este format dintr-o tunică conjunctivă externă, o tunică
musculară cu trei straturi de fibre netede (circulare, longitudinale la mijloc și din nou circulare la
interior) și dintr-o tunică internă, mucoasă (epiteliu prismatic).

Subcapitolul 1.2.3. Uretra masculină

Reprezintă ultima porţiune a tractului de eliminare a lichidului spermatic. Ea începe la polul

vezical şi se termină la nivelul meatului urinar situat la extremitatea distală a penisului. De la nivelul
deschiderii canalelor ejaculatorii în porţiunea prostatică devine un conduct mixt servind atât la
eliminarea urinei, cât şi la eliminarea lichidului spermatic. Uretrei i se descrie o porţiune prostatică,
o porţiune membranoasa la nivelul trecerii prin planşeul perineal mijlociu şi o porţiune spongioasă
la nivelul perineului şi în porţiunea liberă peniană. Calibrul uretrei este variabil şi prezintă patru
porţiuni mai îngustate: meatul, porţiunea spongioasă, porţiunea membranoasă, colul vezicii. (Fig.11)

Fig.11 Uretra.

26
Subcapitolul 1.2.4. Vezicula seminală

Este un organ pereche, situat deasupra prostatei, între vezica urinară și rect, lateral de
ampulele deferențiale. Are rol secretor, produsul adăugândue-se lichidului seminal. Vezicula
seminală are formă ovoidala, lungă de 4-5 cm și lată de 2cm. Ea este un tub întortochiat, cu multe
sinuozități unite prin tracturi fibroase, dându-i un aspect vezicular.

În interior, cavitatea veziculei seminale este

neregulată, cu lumenul compartimentat în mai multe
diverticule, formate de plici ale mucoasei și care comunică
unele cu altele. Peretele veziculei este format dintr-o tunică
conjunctivă externă, o tunică musculară (strat longitudinal la
exterior și ciruclar la interior) și o mucoasă epitelială, cubică,
cu celule secretoare.(Fig.12) Fig.12. Structura veziculei seminale.

Vascularizația este asigurată de artera deferențială, artera vezicală inferioară și artera rectală
mijlocie; venele formează plexul seminal care se deschide în plexul vezico-prostatic. Limfaticele
merg spre ganglionii iliaci. Inervația este dată de ramuri ale plexului hipogastric.

Subcapitolul 1.2.5. Prostata

Este o glandă anexă unică a aparatului genital masculin. Glanda are aspectul unui con
trunchiat turtit anteroposterior aşezat cu baza în sus şi vârful în jos şi înainte. Este netedă şi elastică
de culoare alb-gălbuie având lungimea de aproximativ 3 cm, lărgimea la bază de 4 cm. Ea se
dezvoltă la pubertate şi poate căpăta dimensiuni mari la vârstnic la care putem întâlni adenomul de
prostată. Prostata se află situată în partea anteroinferioară a penisului sub vezica urinară, înaintea
rectului. Prostata prezintă o capsulă fibroasă, musculo-elastică proprie, care înveleşte parenchimul
glandei format din acini glandulari dispuşi în lobi şi o stromă fibromusculară elastică cu fibre
musculare netede. în prostată se deosebesc patru lobi: anterior, mijlociu şi doi lobi laterali.

Putem descrie o bază prin care prostata aderă la vezica urinară, un vârf, o faţă anterioară,
două feţe laterale şi o faţă posterioară. Prostata este străbătută de uretra prostatică lungă cam de 3

27
cm situată mai aproape de peretele anterior (cam la 4 mm). La
nivelul uretrei prostatice într-o porţiune uşor dilatată se deschid
cele două canale ejaculatoare cât şi glandele tubuloalveolare
prostatice. (Fig.13)

Fig.13 Structura prostatei

Vascularizatia este asigurata de ramuri ale arterei prostatice, cat si ale arterei vezicale
inferioara si arterei rectale mijlocii; venele se deschid in plexul vezico-prostatic tributar venei iliace
interne. Limfaticele ajung la ganglionii iliaci. Inervatia apartine plexului hipogastric.

Subcapitolul 1.2.6. Glandele bulbo-uretrale Cowper-Mery

Glandele bulbo-uretrale Cowper-Mer-y sunt în număr de două cu dimensiunile în mod

normal de mărimea unui bob de mazăre. Sunt situate între foiţele aponevrozei perineale mijlocii,
simetric de o parte şi de alta a liniei mediane între uretra membranoasă şi baza bulbului spongios.
Sunt glande constituite din acini secretori având rol în funcţia genitală, ele secretă un lichid vâscos
albuminoid ce constituie unul din elementele spermei.

Subcapitolul 1.2.7. Penisul

Penisul, este organul copulator masculin constituit din porţiunea spongioasă a uretrei.
Serveşte la evacuarea urinei şi la ejacularea spermei în căile genitale feminine. În alcătuirea lui se
disting două porţiuni: partea imobilă, fixă, (pars fixa) şi partea mobilă, (pars mobilis). Partea fixă
prin rădăcina penisului, se inseră pe oasele pubiene. Partea anterioară mobilă se numeşte corpul
penisului, care se termină cu o porţiune mai voluminoasă, numită glandul penian, la vârful căruia se
află orificiul extern al uretrei, ostium urethrae externum. Glandul penian are o formă conică, cu baza

28
înconjurând circumferinţa corpului, pe care o depăşeşte ca o coroană, numită coroana glandului,
corona glandis. Între corp şi gland se află o îngustare - colul glandului, collum glandis’’4.(Fig.14)

Fig.14 Structura anatomică a penisului

Penisul are o lungime de 10-11 cm şi o circumferinţă de 7-8 cm. În stare de erecţie aceste
dimensiuni cresc, ajungând până la 14-15 cm. Corpul penisului are formă cilindrică, care prezintă
faţa anterosuperioară, numită dorsum penis, şi o faţă inferoposterioară - facies urethralis. Învelişul
tegumentar al penisului continuă la nivelul glandului cu un manşon cutanat - prepuţul penian,
preputium penis. Acesta are o lamelă externă cutanată şi una internă cu caractere de mucoasă ce
conţine glande prepuţiale, glandae preputiales.

Spaţiul dintre prepuţ şi gland constituie cavitatea prepuţială, unde se acumulează smegma, o
substanţă rezultată din secreţia glandelor prepuţiale (sebacee) şi din descuamarea celulelor epiteliale.
Această substanţă poate constitui un mediu prielnic pentru dezvoltarea unui proces inflamator. De
aceea este necesar de a respecta igiena personală spălând această regiune. Pe linia mediană prepuţul
este unit cu glandul prin frenulul prepuţial, frenulum preputii. Prepuţul este deseori înlăturat la
naştere; prin acest procedeu se crede că se micşorează riscul producerii unui cancer de penis.

Structura penisului. Penisul este constituit din formaţiuni erectile şi dintr-un sistem de
învelişuri. Aparatul erectil cuprinde doi corpi cavernoşi, corpus cavernosum penis, de formă
cilindrică, ce ocupă partea dorsolaterală a penisului, şi un corp spongios, corpus spongiosum penis,
situat pe faţa inferioară a penisului, fiind străbătut de uretră. Extremităţile posterioare ale corpilor
cavernoşi, prin doi pedunculi, crus penis, se fixează pe ramurile inferioare ale oaselor pubiene; la
nivelul simfizei pubiene corpurile cavernoase se apropie între ele şi se unesc printr-un sept
conjunctiv, septul penian, septum penis. Corpii cavernoşi sunt acoperiţi de o tunică albuginee

4
Mihail Ștefăneț- Anatomia omului, Volumul 2

29
comună, tunica albuginea corporum cavernosorum, de la care pleacă spre interiorul lor un sistem de
trabecule, trabeculae corporum cavernosorum, ce conţin fibre conjunctive elastice şi celule
musculare netede. Trabeculele delimitează un sistem de caverne, cavernae corporum cavernosorum,
de mărimi variabile, căptuşite cu endoteliu, asemănător cu cel al vaselor sangvine care comunică
între ele. Cavernele conţin un ţesut erectil vascular. Septul intercavernos rezultă din unirea celor
două lamele ale albugineei pe linia mediană; el prezintă numeroase orificii, prin care cavernele celor
doi corpi comunică unele cu altele.

Corpul spongios al penisului este penetrat longitudinal de uretră şi include trei porţiuni:
porţiunea anterioară mai voluminoasă ce formează glandul penisului, care prezintă posterior o
adâncitură în care pătrund extremităţile anterioare ascuţite ale corpurilor cavernoase; o porţiune
mijlocie sau corpul spongios propriu-zis; porţiunea posterioară este dilatată şi formează bulbul
penian, bulbus penis, acoperit de muşchiul bulbospongios; în el pătrunde uretra şi este străbătut de
canalele glandelor bulbouretrale. Corpul spongios este acoperit de tunica albuginee a corpului
spongios, tunica albuginea corporis spongiosi. Corpul spongios are o structură similară cu corpurile
cavernoase, doar că albugineea este mai subţire, trabeculele sunt mai fine şi cavernele mai mici.
Excitaţia sexuală produce dilatarea arterelor sinuoase ale penisului şi sporeşte afluxul de sânge care
umple cavernele. Deoarece corpii cavernoşi sunt cuprinşi de ţesut fibros inextensibil, iar cavernele
se umplu de la centru spre periferie, cavernele periferice, de sub albuginee, vor fi comprimate şi
sângele nu mai poate fi evacuat în vene. Aceasta produce mărirea penisului şi schimbarea
consistenţei şi poziţiei sale, adică erecţia.

După ejaculare, când sunt eliminaţi prin uretră împreună cu lichidul spermatic circa 400 -
500 milioane de spermatozoizi, arterele penisului se contractă, presiunea sângelui din caverne scade
şi sângele se evacuează din caverne prin vene; astfel penisul redevine flasc şi îşi reia poziţia.

Învelişurile penisului. Penisul este învelit la exterior cu piele subţire şi fină dotată cu
receptori tactili, care pe faţa inferioară şi în prepuţul penian formează zone erogene cu o sensibilitate
deosebită.

Sub piele, ţesutul adipos este substituit de ţesut conjunctiv elastic, datorită căruia în timpul
erecţiei tegumentul se extinde. Sub piele se află fascia superficială a penisului, fascia penis
superficialis, care concreşte cu pielea şi prin ţesut conjunctiv lax se separă de fascia profundă a

30
penisului, fascia penis profunda. Datorită acestei particularităţi, pielea penisului se deplasează liber
pe suprafaţa corpurilor cavernoase, acestea fiind acoperite cu fascia proprie.

Aparatul ligamentar al penisului este constituit din două ligamente de suspensie - superficial
şi profund. Ligamentul suspensor superficial al penisului, ligamentum suspensorium penis
superficiale, reprezintă o prelungire a fasciei superficiale a abdomenului în regiunea liniei albe.
Anterior de simfiza pubiană fascia superficială a penisului, formând doi pedunculi, cuprinde de
ambele părţi corpii cavernoşi. Acest ligament conţine multe fibre elastice. Ligamentul profund se
mai numeşte ligament fundiform, ligamentum fundiforme; are o formă triunghiulară şi începe de la
marginea inferioară a simfizei pubiene şi se termină în tunica albuginee a corpilor cavernoşi. Aceste
ligamente asigură suspendarea porţiunii mobile a penisului şi o fixează la simfiza pubiană.

În aspect funcţional penisului îi corespund doi muşchi: bulbospongios şi bulbocavernos.

Muşchiul bulbospongios este impar, constă din două porţiuni simetrice, care cuprind bulbul
penisului şi porţiunea posterioară a corpului spongios. Muşchiul comprimă corpurile cavernoase,
vena dorsală a penisului, bulbul penisului, glandele bulbouretrale şi porţiunea posterioară a corpului
spongios. În urma contracţiei are loc blocarea refluxului sângelui venos din corpurile cavernoase în
erecţie; forţarea eliminării spermei în orgasm şi a ultimelor picături de urină în micţiune.

Muşchiul ischiocavernos este par, începe de la rădăcina corpurilor cavernoase şi ligamentul

sacrotuberal, continuă pe suprafaţa inferioară a corpului cavernos şi prin tendonul său se inseră în
tunica albuginee a părţilor laterale şi dorsale ale penisului. La contracţia acestor muşchi are loc
comprimarea rădăcinii corpului cavernos şi a venelor, ceea ce are un rol important în realizarea ei.

Vascularizaţia şi inervaţia Arterele organelor erectile provin din artera ruşinoasă internă.
Artera dorsala a penisului este ramificaţie din artera ruşinoasă internă, merge pe faţa dorsală a
corpilor cavernoşi şi dă ramuri pentru aceştia terminându-se la nivelul glandului. Venele profunde
provin din reţeaua nutritivă şi funcţională a corpilor erectili. Limfaticele profunde pleacă de la gland
şi din reţeaua mucoasă, alcătuind reţeaua submucoasă care la nivelul părţii inferioare a glandului
formează reţeaua frâului care merge lângă vena dorsală profundă şi formează un plex presimfizar.
Nervii superficiali provin din genitocrural, din cei doi abdo-minogenitali, ramuri ale plexului,
precum şi din nervul perineal superficial şi dorsalul penisului.ecţiei.

31
Subcapitolul 1.2.8. Scrotul

Scrotul, scrotum, reprezintă o formaţiune derivată din peretele anterior al abdomenului. Este
constituită dintr-un sistem de învelişuri concentrice, unde se localizează testiculele, epididimusul şi
porţiunea iniţială a funiculului spermatic. La exterior scrotul apare ca o pungă cutanată, situată în
partea inferioară a peretelui abdominal, sub rădăcina penisului, fiind suspendat de regiunea pubiană.
Pe faţa sa anteroinferioară se observă un şanţ longitudinal median, ce corespunde rafeului scrotal,
raphe scroti, care separă în interior cele două loje testiculare.

Scrotul menţine un regim de temperatură cu 2-30 mai scăzut decât temperatura corpului,
necesar pentru spermatogeneza normală. În structura scrotului distingem de la suprafaţă spre
interior, şapte tunici, care în general corespund planurilor stratificaţiei peretelui abdominal.

- pielea subţire, extensibilă, elastică şi pigmentată, prezentând numeroase cute transversale şi

acoperită cu peri rari şi numeroase glande sebacee şi sudoripare;

- tunica dartos, tunica dartos, formată de un muşchi pielos cu multe celule musculare netede şi
elastice. Ea formează o pungă fibro-musculară ce cuprinde testiculele. La ea deosebim un strat
superficial, care aderă intim la pielea scrotală, şi un strat profund lax în care trec vasele şi nervii.
Este mai dezvoltată pe feţele anterolaterale. De particularităţile acestei tunici depinde capacitatea
pielii scrotului de a se contracta esenţial şi de a apropia testiculele de simfiză pubiană. La o
temperatură ridicată a corpului ea se alungeşte şi contribuie la coborârea testiculelor. Frigul produce
contracţia dartosului, încreţeşte şi ridică scrotul. Tunica dartos formează septul scrotului, septum
scroti, care separă testiculele;

- fascia spermatică externă, fascia spermatica externa, este o continuare a fasciei muşchiului oblic
extern;

- fascia cremasterică, fascia cremasterica, după structura sa se aseamănă cu tunica dartos;

- muşchiul cremaster, m. cremaster, constituit din fibrele inferioare ale muşchilor abdominali
transversal şi oblic intern. Este format din ţesut muscular striat, însă contracţiile sunt involuntare şi
au loc sincronic cu musculatura netedă a tunicii dartos, sunt posibile şi contracţii voluntare ce
determină ascensiunea testiculelor. Prin contracţia bruscă cremasterul ridică testiculul (reflex
cremasterian), de exemplu la atingerea regiunii supero-mediale a coapsei cu un ac. Tunica dartos,
spre deosebire de muşchiul cremaster, asigură contracţia lentă, vermiculară, permanentă. În scrot

32
testiculul este mobil şi poate fi palpat cu uşurinţă. Mobilitatea prea mare a testiculului poate conduce
la torsionarea pediculului său vasculo-nervos, fenomen grav ce poate genera necroza glandei.
Contracţia bruscă a cremasterului ce poate avea loc în caz de lovitură în regiunea inghinală sau în
scrot, în timpul competiţiilor sportive, în masturbaţie, la fel, poate duce la torsionarea cordonului
spermatic;

- fascia spermatică internă, fascia spermatica interna, derivă de la fascia abdominală transversă;
concreşte cu foiţa parietală a tunicii vagi- nale a testiculului. La nivelul extremităţii inferioare a
testiculului această fascie uneşte pielea şi dartosul cu testiculul şi epididimul, formând ligamentul
scrotal. Acest ligament este constituit din fibre conjunctive, elastice şi musculare, reprezentând un
rest din gubernaculum testis, care a contribuit la descenderea testiculului în scrot;

- tunica vaginală a testiculului, tunica vaginalis testis, membrană seroasă de origine peritoneală, este
formată din două foiţe - parietală şi viscerală, delimitând o cavitate seroasă închisă, separată de
cavitatea peritoneală. Colecţia de lichid în această cavitate constituie afecţiunea, numită hidrocele.

În perioada intrauterină de dezvoltare, între cavitatea peritoneală şi tunica vaginală este

prezent un canal de legătură (processus vaginalis peritonealis), care se obliterează la naştere.
Persistenţa acestei formaţiuni poate da naştere unei hernii congenitale.

Vascularizaţia scrotului. Scrotul beneficiază de o vascularizaţie arterială, venoasă şi

limfatică. Arterele provin din artera femurală prin ramurile sale ruşinoasă externă superioară şi
inferioară şi din artera ruşinoasă internă prin artera perineală superioară. 203 r·, Vaginala Testicul
Penisul Fibroasa fc Musculoasa Celulosa Dartosul Pielea Venele merg prin venele ruşinoase externe
la vena femurală şi prin venele ruşinoase interne la venele hipogastrice. Limfaticele drenează în
colectoarele superficiale, care se duc spre grupele interne ale ganglionilor inghinali.

Inervaţia. Nervii provin din ramurile genitale ale nervilor genitocrurali, marele şi micul abdomino-
genital.

Subcapitolul 1.2.9. Celula sexuală masculină (spermatozoidul)

Spermatozoizii sau spermiile sunt celulele flagelate, având 50-60 μ lungime, şi din punct de
vedere descriptiv prezintă:

33
- capul - de aspect oval sau filiform este de fapt nucleul celular;

- gâtul - Sau Colul

- piesa intermediară - care este o condensare a cromatinei;

- coada - în care se găseşte filamentul axial înconjurat de urme de citoplasmă.

Intr-un cm de ejaculat se găsesc circa 60-120 milioane

spermatozoizi, volumul unui ejaculat este de 3-5 cm3 de spermă cu
aspect alb, de nuanţă tulbure, gelatinos, vâscos la emisie, care se
lichefiază la 10-30' şi are pH alcalin 7-8,7 variind în funcţie de
numărul şi vitalitatea spermatozoizilor. (Fig.15)

Fig.15 Structura anatomică a spermatozoidului

Vascularizaţia. Circulaţia este arterială venoasă şi limfatică. Vascularizaţia arteriala este data
de o artera principala artera spermatică şi de două artere accesorii. Artera spermatică este artera
principală şi ia naştere din artera aortă sub originea arterelor renale şi prin canalul inghinal alături de
venele spermatice şi canalul deferent ajunge la epididim şi extremitatea postero-inferioară a
testiculului unde se divide în două ramuri terminale unul intern şi altul extern. Pe tot traiectul său
artera spermatică dă ramuri colaterale.

Arterele accesorii sunt artera diferenţială ramificată din artera vezicală inferioară şi artera
funiculară ramificată din epigastrică. Venele îşi au originea în capilarele testiculare şi converg către
corpul lui Highmore. În cordonul spermatic venele se dispun în două pachete, unul posterior ce se
varsă în vena epigastrică şi unul anterior ce se varsă în vena cavă inferioară la dreapta şi în vena
renală stângă pe partea stângă. Dilatarea venelor spermatice ia denumirea de earicocel şi este mai
frecventă pe partea stângă. Limfaticele iau naştere în ţesutul interstitial al testiculului printr-o reţea
îndreptându-se spre corpul lui Highmore de unde se îndreaptă alături de vene spre ganglionii
lomboaortici, unele dintre limfatice putând ajunge la un ganglion situat pe artera iliacă externă.

Inervaţia este bogată şi e dată de nervi provenind din plexul spermatic situat la nivelul aortei
şi din plexul diferenţiat ce se distribuie epididimului şi canalului deferent.

34
 CAPITOLUL 2

CICLUL MENSTRUAL. FECUNDAȚIA. DIAGNOSTICUL SARCINII.

MODIFICĂRI ALE ORGANISMULUI ÎN TIMPUL SARCINII.
INVESTIGAȚII ÎN SARCINĂ

Subcapitolul 2.1 Ciclul menstrual

Menstruaţia depinde direct de acţiunea hormonilor ovarieni asupra ndometrului, ei acţionând

în două faze:

- înainte de ovulaţie - sunt prezenţi numai estrogenii. Acest grup de hormoni este —stituit
din estradiol, derivatul cel mai activ, estrona şi estriolul.

- după ovulaţie - alături de estrogeni acţionează şi progesteronul.

Primul val a secreţiei estrogenice determină proliferarea endometrului: după rscuamarea menstruală,
pornind de la fundurile de sac glandulare mucoasa se reface apoi ea se îngroaşă.

Microscopic, glandele au un aspect cilindric, rotund în secţiune -'ansversală şi sunt locul a

numeroase mitoze. Corionul este lax şi edematos, arterele de formă helicoidală asigură irigaţia
stratului superficial. După ovulaţie apare un nou hormon,progesteronul. Acţiunea sa asupra
endometrului determină:

1. oprirea mitozelor, prin acţiunea sa antiestrogenică.

2. transformarea secretorie a mucoasei.

Microscopic glandele iau un aspect plicaturat. Glicogenul se condensează într-o vacuolă

situată la baza citoplasmei între nucleu şi membrana bazală. Acest aspect microscopic nu durează
decât 24 - 48 h şi el permite localizarea momentului ovulatiei cu 1 - 2 zile mai devreme. în orele
următoare glicogenul este excretat în jmenul glandelor şi pe suprafaţa mucoasei. în stromă edemul
regresează parţial, către sfârşitul ciclului apar câteva celule pseudodeciduale ce au citoplasmă
încărcată cu glicogen şi lipide.

35
 Privaţia hormonală de la sfârşitul ciclului menstrual determină apariţia în straturile profunde
ale endometrului de focare hemoragice, care confluează şi determină decolarea stratului superficial
al mucoasei lăsând în urmă doar stratul bazai. Această mucoasă superficială detaşată însoţită de o
cantitate variabilă de sânge constituie fluxul menstrual.

Ciclul menstrual ovarian. Stroma ovariană conţine un anumit număr de foliculi primordiali,
ei fiind formaţi din ovul care este înconjurat de celulele granuloase. Celulele granuloase sunt locul
de secreţie a estrogenilor.

În fiecare ciclu se dezvoltă mai mulţi foliculi care încep să se matureze, dar numai unul sau
doi ajung la maturitate, respectiv devin fecundabili. Această selecţie este datorată existenţei unor
substanţe regulatoare intragonadice numite cybernine.

Maturarea foliculului este datorată multiplicării celulelor granuloase, care fomează în jurul
ovulului o masă celulară neomogenă, în sânul ei apărând cavităţi foliculul antrai. Confluarea acestor
cavităţi determină împingerea spre periferie a ovulului şi a celulelor granuloase. în jurul acestei
structuri se constituie progresiv o structură fibroasă ce a fost numită "teacă" şi este formată din două
straturi: teaca externă mai fibroasă şi teaca internă cu o populaţie celulară mai mare. în acest stadiu
preovulator, foliculul bombează pe suprafaţa ovarului.

Urmează ovulaţia, teaca se rupe, conţinutul lichid {lichidul folicular) şi ovulul sunt expulzaţi
din folicul şi ovar şi sunt aspiraţi de către trompă.

După ovulaţie celulele tecii interne invadează centrul foliculului, se încarcă cu un pigment
galben formând "corpul galben". Aceste celule secretă progesteron. între celulele de origine tecală
persistă şi celule granuloase care vor continua să secrete estrogeni. Este faza post ovulatorie care se
numeşte şi fază Iuţeală. în absenţa fecundaţiei, corpul galben are o perioadă fixă de viabilitate - 14
zile. Nu se cunoaşte cu exactitate cui i se datorează durata fixă a fazei luteale, dar cu siguranţă un rol
important îl au estrogenii a căror acţiune este mediată de prostaglandine.

Un rol important se pare a avea o cybernină numită LH/RBI (LH receptor binding inhibitor).
Oprirea funcţiei corpului galben, privarea hormonală în estrogeni şi în progesteron duce la
descuamarea menstruală a endometrului. La sfârşitul fiecărui ciclu corpul galben involuează
progresiv se sclerozează formându-se " corpii albicans". Aceştia pot secreta cantităţi apreciabile de
estrogeni dar nu joacă un rol determinant în derularea ciclurilor următoare.

36
 Relaţia hormonală între hipofiză şi ovar. Ciclul ovarian depinde de secreţia gonadotrofinelor
hipofizare. Ele sunt glicoproteine Şl sunt secretate de lobul anterior al hipofizei.

1. FSH - (Follicle Stimulating Hormone) - stimulează dezvoltarea foliculului, dezvoltarea

celulelor granuloase şi secreţia de estrogeni.

2. LH (Luteinising Hormone) determină ovulaţia, formarea corpului galben, stimulează

secreţia de estrogeni şi progesteron în faza Iuţeală.

Relaţia între hipotalamus şi hipofiză Activitatea hipofizară este coordonată de către

hipotalamus prin intermediul unui neurohormon ce este un releasing factor sau releasing hormone -
LH/RH. Produs la nivelul hipotalamusului el ajunge ia nivelul hipofizei prin sistemul venos port al
acesteia şi aici stimulează atât secreţia de FSH cât şi cea de LH în funcţie de momentul ciclului când
intervine. La nivelul hipotalamusului există doi centrii ai secreţiei LH/RH: unul are o secreţie
continuă de neurohormon, celălalt are o descărcare pulsatilă ritmul şi amplitudinea acestei descărcări
determinând caracterul stimulării exercitate asupra hipofizei anterioare.

Relaţia între ovar, hipotalamus şi hipofiză. Hormonii ovarieni, estrogeni şi progesteronul,

exercită asupra hipotalamusului o acţiune frenatoare {fee&back negativ) sau stimulatoare (feed-
bacl( pozitiv) în funcţie de momentul ciclului şi de nivelul lor seric. Această acţiune închide
circuitul hipotalamus-hipofiză, ovar-hipotalamus şi joacă un rol determinant în derularea ciclului
menstrual. Acest ciclu poartă numele de long leed-bacii. Stiort feed-bacli este acţiunea pozitivă sau
negativă a hormonilor ovarieni asupra hipofizei.

Alţi factori care influenţează funcţia hipotalamusului în afara circuitelor deja descrise,
numeroşi factori pot avea o influenţă asupra hipotalamusului. Hipocampusul, cortexul cerebral
exercită multiple acţiuni care sunt mediate de către neurohormoni ca adrenalina, noradrenalina,
acetilcolina, serotonina etc. Mecanismele se cunosc parţial.

Dinamica ciclică a corelaţiilor hipotalamo-hipofiză-ovariano-endometriale

1. La sfârşitul menstruaţiei - FSH-ul hipofizar acţionează asupra celulelor granuloase

foliculare unde induce dezvoltarea foliculului şi secreţia de estradiol. Acest derivat exercită un feed-
back negativ asupra centrului tonic al hipotalamusului determinând o scădere a producţiei de FSH.
Această reducere a nivelului FSH se produce cu o oarecare întârziere pentru că estradiolul exercită
în acelaşi timp şi un feed-back pozitiv sensibilizând hipofiză la acţiunea LH/RH. La nivelul ovarului

37
această acţiune se va resimţi ceva mai târziu datorită proprietăţii de a stoca FSH. La sfârşitul
perioadei de maturare foliculara când ovarul a epuizat stocul de FSH estrogenii vor scădea şi ei.

2. Ovulaţia se produce într-un moment precis al ciclului şi este determinată de un joc

complex al interacţiunilor. în cursul scăderii concentraţiei serice a estradiolului se ajunge la un nivel
la care acesta are o retroacţiune pozitivă dublă - asupra centrului ciclic din hipotalamus cu
stimularea secreţiei pulsatile de LH/RH şi asupra hipofizei crescând sensibilitatea acesteia la
acţiunea neurohormonului.

Această retroacţiune dublă (feed-back pozitiv) provoacă o descărcare de LH/RH şi respectiv

de LH stocat în hipofiză anterioară. LH-ul acţionează asupra foliculului cel mai matur, care va
elibera o mică doză de progesteron. Acest progesteron va exercita şi el un dublu feed-back pozitiv
care se va modula pe acţiunea centrală a estrogenilor şi va determina o importantă secreţie pulsatilă
de LH/RH care va duce la o importantă secreţie de LH şi FSH "picul ovulator". Acest eveniment va
determina ruperea foliculului de Graaf şi eliberarea ovulului.

3. După ovulaţie - estrogenii şi progesteronul vor exersa o retroacţiune negativă - feed-back

negativ- atât asupra centrului tonic al hipotalamusului cât şi aspupra hipofizei ceea ce va determina
un nivel seric foarte scăzut al gonadotrofinelor. După ziua 14-a dacă nu a avut loc fecundaţia, corpul
galben îşi diminua treptat secreţia de estrogeni şi progesteron. Această privaţie hormonală va
determina pe de o oarte, descuamarea endometrială iar pe de altă parte va relansa secreţia de FSH.

Subcapitolul 2.2 Fecundație, segmentare, migrare, nidare

FECUNDATIA - penetrarea spermatozoidului prin peretele ovular, fuziunea clementelor

nucleare şi citoplasmatice cu obţinerea unui ou diploid. Intrarea spermatozoidului în organele
genitale

-Chimiotactism pozitiv - glera cervicală este alcalină, fapt ce facilitează ascensiunea

spermatozoizilor. în câteva ore spermatozoizii, care pe parcurs şi-au câştigat apacitatea de fecundare
(capacitare), ajung în porţiunea proximala a trompei unde vor lâlni ovulul. Se admite în general că
fecundaţia are loc în treimea externă a trompei. La specia umană momentul fecundaţiei nu este bine
cunoscut, probabil la puţin ^ip după ovulaţie. Mecanismul fecundaţiei are trei etape:

38
 Penetrarea - Fibinolizina tubară Uzează stratul de celule granuloase care înconjoară la specia
umană ovulul. Spermatozoidul se ataşează de zona pelucidă printr-o legătură fizico-chimică la care
contribuie elemente din capul spermatozoidului şi fertilizina conţinută de zona pellucida.
Spermatozoidul pătrunde prin membrana pelucidă printr-un fenomen de liză în timpul căruia îşi
pierde acrosomul. El va săpa un tunel, va pătrunde în spaţiul perivitelin şi apoi în citoplasmă.
Flagelul spermatozoidului dispare, capul şi centrozomul se umflă, se transformă în
pronucleul masculin şi se plasează în centrul citoplasmei.

Penetrarea spermatozoidului activează ovocitul, se formează al doilea globul polar care este
expulzat, nucleul creşte în volum formând pronucleul feminin. Cei doi pronuclei fuzează acromatic.
Cromatina din cei doi pronuclei se condensează în N cromatomi şi se reunesc formând placa
ecuatorială. Aceasta este formată din 2N cromozomi (la om 2 x 23). Această configuraţie a primei
celule diploide este capabilă să creeze un individ perfect.

Urmează imediat prima mitoză, o anomalie în repartiţia cromozomilor din acest moment
poate fi originea unei malformaţii ovulare. Procesul este o mitoză ecuaţională banală, are loc la 30 h
după fecundaţie şi duce la apariţia primelor 2 blastomere

Segmentația. Fenomenele segmentaţiei survin imediat după fecundaţie şi se derulează în

timpul migrării oului prin trompă spre uter. Oul se divide în 2 celule egale apoi în 4 şi 8 blastomere.
După acest stadiu atins în a patra zi diviziunea devine inegală. Se observă celule mici clare
micromere şi celule mari macromere. Micromerele se multiplică mai rapid, formează un strat
periferic, trofoblastul, din ele se vor forma anexele oului. Macromerele vor forma embrionul
propriu-zis. Este stadiu de morulă, la periferie persistă încă zona pelucidă. Creşterea trofoblastului
este rapidă şi între celulele sale şi cele ale embrionului apare o fantă constituind cavitatea
blastocistică care se umple cu lichid. Macromerele (o îngrămădire de celule) formează butonul
embrionar care se

Migrarea. Progresiunea oului este asigurată de: - mişcările peristaltice ale trompei; -
mişcarea cililor tubari; - direcţia fluxului secreţiilor tubare. Migrarea durează 3 - 4 zile, la sfârşitul ei
oul fiind liber în cavitatea uterină.ocalizează la un pol al oului. în acest stadiu oul ajunge în uter.

Implantaţia - este fixarea oului în cavitatea uterină. Procesul are două etape distincte:

39
 - Preimplantaţia Cajacteristica acestei perioade este decidualizarea mucoasei uterine. în ziua a
ciclului menstrual mucoasa este în stadiul pregravidic. Tubii glandulari lungi, încolăciţi,
conţin mucus şi glicogen. Celulele epiteliale au rul situat bazai şi au multiple enclave de
glicogen. Stroma este edematoasa, arterele ate sunt bine dezvoltate.
- Implantaţia Blastocistul se fixează prin polul său embrionar pe suprafaţa mucoasei şi :'ează
în grosimea corionului între tubii glandulari. Acţiunea o face trofoblastul orezintă mişcări
ameboide precum şi o puternică acţiune proteolitica şi fagocitara -.za acestui proces stă
tropismul deosebit al trofoblastului pentru oxigenul din sânge. Implantaţia în mod normal are
loc la fundul uterului sau în vecinătate.Locul de implantaţie se acoperă cu un coagul, iar
mucoasa de vecinătate reacţionează prin congestie intensă.

Evoluţia implantaţiei Modificările endometrului duc la constituirea caducei care are

următoarele caracteristici: - stromă edematoasă; - ramolirea substanţei fundamentale din corion; -
celulele deciduale - celule mari (30 - 100 ) poliedrice, protoplasma areolată,nucleu central cu un
nucleol.Sunt celule de origine mezenchimală. Decidualizarea începe în zona de implantare şi se face
în zona superficială unde glandele dispar invadate de proliferarea celulară - "stratul compact" - în
partea profundă glandele persistă şi sunt active "stratul spongios"- nivel la care va avea loc clivajul
în momentul delivrenţei. Această evoluţie este dirijată hormonal.

Subcapitolul 2.3 Diagnosticul sarcinii

Sarcina este o stare fiziologicã dar puţine dintre diagnostice sunt mai importante decât acela
de sarcinã şi implicã sentimente atât de puternice precum bucuria sau disperarea. Pentru orice medic
care oferã asistenţã unei femei în perioada fertilã, cunoştinţa despre o eventualã gestaţie este
esenţialã în stabilirea conduitei - indiferent de altã stare patologicã - şi în implicaţiile medico-legale.
Diagnosticul de sarcinã este în mod obişnuit uşor de stabilit. Este importantã, în acest
demers, credinţa pacientei cã este sau nu însãrcinatã. Din pãcate, în multe cazuri însã, identificarea
sarcinii este dificilã sau pot exista modificãri morfologice / funcţionale care sã mimeze gestaţia.
Existã trei grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie, probabilitate şi siguranţã
(diagnostic pozitiv). Demersul este bazat în special pe simptome / semne prezumtive, mai ales în
prima parte a sarcinii.

40
 1. Anamneză, examen clinic.
Semnele şi simptomele se intricã adesea, un element putând fi simptom dacã este
perceput de pacientã sau semn dacã este identificat de medic (exemplu: amenoreea,
creşterea în volum a abdomenului, modificãrile tegumentare, mamare, contracţiile
uterine).

Amenoreea este cel mai frecvent motiv de consultaţie. Este semnificativ în cazul opririi
brutale a menstruaţiei la o femeie de vârstã reproductivã cu cicluri regulate în prealabil, 10 zile dupã
data aşteptatã a unei menstruaţii. Amenoreea de sarcinã este întreţinutã de estrogenii şi
progesteronul secretaţi de cãtre placentã.

Câteva elemente pot complica diagnosticul:

- sarcina poate apare la o tânãrã fatã înaintea menarhei;

- metroragia în timpul sarcinii poate fi confundatã cu o menstruaţie;
- amenoreea poate fi, pe de altã parte, cauzatã şi de alte situaţii în afara sarcinii.

Manifestări digestive. Greaţã emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sãptãmâni),
se manifestã în prima parte a zilei, pentru câteva ore, dar poate persista sau apare în alt moment.
Etiologia este neclarã. Alte modificãri digestive sunt:

- sialoree ;
- modifi cãri de gust ;
- modifi cãri de apetit ;
- pirozis ;
- constipaţie.

Tulburări urinare. Polakiuria este explicatã de creşterea uterului (care exercitã presiuni
asupra vezicii urinare) şi a debitului urinar (poliurie). Pe mãsurã ce sarcina avanseazã, uterul devine
organ abdominal iar polakiuria diminuã. Ea reapare spre sfârşitul sarcinii, când prezentaţia exercitã
o presiune asupra vezicii.

Manifestări generale/ neuropsihice. Fatigabilitate - frecventã la începutul sarcinii, asociatã cu

somnolenţa. Modificãri neuropsihice - emotivitate exageratã, irascibilitate. Creşterea temperaturii
bazale: 37,1-37,7°C. Senzaţie de balonare abdominalã, edemaţiere.

41
 Percepția mișcărilor fetale. Femeia gravidã percepe mişcãrile fetale la 16-20 SA - multipara
mai devreme decât primipara - ca o senzaţie de “fluturare” în abdomen, cu o creştere progresivã în
intensitate. Este element important în stabilirea vârstei gestaţionale, deşi destul de aproximativ.

Modificări cutanate. Hiperpigmentare a cutanatã este explicatã de stimularea MSH

(melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteazã şi devine linea nigra; zone
eritematoase pot apare în arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mascã de saacrecsinteãm-
acnloifaessmtǎãri)sşuinî tninpcaolnmseta;nptee. te maronii pot apare în locuri diverse. Toate
Vergeturile pot apare pe sâni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de
cele corespunzãtoare unei sarcini precedente (albe sidefii).

Modificări vasculare. Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de împiedicarea

întoarcerii venoase de cãtre uterul gravid şi de modificãrile ţesutului de colagen.

Modificări mamare. Creşterea în volum / consistenţã; reţea venoasã subcutanatã - reţea

Haller; lãrgirea areolei şi pigmentarea acesteia; tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice
- câteva mici supradenivelãri areolare; mameloanele - mãrite de volum, hiperpigmentate, uşor
erectile; colostrum - lichid gros, gãlbui, dupã câteva luni de la începutul sarcinii - poate apare la
expresia mamelonului; vergeturi - în cazul creşterii semnificative de volum mamar.

Mărirea de volum a abdomenului. Dupã 12 SA uterul devine organ abdominal şi determinã

creşterea în volum a acestuia. Modificãrile de formã ale abdomenului depind şi de poziţia femeii -
ele sunt mai puţin proeminente în decubitul dorsal. Înãlţimea fundului uterin (cu vezicã în stare de
depleţie) este: la 20 SA - la ombilic; între 20-34 SA - înãlţimea fundului uterin (în cm) = numãr SA;
la termen - 33 cm. Circumferinţa abdominalã (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

Modificările de culoare ale mecoasei vaginale. Mucoasa vaginalã se coloreazã albastru

închis / roşu purpuriu şi se congestioneazã - semnul Chadwick.

Modificări cervicale. Zona de joncţiune este uşor vizibilã. Consistenţa cervicalã scade de la
6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistenţei de la cea asemãnãtoarea cartilajului nazal la cea
asemãnãtoare buzelor). Canalul cervical se întredeschide, putând admite indexul. Glera cervicalã
este în cantitate micã şi, examinatã la microscopc pe lamã, are o dispoziţie specificã, caracteristicã
stimulãrii progesteronice.

Modificări uterine.

42
DIMENSIUNI Se aproximeazã pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la îndemânã şi
uşor comparabile, oarecum repetitive:

- 6 SA - mandarinǎ
- 8 SA - portocalǎ
- 12SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
- Ia conctact ulterior cu peretele abdominal şi, spre termen, cu abdomenul superior şi ficatul.

FORMÃ În primele sãptãmâni creşterea intereseazã diametrul anteroposterior; dupã aceea corpul
uterin devine aproape globular . De la o formã piriformã acesta devine globular şi aproape sferic,
umplând fundurile de sac vaginale (semnul Noble).

CONSISTENȚĂ. Uterul devine pãstos - elastic , “ca o bucatã de unt”; la 6-8 SA corpul uterin elastic
şi colul încã ferm pot fi identificate ca douã formaţiuni independente, deoarece sunt unite de istmul
cu o consistenţã scãzutã (semnul Hegar).

Contractilitate uterină. Contracţiile (Braxton Hicks ) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot
creşte în frecvenţã / intensitate în cazul masajului uterin. Frecvenţa lor creşte în special în timpul
nopţii, la sfârşitul sarcinii.

Balonare fetală. La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic în comparaţie cu cel al lichidului
amniotic şi poate apare balotare la palparea abdominalã.

Palpare fetală. În a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul
abdominal matern.

Percepția mișcărilor active fetale (MAF). MAF, variabile în intensitate, sunt percepute la 20
SA (mai devreme de cǎtre multipare), în special în cazul inserţiei placentare posterioare.

Auscultația cordului fetal. Auscultaţia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se

poate face începând de la 17-22 SA . Frecvenţa normalã este 120-160 bãtãi/min . Focarul de maximã
intensitate variazã în funcţie de poziţia fetalã. Efectul Doppler permite identificare activitãţii
cardiace fetale de la 8-10 SA (pacientã slabã, uter anteversat).

43
 2. Paraclinic

Teste hormonale- HCG (HUMAN N CHORIONIC GONADOTROPIN). HCG este un

hormon glico prote ic secretat în exclusivitate de cãtre sinciţiotrofoblast şi are activitate similarǎ LH
pe ovar (corp galben) şi testicul (celule Leydig). Este format din douã subunitãţi: alfa (comunã cu
LH, FSH, TSH) şi beta (specific).

Secreţia începe din ziua implantaţiei cu o dinamicã de dublare a concentraţiei la aproximativ

douã zile. Valorile maxime sunt obţinute la 60-70 zile dupã care scad la 100-130 zile. Dinamica
urinarã a hormonului este pralelã cu cea din plasmã. Testul de sarcinã implicã identificarea / dozarea
hCG (sau a subunitãţii beta) în sânge sau urinã prin anticorpi anti-hCG / anti- B-hCG (ELISA,
imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identificã /
dozeazã subunitatea beta sunt specifice. Deşi identificate în plasmã / urinã la 6-11 zile dupã ovulaţie,
determinarea hCG nu are suficientã acurateţe pentru a constitui o dovadã sigurã de sarcinã (dupǎ
cum este menţionat şi ulterior, la diagnosticul diferenţial). Pe de altã parte, în special testele urinare,
pot fi fals negative în aproximativ 25% din cazuri. Dozarea hCG are importanţã diagnosticã (datoritã
dinamicii) şi în: sarcina ectopicã, boala trofoblasticã, avort (trofoblast remanent).Ecografie. (fig. 16)

Fig.16 Diagnosticul sarcinii intrauterine prin ecografie vaginală la 7SA

1. Ecografia abdominalã identificã sarcina dupã 5 SA:

- 6 SA - sac gestaţional;
- 7 SA - ecouri embrionare;
- 8SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiacã; lungimea craniocaudalã apreciazã vârsta
gestaţionalã cu o aproximaţie de 4 zile pânã la 12 SA.
2. Ecografia endovaginalã oferã informaţii cu o sãptãmânã mai devreme:

44
 - 4 SA 4 zile - sac gestaţional;
- 6 SA - activitate cardiacã. De la 14 SA se identificã segmentele fetale şi, curând dupã aceea,
placenta în formare.
3. Examenul ecografic oferã şi alte elemente diagnostice :
- numãrul embrionilor / feţilor;
- determinarea vârstei gestaţionale (parţial deja amintitã);
- noţiuni de morfometrie;
- biometrii fetale şi creştere fetalã;
- prezentaţie;
- caracteristicile lichidului amniotic;
- poziţia şi caractere placentare.
4. Sunt identificate şi unele situaţii anormale:
- sarcina ectopicã;
- oul clar;
- diverse anomalii ale fãtului sau ale anexelor sale.

Radiografie. Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fãrã
cunoştinţa existenţei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dupã 16 SA. Diagnosticul sarcinii nu
reprezintã o indicaţie radiologicã ci, dimpotrivã, o contraindicaţie

3. Ponderea elementelor diagnostice

A. ÎN FUNCTIE DE GRADUL DE SIGURANTÃ DIAGNOSTICÃ

ELEMENTE DE PREZUMŢIE

- Fenomene digestive;
- Fenomene urinare;
- Manifestãri generale, fatigabilitate;
- Percepţia MAF;
- Amenoree;
- Diagnostic farmacologic;
- Modificãrile glerei cervicale;
- Modificãri mamare;

45
 - Modificãrile mucoasei vaginale;
- Modificãri cutanate.

SEMNE DE PROBABILITATE

- Creşterea în volum a abdomenului;

- Modificãri uterine;
- Modificãri cervicale;
- Contracţii Braxton Hicks;
- Balotare fetalã;
- Palpare fetalã;
- Detectarea hCG.

ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

- Identificarea activitãţii cardiace fetale;

- Percepţia MAF (de cãtre examinator);
- Ecografie;
- Identificare radiologicã.

B. ÎN FUNCTIE DE PERIOADA SARCINII

TRIMESTRUL I

- Anamnezǎ: amenoree, tulburãri digestive, ale stãrii generale / neuropsihice, urinare, mamare.
- Examen clinic : modificãri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine.
- Paraclinic : -hCG, ecografi e.

TRIMESTRELE II, III

- Anamneza : amenoree.
- Examen clinic : edeme, modificãri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+
volum abdominal), segment inferior, contracţii uterine - palpare fãt, MAF, BCF
- Paraclinic: ecografie , radiografie
4. Diagnostic diferențial

AMENOREE

46
- Prepubertate;
- Menopauzǎ;
- Lactaţie;
- Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertarǎ, anorexie, iatrogenǎ: fenotiazine, rezerpinǎ,
metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale;
- Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefa lie, hiposecretie GnRH: hipogonadism
hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie;
- Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom
Sheehan;
- Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilanţi;
- Cauze uterovaginale: imperforatie himenealǎ, malformaţii, sindrom Rokitansky-Kustner,
sinechii, stenoze cervicale.

MODIFICÃRI CUTANATE

- Contracepţie estroprogestativã.

MODIFICÃRI MAMARE / CERVICALE

- Modificãri luteale, premenstruale;

- Fenotiazine;
- Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactinã, hPL).

SEMN CHADWICK

- Congestie pelvinã.

CREŞTEREA VOLUMULUI UTERIN

- Fibromioame;
- Hematometrie;
- Adenomiozã;
- Cancer;
- Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale;
- Sarcina extrauterinã;
- Glob vezical.

47
 CONTRACŢII BRAXTON HICKS Contracţii în:

- hematometrie;
- mioame submucoase pedunculate.

PALPAREA FETALÃ

- Mioame subseroase.

PERCEPŢIA MAF

- Peristaltism intestinal;
- Contracţia muşchilor abdominali.

BCF

- Suflul arterei uterine;

- Pulsul aortic matern;
- Sunete rezultând din mişcãrile fetale;
- Garguimente intestinale.

HCG

- LH (în cazul neutilizǎrii testelor specifice pentru hCG);

- Tirotoxicozã (în cazul neutilizǎrii testelor pentru hCG);
- Tumori: coriocarcinom, ovar, sân, plãmân, rinichi, sarcoame, melanom malign;
- Lupus eritematos diseminat;
- Autoinjectare cu hCG;
- Pentru unii: hiperlipemie, detergenţi pe sticlãria de laborator, administrare de aldomet / alte
medicamente.

SARCINÃ IMAGINARÃ Numitǎ şi sarcinǎ psihicã sau pseudocyesis, se caracterizeazǎ prin:

- prezenţa simptomatologiei de sarcinã;

- creşterea volumului abdominal (ţesut adipos, balonare, lichid);
- anomalii menstruale / amenoree;
- uneori modificãri mamare;
- impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracţia muşchilor abdominali)

48
Subcapitolul 2.4 Modificări ale organismului în timpul sarcinii

Subcapitolul 2.4.1 Modificările metabolice

Creșterea ponderală normală în sarcină variază între 12 kg+/-3kg (cifre obținute în urma unor
studii sistematice și diferite de valorile clasice de 8-10 kg). Ritmul creșterii este mai mare după
săptămâna 20 de sarcină, când greutatea crește cu 8-9 kg. Uneori se admit ca normale și creșteri de
până la 15 kg, dacă ritmul creșterii este uniform, iar valorile tensiunii arteriale și proteinuriei sunt
normale.

Creșterea în greutate se face pe seama conținutului uterin (făt, placentă, lichid amniotic),
uterului și glandelor mamare, precum și creșterii masei sangvine și retenției apei extravasculare în
legătură cu gradul edemelor- factori care contribuie cu circa 8kg, dar și a stocajului diferitelor
rezerve, în special grăsimile- care aduc un surplus de circa 4kg.

Creșterea ponderală din timpul sarcinii și mai ales edemele au fost considerete mult timp
patologice. Tendința actuală este să se considere această creștere ponderală, chiar exagerată uneori,
ca făcând parte din modificările fiziologice ale sarcinii. Astăzi edemele pot fi socotite fără
semnificație clinică, în timp ce hipertensiunii induse de sarcină i se recunosc alt mecanism și altă
importanță practică.

Apa este retenționată în sarcină din cauza modificărilor de hidratare a substanței

fundamentale a țesutului conjunctiv, hidratare cauzată de steroizii secretați în unitatea
fotoplacentară. Retenția se face deci, în principal pe seama compartimentului extracelular. Intervin
de asemenea, scăderea presiunii oncotice prin hemodiluție și scăderea albuminelor.

La termen surplusuk total d apăb este de 7-8,5 litri, repartizați între ou (făt și anexe) și
sectorul extracelular- aducând un aport de 6-7 litri- din care 1.250 ml de apă intravasculară. Se
consideră patologică o creștere ponderală mai mare de 750g pe săptămână și mai mică de 6kg la
termen.

Metabolismul Sodiului. În timpul sarcinii există factori care cresc sensibil excreția renală de
sodiu, iar acești factori sunt reprezentați de:

- creșterea fluxului plasmatic renal

- creșteres filtrării glomerulare

49
 - factori hormonali, ca progesteronul, ADH, vasopresina, kininele

Pentru a menține balanța de Na și a evita depleția sodică, intervine o creștere sensibilă a reabsorbției
tubulare de Na. Factorii care favorizează reabsorbția sodată sunt:

- sistemul renină-angiotensină-aldosteron
- mineralocorticoizii (corticosteron și derivații lui)
- factori hormonali estrogenici

Mai intervin și HLP, prolactina, ACTH, catecolaminele, cortizolul, dar intr-o proporție mai redusă.
Gravida normală reacționează și la creșterea și la restricția de Na ca un subiect normal. Gravida
reacționează la un aport crescut de Na la fel ca în afara sarcinii. Încărcarea cu apă la gravide produce
un efect diuretic crescut față de negravide.

Balanța sodică este pozitivă în sarcină. Stocul de Na este crescut cu 500-700mEq. Gravida
normală reține numai sodiul conținut în produsul de concepție și cel aflat în spațiul extracelular,
crescut în volum în timpul sarcinii. De remarcat scăderea concentrației plasmatice a Na. Explicația
este dată de hemodiluția care se produce prin creșterea volumului plamatic.

Metabolismul potasiului. Ca și Na prezintă un bilanț pozitiv, existând retenție de K în

sarcină. Necesarul de K pentru făt, placentă, lichid amniotic, dar și pentru dezvoltarea uterului și
sânilor, creșterea volumului sangvin și a lichidului interstițial.

Edemele. Nu le mai este acordată aceeași importanță practică, dacă nu sunt însoțite de HTA
și/ sau proteinurie. Prevenirea lor cu regim desodat este iluzorie, la fel ca și tratamentul diuretic.
Diureticele sunt chiar periculoase, deoarece în multe cazuri hipovolemia este prezentă. Edemele
mari necesită tratament, după stabilirea existenței și a etiologiei.

Metabolismul glugidelor. Dezvoltarea produsului de concepție solicită substanțe energetice

de la mamă. Dintre acestea, glucoza este cel mai important constituent folosit de făt. Ca atare, se
impune asigurarea gravidei un aport suficient de glucoză. Glucoza trece la făt prin 2 mecanisme
cunoscute:

- difuziunea simplă, în funcție de gradientul de concentrație

- difuziunea așa zis facilitară

50
Glicemia fetală reprezintă cu 10-20% mai puțin decât glicemia maternă. În primele luni, sarcina se
caracterizează prin:

- tendința la hipoglicemie hiperinsulinică

- hipoaminoacidemia
- accelerarea lipolizei, cu o predispoziție la cetoză.

Glicemia a jeun scade din săptămâna a10-a de sarcină cu 10 mg la 100ml, în medie. În

sarcina avansată nevoile nutritive ale fătului cresc, deci crește și nevoia de material energetic
(glucoză).

Rezumând, se poate spune că în sarcină se realizează un nou echilibru metabolic, cerut de

dezvoltarea fătului și de modificările generale, prin apariția unor factori diabetogeni, modificări care
duc la mărirea progresivă a secreției de insulină printr-un hiperinsulinisc reactiv. Hiperinsulinismul
gestațional este necesar organismului pentru că prin efectul său hipogliceminant stimulează apetitul
și aportul alimentar, iar prin activitatea anabolică activează sinteza proteică, glicogenică și lipidică.

În sarcina avansată există , de asemenea, o tendință la hiperglicemie postprandială, glicemia

rămânând astefel crescută un timp mai îndelungat decât în afara sarcinii. Aceasta se explică prin
existența unei modificări a sensibilității la insulină în sensul diminuării acesteia. Hiperglicemia
postprandială duce la o creștere a transferului glucozei către făt, factor favorabil creșterii și
dezvoltării acestuia. Insulina nu trece bariera placentară. Concluzia finală este că sarcina poate fi
socotită ca un stres diabetogen. Ea poate duce la un diabet gestațional, sau decompensa un diabet
preexistent.

În sarcină apare frecvent glicozuria. Explicația apariției în sarcină este dată de creșterea
filtratului glomerular și scăderea pragului de eliminare tubulară a glucozei. Glicozuria de sarcină
dispare după naștere, dar aceasta nu înseamnă că nu trebuie luate toate măsurile de investigare și
supravegherea gravidei. În trimestru III scade asimilarea glucozei în țesuturile materne. Sarcina duce
la hipoglicemie preprendială și hiperglicemie postprandială. Practic, gravida trebuie să mănânce des
și multe dulciuri.

Metabolismul lipidelor. Hiperlipidemia este una din modificările cele mai importante ale
parametrilor biochimici în sarcină. Concentrația lipidelor totale în sarcină crește de la 600mg la
1000mg la 100ml, la sfârșitul sarcinii. Această creștere începe la sfârșitul primului trimestru sau la

51
începutul celui de-al doilea și este diferită, în funcție de fiecare componentă lipidică. Lipidele totale
plasmatice cresc din luna aIII-a de la 600mg la 100ml sânge la 1000mg la 100ml sânge.
Trigliceridele cresc cu 250-300mg la 100ml. Beta lipoproteinele cresc de 4 ori. Alfa-lipoproteinele
scad ușor. Colesterolul crește de la 160mg la 100ml, la 180mg la 100ml. Fosfolipidele cresc cu 35-
100%.

Metabolismul lipidic în sarcină este dependent de modificările hormonale:

- estrogenii intervin asupra diferitelor fracțiuni lipoproteice. Ei produc scăderea LDL și

creșterea HDL
- HLP este un hormon lipolitic. La sfârșitul sarcinii, acest hormon stimulează lipoliza
trigliceridelor și creșterea acizilor grași liberi. Are un rol important în asigurarea nevoilor
energetice ale mamei.

Înaintea săptămânii 30 de sarcină sunt stocate circa 3,5kg de grăsimi. În prima parte a
sarcinii, acest stocaj important de grăsimi de rezervă este concomitent cu o utilizare normală a
glucozei. În trimestrul alIII-lea de sarcină mai ales, apar modificări metabolice importante. Pentru a
asigura fătului un flux constant energetic, organismul matern deviază metabolismul, pentru nevoile
mamei, spre folosirea grăsimilor, oxidând lipidele. HLP determină mobilizarea crescută de acizi
grași. În primele luni de sarcină, stocajul de lipide ar fi datorat progesteronului. Fătul depune lipide
în ultima parte a sarcinii (invers ca la mamă). El utilizează acizii grași transferați transplacentar de la
mamă.

Metabolismul proteinelor. Nevoile de proteine cresc în sarcină ca urmare a:

- Transferului de aminoacizi la făt

- Dezvoltării uterului și anexelor fetale
- Mamogenezei

Proteinele plasmatice au fost mult studiate în timpul sarcinii. Concentrația lor variază în plus
sau în minus, după tipul de proteină. Proteinele totale scad față de nivelul din afara sarcinii. Această
scădere este pusă mai ales pe seama scăderii albuminelor. Acestea scad cu 1g la litru. Valorile medii
din sarcină sunt 6,5-7g la litru.

52
 Globulinele:

- Alfa, beta și gamaglobulinele cresc în timpul sarcinii, dar modificările nu sunt așa de
importante ca cele ale serumalbuminelor
- Imunoglobulinele IgG șin IgA scad în timpul sarcinii. IgM pare nemodificat. IgG trece
transplacentar și conferă imunitate fătului.

Aminoacizii scad precoce în timpul sarcinii, chiar înainte de săptămâna a 18-a. Majoritatea
aminoacizilor scad în timpul sarcinii, dar în proporții diferite.

Subcapitolul 2.4.2 Sistemul circulator

Sângele. Volumul sangvin total este format din volumul plasmatic și volumul eritrocitar. În mod
normal, volumul plasmatic se situează în jurul a 2.600ml. În sarcină crește cu 40%. Volumul
eritrocitar, situat în mod normal în jurul a 400ml crește cu circa 15%, iar volumul sangvin total este
de circa 4.000ml.

Volumul eritrocitar crește mai puțin decât volumul plasmatic. Numărul de hematii scade la
3.700.000ml în săptămâna 30 de sarcină. Diminuarea a numărului de hematii debutează de la
începutul sarcinii. Concentrația de hemoglobină scade de la valori de 14g la 10-11g/l.

Fig.17 Concentrația hemoglobinei în cursul sarcinii

Hematocritul urmează exact variațiile hemoglobinei. Leucocitele cresc în timpul sarcinii

până la valori de 9.400/ml în trimestrul alII-lea și 10.300/ml în trimestrul alIII-lea. În timpul
travaliului, leucocitoza se accentuează și scade progresiv în lăuzie. Ca atare, trebuie să interpretăm

53
cu prudență leucocitoza apărută în primele zile după naștere. Eritropoieza este crescută în timpul
sarcinii.

Transferul fetal de fier se face prin simpla difuziune, dar mai ales printr-un proces activ (în
ultimele luni) contra gradientului de concentrație. Nevoile de fier ale organismului matern sunt
crescute în sarcina gemelară, la femeile care au pierdut sânge în cursul sarcinii sau au avut infecții,
parazitoze, tulburări digestive. Rezervele de fier sunt reduce și la multiparele mari sau la gravidele la
care sarcinile au apărut la intervale reduse. Doza de fier care trebuie administratăv este între 30 și
60mg/zi sau 120-140mg/zi, în cazurile cu un deficit mare de fier. Administrarea de fier trebuie
făcută la gravide cu un hematocrit mai mic de 25-30% sau o hemoglobină de 9-10g la care trebuie
făcută și morfologia globulară, pentru a depista hematiile microcitare hipocrome. Eritropoeza este
accentuată în sarcină. Ea este dependentă de numeroși factori, cum ar fi fierul, acidul folic, vitamina
B6 și vitamina B12, dar și de acțiunea homonală estro-progestativă.

Hemostaza. Factorii coagulării sunt modificați diferit în timpul sarcinii, cât și în timpul
travaliului, nașterii, delivrenței și postpartumului imediat. În timpul sarcinii, asistăm la o creștere a
factorilor care produc coagularea: fibrinogenul, factorii VII, VIII, IX și X și la o diminuare a
activității fibrinolitice. Se produce astefel o hipercoagulabilitate care nu este însă patologică, în
condiții normale. Aceste modificări se produc ca un mecanism adaptiv în vederea nașterii,
delivrenței și perioadei inițiale de postpartum.

Activarea sistemului de coagulare se face datorită eliberării de tromboplastină, de la nivelul

placentei.Consumul de fibrinogen și de trombocite la nivelul plăgii placentare în postpartumul
imediat, în condițiile normale nu are repercusiuni asupra concentrației sangvine. Creșterea factorilor
de coagulare și diminuarea activității fibrinolitice în cursul sarcinii sunt reacții fiziologice
protectoare care permit folosirea crescută a acestor factori în momentul delivrenței. Acest echilibru
este însă precar și poate duce la apariția unui CID în condiții patologice, cum sunt hematomul
retroplacentar, sau embolia amniotică.

Cordul. În ultima parte a sarcinii, uterul împinge diafragmul scăzând înălțimea cutiei
toracice și crescându-i circu7mferința. Cordul se deplasează în sus spre stânga și înainte, suferind și
o rotație în jurul axului sagital. Inima la gravide nu se dilată ci crește doar umplerea diastolică,
diametrul transversal crește cu aproximativ 1cm.

54
 Factorii care determină modificările cardiovasculare în sarcină sunt:

- Creșterea necesarului de oxigen prin prezența sarcinii

- Prezența circulației placentare
- Compresiunea vaselor mari abdominale de către uterul gravid
- Retenția hidrosalină cauzată de hormonii estrogeni ți coticosuprarenalei

Debitul circulator placentar este de 600ml/min

Sistemul circulator trebuie să acopere și circulația maternă crescută în sarcină, ca și cea

uterină. Pentru a asigura necesarul, volumul sangvin crește. Pentru a propulsa acest volum sangvin
sporit, crește debitul cardiac și scade rezistența periferică. Creșterea vitezei de circulație li creșterea
masei sangvine sunt mecanisme compensatoare.

Factorii care determină modificările cardiovasculare din graviditate sunt:

- Unitatea feto-placentară care, în dezvoltarea ei, este responsabilă de creșterea nevoilor de

oxigen (modificarea debitului sangvin)
- Modificările materne care antrenează o creștere a debitului cardiac
- Implantarea circulației placentare rețea arterio-venoasă care creează condiții circulatorii
identice cu cele întâlnite în fistulele arterio-venoase
- Compresiunea vaselor mari abdominale de către uterul gravid
- Modificările metabolice și neuroendocrine la care participă hormonii estrogeni și
corticosuprarenalieni, care determină retenție hidrosalină. Volemia crește cu 40-50% față de
valorile dinaintea sarcinii.

Pentru a asigura propulsia acestui volum sangvin sporit, organismul gravidei apelează la un efort
cardiact suplimentar realizat prin creșterea debitului cardiac asociat cu o scădere a rezistenței
periferice.

Debitul cardiac. Se apreciază că modificările debitului cardiac s-ar datora unui răspuns
reflex la anemie și la creșterea necesităților de oxigen datorată creșterii rapide a fătului. Măsurând
debitul cardiac prin cateterism, la femei în decubit lateral, s-a dovedit că reducerea debitului cardiac
la sfârșitul sarcinii este artificială. În decubit dorsal, debitul nu mai crește cu aceleați valori.
Diminuarea debitului este artificială și este cauzată de reducerea întoarcerii venoase prin
compresiunea dată de uterul gravid. Poate apărea hipotensiune de decubit cu scaderea bruscă a

55
presiunii arteriale. Creșterea debitului se face mai ales pe seama măririi debitului bătaie, în prima
parte a sarcinii și pe seama frecvenței cardiace în a doua parte a sarcinii.

Ritmul cardiac crește în timpul sarcinii. Valorile ritmului cardiac cresc cu 10-15 bătăi pe
minut. Aceste valori apar în orice poziție a mamei. Ritmul cardiac crește în sarcina incipientă,
valorile cresc progresiv odată cu dezvoltarea sarcinii. Ritmul cardiac la femeia gravidă poate atinge
astefel valori de 88-90 bătăi pe minut.

Circulația periferică. Creșterea debitului se face pe seama întoarcerii venoase. La rândul ei,
întoarcerea venoasă crește cu masa plasmatică, dar și cu viteza de circulație. Creșterea vitezei de
circulație este posibilă prin diminuarea vâscozității sângelui și scăderea progresivă a rezistenței
periferice. Rezistența periferică. Cercetările făcute au arătat o scădere a rezistenței vasculare
periferice totale. Acest fenomen se produce ca rezultat al scăderii tensiunii arteriale șunturilor
arterio-venoase periferice, creșterii debitului. Trebuie remarcat că rezistența totală este cea mai
scăzută în perioada în care debitul cardiac atinge valori maxime. Tensiunea arterială scade, în mod
normal mai ales minima, din trimestrul II.

Subcapitolul 2.4.3 Aparatul respirator

Tractul respirator este de multe ori sediul unei congestii a întregii mucoase, în același timp
există și o secreție accentuată din cauza progesteronului, uneori fiind interesat și laringele. Aceste
modificări pot explica schimbarea de tonalitate a vocii și dificultatea de respirație nazală. Femeia
gravidă prezintă o hiperventilație ca urmare a acțiunii centrale a progesteronului.

Frecvența respiratorie. Crește ușor, de la 16-18 respirații/minut, dar nu este în legătură cu

dispneea care apare după săptămâna a12-a. Această dispnee ar fi de fapt o hiperventilație
compensatorie, pentru a suplini diminuarea capacității de difuziune.

Schimburile alveolocapilare. Ventilația alveolară crește progresiv tot timpul sarcinii. În

timpul travaliului, frecvența respiratorie, ventilația alveolară și volumul curent cresc. Schimburile
respiratorii sunt mai rapide, dar hiperventilația poate produce o alcaloză respiratorie maternă
marcată, răspunzătoare la rândul ei de agravarea unei acidoze fetale preexistente și de suferință
fetală.

56
 Scăderea rezistenței căilor aeriene cauzată de relaxarea musculaturii netede a arborelui
traheobronșic, creșterea ventilației alveolare, consecință a creșterii frecvenței respiratorii și a
volumului curent, diminuarea volumului rezidual, duc la o distribuție și la un schimb mai activ al
aerului în plămâni. CO2 este mai ușor eliminat și concentrația sa alveolară scade ceea ce duce la
diminuarea presiunii arteriale și venoase a CO2. Progesteronul acționează la nivelul centrilor
respiratorii, producând polipnee și hipocapnie maternă. Această hipocapnie este benefică pentru făt,
deoarece facilitează difuziunea gazului din sângele fetal, în sângele matern.

Modificările menționate fac ca gravida să aibă secreții nazale abundente, să răcească mai ușor și mai
frecvent în timpul sarcinii, sinuzitele să se accentueze și chiar să apară frecvent epistaxisul uneori
grav.

Subcapitolul 2.4.4 Aparatul urinar

Modificările anatomice. Cele mai importante sunt la nivelul cavităților pielo-caliceale și al

ureterelor. Ureterele sunt dilatate, cu mișcările peristaltice diminuate. Aceste modificări apar din
săptămâna a10-a de sarcină și sunt mai frecvente în ultimul trimestru, la circa 90% dintre gravide.
Această dilatație este produsă de compresiunea dată de uterul gravid hipertrofiat și de compresiunea
dată de plexul venos periureteral. Dilatația duce la stază, răspunzătoare de frecvența mai mare a
infecțiilor urinare și a bacteriuriei asimptomatice din sarcină.

Modificări funcționale. Debitul plasmatic renal (DPR) crește în timpul sarcinii de la 200 la
250ml/min, deci cu 20-40%. Filtrarea glomerulară renală (FGR) crește și ea, de la valori de 20 la
70ml/min, așadar cu 15-70%.

Explicația creșterii acestor parametrii renali o reprezintă creșterea debitului și volumului

sangvin, modificările hormonale. Creșterea filtrării glomerulare renale duce la creșterea
clearenceului creatninei și ureei, care au drept rezultat o scădere a concentrației serice a acestor
produși. Funcția tubulară renală arată o creștere importantă a excreției unor produși importanți cum
ar fi glucoza, aminoacizii, proteinele, vitaminele.Glicozuria de sarcină poate fi de 9-10 ori
superioară unei femei negravide, fără ca acest lucru să fie considerat patologic. Explicația clasică
este saturarea pragului de resorbție tubulară. În condițiile unui filtrat glomerular crescut, dar și ca
urmare a unor deficiențe latente ale capacității de reabsorbție.

57
 Acidul uric. Importanța acidului uric este factor predictiv al preeclampsiei. Acidul uric
rezultă din metabolismul purinic. În timpul sarcinii clearence-ul acidului uric crește. Creșterea
clearenceului duce la scăderea concentrației serice (N=3-4mg%) S-a postulat că o creștere a
uricemiei ar putea fi un indicator predictiv al instalării preeclampsiei.

Subcapitolul 2.4.5 Aparatul digestiv

Esofagul. Gravida prezintă pirozis după trimestrul II, pirozis care se agravează în trimestrul
III. Golirea stomacului este mai înceată și asistăm de mai multe ori chiar la un reflux gastro-
esofagian favorizat de hipotonia cardiei.

Stomacul. Apar de mai multe ori epigastralgii. Motilitatea și tonusul gastric sunt diminuate.
Cafaleea, care poate apărea ar putea fi cauzată de aceste modificări. În timpul travaliului, din contră,
presiunea intagastrică este mai mare și evauarea gastrică este mai rapidă.

Secreția gastrică este scăzută în primele trimestre de sarcină, pentru reveni la normal și a
crește în ultimul trimestru. Aciditatea gastrică pare scăzută, pe când mucusul ar fi în cantitate
crescută. Timpul de golire a stomacului este crescut. Acest lucru are importanță pentru gravidele
care trebuie operate cu anestezie generală.

Intestinul subțire și gros. Motilitatea este redusă în timpul sarcinii. Aceasta explică
constipația agravată și de reabsorbția crescută de apă și Na, cât și de acțiunea relaxantă a
progesteronului asupra mușchilor netzi

Ficatul și căile biliare. Anatomia și histologia ficatului nu par modificate în sarcină. În

timpul sarcinii normale modificările funcționale hepatice sunt minime. Aceste mici modificări
reprezintă un răspuns al unei creșteri a solicitărilor metabolice din timpul sarcinii. De asemenea,
creșterea activității celulare ar putea explica toxicitatea crescută a anumitor medicamente în timpul
sarcinii. Vezica biliară participă și ea la atonia întregului aparat digestiv. Vezica biliară apare atonă,
globuloasă, se evacuează mai greu.

58
Subcapitolul 2.4.6 Modificările tegumentare în sarcină

Pielea este mai destinsă și mai lucioasă, din cauza hipervascularizației de sarcină.
Pigmentația este crescută: apare cloasma, se pigmentează (sau se hiperpigmentează) areolele
mamare, se pigmentează linia albă și ombilicul, precum și cicatricile preexistente.

Mecanismul acestor modificări este reprezentat de hormonul melanostimulant, crescut în

sarcină. De asemenea, în sarcină cresc hormonii glucocorticoizi și corticosuprarenali. O altă
manifestare de sarcină sunt vergeturi. Acestea apar la blonde în 90-95% dintre cazuri. Sunt violacee
(recente), iar după naștere devin alb-sidefii.

Epidermul subțiat în urma ruperii rețelei de colagen subiacent, lasă să se vadă dermul, ale
cărui papile prezintă o bogată rețea sangvină.

Subcapitolul 2.4.7 Statica gravidei

Se modifică din cauza deplasării centrului de greutate (înspre anterior și superior) și creșterii
laxității centurii pelvine (prin contribuția hormonilor steroizi placentari și a relaxinei). În sarcină
crește lordoza lombară și corpul se deplasează ușor spre posterior. Clasic, se descrie atitudinea
mandră, cambrată. Echilibrul modificat solicită mușchii dorsali ai trunchiului și extensorii
membrelor inferioare. Apar dureri în lombe, membre,

Subcapitolul 2.5 Mecanismul nașterii

Nașterea se desfășoară de-a lungul unor fenomene succesive numite perioadele sau fazele
nașterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar pentru multipare este de 6-8 ore.
Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezintă următoarele simptome:

- Contracții uterine dureroare, neregulate, mai ales noaptea

- Scade presiunea în etajul abdominal superior și crește în pelvis
- Eliminarea uneori, a dopului gelatinos pătat de sânge
- Colul moale, se scurtează și devine permeabil la deget

59
 Travaliul propriu-zis începe odată cu apariția contracțiilor uterine dureroase, ce modifică
colul. Semnele clinice ce anunță începutul nașterii sunt:

- Contracțiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv și cu modificări ale colului uterin

- Eliminarea dopului gelatinos
- Bombarea membranelor ce solicită orifciul uterin

Travaliul cuprinde patru perioade:

1. Perioada întâi, sau dilatație cervicală. Durează 8-10 ore la primipară și 6-8 ore la
secundipară. Această perioadă nu trebuie să depașească 11-12 ore. Contracțiile uterine
dureroase, inițial la 10-15 minute cresc progresiv în frecvență, durată și intensitate,
producând neliniște, anxietate, agitație, fiind greu suportate de gravida nevrotică sau
frucoasă. În urma contracțiilor uterine dureroase, colul se înmoaie, se scurtează, apoi se
șterge, iar dopul gelatinos cu striuri sangvine se elimină. Pereții colului sunt înglobați în
segmentul inferior, formând canalul segmento-cervical ce se deschide pasiv în urma
contracțiilor uterine dureroase puternice. Cavitatea uterină se continuă astfel cu canalul
vaginal, formând canalul de naștere. Marginile orificiului uterin se subțiază, se întind, iar
dilatația orificiului crește până la 10cm, formând dilatația completă. Punga apelor bombează
și membranele se rup la o dilatație de 6-7cm.

Membranele se pot ruoe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, înainte ca
gravida să intre în travaliu, sau o dată cu dilatarea orificiului uterin. Artificial, membranele se rup de
către medic la o dilatație de peste 6cm. După 6 ore de membrane rupte, infecția amniotică este
probabilă, iar la 24 de ore este sigură. După ruperea spontană a membranelor, prezentația fătului
coboară luând contact cu canalul segmentocervical, pe care îl destinde, iar reflex se produce
descărcarea unei noi cantități de ocitocină.

2. Perioada a doua, sau de expulzie a fătului, durează 30-45 de minute la primipare și 15-20 de
minute la multipare. Începe odată cu dilatația completă, când prezentația este coborâtă pe
planșeul pelviperineal cu sau fără ruptura membranelor. Contracțiile uterine, la 2-3 minute
durând 40-50 de secunde, devin mai puternice și cu eficiență mai mare. După un timp, ele se
însoțesc și de contracșii reflexe ale mușchilor abdominali și diafragmei, apărând astfel
contracțiile uterine expulzive

60
 Fătul este împins, prin canalul de naștere, caudal până la introitul vulvar. Presiunea
exercitată pe planșeul pelviperineal induce reflexul de screamăt, ducând la expulzia fătului în afara
canalului de naștere.

3. Perioada a treia, sau de expulzie a placentei și anexelor fetale durează 30 de minute în

medie.
4. Perioada a patra, sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore după naștere și
delivrență, când se consolidează hemostaza. Supravegherea lăuzei este obligatorie

Travaliul se termină odată cu expulzia –placentei și consolidarea hemostazei. Filiera

pelvigenitală, ce trebuie străbătută de produsul de conceptie prezintă: strâmtoarea superioară (sau
intrarea în pelvisul mic), excavația (sau conductul), strâmtoarea inferioară sau ieșirea din pelvis.
Pentru a trece această filieră osoasă, prezentația execută trei timpi principali, sau timpii nașterii:
angajarea, coborârea și degajarea prezentației. Fătul execută și unele mișcări suplimentare de
orientare, flexie, rotație internă și externă și înclinare laterală. Mișcările craniului șin ale trunchiului
sunt asociate, trunchiul repetând mișcările craniului. Cea mai frecventă prezentație este cea
longitudinală (96%)

Subcapitolul 2.6 Lăuzia fiziologică

Lăuzia se defineşte ca perioada de timp în care are loc retrocedarea modificărilor erale şi
locale induse de starea de gestaţie, cu revenirea la starea morfofiziologica v-ergătoare acesteia.
Lăuzia debutează imediat după perioada IV-a a naşterii şi se întinde pe o perioadă r 5 - 8 săptămâni.
Prelungirea acestei perioade apare la femeile care alăptează şi la instalarea primei menstruaţii apare
după 6 - 7 luni sau mai mult. Involuţia modificărilor locale şi sistemice se realizează în trei etape:

1. Lăuzia imediată: cuprinde primele 24 ore după naştere mai puţin primele 4 ore postpartum care
reprezintă perioada a IV-a a naşterii. in această perioadă persistă riscul complicaţiilor hemoragice,
cauzele fiind cele cunoscute: atonia uterină, resturi placentare, rupturi de părţi moi, tulburări de
coagulare.

2. Lăuzia propriu zisă: (secundară) cuprinde zilele 2-12 după naştere. Pe parcursul acestei etape are
loc involuţia uterină, acesta devenind după 12 e organ pelvian. Tot acum are loc cicatrizarea patului
placentar cu modificarea caracterului lohiilor.

61
3. Lăuzia tardivă: (îndepărtată) între 13 zile şi 6 - 8 săptămâni. în acesta perioadă are loc refacerea
treptată a endometrului, astfel încât după 6- săptămâni reapar ciclurile menstruale (în absenţa
alăptării).

Modificările organelor genitale externe.

Vulva în primele zile postpartum dispar edemele şi varicele vulvare, reapare tonicitatea cu
refacerea orificiului vulvar, dar persistă un grad de beanţă a vulvei.

Vaginul revine treptat la dimensiunile iniţiale, fisurile vaginale se cicatrizează. După 2-3
săptămâni se refac şi pliurile şi columnele vaginale dar mai puţin reliefate decât în antepartum. Din
punct de vedere microscopic, în primele 10 zile de lăuzie are loc o regresie a epiteliului vaginului
(datorită titrului estrogenic scăzut), acesta fiind de tip atrofie, parabazal. Ulterior nivelurile de
estrogeni cresc determinând regenerarea mucoasei vaginale.

Perineul La nivelul acestuia se produce refacerea şi cicatrizarea leziunilor traumatice din

timpul naşterii (rupturi spontane sau epiziotomii).

Inelul himenal La acest nivel se produc rupturi profunde în timpul naşterii, care prin
cicatrizare vor duce la formarea canaliculilor mirtiform.

Modificările organelor genitale interne.

Uterul La acest nivel se produc fenomene de regresie în ceea ce priveşte volumul, geutatea,
consistenţa, structura, poziţia şi funcţia acestuia.

Modificări macroscopice Revenirea la dimensiunile iniţiale poartă denumirea de involuţie

uterină. Involuţia uterului se verifică prin raportarea înălţimii fundului uterin faţă de cicatricea
ombilicală. Dacă după naştere găsim fundul uterin la nivelul ombilicului, scăderea acesteia se va
face cu 1-1,5 cm/zi, astfel încât după ziua a 12-a uterul devine organ pelvian. Există situaţii de falsă
subinvoluţie uterină, în special în condiţiile unei vezici urinare pline care elevează uterul.
Subinvoluţia uterină se poate întâlni în anumite situaţii fiziologice: naşteri cu feţi macrosomi,
gemelară, hidramnios, naşterile prin operaţie cezariană sau patologie: resturi placentare infecţii
uterine (endometrite), asocierea sarcinii cu fibrom uterin. Concomitent cu volumul scade şi
greutatea uterului: de la 1000 gr. după naştere, la 500 gr. prin ziua 7-a, 300 gr. în ziua 14-a ca la
sfârşitul lăuziei să cântărească 60-100 gr.

62
 Colul uterin. După naştere, colul uterin este şters şi dilatat de 10 cm, fiind moale, edemaţiat
cu mici rupturi la nivelul orificiului extern. Refacerea colului uterin parcurge mai multe etape: -
canalul cervical se constituie imediat şi revine la lungimea normală după 4 - 5 zile; - orificiul intern
se reface după 5-6 zile; - orificiul extern se reface după 10 zile schimbându-şi însă forma din
circular (la nulipare) în fantă transversală (la femeia care a născut pe cale vaginală). Canalul cervical
rămâne deschis, permiţând pătrunderea unui deget, în primele "10 zile, asigurând în acest fel
drenajul lohiilor. După 14 zile el este practic închis.

Subcapitolul 2.6.1 Supravegherea clinică a lăuzei

Scopul urmăririi lăuzei constă în posibilitatea de a depista complicaţii severe care pot apărea
în această perioadă şi care pot pune în pericol viaţa lăuzei, şi de asemenea de a diagnostica
modificări mai discrete, dar care, netratate pot influenţa nefavorabil fertilitatea, sexualitatea sau
echilibrul metabolic al acestor femei.

Lăuzia Imediată este de fapt a patra perioadă a naşterii, şi poate prezenta complicaţii
asemănătoare cu celelalte perioade ale naşterii. în această perioadă lăuza rămâne în sala de naştere şi
necesită următoarele îngrijiri:

- urmărirea TA şi a pulsului la 15 min.;

- urmărirea uterului care trebuie să fie contractat: globul de siguranţă al lui Pinard;

- urmărirea cantităţii de sânge pierdut, care nu trebuie să depăşească în abundenţă un ciclu normal.

Lăuzia propriu-zisă. Lăuza rămâne spitalizată între 3-5 zile după o naştere necomplicată pe
căi naturale şi 5-7 zile după o naştere prin secţiune cezariană. în continuare, urmărirea lăuzei are loc
la domiciliu de către medicul de familie, urmând ca la 6 săptămâni de la naştere pacienta să se
prezinte la un consult ginecologic de bilanţ. în timpul spitalizării se vor urmări următorii parametri:

- starea generală;

- curba termică;

- TA şi pulsul lăuzei;

- anomaliile de micţiune şi defecaţie;

63
- declanşarea secreţiei lactate;

- involuţia uterină;

- aspectul lohiilor;

- vindecarea plăgii perineale sau a plăgii operatorii după cezariană;

- edeme ale membrelor inferioare sau semne de alarmă pentru apariţia unei tromboflebite profunde
la nivelul membrelor inferioare;

- curba ponderală.

Starea generală a unei lăuze se ameliorează rapid după primele două ore de la naştere. Lăuza trebuie
încurajată să se mobilizeze precoce, să îşi asigure o igienă adecvată a mâinilor, sânilor şi perineului
şi să înceapă alăptarea. După o naştere prin secţiune cezariană reluarea tranzitului intestinal are loc
între 12-36 de ore. Mobilizarea lăuzei are loc după 8-12 ore de la operaţie. Plaga operatorie trebuie
să fie suplă, nedureroasă, fără semne de inflamaţie sau de infecţie.

Subcapitolul 2.6.2 Lohiile

Lohiile reprezintă secreţiile organelor genitale pe întreaga perioadă a lăuziei. Ele suferă
modificări cantitative, calitative şl colorimetrice în diversele etape ale lăuziei. în fapt, lohiile
reprezintă sângele şi secreţiile rezultate din procesele de vindecare ale plăgii placentare precum şi a
leziunilor canalului de naştere la care se adaugă resturi ale mucoasei deciduale, lichid amniotic,
vernix caseoasa. Cantitatea lohiilor este variabilă de la caz la caz, în medie fiind de 1000-1500 ml pe
întreaga durată a lăuziei. Scurgerile de lohii mai abundente după actul suptului se datorează
contracţiei uterului (reflexul mamo-uterin prezentat anterior).

Lohiile au un miros fad în mod normal, lohiile fetide semnalând prezenţa unei infecţii. Pe
parcursul lăuziei cantitatea de lohii scade şi de asemenea apar modificări ale aspectului acestora
(scara lohiometrică):

- zilele 1-3 - lohiile sunt sanginolente (lohii rubra);

- zilele 4-5 - serosanginolente;

64
- zilele 6-10 - seroase (lohia fusca);

- zilele 10-21 - gălbui (lohii flavo);

- zilele 22-42 - alb lăptoasă, reduse cantitativ (lohia alba).

Uneori între zilele 20-25 ale lăuziei poate să apară o mică hemoragie cu durată de 1-3 zile
(mica menstruaţie). După 6 săptămâni de la naştere la femeile care nu alăptează endometrul se
reface şi reapar ciclurile menstruale.

Dacă alăptarea continuă şi după perioada lăuziei:

- în 85% din cazuri persistă amenoreea;

- în 10% din cazuri apar menstruaţii neregulate;

- în 5% din cazuri apar menstruaţii neregulate cu cicluri ovulatorii.

Subcapitolul 2.6.3 Lactația

Termenul de lactaţie înglobează urnnătoarele procese biologice:

- declanşarea secreţiei lactate;

- menţinerea secreţiei lactate;

- evacuarea glandei mamare.

Glandele mamare sunt organe complementare ale aparatului reproductiv feminin, care au
rolul de a secreta laptele. Dezvoltarea glandei mamare şi instalarea secreţiei lactate sunt reglate de
sistemul nervos central, care controlează funcţia gonadotropa a hipofizei anterioare. Staţia de control
neurohormonal este hipotalamusul. în intervelaţiile foarte complexe care duc la formarea laptelui se
disting 3 procese, fiecare aflându-se sub dependenţa unui sistem hormonal:

1. Dezvoltarea glandei mamare în vederea alăptării - Mamogeneza.

2. Declanşarea secreţiei lactate după naştere - Lactogeneza.

3. întreţinerea lactaţiei şi excreţia laptelui - Galactopoieza.

65
 Mamogeneza. Glanda mamară este un organ hormonodependent a cărei evoluţie şi funcţie
începe în perioada neonatala, stagnează, apoi până la pubertate şi atinge maturitatea sa morfologică
în graviditate. Creşterea ponderală a fiecărui sân în sarcină atinge aproximativ 700 g. Procesul de
creştere decurge diferit în decursul celor trei trimestre ale sarcinii: - în trimestrul I are loc o
proliferare epiteliocanaliculară, cu formarea structurilor lobulo - alveolare; - în trimestrul II se
realizează diferenţierea morfo - funcţională a elementelor alveolare; - în trimestrul III continuă
hiperplazia alveolo - lobulară cu debutul funcţiei secretorii. Procesele de creştere şi dezvoltare a
glandei mamare în sarcină şi lactaţie au un determinism genetic şi inducţie hormonală.

Principalele glande endocrine care reglează dezvoltarea glandei mamare sunt:

- hipofiza anterioară;

- ovarele.

Dintre hormonii iiipofizari intervin:

- prolactina;

- Iiormonul de creştere (GH) care stimulează direct epiteliul glandei mamare.

Hormonii steroizi ovarieni induc următoarele procese:

- în prima parte a sarcinii canalele galactofore proliferează (faza critică) sub influenţa estrogenilor;

- ulterior se formează acinii glandulari (faza colostrogenă) sub dependenţa progesteronului.

În timpul gestaţiei placenta poate juca un rol important în derularea mamogenezei prin
secreţia la nivelul sinciţiotrofoblastului a hormonul lactogen placentar (HPL), hormon de creştere.
Activitatea biologică a acestui hormon se manifestă printr-o acţiune mamogenetică.

Dezvoltarea glandei mamare se mai află şi sub dependenţa glandei tiroide,

corticosuprarenale, fără a fi esenţiale în acest proces.

Concluzionând procesul mamogenetic declanşat la pubertate cuprinde multiple intervenţii

între axul central hipotalamo - hipofizar şi cel periferic ovar - sân. Gn Rh -ui stimulează eliberarea
de prolactina, acţiune care este potenţată de estrogeni. Estrogenii induc o dezvoltare impetuoasă a
epiteliului glandular mamar, care necesită prezenţa insulinei. Diferenţierea finală a celulelor
epiteliului alveolar în celule producătoare de lapte este realizată în prezenţa prolactinei, dar cu

66
intervenţia insulinei şi a cortizolului. întregul proces depinde de prezenţa unui minime cantităţi de
hormoni tiroidieni.

Lactogeneza. Cuprinde sinteza intracelulară a laptelui şi secreţia sa în canalele de excreţie.

Mecanismul de declanşare a lactaţiei, care are de obicei loc între zilele 2 - 4 postpartum este
complex, iar procesul neuro - endocrin responsabil de acesta nu este bine cunoscut.

Lactogeneza are la bază două mecanisme:

- neuro - endocrin; și - nervos.

Determinismul neuro - endocrin

- clasic se consideră că scăderea bruscă a hormonilor placentari după naştere, defrenează hipofiza
anterioară, care începe să secrete prolactina;

- noile concepte neuro - endocrine arată că lactogeneza este un proces complex.După dezvoltarea
ţesutului mamar prolactina şi hormonii corticoizi iniţiază şi menţin lactaţia. Acţiunea acestor
hormoni este inhibată în cursul sarcinii de către hormonii ovarieni.

- estrogenii în doze mici stimulează secreţia de prolactina prin efect direct asupra hipofizei
anterioare, sau prin inhibiţia centrilor hipotalamici, responsabili de eliberarea factorilor inhibitori ai
prolactinei;

-glucocorticoizii exercită un rol amplificativ al acţiunii lactogene a prolactinei

Determinismul nervos - cuprinde o serie de mecanisme reflexe cu punct de plecare uterin:

- dispariţia distensiei uterului eliberează hipofiza anterioară, prin intermediul baroreceptorilor

uterini;

- excitarea interoceptorilor canalului cervico - vaginal prin trecerea mobilului fetal, influenţează
hipofiza.

Galactopoieza.

Reflexul de supt - este principalul factor responsabil de menţinere a iactaţiei prin favorizarea
eliberării de prolactină, ACTH, GH, ocitocină.

67
- ocitocină determină ejecţia rapidă a laptelui prin stimularea contract!lităţii celulelor mioepiteliale
şi fibrelor musculare netede ale glandei mamare.

Automatismul mamar - prin fenomenul de baroreglare (control prin presiune) care face ca
golirea sânilor să suscite direct activitatea secretorie a epiteliului, iar umplerea lor oprirea secreţiei.
Reglarea nervoasă a cortexului:

- stimulul psihic legat de vederea copilului sugar prin creşterea secreţiei de ocitocină şi ACTH;

- deprimarea secreţiei de PIF (factorul de inhibare a prolactinei) de către hipotalamus sub influenţa
stressului sau a anumitor droguri: rezerpina, clorpromazina, acetilcolina.

Subcapitolul 2.7 Investigații în sarcină

1. Amnioscopia este o metodă de supraveghere a fătului în sarciniile cu risc obstetrical

crescut, în sarcina suprapurtata, în general în toate situaţiile care pot genera suferinţă fetală acută sau
cronică. constă în studierea lichidului amniotic transmembranal. Se pătrunde în canalul cervical cu
un sistem optic până la atingerea polului inferior al oului şi datorită transparenţei membranelor se
poate studia lichidul amniotic.
Tehnica este relativ simplă. Femeia este aşezată în poziţie ginecologică şi după o dezinfecţie
vulvo-vaginală se apreciază prin tuşeu vaginal gradul de permeabilitate al colului. Cu ajutorul unui
specul sau direct de-a lungul degetului lăsat în vagin se introduce în colul uterin amnioscopul, un tub
conic care are un mandren care obstruează extremitatea sa. La atingerea polului inferior al oului se
extrage mandrenul astfel orificiul intern al tubului rămâne în contact cu membranele. Se fixează o
sursă luminoasă la cealaltă extremitate şi prin transiluminare va face posibilă studierea lichidului
amniotic. Există trei mărimi ale amnioscopului respectiv 12, 16 şi 20 mm, alegându-se dimensiunea
în funcţie de gradul de deschidere al canalului cervical.
Indicaţii:
- Este o explorare simplă, nedureroasă şi este indicată ori de câte ori se suspicionează o
suferinţă fetală;
- Principala indicaţie este sarcina prelungită. în acest caz ea va fi repetată la interval de
48 de ore;

68
 - Sunt autori care indică amnioscopia la toate femeile în momentul debutului de travaliu dacă
membranele sunt întregi şi colul nu este dilatat.
Contraindicaţii:
- Vârstă gestaţională sub 37 de săptămâni;
- Infecţii vaginale;
- Placentă praevia - datorită riscului hemoragie;
- Făt mort intrauterin - riscul de ruptură prematură de membrane şi de declanşare a unei
amniotite grave;
- Prezentaţia pelviană (contraindicaţie relativă) - ruptura prematură de membrane modifică
conduita obstetricală
Incidente, accidente:
- Imposibilitatea efectuării aminioscopiei: col insuficient dilatat, situaţie întâlnită frecvent la
primipare;
- Ruptura prematură de membrane;
- Infecţia - accident rar dacă se respectă condiţiile de asepsie;
- Declanşarea travaliului.

2. Ecografia. Diagnosticul cu ajutorul ultrasunetelor este în prezent o metodă din ce în

ce mai răspândită pentru urmărirea dezvoltării sarcinii. într-un interval de timp relativ scurt (40 de
ani) ecografia şi-a câştigat un loc de onoare în ierarhia metodelor de investigaţie, în obstetrică şi
ginecologie, dovedindu-se un mijloc de diagnostic rapid, eficace, elegant, nedureros şi neagresiv,
faţă de binomul mamă - făt, care a devenit dintr-odată transparent pentru obstetrician.

Indicaţii

A. Confirmarea sarcinii Pregătirea necesară

- vezica urinară plină;

- îndepărtarea pilozităţii suprapubiene.

Rezultatele

- vizualizarea sacului gestaţional cel mai devreme la 5 săptămâni de gestaţie;

- vizualizarea extremităţii cefalice la 12 săptămâni de gestaţie;

69
- determinarea cu exactitate a vârstei gestaţionale;

- identificarea unor anomalii ale sacului gestaţional şi/sau ale conţinutului său;

- diagnosticarea viabilităţii sarcinii.

B. Determinarea vârstei gestaţionale Pregătirea necesară

- vezica urinară plină. Elementele de apreciere

- LCP, dimensiunile sacului ovular, DBP, LF, DTT, DAT.

Rezultatele - se măsoară diverşi parametri în funcţie de vârsta gestaţională; rezultate mai exacte se
obţin folosind mai mulţi parametri şi raporturile existente între aceştia.

C. Prezentaţia fetală Pregătirea - nu necestă pregătire prealabilă.

Rezultatele - identificând polul cefalic şi coloana vertebrală, ca şi poziţia lor intrauterină, se certifică
prezentaţia (cefalică, pelviană sau transversă);

- la sarcinile la termen şi în travaliu se stabileşte şi varietatea de poziţie a prezentaţie.

D. Sarcina multiplă Pregătirea - vezica urinară plină.

Rezultatele- se determină numărul şi poziţia feţilor;

- dacă sarcina este mono- sau bivitelină;

- se stabileşte vasta gestaţională;

- se apreciază cantitatea LA;

- se localizează placenta

3. Amniocenteza înseamnă prelevarea de lichid amniotic prin puncţionarea sacului amniotic.

Tehnică:

- se pune pacienta în poziţie culcată cu vizualizarea abdomenului;

- prin examen ecografic se localizează placenta şi se alege punctul cel mai favorabil pentru
introducerea acului, evitând astfel atât placenta cât şi fătul;

70
 - se dezinfectează abdomenul cu alcool iodat;

- sub control ecografic se introduce acul, fără a-i scoate mandrenul, până în cavitatea amniotică;

- se scoate mandrenul şi cu o seringă de plastic sterilă se extrag 10 -20 ml lichid amniotic care va fi
trimis pentru examinări de laborator.

Riscuri:

a. Materne: - hemoragie uterină; - sensibilizare imunologică; - infecţii; - traumatizare accidentală a

structurilor abdominale (vezică, anse intestinale, etc).

b. Fetale: - traumatism direct şi hemoragie fetală; - infecţia; - inducerea unui avort sau a unei naşteri
premature.

Incidenţa complicaţiilor materne şi fetale datorate amniocentezei este foarte redusă (în jur de 1%).
Vârsta gestaţională la care se efectuează amniocenteza:

- pentru diagnosticul precoce al bolilor genetice vârsta gestaţională cea mai indicată este de 14
-18 S.G.;
- - în izoimunizarea Rh se efectuează controale seriate între 26 - 36 S.G.;
- - pentru evaluarea gradului de maturitate fetală şi stării de sănătate fetală în general se
efectuează după 34 SG. În funcţie de vârsta gestaţională la care se execută amniocenteza
poate fi definită ca precoce şi tardivă.

4. Măsurarea înălțimii fundului uterin

Scop: Măsurarea înălțimii fundului uterin în centimetri reprezintă un instrument orientativ de

apreciere a creșterii fetale și a vârstei gestaționale.

Material necesar:

1. Apă, săpun, prosop curat,

2. O sursă de lumină,

3. Canapea de consultaţie, cu paravan sau draperii,

4. Panglică metrică neelastică.

71
Echipament: manechin de fidelitate joasă (task trainer) pentru simularea nașterii și plaparea
Leopold, manechin simulator computerizat S575 NOELLE®,

Se măsoară: Înălțimea fundului uterin reprezintă distanța dintre fundul uterin și marginea
superioară a simfizei pubiene. Se recomandă măsurarea și înregistrarea înălțimii fundului uterin la
fiecare vizită antenatală, începând cu 25-26 s.a., pentru monitorizarea creșterii fetale.

Reguli şi tehnica care trebuie respectate de medic în timpul examenului:

1. Asiguraţi un spaţiu privat pentru a păstra confidenţialitatea pacientei.

2. Cereţi permisiunea pacientei pentru a efectua măsurarea şi explicaţi în ce constă procedura.

3. Recomandați gravidei golirea vezicii urinare.Vezica urinară plină favorizează obținerea unor
valori mai mari ale ÎFU.

4. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat.

5. Plasați gravida în poziție semi-culcată pe o suprafață fermă, cu membrele inferioare extinse.

6. Încălziţi-vă mâinile, frecîndu-le una de alta. (Mâinile reci pot stimula contracţiile uterine).

7. Plasați marginea medială/ulnară a mâinii stângi pe abdomenul gravidei, la nivelul apendicelui

xifoid al sternului, paralel cu simfiza pubiană, pentru palparea fundului uterin.

8. Măsurați distanța în cm dintre vârful fundului uterin (fără corectarea poziției uterului spre linia
mediană) și marginea superioară a simfizei pubiene, de-a lungul axului longitudinal al uterului (fig.
1).

9. Oferiţi toate explicaţiile cerute de pacientă pe parcursul examinării.

10. Rugaţi pacienta să se ridice de pe canapea şi să se îmbrace. Mulțumiți pacientei.

11. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat. Dacă aţi folosit mănuşi de
unică utilizare, aruncaţi-le în cutia pentru materiale sanitare folosite.

72
 Fig. 18 Măsurarea înălțimii fundului uterin

5. Efectuarea pelvimetriei interne. Pelvimetria internă măsoară distanțele dintre anumite

puncte de pe suprafața internă a bazinului osos. Se efectuează cu prin tușeu vaginal la gravida în
poziție ginecologică. Oferă informații despre: promontoriu, diametrele antero-posterioare ale
bazinului, diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonală), diametrele transverse, curbura
arcului anterior, precum și dispoziția sacrului.
Scop: evaluarea stării bazinului osos şi depistarea unor anomalii de bazin (formă, simetrie,
mărime).
Material necesar:
1. Apă, săpun, prosop curat,
2. O sursă de lumină,
3. Canapea de consultaţie, cu paravan sau draperii,
4. Mănuși sterile de unică folosință,
5. Pelvimetrul Baudelocque, panglică metrică. Echipament: manechin de fidelitate joasă (task
trainer) pentru simularea nașterii și plaparea Leopold, manechin simulator computerizat S575
NOELLE®.
Se măsoară:
- diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonală),
- gradului de deschidere a unghiului subpubian (arcul subpubian),
- aprecierea excavației pelvine.
Reguli şi tehnica care trebuie respectate de medic în timpul examenului:
1. Asiguraţi un spaţiu privat şi condiţi ca examenul să nu fie întrerupt, pentru a păstra
confidenţialitatea pacientei.

73
 2. Cereţi permisiunea pacientei pentru a efectua examenul şi explicaţi în ce constă procedura.
Obțineți acordul pacientei.
3. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat.
4. Folosiți mănuși sterile de unică folosință.
5. Poziţionaţi pacienta în poziție ginecologică.
6. Oferiţi toate explicaţiile cerute de pacientă pe parcursul examinării.
7. Pentru măsurarea diametrului promonto-subpubian (conjugata diagonală), prin tușeu
vaginal, orientați cele două degete spre strâmtoarea superioară, încercând să atingeți promontoriul.
Evitați confuzia cu fața anteriaoră a sacrului. Promontoriul nu este abordabil în bazinele normale sau
aplatisate. Când este accesibil, acesta se palpează pe linia mediană sub forma unei proieminențe
transversale de formă variabilă.
8. Reperați până la ce nivel a pătruns indexul în vagin. După extragerea degetelor, măsurați
distanța de la acest nivel până la vârful mediusului, determinând lungimea diametrului promonto-
subpubian (conjugata diagonală). Interpretare: într-un bazin normal, conjugata diagonală este de
12,5-13 cm.
9. Măsurarea diametrului promonto-subpubian
(conjugata diagonală) permite determinarea
diametrului promonto-retropubian sau diametrul util
a lui Pinard. Aceasta se face prin scăderea din
diametrul promonto-subpubian a 1,5-2 cm
corespunzători grosimii simfizei pubiene

Fig.19. Măsurarea diametrului promonto-subpubian

10. Pentru evaluarea curburii verticale a sacrului, orientați degetele dinspre superior spre
inferior pe fața anterioară a sacrului. În condiții normale, acesta descrie o curba cu concavitatea
orientată anterior.

11. Pentru determinarea gradului de deschidere a unghiului subpubian, care determină tipul
arcului pubian, se apareciază unghiul format dintre ramurile inferioare ale celor două oase pubiene
Interpretare: unghiul subpubian este un unghi divergent posterior care măsoară în mod normal 80-

74
90°. Un unghi mai mic sugerează o posibilitate de distocie și impune evaluarea amănunțită a
bazinului.

12. Rugaţi pacienta să se ridice de pe fotoliul ginecologic şi să se îmbrace. Mulțumiți

pacientei.

13. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat. Dacă aţi folosit mănuşi
de unică utilizare, aruncaţi-le în cutia pentru materiale sanitare folosite.

6. Examenul vaginal în timpul sarcinii

Scopul examenului vaginal în sarcina precoce:
- diagnosticul sarcinii în primul trimestru,
- determinarea vârstei gestaționale,
- examinarea colului uterin,
- detectarea anomaliilor tractului genital.
Scopul examenului vaginal în sarcina avansată:
- confirmarea diagnosticului de naștere prematură sau ruptură de membrane amniotice,
- determinarea modificărilor și dilatării colului uterin,
- identificarea părții prezentate.
Material necesar:
1. Apă, săpun, prosop curat,
2. O sursă de lumină,
3. Fotoliu ginecologic, cu paravan sau draperii,
4. Mănuși sterile de unică folosință.
Echipament: manechin de fidelitate joasă (task trainer) pentru simularea nașterii și manechin de
fidelitate joasă (task trainer) pentru examen ginecologic, manechin simulator computerizat S575
NOELLE®.
Reguli şi tehnica care trebuie respectate de medic în timpul examenului:
a. Asiguraţi condiţi ca examenul să nu fie întrerupt, pentru a păstra confidenţialitatea pacientei.
b. Prezentați-vă, cereţi permisiunea pacientei pentru a efectua examenul şi explicaţi în ce constă
procedura. Obțineți acordul pacientei.

75
 c. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat.
d. Folosiți mănuși sterile de unică folosință.
e. Cereți pacientei golirea vezicii urinare.
f. Poziţionaţi pacienta în decubit dorsal sau poziție ginecologică/de litotomie.
g. Examinați regiunea pubiană.
h. Notați tipul și gradul de pilozitate pubiană.
i. Examinați labiile mari.
j. Separați cu blândețe labiile mari.
k. Examinați labiile mici, clitorisul, orificiul uretral și cel vaginal.
l. Examinați glandele Bartholin.
m. Examinați perineul.
n. Apreciați pigmentarea regiunii vulvare, culoarea mucoasei.
o. Apreciați existența unor anomalii de dezvoltare.
p. Apreciați existența secrețiilor anormale, ulcerații, tumori.
q. Apreciați existența leziuni condilomatoase sau herpetice.
r. Apreciați existența cicatricilor postepizio/perineorafii.
s. Apreciați înălțmea perineului, distanța ano-vulvară.
t. Apreciați existența semnelor probabile ale sarcinii: - hiperpigmentarea mucoaselor, -
colorația violacee, - turgescența labiilor.
u. Oferiţi toate explicaţiile cerute de pacientă pe parcursul examinării.
v. Rugaţi pacienta să se ridice şi să se îmbrace. Mulțumiți pacientei.
w. Aruncați mănușile în cutia pentru materiale sanitare folosite.
x. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat

7. Examenul vaginului și colului cu speculul sau valvele vaginale. Examenul cu specul

sau valve vaginale este întotdeauna efectuat la prima vizită antenatală. La vizitele ulterioare acesată
examinare este efectuată numai la indicații stricte: investigarea secrețiilor vaginale sau ruptura
prematură a membranelor amniotice. Scopul examenului vaginal în sarcina precoce:

- diagnosticul sarcinii în primul trimestru,

- determinarea vârstei gestaționale,

76
 - examinarea colului uterin,
- detectarea anomaliilor tractului genital.
Scopul examenului vaginal în sarcina avansată:
- confirmarea diagnosticului de naștere prematură sau ruptură de membrane amniotice,
- determinarea modificărilor și dilatării colului uterin,
- identificarea părții prezentate.
Material necesar:
1. Apă, săpun, prosop curat,
2. O sursă de lumină,
3. Fotoliu ginecologic, cu paravan sau draperii,
4. Mănuși sterile de unică folosință,
5. Specul vaginal Cusco, (fig.20) Fig. 20 Specul vaginal Cusco
6. Valve vaginale Kristeller sau Sims (fig.21)

Fig. 21 Valvă vaginală Kristeller

Reguli și tehnica:
a. Asiguraţi un spaţiu privat şi condiţi ca examenul să nu fie întrerupt, pentru a păstra
confidenţialitatea pacientei.
b. Prezentați-vă, cereţi permisiunea pacientei pentru a efectua examenul şi explicaţi în ce constă
procedura. Obțineți acordul pacientei
c. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat.
d. Folosiți mănuși sterile de unică folosință.
e. Cereți pacientei golirea vezicii urinare.
f. Poziţionaţi pacienta în decubit dorsal sau poziție ginecologică/de litotomie.
g. Tehnica examenului cu valvele vaginale Kristeller sau Simps:
h. cu ajutorul a 2 valve se îndepărtează labiile, evidențiindu-se orificiul vaginal,

77
i. cu o mână se orientează valva posterioară cu marginile în plan vertical și se introduce la 1- 2
cm în vagin, apoi se rotește cu 90 grade în sensul acelor de ceasornic până ajunge în plan orizontal și
se împinge ușor, de-a lungul peretelui posterior al vaginului, oblic în jos, până în fundul de sac
posterior,
j. cu cealaltă mână se introduce valva anterioară în poziție orizontală și orientată cu partea
concavă în jos, cu mâna în pronație completă și se introduce până în fundul de sac anterior
k. se exercită o presiune ușoară la nivelul celor 2 valve, cea posterioară deprimând cu blândețe
perineul, iar cea anterioară orientând colul în axul vaginului, pentru a vizualiza colul uterin.
l. Tehnica examenului cu speculul Cusco:
m. Cu o mână se ține speculul vaginal în poziție oblică (45°), în timp ce cu cealaltă mână se
depărtează labiile și se introduce cu atenție speculul închis în vagin, evitând uretra și clitorisul;
n. Se rotește speculul și se deschid cele 2 lame pentru a vizualiza colul uterin;
o. Speculul se închide parțial și se extrage ușor din vagin, în poziție oblică.
p. Identificați și examinați colul uterin.
q. Examinați pereții vaginali în timpul retragerii speculului / valvelor vaginale.
r. Notați existența semnelor sarcinii:
s. Colorația violacee a vaginului,
t. Pereții vaginali turgescenți,
u. Colul uterin violaceu.
v. Extrageți speculul sau valvele cu grijă din vagin și aplicați-le în soluție dezinfectantă.
w. Oferiţi toate explicaţiile cerute de pacientă pe parcursul examinării.
x. Rugaţi pacienta să se ridice şi să se îmbrace. Mulțumiți pacientei.
y. Aruncați mănușile în cutia pentru materiale sanitare folosite.
z. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat.

8. Efectuarea tușeului vaginal în sarcină

Scopul examenului vaginal în sarcina precoce:
- diagnosticul sarcinii în primul trimestru,
- determinarea vârstei gestaționale,
- examinarea colului uterin,

78
- detectarea anomaliilor tractului genital.
Scopul examenului vaginal în sarcina avansată:
- confirmarea diagnosticului de naștere prematură sau ruptură de membrane amniotice,
- determinarea modificărilor și dilatării colului uterin,
- identificarea părții prezentate.
Material necesar:

a. Apă, săpun, prosop curat,

• sursă de lumină,
b. Fotoliu ginecologic, cu paravan sau draperii,
c. Mănuși sterile de unică folosință.
d. Reguli şi tehnica care trebuie respectate de medic în timpul examenului:
e. Asiguraţi un spaţiu privat şi condiţi ca examenul să nu fie întrerupt, pentru a păstra
confidenţialitatea pacientei.
f. Prezentați-vă, cereţi permisiunea pacientei pentru a efectua examenul şi explicaţi în ce constă
procedura. Obțineți acordul pacientei.
g. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat.
h. Folosiți mănuși sterile de unică folosință.
i. Cereți pacientei golirea vezicii urinare.
j. Poziţionaţi pacienta în decubit dorsal sau poziție ginecologică/de litotomie.
k. Îndepărtați cu blândețe labiile, se plasează mediusul mâinii examinatoare la nivelul comisurii
posterioare a vulvei și se apasă ușor pentru a evidenția orificiul vaginal.
l. Introduceți mediusul în vagin și apoi indexul, urmând peretele posterior al vaginului în jos și
înapoi, până la fundul de sac posterior până se atinge colul uterin.
m. Palpați colul uterin și orificiul canalululi cervical.
n. Rotiți degetele în plan orizontal la un unghi de 90° și plasați-le sub colul uterin pentru a
susține uterul.
o. Aplicați cealaltă mână pe abdomen, deasupra simfizei pubiene și apasați ușor pentru a
identifica fundul uterului.
p. Delimitați corpul uterin între cele 2 mâini (fig.12).

79
q. Apreciați: - poziția uterului, - dimensiunile, forma și consistența, - contractilitatea, -
mobilitatea, - sensibilitatea.
r. Plasați degetele în fundurile de sac laterale, cuprinzând între ele colul uterin. Mobilizați colul
cu blândețe înspre părțile laterale și verificați sensibilitatea uterului la mobilizare.
s. Orientați degetele către fundurile de sac laterale și, folosind ambele mâini, palpați zonele
anexiale și fornixurile vaginale.
t. Oferiţi toate explicaţiile cerute de pacientă pe parcursul examinării.
u. Extrageți atent degetele din vagin.
v. Rugaţi pacienta să se ridice şi să se îmbrace. Mulțumiți pacientei.
w. Aruncați mănușile în cutia pentru materiale sanitare folosite.
x. Spălaţi-vă mâinile cu apă şi săpun şi ştergeţi-vă cu un prosop curat.

Fig. 21 Efectuarea tușeului vaginal

80
 CAPITOLUL 3
ÎNGRIJIREA GRAVIDEI CU SARCINĂ FIZIOLOGICĂ

Subcapitolul 3.1 Rolul asistentei medicale în evaluarea pacientei cu sarcină fiziologică

În ceea ce privește îngrijirea acordată unei gravide, este indicat ca aceasta să fie luată în
evidență cât de repede posibil pentru a fi supravegheată atent în decursul celor 40 de săptămâni de
sarcină. Rolul asostentei medicale este foarte important deoarece aceasta îi este alături gravidei încă
de la primul consult, acolo unde se va confirma sarcina și până la nașterea fătului. Pe parcursul celor
40 de săptămâni, pacienta are de efectuat multiple investigații în funcție de starea de sănătate și de
necesități.

Prima consultație prenatală. Urmărește verificarea diagnosticului de sarcina, stabilirea

bilantului de sanatate si cunoasterea conditiilor individuale legate de locuinta, de locul de munca al
pacientei.

Interviul.

- identificarea unei boli genetetice, în vederea unui eventul consult genetic, dacă există motive și nu
s-au făcut în prenuțialitate

- depistarea în antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelariate, a unor; malformații, boli

vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot avea uneori predispoziție familiala;

- identificarea unor factori de risc; căsătorie/cuplu stabil, profesia, dacă este fumătoare,
consumatoare de alcool sau droguri, condiții de locuit și muncă, resurse materiale;

- identificarea unor antecedente obtreticale / ginecologice; sterilitate primară sau secundară tratată
(eventuala interventie chirurgicală), numărul nașterilor, sarcinilor, modul de desfășurare a nașterilor,
anomalii de durată a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau tardive, prezentatații vicioase,
intervenții obstetricale.

81
 Examenul medical general.

- tipul constituțional, modificări de postură și ale aparatului locomotor; - starea de nutriție, greutatea
( creșterea în timpul sarcinii nu trebuie să depașească 12- 12,5 kg)

- starea aparatului cardiovascular; TA trebuie să rămână sub 130/80 mmHg ( să nu depășească

limitele maxime admise)

- vor fi cercetatea minuțios aparatul digestiv, urinar și respirator; - se face examen stomatologic;

În primul trimestru, obiectivul asistentei medicale va fi ca gravida să cunoască modificările

organismului în timpul sarcinii și să fie capabilă să facă diferența între modificările normale (grețuri,
vărsături) și cele patologice care pot pune ulterior probleme sarcinii:

- informarea pacientei despre modificările organismului în timpul sarcinii

- aprecierea stării de nutriție a gravidei, sfaturi privind alimentația ;

- informarea gravidei asupra datei posibile a naștetrii

- cântărirea, măsurarea tensiunii arteriale, informarea privind investigațiile care trebuie făcute în
timpu lsarcinii;

-determinarea grupelor sanguine, Rh, reacție serologica, examen sumar de urină, examenul secreției

vaginale

- stabilirea ritmului consultației

- instruirea gravidei privind semenele de avort,manifestări în sarcina patologică

În trimestrul al doilea vom urmări ca gravida să se prezinte la consultul periodic, vom evalua
cunoștințele gravidei și ne vom asigura că i se va răspunde la orice nelămurire, atât timp cât șine de
competența asistentei medicale. Gravida este sfătuită să facă mișcare atât cât poate, să se
odihnească. La consultație acesteia îi vo fi urmărite modificările organismului: prurit tegumentar,
apetit crescut, arsuri epigastrice, constipație, flatulență, migrene, amorțeli ale degetelor.

În trimestrul al treilea asistenta medicală evaluează modificările sarcinii: uter mărit de volum,
înălțimea fundului uterin, creșterea gravidei în greutate, mișcările active fetale prezente, dispneea,
constipația, insomnia cauzată de mișcările fetale, durerile articulare, pelvine, lombare, modificările

82
de postură, de mers. De asemenea, pentru că pacienta a intrat în ultimul trimestru de sarcină,
asistenta medicală are rolul de a pregăti pacienta pentru momentul nașterii. Aceasta se va asigura că
gravida cunoaște tipurile de naștere (cezariană sau naturală), că este informată cu privire la semnele
ruperii premature ale membranelor, cauzele ce pot declanșa travaliul, că trebuie să fie relaxată, să nu
fie anxioasă, să aibă un somn echilibrat. Să țină legătura cu moașa sau cu medicul și să comunice
imediat dacă apar modificări.

Când sarcina a ajuns la termen, gravida se va prezenta pentru internare în vederea asistenței la
naștere acuzând semne premergătoare declanșării travaliului, sau în urma sfatului medical. Asistenta
preia pacienta nou internată, verifică toaleta personală, ținuta de spital și o repartizează în salon. La
internare observă simptomele și starea pacientei, măsoară și înregistrează funcțiile vitale, iar dacă
starea pacientei o impune anunță imediat medicul. Îngrijește pacienta conform planului de îngrijire,
terapeutic, explorșri funcționale și informează medicul în mod sistematic privind evoluția ei.
Particiăa la vizita medicului de salon și a medicului șef de secție. Asistenta medicală ajută gravida să
înțeleagă că durerea nu poate fi clamată și că intensitatea va crește pe măsură ce expulzia se apropie.
Pregătește gravida pentru naștere, asigură igiena, îndepărtează pilozitatea, efectuează clismele
evacuatorii, asigură golirea vezicii.

În timpul travaliului asistenta medicală se asigură că pacienta colaborează cu medicul,

monitorizează permanent funcțiile vitale ale acesteia și comunică imediat medicului eventualele
modificări. După terminarea nașterii, lăuza va fi preluată de către asistenta de la salon.

Subcapitolul 3.2 Participarea asistentei medicale la efectuarea investigațiilor paraclinice și

administrării medicamentelor. Medicația și vaccinările în sarcină.

Pe timpul celor 40 de săptămâni de sarcină, gravida are de efectuat multiple investigații.

Asistenta medicală va participa în permanență la efectuarea investigațiilor, fie singură, sau împreună
cu medicul. Aceasta are rolul de a asigura materialele necesare în funcție de fiecare investigație, de a
pregăti pacienta atât fizic, cât și psihic și de a asita medicul pe toată durata investigației.
Pregătește pacienta prin tehnici specifice pentru examinările necesare, organizează transportul ei și
la nevoie supraveghează starea acesteia pe timpul transportului. Asigură păstrarea și consemnarea
rezultatelor, investigțtiilor în Foaia de observțtie a pacientei și evidențele specifice. Notează

83
recomandările medicului consemnate în foaia de observție, privind rolul delegat, le execută autonom
în limita competeței și le predă turelor următoare prin raportul scris al serviciului.

După cum spuneam, fiecare gravidă are de efectuat o serie de analize și investigații pentru a se
asigura că atât starea ei cât și a fătului sunt bune și că sarcina evolueză în parametrii normali. Foarte
importante sunt analize din primul trimestru, cum ar fi ecografiile, analizele de sânge, cele de urină.

Dacă vorbim de ecografia de confirmare a sarcinii, asistenta medicală are rolul de a pregăti atât
fizic cât și psihic pacienta, să îi explice importanța ecografiei (confirmarea unei sarcini în evoluție
cu făt viu), felul în care se va desfășura procedura, faptul că va putea asculta pentru prima dată
bătăile inimii ale fătului (acest lucru creând un moment emoționant care va liniști ulterior mama).
Când vorbim despre morfologiile din cele 3 trimestre (câte o morfologie pentru fiecare trimestru),
asistenta medicală, îi va explica pacientei că acestea sunt foarte importante deoarece sunt ecografii
în cadrul cărora medicul va putea analiza amănunțit evoluția fătului, dacă aceste se dezvoltă normal,
dacă toate organele sunt poziționate corect și au o funcționalitate bună. Pe parcursul morfologiilor
asistenta medicală va nota spusele medicului și va întocmi o fișă cu concluziile și ulterioarele
indicații pe care gravida o va atașa la dosarul de sarcină care o va însoți pe parcursul celor 40 de
săptămâni.

De fiecare dată când gravida se va prezenta pentru ecografii asistenta medicală o va pregăti, o va
ajuta să se așeze și/sau să se ridice dacă pacienta are nevoie, o va șterge de soluția de contrast
utilizată pentru ecografie și îi va răspunde la orice întrebare atât cât ține de competența acesteia.

Recoltarea de probe de urină este din nou foarte importantă. Cu ajutorul probelor se pot identifica
anumite infecții. Asistenta va sta de vorbă cu pacienta și îi va explica cum să recolteze proba de
urină, va sta de vorbă cu pacienta dacă aceasta acuză discomfort( dacă a stat în frig, sau umezeală,
cercetează dieta pacientei pentru a afla dacă aceasta consumă prea mult ceai, cola, cafea), îi va
explica importanța analizelor de urină, va pregăti materialele necesare, va transporta la laborator
probele și va anunța gravida atunci când rezultatele analizelor sunt gata pentru ca aceasta să ia
legătura cu medicul în cazul în care necesită tratament.

Recoltarea probelor de sânge are un aspect important pentru un demers cât mai bun al sarcinii.
Pe parcursul acesteia, mama va efectua mai multe analize de sânge pentru a observa dacă are carențe

84
de vitamine, dacă suferă de anemie, pentru a determina Rh-ul sângelui, pentru a elimina existenșa
unor boli cu transmitere (HIV, SIDA).

Asistenta medicală are rolul de a pregăti pacienta atăt fizic cât și psihic. Îi va explica importanța
recoltării sângelui atât pentru ea cât și pentru făt, o va liniști, în cazul în care mama este speriată, o
va trata cu respect și blândețe. Va pregăti materialele necesare specifice unei recoltări de sânge
(garou, seringi și ace sterile, eprubete, tampon cu spirt, plasture, etichete),va poziționa pacienta
pentru a putea executa tehnica, va executa tehnica timp în care comunică perment cu pacienta, va
eticheta probele care vor fi trimise la laborator. După terminarea tehnicii se va asigura că pacienta
este bine și o va anunța când vor fi gata rezultatele. După care își va reorganiza locul de muncă.

Pe tot parcursul celor 40 de săptămâni asistenta va monitoriza la fiecare consultație funcțiile

vitale ale pacientei.(tensiune, puls, temperatură, număr de respirații) Acestea ne spun dacă totul este
în regulă, sau dacă din contră, există motiv de îngrijorare pentru gravida noastră. Bineînțeles,
asistenta va explica pacientei de fiecare dată importanța măsurării funcțiilot vitale și o va sfătui sî
facă acest lucru și acasă, iar dacă apar modificări să contacteze medicul care urmărește sarcina.

În ceea ce privește medicația oferită pacientei, asistenta medicală asigură monitorizarea

specifică conform prescripției medicale. Răspunde de preluarea medicamentelor scrise pe condică,
de distribuirea lor corectă și completă. Răspunde de decontarea medicamentelor și a materialelor
sanitare de la aparatul de urgenţă. Preia medicamentele rămase de la paciente și anunță asistenta șefă
și medicul de salon în vederea redistribuirii lor.

În funcție de necesitățile fiecărei gravide asistenta medicală va întocmi un plan de

administrare al medicamentelor în funcție de orarul de somn, de necesitățile pacientei, de stilul de
viață al acesteia. Îi va explica necesitatea administrării unui medicament, o va învăța să își
administreze medicamentul dacă gravida va trebui să îl administreze singură. Îi va face cunoscut
faptul că unele medicamente sunt interzise în sarcină deoarece pot produce efecte devastatoare în
dezvoltarea fătului ( statură mică, întârzieri de osificare, malformații fetale, malformații cardiace,
retard de creștere și mental, etc)

Și totuși, nu toate medicamentele sunt interzise în sarcină. Există gravide cu probleme de tensiune,
cu aritmii, cu diabet, sau care pur și simplu răcesc în timpul sarcinii. Rolul asistentei medicale este
de a-i face cunoscute gravidei aceste clase de medicamente (ex. Metildopafolosit ca antihipertensiv

85
la gravidele cu tensiune cronică, Digoxin utilizat ca antiaritmic în fibrilația atrială și flutterul atrial
precum și în tratamentul insuficienței cardiace congestive, pseudoefedrina utilizat ca
decongestionant în răcelile obișnuite), cu mențiunea de a anunța medicul înainte de a lua orice
medicament și a face un consult în prealabil.

În cazul unei nașteri naturale, gravidei îi va fi administrată:

- se va face disponibilizarea echipamentelor necesare pentru monitorizare și menținerea

funcțiilor vitale.
- va fi pregătită medicația vasopresoare (Atropină, Efedrină)
- acces IV
- monitorizare TA, SpO2, BCF (bătăile cordului fetal)
- 10-15 ml Bupivacaină 0,125%, Levobupivacaină 0,1-0,125%, sau Ropivacaina 0,125-0,2% +
50-100 mcg Fentanyl
- Monitorizare TA la 5 minute timp de 20 de minute după fiecare bolus anestezic

În cazul nașterii prin operație de cezariană:

- Se face anamneza, examen obiectiv

- Profilaxia antiacidă: Ranitidină 150 mg p.o cu 6 ore înainte, Metoclopramid 10mg i.v
- Monitorizare maternă și fetală: TA, SpO2, ECG, Dopler
- Substanțe administrate în anestezie: 15-20 ml Lidocaină 2%, 20-25ml Bupivacaină 0,5%, 15-
25ml Ropivacaină 0,5%, Sufentanyl 20-50mcg
- Administrare O2 pe masca facială la SpO2
- Recomandări postoperatorii: analgezie iv/im/po 1g/6h, Diclofenac 100mg/8h, Tramadol 50-
100mg/8h, Codeină 30-60mg
- Pe cateterul epidural: Morfină 2,5mg, Mialgin 10-50mg, Fentanyl 50-100mcg

Agenția Americă pentru Controlul Alimentelor și Medicamentelor(FDA) clasifică medicamentele în

funțtie de siguranta administrării lor în timpul sarciniiîin cinci categorii:

- categoria A – studii controlate pe subiecții umani care nu au demonstrat existența vreunui risc
pentru făt – cele mai sigure medicamente

- categoria B – studii pe animale care demonstrează posibilitatea existentei unui anumit grad de risc
fetal

86
- categoria C – nu există studii pe animale și subiecți umani care să demonstreze efectele negative
ale acestora

- categoria D – există dovezi clare că sunt riscante în sarcină, pentru efectele negative fetale (se vor
folosi numai în situații vitale sau afecțiuni severe, în care beneficiile depășesc riscurile administrării)
- categoria X – risc fetal dovedit, care nu justifică administrarea indiferent de beneficii

Medicamentele administrate în sarcină acționează asupra produsului de concepție prin

multiple mecanisme:

- direct asupra embrionului, rezultând un efect toxic, teratogenic

- vasoconstricție la nivelul placentei, alterând schimburile de oxigen și substanțe nutritive mamă-făt

- produc hipertonie uterină cu anoxie fetaăa consecutivă

- alterează dinamica biochimică a mamei, afectând indirect fătul.

Cu privire la vaccinare, există multe discuții, cum că imunizarea ar trebui făcută înainte de
sarcină, dar cu toate acestea, vaccinarea nu este stric interzisă în sarcină.

Dacă totuși gravida trebuie să se vaccineze, asistenta medicală o va informa cu privire la toate
aspectele ce țin de vaccinare, faptul că vaccinurile determină de multe ori la oameni apariția unor
stări de hipertermie, mult mai greu de controlat la gravide, iar nu în ultimul rând, trebuie menționat
că fătul a cărui mamă a fost vaccinată în ultimul trimestru de sarcină nu va fi protejat prin acest
vaccin după naștere, iar asupra acestuia vaccinul ar putea să nu aibă efect.

Dacă gravida noastră trebuie să călătorească într-o zonă în care există o boală endemică, cum ar
fi holera, asistenta medicală îi va face cunoscut acest fapt gravidei ți o va sfătui să se vaccineze cu
vaccinul antiholeric.

Ca la orice tehnică, asistenta medicală asistenta va pregăti materialele (ace, seringi, substanța
injectabilă, vată, spirt), va explica pacientei tehnica, o va pregăti fizic și va executa tehnica.

Subcapitolul 3.3 Regimul igieno-dietetic al gravidei cu sarcină fiziologică

O alimentație echilibrată cantitativ și calitativ este un factor indispensabil în menținerea stării

de sănătate a mamei, cât și în asigurarea creșterii și dezvoltării normale a fătului. Femeia gravidă

87
trebuie să înțeleagă importanța modului de alimentație pentru sănătatea sa și a copilului său. O
alimentație adecvată în sarcină implică un aport caloric de 2.500-2.700 kcal, cu un plus de 500kcal
față de perioada anterioară sarcinii. În ceea ce privește necesarul în principii alimentare, acestea vor
fi acoperite prin creșterea cantității de alimente din cele 4 grupe principale (fructe și legume, cereale,
lactate, carne și ouă)

Studiile au arătat că o alimentație deficitară în timpul sarcinii poate determina:

- Naștere prematură
- Greutate mică la naștere
- Copii cu leziuni cerebrale și în viitor cu o inteligență redusă
- Copii cu o reactivitate scăzută, predispuși la infecții

Asistenta medicală va începe prin a se familiariza cu gusturile pacientei, cu stilul de viață (activ sau
mai sedentar), o va examina din punct de vedere al greutății și ulterior îi va explica importanța unui
regim alimentar potrivit unei femei însărcinate. Gravida noastră va avea în jur de 5 mese pe zi (3
mese principale și 2 gustări). Pe parcursul unei zile, aceata va încerca să înglobeze toate grupele
alimentare menționate mai sus.

Asistenta medicală va învăța gravida să consume cât mai multe fructe și legume deoarece fructele și
legumele asigură și fibrele necesare unei bune digestii. Căpșunele, pepenii, portocalele, roțiile, varza
sunt surse de vitamina C, iar legumele verzi aduc în organism fier și folați. Legumele cu frunze,
fasolea uscată, nucile sunt surse alimentare de calciu. Cerealele precum pâinea, orezul, pastele
făinoase și cerealele folosite la micul dejun, conțin fier, vitamina B, minerale, fibre și proteine.
Laptele, iaurtul, brânza sunt importante pentru organism deoarece conțin proteine, calciu, vitamina
A,B,D. Calciul și vitamina D sunt necesaren în dezvoltarea scheletului copilului, iar vitamina A în
dezvoltarea ochiului. . Carnea si ouăle sunt surse de proteine, principii nutritive indispensabile unei
evoluții normale a sarcinii. Proteinele contribuie la formarea tuturor țesuturilor, enzimelor și
hormonilor. Consumul de carne și ouă asigură organismul cu proteine de calitate superioară, fier si
vitamina B.

Asistenta medicală va sfătui gravida să consume apă pe timpul sarcinii. Apa are un rol important în
sarcină, în primul rând fiindcă este vectorul principiilor alimentare care ajung de la mamă la făt. De
asemenea, consumul adecvat de apă previne constipația și infecțiile urinare.

88
 Cu toate acestea gravida nu trebuie să mănânce în exces deoarece dacă va lua prea mult în
greutate, se va interveni cu regim alimentar. Este indicat să mănânce pentru doi și nu cât doi.

Cafeaua, alcoolul, tutunul, drogurile sunt de evitat în sarcină pentru că au efecte negative asupra
dezvoltării intranatale a copilului. Cafeaua se poate consuma cu moderație și nu în fiecare zi.
Asistenta medicală are datoria de a informa mama în legătură cu efectele nocive pe care le au aceste
substanțe asupra dezvoltării copilului.

Subcapitolul 3.4 Educația pentru sănătate

Începem prin a spune că a fi gravidă, nu este o boală. Este o stare fiziologică, o experiență
frumoasă și unică, iar fiecare femeie trebuie să se bucure de ea.

Multe viitoare mame au tendința de a se comporta diferit în momentul în care află că sunt
însărcinate și involuntar, transformă această stare fiziologică, într-una patologică. Acum apar
întrebările: cum mă comport în sarcină? Pot să fac sport? Pot să mă plimb? Pot să întrețin relații
sexuale cu partenerul?

În afară de rolul de a executa tehnici și manevre medicale, asistentei îi revine și rolul în educație
pentru sănătate. Aceasta va fi alături de gravidă pe parcursul sarcinii și o va ajuta să înțeleagă
importanța unui comportament absolut firesc, natural pe timpul celor 40 de săptămâni.

Sportul este recomandat în sarcină atât timp cât gravida se simte bine și nu face exces. Mișcările
de ginmastică chiar ajută la procesul nașterii. Asistenta va învăța gravida tehnici de respirație care o
vor ajuta în momentul nașterii. Plimbările în aer liber sunt benefice deoarece previn constipația și
sedentarismul și ajută la destinderea psihică a gravidei.

Gravidei i se va aduce la cunoștință că își poate desfășura în continuare activitățile casnice, dacă
starea fizică îi permite și nu se solicită prea mult. Gravida poate să își continue preocupările
dinaintea sarcinii, dacă acestea oferă o solicitare ușoară sau medie. Se va evita oboseala, în special
cea prelungită. Gravidele cu risc obstetrical crescut beneficiază de asistență prenatală și condiții de
muncă adecvată. Medicul poate cere încetarea activității gravidei sau schimbarea locului de muncă,
atunci când acesta influențează negativ sarcina. Totodată se va ține seama de anumite meserii care

89
implică ridicarea de greutăți, prelungirea ortostatismului, trepidații puternice, obligația de a menține
un anumit ritm de lucru (banda rulantă), factori ce influențează negativ starea de gestație.

Comportamentul sexual în sarcină poate decurge normal în trimestrele I și II. Se reduce mult în
trimestrul III, iar în ultimele 2 luni este bine a fi complet evitat. La gravidele cu anumite antecedente
obstetricale se reduce din trimestrul III.

Legat de igiena din timpul sarcinii, asistenta medicală are un rol foarte important. Gravida trebuie
să aibă o igienă personală în fiecare zi. Asistenta îi va aduce la cunoștință că băile fierbinți nu sunt
recomandate în sarcină, ci mai debragă dușurile călduțe cu apă și săpun. Sânii se spală zilnic cu apă
și săpun, iar mameloanele se freacă cu o pânză aspră pentru a întări epiteliul, după care se ung cu
lanolină. Pentru mamelonul puțin proeminent se poate efectua gimnastica mamelonului prin apucare
și tracțiune în afară. Se va purta un sutien larg pentru sânii voluminoși. Organele genitale se spală
zilnic cu apă și săpun deoarece, fiziologic, gravida poate avea o secreție vaginală mai abundentă
(leucoree de sarcină).

Asistenta va trata gravida cu respect deoarece în această perioadă pot dezvolta o sensibilitate
sporită, datoră neliniștii, emoțiilor, a fricii de nou îi va câștiga încredera și îi va arăta sprijin de câte
ori are nevoie. Va răspunde solicitărilor gravidei de fiecare dată când este rugată, se va asigura că
gravida a înțeles toate explicațiile oferite de către personalul medical și îi va reaminti că âi stă la
dispozișie pentru orice nelămurire.

90
 CAPITOLUL 4

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Cazul 1: îngrijirea gravidei cu sarcină fiziologică

Nume: Gogonea

Prenume: Simona Andreea

Vârstă: 23

Sex: Feminim

Religie: ortodoxă

Naționalitate: Română

Stare civilă: căsătorită

Ocupație: elev/student

Mediu de locuit: urban

Obieceiuri: nefumătoare, consumă cafea, fără preferințe alimentare, se alimentează regulat

Aparat respirator: 17R/minut

Aparat cardiovascular: 90 bătăi/minut, TA 100/70 mmHg

Aparat digestiv: normal prezentat

Antecedente personale patologice: neagă

U.M: 10.06.2019

Epicriza: Pacientă în vârstă de 23 de ani, cu amenoree de 4,2 săptămâni si TS + se prezintă

pentru dureri pelvine și confirmarea ecografică a sarcinii.

Diagnostic: sarcină 5s3z intrauterin. GS unic intrauterin 7,5 mm. Vezicula vitelină prezentă
3,7.

91
 Fig. 22 Ecografie confirmare sarcină

Recomandări analize:

- Hemograma, coagulograma, sideremie, uree, creatinină, TGO, TGP, profil lipidic

- Sumar urină și urocultură
- Grup sânge și RH
- Complex TORCH
- HIV, RBW, AgHBS, AcHCV
- Culturi col Chlamydia, Micoplasma, Ureaplasma
- Ex. Secreție vaginală (frotiu și culturi)
- Ex. Papanicolau in mediu lichid
- Morfologie trimestrele I, II, III
- Control ecografic lunar

92
IMUNOLOGIE 1 (SER, CLIA)

ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINȚĂ/UM

1. Anti toxoplasma gondii IgM 0.726 <2 AU/ml NEGATIV
2-2.6 AU/ml ECHIVOC
>2.6 AU/ml POZITIV
2. Anti CMV IgG 2.072 <2 AU/ml NEGATIV
>=2AU/ml POZITIV
3. Anti CMV IgM 0.308 <2AU/ml NEGATIV
2-4.2 AU/ml ECHIVOC
>4.2 AU/ml POZITIV
4. Anti Herpes IgG 1+2 0.25 <2 AU/ml NEGATIV
>=2 AU/ml POZITIV
5. Anti Herpes IgM 1+2 0.618 <2 AU/ml NEGATIV
2-4 AU/ml ECHIVOC
>4 AU/ml POZITIV
6. Anti Rubella IgG <0.25 <2 IU/ml NEGATIV
>=2 IU/ml POZITIV
7. Anti Rubella IgM 0.369 <2 AU/ml NEGATIV
>2 AU/ml POZITIV
8. Anti Toxoplasma gondii IgG 0.193 <2 IU/ml NEGATIV
>2 IU/ml POZITIV

HEMATOLOGIE (SÂNGE, CITOMETRIE ÎN FLUX)

1. Hemoleucograma completă* (DYMIND DH76)

ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINȚĂ/UM

Număr leucocite 6.32 4/0-10.5/10^3/ul
Limfocite% 39.7 20-55/ %
Monocite% 4.8 0-15/ %
Neutrofile% 54.7 40-75/ %
Eozinofile% 0.6 0-7/ %
Bazofile% 0.2 0-2/ %
Limfocite% 2.51 1-6.5/ 10^3/ul
Monocite# 0.31 0-1/ 10^3/ul

93
Neutrofile# 3.46 2-7.6/ 10^3/ul
Eozinofile# 0.03 0-0.7/ 10^3/ul
Bazofile# 0.01 0-0.2/ 10^3/ul
Număr eritrocite 4.64 3.8-5.3/ 10^6/uL
Hemoglobina 12.7 11.7-16/ g/dl
Hematocrit 37.9 35-47/ %
Volum eritrocitar mediu 81.6 81-102/ fl
Hemoglobina eritrocitară medie 27.3 27-35/ pg
Concentrație medie hemoglobină/eritrocit 33.5 32-36/ pg
Trombocite 189 150-450/ 10^3/ ul
Volum mediu trombocitar 10.3 6-15/ fl
RDW-CV 15.0 11.0-16.0/ %

HEMATOLOGIE (SÂNGE, HEMAGLUTINARE)

ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINȚĂ/UM

2. Determinarea grup sanguin ABO OI
3. Determinarea grup sanguin Rh Pozitiv

COAGULARE (PLASMA, COAGULOMETRIE)

4. Timp Quick, activitate de protrombină
ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINȚĂ/UM
TQ 12.200 9.1-12.1. s
AP 88.769 70-150/ %
INR 1.110 0.85-1.15

BIOCHIMIE (SER, SPECTROFOTOMETRIE)

ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINȚĂ/
UM
5. Colesterol seric total 142 Optim<200 mg/dl
Bordeline crescut 200-240 mg/dl
Crescut > 240 mg/dl

94
6. Creatinina serică 0.86 0.6-1.1/ mg/dl
7. Sideremie 97.8 37-165/ ug/dl
8. TGO 16.44 < 31/ U/L
9. TGP 11.64 <31/ U/L
10.Trigliceride serice 55.1 Optim< 200 mg/dl
Bordeline crescut 200-400 mg/dl
Foarte crescut >400 mg/dl
11.Uree serică 20.03 15-40/ mg/dl

IMUNOLOGIE (SER, IMUNOCROMATOGRAFIE)

ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE REFERINȚĂ/ UM
12. Ag HBs Negativ În cazul unui rezultat incert/pozitiv se recomandă repetarea testului/dozare cantitativă/determinare
(screening) încărcătură virală
13. Anti-HCV Negativ În cazul unui rezultat incert/pozitiv se recomandă repetarea testului (Ac. Anti- HCV) prin altă metodă și
(calitativ) dozarea cantitativă a anticorpilor anti-HCV/ încărcătura virală

EXAMEN URINĂ (REFLECTOMETRIE+MICROSCOPIE OPTICĂ)

14. Examen complet de urină (sumar+sediment)
ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC DE
REFERINȚĂ/UM
Urobilinogen 0.1mg/dl <1 mg/dl
Glucoza Negativ <100 mg/dl
Bilirubina Negativ Negativ
Corpi cetonici Negativ Negativ
Densitate 1.015 1.001-1.035
Eritrocite Negativ <3/uL Negativ
pH 7.0 5-9
Proteine Negativ <20 mg/dl
Nitriți Negativ Negativ
Leucocite Negativ < 25/uL Negativ
Sediment urinar: Rare plate
Epitelii

95
Leucocite Rare

BACTERIOLOGIE (MICROSCOPIE, CULTUR[, IDENTIFICARE)

15. Urocultura- examen bacteriologic
ANALIZE REZULTATE INTERVAL BIOLOGIC REFERINȚĂ/UM
Urocultura- examen bacteriologic S-au dezvoltat < 1000 UFC/ml <1000 UFC/ ml

FORMULAR CITOLOGIE CERVICOVAGINALĂ BABEȘ PAPANICOLAU*

Status hormonal: CICLICĂ
Originea eșantionului: CERVICALĂ
CALITATE FROTIU: satisfăcător pt. Evaluare
TIP FROTIU: citologie mediu lichid
CELULE ENDOCERVICALE/METAPLAZIATE: prezente
INTERPRETARE: negativ pentru leziuni intraepiteliale sau maligne (NILM)
RECOMANDĂRI: repetare de rutină (screening)

BACTERIOLOGIE
Test Rezultat UM Valori normale
Cultura Mycoplasma/Ureaplasma TEST
MYCOPLASMA
HOMINIS:
NEGATIV
TEST UREAPLASMA
UREALYTICUM:
NEGATIV
Chlamydia trachomatis Ag- test NEGATIV

96
imunocromatografic
Examen citobacteriologic secreție Celule epiteliale
vaginală poligonale: relativ
frecvente
Celule epiteliale
rotunde: absente
Leucocite: relativ
frecvente
Celule cu aspect de cle-
cells: absente
Trichomonas vaginalis:
absent
Flora microbiană: relativ
frecventă flora
lactobacilară

FORMULAR DE RAPORT AL EVALUĂRII ECOGRAFICE DE SCREENING DIN TRIMESTRUL 1

Condiții tehnice: bune MĂSURĂTORI mm Centile(interval de referință)
Lungimea cranio-caudală (CRL) 61 70.5
Sarcină unică Translucența nucală (opțional) 1.7
Os nazal (opțional) Prezent
Aspect: Normal Diametrul biparietal (BPD) 18.6
Circumferința craniană (HC) 70.6
Anomalii: nedetectate Circumferința abdominală (AC) 58
Lungimea diafizei femurale (FL) 6.8

Duct venos: flux cu aspect normal, unda a pozitivă.

Vârsta gestațională- Sarcina 12 săptămâni cronologic
- Sarcina 12 săptămâni 4 zile ecografic
Concluzii: Examinare normală, dar incompletă
Plan: reevaluare conform indicațiilor medicului curant

97
FORMULAR DE RAPORT AL EVALUĂRII
ECOGRAFICE DE SCREENING DIN
TRIMESTRUL II
Vârsta gestațională: 22 săptămâni cronologic/ 22,3
săptămâni biometric
Condiții tehnice: Limitate de: prezentația dorso-
anterioară
PLACENTA: poziție anterioară fundică grad 0 de
maturare, grosime 2,4mm, cordon ombilical trivascular,
cu inserție cemtralas. Col închis cu lungime de cca
4,2cm. Perete uterin 5mm la nivelul cicatricii
postoperatorie.
Lichid amniotic – normal
Mișcări fetale – normal

Fig. 23- Ecografie morfologie trimestru II

PARAMETRU mm
Diametrul bilateral (BPD) 54
Circumferința craniană (HC) 205,1
Circumferința abdominală (AC) 181,6
Lungimea diafizei femurale (FL) 36,7
Alți parametrii

Fig. 24 – Ecografiemorfologie trimestrul II

98
MORFOLOGIE SARCINĂ TRIMESTRUL III

În cavitatea uterină sac gestațional unic ce conține făt unic, în prezentație craniană.
Neurocraniu, viscerocraniu de aspect normal. Cerebel de aspect normal cu două emisfere și vermix,
lățimea cerebelului 3,86cm, striațiile cortexului cerebelos prezente.

Morfologia feței- Frunte- aspect normal, orbite simetrice, globi oculari prezenți bilateral.
Piramida nazală de aspect normal. Buze, arc mentonier de aspect normal. Os nazal 8,5 mm.

Perete toracic, perete abdominal de aspect normal. Cord cu axul mare orientat către stânga, cu
structură tetracamerală, cu cavități simetrice. SIV și SIA cu CIA prezente. Valve atrio-ventriculare
aspect normal, normal inserate. Diafragm prezent cu delimitare netă torace - abdomen. Venă
ombilicală de aspect normal.

Sex: feminin

MAF: prezente, normale

Placentă inserată pe peretele ANTERIOR, grannum II

Lichid amniotic în cantitate normală afi= 11,40cm

CO cu structură normală, 2 artere=1 venă, inserat paracentral.

Greutate: 1402 grame+- 205 grame

Frecvență cardiacă: 133 bătăi/minut

Concluzii: sarcină 30,5 săptămâni în evoluție

Nevoi afectate:

1. Nevoia de a elimina
2. Nevoia de a mânca și a bea
3. Nevoia de a dormi și a se odihni
4. Nevoia de a avea o postură adecvată
5. Nevoia de a învăța

99
NEVOI DIAGNOSTIC DE NURSING
AFECTATE
1.Nevoia de a Amenoree secundară, cauzată de
elimina apariția sarcinii (nevoie afectată
pe tot parcursul sarcinii)
Poliurie, cauzată de presiunea
exercitată de către făt asupra
vezicii urinare, manifestată prin
urinări frecvente în timpul zilei și
nopții( se manifestă odată cu
creșterea fătului în greutate)
Vărsături matinale, cauzate de
creșterea estrogenilor, scăderea
motilitășii gastrice, manifestate
prin grețuri, cefalee (prezent în
primul trimestru de sarcină)
Constipatie — determinată de
scăderea motilitătii gastrice a
presiunii exercitate de uterul
gravid asupra colonului
OBIECTIVE
Pacienta să prezinte o stare
generală bună, fără grețuri și
vărsături.
Pacienta să prezinte o stare
bună, în ciuda urinărilor
frecvente
Pacienta să prezinte un tranzit
normal, fără constipații
100
INTERVENȚII EVALUARE
AUTONOME/DELEGATE
Învăț pacienta să respire adânc și Pacianta prezintă o
rar în mometul în care simte că stare generală
grețurile își fac apariția satisfăcătoare, fără
Învăț pacienta să consume o grețuri, vărsături și
lămâie, remediu natural ce ajută la fără constipații
diminuarea grețurilor
Să consume ceai de mușețel
Să se hidrateze adecvat
Dacă pacienta este lungită în pat,
o voi învăța să se întoarcă într-o
parte pentru a nu se îneca
Învăț pacienta să nu bea apă
imediat după vărsătură
Invăț pacienta să facă pauză
alimentară până când simte că se
poate alimenta fără probleme
Sfătuiesc pacienta să nu consume
lichide imediat înainte de culcare
pentru a reduce urinările din
timpul nopții
Învăț păacienta să consume
lichide pentru a reduce constipația
Sfătuiesc pacienta să facă cât de
multă mișcare pentru a ajuta
peristaltismul
La recomandarea medicului,
comunic pacientei că poate utiliza
un supozitor cu glicerină pentru a
avea scaun
Liniștesc pacienta și discut cu ea

2.Nevoia de a Dificultatea de a se alimenta și
bea și a mânca hidrata, cauzată de vărsăturile
matinale, manifestată prin lipsa
poftei de mâncare, grețuri,
cefalee.(prezentă în primul
trimestru de sarcină)
Alimentație inadecvată prin
surplus, cauzată de pofta mărită
de mâncare, manifestată prin mese
dese, bogate cantitativ și
calitativ.(prezentă din al doilea
trimestru de sarcină)
Pacienta să se alimenteze și
hidrateze corespuzător.
Pacienta să aibă o alimentație
echilibrată, conform stării de
graviditate, fără excese.
101
în privința faptului că aceste
simptome sunt tracătoare, iar în
scurt timp starea ei generală se va
îmbunătăți
Conștientizez gravida de Pacienta are o
importanța faptului că trebuie să alimentație adecvată
se alimenteze și hidrateze. sarcinii, echilibrată,
Explorez împreună cu pacienta fără excese.
gusturile alimentare ale acesteia.
Alimentele vor avea o
temeperatură corespunzătoare
Masa va fi servită într-un mediu
plăcut gravidei
Explic pacientei faptul că
alimentele trebuie consumate în
cantități normale, fără exces,
deoarece acest lucru poate duce la
o creștere exagerată în greutate
care va necesita ulterior regim
alimentar
Explic pacientei importanța unei
alimentații bazate pe fructe și
legume, plus celelalte grupe
alimentare
Explic pacientei importanța
consumului de apă pe toată
perioada sarcinii.
Sfătuiesc pacienta să nu consume
alimente crude (pește, carne) și să
le gătească corespunzător
Sfătuiesc pacienta să consume
alimente bogate în vitamina B

3.Nevoia de a Discomfort cauzat de lipsa
dormi și a se somnului manifestat prin
odihni indispoziție, iritabilitate, stare de
nervozitate.(nevoie afectată pe tot
parcursul sarcinii)
4.Nevoia de a Postură inadecvată, cauzată de
avea o postură schimbarea centrului de greutate
adecvată în timpul sarcinii, manifestată prin durerilor și a discomfortului.
dureri ale coloanei vertebrale
Pacienta să baneficieze de un
orar de somn corespunzător
Gravida să prezinte o stare de
spirit relaxată, cu diminuarea
102
(banane, orez brun, fasole neagră,
pâine integrală de grâu, somon,
mix de nuci, iaurt grecesc)
Învăț pacienta să consume carne
roșie, pește, broccoli, orez brun,
legume cu frunze verzi, semințe
de dovleac, terci de ovăz, stafide,
fructe uscate, humus
Aduc la cunoștință pacientei
faptul că tutunul, drogurile și
alcoolul sunt interzise în sarcină,
provocând daune majore asupra
sănătății și dezvoltării fătului.
Învăț pacienta să își creeze o Calittatea somnului
rutină pe care să o respecte pe pacientei s-a
toată durata sarcinii îmbunătățit
Învăț pacienta să facă exerciții considerabil
fizice (moderate), sau plimbări,
care să o obosească (nu să o
suprasolicite)
Învăț pacienta să ia cina cu 3 ore
înainte de somn
Învăț pacienta să asculte muzică
de relaxare înainte de culcare
Învăț gravida să se relaxeze în
fiecare zi, să facă exerciții de
întindere și detensionare ale
spatelui
Învăț gravida să facă plimbări
ușoare
Sfătuiesc gravida să practice înot,
un sport recomandat în sarcină

5. Nevoia de a Cunoștințe insuficiente cauzate de
învăța lipsa de informații, manifestată
prin teamă de necunoscut,
nesigurantă, anxietate
Pacienta să își exprime dorința
de a învăța
Pacienta să dobândească
deprinderi și cunoștințe noi
103
Învăț gravida să adopte o poziție
relaxantă în timpul somnului
Explic pacientei faptul că Pacienta a dobândit
pesonalul medical îi stă la cunoștințe noi cu
dispoziție oricând pentru privire la noul
informații, că în asistenta capitol ce urmează
medicală va găsi mereu sprijin să înceapă.
moral și psihic.
Îi explic importanța efectuării
tuturor investigațiilor pe parcursul
sarcinii
Explic gravidei fiecare intervenție
medicală ce îi va fi efectuată
O liniștesc în cazul în care este
speriată, o încurajez
Conștientizez gravida că pe
parcursul sarcinii este
responsabilă de viața fătului, iar
comportamentul ei trebuie să fie
unul responsabil
Conțtientizez gravida de faptul că
sarcina este o stare fiziologică, nu
patologică și ca atare trebuie să se
comporte natural.
CAZUL II: ÎNGRIJIREA GRAVIDEI CU NAȘTERE PRIN CEZARIANĂ

Nume: Popa

Prenume: Teodora

Vârstă: 25

Sex: Feminim

Religie: ortodoxă

Naționalitate: Română

Stare civilă: căsătorită

Ocupație: avocat

Mediu de locuit: urban

Obieceiuri: nefumătoare, consumă cafea, fără preferințe alimentare, se alimentează regulat

Aparat respirator: 17R/minut

Aparat cardiovascular: 90 bătăi/minut, TA 110/80 mmHg

Greutate: 80 kg

Temperatura: 36,7

Antecedente personale patologice: neagă

Epicriza: Pacienta în vârstă de 25 ani, cu sarcină 39 săptămâni, făt viu, membrane intacte,
prezentație craniană, uter cicatricial, se internează pentru CUD. Pe data de 10.02.2021, la ora 15.32,
naște prin operație cezariană, ptr. Uter cicatricial, un făt viu, de sex Feminim, G=3640g, IA= 9,
extracție intraoperatorie a placentei G~ 600g aspect macroscopic normal. Culturi din col sterile.

Pregătirea preoperatorie a pacientei:

- Asistenta medicală pregătește salonul în care va fi cazată pacienta, va asigura lenjerie de pat
curată

104
 - Camera va fi aerisită
- Asistenta discută cu pacienta în legătură cu operația de cezariaăa și îi explică modul în care
va decurge aceasta, o liniștește și oîincurajează să discute eventualele gânduri sau temeri pe
care pacienta le are.
- Înainte de operație asistenta va însoți pacienta pentru efectuarea unui EKG, îi măsoară
tensiunea, pulsul, respirația, temperatura
- Asistenta va recolta analize de sânge la indicația medicului și le va trimite la laborator
- Asistenta va însoți pacienta la ecografie și va nota în foaie datele transmise de medic
- Asistenta va capta o linie venoasă și va monta o branulă pentru administrarea ulerioară a
diferitelor medicamente și pentru a fi ulterior hidratată parenteral
- Asistenta se asigură că pacienta nu a consumat alimente și lichide cu 12 ore înainte de
operație
- Asistenta asigură pacientei halat special pentru a-l purta în sala de operții
- Asistenta însoțește pacienta în sala de operații unde va fi preluată de către asistenta de
anestezie
- Asistenta medicală administrează pacientei un medicament preanestezic înainte de a intra în
sala de operații
1. Pregătirea pacientei pentru puncția rahidiană:
- Paciente va fi poziționată șezând, cu mâinile pe coapse și capulîin hiperflexie
- Pacienta va fi rugată să nu se miște
- Asistenta definfectează locul puncției
- După terminare, asistenta va pansa locul, iar pacienta va fi așezată pe masa de operțtii
2. Efectuarea sondajului vezical
- Are ca scop golirea conținutului vezical deoarece acesta nu se poate produce spontan
3. Pe timpul operației asistenta va monitoriza funcțiile vitale ale pacientei și va informa
medicul în cazul în care intervin schimbări. Asistenta va comunica în permanență cu
pacienta, asigurând-o că totul este in ordine.

După încheierea intervenției chirurgicale, pacienta va fi mutată pe secția de terapie intensivă, unde
va urma o perioadă de recuperare înainte de a fi transferată în salonul postoperator.

Nevoi afectate:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a se mișca li a avea o bună postură
3. Nevoia de a manca și a bea
4. Nevoia de a elimina
5. Nevoia de a comunica
6. Nevoia de a învăța

105
 NEVOI DIAGNOSTICE NURSING
AFECTATE
1.Nevoia de a Vulnerabilitate în fața pericolelor,
evita pericolele cauzată de intervenșia
chirurgicală, manifestată prin
durere la nivelul abdomenului și
contracții uterine
2.Nevoia de a Menstră (lohii) cauzată de
elimina retragerea spontană a uterului,
manifestat prin scurgeri abundente scurt timp
de sânge.
Constipație, cauzată de amorțirea
părții abdominale în urma rahi-
anesteziei (încetinirea
peristaltismului), manifestată prin
dureri abdominale, frecvență
redusă.
OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
Pacienta să prezinte Administrea antialgice la indicația medicului, Starea generală a
o stare generală pentru diminuarea durerilor resimțite în urma pacientei s-a
îmbunătățit în urma
bună, fără dureri intervenției chirurgicale încetării durerilor și
abdominale și fără Administrez antibiotice prescrise de medic contracțiilor
contracții. pentru prevenirea infecțiilor
Informez pacienta că poate solocita la nevoie
calmante pentru diminuarea durerilor
Calmez pacienta și o asigur că atât durerile, cât
și contracțiile se vor diminua în cel mai scurt
timp
Pacienta să aibă Mă asigur că pacienta are la dispoziție în
scaun în cel mai permanență vată, tampoane absorbante, sau
chiloți postnatali, în funcție de necesitatea
acesteia
Mă asigur că pacienta știe cum să folosească
un tampon absorbant
Sfătuies pacienta să consume multe lichide
pentru reducerea constipației
Ofer pacientei supozitor cu glicerină, sau
laxative, în cazul în care scaunul nu este emis
spontan.
106
3.Nevoia de a se Imobilitate cauzată de anestezia Pacienta să prezinte Încurajez pacienta să își miște picioarele Mișcările și
mișca și a avea o de la nivelul coloanei, manifestată o mobilitate pentru a ajuta la dezmotțirea acestora mobilitatea
pacientei prezintă o
bună postură prin amorțirea membrelor satisfăcătoare, cu Învăț pacienta să flecteze picioarele și să își evoluție
inferioare si a abdomenului și mișcări normale miște încet abdomenul satisfăcătoare și se
îmbunătăsesc
lipsa sau diminuarea mișcărilor Ajut pacienta să se ridice din pat de fiecare
considerabil
dată când dorește
Dificultate de a se mișca, cauzată Ajut pacienta să facă mici pași prin salon
de durerile postoperatorii, Mă asigur că pacienta se poate ridica singură
manifestată prin mișcare cu din pat și are control asupra mișcărilor ei
dificultate, diminuarea mișcărilor. Sfătuiesc pacienta să facă mișcări ușoare, să nu
se forțeze
4.Nevoia de a Dificultate de a se alimenta, Pacienta să aibă o Rehidratez parenteral pacienta imediat după Pacienta se
mânca și a bea cauzat de restricțiile alimentare alimentație ieșirea din operație alimentează
conform unui
postoperatorii conform stării Anunț pacienta să nu bea apă în primele ora regim alimentar
actuale. după intervenție pentru a evita apariția întocmit de către
personalul medical.
vărsăturilor
Regimul pacientei va fi unul ușor, compus din
multe lichide (supe clare, apă, ceai), iaurt cu
conținut scăzut de grăsime. După ce pacienta a
vut scaun, poate adăuga ușor și alte alimente.
5.Nevoia de a fi Dificultate de a se îngriji cauzată Pacienta să își Ajut pacienta să se spele Pacienta își
curat și a-și de durerea și mișcările dificile recapete abilitatea Efectuez toaleta pacientei în cazul în care efectuează singură
igiena zilnică
păstra postoperatorii de a se spăla și aceasta nu se poate mobiliza
107
tegumentele
integre
6. Nevoia de a Comunicare ineficientă la nivel
comunica afectiv, cauzată de cumulul de
emoții în urma experienței
nașterii, manifestată prin confuzie, să își exprime
devalorizare (nu crede că este o
mamă bună), anixietate, episoade
de plâns.
7. Nevoia de a Cunoștințe insuficiente, cauzate
învăța de lipsa experienței, manifestate
prin frică de nou, nesiguranță.
îngriji de una Schimb pansamentul din jurul plăgii de 2 ori
singură pe și dezinfectez locul cu betadină la fiecare
schimbare
Învăț pacienta să aibă o toaletă intimă zilnică
Pacienta să prezinte Încep un dialog cu pacienta pentru a o face să Pacienta comunică,
o stare de spirit își exprime sentimentele, frustrările atât cu personalul
medical, cât și cu
bună, să comunice, O încurajez să se descarce prin plâns pentru a rudele, iar starea ei
nu acumula frustrări interioare de spirit s-a
îmbunătățit.
sentimentele Îi stau la dispoziție pentru dialog atunci când
aceasta simte nevoia
O încurajez să comunice permanent cu
aparținătorii, în special cu partenerul
Îi aduc la cunoștință faptul că este cea mai
bună mamă pentru copilul ei
Acumularea de noi Învăț pacienta să ia nou-născutul în brațe, să îl Pacienta
cunoștințe în ceea spele, să îl schimbe dobândește
cunoștințe noi în
ce privește noul Învăț pacienta să alăpteze copilul și o învăț privința îngrijirii
capitol din viața despre beneficiile alăptatului unui nou-născut
pacientei Învăț pacienta să facă masajul bebelușului de
după baie
Răspund pacientei la orice întrebare atât timp
cât competența îmi permite
Învăț pacienta despre importanța igienei
108
 zilnice
Sfătuiesc pacienta să facă plimbări lungi cu
nou născutul pentru a păstra contactul cu
lumea din jurul ei
Anunț pacienta despre importanța controlului
de 6 săptămâni de la naștere
Sfătuiesc pacienta să efectueze controale
anuale la ginecolog (Pananicolau, culturi din
col) pentru evitarea apariției eventualelor
afecțiuni
Starea la externare: lăuzie fiziologică

Evaluare: evoluție postpartum favorabilă. Se externează cu stare generală bună, afebrilă, uter retractat, sâni supli, plaga operatorie în curs de
vindecare chirurgicală.

Recomandări:

1. Repaus fizic și sexual

2. Revine la control conform indicașiilor
3. Igiena sânilor și toaleta locală externă
4. Tratament conform Rp

109
CAZUL III: ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU NAȘTERE NATURALĂ

Nume/ Prenume Păun Ana-Maria

Vârstă: 27 Naționalitate: Română

Sex: Feminim Stare civilă: căsătorită

Religie: ortodoxă Ocupație: vânzătoare

Mediu de locuit: rural

Obieceiuri: nefumătoare, consumă cafea, fără preferințe alimentare, se alimentează regulat

Aparat respirator: 20R/minut

Aparat cardiovascular: 90 bătăi/minut, TA 130/80 mmHg

Greutate: 75 kg

Temperatura: 36,8

Nașteri precedente: NU / Avorturi: NU

Antecedente personale patologice: neagă

Epicriza: Pacientă în vârstă de 27 de ani, cu sarcina 38 săptămâni și 4 zile, făt viu, membrane
rupte spontan, prezentație craniană, se prezintă la camera de gardă, având contracții regulate la 5
minute, dilatație 7cm. Pe data de 10.04, la ora 8:45, naște prin naștere naturală un făt viu, de sex
Masculin, G= 3000grame, IA=10.

Nevoi afectate:

1. Nevoia de a evita pericolele

2. Nevoia de a elimina
3. Nevoia de a respira și a avea o circulație adecvată
4. Nevoia de a comunica
5. Nevoia de a învăța

110
 NEVOI DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENȚII AUTONOME/DELEGATE EVALUARE
AFECTATE NURSING
1.Nevoia de a Vulnerabilitate în fața Pacienta prezintă Administrez calmante la indicația medicului Pacienta este
evita pericolelor, cauzată de o stare generală La cererea pacientei, împreună cu medicul vom efectua relaxată, cu o
stare generală
pericolele contracțiile uterine bună, fără dureri. anestezia epidurală pentru a reduce durerea provocată de satisfăcătoare,
dureroase, manifestată contracții fără dureri.
prin oboseală, agitație, Încurajez pacienta să împingă și să asculte indicațiile moașei.
anxietate, stare de Comunic cu pacienta în permanență pentru a o asigura că are
neliniște toată susținerea echipei medicale în timpul nașterii.
2.Nevoia de a Lohii, cauzate de Ofer pacientei tampon cu vată, sau absorbant
elimina retragerea fiziologică a Sfătuiesc pacienta să facă toaleta intimă zilnică.
uterului în urma nașterii Încurajez pacienta să alăpteze nou-născutul pentru a ajuta la
naturale, manifestat prin eliminarea lohiilor
sângerări abundente
3. Nevoia de Debit cardiac modificat Pacienta va Monitorizez bătăile cordului fetal după fiecare efort de În urma
respira și a cauzat de efortul de menține semne contracție sau relaxare. monitorizării
permanente
avea o expulzie al fătului, vitale adecvate Monitorizez constant funcțiile vitale ale pacientei și semnalez pacienta prezintă
circulație manifestat prin etapei trvaliului medicului orice modificare.(la fiecare 5-15 minute) semne vitale
normale.
adecvată modificări ale ritmului Încurajez pacienta să respire în timpul perioadei de relaxare a
pulsului, respirații mărite Bătăile cordului contracțiilor și să nu mențină aerul mai mult de 5 secunde
fetal vor fi în Indic pacientei să împingă doar când simte nevoia de a face
limită normală acest lucru, evitând împingerea forțată.
4. Nevoia de Anxietate, cauzată de Pacienta va Explic pacientei că acest cumul de sentimente este normal Starea de

111
a comunica acumularea de stres, prezenta Încurajez pacienta să îți exprime sentimentele anixietate a
emoții, oboseală, anxietate Explic pacientei că este normal să plângă pacientei s-a
diminuat
manifestată prin reținere diminuată sau Explic pacientei că este normal să se simtă copleșită favorabil, este
în a comunica, episoade gestionată Încurajez pacienta să discute cu personalul medical, cu relaxată și
comunică
de plâns, sentiment de Pacienta se va partenerul pentru a se simți confortabil
inutilitate relaxa
Pacienta va
comunica
5. Nevoia de Lipsa cunoștințelor, sau Pacienta a înțeles Învăț pacienta despre importanța unei igene intime adecvată Pacienta a înțeles
a învăța interpretarea greșită a informațiile Învăț pacienta să alăpteze, să schimbe și să țină copilul în care sunt noile
sale atribuții și
informațiilor, manifestat furnizate brațe rolul de mamă.
prin comportament Pacienta ia Informez pacienta cu privire la beneficiile alăptării
exagerat, nesiguranță decizii corecte (eliminarea lohiilor, scăderea în greutate, retragerea mai
asupra noilor rapidă a uterului)
atribuții Conștientizez pacienta cu privire la faptul că trebuie să
efecuteze controalele ginecologice recomandate de medic
Starea la externare: lăuzie fiziologică

Evaluare: evolușie postpartum favorabilă. Se externează cu stare generală bună, afebrilă, uter retractat, sâni supli.

Recomandări:

1. Revine la control peste 6 săptămâni de la naștere

2. Repaos sexual timp de 6 săptămâni
3. Toaleta intimă și a sânilor efectuată zilnic.

112
 Bibliografie

1. V. Tica- Curs de Obstetrică și Ginecologie. Diagnosticul sarcinii

2. Corina Cardaniuc, Ion Chesov - Abiliăți practice și proceduri de bază în obstetrică.
Analgezia și particularitățile de suport vital bazal la pacientele obstetricale.
3. Florin Stamatian - Obstetrică și Ginecologie, Vol. 1- Obstetrică
4. Florin Stamatian – Obstetrică și Ginecologie, Vol. 2- Ginecologie
5. Radu Vladareanu – Obstetrică și Ginecologie clinică
6. Lucretia Titirca – Ghid de Nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare
nevoilor fundamentale
7. Iulian Neagu – ghid explicativ al principalelor Analize Medicale
8. Cezar Th. Niculescu, Radu Carmaciu, Bogdan Voiculescu, Cristian Nita, Carmen Salavastru,
Catalina Ciornei – Anatomia Fiziologia Omului compediu
9. Mioara Mincu – Anatomia si Fiziologia omului
10. Corneliu Borundel – Medicina Interna pentru Cadre Medii
11. Mihail Ștefăneț – Anatomia omului, Vol. 2
12. V. Nițescu – Obstetrică și ginecologie, Manual pentru școli sanitare postliceale
13. Esențialul în obstetrică- Dimitrie Nanu, Bogdan Marinescu, Dumitru Matei, Florin Isopescu

113