ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

“ DR. BĂLIN ALEXANDRU “ MEDIAŞ

SĂNĂTATE SI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ÎNVĂŢĂMÂNT DE ZI

PROIECT DE CERTIFICARE A
COMPETENŢELOR PROFESIONALE

COORDONATOR
DR. RĂCHITA MIHAELA
AS. MED. COVRIG DOINIŢA

ABSOLVENT
BĂNCEU DIANA

MEDIAŞ
2018
 ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ
“ DR. BĂLIN ALEXANDRU “ MEDIAŞ
SĂNĂTATE SI ASISTENŢĂ PEDAGOGICĂ
ASISTENT MEDICAL GENERALIST
ÎNVĂŢĂMÂNT DE ZI

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL

ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU
NAŞTERE ÎN PREZENTAŢIE PELVIANĂ

COORDONATOR ŞTIINŢIFIC :
DR. RĂCHITA MIHAELA
COORDONATOR IN ARIA CLINICA
AS. MED. COVRIG DOINIŢA

ABSOLVENT
BĂNCEU DIANA

MEDIAŞ
2018
 CUPRINS
CAPITOLUL I....................................................................................................................................................6
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL..................................................6
Aparatul genital feminin.................................................................................................................................6
1. Anatomia si fiziologia vulvei...........................................................................................................6
2. Anatomia şi fiziologia vaginului......................................................................................................6
3. Anatomia şi fiziologia uterului.........................................................................................................6
4. Anatomia şi fiziologia anexelor.......................................................................................................8
Ovarul. Date anatomice..................................................................................................................................9
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL...................................................................................................11
CAPITOLUL II................................................................................................................................................13
PREZENTAREA TEORETICĂ A NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIE PELVIANĂ.........................................13
DEFINIŢIA PREZENTAŢIEI PELVIENE.................................................................................................13
DEFINIŢIE...................................................................................................................................................13
ETIOLOGIA.................................................................................................................................................14
CLASIFICARE :..........................................................................................................................................14
SIMPTOMATOLOGIA...............................................................................................................................16
DIAGNOSTICUL........................................................................................................................................17
Diagnosticul diferenţial................................................................................................................................18
COMPLICAŢII............................................................................................................................................18
RISCURILE FETALE..................................................................................................................................21
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC....................................................................................................................22
Mecanismul naşterii în prezentaţie pelviană................................................................................................22
Anomalii ale mecanismului de naştere.........................................................................................................23
Particularităţi ale travaliului în prezentaţia pelviană....................................................................................24
Asistenţa la naştere în prezentaţie pelviană..................................................................................................24
Profilaxia......................................................................................................................................................29
CAPITOLUL III...............................................................................................................................................30
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA SI TRATAREA PACIENTEI CU NAŞTERE ÎN
PREZENTAŢIE PELVIANĂ..........................................................................................................................30
INTERNAREA BOLNAVULUI ŞI ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE.......................30
PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL OBIECTIV.......................................31
ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE ŞI GENERALE A PACIENTULUI..........................................32
PREGĂTIREA, ASISTAREA ŞI EFECTUAREA RECOLTĂRILOR DE PRODUSE BIOLOGICE......34
PARTICIPAREA ASISTENTULUI LA EXPLORĂRI PARACLINICE...................................................38
 POZIŢIA BOLNAVULUI ÎN PAT SI URMĂRIREA FACIESULUI........................................................45
URMĂRIREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE.......................................................................45
ALIMENTAŢIA PACIENTULUI...............................................................................................................48
PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA TRATAMENTULUI....................50
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE ŞI PROFILAXIA BOLII..................................................................50
EXTERNAREA BOLNAVULUI................................................................................................................51
CAPITOLUL IV...............................................................................................................................................52
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU NAŞTERE ÎN PREZENTAŢIE PELVIANĂ............................52
CAZUL I......................................................................................................................................................52
CAZUL II.....................................................................................................................................................55
GRAVIDA ÎN SALONUL DE PRETRAVALIU ŞI ÎN SALA DE NAŞTERE.........................................61
OBIECTIV.......................................................................................................................................................61
INTERVENŢII.................................................................................................................................................61
EVALUAREA..................................................................................................................................................61
CAZUL III....................................................................................................................................................75
PLAN DE ÎNGRIJIRE A GRAVIDEI ÎN EXPULZIE................................................................................78
CONCLUZII.....................................................................................................................................................81
BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................................82
MOTTO: “Faptul ca ai un pian nu te face pianist, dar
naşterea unui copil sigur te face parinte”

MOTIVATIE:
Am ales această
temă pentru
lucrare deoarece
pe parcursul perioadei de practică am întâlnit cazuri de
naştere în prezentaţie pelviană . Motivul pentru care am ales
această temă, este curiozitatea de a afla mai multe informaţii
despre naşterea in prezentaţie pelviană.
 CAPITOLUL I
NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI
GENITAL

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL

Aparatul genital feminin

1. Anatomia si fiziologia vulvei
Vulva este organ extern al aparatului genital feminin. Elementele anatomice componente sunt :
labiile mari, labiile mici, clitorisul, bulbii vestibulari, glandele lui Bartholin şi Skene. Semnificaţiile
fiziologice ale vulvei sunt deci multiple :
- Poartă de ieşire a sângelui menstrual şi a secreţiilor vaginale
- Locul prin care se face micţiunea
- Poarta de intrare în vagin, bogat inervată, cu rol în geneza libidoului
- Reflectă nivelul impregaţiei hormonale steroidiene
- Rol protector faţă de infecţii, prin închiderea introitului vulvar de către labii
- Comstituie împreună cu perineul ‘’rezistenşa elastică ‘’ cu rol în statica pelvină şi în
mecanica naşterii
- Himenul are o singură semnificaţie fiziologică, ruperea lui, reprezintă sfârşitul etapei
virginale.
2. Anatomia şi fiziologia vaginului.
Vaginul este organul de legătură între vulvă şi uter. Face parte din organele genitale interne, fiind
destinat actului copulaţiei, eliminării secreţiilor uterine şi expulziei fătului la naştere. Vaginul este organ
musculoconjunctiv cu rol copulator, cale de explorare ginecologică şi de abord chirurgical al organelor
genitale interne feminine. Are formă de conduct, turtit antero-posterior, în cea mai mare parte a lungimii lui.
3. Anatomia şi fiziologia uterului.
 Uterul este un organ muscular cavitar făcând parte din oragnele genitale interne feminine. El are
forma unui trunchi de con având bază orientată în sus. In partea sa mijlocie prezintă o îngustare numită istm
care îl împarte în două porţiuni diferite ca formă şi dimensiuni : una superioară- corpul uterin- şi una
inferioară- colul uterin. Deşi morfologic şi funcţional uterul reprezintă un tot unitar, pentru o bună întelegere
a patologiei celor două segmente anatomice, vom trata separat noţiunile de anatomie şi fiziologie ale celor
două segmente uterine.

Colul uterin- date anatomice.

Colul uterin reprezintă partea inferioară a uterului vizibilă prin vagin. In raport cu inserţia vaginului
el are două porţiuni : supravaginală şi intravaginală. Forma colului este conică, cu o lungime de aproximativ
2,5-3 cm şi prezintă un canal cervical şi două orificii, unul extern şi unul intern. La nulipare orificiul extern
este rotund iar la multipare este alungit, prezentând o buză anterioară şi una posterioară. Coloraţia colului
este roz palid. Canalul cervical este fusiform. Raporturi : colul este anterior în raport cu fundul vezicii
urinare, posterior cu rectul şi lateral cu partea inferioară a parametrelor prin care trec arterele vezicovaginale,
venele plexiforme, vase limfatice şi uretrele. Porţiunea supravaginală a colului este separată de fundul vezicii
urinare prin fascia intervezicogenitală ; care în partea superioară se numeşte fascia precervicală iar în partea
sa inferioară se numeşte fascia vezicovaginală Halban. Aceste fascii au un rol în susţinerea vezicii şi a
colului uterin, precum şi în intervenţiile chirurgicale, permiţând decolarea acestor organe unele de altele. Pe
laturile porţiunii supravaginale a colului şi istmului se prinde ţesutul parametral- ligamentele Makenroth care
împreună cu ligamentele uterosacrate şi cele pubo-vezicale constituie elementul anatomic principal de
susţinere a uterului.
Structura histologică : colul este fromat din ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice şi din fascicule
musculare. Exocolul este acoperit de un epiteliu pluristratificat de tip pavimentos. Endocolul este
acoperit de un epiteliu unistratificat cilindric, cu multiple ramificaţii în grosimea colului, alcătuind
glandele cervicale.
Date fiziologice. Datorită formei şi structurii anatomice, ca şi raporturilor cu formaţiunile din jur
colul îndeplineşte următoarele funcţii :
 Funcţie menstruală : permite scurgerea sângelui menstrual şi a altor secreţii patologice
uterine.
 Funcţia sexuală : datorită bogatei inervaţii participă la realizarea orgasmului feminin.
 Funcţie de fecundaţie : prin produsul de secreţie al glandelor cervicale intervine în
ascensiunea şi capacitatea spermatozoizilor.
 Funcţie în gestaţie : colul realizează în timpul sarcinii un aparat de ocluzionare, mecanic şi
biochimic a cavităţii uterine, iar în timpul travaliului suferă modificări care duc la ştergerea şi
dilataţie lui.
  Funcţie în statică pelviană : prin raporturile sale cu uterul şi vaginul cu care formează
unghiurile de antefexie şi anteversie. Aceste unghiuri împiedică alunecarea colului şi uterului
în vagin în timpul creşterii presiunii intraabdominale. Colul intervine în statica pelviană şi
prin ligamentele care se inseră la nivelul său, care îl transformă într-un organ relativ fix.
Corpul uterin- date anatomice.
Organ nepereche, orientat median în pelvis, între vezica urinară şi rect. Acesta este acoperit în
întregime de peritoneul visceral. I se descriu o faţă anterioară, una posterioară, trei margini şi două coarne, la
nivelul cărora se inseră trompele. Orientarea corpului uterin a fost amintită, el fiind în anteversieflexie faţă
de axul vaginului şi al colului. Dimensiunile sunt de 7-8 cm în lungime şi de 3-4 cm pentru diametrul
transversal şi anteroposterior. Dimensiunile sunt variabile în limite foarte mici în raport cu fazele ciclului
menstrual sau cu gradul de paritate. Corpul uterin are pereţi musculoşi groşi- miometru, iar cavitatea uterină
de formă triunghiulară este tapetată de o mucoasă numită endometru. Ligamentele. La nivelul corpului :
ligamentele rotunde, largi şi cele uteroovariene : la nivelul istmului şi colului ligamentele uterosacrate,
vezicouterine şi tesutul parametral din baza ligamentelor largi. Corpul uterin este mobilizabil la examenul
clinic vaginal şi în raport cu starea de plenitudine a vezicii sau rectului. Fixitatea lui pelvis este asigurată de
ligamentele rotunde şi ligamentele largi şi de parametre, ligamente uterosacrate, vezico-uterine şi
musculatura perineului ca mijloace de susţinere.
Date fiziologice. Uterul îndeplineşte patru funcţii principale.
 Funcţia gestativă. Uterul creează condiţiile producerii fecundaţiei, permiţând
spermatozoizilor să ajungă la nivelul trompelor şi a nidaţiei oului. In timpul sarcinii uterul
suferă importante modificări destinate să asigure dezvoltarea fătului şi actul parturiţiei.
 Funcţia menstruală. Mucoasa uterină este locul de producere a hemoragiilor lunare între
pubertate şi menopauză.
 Funcşia sexuală. Datorită bogatei inervaţii a colului uterin, participă la producerea
‘’orgasmului’’.
 Funcţie în statica pelviană, este dată de fixitatea anatomică a zonei cervico-istmice prin
mijloace de suspensie şi susţinere ale uterului.
4. Anatomia şi fiziologia anexelor.
Trompele uterine. Date anatomice.
Trompele uterine sunt două conducte musculomembranoase, care pleacă de la coarnele uterine
mergând transversal spre ovare, prin partea superioară a ligamentelor largi. Fiecare trompă are patru
porţiuni : interstiţială, istmică, ampulară şi pavilionară. Lungimea :în medie 10-12 cm. structura trompei
cuprinde mai multe straturi : mucoasa, musculara, subseroasa şi seroasa. Mucoasa este alcătuită dintr-un
epiteliu prismatic, uneori cubic care suferă modificări în timpul ciclului menstrual în raport cu impregnaţia
hormonală. Celulele sunt de două tipuri : secretoare şi ciliate, primele producând fluidul tubar, iar cele ciliate
intervin în transportul gameţilor şi oului. Musculatura tubară prezintă activitate peristaltică şi antiperistaltică,
aflată sub influenţa adrenergică modulată de echilibrul estroprogesteronic . Prin acestă activitate se
realizează funcţia de transport tubar.
Funcţiile trompei sunt :
 Funcţia de transport, se realizează prin contracţiile musculaturii tubare, curentul fluidului
intratubar, mişcările ciliare care permit captarea ovulului, ascensiunea spermatozoizilor şi
transportul oului spre uter.
 Funcţia de ferilizare : se realizează datorită lichidului tubar care permite capacitaţia şi
supravieţuirea spermatozoizilor.
 Funcţia de nutriţie a oului : lichidul tubar constituie sursa nutritivă a oului înainte de nidaţie.
 Funcţia de clivare a oului : mediul tubar este necesar la începutul dezvoltării embrionare. In
absenţa lui clivajul oului se opreşte.

Ovarul. Date anatomice.

Ovarele sunt situate de o parte şi de alta a cavităţii pelviene sub nivelul strâmtorii superioare. Au
culoare albicioasă rozată, consistenţă fermă, formă ovoidală. Orientate aproape vertical prezintă doi poli,
unul superior şi unul inferior, două feţe şi două margini.
Dimensiuni medii : lungime 3 cm, lărgime 2 cm, grosimea 1 cm şi greutatea apoximativ 8-19 g.
Dimensiunile variază cu fazele ciclului menstrual, vârsta şi diferite stări fiziologice sau patologice. Ovarele
sunt organe neacoperite de peritoneu şi au raporturi intime cu trompele, împreună alcătuind anexele uterului.
Fixitatea ovarelor este realizată prin ligamente lomboovariene, ligamente tuboovariene, ligamente
uteroovariene şi mezoovariene.
Structura histologică 
Ovarul este alcătuit din :
 Epiteliul germinativ.
 Stroma : formată din celule alungite fără fibrile în citoplasmă, organizate în jurul foliculilor,
formând tecile acestora. Substanţa fundamentală- densă sub epiteliul germinativ, formează
albugineea. Stroma mai conţine celule poliedrice dispuse în insule- celule interstiţiale-
rezultate probabil din teacaa internă a foliculilor atrezici. Tot acest ansamblu formează
coritcala ovariană.
 Hilul ovarian, formează regiunea profundă a ovarului numită şi medulară, constituită din ţesut
lax conţinând vase sanghine,limfatice şi nervi, vestigii embrionare şi celule voluminoase de
tip epitelial, simpaticotrope.
 Organitel ovarului, sunt formate din foliculi primordiali. In timpul vieţii sexuale dintre aceştia
se vor maturiza aproximativ 450. Foliculul primordial, în evoluţia sa trece prin mai multe
 stadii : folicul primar, folicul matur, folicul dehiscent. Ruperea foliculului determină expulzia
ovocitului de gradul II, înconjurat de celule periovocitare şi a lichidului folicular şi formarea
corpului galben progestativ. In caz de fecundaţie acesta se transformă în corp galben
gestaţional, iar în absenţa fecundaţiei în corp albicans.
 Foliculii atrezici. Apar în urma regresiei funcţionale a unor foliculi pe cale de maturizare. Ei
vor forma glanda tecală Dubreuil care secretă estrogeni şi androgeni.
Date de fiziologie. Steroidogeneza ovariană. Ovarul prezintă o funcşie exocrină şi una endocrină.
Ovarul secretă următorii hormoni :
 Estrogeni- prin celulele tecii interne a foliculilor gametogeni şi prin celulele tecale
luteinizate ale corpului galben.
 Progesteron- secretat de celulele granuloasei luteinizate al corpului galben.
 Androgeni- produşi de ţesutul negerminativ al ovarului.
Funcţia ovariană este reglată de către adenohipofiză prin intermediul hormonilor gonadotropi :
FSH şi LH. Hormonul foliculostimulant determină creşterea foliculilor acţionând pe celulele granuloasei.
Hormonul luteinizant în cantitate mică induce secreţia estrogenică a foliculului în curs de maturare.
Descărcarea bruscă şi masivă de LH la mijloculul ciclului menstrual determină ovulaţia. In continuare
cantităţi mici de LH stimulează funcţia corpului galben. Hipotalamusul controlează funcţia adenohipofizară
prin neuro-hormonii pe care îi secretă, numiţi realising-hormoni, fiecare stimulând producerea hormonilor
hipofizari, LH şi respectiv FSH. Gametogeneza ovariană reprezintă funcţia exocrină a ovarului şi constă în
producerea de celule sexuale feminine, apte pentru fecundaţie.
 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL

Ovarul, glandǎ femininǎ are funcţie dublǎ exocrinǎ şi endocrinǎ.

Trompa uterinǎ are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa ovarului, pânǎ în uter şi a
spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea reprezintǎ de asemenea locul unde are loc fecundarea.
Uterul are rolul sǎ primeascǎ din tubǎ ovulul fecundat (oul), sǎ-l hraneascǎ şi sǎ-l expulzeze la
sfârşitul sarcinii.
Vaginul reprezintǎ organul de copulaţie al femeii având rolul de a primii penisul în actul sexual.
Aparatul erectil are rolul de a declanşa erecţia la femei şi în sfârşit sǎ participe cu alte zone ale
mucoaselor genitale la declanşarea orgasmului.
Fecundaţia este procesul de fuziune a elementelor nucleare şi citoplasmatice a celor 2 gameţi din care
rezultǎ un ou diploid→zigotul.
Segmentaţia şi migraţia sunt 2 procese ce se desfaşoarǎ concomitent. În timp ce oul este transportat
din trompǎ în cavitatea uterinǎ în aproximativ 4 zile, el îşi continuǎ segmentarea şi trece prin faza de 4,8,16
blastomere pentru a ajunge în cavitatea uterinǎ sub formǎ de blastocist.
 Nidaţia sau implantarea este procesul prin care oul se fixeazǎ în peretele corpului uterin, stabilind
legǎturi vasculare ce se vor finaliza cu formarea placentei.
Oul sub formǎ de blastocist ajuns în cavitatea uterinǎ în ziua a-4-a de la fecundaţie rǎmâne liber încǎ
3 zile. Implantarea oului în alte zone constituie accidente ce vor influenţa dezvoltarea acestuia. Astfel
implantarea la nivelul istmului determinǎ placenta jos inseratǎ.
Placenta se formeazǎ atunci când o parte specializatǎ a oului denumitǎ trofoblast, nideazǎ în peretele
uterului matern.Pânǎ în sǎptǎmâna a 12 a placenta devine un organ separat; în momentul naşterii cântǎreşte
aproximativ 500 gr. Este de culoare roşu închis, spongioasǎ şi de formǎ discoidalǎ. Douǎ straturi de celule
menţin separatǎ circulaţia sângelui fetal de a celui matern din interiorul placentei dar multe substante pot
trece de la mamǎ la fǎt.
 CAPITOLUL II

PREZENTAREA TEORETICĂ A NAŞTERII ÎN PREZENTAŢIE

PELVIANĂ

DEFINIŢIA PREZENTAŢIEI PELVIENE

Prezentaţia pelviană este o prezentaţie eutocica dar sunt foarte multe situaţii în care ea devine
distocică. Pentru acest motiv este considerată o prezentaţie la limita dintre eutocic si distocic. Este
prezentaţia în care fătul expune la stâmtoarea superioară a bazinului, pelvisul cu sau fără membrele
inferioare. Acestea pot fi situate în extensie de-a lungul trunchiului fătului sau pot fi gambele flectate pe
coapse şi coapsele pe abdomenul fătului. Prezentaţia pelviană se întâlneşte în 3-5 % din naşteri. Cea mai
sugestivă statistică în literatura de specialitate din România care aparţine Prof. Dan Alessandrescu cuprinde
o perioadă de 20 de ani ce studiază 67611 naşteri şi găseşte prezentaţia pelviană în 4,22% din cazuri.
Singleton, într-un studiu efectuat pe o durată de 20 de ani, la 270.000 de naşteri a găsit prezentaţia pelviană
în 3,3-3,9%din cazuri.

DEFINIŢIE
Prezentaţia pelviană este definite ca prezentaţie longitudinală în care polul pelvian ia contact primul
cu aria strâmtorii superioare. Poate fi primitivă sau secundară . prezentaţia pelviană este considerată o
prezentaţie la limita distocicului datorită mecanismelor fiziopatologicecare o determină, precum şi
complicaţiile frecvente cde pot însoţi travaliul.
 ETIOLOGIA
În obstetrică există o lege “ legea acomodării suprafeţelor” a lui Pajot. În virtutea acestei legi şi
datorită faptului că uterul este organ viu, având un tonus perfect adaptabil conţinutului său, fătul va ocupa cu
extremitatea mai voluminoasă partea mai “ încăpătoare” a uterului. Astfel, pâna în luna a VI-a partea mai
voluminoasă a fătului este capul care va ocupa fundul cavităţii uterine. Deci, până în luna a VI-a fătul se află
într-o prezentaţie pelviană fiziologică. Datorită ritmului diferit de dezvoltare a celor două extremităţi după
luna a VI-a pelvisul devine mai voluminous decât extremitatea cefalică, motiv pentru care fătul va realiza o
adaptare a poziţiei sale la noile condiţii. Astefel, se va realiza o răsturnare a fătului, cee ace poartă numele de
culbută. Orice factor care se va opune realizării culbutei devine factor etiologic pentru prezentaţia pelviană.
În scop didactic aceşti factori se clasifică în :
a ) factori materni :
 malformaţii uterine
 patologia tumorală uterină şi parauterină ( fibroame, chisturi)
 bazinele viciate (simetrice şi asimetrice)
 multiparitatea (prin scăderea tonusului peretelui uterin )
 malpoziţiile uterine ( deviaţiile şi rotaţiile uterine fixe)

b) factori fetali:
 prematuritatea (prin perpetuarea unei poziţii fiziologice până în luna a VI-a )
 macrosomii gemeni
 patologia fetală cu exces de volum cephalic (hidrocefalia, tumori cervicale, craniene,
faciale)

c) factori anexiali:
 placenta jos inserată
 cordon ombilical scurt sau scurtat (prin noduri, circulare)
 exces de lichid amniotic sau oligoamnios.

CLASIFICARE :

Se descriu următoarele forme clinice :

a) prezentaţia plviană completă. Reprezintă 1/3 (32,18%) din totalul prezentaţiilor pelviene. Fătul se
prezintă la strâmtoarea superioară cu gambele flectate pe coapse şi coapsele pe abdomen (fig. 1).
Deci la nivelul strâmtorii superioare vor fi primele fesele, organele genitale externe şi picioarele.
 Această prezentsţie este eutocică dar prezintă un grad de risc mai mare pentru făt. Nouă din zece
pelviene, nu prezintă nicio dificultate în timpul naşterii, dar în cazuri deosebite, devine una din
marile probleme ale obstetricii.

Fig. 1 Prezentaţie pelvină completă.

b) prezentaţia pelviană decompletă care reprezintă 2/3 (67,82%) din totalul prezentaţiilor pelviene în
care fătul prezintă gambele în extensie, în continuarea coapselor, acestea fiind flectate pe abdomen.
Literatura clasică consideră acestă prezentaţie drept prezentaţie pelviană decompletă, modul feselor.
Astfel, la strâmtoarea superioară vor fi primele fesele şi organele genitale externe (fig.2). Această
nominalizare este necesară intrucât fătul poate expune la strâmtoarea superioară genunchii, gambele
fiind flectate pe coapse sau doar picioarele, fătul fiind aproximativ în poziţia “ în picioare’’.
Obstetrica modernă consideră că aceste două ultime modalităţi sunt extrem de rare, ele pot fi prezente
pentru feţi mici, “ avortoni”. De aceea aceste forme de prezentaţie pelviană decompletă sunt doar
teoretice în practica obstetricală. Ele nu sunt prezente la o naştere normală sau chiar prematură. Deci,
când se va utiliza termenul de prezentaţie pelviană decompletă se va subîntelege modul feselor.
Pelviana decompletă, modul feselor, are un prognostic mai rezervat decât pelviana completă
deoarece:
 trunchiul fetal devine rigid prin solidarizarea sa cu membrele
 intervenţiile obstetricale, sunt mai dificile
 pelvisul singur, fiind de volum redus şi depresibil, nu pregăteşte corespunzător colul
pentru trecerea capului din urmă
 punctul de reper pentru prezentaţie este sacrul.
Fig. 2 Prezentaţie pelviană decompletă.

SIMPTOMATOLOGIA

Numeroşi autori susţin că prezenţa de lichid amniotic meconial se asociază cu suferinţa fetală, iar
un meconiu gros la debut de travaliu măreşte riscul de moarte perinatală. Se consideră însă ca o mare parte a
patologiei observate în aceste condiţii poate fi pusă pe seama aspiraţiei de meconiu în timpul expulziei.
Se consideră că prezenţa unui lichid amniotic meconial prezintă hipoxie şi viceversa.
Un lichid ‘’piure de mazăre’’ este un semnal de alarmă şi trebuie considerat o dovadă de hipoxie
fetală. Unii autori consideră că în majoritatea cazurilor pasajul de meconiu este o manifestare a maturizării
normale a tractului gastrointestinal sau un rezultat al stimulării vagale dată de compresiune de cordon
ombilical. Un lichid pătat meconial este frecvent aspirat de feţii sănătoşi, bine oxigenaţi şi cu volum normal
de lichid amniotic, dar în aceste cazuri meconiul este diluat şi se elimină uşor din plămâni, prin intervenţia
unor mecanisme fiziologice.
Sindromul de aspiraţie meconială, deşi poate apărea rar şi la feţii normali, această situaţie se
constată mai frecvent în sarcinile prelungite sau la cele asociate cu restricţie de creştere intrauterină. Cu cât
meconiul este mai gros, cu atât frecvenţa şi severitatea sindromului de aspiraţie meconială este mai mare.
Introducerea aspiraţiei orofaringiene după naşterea capului, dar înainte de naşterea umerilor, metoda iniţiată
de Garson în 1976, a scăzut foarte mult frecvenţa şi gravitatea sindromului de aspiraţie meconială.
In cazul prezenţei unui meconiu gros, în special asociat cu oligoamnio, Gabbe şi colab au demonstrat
utilitatea amnioinfuziei cu ser fiziologic încălzit. Prin aplicarea acestei proceduri care implică riscuri minime
atât pentru mamă, cât şi pentru făt, au scăzut prevalenţa sindromului de aspiraţie meconială şi acidemia
neonatală.
 DIAGNOSTICUL

Diagnosticul este clinic şi paraclinic. El se obtine pas cu pas prin corelarea informaţiilor obţinute
din anamneză, examenul clinic obstetrical şi uneori investigaţiile paraclinice. Anamneza relevă 20-25%
prezentaţii pelviene în antecedente. Din antecedentele obstetricale sau patologice putem afla prezenţa unei
patologii uterine, anexiale, a bazinului sau a organelor de vecinătate care să sugereze prezenţa unei
prezentaţii pelviene. Inspecţia evidenţiază abdomenul destins de volum de uter gravid cu axul mare
longitudinal. În cazuri extreme unele modificări pot fi sezizabile la o inspecţie mai atentă. Palparea efectuată
după cei 5 timpi descrisă de Leopold evidenţiază în epigastru o formaţiune rotundă, regulată, de consistenţă
crescută care uneori baloteză şi care este capul fetal. În hipogastru se evidenţiază o formaţiune rotundă cu
raza de curbură mai mare decît la cea epăigastrică, relativ neregulată şi de consistenţă mai redusă care este
pelvisul fetal. În unul din flancuri se palpează un plan relativ neted ce uneşte cele două extremităţi care este
spatele fetal, iar în flancul opus sunt evidenţiate părţi mici fetale. Precizia de diagniostic a manevrei variază.
Astfel sunt situaţii în care diagnosticul este dificil de stabilit şi altele în care diagnosticul clinic confirmat de
ecograf este foarte corect. Auscultaţia nu evidenţiază un focar elctiv caracteristic prezentaţiei pelviene aflată
într-o anumită varietate de poziţie. De regulă focarul auscultaţiei BCF-urilor este periombilical. Pelvimetria
externă poate releva modificarea în sens simetric sau asimetric a diametrelor bazinului sau a rombului
Michaelis. Examenul cu valvele. Atunci când colul este şters şi dilatat în aria orificiului uterin se evidenţiază
fesele sau organele genitale externe. În absenşa acestor condiţii, examenul cu valvele este irelevant. Tuşeul
vaginal. În absenţa condiţiilor impuse de declanşarea travaliului informaţiile obţinute la tuşeu sunt adesea
discutabile. Se poate palpa un pol fetal care să sugereze prin caracteristicile sale prezenţa pelvisului. Atunci
când colul este şters şi dilatat şi eventual membranele rupte se palpează fesele, anusul, şanţul interfesier,
creasta sacrată, organele genitale externe şi eventual picioarele. Uneori picioarele sunt confundate cu
mâinile. Criteriile de diferenţiere ale celor două organe sunt:
 lipsa de opozabilitate a halucelului la picior
 degete scurte, de dimensiuni comparabile, aşezate eventual în acelaşi plan
 relieful plantar este mai neted decât cel palmar
 piciorul este în unghi drept cu gamba, situaţie care se întâlneşte mai rar la mâini.
Uneori diagnosticul clinic în prezentaţia pelviană este dificil şi necesită un diagnostic paraclinic.
Examenul radiologic pe care îl recomandă obstetrica clasică este de evitat dat fiind capacitatea de iradiere a
gonadelor fetale. Acesta ar putea pune în evidenţă capul fetal şi restul scheletului fetal şi să aprecize
prezentaţia pelviană eventual poziţia şi chiar varietatea de poziţie. Datorită riscurilor menţionate nu este
recomandat să se efectueze o radiografie. Computerul tomograf poate fi folosit şi va oferi, deasemenea,
măsurători pelviene şi configurarea pelvisului cu doze mai mici de radiaţii decât radiografiile standard.
Rezonanţa magnetică nucleară oferă informaţii fiabile cu privire la capacitatea bazinului şi arhitectură fără
radiaţii ionizante, dar aceasta nu este întotdeauna la îndemână. Există cel puţin patru tehnici pentru
pelvimetrie care sunt în prezent, la nivel mondial, utilizate frecvent: radiografia convenţională cu film
simplu, folosind până la trei filme, CT cu până la trei incidenţe, rezonanţă magnetică nucleară şi fluorografie
digitală. În opoziţie cu acestea, examenul ecografic este, cel mai puţin până în acest moment, lipsit de riscuri.
El evidenţiază nu numai prezentaţia pelviană, ci şi biometria fetală apreciind prognosticul naşterii. De
asemenea poate preciza diagnosticul etiologic al prezentaţiei pelviene.

Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţiar se face cu :

a) prezentaţia facială. Este tot o prezentaţie longitudinală în care modificăriile plastice ale feţei pot crea
confuzii: obrajii cu fesele, gura cu orificiul anal, nasul cu cresta sacrată. Dar faptul că în hipogastru
se palpează polul cephalic, în epigastru polul pelvian, prezenţa unor elemente ale prezentaţiei faciale
cum sunt arcadele dentare, uneori şi arcadele orbitale tranşează diagnosticul, pentru că acestea nu
suferă deformaţii plastice şi se pot evidenţia la o dilataţie mai mare. În plus, degetul, după scoaterea
din anusul fetal, poate fi colorat meconial.
b) prezentaţia frontală. Modificările plastice specifice acestei prezentaţii pot fi confundabile: bosele
frontale cu fesele, sutura metopică cu şanţul interfesier. Dar aceste modificări plastice sunt mult mai
greu de evidenţiat în prezentaţia frontală. În plus, elemente ca nasul, arcadele orbitale, fontanela
bregmatică, precum şi prezenţa polului cefalic în hipogastru traanşează diagnosticul.
c) prezentaţie craniană cu procubit de membru pelvian poate pune probleme de diagnosticdar prezenţa
polului pelvian în epigastru, palparea polului cefalic alături de membrul superior elimină dificultăţiile
de diagnostic. Investigarea paraclinică tranşează în final diagnosticul.
d) prezentaţia transversal dorso-superioară este o varietate prezentă la sarcini mici. Diagnosticul ridică
dificultăţi doar prin palparea unui picior în aria orificiului uterin. Dar este vorba de o prezentaţie
transversală deci uterul va avea axul mare longitudinal cu cei doi poli aflaţi în flancuri iar alături de
picior nu se palpează pelvisul. În toate aceste situaţii, investigarea paraclinică ţi în special ecografia
înlătură orice suspiciune de diagnostic.

COMPLICAŢII
A. Distocii în perioada de dilataţie
a) Anomalii de dilataţie- dacă dilataţia stagnează sau se face foarte lent şi neregulat, se poate
recurge la dilatarea medicamentoasă (în caz de dinamică neeficientă) prin peruzie
 ocitocică. Dacă în cel mult o oră nu s-a angajat pelvisul şi dilataţia nu evoluează, se
recurge la operaţie cezariană. La distoci de dinamică, la dilataţie mica, se preferă operaţia
cezariană.
b) Prolabarea de cordon la dilataţie incompletă impune operaţie cezariană de urgenţă.
c) Suferinţa fetală acută este, de asemenea, indicaţie asupra necesităţii de extragere imediată
a fătului prin operaţie cezariană.
B. Distocii în perioada de expulzie.
a) Ridicarea braţelor- se rezolvă prin degajarea acestora după manevra PAJOT,
MULLER sau LOVSET.
Manevra PAJOT- degajă întâi umărul posterior,ridicând şi aplecând fătul spre coapsa mamei
care se găseşte de partea ventral a fătului. Umărul anterior se degajă după ce a fost transformat în umăr
posterior.
Metoda MULLER se deosebeşte prin aceea că umărul anterior de degajă primul. Pentru a nu
produce fracturi alea humerusului, flectarea membrului se face apăsând în plica cotului cu indexul şi
mediusul, policele fiind sprijinit în axilă.
Metoda LOVSET. Din momentul în care apare vârful omoplatului, fătul este apucat cu ambele
mâini, cu degetele pe coapse şi policele pe sacru, tracţionându-se în jos şi rotindu-se fătul în sensul lui
ventral, umărul posterior devenind anterior şi degajându-se singur. Celălalt braţ se degajă rotind fătul în
sensul opus. Craniul se degajă după metoda MAURICEAU.
b) Rotaţia paradoxală posterioară a spatelui se rezolvă continuându-se rotaţia în acelaşi
sens, până se adduce spatele anterior, sau în caz de nereuşită, se încearcă o manevră
MAURICEAU inversată, dar cu riscul unui traumatism fetal major.
c) Reţinerea capului de către orificiul uterin incomplete dilatat este o complicaţie gravă,
în a cărei rezolvare s-au încercat : administrarea unui tocolitic puternic, incizii
cervicale de tip Duhrssen cu rezultate discutabile.
d) Retenţia capului în excavaţie impune manevra MAURICEAU sau aplicarea de forceps
pe capul din urmă.
Mica extracţie a pelvisului reprezintă terminarea naşterii pelviene prin manevre obstetricale după naşterea
spontană a fătului până la ombilic şi constă în extracţia umerilor şi a capului. Marea extracţie a pelvisului nu
mai este folosită decât în caz de necessitate, în imposibitatea expulziei la dilataţie completă, sau în cazul în
care, datorită siferinţei fetale acute, naşterea trebuie terminată rapid şi nu este posibilă efectuarea operaţiei
cezariene. Manevra este grea şi periculoasă. Necesită:
 dilataţie completă
 bazin obstetrical normal
 anestezie general profundă
  epifiziotomie largă
 efectuarea de manevre blânde numai în contracţii.
Manevra constă în prinderea piciorului anterior şi coborârea sa, urmată de extragerea pelvisului, a
umerilor şi a capului din urmă. Dacă, din greşeală, s-a prins piciorul posterior, la extracţie acesta incalecă
simfiza, blocând naşterea. În pelviană decompletă se aşteaptă naşterea pliului inghinal, de care se
tracţionează, sau, în caz de pelvis sus situat, se prinde şi se extrage piciorul anterior, se orientează diametrul
bitrohanterian în diametrul oblic al strâmtorii superioare şi apoi în cel anteroposterior al strâmtorii inferioare,
pentru naşterea coapsei anterioare, care este adusă astfel sub simfiză, manevra continuându-se cu naşterea
pelvisului, apoi a umerilor şi a capului.
Complicaţiile pot fi împărţite în materne şi fetale.
a. Complicaţiile materne pot fi:
 Infecţioase, favorizate de ruperea premature a membranelor şi de travaliile prelungite, cu
multe examinări şi intervenţii obstetricale.
 Leziuni ale părţilor moi, în timpul naşterii sau prin manevre obstetricale
 Complicaţii hemoragice mai frecvente.
b. Complicaţiile fetale sunt mai frecvente decât cele materne. Morbiditatea copiilor născuţi în
prezentaţie pelviană este mai mare decât a celor născuţi în prezentaţie craniană, ajungând la 10-15 %,
iar mortalitatea perinatală este de 4-5 ori mai mare. Aceşti indici sunt crescuţi şi prin frecvenţa mai
mare a prematurităţii la copii născuţi în prezentaţie pelviană.
Cele mai frecvente dintre complicaţiile fetale sunt:
 Întârzierea în creşterea intrauterină şi suferinţa fetală, care pot fi favorizatede
hipoplazia uterină sau oligoamnios.
 Hypoxia fetală în timpul travaliului sau expulziei, prin prelungirea travaliului sau a
expulziei prin hipodinamie
 Manevrele obstetricale (mare şi mica extracţie) sau chiar şi celelalte manevre
obstetricale pentru asistenţa naşterii sau rezolvarea unor complicaţii pot duce la consecinţe
nefavorabile asupra fătului
Mai frecvent sunt întâlnite :
 Hemoragiile meningocerebrale, favorizate de tulburări circulatorii fetale apărute odată cu
degajarea pelvisului , prin compresiunea exercitată de părţile materne asupra abdomenului
şi toracelui fetal, cu deplasarea unei mari părţi a masei sanghine către extremitatea cefalică
fetală. Hemoragiile cerebrale mai sunt favorizate şi de prematuritate şi hipoxie
 Leziunile traumatice : cranio-cerebrale, elongaţii ale plexului brahial, fracturi osoase. Se
datoresc unor manevre inadecvate sau de forţă executate pentru extracţia fătului.
Fenomenele plastice fetale au unele particularităţi:
  Bosa sero-sanghinolentă este mai frecvent situate pe fese, organe genitale externe sau pe
picioare
 Craniul fetal de cele mai multe ori nu suferă modificări plastice în timpul travaliului uneori
la primipara tinere cu uter hipoplazic sau oligoamnios craniul fetal poate suferi deformări ,
generate de compresiunea uterine pe acest segment fetal
 Luxaţiile de şold sunt mai frecvente în prezentaţia decompletă, datorită aplaziei
cotiloidiene.

RISCURILE FETALE.
1. Traumatismul fetal- a treia cauză de deces perinatal la feţi în prezentaţie pelviană este
reprezentat de :
 Hemoragiile cerebrale, declanşate de creşterea depresiunii venoase la nivel cerebral
datorită ‘’ laminării’’ trunchiului în mecanismul naşterii
 Traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracţie şi deflexiunii
capului
 Hemoragii subdurale, subtentoriale şi intraventriculare, prin diastaza occipital dată de
hipertensiunea intracraniană
 Pareze si paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaţiilor
 Traumatisme musculare
 Trecerea rapidă a capului prin pelvis.
Organele cele mai frecvent lezate sunt, in ordine: creierul, maduva spinării,ficatul, glandele
suprarenale, splina. De asemenea, mai pot fi lezate: plexul brachial, faringele, muşchiul
sternocleidomastoidian, vezica urninară dacă este plină.
2. Anomalii congenitale sunt întâlnite mai frecvent.
3. Naşterea prematură, de asemenea, mai frecventă, creşte mortalitatea perinatală până la 50%.
4. Ruperea prematură a membranelor implică dificultăţi legate de: declanşarea travaliului,
stăpânirea infecţiei amniotice, posobilitatea prolabării de cordon .
5. Dezlipirea prematură de placenta, de 3-4 ori mai frecventă este favorizată de expulzia
pelvisului de trunchiul fetal când volumul uterin scade brusc.
6. Aspiraţia lichidului amniotic, prin reflex de respiraţie, declanşat de compresiunea cordonului
ombilical.
7. Momente de anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau retenţiei capului.
Modificările plastice ale fătului constau în apariţia de bose serosangvinolente pe talon, fese şi
organe genitale. Craniul este puţin deformat în timpul naşterii.
 EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC
Evoluţia este în funcţie de modul naşterii : naştere cezariană sau naştere normală.
La naşterea cezariană evoluţia este favorabilă. Operaţia cezariană a rezolvat multe din naşterile
dificile în prezentaţie pelviană. Obstetrica clasică recunoaşte indicaţii obstetricale absolute şi relative ale
acestei intervenţii chirurgicale în prezentaţia pelviană. Intre acestea se pot enumera :
- Indicaţii absolute : distocia de bazin, placenta praevia, izoimunizarea Rh, procidenţa de cordon, uter
cicatricial.
- Indicaţii relative : distocia de dinamică necorectată medicamentos, distocia de col, membrane rupte
spontan prematur. Obstetrica modernă apreciază că în prezentaţia pelviană atitudinea trebuie să fie
mult mai flexibilă. Se apreciază că prezentaţia pelviană cu un factor de risc supraadăugat reprezintă
indicaţia de terminare a naşterii prin operaţia cezariană. Dinamica în lume, privind incidenţa naşterii
prin cezariană este variabilă.
În 2001, Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie a publicat Avizul Comitetului Nr. 265,
care a concluzionat că, cu excepţia cazurilor de naştere spontană iminentă la termen, ar trebui să fie
planificată operaţia cezariană. In 2004, 87% din prezentaţiile pelviene în Statele Unite s-au născut prin
cezariană.
Prognosticul matern este în general bun. Riscul crescut există în operaţia cezariană prin toate incidentele şi
accidentele acestei intervenţii chirurgicale. Astfel, Schutte (2007) a raportat moartea a patru femei în Ţările
de Jos 2000-2002, ca urmare a unei operaţii cezariene pentru prezentaşia pelviană ( rata mortalităţii fiind de
0,47 decese materne la 1000 de naşteri). Prognosticul fetal este întunecat în cazul naşterilor pe cale vaginală
asociată unor factori de risc : naştere prematură, placenta praevia, hematom retroplacentar, malformaţii
fetale. Se apreciază că un făt peste 3,500g este traumatizat în naşterea pe cale vaginală în prezentaşie
pelviană. Traumatismul obstetrical este responsabil în 43% de decesele feţilor născuţi pe cale vaginală în
prezentaţie pelviană. Mortalitatea maternă este în mod clar mai mare după operaţia cezariană, variind de 0,2
la 0,43%. Albrechtsen a raportat că rata mortalităţii perinatale ( lot de 45.579 cazuri ) în prezentaţie pelviană
a scăzut de la 9% în perioada din 1967-1976, la 3% din 1987-1994. Herbst a analizat 22.549 de naşteri la
termen, în pelviană în perioada 1991-2001 şi a raportat o rată extrem de scăzută a mortalităţii perinatale 0,63
%.

Mecanismul naşterii în prezentaţie pelviană.

Deci fătul se prezintă la stâmtoarea superioară cu pelvisul sau în pelviană completă şi cu picioarele.
Punctul convenţional de reper, în funcţie de care putem stabili varietatea de poziţie este sacrul. Teoretic
există patru poziţii de plecare :
1. Sacro-iliacă stângă anterioară (SISA)
2. Sacro-iliacă stângă posterioară ( SISP)
3. Sacro-iliacă dreaptă posterioară(SIDP)
 4. Sacro-iliacă dreaptă anterioară (SIDA)
Varietatea cea mai frecventă este sacro-iliacă stângă anterioară (SISA). Obstetrica clasică consideră
diametrul de angajare ca fiind cel sacro pretibial (12-12,5 cm, uşor reductibil prin tasare la 9-10 cm ). In
prezentaţia pelviană decompletă (se subîntelege modul feselor) diametrul de angajare este sacro prepubian
de 6,5 cm. În obstetrica actuală se apreciază importanţa diametrului bitrohanterian (prin tasare ajunge la 9-
9,5 cm ). Asadar se va descrie mecanismul naşterii în funţie de aceste două diametre. Angajarea pelvisului se
va face cu diametrul sacro pretibial în diametrul oblic stâng al strâmtorii superioare ( pentru SISA).
Diametru bitrohanterian se găseşte în diametrul oblic drept al strâmtorii superioare. Angajarea se face cu
pelvisul în sinclitism dar angajările ansinclitice nu sunt excepţionale. Coborârea se face relativ uşor cu
rotaţie internă care determină ca diametrul bitrohanterian să se orienteze în diametrul antro-posterior al
strâmtorii mijlocii şi ulterior inferioare. Degajarea pelvisului se face în diametru. Iniţial, şoldul anterior dupa
ce depăşeşte strâmtoarea anterioară ia punct fix sub simfiză după care se naşte şoldul anterior. Pentru acesta
este necesară o mişcare de inflexiune laterală în urma căreia trunchiul fătului va lua forma literei ‘’S’’. Ea
este posibilă în prezentaţia pelviană completă dar este mai dificilă în prezentaţia pelviană decompletă în care
rolul de ‘’ atelă ‘’ al membrelor inferioare (gambele în extensie pe coapse) îngreunează inflexiune laterală.
Naşterea umerilor se face în diametrul biacromial care prin tasare ajunge la 9-10 cm şi care se angajează în
acelaşii diametrul al strâmtorii superioare în care s-a angajat şi diamtrul bitrohanterian. Deci, pentru SISA
este diametru oblic drept. Sunt situaţii, mai rare, când rotaţia externă a pelvisului determină angajarea
umerilor în diametrul opus în care a avut loc angajarea diametrului bitrohanterian (mecanism disociat). După
angajarea umerilor ( de regulă în diametrul oblic drept pentru SISA) coborârea lor are loc simultan sau
succesiv. In obstetrica clasică se apreciază că diametrul biacromial ajunge la strâmtoare inferioară în
diametrul antero posterior. Obstetrica actuală apreciază ca umerii, de regulă ajung la strâmtoarea inferioară
în diametrul transversal. Naşterea umerilor se face în diametrul transvers cu membrele superioare solidar cu
trunchiul. Naşterea capului din urmă reprezintă momentul cel dificil din mecanismul naşterii în prezentaţia
pelviană întrucât diametrele capului sunt nereductibile. Capul se angajează flectat cu diametrul suboccipito-
frontal de 10,5 cm, în acelaşi diametru în care s-a angajat diametrul sacro- pretibial (deci oblic stâng în
SISA). Angajarea şi apoi coborârea capului se va face concomitent cu coborârea umerilor. Capul va efectua
o rotaţie internă în urma căreia occiputul va ajunge la simfiză. Degajarea se face după ce occiputul la punct
fix sub simfiză şi prin flectare se naşte pe rând mentonul, gura, nasul, faţa, fruntea şi occiputul.

Anomalii ale mecanismului de naştere.

La naşterea pelvisului în prezentaţie pelviană decompletă, aceasta se poate angaja pe o dilataţie

insuficientă a orificiului uterin. Angajarea, coborârea şi degajarea nu pun probleme pentru pelvis, trunchi sau
umeri, ea este dificilă numai pentru cap unde este nevoie de o dilataţie completă. La naşterea umerilor poate
apare, mai frecvent, anomalia ridicării braţelor de-a lungul capului. Aceasta produce mărirea tuturor
diametrelor capului, fiind astefel imposibilă naşterea acestuia. Există manevre obstetricale diverse ulterior
menite să rezolve acestă anomalie. La naşterea capului se poate produce rotaţia posterioară a capului, el
ajungând în poziţia occipito- sacrată. Mecanismul naşterii capului este dificil, el se poate produce cu rupturi
de parţi moi materne şi traumatism fetal important. Reamintim posibilitatea angajării capului pe o dilataţie
insuficientă, anomalie ce duce la asfixia fetală cu leziuni cerebrale si suferintă fetală gravă. Mai multe
leziuni specifice sunt asociate cu naşterea vaginală pelviană. Fractura de humerus şi claviculă care nu pot fi
întotdeauna evitate, şi fractura de femur poate apărea în timpul unei extracţii dificile în pelviană. Aceste
fracturi sunt asociate atât naşterilor vaginale cât naşterilor prin operaţie cezariană. Ocazional, hematoamele
muşchilor sternocleidomastoidieni pot apărea după naştere, deci ele dispar, deobicei spontan. Nu există
dovezi privind creşterea incidenţei luxaţiei de şold congenitale ( Clausen şi Nielsen, 1988, citaţi de
Cunningham). Paralizia extremităţii superioare poate apare la presiunea plexului brahial exercitată de
tracţiunea cu degetele. Geutjens şi colegii săi (1996) au descris acestă leziune la 36 nou-născuţi după
naşterea pelviană vaginală. In 80% din cazuri, nu au fost smulgere a radacinilor superioare alea coloanei
vetrebrale cervicale. Ocazional, chiar gâtul fătul poate fi rupt atunci când forţa utilizată este disproporţional
mai mare. Poate apărea o afecţiune a testiculelor, iar în unele cazuri, se poate ajunge la anorhie, după
naşterea vaginală pelviană.

Particularităţi ale travaliului în prezentaţia pelviană.

Travaliul prezintă următoarele particularităţi :
 Prolabarea de cordon este mai frecventă în prezentaţia pelviană dat fiind părţile moi, neregulate care
se nasc primele şi cu care fătul se prezintă la strâmtoarea superioară. In caz de ruptură spontană,
eventual itempestivă a membranelor, prolabarea de cordon este mai frecventă decât în prezentaţiile
craniene. Are însă avantajul că este mai puţin gravă decât în prezentaţiile cefalice întrucât
comprimarea cordonului pe pereţii escavaţiei se face de părţile mici fetale ;
 Ruptura prematură sau precoce a membranelor este mai frecventă în prezentaţia pelviană cu risc
corioamniotică ;
 Travaliile sunt mai frecvent diskinetice. Aceasta se poate datora faptului că pelvisul este mai puţin
dur iar reflexele sunt mai puţin frecvente decât în prezentaţiile cefalice.

Asistenţa la naştere în prezentaţie pelviană.

În perioada de ştergere şi dilatare a colului vom urmări parametrii clasici: starea parturientei, starea
fătului şi progresul naşterii. Vom urmării cu atenţie parametrii hemodinamici metrni, vom trata anxietatea
exagerată a mamei, valorile TA, ale pulsului, ale respiraţiei. Starea fătului se urmăreşte prin monitorizarea
cardio-tocografică, testul non-stres (NST) sau contraction stres test ( CST). Un semn indirect al stării fătului
îl reprezintă aspectul lichidului amniotic. Progresul naşterii se urmăreşte, studiind tocograma, realizarea unui
raport optim între durata contracţiei uterine, presiunea intrauterină şi derularea mecanismului de naştere.
Expulzia fătului în prezentaţie pelviană include trei aspecte importante:
1. Expluzia se va efectua sub perfuzia ocitocică ( indiferent dacă travaliulul a fost dirijat sau nu )
2. Se va efectua perineotomie profilactică (în momentul degajării fesei posterioare)
3. Se va administra i.v. un antispastic major (atropină) în momentul degajării umerilor pentru a evita “
spasm” al orificiului uterin pe gâtul fetal ca să împiedice naşterea copilului. Din punct de vedere
didactic naşterea în prezentaţia pelviană se poate împarte în următorii timpi:
1) Naşterea până la ombilic
2) Naşterea până la unghiul inferior al omoplaţilor
3) Naşterea membrelor superioare
4) Naşterea capului
Atitudinea în timpul expulziei poate varia de la abţinerea de la orice intervenţie în care ’’noli tangere’’ să fie
în regulă până la intervenţii de rutină. Cel puţin până în momentul degajării omoplaţiilor este util, ca în
absenţa unor situaţii anormale să ne abţinem de la orice intervenţie. Simpla atingere a tegumentelor fetale
poate declanşa un reflex respirator în urma căriua sa aspire secreţile filierei pelvigenitale. În general,
atitudinea trebuie să fie ’’expectativă, armată, inteligentă’’ în care se intervine atunci când este nevoie pentru
a perturba cât mai puţin mecanismul naşterii. În principiu avem la dispoziţie următoarele manevre
obstetricale:
1. Mica extracţie, este o intervenţie obstetricală prin care se extrage fătul care este angajat profund în
excavaţie sau parţial degajat.
Indicaţii:
 Materne: la cardiace, pentru scurtarea efortului expulziv, la bolnavele de tuberculoză
pulmonară, la diabetice sau în caz de eclampsie, embolie, şoc.
 Fetale: prolabarea de cordon şi suferinţă fetală şi mai rar, în cazuri de modificare a
mecanismului naşterii.
Condiţii: făt viu, fătul să nu fie disproporţionat (făt macrosmom, făt cu ascită, tumori), bazin
normal, canal pelvigenital liber, dilataţie completă, membrane rupte.
Contraindicaţii: leziuni perineale sau/şi vaginale importante (în antecedente), deflexia capului fetal
(prematuri), uter cicatrical sau operaţie de sterilitate şi primipare în vârstă (contraindicaţii relative).
Tehnica: priza se face digital în pliurile inghinale (în prezentaţia pelviană decompletă) sau pe picior (în
prezentaţia pelviană completă ). În prezentaţia pelviană decompletă se introduce mâna corespunzătoare
coapsei anterioare ( de exmplu, mâna dreaptă pentru plica inghilnală dreaptă) în aşa manieră încât indexul se
insinuează în plica inghinală şi efectuază o tracţiune cu degetul în ’’croşet’’. Tracţiunea este în jos până când
şoldul anterior ia punct fix sub simfiză. În acest moment tracţiunea devine orizontală până când apare coapsa
posterioară când introduce indexul mâinii opuse în plica inghinală posterioasă. Se trancţionează până când se
degajă coapsa posterioară. În prezentaţia pelviană completă se introduce în excavaţia tot mâna
corespunzătoare coapsei anterioare, se prinde piciorul anterior cu indexul şi mediusul de articulaţia
tibiotarsiană şi cu policele de călcâi şi se tracţionează în jos până la apariţia fesei anterioare sub simfiză.
Apoi se schimbă sensul tracţiunii în sus până la degajarea fesei posterioare. Ulterior se tracţionează şi se
extrage trunchiul, umerii şi capul după mecanismul descris la naştere în prezentaţia pelviană.
2. Marea extracţie pelviană. Este intervenţia obstetricală prin care este extras pe rând pelvisul, trunchiul,
umerii şi capul fetal. Spre deosebire de precedenta, în marea extracţie pelvisul este deasupra
strâmtorii superioare fiind mobil sau cel mult fixat. Trancţionând pe un picior sau pe ambele se
execută în mod aritificial mecanismul naşterii prezentaţiei pelviene. Indicaţiile, contraindicaţiile şi
condiţiile sunt indetice celor prezentate în mica extracţie.
Tehnica: mâna introdusă în excavaţie este omonimă cu poziţia spatelui fetal ( de exemplu, în sacro-
iliacă stângă mâna stângă, în sacro-iliacă dreaptă mâna dreptă). Piciorul prins este cel anterior. Mâna opusă
susţine abdominal fundul uterului. Piciorul este uşor de prins în prezentaţiile pelviene complete. În cele
decomplete se pătrunde cu mâna în uter şi prinde piciorul antrior. Priza se face ca la mica extracţie (la
nivelul articulaţiei tibiotarsiene cu indexul şi mediusul şi cu policele pe călcâi). În cazul când nu se poate
prinde piciorul anterior se prinde piciorul posterior şi se face o rotaţie de 180 grade a fătului pentru a ajunge
cu spatele spre simfiză. Primul prins este întrebuinţat ca un tractor, trăgându-se în jos până ce genunchiul a
depăşit vulva, ulterior se reproduce mecanismul naşterii în prezentaţia pelviană şi cuprinde următorii timpi:
- Naşterea pelvisului. Prin tracţiunea pe membrul inferior se relizează angajarea pelvisului cu
diametrul bitrohanterian în diametrul oblic al strâmtorii superioare. În continuare, coborârea se
relizează prin tracţiune în jos. Degajarea se face cu diametrul bitrohanterian în diametrul antero-
posterior al strâmtorii inferioare. Se degajă întâi coapsa anterioară apoi se schimbă sensul
tranţiunii şi se degajă coapsa posterioară
- Naşterea umerilor. Fătul se apucă cu ambele mâini cu degetele mari de regiunea sacrată şi
celelalte degete de coapse şi se tracţionează în jos ( diametrul biacromial în diametrul oblic al
strâmtorii superioare). Coborârea se face cu diametrul biacromial în diametrul antro-posterior al
stâmtorii inferioare şi degajarea se face întâi cu umărul anterior apoi cel posterior
- Naşterea capului necesită o altă manevră obstetricaşă (în absenţa naşterii spontane) şi anume
manevra Mauriceau.
Accidente:
- Materne: ruperi de uter, de col, de părţi moi
- Fetale: sincopă, asfixii, hemoragii cerebrale, fracturi, luxaţii, paralizii de plex brahial.
3. Manevra Mauriceau-Levret-Smellie-Viet. Manevra urmăreşte extragerea craniului din urmă,
încercând să se suprapună peste mecanismul fiziologic de naştere care din diferite motive a fost
perturbat.
Tehnica: se aşează fătul cu faţa sa ventrală pe faţa anterioară a antebraţului obstetricianului. Se introduc
două degete (indexul si mediusul) în gura fătului apăsând pe baza limbii. Există şi o variantă a prizei
anterioare şi anume cele două degete de o parte şi cealaltă a maxilarului în fosele craniene. Mâna opusă
(posterioară) se insinueată în lungimea spatelui fetal cu indexul şi mediusul de o parte şi alta a gâtului în
fosele supraclaviculare. Astfel realizează priza pe capul şi gâtul fătului, se pot imprima mişcări de flexie,
rotaţie internă şi tracţiune încercând să orientăm capul în diametrul bun al bazinului cu coborărea şi
extragerea sa din filierea pelvigenitală. În 1986, Myers, propune o modificare a manevrei Mauriceau.
Fătul este plasat pe antebraţul mâinii anterioare ca ăn manevra Mauriceau. Mâna opusă însă realizează o
astfel de priză. Policele de o parte a gâtului fetal iar auricularul şi inelarul de partea opusă. Indexul şi
mediusul sunt în extensie de parte şi de alta a protuberanţei occipitale. În felul acesta se reuşeşte o flexie
şi o tracţiune concomitentă mai eficiente decât în manevra Mauriceau clasică. ( fig.3)

-
Fig. 3 .

4. Metoda Wiegaud-Martin. Este o modificare a manevrei Mauriceau, în sensul că mâna anterioară

realizează aceaşi priză ca în manevra clasică dar, mâna opusă apasă pe capul fetal deasupra sinfizei
pubiene (prin pretele abdominal al mamei). Se apreciază o mai bună flexie şi coborâre a capului fetal.
5. Manevra Kiwish. Este o manevră de degajare a capului susţinând fătul cu o mână care prinde ambele
gambe iar cealaltă mână cuprinde gâtul fătului între index şi medius la nivelul foselor
superclaviculare. Se efectuează o tracţiune a membrelor inferioare, se orienteză şi coboară capul
fetal. Ulterior se orientează fătul cu spatele spre abdomenul mamei cu tracţiune pe membrele
inferioare.
6. Manevra Bracht. A fost descrisă de Bracht în anul 1938 la congresul de la Amsterdam. Este o metodă
fiziologică care se suprapune cu mecanismul normal al naşterii în prezentaţia pelviană. Practic, este
cea mai utilizată manevră la naşterea în prezentaţia pelviană. Se aşteaptă naşterea spontană fară a
atinge fătul. În momentul apariţiei omoplaţiilor se apucă cu ambele mâini, policele fiind pe coapsă iar
celelalte degete pe sacru de o parte şi de alta a crestei sacrate (coapsele sunt flectate pe abdomen). Cu
 această priză se accentuează lordoza fetală încurbându-se în jurul simfizei pubiene materne în timp ce
un ajutor apasă craniul transabdominal. Cu ajutorul acestei metode şi datorită contracţiei musculaturii
abdominale se vor naşte ulterior, pe rând, umerii, braţele solidare cu trunchiul şi apoi craniul prin
deflectare ( pe rând mentonul, nasul, fruntea şi bregma). Se consideră una din cele mai puţin
traumatizante metode şi se apreciază că, în principiu, naşterea în prezentaţie pelviană trebuie să se
desfăşoare prin manevrea Bracht şi doar în situaţia când aceasta u este eficientă să se apeleze la
celelalte metode.( fig 4 )

Fig 4
7. Manevra Neuveiller. Ea constă în a lansa naşterea să se desfăşoare spontan ajuntând degajarea
umerilor prin tracţiune pe ambele picioare (aflate în extensie). Ulterior se răstoarnă fătul pe
abdomenul mamei cu coloana vertebrală în jurul simfizei. Este deci o manevră Bracht modificată.
8. Metoda Tovianov. Încearcă să inlăture un accident care apare ăn naştere în prezentaţia pelviană şi
anume acela al angajării fătului prin orificiul uterin insuficient dilatat. Astfel, obstetricanul cu
ajutorul ambelor mâini cu degetele în cerc în jurul pelvisului şi al membrelor inferioare înceracă să
întârzie naşterea cu trunchiul şi umerilor pentru a realiza dialatarea completă a orificiului uterin. În
cazul prezentaţiei pelviene complete se încearcă menţinerea cât mai mult a pelvisului şi a membrelor
inferioare în vagin iar când acestea apar în afara vulvei se încearcă să se opună înaintea lor. Metoda
poate să se prelungească până la patru ore. Este însă o metodă traumatizantă şi generează frecvent
suferinţa fetală prin traumatism obstetrical.
9. Metoda Vermelin. Reprezintă defapt naşterea spontană fără intervenţie (doar supravegherea
obstetricianului). Naşterea se lasă să decurgă până la ombilic se poate face în maxim 20-25 min, iar
expulzia fătului până la umeri şi apoi a corpului se face aproximativ 5 min. În acest timp fătul poate
 face 4-5 inspiraţii. Dacă inspiraţiile sunt mai frecvente sau se depăşeşte durata expulziei capului peste
5 min se intervine prin una din metodele expuse anterior.
10. Metode de degajare a membrelor superioare în cazul ridicării acestora dea lungul capului.
a) Metoda Pajot. Mâna obstetricianului care priveşte cu faţa palmară partea ventrală a fătului
prinde membrele inferioare. Mâna opusă se introduce în spaţiul concavităţii sacrate se
depistează axila şi braţul posterior şi cu policele în axilă, mediusul şi indexul aşezate în atelă
pe humerus se aplică pe plica cotului exteriorizându-se membrul superior respectiv. Umărul
ventral se transformă în dorsal (se rotează fătul cu 180 grade) şi se extrage prinde metoda
descrisă anterior.
b) Metoda Muller. Constă în degajarea umărului situat ventral (atunci când acesta este mai
accesibil). Mână introdusă este practic indiferentă şi se procedează în maniera metodei Pajot.
c) Metoda Lovset. Se prinde fătul (în momentul apariţiei vârfului scapulelor) cu ambele mâini,
cu degetele pe coapse şi policele pe sacru. Se tracţionează şi se rotează fătul în sens ventral.
Membrul superior devenind posterior se degajă singur. Celălalt membru se degajă rotind fătul
în sens opus .

11. Degajarea pelviană clasică constă în aşteptarea degajării spontane a pelvisului până la ombilic când
se face ansa de cordon. Se naşte ulterior trunchiul până la umeri. Dacă membrele superioare nu nasc
spontan se intervine prin una din metodele descrise anterior. Degajarea capului se face prin metoda
Mauriceau.

Profilaxia

Profilaxia afecţiunii constă în depistarea şi tratarea factorilor favorizanţi. În sarcină se recomandă

un regim dietetic echilibrat, bogat în proteine şi vitamin, evitarea traumatismelor şi a şocurilor psihice,
tratamentul disgravidiilor şi a bolilor associate cu răsunet vascular ( diabet, HTA, boli renale, etc.). În
travaliu asistenţa corecta, cu evitarea decompresiunii bruşte a uterului după ruperea membranelor, a
travaliilor precipitate, a hipertoniei şi hiperchineziei, a vasoplegiilor după anestezii de conducere.
 CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA SI
TRATAREA PACIENTEI CU NAŞTERE ÎN
PREZENTAŢIE PELVIANĂ

INTERNAREA BOLNAVULUI ŞI ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE

SPITALIZARE
De la serviciul de primiri uregenţe al secţiei de obstetrică şi ginecologie, pacienta care se prezintă
cu contracţii uterine dureroase (CUD), este transportată la sala de naşterii unde este pusă intr-o sala de
travaliu. Asistenta medicală linişteşte parturienta explicându-i că, contractile pe care le prezintă sunt
normale. Gravida se internează în vederea asistenţei la naştere acuzând semne premergătoare declanşării
travaliului sau ale unui travaliu început: CUD (contracţii uterine dureroase), eliminarea dopului gelatinos,
membrane rupte spontan la domiciului cu scurgerea lichidului amniotic, sângerare discretă datorată dilatării
colului uterin, greţuri, vărsături. Examenul gravidei se face de către medic şi cuprinde: anamneza, examen
clinic general şi examenul obstetrical. Asistenta culege informaţii utile pentru supravegherea travaliului şi
asistenşa la naştere. Măsoară şi notează funcţiile vitale şi işi pregăteşte un plan de îngrijire în funcţie de
starea clinică a gravidei şi de anxietatea legată de naştere. Diagnosticul clinic va cuprinde: numărul sarcinilor
anterioare, al naşterilor anterioare, vârsta sarcinii, starea fătului, numărul feţilor, raportul cu bazinul mamei,
starea membranelor, calitatea lichidului amniotic, situaţia bazinului obstetrical şi momentul travaliului. Este
important ca tot personalul medical să se comporte corespunzător, urmărindu-se câstigarea încrederii
bolnavului, factor indispensabil pentru asigurarea unei colaborări sincere între bolnav şi personalul medical.
O atenţie deosebită trebuie acordată însoţitorilor care trebuie liniştiţi, convingându-i că bolnavul este bine
îngrijit, deorece neliniştea lor se poate transmite de cele mai multe ori şi bolnavului. Gravida se prezintă la
serviciul de urgenţe, unde medicul o consultă, culege datele anamnestice, şi apoi pune diagnosticul
prezumtiv. Scopul spitalizării este vindecarea.pentru a realiza acest lucru trebuie create condiţii prielnice,
necesare redării forţei de apărare regenerare a orgaminsmului.repartizarea bolnavului va fi în funcţie de
boală, gravitatea bolii şi starea în care se găseşte ţinând seamă atât de interesele bolnavului cât şi de
interesele restului bolnavilor. I se va comunica să stea liniştită şi să nu se panicheze. Asistenta îi va explica
că nu are voie să mănânce, deoarece dacă intervine o complicaţie trebuie executată operaţia cezariană.
Asistenta îi va comunica că şi plimbarea facilitează naşterea. Internarea în spital se face pe baza biletelor de
internare emise de dispensar, policlinică sau cabinet medicale.

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EXAMENUL

OBIECTIV.
Pe parcursul investigaţilor şi tratamentului, asistenta va asculta gravida, îi va răspunde la
întrebări şi va împărţi cu ea emoţia naşterii, ajutând-o să-şi exprime sentimentele.
La internare asistenta recoltează sănge pentru hematocrit, hemoglobină, grup sanguine, Rh,
glicemie şi examen de urină. În cazul în care se suspicionează membrane rupte se recoltează secreţie
vaginală pentru proba Zeiwang. Probele sunt pregătite şi transportate la laborator şi se reorganizează locul.
Pe tot parcursul travaliului asistenta ascultă ritmic BCF-urile. La indicaţia medicului asistenta efectuează
tratament în travaliu şi expulzie dirijată (perfuzie ocitocică) şi în delivrenţă dirijată (ergomet- i. m.). În
expulzie se pregăteşte masa pentru asistenşă la naştere. În perioada de lăuzie imediată, dacă lauză prezintă
sângerare patologică, asistenta administrează ocitocice i.m. şi i.v.. Asistenta ajută medical la chiuretaj
postpartum dacă acesta se impune, pregătind materialele şi participă efectiv evidenţiind colul uterin cu
ajutorul valvelor. La nevoie ajută medicul la refacerea chirurgicală a perineului cu epiziotomie, adică la
epiziorafie. Pregăteşte materialul moale şi cel chirurgical, ajută medicul în plagă şi reorganizează locul. În
premanenţă asistenta este atentă la toate reacţile dureroase şi emoţionale ale gravidei, încurajând-o să-şi
exprime sentimentele şi să uite durerea care o trecut şi să o aştepte pe următoarea cu mai mult curaj şi
incredere în sine. Comunicarea terapeutică este o component a relaţiilor interpersonale asistent-pacient, fiind
un act planificat, deliberat şi profesionist. Aceasta are ca scop stabilirea unei relaţii umane positive, care va
permite atingerea obiectivelor de îngrijire. Se realizează prin tehnici de comunicare terapeutică, ce au la bază
comunicarea verbală şi nonverbală. Condiţiile pentru o comunicare verbală eficace:
Să se ţină cont de factorii fiziologici şi socio-culturali, care pot influenţa comunicarea
Asigurarea unui comfort fizic şi psihic al pacientului
Câştigarea încrederii pacientului
Respectarea pacientului
Mesajul transmis să fie scurt şi clar
Vocabularul utilizat să fie pe înţelesul pacientului
Debitul verbal să fie potrivit
Tonul adecvat
 Intonaţia să nu fie influenţată de emoţiile sau de oboseala asistentei
Să fie ales momentul potrivit
Mimica, gesturile să accentueze cuvântul, să-l clarifice sau să ilustreze idea
Să se mafifeste solicitudine faţă de pacient
Atingerea pacientului să fie utilizată în măsură în care acesta întelege bine semnificaţia şi o acceptă
ca pe un mesaj de încurajare, tandreţe şi susţinere afectivă.
Tehnici de comunicare terapeutică şi rolul asistentei.
Ascultarea active: asistenta îşi mobilizează întreaga atenţie pentru a înţelege mesajul
paceintuluirespectând următoarele reguli:
Stă în faţa pacientului când vorbeşte
Îl priveşte în ochi pentru ai demonstra dorinţa de al asculta
Adoptă o atitudine decontractală
Nu face mişcări care ar putea distrage interlocutorul
Îl aprobă când spune lucruri importante.
Acceptarea: este voinţa de asculta dorinţa unei persoane, fără a manifesta îndoială sau dezgust, chiar
dacă sunt divergente de idei.
Asistenta va manifesta toleranţă faşă de pacient
Îl va asculta fără să-l întrerupă
Îi va da o retroacţiune verbală, pentru a arăta că înţelege ce spune
Se va asigura că mesajele sale nonverbale corespund mesajelor verbal.
Parafraza: redarea mesajului pacientului în cuvintele ei, pentru a se asigura de înşelegerea lui
corectă.
Clarificarea: când intervine o neînţelegere, asistenta poate întrerupe discuţia, pentru a clarifica
sensul mesajului.
Focalizare: centrarea mesajului pe o anumită problem de sănătate: asistenta va ajuta pacientul să nu
descrie în termini vagi problemele sale.
Informarea pacientului:
Informaţiile vor fi date cu regularitate la momentul oportun
Vor fi transmise într-o manevră favorabilă de comunicare cu pacientul
Nu se vor divulga date pe care medicul doreşte ca pacientul să nu le cunoască.
Recapitularea: este o revizuire a principalelor subiecte discutate. Asistenta începe o discuţie
rezumând-o pe precedenta, pentru a ajuta pacientul să-şi amintească subiectele abordate.
 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE ŞI GENERALE A
PACIENTULUI.
Condiţii:
 temperaturǎ adecvatǎ;
 pregǎtirea materialului necesar;
 sǎ se menajeze bolnava;
 sǎ se asigure intimitate;
 sǎ convingǎ bolnava cu tact şi delicateţe;
 sǎ examineze regiunile expuse escarelor şi sǎ acţioneze în vederea prevenirii lor.
Indicaţii:
 baia generalǎ/duşul:
 se face la internare;
 cel puţin 2 ori pe sǎptǎmâna în timpul spitalizǎrii;
 înaintea intervenţiei chirurgicale;
 înaintea externǎrii sau transferului;
 baia/duşul se face dimineaţa înainte de masǎ sau seara, dupǎ digestie–la 2 ore dupǎ servirea
mesei;
 baia nu depǎşeşte 15 minute.
Scop:
 menţinerea tegumentelor curate;
 îndepǎrtarea stratului cornos de pe suprafaţa pielii;
 îndepǎrteazǎ microbii şi substanţele strǎine.
Efecte:
 stimularea funcţiilor pielii;
 favorizeazǎ, mobilizarea anticorpilor din celulele endoteliale din ţesutul celular subcutanat;
 creeazǎ o stare de confort;
 are efect sedative.
Materiale necesare:
 paravan;
 muşama, alezǎ;
 lighene;
 apǎ caldǎ şi rece;
 gǎleatǎ, 2 bazinete;
 tǎviţǎ renalǎ;
 mǎnuşi de cauciuc;
 mǎnuşi de baie;
 sǎpun neutru;
 şampon;
 alcool comfort;
 talc, pudrierǎ;
 trusǎ de unghii;
 perie şi pastǎ de dinţi;
 perie, pieptene, uscǎtor de pǎr;
 lenjerie curatǎ;
 sac pentru lenjeria murdarǎ;
 creme protectoare;
 deodorant.
Pregǎtirea tehnicii şi a bolnavului:
 se îmbracǎ bolnava cu halat şi papuci şi se transportǎ în sala de baie;
  se închid geamurile şi uşa;
 se interzice deschiderea uşii în timpul efectuǎrii tehnicii;
 verificǎm temperatura camerei (20 grade C)
 se aleg şi se pregǎtesc materialele în funcţie de regiunea de spǎlat;
 proteza dentarǎ mobilǎ se pǎstreazǎ într-un pahar cu apǎ, acoperit.
Pregǎtirea bolnavei:
 se anunţǎ şi explicǎ tehnica;
 se cere bolnavei sǎ urineze ;
 se dezbracǎ bolnava;
 se protejeazǎ pǎrul cu casca de baie;
 se introduce bolnavei cu atenţie în cadǎ şi i se supravegheazǎ reacţiile.
Toaleta bolnavului în cada de baie
 se spalǎ singurǎ sau de cǎtre asistentǎ;
 dupǎ baie clǎtim cu duşul;
 se ajutǎ bolnava sǎ iasǎ din cadǎ;
 se îmbracǎ cu lenjerie curatǎ, halat, papuci;
 se piaptǎnǎ;
 se face toaleta cavitǎţii bucale;
 se taie unghiile;
 se transportǎ bolnava la salon.
Toaleta zilnicǎ
Zilnic asistenta medicalǎ supravegheazǎ sau executǎ toaleta din dimineaţǎ şi seara:
 spǎlarea feţei;
 spǎlarea urechilor;
 spǎlarea gâtului;
 spǎlarea membrelor superioare;
 spǎlarea axilei;
 spǎlarea cavitǎţii bucale;
 spǎlarea pǎrului.
Toaleta zilnicǎ permite controlul regiunilor predispuse escarelor !!!

PREGĂTIREA, ASISTAREA ŞI EFECTUAREA RECOLTĂRILOR

DE PRODUSE BIOLOGICE.
Puncţia venoasă
 Puncţia venoasǎ reprezintǎ creearea unei cǎi de acces într-o venǎ prin intermediul unui ac de
puncţie ataşat sau nu la o seringǎ.
Scop:
explorator;
terapeutic;
Locul puncţiei venoase:
 venele de la plica cotului (bazilicǎ şi cefalicǎ)→locul unde se formeazǎ prin anastomoza
venelor un “M” venos;
 orice venǎ accesibilǎ şi palpabilǎ.
Materialele necesare:
 soluţie dezinfectantǎ→alcool, eter, benzinǎ iodatǎ, tincturǎ de iod;
 tampoane şi comprese sterile;
 ace sterile;
 garou sau bandǎ Esmarch;
 mǎnuşi de cauciuc;
 pentru recoltǎri→vacummtainere, medii de culturǎ, eprubete, etichete etc;
 tǎviţa renalǎ;
 pernǎ tare elasticǎ→pentru articulaţia cotului.
Pregǎtirea fizicǎ şi psihicǎ:
 se anunţǎ bolnava, se explicǎ tehnica şi necesitatea ei şi se încurajeazǎ;
 se asigurǎ confortul fizic şi psihic;
 se dezbracǎ braţul ales şi se asigurǎ poziţia de decubit dorsal cu braţul sprijinit pe o pernǎ
tare elasticǎ.

Execuţie:
 se spalǎ şi se dezinfecteazǎ mâinile;
 se îmbracǎ mǎnuşile de protecţie;
 se aplicǎ garoul elastic la 7-8 cm deasupra locului puncţiei;
 se dezinfecteazǎ locul ales;
 se recomandǎ pacientei sǎ strângǎ pumnul;
 cu mâna stângǎ se exercitǎ o compresiune şi o tracţiune în jos a ţesuturilor din jurul locului
ales pentru puncţie iar cu policele mâinii stângi se fixeazǎ vena la 4-5 cm sub locul puncţiei;
 cu mâna dreaptǎ, cu acul ataşat la o seringǎ şi fixat de aceasta cu indexul mâinii drepte, se
pǎtrunde în mijlocul venei cu bizoul acului în sus circa 1–2 cm pe direcţia venei;
 se impinge acul în lumenul venei încǎ 1-1,5cm;
  se verificǎ poziţia acului în venǎ prin aspirarea sângelui în seringǎ;
 se continuǎ tehnica în funcţie de scopul urmǎrit;
 se cere bolnavei sǎ deschidǎ pumnul, se îndepǎrteazǎ staza venoasǎ şi se aplicǎ un tampon
cu alcool la locul puncţiei şi se retrage brusc acul;
 se menţine tamponul 1-3 minute fǎrǎ a îndoi braţul pentru e realiza hemostaza.
Îngrijiri/Intervenţii dupǎ tehnicǎ:
 se face toaleta localǎ a tegumentelor dacǎ este cazul;
 se pregǎteşte sângele recoltat pentru laborator;
 se reorganizeazǎ locul şi se îndepǎrteazǎ materialele folosite;
 se noteazǎ în foaia de observaţie.
Incidente şi accidente:
 hematom;
 perforarea venei;
 ameţeli, paloare, lipotemie, colaps – anunţǎm medical.
Observaţii:
puncţia venoasǎ se executǎ în condiţii de asepsie perfectǎ;
se interzice flectarea antebraţului pe braţ.
De evitat:
puncţia venei din lateral;
puncţionarea venei cu acul cu bizoul în jos;
atingerea produsului recoltat.

Recoltarea secreţiilor vaginale

Secreţiile vaginale sunt transsudate ale mucoasei vaginale ce conţin celule epiteliale descuamate şi
germeni în funcţie de vârstǎ, sǎnǎtate sau boalǎ, pH-ul acid are un rol de apǎrare împotriva infecţiilor.
Scopul recoltǎrii:
 determinarea agenţilor patogeni;
 stabileşte diagnosticul bacteriologic;
 stabileşte tratamentul general;
 descoperirea proceselor tumorale.
Materiale necesare:
 valva vaginalǎ;
 mǎnuşi de cauciuc;
 tǎviţa renalǎ;
 pipete Pasteur;
 eprubete;
 ansǎ de recoltare;
 tampon pe porttampon;
 lame de sticlǎ;
 creion dermatografic
 specul vaginal.
Pregǎtirea bolnavei
pregǎtirea psihicǎ:
se anunţǎ bolnava şi se explicǎ tehnica şi necesitatea ei
pregǎtirea fizicǎ:
 se aşeazǎ în poziţie ginecologicǎ;
 se dezveleşte regiunea;
 cu 2-3 zile înaintea tehnicii→repaus sexual şi terapeutic;
 se face toaleta genitalǎ→fǎrǎ substanţǎ dezinfectantǎ.
Locul recoltǎrii:
 colul uterin, fundul de sac Douglas;
 orificiul glandelor Bartholin;
 meatul urinar.
Recoltarea propriu-zisǎ:
 se îndepǎrteazǎ labiile mari şi mici;
 se fac recoltǎri câte 2 probe din fiecare loc, cu ansa de recoltare, cu tampon şi se fac 2
frotiuri din fiecare produs recoltat pentru examenu citologic;
 pentru examenu bacteriologic→sefac recoltǎri cu tampon steril;
 pentru examenul parazitologic→recoltarea se face de pe mǎnuşi dupǎ exacutarea tuşeului
vaginal;
 pentru examenul micologic→se fac recoltǎri din depozitele albe, cremoase sau orice secreţie
abundentǎ;
 la fetiţe se face cu ansa, iar în caz de difterie vulvarǎ se preleveazǎ 3 tampoane de la nivelul
vaginal, nasal, faringian.
Pregǎtirea produsului recoltat pentru laborator:
 produsele recoltate se examineazǎ în maxim 1-2ore;
 se transportǎ în maxim 1 ora de la recoltare;
 se noteazǎ examenul cerut şi diagnosticul prezumtiv;
 din produsele recoltate se fac frotiuri şi însǎmânţǎri pe medii de culturǎ;
 pentru gonococ însǎmânţarea se face imediat;
 pentru examenul bacteriologic imediat din secreţiile vaginale se face un preparat nativ între
lamǎ şi lamelǎ; colorat gram şi cu albastru de metilen;
 se observǎ la microscop mişcarea activǎ a protozoarului.Obligatoriu se face antibiogramǎ.
Interpretarea rezultatelor:
 prezenţa leucocitelor confirmǎ procesul infecţios;
 flora bogatǎ fǎrǎ leucocite pentru coexistenţa cu o mucoasǎ vaginalǎ normalǎ.
 Germeni frecvenţi: la nivelul colului→Echerichia colli; bacteroides species clostridium; la
nivelul vaginului→Trichomonas candida albicans, Neisseria gonorae.
Interpretarea rezultatelor examului: la examenul miscroscopic apar 4 tipuri de imagini:
tip1: epitelii şi lactobacilli (secreţie normalǎ)
tip2: epitelii, lactobacilli, rari bacili gram negativi sau leucocite;
tip3: epitelii, foarte rar lactobacilli, foarte frecvent leucocite;
 tip4: rar epitelii, lactobacilli absenţi, foarte frecvent leucocite, foarte abundentǎ florǎ mixtǎ,
Trichomonas present.
Îngrijirile acordate bolnavei dupǎ recoltare: - se face toaleta regiunii.
Observaţii:
 se folosesc materiale şi instrumente sterile;
 în timpul recoltǎrii se evitǎ atingerea vulvei sau a pereţilor vaginali.

PARTICIPAREA ASISTENTULUI LA EXPLORĂRI PARACLINICE.

ECOGRAFIA.

Manevre intrauterine ghidate grafic.

Manevrele invazive în timpul sarcinii sunt cele mai des folosite în scopul diagnosticului genetic
prenatal. În acest sens cele mai utilizate sunt amniocenteza şi biopsia de vilozităţi coriale (BVC). Procedurile
invazive au de asemenea rol în diagnosticul şi tratamentul anemiei fetale (cordocenteză), evaluarea
antenatală a sarcinilor cu risc crescut, sau în chirurgia fetală: sunturile turaco-amniotice, ocluzia traheală în
hernia diafragmatică.
Amniocenteza este metoda cel mai des folosită în scopul diagnosticului prenatal. Initial, a fost
introdusă în diagnosticul şi conduita sarcinilor cu izoimunizare Rh, de către Liley în 1961. Ulterior,
procedura a fost utilizată în scopul diagnosticului anomaliilor cromozomiale, în trimestrul al doilea de
sarcină. În trimestrul al treilea, şi-a găsit utilitatea în deteminarea maturităţii pulmonare fetale, diagnosticul
infecţiei fetale intrauterine dar şi în tratamentul polihidramniosului sever prin amniodrenaj.
Amniocenteza a fost practicată iniţial ca metodă invazivă oarbă, dar odată cu introducerea
ultrasonografiei în obstetrică în anii 1980, amniocenteza ca şi celelalte procedure invazive se realizează strict
sub ghidaj ecografic. Se practică deobicei în trimestrul al doilea de saricină (săptămânile 16-24), procedura
putându-se realiza însă, oricând până în momentul naşterii. Presupune recoltare de lichid amniotic ce conţine
celule descuamate fetale şi membranare.
Principalul dezavantaj este că se practică la o vârstă de sarcină înaintată, întârziind diagnosticul şi
conduita ulterioară.
Biopsia de vilozităţi coriale ( BVC) presupune recoltare de ţesut trofoblatic de la nivelul placentei.
Prima data a fost introdusă în anii 1960, biopsia realizându-se prin histeroscopie. A fost abandonată din
cauza ratei de succes scăzute şi reintrodusă ca metodă de diagnostic în anii 1970 când aspiraţia se realiza
printro canulă introdusă orb transcervical. Ulterior procedura s-a dezvoltat, practicându-se transabdominal
sau transcervical sub ghidaj ecografic. Prerioada optima de practicare a procedurii este 11-14 săptămâni, la
această vârstă limitele placentare fiind uşor de vizualizat.
Indicaţii de testare invazivă prenatală.

Indicaţiile de testare invazivă sunt similar atât pentru amniocenteză cât şi pentru BVC, alegerea
metodei depinzând de momentul screening-ului iniţial. Cea mai comună indicaţie o reprezintă determinarea
cariotipului fetal la pacienţii cu risc crescut pentru aneuploidii, în identificarea acestei categorii, metoda cu
sensibilitatea cea mai crescută fiind screening-ul combinate în primul trimestru de sarcină. Alte indicaţii sunt
diagnosticul bolilor genetice cu defect genic cunoscut, cum ar fi fibroza chistică, distrofia musculară
Duchenne, osteogenesis imperfecta, talasemia, hemoglobinopatiile.

Tehnica.

Consiliera genetică şi obţinerea consimţământului informat sunt obligatorii înaintea manevrei.

Indifferent de tipul procedurii, tehnica şi principiile de efectuare sunt similare, important fiind ca
procedura să fie realizată de un operator cu experienţă în ecografia prenatală. Examinarea ecografică
detaliată este necesară pentru a se stabili numărul feţilor, vârsta gestaţională, poziţia fetală, localizarea
placentară, inserţia cordonului ombilical şi pentru a se vizualiza eventualele mase anexiale şi vasele de
vecinătate. Se stabileşte orientare imaginii, se măreşte imaginea pentru o vizualizare cât mai adecvată, se
ajustează contrastul pentru o demarcare cât mai clară placenta-miometrială.
 Sunt de preferat folosirea transductorului curb-liniar şi a metodei ‘’free-hand’’, ce permite
reajustarea imaginii în cazul apariţiei contracţiei uterine sau mişcărilor fetale.
Odată stabilită zona ţintă, se pătrunde cu acul la apoximativ 2-3 cm de marginea transductorului, la
un unghi de 45 grade faţă de planul orizontal al acestuia. Este obligatorie vizualizarea pe toată durata
procedurii a întregii lungimi a acului. Astfel se reduce contaminarea cu sânge a lichidului amniotic, scade
rata de leziuni intestinale sau vasculare şi scade riscul de trauma fetală. O data ajuns la zona ţintă, se
realizează aspiraţia, iar acul este extras, de asemenea, sub ghidaj permanent ecografic. După terminarea
procedurii se verifică întotdeauna activitatea cardiac fetală.

Riscuri asociate.

Complicaţiile sunt similare celor două procedure: sângerări vaginale reduce, dureri abdominale,
pierdere de lichid amniotic sau infecţie. Studii randomizate arată că rata de avort este similar, de 1%, pentru
cele două metode, biopsia de vilozităţi coriale în primul trimestru şi amniocenteza în trimestrul al doilea,
atunci când sunt practicate de un operator cu experienţă similar în cele două procedure. Controverse există în
ceea ce priveşte rata de avort în cazul BVC realizate pe cale transvaginală comparative cu claea
transabdominală. Multiple studii randomizatearată o rată de pierdere a sarcinii similar între cele două căi de
abord, doar un singur studio demonstrând o rată mai mare de avort pentru calea transcervicală.
Este important ca biopsia de vilozităţi coriale să nu se realizeze mai devreme de 11 săptămâni.
Există o asociere crescută între apariţia malformaţiilor de membre, micrognatie şi microglasie şi BVC
înainte de 10 săptămâni. Din punct de vedere tehnic, BVC înainte de 11 săptămâni este mai dificilă, uterul şi
placenta fiind de dimensiuni mai mici. De asemenea, studii randomizate demonstrează o incidenţă mai mare
a avortului spontan şi a piciorului strâmb congenital în cazul amniocentezei înainte de 15 săptămâni.
În cee ace priveşte rezultatele, există un risc de aproximativ de 1 % ca acestea să fie neconcludente.
Cauzele sunt: prelevarea unui eşantion insufficient, contaminarea maternă sau mozaicismul. În aceste cazuri
se impune repetarea procedurii, iar în cazul mozaicismului placentar, se va realiza amniocenteza ulterior, ce
va determina dacă mozaicismul se limitează doar la placenta sau nu.

Consideraţii speciale.

În sarcinile multiple dicorionice sau de ordin mai mare, identificare fiecărui sac gestational şi
poziţiei placentare prin ecografie detaliată este important pentru evitarea mixării probelor. Folosind ace
speciale, recoltarea probelor poate fi făcută printr-o singură puncţionare, dar majoritatea opratorilor preferă
abordul separate al sacilor gestaţionali. În cazul pacientelor Rh negative cu partener Rh pozitiv, se impune
profilaxia izoimunizării cu imunoglobulină anti-D, intr-un interval de maxim 72 ore de la procedură.
Pacientele purtătoare ale infecţiilor virale (VHB,VHC,HIV), trebuie conciliate asupra unui risc minim de
transmitere materno-fetal, în cursul procedurii atât în trimestrul întâi cât şi în al doilea de sarcină.

Monitorizarea intrapartum.

Obiectivul este de a se identifica momentul în care apare hipoxia fetală în cursul travaliului. În
această perioadă se poate produce o alterare a schimburilor gazoase care determină pe de o parte creşterea
concentraţiei de dioxid de carbon şi pe de altă parte o scădere a aportului de oxigen. Aceste modificări pot
determina encefalopatie neonatală sau paralizie cerebrală neonatală.
Se consideră că hipoxia din cursul travaliului nu reprezintă decât 20% din cauzele de deficit motor
cerebral.
Modificările RCF sunt constatate la 75 % până la 95 % din cazuri în faza de expulzie. Trebuie
amintit că sensibilitatea modificărilor de RCF în timpul travaliului pentru a decela o acidoză metabolică nu
este de 100%. RCF este dificil de apreciat şi datorită faptului că frecvenţa crescută a contracţiilor uterine nu
permite revenirea RCF influenţat de contracţia uterine anterioară dar şi prin faptul că apar reflexe vagale
importante datorită compresiunii capului. Compresiunea cordonului poate determina deceleraţii variabile. În
timpul fazei de expulzie a fătului posibilitatea pierderii semnalului este mare şi se poate face comfuzie între
pulsul matern şi RCF.
Criteriile de diagnostic ale asfixiei intrapartum sunt clasificate în:
Criterii esenţiale:
acidoza metabolică este definite ca pH < 7,00 şi deficitul de baze > 12 mmol/l.
encefalopatie precoce moderată sau severă
paralizie cerebrală de tip tetraplegic spastică sau dischinetică
excluderea altor cause (traumatice, infecţioase, genetice, tuloburări de coagulare).
Criterii secundare ( nespecifice)
eveniment hipoxic santinela
alterarea brutală şi prelungită a RCF
Apgar 0-6 după 5 minute
alterări multiorganice precoce
imagistică precoce evidenţiază modificări non-focale.
Incidenţa asfixiei intrapartum este considerate a fi 0,5 % în cazul naşterilor la termen. Consecinţele
pot fi: deces, insuficienţă multiorganică, paralizie cerebrală.
În caz de hipoxie fără encefalopatie severă prognosticul neonatal este identic cu cel al naşterilor fară
asfixie intraprtum.
 Înregistrarea RCF şi a contracţiilor uterine în timpul travaliului reprezintă metoda de referinţă a
monitorizării fetale. Sensibilitatea şi valoarea predictivă negativă sunt foarte bune pentru aprecierea asfixiei
neonatale şi a suferinţei fetale neonatale. Specificitatea şi valoarea predictiv pozitivă au valori scăzute. Chiar
după utilizarea pe scară largă a CTG, incidenţa deficitelor neurologice neonatale nu a scăzut, deşi incidenţa
operaţiei cezariene a crescut semnificativ. O explicaţie ar fi creşterea numărului de naşteri premature
monitorizate şi rezolvate correct.

CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
Cardiotocografia este o metodă de apreciere a stării fetale şi reprezintă o înregistrare continuă a
frecvenţei cardiace fetale şi a activităţii uterine.
Până în anul 1968, anul introducerii monitorizării electronice fetale, stetoscopul obstetrical a fost
principalul instrument de apreciere a stării fetale. Testarea antepartum a frecvenţei cardiace fetale sub forma
testului non-stres (TNS) sau a testului de stres la contracţii (TSC) a ăpătat o acceptare largă ca metodă
primară de monitorizare fetală în sarcinile cu risc crescut. Ulterior, din acestea a derivat a treia metodă de
monitorizare intrauterine fetală: profilul biofizic şi variantele sale. Dezvoltarea sistemelor de analiză
computerizate, începută încă din anii 1980, permite o interpretare obiectivă, reproductibilă a traseelor RCF.
Fiecare metodă are avantajele şi dezavantajele sale şi nu există un consens asupra rolului acestor teste în
stabilirea deciziei clinic. Există încă diferenţe de interpretare între observatori, criterii diferite de interpretare,
condiţii de testare necontrolate, neconcordanţe între protocoalele de conduită şi utilizarea unor criterii de
apreciere a evoluţiei neonatale. Majoritatea centrelor utilizează TNS ca instrument primar de screening,
rezervând TSC şi profilul biofizic pentru cazurile cu TNS anormal.

INTERPRETAREA TRASEULUI CTG ÎN TIMPUL TRAVALIULUI.

A. Modificări cu risc de acidoză scăzut

Tahicardie/bradicardie moderată
Variabilitate < 5 pe o durată <40 minute
Deceleraţii precoce sau deceleraţii prelungite sub 3 minute sau deceleraţii variabile tipice
Conduită: monitorizarea continua RCF
B. Modificări cu risc de acidoză
Tahicardie >180 bpm izolată sau bradicardie 90-100 bpm
Variabilitate <5 bpm pe o durată > 40 minute sau variabilitatea marcată
Deceleraţii variabile atipice sau deceleraţii tardive nerepetitive sau deceleraţii prelungite peste 3
minute.
Conduită: metode de corectare a acidozei + mijloace de diagnostic de linia a II-a.
C. Modificări cu risc crescut de acidoză
 Variabilitate <5 bpm pe o durată > 60 minute
Ritm sinusoidal evident
Deceleraţii tardive repetate sau deceleraţii prelungite repetate sau deceleraţii variabile repetate fără
acceleraţie.
Conduită: extracţie rapidă a fătului + mijloace de diagnostic de linia a II-a.
D. Modificări cu risc major de acidoză
Bradicardie persistentă şi variabilitate absent
Bradicardie severă subită
Deceleraţii tardive repetate, deceleraţii variabile repetate sau deceleraţii prelungite repetate şi
variabilitate absent.
Conduită: extracţie imediată a fătului.
Dintre metodele de diagnostic ale acidozei fetale considerate de linia II-a se pot folosi:
1. Determinarea pH sanguine din vasele scalpului fetal.
Se poate determina în cazul unei dilataţii a colului de peste 3 cm, în condiţii de membrane rupte
şi la începutul unei contracţii uterine.
Contraindicaţiile sunt reprezentate de: infecţii virale (HIV,HVB,HVC,Herpes simplex),
tulburări de hemostază fetală, corioamniotită.
Valorile normale sunt considerate la pH>7,25. În această situaţie se recomandă expectativă şi
repetarea pH-ului la 15 minute atâta timp cât RCF s-a normalizat.
Acidoza este considerate la un pH< 7,20. Se recomandă extragerea rapidă a fătului.
Metoda este considerată invazivă şi incidentele citate sunt: incizia incorectă a scalpului si
cantitatea de sânge prea mică, prezenţa de bule de aer în tubul capilar cu care se recoltează, coagularea
sângelui din tubul capilar. Intervalul dintre două determinări trebuie făcute în funcţie de gravitatea
modificărilor RCF şi de valoarea scăzută a pH-ului la determinarea anterioară.
2. Determinarea lactatului din vasele scalpului fetal. Sensibilitatea şi valoarea predictive pozitivă
este apropiată cu cea a determinării pH-ului din vasele scalpului fetal. Metoda este tot invazivă dar necesită
cantităţi mai mici de sânge ceea ce face ca rata de eşec a determinărilor să fie mult mai mica.
3. Determinarea saturaţiei în oxygen a sângelui la nivelul obrazului sau regiunii temporale fetale
poate realiza o monitorizare continua şi este indicată mai ales în caz de aritmie fetală. Se poate realiza doar
în cazul unei dilataţii a colului de peste 3 cm şi cu membrane rupte. Contracţiile sunt identice cu cele de la
metodele anterioare.
Valorile normale sunt considerate în perioada de dilataţie 54±10% şi în perioada de expulzie de
50±11%. Ph-ul este peste 7,2dacă saturaţia în oxigen este > 40%. Această valoare de >40% se consider că
este lipsită de riscuri pentru nou-născut chiar dacă se constată modificări ale RCF. Studiile în prezent nu
dovedesc o superioritate de diagnostic a suferinţei fetale prin determinarea SpO2 mai mare decât prin
urmărirea RCF. Utilizarea pulsoximetriei fetale nu a scăzut incidenţa operaţiei cezariene, intervenţiilor
obstetricale şi acidoza fetală.
Protocolul recomandat:
Saturaţia în oxigen <30% - indicaţie de extragere rapidă a fătului
30% ≤SpO2≤ 40% - decizia se ia în funcţie de pH-ul sanguine scalp fetal
Dacă pH-ul nu poate fi realizat din punct de vedere ethnic se vor aştepta obţinerea condiţiilor
Dacă pH-ul este ≤ 7,2 – extracţia fătului
Dacă pH-ul este ≥7,25 – continuarea travaliului cu monitorizarea SpO2 şi a RCF
Dacă 7,20<pH<7,25 – decizia este luată în funcţie de dilataţie, tipul de anomalie a RCF, evoluţia
SpO2.
Controlul pH-ului la 30 minute.
SpO2≥40% - continuarea travaliului. Monitorizarea SpO2 si a RCF.
4. EKG fetală. Dispozitivul STAN compară modofocările RCF cu EKG fetală. Modificările EKG
fetale sunt consecinţa metabolismului anaerobic miocardic. Metoda este acceptată după 36 SA, iar indicaţiile
exacte nu sunt încă precizate. Rezultatele sunt contradictorii, nu s-au constatat beneficia faţă de asocierea
CTG şi monitorizarea Ph-ului sanguine din vasele scalpului fetal. Reduce doar numărul de determinări ale
Ph-ului sanguin din vasele scalpului fetal.
Este deosebit de important identificarea sarcinilor cu risc obstetrical crescut anterior debutului
travaliului pentru a se realiza o monitorizare intrapartum corectă. Analiza computerizată a RCF pare a fi
metoda cea mai eficientă de monitorizare în timpul travaliului. Este necesară o pregătire continua a medicilor
în interpretarea corectă a CTG.

PRINCIPII DE CONDUITĂ.

Ruperea precoce a membranelor şi atitudinea activă în travaliu reduce durata primei perioade a
naşterii fără creşterea ratei de cezariene. Ruperea precoce de membrane determină modificări de RCF.
Dozele mari de oxitocină folosite în dirijarea travaliului determină hipercontractilitate uterină, care
determină secundar modificări de RCF şi acidoză neonatală. Decubitul lateral stâng în perioada a doua a
naşterii, reduce anomaliile RCF comparative cu decubitul dorsal.
Oxigenoterapia în timpul travaliului corectează presiunea parţială a oxigenului în sângele fetal şi
modificările RCF mai ales când saturaţia în oxigen este sub 40%.
Amnioinfuzia sistematică în caz de oligoamnios la debutul travaliului reduce semnificativ
modificările RCF apărute prin compresiunea cordonului ombilical. Amnioinfuzia în timpul travaliului
prentru prezenţa lichidului meconial nu este justificată pentru reducerea riscului de aspiraţie de meconiu sau
de ameliorare a prognosticului matern sau fetal. Studiile trebuie continuate pentru a se confirma utilitatea
acestei metode invazive.
Tocoliza în timpul travaliului poate reduce hiperactivitatea uterine şi poate ameliora modificările
RCF. Tocoliza acută nu trebuie să întârzie pregătirile pentru operaţia cezariană la care trebuie să se recurgă
în urgenţă. Reducerea hipertoniei şi hiperchineziei uterine poate fi obţinută prin oprirea dozelor de oxitocină
administrate.
Evoluţia practicii obstetricale şi creşterea numărului cazurilor medico-legale în obstetrică a
determinat unele societăţi profesionale să recomande efectuarea de analize din cordonul ombilical după
fiecare naştere, chiar în absenţa modificărilor de RCF.
Prognosticul depinde de evoluţia clinică, aspectul EEG şi datele furnizate de examinarea RMN
efectuată în prima săptămână de viaţă. Valoarea predictivă negativă este de 100% iar valoarea predictive
pozitivă pentru Sechele motorii este de 100% dacă capsula internă şi nuclei centrali cerebrali sunt afectaţi.

POZIŢIA BOLNAVULUI ÎN PAT SI URMĂRIREA FACIESULUI.

POZIŢIA BOLNAVULUI.

Asistenta trebuie să cunoască poziţiile pe care le iau bolnavii în pat, poziţiile în care aceştia trebuie
aduşi cu ocazia unor îngrijiri şi examinări speciale, precum şi manoperele prin care se asigură schimbările de
poziţie ale bolnavilor în stare gravă.
În funcţie de starea general şi de afecţiunea lor, bolnavii ocupă în pat o poziţie active, pasivă,
forţată.
Patul trebuie să asigure bolnavului o odihnă perfecta. Bolnavul se poate schimba din decubitul
dorsal în cel lateral stâng şi drept.
Bolnavii în stare gravă trebuie serviţi la pat cu tot cee ace au nevoie şi trebuie schimbată poziţia în
pat mai des.
Mobilizarea bolnavului în pat o hotăreşte medicul şi dispoziţiile lui privind cuantumul mişcărilor şi
durata zilnică de părăsire a patului trebuie respectate. Activitatea zilnică precoce poate provoca recidive sau
agravări nerecuperabile.

URMĂRIREA FACVIESULUI.
 Expresia feţei de multe ori poate exprima gradul de inteligenţă al bolnavului, precum şi anumite
stări psihice: anxietate, durere, bucurie, somnolenţă, oboseală, stress, ea putându-se schimba relative repede
în raport cu modificările stării bolnavului, din acest motiv urmărirea faciesului bolnavului trebuie să fie o
preocupare permanentă a asistentei medicale.

URMĂRIREA FUNCŢIILOR VITALE ŞI VEGETATIVE.

URMĂRIREA FUNCŢIILOR VEGETATIVE.

Constă în diferenţa dintre aportul lichidian al organismului şi eliminările lichidiene. Aportul de apă
zilnic al organismului este de 1/30 din greutatea corpului. La un pacient normotermic, aflat într-un mediu
stabil, se recomandă o ingestie de 20-45 ml/kgc/zi (inclusiv apa din alimente, dar fără apa formată din
procesele de oxidare intracelulară). Aportul hidric depinde de vârstă, climă, greutatea corporală.
Bilanţul exact efectuat de asistenta medicală (aport şi eliminări, într-un interval de 24 ore) poate fi
folosit la:
aprecierea stării generale la pacienţii gravi;
stabilirea aportului hidric necesar;
depistarea oligo/anuriei;
susţinerea diagnosticului de insuficienţă cardiacă şi/sau renală.
Documentarea aportului hidric:
fluide administrate IV, inclusiv produsele de sânge;
fluide administrate PO;
alimentaţia pe SNG;
instilarea pe SNG, SNI, cateter;
lichidele de spălătură;
apa provenită din oxidarea celulară: 300ml/24 ore.
Documentarea eliminărilor hidrice:
diureza: 1ml/kgc/h;
fluidele drenate pe SNG, SNI sau de la nivelul plăgilor, fistulelor;
lichidele de spălătură;
vărsătura;
materiile fecale (normal 150ml, măsurarea exactă se poate face cu ajutorul unui tub colector);
pierderile de sânge;
lichidul de puncţie (pleurezie, ascită), pierderi în spaţiul III (ex. arşi, peritonită, ocluzie intestinală,
hipertensiune portală);
ultrafiltratul obţinut prin metodele de epurare renală;
 eliminări hidrice la nivelul tegumentelor şi mucoaselor (aproximativ 1000ml/24 ore la adult);
tegumente: la nivelul glandelor sudoripare (transpiraţie-500ml, 2gNaCl/l, perspiraţie sensibilă) şi
prin difuziune (perspiraţia insensibilă- 12-15 ml/kgc/24h);
pulmonar: perspiraţie insensibilă prin respiraţie (350ml/24 ore, cresc la hiperventilare).
Pierderile de apă prin difuziune se ridică în mod normal la 500-1000ml. La fiecare grad peste 37°C
se pierd între 500- 600 ml, la temperatura camerei şi umiditate normală.
Compararea aportului şi eliminărilor poate arăta:
bilanţ pozitiv: aport > eliminare
bilanţ compensat: aport = eliminare
bilanţ negativ: aport < eliminare
Bilanţul hidric se completează cu evoluţia greutăţii corporale. Pentru un bilanţ exact se ţine cont de
alimentele cu conţinut hidric ridicat, cum ar fi legumele.

URMĂRIREA FUNCŢIILOR VITALE.

Funcţiile vitale include: respiraţia, pulsul, tensiunea arterială şi temperature. Ele sunt frecvent
utilizate ca indicatori ai stării de sănătate sau de boală.

Respiraţia: frecvenţa normal este de 16-18 respiraţia/minut cu uşoare modificări în funcţie de sex.
Asistenta medical va urmări: frecvenţa, tipul respirator, simetria mişcărilor şi ritmul.
Urmărirea mecanicii respiratorii se face prin simpla observaţie şi numărarea mişcărilor pe minut.
Se notează în foaia de temperatură cu pix sau creion verde printr-un punct, stiind că fiecare linie
orizontală reprezintă 2 respiraţii şi unirea cu o linie a valorii prezentate cu cea anterioară pentru a obţine
curba.

Pulsul: valoarea normal la adult este de 60-80 pulsaţii/minut, la persoanele de peste 60 de ani 80-95
pulsaţii/minut, la nou-născut 130-140 pulsaţii/minut, la copil mic 110-120 pulsaţii/minut.
Valori patologice: - puls bradicardic sub 60 pulsaţii/minut
puls tahicardic peste 80 pulsaţii/minut
Asistenta medicală trebuie să observe la puls: frecvenţa, ritmul, volumul şi tensiunea pulsului,
celeritatea.
Pulsul se măsoară dimineaţa şi seara, cel mai des la artera radial. Se notează în foaia de
temperaturăcu pix sau creion roşu, sub formă de curbă, stiind că o linie orizontală corespunde cu 4
pulsaţii/minut.
 Tensiunea arterială: la adult TA maximă variază între 120-140mmHg, iar TA minima între 70-
90mmHg. Se consideră valori patologice valorile de peste 140mmHg pentru presiunea sistolică şi peste
95mmHg pentru presiunea diastolică.
Măsurarea TA se face cu tensiometrul cu mercur sau manometru iar valoarea ne informează asupra
frecvenţei şi ritmului cardiac.
În HTA pulsul este tahicardic, deci prezintă o creştere a frecvenţei pulsului pe minut peste linia
normal. TA se notează în foaia de temperature valoric şi în reanimare graphic cu pix sau creion roşu.

Temperatura: se măsoară de obicei dimineaţa şi seară.

În cazul în care temperatura este foarte mare, se repeat pentru a nu fi greşită.
Măsurarea temperaturii se face sub axilă şi se notează în foaia de temperature sub formă de curbă cu
creion albastru, o linie orizontală corespunzând la 2 subdiviziuni de grad.
Asistenta pregăteşte materialele necesare verficând integritatea termometrului, funcţionalitatea şi
dacă mercurul este coborât în rezervor.
Valoarea normal variază între 36-37 % grade C.
Avem valori patologice atunci cand temperature este mai mică de 36 grade C şi vorbim de
hipotermie iar cand temperature este mai mare de 37 grade C vorbim de hipertermie, 37-38 grade C-
subfebrilitate, 38-39 grade C- febră moderată, 39-40 grade C- febră ridicată, 40-41 grade C- hiperpirexie.

ALIMENTAŢIA PACIENTULUI.
Alimentaţia în cursul sarcinii.
Starea de nutriţie a mamei este fundamental pentru asigurarea evoluţiei normale a sarcinii ţi în
determinismul stării de sănătate materno-fetale.
Alimentaţia gravidei trebuie condusă diferenţiat în funcţie de mai mulţi factori:
vârsta gravidei
climat, regiune geografică
particularităţi somato-metabolice ale gravidei
vârsta sarcinii
sarcina unică sau multiplă
eventuale afecţiuni associate sarcinii
 Alimentaţia gravidei va urmări asigurarea unui aport adecvat calitativ şi cantitativ conţinând
produşii fundamentali necesari. Un regim alimentar correct trebuie să acopere necesităţile calorice, de
vitamin şi substanţe minerale, precum şi de principii nutritive fundamentale.
Aportul caloric în sarcină:
Metabolismul bazal creşte în sarcină cu 6-14%, necesarul caloric fiind de 2200-2400calorii/zi.
În cazul gravidelor care lucrează în condiţii de solicitare fizică medie sau crescută, necesarul caloric
poate ajunge la 2600-2800 cal/zi.
Acest aport caloric va fi asigurat de cele 3 principii alimentare fundamentale: lipide, glucide şi
proteine.
Aportul energetic repatizat pe principii alimentare şi pe kilocorp este următorul:
lipide- 1g/kilocorp/zi
glucide- 5-6g/kilocorp/zi
proteine- 1,5g/kilocorp/zi.
Această schemă a necesarului caloric în timpul sarcinii se referă la o sarcină cu evoluţie normală, la
o femeie de 165 cm înalţime, greutate de 60 kg şi vârsta între 20-35 ani.
Aportul mineral. Aportul global de minerale în sarcină este crescut. Cele mai importante minerale
necesare asigurării evoluţiei normale a gestaţiei sunt sodiu, calciul, fosforul şi iodul.
Sodiul: conţinutul unui regim alimentar normal este de 3-7 g/zi. În cursul sarcinii necesarul de sodiu
este crescut, aşa încât regimul alimentar al gravidei nu trebuie să fie restrictive din acest punct de vedere.
Fierul: consumul de fier în cursul sarcinii este crescut datorită particularităţiilor hematologice
materne şi a necesităţilor fetale. Dieta gravidei va trebui să asigureun aport crescut de fier, în special în
trimestrele II şi III, necesarul zilnic fiind de 5-6 mg/zi.
Deşi absorbţia gastrointestinală a fierului creşte cu 10-15% în ultimele două trimester, ea nu poate
să asigure decât 80 % din encesarul zilnic de fier. De aceea se impune suplimentarea aportului zilnic de fier,
atât prin dietă, cât şi prin aport medicamentos, în special la femei cu depozite de fier reduce. Calciul are un
rol în procese de creştere ale scheletului fetal. Necesarul de calciu creşte pe parcusul sarcinii, fiind maxim în
ultimul trimestru de sarcină. Necesarul zilnic este de 1,3g/zi. Alimentaţia nu poate satisfice acest necesar,
astfel încât devine necesară administrarea profilactică a calciului la toate gravidele în ultimul trimestru de
sarcină, împreună cu vitamina D2.
Iodul: consumul de iod în timpul sarcinii creşte, prin particularităţiile funcţionale ale tiroidei
materne şi fetale şi pentru necesităţiile de creştere fetală. Unii autori recomandă o suplimentare a cantităţilor
zilnice de iod.
Vitaminele: aportul de vitamine în cursul sarcinii ţi lăuziei trebuie să fie crescut. Se vor suplimenta
în special vitaminele C şi D2, şi o serie de vitamine din grupul B.
 Aportul caloric suplimentar în sarcină duce la creşterea ponderală a gravidei. Creşterea ponderală
normal în sarcină este de 10-12 kg. Această creştere se realizează prin: retenţie de apă, creşterea uterului şi a
produsului de concepţie, depuneri lipidice de rezervă.
Creşterea ponderală poate depăşi aceste limite la gravide supraponderale înainte sarcinii şi trebuie
să fie mai mica la gravide cu obezitate înaintea sarcinii. În orice caz, creşterea ponderală nu trebuie să fie
mai mica de 5 kg, situaţie în care apar tulburări ale creşterii fetale intrauterine.

Alimentaţia în cursul travaliului

În cursul parturiţiei tubul digestive este caracterizat prin hipokinezie şi diminuarea absorbţiei, cee
ace face ca în cursul travaliului alimentaţia să fie redusă la minimum, ea constă în lichide zaharate şi
vitamine.
Vărsăturile care apar în perioada de dilataţie pot determina complicaţii anestezice, dacă aceasta este
necesară în rezolvarea naşterii. De aceea alimentaţia gravidei în travaliu, în special cu alimente solide, este
periculoasă.
Necesităţile energetice vor fi asigurate în travaliu în special prin perfuzii glucozate şi vitaminizate.

Alimentaţia în cursul lactaţiei.

În cursul alăptării necesităţile calorice ale organismului matern cresc cu aproximativ 800-1000
calorii zilnic. Această creştere globală a necesarului caloric atrage după sine o creştere corespunzătoare a
conţinutului în principii alimentare fundamentale.
Aportul de lichide în cursul sarcinii şi alăptării trebuie să fie de aproximativ 1500-2000 ml/zi.

PARTICIPAREA ASISTENTULUI MEDICAL LA EFECTUAREA

TRATAMENTULUI.

Pacienta trebuie informată asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentelor, respective
a eventualelor efecte secundare.
Scopul tratamentului:
 calmarea durerilor
 tratarea anxietăţii
 tratarea valorilor TA
 tratarea pulsului
 respiraţia.
Tratamentul la naşterea pe cale vaginală constă în:
1. expulzia se va efectua sub perfuzie ocitocică (indifferent dacp travaliul a fost dirijat sau nu )
 2. la nevoie se va efectua epiziotomie
3. se va administra i.v. antispastic major ( atropine) în momentul degajării umerilor pentru a evita
un ‘’spasm’’ al orificiului uterin pe gâtul fetal care să împiedice naşterea.
La naşterea prin operaţie cezariană tratamentul constă în anestezie general sau peridurală.

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE ŞI PROFILAXIA BOLII.

Educaţia pentru sănătate la o femeie trebuie începută la vârste foarte tinere şi continuată pe toată
durata vieţii,în funcţie de perioada de dezvoltare.
Pentru o gravidă educaţia pentru sănătate trebuie să înceapă înainte de procreere, într-un cabinet
de planing familial.
Pe parcursul sarcinii asistenta se va întâlni cu gravida periodic la domiciliu sau în cadru organizat
cu grupuri de gravide.Educaţia pentru sănătate se face şi în perioada spitalizării dacă este nevoie şi la
internarea ce se face pentru asistenţă la naştere.
Gravida trebuie să înţeleagă că sarcina este o stare fiziologică,dar o etapă deosebită în viaţa ei,că
va deveni mamă,un rol nou pentru care trebuie să fie pregătită să şi-l asume.
Pe toată perioada sarcinii gravida va fi susţinută psihic combătând anxietatea legată de
naştere,vorbind cu ea despre actul naşterii.
Se va combate deficitul de cunoştinţe instruind gravidele în legătură cu :

1.igiena sarcinii:igiena generală,igiena intimă,a spaţiului unde munceşte şi unde locuieşte,igiena

îmbrăcămintei şi încălţămintei,igiena actului sexual;

2.regimul alimentar,care nu trebuie să nu fie dietetic într-o sarcină fiziologică;

3.modificările corporale ce survin în sarcină pentru a nu prezenta alterarea imaginii de sine, sarcina
putând fi motiv de mândrie;
4.posibilele complicaţii ce pot survenii pe parcursul sarcinii şi modul lor de prevenire;evitarea
alimentelor condimentate,sărate,a alcoolului,tutunului,evitarea eforturilor mari,susţinute,ce pot duce la
avort.Să înveţe să recunoască semnele unui avort sau a unei naşteri premature;C.U.D.,ruperea prematură a
membranelor,metroragia(sângerarea);
5.actul naşterii:se explică gravidei înainte de naştere şi pe tot parcursul travaliului care sunt
semnele următoare,cum să-şi dozeze efortul fizic,să aibă o postură corectă,să doarmă în anumite perioade,să
facă împreună exerciţii de respiraţie şi să le aplice în timpul C.U.D. pentru că îi uşurează durerile şi mai ales
să o încurajeze inspirăndu-i încredere,vorbindu-i despre copilul care se va naşte;
 Susţinerea psihică şi încurajarea trebuie continuată şi în perioada de expulzie.Dealtfel o gravidă în
travaliu nu este lăsată singură nici o clipă,asistenta fiindu-i sprijin în fiecare moment.

EXTERNAREA BOLNAVULUI.
Momentul plecării bolnavului este stabilit de medic. În legătura cu aceasta asistenta are o serie de
sarcini.
Astfel ea va aduna toată documentaţia relativă a bolnavului pe care o va pune la dispoziţia
medicului de salon în vederea formulării epicrizei.
Asistenta va fixa împreună cu bolnavul ora plecării pentru a-i putea asigura alimentaţia până în
ultimul moment. Va verifica dacă hainele cu care a sosit sunt corespunzătoare sezonului.
Asistenta aprofundează cu bolnavul şi aparţinătorii indicaţiile primite de medic cuprinse în biletul
de ieşire. Va insista ca la data prescrisă să se prezinte neaparat la control.
Repauz sexual, fizic, igiena organelor genitale externe.

CAPITOLUL IV
PLAN DE ÎNGRIJIRE A PACIENTEI CU NAŞTERE ÎN
PREZENTAŢIE PELVIANĂ

CAZUL I

CULEGEREA DATELOR 
Nume şi prenume: M.A.
Data naşterii:23.09.1984
Domiciliu: str. Ghioceilor nr 12. Localitatea Medias
Naţionalitatea: românǎ;
Ocupaţia: cadru didactic învațământ primar
Starea civilǎ: cǎsǎtoritǎ;
Grupa sanguinǎ şi Rh-ul:0І+;
Grupa sanguinǎ şi Rh-ul soţului: AII+;
Alergii: neaga;
Diagnostic medical la internare: IG IP, sarcinǎ 40 sǎptǎmâni, fǎt viu, membrane intacte, prezentaţie
pelviană, contracţii uterine dureroase (CUD) de intensitate moderatǎ;
Diagnostic la 72 ore: naştere spontanǎ asistatǎ;
Data internǎrii:17.08.2018, ora 8:05;
Motivul internǎrii: CUD, polakiurie;
Greutate:69 kg;
Înalţime: 163 cm;
Examenul obiectiv: ritm cardiac normal, tegumente normal colorate, facies congestionat;
Examenul genito-urinar: leucoree, uter mǎrit, tuşeu vaginal;
Pacientǎ orientatǎ temporospaţial, ROT prezente.CUD şi BCF monitorizate
La examenul clinic/ inspectie pacienta prezenta abdomen destins de volum ocupat de uterul gravid;
Examenul sânilor: pigmentație specifică sarcinii;
Antecedente personale:
Fiziologice:menarhǎ la 14 ani, cicluri de tip regulat N=0 A=0
Patologice:neagǎ hepatita, TBC, Lues;
Istoricul bolii: pacienta s-a internat în data de 17.07.2018 cu diagnosticul IG IP, sarcinǎ 40 sǎptǎmâni, fǎt
viu, membrane intacte, prezentaţie pelviană, CUD. A fost luatǎ în evidenţǎ la medical de familie în trimestrul
II de sarcinǎ. A fost la control periodic la medicul de familie.
 
TA: 100/50 mmHg;
Expulzia fǎtului la ora 12:00;
Greutate:3700 grame;
Expulzia placentei la ora 12:20, 600 grame, integrǎ, sângerare 100 ml.;
Travaliu normal;Epiziotomie – epiziorafie.
 
 
Diagnostice de nursing pe perioada de travaliu:
1) Respiraţie inadecvata datoratǎ sarcinii, manifestatǎ prin inspiruri şi expiruri scurte, rapide şi superficiale.
2) Eliminare inadecvatǎ cauzatǎ de compresiunea uterului gravid pe vezica urinarǎ, manifestatǎ prin
polakiurie.
3) Posturǎ inadecvatǎ din cauza travaliului, manifestatǎ prin durere în regiunea lombarǎ şi în partea
inferioarǎ a abdomenului.
4) Pericol de epuizare fizicǎ din cauza contracţiilor uterine dureroase, manifestat prin neodihnirea între
contracţii şi obosealǎ
Nevoi fundamentale afectate: Manifestări de dependență:

1. Nevoia de a respira Polipnee

2. Nevoia de a elimina Polakiurie
3. Nevoia de a avea o bună postură Durere în partea inferioară a abdomenului si
lombară
4. Nevoia de a evita pericolele Agitație, neliniște, oboseală.

 
Obiective:
Pacienta să aibe un ritm respirator regulat
Atenuarea durerii localizate în abdomenul inferior și a disconfortului datorat micțiunilor frecvente.
Liniștirea pacientei, asigurarea suportului psihic și moral.
Educarea pacientei privind evitarea consumului energetic ce duce la oboseală și epuizare.

Intervenții autonome și delegate ale A.M.

 
A) General:
- preia pacienta nou internatǎ, verificǎ identitatea, toaleta personalǎ, ţinuta de spital şi o repartizeazǎ în salon,
dupǎ informarea prealabilǎ a structurii secţiei şi drepturile sale în calitate de pacientǎ;
- prezintǎ medicului pacienta pentru examinare şi dǎ informaţii asupra stǎrii şi a simptomelor manifestate de
aceasta, rezultatul monitorizǎrii.
- identificǎ problemele de îngrijire a pacientei, monitorizeazǎ funcţiile vitale, stabileşte prioritǎţile pentru
planul de îngrijire, evalueazǎ rezultatele obţinute pe care le înregistreazǎ în dosarul de îngrijiri;
- pregǎteşte pacienta pentru tehnici specifice, pentru investigaţii speciale sau chirurgicale;
- administreazǎ medicaţia prescrisǎ de medic, recolteazǎ probe biologice pentru examene de laborator;
- pregǎteşte instrumentarul şi materialele în vederea sterilizǎrii;
- pregǎteşte echipamentul, instrumentarul şi materialele sterile necesare intervenţiei;
- efectueazǎ în scris şi verbal preluarea-predarea fiecǎrei paciente şi aactivitǎţii desfǎşurate în timpul
serviciului, în cadrul raportului de turǎ;
- respectǎ reglementǎrile privind prevenirea, controlul şi combatereainfecţiilor nosocomiale, a condiţiilor
igienico-sanitare, a circuitelor sanitare;
- organizeazǎ şi desfǎşoarǎ programe de educaţie pentru sǎnǎtate
 

B) Specific:
1) În travaliu:
- asistenta medicalǎ stǎ lângǎ gravidǎ asigurându-i confortul psihoafectiv, oferindu-i siguranţǎ;
- urmǎreşte TA, CUD, BCF-urile şi în general evoluţia travaliului;
- executǎ examenul general sumar şi obstetrical în lipsa medicului (exceptând tuşeul vaginal);
- urmǎreşte cu precizie dinamica uterinǎ, notând ritmul, durata şi intensitateacontracţiilor uterine dureroase;
- între contracţii ascultǎ BCF-urile;
- semnaleazǎ imediat medicului anomaliile de dinamicǎ uterinǎ saumodificǎrile BCF-urilor;
2) În perioada de expulzie:
- când prezentaţia începe sǎ întindǎ perineul, asistenta medicalǎ aşeazǎ gravida pe masa ginecologicǎ;
- pregǎteşte câmpul operator dupǎ ce face o dezinfecţie largǎ suprapubianǎ,
vulvoperinealǎ şi a feţelor posterointerne ale coapselor cu soluţie de alcool iodat;
- aşeazǎ câmpurile sterile, izolând regiunea vulvoperinealǎ;
- explicǎ gravidei modul de execuţie a efortului susţinut;
- ajutǎ medicul la naşterea pe care o asistǎ;
- dacǎ i se va încredinţa sǎ asiste o naştere, va respecta întocmai regulile deasepsie, astfel: îşi spalǎ mâinile
cu trei perii sterile, cu apǎ sterilǎ şi sǎpun timp de 5 minute cu fiecare perie; prima perie folosind-o pânǎ la
douǎ laturi de degete de plica cotului, a doua perie pânǎ la jumatatea antebraţului iar cua treia perie va spǎla
numai mâna. Va avea grijǎ ca sǎ nu atingǎ obiectele din jur (nesterile) şi ca apa de pe mâini sǎ se scurgǎ spre
cot şi nu invers. Dupǎ aceasta mâinile se freacǎ cu o soluţie diluatǎ de alcool iodat, septozol şi alcool.
Îmbracǎ bluza, masca şi mǎnuşile sterile.
3) În delivrenţa placentei:
- în momentul când aşteaptǎ dezlipirea placentei, supraveghezǎ atent pacienta urmǎrind starea generalǎ,
cantitatea de sânge pierdut ( maxim 300ml), fiind pregatitǎ pentru o extracţie manualǎ a placentei;
- verificǎ dacǎ uterul este bine contractat.
- verificǎ dacǎ s-a dezlipit placenta prin apǎsare cu mâna deasupra simfizei pubiene (manevra KUSTNER);
- extracţia placentei se face numai dupǎ ce avem certitudinea decolǎrii placentei (prin tracţiune uşoarǎ).
 4) În consolidarea hemostazei:
- urmǎreşte integritatea colului, vaginului, perineului;
- se face toaleta externǎ a lehuzei;
- pune pansament vulvar steril şi ţine lehuza 2-4 ore în salǎ;
- administreazǎ, la indicaţia medicului ocitocice dacǎ parturienta are atonieutrinǎ şi prezintǎ hemoragie;
- în cazul unei hemoragii prezente se anunţǎ medicul imediat.
5) În lehuzia imediatǎ:
- supravegheazǎ funcţiile vitale: puls, TA, curba termicǎ;
- palpeazǎ şi inspecteazǎ uterul pentru a aprecia forma şi consistenţa sa;
- inspecteazǎ pansamentul vulvar observând astfel cantitatea de sângeeliminatǎ la nivelul cǎilor genitale;
- informeazǎ pacienta cǎ nu are voie sǎ doarmǎ în aceste ore (2-4) deoareceeste pericol de hemoragie prin
vasodilataţie.

CAZUL II
CULEGEREA DATELOR

DATA ŞI ORA INTERNĂRII – 15,ianuarie.2018,ora 7,40

NUMELE ŞI PRONUMELE – A.M.
DATA NAŞTERII – 16 octombrie 1986,
VĂRSTA –20 ani
ADRESA- str. Metanului. Nr. 15
OCUPAŢIA – muncitoare
CONDIŢII DE VEAŢĂ – locuiţă bună, stare materială bună
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama – H.T.A.
ANTECEDENTE PERSONALE: Apendicectomie 1991, neagă boli infecto-contagioase şi venerice.
NAŞTERI – 0
AVORTURI – 0
ANTICONCEPŢIE – 2003-2005 oral
U.M. (ultima menstruaţie)- 18.februarie 2006
P.M. (primele mişcări fetale)- 10.iulie 2006
D.P.N. (data probabilă a naşterii)- 26.noiembrie 2006
CONTROALE PRENATALE-7 la medicul de familie plus 4 la medicul ginecolog
INTERNĂRI ANTERIOARE – in luna VI de sarcină pentru Ameninţare de avort
ANALIZE RECOLTATE ÎN SARCINĂ – în limite fiziologice
VACCINATĂ A.T. (antitetanos) în luna a VIIde sarcină
OBICEIURI DE VIAŢĂ – fumătoare:10 ţigări pe zi
T.A.=130/80 mmHg. P.=90/minut T. =36,6 grade C.
GREUTATEA INIŢIALĂ – 64kg. GREUTATEA ACTUALĂ – 77kg.
EXAMEN CLINIC GENERAL-aparate şi sisteme în limite fiziologice, edeme discrete ale membrelor
inferioare.
LA EXAMENUL GINECOLOGIC- se constată C.A. (circumferinţa abdominală)-89cm.; Î.F.U. (înălţimea
fundului uterin)-31cm.; B.C.F.pe L.S.O.S. (linia spino-ommbilicală stăngă)
Diametrele externe ale bazinului A.P. (antero-posterior)-20cm.;B.S.(bispinos)-24cm.;B.C.(bicret)-
28cm.;B.T.(bitrohauterian)-31cm.;Rombul lui Michaelis-10/11cm.,simetic.Diametrul util-11cm.
Sâni simetrici cu modificări induse de sarcină.
Abdomen destins de volum de uterul gravid, de formă ovală, tonus uterin normal.
Vulvă, vagin de aspect normal.
Examen cu valve: col violaceu, dilatat 4cm., nu pierde sânge nici lichid amniotic.
T.V.(tuşeu vaginal):col scurtat dilatat 5cm.Aşezare longitudinală,prezentaţie craniană,fixată
O.I.S.A..Membrane intacte.
Starea clinică obstetricală este adusă la conoştiţă de către medic şi asistentei(moaşei).În sala de naştere
echipa este foarte importantă pentru bunul mers al naşterii.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE- IG.IP. sarcină 39 de săptămâni, făt viu, unic, prezentaţie pelviană,
S.I.S.A(sacro iliacă stângă anterioară),membrane intacte,bazin eutocic.Travaliu.

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A respira şi a avea o bună circulaţie: respiraţie superficială în timpul C.U.D., prin lipsa cunoaşterii
mijloacelor de control ale C.U.D. este învăţată să respire rar şi adânc la fiecare contracţie. În timpul
contracţiilor prezintă congestie facială.

2.A bea şi a mănca: refuză să mănânce şi să bea din cauza durerilor, iar în apropierea naşterii din cauza
greţurilor şi vărsăturilor. Este încurajată să se alimenteze puţin şi să bea lichide suficiente.

3.A elimina: emisii spontane de urină, polakiuric prin compresia uterului pe vezică, scaune diureice induse
printr-o clismă evacuatoare la internare. Scurgere fiziologică de L.A. după ruperea
membranelor.Metroragie(sângerare) moderată înainte şi după dezlipirea şi expulzia placentei-
fiziologic.Deshidratare din cauza refuzului de a bea şi a efortului de travaliu.Transpiraţii.

4.A se mişca şi a avea o bună postură: postura inadecvată stând în picioare timp îndelungat şi agitaţie
motorie în timp ce stă întinsă în pat din cauza C.U.D..

5.A dormi şi a se odihni:la începutul travaliului refuză să se odihnească între C.U.D.,apoi prezintă epuizare
din cauza C.U.D.,prin lipsa cunoaşterii mijloacelor de control al acestora.
6.A se îmbrăca şi dezbrăca: spre sfărşitul travaliului prezintă dezinteres faţă de ţinuta sa vestimentară.

7.A menţine temperatura corpului în limite normale:nu prezintă modificări de temperatură.

8.A fi curat,îngrijit şi a-şi proteja tegumentele şi mucoasele:Este curată,îngrijită.La internare se face o toaletă
locală a organelor genitale,părul pubian este ras.

9.A evita pericolele:trece de la agitaţie la apatie,este anxioasă îi este frică de durere şi de naştere,are o teamă
nedesluşită pentru copilul ei şi în unele momente îşi pierde stima de sine.
10.A comunica:La începutul travaliului îşi exprimă cu greu sentimentele şi emoţiile,dar este ajutată de
moaşă.Se adaptează mai greu la situaţie,dar este prietenoasă şi i se “dezleagă limba” după expulsia
fătului,când îl poate atinge şi-l vede sănătos.

11.A acţiona conform propriilor convingeri şi valori:a practica religia-este ortodoxă,afirmativ merge rar la
biserică dar acum se roagă pentru a avea o naştere uşoară şi un copil sănătos.

12.A fi preocupat în vederea realizării:au stare materială bună,este căsătorită dar îi este frică că nu-şi va
putea asuma viitorul rol de mamă.

13.A se recrea:Citeşte reviste,urmăreşte emisiuni tv. Dar acum nu vorbeşte despre activităţile ei recreative.

14.A învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea:Afirmativ s-a instruit în timpul sarinii citind “Mama şi copilul”şi în
timpul lăuziei imediate mai cere informaţii legate de sănătatea ei medicală şi îngrijirii pentru copil.
II IDENTIFICAREA PROBLEMELLOR

1.A RESPIRA
Manifestări de dependenţă:respiraţie superficială,în timoul C.U.D.
Sursa de dificultate:durerea acută percepută în tmpul contracţiei uterine.
Problema:aport insuficient de O2 pentru ea şi mai ales pentru făt.
2.A BEA ŞI A MÂNCA
M.d.d.:inapetenţă,greţuri,vărsături,sete crescută,deshidratare
S.d.d.:travaliu progesiv,oboseală.
P. :dificultate în a se alimenta
3.A ELIMINA
M.d.d.:polakiurie,scaune diureice induse prin clismă,transpiraţii,pierderi de L.A.metroragie fiziologică.
S.d.d.:travaliul expulzia fătului şi a placentei.
P. :deshidratare,alterarea imaginii de sine.
4.A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
M.d.d.:ortostatism prelungit,agitatie motorie în pat,oboseală
S.d.d.:C.U.D.
P. :postură neadegvată in funcţie de evoluţia travaliului.
5.A DORMI ŞI A SE ODIHNI
M.d.d.:oboseală,epuizare.
S.d.d.:travaliului
P. :incapacitate de a se odihni
6.A SE ÎMBRĂCA:
M.d.d.:dezinteres faţă de ţinuta vastimentară.
S.d.d.:oboseala.
P :Refuzul de a avea o ţinută decentă în aceste momente.
7.A EVITA PERICOLELE
M.d.d.:frica,apatia,teamă pentru copilul ei,astenie,sentiment de devalorizare.
S.d.d.:naşterea .
P. :anxietatea,pierderea stimei de sine.
8.A COMUNICA
M.d.d.:dificultate în a-şi exprima sentimentele,plâns,apoi după naştere logoree.
S.d.d:durerea,oboseala,apoi bucuria de a fi mamă.
P. :comunicarea ineficientă la nivel afectiv în diferite faze ale naşterii.
9.A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
M.d.d.:manifestarea dragostei faţă de divinitate şi frica de naştere.
S.d.d.:naşterea,starea fătului.
P. :C.U.D.
10.A INVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
M.d.d.:cunoştinţe limitate despre naştere şi nuo născut.
Sd.d.:incapacitatea de a înţelege în totalitate informaţiile.
P. :insuficienta cunoaştere “a rolului” de mamă.

III PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

1.A RESPIRA
Problema:respiraţie superficială în timpul C.U.D..
Obiectiv:gravida să aibă o respiraţie normală,eficientă pentru ea şi nou născut.
Să aibă o tehnică respiratorie care să reducă durerea.
Diagnostic de îngrijire:alterarea respiraţiei tisulare proprii şi a n.n.. C.U.D.
2.A BEA ŞI A MÂNCA
P. :inapetenţă,greţuri,vărsături,sete,deshidratare.
O. :gravida să fie suficient hidratată,să aibă o stare fizică bună,să nu prezinte
greţuri şi vărsături.
Dg.d.î.:deficit alimentar şi hidric prin refuz.
3.A ELIMINA
P. :polakiurie,scaune diareice induse prin clismă,transpiraţii,pierdere de L.A.,metroragie fiziologică post-
partum.
O. :gravida să nu prezinte glob vezical şi să aibă rectul gol în momentul expul-
-ziei,să nu prezinte metroragie abundentă post-partum.
Dg.d.î.: C.U.D.
4.A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ POSTURĂ
P. :ortostatism prelungit,agitaţie motorie.
O. :gravida să înţeleagă importanţa stării de relaxare în perioada C.U. D.
Dg.d.î.:alterarea confortului.
5.A DORMI ŞI A SE ODIHNII
P. :oboseală,epuizare.
O. :gravida să fie într-o stare fizică bună în momemtul expulziei.
Dg.d.î.:C.U.D.
6.A SE ĂMBRÎCA ŞI DEZBRĂCA
P. :dezinteres faţă de ţinuta vestimentară.
O. :gravida să aibă o ţinută vestimentară comodă,decentă.
Dg.d.î.:deficit de autoîngrijire.
7.A EVITA PERICOLELE
P. :frică,apatie,teamă pentru nou-născut,C.U.D..
O. :gravida să-şi înfrâneze sentimentele de teamă şi să colaboreze cu moaşa.
Dg.d.î:anxietate,alterarea imaginii de sine.
8.A COMUNICA
P. :dificultate în exprimarea sentimentelor,plâns,logoree.
O. :parturienta să înţeleagă modificările aduse de sarcină,să-şi exprime sentimen-
-tele,să demonsteze că a înţeles sfaturile moaşei,să folosească pe tot parcursul travaliului tehniciile de
respiraţie pentru reducerea durerii şi o bună oxigenare a n.n. iar după naştere să-şi exprime bucuria de a
avea un copil.
Dg.d.î.: deficit de comunicare.
9.A ACŢIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
P. :frica de naştere şi posibile probleme ale n.n.
O. :gravida să-şi învingă frica citind o rugăciune pentru gravide.
Dd.d.î.:risc de a-ţi pierde încrederea în Dumnezeu.
10.A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŢI PĂSTREZI SĂNĂTATEA
P. :lipsa unor cunoştiinţe despre naştere şi nou născut.
O. :parturienta să-şi însuşească pe parcursul travaliului,în măsura posibilităţilor,
cunoştiinţe despre expulzia fătului,despre expulzia placentei,despre o eventu-
-ală epiziotomie sau chiuretaj uterin şi despre nou născut în primele ore de viaţă.
Dg.d.î.:acumulare insuficientă de cunoştinţe pe perioada sarcinii,referitoare la naş-
-tere şi nou născut.

RECOMANDĂRI:
- Repauz fizic şi sexual
- Control la 6 săptămâni
- Igiena organelor genitale externe
 GRAVIDA ÎN SALONUL DE PRETRAVALIU ŞI ÎN SALA DE
NAŞTERE
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA
15.01.2018 ora Gravida să aibă 7,40-8,00 Preiau gravida la internare şi o 8,10 La internare
–7,40 încredere deplină în pregătesc pentru sala de naştere.Pe pacienta gnu pare
mine să existe o parcursul pregătirilor vorbesc în obosită,a dormit în
1.C.U.D.- bună colaborare permanenţă cu gravida făcând o scurtă timpul nopţii
respiraţie între noi,o atitudine anamneză legată mai ales cu sarcina şi care acasă.Afirmativ primele
superficială prietenoasă. să mă ghideze în intervenţiile mele.Ajut contracţii au început în
Gravida să gravida să-şi schimbe îmbrăcămintea şi îi jurul orei 6,00.Are
înţeleagă ce este ofer o cămaşă emoţii.
travaliul,care este largă,lejeră,confortabilă.Măsor funcţiile Afirmativ prezintă
rolul C.U.D.,să-şi vitale,fac măsurătorile legate de sarcină.Î- C.U.D. la intervale
exprime mi pun mănuşi şi aşez gravida pe masa scurte.
sentimentele ginecologică.Fac toaleta organelor genitale Contracţiile fiind rare
deschis să spună tot cu soluşie de pursept 1/1000.Apoi răspunde la toate
ce nu înţelege şi ce bărbieresc zona genitalăîndepărtând părul întrebările mele şi ale
ar vrea să ştie.Să pubian,după care repet toaleta cu soluţie medicului,dar la
respecte tehnicile caldă de pursept.Sunt lângă ea şi o examinarea
de respiraţie pe liniştesc.Medicul de gardă face examenul ginecologică se retrage
care I le explic şi clinic al gravidei şi-mi aduce la cunoştinţă pe masa ginecologică
să-mi urmeze momentul travaliului,urmând să preiau afirmănd că îi este frică.
exemplul sau gravida pentru supraveghere.Recoltez Acceptă să-i recoltez
sfatul. sânge pentru investigaţii şi-l transport la sănge şi să-i fac toaleta
Î-mi propun ca laborator.Fac gravidei o clismă locală şi clismă.
suoravegherea să evacuatoare explicându-i că acesta are rol După ce instalez
fie permanentă. de evacuare a rectului şi rol în dinamica gravida în sala de
travaliului. travaliu şi vorbim în
permanenţă despre
C.U.D. şi că trebuie să
colaborăm,constat că
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENII EVALUARE
Ora –7,40 Monitorizarea După ce însoţesc gravida la toaletă gravida pare mai
C.U.D. şi B.C.F. pentru evacuarea materiilor fecale o ajut liniştită şi-mi acordă
 aproximativ la o să-şi facă o toaletă locală şi punem un încredere.Acceptă să
oră sau în funcţie torşon vulvar. stea în pat.La palparea
de nevoile din Apoi instalez gravida în sala de travaliu abdominală stabilesc că
timpul pregătindu-i patul,arătându-i spaţiul în care aşezarea fătului este
travaliului.Îmi mai se poate plimba. longitudinală şi la
propun să-mi Aşez pacienta în pat în decubit dorsal,fac ascultarea
păstrez calmul o palpare abdominală şi ascult B.C.F.acestea se ascultă
indiferent de B.C.F..Rămân apoi cu mâna pe abdomenul pe spina ombilicală
manifestîrile gravidei pentru a monitoriza C.U.D..Îi stângă şi sunt 140 pe
gravidei. explic că aceste contracţii uterine înseamnă minut.
Să am în travaliul şi va dura căteva ore. Se bucură cănd îi
permanenţă o Îi explic că atunci când începe contracţia spun că inimioara
igienă perfectă a uterină va simţi o senzaţie de strângere la copilului se aude bine.
mâinilor. nivelul uterin şi va începe durerea care Acceptă să facem un
poate fi subabdominală,lombară ori exerciţiu de raspiraţie
abdominală sau cu localizare atât lombară împreună cu
cât şi abdominală.Apoi îi explic că pe toată mine.Prima contracţie
durata contracţiei va trebui să respire rar şi apare la 6 minute şi
adânc pe tot parcursul contracşiei,şi facem respiră cum i-am
un exerciţiu împreună şi o încurajez. explicat,fără
Apoi,până începe prima contracţie probleme,odată cu
vorbim despre importanţa respiraţiei care o mine.
ajută să-şi oxigeneze mai bine fătul şi să-şi 8,10 Nu i se pare greu
controleze şi diminueze C.U.D.,dacă se va şi promite că-mi va
concentra pe res- urma sfaturile,dar are
rezerve în legătură cu
ce va urma.

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA

3.Polakiu- Gravida să Gravida doreşte deja în timpul primei Gravida nu merge la
rie,edeme înţeleagă că C.U.să urineze dar îi explic din ce motiv se toaletă la prima
discrete la această evacuare întâmplă aşa şi că este obositor ca la fiecare contracţie,dar după 3-4
nivelul deasă urinară este contracţie să plece la toaletă.Evacuarea contracţii insistă şi merge
membrane- lor dată de compresia vezicii urinare trebuie făcută intre la toaletă.Situaţia se
inferioare capului fetal pe C.U.pentru că atunci va fi eficientă. menţine pe tot parcursul
vezică mai ales în travaliului.Îi explic că
C.U. edemele membranei
inferioare sunt din cauza
ortostatismului prelungit şi
a inhibiţiei
gravidice,acestea dispar la
2-3 zile de la
naştere.Pentru ea edemele
membranelor inferioare nu
prezintă o probă gravă.
Ora –8,00
4.Frică de Ora –8,10.Gravida î-şi
naştere şi Gravida să-şi Vorbind cu gravida o încurajez şi în explică cu uşoară reţinere
teamă pentru exprime cu căt legătură cu naşterea(expulzia temerile,afirmănd uneori
nou născut. mai multă fătului),explicăndu-I că acel moment este că nu îi este frică,dar ochii
 uşurinţă chiar mai uşor,decăt în perioada tevaliului îi strălucesc şi prezintă o
sentimentele,să dacă urmează sfaturile medicului şi ale uşoară agitaţie şi între
nu aibă accese de moaşei. C.U.D..
frică şi să aibă Îi repet că B.C.F.-urile sunt bune,clare
încredere în după ce le ascult din nou,asigurându-mă că
echipă. starea fătului este bună,iar ea va naşte un
copil de nota 10.

LEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

00 Să facă parte din Îi explic cum la naştere se dă o notă copilului, Acceptă şi promite
ulta- echipă şi ea prin Iar al ei poate primi nota 10. colaborare cu noi mai
şi exprima modul în care Vorbim despre importanţa colaborării ei cu ales după ce constat că
entimente şi comunică cu noi echipa medicală şi de îngrijire şi-i explic câtă B.C.F.su
pentru a naşte un importanţă are faptul de a comunica cu noi şi de nt
copil fără a face şi ea parte din echipă făcând ceea ce i se clare,ritmice-140/min
complicaţii. spune.Pentru că are la ea o carte de rugăciune îi ut pe
sugerez să citească din ea.Continui să urmăresc L.S.O.S..C.U.D.sunt
C.U.D.. la interval de 6minute
cu durata de 20-
25secunde,nor
0 -motoare,ritmice.
conoştinţelor Avem certitudinea
naştere şi nou Gravida să Pentru că este foarte obosită şi deschide că travaliul a început
comunice cu mine subiectul “naştere”îi explic ce este expulzia şi că şi evoluează spre
mai ales între atunci cănd apare senzaţia de screamăt şi apăsare expulzie.
C.U.D.şi până se va pe rect ,începe naşterea.Că fiecare contracţie este Gravida se roagă în
apropia expulzia şi însoşită de această senzaţie şi că trebuie chiar să gând.
să aibă cunoştinţe se screamă pentru a ajuta copilul să ajungă în
minime despre nou “lumea extrauterină”. Gravida este
născut. Îi repet că vom ajunge la acel moment după ce întrebată de ceea ce
va avea C.U.D.mai mari şi că urmează mai întâi trebuie să facă în
să se rupă punga apelor,care protejează copilul. continuarea travaliului
Apoi îi spun că poate să-şi vadă imediat copi- şi în momentul
lul şi să-l ţină în braţe,că va fi preluat de medi- expulziei şi lasă
impresia că a înţeles
ce se întâmplă şi ce
are de făcut.
 La discuţia despre
copil faţa i se
luminează,este
zămbitoare şi abia
aşteaptă să-şi ţină
copilul în braţe.

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA

Ora-8,00 Urărirea -cul neumatolog şi asistenta de la Promite că pe perioada
5.Lipsa cunoştinţelor atentă a nou născuţi unde i se fac rapid internării va învăţa tot ce e
despre naştere şi nou C.U.D.pentru a măsurătorile şi că va afla şi ea nevoie penrtu a se putea
născut. nu interveni greutatea şi lungimea ,unde i se va descurca şi acasă.
Ora-9,00 nici o mo- face toaleta şi va fi instalat în pat la La aproximativ o oră
Alterarea confortului dificare în căldură şi că în primele 24 de ore gravida prezintă
datorită: dinamica este supravegheat de asistenta de la C.U.D.normotone,normoki
-C.U.D. lor.Solicitarea nou născuţi,apoi dacă dorşte îl poate netice la intervale de 3-4
-oboseală medi- avea cu ea în salon. mi-
-frică cului în caz de nute cu durata de 40-50 se-
nevoie. Ascult B.C.F.la 20-30 de minute. cunde.
Pacienta să Urmăresc şi monitorizez C.U.D.(în B.C.F.sunt ritmice,clare
cola- sala de naştere avem un ceas mare cu 136-140 pe minut.
boreze în secundar). Pentru că prezintă
continuare cu Între contracţii încurajez gravida şi C.U.D. mai dese gravida
noi să-şi îi explic că naşterea se apropie cu este mai obosită,agitată
contro- fiecare durere ce a trecut. motor şi psihic,în timpul
leze cât mai Pentru că a stat puţin în pat îi contracţii-
bine respiraţia sugerez să se odihnească şi să stea pe lor se aşează pe pat,apoi se
în perioa- partea stângă(decubit lateral ridică şi aceasta se repetă
da C.U.D.şi să stâng)pentru că aşa circulaţia la fiecare contracţie.
se concentreze sanguină este nai bună şi-şi ajută Acceptă la un moment
pe respiraţie. copilaşul. dat să stea în pat în decubit
Pentru a-i distrage atenşia îi ofer o late
broşură cu educaţie despre naştere şi
 nou-născut.
La fiecare contracţie repet cum
trebuie să respire: rar şi adânc.

PROBLEMA OBIACTIV INTREVENŢII EVALUARE

Ora-9,00 Pacienta să nu se Insist după 2-3 dureri ca gravida să bea puţină -ral stâng,doar pentru
Alterarea confortului deshidrateze şi să apă sau zeamă de compot şi o încurazej să 15-20
Refuz de a mânca şi prezinte un aport mănânce din napolitanele ei. minute.
a bea. caloric suficient Îi ofer o felie de pâine cu marmeladă. Şi-a învins frica dar
Ora-9,30 pentru travaliul ce are emoţii pentru
Alterarea confortului îl depune. Constat ruperea spontană a membranelor şi momentul naşterii.
dsatorită ruperii … scurgere de lichid amniotic clar(L.A.C.).Aşez Îmi urmează
Pacienta să gravida pe masa ginecologică,efectuez o toaletă sfaturile legate de
prezinte confort a organelor genitale şi o liniştesc în vederea respiraţie în timpul
prin schimbarea efectuării unui tuşeu vaginal. contracţiilor,dar nu de
torşoane fiecare dată,afirmând
-lor umede. că durerile sunt prea
mari.Afirmă că
resimte dureri la
nivelul coccisului.

Pacienta bea numai

la insistenţa mea
mănâncă puţin.Acum
nu vrea mâncare vrea
să nască.

La tuşeu vaginal
medicul constată şi
îmi transmite:
Dilataţia colului uterin
 7cm.
Membrane rupte
spontan
B.C.F.-144/minut.

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

Ora-9,30 Pregătesc patul cu o aleză. Gravida prezintă
Alterarea Urmărirea în Ascult B.C.F. C.U.D.
confortului continuare a Pun un torşon de vată la nuvelul organelor La 3minute cu durată
datorită CU.D. şi genitale şi ajut gravida să revină în pat. de 50-60 secunde
ruperii B.C.F.,asigurarea Îi explic gravidei că trebuie să rămână căt mai monotone,mo-
spontane a unui confort fizic mult în pat pentru că vor urma C.U.D. cu Nokinetice.B.C.F.140-
membrane- şi psihic prin intensitate mai mare şi mai dese,dar că acest 144/
lor,C.U.D. discuţii cu gravida lucru este normal odată cu apropierea expulziei. Minut.Lichidul
pentru combaterea amniotic clar,în
Ora-10,30 fricii şi a-i reda Urmăresc contracţiile uterine cu mâna pe cantitate moderată.
Alterarea încrederea. abdomenul gravidei,ascult B.C.F.-urile,mai Evaluarea C.U.D.de
confortului Implicarea des,schimb torşonul vulvar de câte ori e nevoie către gravidă
fizic şi psi-hic familiei în urmărind aspectul lichidului amniotic. înseamnă pentru ea că
datorită susţinerea morală Îi ofer o tăviţă renală pentru că prezintă o acestea sunt
-C.U.D. a gravidei. vărsătură alimentară şi îi explic că nu este o insuportabile şi că nu
-frică,văr- problemă patologică ci se întâmplă pentru că mai rezistă.Ţipă în
sături uterul contractat apasă pe stomac,dar putem timpul contracţiilor
-alterarea considera această vărsătură “un semn” că se a- dar î-mi urmăreşte şi
imaginii de propie naşterea. sfatul respirând adânc
sine datorită Încerc să-i înlătur frica de naştere care revine şi şi rar.
scurgerii de şi-o exprimă plângând şi ţipând. O deranjează
lichid O însoţesc la toaletă,apoi îi fac o toaletă a scurgerile de lichid
amniotic organelor genitale şi îi schimb şosetele care s-au amniotic şi i se
umezit cu lichid amniotic.

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

Ora.10,30 Urmărirea Însoţesc gravida în parcul spitalului Pare că arată
Alterarea confortului funcţiilor vitale şi pentru câteva minute,fiind căutată de soţ şi “groaznic”.
fizic şi psihic…. combaterea mamă.Stau de vorbă cu familia şi îi Discuţia cu familia o
suferinţei fetale. încurajez şi pe ei,le explic stadiul naşterii relaxează puţin şi după
şi îi să susţină moral şi ei gravida. vizita acestora acceptă
Mama o încurajează spunându-i că şi ea să stea în pat în decubit
a născut 3 copii şi că şi ea va fi bine şi va lateral stâng şi să-I
naşte în scurt timp.Oîncurajează să administrez O2
mănânce puţin şi să bea lichide. intermitent.Bea lichide.
După ce ne întoarcem în sala de naştere -T.A.=120/80mHg ;
administrez gravidei oxigen P=88/minut.
intermitent:10minute oxigen,30minute Avem rezultatele la o
pauză. parte din analizele de
sânge,cele importante
Ora 11,00 pentru naştere.
Alterarea confortului Grupa sanguină:A II
legată de -pregătirea Rh:pozitiv
C.U.D.expulzive şi materialelor pentru Opresc lampa de ultraviolet care Glicemie:64mg./dl.
senzaţia de screamăt. asistenţa la naştere. funcţionează pentru dezinfecţia sălii de
-pregătirea naştere. Gravida acuză
gravideipentru Pentru că C.U.D.au caracter expulziv contracţii dureroase
naştere încep pregătirea materialelor pentru dese,însoţite de apăsare
-susţinerea morală asistenţă la naştere:casoletă cu câmpuri pe rect,nevoia de a
a gravidei pe srerile pentru a izola câmpul de naştere defeca şi uneori
perioada expulziei. pentru masa de naştere şi masa de înfăşat. senzaţie de screamăt.
Pregătesc seringi:pentru infiltraţia La începutul
anestezicului local(20 cc) şi pentru contracţiei ţipă câteva
efectuarea secunde apoi se
concentrează asupra
respi-
raţiei.
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
Ora –11,00 -gravida să la nevoie a altor injecţii(seringi de 10cc,5cc şi Este obosită
Alterarea confortului înţeleagă 2cc). dar dornică să
importanţa Pregătesc trusa (cutia) cu instrumente-pense nască şi să-şi
 sfaturilor noastre. Kocher tari pentru pensarea cordonului vadă copilul.
-solicitarea ombilical,foarfece pentru secţionarea cordonului Sala de naştere
medicului şi alte pense portac,foarfece pentru epiziotomie şi toate
obstretician. şi epizionofie.Pentru eventuale probleme materialele sunt
-urmărirea pregătesc soluţii perfuzabile. pregătite pentru
funcţiilor vitale. Mai avem nevoie de mai multe perechi de expulzie.
mănuşi sterile,soluţii antiseptice. Gravida este
Asistenta de la nou născuţi pregăteşte şi ea sigură că a
masa de înfăşat,aspiratorul şi sonda de aspiraţie a înţeles ce
secreţiilor oro-nazale ale nou născutului. trebuie să facă
În toată această perioadă,care durează nu mai în timpul
mult de 10minute vorbesc cu gravida explicân- expulziei şi că
du-i că urmează expulsia,o îndurajez că peste va încerca să ne
puţin timp îşi va vedea copilul,dar că ea trebuie urmeze sfaturile.
să urmeze în permanenţă sfaturile medicului şi
asistentei. T.A.=130/80mH
Solicit medicul întrucât simptomatologic şi g
problemele ce le acuză gravida indică apropierea P.= 82/minut
expulsiei. C.U.D.expulzive
Măsor T.A.şi pulsul gravidei. .
Expilc gravidei manevrele ce se fac la B.C.F.
naştere,cum trebuie să se screamă şi va fi nevoie 130/minut în
ragiunea
suprasinfizară.

LEMA OBIECTIV INTERVENŢII EXPLICAŢII

1,00 de o bună colaborare pentru a decurge bine expulzia.
ea confortului Montez o perfuzie cu glucoză 5% pentru a avea o
linie venoasă în cazul apariţiei unor complicaţii.

Ora-11,45.La examenul ginecologic se constată

1,15 începerea expulziei.
fort datorat Expulzia să se Î-mi protejez mâinile cu mănuşi şi aşez parturienta Gravida şi toate
ginecologi-ce desfăşoare fiziologic pe masa ginecologică.Efectuez o toaletă locală apoi materia-
 i să nu aibă o durată dezinfectez zona perineală, lele sunt pregătite
prea mare,să nu avem zona inferioară abdominală şi o parte a coapselor cu pentru expulzie.
. complicaţii ale soluţie iodată.Îmi schimb mănuşile şi îmi pun mănuţi Din punct de
e cunoştinţe naşterii. sterile.Pregătesc câmpul operator izolând cu câmpuri vedere psi-
de expulzia Starea nou-năs- sterile zona perineală. hic gravida este
şi despre cutului să fie bună. Aşez câmpuri sterile pe abdomenul gravidei, pregătită.
afie. Gravida să înţeleagă Pe masa ginecologică şi pe picioarele gravidei. La primele
e durere. şi să urmeze ultimele Apoi pregătesc steril masa de naştere pe care aşez un contracţii
pa- sfaturi ce I se dau. câmp apoi pensele,foarfeca,clema pentru expulzive nu se
de... Combaterea durerii ombilic,tampoane sterile,torşon pentru apărarea descurcă şi devine
perineale in perineului la expulzie,toate sterile. uşor agitată.
momentul expulziei. Îmi schimb mănuşile din nou,ridic masa astfel ca Îi este frică
Gravida să-şi gravida să aibă o poziţie semişezândă como- pentru copil.
exprime toate teme- dă şi să poată apuca cu mâinile barele laterale Apoi se
rile,dar să aibă cocentrează,ne
încredere în ea şi în urmează sfaturile
şi se screme la
fiecare contacţie.
O încurajez în
continuare.

B.C.F.=130/minut.
Este mulţumită
când îi spun că se
vede părul
copilului.
Efortul travaliului
şi al expulziei a
obosito.
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA
Ora-11,15 echipa din sală. ale mesei. Un ultim
-preocupa- Fixez masca de oxigen la gura şi nasul mamei. screamăt şi se
re faţă de starea fătu- Servesc medicul cu seringă sterilă cu ac şi cu produce
lui. xilină 1% pentru infiltrarea perineului cu scopul expulzia fătului
de a reduce durerea în expulzie. asistată de
 Urmăresc C.U.D.cu mâna pe abdomenul gra- medic.
videi şi ascult după fiecare durere B.C.F.-urile.
Explic gravidei la fiecare contracţie să-şi
umple plămânii cu mult aer şi la momentul
senzaţiei de defecare să se screamă.Între
contracţii respiraţia ei să fie normală.
La momentul degajării craniului fetal medicul
execută epiziotomia şi îi explic gravidei să evite
screamătul şi să respire cu gura deschisă.
Între contracţii încurajez în permanenţă gravi-
da,o laud că este cuminte şi conştiincioasă.
Îi aduc la cunoştiinţă că B.C.F.-urile sunt bune
şi că fătul este bine.
Între contracţii o servesc cu câte puţină apă.

Ora-11,45

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA

Ora-11,45 Expulzia să fie Sunt în fiecare moment lângă gravidă,o ţin de Ora-11,45.Naşte
Expulzia fătului(naş- fiziologică. mână. spontan un făt
terea),nu o pot pre- Mama şi nou- Imediat după momentul expulziei administrez viu de sex
zenta ca o problemă năs-cutul să la indicaţia medicului Ergomet f II i.n.(pe partea FEMININ
ci ca o bu-curie prezinte o stare de anterioară a coapsei) pentru expulzie dirijată a G=2900grame
imensă. sănătate bu- placentei. L=51cm.;care
nă.Mama să-şi ex- Apoi administrez preventiv O2 nou-născutului ţipă şi respi-ră
prime sentimentele căruia asistenta de la nou-născuţi îi aspiră secre- imediat-I.A.=10.
legate de naştere. ţiile nazale ţi orale. La primul ţipăt
După ce medicul secţionează cordonul ombili- al copilului ţipă
cal îi ofer soluţie iodată pentru dezinfecţia bon- şi mama de
tului ombilical şi pentru a pensa bontul. fericire.Se
 Aşteptăm expulzia placentei(delivrenta). bucură că este
Felicit mama pentru modul în care s-a descur- fetiţă.A fost şi
cat şi pentru fetiţa pe care a născut-o. dorinţa familiei.
Îi explic că urmează expulzia placentei şi epi- Devine dintr-o
ziorafia dar că nu va mai avea dureri. dată vor-
Nou-născutul este dus în secţia de nou-născuţi băreaţă.Recunoa
pentru toaletă,măsurători şi apoi instalarea lui şte că frica a fost
într-un pătuţ preîncălzit. mare dar că totul
se poate
suporta.Ne
vorbeşte despre
camera copilului
şi ce hăinuţe i-a
cumpărat
deja.Aflăm şi
cine vor fi naşii.
Îşi sună de pe
telefonul mobil
care l-a avut
închis până
acum,soţul şi
mama.
Este foarte
fericită pentru că
şi-a prins fetiţa
de mânuţă.Este
greu de descris
în cuvinte
fericirea mamei.
PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
A
 Placenta să se eli- Verific dacă placenta s-a dezlipit de pe perete- Pe perioada
mine integră şi cu le uterin(introduc palma între simfiză şi uter- expulziei pla-
pierderi minime de manevra Kuster).Constat că partea exteriorizată a centei şi a
sânge. cordonului ombilical are tendinţa de a se epiziorafiei
Mama să nu re-simtă ridica,ceea ce înseamnă că placenta este dezlipi- leuza este
dureri legate de tă.Leuza mai prezintă contracţii dar nedureroase liniştită,milţum
epiziorafie. şi pentru că este obosită,exprim uterul pentru a ită.Vor-beşte
Să prezinte o stare de ajuta la expulzia placentei.Medicul examinează despre copilul
bine. placenta. ei ca de o
Servesc apoi medicul cu valve pentru a realizare
examina integritatea colului uterin. importantă în
Măsor T.A. şi pulsul leuzei. viaţa ei.
Fac o toaletă a organelor genitale a leuzei. Pentru că
Îmi schimb mănuşile,îmi pun mănuşi sterile şi totul a decurs
pregătesc maşina pentru epiziorafie cu materiale bine toată
şi instrumente sterile:pense Koher,Pean,foarfece echipa din sala
Şi ace chirurgicale.Catgut,aţă chirurgicală,tam- de naştere este
poane de tifon. mai relaxată şi
Dezinfectez câmpul operator(perineul leuzei) mulţumită.
cu soluţie de betadină după care servesc medicul T.A.=120/70m
cu xilină 1% pentru a efectua anestezie locală. Hg
În perioada cât madicul reface perineul P.=84
pregătesc banda de identificare a mamei şi nou- bătăi/minut
născutului şi o prind la mâna mamei. Placenta este
integră
Sângerarea
uterină-fiziolo-
gică.
Leuza este
aşezată în pat
şi se simte
bine.
Nu are
acuze.
 Sala de
naştere este
curată
pregătită
pentru o nouă
naş-tere.

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA

Ora-12,00-13,00 Servesc leuza cu puţină apă.
Disconfort minim Notez în foaia de observaţie datele naşterii şi în
legat de delivrenţă şi foaia de temperatură pe data de azi trec cu-
epiziorafie. vântul”NAŞTERE” pentru a avea un reper în
următoarele zile de leuzie.
După epiziorafie(sutura perineului)fac din nou
o toaletă a organelor genitale externe a leuzei,u-
suc zona cu un tampon,apoi protejez zona cu un
torşon de vată acoperit cu tifon steril.Acest
tampon are rol şi de a absorbi scurgerile de
sânge.
Cu ajutorul unei colege mobilizăm leuza şi o
conducem la pat unde o voi supraveghea în
continuare pe perioada leuziei imediate(până la
ora 13,45-14,00)
Reorganizez sala de naştere,spăl,dezinfectez
instrumentele şi suprafeţele şi pregătesc truse
Ora-13,00-14,00 sterile pentru o naştere următoare.
Oboseală legată de .. La mâna mamei se ataşează o bandă de
identificare cu datele naşterii.

Ora-14,00-Leuza să Având în vedere că in primele 2ore după Leuza este

rămână trează până naştere pot apărea sângerări abundente ce pot obosită,dar
în jurul orei 14,00, pune în pericol viaţa mamei verific prezenţa fericită şi
pe perioada de le- globului de siguranţă la nivelul ombilicului şi mulţumită.
Rămâne
trează.
 Glob de
siguranţă
prezent,

PROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA

Ora-13,00-14,00 -uzie imediată masez transabdominal uterul la 15-20minute. Uneori cu
Oboseală legată de pentru a putea Verific torşonul vulvar şi apreciez scurgerea de relaxare uterină
efortul din timpul aprecia şi singură sânge.Îl schimb aproximativ la 30minute după ce fiziologică.
travaliului. scurgerile vaginale. am pus leuza în pat şi înainte de a o transporta în Eliminarea
Somnolen-ţă Să prezinte glob salon. sanghinolentă
Scurgeri sanghino- de siguranţă(uter Rămân aproape de ea şi vorbim împreună este fiziologică.
lente vagi-nale,post contractat)şi metro- despre naştere şi copil pentru a-i îndepărta Comunicarea cu
portum. ragie fiziologică somnolenţa.Observ aspectul tegumentelor şi leuza este foarte
Disconfort legat de pentru a putea fi faciesul. bună.
leziunea perineală. transferată în salo- O îndemn să bea din când în când limonadă. Este hidratată
nul de leuze fără Înainte de a o transporta în salon îi pun plosca suficient iar
complicaţii. pentru a urina şi pentru o toaletă locală.Măsor eliminarea urinară
funcţiile vitale. fiziolo-gică.
Împreună cu o colegă o aşezăm pe un scaun Aşezată în patul
rulant şi o transportăm în salon unde am pregătit din salo-nul de
patul cu o aleză. leuzie se simte
Îi aranjez noptiera pentru a avea la îndemână bine mai ales că
cana pentru ceai sau limonadă. primeşte vizita
Aduc la cunoştinţă colegei care o va îngriji în soţului.
continuare starea leuzei. Noi o lăudăm
Permitem vizita soţului care doreşte să o pentru mo-dul în
felicite. care s-a
comportat iar ea
ne mulţumeşte
pentru ajutor.

CONCLUZII CAZUL I
 Gravida se internează în travaliu pentru asistenţă la naştere.După un travaliu care a debutat la
domiciliu şi a continuat 4 ore în maternitate ,naşte cu epiziotomie profilactică,un făt viu de sex FEMININ cu
G.=2900grame L.=51centimetri ;I.A.=10 ;Delivrenţă naturală de placentă.S-a executat epiziorafia.Leuzia
imediată fiziologică.Este transferată în secţia de lehuze.Va fi supravegheată şi îngrijită în continuare şi în
ziua a 5-a,după ce se scot firele de epiziorafie,iar evoluţia nou-născutului este favorabilă,se externează.
Fără temperatură.

CAZUL III

CULEGEREA DATELOR

DATA ŞI ORA INTERNĂRII-30.martie.2018, ora-11,10

NUMELE ŞI PRONUMELE: C.A.
DATA NAŞTERII:02.01.1977-VÂRSTA-30 ani
ADRESA: str. VEWERN NR 33
OCUPAŢIA:CASNICĂ.
CONDIŢII DE VIAŢĂ: BUNE
CĂSĂTORITĂ-SOŢUL ESTE MUNCITOR,
LOCUINŢĂ BUNĂ.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: III G.III P. Sarcină la termen, făt viu, unic, prezentaţie pelviană,
membrane rupte, bazin eutocic-expulzie.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fără importanţă.
ANTECEDENTE PERSONALE: neagă boli infecto-contagioase şi venerice.
NAŞTERI: 2 (copii sănătoşi)
AVORTURI: 0
NU A FOLOSIT NICIOADATĂ NICI O FORMĂ DE ANTICONCEPŢIE.
U.M= P.M.F.=nu ştie D.P.N.=10.01.2007
Nu a fost luată în evidenţă.
OBICEIURI DE VIAŢĂ: nu este fumătoare, nu consumă alcool.
T.A.=130/70mHg. P.=84 bătăi/minut T.=36,5 grade C.
Nu este cântărită şi măsurată din cauza stării avansate a naşterii.
La examenul ginecologic constată: B.C.F. prezente, prezentaţie pelviană complete, dilataţie 5 cm
 C.U.D.(contracţiile uterine dureroase) au caracter expulziv.

NEVOI FUNDAMENTALE

1.A respira şi a avea o bună circulaţie:Prezintă apnee voluntară la recomandarea moaşei în perioada
expulziei,dar până ajungem în sala de naştere i se explică să respire rar şi adânc.
2.A bea şi a mânca:Sete moderată post-partum.
3.A elimina:Metroragie fiziologică(eliminare sanguină vaginală)post-partum.Transpiraţii faciale.
4.A se mişca şi a avea o bună postură:nu prezintă probleme.
5.A dormi şi a se odihni:este obosită,în urma travaliului.
6.A se îmbrăca şi dezbrăca:nu prezintă probleme.
7.A menţine temperatura corpului în limite normale:nu prezintă probleme.
8.A fi curat,îngrijit şi a proteja tegumentele şi mucoasele:este curată,îngrijită,nece-sită o toaletă locală la
nivelul organelor genitale externe.
9.A evita pericolele:este anxioasă şi uşor agitată datorită travaliului galopant pe care l-a avut.
10.A comunica:exprimă sentimente amestecate de frică şi bucurie.
11.A acţiona conform propriilor convingeri:este ortodoxă,invocă divinitatea pentru ajutor la naştere şi un
copil sănătos.
12.A fi preocupat în vederea realizării:este mulţumită de starea ei materială şi de faptul că-şi creşte singură
copii.
13.A se recrea:are timp puţin pentru ea,dar are timp să se plimbe şi să se joace cu copii şi este mulţumită.
14.A învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea:nu s-a luat în evidenţă,considerând că ştie suficient despre
naştere,pentru că a mai născut de 2 ori.O preocupă instruirea despre sănătatea copiilor.
Toate informaţiile le-am primit de la parturientă după naştere,pentru că în momentul internării era în
expulzie şi s-a făcut examenul clinic al gravidei.

II IDENTIFICAREA PROBLEMELOR

1.A respira
Manifestarea de dependenţă:respiraţie indusă rar şi adânc şi apnee voluntară.
Sursa de dificultate:durerea şi contracţia expulsivă.
Problema :Expulzia fătului,posibilă alterare a dinamicii uterine sau a ritmului B.C.F.
2.A elimina
 M.d.d.:metroragie moderată(fiziologică),transpiraţii,sete.
S.d.d.:expulzia fătului,expulzia placentei,travaliul.
P.:Perturbarea conceptului de sine legat de sângerare şi transpiraţii(aspectul ei exterior).
3.A dormi şi a se odihni
M.d.d.:oboseală.
S.d.d.:travaliul,durerea.
P.:alterarea confortului legată de durere.
4.A evita pericolele
M.d.d.:anxietate,agitaţie,frică.
S.d.d.:contracţiile uterine expulzive.
P.:posibilă lezare a ţesuturilor moi(perineu)în timpul expulziei,starea fătului.

III PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

1.A respira
Problema:respiraţie rară,adâncă,apnee voluntară.
Obiectiv:parturienta să respire cum I se explică,să aibă o bună oxigenare proprie şi a nou-născutului.
Diagnostic de îngrijire:acomodarea şi coordonarea pacientei cu starea de expulzie
2.A elimina
P.:transpiraţii,metroragie post-partum.
O.:pacienta să gnu prezinte deshidratare,sângerarea să fie fiziologică.
Dg.d.î.:C.U.D.-alterarea eliminării hidrice.Risc de sângerare abundentă post-partm.
3.-4.A dormi şi a se odihni -A evita pericolele
P.:oboseală,anxietate,frică,agitaţie,discomfort datorat C.U.D.
O.:parturienta să colaboreze cu echipa de îngrijire şi să aibă încredere în sine.
Dg.d.î.:alterarea potenţială a stimei de sine.Deficit de colaborare cu echipa medico-sanitară.

PLAN DE ÎNGRIJIRE A GRAVIDEI ÎN EXPULZIE

ROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA

a.11,15 Parturienta să res-pire După ce în ambulanţa de obstretică se face T.A.=130/70mHg
C.U.D. pe toată perioa-da un examen clinic al gravidei şi o toaletă P.=84 bătăi/minut
espiraţie expulziei aşa cum i se locală a organelor genitale externe,gravida T.=36,5grade C.
untar explică pentru a avea o este transfe-rată în sala de naştere.Duc Sala de naştere este
dificată. expulzie uşoară şi gravida în sală cu un scaun rulant. pregă-tită cu
osibilă pentru a nu se produce Apoi gravida este aşezată pe masa materiale,instrumen-te şi
erare a leziuni ale perineului şi ginecologi-că urmând expulzia. medicaţie necesară.
amicii mai ales nou-născutului Dezinfectez cu ionosept zona genitală,în Gravida este aşezată pe
rine sau a să aibă o stare per-fectă timp ce medicul şi asistenta pregătesc masa masa ginecologică poziţi-
mului B.C.F. de sănătate. pentru naştere cu câmpuri şi instrumentele onată în semişezând.
tă-ilor cordu- necesare (pense,foarfeci). Afirmă că are o poziţie
fetal) Administrez O2 gravidei între contracţiile comodă şi eficientă expul-
uterine la indicaţia medicului. ziei.
Poziţionez stetoscopul obstetrical supra- Prezintă C.U.D. cu
simfizar pentru ca medicul să asculte durată de 90secunde la
B.C.F. (bătăile cordului fetal). interval de
Înperioada dintre contracţii liniştesc 2minute(120secunde).
gravida ,îi mai iau câteva date legate de La primele 3 contracţii
sarcină. pe masa ginecologică nu
Asistenta explică gravidei cum trebuie să răs-punde corect sfaturilor
respire între contracţii,apoi cum în timp ce asistentei,prezentând
se screme trebuie,să aibă o apnee voluntară respiraţii neregulate.
de 30-40 de secunde,apoi o inspiraţie adâncă Apoi se linişteşte şi ur-
urmată de încă o apnee voluntară când mează corect indicaţiile
trebuie să se echipei.

ROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUAREA

a 11,15 respecte pe toată perioada contracţiei
spiraţie uterine.
untar
dificată

a 11,15 Gravida să
anspiraţiiobos colaboreze cu Atât eu cât şi asistenta liniştim
ă, personalul,să aibă gravida,îi explicăm importanţa acestui
xietate, încredere în sine şi lucru pentru nou-născut şi a faptului că
itaţie,disconf în echipă . trebuie să respire din masca de oxigen.
datorate Expulzia să se Medicul conduce expulzia.
U.D. producă normal şi Încercăm vorbind cu ea să reducem
să se evite anxietatea şi agitaţia,redându-i încrederea
complicaţiile la în sine.
mamă şi nou- Umezesc o compresă cu apă apoi i-o
născut. pun pe frunte pentru că este obosită.
a 11,25
U.D. Gravida cooperează cu echipa
pulzive Expulzia să din sală,urmează sfaturile noastre
şterea decurgă normal Supraveghem dinamica contracţiilor şi are încredere în ea.
fără riscuri pentru uterine. 11,25 Naşte spontan,în
mamă şi nou- Administrez O2 în continuare,susţin prezenteţie craniană,un făt viu de
născut. moral gravida. sex MASCULIN cu greutatea de
Asistenta insistă la modul cum respiră 3030 grame;
şi se screme.
Medicul ajută ezpulzia fătului pe care îl
extrage.Îi secţionează şi ligaturează
ombilicul,apoi pansează bonţul ombilical
cu
ROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE
a 11,25 tampon steril.Administrez ergomet f II- Lungime de 52 cm.;I.A.=10
U.D. in. Mama este fericită,mulţumită
pulzive În acelaş timp asistenta de la nou- pentru că acasă mai are 2 fete.
şterea născuţi dezobstruează căile respiretorii
superioare,aspi-rând secreţiile orale şi
nazale cu o sondă racordată la un
aspirator.După o toaletă sumară la nivel
facial al nou-născutului,medicul prezintă
mamei nou-născutul,după care este
preluat de asistenta de la nou-născuţi şi T.A.=120/80mhg
a 11,40 Pacienta să prezinte medicul neumatolog şi dus în secţia de P.=88/min.
sc de sângerare fiziologi- nou-născuţi. Pacienta gnu prezintă risc de
ngerare că în perioada de sângerare majoră.
undentă în expulzie a Echipa rămâne în expectativă pentru a Placenta este expulzată şi este
ioada de placentei,iar în observa semnele de expulzie a placentei. prezent globul de siguranţă.La
pulzie a periodul IV să nu După aproximativ 5 minute de la inspecţie placenta este integră.
centei şi în perzinte atomie naştere observ că uterul se contractă de Leuza sângerează fiziolo-gic.
mele 2 ore uterină şi sângerare câteva ori,leuza prezintă o eliminare Este liniştită şi mulţumită.
pă naştere. abundentă. moderată de sânge şi semnul Kustner ne Stă de vorbă cu noi şi îşi doreşte
arată că placenta s-a dezlipit,cordonul să-şi alăpteze copilul cât mai
ombilical nu se retrage pe loc. repede.
(Se apasă cu mâna în zona T.A.=110/70mhg
hipogastrică,razant deasupra simfizei
pubiene,moment în care cordonul
ombilical se retrage în vulvă,sau rămâne
pe loc.)
Avem răbdare,supraveghez prezenţa
globului de siguranţă.Placenta nu
expulzează spontan.Exprim (apăs)
manual uterul şi placenta este expulzată
în mod natural (cu ajutor extern

ROBLEMA OBIECTIV INTERVENŢII EVALUARE

a 11,40 şi prin greutatea ei).Masez apoi uterul P.=80/minut
sc de pentru a avea siguranţa prezenţei globului Sala de naştere este
ngerare de siguranţă. pregătită pentru o naştere
undentă Fac toaleta locală şi aşez renta pe pat. viitoare.
Supraveghez încă 2 ore scurgerea de
sânge pe cale vaginală şi prezenţa
globului de siguranţă.
Stau de vorbă cu leuza despre
naştere,despre
copii de acasă şi altele,pentru ca ea să nu
doar-mă în aceste 2 ore.
Consemnez datele sumare ale naşterii
în F.O.(foaia de observaţie) şi în F.T.
 (foaia de temperatură) şi îi pun la mână
banda de identificare.
Servesc mama din când în când cu ceai
cald.
Supraveghez în continuare fuuncţile
vitale.
După 2 ore însoţesc mama la
toaletă,apoi o transfer în salonul de leuze
fiziologice.
Fără temperatură.
Reorganizez sala de naştere.

CONCLUZII

Gravida se internează pentru contracţii uterine dureroase,expulzive,cu senzaţie de

screamăt.Echipa se mobilizează rapid şi naşte normal în prezentaţie pelviană completă,un făt viu de sex
MASCULIN, G.=3030 grame, L.=52 cm., I.A.=10.
Lăuzia imediată este fiziologică.
Rămâne spitalizată 4 zile.Am urmărit-o şi îngrijit-o în continuare.
Se externează vindecată obstetrical.

CONCLUZII

În concluzie, se poate spune că naşterea în prezentaţia pelviană rămâne în continuare o problem obstetricală
important, reprezentând ‘’piatra de încercare’’ a competenţei oricărui obstetrician, prin complexitatea
modalităţiilor de rezolvare.
 BIBLIOGRAFIE

1. Titircă L.: ‘’Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali’’,

Ed. Viaţa românească 2003
2. Titircă L.: ‘’Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta
medicală’’, Ed. Medicală Bucureşti 1998
3. Titircă L.: ‘’ Ghid de nursing’’, Ed. Viaţa Medicală Bucureşti 1995
4. Prof. univ. dr. Petrache Vârtej: Obstetrică fiziologică şi patologică’’ Ed. ALL
5. Gheorghe Peltecu: Tratat de chirurgie, ediţia a II-a, obstetrică şi ginecologie V,
Ed. Academiei Române