Protocoale-24 03 2016

ROMÂNIA
JUDEŢUL IAŞI – CONSILIUL JUDEŢEAN IAŞI

SPITALUL CLINIC DE URGENŢĂ “PROF. DR. N. OBLU” IAŞI
Str. Ateneului nr. 2 ;Tel.: +40232- 264 271 ; Fax: +40232-473 676 ; e-mail: neuroiasi@neuroiasi.ro; www.neuroiasi.ro
Aprobat,
Manager
Dr. Lucian Eva
PROTOCOALE INTERNE DE DIAGNOSTIC SI

TRATAMENT
Editia 4 revizuita
AVIZAT:
Director Medical,
Dr. Cezar Eugen Popescu
ELABORAT,
Consiliu Medical,
Presedinte,
Dr. Cezar Popescu
Data: 22.03.2016
Exemplar nr: 1
Protocoale interne de diagnostic si tratament - Spitalul Clinic de Urgenta “ Prof. Dr. N. Oblu” Iasi, Editia 4,
Iasi – 2016
1
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE ÎNCHISE PROTOCOL DE INVESTIGAŢII
ŞI TRATAMENT.......................................................................................................................5
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE LA COPII.....................................................11
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE - PROTOCOL DE INVESTIGAŢII

ŞI TRATAMENT.....................................................................................................................15
HEMATOAMELE INTRACEREBRALE PRIMARE PROTOCOL DE INVESTIGAŢII ŞI

TRATAMENT .........................................................................................................................19
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ PRIN ANEVRISM RUPT . PROTOCOL DE

INVESTIGAŢII ŞI TRATAMENT....................................................................... 20
PATOLOGIE VERTEBRALĂ NETRAUMATICĂ PROTOCOL DE INVESTIGAŢII ŞI

TRATAMENT......................................................................................................................... 22
TUMORILE CEREBRALE - PROTOCOL DE INVESTIGAŢII ŞI TRATAMENT..........24
PROTOCOLUL COMEI......................................................................................................... 29
CEFALEEA-GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT....................................................31
COMA IN UNITATEA DE PRIMIRE URGENTE................................................................ 33
EPILEPSIA.............................................................................................................................. 34
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR

CEREBRAL.............................................................................................................................37
MANAGEMENTUL AVC HEMORAGIC (HEMORAGIA INTRAPARENCHIMATOASĂ)

ÎN SECŢIA DE NEUROLOGIE............................................................................................. 41
MIASTENIA............................................................................................................................43
PARALIZIA FACIALA PERIFERICA A FRIGORE............................................................ 46
BOALA PARKINSON SI SINDROAMELE PARKINSONIENE.........................................47
POLIRADICULONEVRITE................................................................................................... 50
SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA.......................................................................... 52
SCLEROZA MULTIPLA........................................................................................................53
TROMBOZE VENOASE CEREBRALE (TVC) ASEPTICE................................................ 54
Iasi – 2016
2
OFTALMOLOGIE.................................................................................................................. 55
PROTOCOL PENTRU CATARACTA..................................................................................55
PROTOCOL PENTRU GLAUCOM.......................................................................................56
PROTOCOL ONCOLOGIE OFTALMOLOGIE....................................................................57
PROTOCOL NEUROPATIA OPTICA,RETINOPATIA DIABETICA,DMLV,

OBSTRUCTIE DE VCR, OBSTRUCTIE ACR, MIOPIE FORTE DEGENERATIVA.......58
PROTOCOL STRABISM:...................................................................................................... 59
PROTOCOL URGENTE – TRAUMATISME, INFECTII.....................................................60
PROTOCOALE TERAPEUTICE ÎN OTORINOLARINGOLOGIE SI CHIRURGIA

CAPULUI SI GÂTULUI......................................................................................................... 61
AFECTIUNILE URECHII.......................................................................................................61
PAVILIONUL URECHII ŞI CONDUCTUL AUDITIV EXTERN............................................ 61
OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUI.................................................................68
PATOLOGIA REGIUNII FEŢEI ŞI A RINOBAZEI............................................................. 69
AFECTIUNILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE..........................................70
SOCUL –ABORDAREA IN URGENTA............................................................................... 79
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT........................................................................................83
MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT............................................. 85
PROTOCOALE ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA.................................................... 93
PROTOCOL PENTRU TROMBOEMBOLISMUL VENOS (TEV)......................................95
ALGORITMI DE CHIRURGIE LA PACIENŢII AFLAŢI IN TRATAMENT CU

ANTICOAGULANTE ORALE...............................................................................................99
MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE............................................................................100
PROTOCOL DE PREVENTIE A PNEUMONIEI ASOCIATE VENTILATIEI MECANICE

(VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA, VAP).......................................................113
PROTOCOL PENTRU SEVRAJUL DE PE VENTILATIA MECANICA.........................116

Iasi – 2016
3
MANAGEMENTUL DONATORULUI IN MOARTE CEREBRALA...............................118
NUTRITIA CLINICA............................................................................................................123
PROTOCOL DE PREVENIRE A ULCERULUI DE STRES (UGS) SI HEMORAGIEI

DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS) LA PACIENTUL CRITIC..........................................131
ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE -ABORDARE GENERALA.........................135
PROTOCOL PENTRU AVC ISCHEMICE.......................................................................... 137
PROTOCOL PENTRU HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA.........................................139
TERAPIA PENTRU STATUSULUI EPILEPTICUS.........................................................141
PROTOCOL PENTRU TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL GRAV..............143
PROTOCOL DE TRATAMENT PENTRU HIC.................................................................. 145
TERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE...........................................146
TERAPIA INTENSIVA IN TRAUMA CEREBRALA SEVERA - PROTOCOLUL

ADAPTAT DUPA LUND..................................................................................................... 148
POLIRADICULONEVRITA (SINDROMUL GUILLAIN-BARRE).................................. 150
SCORUL ALDRETE.............................................................................................................153
PROTOCOL PENTRU SEDAREA SI ANESTEZIA IN PROCEDURILE

NECHIRURGICALE.............................................................................................................154
PROTOCOL PENTRU SEPSISUL SEVER RESUSCITAREA INITIALA

(PRIMELE 6 ORE)..............................................................................................................162
PROTOCOL PRIVIND TROMBOLIZA INTRAVENOASA LA PACIENTUL CU

AVC ISCHEMIC ACUT (ADAPTAT).................................................................................165
PROTOCOL DE TERAPIE ANTIHIPERTENSIVA...........................................................171
PROTOCOL TULBURARILE DE SOMN........................................................................ 172
PROTOCOL DE EXPLORARE EEG IN AFARA SECTIEI ATI........................................173
Iasi – 2016
4
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE ÎNCHISE
PROTOCOL DE INVESTIGAŢII ŞI TRATAMENT
Trierea pacienţilor cu TCC pe baza evaluării clinice primare:
GRADUL I Pierderea de conştienţă, anamnestică, de scurtă durată (<5 min).

(TCC minor) - În momentul examinării- pacientul este alert, orientat şi nu prezintă
deficit neurologic focal;
- Poate prezenta: cefalee, greţuri, vărsături;
- GCS =14-15.
GRADUL II Pierderea de conştienţă, anamnestică (>5 min).

(TCC mediu) - În momentul examinării- pacientul prezintă o alterare a stării de con-
ştienţă (confuzie, somnolenţă, obnubilare), dar e capabil să execute cel
puţin o comandă simplă sau este alert, dar prezintă un deficit neurolo-
gic focal;
- GCS = 9-13.
GRADUL III Pierderea de conştienţă, anamnestică, prelungită (>5 min);

(TCC sever) - În momentul examinării, pacientul nu este capabil să execute nici o
comandă simplă;
- poate pronunţa cuvinte neinteligibile sau poate emite sunete;
- răspunsul motor poate varia de la localizarea stimulului până la absenta reacţiei;
- GCS ≤ 8.
GRADUL IV Absenţa oricărui semn al funcţiei cerebrale.

Moartea creierului.
ÎNGRIJIREA TCC MINORE (GRADUL I)

DEFINIŢIE: pacient alert, orientat, fără deficit neurologic. GCS = 14-15.
CONDUITA: (în camera de urgenţă):
1.Anamneza: tipul de accident, timpul scurs de la accident, durata pierderii conştienţei şi a amneziei,
prezenţa cefaleei.
2. Examenul general pentru excluderea unor leziuni asociate.
3. Examen neurologic.
4. Radiografie craniu centrate in functie de impactul agentului contondent.
5. Alte radiografii dacă sunt necesare.
6. CT-scan este ideal de făcut în toate cazurile, dar cel puţin în cazurile ce prezintă unul din primele
7 criterii.
Iasi – 2016
5
CRITERII DE INTERNARE CRITERII DE SUPRAVEGHERE
LA DOMICILIU
1 Amnezie posttraumatică Dacă nu-s întrunite nici unul din
prelungită (>1 oră); criteriile de internare şi dacă e însoţit de o
persoană de încredere;
2 Pierderea de conştienţă Instruirea pacientului şi însoţitorului
prelungită (>20 min); de a reveni în caz de agravare clinică;
3 Agravarea progresivă a Înmânarea unei „liste” cu
simptomatologiei (cefalee, greturi, instrucţiuni;
voma, somnolenţă);
4 TCC asociat cu halena etilica Control clinic peste 7 zile (sau
sau suspiciune de intoxicaţie imediat la orice semn nou aparut).
medicamentoasa sau droguri;
5 Fractură craniană;
6 Fistulă de LCR;
7 Copii <2 ani;
8 Supraveghere nesigură la
domiciliu;
9 Modificari traumatice pe CT.
Instructiuni de supraveghere la domiciliu
În prezent noi nu am găsit nici un semn care să indice că TCC suferit de dumneavoastră a fost grav.
- Totuşi pot apare simptome noi sau complicaţii neaşteptate în următoarele ore sau zile după
lovitură.
- Primele 24 ore sunt cele mai importante şi dumneavoastră trebuie să fiţi supravegheat de o
persoană de încredere, cel puţin în această perioadă.
- Dacă apare unul din următoarele semne, chemaţi ambulanta sau reveniţi de urgenta la spital:
1. Somnolenţă sau dificultate sporită în trezirea pacientului (pacientul va fi trezit la fiecare 2 ore în
cursul perioadelor de somn).
2.Greţuri sau vome.
3.Convulsii.
4. Accentuarea ameţelilor.
5. Cefalee severă.
6. Slăbiciune sau paralizia mâinii, piciorului de parte opusa sau aceeasi parte.
7. Confuzie sau comportament modificat.
8. O pupilă mai mare decît cealaltă; sau vedere dublă; sau alte tulburări vizuale.
9. Un puls foarte rar, sau foarte rapid sau o respiraţie anormală.
ÎNGRIJIREA T.C.C. MEDII ( GRUPA II)

DEFINIŢIE – Pacient somnolent, confuz sau obnubilat dar capabil să execute o comandă simplă;
sau pacient alert dar cu deficit neurologic focal.
CONDUITA (în camera de urgenţă )
Iasi – 2016
6
1. Anamneză: Tipul şi timpul de la accident, durata pierderii de conştienţă şi a amneziei, evoluţia
simptomelor după accident.
2. Examen general pentru a exclude leziuni asociate extracraniene.
3. Examen neurologic.
4. Radiografie craniu in functie de agentul contondent, la nevoie.
5. Radiografie cervicală sau alte radiografii,dacă sunt necesare.
6. Testele sanguine de rutină şi E.K.G.
7. C.T.- Scan.
8. Internare pentru supraveghere (indiferent de aspectul C.T.)
CONDUITA DUPĂ INTERNARE
1. Examen neurologic repetat la fiecare ½ oră.

2. Repetarea CT-ului după 3 zile sau mai devreme în cazul agravării neurologice.
3. Monitorizarea P.I.C. şi celelalte măsuri terapeutice ca în cadrul T.C.C. grave, dacă starea
pacientului se deteriorează.
4. Controale clinice, după externare: la 2 săptămâni, 3 luni, 6 luni şi dacă e nevoie şi la 1 an după
accident.
ÎNGRIJIREA T.C.C. GRAVE (GRUPA III)
DEFINIŢIE - pacient incapabil să execute comenzi simple;

- poate pronunţa cuvinte sau sunete neinteligibile;
- cu reacţie motorie variată, de la reacţie de apărare, până la absenţa reacţiei motorii;
- GCS ≤ 8.
CONDUITA
I.Anamneză (de la familie sau anturaj):

- tipul accidentului şi timpul scurs de la accident;
- dacă a consumat alcool sau droguri;
- evoluţia simptomelor clinice;
II. Stabilizare cardio-respiratorie de urgenţă (intubaţie şi ventilaţie artificială, reechilibrarea indicilor
hemodinamici).
III.Examen general şi explorare radiologică (craniu, coloană cervicală, torace, abdomen, pelvis,
extremităţi).
IV. Tratarea de urgenţă a leziunilor asociate cu risc vital.
- imobilizarea fracturilor cervicale cu guler amovibil.
V.Monitorizarea clinică şi paraclinică:
a) Monitorizarea clinică - supravegherea şi repetarea examenului neurologic (starea de
conştienţă, examenul pupilelor, motilitatea oculară şi motilitatea membre).
b) Monitorizarea funţiilor vegetative: respiraţie, T.A., puls, temperatură, P.V.C., debit
urinar, gazele sanguine şi pH.
c) C.T. cranio-cerebral în urgenţă şi repetat de rutină la 3 zile, 7 zile şi la orice agravare
clinică:
Iasi – 2016
7
CRITERII DE EXPLORARE CT IN URGENTA
- scor glasgow sub 13 la admitere;

- scor glasgow sub 15 la 2 ore dupa traumatism sub supraveghere in camera de garda;
- suspiciune de fractura de craniu;
- orice semn de fractura de baza de craniu hemotimpan, echimoze suborbitare bilaterale, fistula de
LCR, semnul Battle;
- criza post traumatica;
- deficit neurologic;
- mai mult de un episod de varsatura;
- amnezia evenimentelor cu mai mult de 30 de minute inainte de traumatism;
- varsta peste 65 de ani si copii sub 2 ani;
- coagulopatie;
- mecanism sever (accident rutier, cadere de la inaltime);
- anamneza neclara – suspiciune de intoxicatie cu alcool sau droguri;
- cefalee persistenta;
- antecedente de interventie neurochirurgicala cerebrala.
HEMATOMUL EXTRADURAL
- Pacientii cu hematom extradural si anizocorie cu scor glasgow sub 9 vor fi tratati chirurgical in
urgenta.
- Hematomul extradural cu un volum mai mare de 30 cm cubi trebuie evacuat chirurgical in functie
de scorul glasgow al pacientului;
- Hematomul extradural mai mic de 30 cm cubi si cu o grosime mai mica de 15 mm si cu o deplasare
a liniei mediene mai mica de 5 mm la pacientii cu un scor glasgow mai mare de 8 si fara deficit neurologic
focal pot fi tratati consrvator sub urmarire neurologica stricta si scanari CT repetate in functie de evolutia
clinica.
HEMATOMUL SUBDURAL ACUT
- Hematomul subdural acut cu o grosime mai mare de 10 mm si cu o deplasare a liniei mediene mai
mare de 5 mm, trebuie evacuat chirurgical in functie de scorul Glasgow al pacientului.
- Pacientul cu hematom subdural acut cu scor Glasgow sub 9 si cu o grosime sub 10 mm si cu o
deplasare a liniei mediene sub 5 mm se recomanda monitorizarea presiunii intracraniene (in limita
materialelor disponibile). Daca scorul Glasgow scade cu 2 puncte fata de cel de la internare, daca se
asociaza midriaza si/sau anizocoria si presiunea intracraniana depaseste 20 mm Hg, se reevalueaza
oportunitatea interventiei neurochirurgicale.
TEHNICI
- Trepanatie;
- Craniectomie;
- Craniotomie cu sau fara duraplastie;
- Craniectomie decompresiva subtemporala;
- Hemicraniectomie decompresiva cu sau fara duraplastie;
Iasi – 2016
8
LEZIUNI TRAUMATICE PARENCHIMATOASE
- pacientii cu leziuni intracerebrale si semne de deteriorare neurologica datorate leziunii, cu presiune

intracraniana refractara la tratament medicamentos, efect de masa, trebuiesc tratati chirurgical;
- pacientii cu hematom intraparenchimatos posttraumatic sau contuzie hemoragica cu constituit din
aprox. 70% sangvinolent sau temporala cu volum mai mare de 20 de cm cubi si scor Glasgow intre 6 si 8
cu deplasare a liniei mediene de 5 mm sau mai mult, si/sau compresiunea cisternelor bazale vizibile CT
precum si pacientii cu leziune intracerebrala cu alta localizare si volum de peste 50 de cm cubi trebuiesc
tratati chirurgical.
- Pacientii cu leziuni parenchimantoase fara semne neurologice, cu presiune intracraniana controlata,
si fara efect de masa semnificativ pe imaginile CT, pot fi tratati conservator cu supraveghere neurologica si
scanari CT in dinamica.
TEHNICI
- craniotomie cu evacuarea leziunii;

- craniectomia decompresiva bifrontala in primele 48 de ore este o optiune de tratament la cei cu
edem cerebral difuz refractar la tratamentul medicamentos si hipertensiune intracarniana;
- procedurile de decompresiune incluzand decompresiunea subtemporala, lobectomia temporala,
craniectomia decompresiva emisferica, sunt tehnici ce pot fi folosite pentru pacientii cu hipertensiune
intracarniana refractara si leziuni parenchimatoase difuze cu semne clinice si radiologice de angajare
transtentoriala.
LEZIUNI DE FOSA POSTERIOARA
- pacientii cu leziuni cu efect de masa la ex CT sau cu deteriorare neurologica datorata leziunii

trebuiesc tratati chirurgical;
- Efectul de masa pe imaginile CT este definit prin deformarea, dizlocarea sau obliterarea
ventriculului 4, comprimarea sau stergerea cisternelor bazale sau hidrocefalia obstructiva.
- Pacientii cu leziuni traumatice de fosa posterioara fara efect de masa semnificativ si fara semne
neurologice pot fi tratati conservator cu supraveghere stricta si imagistica seriata;
- Interventia chirurgicala la cei cu indicatie trebuie efectuata de urgenta.
TEHNICA
- Craniectomia suboccipitala este metoda recomandata.
FRACTURA CU INFUNDARE
- pacientul cu fractura cu infundare deschisa si infundare mai mare de 1 cm decat grosimea craniului
trebuie tratat chirurgical pentru a preveni complicatiile date de aceasta (infectia, crizele epileptice, etc.);
- pacientul cu fractura cu infundare poate fi tratat nechirurgical daca infundarea este mai mica de 1
cm, nu exista semne clinice sau radiologice de penetrare durala, hematom subiacent semnificativ,
implicarea sinusului frontal, infectia eventulei plagi, considerente estetice.
TEHNICI
- reducerea si debridarea este metoda chirurgicala de electie;
- cranioplastia imediata poate fi o optiune in absenta infectiei eventualei plagi;
- toate strategiile terapeutice ale fracturilor craniene deschise trebuie sa cuprinda antibioterapie.
CRITERII PENTRU MONITORIZAREA PRESIUNII INTRACRANIENE

Iasi – 2016
9
- monitorizarea presiunii intracraniene este indicata la toti pacientii cu traumatism cranio-cerebral
grav cu scor Glasgow intre 3 si 8 si examen CT patologic (hematoame de mici dimensiuni, contuzii, edem,
hernieri sau comprimarea cisternelor bazale). Monitorizarea se va efectua in limita materialelor
disponibile.
- pacientii cu traumatism cranio-cerebral sever cu CT normal daca doua sau mai multe din
urmatoarele situatii sunt notate la admisie: varsta peste 40 de ani, deficit motor unilaterala sau bilateral,
presiune sanguina sistolica sub 90mm Hg.
La UPU
Pacientilor cu scor GCS intre 8 – 13 li se asigura permeabilitatea cailor respiratorii superioare prin
aspirarea secretiilor traheo-bronsice si administrarea de O2 endonazal.
Criteriile de intubatie si ventilatie artificiala:

 bolnavii cu scor GCS ≤ 8 se practica IOT de rutina cu aspirarea secretiilor, a aspiratului si sangelui
din caile aeriene superioare;
 Hipoxemia cu scaderea presiunii partiale a oxigenului in sangele arterial sub Pa O² ≤ 60 mm Hg
sau determinand desaturarea hemoglobinei la sub 90%;
 Hipercapnia. Cresterea concentratiei de dioxid de carbon in sange Pa CO² ≥ 50 mm Hg, asociata cu
o micsorare a concentratiei in oxigen si cu o acidoza respiratorie;
Hiperventilatia controlata previne instalarea brusca a hipoxemiei, reduce presiunea intracraniana
crescuta prin mentinerea unei hipocarbii moderate Pa CO² = 25 - 30 mm Hg, asigura oxigenarea normala a
sangelui Pa O² > 90 mm Hg.
Corectia hipotensiunii arteriale

TCC determina rareori scaderea TA: de exemplu in hematomul extradural sau epicranian la copilul
sub 2 ani sau in plagile sinusurilor durale. De obicei socul e datorat unei leziuni asociate extracraniene:
 Fractura de coloana - soc neurogen;
 Leziuni hemoragice toraco-abdominale – soc hipovolemic;
 Fracturi ale membrelor – soc traumatic.
Refacerea volumului sanguin circulant se face cand TAS < 90 mm Hg prin administrarea pe cel
putin 2 linii venoase de solutii saline normotone sau solutii cristaloide pana la normalizarea indicilor
hemodinamici.
Corectia anemiei prin transfuzie de sange se face la Ht ≤ 30% si Hb < 10g% in functie de rezerva
de sange izogrup, izoRh;
Iasi – 2016
10
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE LA COPII
În cadrul traumatologiei cranio-cerebrale, copiii şi mai ales sugarii şi copiii mici reprezintă o
categorie aparte prin particularităţile anatomo- şi fiziopatologice de reacţie ale creierului traumatism şi prin
posibilităţile mai reduse de colaborare, ceea ce le conferă anumite trăsături clinice şi biologice, din care
derivă o conduită oarecum deosebită decît în cazul adulţilor.
Particularităţi anatomice şi fiziopatologice la copil:
- craniene: - absenţa diploei pînă la 2 ani.
- elasticitate crescută cu mare mobilitate a suturilor ceea ce absoarbe mult din forţa de impact.
- sinusurile aerice nu sînt dezvoltate la sugar şi copilul mic.
- meningiene: dura mater este aderentă la neurocraniu.
- creier: - mai puţin mielinizat în prima copilărie şi mai uşor de lezat
- plasticitate crescută
- tendinţă la a dezvolta mult mai frecvent edem cerebral.
Scala Glasgow pentru copii sub 3 ani:
Deschiderea ochilor: - spontană – 4
- la stimuli verbali – 3
- la stimuli dureroşi – 2
- absentă – 1
Răspunsul motor: - mişcări spontane conform vîrstei – 6
- retragere la stimuli tactili – 5
- retragere la nocicepţie – 4
- flexie anormală (decorticare) la nocicepţie – 3
- extensie (decerebrare) la nocicepţie – 2
- absent – 1
Răspunsul verbal: - sunete, cuvinte conform vîrstei – 5
- iritabil, plînge, dar se opreşte la consolare – 4
- plînge la nocicepţie – 3
- sunete şi agitaţie motorie la nocicepţie – 2
- absent – 1
În UPU:
- istoricul traumatismului obţinut de la familie sau de la personalul medical.
- examen clinic general.
- examen neurologic
- tratamentul plăgilor scalpului, profilaxie antitetanică conform vîrstei
- eventual, examen radiologic simplu (craniu, coloană cervicală, alte segmente ale corpului),
ultrasonografie transfontanelară dacă aceasta este posibilă.
În evaluarea sugarului se va ţine cont de:
- dacă a plîns sau nu imediat după traumatism
- prezenţa vărsăturilor
- starea fontanelei anterioare
- dacă sugarul este vioi, urmareşte cu privirea, gîngureşte, rîde sau plînge.
- dezvoltarea psihomotorie
- prezenţa unui traumatism obstetrical, a unei eventuale suferinţe la naştere.
- starea pupilelor
Iasi – 2016
11
- deficitele motorii
- dacă sugarul este eutrofic sau malnutrit, alte semne ce denotă un mediu social precar.
-
Conduita în traumatismele cranio-cerebrale (TCC) minore (GCS 14 sau 15):
I. Copilul poate fi trimis la domiciliu dacă:
- nu şi-a pierdut cunoştinţa sau dacă există o scurtă pierdere de cunoştinţă (cîteva secunde pînă la
4-5 minute)
- în momentul examinării este conştient, GCS = 15, vioi, rîde, urmăreşte cu privirea, nu are deficit
neurologic, nu a prezentat vărsături sau convulsii
- provine dintr-un mediu social adecvat ce permite o bună supraveghere la domiciliu, cu acces facil
la spital.
- nu are leziuni extracraniene asociate
- se vor înmîna părinţilor instrucţiuni de revenire imediat în spital atunci cînd copilul devine apatic,
refuză alimentaţia, obnubilat, somnolent, prezintă vărsături frecvente, convulsii, se ţine cu mîna de cap,
prezintă deficite motorii sau modificări pupilare.
II. Criterii de internare în TCC minore:
- pierdere de cunoştinţă mai mare de 5-10 minute
- GCS ≤14 în momentul consultului, stare de agitaţie neobişnuită
- prezenţa semnelor neurologice de focar
- cefalee persistentă, vărsături frecvente
- convulsii
- mediu familial şi social precar, distrofie importantă, depărtare prea mare de spital.
- stări de intoxicaţie medicamentoasă sau cu alte substanţe
- prezenţa unor tulburări psihice importante
- cazuri cu istoric incert
- leziuni extracraniene minore asociate
- plăgi delabrante ale scalpului, otoragie, epistaxis, fistulă de LCR
- fracturi craniene depistate Rx
- modificări CT.
III. Criterii de examinare CT:
- GCS ≤ 14, deficite neurologice focale, convulsii
- pierdere de cunoştinţă prelungită
- suspiciunea clinică a unei fracturi de bază de craniu
- fracturi craniene depistate Rx
- vărsături frecvente
- cefalee persistentă
- leziuni extracraniene importante – se efectuează CT cranio-cerebral ± CT întreg corpul
- istoric incert
- boli grave asociate
- stări de intoxicaţie de orice fel
- mediu social precar, provenienţa din centre de asistenţă socială
IV. Conduita intraspitalicească în TCC minore:

- supraveghere, examinare clinică generală şi neurologică zilnică
- tratament simptomatic: anticonvulsivante, antiedematoase cerebrale, antalgice, antibiotice în
cazul fracturilor de bază de craniu sau al plagilor anfractuoase, infectate ale scalpului.
- reevaluare CT după 6-7 zile dacă au existat modificări iniţiale sau în cazul deteriorării
neurologice.
- externare după cîteva zile în funcţie de evoluţia clinică şi/sau CT
- recontrol după 1 lună
Iasi – 2016
12
Conduita în TCC medii (GCS = 9 – 13):
- evaluare clinică generală, stabilizare hemodinamică şi a funcţiilor vitale dacă există modificări
importante (împreună cu medicul urgentist)
- evaluarea leziunilor extracraniene asociate care ar putea periclita viaţa
- examen neurologic
- recoltare de probe biologice, de coagulare, EKG
- examen CT cranian ± CT întreg corpul după stabilizarea hemodinamică
- Rx coloană cervicală şi alte explorări radiologice, după necesitate
- consult chirurgie şi ortopedie pediatrică dacă există suspiciunea unor leziuni extracraniene.
Rezolvarea cu precădere a urgenţelor toraco-abdominale – excepţie hematomul extradural care la sugar
poate duce uneori la pierderi importante de sînge.
- internare în secţia ATI sau în secţia clinică de neurochirurgie în funcţie de starea clinică.
- intervenţie neurochirurgicală în urgenţă atunci cînd se impune, după o scurtă pregătire
preoperatorie, descrisă mai sus. După operaţie copilul va fi internat obligatoriu în ATI.
Conduita în TCC grave (GCS ≤ 8):
- examinare clinică şi stabilizarea funcţiilor vitale: intubaţie orotraheală, determinarea gazometriei
sanguine, eliberarea căilor aeriene, ventilaţie mecanică, stabilizare hemodinamică, resuscitare cardio-
respiratorie (în colaborare cu medicul urgentist)
- probe biologice, EKG, determinarea grupului sanguin
- evaluarea altor leziuni extracraniene în cazul politraumatismelor
- CT cranio-cerebral ± CT al întregului corp, chiar dacă aparent nu există alte leziuni majore, mai
ales în mecanismele severe care pot duce la politraumatisme (accidente rutiere, căderi de la înălţime etc.).
Examinarea CT şi Rx se va face numai după ce pacientul este stabil hemodinamic.
- imobilizare în guler cervical atunci cînd e cazul
- consult chirurgie şi ortopedie pediatrică, rezolvarea urgenţelor toraco-abdominale.
- monitorizarea parametrilor vitali (puls, TA, respiraţie, gazometria sanguină) şi neurologică
- intervenţie neurochirurgicală în urgenţă atunci cînd este cazul
- rezolvarea plăgilor scalpului, profilaxie antitetanică
- internare obligatoriu în ATI
Schema conduitei în UPU pentru TCC medii şi grave:
UPU Resuscitare, monitorizare CT
Stabilizare hemodinamică Examene
- ex. funcţiilor vitale radiologice
- ex. clinic general
- ex. neurologic Intervenţie
neurochirurgicală
Rezolvarea
urgenţelor
chirurgicale
ATI
Conduita în spital pentru TCC medii şi grave:

- monitorizarea parametrilor vitali
Iasi – 2016
13
- examene neurologice repetate din 30 în 30 de minute, mai ales în primele 48 de ore.
- examen CT în primele 24-48 ore sau oricînd în cazul agravării neurologice, apoi spaţiate în
funcţie de evoluţia clinică
- examene de laborator repetate
- monitorizarea presiunii intracraniene în cazurile care impun acest lucru şi în funcţie de condiţiile
tehnice
- tratament complex pentru susţinerea funcţiilor vitale, combaterea hipertensiunii intracraniene,
anticonvulsivant, antibiotic, antalgic, antitermice, sedative (în colaborare cu medicul ATI)
- hidratare şi realimentaţie cît mai precoce conform vîrstei, după consult cu medicul pediatru,
eventual transfer în Spitalul de pediatrie dacă starea pacientului o permite şi continuarea supravegherii
neurologice în acest spital
- colaborare cu medicul de chirurgie pediatrică în cazul politraumatismelor
- pregătire preoperatorie în cazul intervenţiilor amînate: hemoleucogramă, probe biochimice, EKG,
grup sanguin şi asigurarea rezervei de sînge, consult pediatric în cazul existenţei şi a altor afecţiuni
- intervenţie chirurgicală
- examen CT postoperator în primele 24 ore de la intervenţie sau oricînd în cazul evoluţiei
nefavorabile
- manevre de nursing: poziţionarea capului ridicat la 30°, asigurarea diurezei şi tranzitului
intestinal, întoarcerea periodică a pacientului, tapotare, aşternuturi curate, igienă corporală, aspirarea
secreţiilor traheo-bronşice, prevenirea infecţiilor etc.
- kinetoterapie cît mai precoce.
- psihoterapie pentru pacient şi pentru familie, în colaborare cu un psiholog
- externare cînd starea clinică şi CT o permite. Pacientul va fi trimis la domiciliu sau într-un centru
de reabilitare pentru copii în funcţie de deficitele psihomotorii existente
- controale periodice la 3-4 săptămîni de la externare şi apoi la 3, 6 şi 12 luni.
Copiii cu varsta sub 3 ani, la care colaborarea este dificila, vor fi explorati CT sau radiologic la
Spitalul “Sf. Maria”Iasi conform protocolului incheiat intre spitale, iar apoi vor fi revazuti in spitalul
nostru cu rezultatele
Pentru copiii trimisi din alte judete sau alte spitale din jud. Iasi se vor solicita explorari radiologice
si de laborator efectuate in aceste unitati medicale.
Iasi – 2016
14
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Leziunile traumatice la nivelul coloanei vertebrale trebuie suspectate la pacienţii adulţi – victime ale
căderilor de la înălţime sau de la acelaşi nivel, accidentelor rutiere, accidentelor sportive sau domestice
precum şi în cazul politraumatizaţilor şi care, în urma traumatismului, acuză dureri vertebrale cervicale
şi/sau toraco-lombare şi pot să prezinte modificări ale sensibilităţii periferice, ale motilităţii membrelor sau
tulburări sfincteriene. Leziunile traumatice vertebrale pot fi minore, aparent minore, cu agravare secundară
sau grave de la început; gravitatea acestora este cel mai adesea apreciată în funcţie de gradul de afectare
neurologică (leziuni fără deficit neurologic, cu deficit incomplet sau cu deficit complet) şi de stabilitatea
leziunii (leziuni stabile, instabile, cu potenţial de instabilitate).
Evaluarea pacienţilor trebuie realizată în camera de gardă sau UPU, respectând standardele
medicinii de urgenţă. În cazul pacienţilor cu suspiciune de leziuni cervicale care trebuie intubaţi, această
manevră trebuie realizată cu blândeţe, manipulând cât mai puţin extremitatea cefalică; în cazul prezenţei
leziunilor faciale importante, uneori poate fi necesară traheostomia. De regulă, pacienţii conştienţi, fără
intoxicaţie alcoolică sau medicamentoasă, acuză dureri la nivelul segmentului vertebral afectat, redoare,
limitarea mişcărilor sau deficite neurologice de diferite grade. Trebuie subliniat faptul că deseori leziunile
ligamentare nu sunt însoţite de dureri locale în fazele acute. Pacienţii inconştienţi sunt dificil de evaluat şi
trebuie examinaţi radiologic la nivelul întregii coloane vertebrale.
1. Evaluarea clinică include examenul clinic şi neurologic al pacientului. Vor fi inspectate regiunea
occipitală, cervicala, toracală, lombară şi sacrată, apoi se vor palpa spinoasele cervicale, toracale şi
lombare pentru a evidenţia eventuale zone dureroase, prezenţa de hematoame sau discontinuităţi ale
ligamentelor supraspinoase.
Examinarea neurologică este obligatorie şi va fi realizată şi înregistrată, repetat, respectând ghidul
ASIA (American Spinal Injury Association) sau scala Frankel, unanim acceptate. Examinarea neurologică
trebuie să cuprindă evaluarea funcţiilor senzitive, motorii şi reflexele. Întrucât segmentele sacrate au o
importantă semnificaţie prognostică pentru viitorul funcţional al sfincterelor este esenţială examinarea cu
atenţie a sensibilităţii anale şi perianale, tonusul sfincterian şi reflexul bulbo-cavernos. Imediat după
producerea unei leziunii medulare severe se instalează şocul spinal (neurogen), caracterizat prin paralizie
flască a musculaturii scheletice şi prin abolirea reflexelor mediate spinal dedesubtul nivelului lezional şi
care dureaza de obicei 24-48 de ore. Cu cât nivelul leziunii este situat mai proximal, cu atât efectele sunt
mai profunde şi mai grave. Şocul neurogen, ca răspuns al organismului la pierderea bruscă a controlului
simpatic, se caracterizează prin hipotensiune arterială şi bradicardie. El trebuie diferenţiat de şocul
traumatic sau hipovolemic ce se însoţeşte de hipotensiune arterială şi tahicardie. Pacienţii aflaţi în şoc
neurogen trebuie menţinuţi la valori de peste 90-100 mmHg presiune sistolică, uneori cu ajutorul agenţilor
vasopresori gen Dopamină / Noradrenalină. Bradicardia sub 40 bătăi/minut se combate cu Atropină 1mg în
bolus i.v.. Statusul neurologic al unui pacient aflat în şoc spinal nu poate fi determinat cu acurateţe.
Reapariţia reflexului bulbo-cavernos semnifică încetarea stării de şoc spinal. În cazul în care acest reflex
nu reapare, pacientul prezintă un deficit neurologic complet, permanent.
2. Evaluarea imagistică
Examenul radiologic reprezintă de multe ori cea mai importantă metodă de screening. Pacientul cu
presupusă leziune vertebro-medulară trebuie investigat prin radiografii standard ale regiunilor vertebrale
afectate. În cazul traumatizatului cervical sunt necesare 3 radiografii ale coloanei cervicale: antero-
posterior de ansamblu, lateral (profil) şi de odontoidă antero-posterior (open-mouth). Interpretarea
imaginilor Rx poate fi uneori dificilă datorită suprapunerii altor structuri osoase, prezenţei tubulaturii (în
cazul examinării coloanei cervicale), oblicităţii articulare sau diverselor artefacte (rotaţii, malpoziţii).
Radiografia de profil a coloanei cervicale trebuie să vizualizeze întreaga regiune, de la articulaţia occipito-
C1 până la joncţiunea cervico-toracală. În cazul în care acest lucru nu este posibil (pacienţi obezi, gât
scurt) trebuie efectuată o examinare CT a regiunii. Elementele-cheie care ne orientează către o leziune
Iasi – 2016
15
instabilă sunt mărirea distanţei articulare, prezenţa unei leziuni tip „tear-drop”, creşterea distanţei
interspinoase, malaliniamentul spinoaselor pe imaginea A-P, rotaţia apofizelor articulare, cifoza
segmentară mai mare de 11º, translaţia anterioară sau posterioară a corpurilor vertebrale mai mare de
3,5mm, creşterea dimensiunilor părţilor moi retroesofagiene.
Radiografiile cervicale dinamice în flexie şi extensie trebuie efectuate în cazul în care există
suspiciunea prezenţei unei leziuni ligamentare posterioare, dacă pacientul acuză dureri cervicale iar
radiografiile standard nu au diagnosticat prezenţa unei leziuni osoase. Se indică ca aceste radiografii să fie
efectuate după câteva zile de la producerea traumatismului, când contractura musculară cedează şi pot să
apară alunecarea unei vertebre, angulări segmentare, incongruenţe articulare sau mărirea distanţei
interspinoase datorită rupturii ligamentului interspinos.
Nu este necesară examinarea radiologică a pacienţilor cu traumatisme vertebrale minore care sunt
conştienţi, nu au consumat alcool, droguri sau medicamente, nu acuză dureri cervicale/toraco-lombare şi
nu prezintă alte leziuni traumatice ce ar putea influenţa capacitatea de percepţie senzitivo-senzorială.
În cazul pacienţilor conştienţi la care radiografia standard +/- examenul CT spinal sunt normale şi
radiografiile dinamice (flexie – extensie) sau/şi examenul IRM sunt normale, se poate renunţa la
dispozitivul de imobilizare provizorie.
Examenul CT este necesar pentru a evalua complet zona lezională sau a vizualiza regiuni greu
depistabile prin radiografia convenţională, cum este cazul joncţiunii cervico-toracale. Dacă pacientul acuză
dureri vertebrale iar examinarea radiografică standard este neconcludentă, se impune o examinare CT;
reconstrucţiile bi- sau tri-dimensionale pot evidenţia traiecte de fractură nedepistabile pe secţiunile axiale
de rutină
Examenul IRM poate aduce date suplimentare în cazul leziunilor discului intervertebral,
ligamentelor, cordonului medular, în general a structurilor moi din interiorul sau exteriorul canalului
vertebral, dar şi pentru a exclude alte fracturi nedepistate prin examenul CT. Reprezintă metoda de elecţie
în explorarea pacienţilor cu spondilită ankilopoietică. În cazul pacienţilor cu luxaţii cervicale şi care nu
prezintă deficite neurologice, examinarea IRM poate evidenţia ruptura şi migrarea intracanalară a unui disc
intervertebral care poate provoca, în cazul reducerii închise a luxaţiei, apariţia unor deficite neurologice.
Se indica explorare IRM la pacientii cu deficite neurologice si la care explorarea CT este neconcludenta.
În urma evaluării clinice şi imagistice medicul curant trebuie să emită un diagnostic, încadrând
leziunea în una din clasificările acceptate pe plan internaţional şi să propună pacientului un tratament.
Dacă există mai multe opţiuni terapeutice, acestea trebuie prezentate pacientului iar acesta, în cunoştinţă de
cauză (cunoscând avantajele, dezavantajele şi riscurile fiecărei dintre metode), să opteze pentru una dintre
ele. Dacă pacientul (sau familia acestuia) nu poate, din diferite motive, să opteze pentru una din metodele
terapeutice, medicul curant trebuie să aleagă acea metodă care va servi cel mai bine interesele medicale ale
bolnavului.
Tratamentul pacienţilor cu leziuni traumatice vertebro-medulare cuprinde măsuri generale, ce se

aplică tuturor pacienţilor, şi măsuri specifice, în funcţie de localizarea şi tipul leziunii, gradul de stabilitate
şi afectare neurologică.
Pacienţii diagnosticaţi cu leziuni stabile, fără deficite neurologice, vor fi imobilizaţi provizoriu (guler
cervical, repaus la pat) şi li se vor administra antalgice şi decontracturante musculare. Dacă prezintă
deficite neurologice, în special severe, vor fi atent monitorizaţi şi se va trata şocul neurogen, în cazul în
care este prezent. De asemenea, vor fi sondaţi uretro-vezical şi vor primi medicaţie specifică pentru
prevenţia accidentelor trombo-embolice (heparine cu masă moleculară mică) până la mobilizarea
pacientului. Dozele mari de steroizi administrate în primele ore după producerea accidentului reprezintă o
opţiune terapeutică, nu o recomandare. Se acceptă iniţierea tratamentului cu steroizi în primele 8 ore şi
continuarea acestuia nu mai mult de 48 ore de la producerea traumatismului. Dacă pacientul se prezintă în
primele 3 ore de la producerea accidentului se poate începe cu metilprednisolon 30mg/kgc în prima oră,
urmat de perfuzie cu 5,4mg/kgc următoarele 24 ore. În cazul în care prezentarea se face între 3 şi 8 ore de
Iasi – 2016
16
la producerea accidentului, tratamentul poate fi prelungit 48 ore. Dacă nu există metilprednisolon în acel
moment în spital, tratamentul poate fi iniţiat cu doze mari de Dexametazonă. In acest moment majoritatea
evidentelor stiintifice confirma doar efectele negative ale dozelor mari de steroizi si nu indica
administrarea acestora.
Tratamentul conservativ (nechirurgical) va fi aplicat pacienţilor ce prezintă leziuni osoase
traumatice minore, stabile şi care nu prezintă afectare neurologică. Se admite ca stabilă o leziune ce nu
afectează mai mult de 1 coloană (conform clasificării Denis) şi determină o tasare anterioară mai mică de
50% din înălţimea corpului vertebral şi/sau angulaţie segmentară sub 11°. Fracturile simple prin tasare
anterioară, la care tasarea nu depăşeşte 50% din înălţimea corpului vertebral, fără leziuni ligamentare
posterioare şi fără deficite neurologice, vor fi tratate prin:
- imobilizare în guler ghipsat sau orteză Philadelphia în cazul leziunilor cervicale
- reducere şi imobilizare în corset ghipsat sau orteză toraco-lombară în cazul leziunilor toraco-
lombare.
- tratament funcţional – repaus la pat 4-6 săptămâni, în cazul pacienţilor care, din diferite motive
(traumatisme toraco-abdominale importante, ascită, etc.) nu pot fi imobilizaţi.
Tratamentul chirurgical are drept scop decompresiunea structurilor neurale, refacerea curburilor şi
stabilizarea coloanei. Tratamentul în urgenţă este indicat în cazul pacienţilor fără deficite neurologice sau
cu deficite incomplete care prezintă o agravare a funcţiei neurologice, urmare a unui hematom epidural sau
a unei hernii discale traumatice. În rest, este bine ca intervenţia chirurgicală să fie amânată până când
pacientul este stabil şi complet explorat. Ori de câte ori este posibil, se recomandă ca intervenţia
chirurgicală sa fie efectuată în primele 48 de ore de la producerea accidentului. Cu excepţia urgenţelor se
recomandă ca deciziile privind metoda optimă de tratament şi tehnica chirurgicală să fie luate de medicul
curant în urma evaluării cazului împreună cu alţi colegi specialişti din secţie/clinică.
În cazul unui pacient cu luxaţie vertebrală, în special cervicală, trebuie tentată reducerea închisă (cu
sistem halo) sau deschisă, cât mai curând posibil. Intervenţia va fi realizată de către medicul curant şi va
consta în decompresiune, reducere şi stabilizare (artrodeză şi fixare cu un sistem de stabilizare acceptat),
utilizând un abord anterior, posterior sau combinat. Rolul reducerii şi stabilizării este acela de a permite
mobilizarea cât mai rapidă a pacientului şi astfel de a minimiza potenţialele complicaţii ce pot să apară în
urma repaosului prelungit la pat. Programul de mobilizare constă în schimbarea poziţiei de sprijin (decubit
dorsal, lateral stânga – dreapta) la fiecare 2 ore şi va continua pe tot parcursul spitalizării.
În cazul pacienţilor cu leziuni traumatice toraco-lombare instabile sau cu deficite neurologice va fi
aleasă cea mai sigură şi eficientă tehnică chirurgicală în vederea decompresiunii, reducerii şi stabilizării,
utilizând un abord anterior, posterior sau combinat. Nu este acceptabilă „laminectomia decompresivă” ca
unic gest chirurgical. Laminectomia este indicată doar în cazurile în care s-a diagnosticat o fractură la
nivelul arcului posterior vertebral care este deplasată şi determină compresiuni pe structurile neurale, în
cazul în care este necesară evacuarea unui hematom epidural sau ca etapă componentă a unei
decompresiuni complexe postero-laterală şi în acest ultim caz va fi urmată de stabilizarea cu un sistem de
fixare.
In Spitalul Clinic Prof. Dr. Nicolae Oblu protocolul in leziunile traumatice vertebro medulare este
urmatorul:
- In leziunile traumatice cervicale instabile sau/si cu deficite neurologice (subluxatii, luxatii, fracturi
luxatii, fracturi cominutive ) se va realiza recalibrarea canalului vertebral (decompresiune, reducerea
luxatiei ) , fuziune cu grefon osos autolog sau dispozitiv tip mesh de titan sau cage si fixare cu placa
metalica insurubata (pentru abordul anterior) sau sistem cu suruburi si tije (pentru abordul posterior) .
Toate implanturile si sistemele de fixare vor fi asigurate de catre spital in limita bugetului alocat prin
programele nationale; in cazul in care acest lucru nu este posibil pacientul va fi anuntat si acesta va semna
in FOCG de luare la cunostinta.
- In leziunile traumatice toraco-lombare instabile sau/si cu deficite neurologice se va realiza
recalibrarea canalului vertebral, reducerea si fixarea cu sistem cu tije si suruburi pediculare (pentru abordul
posterior) sau cu sistem de fixare cu suruburi si tije anterior (pentru abordul anterior). Toate implanturile si
Iasi – 2016
17
sistemele de fixare sunt asigurate de către spital in limita bugetului alocat prin programele nationale; în
cazul în care acest lucru nu este posibil pacientul va fi anuntat si acesta va semna în FOCG de luare la
cunostintă.
Postoperator pacientul va începe mobilizarea sau va fi mobilizat din prima zi, va primi antibiotic 24-
48 ore, anticoagulante dacă prezintă deficite neurologice severe, antalgice, medicaţie specifică dacă
prezintă patologie asociată. Imobilizarea într-o formă de suport extern (guler cervical, orteză toraco-
lombară) va fi indicată de medicul curant, după caz.
Pacienţii politraumatizaţi reprezintă cazuri specifice, grave, dificil de investigat şi tratat. De aceea,
vor fi depuse toate eforturile, dacă este posibil în echipă multidisciplinară, pentru a salva viaţa şi funcţiile
motorii ale acestor pacienţi, victime ale unor traumatisme violente („high energy trauma”). În cazul în care
pacientul a suferit un traumatism cranio-cerebral grav şi prezintă o alterare severă a stării de conştienţă,
concomitent cu examinarea cerebrală vor fi investigate CT toate regiunile corpului – body scan.
Este cunoscut faptul că aprox. 25% din pacienţii cu fracturi vertebrale toracale sau lombare prezintă
leziuni la un alt nivel, etajate, deseori la nivel cervical. De asemenea, fracturile vertebrale la nivel toracal
se însoţesc frecvent de leziuni toracale sau pleuro-pulmonare, cum sunt fracturile costale însoţite de
pneumotorax sau hemotorax, contuzia pulmonară, leziuni ale marilor vase, hemopericard şi tamponadă
cardiacă, rupturi diafragmatice, etc. Pacienţii cu fracturi vertebrale lombare tip „seat-belt” prezintă, în 40%
din cazuri, leziuni abdominale asociate (rupturi, perforaţii ale viscerelor abdominale); un abdomen rigid,
dureros, alături de un hematocrit în scădere sunt semne clare de leziune intraabdominală. Dacă se asociază
şi fracturi ale oaselor lungi ale membrelor, de multe ori pacientul dezvoltă rapid şocul traumatic,
hipovolemic.
Diagnosticarea leziunilor la un politraumatizat trebuie realizată rapid, în timpul şi imediat după
luarea măsurilor de resuscitare (dacă este cazul) şi stabilizare a pacientului. Tratamentul imediat trebuie să
se adreseze leziunilor ce pun în pericol viaţa bolnavului; cu excepţia dislocaţiilor cranio-spinale şi
luxaţiilor cervicale înalte, leziunile traumatice vertebro-medulare nu pun în pericol imediat viaţa
pacientului. De aceea, vor fi depuse toate eforturile pentru ca politraumatizatul să beneficieze de evaluare
şi tratament de specialitate chirurgicală.
Dacă în urma evaluărilor interdisciplinare pacientul nu prezintă o leziune severă cu risc vital sau
funcţional (de exemplu traumatism toraco-abdominal, fractură închisă de gambă, etc.), acesta va fi internat,
evaluat şi tratat în spital.
Un capitol particular este reprezentat de traumatismele vertebro-medulare la copil. Aspectele

particulare încep cu imobilizarea şi transportul acestor pacienţi. Întrucât în primii ani de viaţă copilul
prezintă o creştere mai accentuată a extremităţii cefalice comparativ cu celelalte segmente ale
corpului,imobilizarea regiunii cervicale în poziţie neutră duce de fapt la o poziţionare a coloanei cervicale
în flexie. Pentru a evita acest lucru, poziţionarea capului copilului trebuie realizată în uşoară extensie.
Odată ajuns în spital, copilul va fi examinat clinic şi imagistic. De regulă se execută radiografii
standard A-P şi profil; dacă există suspiciunea unei leziuni vertebrale înalte se poate executa şi o
radiografie de odontoidă A-P, în special la copilul peste 9-10 ani. În cazul în care există semne clinice
particulare (dureri cervicale înalte, instabilitate cranio-cervicală, torticolis) va fi examinat CT şi/sau IRM
segmentul cranio-cervical (occiput – C1-C2). În vederea diagnosticării unor leziuni ligamentare şi dacă
pacientul poate executa mişcările respective, vor fi executate radiografii dinamice în flexie şi extensie.
Tratamentul leziunilor traumatice vertebrale la copil este de obicei conservativ şi constă, după caz, în
reducere şi imobilizare în dispozitiv tip halo sau Minerva pentru regiunea cervicală, respectiv orteză sau
corset toraco-lombar pentru leziunile vertebrale toraco-lombare. Tratamentul chirurgical este rezervat
leziunilor ligamentare instabile asociate cu diformităţi severe, precum şi la pacienţii ce prezintă deficite
neurologice.
Iasi – 2016
18
HEMATOAMELE INTRACEREBRALE PRIMARE
Măsuri iniţiale de susţinere a funcţiilor vitale de către echipa de urgenţă cand este cazul. Întrucât
majoritatea acestor hematoame sunt hipertensive, controlul medicamentos a hipertensiunii intracraniene se
impune de la început. O scadere excesiva a TA fata de valorile obisnuite ale pacientului este daunatoare si
poate induce ischemie.
Evaluarea formei de gravitate clinică: agravare progresivă, stare gravă de la început, ictus urmat de
ameliorare parţială, evoluţie ondulatorie etc. Anamneza corecta si completa, avizarea familiei asupra
gravitatii cazului a protocolului ce va fi urmat si eventual a consimtamantului pe care urmeaza sa il dea.
- CT în urgenţă stabileste diagnosticul si da indicii importante pentru conduita terapeutică, legate de
poziţia lobară (substanţa albă a lobilor cerebrali) sau centrocerebrală (regiunea capsulei interne şi a
nucleilor bazali: corp striat şi talamus), dimensiunile, efectul compresiv asupra creierului, asocierea
hemoragiei intraventriculare, a hidrocefaliei sau a unei leziuni cauzale:tumora hemoragica, MAV etc.
- Pentru cazuri selectate (poziteie atipica pentru hematom hipertensiv, absenta HTA etc) sunt
necesare metode diagnostice suplimentare (angiografie, RMN) cand contextul clinic o indica.
O serie de criterii clinice şi imagistice sunt evaluate pentru a stabili indicaţia operatorie care se află
sub semnul următoarei contradicţii: starea clinică gravă poate fi datorată fie leziunii cerebrale primare în
focarul hemoragic, fie efectului compresiv al hematomului (hipertensiune intracraniană). Dacă primul
mecanism este incriminat in deteriorarea pacientului, operaţia de evacuare a hematomului este agravantă,
căci adaugă leziunii primare o leziune chirurgicală, cea a accesului şi a potenţialului resângerării în focarul
hemoragic. Dacă al doilea mecanism este incriminat, abstinenţa de la operaţie se poate solda cu decesul
pacientului prin fenomene de angajare cerebrală. Cum ambele mecanisme sunt intricate în majoritate
cazurilor, experienţa echipei şi abilitatea raţionamentului neurochirurgical reprezintă factorul final de
decizie.
Hematoamele capsulotalamice si de trunchi cerebral nu au indicatie chirurgicala. Hematoamele
putaminale au rareori indicatie chirurgicala. Hematoamele lobare , cand sunt compresive, au in majoritatea
cazurilor indicatie chirurgicala daca starea clinica o justifica.
Intervenţia chirurgicală de evacuare a hematomului (clasică transcerebrală, microchirurgicală
transsulcală, puncţională cu sau fără fibrinolitice) se poate practica imediat după internare (efect de masă
cert, hematom sau o componentă importantă a hematomului în poziţie lobară), după o perioadă de
urmărire pentru cazurile de gravitate medie cu evoluţie ondulatorie sau evoluţie în platou prelungită
(cronicizarea hematomului în vederea consolidării hemostazei spontane şi a stabilizării dezechilibrelor
vegetative), imediat ce apare deteriorarea clinică pentru cazurile cu agravare secundară,.
Neuroterapia intensivă, în asociere cu evacuarea chirurgicală, sau ca unică modalitate terapeutică
pentru cazurile cu hematoame talamice, tulburări vegetative prin leziunea primară cu potenţial major
agravant al intervenţiei chirurgicale în focarul hemoragic profund, hematoame fără efect de masă
(dimensiuni mici, bine tolerate clinic, imagistic, fără deplasări ale structurilor cerebrale mediane sau fără
dispariţia spaţiilor lichidiene intracraniene.
Întrucât în evoluţia hematomului intracerebral, decompensarea hipertensiunii intracraniene prin
epuizarea spaţiilor de rezervă endocraniene şi a mecanismelor compensatorii se poate produce în orice
moment, uneori brusc (resângerare, edem cerebral, hidrocefalie) hematoamele potential chirurgicale, chiar
dacă nu sunt operate, trebuie urmărite pentru perioada acută în mediul neurochirurgical, acolo unde o
intervenţie operatorie de urgenţă este oricând practicabilă.
După ieşirea din faza acută recuperarea neuromotorie şi continuarea tratamentului hipertensiunii
intracraniene şi a patologiei asociate constituie o etapă obligatorie în circuitul acestor pacienţi.
Iasi – 2016
19
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ PRIN ANEVRISM RUPT
PROTOCOL DE INVSTIGAŢII ŞI TRATAMENT
Recunoasterea rapida a gravitatii cazului de catre medicul de urgente si medicul neurochirurg de
garda (diagnosticul de HSA, grad clinic, comorbiditati) care vor asigura in regim de urgenta punctele 1-5
1. anamneza completa si corecta, instiintarea familiei asupra gravitatii cazului, a colaborarii la

asigurarea confortului psihic al pscientului, avizarea asupra protocolului ce urmeazsa a fi urmat,
necesitatea consimtamantului (interventie cu risc de 5% la pacienti in primele 72 ore de la ruptura si in
stare buna, dar riscul de repetare a rupturii este de 1-3% pe zi ih primele zile)
Consimtamantul, lipsa ingestiilor in ultimile 6 ore si rezerva de sange fac parte din conditiile
esentiale pentru interventie si vor constitui o prioritate in atitudinea fata de caz la internare.
Medicul neurochirurg de garda care primeste bolnavul se va ingriji si de anuntarea apartinatorului
legal cel mai apropiat al pacientului, in functie de situatie, notarea in fisa a numerelor de telefon, a
anamnezei corecte de la insotitori pentru pacientii confuji , asupra necesitatii consimtamantului si a
cunoasterii problemelor de ingrijire si de prognostic elemntare.
Pacientii cu anevrisme rupte, la care starea clinica o permite, au rezultate terapeutice mai bune daca
anevrismul este ocluzionat in primele 72 de ore de la ruptura.
2. mentinerea pacientului in clinostatism pentru reducerea riscului une noi rupturi, combaterea
agitatiei psihomotorii, tratamentul tulburarilor hidroelectrolitice, a hipertensiunii intracraniene, mentinerea
functiilor vitale si monitorizare, evaluarea si corectarea la nevoie a factorilor hemostazei
3. CT de urgenţă pentru autentificarea hemoragiei subarahnoidiene diagnosticate clinic, orientare

asupra sediului rupturii (localizarea anevrismului), identificarea leziunilor asociate: hematom, hidrocefalie,
infarct etc.
Medicul neurochirurg de garda decide si efectueaza punctia lombara diagnostica la pacientii cu CT

neconcludent dar cu suspiciune clinica clara de HSA. PL implica consaemnarea culorii lcr (xantocromia
este o dovada de HSA in absenta hematiilor care deja au disparut din LCR, proba celor 3 eprubete
orienteaza asupra eventualei contaminari punctionale; evaluarea imediata a lcr la laborator este de preferat
pentru diferentierea hematiilor proaspete de contaminare fata de cele ratatinate, ca urmare a unei hemoragii
anterioare punctiei)
4. Tratament conservator şi nursing adecvat, profilaxia vasospasmului cu nimotop (tb de 20 mg, 2

tb / 4 ore, daca nu sunt contraindicatii), combaterea hipertensiunii arteriale excesive ca si a hipotensiunii ce
favorizeaza infarctul cerebral in conditii de vasospasm; tratamentul durerii, profilaxie antiepileptică – în
cazuri selectate, anxiolitice (dacă este necesar).
Explorarea endovasculara cerebrala (interventia angiografica) pentru evidenţierea anevrismului se

poate face in scop diagnostic in functie de aspectul imagistic al CT sau angio-CT si poate fi de prima
intentie daca hemoragia sugereaza o anumita localizare a anevrismului ce poate fi rezolvata ulterior
endovascular. In mod obisnuit se practica angio CT in urgenta, urmata la nevoie de interventia
endovasculara si apoi RMN cu sau fara angiografie. In anumite conditii (vazospasm, injectare vasculara de
slaba calitate, hemoragie sugestiva pentru anevrism cu supozitia unei tromboze temporare a pungii
anevrismale) angiografia se repeta.
Iasi – 2016
20
5. Optiunile terapeutice sunt embolizarea sau cliparea , in functie de caz, dotare şi experienţă.
Interventiile endovasculare terapeutice se fac dupa consultul preanestezic, controlul coagularii
intraprocedural cu anestezie generala, posibilitate de achizitie 3D rotational si DSA in echipa mixta
neurochirurg endovascular/specialist interventional - neurochirurg exovascular, anestezist, cu luarea in
considerare a schimbarii intraprocedurale a interventiei spre o interventie deschisa daca situatia o impune.
Implanturile necesare procedurilor endovasculare vor fi suportate de spital in limita bugetului din
programul national specific. ; în cazul în care acest lucru nu este posibil sau pacientul optează pentru alt tip
de implant, acest lucru va fi consemnat în FOCG si pacientul va confirma sub semnătură optiunea lui de
achizitie a implantului.
6. Varianta intervenţiei microchirurgicale precoce (primele 24 – 72 de ore împiedică repetarea

rupturii anevrismale şi permite hipertensiunea controlată în contracararea efectelor vasospasmului cerebral.
Rolul evacuării chiagurilor din spaţiul subarahnoidiann este de asemenea benefic.
7. Pacienţii cu stare proastă, risc anestezic şi operator crescut, pot fi agravaţi de o intervenţie precoce
atât sub raportul leziunii cerebrale secundare, cât şi sub raportul tulburărilor vegetative şi a complicaţiilor
sistemice. Cu tot riscul repetării rupturii unui anevrism ce nu a fot exclus din circulaţie, aceşti pacienţi se
temporizează sub tratament conservator până la stabilizarea vegetativă şi echilibrarea unor deficite
sistemice. Momentul operaţiei amânate poate fi imediat ce starea pacientului permite sau după trecerea
celor 14-21 de zile cu risc crescut de vasospasm cerebral. Monitorizarea clinica, evaluarea dopler,
repetarea examenului CT contibuie la alegerea momentului operator.
8. pacienţii cu explorarea angiografică normală şi la care nu s-a evidenţiat altă cauză de hemoragie
subarahnoidiană (sindrom hemoragipar, meningită hemoragică, tumoră etc.) trebuie investigaţi suplimentar
prin RMN (evidenţierea malformaţiilor vasculare angiografic “mute” – cavernoame mav cu flux redus) şi
reevaluaţi angiografic, in general după 3-6 saptamani (anevrismul poate fi mascat la prima investigaţie
angiografică datorită vasospasmului sau unui trombus provizoriu care se repermeabilizează ulterior).
9. Hidrocefalia interna , hematomul intracranian comprersiv sunt leziuni frecvent asociate

hemoragieie subarahnoidiene si trebuie tratate prompt prin interventie chirurgicacla atuci cand au indicatie
.
Formele grave de hemoragie subarahnoidiană (grad IV şi V) impun măsuri de menţinere a
funcţiilor vitale, prevenirea leziunii cerebrale secundare şi a complicaţiilor sistemice. În caz de ameliorare,
când starea pacientului o permite se practică angiografia şi intervenţia de excludere a anevrismului pe cale
endovasculară sau microchirurgicală.
Pacientii cu anevrisme rupte necesita control CT postoperator sau postembolizare cat si in orice
moment al agravarii. Aceste controale comparative pot orienta tratamentul in functie de etiologie: infarct,
edem, hematom, hidrocefalie etc.
Complicatiile pot fi legate de actul operator si anestezic sau mai frecvent de consecintele hemoragiei
subarahnoidiene. Faza acuta a HSA dureaza in general 3 saptamni. In faza acuta pacientul trebuie spitalizat
si eventualele complicatii prevenite sau tratate conform posibilitatilor actuale.
La externare pacientii trebuie instiintati asupra riscurilor tardive (hidrocefalie, crize, anevrism de
novo etc), a regimului de viata (renuntarea la fumat, normalizarea TA etc), a necesitatii recuprearii in
cazurile cu deficit, a necesitatii revenirii la o noua interventie in cazurile cu anevrisme multiple ce nu au
putut fi ocluzionate prin acelasi abord.
Iasi – 2016
21
PATOLOGIE VERTEBRALĂ NETRAUMATICĂ
I. Perioada preoperatorie – cazuri cronice programate
Examen clinic şi analiza explorărilor CT, RMN
Discuţie cu pacientul cu explicarea bolii, posibilităţi terapeutice şi riscuri.
Aviz de principiu pentru operaţie.
Internare.
Toaleta pacient.
Discuţia asistentei de salon cu pacientul (prezentare regulament intern)
Examene paraclinice EKG, biochimie (uree, TGP, TGO, glicemie, electroliţi – în limita
posibilităţilor, dacă contextul clinic justifică), hemoleucograma, APTT.
Pentru cazuri de exceptie CT, RMN sau mielo rahis (în urma analizei cazului de către colectivul de
medici neurochirurgi).
Radiografia de rahis este opţională.
Întocmirea foii de observaţie.
Tratamentul pentru alte afecţiuni.
TA, puls.
Examen preanestezic şi eventuale examene complementare cerute de anestezist.
Acord scris al pacientului pentru operaţie şi anestezie.
Clisma (optional) şi duş în preseara operaţiei.
II. Perioada preoperatorie – urgenţe neurologice (deficit motor, tulburări sfincteriene)
Odata stabilit criteriul de urgenta neurologica interventia se va reliza cat mai repede posibil de
preferat in primele 24 de ore.
Discuţie cu pacientul cu explicarea bolii, posibilităţi terapeutice şi riscuri.
Aviz de principiu pentru operaţie.
Internare.
Toaleta pacient.
Examen CT, RMN, sau mielo.
Discuţia asistentei de salon cu pacientul (prezentare regulament intern)
Examene paraclinice EKG, biochimie (uree, TGP, TGO, glicemie, electroliţi – în limita
posibilităţilor, dacă contextul clinic justifică), hemoleucograma, APTT în urgenţă.
Întocmirea foii de observaţie.
Tratamentul pentru alte afecţiuni.
TA, puls.
Examen preanestezic şi eventuale examene complementare cerute de anestezist.
Acord scris al pacientului pentru operaţie şi anestezie.
Clisma (optional) şi duş.
Z0
OPERAŢIA
- în hernia de disc cervicală se va realiza microdiscectomia prin abord anterior, utilizând
magnificatia microscopului , lentilelor sau endoscoplui, urmată de fuziune de preferat cu cage PEEK. Este
obligatoriu controlul radiologic intra si postopertor. Implantul va fi asigurat de către spital; în cazul în care
acest lucru nu este posibil sau pacientul optează pentru alt tip de implant, acest lucru va fi consemnat în
FOCG si pacientul va confirma sub semnătură optiunea lui de achizitie a implantului. In cazuri selectate o
alternativa acceptata este discectomia anterioara fara fuziune. Abordul posterior (foraminotomie) va fi
rezervat cazurilor cu fragment discal rupt migrat intraforaminal. Postoperator imediat se practica
imobilizare intr-o contentie cervicala 14 zile.
Iasi – 2016
22
- în hernia de disc lombară se va realiza microdiscectomia prin abord posterior, utilizând
magnificatia microscopului sau lentilelor, sau microdiscectomia endoscopica. Se vor evita abordurile
întinse, cu decolări musculare largi, cu rezectii osoase importante.
- în spondilolistezisul lombar cu indicatie chirurgicală se va realiza decompresiunea si recalibrarea
canalului vertebral, fuziunea cu cage intervertebral (PLIF, TLIF) sau postero-laterală cu grefoane osoase
autologe +/_ substituent osos si fixare cu sistem cu tije si suruburi pediculare. Interventia va fi efectuata
sub control radiologic intraoperator.
Cage-urile intervertebrale SAU sistemul de fixare vor fi asigurate de către spital in limita bugetului
alocat prin programele nationale, urmând ca cealaltă componentă să fie suportată de către pacient; acesta
va lua la cunostintă si va semna în FOCG. Imobilizare in sistem de contentie lombra minim 30 zile.
Profilaxia antibiotica (protocol pe spital – prima doză la inducerea anestezica, se continuă 24 ore).
TA, puls si umarire si evaluare neurologica pe toata perioada postoperatorie cu sesizarea imediata a
oricarei intirzieri in revenire sau orice agravare.
Aspectul pansamentului la contravizită.
Antalgice.
Profilaxia accidentelor tromboembolice* (protocol pe spital – la pacienţii cu risc, în caz de deficite
neurologice ce impun repaus la pat, până la mobilizarea activă).**
Diureza pe 24 de ore
Z1 postop
TA, puls, examen neurologic.
Verificare pansament.
Z2 pina la externare
TA, puls, examen neurologic.
Control plaga operatorie la 48 de ore şi ulterior de câte ori este nevoie.
Ziua externarii
Întocmire de scrisoare medicală şi reţetă.
Indicaţii privind modul de viaţă postoperator şi data controlului
Externarea la cazurile necomplicate se efectează la 3-7 zile postoperator.
Scoaterea firelor se efectuează în spital sau ambulator la indicatia medicului curant.
Iasi – 2016
23
TUMORILE CEREBRALE
Pacientii cu simptomatologie clinica sau aspecte imagistice sugestive pentru o T.C vor fi internati in
Clinica de neuro-chirurgie,pentru precizarea diagnosticului si stabilirea conduitei terapeutice.
-Internarea pacientilor se face prin Ambulatoriul integrat al spitalului sau prin sectia UPU. La
nivelul acestor servicii se asigura :
-intocmirea documentarului necesar internarii pacientului (date personale de identificare) ;
-anamneza si examenul clinic al pacientului ;
-aplicarea masurilor de stabilizare neuro- vegetativa in cazurile amenintatoare privind
supravietuirea(intubaţie orotraheală, ventilaţie asistata, antiedematoase, anticonvulsivante, cardioversie
etc.)
-asistenta in privinta activitatilor legate de transferul pacientului dintr-un loc in altul(baie-
dus,toaleta,imbracare,transport pe sectie).
-Pacientii internati in regim de urgenta (comatosi, sdr.HIC sever,crize comitiale subintrante)

vor fi explorati imediat paraclinic (hemoleucograma,E.K.G. Rx.-toracica,probe
hepatice,glicemie,uree,teste de coagulare) si radio-imagistic,de prima intentie fiind ex.CT-cerebral nativ si
cu contrast (la solicitarea medicului radiolog).Acestia se interneaza in sectia A.T.I. pentru echilibrare
neuro-vegetativa si hidro-electrolitica si in functie de evolutie vor fi operati in urgenta.
- Pacientii constienti si stabili neurologic vor fi internati in sectia neurochirurgicala si

evaluati clinic (intocmirea F.O.) si paraclinic in zilele urmatoare in vederea stabilirii diagnosticului,a
afectiunilor asociate si pentru evaluarea riscului operator si anestezic.
- In cursul internarii pacientii vor primii tratamentul recomandat de medicul curant,sub stricta
supraveghera a asistentei medicale de salon ;vor fi monitorizati parametrii biologici si clinici stabiliti de
medicul curant (puls,TA,temperatura,diureza,varsaturi,scaun,etc) si vor primii regimul alimentar comform
afectiuni.
-Explorarile necesare diagnosticului tumorilor cerebrale sunt :

1. Ex.radio-imagistice (CT si/sau RMN-cerebral)
2. CT-ul cerebral- are avantajul rapiditatii executiei si a costului relativ redus ;
3. RMN –ul cerebral- are o sensibilitate si specificacitate mai mare decat a CT-ului.
4. Angiografia cerebrala, Angio –CT si Angio – RMN.
5. Punctia lombara
- nu se face de rutina ;
- se va efectua la indicatiile medicului curant;
6. EEG
- se va face la aprecierea medicului curant;
7. Evaluare psihologica – pre si post operator
Tratamentul tumorilor cerebrale trebuie individualizat in functie de :

- factori ce tin de bolnav ( varsta, stare generala, stare neurologica, preferinta pacientului )
- factori ce tin de tumora ( localizare, marime, numar, tipul histologic previzibil )
Tratamentul standard al tumorii cerebrale cuprinde :
1. Tratament medical
Iasi – 2016
24
2. Tratament chirurgical ;
3. Tratament adjuvant (Radioterapia ,Chimioterapia).
4. Radiochirurgie (Gamma-knife, Linnac) -- este indicata in cazuri selectionate;
5. Supraveghere "armata" (watchful waiting ).-- este indicata in tumorile
mici,asimptomatice.Supravegherea evolutiei tumorii implica ex.clinic si radio-imagistic la intervale de
timp stabilite de medicul curant ( in general la 3-6 luni).
1. Tratamentul medical al tumorii cerebrale cuprinde: corticoterapia, osmoterapia si medicatia
anticonvulsivanta.
Corticoterapia
- produce o ameliorare rapida, adesea dramatica a simptomatologiei, cu efecte secundare reduse ;
- actiunea favorabila este consecinta scaderii edemului vasogenic peritumoral prin scaderea
permeabilitatii BHE
- dozele zilnice standard sunt de 16-24 mg Dexametazona sau 80-120 mg. Methylprednisolone.
- efectul terapeutic este limitat in timp ( 6-8 saptamani ) necesitand reajustarea dozelor.
- se va tine seama de contraindicatiile generale ale corticoterapiei (diabetul zaharat, ulcer gastro-
duodenal, H.T.A., osteoporoza ).
Osmoterapia
- administrarea diureticelor si a Manitolului, este foarte utila in perioada preoperatorie (cu 30 de
minute inaintea operatiei) si in situatiile de urgenta ( angajare cerebrala )
Medicatia anticonvulsivanta
- este indicata la toti pacientii cu crize comitiale in antecedente,si in la cei la care localizarea
tumorii este intr-o zona cerebrala elocventa sau in imediata ei vecinatate;
- administrarea profilactica este discutabila.
2. Tratamentul chirurgical este prima optiune terapeutica in marea majoritate a tumorii
cerebrale.
Scopul tratamentului chirurgical este de a rezeca cat mai complet tumora cerebrala si/sau de
a stabili diagnosticul histologic al tumorii cerebrale, cu morbiditate neurologica minima.
Momentul operatiei poate fi in urgenta imediata sau aminata
-operatia in urgenta imediata este indicata la pacientii comatosi, cei cu simptome de
angajare cerebrala si cei cu degradare neu logica rapida.
-operatia in urgenta aminata este indicata la pacientii vigili si stabili neurologic si
vegetativ.
Pregatirea preoperatorie a pacientului va cuprinde :
-examenul preanestezic efectuat cu o zi inainte ;
-obtinerea in scris a consimtamintului informat- acesta trebuie sa cuprinda descrierea
procedurii chirurgicale propuse, riscurile sale rezonabile, tratamentele alternative, riscurile lor si
potentialele beneficii.
-in cazurile de urgenta in care este pusa in pericol viata pacientului (coma,angajare
cerebrala,HIC si/sau deficite neurologice rapid progresive) acordul se va obtine de la familie sau in lipsa
acesteia, hotarirea va fi luata de catre medicul curant in interesul medical al pacientului.
-clisma si dus, sub supravegherea infirmierei de salon.
Metodele tratamentului chirurgical sunt :
Biopsia tumorala
Rezectia chirurgicala.
1. Biopsia tumorala – consta in recoltarea de fragmente tisulare din tumora cerebrala pentru
examenul anatomo-patologic si imuno-histo chimic.
Indicatii - Pacientii cu stare generala buna, fara deficite neurologice, cu tumori cerebrale mici
sau prost definite pe CT si RMN, situate profund ( talamus, nucleii bazali, trunchi cerebral ) sau in arii
corticale elocvente.
- Pacientii cu stare generala alterata la care riscul operator este prea mare.
Iasi – 2016
25
Tipurile de biopsie cerebrala
-biopsia transcorticala cu ac de punctie ;
-biopsia ,,deschisa " sau chirurgicala- recoltarea tesutului tumoral se face in timpul operatiei, dupa
expunerea tumorii.
- biopsia stereotactica ghidata imagistic ( CT, RMN )- metoda minim invaziva, sigura si cu
morbiditate foarte mica ( sub 5%, din care marea majoritate sunt hemoragii subclinice ).Rata esecurilor
diagnostice ajunge la 8%,si este datorata recoltarii unei cantitati insuficiente de tesut,fie heterogenitatii
histologice a tumorii. . De aceea se recomanda recoltarea unei cantitati cat mai mare de tesut,din 2 locuri
diferite, din centru tumorii si din periferia ei.
2. Rezectia chirurgicala
- Rezectia chirurgicala a tumorilor cerebrale trebuie sa fie cat mai completa posibil si sa se
insoteasca de o morbiditate neurologica cat mai mica.
- Majoritatea studiilor efectuate au aratat ca rezectia tumorala maximala este un important factor
prognostic privind durata si calitatea vietii. Gradul de rezectie tumorala depinde de varsta si starea generala
a pacientului, de natura si localizarea tumorii.
-Tumorile benigne pot fi rezecate in totalitate, pe cand in tumorile maligne, difuz infiltrative,
rezectia este obisnuit partiala. De asemeni, tumorile cerebrale profunde si localizate in arii cerebrale
elocvente, sunt rezecate adesea incomplet.
-Tumorile restante, dupa rezectii partiale, au tendinta de a recidiva, motiv pentru care sunt
indicate tratamente adjuvante, radio/chimioterapice.
Rezectia totala a unei tumori cerebrale asigura in principiu vindecarea acesteia. Uneori insa, dupa o
rezectie completa, pot sa mai ramana celule tumorale ce nu pot fi vizualizate nici cu microscopul operator
si care pot prolifera si sa produca recidiva tumorii cerebrale.
Pentru rezectia in siguranta a tumorilor cerebrale se recomanda folosirea, in limita indicatiilor, a
urmatoarelor metode: microchirurgia, neuronavigatia, echografia, CUSA, monitorizarea electrofiziologica,
ghidaj flouroscopic cu 5-ALA.
Principii de tehnica chirurgicala
- Operatia trebuie facuta sub anestezie generala, cu exceptia cazurilor in care este necesara o
monitorizare electrofiziologica intraoperatorie, ce necesita colaborarea pacientului si cand se foloseste
anestezia locala potentata.
- Este necesara o monitorizare anestezica optima si adaptabila tipului de interventie si controlului
edemului cerebral.
- Pozitionarea pacientului trebuie sa urmareasca :
- Obtinerea unei expuneri optime a tumorii. Pentru aceasta este necesara localizarea preoperatorie a
tumorii in functie de reperele osoase craniene.
- Evitarea unei retractii cerebrale excessive, prin folosirea fortei gravitationale.:
- Asigurarea unui drenaj venos corespunzator.
Incizia cutanata trebuie sa permita un abord direct si suficient de larg asupra tumorii, sa respecte
vascularizatia si inervatia scalpului si sa fie estetica.
Se recomanda efectuarea unui volet osteoplastic centrat pe leziune, ce va fi repus la sfarsitul
operatiei. Rareori este necesara craniectomia.
Voletul dural va fi pozitionat in functie de localizarea tumorii.
Plasarea inciziei corticale este ghidata de inspectia si palparea cortexului cerebral.
Tehnica operatorie folosita pentru rezectia tumorii trebuie sa fie microchirurgicala la timpul cerebral
si grdul de rezectie depinde de natura si localizarea acesteia :
- Tumorile benigne pot fi extirpate in totalitate, intra sau extracapsular.
- Tumorile maligne difuz infiltrative nu pot fi rezecate decat partial.
- Tumorile situate in arii cerebrale elocvente pot fi rezecate prin tehnici adecuate care permit
prezervarea tesutului cerebral functional din jurul tumorii. Monitorizarea electrofiziologica este foarte
Iasi – 2016
26
utila si recomandabila in aceste situatii.
- Unele tumori lobare se preteaza la efectuarea unei lobectomii reglate..
Pentru localizarea tumorii sint utile : ecografia transcorticala, si reperajul stereotaxic;
Dupa rezectia tumorii, patul tumoral se iriga cu solutie salina izotona si se face o hemostaza atenta
prin electrocoagulare bipolara – tamponament si aplicarea de burete hemostatic ( Surgical, Oxycel,
Gelaspon stc. )
Dura mater va fi inchisa etans , de preferat cu fir atraumatic;
Voletul osos se repune ,ori de cite ori este posibil,si se fixeaza la craniu.
Drenajul plagii operatorii se va face ori de cite ori este necesar;
Tegumentul se sutureaza in 2 planuri ;
Incizia se acopera cu un bandaj steril, uscat.
Ingrijirile postoperatorii cuprind :
- monitorizarea pacientului in unitatea de terapie intensiva pentru cel putin 24 ore,sub
supravegherea medicului specialist ATI ,in colaborare cu medicul curant,ce va fi anuntat de orice
agravare survenita in evolutia pacientului;
- transferul pacientului din sectia ATI in sectia neurochirurgicala se va face de comun acord-medic
ATI,medic curant;
- in functie de caz se recomanda:
- administrarea profilactica de antibiotice timp de 24-48 ore, cu prima doza la inducerea
anesteziei
- administrarea de Dexametazona 4-6 mg la 4-6 ore pana in ziua a V-a postoperator ;
- administra de analgezice usoare, evitandu-se administrarea oricarui medicament care ar putea
produce alterarea constientei, retentie de CO2 sau modificarea reactivitatii pupilare
- anticonvulsivantele se administreaza la pacientii cu tumori localizate in arii epileptogene si la
cei care au prezentat crize preoperator.Durata tratamentului este de 3 luni la cei fara crize preoperator si de
cel putin 12 luni la cei care au facut crize preoperator.
- se recomanda efectuarea unui ex. CT sau RMN' postoperator,preferabil in primele 24ore, pentru
evaluarea vulumului tumorii reziduale si imediat ce se produce o agravare clinica si/sau neurologica;
- controlul zilnic a pansamentului;
- firele cutanate se scot obisnuit in ziua a VI-a postoperator,sau la indicatia medicului curant, iar
pacientul poste fi externat dupa 7-10 zile.
-La externare pacientul va primi :

-Bilet de externare cu recomandari privind conduita terapeutica de urmat (radio-
chimioterapie,medicatie de intretinere,monitorizare prin dispensarizare si evaluari periodice, stabilite de
medicul curant sau de echipa terapeutica formata din medic curant, medic oncolog si medic anatomo-
patolog).
Este indicat ca pacientul sa discute rezultatul anatomo-patologic cu medicul curant.
-Eliberarea documentarului medical necesar rezolvarii situatiei din cimpul muncii.
-Evaluarea oportunitatii institutionalizarii pacientilor care nu beneficiaza de un suport adecvat

economic familial.
Completarea fisei oncologice,pentru fiecare caz in parte si prezentarea cazurilor in cadrul

comisiei oncologice,pentru stabilirea tratamentului adjuvant.
Prezentarea fiecarui caz este facuta de medicul curant pe baza: tabloului clinic,
aspectului radio-imagistic, ex.anatomo-patologic, gradului rezectiei tumorale.
Comisia oncologica de la nivelul spitalului este formata din: medic oncolog,radio-
imagist,anatomo-patolog si medicul curant.
Iasi – 2016
27
Complicatiile postoperatorii pot fi :
1.Complicatii neurologice ( deficite senzitivo-motorii, afazie, pareze de nervi cranieni, crize
comitiale) 10-25% din cazuri.
Factori predictivi : varsta > 60 ani ;indice Karnovski < 60,localizare profunda a tumorii
cerebrale sau in arii cerebrale elocvente.
2. Complicatii regionale -3-5%
- hidrocefalie
- pseudomeningocele ;
- infectia plagii ;
- meningita ;
- abces cerebral
- fistula LCR.
Factorii predictivi : varsta inaintata, stare generala alterata si localizarea tumorii cerebrale in
fosa posterioara.
3.Complicatii sistemice – 5-10%
- tromboza venoasa profunda ;
- embolie pulmonara ;
- pneumonie ;
- sepsis ;
- infarct miocardic acut ;
- tulburari electrolitice ;
- sangerari gastro-intestinale.
Factori predictivi : varsta inaintata, stare generala alterata, afectiuni medicale preexistente.
Reoperatia pentru recidivele tumorale

Recidivele tumorale apar cu atat mai frecvent cu cat tumora prezinta un grad inalt de malignitate,
rezectia tumorala a fost partiala si nu s-a facut tratament adjuvant postoperator.
Scopul reoperatirie este acelasi ca si in cazul primei operatii ( confirmarea diagnosticului histologic,
reducerea volumului tumoral, potentarea tratamentului adjuvant).
Se va diferentia recidiva tumorala de necroza de iradiere.
Indicatia reoperatorie va tine cont de volumul tumorii recidivate, varsta, starea generala si severitatea
deficitului neurologic.
Tehnica chirurgicala nu difera semnificativ fata de ablatia clasica, dar implica dificultati datorate
prezentei tesutului cicatricial modificat de radio/chimioterapie, ce frecvent este intens hemoragic si este
mai greu de identificat.
Iasi – 2016
28
PROTOCOLUL COMEI
Examen clinic: - imediat si ulterior, ori de cate ori este necesar (orele si zilele urmatoare)
- Anamneza
- Ex. general si pe aparate
- Ex. neurologic
- raspuns verbal motor, oculomotricitate
- postura si tonusul
- ROT + reflex de trunchi cerebral
- fenomene vegetative, pattern respirator, cardio-vascular, sfinctere;
Examen clinico paraclinice pentru stabilirea etiologiei si tratamentului comei:
Examene imediate:
Rapid – asigurarea si stabilizarea ventilatiei / circulatiei (controlul cailor respiratorii, oxigenare,
ventilatie, circulatie adecvata, stabilizarea TA cu evitarea hipotensiunii in stroke)
- stabilizare cervicala
- examen biochimic in sange si urina complete (Hb, osmolaritate, glicemie, uree, creatinina...)
- examen hematologic cu explorarea fluido coagulant
- EKG
Ulterior – demers clinic (examen general / pe aparte / neurologic)
- demers paraclinic
- CT / LCR / EEG / eventual IRM / Angiografie
- Screening toxicologic / dozarea NH3
- hemoculturi
- functia tiroidiana; EKG
Examene tardive:
- examen clinic (examen general / pe aparate / neurologic)
- examen paraclinic:
- EKG (CPK)
- corectarea hipo/hipertermiei
- corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic / acido bazic
- studii electrofiziologie – EEG monitorizat
- studii neuroimagistice – ex. CT/IRM
Examinarea paraclinica:
Se vor practica imediat dupa producerea comei sau in timpii urmatori, in functie de contextul
anamnestico clinic existent. Este important de stabilit prin examinare de laborator totalitatea factorilor
care au determinat coma (ex. coma toxica traumatica). In acest scop vom avea in vedere urmatoarele
investigatii in functie de caz:
- Examene toxicologice / alcool – determinari in sange, urina, suc gastric
- Examene biochimice:
- in sange se vor cerceta: electroliti (Na, K, Ca, Mg), glucoza, ureea, creatinina, osmolaritatea,
CPK (crescutain IMA si traumatismele vechi), gazele arteriale (dozarea carboxihemoglobinei in
intoxicatia cu CO), functia hepatica – se va tinr seama ca aceasta poate fi normala in bolile hepatice
cronice. Dozarea cortizolului – in coma addisoniana (scazut), in starile comatoase nivelul cortizolului
poate fi crescut datorita stresului, eventual se practica si dozarea hormonilor tiroidieni.
- examenul de urina – clasic obligatoriu, bacteriologic, etc.
Iasi - 2015
29
- Examene hematologice clasice si pentru explorarea echilibrului fluido coagulant (in functie de
etiologie si tratament)
- Examenul fundului de ochi in urgenta pentru evidentierea edemului / stazei papilare, ischemiei,
hemoragiei retiniene
- Examene radiologice clasice – radiografia de coloana / pulmonara dupa caz
- Examene radiologice moderne / Examenul neuroimagistic.
In starile comatoase se prefera:

1. CT prin examen nativ / eventual prin CIV, intrucat poate evidentia cu relativa fidelitate
existenta unor leziuni structurale. Este recomandabil ca CT sa se execute precoce atunci cand etiologia
nu a fost precizata, dar si in situatia in care este necesara confirmarea si vizualizarea topografiei leziunii.
Desi CT au devenit din ce in ce mai performante, este posibil ca anumite leziuni structutale sa nu poata
fi evidentiate, cum ar fi: infarctul cerebral recent, leziunile trunchiului cerebral, encefalie, contuzia
cerebrala, tromboza unui sinus sagital, hematoame izodense cu parenchimul cerebral, disparitia fluxului
cerebral datorita mortii cerebrale.
2. IRM este mai putin performant in hemoragii, dar poate evidentia leziuni difuze. Timpul de
expunere fiind indelungat, examinarea comatsului este dificila.
- Examenul LCR se practica ori de cate ori suspectam un proces infectios si examenul CT este
normal. Aspectul si microscopia pot orienta etiologia catre un proces hemoragic (HSA / traumatism) sau
infectios. In ultimul caz se va institui antibioterapia empirica inainte de obtinerea antibiogramei din
cultura LCR.
- Examene electrofiziologice clasice de importanta majora ar fi:
- EKG ce poate evidentia tulburari de ritm cardiac sau IMA, iar in caz de intoxicatie cu
antidepresive triciclice sau hiperpotasemie, largirea complexului QRS.
- EEG – utila in evidentierea statusului epileptic non convulsiv si in epilepsia cu crize partiale
complexe. Poate fi de un real folos in:
- encefalopatia herpetica
- boala Creutzfeldt – Jacob
- orientarea diagnosticului catre o coma toxico metabolica
- aprecierea statusului cortical global in evolutia comei. EEG diferentiaza de asemenea o coma de
o pseudocoma si un sindrom de dezaferentare. In leziunile corticale difuze sau pontine superioare poate
apare pe EEG o „coma alfa” cu frecventa 8-12 Hz ce se deosebeste de ritmul alfa de veghe normal, prin
faptul ca nu este sensibil la stimulare externa. Prognosticul este rezervat in coma alfa.
- EEG computerizat si potentiale evocate, ar putea avea rol in evaluarea leziunilor si aprecierea
prognosticului.
In comele toxice si metabolice, examenele de laborator sunt anormale, CT/IRM nu arata leziuni,
EEG – traseu iritativ / lent difuz.
In comele supratentoriale apar modificari pe CT/IRM, iar EEG evidentiaza leziuni focale.
In comele subtentoriale apar modificari pe IRM/CT si rar EEG.
Iasi - 2015
30
CEFALEEA-GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT
INTRODUCERE :
Cefaleea se imparte in doua categorii:
- Primara: care nu este in legatura cu vreo patologie subiacenta si care include: migrena, cefaleea
de tip tensiune ,cefaleea cluster si alte cefalalgii vegetative trigeminale(hemicrania paroxistica, sdr.
SUNCT) .
- Secundara: in care sindromul cefalalgic este datorat unei alte stari patologice si include:
cefaleea din afectiunile infectioase, neoplazice, vasculare sau indusa de administrarea de medicamente
DIAGNOSTIC :
1.CLINIC:
-consult neurologic, ORL, oftalmologic
-consult neurochirurgical, psihiatric, boli infectioase, cardiologic, reumatologic(cazuri selectate)
2. EXAMENE COMPLEMENTARE:
 ex.biochimice, uzuale, hematologice,toxice sau imunologice-cind se suspecteaza cefalee de
cauze toxice, metabolice, inflamatorii, infectioase sau boli autoimmune.
 ex. radiologice: pulmonare, craniene, vertebrale, sinusale (in afect. traumatice, infectioase,
sinusale, reumatismale)
 Ex. LCR-efectuarea PL trebuie precedata de explorarea imagistica-recomandata cind se
suspicioneaza: meningita, encefalita, HSA, limfomatoza, carcinomatoza meningeala.
 Neuroimagistica- recomandata cind sint identificate “semnale rosii-de alarma”
-instalarea brutala a unei cefalei severe.
-agravarea progresiva a intensitatii si frecventei unei cefalei.
-virsta peste 50 ani.
-cefalee cu semne de boala generala:febra, redoare de ceafa, voma, artralgii, mialgii.
-cefalee cu semne neurologice focale, somnolenta, dezorientare, confuzie.
-cefaleea in relatie cu un TCC.
-edem papilar la FO.
-cefalee cu istoric de epilepsie.
-cefaleea aparuta la efort, manevra Valsalva, activitate sexuala.
CT cranio-cerebral-in suspiciunea de HSA stadiu acut, traumatisme craniene acute, leziuni osoase,
hemoragie cerebrala.
IRM cranio-cerebral +/-cervical-cind se suspecteaza: tromboza venoasa cerebrala, malformatii
vasculare cerebrale, infarct cerebral in stadiu precoce, vasculite, disectie arteriala(carotidiana sau
vertebrala), HSA si hematomul subdural sau epidural in stadii tardive, leziuni vertebro-medulare
cervicale, encefalite, meningoencefalite, pansinuzite
IN SARCINA:
- CT standard care expune fatul la sub 1 mrad, se poate efectua cu un sort protector abdominal(o
expunere peste 15 rad necesita intreruperea sarcinii)
-IRM nu are contraindicatii certe pentru sarcina
-injectarea de substante de contrast iodate pt. CT sau gadolinium pt IRM trebuie evitata.
Iasi - 2015
31
-arteriograma cervicala sau intracraniana expune subiectul la sub 1 mrad.
-injectarea de contrast iodat in cursul ultimelor 3 luni de sarcina induce risc de hipotiroidie la
copil.
TRATAMENT:
1. cefaleea primara-este in functie de forma clinica:
- migrena -trat. in criza : AINS (paracetamol 500-1000 mg p.o., aspirina 500-1000 mg p.o.
naproxen sodic 250 mg la 6 ore p.o., diclofenac 50-100mg p.o., ibuprofen 400-800 mgX2-4ori/zi,
indometacin 50-100 mg/zi), antiemetice( metoclopramid 10-30 mg/zi, domperidon 10-40mg/zi) triptani
(sumatriptan 100 mg/zi p.o., subcutan 6 mg-max 12mg/zi, zolmitriptan2,5-5 mgp.o., naratriptan 2,5 mg
p.o., rizatriptan 5-10 mg p.o.), anticonvulsivante (acid valproic 300-1000 mg IV in 30 min),
corticoterapie IV (dexametazona 8-16 mg, metilprednisolon 40-125 mg, HHc 50-100 mg), antipsihotice
(haloperidol 5 mg IV), opioide (tramadol 50-100 mg p.o, s.c., im)
-trat. profilactic :betablocante (propranolol 60-240 mg/zi), metoprolol(50-200
mg/zi), antidepresive (amitriptilina 25-75 mg/zi, doxepin 10-50 mg/zi), inhibitori ai canalelor de calciu
(verapamil 240-360mg/zi), anticonvulsivante (acid valproic 500-1500 mg/zi, topiramat 50-100 mg/zi),
AINS(indometacin 50-150 mg/zi)
-cefaleea cluster –trat in criza : oxigenoterapia cu oxigen 100% cu flux de 7 l/min timp de 15
min, sumatriptan 20 mg intranasal sau zolmitriptan 5 mg
-trat. profilactic :verapamil, metilprednisolon
-hemicrania paroxistica: indometacin pina la 200 mg.
-sindromul SUNCT: lamotrigina, gabapentinul, topiramatul
-cefaleea tip tensiune: AINS, combinatii(cofedol, ephimigrin, fasconal), triptani, miorelaxante;
profilaxia-ca a migrenei
IN SARCINA:
- este permisa doar administrarea de paracetamol. AINS pot fi administrate doar in trim. al 2 lea.
Triptanii sunt contraindicate.Pentru profilaxie-doar metoprololul.
2. cefaleea secundara-tratamentul etiopatogenic si simptomatic
Iasi - 2015
32
COMA IN UNITATEA DE PRIMIRE URGENTE
UNITATEA PRIMIRE URGENTE

A. AIRWAY – Cai aeriene, aspiratie, intubatie oro-traheala la nevoie
1. la nevoie imobilizare cervicala
B. BREATHING - Oxigen, protezare respiratorie, monitorizare saturatie O2
C. CIRCULATION - TA + linie de acces intravenos, perfuzii, monitorizare ritm cardiac,
D. DISABILITY - GCS + focalizare neurologica
- convulsii – anticonvulsivante
- glicemie – corectie
E. EXPOSURE - temperatura (+ corectie)
- inspectie tegumente (culoare, marca traumatica)
Evaluare secundara
1. Istoric / Anamneza
2. Paraclinic:
 Analize laborator (hematologie, biochimie +/- enzime cardiace)
 EKG
 CT +/- Radiografii
 +/- Toxicologie
3. Terapie
 Generala – corectare TA, tulburari de ritm cardiac, dezechilibre hidro-electrolitice,
acido-bazice, metabolice
 Specifica conform protocoalelor serviciilor de neurologie, neurochirurgie
4. Internare pacient – ATI
5. Daca se exclude etiologia neurologica / neurochirurgicala si se constata alte etiologii
(metabolice, toxice, hipoxemie, sepsis/infectii, cardiologice) - se directioneaza catre clinici de
specialitate – cu acordul / anuntarea clinicii de destinatie si in functie de afectiunea care implica cel mai
ridicat risc vital.
In cazurile cu imposibilitatea preluarii pacientului se va gasi alt serviciu ATI dotat corespunzator
(de catre medicul ATI).
Internarea pacientului in serviciul ATI si stabilirea conduitei ulterioare se va face in functie de
protocoalele existente si in colaborare cu medicul ATI.
In cazurile fara corelatie clinico-imagistica se vor efectua explorari suplimentare
(Echocardiografie, AngioCT, CT cu CIV) ori de cate ori este nevoie la aprecierea medicului curant.
Iasi - 2015
33
Iasi - 2015
34
EPILEPSIA
UNITATEA PRIMIRE URGENTE – masuri tip „ABC” (vezi coma) pentru stabilizare si
evaluare a pacientului cu criza convulsiva:
- Evaluare precoce:
CI. Analize uzuale + EKG + CT +/- CIV
CII. Cazuri selectate: Toxicologie, LCR, Rg pulmonara, FO
■ Tratamentul crizei si a starii de rau epileptic:
1. Criza generalizata – prevenirea producerii taumatismelor
 profilaxia recurentei crizei – Diazepam i.v. Diluat in Ser Glucozat 10% / SF 0,15-
0,25 mg/kgc – se poate repeta la 20 minute sub supravegherea ritmului cardiac si a TA
2. Statusul epileptic – tratament in UPU / ATI (inclusiv Statusul cu crize partiale):
 Diazepam ca mai sus 0,15 mg/kgc diluat in SF / SG 10% se poate repeta inca o
administrare, daca nu este controlat, se continua cu:
 Fenitoin in bolus 18 mg/kgc, pana la 50 mg/min, timp de 20 min, se poate repeta
dupa 20 min in doza de 10 mg/min - !NECESITA MONITORIZAREA FUNCTIEI RESPIRATORII SI
CARDIACE,
 Midazolam 0,1-0,4 mg/kgc/ora in piv,
 Acid valproic 20 mg/kgc in piv cu o rata de 30-50 mg/min
 Statusul refractar
 anestezie generala i.v. cu unul din preparatele:
 Thiopental piv 50-150 mg/ora,
 Pentobarbital piv 1-4 mg/kgc/ora,
 Propofol piv 6-12 mg/kgc/ora, apoi 1-3 mg/kgc/ora
 Masurile care se iau vizeaza in primul rand stoparea crizelor si prevenirea reaparitiei
lor:
 monitorizarea si sustinerea functiilor vitale,
 combaterea factorilor declansatori – febra (antitermice), hipoglicemia (glucoza
25% i.v. 2ml/kgc),
 diagnosticul si tratamentul bolilor asociate,
 pentru tratamentul recurentei se va relua cand e posibil adinistrarea
antiepilepticului specific formei de epilepsie.
 Administrarea antiedematoaselor cerebrale – adaptata la caz: Manitol, Furosemid, !?
Corticoterapia (in functie de etiologie)
III. Demers diagnostic (prima criza sau la reevaluare)
1. Examene clinice (in functie de caz):
 neurologie,
 medicina interna / cardiologie,
 psihiatrie / psihologie,
 boli infectioase,
 OMF/ORL/oftalmologie,
 ginecologie
2. Examene paraclinice
 analize biochimie / heamotologie (uzuale)
 imunologie, toxicologie, LCR – cazuri selectate
Iasi - 2015
35
 EEG seriat, in cazuri selectate cu mapping,
 CT / IRM cranio-cerebral nativ + CIV – obligatoriu dupa prima criza sau repetat in
cazuri selectate
 IRM cranio-cerebral are indicatie in:
 epilepsiile focale sau debutate la varsta adulta,
IV. Tratament
1. Tratamentul medicamentos se initiaza:
 dupa a II-a criza,
 dupa I-a criza daca:
 diagnosticul de epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG,
 pacientul considera ca riscul recurentei este inacceptabil,
 Terapia monodrog vizeaza controlul crizelor prin utilizarea unui singur medicament
antiepileptic (MAE).
 Alegerea MAE se face potrivit sindromului epilepticsau formei semiologice de
criza.
 Se va tine cont si de particularitatile pacientului si calitatile produsului (varsta,
comorbiditati, complianta, interactiuni medicamentoase, costuri, efecte secundare si idiosincratice).
 Terapia polidrog – in cazuri selectate:
 esecul la doua terapii monodrog consecutive,
 epilepsie cu crize polimorfe,
 epilepsie rezistenta la tratament.
Tipul Terapie monodrog Terapie de asociere
epilepsiei
Focala CBZ, PHT, LEV (A) CBZ, PHT, LEV, VPA, GBP, LTG,
VPA (B) OXC, TPM, PGB, LSM
GBP, LTG, OXC, TPM (C)
Tonico- VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB,
clonica PB, TPM (C) TPM, GBP, PGB
Absenta ESM, VPA, LTG (C) VPA, LTG
Mioclonica VPA, CZP, LEV, LTG (C) VPA, CZP, LEV, LTG
2. Tratamentul chirurgical – in centre specializate in cazuri selectate
Procedura de reglaj si monitorizare a stimularii vagale de catre persoane autorizate la pacientii cu
epilepsie farmacorezistenta, nesanctionabila chirurgical, ce au deja stimulatorul implantat.
SITUATII CLINICO-TERAPEUTICE PARTICULARE

Epilepsia si sarcina
2. necesita evaluare imagistica cerebrala (IRM) fara a exista date suficiente pentru indicatii
certe in ghidurile existente – cu acordul informat al pacientei / familiei
3. recomandari de tratament:
3. se va continua in timpul sarcinii,
3. se vor evita mai ales in primul trimestru – VPA, LTG, PHT, PB (B), sau, daca nu se pot
inlocui, se va opta pentru regimul minim de doza,
3. in cazul starii de rau epileptic / eclampsie – preferabil a se aplica in ATI ginecologie:
3. sulfat de magneziu – initial 4g iv in timp de 5 min, apoi
3. piv 1g/ora timp de 24 ore,
Iasi - 2015
36
3. fenitoin iv 10 mg/kgc in 20 min, posibil inca 5mg/kgc dupa 2-6 ore sau diazepam 10
mg piv in SF/SG
Epilepsia si etilismul
 implica asocierea frecventa a epilepsiei cu sevrajul etanolic,
 necesita asigurarea conditiilor de supraveghere in conditii de siguranta a pacientilor cu sevraj
si tulburari psihice pana la transferul intr-un serviciu de specialitate
Iasi - 2015
37
Iasi - 2015
38
Iasi - 2015
39
PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL
ACCIDENTULUI VASCULAR CEREBRAL
Pacient conştient cu suspiciune de accident vascular cerebral (AVC) sau atac ischemic
tranzitor (AIT)
N.B. Investigarea AIT este la fel de urgentă a cea a unui AVC – 10% dintre pacienţii cu AIT fac
AVC în următoarele 48 de ore
Managementul iniţial al AVC în UPU (de catre medicul urgentist)

Măsuri generale
- evaluarea initiala de catre catre medicul urgentism pe aparate si sisteme pentru excluderea /
tratamentul unei urgente medicale / chirurgicale
- A: libertatea cailor aeriene
- B: evaluarea respiratiei si functiei pulmonare (pulsoximetrie)
- C: evaluarea tensiunii arteriale si a ritmului cardiac, abord venos, EKG standard (12 derivatii)
- initierea masurilor de mentinere a functiilor vitale (respiratorii, cardiace)
- D: minima evaluare neurologica (status mental – scala GCS, deficit motor – momentul
debutului)
- E: evaluarea temperaturii corporale
- sondă urinară (selectiv)
Analize de urgenţă: hemoleucogramă completă, timp de protrombină, INR, glicemie, uree,
electroliţi, VSH, TGP, TGO, GGT, in cazuri selectate – amilaza, bilirubina, enzime miocardice,
toxicologie
Imagistică cerebrală: CT sau / şi IRM – in urgenta, in maxim 3 ore de la prezentare
In cazuri selecţionate: puncţie lombară, radiografie pulmonară, ecografie doppler a vaselor
cervicale, CT de perfuzie, ecocardiografie - interclinic
Tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA) – la recomandarea neurologului

N.B.: nu se recomandă scăderea bruscă a tensiunii arteriale!
Menţinerea normoglicemiei
Hiperglicemia peste 180 mg/dl trebuie tratată cu insulină prin titrare.
Tratamentul specifil al hipoglicemiei.
Tratamentul febrei
La temperaturi corporale peste 37,5°C se administrează Paracetamol cu evaluarea infectiei
concomitente.
Corectarea corespunzatoare a dezechilibrelor hidro-electrolitice

Initierea tratamentului antiedematos cerebral
- Furosemid 20-40 mg in bolus + KCl cf ionogramei
- Manitol 20% 25-50 g la 3-6 ore maxim 48 ore, prudenta la cei cu retentie azotata semnificativa
Iasi - 2015
40
Tromboliza intravenoasa conform protocolului national.
Specific pentru AVC hemoragic (vezi si protocolul neurochirurgului)
în cazuri selecţionate: angio CT la: tineri fără antecedente de HTA; prezenţa hemoragiei
subarahnoidiene; calcificări cerebrale anormale; hemoragii intraventriculare izolate etc.
Tratamentul hipertensiunii arteriale (HTA) – tinta terapeutica mai joasa cu maxim 10 mmHg fata
de AVC ischemic.
Managementul AVC ischemic în secţia de neurologie
Investigaţii suplimentare în funcţie de etiologia suspectată

• necesar protocol interclinic interspitalicesc
• consult cardiologic / boli interne
• ecocardiografie transtoracică – la pacienţi cu: boală cardiacă dovedită (anamnestic, clinic, EKG),
suspiciune de sursă cardiacă embolică (de exemplu, infarcte în teritorii arteriale cerebrale multiple sau
teritorii arteriale sistemice), suspiciune de boală aortică, suspiciune de embolie paradoxală, când nu
există altă cauză evidentă de AVC
• ecocardiografie transesofagiană – superioară în identificarea trombilor murali, patologia aortei şi
a septului interatrial
• monitorizare Holter EKG la pacienţi cu suspiciune de aritmii paroxistice
• lipidogramă
• ecografie Doppler a vaselor gâtului şi transcranială
• APTT, fibrinogen - în suspiciune de tulburare hemoragipară
• D-dimeri – în suspiciunea de stare procoagulantă
• in cazuri selectate prin laborator extern:
• homocisteina serică, gena MTHFR
• screening pentru trombofilie: antitrombină 3; proteine C, S; mutaţii de factori II, V, VIII;
anticorpi antifosfolipidici;
• anticoagulant lupic
• testare genetică
• examenul lichidului cefalorahidian (LCR), autoanticorpi – în suspiciune de vasculită
• IRM cerebral – la pacienţi cu: AVC acut cu prezentare mai puţin tipică; varietăţi rare de AVC şi
etiologii rare; suspiciune a unei cauze ce mimează AVC; suspiciune de tromboză venoasă cerebrală
• IRM cervical – în suspiciune de disecţie arterială
• angioCT sau angioRMN – în suspiciune de stenoze arteriale strânse cu indicaţie de
endarterectomie sau angioplastie
• DSA – când imagistica neinvazivă este neconcludentă
• CT in dinamica
Măsuri generale
• Poziţionarea pacientului în pat – cu extremitatea cefalică ridicată la circa 30° de la orizontală.
• Mobilizarea pasivă precoce.
• La pacienţii cu disfagie, sondă nazogastrică precoce (în primele 48 de ore).
• Echilibrare hidro-electrolitică: ser fiziologic 0,9% în primele 24 de ore.
• Monitorizare clinică a TA şi ritmului cardiac.
• Asigurarea monitorizarii saturatiei in O2 cu asigurarea oxigenoterapiei la nevoie
• Asigurarea posibilitatii de spiratie a secretiilor traheo-bronsice
Iasi - 2015
41
Tratament specific
Tromboliza – in conditiile infiintarii unitatii de stroke conform recomandarilor specifice
1. Terapia anticoagulantă
In cazuri selectate – in doze anticoagulante:
• surse cardiace embolice cu risc înalt de embolizare (valve cardiace, trombi intracardiaci,
fibrilaţie atrială)
• disecţie arterială
• stenoză carotidiană de grad înalt, anterior interventiei
• coagulopatii
• stroke în progresie
• tromboză venoasă cerebrală
Initial anticoagulare parenterala, dupa 5-10 zile – anticoagulare orala sub control INR
Contraindicaţii: infarcte de mari dimensiuni (peste 50% din teritoriul arterei cerebrale medii
(ACM)), HTA necontrolabilă, endocardita ingectioasa, edem cerebral, diateze hemoragice, surse
cunoscute de hemoragii extra-, intracraniene, modificări cerebrale microvasculare avansate!
2. Terapia antiplachetară
• Aspirină 75 - 325 mg / zi (incarcare in 48 de ore), iar la cei cu contraindicaţii sau efecte
secundare la ASA: Clopidogrel 75 mg / zi, Triflusal 600 mg/zi
3. Terapia edemului cerebral
• Manitol 20% 25 – 50 g la fiecare 3-6 ore (0,25-0,5 g/kgc), dupa un bolus initial de 0.75-1 g/kgc
• Furosemid 80-120 mg/zi sub controlul ionogramei si suplimentarea K+
• chirurgia decompresivă – la pacienţi cu vârste sub 60 de ani având infarcte maligne ale ACM, în
maximum 48 de ore de la debut (in colaborare cu neurochirurgul)
• ventriculostomia – în infarcte cerebeloase cu compresia trunchiului cerebral(in colaborare cu
neurochirurgul)
4. Tratament neuroprotector: Cerebrolysin 10-30 ml/zi, Actovegin f 200 mg 4-6 f/zi, vitamine din
grupul B (la pacientii etanolici). In cazuri selectate, Piracetam1-2 fiole / zi, 5-10 zile.
N.B. Nu se recomanda corticosteroizi
Tratamentul complicaţiilor
• Pneumonia – antibiotice conform antibiogramei + mucolitice, bronhodilatatoare, oxigenoterapie,
aspirarea secretiilor
• Tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară – profilactic, se administrează Heparină în
doză mică/heparinoid, la pacienţii cu risc înalt (obezi, diabetici, cu AVC în antecedente, imobilizaţi la
pat) – ex. Fraxiparine 0,3 mlX2/zi (1 mg/kgc/zi)
• Infecţia urinară – antibiotice conform antibiogramei
• Convulsiile – anticonvulsivante (Carbamazepin 20-30 mg/kgc/zi, Valproat 10-20mg/kgc/zi,
Fenitoin inj, Diazepam inj.)
• Tratament sedativ si antipsihotic (Alprazolam, Haloperidol, Tiapridal)
• Tratamentul ischemiilor periferice – vasoactive: Pentoxifiin f / cp, Sermion cp
• masuri de nursing (alcool mentolat, talc, solutii topice)
• medicatie vasoactiva la cazuri selectate (Aomi)
• tratamentul diselectrolitemie
Profilaxia secundară în AVC ischemic

• scăderea TA după faza acută, cu prudenţă la cei cu stenoze carotidiene bilaterale
• controlul diabetului zaharat – regim + ADO + Insuline rapide / retard / combinate
• tratament hipolipemiant cu statine – Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin
• oprirea fumatului
Iasi - 2015
42
• descurajarea consumului de alcool
• activitate fizică regulată şi scădere ponderală
• tratamentul tulburărilor respiratorii ale somnului
• terapia antiplachetară – cu Aspirină, Clopidogrel, Triflusal, ASA + Dipiridamol cu eliberare
prelungita; dacă apare recurenţă sub tratament cu antiplachetare, individualizat, se recurge la:
schimbarea cu alt antiagreganta eventual adaugarea unuia suplimentar sau terapie anticoagulantă; re-
evaluarea mecanismului / cauzei!
• terapia anticoagulantă orală – moment optim al iniţierii controversat: imediat după AIT sau AVC
minor, la câteva săptămâni după infarct extins al ACM, necesita evalurea INR zilnic in primele 5 zile, 2-
3/saptamana 1-2 saptamani, apoi 1/3-4 saptamani,
Se recomanda la pacientii cu:
• AVC ischemic asociat cu FA, alte surse emboligene cardiace,
• AVC ischemice non-cardiace embolice daca exista: ateroame aortice, anevrise
fusiforme de artera bazilara, disectie de artere cervicale, persistenta foramen ovale + tromboze
venoase profunde, anevrisme de sept interatrial,
• Trombofilie
Toate medicamentele sunt asigurate de catre spital in limita bugetului; in cazul in care acest lucru
nu este posibil pacientul va fi anuntat si acesta va semna in FOCG de luare la cunostinta.
• endarterectomia carotidiană (EAC) – la pacienţi cu stenoză 70-99%, cât mai rapid posibil după
ultimul eveniment ischemic
• angioplastia şi / sau stentarea arterelor cervicale – la pacienţi cu: contraindicaţii ale EAC;
stenoză în zonă inaccesibilă chirurgical; restenoză după EAC; stenoză postiradiere; stenoză
intracraniană simptomatică
Iasi - 2015
43
Iasi - 2015
44
MANAGEMENTUL AVC HEMORAGIC (HEMORAGIA
INTRAPARENCHIMATOASĂ) ÎN SECŢIA DE
NEUROLOGIE
Explorari – similare ischemiei cu atentionare privind evaluarea cauzei hemoragiei (vezi si ghidul
de neurochirurgie)
Măsuri generale
Sunt similare AVC ischemic.
Tratament specific
N.B.Nu se recomandă administrarea de rutina a hemostaticelor! (cu exceptia supradozarii de
antivitamine K)
Terapia edemului cerebral – similară cu cea din AVC ischemic
Craniotomia se recomandă (vezi si ghidul neurochirurgical):
- când apare deteriorarea conştienţei la pacientul cu hemoragie cerebrală superficială (subcortical,
sub 1 cm şi nu ajunge la ganglionii bazali)
- în cazul hemoragiei cerebeloase cu diametrul peste 3 cm şi semne de compresie a trunchiului
cerebral şi / sau hidrocefalie.
Situaţii etiologice speciale

1. Hemoragia la pacienţi cu tratament anticoagulant:
• se întrerupe tratamentul anticoagulant
• în cazul tratamentului cu heparină: Sulfat de protamină initial 10 mg, apoi 25 mg, repetat până la
normalizarea PTT (timpului parţial de tromboplastină)
• în cazul tratamentului cu anticoagulante cumarinice: Vitamina K 10 ml i.v. + plasmă congelată
10 ml / kgcorp la fiecare 20-30 de minute, până la normalizarea INR
• momentul reînceperii tratamentului anticoagulant depinde de riscul embolic:
- risc foarte mare (ex., valve metalice în poziţie mitrală) – la 7-10 zile, iniţial Heparină
nefracţionată, antivitamine K la 3-4 săptămâni
- risc redus, mai ales în caz de deficite neurologice severe, vârstnic cu hemoragie lobară –
antiagregare (de preferat)
N.B.la cei cu infarct hemoragic – se poate continua anticoagularea, în funcţie de tabloul clinic şi
indicaţia iniţială de tratament anticoagulant.
2. Hemoragia la pacienţi după tratament fibrinolitic –se administrează factori de coagulare şi
trombocitari 6-8 unităţi.
3. Hemoragia la pacienţi în tratament antiagregant – trebuie individualizat în funcţie de prezenţa
bolii neurovasculare ischemice, riscul de ischemie ulterioară, riscul de recidivă a hemoragiei cerebrale.
Tratamentul complicaţiilor
Crizele convulsive – antiepileptice (vezi ischemia)
Tromboza venoasă profundă şi embolia pulmonară
- la pacienţii cu hemoragie primară – compresie mecanică a gambelor pentru prevenirea tromb-
embolismului
Iasi - 2015
45
- după încetarea sângerării (documentată imagistic) – doze mici de heparină cu greutate
moleculară mică, s.c. sau heparină nefracţionată, la pacienţi cu hemiplegie, la 3-4 zile de la debut (vezi
ischemia)
Profilaxia secundară în AVC hemoragic

• controlul HTA – de preferat cu diuretice şi inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
• descurajarea consumului excesiv de alcool
• activitate fizică regulată şi scădere ponderală
• oprirea fumatului
Iasi - 2015
46
Iasi - 2015
47
MIASTENIA
Poate reprezenta o urgenta, necesitand recunoasterea si initierea tratamentului din compartimentul

UPU, unde se vor aplica masuri specifice:
1. asigurarea stabilitatii functiilor vitale si a echilibrelor metabolice (oxigenoterapie, intubatie
etc.) - in cazuri selectate
2. explorari destinate identificarii cauzelor exacerbarii simptomelor (Rg pulmon, CT cranio-
cerebral + mediastin)
3. in cazul persistentei disfunctiei respiratorii se impune internarea in ATI (chiar si fara coma!)
DEMERS DIAGNOSTIC
2. Examen clinic general + neurologic cu anamneza completa
3. Examene complementare (medicina interna, endocrinologie, chirurgie toracica,
oftalmologie)
4. Investigatii paraclinice:
1. Hematologie uzuale + in cazuri selectate, eventual cu plata – TSH, FT4, FT3, Ac anti MusK,
antiAchR, Imunelectroforeza (in vederea administrarii de imunoglobulina)
2. Teste farmacodinamice (Miostin)
3. Teste electrofiziologice – EMG clasic / stimulo-detectie
4. Imagistice
C. Rg pulmon
CI. CT cerebral +/- CIV / IRM cranio-cerebral – cazuri selectate
CII. CT mediastin + CIV (in urgenta)
5. Biopsie in microscopie optica (cazuri selectate) / electronica (cu plata)
6. Imunograma la cei propusi terapiei cu IG
TRATAMENT
■ In sectia ATI – OBLIGATORIU pacientii aflati in criza miastenica / colinergica
■ Tratament simptomatic – inhibitori de acetilcolinesteraza periferica / intubare cu oprirea lor
adaptata la evolutia pacientului (Miostin f pana la 150 mg/zi cu urmarirea efectelor muscarinice si
nicotinice si a ameliorarii clinice). Nicotinice – crampe musculare, fasciculatii, mioza, Muscarinice –
hipermotilitate gastro-intestinala, bradicardie, hipersecretie bronsica, sudoripara.
■ Tratament patogenic:
■ Ig intravenos – in cadrul Programului National de Tratament al Bolilor Rare
■ Imunoglobuline zilnic timp de 5 zile 0,4 g/kgc/zi – pana la 1-2 g/kgc/zi cu
imunelectroforeza prealabila.
■ Toate medicamentele sunt asigurate de catre spital in limita bugetului; in cazul in care acest lucru
■ In situatia in care nu exista fonduri disponibile in cadrul Programului National se va opta, in limita
fondurilor bugetului spitalului, pentru:
■ Plasmafereza / cu aceleasi indicatii si eficienta similara. Plasmafereza – 3-5 sedinte in zile

alternative / zilnic pe baza unui protocol de colaborare cu precizarea medicului abilitat sa monteze
cateterul venos central sau
Iasi - 2015
48
■ Corticoterapie – Methylprednisolon 0,5-1 g/zi 5 zile cu scadere progresiva a dozelor cu/fara
terapie orala cu Medrol / Prednison + adjuvante
N.B.! Optiunea asocierii plasmaferezei cu corticoterapia – se va lua cu avizul

neurologului.
3. Tratamentul complicatiilor – antibioterapie, mucolitice, nebulizari etc., preventia
trombozelor venoase profunde (compresie mecanica + heparinoizi), masuri de nursing
4. Tratament de fond
4. Simptomatic
4. Inhibitori de colinesteraza periferica
4. Prostigmina – 15-150 mg/zi
4. Piridostigmina – 60-180 mg/zi
4. Patogenic
4. Timectomia – pacienti aflati in grupa IIB-IV Osserman, tumori timice, miastenia
autoimuna (cu Ac anti AchR)
4. Imunomodulator
4. Prednison / Prednisolon ca prima optiune la pacientii care necesita imunosupresie ,
pacienti cu boala progresiva. Se initiaza cu 10-25 mg/zi in zile alternative urmat de cresterea lenta la 60-
80 mg/zi in zile alternative + adjuvante (Kcl, Ca) cu scadere lenta dupa stabilizare la doza minima
eficienta (in zile alternative)
4. Imunosupresoare – Azathioprine 50-150 mg/zi cu monitorizarea hematologica,
hepatica, pancreatica +/- corticosteroizi
! posibile reactii idiosincratice!
 Tratamentul complicatiilor – antibioterapie, aspirare secretii, oxigenoterapie
! N.B. Inhibitorii colinesterazici si imunomodulatoarele ar trebui continuate si pe perioada
sarcinii!
Modificarea tabloului clinic impune reevaluarea clinico-paraclinica!
Lista medicamentelor contraindicate la pacientii cu miastenie:

Medicamente interzise in miastenia gravis sau care trebuie administrate cu precautie
* Antibiotice:
Aminoglicozide-tobramicina,gentamicina,netilmicina,neomicina,streptomicina, kanamicina
Fluoroquinolone – ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina
* Alte antibiotice – tetracicline, sulfonamide,peniciline, antibiotice aminoacide, macrolide,
azithromycina, clarithromycina, ritonavir, telitromicina
* Antimalarice - chinidina,chinina,chlorochina
* Antireumatice - pencilamina
* Magneziu si preparate ce contin magneziu
* Beta-blocante – propranolol, oxprenolol, timolol, carvedilol, atenolol, labetalol, metoprolol, nadolol
* Blocante ale canalelor de calciu - verapamil
* Alte medicamente cardiologice - chinidina, procainamide, bretylium, trimethaphan
* Anticonvulsivante - phenytoin, barbiturice, ethosuximide, carbamazepine, gabapentin
* Medicatie oftamologica - timolol, betaxolol hydrochloride echothiophate (folosit in tratamentul
Iasi - 2015
49
glaucomului cu unghi deschis)
* Medicatie psihiatrica - lithium carbonat, fenotiazina, amitriptilina, imipramina, amfetamine,
haloperidol, riluzol
+ vaccinuri vii atenuate
Iasi - 2015
50
PARALIZIA FACIALA PERIFERICA A FRIGORE
Explorari
- laborator (hematologie, biochimie uzuale)
- CT /IRM cranio-cerebral +CIV in formele care asociaza si alte semne neurologice obiective
- Ex. ORL , iar in cazuri selectate ex diabetologic, gastroenterologic, infectioase
Tratament: variante de tratament:
CORTICOTERAPIE + NEUROTROFICE (vit. Grup B + pentoxifilin)
METILPREDNISOLON 0,5 g/zi p.i.v. 5 zile apoi 0,25g/zi 2 zile, apoi metilprednisolon p.o. in
doze descrescatoare
METILPREDNISOLON p.o.
In paraliziile faciale de alta etiologie se va asocia tratamentul specific bolii de baza; corticoterapia
se va institui cu acordul dupa caz a diabetologului, gastroenterologului, etc.
In situatia in care nu se poate administra corticoterapie se vor utiliza AINS.
In paralizia faciala zonatoasa se asociaza ACICLOVIR 200mg 5 cp/zi, 10 zile, iar la
imunodeprimati 4 cp/zi.
Iasi - 2015
51
Iasi - 2015
52
BOALA PARKINSON SI SINDROAMELE PARKINSONIENE
Bolile in care apare parkinsonismul se clasifica in:

- Boala Parkinson primara
- Sindroame Parkinson-plus
- Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative
- Parkinsonism secundar
Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson Societatea de Neurologie din Romania recomanda
criteriile „UK Parkinson''s disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria”:
5. Criterii de confirmare
1. Bradikinezie si cel putin unul dintre urmatoarele:
2. Rigiditate musculara,
3. Tremor cu frecventa de 4-6 Ht
4. Instabilitate posturala (fara a fi determinata de o disfunctie primara vestibulara, vizuala,
cerebeloasa sau proprioceptiva)
6. Criterii de sustinere (cel putin 3 pentru pentru boala parkinson definita)
1. debut unilateral
2. tremor de repaos
3. evolutie progresiva
4. asimetrie persistenta
5. raspuns excelent la l-DOPA TEST 400-600 MG
6. coree severa indusa de l-DOPA
7. responsivitate la l-DOPA cel putin 5 ani
8. evolutie clinica de peste 10 ani
7. Criterii de excludere
1. AVC repetate cu sd parkinsonian treptat evolutiv
2. istoric de TCC repetate
3. istoric definit de encefalita
4. crize oculogire
5. tratament neuroleptic la debutul simptomelor
6. remisiune sustinuta
7. simptome strict unilaterale dupa 3 ani
8. paralizie supranucleara a privirii
9. semne cerebeloase
10. afectare vegetativa severa precoce
11. dementa severa precoce cu tulburari de limbaj, memorie si de praxie
12. semn Babinski
13. CT: tumora cerebrala / hidrocefalie comunicanta
14. raspuns negativ la doze mari de levodopa (daca se exclude un sd de malabsorbtie)
15. expunere la MPTP
EXAMEN CLINIC – neurologic + evaluare psihiatrica, psihologica, toxicologica, cardiologica
(hipotensiunea ortostatica etc.)
EVALUARE PARACLINICA
■ Analize uzuale + ceruloplasmina, dozare cupru sange / urina,
■ Echografie abdominala
Iasi - 2015
53
■ examen oftalmologic cu pol anterior
■ CT / IRM pentru diagnosticul diferential
■ EKG
■ EEG
■ Eventual analiza tremorului (EMG de suprafata)
TRATAMENT – in functie de varsta si stadiul evolutiv al bolii. Categorii terapeutice:
4. Dopaminergice:
1. Cresterea concentratiei dopaminei sinaptice (Levodopa)
1. Levodopa – preparate in asoceiere cu doua tipuri de enzime inhibitoare ale dopa-
decarboxilazei (benserazida / carbidopa). Initiere de la 50 mg levodopa X3/zi cu ajustare ulterioara in
functie de evolutie.
2. Agonisti dopaminergici – in monoterapie sau asociati levodopei
1. Pramipexol – forma standard sau cu eliberare controlata – 0.26-4,5 mg/zi
2. Ropinirol – forma standard sau cu eliberare controlata – 2-24 mg/zi
3. Piribedil – 50-150 mg/zi
4. Rotigotina – forma transdermala – 2-16 mg/zi
3. Cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica
4. Blocarea recaptatrii de dopamina
5. Inhibitia degradarii dopaminei (Inhibitori MAO-B, COMT)
1. Selegilina – 5-10 mg/zi – precautie in asocierea cu inhibitorii selectivi de recaptare a
serotoninei
2. Rasagilina – 1 mg/zi
3. Entacapone – 200 mg la fiecare priza de levodopa, maxim 1600 mg/zi
5. Non-dopaminergice – anticolinergice si agenti activi pe alti neurotransmitatori:
1. Anticolinergice - active mai ales pe tremor la pacienti sub 60 ani: Trihexifenidil / Biperiden
4-8 mg/zi
2. Amanatdina – in special pentru reducerea rigiditatii si bradikineziei, preventia / tratamentul
diskineziilor induse de l-DOPA – 100 – 200 mg/zi
6. Neuroprotectoare – in faza de evaluare
7. Interventii chirurgicale – in centre specializate
1. ablative (utilizare restrictiva), stimulare cerebrala profunda, de transplant celular
Situatii clinice particulare:
5. Boala Parkinson recent diagnosticata
5. Cu debut clinic recent
5. sub 65 ani
5. terapie monodrog cu inhibitori de MAO-B, agonist dopaminergic non-ergot, mai
putin indicata Amantadina,
5. levodopa – daca o impune situatia socio-profesionala
5. peste 65 ani
5. de regula se incepe direct cu levodopa singura sau in asociere cu celelalte categorii
terapeutice.
5. In stadiu mai avansat de evolutie
5. se incepe cu IMAO-B, agonist dopaminergic sau levodopa singure sau in asociere
6. Boala Parkinson avansata – tratament strict individualizat
6. Pacientii tratati initial cu IMAO-B, anticolinergic, amantadina – cand apare impactul
functional negativ se introduce agonistul dopaminergic sau levodopa
Iasi - 2015
54
6. Pacientii tratati initial cu un agonist dopaminergic:
6. cresterea dozei de agonist,
6. schimbarea agonistului,
6. asocierea de levodopa la dozele minime eficiente,
6. asocierea si de inhibitor COMT
6. asocierea IMAO-B
6. Pacientii tratati initial cu levodopa
6. Asociere de COMT
6. Asociere agonist dopaminergic
6. Asociere Amantadina – mai ales la pacientii cu diskinezii
6. Boala Parkinson avansata – in care apar fluctuatii motorii / non-motorii cu / fara diskinezii –
levodopa + inhibitor de decarboxilaza + inhibitor COMT + agonist dopaminergic +/- inhibitor MAO-B
– cu incercarea ajustarii orarului si cantitatilot in functie de evolutia simptomatologiei.
Cazurile refractare – se ia in calcul trimiterea pacientului catre un centru cu posibilitati
de tratament chirurgical sau se procedeaza la administrarea Duodopa prin sonda enterala,
dupa cum urmeaza:
 Pacientul este evaluat in Clinica de Neurologie pentru confirmarea indicatiei de tratament cu
Duodopa.
 Pacientul este informat complet asupra avantajelor si dezavantajelor procedurii, se semneaza un

consimtamant informat ( atasat).
 Pacientul este dirijat catre Ambulatorul Gastroenterologie I.R.O. Iasi in regim de consult interclinic
pentru montarea sondei nazojejunale, ulterior revenind in clinica.
 Pe parcursul internarii, se titreaza dozele de Duodopa administrate pe sonda nazojejunala.
 In cazul tolerantei bune a SNJ si a eficientei clinice, pacientul se transfera in Clinica Chirurgie
generala I.R.O. Iasi pentru montarea pompei gastrointestinale (PEG).
 Pacientul revine in Clinica I Neurologie pentru reglarea regimului pompei gastrointestinale si

instruirea finala, inclusiv a apartinatorilor.
6. Pacientii cu depresie asociata – asociere de antidepresiv triciclic, inhibitor selectiv de

recaptare a serotoninei (fara asociere cu IMAO-B).
6. Pacientii cu dementa asociata – inhibitori de colinesteraza centrala – de electie Rivastigmina,
mai rar Donepezil, Galantamina
6. Pacientii cu tulburari psihotice asociate – Clozapina 25-100 mg/zi cu monitorizarea HLG,
Quetiapina.
6. Pacientii cu tulburari de somn asociate – clonazepam 0,5-1mg/zi seara.
Iasi - 2015
55
POLIRADICULONEVRITE
Examen clinic
ANAMNEZA + APP - episod infecţios febril ?, vaccinoseroterapie?, interventii chirurgicale?
EXAMEN CLINIC
- parestezii/dureri violente (mb. inferioare)
- deficit motor membre -> tetraplegie flască
- manevrele de elongaţie pozitive
- abolire ROT
- tulburări moderate de sensibilitate, cu topografie radiculonevritică
- atingerea nervilor cranieni (50 %)
o diplegia facială
o oftalmoplegie
o nervi cranieni bulbari (tulburări deglutiţie/fonaţie)
- tulburări respiratorii şi cardiocirculatorii cu risc vital
Explorari paraclinice
1) examene electrofiziologice: VCN, CAMP (compound action muscle potential), EMG,
ECG
2) LCR – disociatie albumino-citologica (nivelul normal al albuminorahiei nu exclude dg)
3) Neuroimagistic: CT sau IRM craniocerebral/spinal
-in formele mezocefalice
-pentru excluderea sd. de compresie medulara
4) investigatii biologice (hematologie / biochimie / imunologie)
in cazuri selectate – Ac antigangliozide
Ac antiCampylobacter
Ac antiCMV, Ebstein Barr
-determinare ASTRUP- gaze sangvine
Tratament
- internare in clinica de terapie intensiva (30% necesita respiratie asistata)
- prevenirea complicatiilor:
omonitorizare corecta si prompta a TA, AV, ECG, ionograma
omonitorizare respiratorie (presiune gaze sangvine, +/- capacitate vitala); Este necesara respiratie
asistata cand forta inspiratorie max (FIM) scade cu 25%/24h, capacitatea vitala fortata scade <18ml/kg
ocombatere tromboembolism cu heparine cu greutate moleculara redusa
ocombatere HDS cu inhibitori de pompa de protoni
ocombatere complicatii de decubit (escare, pneumopatii, infectii urinare)
oasigurare aport caloric (sonda nasogastrica in formele cu tulburari de deglutitie)
1. tratament patogenic
IMUNOGLOBULINE i.v. in cadrul Programului National de Tratament al Bolilor Rare
Neurologice.
Doza se va stabili dupa formula: 0,4 – 2 g / kg corp / zi 5 zile
Iasi - 2015
56
Toate medicamentele sunt asigurate de catre spital in limita bugetului; in cazul in care acest lucru
In situatia in care nu exista fonduri disponibile in cadrul Programului National se va opta,

in limita fondurilor bugetului spitalului, pentru:
1) PLASMAFEREZA – 4-5 sedinte in primele 10 zile

Formula de calcul pentru necesarul de albumina umana pentru plasmafereza:
(formula standard pentru volum plasmatic ce trebuie inlocuit)
0,065 X G(kg) X (1-hematocrit)=.......litri
(volumul plasmatic calculat are 5% albumina)
(pentru un adult cu G aprox. 80 kg -> 14 flacoane 50 ml de albumina 20%)
Este necesara efectuarea imunogramei in prealabil
0,4 g/kgcorp/zi 5 zile (dupa gravitatea cazului dozele maxime ce pot fi administrate ajung la 2
g/kgcorp/zi)
2) CORTICOTERAPIE
- se poate asocia la plasmafereza sau imunoglobulinoterapie
-Metilprednisolon 0,5 g/zi i.v. 5 zile , apoi PDN 60 mg/zi 8 zile , cu reducere progresiva
- necesita terapie asociata cu CaD3, KCl, inhibitori de pompa de protoni
3) VITAMINE GRUP B (neurotrofice)
2. tratament simptomatic
-dupa caz: antalgice, corectare ileus paralitic, antibioterapie functie de antibiograma
3. tratament recuperator – precoce
Recurenta 5-10% impune abordari/ scheme terapeutice diferite
Polineuropatia inflamatorie cronica demielinizanta acutizata
-protocol de investigatii similar celui din poliradiculonevrite

- tratament (in limita fondurilor bugetului spitalului)
IMUNOGLOBULINE 2 g/kgcorp/zi 5 zile
Sau
CORTICOTERAPIE PDN 1 mg/kgcorp sau 60 mg/zi
In formele moderate senzitivomotorii – prezenta contraindicatiilor relative ar trebui sa indice care
dintre cele 2 optiuni terapeutice trebuie aplicata
- pentru forma pur motorie – se alege imunoglobulinterapia
- intervalele dintre curele de Ig i.v. trebuie stabilite in asa fel incat sa nu survina deteriorare clinica
- Toate medicamentele sunt asigurate de catre spital in limita bugetului; in cazul in care acest
lucru nu este posibil pacientul va fi anuntat si acesta va semna in FOCG de luare la cunostinta.
Iasi - 2015
57
Iasi - 2015
58
SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA
1.Examene clinice
a. Obligatorii
- Examen clinic general
- Examen neurologic
b. Suplimentare
- examen neurochirurgical
- ex. chirurgie generala
- ORL
- consult endocrinologic
- examen psihologic
2. Explorari paraclinice
a. Obligatorii
- analize sange uzuale (VSH, TGP, TGO, glicemie, creatinina, electroliti, CK, LDH)
- analize cu plata: TSH, fT3, fT4, electroforeza, imunograma, dozare B12, folat, PCR; cazuri
selectate – imunologie
b. Teste suplimentare(cazuri selectate):LCR, ex. toxicologice in urina (Mn, Pb, Hg, Cd) – cu plata
c. Ex. neurofiziologice (obligatorii): EMG, viteza de conducere nervoasa
d. explorari radiologice: Rx. Torace, IRM(CT) craniocerebral+spinal ± civ
e. biopsie musculara/nervoasa (cazuri selectate)
3. Tratament
a. general: sustinere volemica/de combatere a infectiilor si tratament al complicatiilor (sialoreea,
secretii bronsice, spasticitate, depresie, anxietate, tromboza venoasa, etc.)
Nu este recomandat tratament anticoagulant pentru preventia complicatiilor tromboembolice, se
recomanda utilizarea de mijloace fizice.
Pacientii cu insuficienta respiratorie necesita internare in ATI si ventilatie noninvaziva cu
presiune pozitiva sau invaziva (dupa caz), ventilatie pe traheostoma.
Semne si simptome de insuficienta respiratorie la pacientii cu SLA
Simptome Semne
Dispnee la incercarea de a vorbi Tahipnee
Ortopnee Folosirea musculaturii respiratorii auxiliare
Treziri nocturne frecvente Scaderea miscarilor toracice
Somnolenta diurna excesiva Tuse usoara
Fatigabilitate diurna Transpiratii
Dificultate de a elimina secretiile Tahicardie
Cefaleea la trezire Scaderea in greutate
Nicturie Confuzie, halucinatii, ameteli
Depresie Edem papilar
Apetit scazut Sincopa
Scaderea capacitatii de
concentrare/memoriei
b. neuroprotector: Riluzole (Rilutek) 100mg/zi (tratament cronic)

c. ingrijiri paleative (in comunitate sau unitati specializate in asistenta medicala paleativa)
Iasi - 2015
59
Iasi - 2015
60
SCLEROZA MULTIPLA
Diagnostic pozitiv
- ex. clinic neurologic si aspect IRM (criterii McDonald)
- ex. clinice: ORL, oftalmologic, urologic, neurochirurgical, psihiatric, psihologic, boli
infectioase, medicina interna, toxicologic
Paraclinic:
- investigatii biologice uzuale (hematologie, biochimie)
- explorari specifice - PEV/ PEA
- IRM + CIV (craniocerebral + spinal)
- FO + campimetrie
- Ex. LCR uzuale, benzi oligoclonale, electroforeza/ imunelectroforeza
- Imunologie (serologie pentru RBW, Borrelia, HIV, Chlamidia, Brucella, Herpes zoster)
- Ac antifosfolipidici, C-ANCA, p-ANCA, ANA total
Tratamentul puseului:
-glucocorticoizii reprezinta indicatia majora de tratament a recaderilor in orice forma
clinicoevolutiva de SM
Variante de tratament:
1. Metilprednisolon 1g/zi p.i.v. (1-2 ore) 3-5 zile cu intrerupere brusca sau continuare cu
PDN p.o. 60-80 mg/zi 7 zile apoi scaderea dozei cu 10 mg/4 zile
2. Dexametazona 8-12 mg p.i.v. la 8-12 ore 3-7 zile apoi adm. Orala
3. Prednisolon oral
4. Prednison 60-80 mg/zi 7 zile apoi scaderea dozei cu 10 mg la fiecare 4 zile timp de o
luna
Tratamente care modifica evolutia bolii – in prezent, se efectueaza in cadrul Programului
National de Tratament al Sclerozei Multiple – in Clinica Neurologie, Spital Clinic Recuperare
Iasi.
1. imunomodulatoare (interferoni, glatiramer acetat)
2. Ac monoclonali –natalizumab
3. imunosupresoare – mitoxantrona / azathioprin, metotrexat, ciclofosfamida
Tratament simptomatic si recuperator
-fizioterapie
-trat tulburarilor sfincteriene, a tulburarilor de tranzit intestinal
- trat oboselii (amantadina/ fluoxetina, cafeina)
- trat spasticitatii ( baclofen 20-100mg/zi, tizanidina, benzodiazepina)
- trat disfunctiilor sexuale
- trat durerii (gabapentin, carbamazepina)
- trat tremor ( lamotrigina, valproat, clonazepam, propranolol)
Iasi - 2015
61
TROMBOZE VENOASE CEREBRALE (TVC) ASEPTICE
Protocol de investigatii si masuri generale de tratament – identice cu protocolul AVC ischemice

(mentiune – explorarea imagistica de electie este angioIRM/angioCT).
Tratament
1.anticoagulant
- in absenta contraindicatiilor majore
- se administreaza heparina sodica (nefractionata) sau heparine cu greutate moleculara joasa
(fractionate), in functie de greutatea corporala -> fraxiparina s.c.(0,3ml = 2850U):
< 50kg – 0,4ml/zi
50-59kg – 0,5ml/zi
60-69kg – 0,6ml/zi
70-79kg – 0,7ml/zi
80-89kg – 0,8ml/zi
>90kg – 0,9ml/zi
- hemoragia cerebrala secundara TVC nu este contraindicatie pentru anticoagulare
- heparina cu greutate moleculara joasa este de preferat la pacientii cu TVC necomplicate.
Anticoagulare orala cu INR 2-3:
- 3 luni in TVC secundare unui trigger tranzitoriu sau reversibil (contraceptive
orale/sarcina/lehuzie)
- 6-12 luni daca TVC a fost idiopatica sau la pacienti cu TV si extracerebrala si tulburari de
coagulare (deficit proteine S, C, heterozigotism factor V)
- termen nedefinit (deficit de antitrobina III, Homozigot factor V, pacient cu episoade de TV
extracerebrala idiopatica, mutatie genetica pentru gena pentru homocisteina)
2. tratament simptomatic
- tratamentul crizelor epileptice – nu exista date statistice care sa recomande tratament profilactic.
Tratamentul trebuie mentinut >1 an la pacientii cu crize precoce/revarsate hemoragice la internare. La
restul pacientilor tratamentul poate fi intrerupt gradat in functie de evolutia clinica.
3. tratamentul HIC : antiedematos cerebral
- masuri generale – pozitionarea capului la 30°
- hiperventilatie >pCO2 30-35
- nu se recomanda restrictie de lichide sau corticoterapie (efect protrombotic)
- medicamentos – diuretice osmotice
- chirurgical – decompresie sau in cazuri selectate PL
TROMBOZE VENOASE CEREBRALE SEPTICE
Protocol similar cu TVC aseptice la care se adauga:

- explorari paraclinice
culturi din lichide si secretii biologice (LCR, hemoculturi, urocultura, secretii orale, vaginale)
explorari specifice pentru depistarea factorului infectios primar (bronhoscopie, ecografie cardiaca,
etc.)
- antibioterapie – conform antibiogramei, initial tripla asociere (antibiotice cu spectru larg +
antibiotice eficiente pe bacili gram negativi +antibiotic activ pe flora anaeroba). Este necesara
colaborare cu medicul specialist de boli infectioase.
Iasi - 2015
62
OFTALMOLOGIE
PROTOCOL PENTRU CATARACTA
-Ex av
-Ex. biomicroscopic al polului anterior
-Ex, fo, to, cv,
-Analize
-Ex de medicina interna
-Cv
-Ct, echografie – optional pt depistarea –dmlv, noia, glaucom
-Biometrie
-Keratometrie
-Topografie
-Ex.anestezic – preoperator si postoperator
Medicatie:-tropicamida, fenilefrina, diclofenac, pilocarpina

Tratament chirurgical
Tratament postoperator
Corectie postoperatorie
Iasi - 2015
63
PROTOCOL PENTRU GLAUCOM
– diagnostic si tratament
-ex av
-pio curba- monitorizare
-pahimetrie
-cv
-optional – biometrie si oct
-simt cromatic
-fo
-gonioscopie
-ex radiologic – ct – optional
-ex. de medicina interna
-tratament:monoterapie – betablocante,inhibitor ac, dubla, tripla asociere
-tratament de urgenta – acetazolamida, manitol, pilocarpina

-tratament chirurgical – iridectomie, trabeculectomie
-recuperare / neuroprotectie
Iasi - 2015
64
PROTOCOL ONCOLOGIE OFTALMOLOGIE
1.Ex clinic :
-ex anexe
-ex pol anterior – lumina difuza,bm
-ex vitros
-ex pol posterior
-ex functional – av, cv, pio, cv
2.Ex paraclinice
-diafanoscopie
-echografie
-angiografie
-ct
-rmn, pet
-ex laborator – vsh, hlg, ex citologic ua, vitros
3.Tratament:
-chirurgical – biopsie, excizie totala

-radioterapie
-laserterapie
-termoterapie transpupilara cu dioda
-chimioterapie
-monitorizare oncologica
4.Ex. anatomo patologic al piesei de excizie
Iasi - 2015
65
PROTOCOL NEUROPATIA OPTICA, RETINOPATIA
DIABETICA, DMLV, OBSTRUCTIE DE VCR, OBSTRUCTIE
ACR, MIOPIE FORTE DEGENERATIVA
-ex av
-ex to
-ex fo
-ex cv
-echografie
-oct
-ex radiologie – CT, IRM, RX simpla
-tratament: antiinflamatorii nesteroidiene, hemostatice vasodilatatorii
Iasi - 2015
66
PROTOCOL STRABISM:
-av, ex ortoptic, ex biomicroscopic

-ex fo, motilitate oculara, refractia
-eeg, ex neurologic, ex pediatric
-ex orl, corectie optica
-tratament pleioptic
-tratament ortoptic
-ex preanestezic si postanestezic
-tratament chirurgical
-tratament recuperator
Iasi - 2015
67
PROTOCOL URGENTE – TRAUMATISME, INFECTII
-ex av
-ex biomicroscopic
-ex.fo,pio,cv
-ex. radiologic – rx,ct,rmn
-exoftalmometrie
-ex echografic – optional
-antibiograma,secretie conjuctivala
- tratament general cu atb, ais, ains

- tratament topic cu ab, ais, inj locale – subconjuctivale
- peribulbare
- intravitreene
- recuperare – protezare
- chirurgie plastica.
Iasi - 2015
68
PROTOCOALE TERAPEUTICE ÎN
OTORINOLARINGOLOGIE SI CHIRURGIA CAPULUI SI
GÂTULUI
AFECTIUNILE URECHII
PAVILIONUL URECHII ŞI CONDUCTUL AUDITIV EXTERN
INFLAMAŢII
PAVILION AURICULAR
Eczeme şi dermatite
Terapie: Excluderea cauzei şi terapia după principii dermatologice. Antibioticele sunt indicate
doar în suprainfecţii bacteriene.
Pericondrita
Terapie: antibiotice pe cale sistemică, active pe stafilococi, schimbarea terapiei după obţinerea
antibiogramei. După curăţirea pavilionului urechii şi a conductului auditiv extern se va aplica o cremă
dezinfectată sau cu antibiotic. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene. Prisnite locale.
Erizipel
Terapie: antibiotice pe cale sistemică, care să fie orientate împotriva streptococilor (spectrul
penicilinei G), antireumatice nesteroidiene ca antalgice.
Pericondritele recidivante
Terapie : Antibiotice si steroizi sistemici. Local prisnite cu rivanol sau solutie Dakin, gheată.
CONDUCTUL AUDITIV EXTERN
Otită externă circumscrisă (furunctul de conduct auditiv extern)
Terapie: curăţirea atentă a conductului auditiv extern. Terapie locală prin badijonaj cu betadină
sau alcool iodat, prisnite cu rivanol sau solutie Dakin. După retragerea tumefacţiei se vor introduce
picături intraauriculare cu antibiotice şi steroizi. Antalgicele folosite sunt antireumaticele nesteroidiene.
Incizia abcesului. În cazul unor simptome generale crescute şi a unor semne locale puternice se
vor folosi antibiotice pe cale sistemică.
Iasi - 2015
69
Otită externă difuză şi eczemă de conduct auditiv extern
Terapie: curăţirea conductului auditiv extern. Picături intraauriculare cu antibiotice şi steroizi

(exceptând micoza, hipersensibilitatea la antibiotice şi perforaţia de timpan). Igienă auriculară
corespunzătoare.
Otita externă necrotizantă (sinonim: otita externă malignă)
Terapie: în cazul unei participări osoase reduse, se va institui terapie antibiotică activă,
supradozată, împotriva Pseudomonas aeruginosa, pe o perioadă de 6 săptămâni, şi eventual controlul
unui diabet zaharat. În cazul în care terapia conservatoare nu este suficientă, iar boala şi complicaţiile
sunt extinse, se va efectua rezecţia osoasă care poate ajunge la petrosectomie în cadrul unei clinici de
profil.
Otită externă buloasă (sinonim:miringita flictenulara)
Terapie: lipseşte o terapie specifică antivirală. Se vor administra picături intraauriculare cu

anestezic, antireumatice nesteroidiene precum şi antibioterapie sistemică în cazul unei suprainfecţii
bacteriene. Pansamente uscate cu pulbere de antibiotic.
Herpes zoster auricular (zona Ramsay-Hunt)
Terapie: Încă de la suspiciunea clinică se va institui terapie cu Aciclovir, pomezi cu pastă cu apă
sau cutaden pentru uscarea veziculelor.
Micoze de conduct auditiv extern ( sinonim: otomicoză )
Terapie: După o igienă atentă şi uscarea conductului auditiv extern se va recurge la folosirea
badijonajului cu betadina, alcool iodat sau boricat, antimicotice locale. Se va evita pătrunderea apei
si/sau săpunului în CAE.Se pot administra antimicotice pe cale generală. Evoluţia este de multe ori
trenantă şi recidivantă.
Otită externă specifică
Lues ( mai ales în stadiul II ) şi tbc sunt cauze rare de otite externe.
Terapie: adresată bolii de bază.
Otita externă hemoragică

Terapie : analgezice si antibioterapie pt. infectiile secundare ale CAE si ale urechii medii.
Iasi - 2015
70
Otita externă seboreică
Terapie: toaleta locală, aplicarea de unguente pe bază de acid salicilic.
Neurodermatita
Terapie: psihoterapie, tratarea infectiilor secundare si pansament auricular.
TRAUMATISMELE ŞI LEZIUNILE TERMICE ALE URECHII EXTERNE
PAVILIONUL AURICULAR
Othematomul şi Otseromul
Diagnostic: test anestezic, hemoleucogramă, probe coagulare.
Terapie: Evacuarea chirurgicală a hematomului/seromului cu fenestrarea cartilajului, refixarea
pericondrului şi pansament compresiv. Antibioterapie de protectie si antiinflamatorii.
Traumatismele şi plăgile pavilionului auricular
Terapie: Toaleta chirurgicală a plăgii, sutura pericondrului şi a pielii cu acoperirea cartilajului.

Pansament compresiv. În cazul secţionării pavilionului – reconstrucţie. Profilaxie antitetanică si
administrare de antibiotic si antiinflamator pe cale generală, test anestezic.
Arsuri şi degerături
Terapie:
Arsuri: terapia generală a arsurilor: răcire şi alte măsuri locale de oprire a inflamaţiei în cazul
arsurilor uşoare, măsuri chirurgicale în cazul arsurilor de grad înalt.
Degerături: încălzire; în cazul veziculelor şi al necrozelor se va recurge la uscare şi la expectativa
de marcaţie; eventual se vor administra substanţe ce stimulează vascularizaţia (dextran, pentoxifilină).
Terapie tardivă reconstructivă în clinică de profil.
CONDUCT AUDITIV EXTERN
Leziuni
Terapie: se va readapta dehiscenţa epitelială. În cazul sângerărilor poate fi nevoie de

tamponament al conductului auditiv extern cu pansament/bureţi de gelastină, gelaspon sau material
plastic.
Iasi - 2015
71
Formatiunile tumorale benigne sau maligne ale urechii externe sau medii depistate la
consultatie vor fi dirijate în clinică de profil în vederea instituirii tratamentului chirurgical.
DIVERSE
Cerumen obturans si keratosis obturans

Terapie: spălare, îndepărtare instrumentală de către medic.
Corpi străini ai conductului auditiv extern

Terapie: îndepărtarein functie de natura corpului strain prin spalare,extragere cu ajutorul unor
extractoare (nu pensetă), în poziţie sigură, astfel încât să se excludă pătrunderea în profunzime sau în
urechea medie a corpului străin ! La copii se va efectua extragerea în narcoză. Corpii străini fixaţi se
vor îndepărta printr-o incizie operatorie, în clinici de profil.
Atrezia si stenoza CAE

Vor fi dirijate spre o clinica de profil în vederea instituirii tratamentului chirurgical.
TIMPAN, URECHE MEDIE SI MASTOIDA
DEREGLARI ALE VENTILARII TUBEI AUDITIVE

Diagnostic: timpanograma, audiograma tonalã (în cabinet de audiometrie), radiografie SAF,
endo/fibroscopie nazalã.
Obstrucţia acută a tubei auditive, serotimpan (catar ototubar, otită medie seroasă)
Terapie: se vor administra picături intranazale cu α simpaticomimetice în vederea
decongestionării orificiului tubei auditive, inhalaţii cu ceai de muşeţel. În cauze neinflamatorii se vor
institui insuflaţii ale tubei auditive după Valsalva sau cu para Politzer. Nu se vor administra picături
auriculare. În cazul în care se efectuează insuflaţii după Valsalva sau cu para Politzer în rinită acută sau
sinuzită, există pericolul transmisiei de germeni în urechea medie. Tratament antialergic, al rinitei si/sau
sinuzitei, după caz.
Terapia bolii de bază (de exemplu îndepărtarea vegetaţiilor adenoide, terapie oncologică a
carcinomului nazofaringean) în cadrul clinicilor de profil.
Ocluzia tubară cronică, seromucotimpanul

(Catar ototubar cronic, otită medie seromucoasă cronică)
Diagnostic: timpanogramă, audiogramă tonalã, endoscopie nazalã, teste cutanate, ex. CT
craniocerebral (carcinom rinofaringe).
Terapie: rezolvarea bolii de bază: adenoidotomie în cazul vegetaţiilor, terapie oncologică în
carcinom nazofaringian, tratamentul rinitei şi sinuzitei cronice, terapie antialergică în alergii; insuflaţii
cu para Politzer, manevre Valsalva sau sondarea orificiului tubar cu sondă tubară (atenţie la lezare). În
cazul drenajului timpanic se va aplica tubuleţ timpanic. Astfel se va menţine aerisirea urechii medii din
exterior, conducând la normalizarea mucoasei metaplazice.
Tuba beantă
Timpanogramă, audiogramă efectuate în cabinet de audiometrie.
Terapie: doar rar este necesară; terapia orificiului tubar cu implant lichid de colagel în cadrul unei
clinici de profil.
Iasi - 2015
72
Procesul adeziv al timpanului
Timpanogramă, audiogramă tonală, efectuate în cabinet de audiometrie
Terapie: încercarea de a restaura funcţia tubară ca şi în cazul ocluziei tubare cronice. În cazul în
care se obţine o funcţie tubară si auzul nu se ameliorează, este necesară timpanoplastia.
INFLAMAŢII
Otita medie acută

Diagnostic: Ex.bacteriologic + antibiogramă în caz de otită acută supurată.
Terapie:
1. Terapia antibacterianã: ampicilina, amoxicilina; în caz de alergie la peniciline se va
administra cefalosporine sau eritromicina; în cazul in care sunt incriminaţi producãtorii de beta
lactamaze ca H. Influenzae se va administra amoxicilina-acid clavulanic, cefuroxim axetil sau cefixim.
2. Picături decongestionante nazale
3. Decongestionante orale nazale
4. Analgezice şi antipiretice
5. Toaleta localã
6. Caldurã localã
7. Miringotomia, eventual aerator transtimpanic - În cazul unui timpan puternic bombat şi
roşu, a unor dureri intolerabile sau a unei sensibilităţi la presiune a mastoidei, se va efectua paracenteză,
la locul unde bombarea este maximă. În cazul unei perforaţii spontane de timpan cu eliminarea
puroiului sau a paracentezei se va efectua frotiu şi tratament antibiotic în funcţie de rezultatul
antibiogramei.
Otită mucoasă
Diagnostic: Rx mastoida Schuller
Terapie: în cazul distrugerii osoase (aproape întotdeauna prezentă), se va efectua mastoidectomie
în clinic de profil. În rest se vor administra antibiotice în doze crescute, antiinflamatorii şi
decongestionante intranazale, anemizari tubare eventual aeratoare timpanice;aerosoli sau inhalatii cu
manevra Valsalva.
Inflamaţia cronică a mucoasei urechii medii (otită medie cronică simplă, mezotimpanită):
de tip tubotimpanic
Terapie:
 Toaleta auriculară
 Picaturi auriculare cu antibiotic
 Antibioterapie sistemică
 Precautii: evitarea pătrunderii apei in conduct si a suflării puternice a nasului
 Tratamentul etiologic
 Tratamentul chirurgical: ablatia polipului aural (în clinică de profil)
 Timpanoplastia (în clinică de profil)
În cazul unei tube închise, timpanoplastia se va efectua doar după ce s-a îndepărtat cauza
dereglării tubare. În cazul unei secreţii puternice se va institui terapie antisecretorie preoperator; se va
efectua igiena zilnică a urechii cu apă oxigenată, alcool sau permanganat de potasiu. În cazul unei
Iasi - 2015
73
suprainfecţii acute cu secreţii purulente: frotiu, antibioterapie sistemică. Aplicarea locală a picăturilor
intraauriculare cu aminoglicozide este contraindicată datorită pericolului surzirii. Datorită ratei crescute
de alergizare la utilizare locală, se va renunţa la folosirea altor antibiotice. După stingerea exacerbării
acute se va efectua timpanoplastia. În cazul în care pe cale operatorie nu se obţine o ameliorare a
auzului, la o hipoacuzie bilaterală se va instala aparat auditiv sau implant electronic auditiv.
Mastoidita, mastoidita ocultă şi antrita ocultă a sugarilor, inflamaţia cronică a mucoasei

urechii medii de tip aticoantral, inflamaţia cronică purulentă a structurilor osoase, colesteatomul
urechii medii (otită medie cronică propriu-zisă, epitimpanală), Colesteatomul primar, Colesteatomul
secundar, Colesteatomul congenital al stâncii temporal, Timpanoscleroză, timpanofibroză şi
granulomul de colesterină, complicatiile cerebrale otogene, inflamatiile specifice ca tbc-ul otic,
actinomicoza, toxoplasmoza, bruceloza, luesul urechii medii, bolile degenerative, tumorale si
malformatiile congenitale ale urechii medii
– vor fi dirijate în clinici de profil, în vederea instituirii tratamentului chirurgical specific.
TRAUMATISME
Timpanul
Tratament : Procentul de vindecare spontană în cazul unei perforaţii liniare este relativ ridicat,
astfel că se poate renunţa la operaţie. În cazul unor defecte mai mari ale timpanului se impune frecvent o
toaletă a conductului auditiv şi a timpanului sub microscop operator. Consecutiv se impune
repoziţionarea marginilor perforaţiei şi învelirea timpanului în folie siliconată sau bucăţi de celuloză cu
fixare ulterioară.
In cazul unor defecte persistente se impune timpanoplastia.
Barotrauma
Audiogramă tonală
Tratament: Scopul este deblocarea tubei, de exemplu se încearcă aplicarea unor picături nazale.
În cazul unei barotraume grave, se va efectua eventual paracenteză. În funcţie de intensitatea durerilor
se administrează analgetice, iar în cazul unei infecţii, antibiotice .
URECHEA INTERNĂ
Audiogramă tonală, vocală, efectuate în cabinet de audiometrie.
Hipoacuzia cohleară ereditară
Terapie: în cazul unei pierderi auditive crescute este indicată protezarea auditivă.
Hipoacuzia cohleară sindromală
Terapie: tratamentul hipoacuziilor din copilărie.
Hipoacuzie cohleară dobândită
Prezbiacuzie (hipoacuzia vârstnicilor)
Iasi - 2015
74
Terapie: nu există terapie medicamentoasă specifică sau operatorie. Protezare auditivă bilaterală
şi alte măsuri de reabilitare în vederea ameliorării comunicării auditive.
Hipoacuzia brusc instalată (hipoacuzie neurosenzorială acută, idiopatică).
Terapie: se iau măsuri în vederea ameliorării microcirculaţiei şi a oxigenării urechii interne
precum şi tratament cu steroizi. Nu există terapie eficientă dovedită.
Hipoacuzia cronică idiopatică
Terapie: măsuri de reabilitare (protezare auditivă) în cazul unei pierderi auditive corespunzătoare.
Surditatea bilaterală postlinguală (surditate postlinguală) Diagnostic: examen audiometric,
examen ortofonie, examen psihologic, impendansmetrie, otoemisii acustice provocate, potenţiale
evocate precoce de trunchi cerebral.
Protezarea auditivă, antrenament de vorbire: curs de labiolecturã şi curs pentru dezvoltarea
articularii.
Tinitus
Diagnostic: audiograma tonală, eco Doppler carotidian, angiografie.
Tinitusul obiectiv
Tinitus subiectiv
Tinitusul idiopatic acut Terapia este aceeaşi ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate şi constă în
terapie activă pe urechea internă, de ex. procaină, respectiv substanţe reologice cum ar fi concentratul de
hidroxietil cu pentoxifilină. Tinitus cronic idiopatic: Terapia celui compensat constă în consiliere,
pacientul fiind consiliat în privinţa bolii sale, dându-i-se sfaturi în privinţa prevenirii progresiunii bolii.
Terapia constă în:
- consiliere – nu este suficientă în calitate de terapie unică
- terapie orală medicamentoasă cu antagonişti calcici (flunarizin), antiaritmice de tipul lidocainei
sau anticonvulsivante (carbamazepină). În cazul agravării tinitusului se va institui terapie perfuzabilă cu
procaină.
- Terapie acustică cu aparat auditiv
- Procedee psihoterapeutice: training autogen, de biofeedback sau terapie comportamentală. În
cazul unor depresii grave sau tulburări ale somnului se vor institui psihofarmaceutice şi psihotrope.
- Terapie de grup
Tinitusul simptomatic
În cazul unor zgomote otice tolerate, se vor institui metode fizice: exerciţii fizice, aplicare de
comprese reci în stadiul acut, aplicaţii locale calde (lumină infraroşie) în stadiul cronic sau iradiere cu
unde scurte. Montarea gulerului cervical în cazul unei insuficienţe ligamentare sau musculare. În cazul
mioartropatiilor din sfera stomatologică, se va face asanare dentară şi corectarea tulburărilor de ocluzie,
purtarea unei proteze şi infiltraţie anestezică în punctele algice.
AFECŢIUNI IZOLATE ALE COHLEEI

Audiogramă tonală
Tulburări acustice
Trauma prin explozie
Terapie: ca şi în cazul hipoacuziei brusc instalate.
Iasi - 2015
75
Trauma acută sonoră
Terapie: sunt la fel ca şi în cazul traumei sonore.

Traumatismul cronic sonor
Terapie: evitarea zgomotului prin purtarea unor antifoane, respectiv schimbarea locului de
muncă.
Accidentul vertebroacustic şi acustic
Terapie: ca şi în cazul prăbuşirii auditive
Embolia grăsoasă postraumatică a arterei auditive- angio RM
Terapie: terapie infuzională reologică.
Leziuni inflamatorii
Terapie:
simptomatică: un vertij puternic se poate trata cu antivertiginoase atâta timp cât conduce la
senzaţii de greaţă.
funcţională: prin kinetoterapie sau exerciţii la domiciliu pentru a păstra funcţia restantă vestibulară
şi sistemele sale de înlocuire. Se ajunge la o accelerare a compensării nervoase centrale a dereglării
funcţiei vestibulului.
Vertijul de poziţie paroxistic benign (canalo- sau cupulolitiaza organului de echilibru)

Tratament: Terapia constă în folosirea efectului, conform căruia, la modificări repetate ale
posturii, nistagmusul scade în intensitate.
BOLI COMBINATE VESTIBULO-COHLEARE
Sindromul Ménière
Tratament: În criză:
- Antiemetice (Torecan, Vomex)
- Îmbunătăţirea vascularizaţiei labirintice (Dextran cu moleculă mică, Pentoxifilin)
- Betahistidină
- Diuretice
În cazul unor crize repetate se va institui tratament chirurgical în clinici de profil.
Leziuni cauzate de toxine exogene
Aminoglicozidele
Profilaxia ototoxicităţii aminoglicozid-mediate:

- indicaţie strictă
- dozare după greutatea corpului
- controlul funcţiei renale
- controlul electroliţilor şi al fluidelor
- audiogramă şi control vestibular
Iasi - 2015
76
- atenţie la pacienţi cu risc
Alte medicamente ototoxice: tuberculostatice, citostatice, diuretice, acid acetilsalicilic.
Citostatice
Profilaxie: divizarea dozei zilnice precum şi instituirea măsurilor mai sus menţionate în vederea
diminuării şi împiedicării leziunilor renale şi ale urechii interne.
Diuretice
Terapie: evitarea toxicului exogen
Iasi - 2015
77
OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUI
LEZIUNILE TRAUMATICE ALE BAZEI LATERALE A CRANIULUI
CT scan, audiograma tonală.

Fracturile bazei craniului (Fracturile longitudinale, Fracturile transversale)
Tratament de urgenţă: Îngrijirea otochirurgicală este necesară doar în cazul unei sângerări
masive din vasele mari (sinusul sigmoid) sau din masa cerebrală înconjurătoare, lucru foarte rar întâlnit.
În prim plan se situează măsurile terapeutice neurochirurgicale şi de terapie intensivă şi ORL precedate
de pansamentul steril al urechii şi antibioterapie.
Îngrijirea în acest interval: Urmările traumatismului sunt mai mult sau mai puţin dependente de
timp, tratamentul este individualizat şi se instituie în funcţie de starea generală a pacientului.
Procedee terapeutice în cazul leziunilor traumatice ale bazei craniului impun măsuri precoce în
cazul traumatism cerebral deschis, sângerării masive, meningitei.
Măsurile tardive în cazul
- Hemotimpan- dezobstructie nazofaringiană, eventual protectie antibiotic, se va evita pătrunderea
apei în CAE, identificarea sursei hemotimpanului.
- Ruptura membranei timpanice – pansament local, DNF
- Otolicvoree- pansament auricular compresiv, eventual punctii lombare depletive
Sângerări
Luxarea nicovalei
Pareză facial- Electromiografie, CT
Paralizie imediată – se poate opera în clinică de profil
Paralizie tardivă
Fractura tubei
Comotia labirintică- Investigaţiile audiometrice au o importanţă deosebită.
Vertijul
Iasi - 2015
78
PATOLOGIA REGIUNII FEŢEI ŞI A RINOBAZEI
Regiunea frunţii, orbita şi regiunea geniană
INFLAMAŢIILE
Examen bacteriologic, antibiogramă
Foliculita facială, furunculul facial.
Terapie: Foliculita va fi tratată prin metode de dezinfecţie locală cu uscarea concomitentă a

leziunii. Furunculul feţei va trebui tratat în plus prin administrare de antibiotice.Furunculele de buză
superioară şi deasupra buzei inferioare (nas, regiune geniană, etc.) nu vor fi incizate deoarece există
riscul trombozei de sinus cavernos prin diseminare pe calea venei angulare. În cazul tumefierii sau
indurării venei angulare, se va practica ligatura acestei vene în unghiul intern al ochiului cu posibilitatea
evacuării ulterioare a furunculului, într-o clinică de profil.
Erizipelul feţei
Tratament: Repaus la pat, penicilină în doze mari pe cale intravenoasă, termoliză fizică.
TRAUMATISMELE PĂRŢILOR MOI ALE FEŢEI

În cazul unor traumatisme acute grave se impune terapie în centre specializate prin intermediul
medicului de specialitate (neurochirurg, rinochirurg, oftalmolog şi chirurg maxilofacial).
PAREZELE FACIALE PERIFERICE

Rx schuller, CT scan, audiogramă
Pareză facială idiopatică (PFI)
(pareză Bell, pareză facială ischemică, pareza facială reumatică, pareză facială genetică,
paralizii a frigore)
Terapie: iniţiere imediată a terapiei parenterale reologice-antiflogistice. Ambelor componente,

edemului parenchimatos şi ischemiei vasculare, li se va institui tratament specific şi ameliorarea
microcirculaţiei. Concomitent se va institui terapie cu Aciclovir.
Se aplica perfuzii cu antibiotice, antiinflamatorii, vasodilatatoare, vitamine de grup B, timp de 10
zile.
Pareza facială din Herpes-Zoster otic (sindrom Ramsay-Hunt)- terapia parenterală adecvată
pentru pareza Bell.. La iniţierea terapiei se va institui terapie cauzală virostatică (Aciclovir/Zovirax).
Iasi - 2015
79
Pareze faciale posttraumatice
Pareze faciale inflamatorii bacteriene
Pareză facială în otită medie acută
Pareza facială în otita medie cronică

Pareze faciale datorate tumorilor
Rx schuller, CT scan, audiogramă – se dirijează în clinici de profil.
Iasi - 2015
80
AFECTIUNILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE
AFECTIUNILE PIRAMIDEI NAZALE SI VESTIBULULUI NAZAL
AFECTIUNILE PIRAMIDEI NAZALE

Diagnostic: când este trenantã sau recidivantã; hemoleucograma, VSH, glicemie, ex. bacteriologic
CELULITA
Terapie:
- antibioterapie sistemică
- analgezice
- prisnite locale
Formatiunile tumorale vor fi dirijate spre clinici de profil.
AFECTIUNILE VESTIBULULUI NAZAL

Diagnostic: hemoleucogramă, VSH, glicemie, ex. bacteriologic
Furunculul nazal
Terapie:
- antibioterapie locală si sistemică
- analgezice
- caldură locală
- incizie si drenaj în caz de fluctuentă
Vestibulita
Terapie:
- curătarea vestibulului nazal cu apă oxigenată
- aplicatii locale de unguente cu antibiotic si steroid
- cauterizare cu nitrat de argint a fisurii cronice
- în functie de leziune(furuncul,foliculită,erizipel,eczemă,micoză) tratament sistemic si local
corespunzător.
Malformatiile congenitale, sechelare si formatiunile tumorale vor fi dirijate spre clinici de

profil.
AFECTIUNILE SEPTULUI NAZAL

Fracturile septului nazal
Terapie:
- drenarea hematomului septal
- repozitia fragmentelor dislocate, sutura lambourilor mucopericondrale, tamponament anterior
Deviatia de sept - cazurile vor fi dirijate spre clinici de profil.
Hematomul septal – cazurile vor fi dirijate spre clinici de profil.
Terapie:
- aspiratie cu ac steril in hematoame mici
- incizie si drenaj, cu sau fara excizia unei mici portiuni din mucoasa, urmate de tamponament
nazal bilateral- în clinică de profil
- antibioterapie sistemică
Abcesul septal – cazurile vor fi dirijate spre clinici de profil.
Iasi - 2015
81
Terapie:
- drenaj precoce, aspiratie ( repetate )
- antibioterapie sistemica
Perforatia septului nazal
Terapie:
- biopsie din granulatii sau marginile perforatiei
- reconstructia perforatiilor mici cu lambouri, plasarea de silastic – paliativ- în clinici de profil.
- solutii nazale alcaline, unguente locale în perforatiile largi, pentru îndepărtarea crustelor.
RINITELE ACUTE SI CRONICE

Rinitele acute
Terapie:
Rinitele virale ( rinita acuta banala – coriza, rinita cu Haemophilus Influenzae, rinitele din bolile
infecto-contagioase ), rinita bacteriană nespecifică
- repaus la pat
- regim alimentar hidric bogat
- antihistaminice si decongestionante nazale locale si generale,
- analgezice ( nu aspirina )
- antibioterapie în caz de suprainfectie secundară
Rinitele cronice
Rinita cronica simplă
Terapie:
- tratarea cauzei
- instilatii nazale cu solutii alcaline
- decongestionante nazale
- cura sistemică scurtă cu steroizi
- antibioterapie
Rinita hipertrofică – tratament paleativ si dirijarea în clinică de profil pentru cură chirurgicală.
Rinita cronică atrofică (ozena)
Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie, examen bacteriologic.
Tratament medical cu instilatii nazale, toaleta locală pentru îndepărtarea crustelor cu solutii
alcaline sau saline, pomezi endonazale, solutie Lugol, antibioterapie locală, vitaminoterapie sistemică.
Tratament chirurgical în clinici de profil.
Rinita sicca
Terapie:
- înlaturarea factorilor ocupationali predispozanti
- aplicatii locale de unguent cu antibiotic si steroid pe partea afectată
- evitarea înlăturării fortate a crustelor nazale
- instilatii nazale similar ozenei
Rinita cazeoasă
Terapie:
- inlaturarea bridelor si granulatiilor tisulare
- drenarea sinusului afectat.
AFECTIUNI GRANULOMATOASE ALE NASULUI- cazurile vor fi dirijate spre clinici de

profil.
Iasi - 2015
82
ALTE AFECTIUNI ALE CAVITATII NAZALE
Corpii straini intranazali
Terapie: extractia în anestezie locală, uneori în anestezie generală- în functie de caz, vor fi
dirijate spre clinici de profil.
Rinoree cu lichid cefalorahidian
Diagnostic: CT cranian; endoscopie.
Terapie:
- în cazurile posttraumatice recente – management conservator, pozitionare în semi-sezut, evitarea
suflatului nasului, strănutului; antibioterapie profilactică
- în cazurile persistente, abord chirurgical extra sau intracranian în clinici de profil.
RINITA ALERGICĂ
Diagnostic: hemoleucograma, VSH, teste alergologice; rinoscopie anterioara, endoscopie; probe
funcţionale respiratorii când se suspicioneazã astm asociat.
Terapie:
a) evitarea alergenilor
b) tratament medicamentos
 antihistaminice
 droguri simpatomimetice, oral sau topic
 corticosteroizi, oral sau topic
 cromoglicat de sodiu, picaturi sau spray nazal
c) imunoterapie
RINITE VASOMOTORII SI ALTE RINITE NEALERGICE

Rinita vasomotorie
Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie.
Terapie:
a) medical
- evitarea factorilor fizici ce induc simptomele
- antihistaminice si decongestionante nazale
- steroizi topici
- steroizi sistemici
b) chirurgical- în clinici de profil
Alte forme de rinită nealergică
Rinita indusă medicamentos
Terapie:
- evitarea utilizarii drogurilor respective
- cure scurte de steroizi in administrare sistemica
- reducere chirurgicala a dimensiunilor cornetelor nazale
Rinita indusă de sarcină

Terapie:
- limitarea utilizarii picaturilor nazale
- steroizi topici
- criochirurgia cornetelor nazale
EPISTAXISUL
Diagnostic: hemoleucogramă, investigaţii etiologice (activitea protrombinicã, funcţia hepatică,
TA).
Iasi - 2015
83
Terapie:
- primul ajutor – comprimare externa a narinei cu compresa sau degetul aratator, 5 minute
- tamponament nazal anterior
- tamponament nazal posterior
- cauterizare cu nitrat de argint sau cu electrocauterul
- ridicarea lamboului mucopericondrial si repozitia lui, în sângerări septale persistente
- ligaturi vasculare- în sectii chirurgicale de profil
artera carotida externa, deasupra emergentei tiroidienei superioare
artera maxilara, in epistaxisul posterior incontrolabil, prin interventie Caldwell-Luc
artera etmoidala , in sangerari antero-superioare incontrolabile prin alte metode
Masuri generale in epistaxis: pozitionarea bolnavului si evaluarea tuturor pierderilor, sedare
usoara, echilibrare hemodinamica, transfuzii sanguine daca e necesar, antibioterapie pentru prevenirea
sinusitei (in tamponament ce depaseste 24 ore), oxigen intermitent în tamponamentul posterior,
investigarea si tratarea cauzelor locale si generale.
TRAUMATISMELE FACIALE
SINUZITA ACUTĂ
Diagnostic: când este trenantã sub tratament + antibiotic: Rx SAF, examen bacteriologic, secreţie
puncţie (+ antibiogramă).
Terapie:
a) medical
- antibioterapie ( ampicilina, amoxicilina, eritromicina, doxiciclina, cotrimoxazol,
amoxicilina/acid clavulanic, cefuroxima)
- decongestionante nazale generale si topice
- inhalatii
- analgezice
- caldura locală
b) chirurgical
- punctie sinusala cu drenaj sinusal
Sinuzita frontală acută

Terapie:
a) medical
- similar sinusitei maxilare acute, combinatii de antihistaminice cu decongestionante nazale orale
b) chirurgical
- trepanatia sinusului frontal
- punctia sinusului maxilar si drenaj
Sinuzita etmoidală acută

Terapie:
- tratament medical similar sinusitei maxilare acute
- deteriorarea vederii si exoftalmia indica abces orbitar posterior si necesita drenajul intranazal al
sinusului etmoidal prin etmoidectomie externa sau abord endoscopic.
Sinusita sfenoidala acuta

Terapie:
- tratament similar celorlalte sinusite acute.
Iasi - 2015
84
SINUZITA CRONICĂ
Diagnostic: rinoscopie anterioarã, endoscopie; Rx SAF în complicaţii orbitooculare si/sau
craniene, examen bacteriologic secreţii punctie, CT.
Sinuzita cronica – în general
Terapie:
- identificarea factorilor etiologici ai obstructiei drenajului si ventilatiei sinusale
- tratarea alergiei nazale
- antibioterapie, decongestionante nazale, antihistaminice, irigatii sinusale
- chirurgia endoscopică sinusală sau operatii radicale, în functie de caz, în clinici de profil.
Complicatiile sinuzitelor necesită colaborare interdisciplinară. Diagnostic: rinoscopie anterioarã,

endoscopie; Rx SAF în complicaţii orbitooculare şi/sau craniene, examen bacteriologic secretii
punctie,CT-cranian.
Formatiunile tumorale depistate la explorările paraclinice vor fi dirijate spre clinici de profil în
vederea efectuării interventiilor chirurgicale specifice.
PATOLOGIA CAVITATII BUCALE SI A GLANDELOR SALIVARE

PATOLOGIA CAVITĂTII BUCALE
ULCERELE CAVITĂTII BUCALE
Herpangina
Gingivostomatita herpetica
Terapie: Tratament simptomatic cu Acyclovir 200 mg, DS 5x1 tbl/ zi timp de 5 zile
Infectia Vincent (gingivita ulcerativa necrotizanta acuta)

Terapie:
- Antibiotice sistemice (Penicilină sau eritromicină si metronidazol)
- Gargarisme cu solutie de bicarbonat de sodiu
- Igiena dentară
Monilioza (candidoza)
Terapie:
Gargara cu ser bicarbonatat pentru schimbarea ph-ului. Badijonaj lingual cu glicerina boraxată si
un antifungic. Regim igieno dietetic.
TULBURARI IMUNOLOGICE
Ulcerele aftoase
Terapie:
- Aplicatii topice de steroizi si cauterizare cu 10 % nitrat de argint
- In cazuri severe se aplica 250 mg tetraciclina dizolvata in 50 ml de apa pentru dezinfectia
cavitatii bucale si ingerare, de 4 ori pe zi
- Antialgice
DIVERSE LEZIUNI SI TUMORI ALE LIMBII, CAVITĂTII BUCALE SI GLANDELOR

SALIVARE
De la caz la caz, tratament nespecific, simptomatic sau dirijare spre clinici de profil, ORL, OMF.
FARINGE
Iasi - 2015
85
VEGETATII ADENOIDE SI ALTE INFLAMATII ALE RINOFARINGELUI
Diagnostic- VSH, HLG+FL, Fb, CRP, biochimie, ASLO, exudat faringian si/sau nazal, rx toracic,
sumar urină
Vegetatii adenoide
Terapie:
-Tratament medicamentos: decongestionante nazale, antihistaminice
-Tratament chirurgical: adenoidectomie în clinici de profil
Rinofaringita acută
Terapie:
- tratament medicamentos: analgetice, antibioterapie sistemica in cazurile grave
- la copii cu vegetatii adenoide se asociaza decongestionante nazale
Faringita cronică
Terapie:
- Evitarea fumatului excesiv si a consumului de alcool
- Inhalatii cu solutii alcaline
Toate formele de angine contagioase vor fi dirijate către clinica de boli infectioase.
Angina eritematoasă
Terapie: tratament general: repaus la pat, lichide, gargarisme cu solutii saline calde,
analgetice,antiseptice.
Angina eritemato-pultacee
Terapie:
- repaus la pat, lichide, gargarisme cu solutii saline calde si analgetice
- tratament specific: faringita streptococica, penicilina V 200.000 de unitati la 6 ore timp
de 10 zile (oral) sau Penicilina G injectabil intramuscular 1,2 milioane de unitati
intramuscular;Moldamin citeva saptamini; in cazul alergiei la Penicilina se administraza Eritromicina
20- 40 mg/ kgc si zi, 10 zile.
Angina cu ulceratii superficiale(virale)
Terapie: repaus la pat, lichide, gargarisme cu solutii saline calde si analgetice.
Angine cu ulceratii profunde(ulcero-necrotice):din boli infectocontagioase,din boli de

singe,angina Plaut Vincent,angina Moore.
Terapie: : repaus la pat, lichide, gargarisme cu solutii saline calde si analgetice,la care se adauga
antibiotic conform etiologiei.
Malformatiile congenitale ale cavitătii bucale si faringelui, formatiunile tumorale faringiene

precum si anginele din afectiunile hematolgice, dermatologice, cât si complicatiile supurative
cervicale ale acestora vor fi dirijate spre clinici de profil.
FARINGO-LARINGITE CRONICE
Terapie:
- eradicarea factorilor cauzali
- repaus vocal
- evitarea hemajului
- gargarisme cu solutii saline calde
- cauterizarea granulatiilor limfoide
Iasi - 2015
86
Faringitele atrofice
Terapie:
- îndepartarea crustelor
- aerosoli cu solutii alcaline
- iodura de potasiu 325 mg oral cateva zile
Corpii strãini faringieni superiori pot fi extrasi, dacă sunt de mici dimensiuni, nepenetranti si usor
de evidentiat în BFS sau laringoscopie indirectă. Celelalte cazuri sunt dirijate spre clinica ORL.
TULBURĂRI MOTORII ŞI DE SENSIBILITATE ALE FARINGELUI
TULBURĂRILE MOTORII FARINGIENE
Diagnostic –
- hemoleucograma şi formula leucocitarã
- VSH, fibrinogen, CRP
- uree, creatinina,
- TGP, TGO,
- bilirubina, glicemie
- TS, TC,
- radiografie Hirtz a bazei craniului
- radiografie cervico-toracicã faţã şi profil
- endoscopie flexibilã sau rigidã
- CT si RMN cranio- cerebral şi cervical nativ si cu substanţã de contrast
- tranzit baritat faringo- esofagian
- EMG
- Rinomanometrie
- Teste toxicologice
- calcemie
1. Paralizia vãlului palatin
2. Paralizia faringelui
3. Spasme faringiene
4. Mioclonii faringiene
TULBURĂRILE SENZITIVE FARINGIENE

Parestezii, glosodinii, sindrom stiloidian, nevralgie de glosofaringian
LARINGELE
Traumatismele laringo-traheale, prezenta de corpi străini laringieni sau traheobronsici- de regulă
constituie urgente majore si se adresează direct clinicilor de specialitate ORL.
Diagnostic - hemoleucograma şi formula leucocitarã
- VSH, fibrinogen, CRP
- uree, creatinina, TGP, TGO, bilirubina, glicemie, calcemie
- radiografie cervicalã profil
- tomografie laringianã în plan frontal
- radiografie toracicã faţã şi profil
- tranzit baritat faringo-esofagian
- fibroscopie laringianã, laringoscopie suspendatã, laringoscopie direct
- esofagoscopie
Iasi - 2015
87
INFLAMATIILE ACUTE SI CRONICE ALE LARINGELUI
1. Laringitele acute
a. repaus vocal
b. evitarea fumat/alcool
c. aerosoli, inhalanti
d. sedative
e. antibioterapie
f.analgezice
g. corticoterapie
2. Epiglotitele acute
a. internare în clinică de specialitate
b. antibioterapie
c. corticoterapie
d. reechilibrare hidroelectrolitica
e. oxigenare si umidifiere
f.intubatie sau traheostomie, incizie si drenaj.
3. Laringo-traheo-bronsitele acute
b. antibiototerapie
c. umidifiere
d. reechilibrare hidroelectrolitică
e. corticoterapie
f.adrenalina
g. -intubatie/traheostomie
4. Edemul laringian
b. adrenalina 1/1000,0,3-0,5 ml/15 min i.m
c. corticoterapie
d. intubatie
e. traheostomie
5. Laringitele cronice
a .Fără hiperplazie
a. depistarea si tratarea focarelor de infectie din sfera ORL
b. evitarea factorilor iritativi
c. repaus vocal
d. terapie inhalatorie
e. expectorante
b .Hipertrofică
f.conservator
g. chirurgical
6. Polipoza corzilor vocale
a. extirpare endoscopica prin microchirurgie sau laser în clinică de specialitate.
b. repaus vocal
c. terapie vocală
7. Laringita atrofică
a. eliminarea factorilor cauzali
b. atmosferă umidifiată
Iasi - 2015
88
c. expectorante, mucolitice
Formatiunile tumorale laringiene benigne sau maligne, eventualele malformatii congenitale sau
sechelare depistate la examenul clinic prin laringoscopie indirectă vor fi dirijate spre internare în clinică
de specialitate.
ARTRITE CRICO-ARITENOIDIENE – vor fi dirijate către clinică de specialitate

PARALIZIA LARINGIANĂ
Paralizia de nerv laringeu recurent, de nerv laringian superior, sau combinată
a) unilaterală
Terapie: nu este necesar nici un tratament, regim igienodietetic.
b)bilateral
Terapie:
- traheostomie – temporară (insuficientă respiratorie acută)
- permanentă cu canulă traheală (cazuri cronice)- cu toaleta locală a stomei traheale
si instilatii de ser bicarbonatat
TULBURARI DE VORBIRE SI FONATIE
Disfonia
Terapie:
 -disfonia ventriculara
 -afonia functionala(isterică)
 -psihoterapie
 -puberfonia
 -terapie vocala
 -fonastenia
 -repaus vocal
 -rinolalia inchisa
 -rinolalia deschisa
TULBURĂRI SENZITIVE
Anestezie, hiperestezie, parestezii, nevralgii de glosofaringian sau vag.
TRAHEOSTOMIE – de regulă efectuată în clinici ORL, în cadrul managementului căilor

respiratorii, în cazul existentei obstructiei respiratorii acute, stazei secretiilor prin absenta
reflexului de tuse, tuse dureroasă sau aspirarea secretiilor faringiene, sau în cazul insuficientei
respiratorii cronice.
1.Traheostomia de urgentă - necesită trusă chirurgicală specifică
2. Traheostomia electivă(de rutina,planificată)
-terapeutică
-profilactică
3. Traheostomia permanentă
Patologia esofagiană, tiroidiană si cervicală congenitală, tumorală infectioasă sau traumatică

se adresează de regulă clinicilor de specialitate.
Iasi - 2015
89
SOCUL –ABORDAREA IN URGENTA
Definiţie: Şocul este insuficienţa circulatorie care determină un dezechilibru între necesarul şi oferta de
oxigen. În starea de şoc este indicată intervenţia precoce chiar şi la pacientul netraumatic în ceea ce se
denumeşte “ora de aur” .
Criteriile practice de apreciere a afectării circulatorii în şoc sunt:

- Stare generală alterată (paloare, transpiraţii, tahipnee, puls rapid şi slab bătut) cu afectarea
statusului mental
- Frecvenţa cardiacă>100/min
 Frecvenţa respiratorie>20 min sau paCO2<32 mm Hg
 Deficit de baze < -5mEq/l sau lactat>4mM/l
 Debit urinar< 0,5 ml/kg/h
 Hipotensiune arterială persistenta fara o alta cauza (ex. medicatie hipotensoare)
 Hemoleucograma, ionograma, pH arterial, rezerva alcalina, TGO, TGP, uree, creatinina,
glicemie, LDH; markeri cardiaci (D-dimeri, NTpro-BNP, troponina, CK, CK-MB) si grup
sangvin si Rh (cazuri selectionate).
 Monitorizare temperatura la recomandarea medicului de urgente
Clasificarea socului
 Hipovolemic - scăderea volumului circulant
 Cardiogenic - disfuncţie de pompă
 Distributiv - maldistribuţie a fluxului sanguin- septic, anafilactic, neurogen
 Obstructiv - obstrucţia fluxului sanguin de cauze extracardiace (embolia pulmonară, tamponada
cardiacă, pneumotorax sub tensiune)
1. Şocul hipovolemic apare în urma unor pierderi externe sau interne, de sange sau alte
fluide.
Tablou clinic:
– tegumente palide/cianotice/marmorate, umede
– extremităţi reci
– facies caracteristic
– agitaţie sau stare de conştienţă alterată (in functie de clasa de soc)
– puls filiform, tahicardie, hipotensiune arterială
– vene periferice colabate
– dispnee, polipnee
– sete, panică – hemoragie exteriorizată
– deshidratare extra şi/sau intracelulară
- in situatii extreme: comă, SCR
Conduită terapeutică:
– controlul hemoragiilor (hemostază provizorie)
– poziţionarea pacientului în decubit dorsal/Trendelenburg
– oxigenoterapie pe mască/IOT cu VM
Iasi - 2015
90
– abord venos periferic (minim 2 linii venoase pentru debit mare) şi reumplere vasculară cu sol.
cristaloide (10-20 ml/kgc) sau macromoleculare (5 ml/kgc) (adaptată la răspunsul hemodinamic), sange
integral/masa eritrocitara/plasma la recomandarea medicului
– medicaţie adjuvantă după reumplere volemică corespunzătoare:
• Adrenalină 2-10 μg/kgc/min
• Dopamină 2-20 μg/kg/min
• Dobutamină 2,5-15 mg/kg/min
– analgezie, sedare adecvata
– protecţie termică
– monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG, diureza)
- consult de specialitate si dirijare catrre clinica competenta.
2. Şocul cardiogen apare în urma instalării insuficienţei hemodinamice, asociată cu disfuncţia

de pompă cardiacă de cauza cardiaca sau extracardiaca (mediastinala etc).
Tablou clinic:
–dureri precordiale, dispnee, ortopnee, anxietate, transpiraţii profuze, puls filiform
– tegumente palide
– extremităţi reci, cianotice/marmorate
– jugulare turgescente
– dispnee, polipnee
– tulburări de ritm şi/sau de conducere
– raluri de stază
– agitaţie, convulsii, stare de conştienţă alterată
– senzaţie de moarte iminenta
– comă, SCR
– oxigenoterapie pe mască/IOT+VM
– abord venos periferic sau central şi reumplere volemică concordanta cu clasa de soc
– medicaţie adjuvantă: tratament etiologic al patologiei implicate + Dobutamină 2,5-15
mg/kg/min si/sau Dopamină 2-20 μg/kg/min
– analgo-sedare
– monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA invaziv/neinvaziv, ECG, diureza)
– consult de specialitate si dirijare catrre clinica competenta.
3. Şocul toxico-septic apare într-un context infecţios ca urmare a generalizarii infectiei

prin substante vasoactive si citotoxice, instalându-se insuficienţa vasculară acută cu vasodilatatie.
Tablou clinic:
!semne clasice: hipotensiune+hipo/hipertermie+leucocitoza/leucopenie
– prezenţa unei infecţii
– extremităţi cianotice/marmorate
– tahicardie, hipotensiune arterială
– dispnee, polipnee, ALI sau ARDS
– agitaţie, convulsii, stare de conştienţă alterată
– subfebrilităţi, febră, frisoane
Iasi - 2015
91
– tulburări de ritm şi/sau conducere
– comă, SCR.
- poziţionarea pacientului în decubit dorsal/Trendelenburg
- oxigenoterapie pe mască/IOT+VM
- abord venos periferic şi reumplere volemică agresiva
- medicaţie adjuvantă: Dobutamina 2,5-15 mg/kg/min, Dopamina 2-20 μg/kg/min;
- tratamentul antiobiotic se administrează numai în mediul spitalicesc, după recoltări
bacteriologice; antibioterapia initiala se incepe in maxim 30 minute de la diagnosticul de soc
septic cu tripla asociere de antibiotice cu spectru larg
- monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG, diureza, temperatura)
- consult de specialitate si dirijare catre clinica competenta.
4. Şocul anafilactic apare în urma pătrunderii în organism a unui alergen, determinând starea
de şoc prin eliberarea necontrolată de mediatori vasodilatatori.
Tablou clinic:
– tegumente eritematoase/marmorate, calde
– urticarie, prurit, edem Quincke (edem al feţei, pleoapelor)
– puls filiform, TA prăbuşită, tahicardie initiala
– edem glotic, tuse iritativă, bronhospasm, dispnee, polipnee, ARDS
– raluri bronşice difuze
– greaţă, vărsături, dureri abdominale, diaree
– ameţeală, agitaţie, anxietate, convulsii, stare de conştienţă alterată
– comă, SCR
– întreruperea contactului organism-alergen
– poziţionarea pacientului în decubit dorsal/Trendelenburg
– oxigenoterapie pe mască/IOT+VM cu inductie specifica, luand in considerare minicricotomia
pe ac in cazul edemului Quinke
– abord venos periferic şi reumplere volemică cu sol. Cristaloide
– medicaţie de elecţie: – adrenalină 50-100 μg IV bolus, apoi 2-10μg/min pev
– HSHC 5-10 mg/kgc repetat la 4 ore/metilprednisolon 1-2 mg/kgc
– medicaţie adjuvantă: antihistaminice, bronhodilatatoare
– sedare (Ketamina)
– monitorizare continuă (pulsoximetrie, capnografie, TA, ECG, diureza)
– consult de specialitate si dirijare catre clinica competenta.
De reţinut:
– adrenalina este tratamentul specific, corticoizii întăresc efectul ei
– în caz de astm alergic se poate practica nebulizare cu adrenalină 1 mg (1 fiolă) în 5 ml de ser
fiziologic, cu un debit de 6-8 l/min sub controlul TA
– soluţiile de reumplere volemică (Dextran, gelatine) şi unele medicamente pot fi responsabile
de reacţii anafilactice.
5. Şocul neurogen se produce la pierderea tonusului vasomotor prin vasodilataţie

generalizată, prin inhibarea sistemului nervos simpatic şi stimularea sistemului nervos parasimpatic.
Iasi - 2015
92
Dintre factorii etiologici amintim: edem cerebral, depresia centrului vasomotor prin traumatisme,
leziuni medulare, anestezia generală profundă, supradozaj de medicamente (opiacee, tranchilizante).
Leziunile medulare înalte şi anestezia medulară înaltă întrerup calea simpatică, blocînd vasoconstricţia
şi stimulînd vasodilataţia.
Astfel în cadrul şocului neurogen putem introduce anafilaxia, starea toxico-septică, şocul
spinal (leziuni medulare), iar tabloul clinic şi conduita terapeutică fiind asemănătoare celorlalte tipuri de
şoc.
Iasi - 2015
93
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
DEFINIŢIE: necroza unei zone a miocardului cauzată de ischemia acută în teritoriul respectiv,
determinată cel mai frecvent de obstrucţia trombotică a unei artere coronariene.
DIAGNOSTIC INIŢIAL:
 Istoric de durere / disconfort toracic.
 Supradenivelare de segment ST sau bloc de ram stang (presupus nou) pe ECG de la internare -
sunt necesare înregistrări repetate ale ECG.
 Markeri de necroză miocardică (CK-MB, troponine) în dinamică. Nu trebuie aşteptate
rezultatele pentru iniţierea tratamentului de reperfuzie!
DIAGNOSTIC PARACLINIC
 ECG în 12 derivaţii ( 12 derivaţii +)
 enzime miocardice -Troponină T şi I, CK, CK-MB, mioglobină, LDH, TGO, P-
selectină,miozină, albumina modificată de ischemie
 ecocardiografia
ALGORITM DIAGNOSTIC ÎN UPU
Pacient cu simptome de sindrom coronarian acut:
 EKG 12 derivaţii
 supradenivelare ST ≥ 0,1 mV în 2 derivaţii adiacente ale membrelor şi/sau ≥ 0,2 mV în 2
derivaţii precordiale adiacente sau bloc de ram stang (presupus nou) – IMA cu supradenivelare
ST – STEMI
 oricare altă modificare EKG sau EKG normală
 elemente de risc înalt (modificări EKG în dinamică, instabilitate hemodinamică sau de ritm,
diabet zaharat) + TROPONINĂ POZITIVĂ – IMA fără supradenivelare ST
 absenţa elementelor de risc înalt + TROPONINĂ NEGATIVĂ – AP instabilă
MANAGEMENT IN UPU
1. Istoric, ex. fizic- ex. neurologic pt.tromboliză
2. Ecg - 12 derivaţii - 10 min; Ecg seriate 5-10 min; Ecg -18 derivaţii - IMA inf.
3. Biomarkeri cardiaci –troponină;
4. Morfină- 2-4 mg (3-5mg) i.v repetat la 5-15 min
5. Oxigen –pe mască 6-8l
6. Nitroglicerină
– 0,4 mg s.l.
-- i.v. - indicaţii: durere persistentă, hipertensiune, insuficienţă ventriculară stângă.
7. Aspirină 162mg -325mg
8. Beta-blocante - metoprolol 5mg repetat la 5 min până la 15 mg
9. Terapie de reperfuzie:
- angioplastie transluminală percutană PCI-timp uşă-balon(door-to-balloon time)90-120
min(dirijare spre Centrul Cardiologie Interventionala)
- reperfuzie farmacologică: timp uşă-ac (door-to-needle time) 30min, urmata de dirijare spre
Centrul Cardiologic de specialitate
- chirurgie de bypass coronarian în urgenţă – reperfuzie şi tratamentul complicaţiilor(dirijare
spre Centrul Cardiologic de specialitate)
INDICAŢII TROMBOLIZA
Iasi - 2015
94
 IMA< 12 h cu supradenivelare ST > 0.1 mV in > 2 derivatii adicente ale membrelor sau >
0.2mV în > 2 derivatii precordiale, în absenţa containdicaţiilor.
 BRS nou apărut, < 12 h, în absenţa contraindicaţiilor.
CONTRAINDICAŢII TROMBOLIZĂ
ABSOLUTE:
1. AVC hemoragic în antecedente;
2. AVC ischemic în ultimele 6 luni;
3. afecţiuni SNC majore sau neoplazii;
4. traumă majoră / intervenţii chirurgicale / traumatisme cranio-cerebrale în ultimele 3 săptămâni;
5. hemoragie in sfera gastrointestinală în ultima lună;
6. afecţiuni hemoragice cunoscute;
7. disecţie de aortă
RELATIVE
 AIT/AVC în ultimele 6 luni;
 terapia anticoagulantă orală;
 resuscitare traumatică;
 hipertensiune refractară (TAs > 180 mmHg);
 afecţiuni hepatice în stadiu avansat; endocardită infecţioasă;
 ulcer peptic activ
TROMBOLIZA:
 Streptokinaza(Streptaza) : 1.500.000 UI in 30-60 min.
 t-PA (Actylise): 15mg in bolus, apoi 50mg in 30min, perfuzia 35mg in 60min.
 r-PA (Reteplaza): 10 UI bolus si 10 UI bolus la 30 min
 TNK-tPA( Tenecteplaza –Metalyse): bolus.
Iasi - 2015
95
MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT
POLITRAUMA=Asociaza doua sau mai multe leziuni traumatice interesand mai multe regiuni ale
corpului si organe interne (craniene, toracice, abdominale), care antreneaza repercursiuni respiratorii sau
circulatorii care pun in pericol prognosticul vital imediat sau pe termen scurt.
EVALUARE PRIMARA
A (airway=cale aeriana)
 Imobilizarea coloanei cervicale
 Eliberarea cailor aeriene +/- protezare respiratorie (IOT, masca laringiana, i-gel, minicricotomie,
traheostoma) daca GCS≤8, soc sever, volet costal sau necesar de ventilatie controlata
B (breathing=respiratii)
 Examen al gatului si toracelui pentru traumatisme imediat sau rapid letale
 Exsuflatie pe ac pneumotorax, pansament ocluziv pe 3 laturi volet costal, dren toracic
 Oxigenoterapie ci monitorizare completa (SaO2, PP, capnografie)
C (circulatie)
 Hemostaza directa
 2 linii in pentru recoltari si repletie volemica
 Se recolteaza: HLG completa, biochimie cu minim: uree, creatinina, glicemie, RA, ionograma,
TGO, TGP, bilirubina cu fractii, CK, CK-MB, LDH, amilaza, indici de coagulare, grup sangvin, Rh
 Se administreaza iv 2L/h solutie salina izotona
 Stabilirea clasei de soc (TA, FC, TRC, calitatea pulsului, aspect tegumente, FR)
 TA tinta >90mmHg, EB, RA, LDH-ghideaza reanimarea
 Monitorizare cardiaca cu tratarea per primam a tamponadei cardiace
D (disability=status neurologic)
 GCS
 AVPU = alert, verbal, durere, neresponsiv
 Pupile
E (expunere)
 Dezbracare completa si examinare cu atentie la pierderile de caldura
N.B.: RESUSCITAREA SE FACE SIMULTAN CU EXAMINAREA PRIMARA

 Reevaluare ABC la orice degradare sau ameliorare a starii generale sau a parametrilor
 Toracotomie in urgenta (de catre medicul de specialitate) la drenaj toracic sanghinolent >1,5 L
sau >100-200 mL/h in contextul scaderii persistente a TA
 Sondare vezicala si nazogastrica
EVALUARE SECUNDARA
 Anamneza amanuntita asupra evenimentului, APP, APF, medicatie
 Examinare “din cap pana in picioare” cu mentionarea tuturor leziunilor
 Investigatii paraclinice: radiografii pe toate regiunile afectate, minim coloana cervicala fata si
profil, torace, bazin la indicatia medicului de urgente
 Ecografie abdominala sau abdomino-pelvina FAST sau uzuala la suspiciune de trauma severa in
acest segment (sau CT segmentar)
Iasi - 2015
96
 CT craniocerebral pentru pacientii traumatizati agitati/comatosi sau cu alte semne de suferinta
cerebrala acuta
 CT whole body scan pentru pacienti initial instabili hemodinamic, cu mecanism traumatic sever
sau la indicatia medicului de urgenta
 Consulturi de specialitate in ordinea severitatii si urgentei, eventual cu redirijare
 Se va efectua analgezie, ATPA, antibioterapie
 Internare (ATI, Sala de operatii, clinica) sau redirijare catre alte servicii de specialitate
NB: protocoalele actuale in medicina de urgenta se respecta dupa indicatiile medicului din aceasta
specialitate.
TRAUMA CU VICTIME MULTIPLE
Respira?
Da
FR<30/min FR>30/min→ cod rosu Nu

↓ ↓
Puls radial → prezent → status mental → raspunde la comenzi eliberare
↓ TRC<2sec ↓ ↓ cai aeriene
absent nu raspunde cod galben ↓ ↓
sau la comenzi respira nu respira
TRC>2 sec ↓ ↓ ↓
↓ cod rosu cod rosu cod negru
Control imediat (decedat)
al hemoragiilor
↓
Cod rosu
PROTOCOL DE TRIAJ
Nivel I - RESUSCITARE (cod rosu):
- Pacientul care necesita ACUM interventie salvatoare de viata.
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 0 minute.
Nu se considera interventii
Interventii Interventii salvatoare de viata
salvatoarede viata
Cai Ventilatiepe masca si balon Administrarea de oxigen:
Iasi - 2015
97
Sustinere avansata a cailor aeriene - pe masca faciala
Rezolvarea chirurgicala a caii aeriene
aeriene/respiratie
Ventilatie de urgenta CPAP, BiPAP
Manevra Heimlich - pe canula nazala
Defibrilare
Terapie electrica Cardioversie de urgenta Monitorizarea cardiaca
Pacing extern
Testele diagnostice:
Decompresia pneumotoraxului sufocant - electrocardiograma
Pericardiocenteza - teste de laborator
Proceduri
Toracotomie de urgenta - ecografie
Compresiuni toracice externe - CT sau ecografie FAST in
trauma
Resuscitare volemica cu fluide i.v.

- linie i.v.
Interventii
- linie i.v. pentru administrarea
hemodinamice Administrarede sange medicatiei
Controlul sangerarilor majore
Naloxone
Glucoza 33%
Aspirina
Dopamina Nitroglicerina i.v.
Antibiotice
Medicamente
Heparina
Atropina Analgetice
Beta-agonisti pe cale inhalatorie
Adenozin
Adrenalina
Nivel II - CRITIC (cod galben)

- Pacientul care prezinta o situatie cu risc major sau status mental alterat (modificare acuta) sau orice durere
intensa sau disconfort major.
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 10 minute.
Nivel III - URGENT (cod verde)
Iasi - 2015
98
- Pacientul cu functii vitale stabile, dar care necesita doua sau mai multe dintre resursele definite
mai jos.
- Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 30 de minute.
Inainte de clasificarea pacientului in nivelul III, asistentul medical responsabil cu procedura de
triaj trebuie sa determine semnele vitale si sa decida daca sunt in limite normale pentru varsta
pacientului. Daca semnele vitale sunt in afara parametrilor acceptati, asistentul medical responsabil cu
procedura de triaj trebuie sa ia in considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioara.
Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecventa respiratorie, tensiunea arteriala si saturatia in oxigen, iar
pentru orice copil cu varsta mai mica de 3 ani, temperatura.
Nivel IV - NONURGENT (cod albastru)
- Pacientul care prezinta functii vitale stabile si necesita o singura resursa dintre cele definite anterior (la
nivelul III).
Reevaluarea pacientului se face in cazul in care timpul de preluare in zona de tratament este mai
mare de 30 de minute sau apar modificari semnificative in starea pacientului, ceea ce presupune reluarea
integrala a algoritmului de triaj.
Nivel V - CONSULT (cod alb)

- Pacientul care nu necesita asistenta medicala de urgenta si niciuna dintre resursele definite mai sus (la
nivelul III).
- Persoane care se prezinta pentru unul dintre motivele de mai jos:
> vaccinare;
> caz social fara acuze clinice;
> probleme clinico-administrative (certificate medicale, retete etc).
In vederea evitarii supraaglomerarii structurii de primire a urgentelor, in zona de triaj se pot efectua
anumite manevre si gesturi medicale, care sa permita rezolvarea rapida a cazurilor.
Iasi - 2015
99
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE
BLS: SUPORTUL VITAL DE BAZĂ

(BASIC LIFE SUPPORT)
ALGORITM DE SUPORT VITAL BAZAL LA ADULT
Pacientul nu răspunde la stimuli ?
Chemaţi ajutor
Deschideţi căile aeriene
Pacientul nu respiră normal ?
Sunaţi la 112
30 de compresii toracice
2 respiratii
RCP 30:2
Riscurile salvatorului:
 eliminarea sau minimizarea riscului
 manipularea
 evitarea pericolelor exterioare ( trafic, electricitate, gaz, apa)
 otrăvirea cu: - acidul cianhidric sau hidrogenul sulfurat ( se foloseşte masca şi se părăseşte
urgent zona contaminată)
 substanţele corozive( se absorb prin piele şi tractul respirator ; se folosesc haine protectoare)
 infecţiile (tuberculoza, nu se transmite hepatita B sau C, nu au fost raportate cazuri de infectare
cu HIV după aplicarea manevrelor de resuscitare)
Precauţii:
 folosirea mănuşilor şi protejarea ochilor
 recipiente speciale pentru materiale înţepătoare
 mască pentru faţă cu valve unidirecţionale
Evaluare:
Se va evalua şi se va asigura salvatorul şi victima
Iasi - 2015
100
Daca este lezată coloana vertebrală cervicală :
 extensie minimă a capului
 dacă este posibil, să se păstreze capul, gâtul şi pieptul în acelaşi ax
 preferabilă subluxaţia mandibulei
 adesea este necesară asistenţa specializată
Algoritm de folosire a defibrilatorului extern automat

(AED)
Pacientul nu răspunde la stimuli?

Chemaţi ajutor
Deschideţi căile aeriene,

căutaţi semne de viaţă
Trimiteţi sau mergeţi
după AED
Sunaţi la 112
RCP 30:2 pana este
disponibil AED
AED evalueaza
ritmul
soc soc
recomandat nerecomandat
1 soc 150-360J bifazic

sau 360J monofazic
Reluati RCP 30:2 Reluati RCP 30:2

timp de 2 minute timp de 2 minute
Iasi - 2015
101
ALS: SUPORTUL VITAL AVANSAT
( ADVANCED LIFE SUPORT)
Pacientul raspunde la stimuli?

Respira sau are gaspuri?
↓
↓←→ chemati echipa de resuscitare
↓
RCP 30:2
Conectati DEA/monitor
Minimalizarea intreruperii compresiilor
↓
stabilirea ritmului
↓
ritm socabil (FV/TV fara puls)← → ritm nesocabil (AEfP, asistola)
↓ ↓ ↓
1 soc revenire reluarea RCP
↓ la 2 minute
continuarea circulatia
RCP 2 minute spontana
↓
terapie
post-resuscitare
hipotermie terapeutica
Cauze reversibile de SCR:
Hipoxia Tromboza coronariana sau pulmonara

Hipotermia Tamponada cardiaca
Hipovolemia Toxice
Hipo/hiperpotasemia (metabolic) Pneumotorax in Tensiune
In timpul resuscitarii:
- atentie la calitatea compresiunilor toracice (frecventa, profunzime)
- verificaţi poziţia electrozilor
- management avansat al caii aeriene (IOT sau alternative) cu administrare de oxigen
- nu se intrerup compresiunile decat strict la introducerea sondei IOT
- MCE continuu odată securizate căile aeriene
- capnografia este utila
- acces vascular obligatoriu (intravenos sau intraosos)
- adrenalina cate 1 fiola (1 mg/ml) iv/io la 3-5 minute
- amiodaronă, atropină, sulfat de magneziu
Iasi - 2015
102
- corectarea cauzelor reversibile de SCR
- după şoc NU verificaţi pulsul carotidian sau ritmul electric decat la sfarsitul celor 2 minute
DROGURILE RESUSCITARII
1. Adrenalina (f=1mg/ml)
• 1 mg la 3-5 min i.v.
2. Amiodarona (f=150 mg)
• indicaţii: FV sau TV fără puls refractare la 3 şocuri
• doza:
300 mg i.v. (diluat cu SG 5% până la 20 ml) →± repetare 150mg → perfuzie 900 mg/24h
• reacţii adverse: bradicardie, hipotensiune
3. Atropina (f 1mg/ml)
• indicaţii: asistolie, AEFP cu AV < 60/min
• doza: 3 mg i.v.
4. Lidocaina (f 2% - 20 mg/ml, 4% - 40 mg/ml)
• indicaţii: FV şi TV refractare (linia a 2-a după amiodaronă)
• doza: 1-1,5 mg/kg ±50 mg (maxim 3 mg/kg prima oră)
5. Magneziu sulfat (f 50% , 20%)
• indicaţii:
1. FV refractara cu hipomagneziemie
2. Tahiaritmii ventriculare + hipomagneziemie
3. Torsada de vârfuri
4. Toxicitate digitalica
• doza: 2g i.v. (4ml sol 50%) în 1-2 min ± repetare la 10-15
min
6. Bicarbonat de Na (sol 8,4%-1mEq/ml)
• indicaţii:
1. SCR cu hiperpotasemie
2. Intoxicaţie cu antidepresive triciclice
3. ± pH ≤ 7,1
• doza: 50 ml sol. 8,4% p.e.v., se repeta pana la normalizarea pH
7. Calciu (sol 10%)
• indicaţii:
- AEFP cu hiperpotasemie
- hipocalcemie
- supradozare blocanţi de Ca
• doza: 10 ml i.v. +/- repetat
Iasi - 2015
103
PROTOCOALE ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA
CUPRINS
PROTOCOALE ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA.................................................... 93
PROTOCOL PENTRU TROMBOEMBOLISMUL VENOS (TEV)......................................95
ALGORITMI DE CHIRURGIE LA PACIENŢII AFLAŢI IN TRATAMENT CU

ANTICOAGULANTE ORALE...............................................................................................99
MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE............................................................................100
PROTOCOL DE PREVENTIE A PNEUMONIEI ASOCIATE VENTILATIEI MECANICE

(VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA, VAP).......................................................113
PROTOCOL PENTRU SEVRAJUL DE PE VENTILATIA MECANICA.........................116
MANAGEMENTUL DONATORULUI IN MOARTE CEREBRALA...............................118
NUTRITIA CLINICA............................................................................................................123
PROTOCOL DE PREVENIRE A ULCERULUI DE STRES (UGS) SI HEMORAGIEI

DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS) LA PACIENTUL CRITIC..........................................132
ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE -ABORDARE GENERALA.........................135
PROTOCOL PENTRU AVC ISCHEMICE.......................................................................... 137
PROTOCOL PENTRU HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA.........................................139
TERAPIA PENTRU STATUSULUI EPILEPTICUS.........................................................141
PROTOCOL PENTRU TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL GRAV..............143
PROTOCOL DE TRATAMENT PENTRU HIC.................................................................. 145
TERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE...........................................146
Iasi - 2015
104
TERAPIA INTENSIVA IN TRAUMA CEREBRALA SEVERA - PROTOCOLUL
ADAPTAT DUPA LUND..................................................................................................... 148
POLIRADICULONEVRITA (SINDROMUL GUILLAIN-BARRE).................................. 150
SCORUL ALDRETE.............................................................................................................153
PROTOCOL PENTRU SEDAREA SI ANESTEZIA IN PROCEDURILE

NECHIRURGICALE.............................................................................................................154
PROTOCOL PENTRU SEPSISUL SEVER - RESUSCITAREA INITIALA

(PRIMELE 6 ORE)..............................................................................................................162
Iasi - 2015
105
PROTOCOL PENTRU TROMBOEMBOLISMUL VENOS
(TEV)
Incidenţa emboliei pulmonare (EP): 2.5 la 1000 de locuitori

Mortalitate EP : 30% netratate ; 2,5-3% tratate
Reprezintă cea mai uşor de diagnosticat si cea mai uşor de prevenit cauza de mortalitate
intraspitaliceasca.
Factori de risc:
 individuali:
 deficienta de Antitrombina HI, proteina C
 deficit de factor V Leiden
 anticorpi antifosfolipidici
 adiţionali {legaţi de boala):
 imobilizare
 fracturi bazin, membre
 trauma
 malignitate
 vârste înaintate
 obezitate
manevre terapeutice (cateterizare, osteosinteze, lipoaspiratie)
 medicatie (estrogeni)
 postpartum.
Clase de risc:
Posibilitatea de apariţie a trombembolismului in absenta tromboprofilaxiei:
 risc mic - sub 10%
 risc mediu - 10-40%
 risc crescut - 40-80%
Tratament:
 profilactic (previne apariţia evenimentelor trombotice)
 mecanic
 farmacologic
 curative (limiteaza evoluţia evenimentului aparut si previne agravarea)
Mecanic:
 se utiiizeaza singur doar la categoria de risc mic
 asociat cu metode farmacologice va creste eficienta
 poate fi util cand exista complicaţii hemoragice asociate sau risc crescut hemoragie
 cuprinde compresiune pneumatica intermitenta si mobilizare precoce
Farmacologic:
 risc mic :
doze de risc mic ale heparinelor fractionate sau
 2 x5000 UI s.c Heparina sodica
Iasi - 2015
106
 risc mediu:
 doze de risc mediu ale heparinelor fractionate sau ® 3 X 5000 Ui s.c Heparina sodica sau
 Fondaparinux 2.5 mg
 risc crescut:
doze de risc crescut ale Heparinelor fractionate sau
 Fondaparinux (2.5 - 5 mg) sau
 antivitamíne K (tinta INR = 2-3)
Doze tratament profilactic:

Doze risc mic Doze risc mediu Doze risc crescut Doze tratament
curativ
Enoxaparin 2000 UI 2000-4000 Ui 6000 4000* 6000 UI 8000 2x100 Ul/kgc
UI * UI**
Nadroparin 3000 UI 3000*-4000 Ui - 4000* U1-6000 UI 2x100 Uî/kgc

6000*Ui 8000 **Ui
Daiteparine 2500UI 2500-5000* UI 5000 UI 2x7500 UI

Ţrnzaparin 3500 UI 3500-4500** UI 4500 UI 2x175 Ul/kgc/zi
Reviparina 1750 UI 1750*-4200 UI 4200 US
*doze la pacienţii sub 50 de kg **doze la pcientii peste 100kg
Principii generale de tratament:
 dozele se aplica pacienţilor cu greutate între 50 -100 kg; in afara acestor limite dozele se
adapteaza
 admininstrarea dozelor de heparine fractionate se face subcutanat
 la pacientul cu risc mic se administreaza dozele minime de heparine fractionate sau pot fi
utilizate metodele alternative mecanice sau antiagregante plachetare
 la pacientul cu risc mediu heparina fractionata se administreaza la 8 h postoperator, se
continua cu 1 doza/zi la aceeaşi ora
 la pacientul cu risc inalt se administreaza 1 doza cu 2 ore preoperator, urmata de urmatoarea la
12 ore postoperator, apoi o doza/zi la aceeaşi ora
 in cazul tratamentului curativ, administrarea obişnuita a heparinelor fractionate se face pe cale
subcutanata o doza pe zi tinand cont de doza totala
 administrarea heparineior in tratamentul curativ se poate face pe cale intravenoasa, in acest
caz se imparte doza in 2 administrari/zi
 in mod normal nu este necesara monitorizarea de laborator la pacienţii tratati cu heparina
fractionata. In cazul riscului hemoragie crescut (insuficienta renala, malnutritie, deficit de
coagulare, obezitatea la vârstnici) monitorizarea de laborator poatefi necesara (trombocite,
fibrinogen, APTT)
 încadrarea pacienţilor in grupe de risc se face corespunzător grupelor de risc tromboembolic.
Iasi - 2015
107
 pacienţii cu deficit de coagulare prin hiperfunctie (deficit de proteine C, S, factor Leiden,
anticorpi antifosfolipidicî, diverse mutatii ale trombinei si protrombinei, hiper si
homocisteinemia) sunt încadrate in clasa de risc inalt chiar si in afara altor factori de risc
 TEV repetat se incadreaza in clasa de risc crescut
 imobilizarea prelungita, chirurgia majora, a bazinului, ortopedica, ginecologica, neoplazica
sau asocierea multipla de factori trombo- geni pot fi încadrate in clasa de risc crescut
 obezitatea, chirurgia medie, tratamentul estrogenic, manevrele invazive limitate, vârstele
crescute, graviditatea pot fi încadrate in clasa de risc mediu
 ca regula generala, tromboprofilaxia se realizeaza pana la dispariţia factorilor de risc pentru
care a fost indicata sau pana ia încadrarea pacientului intr-o clasa de risc inferior
Diagnosticul trombozei venoase profunde (TVP)
Simptomatologie clinica:
 edem al membrului
 durere – semnul homans
 poate fi asimptomatica (9-85%) ,
 netratata, in 50% din cazuri poate duce ta EP
Paraclinic:
 venografie
 echografie Doppler
 pletismografie de impedanta
 CT
 RMN
Diagnosticul EP
Simptomatologie clinica:
 dispnee, tahipnee
 tuse
 hemoptizie
 durere toracica
 tahicardie
 soc
 semne de TVP associate
Paraclinic
 radiografie toracica {atelectazii, pleurezie, semnul Hampton si semnul Westermark)
 ECG: tahicardie, modificări de STsiT, S1-S2 -S3,S1 – Q3 – T3 in cazul EP masive
Laborator:
 gaze sanguine Pa02 < 70 mm Hg, PaCO normai /scăzut
 creşterea troponinei T si I
 creşterea D-Dimerilor
Paraclinic
 angiografia CT
 scintigrafia de perfuzie
 angiografia pulmonara
 echocardiografia
Iasi - 2015
108
Tratament
Heparinele cu greutate moleculara mica:
 sunt la fel de eficiente sau superioare heparinelor nefractionate in tratamentul TVP si EP
 incidenţa efectelor secundare este similara
 dozele diferă de la o heparina la alta
 heparinele nefractionate au avantajul unei antagonizari mai rapide în cazul dozelor terapeutice
mari, in cazul hemoragiilor
Heparinele nefractionate:
 iniţial doze de incarcare 60 UI /kg maxim 5000 UI bolus
 apoi aproximativ 18 UI /kg h maxim 1 800 UI /h
 controlul APTT, valori tinta — 1.5-2 x VN , repetare la 6 ore
Antivitaminele K:
 tratamentul se initiaza in timpul tratamentului heparinic
 tinta INR = 2-3
 durata tratamentului
- 6 luni in cazul primului episod de TVP sau EP
-
1 an sau mai muit in cazul repetării episodului
-
toata viata in cazul episoadelor multiple sau a riscului de hipertensiune
pulmonara
Tratamentul trombolitic indicaţii:

 EP masiva acuta, cu hipertensiune si hipoxie
 in cazul utilizării heparinelor nefractionate reversia se produce mai rapid, asocierea cu
trombolitice duce la complicaţii hemoragice masive
 se întrerupe heparinoterapia daca s-a administrat anterior
 se administreaza t PA 100 mg timp de 2 ore
 se reîncepe administrarea heparinei atunci cand APTT ajunge sub de 2 X VN
Heparina sodica in TVP - Protocol de tratament

 Se verifica valoarea APTT-ului înainte de inceperea tratamentului
 Tratamentul se incepe cu un bolus de 5000 UI iv Heparina sodica
 Se începe administrarea iv a Heparinei sodice in doze de 16-20 UI /kg c/h (400 UI /kg c/zi)
 Se verifica APTT ~ul !a 6 ore
 Se urmăreşte ca obiectiv APTT -uî 1.5 ~ 2 x VN (50-75 sec), se ajusteaza dozele in funcţie de
acest obiectiv
 începând cu a doua zi se verifica APTT-ul si numărul de trombocite la 8 ore in căzuI APTT in
limite terapeutice
 In căzui ajustariî dozelor se repeta APTT la 6 ore dupa fiecare ajustare
 In cazul valorilor anormale ale APTT-ului se urmăreşte normograma Hirsch si Cruickshank
 Tratamentul se continua pentru 5 zile
10. Din ziua 6 se introduce antîcoagulant oral în doze de încarcare (ex ;0.1 mg/kg c Acenocumarol
11. Se continua pentru 3-4 zile concomitent tratamentul heparinic
1 2. Se reduce doza de Heparina progresiv începând cu a doua zi de administrare si se întrerupe cand
INR ajunge la 2, timp de doua zile consecutive
Iasi - 2015
109
13. Se constituie tratamentul timp de 6-12 luni Se considera ca anticoagulantul oral poate fi introdus
chiar din prima zî de tratament cu continuarea tratamentului heparinic pentru 3-5 zile concomitent.
ALGORITMI DE CHIRURGIE LA PACIENŢII AFLAŢI IN

TRATAMENT CU ANTICOAGULANTE ORALE
In cazul intervenţiilor chirurgicale programate:
1. Se întrerupe anticoagulantul oral.

1. Se administreaza heparine fractionate in doze pentru risc crescut incepand cu ziua urmatoare
întreruperii ACO.
1. Se monitorizează INR zilnic.
1. Cand INR ajunge la valoarea de 1,3 pacientul poate Fi operat fara riscuri semnificative de
hemoragie.
1. Se reintroduc in tratament ACO odata cu reluarea tranzitului intestinal sau cand riscurile
hemoragice sunt depăşite, concomitent cu LMWH;
1. Se întrerup LMWH cand INR ajunge la valori >*2 la doua recoltări zilnice consecutive.
In cazul descoperirii valorilor INR crescute:
7. INR < 9, se opreşte 1 -2 zile administrarea de ACO;
8.INR > 9, se opreşte ACO, Se administreaza 10mg vitamina K iv;
9. INR > 20, se opreşte ACO. Se administreaza 10-20mg vitamina K iv si se administreaza
lOml/kgc PPC;
10. La pacienţii cu risc vital se poate administra: concentrat protrombinic si/sau factor VII
activat.
Anticoaguiantele orale sunt absorbite pe cale intestinala si eliminate pe cale renala. Metabolizarea se
face la nivelul ficatului. Au efecte teratogene si pot induce avortul spontan Ia gravide.
In cazul intervenţiilor chirurgicale de urgenta:
10. Se intrerup ACO.

10. Se efectueaza INR.
10. Se administreaza vitamina K1 0,2 - 0,4 mg/kgc/zi, la 12 ore.
10. Se administreaza PPC in doze de 10-15mi/kgc/zi sau concentrat protrombinic;
10. Se monitorizează INR, vitamina poate aduce valorile INR in limite apropiate de normal
in 24 de ore;
10. Se efectueaza interventia chirurgicala;
10. Se continua cu LMWH minim 5-7 zile pentru ca vitamina K1 administrata duce pentru
cateva zile la rezistenta la ACO.
10. Se administreaza pentru 4-5zife ACO concomitent cu LMWH pana la realizarea INR-
ului dinaintea intervenţiei timp de 2 zile consecutiv;
10. Se continua cu protocolul anterior intervenţiei.
Iasi - 2015
110
MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE
INTUBATIA OROTRAHEALA .
1. Inervatia cailor aeriene
* Mucoasa nazala: ganglionul sfenopalatin, ramura mijlocie a nervului cranian V (trigemen).

Ganglionul este localizat pe peretele lateral, posterior de cornetul mijlociu.
* Uvula, amigdalele, faringele superior: inervate de ramuri ataşate ganglionului sfenopalatin.
* Oro faringele si zona supraglotica: inervate de ramuri din nervul cranian IX ( nervul
grosofaringian). Aceste ramuri includ: nervul lingual, faringian si amigdalian.
* Traheea: inervata de nervul laringean recurent.
* Laringele: inervat senzorial si motor de nervul vag
* Senzorial: partea superioara a corzilor vocale inervata de ramura in terna a nervului laringian
superior iar partea inferioara de nervul laringian recurent.
* Motor: toti muşchii sunt inervaţi de nervul laringian recurent cu excepţia muşchiului
cricotiroidian care este inervat de ramura externa a nervului laringian superior
2. Indicaţii generale de i n t u b a t i e o r o t r a h e a l a :
* protectia cailor aeriene

protectie impotriva aspiraţiei
* facilitarea ventilatiei cu presiune pozitiva
* poziţii de manevra altele decât decubit dorsal
-- manevre ce implica zona cailor aeriene superioare ventilatie dificila pe
masca
* boli ale cailor aeriene superioare
* alterarea nivelului de conştienta ventilatia pe un
singur plaman
* toaleta cailor traheo-bronsice
* contuzii pulmonare sau sistemice severe,
C o n f i r m a r e a IOT
* vizualizarea sondei de IOT trecând printre corzile vocale

* C02 in gazele expirate, verificat prin prezenta C02 la sfarsitul expirului in trei respiraţii
consecutive
* murmur vezicular prezent bilateral
* absenta zgomotelor provocate de mişcarea aerului la ascultatie epigástrica
* prezenta condensului pe pereţii sondei de intubatie la sfarsitul expirului
* reumplerea balonului la sfarsitul expirului
* menţinerea oxigenării arteriale
* radiografie de torace: sonda de intubatie vizibila intre carina si ma- nubriul sternal, la nivelul
crosei aortei sau la nivelul T5.
Iasi - 2015
111
4. Criterii de d e t u b a r e
NIF > 20 cm H20 (Negative inspiratory force)

FR < 30 min
VT > 5 ml/kg
VC > 10 ml/kg
Pa02 >65-70 mm ( Fi02 <40%)
PaC02 < 50 mm
VT/RR >10
Qs/Qt < 20%
Vd/Vt <0.6
* Complicaţii ale i n t u b a t i e i o r o - t r a h e a l e
* Complicaţii in timpul intubarîi: aspiraţia, leziuni dentare, leziuni ale buzelor sau gingiilor,
leziuni ale laringelui, intubatie esofagiana, irv tubatie bronsica, hiperstimulare simpatica (TA
crescută, FC crescută), bronhospasm.
* Complicaţii in timpul detubarii: aspiraţia, Îarîngospasm, leziuni ale corzilor vocale, edem
glotic sau subglotic
* Recomandare de sonde de intubatie
* Marimea sondei de intubatie (mm): pentru copii mai mari de 2 ani marimea poate fi estimata cii
formula VARSTA/4 + 4
* Adancimea de inserţie a sondei de intubatie
- sub 1 an: 6 4- greutatea
* peste 2 ani: 12 + varsta/2
* se inmulteste diametrul intern (mm) ai sondei cu 3 pentru a da lungimea de inserţie (cm)
* se adauga 2-3 cm in cazul folosirii sondelor nazale
C Pediatrie: in general nu se umfla balonasul sondei la copii pana in 10 ani. Cand acestea se umfla
trebuie sa nu depaseasca o presiune de 1 5-20 cm H20.
Mărimi ale sondelor de intubatie si tipuri de iame de laringoscop
VARSTA LARINGOSCOP Ma rime sonda {mm} Distanta de la dint* Sonda de aspiraţie
1 (cm) (F)
Nou-nascut < 10OOg Miller 0 2.5 6.5-7 5
Nou-nascut 1000 - 3 7-8 5-6

2000g
Nou-nascut 2000- 3.0-3.5 8-9 6-7
3OOOg
Nou-nascut la termen Miller 0-1 3.0-3.5 7
Wis-Hipple 1
Robersthaw 0
6 luni 3.5-4.0 10 8
1 an Wis-Hipple 1.5 40-4.5 11 8
Robertshaw 1
2 ani Miller 2 4.5-5 12 8
FSagg 2
Iasi - 2015
112
4 ani 5.0-5.5 14 10
6 ani 5.5 15 10
8 ani Miller 2 - 3 6 16 10
Macintosh 2
10 ani 6.5 17 12
12 ani Macintosh 3 7 18 12
Adolescent I Adult Macintosh 3 7.0 - 8.0 20 12
Miller 3
INTUBATIA SUB ANESTEZIE

Pregatirea pentru intubatiei
* Evaluarea preoperatorie a cailor aeriene ajuta la stabilirea caii de intubatie (orala sau nazala) st
a metodei (sub anestezie sau pe pacient treaz).
* Echipament: laringoscop, sonde de intubatie de mărimi adecvate, oxigen, aspiraţie funcţionala,
droguri anestezice la indemana si abord venos funcţional.
C Presiune pe cricoid (manevra Sellick): se foloseste pentru a minimaliza refluxul sucului gastric in
faringe in perioada inducţiei anestezice pana la introducerea sondei si umflarea balonasului.
Asistentul apasa pe cartilajul cricoid (cu o presiune de aproximativ 5 kg) astfel incat sa creeze
compresiunea esofagului pe vertebrele cervicale.
D. Inducţia anestezica pentru intubatie include anestezice intravenoase plus sau minus anestezice
volatile.
* Intubatia orotraheala
* Poziţia capului: se pozitioneaza capul in extensie acolo unde nu exista leziuni ale coloanei
cervicale. Hiperextensia e caracterizata prin flexia coloanei cervicale la nivelul articulaţiei
atlanto-occipitale (se aseaza perna sub occiput astfel incat sa se ridice capul cu 8-10 cm).
Aceasta poziţie serveste la alinierea axei gurii, laringetui si faringelui astfel incat sa se formeze o
linie dreapta de la buze pana la glota. Inaltimea mesei de operaţie trebuie ajustata astfel incat
capul pacientului sa fie la nivelul cartilajului xifoid al anestezistului.
* Laringoscopui se tine in mana stanga si se introduce in partea dreapta a gurii pacientului. Se
avanseaza cu lama posterior si spre axul central, ducând limba spre stanga. Trebuie verificat daca
buza inferioara nu este prinsa intre incisivii inferiori si lama laringoscopuIui. Plasamentul lamei
este dependent de modelul de lama folosit.
* Macintosh (lama curba): varfuî lamei curbe este introdus in spaţiul dintre baza limbii si
partea faringiana a epiglotei
* Miller (lama dreapta): vârful lamei drepte este trecut peste partea laringiana a epiglotei
(incarcarea epiglotei), epiglota fiind atunci ridicata si corzile vocale expuse.
Indiferent de lama utilizata, trebuie mişcat laringoscopui in sus sau in jos, in ax, pentru a gasi
laringele, Nu trebuie sa se foloseasca incisivii superiori ca punct de sprijin, pentru ca se pot
deteriora ,
* Corzile vocale ar trebui vizualizate inainte de intubatia orotraheala. Orificiul glotic este
recunoscut prin forma sa triunghiulara si corzile vocale de culoare alba. Posterior, corzile vocale
se termina cu cartiljele aritenoide. Sonda de intubatie trebuie sa treaca printre corzi anterior de
aritenoizi. Sonda de intubatie se introduce in faringe cu mana dreapta prin partea dreapta a gurii;
trebuie sa treaca fara rezistenta printre corzile vocale, aproximativ 1-2 cm. Balonasul sondei de
intubatie trebuie sa se afle in traheea superioara, dar dupa laringe.
Iasi - 2015
113
* Odata ce sonda de intubatie a fost introdusa, trebuie umflat balonasul, trebuie verificata intubatia
traheala si fixata sonda. Pentru a minimaliza presiunea transmisa mucoasei traheale, balonasul
trebuie umflat suficient cat sa permită ventilatia cu presiune pozitiva.
Intubatia nazo-traheala:
* Trebuie aplicat un vasoconstrictor inainte de manevrele nazale. Dupa inducţia anestezica si
ventilatia pe masca, poate fi efectuata intubatia nazo-traheala.
* Se lubrifiaza narinele si sonda de intubatie. Se înmoaie sonda de intubatie prin imersie in apa
fierbinte. Sonda de intubatie trebuie trecuta prin nas, direct prin nazo-faringe cu orificiul Murphy
orientat anterior spre epiglota. Pierderea rezistentei marcheaza intrarea in orofaringe.
* Laringoscopui si pensa Magill se folosesc pentru a ghida sonda direct in trahee la vedere. Se
poate folosi un bronhoscop cu fibra optica pentru a directiona sonda.
Inductia/lntubatia cu secvenţa rapida

Indicaţii: pacienţii cu risc de aspiraţie (pacienţi cu stomac plin, reflux
gastroesofagian, pacienta insarcinata, trauma) si cei la care intubatia ( nu ar trebui sa fie
dificila.
Metoda:
- Antiacide, HZ-blocanti si metoclopramid trebuie folosit inainte pentru a scadea aciditatea si
volumul secreţiei gastrice:
- Echipament similar cu orice intubatie dar sa cuprindă mai multe sonde de intubatie cu
mandren si seringi pentru umflat balonasui, Lame de laringoscop, aspiraţie funcţionala si abord
venos.
- Preoxigenare cu oxigen 100% pe masca. Patru respiraţii maxime cu oxigen 100% au acelaşi
efect cu respiraţia spontana cu oxigen 100% timp de 3-4 minute.
- Premedicatia necesara (fentanil, atropina, lidocaina).
Inducţia se poate face cu orice agent de inducţie. Înainte de administrarea agentului de
inducţie trebuie facuta presiune pe cricoid (manevra Sellick).
Relaxantul muscular este administrat pentru a facilita intubatia. Succinilcolina {1-1,5
mg/kg, pentru copii 2 mg/kg) imediat dupa agentul de inducţie. Dupa ce s-a dat agentul de
inducţie si relaxantul muscular, pacientul nu trebuie ventilat pe masca.
* Se poate intuba imediat ce a aparut relaxarea musculara. Presiunea pe cricoid trebuie
menţinută pana cand se confirma intubatia orotraheala. Daca prima manevra de intubatie nu
reuşeşte presiunea pe cricoid trebuie mentinuta constant pe timpul tuturor manevrelor, in
timp ce pacientul este ventilat cu oxigen 100% pe masca.
INTUBATIA PE PACIENT TREAZ
* Trebuie luata in considerare ia pacienţii cu suspiciune sau istoric de intubatie dificila, procese
acute care compromit caile aeriene, fractura de mandibula sau alte deformări faciale,
obezitate morbida sau cancer laringian.
* Trebuie discutat cu pacientul motivele, indicaţiile si planul.
* Pregătire: la fel ca la toate intubatiile, echipamentul adecvat trebuie sa fie la indemana. Un
plan principal si un plan de rezerva trebuie sa fie pregătite.
* Pregatirea pacientului: premedicatie cu antisecretor (glicopirolat 0,2 mg IV) cu 30 minute
inainte de intubatie. In caz de intubatie nazala se administreaza 4 picaturi de norsinefrina
Iasi - 2015
114
0,25% in fiecare nara pentru a minimaliza sangerarea. Dupa instalarea monitorizării se poate
seda pacientul (midazolam, fentanil etc.).
* Anestezia cailor aeriene superioare se poate face cu diverşi agenţi sau prin bloc de nervi
periferici.
* Blocul nervilor cailor aeriene
Ganglionul sfenopalatin (mucoasa nazala)
* Tampoane imbibate cu soluţie anestezica (benzocaina 20% sau lidocaina 4%) sunt
introduse in cavitatea nazala, cu capui la 30° urmărind cornetul mijlociu, spre
mucoasa de ia nivelul sfenoidului
* Un al doilea rand de tampoane este introdus prin nari pana in posteriorul cornetelor
nazale.
* Tampoanele trebuie lasate timp de 2-3 minute pentru a permite difuziunea
anestezicului local.
Nervii palatini inferiori si faringieni
* Repere: 1 cm medial fata de al treilea molar maxilar si 1 cm anterior fata de joncţiunea
palatului dur cu palatului moale (0,5 cm diametru)
* Se introduce un tampon imbibat cu anestezic in acest loc si se asteapta un minut.
3. Fofosind un ac spinal de 25G se formeaza un unghi de 90° ia 3 cm de varf. Se inteapa
mucoasa cu acul pentru a gasi gaura palatina, se inclina acul 1 5° medial si se avanseaza 3
cm in canal. Daca la aspiraţie nu apare sânge se injecteaza 1-3 ml de lidocaina 1-2%.
* Nervul glosofaringian: se introduce un ac spinal de 25G la baza posterioara a amigdalei.
Dupa aspiraţie negativa se injecteaza 2- 3 ml de lidocaina 1-2% cu epinefrina. Se repeta
blocul pe partea opusa.
* Nervul laringian superior
* Se pozitioneaza pacientul in poziţie supina cu gatul in extensie.
* Se cauta membrana tiroidiana (o depresiune moale intre osul hioid si osul tiroid) si se
depiaseaza hioidul lateral inspre partea pe care se efectueaza blocul
* Se insera un ac de 25G la nivelul ramurii mart a hioidului, inferior si se avanseaza 2-3
mm. Dupa ce acul trece de membrana, o uşoara pierdere a rezistentei este simtita. Se
injecteaza 2-3 ml de lidocaina 1-2% cu epinefina. Se repeta blocul pe partea cealafta.
E Blocul de nervi prin abord translaringeal (transtraheal)
* Repere: membrana cricotiroidiana (localizata intre cartilajul tiroid superior si cartilajul
cricoid inferior).
* Se insera un cateter venos periferic 20G orientat cu bizoul in sus, in partea superioara a
cartilajului cricoid pe linia mediana, se aspira aer pentru a confirma poziţia. Se scoate acul,
ramânând pe loc cateterul venos. Se injecteaza 3-5 ml de lidocaina 2-4% la sfarsitul
inspirului. Dupa aceasta manevra, in general, apare o tuse puternica.
* Intubatia orotraheala: dupa pregatirea pacientului, intubatia orala poate fi realizata prin
laringoscopie directa sau indirect cu laringoscopul cu fibra optica.
* Intubatia nazotraheala
* Dupa pregatirea pacientului, intubatia nazotraheala poate fi realizata orb sau cu ajutorul
laringoscopiei directe si a pensei Magill.
* Tehnica oarba: in timp ce se asculta sunetele respiraţiei la ca patul sondei de intubatie, se
avanseaza cu sonda de intubatie in timpul inspirulului o tuse urmata de inspir adanc,
condensul in interiorul sondei de intubatie si pierderea vocii sunt sugestive pentru
introducerea sondei in trahee.
Iasi - 2015
115
INTUBATIA TRAHEALA CU FIBRA OPTICA
Indicaţii: obstructii de cai aeriene superioare, tumori mediastinale, edem subglotic, anomalii
congenitale ale cailor aeriene superioare, coloana cervicala imobila, verificarea poziţiei unei
sonde bronsice cu dublu lumen.
Tehnica nazala: dupa ce narile si nazofaringele pacientului sunt anesteziate, sonda traheala
este trecuta prin nari in nazofaringele posterior Bronhoscopul lubrefiat este apoi trecut prin sonda
traheala pana se vizualizeaza epiglota si orificiul glotic, se continua pana ce se identifica carina.
Se trece tubul peste endoscop, in timp ce se menţine vizualizarea cârmei.
Tehnica orala: o piesa bucala de protectie a fibroscopului este introdusa dupa aplicarea de
agent topic in partea poşterioara a limbii, palatului moale si zonele laterale ale orofaringelui.
Sonda traheala este introdusa aproximativ 8-10 cm in caiie aeriene si bronhoscopul trecut prin
ea. Partea posterioara a limbii, epiglota, glota si carina trebuie vizualizate in aceasta ordine.
Sonda este introdusa in timp ce carina este vizualizata.
Agenţi in intubatia pe pacient treaz
:
Medicament Doza Mod de admînistrare Comentarii
Cocaina (4-10%) 40-160 mg intranazal Bun anestezic,

vasoconstrictor, poate da
spasm coronarian
1 % Fenilefrina 1-2 ml Intranazal Vasoconstrictor

Cetacaine Spray 2-4 puff Oral Conţine benzocaina
2% Lidocaina 2-4 ml Oral

1% Lidocaina 2-3 ml Bloc de cai aeriene Se aspira dupa injectare
4% Lidocaina 2-3 ml Transtraheal Se aspira dupa injectare
Afrin Spray 2-4 puff Intranazal
VENTILATIE TRANSTRAHEALA (CRICOTOMIE)

* Indicaţii: poate fi folosita ca o metoda temporara daca ventiiatia pe masca sau oxigenarea
sunt inadecvate sau nu sunt posibile.
* Tehnica: un cateter (12 sau 14G) este conectat la un ventilator jet- type care este conectat la
o sursa de oxigen capabila sa livreze oxigen cu presiune de aproxomativ 50 psi si introdus in
trahee prin membrana cricoida. Oxigenul este livrat intermitent. Durata ventilaţiei este
evaluata privind expansiunile toracelui, cu o rata de inspir- expir de 1:4 secunde
recomandata.
* Oxigenarea, de obicei se imbunatateste rapid, dar retentia dioxidului de carbon limiteaza
durata si eficienta tehnicii
* Complicaţii: deplasarea cateterului (datorita presiunii mari create), pneumornediastin.
MASCA LARINGIANA
* Indicaţii pentru masca laringiana
* In loc de masca faciala sau sonda de intubatie
Iasi - 2015
116
* In loc de sonda de intubatie, in respiraţia controlata, atata timp ; cat presiunea de
ventilatie nu depăşeşte 30 cm H20.
* Pentru a ajuta in managementul cailor aeriene dificile, poate fi folosita ca si ghid pentru
intubatia cu fibra optica.
* Contraindicaţii pentru ML
* ML nu produce o inchidere ermetica a cailor aeriene, de aceea nu protejeaza împotriva
refluxului gastric si a aspiraţiei pulmonare.
* Cand ventilatia controlata necesita o presiune mai mare de 30 cm H20
* Inserţia ML - clasic
* Agentul de electie pentru inserţia ML este propofolul (2,5 - 3 mg/ kg). Propofolul
relaxeaza muşchii mandibulari si îaringieni mai bine decât tiopentalul.
* Se lubrifiaza doar partea posterioara a mastii cu lubrifiant.
* Masca laringiana se tine ca un stilou si se insera blând pe linia mijlocie cu concavitatea in
fata, apasand anterior, cu indexul fixând palatul dur, si ghidand-o in faringe.
* Cand sfincterul esofagian superior este atins se simte o rezistenta caracteristica. Manşeta este
umflata cu aer (trebuie umflata fara a fi tinuta, pentru a-si gasi poziţia corecta in faringe)
* Cand este pozitionata corect, linia neagra verticala din partea posterioara a sondei trebuie sa
fie orientata in spate, spre capul pacientului.
* Masca laringiana trebuie lasata in poziţie pana cand pacientul poate deschide gura la
comanda. In timpul manevrei pacientul nu trebuie stimulat si manşeta nu trebuie desumflata
pana cand nu deschide gura la comanda.
G. Un tifon pliat este introdus in gura pentru a proteja masca Iaringiana.
* Masca Laringiana Fastrach

* Inserţia ML
* Se desumfla masca si se foloseste o soluţie lubrifianta pe partea posterioara. Se lubrifiaza
partea anterioara a palatului dur.
* Se introduce masca cu o mişcare circulara, menţinând contactul cu palatul dur si laringele
posterior. A nu se folosi mana ca pârghie.
* Se umfla masca fara a tine de ea cu o presiune de aprox. 60cm H20
* Inserţia sondei endotraheale si scoaterea ML - Fastrach
* Se tine ML - Fastrach, in timp ce se introduce sonda traheala prin zona metalica.
* Se avanseaza cu sonda, se umfla balonasul si se confirma intubatia.
* Se scoate ML-Fastrach uşor in timp ce sonda de intubatie rama ne pe loc. Se foloseste o
tija stabilizatoare pentru a tine sonda traheala pe loc, in timp ce se scoate ML-Fastrach,
pana la nivelul incisivilor.
* Masca laringiana - ca ajutor pentru intubatia traheala
* ML poate fi folosita pentru a facilita intubatia orotraheala oarba sau cu fibra optica.
* Problemele care pot aparea sunt: lungimea sondei de intubatie inadecvata, limitarea in
marimea sondei de intubatie sau imposibilitatea scoaterii mastii laringiene fara a exista riscul
extubarii.
* Complicaţiile ML
* Posibilitatea refluxului gastric si aspiraţiei pulmonare
* Leziuni ale mucoasei in timpul inserţiei ML
* Laringospasm sau tuse (in anestezia superficiala)
* Edem pulmonar din cauza presiunii negative dupa o poziţionare vicioasa a ML pe respiraţie
spontana.
Iasi - 2015
117
* Eşecul poziţionării corespunzătoare, in cazul modificărilor locale ale faringelui sau
laringelui.
* Necesitatea extensiei gatului la pacienţii cu boli ale coloanei cervicale.
Mărimi ML
marime pacient volum Marime sonda traheala
1 Copil pana la 6,5 kg 4 3,5

1,5 5-10 kg 7 4
2 Copii pana la 20kg 10 4,5
2,5 Copil intre 20-30kg 15 5
3 Copii/adulti peste 30 kg 20 6
4 Adulţi 50-70kg 30 6
5 Adulţi 70-100kg 30 7
6 Adulţi > lOOkg 40 7
COMBITUB ESOFAGO-TRAHEAL(ETC)
* Utilizare: in controlul cailor aeriene in cazul dificultatii abordarii acestora. Disponibil doar
pentru adulţi,
* Inserţie
* Cu capul in poziţie neutra, se introduce ETC, cu blândeţe, pana la marcajul negru (dinţii
trebuie sa fie intre marcajele negre)
* Se umfla primul balon (albastru)cu 100 ml. Cand balonul este umflat, combitubul se va
ridica 1 cm
* Se umfla al doilea balon (alb) cu 10-15 ml;
* Poziţionare
* Se ventileaza pe lumenul lung (albastru)
* Daca se aud sunete de respiraţie, ETC este in esofag; se ventileaza
C Daca nu se aud sunete de respiraţie, se muta ventilatia pe lumenul scurt si se reasculta
respiraţia. Daca se aude respiraţia, ETC este in trahee; se continua ventilatia
* Daca nu se aud sunetele respiraţiei, se umfla cu inca 60 ml balonasul nr1
* Daca nu se poate ventila, se desumfla ambele balonase , se retrage 3 cm si se reumfla. Se
ventileaza pe lumenuf albastru si se asculta respiraţia. Daca tot nu se aud sunetele de
respiraţie, se dezumfla din nou balonasele, se scoate ETC si se reia algoritmul
Contraindicaţii;
* Greutate sub 5 Kg (exista o singura mărime de ETC)
Iasi - 2015
118
* Reflexe prezente (nu va tolera ETC)
* Boli ale esofagului (risc de sangerare sau rupere)
* Ingestie de substante caustice (potential de rupere)
* Obstructie de cai aeriene superioare (corp străin, edem glotic, epiglotite)
* Observaţii
* Potential de leziune a mucoasei nazofaringiene, orofaringiene, traheale sau edem (in caz de
folosire mai mult de 2-8 ore)
* Imposibilitatea aspirarii secreţiilor traheale cand este in poziţie esofagiana
* O singura marime disponibila .
LARINGOSCOPUL BULLARD
* Laringoscopul Bullard functioneaza ca un laringoscop cu fibra optica, permite vizualizarea

directa a corzilor vocale. Este disponibil in mărimi pentru adulţi sau copii.
* Avantajul lui este ca poate fi introdus in orofaringe cu minima deschidere a gurii (0,64 cm) iar
pacientul poate ramane in poziţie anatomica.
* Pregatirea intubatiei cuprinde lubrificarea tijei si poziţionarea sondei de intubatie in capatul
distal al tijei
* Lama este introdusa in gura, cu mana in plan orizontal, apoi rotita in plan vertical, avansand pe
mijlocul limbii pana in faringele posterior. Se aplica o tractiune uşoara pe partea posterioara a
limbii pana la vizualizarea aperturii glotice.
5. Cand tija este orientata in deschizătură glotica, sonda de intubatie este introdusa direct in
trahee.
VENTILATIA MECANICA
* Tipuri de ventilatie mecanica
* Dependente de timp: volumul livrat si sfarsitul inspiruiui depind de timp
* Dependente de volum: volumul livrat si sfarsitul inspiruiui depind de timp
* Dependente de presiune: volumul livrat si sfarsitul inspiruiui depind de volumul setat
* Moduri de ventilatie
* Ventilatie intermitenta cu presiune pozitiva IPPV
* Ventilatie controlata mecanic CMV; ventilatia este asigurata in funcţie de volumul si rata
stabilita
* Ventilatie controlata si asistata AC: Ventilatia este produsa indiferent de efortul pacientului.
Ventilatorul sesizeaza respiraţia spontana a pacientului si oferă un volum setat
* Ventilatie intermitenta obligatorie IMV: ventilatorul initiaza respiraţii cu volum stabilit si cu
rata stabilita. Intre respiraţiile ventilatorului, pacientul poate avea respiraţii spontane.
* Ventilatie intermitenta obligatorie sincronizată SIMV: la fel ca la IMV, respiraţiile
ventilatorului pot coincide cu cele spontane
* Ventilatie continua cu presiune pozitiva CPAP: in timpul ventilaţiei este mentinuta o
presiune stabilita. Pacientul trebuie sa aiba respiraţii spontane
* Ventilatie cu suport de presiune inspiratorie IPS: este mentinuta o presiune presetata cand
pacientul initiaza efortul de inspir
* Ventilatia controlata de presiune
* Presiunea maxima din caile aeriene este setata de ventilator, dar volumul devine variabil
* Durata inspiruiui este determinata de setarea timpului de inspir sau rata l:E. Volumul este
dependent de fluxul de inspir si timpul de inspir
Iasi - 2015
119
* Avantajul este reprezentat de scaderea presiunii de varf in caile aeriene si imbunatatirea
schimburilor de gaze.
* Ventilatia cu frecvente mari
* Ventilatia cu presiune pozitiva si frecvente mari HFPPV: similara cu ventilatia
convenţionala, totuşi volumele sunt foarte mici si frecventa foarte rapida (60-300)
* Ventilatia cu jet la frecvente mari HFJV: un cateter cu diametru mic pozitionat in caile
aeriene centrale livrează oxigen sub presiune mare, la o frecventa respiratorie mare
* Ventilatie cu rata inversata controlata de presiune PC-IRV: setat pe un timp de inspir prelungit
astfel incat timpul de inspir este mai mare decât cel de expir.
* Presiunea pozitiva la sfarsitul expirului PEEP

* Cum functioneaza PEEP: creste oxigenarea prin maximizarea relaţiei ventilatie-perfuzie in
plaman. PEEP realizeaza acest lucru prin maximizarea FRC (capacitatea funcţionala reziduala),
pastrand volumul plamanilor, menţinând caile deschise si funcţionale
* Efecte adverse ale PEEP: scade debitul cardiac, hipotensiune, hipo xia, creste presiunea
intracraniana, retentie de urina
* Setările ventilatorului
* FI02: se incepe cu 40%, in alte cazuri 90-100% (1% scădere din FI02 reprezintă 7 % scădere din
Pa02)
* PEEP: iniţial 0; se începe cu 5 cm H20 si se creste cu 3-5 cm H20 daca
Pa02 este sub 60% la Fi02 > 50% ; peste 10 cm H2O, necesita cateterizare pulmonara
* Frecventa: se începe cu 1 2-14 (la copii 25-30)
* Volum tidal: 10-1 5 ml/kg (copii 8-10 ml/kg)
* Moduri; IMV, SIMV, CPAP, A/C PSV
OXIGENOTERAPIA
* Canula nazala: Fi02 crescut de 3-4%/litru de 02 (pana la 40%); fluxul mare determina
uscaciunea mucoasei, distensie gastrica, dureri de cap
2. Masti faciale
Masca simpla: debitul insuficient poate determina retentie de CO2
Masca Venturi: utila in BPOC; daca pe jet se dezvolta o presiune dinspre caile respiratorii,
aerul atmosferic pătrunde in cantitate mica si Fi02 poate creste intr-un mod imprevizibil.
Masca cu reinhalare parţiala: masca simpla cu rezervor de reinhalare si cai de expir; colapsul
rezervorului inseamna pierderi de aer sau flux inadecvat de oxigen
Masca fara reinhalare: masca simpla cu rezervor si valva unidirecţionala, necesita flux mare
de 02 pentru creşterea FI02
Masca pentru traheostoma: prevede umidificare si control al 02; Fi02 trebuie analizat pentru
fiecare pacient in parte
Aparat de aerosoli: furnizeaza oxigenul prin nebulizator peste caile respiratorii
3.Corturi cu oxigen
Iasi - 2015
120
* Debitul mic poate determina retentie de C02, poate fi folosit pentru umidificarea aerului
* Dezavantaje: livreaza oxigenul gradual, claustrofobie la copii mici, necesita monitorizare
atenta a pacientului si aparaturii.
Sisteme de livrare a oxigenului
FiO2% Debit L/min

:■ ........................................................................................................................
Canula nazala 22-40 0.25-6

Masca simpla 35-50 6-10
Reinhalare parţiala 60-95 >6
Fara reinhalare 100 10-15
Masca Venturi 24-50 Variabil
Masca pentru traheostoma Neprecizabi! Variabil
Cort cu pxigen Pana la 50 >10
Valori de laborator Parametrii normali LCR
test Valori normale

Glucoza 40-70 mg/dl
Proteine 20-45 mg/dl
Presiune LCR 50-80 mm Hg
Leucocite Total < 4 / mm3
Limfocite 60-70 %
Monocite 30-50%
Iasi - 2015
121
NeutrofiSe 1 -3 %
parametri normali renali
Test . Valori normale

Cr Clearence
Barbati 1 25 ml/min
Femei 105 ml/min
Creatinina urinara 1 . 0 - 1 . 6 g/zi
proteine <0.1 5 g/zl
K 25-100 mEq/zi
Na 100-260 mEq/zi
Valori serice normale
test Valori normale

Fosfataza acida 0-5.5 U/l
Albumina 3,5-5.5 g/dl
Fosfataza alcalina 30-120 U/L
AST 0-35 U/L
ALT 0-35 U/L
Amoniu 80-110 mcg/di
Amilaza 60-80 U/L
Bilirubina
Totala 0.3-1 mg/dl
Directa 0,1-0.3 mg/dl
Indirecta 0.2-0.7 mg/dl
Cakiu 8.6-10.5 mg/dl
co2 22-30 mEq/L
Clor 98-106 mEq/L
Colesterol
<29 ani <200 mg/dl
30-39 ani < 2 2 5 mg/dl
40-49 ani <245 mg/dl
>50 ani <265 mg/dl
HDL 30-90 mg/dl
LDL 50-190 mg/dl
CPK 25-145 U/L
Creatinina 0.4-1.5 mg/dl
Feriţi na 15-200 ng/ml
Glicernie 70-140 mg/dl
Fier 80-180 mcg/di
Iasi - 2015
122
Capacitatea de legare a fierului 250-450 mcg/dî
Saturatia in fier 20-45
LDH 25-1OOU/L
Li paza 49-220 U/l
Magneziu 1.6-2.6 mg/dl
osmolaritate 285-295
Fosfor 2.5-4.5 mg/dl
Proteine 5.5-8.0 mEq/L
Sodiu 136-145 mEq/L
Trigliceride <60 mg/dl
Ureea 10-20 mg/dl
Acid uric
Barbati 2.5-8.0 mg/dl
Femei 1.5-6 mg/dl
Hematologie
1 luna
6-12ani Adult . :
BARBATI
Leucocite 5.0-19.5 5.0-13.5 4.5-11.0
Eritrocite 3.0-5.4 4.0-5.2 4.6-6.2
Hemoglobina 14.0-18.0 11.5-15.5 14.0-18.0
Hematocrit 31-55 35-45 42-52
RDW 1 1.5-14.5
FEMEI
Leucocite 5.0-19.5 5.0-13.5 4.5-11.0
Eritrocite 3.0-5.4 4.0-5.2 4.2-5.4
Hemoglobina 14.0-18.0 11.5-15.5 12.0-16.0
Hematocrit 31-55 35-45 37-47
RDW 11.5-14.5
Iasi - 2015
123
PROTOCOL DE PREVENTIE A PNEUMONIEI ASOCIATE
VENTILATIEI MECANICE (VENTILATOR ASSOCIATED
PNEUMONIA, VAP)
VAP
1. Date generale
-este o pneumonie dobandita in spital, dupa 48h sau mai mult de ventilatie mecanica
- este una din cele mai frecvente infectii dobandite printe pacientii din terapie intensiva
-este o cauza semnificativa de morbi-mortalitate, de folosire in exces a resurselor de sanatate, de
prelungire a VM, a spitalizarii, de folosire excesiva a agentilor antimicrobieni si de cost excesiv
-poate avea un debut precoce (in primele 4 zile de VM) si e asociata cu germeni sensibili la antibiotice,
sau un debut tardiv (dupa ziua 5 de VM) cand sunt de obicei implicate organisme multi-drog rezistente
(MDR)
2. Patogeneza si factori de risc

VAP se produce cand exista o invazie bacteriana a parenchimului pulmonar la pacientii ventilati
mecanic
Inocularea cailor aeriene inferioare, sterile anterior, se produce cand exista o aspirare a secretiilor, sau o
colonizare a tractului aero-digestiv, sau o folosire de materiale contaminate
Factorii de risc includ:
-intubare prelungita
-nutritie enterala
-sindromul de aspiratie
-folosirea medicamentelor paralizante
-boli concomitente
-varsta inaintata
Se pot adauga si:

-spitalizare curenta >5 zile
-o spitalizare pentru mai mult de 2 zile in ultimele 3 luni
-folosirea anterioara a antibioticelor in ultimele 3 luni
-rezidenta intr-o locatie asociata cu ingrijirile de sanatate
-hemodializa in ultimele 30 de zile
-status imunocompromis
3. Triada de diagnostic- criterii:
1.semne de infectie pulmonara: febra, secretii purulente, leucocitoza

2.evidenta bacteriologica a infectiei pulmonare
3.imagine radiologica sugestiva pentru o infectie pulmonara
4. Strategii de preventie a VAP
Iasi - 2015
124
4.1 Masuri generale
-efectuarea de trialuri de supraveghere a aparitiei VAP

-utilizarea de ghiduri si protocoale pentru igiena mainilor: spalarea cu apa si sapun inainte si dupa
efectuarea de manevre asupra pacientilor, sau dezinfectia cu produse pe baza de alcool
-folosirea ventilatiei non-invazive ori de cate ori este posibil
-minimizarea duratei de ventilatie mecanica
-efectuarea zilnica a unei evaluari a pacientilor ventilati mecanic in vederea sevrarii de pe ventilator, si
folosirea ghidurilor de sevraj respirator
-educarea/informarea personalului medical asupra VAP
4.2 Masuri de evitare a aspiratiei pulmonare
-mentinerea pacientilor in pozitie semisezanda, cu toracele ridicat la 30-40 grade (daca nu exista
contraindicatii); ridicarea capului patului e asociata cu o scadere a riscului de aspiratie pulmonara
-evitarea distensiei gastrice
-evitarea detubarii neplanificate (accidentala)
-folosirea un tub de intubatie oro-traheala cu balonas si cu aspirare subglotica; drenajul secretiilor
subglotice previne aparitia precoce a VAP
-mentinerea unei presiuni in balonasul sondei IOT de cel putin 20 cm H2O
4.3 Masuri de reducere a colonizarii tractului aero-digestiv
-e preferata intubatia oro-traheala in locul celei naso-traheale, deorece cea din urma creste riscul de
sinuzita, care apoi poate creste riscul de VAP
-evitarea administrarii de agenti anti-receptori histaminici (anti-H2) sau inhibitori de pompa de protoni
(IPP) la pacientii care nu prezinta risc crecut de aparitie a ulcerului de stres sau gastrita de stres; terapia
anti-acida poate creste densitatea colonizarii tractului aero-digestiv cu organisme potential patogene
-efectuarea igienei bucale la toti pacentii in mod regulat, cu solutii antiseptice
4.4 Masuri de minimizare a contaminarii echipamentelor folosite la pacientii ventilati mecanic
-folosirea apei sterile pentru a spala/clati partile reutilizabile ale ventilatorului

-folosirea filtrelor sau ale umidificatoarelor
-indepartarea condensului format in circuitul ventilatorului sau captarea in capcane
-schimbarea circuitului ventilatorului doar daca e vizibil murdar sau nu fuctioneaza corect
-dezinfectarea si pastrarea echipamentelor de terapie respiratorie in conditii optime
5. Studii paraclinice pentru diagnostic
 obtinerea unei probe de sange pentru HLG si formula leucocitara, evaluarea statusului de baza
renal, hepatic
Iasi - 2015
125
 recoltarea de hemoculturi
 recoltarea de secretii din caile respiratorii proximale (usor de obtinut, dar cu valori fals-pozitive
mari) si cai aeriene distale (obtinute fibrobronhoscopic sau nu)
 evaluarea unor markeri ca procalcitonina
 studii imagistice: radiografie toracica (evaluarea aparitiei de infiltrate pulmonare), CT toracic
(evalueaza boli adiacente ale parenchimului pulmonar), echografia pulmonara (ajuta la evaluarea
efuziunilor pleurale, ghideaza punctiile)
Iasi - 2015
126
PROTOCOL PENTRU SEVRAJUL DE PE VENTILATIA
MECANICA
-scop: extubarea pacientului

-implica doua actiuni: 1.intreruperea ventilatiei mecanice si 2.indepartarea tubului endo-traheal
Pacientul care necesita suport respirator are risc crescut de:

*pneumonie nosocomiala/ VAP
*barotrauma
*leziuni traheale
*sedare prelungita
Totusi, detubarea prematura e asociata cu:

.pierderea protectiei cailor aeriene
.hipoxemie
.oboseala musculara si acidoza
.reintubatie intr-o cale aeriana edematiata
Indicatii de sevraj respirator si detubare:

-pacient capabil de ventilatie
-pacient capabil de oxigenare
-pacient capabil sa-si protejeze caile aeriene
Criterii de weaning (criterii folosite pentru a identifica pacientii pregatiti de un trial de respiratie
spontana)
a)apreciere clinica: rezolutia fazei acute a bolii, sau medicul decide ca e posibila discontinuitatea
ventilatiei mecanice
b)masuratori obiective:
-oxigenare adecvata: PaO2>60 cu FiO2<=0,5; PEEP<5-8; raport PaO2/FiO2>150-200
-pacient stabil cardio-vascular: FC si TA stabile; suport vasopresor/inotrop minim sau absent; fara
semne de ischemie miocardica acuta
-temperatura <38
-fara acidoza repiratorie importanta
-valori adecvate ale Hb
-stare de constienta adecvata: intreruperea sedarii, GCS>13, capabil sa initieze un effort inspirator
-status metabolic stabil
Trial de detubare
Exista doua modalitati:
-cu o piesa T atasata direct la sonda de IOT prin care pacientul primeste un flux de O2 direct de la
oxigenator, fara asistenta ventilatorului
-mod CPAP pe ventilator (FiO2<=0,5 Pinsp<=12 PEEP<=5)
Masuri generale:
-asigurati-va ca pacientul e pregatit de detubare
Iasi - 2015
127
-executati trialul de detubare dimineata (daca este posibil), cand pacientul este odihnit si exista personal
medical suficient
-in timpul trialului pacientul trebuie sa fie cooperant, afebril, cu suport cardio-vascular minim
-asezati pacientul in pozitie semi-sezanda, cu toracele ridicat si explicati-i procedura
-aspirati sonda naso-gastrica (daca exista) si sonda IOT pentru a indeparta secretiile
-dezumflati balonasul sondei si indepartati sonda de intubatie
-se administreaza pacientului O2 suplimentar (pe canula nasala, masca simpla sau cu rezervor) si
aerosoli
Criterii care determina imposibilitatea detubarii:

-travaliu respirator crescut: FR>35/min sau <8/min pentru cel putin 5 min, semne de insuficienta
respiratorie, incluzand tahicardie/bradicardie, folosirea muschilor respiratori accesori, miscari
abdominale paradoxale, transpiratii, dispnee marcata
-oxigenare inadecvata: SaO2<88% pentru cel putin 5 min
-instabilitate hemodinamica: aritmii acute
-instabilitate neurologica: schimbari acute ale statusului mental
Iasi - 2015
128
MANAGEMENTUL DONATORULUI IN MOARTE
CEREBRALA
Protocol
Optimizarea functionala multiorganica a donatorului aflat in moarte cerebrala, in terapie
intensiva asigura calitatea organelor transplantate si contribuie substantial la evolutia transplantului la
primitor.
Reevaluarea si sustinerea functiilor vitale poate duce la imbunatatirea disfunctiilor reversibile
(disfunctii miocardice si cardiovasculare, tulburari de oxigenare legate de injurii pulmonare potential
reversibile, infectii bacteriene, hipernatremie) si asigura timp pentru evaluarea trendurilor ALT, AST,
creatininei si altor situatii potential tratabile.
Aceasta perioada poate varia intre 12 si 24 h si trebuie sa fie acompaniata de reevaluari frecvente
pentru a demonstra imbunatatiri in functia organelor.
Imediat ce functia organului este optimizata trebuie demarata procedura de recoltare chirurgicala a
organelor.
1.Potential donor
2.Moartea cerebrala a fost declarata
3.Montare si initiere monitorizare invaziva
4.Efectuarea consulturilor necesare: medicina interna, cardiologie si altele
Evaluare status curent al pacientului
a.semne vitale, balanta hidro-electrolitica

b.medicatia curenta si ventilatia
c.ultimele analize de laborator
d.atentie la complicatiile comune:
-hipotermie sau hipertermie
-HTA si tahicardie
-hTA si/sau debit cardiac scazut
-disfunctie pulmonara si/sau edem
-acidoza lactica
-hipernatremie
-alte tulburari electrolitice
-diabet insipid
-hipovolemie
-coagulopatie
Obiective generale
--ritm cardiac: sinusal

--frecventa cardiaca: 60-120/min
--MAP >=70 mmHg
--presiune sistolica >100 mmHg
--PVC: 10-12
--debit urinar: 1 ml/kg/h
Iasi - 2015
129
--Na: 130-148 mEq/l
--K, Ca, Mg: valori normale
--glicemie: 72-144 mg/dl
--hematocrit: pentru pacient stabil hemodinamic Ht> 21; pentru pacient instabil hemodinamic Ht> 27
(recomandari canadiene) sau Ht> 30 (recomandari SSC)
--SpO2> 95%
--PaO2> 80
--pH= 7.35-7.45
--PaCO2= 35-45
--temperatura= 36.5-37.4
Management general al potentialilor donatori
1.Analize de laborator si evaluare de baza

2.Monitorizare:
a)cateter arterial
b)cateter venor central
c)sonda urinara
d)monitorizare temperatura centrala
e)sonda naso-gastrica
3.Grup de sange si Rh si fenotiparea a 4 unitati de masa eritrocitara
4.Ventilator
a)ventilatie volum-control
b)volum curent: 8 ml/kg
c)PEEP: 5
d)presiune limita de varf: 30 cm H2O; daca nu este posibil, considerati scaderea volumului curent sau
acceptarea unor presiuni de varf mai mari
e)FiO2 cat de mic posibil pentru a mentine SpO2 >=95%
f)FR initial 10/min; apoi ajustata pentru a mentine PaCO2 si pH in limitele stabilite
g)gaze arteriale de recoltat la 30 min dupa stabilirea setarilor initiale ale ventilatorului
h)manevre de recrutare efectuate periodic sau daca PaO2< 80 cu FiO2> 0.4 sau daca PaO2/FiO2 <300;
recrutarea se poate face cu presiuni de 30 cm H2O sustinute 30-60 sec sau prin cresterea treptata a
PEEP pana la maxim 15 cm H2O
5.Indepartare guler cervical si ridicarea capului la 30 grade
6.Aspirarea sondei endo-traheale la fiecare 1-2 h
7.Pozitie laterala alternand stanga-dreapta la fiecare 1-2 h
8.Administrare Cefazolin 1g/4h dupa prelevarea culturilor
9.Nutritie enterala 10 ml/h, cu posibilitatea de a creste cu 0.5 ml/h daca e bine tolerata (aspirat naso-
gastric< 100 ml)
10.Administrare de fluide iv: G5% 1.5 ml/kg/h
11.Considerati administrarea de hormoni:
-vasopresina: bolus 1 U, apoi infuzie continua 2.4 U/h
-metilprednisolon: 15 mg/kg, apoi la fiecare 24 h
-T4: bolus 20 mcg, apoi infuzie continua 10 mcg/h
Monitorizare (cel putin o data pe ora, sau de cate ori este nevoie)
Iasi - 2015
130
1. Presiune arteriala sistolica, diastolica, medie
2. Oximetrie de puls
3. ECG: FC si ritm
4. Frecventa respiratorie
5. Setarile ventilatorului: mod de ventilatie, volum curent, FiO2, PEEP, Pinsp
6. Temperatura centrala
7. Debit urinar
8. Balanta fluidelor
9. PVC
10. Considerati echografie cardiaca transesofagiana la pacientul instabil hemodinamic sau cu o
echografie cardiaca transtoracica anormala
11. Repetati analizele de laborator
Examene paraclinice si alte studii

-Greutate, talie, BMI, BSA
-HLG la 4 h
-Electroliti la 4 h
-Osmolaritate 1x/zi
-Uree si creatinina la 6 h
-Glicemie la 4 h sau in fiecare ora daca sunt valori mari ale glicemiei si e nevoie de insulina
-Calciu zilnic
-Magneziu zilnic
-Fosfor zilnic
-Panou hepatic la 6 h: AST, ALT, bilirubina
-Screening viral (o data): Ag HBs, Ac anti-HCV, HIV
-Grup de sange si Rh
-Teste de coagulare zilnic: aPTT, PT, AP, INR
-Numar de plachete
-Analiza urinara si examinare microscopica zilnic
-Hemoculturi de 2x/zi
-Urocultura zilnic
-Frotiu din secretii traheale zilnic
-Culturi din secretii traheale zilnic
-Gaze arteriale la 6 h
-ECG
-Radiografie pulmonara
-Troponina: la 6 h, apoi repetata la 12 h
-Lactat la 2-4 h
-ScvO2 la 2-4 h
-Ecografie cardiaca zilnic
Managementul problemelor specifice
A. Hipertensiunea
Definitie: TAs> 160 mm Hg, sau MAP> 90 mm Hg
Management: nitroglicerina in perfuzie continua 10-100 mcg/min sau esmolol 100-150 mcg/kg bolus,
urmat de infuzie continua 100-300 mcg/kg/min
Iasi - 2015
131
B. Tahicardia
Nu exista protocoale bine stabilite
Este necesara diferentierea cauzelor posibile de tahicardie: este compensatorie pentru un volum bataie
mic (functie VS deprimata), sau este secundara unui status hiperdinamic indus de injuria SNC; daca nu
este necesar mentinerea unui debit cardiac, considerati administrarea de esmolol
C. Hipotensiunea si debitul cardiac scazut

Daca MAP este scazuta (<60-70 mm Hg), dar debitul cardiac este considerat corespunzator (perfuzie
periferica buna, debit urinar bun, ScvO2>70):
-pentru Ht< 30, administrati CER
-pentru Ht> 30, administrati vasopresor (prima alegere- vasopresina 1-2.4 u/h; a doua alegere-
noradrenalina pana la 0.2 mcg/kg/min)
Daca MAP este scazuta si debitul cardiac mic:

-daca PVC< 16 si Ht<30, administrati 1-2 unitati CER
-daca PVC<16 si Ht> 30, administrati un bolus de fluide in 30 min (HES 500 ml sau albumina 5% 500
ml sau cristaloid – Ringer lactat15 ml/kg)
Daca debitul cardiac si MAP sunt in continuare scazute:
-start dopamina 5-20 mcg/kg/min
-apoi start dobutamina 5-20 mcg/kg/min
D. Diabet insipid
Definitie: debit urinar > 4 ml/kg/h , plus cresterea Na plasmatic >145, cresterea osmolaritatii plasmatice
> 300, osmolaritatea urinara >200
Tratament: vasopresina 1u bolus, apoi infuzie continua pana la 2.4 u/h
E. Hiperglicemia
- glicemia> 500 mg/dl: insulina bolus 20 u, apoi infuzie continua
-glicemia> 400 mg/dl: insulina bolus 15 u, apoi infuzie continua
-glicemie>300 mg/dl: insulina bolus 10 u, apoi infuzie continua
Pentru infuzia continua: start cu 0.1 u/kg/h si ajustati pentru a mentine o glicemie intre 80-120 mg/dl
F. Hipocalcemia
-- Ca ionizat <4.6 mg/dl sau Ca total <8.5 mg/dl: gluconat de Ca 1 g in 10 min
-- Ca ionizat <3.6 mg/dl sau Ca total <7.0 mg/dl: gluconat de Ca 2 g in 30 min
G. Hipernatremia
-daca Na> 155: administrati solutie hipotona 100 ml/h (este de asteptat o scadere a Na cu 0.4 mEq/h la
un pacient de 70 kg)
-daca Na> 150: administrati solutie hipotona 50 ml/h (este de asteptat o scadere a Na cu 0.2 mEq/h la un
pacient de 70 kg)
H. Hipomagneziemia
--daca Mg< 1.8 g/dl: administrati sulfat de Mg 1 g in 30 min
Iasi - 2015
132
--daca Mg< 1.2 g/dl: administrati sulfat de Mg 1 g in 60 min
I. Hipertermia (temperatura central a>37.4)

-folositi mijloace de racire externa
J. Hipotermia (temperatura centrala <36.5)

-folositi mijloace externe de incalzire, paturici electrice, incalzirea fluidelor administrate
Prevenirea nefropatiei induse de substanta de contrast

Daca se doreste efectuarea unor examene cu substanta de contrast:
-asigurati normovolemia
-administrati N-acetilcisteina 1200 mg enteral, apoi repetati in 24 h
-administrati bicarbonat de Na 3 ml/kg/h in prima ora inainte de injectarea substantei de contrast, apoi 1
ml/kg/h pentru 6 h
Iasi - 2015
133
NUTRITIA CLINICA
 GENERALITATI
Malnutritia este definita ca fiind deficitul nutritional asociat cu un risc crescut de a produce
evenimente secundare si cu un risc scăzut de a dezvolta aceste evenimente in cazul in care este prompt
corectata. Este rezultatul subdozarii preparatelor nutriţionale, a intolerantei digestive sau a unui status
hipercatabolic. In secţiile de terapie intensiva, apariţia sau preexistenta malnutritiei este asociata cu
deprecierea status ului imunoîogic, cu creşterea dependentei de ventilator, creşterea perioadei de
spitalizare si creşterea mortalitatii. Beneficiile unei nutritii corespunzătoare sunt imbunatatirea
vindecării plăcilor chirurgicale, imbunatatirea funcţiei gastrointestinale si reducerea răspunsului
hipercatabolic fa agresiune, conducând la scaderea spitalizării si reducerea mortalitatii. Insa si
administrarea in cantitati crescute, inadecvate a nutritiei poate conduce la efecte nefaste.
 MODIFICĂRILE METABOLICE APARUTE IN TIMPUL RĂSPUNSULUI

HIPERCATABOLIC LA AGRESIUNE:
 Faza Ebb - este o perioada scurta de aproximativ 12-24 ore, caracterizata printr-un răspuns
hipocatabolic si hipotermic cu deficit absolut de insulina si creşterea, printr-un mecanism de
feedback negativ, a hormonilor antagonist! (catecolamine si giucagon). Aceasta faza apare
probabil ca un mecanism compensator pentru a furniza energie necesara metabolismului.
 Faza de debit (flow phase) - este o faza hipercatabolica, este mai lunga, caracterizata prin
secreţie normala sau crescută de insulina, o secreţie crescută in continuare a hormonilor
antagonisti. Aldosteronul si hormonal antidiuretic sunt crescuţi conducând la retentia de apa si
sodiu. Pe langa modificările hormonale in aceasta faza apare si creşterea secreţiei de mediatori
proinflamatori. Toate aceste modificări conduc ia scaderea drastica a depozitelor de energie a
organismului, cu creşterea consumului de proteine endogene, scaderea sintezei de proteine la
nivel muscular, la iipoliza, glicogenoli- za si gluconeogeneza. La nivelul tesutului adipos
trigliceridele sunt hidrolizate pana la acizi graşi liberi utilizati la rândul lor la formarea de
energie. La nivelul musculaturii proteinele sunt folosite ca surse de aminoacizi si glutamina,
acestea fiind utilizate pentru susţinerea viscerelor si a sistemului imun.
Faza de recuperare ~ este caracterizata prin normalizarea glicemiei, diurezei, a edemelor
interstitiale, a leucocitozei, febrei. Hormonii antagonisti revin !a nivele normale si se trece la o
faza anabolica, care poate sa dureze luni de zile.
 EVALUAREA STATUSULUI NUTRITIONAL

 Forme de malnutritie:
 marasmus (deficitul caloric) - este definit ca pierderea a mai mult de 10% din greutate in
decurs de 6 luni sau scaderea greutatii corporale la mai puţin de 85% din greutatea ideala
 kwashiorkor (deficitul proteic) - este definit prin hipoalbuminemie (albumina < 2,1 g/dl) si
limfocite <800/mm3 in absenta infecţiei chi- mio sau radioterapiei.
 Malnutritia protein-calorica - este o combinaţie a celor doua de mai sus, prezenta de obicei la
pacienţi postagresiune sau postoperator
parametrii s t a t u s u l u i nutritional:
Iasi - 2015
134
Proteine [g/î] * Albúmina lg/U* PrealBumma [mg/l] * Subnutriţie
>19 67 - 83 > 35 > 160 Fără

17-19 60 - 66 30-35 1 4 0 - 160 Uşoa ră
1 6 - 16.9 50-59 25-29 1 1 0 - 139 Moderată
< 16 < 50 < 25 < 110 Severă
*} concentraţia plasmatică poate fi influenţată de statusul inflamator (concentraţiile scad în procese inflamatorii acute)
M e t o d e adiţionale de evaluare a statusului n u t r i t i o n a l :

 metode antropometrice (IMC, circumferinţa braţului, grosimea pliu- lui cutanat) - nu au
sensibilitate crescută la pacientul critic
 teste funcţionale (dinamometria mâinii, probe funcţionale respiratorii , statusul imunologic)
- nu au sensibilitate crescută sau nu pot fi folosite la pacientul critic
 parametrii de laborator: ► proteinele plasmatice: albumina, transferi na,
transtiretina
 albumina se coreleaza bine cu prognosticul pacienţilor chirurgicali, dar nu reflectă
statusul nutriţional ci severitatea bolii acute; scăderea valorilor plasmatice se
datorează mai ales fenomenelor de diluţie si distribuţie (extravasculară); are timp de
înjumătăţire lung (1 8 zile).
 transtiretina şi transferina au timpi de înjumătăţire mai mici, 2 respectiv 7 zile, valorile
lor pot fi influenţate de aportul alimentar recent şî de aceea sunt folosite mai ales în
cercetare
- Indexul de creatinină (CHI, creatinine height index) Se corelează foarte fidel cu masa
musculară şi este uşor de folosit în practica zilnică.
CHi (%} = creatinina urinară/ 24 h măsurată x 100 / creatinina ideală/ 24 h ajustată cu
înălţimea
Deficit de 5-1 5% - subnutriţie uşoară, 1 5-30% - moderată şi >30% severă.
Balanţa azotată
Este mai ales folosită în scop de cercetare, în practica clinică aportul este supraestimat şi
excreţia extrarenală (urina, fecale, pieîe, plăgi) subestimată (considerată clasic 15% din
excreţia totală zilnică). Excreţia renală de N (g/zi) = ureea urinară {g/zi) / 2,14 + 4 g/zi
Evaluarea în dinamică se poate corela cu evoluţia bolii acute; nu reflectă necesarul
proteic, calcularea acestuia pe baza sa este eronată şi periculoasă, în special la pacientul
critic. 1 g proteine = 0,16 g N
Rata catabolismului proteic (g) = Producţia de azot (g) x 6,25
 Alte teste
Creatinina serică, transaminazele, electroliţii, nivelul plasmatic al vitaminelor şi
oligoelementelor-scăderea se corelează cu subnutriţia.
Iasi - 2015
135
4. NEVOILE NUTRIŢIONALE
Aportul energetic
-0-30 kcal/kg/zi in faza acuta
-50-60% glucide -20-
30% lipide
-15-25 % proteine
Valori inferioare in curarîzare / superioare in agitatie, febra
Calorimetria indirecta (acolo unde exista aparatura necesara) — in masurarea nevoilor nutriţionale
Observaţii:
Nutritia enterala - se tine cont de caloriile de origine proteica
Nutritia parenterala - NU se tine cont de caloriile de origine proteica
Glucide:
-1 g glucoza — 4 kcal
- prin 500 ml G 5% (25 g glucoza) aducem 100 kcal
- administrare: 3-5 g/kg/zi {minim 150-180 g/zi - consumul cerebral max 500 g/zi ~ steatoza
hepatica)
Lipide:
-1 g lipide — 9 kcal
-500 ml lipide 20 % aducem aproximativ 1000 kcal
-administrare: 0,7-0,9 g/kg/zi pana la max 2,5 g/kg, dar tendînta actuala este de limitare
a aportului fipidic de ia raţia calorica (pentru limitarea stocajului, la o producţie
energetica egala)
Nevoile azotate
1 g N2-- 2 g uree-- 6,25 g proteine -- 30 g masa uscata
 1 g proteine = 4 kcal
-Nevoile adultului sănătos — 1 g prot /kg/zi
- Pacient septic/operat - 1,2 - 1,8 g prot/kg/zi
 Bilanţ azotat = aport - pierderi
 Dozaj N total urinar (lab)
Pierderi (g/l) = {uree urinara (mmol/l) x diureza (l/zi) x 0,028} + 2 (pierderi
extrarenala)
 Raportul calorico-azotat = 120 - 160 kcal/g N2
Nevoile de oligo-elemente si vitamine

OE: Zh, Fe, Cu, Cr, I, F, Mg, Se, Co, Mo
Polivitamine hidro-solubile: Bl, B2, B5, B6, PP: 1X2/sapt
Internare prelungita - trebuie suplimentati si folatii
Aport glucozat sau alcolism Bl 250 mg/zi sau B6 250 mg/zi (iv/po)
5. INDICAŢIILE INITIERII SUPORTULUI NUTRIŢIONAL
Iasi - 2015
136
 Un pacient sănătos, normoponderal care nu s-a mai alimentat de cel puţin 5 zile sau de
ingestie a mai puţin de 500 kcal/zi;
 Pacienţi a căror durată a bolii depăşeşte 7 zile fara alimentare;
 Pacienţi critici (sepsis, arşi, pancreatită, o disfuncţie de organ, traume severe) - cu cat
gradul hipercâtâbolismului este mai pronunţat cu atat mai devreme trebuie inceputa
nutritia artificiala;
 Pacienţi malnutriţi sau cu pierdere severă în greutate (>15% din greutatea uzuală) - cu
cat gradul hipercatabolismului este mai pronunţai, cu atat mai devreme trebuie inceputa
nutritia artificiala.
 Suportul nutritional trebuie început de obicei la 1 2-24 de ore dupa un eveniment acut
(trauma, interventie chirurgicala, etc), fiind contraindicat in: faza acuta a bolii; soc,
indiferent de cauza; lactatul seric>3mmol/i; hipoxie (p02<50 mmHg); acidoza(Ph<7,2);
considerente etice. In timpul fazei acute a bolii nutrientii nu pot fi metabolizati, scopul
terapeutic fiind stabilizarea funcţiilor vitale. Dupa stabilizarea hemodinamica se poate
incepe suportul nutritional.
6. NUTRIŢIA ENTERALA
Avantaje:
~ Este superioară celei parenterale la pacienţi cu tract gastro-intestinal funcţional;
 Reduce complicaţiile infecţioase;
 îmbunătăţeşte vindecarea plăgilor;
 Scade permeabilitatea mucoasei gastro-intestinale;
 Reduce costurile aferente per pacient;
 La pacienţii critici nutriţia enterală ar trebui iniţiată în primele 24h pe o sondă nazo-gastrică sau
nazo-jejunală;
Contraindicaţii ale nutriţiei enterale
Absolute:
 faza acuta, imediat posttraumatic sau postoperator,
 in soc indiferent de cauza,
 lactat seric>3 mmol/i,
 acidoza severa (pH<7.2),
- hipoxie (Pa02<50 mmHg),
- aspecte etice,
 ischemie intestinala,
 abdomen acut, ileus mecanic, sindrom de compartiment abdominal.
Relative:
 ileus paralitic,
 rezidiu gastric important (>1 200 ml/zi, fiind posibila nutritia enterala minima),
 vărsături incoercibile (fiind posibila nutritia enterala pe sonda jejunala),
 diaree severa,
 fistula enterocutanata cu debit mare (>1 500 ml/zi),
 MODS cu disfunctie intestinala,
 hipertesiune intraabdominal >15 mmHg dar < 25 mmHg
Efecte adverse:
Iasi - 2015
137
 pneumopatie de inhalatie, vărsături
 diaree, constipatie
 iritatie faringiana si esofagiana
 obstructia sondei
 necroza de aripa nazala
Principii generale
 se debuteaza cu stabilizarea hemodinamica in primele 24 h

 in funcţie de patologie si de indicaţii, se previne ulcerul de stres si translocatia bacteriana
 se foloseste sonda nazo-gastrica/oro-gastrica (trauma fetei)
 produse: sunt preferate produsele cu fibre, normo sau hipercalorice
 trebuie adaptata la: copii <12 ani, diabet, diaree
 gastro-stoma sau jejuno-stoma este indicată la pacienţi cu suport nutriţional pe termen lung
(>30 zile)
 menţinerea capului la >30° pentru a preveni aspiraţia
 forma polimerica - recomandata de prima intentie (alimente naturale, bine tolerate, cu
osmolaritate scăzută
 caracteristici comune ale celor mai folosite produse:
 osmolaritate scăzută: 250-400 mosm/l - bine tolerate
 raport calorico-azotat: 160 kcal/g N2
 fara gluten
 puţine suplimente de ioni si oligo-elemente
 adaugarea fibrelor {>1 5-30 g/zi) ajuta la refacerea tranzitului (lupta împotriva
constipatiei/diareei) si a glicemiei (încetineşte absorbţia zaharurilor).
 fibrele solubile incetinesc tranzitul
 scad glicemia
Dar favorizeaza invazia bacteriana
 fibrele insolubile (celuloza) accelereaza tranzitul.
 glutamina
interes clinic discutat cu un potentiai uz in politraumatisme si arsuri
 contraindicatie teoretica: suferinţa neurologica acuta
 suplimentul in arginina nu este recomandat
7. NUTRITIA PARENTERALA TOTALA (NPT) Indicaţii:

 cale enterala imposibila sau rau tolerata
 in completarea NEC daca tinta calorica nu e atinsa in 3-5 zile
Contraindicaţii:
 alergie la proteinele din oua/soia
 hiperlipidemie importanta
 insuficienta hepato-celulara severa
 insuficienta renala severa
 imediat dupa interventia chirurgicala,
Iasi - 2015
138
 dupa trauma,
 in orice stadiu al socului,
 lactat seric peste 3-4 mmoli/i,
 hipoxie,
 acidoza severa (pH<7,2),
 nutritie enterala adecvata posibila,
 aspecte etice
Efecte adverse
 risc crescut infecţii nosocomiale (cateter venos central, candidoze)
 supraincarcare in trigliceride (oprirea perfuziei la 4 ore nu mai este recomandata)
 supraincarcare cu fluide
 hiperglicemie / hipoglicemie (protocolul insulinei!)
 hiperosmolaritate sangvina
 steatoza hepatica
 colestaza hepatica
 sludge vezicular
 hipertermie (rar)
 imunosupresie
 tromboflebita pe abordul venos sau cateter venos central ~ complicaţii legate de montarea
cateterului venos central (pneumotorax, hemotorax sau aritmii);
Componentele nutriţiei parenterale:

 Glucoza (4 kcal/g) se administrează 3-5g/kg corp/zi, fiind o sursă importantă nonproteică de
calorii;
 Lipide (9 kcal/g) se administrează maxim 2,5g/kg corp/zi, reprezentând sub 30% din totalul
de calorii;
 Sunt contraindicate in: hiperlipemie, soc, acidoza severa, hipoxemie, CID
 Aminoacizi (esenţiali şi non esenţiali), sunt necesari pentru întreţinerea musculaturii şi
menţinerea unei balanţe pozitive a nh trogenului (asigurând 4 kcal/g), se administreaza pana la 2
g 1 K/corp / 24h. Glutamina, aminoacida specifica, se indica la pacienţii cu SIRS/MODS, sau
dupa o perioada de peste 7 zile de absenta a nutritientilor ia nivel digestiv, fiind administrata ca
dipeptid (alanyl-L glutamina, glicyl – L - -glutamina). Doza recomandata este de 20-30 g/zi.
Carnitina se foloseste la pacienţii cu insuficienta hepatica sau renala, malnutritie severa, aport
crescut de lipide sau MODS. Se recomanda 0,5-1 g/zi.
Cale de administrare:
 periferic
-daca Osm < 800-900 mosm/l
 Nu avem contraindicatie de volume hidrice mari
 Nutritie <10 zile , <1500 kcal/zi
 centrala - daca: osm > 800-900 mosm/l
 rata de infuzie a soluţiilor nutriţionale se creste treptat, ziua 1-50% din necesarul calori
calculate, ziua 2-75% din necesarul calculat, ziua 3-100% din necesarul calculat.
Iasi - 2015
139
 modul de administrare:
 continuu - infuzie pe 24 de ore, fara pauza
 intermitent (ciclic) - 16 h infuzie + 8h pauza
Exemple de protocoale:
 Debut: la 1 2-24 h de la spitalizare
 De prima intentie: sonda supla siliconata de calibru mare
 Pacientul mentinut in poziţia semi-sezanda (procliva - 30°)
 Mod de administrare:
 debut cu 80 ml/h
 masurarea rezidiului gastric la 4 h, fara întreruperea administrării
 reinjectarea reziduului gastric daca e > 200 ~ 300 ml
 dupa 48 ore de stabilitate, se masoara rezidiul la 12 ore
 In intoleranta:
 Diaree, distensie abdominala, rezidiu/4h > volumul administrat in 2 ore, dar < 200 ml
(scaderea debitului ia 20-40 ml/h)
 Regurgitare sau rezidiu/4h > 200 ml -> STOP pt 4 ore
 In toate cazurile:
 control rezidiu/4h
 la reziduu/4h < 100 ml - revenim la administrarea anterioara
 acceleratoare de transit:
-Metoclopramid 10 mg x 2-3/zi -
Domperidona 10-20 mg x 4/zi — SNG
- Erytromycina 2-3 mg/kg x4/zt
 Interpretare
 este important ca nutritia sa fie intrerupta cat maî puţin posibil si de a calcula efectiv cat a
primit pacientul raportat la obiective
 in caz de extubatie, nu se intrerupe nutritia enterala continua decât dupa proba pe piesa T
 in caz de interventie chirurgicala, la un pacient IOT ventilat/traheostomizat nu se intrerupe
nutritia decât la momentul plecării la sala
 Monitorizarea refluxului gastric/aspiratului gastric:
 Reflux gastric >1200-1500 ml/24h - nutritia enterala este relativ contraindicata si fara
rezultat (se iau in considerare folosirea prokineticelor si a sonei jejunale).
Reflux gastric intre 400-1 200 ml/24h - trebuie asigurata macar nutritia enterala minima sau nutritia
jejunala.
Constipatia rebela:
 frecvent este independenta de alimentatia enterala, deci nu o intrerupem decât atunci cand:
- avem reziduu gastric ridicat
-
avem ischemie mezenterica .
Nutritia enterala minima:
 asigura doar aportul de substante nutritive pentru intestin,
 nu acopera nevoile nutriţionale totale ale pacientului,
 consta in administrarea de substante nutritive la nivelul lumenuiui intestinal pentru a menţine
integritatea si funcţionalitatea acestuia, ori de cate ori nutritia enterala integrala nu este posibila.
- Modalitati de administrare:
Iasi - 2015
140
 Bolus 6x50 ml/24 h intragastric - formula polimerica standard, cu fibre {dupa administrarea
bolusului, sonda gastrica se penseaza pentru minim 1-2 h, apoi se dreneaza reziduul gastric) sau
 Continuu:10-1 5 ml/zi (240-350 ml/h) intragastric sau jejunal
 Posibila la pacientul cu ileus paralitic si la cel cu rezidiu gastric crescut (>1200 ml/zi).
Iasi - 2015
141
PROTOCOL DE PREVENIRE A ULCERULUI DE STRES
(UGS) SI HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE (HDS)
LA PACIENTUL CRITIC
UTILIZAREA PROFILAXIEI FARMACOLOGICE A HDS/UGS LA PACIENŢII CRITICI

(INTERNATI IN SECŢIILE DE TERAPIE INTENSIVA)
Pacienţi adulţi: NU se recomanda profilaxia generalizata la toti pacienţii din serviciile de
terapie intensiva, ci una ţintită la acele categorii de pacienţi ce prezintă factori de risc iar in
alegerea unuia dintre agenţi (antagonistii receptorilor H2, sucralfatul şi antiacidele) ca si
profilaxie se va tine cont de calea de administrare (de ex.funcţionalitatea tractului gastro-
intestinal), efectele adverse si costurile totale.
Indicaţiile administrării profilaxiei in functie de factorii de

risc asociaţi Coagulopatie
Ventilatie mecanica > 48h
Istoric de UG duodenal sau HDS in ultimul an
Cel puţin doi factori de risc:
• sepsis
• stationare TI >1 saptamana
• sangerare oculta > 6 zile
Factori de risc
corticoterapie
•Suferinţa (HHC>250mg/zi)
neurologica cu GC<12
asociaţi
Hepatectomie parţiala
Trauma multipla (Injury Severity Score> 16)
Pacient transplantat
Insuficienta hepatica
Traumatisme moderate
Arsuri > 35% BSA (Body Surface Area)
Pacienţi pediatrici: Factorii de risc asociaţi HDS la pacientul pediatric includ insuficienta
respiratorie, coagulopatiile si Pediatric Risk of Mortality Score >10.
Medicatia si dozajul recomandat pentru profilaxie

Pentru profilaxia HDS/UGS se recomanda trei categorii de medicamente:
• antagonisti ai receptorilor H2;
• sucralfat;
Iasi - 2015
142
• inhibitori ai pompei de protoni (IPP)
Indicaţiile tipului de profilaxie in funcţie de factorul de risc asociat

Profilaxie administrata (PP-per primam;
Factori de risc
PS-per secundum)
Populaţia generalaa secţiei de TI PP-antiH2, antiacide
(medicala, chirurgicala) PS- sucralfat
Trauma cerebrala (CGS<10 sau PP-antiH2
incapacitate de a executa PS-antiacide, sucralfat
comenzi) PP-antiacide
Arsuri >35% din BSA
PS-antiH2, sucralfat
PP-antiH2
Hepatectomie parţiala
PS-antiacide, sucralfat
Transplant hepatic, renal
Trauma multipla sau Injury
Severity
Score > 16
Traumatisme vertebrale
Insuficienta hepatica
Istoric de ulcer gastric sau
sangerare
in ultimul an antiH2, antiacide, sucralfat
Prezenta a cel puţin doua dintre
urmatoarele: sepsis,stationare pe
Ti
evidenta clinic mai mult de 6 zile,

corticoterapie in doza >250 mg
HHC sau echivalentul
Nu a fost raportata o doza maxima bine documentata pentru fiecare medicament in parte,
desi in studiile care au implicat determinarea pH-ului de multe ori s-a stabilit o limita
superioara arbitrara. Studii farmacocinetice au sugerat o eliminare mai rapida a antagonistilor
receptorilor H2 si un volum de distributie mai mare la copii decât la adulţi, iar dozele de
medicament ar trebui administrate prin infuzie continua sau la intervale mai mici de timp decât
la adulţi. Dozele de antagonisti ai receptorilor H2 sunt de multe ori reduse (sau intervalul intre
administrari crescut) in cazul pacientilor cu disfunctie renala, datorita faptului ca aceste
medicamente au o rata a eliminării mai lenta si un timp de injumatatire mai lung in cazul
acestor pacienţi. Nu se cunoaşte daca dozele sau intervalele de administrare a antagonistilor
Iasi - 2015
143
H2 trebuie ajustate la pacienţii cu disfunctie hepatica severa sau alte boli care ar putea
modifica proprietăţile farmacocinetice ale acestor agenţi. Nu exista ghiduri de dozaj adaptate
pentru copiii cu disfunctie renala. Monitorizarea pH-ului gastric poate ajuta la dezvoltarea
regimului de dozare, in special la pacienţii cu disfunctie renala sau la sugarii prematuri. In
ceea ce priveşte pacienţii aflaţi in program de dializa, este recomandata administrarea
medicamentelor dupa şedinţa de dializa pentru a evita eliminarea rapida a lor in timpul
procedurii. Nu au fost identificate dovezi care sa susţină eficienta superioara a terapiei
combinate in comparaţie cu cea simpla in ceea ce priveşte profilaxia iniţiala, insas-a constatat
ca riscul potenţialelor efecte adverse creste in cazul terapiei combinate. Prin urmare, terapia
combinata NU este recomandata pentru profilaxia iniţiala.
Posologiain profilaxiaHDS/UGS la adulţi
Medicament Funcţia renala normala Afectare renala (ClCr <50ml/
min)
Famotidina 20mg x 2/zi (po, ng, iv) 1,5 ClCr <30ml/min 20mg x 2/zi (po,
mg/h pev ng, iv) 0,85,mg/h pev
Ranitidina 150mg x 2/zi (po, ng) 50mg 150mgx 1 -2/zi (po, ng) 50mg la
ia 6-8h iv 6,25mg/h pev 12-24h iv 2-4mg/h pev
Omeprazol 40mg incarcare, apoi 20- 40 nu este necesara ajustarea
Esomeprazol mg/zi40mg/zi, dz unica (po, ng, iv) dozei
nu este necesara ajustarea
Sucralfat 1 g x 4/zi (po, ng) dozei
nu este necesara ajustarea
dozei
*ng = sonda nazogastrica; po = per os; iv = intravenos; pev = perfuzie continua endovenoasa; CICr -
clereance creatinina
Posologia in profilaxia HDS/UGS la copii

Medicame Nou-nascuti Sugari Copii
nt
Famotidin nerecomandat 1-2 mg/kgc/zi iv in 3-6 mg/kgc/zi iv (max.
a 2-3 dz 40mg/zi) in 3 dz
Ranitidina pev 0,0625- pev 0,0625-0,2mg/ kgc/h 3-6 mg/kgc/zi iv (max.
0,2mg/ kg c/h iv 1,5~3mg/kgc/zi (nn la 200mg/zi) in4dz
iv termen) 0,5mg/kgc/zi ia
1,5-3mg/kgc/zi prematur 3-6 mg/ kgc/zi
(nn la termen) iv in 3 dz
Sucralfat nerecomandat 40 mg/kgc/zi (po, ng) in 4 40-80 mg/kgc/zi (po, ng)
dz (max. 4000mg/zi) in 4 dz
Monitorizare
Este recomandat ca toti pacienţii care primesc medicatie pentru profilaxia ulcerului de stress, sa fie
monitorizaţi in ceea ce priveşte hemoragia si efectele adverse ale medicatiei. In ciuda lipsei de date care
Iasi - 2015
144
sa susţină acest lucru, monitorizarea pH-ului in cazul antiacidelor poate fi utila (valoare tinta > 3.5 - 4). O
astfel de monitorizare poate fi de folos si pentru antagonistii receptorilor H2, atunci cand doza standard
nu este corespunzătoare (in cazul disfunctiei renale, al unei doze crescute datorita eşecului terapeutic la
pacienţii pediatrici).
Prevenirea recurentelor
Lipsa unor trialuri împiedica formularea unei recomandari definitive pentru prevenirea hemoragiei
recurente dupa un episod de sangerare indusa de stress la nivelul tractului GI, desi poate fi luata in
considerare creşterea dozei agentului profilactic utilizat, adaugarea altuia suplimentar sau înlocuirea lui
totala cu un altul diferit. Esomepromazolul este singurul medicament IPP omologat in Europa pentru
profilaxia recurentelor,
Prevenţia ulcerului de stres in perioada postoperatorie

La baza acestei recomandari stau ghidurile ASHP din 2004 care evalueaza utilitatea metodelor de
profilaxie in perioada postoperatorie, utilizând criteriile si ghidurile aceleiaşi institutii, publicate in 1999,
destinate pacienţilor critici.
Sondajele efectuate arata ca tratamentul profilactic al ulcerului de stress, odata iniţiat, deseori este
continuat si dincolo de perioada de risc crescut. Sangerarea datorata acestuia poate surveni si in afara
secţiei de TI, dar frecventa acesteia este foarte scăzută si nu exista dovezi ca utilizarea agenţilor
profilactici ar aduce vreun beneficiu acestor pacienţi. Profilaxia de rutina a HDS/UGS in perioada
postoperatorie NU este recomandata.
Adulţi: Profilaxia ulcerului indus de stres NU este recomandabila pacienţilor adulţi medicali si
chirurgicali internaţi in afara secţiei de TI cu mai puţin de 2 factori de risc pentru hemoragia clinic-
semnificativa;
Pacienţi pediatrici: Profilaxia ulcerului indus de stres NU este recomandată pacienţilor pediatrici
medicali si chirurgicali sau categoriilor speciale (de exemplu, transplant) in afara secţiei de TI, cu mai
puţin de 2 factori de risc pentru hemoragie. Datele stiintifice sunt insuficente pentru a permite, elaborarea
recomandărilor in ceea ce priveşte profilaxia la copiii cu mai mult de 2 factori de risc prezenţi. Daca se va
administra profilaxie, atunci acesta va fi întrerupta odata cu rezolvarea factorilor de risc.
Ghiduri de prevenire a HDS/UGS in sepsis sever si soc septic

Se recomanda profilaxia ulcerului de stress si a HDS cu antagonisti ai receptorilor H2 sau IPP. Beneficiul
prevenirii HDS/UGS trebuie cantarit impotriva riscului de apariţie a pneumoniei asociate ventilaţiei
Iasi - 2015
145
mecanice, asociate creşterii pH-ului gastric. Nu exista studii pentru pacientul pediatric.
ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE -ABORDARE

GENERALA
1. RECUNOAŞTEREA BOLII: cefalee, vărsături, tulburări neurologice, tulburari de conştienta -

suspiciune de AVC - apel de urgenta 112; daca se confirma de medicul de urgenta.
2. TRANSPORT MEDICALIZAT LA UPU - se alege spitalul cu posibilitati de diagnostic rapid:

 specialist neurolog, ideal si neurochirurg
 acces la CT cerebral in urgenta sub o ora
 de dorit acces la RMN in mai puţin de 3 ore sau spitalul cu "unitate neurovasculara" - stroke
unit
3. STABILIREA TIPULUI DE AVC:
 AVC ishemic - teritoriul, intinderea, artere afectate
 AVC hemoragic
- hemoragie subarahnoidiana
- hematom intracerebral primar
- hemoragie intraventriculara de origine venoasa
Stabilirea tipului de AVC presupune:
A. Examinari de specialitate: neurologic, EKG, ECHO cardiac (trombi intracavitari?) - se
efectueaza in UPU (echipa formata din urgentist, neurolog, cardiolog si la nevoie ATI-st)
B. CT cerebral in decurs de o ora:
 Accident hemoragic cu hemoragie subarahnoidiana: anevrism, malformaţie arterio-
venoasa?
 Accident hemoragic fara hemoragie subarahnoidiana
 Nu se evidentiaza hemoragie - AVC ischemic?
C. RMN cerebral precizează diagnosticul de ischemie cerebrala, intinderea ischemiei,
artera/arterele obstruate; aceste date corelate cu starea clinica si biologica a pacientului si
comorbiditatile existente, permit evaluarea oportunitatii trombolizei ca tratament de
repermeabilizare vasculara.
D. Probe biologice: evaluarea hemostazei (bolnavi anticoagulati !!!), glicemie, uree,
Iasi - 2015
146
creatinina ionograma serica, hemoleucograma...comunicare cu laboratorul, analize in timp real!
Precizarea diagnosticului si formei de AVC trebuie făcute in mai puţin de 3 ore, deoarece
tratamentul de repermeabilizare trebuie făcut in primele 3-4,5 ore.
Tratamentul in cursul transportului si al investigaţiilor este de optimizare/susţinere a
parametrilor funcţiilor vitale.
Sp02 - 95-100 % - Oxigen pe masca sau IOT cu ventilatie mecanica (GCS < 8 sau insuficienta
respiratorie).
Monitorizarea TA: tratarea valorilor extreme.
Monitorizare EKG, tratamentul tulburărilor de ritm.
Tratamentul hipertensiunii intracraniene.
Corectarea parametrilor biologici: tulburări de coagulare, glicemie, ionograma serica incepe
din camera de urgenta, in paralel cu investigaţiile.
Iasi - 2015
147
PROTOCOL PENTRU AVC ISCHEMICE
A. SUSŢINEREA FUNCŢIILOR VITALE SI OPTIMIZAREA PARAMETRILOR
FUNCŢIONALI
Functiile vitale ale pacientului pot fi afectate in diferite grade, necesitând adaptarea
agresivităţii manevrelor de terapie si suport funcţional. Respiraţia: menţinerea gazelor sanguine in
limitele normale (Pa02 80 - 100mmHg, PaC02 38-42 mmHg) sau a saturatiei intre 95 si 100%. Se
poate realiza prin administrare de oxigen sau prin ÍOT si ventilatie mecanica.
Criterii de IOT:
- Pa02< 60mmHg cu oxigen, PaC02<32 -36 mmHg, sau > 42 mmHg

- alterarea stării de conştienta - GCS<=7
- efort respirator crescut, model anormal de respiraţie
- in absenta criteriilor precedente (gaze sanguine normale, GCS >8): tahipnee > 35/minut,
bradipnee, respiraţie Cheyne - Stokes.
Tehnica lOT:
Premedicatie cu benzodiazepine - diazepam (0,1 mg/kg) sau midazolam (0,05-0,1

rhg/kgc)
Hipnoza: Propofol (pana ia 2mg/kg administrat fractionat) sau Etomidat (0,1-0,3 mg/kg) sau
Tiopenthal (3-5 mg/kg corp) - dozele se adapteaza starii hemodinamice a pacientului.
± Relaxare musculara: rocuronium 0,6 mg/kg sau atracurium 0,6mg/kgc Ventilatie: IPPV
urmata SIMV eventual si de ASB/PSV; PEEP = 5
Tensiunea/presiunea arteriala: este factor de risc al AVC dar si simptom in faza acuta a acestuia.
• Nu se va scadea TA in faza acuta accidentului ischemic daca TAS < 220 mmHG si TAD <
120 mmHg (American Stroke Association)
* La valori mai mari: 3 blocante, IECA, labetalol (menţiune - perindoprilul asigura o scădere
moderata cu pastrarea fluxului sanguin cerebral si a celui renal).
Momentul – dupa 24 de ore sau daca exista semne de decompensare a ventricolului stâng
(studiul CHHIPS in desfasurare)
Iasi - 2015
148
Echilibrul hemodinamic si volemia: se doreşte normovolemie si un hematocrit normal sau uşor scăzut-
condiţii reologice favorabile. Eventual hemodilutie hipervolemica cu derivate din sânge
(albumina umana, plasma) – amelioreaza circulaţia in zonele de penumbra.
Controlul glicemiei
Evitarea atat a hipoglicemiei cat si a hiperglicemiei: se admit valori sub 180mg/dl (10 mmol/l).
Controlul temperaturii
Normotermia trebuie asigurata: antipiretice i.v., răcire externa cu patura. Hipertermia este
nociva. Hipotermia are beneficii incerte.
Tratamentul edemului cerebral:
Decubit dorsal, trunchi ridicat ia 30 grade.

Hiperventilatia doar in iminenta de angajare.
Soluţiile hiperosmolare: manitolul - 0,5 -2 g/kg corp zi, prudenta in repetarea dozelor (creste
edemul cerebral!).
Craniectomia decompresiva: in situatii amenintatoare de viata, pacienţi tineri < 60 ani (?),
infarct de sylviana, edem masiv.
B. TRATAMENTUL SPECIFIC: REPERMEABILIZAREA ARTERELOR OBSTRUATE

Tromboliza: tratamentul de electie in AVC ischemic daca este facuta in primele 3 (4 1/2) ore de la
debut.
RT-PA: 0,9mg/kg corp iv - doza maxima 90mg - 10% in bolus restul pev in decurs de o ora.
Alternative: desmoteplaza, tenec teplaza, reteplaza
Heparina: nu are indicaţie in tratamentul AVC ischemice (nici heparina nefractionata nici cele
fractionate).
Heparinele sunt necesare in doze profilactice pentru prevenirea trombozelor venoase profunde la acesti
pacienţi.Antiagregantele plachetare: aspirina 300mg/zi; alte antiagregante (clopidogrel, dipiridamol in
caz de intoleranta pentru aspirina). Tratamentul se incepe imediat ce diagnosticul de AVC ischemic este
confirmat de către bilanţul neuroradiologic.
Daca pacientul a fost trombolizat, administrarea se face dupa 24 de ore.
Iasi - 2015
149
PROTOCOL PENTRU HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA
Cauza principala - anevrismele cerebrale rupte, mai rar malformaţii arterio-venoase.

Diagnosticul se stabileste ca urmare a examinarii de urgenta a pacientului cu suspiciune de accident
vascular cerebral - AVC Particularitati clinice:
• cefaleea intensa este un simptom cardinal - descrisa frecvent ca fiind "cea mai puternica durere de
cap pe care am avut-o vreodata"
• pierdere temporara a constientei
• convulsii
• vărsături
Precizarea diagnosticului:
• CT cerebral (fara substanta de contrast)
• Punctia lombara - daca CT nu este concludent si nu sunt semne de HIC, edem cerebral
Precizarea sediului hemoragiei:
• Angiografia cerebrala CT
• Angiografia cerebrala RMN
• Angiografia cerebrala clasica
Evaluarea gravitatii hemoragiei subarahnoidiene: clasele WFNS, Hunt- Hess, Fisher.
Tratamentul preoperator
Internarea in spital:
- Bolnav conştient, echilibrat - in unitate neurovasculara, neurochirurgie
- Bolnav comatos - in terapie intensive neurologica
- Monitorizare hemodinamica, controlul TA (TAS 120 - 150 mmHg)
- Tratamentul aritmiilor
- Nimodipina 60 mg/4 ore
Excluderea anevrismului:chirurgicala sau endovasculara
Alegerea momentului operator: in perioada cu risc minim de vasospasm - primele 48 - 72 ore sau
dupa10 zile - tendinta serioasa de interventie timpurie in primele 3 zile.
Tratamentul postoperator
Internare in terapie intensiva:
Iasi - 2015
150
- monitorizare hemodinamica si electrocardiografica
- menţinerea valorilorTA la nivele normale - superioare
- continuarea tratamentului cu nimodipina pana in ziua 21 de la hemoragie
- depistarea activa a complicaţiilor: vasospasmul, hidrocefalia, diabetul insipid, sindromul de
pierdere de sare:
• evaluare neurologica - orara - GCS
• ECHO Doppler transcranian - fereastra temporala
• monitorizarea diurezei, bilanţul hidric, densitatea urinara
• Na, K serice, eventual bilanţul sodiului
- in caz de vasospasm - se practica hipertensiunea indusa – TA- 100 mmHg prin întreruperea
medicatiei hipotensoare (nu betablocantele), normovolemie, medicatie vasoactiva
Iasi - 2015
151
TERAPIA PENTRU STATUSULUI EPILEPTICUS
DEFINIŢII
Status epilepticus (SE) convulsivant: activitate convulsivanta persistenta de peste 30 minute sau crize
convulsive subintrante - care se continua una dupa alta fara o perioada eficienta de recuperare.
Statistica a aratat ca incetarea spontana a activitatii convulsivante este improbabila si deci este necesara
aplicarea tratamentului energic dupa acest interval.
Status epilepticus neconvulsivant: definiţie bazata pe modificări comportamentale sau mentale si/sau
modificări EEG de tip epileptiform. Statusul epilepticus subclinic: forma benigna de SE.
Managementul general iniţial:
• Controlul funcţiilor vitale: administrare de oxigen sau intubatie traheala si ventilatie mecanica
• Monitorizarea tensiunii arteriale si controlul valorilor acesteia
• Monitorizarea gazelor sanguine, detectarea acidozei metabolice
• Determinarea nivelelor circulante de droguri antiepileptice
• Identificarea cauzei declanşatoare a SE
Tratament specific:
I. Administrarea de anticonvulsivante nonanestezice:

- administrare iv 10 mg diazepam; se repeta daca criza nu cedeaza la 10 minute de la administrare
- fenitoin iv 18 mg/kgc in ritm de 50 mg/minut - daca nu cedeaza
II. Administrarea de anticonvulsivante anestezice:
- SE refractar care nu cedeaza la reluarea dozelor de benzodiazepina si la incarcarea cu fenitoin
necesita internarea intr-o unitate de terapie intensiva si inducerea anesteziei generale.
- midazolam
- tiopenthal 100-200 mg i.v. apoi bolusuri de cate 50 mg pana la cuparea crizelor (bolnav intubat).
Se continua cu 3-5 mg/kg/ora.
- propofol se administreaza substantele anestezice pana la suprimarea activitatii convulsivante sau a
activitatii EEG aberante si se menţine administrarea 24 de ore de la oprirea activitatii anormale.
Simultan se initiaza tratamentul specific anticonvulsivant. Dupa 24 de ore de la cedarea crizelor se
intrerupe administrarea de anestezice si se evalueaza pacientul.
Iasi - 2015
152
III. Daca starea clinica nu este grava se poate incepe cu:
Fenobarbital 20mg/kg i.v.
Acid valproic 25-45 mg/kg urmat de pana la 6 mg/kgc.
Daca crizele nu cedeaza, se trece la administrarea de anestezice generale.
Iasi - 2015
153
PROTOCOL PENTRU TRAUMATISMUL CRANIO-
CEREBRAL GRAV
Este necesara orientarea pacienţilor spre centre mari de trauma.
Este frecventa asocierea leziunilor traumatice cu alte localizari(plamani, membre, coloana vertebrala).
Este necesara o abordare multidisciplinara si instituire de protocoale cu adaptare la caz.
EVALUARE INIŢIALA SI TRATAMENT IN FAZA PRESPITAL
- pentru victime individuale, examinare cu recunoaşterea leziunilor severe sau cu potential de decompensare;
- pentru victime multiple - triaj cu iniţierea manevrelor de resuscitare;
- inspectare: spate, axila, panicul adipos, regiunea gluteala;
- realizarea secvenţei ABCDE;
- prevenţia hipotensiunii arteriale prin utilizarea de cristaloide izotone (utilizarea soluţiilor hipertone nu a dovedit
beneficii, iar albumina a fost asociata cu creşterea mortalitatii);
- intubatie la GCS<8 cu monitorizarea intubatiei prin capnografie si existenta device-urilor de IOT dificil;
- evitarea hiperventilatiei ce poate determina:
- hiperinflatie cu creşterea presiunii in caile respiratorii si risc de pneumotorax;
- vasoconstrictie cerebrala cu apariţia ischemiei cerebrale;
- scaderea presarcinii cu scaderea debitului cardiac.
- pacienţii cu TCC si suspiciune de traumatism vertebro-medular necesita stabilizare si imobilizare cu guler
cervical si targa rigida;
- pacienţii cu arsuri de cai respiratorii asociate necesita intubatie si resuscitare lichidiana;
- controlul hemoragiilor;
- stabilizarea fracturilor;
- transport cu monitorizare:
- EKG in trei derivaţii;
- pulsoximetrie;
- tensiune arteriala;
- capnografie la pacienţii intubati.
- asigurarea analgeziei (morfina 5-10 mg).
Iasi - 2015
154
EVALUARE SI TRATAMENT IN SERVICIUL DE URGENTA
- asigurarea funcţiilor vitale cu:
- menţinerea unei oxigenări adecvate (pa02>60mmHg) si evitarea hipocapniei;
- menţinerea TAS > 90 mmHg cu TAM > 60 mmHg;
- monitorizarea continua a semnelor vitale: FC, FR, TA, Sp02, capnografie, temperatura;
- evaluarea secundara pentru depistarea altor leziuni;
- evaluare neurologica seriata pentru determinarea severitatii TCC;
- recoltarea de analize: HLG, electroliti, glicemie, coagulare, alcoolemie, toxicologie urinara;
- neuroimagistica (CT) la toti pacienţii cu GCS < 14 (pot fi detectate: fracturi, hematoame intracraniene, edem
cerebral);
- tratamentul hipertensiunii intracraniene trebuie inceput in UPU la pacientii cu GCS < 8 si semne clinice de herniere
posibila:
- pupile fixe si dilatate uni sau bilateral;
- postura de decorticare sau de decerebrare.
Iasi - 2015
155
PROTOCOL DE TRATAMENT PENTRU HIC
- Definiţia hipertensiuii intracraniene este menţinerea unei presiuni intracraniene la valori mai mari
de 20 mmHg mai mult de 15 min in absenta unui stimul;
- riscul apariţiei HIC este de angajare cerebrala urmata de deces;
- semnele clinice de NIC vezi evaluare iniţiala in UPU;
- indicaţii de monitorizare PIC
- toti pacienţii cu risc de HIC trebuie sa aiba:
- monitorizarea TA invazive;
- cateter venos central cu monitorizare PVC;
- cateter intraventricuiar cu monitorizare PIC;
- se evacueaza chirurgical procesele înlocuitoare de spaţiu;
- poziţia ridicata a capului la 15-30 de grade;
- optimizarea drenajului venos, largirea gulerului cervical, daca este cazul;
- monitorizarea PVC si evitarea hipervolemiei;
- menţinerea PPC > 60 mmHg;
- sedare si analgezie;
- drenaj ventricular extern;
- terapie osmotica cu:
- manitol 20% 0,25-1g/kg la 4-6 ore cu monitorizarea osmolaritatii serului (<320 mosm), a
electrolitilor si a funcţiei renale;
- soluţii hipertone.
- hiperventilatie moderata (PaC02>30mmHg), pentru a evita dezvoltarea ischemiei cerebrale
secundare vasoconstrictiei;
- inducere coma barbiturica:
- thiopental 5mg/kg bolus si 2-3mg/kg intretinere nu mai mult de 48 ore, pentru a evita efectele
secundare (febra, pneumonie, ARDS);
- propofol 4mg/g/h, cu monitorizare EKG, acid lactic, mioglobina, creatinkinaza;
- craniotomie decompresiva uni sau bilaterala in HIC refractara la masurile mai sus descrise.
Iasi - 2015
156
TERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE
Traumatismele vertebromedulare (TVM) sunt in centrul atentiei specialiştilor in vederea ameliorarii

permanente a modalitatilor de abordare in urgenta atat in teren, in ambulanta cat si in spital.
SCOP: evitarea transformării unei leziuni osoase, a coloanei vertebrale intr-una care sa intereseze si
maduva spinării, potential intacta sau doar parţial lezata.
1. Asigurarea funcţiilor vitale: respiraţia, circulaţia (resuscitarea cardiorespiratorie si cerebrala).
2. Imobilizarea coloanei cervicale in gulere speciale si ridicarea pacienţilor cu targi rigide speciale,
care reduc riscul lezării secundare a maduvei in timpul transportului. Aşezarea pacientului pe targa
rigida trebuie sa se faca cu o mobilizare minima, folosind mişcări de lateralitate ca la rostogolirea unui
buştean ("log roll movement").
3. Stabilizarea funcţionala. Incepe de la preluarea pacientului, continuând in serviciul de urgenta si
secţia de Terapie Intensiva.
Alături de tulburările motorii ale traumatizatului medular pot coexista tulburări funcţionale si vegetative
grave, cum ar fi:
• tulburări cardio - vasculare: bradicardie cu hipotensiune in mod specific
• tulburări respiratorii cu hipoventilatie si insuficienta respiratorie
• alterarea reflexelor de aparare a cailor respiratorii superioare: tuse, expectoratie, mai ales daca
coexista leziuni cerebrale; in acest caz exista risc de aspiraţie pulmonara (sânge, vărsătură) si de
pneumonie de aspiraţie
• hipotermie
• ileus dinamic
Masurile de stabilizare funcţionala pot include, dupacaz:
- intubatia traheala (uneori necesara inca din teren) si ventilatia mecanica
- evaluarea prezentei altor leziuni
- evacuarea unui pneumo sau hemopneumotorax
- administrarea de fluide pe cale intravenoasa (inclusiv produse de sânge uman) pentru combaterea
pierderilor
- tratamentul socului spinal:
- obiectiv: TA sistolica mai mare de 90 mmHg
- administrare de soluţii volemice cristaloide +/- coloide (in general pana la 2l iniţial, cu
Iasi - 2015
157
monitorizare hemodinamica cat mai complexa si grija pentru evitarea edemului pulmonar (risc
crecut de ARDS la aceşti pacienţi)
- administrarea de medicamente vasoactive (adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina)
daca nu se atinge obiectivul TA limita cu umplerea volemica
- atropina in caz de bradicardie
- prevenirea si combaterea hipotermiei
- sonda nasogastrica, mai ales in cazul prezentei ileusului.
Stabilizarea funcţionala alaturi de imobilizarea coloanei vertebrale in guler si pe targa rigida, asigura
condiţiile pentru efectuarea investigaţiilor imagistice in condiţii de siguranţa pentru pacient
4. Corticoterapia cu metilprednisolon in megadoze, dupa o schema precisa (30mg/kg corp in prima
ora, urmat de 5,4mg/kgc in urmatoarele 23 de ore) este singurul tratament medicamentos care s-a
dovedit eficient in tratamentul maduvei traumatizate. Exista controverse cu privire la eficienta acestui
tratament, considerata modesta dar totuşi certa, motiv pentru care majoritatea centrelor medicale
continua sa il utilizeze.
5. Tratamentul chirurgical are drept scop:
- decomprimarea maduvei
- inlaturarea corpurilor străine si ale elementelor anatomice migrate
- stabilizarea coloanei vertebrale prin procedee specifice: osteosinteze, plastii.
6. Recuperare funcţionala, tratamentul fizic si kinetoterapia, adaptate resurselor restante ale fiecărui
pacient, constituie elemente esenţiale ale tratamentului, care trebuie initiate cat mai precoce.
7. Consilierea psihologica a pacienţilor constienti poate juca un rol important in creşterea aderentei
pacientului si/sau a familiei la masurile complexe care vor constitui ingrijirea pacientului traumatizat
vertebral si medular.
Iasi - 2015
158
TERAPIA INTENSIVA IN TRAUMA CEREBRALA SEVERA -
PROTOCOLUL ADAPTAT DUPA LUND
Definitie: se aplica pacienţilor cu GSC sub 8.
SCOP: reducerea si prevenirea creşterii PIC, imbunatatirea perfuziei si oxigenării in jurul zonelor de
contuzie.
1. Evacuarea chirurgicala precoce a hematoamelor si a zonelor de contuzie cerebrala accesibile.

2. Ventilatia mecanica:
- PaC02- 35-39 mmHg; Pa02 - 90-105 mmHg, PEEP-moderat < 8

- hiperventilatie moderata pe termen scurt (< 2 min)
3. Normotermia este optima; febra persistenta (> 38,5° Celsius) poate impune administrarea de
paracetamol sau o doza bolus unica de Solu-Medrol i.v. 5-10 mg/kgc; de evitat racirea activa.
4. Necesar caloric scăzut pentru adulţi (15-20 kcal/kgc/zi, realizat in special prin nutritie enterala).
Glicemia de mentinut intre 5-8 mmol/l, cu insulinadaca este necesar. Se va evita hiponatremia.
5. Sedarea, analgezia - eficiente pentru reducerea stresului.

- analgezia (remifentanil, fentanyl, morfina)
- sedative (midazolam, propofol) + alfa 2 agonisti (clonidina, dexmedetomidina) + betablocante
- Thiopentalul trebuie utilizat doar in doze scăzute (2-3 mg/kgc bolus + 0,5 - 3 mg/kgc/h iv) si doar
pentru cel mult 2 zile.
6. Normovolemia, combaterea anemiei (administram MER, pana la Hb = 9-10g/dl - administrare de
albumina (20%) pana la o albuminemie de 35-43 g/lsi menţinerea presiunii plasmatice oncotice
(plasma, HAES). Aceasta terapie lichidiana reduce volumul interstitial cerebral si imbunatateste
microcirculatia in general.
7. Ridicarea moderata a capului (maxim 30 grade) poate fi utilizata pentru a reduce PIC (din partea
arteriala) asigurand o PPC acceptabila. Ridicarea adiţionala a capului poate avea efecte adverse,
reducând întoarcerea venoasa.
9. Drenajul LCR trebuie evitat, dar drenajul printr-un cateter intraventricular poate fi utilizat pentru a
cupa un reflex Cushing incipient sau un PIC mare. Drenajul la valori mari poate ajuta la
controlul PIC in faza tardiva a terapiei, daca absorbţia LCR este ineficienta.
Iasi - 2015
159
10. Iminenta de angajare: PIC mare si reflexul Cushing pot fi inhibate printr-un bolus de manitol
0,5-2g/kgcorp cel mult de 4 ori pe zi, maximum 2g/kgc/24h.
11. Craniotomia decompresiva. Daca PIC creste la valori amenintatoare de viata in ciuda
metodelor descrise mai sus, o craniotomie larga uni sau bilaterala poate fi salvatoare prin reducerea
PIC, inhibând reflexul Cushing si reducând presiunea arteriala. Metodele farmacologice optimale de
reducere a PIC, precum si terapia lichidiana, trebuie continuate pentru a reduce edemul cerebral si
ischemia la nivelul craniotomiei.
PIC-ul poate fi controlat prin normalizarea presiunii oncotice plasmatice si a presiunii arteriale: (a)
corectând lent hipovolemia, (b) fara ridicarea accentuata a capului, (c) oprind thiopentalul, (d) reţinere
in utilizarea antihipertensivelor.
Iasi - 2015
160
POLIRADICULONEVRITA
(SINDROMUL GUILLAIN-BARRE)
DIAGNOSTICUL
Clinic
Debutul este acut precedat sau nu de un episod infectios. Simptomatologie:
- parestezii la nivelul nervilor periferici (nervilor cranieni sunt afectati in 50% din cazuri)
- dureri violente la nivelul membrelor inferioare, bilateral care progresează la nivelul membrelor
superioare
- slăbiciune musculara pana la deficit motor cu tetraplegie flasca
- ROT diminuate sau abolite
- disfunctii vegetative:
- hipotensiune
- HTA paroxistica
- aritmii
- transpiraţii profuze
- retentie urinara
- ileus
- insuficiente respiratorie acuta, uneori este precedata de progresia slăbiciunii musculare a
membrelor superioare, umar, gat, fata
Paraclinic
* Laborator:
- examen LCR - disociaţie albumina citologica - proteine > 0.5g/l (pot ajunge pana la 2-3g/l)
- bilanţ biologic uzual, incluzând teste de inflamatie
- screening-ul serologic al bolilor infectioase ce sunt incriminate in
- etiopatogeneza
* Probe respiratorii funcţionale, EKG, radiografie pulmonara
• EMG: viteza de conducere senzitiva (VCS) si motorie (VCM) scăzute, bloc de conducere
(frecvent proximal), prelungire a latentelor undelor F si H, potentiale lente de denervare in repaus.
Iasi - 2015
161
• Anticorpii antigangliozidici prezenţi - studii recente au aratat prezenta acestora in 70% din
cazuri in faza acuta.
TRATAMENTUL ETIOPATOGENETIC j
Trebuie început cat mai devreme posibil, dupa 4 saptamani este puţin probabil sa mai fie eficient!
Plasmafereza - 5 schimburi plasmatice la 2 zile
Complicaţii:
- pneumotorax si sepsis (cauzate de prezenta cateterului venos central);

- hipocalcemie;
- coagulopatie; j
- hipotensiune
Imunoglobuline 0.4g/kg/24h 5 zile, doza totala 2g/kg.
Complicaţii:
- hipersensibilitate la pacienţii cu deficit de IgA;

- insuficienta renala acuta;
- status hipercoagulant;
- meningita aseptica.
Corticoterapia - nu si-a dovedit eficienta
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI SUPORTIV
- profilaxia ulcerului de stres

- profilaxia tromboembolismului pulmonar
- antialgice pentru durerea neuropata:
- antiepileptice:
- gabapentin (doza maxima iniţiala 600 mg pe zi)
- antidepresive triciclice;
- amitriptilina la adulţi 50-100mg in 2-3 prize, iar la vârstnici 50
mg pe zi)
Iasi - 2015
162
- analgezice-paracetamol, metamizol, nefopam
- vitaminoterapie de grup B
- corectarea diselectrolitemiilor si tulburărilor acido-bazice
- monitorizarea si corectarea prompta a hipotensiunii, tulburărilor de ritm
- kinetoterapie
- IOT si ventilatia asistata in insuficienta respiratorie acuta
Iasi - 2015
163
SCORUL ALDRETE
Scor utilizat pentru a determina momentul optim de externare a unui pacient dintr-o unitate
de supraveghere postoperatorie
Activitate:
 Miscari voluntare ale tuturor membrelor la comanda 2 puncte
 Miscari voluntare a doua extremitati la comanda 1 punct
 Imposibilitatea de a misca 0 puncte
Respiratie:
 Respiratie profunda si tuse 2 puncte
 Dispnee, hipoventilatie 1 punct
 Apnee 0 puncte
Circulatie
 TA +/-20mmHg din nivelul preanestezic 2 puncte
 TA >20-50mmHg din nivelul preanestezic 1 punct
 TA >50mmHg din nivelul preanestezic 0 puncte
Stare de constienta
 Perfect treaz si constient 2 puncte
 Poate fi trezit 1 punct
 Lipsit de raspuns 0 puncte
Culoarea tegumentelor
 Roz 2 puncte
 Palid 1 punct
 Cianotic 0 puncte
Sau in cazul scorului modificat culoarea tegumentelor este inlocuita SpO2(saturatia periferica
inregistrata prin pulsoximetrie)
 >90% in aer atmosferic 2 puncte
 Necesar oxigen suplimentar pt saturatie>90% 1 punct
 <90% cu oxigen suplimentar 0 puncte
Scorul total trebuie sa fie>9 pentru ca pacientul sa poata fi externat din unitatea de supraveghere
postanestezica
Iasi - 2015
164
PROTOCOL PENTRU SEDAREA SI ANESTEZIA IN
PROCEDURILE NECHIRURGICALE
Sedarea si analgezia pentru proceduri nechirurgicale impune mentinerea unui echilibru continuu
intre acestea avand in vedere ca se poate trece cu usurinta dintr-un grad de sedare in altul. Se impune o
titrare fina a drogurilor pentru mentinerea reflexelor de protectie a cailor aeriene functionale si a unui
raspuns prompt din partea pacientului. Cel mai mic dezechilibru poate duce la pierderea reflexelor, cale
aeriana ineficienta, un raspuns neadecvat din partea pacientului, urmate sau nu de oprire cardio-
respiratorie.
Acestea permit pacientului sa tolereze procedurile neplacute care ii produc anxietate,disconfort sau
durere sau solicita pacientul sa nu se miste, in special la copii sau la adultii necooperanti.
GRADELE SEDARII
Sedarea constienta (conscious sedation) -presupune mentinerea reflexelor de protectie.
Pacientul este in stare sa isi mentina independent caile aeriene functionale iar raspunsul verbal este
adecvat la stimularea fizica sau verbal (ex.deschiderea ochilor).
Sedarea profunda-reflexele de protectie ale pacientului pot sa nu fie mentinute si exista
posibilitatea ca acesta sa nu fie in stare sa isi mentina independent caile aeriene functionabile si sa nu
fie capabil sa raspunda la stimularea fizica sau verbala (ex.deschiderea ochilor).
CLASIFICAREA ASA A NIVELURILOR SEDARII/ANALGEZIEI
Sedarea minima presupune raspuns normal la comenzi verbale, cu afectarea functiei cognitive,
dar fara afectarea functiilor ventilatorii si cardiovasculare.
Sedarea moderata presupune un raspuns usor diminuat la stimularea verbala si tactila, dar fara
afectarea functiilor ventilatorii si cardiovasculare.
Sedarea profunda presupune ca pacientul nu poate fi usor trezit dar raspunde la stimulare repetata
sau dureroasa.Caile aeriene pot necesita suport,insa functia cardiovasculara este normala.
DEFINIREA ANESTEZIEI GENERALE SI A NIVELELOR DE

SEDARE/ ANALGEZIE
Sedare minima Sedare Sedare Anestezie
(Anxioliza) moderata/Analgezie profunda/Analgezie generala
(sedare constienta)
Raspuns Raspuns la Raspuns Raspuns semnificativ Fara

stimularea semnificativ la dupa stimulari repetate reactii,chiar si
verbala stimul verbal sau sau dureroase la stimul
tactil dureros
Cai aeriene Neafectate Nu necesita Poate fi necesara Interventie
interventie interventa adesea
necesara
Iasi - 2015
165
Ventilatie Neafectata Adecvat Poate fi inadecvata Frecvent
spontana inadecvata
Functia Neafectata De obicei neafectata De obicei neafectata Poate fi

cardio- afectata
vasculara
Proceduri posibile in afara salii de operatie

In ultima perioada,procedurile efectuate in afara salii de operatie au crescut exponential, marea
majoritate necesitand sedare ,analgezie, anestezie in diferite variante.
Principalele procedee de diagnostice si curative care necesita anestezie in afara salii de operatie
sunt:
-proceduri de diagnostic radiologic:angiografie,CT,MRI
-proceduri de cardiologie interventionala: cateterism cardiac ,insertia de DCI, arteriografie coronariana
-cardioversia
-radioterapia
-terapia electrica a convulsiilor
-sedarea pentru recoltare de biopsii
-managementul de urgenta al cailor aeriene,in spital
-transportul pacientilor anesteziati sau critici
Nu intra in categoria procedurilor de sedare desfasurate in afara salii de operatie:
-Pacientii care nu sunt supusi unor interventii diagnostic sau terapeutice: analgezie post-
operatorie,sedarea pentru tratamentul insomniei etc.
-Pacientii carora li se fac blocuri nervoase periferice,anestezie locala sau topica.
-Situatia in care se estimeaza pierderea raspunsului verbal sau la stimularea fizica. -
Pacientii supusi anesteziilor generale sau anesteziilor de conducere de tip epidural ,rahidian blocaj
caudal.
Inainte de inceperea oricarei sedari/ anestezii pentru o anumita procedura medicala anestezist
se va asigura daca la locul respectiv exista conditii si dotari standard asemanatoare salii de
operatie(locatie,dotari tehnice,echipamentul anestezic,de monitorizare,de resuscitare, personal instruit).
Ghidul ASA pentru anestezia in afara blocului operator obliga la existenta urmatoarelor:
-sursa de oxigen
-sursa de aspiratie
-balon de ventilatie
-droguri anestezice
-echipament de monitorizare
-acces facil la curent electric
-iluminare adecvata
-spatiul suficient
-defibrilator
-contact imediat cu un anestezist
-telefon,comunicare
-camera de supraveghere,de trezire
EVALUAREA PACIENTULUI
Iasi - 2015
166
Este necesara o evaluare clinica completa cu accent asupra:
-anomaliilor principalelor organe/sisteme
-reactii adverse anterioare la sedare sau legate de orice forma de anestezie
-alergie la orice medicament
-timpul si natura ultimului aport alimentar per os
-ascultatia plamanilor si cordului.
Foarte importanta este evaluarea cailor respiratorii , datorita faptului ca o intubatie dificila poate
pune anestezistul intr-o situatie foarte delicate . Se vor avea in vedere:
-probleme anterioare de anestezie, intubatie
-stridor, sleep apnea
-dismorfism facial( trisomia 21, sindromul Pierre-Robin
-artrita reumatoida avansata
-obezitate semnificativa
-gat scurt, limitarea extensiei, scaderea distantei hioid-menton9sub 3 cm la adult),boli cervicale,
tramatisme ,devierea traheei
-deschiderea gurii (sub 3 cm la adult),edentatia, protuzia incisivilor,macroglosia etc.
-micro/retrognatia, trismus , malocluzie semnificativa.
PREGATIREA PENTRU PROCEDURA
Medicul anestezist trebuie sa cunoasca bine procedura ce urmeaza a fi efectuata, durata acesteia,
pozitia pacientului si complicatiile care pot sa apara.
NU TREBUIE UITAT NICIODATA OBTINEREA CONSIMTAMINTULUI INFORMAT!
Pacientii planificati pentru o anestezie in afara blocului operator trebuie sa primeasca instructiuni
clare legate de medicatia cronica si de perioada de post anestezic.
Golirea stomacului este influentata de anxietate, durere ,graviditate, obstructie mecanica,
asadar intervalele de timp din tabelul de mai jos nu garanteaza golirea completa a stomacului.
La copii,datorita riscului crescut de deshidratare sunt permise lichide cu 2-3 ore inaintea
procedurii.Solidele include insa si laptele,inclusiv cel de san (continutul ridicat in grasimi ce determina
intarzierea evacuarii gastrice) si ca urmare nu este permis.Nu exista date care sa stabileasca daca 6-8 ore
de post sunt echivalente cu o noapte de post care precede procedura.
ALIMENTE SOLIDE LICHIDE CLARE
ADULTI 6-8 ore sau nimic dupa miezul 2-3 ore
noptii
COPII PESTE 36 LUNI 6-8 ore 2-3 ore
COPII 6-36 LUNI 6 ore 2-3ore
COPII SUB 6 LUNI 4-6 ore 2 ore
MONITORIZARE
Personalul calificat pentru administrarea anesteziei trebuie sa fie prezent pe tot parcursul
anesteziei/sedarii. Monitorizarea clinica calitativa precum: nivelul constientei utilizand controlul verbal
sau ventilatia pulmonara prin urmarirea miscarilor respiratorii completeaza monitorizarea
cantitativa.
Monitorizarea obligatorie
-Monitorizarea continua a ECG( vizualizare pe ecran)
-Determinarea TA si a frecventei cardiac la cel putin 5 min
-Pulsoximetrie
-Capnometrie
--Pentru pacientii ventilati mecanic toate alarmele activate si analiza O2 din flux
Iasi - 2015
167
Alte echipamente necesare:
Trusa pentru caile respiratorii care sa includa:
--Sistem de ventilatie pe masca
-Canule de intubatie de diferite marimi
-Laringoscop
-Pipe Guedel
Medicatie pentru inductia anesteziei
Relaxante musculare
Medicamente pentru resuscitare cardiaca
Durata monitorizarii dupa terminarea procedurii depinde de nivelul sedarii atins, de starea
generala a pacientului precum si de natura procedurii. Exista riscul de absorbtie prelungita dupa
administrarea orala sau rectal a drogurilor, eventual aparitia hemoragiei post- procedura. Salonul de
trezire trebuie sa aiba facilitatIle de resuscitare si personal calificat de supraveghere.
Monitorizarea semnelor vitale si a nivelului de constienta este obligatorie.
EXTERNAREA
In vederea externarii pacientului in conditii de siguranta, dupa o astfel de procedura acesta trebuie
sa fie treaz, orientat, iar copiii in pozitie de siguranta. Semnele vitale trebuie sa fie stabile ,iar
externarea se va face dupa minim 2 ore de la administrarea de antagonisti specifici. Se impune existent
unei personae insotitoare adulte capabila de observatie si comunicare. Pacientul va primi instructiuni
scrise legate de dieta , medicatie , alte activitati, inclusiv un telefon de urgenta.
FARMACOLOGIA SEDATIVELOR UTILIZATE IN PROCEDURILE
NECHIRURGICALE
Un agent sedativ ideal ar trebui sa aiba atat un timp de instalare rapid precum si un timp de
eliminare/recuperare rapid, astfel incat sa permita o titrare usoara ,mentinerea nivelului de sedare si
reversia rapida a anesteziei.Sedativul ideal ar trebui sa nu aiba efecte adverse asupra ficatului si a
rinichiulor ,adica metabolitii sai sa fie inactivi si sa nu interfereze cu functia pulmonara, ar trebui sa
aiba un cost rezonabil , sa nu interactioneze cu alte droguri si sa aiba limite terapeutice largi.
Interactiunile medicamentoase apar atunci cand doua sau mai multe medicamente vin in contact
prin administrare concomitenta. Rezultatul acestei interactiuni poate fi benefic pentru organism sau
dezavantajos. Astfel ,asocierea opioidelor la agentii sedative confera o buna analgezie , dar in acelasi
timp poate potenta inducerea depresiei respiratorii. De asemenea , timpul inadecvat dintre dozele de
sedative si analgezice poate genera supradoze cumulative cu efecte nefavorabile.
Cunoasterea completa a rolului farmacologic al antagonistilor este necesara : naloxone/opioizi
flumazenil/benzodiazepine. Acestia pot determina ei insisi efecte adverse importante: durere ,
hipertensiune, tahicardie, edem pulmonar acut etc.
Combinarea agentilor este mai eficienta decat agentii unici dar creste riscul reactiilor adverse.
Titrarea pentru obtinerea efectelor dorite cu dozele mici, progresive este de preferat dozei/kg/varsta.
Durata procedurii este uneori greu de apreciat , iar procedura se poate termina uneori brusc. Din
acest motiv este recomandata folosirea substantelor cu actiune scurta si foarte scurta. Principalele
droguri utilizate in mod curent pentru anestezia in afara blocului operator sunt urmatoarele:
AGENTI SEDATIVI /HIPNOTICI
-Cloralhidratul
-Benzodiazepinele – Midazolamul
-Barbituricele: -Pentobarbitalul
-Methohexitatul
-Thiopentalul
-Etomidatul
Iasi - 2015
168
-Propofolul
ANALGEZICELE OPIOIDE
-Fentanylul
-Remifentanylul
-Ketamina
-Oxidul nitric
-Xenon
ANALGEZICELE TOPICE
ANTAGONISTI
-Naloxone
-Flumazenil
PROPOFOLUL
Este unul dintre cele mai utilizate sedative. Are, ca efecte clinice, sedare, hipnoza, anxioliza, efect
anticonvulsivant, amnezie (mai redusa insa fata de benzodiazepine), fara activitate analgezica. Poate
avea efecte inotrop si cronotrop negative si poate produce vasodilatatie. Timpul de instalare (1 min) si
recuperare este foarte rapid-efect scurt:10-15 min. Perioada de apnee indusa de propofol este de mai
lunga durata decat cea indusa de thiopental.
DOZA: 1,5-2,5 mg/kg apoi:1,5-4,5 mg/kg/ora.
Mai multe studii comparative, care au urmarit diversi parametrii bine definiti,au demonstrat ca
reversia dupa sedarea cu propofol a fost considerabil mai rapida decat in cazul midazolamului .Timpul
de detubare in cazul utilizarii propofolului este mult mai scurt decat in cazul
midazolamului.Deasemenea,timpul de recuperare este mai previzibil si mai putin variabil in cazul
propofolului fata de midazolam.
PROPRIETATI COMPARATIVE ALE UNOR SEDATIVE I.V
PROPOFOL MIDAZOLAM DIAZEPAM LORAZEPAM
Doza bolus 2 mg/kgc 1-5 mg 1-5 mg 2-10 mg
T 1/2 30-60 min. 1-4 ore 10-20 ore 20-60 ore
Lipofilie Ridicata Ridicata Moderata Ridicata
Onset 1-2 min 2-5 min 5-20 min 2-5 min
Metaboliti activi Nu Da Nu Da
Administrare continua Da Da Da Nu
SUGESTII TERAPEUTICE PE TIPURI DE PROCEDURI

SEDAREA PENTRU PROCEDURI NON-INVAZIVE
TIPURI DE PROCEDURI PROCEDURA NECESITA SUGESTII TERAPUTICE
Computer tomografie Controlul miscarilor Asigurarea confortului
Ecocardiografie Cloralhidrat PO(la pacientii
Electroencefalografie sub 3 ani)
MRI Pentobarbital IV or IM
Ultrasonografie Methohexital PR
Midazolam IV
Iasi - 2015
169
SEDAREA PENTRU PROCEDURI ASOCIATE CU NIVEL REDUS AL DURERII DAR CU
ANXIETATE RIDICATA
TIPURI DE PROCEDURI PROCEDURA SUGESTII TERAPEUTICE
NECESITA
Manopere dentare Sedare Asigurarea confortului
Larindoscopie Anxioliza Analgezie locala sau topica
Extragerea simpla a unui corp strain Controlul miscarilor Midazolam IV,PO,IN,PR
Cateterizarea i.v periferica Oxid nitric
Pansamentul unei plagi
Punctia lombara
Spalatura ocular
Flebotomie
SEDAREA PENTRU PROCEDURI INVAZIVE

TIPURI DE PROCEDURI PROCEDURA NECESITA SUGESTII TERAPEUTICE
Incizai sau drenajul unui abces Sedare Midazolam si Fentanyl i.v
Artrocenteza Anxioliza Ketamine i.m sau i.v
Biopsia de maduva Analgezie
Debridarea in arsuri Amnezie
Cateterizarea cardiac Controlul miscarilor
Cardioversia
Plasarea cateter central
Endoscopia
Extragerea dificila a unui corp
strain
Reducerea unei fracturi
Reducerea unei hernii
Proceduri radiologice
interventionale
Paracenteza
Rezolvarea unor fimoze
Toracenteza
Toracostomia
RECOMANDARI PENTRU ANUMITE PROCEDURI SPECIFICE

1. PROCEDURI PULMONARE
Bronhoscopia flexibila se poate efectua cu anestezie locala ,cu sau fara sedare sau anestezie
generala.Se recomanda evaluarea aplicabilitatii practice a ghidurilor locale de anestezie si monitorizare,
individual, pentru fiecare caz in parte.
2. ANESTEZIA PENTRU CT
Necesita imobilizare de scurta durata:20-40 sec.De obicei examinarea se efectueaza fara sedare,
aceasta fiind necesara la adultii necooperanti (retardati,TCC,pacientii confuzi)si unii copii.
Iasi - 2015
170
La adult – Doze mici i.v. de benzodiazepine (Diazepam,Midazolam) sau hipnotice cu actiune
scurta (Propofol, Methohexital, Thiopental).
La copil:
-Chloralhidrat - 30-50mg/kg PO sau rectal , cu 30-60 min inaintea procedurii - 15% ineficient
( misca!!!)
-Methohexital rectal 25-30 mg/kg-onset mai rapid (5-10 min),durat mai lunga(30-60 min)
-Anestezie generala i.v.sau inhalatorie
3. ANESTEZIA PENTRU MRI
Tunelul in care este introdus pacientul nu permite acces la acesta. Campul magnetic exercita o
puternica atractie asupra oricarui echipament care contine material feromagnetic (butelii de
oxigen,baterii) si interfereaza cu componentele mecanice ale monitoarelor, ventilatoarelor ,pompelor.
Personalul din jur nu trebuie sa aiba nici un obiect metalic (carduri,ceas,telefoane etc).Implanturile
metalice si alte dispositive metalice pot fi dislocate (pace-maker, clips cerebrovascular).Semnalele de
radiofrecventa produse de MRI afecteaza functionarea monitoarelor si pot apare distorsiuni.
In cazul copiilor ,datorita faptului ca trebuie mentinuta o imobilitate cat mai buna si de durata (5-8)
se recurge la anestezie generala cu masca laringiana, de obicei indusa in afara salii. Aceasta creste
eficienta examenului prin reducerea artefactelor de miscare. Copilul se transfera in sala de MRI atunci
cand devine stabil .Exista echipament compatibil special conceput pentru RMN(aparat de anestezie,
monitoare) fara componente metalice. Daca acest echipament nu este la indemina, se pot utiliza
monitoarele conventionale, plasate la distanta si cu cabluri lungi, izolate cu folii de aluminiu sau
plastic.Deasemenea ,pulsoximetrul se pozitioneaza in afara salii iar senzorul in afara centrului campului
magnetic.Datorita faptului ca nu s-au evidentiat efecte adverse ale examenului RMN asupra
personalului medical este recomandat ca medical anestezist sa ramina in incinta si sa urmareasca
starea pacientului indeaproape. Daca exista un circuit inchis de televiziune ,anestezistul poate sta in
afara salii.
4. ANESTEZIA PENTRU NEURORADIOLOGIE

Urmatoarele procedure de neuroradiologie pot necesita sedare/anestezie:
-Arteriografii
-Embolizarea malformatiilor arterio-venoase sau a anevrismelor
-Tratamentul vasospasmului cu injectarea locala a vasodilatatoarelor
-Diagnosticul si ablatia nevralgiei trigeminale
Pentru autoprotectia anestezistului de radiatii sunt necesare: sort de protectie,a tiroidei, ochelari de
protectie ,contor de expunere la radiatii.
Pentru a facilita evaluarea neurologica se impune mentinerea pacientului constient.Sedarea este
utilizata pentru a minimaliza disconfortul produs de punctia arteriala si injectarea substantei de
contrast.Se pot folosi doze mici de opioide cu benzodiazepine sau Propofol. Substantele de contrast
hiperosmolare si perfuzabile pot induce o diureza rapida necesitand cateterizarea vezicii urinare si
echilibrare hidrica. Datorita riscului de hemoragie sau de ruptura anevrismala este bine de evitat
hipertensiunea arterialaSe prefera narcoza cu N2O, IOT si VM pentru ca asigura: stabilitatea
hemodinamica, evita vasodilatatia cerebrala si permite o trezire rapida si usoara.Doze ridicate de
volatile si hipercapnia pot produce insa vasodilatatie cerebrala
ATENTIE! 5-8 % din pacientii care primesc substanta de contrast i.v. prezinta o reactie alergica
care depinde si de metoda injectarii:lent sau in bolus, tipul si doza substantei administrate.
REACTII ALERGICE
MINORE MODERATE SEVERE
Greturi Bronhospasm Hipotensiune prelungita
Iasi - 2015
171
Varsaturi Hipotensiune Cianoza
Eritem Edeme tisulare Anoxie
Febra Convulsii Edem pulmonar acut
Transpiratii reci Angina
Urticarie Tulburari de ritm
5. NEVRALGIA TRIGEMENULUI
O scurta perioada de sedare este necesara pentru introducerea acului in ganglionului trigeminal prin
foramen ovale. Se pot utiliza : Methohexital 1% 0,5-1 mg/kg –apoi trezire!
Pentru neuroliza trigemenului este necesara injectarea de alcool sau glicerol, rizotomie
chirurgicala sau termoganglioliza. Atentie la tensiunea arteriala : esmolol, labetalol sau nitroprusiat.
Iasi - 2015
172
PROTOCOL PENTRU SEPSISUL SEVER
RESUSCITAREA INITIALA (PRIMELE 6 ORE)
-Inceperea resuscitarii imediat ce se recunoaste sindromul.
-Insertia precoce a abordului venos centra si a liniei arteriale daca sunt necesari agentii inotropi.
- Obiectivele resuscitarii sepsisului indus de hipoperfuzie:
-presiunea venoasa central: 8-12 mmHg
-tensiunea arterial medie_> 65 mmHg
-debitul urinar_> 0,5 ml/kg/h
-saturatia venoasa centrala(SC vO2) sau venoasa mixta in O2_>70% (obtinuta de la nivelul
venei subclavie,venei jugulare interne sau cateterului arterial pulmonar).
-Resuscitarea agresiva lichidiana (cristaloizi+/- coloizi) initiala (pana la 4-5l in primele 6 ore).
-Vasoactiv : Noradrenalina (3-20 ug/min) sau Dopamina (5-20 ug/kg/min) pentru a mentine TAM>_ 65
mmHg
-Daca SCvO de 70% nu se obtine cu resuscitare lichidiana la o presiune venoasa central de 8-12 mmg ,
se apeleaza la una sau la ambele dintre urmatoarele:
-transfuzia de masa eritrocitara – hematocrit tinta 30%
-Dobutamina pana la max 20 ug/kg/min
DIAGNOSTIC
-Prelevare de hemocultura percutan + inca una de pe fiecare dispozitiv de abord vascular (inserat cu >
48 h in urma)
-Realizati studii diagnostice cat mai curand posibil- imaginistic si / sau cu prelevare de probe pentru
a identifica sursa infectiei
TRATAMENT( ADMINISTRAT DUPA CE SUNT PRELEVATE CULTURI)
-Antibiotice i.v. inca din prima ora (preparate tintit pe patogenii cei mai
probabil-antibacteriene/antifungice-conform ghidurilor si protocoalelor locale).
-Reevaluare in 48-72 ore; daca avem culture negative si etiologie non-infectioasa-STOP
TRATAMENT!
-Controlarea sursei infectiei cat mai curand posibil(evacuarea abcesului sau colectiei,debridare de
tesuturi infectate,indepartarea cateterelor vechi).
-Dopamina in doze mici (3ug/kg/min) este contraindicata.
-Hidrocortizon i. v.(200-300mg/24h in 2-3 doze divizate) recomandat doar pentru pacientii cu
vasopresoare pentru mentinerea TA (sau pentru acei pacienti care au primit corticoterapie cronica in
ultimul an)
-Proteina C activa umana recombinata recomandata la pacientii cu una sau mai multe disfunctii de
organ , fara contraindicatii legate de sangerare.
Iasi - 2015
173
PROTOCOL PENTRU
HIPERPOTASEMIE
K>5,0 mEq/l
Exclude pseudohiperpotasemia
Hemoliza
Leucocitoza
Trombocitoza
Verifica K plasmatic/sanguin
Aport excesiv de K Translocatie din spatiu IC in cel EC Capacitate de excretie scazuta

(K urinar>50 mEq/l) Acidoza (K urinar<50 mEq/l)
Suplimente de K Catabolism sever Insuficienta renala
Penicilina cu K Rabdomioliza Olingurie
Sange depozitat Necroza tisulara Afectiune tubulara renala
Substituent de sare Deficit de insulina Diuretice
Deficit de mineralocorticoizi Hipoaldosteronism
(insuficienta,adrenergica,hiporeninemie,hipoaldosteronism)
Ciclosporina
Antagonisti ai aldosteronului IECA
Toxicitate digitalica AINS
Succinilcolina
TERAPIE GENERALA Betablocanti
Trateaza cauza Hiperosmolaritate
Stari insotite de deficit de catecolamine
Restrictioneaza aportul extern
de K Paralizie periodica
ELimina drogurile agresive
K>6
Verifica EKG
Gluconat de ca 10% 20ml iv
Glucoza 10% 500ml+10 UI
insulina iv
NaHCO3 8,4% 50-100ml iv in
5-10 min
(nu dupa glucoza)
Kayexalat 30-60 g oral
Furosemid
Dializa
Repeta K
Betaagonisti inhalator
Iasi - 2015
174
HIPOPOTASEMIA (K < 3,5 mEq/l)
HIPOPOTASEMIE
K < 3,5 mEq/l
Pierderi crescute
Recolteaza K urinar Anomalie de distributie
LMA,exces insulinic,alcaloza,hiperglicemie
paralizie periodica,terapie cu vit B12
K urinar < 10
Pierderi non-renale K urinar > 20
Diaree,pierderi biliare, Pierderi renale
fistule intestinale cu debit mic,abuz laxative Verifica TA
HTA TA normala
Status A
hiperaldosteronic
normala
Verifica
Verifica HCO3
Renina plasmatic
plasmatica
Crescut-Hiperaldosteronim secundar
Scazut-Hiperaldosteronimprimar Scazut Crescut
Acidoza tubulara Verifica Cl
renala primara/ urinar
secundara
urinar
TERAPIE
Identifica si corecteaza cauza < 10
Repletie Mg2+ 2,5>3,5 Varsaturi cu alcaloza metabolica > 10
Verifica monitorizarea Status hipealdoseronic Sd.Bartter
KCl oral 40 mEq Diuretice
KCl iv 40 mEq,ritm de 10 mEq/h < 2,5 Hiperaldosteronism
Verifica EKG Cu normotensiune
KCl oral 40-80 mEq
KCl iv 80 mEq, ritm de 10-15 mEq/h
Iasi - 2015
175
PROTCOL PRIVIND TROMBOLIZA INTRAVENOASA LA PACIENTUL CU AVC
ISCHEMIC ACUT (ADAPTAT)
Fibrinoliza/tromboliza sistemică cu rtPA (tromboliză I.V. ) - eficientă pentru tratamentul
pacienților cu AVC ischemic acut în primele 4.5 ore de la debutul simptomatologiei în absența
contraindicațiilor
* Principalele limite ale acestui tratament:
- fereastra terapeutică îngustă
- eficiența redusă în cazul ocluziei arterelor de calibru mare
(ACI, segmentul inițial al ACM, AB)
- contraindicat în cazul unor pacienți ale căror particularități clinice se
asociază cu un risc crescut de complicații hemoragice
1. Etapa prespital
1.1. 3. Unitatea de Primiri Urgenţe (UPU ) va fi anunţată de sosirea unui pacient cu posibil
diagnostic de AVC aflat în fereastra terapeutică pentru tratament de revascularizare
Echipajul ambulanţei va nota (pentru a putea evalua ulterior segmentele care pot fi imbunătăţite în
traseul pacientului ):
* ora preluării apelului
* ora ajungerii la caz
* ora ajungerii la unitatea de primiri urgenţe
2. Etapa de spital
2.1 Unitatea de Primiri Urgenţe
2.1.1. La primirea anunţului privind aducerea unui pacient cu posibil diagnostic de AVC, candidat
pentru tratament de revascularizare, medicul de garda din UPU va alerta:
o Serviciul de gardă Neurologie
o Serviciul de gardă Radiologie - Imagistică cerebrală
o Laboratorul de Urgenţă
La sosirea ambulanţei:
* medicul neurolog să fie deja prezent în camera de gardă
* computerul tomograf să fie disponibil pentru pacientul cu suspiciune de AVC, candidat
pentru o procedură de revascularizare
2.1.2 a. În UPU vor exista 1-2 paturi dedicate exclusiv pacienţilor cu AVC acut, eligibili pentru
tromboliză intravenoasă. Fiecare pat va avea:
- facilităţi de monitorizare a pulsului, TA, EKG, nr. respiraţii/min, oximetriei
- instalaţie de oxigen şi aspiraţie
b. In conditiile actuale ale spitalului pacientul eligibil pentru tromboliza va fi preluat cu prioritate
de cod rosu in UPU in camera de resuscitare dotata cu facilitatile de mai sus, in conditiile
posibilitatii existentei si a altor urgente majore.
2.1.3 La sosirea ambulanţei:
Formalităţile de internare vor fi efectuate cu prioritate de către registratorii medicali.
Echipa UPU:
 va asigura stabilizarea pacientului; se vor măsura TA, AV, oximetria
 va efectua electrocardiograma
Medicul neurolog este singurul abilitat să decidă diagnosticul şi indicaţia de tratament de
revascularizare:
 va examina clinic rapid pacientul
 va verifica criteriile clinice de eligibilitate pentru tromboliză i.v. precum şi
contraindicaţiile
Iasi - 2015
176
 în cazul în care TA > 185/110 mm Hg → măsuri de scădere a TA (Anexa I.6 )
 în cazul în care valorile glicemiei sunt < 50 mg/dL → I.V. 1 f glucoza 33%
 dacă glicemia > 400 mg/dL →rapid măsuri de scădere a glicemiei, pentru a putea fi inițiată
tromboliza
 glicemiile cu valori între 200 − 400 mg/dL nu constituie o contraindicație pentru tromboliza,
dar vor fi tratate conform indicațiilor din ghidul de tratament al AVC ischemice acute (
hiperglicemia poate agrava evoluția AVC acut )
 va verifica suspiciunea clinică de AVC, urmând ca diagnosticul să fie confirmat după
efectuarea CT cerebral
 suspiciunea de disecţie arterială pe vasele cervico−cerebrale ( ACI, AV) nu constituie o
contraindicaţie pentru tromboliză
 va verifica ora debutului AVC, evoluţia clinică de la debut până la momentul prezentării la
camera de gardă (se vor exclude pacienţii cu deficite neurologice cu durata sub 30 minute,
remisive rapid şi spontan)
 pacienţii care constată prezenţa deficitelor neurologice la trezirea din somn nu sunt eligibili
pentru proceduri de revascularizare ( nu se poate aprecia momentul exact al instalării
deficitului )
 va examina pacientul utilizând scala NIHSS
 AVC severe cu scor NIHS >25 p şi cele minore, cu scor NIHSS < 6 p nu au indicaţie de
tratament de revascularizare. Fac excepţie: afazia izolată, hemianopsia izolată sau alte
deficite minore în cazul în care au un impact profesional major
 va obţine informaţii privind starea clinică a pacientului anterioară producerii AVC; pacienţii
cu deficite neurologice anterioare importante (scor Rankin 5), sau cunoscuţi anterior cu
demenţă nu vor fi eligibili pentru tratament de revascularizare ( se va nota pe fişa
pacientului scorul Rankin anterior producerii AVC )
 pacienţii cu vîrsta sub 18 ani nu sunt eligibili pentru tromboliză, iar pentru pacienţii cu
vârsta peste 80 ani situaţia se va analiza individual (în fereastră terapeutică de 3 ore vârsta
peste 80 de ani nu mai este o contraindicație, iar pentru intervalul 3- 4,5 ore constituie o
contraindicație relativă).
 2.1.4 În cazul în care aceste condiţii sunt respectate, echipa UPU:
 Va recolta de urgenţă următoarele analize:
 A. Hemoleucogramă, glicemie, coagulogramă (INR); aceste analize vor fi efectuate pe
analizoare dedicate, situate în UPU sau vor fi lucrate cu prioritate absolută de către
laboratorul de urgenţă
 Rezultatele acestor analize sunt obligatorii.
 Criterii de eligibilitate pentru TROMBOLIZA INTRAVENOASĂ :
 - Trombocite > 100.000/mm3
 - Glicemie > 50 mg/dL
 - INR ≤ 1.7
 Tratamentul antiagregant plachetar prealabil nu constituie o contraindicaţie pentru
tratamentul de revascularizare
Iasi - 2015
177
 Tratamentul anterior cu anticoagulante orale de tip antivitamina K (acenocumarol,
warfarine) nu constituie o contraindicaţie pentru tromboliza intravenoasă în fereastră
terapeutică de 3 ore, dacă INR ≤ 1.7
 Între 3 - 4,5 ore, tratamentul anterior cu anticoagulante orale tip antivitamina K indiferent
de valoarea INR, constituie o contraindicație relativă
 Tratament cu anticoagulante orale de tip antagonişti de trombină sau de factor X activat în
ultimele 48 ore: NU se pot efectua tromboliza intravenoasă sau intraarterială
 Tratament prealabil anticoagulant cu heparină nefracționată → necesară recoltarea APTT
și așteptarea rezultatului. Tratamentul anticoagulant intravenos cu heparină nefracționată
permite tromboliza intravenoasă, dacă valoarea APTT ≤ 1,5 ori valoarea normală.
 B. uree, creatinină, ALT, AST, CK, CK-MB, troponină, LDH, colesterol (total, HDL, LDL),
trigliceride, fibrinogen, proteina C reactivă, Na+, K+
 Aceste analize nu constituie criterii de eligibilitate şi NU SE VOR AŞTEPTA
REZULTATELE PENTRU INIŢIEREA FIBRINOLIZEI
 Grup sanguin şi Rh: este de preferat să se recolteze de la început, pentru a putea acţiona
rapid în cazul apariţiei unor complicaţii hemoragice secundar fibrinolizei; NU SE VOR
AŞTEPTA REZULTATELE PENTRU INIŢIEREA FIBRINOLIZEI. Pe parcurul
functionarii laboratorului central, sangele recoltat in UPU va fi analizat la acest laborator,
iar dupa inchiderea acestuia sangele va fi analizat in cadrul punctului de transfuzii din spital.
 2 căi de abord venos, câte una la fiecare braţ, una fiind destinată exclusiv administrării I.V. a
rtPA, iar cealaltă pentru alte medicamente de uz i.v , perfuzii sau recoltări de analize
 sondă uretro-vezicală înainte de administrarea rtPA de câte ori va fi considerată sau
anticipată ca necesară
 2.1.5 După verificarea primelor criterii clinice şi recoltarea de analize pacientul va fi transportat
de urgenta la examenul CT cerebral ( asigurarea prioritatii examinării pacienţilor cu AVC,
posibili candidaţi pentru proceduri de revascularizare )
 Examinarea cerebrală nativă prin CT este obligatorie
 MEDICUL NEUROLOG va insoţi pacientul la CT şi va analiza personal, împreună cu
MEDICUL RADIOLOG, imaginile CT
ROLUL EXAMENULUI CT CEREBRAL
1. excluderea:
- hemoragiei cerebrale
- altei patologii care ar putea determina semnele clinice ale pacientului (tumoră
cerebrală, hematom subdural, encefalită, etc)
2. analiza cu atenţie imaginile tomografice → semnele precoce de AVC
Semnele precoce de AVC luate în considerare pentru scorul ASPECTS:
- edem focal sau efectul de masă, definite ca fiind orice îngustare focală a spaţiului ocupat de
LCR (spaţiul subarahnoidian sau ventriculii cerebrali), determinată de compresia exercitată de
structurile adiacente ( ex.: ştergerea giraţiilor, compresia ventriculară )
- hipoatenuarea parenchimatoasă, definită ca o regiune cu densitate (atenuare) scăzută,
comparativ cu densitatea structurilor similare din emisferul contralateral
( ex.: ştergerea conturului ganglionilor bazali; ştergerea diferenţei între cortex şi substanţa
albă subcorticală )
Iasi - 2015
178
- pentru a aprecia extensia modificărilor ischemice cerebrale se va utiliza scorul ASPECTS
Criteriu de eligibilitate pentru tratamentul de revascularizare : scor ASPECTS ≥ 7
Timpul recomandat pentru transportul la serviciul de Radiologie, efectuarea CT cerebral şi
obţinerea interpretării imaginilor este de maximum 30 min
Se recomandă ca intervalul între sosirea la UPU și inițierea tratamentului cu rt-PA să fie de 60
de minute
2. moduri de continuare, funcție de:
a. intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei
b. criteriile de eligibilitate și contraindicațiile pentru tromboliza I.V.
A. intervalul de timp de la debutul simptomatologiei ≤ 4.5 ore:
• pacientul este eligibil pentru tromboliza I.V. și nu are contraindicații va fi continuat
Protocolul de tromboliză i.v.
B. intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei:
• 4.5 – 6 ore pentru AVCI în teritoriul anterior
• 4.5-12 ore pentru AVCI în teritoriul vertebro-bazilar
• pacientul are contraindicații pentru tromboliza intravenoasă
2.2 Protocol de tromboliză i.v.
2.2.1 Consimțământul informat
a. Pacientul va fi informat despre tratamentul fibrinolitic şi va semna un consimţământ
b. Dacă pacientul nu poate sa îşi exprime acordul, familia poate semna consimţământul
c. Dacă nu există aparţinători, iar pacientul este confuz, afazic sau are starea de conştienţă
alterată, medicul poate lua decizia de tromboliză, dacă sunt respectate toate criteriile de
includere şi excludere, tratamentul fibrinolitic fiind inclus în Ghidul de Diagnostic şi Tratament
al AVC Ischemice cu indicaţie de Clasă I A
2.2.2 Tromboliza intravenoasă
Tromboliza intravenoasă se va efectua în UPU, pentru a nu întârzia efectuarea trombolizei şi
pentru a putea transporta rapid pacientul la CT (în cazul unei agravări pe parcursul
perfuziei). In momentul in care se decide tromboliza, pacientul va fi internat pe Clinica
Neurologie de garda, dar va ramane pentru monitorizare pe toata perioada trombolizei in UPU
(sub supravegherea medicului neurolog din garda de la domiciliu).După încheierea fibrinolizei,
pacientul va fi transportat în secţia de ATI unde va fi monitorizat timp de minim 24 de ore,
atat de catre medical neurolog (venit din garda de la domiciliu in urmatoarele 2 ore) cat si
monitorizare standard de catre medicul ATI.Se va iniţia fibrinoliza I.V. DOAR DACA
intervalul de timp de la debutul AVC până la momentul administrării este MAI MIC DE
4,5 ore. Este recomandat să se facă toate demersurile necesare pentru ca majoritatea
cazurilor să fie tratate într-o fereastră terapeutică de 3 ORE , iar cazurile tratate într-un
interval de 3 până la 4.5 ore de la debut să constituie o minoritate
Administrarea rt-PA ( Actilyse )
Doza = 0,9mg/kg din care 10% se va administra în bolus i.v. in decurs de 1 minut, iar restul
de 90% în perfuzie continuă timp de 1 oră. Doza maximă este de 90 mg indiferent de
greutatea pacientului
Doza şi modul de administrare nu se pot modifica cu nicio motivaţie !
 Se vor nota în F.O. pacientului : greutatea (kg), doza totală (mg), doza bolus iv (mg), doza
(mg) perfuzie continuă in 60 min, ora administrare bolus i.v. rtPA, ora iniţierii şi ora
terminării perfuziei
Iasi - 2015
179
 Se va supraveghea continuu starea generală a pacientului şi funcţionarea injectomatului pe
parcursul orei de perfuzie continuă (dar şi ulterior, conform recomandărilor)
 Agravarea netă (creştere NIHSS cu min 4 p) pe parcursul administrării rtPA necesită
întreruperea perfuziei si CT cerebral de urgenţă. Perfuzia se poate relua (când hemoragia
este infirmată) dacă nu se depăşeşte fereastra de 4, 5 ore de la debutul AVC
 În cazul unor hemoragii cerebrale simptomatice (hemoragie intraparenchimatoasă cu agravare
neurologică minim 4 pct NIHSS) se va întrerupe terapia fibrinolitică şi în functie de situaţie
se poate administra plasmă proaspătă, sânge izogrup (mai ales în hemoragii mari
extracerebrale)
 Cefaleea şi voma fără agravare neurologică, mai ales în caz de AVC vertebro- bazilar sau
dimensiune lezională estimată mare, NU constituie un criteriu de întrerupere a perfuziei
 În cazul apariţiei angioedemului se va proceda conform protocolului din Anexa I.7.
 NU SE ADMINISTREAZĂ HEPARINĂ SAU ALTE ANTICOAGULANTE/
ANTIAGREGANTE ÎN URMĂTOARELE 24 DE ORE !!! (chiar şi în cazul unor reagravări
datorate unei retromboze precoce)
 PE PARCURSUL PERFUZIEI CU DURATA DE 1 ORA SE VOR MONITORIZA :
SCORUL NIHSS, TA, funcţiile vitale
IN ATI
 După terminarea perfuziei cu rtPA pacientul va fi transportat în secţia ATI.
2.2.4. Monitorizarea şi tratamentul tensiunii arteriale
 Tensiunea arterială se va monitoriza :
 - la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea perfuziei
 - la fiecare 30 minute următoarele 6 ore
 - la fiecare 60 minute până la 24 ore de la administrare rt-PA
 Se vor nota în fişa pacientului toate aceste valori, precum şi măsurile terapeutice aplicate.
 Protocolul de tratament în vederea scăderii valorilor tensiunii arteriale înainte, pe parcursul şi
după efectuarea trombolizei se găseşte în Anexa I.8
Se prefera menţinerea TA sistolice în jurul valorilor de 140-160 mmHg, cu evitarea scăderii severe
(sub 140 mmHg) a TA sistolice în primele 24 ore de la debutul AVC.
În cazul în care sunt necesare măsuri terapeutice intensive (doze mari, repetate de medicaţie), iar TA
se menţine peste limita admisă de 185/110 mm Hg, NU SE VA EFECTUA TROMBOLIZA,
deoarece există un risc crescut de complicaţii hemoragice.
2.2.5. Monitorizarea clinică
Pe tot parcursul administrării fibrinolizei pacientul a fost supravegheat clinic de către medicul
neurolog în UPU
Supravegherea clinică va continua pe secţia de ATI
Pentru a obiectiva beneficiul obţinut, sau o eventuală agravare, scorul NIHSS se va repeta la 2
ore, la 24 de ore si la 7 zile de la efectuarea trombolizei. Scorurile se vor nota în fişa pacientului.
2.4. Măsuri necesare după efectuarea procedurilor de revascularizare farmacologică
(tromboliză intravenoasă)
• CT cerebral va fi repetat la 24 ore (la nevoie şi la 72 ore, pentru vizualizarea leziunilor) Dacă
este disponibil şi necesar se poate efectua examinare prin rezonanţă magnetică
• După 24 de ore de la încheierea trombolizei se poate introduce tratamentul anticoagulant
sau antiagregant pentru profilaxia secundară
Iasi - 2015
180
• În situatia particulară a disecției arteriale se administreaza tratament antiagregant
plachetar după angioplastie și montarea stentului
• Investigaţiile necesare pentru stabilirea cauzelor AVCI, precum şi tratamentul patologiei
asociate şi a eventualelor complicaţii se vor efectua conform indicaţiilor din Ghidul de
Diagnostic şi Tratament al Bolilor Vasculare Cerebrale aflat în vigoare
• După stabilizarea clinică a pacientului (deficit neurologic stabil, nu mai necesită monitorizare
sau măsuri de terapie de urgenţă neurologică), dupa ce acesta a fost internat în ATI, se va
proceda la transferul pacientului pe Clinica de Neurologie
• 2.5. Înregistrarea cazurilor de revascularizare farmacologică (tromboliză intravenoasă)
• 2.5.1. Înregistrarea în Registrul Național de Fibrinoliză în AVC Ischemice Acute
• Pe baza datelor din Registru se vor calcula indicatorii de performanţă pentru fiecare centru
2. 5.2. Urmărirea evoluţiei la 3 luni
• În Registrul Naţional de Fibrinoliză în AVC Ischemice Acute se vor nota obligatoriu la 3
luni de la efectuarea trombolizei, următoarele date:
• Scorul Rankin
• Scorul Barthel
• Recurenţa de accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic)
• Decesul (se va menţiona în măsura în care este posibil, cauza decesului)
Actiune Prioritara privind Tratamentul Accidentelor Vasculare Cerebrale Acute Anexa I.7
ALGORITM DE TRATAMENT AL ANGIOEDEMULUI

Angioedemul apare la 1-2% din cazurile de fibrinoliză; este mai frecvent la pacienții care sunt în
tratament cu inhibitori de enzimă de conversie.
Semnele de angioedem apar de regulă la sfârșitul perfuziei cu rtPA.
1. Se examinează limba pacientului cu 20 de minute înainte de încheierea perfuziei cu rtPA și se repetă
de câteva ori examinarea în acest interval și în următoarele 20 de minute după încheierea perfuziei
2. Dacă se suspicionează angioedem, imediat
A. Se va lua în considerare întreruperea perfuziei cu rtPA
B. Ranitidină iv sau Famotidină 20mg iv
3. Dacă limba continuă să se edemațieze după efectuarea 2A până la 2B
A. Se administrează metilprednisolon 80-100 mg iv
4. Dacă angioedemul progresează :
A. Epinephrine 0,1% 0,3 ml sc sau prin nebulizator 0,5 ml
B. Se solicită echipa ORL sau alt medic specialist competent în efectuarea cricotomiei/traheostomiei de
urgență sau a intubației orotraheale (IOT) de urgență
Ulterior daca limba este edemațiată dar IOT posibilă se face IOT de urgență .
Daca limba este foarte edemațiată iar IOT nu se poate efectua se face intubație nazotraheală
cu fibră optică sau traheostomie .
Actiune Prioritara privind Tratamentul Accidentelor Vasculare Cerebrale Acute Anexa I.8
Iasi - 2015
181
PROTOCOL DE TERAPIE ANTIHIPERTENSIVĂ
MĂSURILE TERAPEUTICE DE SCĂDERE A VALORILOR TA SE VOR APLICA ÎNAINTE, PE

PARCURSUL ŞI DUPĂ ADIMISTRAREA ACTILYSE PENTRU MENŢINEREA TA ≤ 185-110 mm Hg
Controlul TA se va efectua:
- la fiecare 15 minute în primele 2 ore de la iniţierea perfuziei cu Actilyse
- la fiecare 30 minute următoarele 6 ore
- la fiecare 60 minute până la 24 ore de la administrarea Actylise
La tensiune sistolică 185-230mmHg sau diastolică 105-120mmHg :

se administrează Urapidil iv (Ebrantil, Tachyben) 10 mg în 1-2 min, se poate repeta doza de 10mg iv
direct, la fiecare 5-10 minute, până la 50mg total.
TA ţintă pentru primele 24 ore în acest caz va fi în jur de 160 mmHg;

dacă pacientul are tahicardie marcată se poate începe cu Metoprolol iv (Betaloc), 2,5mg, repetat
la nevoie, asociat cu 0,625-1,25mg Enalaprilat iv (se poate repeta pana la 4x/24ore).
La nevoie se poate utiliza Clonidina po 0,100mg sau Lisinopril sublingual 10mg.
DACĂ NU S-A REUŞIT ÎN ACEST MOD SCĂDEREA VALORILOR TA LA LIMITA ACCEPTATĂ NU

SE VA ADMINISTRA ACTILYSE
La tensiune sistolică peste 230mmHg şi / sau TA diastolică 120-140mmHg:
se administrează Urapidil 10 mg i.v în 1-2 min, se poate repeta doza de 10 mg iv direct, la fiecare
5-10 minute, până la 50mg total. Se continuă cu urapidil pe injectomat, în medie 9mg/oră, până la doze
maxime zilnice de 30-180 mg în funcţie de valorile tensionale (care nu vor fi scăzute în primele 24 ore
sub 160-180 mmHg dacă TA de pornire a fost peste 220mmHg)
monitorizare TA din 15 în 15 min
la pacienţi care asociază eventual infarct miocardic sau EPA, Nitroglicerina pe injectomat 10
mcg/min cu ajustarea dozei în funcţie de valorile tensionale.
La tensiune sistolică 185-230mmHg sau diastolică 110-120mmHg, înainte de terapia

fibrinolitică :
Se administrează Nicardipina 5mg/h perfuzie iv cu titrare prin creştere în funcţie de necesităţi cu câte
2,5mg/h la 5 - 15 min până la max 15mg/h. Când se ating valorile TA dorite se reduce la 3 mg/h.
DACĂ NU S-A REUŞIT ÎN ACEST MOD SCĂDEREA VALORILOR TA LA LIMITA ACCEPTATĂ NU

SE VA ADMINISTRA ACTILYSE
La tensiune sistolică peste 230mmHg şi / sau TA diastolică 120-140mmHg, sau după terapia
fibrinolitică:
se administrează Nicardipina 5mg/h perfuzie iv cu titrare prin creştere în funcţie de necesităţi cu câte
2,5mg/h la 5 min până la max 15 mg/h. Se poate reduce la 3 mg/h după atingerea valorilor TA dorite.
 monitorizare TA din 15 – 15 min
Iasi - 2015
182
Tulburarile de somn
Investigarea polisomnografica, prin colectarea concomitenta si de lunga durata a semnalului
EEG, a parametrilor respiratori si de miscare si a secventelor video permite investigarea aprofundata a
tulburarilor de somn :
- hipersomnia diurna de diferite etiologii,
- fragmentarea somnului si somnul nesatisfacator din punct de vedere calitativ ;
- comportamente motorii sau alte simptome paroxistice in timpul somnului ;
Aceste modificari, cuantificabile prin examenul polisomnografic, pot fi asociate diferitelor
patologii neurologice : AVC, afectiuni neuro-musculare, manifestari epileptice nocturne, fenomene non-
motorii in Boala Parkinson si in alte afectiuni neuro-degenerative.
Inregistrarea polisomnografica si analiza datelor de somn permit evidentierea urmatoarelor
patologii :
- Sindromul de apnee de somn (obstructiva, centrala sau mixta) ;
- Hipersomnie idiopatica sau narcolepsie (cu sauf ara cataplexie) ;
- Sindromul picioarelor nelinistite si/sau miscari periodice ale gambelor ;
- Tulburari de comportament motor in somnul REM ;
- Parasomnii (somnambulism, bruxism, somniloquie etc) ;
- Epilepsie cu crize morfeice sau documentare descarcari epileptice in timpul somnului la
pacientii cu epilepsie si fara modificari nete pe inregistrarea EEG standard.
Tehnica polisomnografica (montare, inregistrare si interpretare rezultate) necesita competenta in
somnologie.
Iasi - 2015
183
PROTOCOL DE EXPLORARE EEG IN AFARA SECTIEI ATI
1.EEG standard (15-20 min de inregistrare, include manevre de activare – hiperpnee,

stimulare luminoasa intermitenta si inregistrare ECG – 1 derivatie) se efectueaza, dupa evaluare
neurologica, pentru :
- evaluarea unei prime crize epileptice neprovocate (fara factori favorizanti neti);
- confirmarea une isuspiciuni clinice de epilepsie (argumentate in motivarea examinarii) ;
- determinarea tipului de epilepsie (focala sau generalizata) in cazurile in care diagnosticul de
epilepsie nu este complet definit ;
- cazurile cunoscute cu epilepsie in care se produce o modificare a prezentarii clinice
(modificarea aspectului si frecventei crizelor) sau este descrisa farmacorezistenta.
2. EEG – monitorizare este necesar pentru:

- cazurile in care se urmareste observarea activitatii de fond (de ex. Pacientii cu afectare neuro-
cognitiva de etiologie ne-explicata sau suspiciunea de status epileptic non-convulsivant) ;
- controlul periodic considerat necesar la pacientii cu diagnosticul de epilepsie ;
- cazurile in care specialistul (neurolog, neurochirurg, etc) considera utila contributia
investigatiei EEG la demersul diagnostic si terapeutic, in afara diagnosticului de epilepsie.
3. EEG standard inlocuieste EEG-ul seriat :

- ca prima abordare a pacientului cu suspiciunea clinica sustinuta de epilepsie (durata mai mare
de timp, efectuarea manevrelor de activare) ;
- pentru evaluarea periodica ceruta de comisiile de handicap pentru pacientii cunoscuti cu
epilepsie.
Referinte de ghid :
NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) guideline 2012
(www.nice.org.uk)
ILAE (International League Against Epilepsy): the current state of epilepsy guidelines 2015
(www.ilae.org).
Iasi - 2015
184

Protocoale-24 03 2016

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Protocoale-24 03 2016

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ROMÂNIA

JUDEŢUL IAŞI – CONSILIUL JUDEŢEAN IAŞI

PROTOCOALE INTERNE DE DIAGNOSTIC SI

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE LA COPII.....................................................11

TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE - PROTOCOL DE INVESTIGAŢII

HEMATOAMELE INTRACEREBRALE PRIMARE PROTOCOL DE INVESTIGAŢII ŞI

HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ PRIN ANEVRISM RUPT . PROTOCOL DE

PATOLOGIE VERTEBRALĂ NETRAUMATICĂ PROTOCOL DE INVESTIGAŢII ŞI

TUMORILE CEREBRALE - PROTOCOL DE INVESTIGAŢII ŞI TRATAMENT..........24

CEFALEEA-GHID DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT....................................................31

COMA IN UNITATEA DE PRIMIRE URGENTE................................................................ 33

PROTOCOL DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT AL ACCIDENTULUI VASCULAR

MANAGEMENTUL AVC HEMORAGIC (HEMORAGIA INTRAPARENCHIMATOASĂ)

PARALIZIA FACIALA PERIFERICA A FRIGORE............................................................ 46

BOALA PARKINSON SI SINDROAMELE PARKINSONIENE.........................................47

SCLEROZA LATERALA AMIOTROFICA.......................................................................... 52

TROMBOZE VENOASE CEREBRALE (TVC) ASEPTICE................................................ 54

PROTOCOL PENTRU CATARACTA..................................................................................55

PROTOCOL PENTRU GLAUCOM.......................................................................................56

PROTOCOL ONCOLOGIE OFTALMOLOGIE....................................................................57

PROTOCOL NEUROPATIA OPTICA,RETINOPATIA DIABETICA,DMLV,

PROTOCOL URGENTE – TRAUMATISME, INFECTII.....................................................60

PROTOCOALE TERAPEUTICE ÎN OTORINOLARINGOLOGIE SI CHIRURGIA

PAVILIONUL URECHII ŞI CONDUCTUL AUDITIV EXTERN............................................ 61

OTOBAZA, BAZA LATERALĂ A CRANIULUI.................................................................68

PATOLOGIA REGIUNII FEŢEI ŞI A RINOBAZEI............................................................. 69

AFECTIUNILE NASULUI SI SINUSURILOR PARANAZALE..........................................70

SOCUL –ABORDAREA IN URGENTA............................................................................... 79

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT........................................................................................83

MANAGEMENTUL PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT............................................. 85

PROTOCOALE ANESTEZIE SI TERAPIE INTENSIVA.................................................... 93

PROTOCOL PENTRU TROMBOEMBOLISMUL VENOS (TEV)......................................95

ALGORITMI DE CHIRURGIE LA PACIENŢII AFLAŢI IN TRATAMENT CU

MANAGEMENTUL CAILOR AERIENE............................................................................100

PROTOCOL DE PREVENTIE A PNEUMONIEI ASOCIATE VENTILATIEI MECANICE

PROTOCOL PENTRU SEVRAJUL DE PE VENTILATIA MECANICA.........................116

PROTOCOL DE PREVENIRE A ULCERULUI DE STRES (UGS) SI HEMORAGIEI

ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE -ABORDARE GENERALA.........................135

PROTOCOL PENTRU AVC ISCHEMICE.......................................................................... 137

PROTOCOL PENTRU HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANA.........................................139

TERAPIA PENTRU STATUSULUI EPILEPTICUS.........................................................141

PROTOCOL PENTRU TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL GRAV..............143

PROTOCOL DE TRATAMENT PENTRU HIC.................................................................. 145

TERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBRO-MEDULARE...........................................146

TERAPIA INTENSIVA IN TRAUMA CEREBRALA SEVERA - PROTOCOLUL

POLIRADICULONEVRITA (SINDROMUL GUILLAIN-BARRE).................................. 150

PROTOCOL PENTRU SEDAREA SI ANESTEZIA IN PROCEDURILE

PROTOCOL PENTRU SEPSISUL SEVER RESUSCITAREA INITIALA

PROTOCOL PRIVIND TROMBOLIZA INTRAVENOASA LA PACIENTUL CU

PROTOCOL DE TERAPIE ANTIHIPERTENSIVA...........................................................171

PROTOCOL TULBURARILE DE SOMN........................................................................ 172

PROTOCOL DE EXPLORARE EEG IN AFARA SECTIEI ATI........................................173

Trierea pacienţilor cu TCC pe baza evaluării clinice primare:

GRADUL I Pierderea de conştienţă, anamnestică, de scurtă durată (<5 min).

GRADUL II Pierderea de conştienţă, anamnestică (>5 min).

GRADUL III Pierderea de conştienţă, anamnestică, prelungită (>5 min);

GRADUL IV Absenţa oricărui semn al funcţiei cerebrale.

ÎNGRIJIREA TCC MINORE (GRADUL I)

Instructiuni de supraveghere la domiciliu

ÎNGRIJIREA T.C.C. MEDII ( GRUPA II)

CONDUITA DUPĂ INTERNARE

1. Examen neurologic repetat la fiecare ½ oră.

ÎNGRIJIREA T.C.C. GRAVE (GRUPA III)