Carte Semiologie Chirurgicala Print 248

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red.
Ioan Costea
Sub redac ia
IOAN COSTEA
ELEMENTE
DE
SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ
ŞI
MICĂ CHIRURGIE
Editura „Gr. T. Popa", U.M.F. Iaşi

2011
1
sub red. Ioan Costea -------------------------------------------------- ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a României

Elementeădeăsemiologieăchirurgical ăşiămic ăchirurgieă/ sub red. Ioan Costea -
Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2011
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-074-6
I. Costea, Ioan (sub red.)
616-07-089
Referent ştiin ific:

Prof.ăUniv.ăDr.ăEugenăTÂRCOVEANU,
UniversitateaădeăMedicin ăşiăFarmacieă„GrigoreăT.ăPopa”ăIaşi
Editura „Gr. T. Popa”

UniversitateaădeăMedicin ăşi Farmacie Iaşi
Str.ăUniversit ii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa" Iaşi. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii.
TiparulăexecutatălaăTipografiaăUniversit iiădeăMedicin ăşi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

str.ăUniversit ii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
2
ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red. Ioan Costea
Sub redac ia
IOAN COSTEA
în colaborare cu:
Prof. dr. M.R. Diaconescu
Dr. V. Bulimar
Dr. T. Bunescu
Dr. R. Chiriac
Dr.ăR.ăD nil
Dr. Smaranda Diaconescu
Dr. M. Glod
Dr. R. Terinte
3
4
CUPRINS
Cuvântăînainte .................................................................................................... 7
Scurt istoric ........................................................................................................ 9
Partea I
1. Infec iile chirurgicale (Prof. dr. I. Costea).............................................. 15

2. Hemoragiile (Prof. dr. I. Costea)............................................................ 38
3. Tumorile (Prof. dr. I. Costea)................................................................. 48
4. Echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic, şi nutritiv (Dr. R. Chiriac) ..... 58
5. Traumatismele osteoarticulare (Dr. T. Bunescu) ..................................... 77
6. Arsurile (Prof. dr. I. Costea) .................................................................. 98
7. Şocul (Dr. M. Glod) ............................................................................. 120
8. Patologiaăchirurgical ăaăvaselorăperifericeă(Dr. R. Terinte)................... 129
Partea II
1. Examinarea bolnavului chirurgical. Foaia de observa ieăclinic ă

(Dr. R. Terinte) ....................................................................................... 139
2. Explorareaăparaclinic ăînăpracticaăchirurgical ă
(Prof. dr. M.R. Diaconescu) ................................................................... 160
3. Asepsia şi antisepsia (Prof. dr. I. Costea) ............................................... 167
4. Pansamentul şiăînf şarea (Prof. dr. I. Costea) ......................................... 176
5. Punc iile (Prof. dr. I. Costea) ................................................................. 184
6. Hemostaza (Dr. M. Glod) ....................................................................... 213
7. Transfuzia (Dr. M. Glod) ........................................................................ 223
8. Resuscitarea cardio-respiratorie (Dr. R. Dănilă) ..................................... 231
9. Incizia. Sutura (Prof. dr. I. Costea)......................................................... 238
10. Drenajul (Dr.V. Bulimar)........................................................................ 248
5
11. Imobilizarea provizorie şiădefinitiv ă(Dr. T. Bunescu) ............................ 253

12. Tratamentul orthopedic al luxa iilor (Dr. T. Bunescu.............................. 261
13. Sondajul şi cateterismul uretro-vezical (Prof. dr. I. Costea) ................... 265
14. Tubajul gastro-duodenal. Aspira iaădigestiv ă
(Dr. Smaranda Diaconescu) ................................................................... 271
15. Clismele şiăsp l turileă(Dr.V. Bulimar) .................................................. 278
16. Tratamentulăuneiăpl giăsuperficialeăaccidentale (Dr. R. Terinte) ............. 284
17. Traheostomia (Prof. dr. I. Costea) .......................................................... 287
18. Anesteziaăînăchirurgieă(Prof. dr. I.Costea) .............................................. 292
19. Instrumentarul chirurgical (Dr. R. Dănilă) ............................................. 308
Bibliografie .................................................................................................... 319
6
CUVÂNT ÎNAINTE
Lucrarea de fa ăîşiăpropuneăs ăparcurg ăprimaăparteădinătematicaădeăchirurgieăgeneral ă

prev zut ă deă programaă analitic ă pentruă studen i.ă Dup ă ceă şi-auă însuşit cunoştin eleă deă baz ă
oferite de ştiin ele fundamentale, studen ii sunt invita iă s ă parcurg ă şiă s ă cunoasc ă patologiaă
chirurgical .ăParcurgândăcursurileădeăsemiologieăchirurgical ,ăînăparalelăcuă“micaăchirurgie”ălaă
lucr rileăpractice,ălucrareaădoreşteăs ăajute viitorulămedicăpracticianăs ăp trund ăînătaineleăchi-
rurgiei,ăs ărealizezeăimportan a examenului clinic complet, atent şi competent, singurul care-i
permiteăs ăcunoasc ăsemneleăşiăsimptomeleănecesareăorient riiăc treădiagnostic.ăUrmeaz ăapoiă
etapaă explor riloră paracliniceă argumentată indicate,ă necesareă unuiă diagnostică diferen ial com-
petent,ăabsolutănecesarăformul riiădiagnosticuluiăpozitiv. Astfel, cu profesionalism şi respon-
sabilitateăvaăputeaăs ăconturezeătratamentulăcorectăalăpacientului.ă
Iconografiaăaăfostăpreluat ădup ăcumăurmeaz :
 L.ă urai:ăfig.ăII.3.1-3; fig. II.13.6
 L. Vexler: I.7.1 (modificat); II.6.1-5; II.13.1-5
 V.N. Sevkunenko: II.5.1.; II.6.6-7; II.9.1-11; II.10-4
Lucrareaăreprezint ăînăacelaşi timp şi o invita ie la o instruc ieăteoretic ,ăpermanentăac-
tualizat ăşiădublat ădeăoăconsecvent ăactivitateăpractic la patul bolnavului. Doar oătemeinic ă
şiă responsabil ă preg tireă teoretic ă şiă practic ă vor asiguraă în elegerea fenomenelor morbide
absolutănecesar ăunuiăactăterapeuticăcompetentăşiăeficient.ăNeăexprim măsperan aăc ăstuden ii
(şiănuănumai),ădup ăparcurgereaăacesteiălucr ri,ăvorărealizaăunăplusădeăcunoaştere a problema-
ticii chirurgicale şi vor percepe frumuse ea dar şi responsabilitatea acestei nobile profesiuni.
Prof. Dr. Ioan Costea
7
8
SCURT ISTORIC
Universitatea de Medicin şi Farmacie “Gr.ă T.ă Popa”ă dină Iaşi, unul din cele mai
vechi aşez minte de înv mânt superior din ar , îşi are r d cinile în Societatea de Medici şi
Naturalişti care func iona din 1834 şi care a stat la baza înfiin rii Academiei Mih ilene în
1835, precursoarea universit ii ieşene. Regulamentul înv mântului superior elaborat în
1850 de c tre domnitorul Grigore Ghica creaz cadrul legal pentru înfiin area Universit ii
ieşene de c tre domnitorul Alexandru Ioan Cuza pe 26 octombrie 1860. Începand cu anul
1863 fiin eazaă“Cursulădeăanatomieătopografic , chirurgie, pansamente şiăinstrumente”ăsus i-
nut de chirurgul Ludovic Russ-senior la sec ia chirurgical aăSpitaluluiă“Sf.ăSpiridon”,ăspitală
în care func ionau şi sec iile de medicin şi venerologie, sec ia de obstetric apar inând Insti-
tutului Gregorian (înfiin at în 1852). Pe 27 septembrie 1879 doctorul Nicolae Cre ulescu
(membru al Guvernului) solicita înfiin area Facult ii de Medicin , proiect sus inut de M. Ko-
g lniceanu, astfel încât pe 1 decembrie 1879 îşi deschide por ile, începându-şi activitatea,
Facultatea de Medicin în cadrul Universit ii din Iaşi, cu un num r de 14 studenti. Primul
decan a fost Leon Scully profesor la catedra de anatomie descriptiva şi histologie, al turi de
Petru Poni la catedra de chimie şi dr. Telemac - prosector. Din 1884, când Facult ii de Medi-
cin ăi s-a acordat dreptul de a sus ine teze de doctorat în medicin şi chirurgie, activitatea uni-
versitar cunoaşte o ascensiune constant , întrerupt îns de cele dou r zboaie mondiale care
au l sat urme adânci, atât materiale (localul distrus, biblioteca ars ,etc.) cât şi umane (perso-
nalul mobilizat). În 1948 Facultatea de Medicină se desprinde de Universitatea “Al. I. Cu-
za”, devine Institutul de Medicină şi Farmacie şi are în componen a sa facult ile: Medicin
General , Stomatologie, Farmacie, Pediatrie şi Igien . Din 1965 Institutul func ioneaz cu
facult ile: Medicin (cu sec iile General şi Pediatrie), Stomatologie şi Farmacie iar în 1990
devine Universitatea de Medicin şi Farmacie cu patru facult i (Medicin , Medicin Dentar ,
Farmacie şi Bioinginerie) fiecare cu trei cicluri de înv mânt (studii de licen , masterat şi
studii doctorale) şiăcareădină1991ăpoartaănumeleăilustruluiăsavantă“GrigoreăT.ăPopa”,ăpersona-
litate complex a medicinei şi culturii româneşti. Şi pentru ca istoria s cunoasc o evolu ie
ciclic perfect , din anul 2008 Universitatea de Medicin şiă Farmacieă “Grigoreă T.ă Popa”ă şi
Universitateaă“Al.ăI.ăCuza”ăfunc ioneaz împreun într-un Consor iu Universitar.
Chirurgia ieşean îşiăareăînceputurileălaăjum tateaăsecoluluiăXIXăcândăboliăchirurgi-

cale caăr ni,ăcolec ii purulente, fracturi sau luxa ii erau tratate, ca şiăînărestulă rii,ădeăb rbieriă
(denumi iăînăpoporăşiăvraci)ăpeăcareăvoievodulăTeodorăCalimahăîiădenumeşte intr-un hrisov din
1759 gerahi (termen sinonim cu cel de chirurg) care func ionau înă bolni eă peă lâng ă cur ile
domnitorilor.ă Înă 1756ă cândă iaă fiin ă Spitalulă Sf.ă Spiridon,ă apară înă bolni a acestuia şi primii
gerahiăcareăaveauăînădotareăoătrus ăchirurgical .ăUlterior,ăînă1765,ădomnitorulăGrigoreăGhica,ă
din dorin aă deă aă asiguraă personală „calificat” Spitalulului Sf. Spiridon, infiin eaz ă func ia de
„gerahăîntâi”ăcareăaveaădatoriaăs -l ini iezeăînă“aleăchirurgiei”ăpeă„gerahăalădoilea”.ă
Regulamentul Organic prevede infiin area la Iaşiăaăunuiă“sfatădoftoricesc” alc tuitădină
9
4 doctori şi un chirurgă operatoră înă persoanaă Dr.ă Iacobă Cihac.ă Acestaă împreun ă cuă Dr.ă Zottaă
înfiin eaz ăînă1834,ăcuăajutorulăGeneraluluiăKiseleff,ăSocietateaădeăMedici şi Naturalişti.
Înă1859ăNicolaeăNegur ,ădup ăce-şiătermin ăstudiileăînăGermania,ăob inândădoctoratulă
înămedicin ăşi chirurgie la Berlin, vine la Iaşi şi este numit medic primar la Spitalul Sf. Spiri-
don.ă Înă aceast ă calitateă ini iaz ă ună cursă deă chirurgieă careă st ă laă bazaă înfiin riiă Facult ii de
Medicin ădinăIaşi. Este considerat fondatorul şcolii de chirurgie din Iaşi.
Totă înă aceast ă perioad ă dr.ă Cihacă îlă aduceă laă Iaşiă (1842)ă înă func ia de subchirurg al
Spitalulului Sf. Spiridon pe Ludovic Russ (1816-1888),ă careă devineă doctoră înă medicin ă înă
Germania,ă(1852),ăcuăoătez ăprivindătratamentulăchirurgicalăalătumorilor glandei parotide. Dr.
Ludovic Russ a fost,ăpeălâng ăunăbunăorganizator,ăun cercet torăşi un practician talentat (efec-
tueaz ăcistotomiiăpentruălitiaz ăvezical ,ăovariectomiiăpentruătumori,ăinterven ii chirugicale pe
vase).ăÎnă1863ăînfiin eaz ăunăcursădeă“anatomieătopografic ,ăchirurgieăsuperioar ăşi operatorie,
pansamente şiă instrumente”,ă fiindă considerat,ă al turiă deă Nicolaeă Negur ,ă promotorulă
invatamantului chirurgical ieşean. Ajutat de Elena Cuza infiin eaz ,ăînă1880,ăSpitalulăCarita-
tea,ă iară înă 1881ă esteă numită profesoră deă chirurgieă operatorieă laă Facultateaă deă Medicin ă nouă
infiin at ă laă Iaşiă (decembrieă 1879).ă Prof.ă Paulă Anghelă afirm ă despre Ludovic Russ ca fiind
“primulăchirurgădinăRomâniaăşiăîntemeietorulăchirurgieiălaăIaşi”.ăŞcoala de chirurgie din acea
perioad ă seă reduceaă doară laă cursulă profesoruluiă Russ-senior, dublat de un curs de patologie
extern ă ini iată înă 1880ă şi predate de fiul profesorului, Ludovic Russ-junior.ă Subă îndrumareaă
prof. Russ- seniorăîsiădesf şoar ăactivitateaăcaămedicăsecundar,ăproasp tulădoctorăînămedicin ă
(titlu ob inută laă Paris),ă Leonă Sculyă careă înă 1881ă esteă numită profesoră deă clinic ă chirurgical ,ă
conducândă oă sec ieă deă chirurgieă deă 40ă deă paturi,ă pus ă laă dispozi iaă Facult iiă deă Medicin .ă
Astfel Leon Sculy-Logothety devine primul profesorădeăclinic ăchirurgical ădinăIaşi.ăÎnăperi-
oada 1893-1896ăcândăclinicaăesteăinchis ,ăacestaăîşiăcontinu ăactivitateaădidactic ă(cursuri)ăcâtă
şiă operatorieă înă cl direaă fostei cantineă “dr.ă Bagdazar”.ă Leonă Sculyă esteă celă careă aă introdusă
autoclavul şi sp latulăpeămâiniăcuăap ăsteril ăînăpracticaăchirurgical .ăRealizeaz ăpentruăprimaă
dat ă înă ar ă decorticareaă pulmonar ă înă pleureziileă cornice,ă execut ă primeleă laminectomii,ă
gastroenteroanastomoze şiă histerectomiiă iară înă1899ă introduceăaparatulădeăröntgendiagnostic,
laăscurtătimpădup ăceăfuseseădecoperit.ăCaăoărecunoaştereăaămeritelorăsaleăînă1890ăLeonăSculyă
esteăalesămembruăînăComitetulăNa ional pentru Congresul Medicilor din Paris.
Înă1882ăseăintoarce înă ar ădr.ăC.ăBotez,ădup ăceăîşi ob ine la Paris titlulădeădoctorăînă
medicin ,ă fiindă formată înă scoalaă deă chirurgieă condus ă deă Trelată Maiă întâiă ocup ă func ia de
medic primar al sec iei chirurgicale din spitalul Sf. Spiridon, apoi devine profesor de patolo-
gieă extern ă pân ă laă sfârşitul vie ii (1909). Prof. C. Botez face parte din cei care au introdus
antisepticeleăînăpracticaăchirurgical .ăEsteăautorăaănumeroaseăpublica iiăînăBuletinulăSociet ii
de Medici şi Naturalişti din Iaşi.ăEraăcunoscutăpentruădevotamentulăs uăatâtăînăceeaăceăpriveşte
îngrijireaă bolnaviloră dară şiă grijaă pentruă înv mântulă medical;ă seă al ur ă prof. Socor şi prof.
Puşcariu şiă înanteaz ă ună raportă Ministeruluiă dină aceaă vremeă privind dificult ile cu care se
confruntaăFacultateaădeăMedicin ădinăIaşi.ăÎnfiin eaz ăunămuzeuăde instrumente chirurgicale,
proteze şi aparate şiăexecut ăintervene ii care dovedeau un mare curaj pentru acea vreme.
Oăpersonalitateădeămarc ădinăaceast ăperioad ăaăfostăErnestăJuvara,ăfostăelevăalămariloră
profesori parizieni Dupley, Delbet şiăPoirieră(îiăîncredin eaz ăconducereaălaboratoruluiădeăana-
tomie). Înă1895ăîşi sus ineătezaădeădoctorată“Anatomieădeălaăregionăpterigo-maxillaire”,ălucrareă
premiat ădeăFacultateaădeăMedicin ădinăParis.ăDup ăceăs-aă întorsă înă ar ă împreun ăcuăTomaă
Ionescu,ăc ruiaăi-a fostăasistentă5ăani,ăJuvaraăesteănumităînă1899ăprofessorădeăAnatomieătopo-
10
grafic ălaăIaşi,ăiarăînă1904ăob ine titlul definitiv de profesor la Catedra de Anatomie topografi-

c şi clinic ăchirurgical ădinăIaşi. A fost renumităprinătalentulăs uăatâtăînăceeaăceăpriveşte teh-
nicaăchirurgical câtăşi schemele şi planşeleăanatomiceăproprii,ăcareăseăp streaz ă şiă ast ziă înă
bibliotecaăcatedreiădeăanatomie.ăAcord ăoăaten ieădeosebit ăînv mântuluiăpractic,ădovedindăoă
“rar ăîndemânare”ă(Bu ureanu) şi inventivitate: Dasc lăerudităşiă“didactăstr lucit”, Bu ureanu a
fostăunăadev ratăcreatorădeă şcoal ă înăchirurgiaă ieşean .ăAăabordatătoateăcapitoleleăchirurgiei,ă
dovedindăoăingeniozitateărarăîntâlnit .ăDintreăeleviiăs iăs-auăremarcatămaiătârziu,ădevenindăper-
sonalit i de marc ăaleăvremii:ăprof.ăN.ăHortolomei,ădr.ăIancu,ădr.ăTzaicu,ădr.ăNicolaescu.ă
Înă1912ăcândăprof. JuvaraăesteătransferatălaăFacultateaădeăMedicin ădinăBucureşti, con-
ducerea clinicii a doua de chirurgie revine prof. I.ăT n sescu.ă
Dup ă ceă îşiă începeă studiileă universitare la Iaşi, înă 1903ă I.ă T n sescuă pleac ă laă Paris,ă
studiindăînăclinicileăprofesorilorăTerrier,ăTuffier,ăLeăDentuăşiăPoirierăcareăîlăremarc ăşiăîlăapre-
ciaz ,ăîncredin ându-i prepararea pieselor de disec ieădemonstrativ ăpentruăcurs.ăEsteăpreocu-
pat de elucidarea unor teme de anatomie neabordate (sinusul cavernos, limfaticele articula ii-
lor, vasculariza iaălimfatic ăaătesticolului etc),ărezultateleăcercet rilorăsale dovedind minu iozi-
tate şiăclaritate.ăÎnă1913,ădup ăscindareaăcatedrei,ăProfesorulăI.ăT n sescuăpreiaăclinicaăchirur-
gical ăpeăcareăoăconduceăpân ăînă1940.ăCuăoămareăputereădeămunc şi un sim al datoriei rar
întâlnit,ă prof.ă T n sescuă aplic ă magistrală cunoştin eleă deă anatomieă înă practicaă chirurgical ,ă
reuşindă cursuriă “dină celeă maiă atr g toare”ă (Bu ureanu). Forma iaă anatomic ă deă excep ie era
evident ăat tălaăcursuriăcâtăşiăînăsalaădeăopera ii, undeă“timpiiăoperatoriăseăsuccedauăfiresc,ăf r ă
aă neglijaă niciă ună detaliu”ă (Bu ureanu). A iubit bolnavii pe care-i trata cu pricepere şi
devotementăpân ăla sacrificiu de sine (Bu ureanu).
Laăconducereaăprimeiăcliniciădeăchirurgie,ădup ămoarteaăprof.ăLeonăSculy,ăesteănumită
(1912)ăprof.ăAmzaăJianu,ăfostăasistentălaăCatedraădeăAnatomieătopographic ă şiăclinic ăchirur-
gical ,ăcondus ădeăprof. Toma Ionescu, fiind unul din cei mai valoroşi elevi ai maestrului.Cu
oăvaloroas ăpreg tireăteoretic ădarăşiăpractic ,ăprof.ăAmzaăJianuăaăfostăpreocupatăatâtădeăcerce-
tareaăexperimental ăprivindăfiziopatologiaătubuluiădigestivă(ex.:ăexcludereaăpiloruluiăcaămeto-
d ădeătratament înăboalaăulceroas ),ăcaăşi de conceperea unor noi procedee chirurgicale: trans-
plantulădeămaseterăînăparaliziaădeănervăfacială(procedeuăcare-iăpoart ănumele),ătehniciădeăeso-
fagoplastie (utilizândămareaăcurbur ăaăstomacului) etc. Preocupat de bunul mers al şcolii me-
dicale ieşene, prof. Amza Jianu infiin eaz ăunăpostădeăconferen iarădeăradiologieăpeălâng ăcli-
nicaăchirurgical ,ă fiindăastfelăpromotorulă înv mântuluiăradiologică ieşean.ăÎnă1920ăesteăşi el
transferat la Bucureşti.
Înăperioadaăcritic ădinătimpulăprimuluiăr zboiămondialăs-au remarcat prof. Daniel, prof.
B l cescu,ăprof.ăButoianuăprecumăşi prof. Cos cescuăcareădup ăce s-a format la Bucureştiăînă
clinicile lui Toma Ionescu şi Amza Jianu, vine la Iaşi în 1932 şiăocup ăfunc ia de profesor de
patologie extern .ăS-a remarcat printr-o valoroas ăactivitateăortopedic ,ăpublicândămonografiiă
(“Tumorileăşiădistrofiileăosoase”,ă“Infec iile osoase şiăfracturile”)ăcareăauăreprezentatăbazaădeă
înv mântăpentruăstuden i şi cei interesa i.
Una din cele mai recunoscute personalit i chirurgicale ieşene a fost prof. N. Hortolo-
mei, valoros chirurg şi om de ştiin ,ăcuăoăvast ăcultur ămedical ,ăoăsolid ăpreg tireăanatomic ă
şiăunăexcelentăpractician,ăabordândăcuăsuccesătoateădomeniileăchirurgiei.ăIni ial medic secun-
dar de boli genito-urinare la Spitalul Sf. Spiridon şi prosector la Institutul de Anatomie, este
transferată laă Catedraă deă Anatomieă Topografic ă subă îndrumareaă prof. Ernest Juvara, care
apreciindu-l îlă numeşteă înă 1911ă asistentă laă Clinicaă aă II-aă Chirurgical , pentruă caă înă 1912ă s ă
11
devin ă asistentă înă Clinicaă Iă Chirurgie,ă condus ă deă prof. Amza Jianu. Intre anii 1913 – 1914
urmeaz ă cursurileă deă urologieă laă Paris,ă înă clinicaă prof. F.ă Legueu,ă iară înă 1914ă devineă şef de
lucr ri.ăImediatădup ăintegrareaăBasarabieiădevine şeful sec iei de Chirurgie din Chişin u, iar
înă 1920ă esteă numită profesoră înă Clinicaă Iă chirurgieă (caă loca ie func ionaă înă actualaă clinic ă
ORL). Ca şiăcelelalteămariăpersonalit i medicale ieşene şi prof. Hortolomeiăînă1930ăseătrans-
fer ălaăBucureşti.
Oscar Franche, unul din discipolii prof. N. Hortolomei, despre care afirma c ăaăfostă“oă
inteligen ănativ ,ăvie,ădublat ădeăoăextraordinar ăputereădeămunc ăşi o voin ăferm ”,ăaădeve-
nitămedicăprimarăprinăconcursă(primulăclasat)ăînăServiciulăChirurgicalădeăUrgen ăalăEpitropieiă
Sf. Spiridon (1939 – 1940).ăPrinăîntreagaăsaăactivitateădidactic ,ăştiin ific ăşiămaiăalesăpractic ă
deăchirurgieăgeneral ăşiăurologie,ăOscarăFrancheăseăînscrieăprintreămarile personalit tiămedica-
le marcante ale vremii.
Înăaceeaşiăperioad men ion măoăalt ăpersonalitateăaăşcolii chirurgicale ieşene, prof. Paul
Anghel,ăautorăaănumeroaseălucr riăapreciateădeăSocietateaădeăChirurgieădinăParis,ăfinădiagnosti-
cian şiăunăomădeăunălargăumanitarism.ăDup ăceăob ineă(1897)ădiplomaădeădoctorăaăFacult ii de
Medicin ădinăParis,ăefectueaz ăunăscurtăstagiuălaăSpitalulădinăBroşteni,ădevineăsecundarăînăclini-
ca prof. C.ăBotez.ăEsteămembruăfondatorăalăSociet iiăRomâneădeăChirurgieă(1898),ăal turiădeă
Toma Ionescu, Juvara şiă Severeanuă iară înă 1903ă devineă şef de clinic ă subă directaă îndrumareă aă
prof. Leon Sculy. Ca o recunoaştereăaămeritelorăsale,ăînă1906ăesteădecoratăcuăOrdinulă“Coroanaă
României”ăînăgradădeăcavaler.ăPeălâng ăactivitateaădinăSpitalulăSf.ăSpiridon,ădesf şoar ăşi o pro-
digioas ăactivitateăpractic ăchirurgical ăînăSpitalulăIsraelitădinăIaşi.ăDup ăprimulăr zboiămondială
(laăcareăparticip ăefectivăavândăgradulădeăcolonel),ăînă1922ădevineătitularulăCatedreiădeăPatologieă
extern , iarăînă1931,ădup ăceăprof.ăHortolomeiăpleac ălaăBucureşti, este numit professor titularăînă
Clinica I-aăChirurgieăpeăcareăoăvaăconduceăpân ăînă1937.ăÎnăparalelăsuplineşte şi cursul de obste-
tric ă(1935-1937)ăpân ăcândăîlăvaăpreluaăprof.ăE.ăAburel,ăapoiăprof.ăDobrovici,ăambiiăpersonali-
t i de referin ăaleăchirurgieiăginecologiceăromâneşti.
TheodorăEconomu,ăabsolventăalăFacult iiădeăMedicin ădinăBucureşti, este cunoscut ca
fiind intemeietorul şcolii ieşene de chirurgie şiă ortopedieă pediatric .ă Dup ă ceă s-a format ca
specialistăînăortopedieălaăVienaăînăclinicaăluiăBöler,ăoămareăpersonalitate a ortopediei europene
aăvremii,ăvineăînă1945ălaăIaşiăînăclinicaăprof. Dr.ăGh.ăChipail,ăpentruăcaăînă1949ăs ăfieănumită
şeful Clinicii deăChirurgieăinfantil ăşiăOrtopedieădinăspitalulă“Caritatea”.ăAăavutăpreocup riăşi
aăpublicatăvaloroaseălucr riăprivind chirurgiaăortopedic ăaăcopilului,ăfiindădeăasemeneaăcitatăcaă
unul din primii chirurgi care a abordat esofagoplastia.
Nuăputemăcomentaăaceast ăperioad ăf r ăaăamintiădeăcelăcareăaăr masăînăistoriaăchirur-
giei ieşene ca fiind cretorul şcolii de neurochirurgie din Iaşi,ăAlexandruăMoruzi.ăDup ăceăab-
solv ăcursurileăFacult iiădeăMedicin ădinăParis,ăob ine,ăînă1929ătitlulădeăDoctorăînăMedicin ă
iarăînă1930ăesteăsecundar înăClinicaăChirurgical ăcondus ădeăprof.ăA.ăJianuăpentruăcaăînă1932ă
s ă fieă numită medică primară în sec iaă chirurgical ă aă Spitaluluiă “Caritatea”ă dină Iaşi. Din 1933
conduce Sec iaă deă Neurochirurgieă (primaă dină România)ă dină cadrulă Spitaluluiă Socola.ă Cuă oă
tehnic ă operatorieă recunoscut prin perfectiune şiă blânde e, Al. Moruzi opera cazuri de chi-
rurgie general ăşi cazuri de neurochirurgie iar cursurile le inea, ini ialăînăamfiteatrulădinăPavi-
lionulă CFRă dină Spitalulă Caritatea,ă iară dup ă r zboiă înă amfiteatrulă Institutuluiă deă Anatomie,ă
avândă oă predilec ie pentru anumite teme: sindromul de hipertensiune intracranian ,ă şocul
traumaticăsauăsindromulădeăcompresiuneămedular .
Înă încheiereaă acestuiă scurtă istorică ală chirurgieiă ieşeneă prezent mă dou ă personalit i
12
marcante, de referin ,ăaleăchirurgieiăromâneşti: Vladimir Bu ureanu şi Gheorghe Chipail.

Vladimir Bu ureanu (1895 – 1979)ăîncepeălungaăşiăprestigioasaăcarier ăprinăaăfiăinternă
(1918)ăînăclinicaăprof. IonăT n sescu.ăÎn paralel (1919 – 1920)ălucreaz ă(ini ial aspirant, apoi
preparator)ăînăInstitutulădeăAnatomieăcondusădeăprof.ăFr.ăRainer,ăconştient fiind de importan a
anatomieiăînăpracticaăchirurgical .ăForma iaăchirurgical ăoădatoreaz ăprof.ăN.ăHortolomeiăc -
ruiaăiaăfostăsecundar,ăasistentă(perioad ăînăcareăîşi sus ine doctoratul), şefădeălucr ri,ăconferen-
iară suplinitor,ă iară înă 1932ă conferen iară definitiv.ă Înă aceeaşiă perioad ă viziteaz ă clinicileă unoră
mari chirurgi din Paris: Pauchet, Legueu, Gosset, Bergeret şiădeăMartel.ăÎnă1936ăob ine prin
concursă(ăcomisiaăaăfostăcondus deăprof.ăGr.ăT.ăPopa)ătitlulădeăprofesorădeăMedicin ăOperato-
rieăiarăînă1940ădevineătitularulăCliniciiăChirurgicaleădeăSemiologie.ăÎnăsalaădeăopera ie,ăpeălân-
g ăoăpreg tireătemeinic ,ădovedeşte calm şiătalentăînărezolvareaăcelorămaiădificileăcazuri.ăCur-
surile şiăprezent rileădeăcazuriăerauărecunoscuteăprinăbog ia de informa ii şi felul magistral de
a le comenta şiătransmiteăinterlocutorilor.ăÎnăperioadaăr zboiuluiădovedeşteăoăinepuizabil ăpu-
tereădeămunc ăpeăcareăoăcereăşi o impune şiăcolaboratorilorăcareăîiăstauăal turiăatâtăînăspitalulă
Sf.ăSpiridonă(devenităspitalădeăr zboi)ăcâtăşiăînăSpitalulădeăZon ăInterioar ădeălaăAlbaăIuliaăpeă
careă laăcondusăpân ă înă1945ăcândăseă întoarceălaăIaşi.ăÎnă1966ădevineăprofesorăconsultantădară
r mâneăactivăpân ăînă1976,ăpreocupându-seăzilnic,ăal turiădeăfoştiiăs iăeleviăatâtădeăactivitateaă
chirurgical ăpropriu-zis ăcâtăşi de cea ştiin ific ă(doctorate,ălucr riăştiin ifice). A fost o perso-
nalitateă marcant ,ă deă referin ,ă aă şcolii chirurgicale ieşene, un creator de şcoal ă şi un mare
iubitorădeăfrumos.ăAăabordatătoateăcapitoleleăchirurgieiăînăceleăpesteă14.000ădeăopera ii, dar a
avut şi preferin e: l-aă interesată înă modă deosebită chirurgiaă stomacului,ă chirurgiaă tiroideiă şi a
splinei,ăcolaborândăpermanentăcuăclinicileădeăendocrinologieăşiămedicin ăintern .ăŞi-a respec-
tatăatâtăfoştiiăprofesoriăcâtăşi colegii, unii din ei devenindu-i prieteni: E. Aburel, T. Burghele,
O.ă Francheă sauă Gh.ă Chipail.ă Multeă dină calit ile marelui om, chirurg şi profesor care a fost
Vladimir Bu ureanu,ă leă g simă şi la cei pe care i-a format şi care i-au succedat: prof. dr. C.
Laz r,ă prof.ă dr.ă I.ă Jitaru,ă prof.ă dr.ă I.ă T n sescu,ă prof.ă dr.ă C.ă Dolinescu, prof. dr. M. Chifan,
prof.ă dr.ă V.ă Strat,ă prof.ă dr.ă E.Târcoveanuă (c ruiaă prof.ă Vl.ă Bu ureanu i-aă fostă îndrum toră ală
tezei de doctorat), prof. dr. M. R. Diaconescu, prof. dr. Şt. Georgescu şi mul i al ii, to i perso-
nalit iămarcanteăaleăchirurgieiăromâneşti.
Gheorghe Chipail (1905 – 1997)ădup ăceă îşiăcompleteaz ăstudiileăpostuniversitareăcaă
preparator la histologie şiăpatologieăgeneral ăşi apoi la anatomie ca asistent al prof. dr Gr. T.
Popa (care l-a apreciat şi l-a re inutăînălaboratorătimpădeă5ăani), devine (1928) intern, apoi se-
cundar de chirurgie la Iaşiăsubăîndrumareaăprof.ădr.ăN.ăHortolomeiăşi apoi la Bucureşti (1936)
înă clinicaă prof.ă Th.ă Nasta,ă ambiiă apreciindu-i inteligen a,ă indemânarea,ă putereaă deă munc ă şi
dragostea pentru profesie şiăpentruăbolnavi.ăÎnă1942ădevineămedicăprimar,ăiarădup ăr zboi,ăînă
1944 ob ineă(prinăconcurs)ătitlulădeăprofesorăînăClinicaăaăIII-aăChirurgical ăaăFacult tiiădeăMe-
dicin ădinăIaşiăundeăaăr masăpân ăînă1974ăcândăs-a pensionat.ăCliniciană“des vârşit”ăşi opera-
torădeă“mareăanvergur ”ă(Cr.ăDragomir),ăaăpracticatăoăchirurgieădeăavangard ăcuăunăcurajăpro-
verbial,ă f r ă team ă deă insuccese,ă abordând,ă înă celeă pesteă 30.000ă deă intervene ii,ă toat ă gamaă
patologiei chirurgicale, inclusiv cazuriălimit ,ăcomplica ii postoperatorii şi reinterven ii,ăluândă
decizii rapide şiăeficiente.ăMembruăalăsociet ilor stiin ifice de prestigiu, na ionale şi interna i-
onale, autor a unor publica ii medicale de referin ,ăaăfostăunăadev ratăcreatorădeăşcoal , fiind
pentru cei care l-au succedat (prof. dr. M. Diaconescu, prof. dr. Cr. Dragomir, prof. dr. M.
Stoian, prof. dr. C. Pleşa, prof. dr C. Diaconu, prof. dr. V. Scripcariu şi mul i al ii) un model
de om şiăprofesionistădes vârşit.
13
Partea I.
CURSURI: SEMIOLOGIE CHIRURGICALǍ
14
1. INFECŢIILE CHIRURGICALE
Infec iaăreprezint ăansamblulămodific rilorămorfologiceăşi func ionale, locale şi genera-

le,ăgenerateădeăp trunderea şi multiplicareaăgermenilorăpatogeniăînăorganismulăgazd .ăSimplaă
prezen ăaăgermenilorăpatogeniălaănivelulăunuiăanumită esutăsauăorgan,ăînăabsen aămultiplic riiă
acestora şiăf r ăapari iaămodific rilorămorfo-func ionaleădinăparteaăorganismuluiăgazd ădenu-
meşte procesul de contaminare.ăÎnăanumite condi ii legate de patogenitatea germenilor (cres-
cut ),ăpeădeăoăparte şi de rezisten aăorganismuluiăgazd ă(sc zut )ăpeădeăalt ăparte,ăareălocăcolo-
nizarea,ăadic ămultiplicareaăgermenilor;ăcolonizareaădetermin ălaărândulăeiăapari iaăalter riloră
morfo-func ionale locale şiăgeneraleăaleăorganismuluiăgazd ,ăadic ăapari ia infec iei.
Clasificareaăînăinfec ieă“chirurgical ”ăşiă“medical ”ăscoateăînăeviden faptulăc ăinfec ia
chirurgical ăesteăoăinfec ieăpurulent ăcareăpentruăaăfiăvindecat ,ănecesit ăşi tratament chirurgi-
calăpeălâng ătratamentulămedicamentosăşi igieno-dietetic.
ETIOPATOGENIE
Infec iaăchirurgical ăesteăoărezultant ăaăinterac iunii dintre agresivitatea agentilor pato-
geniă (bacterii,ă fungi,ă virusuri)ă p trunşiă înă organismă şiă capacitateaă deă ap rareă aă organismului
prin mijloace specifice sau nespecifice, locale şi sistemice.
Bacteriile careă suntă maiă frecventă implicateă într-o infec ieă chirurgical ă suntă fieă cociă
grampozitivi (stafilococii, streptococii,enterococii) fie bacili gram negativi (enterobacteriacee
– ex: pseudomonas aeruginosa, cunoscut sub numele de ”bacilulăpiocianic”),ăfieăbacteriiăana-
erobe (Bacteroides fragilis, Clostridium perfrigens, Clostridium tetani, Clostridium
botulinum).
Fungii seăclasific ăînăpatogeni primitivi care produc infec ii laăgazdeăcuăap rareănor-
mal ă şi sunt reprezentate de Blastomyces, Histoplasma şi Coccidioides şi oportunişti care
afecteaz ă gazdeă cuă ap rareă deficitar ,ă fiindă reprezentate înă specială deă Candida (Candida
albicans poate comlica evolu ia pacien ilor trata i timpăîndelungatăcuăantibiotice,ăaăcelorătrata i
cu cortizon sau imunosupresoare, a pacien ilor denutri i sau neoplazici etc.). Tratamentul can-
didozelor presupune,ă peă lâng ă utilizareaă antifungiceloră (diflucan,ă ketoconazol,ă nistatin,ă
amfotericina B, glicerin ăboraxat etc.) şiăîntrerupereaăantibioticoterapieiăfavorizante,ăcorecta-
rea tarelor organice, o alimenta ieăjudicioas etc..
Virusurile nu produc infec iiă chirurgicaleă îns ă potă complicaă evolu ia unui pacient
imunosupresat sau a unui pacient care a beneficiat de un transplant de organ (virusurile
Herpex simplex, Varicela-zoster, Epstein-Barr, Cytomegalovirusul care poate induce ulcera ii
hemoragice ale tractului digestiv sau chiar perfora iiădigestive,ănecesitândătratamentăchirurgi-
cal). Pentru chirurg prezint ăimportan ădeasemeneaăvirusurile hepatitei B şi C precum şi HIV
careăseăpotătransmiteăprinăintermediulăoric ruiăprodusăbiologicăcontaminată(sânge,ălichidăperi-
toneal,ăpericardicăsauăsinovial,ăsperm ,ăsecre ieă vaginal etc.) printr-o solu ie de continuitate
chiară minim ,ă transmucosă sauă transcutanată (dac ătimpulă deă expunereă esteă prelungită şiă exist ă
leziuni dermatologice).
15
Pentruăaăseăap raădeăaceast ămultitudineădeăagen iăpatogeniăorganismulăgazd ăprezint ă

oă “barier ”ă natural ,ă mecanic ă şi chimic ,ă reprezentat ă deă ună strată epitelială laă nivelulă pielii
(absen a umezelii nu permite ataşarea germenilor) şiămucoaseloră(sp lateădeălichideăbiologiceă
care con in substan eăbactericideălaăcareăseăadaug ăpH-ul şiăimunitateaălocal ăprinăImunoglo-
bulina A).
Agentul patogen exogen (care provine din mediul exterior) sau endogen (apar inândăflo-
reiă autologeă saprofite,ă comensaleă sauă simbiotice)ă poate,ă înă anumiteă condi ii, învingeă barieraă
natural ăşiăp trundeăînăorganism,ăproducândăoăcontaminareăpeăcaleădirect ă(prin contact direct
cu o solu ieă deă continuitateă laă nivelulă tegumenteloră sauă mucoaselor)ă sauă indirect ă (germeniiă
fiindăvehiculatiăpeăcaleăhematogen ,ălimfatic ,ăde-a lungul intersti iilor tisulare sau prin trans-
loca ieăparietal ).ăSimplaăcontaminareă(prezen ăaăgermenilorăpatogeniăviiălaănivelulăpor ii de
intrare)ă nuă trebuieă etichetat ă caă oă infec ie. Maiă exist ă al iă doiă factoriă dină aă c roră competi ie
poate rezulta infec ia: patogenitatea germenilor (capacitatea acestora de a invada organismul,
învingândă mecanismeleă deă ap rareă şiă producândă leziuniă tisulare)ă şi rezisten a organismului
(reprezentat ădeătotalitateaămijloacelorădeăap rareăspecifice şi nespecifice, locale şi sistemice).
Rezult ă c ă infec iaă areă locă atunciă cândă seă produceă oă contaminareă important ă(pesteă 100.000ă
bacterii/gram de esut) cu germeni virulen iă(cuămareăputereădeăp trundereăşiămultiplicare),ăînă
condi iiă favorabileă localeă (pl giă accidentaleă poluateă sauă chiară operatoriiă expuseă timp
indelungat,ăischemieălocal etc.) şi sistemice (deficien e imunologice, diabet zaharat, afec iuni
hematologice, afec iuni cardio-vasculare,SIDA etc.).
R spunsulăimunologic alăorganismuluiălaăagresiuneaămicrobian ăesteănespecificăşi spe-
cific.
R spunsulănespecific esteănediscriminativ,ăseămanifest ăînăspecialălaănivelulăpor ii de in-
trare şi este reprezentat de inflama ie,ăadic ădeăansamblulătulbur rilorăfunc ionale şi modific -
rilor organice rezultate înăurmaăreac iei dintre microbi cu toxinele lor pe de o parte şi fagocite-
le,ă laăcareă seă adaug ă substan eleă biologică activeăceărezult ădină aceast ăconfruntareă înăscopulă
anihil riiăgermenilorăpeădeăalt ăparte: R spunsulăimunologicănespecificăpermiteăorganismuluiă
s ăsupravie uiasc ăînătimpulăelabor riiăr spunsuluiăspecific.ă
R spunsulăimunologicăspecific esteăreprezentatădeăimunitateaăumoral ă(anticorpiiăspe-
cifici produşi de limfocitele B) şiădeăimunitateaăcelular (limfocitele T şi celulele ucigaşe na-
turale – NK).
Mecanismeleă deă ap rareă aleă organismuluiă reuşescă deă regul ă s ă neutralizezeă germeniiă
infectan i, ob inându-seă vindecarea.ăExist ă îns ăsitua iiăcândă întreăagentulă microbiană şi orga-
nism se stabileşteă ună echilibru,ă germeniiă trecândă într-o stare de laten ,ă într-oă zon ă izolat ă
(spre exemplu celulele nervoase din ganglionii cranieni sau spinali pentru virusurile herpetice
sau varicela-zoster, granuloame sau caverne pulmonare pentru Mycobacterium tuberculosis
etc). Alteori complexele antigen-anticorpăcareăcircul ăîn organism declanşeaz ,ăfieăreac ii in-
flamatoriiă localeă (vasculariteă cuă diverseă localiz ri etc), fie boli autoimune (cardiomiopatia
reumatismal etc.).
Atunciă cândă organismulă nuă reuşeşteă s ă controlezeă agresiuneaă microbian ă prină meca-
nismeleă deă ap rareă antiinfec ioas sauă cândă reac iile inflamatorii sunt excesive şi devin
autoagresiveă(caăînăşoculăendotoxinic)ăf r ăinterven iaămediculuiăcareăs ăinstituieăunătratamentă
adecvat şiăînătimpăutilăaparătulbur riăfunc ionale şi morfologice la nivelul organelor care asi-
gur ăhomeostaziaăorganismului,ăconturându-se astfel sindromul de disfunc ieăorganic ămulti-
pl ă(MODS)ăurmat,ăf r ătratament,ădeădecesulăpacientului.
16
DIAGNOSTIC,ăEVOLU IE
Diagnosticul unei infec ii se poate afirma pe baza examenului clinic atent şi a explor -
rilorăparacliniceă(examenulăbacteriologicăconfirmândădiagnosticul);
EXAMENUL CLINIC al infec iiloră chirurgicaleă presupuneă oă atent , complet ă şi
competent ădetectareăaăsemnelorălocale,ăregionaleăşi generale.
Semnele locale,ăevidenteă înă infec iile chirurgicaleăsuperficialeă(înă celeăprofundeăpre-
dominândă semneleă generale),ă exprim ă procesulă inflamatoră şiă alc tuiescă “semneleă celsiene”:ă
dolor, rubor, calor, tumor şi functiolaesa (Hunter):
- durerea (dolor),ăsemnăsubiectiv,ăcuăoăintensitateăvariabil ăînăfunc ie de sensibilitatea
individual ă aă pacientuluiă şi cu faza de evolu ieă aă bolii,ă esteă determinat ă deă stimulareaă
algoreceptorilorădeăc treăsubstan eleăeliberateăînăconflictulădintreăagresoră(germeniiăinfectan i)
şi organismul care-şiăactiveaz ămecanismeleălocale,ănespecificeădeăap rare,ălaăcareăseăadaug ă
modific rileă pH-uluiă locală (acidoz )ă şi creştereaă presiuniiă localeă datorit ă edemului,ă creştere
imediat resim it ămaiăalesăînăspa iile inextensibile;
- roşeaţa (rubor) sauă congestiaă local ă esteă expresiaă dilata iei arteriolo-capilare şi a
stazeiă localeă îndus ădeăprocesulă inflamatorăpentruăaă favorizaăaportulă factorilorădeă ap rareă înă
zona de conflict;
- căldura locală (calor) este expresia aceleiaşi vasodilata ii locale, fiindă perceptibil ă
(ca şiăcongestia)ădoarăînălocaliz rileăsuperficiale;
- tumefierea (tumor) esteădeterminat ăînăprimaăfaz ădeăedemulălocalăcaăurmareăaăcreş-
teriiăpermeabilit iiăcapilareăindus ădeăprocesulăinflamatorăpentruăaăpermiteăfactorilorădeăap -
rare celulari şiăumoraliăs ăseăconcentrezeăînă esutulăagresat.ăTumefiereaăesteăevident ămaiăalesă
înăfazeleăulterioareăcândăapareăcolec iaă(puroiul)ărezultat ădinăprocesulăinflamatorăpiogen. La
palpareăedemulăprezint ă“semnulăgodeului”, iar colec iaăpurulent ăprezint ă“fluctuen ”ăloca-
l ;
- impotenţa funcţională (functiolaesa),ă ad ugat ă celorlalteă semneă celsieneă deă c treă
Hunter,ăreprezint ăoădiminuareăsauăchiarăoăanulareăaăfunc iilor organului, membrului superior
sau inferior lezat (pozi ii antalgice, afectarea par ial ăsauătotal ăaăfunc iilor motorii etc.).
Semnele regionale reprezint ă expresiaă migr riiă germeniloră sau/şi a toxinelor acestora
deă laăpoartaădeăintrareăpeăcaleă vascular ă limfatic ădeterminândăapari ia limfangitei reticulare
sau tronculare precum şi a adenitei primei sta ii de releu limfatic, germenii fiind re inu i de
ganglioniiălimfaticiăînăprocesulădeăap rareăini iat de organismul agresat.
Semnele generale cuăoăvaloareădiagnostic ăcert ,ăpotălipsiălaăpacien iiăînăvârst ,ătara i,
diabetici etc.;
- febra reprezint ăsemnulăcaracteristicăalăinfec iilor. Aspectul curbei febrile este o ca-
racteristic ă aă tipuluiă deă infec ie:ă oă curb ă febril ă “înă platou”ă caracterizeaz ă oă infec ieă difuz ă
(pneumonie,ăperitonit ăacut ădifuz etc)ăînătimpăceăaspectulăcurbeiă“înădin iădeăfier str u”ăesteă
specific ăuneiăinfec ii purulente localizate (abces);
- frisonul poate precede sau poate urma ascensiunii termice şi este expresia bac-
teriemieiăsauătoxemiei,ăcaracterizândăinfec iileăgraveă(septicemiile).ăPoateăfiăuneoriă(înăpneu-
monie)ăunic,ă“solemn”,ăprecedândăfebra,ăavândăastfelăoăimportan ădiagnostic ăparticular ;
-tahicardia esteăconcordant cu febra, dar poate fi şiăexpresiaăafect riiămiocarduluiădeă
c treătoxineleămicrobiene.ăAccelerareaăpulsuluiăpoateăfiăînso it ,ăînăst rile toxico-septice, de o
diminuareă aă intensit ii acestuia (puls filiform, abia perceptibil). Disocierea sfigmo-termic ă
reprezint ăunăsemnădeăgravitateăîntâlnitălaăpacien iiăcuăoăreactivitateămodificat ădarăpoateăfiăşi
17
caracteristica unor anumite boli infec ioase;

- alterarea stării generale seămanifest ăprinăastenie,ăadinamie,ăinapeten ,ăgre uri, in-
somnii, agita ie, stare de prostra ie etc.;ă esteă întâlnit ă înă infec iile grave fiind expresia
bacteriemiei sau a toxemiei.
EXAMENUL PARACLINIC poate identifica germenii infectan i precum şi
sensibilitatealoră laă antibiotice,ă apreciaz ă poten ialul biologic al organismului şiă precizeaz ă
existen a unor focare septice (colec ii etc) greu de identificat clinic:
- examenul bacteriologic poateăidentificaăgermeniiăprinăexaminareaădirect ăaăfrotiuri-
loră(colorateădup ătehnicaăGram)ădinăplag ăsauăsecre ie precum şi sensibilitatea la antibiotice a
acestoraăprinăefectuareaădeăculturiădinăplag ăsauăsecre iiăînăaerobioz ăsauăînăanaerobioz . Poate
deasemeneaăefectuaăhemoculturiăprelevateăînătimpulăfrisoanelorădinăsepticemiiăsauăbacteriemiiă
înăvedereaăidentific riiăgermenilorăşiăaăsensibilit ii acestora;
- examenul de laborator ofer ădateăprivindăgradulădeăanemieă(hemograma),ăleucoci-
toza (formula leucocitar ),ăVSH,ăfibrinogen,ăproteinaăCăreactiv ,ăgamaglobulineleă(crescute),ă
glicemia,ătransaminazele,ăureea,ăcreatininaă(precizeaz ăgradulădeăalterareăfunc ional ăaădiver-
selor organe-ficat, rinichi etc.);
- examenele imagistice (executateăînădinamic ,ăatunciăcândădiagnosticulăesteăincert):ă
exameneleăradiologiceăf r ăsauăcuăsubstan ădeăcontrast,ăecografia,ăscintigrafiaă(cuăGa-67, Au-
198, leucocite autologe marcate cu In-111 etc.),ătomografiaăcomputerizat ,ărezonan a magne-
tic ănuclear ăpotăidentificaăcolec iiăpurulenteăînădiverseăorganeăsauăregiuniăprofunde,ăinaccesi-
bile examenului clinic.
EVOLU IA unei infec ii chirurgicale presupune parcurgerea mai multor etape:
- contaminarea microbian ăareălocăoriădeăcâteăoriăesteălezat ăbarieraăcutaneo-mucoas ă
dar poateă s ă seă produc ă şiă atunciă cândă apareă oă exacerbareă aă floreiă microbieneă endogeneă dină
diferite cauze (tratament cu antibiotice incorect etc.). Simpla prezen ăaăgermeniloră(contami-
nare) la nivelul por ii de intrare (solu iei de continuitate) nu trebuie confundat ă cuă infec ia
careătrebuieăafirmat ădoarăatunciăcândăcontaminareaăesteăurmat ădeăcelelalteăfazeădeăevolu ie
(care vor fi expuse);
- incuba ia reprezint ăintervalulădeătimpăscursăîntreămomentulăcontamin riiă şi debutul
clinic real al bolii, interval înăcareăareălocămultiplicareaăgermenilorălaăpoartaădeăintrareăfeno-
men dependent de cel pu in doi factori: virulen aămicrobian ăşiăcapacitateaădeăap rareăaăorga-
nismului;
- faza de bacteriemie sau de toxemie careăpoateăs ăfieăminim ,ătranzitorie,ănesemni-
ficativ ăsauăpoateăfiăoăadev rat ă“invazie”ăaăorganismului,ăîntreăceleădou ăextremeăputândăîm-
br caăoriceă form .ăPoateăfiă înso it ădeăsemneăcliniceăgenerale,ădiagnosticulă fiindă îns ăconfir-
mat doar prin prelevarea de hemoculturi sau dozarea toxinelor circulante;
- prodromul (debutul clinic) poate fi acut (zgomotos), uneori supraacut, alteori suba-
cut (mai pu ină zgomotos)ă sauă insidiosă (progresiv,ă etalată înă timp)ă şiă grupeaz ă semneă cliniceă
locale şiăgeneraleăcareăpoart ăamprentaăgermenilorăinfectan i;
- perioada de stare este faza de infec ieăconstituit ăînăcareăsimtomatologiaăclinic ă şi
paraclinic ăesteăevident .ăF r ăunătratamentăadecvatăareălocădifuziuneaăgermenilorădeălaăpoartaă
de intrare (prin contiguitate, de-a lungul planurilor anatomice naturale sau pe cale vascular ,ă
înă specială limfatic ă sauă venoas ),ă generândă complica iile: extensiaă local ă aă infec iei,
fistulizarea colec iilor, distrugeri tisulare loco-regionale, miozite, osteite, osteomielite, artrite,
hemoragii,ă tulbur riă neurologice,ă septicemii,ă septicopioemii etc. Tratamentul corect instituit
18
poateăîntrerupeăevolu iaăbolii,ăaceastaătrecândăînăfazaădeăvindecare (remisiunea semnelor lo-

cale şiăgenerale)ăcuă“restitutioăadăintegrum”ăînăfazeleăpresupurativeăsauăoăvindecareăcuăsecheleă
atunciă cândă tratamentulă aă fostă instituită maiă târziu,ă dup ă apari ia supura iei şi a distruc iilor
tisulare.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul infec iilor chirurgicale este profilactic şi curativ.
Tratamentul profilactic presupuneă oă conduit ă terapeutic ă corect ă aplicat ă tuturoră
pl gilor,ăindiferentădeăm rime,ărespectareaăcuărigurozitateăaătuturorăregulilorădeăasepsieăşi anti-
sepsie precum şiăoăigien ăpermanentăcorespunz toare,ăimuniz riăactiveăşiăpasiveăoriădeăcâteăoriă
esteăcazul,ăantibioticoprofilaxieăjudiciosăargumentat etc..
In ceea ce priveşteăpl gileăchirurgicale,ăoăconduit ăatent ,ămeticuloas ,ăgesturiăblânde,ă
netraumatizante,ă limitareaăcâtă maiă multăposibilăaă durateiă interven iei şi evitarea (sau reduce-
rea)ăcontamin riiăprinăcontrolulăatentăalătimpilorăseptici etc. pot preveni complica iile infec i-
oase postoperatorii.
Antibioticoterapia profilactică judiciosăargumentat ăesteăbenefic ă şiă seăconduceădup ă
urm toareleăprincipii:
- antibioticoprofilaxiaăseăpractic ădoarăînăsitua iileăînăcareărisculădeăinfec ie o justifi-
c ;
- se alege antibioticulăcuăspectruăantimicrobianăadecvatădarăcuătoxicitateăminim ;
- momentulă administr riiă trebuieă astfelă alesă încâtă s ă ajung ă laă concentra iaă tisular ă
bactericid ăînăperioadaădeătimpăpresupus ăaăfiăcontaminant ;
- dozaăadministrat ă(înăpriz ăunic ăsauămaiămulteăprize)ătrebuieăs ăprotejezeăpacientulă
peătoat ăperioadaăcontaminant ;ăînăacestăsensătrebuieăcunoscut ăperioadaădeăînjum -
t ireăaăantibioticuluiăutilizat,ăpeălâng ădurataăinterven iei chirurgicale;
- întrerupereaă antibioticoprofilaxieiă înainteă caă efecteleă secundareă aleă acesteiaă s ă de-
p şeasc ăbeneficiile.
Utilizareaă nediscriminatorie,ăoarb ăaăantibioticoprofilaxieiătrebuieădescurajat pentru-
c ăpoateăinduceăapari ia de gemeni antibiotico-rezisten i sau reac ii de hipersensibilizare de-
terminândă oă alergizareă aă organismuluiă laă toat ă clasaă deă antibioticeă respective.ă Antibiotico-
profilaxia s-aădovedităeficient ,ăreducândărisculăapari iei infec iilorăchirurgicaleăînăurm toareleă
situa ii:
- interven iiă chirurgicaleă gastroduodenaleă cuă riscă înalt,ă efectuateă pentru: ulcer
gastroduodenal stenozant sau hemoragic, cancer gastric, interven ii pentru obezitate
rebel ă laătratamentăconservatorăsauăinterven iiă înă condi iile unei secre ii acide gas-
trice suprimate;
- interven iiăchirurgicaleăpeăc ileăbiliareăcuăriscă înalt:ăangiocolit ăacut ,ăicter,ălitiazaă
c iiăbiliareăprincipale,ăcancerulăc ilorăbiliare,ămanevreăendoscopiceăpeăcaleaăbiliar ă
principal ,ăreinterven ii pe tractul biliar, pacien iăînăvârst ăpesteă60ădeăani;
- interven ii chirurgicale care presupun rezec ii şi anastomoze intestinale;
- interven ii chirurgicale efectuate pe cord sau vasele mari;
- interven ii chirurgicale la pacien ii cu afec iuni valvulare cardiace preexistente;
- craniotomii, sternotomii;
- interven ii chirurgicale pe tractul urogenital care presupun un timp septic;
- interven ii chirurgicale pe faringe şi esofag, care presupun disec iaăgâtuluiăsauăme-
19
diastinului;
- pl giă accidentaleă sauă operatoriiă cuă contaminareă masiv ,ă cunoscut ă (existen a con-
tamin rii f r ăexpresieăclinic ălocal ăsauăgeneral ăînămomentulăadministr riiăantibi-
oticului denumeşteă antibioticoterapiaă metafilactic )ă sauă previzibil ă (înă momentulă
administr riiă antibioticuluiă nuă exist ă contaminareaă denumeşte antibioticoterapia
profilactic )ăşi distruc iiătisulareăischemiante;ăoăcategorieăspecial ăoăreprezint ăpl -
gile cu poten ialăsepticăanaerobă(Clostridium)ălaăcare,ăpeălâng ăantibioticoprofilaxieă
esteănecesar ăşiăoăimunoprofilaxieăpasiv ăşiăactiv .
Practicareaăantibioticoprofilaxieiăpoateăfiăerodat ădeăurm toareleăerori:
- utilizarea unui antibiotic ineficient;
- administrarea unei (unor) doze inadecvate;
- durataădeăadministrareăinadecvat ;
Tratamentul curativ al infec iilor chirurgicale este medical şi chirurgical.

Tratamentul medical este general şi local.
Tratamentul medical general const ă în:ă antibioterapie, vaccinoterapie, reechilibrare
hemo-hidro-electrolitic ăşi acido-bazic ,ăcorectareaătarelorăorganiceăpreexistenteă(diabetăzaha-
rat, anemie etc.) precum şi administrarea unui tratament simtomatic (analgezice, antipiretice
etc.). Antibioticoterapia curativ ă începeă într-oă form ă empiric ,ă bazat ă peă criteriiă cliniceă deă
diagnosticăetiologică(înainteădeăprecizareaădiagnosticuluiăbacteriologicăşi de cunoaşterea anti-
biogramei) şiăutilizeaz ăînăgeneralăantibioticeăcuăspectruălargăcareăs ăacopereăgermeniiăcelămai
probabil incrimina i. Acestătratamentăesteăaplicatăînăspecialăpacien ilor cu tare organice şi un
status imunologic deficitar care nu pot aşteptaăpân ălaăob inerea rezultatelor la examenul bac-
teriologic şi va fi continuat de o antibioticoterapie intit , dictat ădeăantibiogram .ăDac ărezul-
tateleăantibioticoterapieiă“empirice”ăsuntăsatisf c toareănuăesteăobligatorieăabandonareaăaces-
teiaăîntru-câtăpotăfiădiferen eădeăsensibilitateăaăgermenilorălaăantibioticeă“inăvivo”ăfa ădeăanti-
biogramaăefectuat ă“inăvitro”.ăAntibioticoterapiaă intit ătrebuieămen inut ăcelăpu in 5 zile, pre-
lungireaădurateiădeătratamentăfiindădictat ădeăevolu iaăclinic ă(îmbun t ireaăst riiăgenerale,ăcelă
pu in 3 zile de afebrilitate etc.) şiăparaclinic ă(normalizareaăparametrilorăbiologici, sterilizarea
bacteriologic ălocal etc.) a bolii.ăÎnăpracticarea antibioticoterapiei curative pot fi comise ur-
m toareleăeroriă(“p cateleăantibioticoterapiei”):
- “antibioticoterapie”f r ă aă seă cunoaşteă diagnosticulă (antibioticulă esteă utilizată înă locă
de antitermic);
- antibioticoterapie cu indica ii greşite (viroze etc.);
- greşeli de asociere ale antibioticelor;
- greşeliă aleă c iiă deă administrare:ă administrareaă oral ă laă ună pacientă necooperantă sauă
careăprezint ătulbur riădeătranzită(v rs turi,ăintoleran ădigestiv etc.); administrare
local ă (poateă induceă hipersensibilizareaă organismuluiă sauă creareaă deă tulpiniă rezis-
tente la antibioticul respectiv) etc.;
- greşeliădeăconducereăaăantibioticoterapiei:ădurataătratamentuluiănuăesteăconcordant ă
cu evolu iaăclinic ăaăbolii,ăutilizareaăantibioticuluiăînădozeăsauăconcentra ii necores-
punz toare etc.;
- utilizareă abuziv ă aă tratamentuluiă cuă antibioticeă (înă specială eroriă aleă antibiotico-
profilaxiei etc.);
- nerespectareaăriguroas ăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie.
20
Tratamentul medical local:ă înă fazeleăpresupurativeăconst ăînăaplicareaădeăpansamenteă

umede cu solu ii antiseptice reci (alcool, rivanol, solu ie de cloramina B), refrigera ieă local ă
(pung ăcuăghea ăînvelit ăînăcâtevaăstraturiădeătifonăşiăaplicat ăpeăariaăcongestionat ),ăfiziote-
rapieă local ,ăroentgenterapieă înădozeăantiinflamatorii.ăÎnă fazele de supura ie, ini ială seăaplic ă
pansamente umede cu solu iiăantisepticeăcaldeăcareăgr bescăcolectarea,ădelimitând-o de esutu-
rileăînvecinateăindemne,ădup ăcareăseăpractic ătratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical const ă înă efectuareaă deă inciziiă largiă înă zoneleă fluctuente,ă
completateă(eventual)ădeăcontrainciziiădeclive,ădebridareăatent ăcuăexciziaă esutelor devitaliza-
te şi evacuarea puroiului şi a sfacelurilor, urmate de irigareaăcavit ii restante cu solu ii anti-
septiceă(ap ăoxigenat ,ăcloraminaăB etc.) şi drenaj multiplu cu tuburi de dren sau/şi meşeăîm-
bibate cu solu ii antiseptice.
INFECTII CHIRURGICALE: FORME ANATOMO-CLINICE
PIODERMITE ACUTE
Piodermitele acute sunt infec ii acuteă chirurgicaleă aleă pielii,ă determinateă înă principală
de stafilococi sau de streptococi.
STREPTOCOCII CUTANATE
ERIZIPELUL
Esteăoădermoepidermit ăstreptococic ăacut ăprodus ădeăstreptococulăbetahemoliticădină

grupa A şi mult mai rar din grupa B (la nou-n scut),ăCăsauăD,ăcareăintereseaz ăre eaua limfati-
c ăaădermuluiăinducândăapari ia unui placard caracteristic.
Etiopatogenie: deşiă erizipelulă (cunoscută populară subă denumireaă deă „brânc ”)ă esteă oă
boal ăinfecto-contagioas ăstreptococic ,ăexcep ional de rar au fost semnalate cazuri de erizipel
produseădeăstafilococ,ărezistenteălaătratamentulăcuăpenicilin ,ăcareăauănecesitatăculturiădinăse-
rozitate şiăatibiogram ăpentruăprecizareaăantibioticoterapiei.
Boala este favorizat de existen a unei por i de intrare (o solu ie de continuitate chiar
minim ),ăînăcondi iile unui deficit imunologic, alcoolism cronic, malnutri ie etc..
Clinic debutul afec iuniiăesteăbruscăcuăfrison,ăfebr ,ăcefalee,ătahicardie,ăoligurie,ăalte-
rareaă st riiă generale,ă iară locală apari ia placardului erizipelatos caracteristic: arie edema iat ,ă
congestiv ă (deă culoareă roşie-vişinie,ă lucioas ),ă dureroas ,cuă contură policiclic,ă marcată deă ună
burelet marginal reliefat care-lădelimiteaz ănetădeătegumenteleădinăjur.ă
Evolueaz excentric,ă(„înăpat ădeăulei”)ălaănivelulăbureletului,ăînătimpăceăzonaăcentral ă
aăplacarduluiădevineădeprimat ăşiăpalid ă(semnulăluiăMillian).ăPrinăclivajădermo-epidermic pot
apareăînăevolu ie flictene sero-sanghinolente (erizipel flictenular) sau chiar celulit ăcareăpoateă
evoluaăc treăsupura ie (erizipel flegmonos)ăsauăgangren ă(erizipel gangrenos).
Este localizat de obicei la nivelul fe ei,ăscalpului,ămembrelorăinferioare,ămâinilorăşi or-
ganelorăgenitale.ăSeăpoateăînso iădeălimfangit ălocal ăsauădeăadenit ăregional .ăF r ătratamentă
erizipelulăpoateăevoluaăc treărecidive (uneori la distan ădeălocalizareaăini ial ,ădenumităşi eri-
zipel migrator, eratic) şi complica ii (abcese, flegmoane, adenoflegmoane, flebite, artrite, en-
docardit ,ăglomerulonefrit ăsauăchiar septicemie).
21
Erizipelul trebuie diferen iatădeălimfangitaăreticular ,ătromboflebitaăsuperficial ,ăcelu-

lit ,ăflegmon,ădermiteăalergice etc..
Tratamentul erizipelului este general şi local.
Tratamentul general alăerizipeluluiăconst ăînăantibioticoterapie parenteral ăcuăpenicili-
naăG,ă4.000.000ăU.I.ăpeăziă(pentruăunăadultăcuăgreutateămedie),ătimpădeă7ăzile,ăcompletatăînăaă
8-a zi cu Moldamin (1.200.000 U.I.); pentru pacien iiăalergiciălaăpenicilin ăseăpotăutiliza:ăeri-
tromicin ,ălincomicin ăsauăoăcefalosporin .ă
Tratamentul local const ă înă pansamenteă umedeă cuă solu iiă antisepticeă iară înă formeleă
complicateă seă recurgeă laă tratamentulă chirurgical:ă exciziaă flicteneloră cuă evacuareaă serozit ii,
incizia evacuarea şi drenajul colec iilor.
Vindecarea erizipelului este anun at ăprinădispari iaăprogresiv ăaăplacarduluiăcareăesteă
înlocuitădeăoăpigmentareădiscret ăşi descuamare furfuracee.
LIMFANGITA ŞI LIMFADENITA ACUT
Reprezint ăoăinflama ieăacut ăaăvaselorălimfaticeăsubcutanateăşi a ganglionilor limfatici

regionaliădeterminat ădeăstreptococulăbeta-hemolitic din grupa A şi mult mai rar de stafiloco-
cul auriu sau bacterii Gram-negative.
Etiopatogenie:ăgermeniiăpotăp trundeăprintr-o solu ie de continuitate sau pot proveni
de la un focarăprimară(piodermit ,ăcelulit ,ăoăplag ăinfectat etc.)ălocalizatăînăteritoriulădeădre-
naj limfatic respectiv.
Anatomieăpatologic ăşiăclinic : afec iuneaăpoateăîmbr caămaiămulteăformeăanatomo-
cliniceăcareăseăsuccedăînăevolu ia bolii:
- limfangita reticulară intereseaz ă re eauaă limfatic ă superficial ă careă dreneaz ă limfaă
din zona de localizare a focarului primar sau al solu iei de continuitate şiăseămanifest ăclinică
prin prezen a de travee fine de culoare roşie-violacee cu aspect serpiginos, care apar pe un
fond de hiperemie (ce dispare tranzitoriu la vitropresiune) şiăedem;ălocalăpacientulăacuz ădure-
reăcareăseăaccentueaz ălaăpalpareăiarăînăplanăgeneralăpoateăprezentaăfebr ;
- limfangita tronculară urmeaz ăstadiuluiăprecedent,ăinfec iaăinteresândăvasele limfati-
ce colectoare şiăseăprezint ăclinicăcaă„lovituriădeăbici”:ătraseeăliniare,ăparalele,ădeăculoareăroşie,
indurate,ă dureroaseă careă conducă c treă primaă sta ieă ganglionar ă deă drenajă limfatic;ă exist ă oă
form ă deă limfangita supurată,ă produs ă deă germeniă virulen iă careă inducă trombozaă septic ă aă
vasuluiălimfatic,ăevoluândăc treămicroabceseăceăpotăconflua,ăevoluândăcaăunăflegmon;
- adenita congestivă intereseaz ă unulă sauă maiă mul i ganglioni limfatici ai sta iei de
drenajăcorespunz toareăteritoriuluiăafectat.ăClinic la ispec ia regiunii tegumentul este de aspect
normal iar la palpare se percepe unul sau mai mul i noduli de consisten ăcrescut ,ădureroşi,
bine delimita i şi mobili;
- adenita scleroasă reprezint ăoăentitateăanatomoclinic ăceăseăconstituieăinătimp printr-
unăprocesădeăinvazieăconjunctiv ăcicatrizant ăcaăurmareăaăinflama ieiărepetitive,ădeămic ăinten-
sitate a unuia sau mai multor ganglioni limfatici; aceştia devin duri, nedureroşi, cu dimensiuni
variabile şiăcuăstructur ălimfatic ădistrus ,ădeterminândăstaz ălimfatic ăînăamonte;
- adenita supurată poate evolua la pacien iăcuătareăimunologice,ăînăcondi iile unei in-
fec ii cu germeni virulen i;ă într-ună ganglionă cuă adenit ă congestiv ă apară microabcese,ă ini ial
separate de septuri care apoi sunt lizate determinândăconfluareaămicroabceselor,ăformându-se
astfelăunăabcesăunic,ăcuăunăpereteăreprezentatădeăcapsulaăganglionar ,ă modificat ă inflamator.ă
22
Clinic la nivelul sta iei ganglionare de drenaj al regiunii afectate apare un nodul limfatic cu
dimensiuni crescute, dureros, ini ial de consisten ăcrescut ,ăapoiădevineăfluctuent,ăseăfixeaz ă
la fa aăprofund ăaătegumentuluiăprintr-unăprocesădeăperiadenit ăcareăinduceăcongestieăşi edem
alăacestuia;ăînăplanăgeneralăaparăfebr ,ăfrisonă şiăalterareaămoderat ăaăst riiăgenerale.ăF r ătra-
tamentă evolueaz ă c treă fistulizare,ă eliminândă con inutulă (puroi),ă odat ă cuă diminuareaă
simtomatologiei locale şiăgeneraleăsauăc treăadenoflegmon;
- adenoflegmonul survineă atunciă cândă procesulă inflamatoră supurativă cuprindeă maiă
mul i ganglioni careă conflueaz ă intr-un bloc inflamator pseudotumoral cu contur policiclic,
dureros,ă indurat,ă prezentândă zoneă fluctuenteă careă voră fistuliza.ă Cândă localizareaă
adenoflegmonuluiă esteă inghinal ă (localizareă preferen ial ),ă pacientulă prezint ă impoten ă
func onal ăa membrului inferior respectiv.ăÎnăplan general adenoflegmonul este inso it de fe-
br ,ăfrisonăşiăalterareaăsever ăaăst riiăgenerale.
Complica iile careăpotăapareăînăevolu ia bolii pot fi: imediate (tromboflebita superfici-
al ăşiăprofund ,ăartrite,ăosteite,ănevrite, septicemii etc.) sau tardive (edem cronic limfatic etc.).
Diagnosticul diferen ial:ălimfangitaăreticular ătrebuieădiferen iat ădeăerizipelă(lipseşte
bureletulăcaracteristicăplacarduluiă erizipelatos)ă iară limfangitaătroncular ădeătromboflebitaăsu-
perficial ;ă adenitaă inghinal ă trebieă diferen iat ă deă herniaă inghinal ă sauă crural ă înă formaă loră
ireductibil ăsauăstrangulat ;ăadenitaăaxilar ăvaăfiădiferen iat ădeăhidrosadenit ăiarăadenitaăsupu-
rat ăşiăadenoflegmonulădeăabcesulăcaldăsauăreceăînc lzit,ărespectiv de flegmon.
Tratamentul este profilactic (conduitaăcorect ăînăcazulăpl gilorăşi infec iilor chiar mi-
nime) şi curativ: medical, sistemic (antibioticoterapie, vaccinoterapie, antiinflamatoare, anti-
piretice, analgetice) şi local (refrigera ie, antiseptice şi revulsive) şiă chirurgicală înă formeleă
supurate (incizii largi, declive, excizia esutelor devitalizate, debridare, evacuare, lavaj şi dre-
naj cu meşeă îmbibateă înă solu iiă antiseptice)ă laă careă seă adaug ă tratamentulă corectă ală por ii de
intrare.
STAFILOCOCII CUTANATE
Stafilocociileă cutanateă reprezint ă entit i anatomo-clinice de infec ii chirurgicale de-

terminate de Staphilococcus aureus (unul din cei mai agresivi agen i microbieni patogeni) dar
poate fi implicat şi Staphilococcus epidermidis sau saprophiticus, germeni condi ionat pato-
geniăcareăînăanumiteăcondi iiă(organismătarat,ăpl giăintensăpoluate,ăcuăreten ieădeăcorpiăstr ini
etc.) pot induce apari ia unei infec ii chirurgicale oportuniste.
FOLICULITA
Foliculiteleăreprezint ăinfec ii chirurgicale care intereseaz ăfieănumaiăostiumulăfolicu-

lar şiă glandaă sebaceeă (foliculitaă superficial ),ă fieă întregă aparatulă pilosebaceuă (foliculitaă pro-
fund ).ă
Sunt favorizate deăigien ăprecar ,ămicrotraumatisme,ăsecre ii iritante sau pansamente
ocluzive.
Clinic apar sub forma unor pustule mici sau papulo-pustuleăcentrateădeăunăfirădeăp răşi
inconjurateă deă ună halouă eritematos.ă Foliculiteleă profundeă prezint ă înă profunzimeă oă colec ie
bineădelimitat ăcareăcomunic ăcuăceaăsuperficial ,ădeălaăbazaăfiruluiădeăp r,ărealizândăunămică
„abcesăînăbutonădeăc maş ”.ăPotăfiăizolateăsauăgrupate,ăfiindăprinşiăînăevolu ie foliculii piloşi
23
vecini.ăDup ăcâtevaăzileădeăevolu ieăpustuleleăseărupăeliminându-seăpuroiulăimpreun ăcuăfirulă

deăp răşiăglandaăsebaceeăanex ăinfectat ăşiănecrozat ,ăvindecându-seă(f r ăcicatriceăînăformeleă
superficiale).
ImpetigoăfolicularăBlockhartăesteăoăstafilococieăsuperficial ăaăpieliiăp roaseăaăcapuluiă
(la copii), a fe eiă(laăb rba i) sau a membrelor pelvine. Vindecarea acestei forme clinice a pie-
lii capului presupune apari ia unei zone de alopecie.
Tratamentul foliculitei este profilactic şi curativ.
Tratamentul profilactic alăfoliculitelorăconst ăînăigien ălocal ,ăfierbereaălenjerieiăşiăc l-
careaăcuăfierulădeăc lcatăfierbinteăprecumăşiăîndep rtareaătuturorăfactorilorăiritativi.
Tratamentul curativ alăfoliculitelorăconst ăînădeschidereaăpustulelor,ăîndep rtareaăcrus-
telor şi aplicarea de coloran i (violet de gen iana, albastru de metil) sau aplica ii topice de an-
tibioticeă(neomicin ,ăpolimixin ,ă bacitracin etc.).ăÎnă foliculitaăprofund ăseă indic ă smulgereaă
firuluiădeăp rălaăbazaăc ruiaăs-a dezvoltat infec ia. Formele rezistente la tratamentul local be-
neficiaz ă deă antibioticoterapieă sistemic ă (oxacilina,ă gentamicina,ă eritromicina,ă vancomicina,ă
cefalosporinele).
FURUNCULUL
Furunculul este o infec ieăchirurgical ăacut ,ăprofund ăşiănecrozant ăaăfolicululuiăpilosă

şi a glandei sale sebacee care se extinde la esutul dermic perifolicular şi la esutul adipos sub-
cutanat.
Este favorizat apari ia acestei stafilococii de terenul seboreic, obezitate, diabet zaha-
rat, irita ii cronice, alcoolism precum şi prezen a unor sindroame imunodeficitare. Apare mai
frecventălaăb rba i (adolescen iăsauătineri),ăpurt toriădeăstafilococăpatogen.ăPotăfiădeasemeneaă
incriminateăcaăfavorizanteăst rileădeăoboseal ,ănervozitateăsauătensiuneăpsihic .
Clinic furuncululăevolueaz ăînătreiăfaze:
- înăprimaăfaz ,ădeădebută(primeleă3ăzile)ăapareăoăzon ăpruriginoas , centrat ădeăunăfiră
deăp r,ăcareădevineăcongestiv ,ăedematoas ;ăpruritulăesteăînlocuitătreptatăcu senza iaădeăarsur ;
- înăfazaăaădoua, de colectare (urm toareleă3ăzile), apare o tumefiere cronic ădeăculoareă
roşie-violaceeăcareăprezint ăînăvârfăoăflicten ăgalben ă(oăpustul ),ăînăjurulăfiruluiădeăp r.ăSen-
za iaădeăarsur ăesteăînlocuit ăcuădurereălocal .
- aătreiaă faz , de fistulizare (3-5ă zile)ă seă accentueaz ă tensiuneaă dureroas ă local ă careă
anun ă fistulizareaă pustulei;ă seă elimin ă oă secre ieă murdar ,ă purulent ,ă l sândă ună crateră careă
con ineă „bourbillon”-ul (conglomerat necrotico-purulent ce con ine foliculul pilos şi glanda
sebaceeănecrozate).ă„Buorbillon”-ul ( â âna)ăseăelimin ăspontanăsauăpoateăfiăextras ăchirurgi-
cal, permi ândăastfelăvindecareaăcuăpre ul unei cicatrici cheloide, inestetice.
Anatomotopografic putemăîntâlniătreiăforme:ăfuruncululăfe ei, furunculul antracoid şi
furunculoza.
Furunculul feţei seăpoateălocalizaăînăregiuneaăgenian ,ăpeăbuzaăsuperioar ,ăaripaănazal ă
sauăpeăpleoape,ămanifestându-se prin durere, edem şiăcongestieăimportant ălocal ;ăinfec ia se
poate propaga prin vena angular ăc treăvenaăoftalmic ăşiădeăaiciăc treăsinusulăcavernosăindu-
cândătromboflebitaăacestuiaăsauăchiarăencefalit ,ă înso ite de stare toxico-septic ,ăcuăpoten ial
letal.
Furunculul antracoid (carbunculul)ăpoateăapareăînăregiuneaăcefei,ădorsal ,ăpubian etc.
24
şiăreprezint ăunăconglomeratădeăfuruncule,ăaflateăînădiferiteăstadiiădeăevolu ie,ăîntr-oăzon ăde-

limitat ălaăsuprafa aăc reiaăapareăunăplacardăroşu-violaceu, ciuruit de orificii fistuloase, dure-
ros şiăînconjuratădeăoăarieădeăcongestieăindurat ;ăînăplanăgeneralăseăînso eşte de stare toxico-
septic .ă Evolueaz ă cuă necroz ă dermo-hipodermic ă aă zoneiă respective,ă undeă seă constituieă oă
cavitate necrotico-purulent ăceăcon ineămaiămulteă„bourbilloane”ăcareăseăelimin ăspontanăsauă
chirurgical,ăl sândăînăurm ăunăcraterăcare se va vindeca printr-oăcicatriceăvoluminoas ,ăretrac-
til ,ădeformant ,ămutilant .
Furunculoza reprezint ă evolu iaă concomitent ă sauă succesiv ă aă maiă multoră furunculeă
localizateăînădiferiteăregiuniătopografice;ăapareălaăpacien ii cu deficit imunologic, cu tare me-
tabolice importante: diabet zaharat, neoplasm, caşexie etc.
Tratamentul furunculului este profilactic şi curativ.
Tratamentul profilactic const ăînăigienaăriguroas ăaăregiunilorăpiloase,ătratamentulăde-
ficitelor imunologice, a tarelor metabolice etc.
Tratamentul curativ este local şi general:
- tratamentul local înă primaă faz ,ă presupurativ ă const ă înă aplicareaă deă pansamenteă
umede cu solu ii antiseptice reci (alcool, rivanol, solu ie de cloramina B), refrigera ieă local ă
(pung ăcuăghea ăînvelit ăînăcâteva straturi de tifon şiăaplicat ăpeăariaăcongestionat ),ăfiziote-
rapieă local ă roentgenterapieă înă dozeă antiinflamatorii.ă Înă faza a doua, de supura ie, ini ial se
aplic ăpansamenteăumede cu solu iiăantisepticeăcaldeăcareăgr bescăcolectarea, apoiăseăpractic ă
inciziaă larg ,ă decliv ă şi evacuarea puroiului, a esuteloră necrozateă înă totalitateă şi a
„bourbillon”-uluiă(bourbilloanelorădinăfuruncululăantracoid),ăcuădebridareaăatent ăşiăcomplet ă
pentruăaănuăr mâneă colec iiă închistateăşi neevacuate care ar putea induce recidiva. Cavitatea
(craterul)ărestant ăseăirig ăcuăsolu iiăantisepticeă(ap ăoxigenat ,ăsolu ie de cloramina B) apoi se
dreneaz ăcuămeşeăîmbibateăînăsolu ii antiseptice (solu ie de cloramina B etc.);
- tratamentul general const ăînăadministrareaădeăantibioticeăantistafilocociceă(ghidat ă
cuăajutorulăantibiogramei),ăimunostimulareănespecific ă(vaccinăpolimicrobian,ăgamaglobuline
etc.)ăsauăspecific ă(vaccinăantistafilococic,ăautovaccin,ăanatoxin ăstafilococic )ăprecumă şi co-
rectarea tarelor preexistente (diabet zaharat, anemie etc.).ă Laă acesteaă seă adaug ă tratamentulă
simtomatic (analgezice, antipiretice etc.).
HIDROSADENITA
Cunoscut ăşi sub denumirea de boala Verneuil, hidrosadenita este o infec ie chirurgi-
cal ăaăglandelorăsudoripareădinăregiuneaăaxilar ă(ceaă maiă frecvent ălocalizare)ă şi mai rar din
regiuneaămamar ,ăanal ăsauăgenital .ă
Etiopatogenie: agentul etiologic este reprezentat de stafilococul auriu, dară într-un
num răimportantădeăcazuriăputemăîntâlni bacili Gram-negativi.ăEsteămaiădesăîntâlnit ălaăadul ii
tineri şiăesteă favorizat ădeătranspira ie, microtraumatisme, irita ii cronice etc.ăcareădetermin
astuparea canalului excretor şi induc apari ia fenomenelor inflamatorii la nivelul glomerulului
glandei sudoripare respective.
Clinic apareăoătumefiereă nodular ăprofund ă(hipodermic ),ădur ,ă ini ialăpruriginoas ,
apoiădureroas ,ăcareăulteriorăader ălaăfa aăprofund ăaădermului,ădeterminândăapari ia celorlalte
semne inflamatorii locale (rubor, calor). F r ătratamentăevolueaz ăc treăabcedareă(nodululădură
îşiăm reşte dimensiunile şi devine fluctuent) şiăapoiăfistulizeaz ,ăl sândăs ăseăelimineăoăcanti-
25
tateămic ădeăpuroiăcremosăcare,ăf r ătratament,ăpoateăinfectaăglandeleăsudoripareăvecine.ă

Hidrosadenita axilară poateăfiăînso it ădeălimfangit ,ăedemăşi impoten ăfunc ional ăaă
membrului superior respectiv.
Hidrosadenita areolei mamare trebuie diferen iat ă deă mastit ,ă boal ă Pagetă sauă neo-
plasm mamar.
Hidrosadenita perianală trebuie diferen iat ă deă oă fistul ă perianal ,ă leziunileă sifiliticeă
cu localizare ano-perianal ,ălimfogranulomatozaăbenign ăNicolas-Favre etc.
Tratamentul hidrosadenitei este local şi general.
Tratamentul local înăfazaăpresupurativ ăconst ăînăepilareaăregiunii,ăpansamenteăumedeă
locale cu solu iiă antisepticeă (rivanol)ă reci,ă roentgenterapieă înă dozeă antiinflamatorii;ă înă fazaă
abcedat ă ini ialăseăaplic ăpansamenteăumedeăcuă solu iiăantisepticeă caldeă(pentruăgr bireaăco-
lect rii)ăapoiăcândăabcesulăesteăbineădelimitatăseăpractic ăincizie,ădebridare,ăexcizie, evacuare,
lavaj şi drenaj cu o meş ăîmbibat ăînăsolu ii antiseptice (solu ie de cloramina B).
Tratamentul general const ă înă administrareaă deă antibioticeă antistafilocociceă
(oxacilina), antialgice şi antipiretice.
PIOCELULITE ACUTE
Piocelulitele acute sunt infec ii acute chirurgicale ale esutului celular lax; pot fi loca-
lizate superficial, la nivelul esutului celular subcutanat sau profund, fie subaponevrotic, fie la
nivelul viscerelor (periviscerale sau chiar intraviscerale).
ABCESUL CALD
Abcesul cald este o infec ieăacut ăpurulent ălocalizat ă(bineădelimitat ădeă esuturile din
jur) a esutului celular lax. Poate fi localizat superficial (supraaponevrotic), profund
(subaponevrotic), supraaponevrotic şiăsubaponevrotică(celeădou ăcompartimenteăale abcesului
comunicândă printr-o efrac ieă aă aponevrozei)ă cunoscută subă denumireaă deă abcesă înă “butonă deă
c maş ”ăprecumăşiăînăorganeleăinterneă(abceseăviscerale:ăhepatice,ăsplenice,ăpulmonare etc.).
Etiopatogenie: este determinat de germeni piogeni izola i sauăînăasocia ie (stafilococ,
streptococ, Escherichia coli, anaerobi etc.) sau de injectarea de substan e chimice iritante,
caustice, solu ii hipertone etc.ăînă esuturi ( esutul celular subcutanat, muşchi etc.)ăprovocândă
necroza acestora şi evolu ia secundar ăaă“abcesuluiădeăfixa ie”;ăesteăfavorizat ăapari ia abcesu-
lui cald de diabetul zaharat, alcoolism, malnutri ie, caşexie etc..
Anatomopatologic abcesul cald este format din:
- peretele abcesului,ăalc tuitădinătreiăstraturi:ăexternă(alc tuitădină esut conjunctiv scle-
ros şiă infiltrată inflamator;ăreprezint ă “barieraă fiziologic ”ădeăap rare,ă limitândăextindereaă in-
fec iei);ă stratulă intermediară(alc tuitădină esutăconjunctivătân ră şi vase de neoforma ie, cu rol
regenerativ) şiă stratulă internă (alc tuită din fibrin ,ă leucociteă şi germeni piogeni) denumit im-
propriu şiă“membranaăpiogen ”;
- conţinutul abcesului, reprezentat de puroiul (polimorfonucleare, limfocite, microbi şi
resturi tisulare) rezultat din distrugerile tisulare, leucocitare şi microbiene ca urmare a activi-
t ii macrofagelor dar şi a ac iuniiăenzimaticeămicrobiene.ăPuroiulăprezint ăparticularit i care
26
neăpermităunădiagnosticăetiologicăprezumtiv:ăînăinfec iile stafilococice este gros, cremos, bine

legat şiăinodor;ăînăinfec iile streptococice este fluid, sero-purulent,ăînăinfec iile cu E. coli este
albicios,ăfluidăcuămirosăcaracteristicădeă“varz ăstricat ”ăiarăînăinfec iile cu anaerobi puroiul are
aspect cenuşiu-murdarăfetidăcareădegaj ăgaze.ă
Clinic abcesulăprezint ăsemneălocale:ărubor,ătumor, calor,ădoloră(înăfazaăpresupurativ )ă
şi fluctuen ălocal ă(înăfazaădeăabcedare,ăsupurat )ăşiăsemneăgenerale:ăfebr ,ăfrison,ăanorexie,ă
stareăgeneral ăinfluen at ,ăinsomnie etc.
Diagnosticul pozitiv seăbazeaz ăpeăexamenulăclinicălocalăşi semnele generale caracte-
ristice unei infec ii chirurgicale precum şiăpeăexamenulădeălaboratorăcareărelev ăleucocitoz ăcuă
polimorfonucleare neutrofile, VSH crescut şiăînăformeleăsevereăanemieă(toxic )
Abcesul cald trebuie diferen iat de flegmon (nu este delimitat), abcesul receă“înc lzit”ă
(evolueaz ăînăcontextulătuberculozeiăşiăprezint ăunăistoricălung,ăsugestiv),ăhematomăposttrau-
matic, lipom, hemangiom, chist sebaceu suprainfectat etc.
In evolu ia bolii pot apare complica ii:ăadenoflegmoane,ăfistuliz riă(externeăsauăinter-
ne), septicemii etc..
Tratamentul este local şi general.
Tratamentul local este diferen iatăînăfunc ie de faza de evolu ie a abcesului:
- în faza inflamatorie acută,ăpresupurativ ăseăaplic ăpansamenteăumedeăcuăsolu ii anti-
septice, refrigera ieă local ă sauă fizioterapieă cuă ultrasuneteă sauă roentgenterapieă înă dozeă antiin-
flamatorii;
- în faza de abcedare,ă supurat ă seă practic ă tratamentă chirurgicală (inciziiă completate,ă
eventual, de contraincizii, evacuarea con inutului,ălavajăalăcavit ii restante cu solu ii antisep-
tice şi drenaj);
Tratamentul general const ăînăadministrareaădeăantibioticeăconformăantibiogrameiă(pâ-
n ă laă ob inereaă antibiogrameiă utiliz mă criteriileă cliniceă deă diagnostică etiologică prezumtiv)ă şi
tratament simtomatic (analgetice, sedative, antitermice etc.).
FLEGMONUL
Flegmonul este o inflama ieă acut ă difuz ă aă esutului celulo-adipos,ă f r ă tendin ă laă
deimitare,ăcaracterizatăprinănecroz ămasiv ăşiăextensiv ăaăstructurilorătisulare.ăPoateăfiălocali-
zată supraaponevrotică (înă esutul celular subcutanat),ă subaponevrotică (comunicândă adeseaă cuă
un flegmon supraaponevrotic) sau profund (flegmon perinefretic etc.).
Etopatogenie: agentul etiologic cel mai frecvent incriminat este streptococul dar pot fi
izola i la examenul bacteriologic şi stafilococi, germeni anaerobi sau asocia ii microbiene. O
virulen ă crescut ă aă acestoră germeni,ă în condi iileă uneiă reactivit iă sc zuteă aă organismuluiă
(malnutri ie, deficite imunologice, tare organice etc.) sunt condi ii favorizante pentru evolu ia
unui flegmon.
Anatomopatologic şi clinic flegmonulăevolueaz ăînăpatruăstadii:
- stadiul I (de invazie), de 1-2ăzile,ăesteăfazaăinflamatorieăacut ,ăcaracterizat ăprinăcon-
gestie şiăedemăimportantă(“lucios”)ăalătegumentuluiăcareă“bombeaz ”ăşiăesteăînso it de limfan-
git ăreticular ăperilezional ăşiăulteriorălimfadenit ăsatelit ;ăpeăsec iune esuturile au un aspect
27
sl ninosă cuă tent ă violaceeă şiă elimin ă oă serozitateă f r ă puroi.ă Tabloulă clinică esteă dominată deă
semneleăgenerale:ăfebr ,ăfrison,ătahicardie,ăv rs turi,ăoligurie,ăanorexie, agita ie psihomotorie
iarălocalăbolnavulăprezint ădurereăimportant ;
- stadiul II (de abcedare),ăareăoădurat ăînămedieădeă3ăzileăşiăseăcaracterizeaz ăprinăapa-
ri ia puroiului de culoare maroniu-roşcat care, ini ialăîmbib ă esutulăcelularăsubcutanatădându-i
aspectădeă“fagureădeămiere”,ăapoiăaparăabceseăceăcon in puroi sanghinolent şi sfaceluri. Clinic
seăinstaleaz ăsemneleăgeneraleăcareăcontureaz ătabloulăuneiăst riătoxico-septiceă(stareăgeneral ă
alterat ,ăfaciesăp mântiu,ăcianozaăbuzelor,ăstareădeăprostra ie) iar local: dureri pulsatile de ma-
xim ăintensitate,ăapari ia fluctuen ei locale şi a flictenelor cu con inut sero-hematic;
- stadiul III (de necroză şi fistulizare), careăsurvineăînăcondi iile absen ei tratamentului
adecvat, caracterizat prin necroz ă tisular ,ă ulcera ii, tromboze vasculare, fuzee
necroticopurulente de-a lungul elementelor anatomice şi necroza tegumentului cu apari ia
fistulelorăprinăcareăseăelimin ăpuroiăşiăsfaceluriătisulare.ăF r ătratament,ătabloulăclinicăgenerală
devine cel al şocului toxico-septic cu evolu ie spre exitus;
- stadiul IV (de reparaţie),ă survineă înă condi iile unui tratament medico-chirurgical
adecvat şiăseăcaracterizeaz ăprinăinvolu ia semnelor generale şi locale cu formarea de cicatrici
vicioase, inestetice, adeseaădeterminândătulbur riăfunc ionale.
Complica iile care pot surveni sunt locale: necroze tisulare (mase musculare, tendoa-
ne etc.), efrac ii vasculare cu hemoragii secundare, tromboflebite, nevrite septice etc.; regio-
nale (osteoartrite, osteomielite, pleurezii, peritonite) şiă generaleă (septicemiiă cuă determin riă
septice secundare: abcese viscerale, endocardite etc.).
Diagnosticul pozitiv este conturat pe baza antecedentelor (existen a por ii de intrare),
a examenului local şi a semnelorăgeneraleăcareărelev o stare toxico-septic .
Diagnosticul diferen ial seăimpuneăcuăerizipelulăflegmonosă(prezint ăbureletămarginală
caracteristic),ă gangrenaă gazoas ă (prezint ă crepita ii gazoase locale caracteristice) şi celulita
crepitant ăneclostridian ă(careăevolueaz ăcuănecrozaăgazoas a esutuluiăcelular,ăf r ăinteresa-
reaă fasciilor,ă aponevrozeloră sauă aă maseloră musculareă careă suntă indemne),ă osteomielitaă acut ă
(radiografiaăesteăcaracteristic ),ăseroameăcuăevolu ieărapid ă(stareaăgeneral ăaăpacientuluiăesteă
bun ) etc..
Tratamentul medico-chirurgical este profilactic (respectarea regulilor de asepsie şi
antisepsie,ătratamentulăcorectăalăoric reiăpor i de intrare şi corectarea deficitelor imunologice)
şi curativ: local şi general:
- tratamentul local,ăînăstadiulăI,ăpresupurativ,ăconst ăîn:ărefrigera ieălocal ,ăpansamentă
umed, rece, cu solu iiăantisepticeă iară înă stadiileăII-III,ăinciziiă largiă înăzoneleă fluctuente,ăcom-
pletate (eventual) de contraincizii, debridare şi excizia esutelor devitalizate şi evacuarea pu-
roiului şi a sfacelurilor,ăurmateădeăirigareaăcavit ii restante cu solu iiăantisepticeă(ap ăoxige-
nat ,ă cloraminaă B etc.) şi drenaj multiplu cu tuburi de dren sau/şi meşeă îmbibateă înă solu ii
antiseptice.
- tratamentul general trebuieăs ă fieăenergică şi adecvat particularit ilor pacientului şi
const ă înă antibioticoterapie,ă vaccinoterapieă nespecific ,ă reechilibrareă hidro-electrolitic ă şi
acido-bazic ,ăcorectareaădeficitelorăimunologiceăşi a tarelor organice, dublate de un tratament
simtomatic judicios (antialgice, antipiretice, analeptice cardiorespiratorii etc.).
28
INFEC IIăACUTEăCHIRURGICALEăCUăGERMENIăANAEROBI
GANGRENAăGAZOAS
Gangrenaă gazoas ă esteă oă infec ieă acut ă difuz ,ă necrozant ,ă cuă evolu ieă rapid ,ă deă oă
gravitateămaxim .ăprovocat ădeăgermeniăanaerobiădinăgenulăClostridium sau Bacteroides.
Etiopatogenie: pentruă producereaă boliiă în afaraă inocul riiă cuă germeniă (Clostridium,ă
Bacteroides),ămaiăsuntănecesareăalteădou ăcondi ii:
- asociereaă microbian ă aero-anaerob ă înă careă germeniiă aerobi,ă mariă consumatoriă deă
oxigen, creaz ăcondi iileănecesareădezvolt riiăgermenilorăanaerobi;
- condi iiălocaleăpropiceăanaerobiozei:ăpl giădelabrante,ăanfractuase,ăcuă esuturi devita-
lizate, cu distruc iiă vasculareă ceă inducă ischemieă (hipoxie)ă local ,ă pl giă intensă poluateă cuă p -
mânt,ăfecale, cu reten ieădeăcorpiăstr ini,ăarsuri,ădeger turi etc..
Peălâng ăacesteătreiăcondi ii locale, infec iile anaerobe sunt favorizate şi de factori de
ordin general: deficite imunologice sau tratamente cu imunosupresoare (citostatice, cortizon),
tare organice (diabetăzaharat,ăcancereăcuădiverseă localiz ri,ăanemiiă diverse etc.), malnutri ie,
vârst ăînaintat etc.ăÎnăaceste condi ii locale şi generale germenii anaerobi (agen ii etiologici
determinan iă aiă bolii)ă elibereaz ă toxineă (colagenazaă clostridian ,ă heparinaza bacteroizilor)
care produc necroza esuturilor şi propagarea infec iei,ăleucocidinaăcareăîiăprotejeaz ădeăfago-
citoz etc..
Anatomopatologic la nivelul por ii de intrare apare edem masiv şi difuz care se extin-
de rapid; tegumentele ini ialăsuntăalbe,ă“marmorate”ăapoiăcap t ăoăculoareăviolaceeăşiădezvolt ă
flictene cu con inutăhemoragic;ăplagaăinfectat ăcuăgermeniăanaerobiăprezint ămarginileădevita-
lizate,ă necrozaă extinzânduseă laă esutulă celulară subcutanată (celulit ă clostridian ),ă fasciiloră
(fasceit ănecrozant )ăşi muşchiloră(miozit ăclostridian ăînăcareămaseleămusculareăsuntăcompa-
rateă cuă “carneaă deă peşte”,ă avândă ună aspectă flasc,ă deă culoareă brun-verzui,ă necontractile,ă f r ă
sângerare); din intersti iiăseăelimin ăoăserozitateămaronie,ăfetid ăşi bule de gaz.ăÎnăparalel apar
leziuni tisulare şi viscerale la distan ă(hepatice,ăsplenice,ăpulmonare,ărenale,ăsuprarenale etc.)
ca expresie a evolu iei şocului toxico-septic.
Clinic afec iunea debuteaz ăbrusc,ădup ăoăincuba ieăcareăpoateăs ădurezeăîntreă6ăoreăşi
5-7 zile. cu alterarea ini ial ă aă st riiă generaleă (tahicardie,ă hipotensiuneă arterial ,ă agita ie, in-
somnie,ă f r ă febr );ă auă fostă raportateă cazuriă careă auă prezentată semneă premonitorii:ă stare de
ame eal ,ă euforie,ă gustă s rată sauă pip rat etc.ă Locală apareă edemă importantă ală pl gii,ă bolnavulă
avândăsenza ia de constric ieă(“îlăstrângeăpansamentul”)ăcuăpieleaăalb ,ă“marmorat ”ăpeăcareă
seăpoateăvedeaă“amprentaăpansamentului”,ăînso ite de dureri vii careăcrescărapidăînăintensitate;ă
pielea devine brun-roşietic ă iară dină plag ă seă elimin ă oă secre ie sero-sanghinolent ,ă fetid ă şi
gaze. La palpare se percep crepita ii fine caracteristice.
In perioada de stare tabloul clinic este dominat de semnele generale datorit ărezorb iei
toxinelor microbiene (hemolizine, neurotoxine etc.), a dezechilibrelor hidro-electrolitice şi
acido-baziceăconsecutive:ă faciesăp mântiu,ăochiă încerc na i, buze cianotice, tahicardie, hipo-
tensiuneăarterial ăcareăpoateăajungeălaăcolaps,ăstare de nelinişte, agita ie,ăanorexie,ăvom ,ăalte-
rareaăst riiăgenerale;ăînăfazeleăavansateăapareăoligurie,ăhematurie,ăicter,ăstareădeătorpoare,ăob-
nubilareă com .ă Locală edemulă evolueaz ă atâtă circumferen ială câtă iă longitudinal,ă prină plag ă
herniaz ă maseleă musculareă(careăauăaspectădeă“carneă fiart ”)ădatorit ăedemuluiăcompresivă şi
29
necrozei fasciilor şi aponevrozelor şiăseăelimin ăunălichidămaroniu,ăfetidăşiăgazeă(careăseăafl ă

subăpresiuneăînă esuturi);ădistalămembrulăafectatăesteăpalid,ăischemiat,ăprezint ădureriădifuze,ă
de intensitate mare şi impoten ăfunc ional .
Examenul paraclinic relev ăanemie,ăleucocitoz ăcuăneutrofilie,ăcreşterea ureei, a gli-
cemiei precum şi modificarea ionogramei şi a electroforezei;ăexamenulăbacteriologicăînăcondi-
iiădeăaerobioz ăşiăanaerobioz ăalăsecre iilorădinăplag ăpuneăînăeviden ăgermeniiăimplica i şi
sensibilitatea la antibiotice a acestora.
Examenulăradiologicălocalărelev ăimaginiătigrateăcaracteristiceădatorate prezen eiăînă e-
suturiăaăbulelorădeăgazăcareăseăpotăîntindeălaădistan ădeăplagaăinfectat ăgangrenos.
Diagnosticul diferen ial al gangrenei gazoase se impune cu infec iile determinate de
peptostreptocociă (fasceitaă necrozant ,ă gangrenaă bacterian ă progresiv ),ă infec ii cu bacterii
coliformeăproduc toareădeăgaz,ăcuăflegmonulăgazos (celulitaăgazoas ăneclostridian ) etc.
Evolu ia boliiă f r ă tratamentă esteă grav ;ă infec iaă progreseaz ă rapid,ă dină aproapeă înă
aproape,ădeterminândănecrozaăîntins ăaăstructurilorăanatomice,ăalterareaăst riiăgeneraleăşi evo-
lu ia şocului toxico-septic cu disfunc ii viscerale multiple (MODS) şi exitus.
Tratamentul afec iunii este profilactic şi curativ.
Tratamentul profilactic const ăînătratamentulăcorectăalăpl gilor (mai ales al celor telu-
rice, cu reten ieădeăcorpiăstr iniăşiăp mântăcareăauăunăriscăcrescut)ăprinăregularizareaămargini-
lor şi excizia esuturilorădevitalizate,ăextragereaăatent ăşiăcomplet ăaăcorpilorăstr ini,ădebridareă
larg ăşiălavajăcuăap ăoxigenat ăşi solu ie de cloramina B sau alte antiseptice, precum şi men i-
nereaădeschis ,ănesuturat ăaăpl giiăcuăpoten ialăgangrenos,ăcareăvaăfiăprotejat ădeăpansament;ă
trebuieădeasemeneaăevitat ăcontaminareaăintraoperatorieăcuăgermeniăanaerobiăprinărespectareaă
cu stricte e a regulilor de asepsie şi antisepsie.
Tratamentul curativ areădou ădeziderate:ălocalătrebuieăs ă limitezeădifuziuneaă infec iei
cuăanaerobiădeălaăpoartaădeăintrare,ăprevenindăastfelănecrozaăextensiv ăaăelementelorăanatomi-
ce şi rezorb iaătoxinelorămicrobieneăînăcircula iaăgeneral ;ăsistemicăesteănecesar ăneutralizareaă
substan elor toxice din organism responsabile de evolu ia şocului toxico-septic.ăÎnăacest scop
seăpractic :
- tratament chirurgical:ăexciziaăatent ă şiăcomplet ăaăstructurilorăanatomiceă necrozateă
pân ăînă esutăs n tosă( esutăsângerând,ămuşchi contractili, de aspect normal etc.), debridarea şi
explorareaăatent ăaăpl giiăşiădepistareaăeventualelorăfuzeeăsauăcorpiăstr iniăre inu iăînăvedereaă
îndep rt riiăacestora;ăatunciăcândăextindereaăşi intensitatea leziunilor locale o impun nu trebu-
ieăexclus ăniciăamputa iaădeănecesitateăcuăbontădeschisăaămembruluiălezat;ăplagaăastfelătratat ă
chirurgicalăvaăfiăirigat ăabundentăcuăap ăoxigenat ăşi solu ie de cloramina B 1% (sau cu alte
solu ii antiseptice) şiădrenat ă(eventual şiăprinăcontrainciziiăcareăs ăasigureăunădrenajădecliv)ă
cu meşeă îmbibateă înă solu iiă antiseptice.ă Pl gileă postoperatoriiă infectateă gangrenosă necesit ă
suprimarea suturilor, prelevarea de secre ii pentru efectuarea examenului direct şi a culturilor
înăaerobioz ăşiăanaerobioz ăpentruăprecizareaădiagnosticuluiăetiologicădup ăcareăseă vaăaplicaă
acelaşiătratamentăcaăpentruăoriceăplag ăinfectat ăgangrenos.ăDup ăremitereaăcomplet ăaăproce-
sului infec iosăatâtălocalăcâtăşi general se recurge la o chirurgie de reconstruc ie, reparatorie a
defecteloră tisulareă rezultateă înă urmaă necrozeloră dară şiă aă exciziiloră efectuateă “f r ă mil ”ă (dară
necesareăvindec riiăbolii);
- tratament medical:ăadministrareaădeăantibioticeăînăperfuzieă(penicilinaăG:ă20ămilioa-
ne UI/zi, gentamicin :ă 240ă mg./zi,ă metronidazol:ă 3-4 g/zi, cefalosporine etc.), reechilibrare
hidro-electrolitic ,ă acido-bazic ă şiă metabolic ;ă corectareaă anemieiă prină hemolizaă indus ă deă
30
toxinele microbiene şi corectarea pierderilor datorate plasmexodiei (pierderea de plasm ,ăele-

mente figurate, proteine şi electroli i) ca şi sus inerea func iilor organelor vitale (cord, pul-
mon,ărinichi,ăficat);ăsuntădeasemeneaănecesareăm suriăspecificeăîmpotrivaăinfec iilor cu anae-
robi:ăoxigenoterapieă hiperbar ă(utilizareaă camerelorăhiperbare la 3 atmosfere, 7 şedin e a 90
deăminute,ătimpădeă3ăzile),ăseroterapieăantigangrenoas ăpolivalent ă(60-100ămlăi.m.,ădoz ăceăseă
poateărepetaădup ă24ădeăore)ăşi tratament simtomatic (analgetice, antipiretice, vitamine,etc.)
TETANOSUL
Tetanosul este o toxinfec ieă acut ă aă SNCă determinat ă deă Clostridium tetani, bacil
gram-pozitiv,ăanaerob,ăsporulat,ămobil,ădescrisăînă1885ădeăArthurăNicolaier.
Etiopatogenie: bacilul tetanic seăg seşteăsubăform ădeăsporiăînăp mântădarăpoateăexis-
ta şiă înă intestinulă animalelor (utilizarea unui catgut incomplet sterilizat, efectuat din
submucoasaăintestinuluiăbovinelorăsauăovinelorăcontaminateăcuăsporulătetanicăexplic ăposibili-
tatea apari iei tetanosului postoperator) şiăomuluiădeăundeăesteăeliminatăodat ăcuămateriileăfe-
cale; sporii de bacil tetanic pot fi deasemenea cantona iăînăcicatriciăvechiă(r niădeăr zboiăcica-
trizate) de unde sunt elibera iăînăcursulăinterven iilor chirurgicale.
Factorii favorizanţi sunt reprezenta i,ăpeălâng ăprezen a tarelor organice sau a deficite-
lor imunologice,ăpracticădeăoriceăplag ăaccidental ,ăindiferentădeăm rime,ăriscătetanigenăcres-
cutăprezentândăpl gileăanfractuase,ădelabrante,ăcontaminateăcuăp mânt,ăpl gileămuşcate, frac-
turileădeschise,ăarsurile,ădeger turile,ăavorturileăsepticeă(prinăutilizarea instrumentelor nesteri-
le), contaminarea cordonului ombilical (tetanos neonatorum) etc.
Sporiiă tetanici,ă înă condi iile unui pacient neimunizat sau par ial imunizat care conta-
mineaz ăoăplag ăchiarăminim ă(plag ăin epat ădeăcuiăsauăspin)ădarăprezentândăcondi iile locale
favorabileădezvolt riiăgermenilorăanaerobiă(asociereaăcuăgermeniăaerobi,ămariăconsumatoriădeă
oxigen,ăischemieălocal etc.)ădezvolt ăformeleăvegetativeădeăbaciliătetaniciăcareăr mânăcanto-
na iă laă nivelulă acesteia,ă seă multiplic ă şiă elibereaz ă exotoxine neurotrope (tetanospasmina,
tetanolizina)ăcareăajungăînăcircula ie şiădifuzeaz ăcuăpredilec ie de-a lungul trunchiurilor ner-
voase,ă traverseaz ă sinapseleă şiă p trundă înă neuroniiă inhibitoriă somaticiă şi vegetativi simpatici
deălaănivelulăm duveiăspin riiăşiătrunchiuluiăcerebral,ăblocândăneurotransmisiaălaănivelulăaces-
tora şiăcrescândăastfelăimpulsurileăfacilitatoareămotorii.ăDup ăceăs-aăfixatăpeăcelulaănervoas ,ă
toxinaănuămaiăpoateăfiăînl turat .
Clinic, debutul afec iuniiăapareădup ă3-20 zile de incuba ie şiăseămanifest] ăprinădureriă
“surde”ăsauăsenza ieădeăarsur ălaănivelulăpl giiăcareăprezint ăparesteziiăşi sensibilitate la frig;
examenulăobiectivărelev ăoăplag ăaton ,ăuscat ,ăcuăoprireaăgranul rii.ăPacientulăprezint ăfibri-
la ii musculare şi chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale.
În perioada de stare survine creşterea tonusului muşchilor maseteri (trismus), inso it ă
deădisfagie;ăurmeaz ăcontracturaămuşchilorăgâtului,ăfe eiă(c reiaăîiăd ăoăexpresieăcaracteristic :ă
“risusă sardonicus”)ă spateluiă şiă abdomenului,ă bolnavulă luândă oă pozi ieă caracteristic ă deă
emprostotonusă(“încordatăînă fa ”ăamintindădeăpozi iaă f tuluiă înăuter),ăopistotonusă(“încordată
înăspate”ăcaăunăarcădeăcercăcuăconcavitateaădorsal ),ăortotonusă(pozi ieărigid ăcaăoăscândur ),ă
sauăpleurostotonusă(“încordatăîntr-oăparte”);ălaănivelulămembrelorăesteăafectat ădoarămuscula-
turaăcenturiloră(brahial ăşiăpelvin )ăşi a segmentelor proximale (muşchiiămâinilorăşi picioare-
lor fiind respectate). Ini ial contracturile musculare sunt declanşate reflex la stimuli mecanici,
31
acustici şiăvizuali,ăobligândăbolnavulălaăizolareăfonic ,ăfotofobie etc., dar ulterior acestea sur-

vin spontan, apar la intervale din ce in ce mai mici, cuprind şi muşchii respiratoriădeprimândă
respira ia şiăproducândălaringospasm.ă
Hipersimpaticotoniaă seă manifest ă prină tahiaritmieă cardiac ,ă hipertensiuneă arterial ,ă
hiperpirexie şi transpira ii profuze.
Înă formeleă uşoareă pacientulă prezint ă doară creşterea tonusului muscular, prognosticul
fiindă bun;ă înă formeleă mediiă apară spasmeă musculare, iară înă formeleă severeă survină contrac ii
generalizateăcareăepuizeaz ăbolnavul, îiăfaceăimposibil ăalimentarea,ăaparăpneumoniiădeăaspi-
ra ie, asfixie şi deces prin stop respirator şi cardiac.
Diagnosticulăseăafirm ăpeăbazaăsemnelorăclinice: dateleădeălaborator,ăexceptândăleuco-
citoza, sunt neconcludente, iarăconfirmareaăbacteriologic ănuăesteătotdeaunaăposibil .
Tratamentul înă tetanosă esteă profilactic şiă const ,ă peă lâng tratamentul medico-
chirurgicalăcorectăalăoric reiăpl gi,ăînăimunizareaăactiv ăşiăimunizareaăpasiv ăaăpacientului.
Imunizarea activă seărealizeaz ăprinăvaccinareăcuăanatoxin ătetanic ănativ ăsauăanato-
xin ătetanic ăpurificat ăşiăadsorbit ă(ATPA):
- la copil laă vârstaădeă2ă– 4 – 6 luniăcuăcâteăoădoz ă(înătotalătreiădoze)ădeă0,5ă ml.ădeă
vaccin diftero-tetano-pertusisă(DTP)ăadministrateăi.m.,ăurmateădeădou ărapeluriă(totăcuăDTP)ăaă
câteă0,5ăml.:ăR1ălaăvârstaădeăun an şiăR2ălaăvârstaădeă2,5ăani;ăurmeaz ăalteădou ărapeluriăaăcâteă
0,5 ml. de vaccin diftero-tetanică(DT)ălaăvârstaădeă6-7ăaniă(înăclasaăI)ăşiălaăvârstaădeă13ă-14 ani
înăclasaăaăVIIIă– a);
- la adult (nevaccinatăînăcopil rieăsauăcuăoăvaccinareăincert )ăseăadministreaz ăi.m.ătreiă
dozeăaăcâteă0,5ăml.ădeăATPAă(sauăvaccinădifterotetanicădeătipăadult),ăprimaăînămomentulăr ni-
rii şiăcelelalteădou ădozeălaăunăintervalădeă14ăzileăurmateădeădou ărapeluriăaăcâte 0,5 ml. admi-
nistrate la interval de un an şiărespectiv,ădup ăcinciăaniădeă laă vaccinare.ăMinisterulăS n t ii
recomand ăcaărapelurileăs ăseărepeteădină5ă1nă5ăaniăcuăcâteă0,5ămlădeăATPA.
- la gravidele nevaccinateăsauăcuăoăvaccinareăincert ăseăpractic ăoăvaccinare ca la orice
adultăiarălaăceleăvaccinateăseăfaceăunărapelă(seăadministreaz ăi.m.ă0,5ămlăATPA)ăînălunaăaăVIII-
a de evolu ieăaăsarcinii;ărepetareaărapeluluiăseăpoateăfaceă(dac ăvorăurmaăşi alte sarcini) numai
dup ăzeceăaniădeălaăultimulărapel.
Imunizarea pasivă seărealizeaz ăcuăserăantitetanicăsauăcuăimunoglobulin ăuman ăanti-
tetanic ;ă
- serul antitetanic heterologă(equin)ăseăadministreaz ălaăpacien iiăcareăprezint ăpl giăcuă
riscătetanigenăcrescut,ăînădozeădeă3000ă– 15000ă(pân ălaă100.000)ăUAI,ăs.c.,ădup ătestareaăpre-
alabil ăaăsensibilit iiă(i.d.r.ăcuă0,1ăml.ăserăantitetanicădiluatăînăpropor ie 1/10; absen a reac iei
alergice timp de 30 min. permite administrarea serului antitetanic).
Dac ă pacientulă esteă alergic seă practic ă desensibilizarea astfel: se administreaz ă s.c.ă
0,25 ml solu ieădeăserăantitetanic,ădiluat ăînăpropor ie 1/10 şi se aşteapt ă30ădeămin.;ăabsen a
reac iilorăalergiceăpermiteăadministrareaăurm toareiădozeădeă0,25ăml.ădeăserăantitetanicănedilu-
at;ădac ănuăapareăniciădeăaceast ădat ădat ăreac iiăalergiceătimpădeă30ămin.,ăseăadministreaz ă
s.c. 1 ml de ser antitetanic şi se aşteapt ăalteă30ădeămin.,ădup ăcare,ăînăabsen a reac iilor alergi-
ce,ăseăadministreaz ăi.m.ătoat ădozaădeăserăantitetanic.ă
Apari iaă fenomenelorăalergiceădeătipă “boalaăserului”ăsauăchiară şoc anafilactic impune
întrerupereaăadministr riiădeăserăantitetanică şiătratamentăantialergicăcorespunz tor:ăînăformeleă
uşoare,ăadrenalin ă½fiol ăs.c.ăcareăseăpoateărepetaălaănevoeăiarăînăformeleăsevere administrarea
i.v.ădeăadrenalin ădiluat ă(oăfiol ădeăadrenalin ădiluat ăînă10ăml.ădeăserăfiziologicădinăcareăseă
32
administreaz ăcâteă1mlăi.v.ărepetat), hemisuccinat de hidrocortizon (0,5-1 g.), antihistaminice

şi sus inerea func iilor vitale;
- imunoglobulinaăuman ăantitetanic seăadministreaz ăînădozeădeă200ă(laăcopil)ă- 500
deău.i.ă(laăadult),ăasigurândăoăprotec ieădeă21ădeăzileăpân ăcândăanticorpiiăob inu i prin vaccina-
rea cu ATPA vorăp trundeăînăcircula ie.
Tratamentul corect al unei plăgi presupune, dup ă badijonajă cuă alcoolă iodată ală tegu-
mentelorădinăjurulăpl gii,ătoaletaăchirurgical ăprimar ăcuăsolu iiăantisepticeă(ap ăoxigenat ,ăsol.ă
1%ădeăcloraminaăB,ăbetadin etc.);ăurmeaz ăexciziaăminu ioas ăşiăîndep rtareaătuturorăcorpiloră
str ini,ă debridareă atent ă şiă hemostaz ă riguroas ;ă l sareaă deschis ă aă pl giloră cuă riscă tetanigenă
crescut şiăprofilaxiaăantitetanic ăadecvat ăpacientuluiăcareăprezint ăoăplag ,ăindiferentădeănatu-
ra şiăm rimeaăacesteiaă(excep ieăfacădoarăpl gileăoperatorii),ădup ăcumăurmeaz :
- pacientulăsigurăvaccinatăantitetanicăcareăprezint ăoăplag ăbeneficiaz ădeăadministrareaă
i.m.ăaă0,5ămlăATPAăconcomitentăcuătratamentulăchirurgicalăalăpl gii;
- pacientulănevaccinatăantitetanicăsauăcuăoăvaccinareăincert ăşiăcareăprezint ăoăplag ăvaă
beneficia, peălâng ăadministrareaăuneiădozeădeă0,5ămlădeăATPAă(careăseăvaărepetaădeăalteădou ă
oriălaăintervalădeă14ăzileălaăcareăseăadaug ăînc ăoăadministrareădeă0,5ămlăATPAălaăintervalădeă
unăanădeălaăvaccinareaăînăurgen )ăşiădeăadministrareaăînăaltălocăaăuneiădozeăde 3000 – 15000
(pân ălaă100.000)ăUAIădeăserăantitetanicăheterologăsauă500ău.i.ădeăimunoglobulin ăuman ăanti-
tetanic ;
- pacientulăpolitraumatizat,ăcuăstareăgeneral ăgrav ăsauăstareădeăşoc hemoragic sau pa-
cientul infectat cu HIV şiăprezint ăoăplag ă(chiarădac ăaăfostăvaccinatăînăantecedente)ăvaăbene-
ficia,ăpeălâng ăadministrareaăuneiădozeădeă0,5ămlădeăATPAă şi de seroterapie (administrarea a
100.000ăUAIădeăserăantitetanicăsauă500ău.i.ăimunoglobulin ăuman ăantitetanic ).
To i pacien iiăcuăpl giăaccidentaleăbeneficiaz ădeăantibioticoterapieă(penicilin ăsauăeri-
tromicin ,ă7ăzile,ăurmat ădeăadministrareaăunuiăflaconădeămoldaminăînăaăVIII-a zi) şi de trata-
ment simtomatic (antialgice, antitermice etc.).
Tratamentul pacien ilor cu tetanos diagnosticat clinic (diagnosticul etiologic, bacterio-
logic, rareori este posibil) este doar simtomatic (toxinele tetanice migrate şi fixate pe structu-
rile nervoase nu pot fi neutralizate) şiăseătrateaz ăînăclinicaădeăboliăinfec ioaseăînăcolaborareăcuă
mediculăchirurg:ăizolareaăfonic ,ăîn camere pu in luminate şiă“protejareaămecanic ”ăaăpacien-
tului, excizia cicatricii suspectate de infec ia cu tetanos sau tratamentul corect (inclusiv imu-
nizareaăactiv ă şiăpasiv ăconformă schemeiăprezentate)ăalăpl giiă înc ă nevindecate,ăechilibrareaă
hidro-electrolitic ,ă acido-bazic ă şi alimenta iaă parenteral ă (datorit ă tulbur riloră deă degluti ie
careărisc ăpneumoniaădeăaspira ie sau asfixia), antibioticoterapie, combaterea spasmelor mus-
culareă(diazepam,ăbarbiturice,ăclorpromazin ,ăblocajăneuro-muscular cu pancuronium), venti-
la ieămecanic ăprinăIOTădup ătraheostomieăpentruăasigurareaăfunc iei respiratorii, administra-
rea de alfa-beta-blocante adrenergice pentru combaterea hipertoniei simpatice, montarea unei
anestezii peridurale prin cateter, administrarea de morfin etc.
SEPTICEMIA
Septicemia este o infec ieăgeneralizat ăcaracterizat ăprinăprezen aăcontinu ăsauă inter-

mitent ăaăgermenilorăpatogeniăşiăaătoxinelorăacestoraăînăcircula iaăsanguin ,ăgermeniăcareăpro-
vin dintr-unăfocarăsepticăprimar,ădetermin ălaărândulălorăîns mân riăsecundareălaădistan ăşi se
manifest ăclinicăprintr-o stare toxico-septic ăcuăevolu ieăgrav .ăTrebuieădiferen iat ădeăsimplaă
33
bacteriemieă careă înseamn ă prezen aă trec toareă aăgermeniloră înă sânge,ă f r ă aă aveaă oă expresieă
clinic ă(bacteriemiaărarăpoateăprezentaăoăsimtomatologieăclinic ăminor ).
Etiopatogenie: cauza determinantă a septicemiei este prezen aăînăsângeăaăgermeniloră

grampozitivi (stafilococ, streptococ, pneumococ etc.), gramnegativi (enterobacterii, gonococi,
meningococi etc.), germeni anaerobi sau fungi (Candida albicans etc.). Factorii care favori-
zează apari ia septicemiei sunt: existen aăunuiă focarăseptică înăorganism,ăcunoscutăsauăcripto-
genetic, deficite imunologice (secundare tratamentului cu corticoizi, citostatice, radioterapiei
etc.)ă explor riă instrumentaleă înă scopă diagnostică sauă interven iiă chirurgicaleă f r ă respectareaă
regulilor de asepsie-antisepsie, tare organice (diadet zaharat, malnutri ie etc.),
antibioticoterapieă incorect ă careă poateă induceă selectareaă deă germeniă virulen i cu rezisten ă
multipl ,ănerespectareaăcircuitelorăcorecteăînăunit ile sanitare etc..
Patogenic septicemia presupune existen aăurm toarelorăcomponenteăcareăoădefinesc:
- poarta de intrare careăpoateăfiăexogen ă(solu ii de continuitate infectate) sau endoge-
n ă(infec iiăaleăcavit ii bucofaringiene şiăaleătractuluiădigestivăînăgeneral,ăinfec ii ale tractului
urinar sau infec ii genitale etc.);
- focarul septic primar undeăareălocămultiplicareaăgermenilorăcareăseărevars ăînăcircu-
la iaăgeneral ă(sanguin ăşiălimfatic )ăîmpreun ăcuătoxineleălor;ă
- prezenţa persistentă, continuă sau intermitentă, a germenilor în sânge;
- prezenţa diseminărilor septice secundare (“metastaze”ăsepticeălaădistan )ăînăpulmon,ă
ficat,ăsplin etc.;
- clinic evolu ia unei stări toxico-septice grave.
Clinic,ădup ăoăincuba ieădeăcâtevaăoreăpân ălaă2-3 zile, afec iuneaădebuteaz ăcuăfrisonă
solemn şiăascensiuneătermic ă(40-41o C),ăînso iteădeăalterareaăprogresiv ăaăst riiăgenerale;ăur-
meaz ăperioadaădeăstare,ădominat ădeă frisoaneă frecvente,ă induseădeă fiecareărev rsareădeăger-
meni şiătoxineleăacestoraăînăcircula ie (prezen aăfrisonuluiăreprezint ămomentulăoptimădeăpre-
levareăaăsângeluiăpentruăhemoculturi)ăşiăfebr ăcareăpoart ăamprentaăgermenuluiăcauzală(pneu-
mococulăinduceăfebraăînăplatou,ăbacilulăpiocianicădetermin ăoăfebr ăintermitent ,ăfebr ăremi-
tent ăînăcazulăgermenilorăcuăvirulen ămic ăsauăfebr ăascendent ăînăcazulăgermenilorăcuăviru-
len ă crescut etc.); la pacien iiăareactiviă febraăpoateălipsi,ă înregistrându-se normotermie sau
chiar hipotermie.
Peălâng ăsplenomegalieăşiăhepatomegalieăareălocăoăalterareădramatic ăaăst riiăgenerale,ă
gre uri,ă v rs turi,ă diaree,ă hemoragiiă digestiveă deă stress,ă erup ii cutanate, icter, hipotensiune
arterial ăpân ălaăcolaps,ăoligurie, cefalee, ame eli, stare de agita ie şiădelir,ăalternândăcuăperi-
oadeădeăapatie,ăadinamie,ătulbur riăaleăst riiădeăconştien ăcareădevinăsevere;ăînăfinal,ăf r ătra-
tament sus inut şi competent survin disfunc ii viscerale multiple, progresive, severe care vor
sfârşi prin a fi ireversibile,ăinducândădecesul.
În cursul evolu iei unei septicemii pot apare:
- manifest riărespiratorii:ăabceseăpulmonare,ăpiopneumotorax,ăinsuficien ărespiratorieă
acut etc.;
- manifest riăcardiace:ăendocarditeăacute,ăsubacuteăsauăcronice;
- manifest riădigestive: HDS, icter, abcese hepatice, insuficien ăhepatic ăacut ;
- manifest riărenale:ăabceseărenale,ăinsuficien ărenal ăacut etc.;
- manifest riăosteo-articulare: osteomielite ale vertebrelor sau ale oaselor lungi;
- manifest riăneurologice:ămeningit ăpurulent ,ăabceseăpulmonare etc.
34
Paraclinic septicemiaă evoleaz ă cuă anemieă toxic ,ă leucocitoz ă (neutrofilie),ă rară întâl-
nimă leucopenieă (înă formeleă toxiceă severe),ă VSHă crescut,ă dezechilibreă hidro-electrolitice şi
acido-bazice,ăperturb riămetabolice, iar bacteriologic se impun hemoculturi repetate (reprezin-
t ăexamenulădeăbaz ăînăsepticemie)ăcuăsângeărecoltatădinăveneăînămodăcurent, dar şi din artere
(cândă suspect măoăendocardit )ăsauădină m duv ă(înă micoze);ăoăhemocultur ă negativ ă nuă in-
firm ădiagnosticulădeăsepticemie; focarulăprimarăseăconsider ăsterilizatăatunciăcând,ădup ătra-
tament,ădou ăhemoculturiăsuccesive,ărecoltateălaăintervalădeăoăs pt mân ,ăsuntănegative.ă
Deasemenea se impun examene bacteriologice ale produselor biologice (secre ii din
plag ,ă urin , cateter de perfuzie, secre ii bronşice, exudate faringiene, hematoame la nivelul
pl gilorăoperatorii etc.)ăcareăvorăfiăinterpretateăal turiădeărezultateleăhemoculturilor.
Diagnosticul înă septicemieă seă afirm ă peă bazaă existen ei focarului septic primar, al
semnelor clinice de stare toxico-septic ă cuă evolu ieă grav ă şi a hemoculturilor pozitive. Dia-
gnosticul diferen ialăseăimpuneăînăprimulărândăcuăoăserieădeăboliăinfecto-contagioase care evo-
lueaz ăcuăalterareaăst riiăgeneraleă(malarie,ăfebr ătifoid etc.) dar şi cu alte infec ii care evolu-
eaz ăcuă fenomeneăgeneraleă(pionefrit ,ăangiocolit etc.) sau chiar cu o granulie TBC sau cu
afec iuniăalergiceăînso iteădeăfebr ăşiăalterareaăst riiăgenerale etc..
Formele clinice peăcareăleăpoateăaveaăoăsepticemieăsuntăînăfunc ie de evolu ie, de agen-
tul etiologic şiădeăanatomiaăpatologic :ă
- evolutiv,ăsepticemiaăpoateăfiăsupraacut ă(careăevolueaz ăînă3-4ăzileăspreăexitus),ăacut ă
(esteăformaăcomun ădeăevolu ie a unei seticemii), subacut ă(careăareăoăevolu ieătrenant ăcaăînă
endocarditaăsubacut ăRendu-Osler) şiăcronic ă(atunciăcândărezisten aăorganismuluiăesteăbun ă
şi virulen aăagentuluiăetiologicăesteăsc zut );
- etiologic,ăexist ăsepticemieăcuăstafilococăavândăoăevolu ieăgrav ,ăcuădisemin riăsepti-
ceăsecundareămultipleăînăpulmon,ăsepticemiiăstreptocociceăcareăauăoăevolu ieătrenant ă(strepto-
coculă viridans)ă sauă cronic ă (streptococulă beta-hemolitic), septicemii cu germeni Gram-
negativi care au o evolu ieăgrav ăprinăşocul endotoxinic pe care-l induc aceşti germeni, septi-
cemiiăcuăgermeniăanaerobiăcareăaparăînăspecialădup ăavorturiăsepticeăşiăevolueaz ăcuăstareădeă
şoc toxico-septic, icter şi anurie precum şi septicemii mixte cu asocia ii microbiene care au o
evolu ieăfoarteăgrav ,ăînregistrândăoămortalitateădeăpân ălaă80%ădinăcazuri.
- anatomopatologic exist ă oă form ă foarteă grav ,ă septicopiohemiaă careă evolueaz ă cuă
„metastaze”ăsepticeă înăpulmon,ă ficat,ărinichi,ă suprarenale,ăavândă înătabloulăclinică semneleădeă
suferin ă aleă organuluiă (sauă organelor)ă afectateă şiă dezvolt ă repedeă sindromulă deă disfunc ie
visceral ămultipl .
Prognosticul septicemiilor este grav mai ales ale celor cu germeni Gram-negativi (ca-
reăevolueaz ăcuăşoc endotoxinic) şiălaăvârstniciă(careăprezint ădisfunc ii imunologice sau tare
organiceăpreexistente,ăavândăoăap rareădeficitar ăînăfa a agresiunii microbiene).
Tratamentul este profilactic şi curativ.
Tratamentul profilactic const ăînătratamentulăcorectăalăoric ruiăfocarăseptic,ăalăpl giloră
şi afec iunilor valvulare, practicarea unei antibioticoterapii judicioase şiărespectareaăriguroas ă
a principiilor de asepsie şi antisepsie.
Tratamentul curativ este medico-chirurgical, complex şiă seă realizeaz ă într-oă echip ă
multidisciplinar ,ăînăserviciulădeăterapieăintensiv :
- tratamentul medical const ăîn:ăantibioticoterapieăînădozeă mariăadministrat ăparente-
ral,ăghidat ăpeădeăoăparteădeăcriteriileăcliniceădeădiagnosticăetiologicăiarăpeădeăalt ăparteădeăre-
zultatele hemoculturilor repetate; corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice, acido-bazice şi
35
metabolice (administrarea de solu ii cristaloide, ser bicarbonatat sau lactat de sodiu pentru
corectarea acidozei, solu iiăcoloide,ă sângeăproasp t,ăanabolizante,ăvitamine etc.); administra-
rea unei medica iiă cuă viz ă patogenic ă (oxigenoterapieă hiperbar ,ă corticoterapie,ă heparino-
terapie,ă seroterapieă cuă imunoglobulineă specificeă înă vedereaă uneiă imuniz riă pasiveă sauă activeă
prin administrarea de vaccinuri etc.); sus inerea func iilor vitale (analeptice cardiorespiratorii,
oxigenoterapieă peă sond ă endonazal ,ă respira ieă asistat ,ă dializ ă extrarenal etc); tratament
simtomatic (analgezice, antipiretice etc.);
- tratamentul chirurgical seă adreseaz ă focareloră primareă sauă localiz riloră septiceă se-
cundare care trebuiesc depistate, evacuate şi drenate corect; uneori se impune sacrificarea
organului afectat (splenectomie etc.).
INFEC IILEăNOSOCOMIALE
Infec iaănozocomial ăreprezint ăoăinfec ieădobândit ădeăunăpacientăînătimpulăspitaliz riiă

(pentru oăalt ăafec iune) şiăcareăseămanifest ăclinicăfieăînăcursulăaceleiaşiăspitaliz ri,ăfieă(maiă
rar)ădup ăexternare.ăApareăcuăoăfreccen ădeă5-20% (frecven aămaxim ăseăîntâlneşteăînăservici-
ile de reanimare şiăterapieăintensiv )ăşiăpoateădeterminaăpân ălaă75%ădin decesele care survin
înăseviciileădeăchirurgieăgeneral .
Implica iile infec iiloră nozocomialeă suntă importanteă atâtă medicală câtă şi economic:
cresc durata medie de spitalizare precum şiăcosturileăspitaliz rii; induc complica ii postopera-
torii tardive (granuloameă deă corpă str in,ă eventra ii, ocluzii etc.) care cresc frecven a reinter-
ven iilorăchirurgicaleăalăc rorăriscăesteăîntotdeaunaăcrescut; determin ăprelungireaăincapacit ii
temporareă deă munc ă sauă reprezint ă oă cauz ă important ă deă incapacitateă definitiv deă munc
etc..
Etiopatogenie: cauza infec iilorănozocomialeăoăreprezint ăflora de spital “selecţiona-
tă” (flor ămicrobian ăcuăoăvirulen ăcrescut ,ăcareăaăc p tatăoărezisten ămultipl ălaăantibioti-
ce,ăcantonat ălaănivelulăinfrastructuriiăspitalului,ăechipamentului medico-sanitar etc.), vehicu-
lat ădeăbolnaviiăinterna i, personalul medico-sanitar, vizitatori etc. şiătransmis ăfieăprinăcontactă
direct, fie indirect (instrumentar, solu iiăperfuzabile,ăhran ,etc.),ăpeăcaleăaerian ,ăintraoperator,ă
cu ocazia pansamentelor etc..
Infec iile nozocomiale sunt favorizate de o serie de factori care apar inăfieăgazdeiă(vâr-
st ăavansat ,ăafec iuniăcareăscadăputereaădeăap rareăaăorganismului:ădiabetăzaharat,ăneoplazii,ă
disfunc ii organice, alcoolism, politraumatisme etc.; tratamente care induc imunodeficien ă
sauămodific ăechilibrulăuneiăfloreănormale (citostatice,ăcortizon,ăantibioticeăînăcureăprelungite,ă
anticoagulante, radioterapie etc.), fie personalului medico-sanitar: manevre terapeutice efectu-
ateă“neglijent”ă(sondaje, cateterisme, endoscopii, traheostomie, utilizarea de materiale proteti-
ce etc.), deficien eăînăpreg tireaăpreoperatorieăaăpacientuluiă(preg tireaădefectuas ăaăbolnavu-
lui pentru opera ie,ă spreă exempluă nepreg tireaă sauă preg tireaă insuficient ă aă colonului pentru
interven iile rectocolonice etc.)ăsauăpreg tireaădefectuas ăaăcâmpuluiăoperator,ăanestezieă im-
perfect ă (oxigenareă deficitar ,ă hipotensiuneă arterial ă prelungit ,ă relaxareă muscular ă insufici-
ent etc.), deficien e ale actului chirurgical propriu-zis (hemostaz ăimperfect ,ămanevreăbruta-
le,ătraumatizante,ăizolareădeficitar ăaăcâmpuluiăoperator,ădrenajă insuficient,ăsuturiă neglijente,ă
prelungireaă nejustificat ă aă durateiă opera iei etc.), oă conduit ă postoperatorieă cuă imperfec iuni
(imobilizareăprelungit ,ăhipoventila ieăpulmonar ăsauăventila ieăartificial ,ăprelungireaănejusti-
36
ficat ăaăaspira ieiăpulmonare,ăhipotensiuneăarterial ăprelungit ,ăreechilibrareăhidro-electrolitic ă

şi acido-bazic ăimperfect ,ănutri ieădeficitar ,ăileusădinamicăpostoperatorăprelungit etc.).
Clinic, infec iileă nosocomialeă potă aveaă celeă maiă diverseă manifest ri:ă infec ii urinare,
infec ii ale pielii şi glandelor sale anexe, infec ii ale esutului celulo-adipos, infec ii postopera-
torii (supura iileă pl gii,ă peritoniteă postoperatoriiă imediate sau la distan etc.), pneumopatii,
tromboflebiteă(dup ăcateterismăvenos etc.), abcese viscerale, flegmoane periviscerale etc.
Tratamentul infec iilor nozocomiale este profilactic şi curativ.
Tratamentul profilactic al infec iilor nosocomiale presupune înă primulă rândă oă
antibioticoterapie ra ional ,ăşi respectarea cu rigurozitate a principiilor de asepsie şi antisep-
sie; spa iileă destinateă actuluiă medicală trebuieă completă separateă înă asepticeă şi septice, fiecare
compartimentă avândă circuiteă propriiă (personal medical,ă vizitatori,ă lenjerieă curat ,ă lenjerieă
murdar etc.);ănuăînăultimulărândărespectareaăpermanent ăaăprincipiilorădeăigien ăindividual ăşi
colectiv .ă
Tratamentul curativ seă adreseaz ă fiec ruiă tipă deă infec ieă nosocomial ă conducându-se
dup ă aceleaşi principii terapeutice ca orice infec ieă chirurgical ă avândă înă vedereă faptulă c ă
germenii implica iă înă astfelă deă infec ii sunt cu virulen ă crescut ă şi rezisten i la majoritatea
antibioticelorăuzuale,ă impunândădeă laă începutăutilizareaăunorăantibioticeă “deărezerv ”ă sauădeă
ultim ăgenera ie,ălaăcareăgermeniiănuăprezint ăînc ărezisten .
37
2. HEMORAGIILE
Hemoragiaă reprezint ă ieşireaă sângeluiă dină sistemulă vasculară (prină oriceă mecanismă şi
dină oriceă cauz ),ă inducândă ună tablouă clinică caracteristic,ă propor ional cu debitul pierderilor
masei sanguine circulante.
Hemoragiile posttraumatice se produc prin efrac ieăvascular (întrerupereaăpar ial ăsauă
total ăaăunuiaăsauămaiămultorăvase)ăînătimpăceăhemoragiileăinduseădeădiverseăproceseăpatologi-
ce presupun fie o solu ie de continuitateăvascular ă(spreăexempluăeroziuneaăunuiăvasăcareătra-
verseaz ă fundulă unuiă crateră ulceros),ă fieă ună procesă deă eritrodiapedez ă (spreă exempluă
rectoragiile din cursul bolii hemoroidale).
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
Exist ămaiămulteăcriteriiădeăclasificareăaăhemoragiilor:ădup ănaturaăvasuluiălezat,ădup ă

loculă înă careă seă revars ă sângele,ă dup ă cantitateaă deă sângeă pierdut ,ă dup ă durataă sânger rii,ă
dup ămomentulăapari iei,ădup ăcauzaăhemoragieiăşiădup ăprincipiulădeătratamentăcareăvaăindu-
ce oprirea hemoragiei.
1. Dup ănatura vasului lezat,ăexist :
- hemoragieă arterial , esteă ceaă maiă grav ,ă datorit ă cantit iiă mariă deă sângeă careă seă
pierdeăîntr-unăintervalăscurtădeătimpădatorit ăpresiuniiămaiămariădinăsistemulăarterial;ăesteăre-
cunoscut ădup ăculoareaăroşieăaprins ăaăsângeluiă careăcurgeă înă jetăritmatădeă b t ileăcorduluiă
dinăcap tulăproximalăalăvasuluiălezatăşiăînăjetăcontinuuădinăcap tulădistalăalăacestuia.ăCompre-
siuneaăaplicat ăasupraăcap tuluiăproximalădiminu ăsauăchiarăopreşte hemoragia;
- hemoragie venoas , recunoscut ă dup ă culoareaă roşieă închis ă aă sângeluiă careă nuă
“ âşneşte”ă înă jet, ciă seă revars ă înă cantitateă mare,ă continuuă dină ambeleă capete.ă Compresiuneaă
asupraăcap tuluiăproximalăpoateăaccentuaăhemoragiaăînătimpăceăaplicareaăacesteiaăpeăcap tulă
distal induceă diminuareaă sauă chiară oprireaă hemoragiei.ă Hemoragiaă venoas ă prezint ă risculă
embolieiă gazoase,ă înă specială înă teritoriulă cervicală undeă esutul conjunctiv aderent la peretele
vascular men ineăbeante,ădeschise,ăcapeteleăvasuluiălezat,ăf cândăposibil ăaspira ia aerului;
- hemoragieă capilar careă poateă apareă înă teritoriiă traumatizate,ă suprafe e depe-
ritonizate, zone lezate ale mucoaselor etc. şiăesteărecunoscut ăprinăfaptulăc ăsângeleădeăculoareă
roşie vie nici nu âşneşte,ăniciănuăseărevars , ci se prelinge,ă“musteşte”ăpeăsuprafa a hemoragi-
c ;ăîndep rtareaăsângeluiăexteriorizatăpermiteăeviden iereaăaănumeroaseă“puncteăhemoragice”ă
caracteristice,ărealizândăoăhemoragieă“înăpânz ”,ăredus ăcantitativ;
- hemoragieămixt , înăcareăsângeleăarterialăseăamestec ăcuăsângeleăvenos,ătabloulăcli-
nică fiindă dominată deă hemoragiaă arterial ă careă esteă maiă important ;ă survineă înă traumatismeă
graveăcuăpl giăcontuzeă(zdrobite)ăcuădistruc ii tisulare (şi vasculare) importante etc.
38
2. Dup ălocul de revărsare alăsângelui exist :

- hemoragieăextern ,ăînăcareăsângeleăseărevars ăînăexterior,ăputândăfiădiagnosticat ăcuă
uşurin ă (bolnavulă esteă impresionat,ă speriată şiă supraestimeaz ă cantitateaă deă sângeă pierdut );
sunt hemoragii posttraumatice, prin lezarea par ial ăsauătotal ăaăvaselorăregiunii agresate;
- hemoragieăintern ,ă înăcareăsângeleăseă vars ă într-oăcavitateă închis ă aăorganismului,ă
careă nuă areă leg tur ă cuă exteriorul:ă cavitateaă peritoneal ă (hemoperitoneu),ă cavitateaă pleural ă
(hemotorax),ă cavitateaă pericardic ă (hemopericard),ă oă cavitateă articular ă (hemartroz ) etc.;
sângeleă seă poateă deasemeneaă rev rsaă într-un spa iu conjunctiv intersti ial, virtual (spa iul
retroperitoneal, spa iulă pelvisubperitoneal,ă hemoragiileă dină jurulă unuiă focară deă fractur etc)
prin lezarea unor structuri anatomiceăcareăseăg sescăînăacesteăregiuniătopografice;ăhemoragiileă
intravisceraleă stricte,ăcareănuăcomunic ăcuăcavit i sau spa iiă conjunctive,ă nuăsuntă înso iteă înă
mod obişnuitădeătulbur riăhemodinamice,ăfiindălimitateăcantitativ;ăaceast ăcategorieădeăhemo-
ragii prezint ăînăprimulărândăoăsimtomatologieălocal ,ăspecific ăorganuluiăinteresatăşi sunt din
aceast ăcauz ăstudiateăînăcadrulăpatologieiădeăorgan.
- hemoragieăexteriorizat (hemoragieăintern ăexteriorizat ),ăînăcareăsângeleăseăvars ă
într-o cavitate care comunic ă cuă exteriorulă înă modă natural,ă comunicareă prină careă sângeleă seă
exteriorizeaz :ăoăhemoragieădigestiv ăsuperioar ăseăexteriorizeaz ăfieăprinăv rs tur ă(hemate-
mez ăatunciăcândăsursaădeă sângerareăoăreprezint ăesofagul,ă stomaculă sauăduodenul),ă fieăprină
scaună(melen ,ădac ăsângerareaăseăproduceălaănivelulăintestinuluiăsub ire), fie ambele (hemat-
emez ăşiămelen ,ădac ăsângerareaăesteămare);ădac ăsursaăhemoragieiăesteădigestiv ăînferioar ă
(canalăanal,ărect,ăcolon)ăseăvaăexteriorizaăsubăform ădeăhematokezisăsauărectoragie; o hemora-
gieă înă arboreleă bronşică seă exteriorizeaz ă prină hemoptizieă (sau/şiă hematemez ,ă melen ,ă dac ă
sângeleădinăarboreleăbronşicăaăfostămaiăîntâiăînghi it, digerat şi apoi exteriorizat); o hemoragie
înăc ileăurinareăseăvaăexteriorizaăsubăformaăuneiăhematuriiăiarăhemoragiaădinăcavitateaăuterin ă
sub forma unei metroragii etc.;
- hemoragieămixt ,ăînăcareăseăasociaz ădou ăsauămaiămulteăformeădeăhemoragii.ă
3.ăDup ăcantitatea de sânge pierdut,ăexist :
- hemoragieă mic ă(uşoar ), înăcareăpierdereaădeăsângeă nuăesteă maiă mareădeă500ă mlă
(10% din volumul lichidian al sectorului intravascular);
- hemoragie medie,ă înă careă pierderileă deă sângeă suntă cuprinseă întreă 500ă şi 1500 ml
(20% din volumul lichidian al sectorului intravascular);
- hemoragieă mareă (grav ), în careă pierderileă deă sângeă suntă cuprinseă întreă 1500ă şi
2500 ml (30% din volumul lichidian al sectorului intravascular);
- hemoragieă cataclismic ,ă înă careăpierderileădeăsângeădep şesc 2500 ml (peste 30%
din volumul lichidian al sectorului intravascular), necesitândă instituireaă tratamentuluiă înă ur-
gen ămaxim .
Apreciereaăcantit iiădeăsângeăpierdutăseăpoateăfaceăprinămetodeăcliniceăşi de laborator:
- estimareaădup ătensiuneaăarterial ăsistolic ă(TAS):ă
 TASăţă100ămmHgăînseamn ăoăpierdereădeă1000ăml;ă
 TAS = 80 mmHgăînseamn ăpierderiădeă1500ădeăml;
 TASăţ60ămmHgăreprezint ăoăpierdereaăuneiăjum t i din volemia pacientului;
Tensiuneaă arterial ă izolat ă nuă esteă ună parametruă suficientă pentruă evaluareaă evolu iei
hemoragiei (Wollfson sus ineăc ă“preaămul i bolnavi au fost pierdu iăbazându-se doar pe eva-
luareaătensiuniiăarterialeăsistolice”;ăsemneleăcliniceă“risc ăîntotdeaunaăs ăduc ălaăsubevalu ri”.
Înăgeneralăhemoragiileăexterneăseăsupraestimeaz , iar hemoragiile interne sunt subestimate.
39
Experien aăclinic ăestimeaz ăc :ă

- Grant şiăReeve:ăpentruăpl gileămembrelorăcareăintereseaz ăunăvasăimportant,ălaăoăpla-
g ăegal ăcuăsuprafa aămâiniiătraumatizatuluiăexist ăoăpierdereădeă10%ădinăvolumulălichidianăală
sectorului intravascular al pacientului;
- un hematom al coapsei determin ăoăpierdereăcuprins ăîntreă1000ăşi 4000 de ml;
- unăhematomăalăgambeiăînseamn ăoăpierdereădeă1000ăml
- într-unăhematomăretroperitonealăseăpierdă1500ămlădeăsânge;
- unăhematomăalăbazinuluiădetermin ăoăpierdereădeă2000-3000 ml.
Pierderileădeăsângeăintraoperatorii se pot evalua astfel:
- prinăcânt rireăînainteăşiădup ăopera ie,ăluândăînăcalculăşi piesele extirpate;
- determinareaăvolemieiăînainteăşiădup ăopera ie;
- cânt rireaăcompreselor;
- metodaăLitarczeck:ădeterminareaăcantit iiădeăhemoglobin ădinămaterialul moale uti-
lizatăînăopera ie (comprese, meşe,ăizolatoare,ăcâmpuri etc.)
- electrometric,ăutilizândăvolemetreăelectronice.
Pettinariăafirm ăc ă“pierdereaădeăsângeăintraoperatorăesteămaiămareădecâtăgândeşte cel
maiăexperimentatăchirurg”, iarăGossetăapreciaz ăc ăînă90%ădinăcazuriăşocul operator are drept
cauz ăoăpierdereădeămas ăsanguin ăsubestimat .
4.ăDup ădurata sângerării,ăexist :
- hemoragii acute,ăînăcareăpierderileădeăsângeăseărealizeaz ăînătimpăscurt,ăsuntăgreuădeă
suportatădeăc tre bolnavă(peălâng ăcantitate,ăintervalulădeătimpăînăcareăseăproduceăhemoragiaă
esteăunăcriteriuădeăgravitate,ăhemoragiileăacuteăfiindăînăgeneralăgrave);ăoăhemoragieăacut ădeă
pesteă50%ădinăvolumulălichidianăalăsectoruluiăintravascularăesteămortal .
- hemoragii cronice,ăînăcareăpierderileădeăsângeăsuntămiciă(subă500ăml)ădarăcareăseăre-
pet ălaăintervaleăneregulate;ăsuntămaiăbineătolerateădeăc treăbolnavăpentruăc ăpermite,ăînăinter-
valeleădintreăepisoadeleăhemoragice,ăs ăseăproduc ăcompensareaăhemoragiei.ăDac ăintervalul
deă timpă dintreă episoadeleă hemoragiceă esteă suficientă deă lungă iară cantitateaă deă sângeă pierdut ă
este,ădeăfiecareădat ămic ,ăorganismulăpoateăsuportaăpierderiădeăpesteă60%ădinăvolumulălichi-
dian al sectorului intravascular.
5. Dup ămomentul apariţiei hemoragiei (dup ăintervalulăscursăîntreăproducereaăleziuniiă
peretelui vascular şi apari iaăhemoragiei),ăexist :
- hemoragieăprimitiv ă(primar ) careăapareăînămomentulăproduceriiăsolu iei de con-
tinuitate a peretelui vascular;
- hemoragieă întârziat , care apare dup ă ună intervală relativă scurtă (câtevaă ore)ă deă laă
producereaăleziuniiăvasculareădatorit ăretrac iei capetelor arterei sec ionate, spasmului şi orga-
niz riiăchiagului,ărealizândăpentruăunătimpăscurtăhemostaza;ăepuizareaămecanismelorăimediateă
deăhemostaz ăla careăseăadaug ăpresiuneaăsanguin ămareădinăamonteădeăobstacolulărealizatădeă
chiagul hemostatic (care va ceda presiunii arteriale), vor determina producerea hemoragiei;
- hemoragieăsecundar ă(tardiv ), careăapareădup ăcâtevaăzileă(3-13 zile) din momen-
tul produceriiătraumatismuluiădatorit ,ăfieălizeiătrombilorăprinăinfectareaăpl gii,ăfieăprinădetaşa-
reaăescarelorăsauăderapareaăuneiăligaturi;ăuneoriăareălocăoăacumulareăsubcapsular ă(caăînătrau-
matismeleăsplinei)ăaăsângeluiăextravazat,ăsubăoăpresiuneăcrescând ăcareădetermin ărupturaăse-
cundar ăaăcapsuleiăşi inunda ieăperitoneal ă(hemoragieăintern ă“înădoiătimpi”).
6.ăDup ăprincipiul de tratament careăinduceăhemostaza,ăexist :
- hemoragii medicale, care sunt determinate de o serie de afec iuni apar inândăpatolo-
40
gieiă “deă sistem”ă (spreă exempluă coagulopatiile)ă şiă careă necesit ă ună tratamentă medicamentosă
(factor antihemofilic, vitamina K, calciu etc.);
- hemoragii chirurgicale,ă careă apară datorit ă uneiă solu ii de continuitate a peretelui
vascular şiăcareănecesit ătratament chirurgical (ligatura vasului lezat);
- hemoragii medico-chirurgicale, care sunt determinate de un dublu mecanism
(traumatisme survenite la pacien iăcuătulbur riădeăcoagulare)ă şiăcareă necesit ătratamentăcom-
plex, medico-chirurgical.
FIZIOPATOLOGIA HEMORAGIEI
Exist ătreiăparametriăprincipaliăcareăpermităapreciereaăgravit ii unei hemoragii: canti-
tatea deăsângeăpierdut , timpul înăcareăs-aăprodusăpierdereaădeăsângeăşi rezerva func ional
cardio-circulatorie şi respiratorie a pacientului.
Oă hemoragieă mic ă (pân ă laă 10%ă dină volumulă sanguin)ă esteă înă generală bineă tolerat ,ă
semnele generale fiind minime, nesemnificative. Pierderile rapide semnificative, de 10% -
30% din volumul sanguin circulant, induc declanşarea unor mecanisme homeostatice com-
pensatorii care permit supravie uirea chiar şiăînăabsen a unei terapii de substitu ieăvolemic .ăÎnă
hemoragiileă rapideă mari,ă cuă pierderiă cuprinseă întreă 30%ă - 50%, supravie uireaă esteă posibil ă
numaiă înă condi iileă unuiă tratamentă adecvat,ă instituită înă urgen ă careă s ă refac ă rapidă volumulă
circulant şi capacitatea de transport a oxigenului. Hemoragiile cataclismice, cu pierderi rapide
deăpesteă50%ădinăfluidulăcirculant,ăinducăpr buşireaătensiuniiăarteriale,ăurmat ădeăstopăcardio-
respirator;ădac ăhemoragiaăeste lent ă(seădesf şoar ăînăs pt mâniăsauăluniădeăzile)ăorganismulă
poate supravie ui şiălaăpierderiăvolemiceădeăpesteă60%ădinăvolumulăcirculantăîntru-câtăpermităoă
interven ieăeficient ăaămecanismelorăcompensatorii.
Hemoragia induce declanşarea mecanismelor homeostatice, nervoase şi umorale care
men in perfuzia organelor vitale şi pemit refacerea volumului circulant precum şi capacitatea
de transport a oxigenului.
Sc dereaăvolumuluiăcirculantăşiăhipoxemiaăstimuleaz ăatâtăvoloreceptoriiăcardiaciăcâtăşi
chemoreceptorii şi baroreceptorii sinocarotidieni care declanşeaz ă reac iaă neuroendocrin ă
simpatoadrenergic ,ă eliberândă înă circula ie noradrenalina şi adrenalina cu efecte multiple
cardiocirculatorii, respiratorii şi metabolice; catecolaminele reuşescăs ă“centralizeze”ăcircula ia
sanguin ,ădirijând-o spre organele vitale (cord, creier, pulmoni), absolut necesare supravie uirii.
Concomitentăsc dereaăvolumuluiăsanguinădeclanşeaz ăoăserieădeămecanismeădeăre ine-
re a apei şi electroli iloră laă nivelărenal;ă sc dereaătensiuniiăarteriale,ăsc dereaăconcentra iei de
sodiu precum şi ac iuneaădirect ăaăcatecolaminelorăasupraăglomerululuiărenalădetermin ăsecre-
iaă deă renin .ă Reninaă activeaz ă angiotensinogenulă careă elibereaz ă angiotensinaă I;ă asupraă
aceasteia ac ioneaz ăenzimaădeăconversieăpulmonar ăcareăelibereaz ăangiotensinaăII,ăcuăac iu-
ne puternic vazoconstrictoare. Angiotensina II ac ioneaz ăatâtăasupraăcentruluiăseteiădinăhipo-
talamusă inducândă senza iaă deă sete,ă câtă şiă asupraă corticosuprarenaleiă determinândă eliberareaă
aldosteronului care induce reabsorb iaădeăap ăşiăsodiuăînătubulăcontortădistal.
La nivelul microcircula ieiă sc dereaă presiuniiă hidrostaticeă modific ă echilibrulă deă
schimbă capilară (descrisă deă Starling),ă apaă trecândă dină spa iul intersti ială înă celă vascular;ă prin
acestămecanismăseărecupereaz ăaproximativă500ăml.ăRecuperareaăpierderilorăînăcontinuareăpeă
seama lichidului intersti ialăesteălimitat ădeăsc dereaăpresiuniiăcoloidosmoticeăintravasculare;ă
absen aăaportuluiăexogenădetermin ătrecereaăapeiădinăceluleăînăspa iul intersti ial, trecere favo-
rizat ădeăacumulareaăînăintersti iu de lactat, piruvat, fosfa i, precum şi creşterea concentra iei
41
deăglucoz .
Refacereaă presiuniiă coloidosmoticeă aă lichiduluiă intravasculară seă realizeaz ă ini ial,ă înă
primele 24 de ore, prin mobilizarea albuminelor din spa iul intersti ialăapoi,ădup ă48ădeăore,ă
prină stimulareaă sintezeiă înă specială laă nivelulă ficatului;ă înă s pt mânileă careă urmeaz ă areă locă
stimulareaăeritropoiezeiăînăvedereaărefaceriiăvolumuluiăeritrocitar.
Înă consecin ,ă dup ă oă hemoragieă medieă seă instaleaz ă maiă întâiă oă hemodilu ie; astfel
dac ăunăadultăs n tosăpierdeărapidă1000ădeămlădeăsângeăhematocritulăvaăsc deaăcuă3%ăînăpri-
maăor ,ăcuă5%ădup ă24ădeăore,ăcuă6%ădup ă48ădeăoreăşiăcuă8%ădup ă48ădeăore.
Dac ăhemoragiaăesteăgrav ăau loc leziuni la nivelul microcircula iei şi la nivelul mem-
branelorăcelulare,ăleziuniăceăcaracterizeaz ăşoculăhemoragic.ăHipoxiaăcelular ăconsecutiv ăvaă
determinaăoăsc dereăaăsintezeiădeă ATPăcuădiminuareaătransportuluiă activătransmembranarădeă
sodiu şi potasiu datorit ăreduceriiăactivit iiăpompeiădeămembran ,ăinducândăoăcreştere a p -
trunderiiăînăcelul ăaăionuluiădeăsodiu;ăseăprelungeşte astfel timpul de depolarizare şi repolari-
zareăaămembraneiăcelulareădatorit ăsc deriiăpoten ialului de repaus şi de ac iune celular .ăTul-
bur rileădeărepolarizareăaleămembraneiăcelulareădetermin ăoăhiperhidratareăizoton ăintracelula-
r ,ăconcomitentăcuăoădeshidratareăextracelular .ăDarăhemoragiaăgrav ănuăinduceănumaiătulbu-
r riă aleă echilibruluiă hidroelectrolitică ciă şiă perturb riă acidobazice; hipoxia induce un metabo-
lismăviciat,ăcuăacumulareădeăradicaliăacizi.ăAcidozaădetermin ăoăaccentuareăaăfix riiăsodiuluiăşi
apei la nivelul colagenului.
Rezult ăc ăînăhemoragiileăgrave,ăcareăevolueaz ăcuăşoc hemoragic, pierderile de lichid
intersti ială seăproducă înătreiădirec ii: spre spa iulă intravascular,ă înă vedereaărefaceriiăpar iale a
volumului circulant pierdut, spre spa iulă intracelular,ăcareăprezint ăunădeficitădeă ATPă şi spre
colagen. Consecin aăterapeutic ăaăacesteiătripleăpierderiădeălichid intersti ialăoăreprezint ăfaptulă
c ă numaiă înlocuireaă maseiă sanguineă pierduteă nuă esteă suficient ă pentruă reechilibrareaă
hidroelectrolitic ă şiăacidobazic ăaăpacientuluiăcareăprezint ăoăhemoragieăgrav ;ătrebuieăavuteă
înă vedere şi pierderile spa iului extracelulară care,ă peă lâng ă ap ,ă con ineă înă principală ioniă deă
sodiu şi clor.
O consecin ăesen ial ăaăhemoragiilorăimportanteăoăconstituieăhipoxiaătisular ărezulta-
t ,ăpeădeăoăparteădeăsc dereaăperfuzieiătisulare,ăiarăpeădeăalt ăparteădeăsc dereaăcapacit ii sân-
geluiădeăaătransportaăoxigenulăc treă esuturi.ăOxigenulăcircul ăînăsângeăînăceaămaiămareăparteă
legată deă hemoglobin ă (1,38ă mlă deă oxigen/gramulă deă hemoglobin )ă şiă înă foarteă mic ă m sur ă
dizolvată înăplasm ă(0,003ăml/100ă mlăplasm ).ăDac ăaerulă inspiratăareăo concentra ie de 20%
iar presiunea par ial ăaăoxigenuluiăînăsângeleăarterialăesteădeă100ămmăHg,ăsatura iaăînăoxigenăaă
hemoglobineiăesteădeă97%ăiarăcantitateaădeăoxigenăînăsângeleăarterialăesteădeă20,4ăml/100ămlă
plasm .ă Înă sângeleă venosă presiuneaă par ial ă a oxigenului este de 40 mm Hg iar satura iaă înă
oxigenă aă hemoglobineiă esteă deă 75%;ă cantitateaă deă deă oxigenă înă sângeleă venosă esteă deă 15,6ă
ml/100ămlăplasm .ăDac ăinmul im debitul cardiac cu diferen a arterio-venoas ăaăpresiuniiăpar-
iale a oxigenului, putem afla consumul de oxigen al esuturilor.ăÎnăcondi iile unui debit cardi-
acădeă6ăl/minăconsumulătisularădeăoxigenăesteădeă288ăml/min.ăChiarădac ăpacientulăarăinhalaă
oxigen 100% (presiunea par ial ăaăoxigenuluiăînăsângeleăarterialăarăfiădeă650ămmHg),ăcantita-
tea deăoxigenătransportat ădeăhemoglobin ăarăcreşte foarte pu in (de la 97% la 100% satura ie
înăoxigenăaă hemoglobinei)ă iarăcantitateaădeăoxigenădizolvat ă înăplasm ăară fiădeă2ă ml/100ă mlă
plasm .ăÎntr-o hemoragie înăcareăhemoglobinaăscadeădeălaă15ăg/100ămlăplasm la 10 g/100 ml
plasm ă iară debitulă cardiacă scadeă deă laă 6000ă ml/mină laă 3000ă ml/min,ă cantitateaă deă oxigenă
transportat ă laă esuturi scade de la 1224 ml oxigen/min la 411 ml oxigen/min.Acest deficit
42
important de oxigenare este par ial compensat prin creşterea extrac iei tisulare de oxigen dato-
rit ădeplas riiăspreădreaptaăaăcurbeiădeădisocia ie a hemoglobinei, prin creşterea concentra iei
bioxiduluiădeăcarbon,ăsc dereaăpH-uluiădatorit ăcreşterii concentra iei ionilor de hidrogen, la
careăseăpoateăad ugaăşi hipertermia.
Importan aă clinic ă aă acestorăobserva iiă const ă înă faptulă c ă înă hemoragiileă miciă meca-
nismeleăcompensatoriiă intervinăeficientăastfelă încâtăcircula iaătisular ăesteă men inut ă înăpara-
metri normali, semnele generale fiind minime sau absente, pe cândă înă hemoragiileă mediiă şi
mariăacesteămecanismeăcompensatoriiăsuntăînămareăparteădep şite,ădetermin ăapari ia manifes-
t riloră generale,ă ini ial datorate catecolaminelor şi fenomenului de centralizare a circula iei,
apoiădatorateăhipoxieiătisulare,ă înăcondi iile insuficien ei circulatorii periferice şiă necesit ă in-
terven ia medicului.
Consecin aă terapeutic ă fireasc ă esteă necesitateaă îmbun t irii transportului de oxigen
c treă esuturiăînăscopulăcorect riiădeficituluiădeăoxigenăindusădeăhemoragieăcareăseăpoate reali-
za doar prin creşterea concentra ieiă deă hemoglobin ă prină transfuzieă deă sângeă sauă mas ă
eritrocitar ,ăînăcondi iileăasigur riiă(îmbun t irii) circula iei la nivelul esuturilor.
CLINIC ,ăDIAGNOSTIC,ăPROGNOSTICă
Înăfa a unui pacient care este suspectatăc ăarăprezentaăoăhemoragie mediculăvaăîncercaă

s ăr spund ălaăcâtevaăîntreb ri:ăstareaăprezent ăaăpacientuluiăesteăconsecin a unei hemoragii?
Dac ăda,ăcareăesteălocalizareaăhemoragiei,ăcareăesteămecanismulăhemoragieiăşi care sunt con-
secin ele locale şiăgeneraleăaleăpierderiiădeăsânge?ăCareăesteăcantitateaădeăsângeăcareăs-a pier-
dut?ă Înă momentulă examin riiă hemoragiaă esteă oprit ă sauă continu ?ă Dac ă hemoragiaă continu ă
careăesteăritmulăpierderilorădeăsânge?ăCareăesteăterenulăpeăcareăsurvineăhemoragia? Mecanis-
meleăcompensatoriiăasigur ăoăperfuzieăşiăoăoxigenareăperiferic ăcorespunz toare?ăPacientulăseă
afl ăînăstareădeăşocăhemoragic?ăSeăpoateăprevedeaăoăoprireăspontan ăsauăcuătratamentămedicală
aăhemoragieiăsauăesteănecesar ă interven iaă chirurgical ? Laătoateăacesteăîntreb riă mediculă vaă
puteaăr spundeădoarăefectândăunăexamenăclinicăatentăşi competent, sus inut de un examen pa-
raclinicăjudiciosăconceputăaăc rorădateăcorelateăcuăobserva iile clinice, vor putea preciza starea
prezent ăaăpacientuluiăiarăefectuareaălorăînădinamic ăvorăanticipaăevolu ia şi conduita terapeu-
tic ăadecvat ăfiec ruiăcazăînăparte.
Examenul clinic
Pacientulăcareăareăoăhemoragieămedieăsauămareăprezint ăsemneăgeneraleăşi semne loca-
le ale hemoragiei.
Semnele generale sunt reprezentate de:
- senza iaădeăsete,ăcareăeste,ăînăgeneral,ăpropor ional ăcuăcantitateaădeăsângeăpierdut ;ă
- senza ieădeăfrig,ăînso ite de frisoane;
- tegumenteleă suntă palideă (uneoriă cianotice),ă reci,ă pacientulă prezint ă transpira ii pro-
fuze; venele sunt colabate, iarădup ăcâtevaăzileăapareăsubicterădatorit ărezorb ieiăsângeluiădină
cavit i;
- manifest riă nervoase,ă datorateă hipoxieiă cerebrale,ă careă constauă înă agita ie, bolnavul
fiindă speriat,ădup ăcareăapareăsomnolen a,ăpacientulăcasc ărepetată şi intens anun ândă hipoxia
bulbar ;ătulbur rileăst riiădeă conştien ăaparătardiv,ă bolnavulădevenindăcomatosăînă final,ă f r ă
interven ia medicului;
- manifest riăoculare,ăcareăconstauăînăscotoame,ămergândăpân ălaăamauroz ăpasager ;
43
- manifest riă auditive:ă iuituri,ă pocnituriă în urechi, expresie ale oscila iilor tensionale
etc;
- tulbur riărespiratorii:ătahipnee,ărespira ii superficiale;
- tubur riăcardiocirculatorii: pulsul este frecvent (A.V. peste 100/min), mic, depresibil;
frecven a pulsului creşteădac ăhemoragiaăcontinu ,ăpoateădeveniăfiliformăsauăchiarăs ă“dispa-
r ”ăînăformeleăfoarteăgraveădeăhemoragie; tensiuneaăarterial ămaxim ăesteăsc zut ăînăhemora-
giile medii şi mari, iar dac ăhemoragiaăesteăcontinu ăaceastaăscadeăprogresivăpân ăatingeăva-
loarea de 60 mm Hg sub care se instaleaz ăcolapsul,ăpulsulădevineă filiform, iar pacientul se
afl ăînăiminen ădeăstopăcardiac.ăTensiuneaăarterial ăminim ăscadeădoarădup ăceăpierderileădeă
sângeădep şesc 30% din volumul circulant, iar înăformeleădeăhemoragieăcontinu ăaceastaăde-
vine imperceptibil .ă
Înăapreciereaăsc deriiăvalorilorătensiuniiăarterialeăsauăpulsuluiăesteăfoarteăimportantădeă
cunoscutăconstanteleăpacientuluiăînainteădeăaccidentulăhemoragic,ăconstanteăcuăcareătrebuiescă
corelate valorile (tensiunii arteriale şiăpulsului)ăînregistrateăînădinamic ădup ădeclanşarea he-
moragiei;ălaăunăpacientăanteriorăs n tosăoăpierdereăsanguin ădeăpân ălaă1000ămlăpoateăs ănuăfieă
înso it ădeămodific riăaleăpulsuluiăsauătensiuniiăarterialeăînăclinostatism.ăDac ălaătrecereaădină
clinostatismăînăortostatismătensiuneaăarterial ăscadeăcuămaiămultădeă20ămmăHg, iar pulsul creş-
teăcuămaiămultădeă30ădeăb t iă/minăpierderileădeăsângeăsuntăsemnificative.
Esteădeasemeneaă important ăcunoaşterea antecedentelor patologice ale pacientului cu
hemoragieă întru-câtă aceastaă poate reactiva simtomatologia unei afec iuni preexistente; spre
exempluă laă ună pacientă cuă oă cardiopatieă ischemic ă cronic ă dureroas ,ăoă hemoragieă poateă de-
clanşaăoăcriz ădeăangin ăpectoral ăsauăchiarăpoateăinduceăunăinfarctămiocardicădatorit ăsc deriiă
debitului circulator coronarian.
- manifest riărenaleăcareăconstauăînăoligurieădatorit ăcentraliz riiăcircula iei (vasocon-
stric ieăsplanhnic )ăşi mecanismelor renale de conservare a apei şiăsodiului.ăÎnăformeleăgraveă
deăhemoragie,ăf r ăunătratamentăadecvat, seăpoateăinstalaăanuriaăprinănecroz ătubular ăacut .
Trebuieăs ă men ion mă faptulăc ătoateăacesteă manifest riă seăaccentueaz ădac ă mobili-
z măbolnavulădinăclinostatismăînăortostatism.
Examenul local alăunuiăpacientăcuăhemoragieătrebuieăs ă fieă insistentă şi minu ios mai
alesăcândăseăsuspecteaz ăoăhemoragieăintern ă(înăhemoragiileăexterneăsauăinterneăexteriorizateă
fiind evident).
Hemoragiaăintrapleural ă(hemotoraxul)ăpoateăfiădeăcauz ăparietal ă(prinălezareaăvase-
lorăintercostale),ăpulmonar ă(adeseaăînso it ăşi deăacumulareădeăaerăînăcavitateaăpleural ,ăreali-
zândăhemopneumotoraxul) sauămediastinal ă(deăobiceiăfoarteăgraveădatorit ăimportan ei vase-
lorămediastinaleălezate).ăHemotoraceleăpoateăfiămică(subă500ămlăsânge),ămediuă(500ă– 1500 ml
deă sânge)ă sauă mareă (peste 1500ă mlă deă sânge)ă cândă laă semneleă deă anemieă acut ă seă adaug ă
simtomatologia insuficien ei cardio-circulatorii şi respiratorii acute datorate compresiunii
pulmonare şi mediastinale. Inspec ia şi palparea toracelui eviden iaz ă excursiiă respiratoriiă
asimetrice (diminuate la nivelul hemitoracelui afectat), percu iaărelev ămatitate, iar asculta ia
absen aă murmuruluiă veziculară corespunz toră hemitoracelui.ă Toracocentezaă (înă spa iul VII –
VIIIăintercostalăpeăliniaăaxilar ămijlocieăsauăposterioar )ăconfirm ădiagnosticul şi par ial reali-
zeaz ăşiădezideratulăterapeutic,ădecomprimândăpulmonulăsauămediastinulădarănuăinfluen eaz ă
cauza hemoragiei.
Hemoragiaă intrapericardic ă (hemopericardul)ă poateă fiă produsă fieă prină lezareaă cordului,ă
fieăaăvaselorămariăînăsegmentulălorăintrapericardic;ăclinic,ădatorit ăinextensibilit ii pericardului
fibrosă(înăcareăseăacumuleaz ă200ă– 300ămlădeăsânge),ăseărealizeaz ătabloulătamponadeiăcardiaceă
44
(insuficien ăcardiac ăacut ăhipodiastolic ădatorit ăimposibilit iiăinimiiădeăaăseăumpleăînădiasto-

l ):ăveneăjugulareăturgescente,ăcianoz ăcervicofacial ,ăedemăalăcapuluiăşiăgâtului,ăhepatomegalie,ă
reflux hepatojugular, creştereaă arieiă deă matitateă cardiac ,ă asurzireaă zgomoteloră cordului,ă tahi-
cardie, prezen aăpulsuluiăparadoxală(careăprezint ăamplitudineăsc zut ăînăinspir),ătensiuneaăarte-
rial ăsc zut ăiarăpunc iaăpericardic ă(pericardocenteza)ăexteriorizeaz ăsângeăşi induce ameliora-
reaăspectaculoas ăaăst riiăgeneraleăprinăamendareaăinsuficien ei cardiace acute hipodiastolice.
Hemoragia intraperitoneal ă(hemoperitoneul)ăpoateăfiădeterminat ădeăleziuniăparietale,ă
visceraleă sauă vasculareă aleă structuriloră anatomiceă situateă înă cavitateaă abdomino-pelvin ă sauă
retroperitoneală atunciă cândă sângeleă acumulată treceă printr-o efrac ieă aă peritoneuluiă parietală înă
cavitateaă peritoneal .ă Sângeleă extravazată poateă s ă seă reverseă înă mareaă cavitateă peritoneal ,ă
realizândăhemoperitoneulăsauăr mâneăcantonatăînăariaădeăefrac ieăvascular ,ăconstituindăhema-
tocelulă(înălojaăsplenic ,ădup ătraumatismeleăsplenice etc.); hematocelul ulterior se poate rupe,
sângeleă inundândă secundară mareaă cavitateă peritoneal ă (realizândă hemoragiaă “înă doiă timpi”)ă
sauă poateă s ă aib ă oă evolu ieă local ă (seă poateă suprainfecta,ă lizaă sauă s ă seă transformeă fibros).ă
Clinicăpeălâng ăsemneleăgeneraleăaleăuneiăhemoragiiămariă(datorit ăvolumuluiăpoten ial mare
ală cavit ii peritoneale) apar semne locale: dureri abdominale spontane sau provocate prin
mobilizare sau de anumite pozi ii,ălocalizateădifuzăsauăcuăiradieriăsugestive:ădureriăiradiateăînă
um rulădreptă(semnulăKehr);ădureriăiradiateăînăum rulăstângă(semnulăLisfranc) etc.; la palpare
se poate eviden ia semnul valului iar la percu ieămatitateădeplasabil ăpeăflancuri.ăTuşeul rectal
(vaginal) eviden iaz ă bombareaă funduluiă deă sacă vezicoă (utero)ă – rectal. Punc ia abdominal ă
(sau punc ia – lavajăperitoneal )ăexteriorizeaz ăsângeăincoagulabilăşiăconfirm ădiagnosticul.ă
Hemoragiile retroperitoneale sau pelvisubperitoneale, consecin ele unor leziuni ale
structurilorăanatomiceădeălaăacestănivel,ăpeălâng ăsemneleăgeneraleăale hemoragiei care domi-
n ătabloulăclinic,ăprezint ăoăsimtomatologieă local ăcareătrebuieăc utat ă şiă interpretat ăcorect:ă
dureriăabdominaleădifuze,ăparez ăintestinal ăpersistent ,ăechimozeălaădistan ăcareăsurvinădup ă
câtevaăzileădeăevolu ie etc.
Hemoragiile interneăexteriorizate,ăînăcareăsângeleăseăvars ăîntr-o cavitate care comuni-
c ăcuăexteriorulăînămodănatural,ăseăpotămanifestaăclinicăsubădiferiteăforme:ăoăhemoragieădiges-
tiv ăsuperioar ăseăexteriorizeaz ăfieăprinăv rs tur ă(hematemez ăatunciăcândăsursaădeăsângera-
reăoăreprezint ăesofagul,ăstomaculăsauăduodenul),ăfieăprinăscaună(melen ,ădac ăsângerareaăseă
produce la nivelul intestinului sub ire),ă fieă ambeleă (hematemez ă şiă melen ,ă dac ă sângerareaă
esteămare);ădac ăsursaăhemoragieiăesteădigestiv ăînferioar ă(canal anal, rect, colon) se va exte-
riorizaăsubăform ădeăhematokezisăsauărectoragie;ăoăhemoragieăînăarboreleăbronşic se exteriori-
zeaz ă prină hemoptizieă (sau/şiă hematemez ,ă melen ,ă dac ă sângeleă dină arboreleă bronşic a fost
maiă întâiă înghi it, digerat şi apoi exteriorizat);ăoăhemoragieă înăc ileăurinareă seă vaăexteriorizaă
subăformaăuneiăhematuriiăiarăhemoragiaădinăcavitateaăuterin ăsubăformaăuneiămetroragii etc..
Hemoragiileăintraviscerale,ăf r ăcomunicareăcuăcavit iădeschiseălaăexteriorănuăsuntăîn-
so ite de tulbur riăhemodinamiceăgeneraleăatâtătimpăcâtăr mânăcantonateălaănivelulăorganuluiă
respectiv,ăprezintândăoăsimtomatologieăclinic ăspecific ăorganuluiălezat.ă
Examenul paraclinic
Examenulădeălaboratorălaăunăpacientăcuăhemoragieăconst ăînămonitorizareaăhemoglobi-
nei, hematocritului şiăaănum ruluiădeăglobuleăroşii (care scad propor ional cu gravitatea hemo-
ragiei),ăaănum ruluiădeăreticulociteă(careăaparăînăcircula ie prin stimularea eritropoiezei) pre-
cum şi a globulelor albe (hemoragia induce imediat o hiperleucocitoz ădatorit ătreceriiăînăcir-
cula ieă aă leucocitelorăaflateă înăcontactăcuăendoteliulă vascularăprină fenomenulă deă margina ie).
45
Datorit ăhemodilu ieiăcareăseăinstaleaz ăprogresivăînăzileleăceăurmeaz ăhemoragieiăprinăreface-

reaămaiărapid ăaăvolumuluiăcirculantăîn compara ie cu globulele roşii,ăatâtăhemoglobinaăcâtăşi
hematocritulăsuntăinterpretabileădup ă24ă– 72 de ore.
Deasemeneaătrebuiescăurm riteă înădinamic ă num rulătrombocitelor,ăvolumulăplasma-
tic, fibrinogenul, factorii de coagulare (I, II, IV, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII), timpul de pro-
trombin ăşiătromboplastin ă(par ial), trombelastograma precum şiăevaluareaăactivit ii enzima-
tice proteolitice.
Metabolismulăpacientuluiăcuăhemoragieătrebuieădeasemeneaăurm rităînădinamic ăprin:ă
cânt rireărepetat ,ăînregistrarea curbei febrile, determinarea ureei şi creatininei (spre exemplu
înăhemoragiileădigestiveăareălocăcreşterea azotemiei extrarenale prin digestia şi rezorb iaăsân-
geluiă acumulată înă tubulă digestiv), a probelor hepatice, a ionogramei sanguine şi urinare, a
catecolaminelor, a concentra iei lactatului şi piruvatului precum şi a pH-ului sanguin.
Deăoădeosebit ă importan ăsuntădozareaăgazelorăsanguineă(oxigenul,ă bioxidulădeăcar-
bon)ăatâtăînăsângeleăarterialăcâtăşiăînăsângeleăvenos,ăcunoaşterea minut-volumului şi a volumu-
lui sanguin central, a indexului cardiac şi a rezisten ei periferice.
Nuăînăultimulărândăreamintimăurm rireaăînădinamic ăaătensiuniiăarteriale,ădiurezaăorar ,ă
m surareaă presiuniiă venos-centrale,ă aă presiuniiă dină arteraă pulmonar ă precumă şi presiunea de
umplereăaăventricoluluiăstâng,ădateăcareăneăinformeaz ăasupraăîntoarceriiăsanguineăc treăinim ă
şi asupra performan eiăventriculare,ăreprezentândăcriteriiăimportanteădeăapreciereăasupraăexis-
ten ei unui deficit efectiv al volumului circulator.
Prioritateaă tratamentuluiă într-oă hemoragieă const ă înă efectuareaă hemostazeiă medico-
chirurgicale şiăreechilibrareaăhemodinamic ă(înăprimulărândăreechilibrareaăvolemic ).ăLaăloculă
accidentului,ă mediculă vaă încercaă oă hemostaz ă prină mijloaceă improvizate şi concomitent cu
transportulă într-un serviciu specializat, va administra solu iiă perfuzabileă înăscopulă men inerii
func iiloră vitale,ă pacientulă aflându-seă înă clinostatism,ă cuă membreleă inferioareă ridicateă laă ună
unghi de aproximativ 45 de grade iar extremitateaăcefalic ăînăpozi ie de rota ieăextern .
Înă serviciulă specializată dup ă ceă seă aşeaz ă bolnavulă laă pat,ă seă recolteaz ă sângeă pentruă
determinareaăgrupuluiăsanguină(prob ăobligatorieăcareăseăprelev ăînainteaăadministr riiăînlocu-
itorilorădeăplasm ăceăpot daămodific riădeăaglutinare,ăinducândăreac ii modificate şi rezultate
falseăînăceeaăceăpriveşte grupul sanguin) şiăprobeăpentruădeterminareaăcompatibilit ii directe
(întreăsângeleăpacientuluiăşiăsângeleăizugrup,ăizoRhăcareăvaăfiătransfuzat)ăşi apoi pentru efectu-
areaăanalizelorăcurenteă(hemoleucogram ,ăglicemie,ăureeăsanguin ăşiăurinar ,ăcreatinin ,ăiono-
gram ,ăpHăsanguin,ăprobeăhepatice,ăfierulăseric,ăcatecolamine,ăgazeleăsanguine etc.);ăînăconti-
nuareă seă asigur ă celă pu ină oă caleă venoas ă sigur ă deă acces,ă careă s ă asigureă înă oriceă momentă
(avândă înă vedereă neprev zutulă înă evolu ia unei hemoragii) administrarea de solu ii
perfuzabile,ăfieăutilizândăcatetereăpercutane,ăfieăefectuândăoădenudareăvenoas ăcareăpermiteă şi
utilizarea cateterelor de calibru mare (se descoper ă veneleă deă laă plicaă cotului,ă venaă cefalic ă
sauăbazilic ,ăvenaăhumeral ăsauăchiarăvenaăsafen ăintern ăatunciăcândăhemoragiaăesteăsever );ă
seăadministreaz ăoxigenăpeămasc ă(atunciăcândăaceastaănuăexist ăO 2 seăadministreaz ăcuăajuto-
rul unei sonde nazofaringiene),ă într-un flux de cel pu in 5 litri/min şiă seă monteaz ă oă sond ă
urinar ă înă vedereaă monitoriz riiădiurezei;ă bolnavulăseăafl ă înărepausădigestivă iarădac ăseăsus-
pecteaz ăoăhemoragieădigestiv ăsauăunătraumatismă(deschisăsauăinchis)ăalătubuluiădigestiv sau
glandeloră saleă anexeă seă monteaz ă oă sond ă deă aspira ieă nazogastric .ă Seă administreaz ă (prină
cateterele venoase) 1 – 2 litri de ser fiziologic, solu ieăRingerăsauăglucoz ă5%ăînăprimeleă30ădeă
46
minute, sub controlul presiunii venos centrale (care nu trebuieă s ă dep şeasc ă 12ă mmă Hg).ă
Cantitateaătotal ădeăsolu iiăcristaloideăadministrat ătrebuieăs ăfieădeă3ă– 4ăoriămaiămareădecâtă
cantitateaădeăsângeăpierdut ădeăpacientă(înăvaseăr mâneădoarăoătreimeădinăcantitateaăadminis-
trat ,ărestulă fuzândă înă spa iul extracelular);ădac ătensiuneaăarterial ădevineăconstant ă şi para-
metri hemodinamici şiădeăoxigenareăaăsângeluiăsuntăstabiliărezult ăc ăhemoragiaăs-a oprit sau
hemoragiaăaăfostămic ă(subă20%ădinăvolumulăcirculant).ăDac ăparametriiămen iona i sunt in-
stabili sau nu s-auăredresatăînseamn ăc ăhemoragiaăcontinu ăsauăaăfostăimportant ă şiănecesit ă
administrareaă deă sângeă izogrup,ă izoRhă dac ă pierderileă dep şesc 50% din volumul sanguin
circulant;ă dac ă pierderileă suntă maiă miciă deă 50%ă seă potă utilizaă (dară nuă preferen ial) mas ă
eritrocitar ,ă albumin ă uman ă şi solu iiă cristaloideă (seră fiziologic,ă glucoz ă 5ă – 10%, solu ie
Ringer lactat etc)ăsauăproteineăplasmaticeăpurificate.ăDac ăs-a transfuzat mai mult de 2500 ml
deăsângeăconservatăexist ărisculăuneiă hemoragiiăsecundareăprinăapari ia unei trombocitopenii
de dilu ie şiă prină sc dereaă factoriloră Vă şiă VIIă deă coagulare,ă fiindă necesar ă administrareaă deă
sângeă proasp tă sauă mas ă eritrocitar ,ă concentrată trombocitar,ă plasm ă proasp t ă congelat ă şi
solu iiăcristaloide.ăÎnăabsen aăsângeluiăse poate men ine volumul circulant cu solu ii macromo-
leculare careăseăpotăadministraă(dup ărecoltareaăprobelorăpentruădeterminareaăgrupuluiădeăsân-
ge):ădextrană40ăsauă70ă(înăserăfiziologicăsauăglucoz ă5%),ăpân ălaă1ălitruăpeăzi,ă(cuărisculăunoră
reac ii alergiceăsauătulbur riădeăcoagulare)ăsauăproteineăplasmaticeăpurificate.ă
Înăparalelăcuărefacereaăvolemic ăseăadministraz ,ăfunc ieădeăr spunsulăhemodinamicălaă
administrareaădeălichideăperfuzabileă(înăcondi iileăînăcareăhipotensiuneaăarterial ăpersist ădup ă
cantit iăapreciabileăperfuzate)ăvazoconstrictoareăalfaadrenergiceă(efedrin ,ăetilefrin ăsauănor-
adrenalin ,ă adrenalin )ă precumă şi medica iaă specific ă etiologieiă hemoragiei:ă înă hemoragiileă
digestiveăsuperioareădeăcauz ăhepatic ăseăadministreaz ăvasopresin (20 u/10ămin.sauăînăperfu-
zieăcontinu ă1ău/min.),ăvitaminaă K1, adrenostazin, etamsilat disodic iar la pacien ii cu ulcere
gastroduodenale hemoragice, peă lâng ă hemostaticeleă uzualeă (calciuă gluconic,ă vitaminaă K,ă
etamsilată disodic,ă adrenostazin)ă seă administreaz ă antiulceroase (Quamatel, omeprazol,
pantoprazol etc) şiărefrigerareăgastric ă(administrareădeălichideăreciăpeăsondaănazogastric ăsauă
pung ăcuăghea ăînvelit ăîntr-un prosop şiăaplicat ăpeăabdomen);ădeăasemeneaăesteăobligatorieă
aspira iaă nazogastric ă (careă monitorizeaz ă hemoragia,ă permiteă evacuareaă stomacului,ă
reducându-i distensia şiă administrareaă deă hemostaticeă locale:ă trombin ă uscat ,ă adrenostazin
etc).ăDup ăoprireaăhemoragieiăesteănecesar,ăpeălâng ătratamentulăcauzeiăcareăaăprovocat–o şi
tratamentul consecin elorăacesteiaă(înăprimulărândăaăanemieiăsecundare,ăutilizândăpreparateăpeă
baz ădeăfier,ăacidăfolic,ăvitaminaăB12, dar şiăaăcardiopatieiăischemice,ădecompensat ăînăcondi i-
ile unei anemii severe etc.).
Oă categorieă special ă oă constituie pacien ii la care hemoragia survine pe un teren cu
tulbur riădeăcoagulare:ă
- pacien iăcareăsuntăsubătratamentăcuăanticoagulanteă(heparin ăsauătrombostop)ăşi care
(dac ă timpiiă deă coagulare:ă Howellă sauă Quikă suntă modificate)ă necesit ,ă peă întreagaă perioad ă
perioperatorie, oprirea tratamentului anticoagulant şiă administrareaă intravenoas ă deă antidot:ă
sulfatădeăprotamin ă(antidotulăheparineiăînădoz ădeă2-3/1mg), respectiv vitamina K (antidotul
trombostopuluiăînădoz ădeă40-60 mg);
- pacien i cu hemofilie care trebuie cunoscu i şiăcareănecesit ăadministrareaăfactoriloră
antihemofilici incrimina i,ăpeălâng ătratamentulăhemostaticămedico-chirurgical obişnuit;
Dac ăpacientulăseăafl ăînăşoc hemoragic tratamentul este complex: tratamentul ini ial şi
prioritar este cel etiologic, cel hemodinamic este dominant iar tratamentul metabolic şi al or-
ganelor de şoc este decisiv
47
3. TUMORILE
Tumoraăreprezint ăoăneoforma ieătisular ăcareărezult ădinăproliferareaăanormal ăaăele-

mentelor histologice dintr-un esut organizat şi care are tendin aăs ăpersisteăşiăs ă“creasc ”ăînă
mod nelimitat (Abelanet).
Totăoăproliferareăcelular ăareălocăşiăîntr-un proces de granula ie dar este un proces de
regenerareă tisular ,ă deă repara ie la nivelul unei solu iiă deă continuitateă cuă lips ă deă substan ,ă
procesăcareăseădesf oar ăînăbeneficiulăorganismului,ăinducândăvindecareaăacestuia.ăProlifera-
reaătumoral ă areă locă utilizândă resurseleă organismuluiă dară înă detrimentulă acestuia.ă În timp ce
proliferareaătisular ădeărepara ie se opreşteăatunciăcândăregenerareaătisular ăs-a terminat, proli-
ferareaă tumoral ă esteă nelimitat .ă Tumorileă trebuiescă deasemeneaă deosebiteă deă “tumefac ii”ă
care sunt determinate de procese inflamatorii induse de infec ii specifice sau nespecifice, fiind
denumite şiă“pseudotumori”ăinflamatorii.
CLASIFICAREA TUMORILOR
Ceaămaiăimportant ăclasificareăaătumorilorăesteăceaăcareăareălaăbaz ăstructuraăhistopato-
logic ă microscopic ,ă sistematizareă care,ă indiferentă deă localizareă sauă deă alteă caracteristiciă se-
cundare,ăimparteătumorileăîn:
A - tumori benigne;
B - tumori maligne.
A. Tumorile Benigne se caracterizeaz prin:
1. sunt bine delimitate;
2.ăsuntăîncapsulate;
3.ăauăplanădeăclivajănetăîntreăcapsul ăşi esuturileădinăjur;ăcapsulaăesteăslabăaderent ălaă
tumor ;
4.ănuăinvadeaz ă esuturileăînvecinate;
5. au o evolu ieălent ;
6.ănuăintereseaz ăganglioniiălimfatici;
7.ănuărecidiveaz ădup ăextirpareătotal ;
8. absen aătulbur rilorăgeneraleă(absen aăsindromuluiăparaneoplazic)ăînătimpulăform riiă
şiădezvolt riiăloră(exceptândătumorileăaleăc rorăceluleăîşi p streaz ăfunc iile, cum sunt tumorile
glandelor endocrine);
9.ăpotăproduceătulbur riăloco-regionale rezultate din compresiune;
10.ăînăevolu ia lor pot surveni:
a. complica ii: torsiune, exulcerare, compresie etc.;
b. malignizare:ăpentruăc ăexist ătumoriă benigne care pot degenera, pot fi considerate
st riă precanceroaseă (careă precedă cancerul);ă aceast ă categorieă deă tumoriă trebuieă argumentată
diferen iat ădeătumorileă“etichetateăcaăfiindăbenigne”ăfiindădeăfapt,ădeălaăînceputămaligne.
48
A. Tumorile Maligne auăurm toareleăcaracteristiciăgenerale:

1.ăsuntăr uădelimitate;
2.ănuăsuntăîncapsulate;
3.ăinvadeaz ă esuturile din jur;
4.ădauămetastazeăpeăcaleă limfatic ă(invadândăganglioniiă limfatici)ă şi peăcaleă sanguin ă
(la nivelul viscerelor);
5. au evolu ieărapid ;
6.ăafecteaz ăstareaăgeneral ăprinăapari ia şi evolu ia sindromului paraneoplazic;
7.ărecidiveaz ălocalăsauălaădistan ;
8.seă caracterizeaz ă prină creştereă continu ,ă progresiv ,ă ireversibil ă spontană datorit ă
unui anumit grad de autonomie a esutului neoplazic, şi a toleran ei imunologice a organismu-
lui (perioada de creştereă nemanifest (“mut ”)ă clinică fiindă deă aproximativă 3-4 ori mai mare
decâtăperioadaăsimptomatic ).ă
9.ă determin ă complica iiă localeă severeă (multă maiă graveă decâtă aleă tumoriloră benigne):ă
compresiune, infec ii, hemoragii, necroze ale structurilor vecine etc.
10. evolu ia anatomoclinic ăesteăbifazic :
a)ăfazaă”local ”ă- caracterizat ăprinăinvaziaălocal ăneoplazic ,ăradiar ,ăexcentric ,ăprină
expansiuni ale masei tumorale principale şiăprinăgrupeădeăceluleăneoplazice,ăaparentăizolateăînă
vecin tateaătumorii;ăinvaziaătumoral ăinduceădistrugereaă esuturilorăgazd ăcareăsuntăînlocuiteă
cuă“ esutăneoplazic”.
b)ăfazaădeă“generalizare”- caracterizat ăprinăcitemiaăneoplazic ăşi formarea metastaze-
lor;ăcitemiaăneoplazic ăconst ăînăprezen aăcelulelorăneoplaziceăînăcircula iaăsanguin ;ănum rulă
acestorăceluleă(maiămareăînăcircula iaăvenoas ădeăreturădinăregiuneaăanatomic ăundeăesteăloca-
lizat ătumora)ăcreşteăprinătraumatizareaăsubăoriceăform ăaătumorii,ăfacilitândămetastazarea.
Metastazarea,ăcaracteristic ăesen ial ăaăboliiăneoplazice,ăreprezint ăapari ia şi evolu ia
de focare secundare neoplazice, dezvoltate la distan ădeătumorileăprimitive;ămetastazeleăpotăfiă
precoceă(inducîndăsemneăcliniceăcare,ăuneori preced pe cele ale tumorilor primitive) sau tardi-
veă(complicândătabloulăclinicăalătumorilorăprimitive).ă
Metastazele trebuiesc diferen iate de cancerul sincron (dou ăcancereădiferiteăhistologică
ceă evolueaz ă înă acelaşi timp) sau de cancerul metacron (dou ă cancereă diferiteă histologică ceă
evolueaz ăunulădup ăaltul).
Înă completareaă acesteiă clasific riă trebuieă s ă consemn mă faptulă c ă exist ă oă categorieă
special ădeătumoriăcaracterizateăprintr-oămalignitateă“local ”,ăcareăevolueaz ăagresivălocal, dar
nu dau (sau dau rar) metastaze şiăsuntădenumiteătumoriă“borderline”;ăfieăsuntătumoriăbenigneă
histologic (spre exemplu mixoamele, papiloamele vezicale etc.) ce pot evolua invaziv, recidi-
vant, fie sunt tumori maligne histologic (cum este carcinomul bazocelular), care au o evolu ie
lentăinvaziv ,ărarămetastazant .
Căile de diseminare:
a) calea limfatică induce apari ia limfangitei neoplazice şi a adenopatiei neoplazice
(careăpoateăsauănuăs ăfieăînso it ădeăperiadenit ăneoplazic );ăcaleaădeădiseminareălimfatic ăesteă
o caracteristic ăaăcarcinoamelor;
b) calea sanguină (venoas ,ă arterial )ă reprezint ă modalitateaă ceă caracterizeaz ă
metastazarea carcinoamelor şiăsarcoamelor;ăpeăaceast ăcaleăaparămetastazeăînăficatăşi pulmon,
într-oăprim ăetap ă(caleaă venoas ă fiindăprioritar )ăpentruăcaăulteriorăceluleleătumoraleăs ăp -
trund ă înăcircula iaăgeneral ăarterial ,ăavândăpracticăaccesă laăoriceăorgan(metastazeleăapară înă
49
specialăînărinichiăcreier,ăos etc);
c)ăalteăc iădeămetastazareăaătumorilorămaligneăsunt:
- pe cale seroasă: seroasa peritoneal ă poateă fiă oă caleă deă diseminareă (metastazare)ă aă
unui cancer localizat la nivelul unui organ abdomino-pelvin (spre exemplu cancerul de ovar,
dar şiă cancerulă gastrică sauă cancerulă intestinului,ă dup ă ceă str bată pereteleă visceral,ă potă “îns -
mân a”ăseroasaăperitoneal ăcareădevineă“burat ”ădeămetastaze, precum şi marele epiploon care
parc ă“arăculege”ămetastazeleăperitoneale;
- pe cale naturală (de exemplu un cancer renal poate disemina metastaze la nivelul
ureterului sau vezicii urinare);
- prin “grefare” care se poate realiza prin contact direct: spre exemplu cancerul buzei
superioare se poateă“grefa”ăşiălaăbuzaăinferioar ;
- iatrogen, prină manopereă medicaleă careă nuă respect ă principiileă oncologiceă (biopsie,ă
punc ie, act operator etc.)
Clasificarea stadial ăaăcancerului,ădup ăsistemulăT.N.M.ă

Sistemul TNM, elaborat de Pierre Denoix (1943 – 1952) defineşte stadiul de evolu ie
alăunuiăcanceăutilizândătreiăparametri:ă
I. T – caracterizeaz ătumoraăprimar :ădimensiuni,ăextindereălocal ;ă
II. N – defineşte existen a sau nu a invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici;
III. M – precizeaz ăabsen a sau prezen a metastazelor.
Exist ăoăclasificareăpreterapeutic ă(TNM),ăcareăprecizeaz ăstadiulădeăevolu ie al tumo-
riiăînămomentulădiagnostic riiăacesteia,ăînainte de instituirea tratamentului şi una postoperato-
rieă(p.TNM),ăcareăreprezint ăevaluareaăintraoperatorieăaăstadiuluiădeăevolu ie a bolii neoplazi-
ce, inclusiv examenul histopatologic.
Fiecareădinăceiătreiăparametriăesteăsubdivizatăastfelăîncâtăs ăpermit ăevaluareaăprecis ăaă
evolu ieiăcancerului,ăînăvedereaăstadializ riiăacestuia.ăAstfel:ă
I.ăT.ă(tumoraăprimar ):
- Tis (o) - reprezint ăunăcanceră“inăsitu”;ătumoraănuăseăpoateădecelaăclinicăsauăimagistic;ă
nuăexist ăclinicăsemneălocaleădeătumor ăprimar ;
- T1-2-3-4 – defineşteăoătumor ădecelabil ăclinicăşi imagistic, apreciind inclusiv dimen-
siunile şi gradele progresive de evolu ieălocal ăaăacesteia;
- Tx – consemneaz ă faptulă c ă nuă s-auărealizatătoateăexamin rileă necesareăcunoaşterii
existen ei, dimensiunilor şi gradului de evolu ieălocal ăaătumorii.ă
II. N (starea ganglionilor limfatici):
- No – consemneaz ăfaptulăc ănuăs-a decelat invazia ganglionilor limfatici;
- N1-2-3-4 – informeaz ăasupraăpopul riiăneoplaziceăaăganglionilorălimfaticiăşi precizea-
z ăşi trepteleăcrescândeă(ganglioniăregionali-N1-2, juxtaregionali-N3 sau la distan -N4) de in-
vazie a acestora;
- Nx – atrage aten iaăasupraăfaptuluiăc ănuăs-auărealizatăexplor rileănecesareă(înăspecială
examenul histopatologic) pentru cunoaşterea invaziei neoplazice a ganglionilor limfatici.
III. M (metastaze):
- Mo – consemneaz ăabsen a metastazelor;
- M1 – informeaz ăasupraăprezen ei metastazelor;
- Mx – atrage aten iaăasupraăfaptuluiăc ănuăs-auăefectuatăexplor rileănecesareăcunoaşte-
rii existen ei sau nu a metastazelor.
50
Cunoaştereaăîn detaliu a celor trei parametri permite stadializarea bolii neoplazice ast-
fel:
- stadiul 0 – cuprinde: cancerulă“inăsitu”ă(Tis),ăTo,ăNo,ăMo;
- stadiul I - reprezint ăoătumor ăstrictă localizat ă laănivelulăorganuluiădeăorigineă şi se
caracterizeaz ăprin:ăT1, No (ăf r ăinvazieăganglionar ), Mo (absen a metastazelor);
- stadiul II – tumora cuprinde şi ganglionii limfatici regionali; se defineşte prin: T1-2,
N1 (careăreprezint ăinvadarea izolat ăaăganglionilorăregionali),ăMo (nuăexist ămetastaze);ă
- stadiul III – tumoraăesteăextins ăşiălaăorganeleă(structurileăanatomice)ăînvecinate:ăT 1-
2-3, N1-2 (adenopatieă neoplazic ,ăconfluent ,ă fixat ăaăganglionilorăregionali şi juxtaregionali),
dar lipsesc metastazele (Mo);
- stadiul IV – defineşte existen a metastazelor (N4 are semnifica ia unei metastaze) in-
diferentădeădimensiunileătumoriiăsauăgradulădeăinvazieăneoplazic ăaăganglionilorălimfatici:ăT 4
(sau oricare), N4 (sau oricare), M1 (prezen a metastazelor).
Gradulă deă malignitateă laă examenulă histopatologică ală tumoriiă esteă consemnată cuă “G”ă
(G1: bine diferen iat; G2: moderat diferen iat; G3: slab diferen iat; G4: nediferen iat)); aprecie-
reaă histopatologic ă dup ă aplicareaă unuiă tratamentă (medicamentosă sauă radiologic)ă seă noteaz ă
cuă “y”ă (ypT2pNopMo)ă iară dac ă esteă vorbaă deă recidiv ă seă marcheaz ă cuă literaă “r”ă
(rpT3pN3pMo).
Americană Jointă Comiteeă onă Cancer,ă 1992ă (dup ă Beahrsă O.H.)ă stadializeaz ă cancerulă
astfelă(precizândăc :ăT1: tumor ăcuădiametruăsubă5ăcm;ăT2:ătumor ăcuădiametruăpesteă5ăcm):
- stadiul Ia: T1N0MoG1;
Ib:T2N0M0G1;
- stadiul IIa: T1N0M0G2;
IIb: T2N0M0G3;
- stadiul IIIa: T1N0M0G3-4;
IIIb: T2N0M0G3-4;
- stadiul IVa: T1-2N1M0G1-4;
IVb: T1-2N0-1M1G1-4;
Clasificarea histogenetic ăaătumorilor

Dinăpunctădeăvedereăhistogeneticătumorileăseăclasific ăînăfunc ie de esutul de origine;
A. Tumori epiteliale
Celeămaiămulteătumoriăauăorigineăepitelial ăşi pot fi:
- benigne, apar inândăfieăstratuluiăepitelialăpavimentosăalăpielii, cunoscute sub denumi-
rea de papiloame (veruca vulgaris, condiloma acuminata, moluscum pendulum etc.), fie epite-
liului mucoaselor glandulare (digestive, genitale, respiratorii etc.), cunoscute sub denumirea
de adenoame sau polipi adenomatoşi sau glandulari:ăadenoameăgastrice,ăpolipoz ăintestinal ,ă
adenoame chistice ovariene, adenoame ale glandelor endocrine etc.
- maligne, denumite şi (adeno)carcinoame (carcinom gastric, tiroidian, prostatic etc.)
sau epitelioame (denumireă rezervat ă tumoriloră maligneă aleă epiteliuluiă pavimentosă stratificată
(epiteliom spinocelular, epiteliom bazocelular).
B. Tumori mezenchimatoase
Înăaceast ăcategorieăsuntătumorileăcareăîşiăauăorigineaăînă esuturile:conjunctiv, cartila-
ginos şi osos, precum şiăînămuşchii netezi sau stria i,ăînăseroaseleăcavit ilorăperitoneal ,ăpleu-
ral ,ă articulareă şiă meninge;ă deă asemeneaă facă parteă dină aceast ă grup ă şi tumorile esuturilor
51
limfatice şi hematopoetice. Şi aceste tumori sunt benigne şi maligne:

- tumorile mezenchimatoase benigne sunt reprezentate de: fibrom, lipom, osteom,
leiomiomă(tumor ăbenign ăcuăorigineă înă muşchiulă neted),ărabdomiomă(tumor ăbenign ăapar i-
nândămuşchiuluiăstriat),ămixomă(careăîşiăareăorigineaăprobabil ăînăincluziileădeă esut embrionar,
dar poate proveni şiădinămetaplaziaămucoid ăaă esutului conjunctiv), hemangiom, limfangiom;
- tumorile mezenchimatoase maligne, cunoscute sub denumirea de sarcoame, reprezin-
t ă aproximativă 20%ă dină tumorileă maligne,ă avândă predilec ieă pentruă vârsteleă tinere:ă
fibrosarcom, liposarcom, condrosarcom, osteosarcom, leiomiosarcom, rabdomiosarcom,
hemangiosarcom, limfangiosarcom, mezotelioame maligne, sarcoame sinoviale, sarcoame ale
meningelui (sarcomul cu celule polimorfe). Totădinăaceast ăcategorieă facăparteă leucemiile şi
limfoamele maligne.
C. Tumori mixte epitelio-mezenchimatoase
Aceast ă grup ă cuprindeă entit iă neoplaziceă înă careă proliferareaă tumoral ă intereseaz ă
atâtă esutulăepitelialăcâtă şi esutulăconjunctiv:ăadenofibromulă mamar,ă(formaăgigant ăesteăcu-
noscut ă subă denumireaă deă tumor ă filod ),ă adenomulă pleomorfă ală glandeloră salivare etc.ă Înă
aceast ă categorieă foarteă rară seă întâlnescă tumoriă maligneă mixte,ă carcino-sarcoameă (pl mâni,ă
glandaămamar ,ăorganeăgenitaleăfeminine,ăc iăurinare etc.)
D. Tumori de origine neuroectodermică
Înăaceast ăcategorieăsuntăcuprinse:
- tumorile esutuluiă nervosă careă suntă deosebită deă graveă cândă seă dezvolt ă înă sistemulă
nervos central, într-oă cavitateă închis ă înă care,ă chiară şiă formeleă benigneă potă fiă graveă datorit ă
fenomenelor de compresiune: meduloepiteliomul, meduloblastomul, neuroblastomul,
ganglioneurinomul, tumorile gliale benigne (astrocitom, ependimom, oligodendrogliom etc.);
- tumorile glandei epifize (pinealocitoame-benigne, pinealoblastoame-maligne) pre-
cum şi tumorile nervilor periferici (neurinom, schwannom, neurofibrom – formaăgeneralizat ă
esteăcunoscut ăsubădenumireaăde neurofibromatoza Reckinghausen etc.);
- tumorileămelaniceăsuntătumoriăneuroectodermiceăcareăîşiăauăorigineaăînăceluleleăme-
lanice din piele şi unele mucoase (bucal ,ăanal ).ăFormaăbenign ăesteăcunoscut ăsubădenumi-
reaădeă“nev”ă(nevădermic,ănevăpigmentar,ănevăbalonizant,ănevulăalbastru,ănevăaureolatăSutton).
Formaă malign ă esteă reprezentat ă deă melanomulă malign,ă cuă oă evolu ieă foarteă grav ă datorit ă
apari iei precoce şi extinse a metastazelor;
- tumorileăAPUDă(AmineăPrecursorăUptakeăandăDecarboxylation),ăreuniteăsubăaceast ă
denumireădeăPearceăînă1986,ăcuprindeătumoriă(probabilădeăorigineăneuroectodermic )ăaleă“sis-
temuluiăendocrinădifuz”ă(enterocromafinomul,ăinsulinomul,ăgastrinomul),ăuneoriăasociateăîntreă
ele, asocia iiăcunoscuteăcaăadenomatoz ăendocrin ămultipl ătipăIă(sindromăWerner)ăsauătipăIIă
(sindromul Sipple);
E. O categorie aparte o constituie tumorile disembrioplazice sau teratoamele. Sunt
tumoriăalc tuiteădin esuturiăimature,ăcareăîşiăp streaz ăcaracterulăembrionar:ăfieăsuntăformateă
dintr-un singur fel de esută embrionară (teratoameă histioide),ă fieă suntă alc tuiteă dină maiă multeă
esuturi cu origine ecto- sauă endodermic ă şiă mezodermic (teratoame organoide: chisturi
dermoide, chisturi branhiale etc.), fie sunt formate din toate cele trei foi e embrionare
(teratoameăorganismoide),ăfieăsuntănumaiădeăorigineămezodermic ă(nefroblastomulăsauătumoraă
Wilms).Uneoriătumorileăteratoideăauăoăstructur ăhistologic ănetădiferit ădeăaăorganuluiăînăcareă
seădezvolt ă(coristoame)ăsauăseăformeaz ăprinădezvoltareaăexagerat ăaăuneiăcomponenteătisula-
re a organului respectiv (hamartomul).
52
DIAGNOSTICUL TUMORILOR
Diagnosticulătumorilorătrebuieăs ăfieăprecoce,ăesteăsugeratădeăexamenulăclinic, exame-
nul imagistic şi de laborator şi este confirmat (precizat) de examenul anatomopatologic (mi-
croscopic).
Examenul clinic începeăcuăanamnaza,ăinsistându-se asupra debutului şiămodalit ii de

evolu ieă(peălâng ăantecedente,ăcondi ii de via ăşi munc ,ăobiceiuriătoxiceăetc.).
Cunoscându-seăfaptulăc ătumorileămaligneăauăoălung ăvia ă“clandestin ”,ăasimptoma-
tic ,ătrebuieăacordat ăoăaten ieămaxim ătuturorăsemnelor,ăchiar şi celor mai mici, aparent ne-
semnificative,ă înăgenerală ignorateădeăbolnav. Durereaăcareăaduceă bolnavulă laă medică apareă înă
generalătardiv,ăfiindădeterminat ădeăoăeventual ăcompresiuneănervoas ,ăsuprainfec ie sau ulce-
ra ie.
Dup ă examenulă completă ală bolnavuluiă careă poateă depistaă oă forma iuneă tumoral ă (su-
perficial ăsauăprofund ), se face un examen local insistent al forma iunii depistate şi al regiu-
niiă înă careăaceastaăseăafl . Seăprecizeaz :ă forma,ăvolumul,ădimensiunile,ăculoareaă şi aspectul
tegumentelor suprajacente la inspec ieă(sauăalătumoriiădac ăeăsuperficial ,ăexpus ),ă mobilita-
tea, consisten a,ăsensibilitatea,ătemperaturaălocal ,ădelimitareaădeă esutele vecine, friabilitatea
unei tumori superficiale (sângereaz ăuşor la atingere sau nu).
Laăexamenulăregiuniiăînăcareădepist măoătumor ăintereseaz ăînăprimulărândădepistareaă
adenopatiilor loco-regionale sau la distan ,ăexisten a sau nu a compresiunii asupra organelor
vecineă (ună segmentă ală tubuluiă digestiv,ă c iă biliareă extrahepatice,ă vase etc.), iară dac ă tumoraă
esteăsituat ălaăună membru,ăseă vaă examinaăaspectulă membruluiărespectivă atâtăînă avalăcâtăşiă înă
amonte, cercetându-seă pulsulă distală deă tumor , precum şi starea sistemului venos, aspectul
muşchilor, osului, tendoanelor şi reflexele osteotendinoase.
Examenulă clinicăgeneral,ăpeă lâng ădepistareaătumoriiă şi a consecin elor locoregionale
ale acesteia,ăcerceteaz ăeventualaăexisten ăaămetastazelorădecelabileăclinicăşi poate eviden ia
oăsuit ădeăsemneăcunoscuteăcaăsindromul de impregna ieăneoplazic (careătr deaz ăexisten a
cancerului):
1.ăasteniaăfizic ăşiăintelectual ;
2. inapeten a sau/şi modificarea apetitului (inclusiv dispari ia dorin ei de a fuma, de a
consuma carne, modificarea obiceiurilor alimentare etc.);
3.ăsc dereăponderal ăsemnificativ ,ăf r ăoăexplica ieăevident ;
4. existen aăunuiăsindromăanemicăf r ăoăcauz ăcompletăelucidat ;
5.existen a unor sindroame neurologice, dermatologice, endocrine, osteoarticulare,
tulbur riă aleă cuagul rii (tromboflebiteă migratoriiă sauă hemoragii),ă cunoscuteă înă generală subă
denumireaădeăsindroameăparaneoplaziceă(generateădeăeliberareaădeăc treăceluleleăneoplazice a
unor substan eădeătipăhormonalăsauătoxine,ăal turiădeămecanismeăimunopatologiceăincompletă
elucidate sau factori caren iali).
Examenul paraclinic
Avândă înă vedereă faptulă c ă oă tumor ă poateă aveaă oă lung ă “via ă clandestin ”,ă
asimtomatic ălaădebut,ăexamenulăparaclinicăprecoceăşi competent conceput este cel care trebu-
ieăs ăconfirmeăexisten a tumorii şi s ăcertificeăbenignitateaăsauămalignitateaăacesteiaăprinăexa-
mene imagistice, examene de laborator şi examen histopatologic (singurul care poate preciza
naturaăbenign ăsauămalign ăaăuneiătumori).
53
Examenul imagistic:
- ecografia ofer ădateăprivindălocalizarea,ăforma,ădimensiunile,ăvolumul,ărapoarteleăcuă
structurile vecine (eventual compresiuni asupra elementelor anatomice adiacente); poate oferi
rela iiăprivindăstructuraăchistic ăsauăsolid ăaătumoriiăprecumă şi date referitoare la vasculariza-
ia acesteia (eco-Dopler); poate vizualiza existen a metastazelor şi poate ghida efectuarea unei
biopsii; este deasemenea utilizat ăşiăcaăoămetod ădeăscreening;ă
- radiologia simpl ă sauă utilizândă substan eă deă contrastă poateă localizaă oătumor ,ă rele-
vândăoătumefiereăaăzoneiăundeăaceastaăseădezvolt ,ăeventualeăcalcific ri,ădiferen e de densitate
sauăimaginiăspecificeă(liz ăosoas ăsauăosteocondensare,substan ăradioopac ăceăocoleşte tumo-
ra etc.); deşi este o explorare conven ional ăşiăaccesibil ă nuătotdeaunaăofer ădateăcerte,ăfiindă
necesare şiăalteăexplor riăcomplementare;
- scintigrafia este un examen radioizotopic ce poate decela o hipercaptare a izotopilor
radioactiviă înă sarcoameleă esuturiloră moi,ă înă metastazeleă osoaseă sauă înă tumorileă
hipervascularizate, oferind informa ii privind localizarea, structura şi func ia tumorii; poate
deasemenea eviden ia prezen a necrozei;
- angiografia selectivă ofer ădateăpre ioase privind vasculariza iaăarterial ăaătumorilor,ă
existen aăeventual ăaăleziunilorăvasculare,ămalforma ii sau anevrisme arteriovenoase etc.; arte-
riografiaăpoateăfiăutilizat ă şiă înă scopăterapeutic,ăefectuându-seăemboliz riăarterialeăsau admi-
nistrare de citostatice;
- tomografia computerizată ofer ă celeă maiă pre ioase informa ii privind dimensiunea
exact ăaătumorii,ărela iile acesteia cu toate forma iunileăhistologiceădinăvecin tateă(vase,ănervi,ă
organe din jur), existen aăeventual ăaă metastazelor ganglionare regionale sau la distan ăpre-
cum şi existen aămetastazelorăviscerale,ăchiarăînăfazeăincipiente;ăpoateădeasemeneaăghidaăefec-
tuarea unei biopsii;
- rezonanţa magnetică nucleară reprezint ăoăinvestiga ieăimagistic ădeăvârf,ăfiindăsupe-
rioar chiar şi tomografiei computerizate prin acurate ea şi precizia detaliilor intratumorale şi
a efectelor acesteia asupra esuturilor din jur; este foarte pre ioas ă înă apreciereaă rezultateloră
postoperatorii,ă putândă relevaă eventualeă tumoreteă rezidualeă sauă apari iaă recidiveloră chiară înă
faze incipiente;
- endoscopia localizeaz ăşiăvizualizeaz ătumorileălaănivelulătubuluiădigestivăşi a glande-
lor sale anexe, a aparatului respirator, a aparatului urinar şi genital, oferind informa ii valoroa-
seăcuăprivireălaăm rimea şiăaspectulă“deăsuprafa ”ăalăacestora, gradul lor de friabilitate şiăsân-
gerare la atingere, precum şi rela iile anatomopatologice şiăfiziopatologiceăcuăorganulăînăcareă
seă dezvolt ; areă mareleă avantajă prină faptulă c ă poateă prelevaă biopsie,ă singuraă explorare care
poate confirma un cancer (nu-lăpoateăîns ăinfirma).
Examenul histopatologic reprezint ăinvestiga iaădecisiv ăînăceeaăceăpriveşte diagnos-
ticul pozitiv (şi diferen ial)ăalătumorilor;ăaceast ăexplorareăseăpoateăfaceăprinămaiămulteămeto-
de:
- puncţia-biopsie (aspiratoare) careă esteă unanimă admis ,ă prezentândă multeă avantaje:ă
este pu inătraumatizant ,ăputându-seăefectuaăsubăanestezieă local ,ănuă modific ăaproapeădelocă
esutulă tumorală (careă r mâneă intactă actuluiă chirurgicală definitivă şi permite imediat eventuala
iradiereălocal ),ăesteăpu in costisitoare iar prin aspira ia esutuluiătumoralăseăevit ăîns mân ri-
le secundare, metastazante şiăseăofer ăsuficientămaterialăpentruădiagnosticulăpozitivă(prinăexa-
menă deă microscopieă optic ă şiă electronic ,ă imunohistochimieă şi studii citogenetice etc.); cu
aceast ătehnic ăseăob inărezultateăînă80-90% din cazuri, propor iaăputândăfiăîmbun t it ăprină
54
ghidareaăecografic ăsauăcuăajutorulătomografieiăcomputerizate;
- biopsia incizională seă utilizeaz ă atunciă cândă punc ia-biopsie nu se poate utiliza sau
rezultateleăeiănuăsuntăcerte.ăInciziaăseăpractic ăînăaxulălongitudinalăalătumorii,ănuătrebuieăs ăfieă
preaă lung ă dară suficient ă pentruă aă puteaă prelevaă cuă certitudineă esut tumoral reprezentativ
(aproximativă1ăcm);ătrebuieăs ănuăproduc ăleziuniăcuăurm riăfunc ionale,ăs ănuăîmpiediceăefec-
tuareaăulterioar ăaăinterven iei chirurgicale curative şiămaiăalesăs ăreduc ălaăminimumăconta-
minareaăneoplazic ăaă esuturilor traversate;
- excizia-biopsie reprezint ăbiopsiaăideal ădarăseăpoateăaplicaădoarăînătumoriămiciăcareă
potăfiăexcizateăînă esutăs n tos;ăpoateăr mâneă(deămulteăori)ăunicaăopera ieăatunciăcândăinfirm ă
diagnosticul de cancer şiărealizeaz ădezideratulăterapeutic;
- biopsia extemporanee intraoperatorie seă impuneă oriă deă câteă oriă exist ă suspiciunea
uneiătumoriămaligneăpentruăc ărezultatulăexamenuluiăhistopatologicădicteaz ăamploareaăinter-
ven ieiăchirurgicale;ădeăaceeaăpeălâng ădateleăcliniceăcompleteăaleăbolnavului,ămediculăanato-
mopatologătrebuieăs ăaib ăoăexperien ăbogat ăînăpracticareaăacestei tehnici.
Examenul citologic al produselor biologice recoltate (secre ii, excre ii, umori, exsuda-
te),ăeliminateăpeăcaleănatural ăsauărecoltateăprinăpunc ieăaspirativ ,ăvorăfiăexaminateălaămicro-
scopulăoptic,ădup ăoăeventual ăpreparareă(concentrareăprinăcentrifugare, filtrare etc) şi colorare
peălam ăprinădiferiteămetode:ăMay-Grunwald-Giemsa,ăPapanicolau,ăhematoxilin -eozin etc..
Examenul citologic eviden iaz ăatipiileăcelulelorăcanceroaseăşi surprinde deasemenea modifi-
c rileă displaziceă uşoare, moderate sauă severe,ă ultimeleă atr gândă aten ia asupra unei posibile
transform riămaligne.ăBabeş - Papanicolau şi Traut (1941) au propus un sistem de evaluare al
modific rilorăcitologice,ăcunoscutăsubădenumireaădeăfrotiulăBabeş-Papanicolau:
Tipul I - normal (absen a atipiilor celulare);
Tipul II - inflamator (prezen a celulelor caracteristice procesului imflamator, regenerator);
Tipul III - suspect (celule atipiceăcaracterizândăoădisplazieăsever );
Tipul IV - probabil malign (prezen a celulelor maligne rare);
Tipul V - sigur malign (prezen a celulelor neoplazice izolate sau grupate).
Aceast ămetod ăseăaplic ădină1971ăsubăformaăexamin rilorăcitologiceădeămas ă(scree-
ning),ăînăvedereaădepist riiăprecoce,ăînăfaz ăasimtomatic ăaăcancerului,ăînăspecial a neoplas-
mului deăcolăuterin.ăPrezint ădezavantajulăc ăesteămaiăpu inăprecis ădecâtăexamenulăhistopato-
logic, motiv pentru care diagnosticul citologic de malignitate trebuie confirmat prin examenul
histopatologicălaăparafin .
Examenul histopatologic la parafină a tumorii extirpateăînăîntregime,ăreprezint ăexplora-
reaăceaămaiăconcludent ,ăoferindădiagnosticulăcertăalătumoriiăexaminate,ărezultateleăluiădictândă
conduitaăterapeutic ă(radio-chimioterapie, eventual interven ii chirurgicale complementare).
Examenul de laborator
Examenul de laborator deşi pu in specific, poate detecta un proces neoplazic:VSH şi
fosfatazaă alcalin ă (osteosarcom)ă potă fiă crescuteă înă tumorileă neoplaziceă dară valorileă acestoraă
cresc şiăînăproceseleăinflamatorii;ăsuntăutileădeasemeneaăhemoleucogramaă(care poate eviden-
ia un sindrom anemic secundar unui proces neoplazic), probele hepatice (care pot atrage
aten ia asupra existen eiămetastazelorăhepatice),ăfosfatazaăacid ă(careăpoateăcreşteăînăcancerulă
deăprostat );ădeăoăimportan ădiagnostic ădeosebit ăsuntă“markerii”ătumorali,ăprezen a lor fiind
caracteristic ă diferiteloră tipuriă deă tumoriă neoplazice:ă alfafetoproteinaă (cancerulă hepatic,ă
teratoame ovariene sau testiculare), antigenul carcinoembrionar (cancer al tubului digestiv,
cancerul pancreasului), antigenul carcinoprostatic (cancerul prostatei), gonadotrofina corio-
55
nic ă (coriocarcinom),ă izoenzimaă Reagonă (cancerulă osos),ă Serotoninaă (tumorile carcinoide),

antigenul fetal sulfoglicoproteic (cancer gastric), alfa-2-H-fetoproteina (cancer hepatic, he-
mopatii maligne, nefroblastom), beta-S-fetoproteinele (cancer hepatobiliar, gastric, leucemii),
gama-fetoproteinele, precum şi vimentina, desmina şi actinele (tumorile muşchiului cardiac şi
neted visceral), miozina, titina şi mioglobina (tumorile esutului muscular scheletic),
sinaptofizina şi periferina (crescuteă înă tumorileă esutului nervos), proteina S100 (tumorile
melanocitare, sarcoame), keratinele (tumori ale celulelor epiteliale, dar şi sarcom sinovial) etc.
Geneticaămolecular ăşi citogenetica pot detecta anomaliileăcromozomialeăexistenteăînă
majoritatea tumorilor: transloca ii cromosomiale tumor-specifice, transloca ii variabile, cro-
mozomiă inelari,ă cromozomiă “marker”ă gigan i, abera ii cromosomiale multiple, abera ii cro-
mozomiale secundare progresiei tumorale. Poate fi deasemenea eviden iat fenomenul de acti-
vareăaăunorăgeneăcapabileăs ătransformeăcelulaănormal ăînăcelul ăcanceroas ă(auăfostădescriseă
aproximativ 70 de oncogene: c-myc, c-fms, H-ras-1 etc.) precum şi eviden ierea de gene su-
presoare tumorale (p53 pentru esuturile moi etc.).
Tratamentulătumorilorăesteăindividualizatăînăfunc ie de natura acestora şi de pacient.
Tumorile benigne beneficiaz ădeăabla iaăchirurgical ăînă esutăs n tos,ăcuăsauăf r ădre-
najulă cavit ii restante, urmat ă obligatoriuă deă examenulă histopatologic;ă recidivaă esteă dat ă deă
extirpareaăincomplet ăsauădeămalignitateaătumoriiăextirpate.
Tratamentulăchirurgicalăalătumorilorăbenigneăseăimpuneăcândăaparătulbur riăfunc ionale
aleăorganelorăvecine,ăcândăexist ăpoten ial evolutiv malign sau incert. Tumorile benigne nu se
opereaz ăcândăpacientulăesteăînăvârst ,ăînăcondi ii biologice şi patologice precare.
Tumorile maligne beneficiaz ădeătratamentăcomplex,ăadecvatăstadiuluiădeăevolu ie.
Tratamentul chirurgical trebuieăs ăfieăprecoceăşiăradical,ăs ăextirpeătumoraăînă esut s -
n tosăîmpreun ăcuăinvaziaăganglionar ăloco-regional ăşi abla ia eventualelor metastaze; poate
fi preventiv, cu inten ieăpaleativ ăsauădeăradicalitate.
Tratament oncologic (radiochimioterapia) poate precede sau succede actul operator,
sauăpoateăfiăatâtăpreoperatorăcâtăşi postoperator.
Foloseşteăurm toareleătehnici:
- radioterapia cu raze x, cu raze gama sau cu electrozi şi raze beta. Radiosensibilitatea
tumoriiăesteăînăfunc ie de sensibilitatea celulelor neoplazice la oxigen (celule bine oxigenate,
sunt de 2-3ăoriămaiăsensibileădecâtăceluleleăanoxice);ăsensibilitateaălaăiradiereăesteăşi func ie de
vârstaăceluleloră neoplazice,ădeădiametrulătumorii,ădeăgradulădeăexpunereaăală acesteiaă(câtădeă
superficial ăesteătumora)ăprecumăşiădeătipulădeăcanceră(exist ătumoriăradiosensibileăşi radiore-
zistente);
- chimioterapia utilizeaz ă citostaticele;ă acesteaă prezint ă dezavantajulă c ă dozaă
tumoricid ăesteăaproapeădeădozaătoxic ăpentruă esuturile normale, determinândămultipleăefecteă
secundare (anemie, leucopenie, trombocitopenie, alopecie, gre uri, imunodepresie etc.). Sunt
utilizate: antimitotice (Vinblastina, Vincristina), antimetaboli i (Metotrexat, 5-Fluoro-Uracil);
agen i alkilan i (Ciclofosfamida, Tiotepa), antibiotice citostatice (Adriamicina, Bleomicina,
Mitomicina), Girostan etc.;
- hormonoterapiaăutilizat ăînă“tumoriăhormonodependente”ă(spreăexempluăînăcancerulă
deăsânăsuntăutiliza iăhormoniăandrogeni,ăînăcancerulădeăprostat ăhormoniăestrogeni etc.);
- imunoterapia,ă bazat ă peă antigenitatea celulei neoplazice poateă fi:ă nespecific (utili-
zândăactivatoriăaiămecanismuluiădeăap rare:ăBCG,ăCorynebacteriumăparvum etc)ăsauăspecific ă
56
activ ă(T.S.T.A.:ătumor-specificătransplantationăantigens),ăprovocândădinăpartea organismului

unăr spunsăspecificăimunăantitumoral,ăprinăvaccinareăcuăceluleăsauăantigeniătumoraliăsauăimu-
noterapieă specific ă pasiv ,ă realizat ă prină administrareă deă celuleă imuno-competente sau ser
imuno-competent bolnavului neoplazic.
Utilizarea interferonului (imunomodulator, antiproliferativ, antiviral) a indus regresiu-
neătumoral ăînăcancereleămamareăavansate,ămielomămultipluăşi limfoame maligne iar factorul
de transfer (extract dializat din leucocite care induce o reac ieăimun ăprimitorului)ăaădetermi-
natăregresiiătumoraleăînămelanomulămalignăşi sarcomul osteogen;
Terapiaă metabolic ă presupuneă utilizareaă unoră produseă naturaleă existenteă înă corpulă
omenesc (substan eă minerale,ă vitamine,ă înă specialăvitaminaăC,ăenzime,ăaminoacizi etc.) care
induc creşterea rezisten ei fizice şiă imunologiceă aă organismului;ă esteă utilizat ă caă oă metod ă
adjuvant ,ăînăcompletareaăcelorlalteăterapii.
Tratament medical general adresat multiplelor disfunc ii ale pacientului cu cancer,
presupuneăreechilibrareaă hidroelectrolitic , acidobazic ăşiă nutritiv ăpeă bazaăunuiă examenăcli-
nic avizat şi a investiga iilor de laborator complexe şi repetate.
Înăcancerătratamentulăesteăcomplexăşi adecvat stadiului de evolu ie;ăpeălâng ătratamen-
tul medical general şiăterapiaămetabolic ,ătratamentul pe stadii de evolu ieăînăcancerăseăpoateă
sintetiza astfel:
- stadiulă 0,ă I:ă beneficiaz ă deă tratamentă chirurgicală (exerez ă larg ,ă înă esut sanatos),
ob inându-se vindecarea;
- stadiulăII:ăbeneficiaz ădeătratamentăchirurgicalăasociatăunuiătratamentăoncologic judi-
cios conceput (radiochimioterapie preoperatorie şi postoperatorie)ălaăcareăseăadaug ăimunote-
rapie şiă hormonoterapieă(înăcancereleă hormonodependente),ăconduceă laă vindecareaăpacientu-
lui;
- stadiulă III:ă beneficiaz ă deă tratamentă oncologică (radiochimioterapieă preoperatorieă înă
scopulăreconvertiriiătumoriiăc treăstadiulăII,ăstadiuăcareăpermiteătratamentulăchirurgicalăcuăin-
ten ieădeăradicalitateăprinăexerez ălarg ăînă esutăs n tos)ăurmat ădeăradiochimioterapieăposto-
peratorie şi imunoterapie, ob inându-se vindecareaăînăpropor ie de 70- 80 % din cazuri;
- stadiul IV: tratamentul chirurgical este paleativ şiăseăasociaz ătratamentuluiăoncolo-
gic (radiochimioterapie preoperatorie şi postoperatorie), imunoterapie, hormonoterapie etc;
propor iaădeăvindecareăînăacestăstadiuănuădep şeşte 10 – 20 % din cazuri.
Recidivele se definesc prin apari iaă precoceă sauă tardiv ă aă unoră focareă neoplaziceă deă
acelaşi tip cu tumora ini ial ,ădup ătratamentulămedico-chirurgical radical (extirparea, abla ia
terapeutic ăcomplet )ăalătumorii.ă
Unăbolnavătratatădeăcancerăesteăconsideratăvindecatăatunciăcândădup ăunăintervalădeă5-
10ă aniă dup ă terminareaă tratamentuluiă nuă maiă apară semneleă uneiă recidiveă locale,ă metastazeă
ganglionare sau viscerale, pemi ândăreîncadrareaăsocial ăaăbolnavului.ă
57
4. ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC,
ACIDO-BAZIC ŞI NUTRITIV
Constan aă mediuluiă internă areă ună rolă capitală înă desf şurarea proceselor biologice
celulare.ăOriădeă câteăori,ăechilibrulă biologicăalăorganismuluiă esteăperturbat,ăseă declanşeaz ăoă
serieădeă „mecanisme"ăcareărestabilescăacestăechilibru,ă înă general aceleaşi mecanisme care înă
mod curent men inăstareaădeăs n tateăaăorganismului.
În mod didactic vorbim despre echilibrul hidro-electrolitic, acido-bazic şi nutritiv;
fiecare dină acesteă 3ă mariă compartimenteă esteă guvernată deă legiă proprii,ă aă c roră cunoaştere
permiteăîn elegerea func ionalit ii lor.
ECHILIBRUL HIDRO-ELECTROLITIC
Laă adultă apaă total ă aă organismuluiă reprezint ă 5oă – 70% din greutatea corpului (cu o
medie de 60% la b rba i şi 50% la femei), propor iaăsc zândăodat ăcuăînaintareaăînăvârst :ălaă
noulăn scutăapaăreprezint ă70-80%, la un an propor iaăscadeălaă65%ăpentruăcaălaăvârsteăînain-
tateăapaăs ăreprezinteă50%ădinăgreutateaăcorpului.ăCuăcâtăpacientulăesteămaiăgrasăcuăatâtăacestă
procent este mai mic.
Înăorganismăapaăesteădistribuit ăîntr-unăcompartimentăintracelular,ăînămedieăintr-o pro-
por ie de 33% şiă ună compartimentă extracelulară înă propor ie de 27% din greutatea corpului,
compartimentăalc tuitălaărândulăluiădintr-un sectorăintravasculară(reprezentatădeăplasm ăînăpro-
por ie de 5% din greutatea corpului) şi un sector extravascular (22% din greutatea corpului)
compus din: lichidul intersti ial şiălimf ă(12%),ălichidulăcareăhidrateaz ăfibreleăconjunctive,ăînă
special colagenulă(înăpropor ie de 9%) şiălichidulădeăpasajătranscelulară(situatăînăcavit ile ple-
ural ,ăperitoneal ,ăsinovialeăşiălichidulăcefalorahidian,ăreprezentândăînătotală1%ădinăgreutateaă
corpului).
Limita dintre compartimentul intracelular şi cel extracelular este reprezentat de
membranaăcelular ăiarălimitaădintreăsectorulăintravascularăşiăcelăextravascularăesteărealizat ăde
membranaăcapilar .
Fiec ruiă compartimentă îiă esteă caracteristic ă oă anumit ă compozi ieă electrolitic :ă astfelă
înă compartimentulă intracelulară predomin :ă potasiu,ă magneziu,ă fosfa ii şiă proteineleă iară înă
compartimentul extracelular, ionii de sodiu (136-145 mEq/l), ionii de clor (103 mEq/l) şi ionii
de bicarbonat (27 mEq/l).
Circula iaă apeiă întreă compartimenteă esteă determinat ă deă presiuneaă osmotic ă efectiv ă
dintreă compartimenteă înă scopulă egaliz riiă rapideă aă osmolarit ii diferitelor compartimente;
osmolaritateaă reprezint ă concentra iaă deă particuleă osmotică active,ă exprimateă înă osmoli/litru:ă
1O/lăreprezint ăosmolaritateaăuneiăsolu ii care con ine o molecul -gram (1 mol) de substan ă
nedisociabil ă laă 1ă litruă deă solu ieă (spreă exempluă 1ă molă deă glucoz ă careă areă 180ă deă grameă
dizolvată într-ună litruă deă ap ă ofer ă oăosmolaritateădeă 1ă O/lă sauă 1000ă mO/lă peă cândă 1ă molă deă
NaClădizolvatăîntr-unălitruădeăap ,ădisociaz aproapeăcompletăînăioniădeăNa+ şi Cl- şiădetermin ă
58
oă osmolaritateă deă 2ă O/l.ă Presiuneaă osmotic ă aă unuiă compartimentă (generat ă deă concentra ia
particuleloră osmotică activeă careă nuă trecă prină membraneleă ceă delimiteaz ă acelă compartiment)ă
reprezint ă presiuneaă pe careă oă exercit ă asupraă membraneiă separatoareă fluxulă deă ap ă careă vaă
egalizaă osmolaritateaă peă celeă dou ă fe e ale membranei ; sodiul este cationul principal al
compartimentuluiă extracelulară (143ă mEq/l)ă pentruă careă membranaă celular ă areă oă
permeabilitate redus ,ă determin ă presiuneaă osmotic ă efectiv ă asupraă membraneiă celulare.ă
Creşterea concentra ieiăionuluiădeăsodiuăînăcompartimentulăextracelularăvaădeterminaătrecereaă
apeiă spreă compartimentulă extracelulară înă scopulă echilibr riiă presiuniiă osmoticeă dintreă
compartimente, conform legii echilibrului osmotic (presiuneaă osmotic ă aă lichiduluiă dină
compartimentulăextracelularăesteăegal ăcuăpresiuneaăosmotic ăaălichiduluiădinăcompartimentulă
intracelular); concentra iaă ionuluiă deă Naă (careă reprezint ă 95%ă dină cationiiă extracelulari)
realizeaz ă practică presiuneaă osmotic ă înă compartimentulă extracelular,ă Na + fiind denumit şi
“agentulă deă circula ie”ă careă dirijeaz ă circula iaă apeiă deă laă ună compartimentă laă altul.ă Înă al i
termeniă aceast ă legeă poateă fiă formulat ă astfel:ă concentra iaă cationiloră extracelulariă (înă
principalăNa)ăesteăegal ăcuăconcentra iaăcationilorăintracelulariă(înăprincipalăK);ădarăcantitateaă
total ădintr-oăanumit ăsubstan ădizolvat ăesteăoăconstant ăspecific ăorganismuluiăşi pentru a o
aflaătrebuieăs ăfacemăprodusul dintre concentra ia substan ei respective şiăvolumulăînăcareăesteă
distribuit .ăRezult ăc ăpentruăacelaşiăcompartiment,ăvolumulălichiduluiăînăcareăesteădistribuit ă
substan a şi concentra ia acelei substan eăsuntăînărela ie invers propor ional .ăModific rile de
volumă seă determin ă prină m surareaă greut ii pacientului, iară modific rileă deă concentra ie a
unei substan e (sodiu etc.)ăseădetermin ăcaăatareăînăserulăacestuiaă(ionograma).
Aă douaă legeă careă guverneaz ă echilibrulă dintreă celeă dou ă compartimenteă esteă legea
neutralit ii electrice conformă c reia pentru acelaşi compartiment suma tuturor cationilor
esteă egal ă cuă sumaă tuturoră anionilor din compartiment, respectiv C+ = A-; astfel pentru
compartimentul extracelular unde principalul cation este sodiu (ceilal i cationi fiind cantitativ
nesemnificativi din punct de vedere osmotic), pentru acelaşi volum, concentra ia ionilor de
sodiuă trebuieă s ă fieă egal ă cuă sumaă dintreă concentra ia ionilor de clor şi bicarbonat; ceilal i
anioni sunt prezen iă înă cantitateă foarteă mic ă şiă nuă prezint ă importan ă dină acestă punctă deă
vedere): [Na+] = [Cl-] + [HCO3-].
Rezult :ă
- concentra iaă ioniloră deă sodiuă esteă înă rela ie direct propor ional ă cuă aă celoră deă clor:ă
[Na+] / [Cl-] = 143/103 = K (constant);
- concentra ia ionilor de sodiuă esteă înă rela ie direct propor ional ă cuă aă celoră deă
bicarbonat: [Na+] / [HCO3-] = 143/27 = K (constant);
- concentra ia ionilor de bicarbonat şiă aă celoră deă cloră suntă înă rela ie invers
propor ional :ă[HCO3-] x [Cl-] = K (constant).
Pentruă sectorulă intravasculară presiuneaă osmotic ă efectiv ă esteă dat ă deă proteineleă
plasmatice pentru care endoteliul vascular este impermeabil şiăpoart ădenumireaădeăpresiuneă
coloidosmotic ă sauăpresiuneaăoncotic ,ăavândăoăvaloareădeă28ămmHg;ăpresiuneaăoncotic ăseă
afl ă înăechilibruăcuăpresiuneaă hidrostatic ,ă împreun ă controlândă schimburileătranscapilareădeă
fluide şi electroli i. Edemul intersti ială poateă apareă înă condi iile creşterii presiunii capilare
hidrostatice şiăsc deriiăpresiuniiăoncoticeăînăcondi iile creşteriiăpermeabilit ii capilare pentru
proteineă (careă trecândă înă intersti iu induc creşterea presiunii oncotice a acestuia), la care se
adaug ăcircula iaădificil ăsauăchiarăblocajulăcircula iei de drenaj limfatic.
59
Mecanismele de control şi reglare ale echilibrului hidrio-electrolitic

Aportul de apă esteăreglatăprină„senza ia de sete" care este expresia excita iei centrului
seteiădinăhipotalamus;ăstimulareaăacestuiăcentruăapareăînăcondi iileădeshidrat riiăcelulareăcareă
seă produceă oriă deă câteă oriă creşte presiuneaă osmotic ă înă compartimentulă extracelulară (spreă
exemplu existen aăunuiăaportăexcesivădeăNaClăsauăsurvenireaăuneiăpierderiădeăap ăînăexcesăfa ă
deăNa).ăÎnămodănormalăunăb rbatădeă70ădeăKgăareăunăaportăexogenă(alimentar)ădeăaproximativă
2000 de ml de ap ăpeăziă(500ă–600 de ml provenind din alimentele solide). Aportul insensibil
deă ap ă rezult ă fieă înă urmaă oxid riiă metaboliceă aă principiiloră nutritive,ă fieă prină consumulă
catabolic al unor substan e care, ieşind din solu ie, pun la dispozi ia organismului apaăînăcareă
au fost dizolvate.
Pierderile de apă oscileaz ă înă modă normală întreă 1000ă şi 2000 de ml pe zi, diureza
minim ă(obligatorie)ăînăcondi iile unei restric iiătotaleădeăap ăfiindădeă500ădeămlăprinăcareăseă
asigur ăexcre ia produşilor de catabolism. Pierderile insensibile prin perspira ie (75%) şi prin
exhala ie (25%) sunt de aproximativ 600 de ml, hipertermia şi hiperventila iaă crescându-le
pân ălaă1500ădeăml;ăcreştereaătemperaturiiăcorpuluiădetermin ăoăcreştere şiăaăpierderilorădeăap
cu 500 de ml pentru fiecare grad peste 37o C. Apari ia transpira ieiă semnific ă dep şirea
capacit ii organismului de a dispersa produc iaă deă c ldur ă laă nivelulă tegumenteloră prină
iradiere, conduc ie, convec ie şiăevaporare,ăputândăajungeălaăvolumeăsemnificative.
Mecanismele de control al balan ei apei şi electroli ilor (cel mai important fiind Na) se
caracterizeaz ă printr-oă sensibilitateă deosebit ;ă mecanismeleă “hemodinamice”ă intervină rapidă
prină stimulareă cardiac ă şi vasoconstric ie,ă peă cândă mecanismeleă deă conservareă aă apeiă şi
sodiuluiădevinăeficienteădoarădup ă12ă– 24 de ore.
Mecanismele hemodinamice au ca mediatori catecolaminele şiă sistemulă renin -
angiotensin ;ă modific rileă deă volumă înă sectorulă intravasculară suntă recep ionate de
baroreceptorii existen iă înă atriulă stâng,ă venele pulmonare, sinusul carotidian, arcul aortic
etc.careă înă condi iileă hipovolemieiă inducă eliberareaă deă catecolamineă careă stimuleaz ă cordul,ă
mobilizeaz ăsângeleădină spa iileădeărezerv ă şiă favorizeaz ătrecereaă lichidelorădină sectorulă in-
tersti ialăînăvase.ăCatecolaminele,ăprinăhipoperfuzieărenal ăinducăeliberareaădeărenin ăcareăac-
tiveaz ăangiotensinogenulăpeăcare-lătransform ăînăangiotensinaăI,ăactivat ălaărândulăeiădeăc treă
enzimaădeăconversieăpulmonar ăînăangiotensinaăII;ăaceastaăpeălâng ăefecteleăvasoconstrictoare
puternice, induce creşterea secre iei de aldosteron (care creşte reabsorb ia sodiului la nivel
renal) şiăstimuleaz ăcentrulăseteiădinăhipotalamus.ăLaănivelărenalăangiotensinaăIIăînăconcentra-
ii mici induce vasoconstric ie doar la nivelul arterioleiăeferenteăaăglomerulului,ăcrescândăfil-
tratul glomerular şiăaăpresiuniiăoncoticeădinăcapilareleăperitubulareă(avândăcaăefectăreabsorb ia
deă sodiuă laă nivelulă tubuluiă contortă proximal);ă înă concentra iiă mariă angiotensinaă IIă determin ă
vasoconstric ia arterioleiă aferente,ă reducândă filtratulă glomerulară (careă areă caă efectă reducereaă
excre ieiădeăap ăşi sodiu).
Fiziologicărinichiulăpoateăoscilaădiurezaăîntreă500ăşi 1500 ml/zi iar natriureza o poate
oscilaă întreă 100ă şi 1 mEq/zi prin 2 mecanisme: sistemul antidiuretic (controlat de ADH) şi
sistemul antinatriuretic (controlat de Aldosteron).
Sistemul antidiuretic reprezentat de hormonul antidiuretic (ADH) care este eliberat de
nucleii hipotalamici ventromediani (supraoptic şiăparaventricular),ăatunciăcând:ă
- creşte presiuneaă osmotic ă înă compartimentulă extracelular,ă creştereă careă determin ă
excita ia osmoreceptorilor hipotalamici;
- scadeă volumulă lichiduluiă dină compartimentulă extracelular,ă sc dereă careă determin ă
60
excita iaă voloreceptoriloră dină atriulă stângă şi din venele pulmonare precum şi excita ia
baroreceptorilor din sinusul carotidian.
Sistemul antinatriuretic reprezentată deă Aldosteronă careă esteă eliberată deă sc dereaă
volemiei din compartimentul extracelular şi induce reten iaă deă Naă careă determin ă
hiperosmolaritate;ăaceastaăinduceălaărândulăeiăeliberareaădeăhormonăantidiureticăcareădetermin ă
reabsorb ie secundar ă deă ap .ă Înă solicit rileă divergenteă aleă mecanismuluiă (osmotic/volemic)ă
primeaz ăreechilibrareaăvolumuluiălichidian.
Dup ă refacereaă volumuluiă lichidiană intr ă înă ac iune mecanismele negative de control
reprezentateă înă specială deă prostaglandineă (PGE 2) şi atriopeptina. Prostaglandinele sintetizate
atâtăînămedularaărinichiuluiăatunciăcândăcreşteăosmolaritateaăacesteiaăcâtăşi la nivel glomerular
sub ac iuneaă angiotensineiă II,ă inhib ă reabsorb iaă tubular ă aă sodiuluiă (avândă astfelă efectă
natriuretic), creşteăeliminareaădeăap ă(prinăneutralizareaăefectelorăhormonuluiăantidiuretic)ăiară
localădetermin ăoăvasodilata ieărenal ăimportant ăcareăprotejeaz ărinichiulădeăischemiaăindus ă
prin hipovolemie.
Atriopeptina eliberat ă înăcircula ieăprinădistensieă atrial ,ă induceăcreştereaăelimin riloră
deă sodiuă înă urin ă prină inhibi ia secre iei de Aldosteron şi blocarea reabsorb iei de sodiu la
nivelul tubului contort distal: are deasemeneaă oă puternic ă ac iune vasodilatatoare.
Atriopeptinaăeliberat ălaănivelulăSNCăac ioneaz ălaănivelulăneurohipofizeiăinhibândăeliberareaă
hormonului antidiuretic şiăsuprim ăseteaădeterminat ădeăactivitateaăangiotensineiăII.
Dezechilibrele hidrice
Dezechilibreleăhidriceăinducămodific riăcareăintereseaz ăînăspecialăvolumulădeălichideă
alăorganismului:ăfieăreducereaăvolumuluiălichidelorăcorpuluiăînăcondi iileăuneiădeshidrat ri,ăfieă
creştereaăvolumuluiălichidelorăcorpuluiădatorit ăapari iei unei hiperhidrat ri.ă
Deshidratarea reprezint ă reducereaă volumuluiă totală ală apeiă dină organism,ă interesândă
spa iile func ionaleă(atâtăcompartimentulăextracelularăcâtăşi pe cel intracelular). Necesarul de
ap ăesteădeă30-35 ml/kg corp/zi.
Pierderileădeăfluideăpotăfiăatâtăexterneăprinăhemoragii,ăpierderiădigestiveă(v rs turi,ădia-
ree, fistule), pierderi cutanate (transpira ii, arsuri), pierderi renale (insuficien ărenal ăcronic ,ă
nefropatii tubulare, insuficien ăhormonal ădeăAldosteron,ăADH),ăcâtăşiăpierderiăinterneăcândă
apa şi electroli iiă suntă sechestrateă înă sectoareă nefunc ionaleă (edeme,ă exudate,ă transudate,ă înă
lumenulă unuiă segmentă intestinală aflată înă ocluzie,ă fluidă deă hidratareă aă colagenului etc), reali-
zândă“sectorulă(spa iul)ăIII”ănefunc ional.
Deshidratarea poate fi hipertonă (cândăpierdereădeăap ăsuntăînăexcesăfa ădeăpierderileă
deăsodiu,ăosmolaritateaăfluidelorăpierduteăfiindămaiămic ădecâtăceaăaălichiduluiăextracelular);ă
survineăînăcondi iile absen ei ingestiei orale (pacien i afla iăînădeşert, la pacien ii cu stenoze de
esofagăstrânse,ăbolnaviăafla iăînăcom etc.)ăsauăatunciăcândăexist ăpierderiăexcesiveădeăap ăprină
pieleă(febr , transpira ie, arsuri etc.)ăsauăprinăurin ă(diabetăinsipid,ăboalaăAddison,ăinsuficien ă
renal ă cronic ,ă nefropatiiă tubulare etc.).ă Dac ă pierderileă deă sodiuă suntă înă excesă fa ă deă
pierdereaă deă ap ă (fluideleă pierduteă auă oă osmolaritateă crescut )ă deshidratareaă esteă hipotonă.
Dac ă fluideleă pierduteă auă osmolaritateaă (concentra iaă înă sodiu)ă egal ă cuă ceaă aă lichiduluiă
extracelular, deshidratarea este izotonă (pierderiă digestiveă prină v rs turi,ă diaree etc.).
Cunoscândă varia iileă înă greutateă (G)ă aleă pacientuluiă şi varia iile de concentra ie ale sodiului
[Na] putem afla ce fel de dezechilibru hidro-electroliticăprezin ăbolnavul:
  [Na] +  Găţădeficitădeăap ă
61
  [Na] +  Găţăexcesădeăap ă
 [Na]ănormal ă+ă G = deficit de Na şiăap
 [Na]ă+ăGănormal ăţădeficitădeăNaăpur
  [Na]ă+ăGănormal ăţăexcesădeăNaăpur
Înă func ieă deă cantitateaă deă fluideă pierdut ă deshidratareaă poateă fiă deă gradulă Iă (uşoar )ă
cândădeficitulălichidianăesteămaiămicădeă3%ădinăgreutateaăcorpuluiă(maiămicădeă2500ăml),ădeă
gradulă IIă (medie),ă deficitulă lichidiană fiindă cuprinsă întreă 3%ă şiă 6%ă dină greutateaă corporal ă
(2500 – 4500 ml),ă deă gradulă IIIă (grav ) cu un deficit lichidian cuprinsă întreă 6%ă şi 9% din
greutateaăcorporal ă(4500ă– 6500ăml)ăsauăfoarteăgrav ,ăstareaăpacientuluiăfiindăcritic ,ăatunciă
cândădeficitulălichidianăesteămaiămareădeă9%ădinăgreutateaăcorpuluiă(pierderileădep şind 6500
ml pentru un pacient normoponderal).
Dar peălâng ăvolumăintereseaz ăcompozi ia şi ritmul pierderilor de fluide.
Pierderileă deă ap ă seă facă peă seamaă lichiduluiă dină compartimentulă extracelular;ă atunciă
cândă pierderileă suntă izotoneă şiă înă cantitateă mic ă sauă medie,ă celă pu ină într-oă prim ă etap ă
deshidratareaăvaăinteresaădoarăcompartimentulăextracelular;ădac deshidratareaăesteăhiperton ,ă
determin ă creştereaă presiuniiă osmoticeă înă compartimentulă extracelular,ă presiuneă careă vaă fiă
readus ă laă parametriă normaliă peă seamaă apeiă dină compartimentulă intracelular,ă conform legii
echilibrului osmotic; are loc astfel şiă oă deshidratareă intracelular ,ă peă lâng ă deshidratareaă
extracelular ,ă adic ă areă locă oă deshidratareă global ă (spreă exempluă laă 1ă lă deficită hidrică
compartimentulă intracelulară particip ă cuă 580ă deă ml,ă sectorulă intersti ial cu 350 de ml iar
sectorul intravascular cu 70 de ml).
Clinic înă formeleădeădeshidratareăuşoar ăpacientulăprezint ătahicardieă şi hipotensiune
ortostatic ,ăpeălâng ăoăstareădeăastenieăşi ame eli.ăÎnăformeleămediiăbolnavulăacuz ăsenza ie de
sete pe lâng ăcefalee,ăsomnolen ,ăoboseal ,ăoăstareădeăapatieăşiătulbur riădeăvedere;ăobiectivă
seăconstat ătahicardieăînso it ădeăhipotensiuneăarterial ăşiăînăclinostatism,ăoligurie,ălimbaăesteă
aspr ,ă cuă pliuriă longitudinale,ă “pr jit ”,ă turgorulă esteă diminuată iar temperatura poate fi uşor
sc zut .ăDeshidrat rileăgraveăîmbrac ătabloulăclinicăalăşocului hipovolemic: tegumentele sunt
livide, acoperite cu transpira iiăreci,ăprofuze,ăobrajiiă“c zu i”,ăochiiăînfunda iăînăorbite;ăpulsulă
esteăfiliform,ătahicardicăînso it deăhipotensiuneăarterial ăimportant ,ăpân ălaăstareădeăcolapsăşi
oligoanurie.ăPacientulăacuz ăseteă intens ,ăprezint ăgre uri,ăv rs turi,ătulbur riădeăsensibilitateă
(hipoestezii distale) şi motilitate (diminuarea reflexelor osteo-tendinoase)ăînso ite de hipotonie
muscular ;ăabdomenulăesteămeteorizată(datorit ăparezeiăintestinale).
Diagnosticulă clinică ală uneiă deshidrat riă seă bazeaz ă peă anamnez ă careă permiteă oă
apreciereă cantitativ ă dară şiă calitativ ă aă pierderiloră lichidieneă obiectivat ă prină sc dereaă înă
greutateă (atunciă cândă esteă cunoscut ă greutateaă anterioar ă aă pacientului).ă Orientativă putemă
emiteăaprecieriăasupraăpierderilorălichidieneăcunoscândăfaptulăc :ăfebraădetermin ăpierdereaăaă
500 ml pentru fiecare 1 C peste 37 C, transpira iile medii induc pierderi de aproximativ 500
ml iar transpira iileă abundenteă determin ă pierderiă deă aproximativă 2000ă mlă lichidă apar inândă
compartimentului extracelular; senza iaă deă seteă sever ă semnific ă oă pierdereă deă 3-4 l
apar inândă compartimentuluiă extracelular;ă tensiuneaă arterial sistemic ă subă 10ă mmHgă
semnific ă o pierdere peste 20 % din volumul circulant (peste 1,5 l apar inândă sectoruluiă
intravascular);ă oă arsur ă cuă suprafa aă deă 1%ă induceă oă pierdereă 125ă ml;ă ună focară deă fractur ă
determin ă pierdereaă aproximativă 1ă l, iară oă plag ă înseamn ă pierdereaă aă 0,5-l l din comparti-
mentul extracelular.
Examenulă deă laboratoră relev hipernatremie, creşterea hematocritului şi a hemoglo-
62
bineiădup ăprimaăziădeăevolu ieăiarădup ăaătreiaăziăseăconstat ăcreştereaăureeiăsanguineădatorit ă

hipoperfuziei renale.ă Peă lâng ă examenulă clinică generală (aspectulă tegumenteloră -tegumente
calde-, al limbii - limbaăumed - etc.), monitorizarea TA (tensiunii arteriale sistemice), a PVC
(presiunii venos-centrale), a diurezei, a debitului cardiac şi a rezisten ei vasculare periferice
permit aprecierea evolu iei şi a consecin elorăhemodinamiceăaleăuneiădeshidrat ri.
Tratamentul uneiăst riădeădeshidratareăseăvaăadresaăînăprimulărândărefaceriiăvolemiceăaă
compartimentuluiă extracelular;ă seă administreaz ă înă perfuzieă fieă solu ieă deă glucoz 5%ă (înă
condi iileă unuiă metabolismă glucidică normal)ă careă vaă difuzaă atâtă înă compartimentulă
extracelular, câtăşiăînăcelăintracelular,ăfieăutilizândăsolu ii de ser fiziologic sau Ringer (lactat)
careă datorit ă izotonicit ii se vor distribui doară înă compartimentulă extracelular,ă într-un ritm
moderată(100ăpic turi/minăreprezentândă5ă ml/min).ăÎnă şocul hipovolemic ritmul de adminis-
trare va fi crescut la 1-2ăl/or ă(oătreimeădinăcantitateaăadministrat ăvaăr mâneăintravascular).ă
Cantitatea de administrată(Q)ăseăpoateăcalculaădup ăformula:ă
(volumulălichiduluiăextracelularăreprezentândă22%ădinăgreutateaăcorpului,ă
Htăreprezentândăhematocritulăpacientului).
Sc dereaăînăgreutateăaăbolnavuluiăpoateăfiădeaăsemeneaăutilizat ăînăcalcululăcantit ii de
solu ieăsalin ăizoton ădeăadministrat (unălitruădeăserăfiziologicăpentruăfiecareăKgădeăsc dereăînă
greutate).ăPierderileădeăsângeăvorăfiăînlocuiteăcuăsângeăizogrup,ăizoRh,ăplasm ăsauăsolu ii colo-
ideă (Dextrană 40,ă Dextrană 70,ă albumin )ă careă voră r mâneă integrală înă sectorulă intravascular,ă
inducândă refacereaă rapid ă aă volumuluiă circulant.ă Raportulă întreă solu iile cristaloide şi cele
coloideă trebuieă s ă fieă deă 3/1.ă Oă reechilibrareă hidro-electrolitic ă corect ă înseamn ă tegumenteă
calde,ălimbaăumed ,ăoătensiuneăarterial ăînălimiteănormaleăşiăoădiurez ănormal .ă
Hiperhidratarea (intoxica iaăcuăap )ăreprezint ăoăcreştereăaăcantit iiătotaleădeăap ădină
organism,ăînso it ă(darănuăîntotdeauna)ădeăoăcreştereăaăcantit ii totale de sodiu din organism.
O func ieărenal ă normal ă nu permite apari iaă hiperhidrat rii.ăHiperhidratareaă izoton ă nuăesteă
înso it ă deă tulbur riă aleă osmolarit ii şiă poateă fiă determinat ă fieă deă ună dezechilibruă privindă
schimburile hidro-ioniceă transcapilareă (înă condi iile creşterii presiunii hidrostatice
intravasculare,ă sc deriiă presiuniiă oncoticeă sanguine,ă creşteriiă permeabilit ii capilare sau
existen ei obstruc iiloră limfatice),ă fieă datorit ă uneiă reten ii renale de sodiu şiă ap ă deă cauz ă
hormonal ă (hipersecre ie de hormon antidiuretic, de aldosteron sau existen a unui sindrom
Cushing) sau printr-o reten ieăprimar ăaăsodiuluiăînăcondi iile unei glomerulonefrite acute. Nu
trebuieăomiseă niciăcauzeleă iatrogeneăaleăuneiă hiperhidrat ri induseădeăadministrareaă înăexcesă
deă ap ă şi electroli iă înă condi iile existen ei unei insuficien e cardiace sau insuficien e renale
acute, ca şiăhiperhidratareaăindus ăprinăadministrareădeăhormoniăglucocorticoizi,ăACTH etc.
Clinic înă hiperhidrat rileă determinateă deă dezechilibreă aleă schimburiloră hidro-ionice
transcapilareă înă careă seă produceă oă acumulareă lichidian ă înă sectorulă intersti ial,ă peă lâng ă
semnele afec iuniiă deă baz ă (renal ,cardiac ,ă hepatic etc), apar edeme localizate la nivelul
esutului celular subcutanat sau edeme viscerale ca şiărev rsateă lichidieneă înăcavit i seroase
(ascit ,ăpleurezieăsauăchiarăanasarc ).
Înăhiperhidrat rileăsecundareăreten ieiăînăexcesăaăapeiăşi sodiului la nivel renal tabloul
clinic este dominat de creştereaă volumuluiă (datorit ă acumul riiă lichidiene)ă sectoruluiă
intravascular: creşterea debitului cardiac, accentuarea zgomotelor cordului, apari ia suflurilor
63
func ionale, creşterea presiunii venoase hidrostatice, puls amplu, raluri pulmonare umede sau
chiar edem pulmonar acut.
Tratamentul hiperhidrat riiă seă adreseaz ă peă deă oă parteă cauzeiă (afec iunii cardiace,
renale sau hepatice), iarăpeădeăalt ăparteăsc deriiăaportuluiăalimentarădeăsodiuăşiăadministr riiă
de diuretice care impune monitorizarea obligatorie a potasemiei şi a pH-uluiăsanguinăîntrucâtă
diureticele care ac ioneaz ă deasupraă tubuluiă contortă distală (nefrix, furosemid etc.) induc
hipopotasemie şiă alcaloz ă metabolic ă (prină excre iaă crescut ă deă potasiuă şi H+) iar cele care
ac ioneaz ăpeătubulăcontortădistală(spironolactona)ăinducăhiperpotasemieăşiăacidoz ămetabolic ă
(prin reten ia de potasiu şi de H+).
Dezechilibrele sodiului
Varia iile concentra ieiădeăsodiuăînăorganismăinducădezechilibreăhidro-electrolitice care
seă înso escădeă modificareaăpresiuniiăosmoticeăaleă lichidelorăcorpuluiă fieădatorit ăunuiădeficită
deă sodiuă (careă st ă laă origineaă dezechilibrelor hidro-electrolitice hipotone), fie sunt datorate
unei reten iiădeăsodiuă(careădetermin ăapari ia dezechilibrelor hidro-electrolitice hipertone).
Sodiulăesteăcelămaiăimportantăcationădinăcompartimentulăextracelular,ădeăelădepinzândă
presiuneaăosmotic ăaălichidului din acest spa iu şiăelăcontrolândăcircula ia apei dintre cele do-
u ă mariă compartimente:ă intracelulară şiă extracelular;ă nivelulă sodiuluiă înă sângeă esteă deă 143ă
mEq/lă(ă3,5ăg/l)ăiarăprinăurin ăorganismulăelimin ă3,3ăgădeăsodiu/zi.ăNecesarulăzilnicăeste de 1-
4ămmol/kgc/zi,ă(100ămEq/zi)ăsauă6ăgădeăclorur ădeăsodiuăpeăzi.
Deficitul de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipotone şi poate surveni fie
prină pierderiă deă ap ă şiă sodiuă (v rs turi,ă diaree,ă fistuleă digestive,ă transpira ii, hemoragii sau
plasmoragii din cursul traumatismelor sau arsurilor, afec iuni renale cronice etc.), fie doar
printr-oăsc dereăaăaportuluiădeăsodiuă(diet ăf r ăsare,ătulbur riădeădegluti ie sau postoperator).
Pierderileă deă sodiuă seă înso escă întotdeaunaă şi de pierderi de ap ă careă inducă înă primulă timpă
sc dereaăvolumuluiăplasmatică(darăşi creşterea presiunii oncotice); sectorul intravascular se va
reumple apoi prin transferul apei din sectorul intersti ial (pentru reechilibrarea presiunii
oncotice).ăRezult înăansambluăoădeshidratareăextracelular ădarăcuăoăconcentra ie a ionului
deăsodiuărelativănormal .ăClinicăaceast ădeshidratareăextracelular ăseămanifest ăprinăsc dereaă
TA şi a diurezei iar paraclinic va determina creşterea hemoglobinei şi a hematocritului.
Corectarea deficituluiă deă ap ă şiă sodiuă esteă posibil ă numaiă prină administrareă deă solu ii saline
izotoneă (seră fiziologic)ă ingestiaă doară deă ap ă vaă induceă sc dereaă concentra ieiă deă sodiuă înă
compartimentulă extracelulară careă vaă determinaă apaă s intreă înă celuleă provocândă o
hiperhidratareă celular ă manifestat ă clinică prină apari ia crampelor musculare. Cantitatea de
sodiuădeăadministratăseăcalculeaz ădup ăformula:ă
Q de sodiu (mEq) = [140 – sodemia (mEq/l)] x 0,6 x G (kg)

(ştiindăc ă1ălădeăserăfiziologicăcon ine 155 mEq de sodiu şi 155 mEq de clor).
La pacien ii cu creşteriă aleă volumuluiă lichidiană înă sectorulă intravasculară (insuficien ă

cardiac etc.),ă concomitentă cuă administrareaă deă seră fiziologică seă stimuleaz ă diurezaă
(furosemid)ă pentruă aă evitaă decompensareaă cardiac ă (urina are o concentra ie de sodiu mai
mic ădecâtăceaădinăcompartimentulăextracelular,ăefectulăfinalăfiindăeliminareaăexcesuluiădeăap ă
şi creşterea sodemiei).
Reten ia de Na induce dezechilibrele hidro-electrolitice hipertone şi poateă îmbr caă
64
dou ăaspecte:ăfieăare loc creştereaăîntreguluiăcapitalădeăsodiuăînso it ădeăoăcreştereăechivalent ă

aă cantit iiă deă ap ă dină organismă (situa ieă înă careă presiuneaă osmotic ă esteă normal ă dară creşte
greutatea corpului propor ional cu reten iaăhidric ăşiăaparăedemele),ăfieăexist ănumai o reten ie
deăsodiuăatunciăcândăareălocăunăaportăexcesivădeăsolu iiăsaline,ădup transfuziaăunorăcantit i
mariăsângeăsauăunăaportănormalădarăoăeliminareăfoarteăsc zut ădeăsodiuăprinăurin ăînăcondi iile
unei corticoterapii sau a existen ei unei insuficien e renale; reten iaăpur ădeăsodiuăinduceăcreş-
tereaăpresiuniiăosmoticeăînăcompartimentulăextracelularăcareăatrageădup ăsineăieşirea apei din
celuleă înă vedereaă egaliz riiă presiuniiă osmoticeă dintreă compartimente.ă Deshidratareaă celular ă
(inclusiv a celuleloră nervoase)ă seă manifest ă clinică prină agita ie psiho-motorie, delir, apari ia
st rilorăconfuzionaleăcareănetratateăvorăfinalizaăprinăapari ia comei, a paraliziei muşchilor re-
spiratori şi deces.
Corectarea reten ieiă deă sodiuă seă realizeaz ă totă prină administrare de solu ii saline
izotone care reface volemia şiăcorecteaz ălentăhipersodemiaă(serulăfiziologicăcareăesteăizotonă
devineă înăcompara ieăcuă lichidulăcompartimentuluiăextracelularăhipoton);ăcorectareaărapid ăaă
unei hipersodemii poate induce apari iaăedemuluiăcerebralăprinăhiperhidratareaăcelular ,ăinclu-
sivăaăceluleiănervoase.ăDac ădeshidratareaănuăesteăimportant ăseăadministreaz ăsolu ii saline şi
glucozate hipotone (solu ieădeăglucoz ă2,5%ăînăamestecăcuăsolu ieă2,5%ădeăclorur ădeăsodiu)ă
sau solu ieădeăglucoz ă5%.ăCantitateaădeălichideăcareătrebuieăadministrat ăseăcalculeaz ădup ă
formula:
Qăţăapaătotal ă– apaătotal ăx (sodemiaănormal /sodemiaăactual )
Dezechilibrele potasiului
Potasiuă(K),ăprincipalulăcationăintracelularăundeăseăafl ăînăpropor ie de 98% (din capi-
talulătotalădeăKădeă3800ămEqădoarăună“eşantion”ădeă17ămEqăseăafl ăînăplasm ,ăpotasemiaăfiindă
de 3,6 - 4,5ămEq/l);ăareăunărolăimportantăînăproceseleăbiologiceăcelulare,ăinclusivăcardiaceăpre-
cum şiăînămen inerea echilibrului acido-bazic (K este eliminat competitiv cu ionul de hidrogen
laănivelărenalăînăcantitateădeă20-50 mEq K/zi, 2-4ăg/zi)ădeăundeărezult ănecesarulăzilnicădeăpo-
tasiu (0,7-3 mmol/kgc/zi).
Deficitul de K poateă fiă acut,ă inducândă tulbur riă importanteă ale activit ii cardiace şi
ale muşchilorăneteziăsauăpoateăfiăcronică(fiindăsc zutăatâtăînăcompartimentulăintracelularăcâtăşi
înăcelăextracelulară(sc dereaăKădinăcompartimentulăextracelularădetermin ăieşirea K din celule:
pentru fiecare 3 mEq de potasiu ieşi i,ăintr ăînăcelul ă1ămEqăde H+ şi 2 mEq de Na+, inducândă
oăalcaloz ăextracelular );ălaănivelărenalăKăesteăre inutăîns chiar şiăînădeficitulămareădeăKătotăseă
elimin ă 8-13 mEq K/zi). Pentru a re ineă Kă rinichiulă elimin ă H+ înă urin ă (înă condi iile
existen ei unei alcaloze extracelulare) inducândăoăacidurieăparadoxal .
Cauzele deficitului de K pot fi primare prinăsc dereaăaportuluiădeăKă(absen a ingestiei
postoperator,ă com ,ă tulbur riă deă degluti ie,ă diet ă f r ă K etc.) sau sc dereaă absorb iei de K
(steatoree,ăstenoz ăintestinal ,ăscurtcircuitareaătranzituluiădigestivăprinăexisten a fistulelor sau
prin abla ii chirurgicale ale unor segmente intestinale importante etc.); pierderi crescute de K
pot surveni laă nivelă renală (înă condi iileă tratamentuluiă cuă cortizon,ă diuretice,ă înă
hiperaldosteronism,ă alcaloz ă metabolic ă cronic ,ă ureterosigmoidostomie etc.) sau pierderi
digestiveădeăKă(diaree,ăv rs turi,ăfistuleăintestinale,ăaspira ieăgastric etc).
Clinică deficitulă deă Kă seă manifest ă prină semneă nervoaseă (apatie,ă sc dereaă reflexelor),ă
disfunc ii la nivelul musculaturii netede (hipotonia musculaturii netede care induce distenie
abdominal ă şi ileus paralitic), disfunc iiă aleă musculaturiiă scheleticeă (sl biciuneă muscular ,ă
65
paralizii), disfunc iiăcardiaceă(tahicardie,ătulbur riădeăritmăcareăpotămergeăpân ălaăstopăcardi-

ac).
EKGăprezint ăsegmentulăS-T subdenivelat,ăundaăTăturtit ăsauăinversat ,ăapari ia undei
U sau semne de bloc atrio-ventricular etc.
Hipopotasemiaăcronic ăinduceăapari iaă“nefropatieiăkaliopenice”ăcareăseămanifest ăprină
proteinurie,ăcilindrurie,ăacidurieăparadoxal etc.
Corectareaădeficituluiădeăpotasiuătrebuieăefectuat ăutilizândăcantit iămiciădeăclorur ădeă
potasiu; înă oligurieă seă consider ă potasemiaă normal ă caă fiindă deă 3,6ă mEq/lă pentruă aă
preântâmpinaă inducereaă unuiă excesă deă potasiuă înă organism.ă Oă conducereă corect ă aă
tratamentuluiă cuă Kă presupuneă dozareaă orar ă aă Ksg.ă Seă consider ă c ă un Ksg de 3-3,5 mEq/l
corespunde unui deficit 100-200 mEq K iar o Ksg de 2-3 mEq/l corespunde unui deficit 200-
400 mEq K. Cantitatea de K de administratăseăcalculeaz ăprinăad ugareaălaănecesarulăbazalădeă
Kă(40ămEq/zi)ăaădeficituluiăcalculat,ăcunoscândăc ă1ăgăKClăcon ine 12 mEq K şi 12 mEq Cl,
iarădeficitulădeă1ăgădeăKăseăcorecteaz ăcuă2ăgăKCl.ăSeăutilizeaz ăsolu ieă10ă%ăKClăînăperfuzieă
i.v. (cu un ritm de administrare de 10-20ămEq/or ,ădozaămaxim ăfiindădeă200ămEq/zi)ăsauăperă
os caşete de 0,3 g, fructe (banane, portocale) şi legume.
Administrarea se face lent, eşalonat pe 24 de ore, sub controlul orar al potasemiei, pa-
cientulăavândăoădiurez ăminim ă(obligatorie)ădeă500ădeăml.
Esteăcontraindicat ăadministrareaădeă Kă înă condi iile unui cord iritabil, la pacien ii cu
fibrila ieăauricular ăsauălaăceiăcuăinsuficien ărenal ;ăseăadministreaz ăcuăpruden ălaăpacien ii
digitaliza i.
Excesul de K poate surveni fie prin ieşireaă potasiuluiă dină celuleă (acidoz ,ă arsuri,ă
distruc ii tisulare importante, ocluzii, perfora iiă digestive,ă st riă febrile,ă infec ii, septicemii,
hipoxiiă severeădeădiferiteăcauze,ăcom ădiabetic etc.),ăfieăprinăsc dereaăexcre iei renale de K
(insuficien ărenal ăacut ăsauăcronic ,ăboalaăAddison,ăadministrareădeăspironolacton etc.) sau
(rar)ăunăexcesădeăaportăînăcondi iile unei oligurii de diverse cauze.
Clinic existen a unui exces de K induce disfunc ii cardiace (bradicardie, hipotensiune
arterial ,ă asurzireaă zgomoteloră cordului);ă poateă induceă deasemeneaă apari ia disfunc iilor
neuro-musculare (parestezii, hipotonie, paralizii flasce).
EKGărelev ădispari ia undei P, ascu ireaăundeiăT,ă l rgireaăcomplexăQRS,ăextrasistoleă
ventriculare sau chiar fibrila ieăventricular .
Tratamentul excesului de potasiu presupune oprirea aportului de K, administrarea de
glucoz ăhiperton ă(solu ieă33%)ăînăcantitateădeă300ă- 600ăml,ătamponat ăcu insulin ă(20-40 ui),
administrareaădeăclorur ădeăcalciuă(antagonistăalăpotasiului care trebuie administrat cu pruden ă
la pacien ii digitaliza i), corectarea acidozei cu bicarbonat de sodiu şi corectarea insuficien ei
renale.Pentru a creşte excre iaă digestiv ă aă Kă seă potă administraă r şiniă schimb toareă deă ioniă
(utilizândăsolu iaădeă4%ăKayexalatăînăsolu ieădeăsorbitolă70%,ăînădoz ădeă20ăg/zi).
Dezechilibrele magneziului
Organismul uman de ine un capital de 2000 de mEq (25 g) de magneziu (Mg), 40%
dină aceast ă cantitateă aflându-seă înă celule,ă aproximativă 1%ă înă copartimentulă extracelular
(magneziemia fiind de 1,5 – 2,5ămEq/l)ăiarărestulăintrândăînăcompozi iaăscheletului.ăPrinăurin ă
seăelimin ăaproximativă1ămEq/zi.ăNecesarulăbazalăzilnicăesteădeă0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (10-20
mEq de Mg/zi).
Deficitul de Mg poate avea mai multe cauze: lipsa de aport (la malnutri i perfuza i cu
66
lichideăf r ăMg),ătulbur riădeăabsorb ie (rezec iiăintestinaleăîntinse,ăsteatoree,ăoădiet ăbogat ăînă

calciu,ăacestaăavândăacelaşi transportor etc), existen a de pierderi digestive (diaree, aspira ie
nazo-gastric ,ă vom ),ă pierderiă laă nivelă renală (trat.ă cuă diuretice),ă nefrite,ă hiperaldosteronism,ă
hemodializ ,ătratamentăcuădiureticeăaăuneiăinsuficien e cardiace etc.) sau apari ia unui deficit
datorit ătransferuluiădeăMgădinăcompartimentulăextracelularăc treăcompartimentulăintracelulară
(înăcondi iileătratamentuluiăcuăinsulin ),ăc treăoaseă(dup ăparatiroidectomie) etc..
Clinic deficitul de Mg induce apari ia unor disfunc ii digestive (anorexie, gre uri,ăv r-
s turi,ă ileusă dinamic)ă sauă neurologice (sindrom cerebelos, sindrom extrapiramidal, sindrom
piramidal,ă tetanieă rezistent ă laă administrareaă deă calciu,ă stareă deă hiperexcitabilitate,ă agita ie,
convulsii şiăchiarăcom ).
Corectarea deficitului de Mg se face prin administrare de sulfat de Mg (o fiol ădeă10ă
ml ce con in o solu ie 20% MgSO4,ă i.v.,ă lent)ă careă seă poateă repetaă dup ă 8ă oreă sauă
administrareaăînăperfuzieăcontinu ăaă1ămEq/kgăcorp/zi,ăînăprimaăziăapoiă0,5ămEq/kgăcorp/ziăînă
urm toareleă3-5 zile, sub controlul zilnic al magneziemiei.
Excesul de Mg poateăsurveniă înăcondi iile unei insuficien e renale acute sau cronice
sauă prină administrareă înă excesă deă s ruriă deă Mgă (antiacideă careă con in Mg, parazitoze
intestinale,ă programeă deă preg tireă intestinal ă preoperatorie,ă administrareă deă MgSO 4 înă
tratamentul eclampsiei etc.). Clinic la concentra iiă mariă aleă Mgă înă sângeă potă apareă
vazodilata ieăperiferic ,ă hipotensiuneăarterial ,ă bradiaritmiiă şiă chiarăoprireaă inimiiă înă diastol ă
(magneziemii de 25 mEq/l; poate avea efect curarizant asupra jonc iunii neuro-musculare,
inducândăparaliziaărespira iei (la o magneziemie de 10 mEq/l).
TratamentulăexcesuluiădeăMgăconst ăîn oprirea aportului exogen, asigurarea diurezei,
administrarea unui antagonist (Ca gluconic i.v. 1 g, repetat la nevoie), sus inerea ventila ieiăînă
depresiileărespiratoriiăiarăînăinsuficien ărenal ăesteăoportun ăhemodializa.
Dezechilibrele calciului
Calcemiaănormal ăesteădeă8,9-10,1ămg/100ămlăplasm ă(4,4ă- 5ămEq/l),ăfiindăalc tuit ă
din trei frac iuni: calciu (Ca) ionizat (4,1 - 4,7 mg/100ămlăplasm ,ă2ă- 2,4 mEq/l), calciu legat
de proteine (46%) şiăcalciuăfixatăînăs ruriă(8%).ăCeaămaiămareăcantitateădeăcalciuă(pesteă90%)ă
seă g seşteă înă oaseă (fosfată deă calciu,ă carbonată deă calciu).ă Necesarulă zilnică deă calciuă ală unuiă
adult este de 0,1-0,4 mmol/kgc/zi, (1 –3 g/zi). Echilibrul fosfo-calcicăesteăcontrolatădeăc treă
parathormon (creşte calcemia prin mobilizarea calciului din oase şi intensificarea reabsorb iei
la nivel renal şi scade fosfatemia prin creşterea excre iei renale a fosfa ilor) şiă calcitonin ă
(scadeă calcemiaă prină depozitareaă calciuluiă înă oaseă şiă sc dereaă reabsorb iei acestuia la nivel
renal).ăVitaminaăDăaugmenteaz ăabsorb ia calciului la nivel intestinal, creşte mobilizarea cal-
ciului din oase şi scade reabsorb ia de calciu la nivel renal.
Deficitul de calciu poateă aveaă urm toareleă cauze:ă hipoparatiroidism,ă insuficien ă
renal ă cronic ,ă sindromă deă malabsorb ie,ă steatoree,ă diareeă cronic ,ă fistuleă digestive,ă rezec ii
largiă aleă intestinului,ă acidoz ă prelungit ă (devenindă manifest ă dup ă corectarea acidozei),
tratament cu agen iăchelatoriăcareăfixeaz ăcalciuă(EDTA),ădup ătransfuziiămasiveă(prinăaportulă
crescutădeăcitratăcareăfixeaz ăcalciu etc.)
Clinică deficitulă deă calciuă seă manifest ă prină creştereaă excitabilit ii neuro-musculare:
parestezii,ă spasmeă aleă musculaturiiă scheletice,ă înă specială laă nivelulă muşchilor fe ei, ale
muşchilorădegetelorămâiniiăşiăpicioarelor;ăseăînregistreaz ăoăhiperactivitateăaăreflexelorăosteo-
tendinoase,ăspasmeleămusculareăputândăfiăprovocateăprinăpercu ia pome ilor obrazului (semnul
67
Chwosteck) sau aplicarea unui garou la nivelul antebra ului care induce apari iaă “mâiniiă deă
mamoş”ă(semnulăTrousseau).ăCrizeleădeătetanieă suntăcaracteristiceădeficituluiădeăcalciuă şi se
manifest ă prină spasmeă aleă musculaturiiă fe ei,ă mâinilor şi gambopodale, spasme ale
musculaturii intestinale, convulsii tonico-clonice,ă laringospasm,ă bronhospasm.ă EKGă relev ă
prelungirea segmentului Q-T iar probele de laborator eviden iaz ăsc dereaăfrac iunii ionizate a
calciului.
Tratamentulăconst ăînăadministrarea de Ca gluconic solu ieă10%,ă10ămlăi.v.ălentăsauăînă
perfuzieăpân ălaăamendareaăcrizei.ăPersisten aăcrizeiăoblig ălaăadministrareaădeăsulfatădeămag-
neziu solu ie 20%, 10 ml care va corecta şiă hipomagneziemiaă asociat ă hipocalcemiei.ă Înă
hipoparatiroidismă seă administreaz ă calciuă lactică (5-30 g/zi) asociat cu vitamina D2 (50.000
ui/ziă timpă deă 3ă s pt mâni,ă apoiă 100.000ă ui/zi).ă Monitorizareaă calcemieiă şi a calciuriei este
obligatorieăpeă întreagaăperioad ăaătratamentuluiă iarăcândă valorileăacestoraăs-au normalizat se
administreaz ădiureticeătiazidiceăcareăprevinăformareaălitiazeiăurinareăprinăsc dereaăelimin riiă
calciului la nivel renal.
Excesul de calciu poateăaveaăurm toareleăcauze:ăaportăalimentarăînăexces,ăvitaminaăDă
sau A, hiperparatiroidismul primar (adenomă paratiroidian),ă cancereă înso ite de metastaze
osoaseă sauă hemopatiiă maligneă cuă interesareă osoas ă (mielomă multiplu),ă insuficien ă cortico-
suprarenal ăacut ,ătuberculoz ,ăsarcoidoz ,ăadministrareădeădiureticeătiazidice etc.
Clinicăaparăsemneăaleăsc deriiăexcitabilit ii neuro-musculare şi creşteriiăelimin riiădeă
calciu:ăstareădeăoboseal ,ăsl biciune,ădepresie,ăconfuzie,ăstareădeăletargieăşiăchiarăcom ă(moar-
tea poate surveni la un nivel al calcemiei de 16-20ămg/100ămlăplasm ), anorexie, gre uri,ăv r-
s turi, constipa ie/diaree, ileus dinamic, hipertensiuneă arterial ,ă bradicardie, poliurie,
nefrocalcinoz ,ă litiaz ărenal . Hipercalcemia creşte riscul apari iei ulcerului gastric sau duo-
denal şi al pancreatitei acute.
Tratamentul crizei de hipercalcemie const ăînăadministrareaăînăperfuzieădeăserăfiziolo-
gicăînăcantitateădeă4ă– 12ăl/ziăînăasociereăcuăfurosemidă(20ă– 100 mg) sau acid etacrinic (10 –
40ămg)ălaădou ăore,ăînso it ădeăînlocuireaăpierderilorăurinareădeăpotasiuăşi magneziu (conform
ionogramei sanguine).ăTratamentulădeăîntre inereăconst ăînăadministrareaăaă3ălălichideăperăosă
peăziăînso iteădeăunăaportădeă600ămEqădeăclorur ădeăsodiu,ă40ă– 160 mg de furosemid/zi, pota-
siu şi magneziu (conform ionogramei sanguine); la pacien ii digitaliza i este necesar ăîntreru-
pereaătratamentuluiăcuădigital .ăPeă lâng ăreducereaăaportuluiăalimentarăesteănecesar ă întreru-
perea medica iei care induce creştereaăcalcemiei.ăÎnăhiperparatiroidismulăprimarăesteănecesară
tratamentul etiologic (abla iaăchirurgical ăaăadenomului (adenoamelor) paratiroidian.
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
pH-ulă reprezint ă logaritmulă cuă semnă schimbată (cologaritmul)ă ală concentra iei ionilor
de H+ ([H+])ădinălichideleăorganismului,ăfiindăoăconstant ăhomeostazic ăimportantăpentruăvia a
celulelor (Sorgensen). pH-ulă normală oscileaz ă întreă 7,38ă şi 7,42, alcalinitatea uşoar ă aă
sângeluiăprotejându-l fa de agresiunile acide rezultate din metabolismul celular.
 Creşterea [H+]ă caracterizeaz ă acidoza,ă adic ă sc dereaă pH-ului lichidelor corpu-
 Sc dereaă[H+] defineşteăalcaloza,ăreprezentândăcreşterea pH-ului fluidelor orga-

lui;
nismului.
68
P strareaăechilibruluiăacido-bazic şi men inereaăconstant ăaăpH-uluiăseărealizeaz ăprină

2 mecanisme: imediate, dară temporareă („sistemeleă tampon"ă aleă plasmei,ă celă mai important
fiind sistemul BICARBONAT/AC. CARBONICă careă reprezint ă 75%ă dină putereaă deă
tamponareă aă organismului,ă deă acestă raportă depinzândă practică pH-ulă sângelui)ă şi finale
definitiveă careă elimin ă excesulă deă ioniă deă hidrogenă (H+)ă înă acidoz ă sauă hidroxilă (OH-)ă înă
alcaloz ,ă fieă prină pulmoniă undeă seă elimin ă substan ele volatile (CO2 care este denumit
“factorulărespirator”ăalăechilibruluiăacido-bazic),ăfieăprinărinichiă(undeăseăelimin ăsubstan ele
nevolatile (bicarbonatul, denumit şiă “factorulă metabolic”ă ală echilibrului acido-bazic); altfel
spusă echilibrulă acidobazică esteă oă constant ă rezultat ă dină raportulă BICARBONAT/ACIDă
CARBONIC,ăadic ăraportulădintreă func iaărenal ă şi func iaăpulmonar ,ăexprimat ădeăecua ia
lui Henderson şi Hasselbalch astfel:
pH = pK + log (Bicarbonat/Acid Carbonic)

undeă pKă esteă oă constant .ă Concentra ia bicarbonatului este de 27 mEq/l (sau 57 vol
CO2), iar concentra iaă aciduluiă carbonică deă 1,35ă mEq/l;ă rezult ă c ă raportulă Bicarbonat/acidă
carbonicăesteădeă27/1,35,ăadic ă20/1,ăsemnificândăfaptul c ăuneiăp r iădeăacidăîiăcorespundeă20ă
p r i de bicarbonat.
Conform defini ieiăacidozaăreprezint ăunăexcesăală[H+], iar alcaloza un deficit al [H+].

Dac ă excesulă sauă deficitulă [H+]ă esteă subă form ă deă acidă carbonică acidozaă sauă alcalozaă esteă
respiratorie.ă Dac ă excesulă sauă deficitulă [H+]ă esteă subă alt ă form ,ă acidozaă sauă alcalozaă esteă
metabolic .
Rezult ă c ă acidozaă (pHă Ţă 7,35)ă careă esteă consecin aă acumul riiă deă aciziă nevolatiliă
sau/şiăpierderiiădeăbazeă(bicarbonat)ăesteăoăacidoz ămetabolic , iar acidoza care este rezultatul
reten ieiă deă acidă carbonică datorit ă unuiă defectă deă eliminareă aă CO 2 la nivel pulmonar este o
acidoz ă metabolic ă (CO2+H2Oă înă prezen aă anhidrazeiă carboniceă formeaz ă acidulă carbonic).ă
Acidozaă respiratorieă esteă compensat ă laă nivelă renal prin reten ia bicarbonatului (raportul
Bicarbonat/Acid carbonic şi respectiv pH-ul cresc, devenind normale deşiă separat,ă atâtă
bicarbonatulă câtă şiă acidulă carbonică auă valoriă maiă mariă decâtă celeă normale).ă Rinichiulă înă
acidoz ă elimin ă excesulă deă H+ fie prin excre ia ca atare a acizilor rezulta i din catabolismul
celulară (acidă acetic,ă acidă lactic,ă aceton etc.), fie re ine bicarbonatul şiă elimin ă H+ prin 3
mecanisme:
a)ăelimin ăH+ subăform ădeăacidăcarbonicăşi re ine bicarbonatul de sodiu;
b)ă elimin ă H+ prină transformareaă fosfatuluiă disodică înă fosfată monosodică şi re ine
bicarbonatul de sodiu (NaHCO3);
c)ă elimin ă H+ subă form ă deă clorur ă deă amoniuă (peă bazaă amoniaculuiă şi aclorurii de
sodiu) şi re ine NaHCO3.
Acest schimb de Na+ contra H+ seă realizeaz ă cuă ajutorulă anhidrazeiă carbonice,ă
mediatorulă chimică implicată înă sintezaă aciduluiă carbonică dină H 2O şi CO2 acid carbonic care
disociaz ă înăcationulădeăhidrogenă şiă anionulădeă bicarbonat;ăastfelă esteăposibil ă(concomitent)
eliminarea H+ (determinândă sc dereaă acidit ii sanguine) şi re ine bicarbonatul (care induce
creştereaăalcalinit iiăsângelui).
Acidozaă metabolic ă tindeă s ă fieă compensat ă respiratoră prină eliminareaă laă nivelă
pulmonar (tahipnee) a aidului carbonic; raportul Bicarbonat/Acid carbonic creşte spre normal,
pH-ul devenind astfel normal (deşiă separat,ăatâtăbicarbonatulăcâtă şi acidul carbonic au valori
69
maiăsc zute).
Alcaloza (pH > 7,35) care este consecin a unei pierderi excesive de acid carbonic
(hiperventila ie)ăesteăoăalcaloz ărespiratorie, iarăalcalozaădeterminat ădeăunăexcesădeăbazeă(bi-
carbonat)ăsauăpierderiiăexcesiveădeăaciziănevolatiliă(laănivelărenal)ăesteăoăalcaloz ămetabolic .ă
Alcalozaărespiratorieăvaăfiăcompensat ălaănivelărenalăprinăeliminareaăexcesuluiădeăbicarbonat;ă
raportul Bicarbonat/Acid carbonic şi respectiv pH-ul scad,devenind normale (deşiăseparat,ăatâtă
bicarbonatulăcâtăşiăacidulăcarbonicăauăvaloriămaiămiciădecâtăceleănormale);ăalcalozaămetabolic ă
vaă fiă compensat ă totă prină mecanismă renală (prină eliminareă deă bicarbonat)ă întru-câtă
hipoventila ia care ar induce acumularea de CO2 (crescândăastfelăconcentra ia de acid carbo-
nic)ărisc ăhipoxemiaăcareăarăpuneăvia aăînăpericol.
Diagnosticul dezechilibrului acido-bazic se face pe baza examenului clinic şi a exa-
menului de laborator.
Examenulăclinicăapreciaz ăeventualeăpierderiă lichidiene care au o compozi ieădiferit ă
deăaăplasmei:ă înă stenozaăpiloric ,ăpierderileădeă sucăgastrică(careăesteăacid)ăprină v rs turiă sauă
aspira ie nazo-gastric ă induceă alcaloz , iar creştereaă azotemieiă (ureei)ă înă insuficien aă renal ă
(undeăexist ăşi o excre ieăredus ăaăacizilor)ăinduceăacidoz .
Examen de laborator poate determina pH-ul sanguin eviden iind eventuala stare de
acidoz ă sauă alcaloz ă înă compartimentulă extracelulară ală organismului;ă pentruă aă aflaă şi cauza
acestorădezechilibreăesteănecesar ădeterminarea celor doi termeni ai ecua iei lui Henderson:
1. concentra iaă aciduluiă carbonică dină sângeleă pacientuluiă seă m soar ă indirectă prină
determinarea presiunii par iale a CO2 (careă areăoăvaloareă normal ădeă40ă mmăHg,ă înăacidoz ă
crescândăpesteă45ămmăHgăiarăînăalcaloz ăsc zândăsubă35ămmăHg);
2. concentra iaăbicarbonatuluiădinăplasm ăcareăseăpoateădeterminaăprinătreiămetrode:ă
a. cuă ajutorulă manometruluiă Vană Slykeă careă determin ă “Rezervaă alcalin ”ă
(RA);ăRAăareăoăvaloareănormal ădeă27ămEq/lă(57ăvolăCO 2/100 ml plasm );
b. cuă ajutorulă micrometodeiă Astrupă careă determin ă “Bicarbonatulă standard”ă
(BS);ăBSăareăoăvaloareănormal ădeă24ămEq/l;
c. cu ajutorul nomogramei Siggard-Andersonă careă determin ă “Excesulă deă ba-
ze”ă(EB);ăînămodănormalăEBătrebuiebăs ăfieănulă(EBănegativăsemnific ăexisten a unei acidoze
iarăEBăpozitivăînseamn ăalcaloz ).
Aceste examene ne pot conduce la 4 tipuri de dezechilibre acido-bazice: acidoza
metabolic ,ăacidozaărespiratorie,ăalcalozaămetabolic ăsauăalcalozaărespiratorie.ă
ACIDOZAăMETABOLIC
Acidozaă metabolic ă esteă consecin aă acumul riiă deă aciziă nevolatiliă sau/şi pierderii de
baze (bicarbonat). Principalele cauze care pot determina apari ia acidozei metabolice sunt:
pierderi digestive de bicarbonat (diaree, fistule digestive, ureterosigmoidostomie etc), pierderi
deă bicarbonată laă nivelă renală (hipoaldosteronismă cuă reninemieă sc zut ,ă tratamentă cuă
spironolacton ,ă acidozeă tubulareă renaleă distale etc.),ă aportă deă s ruriă acidifianteă (clorur ă deă
amoniu,ăarginin ă hidrocloric etc.), creşterea concentra iei de acizi nevolatili (acid lactic) de
cauz ăendogen ă(înăcondi ii de hipoxemie), cetoacidoza (din diabet zaharat, alcoolism, inani-
ie) etc.
Clinic apare o hiperventila ieădeătipăacidotică(“respira ieăKussmaul”)ădatorit ăfaptuluiă
c ăacidozaămetabolic ătindeăs ăfieăcompensat ălaănivelărepirator;ăsurvinădeasemeneaăv rs turiă
70
(con inândăsucăgastricăacid)ăşi semne neurologice (cefalee, somnolen ,ăapatie,ăcom ).

Examenulădeălaboratorărelev ăunăpHăsubă7,35 şi o RA sub 20 mEq/l; urina este intens
acid ă(pHăţă4,5-6) cu un bogat con inutăînăclorur ădeăamoniuă(NH4Cl).
Tratamentulă acidozeiă metaboliceă vizeaz ă cauzaă şiă corecteaz ă acidozaă utilizândă
bicarbonatul de sodiu (NaHCO3) solu ie 14 la mie sau solu ia molar ă84ă laă mieă(1mlăsolu ie
molar ădeăNaHCO3 con ine 1 mEq Na+ şi 1 mEq HCO3-); ştiindă c ă1găNaHCO3 con ine 12
mEq Na+ şi 12 mEq HCO3- şiăaflândă(peăbazaădeficituluiădeăbicarbonatăînămEq/l)ădeficitulădeă
bicarbonată ală întreguluiă compartimentă extracelulară (27%ă din greutatea corpului), putem
calculaăcantitateaănecesar ădeăbicarbonatădeăadministrat.ăPoateăfiădeasemeneaăutilizatălactatulă
de Na, solu ia M/6 (sau 18,66 la mie), ştiindăc ă1ăgălactatăcon ine 8 mEq Na+ şi 8 mEq lactat -.
Lactatul de sodiu este contraindicat la pacien ii cu afec iuni hepatice sau pulmonare. La
pacien iiă vârstnici,ă laă ceiă cuă insuficien ă cardiac ă sauă laă bolnaviiă cuă sindromă nefrotică pentruă
corectareaă acidozeiă metaboliceă seă utilizeaz ă solu ia THAM (1 ml THAM pentru fiecare 1
mEq deficit bazic.), pentru-c ănuă con ine Na care ar re ine apa. Cantitatea de administrat se
calculeaz ădup ădeficitulă sauăexcesulădeă baze,ăcareăseăafl ă sc zândăRAăaă bolnavuluiădină RAă
normal ă şiă raportându-se la cantitatea de lichide din compartimentul extracelular (27% din
greutatea corpului)
ACIDOZA RESPIRATORIE
Esteă determinat ă deă hipoventila iaă alveolar ă careă poateă aveaă maiă multeă cauze:ă depri-
mareaăcentruluiărespiratoră(înăintoxica iileăcuămorfin ,ăbarbiturice etc.),ăînăparaliziaămuşchilor
respiratori (din poliomielit )ă sauă afec iuni toraco-pulmonare acute sau cronice (traumatisme
toraco-pulmonare,ă pleureziiă înso ite de atelectazii, astm bronşic, emfizem pulmonar, edem
pulmonar acut etc.).ăÎnăbronho-pneumopatiaăcronic ăobstructiv ăcaăşiăînădeform rileăimportan-
teăaleătoraceluiăseădezvolt ăacidozaărespiratorieăcronic .
Tabloul clinic este dominat de semnele afec iuniiă deă baz ă şi de consecin ele
hipercapneeiă careă înă fazaă deă excita ieă seă manifest ă prină agita ie, creşterea secre iilor traheo-
bronşice,hipertensiuneăarterial ,ătahicardie,ăpolipnee,ăcianoz ăiarăînăfazaădeădeprimare survine
somnolen ,ăame eli, confuzie şiăînăfinalăcom ă(narcoz ăhipercapneic ).ăExamenulădeălabora-
torărelev ăsc dereaăpH-ului, creşterea presiunii par iale a CO2 iar urina esteăacid .ăÎnăacidozaă
respiratorieăcronic ăRAăesteănormal ăsauăcrescut .
Tratamentulăacidozeiărespiratoriiăseăadreseaz ădisfunc ieiăventilatoriiă(apelând inclusiv
la ventila iaă mecanic )ă precumă şi cauzelor acestora (pneumopatii, atelectazii, epanşamente
pleurale etc.);ă seă utilizeaz ă antibiotice,ă bronhodilatatoareă (miofilin),ă chiară traheostomie.ă Înă
insuficien a cardio-respiratorieăcronic ăsuntăutiliza iăinhibitoriădeăanhidraz ăcarbonic ă(aceta-
zolamida: Diamox, Fonurit) care men inândăCO2 dizolvatăînăplasm ănu se mai produce acido-
za (pentru-c ănuăseămaiăelibereaz ăH+).ăUtilizareaăalcalinelorălaăbolnaviiăcuăacidoz ărespirato-
rieăcronic ăesteăcontraindicat .
ALCALOZAăMETABOLIC
Alcalozaămetabolic ăseăcaracterizeaz ăprinăcreşterea concentra iei de bicarbonat înăli-

chidele compartimentului extracelular. Cauzele cele mai frecvente ale alcalozei metabolice
sunt:
71
- st rileă deă deshidratareă (hipovolemie),ă caracterizateă prină sc dereaă lichideloră dină

compartimentulă extracelulară (inclusivă dină sectorulă intravascular),ă înso ite de creşterea
reabsorb iei bicarbonatului la nivel renal.
- pierderi importante de de H+ şi Cl- prină v rs turi,ă aspira ie nazo-gastric ă (stenozaă
piloric ) etc.;ă conformă legiiă neutralit ii electrice concentra ia ionilor de clor este invers
propor ional ă cuă aă celoră deă bicarbonată astfelă încât,ă înă compartimentulă extracelular,ă sc dereaă
[Cl-]ă esteă compensat ă deă organismă prină creşterea [HCO3-],ă rezultândă oă alcaloz ă metabolic ă
hipocloremic ;ă
- deficitul important de K+ (indiferentă deă cauz )ă ini ial din compartimentul
extracelular, apoi şi din celule (pentru fiecare 3 mEq de K+ ieşi i din celule intr ă înă
compartimentul intracelular 1 mEq de H+ şi 2 mEq de Na+ rezultândăoăalcaloz ămetabolic ăînă
compartimentul extracelular şiă acidoz ă metabolic ă înă compartimentul intracelular); la nivel
renal se reabsoarbe Na+ şiă seăelimin ăH+ şi K+ rezultândăoăacidurieăparadoxal ă(înăcondi iile
existen eiă uneiă alcalozeă extacelulare).ă Dup ă tratamentă cuă cortizon,ă ACTH,ă diureticeă (careă
elimin ăK+ şi H+ înăschimbulăabsorb iei Na+) sauăînădiareeaăcongenital ăaăcopiiloră(diareeăcuă
un bogat con inută înă potasiu)ă caă şiă înă stenozaă piloric ă decompensat ă (v rs turiă acide,ă cuă ună
important con inută înă cloră şiă potasiu),ă apareă alcalozaă metabolic ă cuă hipocloremieă şi
hipopotasemie (entitate cunoscut ă subă denumireaă deă sindromă Darrow);ă pentruă corectareaă
alcalozeiămetaboliceădinăsindromulăDarrow,ăpeălâng ăadministrareaădeăserăfiziologică(careăesteă
acid fa ădeăplasm ăprinăexcesulădeăclor),ăesteănecesar ă şiăadministrareaădeăKă(subă form ădeă
clorur ădeăpotasiu);
- aportăexogenăbogatăînăsubstan eăalcalineă(perfuziiăcuăbicarbonat,ăingestiaăimportant ă
de lapte la pacien ii cu ulcer gastro-duodenal etc.);
- st rileă deă deshidratareă (hipovolemie),ă caracterizateă prină sc dereaă lichideloră dină
compartimentul extracelulară (inclusivă dină sectorulă intravascular),ă înso ite de creşterea
reabsorb iei bicarbonatului la nivel renal.
Clinică suntă prezente,ă peă lâng ă hipoventila ia compensatorie, semnele hipopotasemiei
(sl bicuneămuscular ,ădiminuareaăreflexelor,ăapatie,ăhipotonia musculaturii netede care induce
distensieăabdominal ă şi ileus paralitic, disfunc iiăcardiaceăcareăconstauăînătahicardieă şi tulbu-
r riădeăritmăcareăpotămergeăpân ălaăstopăcardiac).ăEKGăprezint ăsegmentulăS-T subdenivelat,
undaăTăturtit ăsauăinversat ,ăapari ia undei U sau semne de bloc atrio-ventricular etc.
Examenulădeălaboratorărelev ăcreşterea pH-ului sanguin, creşterea RA, presiunea par-
ial ăaăCO2 esteăsc zut ,ăpotasemiaăşiăcloremiaăsuntăsc zute.ă
Tratamentulă alcalozeiă metaboliceă vizeaz ă cauzaă (corectarea volumului lichidelor din
compartimentul extracelular, inclusiv al sectorului intravascular cu ser fiziologic care corec-
teaz ăşiădeficitulădeăclor,ăpeălâng ăfaptulăc ăesteăacidăfa ădeălichideleăorganismuluiăprinăexce-
sul de 50 de mEq clor/l con inut),ăcorectareaăhipopotasemieiă(utilizândăsolu iaă10ă%ădeăclorur ă
deă potasiu);ă înă formeleă severeă careă evolueaz ă cuă tetanieă (prină sc dereaă frac iunii ionizate a
calciuluiădină sânge)ă seăadministreaz ăgluconatădeăCaă i.v.ă10ă mlă careă seăpoateărepetaăpân ă laă
amendarea semnelor de hipocalcemie.
ALCALOZA RESPIRATORIE
Alcaloza respiratorie este consecin a hiperventila ieiă (careă determin ă oă pierdereă

important ădeăCO2,ăsc zându-i presiunea par ial ăînăsângeleăarterială şiăcrescândăastfelăpH-ul)
72
şi poateă aveaă urm toarele cauze: hipoxia (din cursul crizei de astm bronşic, emboliilor
pulmonare, pneumoniilor, insuficien ei cardiace etc.) poate fi un stimul puternic pentru centrii
respiratori,ă inducândă astfelă hiperventila ia; afectarea centrilor respiratori din cursul unor
neuroencefalite, accidente vasculare cerebrale, intoxica ia cu salicila i,ă st rileă septiceă careă
evolueaz ă cuă febr ,ă insuficien aă hepatic ă sever ă şiă comaă hepatic etc.ă suntă înso ite de
hiperventila ieă careă induceă sc dereaă presiuniiă par iale a CO2; hiperventila ia din cursul
respira iei artificiale incorecte ca şiăceaădeterminat ădeăhisterieăsauătensiuneănervoas ăexcesiv ă
poate avea acelaşiă efect,ă determinândă creşterea pH-ului sanguin. Deasemenea corectarea
brusc ăaăuneiăacidozeămetaboliceăsauăaclimatizareaălaăpresiuneaăsc zut ăaăO2 atmosferic de la
marile altitudini sau din cursul sarcinii, poate fi cauza unei hiperventila ii.
Compensareaă alcalozeiă respiratoriiă seă faceă prină eliminareaă renal ă aă bicarbonatuluiă înă
exces şi re inerea de H+, inclusiv de acizi fixi (lactic, acetic, oxibutiric etc.) care fiind
tampona iă deă bicarbonatulă existentă înă excesă (stareă deă alcaloz )ă nuă maiă suntă elimina i;ă înă
consecin ă urinaă esteă alcalin .ă Persisten a cauzei hiperventila ieiă determin ă vazoconstric ie
cerebral ă şi convulsii;ă înl turareaă cauzeloră hiperventila ieiă determin ă încetareaă elimin riiă înă
exces a CO2 şiăvaăsurprindeăorganismulăcuăoărezerv ădeăbaze mic ăîntru-câtăoămareăparteădină
bicarbonată esteă legat ă deă aciziiă ficşiă (careă auă r masă neelimina i),ă iară oă alt ă parteă a fost
eliminat ă laă nivelă renală renal;ă suntă astfelă createă condi iile apari iei unei acidoze metabolice
careăs ăînlocuiasc ăalcalozaărespiratorieă(atunciăcândăînceteaz ăs ămaiăac ioneze cauzele care
au indus hiperventila ia),ămomentăînăcareăesteănecesar ăadministrarea de bicarbonat (pentru a
preveni instalarea acidozei metabolice).
Clinicăapareătabloulăunuiădeficitădeăcalciuă(prinăsc dereaăfrac iunii ionizate a acestuia):
hiperexcitabilitateă neuromuscular ă (parestezii,ă furnic turi,ă tetanie,ă convulsii etc.), spasm al
arterelor cerebrale (ame eli, cefalee); prin intrarea K+ înă celuleă (laă schimbă cuă H+) la care se
adaug ă excre iaă renal ă crescut ă (pentruă aă conservaă H+ necesară tampon riiă alcalozei)ă înă
alcalozaă respiratoieă exist ă ună deficită deă potasiuă (înă specială înă compartimentulă extracelular)ă
careăseămanifest ăclinicăprinătulbur riăaleăritmuluiăcardiac.ă
Examenulă deă laboratoră relev ă sc dereaă presiuniiă par iale a CO2 şi creşterea pH-ului,
sc dereaăpotasemieiăşi a frac iunii ionizate a calciului sanguin.
Tratamentulă const ă înă oprireaă hiperventila ieiă (prină îndep rtareaă cauzeloră careă auă
determinat-o), corectarea deficitului de calciu şi de potasiu (cu pruden )ă şi administrare de
oxigen; imediat ce ventila ia pacientului s-aănormalizatăseăadministreaz ăbicarbonatădeăsodiuă
pentru a preveni instalarea acidozei metabolice.
ECHILIBRUL NUTRITIV
Nutri ia unui bolnav care a fost sau va fi supus unei interven ii chirurgicale se reali-
zeaz ăprinăasigurareaăaportuluiăcelorătreiăprincipiiăalimentareă(glucide,ă lipideă şi proteine), pe
lâng ăap ,ăelectroli i, vitamine şi microelemente.
Din punct de vedere metabolic un bolnav supus unei agresiuni (interven ieăchirurgical ă
sau traumatismă important)ă parcurgeă patruă faze:ă catabolic ,ă deă inversiune,ă anabolic ă şi de
recuperare. Faza catabolică (adrenocorticotrop )ăseă caracterizeaz ă printr-o creştereă rapid ă aă
nevoilorăenergeticeă(înăcondi iileăînăcareăbolnavulănuăseăpoateăalimenta),ăintensificândăînăacestă
scopă procesulă deă neoglucogenez ă peă seamaă proteineloră musculare;ă organismulă îşiă consum ă
73
dină rezerveleă proteice,ă ap rândă sc dereaă înă greutateă şiă sc derea for eiă musculare.ă Dac ă înă
simpla inani ie aminoacizii folosi i pentru neogluconeogenez ă (necesar ă activit ii creierului
etc.)ăpotăfiă„cru a i”ăprinăsimplaăadministrareădeăglucoz ă(efectulădeăprotec ieăproteic ),ăînăfazaă
catabolic ă posttraumatic ă administrareaă deă glucoz ă nuă reduceă catabolismulă proteic,ă azotulă
urinar fiind crescut. Faza de inversiune esteă caracterizat ă prină creştereaă semnificativ ă aă
sintezeiăproteice,ăavândăcaăefectăcreştereaăînăgreutateăşi creşterea for ei musculare iar excre ia
de azot scade considerabil. Faza anabolică seă caracterizeaz ă prină normalizareaă (sc dereaă laă
normal) a sintezei proteice şi creştereaăsintezeiăgr similor;ăorganismulăcreşteălentăînăgreutate,ă
fiindă necesară ună aportă suplimentară deă calorii.ă Înă faza de recuperare are loc revenirea la
standardele obişnuite a proceselor metabolice şiăcaracterizeaz ăconvalescen a.
Starea de nutri ie aăpacientuluiăseărealizeaz ăprinăanamnez ,ăpeăbazaăexamenuluiăclinică
(care presupune şiăefectuareaăunorăm sur toriăantropometrice)ăşi a examenului paraclinic.
Anamneza vaă încercaă s ă precizezeă existen aă modific riloră ponderale,ă schimb riă
cantitative sau calitative legate de aportul alimentar sau de obiceiurile alimentare, condi iile
de via ă şiă posibilit ile materiale de a-şi procura hrana, consumul de alcool, tutun, droguri,
existen a de restric ii autoimpuse din diferite motive etc. Examenul clinic poate constata
prezen aă eventual ă aă semneloră deă malnutri ie:ă stareaă general ă mediocr ,ă ună aspectă fizică
purtândă semneleă uneiă emacieri:ă astenie,ă paloareă generalizat ,ă tulbur riă troficeă aleă
tegumentelor şi anexelor pielii (fanere atrofiate etc.),ăhipotonieămuscular ăînso it ădeăsc dereaă
for eiăfizice,ăfragilitateăosoas ăşi dureri articulare, abdomen destins, prezen a hepatomegaliei,
tulbur riă neurologiceă (dezorientareă temporo-spa ial ,ă confuzie,ă halucina ii) etc.ă M sur torileă
antropometriceă maiă importanteă sunt:ă raportulă greutate/în l ime (func ieă deă vârst ă şi sex),
grosimeaăpliuluiăcutanat,ămasaămuscular ăapreciat ălaămijloculăbra ului etc.
Examenulă deă laboratoră vaă relevaă albumineleă sericeă sc zuteă (indicatoră biochimică
esen ial al malnutri iei proteino-calorice),ă sc dereaă elimin riloră urinareă deă creatinin ă
(semnific ă existen a deple iei proteinelor musculare), existen a unei anemii, dezechilibre
hidroelectrolitice etc.
Necesarulă energetică ală unuiă pacientă înă func ie de condi ia luiă deă patologic ă seă poateă
aflaă ad ugândă laă necesarulă bazală (calculată înă func ieă deă sex,ă greutate,ă în l ime şiă vârst ă şi
existentăînătabele),ăprocentulădictatădeămodific rileămetaboliceăpostagresionale;
Înăpracticaăcurent ăexist ăînăgeneralădou ăcategoriiăde pacien i.
Cei mai mul iă prezint ă oă stareă deă nutri ieă bun ă şi vor putea suporta o interven ie
chirurgical ăcareăpresupuneăoăsuspendareăaă aportuluiăalimentarădeăaproximativăoăs pt mân .ă
Unăaportăparenteralăminimăcareăs ăreduc ăefecteleăunui metabolism postagresionalăconst ăîntr-
un aport hidroelectric parenteral (1000-2000 ml de ser fiziologic sau solu ie Ringer) şi un
minimă deă 100ă gă glucoz /ziă (2000ă mlă solă glucoz ă 5%)ă pentruă minimalizareaă catabolismuluiă
proteică dină prim ă faz ,ă urmată înă fazeleă deă inversiune şiă ceaă anabolic ă deă ună aportă calorică şi
compozi ionalăadecvată(1găazotă/200ăkcalorii)ălaăcareăseăadaug ăvitamineăşi electroli i (func ie
deăionogramaăsanguin ăşiăurinar ).
Exist ăîns ăceaăde-a doua categorie de pacien i debilita i cronic preoperator, malnutri i
la care sunt necesareăm suriăspecialeădeăalimenta ieăhipercaloric ăenteral ăsauăparenteral ăto-
tal .
Alimenta iaăenteral prezint ăavantajulăc ăesteăbineătolerat ăşi cu mai pu ine compli-
ca iiădecâtăalimenta iaăparenteral ;ăesteămaiăieftin ăşi p streaz ăintegritateaămorfofunc ional ăaă
mucoaseiătubuluiădigestiv;ăesteăindicat ălaăpacien iiăcuăoăpatologieăorofaringian ăsauăesofagia-
74
n ă(traumatisme,ătumori etc.)ăcareăfaceăimposibil ăalimenta iaăoral ăprecumăşi la pacien ii cu

anorexieă sever ăsauă care prezint ăafec iuniăceă necesit ăunăaportănutritivăsuplimentarăînă com-
pletareaăceluiăorală(arsuriăîntinse,ătraumatismeăsevere etc.).ăSuntăutilizateătuburiădinăpolietilen ă
sau siliconate care sunt montate fie nazo-gastric (contraindicate la pacien ii inconştien i sau cu
reflexe laringiene anormale), fie nazo-jejunale (plasate intraoperator sau ghidate radiologic
sauăendoscopic)ăcareăsuntătrecuteădincoloădeăoăleziuneălocalizat ălaănivelulăstomacului,ăduode-
nului sau segmentului cranial al intestinului sub ire (tumor ăstenozant ,ăoăanastomoz ăprecar ă
sauăoăfistul ădigestiv )ăşi permit alimenta iaăenteral ătemporar ăaăpacientului.ăOăalt ămetod ăoă
reprezint ăgastrostomiaă(efectuat ăchirurgicală sauă peăcaleă endoscopic ăpercutan )ă indicat ă laă
pacien ii cu procese patologice cronice localizate deasupra jonc iunii eso-gastrice (contraindi-
cate la pacien ii inconştien iă datorit ă risculuiă pneumonieiă deă aspira ie); gastrostoma permite
introducereaădirectăînăstomacă(cuăajutorulăunorătuburiăgroase)ăaăalimentelorălichideă şi semili-
chide.ăJejunostomiaărezult ădinăcontraindica iileăcelorlalteămetodeăsauăînăcondi iile existen ei
unei leziuni digestive cu localizare gastro-duodeno-jejunal ă (tumor ă stenozant ,ă anastomoz ă
precar ăcareătrebuieăprotejat ,ăfistul ădigestiv etc.). Jejunostomiaăexecutat ăchirurgicalăpoateă
fiădefinitiv ă(utilizândăoăans ăRouxă înă “Y”)ăsauătemporar ă(executat ădup ătehnicaă “Witzel”ă
sauăminijejunostomiaăcareăutilizeaz ăunăcateterăsub ire cu un traiect subseros la nivelul perete-
lui intestinal).
Alimenta ia enteral ăutilizeaz ăpreparateălichideăsauăsemilichideăcuăoăcompozi ie bine
precizat ăadaptat ăstatusuluiăpatologicăalăpacientuluiăşiăadministrat ăîntr-un ritm bine monito-
rizat (50-150ăml/or ,ătimpădeă18ăore/zi).ăApari ia intoleran ei digestive (crampe abdominale,
diaree etc.)ăimpuneămodificareaăritmuluiă(maiălent),ăal turiădeăoămedica ieăsimtomatic ă(tinc-
tur ă deă belladon ,ă loperamid etc.).ă Înă toat ă perioadaă deă alimenta ieă enteral ă esteă necesar ă
monitorizareaă hidroelectrolitic ă şiă acidobazic ,ă precumă şi a principalilor parametri biologici
(curbaăfebril ,ătensiuneaăarterial ,ăpulsul,ărespira ia,ădiurezaăorar ,ătranzitulăintestinalăşi greu-
tatea corpului).
Alimenta iaăparenteral ătotal utilizeaz ăunăcateterăintrodusăînăvenaăcav ăsuperioar ă
(prin vena subclavicular ăsauăvenaăjugular ăintern )ăprinăcareăseărealizeaz ăunăaportăalimentară
hipercaloric şi hiperproteic (150 kcalorii/1 g azot).
Esteăindicat ăatunciăcândăseădoreşteăpunereaăînărepausăaătubuluiădigestivăsauăcândăali-
menta iaăentral ănuăesteăposibil :ă
- obstruc ieă înalt ă aă tubuluiă digestivă (proceseă patologiceă benigneă sauă maligneă careă
obstruiaz ălumenulădigestiv)ăînso iteădeăalterareaăst riiăgenerale;ă
- prezen a sindromului de intestin scurt (secundar unei rezec ii intestinale largi sau fis-
tulelor entero-enterale, entero-colice, entero-vezicale sau enterocutanate);
- ileusăparaliticăprelungitădup ăopera iiămajoreăsauăcareăînso esc politraumatismele;
- preg tireaăpreoperatorieăaăunuiăbolnavăcuăriscăcrescută(malnutrit)
- afec iuniăcareăreclam ănecesit i metaboliceăcrescute:ăarsuriăîntinse,ăfracturiămari etc.
La adult necesarul caloric zilnic este de 30-40 kcal/kgc/zi şiăesteăasigurat ădeăproteineă
(30%), lipide (20%) şi glucide (50%).
Proteinele (necesarul bazal fiind de 1-2ăg/kgăcorp/zi),ăseăadministreaz ăsubă form ădeă
aminoacizi (Aminomel, Aminosteril, Aminofuzin etc.)ăînăcantitateăde 1000ăml/ziă(înăparalelăcuă
administrareaăglucoz ă5-10%); necesarul de azot este de 0,15-0,30 g/kgcorp/zi, cu un minim
de 5,2 g/zi.
Lipidele (necesarulă bazală fiindă deă 1,5ă g/kgă corp/zi),ă seă administreaz ă subă form ă deă
75
lipide perfuzabile (Lipovenos, Intralipid, Lipofundină10%,ă20%)ăînăcantitateădeă500ăml/zi;

Glucidele (necesarul bazal fiind de 5-6 g/kg corp/zi), se administreaz ă subă form ă de
solu iiădeăglucoz ă20%,ă40%ăsauă50%ăcuăoărat ămaxim ădeăadministrareădeă7ămg/kgăcorp/mină
(sub protec ieădeăinsulin ălaăaproximativă50%ădinăpacien i);
Soluţiile hidroelectrolitice sunt reprezentate de solu ieă deă glucoz ă 5-10% (necesarul
bazală deă ap ă fiindă deă 30-35 ml/kg corp/zi), ser fiziologic, solu ie Ringer sau Ringer lactat,
solu ii de bicarbonat de sodiu (pentru reechilibrare acido-bazic )ăsauă solu ieă10%ădeă clorur ă
deă potasiuă (subă atentaă monitorizareă aă potasemiei)ă înă cantit i conform datelor de laborator
privindăionogramaăsanguin ăşiăurinar ,ăpH-ul sanguin şiăRAăaăsângelui,ăhematocritului,ăureeiă
sanguine şi urinare etc. Necesarul bazal al principalilor electroli i este: Na de 1-4
mmol/kgc/zi, (50-100 mEq/zi) NaCl, K de 0,7-3 mmol/kgc/zi, (40 mEq/zi), Ca de 0,1-0,4
mmol/kgc/zi, (4-5 mEq/zi), Fosfa i de 25-40 mmol/zi, (4-5 mEq/zi), Mg de 0,1-0,4
mmol/kgc/zi, (10-20 mEq/zi).
Vitaminele sunt administrate func ie de statusul patologic al pacientului şi de necesarul
bazal zilnic: vitamina A = 5000 u, vitamina B1 = 25-50 mg, vitamina B2 = 5-10 mg, vitamina
B6 = 7,5-15 mg, vitamina B12 ţă 10ă μgă deătreiă oriă peă s pt mân ,ă vitaminaă Că ţă 250-500 mg,
vitamina D = 500-1000 u, vitamina E = 2,5-5ău,ăvitaminaăKăţă10ămgădeătreiăoriăpeăs pt mân ,ă
Acid folicăţă1ămg/s pt mân ,ăAcidăpantotenicăţă25ămg/zi.
Ritmulă deă administrareă înă alimenta iaă parenteral ă total ă esteă deă 30ă pic/mină (100ă
ml/or ,ă2500ăml/ziăînăperfuzieăcontinu ălaăînceputăapoiătreptatăseăpoateătreceălaăoăadministrareă
intermitent ,ătimpădeă10-12ăore/zi,ăînătimpulănop iiăînăcondi iiădeăstabilitateăhemodinamic .
Alimenta iaă parenteral ă total ă presupuneă monitorizareaă atent ,ă zilnic ,ă atâtă aă
parametrilorăcliniciă(greutateaăcorporal ,ătensiuneaăarterial ,ăpresiuneaă venos-central ,ăpulsulă
central şi periferic,ă diureza,ă curbaă termic ,ă curbaă respira iei,ă tranzitulă intestinal)ă câtă şi de
laboratoră(glicemia,ăglicozuria,ăionogramaăseric ăşiăurinar ,ărezervaăalcalin ăşi pH-ul sanguin);
s pt mânalăsuntădozateăhemograma,ăazotemia,ăprobeleăhepatice,ăfosfa ii şi magneziu.
Complica iile alimenta iei parenterale totale pot fi locale, legate de cateter
(tromboflebita de cateter, infec ii favorizate de cateter prin nerespectarea regulilor de asepsie
şiă antisepsieă riguroas ,ă defecteă deă tehnic ă înă momentulă cateteriz riiă careă constauă înă
pneumotoraceă sauă hemotorace,ă emboliaă gazoas etc.) sau complica ii generale, metabolice
(hiperglicemiaă sauă hipoglicemia,ă comaă hiperosmolar ,ă disfunc iiă hepatice,ă litiazaă biliar ,ă
disfunc iiărespiratorii,ătulbur riădeăritmăcardiac,ăfenomene alergice etc.).
76
5. TRAUMATISMELE OSTEOARTICULARE
A. FRACTURI
Fracturaăreprezint ăoăîntrerupereăaăcontinuit iiăunuiăosăprodus ăînăurmaăac iunii unei

for e mecanice.
Deoareceă sistemulă osos,ă peă lâng ă rolulă biomecanic,ă îndeplineşte şi alte func ii fiind
într-o rela ie de interdependen ăcuăcelelalteăsistemeăaleăorganismului,ăfracturaătrebuieăprivit ă
caăoăadev rat ăboal .
Etiologie
Factorulădeterminantăînăproducereaăfracturiiăesteăfor aămecanic ălaăcareăesteăsupusăosulă
înătimpulăproduceriiătraumatismului.
Înăcondi iiănormale,ăosul,ăprinăstructuraăsa,ăesteăadaptatăs ărezisteăpân ălaăoăanumit ăin-
tensitate a for elor mecanice la care este supus:
- într-oăprim ăetap ăprezint ăoădeformareăelastic ,ăreversibil ădup ăîncetareaăsolicit -
rii mecanice;
- atunciă când intensitatea for ei creşteă pesteă limitaă deă deformareă elastic ,ă apareă de-
formareaăplastic ,ărevenireaăosuluiălaăformaăsaăini ial ăfiindăincomplet ;
- suprasolicitareaămecanic ăaărezisten eiăosuluiădincoloădeăzonaădeădeformareăplastic ă
duce la alterarea ireversibil ăaăstructuriiăsaleăşi apari ia fracturii.
Înăproducereaăfracturilor,ăoămareăimportan ,ăpeălâng ăintensitateaăagentuluiătraumatic,ă
o are şi calitatea esutului osos. Din acest punct de vedere putem distinge:
- fracturiăpeăosăs n tosăaăc rorăproducereănecesit ,ădeăregul ,ăunătraumatismădeăinten-
sitate mare care ac ioneaz ăunăanumităintervalădeătimpă(miimiădeăsecund );
- fracturi pe os cu o rezisten ămecanic ăredus ăprin:
 boliă osoaseă generalizate:ă boalaă Paget,ă displazieă fibroas ă poliostotic ,ă
mielomatoz ,ăosteoporoz ,ăboliăosoaseămetabolice etc.;
 afec iuni locale benigne: chist osos anevrismal, chist osos solitar, infec ii, con-
drom,ădisplazieăfibroas ămonostatic ,ăfibromăcondromixoid etc.;
 tumoriămaligneăprimitive:ăosteosarcom,ăcondrosarcom,ătumor ăEwing;
 tumoriă maligneă metastaticeă cuă punctă deă plecareă din:ă prostat ,ă pulmon,ă sân,ă ri-
nichi,ătiroid .
Durata de ac iune a for ei mecanice pentru producerea fracturii osului bolnav este ace-
eaşi ca şiăînăcazulăceluiăs n tos.
Caracteristica acestor fracturi este intensitateaăredus ,ăuneoriăf r ăsemnifica ie (mişc riă
cotidiene) a traumatismului la care se produc.
- fracturiă deă oboseal ă produseă printr-oă solicitareă mecanic ă important ă şiă repetat ă aă
osului care ini ialăduceălaăsl bireaăsistemelorămusculoaponevroticeăcuărolăde protec-
ieăosoas ăşi apoi la apari ia fracturii (fractura de marş - a militarilor - la nivelul me-
tatarsienelor).
77
Frecven a
Frecven a fracturilor este mare şiăînăcontinu ăcreştereăînăspecialăpeăseamaăaccidenteloră
de circula ie, dar şi a celor sportive, casnice şiădeămunc .
Grupaădeăvârst ăceaămaiăafectat ăesteă20-40ăani,ăfiindămaiădesăîntâlniteălaăb rba i.
Laăcopii,ăraportateălaănum rulătotalădeătraumatisme,ăfracturileăde in o pondere mai mi-
c .ăAcestăfaptăseăexplic ăprinăelasticitateaăcrescut ăaăoaselorăşi greutateaăredus ăaăcorpului.
Laăb trâniăfracturileăsuntădestulădeăfrecventeăşi se produc relativ uşorădatorit ăosteopo-
rozeiăceăseăinstaleaz ălaăaceast ăvârst .
Mecanism de producere
For aă mecanic ă careă ac ioneaz ă asupraă osului poate produce fracturarea lui direct, la
locul de impact (fracturi directe) sau indirect, la distan ădeăzonaădeăaplicareăaăeiă(fracturiăindi-
recte).
Înăcazulămecanismuluiăindirectăexist ăpatruăposibilit i de ac iune a for ei mecanice:
- compresiunea:ăsolicitareaămecanic ăseăfaceăprinăcompresiuneăînăaxulălungăalăosului,ă
uniformărepartizat ăpeăsec iuneaătransversal ăaăacestuiaă(înc rcareăaxial ăşi simetri-
c ),ăducândă laăapari iaăunorătraiecteădeă fractur ăuniceăsauăchiarăexploziiă laă nivelulă
diafizelor şiătas riăaleăepifizelor;
- torsiunea: asupra osului ac ioneaz ădou ăfor e opuse, paralele, cu direc ieăoblic ăfa-
ădeăaxulăacestuiaăşi puncte diferite de aplicare care duc la o forfecare;
- trac iunea: este mecanismul prin care zonele de inser ieăosoas ăaăunorăligamenteăsauă
tendoane sunt smulse sub forma unor fragmente osoase de dimensiuni variate;
- flexiunea: for aă mecanic ă seă exercit ă asupraă uneiă extremit i,ă cealalt ă fiindă fixat ă
(înc rcareă excentric );ă cândă esteă dep şit ă elasticitateaă osului,ă apareă fractura:ă osulă
cedeaz ă maiă întâiă subă ac iunea for elor de trac iune la nivelul corticalei convexe,
sediul for elor de trac iune şiă apoiă laă nivelulă corticaleiă concaveă undeă seă manifest ă
for e de compresie.
Anatomieăpatologic
Agentulătraumaticăproduce,ăpeălâng ăleziunileăosoaseăşiăaleăp r ilor moi şi o reac ie sis-
temic ădeăr spunsălaăagresiune.
Leziunile osoase
Dinăpunctădeăvedereăanatomopatologicăseădistingădou ătipuriădeăfracturi:
- fracturiăincomplete:ăseăp streaz ăcontinuitateaăpieseiăosoase;
- fracturiăcomplete:ăcontinuitateaăosuluiăesteăîntrerupt .
Fractura incomplet esteăspecific ăcopiilor,ădarăpoateăfiăîntâlnit ăşi la adul i.

Caracteristiceăcopiilorăsuntăurm toareleăvarietǎ i:
- fracturaă“înălemnăverde”,ăasem n toareăcuărupturaăprinăîndoireăaăuneiăramuriăverziădeă
copacă laă careă corticalaă convex ă se rupe sub ac iunea for elor de trac iune,ă ceaă concav ă
curbându-se sub ac iunea for elor de compresie;
- deformareaăosuluiă înă grosime,ă înăzonaă metafizo-diafizar ,ăprină îngroşarea corticalei
(sub ireăînăacestăsegment)ăsubăac iunea unor for e de compresiune axial ;ăaspectulăradiografică
poateăfiădeă„inel”,ă„br ar ”ăsauă„butoiaş”.
78
Fracturile incomplete ale adultului pot fi:

- fisuraăosoas ăprodus ăprintr-oăcompresiuneăaxial ăaăosului;
- înfundareaăosoas ,ăprodus ălaănivelulăepifizelorăşi oaselor late craniene.
Fracturaăcomplet esteăceaămaiăfrecvent ăform ădeăinteresareătraumatic ăosoas .ăPen-
truăaădefiniăoăfracturǎătrebuieăsǎ-iăprecizǎmăsediul,ădirec ia şiănumǎrulătraiectelor,ădeplasareaă
fragmentelor.
Sediulătraiectuluiădeăfractur poate fi diafizar, metafizar, epifizar sau combina iiăîntreă
acestea (ex: metafizoepifizar, metafizodiafizar etc.).
Înăcazulăfracturilorăepifizareătraiectulăpoateăfiăextraăsauăintraarticular,ăelementădeosebită
de important pentru prognostic şi tratament.
Direc iaătraiectuluiădeăfractur se defineşteăînăraportăcuăaxulălungăalăosuluiăşi poate fi:
- transversal ,ăaproximativăperpendicular ăpeăaxulăosului;
- oblic ,ă cuă dou ă variet iă înă func ieă deă m rimeaă unghiuluiă formată deă traiectă cuă axulă
osului: oblic scurt (unghi mare), oblic lung (unghi mic);
- spiroid ,ăsitua ieăînăcareătraiectulădeăfractur ăînconjoar ăcaăoăspiral ăosul.
Num rulătraiectelorădeăfractur variaz ădeălaăunul,ădou ăsauătreiăpân ălaăsitua iiăînăcareă
multitudineaălorăfaceăimposibil ăoriceăsistematizareăşi descriere.
Înăcazulăîn care pe acelaşiăsegmentăosos,ăexistǎădouǎăsauămaiămulteătraiecte fractura se
numeşteă segmentarǎă (ex.:ă fracturǎă segmentarǎă deă femur).ă Cândă traiecteleă deă fracturǎă intere-
seazǎămaiămulteăsegmenteăosoaseăaleăaceluiaşiămembruăavemăoăfracturǎăetajatǎă(ex.:ăfracturǎă
de humerus şi antebra superiorăţăfracturaăetajatǎăaămembrului superior).
Înăsitua iileăînăcareătraiecteleădeăfracturǎădelimiteazǎătreiăsauămaiămulteăfragmenteăosoa-
se,ădarăfragmenteleăprincipaleăsuntăînăcontact,ăfracturaăseănumeşteăcomplexǎ.ăCândă întreăfrag-
menteleăosoaseă principaleă nuă existǎă niciă oă zonǎă deă contact,ă întreă eleă interpunându-se multiple
fragmenteădeădimensiuniăvariate,ăfracturaăesteăcominutivǎ.ăUneori,ăînăcazulăfracturilorădeschiseă
tip III putem avea pierderi osoase care, înăfunc ie de mǎrimeaăfragmentuluiăososălipsǎ, pot fi sub
50%ădinăgrosimeaăosului,ăpesteă50%ăsauăcuălipsǎăcompletǎăaăunuiăsegmentăosos.ă
Înă dorin a de a sistematiza toate aceste situa iiă într-oă clasificareă unicǎă grupulă Aoă
(ASIF) din Elve iaăîmparteătoateăfracturileăînătreiătipuriă(A,ăB,ăC)ăfiecǎruiătipăcorespunzându-i
treiăgrupeă(A1,ăA2,ăA3,ăB1,ăB2,ăB3,ăC1,ăC2,ăC3)ăfiecareăgrupǎăfiindălaărândulăeiăîmpǎr itǎăînă
trei subgrupe (1, 2, 3).
Rezultǎăastfelăpentruăfiecareăsegmentăososă27ăsubgrupeăordonateăînăfunc ie de gravitate
(A1 – fracturaă ceaă maiă simplǎă cuă prognosticulă celă maiă bun,ă C3ă – fracturaă ceaă maiă gravǎă cuă
prognosticul cel mai sever).
Aceastǎăclasificareăfaceăposibilǎăcodificareaăfracturilorăşi standardizarea metodelor de
tratament.
Deplasarea fragmentelor osoase împarteăfracturileăînădouǎăcategorii:ăfǎrǎăşi cu depla-
sare.
Dinăprimaăgrupǎăfacăparteăfracturileăincompleteădarăşi cele produse pe segmentele cu
scheletădubluăînăsitua iaăînăcareătraumatismulăfractureazǎănumaiăunăos,ăcelǎlaltăcomportându-
seăcaăoăatelǎ.
Fracturile cu deplasare suntădesăîntâlnite.ăProducereaădeplasǎriiăpoateăfiăprimitivǎ,ăda-
toratǎăac iuniiăagentuluiătraumaticăasociatǎăcuăcontrac iaămuscularǎăsauăsecundarǎ,ăcaăurmareăaă
unorămanevreăexterneăsauăaămobilizǎriiăsegmentuluiăanatomicădeăcǎtreăpacient.
Sensulădeplasǎriiăfragmentelorăseăraporteazǎălaăplanurileăsagital,ăfrontalăşi transversal.
79
Astfel putem avea angula ii,ădepalsǎriălaterale,ăalunecareaăfragmentelorăşi rota ia lor unul fa ǎă

deăcelǎlalt.ă
Angula iaăpresupuneămodificareaăaxuluiălongitudinalăalăosuluiăînăsensulăcǎăfragmenteleă
formeazǎăunăunghiădeăoăanumitǎămǎrime.ăDenumireaăacestuiaăseăfaceădupǎăorientareaăvârfuluiă
unghiului şiă poateă fiă anterioarǎă (înă crosǎă sauă antepulsie),ă posterioarǎă (înă recurvată sau
retropulsie),ăinternǎă(înăvalgus)ăsauăexternǎă(înăvarus).
Deplasǎrileăînăvarusăşi valgus se definesc fa ǎădeăliniaămedianǎăaăcorpului.ăDacǎăfrag-
mentulădistalăseăapropieădeăliniaămedianǎădeplasareaăesteăînăvarusăşi invers pentru valgus.
Esteăimportantădeămǎsuratăvaloareaăunghiuluiădeoareceăexistǎăşi angula ii tolerabile ca-
reănuăafecteazǎăfunc ionalitatea segmentului respectiv.
Alunecareaă(încǎlecarea)ăfragmentelorăseăfaceăprinădeplasareaălorăînăaxulălongitudinală
al osului. Cel mai frecventăseăîntâlneşteăîncǎlecareaăfragmentelorăcuăpierdereaăpar ialǎăaăcon-
tactuluiă întreă suprafe eleă deă fracturǎă înă cazulă fracturiloră obliceă dară esteă posibil ă şi pierderea
totalǎăaăcontactuluiă înăcazulă fracturilorătransversale.ăÎnăambeleă cazuriă asistǎmă laăoăscurtare a
segmentului anatomic.
Mai rar prin contrac ieă muscularǎă esteă posibilǎă depǎrtareaă fragmentelorăosoase,ă întreă
acesteaăapǎrândăunădiastazisă(ex.:ăfracturaădeărotulǎăşi olecran).
Deplasareaă lateralǎă (transla ia,ă deplasareaă „adă latum”ă sauă „înă baionetǎ”)ă reprezintǎă oă
pierdereă aă contactuluiă întreă suprafe eleă deă fracturǎă înă plană transversal.ă Eaă poateă fiă minimǎă
(grosimeaăuneiăcorticale)ăsauăimportantǎ,ăpânǎălaăpierdereaătotalǎăaăcontactuluiăîntreăfragmen-
teleă osoase.ă Sensulă deplasǎriiă esteă denumită dupǎă pozi ia fragmentului distal fa ǎă deă celă
proximal.
Rota ia (decalajul) fragmentelor unul fa ǎădeăcelǎlaltă înă axulă lungăalăosuluiăpǎstreazǎă
contactulăîntreăsuprafe eleădeăfracturǎădarămodificǎăpozi ia unor repere osoase. Sensul rota iei,
extern sau intern, se defineşteădupǎăpozi ia fragmentului distal fa ǎădeăpozi iaăsaăanatomicǎ.
De multeă oriă înă practicǎ acesteă deplasǎriă „pure”ă seă asociazǎă generândă dislocǎriă com-
plexeăceăridicǎăproblemeădeăreducere.
Leziunileăp r ilor moi

Înătimpulătraumatismului,ăpeălângǎăproducereaăleziuniiăosoase,ăsuntăinteresateăşi struc-
turileăanatomiceăînvecinate:ăperiost,ămuşchi, fascii, tendoane, vase, nervi şi tegumente.
Periostulă aflată înă imediataă vecinǎtateă aă osuluiă esteă afectată deă regulǎă subă forma unor
rupturiăsauădecolǎri.ăÎnăsitua iiăparticulare,ălaăcopiiă(fracturiăproduseăprinăcompresiuneăaxialǎă
cuădeformareăînăgrosimeăaăosului),ăperiostulăîşi poate men ine integritatea. Tot la copil, grosi-
meaădeosebitǎăaăperiostuluiăîmpiedicǎădeămulteăoriădeplasarea fracturii.
Tendoanele, fasciile, muşchii pot suferi forme diverse de leziuni (de la simple contuzii
pânǎălaărupturiăimportante).ăOăsitua ieăparticularǎăoăîntâlnimăînăcazulăinterpozi iei acestor esu-
turiăîntreăfragmenteleăosoaseăfracturaădevenindăastfelăireductibilǎ.
Leziunile vasculare şi nervoase, destul de frecvente, aduc un plus de gravitate fracturii.
Peălângǎărupturileăvaselorăperiostice,ăosoaseăşi musculare ce produc hematomul fracturar, pot
fi interesate şi axele vasculare principale. Leziunile vasculare pot fi contuzii, elonga ii şi rup-
turiăcare,ăatunciăcândăafecteazǎăarterele,ăproducăsindromulădeăischemieăacutǎăperifericǎ.ă
Nervii pot fi contuziona iă (simplǎă întrerupereă func ionalǎă ţă neuropraxie),ă elonga i
(axonotmesis) sau sec iona i (nerotmesis).
Tegumenteleă potă suferiă contuzii,ă decolǎriă cuă apari iaă unoră zoneă deă necrozǎă ceă seă
80
eliminǎă înă timpă sauă întreruperiă aleă continuitǎ iiă prină plǎgiă produseă dină afarǎă înǎuntruă sauă înă
sens invers.
Deschidereaăfracturiiăreprezintǎăunăaltăcriteriuădeăgravitate şi urgen ǎăceăimpuneăluareaă
unorămǎsuriăterapeuticeăspeciale.
Articula iileăpotăfiăafectateăînăcazulăfracturilorăcuătraiectăarticular.ăEsteăposibilǎălezareaă
sinovialei, a capsulei, a elementelor ligamentare şi fibrocartilagiilor.
La politraumatiza i se pot asocia leziuni ale viscerelor.
Simptomatologie
Fracturaătrebuieă privitǎă caă oă boalǎă care,ă peă lângǎă simptomatologiaă localǎ, prezintǎă şi
semne generale.
Semne clinice generale

Organismul reac ioneazǎălaăoriceătraumatism.ăÎnăceleădeăintensitateăredusǎăapare o sta-
re de nelinişte sau indispozi ieăgeneratǎădeădurere.
Înătraumatismeleăimportanteăcaăintensitateăseăproduceăşiăoăascensiuneătermicǎăpânǎălaă
38-39 C.ăAceastǎă„febrǎătraumaticǎ”ă(Broca)ăapareălaădouǎătreiăzileădeălaăproducereaăagresiu-
0
nii traumatice şiăpoateăduraăcâtevaăzile.ăEaăseăexplicǎăprinăresorb iaăproteicǎădină hematomulă

fracturar şi esuturile devitalizate.
Înămarileătraumatismeăasistǎmălaăinstalareaăşoculuiătraumaticăsauăaăceluiăhemoragică(înă
fracturile deschise sau cu leziuni ale vaselor importante).
Laăexaminareaăclinicǎăaăpacientului,ăînăcursulăanamnezei,ăseăvorăprecizaăcircumstan e-
le şi ora producerii accidentului (lovire, accident de circula ie,ăcǎderiădeălaăînǎl ime etc.), exis-
ten a unor boli cronice.
Informa iile ob inute pot sugera tipul şi sediul leziunilor, posibilitatea existen ei sau
apari iei unor complica ii, dar condi ioneazǎăuneoriăşiămodalitateaădeătratamentă(înăcazulăfrac-
turilorădeschiseăînăfunc ieădeăorarulăprezentǎriiăseăalegeăconduitaăterapeuticǎ).ă
Examenul clinic seăefectueazǎăcuăpacientulă aşezatăîntr-o pozi ieăconfortabilǎăcareăsǎă

nu-i accentueze durerea şiăsǎăexcludǎăposibilitateaăproduceriiăunorăleziuniăsecundare.
Pentru examinarea membrului superior pacientul va fi aşezatăînăşezut sau chiar ortosta-
tism; membrul inferior şiăcoloanaăvorăfiăexaminateăcuăbolnavulăînădecubitădorsalăsauălateral.
Segmentulălezatăvaăfiăcomparatăobligatoriuăcuăcelăsǎnǎtos.
Semne locale
Simptomatologiaălocalǎăcuprindeăsemneădeăprobabilitateăşi de certitudine.
Semne locale de probabilitate

1. Durerea,ădeăobiceiă foarteă intensǎ,ăexacerbatǎădeă mobilizareaă fragmentelorăosoase,ă
îşiăareălocalizareaăînăzonaădeăfracturǎădeăundeăpoateăiradiaăînădiverseădirec ii.
2. Impoten a func ional poateă fiărelativǎă înă fracturileă incompleteăsauătotalǎă înăcele
cu deplasare.
3. Scurtarea segmentului anatomic afectat se eviden iazǎă laă inspec iaă comparativǎă
dar şiăprinămǎsurǎtoriăbilateraleăîntreăanumiteărepereăosoase.ăApareănumaiăînăcazulăfracturiloră
cu deplasare.
4. Echimoza apare la 2-3 zile de la producerea fracturii fie prin ruperea vaselor sangu-
81
ineă superficialeă deă cǎtreă agentulă traumatic,ă fieă prină infiltrareaă sângeluiă dină hematomulă
fracturar spre suprafa ǎ.ăZonaăînăcareăapareăechimozaăpoateăcoincideăcuăfocarulădeăfracturǎădară
frecventăesteăsituatǎălaădistan ǎădeăacesta.
5. Deformarea regiunii produsǎă prină apari iaă edemuluiă pǎr ilor moi, hematomului
fracturară sauă deplasareaă unuiă fragmentă ososă trebuieă evaluatǎă prină compara ie cu segmentul
sǎnǎtos.ă
Toateăacesteăsemneăcliniceălocaleăpotăfiăîntâlniteăşiăînăalteăafec iuni cum ar fi entorsele
şi luxa iile.ăDinăaceastǎăcauzǎăsuntăconsiderateăsemneădeăprobabilitateăînădiagnosticareaăuneiă
fracturi.
Semne clinice de certitudine

1. Crepita iaăosoas reprezintǎăsenza iaătactilǎăşi uneori zgomotul produse prin freca-
rea fragmentelorăosoaseăînăfocarulădeăfracturǎăînătimpulămobilizǎriiăsegmentuluiăafectat.
Esteă absentǎă înă cazulă fracturiloră cuă interpozi ieă deă pǎr iă moi.ă Înă celeă cominutive,ă laă
palpare, senza iaăesteăasemǎnǎtoareăcuămişcareaănucilorăîntr-un sac.
2. Mobilitatea anormal esteădefinitǎăcaăprezen a mişcǎriiăîntr-oăzonǎăînăcareăînămodă
normal nuăexistǎ.ăPentruăeviden iereaăeiăexaminatorul,ăcuămâinileăfixateădeăoăparteăşi de alta a
focaruluiădeăfracturǎ,ăimprimǎ,ăcuăblânde e, mişcǎriăînădirec ii contrare.
3.ă Întrerupereaă continuit ii reliefului osos se poate eviden iaă înă fracturileă oaseloră
situateăsuperficialăsubătegumenteă(tibie,ăclaviculǎ,ăcubitus).ăPoateăsǎănuăfieăsesizatǎăînăfracturi-
leăfǎrǎădeplasare.ă
4. Netransmisibilitatea mişc rii înălungulăunuiăosăsauăsegmentăanatomic:ăseăimprimǎă
mişcǎriădeărota ie,ădeămicǎăamplitudine,ăînăsegmentulăsituatădistalădeăfocarulădeăfracturǎ,ăaces-
tea nefiind percepute la nivelul segmentului proximal.
Aceste ultime patru semne clinice sunt caracteristice fracturilor. Existen a unuia sau
maiămultoraădintreăeleăcertificǎădiagnosticulădeăfracturǎ,ămotivăpentruăcareăeleăsuntădenumiteă
semne locale de certitudine.
Deoarece eviden ierea lor presupune efectuarea unor mişcǎriăînăfocarulădeăfracturǎăceă
produc durere dar şi complica ii cum ar fi leziuni secundare ale vaselor şi nervilor, deschide-
reaăsecundarǎăaăfracturii,ădeplasǎriăsecundare,ăesteăbineăcaămanevreleăceăleăefectuǎmăînătimpulă
examinǎriiă bolnavuluiă sǎă fieă deosebită deă blânde.ă Uneoriă esteă maiă bineă sǎă neă ab inemă sǎă
mobilizǎmăinutilăpacientul,ăexamenulăradiograficăfiindăcelăcareăneăvaăconfirmaădiagnosticul.
Investiga ii paraclinice
Examenul radiografic
Seăefectueazǎăradiografiiăînădouǎăinciden e la un unghi de 900 una fa ǎădeăaltaă(fa ǎăşi
profil). Uneori sunt necesare şi inciden e oblice sau clişeeăcomparative.ăRadiografiaătrebuieăsǎă
cuprindǎăceleădouǎăarticula iiăvecineăcuăfocarulădeăfracturǎ.
Uneori,ăcândăexistǎăsuspiciuneaăclinicǎădeăfracturǎădarăcareănuăseăeviden iazǎăpeăradio-
grafia efectuatǎă înă urgen ǎ,ă seă practicǎă oă imobilizareă provizorie,ă examenulă radiografică
repetându-seădupǎă10-14 zile (fracturile scafoidului, calcaneului).
Înăuneleăsitua iiăesteănecesară sǎăseăefectuezeă tomografii, tomografii computerizate,
RMN şi chiar examinarea cu radioizotopi.
82
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv (de certitudine) este stabilit pe baza semnelor locale de certitu-
dine şiăaăexplorǎriiăradiologice.ăSeămen ioneazǎăsegmentulăanatomicăsauăosulăinteresat,ăsediulă
fracturii, deplasarea, stabilitatea şi încadrareaăîntr-oăanumitǎăclasificare.
Diagnosticul diferen ial se face pe seama semnelor locale de probabilitate cu contu-
zia, entorsa şi luxa ia.
Evolu ia
Înă modă normală vindecareaă uneiă fracturiă seă faceă prină apari iaă calusuluiă careă fixeazǎă
fragmentele osoase.
Existǎă uneleă diferen eă întreă procesulă deă reparareă aă osuluiă compactă tubulară şi a celui
spongios datorate structurii lor.
Formareaăcalusuluiăceăfixeazǎăosulătubularăseăpoateăfaceăprintr-oăosificareăindirectǎăînă
cazurileăînăcareăfragmenteleănuăauăfostăfixate rigid sau printr-oăosificareădirectǎ,ămaiărarǎ,ăcândă
fixareaăînăfocarulădeăfracturǎăesteărigidǎ.
Osificareaăindirectǎăcuprindeămaiămulteăetapeălaăfinalulăcǎroraăapareăcalusăososămatură
cuăoăstructurǎăidenticǎăcuăceaăaăosuluiădinainteaăproduceriiăfracturii.
Primul stadiu este cel hemoragic, hiperemic, inflamator sau al hematomului fracturar.
Prin rupturile vaselor medulare, osoase şi musculare,ă înă focarulă deă fracturǎ se
formeazǎă ună hematom.ă Înă timpă acestaă coaguleazǎ,ă înă interiorulă sǎuă formându-se o re ea de
fibrinǎăceăcuprindeăînăochiurileăsaleăelementeleăfigurateăsanguine.
Prezen a hematomului şi a unor celule moarte din os şi esuturileă învecinateă duceă laă
eliberarea de citokine, molecule peptidice, care ini iazǎăprocesulăinflamator.
Încǎă dină acestă stadiuă începeă procesulă deă repara ie prin apari ia osteoclastelor şi
mastocitelorăcuărolăînăfagocitareaă esuturilor necrozate.
Înăfocarulădeăfracturǎălaăsfârşitulăacesteiăprimeăetape,ăconstatǎmăexisten a unei substan-
eăgelatinoaseăpopulatǎăcuăceluleămezenchimale,ăpenetratǎădeăprimiiămuguriăvasculariă şi care,
prin re eauaă deă fibrinǎă ceă oă con ine,ă realizeazǎă oă ancorareă aă fragmenteloră osoaseă (calusă
fibrinoproteic).
Urmeazǎăstadiulăcalusuluiăprovizoriuăceăcuprindeădouǎăetape,ăfiecareăîntinzându-se pe
durata a 14 zile. Prima este etapa calusului fibros. Pe durata ei substan aă gelatinoasǎă seă
îmbogǎ eşte cu fibre de mucopolizaharide şi, prinădepunereaădeăsǎruriăminerale, seătransformǎă
înăsubstan ǎăfundamentalǎăpreosteoidǎăceăcon ine o re eaădeăfibreădeăcolagenăpopulatǎăneuni-
form cu trei tipuri de celule: fibroase, cartilaginoase şi osoase. Diferen iereaăcelularǎăseăfaceă
înăfunc ieădeăpresiuneaăoxigenului:ăoăpresiuneănormalǎăconduceălaăapari iaăosteocitelorăînăzo-
nele subperiostale şiăendostale,ăpresiuneaăscǎzutǎădeterminǎăapari ia fibrocitelor (periosos) şi a
condrocitelor (la nivelul epifizelor).
Muguriiăvasculariăcontinuǎăsǎăseădezvolteăgenerândăoăstareădeăhipervasculariza ie.
Laăsfârşitulăacesteiăetapeăseărealizeazǎăoăfixareăosoasǎăaăfragmentelorăosoase.
Urmǎtoareaă etapǎ,ă aă calusuluiă ososă primitiv,ă seă caracterizeazǎă printr-o mineralizare
intensǎăaă substan ei fundamentale şi transformareaăatâtăaă esutului cartilaginos prin osificare
encondralǎăcâtăşi a celui fibros prin osificareădesmalǎăînă esut osos imatur.
Vasculariza iaăsuferǎăunăprocesădeăinvolu ie, revenind la normal.
Calusulăososăprimitivă fixeazǎă bineădinăpunctădeăvedereă mecanică fractura,ăstructuraăsaă
fiindăînsǎăcuăoătrabecula ieădezordonatǎ.
83
Înăultimulă stadiu,ădeă remodelaj, sub influen a for elorămecanice,ăareă locăoăînlocuireăaă

esutului osos imatur cu esută ososă matură cuă structurǎă şi caracteristici mecanice identice cu
cele ale osului normal.
Calusulăînăexcesăesteăresorbităiarăînăzoneleăundeăesteăinsuficientăeste completat. Proce-
sulădureazǎăcâtevaăluniăpânǎălaăcâ iva ani.
Osificareaădirect
Vindecarea unei fracturi printr-ună procesă deă osificareă directǎă seă produceă maiă rară şi
anumeă numaiă atunciă când,ă dupǎă reducere,ă focarulă deă fracturǎă aă fostă stabilizată printr-o
osteosintezǎăfermǎ.ăÎnăaceastǎăsitua ie etapele intermediare de formare a calusului sunt ocolite
formându-se direct esut osos lamelar matur.
Consolidarea osului spongios
Datoritǎăcaracteristicilorăsaleă(lipsaăcanaluluiămedular,ăsuprafa ǎămareădeăcontactăîntre
fragmente,ă structuraă neuniformǎ)ă osulă spongiosă seă vindecǎă printr-un proces de osificare
directǎ.ă
Complica iile fracturilor

Complica iileăfracturilorăseăpotăgrupaăîn:ălocaleăşiăgenerale,ăiarăînăfunc ie de momentul
apari ieiăînăimediateăşi tardive.
Complica iile generale imediate
Aceste complica ii pot fi datorate traumatismului, fracturii şi terenului pacientului.
Înăcazulăunorătraumatismeădeăintensitateămareăpoateăapareăşocul traumatic care impune
mǎsuriăcomplexeădeăsus inere a func iilor vitale.
Producerea unei fracturi poate genera apari ia unor complica ii pulmonare (bronho-
pneumonia de decubit), urinare (infec iiă urinare,ă tulburǎriă mic ionale la pacien ii cu adenom
deă prostatǎă careă pânǎă laă accidentă urinauă mul umitor)ă sauă poateă agravaă oă boalǎă preexistentǎă
(HTA, insuficien ǎăcardiacǎ,ădiabetălatent).ă
Înăcazulăalcoolicilorăpoateăapareădeliriumătremens.
Directălegatǎădeăproducereaăfracturiiăesteăapari iaăsindromuluiăembolieiăgrǎsoase.ăIni i-
al s-aăconsideratăcǎămecanismulădeăproducereăalăembolieiăgrǎsoaseăconstǎăînătrecereaăînăcircu-
la ia sanguinǎă aă unoră miciă buleă deă grǎsimeă plecateă dină focarulă deă fracturǎ.ă Înă prezentă seă
considerǎă cǎă emboliaă grǎsoasǎă seă produceă prină apari ia acizilor graşi liberi ca urmare a
tulburǎriiămetabolismuluiălipidicăindusǎăde şocul traumatic. Acizii graşiăliberiălezeazǎăendote-
liul capilar pulmonar şiăproducăedemăpulmonarăacută(plǎmânădeăşoc).
Clinic semnele constante şiăspecificeăsuntăceleărespiratorii:ătahipnee,ăcianozǎ,ăexpecto-
ra ieămucoasǎăsauăsanguinolentǎ.
Înăpesteă80%ădin cazuri apar şiă manifestǎriă neurologiceăca:ă iritabilitate,ădezorientare,ă
cefalee, fotofobie, convulsii şiăchiarăcomǎăprofundǎ.
Frecvente şi la fel de importanteăpentruăprecizareaădiagnosticuluiădeăembolieăgrǎsoasǎă
suntă semnalateă tulburǎriă deă coagulabilitate,ă semneă oculare,ă febrǎ,ă erup ii cutanate la nivelul
gâtului,ăaxilelor,ăumerilor,ăabdomenuluiăşi conjunctivelor.
Explorǎrileă paracliniceă eviden iazǎă anemie,ă trombocitopenie,ă hipoxemieă majorǎ.ă Laă
examenul fundului de ochi se pot eviden ia hemoragii retiniene.
Prognosticulăembolieiăgrǎsoaseăesteărezervatăavândăoăratǎădestulădeămareădeămortalita-
te. Prevenirea apari iei acestei complica iiă constǎă înă tratamentulă corectă şi precoce al şocului
84
traumatic.
Tratamentulă curativă constǎă înă corectareaă hipoxiei,ă administrarea de perfuzii cu
albuminǎ,ăalcoolă5%,ădextran,ăheparinǎ.
Eficacitateaăacestorămǎsuriăesteăîncǎădiscutatǎ.
Complica ii locale imediate

Fracturaădeschisǎăesteădefinitǎăcaăfracturaăalăcǎreiăfocarăcomunicǎ cu exteriorul printr-
oăplagǎ.ăEsteăoăcomplica ieărelativăfrecventǎ,ăgambaăfiindăsegmentulăcelămaiădesăafectat.ă
Deschidereaă seă poateă produceă direct,ă dină afarǎă înǎuntruă (traumatismeă deă intensitateă
mare)ăsauă indirect,ădinǎuntruăînăafarǎă(traumatismeădeă intensitateăredusǎ).ăTrebuieăsubliniatǎă
contaminareaăfocaruluiădeăfracturǎăcuăcorpiăstrǎini.
DupǎăGustilo,ăMendozaăşiăWilliamsă(1984)ăfracturileădeschiseăseăîmpartăînătreiătipuri,ă
înăfunc ie de gravitatea lor:
- tipul I: deschidereaă esteă reprezentatǎă deă oă plagǎă subă 1ă cm;ă fracturaă esteă simplǎă şi
traumatismulăaăfostădeăintensitateămicǎ;
- tipul II: plagaăesteămaiămareădeă1ăcm,ăfracturaăprezintǎăoăcominu ieăredusǎăînăfocarăşi
uneoriăesteăcontaminatǎăcuăcorpiăstrǎini;ătraumatismul a fost de intensitate medie;
- tipul III: plagǎă deă dimensiuniă mari,ă cominu ie importantǎă înă focară cuă pierdereă deă
pǎr i moi (tip IIIA), os (tip IIIB) sau leziuni vasculo-nervoase (tip IIIC), contaminarea este
importantǎăiarătraumatismulăaăfostăviolent.
Tabloulă clinică ală fracturiiă deschiseă esteă sugestiv:ă prină plagǎă seă exteriorizeazǎă sângeă
amestecatăcuăbuleădeăgrǎsimeăsauăchiarăunulăsauămaiămulteăfragmenteăosoase.ăUneoriănumaiă
explorareaă chirurgicalǎă aă plǎgiiă eviden iazǎă comunicareaă cuă focarulă deă fracturǎ.ă Aceastǎă
manevrǎătrebuieăfǎcutǎăcuăocaziaătoaleteiăchirurgicaleăprimareăevitându-se alte gesturi inutile
ceăpotăduceălaăoăcontaminareăsuplimentarǎăaăfocaruluiădeăfracturǎ.
Examenulăradiograficăesteăobligatoriuăelăfurnizândădateădespreătipulădeăfracturǎăşi gra-
vitateaăacesteia.ăDiagnosticulăpozitivăseăfaceăînăbazaăelementelorăcliniceăşi radiologice şi va fi
formulatăsubăforma:ăfracturǎădeschisǎădeă...,ăcuăleziuniăaleăpǎr ilor moi de tipul I, II, III.
Evolu iaăfracturiiădeschiseăesteămaiăgravǎădecâtăaăceleiăînchise,ăeaăfiindădeterminatǎădeă
absen aă hematomuluiă fracturară (ceă seă eliminǎă prină plagǎ),ă gradulă deă contaminareă cuă corpiă
strǎini,ă prezen a esuturiloră devitalizate.ă Risculă întârzieriiă înă consolidare,ă evolu iei spre
pseudartrozǎăşi al apari iei infec ieiă(osteitǎăpostfracturarǎ)ăesteăcrescut.ă
Înă func ie de orarul la prezentare se considerǎăcǎă înăprimeleă6ăoreăfracturileădeschiseă
suntăcontaminate,ăîntreă6-12ăoreădezvoltareaăgermenilorăaăînceputăiarăpesteă12ăoreăfracturaăesteă
dejaăinfectatǎ.
Complica iile neurologice, reprezentate de contuzii (neuropraxie), rupturi fibrilare
intratecaleă (axonotmesis)ă sauă rupturiă completeă (neurotmesis)ă aleă unoră nerviă potă înso i o
fracturǎ.ăEleăseăconstatǎăclinicăprinăapari iaăunorătulburǎriădeăsensibilitateăşi/sauămotilitateăînă
segmentul distal fa ǎădeăfocarulădeăfracturǎ.ă
Constatarea şi consemnarea acestorăposibileătulburǎriăesteăobligatorie.
Complica iile vasculare sunt reprezentate de contuzii, elonga ii,ăcompresiuni,ăîn epǎriă
sau rupturi complete ale arterelor şi/sau venelor.
Leziunileă arterialeă potă generaă sindromulă deă ischemieă acutǎă localǎă careă seă manifestǎă
clinic prin paloare, durere, tegumente reci, paralizia şi absen a pulsului. Uneori apare un sin-
dromă deă ischemieă acutǎă par ialǎă ceă produceă modificǎriă minoreă cutanateă (escare,ă flictene)ă
85
şi/sau neurologice.
OăformǎăparticularǎădeăischemieăesteăreprezentatǎădeăsindromulăVolkmann.ăEdemulăşi
sângerareaă producă creştereaă presiuniiă înă interiorulă compartimenteloră osteofascialeă aleă mem-
brelor.ăÎntr-unătimpăscurtă(câtevaăore)ăaparănecrozeămusculareăşi suferin e neurologice. Proce-
sul de repara ieă muscularǎă se face pe seama unui esut fibros, retractil (contrac ieă ischemicǎă
Volkmann) cu consecin e grave asupra func iei segmentului afectat.
Clinic se descriu 5 semne clasice: durere, paloare, parestezii, paralizie şi absen a pul-
sului.
Esteăbineăcaăatunciăcândăbǎnuim posibilitatea apari iei sidromului ischemic Volkmann,
chiarăînăabsen a semnelor clinice, sǎămǎsurǎmăpresiuneaăintracompartimentalǎ:ăvaloriăpesteă40ă
mmHg impun o interven ieăchirurgicalǎădeădecompresiune.
Complica ii locale tardive

Calusul hipertrofic esteăunăcalusădefinitivădarădeăvolumăexageratădeămare.ăEsteăîntâlnită
frecventă laă tineri.ă Nuă necesitǎă tratamentă chirurgicală decâtă înă situa iileă cândă dǎă compresiuniă
asupra forma iunilorădinăvecinǎtateă(vase,ănervi,ătendoane etc.) sau din considerente estetice.
Calusul vicios presupuneă consolidareaăuneiă fracturiă într-o pozi ieă vicioasǎăcaăurmareă
fieăaăuneiăreduceriăimperfecte,ăfieăaăuneiădeplasǎriăsecundare.ăCalitateaăcalusuluiăesteănormalǎ.ă
Celămaiăbineătolerateăsuntădeplasǎrileă„adălatum”.ăAngula iile şi decalajele, peste anumite li-
mite, ducăînătimpălaăapari iaăartrozelorăînăarticula iile vecine şiădeăaceeaănecesitǎăcorec ii.
Întârzierea înă consolidareă seă defineşte ca absen aă calusuluiă înă focarulă deă fracturǎă laă
sfârşitul perioadei medii de consolidare pentru tipulărespectivădeăfracturǎ.
Clinicăseăconstatǎăpersisten aămobilitǎ iiăanormaleăînăfocarulădeăfracturǎăînso itǎădeădu-
rere.
Examenul radiologic eviden iazǎăabsen aătotalǎăaăcalusuluiăsauăunăcalusăpu in dezvol-
tat.
Pseudartroza reprezintǎălipsaăcalusuluiăînăfocarulădeăfracturǎădupǎăepuizareaătimpuluiă
maximădeăconsolidareăpentruătipulărespectivădeăfracturǎ.ăEaăesteăconsecin a unor deficien e de
tratamentă (imobilizareă necorespunzǎtoareă caă tipă sauă caă timp), nerespectarea indica iilor de
cǎtreăpacient,ăcauzeăbiologice.
Clinicăseăconstatǎăoămobilitateăanormalǎănedureroasǎăînăfocarulădeăfracturǎă.
Din punct de vedere anatomopatologicăseădescriuătreiătipuriădeăpseudartrozǎ.
Pseudartrozaăfibrosinovialǎ,ădenumitǎ şi „falsǎăarticula ie”.ăCapetele osoase, scleroza-
te, cu canalul medular obturat, sunt legate printr-un manşon fibros ce poate con ine uneori un
mic spa iuăceămimeazǎăoăcavitateăarticularǎ.ăMobilitateaăesteăamplǎ.
Pseudartrozaă fibroasǎă areă oă mobilitateă foarteă redusǎă (pseudartrozaă strânsǎ).ă Capeteleă
osoaseăsuntăîngroşate,ămǎriteădeăvolum,ăavândăunăaspectădeă„piciorădeăelefant”.ăÎntreăeleăexistǎă
un esut fibros dens.
Pseudartrozaă flotantǎă esteă caracterizatǎă printr-oă mobilitateă mareă deoareceă apareă înă
fracturile cu pierdere de substan ǎ osoasǎ.ă Capeteleă osoaseă seă aflǎă laă distan ǎă unulă fa ǎă deă
celǎlalt.ăDatoritǎămobilitǎ iiăexagerateăesteăcelămaiăprostătoleratǎădeăcǎtreăbolnavi.
Din punct de vedere al vasculariza iei, criteriu important pentru stabilirea conduitei te-
rapeutice, pseudartrozele pot fi:
- hipervasculare, cu capetele osoase capabile de reac ieăbiologicǎăînăsensulăcontinuǎriiă
procesuluiădeăconsolidareăoprităînăstadiulădeăcalusăfibros;
86
- avasculare, cu capetele osoase inerte, procesul de consolidare fiind oprit din punct de
vedereăhistologicăînăfazaăinflamatorie.
Fractura iterativǎ seăproduceăpeăunăvechiătraiectăfieăprecoce,ăînainteădeăexpirareaăter-
menuluiă deă consolidare,ă fieă tardivă dupǎă formareaă calusuluiă definitiv.ă Celeă precoceă auă dreptă
cauzǎă fieă suprimareaă înainteă deă termenă aă imobilizǎriiă fieă reluareaă sprijinuluiă sauă mişcǎriloră
fǎrǎăavizămedical.
Fracturaăiterativǎătardivǎăesteăasociatǎăcelămaiăfrecventăosteosintezeiărigide.
Seăconsider ăc ăfixareaărigid ăprotejeaz ăosulădeăînc rcareaămecanic ,ăacestaăsuferindă
un proces de spongiozareăaăcorticaleiăceeaăceăîiăaltereaz ărezisten a.
Osteoporoza posttraumatică (sindromulăSüdeck-Leriche)
Este o complica ieăceăapareăînăcazulăfracturilorădarăşi al entorselor şi luxa iilor. Conso-
lidareaăseădesf şoar ănormalădarălocalăapareăunăprocesădeăosteoporoz .ăSuntăimplica i factori
endocrini, afec iuni neuropsihice. Factorul declanşator este traumatismul.
Localăseăconstat ăapari iaăunorătulbur riăvasomotoriiăînso ite de creştereaăactivit ii os-
teoclastelor.
Tabloul clinic cuprinde: durere local ,ăcianoz ,ăedem;ăînătimp, din cauza durerii, apare
redoareaăarticular ăşi atrofia musculaturii locoregionale.
Radiografic,ă într-oă prim ă etap ,ă demineralizareaă esteă lacunar ă (imagineă deă « nori
albi pe cer senin »)ăpentruăcaăapoiăs ăseăgeneralizezeă(oaseătrasparente delimitate de o cortica-
l ăsub ire).
Tratamentul fracturilor
Tratamentulăunuiăpacientăcuăfractur ăcuprindeădou ămariăetape:
- înăurgen ,ălaăloculăaccidentuluiăşi pe parcursul transportului;
- înăserviciulădeăspecialitate.
Primul ajutor
Seăacord ălaăloculăaccidentului.ăEsteăbineăs ăneăab inemăs ămobiliz măinutilăaccidenta-
tulădeoareceăexist ărisculăs -iăproducemăleziuniăsecundareăsauăs ăleăagrav măpeăceleăexistente.ă
Celă maiă bineă ară fiă caă acesteă manevreă s ă fieă executateă numaiă deă c treă personală calificat. Se
practic ă oă imobilizareă provizorie,ă seă administreaz ă antalgiceă şi se face un bilan general al
st riiăpacientului.
Înăcazulăfracturilorădeschiseăseăefectueaz ăoătoalet ăaăpl gii,ăhemostaz ă(celămaiăfrec-
vent cu garou), pansament;ăseăfaceăprofilaxiaăantitetanic ăşiăseăîncepeăantibioterapia.
Pe timpul transportului pacientul este supravegheat permanent. Pozi iaă trebuieă s ă fieă
comod ,ăadecvat ătipuluiădeăfractur .ăDeăobiceiăseătransport ăpeătarg .
Tratamentul de specialitate se efectueaz ăînăspital.ăSeăfaceăunăbilan alăst riiăgeneraleă
a pacientului şi, înăordineaăurgen elor, seătrateaz ătoateăafec iunile,ătratamentulăfracturiiăputândă
fiăamânatăpân ăcândăstareaăgeneral ăaăbolnavuluiăvaăpermiteăacestălucru.
Obiectivul principal al tratamentuluiăfracturiiăîlăconstituieărestabilireaăfunc iei segmen-
tului lezat şiăînăalădoileaărândărefacereaăanatomieiăosuluiăfracturat.ăExist ămaiămulteăposibili-
t iădeătratamentăgrupateăînădou ămariăcategorii :
- tratamentul conservator care cuprinde metodaă ortopedic ,ă metodaă extensieiă conti-
nue şi metoda func ional ;
- tratamentul chirurgical.
87
Tratament conservator
Metodaăortopedic
Metodaăortopedic ăpur ăesteăindicat ăpentruăfracturileăstabileă(celeăcuătraiectătransver-
sal). Pentru fracturile instabile se folosesc diferite mijloace de stabilizare (ex.: broşe metalice
aleăc rorăcapeteăvorăfiăînglobateăînăaparatulăgipsat).
Caătehnic ăaceast ămetod ăcuprindeătreiătimpi:
Reducerea fracturii este un prim timp obligatoriu pentru cele cu deplasare. Manevrele
care se execut ăsuntăextensia,ăcontraextensiaăşiămanipulareaăînăfocar.ăSuntănecesareădou ăaju-
toareăcareărealizeaz ăextensiaăşi contraextensia trac ionândăînăaxulălungăalăsegmentuluiăfractu-
rat,ăînăsensuriăopuse,ădeăoăparteăşiădeăaltaăaăfocaruluiădeăfractur .ăAceste manevre sunt realiza-
teădeămulteăoriăcuăajutorulăunorădispozitiveămecanice.ăChirurgulăefectueaz ămanevreleădeăre-
ducereăînăfocarulădeăfractur .
Anesteziaăesteăabsolutănecesar ătipulăeiăfiindădiferităînăfunc ie de localizarea fracturii.
Timpul doi – imobilizarea (conten ia)ă fracturiiă într-ună aparată gipsată careă s ă men in ă
reducereaă peă toat ă perioadaă deă timpă necesar ă consolid rii.ă Oă imobilizareă corect ă trebuieă s ă
respecteăurm toareleăreguli :ăaparatulăgipsatăs ăfieăc ptuşit şiăs ăimoblizezeăoăarticula ie dea-
supra şiăunaăsubă focarulădeă fractur ,ăextremit ileă(pulpaădegetelor)ăseălasǎă libere,ăsegmentulă
anatomicăs ăfieăînăpozi ie func ional .
Timpul trei – reducerea func ional ă începeă imediată dup ă aplicareaă aparatuluiă gipsată
prin efectuarea de contrac ii musculare izometrice şi mobilizarea articula iiloră vecine.ă Dup ă
suprimareaăaparatuluiăgipsat,ăseămobilizeaz ătreptatăşi articula iileăimobilizateăpân ălaăreveni-
reaălaănormalăaămobilit ii, for ei musculare şi circula iei sanguine.ăÎnăcâtevaăluniăseăpotăîncepeă
şi procedurile balneo-fizioterapice.
Metoda extensiei continue
Esteăoămetod ădeătratamentăindicat ăînăfracturileăinstabile.ăCuăajutorulăeiăseăob ine re-
ducerea şi conten ia fragmentelor. Manevrele sunt aceleaşi ca şiă laă metodaăortopedic ăpur :
extensie, contraextensie şiămanipulareăînăfocar.ăExtensiaăseărealizeaz ăcuăajutorulăunuiăsistemă
compus dintr-o broş ă metalic ă Kirschneră trecut ătransosos,ă potcoavaă Böhleră şi un sistem de
scripe iăcuăgreut i. Contraextensia se ob ineăprinăînclinareaăpatuluiăbolnavului.
Dup ă 21-30 de zile,ă odat ă cuă formareaă calusuluiă fibrosă careă stabilizeaz ă fragmenteleă
osoase, extensiaăcontinu ăpoateăfiăsuprimat ăşiăseăaplic ăoăimobilizareăînăaparatăgipsat.ă
Extensiaăcontinu ăpoateăfiăaplicat folosind:
- atela Braun-Böhler ;
- un sistem special de atele telescopice, scripe i şiăsc ri e cu rulmen i (extensie conti-
nu ătipăRieunau).ă
Dup ăob inereaăconsolid riiăşiăaceast ămetod ăesteăurmat ădeăoăperioad ădeăreeducare.
Avantajulă extensieiă continueă esteă c ă reeducareaă poateă fiă început ă multă mai devreme
(dat ăfiindăabsen a aparatului gipsat) şiămaiădiversificat .
Metoda tratamentului func ional

Tratamentul func ionalăcuprindeădou ămetode :
- metoda func ional ăLucas-Championnière ;
- metoda Sarmiento.
Tratamentul func ional Lucas-Championnière este indicat pentru bolnavii tara i sau cu
afec iuniăgraveălaăcareăoriceămanevr ăpresupuneăunăriscăvital.ăSeăneglijeaz ăînămodăvoităfractu-
88
raăacordându-seăprioritateăîngrijirilorăgeneraleă şi prevenirii complica iilor.ăMobilizareaăseăîn-

cepeăcâtămaiăprecoce,ăpeăm sur ăceădurereaăscadeăînăintensitate.ăRisculăevolu iei spre pseudar-
troz ăesteăcrescut.ă
Tratamentul func ionalătipăSarmientoăareălaăbaz ăefectulădeăconten ieăhidraulic ăalăp r-
iloră moiă asupraă fragmenteloră osoaseă considerându-seă c ă mobilitateaă înă focarulă deă fractur ă
favorizeaz ăosteogeneza.ăSeăaplic ăaparateăgipsateăbineămulateăpeăsegmentul anatomic lezat şi
epifizele osoaselor învecinate.ă
Tratamentul chirurgical
Osteosinteza urm reşteărestabilireaăcontinuit ii osului fracturat folosindu-se materia-
le metalice sau biologice.
Indica iile metodei sunt :
- absolute :ăfracturaăireductibil ,ăfracturaăasociat ăcuăleziuniăvasculareă şi/sau nervoa-
se,ă fracturaă articular ă cuă deplasareă (laă copilă celeă deă tipă II,ă III,ă IVă dină clasificarea
Salter şi Harris);
- relative : fractura pe os patologic, fracturi etajate, polifracturi, fracturi instabile.
Exist ăcâtevaătipuriădeăosteosintez careăseăfolosescăînăpractic :
- osteosintezaăcentromedular ăsimpl ,ăcuăalezajăblocat ădinamicăsauăstatic;
- osteosintezaă cuă pl ciă metaliceă înşurubate simple, de neutralizare, cu compresiune,
pretensionate;
- osteosintezaăelastic ăsauăsemirigid ;
- hobanajul;
- fixatorul extern.
Implantul metalic preia for ele mecanice (de flexiune, presiune, torsiune şi forfecare)
ceăaparăînăfocarulădeăfractur .ăDeăaceeaăalegereaăluiătrebuieăadaptat ăfiec ruiătipădeăfractur .
Osteosintezaăseăpoateărealizaăcuăfocarădeschisă(abordădirectăalăfocaruluiădeăfractur ,ăre-
ducerea fragmentelor osoase şiăfixareaălor)ăsauăcuăfocarăînchisă(reducereăortopedic ăaăfracturiiă
sub controlăRöntgen-TV şi fixarea fragmentelor osoase prin introducerea unui implant metalic
– cuie, tije, broşe,ăf r ădeschidereaăfocaruluiădeăfractur ).
Materialeleădeăosteosintez ăseăextrag,ăînăgeneral,ădup ăunăan.
Tratamentul complica iilor
Fracturaădeschis
Acestătipădeăfractur ăesteăoăurgen ăchirurgical .ăTratamentulădifer ăînăfunc ie de ora-
rulăprezent riiăşiătipulădeădeschidere.ăInsist măasupraărespect riiăcuăstricte e a tuturor regulilor
de asepsie şiă antisepsie,ă evit riiă oric roră gesturiă inutileă careă pot produce leziuni tisulare se-
cundare şiăcontamin riăsuplimentareăaăfocaruluiădeăfractur .
Toaletaăchirurgical ăaăpl giiăesteăbineăs ăseăefectuezeăînăs lileădeăopera ii. Se recoltea-
z ăcuăaceast ăocazieăoăantibiogram .ăAntibioterapiaăseăîncepeăchiarădeălaăprezentarea pacientu-
luiăcândăseăfaceăşiăseroprofilaxiaăantitetanic .ă
Pentruăfracturaădeschis ătipăIăacesteăm suriăterapeuticeăsuntăsuficienteăeaăputândăfiătra-
tat ă înă continuareă caă şiă oă fractur ă închis . Pentru fracturile deschise tip II – III prelucrarea
chirurgical ăprimar ăesteămultămaiălaborioas :ăseăexcizeaz ăplanăcuăplan,ăeconomicălaăpieleăşi
largăînămusculatur ,ăpân ăînă esut viabil;ăseădebrideaz ăminu iosăevacuându-se hematoamele şi
materialele str ine ;ăseăspal ăplagaăcuăserăfiziologică(aproximativă10 litri din care ultimii 2 litri
pot con ine un antibiotic). Manevrele se pot repeta la 24-48-72ăoreăpân ăseăob ineăoăplag ăcu-
89
rat ăcuă esuturi vii şiănecontaminate.ăAntibiogramaădeăcontrolăesteănecesar .ăPentruăstabilizareă

înăfracturileădeschiseătipăIIăseăfolosescăpl cileămetaliceăînşurubate pentru membrul superior şi
tijeleăcentromedulareăf r ăalezajăpentruămembreleăinferioare.ăPlaga,ăînăprincipiu,ănuăseăînchi-
de.ăSeăacoper ădoarăimplantulămetalicăşi suprafe eleăarticulare.ăAtunciăcândăp r ile moi permit
se trecăfireădeă„aşteptare”ăcareăseăstrângălaăcâtevaăzileă(sutur ăprimar ăîntârziat )ădac ăevolu ia
esteăfavorabil .ăCândădefectulădeăp r iămoiănuăpermiteăacoperireaăpl giiăseărecurgeălaălambouriă
fascio-cutanate,ă musculareă pediculateă sauă libere,ă gref ă cutanat .ă Grefareaă osoas ,ă cândă esteă
necesar ,ăseăfaceălaă2-3ăs pt mâniăînăcazulăînăcareăacoperireaăpl giiăs-aărealizatăînăprimeleă10ă
zile şiădup ă6ăs pt mâmâniăcândăacoperireaăs-a ob inutăpân ălaă14ăzile.
Dac ăacoperireaăpl giiănuăseăob ineăînă14ăzileăfracturaăseăconsider ăinfectat ăşi se tra-
teaz ăcaăoăosteit ăpostfracturar .ă
Tratamentul local este sus inut de cel general şi obligator de antibioterapie conform
antibiogramei.
Complica iile nervoase şi vasculare
Prezen a unor complica ii neurologice şi/sau vasculare impune ca tratamentul fracturii
saăfieăchirurgical,ăînăurgen ăşiăîntr-oăechip ăcomplex .ăDup ăfixareaăfocaruluiădeăfractur ăseă
face inventarierea şi tratamentul specific al leziunilor vasculo-nervoase.
Înăischemiaăacut ălocalizat ădac ădup ăreducereaăfracturiiăsimptomatologiaănuăseăremi-
teăseăvaăefectua,ăînăprimeleă4-5 ore, decompresiune prin aponevrotomie.
Interpozi iaădeăp r i moi
Tratamentul este chirurgical: se îndep rteaz ăelementulădeăinterpozi ie, se reduce frac-
tura şi seăefectueaz ăosteosinteza.ă
Calusul hipertrofic
Numaiăatunciăcândăacestaăproduceătulbur riăfunc ionale sau din considerente estetice,
laăcerereaăpacientului,ăseăexcizeaz ăcalusulăînăexces.ă
Calusul vicios
Pentru tratamentul calusului vicios avem la dispozi ie trei metode :
- osteoclazia:ăconst ăînărefracturareaăfocaruluiăurmat ădeăreducereăşi imobilizare ; es-
teăindicat ăînăperioadaădeăformareăaăcalusului ;
- osteotomia:ă const ă înă sec ionareaă osuluiă cuă sauă f r ă rezec ia unui fragment triun-
ghiulară(înăcazulăunor angula ii)ăurmat ădeăreducereăşiăosteosintez ;ăesteănecesar ăoă
planificare minu ioas ăpreoperatorie ;
- rezec ia unui fragment osos: implic ăscurtareaăsegmentuluiăanatomicăşi de aceea de
multeăoriăseăpractic ăgrefareaăînăfocarulădeăosteotomie.
Fractura iterativ
Tratamentul este conservator sau chirurgical. Profilaxia se face prin folosirea unor
mijloaceăelasticeădeăosteosintez ,ădinamizareaătijelorăsauăaăfixatoarelorăexterneăînainteădeăaăfiă
suprimate,ăevitareaăeforuluiăfizicăintensădup ăextragereaămaterialuluiădeăosteosintez ăsauăscoa-
terea aparatelor gipsate.
Osteoporozaăposttraumatic
Tratamentul acestui sindrom este patogenic şiăconst ăîn :
- suprimareaătulbur riloră vasomotoriiăprină blocareaăreflexelorăpatologiceăcuăajutorulă
unor infiltra ii ganglionare sauălocoregionaleăcuăxilin ;
- refacerea structurii osoase prin administrarea de hormoni anabolizan i, preparate cu
calciu şi magneziu, vitamine ;
- kinetoterapie.
90
Întârziereaăînăconsolidare
Se prelungeşte perioada de imobilizare.ă Înă cază c ă nuă seă ob ine consolidarea fracturii
aceastaăseăvaătrataăcaăoăpseudartroz .
Pseudartroza
Tratamentul este diferen iatăînăfunc ie de condi iile biologice locale.
Înă pseudartrozeleă hipertroficeă seă practic ă avivareaă fragmenteloră osoase,ă reducereaă şi
osteosintezaărigid ăcu compactare,ăcuăsauăf r ădecorticareăextern ăsauăintern ă(alezaj).
Pentruăpseudartrozeleăatrofice,ăînăplus,ăesteănecesar ăşiăgrefareaăosoas .
Tratamentulăelectricăseăpractic ă înăcazulăeşecului sau contraindica iei metodei chirur-
gicale.ă Seă bazeaz ă peă proprietateaă câmpuluiă electromangnetică ob inut cu ajutorul unor elec-
trozi plasa iă înă apropiereaă focaruluiă deă pseudartroz ă sauă aă unoră bobineă externeă deă aă stimulaă
osteogeneza.
B. CONTUZII
Agresiuneaă traumaticǎă asupraă uneiă articula iiă esteă urmatǎă deă apari ia durerii şi impo-
ten ei func ionale. Apare o reac ieăinflamatorieălocalǎ.ăClinicăseăconstatǎăoăzonǎădureroasǎălaă
nivelul articula iei lezate şi prezen a hidrartrozei.
Evolu iaăesteăfavorabilǎ,ăsubătratamentăsimptomatică şi eventual repaus fizic, vindeca-
rea se ob ineăînăcâtevaăzile.
Dacǎăimpactulăasupraăsuprafe elorăarticulareăaăfostăimportantăînătimpăpotăapareăleziuniă
degenerative care vor duce la artroze.
C. ENTORSE
Entorsaă reprezintǎă oă deplasareă temporarǎă aă epifizeloră uneiă articula ii peste limita

fiziologicǎăaămişcǎrii.ă
Etiologie şi frecven
Entorseleăsuntămaiăfrecventeălaăbǎrba iiădeăvârstǎăadultǎăşi sportivi. Se produc ca urma-
re a traumatismelor.
Fiziopatologie
Articula iileăsuntăstabilizateăpasivădeăcǎtreăcapsulaăarticularǎă şi ligamente. La nivelul
acestor forma iuniăexistǎăreceptoriăproprioceptivi.
Solicitarea articula ieiăîntr-o direc ieăanormalǎăduceălaădeclanşarea unui reflex de con-
trac ieă aă unuiă grupă musculară realizându-seă astfelă stabilizareaă activǎ.ă Înă acestă felă elementeleă
capsuloligamentare sunt protejate.
Cândă traumatismulă esteă preaă rapidă şiă stabilizareaă activǎă nuă seă produce, apar leziuni
capsuloligamentare.
Concomitent, prin stimularea receptorilor intraligamentari, se produce o hiperemie
localǎăactivǎătranzitorie.ăAceastaăduceălaămodificarea metabolismului localăînăzonaărupturiloră
ligamentare, cu acumulare de metaboli i şi creştereaăosmolaritǎ ii. Hiperosmolaritatea induce
apari iaă edemului.ă Înă cazulă înă careă nuă seă aplicǎă ună tratamentă corectă excita iile ligamentare
persistǎăşi hiperemia devineăpermanentǎ,ăducândălaăapari iaăunorămodificǎriăsinovialeă(sinovitaă
viloasǎ)ăşiăosoaseă(osteoporozaăalgicǎ).
91
Anatomiaăpatologic
Leziunileăcapsuloligamentareăvariazǎădeălaăsimpleăalungiri, înăformeleăuşoare, pânǎălaă
rupturiăcompleteăînăceleăgrave.ăRupturileăpotăfiăînăcorpulăligamentului,ăînăzonaădeăinser ie sau
cu smulgerea unei pastile osoase.
Sinoviala reac ioneazǎăprinăproducereaăînăexcesădeălichidăsinovială(hidartrozǎ).ăRupe-
reaăunorăvaseăpoateăproduceăoăhemartrozǎ.ăÎnăentorseleăgraveăseăpotăasociaă şi leziuni ale ele-
mentelor musculotendinoase periarticulare.
Tabloul clinic
În entorsele uşoare (gradul I) simptomatologiaăesteădominatǎădeădurereăîntr-un punct
fix situat pe traiectul unui ligament. Aceasta apare, de obicei, dupǎăunăintervalăliberădeă1-2 ore
deălaăproducereaăaccidentului,ătimpăînăcare,ădeămulteăori,ăaăfostăposibilǎăcontinuareaăactivitǎ ii.
Impoten a func ionalǎă seă asociazǎă dureriiă putândă fiă relativǎă sauă absolutǎ.ă La inspec ie
constatǎmătumefiereaăuneiăfe e a articula iei şiă„fixarea”ăacesteiaăîntr-o pozi ieăantalgicǎ.
Palparea eviden iazǎăpuncteleădureroaseădeăpeătraiectulă ligamentuluiăafectată şi creşte-
rea temperaturii locale.
Înăentorsele medii (gradul II) la tabloulăclinicăprezentatăanteriorăseăadaugǎăexisten a
unuiărevǎrsatăarticularădeătipăhidartrozǎăsauăhemartrozǎ.ă
Înă entorsele grave (gradul III) apare,ă înă plus,ă echimozaă şiă mobilitateaă articularǎă
anormalǎă(laxitateaăligamentarǎ)ădefinitǎăcaăposibilitateaădeplasǎriiăuneiăepifizeăîntr-o direc ie
înă careă înă modănormală mişcareaă nuăesteăposibilǎ.ăÎnă func ieădeă mǎrimeaădeplasǎrii,ă mǎsuratǎă
peăradiografiaăînăpozi ie men inutǎ,ăentorseleăgrave pot fi:
- tipăIăîndepǎrtareaăsuprafe elorăarticulareăpânǎălaă5ămm;
- tip II, îndepǎrtareaăsuprafe elorăarticulareăîntreă5-10 mm;
- tipăIII,ăîndepǎrtareaăsuprafe elor articulare peste 10 mm.
Explor riăparaclinice
Examenulăradiograficăstandardăesteăutilăînăcazulăcoexisten ei unor leziuni osoase (frac-
turaăasociatǎ)ăsauăînăcazulăentorselorălaăcareăzonaăosoasǎădeăinser ie a ligamentului s-a fractu-
rat.
Radiografiile men inute eviden iazǎ,ă indirect,ăprinăîndepǎrtareaăsuprafe elor articulare
leziunile capsuloligamentare.
Artrografia,ămaiărarăfolositǎ,ăpoateăobiectivaăoărupturǎăcapsularǎăprinăprezen a substan-
eiădeăcontrastăînăpǎr ile moi periarticulare.
Artroscopiaăesteăutilǎăpentruăeviden ierea leziunilor ligamentelor intraarticulare (liga-
menteleăîncrucişate ale genunchiului).
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice şi investiga iilor paraclinice.
Diagnosticul diferen ial se face cu contuzia, luxa ia.
Evolu ia
Înă cazulă entorseloră uşoare, corect tratate, vindecarea se ob ineă înă 21ă zile.ă Entorseleă
graveăseăvindecǎ,ăsubătratament,ăînăcâtevaăluni.ă
Complica iileăentorselorăgraveăsuntăreprezentateădeăosteoporozaăalgicǎ,ăsinovitaă şi in-
stabilitateaăarticularǎăcare,ăînătimp,ăduceălaăartrozǎ.
Tratament
Scopul tratamentului este de a ob ineăoăbunǎăcicatrizareăaăligamentuluiălezat.ă
Înăentorseleăuşoareăseăcombateăîn primulărândădurereaăşi reac ia vasomotorie prin:
- infiltra iiăcu:ănovocainǎă1%,ăhidrocortizon,ăhialuronidazǎ,ăalfachemotripsinǎ;
92
- aplicareaăunuiăjetădeăclorurǎădeăetil;
- curen i electrici.
Uneori,ă cândă durereaă esteă deă intensitateă mare, seă imobilizeazǎă articula ia pentru o
perioadǎădeă3-10 zile.
Înăentorseleămediiăimobilizareaăesteăobligatorieăpentruă21-45ăzile.ăEaăvaăfiăurmatǎădeăoă
perioadǎădeărecuperare.
Înăprezentăexistǎăposibilitateaăfolosiriiăunorăortezeăceăpermitămobilizareaăprecoce a ar-
ticula iei şi care, asociate mijloacelor de combatere a durerii şi reac iei vasomotorii, duc la
ob inerea unor rezultate foarte bune.
Pentru entorsele grave, la pacien iiă tineriă seă indicǎă tratamentulă chirurgicală iară laă ceiă
vârstniciăimobilizareaăgipsatǎ.ăIndiferentădeămodalitateaădeătratamentărecuperareaădupǎăentor-
seleăgraveăesteădeăduratǎ.
D. LUXA II
Luxa iaă reprezintǎă pierdereaă permanentǎă aă raportuluiă anatomică normală întreă epifizeleă
ceăformeazǎăoăarticula ie.ăSensulădeplasǎriiăesteădatădeădirec ia mişcǎriiăepifizeiădistale.
Etiologie
Traumatismeleăsuntăprincipalaăcauzǎădeăproducereăaăluxa iilor.
Existǎăşi luxa iiăatraumaticeăceăaparăînăevolu iaăunorăboliădobânditeă(sifilisul,ăpoliartri-
taăreumatoidǎ)ăsauăcongenitaleă(ex.:ăluxa iaăcongenitalǎădeăşold).
Clasificarea luxa iilor seăpoateăfaceădupǎămaiămulteăcriterii:
- dupǎăetiologie:
 traumatice;
 atraumatice.
- dupǎămodalitateaădeăproducere:
 spontane, ca urmare a unor defecte anatomice sau boli distructive;
 voluntare, prin contrac iaăvoluntarǎăaămusculaturii.
- dupǎăraportulădintreăepifize:
 complete;
 incompleteă(epifizeleăpǎstreazǎăpar ial contactul).
- dupǎădirec ia de deplasare a epifizei distale:
 regulate,ă cândă aceastaă seă deplaseazǎă înă direc iaă zoneiă deă minimǎă rezisten ǎă
capsuloligamentarǎ;
 neregulare,ă cândă deplasareaă seă faceă fǎrǎă aă ine cont de structura
capsuloligamentarǎ;ăacesteăluxa ii se produc ca urmare a unor traumatisme vio-
lente.
- dupǎătimpulăscursădinămomentulăproducerii:
 recente;
 vechi.
Anatomieăpatologic
Leziunile sinovialei şi ale capsuleiăarticulareăsuntăvariate:ădecolǎri,ădezinser ii, rupturi.
Înăcursulădeplasǎrii,ăepifizaăcareăseăluxeazǎăpoateălezaăpǎr ileămoiăadiacenteăproducândă
contuzii sau rupturi musculare, tendinoase, vasculonervoase sau tegumentare (luxa ie
deschisǎ).
93
Uneori apar şi leziuni osoase la nivelul epifizelor: ancoşe,ătasǎriăsauăchiarăfracturi,ăînă

aceastǎăultimǎăsitua ieăavândăoăfracturǎ-luxa ie.
Fiziopatologie
Factorul mecanic, traumatismul, ac ioneazǎădirectăsauăindirectăasupraăarticula iei pro-
ducândă deplasareaă uneiă epifizeă ţă deplasareă primarǎ;ă ulterioră contracturaă muscularǎă
permanentizeazǎăaceastǎădeplasareăcareăiaăaspectulătipicăpentruădiverseleăluxa ii.
Tabloul clinic al luxa iei recente
Durerea,ădestulădeăintensǎăşi impoten a func ionalǎărelativǎăsauăabsolutǎ dominǎăsimp-
tomatologia.
La inspec ieăseăconstatǎădeformareaătipicǎăfiecǎreiăformeădeăluxa ie.
Uneori,ăînăluxa iile complicate, cu leziuni vasculonervoase, musculare, tendinoase sau
fracturiăseăasociazǎăşiăsimptomatologiaăspecificǎăacestora.ă
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor anamnestice, tabloului clinic şi investiga-
iei radiologice.
Diagnosticul diferen ial se face cu entorsa şiă fractura,ătoateă avândă caă semneă cliniceă
comune durerea, deformarea regiunii şi impoten a func ionalǎ;ă diferen ierea se face pe baza
simptomatologieiăspecificeăfiecǎreiăafec iuni şi a examenului radiologic.
Uneori pacien iiăseăprezintǎăcuăluxa iaăredusǎ.ăÎnăacesteăsitua iiăseăefectueazǎă„testulădeă
teamǎ”:ăseătenteazǎăreproducereaăluxa iei;ăînămomentulăînăcareăpacientulăsimteăcǎăepifizaăîn-
cepeăsǎăseăluxezeăseăvaăopuneămanipulǎriiă(testăpozitiv).
Examene paraclinice
Examenulăradiograficăstandardăoferǎăsuficienteădateădespreătipulădeăluxa ie şi eventua-
lele leziuni osoase asociate.
Uneori,ăînăluxa iileăumǎruluiăsauăaleăşoldului,ăseăefectueazǎăşi inciden e speciale.
Evolu ie şi prognostic
Avândăunătablouăclinicăspecificăşi zgomotos luxa iileăsuntădeăregulǎărepedeăşi uşor de
diagnosticat.ăÎnăfunc ie de articula iaăafectatǎ,ăprezen a unor complica ii dar şi de tratamentul
aplicat, evolu ia poate fi spre vindecare sau persisten a unor sechele.
Complica iile sunt reprezentate de:
- leziuni vasculonervoase, deălaăsimpleăcontuziiăpânǎălaărupturi;
- redoareaă articularǎă ceă seă instaleazǎă înă timp,ă prină formareaă unoră aderen e fibroase
intraarticulare;
- necroza unei epifize prin lezarea arterei nutritive;
- infec iaăînăcazulăluxa iilor deschise sau operate;
- artroza:ăapareăînătimpăcaăurmareăaăleziunilorăproduseălaănivelulăcartilagiilorăarticula-
reăînătimpulăluxǎriiăepifizei;
- luxa ia recidivantǎ:ăreproducereaăeiălaătraumatismeădinăceăînăceămaiămiciăsauăchiară
înălipsaăacestuia;ăapareăcaăurmareăaăunorăleziuniăanatomiceăpredispozanteăsauăaăunuiă
tratamentă inadecvată sauă nerespectată deă cǎtreă pacientă (suprimareaă prematurǎă aă
imobilizǎrii etc.);
- ireductibilitatea poate fi consecin aă„îmbǎtrânirii”ăluxa iei prin neprezentarea paci-
entuluiălaămedicăsauănediagnosticǎriiăei;ăalteoriăseădatoreazǎăinterpozi ieiăunorăpǎr i
moi (tendoane, muşchi,ăcapsulǎ).
94
Tratament
Înăluxa iaărecentǎăreducereaăesteăoăurgen ǎ.ăSe practicǎăsubăanestezieălocoregionalǎăsauă
generalǎ,ă prină mişcǎriă careă refacă înă sensă inversă drumulă parcursă deă epifizaă luxatǎ.ă Rar,ă dacǎă
pacientulă esteă surprinsă înă primeleă minuteă dupǎă traumatism,ă profitândă deă stupoareaă
posttraumaticǎ,ăseăpoateătentaăreducereaăfǎrǎăanestezie.
Dupǎăob inereaăreduceriiăseăpracticǎăoăimobilizareăînăaparatăgipsat.
Aătreiaăetapǎăaătratamentuluiăoăconstituieăreeducareaă şiăconstǎă înă mobilizareaăcâtă maiă
precoce a articula iei.
Tratamentulăchirurgicalăesteăindicatăînăluxa iile ireductibile şi cele instabile.
Intraoperatorăseăpracticǎăreducereaăsângerândǎ,ărefacereaăelementelorăcapsuloligamen-
tare şi tratamentul leziunilor anatomice predispozante. El este urmat de imobilizare şi reedu-
care func ionalǎ.
Pentru luxa iile vechi nedureroase şiăcuăoămobilitateăbunǎ,ă laăpersoaneleă înă vârstǎ,ăseă
poate opta pentru tratament func ional:ă seă încearcǎ,ă prină gimnasticǎă sǎă seă ob inǎă oă câtă maiă
bunǎămobilitateăarticularǎăcareăsǎăpermitǎăoăactivitateăsatisfǎcǎtoare;ălaătineriătratamentulăesteă
chirurgical.
Luxa iaărecidivantǎ,ăpeăcâtădeăuşorăseăproduce,ăpeăatâtădeăuşor se reduce. Mul i pacien i
îşi reduc singuri luxa ia.
Nuăseăpracticǎăimobilizare,ăactivitateaăfiindăreluatǎăprecoce;ăseăinterzicăînsǎămişcǎrileă
ce pot reproduce luxa ia. Persoanele tinere, active,ă beneficiazǎă deă tratamentă chirurgical.ă Înă
cazul luxa iilorăasociateăcuăfracturiăseătrateazǎăîntâiăluxa ia şi apoi fractura.
E. FRACTURILE ARTICULARE
Dinăaceastǎăcategorieăfacăparteăfracturileăalăcǎrorătraiectăesteăsituatăintraarticular.
Planul de fracturǎăintereseazǎăosulăspongiosăepifizar,ăosulăcompactăsubcondralăşi carti-
lajul articular.
Suntărecunoscuteădouǎămecanismeădeăproducere:
- compresiuneaăaxialǎăproduceăfractura-tasare;
- forfecareaăgenereazǎăfractura-separare.
Combinareaăcelorădou ămecanismeăproduceăfracturaămixtǎ.
Tabloul clinic,ămaiăalesăînăfracturileăarticulareăcuădeplasare, este uneori dramatic: du-
rere vie, impoten ǎă func ionalǎă relativǎă sauă absolutǎ,ă articula iaă esteă mǎritǎă deă volumă
(hemartrozǎ)ăcuărepereleăosoaseămodificate.
Manevrele de examinare vor fi efectuate cu mare pruden ǎă pentruă aă nuă produceă
deplasǎriăsecundare.
Investiga iile radiologice completeazǎăexamenulăclinic.ăUneori,ăînăfracturileăfǎrǎăde-
plasareăcândăexistǎăsuspiciuneaăclinicǎădarăpeăclişeele radiografice nu se eviden iazǎătraiectulă
deăfracturǎ, seăfacăexplorǎriăsuplimentareăprinăTDM,ăartroscopie.
Destul de frecvent fracturile articulare sunt asociate cu leziuni capsuloligamentare.
Preoperatorăacesteaăpotăfiăpuseăînăeviden ǎăprinăartrografie,ăartroscopieăsauăRMN.
Evolu ia fracturilor articulare depinde de doi factori:
- consolidareaăosoasǎ;
95
- repara ia suprafe ei cartilaginoase.

Formareaăcalusuluiăînăfracturaăosuluiăspongiosăseăfaceăprinăosificareădirectǎ.
Refacerea suprafe elor cartilaginoase hialine se ob ine prin apari ia înăzonaădeărupturǎă
a unui esută fibrosă sauă fibrocartilaginos,ă ambeleă cuă proprietǎ i inferioare cartilagiului hialin.
Atunciă cândă persistǎă şiă oă „treaptǎ”ă articularǎă risculă deă artrozǎă esteă crescut.ă Alteă complica ii
posibile sunt:
- redoareaăarticularǎăposttraumaticǎ;
- calusul vicios;
- necrozaăepifizarǎăposttraumaticǎ.
Tratament
Fracturileăarticulareăfǎrǎădeplasareăseătrateazǎăortopedic,ăprinăimobilizare.ăRecuperareaă
func ionalǎăseăîncepeăprecoce.
Fracturileăcuădeplasareă beneficiazǎădeătratamentăchirurgical.ăSeăurmǎreşte o reducere
„anatomicǎ”ă laă nivelulă suprafe elor articulare şiă oă fixareă fermǎă careă sǎă permitǎă oă mobilizareă
imediatǎ.
Înă fracturileă cuă cominu ieă important ătratamentulă conservatoră esteă preferată celuiă chi-
rurgicală (imposibilitateaă realizǎriiă reduceriiă şi/sauă osteosintezei).ă Celeă douǎă metode,ă
ortopedicǎăşiăchirurgicalǎ, potăfiăcombinateăînăuneleăsitua ii.
F.ăPL GILEăARTICULARE
Oă plagǎă esteă consideratǎă articularǎă dacǎă prină intermediulă eiă cavitateaă articularǎă
comunicǎăcuăexteriorul.
Seădescriuădouǎămecanisme de producere:
- din afarǎ-în untru:
 în epǎturi;ă
 tǎieturiăcuăobiecteăascu ite
 zdrobiriădeăpǎr i moi;
- dinǎuntru-înăafarǎă
 luxa ii deschise;
 fracturi articulare.
Tabloul clinic este dominat de durere şi impoten a func ionalǎ.ă Pentruă aă stabiliă dia-
gnosticulăesteănecesarăsǎăexplorǎmătraiectulăplǎgii,ăcuăaceastǎăocazieăseăvorăinventariaă şi cele-
lalteăleziuniăaleăpǎr ilor moi (muşchi, vase, tendoane, nervi).
Toaletaăchirurgical se face conform regulilor obişnuiteădarăcuăuneleăparticularitǎ i:
- sinoviala trebuieăatentăcurǎ at ăşiăînchis ;
- nuăseălasǎăsuprafe ele cartilaginoase neacoperite;
- înăuneleăarticula iiăexistǎă„spa iiămoarte”ăcareătrebuieădesfiin ate pentru a nu re ine
secre ii ce se pot infecta;
- seătrateazǎăleziunileăosoaseăasociate.
Tratamentul este diferen iatăînăfunc ie de orarul de prezentare şiădimensiunileăplǎgii.ă
Profilaxiaăantitetanicǎăşiăantibioterapiaăseăfacăînătoateăsitua iile.ăÎnăplǎgileărecente,ăsubă6ăore,ă
dacǎădeschidereaăesteăpunctiformǎăseăpanseazǎăorificiulătegumentară şi se imobilizeazǎăarticu-
96
la ia.
Pentruăplǎgileăcuădimensiuniămaiămariătoaletaăchirurgicalǎăprimarǎăesteăobligatorie;ăseă
închideă deă regulǎă sinovialaă şi,ă cândă esteă posibil,ă subă protec ia unui drenaj şi tegumentele.
Postoperatorăseăimobilizeazǎăarticula ia.
Înăplǎgileămaiăvechiădeă6ăore,ădupǎăînchidereaăsinovialei,ălaătegumenteăseăpotălǎsaăfireă
deă„aşteptare”.ăŞiăînăacestăcazăseăpracticǎăimobilizarea.
Plǎgileăarticulareămaiăvechiădeă12ăoreădarăneinfectateăseătrateazǎăcaă şi cele prezentate
peste 6 ore; cele infectate se trateazǎăcaăoăartritǎăsepticǎ.
Leziunile osoase asociate impun reducerea şi osteosinteza cu mijloace adecvate.
Defecteleădeăpǎr iămoiăseăacoperǎăcuălambouriăpediculateăsauălibere.
97
6. ARSURILE
Arsuraăreprezint ăoăafec iuneălocal ăşiăgeneral ădeclanşat de ac iunea age ilor termici

(dar şi chimici, electrici sau radici), actual sau poten ială grav ,ă cuă evolu ieă stadial ă bineă de-
terminat ,ăcuăprognosticulădepinzândădeăamploareaăşi evolu ia leziunilor locale şi a complica-
iilor dar şi de precocitatea şi calitatea tratamentului.
ETIOPATOGENIE
Principalulăfactorăetiopatogenicăînăarsuriăesteăagentulătermicăcareăînăfunc ie de tempe-
ratur ăşi de timpul de ac iuneădetermin :
- alterareaă echipamentuluiă enzimatică tisulară dac ă temperaturaă agentuluiă termică aă fostă
între 46o C şi 60o C;ădac ătimpulădeăac iune a agentului termic este scurt şi temperatura acestu-
iaănuăaădep şit 60o C leziunile sunt reversibile;
- necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale agentului termic peste 60 o C;
- caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180o C;
- carbonizarea esuturilor se produce la temperaturi peste 600o C;
- calcinareaă tisular ă careă esteă determinat ă deă temperaturiă aleă agentuluiă termică pesteă
o
1000 C.
Peădeăalt ăparteăfiecareăarsur ăpoart ăamprentaăagentului vulnerant (termic, chimic, fi-
zic) care a determinat-o:
- flac raă dezvolt ă temperaturiă deă 700–800o C care ac ioneaz ă constantă asupraă tegu-
menteloră(careăsuntăexpuse),ădeterminândăapari ia unei escare care devine un ecran protector
pentru esuturile subiacente;ăreprezint ămodalitateaăceaămaiăfrecvent ădeăproducereăaăarsurilor;
- explozia (gazeăinflamabile,ăvaporiăsupraânc lzi i etc.) care ac ioneaz ăunătimpăfoarteă
scurt dar cu temperaturi de ordinul a 1200o–1800o C,ădetermin ăarsuriăfoarteăgraveăatâtăaă esu-
turilorăexpuseăpeăcareă leădistrugeă instantaneu,ăcâtă şiă leziuniă inhalatoriiăaleăc ilorărespiratorii,ă
fie prin inhalarea aerului fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor sub-
stan eătoxiceă(pesteă100)ăexistenteăînăfumulăinhalat;
- lichidul fierbinte care ac ioneaz ă prină temperaturiă ceă nuă dep şesc 100o C dar mai
multă timpă (persistândă peă tegumente,ă îmbibareaă hainelor etc.) şiă genereaz ă leziuniă profunde,ă
propor ionale cu timpul de ac iune;
- solide fierbin i (metale topite etc.)ăcareădetermin ăarsuri profunde dar bine delimita-
te şi cu suprafa ăredus ăcareăseăpreteaz ădinăpunctădeăvedereăterapeuticălaăoăexcizie–grefare
precoce;
- arsurile chimice determin ă necrozeă cutanateă prină mecanismă chimic:ă deshidratantă
(clorur ă deă calciu,ă alcool,ă fenol,ă crezol),ă caustic-iritant (iod, brom, deriva ii petrolului, clor
etc.),ăvezicanteă(levizit ,ă iperit ),ăcitotoxiceă(aniline),ăkeratoliticeă(detergen i, aldehide), sen-
sibilizante (alergeni). Cele mai grave arsuri chimice sunt determinate de anhidride şi fosfor
98
metalic.ăMecanismulăpatogenicăînăarsurileăchimiceăesteăcomplex,ăfiindăfunc ie de natura sub-

stan ei; acizii (acid clorhidric, acid sulfuric, acid azotic, acid fosforic etc.) induc reac ii exo-
termeăcareădetermin ăoănecroz ădeăcoagulareăiarăbazeleă(hidroxidădeăsodiu,ăhidroxidădeăpotasiu
etc.) induc o reac ieădeăhidroliz ăînă esuturileăcuăcareăvinăînăcontact);ădeasemeneaăesteăimpor-
tant timpul de ac iuneă(fiindăîn func ie de durata contactului cu esuturileăpeăcareăleăagreseaz ,ă
cantitatea şi concentra ia substan ei implicate) precum şi capacitatea substan ei vulnerante de
a se absorbi şiăp trundeăînăcircula iaăsistemic ,ăcuăefecteătoxiceăspecificeăasupraăorganismului;
- arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul alternativ este mai agresiv de-
câtăcurentulăcontinuu),ădeă frecven ă(cuăcâtăfrecven aăesteă maiă joas ăcuăatâtăesteămaiăpericu-
los),ă deă intensitateă (amperiiă suntă ceiă careă omoar ),ă deă tensiuneă (vol ii sunt cei care ard), de
traseulă curentuluiă electrică prină organismă (interesareaă corduluiă esteă ceaă maiă periculoas )ă pre-
cum şi suprafa a şi durata de contact cu esuturile (care au o rezisten ă şi o conductibilitate
fa ădeăcurentulăelectricăspecific ăînăfunc ieădeăstructuraălorăchimic ă– fibre de colagen, con i-
nutulăînăap ăşi electroli i etc.).ăCurentulăelectricăareădou ăconsecin e asupra corpului: determi-
n ăoăarsur ătermic ă(seădegaj ătemperaturiăcareăpotădep şi 2000o C) şiăelectrocuteaz ,ăpertur-
bândăgrav poten ialulăelectricăalăcelulelor;ărisculăesteămaximăatunciăcândăsuntăinteresa i neuro-
nii şiăcordulă(poateăinduceătulbur riădeăritmăcardiac,ăchiarăfibrila ieăventricular );ă
- arsurile radice suntă arsurileă determinateă deă energiaă radiant ă degajat ă deă razele
Roentgen (X), radia iile ionizante (gama, cobalt, radiu etc.)ăsauăceleădegajateăînăcursulăexplo-
ziilor atomice; pot deasemenea apare şiădup ăexpuneriăcroniceă(iradiereăcuădozeămiciătimpămaiă
îndelungatăprinănerespectareaănormelorădeăprotec ie etc.
Peă lâng ă efecteleă localeă (arsuraă radic ),ă apară şiă efecteleă generaleă careă caracterizeaz ă
“boalaădeăiradiere”.
ANATOMIEăPATOLOGIC ăŞIăCLINIC
Şcoalaăamerican ăclasific ăarsurileădup ăcriteriiăhistopatologiceăînătreiăgrade,ăînăfunc ie

de profunzimea arsurii:
- gradul I (arsuraă superficial ,ă pragul 1 deă profunzime)ă esteă arsuraă careă intereseaz ă
epidermul,ărespectândă îns ă stratulă bazală cuă membranaă bazal ăcareăr mâneăcontinu ă şi plexul
capilarăsuperficialăceeaăceăpermiteăvindecareaăcuă“restitu ioăadăintegrum”,ăf r ăsechele,ăînătimpă
scurt; irita ia termina iiloră nervoaseă intraepitelialeă induceă eliberareaă deă histamin ă şi enzime
vasodilatatoare,ăresponsabileă(clinic)ădeăeritem,ăedem,ăc ldur ăşiădurereălocal ă(usturime);
- gradul II (arsuraă intermediar ,ă pragul 2 de profunzime)ă esteă arsuraă careă afecteaz ă
doar par ial elementele responsabile de refacerea tegumentelor (afectarea par ial ăaămembra-
nei bazale cu stratul bazal şi inconstant lezarea plexului capilar superficial, subepidermic);
este respectat dermul capilar care con ine foliculii pilosebacei şi glomerulii glandelor sudori-
pareă împreun ă cuă segmenteleă deă origineă aleă canaleloră excretoareă (c ptuşite de epiteliul pe
seamaăc ruiaăseăvaărealizaăreepitelizareaăzoneiăarse);ăesteărespectatădeasemeneaăşi plexul capi-
lar dermic intermediară careă asigur ă nutri ia elementelor tisulare regeneratoare. Clinic apar
flictene cu con inut sero-citrin,ădureroaseă(cândănuăesteăinteresatăplexulăcapilarăsuperficial)ăsauă
cu con inut hemoragic şiăfoarteădureroaseă(dac ăplexulăcervicalăsuperficial este lezat); un tra-
tament local şiăgeneralăbineăcondusăpermiteăregenerareaăepitelial ănonchirurgical ăcuăvindeca-
reăcvazicomplet ăînăcazulăflictenelorăsuperficiale,ăcuăcon inut seros sau o vindecare cu pre ul
99
unorăcicatriciăvizibile,ădac ăflictenaăesteăprofund ,ăcuăcon inut hemoragic;

- gradul III (arsuraăprofund ,ăpragul 3 deăprofunzime)ăreprezint ăarsuraăcareădistrugeă
toateă elementeleă interesateă înă regenerareaă epitelial ă (dermulă papilară împreun ă cuă plexurileă
capilare superficial şi intermediar, foliculii pilosebacei şi canalele excretoare ale glandelor
sudoripare).ăClinicăesteăprezent ăescara pu inădureroas ăsauănedureroas ă(necrozaătermina iilor
nervoase);ăînăpragulă3ădeăarsur ăesteărespectatădermulăreticularăcuăplexulăcapilarădermicăpro-
fund;ă dep şirea acestui prag (interesarea hipodermului cu glomerulii glandelor sudoripare)
dup ăşcoala anglo-saxon ă nuăareă importan ădinăpunctădeăvedereăterapeutic,ăpresupunândătotă
absen aăposibilit ilorădeăregenerareăepitelial ăşi necesitatea tratamentului chirurgical (excizia
– grefareaăprecoce,ăînăprimeleă5ăzile).
Asocia iaăchirurgilorăplasticiă(SUA)ăclasific ăarsurileădup ăgravitateăastfel:
-arsuri uşoare sunt arsurile de gradul I şiă arsurileă deă gradulă IIă careă intereseaz ă celă
mult 10% din suprafa a corpului;
-arsuri de gravitate medie suntăarsurileădeăgradulăIIăcareăintereseaz ă30%ădinăsupra-
fa a corpului şiăarsurileădeăgradulăIIIăcareăintereseaz ă10%ădinăsuprafa a corpului;
-arsurile grave reprezint ăarsurileădeăgradulăIIăcareăintereseaz ămaiămultădeă30%ădină
suprafa a corpului, arsurile de gradul III cu mai mult de 15% din suprafa a corpului precum şi
arsurile de gradul III localizate la nivelul fe ei, regiunii axilare, regiunii perineale, palmelor şi
planteloră(t lpilor).
Suprafa aă ars ă seă calculeaz ă dup ă regulaă cifreiă “9”:ă cap-gâtă reprezint ă 9%,ă fiecareă
membruă superioră reprezint ă 9%,ă fiecareă membruă inferioră reprezint ă 18%,ă fa aă anterioar ă aă
trunchiuluiăreprezint ă18%,ăfa aăposterioar ăaătrunchiuluiăreprezint ă18%ăiarăperineulăreprezin-
t ă1%ădinăsuprafa a corpului.
Şcoala româneasc ă(careăareădinăceăînăceămaiăpu ini adep i)ăclasific ăarsurileăînăpatruă
grade de profunzime:
- gradul I:ăintereseaz ăstratulăsuperficialăalăepidermeiă(foliculiăpiloşi şi canalele glande-
lor sudoripare. Clinic apare eritem, edem, creşterea temperaturii locale şiădurereădatorit ăexci-
ta iei termina iilor nervoase libere şiă eliber riiădeă histamin ,ăprostaglandine etc. responsabile
de vasodilata ie şi stimularea melanogenezei;
- gradul II:ăintereseaz ătotăepidermulădarălas ăintact ămembranaăbazal ăşi stratul bazal,
responsabil de regenerarea tegumentelor.
Clinică apareă eritem,ă edem,ă c ldur ă local ,ă durereă şiă flicten ă cuă lichidă serocitrină prină
clivare dermo-epidermic ;
- gradul III, subdivizatăînădou :
-III-a:ăintereseaz ăepidermul,ăinclusivăstratulăbazală(germinativ)ăcuămembranaăbazal ă
şi suprafa aădermuluiăcuăplexulăcapilarăsuperficial.ăClinicăapareăeritem,ăedem,ăc ldur ălocal ,ă
durere şiăflicten ăsanghinolent ă(datorit ălez riiăcapilarelor dermului superficial).
-III-b:ăreprezint ăarsuraăcareăintereseaz ădermulăînătotalitate,ăclinicăap rânmdă“escaraă
alb ”,ă dermic ă (elastic ,ă hidratat ,ă sub ire) care este mai pu ină dureroas ă (chiară nedureroas ă
datorit ădistrugeriiăînăpropor ieăvariabil ăaătermina iilor nervoase libere;
- gradul IV: intereseaz ăepidermul,ădermulă şi hipodermul (uneori chiar şi structurule
anatomice mai profunde) cu apari iaă (clinic )ă aă escareiă “negre”ă groase,ă rigide,ă nedureroaseă
careădup ăeliminareănecesit ăgref ăcutanat .
100
FIZIOPATOLOGIA BOLII ARSULUI
Fiziopatologică boalaă arsuluiă parcurgeă dou ă etapeă careă seă suprapună par ial: şocul
hipovolemic al arşilor şi sindromul inflamator acut sistemic (SIRS).
ŞOCUL ARŞILOR este un şoc hipovolemic şi este declanşată imediatădup ăac iunea
agentuluiă vulnerantă (termică sauă chimic),ă seă agraveaz ă progresivă şiă vaă conduce,ă înafaraă unuiă
tratament adecvat, la exitus.
Înă primeleă zileă deă evolu ie trei cauze principale vor conduce la instalarea şocului
hipovolemic:ă edemulă local,ă laă nivelulă pl gii arse, edemul perilezional, la nivelul esuturilor
nearse şiătransportulămasivădeăap ăşiăsodiuăc treăcompartimentulăintracelular.
Edemulălaănivelulăpl giiăarseăapare,ăpeădeăoăparteădatorit ăcreşteriiăpermeabilit ii capi-
lare pentru proteine iar, pe de alt ă parte,ă creşterii hidrostatice intracapilare (prin
arteriolodilata ie) şiăsc deriiăpresiuniiăhidrostaticeăintersti iale Pierderile lichidiene vor conti-
nuaă pân ă laă epuizareaă mecanismeloră patogeniceă careă auă generat-o,ă necesitând,ă dină punctă deă
vedere terapeutic, compensarea pierderilor (care nu pot fi stopate direct) prin administrare de
solu ii cristaloide şi coloide.
Edemulăcareăapareăînă esuturileănearseăseădatoreaz ăhipoproteinemieiăcareăinduceăsc -
derea presiunii coloidosmotice plasmatice. Transferul masivă deă ap ă şiă sodiuă c treă sectorulă
intracelularăesteădatoratăsc deriiăpoten ialuluiătransmembranarăcelulară(prinăsc dereaăactivit ii
ATP-azeiă membranare).ă Pierderileă lichidieneă (al turiă deă pierderileă deă sodiuă şi proteine), pe
lâng ăhemoconcentra ie, vor declanşa din partea organismului mecanisme compensatorii: cen-
tralizarea circula iei (vasoconstric ieă splanhnic ă şiă renal )ă precumă şiă reducereaă elimin riloră
renaleă deă deă ap ă şi sodiu (prin hipersecre ia de hormon antidiuretic şi aldosteron. Aparatul
cardiovascularăînăşocul hipovolemic al arşilorăseăcaracterizeaz ăprinăcreşterea rezisten ei vas-
culareăatâtăsistemiceăcâtă şi pulmonare, reducerea debitului cardiac şiăsc dereaăcontractilit ii
miocardice.La nivel renal are loc vasoconstric iaă arterioleiăaferenteăcareă induceăsc dereaă fil-
tratului glomerular cu apari ia insuficien ei renale acute func ionale (prerenale); oliguria este
accentuat ăşi de reabsorb iaădeăap ăşiăsodiuădeterminat ădeăactivitateaăcrescut ăaăaldosteronu-
lui şi hormonuluiă antidiuretică (ADH).ă Netratareaălaă timpă aă tulbur riloră renaleă vaă conduceă laă
instalarea necrozei tubulare acute şi a insuficien eiărenaleăacuteăorganice,ăagravat ăşi de apari-
iaă sepsisului.ăTubulădigestivă seăcaracterizeaz ă înă şocul arşilor prin ischemieă splanhnic ,ăde-
terminat ăînăspecialădeăangiotensinaăII;ăf r ătratamentăadecvatăşiăaplicatăînătimpăutilăseăproduceă
necroza mucoasei intestinale, cu efecte din cele mai nefaste: distrugerea barierei intestinale
atâtăpentruăbacteriiă(careăvorăputeaăajungeăîn circula ie, declanşândăSIRS)ăcâtăşi din punct de
vedereăalăpierderilorălichidiene;ămucoasaăgastric ăînăcondi iile ischemiei splanhnice şi a agre-
sivit ii acide este sediul ulcera iilor de stres cu apari ia hemoragiei digestive superioare. Cer-
cet rileărecenteăarat ăc ămodific rileămobilit ii intestinale apar tardiv, nu sunt majore şi per-
mit alimenta iaăenteral ăprecoce.
SINDROMULă DEă R SPUNSă INFLAMATORă SISTEMICă (SIRS) este rezultatul
activit iiăsistemiceăalăcitokinelorăeliberateămasivă înăcircula ie de la nivelul leziunii (factorul
deănecroz ătumoral ăalfa,ăinterleukineleă1ă şiă6ăeliberat ăînăspecialădeămacrofageăetc.),ăfiindăoă
reac ie a organismului la agresiune.
Agresiuneaă termic ă induceă eliberareaă laă nivelulă hipotalamusuluiă anterioră aă unuiă
“releasing-factor”ăcareădetermin ăcreşterea secre iei de ACTH la nivelul hipofizei anterioare;
acestaă stimuleaz ă laă rândulă luiă eliberareaă deă hormoniă corticosteroiziă implica iă înă tulbur rileă
101
metabolice din evolu iaă arsului,ă înă imunodepresiaă arsului,ă înă apari ia ulcera iilor mucoasei
gastrice etc.. Catecolaminele crescute induc vasoconstric ieăsplanhnic ,ăunăstatusăcardiovascu-
lar hiperdinamic, stimularea lipolizei etc. Creştereaăglucagonuluiăreprezint ăprincipalulăfactoră
responsabil de stimularea glicogenolizei şi gluconeogenezei hepatice.
Pacientulăcuăarsuriădeăprofunzimeămedieăcareăocup ăcelăpu in 20% din suprafa a cor-
pului are un metabolism disfunc ional,ăproduceăglucoz ăînăexcesăprinăgluconeogenez ăpeăsea-
maăproteinelorămusculareă(careăsuntăastfelăconsumateăînăscopăenergetic)ăşi a lipidelor (diminu-
ândăastfelădepoziteleăadipoase)ăşi este subfebril.
Afectarea metabolismului caracteristic ăevolu ieiăSIRSăconst ăîn:ă
- creşterea de 2-4 ori a consumului energetică totală datorit ă pierderiloră importanteă deă
c ldur ăatâtăprinăevaporareaăexudatului,ăprinăvasodilata ie şi alterarea func iei de termoreglare
aătegumentelorăcâtăşi prin stimulare beta-adrenergic ;ă
- alterareaăprofund ăaămetabolismuluiăglucidic:ăînăcondi iile unorănecesit i metabolice
crescute, deşiăinsulinemiaăesteăridicat ,ăvalorileăglicemieiăsuntămariădatorit ărezisten ei esutu-
rilorăperifericeă laăglucoz ,ărezisten ăexplicat ădeăcreşterea sintezei de glucagon şi de gluco-
corticoizi.ăDup ăceădepoziteleădeăglicogenă scadădatorit ănecesit ilor metabolice crescute, se
intensific ă gluconeogeneza,ă atâtă peă seamaă rezerveloră proteiceă musculareă (substratulă celă maiă
utilizatăfiindăalanina,ăapoiălactatul)ăcâtăşi pe seama esutului adipos (folosind ca substrat glice-
rolul);
- metabolismul proteic este profund perturbat. Citokinele (IL-6)ă determin ă utilizareaă
aminoacizilorăpentruăproducereaădeăenergieăînădetrimentulărefaceriiă esuturilor distruse de ar-
sur .ă Laă nivelulă ficatuluiă scadeă produc iaă deă albumin ,ă reducându-se astfel presiunea
coloidosmotic .ăSuntădeasemeneaăafectateăproduc ia de eritrocite, leucocite şi imunoglobuli-
ne.ăLaănivelulămaselorămusculare,ăprinătransaminareăareălocăoăeliberareăcrescut ădeăalanin ă şi
glutamin ă(careăvaăfiătransformat ătotăînăalanin );ăalanina ia calea gluconeogenezei iar azotul
esteătransformatăînăureeăcareăvaăfiăeliminat ălaănivelărenal.ăCreştereaăaportuluiădeăglucoz ănuă
induce diminuarea gluconeogenezei (efectul de protec ieă proteic ă printr-un aport exogen de
glucoz ădescrisădeăGambleănuăfunc ioneaz ăînăboalaăarşilor);ădimpotriv ăpoateăcreşte produc-
iaădeăalanin ,ăgluconeogenezaăcrescândăastfelăpeăseamaăproteinelorămusculare.ăNiciăcreşterea
aportului exogen de proteine (mai mare de 1,5 g/kg corp/zi) nu poate proteja propriile proteine
musculare,ă(doarăriscându-se apari ia de efecte nefavorabile). Deple iaăproteic ă induceăastfelă
hipotrofii musculare, accentuate şi de ischemiile regionale prin arsuri circulare cu efect de
garou asupra segmentelor anatomice distale.
- metabolismul lipidic, aflat sub influen aă catecolamineloră seă caracterizeaz ă printr-o
lipoliz ăputernicăcrescut ădarăînăacelaşiătimpăasist mălaăoăresintez ăcrescut ăaătrigliceridelorăînă
condi iile prezen eiă unorăcantit iă mariădeă lactat,ăproducându-seăoă înc rcareăgras ă aă ficatuluiă
cu efecteănefavorabileăasupraămetabolismelor,ăc roraăleăaccentueaz ădisfunc ionalit ile;
- metabolismulăcalciuluiă sufer ă modific riă importanteăcareăseăsoldeaz ,ăpeădeăoăparteă
cuăosteoporoz ădifuz ăiarăpedeăalt ăparteăcuăcalcifieriăheterotopiceăcareăvizeaz ămaiăales esu-
turile periarticulare.
Hipoxiaătisular generalizat ăafecteaz ămareleăarsăînăprimeleăzileădeăevolu ie prin: sc -
derea concentra ieiădeăoxigenăînăaerulăinspirat,ăoxigenăcareăaăfostăconsumatăprinăcombustieălaă
loculăaccidentului;ăafectareaă important ă a schimburilor gazoase alveolo-capilareă înă condi iile
evolu ieiăARDSă(AcuteăRespiratoryăDistressăSyndrome)ăînăjurulăceleiăde-a 7-a zi de evolu ie
(prin apari iaă edemuluiă pulmonară acută necardiogenă datorit ă creşteriiă permeabilit ii capilare
102
prin eliberarea proteazelor şiăînăspecialăaăcompuşilor de oxigen activ); transportul defectuos al

oxigenuluiădatorit ăanemieiădară şi a intoxica ieiăcuă monoxidădeăcarbonă(CO)ăcareă blocheaz ă
hemoglobina şiăîmpiedic ăeliberareaăoxigenuluiălaănivelătisular;ăvasoconstric ia generatoare de
ischemieătisular ăînăteritoriileăeferente;ăexisten aăedemuluiăcareăafecteaz ădifuziuneaăoxigenu-
luiăc treăcelule;ăstatusulămetabolicăcrescutălaănivelăcelularăcareăareănevoeădeăunăaportăcrescută
deă oxigenă înă condi iile unei oferte net diminuate; înă condi iile intoxica iei cu CO sau HCN
sistemele enzimatice oxidative (citocromoxidaza şi citocromii) sunt afectate.
Imunitatea pacientuluiăarsăesteăprofundădeprimat ,ăcrescândăsusceptibilitateaălaăinfec-
ii, pe de o parte, permi ândăsupravie uirea homogrefelorătimpămaiăîndelungat,ăpeădeăalt ăparte.ă
Primumămovensăînădepresiaăimunitar ăl-ar avea complexul lipidoproteic (LPC), produs la ni-
velulă pl giiă arseă şiă careă induceă sc dereaă pool-uluiă deă limfociteă Tă (înă specială limfociteă Tă
helper),ăsc dereaă niveluluiădeă interleukin ă2,ădeprimândă func iile chemotactile şi bactericide
ale polinuclearelor neutrofile etc.ăLimfociteleăBăsuntănumericănormaleădarăprezint ăunăr spunsă
sc zutălaăantigeneleănoi.ăDeasemeneaăproduc iaădeăimunoglobulineă(IgăG,ăIgăM)ăesteăsc zut .
Tabloul hematologic al pacientului ars este profund modificat.
Hematiile suntă într-ună reală deficit,ă anemiaă arsuluiă fiindă hemolitic ,ă hipocrom ă şi
hiporegenerativ .ă Peă lâng ă pierderileă directeă bolnavulă arsă prezint ă şiă oă sc dereă aă durateiă deă
via ăaăeritrocitelorădatorat ăuneiăinstabilit i membranare de care sunt responsabili LPC-ul şi
radicaliiăliberiădeăoxigen;ăhematiileădevinăastfelăexpuseăhemolizeiăînăsplin ăşi ficat. Deşi sinte-
zaădeăeritropoietin ăesteăcrescut ăproduc iaădeăhematiiănuăesteăstimulat ăcorespunz torădinămaiă
multeăcauze:ăr spunsulăslabăalăcelulelorăstemălaăac iunea eritropoietinei, prezen a unui factor
inhibitor al eritropoietinei, catabolismul proteic crescut, nivelul crescut al lactoferinei care
fixeaz ă fierulă plasmatic,ă nemaiputândă fiă utilizată înă sintezaă hemului etc.ă Rezult ă necesitateaă
corect riiăprinăaportăexogenăaăanemieiăbolnavuluiăars.ă
Leucocitele prezint ănumeroaseămodific riăatâtăînăseriaăgranulocitar ăcâtăşiălimfocitar ă
(men ionateă înă subcapitolulă „Imunitatea”),ă inducândă disfunc iiă imunologiceă importante.ă Înă
primeleă 24ă deă oreă dup ă producereaă arsuriiă apareă granulocitozaă prină ac iunea stimulatorilor
elibera iădinăzonaăars ăşiăaămediatorilorăchemotacticiădup ăcareăseăinstaleaz ăleucopeniaăprină
hemodilu ie dar, posibil şi prin ac iunea unorămedicamenteă(sulfadiazinaăargentic ,ătopicăutili-
zatădesăînătratamentulălocalăalăarsurilorăpoateăproduceăoăleucopenieătranzitorie;ănum rulăgranu-
locitelor este deasemenea influen at de existen a infec iei şiădeăr spunsulăsistemicăalăorganis-
mului la sepsis.ăÎnafaraănum rului,ăesteăputernicăafectat ăfunc ia granulocitelor, conferind un
r spunsădiferitălaăstresădatorit ăproduc iei diferite de factori stimulan i ai coloniilor hematopo-
ietice (granulocyte-macrofage Colony Stimulating Factor).
Trombocitele ini ială scadă datorit ă consumuluiă mareă deă laă nivelulă pl giiă arse,ă prină
trombozareaă vaseloră dină jurulă arsuriiă înă scopulă „sigil rii”ă acesteia;ă urmeaz ă oă normalizareă
pasager ăaănum ruluiădeătrombociteăpentruăca,ăînăfazaămetagresional -dismetabolic ăs ăapar ă
o trombocitoz ămoderat .ăSurvenireaătrombocitopenieiăreprezint ăunăsemnădeăprognosticăgrav,ă
deăinstalareăaăcoagul riiăintravasculareădiseminateă(CID)ăcareăanun ăevolu ia spre disfunc ie
organic ămultipl ă(MODS).ăÎnăceeaăceăpriveşte factorii de coagulare, marele ars se caracteri-
zeaz ă prină eliberareaă uneiă cantit iă mariă deă tromboplastin ă tisular ,ă sc dereaă concentra iei
antitrombinei III, a proteinei C şiă S,ă inducându-se astfel o stare de hipercoagulabilitate care
explic ăapari ia trombozelor venoase profunde iarădac ăseăadaug ăşi sepsis-ul riscul de evolu-
ie a CID este major.
Boalaăgeneral ăaăarsuluiăseăcaracterizeaz ăprinăafectareaătuturorăorganelorăşi sistemelor
103
aăc rorădisfunc ii sunt augmentate de prezen a sepsis-ului; evolu iaă MODSăesteă frecvent ă înă
cazul marilor arşi, exitusul fiind aproape constant. Singurul tratamentul medico-chirurgical
adecvat, bine coordonat şiă„agresiv”ăpoateăoferiăacestorăcazuriăsupravie uirea.
EVOLU IE.ăPROGNOSTIC
Arsuraăesteăoăplag ărezultat ăprinăac iunea unui factor fizic sau chimic.

Pentru arsurile termice, ini ialăelementulăvulnerantăesteăreprezentatădeăc ldur ,ăgravita-
teaăleziunilorăfiindăînăfunc ie de gradientul termic şi de timpul de ac iune. Acestora li se opu-
ne, ini ial, capacitatea esuturiloră deă aă înmagazinaă energiaă termic ă apoiă deă a-i opri ac iunea,
creândăunăecranăprotectoră(escara).
Pentru arsurile chimice, la factorul termic rezultat din reac iile exoterme dintre esuturi
şi substan aă chimic ă “agresoare”,ă seă adaug ă ac iuneaă nociv ă specific ă substan ei respective:
deshidratareăcelular ăbrutal ă(caracteristic ăacizilor),ăsaponificareaăgr similor,ăac iunea necro-
tic ădirect ă(prinădisociereaăradicalilorăOH- sau H+) iar prin rezorb ieă înăcircula iaăsistemic ,ă
leziuniărenaleăsauăhepaticeă(caracteristic ăînăspecial acizilor organici: acetic, oxalic etc). Ac i-
uneaăchimic ăvaăduraăpân ălaăepuizareaăsubstan eiărespective,ărezultândănecesitateaăterapeutic ă
de a institui lavaj imediat cu o solu ieăcareăs ăîndep rtezeăşiăs ăneutralizezeăchimicăsubstan a
agresoare.
EVOLU IAăLOCAL ăAăBOLIIăARSULUI
Arsuraăreprezint ăoăentitateăînădinamic ;ăodat ăprodus ăareăoăevolu ieăatâtăspreăvinde-

care,ădac ătratamentulăesteăcorectăşi la timp (promt) aplicat dar poate evolua şi spre agravare
(aprofundare, infectare etc.)ă dac ă tratamentul lipseşte sau este incorect sau tardiv aplicat.
Jacksonăînă1953ăschematizeaz ăsuprafa aăars ăînătreiăzoneădeăgravitate,ăconcentrice:ăzona cen-
tral ,ăcaracterizat ăprinănecroza deăcoagulareăaătuturorăstructurilorăafectateăesteăînconjurat ădeă
alteădou ăzoneăperifericeă(“dinamice”):ă zonaădeăstaz careăcircumscrieăzonaă central ă şi zona
de hiperemie,ăcareăoăcircumscrieăpeăaădoua,ăambeleăcaracterizându-seăprinămodific riăpasagereă
care depind de competen a tratamentului aplicat. Agentul termo-vulnerant induce la nivelul
zonelorăperifericeă(deăstaz ăşi de hiperemie) reac iiăînălan : activarea radicalilor liberi de oxi-
gen,ăacidăarahidonic,ăactivareaăfactorilorăcoagul rii,ăaăcomplementuluiădetermin ălaărândulăloră
apari ia unor mediatori chimici (histamina, 5-hidroxitriptamina, leucotriene, prostaglandine,
citokine etc.) care, prinăactivitateaăedematoas ,ătrombozant ăşiăchiarănecrozant ăvorădeterminaă
agravareaăleziunilorăînăacesteăzone;ăenzimele lizozomale eliberate de celulele distruse (hidro-
laze, proteaze, catepsine etc.) ca şiă numeroaseleăcomponenteăbacterieneă continu ăprină meca-
nisme enzimatice procesul de distrugere a structurilor anatomice ini iat de agentul termic.
Simpla persisten ăa stazeiăînăzonaăaădoua,ădatorit ăabsen eiătratamentului,ădetermin ăhipoxieă
prelungit ă local ă şiă riscă deă necroz ă secundar ă careă seă adaug ă laă necrozaă produs ă directă deă
agentulă termic.ă Rezult ă efectulă benefică locală peă care-lă areă r cireaă imediat ă aă zoneiă arseă care
diminu ă durerea,ă scadeă edemul,ă diminueaz ă extravazareaă proteineloră şiă scurteaz ă timpulă deă
ac iune al temperaturii excesive asupra esuturilor.ă R cireaă dup ă 30ă min.ă (dup ă producereaă
necrozei)ădevineăinutil ăsauăchiarăpericuloas ,ăîmpiedicând,ăprinăvazoconstric ie, aportul ele-
mentelorădeăap rareăşiăreparatoriiăînăzonaăars .ă esuturileănecrozateăseăvorăconstituiăînăescaraă
postcombustional ăcuăoăstructur ă“non-self”ăşiăcareăvaăfiăeliminat ăprinămecanismeăenzimaticeă
104
dup ăceărolulăeiădeăbarier ăprotectoareăînăambeleăsensuriăvaăfiăepuizat.ăEscaraălimiteaz ăac iu-

neaăagentuluiăvulnerantădinafar ,ăprotejândă esuturile subiacente şiălimiteaz ăpierderileălichidi-
eneăcuăstructur ăcomplex ăprinăplagaăars ,ăpeăcareăastfelăoăizoleaz ;ăfiziopatologiaăescareiăesteă
mult maiăcomplex ăşiăreprezint ăunaădinăceleămaiăactualeăpreocup riăaleăcercet riiăînădomeniulă
arsurilor.
Vindecareaăarsuriiă esteăunăprocesăcomplex,ă implicândă mecanismeă fiziologice,ăbiochi-
mice, celulare şiămoleculare,ăfiindăunăprocesăcuădeterminareăgenetic ,ăcontrolat biocibernetic.
Arsurileăsuperficialeăcareăauăp strateăindemneăceluleleăstratuluiăbazalăseăvorăvindecaăpeăseamaă
prolifer riiăacestorăcelule;ăarsurileăintermediareăcareăauăconservatăepiteliulărestantăalăanexeloră
amputate se vor vindeca prin proliferarea şiă alunecareaă acestuiă epiteliuă pesteă plagaă dermic ă
sauăpesteăzoneleăcuăoăgranulareăminim ;ăcuăcâtăacesteărezerveăepitelialeărestanteăsuntămaiăbineă
reprezentateăcuăatâtăvindecareaăarsuriiăvaăfiădeăcalitateămaiăbun .ăÎnăarsurileăprofundeăînăcareă
toate rezerveleăepitelialeăauăfostădistruseăvindecareaănuăesteăposibil ădecâtăprinăgrefareăcutana-
t .ăHunt,ăSilver,ăKnighton etc descriuăurm toareleăetapeăaleăvindec riiăuneiăpl giăarse:ăinfla-
ma ie-deterjare, granulare, epitelizare şi maturarea cicatricei.ăÎnătoate etapeleăvindec riiăunărolă
importantăîlăauăcitokineleăcareăauăsubăcontrolulălorămigrareaăşiăproliferareaăcelular ăprecumăşi
multiplicareaăkeratinocitelorăînăprocesulădeăepitelizare.
Inflamaţia şi deterjarea esutului necrotic este declanşat ădeăcitokineleăeliberate din te-
ritoriileăarse,ăprinămobilizareaăcelular ăc treăzonaăars ăini iaz ăprocesulădeăvindecare;ăprimeleă
fagociteăcareăajungăînăfocară(înăprimeleă24ădeăore)ăsuntăpolinucleareleăneutrofileăcareăprinăeli-
berare de enzime proteolitice, colagenolitice şi fibrinolitice declanşeaz ăprocesulădeădebridareă
alăpl giiăarse.ăUlteriorăneutrofileleăsuntăînlocuiteătreptată(înă48ădeăore)ăcuămacrofagele;ăacesteaă
elibereaz ă factoriă deă creştere, stimulatori ai sintezei de colagen precum şi stimulatori ai
angiogenezei. Mastociteleăelibereaz ămediatoriăimportan i ai inflama iei (histamina, heparina,
factori chemotaxici şiănumeroaseăenzime).ăLimfociteleăparticip ălaăreglareaăactivit ii macro-
fagelor şiămoduleaz ăproceseleădeăvindecare.ăAc iuneaăînăcascad ăaăfactorilorăcoagul riiăst ălaă
origineaăprocesuluiăcomplicatădeăvindecare:ăÎnăzonaăars ăseăacumuleaz ăplacheteăactivateăcareă
elibereaz ă“TransformingăGrowthăFactorăBeta”ăprecumăşiăalteăcitokineăcareăactiveaz ămacro-
fagele şi fibroblaştii;ădepunereaădeă fibrin ărealizeaz ă matricea care con ine fibronectina cu o
cunoscut ăactivitateăprivindăopsonizareaăbacteriilor.ăNivelulăsc zutăalăfibronectineiărisc ăinva-
ziaăbacterian .ăHipoxiaăşiăacidozaăprinăacumulareădeălactatădetermin ămacrofageleăs ăproduc ă
citokine (factorul de creştereăfibroblastic)ă careăstimuleaz ăceluleleă endoteliale,ă ini iind astfel
angiogeneza.
Granularea începeădup ăceă esutul necrotic a fost debridat (tot prin activitatea macro-
fagelor),ăprinăînmugurireaăcapilarelorăsecre iaădeăcolagenădeăc treăfibroblaşti şi formarea ma-
tricei; ini ială fibreleădeăcolagenăsuntăorientateăparalelă cuă vaseleădară înăperioadaădeă maturare,ă
acestea vor fi reorientate perpendicular fa ădeăvaseăşi paralele la suprafa .ăFibroblaştii apar
înă jurulă vaselor,ă reprezint ă rezervorulă matriceiă proteice şiă sintetizeaz ă uniiă colagenulă al ii
colagenazeăsauăproteoglicani.ăMatriceaăextracelular ăesteăformat ,ăpeălâng ăvaseăşi celule, din:
colagen, glicoproteine structurale, fibre elastice, proteoglicani şiămembraneăbazaleăcareăofer ă
suport pentru celulele care stau pe ele şiăleăsintetizeaz ,ăavândăşi func ia de filtru uniselectiv şi
unidirec ional.ăColagenulăacoperitădeăfibronectin ,ăînafaraăfunc ieiădeăsuportăfizic,ămoduleaz ă
proliferareaăcelular ,ăareărolăînăretrac iaăpl giiă(controlat ădeămiofibroblaştiăcuărolăînădiminua-
reaă dimensiuniloră pl gii)ă şiă favorizeaz ă reepitelizareaă acesteia.ă Fibreleă elasticeă facă posibil ă
105
revenireaă laă normală dup ă întindereaă ocazional ă aă pielii.ă Glicoproteineleă structuraleă

(fibronectina, condronectina, mezonectina, vibronectina, epinectina, integrina etc.) au rol de
aderen .ăProteoglicaniiăsuntămoleculeăcuărolădeăreceptoriăcelulariădeăsuprafa ăpentruăfactoriiă
de creştere,ăavândărolăînădezvoltarea,ămigrareaăşi diferen iereaăcelular ăprecumăşiăînăstabilita-
tea matricei extracelulare. Citokinele pot stimula sau inhiba creşterea şi diferen iereaăcelular ă
(TGF beta) iar factorul de creştere plachetar (FDGF) produs de macrofage, fibroblaşti şi pla-
chete are rol kemotaxic şi mitogenic pentru celulele mezenchimale şi activator al
colagenazelor.
Epitelizarea (urmat ăde maturarea cicatricei)ăreprezint ăultimulăactăalăvindec rii;ăpatulă
granularădup ăceăesteăpreg titădeăcolagenaze,ăesteăacoperitădeăepiteliulămarginalăsauăepiteliulă
restant al foliculilor piloşi sau al glandelor sudoripare. Epitelizarea,ăcontrolat ăatâtădeămedia-
tori specializa iăcâtăşiădeăcomponenteăaleămatricei,ăcontinu ăpân ăcândăîntâlneşte epiteliul din
parteaăopus ;ămitozeleăauălocăînăzonaăsubterminal ,ălaă2-4 mm de celulele frontale. Migrarea
keratocitelorăesteăstimulat ăde TGF beta şiădeăEGFăiarăreplicareaălorăesteădependent ădeăIGF-
1.ăPeălâng ămediulăumedăcareăfavorizeaz ămigrareaăcelulelorăepiteliale,ăaportulălocalădeăsângeă
asigurat printr-oăbun ă iriga ie, prin asigurarea unei presiuni par iale crescute a oxigenului la
nivelulăpl giiăarseăreprezint ăunăfactorăfavorizant,ădeăstimulareăaăepiteliz rii.
EVOLU IAăSISTEMIC ăAăBOLIIăARSULUI
Laăunăpacientăcareăprezint ăoăarsur ădeăprofunzimeămedie,ăpeăoăsuprafa ădeăcelăpu in

20%,ăf r ătratamentăseăvaădeclanşa o reac ie sistemic ă laăagresiuneaătermic ădenumit ăboalaă
arşilorăcareăpoateăparcurgeăurm toareleăetapeă(tratamentulăadecvată şiăaplicată înătimpăutilăpu-
tândăîntrerupeăînăoriceămomentăaceast ăevolu ie):
I. Perioada şocului postcombustional (primele trei zile) care survineă înă arsurileă
grave, ca urmare a pierderilor şiădisloc rilorălichidieneăimportanteăcareădetermin ăhipovolemieă
grav ,ă anemieă important ă cuă hipoxieă sever ,ă oligoanurie,ă edemeă difuze;ă tratamentulă corect,ă
aplicatăînătimpăutilăesteăsingurulăcareăpoateăpermiteăsupravie uirea prin normalizarea parame-
triloră respiratori,ă cardiocirculatori,ă renaliă (diurez ă restabilit ),ă splanhniciă (tranzită intestinală
reluat) şi neuropsihici (stare de conştien ăprezent ăşi absen a agita iei neuropsihice).
II. Perioadaămetaagresional ădismetabolic ă(primeleătreiăs pt mâni),ăcaracterizat ă
prinăhipercatabolism,ătulbur riămetaboliceăintenseăşi variate şi imunodeficien ămarcat ,ătoateă
facilitândăapari ia complica iilor: infec iiăsevereăpân ălaăşocăseptică(careăsurvineăînăzileleă5ă– 7
la pacien iiă cuă arsuriă graveă sauă înă zileleă 13ă – 15ă înă cazurileă cuă arsuriă medii),ă complica ii
tromboemboliceă(CIDăpoateăapareăoricândăînăprimeleă21ădeăzile),ăcomplica ii digestive (ulcer
deăstressăCurling,ăchiarăform ăhemoragic ăceăpoateăsurveniădeălaăinceputăînăarsurile grave).ăÎnă
aceast ăperioad ăsurvin:
- ziua 5 (4 – 6)ăapareăcrizaăpoliuric ăcuăremitereaăedemelor,ăfiindănecesar ămonitoriza-
rea func iilor cordului şi rinichiului;
- ziua 9 permite un diagnostic precis al profunzimii arsurilor şi conceperea unei stra-
tegiiăterapeuticeălocaleăcareăs ăpermit ădetaşareaăcomplet ăaăescarelorăînăzileleă16ă– 21 de evo-
lu ie;
- ziuaă12ăpoateăsurveniăoădecompensareărenal ăgrav ă(datorit ăsuprasolicit riiăaparatu-
lui renal).
106
Laăsfârşitulăacesteiăperioadeăunăpacientăcuăarsuriă deăgradulăIIăcorectătratat,ătrebuieăs ă
fieăvindecatăiarăunăbolnavăcuăarsuriădeăgradulăIIIătrebuieăs ăaib ădetaşate escarele şiăs ăînceap ă
granulareaăpl gilorăcareăvorăputeaăastfelăs ăfieăgrefateăînăzileleăurm toare.
III. Perioadaădeăepitelizareăsauăchirurgical ă(primeleădou ăluni),ăesteăperioadaăunuiă
echilibruăconstituitădarăfragil,ăplagaăars ăavândăoăevolu ieătrenant ,ădificil ;ăpentruăaăevitaăepu-
izarea rezervelor biologice (care ar induce evolu ia şocului cronic sau chiar decesul), plaga
ars ăseăgrefeaz ă(înăzileleă21ă– 28 deşiămodernăseăaccept ătotămaiădesăgrefareaăprecoceăînăpri-
meleăcinciăzile,ăgrefareărepetat ăeventualălaă5ă – 7ăzile)ăiarăpacientulăesteăatentămonitorizatăînă
vedereaă corect riiă dezechilibreloră poten iale sau accidentale (hidroelectrolitice, acidobazice,
metabolice etc.),ăpeălâng ăoăalimenta ieăoral ăşiăparenteral ăsus inut ,ăkinetoterapieăşiăîngriji-
reaăatent ăaăpl gilorăarseăgrefate.
IV. Perioada de şoc cronic (pentru pacien ii cu arsuri foarte grave, cu o evolu ie
ondulant ,ănefavorabil )ăsauăoăperioad ăIV a convalescen ei (pentru pacien ii cu o evolu ie
normal ăspreăvindecare).ăDac ătratamentulăaplicatăunuiăpacientăcuăarsuriăgraveăaăfostănecores-
punz tor,ăpierzându-se momentul operator, pe fondul epuiz riiăresurselorăbiologice,ăcuăanemieă
(num rulădeăeritrociteăpoateăajungeălaă2ămilioaneăsauăchiară1ămilion),ăhipoproteinemieăcuădis-
proteinemieă(proteineătotaleă3ăg/l,ăraportăalbumine/globulineădeă0,5),ăcuăpr buşireăimunitar ăşi
dezechilibre metabolice se instaleaz ăoăstareădeădistrofieăsever ,ămergândăpân ălaăcaşexie (sta-
re de şocă cronic);ă locală pl gileă arseă suntă hipersecretante,ă fetide,ă atone.ă Bolnavulă devineă
areactiv,ă adinamic,ă prezint ă subfebrilitate,ă anorexie,ă stareă deă prostra ie şiă depresieă marcat ;ă
Doară ună tratamentă energică deă reechilibrareă hidroelectrolitic ,ă volemic ă şiă metabolic ă urmat ă
imediatădeăgrefareaăpl gilorăarseăcuăhomogrefeăsauăsubstituien i sintetici (care ulterior vor fi
înlocuiteăcuăautogrefe),ăvorăputeaăsalvaăbolnavul.ă
Indicele prognostic (I.P.)ăseăafl ăînmul ind suprafa aăars ă(S%)ăcuăgradulădeăprofun-
zimeăalăarsurii;ăînăfunc ieădeăI.P.ăarsurileăseăclasific ăastfel:
- I.P.ămaiămicădeă40:ănuăexist ăalterareaăst riiăgenerale,ănuăexist ăcomplica ii,ărezult ă
vindecare;ănuăexist ăriscăvital;
- I.P.ăcuprinsăîntreă40ăşiă60:ăstareaăgeneral ăesteăinfluen at ,ăpotăapareăcomplica ii, re-
zult ăvindecare;ănuăexist ăriscăvital;
- I.P.ăcuprinsă întreă60ă şiă80:ăstareaăgeneral ăesteăalterat ,ăaparăcomplica ii dar regula
esteăvindecarea;ăexist ăriscăvital;
- I.P.ăcuprinsăîntreă80ăşiă100:ăexist ăoăalterareăimportant ăaăst riiăgenerale,ăexist ăfrec-
vent complica iiădarăregulaăesteăvindecarea;ăexist ăriscăvital;
- I.P.ă cuprinsă întreă 100ă şiă 140:ă exist ă alterareaă profund ă aă st riiă generale,ă totdeaunaă
apar complica iiă dară subă tratamentă adecvat,ă aplicată înă timpă util,ă regulaă r mâneă vindecarea;ă
exist ăriscăvitalăcrescut;
- I.P.ăcuprinsăîntreă140ăşiă160:ăstareaăgeneral ăesteăgrav ,ăsurvinăcomplica ii importan-
teădarăcuătratamentăcompetent,ăaplicată înătimpăutilă seăpoate ob ineă vindecarea;ăexist ăunăriscă
vital de o importan ămajor ;
- I.P.ăcuprinsăîntreă160ăşiă200:ăstareaăgeneral ăesteăfoarteăgrav ,ăevolueaz ăcomplica ii
severe dar sub tratament energic, competent şiăaplicatăînătimpăutilăseăpoateăsperaăînăvindecare;ă
seăcaracterizeaz ăprintr-un risc vital foarte sever;
- I.P. mai mare de 200: supravie uirea şi vindecarea sunt excep ionale, riscul vital fiind
maxim.
107
COMPLICA IILEăARSURILOR
Complica iileă arsuriloră potă apareă înă oricareă etap ă deă evolu ie,ă maiă alesă înă condi iile
unui tratament precar, fiind direct propor ionale cu amploarea agresiunii termice, cu terenul
bolnavuluiă (vârst ,ă tareă preexistente,ă sarcin etc) şi invers propor ionale cu competen a şi
promtitudinea tratamentului instituit.
INFEC IAăARSULUI
Apari ia infec ieiăînăarsuriădetermin ăprelungireaătimpuluiădeăspitalizareăşi este respon-
sabil ădeămoarteaăunuiăprocentăînsemnatădinăpacien iiăcuăarsuriămari,ăagravându-le prin apro-
fundarea leziunilor, inducerea de infec ii sistemice, lizarea epiteliului nouăap rutăşi eliminarea
grefelor.
Contaminareaăînăprimeleăzileăareălocăpeăseamaăfloreiădinăcavit ile normale ale pacien-
tuluiă(autocontaminare),ăpentruăcaăulteriorăs ăaib ălocăoăcontaminareăexogen ă(aeromicroflora,ă
lenjeria, personalul, instrumentarul, manopere incorecte, vizitatori etc.).
Infec ia propriu-zis ăesteăfavorizat ,ălocalădeăunămediuădeăcultur ăpropiceă(plagaăars )ă
iarăgeneralădeăpr buşireaăaparatuluiăimunitarălaăcareăseăadaug ădisfunc ia organelor şi a siste-
melor precum şi deficitul nutri ional; creştereaădurateiădeă spitalizareăreprezint ăună importantă
factor de risc. Perioada de risc maxim de infec ie este cea de eliminare a escarelor, plaga gra-
nular ăavândăoămaxim ărezisten ălaăinfec ie. De o importan ămajor ăînăceeaăceăpriveşte in-
fectarea arsului este calitatea şi promtitudinea tratamentului local şi general.
Monitorizarea evolu iei pacientului cu arsuri presupune şiă recoltareaă periodic ă (con-
secvent )ădeăsecre iiădinătoateăpl gileăarseă(uneleăpl giăpotăfiăinfectate,ăalteleăpotăfiăsterile)ăînă
vedereaă efectu riiă deă exameneă bacteriologiceă cantitativeă şi calitative, antibiograma fiind de
regul ăceaăcareăconduceăantibioterapia,ăcoprelat ăîntotdeaunaăcuăafec iunile organice eventual
preexistente.
Examenul clinic ne poate oferi date importante privind apari ia şi evolu ia infec iei;
uneori semnele premonitorii ale infec ieiă arsuluiă sunt:ă hipotermia,ă hipotensiuneaă arterial ,ă
tahipnee, ileus paralitic şi prezen a semnelor neurologice (confuzie, stupoare etc.). Infec ia
local ă (neinvaziv )ă nerecunoscut ă şiă netratat ă vaă fiă urmat ă deă infec iaă sistemic ,ă invaziv ă
(pulmonar ,ăurinar ,ă flebite etc.)ăcare,ăînăcondi iile depresiei imunitare, are o evolu ieăgrav ,ă
greu de controlat.
Temperaturaăpacientuluiăînăinfec ia localizat ăesteăridicat ,ăpeăcândăînăinfec iaăinvaziv ă
nuăasist mădeăobiceiălaăpuseeădeăhipertermie.
Escaraăînăinfec iaălocalizat ăseăramoleşteăprogresiv,ăpeăcândăînăinfec iaăsistemic ăesteă
„punctat ”ă deă picheteuriă necroticeă şi se detaşeaz ă rapid,ă prezentândă multiple sfaceluri; sub
escar ăseădezvolt ăoăsupura ieăextensiv ăiarăarsuraăseăaprofundeaz ărapid,ăoăarsur ăintermedia-
r ătransformându-seăîntr-oănecroz ălocal ăaăintreguluiătegumentă(escar ăneagr ).
esutulădeăgranula ieăînăinfec iaălocalizat ăareăculoareaăroz ,ăpeăcândăînăinfec ia siste-
mic ăacestaădevineăpalid,ăatrofic,ăuscat,ăacoperitădeăcruste;ăpeăsuprafa a acestuia apar zone de
culoare cafeniu-neagr ,ăplagaăgranular ătopindu-se treptat.
Examenulă deă laboratoră relev ă prezen a formelor imature de polinucleare neutrofile,
semn important de dezvoltare a infec iei. Examenul bacteriologic eviden iaz ă înă infec ia
neinvaziv /invaziv ăunănum rădeăgermeniăsub/pesteă105ăpeăgramulădeă esutădeăescar ,ăputândă
fi identifica i şiăînăalteă esuturiăînăinfec iaăinvaziv ;ădeasemeneaăînăinfec iaăinvaziv ăaparăpus-
108
tuleăînăariileărecentăepitelizate.ăGermeniiăcelămaiăfrecventăimplica i sunt: streptococul, stafilo-

cocul, bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa), proteusul şi fungii.
Infec iile cu streptococ apar primele şi se caracterizeaz ăprinăalterareaă st riiăgeneraleă
iar local apar: durere, congestie şi edem care se extind rapid.
Infec iileăstafilocociceăaparăînăprimaăs pt mân ădeăboal ăşiăevolueaz ăcuăfebr ,ăaltera-
reaăimportant ăaăst riiăgenerale,ăileusădinamicăşi fenomene de insuficien ărenal ăacut .ăBiolo-
gicăesteăcaracteristic ăleucocitozaămarcat ăiarălocalăapareănecroz ăşi puroi galben-cremos, ten-
din aălaăextensieăfiindălimitat .
Infec iileăcuăpiocianicăaparădup ăprimaăs pt mân ă(1ntreăzileleă7ăşi 16) şi sunt uşor re-
cunoscuteădatorit ămirosuluiădulceag,ăcaracteristicăşi a colora iei albastru-verzui a pansamen-
tului. Piocianicul este distrus de alcoolul cu o concentra ie de 80% şi de formol şiăsecret ăto-
xine foarte puternice: exotoxine proteolitice (care induc leucopenie, colaps circulator, edem
pulmonar,ă necroz ă hepatic ă şiă aă tubiloră renali,ă hemoragiiă difuze,ă acidoz etc.), enterotoxina
(responsabil ădeăenterit ănecrotic ),ăfosfolipazaă(cuăac iuneăhemolitic ăşiănecrotic ăpulmonar )
etc.. Infec iile sistemice cu piocianicăevolueaz ăcuăapirexie,ătahicardie,ăpolipnee,ăatonieăintes-
tinal ,ăoligurieăcuăbiliverdinurieăşiăadinamieăiarăpeătegumenteăaparăteritoriiădeănecroz ăînăplină
esutăs n tos;ăsepticemiileăcuăpiocianicăsuntăletaleăînămareaămajoritateăaăcazurilor.
Infec iile cu proteusă(locatarănaturalăalătubuluiădigestiv)ăaparătardiv,ăînăcondi iile unei
igiene precare.
Infec iileă cuă fungiă potă interesaă pl gileă granulareă atroficeă neglijateă (inducândă oprireaă
secre iei purulente şiă colorareaă înă galbenă sauă portocaliuă aă granula iilor sau peliculei uscate
careă leă acoper )ă sauă potă ap reaă infec iiă fungiceă sistemiceă dup ă oă antibioterapieă prelungit .ă
Profilaxiaăinfect riiăarsurilorăesteăceaămaiăeficient ăşiămaiăieftin ămetod ădeăcombatereăaăcon-
secin elor grave ale sepsis-ului prin: diminuareaăcoloniz riiăendogeneă(toaletaăzilnic ăcorect )ă
şiăexogeneă(igienizare,ă lenjerieăsteril ,ăcircuiteă func ionale corect concepute şi respectate, li-
mitarea accesului vizitatorilor, corturi cu aer oxigenat, ventila ieăînăfluxălaminarăsteril,ărespec-
tarea regulilor de asepsie şiă antisepsieă deă c treă întregă personalul etc.); limitarea efectelor
hipoxieiă(inciziiădeădecompresiune,ăreechilibrareăcorect etc.) şi creştereaăcapacit iiădeăap ra-
reă activ ă şiă pasiv ă (utilizareaă preventiv ă aă seruriloră specificeă (seră antitetanic, antigangrenos
etc.) şi vaccinurilor, reechilibrare hemo-hidro-electrolitic ,ăacido-bazic ăşiănutritiv ăaăpacien-
tuluiăcuăarsuri,ăoăantibioterapieăjudicioas ăconform ăcuăantibiograma etc.
EDEMUL PULMONAR ACUT

Reprezint ăoăcomplica ieăcareăînăcondi iileăuneiăreechilibr riăhidro-electrolitice corecte
şiăaăunuiăcordăindemnăanteriorăarsuriiănuăarătrebuiăs ăapar ădecâtăînăzileleă4ă– 6ă(înăperioadaădeă
reântoarcereăaăedemelor).ăClinicăapar:ătuseăiritativ ,ăturgescen a jugularelor, raluri bronşice iar
înăabsen aătratamentuluiăexteriorizareaă„spumeiăbronşice”ăşiăînăformeleăgraveăcolapsul.
COMPLICA IILEăURINARE
Rinichiul de şoc este o complica ieăgrav ,ăputândăînsemnaăevolu ia spre exitus a mari-
lor arşi dar frecvent poate fi şi consecin aă uneiă reanim riă insuficienteă prină întârziereaă
rehidrat riiă şi persisten aă hipotensiuniiă arterialeă careă induceă sc dereaă sauă abolireaă filtr riiă
glomerulare. La inceput leziunile sunt reversibile, insuficien aărenal ăacut ă(IRA)ăfiindăfunc i-
onal .ăClinică survineăoligoanuriaă înso it ăparaclinicădeă hiperpotasemie,ăhiperazotemieă şi aci-
doz ;ămen inereaăunuiăfluxăurinarăcontinuuădeă30ăml/or ăprevineăinstalareaărinichiuluiădeă şoc
109
şiăaăIRAăorganiceă(caracterizat ăanatomopatologicăprinăapari ia leziunilor glomerulare, tubula-

re sau mixte).IRAăorganic ăseămanifest ăprinăprezen a a trei sindroame: urinar, umoral şi cli-
nic.
Sindromul urinar seăcaracterizeaz ăprinătulburareaăelimin rilorăhidroelectrolitice,ăper-
turbarea excre ieiăazotate,ădiminuareaăcapacit ii de dilu ie şi concentrare a urinii, tulburarea
capacit ii de acidifiere a urinii precum şiămodific riăaleăsedimentuluiăurinar.
Sindromul umoral seăcaracterizeaz ăprinădezechilibrareaăbalan ei azotate (reten ia azo-
tuluiă neproteic,ă crescândă ureea,ă acidulă uric,ă creatinina),ă dezechilibreă hidro-electrolitice (pe
fondulă deshidrat riiă extracelulareă sauă globale,ă înă sângeă potasiulă şiă magneziulă crescă peă cândă
sodiul calciu şiăclorulăscad,ăimplicităcuăsc dereaăpresiuniiăosmotice a plasmei) şiăacidoz ăme-
tabolic .
Sindromul clinic reprezint ă expresiaă clinic ă aă perturb riloră amintiteă şiă seă manifest ă
prin prezen a a cinci categorii de simtome: respiratorii (polipnee, respira ie Cheyne-Stokes
sau Kusmaul), cardiovasculare (inclusiv modificarea traseului EKG), digestive (gre uri,ăv rs -
turi, inapeten ăpân ălaăanorexie,ădureriăabdominaleăcolicative,ădiaree),ăhematologiceă(anemieă
hemolitic ,ă manifest riă hemoragipareă difuze)ă şi simtome neuropsihice (cefalee, meningism,
dureri musculare subăform ădeăcrampe,ăconvulsii,ăastenie,ăobnubilare,ăhalucina ii, delir, alter-
nan ăapatie/agita ie).
Dializaă extrarenal ă esteă indicat ă laă bonavulă cuă oă ureeă sanguin ă pesteă 350ă mgă %,ă
potasemia peste 7 mEq/l iar bicarbonatul peste 27 mEq/l.
COMPLICA IILEăDIGESTIVE
Sunt complica iiăcareădeăobiceiăevolueaz ă înăcadrulă şocului arsurilor foarte grave sau
aparădatorit ăuneiăreanim riăinsuficiente.ăLaănivelulătubuluiădigestivăleziunileăpotăfiăprecoceăşi
graveă datorateă stazeiă splanhnice,ă hipoxiei,ă sc deriiă importante a secre iei de mucus,
autodigestia mucoasei, exacerbarea florei microbiene precum şi erorilor de tratament.
Anatomopatologic la nivelul stomacului şiă intestinuluiă apareă oă autoliz ă extensiv ă aă
mucoasei cu ulcera iiă (mergândă pân ă laă gastritaă necrotico-hemoragic ă aă arsului)ă sauă ulcerulă
Curling, hemoragii digestive şiăinvazieămicrobian ăcuăgermeniăanaerobi.ăHemoragiileăpotăapa-
reă precoceă (datorit ă evolu iei şocului) sau tardiv prin epuizarea resurselor proteice, infec iei
sistemice sau greşelilor terapeutice şiă seă manifest ă clinică prin:ă hematemez ă sau/şiă melen ,ă
tahicardie,ă paloare,ă hipotensiuneă arterial ,ă transpira iiă profuze,ă extremit i reci, meteorism şi
colici abdominale. Paraclinic potasemia şi amoniemia sunt crescute.
Laănivelulăficatuluiăareălocăoă„invazie”ăînăcircula iaăport ăaăproduşilor de degradare de
laă nivelulă pl giiă arseă precumă şiă aă toxineloră microbieneă sauă chiară aă bacteriiloră (atunciă cândă
exist ăileusădinamicăprelungităcuăexacerbareaăfloreiămicrobiene),ăînăcondi iile hipoxiei, induc
sc dereaăsemnificativ ăaăfunc iilor hepatice, inclusiv a sintezei proteice şi a factorilor de coa-
gulare,ăblocareaăSRH,ăsurvenireaăfenomenelorădeăCIDăînăcapilareleăhepatice etc.; poate surve-
niă atrofiaă galben ă acut ă aă ficatuluiă sauă hepatitaă autoimun .ă Icterulă şi hepatomegalia sunt de
prognosticăr u,ăreprezentândăinstalareaăfazeiăterminale.ă
Pancreasul poate fi sediul unei citosteatonecroze edematoase sau hemoragice; clinic
apar inapeten ,ăgre uri,ă v rs turi,ătulbur riădeătranzită(inclusivă ileusădinamic),ăurmateădeă in-
stalareaătablouluiăparaclinicăalăuneiăpancratite,ăprognosticulăfiindădeăfiecareădat ărezervat.
110
COMPLICA IIăTROMBOEMBOLICE
Boalaătromboembolic ăaăarsuluiăareăcelăpu in trei cauze favorizante:
- hipercoagulabilitateaă postagresional ă datorit ă creşterii nivelului catecolaminelor, a
hemoconcentra iei,ăaăhiperactivit ii proteazice şiăaăsc deriiăfibrinogenului;ă
- staza:ăedeme,ăacidoz ,ădeficităhemodinamic,ăabsen aămobiliz rii;
- prezen a leziunilor la nivelul endovenei datorate proteazelor, acidozei, stazei sau so-
lu iilor iritante administrate intravenos;
Este o complica ieăfrecvent ăîns ăesteădiagnosticat ărarăînăformaăeiăembolic ă(deăobiceiă
esteă diagnosticat ă emboliaă pulmonar ă masiv ,ă cuă evolu ie spre exitus); apari ia dispneei, a
durerii toracice, agita ia,ă teamaă neexplicat ă potă fiă determinateă deă microemboliiă pulmonareă
careăpotăapareăînăoriceămomentăşiăînăoricareăaltăsectorăalăcircula iei,ăfiindănecesar ăsupraveghe-
reaăclinic ăpermanent ăaăpacientuluiăars.
COMPLICA IILEăTRAHEOSTOMIEI
Atunciăcândătraheostomiaăesteănecesar ătrebuieăefectuat ăînăcondi ii optime, de prefe-
ratăpreventivă(nuăînăregimădeăurgen ăcareăpresupuneăexisten a deja a fenomenelor asfixice şi a
edemului cervical. Traheostoma poate induce apari ia de eroziuni şi ulcera ii traheale urmate
uneori de traheobronşite necrotice, riscul apari iei complica iilorăcrescândănetădup ăcinciăzileă
de men inere a canulei de traheostomie.
COMPLICA IILEăNEUROPSIHICE
Aparădeăregul ălaămariiăarşi,ăfenomeneleădeădepresieăalternândăcuănevrozeleădeăreac ie;
suntăprezenteămodific rileăritmuluiăsomn-veghe, mutismul, agresivitatea, delirul, halucina iile,
fenomeneleădeăsevrajălaăpotatoriiăcuăarsuriăimportanteă(careăseămanifest ăuneoriăcuăoăagita ie
neuro-psihic ăextrem ,ănecesitândăadministrareădeăhaloperidolă şi adesea alcool 10%, i.v., 10-
20ăml/zi.,ăpeălâng ăadministrareaădeăglucoz ăşi vitamine).
COMPLICA IILEăGREFELOR
Eşeculăgref riiăpoateăfiădatoratăurm torilorăfactori:
- factori generali: anemie (hemoglobina sub 8 g% iar hematocritul sub 35%);
- factori locali: absen a unui esut degranula ieă trofică careă s ă asigureă ună pată vasculară
capabilăs ăintre in ăgrefa,ăprezen a germenilor (peste 105 germeni/cm3, mai ales piocianic sau
streptococul hemolitic), interpozi iaădeădetritusuriă(sauăchiarăaer)ăcareăs ănuăpermit ăcontactul
intimăîntreăgref ăşiăpatulăgranulară(atunciăcândăhemoragiaălocal ădup ădegranulareăesteăimpor-
tant ă seă prefer ă amânareaă gref rii),ă absen aă sutur riiă grefeiă laă pată (atunciă cândă grosimeaă şi
întindereaă grefeiă oă impun),ă absen aă imobiliz riiă segmentului grefat (care permite forfecarea
vaselor de neoforma ieăcareătrebuieăs ăp trund ăînă esutul grefat pentru a-lăhr ni,ăimobilizareă
necesar ă timpă deă 14ă zile)ă precumă şiă aplicareaă unuiă pansamentă careă s ă asigureă oă compresieă
suficient ădarăneischemiant ăasupraăgrefei.
Înă ceeaă ceă priveşte autogrefele (grefele definitive), acestea nu pot fi respinse (nu au
fostădescriseăînc ăfenomeneădeăintoleran ălaăautogrefe);ănecrozareaăşi pierderea unei autogre-
feăseădatoreaz ănumaiănerespect riiăcondi iilor de grefare descrise şiăniciodat ăprinămecanismeă
imunologice.
ŞOCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL

Poateăapareădup ăaproximativă60ădeăzileădeăevolu ieănecorespunz toareăînăcazulăarsuri-
111
lor profunde, cu suprafa ămareăsauălaăcareăs-a pierdut momentul operator (rezerve biologice

consumate,ă lipsaă donatoriloră deă piele,ă aă posibilit ilor de a recolta homogrefe etc.). Aceşti
pacien iăprezint ăoădenutri ieăgrav ădatorit ăunuiă aportădeficitarăsauă metabolizareădefectuas ;ă
neutralizarea şi eliminarea produşilor de metabolism este deasemeneaădefectuas ăiarăpierderileă
laănivelulăpl giiăarseăsuntăpermanente.
Clinicăpacientulăprezint ăinapeten ăpân ălaăanorexie,ăsecre iile digestive sunt mult di-
minuate, este caşectică(prezint ăedemeăcaşectice), adinamic şi areactiv (apari ia complica iilor
suntăgreuădeărecunoscut);ătegumenteleăsuntăpalide,ăpergamentoase,ăpacientulăprezentândăade-
seaăescareădeădecubitusăiarăpl gileăsuntăinfectateăînăpermanen ă(ap rareaăimunitar ăpracticănuă
exist ădatorit ăincapacit ii de produc ie).
Paraclinicăseăînregistreaz :ăhipoproteinemieăsever ă(subă3ăg%,ămascat ăadeseaădeădes-
hidratare)ă cuă inversareaă raportuluiă albumine/globuline,ă anemieă extrem ă (subă 1.500.000ă deă
hematii/mm3, trombocitopenie, creşterea glicemiei, lipidelor serice, a transaminazelor şi a
ureei sanguine; fibrinogenul creşte peste 1 g% iar VSH este deasemenea crescut. Pacientul
prezint ăacidoz ,ăhiponatremieăşi hiperpotasemie. Evolu iaăunuiăbolnavăajunsăînăstadiulădeăşoc
cronicăesteăgrav ăşiănecesit ăunătratamentăenergicăşiă„agresiv”,ăvindecareaăfiindăposibil ă(exis-
t ă autoriă careă consider ă aceştiă bolnaviă înafaraă posibilit ilor terapeutice) dar cu multiple se-
chele.
COMPLICA IILEăCICATRICILORăPOST-COMBUSTIONALE
Cicatricile vicioase, retractile, diskeratozice post-combustionaleă (dup ă arsuriă careă auă
epitelizat spontanădup ăoăevolu ieăîndelungat ,ădup ăunătratamentăgreşităcondus),ăînafaraăfap-
tuluiăc ăseăpotăulcera,ăacesteaăpotămalignizaă(ulcerulăMarjolain)ăchiarădup ă15ă– 45 de ani de la
accidentulă combustional.ă Dină acesteă motiveă esteă justificat ă abla ia chirurgical ă preventiv ă aă
cicatricilorăvechi,ăhipercheratozice,ăvicioase,ăchiarădac ănuăprezint ăniciăunăsemnădeăsuferin ă
(ulcera ii etc.). Profilaxia acestei evolu iiănefaste,ăc treăunăcancerăcutanat,ăconst ăînăaplicareaă
unui tratament corect, prin grefarea la timp a arsurilor.
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul acestei mari urgen e chirurgicale este continuu şi sus inutăpeătoat ăperioa-
da de evolu ie a arsurii (incepândă cuă momentulă producerii,ă pân ă laă completaă vindecare);ă deă
promtitudinea şi corectitudinea tratamentului depinde via aăbolnavului.ăTratamentulăîncepeălaă
locul accidentului şiăseăcontinu ăînăspital;ătratamentulăesteălocalăşi general.
Tratamentul la locul accidentului începeăcuădegajarea,ă îndep rtareaăpacientuluiădină
locul de ac iuneăalăagentuluiăvulnerant;ăcelăcareăexecut ăaceast ăprim ămanevr ,ăpersonalăcali-
ficată sauă nu,ă trebuieă s -şi asigure propria protec ieă (vaă purtaă îmbr c minteă ud ă sauă costumă
special etc.).ă Dup ă evacuareă seă impune,ă stingereaă fl c riloră (dac ă acesteaă înc ă persist )ă cuă
substan eă spumanteă (apaă nuă stingeă produseă petroliereă careă ard)ă sauă înn buşiteă cuă p turi;ă nuă
vomăpermiteăînăniciăunăcazăpacientuluiăs ăfug ăcuăfl c rileăarzând.ăDac ăîmbr c minteaăesteă
fierbinteăsauăimbibat ăcuăproduseăinflamabileăaceastaăvaăfiăindep rtat ;ănuăseăvorăpracticaăges-
turiă„terapeutice”ăasupraăleziunilorălocaleă(aplicareădeămiereădeăalbine,ăalbuş de ou etc.). Se va
organizaă câtă maiă repedeă cuă putin ă transportulă pacientuluiă c treă primulă spital,ă înă condi ii de
confort termic; concomitent se va monta o perfuzie (personalul meidco-sanitarăalăsalv rii etc.)
înăscopulăadministr riiădeăsolu ii perfuzabile şiăantalgice;ăesteăinterzis ăadministrareaădeălichi-
112
de sau alimenteăpeăcaleăoral .ăOxigenoterapiaăcândăesteăposibil ăesteăsalutar .ăSeăvaărecoman-

daăinternareaăînăspitalăînăurm toareleăcazuri:ăarsuriătermiceăcareăcuprindăpesteă10%ădinăsupra-
fa a corpului; arsurile la copii tara i,ă vârstnici,ă indiferentă deă suprafa aă ars ;ă arsurile care cu-
prind perineul, zonele func ionale sau estetice precum şiăextremit ile; arsurile profunde chiar
dac ăsuntă limitate,ăbeneficiaz ădeăexcizie-grefare precoce; arsurile chimice, prin electrocu ie
sauăflam ăelectric .
Tratamentulă înă spital,ă într-ună serviciuă deă chirurgie,ă trbuieă s ă parcurg ă urm toareleă
etape:
1. anamneza:
- identificarea pacientului precum şi a persoanelor care l-auăînso it (sau care l-au adus
la spital); condi iileăaccident rii:ădateădespreăagentulăvulnerant,ăexisten aăeventual ă
a uneiăexploziiăînăspa iuăînchis,ăinhalareădeăfum,ăoxidădeăcarbon etc.;
- cunoaşterea antecedentelor fiziologice şi patologice, precum şi date privind starea
actual ădeăs n tateăaăpacientului.
2. examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea func iilor vi-
tale, existen a sau nu a leziunilor preexistente, cronice etc.) şi examenul local care va contura
diagnosticulălaăinternareă(tipulădeăarsur ,ăsuprafa a, topografia, profunzimea etc.) completat de
datele examenului obiectiv general; apreciereaăindiceluiăprognosticălaăinternare,ăavândăînăve-
dereărelativitateaăacestuiaădatorit ăevolu iei anatomopatologice şi fiziopatologice a leziunilor
înăprimeleă10ăzileădeălaăaccident.
3. profilaxia antitetanică activ ă(administrareădeăvaccin-ATPA) şi pasiv ă(administra-
re de ser AT.);
4. prelevare de produse biologice (sânge,ăurin )ăpentruăexameneădeălaboratorăcareăvoră
fiăefectuateăînădinamic ă(hemoleucogramaăincluzândăhemoglobinaă şi hematocritul, probe he-
patice,ă glicemie,ă uree,ă creatinin ,ă ionogram ,ă rezervaă alcalin ,ă proteinemie,ă grupă sanguin,ă
gazele sanguine, pH-ulă sanguin,ă volumulă plasmatic,ă PVC,ă osmolaritatea,ă sumarulă deă urin
etc.), precum şi recoltarea de secre iiădeăpeămucoaseăînăvedereaăefectu riiăexamenelor bacteri-
ologice, inclusiv al tegumentelor,ăînainteădeăpracticareaăoric reiătoalete,ăînăvedereaăcunoaşterii
germenilor afla iă„laăpurt tor”;
5.ă efectuarea,ă înă înc periă specială amenajateă aă uneiă b iă terapeutice (baieă general ă cuă
ap ălaă28ă– 300Căcuăs punăcuăbetadin ăsauădetergentăcationic,ăurmat ădeăcl tireăcuăap ăsteril ă
sauăserăfiziologic),ăurmateădeăamplasareaăbolnavuluiăînăpată(klinitron),ăprev zutăcuăsalteleăspe-
ciale (care permit drenajul secre iilor), cort din cearşafuriă sterile,ăaflateă înă înc periă(rezerve)ă
specialăamenajate,ăprev zuteăcuăaparatur ăcareăasigur ăumiditateăcontrolat ,ăoxigenoterapieă(4ă
l/min,ătimpădeă15ăminăpeăor )ăşiătemperatur ăconstant ă(28ă– 32o C); bolnavul va fi aşezatăînă
uşoar ăpozi ieăTrendelenburg,ăcuămembreleăafectateăînăpozi ieăridicat ;ămonitorizareaăperma-
nent ăprecum şiămultipleleămanopereăspecializateăvorăfiăefectuateădeăc treăpersonalăcalificat.ă
6. abordarea unei vene înafaraă arieiă deă arsur ă (conservândă înă acelaşi timp capitalul
venosăalăpacientului),ăven ăcareăvaăfiăutilizat ăatâtăpentruăinstituireaătratamentuluiăcâtăşi a an-
estezieiă(esteădeăpreferatăutilizareaăunuiăcateterăendovenosăpercutanădeălung ădurat ,ădirec io-
natăîntr-oăven ăcentral ,ăcareăpermiteăînăplusăşi monitorizarea PVC);
7. montarea unei sonde urinare înăvedereaămonitoriz riiădiurezei;
8. oxigenoterapia seăutilizeaz ăpeătotăitinerariulăparcursădeăbolnav;
9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacien ii cu o suprafa ă ars ă deă
peste 40% din suprafa a corpului;
113
10.ămonitorizareaăbolnavuluiăarsăpresupuneăînregistrareaăcurbeiăfebrile,ăaărespira iei, a
pulsului şi tensiunii arteriale, a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal (efectuarea de clis-
meăzilniceălaănevoeăcareăs ăasigureăevacuareaăcon inutului intestinal) precum şi monitorizarea
evolu ieiă st riiă generaleă (bolnavulă trebuieă s fie conştient, cooperant, liniştit,ă s ă nuă prezinteă
dureri); de asemenea tegumentele şiămucoaseleătrebuieăs ăfieănormalăcolorate,ăumede,ăcaldeăcuă
un turgor normal.
Înainteădeăprelucrareaăprimar ăaăarsurilorăseăpoateăîncepeă şiăprofilaxiaăantipiocianic ,ă
utilizândăatâtăvaccinăcâtăşi ser.
Tratamentul local al arsurilor
Dup ăefectuareaăuneiăb iăgeneraleăcuăs punăcuăbetadin ăsauăunăderivatădeăamoniuăcua-
ternar,ăpacientulăesteătransportatăînăsalaădeăopera ieăunde,ăînăcondi iile anesteziei generale (in-
tuba ia orotraheal ăsauăchiarătraheostomiaăasigur ăefectuareaăuneiăprelucr riăprimareăaăarsuri-
lorăcomplet ăşiăcorect ),ărespectândăregulileădeăasepsieăşiăantisepsieăseăîncepe,ăcâtămaiărepedeă
posibil tratamentul local prin prelucrareaăprimar ăaăarsurilor. Se badijoneaz ăariaădeăarsur ă
cu alcool alb (600)ădup ăcareăseăexcizeaz ăflicteneleă(dac ăsuprafa aăars ăesteămic ,ădeăgradulă
IIăseăpotădoarăevacuaăflictenele,ăl sândăepidermulăpeăloc),ăsuprafa aă„crud ”r mas ăexpus ăseă
irig ăcuăserăfiziologicăapoiăseăbadijoneaz ădin nou cu alcool alb (600);seărealizeaz ăastfelăasep-
tizareaă regiunii,ă seă fixeaz ă proteineleă şi se produce neuroliza termina iilor nervoase,
calmându-se durerea şiăîntrerupându-se astfel cercul vicios patogenic.
Dac ăbolnavulă nuăr mâneă înăspitalăzonaăars ăseăpanseaz ,ăutilizându-se fie un pansa-
ment uscat, fie umed (solu ieă deă cloraminaă B,ă Betadin ,ă Rivanol),ătotulă fiindă acoperită cuă ună
strat gros de tifon.
Dca ă pacientulă seă interneaz ă fieă vaă fiă pansată (dac ă leziunileă nuă suntă întinseă dară
exudatul este important),ăfieădac ăsuprafa aăars ăesteămareăşi pe aceeaşi parte a corpului, va fi
l sat ăexpus ă(subăcortăsteril,ăînăcamereăcuăaeromicroflor ăcontrolate),ădup ă nitratare (badi-
jonajul suprafe ei arse cu solu ie de nitrat de argint 5%. Membrele vor fi imobilizate înăpozi ie
func ional ,ăcuădegeteleădesp r iteăprinăcompreseădeasemeneaăînăpozi ie func ional ă(cuăajuto-
rul unei feşeă nederulate,ă steril ,ă careă vaă fiă aşezat ă înă palm );ă seă vaă evitaă rulareaă circular ă aă
compreselor sau feşei pentru a nu deveni compresive dup ă uscare.ă Extrmitateaă cefalic ă sauă
perineulăvorăbeneficiaădeăoătoalet ăriguroas ădarănuănecesit ăpansament.
Inciziile de decompresiune devinănecesareăatunciăcândăînă esuturile subjacente supra-
fe ei arse apare edem reac ionalăcareălaănivelulălojelorăinextensibileăpotăinduceăischemie;ădac ă
zonaăars ăesteăcircular ăpotăapareăleziuniăischemiceădeătipă„garou”.ăLaănivelulătoraceluiă şi ab-
domenului compresiunile secundare arsurilor pot limita excursiile toracelui.
Inciziile de decompresiuneătrebuieăs ărespecteăurm toareleăprincipii:
- s ăseăefectuezeăde-a lungul axului segmentului de membru afectat;
- va porni din esutăs n tosăşiăvaăajungeăînă esutăs n tos;
- seăvaăefectuaăpeăliniaămedian ăaăfiec reiălojeăafectate;
- incizia intereseaz ăepidermul,ădermulăşi aponevroza regiunii afectate (respectiv pere-
teleăfibrosăalălojeiăosteofibroaseăafectate),ărespectândăre eauaăvasculonervoas ăaăregiunii.
Laănivelulăgâtuluiăinciziileădeădegajareăseăvorăpracticaăpeăfe ele laterale ale acestuia; la
nivelulămembrelorăseăvaăfaceăcâteăoăincizieăpeăliniaămedian ăaăfiec reiălojeămusculareăafectateă
deăarsur ;ă laă nivelulă mâiniiă şi degetelor se vor executa incizii numai pe fa aădorsal ,ă înăaxulă
degetelor.
ÎnăarsurileădeăgradulăIV,ăpeălâng ăinciziileădeădecompresiune se vor efectua şi incizii
114
de scarificare (verticale şiăorizontale)ăcareăintereseaz ăescaraăînătoat ăgrosimeaăei,ăajutândălaă

gr bireaă elimin riiă acesteia;ă dac ă pacientulă s-aă prezentată târziuă iară arsuraă esteă neglijat ,ă
suprainfectat ăseăpractic ăincizii de circumvalare (de sigilare), la aproximativ 1 cm de mar-
gineaăarsurii,ăînăplinăbureletăinflamator,ăpân ăînă esutăsângerând,ăînăscopulădeăaăîntrerupeăre-
eauaălimfatic ădeădrenajăalătoxinelorăşiămicrobilorădinăzonaăars ăc treăcircula iaăgeneral .
Regiunile anatomice unde s-au practicat incizii trebuiesc obligatoriu pansate.
Înăzileleăcareăurmeaz ăpacien ii vor fi pansa i cel pu inăoădat ăpeăziăînăfunc ie de abun-
den a exudatului care, sub protec iaă analgeticeloră vaă fiă îndep rtată prină tamponamentă cu ser
fiziologic; pansamentele vor continua timp de 5 - 6ăzileăpân ăcândăpl gileănuămaiăexudeaz ăşi
voră puteaă fiă expuse.ă Înă continuareă seă practic ă toaletaă zilnic ă aă leziuniloră cuă seră fiziologică şi
tamponament cu Betadine; pot fi utilizate cremele de tipul Silvadene, care induce ramolirea şi
eliminareaărapid ăaăescarelorăiarăprinăcon inutulăînăargintăionicăauăefectăantimicrobian.ăTrebuieă
deasemeneaă avuteă înă grij ă tegumenteleă dină jurulă catetereloră endovenoaseă sauă pl gileă deă
traheostom ;ătrebuieăsupravegheateăcu aten ie sondele urinare sau sondele de aspira ie.
Primul bilan se face la 72 de ore de evolu ieăsubătratament,ăcândăseă vaăapreciaădac ă
esteăindicat ăexcizia-grefarea precoce.
Dac ăs-a ales tratamentul clasic, bilan ulăedificatorăseăfaceăînăziuaăaă9-aăcândăarsurileă
de gradul I şiăIIăsuntăepitelizateăiarăarsurileădeăgradulăIIIăprezint ăescareămaiămultăsauămaiăpu-
in detersate care permit aprecierea evolu ieiăepiteliz rii;ăarsurileădeăgradulăIVăpotăbeneficiaădeă
tratament agresiv:ăvorăfiăscarificateăiarămarginileăacestoraăvorăfiăridicateăcâteăpu in, pansamen-
tele umede şi alternativ, uscate permi ândăclivareaăescarelorăşiăeliminareaăacestoraăc treăziuaăaă
16-a,ăurmateădeăgrefareădup ăziuaăaă21-a cu autogrefe.
Electrocu iile, arsurile chimice, escarele termice de gradul IV şi cele de gradul III afla-
teăînăzoneăfunc ionaleăbeneficiaz ădeăunătratamentăchirurgicalăagresiv:ăexcizie-grefare imedia-
t ,ăprecoceăsauăsecven ial ăcareăîncepădup ă72ădeăore,ăcuăocaziaăprimuluiăbilan al leziunilor.
La 10 – 14ăzileădeălaăinternareăseăpotăreluaăb ileăterapeuticeăcareăauăoăvaloareăexcep i-
onal ă întru-câtăîndep rteaz ădepoziteleădinăplag ă (cheaguri,ăcruste,ăsecre ii, detritusuri, enzi-
me, microbi etc.),ăhidrateaz ă esuturile,ăactiveaz ăcircula ia şiărevigoreaz ăap rareaălocal ,ăpeă
lâng ă efectulă psihică benefică asupraă bolnavuluiă (îndep rtareaă mirosului,ă revenireaă apetitului
etc.)
TRATAMENTUL GENERAL AL PACIEN ILOR CU ARSURI
Primulădezideratăalătratamentuluiăgeneralăalăpacientuluiăcuăarsuriăîlăreprezint ăpreveni-
reaă instal riiă şoculuiă hipovolemică prină tratamentulă tulbur riloră deă dinamic ă circulatorieă prină
înlocuireaăpierderilorădeăfluideăşiătratamentulădisloc rilorălichidiene.
Reechilibrarea hidro-electrolitic ăşi acido-bazic ăaăarsului,ăpeălâng ăcorectareaăanemieiă
şiăreechilibrareaăoncotic ăesteăunăprocesădeălung ădurat ;ăcantit ileăadministrateăînăprimeleă24ă
de ore (eşalonateăînătreiăetapeăaăcâteăoptăore)ădifer ădeăceleăadministrateăînăzileleăurm toareă(înă
scopulăpreveniriiăhiperhidrat rii)ăşi sunt monitorizate cu ajutorul diurezei orare. Cantitatea de
lichideă(Q)ăadministrat ăînăprimeleă24ădeăoreăseăcalculeaz ăcuăajutorulăformulei:ăQăţăS%ăxăGăxă
Gr.Ars + Necesarul bazal (se inmul eşte suprafa aăars ăcuăgreutatea corpului pacientului şi cu
gradul de profunzime al arsurii cu suprafa aăceaămaiămareă(2,ă3ăsauă4)ălaăcareăseăadaug ănece-
sarulăbazalădeălichideăadministratăsubăform ădeăglucoz ă5%).ăJum tateădinăcantitateaăcalculat ă
seăadministreaz ăînăprimeleă8ăore,ăurmândăcaăcelelalt ăjum tateăs ăfieăîmp r it ăînădou ăcanti-
115
t i egale şiăadministrat ăfiecareăînăcelelalteădou ăperioadeăaăcâteă8ăore.ăRitmulădeăadministrareă

esteăreglatăînăfunc ieădeădiurezaăorar ă(careătrebuieăs ăfieădeă30ă– 35ădeăml/or ).ăDac ălaăsfârşi-
tul primeloră8ăore,ădup ăadministrareaăcantit iiădeălichideăcalculateădiurezaăorar ăesteănesatis-
f c toareăseăvaăadministraăunădiureticăosmotică(500ădeămlădeămanitolă20%);ădac ăniciăînăacesteă
condi iiădiurezaăorar ănuăesteăcorespunz toareăseăadministreaz ădină nou cantitatea de lichide
calculat ăpentruăprimeleă8ăore.ă
Înăcalcululăcantit ii totale de lichide administrate pentru primele 24 de ore nu trebuie
dep şit ă cifraă rezultat ă pentruă oă arsur ă careă cuprindeă 50%ă dină suprafa a corpului (pacientul
care are o arsur ă deă 90%ă dină suprafa aă corpuluiă vaă primiă înă primeleă 24ă deă oreă cantitateaă deă
lichideăcalculat ăpentruăoăsuprafa ăars ădeă50%).ăSolu iile administrate vor fi izotone şi izo-
terme.
Înăzileleăurm toareăseăcalculeaz ăcantitateaădeălichideădeăadministrată înăfunc ie de bi-
lan ulă hidroelectrolitică (probeleă biologice,ă diurezaă orar ,ă examenulă clinic);ă seă recomand ă di-
minuareaăcantit iiădeălichideăadministrateăabiaădup ăprimeleă48ădeăoreădeătratament.
Compozi ia lichidelor care vor fi administrate este important ,ă esteă diferit ă deă laă ună
autor la altul şiăvaăcuprindeă(dup ăschemeleăMooreăsauăEvans)ă2/3ăsolu ii cristaloide (solu ie
deăglucoz ă5–10%,ăRingerălactatăsauăînălips ,ăserăfiziologic etc.) şiă1/3ăcoloizi:ăplasm ăproas-
p t -congelat ăsauăuscat -liofilizat ,ăalbumin ăsolu ieă5%ă(careăvaăputeaăfiăadministrat ădup ă
ziua a 5-a de evolu ie) şiăsângeăizogrup,ăizoRhăînăcantitateădeă500ădeămlă(dac ăarsuraăreprezin-
t ă30%ădinăsuprafa aăcorpului),ărespectivă1000ădeămlă(dac ăsuprafa aăars ădep şeşte 30%) pre-
cum şi plasma-expanderii reprezenta iă deă dextrană 40%ă (într-ună ritmă deă 4ă ml/Kg/or )ă sauă înă
lips ,ădextrană70%ă(într-unăritmădeă2ăml/Kg/or )ăcareăpeălâng ăefectulădiuretic-osmotic, au şi
un efect anti-sludgeăameliorândăsemnificativămicrocircula ia.
Administrarea sângeluiădeşiăprezint ăriscuriăesteărecomandat ădeămajoritateaăautoriloră
dup ă primeleă 24-48ă deă oreă cândă volemiaă esteă corectat ă iară hematocritulă tindeă s ă scad ă subă
30%ăîntru-câtăesteăcelă maiăeficientătratamentăantianemicădeăurgen ă(pacientulăarsăprezint ăoă
anemieăimportant ădatorat ăatâtăac iunii diverselor toxine la nivel periferic dar şi central, asu-
praă m duveiă hematogeneăcâtă şiăproceselorădeă hemoliz ),ă şiăasigur ă men inerea homeostaziei
sanguine, al echilibrului fluido-coagulant.
Exist ăautoriă(Parkland,ă Brooke)ăcareănuă folosescădecâtăsolu iiăcristaloideă înăreechili-
brareaăvolemic ăaăarsului.ă
Înăceeaăceăpriveşte administrarea electroli ilor,ădac ăsodiulăseăadministreaz ăînăsolu ii
cristaloide (ser fiziologic, bicarbonat de sodiu etc.) chiar din primele ore, pierderile fiind bine
compensateă (monitorizateă cuă ajutorulă ionogramei),ă potasiulă nuă seă administreaz ă înă primeleă
dou ă zileă pentru-c ă seă elibereaz ă înă cantitateă mareă prină lizaă hematiiloră iară utilizareaă
manitolului ca diuretic induce re inerea potasiului la nivelărenal;ăînăzileleăurm toareăeventua-
lulădeficitădeăpotasiuăseăvaăcorectaălent,ăadministrându-se doar necesarul bazal.
Monitorizarea echilibrului acido-bazicăalăpacientuluiăarsărelev ăcelămaiăadeseaăoăaci-
doz ăfieărespiratorieă(înăarsurileăinhalatorii),ăfieămetabolic ăprinădisfunc ieătubular ărenal ăsauă
oăacidoz ămetabolic ăextrarenal ă(hipoxieătisular ,ăinani ie, diaree, intoxica ie cu etanol, dia-
bet zaharat etc.) şiă seă corecteaz ă cuă solu ie de bicarbonat de sodiu (Q ml NaHCO3 8,4% =
Deficitul de baze xăG.ăcorpuluiăînăKgăxă0,3)ăsauăcuăsolu ie THAM (Q ml THAM 0,3 mol =
DeficitulădeăbazeăxăG.ăcorpuluiăînăKg),ăadministrându-se un maxim de 8 ml/Kg/zi. Alcaloza
poateă apareă doară atunciă cândă pacientulă prezint ă v rs turiă abundente,ă nefiindă caracteristic ă
116
pacientului cu arsuri.
Peălâng ăreechilibrareaăvolemic ,ăhidroelectrolitic ăşiăacidobazic ăpacientulăarsăareăne-
voie de tratamentul disfunc iilor respiratorii, cardiace, renale, al echilibrului fluido-coagulant
dar şiă ală tulbur riloră digestiveă şiă nuă înă ultimulă rândă deă tratamentulă disfunc iilor imunitare şi
neuropsihiceă(înăprimulărândăcombatereaădurerilor).ăÎnăacestăscopăpentruătratamentulădisfunc i-
ilor cardio-respiratorii sunt utilizate: oxigenoterapia, aerosoli cu substan e mucolitice
(mucosolvin), bronhodilatatoareă (miofilin),ă hemisuccinată deă hidrocortizonă (înă dozeă deă 1-4
grame/ziăpentruăcombatereaăedemuluiăc ilorăaeriene),ăcardiotoniceă(înăspecialălaăb trâni,ătara i,
copii).
Disfunc iileăechilibruluiăfluidocoagulant,ăceaămaiăgrav ăfiindăcoagulareaăintravascular ă
diseminat ă(CID),ăpotăfiăpreveniteăcuăantienzimeă(trasilolăînădozeădeă500ă000ău.K.i./ziăutilizată
chiarădinăprimaăzi),ăheparinoterapiaăsauăclivarineă(pentruătratamentulăhipercoagulabilit ii san-
guine), dipiridamolul (antiagregant plachetar, 3 fiole/zi) precum şi antibioticoterapia (practi-
cat ădup ăprimeleă48ădeăoreădeăceiămaiămul i autori, conform rezultatelor antibiogramei).
Pentru tratamentul disfunc iilorădigestive,ăpeălâng ăsondaădeăaspira ie nazo-gastric ăşi
practicareaăzilnic ăaăclismelorăevacuatoriiă(pacientulăarsăseăafl ăînăileusădinamic),ăsuntănecesa-
re utilizarea pansamentelor gastrice (sucralfat), inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol,
pantoprazol), enzime digestive (triferment, digestal) precum şi administrarea de
hepatoprotectoareă (arginin ,ă multiglutin,ă aspatofort,ă vitamineleă B 1, B2, B6, B12, vitamina C
etc.)ăînăspecialădup ăziuaăaăşaseaăceăconstat ăalterareaăprobelorăhepatice.ă
Prevenirea insuficien eiă renaleă datorit ă lez riiă tubulo-glomerulareă seă realizeaz ă prină
reechilibrareaă volemic ă subă monitorizareaă diurezeiă (sondajă vezicală aă demeureă cuă sondaă
Foley);ă diurezaă orar ă înă condi iileă unuiă aportă lichidiană corectă nuă trebuieă s ă scad ă subă 30-
50ml/or .ă Oă diurez ă necorespunz toareă oblig ă laă utilizareaă diureticeloră (1-4-8 fiole de
furosemid sau manitol solu ie 20%, 500 de ml) sau chiar dializa.
Imunitateaăpacientuluiăarsăaflat ăîntr-oăstareădeădepresieăîncepândăcuăziuaăaăcinceaăpoa-
teăfiăstimulat ăutilizândăimunoglobuline,ăgamaglobulin ă(0,1-0,5ămg/Kgc,ăi.m.ăoădoz ăpeăs p-
t mân ),ăvaccinareaăantitetanic (obligatorieălaăpacientulăars),ăutilizareaăsistematic ăaăseruluiăşi
a vaccinului antipiocianic precum şiăoăserieădeăm suriănespecifice:ăprotejareaăfunc iei hepati-
ce, administrarea hidrolizatelor de proteine (Salviamin, Aminomel, Aminofuzin), utilizarea
antioxidanteloră(Peroxinormăînădozeădeă2-4 mg/zi) ca şi antienzimele care induc o diminuare a
proteolizei enzimatice.
Durereaăcareăreprezint ăunăfactorădeăagravareăalăşocului arsului, trebuie comb tut ăpeă
toat ă perioadaă deă îngrijireă aă arsuluiă prină metodeă farmacologiceă obişnuite (analgetice minore
de tipul Piafen, Napodoren, Algocalmin, sau analgetice majore de tipul Mialgin, Sintalgon,
Fortral, inclusiv utilizarea protoxidului de azot sau medica ieăpsihotrop ădeătipulăHaloperidol,ă
Amitriptilin )ăsauăutilizândătehniciăpsihologiceă(hipnoza,ătehnicileăYoga etc.), procedee fizice
(acupunctur ,ăfizioterapie,ăultrasunete,ăcurentulăgalvanic,ăfototerapia etc.), tehnici de anestezie
loco-regional ăsauăchiar opera ii neurochirurgicale efectuate pe nervi periferici sau tractusuri
aleăm duveiăspin rii.ăAnesteziaăgeneral ăesteăutilizat ănumaiăpentruăaăputeaăpermiteăefectuareaă
interven iilorăchirurgicaleă(prelucrareaăprimar ăaăarsurilor,ăinciziileădeădecompresiune, de sca-
rificareăsauădeăcircumvalare,ăexciziaăseriat ăaă esuturilor necrozate, a escarelor, recoltarea de
autogrefe cutanate, degranularea şi grefarea suprafe elor arse etc.).
117
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este rezervat arsurilor (intermediare şi profun-

de) care nu s-auăvindecată„spontan”ădup ătreiăs pt mâniădeătratamentălocalăşi general şiăconst ă
fieăînăexcizia-grefareăprecoce,ăfieăînăgrefareaăpl gilorăgranulare.ă
Excizia-grefare precoce const ăînăexciziaăescarelorărezultateăînăurmaăagresiuniiătermi-
ce şi acoperireaă(înăaceeaşiăziăsauămaximumădup ă48ădeăore)ăaăsuprafe ei viabile rezultate cu
autogrefe sau substituien i de piele (allogrefe, xenogrefe, substituien i sintetici etc.).ăAceast ă
metod ăprezint ăavantajeăcare-iădemonstreaz ă valoareaăterapeutic :ă scade considerabil riscul
septic,ăîmbun t eşte statusul metabolic al pacientului, scade mortalitatea, scade durata spita-
liz rii,ă cicatricileă rezultateă suntă deă calitateă superioar ă şiă nuă înă ultimulă rând,ă scadeă costurile.ă
Metodaăseăaplic ăînămaximumă5ăzileăde la accident pentru arsurile su 30% din suprafa a cor-
pului;ă pentruă arsurileă maiă întinseă seă practic ă excizia-grefarea a 15% din suprafa a corpului,
tehnicaă repetându-seă laă intervaleă deă 5ă zile,ă peă m sur ă ceă zoneleă donatoareă şi cele grefate se
vindec .
Indica iile exciziei-gref riiăprecoceăsunt:ăarsurileădeăgradulăIVă(indiferentădeăsuprafa-
),ăarsurileădeăgradulăIIIă(exceptândă localiz rileă laă fa ,ăperineuă şi organele genitale externe
careă beneficiaz ă deă tratamentă conservator),ă arsurileă chimiceă şi arsurile prin electrocu ie (la
careă tehnicaă seă aplic ă laă 72-96ă oreă deă laă accident,ă dup ă maiă multeă şedin e de excizie-
debridare).
Contraindica iile metodei pot fi anemia (hematocrit sub 25%, hemoglobina sub 7
g/dl), hipoproteinemie (sub 4 g/dl) şi instabilitatea hemodinamic .
Dinăpunctădeăvedereătehnicăseăpractic ă(subăanestezieăgeneral )ăfieăexciziaătangen ial ă
repetat ă(indicat ă înă specialăpentruăarsurileădeăgradulăIII,ăcareă îndep rteaz ăescaraă înăstraturiă
foarte sub iriă pân ă înă esută viabil,ă cuă ajutorulă dermatoameloră electrice),ă fieă exciziaă fascial ă
(pentruăarsurileădeăgradulăIV,ăfoarteăprofunde)ăcareăîndep rteaz ,ădup ăoăincizieăcircumvalar ,ă
toat ăescara,ăpân ăînă esutăs n tos;ăexciziaăesteăurmat ădeăaplicareaăgrefelorăcareăpotăfi defini-
tive: autogrefe (expandate sau nu), homogrefe (provenite de la gemeni monozigo i)ăsauăînlo-
cuitori:ăpieleăartificial ă(alc tuit ădinădermărezultatăprinăcultivareaăinăvitroăaăfibroblaştilor re-
colta i de la pacient şi epiderm rezultat prin cultivarea in vitro a keratinocitelor provenite de la
pacient)ă sauă autokeratinociteă deă cultur ă ob inuteă prină cultivareaă „ină vitro”ă aă keratinociteloră
proveniteădeălaăpacient);ăgrefareaătemporar ă(careăvaăfiăinlocuit ăcândăesteăposibilăcuăgrefareaă
definitiv )ăutilizeaz ăhomogrefeăproveniteădeălaăpacien i donatori sau de la cadavre (umane),
xenogrefeă(suntăheterogrefeăproveniteădeă laăporcine)ăsauă materialeă sinteticeă(pieleăartificial ,ă
dermagraft, membrane sintetice etc.).
Factoriiăresponsabiliădeă„eşecul”ăexcizieiăgref riiă potăfi:ăpatulăpreparatănecorespunz -
tor (devitalizat, neviabil, prost vascularizat sau con inândăresturiănecrobiotice);ăinfec ia grefei
(streptococ etc.); absen a unui contact intim şiă stabilă peă toat ă suprafa a,ă întreă pată şiă gref ă
(interpozi ie de corpiăstr ini,ăseroame,ăhematoame,ăgrefaănuăaăfostăbineăîntins ,ăapari ia forfe-
c riiăîntreăpatăşiăgref ,ădatorit ăuneiăimobiliz riăinadecvate etc.); exercitarea unei compresiuni
excesive asupra grefei care poate compromite procesul de revascularizare.
Oăgref ăaplicat ăcorectăpeăunăpatăviabilăseăvaăintegraăvascularăşiămetabolicăînă5-7 zile
(cândăseăinspecteaz ăplagaăcuăocaziaăprimuluiăpansamentădeădup ăaplicareaăgrefei)ădup ăcareă
va urma o evolu ieăbiologic ădeă9-12 luni.
Grefarea plăgilor granulare seăpractic înăcondi iileăprezent riiătardiveălaămedicăaăpa-
cien ilorăcuăarsuriă vechi,ăprofundeăsauă intermediareăaprofundateă(aăc rorăevolu ieă natural ă leă
transform ăînăpl giăgranulare).ă esutulădeăgranula ieăcareăacoper ăplagaăars ăesteăună esut con-
118
junctivo-vascular tân r,ă cuă mareă putereă deă proliferare,ă formată dină vaseă deă neoforma ie şi
fibroblaştiăcuăoăintens ăactivitateămetabolic .ăLaăinspec ieăoăplag ăgranular ăareăoăculoareăro-
şie,ă prezint ă granula iiă plane,ă lucioase,ă f r ă depoziteă deă fibrin ă sauă secre ii; la palpare plaga
granular ăesteă ferm ă şiăsânger ăuşorălaăatingere.ăOăastfelădeăplag ăgranular ă „eutrofic ”ăesteă
rezultatul unui tratament local şi general corect condus; un tratament incorect local (al escarei)
şi general, de sus inereămetabolic ădeficitarăvaăconduceălaăoăplag ăgranular ăhipertrofic ă(de-
p şeşteăînăîn l imeămarginileăpl gii,ăesteăpalid ăşiăacoperit ădeăsecre iiăabundente)ăsauăatrofic ă
(sub ire,ăsudenivelat ,ădeăculoareăpalid-cianotic ,ăcuăariiădevitalizate,ănecrozate).ă
Tehnic,ădup ăoătoalet ăchimic ăatent ă(utilizândăclorhexidrin ăapoiăiriga ii cu ser fizio-
logic)ăseăpractic ădegranulareaăpl gii,ăob inându-seăunăpatăuniform,ăsângerândăalăc ruiăhemo-
staz ăseăob ineăchimic,ăutilizândăadrenostazin.ăAstfelăpreparat ăplagaăseăacoper ăimediată(sauă
la maximum 24 de ore, timp necesar ob ineriiăuneiăhemostazeăstabile,ăînăcazulăpl gilorăintensă
sângerânde)ăcuăautogref ;ăgrefaăseăvaă integraăvasculară şiă metabolică înă5ă– 7ăzileă(cândăseă vaă
face şi inspec iaă pl gii,ă cuă ocaziaă primuluiă pansamentă deă dup ă grefare).ă Înă cazulă pacien ilor
epuiza i metabolic (caşectici) sau cu suprafe eăîntinseădeăarsur ,ăseăpractic ăgrefareaătemporar ă
cuăallogrefeăcareăbeneficiaz ădeăacelaşiătratamentădeăîngrijireăcaăşi autogrefarea (singura deo-
sebireăconst ăînăritmulădeăschimbareăalăpansamentelorăcareăvorăfiăînlocuiteălaămaximumă24ădeă
ore).ăCicatricileărezultateăînăurmaăgref riiăpl gilorăgranulare suntăinferioareăatâtăesteticăcâtăşi
din punct de vedere func ional celor ob inute prin excizia-grefare precoce.
119
7. ŞOCUL
A.ăGENERALIT I.ă
St rileă deă şoc sunt fenomene biologice generale generatoare de leziuni celular-
organiceă multiple,ă desf şurateă laă nivelulă sistemeloră deă comand ă şi control neuro-endocrino-
tisulare cu reflec ieă hemodinamic ă şi celular-organic .ă Eleă suntă rezultatul ac iunilor cuplate
ale efectelor directe, determinate de factori agresori diverşi, cu cele ale unor reac ii inadecvate
( deficitare sau hiperergice) din partea sistemelor homeostazice, cu tendin ălaăautoîntre inere
şiăamplificare,ăireversibileăînăafara tratamentului.
1. Defini ie. Şoculăreprezint ăansamblulăfenomenelorăbiologiceăconflictualeăbrutalăin-
stalateă înă homeostaziaă organismului,ă caracterizateă prină împletireaă dizarmonic ,ă înă timpulă şi
spa iul multicelular, de elemente lezionale cu elemente reac ional-hiperergiceă ceă determin ă
dezechilibre hemoreologice şi metabolice, cu tendin ănatural ăautoagravant .
2. Istoric.ăCelsusăsec.I.î.e.nă– primaădescriereăclinic
- James Latta – 1795 – elaboreaz ătermenulăconceptualăvalabil şi ast zi;
- Bloodgood – 1867 – termenulădeă“hemoragieăintravascular ”;
- Crile G.W. – 1899 – considera şocul drept colaps vasomotor;
- Bainbridge – 1917 – introduceăadrenalinaăînătratamentulăşocului;
- Moon – 1938 – primaă descriereă fiziopatologic ;ă introduceă no iunile de şoc
izovolemic şi hipovolemic;
- Wiggers – 1950 – monumentala monografie a şocului,ăvalabil ăşiăast zi;
- Kniseli – 1951- modific rileăhemoreologiceăînăşoc-sludge;
- Spink şi colab.Minesota – 1955 – şocul bacterian;
- Werle şi Sutherland – 1960 – mediatoriiăînăşoc;
- Levis şi Hollander – 1962 – microcircula iaăînăşoc;
- Burghele –1963 – monografiaă“rinichiulădeăşoc”;
- Hardaway – 1966 – C.I.D.; utilitatea fibrinoliticelor şiăheparineiăînăşoc;
- Laborit & colab. – 1968 – conceptul de R.O.P.A.
B. ETIOPATOGENIE
1. Clasificareăetiopatogenic
Modalitateăpatogenic Cauze şocogene Aspect anatomo-clinic
sc dereaăbrutal ăaăvol.ă – hemoragie:
circulant (hipovolemie - extern - plagaăarterial ,ăvenoas ă
absolut ) - intern - rupturi de parenchime: ficat, splina
- exterioriz. - digestive:
- ulcer/cancer
- varice esofagiene
- genitale :
- înăsarcin ă
- înăafaraăsarcinii
- respiratorii- neoplasme,ătuberculoz ăetc
120
Modalitateăpatogenic Cauze şocogene Aspect anatomo-clinic

- plasmoragie: - arsuri
-ext. - peritonite, ocluzii, pancreatite,sdr. de stri-
- int. vire
- hidroragie - v rs turi,ădiaree,ăfistuleădigestive,ătranspi-
(deshidraăt riăacute)ă ra ii profuze
- eritroragie - hemolize acute posttransfuzionale sau
alergice
sc d.ărelativ ăaăvolumuluiă - deficien ădeăpomp ă - intrinseci - infarct, tulb de ritm
circ. (hipovol.relat) cardiac ă - extrinseci - tamponada cordului
- defic. pulm. - pleurale - pneumono/hemotorax;
- parenchimat - atelectazii masive
- infec ii - locoregionale:ăperitonit ,ămediastinit
- generalizate – septicemii;
- tromboembolii - tromboz ădeăven ăcav /port ;
- embolii pulmonare/aorto-iliac ;
- accid. alergice - medicamentoase/nemedicamentoase
- insuficien /hiper- - insuf. acute suprarenalǎă/ăhipofizar
func ieăendocrin - necroze acute: pneumococemii, anticoa-
gulante
- hiperfunc ii acute: feocromocitom, tireo-
toxicoz
- neurogene:
- lez. S.N.C. - vasculare: hemoragii,infarcte; HTA.
- toxice: encefalopatii metabolice;
- periferice - dilata ieăacut ăgastric ;ăreflexeădeăă
nocicep ie pelvi-perineale / splahnice (vaso-
vagale / viscero-viscerale)
2. Etapeleăpatogeniceăînăşoc.
a. Agresiuneaă primar ă (traumatism,ă hemoragie,ă deshidratare,ă intoxica ie, infec-
ie,denutriti ie,reflexe de nocicep ie)
b. Reac iaă deă r spunsă – cu declanşarea mecanismelor homeostatice de reajustare a
dezordinii create;
c. Starea de şocă dezvoltat ă prină insuficien a sau hiperergia mecanismelor
homeostaziceă ceă antreneaz ă dezordiniă suplimentare,ă închizândă cercuriă vicioaseă ceă nuă potă fiă
rupteădecâtăprinăinterventieăterapeutic ;
d. Sindromul de insuficien ămultipl ăaăsistemelorădeăorganeă(M.S.O.F.)ăînăcareăsupra-
vie uireaăesteăposibil ănumaiăprinăprotezareădeăorgane(hemodializ ,ăcord-pulmon artificial).
C. FIZIOPATOLOGIA.
1.ăGeneralit i. Oriceăr spunsăadaptativăalăorganismuluiă laăoăagresiuneădeăanvergur ă
(ca intensitate şi / sau durat ) este o reac ieă nespecific ă deă ap rareă şi reechilibrare homeo-
stazic ă ceă mobilizeaz ,ă indiferentă deă naturaă agresiunii,ă servomecanismeă neoro-endocrino-
tisulareăasem n toareă(“organismulănuăesteăpoliglot”ă– Laborit)
121
Reac iaă oscilant ă postagresiv ă (Laborit)ă ceă dep şeşte limbajul de codificare homeo-
stazic ăaăorganismuluiăesteăgeneratoareădeăşoc. ŞoculăesteădeciăoăR.O.P.A.ădizarmonic ăaăc reiă
particularitateă evolutiv ă oă constituieă progresivitateaă autoagravant ,ă (R.O.P.Aătrebuindă consi-
derat ăcaăună“bumerang”ăceătrebuieăopritălaătimpăpentruăaănuădistrugeăorganismulăcareăl-a lan-
sat, bine inten ionat.)
Dupǎăconflictulăşocogenăorganismulăgenereaz ăo rapid ăreac ie inhibitorii, caracteriza-
t ăprintr-un regim restrictiv al func iilor vitale de tip parasimpatic (cel mai vechi sistem filo-
genetică deă ap rare)ă careă încearc ă s ă ocoleasc ă ună r spunsă ferm.ă Aceastaă nuă reprezint ă îns ă
decâtăoărepliereăînăfa a agresorului,ădeoareceăintervineărapidăr spunsulăsimpato-adrenergic cu
circumscriereă homestazic ă înă teritoriuă unoră organeă privilegiateă (fenomenulă deă centralizareă aă
circula iei), printr-un program verificat prin selec ie şi experien ăfilogenetic .ă
Reac ia hemodinamic ădeăreajustareă favorizeaz ă circula iaăcerebral ,ăcoronarian ,ă hi-
pofizo-tiroido-suprarenalian ă şiă diafragmatic ă sacrificândă înă schimbă rinichiul,ă spa iul portal
(ficat,ătubădigestiv,ăpancreas),ămusculaturaăscheletic ,ăpieleaă şi par ial pulmonul şi debuteaz ă
cuămodific riădeăcalibruăaleăîntregiiăre eleăvasculareă(posibileănumaiăînăvaseleădeătipămuscular:ă
arteoriol -microcircula ie-venul )ăceărealizeaz ăoăveritabil ăautotransfuzie.
2. Dinamica microcircula ieiă înă şoc.ă Adev rataă dram ă înă şocă seă joac ă la nivelul
microcircular.
Schema microcircula iei :
1. suprafa aătotal : capilar ă- 6200ămăp tra i şiălungimeaătotal ă- 100.000 km;
2. aparatulăsfincterianăseăcontract ăritmică(6-12ăoriăpeămin)ăirigândămaximă5%ădinăpa-
tul capilar pe contrac ie;
122
3. tonusul microcirculator este reglat prin 2 mecanisme: extrinsec (catecolaminic) şi

intrinsec (umoral-oligopeptide, gaze, ioni); la nivelul organelor vitale, microcircula iaăprezint ă
numai muşchiăneteziădeătipăvisceralăcuăreglajăintrinsec.ăJoculăacestorămecanismeăînă„balan ǎ”ă
depinde de intensitatea metabolismului local la un moment dat.
Fig. I.7.1
Modific rileămajoreăhemodinamiceăînăsectorulămicrocirculatorăsuntă:ă
- sc dereaăvolumulăsanguinăcirculantăefectivă(VSCE);ă
- alterareaăpropriet ilor reologice sanguine;
- modificarea tonusului celulelor musculare prin reglaj simpato-adrenergic şi metabo-
lic local;
Înă fazaă deă şoc reversibil precoce la nivel microcirculator prin reac ia simpato-
adrenergic ,ă seă produceă oă spasticitateă arteriolar ,ă metaarteriolar ,ă sfincterian ă precapilar ă şi
venular ăprelungit ,ăcuăhipoxie,ăacidoz ăşi sludge eritrocitar.
Trecereaăînăfazaădeă şoc reversibil tardiv corespunde microcirculator momentului des-
chiderii ecluzei precapilare, prin ac iuneaăα-litic ăaămetaboli ilor acizi (reglaj intrinsec). Eclu-
zaăpostcapilar ămaiărezistent ălaăhipoxieă(lucrândăînămodănormalăînăconditiiăhipoxiceăşiăavândă
reglaj intrinsec redus) se men ineă închis ădeterminândăunăprocesădeă b ltireă(pooling)ă înă seg-
mentul arteriolo-capilar,ă aă c ruiă consecin ă vaă fiă exodulă fluidic intersti ial (accentuat şi de
modific rileădeăpermeabilitateăcapilar ).ă
O parte din fluxul intersectorial anormal al fluidelor este preluat de circula ia limfati-
c ,ă favorizat ăşi de deschiderea şunturilor venulo-limfatice,ădarăprocesulăesteă limitată înătimp
şi, raportat global, de eficien ăredus .
Înă fazaădeă şoc reversibil refractar se produce blocajul ireversibil microcirculator prin
coagulareăintravascular ădiseminat ă(C.I.D),ăcreşterea sechestrului fluidic intersti ial şiăsc de-
reaăpân ălaăanulareăaăreturului venos.
3.ă Modific rileă hemoreologiceă înă şoc au ca fundament hemoconcentra ia (prin
plasmexodie) şi anularea hipoxic-acidozic ăaăpropriet ilor eritrocitare (intens energofage). Se
produceăastfelă blocareaă lumenuluiăcapilarăprinăalterareaăplasticit iiăeritrocitare,ăcuăîn molireă
(sludge)ă înă segmentulă precapilară şiă sc dereaă disocieriiă oxihemoglobineiă cuă ună veritabilă şunt
stânga-dreapta.
Sludge-ulăeritrocitarăasociatăfenomenuluiădeă“pooling”ă(b ltire),ăplaxmexodieiăşi micro-
leziunilor intimale anoxice creeaz ă condi ii propice declanşǎriiă CIDă ceă vaă excludeă ireversibilă
microcircula ia.
Limita reversibil-ireversibilăînăşocăseădecideăîns ălaănivelăcelular.
123
4. Celula de şoc. Principalele tipuri de leziuni celulare şi dinamica lor

a) leziuni ischemice:
- Hipoxia cu excluderea metabolismului aerob şi acumularea de metaboli i toxici ge-
nereaz ăacidoz ăşiăhiperosmolaritateătisular ,ăal turiădeăstopareaăgenezeiăATPăcuăsuspendareaă
mecanismelor metabolice ATP-dependenteă(activitateaăspecific ăaăcelulelorăparenchimatoase
nobile, activitatea sistemelor enzimatice ale pompelor ionice şi sintezaă proteic ).ă Acidoza,ă
hiperosmolaritatea şi alterarea pompelor ionice (Na/K; Ca/Mg etc) duce la hipermeabilizarea
membranelor celulare şi a organitelor celulare (înăspecialămitocondrii) cu influxul apei (gene-
za leziunilor de intumescen ),ăNa.ă(anulareaăpolarit ii electrice membranare şi suplimentarea
hiperosmolarit ii şiă influxuluiă deă ap ),ă Ca.ă (ceă vaă activaă înă citosolă sistemeleă deă cuplajă
troponim -calmodulin ăcareălaărândulălorăactiveaz ăenzimeleăATP-azice cu consumul rezerve-
lor de ATP şi hipercatabolism anarhic). Epuizarea rezervelor de ATP duce la blocarea siste-
melor enzimatice cu rol homeostazic (ATP dependente) şi distruc iaăanatomic ăaăcelulei.
Primul lezat este aparatulă mitocondrială aă c reiă distruc ieă evolueaz ă înă şapte faze
electronooptice,ă (dezorganizareaă structuriloră cristeloră mitocondrialeă fiindă considerat ă limitaă
reversibilit ii) şiăculmineaz ăcuăexploziaămitocondrial .
b) leziuni de reperfuzie
- Anoxia şi acidoza celular ă for eazǎă degradareaă complet ă aă ATP,ă ultimul produs,
xantina ac ionândăasupraăoxigenuluiămoleculară(sosităodat ăcuăreperfuziaă– înăcadrulăm suriloră
de deşocareăsauăprinădeschidereaăecluzeiăprecapilare)ăscindându-lăînăradicalăOă(superăoxizi)ăceă
vor oxidaălaărându-le acizii graşi ai fosfolipidelor membranare cu alterarea membranelor celu-
lare, mitocondriale, lizozomale etc.
Seăpareăc ătimpulăscurtădeăreanimareăaămiocarduluiăşi creierului nu ine de leziunile is-
chemice (40-60 min pentru creier, 1-2 ore pentruămiocard)ăciădeăceleădeăreperfuzieătisular .ă
c) leziuni de tip inflamator
- Acumularea de metaboli i toxici şi virarea spre non-selfăcelularădetermin ăaglome-
rareaă deă elementeă celulareă aleă imunit ii nespecifice (macrofage, polimorfonucleare) ce vor
genera proteaze active şiăsuperoxizi.ăSuperozixiiăformeaz ăacidulăhipoclorosăceăvaăneutralizaă
antiproteazeleătisulareălasândăliber ăac iunea proteazelor lizozomale.
4. Viscerele de şoc. Sistemele celulareătr iescăînăansamblulădarămorăseparat,ămoarteaă
celular ăfiindărezultatulăalter riiăcooper riiăorganitelorăsale.ăÎnăcadrulăviscerelorădeăşoc primele
sacrificate sunt rinichiul, tubul digestiv şi glandele anexe dar ca importan ăînăcontextulăgene-
ral al organismului,ălezareaăpulmonar ăseăpareăc ătreceăpeăprimulăloc.ă
a) pulmonul de şoc
Deşi oarecum favorizat de prezen a unei circula iiă dubleă (nutritiv ă şi func ional )ă cuă
reglaj dublu (intrinsec şiă extrinsec)ă pulmonulă r mâneă principalulă rezonatoră sistemică înă şoc,
afectatăfiindădeăhiperpresiuneaăpulmonar ă(prinădisfunc iaăcordului),ăhipoxie,ătulbur rileăreo-
logice şi filtrajul microtrombozelor (sosite prin returul venos şi generatoare de microinfarcti-
z riăpulmonareămultiple).ă
Apară înăconsecin ădisfunc ii ale surfactantului şi edem intersti ial (pulmon umed) ce
scad complian aăpulmonar ăşiăsfârşeşcăcuăhialinozaămembraneiăbazaleă(realizândăşuntul dreap-
ta-stânga).
R spunsulăelectivăprocoagulantăşi fibrinolitic la agresiunea sus men ionat ăprinăbog ia
de substan e vasoactive şiăprostaglandine,ăplaseaz ăpulmonulăînăcentrulădeclanş riiăprocesuluiă
deăcoagulareăintravascular ădiseminat .ă
124
b) rinichiul de şoc
Hipotensiuneaăarterial ădinăşocădetermin ăinsuficien ărenal ădeătipăprerenal,ăştiut fiind
faptulăc ălaăvalori subă70mmăHgăseăanuleaz ăultrafiltrareaăglomerular ,ăiarăischemiaăconsecu-
tiv ădetermin ăanulareaăcapacit iiădeăconcentrareă(energodependent ).
Prezervarea func ieiărenaleădevineăîns ăesen ial ăînăşoc deoarece hipercatabolismul en-
dogen duce la creşterea concentra iei metaboli ilor(N neproteic, K+,H+,etc).
Caracteristic deci rinichiului de şoc este rapiditatea apari iei şi ascensiunii uremiei,
acidozei metabolice, şiăhiperkaliemiei,ăînăcompara ieăcuăIRAăpur ,ădeşiăurmeaz ăaceleaşi eta-
pe evolutive (debut cu oligurie sub 30ml/h;p. de stare : anurie + uremie + lez. necrotice tubu-
lare etc.)
Din punct de vedere histopatologic, leziunile specifice sunt de tipul tubulopatiilor acu-
te cu necroze, poten ialăreversibileăînă24-48 h de la instalare.
Rinichiul de şoc postoperator are ca factori etiologici cu ac iuneăsinergic :ăşocul ope-
rator, anestezia, hipoxia şiăhipovolemiaănecompensat .
Rinichiulărǎmâneădeăelec ieăafectatăînăşocul postransfuzional şiăînăsindromulădeăstrivire.
c) stomacul de şoc
Apari ia unor dezechilibreăgraveăîntreăfactoriiădeăap rareă(alterareaătroficit iiăpân ălaă
necroz ă prină vasoconstric ie şiă microtromboz ,ă şi a stratului protector de mucus) şi cei de
agresiune (creşterea secre iei clorhidropeptice sub influen a acidozei, catecolaminelor, steroi-
zilor, histaminei şiă bradikininei)ă determin ă apari ia ulcerului de stres şiă aă necrozeloră întinseă
gastrice.
d) intestinul de şoc
Leziuneaăspecific ăintestinal ăesteădeătipănecroz ăînălambouriăsauăenterocolit ăulcero-
necrotic ădeterminat ădeăalterareaăbariereiămucoaseăceălas ăliber ăac iunea enzimelor proteoli-
tice pancreatice şiăaăfloreiămicrobiene.ăAparătulbur riăgraveădeăabsor ie şi deperdi ieănutritiv ,ă
electrolitic şi sanguin .ă
e) ficatul de şoc
Indiferent de tipul de şocăficatulăramâneăr spântiaăhot râtoareăundeăseăîncearc ătampo-
narea tuturor anomaliilor metabolice iar prin alterarea celor peste 500 de func ii ale sale sufe-
rin aăhepatic ăînăşocăseătransform ăînăsuferin aăîntreguluiăorganism.
Fenomenele de insuficien ă hepaticaă auă caă substrată anatomică suferin aă progresiv ă aă
hepatocitului prin edemul spa iului Disse, colmatarea sinusoidelor cu sludge eritrocitar şi
CID,ăceădebutez ălaăpolulăvascularăalăacestuia.
f) pancreasul de şoc
Are anatomo-clinic patogenic şiăevolutivăelementeăasem n toareăpancreatitei acute.
Indiferent de tipul etiologic al şocului, suferin aămultipl ăaăsistemelorădeăorganeăcuăca-
racter autoagravant şi sinergic (prin interrela iileă multipleă createă înă filogenez )ă d ă veritabilaă
extrem ăgravitateăevolutiv ăaăşocului.
5. Evolu iaăparametrilorăhemodinamiciăînăşoc.
Principalii parametri hemodinamici afecta iă înă şoc sunt presiunea, volumul şi fluxul
sanguin,ă alǎturiă deă alterareaă transportuluiă gazeloră sanguine (O2, CO2), elementelor nutritive,
deşeurilor metabolice şi transferului hemotisular. Dintre acestea cuantificabil şi semnificativ
înăperturb rileăhemodinamiceădinăşocăr mâneătransportulădeăoxigenă(DO2-oxigen deliveri) cu
exprimareaă metabolic -consumul tisular de oxigen ( VO2- oxigen verocity) element reglator
şi definitor al insuficien ei repiratorii.
125
Dac ăini ial parametrul hemodinamic afectat este caracteristic tipului etiologic de şoc,
ulterior,ădatorit ăinterdependen eiăseăajungeălaăoăafectareăuniformăquadriădimensionalǎ.
Urm rileăevolu iei parametrilor hemodinamici au profunde implica iiăînăstrategiaătera-
peutic ăcareăvaătrebuiăs ăsituezeădreptăelementăcentralăreconversiaăparametruluiăini ial afectat,
deălimiteleăacesteiăreconversiiădepinzândăprognosticulăevolutivăînăşoc.
Elementeleă definitoriiă bioumoraleă înă şoc sunt rezultante ale hipercatabolismolui
catecolaminic, steroidic şiătiroidian,ăviciatădeăatmosferaăanoxic ătisular ăşi completat de staza
sanguin ăprinăînchidereaăperiferieiăşi degringolada func ional ăaăsistemelorădeăorgane.
D.ăDIAGNOSTICULăST RILORăDE ŞOC

1. Clinica şocului.
Include 2 categorii distincte :
- Simptome legate de leziunea primar şocogen ă diversificateă peă tipuriă etiologiceă
(traumatisme,ăplǎgi,ăarsuri.ăetc.).
- Simptomeă înă cadrulă alter riloră hemodinamiceă şi rezonan ei sistemice ale acestora
iterate dinamic-stadialăînătabelulăalǎturat
Stadiu I (compensat) Stadiu II (decompensat) StadiuIII (ireversibil)

Şoc reversibil precoce Şoc reversibil tardiv Şoc reversibil refractar
Tegumente Palide şi reci Cianotice, reci şi umede Intens cianotice, reci
Starea de conştien Excitatie Obnubilare Com
Diametrul pupilar Mioz ă Midriaz Midriaz ăfix ăareactiv
Frecven ărespiratorie Normal Tahipnee Indiferent
Frecven ăcardiac Tahicardie (80-120/min) Tahicardie (100-140/min) Indiferent
Presiunea pulsului Sc zut ă Accentuatăsc zut Imperceptibil
Debitul cardiac Sc zută Accentuatăsc zut Minim
Tensiuneaăarterial Normal ă Hipotensiune Colaps
Debitul urinar Oligurie Oligoanurie Anurie
Gradient to Crescut Major crescut Indiferent
central /periferic ă
2.ăLaboratorulăînăşoc.
Cuprindeăexplorareaămodific rilorădishomeostaziceăcuăexpresieăbioumoral ă:ă
- metabolic :
 hiperglicemie
 hiperlipemie
 hipoproteinemie cu balan aăazotat ănegativ ăşi creşterea reten iei azotate
 diselectrolitemie: creştereaăpotasiului,ămagneziuluiăcuăsc dereaăsodiului,ăcalciului
 acidobazice:ăacidozaămetabolic ăcuăhiperlactacidemie.
- fluidocoagulant : hemoconcentra ie, hipercoagulabilitate ini ial cu hipocoagulabi-
litate ulterior, prin activarea fibrinolizeiăînăcadrulăcoagulopatieiădeăconsum
3.ăMonitorizareaăînăşoc.
Implic ăurm toriiăparametri:ă
 puls (central şiăperiferic),ătensiuneaăarterial ,ăfrecven ărespiratorie,ădiurez ă

- clinici:
 temperatur ă(central ăşiăperiferic ),ăconştien ,ădiametrulăpupilar;
126
- gazometrici : Pp O2, Pp-CO2 arterial şi venos cu calculul DO2 şi VO2

- hematologici : Hb,Ht;
- fluidocoagulant : T.C.; TQ, produsi de degradare a fibrinei (PDF), fibrinogen etc.;
- electrocardiografic
- electroliticiă:ăionogramaăurinar ăşiăsanguin ;
- acidobaziciă:ărezervaăalcalin ,ălactacidemia,ăcetoacidoza;
- metabolici : uree, proteinemie, glicemie;
- venosi:ăpresiuneaăvenoasǎăcentral ,ăpresiuneaăcapilar ăpulmonar .
Pentru ob inereaăacestoraăesteănecesar ă:ă
- abordulă venosă cuă cateteră grosă centrală (pentruă m surarea PVC) şi periferic (pentru
gazometrie şi reechilibrare)
- abordulăarterialăprinăcateterăcuăînregistrareaăpresiuniiăarterialeăşi gazometriei arteriale;
- conectarea la monitor ECG;
- cateterizare uretro-vezical ăcuăsond ăautostatic ;
- termometrizareăcentral ăşiăperiferic .
E.ăTRATAMENTULăST RILORăDEăŞOC.
Include :
1. Tratamentul specific, pe tipuri etiologice de şoc;
- suprimarea cauzei;
- reconversia parametrului hemodinamic (patogenic) afectat ini ial.
2. Tratamentul nespecific ceăimplic ăm suriăgeneraleădeăreanimare cu intercep ia tu-
turor lan urilorăpatogeniceăautoagravante.ăÎnăacestăcadru,ăprimaăprioritateăoăconstituieăinsufici-
en aăpulmonar ă(PaO2 < 70mm Hg; PaCO2 >5,5 mm Hg, frecven a respiratorie > 30 respira ii
peă minut)ă înă prezen aă c reiaă esteă necesar ă intuba ia oro-traheal ă şi ventila ieă controlat ,ă
asistatǎ,ămixtǎăsauăcuăpresiuneăexpiratorieănegativǎ.
Urmeaz ă reconversiaă hemodinamic ă dupǎă ună algoritmă elaborată deă Shoemacheră careă
schematizatăînătrepteăpoateăfiăaproximatăastfel:ă
a)ă mǎsurareaă indexuluiă cardiac (IC - valoareaă normalǎă 4,5l/m2/minut) a DO2 (800
ml/minut) şi VO2 (160ăml/minut)ălaăvaloriăoptimeănecesitǎăsupraveghereăşi reevaluare. Valori-
leă scǎzuteă impună func ieă deă presiuneaă capilarǎă pulmonarǎă (PCP)ă încǎrcareaă fluidicǎ,ă (dacǎă
PCPăesteămaiămicǎădeă20ămmăHg)ăsauăscǎdereaăpresarciniiăprinăadministrareădeăvasodilatatoa-
re sau diuretice (furosemid 20-80ămg,ănitroglicerinǎă1ăμg/kgăcorp/minăsauănitroprusiatădeăso-
diu 0,2-2ăμg/kgăcorp/min).
Administrarea fluidelor se face func ie de hematocrit: peste 32% se recurge la solu ii
cristaloide şi/sau coloide func ieă deă osmolaritateă (seră fiziologic,ă glucozǎă 5%,ă haemacel,ă
dextran,ăalbuminǎăumanǎăsauăplasmǎ)ăînătimpăceăvalorileăscǎzuteănecesitǎăsângeăintegralăşi/sau
derivateădeăsânge.
b)ăDacǎăparametriiămen iona i ramânăafecta i se trece la protocolul cardiac cu adminis-
trarea de amine simpaticomimetice: de elec ieădopaminǎă3-20ăμg/kgăcorp/minăcuăefectăinotropă
şi de redistribuire a circula ieiăspreăperiferie,ădobutaminǎă2-20ăμg/kgăcorp/min,ăadrenalinǎă2-
30ăμg/kgăcorp/mină(preferatǎăînăşocul anafilactic) etc.
Înăcazulăînăcareăpresiuneaăarterialǎăsistolicǎăesteăpesteă110ămmăHgă(80ămmăHgăpresiu-
neaăarterialǎămedie)ădevineăimperiosănecesarǎăadministrareaăvasodilatatoarelorăcoronariene.
c) reevaluarea IC a DO2 şi VO2 care la valoriănormaleănecesitǎăsupraveghereăşi reeva-
127
luareăinătimpăceăvalorileăscǎzuteăimpunăreciclareăprinătrepteleăanterioareăpânǎălaăob inerea pa-

rametrilor optimi.
Tratamentulă nespecifică înă şoc mai include analgezice şi sedative, corectarea
tulburǎrilorădeăcoagulare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şi acidobazice, alimen-
ta ieă corespunzǎtoare,ă administrareaă deă antimediatoriă (antiproteoliticeă – Trasylol, Mesylate,
corticoterapie, antagonişti opioidergici – Naloxonǎ,ă blocan i sau agonişti de calciu, blocante
aleă sintezeiă înă cascadǎă aă deriva ilor de acid arahidonic, antigeni monoclonali, terapie
antioxidantǎ,ăimunomodulatoriăetc.),ăprofilaxiaăinfec iei.
3. Protezarea de organ:
- pulmon;
- cord artificial;
- rinichi artificial;
- plasmaferezǎ etc.
128
8. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A VASELOR PERIFERICE
A. PATOLOGIA CHIRURGICAL ăAăARTERELORăPERIFERICE
I. SINDROMUL DE ISCHEMIEăARTERIAL ăACUT
Sindromulădeăischemieăarterial ăperiferic ăacut ăseăcaracterizeaz ăprinăapari iaăbrusc ăaă

uneiăîntreruperiăaăfluxului sanguin arterial, urmat de instalarea ischemiei teritoriului periferic
tributar vasului afectat.
Etiologie. Cauzele care pot duce la oprirea fluxului arterial pot fi diverse, ele
clasându-se mai multe grupe de factori etiologici:
Factori traumatici: contuzii şiăpl giăarteriale
Embolii:ăemboliăarterialeădup ăcardiopatiiăemboligene,ăpl ciădeăaterom,ăemboliăgr soa-
se sau gazoase, emboli iatrogene;
Cauze iatrogene: ligaturi accidentale
Patogenie. Oprirea fluxului la nivelul unei artere importante, care nu prezint ăanasto-
mozeăeficienteăînăaval,ăduceălaăapari iaăunuiăsindromăacutădeăischemieătisular .ă
Ini ial, fiecare esutăperifericărezist ăoăperioad ăpeăbazaărezervelorălocaleădeăglicogen,ă
pentruăcaăapoiăs ăutilizezeămetabolismulăanaerob.ăSitua ia este doar o încercareădeăsupravie ui-
re,ădeăscurt ădurat ăîntrucâtărezerveleăseăepuizeaz ărapidăcaăurmareăaăproceselorădeăardereătotală
neperformanteădinăanaerobioz .ăÎnă final,ă seă instaleaz ă moarteaăcelular ,ătradus ăprină apari ia
necrozei esutului tributar arterei obstruate.ăÎnăfunc ie de rezisten a la ischemie, leziunile apar
ini ial la esutul nervos periferic, apoi muşchi şiă înă finală tesutulă osos.ă Distrugereaă ini ial ă aă
nervilorăperifericiă(ceiămaiăsensibiliălaăischemie)ăexplic ădispari iaădureriiăodat ăcuăînstalarea
leziunilor necrotice.
Simptomatologie.
Din punct de vedere subiectiv, cel mai precoce simptom este durerea. Aceasta apare
brusc,ăviolent ,ăcuăsediulălaănivelulăobstruc iei.ăPacientulăacuz ădureriăintense,ălocalizate,ădară
cu iradiere pe traiectul arterial spre periferie. Durerea are caracter continuu şi este dificil de
controlat prin administrarea de calmante uzuale.ă Înă paralel,ă apară tulbur rileă deă sensibilitate,ă
careăpotămergeăpân ălaăanestezieăcomplet ,ăsenza ia de membru permanent rece. Mersul devi-
ne şchiop tat,ăsauăimposibilă(impoten ăfunc ional ).ăÎnăfunc ie de amploarea leziunii, dar mai
alesăaăcalibruluiăvasului,ăseăpotăinstalaăfenomeneădeăinstabilitateăarterial ăsauăchiarăcolaps.
Obiectiv. La inspec ie membrul afectat are tegumentele palide şi reci, cadaverice (pal-
pareăcomparativ ăaăambelorămembre!).ăUlterior,ăapareăcianoza,ăcareăevolueaz ăspreăgangren .ă
La palpare, tegumentele sunt reci şi uscate,ă iară ceeaă ceă trebuieă remarcată esteă faptulă c ă întreă
zonaă irigat ă şiă ceaă ischemic ,ă trecereaă seă faceă bruscă (cald/rece).ă Cercetareaă sensibilit ii sub
toateă aspecteleă eiă (tactil .ă termic ,ă dureroas ),ă apareă afectat ,ă pân ă laă dispari ie. Impoten a
func ional ăesteăevident ,ăeaăevolueaz ăgradatăînătimp pân ălaăimpoten ătotal .
129
Laă examenulă clinic,ă c utareaă pulsuluiă periferică înă teritoriulă distal,ă eviden iaz ă absen a
acestuia.ăExaminareaăseăvaăefectuaăcomparativălaăambeleămembre,ădeălaăfemural ăspreăperiferie.
Examene paraclinice.
1. Oscilometria. Indiciiăoscilometriciă seă voră m suraăcomparativ,ă laăambeleă membre,ă
pornindădinătreimeaăsuperioar ăaăcoapsei,ăapoi,ăceaămijlocieăşiăceaăinferioar .ăLaăfelăseăvaăpro-
ceda şiălaăgamb . Oscilometria, poate aduce indirect şi date privind sediul obstruc iei, ca ur-
mare a diferen elorămariădeăindiciăcareăpotăapareădeălaăoăzon ălaăalta.
2. Pletismografia. (înregistrareaă vibra iilor cardiace induse la nivelul membrelor) a
devenităînăultimaăperioad ăoăexplorareăperimat ,ăseămaiăutilizeaz ăînăprezentădoarăpentruăde-
terminarea presiunii arteriale segmentare la nivelul membrelor).
3. Ultrasonografia. Esteă oă metod ă ecografic ă realizat ă prină diverseă tehnici:ă
transesofagian ,transtoracic ,ăsauăDoppler.ăUltimaăesteăşiăceaămaiăutilizat ăînăprezent,ăfiindăoă
metod ăcomod ,ăneinvaziv ,ăcareădetecteaz ăvaria iile de frecven ădeterminateădeăelementeleă
figurateă înă mişcareă aleă sângeluiă înă artere.ă Exist ă numeroaseă metodeă deă explorareă înă sistemă
Doppler,ăfiecareăvenindăs ăaduc ăîmbun t iri metodei standard. Important de re inut este fap-
tulăc ămetodaăesteăneinvaziv ,ăcomod ăpentruăpacientăşi aduce date suficient de exacte privind
sediul obstacolului.
4. Tomografiaăcomputerizat ăesteăutilizat ăînăspecialăpentruăeviden ierea obstruc ii-
lor vaselor mari.
5. Rezonan aămagnetic ănuclear ă(RMN)ăeste investiga iaăceaămaiăfidel ,ăîns ăcos-
tul ridicat al acestei investiga iiăoăfaceăinaccesibil ăpentruămulteăcentreămedicale.
Evolu ie. Complica ii. Sindromulădeăischemieăacut ăarterial ăduceărapidălaăinstalareaă
necrozeiăsegmentuluiăafectat.ăAtunciăcândăsuntăinteresate vasele mari (mai ales aorta abdomi-
nal ),ădecesulăpoateăsurveniărapid.
Tratament. Ischemiaăacut ăarterial ăesteăoămareăurgen .ăTratamentulătrebuieăinstituită
înăprimeleăoreăpentruăaăsalvaăteritoriulăischemiat.ă
In obstruc iile arterelor mici şi mijlociiăseăpoateăîncercaăunătratamentăi.v.ădilatatorăvas-
cularăpentruăaăfavorizaăprogresiaătrombilorăsauăaăembolusuluiăcâtămaiăperiferic.ăConcomitentă
seăadministreaz ăînăperfuzieălocal ăpreparateăpeăbaz ădeăkinazeă(streptokinaz ,ăurokinaz )ăcareă
au rolul de a dizolva trombii. Heparinoterapia are un rol adjuvant, dar mai ales profilactic la
pacien ii cu risc trombotic.
Tratamentulă chirurgicală const ă înă dezobstruc ieă arterial ă (embolectomia)ă areă indicatiiă
înăobstruc iileăarterelorămari.ăSeăpoateărealizeăînămodădirect (mai rar) sau indirect (retrograd)
cuăsondeăFogarty.ăAtunciăcândănuăesteăposibil,ăexist ăprocedeeădiverseădeărevascularizare:ăby-
passăarterial,ăplastieăarterial ăcuăgrefonăvenosăsauăsintetic.ă
Importantăesteăcaătratamentulăs ăfieărealizatăcâtămaiăprecoce,ăînăprimeleă8-10 ore de la
debut,ăcâtătimpă esuturileăsuntăînc ăviabile.
II. SINDROMUL DE OBSTRUC IEăARTERIAL ăCRONIC
Sindromul de obstruc ieăarterial ăcronic ăincludeăunăgrupădeăafec iuni cunoscute uzual

subănumeleădeăarterite.ăAceast ădenumire esteăimproprie,ăîntrucâtăseărefer ălaăunăgrupădeăafec-
iuni mult mai larg, care include:
- Arterite inflamatorii nespecifice (bacteriene, fungice)
130
- Arterite inflamatorii specifice (TBC, sifilis)

- Arteriopatiiăobliteranteăateroscleroticeă(arteritaăsenil ,ăarteritaăjuvenil ,ăarteritaădia-
beticului)
Doarăultimaăcategorieăseăîncadreaz ăînăsindromulădeăobstruc ieăarterial ăcronic ,ăcele-
lalte find afec iuniăpurăinflamatorii,ăcareănuăseăîncadreaz ăînăacestăsindrom.
Etiopatogenie. Etiologia arteriopatiilor obliterante esteă dat ă celă maiă frecventă deă
aterosclerozaăarterial ,ălaăcareăseăadaug ăînăproportiiăvariabileăspasmulăarterialăindusădeăhiper-
func iaă simpatic ă periferic .ă Arteriopatiaă diabeticuluiă areă ună mecanismă intricat,ă determinată
atâtădeăateroscleroz ,ăcâtăşi de depuneriădeăglicogenăînăintimaăvascular .
Obstruc iaăarterial ăseărealizeaz ălentăşi progresiv prin creştereaăpl ciiădeăaterom,ăîns ă
evolu iaăpoateăfiăprecipitat ădeăinstalareaăuneiătrombozeăpeăpl ciădeăateromăpreexistente.ă
Simptomatologie.ăClinic .ăAfec iuneaăevolueaz ăînămaiămulteăstadii.ăLericheăşi Fon-
taineăauăpropusăoăclasificareăevolutiv ăaăarteriopatiilorăobliterante,ăcareăast ziăesteălargăutiliza-
t ăînăclinic :
- Stadiul I : absen aă manifest riloră clinice,ă obstruc iaă arterial ă esteă eviden iat ă prină
probe clinice şi paraclinice.ăÎnăacest stadiu, gradul de obstructie este incipient şi es-
teăcompensat ădeăcreştereaăfluxuluiăsanguinădinăarter .
- Stadiul II: stadiul de ischemie la efort; simptomul dominant care apare la efortul fi-
zic este durerea. Aceasta are caracterăcontinuu,ălocalizat ălaănivelulămoletuluiă(muş-
chii posteriori ai gambei) şiădispareăînărepaus.ăAcestăstadiuăseămaiănumeşte şi cel al
claudica iei intermitente. Distan aăparcurs ădeăpacientăpân ălaăapari iaădureriiăpoart ă
numele de interval liber şiă seă m soar ă înă metri.ă Laă apari ia durerii, pacientul este
obligat la repaus, care aduce calmarea durerilor şi permite reluarea mersului (pozi-
iaă “spectatoruluiă deă vitrin ”).ă Înă acest stadiu, obstruc iaă multă maiă important ă nuă
mai permite o compensare vascular ă careă s ă acopereă necesit ile energetice ale
muşchiloră laăefort,ăînăaceast ăsitua ieă seă instaleaz ă ischemiaădeă efortă şi durerea ca
simptomărevelator.ăStadiulăIIăseăsublasific ăînădou ăalteăstadii:
 stadiul IIa, interval liber peste 200m
 stadiul IIb, interval liber sub 200m
- StadiulăIIIă:ăstadiulădeă ischemieă înărepaus;ă mecanismeleăcompensatoriiă nuă maiă facă
fa ăniciăînărepaus,ădurereaăesteămultămaiăintens ăşiăcontinu .ăCalmanteleăobişnuite
nuă amelioreaz ă stareaă pacientului.ă Durereaă seă intensific ă laă c ldura patului, motiv
pentruăcareăpacientulăadopt ăoăpozi ie şezând ,ăcuămembreleăinferioareăatârnândălaă
marginea patului.ăÎnăaceast ăpozi ieăseărealizeaz ă stazaăvenoas ăcareăcreşte timpul
schimburilor de gaze la nivel celular şi astfel scade intensitatea durerii. Ca urmare a
repausuluiăfortuit,ămaseleămusculareăaleămembrelorăinferioareăseăatrofiaz ăînătimp,ă
apară primeleă tulbur riă troficeă careă atest ă ischemiaă important :ă tegumenteă sub iri,
reci,ă friabile,ă unghiiă îngroşate,ă pilozitateă disp rut .ă Oriceă leziuneă posttraumatic ă
treneaz ,ăf r ătendin ălaăvindecare.
- StadiulăIV:ăstadiulătulbur rilorătrofice;ăesteăstadiulă finalădeăevolu ie,ă înăcareă ische-
miaă important ăduceă laă apari ia necrozei şi instalarea gangrenei. Gangrena are ca-
racterădeămumifiere,ăuscat ,ădeăculoare neagr ăşiădeăregul ădebuteaz ălaănivelulăex-
tremit ii distale (degete). Instalarea gangrenei coincide cu dispari ia durerii din zo-
naănecrozat ă(anastezie),ăcaăurmareăaădistrugeriiănervilorăsenzitivi.ăPotăapareăampu-
131
ta iiă spontaneă aleă degeteloră afectate,ă f r ă acuzeă dină parteaă bolnavului.ă Gangrenaă
evolueaz ă lentă centripedă spreă zoneleă superioare,ă iară pacientulă începeă s ă prezinteă
semne generale de intoxicare cu produşii toxici rezulta iăînăurmaănecrozeiătisulareăşi
careă ducă înă finală laă deces.ă Prină suprainfec ie,ă gangrenaă uscat ă descris ă anterioră seă
poateătransformaăînăgangren ăumed ,ăcuăevolu ieărapid ăspreăextensieăşi şoc toxico-
septic.
Explor riăcliniceăşi paraclinice
Probe clinice:
- Palpareaăpulsuluiălaăartereleăperiferice,ăprob ăobligatorieăpentruăalgoritmulădiagnos-
tic,ăvaăcercetaăpulsulăîncepândăcuăpedioasa,ăapoiătibialaăposterioar ,ăpopliteeaă şiăînă
final femurala – eviden iaz ăcuămareăprobabilitateăsediulăobstruc iei;
- Cercertarea suflurilor sistolice pe traiectul arterelor eviden iaz ă curen ii turbionari
produşi de obstacol;
- ProbaăMosckowicz:ăridicareaă membruluiă inferiorălaă vertical ,ăurmatădeăbandajareaă
acestuiaăîntr-oăband ăelastic ăEsmarch.ăDup ă5ăminuteăseătreceăînăortostatismă şi se
îndep rteaz ăbandajul.ăColoanaădeăsângeăvaăcoborîăpân ălaănivelulăobstruc iei, colo-
rândămembrul,ămaiăpu inăzonaăischemiat
- ProbaăCos cescu:ăseăfacăcâtevaăleziuniăfineădeăgratajăpeătoat ălungimeaămembruluiă
inferior şiăseăurm reşte apari iaădermografismului.ăÎnăzonaăafectat ,ăleziunileăr mână
palide.
Probe paraclinice:
- Oscilometria; eviden iaz ă atâtă prezen a obstruc iei, cu diminuarea indicelui
oscilometric,ăcâtăşiălocalizareaăgrosier ăaăobstacolului,ăprinăm surareaăsuccesiv ăînă
diferiteăzoneăaleămembruluiăinferior(ă1/3ăsuperioar ăaăcoapsei,ă1/3ămijlocie,ă1/3ăin-
ferioar ,ă1/3ăsuperioar ăaăgambei,ă1/3ămijlocieăşiăînăfinală1/3ăinferioar ăaăgambei);
- Arteriografia- esteăoăexplorareăimportant ,ăfidel ăpentruăprecizareaăexact ăaăsediuluiă
obstacolului,ăîns ăareădezavantajulădeăaăfiăoăexplorareăinvaziv ,ăcuăriscurileăaferente.ă
Esteăutilizat maiăalesăatunciăcândăseăinten ioneaz ăoăreconstruc ieăchirurgical ăaăar-
terelor mari, situa ieăînăcareăexplorareaăesteăobligatorie;
- EcografiaăDoppler,ăr mâneăexplorareaăceaămaiăindicat ăpentruădateleăfideleăpeăcareă
le aduce, dar şiăpentruăfaptulăc ăesteăoăexplorareăcomod ăşiălipsit ădeăriscuri.
Forme etiologice:
1. Arteriopatiaăobliterant ăaterosclerotic ă(senil ).ăEsteăceaămaiă frecvent ăarteriopatieă
obliterant .ă Afecteaz ă înă specială b rba ii trecu iă deă 50ă ani,ă fum tori.ă Evolu ia afec iunii este
lent ,ăînătimp şiăintereseaz ănumaiămembreleăinferioare.
2. Trombangeitaăobliterant ăBeurgeră(arteritaăjuvenil ).ăIntereseaz ăsexulămasculin,ălaă
vârsteă tinere,ă subă 45ă ani.ă Pacien ii afecta iă suntă mariă fum tori.ă Dină punctă deă vedereă
etiopatogenic, obstruc ia apare ca urmare aăinstal riiăuneiăvasculopatiiăinflamatoriiăproliferati-
veăpeăsegmenteădiverseăvasculare,ăcareăintereseaz ăatâtămembreleăsuperioareăcâtăşi cele inferi-
oare. Evolu iaăesteămultămaiărapid ,ămergândăspreănecroz ăsuccesiv ăsauăconcomitent ăaămaiă
multorăextremit i.
3. Boalaă Takayasu,ă esteă oă form ă deă arterit ă determinat ă deă proliferareaă celuleloră gi-
ganteă înă intimaă arterelor.ăApareă înăspecială laăsexulă feminin,ăavândăcharacterăendemică înăEx-
tremulăOrient.ăIntereseaz ăsistemulăarterialăatâtăsomaticăcâtăşi visceral, motiv pentru care ma-
nifest rileăcliniceăsuntădiverse:ăischemieăcerebral ,ăangorăabdominalăsauăpectoris,ăHTAărenal ă
132
etc.ăÎnăaceeaşi categorie se inscrie şiăboalaăHurton,ăcareăintereseaz ăunaădinăartereleătemporale,ă

dândăînăfinalăcecitateăunilateral ădeăparteaăafectat .
4. SindromulăLeriche,ădeterminatădeăafectareaăbifurc riiăaortoiliace,ădetermin ăclaudi-
ca ieăconcomitent ăaăambelorăcoapse,ăabsen a pulsului la ambele femurale, impoten .
Tratament. Tratamentul arteriopatiilor este complex, func ieă deă formaă etiologic şi
stadiu.
Tratamentul igienodietetic.ăConstaăînăregimăs racăînălipideăşi cholesterol şi mai ales
renun area la fumat, cerin ăobligatorie.ă Deăasemeneaăseă vaăacordaăoă mareăaten ieăasigur riiă
unei igiene riguroase a membrelor inferioare şi protejarea de frig.
Tratamentul medical.ăSeăadreseaz ăprimelorădou ăstadii.ăMedica iaăadministrat ăcon-
st ăînă vasodilatatoareăiv;ăsimpaticoliticeă(atunciăcândăseăeviden iaz ăoăcomponent ăsimpatic ă
important ),ăhipolipemiante,ătroficeăvasculareăşi amelioratori de metabolism. Dispensarizarea
pacien ilorăesteăextremădeăriguroas ăşiăimplic ăspitaliz riărepetateăînăcentreleădeăprofil.
Tratamentul chirurgical.ăÎnăfunc ieădeăstadiuăpatogenie,ăterapiaăchirurgical ăesteădi-
vers ,ăîmbr cândămaiămulteăaspecte.
Chirurgiaă reconstructiv ă vascular ,ă seă adreseaz ă cazuriloră cuă leziuniă obstructiveă seg-
mentare,ăaleăarterelorămari.ăSeăpractic ăplastiaăarterial ăcuăgrefonăvenosăsauăsintetic;ăby-pass
arterial,ărepermeabiliz riăarterialeăetc.
Simpatectomiaă lombar ,ă const ă înă sec iunea lan ului ganglionar simpatic lombar,
atunciăcândăcomponentaăspastic ăneurologic ăesteăimportant ă(probaădeăinfiltrareăcuăanestezică
a plexului simpatic lombar prin tehnica Vişinevschiăesteăpozitiv ).ăSeăob ine astfel o vasodila-
ta ieăparalitic ăcareăpoateăaveaărezultateăbuneăatunciăcândăcazurileăsuntăbineăselectate.ăAcelaşi
scopăseăurm reşte şiăînăinterventiileădeăneuroliz ăperiarterial , tehnici de microchirurgie.
In situa iaă instal riiă gangrenei,ă singuraă ob iuneă r mâneă amputa ia membrului. Impor-
tant este de apreciat sediul amputa iei,ă careă trebuieă f cut ă obligatoriuă înă esută s n tos,ă careă
certific ăsuccesulăcicatriz riiăsolide.ăUnăaltăaspectăurm rităesteărealizareaătehnic ăcareăs ăofereă
ulterior un esut bun pentru protezare. Cel mai frecvent, amputa ia pentru gangrene membru-
luiăinferiorăseărealizeaz ăînă1/3ămedieăaăcoapsei,ăcareăîntruneşte toate aceste condi ii.
B. PATOLOGIA CHIRURGICAL ăAăVENELORăPERIFERICE
I.TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE
Este o afec iuneăaăsistemuluiăvenos,ăcaracterizat ăprinăasociereaăuneiăinflama ii a pere-

teluiăvenos,ăparalelăcuăproducereaăuneiătrombozeălocalizat ăînăaceaăzon .
Dină punctă deă vedereă patogenic,ă exist ă practică dou ă procese:ă celă inflamatoră şi cel
trombotic.ăAmbeleăseăasociaz ăpracticăconcomitant,ădeăaceeaăesteădestulădeădificilăde apreciat
careădinăeleăaăfostăprimitiv .ăTotuşi, din punct de vedere didactic, se men ioneaz ăno iunea de
flebotromboz ăatunciăcândăseăapreciaz ăc ătrombozaăaăfostăini ial ăiarăinflama ia a urmat aces-
tuiăproces,ăsauătromboflebit ,ăatunciăcândăprocesulăinflamatorăaăstatălaăbazaăinstal riiăulterioareă
a trombozei. De aceea, mul iăautoriăprefer ăseăutilizezeăno iuneaădeăboal ătromboembolic .
Etiologie. Cel mai frecvent, tromboflebita apare la nivelul venelor profunde ale gam-
bei, motiv pentru care vom trata acest aspect.
133
Celămaiăfrecvent,ătromboflebiteleămembrelorăinferioareăaparăînăsitua ii care duc la sta-

z ăvenoas ăînăsistemulăvenosăprofund:
- Imobilizareăprelungit ălaăpată(maiăalesăpostoperator)
- Compresiuni pe venele pelvine (uter gravid, tumori pelvine mari)
- Stazaăindus ădeăortostatismulăprelungităsauăanumiteăpozi ii for ate (meserii predis-
pozante: frizeri, stomatologi, chirurgi, şoferiădeăcurs ălung ,ămecaniciădeălocomoti-
v )
- Efort prelungit care duce la creşterea presei abdominale
- Deshidrat riămajoreăşi creştereaăvâscozit iiăsângelui
Clinic .ăDebutul afec iunii este de obicei brusc, cu dureri la nivelul muşchilor gambei
subăform ădeăgreutate.ăDurerileăseăaccentueaz ălaămersăsauăcuăocaziaăcompresiuniiăzoneiăafec-
tate. Mersul apareădificil,ăschiop tat,ădeterminatăşi de amplificarea durerilor.
Durerea poate fi eviden iat ă clinică atâtă laă manevraă deă compresiuneă aă axuluiă venosă
profound,ă câtă şiă indirect,ă prină manevraă deă flexieă dorsal ă aă picioruluiă peă gamb ă (semnulă luiă
Homans).
Edemulăgambeiăareăoăcauz ămixt :ăinflamatorieăşiădeăstaz .ă
Este mai important la nivelul gambei şi premaleolar. Uneori este discret şi se poate
eviden iaădoarăprimăm surareaăcomparativ ăaăcircumferin elor gambelor (totdeauna examenul
clinicătrebuieăf cutăcomparative la ambele membre inferioare!).ăÎnăgeneral edemul este moale,
las ă semnulăgodeului,ă îns ă înăobstruc iile severe, poate deveni dur, alb, rezistent la presiune
(flegmatia alba dolens).ăÎnăsitua iileăgrave,ăedemulădevineăcyanotic,ădureros,ăextremit i reci,
îmb cândăaspectulăclasicădeăflagmatiaăcaeruleaădolensă(flebitaăalbastr ădescris ădeăGregoire).
Tegumentele gambei apar cel mai frecvent uşorăcongestive,ăîns ăexist ăsitua iiăînăcareă
congestia cuprinde spa iiăextinse,ămimândăoăadev rat ăinflama ie local .
Temperaturaălocal ăesteăcrescut ăcomparativăcuăaămembruluiăcontrolateral.
Febraă înso eşte fenomenele inflamatorii locale. Ea are un caracter ascendent, progre-
siv,ădeă laăst riădeăsubfebrilitateă(37,5-38ăgradeăCelsius),ăurc ă înă zileleăurm toareăspreă valori
mai mari (38,5 – 39 Grade Celsius) – semnul lui Michaelis.
Tahicardia este propor ional ăcuăfebra,ăpulsulăperifericăcrescândă şiăelăprogresivă(“pul-
sulăc r tor”ăalăluiăMahler).
La aceste semne specifice, pot apare semne generale: anxietatea, dispneea, care pot
anun a eventuale microembolii; dilata ia venelor superficiale pretibiale (semnul lui Pratt);
semenăpelviene:ădureri,ătulbur riămic ionale – specifice obstruc iilor iliace.
Uneori, pot apare dilata ii varicoase ale venelor superficiale ale gambei (varice secun-
dare), ca urmare a devierii circula ieiă deă întoarcereă spreă sistemulă venosă superficial,ă situa ie
careăridic ăproblemeădeădiagnosticădiferen ial.
Explor riăparaclinice.ăTestele biologice de coagulare (Timpul Quick şi Howell) sunt
absolute obligatorii, pentru eviden iereaăatâtăaăst riiădeăcoagulare,ăcâtăşi a conducerii tratamen-
tului.
Ecografia Doppler, eviden iaz ăcuăacurate e sediul obstacolului şi gradul obstruc iei.
Flebografia,ă esteă util ă atunciă cândă seă preconizeaz ă oă interven ie chirurgical ă deă
dezobstruc ie.
ScintigrafiaăcuăfibrinogenămarcatăcuăI131,ăesteăutilizat ăpentruăaăob ine date suplimen-
tare privind obstacolul.
Evolu ie şi complica ii. Afec iuneaăpoateădebutaăacutădeălaăînceputăprintr-o embolie,
134
sauă(deăregul )ăevolueaz ăînămaiămulte etape:

- Fazaăacut ,ăcuăsemneleăcliniceădescrise;
- Fazaădeăremisiune,ăînăcareăsemneleăcliniceădiminueaz ,ăînăspecialăceleăinflamatorii
- Fazaă deă stabilizareă (repermeabilizareaă eficient ă aă vasului),ă cuă dispari ia semnelor
clinice
- Faza de sindrom posttrombotic (repermeabilizare par ial ăaăvenei),ăînăcareăseăinsta-
leaz ăinsuficien aăvenoas ădeăefort.
Complica iile bolii sunt extreme de grave:
- Emboliaăpulmonar ăsauăaăaltorăorgane,ăcareăpoateămergeăpân ălaăembolieămasiv ă şi
decesă(determinat ădeămigrareaăunuiătromb);
- Flebitele ischemice (flegmatia coerulea dolens)
- Ischemiaămasiv ăşiăgangrenaăvenoas
- Sindromul posttrombotic ( complica ieăcronic ,ăsechelar )
Tratament.
1. Tratamentul profilactic. Esteăextremădeăimportant,ăîntrucâtăodat ăap rut ăoătrombo-
flebit ,ăevolu ia acesteiaăpoateăfiăimprevizibil ăşi cu complica ii extreme de grave. Se va avea
înă vedereă mobilizareaă precoceă aă pacien ilor opera i, evitarea stazei venoase, supraveghere
atent ăaăgravidelorăcuărisc.ăTratamentulăprofilacticăcuăheparin ălaăpacien ii cu risc este obliga-
toriu,ăîncepândădeăpeămasaădeăopera ie şi apoi continuat 7-10 zile postoperator, func ie de caz.
2. Tratamentul curativ. Tratamentulă anticoagulantă cuă heparin ă înă dozeă mariă (25.000-
40000/h),ăsubăcontrolulăstrictăalătimpilorădeăcoagulare.ăDup ă5-8 zile se poate trece la trata-
mentul cu anticoagulante orale (cumarinice – Trombostop). Tratamentul oral se incepe con-
comitentăcuăultimileă3ăzileădeăadministrareădeăheparin .ăSeăpractic ădeăregul ăoăînc rcareăini i-
al ăcuăanticoagulantăoralăparalelăcuăsc dereaădozelorădeăheparin ă(3ăcpăprimaăzi;ă2ăcpăaădouaăziă
şiă 1ă cpă ziuaă aă treia),ă dup ă careă dozaă zilnic ă seă stabileşte fun ie de valorile indicelui Quick.
Pentru a avea eficien ,ă indiceleă Quickă trebuieă s ă aib ă valoriă întreă 20-40%. Tratamentul cu
Trombostop se faceăoăperioad ălung ădeătimpă(3luniă– 1 an), iar indicele Quick se va determi-
na cel pu inădeădou ăoriăs pt mânal.ăTrebuieăcunoscutăfaptulăc ăalteăpreparateăcumarinice,ădeă
import, au o ac iuneămultămaiăagresiv ,ămotivăpentruăcareădozeleăvorăfiăadjustateăca atare.ăÎnă
situa iaă supradozajului,ă apară st riă hemoragiceă (hematurie,ă echimozeă multiple,ă hematoame),ă
situa ieăînăcareăseăîntrerupeătratamentulăşiăseăinstituteăterapieărapid ăcuăvitaminaăK).ăPacien ii
trebuie aten iona i ca pe durata tratamentului anticoagulantătrebuieăs ăseă fereasc ădeătrauma-
tisme (chiar minore).
Tratamentul trombolitic are indica iiăînăprimeleă3ăzileădeălaădebut.ăElăconst ăînăadmi-
nistrareaădeăStreptokinaz ăsauăUrokinaz ăiv.ăDeăasemenea,ăDextranul40ăpoateăfiăutilăprinăpro-
priet ile sale antiagregante.
Tratamentulălocal,ăconst ăînărepausălaăpatăcuămembrulăaşezatăînăpozitieăelevat ăfa ădeă
trunchi, pansamente umede şi reci, antiinflamatorii locale şi/sau generale.
Tratamentulăchirurgicalăesteăindicatăînătrombozeleămasiveăaleăvenelorămari,ăcareăpunăînă
pericolăviabilitateaămembrului.ăElăconst ăînătrombectomieăcuăsondaăFogarty,ăligaturiăvenoaseă
etajateă(cândăexist ăriscămajorădeăembolieămasiv ).ăÎnăemboliaăpulmonar ămasiv ăseăpractic ă
opera ia Trendelemburg (embolectomia arterei pulmonare).
In sindromul posttrombotic, are indica ieăchirurgiaăvascular ădeăreconstruc ie, sau, du-
p ăcaz,ăflebectomiaăşi protezarea venei.
135
II.VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE
Varicele sunt dilata ii ale sistemului venos superficial al membrelor inferioare. Din
punct de vedereăetiopatogenic,ăvariceleăseăclasific ăînăprimitiveăşi secundare. Varicele primiti-
ve sunt dilata iile sistemului venos safen determinate de cauze proprii, independente; varicele
secundareă apară caă simptomă înă cadrulă uneiă alteă boli,ă celă maiă frecventă dup ă obstruc ia
trombotic ăaăaxuluiăvenosăprofundăalămembruluiăinferior.
Etiopatogenie. Apari iaăvaricelorăesteădictat ădeăexisten a a doi factori: factorul gene-
tic şi factorul hemodinamic.
Factorul genetic intervineă înă sintezaădeă esut elastic din peretele vascular. Persoanele
predispuse au o propor ieă scazut ă deă esut elastic, anomalie care se transmite genetic (deşi
poateă s riă oă genera ie – ac iuneă recesiv ).ă Caă urmare,ă pereteleă venosă esteă multă maiă pu in
compleant,ămotivăpentruăcareăcedeaz ămaiăuşor la presiunile mari.
Factorul hemodinamic intervineăînăsitua iileădeăhiperpresiuneăvenoas ,ădeădiverseăcau-
ze, care reuşescăs ăînving ărezisten aăvascular .ăExist ănumeroaseăsitua ii care duc la creşterea
presiuniiăvenoaseăînăaxulăvenosăprofundă şiăcareădetermin ăunărefluxăimportantădeăsângeăspreă
sitemul venos superficial:
- Factoriă profesionaliă careă favorizeaz ă stazaă venoas ă (ortostatismă prelungit):ă frizeri,ă
comercian i, stomatologi,etc
- Efort fizic deosebit (halterofili, scrimeuri, hamali)
- Factori fiziologici: sarcina
Creştereaă presiuniiă înă axulă venosă profundă determin ă ună refluxă sanguină spreă sistemulă
venos superficial, neadaptat la asemenea presiuni, motiv pentru care apare dilatarea progresi-
v ,ăparalelăcuădistrugereaăvalvulelorăvenoase.ăÎnăfinal apar dilata ii safene monstruoase (lacuri
venoase) şiă seă instaleaz ă ischemiaă deă tipă venosă caă urmareă aă stazeiă prelungite.ă Înă timp apare
edemul, ini ial de tip venos, apoi mixt (venos şiă limfatic).ăCaăurmareăaă ischemiei,ă înăzoneleă
distale prolifereaza excesiv melanocitele care dauăaspectulătipicădeăpigmentareăbrun .ăÎnăfinal
apareăcelulitaăscleroas ăvaricoas ăşi ulcerele trofice ale gambei.
Simptomatologie. Boalaăvaricoas ăevolueaz ăînămaiămulteăstadiiă:
- Stadiul ini ial,ă deă debută seă caracterizeaz ă prină dilatareaă axuluiă venosă safen, care
progreseaz ăpân ăcândăapareăoăm rireădeăvolumăaăîntregiiăvene.ăSimptomeleăcliniceă
suntădiscrete,ăcaracterizateăînăspecialăprinăjen ădureroas ăap rut ălaăeforturiăprelun-
gite. Poate apare şi un discret edem perimaleolar, mai accentuat vesperal şi care ce-
deaz ălaăclinostatism
- Stadiulăalădoilea,ăasociaz ăşi insuficien a comunicantelor cu axul profund, dilatarea
venoas ăesteăgeneralizat ăiarăedemulămultămaiăaccentuat.ăPacientulăacuz ăjen ădure-
roas ălaănivelulăgambelorălaămers,ăoboseşte repede.
- Stadiul de insuficien ăvenoas ăgeneralizat ,ăseăcaracterizeaz ăprinăapari ia dilata ii-
loră venoaseă monstruoase,ăadev rateă lacuriă venoase,ăstaz ăsanguin ă şiă limfatic ăac-
centuat .ăEdemulădevineădur,ădureros,ăcedeaz ăgreuălaăortostatism.ăPigmenta ia bru-
n ăşi celulitaăscleroas ădină½ăinferioar ăaăgambelorăesteăprezent .ăPotăap reaăcom-
plica ii hemoragice prin ruptura lacurilor venoase, sau flebite superficiale.
- Stadiul complica iilorătrofice,ăatest ăischemiaăvenoas ăaccentuat .ăPacien iiăprezint ă
ulcere varicoase, ap ruteăînăzoneleădeăcontactăaleătegumentuluiăcuăreliefurileăosoase,ă
celă maiă frecventă înă 1/3ă inferioar ă aă gambelor.ă Ulcereleă auă characteră trofic,ă seă
suprainfecteaz ăuşor şiăcicatrizeaz ăgreu,ăfrecventăcuătendin ălaărecidiv .
136
Examinarea bolnavului varicos trebuieăs ădiferen iezeăînăprimulărândăvariceleăesen iale

deăvariceleăsecundare,ăap ruteădup ăobstruc iaăaxuluiăprofund.ăExist ăînăacestăsensăoăserieădeă
manevreăclinice,ăabsolutăobligatoriiăînăstabilireaădiagnosticului.ăDeşi s-au imaginat numeroase
teste clinice,ăînăpractic ăseăutilizeaz ăast ziădou ădinăele:
- ProbaăPerthes:ăseăaplic ăoăband ăelastic ăEsmarchăpesteăîntregămembrulăinferiorădu-
p ăceăauăfostăgoliteăvariceleă(membruăînăpozi ieăelevat ăşiămasajăvenosădeăjosăînăsus,ă
pân ălaăevacuareaăvenoas ).ăSeăinvit ăpacientulăs ămerg ăcâtevaăminute.ăDac ăapareă
durereaă iară pacientulă nuă tolereaz ă bandajul,ă avemă ună indiciuă ală obstruc iei axului
profund,ăiarăprobaăesteăconsiderat ăpozitiv .
- Probaă “celoră 3ă garouri”:ă bolnavă înă decubită dorsală cuă membrulă inferioră ridicat; se
aplic ătreiăgarouriă– unulăimediatăsubăcrosaădeăv rsareăaăsafeneiăinterne,ăunulădeasu-
pra genunchiului şiăunulăsubăgenunchi.ăSeăsolicit ăbolnavuluiăs ătreac ărepedeăînăor-
tostatism,ăurm rindu-seămodific rileăcareăapar.ăDac ăvariceleăseăumpluărapid,ăexist ă
o insuficien ă aă comunicanteloră cuă axulă profund.ă Dac ă nuă apară modific ri,ă seă
indep rteaz ă garoulă superior.ă Umplereaă retrograd ă aă safeneiă atest ă oă insuficien ă
ostial ăcuăreflux.ăDac ădup ăîndep rtareaăgarouluiădeăsubăgenunchiăapareăumplereaă
safenei externe, este vorba de o insuficien ă ostial ă laă v rsareaă acesteiaă înă venaă
poplitee.ăDacaădup ăsuprimareaăgarouluiădeădeasupraăgenunchiuluiăapareădilatarea,ă
avem o insufucien ăaăcomunicantelorădină1/3ădistal ăaăcoapsei.ăToateăacesteămane-
vre trebuie efectuate rapidăînămaiăpu in de 30 de secunde, altfel proba apare denatu-
rat ădeăumplereaăcuăsângeleăvenitădeălaăperiferie.
Paraclinic. Ecografia Doppler este examenul de elec ie, care stabileşteă atâtă comuni-
canteleăinsuficiente,ăcâtăşi permeabilitatea axului venos profund. Flebografia şi limfografia au
utiliz riămailăimitate.
Atragem aten ieăefectu riiăunuiădiagnosticădiferen ialăcâtămaiăexact,ăîntrucâtăînă situa ia
unei obstruc ii a axului venos safen şiăaăvaricelorăsecundare,ăîndep rtarea safenelor duce la gan-
grenaămembruluiăinferiorăcaăurmareăaăanul riiăsingureiăc iădeăreintoarcereăvenoas ăexistent .
Tratament.ăÎnăstadiile incipiente, tratamentul este de tip conservator: schimbarea re-
gimului de via ,ătratamentă medicamentosătroficăvenos, purtarea de ciorapi elastici. Se poate
incerca şi un tratament injectabil de sclerozare a varicelor cu moruat de sodiu sau alte substan-
eăsclerozante,ăîns ăelătrebuieăf cutăsubăstrict ăsupraveghereădeăspecialitate,ăcaăurmareăaăefec-
teloră secundare,ă înă special necroza esuturiloră dină jură atunciă cândă seă injecteaz ă accidentală
paravenos.
Înăfazeleăavansate,ăînăcareăaxulăvenosăsuperficialăesteăcompromise,ăsingurulătratamentă
eficace este cel chirurgical.
Elă const ă înă îndep rtareaă trunchiuluiă veneiă safeneă (safenectomie),ă dup ă ligaturareaă
croseiă deă v rsareă înă axulă profund.ă Indep rtareaă veneiă seă poateă realizeă prină strippingă
subtegumentar (tehnica Babcock), prin diverse incizii etajate (Narath), sau la vedere, prin in-
cizieăcontinu ă(Terrier-Alglave), ultimile fiind îns ăinestetice.
În situa ia existen eiăulcerelorăvaricoase,ătratamentulăchirurgicalăseătemporizeaz ăpânaă
laăvindecareaăacestora,ăîntrucâtăexist ărisculămajorăalăîns mân riiămicrobieneăpeăîntregătraiec-
tul venos şi apari ia unor complica ii septice extinse.
137
Partea a II–a.
LUCRǍRI PRACTICE: MICĂ CHIRURGIE
138
1. EXAMINAREA BOLNAVULUI CHIRURGICAL.

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICǍ
Examinarea bolnavului chirurgical impune aceeaşi metodologie ca şiă ceaă utilizat ă înă
celelalte specialit iămedicale,ăidentificândăstareaăbolnavuluiăca oăentitateănosologic ăpeăbazaă
succesiunii logiceăaătreiăprincipaleăetape:ăanamnez ,ăexamenulăclinicăobiectivăşi investiga iile
de laborator. Interpretarea, şi analiza acestor elemente,ătrecândă înă majoritatea situa iilor prin
prelucrarea datelor şi informa iilor ob inuteă înă cadrulă diagnosticuluiă diferen ial, conduce la
formulareaădiagnosticuluiăpozitivăpeăbazaăc ruiaăsuntăstabiliteăm surileăprofilacticeăşi terapeu-
ticeăceleămaiăadecvateăfiec ruiăcazăînăparte.
În mod tradi ional,ă dateleă culeseă suntă consemnateă înă foaiaă deă observa ieă clinic ă (înă
uneleăserviciiăseăpractic ăînregistrareaăpeăband ămagnetic ).
Foaia de observa ieă clinic ă esteă ună documentă careă st ă laă bazaă diagnosticuluiă şi trata-
mentuluiăoric ruiă bolnavă internată într-un serviciuă medical.ăEaăreprezint ăunădocumentă medi-
cal, ştiin ific şi uneori medico-legal.
Sub aspect medical, foaia de observa ie duce la elaborarea diagnosticului, monitoriza-
rea tratamentului şiă aă moduluiă înă careă pacientulă r spundeă laă terapieă reprezentândă deă faptă
oglindaăfiec ruiăbolnav.
Sub aspect ştiin ific, permite realizarea unor studii clinice, formularea unor concluzii
statistice cu privire la un fenomen morbid şi aprecieri cu privire la terapie.
Caracterul medico-legal al foii de observa ieăseărefer ălaăfaptulăca,ăînăanumiteăsitua ii,
medicul poate fi chematăs ădeaăexplica iiăînăleg tur ,ăcuăevolu iaănefavorabil ăaăunuiăbolnav,ăoă
eventual ăculp ămedical ăcaăşiăînăcazul unor agresiuni sau accidente.
Foaia de observa ieăclinic ăareăcinciăp r i:
1. Datele generale;
2. Anamnez ;
3. Examenul clinic şiăexplor rileăparaclinice;ă
4. Evolu ia bolii;
5. Epicriza.
1. Datele generale
Suntă reuniteă peă primaă pagin ă aă foiiă şiă includă atâtă dateleă personale ale pacientului,
(numele,ăprenumele,ăvârst ,ăsex,ădomiciliu,ăprofesieăactual ăsauăanterioar ăpension riiă)ăcâtă şi
dateă cuă caracteră statistică medicală (dataă intern riiă şiă respectivă extern rii,ă num rulă deă zileă deă
internare, durata concediului-acordat la externare).ăUnălocăaparteăîlăocup ărubricileăînăcareăseă
men ioneaz ăsuitaădeădiagnosticeăsuccesiveădeălaăcelădeăinternareăpân ălaăcelădefînitivădeăieşire
din spital şi respectiv, starea pacientului la externare.
Din punct de vedere medical o serie de date cu caracter general au o importan ăparti-
cular .
- Vârsta,ă poateă orientaă asupraă inciden ei unor boli (anomalii congenitale la copii,
139
cancerulălaăpersoaneleăînăvârst );
- Sexul,ăprezint ăimportan ăatâtăînăceeaăceăpriveşte bolile specificeă(sân,ăuter,ăovarăla
femeie,ăprostat ălaăb rbat),ăcâtăşi unele afec iuniămaiăfrecventeă(litiazaăbiliar ălaăfe-
meie,ăulcerulăgastroduodenalălaăb rbat);
- Ocupa iaăpacientuluiăapareăimportantaăînăbolileăcuăcaracterăprofesionalăsauăfavoriza-
teădeăoăanumit ăactivitateă(herniiă laăpersoaneleăcareăefectueaz ă munciă fiziceăgrele,ă
boalaăvaricoas ălaăceiănevoi iăs ăadopteăoăpozi ieăortostatic ăprelungit ăetc).
Oă serieă deă preciz riă trebuiescă f cuteă cuă privireă laă succesiuneaă deă rubriciă privindă dia-
gnosticul.
Primaărubric ăesteărezervat ădiagnosticuluiălaăinternare.ăAiciăseăformuleaz ăprimulădi-
agnostică pusă deă c treă mediculă careă aă consultată pacientulă înă triaj, indicândă şi internarea lui.
Acestădiagnosticăesteăînăgeneralăformulatăclinicăsauăbazatăpeăcâtevaădateăparacliniceăefectuate
cu ocazia consulta iei.
Aă douaă rubric ă seă refer ă laă diagnosticulă laă 72ă ore.ă Aiciă seă men ioneaz ă diagnosticulă
stabilitădup ăceădiagnosticulădeălaăinternareăaăfostăverificatăşiăcompletatăprinăexplor riăparacli-
nice.ăÎnăaceast ăetapaăseămen ioneaz ăşi stadiul afec iunii, eventualele complica ii, bolile con-
comitente, obişnuităfiindădiagnosticulăcuăcareăpacientulăesteăpreg tităpentruătratament.
În situa iile de urgen ă chirurgical ă aceast ă etap ă esteă multă scurtata,ă preoperatoră
impletindu-seăexplor rileă minime,ăesen ialeăpentruăstabilireaădiagnosticuluiă cuăpreg tireaăge-
neral ăşiăspecific ăcareăs ăpermit ăactulăoperatorăînăsiguran .
Aătreiaărubric ăseărefer ălaădiagnosticulăfinalăcuăcareăpacientulăp r seşteăspitalulădup ă
tratament.ăFrecventăacestaăreprezint ăoăsum ăde afec iuniăordonateăînăfunc ie de importan a lor
cuăocaziaăspitaliz riiăactualeăşi a rela iei dintre ele (de exemplu : 1. Ulcer duodenal perforat. 2.
Peritonit ăgeneralizat . 3.ăHipertensiuneăarterial ăst.ăII. 4.ăCardiopatieăischemic ănedureroas ).
Înăexemplul men ionat,ăseăobserv ăc ăpeăprimulăplanăaăfostătrecut ăperfora iaăulceroas ăcareăaă
reprezentat urgen a pentru care pacientul a fost internat şiăoperat,ăperitonit ăaăreprezentatăcon-
secin a iar celelalte afec iuniăauăfostătareăsupraad ugateăcareănuăau avut o importan ăvital ăIaă
momentulăactual,ăacesteaăfiindăredateăînăordineaăimportan ei şi a succesiunii logice dintre ele.
Tot la datele generale se trece şiădiagnosticulăanatomopatologică(atunciăcândăesteăcazulă
- obligatoriuăînăcanceră).
În final se specific ă într-oă rubric ă special ă stareaă pacientuluiă laă externare:ă vindecat,ă
ameliorat, sta ionar,ăagravatăsauătransferatăînăaltăserviciu.
În caz de deces se trec cauzele (directe şi indirecte) care au provocat moartea.
2. Anamnez
Anamnez ă(anamnezisăţăamintire),ăreprezint ăurm toareăaăetap ăînăîntocmireaăfoiiădeă
observa ie şiă unaă dină celeă maiă importante.ă Pentruă întocmireaă acesteiaă mediculă trebuieă s ă fieă
bineăpreg tităînăspecialitate,ăs ădeaădovad ădeăr bdareăşiătactăînădiscu ia cu bolnavul, pentru a
ob ine informa iile cele mai exacte cu privire la afec iune.ă"Nuăseăpoateăapreciaăniciodat ămaiă
bine experien a clinic ,ăcunoştin ele,ăp trundereaăpsihologic ăşiăautoritateaămoral ăaăunuiăme-
dic,ă decâtă atunciă cândă urm rimă cumă iaă anamnez ă unuiă bolnav" (Fissinger-1948).ă Anamnez ă
cuprindeăcâtevaăsubcapitole,ăextremădeăimportante.
A. Motiveleăintern rii
Laăaceast ărubricaăseăvorănotaăcauzeleăcareăauăadusăpacientulălaămedic,ăsimptomeleă şi
140
semneleăcliniceăpeăcareăacestaăleăacuz ă(prinăsimptomeăseăîn elegămanifest rile subiective de-

scriseă deă bolnav,ă iară prină semneă modific rileă cliniceă obiectiveă constatateă deă medic).ă Existaă
situa iiă înăcareă bolnavulăcaut ăs ăacordeăoăimportan ,ă mareăunorămanifest riă maiă "spectacu-
loase", dar nerevelatoare.ă Înă aceast ă situa ie se va interveniă cuă întreb riă suplimentareă
insistându-seăasupraătulbur rilor,ăconsiderateădeămedicăcaăfiindăimportante.ăÎnătimpul discu iei
o aten ieădeosebit ăvaătrebuiăacordat ăatitudiniiăbolnavului,ămimiciiăşi gesturilor acestuia.
În final, simptomele şi semneleăvorăfiăînregistrateăînăordineaăimportan ei şi specificit -
ii lor, ini ial cele revelatoare privind suferin a de organ şi apoi cele cu caracter general (de
exempluă într-oă apendicit ă acut ă succesiuneaă va fiă durereă înă fosaă iliac ă dreapt ,ă ap rareă sauă
contractar ălocalizat ăşiăhiperestezieăcutanat ăcuăacelaşiăsediu,ăfebr ,ăgre uri,ăv rs turi).
B. Antecedentele heredocolaterale
Prezint ăoăimportan ămajor ăînăafec iuni chirurgicale cu determinism genetic şi fami-
lial:ăulcerulăgastroduodenal,ălitiazaăbiliar ăşiăurinar ,ăboalaăvaricoas ,ăcancereleădinăsferaăgeni-
tal .ăIntreb rileăvorăvizaăeventualeleămaladiiăprezenteălaărudeleădeăsângeă(p rin i, fra i, copii,
unchi, veri) şi nu cele ale rudelor prin alian .
Un aspectăparticularăvizeaz ămaladiileăcongenitaleăcareăpotăinfluen a o viitoare inter-
ven ieăchirurgical :ăanemiileăhemolitice,ătulbur rileădeăcoagulare,ădiabetulăzaharat etc.
C. Antecedentele personale
Trecutul fiziologic şi patologic al pacientului are o importan ămajor ăinăchirurgie.Laă
sexul feminin ne vom informa asupra antecedentelor fiziologice legate de menstrua ie (regula-
ritate, cantitate, existen a, durerilor sau a metroragiilor), sarcini, avorturi, naşteri ca şi de
eventualele metode de contracep ieă folositeă deă pacient ă şi care pot fi cauza unor afec iuni
(metroanexiteădup ăsterilete,ătromboflebiteădup ăanticoncep ionale orale etc.). O aten ie deo-
sebit ă vaă trebuiă acordat ă antecedenteloră patologice: infec ioase, pulmonare, cardiovasculare,
digestive, urogenitale, veneriene, neuropshihice, endocrine, metabolice, caren iale, traumatice,
alergice, unor eventuale tratamente medicamentoase anterioare şi eventuale obiceiuri toxice
(etilism, fumat). Interogatoriulă unuiă bolnavă operată anterioră vaă trebuiă s ă stabileasc ă organulă
operat, boala pentru care s-a efectuat interven ia şiă tipulă deă tehnic ă folosit ă (seă voră solicitaă
biletele de ieşire din spital cu protocoalele operatorii anterioare, investiga iile importante şi
rezultatul examenelor histopatologice).
D. Istoricul bolii
Reprezint ăesen a discu ieiăcuăpacientulăcareăareărolulăhot râtorăînăstabilireaădiagnosti-
cului. Discu iaăpurtat ăcuăbolnavulăvaăaveaăpermanentăînăobiectivăstabilireaădiagnosticuluiăşi a
circumstan elorăînăcareăaăap rutăşi a evoluat boala pân ălaămomentulăintern rii.ăPeătotăparcur-
sulădialoguluiăseăvaăc utaăr spunsulălaăurm toareleăîntreb ri:
- cândăa debutat boala?
- cum a debutat boala (insidios, brusc)?
- înăceăîmprejur ri aădebutatăboalaă(dac -debutul poate fi legat de un eveniment (ali-
menta ie, efort, traumatism)?
- ce atitudine a adoptat pacientul (a ignorat boala, s-a prezentat la medic, a apelat la
automedica ie etc.)?
- ce tratamente a urmat eventual ce diagnostice i s-au pus anterior ?
141
- cum a evoluat simptomatologiaăînătimp?

- care esteăsimptomatologiaăactual ?
- în ce circumstan e s-aăprezentatălaămedicăînămomentulădeăfa ă(seăadreseaz ăperso-
nal,ăadusădeăfamilie,ăadusăînăurgen ădeăserviciulădeăsalvare,ăîndrumatădinăaltăservi-
ciu medical etc.)?
Istoricul bolii va trebui consemnat scurt, clar şi concis, pe baza declara iilor pacientu-
lui,ă întreb rileă avândă rolulă deă aă canalizaă discu ia asupra bolii şi nu de a sugera un eventual
r spunsădoritădeămedic.
E. Condi iiădeăviat şi munc

Mediul fizico-social are o importan ădeosebit ă înăapari ia unor boli profesionale sau
prină favorizareaă instal riiă unoră maladii:ă herniiă laă persoaneleă careă depună eforturiă fiziceă mari,ă
varice la cei nevoi i la un ortostatism prelungit etc.
3. Examenul clinic al bolnavului chirurgical şiă înregistrareaă dateloră înă foaia de

observa ie
Examinareaăbolnavuluiăesteăetapaăurm toareăînăstabilireaădiagnosticului. Pornind de la
informa iile ob inuteă prină anamnez ,ă examinareaă vaă trebuiă efectuat ă sistematică şi eventual
repetat ,ăeaăurm rindăatâtăverificareaăsimptomelorăexpuseădeăpacientăcâtăşi descoperirea unor
elementeăeventualăignorateădeăacesta.ăExtremădeăpericuloaseăsuntăexamin rileă"docte"',ăf cuteă
sumarăînăcareăsuntemăfura iădeămirajulăprimuluiădiagnosticăstabilitădinăanamnez ăiarăsitua iile
înă careă dateleă ob inute din examenulă clinică nuă concord ă cuă celeă anamnesticeă nuă suntă rareă
(aten ieălaăsimul riă!).
Examinarea se vaăefectuaăcontinuândădiscu iaăcuăbolnavulăcareăareăatâtărolulădeăaămen-
ine o stare de degajare şiăîncredereăreciproc ăcâtăşi de verificare a unor elemente descoperite
înătimpulăexamin rii.
Examinareaăbolnavuluiăchirurgicalăparcurgeădou ăetape:
- examenul general şi respectiv,
- examenul local al regiunii afectate.
Succesiuneaăînătimpăaăacestorăetapeădifer ăfunc ieădeăfaptulădac ăesteăvorbaădeăoăsufe-
rin ăacut ă(primeaz ăexamenulălocal)ăsauăunaăcronic ă(seăpoateăîncepeăcuăexamenulăgeneral).
F r ăaăaveaăoăfilosofieăvirchowian ,ămediciiădeăprofilăchirurgicalăîncepă(înăsitua iile de
urgen )ă sauă termin ă examinareaă clinic ă prină consemnareaă separat ă aă examenuluiă loco-
regional,ăcareăutilizeaz ăaceleaşi metode clinice.
Examinareaăîncepeăuneoriă(înăafec iunile "gravita iei" - hernii, eventra ii, varice, ptoze
viscerale) din pozi ieăortostatic ,ăfiindăurmat ădeăexamenulăclinicăînădecubitădorsal.
Înă practicaă medical , examinarea pacientului se desf şoar ă dup ă criteriulă topografică
care este mai rapid, mai riguros şi supune bolnavul la un efort mai redus. Examinarea se efec-
tueaz ădeăpeăparteaădreapt ăaăbolnavului,ăesteăcomplet ăacordândăoăaten ieădeosebit ăorganeloră
sau aparatelor suspectate şiăconsiderateădreptăcauz ăaăsuferin ei. Examenul general se efectu-
eaz ăcuăblânde e şiămenajândăpudoareaăbolnavului.
Consemnareaăînăfoaiaădeăobserva ieăseăfaceădidacticăplecândădeălaăelementeleăgeneraleă
(stareaăpsihic ,ăatitudinea,ăfaciesul, constitu ia) şiăcontinuândăcuăexamenulăsistemelorăşi apara-
telor.
Stareaăpsihic seăvaăapreciaăînătimpuluiădiscutieiăcuăpacientulăatâtănivelulădeăinteligen-
142
,ă câtă şi existen a unor eventuale sindroame psihice. Importante din punct de vedere clinic
apar tulburarile de conştient ,ă situa iiă cuă careă mediculă seă poateă confruntaă înă practic ă şi care
pot avea substrat organic.
- somnolen a,ăstareăînăcareăbolnavulăr spundeăcuăgreuălaăstimuliiăexterniăpoateăapareă
şiăînăsitua ia unor intoxica iiăexogeneăsauăînăst riăuremice.
- stupoarea,ăstareădeădepresieămaiăaccentuat ,ăseăcaracterizeaz ăprinăadinamieăaccen-
tuat ,ăr spunsăfoarteăslabălaăstimuliăexterniăputernici; clinic,ăînăafar ădeăcauzeleăpsi-
hice,ăpoateăfiădeterminat ădeăst rileădeăşoc;
- coma,ă caracterizat ă printr-o inhibi ieă profund ă aă activit ii nervoase centrale cu
pierderea conştienteiă dară p strareaă activit ii vegetative,ă poateă îmbr caă celeă dou
aspecte:ăvigil ă(înso it ădeăagita ie)ăsauăprofund ăcu pierdereaăcomplet ăaăconştien-
tei şiăalterareaăprofund ăaăactivit iiăvegetative;ăapareăînăchirurgieăînăst riăterminale,
şoc decompensat, come diabetice etc.
Atitudinea poate furniza informa ii importante pentru diagnostic,ăînăuneleăsitua ii gra-
ve putem descoperi cu surprindere o atitudineăaparentănormal ă(pacien iăcareă"îşi duc boala pe
picioare"), alteori, deşi este vorba de o afec iuneă minor ,ă bolnavulă poateă adopta o atitudine
antalgic ,ăexagerat .ăExcluzândăsimul rile,ăacesteăsitua ii sunt generate de existen a unui prag
al durerii foarte diferit, de la pacient la pacient.
Atitudineaăpasiv ,ăapatic ,ăpoateăapareăînăafec iuniăfebrile,ălaăb trâni,ătara iăsauăînăst riă
terminale.
În alte situa ii, bolnavul poate adopta o atitudine for at ,ătipic ăpentruăuneleăafec iuni.
Înă traumatismele toracice cu fracturi costaleă pacientulă adopt ăoă pozi ie de decubit lateral pe
parteaălezat ,ăpentru a-şi diminua amplitudinea mişc rilorărespiratoriiăcare-iăprovoac ădureri.ă
Aceeaşiă atitudineă oă întâlnimă şiă înă colectiileă pleuraleă undeă prină pozi iaă adoptat ă se combate
durerea şi seălas ăliberăpl mânulăs n tosăpentruăaăsupleaăventilatorăcongenerulăs uăcompresată
de lichid.ăÎnătetanusăapareăatitudineaătipic ădeăopistotonus,ăcuăhiperextensieăfor at ăaăcorpului,ă
sprijinită doară înă zonaă occipital ă şiă c lcâie.ă Pozi ia de "cocoş de puşc " apareă înă chirurgieă înă
crizeleă deă pancreatit ă acut ,ă coliciă renale,ă bolnavulă adoptândă oă pozi ieă ghemuit ,ă cuă
hiperflexia gambelor pe coapse şiă aă acestoraă peă abdomenă iară capulă înă hiperextensie.ă Crizeleă
dureroaseă abdominaleă (ulceroase,ă biliare)ă seă înso esc frecvent de atitudini antalgice de
hiperflexie a capului şi membrelor inferioare pe abdomen, cu pumnii aduna iăînăzonaădureroa-
s ă(pozi iaă"f tuluiăînăuter").ăÎnăafec iunileăînso ite de irita ieăperitoneal ăsauăînăocluzii,ăpozi ia
frecventă întâlnit ă esteă deă decubită dorsal,ă tonic ,ă îns ă apari iaă rev rsateloră peritoneale,ă oblig ă
uneori bolnavul la o pozi ieăortostatic ,ăprinăaceastaăc utândăs ăreduc ălaăminimumăcontactulă
dintre lichidul iritant şi peritoneu. Aceeaşiă atitudineă seă întâlneşte şiă în rupturile intraperi-
tonealeăaleăveziciiăurinare.ăOăaltaăatitudineăspecific ăapareălaăpacien iiăcuăarterit ăînăstadiulăIIIă
- de durere de repaus şi paroxisticaă nocturn ,ă înăcareăaceştiaăadopt ăoăpozi ie şezând ăcuăpi-
cioareleăatârnândălaămarginea-patului, pozi ieăînăcare se produce o uşoara ameliorare a durerii.
Ortopneeaăpoateăfiăîntâlnit ăînăchirurgie,ălaăpacien iiăcuădecompens riăcardiaceăsauăînă
crizele de obstruc ie traheobronşic ădeădiverseăcauze.
Faciesul la inspec ieăpoateăpermiteăapreciereaăst riiădeăs n tateăa pacientului,ăînăuneleă
maladiiăavândăaspecteăcaracteristice.ăAstfelăînătetanusăapare"risusăsardonicus"ăînăcare,ădatorit ă
contrac iei musculaturii, o parte a fe eiăesteămodelat ăpentruărâsăiarăaltaăpentruăplâns.ăÎnăhiper-
tiroidii şi mai ales in boala Basedowăapareăexpresiaătipic ădeăspaim ăcuăexoftalmie,ăochiăstr -
lucitori şi tegumente uşor congestive şiătranspirate.ăHipotiroidiileă seă înso esc de faciesul "de
143
lun ăplin ”;ărotund,ăinfiltrat,ăcuătr s turiăşterse,ăsprânceneărare,ăaspectăcareăapareăşiădup ătra-

tamentele cronice cu preparate cortizonice, (inflama ii cronice). Bolnavii cu peritonite acute
generalizate neglijate şiăajunseăînăfaz ătoxic ,ăprezint ăunăfaciesăpalid-p mântiuăcuăochiăînfun-
da i,ăcearc ne,ănasăascu it şi frunte transpirat ă(faciesulăperitoneal).
Nu trebuiesc neglijate unele aspecte care deşiăaparăînăafec iuni cu caracter medical, au
omare importan ăînăeconomiaăunuiăpacientăcareăvaăsuferiăoăinterven ieăchirurgical :ăfaciesulă
mitral,ăcuăcianoz ăperioronazal ăcontrastândăcuăpaloareaăgeneralizat ;ăfaciesulămareluiăhiper-
tensiv, cu tegumente congestive, mai ales la nivelul pome ilor şi frun ii, transpirat.
O serie de anomalii faciale pot atrage aten ia asupra unor boii:
- sindromul Claude Bernard-Horneră(mioz ,ăenoftalmie,ăptoz ăpalpebral )ăcareăatest ă
o paralizie al simpaticuluiăcervical,ăpoateăaveaăorigineăînăsindromulădeăcoast ăcervi-
cal ,ăguş ăsauătumoriămediastinale,ătumoriăorbitareăsauăintracraniene.
- colora iaăgalben ăaăsclerelorăapareăînăictere de diverse etiologii;ăculoareaăalbastr ăaă
lorăapareăînăboalaăsclerelorăalbastreă(Lobstein),ăcareăpoateăexplicaăapari ia unor frac-
turi sau luxa ii la traumatisme minore sau la mişc riănormale.
- semnul lui Argyl-Robertson (absen aăacomod riiăpupileiălaălumin ,ăcuăp strareaăce-
lei pentru distan )ă apareă înă neurolues,ă faz ă înă careă seă poateă înso i de dureri
colicative abdominale (pseudoab-domenul acut din sifilisul ter iar).
Uneleămodific riălaănivelulănasuluiăpotăfiăorientativeăpentruăoăserieădeăafec iuni: "nasul
înă şea"ă apareă înă sifilisulă congenital,ă rinofimaă (nasă conopidiformă rozaceuă cuă teleangiectazii)ă
apareălaămariiăb utoriăsauălaăceiăcareăfacăabuz de condimente.
Tipul constitu ional:ăseăurm reşteăevaluareaătuturorăînsuşirilor morfologice şi somatice
ale unui pacient.
- staturaăindividuluiăpoateăvariaă înă func ieădeă factoriiăereditari,ă vârst ,ăsex.ăDep şirea
acestoră limiteă poateă încadraă individulă înă afec iuniă endocrinologiceă înso ite de gigantism sau
dimpotriv ănanism.
- constitu ia propriu-zis ă vaă încadraă bolnavulă înă unaă dină celeă treiă tipuri,ă norrnostenică
(armonios), hiperstenic (obez sau cu tendin ălaăobezitate),ăastenică(slab,ăsubnutrit).
Tegumente şi mucoase
Inspec ia poate eviden iaăoăserieădeămodific riădeăculoare,ăleziuni "elementare", solu ii
deă continuitateă aleă integrit ii tegumentare ca şiă deform riă produseă deă traumatisme,ă leziuniă
tumorale sau pseudotumorale.
Paloareaă tegumentar ă apareă înă diverseă afec iuni: anemii, nefrite, tumori maligne.
Aceastaăesteăcuăatâtămai pronun at ăcuăcâtăafec iunea este mai grava.ăÎnăsitua iile de şoc, pa-
loareaăesteămaiăpregnant ăperioronazal,ăiarăpacientulăpoateăprezentaătranspira iiăreciăînăcance-
re, paloarea are o nuan ăg lbuieăcaăpaiul.
Colora iaăicteric ă(culoareaăgalben ăaăsclerelor şiătegumentelor)ăpoateăfiădat ădeăleziuniă
hepato-biliare,ă prină depunereaă bilirubineiă înă exces.ă Diagnosticulă diferen ial se va face cu
pseudoictereleăînăcareăcolora iaăg lbuieăsclero-tegumentar ăseădatoreaz ăaltorăcauzeă(intoxica-
ii, cu acid picric, carotenemie). În icterele prehepatice determinate de anemiile hemolitice
apare colora ia galben-pal şi se poate asocia o splenomegalie. Icterele posthepatice sau ob-
structive,ăaparăînăurmaăinstal riiăunuiăobstacolăpeăc ileăbiliare, fapt care conduce la inversarea
circuitului bilirubinei conjugate şiătrecereaăeiă înă sânge. În icterul litiazic colora ia apare gal-
ben-verzui,ăsurvineăînăcrizeăurmateădeăperioadeădeăremisiuneă(icterăondulant),ăpeăcândăînăneo-
144
plazii, icterul apare galben-brun (icter melas), este ireversibil iar intensitatea lui creşte progre-
siv.ăÎnăambele situa ii, urina este hipercrom iar scaunele sunt decolorate. Saliva şi lacrimile
apar şiă eleă colorateă înă galben,ă iară pacientulă acuz ă prurită intens,ă chinuitor,ă rebelă laă tratamentă
determinândăleziuni de grataj.
Icterul sclero-tegumentarăseăvaăc utaănumaiălaălumin ănatural ,ăundeăseăpoateăeviden ia
mai clar.
Roşea aătegumentar ăpoateăapareăsubăform ădeă"rush"ăînăst riăalergice,ăcancerulătiroi-
dianămedular,ătumoriăcarcinoide,ăsauăpoateăfiăînso it ăde un desen vascular accentuat la marii
hipertensivi.ă Cândă apareă înă crize,ă poateă aveaă dreptă cauz ă oă stareă emotiv ă sauă nevropatic .ă
Congestiaăpreponderent ăaăfe ei mai ales la nivelul pome ilorăapareăfrecventăînăst rileăfebrile.
Cianoza, colora iaăalb struieăaătegumentelorăapareă înăspecială înătulbur riăaleă hemato-
zei, boli pulmonare, la cardiaci,ă dară poateă fiă dat ă şi de unele intoxica iiă (clorur ă deă potasiu,ă
acidăcianhidric).ăPseudocianoza,ăpoateăapareăînăciroze,ăcaşexieăneoplazic ,hipertiroidie.
Tegumentele pot suferi şiăoăserieă modific riăpatologiceăaleăpigmenta iei: culoarea ce-
nuşiu-bronzat ă din boala Addison, culoarea brun-negricioas ă dină melanodermie.ă Deă aseme-
nea, poate apare o absen ăa pigment riiăînăanumite-regiuni (vitiligo).
Erup iile tegumentare, înăafar ădeă bolileăcontagioase,ăpotăapareă înădiverseă alergii,ă in-
clusivăceleămedicamentoase,ăînăerizipel,ăinfec ii luetice.
Tot la inspectie se pot eviden iaăoăserieădeăleziuniătegumentareă"elementare”:
- macula,ăzon ădeăcolora ie rozie de dimensiuni reduse far ămodific riăinfiltrative;
- peteleăvasculare,ăaparădatorit ăunorădilata iiăcapilare,ăiarăcândăaparăorganizateăpeăre-
giuni (fa ăînăspecial)ăpoart ădenumireaădeăteleangiectazii;.
- papula, forma iuneăreliefat ădur ,ădeăculoareăroz;
- veziculaăreprezint ăoămic decolareăepidermic ăînăcareăseăacumuleaz ălichidăseros;
- bulaăesteăoăvezicul ămaiămareăplin ăcuălichidăclar;
- pustulaăesteăoăbul ăcuălichidăsuprainfectat;
- flictenaăreprezint ăoăbul ăcuădimensiuniămaiămariădeă2ăcm;
- ulcera iaăesteădefinit ăcaăoăpierdereădeăsubstan ăsuperficial ădeăaspectăcircular,ăcareă
intereseaz ăstraturileăepidermiceăpân ălaăderm;
- fisuraăesteăoăpierdereăsuperficial ădeăsubstan ădeăaspectăliniar;
- escara, tulburareătrofic ăcronic ,ăprofund ,ăf r ătendin ălaăvindecare;
- fistula, orificiu anormalăprinăcareăseăexteriorizeaz ăsecre ii normale sau patologice;
- leziuni traumatice: contuzii superficiale (echimoze, hematoame), excoria ii,ăpl gi;
- deform riăproduseădeăleziuniăinflamatorii,ătraumaticeă(entorse,ăluxa ii, fracturi) sau
tumorale;
- cicatrici posttraumatice sau postoperatorii;
- modific rileăcircula iei venoase colaterale, fie la nivel toracic (sistemul cav superior),
fie la nivelul peretelui abdominal (sistemul cav inferior), sau membrelor inferioare.
Examenul fanerelor poate evidentia unghii “înăsticl ădeăceas" la bolnavii cardiaci iar la
ceiă cuă ischemiiăcroniceăperifericeă fanereleă suntă îngroşate şiă friabile.ăP rulăpoateăsuferiăuneleă
modific ri:ă înă hepatopatiileă croniceă poateă fiă r rit,ă sub iat,ă friabil,ă înă sindroamele de
hipervirilizare este bogatădezvoltatăinclusivăînăregiuniăobişnuităcuăpieleăglabr .
Palparea tegumentelor aduce o serie de informa iiă utile:ă pieleaă uscat ă cuă elasticitateă
sc zut ăşiăpliuăcutanatăpersistentăapareăînădeshidrat rileămajoreăiarătegumenteleăreciăaleăextre-
145
mit ilor atest ăoăischemieăcuăcaracterăacut,ăarterial.ăÎnăhipertiroidii, bolnavul are tegumentele

umede şi calde.
esutulăcelularăsubcutanat
Aprecierea esutuluiă adiposăseărealizeaz ă atâtăprină inspec ie prin care se poate evalua
starea de nutri ieăaăpacientuluiăcât şi prin palpare (pliul cutanat).
Palparea esutului celular subcutanat poate eviden ia o serie de forma iuni tumorale
benigne sau maligne, diverse colec ii (hematoame, seroame, supura ii),ăsauădiverseămodific riă
de consisten ă(indura ii plastice).
Un element important care poate apare la nivel subcutanat este prezen a edemului
(acumulareă lichidian ăserolimfatic ăcaracterizat ăprină împ stareaăteritoriuluiărespectivă şi mo-
dificarea reliefurilor anatomice normale). Semnul distinctiv este apari ia godeului: dup ăap -
sareaăcuădegetulăaăzoneiărespectiveăpersist ădepresiuneaăprodusa. Edemul poate fi localizat la
oăregiune,ăsingular,ăcândăînso eşteăfenomeneăalergiceăsauăvasculare,ăsauăpoateăînso i alte sem-
neă(c ldur ,ăroşea etc)ăcumăseă întâmpl ă înă inflama ii. Edemulădeăorigineăcardiac ăesteădur,ă
apare decliv, este nedureros şiăseăamplific ăspreăsfârşitul zilei. Edemul renal, este alb, moale,
pufos şi apare diminea a la nivelul fe ei şiăpleoapelor,ăl sândăsemnul godeului.
Atunciă cândă edemulă devineă generalizat,ă incluzândă şi prezen aă lichiduluiă înă cavit ile
seroase,ăelăpoart ădenumireaădeăanasarc ă.
Fluctuen a este semnul caracteristic al unei colec iiă lichidiene:ă laăpresiuneaă bidigital ă
sauă bimanual ă alternativ ă aă acesteia,ă efectuat ă înă dou ă diametreă perpendiculare se ob ine o
senza ieădeăund ălichidian .
În situa iaă înăcareăcon inutulă lichidiană esteă într-oăanumit ătensiune percepem o rezis-
ten ăelastic ădenumit ăreniten ,ămanifestareăceăpoateăfiăuneoriăextremădeăînşel toare.
Crepita iaă esteăoădubl ăsenza ie, palpatorieă(asem n toareăcuăatingereaăz peziiăproas-
pete) şiă auditiv ă (sunetă alc tuită dină miciă pocnituriă deă intensitateă joas );ă esteă determinat ă deă
prezen aă aeruluiă înă esutulă celulară subcutanată înă cazulă gangreneiă gazoaseă sauă înă cazulă unuiă
traumatism cervicomediastinal sau toracic cu efrac ia pleurei. Crepita iaă profund ă esteă semnă
de certitudine al unei fracturi.
Sistemul limfoganglionar
Palparea ganglionilor periferici se va face la toate grupele ganglionare abordabile cli-
nic: occipitali, retroauriculari, submandibulari, laterocervicali, supraclaviculari, subclavicu-
lari, axilari, epitrohleeni, inghinali, poplitei. Prezen a unui grup ganglionar palpabil va trebui
interpretatăatâtăcaădimensiuniăcâtăşi din punct de vedere al consisten ei,ăsensibilit ii, mobilit -
ii.ăApreciereaăseăvaăfaceăpermanentăînăcontextăclinic.ăUnăgrupăganglionarăpalpabil,ămobil,ădeă
consisten ăelastic ,ăsensibilăapareădeăregul ăînăafec iuni benigne. Decelarea unui grup gangli-
onar dur, fix, nedureros, cu ganglioni care tind la fuziune esteăspecificăuneiăneoplazii.ăînăbolileă
neoplazice de sistem adenopatiile cuprind mai multe grupe ganglionare diseminate (leucemii,
limfoame).
Exist ă adenopatiiă specificeă pentruă anumiteă afec iuni.ă Astfelă înă cancerulă gastrică apareă
adenopatiaăsupraciavicular stângaă(semnulăVirchow-Troisier),ăînălimfosarcomatoz ăapareăade-
nopatiaăgigant ălaterocervical ă(gatulăproconsular),ăînăsifilisăapareăadenopatiaăinghinal ăînăcareă
unulădinăganglioniăesteămaiămareăînconjuratădeăceilal i de dimensiuni mai mici ("cloşca cu pui").
Înăinflama iileăperifericeăganglioniiăregionaliăaparăm ri i de volum, dureroşi, şi pot evolua spre
146
abcedare - adenoflegmon. Intre poarta de intrare a microbilor şi ganglioni poate apare inflama-
reaăc ilorălimfaticeăsubăformaăunorătraveeăcongestiveăsubtegumentareă(limfangit ).
Sistemul musculotendinos
Atâtăprinăinspec ieădarămaiăalesăprinăpalpareăseăapreciaz ăintergritatea,ăvolumul,ătonu-
sul şiăcontractilitateaămuscular .ăDacaăhipertrofiaămuscular ăesteăcuprins ăînălimiteăfiziologiceă
şi ine de activitateaăfiec ruiăindivid,ăhipotrofiaăşiăatrofiaămuscular ăaparăînăcontexteăpatologi-
ce.ă Atunciă cândă areă caracteră regională seă datoreaz ă uneiă afec iuni cu caracter neurologic sau
imobiliz riiăprelungiteăaăregiuniiărespective,ăfiindămaiărarădeăorigineămusculotendinoas ăpur .ă
Hipotrofiileă generalizateă apară înă st riă caşectice de-diverseă cauzeă (metabolic ,ă endocrin ă sauă
neoplazic ).
Hipotrofiaă muscular ă laă ună bolnavă chirurgicală areă oă importan ă deosebit ă întrucâtă eaă
atest ăunănivelăproteicăsc zut,ăcuăriscuriămajore pentru opera ie.
Exceptândăafec iunile,ăneurologice,ăînăpatologieăpot fiăîntâlniteăsitua ii de hiperexcita-
bilitate muscular ,ăobiectivareaăacestoraăf cândăparteădinăalgoritmulădiagnosticăalăbolii.ăAstfelă
înăhipertiroidii,ăunăelementăcaracteristicăîlăconstituieăsc dereaătimpuluiădeăcontractilitate mus-
cular ,ăelementăeviden iat prin m surareaădurateiăreflexuluiăachilian.ăModific riăaleăexcitabili-
t ii şiăcontractilit ii musculare pot apare şiăînădezechilibreăhidroelectroliticeăsauăsupradoz riă
medicamentoase.
Sistemul osteoarticular
Examinarea elementelor osoase şiă articulareă areă înă vedereă integritateaă şi mobilitatea
sistemului. Aprecierea se face prin inspec ieă inclusivă prină urm rireaă moduluiă deă deplasareă
activ ăşiăpasiv ăprecumăşi prin palpareaăfiec ruiăsegmentăînăparte.ăEsteăobligatorieăexaminareaă
comparativ ăaăacestora.
Aspectul aparent normal nu exclude posibilitatea existen ei unor leziuni nedecelabile
clinic:ăosteoporoz ,ătumoriăosoase,ăinclusiv metastatice, situa iiăînăcareăsistemulăososăvaăaveaă
o fragilitateăsporit ,ăcuărisculăapari iei fracturilor pe os patologic.
Suntăurm riteăînămodăparticularălimit rileăsauădimpotriv ămobilitateaăanormal ăaăuneiă
articula ii, durerea, şiăfenomeneleăinflamatoriiăosoaseăsauăarticulare,ăcontinuitatea,ădeform ri-
le, aspectul esuturilor vecine.
Examinareaăclinic ăînăpatologiaăosteoarticular ărespect ăelemente şi manevre specifice
unorăspecialit i (ortopedie, reumatologie).
Aparatul respirator
Inspec ia toraceluiăvaăurm riăînăprincipalădou ăelemente:ăconforma ia acestuia şi res-
pectiv, mişc rileărespiratorii.
Conforma iaătoracelui,ăpoateăîmbr caădiverseăaspecteăpatologice:
- toraceăemaciatăcuămusculaturaăaferent ătopit ;ă.
- deform ri bilaterale sau unilaterale de diverse etiologii (con-.genitale, rahitice,
traumatice, secundare unor afec iuni organice);
- torace emfizematos - prezint ăaspectulăunuiătoraceăblocatăînăinspir,ăm ritădeăvolumă
înătoateădiametrele,ăcuăfoseleăsubclaviculareăşterse, coaste orizontalizate şi amplitu-
dinea mişc rilorărespiratoriiămultădiminuat ;
- toraceărahitică(toraceăînăcaren )ăînso ităfrecventădeăcifoz . Coastele sunt turtite late-
147
ral cu reducerea diametrului transversal iar sternul este proiectat anterior.

- torace excavat ( pectus excavatum) prezint ăoăînfundateăaăsternului. Apare congeni-
talădarăînătrecutăseăputeaăîntâlniăcaăafec iuneăprofesional ălaăcizmari.
- toraceăevazată(conoid)ăapareăcuăbazaădestins .ăSeăîntâlneşte la obezi, bolnavi cu as-
cit ăsauăceiăcuătumoriăvoluminoaseăînăetajulăsuperior abdominal.
Oăcategorieăaparteăoăreprezint ămodific rileădeăform ătoracic ădatorateăafect rilorăco-
loaneiăvertebrale:ăcifoz ,ăscolioz etc.
Deforma iileăunilateraleăpotăîmbr caădiverseăaspecte:
- boltiri la nivelul unui hemitorace, datorate pleureziilor, pneumotoraxului, sple-
nomegaliilor;
- înfund ri,ă ap ruteă posttraumatică (voletă costal),ă postoperatoră (toracoplastii),ă fibro-
torax.
Dinamica mişc rilorătoraciceăvaăfiăurm rit ăînătoateădiametreleăatâtăînămişc rileărespi-
ratoriiănormaleăcâtăşiăînăinspir/expir for at.ăÎnămodăfiziologicăfemeileăprezint ăoădinamic ăre-
spiratorie de tip toracic superior (mişc riămaiăampleăaleăcoastelorăsuperioare),ăpeăcândăb rba ii
prezint ăoădinamic ărespiratorieădeătipătoracicăinferior.
Frecven aărespiratorieă normal ăesteădeă14-18 respira ii pe minut, aproximativ 1/4 din
frecven aăcardiac .
Modific rileădeăfrecven ărespiratorieăpotăinclude:
- tahipneea, creşterea ritmului respira iilor la peste 20/ min; poate apare fiziologic la
efort dar şiă patologică înă diverseă afec iuni pulmonare sau cardiace, şoc,ă tulbur riă
hemodinamice şi electrolitice;
- bradipneea,ă sc dereaă ritmuluiă respiratoră subă 12/min,ă seă poateă întâlniă fiziologică laă
sportivi,ăiarăpatologicăînătulbur riăgraveăhidroelectrolitice, intoxica ii,ăst riăterminale;
- dispneea, dificultatea,ăexecut riiămişc rilorărespiratorii,ăîmbrac ămaiămulteăaspecte:
 dispneeaă inspiratorie,ă greutateă înă efectuareaă inspirului,ă apareă înă obstruc ii
traheobronşice, traumatisme toracice, paralizia corzilor vocale; clinic respira ia
apareăzgomotoas ,ăînso it ădeătirajă(înfundareaăfoselorăsupraclaviculareăşi a muş-
chilor intercostali) şi cornaj (şuierat).
 dispneea expiratorie, dificultateăînăexpir,ăapareăînăastmulăbronşic, bronşita croni-
c ,ăemfizemulăpulmonar;
- respira ia Cheyne-Stokes, este o dispnee cu ritm şi amplitudineăneregulat ,ăcaracte-
rizat ăprinărespira ii cu amplitudineăcrescând ăcareăapoiăscade,ăurmat ,ădeăoăperioa-
d ădeăapneeădeă15-20 secunde dup careăritmulăseăreiaăasem n tor;ă
- respira iaă Kussmaul,ăesteăoădispneeăcuă inspirăprofundăurmatădeăoăpauz ăapoi expir
profundăurmatădeăpauz ,ăfrecven a nedep şind 10 respira ii/min; apareăînăcomaădia-
betic şi hipertensiunea intracranian .
- respira iaă Biotăcaracterizat ăprinăperioadeărespiratoriiădeăamplitudineă egal ăurmateă
deă apneeă prelungit ,ă de aproximativ 10 secunde, seă întâlneşteă înă st rileă terminale,ă
intoxica ii sau hipertensiuneaăintracranian .
În traumatismele toracice cu volet costal se poate observa fenomenul de respira ie, pa-
radoxal înfundareaăzoneiăafectateăînăinspirăşiăbombareaăacesteiaăînăexpir.
În cadrulăexamin rii toracelui se include obligatoriu - mai ales la sexul feminin – exa-
menulăsânilor.
Inspec iaă sâniloră cuprinde aprecierea colora iei şiă aspectuluiă tegumenteloră (îngroş riă
148
sauăaspectulădeăcoaj ădeăportocal ,ăcaracteristic obstruc iei limfatice), dimensiunile şi simetria

glandelor, areolelor şi mameloanelor, ulcera iiăsauăscurgeriăpatologice.ăPalpareaăexecutat ăcuă
palma şiădegeteleăreunite,ăcomprim ăglandaăpeătorace,ăexaminândăsistematică întregulăsână in-
cluzândăprelungireaăaxilar ,ăareolaăşi apreciind consisten a, sensibilitatea, prezen a unor sem-
ne inflamatorii sau noduli (cu caracterele acestora), mobilitateaă superficial ă şiă profund .ă Seă
apreciaz ăelasticitateaăşi eventualeleăscurgeriămamelonareăprinăcompresiuneăîntreădou ădegete.
Examenul completăalăsânuluiăpresupuneăşi inspec ia şi mai ales palparea grupelor gan-
glionare axilare, sub şi supraclaviculare, homo şi controlaterale.
Palparea toraceluiăseăefectueaz ădup ăceăbolnavulăvaăfiăaşezatăînăpozi ie şezând ,ăcuă

toracele descoperit şi mâinileăaşezate pe genunchi.ăMâinileăexaminatoruluiăseăvorăplasaăsime-
tric pe ambele hemitoraceăînăspa iile intercostale, palpândăsuccesivădeăsusăînăjos,ăîntâiăanterior,ă
apoi posterior.
Peă lâng ă deforma iile toracelui eviden iate şi la inspec ie se pot aprecia prin palpare
mai multe elemente semiologice:
- amplitudinea şi simetria mişc rilorătoracice;
- frec turaăpleural ,ăîntâlnit ăînăpleureziileăfibrinoase;
- ralurileă ronflante,ă produseă deă acumulareaă înă bronşii a secre iilor, se pot transmite
palpatoriu sub forma unor vibra ii (ron-husuri);
- vibra iileăvocaleăaleăpacientuluiă(acestaăfiindăinvitatăs ărosteasc ăclarăşi rar cifra 33)
pot fi amplificate (pneumonie, bronho-pneumonie,ăembolieăpulmonar ,ăchistăhidatică
pulmonar), diminuate (emfizem, obstruc ii bronşice)ăsauăaboliteă(rev rsateăpleuraleă
masive, pneumotorax, obstruc ii bronşice complete):
Percu ia:ăesteăoămetod ădeăinvestiga ie clinica extrem de importantaăînăexamenulăapa-

ratului respirator. Pentru a ob ineărezultateăcâtămaiăcomplete,ăpacientulăvaătrebuiăexaminatăînă
pozi iiă deă relaxareă maxim ,ă decubită dorsală pentruă examenulă toraceluiă anterior, şi pozi ie şe-
zând ăpentruăexamenulătoraceluiăposterior.
Percu ia se poate efectua direct (percu ia cu mediusul drept direct pe torace) sau indi-
rect, cu mediusulădreptăpeămediusulăstângăaplicatăintimăpeăspa iile intercostale (nu pe coaste).
Ritmul percu iei va fi sufficient de rar (maxim 21 sec) pentru a se crea suficient timp de
asculta ie.ă Înă mod normal percu iaă toracic ă produceă ună sunetă sonoră dară înă anumite condi ii
patologiceă acestaăpoateăaveaăalteăcaractere.ăHipersonoritateaătoracic ă(timpanismul)ăapareă înă
cazulăacumul riiăpatologiceădeăaerăinăcantitateămaiămare,ăfieăînăpl mâniă(caverneătuberculoase,ă
emfizemăpulmonar),ăfieăînăcavitateaăpleural ă(pneumotorax).
Sonoritateaăsc zut ă(submatitatea)ăapareăînă stadiileă incipienteăaleăpneumoniei,ă înăem-
boliaăpulmonar ,ăbronhopneumonii.
Abolireaăsonorit iiăpulmonareă(matitatea),ăapareăînăproceseădeăcondensareăpulmonar ă
(pneumonii, infarct pulmonar masiv, edem pulmonar), tumori sau chist hidatic pulmonar, co-
lec iiăpleuraleădeădiverseăetiologii.ăAtunciăcândăînăcavitateaăpleural ăseăg seşte o cantitate ma-
re de lichid (peste un litru), la percu ie aceasta deseneaz ăoăcurb ăascendent ăspreăaxilaă(curbaă
lui Damoiseau) cu condi iaăcaăpleuraăsaăfieăliber ,ăf r ăzoneădeăînchistare.
Ascultatia r mâneă metodaă clinic ă deă baz ă înă stabilireaă diagnosticuluiă efectuându-se,
ca şi percu ia,ăînăspa iile intercostale, alternativ la nivelul ambelor hemitorace şi comparativ.
149
Înaintea proceduriiăbolnavulăvaăfiăinvitatăs ărespireăamplu,ăeventualăs ătuşeasc ,ămane-

vreăcareăauărolulădeăaăîndep rtaăralurileădeădeplisareăceăaparăînămodăfiziologicăprinăp trundereaă
aeruluiăînăuneleăalveoleănefunc ionale.
Zgomotele pulmonare fiziologice care se percep sunt reprezentate de murmurul vezi-
cular şi de suflul laringotraheal.
Zgomotele şiăsuflurileăpatologiceăîmbrac ănumeroaseăaspecte:ă
- Diminuareaămurmuruluiăvezicularăapareăînăemfizem,ăobstacoleăbronşice, pneumonii
sau pleurezii, traumatisme toracice cuăsc dereaăamplitudiniiămişc rilorărespiratorii;
- Abolireaămurmuruluiăvezicularăseăînregistreaz ăînăpneumotorax,ăcolec ii pleurale;
- Intensificarea murmurului vezicularăapareăcompensatorăînădiverse zone ale toracelui
atunci cândăanumiteăteritoriiăalveolareăsubjacente sunt excluse.
Modific rileăsufluluiălaringotrahealăpotăapareăsubăformaăsuflului tubar (pneumonii) sau
a suflului cavitar (chist hidatic fistulizat bronşic, caverne tuberculoase).ăÎnăprimul caz senza ia
este de timbru,ăgravăînăambiiătimpiărespiratoriăiarăînăcelăde-al doilea caz timbrulăesteămaiăînaltă
cu senza ie de profunzime. Suflul amforicăesteăasem n torăcelui cavitar dar mai amplu, fiind
produsă deă cavit iă pulmonareă cuă diametreă maiă mariă deă 6ă cm.ă Oă entitateă aparteă oă reprezint ă
suflul pleuretic, dat de colec iiăpleuraleăînăcantitateăredus ,ăcareăseăpercepeăcaăunăsunetădep r-
tat,ăcuătonalitateăînalt ,ădepistatănumaiăînăexpir.
Zgomoteleă supraad ugateă patologiceă suntă cunoscuteă subă denumireaă deă raluri.ă Exist ă
dou ăcategoriiădeăraluri:ăuscateăşi umede.
Ralurile uscate, se produc prin acumularea secre iilor bronşice:
- ralurileăronflante,ăsuntăgrave,ăjoase,ăsonoreă(seăformeaz ăînăbronşiile mari);
- ralurile sibilante, au caracterăacut,ăînaltă(seăformeaz ăînăbronşiile mici);
Frecvent aceste raluri apar concomitent - "zgomotul de porumbar".
Ralurileă uscateă apară înă afec iuniă înă careă seă produceă ună gradă deă obstruc ie bronşic ă
(BPOC, bronşiteăacuteăînăprimaăfaz ,ăastmăbronşic, bronhopneumonii).
Ralurileăumedeăauăorigineăbronhoalveolar ăfiindăproduseădeăsecre ii fluide şi se clasifi-
caăînă:
- ralurileăcrepitante,ăperceptibileăînăinspir,ădauăoăsenza ieăascultatorieădeăsareăpres ra-
t ăpeăoăplit ăîncins ă(aparăînăpneumonii,ăedemăpulmonarăacut);
- ralurile subcrepitante dau senza iaăascultatorieăprodus ădeăaerul suflat înăap printr-
unăpaiă(aparăînăbronşite, supura ii pulmonare, bronşiectazii);
- ralurileăcavernoaseăsuntăraluriăintense,ămuzicaleă(aparăînăchisturi hidatice fistulizate,
abcese pulmonare, caverne tbc).
Ascultatia vocii pacientului poate aduce informa ii utile privind unele afec iuni pul-
monare.ă Astfel,ă înă proceseleă deă condensareă pulmonar ă poateă apareă voceaă bronhofonicaă careă
prezint ăoăsonoritateăexagerat ,ăînăafec iunileăcavitareăvoceaăareăunătimbruăamforicăiarăînăre-
v rsateleăpleuraleăimportanteăvoceaăare un timbru şters,ăafon.ăDeăasemeneaăînăparezeleărecu-
ren ialeăvoceaăesteăbitonal .
Tuseaăpoateăfiăuscat ăsauăproductiv ,ăcuăoăexpectora ie sero-mucoas ,ămucopurulent ă
sauăhemoptoic ;ăuneoriăpoateăaveaăunăvolumăimportantă- vomic ă- prinăevacuareaăuneiăcavit i
voluminoase.
Manifestareaă poateă îmbr caă diverseă caracteristici:ă tuseaă iritativa,ă exagerat ă apareă înă
afec iunile pleurale, ''tusea”ă amforic ă înă pneumotoraxă iară tuseaă hemoptoic ă înă cancerulă
bronhopulmonar şiătuberculoz ăpulmonar .
150
Aparatul cardiovascular
Examenul aparatului cardiovascular include examenul clinic al cordului şiăvaselorăatâtă
artereăcâtăşi vene.
Pentruăînceputăseăvaăînregistraăprezen a unor eventuale manifest riărevelatoareăpentruă
suferin aăcardiovascular :ădispneeaădeăefort,ădispneeaădeărepaus, dispneea paroxistica noctur-
n ,ă cianozaă sauă congestiaă facial ,ă ortopneea,ă simptomeă subiectiveă deă tipulă fosfeneloră sauă
acufenelorădurereaăprecordial .
Inspec ia cordului poate eviden ia prezen a pulsa iilorăacestuiaăînăspa iul V intercostal
(la persoanele slabe) şi mai jos şiălateralăînăhipertrofiileăcardiace.ăPulsa iileăap ruteăînăepigas-
tru, imediat sub apendicele xifoid pot avea semnifica ia unei hipertrofii ventriculareăstângiăsauă
prezen a unui anevrism, fie ventricular stâng,ăfieăaortic.
Inspec ia vaselor. Existen a unor pulsa ii ample la nivelul arterelor carotide poate
avea semnifica iaăuneiăhipertiroidiiăiarădac ăpulsa iileăîmbrac ăaspectulădeă"dansăarterial",ăori-
enteaz ăspreăoăinsuficien ăaortic .ăPulsa iile ample laă nivelăabdominalăapară înăanevrismeădeă
aort .
Aprecieri cu privire la artere se pot face şi indirect:
- un membru palid, poate atrage aten ia asupra unei tromboze sau embolii arteriale;
- prezen aăunorătulbur riătroficeălaănivelădistalăatest ăprezen a unei arteriopatii.
Inspec ia sistemului venos se poate realiza direct asupra sistemului venos superficial şi
indirect asupra celui profund. Astfel prezen a jugularelor turgescenteăsugereaz ăstazaăpeăvenaă
cav ă superioara.ă Înă cirozaă hepatic ă apareă ună desenă venosă accentuat mai ales periombilical
("capulă deă meduz ")ă şi stelu e vasculare.ă Înă tromboflebitele venelor profunde apare edemul
membrului respectiv, dur, decliv, dureros şi accentuat de efort.
Variceleă membreloră inferioareăpotăfiăprimareă(variceleă boal )ădarăpotăaveaă şi caracter
secundarăuneiătrombozeăprofunde,ăcaleaăvenoas ăsuperficial ăfiindăsinguraăpermeabil .ăFlebi-
tele superficiale se pot dezvolta pe varice preexistente dar pot apare ca manifest riăşiă înăsin-
droamele paraneoplazice.
Prezen a unor hemoroizi (deşiăînămajoritateaăcazurilorăsuntăprimari), poate atrage aten-
ia asupra unei hipertensiuni portale sau a unui neoplasm rectal.
Palparea cordului urm reşte confirmarea informa iilor furnizate de inspec ie.
Şoculă apexiană seă percepeă înă spa iul V intercostală stâng,ă peă liniaă medioclavicular ,ă
atunciăcândăinimaăareădimensiuniănormale.ăÎnăhipertrofiile cardiace, şocul se poate percepe cu
intensitateămaxim ăînăspa iulăVIăintercostalăstâng.ăLa persoaneleăobeze,ădatorit ăorizontaliz riiă
cordului, şoculăseăpercepeăînăspa iulăIVăsauăVăintercostalăstângădarăpeăliniaăaxilar ăanterioar .ă
La cei slabi şi longilini şocul este deplasat spre spa iulăVIăintercostalăpeăliniaămedioclavicular ă
(cordă"înăpic tur ").
Totăprinăpalpare,ălaăcompresiuneaăficatului,ăînăinsuficien a cardiac ădreapt ăsauăglobal ă
se ob ine refluxul hepatojugular.
Palparea vaselor: Laă nivelă arterial,ă palpareaă urm reşte perceperea pulsului arterial
perifericăcareăesteăimportantăînăprimulărândăpentruăaăeviden ia permeabilitatea vasului iar apoi
pentruăapreciereaăunorăst riăpatologice.
Înăpractic ,ăseăcaut ăpulsulăpentruăartereleăperifericeăimportanteălaăloculăînăcareăacesteaă
seăg sescăpeăunăplanăosos:
- carotida, anterior de sternocleidomastoidian, pe tuberculul lui Chassaignac;
- subclaviculara, pe relieful primei coaste;
151
- humerala,ădeălaăaxil ăpân ălaăplic ăcotului,ăpostero-internădeăbiceps,ăînăşan ul hume-

ral;
- radiala,ăînătreimeaăinferioar ăaăantebra ului,ăîntreătendoaneleălunguluiăsupin toră(la-
teral) şi marelui palmar (medial), imediat deasupra apofizei stiloide a radiusului
(şan ul radial);
- femurala,ăimediatăsubăarcadaăcrural ,ălaăbazaătriunghiuluiăluiăScarpa;
- popliteea,ăînăspa iul popliteu, medial de bicepsul crural şi lateral de semimembranos
înăzonaăsuperioar ăşiăînăintersti iul gemenilorăînăparteaăinferioar ;
- tibialaăposterioar ,ăretromaleolar intern;
- pedioasa,ăînăprimulăspa iuăintermetatarsian,ălâng ăarticula ia tarso-metatarsian .
Esteăobligatoriuăcaăpulsulăs ăfieăcercetat concomitent bilateral pentru a sesiza o even-
tual ădiferen .
Modific rileăvizeaz ămaiămulteăaspecte.
Frecven a (normal 60-80/min),ăpoateăfiăcrescut ă(tahicardie)ăfieădatorit ,ăunorăafec iuni
cardiace,ăfieădatorit ăunorăboliăgeneraleăfebrileăsauăcuăafectarea hemodinamicii, hipertiroidii.
Bradicardiaă poateă apareă înă tulbur riă deă ritmă cardiac,ă afec iuni cerebrale, icter, insuficien ă
renal ,ă intoxicatiiă digitalice.ă Oă aten ieă deosebit ă laă înregistrareaă pulsuluiă periferică vaă trebuiă
acordat ăunuiăeventualădeficitădeăpuls,ămotivăpentruăcareăacestaăseăînregistreaz ăconcomitent
cu frecven aăcardiac ă(pulsulăcentral).
Ritmul pulsa iilorăarterialeăpoateăfiăregulatăsauăneregulată(înătulbur rileădeăritmăcardiac).
Amplitudineaă pulsului,ă poateă fiă modificat ,ă înă sensulă unuiă pulsă amplu,ă s lt re , aşa
cumăseăîntâmpl ăînăHTA,ăinsuficien ăaortic . Pulsulămic,ăfiliformăapareăînăinfarct,ăpericardite,ă
hemoragii grave, şocăsauădeshidrat riămajore.
Percu ia areăoăvaloareămaiăredus ăînăexamenulăcordului,ăfiindăutil ădoarăpentruădeter-
minarea dimensiunilor matit ii acestuia.
Asculta ia r mâneă examinareaă clinic ă deă baz ă pentruă aparatulă cardiovasculară furni-
zândădateleăcompleteăcuăprivireălaăactivitateaăcordului. Înămod fiziologic, revolu iaăcardiac ăseă
reflect ă ascultatoriuă înă celeă dou ă zgomote,ă sistolică (zgomotulă I)ă şi diastolic (zgomotul II).
Modificarea zgomotelor cardiace, poate avea loc sub diferite aspecte:
- intensitatea poate creşte mai ales pentru zgomotulăIIăIaăhipertensiviăsauăînăvalvulo-
patii,ăsc dereaăacestoraădatorându-se fie pericarditelor fie afec iunilor cardiace;
- asculta iaă poateă puneă înă eviden ă şi prezen aă uneiă modific riă deă ritm,ă produs ă deă
tulbur riă deă ritm,ă valvulopatiiă (sufluri,ă dedubl riă ale zgomotelor cardiace, galop
etc).
Asculta iaăcorduluiăseăvaăefectuaăînătoateăfocarele,ăaortică(spa iul II intercostal drept),
pulmonar (spa iulă IIă intercostală stâng),ă tricuspidiană (laă bazaă apendicelui xifoid, parasternal
stâng),ămitral ă(fieălaăvârfulăcordului- spa iulăVăintercostalăstâng,ăpeăliniaămedioclavicular ,ăfieă
înăpunctulă lui Erb- spa iulăIIIă intercostalăstâng,ă laă3ăcmăde.ă stern).ăÎnă momentul descoperirii
unui zgomot anormal acesta va trebui analizat comparativ cu pulsul periferic, pentru a se
apreciaădac ăapar ine sistolei sau diastolei.
Asculta ia arterelor seăpractic ăpentruăcarotide,ăsubclaviculare,ăaort ,ăhumerale, femu-
rale. Prezen aă unoră sufluriă sistoliceă laă nivelulă uneiă artereă semnific ă existen a unei stenoze,
etiologia acesteia trebuind aăfiăanalizat ăînăcontextăclinic.
152
Aparatul digestiv
Este aparatul cu cea mai frecvent ăpatologieăchirurgical ,ăexaminareaăluiăefectuându-
se direct la nivelul segmentelor accesibileă(cavitateăbucal ,ăfaringe,ăanus)ăşi indirect la nivelul
celorlalte segmente, prin examenul abdomenului.
Cavitateaăbucal seăexamineaz ăîncepând cu buzele,ăundeăseăvaăînregistraăoriceăano-
malieăexistent ăprivindăconforma ia, culoarea, sau prezen a unor leziuni . Apoi examinatorul
vaă înregistra prezen a unei eventuale halene cu caracter patologic: halena diabetic ,ă foetorul
hepaticăetc.ăExamenulălimbiiăofer ădateăimportanteăcuăprivireălaăstareaăgeneral ăaăbolnavului:
- limbaă"pr jit "ădinădeshidrat rileămari;
- limbaăsabural ădinăafec iunile febrile, boli digestive;
- limba zmeurie, laăb trâni,ăinfec iiăurinare,ăciroz ;ă
- limbaădepapilat ,ăinăanemiaăpernicioas ;
- limbaă"înăhart ăgeografic ",ăînăachilii gastrice;
- m rg ritelul,ăînăinfec ii cu candida;
- alteămodific riăpatologice,ăleucoplazii,ăulcera ii, tumori etc.
Examenulăcavit ii bucale va fi completat cu examinarea din ilor, gingiilor, mucoasei
jugale şiă aă v luluiă palatin.ă Examenulă faringeluiă şi amigdalelor se va efectua cu o spatula,
avândăoăsurs ădeălumin ăcorespunz toare.
Esofagul nuăesteăaccesibilăexamenuluiă clinicădecâtăînăsitua ia unor diverticuli sau tu-
moriăvoluminoase,ăevidenteăparacervicalăstâng.
Examenul abdomenului
Aduce datele cele mai importante cu privire la aparatul digestiv. Examinarea şiă înre-
gistrareaă dateloră înă foaiaă deă observa ieă vaă urm riă ini ial tubul digestiv, apoi organele ane-
xe.Toateă celeă patruă metodeă cliniceă deă examinareă auă oă valoareă deosebit ,ă înă cazulă aparatuluiă
digestiv.
Inspec ia abdomenului, se va realiza sistematic pe toate regiunile acestuia, pornind
de la etajul superior abdominal. Inspec ia va apreciaăurm toareleăelemente:
- suple ea şi mobilitatea cu mişc rileărespiratorii;ăprezen a peristalticii;
- prezen aăunorămodific riădeăvolumăglobaleăsauădeform riăregionale;
- prezen a unor cicatrici postoperatorii, fistule sau alte leziuni.
Orice modificare privind suple ea şiămobilitateaăabdomenuluiăesteădeănatur ăpatologi-
c .ăImobilitateaăabdominal ăsugereaz ăprezen a unei inflama iiăperitoneale.ăCândăaceastaăesteă
generalizat ,ăcauzaăoăconstituieăoăperitonit determinat ădeăperfora ia unui organ cavitar (di-
gestiv,ăurinarăsauăgenital)ăsauăpancreatitaăacut .
Modificarile de volum abdominal pot apare sub forma abdomenului excavat (caşectici,
cei cu rezec iiăîntinseăaleătubuluiădigestiv)ăsauăm ritădeăvolum.
Aceast ăultim ăsitua ieăvaătrebuiădeosebit ădeăabdomenulăobezuluiăsauădeăabdomenulă
"b utoruluiădeăbere".ăDistensiaăglobal ăabdominal ăapareăînăocluzii,ăperitoniteăneglijate,ăciro-
tici,ă ascit ă neoplazic ,ă megadolicocolon.ă Distensiaă localizat ă poateă apareă înă uneleă ocluziiă
segmentare (volvulus), distensii gastrice de diverse cauze, forma iuni intraabdominale sau
torsiuni de organe. De asemenea uneori se înregistreaz ăsemnulă Kussmaulă(undeăperistalticeă
vizibileăpeăpereteleăabdominal)ăînăocluziiăsauătorsiuniădeăorgane.
Prezen a unor cicatrici postoperatorii sau fistule poate fi orientativ ăpentruădiagnosti-
cul afec iunii prezente.ăÎnăcazul unei hernii, la inspec ie se precizeaz ăvarietateaătopografic ,ă
reductibilitateaăînărepausădorsal,ăexpansiuneaăforma iunii la efort sau tuse.
153
În final,ăodat ăcuăpracticareaătuşeuluiărectal,ănuătrebuieăomis ăinspec ia orificiului anal

şi a regiunii perianale şi sacrococcigiene.
Palparea abdomenului,ă ofer ă multipleă informa ii utile, cu condi iaă caă aceastaă s ă fieă
efectuat ăcorect.ăPentruăaăasiguraăsuccesul acestei investiga iiăseăvorărespectaăcâtevaăprincipii:
- pacientul va fi aşezatăînădecubitădorsal,ăcuăcoapseleăşi gambele uşor flectate; medi-
cul este aşezatăînădreaptaăbolnavului,ăfieăpeăpat,ăfieăaşezat pe un scaun,
- mâinileăexaminatoruluiătrebuieăs ăfieăcalde,ăexaminareaăcuămâiniăreciăpoateăinvalidaă
manevraădatorit ăreac iilorăinvoluntareădeăap rareăaleăbolnavului;
- palparea se va efectua cu mişc riăblândeăpornindădinăzoneăopuseăregiuniiădureroase;
- ini ialăseăvaăfaceăoăpalpareăsuperficial ăaăpereteluiăabdominal;ădup ăceăpacientulăseă
va obişnui cu mana examinatorului se va realizaăoăpalpareăprofund ,ăcuămişc riămaiă
ferme.
Palpareaă abdominal ă seă poateă efectuaă mono- sau bimanual. Palpareaă bimanual ă seă
poate face cu palmele aplicate paralel sau cu palma dreapt ăaplicat ăpesteăceaăstâng .ăOămeto-
d ă particular ă deă palpareă - prin acroşaj - seă adreseaz ă organeloră situateă subă rebordulă costală
(ficat,ăsplin ).ăÎnăanumite situa iiăpalpareaăimpuneăadoptareaădeăc treăpacientăaăunorăpozi ii de
decubit lateral.
Prin palpare se va aprecia elasticitatea tegumentului, turgorul muscular, eventuala hi-
potonieăs uăcontractur ,ăprezen aăhiperestezieiăcutanate,ăsensibilitateaăsuperficial ăşiăprofund .ă
Palpareaăprofund ăapreciaz ămodificareaădimensiunii,ăpozi iei şi structurii unor organe (ficat,
splin ,ăpancreas)ăsauăprezen a unor tumori.ăÎnăaceast ăultim ăsitua ie, palparea va aprecia se-
diul,ădimensiunileă(înăcm),ăforma,ăsensibilitatea,ălimitele,ămobilitatea,ăconsisten a şi eventual,
organul de care apar ine.
Seă cerceteaz ă prezen aă ap r riiă sauă contracturiiă musculareă prină palpareă blând ,ă pro-
gresiv ,ă invitândă bolnavulă s ărespireărară şi profund,ădistr gându-i concomitent aten ia cu di-
verseăîntreb ri.
În absen a irita iei peritoneale,ăcontracturaăvoluntar ăcedeaz ,ăpereteleăabdominal per-
mi ândăexaminareaăpalpatorie.
Hiperesteziaă cutanat ă (semnulă Dieulafoy)ă reprezint ă ună r spunsă exagerată - durere vie,
chiar contrac ieămuscular ăsubjacent ă- la o atingere sau contact minim al peretelui abdominal.
Ap rareaămuscular ă- musculatura din zonaăcorespunz toareăfocaruluiăinflamatorăperi-
tonealăseăcontract ăopunându-seăpresiuniiămâinilorăexaminatorului,ăbolnavulăsemnalândătoto-
dat ăoăexagerareăaădurerii.
Manevraădeădecompresiuneăbrusc ădup ăap sareăprogresiv ,ăprelungit ăpoate determi-
na provocarea sau exacerbarea durerii (rebound tenderness, semnul Blumberg) - are valoare
diagnostic ăcontroversat .
Contracturaămuscular ăreprezint ăoătonicitateăpermanent ăaă musculaturiiă abdominale,ă
localizat ăsauăgeneralizat ,ănedepresibil ălaăpalpare - înămaximul ei oferind aspectul clasic de
abdomenădeălemn.ăSemnăprecoceăvaloros,ăpatognomonicăînăspecialăpentruăperfora iile viscera-
le,ăcontracturaămuscular ădiminueaz ăînăfazeleătardive ale peritonitelor.
Prezen a semnelor de irita ieăperitoneal ,ăşiăînăspecialăaăcontracturii,ăplaseaz ăbolnavulă
înăcategoriaăabdomenuluiăacutădeădecizieăchirurgical ărapid ă!
În unele afec iuniăînso iteădeădurereălocalizat ădeăintensitateămaiăredus ,ăpalpareaăpoateă
puneăînăeviden ăprezen a acesteia prin manevre specifice (manevrele apendiculare, manevra
Murphy pentru colecist etc).
154
Alte semne care pot fi eviden iateăpalpatoriuăsunt:ăîmp starea,ăprezen a unui "plastron"

(bloc) inflamator, fluctuen a (colec ieă lichidian ),ă clapotajulă sauă "balonă simptomul"ă (organă
cavitarăcuăstaz ălichidian ).
În cazul unor hernii sau eventra ii, prin palpare se ob in datele cele mai importante
pentru diagnostic: dimensiunea orificiului, reductibilitate, impulsiune la tuse, natura con inu-
tului, calitatea peretelui abdominal periorificial.
Percu ia abdomenului,ătrebuieărealizat ă înădecubitădorsal,ăcuăpereteleăabdominalăre-
laxat.ăTehnic,ăseăpractic ăcuădegeteleămâiniiăstângiăaplicateăintimăpeăabdomen,ăuşorădep rtate,ă
percutândă cuă mediusulă mâiniiă drepteă pesteă acestea.ă Ritmulă aplicată esteă acelaşi ca la torace.
Proceduraăvaăfiăidentic ăcuăceaădeălaăpalpare,ăplecândădinăzoneăsituateălaădistan ădeăregiuneaă
afectat .ăÎnămod normal, percu ia ob ine un ansamblu de sunete sonore şiămate,ăînăfunc ie de
naturaă organuluiă subjacent.ă Tehnicaă esteă util ă pentruă aprecierea dimensiunilor ficatului şi
splinei, identificarea ascitei şi a tumorilor chistice.
Suneteleă sonoreă (timpanism)ă depistateă patologică seă datorescă acumul riiă deă aeră fieă înă
tubul digestiv (aerofagie, ocluzii intestinale)ăfieăînăperitoneuă(sonoritateaăprehepatic ădinăulce-
rul perforat, perfora ii de diverse cauze ale intestinului sau colonului).
Matitateaăpatologic ăpoateăapareăînărev rsateălichidieneăperitonealeă(peritonite,ăascit ,ă
hemoragii interne) şi are drept specific deplasarea sediului acesteia pe flancuriăodat ăcuămodi-
ficarea pozi iei bolnavului, sau se poate datora apari ieiăunorătumori,ăcândăareăsediuăfixărelativă
bine delimitat.
Eviden iereaă clar ă aă unuiă rev rsată lichidian dină peritoneu,ă atunciă cândă areă ună volumă
important (minimum un litru), se poateăfaceăprinăc utareaăsemnuluiăvalului.
Tot prin percu ie, se pot declanşa sirnptome specifice unor afec iuni:
- semnul clopo eluluiă(Mandel),ăînăapendicitaăacut ă(percu iaădureroas ăînăfosaăiliac ă
dreapt );
- semnul lui Bouveret, pentru provocarea undelor peristaltice din ocluzii sau stenoza
piloric .
Asculta ia abdomenului, poate aduce informa ii importante privind peristaltica tubu-
lui digestiv. Prezen a unor zgomote hidroaerice difuze la nivel abdominal, (zgomot de "glu-
glu")ă înăcontextulăprezen ei distensiei abdominale şi a durerilor colicative precum şi absen a
tranzitului pentru materii fecale şi gaze reprezint ăunăsemnăclarădeăocluzieăintestinal .Inămodă
normal se percep zgomote hidroaerice dar acestea sunt rare şiădeăintensitateăsc zut .
Sc dereaăsau absen aăzgomotelor,ăintestinaleăesteăcaracteristic ăpentruăperitoniteăşi ile-
usulăparalitic.ăSuntădeăasemeneaădescriseă"frec turi"ăînătumoriăhepaticeăsauăinfarctulăsplenic.
Aparatul urogenital
Examenul urogenital include examenul clinic al rinichilor, ureterelor, vezicii urinare,
prostatei şi al organelor genitale interne şi externe.
Inspec ia vaăurm riă ini ial prezen a unui glob vezical, care apare ca o bombare bine
delimitat ă laă nivelă mediană subombilical,ă cuă polulă inferioră ascunsă deă pubis.ă Etiologiaă acestei
forma iuniădevineăcert ăînăcondi iileăobiectiv riiăretentieiăurinareă(prinăsondaj).
Examenul organelor genitale externe poate eviden ia :
1. La b rbat:
- malforma ii:ăhipospadias,ăfimoz .ăectopiiătesticulare,ăinfantilism;
- inflama ii: uretrite, afec iuni veneriene, orhiepididimite, cowperite;
- forma iuni: hidrocel, varicocel, chisturi de cordon, tumori testiculare sau peniene.
155
2. La femeie:
- malforma ii: infantilism, heterosexualitate (valabil şiă laă b rbat), anomalii uretrale
sau vaginale;
- inflama ii: uretrite, vaginite, bartholinite, afec iuni veneriene;
- forma iuni: tumori uretrale sau vaginale. chisturi labiale, chisturi Naboth.
Examenul genital extern la femeie se va completa cu un examen cu valvele, care poate
permite inspec iaă endovaginal ă şi a coluluiă uterin.ă Acestă examenă seă efectueaz ă înă pozi ie
gennpec-toral ,ăpeăoămas ăginecologic .
Astfel se pot identifica tumori intravaginale, vaginite, cervicite sau tumori ale colului
uterin, prolapsuri vezico-rectale.
Palparea rinichilor esteăposibil ănumaiăcândăaceştiaăsuntăm ri iădeăvolum,ăînărestăloje-
leălombareăsuntălibere.ăExis ămaiămulteămetodeădeăpalpareărenal :
- procedeulăbimanualăGuyon,ăcuăbolnavulăînădecubitădorsalăcaăpentruăabdomen,ăexa-
minatorulădeăparteaărinichiuluiăceăvaăfîăexaminat:ăoămân ăpalpeaz ădinăposteriorălojaă
lombar ăînălungulăei,ăiarăcealalt ăanterior,ăînăhipocondrulărespectiv;
- procedeulă Israel,ă bolnavă înă decubită laterală opusă lojeiă renaleă careă seă palpeaz ,ă iară
mâinileăseăaplic ăcaăinăprimulăprocedeu;
- procedeul monomanual Glenard, bolnav înădecubitădorsalăcaăpentruăexaminareaăab-
domenului,ăiarămedicul,ădeăparteaăopus ,ăpalpeaz ălombaăcuăpoliceleăplasatăanterioră
iarăcelelalteădegete,ăposteriorăînălomb .ăProcedeulăesteăfolositălaăpersoaneleăslabeăşi
la copii.
Prezen a unui rinichi palpabil denot ăfieăoăhidronefroz ,ăfieăunărinichiătumoral.ăObiş-
nuit,ărinichiulăptozatănuăesteăpalpabilăînădecubit,ăciănumaiăînăortostatism, când poateăfiăredusăînă
pozi ieănormal .
Palparea ureterelor nu este posibi-
l ,ă înă schimbă seă poateă puneă în eviden ă
durerea de tip ureteral la nivelul puncte-
lor dureroase ureterale (fig. II.1.1):
- superior situat la trei laturi de
deget lateral de ombilic, pe orizontala
:
trasata la nivelul acestuia (fig. II.1.1- a);
- mijlociu (Tourneux) situat la in-
tersec iaădintreăliniaăbispinoas ăşi vertical ă
pornind de la unirea a 2/3 externe cu 1/3
intern ăaăarcadeiăcrurale(fig. II.1.1- b);
Fig. II.1.1. Puncte dureroase ureterale - inferioră seă cerceteaz ă prină tuşeu
rectal (sau vaginal), pe peretele lateral.
Palpareaăveziciiăurinareăesteăposibil ăatunciăcândă aceastaăesteăplin ,ăap rândăcaăoăfor-
ma iuneăovoid ,ăneted ,ăbineădelimitat ,ălaănivelăhipogastric.ăCandăesteăgoal ,ăvezicaăseăpoateă
palpa uneori prin acroşaj retropubian.
Palpareaă organeloră genitaleă externeă aduceă dateă importanteă înă completareaă inspec iei:
sensibilitate, consisten a etc.
Tuşeul rectal (şi/sau vaginal la femeie),ămanevr ăobligatorieăînăexaminareaăbolnavu-
luiă chirurgical,ă ofer ă date: suplimentare de o importan ă capital ă atâtă pentruă sferaă genito-
urinar ,ăcâtăşiăpentruăcavitateaăperitoneal ăşi organele con inute.
156
Tuşeulă poateă fiă efectuată fieă înă pozi ieă ginecologic ă fieă genu-pectorala şiă câteodat ă înă
ortostatismăpentruăaă"coborî"ăoăforma iune situat ălaănivelulăpor iunii inferioare a rectului.
Laăb rbat,ătactulărectalăpermiteăpalpareaăprostateiăcareăînămodănormalăapareăcaăoăbom-
bareăpeăpereteleărectalăanterior,ăcuădiametruădeăaproximativă2,5ăcmăelastic ,ăbineădelimitat şi
un san medianăverticalăcareăoăîmparteăînăceiădoiălobi.ăMaiăsusădeăprostat ;ăseăpoateăpalpaăindi-
rect prin intermediul peretelui rectal anterior spa iul-vezicorectal (fundul de sac Douglas).ăÎnă
infiama iile peritoneale acestaă devineă extremă deă sensibilă iară rev rsatulă lichidiană peritoneală
produceăoăbombareăpalpabil ăa ;spa iului.
La femeie, tuşeul rectal permite palparea spa iului recto-uterin Douglas şi completarea
informa iilorăoferiteădeăexaminareaăvaginal .
Tuşeul vaginal ofer ădateămaiăcompleteăprivindăescava iaăpelvin ,ăîntrucâtăanteriorăseă
palpeaz ă spa iul vezicovaginal, laterală seă palpeaz ă foseleă parauterineă careă con in anexele iar
posteriorăseăpalpeaz ăfundulădeăsacăDouglas.ăÎnăacest fel se pot ob ine date cu privire la vezi-
c ,ăuterăşi anexe, rect.
Tot prin tuşeul rectal, se poate explora cavitatea endoanala şi implicit afec iunile aces-
teia.
Pentru a ob ine date complete,ăexaminareaărectal ă(sauăvaginal )ătrebuieăcombinateăcuă
palpareaăhipogastric .
Examenulă aparatuluiă urogenitală seă vaă încheiaă cuă examinareaă mic iunilor şi examenul
macroscopic al urinii. Legat de acest ultim aspect, urina poate prezenta aspecte patologice :
- hematuria (prezen aă sângeluiă înă urina)ă careă poateă fiă ini ial ,ă laă începutulă mic iunii
(cuăorigineăuretral ),ăterminal ,ălaăsfârşitul mic iuniiă(deăorigineăvezical ).ăsauătota-
l ,ă cuă origineă renalaă sauă ureteral .ă Determinareaă originiiă hematurieiă seă faceă prină
proba celor trei pahare a lui Volhardt.
- piuria (prezen aăpuroiuluiă înăurin ),ăurinaătulbure,ă fetid ă iară înă borcanăaceastaă las ă
un sediment purulent;
- urina din sindroamele icterice este intens colorat ,ăbrun ;ă
- potăapareămodific riădeăculoareăa uriniiăf r ăaăaveaăcontextăpatologic,ădup ăconsu-
mulăunorămedicamente:ădeăexemplu,ăportocalieădup rifampicin ,ăbrun-verzuie du-
p metronidazol,ăalbastr ădup ăalbastruădeămetilen.
Tulbur rileămic ionale pot fi cantitative:
- poliurieă(pesteă3ălăurin ă/24ăore),ăînăafaraăceleiăfiziologiceădat deăingestiaăcrescut ă
deălichide,ăpoateăapareăînădiabet,ăconsumădeădiuretice,ăfazaăpoliuric ăaăinsuficien ei
renale;
- oliguria (50 - 500ăml/24ăore),ăapareăînăinsuficien aărenal ,ădeshidrat riămajore,ăşoc;
- anuriaă(subă50ăml/24ăore),ăapareăînăinsuficien ărenal ,ăşoc grav, decompensat.
- Tulbur rileămic ionale de emisie includ:
- polakiuria (mictiuni dese);
- disuria (mic iuni dificile);
- mic iuneaăimperioas ;
- tulbur riădeăjetăurinară(îngust ri,ăscurt ri);
- reten iaă urinar ă (blocareaă mic ional ),ă careă laă rândulă eiă poateă fiă incomplet ă sauă
completa,ăacut ăsauăcronic .
Tulbur rileă mic ionaleă apară înă situa ia unor obstruc iiă aleă c iloră urinare:ă litiaz ,ă ade-
nom periuretral, cancer prostatic, tumori vezicale.
157
Percu ia şi asculta iaăareăoăvaloareălimitat ăînăexamenulăclinicăalăaparatuluiăurogenital.ă

Pentruăvezicaăurinar ăpercu iaăpoateăar taăoămatitateăhipogastric ăînăcazulăunuiăglobăvezical.
Examenul neurologic
Examenulă clinică urm reşte statica, mersul pacientului, sensibilitateaă superficial ă şi
profund ,ăreflexeleăosteotendinoaseăşi pupilare.
Staticaăpoateăfiăalterat ăînădiverseăafec iuni bulbare sau cerebelase, Parkinson. Tulbu-
r rileă potă fiă eviden iate prin proba Romberg – bolnavul asezat in ortostatism cu picioarele
apropiate şiăstândăcuăochiiăînchişiăseădezechilibreaz .
Mersul pacientuluiăpoateăprezentaădiverseăaspecteăpatologiceăînăuneleămaladiiăneuro-
logice (stepat, cosit etc), sau poate fi rigid, cu paşi mici, la cei cu neuropatie etanolic .
Sensibilitatea superficial ă(tactil ,ătermic ăşiădureroas )ăprecum şiăceaăprofund ăseăvaă
evaluaăcomparativ.ăTulbur rileăîntâlniteăaparăcelămaiăfrecventăînăafec iunile medulare, dar pot
apareă laă nivelulăextremit ilor distale şiă înăsindroameleăde ischemie periferic ăcuădegeneres-
centaănervilorăperiferici.ăCelămaiăfrecvent,ăînăpractic ,ăseăurm reşte reflexul cutanat Babinski,
un reflex patologicăcaracterizatăprină flexiaădorsal ăaăhaluceluiă laăexcita ia marginii externe a
plantei.
Reflexele osteo-tendinoase se ob in prin percu iaă diverseloră extremit i osoase sau
tendoane, urmate de contrac ieămuscular .ăPentruăaăob ine un reflex corect membrul respectiv
trebuieăs ăfieărelaxatăiarăpercu iaăseăefectueaz ăscurt,ăenergicăşi suficient de rar, pentru a l saă
timp de contrac ieă muscular .ă Celeă maiă cercetateă înă practic ă sunt:ă reflexulă stiloradial,ă
stilocubital, bicipital, tricipital, rotulian şiăcelăachilean.ăExagerareaăreflexelorăseăîntâlneşteăînă
diverse intoxica ii,ătulbur riăelectrolitice,ăendocrinopatii (hiper-tiroidie). Diminuarea sau abo-
lireaăreflexelorăapareăînănevrite,ăneuropatii,ăcompresiuniămedulareăetc.
Înregistrareaă modific riloră laă limit ă sauă patologiceă aleă examenului neurologic impun
examinareaăpacientuluiădeăc treămediculădeăspecialitate.
Organele de sim şi sistemul endocrin

Examenulăgenerală(deărutin )ăprivindăorganeleădeăsim va aprecia sensibilitatea globi-
lor oculari, reflexele pupilare precum şi dateăprivindăacuitateaăvizual ăşiăauditiv ă(înăcomple-
tarea datelor ob inute prin inspec ia şi palparea globilor oculari, a pavilionului urechilor şi
par ial a conductului auditiv extern).
Examenulăsistemuluiăendocrinăvaăaprecia,ăpeălâng ăcaracteristicile clinice normale sau
patologice ale hipofizei, tiroidei, suprarenalei şi gonadelor, eventualele semne ale diabetului
zaharat.
Observa ii
Foaia de observa ie cuprinde rubrici pentru protocolul de tratament şiăurm rireăzilnic ă
aăpacientuluiăpeădurataăspitaliz rii:ăevolu ie, tratament (inclusiv protocolul operator cu denu-
mirea procedeului, numele operatorului, tipul de anestezie, data şiănum rulădinăregistru).
Evolu iaăbolnavuluiăseăcompleteaz ălaăintervaleăceădepindădeămodulăînăcareăevolueaz ă
fenomenele: pentru un pacient cu evolu ieă precipitat ă şiă tratamentă intensivă seă facă adnot riă
la.intervale scurte de timp (ore, minute) iar pentru un pacient cronic, care nu pune probleme
de tratament, evolu ia se poate completa zilnic.
Pagina final ,ănumit ăşiăfoaiaădeătemperatur ,ăreprezint ădeăfaptămonitorizareaăbolna-
158
vului.ăAiciăsuntătrecute:ăcurbaăfebril ,ădiureza, pulsul şiătensiuneaăarterial ,ăscaunele,ănum rulă

de zile de spitalizare şiă num rulădeăzileădinăperioadaăpostoperatorie.ăSuntăconsemnate,ădup ă
caz, date despre aspectul şi debitul drenajului, fistulelor, aspiratelor etc.
Analizaăzilnic ăaăcurbei febrile a pacientului are o importan aădeosebit ăpentruăapre-
cierea evolu iei şiăpentruăadoptareaădinătimpăaăunorăm suriăterapeutice.ăAstfelăcreşterea tempe-
raturii la un pacient operat, poate anun a apari ia unor complica ii septice locale sau generale,
fistule sau tromboembolie.ăÎnăaceste situa iiăfebraăvaăfiăanalizat ăînăcontextulăaltorăsemneăpre-
monitorii cu caracteră patologic.ă Totodat ,ă trebuieă inută seamaă deă faptulă c ă imediată
postoperatoră seă poateă instalaă oă stareă febril ă peă durat ă scurt ă deă 24-48 ore,ă f r ă semnifica ie
patologic ă(febraă"deăresorb ie").ăEvaluareaăcurbeiăfebrileănuătrebuieăabsolutizat ăcaăoglind ăaă
st riiăseptice,ăîntrucâtălaăb trâniă şi tara i, deseori areactivi, pot apare fenomene septice grave
far ăfebr .
Epicriza
Ultima parte din foaia de observa ie,ăepicriza,ăesteărezervat ăconcluziiloră şi recoman-
d rilorălaăexternare.ăAiciăseătrecăpeăscurtăcauzeleăcareăauăadusăpacientulăînăfa a medicului, dia-
gnosticul formulat, tratamentul efectuat, evolu ia sub tratament a bolnavului, starea la externa-
re şiă recomand rileă finaleă (regim,ă condi ii de via ă şiă munc ă ulterioare,.concediulă medicală
acordat) precum şi protocolul controalelor ulterioare.
159
2. EXPLORAREA PARACLINICĂ
ÎN PRACTICA CHIRURGICALĂ
Progresul tehnologic al ştiin elor fundamentaleă(chimie,ăfizic ,ăbiologie)ăaăcondusălaăoă

permanent ăevolu ie a mijloacelor de investiga ieăparaclinic ă- înăspecialăînădomeniulăimagis-
ticii şiăaătehnicilorădeăendoscopie,ămulteădinăacesteaăîmbinândădemersulădiagnosticăcuăunăgestă
terapeutic.
Trebuieăreamintităc ăanamnezaăşi examenul clinic contribuie la stabilirea a 2/3 din to-
talulădiagnosticelorăchirurgicaleă(Borlaseă1993),ărestulădeă1/3ăfiindăprecizateăprinădetermin riă
mai mult sau mai pu in sofisticate.
Peădeăalt ăparteătestareaăpreoperatorieădeărutin ăaătuturorăbolnavilorăcareăvorăfiăopera i
– maiăalesă înăchirurgiaăelectiv ă - nuăapareă justificat .ăAceastaădeoareceăatâtămodific rileă ne-
prev zuteăcâtăşi cele ale testelor paraclinice care pot schimba indica iile terapeutice sunt redu-
se numeric şiă înăplusă nuăpotăfiăasociateăcuă morbiditateaăpostoperatorieă(Macpherssonă1993).ă
Toateă acesteaă facă caă practicaă efectu riiă “tuturoră analizelor”,ă câteodat ă solicitat ă deă pacient,ă
alteoriădeterminat ădeăoăgândireămedical ălimitat ăsauăînăscopulăprotej riiădeăeventuale conse-
cin e medico-legaleăs ăfieăconsiderat ăcritic.
Exist ăînăplusătenta iaădeăaăsupraevaluaăexplor rileăparaclinice,ăapelândălaăacesteaăîna-
inteădeăaăepuizaămijloaceleăclinice,ăfilozofieăproprieăatâtămedicilorăf r ăexperien ăcaăşi celor
rutinieri,ă “încremeni iă înă proiect”ă (Liiceanuă 1990),ă înă cadrulă unuiă adev rată “deliră
investigatoriu”ă(Weilă1978).
Înăpractic ătrebuieăaleseădoarăaceleăinvestiga iiăutileăfiec ruiăcazăînăparteăcareăpotăcon-
firma diagnosticul clinic, preciza pe cel etiopatogenic şi potă“limpezi”ălogicaămedical ăînăca-
drul diagnosticului diferen ial.
Strategiaăacestorăexplor riăapreciaz ăraportulărisc/beneficiuăîntreăbilan ul minim abso-
lut necesar unor interven ii apreciate obiectiv şiă statistică caă “minore”ă şi analizele sofisticate,
uneoriăextremădeăcostisitoare,ăînăsitua ia unor diagnostice real dificile şi opera ii de amploare.
Aspectele medico-legaleătrebuieăînămodăonestăprev zuteăatâtăînăcadrulăjustific riiăactuluiăchi-
rurgicală(maiăalesăînăcondi ii de urgen ăsauădiagnosticăincert) câtăşi al caracterului invaziv al
unorăexplor ri,ălegateăuneoriădeăriscuriăprohibitive.
Rezumândălaboratorulănuătrebuieăsituatăînainteaăcliniciiăiară“ceiăcareăoăfacăn-auăîn eles
nimicăniciădinăclinic ăniciădinălaborator”ă(Ha ieganu 1955).
Exist ăactualmenteăunănum răconsiderabilădeătesteăhematologice,ăbiochimice,ăbacterio-
logice, virusologice (şi pentru parazi i sau micoze), hormonale, enzimatice, imunologice etc.
Acesteaă suntă fericită completateă înă numeroaseă cazuriă deă metodeleă imagistice,ă deă laă cele mai
vechi – radiologiaăsimpl ăsauăcuăsubstan e de contrast – pân ălaămodernaărezonan ămagnetic ă
nuclear ă(RMN)ăşiăexplor rileăendoscopice.ă
Mandatorii sunt uneori şiăexamin rileămorfologiceămaiăalesăînădiagnosticulăcanceruluiă
ca şi probele func ionale, celeă careă apreciaz ă activitateaă normal ă şiă patologic ă aă diverseloră
aparate şiăorgane.ăMultitudineaădeăexplor riăexistenteăînăprezentănecesit ăoăgrupareăaăacestoraă
160
înăinvestiga ii de bilan ,ăuneleăobligatoriiăînainteaăoric ruiăactăoperatorăşi investiga ii efectuate

înăscopulăpreciz riiădiagnosticului.
Inăplusăînăcazulăinterven iilor de urgen ăesteăjustificat ăefectuareaăanalizelorădeărutin ,ă
diferit de opera iileăelectiveă(efectuateă“laărece”)ăcândăexplorareaăurmeaz ădeăregul ăunăalgo-
ritm bine stabilit.
Investiga iile de uz curent privesc:
a) Explorareaă statusuluiă hematologic:ă înă ordineă valorileă concentra iei hemoglobinei,
hematocritului şi mai pu inănum rareaăeritrocitelor.ăDeăasemeneaăobligatorieăesteădetermina-
reaăleucociteloră(important ăînăinfec ii severe sau afec iuni maligne hematologice) şi mai ales
aăplachetelorăpentruăapreciereaărisculuiădeăsângerareăînăopera ie. Viteza de sedimentare a he-
matiilor creşteăînăboliăinflamatoriiăşi tumori.ăÎnăunele situa iiăesteănecesar ăpunc iaămedular ă
pentru determinareaănum ruluiădeăceluleăhematoformatoare.
b) Testeleă deă hemostaz ă potă fiă împ r iteă înă testeă careă m soar ă factoriiă deă coagulareă
(timpulădeăprotrombin ăşi timpul par ialădeătromboplastin )ăşiătesteăcareăevalueaz ănum rulăşi
func ia trombocitelor (timpul de sângerare).ăÎnăcazuri mai dificile sau interven ii de amploare
deosebit ăseădetermin ăconsumulăprotrombineiăşiăseăefectueaz ătrombelastograma.
c) Explor rileă biochimiceă deă rutin ă cerceteaz ă modific rileă principaleloră constanteă
sanguine: glicemia, proteinele şi electroforeza, lipidele sanguine, concentra ia ureei şi creati-
ninei (care aduc informa ii asupra func iei renale). Dozarea bilirubinei, urobilinogenului, pro-
belor hepatice (adesea neconcludente), fierului seric dar mai ales investiga ia cu bromsulfon-
ftalein ăaducădateăorientativeăasupraăfunc iei hepatice.
d) Valorile principalilor electroli i serici şi urinari (sodiu, potasiu, calciu, bicarbonat,
cloruri etc) ca şiăaleăechilibruluiăacidobazicăînădeperdi iile severe (tratament cu diuretice, des-
hidrat ri,ăv rs turi,ădiaree,ăarsuri)ătrebuieăatentăestimateăşiăcorectateăînainteaăactuluiăoperator,ă
înăspecialăhipopotasemiaăconstituindăunăfactorădeăriscăînăcazulăbolnavuluiăchirurgical.ăDisfunc-
iile digestive şi malnutri iaăimpunătest riăspecifice.
e) Uneleă leziuniăcelulareăelibereaz ăenzimeă specificeăaăc rorădozareăesteăutil ă înădia-
gnosticarea unor afec iuni:ă transaminazeleă glutamată oxalacetic ă (TGO)ă şiă glutampiruvic ă
(TGP)ăînăhepatiteleăcroniceăînătimpăceăfosfatazeleăalcalineătraducăatingereaăcanaliculelor bilia-
reăînăceleăcolestatice;ăcreşterileăamilazelorăînăsângeăşiăurin ăsuntăsemnificativeăpentruăsuferin-
ele pancreatice acute.
f) Metodeleădeăcercetareăaăimunit iiăexploreaz ăimunitateaăumoral ăînăcareăeviden ie-
rea antigenilor microbieni, virali, carcinoembrionari ca şi a diverşilor anticorpi (antileucoci-
tari, antitrombocitari dar şiăantitiroidieniăsauăantiinsulinici)ăfurnizeaz ăinforma ii complemen-
tare diagnosticului etiopatogenic, informa iiă (denumiteă generică “markeriă tumorali”)ă foarteă
utileăînădiagnosticul afec iunilor maligne. Pot fi puşiăînăeviden ăprinătehniciăradioimunologiceă
şiăanticorpiăantinucleariăsauăantimitocondriali.ăDeăasemeneaăesteăcercetat ăimunitateaăcelular ă
respectiv func ia de reac ieălimfocitar ălaădiverşi antigeni ca şi capacitatea acestora de a dis-
truge celulele int .
g) Investiga iaăhormonal ăcontribuieălaăevaluareaăunorătulbur riăfunc ionale şi mai ales
pentruăstabilireaădiagnosticuluiăpozitivăînăpatologiaăchirurgical ăaăglandelorăendocrine.ăÎnăafa-
ra testelor indirecte elementeăobiectiveăsuntăfurnizateădeădoz rileăradioimunologiceăaleădiver-
şilor hormoni.
h) Pu ine afec iuni chirurgicale pot necesita o investiga ieăgenetic ă(totuşi diabetul, hemo-
filiaăetcăavândăunăimpactămajorăasupraăactuluiăoperatorănecesit ăoăcâtămaiăcomplet ăexplorare).
161
i) Investiga iileăbacteriologiceă(maiămultădecâtăceleăvirusologice)ăimpunăidentificareaă
pe frotiuri şi culturi a diverşilor germeni microbieni, prezen iăînăsecre ii normale sau patologi-
ce. Antibiograma şiăstudiulăpatogenit ii stabilesc diagnosticul etiologic şiăprecizeaz ăantibio-
terapiaăceaămaiăadecvat .
j) Înă uneleă suferin eă chirurgicaleă esteă necesar ă cercetareaă uneiă etiologiiă parazitareă
(hidatidoza) sau fungice (actinomicoza).
Func iaănormal ăşiăpatologic ăaădiferitelorăaparateăşi sisteme trebuie evaluat ăobiectivă
preoperator prin aşa zisele explor riă func ionale,ă înă specială cândă urmeaz ă caă interven iaă s ă
fieăexecutat ăpeăorganulărespectiv,ă maiăalesăc ăuneleătulbur riă func ionale pot preceda sau fi
eviden iateă înainteaă celoră morfologice.ă Înă interven iileă deă exerez ă esteă obligatorieă evaluareaă
rezervei func ionale a teritoriului restant.
Probele de repaos şiă deă efort,ă uneleă stimulateă farmacodinamic,ă precizeaz ă existen a
unorătulbur riă cardiace,ăpulmonare,ăaleătubuluiădigestivă şi glandelor anexe sau renale cu im-
plica ii directe asupra mersului şi prognosticului postchirurgical (electrocardiografie, spirome-
trie, probe biochimice, izotopice etc).
EXAMENELE IMAGISTICE
Radiologia conven ional ,ăast ziăcentenar ă(descoperit ădeăW.ăK.ăRoentgenăînă1895),ă

constituieăprincipalulămijlocădiagnosticăînăpatologiaăosoas ăşiătraumatologic ,ăînăexplorareaădeă
rutin ăaă aparatuluiărespirator,ăeviden ierea diverselor depozite sau esuturi calcificate (litiaza
urinar ăşi mai pu inăbiliar ),ăprezen a unui con inut aeric anormal (pneumotorace, pneumope-
ritoneu) ca şiăînăpracticaăstomatologic .
Sunt precizate actualmente reguli stricte de folosire a examenului radiologic pentru
evitareaă iradieriiă inutileă atâtă aă pacientuluiă câtă şi a medicului şi ob inerea unui raport benefi-
ciu/riscăcâtămaiăfavorabil.ă
Oăradiografieăutil ătrebuieăs ăfoloseasc ădozeăşi timp de expunere, proiec ia sursei de
iradiere şi pozi ia bolnavului cele mai adecvate.
Radiografiile cu substan eădeăcontrastăfolosescădiverseăproduseăcareăfieăc ăobiectiveaz ă
direct anumite structuri anatomice cavitare (tub digestiv, aparat respirator, urinar) fie sunt
concentrateă înă modă fiziologică laă nivelulă unuiăorgană(ficat,ărinichi).ăStudiileădirecteăpresupună
administrarea, instilarea sau injectarea substan elor respectiveăînăorganeleăsauăelementeleăana-
tomiceădeăexaminatăînătimpăceăceleăindirecteăconstauăînăingestiaăsauăinjectareaăunorăsubstan e
iodate care vor fi concentrate de organul int .
Substan eleădeăcontrastăceleămaiăutilizateăsuntăsuspensiaăapoas ădeăsulfatădeăbariu pen-
tru tractul gastrointestinal şi deriva ii ioda i ai acidului benzoic injecta iăînăsistemulăcirculatoră
(artere, vene) concentra i şi apoi excreta iăînăarboreleăurinară(urografieăintravenoas ).ăDeăase-
menea preparatele de iod administrate oral sau intravenosărealizeaz ăoăopacifiereă selectiv ă aă
arborelui biliar (colecistocolangiografie).
Câteodat ă substan ele de contrast pot avea efecte toxice şi este obligatorie testarea
prealabil ă aă sensibilit ii pacientului la preparatul respectiv pentru a evita declanşarea unei
reac iiăanafilactoide,ădeăseveritateăvariabil .
Înădiagnosticareaăafec iunilor tubului digestiv principala indica ie a examenului radio-
logic cu substan e de contrast este examinarea segmentului esogastroduodenal şi mai pu in
tranzitul intestinului sub ire (rareori furnizor de elemente decisive) şi respectiv a por iunii
162
distale – rect,ăcolon,ăileonăterminalăprinăclismaăbaritat .
Actualmente pentru ameliorarea datelor ob inute sunt folosite amplificatoare de ima-
gini ca şi metoda dublului contrastă(prinăad ugareaăbioxiduluiădeăcarbonăcareăac ioneaz ăcaăună
alădoileaăagentădeăcontrast)ăfurnizândădetaliiăsuplimentare.
Folosirea de substan e de contrast presupune pentru por iuneaăsuperioar ăexaminareaăaă
jeun şi respectiv administrarea de laxative şiăevacuareaăprealabil ăpentruăexaminareaăsegmen-
tului distal. Cu unele excep iiăacesteăexamin riăsuntăcontraindicateăînăabdomenulăacută(perfo-
ra ii, sindroame ocluzive etc).
Înăexplorareaăbiliar ăderiva ii ioda iădeăacidăbenzoicădup ăingestieăsauăinjectare intra-
venoas ,ăsuntăexcreta i preferen ialăînăacestăsistemăopacifiindăc ileăbiliareăextrahepaticeăinclu-
siv colecistul şiăobiectiveaz ăprezen aăcalculilorăcaădefecteădeăumplere.ăCândăveziculaăbiliar ă
esteăplin ăsauăobstruat ădeăcalculiăopacifiereaăacesteiaănuăseărealizeaz ă(vezicul ă“exclus ”).
Alternativeăaleăexplor riiăcolangiograficeăsunt:
- tehnicaăprinăinjectareătransparietohepatic ă(CTPH)ăînăcanaleleăintrahepaticeă(dilata-
teăînăsindroameleăictericeăobstructive)ăcuăajutorulăunuiăacăghidatăsubăecranulăradio-
logic sau control ecografic.
- colangiopancreatografieăendoscopic ăretrograd ă(ERCP),ătehnic ăcareăutilizeaz ăună
duodenoscopă flexibilă cuă vedereă lateral ă care,ă dup ă inspec ia regiunii ampulare,
canuleaz ăorificiulăacesteiaăpermi ândăinjectareaăsubstan ei de contrastăînăcaleaăbili-
ar ă principal ă şiă canalulă pancreatic.ă Metodaă esteă indicat ă înă sindroameleă deă
colestaz ăşiăictereleăobstructive,ăpancreatiteleăacuteădeăorigineăbiliar ,ăneoplasmeleă
pancreatice şi leziunile iatrogene ale arborelui biliar. Sfincterotomia şi extragerea
calculilor inclava iăînăpapil ăsauăplasareaătransneoplazic ăaăunuiăstentăpoateărezolvaă
uneleăcazuriăgraveădeăicterămecanicăcuăangiocolit ăconsecutiv .ă
- Colangiografia intraoperatorie, prin injectarea substan ei de contrast (pe cale
transcistic ă sauă prină punc iaă c iiă biliareă principale)ă diagnosticheaz ă prezen a, di-
mensiunile,ănum rulăşi topografia eventualilor calculi situa iăînăhepatocoledoc;ăexis-
t ăşi coledocoscoape rigide sau flexibile care pot explora şiăchiarăîndep rtaăcalculiă
situa iăîn caleaăbiliar ăprincipal .
- Colangiografiaă prină tubulă Kehră plasată înă caleaă biliar ă principal ă dup ă explorareaă
chirurgical ăaăacesteiaăconfirm ăvacuitateaăsauădimpotriv ăexisten a unei litiaze re-
ziduale, stenoze sau pierderi biliare.
Urografiaăreprezint ăoătehnic ădeăexplorareăcuăsubstan ădeăcontrastăconcentrat ăşi ex-
cretat ă prină rinichiă şi arborele excretor. Radiografiile efectuate la diverse intervale de timp
eviden iaz ăsuccesivăaspecteleămorfofunc ionale normale şi patologice ale rinichilor, uretere-
lor şi vezicii urinare. Investiga iaăesteăpracticat ădeărutin ăînădiagnosticulăhematurieiădeădiver-
se cauze, malforma iilor congenitale, traumatismelor şi tumorilor, fiind necesare precau iiă înă
situa ia insuficien ei renale, diabetului zaharat etc.
Angiografiile reprezint ăinjectareaăsubstan elorădeăcontrastăînăsistemulăarterială(arteri-
ografie) sau venos (flebografie). Prima investiga ieăcap t ăunăcaracterăselectivăatunciăcând,ăcuă
ajutorul unui dispozitiv special (truse Seldinger) se introduce substan a direct la nivelul unei
artereă visceraleă (hepatic ,ă splenic ,ă mezenteric etc).ă Flebografiaă investigheaz ă trombozeleă
venoase sau insuficien aăvenoas ăprofund ăaămembrelorăinferioare.
Angiografia prin substrac ieădigital ă înregistreaz ăelectronică imaginileărazelorăXă care
apoiă suntă procesateă înă vedereaă optimiz riiă informa iiloră (m rirea zonelor de interes maxim,
163
excluderea elementelor mai pu in importante).

Ultrasonografia seăbazeaz ăpeăfaptulăc ,ăînăfunc ie de caracteristicile lor fizice, diferi-
tele esuturiăreflect sauăatenueaz ăînămodădiferităultrasunetele. Investigareaăesteănoninvaziv ,
nedureroas ,ă ieftin ,ărepetabil ă şiă înă numeroaseăsitua iiădeăoăremarcabil ă fidelitate,ădevenindă
largăaplicabil ăînădiverseădomenii de patologie.
Ultrasonografia poate diferen ia leziunileăchisticeădeăceleăsolide,ăevalueaz ăforma iuni-
le tumorale palpabile şi este tehnica de preferat pentru detectarea litiazei biliare şi explorarea
ini ial ăaăceleiărenale.ăDeăasemeneaăobiectiveaz ăprezen aăunorăstructuriăanormaleăînăorganeleă
parenchimatoase omogene (tumori, metastaze).
Ultrasonografia stabileşte dimensiunile diverselor structuri normale şi patologice şi vi-
zualizeaz ăîn “ărealătimeă“ămişc rileăfiziologiceă(cardiace,ăfetale)ăsauăpatologiceă(anevrisme).
Sub control ecografic se poate ghida explorarea prin punc ie (biopsie) a unor organe sau for-
ma iuni tumorale sau chistice, evacuarea unor colec ii profunde .
Ecocardiografiaă esteă util ă înă evaluareaă valvulopatiiloră şiă rev rsateloră pericardice.ă Înă
sfârşit progresul tehnic a condus la practicarea unor ultrasonografii intracavitare sau
peroperatorii.
AplicândăprincipiulăDoppler ultrasuneteleă suntăutilizateă înăevaluareaă fluxuluiă sanguină
înăarteriopatii. Unăfasciculădeăultrasuneteăesteăproiectatăpeăoăarter ăfiindăreflectatădeăglobuleleă
roşii func ie de viteza acestora. Schimbarea frecven eiă fascicululuiărespectivăesteăînregistrat ă
subăformaăunuiăsemnalăacusticăsauăpoateăfiăprocesat ăelectronicăpeăunăecranăluminos.ă
Scintigrafia utilizeaz ăunătrasorămarcatăcuăradionuclizi,ăemi toriădeăradia ii gamma,
care sunt concentra iădeăc treăunăorganăsauă esutăspecificăiarăemisiuneaăradioactiv ăesteădetec-
tat ă deă oă gammacamer .ă Nivelulă radioactivit ii emise şi imaginea ob inut ă ofer ă dateă utileă
despre func iaănormal ăşiăpatologic ăşi morfologia esutului respectiv.
Metoda de ineăoăarieălarg ădeăaplica ieăînăpatologiaăendocrin ă(înăspecialăglandaătiroi-
d ),ăhepatic ăşiăsplenic ă(fieăprinăfolosireaătechne iului marcat cu coloizi sulfurici care se fi-
xeaz ă peă celuleleă reticuloendotelialeă aleă acestoră viscereă fieă cu deriva i ai acidului
imidodiacetic – IDAăconcentratăînăhepatocităşiăexcretatăînăbil ).ăTumorileăhepaticeămaiăpotăfiă
obiectivate cu galium67, trasor care poate detecta şi colec iile purulente profunde.
Origineaăunorăsânger riădigestiveăcuăetiologieăneprecizabil ăcuămijloaceleăcurenteăpoa-
teă fiă stabilit ă prină reinjectareaă uneiă cantit iă deă sângeă prelevată deă laă pacientă şi marcat cu
techne ium.
Înă patologiaă pulmonar ă emboliileă potă fiă detectateă prină scintigrafiileă deă perfuzieă
injectându-se microsfere de albumin ă marcat ă cuă Tcm99 care,ă dup ă ceă traverseaz ă cavit ile
drepteăaleăinimii,ăseăfixeaz ăînăcapilareleăpulmonare.ăInvestiga iaăpoateăfiăprecedat ăşi comple-
tat ădeăoăscintigrafieădeăventila ieărealizat ăcuăunătrasorăradioactivăgazosă– DTPA – marcat cu
Tc m99 sau 133xenon. Se eviden iaz ăastfelăzoneăcareăsuntăventilateădarănuăperfuzateăcaăşi situa-
iaăinvers ă(atelectazii,ăcolaps).
Scintigrafiileă renaleă utilizeaz ă dou ă substan e marcate, acidul dietilentetramin
pentacetică(DTPA)ăcareăesteăexcretatăînăurin ăşi respectiv acidul dimercaptosuccinic (DMSA)
fixatăînă esutul renal.
Tomografiaăcomputerizat pentruăaăc reiădescoperireăHonnsfieldăşi Carnucck au fost
recompensa iăcuăpremiulăNobelăpentruămedicin ăseăbazeaz ăpeăfaptulăc ăsursaădeăradia ii X şi
detectorii electronici opuşi acesteia se rotesc cu 360 înăjurulăpacientului.ăFiecareăcomponentă
al fasciculului este modificat func ie de densitatea esutului peăcareăîlătraverseaza.ăSeăob ine o
164
serie de sec iuni transversale ale diverselor por iuni ale corpului care analizate de un computer
realizeaz ăoătraducereăînăimaginiăaădiverselorădensit i tisulare vizibile pe un ecran şiăînregis-
trabile pe film.
Computertomografiaăofer ădetaliiăimportanteăasupraăanatomieiănormaleăşi patologice a
diverselor organe şiămaiăalesăînăproceseleăexpansive,ăuneleăprofundăsituateă şi greu accesibile
altorăexplor riă.ăAcuitateaă metodeiăesteăsporit ădeăfolosireaăunorăsubstan e de contrast admi-
nistrate intralumenal sau intravascular. La pasivul metodei trebuiesc trecute iradierea pacien-
tului şi costul ridicat.
Rezonan aă magnetic ă nuclear (RMN)ă constituieă oă tehnic ă imagistic ă modern ă deă
vârf.ă Principiulă metodeiă const ă înă plasareaă pacientuluiă într-ună câmpă magnetică puternică careă
determin “alinierea“ă tuturoră protoniloră (nucleiă deă hidrogen, majoritatea componen i ai apei
din esuturi şiăorgane).ăAplicareaăulterioar ăaăuneiăradia iiăelectromagneticeăoscilant ă induceă
rezonan a protonilor şiă emitereaă unoră semnaleă radioă caracteristice.ă Acesteaă suntă înregistrateă
electronic şi prelucrate de ună computeră careă leă transform ă înă imaginiă vizualizateă înă diverseă
inciden e .
Metodaă esteă folosit ă înă specială înă patologiaă cerebral ă şiă aă m duveiă spin riiă dară şiă înă
studiul func iei cardiace şi a vitezei şiăvolumuluiăfluxuluiăvascularăînăvaseleămari.ă
Tehnicile endoscopice seă adreseaz ă înăprimulărândătubuluiădigestiv,ăabordată laăpolulă
superior (esofag, stomac, duoden) sau inferior (rect, colon) dar şi aparatului respirator şi celui
urinar.ăUtilizat ă ini ială înăscopădiagnostică(vizualizare,ăeventual ă biopsie)ă metodaăareă înăpre-
zent şi un larg impact terapeutic – extragereaă unoră corpiă str ini,ă alcoolizare,ă coagulareă sauă
scleroterapieăînăleziuniăulceroaseăşi mai ales varice esofagiene, extirparea unor polipi gastrici
sau colonici, dilatarea unor stenoze esofagiene sau oddiene, extragerea prin papilosfinctero-
tomie a unor calculi inclava iăînăpapil .ă
Combinareaăcuătransductoareăspecialeărealizeaz ă aşa-zisaăecografieă intralumenal ăsauă
chiar intraoperatorie pentru evaluarea extensiei parietale, a organelor adiacente sau decelarea
unor forma iuniă(metastatice)ăînăorganeăparenchimatoaseă(ficat,ăpancreas).ăTotăendoscopicăseă
poate realiza plasarea unor stenturi – protezeăirezorbabileă înă stenozeă maligneăesofagieneăsauă
biliare. Combinat ăcuălaparoscopiaăseăpotărealizaă prin endoscopie unele opera ii minim inva-
ziveă(gastrostomii,ăanastomozeăîntreăstomacăşi un pseudochist pancreatic etc).
Metodaă endoscopic ă permiteă şiă urm rireaă periodic ă postterapeutic ă (vindecareaă unoră
leziuni ulceroase, evolu ia unei polipoze sau rectocolite ulcerohemoragice).
Endoscopia traheobronşic ăesteăutil ăpentruădiagnosticăşiăînăaspirareaăsecre iilorăc iloră
respiratorii,ăextragereaăcorpilorăstr ini etc.
Înă patologiaă renoureteral ă cistoscopiaă esteă atâtă diagnostic ă câtă şiă terapeutic ă pentruă
numeroase afec iuniăaleăaparatuluiăurinarăinferioră(hematuriiădeădiverseăorigini,ălitiaz ,ătumori
etc). Rezec iaăendoscopic ăaăadenomuluiădeăprostat ăesteăoăinterven ie de uz curent iar cu dis-
pozitive speciale se pot extrage chiar calculi ureterali.
Laparoscopiaădiagnostic s-aădezvoltatăînăultimulătimpădatorit ăevolu iei instrumen-
telorăpentruăchirurgiaălaparoscopic ăfiindălargăutilizat ăînăpracticaăginecologic ădarăşiăînăvizua-
lizareaădirect ăaăunorăleziuni,ătumoriăprofundeăcuăprelevareădeăbiopsiiăşi stadializarea acestora,
evitândăoăchirurgieăinutil .ă
Diagnosticulămorfologic,ăhistologicăsauăcitologicăreprezint ăetapaăfinal ,ădecisiv ăpen-
truăidentificareaăunuiăprocesăpatologic,ăterapeuticaăoptim ăşi prognosticul unui bolnav.
165
Diagnosticul histopatologic se stabileşte prin biopsie care poate fi:

- biopsieădeschis ,ăob inut ăprintr-o interven ieăchirurgical ăşiăcareălaărândulăeiăpoateă
fiăincizional ă- ob inerea unui fragment (felie) din esutulăpatologicăîmpreun ăcuăoă
por iuneăadiacent ănormal ăsauăexcizional ă- extirpareaăîntregiiăleziuniăşi o margine
de esut perilezional;
- biopsieăînchis ă(percutan )ăutilizeaz ăaceăspecialeă(Tru-cut)ăcareădirijateădup ătopo-
grafia şi profunzimea organului sau esutului de biopsiat sau mai bine ghidate radio-
logic, ecografic sau laparoscopicărecolteaz ămiciăfragmenteătisulare;
- biopsiaă endoscopic ă recolteaz ă miciă specimeneă (uneoriă multiple,ă ob inute printr-o
singur ă tentativ ă sauă prină repetare)ă cuă ajutorulă unuiă endoscopă flexibilă prev zută cuă
ună forcepsă special.ă Exist ă actualmenteă dispozitive sofisticate care pot recolta prin
aspira ie/sec iune fragmente tisulare din teritorii greu accesibile (capsula Crosby
pentru intestinul sub ire).
Biopsiaăextemporaneeăexamineaz ăspecimeneărecoltateăintraoperatorăr citeăşi sec iona-
teăîntr-un criostat, la – 25 0C,ăcuăajutorulăunuiămicrotomă(frozenăsections)ăformulândădiferen i-
erea dintre benignitatea şi malignitatea unei leziuni ca şi caracterul normal (disease - free) al
limitelor unei rezec iiă chirurgicaleă înă specială înă neoplasme.ă Examinareaă prină aceast ă tehnic ă
necesit ăună specialistăanatomopatologăexperimentatăpentruăaăevitaărezultateleă falsă – negative
sau fals – pozitive.
Diagnosticul citologic defineşte un grup celular recoltat prin exfoliere, periaj, ampren-
tare şi mai ales aspira ie - înă cadrul punc iei biopsie cu ac sub ire (PBAS) ca normal,
hiperplastic, suspect sau cert neoplazic. Interpretarea frotiului recoltat se face imediat şi se
bazeaz ăpeăelementeleăcelulareă(nucleu,ănucleoli,ăcromatin ).ăDeseoriăîndoielnic ,ăexplorareaă
poate fi repetat .
Progresul investiga iilor morfologice a condus la diversificarea şi rafinarea acestora:
- histochimiaăenzimatic ă(detectareaăunorăenzimeăînăspecimeneăproaspeteă– fosfataza
alcalin ăînăcancerulăprostatic);
- imunohistochimiaăprecizeaz ăprezen a unor constituen i celulari sau tisulari cu aju-
torul unor anticorpi specifici – markeri.ă Metodaă esteă utilizat ă înă clasificareaă lim-
foamelor şi diagnosticarea unor tumori: tiroidiene (cancerul medular), prostatice
(antigenul specific), seminoame, melanoame, tumori carcinoide, vasculare, cancere
anaplazice şi ale esuturilor moi, diverse metastaze etc;
- tehnici de imunofluorescen ăpentruăbiopsiiătegumentareăşi renale;
- microscopiaăelectronic ăofer ăoămagnitudineăşi rezolu ieăsuperioar ăutil ăînăspecială
înădiagnosticulădeăfine e al unor tumori (APUD-oame, melanoame anaplazice etc);
- histometria (aduce informa iiăvolumetriceăaleăelementelorăcelulare,ăutileăînăformula-
rea gradingului tumoral);
- flux citometria – oă coloan ă celular ă înă suspensieă esteă iradiat ă deă ună fasciculă laseră
din diferite unghiuri iar imaginile ob inuteăsuntăconvertiteăînăsemnaleăelectroniceăşi
prelucrateădeăunăcomputerăsubăformaăunorăhistogrameăcareăm soar ăcon inutul celu-
larăînăADNăşiăploidiaătumoral ;
- autoradiografiaă(examinareaătisular ăinăvitroăcuăizotopiăradioactivi)ăşi
- tehnicile de hibridizare (detectarea ADN şi ARN anormale) sunt utilizate mai mult
înăcercetare.ă
166
3. ASEPSIA ŞI ANTISEPSIA
A. ASEPSIA
Definit ă caă totalitateaă mijloaceloră prină careă seă previneă contactulă microbiloră cuă plagaă
(operatorie),ăesteăoămetod ăprofilactic ăşiăseărealizeaz ăprinăsterilizare.
Sterilizareaăcuprindeăoăserieădeămijloaceăcareărealizeaz ădistrugereaămicroorganismeloră
(bacterii, ciuperci, viruşi, inclusiv formele sporulate) prin mijloace fizice sau chimice, a tutu-
rorămaterialelorăcareăvinăînăcontactăcuăsolu iaădeăcontinuitateăînătimpulăactuluiăterapeutic:ăin-
strumente,ămaterialulămoale,ămaterialulădeăsutur ,ămaterialulădeăcauciuc, seringi, ace, inclusiv
apa, periile sau lufele şiăs punulănecesareăantiseptiz riiămâinilorăchirurgului.
Sterilizarea prin căldură se poate realiza prin:
1.ăc lduraăumed ă(autoclavareaăşi fierberea);
2.ăc lduraăuscat ă(pupinel,ăflambarea).
Sterilizarea prin căldură umedă
a) Autoclavarea
Esteăoămetod ădeăsterilizareăînămediuădeăvaporiăsupraînc lzi i prin presiune la 2,5 at-
mosfere,ălaăoătemperatur ădeă140°C,ătimpădeă30ăminuteă(dinămomentulăatingeriiăparametriloră
privind temperatura şi presiunea).
Este metoda de elec ieăprivindăsterilizareaămaterialuluiămoaleă(câmpuri,ăcomprese,ăva-
t ,ămeşe,ăhalate,ăbonete,ăm şti),ămaterialeleădeăsutur ă(a ăchirurgical ),ăprecumăşi periile, lu-
fele şiăapaănecesareăantiseptiz riiămâinilorăchirurgului.ăToate aceste ma-
terialeă suntă preg titeă înă prealabilă (marginileă sc moaseă aleă compreselor,ă
meşelor suntăascunseă înătiv etc) şi aşezateă înărecipienteăspecialeă numiteă
casoleteăcuădiferiteăm rimiă(fig.ăII.3.1). Acestea sunt cutii metalice con-
fec ionateă dină alam ă nichelat ă sauă cromat ă peă ambeleă suprafe e; pere ii
laterali sunt perfora i şi dubla iă deă ună sistemă ceă permiteă închidereaă sauă
deschidereaăcomunic riiăcasoleteiăcuămediulăînăcareăseăafl .
Materialulă moaleă (textil)ă dup ă împ turireă seă aşeaz ă peă categoriiă
înă casoleteă (cuă dimensiuniă adecvate)ă iară dup ă închidereaă capaculuiă seă
deschide sistemul de comunicare al con inutului casoletei (lame metalice
careăculiseaz ăl sândăferestreleăperforateădeschise)ăşiăastfelăseăintroducăînă
autoclav;ă vaporiiă deă ap ă supraînc lzi i,ă subă presiune,ă voră p trundeă prină
Fig. II.3.1.
orificiileălateraleă(exist ăcasoleteăcareăprezint ăorificiiă şi la nivelul capa-
culuiăprev zutădeăasemeneaăcuăsistemăde închidere/deschidere)ărealizândăsterilizarea.
Dup ă terminareaă steriliz riiă (şiă r cireaă autoclavului)ă casoletele se scot, manevrate cu
aten ieăcuăajutorulămânerelorăşiăimediatăseăînchidăorificiileădeăcomunicareăcuăajutorulădispozi-
tivuluiăspecială(lameleămetaliceăculizeaz ăinversăşiăobstrueaz ăferestreleăperforate)ăastfelăîncîtă
materialeleăsterilizateăs ăpoat ăfiăp strateăsterileă(24ădeăore).ă
Peăfiecareăcasolet ăseăvaăaplicaăoăetichet ăpeăcareăseăvaăconsemnaădata,ăoraăşi numele
167
celuiăcareăaăf cutăsterilizareaăprecumăşi men iuneaă“STERIL”.

Controlulăsteriliz riiăprinăautoclavareăseăpoateărealizaăprinătesteăchimice (virajul culorii
laăanumiteătemperaturi),ăbiologiceă(îns mân areaă unorătulpiniă supuseăsteriliz rii),ăsauăgraficeă
(seăînregistreaz ăgraficăcurbaătemperaturii,ăpresiuniiăşiătimpuluiăsteriliz rii).
Tot prin autoclavare, dar folosind al i parametri se sterilizeaz ă m nuşile din cauciuc;
seringileăcuămultipl ăfolosin ăşi acele acestora se sterilizau tot prin autoclavare dar as ziănuă
seămaiăutilizeaz ,ăloculălorăfiindăluatădeăseringileădeăunic ăfolosin ăcareăsuntăambalateăsterilă
(sterilizate prin radia iiăgamma)ăîmpreun ăcuăaceleăacestora.ă
Pentruăsterilizareă fiecareă m nuş ă seăpudreaz ăcuătalcă şiă seă introduceăînă interiorulăeiăoă
alt ăm nuş ădinăbumbacădeăasemeniăpudrat ăcuătalc;ădup ăpudrareăşi pe fa aăexterioar ăseăîn-
velescăîntr-oăcompres ăşiăseăîmperecheaz ăpeăm rimi;ăseăaşeaz ăînăcasoleteăspecialeădreptun-
ghiulareă(sauăcilindrice)ăprev zuteăcuăorificiiăşiăsistemeădeădeschidere/închidereăcaăşi casolete-
le folosite pentru sterilizarea materialului moale (acestea pot de altfel fi folosite şi pentru ste-
rilizareaăm nuşilor cu condi iaăcaăs ănuăfieăaşezate cudate).
Astfelăpreg titeăcasoleteleăcuăorificiileădeschiseăvorăfiăintroduseăînăautoclavăundeăvorăfiă
sterilizate la o temperatur ădeă120°C şi o presiuneădeă1ăatmosfer timp de 30 minute din
momentul atingerii parametrilor privind temperatura şi presiunea.
Dup ăsterilizareăşiăr cireaăautoclavului,ăcasoleteleăvorăfiăscoase,ăseăvorăînchideăorificii-
le de comunicare şi vor fi etichetate ca şi casoletele cu material moale.
b) Pasteurizareaă(înalt ălaă90°Căsauăjoas ălaă60°C)
Esteăoămetod ădeăsterilizareăaămediilorălichide,ăcareăconst ăînăînc lzireaălaătemperaturiă
sub 100oC,ăurmat ăbruscădeăr cire.
Pasteurizareaăjoas ăseărealizeaz ăînă60ăminuteăiarăpasteurizareaăînalt ăînă80ăsecunde.
Distruge formele microbiene vegetative.
Tyndalizarea const ăîntr-oăpasteurizareăjoas ă(380°C)ărepetat ădeă3ăoriălaăintervaleădeă
12-24ăore,ăsauăoăpasteurizareăînalt ă(100°C)ărepetat ădeă3ăoriălaăintervalădeă24ăore.
Tyndalizareaădistrugeăatâtăformeleăvegetativeăcâtăşi sporii microbieni; tyndalizarea joa-
s ă - pân ă laă 60°Că - nuă produceă degrad riă aleă vitaminelor şiă enzimeloră existenteă înă lichideleă
sterilizate.
c) Fierberea
Esteăoămetod ăistoric ădeăsterilizareăprinăc ldur ăumed ,ăcareăseăfoloseşte excep ional
cândă nuăexist ăposibilitateaăautoclav riiă şi starea de urgen ăoăimpune; prezint ădezavantajulă
c ănuădistrugeăvirusulăhepatitei,ădegradeaz ăinstrumentarulăetc.
Prinăaceast ămetod ăseăpotăsteriliza,ăînăcondi ii de urgen ,ăsondeăurinareăşi instrumen-
tar metalic (necesar efectu riiă pansamentelor),ă cândă nuă existaă poupinel).ă Fiecareă dină aceast ă
categorieă seă preg teşte la fel ca şiă înă cazulă autoclav riiă sauă steriliz rii prină c ldur ă uscat ă
(poupinel).
Sterilizareaăprinăfierbereăseăfaceălaă100°Căsauălaă105°Căcândăseăutilizeaz ăsolu ie 1%
de carbonat de sodiu pur, timp de 30 minute.
Observa ie:ă s punulă clasică (sterilizată totă prină fierbere),ă utilizată înă trecută pentruă
antiseptizareaămâinilorăchirurguluiăesteăast ziăînlocuităcuăsolu ii speciale net superioare, care
limiteaz ămultătimpulădeăsp lareă(sterisol,ăvideneăsurgicalăscrub etc.)
2. Sterilizareaăprinăc ldur ăuscat

Seărealizeaz ăcuăajutorulăunuiăaparatănumită“Poupinel”ă(fig.ăII.3.2),ălaăoătemperatur ădeă
168
180°Cătimpădeă60ăminuteăşiăesteăvalabil ă24ăore.
Reprezint ămetodaăde elec ie privind sterilizarea instrumentarului metalic, obiecte din
por elan,ăsticl ,ăJena;ăinstrumentarulăpreg tităînăprealabilă(cur at, degresat) se aşeaz ăînăcutiiă
metalice (fig. II.3.3),ăalc tuindătruseăcuădestina ieăspecial ă(truseăpentruăopera ii mari, cervica-
le, toracice sau abdominale, truse pentru urgen ăsauătruseăpentruăs lileădeăpansamente).
Fig. II.3.2 Fig. II.3.3
Oăalt ămetod ădeăsterilizareăprinăc ldur ăuscat ăaăinstrumentaruluiămetalicăoăconstituieă

flambarea;ăfolosit ăexcep ional, înăcondi ii de urgen ă(cândăesteăepuizatăinstrumentarulăsteri-
lizat la poupinel înătotalitate),ăareădezavantajulăc ădegradeaz ămajorăinstrumentarul.ă
Flambareaă esteă folosit ă deasemeneaă pentruă sterilizareaă gâtuluiă fioleloră imediată dup ă
deschidere pentru a nu contamina con inutulăpreluatăîntr-oăsering ăspreăa fi injectat.
Sterilizarea prin mijloace chimice

a) Formolizarea esteă oă metod ă deă sterilizareă careă foloseşte solu iaă deă 40%ă aldehid ă
formic ăsauătableteădeăformalin .ă
Sunt folosite cutii metalice (paralelipipedice)ăspeciale,ăînchiseăermetică(tipăJanet),ăcareă
auăînăinteriorămaiămulteărafturiă(prev zuteăcuăorificiiălaăparteaăsuperioar )ăînăcareăsuntăaşezate
instrumentele (bujii,, sonde, aparate optice).
Înăcuvaăsituat ădeclivăsubărafturileăperforateăseăintroduc fie solu iaădeăaldehid ăformic ,ă
fieătableteleădeăformalin .ăTimpulădeăsterilizareăoscileaz ăînăfunc ieădeătemperatur :
- 24ăoreălaă170°C;
- 2ăoreălaă250°C;
- 30ăminălaă500°C.
Dup ăterminareaăsteriliz riiăinstrumenteleăvorăfiăexpuseălaăaerăşiăsp lateăînaintea folosi-
riiălaăjetădeăap ăsteril ă(manevrându-se steril).
b) Sterilizarea cu vapori de oxidădeăetilen
Esteăoămetod ădeăsterilizareăaămaterialelorădinămetalăşiăsticl ;ăpotăfiăsterilizateăşi mate-
rialeă dină cauciuc,ă plastic,ă textile,ă hârtie,ă lemn,ă îns ă acestea absorb etilenoxidul, remanen a
acestuia fiind direct propor ional ă cuă grosimeaă materialului;ă dină aceastaă cauz ă utilizareaă loră
dup ăsterilizareăesteăposibil ădoarădup ăoăaerisireădeă2-5ăzileăînăaerăsterilădatorit ărisculuiăfe-
nomenelor iritative secundare.
Datorit ărisculuiădeăexplozieăetilenoxidulăseăutilizeaz ăînăamestecăcuăCO 2 10% sau fre-
on 88%.
Sterilizareaăseărealizeaz ă înă instala ii speciale tip Medicor (GST-21)ălaăoătemperatur ă
de 40-55°Cătimpădeă1,5-6 ore la presiunea gazului de 1Kp/cm2.
169
c) Sterilizarea prin imersie

Reprezint ă oă metod ă utilizat ă pentruă materialeleă uşoră degradabile,ă careă nuă rezist ă laă
temperaturiămariă(sonde,ăcatetere,ăinstrumentarulăfolosităînăchirurgiaălaporoscopic etc).
Se folosesc substan e de tipul:
- glutaraldehida 2% (Cidex)ăcuăoăvalabilitateădeă14ăzileădinămomentulăprepar riiăsolu-
iei.
Instrumentarul men inută (dup ă cur ireă mecanic ă şiă chimic )ă timpă deă 20ă minuteă înă
Cidexăesteăsterilăputândăfiăreutilizatădeăcâteăoriăesteănevoie.
- perasafeă sauă Sterilă Că (produsă peă baz ă de acid peracetic şi tetraacetiletilendiamina-
TAED)ăvalabilă48ădeăoreădinămomentulăprepar rii,ăesteăutilizatăpentruăsterilizareaăinstrumenta-
rului laparoscopic, endoscoape sau laringoscoape şiăînăgeneralăpentruătoateătipurileădeăinstru-
mentar medical termolabil sau termostabil.
Sterilizarea prin mijloace fizice

a) Sterilizarea prin raze ultraviolete
Ac iuneaăbactericid ăaărazelorăultravioleteă(R.U.V.)ăprinăperturbareaăsintezeiădeăARNă
şi ADN (Grithus şiăDrapper)ăesteăfolosit pentruăaăreduceănum rulădeăgermeniădinăaerulăşi de
pe suprafe eleădinăs lileădeăopera ii,ăs lileădeăexplor riăsauădeăpansamente.
Seăfolosescăl mpiădeăultravioleteăcuăoăputereădeă20Wăcareăau ac iuneăpeăoăraz ădeă1,5ă
mă(ex:ăpentruăoăsal ădeăopera iiălung ăde 5ămăseăvorăfolosiă4ăl mpiădeăUVătimpădeă30ăminu-
te( 6h); RUV pot dezinfecta şi aerul condi ionatăintrodusăînăsalaădeăopera ie.
RUVă potă fiă folositeă înă timpulă activit ii obişnuite din sala de opera ieă (sauă s lileă deă
pansamente),ăînăprezen a personalului medicalăsauăaăbolnavilor,ădatorit ăfaptuluiăc ăRUVăeli-
bereaz ăozon.
b) Sterilizarea prin radia ii ionizante
Sunt folosite radia iileă gamma,ă avândă caă surs ă radioactiv ă elementeă caă Cesiu 137 sau
Cobalt60, pentru sterilizarea produselor ambalate (seringi, sonde, m nuşi, canule, catetere etc.)
datorit ăfor ei de penetra ieăaărazelorăgammaăînăstratăgazos,ăneproducându-se creşterea tempe-
raturii obiectului iradiat (material plastic etc).
Efectul de inactivare a germenilor poate fi crescut (poten at) de substan e ca acid
iodoacetic şi acid oleic, iar substan e ca alcoolii, glicolii, zaharurile, cisteina au efect radiopro-
tector.
c) Sterilizarea prin ultrasunete (U.S.)
U.S. (vibra ii cu peste 9000 Cicli/s) produc ruperea membranei şiă lizaăcelular ă iară înă
mediu lichid, prin fenomenul de cavita ie,ăseăproducămodific riăchimiceă(eliberareăOH,ăH2O2,
hidroliz ri,ădepolimeriz ri),ăcareătransform ăoăparteăaăenergieiăsoniceăînăenergieăcaloric .
Nuăsuntăînc ădeăuzăcurentădatorit ăcostuluiăfoarteăridicatăalăaparaturii.
Alte mijloace de sterilizare

Sterilizarea prin liofilizare
Esteăoămetod ăcareăutilizeaz ădesica iaăînăvid,ălaăoătemperatur ăfoarteăjoas ă(-138°C).ăSeă
sterilizeaz ăprinăaceast ămetod ăserurileăşiăculturileă(înglobateăînămediiădeăprotec ie - lapte, gelati-
n ăetc.) careănuăîşiăpierdăpropriet ile biologice, frigul şiăuscareaăalterândădoarăcelulaăbacterian .
Metodeădeăcontrolăalăsteriliz rii
Controlulăsteriliz riiăesteăobligatoriuăşiăseărealizeaz ăprinămaiămulteămetode:
170
1. Metodaăbacteriologic - foloseşte produsul STEAROTEST-120.

Fioleleăsuntăintroduseăînăautoclav,ăodat ăcuămaterialulădeăsterilizat;ădup ăsterilizareăseă
incubeaz ătimpădeă24ăoreălaă56°C.ăDac ăsterilizareaăaăfostăcorect ăşi s-auăatinsă120°C,ăculoareaă
violet ăaăfioliiănuăseăschimb ,ăbacilulăstearohemofilusăfiindădistrusălaă120°C.ă
Dac ăsporiiănuăauăfostădistruşiăeiăseăvorădezvoltaăînătimpulăincuba iei şi vor produce vi-
rareaăînăgalbenăaăfiolii.
2. Metode fizico-chimice - folosesc substan e ce-şiămodific ăculoareaăsauăstareaăfizic ă
la diferite temperaturi cunoscute,ărealizându-se astfel un control al parametrilor de func ionare
al aparatelor de sterilizare.
Astfel se folosesc tuburile de control -BROWN- care-şiă schimb ă culoareaă dup ă cumă
urmeaz :
- BROWNătipăI:ădevineănegruălaă126°Căînăautoclav;
- BROWN tip II: devineăgalbenălaă126°Căînăautoclavăcuăvid;
- BROWNătipăIII:ădevineăverdeălaă160°Călaăpupinel;
- BROWNătipăIV:ădevineăalbastruălaă180°Călaăpupinel.
Se folosesc deasemenea o serie de substan eăcareăîşiămodific ăculoareaătopindu-se du-
p ă15ăminuteădeăexpunereălaătemperaturi ca:
- 110°Căţăbenzonaftolul;
- 114°Căţăantipirina;
- 115°Căţăfloareaădeăsulf;
- 120°Căţăacidulăbenzoic.
Aseptizareaămâinilorăoperatorilorăşiăaăcâmpuluiăoperator
Înainteaăoric reiăinterven iiăchirurgicale,ăatâtăchirurgulăcâtăşi ajutoarele acestuia trebuie
s -şiă“aseptizeze”ămâinileăşi antebra ele (la nivelul celor 2/3 distale).
Aceast ăopera iuneăseăpoateărealizaăînă3ămoduri:
1. Metodaămecanic : foloseşte apa şiăs punulălichidăsterileăsp lându-se cu trei perii sau
lufeă(câteă5ăminuteăfiecare)ăastfel:
- peria a I-aăspal ămânaăşi antebra ulăpân ălaă1/3ăproximal ;
- peria a II-aăspal ămânaăşi antebra ulăpân ălaă1/3ămedie;
- peria a III-aăspal ămânaăşi antebra ulăpân ălaă1/3ădistal .
2. Metodaă chimic : foloseşte fie detergen i (Sintosept HQ, Sterisol etc.), produse pe
baz ă de chlorhexidin ă (Hydrex,ă Lifo-scrub) sau produşi ioda i (Povidone Iodine, Videne
Surgical Scrub etc.) aseptizarea este ob inut ărapidă(dou ăsp l riăaăcâteă3ămin).
3. Metoda de necesitate:ă folosit ă înăurgen eă mari,ăconst ă înă badijonareaătegumentelor
mâiniiăşi antebra uluiăînă2/3ădistaleăcuătinctur ădeăiod.
Câmpulăoperator (regiunea cutaneo-mucoas ădeăabordăpentruăefectuareaăuneiăopera ii,
undeăseăvaăpracticaăincizia)ăseăpreg teşte astfel:
1.ăÎnăpreziuaăopera iei:ăsp lareaăcuăap ăşiăs pună- inclusiv raderea (zonelor piloase) a
zonei unde se va practica incizia.
2. Pe masa de opera ie:ădegresareaătegumentelorăcuăbenzin ăiodat ăsauăeter,ăurmat ădeă
badijonareaă centrifug ă cuătinctur ădeă iodăsauă Betadine,ăVideneă AntisepticăSolutions,ăVideneă
Alcoholic Tincture etc),ărepetat ădeă3ăoriălaăintervalădeă3ăminuteăaăcâmpuluiăoperatoră(aăzoneiă
unde va avea loc incizia şi a ariei de siguran ădeă20ăcmăînăjur; la persoanele alergice la iod se
poate folosi alcoolul alb 70 sau metoseptul.
171
Câmpulăoperatorăastfelăpreg tităseăizoleaz ăcuăcâmpuriă(cearşafuriădeădiferiteăm rimi)ă

sterile,ă fixateă laătegumenteă(seăpotăutilizaăpeliculeăsterileăcareăacoper ătotalăcâmpulăoperator,ă
împiedicândăcontactulă esuturilor din profunzime cu tegumentele.
Aseptizareaăs liiădeăopera ie
Const ăatâtăînădezinfec iaăregulat ăaăacesteiaăcâtăşiăînăfiltrareaăintr riiăînăsalaădeăopera-
ie - numaiă cuă echipamentă sterilă specială înă acestăsensă şiă p strată înă cameraă filtruă (antecameraă
s liiădeăopera ie).
Dezinfec iaă const ă înă cur eniaă zilnic ,ă obligatorie,ă dup ăterminareaă programuluiă sauă
oriădeăcâteăoriăesteănevoeăiarăs pt mânalăseăprocedeaz ălaăsp lareaăcuăap ăşi detergen i a par-
doselii, tavanului, pere ilor, mobilierului şi a tuturor suprafe elor (apar inândă aparaturiiă etc.)ă
urmat ădeăpulverizareăcu solu ii antiseptice de contact remanente (TEGO 103 etc).
Sala de opera ieăesteăsupus ăformoliz riiăcuăvaporiădeăformolă3%ă(4ăgăFormolălaă1ăcmcă
spa iu) timp de 7-12ăoreă(excesulădeă formolăseă neutralizeaz ăcuăamoniacă înăsolu ie de 1/10).
Aerulăs liiăseăsterilizeaz ăzilnicăcuăl mpiădeăultravioleteă(oălamp ăsterilizeaz ăaerulăpeăoăraz ă
de 1,5 m, timp de 30 minute).
Oăalt ămetod ădeăsterilizareăaăs liiădeăopera ie este nebulizarea cu mikrozid (produs pe
baz ădeăalcooli:ăetanolăşiăpropanol)ăcareăconst ăînăpulverizarea cu un aparat special conceput a
solu ieiătimpădeă30ăminăînăsalaădeăopera ieăcareăr mâneăastfelă închis ăpentruă3ăore.ăProdusulă
este utilizat de asemenea pentru sterilizarea suprafe elor prin pulverizarea substan ei (50
mi//m.p) şi expunerea acestora timp de 10 min.
B. ANTISEPSIA
Esteădefinit ăcaătotalitateaămijloacelorădeădistrugereăaăfloreiămicrobieneădintr-o solu ie

deăcontinuitateăEsteăoămetod ăcurativ ăcareăfoloseşteăînăspecialămijloaceăchimice.ă
Mijloacele chimice sunt reprezentate de:
- antibiotice şi sulfamide - substan eă careă p trundă înă organismulă microbiană interfe-
rândă(prinădiferiteămecanisme)ămetabolismulămicrobianăşiăcareăseăadministreaz ăin-
tern (per os sau parenteral);
- antiseptice - substan e care induc coagularea unor constituien i proteici din celula
microbian ă sauă dezorganizeaz ă sistemeă enzimaticeă microbieneă şi care se adminis-
treaz ăpeăcaleăextern ă(iriga ii,ăsp l turi,ăpansamenteăumedeăîmbibateăînăacesteăsub-
stan e antiseptice).
O substan ăantiseptic ătrebuieăs ăîndeplineasc ăurm toareleăcondi ii:
- s ăfieăbactericid ă(nuănumaiăbacteriostatic )ă;
- s ăaib ăunăspectruăbacterianălarg;
- s ăaib ăoăac iuneărapid ;
- s ănuăfieăiritant ăsauătoxic ăpentruă esuturi;
- s ă- şiăp strezeăac iuneaăantimicrobian ăşiăînăprezen a solu iilor organice (sânge,ăal-
bumin ,ăpuroiă..);
- s ă fieă solubil ă înă ap ă şiă înă solu ii organice şiă s -şiă p strezeă propriet ile
antimicrobieneăînăsolu ii diluate şiăînătimpă(s ăfieăstabil ).
Cele mai folosite antiseptice sunt:
a. Alcoolii
172
Alcoolul etilic 70-90% cu ac iune bactericid ,ăesteă folosităpentruăantiseptizareaătegu-

mentelor (inclusiv cele sub iri - axil ,ăscrot).ă
Esteă contraindicat ă utilizareaă alcooluluiă înă plag ă datorit ă propriet ii de a precipita
proteinele,ădistrugândăap rareaălocal ăşiăformândăoăcrust ăsubăcareăse poate dezvolta flora mi-
crobian .
Cu aceleaşiă propriet i este folosit alcoolul sanitar (spirt) care con ine alcool etilic
70%, alcool metilic 10% şi un colorant (albastru de metil) pentru a fi uşor de identificat.
b. Iodul
Tinctura de iod (iod metaloid 10 g + iodura de potasiu 4g + alcool etilic 90% 136g /
iod metaloid 2g + iodura de potasiu (sodiu) 3g +alcool etilic 50% 100ml); solu iaăproasp t ă
este cel mai puternic antiseptic, distruge bacteriile, fungii, protozoarele, moderat viruşii.
Este folosit pentru dezinfec iaă tegumenteloră (preg tireaă câmpuluiă operatoră seă ob ine
badijonândătegumenteleăcuătincturaădeăiodădeă3ăoriălaăintervaleădeă3ăminute).
Dezavantajeleăutiliz riiăsaleăsunt:
- irita ia tegumentelor sub iri,ăacoperiteădeăp ră(axila,ăscrot), motiv pentru care nu se
foloseşteăînăacesteăregiuni;ăsolu iile vechi prin formarea acidului iodhidric sunt iri-
tanteăînăoriceăzon ,ămotivăpentruăcareănuăseăfolosescădecâtăsolu ii proaspete şi nu se
aplic ăsubăformaăpansamentuluiăumedă(compreseăîmbibateăînăiod,ăaplicateăpeătegu-
mente);
- risculăalergicăcareăimpuneătestareaăprealabil ăaăbolnavuluiălaăiod;
- nuăseăaplic ăînăplag ădatorit ăneutraliz riiăap r riiălocaleăaă esuturilor şiăprecipit riiă
proteinelorăcareăformeaz ăoăcrust ăsubăcareăseăpotădezvoltaămicrobii.
Seăprezint ăcaăoăsolu ieădeăculoareăbrun ăcuămirosăcaracteristicădeăiod.
Iodulăsolubilizatăînăsubstan e tensioactive neionice de tipul polietilenglicolilor, este ne-
iritant şi netoxic şi produsele rezultate sunt cunoscute sub numele de iodofori (Wescadine,
Povidone-Jodine,ăJosa,ăBetadineăetc.);ăauăpropriet i de detergen i (prin substan a tensioacti-
v )ăşi germicide (prin iod).
c. Clorul activ: Cloraminele
Deriva i clorura iă laă nivelulă azotuluiă aminelor,ă aiă c roră propriet iă germicideă rezult ă
prin eliberareaăcloruluiăactivăprinăhidroliz ăşiădescompunereărapid ăsauălent ,ăfunc ie de pH:
Cloramina B - înă solu ie 0,1-0,3% (con inândă 25%ă cloră activ)ă esteă folosit ă pentruă
antiseptizareaăpl gilor;ăpeă lâng ăpropriet ileăgermicide,ăclorulăactivăelimin ă şi esuturile ne-
crozate,ăsfacelurileăjucândărolulăunuiămicrobisturiuăchimic;ănuăesteătoxicăpentruă esutulăviuăînă
concentra iaăprecizat ămaiăsus.ă
Înăconcentra ie de 5-6%ăesteăfolosit ăpentruădezinfec ia lenjeriei care se ob ineădup ă2ăore.
Seăprezint ăsubăform deătableteădeă500ămgăsauăpulbereăcareădizolvat ăseăprezint ăcaăoă
solu ie uşor tulbure cu miros caracteristic de clor.
Cloramina T (mianina, actinina - con ine 30% clor activ) - are aceleaşiăpropriet i ca
şiăcloraminaăB,ădarăprezint ăavantajulăc ănuăsedimenteaz ,ăputândăfiăfolosit ăpentruădezinfec ia
unorăcavit iăprofunde,ăsepticeă(piotoraxăinchistat,ădup ăevacuareaăpuroiului etc).
Solu ia Dakin (hipocloritul de sodiu), 0,5% clor activ, cu propriet i antiseptice pu-
ternice şi de dezagregare a esuturilor moarte (considerat „bisturiulă chimic”ă ală esuturilor),
esteăeficient ădoarăînăiriga ii continue sau intermitente.
Apa de Javelle (hipocloritul de potasiu) are aceleaşiăpropriet i şi indica ii ca şi clo-
ramina.
173
Clorhexidina (spray sau solu ie de alcool izopropilic şiăclorăorganic)ăesteăfolosit ăpen-

truăpreg tireaăcâmpuluiăoperatoră(Plurexid,ăHibisol)ăsauăinăcombina ie cu antibiotice şi hidro-
cortizonă(Bioxiteracor)ăînătratamentulăarsurilorăşiăalăpl gilorăsuprainfectate.ăPreparatulăcunos-
cut sub denumirea de Septivon (un preparat de triclorcarbon) este utilizat pentru aseptizarea
tegumentelor.
d. Oxigenulăînăstareăn scând :
Apaăoxigenat (H2O2) - esteăfolosit ăînăconcentra ieădeă3%ă(preparat ădintr-o solu ie
de perhidrol cu o concentatie de 30%) sauădinătableteădeăperogenă(2ătbălaă200ămlăap ăsteril )ă
pentruăaseptizareaăpl gilor,ăsolu iilorădeăcontinuitateădinăcavitateaăbucal ă(înăstomatologie);ăseă
prezint ăsubăform ădeăsolu ieăincolor ăînăcareăseădegaj ăbuleădeăO2 prin agitare, cu miros ca-
racteristic.
Areăefectăbacteriostatică(înăspecialăasupraăgermenilorăanaerobiăinducândăunămediuăputer-
nic oxigenat), hemostatic şi dezodorizant; produce liza esuturilor devitalizate şi eliminarea lor.
Prezint ădezavantajeăca:ă lizeaz ăcatgutul,ă induceă congestiaă esuturiloră întârziindăcica-
trizarea, produce arsuri chimice ale seroaselor.
Nu se foloseşteăînăarsuriăşiăînăcavit iăînchise.
Acidul boric - folosită subă form ă deă pulbereă (alb )ă sauă înă solu ie 3% pentru
antiseptizareaăpl giloră- dezvolt ăoxigenăn scândăpeăoădurat ămaiălung ,ădarădeămaiămic ăin-
tensitate fa ă deă apaă oxigenat ;ă seă poateă folosiă şiă pentruă mucoase;ă esteă eficientă înă specială înă
pl gileăinfectateăcuăbacilăpiocianică(secre ii verzui cu miros dulceag carateristic).
e. Coloran i azoici
Rivanolul: se prezint ăsubă formaăunuiăprafăgalbenăsauăsolu ie 10; este folosit frec-
ventă pentruă antiseptizareaă pl gilor,ă subă form ă deă iriga ie sau pansamente umede, fiind bine
tolerat de esuturi.
Permanganatul de potasiu subăform ădeăcristaleăvioletăsauăsolu ie 3% de culoare roz,
esteăfolosităînăspecialăpentruăantiseptizareaămucoaselor,ăînăurologieă(iriga ii uretrovezicale).
Metaseptul (pansterina)ăesteăfolosităpentruăpreg tireaăcâmpuluiăoperatorălaăpersoaneleă
alergiceălaăiod;ăcoloreaz ăînăverdeătegumenteleăşi mucoasele;
Albastru de metil esteăfolosităcaăantisepticăînădermatologie,ăORL;ăcoloreaz ăînăalbas-
tru tegumentele şiămucoasele;ăînăchirurgieăesteăfolosităpentruăcolorareaă(şi marcarea ) traiecte-
lor fistuloase (pentru a fi uşor identificate).
Administratăperăosă(înăsolu ieădiluat ă1/10)ăseăelimin ăprinăurin ă(antisepticăurinar)ăsau,ă
înăsuspiciuneădeăfistul ădigestiv ,ăseăelimin ăpeătraiectulăfistulosămodificândăculoareaădrenaju-
lui şiăindicândăastfelăprezen a fistulei.
Violetul de gen ian - 0,5-1%ăfolosităînăspecialăîn dermatologie,ăcoloreaz ătegumente-
leăînăviolet
Iodoformul - pulbereăgalben ăcuămirosăcaracteristic,ăesteăfolosităpentruăantiseptizareaă
pl gilorănesecretanteă(avândăşi un efect cicatrizant) şiăînăstomatologie.
f. Deriva i ai metalelor grele (Hg, Ag)
Hg:
- Oxicianura de mercur solu ieă1/4000ăfolosit ăînăurologieăpentruăp strarea sondelor,
- Fenoseptulăfolosită(rarăast zi)ăpentruăantiseptizareaăpl gilorăînăsolu ie de 1-2 0 iar

toaleta meatului uretral etc;
aămâinilorăşiăaăcâmpuluiăoperatorăînăsolu ie de 6,60; Tiomersalul solu ie 10 uti-

lizată(înătrecut)ăpentruăantiseptizareaămâinilorăşiăaăcâmpuluiăoperator,ăînăsolu ie al-
174
coolic .ă Preparateleă moderneă (Merfenă ţă fenil-mercuri-borat, Merseptyl = acid

mercuritiolic) nu sunt nici toxice, nici iritante;
- Mercuresceina (Cromoplaie)ăesteăutilizat ăînătratamentulăulcera iilor cronice.
Ag:
- Nitratul de argint (azotatul de argint - AgNO3): bactericid şi cauterizant, se foloseş-
teă înă stareă solid ă (creionă 1pă AgNO3 + 2p KNO3, cristale) pentru antiseptizarea şi
degranularea unor pl giăvechiăgranulate,ăarsuri,ăgr bindăepitelizareaăacestora.ă
Subăform ădeăsolu ie 1/6000 se foloseşteăpentruăsp l turiăsauănitrat riăvezicale.ă
Unguentele cu AgNO3 5%ăsuntăutilizateăînătratamentulăarsurilor;ănitratareaăarsurilorăseă
poate face cu acetat de argint - crem ă5%,ăsolăAgNO310, Metorgen - crem ă1%.
- Argintul coloidal 1-15%ăseăutilizeaz ăcaăantisepticăcutanat
- Colargolul 1%, Protargolul 2%, Argirolul 5% sunt deriva i organici ai argintului,
utiliza i pentru antiseptizarea mucoaselor.
g. Preparateăpeăbaz ădeăformalin
- Albothyl (metacrezolsulfon şiăformaldehid )ădegaj ăformalin ăactiv .
- Noxyflexăutilizatăînătratamentulăperitonitelorăgrave.
h. Dextranomerii (Debrisan, Cuprodex) sunt substan eă exicanteă careă favorizeaz ă eli-
minarea esuturilor necrozate şiăaccelerez ăgranulareaăpl gilor.
i. Detergen ii
Substan eătensioactiveădeăsintez ăcare,ăsc zândătensiuneaăsuperficial ,ăfaciliteaz ădeta-
şareaămecanic ăaămicrobilor (şiăaăgr similor).ă
Exist ăpatruăgrupeăde detergen i:
- grupulăanionică(s punul);
- grupulăcationică(s punuriăcationice);
- grupul amfolitic;
- grupul neionic.
Dintreăeleădoarăgrupulăcationică(s rurile cuaternare de amoniu) şi grupul amfolitic au
propriet i bactericide,ăîndeplinindăcondi iile substan ei antiseptice.
Cei mai folosi i sunt detergen ii cationici:
- Bromocetul, solu ieă1%,ăaăfostăutilizatăatâtăpentruăantiseptizareaătegumentelorăcâtăşi
aăpl gilorăşiăarsurilor;ăesteăast ziăfolosităînăspecialăpentruăsp lareaăinstrumentaruluiă
şiăseringilorăînăvedereaăsteriliz rii;
- Clorocetul se foloseşteăînăsolu ie de 0,1-0,2 - 0,6%; este de 10 ori mai puternic de-
câtăbromocetul;
- Clorura de benzalconiu solă0,1%ăutilizatăpentruăantiseptizareaăpl gilorăşiăînăarsuri.
Înăceea ce priveşte s punurile (substan eleăceăînsumeaz ăpropriet i ca muian i, emul-
sionan i, spuman i şi detergen i) pot fi folosite ca atare pentru degresarea şiăsp lareaă(cur i-
rea) tegumentelor sau se pot amesteca cu diferite substan e (hexaclorofen 1-3% sau aldehida
formic ă 2-5%);ă s punulă medicinală (numită Sapofarmă sauă Lisofarm)ă con ine formol
40g/aldehid ăformic ă16g,ăs punădeăpotasiuă40g,ăalcoolăetilică20g.
Unăamestecăîntreăs punulăsimpluăşiăbenzinaăiodat ă(solu ieădeăiodămetaloidăînăbenzin ă
1%) este utilizatăpentruădegresareaătegumentelorădinăjurulăpl giiăînainteaăbadijon riiăcuătinctu-
r ădeăiodăsauăpentruăpreg tireaăcampuluiăoperator.
175
4. PANSAMENTUL ŞI ÎNFĂŞAREA
A. PANSAMENTUL
Esteăoămetod ădeămic ăchirurgieăcuăajutorulăc reiaăseărealizeaz ăprotec iaăspecializat ăaă

uneiăpl giăasigurându-i vindecarea.
Unăpansamentăcorectătrebuieăs ăîndeplineasc ăurm toareleăcondi ii:
1. asigureăasepsiaăpl gii,ăînăacestăsensămaterialeleăcuăajutorulăc roraăseărealizeaz ăună
pansamentă(comprese,ăvat ,ămeşe, instrumentar ), trebuieăs ăfieăsterile;
2. realizezeăantiseptizareaăuneiăpl giăaccidentale,ăinfectate,ăcuăajutorulăunorăsubstan e
chimiceă(antiseptice)ăaplicateăsubăformaăunuiăpansamentăumedăcare,ăimplicit,ăasigur ă şi asep-
siaă(împiedic ăp trundereaăfloreiămicrobieneădinafar ăînăplag );ă
3. realizeze absorb ia eventualelor secre iiăaleăpl giiăprinăcalit ile absorbante ale ma-
terialeloră folositeă (vat ă hidrofil ă acoperit ă deă ună strat deă tifonă dină bumbacă pentruă aă nuă l saă
scameăînăplag );
4. pansamentulătrebuieăs ăfieăschimbatăoriădeăcâteăoriăesteănevoieă(maiădesăpentruăpl -
gile secretante şiă maiă rară pentruă celeă curate);ă schimbareaă pansamentuluiă permiteă înă acelaşi
timp inspec iaăpl giiăînăvedereaăaprecieriiăevolu iei acesteia;
5. manevreleă cuă ajutorulă c roraă seă realizeaz ă ună pansamentă trebuieă s ă fieă blânde,ă
adecvateăst riiă localeă aăpl gii,ăpentruăaă nuăproduceădurereă(pansamenteleăuscate,ăaderenteă laă
plag ă sauă laă pilozitateaă regiuniiă trebuieă s ă fieă umeziteă (ap ă oxigenat ,ă solu ieă cloramin ă sauă
solu ie Dakin, solu ie de rivanol etc.) pentru a nuăproduceănoiăleziuniă(amplificândădurerea)ăşi
aăîntârziaăvindecarea.
Materialul necesar
- materialul moale, steril, men inută înăcasoleteăspeciale:ăcompreseădeătifon,ă meşe de
tifon, tampoane şi pernu eă deă vat ;ă atâtă tifonulă câtă şi vata sunt confec ionate din
bumbac 100% care-iăconfer ăhidrofilia,ăelasticitateaăşiătermoizolareaănecesar ăuneiă
protec iiăcompleteăpl gii;ă
- instrumentar special pentru manipularea materialului moale şiăpentruătratareaăpl giiă
- pense portampon, pense anatomice şi chirurgicaleăf r ădin i, sonde canelate, stilet
butonat, chiurete, foarfeci şi bisturie - steril, men inutăînăcasoleteăspeciale,ă m nuşi
sterile.
Tehnica pansamentului
Pacientulăseăafl ăîntr-o pozi ie care permite accesul uşorălaăplag ,ăfunc ie de starea ge-
neral ăaăacestuia şiădeăregiuneaăanatomic ăundeăseăafl ăplagaăceătrebuieăpansat .
1.ăSeăpreg teşteăcâmpulăoperator,ăaseptizându-seă tegumenteleădină jurulăpl giiă înă sensă
centrifug:
- seă cur ă mecanică (cuă oă compres ă uscat )ă tegumenteleă dină imediataă vecin tateă aă
pl giiăşiăapoiă(folosindăalt ăcompres )ătegumenteleămaiăîndep rtate;
- seădegreseaz ătegumenteleădină jurulăpl giiă înăaceeaşiăordine,ăschimbândădeă fiecareă
176
dat ăcompresa,ăcuăbenzin ăiodat ,ăeterăsulfuricăsauăspirtămedicinal;

- seăbadijoneaz ătegumenteleădinăjurulăpl gii,ăînăaceeaşi ordine (centrifug), cu alcool
iodat 2%.
2. Tratamentul propriu-zisăalăpl gii:ă
- dac ăesteăoăplag ăchirurgical ăsuturat :ăseăinspecteaz ăcicatrizareaănormal ăaăaceste-
ia sau apari iaă eventual ă aă zoneloră deă congestie,ă edemă sauă deformareă local ă (prin
acumulare de secre ii, puroi etc.)ă careă necesit ă ună tratamentă specială (suprimareaă
unuiăfirădeăsutur ,ăevacuareaăuneiăcolec iiăsubcutanateăurmat ăsauănuădeădrenajăsauă
simplaăaplicareăaăunuiăpansamentăîmbibatăcuăoăsolu ieăantiseptic );
- existen a tuburilor de dren impune controlul secre iilorăexteriorizate,ăaăc rorăcalitateă
şiă cantitateă informeaz ă despreă procesulă deă vindecareă dină zonaă operat ;ă tuburileă seă
vor mobiliza pentru a nu adera la esuturi, se vor exterioriza (func ie de calitatea şi
cantitatea secre iilor drenate) par ial sau total şi se vor fixa (cu agrafe sterile) de te-
gumenteă(cuăajutorulăfirelorătrecuteăspecialăînăacestăsensălaăsfârşitul opera iei); cap -
tul liber al tuburilor de dren fie va fi acoperit cu un pansament steril bogat (pernu ă
dină vat ă hidrofil ă steril )ă fieă vaă fiă racordată laă ună sistemă colectoră (pung )ă specială
preg tităînăacestăsens.
- dac ăplagaăesteăaccidental ă(nesuturat )ăseăvaăprocedaăînăfunc ieădeăvechimeaăpl gii:
a)ăoăplag ăaccidental ă până în 6 ore vechimeă seă consider ă neinfectată şi se poate re-
comanda sutura primară,ăcareătrebuieăprecedat ădeăefectuareaăanestezieiălocale,ătoaletaăchimi-
c ă(irigareaăpl giiăcuăsolu iiăantiseptice:ăapaăoxigenat ,ăcloraminaăB,ăbetadin etc.), excizie -
debridare;
- hemostaz ă plană cuă plan,ă transformând-oă astfelă într-oă plag ă chirurgical ă (steril )ă ceă
poateăfiăsuturat ă(suturaăprimar )ăcuăsauăf r ădrenaj.
b)ăoăplag ăaccidental ăcuăoăvechimeădeăpeste 6 ore esteăconsiderat ăinfectată şi nu mai
beneficiaz ădeăsuturaăprimar ;ădup ăanestezie,ăseăpractic toaletaăchimic ,ăexcizieă- debridare
şiă hemostaz ,ă urmat ă deă aplicareaă unuiă pansamentă umedă (îmbibată cuă oă solu ieă antiseptic ă -
cloramina B, rivanol etc.) sau se va plasa o meş ăîmbibat ăcuăoăsolu ieăantiseptic ă(dac ăplagaă
esteăîngust ăşiăadânc ).
Dac ăoăastfelădeăplag ăesteănepenetrant ăvaăbeneficiaădeăsutur ăsecundar ,ădup ăcontro-
lul biologic al secre iilor (examenul bacteriologic al acestor secre ii - chiar minime - va trebui
s ăfieăsteril).
Dac ăplagaăaccidental ăesteăpenetrant ,ăseăaplic ăunăpansament antiseptic şi se va indi-
caăexplorareaăchirurgical ăaăcavit ii penetrate.
Înătoateăpl gileăaccidentaleăseăvaăpracticaăprofilaxiaăantitetanic .
3.ăAcoperireaăpl gii,ădup ăefectuareaătratamentuluiăadecvat,ăcuăcompreseădinătifonăpes-
teăcareăseăaplic ăunăstrat deăvat ă(subăformaădeăpernu eăefectuateăspecialăînăacestăscop);ăacestă
materialămoaleă(comprese,ăvat )ăsteril,ăpoateăfiăaplicatăcaăatareă- realizândăunăpansament uscat
sau se mai pot realiza:
- pansament umed: compresele (pernu aădinăvat )ăsuntăîmbibateăcu o solu ieăantiseptic ă
(cloramina B, solu ia Dakin, rivanol etc.);ă materialulă moaleă cap t ă propriet i antiseptice şi
antiflogistice şi trebuie schimbat imediat ce s-a uscat (la 3-4ăore);ădac ămaterialulămoaleăîm-
bibat cu solu iaăantiseptic ăesteăacoperităcu un strat de material plastic (impermeabil) pentru a
men ineăpermanentăumiditateaălocală(nemaifiindănecesar ăschimbareaălaă3-4 ore, ciădoarăoădat ă
peăzi,ăexceptândăsitua iile speciale) se ob ine un "prişni ";
177
- pansament vaselenizat: compresele sterile dinătifonăpotăfiăîmbibateăcuăamestecuriădeă

antibiotice,ă antiinflamatorii,ă antalgice,ă vitamine,ă înglobateă înă vaselin ă - lanolin ă şi aplicate
astfelăpesteăanumiteătipuriădeăpl giă(pl giăarse,ăzoneădonatoare,ăpl giăaleămucoaselor etc.);
- pansament gipsat: men inereaă materialuluiă moaleă (comprese,ă vat )ă folosită pentruă
acoperireaăpl giiăseărealizeaz ăînăacestăpansamentănuăcuăoăfaş ăsimpl ăciăcuăoăfaş ăgipsat ;ăesteă
indicatăînăarsuriăsuperficialeălaănivelulămembrelor etc.;
- pansament biologic:ă const ă înă acoperirea uneiă pl giă cuă materială biologic:ă past ă deă
hematii,ămembran ădeăou,ămembran ăamniotic ăsauăgrefeădeăpieleăliber ă(arsuriăîntinse);ăsuntă
indicateăînăpl giăatome,ăf r ătendin ălaăcicatrizare,ăcuăevolu ieăîndelungat .
B.ăÎNF ŞAREA
Înf şareaăreprezint ăunămijloc de men inere a unui pansament cu ajutorul unei feşi; al-
te metode de a men ine pansamentul sunt benzile adezive (leucoplast), materiale autocolante
special confec ionateăsauătifonălipitădeătegumenteăcuămastisolă(r şin ădeăbradădizolvat ăînăeteră
etilic).
Faşa esteăoăband ădeătifonărulat ,ăcuădimensiuniăîntreă5-25ăcmăl ime şi 5-10 m lungi-
me,ăadecvateăregiuniiăundeăvaăfiăaplicat .
Aplicarea feşiiă(înf şarea)ătrebuieăs ăîndeplineasc ăanumiteăcondi ii:
1. s ămen in ăpansamentulălaăloculăundeăaăfostăaplicat,ănepermi ândădeplasareaăacestuia;
2. s ăfieăaplicat ăcorespunz torădimensiunilorăregiunii,ăs ănuăfieăniciăpreaăstrâns ă(in-
duceăstaz ăvenoas ăşi dureri locale) şiăs ănuăfieăniciăpreaălarg ă(permiteădeplasareaăpansamen-
tului de la locul unde a fost aplicat);
3. înf şareaă unuiă membruă (superioră sauă inferior)ă începeă deă laă extremitateaă acestuiaă
progresândăspir ăcuăspir ăspreăr d cinaămembrului respectiv;
4. rularea feşiiăseăfaceădeălaăstângaălaădreaptaăbolnavului;
5. pozi iaă pacientuluiă esteă relaxat ,ă pentruă membrulă inferioră în decubitus dorsal iar
pentruă celelalteă segmenteă într-o pozi ieă adecvat , permi ândă accesulă uşor la regiunea ce va
trebuiă înf şat ;ă mediculăpriveşte fa aă bolnavuluiăpentruăaăsurprindeă modific riăaleă mimiciiă şi
va ocupa o pozi ieăcorespunz toareăregiuniiăce trebuieăînf şat ;
6. oricareă tipă deă înf şareă începeă cuă oă faş ă circular ,ă executândă cuă mânaă dreapt ă (înă
timpă ceă cuă mânaă stâng ă men ineă cap tulă liber,ă respectivă ultimaă tur )ă treiă tureă deă faş ;ă dup ă
executareaăînf ş riiăcap tulădistalătrebuieăfixatăfieăcuăleucoplast, fie cu ac de siguran ,ăfieăvaă
fiădespicatăpeăoălungimeăcorespunz toareăiarăcapeteleătrecuteăcircularăşiălegateăunaădeăcealalt .
Tipuriădeăînf şare
1. Faşaăcircular :ăesteămodalitateaăceaămaiăsimpl ădeăînf şare şiăfelulăînăcareăîncepeă
oriceătipădeăînf şare;ăcaăatareăpoateăfiăfolosit ăpentruăsegmenteleăcilindriceă(gât,ăpumn,ătorace
etc.).
Cuămânaădreapt ,ădeălaăstângaălaădreaptaăbolnavului,ăseăexecut ăcâtevaătureăsuprapuse;ă
mânaăstâng ămen ine ini ialăcap tulăliberăapoiăultimaătur ăiar dup ăexecutarea înf ş rii,ăcap tulă
distalăseăfixeaz ăconformăproceduriiăstandard.
2. Faşaăînăspiral :ădup ăefectuareaăceloră3ătureăcirculareăînăavală(deăexemplu,ăc treăex-
tremitatea membrului) care vor fixa faşa,ăseăexecut ătureăcareăseăacoper ăpar ial (1/3) una pe
cealalt ;ădup ăexecutareaăînf ş riiăseăfacăînc ă2-3ătureăcirculareăpentruăfixareăiarăcap tulăliberă
distalăseăfixeaz ăconformăproceduriiăstandard;ăesteăindicat ăpentruăînf şarea membrelor (ante-
178
bra ,ăgamb ,ăcoaps etc.)

3. Faşaăr sfrânt :ăreprezint ăunăcorectivăal înf ş riiăînăspiral ;ăcândăseăajungeăcuăspi-
ralaălaăextremitateaăproximal ,ăseăexecut ăoăr sucireăaăsululuiădeăfaş ăcuă1800,ăînătimpăceămânaă
stâng ,ă cuă indiceleă şiă policele,ă fixeaz ă ventrală ultimaă spir ;ă seă continu ă executândă spireleă înă
sens invers.
R sucirea sulului cu 1800 poateăfiăexecutat ăoriădeăcâteăoriăesteă necesar ăreadaptareaă
turului de faş ălaădetaliileăanatomiceăaleăregiuniiădeăînf şat.ăÎnf şareaăseătermin ăprinăfixareaă
cap tuluiăliberăprinăunaădinămetodeleădescrise,ădup ăexecutareaăaă2-3 ture circulare.
4. Faşaăînăform ădeăopt:ăfolosit ăpentruămen inereaăpansamentuluiăînăregiunileăarticu-
la iilor (cot, genunchi etc.).
Începeăprinădou ătureăcirculareă înăavalădeăarticula ieădup ăcareă faşaăvaătreceăoblică(înă
diagonal )ă deasupraă articula iei unde se voră executaă dou ă tureă circulareă pentruă fixare;ă apoiă
faşa va trece oblic peste articula ie,ă încrucişândă diagonalaă precendent ă şiă coborândă dină nouă
subarticularăundeăvaăexecutaăoăcircular .
Seă procedeaz ă astfelă trecându-se alternativ anterior şi posterior articula iei, respectiv
medial şi lateral, func ieădeătopografiaăpl giiăpansate.ă
Înf şareaăseătermin ăprinădou ă - treiătureăcirculareăexecutateădeasupraă(înăamonte)ădeă
articula iaăpansat .
5. Faşaăînăevantai:ăesteăaplicat ăînăspecialălaănivelulăarticula iei genunchiului sau cotu-
lui.
Dup ă executareaă aă dou -trei ture circulare de fixare sub articula ie se trece cu faşa
oblic deasupra articula iei,ătururileăurm toareăacoperindăpar ialăturaăprecedent ădarăcuăoăoblici-
tateădinăceăînăceămaiămic ăastfelăîncâtăultimeleădou ătureădevinăcirculareăsubăarticula iaăînf şa-
t ;ă tururileă deă faş ă astfelă executateă seă întâlnescă într-un punct (la nivelul pliului de flexie al
articula iei) iar la nivelul fe eiăopuseă(deăextensiaăarticular )ăcap t ăaspectăspiralat;ăprivit ădină
profil,ăînf şareaăseam n ăcuăunăevantai.
6. Faşaăînăspicădeăgrâu:ăseăaplic ălaănivelulăarticula iilor;ăînf şareaăînăamonteădeăarti-
cula ieădup ăcare derularea feşeiăseăfaceăînăform ădeă8ă(opt)ăpesteăarticula ie,ăfiecareătur ăaco-
perind par ialăturaăprecedent ;ălaăterminareaăînf ş riiăcap tulădistalăalăfeşeiăseăfixeaz ădup ăceă
execut ădou -trei ture circulare, prin una din metodele amintite.
Privite din fa ,ătureleădeăfaş ăaplicateăimit ăimit ăaspectulăspiculuiădeăgrâu.
7. FaşaăînăT:ăesteăfolosit ăpentruămen inerea unui pansament la nivelul perineului; se
execut ădou -trei ture de faş ăcircular ălaănivelulăabdomenului,ăcap tulădistalăfixându-seădup ă
unul din procedeele descrise.
Seăaplic ăoăfaş ălat ăpesteăpansamentulăperineal,ăcap tulădorsalăfixându-se perpendicu-
lar pe faşaăcircular ălaănivelulăhemicircumferin eiădorsaleăiarăcap tulăventralăseădespic ăpân ă
laă nivelulă organeloră genitaleă careă voră fiă flancateă deă celeă dou ă ramuri,ă înă drumulă loră spreă
hemicircumferin aăventral ăaăfeşei circulare pe care se vor fixa, înnodându-se.
8. Praştia:ăesteăutilizat ăpentruămen inerea unui pansament aplicat la nivelul piramidei
nazale (ORL); se foloseşteăoăband ădeătifonăcuăl imeămedieă(adecvat )ăcareăseădespic ălaăam-
beleăcapeteăpeăoălungimeăcorespunz toareă(func ie de diametrul antero-posteriorăalăextremit ii
craniene); por iunea din mijloc va men ine pansamentul aplicat la nivelul piramidei nazale iar
ramurile rezultate prin despicarea celor 2 capete, vor fi trecute peste, respectiv pe sub, pavili-
onulăurechilorăpentruăaăfiăînnodate postero-laterală(dreptăsauăstâng).
9. C p strul: folosit pentru men inerea unui pansament aplicat la nivelul regiunii
179
mentoniereă(BMF);ăutilizeaz ăacelaşi model de band ădinătifonădespicat ălaăambeleăcapeteă(caă

şi praştia); por iunea din mijloc va men ineăpansamentulăaplicatălaănivelulăb rbieiăiarăramurileă
vor fi trecute fie preauricular (cele inferioare) şiăfixateălaănivelulăvertexuluiă(înnodateăunaădeă
cealalt )ăfieăînăjurulăgâtuluiă(celeăsuperioare)ăşiăînnodateăunaădeăcealalt ,ăfieăpeăflanculădrept,
fieăpeăflanculăstângălaăacestuia.
10. Monoclul folosit pentru men inereaăunuiăpansamentăaplicatăînăregiuneaăpalbebral ă
(oftalmologie şiăneurochirurgie);ăutilizeaz ăaceeaşiăband ădespicat ălaăambeleăcapete,ăpor iu-
neaădinămijlocăaplicându-se peste pansamentulădinăregiuneaăpalpebral ăiarăramurileăvorăfiătre-
cute pe deasupra, respectiv pe sub pavilionul urechii şiăînnodateăunaădeăcealalt ,ădeăoăparteăsauă
cealalt ăaăextremit ii cefalice.
11. Basmaua:ăreprezint ăoăpânz ădinătifonădeăform ătriunghiular ăcareăpoateăfiăfolosit ă
pentruă imobilizareaătemporar ăaăunuiă segmentădeă membru; esteăfolosit ă înă specială laă nivelulă
antebra ului, care va fi sus inut astfel sub un unghi de 900, fa ădeăbra ,ăcuăoăbasmaăînnodat ă
pe fa aădorsal ăaăgâtuluiă(peăcareăseăsprijin ).
Poateăfiăfolosit ăşi pentru men inerea unui pansament la nivelul unui segment al mem-
breloră sauă înă alt ă regiuneă aă corpului,ă avândă înă aceast ă situa ieă oă form ă adecvat ă (p trat ,ă
dreptunghiular ).
12. Faşaăelastic ; sunt feşe executate din cauciuc elastic, careăseămuleaz ăpesteădeta-
liileăanatomiceăaleăregiunii,ăexercitândăoăpresiuneăegal ;ăesteăutilizat ăînătratamentulăpaleativă
al varicelor hidrostatice ale membrelorăinferioareăsubăform ădeăciorap elastic, pentru a me ine
venele dilatate varicos goale, prevenindăastfelăstagnareaăsângeluiă- surs ădeătromboembolieăşi
dilatareăînăcontinuareăaăvaricelor.
Alte forme sunt utilizate pentru men inerea genunchiului (genunchiere) sau men inerea
pereteluiăabdominalăînăcazădeăeventra ii,ăherniiă(burtier ,ăcenturaăabdominal ).
13. Aparate mecanice utilizate pentru men inereaăredus ăaăuneiăherniiă(inghinale,ăcru-
raleăsauăombilicale);ăsuntăalc tuiteădintr-oăching ăelastic ăcareăprezint ălaăunăcap tăoăpernu ă
cu diferite dimensiuni adecvate şi un sistem de fixare reglabil func ie de dimensiunile circum-
ferin ei pacientului.
Înf şarea principalelor regiuni topografice

Toateătipurileădeăînf ş riădescriseăpotăfiăcombinateăeficientă(întreăele)ăpentruăaărealizaăoă
men inereăcorect ăşiăpermanent ăaăpansamentuluiăacoloăundeăaăfost aplicat.
1. Înf şarea degetelor:ădup ăexecutareaăaă2-3 ture circulare la nivelul pumnului se tra-
verseaz ăcuăfaşa fa aădorsal ăaămâiniiăc treădegetulă(sauădegetele)ăcareătrebuieăînf şat; acesta
este traversat cu faşa pe fa aădorsal ădeălaăbaz ăc treăvârf şiăînăcontinuareăpeăfa aăpalmar ădeălaă
vârfăc treăbaz ;ăseăr sfrângeăfaşa pentru a traversa din nou fa aăventral ădeălaăbaz ălaăvârfăşi
fa aădorsal ădeălaăvârfălaăbaz ăundeăseăr sfrângeădinănouăfaşa pentru a ajunge, pe fa aădorsal ,ă
laăvârf;ăseăcontinu ăexecutândăoăspiral ăaădegetuluiădeălaăvârfăspreăbaz ădup ăcareăseătraversea-
z ăfa aădorsal ăaămâiniiăc treăregiuneaăpumnuluiăundeăseăexecut ă2-3 ture circulare şi se fixea-
z ăcap tulădistalădup ăunulădinăprocedee.
Se folosesc feşeăîngusteăspecialăconfec ionateăcuăoăl ime de 3 cm.
Observa ie:ăDup ăexecutareaăturelorăcirculareăini iale la nivelul pumnului, se poate fa-
ceănumaiăunăpansamentăînăspiral ăaădegetuluiăprogresândădeălaăvârfăc treăbazaăacestuia,ăînf şa-
reaăterminându-se la fel prin 2-3 ture circulare la pumn;ăseărepet ămanevraăpentruăfiecareăde-
get pansat.
180
1.ăÎnf şarea policelui:ădup ăfixareaăini ial ăprină2-3 ture circulare la nivelul pumnului,
seătraverseaz ăcuăfaşa pe fa aădorsal ăaămâiniiăoblic,ăc treăvârfulăpolicelui;ăseăderuleaz ăcâtevaă
tureă înă spiral ă pân ă aproapeă deă bazaă acestuiaă dup ă careă seă continu ă derulândă faşaă dup ă ună
pansamentăînăopt,ăavândăgrij ăcaăfiecareătur ăs ăacopereăpar ială(2/3)ăturaăprecedent ;ăseăexe-
cut ăastfelăoăspir ăaăpolicelui.
Înf şarea degetului mic:ăseăprocedeaz ălaăfelăcaăşi pentruăpolice,ăexecutândăoăspir .
2.ăÎnf şareaă mâinii:ădup ă fixareaă ini ial ăprină2-3 ture de faş ă laă nivelulăpumnului,ăseă
execut ăoăspir ăpeăfa aădorsal ăaămâiniiăastfel:ăseăderuleaz ăfaşaătransversal ăoblicăpeăfa a dor-
sal ăşiăseăexecut ăoănou ăcircular laăbazaădegetelorădup ăcareăseăderuleaz ăfaşaăînăform ădeă8,ă
întreăceleădou ăcirculareă(laăbazaădegetelorăşiălaăpumn),ăavândăgrij ăcaăfiecareătur ăs ăacopereă
par ială (2/3)ă turaă precedent ;ă seă progreseaz ă astfelă spiraă peă fa aă dorsal ă aă mâiniiă deă laă bazaă
degetelorăc treăregiuneaăpumnului,ăundeăseătermin ăînf şareaăfixându-seădup ăproceduraăstan-
dard.
3.ăM nuşa:ădup ăfixareaăini ial ălaănivelulăpumnuluiăseăînfaş ăînăspiral ăfiecareădeget,ă
dup ăcareăseăexecut ăoăînf şareăînăspiral ăaămâiniiădup ăprocedeulăexpus la paragraful prece-
dent (2).
4.ăÎnf şarea antebra ului şi bra ului:ăseăpoateăfaceădup ăprocedeulăînăspiral ăr sfrânt .
5.ăÎnf şarea cotului:ăseăpoateăfaceăaplicândăprocedeulădeăderulareăală feşeiă înă 8ăsauă înă
evantai.
6.ăÎnf şareaăum ruluiăşi axilei: se începeăprinăderulareaăfeşei de pe fa aăventral ăaătora-
celui,ătrecândăpesteăum r,ăpeăfa aădorsal ăaăacestuiaăc treăaxil ,ărevenindădinapoiăînainteăpen-
tru a face 2-3ă tureă circulareă laă r d cinaă bra ului;ă pentruă fixareă seă traverseaz ă fa aă ventral ă aă
um ruluiăasecendent,ătrecândăoblicăpeăfa aădorsal ăaăacestuia,ăapoiăfaşaătranverseaz ăde-a cur-
mezişul,ăregiuneaădorsal ăc treăaxilaăopus ăpeăundeătreceădinapoiăînainteăpentruăaătraversaăde-
a curmezişul fa aăventral ăaătoraceluiăşi a um rului.
Înăcontinuareăfaşa urmeaz ăfa aălateral ăşiăposterioar ăaăum rului,ăacoper ăaxilaăşi re-
vine pentru a urca, pe o direc ieăoblicăascendent ,ăpeăfa aăanterioar ăaăum ruluiăavândăgrij ăs ă
nuăacopereăînătotalitateăturaăprecedent ,ăînădrumulăs uăpesteăum r;ăderulareaăcontinu ăpeăace-
laşi drum pe fa aădorsal ăaătoracelui,ăaxilaăopus ,ăfa aăventral ăaătoraceluiăşiăaăum rului,ăundeă
nuăacoper ădecâtă2/3ăcranialeădinăturaăprecedent ;ăseăcontinu ăastfelăderularea,ăspira progre-
sândădeălaăr d cinaămembruluiăsuperiorăc treăbazaăgâtului;ăcap tulăterminal al faşei se va fixa
pe fa a ventral ăaătoraceluiădup ăunaădinămetodeleăexpuse.
7. Înf şarea degetelor piciorului: se face folosind aceleaşi modele ca şi pentru degetele
mâinilor.ă
8.ăÎnf şarea piciorului seăefectueaz ăfolosindăacelaşi model ca şi înăcazulămâinii.
9.ăÎnf şareaăgâtului (înăentorseleăarticula ieiătibiotarsiene):ădup ăceăseăexecut ă2-3 ture
de fixare deasupra maleolelor, faşaătraverseaz ăoblicădescendentăfa aăextern ă(şi maleola ex-
tern )ătrecândăînădiagonal ăpesteăfa a dorsal ăaăpicioruluiăc treămargineaămedial ăşi regiunea
plantar ă(prinăscobituraăplantar )ăc treămargineaălateral ădeăundeăvaăstr bateăînădiagonal ă(în-
crucişând-o pe prima) fa aădorsal ăaăpiciorului,ăînădrumăspreăfa aămedial ă(şiămaleolaăintern )ă
pe care o va acoperi; trece apoi pe fa aădorsal ăaăgâtuluiăpicioruluiăşiăurmeaz ăacelaşiătraseuăînă
opt;ăînf şareaăseătermin ăfixândăfaşa prin aceeaşiămanier ădeădeasupraămaleolelor.
10.ăÎnf şarea gambei şi coapsei:ăseăfaceăaplicândăprocedeulăspiraleiăr sfrânte.
11.ăÎnf şarea genunchiului:ăseăpoateăfaceăaplicândăprocedeulădeăderulareăalăfeşei înăoptă
sauăînăevantai.
181
12. Înf şarea regiunii inghino-crurale: se trec 2-3ă tureă circulareă înă jurulă trunchiuluiă
pentruăfixare,ădup ăcareăseăexecut ăoăspic ăceăprogreseaz ăc treăr d cinaămembrului inferior
astfel - faşaăcoboar ădup ăoădirec ieăoblic ăînăjosăşiăînafar ,ătrecândăpesteălimitaăcranial ăaăre-
giunii inghino-crurale,ăc treămargineaălateral ,ăapoiăînconjoar ăfa aădorsal ăaăr d ciniiămem-
brului inferior, revenind prin flancul medial pentruă aă str bateă oblică ascendentă şiă din untruă
înafar ăregiuneaăinghino-crural ăînădrumulăc treăflanculădeăaceeaşiăparteăaătrunchiului;ăstr ba-
te hemicircumferin aăposterioar ăaăacestuiaăpentruăaăreveniăprină flanculădeăparteaăopus ,ătra-
versândăînădiagonalaăoblic ăregiuneaăinghinocrural ,ăpeăoădirec ieăînăjosăşiăînafar ădarăavândă
grij ăs ăacopereădoară2/3ădistaleăaleătureiăprecedente;ăseăderuleaz ăastfelăfaşaăpân ălaăacoperi-
reaăîntregiiăregiuni.
Laăsfârşit,ăspicaăastfelăconstruit ăseăvaăfixaăprină2-3 ture circulareălaăr d cinaămembru-
lui inferior.
13.ăÎnf şarea toracelui: se poate face prin executarea unei spirale sprijinite cu ajutorul
uneiătureădeătifonătrecut ăpesteăumeri astfel - seă coboar ădeăpesteăum răc treăbazaătoracelui,ă
atâtăpeăfa aăventral ăcâtăşi pe fa aădorsal ăaăacestuiaăoătur ădeăfaş ăiarăcapeteleălibereădistalăseă
abandoneaz ăpentruămoment;ăseăexecut ăoăînf şareăînăspiral ăsimpl ă- peste ramurile descen-
dente (eventual şiă dorsal)ă aleă tureiă deă sprijin;ă dup ă terminareaă înf ş riiă înă spiral ,ă capeteleă
distaleăabandonateăseăurc ă(traversândăpeădeasupraăspiralar)ăspreăum rulăopus,ăundeăseăînnoa-
d ăunaădeăcealalt ,ădeasupraăum rului.
14.ăÎnf şareaăsânului:ădup ă2-3 ture circulare de fixare la baza toracelui, faşaăurc ăînădia-
gonal ăînădreptulăflanculuiămedialăalăregiuniiămamareăc treăum rulăopusăpesteăcareătreceăşi tra-
verseaz ăînădiagonal ădescendentăregiuneaădorsal ăpân ălaăbazaătoracelui;ăexecut ăoănou ătur ă
circular ă careă seă suprapuneă pesteă ceaă deă fixare,ă dup ă careă urc ă tot înă diagonal ă c treă um rulă
opusă dară avândăgrij ă s ă nuă acopereă decâtă 2/3ă cranialeă dină turaă precedent ;ă seă deruleaz ă astfelă
faşaăpân ăcândăîntreagaăregiuneămamar ăesteăacoperit ;ăînf şurareaăsânuluiăseătermin ăprinădou ă
- trei ture circulare la baza toraceluiăfixându-seăcap tulăterminalădup ăunaădinămetode.
15.ăÎnf şarea regiunii cefei:ăseărealizeaz ăprintr-oăspic ăastfelă- dup ă2-3 ture circulare
înă jurulă gâtuluiă seă deruleaz ă faşaă trecândă înă diagonal ă ascendent ă prină regiuneaă cefeiă c treă
limitaă lateral ă aă regiuniiă frontale;ă seă faceă oă tur ă circular ă traversândă regiuneaă frontal ă c treă
limitaăopus ă şi regiunea parieto-occipital ,ărevenindă înăregiuneaă frontal ăcareăesteătraversat ă
dinănouăc treălimitaăopus ădup ăcareăfaşaăcoboar ăînădiagonal ă(încrucişând-o pe prima);ădup ă
ceăexecut ăoănou ătur ăcircular ălaăgât,ăurc ăînădirec iaăprimeiădiagonaleădarănuăoăacoper ăînă
totalitateăciănumaiăînă2/3ăcaudaleăaleăacesteia;ăseăderuleaz ăastfelăfaşa construind spica ce co-
boar ăastfelăacoperindăîntreagaăregiuneăaăcefeiă(nucal ).
Înf şareaăseătermin ăprină2-3ătureăcirculareălaănivelulăgâtului.
16.ăÎnf şarea capului:ăseăexecut ăoă"capelin "ăastfelă- dup ă2- 3 ture circulare la nivelul
regiunilor frontale şi parietoocipitale faşaă urc ,ă traversândă dinainteă înapoiă şiă apoi,ă dup ă r s-
frângereaăfeşeiădinapoiăînainteă(acoperindăpar ialăturaăprecendent )ăregiunileăfronto-temporo-
parietale de o parte şiădeăalta,ăalternândăcuă2-3 ture circulare (peste cele ini iale);ăseăacoper ă
progresiv,ăînaintândăunaăspreăaltaăceleă2ăjum t t i ale caloteiăcraniene,ăîntâlnindu-seăînăplanulă
mediosagital;ăînf şareaăseătermin ăprină2-3 ture circulare deasupra celor ini iale, de fixare.
Capelina se poate executa şiăpornindădinăplanulă mediosagitală(trecândă faşa dorsoven-
tral ini ial median apoi pe o parte şi de alta acoperindu-se par ial (doar pe 2/3 laterale) şi alter-
nândăcuăfeşeăcirculareăpân ăcândăîntreagaăcalot ăeste acoperit ;ăînf şareaăseătermin ătotăprină2-
3 ture circulare trecute peste cele ini iale de fixare.
182
17.ăÎnf şarea Velpeau

Esteăindicat ăpentruăimobilizareaăprovizorieăaămembruluiăsuperior,ăînăafec iuni (entor-
se, luxa ii etc.) ale articula ieiăum ruluiăşi cotului.
Înf şarea începeă cuă ună tură circulară laă nivelulă toraceluiă deă peă fa aă anterioar ă spreă ceaă
posterioar ;ăseăaplic ăunăstratădeăvat ăîntreăperetele antero-lateral al toracelui şi membrul supe-
rior care va fi aşezat cu bra ulălâng ătorace,ăantebra ulăînăflexieădeă900 fa ădeăbra , aşezat pe
fa aăanterioar ăaăbazeiătoraceluiă(corespunz torăetajuluiătoraco-abdominal).
Derularea feşeiăcontinu ăpeăfa aăanterioar ăaătoracelui,ăpeăsubăaxilaădeăparteaăopus ăaă
toracelui;ă urc ă deasupraă um ruluiă deă aceeaşi parte la nivelul flancului lateral al acestuia şi
coboar ăpeăfa aăventral ăapoiăsubăarticula iaăcotuluiăundeăîşiăschimb ădirec ia,ămergândăoblică
ascendent pe fa aă anterioar ă aă etajuluiă toracoabdominală c treă axilaă deă parteaă opus ,ă deă aiciă
execut ăoă circular ă mergândă peă fa aă dorsal ,ă laterală deă um r,ă ventral ă aă toraceluiă şi din nou
subăaxilaăopus ,ăapoiăurc ăuşor oblic ascendent pe fa aăposterioar ăaătoraceluiăspreăum rulădeă
aceeaşiă parte,ă trecândă pesteă acestaă şiă coborândă peă fa aă anterioar ,ă spreă cotulă şi antebra ul
afectat;ă înă drumulă descendentă deă laă nivelulă um ruluiă pân ă laă cotă şi antebra ca şi turele
circulareă înă jurulă bra ului şiă toraceluiă trebuieă s ă acopere par ială (2/3)ă turaă precendent ă astfelă
încât,ăcontinuândăînf şarea,ăs ărezulteăoăspic ăpeăfa aăanterioar ăcareăcreşteăînăjosăşi în untru,ă
pân ălaănivelulăcotuluiăşi antebra ului,ămânaăr mânândăliber .
183
5. PUNCŢIILE
Manevr ădeă mic ăchirurgieăcareăconst ăînăp trundereaăcuăunăacă într-o cavitate, organ

sau esutăînăscopăexplorator (diagnostic) sau terapeutic.
Rezult ă c ă înă afaraă punc iilor propriu-zise,ă înă acep iuneaă larg ă deă p trundereă cuă aculă
într-oă cavitateă putemă încadra şi punc ia biopsie (metod ă deă recoltareăaă fragmenteloră fisulareă
pentru diagnostic histologic, cu ajutorul unui ac special) precum şi punc iile vasculare (p -
trundereaăcuăunăacăfieăîntr-unăvas,ăfieăîntr-un esut,ăînăscopădiagnostic-prelevareădeăsângeă- sau
înă scopă terapeutică - administrare de medicamente) şi injec iile (punc iile esutelor - dermic,
subcutanat muscular).
Clasificarea punc iilor:

A.ăDup ăcriteriiăfunc ionale (func ie de scopul propus):
1. punc ii exploratorii (eviden ierea unui con inut, biopsii);
2. punc ii evacuatorii (evacuareaăunuiărev rsat);
3. punc ii terapeutice (administrarea de medicamente);
B. Dup ăcriteriiăanatomiceă(ăanatomo-patologice):
 injec iile - intradermic

1. punc iile tisulare - subcutanat
- intramuscular
 punc iile colec iiloră(rev rsatelor)ătisulareă(abces ...)
 venoas
2. punc iile vasculare
 arterial
- peritoneal
- pleural
- pericardic
3. punc iileăcavit ilor seroase - vaginalaătesticular
- articular
- rahidian
184
- punc iaăcardiac
 cavitare
4. punc iile organelor - punc iaăvezical
- tiroidian
- hepatic
 necavitare - pancreatic
punc ia biopsie (dg) - a glandelor mamare
(tumori, colec ii etc.) - pulmonar
- renal
- prostatic
- osoas
Reguli generale
1.ăRespectareaăriguroas ăaăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie;
2.ăSeăvaăalegeăcaleaăceaămaiădirect ăspreă esutul, cavitatea sau organul de punc ie pen-
tru a nu leza elemente anatomice importante ale regiunii;
3. Examenul clinic riguros, completat de examenul paraclinic complet vor argumenta
atâtănecesitateaăcâtăşiăloculăefectu riiăpunc iei;
4. Punc iaăseăvaăefectuaă(deăregul )ăcuăanestezieălocal ă(xilin ă1%)ădup ăprealabilaătes-
tareăaăpacientuluiăînso it ădeăoăpremedica ieăadecvat ăst riiăbolnavului;
5.ăTotdeaunaăseăvaăexplicaă necesitateaăefectu riiă punc iei,ăregiuneaăcareăurmeaz ăaă fiă
punc ionat ăprecumăşiăriscurileăatâtăînăceea ce priveşte absten iaăcâtăşi practicarea punc iei,ăînă
vederea ob inerii accep iunii scrise a bolnavului.
Materiale necesare
1.ăalcoolăiodat,ătinctur ădeăiod,ătampoaneădeăvat ,ăcompreseăsterile;
2. ace de calibru şi lungimi diferite, adaptate scopului punc iei; ace speciale de punc-
ie,ă prev zuteă cuă mandrenă (trocareă metalice)ă (fig.ă II.5.1.a. - d), canule, catetere din material
plastic etc. sterile;
a. b. c. d.
Fig. II.5.1.
a. – ac pentru aspira ie, punc ie şi anestezie; b. – ac pentru punc ieălombar ,ăcuă
mandren; c. – ac pentru punc ieăosoas ; d. – trocar pentru pneumotorax
3.ăseringiădeădiferiteă m rimi,ăeventuale aparate sau instala iiăpentruăevacuareaăsimpl ă

sau subvacuum; eprubete pentru recoltare de produşiăînăvedereaăexamenuluiăbiologică(citolo-
185
gic, bacteriologic, chimic etc.);

4.ăm nuşi sterile, material moale (comprese, feşe) steril, instrumentar minim (pense ana-
tomice, chirurgicale, ace, portace, a ăchirurgical ,ăfoarfece,ăbisturiu)ăsterile;ăsursaădeălumin .
Observa ie:ăSeărecomand ăcaăoriceăpunc ieăs ăseăfac ăînăsalaădeăopera ie.
Incidente
1. Punc iaăalb ă- nuăinfirm ădiagnosticul;ăseărepet ăpunc ia folosind al i parametri;
2. Lezarea unui element anatomic: vas - induce apari ia unui hematom,
nerv - induce apari iaătulbur rilorăsenzitiveămotorii;
3.ăLezareaăunuiăorganădeăvecin tateă- se renun ălaăpunc ie;
4. Infec ia - prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie;
5. Ruperea acului de punc ie - necesit ăinterven ieăchirurgical ăpentruăabla ia corpului
str in.
A.ăINJEC IILE
Defini ie: injec ia reprezint ă ună actă deă mic ă chirurgieă careă const ă înă administrareaă
unorămedicamenteădirectăînă esuturi cu ajutorul seringii.
Prezint ăavantajulăuneiădoz riăpreciseăaă medicamentuluiăadministratăparenteral,ăoăab-
sorb ieăcontrolat ă(lent ăînăadministrareaăsubcutanat ăşiărapid ăînăadministrareaăintramuscula-
r )ăşi nu este degradat de ac iunea sucurilor digestiveăcaăînăcazulăadministr riiăorale.
Materiale necesare:
1. seringa;
2. solu iaămedicamentoas ăpentruăadministrareăparenteral ;
3. material pentru dezinfec ia regiunii.
1. Seringa este un instrument chirurgical format din:
- un corp cilindric gradat, construităfieădinăsticl ăîncastrat ălaăextremit iăîntr-o arm -
tur ămetalic ă(seringaăRecord,ăGuyon),ăfieănumaiădinăsticl ă(ăseringaăLuer),ăfieănu-
mai din metal (seringa Roux şi Collin), fie numai din plastic - seringaădeăunic ăfo-
losin ;ă areă oă capacitateă de 1,2,5,10,20,50 ml, iar seringa Guyon de 100, 200,
250ml;
- ună pistonă cuă coad ă careă culiseaz ă etanş înă interiorulă cilindrului,ă confec ionat din
metalăpentruăseringileăalăc rorăcorpăesteăfabricatădinăsticl ăsauămetalăşi confec ionat
din plastic pentru seringile din plastic - celeămaiăfolositeăast zi;
- acul, confec ionat din metal (o el,ăplatin )ăavândă calibreă şi lungimi diferite, expri-
mateăînănumere;ăprezint ălaăbaz ăunăsistemădeăadaptareă- ambou - la cilindru (prev -
zut de asemenea cu un sistem de adaptare la ac - pavilion) şiă ună vârfă cuă sec iune
oblic ă- bizou - care poate fi mai lung sau mai scurt;
Seringile confec ionateădinăsticl ăsau/şiămetalăsuntăp strateăînăcutiiămetaliceăşi steriliza-
te prin autoclavare sau fierbere (30min) şiăp strateăînăalcoolă800.
Seringileă dină plastică deă unic ă folosin ă suntă ambalateă sterilă şi sterilizate cu radia ii
gamma sau oxid de etilen.
2. Substan aămedicamentoas ăseăpoateăprezentaă:
- subăform ădeăsolu ieăapoas ăsauăuleioas ;
- subăform ădeăpulberiăcristalineăcareăseădizolv ăcuăajutorul solven ilor (ser fiziologic,
solven i speciali etc.)ăînainteaăinject rii.
186
Observa ie:ăSeăpotăadministraăpeăaceast ăcaleăşi o serie de produse biologice cum sunt

seruri, vaccinuri etc.
Medicamentele pot fi inuteă înă fioleăsauă flacoaneă deădiferiteă m rimi,ăsterilizateăşi eti-
chetate.
Esteăobligatorieăcitireaădatelorăconsemnateăfieăpeăetichet ,ăfieădirectăpeăsticlaăambalaju-
luiădinăcareănuătrebuieăs ălipseasc ădenumirea medicamentului, cantitatea con inut ă(exprimat ă
înăprocenteăsauăînătotal) precum şi dataăfabric riiăşi termenul de valabilitate; este de asemenea
obligatorieăverificareaămacroscopic ăaăculoriiăşiăclarit ii substan ei con inuteăînăfiol ăsauăfla-
con,ăînainteaăinject riiăacesteia.
3. Materiale pentru dezinfec ia regiunii:
- alcool medicinal (700),ă alcoolă iodată sauă tinctur ă deă iodă - aplicate cu ajutorul unui
tamponă(vat ,ătifon)ămontatăpeăoăpens .
Clasificare.ăTehnic
Dup ănaturaă esutuluiăînăcareăseăinjecteaz ăsubstan aămedicamentoas ,ăinjec iile se cla-
sific ăîn:
1. Injec iile intradermice se fac de obicei pe fa aăanterioar ăaăantebra ului, cu un ac
special (scurt şi sub ire),ă realizândă prină injectareaă intradermic ă aă substan ei (1-2ă pic turi)ă aă
unei papule g lbuiă - albicioase,ă caracteristiceă cuă ună diametruă deă 5ă mm;ă seă folosescă înă scopă
diagnostic - intradermoreac iiăceătesteaz ăexisten aăuneiăalergiiă(laănovocain ,ăpenicilin etc.)
sauăînăscopăterapeutică(desensibiliz riălaădiferiteăsubstan e la care organismul este alergic).
2. Injec iile subcutanate seăpotăfaceăînăoriceăregiuneăaăcorpuluiădarăloculădeă elec ie
seăafl ăpeăfa aădorsal ăaăbra ului sau pe fa a antero-lateral ăaăcoapseiăsauăabdomenului.
Dup ăantiseptizareaăregiuniiăseărealizeaz ăunăpliuăcutanatăîntreăindexulăşiăpoliceleămâi-
nii stângiăşiălaăbazaăluiăseăintroduceăacul,ăcontrolându-seăcaăvârfulăs ăfieăliberă(înă esutul celu-
larăsubcutanat)ădup ăcareăseăinjecteaz ăsubstan aă(deăexempluăanatoxinaătetanic ăpurificat ăşi
absorbit ă- ATPA - înăcadrulăvaccin riiăantitetanice,ăobligatorieălaăorice pacientăceăprezint ăoă
solu ieădeăcontinuitate:ăplag ,ăarsur etc.ăexceptândăpeăceleăoperatorii).
Rezorb ia substan eiă administrat ă subcutanată esteă lent ,ă realizându-se un depozit s.c.
lent rezorbtiv.
3. Injec iile intramusculare efectuateă înă mas ă muscular ă (muşchilor fesieri,
cvadricepsăfemural,ădeltoidăsauătriceps)ăavândăgrij ătotdeaunaăs ănuălez măelementeleăvasculo-
nervoaseăaleăregiuniiărespective,ăaăc rorătopografieătrebuieăcunoscut .ă
Exemplu:ăPentruăaăevitaăîn eparea marelui nerv sciatic, regiunea fesier ăseăîmparteăînă4ă
(patru)ăcadraneăastfel:ătras mă(imaginar)ăoăorizontal ,ătangent ălaămargineaăsuperioar ăaămare-
lui trohanter şiăoăvertical ăperpendicular ăpeăprimaăşiălaăjum tateaăeiăastfelăîncâtăîmparteăregi-
uneaăfesier ăînădou ăjum t iă(medial ăşi lateral );ăfiecareăjum tateăesteăformat ădeăunăcadrană
cranial (superior) şiăunulăcaudală(inferior),ădesp r iteădeăliniaăorizontal .ă
Cadranul ales este cel cranio-lateral (superoextern) care nu con ineăînăprofunzimeăele-
mente vasculo-nervoase importante.
Dup ădezinfec ia regiunii şiăpreg tireaăseringiiăseăp trundeăcuăaculăînăcadranulăsupero-
externăînăplin ămas ămuscular ;ădac ăvârfulăaculuiăaăajunsălaănivelulăplanuluiăososă(suprafe ele
gluteale ale osului coxal) se retrage acul 1-2 cm.
Pentruăaăverificaădac ăvârful aculuiănuăseăafl ăîntr-un vas (arter ăsauăven ăgluteal )ăîna-
inte de a injecta substan aăseăaspir ăpistonul,ămanevr ăcareănuătrebuieăs ăinduc ăapari iaăsânge-
luiăînăsering ;ădac ătotuşiăapareăsânge se retrage acul 1-2ăcm,ăschimbândăpozi iaăvârfuluiăşi se
187
repet ămanevra;ădac ăaspira iaăr mâneănegativ ăseăinjecteaz ălentăsubstan aămedicamentoas .

Caleaă intramuscular ă areă avantajulă rezorb iei rapide ca şiă posibilitateaă inject rii de
substan eăuleioaseă(careănuăseăportăadministraă intravenosădatorit ărisculuiăembolieiăgr soase)ă
sauăaăunorăs ruriădeămetaleăgreleă(iritanteăpentruăendoven ).
Rezumând,ătehnicaăinjec iilorăpresupuneăurm toriiătimpi:
1. alegerea şi dezinfec ia tegumentelor regiunii unde vom face injec ia cu alcool 700,
alcoolăiodatăsauătinctur ădeăiod,ăcuăajutorulăunuiătamponămontatăpeăoăpens ;
2.ăpreg tireaăseringii:ăaspirareaăsolu ieiămedicamentoaseădup ăceăaceastaăaăfostăprepa-
rat ă (dizolvat ă şiă cuantificat )ă iară ambalajulă (fiola,ă flaconul)ă flambat înainteă deă aă fiă deschisă
(fiola) respectiv penetratăcuăaculă(flaconulăînchisăcuădopădeăcauciuc);ăseăelimin ăaerulădinăse-
ring ăşiăseăschimb ăaculăcuăcareăs-a aspirat solu iaămedicamentoas ,ărespectândărigurosăreguli-
le de asepsie şi antisepsie (orice atingere a acului sau a sistemului de etanşeizare a seringii cu
acul impune schimbarea fie numai a acului, fie şi a acului şiăaăseringiiăînătotalitate);
3. penetrarea cu acul a planului (planurilor) anatomice ale regiunii pe care am ales-o
astfelă încâtăvârfulăaculuiă s ăr mân ă înă esutul dorit (intradermic, subcutanat sau intramuscu-
lar);ădup ămanevraădeăaspirareăcareăexcludeăposibilitateaăcaăvârfulăaculuiăs ăseăafleăîntr-un vas,
seăinjecteaz ălentăsubstan aămedicamentoas ;
4. se extrage acul şiăseămaseaz ăregiuneaăcuăunătamponăalcoolizat;
5. seringa din plastic şiăaceleăfolositeăseădepoziteaz ăîntr-un container special pentru a
fi neutralizate;
Observa ie:ăDoarăseringileădinăsticl ăşi metal (care din ratiuni economice mai sunt fo-
losite,ămaiăalesăînămediulărural)ăseăp streaz ăşiăseăpreg tescăpentruăsterilizareăînăvederea refo-
losirii (Record, Luer, Roux şi Collin).
Incidente
- ruperea acului şi re inereaăcap tuluiăliberăînă esuturi - necesit ăinterven ia chirurgi-
cal ăpentruăidentificareaăşi abla iaăcorpuluiăstr in;
- lezarea unui nerv important (marele nerv sciatic) atunciăcândănuăseăalegeăcorectălo-
cul de injectare;
- în epareaă unuiă vas,ă aă c reiă nerecunoaştereă risc ă administrareaă medicamentuluiă in-
travascular cu consecin eăgraveă(embolieăgr soas ăînăcazulămedicamentelorăuleioase
etc.);
- abcesul sau flegmonul regiunii prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
careănecesit ăinterven iaăchirurgical ă(incizieăşi drenaj);
- accidentele generale legate de substan aămedicamentoas ăadministrat ăşi necunoaş-
terea alergiilor sau intoleran elor medicamentoase ale bolnavului.
B.ăPUNC IILEăVASCULARE
Punc iaă vascular reprezint ă unaă dină modalit ileă deă abordă vasculară careă asigur ă ună
acces direct, permanent şiădeădurat ălaăsistemulăvascular.
Punc iaăvenoas permite:

- prelevareaădeăsângeăpentruăexamenăbiologic;
- administrareaădeămedicamenteăînăritmulăşi timpul dorit, impus de starea pacientului;
- alimenta iaăparenteral ăpar ial ăsauătotal ;
188
- m surareaăpresiuniiăvenos-centrale (PVC - Wilson, 1962) şi monitorizarea hemodi-

namic ;
- stimulareaăcardiac ătemporar ăsauăpermanent ;
- epurareaăextrarenal ă(hemodializ ,ăhemofiltrare,ăhemoperfuzieăetc.)
C ileădeăaccesăvenosăsuntănumeroase:ăveneleăpliciiăcotului,ăcezalic ,ăbazilic ,ăjugular ă
extern ,ă jugular ă intern ,ă subclavicular ,ă safen ă intern ,ă femular ,ă ombilical ,ă temporal ă su-
perficial ăşiăchiarăsinusulă venosă longitudinală superioră(prină fontanelaăanterioar ă - deschis ă laă
copil).
Cel mai frecvent sunt punc ionate venele superficiale ale antebra uluiăsauă mâiniiă(ve-
neleădorsale)ăînăvedereaărecolt riiădeăsângeăpentruăanalizeăşi montarea unei perfuzii.
Materiale necesare
1. alcool medicinal (70 0)ăsauăalcoolăiodat,ătampoaneădeăvat ,ăgarou;
2. ace de o el tip Luer-Lock cu bizou scurt sau canule (branule) din plastic (teflon)
scurte, cu mandren din o elă(Flexula)ăcareăseăscoateădup ăpunc ionare;ăexist ăcanuleăprev zuteă
cuă ună sistemă deă închidere(ă c p cel)ă careă permiteă întrerupereaă perfuzieiă (timpă înă careă canulaă
trebuieăumplut ăcuăserăheparinat);ă
3. truse de perfuzie şi transfuzie, flacoane cu solu ii perfuzabile şi stativ special.
Trusa de perfuzie este confec ionat ădinămaterialăplasticăşiăambalat ăsteril;ăesteăalc tui-
t ădintr-unăpicur toră(calibratăastfelăcaă1mlăs ăformezeă18-20ăpic turi),ăunădispozitivădeăreglareă
a vitezei de picurare şiăoăpies ădeăcauciucăsituat ăimediatăînăamonteădeăracordulălaăacă(branul )ă
careăpermiteăinjectareaăsuplimentar ădeămedicamenteăînătimpulăperfuziei;ăpicur torulăesteăpre-
v zutăcuăunăfiltruăcareăcapteaz ămicrochiagurileăşiădepoziteleădeăfibrin .
Uneleă sistemeă suntă prev zuteă cuă microfiltreă careă împiedic ă contaminareaă microbian ă
sauăcuăalteăparticule(ămicroagregate)ădarăprezint ăşi dezavantaje (microfiltrele pot fi responsa-
bile de hemoliza, re inereaă trombocitelor,ă activareaă complementului)ă careă leă contraindic ă
(Derrington, 1985)ăînăadministrareaăsângeluiăsauăderivatelorăsaleă(mas ăeritrocitar etc.)
Caădispozitiveădeăreglareăaăvitezeiădeăperfuzareăseăutilizeaz ăclemeleăHoffmanăşi Mohr,
pompe de perfuzie (Infuzomat, Ivac etc)ă ceă asigur ă ună debită constantă şi controlabil sau alte
dispozitive (cum ar fi cel imaginat de Litarczek şi Cardan-1979).
Uneleă sistemeă suntă prev zuteă cuă dispozitiveă deă înc lzireă (necesareă înă transfuziileă înă
cantitate mare) care permit " prevenirea accidentelor cardiace majore declanşateă deă r cireaă
intravascular "ă(Acalovschi-1989)
Tehnica
Pacientulă seăafl ă înădecubitusădorsală cuă membrulă superiorăfixatăpeăunăstativ,ăcuăante-
bra ulăînăsupina ie.
Seăparcurgăurm toriiătimpi:
1.ăSeăaplic ăgaroulălaănivelulă1/3ămediiăaăbra uluiăiarăpacientulăesteăinvitatăs ăstrâng ăşi
s ărelaxeze pumnulădeăcâtevaăori;
2.ăSeăidentific ăvenaă(vizualăşi palpator);
3. Dezinfec ia regiunii care va fi punc ionat ă (alcoolă medicinală sauă alcoolă iodat)ă cuă
ajutorulăunuiătamponăsimpluăsauămontatăpeăoăpens ;
4.ă Seă penetreaz ă cuă aculă (sauă branula)ă tegumentele, cu o direc ie ini ial ă paralel ă cuă
vena,ăapoiăseăpenetreaz ăprinăpereteleăvenosăajungându-seăînălumenă(ăînăcareăaculăvaăalunecaă
1-2ăcm),ămomentăînăcareăapareăsângeleălaănivelulăambouluiă(sauăconectorului);ădac ăamăutili-
zatăoăcanul ăseăvaăretrageăaculămandren.ăSeăsuprim ăgaroulădeălaănivelulăbra ului.
189
5.ăSeăconecteaz ăaculă(branula)ălaăsistemulădeăperfuzie,ămanevratăcuăgrij ăpentruăaănuă

atinge dispozitivul de conectare al acestuia (atingereăcareăcontraindic ăfolosireaălui);ăseăverifi-
c ăşiăseăcorecteaz ăeventual viteza de perfuzie cu ajutorul dispozitivului special;
6.ăSeădezinfecteaz ădină nouătegumenteleădină jurulăorificiuluiădeăpunc ie şiă seă fixeaz ă
atâtăaculă(branula)ăcâtăşi segmentul terminal al sistemului de perfuzie, cu ajutorul benzilor de
leucoplast la antebra ulăpacientuluiă(dejaăfixatăpeăoăatel ).
Observa ii:
- Branulaădinămaterialăplasticăpoateăfiăp strat ăînăven ă3ăzileăpentruăinject riăintermi-
tente;ădup ăfiecareăinjectareăseăumpleăcanulaăcuăserăheparinat 0,5 ml. cu 500 U he-
parin ăşiăseăaplic ădopul,ărespectându-seădeăfiecareădat ăregulileădeăasepsieăşi anti-
sepsie.
- Suntăcontraindicateăpeăaceast ăcaleă solu iile iritante (K), hiperosmolare care induc
tromboflebit ăşiăleziuniătisulareădeăvecin tateăf cândăinutilizabil ăvenaărespectiv .
Dup ă suprimare,ă branulaă totdeaunaă seă trimiteă laă laboratorulă deă microbiologieă pentruă
îns mân are.
Contraindica iile punc iei vasculare
- compromiterea venelor periferice prin tromboflebite chimice;
- afec iuniăaleătegumentelorăregiunilorăceăurmeaz ăs ăfieăpunc ionate (eczeme, arsuri,
infec ii etc.);
- traumatisme (fracturi) sau paralizia membrului respectiv;
- tratament cu cu anticoagulante sau diateze hemoragice;
- modific riăanatomiceă(anatomo-patologice) ale regiunii traversate de vena ce trebu-
ie punc ionat .
Incidente şi accidente
- punc ionareaătransfixiant ăaăveneiăcareăinduceăformareaăunuiăhematomălocal;ăseăre-
trage acul şiăseăalegeăalt ăven ăpentruăpunc ionare;
- rupereaăaculuiăînă esuturiă(necesit ăinterven ieăchirurgical );
- punc ionareaănedorit ăaăuneiăartereăsatelite (vecine);
- lezarea unui nerv satelit care induce nevralgii;
- perforareaăsecundar ăaăveneiăşiăacumulareaăparavenoas ăaăsolu iei perfuzate;
- inflama iaălocal ăaătegumentelorăînăjurulăorificiuluiădeăpunc ie (nerespectarea reguli-
lor de asepsie şi antisepsie);
- tromboflebitaă local ă fieă datorit ă nerespect riiă permanenteă aă reguliloră deă asepsieă şi
antisepsie,ăfieădatorit ămen ineriiăîndelungateă(pesteă3ăzile)ăaăuneiăbranule din mate-
rialăplastic;ăseăsuprim ăcanulaă(branula)ăşi se trimite la laboratorul de microbiologie
pentruăîns mân are;
- emboliiăgazoaseăsauăgr soaseă(prinăintroducereădeăaer,ărespectivăsolu iiăuleioaseăînă
vase) foarte grave, uneori mortale;
- accidenteleălegateădeăcalit ile farmacologice ale substan elor perfuzate - greşeli de
dozaj, necunoaşterea terenului alergic al pacientului situa ieă înă careă administrareaă
unui medicament netestat (antibiotice, substan e de contrast iodate etc.) poate indu-
ceăfenomeneăalergiceămergândăpân ălaăşoc anafilactic;
- transmiterea hepatitei virale, SIDA etc., prin nerespectarea regulilor de asepsie şi
antisepsie.
190
Cateterismul venos esteăindicatăatunciăcândăseăimpune:

 oăterapieăintravenoas ăprelungit ă(20-30 zile);
 administrarea de solu ii hiperosmolare;
 m surareaăpresiuniiăvenosăcentrale;
 alimenta iaăparenteral ăprelungit .
Înăloculăbranuleiă(canulei)ăsauăaăaculuiăseărecurgeălaăunăcateter confec ionat din: cloru-
r ădeăpolivinilă(PVC),ăpolietilen ,ăpoliuretanăsauăsiliconă(Broviac,ăHickman).
Aceste sunt lungi (6-50 cm), cu un diametru interior de 1,1 - 1,7 mm, sunt gradate lon-
gitudinal, sunt radioopace şiăauăunădispozitivădeăfixareăsigur ălaătegumente.
Abordul venos cu aceste catetere poate fi realizat "per cutan" (metodaăceaămaiăfolosit ă
actual) sau prin denudareaăchirurgical aăveneiărespective,ăatunciăcândămetodaă"per cutan" nu
poateăfiăfolosit .
Tehnica cateterismului "per cutan" este aceeaşiăcuăceaădescris ălaăpunc iaăvenoas ,ădi-
ferindădoarăfaptulăc ăînăloculăbranuleiă(canulei)ădeăplasticăseăfoloseşte cateterul care este intro-
dus prin lumenul acului de punc ie obişnuităsauăspecială(existentăînătrusaăcateterului,ăcuălumenă
adecvat acestuia).
Dup ă introducereaă cateteruluiă esteă obligatorieă radiografiaă toracic ,ă abdominal ă sauă aă
membruluiărespectivăcareăs ăprecizezeăpozi iaăînăcareăseăafl ăvârfulăcateterului.ă
Avansareaăcateteruluiăpân ăînăpozi iaădorit ăseăfaceăprinămişc riădeărotireăsauăextragereă
- avansare prudente, uşoare.
Înă tehnica Seldinger, prin lumenul acului (canulei) de punc ie se introduce un
mandren - ghid din o elăflexibil,ăcuăvârfulămoale,ăpân ăînăpozi iaădorit ;ămen inândămandrenul,ă
se scoate acul şiăseăintroduceăînăjurulăacestuiaăcateterulăprinămişc riăuşoare de rota ieăpân ălaă
nivelulădorit,ădup ăcareăseăscoateămandrenulămetalic.
Seă verific ,ă aspirândă cuă oă sering ă (sânge)ă pozi iaă intravascular ă aă vârfului (controlat
apoi şiăradiologic),ăseăadapteaz ăla sistemul de perfuzie şiăseăfixeaz ălaătegument.
Esteănecesar ărespectareaăriguroas ăaăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie (inser ia asepti-
c ăaăcateteruluiăînăvas;ălaăintroducereăcateterulănuăseăretrageăprin ac - dac ăavansareaăesteădifi-
cil ăcateterulăvaăfiăscosăîmpreun ăcuăacul;ăverificareaăzilnic ăaăloculuiădeăpunc ie; schimbarea
zilnic ăaăsistemelorădeăperfuzie.
Laăintroducereaăcateterelorălungiăseămobilizeaz ămembreleă(respectivăcapul)ăînăaşa fel
încâtăs ăseăob in ăoărectitudineămaxim ăaătrunchiuluiăvenosăparcursădeăcateter,ăînăvedereaăîna-
int riiăfacileăşi prevenirii incidentelor.
Controlul radiologic sauăecograficăesteăobligatoriuăînăacestăsens.
Incidente, accidente ale cateterismului venos
1. Obstruc iaăcateteruluiă(necesit ăschimbareaăacestuia);ă fiecareăcateterăsuprimatăvaă fiă
trimisălaălaboratorulădeămicrobiologieăînăvedereaăîns mân riiăacestuia.
2. Malpozi iaăvârfuluiăcateteruluiă(decelabil ăradiologic).
3. Tromboflebita şiătrombozaăfieădatorit ăcalit ii materialului din care este confec io-
natăcateterul,ăfieădatori ălumenuluiămicăalăvenelorăcateterizate,ăfieădatorit ătimpuluiăprelungită
de men inere al cateterului şi,ănuăîn ultimulărând,ădatorit ănerespect riiăregulilorădeăasepsieăşi
antisepsie şi a propriet ilor fizico-chimice ale substan elor perfuzate.
Necesit ă suprimareaă cateteruluiă(şiă îns mân area acestuia - examenul bacteriologic al
cateterului)ăpeălâng ătratamentăantiflogisticăgeneralăşi local şiăheparinoterapieăcândătrombozeleă
sunt extinse.
191
Prevenirea acestor complica iiă esteă posibil ă dac ă inem cont şiă îndep rt mă cauzeleă
enumerateă maiă sus;ă suntă autoriă careă recomand ă heparinoterapiaă înă doz ă eucoagulant ă zilnică
(2-3 fiole = 1000-1500 U/zi) pentru a preveni accidentele tromboembolice.
4. Infec iaăbacterian ămanifestat ăfieălocal,ăfieăgenerală- prin bacteriemie - cu expresia
clinic ă(ă febr ,ă frison)ăcareănerecunoscut ă şiădeciă netratat ă(suprimareaăcateteruluiă+ăexamenă
bacteriologic şiăantibioterapieăadecvat )ăpoateăinduceăoăsepticemieăcuăurm riănefaste.
Cauzaăconst ăînănerespectareaăriguroas ăaăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie.
5.ăEmboliaăgazoas ă- complica ieăsever ,ăpoten ialăletal ăcareăpoateăapareăînămomentulă
conect riiăsistemuluiădeăperfuzieăsauăulteriorăprinădegradarea,ăfisurareaăsistemului de perfuzie,
necesitândăcontrolulăpermanentăalăacestora.
6. Embolia de cateter şiălezareaăcorduluiădreptăpotăapareădatorit ăfix riiădefectuoaseăaleă
cateterului la tegumente sau sec ion riiăacestuiaă laătentativaădeăretragereădinăaculă de punc ie
(înămomentulăinstal riiăcateterului).
Îndep rtareaă cateteruluiă embolizată esteăoă maxim ă urgen ,ă prină localizareă radiologic ă
şiămanevreăendoscopiceă(endovenoase,ăFogartyăetc.)ăsauăabordareaăchirurgical ădirect ăaăveneiă
ocluzate.
7. Pneumotoracele - complica ie caracteristic ăcateterismuluiăveneiăsubclaviculare,ăda-
torat ălez riiădomuluiăpleurală sauăaăparenchimuluiăpulmonar;ă necesit ăsuprimareaăcateteruluiă
şi tratament chirurgical al pneumotoracelui par ial sau total.
8. Hidrotoracele sau hidromediastinul - acumularea solu ieiăperfuzateăînăcavitateaăple-
ural ăsauăchiarăînămediastinăesteăposibil ăprinăieşireaăvârfuluiăcateteruluiădinălumenulăvascular,ă
transfixiindu-l.;ăseăsuprim ăcateterulăşiăseăpractic ătoracocenteza.
9. Punc ia (lezarea) unei artere satelite venei peăcareădorimăs ăoăcateteriz mă(deăexem-
pluăarteraăsubclavicular )ăcareănerecunoscut ăpoateăproduceăhemoragiiăgrave.
10.ă Imposibilitateaă cateteriz riiă uneiă veneă sauă pozi ionare greşit ă aă vârfuluiă (decelată
radiologic); se recurge la alegerea venelor adecvate calibrului cateterului sau pozi ion riiăco-
recteăaăvârfuluiăcateteruluiă(deăexemplu:ăvârfulăcateteruluiădinăvenaăsubclavicular ăpoateăpro-
gresaă înă venaă jugular ă intern ă -contra curent - func ionândă defectuosă sauă inducândă edemă ală
extremit ii cefalice (inflama ia ori tromboza venei jugulare interne).
C iădeăabordăutilizateăînăcateterismulăvenos
Observa ie:La locul viitoarei punc iiăseăinjecteaz ă5ămlăxilin ă(dup ătestare)ăpentruăan-
estezieălocal .
1.ă Abordulă veneloră superficialeă aleă mâiniiă (fa aă dorsal )ă şi antebra ului (locul de
elec ie fiind "M"-ul Poirier de la plica cotului) se face direct eviden iindăvena,ădup ăaplicareaă
garoului la nivelul bra ului, prin inspec ie şiăpalpareă(inclusivăaăvenelorăcefalic ăşiăbazilic ăînă
segmentul ini ial - înă avală deă "M"-ul Poirier);ă seă recomand ă catetereă moiă (poliuretan)ă iară
membrulă superioră trebuieă s ă fieă înă abduc ie de 900 cândă seă doreşte cateterizarea venei cave
superioareăpeăaceast ăcale.
2.ă Abordulă veneiă jugulareă externeă seă faceă direct,ă venaă devenindă proeminent ă dup ă
compresiunea cu indicele şiăpoliceleămâiniiăstângiăînăsegmentulădistal,ăsupraclavicular.
3. Abordul venei subclaviculare se poate face:
a. subclavicular (preferabil drept): la 1cm sub jonc iuneaădintreă1/3ăintern ăşi mijlocie
a claviculei (tehnica Aubaniac) - aculămontatălaăsering ăesteăintrodusăprinătegumentăşi direc i-
onatăparalelăcuăplanulăspateluiăînăsensămedial,ăuşor cefalic şi posterior (15 0);ăvârfulăaculuiăvaă
fiăavansatăcâtămaiăaproapeădeămargineaăposterioar ăaăclaviculei,ăvizândăfosetaăsuprasternal .
192
Înă timpulă avans riiă aculuiă seă realizeaz ă oă uşoar ă presiuneă negativ ă înă sering ă (retr -
gândăpistonul)ăpentruăaăpermiteăaspirareaăsângeluiăimediatăceăvenaăsubclavicular ăaăfostăpunc-
ionat .
b. supraclavicular (preferabil drept): punc iaă seă efectuiaz ă laă vârfulă unghiuluiă formată
întreă fa aă superioar ă aă claviculeiă şiă margineaă lateral ă aă fascicoluluiă claviculară aă muşchiului
sternocleidomastoidian (SCM) ce corespunde marginii laterale a muşchiului scalen anterior;
muşchiul SCM este tensionat printr-oă manevr ă simpl :ă invit mă bolnavulă s ă ridiceă (flecteze)ă
capul,ă înă timpă ceă mediculă seă opuneă mişc riiă ap sândă cuă mânaă peă frunteaă pacientului.ă Aculă
avanseaz ăînădirec ia articula iei sterno-claviculare sub un unghi de 450 fa ădeăplanulăsagitală
şi transversal şi de 150 fa ădeăplanulăfrontal.ă
Dup ăpunc ionareaăveneiă(ceăseăafl ălaăoăadâncimeădeăaproximativă2ăcm)ăaculăesteăco-
borâtăuşorăcuăamboulăc treăum răpentruăaăputeaăculisaăînălumenulăuşor ascendent al venei.
Pentru cateterizarea arterei pulmonare se foloseşte un cateter special tip Swan-Ganz,
amplasat prin punc ionarea venei subclaviculare.
Observa ie:ăÎnăcazădeăeşecă seădenudeaz ă venaă subclavicular ăprintr-oăincizieăparalel ă
cuă 1/3ă mijlocieă aă claviculeiă laă 2ă cmă deasupraă sauă subă clavicul ă (înă unghiulă dintreă acestaă şi
primaăcoast ).ă
9.ăAbordulă veneiă jugulareă interne:ăpunctulădeăabordăseăafl ă laă vârfulătriunghiuluiă for-
mat de fascicolele sternal şi clavicular al muşchiului sternocleidomastoidian (SCM).
Aculăavanseaz ăînăsensăcranioăcaudală(înăjos)ăşi uşorăînafar ă(lateral),ăvizândămamelo-
nul de aceeaşi parte, sub un unghi de 30-450 fa ăde planulătegumentelor;ă înăacelaşi timp se
palpeaz ăarteraăcarotid ăintern ăcareănuătrebuieălezat .
Prin men inerea unei presiuni uşoră negativeă înă sering ă sângeleă vaă refluaă imediată ceă
vârfulăaăpenetratăînălumenulăveneiă(ceăseăafl ălaăoăadâncimeădeăaproximativă3ăcm).
Venaăjugular ăintern ăpoateăfiăpunc ionat ăşi intramuscular (abordul posterior) imediat
deasupraăîncruciş riiădeăc treăvenaăjugular ăextern ăaămuşchiului SCM, mai precis a marginii
posterioare;ăaculăprogreseaz ătransmuscularăsubăunăunghiădeă30-450 fa ăde planul tegumente-
lor,ădeăsusăînăjosăşiădinafar ăîn untru,ăvizândăfosetaăsuperioar ăsternal .
Observa ie:ăDenudareaăchirurgical ăaăveneiăjugulareăinterneăseărealizeaz ăprintr-o inci-
zieă laă bazaă gâtului,ă orizontal ă (transversal ),ă întreă celeă dou ă fasciculeă deă inser ieă caudal ă
(sternal şi clavicular) ale muşchiului SCM.
10.ă Abordulă veneiă femuraleă (rară indicat ,ă înă uneleă riă fiindă considerată ună actă deă
"malpractice") - punctul de abordăseăafl ă laă1ăcmăsubăarcadaă inghinal ă şi la 1 cm medial de
arteraăfemural ă(protejat ăcuăindexulămâiniiăstângiăcare-i percepe pulsa iile);ăaculăprogreseaz ă
deăjosăînăsusă(înăsensăcaudo-cranial) sub un unghi de 450 fa ădeătegumente.
Observa ie: Chirurgicalăseăpractic ădenudareaăveneiăsafeneăinterneă(celămaiămareăaflu-
ent al venei femurale), fie la nivelul triunghiului lui Scarpa - printr-oăincizieădeă6ăcm,ăparalel ă
şiălaă1ăcmădistalădeăplicaăinghinal ă(liniaăMalgaigne),ălaă1ăcmămedialădeăarteraăfemural ăprote-
jat ădeăindexulămâiniiăstângiăcare-i percepe pulsa iile), fie premaleolar intern - printr-o incizie
transversal ădeă3ăcmădeasupraămaleoleiăinterne.
Descoperireaăchirurgical ăaăveneloră(denudareaăvenoas ) esteărarăutilizat ă înăpre-

zent (deşiăutil ăşi sigur ă),ăindica iile ei reieşind din eşecurile punc iei venoase percutane sau
contraindica iile acesteia din ra iuni anatomo-patologice.
Fiind o interven ieăchirurgical ,ăpacientulăvaăfiătransportatăînăsalaădeăopera ie.
193
Materiale necesare
- solu ii antiseptice: alcool iodat 1-3%,ătinctur ădeăiod;
- m nuşiăsterileă(halat,ămasc ,ăcâmpuri,ăcomprese)ăsterile;ă
- solu ieăanestezic ă(anestezieălocal )ăxilin ă1%ăaăc reiătestareăs-aăf cutăînăprealabil;ă
- catetereăsterileădinăpolietilen ,ăsilastic etc. de diferite calibre (+ cateter Swan-Ganz
pentru cateterizarea arterelor pulmonare prin punc ia arterelor subclaviculare;
- instrumentară steril:ă bisturiu,ă foarfece,ă dep rt toareă Farabeuf,ă penseă anatomiceă şi
chirurgicale,ăportac,ăaceădeăsutur ,ăa ăchirurgical ,ăcatgut;
- trus ădeăperfuzieăşi flacoane cu solu ieăperfuzabil ,ăstativăspecial.
Tehnica - denudarea venelor membrului superior
1.ăBolnavulăînădecubitusădorsalăcuămembrulăsuperiorăînăabduc ie de 900 şi supina ie es-
te badijonat repetat cu alcool iodat 1-3%;ăseăpreg teşteăcâmpulăoperatorăcorespunz torăveneiă
alese.
2.ăAnestezieălocal ,ăplanăcuăplanăcuăxilin ă1%ă(testat ăprealabil).
3. Incizia
- pentru venele expuse care pot fi percepute prin inspec ie şiăpalpareăesteăsuficient ăoă
incizieătransversal ă(sauălongitudinal )ăde 1ăcm,ăcareăintersecteaz ăproiec ia cutana-
t ăaăvenei;
- pentruăvenaăbazilic ăşiăunaădinăceleădou ăveneăhumerale,ăinciziaăvaăfiălongitudinal ă
de 5 cm la nivelul 1/2 medii a şan uluiăbicipitalăintern;ăvenaăbazilic ăînso it ădeăner-
vul accesor safen intern se afl ă supraaponevrotic;ă veneleă humeraleă seă afl ă
subaponevrotică (fiindă necesar ă şi incizia apanevrozei şi eviden ierea pachetului
vasculonervosăhumeralăformatădinăarteraăhumeral ,ă2ăveneăsateliteăşi nervul median,
întreămargineaăintern ăaăbicepsuluiăbrahialăşi muşchiul brahial anterior.
Dup ăinciziaăteciiăvasculareăseăidentific ăşiăseădisec ăunaădinăceleădou ăveneăhumeraleă
- au peretele sub ire,ănuăpulseaz ăşiăsuntăcolorateăalb strui-violaceu;ăarteraăpulseaz ,ăareăpere-
tele mai gros şi o culoare roz-albicioas ăiar nervul median nu are lumen, nu are puls şi are o
culoareăalbicioas .
Venaăcefalic ăseăafl ăînăşan ulădeltopectoral,ăsubăfasciaădeltopectoral ăcareătrebuieăin-
cizat ă(peăoălungimeădeă5ăcm);ănuăesteăînso it ădeăalteăelementeăvasculo-nervoase.
3.ăDup ăidentificarea venei şi disec ia acesteia pe o lungime de 2-3 cm se trec 2 fire de
a ăînăspateleăveneiălaăceleă2ăextremit iădisecate;ăfirulădistalăseăligatureaz ăşi va servi ca tractor.
Peretele anterior al venei tractate de firul distal ligaturat se prinde cuăoăpens ăPéanăfin ă
şi se sec ioneaz ăpeă1/2ă(jum tate)ădinăcircumferin ;ăcuăoăalt ăpens ăPéanăfin ăseăprindeăbuzaă
proximal ăaăbreşei şiăseăridic ,ămen inândădeschis ăbreşa.
Cateterulă preg tită cuă vârfulă rotunjită (sec ionată înă bizou,ă oblic)ă şi umplut cu solu ia
perfuzabil ă(sauăcuăserăheparinat)ăseăintroduceăînălumeăşiăseăavanseaz ăcuămişc riăfineăpân ăceă
vârfulăatingeăpozi iaădorit .ă
Cu seringa ataşat ălaăcateteră(careăaăpermisăumplereaăacestuiaăcuăsolu ieăperfuzabil )ăseă
aspir ,ăverificând,ăprinărefluareaăsângelui,ăpozi iaăintravascular ăaăvârfului.ă
Seăleag ăfirulădeăa ăproximal,ăfixândăcateterulălaăven .
4.ăControlulăhemostazei.ăSuturaătegumentelorăavândăgrij ăs ăcre măunătunelăcateteruluiă
care apoi va fi fixat la tegumente; pansament.
Observa ii:
- Cateterulăpoateăfiăintrodusăînăven ădoarăprinăpunc ionarea la vedere cu un ac trocar
194
cuămandren,ădup scoatereaămandrenului;ăseăprefer ăaceast ămetod ă(punc ionare la

vedere)ăînăcazulădenud riiăvenelorăprofunde:ăsubclavicular ,ăjugular etc.)
- Prezint ăaceleaşi indica ii, contraindica ii, incidente şi accidente ca şi cateterismul
venos percutan.
M surareaăpresiuniiăvenoase centrale
Presiuneaă venoas ă existent ă înă veneleă centraleă (intratoracice:ă trunchiurileă venoaseă
brahio-cefalice şiăvenaăcav ăsuperioar ) corespunde presiunii diastolice din atriul drept fiind o
rezultant ă aă activit iiă ventricoluluiă drept,ă m rimiiă volumuluiă sanguină circulantă aă tonusuluiă
venos şi a presiunii capilare.
Rezult ă c ă monitorizareaă presiuniiă venoaseă centraleă (PVC)ă neă poateă informa asupra
performan eiă corduluiă dreptă deă aă manipulaă volumulă sanguină deă întoarcereă precumă şi rela ii
asupraăvolumuluiăsanguinăefectiv,ăvenindăînăcompletareaăinforma iilor oferite prin monitoriza-
rea tensiunii arteriale, a pulsului şi a diurezei orare şi, nu înăutlimulărând,ăaăevalu riiăcliniceă
permanente a pacientului.
Indica ii
Reglareaăcantitativ ăaălichidelorăadministrateăînăperfuzieălaăbolnaviiăcuădisfunc ie ven-
tricular ădreapt ăsauăstareădeăşoc cardiogen precum şi la pacien iiăcareăprezint ădiferiteăgrade
de insuficien ărenal ăacut .
Apreciereaăposibilit ilor cordului drept (normal) de a face fa ăadministr riiăparente-
raleăaăunorăvolumeămariădeălichideăindicateăînătratamentulăpacien ilor hipovolemici (de cauze
diverse:ădeshidrat ri,ăhemoragii etc.).
Înăscopădiagnosticăpentruăaădiferen ia şocul hipovolemic de şocul izovolemic.
Observa ie:ăM surareaăPVCăesteăcontraindicat ăînătoateăcircumstan eleăînso ite de creş-
terea presiunii intratoracice (colec ii intratoracice - lichidieneăsauăgazoase,ăînă manipul rileăvis-
ceraleăintraoperatoriiăsauăaplicareaăunorădep rt toareăcareăcomprim ătoracele,ăînăcursulăventila-
iei mecanice precum şiăînătimpulăefortuluiădeătuse)ăîntrucâtăvalorileăob inute sunt eronate.
Materiale necesare
- toate materialele necesare efectu riiăunuiăcateterismăvenos;ăseăpoateăfolosiăunăcate-
ter obişnuit (cu un diametru interior de 1-4 mm şiăoălungimeăînăfunc ie de calea de
abord - oăven ăperiferic ăsauăcentral :ăjugular ,ăsubclavicular )ăsauăunăcateterăspe-
cialăpentruăarteraăpulmonar ătipăSwan-Ganză(cândăseăafl ăînădotareăesteădeăpreferată
datorit ăfaptuluiăc ăm surareaăPVCăesteămaiăuşoar ăşiăofer ăvaloriămultămaiăapropi-
ate de cele reale).
- Cateterismul Swan-Ganzăpermiteăm surareaăpresiuniiădinăarteraăpulmonar ăşi a pre-
siunii capilare pulmonare precum şiăaădebituluiăcardiac;ăpermiteărecoltareaădeăsângeă
pentruăm surareaăpHăşi a presiunii par iale a O2.
- trusaăpentruăm surareaămanometric ăaăPVCăsauătrus ăpentruăm surareaăelectronic ăa
PVCă(careăofer ăinforma ii mult mai apropiate de cele reale decâtăceleăob inute prin
metodaămanometric darăesteămaiălaborioas ăşiănecesit ăoăaparatur ăcostisitoare).
Tehnica
Pacientulăseăafl ăînădecubitusădorsal,ăf r ăpern ăsubăcapă(peăunăplanăorizontal).ă
Seăprocedeaz ălaăefectuareaăunuiăcateterismăvenosăobişnuit. Dup ăverificarea permeabilit -
iiăcateteruluiăvaăfiădirijatăînăvenaăcav ăsuperioar ă(pozi ieăconfirmat ăradiologic, ecografic sau prin
eviden ierea oscila iilor sincrone cu respira ia coloanei de lichid din tubul manometric).
195
Dac ăfolosimămetodaămanometric seăprocedeaz ălaăfixarea niveluluiă“zero”ăalămanome-

truluiă careă corespundeă planuluiă orizontală trecută prină liniaă medioaxial ă trasat ă peă tegumenteleă
pacientuluiăînădecubitusădorsală(sauălaă5ăcmădorsalăpeăplanulăsternalăînăspa iul IV intercostal). Se
umple tubul-manometruăcuăseră fiziologicădup ă manevrareaărobinetuluiăcuătreiăc i,ăcare va fi
deschisă c treă sistemulă deă perfuzie. Seă manevreaz ă apoiă robinetulă pentruă aă conectaă cateterulă
venos cu tubul-manometru; coloana de ser fiziologic scade, prin scurgerea serului prin catete-
rul venos, oprindu-seălaăunăanumitănivelăcareăcorespundeăvaloriiăPVC,ăînregistrat ălaăsfârşitul
expirului (normal = 5-15 cm H2O).
Dup ăaflareaăvaloriiăseămanevreaz ădinănouărobinetulăînăpozi iaădeschisăc treăsistemulă
deăperfuzieăpentruăaăîntre ine cateterul neobstruat.
Robinetulăseătreceăînăpozi ia de conectare a cateterului venos cu tubul- manometru ori
deăcâteăoriădorimă s ă m sur măPVCă(seăefectueaz ădeă fiecareădat ăcelăpu inădou ă m sur toriă
consecutive)ăpentruăaărealizaăoăînregistrareăînădinamic ăaăPVC.
Valorile ob inute sunt corelate cu cele ale tensiunii arteriale.
Înăcondi iileăuneiătensiuniăarterialeăcrescute,ăoăPVCăcrescut ăsemnific ăhipervolemieăiarăoă
PVCăsc zut ăsemnific ăoăhipovolemieăpar ialăcompensat ;ădac ătensiuneaăarterial ăesteăsc zut ,ăoă
PVCăcrescut ăsemnific ăoăinsuficien ăcardiac ăiarăoăPVCăsc zut ăsemnific ăoăhipovolemie.ă
Desigură oă valoareă normal ă atâtă aă tensiuniiă arterialeă câtă şiă aă PVCă reprezint ă oă stareă
normovolemic .
Incidente, erori
Incidentele sunt aceleaşi ca la oricareăcateterizareăvenoas ă(periferic ăsauăprofund ).
Erorileădeăm surareăpotăfiăgenerateăde:
- cudura sau obstruc ia cateterului;
- traiectul aberant al cateterului;
- lipsa de etanşeitate a circuitului;
- nerespectarea contraindica iilor metodei;
- nesupravegherea componentelor trusei: filtrul bacterian poate deveni impermeabil
circula ieiăaerului,ăîmpiedicândăcoborâreaăcoloaneiădeălichidăpentruăaăindicaăvaloa-
rea PVC;
- nerespectareaădetaliilorătehniceă(fixareaăniveluluiăzero,ămomentulăm sur riiăPVCădeă
laăsfârşitul expirului,ăinterpretareaăînădinamic ăaăm sur torilorăPVC etc.).
Cateterismul arterial
Folosităînăscopuriăbineăprecizate,ăabordulăarterială(punc ia şi cateterismul arterial) par-
curge tehnic acelaşi etape; identificarea arterei este mult uşurat ădeăposibilitateaăpalp riiăpul-
sa iilor acesteia.
Ca şiăînăcazulăaborduluiăvenosătehnicaăpercutan este de elec ie, denudarea chirurgica-
l fiindă indicat ă doară cândă nuă seă percepeă pulsulă arterei,ă înă modific riă anatomiceă (anatomo-
patologice) ale regiunii respective şiăînăcazurileădeăeşec ale abordului percutan.
Seă prefer ă pentruă punc ieă canuleă (branule)ă scurteă dină teflon,ă prev zuteă cuă mandren,ă
ghidă spiralat,ă dilatatoră deă vasă (necesară dilat riiă orificiuluiă deă punc ie pentru progresia mai
uşoar ă aă cateterului);ă pentruă hemodializ ă seă prefer ă cateterulă cuă lumenă dubluă (Quintonă -
Mahurkar).
Indica iile aborduluiăarterialăseărezum ăla:
1.ăm surareaădirect ăaăTAăînăcursulăst rilorădeăşoc şiăînăcursulăinterven iilor chirurgica-
196
le ce presupun oscila ii tensionale mari;

2. recoltarea de eşantioaneădeăsângeăarterialăpentruădeterminareaăpresiuniiăpar iale ale
gazelor sanghine;
3.ăefectuareaătransfuzieiăintraarterialeărapideălaăbolnaviiăînăşoc hemoragic grav;
4.ărealizareaăepur riiă sanghineă extrarenaleă(hemodializ etc.) la bolnaviiăgravi,ă înăco-
laps; realizarea unui şunt arterio-venos (Scribner) necesar unei hemodialize acute etc;
5.ăadministrareaăintraarterial ădeămedicamenteă(vasodilatatoareăînăarteritaăjuvenil ăBu-
erger,ăantibioticeăînătratamentulăosteomielitei etc.)
6. cateterizareaă retrograd aă aorteiă înă vedereaă efectu riiă deă arteriografiiă selective ale
ramurilor acesteia.
Contraindica iile abordului arterial sunt:
- diateze hemoragice sau tratamentul cu anticoagulante;
- modific riădeăordinăanatomică(anatomo-patologic) aleăartereiăsauăregiuniiăstr b tuteă
deăarteraădeăabordată(seăprefer ,ăînăcondi iiăînăcareăabordulăesteăstrictănecesar,ătehni-
caădenud riiăchirurgicaleăşi punc ionarea la vedere);
- circula ieăcolateral ădeficitar ăaăartereiăceăurmeaz ăaăfiăcateterizat ;
- hipertensiuneaăarterial ărebel ălaătratament.
Incidentele şi accidentele abordului arterial sunt aceleaşi ca şiăînăabordulăvenos,ălaăcareă
seăadaug :
- apari iaăspasmuluiăarterialăînătimpulăamplas riiăcateterului,ăcareănecesit ăadministra-
reăintraarterial ădeăanestezică(xilin ă1%),ătestatăprealabil;
- ischemiaăînăteritoriulădistalăalăartereiăcateterizateădatorit ăcircula iei colaterale defi-
citareă(seăsuprim ăcateterul);
- tromboza arterei cateterizate şi obstruc ia acesteia ce impune suprimarea cateteru-
lui;
- hematomul ap rutăfieălaănivelulăpunc iei (intempestive), fie pe traiectul arterei, da-
torit ămanevrelorăbrutale,ănecontrolate.
Observa ie:ă Esteă necesar ă supraveghereaă permanent ă aă pacientuluiă cuă ună cateterismă
vascularăînăgeneralăşiăarterialăînăspecialăpentruăaăpreîntâmpinaăşi surprinde la timp eventualele
complica ii legate fie de cateter, fie de substan aămedicamentoas ăadministrat ădirectăînăsângeă
şi,ădeăobicei,ăînăcantitateămare.
C.ăPUNC IILEăCAVIT ILORăSEROASE
Punc iaăperitoneal
Esteăoămetod ădeăexplorareăaă cavit iiăperitonealeăatunciăcândăexamenulăclinică şi/sau
paraclinică suspecteaz ă existen aă unuiă rev rsată peritoneală (sânge,ă bil ,ă puroi,ă ascit ,ă con inut
intestinal etc.).
Precizândă naturaă rev rsatului,ă punc iaă peritoneal ă poateă contribuiă laă precizareaă dia-
gnosticului şi a conduitei terapeutice.
Punc iaăalb ă(careănuăeviden iaz ăniciăunărezultat)ănuăinfirm ăunădiagnosticăclinică(nuă
are nici o valoare).
Indica iile punc iei peritoneale sunt:
1.ăprecizareaănaturiiăunuiărev rsatăperitonealădiagnosticatăclinicăsau paraclinic;
2.ătraumatismeă abdominaleă simpleă sauă înă cadrulă politraumatismeloră atunciă cândă exa-
197
menul clinic (+/- paraclinic)ăsuspecteaz ăoăhemoragieăintern ă(hemoperitoneu);

3. abdomenul acut chirurgical indus de suspiciunea unei sarcini extrauterine rupte, de
rupturaăunuiăchistăhematic,ăruptur ădeăsplin ătimpulăII,ăpancreatit ăacut etc;
4.ăevacuareaălichiduluiădeăascit ăînăcursulăevolu iei unei ciroze hepatice, a unei insufi-
cien e cardiace etc.ă(esteădenumit ăparacentez :ăseăindic ăevacuareaălent ă1l/5min, maxim 5l/
o punc ie);
5.ă insuflareaă deă aeră înă cavitateaă peritoneal ă înă scopă diagnostică sauă pentruă preg tireaă
tratamentului chirurgical al herniilor şi eventra iilorămari;ăseăadministreaz ă500mlăaerăsauăoxi-
gen - realizându-se pneumoperitoneul diagnostic sau terapeutic.
Contraindica iile punc iei peritoneale sunt reprezentate de:
1. pacien ii care sunt suspecta i de existen a proceselor aderen ialeă(dup ăoăinterven ie
chirurgical )ăşiălaăcareărisculădeălezareăintestinal ăesteămare;
2. bolnavii cu ocluzie intestinal ăsauăchiarănumaiămeteorismăabdominal;
3.ă bolnaviiă ceă prezint ă hemoragiiă digestiveă înă antecedenteleă imediateă (seă poateă reluaă
hemoragiaădigestiv ăprinădecompresiuneaăperitoneal );
4. pacien iiă ceă prezint ă colec iiă închistateă diagnosticateă clinică şi paraclinic (pere ii
acestor colec ii sunt deseori forma iăprinăconglomer riădeăanseăintestinale);
5. pacien ii febrili, cu un diagnostic incomplet (neclar).
Tehnica punc iei peritoneale
a. Punc iaăperitoneal ăsimpl seăpoateăfaceăînăceleă4ăcadraneă(fosaăiliac ăstâng ăsauă
dreapt ,ăhipocondrulăstângăsauădrept)ăîns ăloculădeăelec ieăîlăreprezint ăfosaăilic ăstâng ălaăju-
m tateaă distan ei spino-ombilicaleă (jum tateaă linieiă imaginareă dintreă ombilică şiă spinaă iliac ă
anterosuperioar ăstâng ,ădup ă urai)ăsauălaăunirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale aceleeaşi linii
imaginare (punctul lui Monro).
1.ăPacientulăseăafl ăînădecubitusădorsal,ăcuăvezicaăurinar ăgoal ă(mic iuneăspontan ăsauă
sondaj vezical).
2.ăDup ăantiseptizareaăregiuniiăseăpractic ăanesteziaălocal ăplanăcuăplan (inclusiv peri-
toneal).
3.ă Seă p trundeă cuă aculă deă punc ie (trocarul) perpendicular pe planul tegumentelor,
str b tându-seăplanăcuăplanăpân ălaăsenza iaădeă"p trundereăînăgol",ăvârfulăp trunzândăînăcavi-
tateaăperitoneal ;ădac ăs-a folosit un ac simplu, putemăconstataăevacuareaăeventualuluiărev r-
satălaănivelulăambouluiăsauăîlăputemăaspiraăcuăoăsering ăadaptat ăaculuiădeăpunc ie.
Înăeventualitateaăabsen eiăevacu riiăunuiărev rsat,ăpentruăaădiminuaănetărisculădeăeroareă
şi a eticheta punc iaăcaăfiindă"alb "ă(careănuăareăniciăoăvaloareădiagnostic ),ăpractic măpunc ia
"lavaj"ăperitoneal - pe acul de punc ieădejaăintrodusăseăadministreaz ă500mlăserăfiziologică
c ldu ,ă dup ă careă seă aspir ă şi con inutul se trimite la laborator pentru examen hematologic,
biochimic şi bacteriologic.
Rezultateleăacestorăexameneăvorăorientaăatitudineaăterapeutic .
b. Oăvarietateătehnic ăoăreprezint ăcateterismulăcavit ii peritoneale care are un pro-
centaj de eroare de 2-3%.
Punctulădeăabordăîlăreprezint ăliniaămedian ălaă1ăcmăsubăombilic, bolnavul fiind preg -
tităînăaceleaşi condi ii.
Dup ăantiseptizareăşiăanestezieălocal ăseăpractic ăoăincizieădeă1cmăseăintroduceăunăcate-
terăprev zutăcuămandrenăcareăseăextrageăimediatăceăvârfulăacestuiaăaăp trunsăînăcavitateaăperi-
toneal ;ăpozi iaăvârfuluiăcateteruluiăseăafl ăinjectândăuşor (doar prin greutatea pistonului) cu o
198
sering ă adaptat ă 10ă mlă seră fiziologică c ldu ,ă careă nuă vaă reveniă înă sering ,ă dispersându-seă înă
mareaăcavitateăperitoneal .ă
Seăorienteaz ăcateterulăspreăfundulădeăsacăDouglasă(sau vezicorectal) sau spre flancuri
progresândăînădirec iaădorit ,ădup ăcareăseăinjecteaz ă1000mlăserăfiziologicăc ldu ,ăseăimprim ă
mişc riădeălateralitateăbolnavuluiă(inclusivămişc riăînăsensăcranio-caudal)ădup ăcareăseărecol-
teaz ălichidulădeăsp l tur ăperitoneal ăşi se trimite la laborator pentru examen citologic inclu-
siv hematologic, biochimic, bacteriologic.
Rezultateleăacestorăexameneăvorăorientaăconduitaăterapeutic .
Observa ii:
1.ăÎnăeventualitateaăexterioriz riiărev rsatuluiălaăsimplaăpunc ionare a peritoneului, nu
seămaiăpractic ă"lavajul"ăacestuia,ărezultatulăfiindăevident;
2. Deşiăteoreticăesteăposibil,ănuărecomand măpunc iaăperitoneal ăînăcelelalteătreiăcadrane,ă
decâtăînăsitua ii de excep ieă(eventualăghidateăecografic)ăîntrucâtărisculălez riiăviscerelor abdo-
minale (cec-fix,ăficat,ăvezicul ăbiliar ,ăstomac,ăcolonătransvers,ăsplin ăetc.)ăesteăfoarteăcrescut.
c.ă Oă alt ă varietateă tehnic ă deă aă punc ionaă cavitateaă peritoneal ă înă punctulă eiă celă maiă
declivăoăreprezint ăpunc ia fundului de sac Douglas (peăcaleăvaginal )ăşi respectiv, vezico-
rectal (pe cale ano-rectal ).
Punc ia fundului de sac Douglas necesit ăaceleaşi materiale şiăînăplusăpens ădeăcol,ă
valve vaginale, sol. KMnO4,ăsond ăPezzer.
Pacientaăseăafl ăpeămasaăginecologic ,ăcuăvezicaăurinar ăgolit ;ăseăpractic ăoăsp l tur ă
vaginal ăcuăsolu ieădeăpermanganatădeăpotasiu,ăapoiăseăantiseptizeaz ămucoasaăfunduluiădeăsacă
posterioră cuă alcoolă iodat,ă dup ă expunereaă acestuiaă cuă dou ă valveă vaginaleă şi asccensiunea
coluluiăuterinăcuăoăpens ăuterin ăpus ăpeăbuzaăinferioar ăaăacestuia.
Dup ăanesteziaălocal ă(xilin ă1%)ăseăpunc ioneaz ăfundulădeăsacăvaginalăposteriorălaă1-
2cmă subă colulă uterină înă zonaă deă proeminen ă maxim ,ă cuă ună acă lungă deă 12-14 cm şi gros,
adaptatălaăoăsering ,ăprogresându-seăpân ăapareăsenza ia deă"p trundereă înăgol",ăseăaspir ăcuă
seringa şi se eviden iaz ăeventualaăcolec ie a fundului de sac.
Seăprelev ăcon inutul pentru examen bacteriologic şi ulterior se poate practica un drenaj
local; ghida i de acul de punc ieăr masăpeălocăseăpractic ă(folosindăbisturiul)ăoăincizieădeă1cmăaă
funduluiădeăsacăDouglas,ăprinăcareăseăplaseaz ăoăsond ăPezzeră(preg tit ăînăacestăsens)ăcareăvaă
r mâneăpeăloc,ăextriorizândăcap tulădistalăprinăvaginăşiăracordând-oălaăoăpung ăcolectoare.
Punc ia fundului de sac vezicorectal pe cale ano-rectal ăseăpractic ă laă b rbatăşi la
femei cu himenul intact.
Pozi ia pacientului este aceeaşiă(ginecologic )ăşiănecesit ăoăpreg tireăsimilar .
Dup ăoăclism evacuatorie, se expune cu anuscopul (speculum anal) peretele anterior
ală rectului;ă înă zonaă deă maxim ă bombareă şi fluctuen ă seă antiseptizeaz ă (alcoolă iodat)ă şi se
practic ăanestezieălocal .ă
Se punc ioneaz ăcuăunăacăgrosădeăpunc ie, lung de 12-14ăcmăpân ălaăsenza ia de "p -
trundereăînăgol"ămomentăcândăprin acăseăexteriorizeaz ăpuroi,ăsânge,ăbil etc.
Seăpreleveaz ăcuăseringaăcon inut pentru examen de laborator.
Seăpoateăcontinuaăpracticându-se un drenaj transano-rectal al fundului de sac vezico-
rectal, ghida i de acul de punc ie.
Seăpractic ăoăincizieă(rectotomie)ăanterioar prinăcareăseăplaseaz ăoăsond ăPezzerăspe-
cială preg tit ă înă acestă scop,ă exteriorizat ă cuă cap tulă distală transanală şiă racordat ă laă oă pung ă
colectoare.
199
 Punc iaăperitoneal ă"alb "ănuăareăniciăo semnifica ie diagnostic ;ăconst ăînăabsen a

Incidente sau accidente
evacu riiăunuiărev rsatăşiăpoateăfiădatoratăîntr-adev răabsen eiărev rsatuluiăsauătehniciiădefici-
 Întrerupereaăbrusc ăaăevacu riiărev rsatuluiăperitonealădatoratăobstru riiălumenuluiă

tare (astuparea acului etc.).
acului la un moment dat (franj epiploic,ădetritusătisular,ăans ).

 Evacuareaăbrusc ăaăuneiănoiăcantit iămariădeărev rsatăperitonealăcareăpoateăinduceă
apari iaăuneiăhemoragiiă("exăvacuo")ăintraperitonealeăsauăînălumenulătubuluiădigestiv.
 Sincopaăreflex ădatorat ăanestezieiălocaleănecorespunz toareă(incomplete).
 Lezarea unui viscer abdominal sau a unor vase parietale (punc ii "fals pozitive");
 Peritonita "post punc ie".
 Fistulaăparietal .
 Ruperea acului de punc ie cu reten ia segmentului distal - necesit ăinterven ia chi-
rurgical ăînăvedereaăabla ieiăcorpuluiăstr in.
Punc iaăpleural
Esteănumit ăşi toracenteză întrucâtăesteăfolosit ăactualădoarăînăscopulăevacu riiărev r-
satelor pleurale indiferent de natura şi cantitatea acestora; pneumotoraxul terapeutic folosit
alt ădat ă(înainteaăapari iei TBC-staticelor) şi pentru tratamentul TBC pulmonar - colapsote-
rapia - areă ast ziă indica iiă foarteă limitate,ă înă diagnosticareaă forma iunilor bazale toraco-
pulmonare.
Materialul necesar: acelaşi ca pentru orice punc ie, la care seăadaug ăaceăgroaseădeăca-
libru 16-18ă Gă sauă canul ă deă teflonă cuă aceleaşiă dimensiuni,ă robinetă cuă treiă c i,ă penseă Péan,ă
eprubeteăsterileăpentruăcolectareaărev rsatuluiăînăvedereaăexamenuluiădeălaborator.
Pentru drenajul pleural este necesar un trocar special pentruă toracentez ,ă ună tubă deă
plastică careă s ă poat ă fiă trecută prină lumenulă trocaruluiă (dup ă scoatereaă mandrenului)ă lungă deă
70-80 cm, steril şiătransparentă(asem n torăcuăcelădeălaătrusaădeăperfuzie).ă
Seăutilizeaz ăunăborcan colectorăprev zutăcuăunădopăde cauciuc,ătraversatădeădou ătu-
buriădeăsticl ă(unulălungăcoborâtăsubănivelulălichiduluiă- cloramina B - existentăînăvas,ăcareăvaă
fi racordat la tubul de plastic pleural şiăaltulăscurtăr masădeasupraăniveluluiălichiduluiădinăva-
sul colector).
Cu acest sistem seărealizeaz ădrenajulăsubăap ă(Béclércăsau Bülau)ăcareăasigur ăcircu-
la iaăunilateral ăaărev rsatuluiăpleuralăc treăvasulăcolector,ăsolu iaădeăcloramin ărealizândăofi-
ciulădeăsupap ăunidirec ional .
Înăacelaşi scop se pot folosi aparatul Potain sau seringa Marin Popescu.
Este obligatorie radiografia toraco-pulmonar ăpentruălocalizareaăşiăapreciereaăm rimiiă
rev rsatuluiă pleural,ă precumă şiă informareaă pacientuluiă asupraă necesit ii punc ieiă înă scopulă
ob inerii acordului scris al acestuia.
Tehnica propriu-zis
1.ăPacientulăseăafl ăînăpozi ia şezând ăcuăbra ul de aceeaşi parte ridicat şiămânaăspriji-
nit ădeasupraăcapului,ăsauăcuămembrulăsuperiorălâng ăcorp,ăfunc ieădeănaturaărev rsatului.
2. Antiseptizarea regiunii costale respective (alcool iodat).
3. Punctul de abord este func ieădeărev rsat:
- pentruărev rsatulălichidian se va punc iona spa iul intercostal VII sau VIII pe linia
axilar ăposterioar ă(pacientulăfiindăînăpozi ie şezând ăcuăbra ul ridicat şiămânaăspri-
200
jinit ăpeăcap);
- pentru pneumotorace punctul de elec ieăseăafl ăînăspa iul II intercostal pe linia me-
dio-clavicular ,ăpacientulăaflându-seăîntr-o pozi ie semişezând ăcuămembrulăsuperi-
orăpeălâng ăcorp;
- pentru colec iileă închistateă seă voră preferaă alteă pozi iiă adecvateă localiz riiă colec iei
astfelăîncâtăpunc iaăs ăpoat ăfiăf cut ăînăplină matitate.
4.ăAnesteziaălocal ăseăexecut ăplanăcuăplană(inclusivăpleuraăparietal ă - intens reflexo-
gen ).
5. Punc ionareaăseăexecut ăînăspa iileădescrise,ărazantăcuămargineaăsuperioar ăaăcoasteiă
subjacente (pentru a nu leza pachetulăvasculonervosăintercostal);ăseăexecut ăcuăunăacăgrosăra-
cordatălaăoăsering ăînăcareăseărealizeaz ăoăpresiuneănegativ ăpermanent ăcareăpermiteărev rsa-
tuluiăs ăseăexteriorizezeăimediatăceăvârfulăacestuiaăaăp trunsăînăcavitateaăpleural .ă
Seăevacueaz ăcompletăcuărobinetulăcuă3ăc iăşi se trimite la laborator pentru examen bi-
ologic.
Dup ăevacuareaăcomplet ăseăsuprim ăpunc ia,ăextr gândăbruscăaculădeăpunc ie şi apli-
cândăunăpansamentăcompresiv.
Dac ărev rsatulăpleuralăseăreface,ăvomărecurgeălaădrenajul pleural ce se poate executa
dup ăoăincizieădeă1ăcmăaătegumentelorăfolosindătrocareăspecialeălaăcareătrebuieăscosămandrenulă
imediatăceăaăap rutăsenza iaădeă"p trundereăînăgol".
Înăloculămandrenuluiăseăvaătreceăunătubădinăplasticăsteril,ălaăprofunzimeaădorit ă(verifi-
cat ă radiologic)ă careă seă fixeaz ă cuă ună firă deă a ă laă tegumente,ă r mânândă dup ă îndep rtareaă
trocarului şi va fi racordat la tubul lung (sub nivelul lichidian) al vasului colector.
Acelaşiă drenajă pleurală "aă minima"ă îlă vomă realizaă folosindă canuleă specialeă pentruă
toracocentez ăefectuateădinămaterialăplasticălaăcare,ădup ăpenetrareaăpereteluiătoracicăşi a pleu-
rei paretale, vom suprima mandrenul.
Dup ă verificareaă pozi ieiă vârfuluiă (radiologic) cap tulă distală ală canuleiă specialeă vaă fiă
racordatăcuăajutorulăunuiătubădeăplasticăadaptatălaăvasulăcolector,ărealizându-se astfel un drenaj
subăap ăBéclércă(Bülau).ă
Primiiă10ămlădeărev rsatăseăvorăcolectaăînăeprubeteăspecialeăsterile,ă(flambateălaăgur ăşi
prev zuteăcuădopăsteril)ăpentruăexamenăcitologic,ăbiochimicăşi bacteriologic.
Observa ie:ăTotdeaunaătrebuieăavutăgrij ăs ănuăp trund ăaerăaccidentalăînăcavitateaăple-
ural .
6.ăLaăsfârşitul micii interven ii se va trece un fir de a ăchirurgical ălaămijlocul breşei
parietaleătraversat ădeătubulădeăplastică(canul )ăcareăesteăabandonatăînăpansament;ăacestăfirăvaă
fiăstrânsă(ligaturat)ăimediatăceăvaăfiăsuprimatădrenajulă(manevreleăsuntăaproapeăconcomitente)ă
înăscopulăîmpiedic riiăaspira iei accidentale a aeruluiăînăcavitateaăpleural .
7. Radiografie toraco-pulmonar ădeăcontrolădup ăsuprimareaădrenajului.
Observa ie: Pentru a realiza un drenaj aspirativ (al unei colec iiăînchistateăsauărev rsateă
înăpleur ăpatologic )ăseăfoloseşteăbateriaăSweetăformat ădinătreiăborcane (colector -1, interme-
diar -2; de reglaj şi de siguran ă-3) adaptat laăsursaădeăvidăcentral .
Indica ii
- verificarea prezen eiăunuiărev rsatăpleural,ăprecizareaănaturiiăacestuiaă(necesarădia-
gnosticului) şiăevacuareaăsaăcomplet .
Rev rsatulăpoateăfi:
 aeră înă pneumotoracele simplu sau cu supapă (sufocant), unde toracenteza are
201
importan ăvital ;
 sângeăînăhemotorace care trebuie evacuat precoce şi total;
 limf ă înă chilotorace,ă foarteă grav,ă tratamentulă chirurgicală fiindă rară încununată cuă
 puroiăînăpiotorace careănecesit ăevacuareaăşi instila ii de solu ii antiseptice (clor-

succes;
amina T etc)ăsauăantibioticeăînăscopulăsteriliz riiăcavit ii pleurale;

 lichidăserocitrinăînăcantitateămareăcareăreduce suprafa a de ventila ie; nu se extra-
geă maiă multădeă1ă litruă într-o şedin ă(dinăcauzaărisculuiădeă instalareăaăedemuluiă
pulmonar unilateral "ex vacuo");
- instilareaă deă medicamenteă (chimioterapieă înă rev rsateleă pleuraleă neoplazice,ă sauă
sclerozan i - pleurodesis).
Contraindica ii
Punc iaăpleural ăesteăcontraindicat ălaăpacien ii cu pneumotorace postraumatic venti-
la iămecanicădatorit ărisculuiădeăfistul ăbronho-pleural ăşi pneumotorace sub tensiune.
- punc iaăalb ă(deficitădeătehnic ,ădiagnosticăeronat etc.);
- lezarea vaselor intercostale (hemotoraxul secundarănecesit ătratamentăchirurgical);
- lezareaăpulmonuluiă(hemotoraceleăsecundarănecesit ătratamentăchirurgical);
- p trundereaă accidental ă aă aeruluiă prină aculă deă punc ieă datorit ă tehniciiă deficitare;ă
pneumotoracele secundar trebuie evacuat;
- embolia gazoas ăprinăp trundereaăaccidental ăaăaeruluiăîntr-oăven ăintercostal ;
- lezareaăficatuluiăsauăaăsplineiădatorit ătehniciiădeficitareă(punc ionareăpreaăjoas );
- edemul pulmonar unilateral (necardiogen)ă"exăvacuo"ădatoratăelimin riiăuneiăcanti-
t i prea mari deărev rsatăîntr-oăsingur ăşedin ;
- infec iaăparietal ăsauăpleural ,ăprin nerespectareaăriguroas ăaăregulilorădeăasepsieăşi
antisepsie;
- ruperea acului de punc ie şi re inerea segmentuluiă distal,ă necesit ă interven ia chi-
rurgical ăpentruăabla ia corpului str in;
- sincopaăpleural ădatorat ătehniciiădeficitareădeăanestezieălocal ă(incomplet ).
Punc iaăpericardic
Reprezint ăoămetod ăcareăareădreptăscopăevacuareaăunuiărev rsatăpericardicăatâtăpentruă
confirmarea unui diagnostic (clinic şiăparaclinic)ăcâtăşi (mai ales) pentru realizarea dezideratu-
lui terapeutic: combaterea tamponadei cardiace.
Indica ii
1. Tratamentul tamponadei cardiace ceăreprezint ăoăamenin areăvital ăimediat ,ămani-
festat ăprinăsc dereaăTA,ăcreşterea PVC şiădispneeăsever .
Apareăînăcursulătraumatismelorătoracice,ăşocăseptic,ărupturaămiocardic ăsecundar ăunuiă
infarct miocardic acut, uremie, afec iuni neoplazice şi colagenoze; dintre cauzele iatrogene
men ion mă resuscitareaă cardiorespiratorieă incorect ,ă perforareaă corduluiă cuă un cateter
endovenos rigid sau cu un pace-maker transvenos.
2.ăRecoltareaădeărev rsateăpericardicăînăvedereaăexamenuluiădeălaborator.
3. Diagnosticul etiologic al creşterii PVC (presiunii venos-centrale);
4. Instilarea de medicamente (corticoizi, antibiotice, citostatice etc.)
Contraindica ii - singura contraindica ieărelativ ăoăreprezint ădiatezaăhemoragic .
202
Materialul necesar este acelaşi ca la orice punc ie,ălaăcareăseăadaug :

- acăcuăbizouăscurtăsauăcanuleăspecialeădinăplastic,ăprev zuteăcuămandren;
- conector metalic special ce se va cupla la acul de punc ie şi la electrocardiolograf;
- robinetăcuătreiăc iăşi conexiuni de cauciuc;
- echipamentăpreg tităpentruăresuscitareăcardio-respiratorieă(existentăînăsalaădeăopera-
ie unde se va face punc iaăpericardic ).
Tehnica propriu-zis
1.ă Bolnavulă seă afl ă înă decubitusă dorsal,ă înă pozi ie Fowler 300;ă (explor rileă biologiceă
exclud existen a unei diateze hemoragice).
2.ăSeăfixeaz ăelectroziiăpentruămonitorizareăcontinu ăcuăEKGă(careăconfirm ăexisten a
rev rsatuluiăpericardic).
3. Se punc ioneaz ăoăven ăsuperficial ăşiăseămonteaz ăoăperfuzie;
4.ăSeăadministreaz ăpremedica ieă(dac ănuăsuntăcontraindica iiăseăadministreaz ăatropi-
n ă- 1 mg s.c. - pentruăaăcontracaraăoăeventual ăreac ie vago-vagal ădeclanşat ădeăpunc ionarea
pericardului care, ca şiăpleura,ăesteăoăzon ăintensăreflexogen ăvagal ).
5. Dezinfec iaă regiuniloră sternal ,ă costaleă înă 1/2ă ventral ă şiă epigastric ă şiă preg tireaă
câmpuluiăoperator.
6. Punctele de abord:
- punctul Marfan laă vârfulă apendiceluiă xifoidă (laă vârfulă unghiuluiă dintreă apendiceleă
xifoid şi rebordul costal);
- punctul Delorme: spa iulăVIăintercostalăstângălaămargineaăsternuluiă(tangentălaămar-
gineaăstâng ăaăsternului);
- punctul Roth: spa iul VI intercostal drept, la marginea sternului;
- punctul Dieulafoy: spa iulăVăintercostal,ăstângălaă6ăcmădeămargineaăsternului;
- punctul Rendu: spa iulăVIăintercostal,ăstângălaă8ăcmădeămargineaăsternului;
- punctul Huchard: spa iulăVIIIăintercostal,ăstângălaă8ăcmădeămargineaăsternului;
Dac ănuăsuntăcontraindica ii locale (infec ii etc.)ămajoreărecomand măprimulăpunctădeă
abord.
7. Trocarul de punc ieă(cuămandrenăsauămontatălaăsering )ăvaăp trunde prinăvârfulăun-
ghiului xifocostal, sub un unghi de 20-300 fa ă deă planulă tegumenteloră vizând, ca direc ie,
um rulăstâng.ă
Înătimpul progresieiăaculuiăspreăcavitateaăpericardic ăseăvaărealizaăoăpresiuneănegativ ă
înă sering ă ceă vaă permiteă exteriorizareaă rev rsatuluiă pericardică imediată ceă vârfulă acestuiaă vaă
penetraăpericardulăparietal,ăsesizândăaceeaşiăimpresieădeă"p trundereăînăgol".
Dac ăbolnavulăesteămonitorizat,ăcontactulăaculuiăcuăepicardulăinduceămodific riăEKGă
(supradenivelare ST la contactul cu ventricolul sau supradenivelare PR la contactul cu atriul)
şi impune retragerea acului şi redirec ionarea sa.
Evacuareaărev rsatuluiăseăfaceăcuăajutorulărobinetuluiăcuătreiăc iăinterpusăîntreăacăşi se-
ring .
8.ăDac ărev rsatulăseărefaceărecurgemălaăinstituireaădrenajuluiăpericardic;ăprinălumenulă
trocarului de punc ieă(dup ăceăs-a scos mandrenul) se trece un cateter din plastic care va r -
mâneăpeălocă(fixându-seăcuăunăfirălaătegumente)ăînătimpăceătrocarulăvaăfiăscos.ă
Dac ăpentruăintroducereaătrocaruluiăs-a practicat o incizie (0,5-1 cm) se va trece un fir
cu a ăchirurgical ălaămijloculăbreşeiăcareăvaăfiăabandonatăînăpansamentăşiăseăvaăstrângeăimedi-
at ce s-a suprimat cateterul (manevrele sunt aproape concomitent); se va aplica pansament
203
compresiv steril.
Incidente. Accidente
- reflexul vago-vagal (prin punc ionareaă pericardului,ă dup ă oă tehnic ă deficitar ă deă
anestezieălocal );
- apari iaă tulbur riloră de ritm cardiac (fibrila ieă ventricular etc.) impun retragerea
acului (trocarului);
- lezarea arterei coronare sau punc ionareaă cavit ilor inimii ce induc instalarea
hemopericarduluiă necesit ă drenajulă pericardică cuă ună cateteră pentruă aă preîntâmpinaă
tamponadaăcardiac ;
- pneumotoraxă prină lezareaă pleureiă stângiă necesit ă drenajă pleurală înă spa iul II inter-
costalăstângăpeăliniaămedioclavicular ătipăBéclérc;
- lezarea arterei mamare interne impune interven iaăchirurgical ăpentruăhemostaz ;
- lezarea organelor de vecin tateă(stomac etc.) cu apari ia semnelor de irita ie perito-
neal ăimpuneătratamentulăchirurgical;
- edem pulmonar acut la pacien ii cu HTA, insuficien ăcardiac ăsauăvalvulopatii;ăne-
cesit ă tratamentă medicamentosă intensivă (diuretice,ă cardio-tonice, vasodilatatoare
etc.);
- injectareaăaccidental ădeăaerăînăcavit ile inimii induce riscul emboliei gazoase foar-
te grave.
- pericarditaăpurulent ăsecundar ăpunc iei, mediastinita etc., prin nerespectarea rigu-
roas ăaăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie;
- ruperea acului de punc ie cu re inereaă segmentuluiă distală necesit ă interven ie chi-
rurgical ăpentruăabla iaăcorpuluiăstr in.
Punc iaăarticular
Punc iaăcavit ii sinoviale a unei articula ii,ăînăscopădiagnosticăsauăterapeutic,ăesteăin-
dicat ăatunciăcândăexamenulăclinică şi paraclinicăsuspecteaz ăexisten aăunuiărev rsatăarticular,
celă maiă frecventădeăcauz ă inflamatorie (hidrartroze) sau traumatice (hemartroze) sau suspec-
teaz ămodific rileăcomponentelorăarticulare.ă
Sunt necesare aceleaşi materiale ca pentru o punc ie obişnuit ,ăavândăgrij ădeăaărespec-
ta cu stricte e regulile de asepsie şiăantisepsieăîntrucâtăarticula iileăseăap r ăfoarteăgreu.
Punctele de abord sunt bine precizate, pentru fiecare articula ie:
1. Articula ia genunchiului: punctul de elec ieăîlăreprezint ăjum tateaămarginilorălatera-
leăaleărotuleiă(înăşan urile latero-rotuliene) la 0,5 cm distan ăde acesteămargini:ămânaăstâng ă
fixeaz ăepicondiliiăfemuraliă(pacientulăfiindăînădecubitusădorsal)ăiarămânaădreapt ăvaămanevraă
acul de punc ieămontatălaăsering ăînăsens medio-caudal (fa ădeăaxulăgenunchiului);ăseăextrage
rev rsatulăarticularăînăsering ăpentruăexamenădeălaborator.
Seăpotăintroduceăînăarticula ie aer sau substan e de contrast urmate de examen radiolo-
gic pentru precizarea unui diagnostic precum şi medicamente (corticoizi, antibiotice etc.).
2. Articula iaăum rului:ăpacientulăseăafl ăînăpozi ie şezând ăcuăbra ulăînăuşoar ăabduc-
ie; punctul de elec ieăseăafl ăpeămargineaădorsal ăaăreliefuluiămuşchiuluiădeltoid,ăimediatăîna-
poia bazei acromionului.
Direc ia acului de punc ieăvaăvizaăapofizaăcorocoid .
3. Articula ia cotului:ăpacientulăînăpozi ie şezând ,ăcuăantebra ulăînăsemiflexie;ăpunctulă
deăabordăseăafl ăîntreămargineaălateral ăaăolecranuluiăşi capul radiusului.
204
Acul de punc ie va progresa cu direc ia înspreăepitrohlee.

Observa ie: Suprimarea acului de punc ieăseă faceă brusc,ăurmat ădeăbadijonareaăcuăal-
cool iodat şi pansament compresiv.
Punc iaărahidian
Punc ia spa iului subarahnoidian (ocupat de l.c.r. - lichidul cefalorahidian) este indica-
t ăînăscop:
 recoltareaădeăl.c.r.ăînăvedereaăexamin riiăacestuiaă(citologic,ăbiochimic,ăbacterio-
- diagnostic:
logic şi macroscopic);
 m surareaăpresiuniiăl.c.r;ă
 introducerea de aer pentru efectuarea pneumoencefalogramei
 medicamente (antibiotice, corticoizi, citostatice etc.);

- terapeutic, prin administrarea de:
 anestezice (xilin ,ănovocain )ăînăscopulăanestezieiărahidieneănecesar ăinterven ii-

loră chirurgicaleă deă maiă mic ă anvergur ă şiă durat ă laă nivelulă jum t ii caudale a
corpului.
Materiale necesare: aceleaşi ca pentru orice punc ieălaăcareăseăadaug :ăaceăspecialeădeă
punc ieărahidian ă modelă Quinckeă - cuă bizouăscurt,ăsauă modelă Whitacreeă cuă vârfulă ascu ită înă
“vârfădeăcreion”ăşiăcuăorificiulălateral;ămanometruăracordatăunuiărobinetăcuătreiăc iădac ădorimă
s ă m sur mă presiunea l.c.r.; medicamente, anestezice (func ie de scopul punc iei); eprubete
sterile,ăm nuşi sterile.
Tehnica
1. Pacientul poate fi aşezatăînăpozi ie şezând ăcuăplanulăregiuniiădorso-lombare vertical
sauă înă decubitusă laterală cuă planulă regiuniiă dorsolombare perpendiculară peă planulă patului;ă înă
ambele pozi ii capul şi genunchii sunt flecta iăpentruăaăl rgiăspa iile interspinoase.
2.ăDup ăbadijonajăcuăalcoolăiodată(tinctur ădeăiod)ăaăregiuniiădorso-lombare (şi aneste-
ziaăfacultativ ăaăpunctuluiădeăabord)ăseăalegeăspa iulăinterspinosăîntreăapofizaăspinoas ăaăver-
tebrei L2 şi a vertebrei L5 func ie de scopul punc iei.
Pentruă orientare,ă liniaă imaginar ă careă uneşteă cresteleă iliaceă intersecteaz ă apofizaă spi-
noas ăaăvertebriăL4.
3.ăMediculăcareăexecut ăpunc ia este echipat steril.
Acul va punc ionaăexactăînămijloculăspa iuluiăinterspinosăiarădup ădep şirea tegumen-
telor va fi direc ionatăînăplanăsagitalăuşorăascendentă(urmândăoădirec ieăparalel ăcuăaăapofizeloră
spinoase);ăperforareaăatâtăaăligamentuluiăgalbenăcâtăşi a durei mater sunt sim ite prin senza ia
de penetrare a unei forma iuni fibroase percepute tactil, caracteristic.
Scoatereaă mandrenuluiă permiteă exteriorizareaă l.c.r.ă careă obiectiveaz ă pozi iaă vârfuluiă
aculuiăînăspa iul subarahnoidian.
Dac ăînătimpulăprogresieiăaculăîntâmpin ăoărezisten ăosoas ,ăse retrage şi se recoman-
d ăschimbareaăaculuiă şi a spa iului (sau a direc iei de punc ionareă înăacelaşi spa iu) pentru a
repeta punc ia.
Dup ăatingereaăscopuluiăpentruăcareăaăfostăefectuat ăpunc iaărahidian ,ăseăscoateăbrusc
acul,ăseăaplic ălocalăunăpansamentăsteril,ăiarăbolnavulăvaăfiăinvitatăs ăr mân ăînăplanăorizontal,ă
f r ăs -şi mobilizeze (activ) capul timp de cel pu in 4-6 ore.
205
Observa ii:
- înainteaăefectu riiărahianestezieiăseăadministreaz ă1ăfiol ădeăefedrin ăcareăpreîntâm-
pin ăsc dereaătensiuniiăarteriale;
- dup ăefectuareaărahianestezieiăseămonteaz ăoăperfuzieăcuăglucoz ă5%ăsauăserăfizio-
logic.
Contraindica ii
- infec iiăaleăpieliiăregiunilorădorsal ăşiălombar ;
- diatezaăhemoragic ăsauătratamentăcuăanticoagulante;
- hipertensiuneaăintracranian ă- HIC (edem papilar etc.);
- bolnavul nu este de acord.
Observa ie:ăÎnăsuspiciuneaăexisten ei unei meningite aceste contraindica ii sunt relative.
Incidente. Accidente.
- cefaleeaă(datorat ămodific riiăpresiuniiăl.c.r.);
- complica ii neurologiceăminoreă(parestezii,ăsl biciuneămuscular etc.);
- sângerareălocal ă(grav ăînăprezen aădiatezelorăhemoragiceăceăcontraindic ăpunc ia);
- infec iaă(meningita,ăempiemulăepiduralăsauăsubdural)ădatorat ănerespect riiăasepsieiă
şi antisepsiei;
- hernierea encefaluluiă(letal )ăcândăseăignor ăexisten aăHICăcareăcontraindic ăpunc ia
rahidian .
Punc iaăcavit ii seroase vaginale a testicolului

Esteăindicat ăînăexisten aăunuiărev rsatăîntreăfoi ele vaginalei testiculare:
- lichidăserocitrinăînăhidrocel;
- lichidăhematicăînătraumatismele testicolului sau tumori testiculare.
Tehnica
Pacientulăînădecubitusădorsal;ădup ăantiseptizareaăregiuniiă(betadin ăsauăalcoolăalbă70 0)
seăpractic ăanestezieălocal ă(vaginalaăesteăzon ăreflexogen )ălaănivelulăfe ei ventro- laterale a
hemiscrotuluiărespectiv,ă înă ariaăde proeminen ă maxim ăaărev rsatuluiă(mânaăstâng ăpuneă înă
tensiuneărev rsatulăşiădepliseaz ăpieleaăscrotuluiăîntreăindexăşi police).
Cuămânaădreapt ăseăpunc ioneaz ăcuăunăacămontatălaăsering ;ărev rsatul va apare sub
presiuneăînăsering ăimediatăceăvârfulăaăpenetratăvaginalaătesticolului.ăDup ăevacuareă(eventuală
administrareădeămedicamente)ăseăretrageăbruscăacul,ămasândăhemiscrotulăcuăunătamponăîmbi-
batăînăalcool;ăpansamentălocalămen inutăcuăajutorulăunuiăbandajăînăT.
Seărecomand ărefrigera ieălocal .
D.ăPUNC IILEăORGANELOR
Punc ia vezicii urinare. Cateterismul vezical percutan

Esteăoă metod ăutilizat ă fieă înăscopă diagnostic - de prelevare a eşantioanelorădeăurin ă
directădinăvezicaăurinar ă(folosit ăînăspecialălaăcopii la care abordul transuretral este traumati-
zant),ăfieăînăscopulădrenajului apical atunciăcândăcaleaăuretral ăesteăimpermeabil ăsauăcontra-
indicat .
Materiale necesare
- antisepticeă(tincturaădeăiod,ăbetadin ),ătampoaneădeăvat ăsau compreseăsterile,ăpens
portătampon,ăm nuşiă+ăcâmpuriăsterile,ăhalat,ămasc ;
206
- anestezie local ă(xilin ă1%,ătestat ăprealabil),ăsering ăsteril ,ăace;

- ac lung de 10 cm cu un diametru de 1-1,5 mm, ataşatălaăsering ;ăpentruăcateterizareă
sunt necesare: trocar cu mandren şi cateter din plastic cu un diametru egal cu cel al
mandrenului pentru a putea culisa cu uşurin ăprinălumenulătrocaruluiă(exist ătrus ă
special ă- Cistocat);
- bisturiu,ăfoarfece,ăpenseăhemostatice,ăportac,ăace,ăpungiăcolectoareăpentruăurin .
Pot fi folosite pentru cateterismul vezical şiă truseleă deă cateterizareă intravenoas ă
(Intracath cu ace groase).
Tehnica punc iei vezicale
1.ăBolnavulăseăafl ăînădecubitusădorsal,ăb rbierităsuprapubian,ăcuătegumenteleăbadijo-
nateăcuătinctur ădeăiodă(treiăbadijon riălaăintervalădeă3ăminute).
Observa ie:ăLaăbolnaviiăcuăuretraăpermeabil ,ăf r ăreten ieăacut ădeăurin ,ăseăvaăumpleă
vezicaăurinar ă(cuăajutorulăuneiăsondeăFoleyătrecut ătransuretralăînăvezic )ăcuă500ămlăserăfizio-
logicăc ldu .
2.ăPunctulădeăabordăseăafl ăpeăliniaămedian ălaă2ăcm deasupra simfizei pubiene; direc-
ia de punc ionareăvaăfiăperpendicular ăpeăplanulăfrontală(vertical),ăînăplanămedio-sagital.
Totă timpulă avans riiă aculuiă seă vaă realizaă oă presiuneă negativ ă înă sering ă manevr ă ceă
permiteăevacuareaăînăsering ăa urinii imediat ceăvârfulăaculuiăaăpenetratăînăvezicaăurinar .
3.ă Dup ă evacuareaă uriniiă seă retrageă bruscă acul,ă seă badijoneaz ă cuă alcoolă iodată şi se
aplic ăunăpansamentăsteril.
Tehnica cateterismului vezical percutan
1. Aceleaşiăpreg tiriăcaăşi pentru punc iaăvezical .
2. Incizie de 0,5 cm a tegumentelor la 2 cm deasupra simfizei pubiene, pe linia media-
n ; seă progreseaz ă cuă trocarulă perpendiculară peă planulă frontal,ă trecereaă prină pereteleă vezicală
întâmpinândăoărezisten ăminim ădeăcareăseătreceăprintr-oăap sareăbrusc ,ădup care se percepe
senza iaădeă“p trundereăînăgol”.ă
Se scoate mandrenul permi ândăexteriorizareaăuriniiă(semnăc ăvârfulătrocaruluiăseăafl ă
înăvezicaăurinar )ăşi se introduce cateterul din plastic pe o distan ădeă10ăcmă(cuăcâtătrocarulă
are un diametru interiorămaiămareăcuăatâtăpoateăfiăutilizatăunăcateterămaiăgros,ădeăexempluănr.ă
16 Ch).
Seăsuprim ătrocarulă şiăseă conecteaz ăcateterulă laătrusaăcolectoareăsteril ăasigurândăună
circuităînchis.ă
Seăfixeaz ăapoiăcuăunăfirădeăa ăcateterulălaătegumenteăşi se trece un fir la mijlocul bre-
şeiăcutanateăcareăvaăfiăligaturatăimediatădup ăsuprimareaăcateteruluiă.ă
Pansament local steril.
Etanşeizarea racordului dintre cateter şiătubulăpungiiăcolectoareăvaăfiăcompletat ,ăpen-
tru a nu se deconecta accidental, cu benzi adezive sterile.
Indica ii
1.ăAbordătransuretralăalăveziciiăimposibilădatorit ăleziunilorăuretrei, dobânditeă(trauma-
tisme, stenoze, infec ii) sau congenitale.
2. Recoltarea de eşantioaneădeăurin ăatunciăcândăabordulăvezicalăesteătraumatizantă(co-
pii etc.).
3. Asigurareaădrenajuluiăvezicalăînăinterven iiăpeăuretr ă(uretroplastii,ătratamentulăchi-
rurgical al hipospadiasului.
4.ăCistostomiaăpermanent ălaăbolnaviiăcuăafec iuni medulare (tetra sau paraplegiii etc.).
207
5.ă Uniiă autoriă recomand ă cateterismulă percutană înă tratamentulă deă rutin ă ală reten iei
acuteădeăurin .
Contraindica ii
1. Interven iiăchirurgicaleăînăantecedenteălaănivelulăcavit ii abdomino-pelvine.
2.ăDiatezaăhemoragic ăsauătratamenteăcuăanticoagulanteăînăcurs.
3. Leziuni cutanate suprapubiene (infec ii, arsuri,ăpl gi etc).
4.ăCapacitateaăvezical ămic ă(subă400ăml),ădeăcauz ătumoral ,ăTBC etc.
5. Obezitatea şi afec iunile abdomino-pelvineă(tumori,ăsarcin ,ăascit etc.) care modifi-
c ărapoarteleăanatomiceăaleăveziciiăurinareămaiăalesălaănivelulăpereteluiăventral,ăînăsegmentulă
extraperitoneal.
Incidente. Accidente.
- lezareaă unoră organeă deă vecin tateă - abordul accidental transperitoneal cu lezarea
unei anse intestinale - accidentărarăcareănecesit ătratamentăchirurgical;
- hematuria (prin lezarea mucoasei sau ex vacuo);
- infec ia prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie (infec ia spa iului
Raetzius,ăurinar etc.);
- ruperea acului de punc ie şi sec iunea segmentului distal, impune tratament chirur-
gical pentru abla iaăcorpuluiăstr in;
- punc iaăalb ă(defect deătehnic ,ăînfundareaăacului etc.) - necesit ărepetareaăacesteia.
Punc iaăcardiac
Seăpractic ăînăcondi ii de urgen ămaxim ăcândăsurvineăstopulăcardiac,ănumai înăcondi-
iileăînăcareăaccesulăvenosăsauăintuba iaătraheal ănuăsuntăposibile.ă
Prinăaceast ămetod ă(extern )ăseăadministreaz ădirectăînăventricolulăstângămedicamenteă
inotropă pozitiveă (adrenalin ă 1mgă solu ieă 1%,ă noradrenalin ă 1ă mgă solu ie 1%, izopropil-
noradrenalin ă0,2-0,4ămg.ăînă3-5ăml.ăserăfiziologicăsauăclorur ădeăcalciuă1ăgăsolu ie 1%).
Materiale necesare - ca pentru orice punc ie, acul folosit fiind lung de 10-12 cm, ra-
cordatălaăoăsering ăsteril ;ăseăpotăfolosiăşi ace trocar pentru rahianestezie.
Tehnica
Concomitent cu manevrele de resuscitare (ventila ieăartificial ,ămasajăcardiacăextern),ă
dup ă oă rapid ă antisepsieă cuă alcoolă iodat,ă seă p trundeă cuă aculă înă spa iulă IVă intercostală stângă
tangentă laă margineaă (stâng )ă sternului,ă perpendiculară peă planulă frontal;ă înă timpulă progresieiă
aculuiăseăexecut ăoăpresiuneănegativ ăasupraăpistonuluiăcareăfaciliteaz ăaspira iaăsângeluiăime-
diatăceăvârfulăaculuiăaăajunsăînăcavitateaăventricoluluiăstângă(aflatălaăoăadâncimeădeă5-6 cm);
dac ăexist ăcontrac ii ale cordului, acestea se transmit acului de punc ie.
Dup ăinjectareaăsubstan ei inotrop-pozitive se retrage bruscăacul,ăcontinuândămanevre-
le de resuscitare cardiorespiratorie.
Înăcazădeăeşec se poate repeta.
Exist ăposibilitateaăcaăsimplaăîn epareămecanic ăaăcorduluiăs ădeclanşeze reluarea con-
trac iilor acestuia.
Dac ăstopulăcardiacăsurvine pe masa de opera ie,ăîn condi iile toracelui deschis, se pre-
fer ămasajulăcardiacăinternăşi punc iaălaăvedereăaăcorduluiăînăzonaăapexului.
- punc iaăînăventricolulădrept;
- lezarea coronarelor;
- hemopericard;
208
- infec iaălocal ăşi la distan ;

- punc iaătransfixiant ăa corduluiă(tehnic ădeficitar ).
Punc iaăosoas
Efectuat ăînăscopădiagnosticăsauăterapeutic,ăconst ăînăpenetrareaăcuăunătrocarăînă esutul
spongios al unui os (stern, tibie etc.).
Indica ii
- înă scopă diagnostic permiteă studiulă mielogrameiă (înă afec iunile sângelui etc.) sau
prin injectarea unor substan e de contrast pentru opacizarea sistemului venos pro-
fundă(înăsindromulăpost-trombotic);
- înă scopă terapeutic - înă specială pentruă realizareaă anestezieiă intraosoaseă (chirurgiaă
mâinii etc.);
Înătrecutăaăfostăfolosit ăpentruăadministrareaădeăsângeăsauăserălaămariiăarşiăsauăînăcolap-
sulăvasculară(cândăabordulăvenosănuăseăpoateărealiza).
Materialele necesare sunt aceleaşi ca pentru orice punc ie,ă laă careă seă adaug ă trocareă
specialeătipă“Mallarmé”,ăcuăoălungimeădeă3 cm,ăcuăunăvârfăbineăascu it ale mandrenului şi cu
un sistem de men inereăîntreădegeteăpentruăaăputeaăfiămanevratăcuăsiguran ;ăprezint ăunădis-
pozitivădeăreglareăaăadâncimiiăpunc ion riiă(0,5-1,5 cm.)
Tehnica
1.ăBolnavulăseăafl ăînădecubitusădorsală(pentru punc iaăsternal ă)ăsauăoăpozi ie care asi-
gur ăaccesulăuşor la nivelul osului de explorat.
2.ă Antiseptizareaă riguroas ă aă tegumenteloră regiuniiă (tinctur ă deă iodă - treiă badijon riă
succesive la intervale de 3 minute) şiăanestezieălocal ă(xilin ă1%).
3.ă Dup ă reglareaă dispozitivuluiă deă adâncimeă (func ie de grosimea planurilor superfi-
cialeăpreosoaseădeăstr b tut),ătrocarulăperpendicularăpeăplanulăososăseăînfingeăcuăputereădozat ă
pentruăaăpenetraăt bliaăextern ăaăosului;ă
Pentru punc iaăsternal ăseăprefer ăabordul corespunz torăspa iilor I sau II intercostal (la
nivelulămanubriuluiăsternal)ăparamedianădreptăsauăstâng;ăvârfulătrocaruluiăfiindăînăspongioasaă
osului se scoate mandrenul şiăseăaspir ăcuăoăsering ăsteril ăunăcon inut hematic care va fi ex-
pus spre examinare sub formaăfrotiurilorăpeălameleăsterile,ăpreg titeăînăacestăsens.
Dac ă scopulă punc ieiă aă fostă anesteziaă intraosoas ă(deă exemplu,ă pentruă chirurgiaă mâi-
nii),ădup ăaplicareaăunuiăgarouădeasupraăloculuiăpunc iei (la nivelul antebra ului 1/3 medie) se
badijoneaz ăcuătinctur ădeăiodă şiăseă faceă anesteziaă local ă aătegumentelorălaă felăcaă şiă înăoriceă
punc ieăosoas ;ăseăpunc ioneaz ăcuăunăacăscurtăcuămandrenă(specialăconfec ionatăînăacestăsens,ă
la nivelul bazei fa etei postero-externe a apofizei stiloide radiale).
Dup ă penetrareaă t blieiă externeă seă suprim ă mandrenulă şiă seă injecteaz ă 50ă mlă xilin ă
(0,75-1%), pacientul resim indăoădurereăvieăcaăoăarsur ătrec toareăînăpalm ;ăseăob ine o anes-
tezieădeă3ăoreă(necesar ăchirurgieiăreconstructiveăaămâinii).
Contraindica ii
- diatezaăhemoragic ăsauătratamentăcuăanticoagulanteăînăcurs;
- infec iiăsauăalteăleziuniăcutanateăcareănuăpermităantiseptizareaăperfect ăaăregiunii;
- afec iuni osoase (osteomielita, tumori)locale.
Incidente
- ruperea acului de punc ie;
- perforarea osului şi lezarea elementelorădeăvecin tateă(vase,ănervi);
- reac ii alergice.
209
Punc ia biopsie
Esteăoămetod ădeăinvestiga ie care permite examenul histologic (histopatologic) nece-
sarăformul riiădiagnosticuluiăcomplet.
Nuăesteăoămetod ăuzual ă(cumăsuntăcelelalteăpunc ii) apar inândăexplor rilorădeăspeci-
alitateă(motiveăpentruăcareănuăintr măînădetaliiătehnice).
Seăefectueaz ădup ăepuizareaăcelorlalteăexameneă(clinicăşi paraclinice - imagistice sau
biologice)ăoriădeăcâteăoriădateleă histopatologiceăpreciseăsuntănecesareăpentruăformularea dia-
gnosticului şiăalc tuireaăuneiăstrategiiăterapeutice,ănuălipsit ădeăriscuri.
Observa ie:ă Poateă confirmaă ună canceră dară niciodat ă nuă poateă infirmaă existen a unui
cancer (rezultat fals -).
Seăpractic ăpeăscar ălarg :
- punc iaăbiopsieăhepatic fieăpeăcaleăabdominal ă(tehnicaăCazel),ăfieăpeăcaleătoracic ă
(spa iulă IXă intercostală dreptă peă liniaă axilar ă anterioar ),ă cuă ună acă specială tipă Vim-
Silvermann,ăFranklin;ăesteăindicat ăînăsuspiciuneaădeăciroz ăhepatic ăsauăneoplasmă
hepatic şiăcontraindicat ăînăicterădatorit ărisculuiăcoleperitoneului;
- punc iaă biopsieă pancreatic efectuat ă directă cuă abdomenulă deschisă sauă ecoghidat,ă
folosind ace sub iriăcareăprelev ăprinăaspira ie esutul punc ionatăputândăprecizaădi-
agnosticulăînăcancerulăpancreaticăînăfazeăincipiente, preclinice, diferen iindu-l astfel
deăoăpancreatit ănodular ăbenign ;
- punc iaă biopsieă renal poateă fiă util ă pentruă dateleă morfologiceă careă leă poateăoferi,ă
necesareăîn elegerii func iei renale;
- punc ia biopsie a prostatei este obligatorie pentru confirmarea neoplasmului prosta-
tei sau precizarea diagnosticului histologic al tumorilor prostatei;
- punc ia biopsie a unui nodul mamar suspect poate confirma un neoplasm mamar in-
cipient, diferen iindu-l de un nodul mamar benign;
- punc ia biopsie a unui nodul tiroidian (PBAS - punc ia biopsie cu ac sub ire) poate
de asemenea confirma un cancer tiroidian.
- Observa ie: Punc iaăbiopsieănegativ ănuăpoateăinfirmaădiagnosticulădeăcancer.
Punc ia spa iului retroperitoneal

Metod ăceăareăcaăscopăfieădiagnosticul unor forma iuni retroperitoneale (tumori renale,
deă suprarenal ,ă ganglioneurinoame,ă adenopatii etc.) eviden iate prin realizarea unui
retropneumoperitoneu (folosindăinsuflareaădeăaerăsauăoxigenăînăacestăspa iu) - rar utilizat sau
înă scopă terapeutic (infiltrareaă anestezic ă aă elementeloră nervoaseă vegetativeă retroperitonealeă
(ganglionăceliacăsauăsimpaticulălombar)ăpeăcareăleăred măînăcontinuare.
Infiltra iaăanestezic ăaăplexuluiăceliac
Înă afaraă tehniciloră deă anestezieă local ă dină cursulă laparotomiiloră descrise de Braun,
Finsterer etc,ă literaturaă deă specialitateă neă ofer ă alteă dou ătehniciă (maiă desă utilizate)ă înă afaraă
actuluiă operator.ă Toateă tehnicileă presupună ună testă laă novocain ă negativ;ă existen a alergiei la
novocain ăcontraindic ămetoda.
Tehnica Ciceri: la 4 cmă laterală deă liniaă median ,ă peă margineaă inferioar ă aă coasteiă aă
XII-a,ădup ăceăseăpractic ăunăbutonădeăanestezieăintradermic ,ăseăintroduceăunăacălungă(12ăcm)ă
oblic spre planul medio-sagital,ăvizândăcorpulăvertebralăpeăcareăîlăatinge.ăRetragemăaculăcâ iva
milimetri şiăîiăreorient mădirec iaăastfelăîncâtăs ătreac ătangentălaăcorpulăvertebral.ăDup ăcon-
trol (aspira iaănuătrebuieăs ăexteriorizezeăsânge)ăseăintroducă30-50ămlănovocain ă1%.ăPunc io-
210
nareaăaccidental ăaăunuiăvasă(aort ,ăven ăcav )ărelevat ăprinăaspirareaăsângeluiăînăsering ,ănuă

trebuieăs ăconduc ălaăabandonareaătehnicii;ăseăretrageăaculădinăvasăşiăseăcontinu ătehnica.
TehnicaăVîşnevschi;ăaăfostăefectuat ăprimaădat ăînă1927.ăPunctulădeăabordăîlăconstituieă
loculăînăcareămargineaălateral ăaămuşchilor sacrolombariă(m.ăerectorăspinal)ăîntâlneşte margi-
neaăinferioar ăaăcoasteiăaăXII-aă(esteămarcatădeăoămic ădepresiune).ăDup ăanesteziaălocal ă(bu-
tonădermic)ăseăintroduceăunăacălungălaăoăadâncimeădeăaproximativă8-10ăcmă(pân ăapareăsenza-
iaădeăp trundereăînăgol). Seăaspir ă(primulăcontrol)ăapoi,ădac ănuăvineăsânge,ăseăintroducă5ămlă
deănovocain ă(0,25%).ăSeădezadapteaz ăseringaăşiăseăobserv ăc ălichidulăintrodusănuăvineăîna-
poi (al doilea control); se introduc 60-120 ml solu ieă novocain ă 0,25%.ă Pacientulă r mâneă
imobilizat la pat 24 de ore.
Prin aceste tehnici se ob ine infiltra iaăanestezic ăaăîntregiiăregiuniăceliace,ăcuăr sunetă
asupraăîntreguluiăteritoriuăsplahnică(Liotier),ăprovocândăvasodilata ieăsplahnic ăşiăsc dereaăTAă
sistemice, accelerarea tranzitului intestinal,ă amendareaă imediat ă aă dureriloră abdominaleă deă
cauz ăfunc ional ă(şi neinfluen areaăcelorădeăcauz ăorganic ăţătestădeădiagnosticădiferen ial) şi
abolirea unei contracturi abdominale reflexe (pe un abdomen indemn chirurgical); nu influen-
eaz ăcontracturaăabdominal ădinăabdomenulăacutăchirurgicală(ceăareăoăcauz ăorganic ăţătestă
de diagnostic diferen ial).
Infiltra iaănovocainic ăaălan ului simpatic lombar (LSL)
Aăfostăpropus ăşiăexecutat ăprimaădat ădeăLericheăcareăîiăprecizeaz ăşi indica iile:
- arterite - înăscopulăamelior riiăcircula iei;
- sindroame vasomotorii posttraumatice şi postoperatorii;
- bonturile dureroase - înăscopăantalgic
- nevralgii sciatice pelvine;
- tulbur riătrofice,ăpl giăatoneăaleămembrelorăinferioare etc.
Tehnica Leriche
1. Bolnavul se afl ă înă pozi ie şezând ;ă esteă badijonată cuă alcoolă iodată înă regiuneaă
dorsolombar ;ătestulădeăverificareăaăalergieiălaănovocain ătrebuieăs ăfieănegativ.
2.ăSeărepereaz ăliniaăapofizelorăspinoaseăcareăseăparcurgeădeăjosă(liniaăbicrest )ăînăsusă
pentru a identificaăapofizaăspinoas ăaăvertebreiăL2.
3. La 2-3ălaturiădeădegetălateralăseăpractic ăunăbutonădeăanestezieădermic,ăapoiăseăintro-
duceă ună acă lungă deă aproximativă 12ă cmă oblică c treă planulă medio-sagital.ă Dac ă seă întâlneşte
planul osos al apofizei transverse se retrageăaculăcâ iva milimetri şiăseăp trundeăfieăpeădeasu-
praăfieăpeăsubăapofizaătransvers ,ăc treăcorpulăvertebrală(aădouaărezisten );ăseăretrageădinănouă
acul şi se redirec ioneaz ,ăvizândătraiectulătangentălaăcorpulăvertebralăşi flancul ventrolateral al
acestuia.ăSeăaspir ăşiădac ăînăsering ănuăvineăniciăsânge,ăniciălichidăcefalo-rahidian (l.c.r.) se
introduc 10-12ămlănovocain ă1%.
Tehnica Servelle
1. Aceeaşi pozi ieăaăbolnavului,ătestatălaănovocain ăşiăbadijonatăcuăalcoolăiodată1%ăînă
regiunea dorsolombar .
2.ăPunctulădeăabord,ădup ăServelle,ăseăafl ăpeăorizontalaăcareătreceăprinăapofizaăspinoa-
s ăaăvertebreiăL1,ălaătreiălaturiădeădegetădeăliniaămedian .
3.ăSeăp trundeăcuăaculăsubăunăunghiădeă300 .ăProced măcaăînătehnica ventro-lateral al
acestuia.ăDup ăcontrolăseăintroducă30ămlănovocain ă1%ăf r ăadrenalin .ă
În epareaă unuiă vasă nuă trebuieă s ă neă conduc ă laă abandonareaă tehnicii;ă seă retrageă doară
aculă pentruă aă introduceă anesteziculă înă spa iul celular ventro-lateral al coloanei vertebrale
211
(Servelle).
Tehnica Gask şi Ross
1. Aceeaşi pozi ie şi aceleaşi condi ii.
2.ăPunctulădeăabordăseăafl ălaă7ăcmădeăliniaămedian ,ăimediatăsubăcoastaăaăXII-a.
3. Se introduce acul sub un unghi de 450 pân ăîntâmpin mărezisten aăosoas ăaăcorpuluiă
vertebrală lombar;ă înă continuare ne vom comporta ca şiă înă tehnicaă Leriche,ă vizândă flanculă
ventro-lateralăalăcorpuluiăvertebral;ăvomăintroduceă30ămlănovocain ă1%ăf r ăadrenalin .
Tehnica Michon şi Freih
1. Pozi iaăbolnavului:ădecubitusălateralădeăparteaăopus ăflanculuiăpeăcareăîlăvomă infil-
tra;ătestulălaănovocain ăesteănegativ;ăbadijon măcuăalcoolăiodată1%ăalăregiuniiădorso-lombare.
2.ăPunctulădeăabordăseăafl ălaă4ălaturiădeădegetădistan ădeăliniaămedian ,ăpeăorizontalaă
careătreceăprinăvârfulăapofizeiăspinoaseăaăvertebreiăL2.ăCuăunăacălungăseăp trundeăsubăunăunghiă
de 45 de grade spre planul medio-sagital,ă tangentă externă laă apofizaă transvers ă până ceă
antâlneşte corpul vertebral. Se retrage pu in acul, se redirec ioneaz ăspreăflanculăventro-lateral
al vertebrei, se face controlul (prin aspira ie) şiă seă introducă câ iva mililitri de anestezic; se
retrage pu in acul şiăseăreintroduceăvizândăfa aăventral ăaăcorpuluiăvertebral,ărepetândădeăcâte-
va ori manevra, totdeauna sub control aspirativ.
La pacien ii obezi, Michon şiăFreih,ădatorit ădificult ii de reperare a apofizei spinoase
L2,ăseăvaăalegeăaltăpunctădeăabord:ăsubămargineaăinferioar ăaăcoasteiăaăXII-a la patru laturi de
degetădeăliniaămedian .
Tehnica Filipides
Acest autor foloseşte un dispozitiv unghiular care direc ioneaz ă progresia acului sub
unăunghiăprecisădeă60ădeăgrade.ăPunctulădeăabordăseăafl ălaă6ăcmă(respectivă5ăcmălaăpacien ii
slabi) lateral de linia medio-dorsal ăpeăoălinieăorizontal ăcareătreceăprinăvârfulăapofizeiăspinoa-
seăaăvertebrelor:ăL1,ăL3,ăL4;ăseăintroducăînăfiecareăpunctă10ămlănovocain ă1%;ăintervalulădin-
tre punc ii este de 10 minute. Pozi iaăbolnavuluiăesteăînădecubitusăventralăsauălateralădeăparteaă
s n toas .
Accidente:
1. în epareaăunuiăvasămareă(laăcontrolulăaspirativăvineăsângeăînăsering );ăse
retrage acul; esteăprudentăs ărelu mătehnicaăaădouaăzi.
2. penetrareaăînăspa iulăsubarahnoidiană(controlulăaspirativăexteriorizeaz l.c.r.); se re-
trage acul şi se reia tehnica a doua zi.
3. penetrareaăînăcavitateaăpleural ă(durereămoderat ăritmat ărespirator;ăfoarteărar pne-
umotorax); se impune control radiologic.
4. lezareaăuneiăr d ciniăaănervuluiărahidiană(durereăvie,ăpasager );ăseăretrage şi se reo-
rienteaz ădirec ia acului.
5. stareădeăcolaps,ădeăintensitateădiferit ăfunc ieădeăintensitateaăsc deriiăTA,ăgradulădeă
intoleran ălaăsubstan aăanestezic etc. O perfuzie cu ser fiziologic şi hemisuccinat de hidro-
cortizonăinduceădeăregul ăremitereaăfenomenelorăvegetative;ăesteănecesar ămonitorizareaăcar-
diovascular ăaăbolnavului.
212
6. HEMOSTAZA
Hemostaza reprezint ă ansamblulă mecanismeloră fiziologiceă şi mijloacelor medico-

chirurgicaleăconcertateăcaăr spunsă laă lezareaăunuiăvasă sanguin,ăavândădreptăfinalitateăoprireaă
sânger rii.
Poate fi spontană (natural )ă sauă indusă.ă Laă rândulă ei,ă hemostazaă indus ă implic
metode medicale (medicamentoase) şi chirurgicale.ăHemostazaăchirurgical ăcuprindeăoăetap ă
provizorie şi/sauăunaădefinitiv .
Indiferentă deă formaă clinic ă aă hemoragiei,ă procedeeleă deă hemostaz ă medico-
chirurgical ănuăfacădecâtăs ăcompleteze,ăacoloăundeăesteă cazul, ceea ce organismul a generat
dejaăînămodăfiziologic.
A. Hemostazaă spontan include totalitatea fenomenelor biologice declanşate de

efrac iaă vascular ,ă fiindă divizat ă într-un timp vascular şi unul sanguin.ă Esteă eficient ă înă
hemoragiile mici capilare şi par ialăînăceleămedii.
a) Timpul vascular intervineă înă hemostaz ăprină vasoconstric ie şi interven iaăactiv ăaă
straturilor endoteliale şi subendoteliale lezate. Vasoconstric iaă postlezional ă seă datoreaz ă
contrac iei celulelor musculare netede, fiind o proprietateăintrinsec ăaăvaselorămiciă(arterioleăşi
sfinctereăpericapilare),ăexcluzândăcapilarele,ăundeărolulăprincipală hemostaticărevineăceluleloră
endoteliale.
Naturaă netrombogen ă aă endoteliiloră vasculareă intacteă şi neperturbate func ional se
datoreaz ă capacit ii acestora de a sintetiza compuşi cu rol antiplachetar, anticoagulant şi
fibrinolitică înă opozi ie şiă contrabalansândă propriet ile protrombotice (secre ia de
tromboplastin ă tisular ,ă factoră deă activareă plachetar,ă factoră vonă Willebrandă şi inhibitori ai
fibrinolizei).
Lezareaă endotelial ă (traumatic ,ă toxic ,ă inflamatorie,ă ischemic )ă rupeă acestă raportă înă
favoarea mecanismelor procoagulante, cu declanşareaă cascadeiă coagul rii.ă Laă aceastaă seă
adaug ăatâtăpropriet ile mecanice endoteliale de migrare şi aderare la locul injuriei (pentru a
obtura eventuala solu ieă deă continuitateă capilar ),ă câtă şi secre ia de substan e puternic
vasoconstrictoare de tipul serotoninei, tromboxanului A2, kininelor şi endotelinei.
Structurile subendoteliale (colagenul, elastina,ă membranaă bazal ,ă proteoglicaniiă dină
substan aăfundamental etc)ăfavorizeaz ăaderareaăplachetelorăşi activarea factorului Hageman,
cu declanşareaăcoagul riiăintrinseci.
Anomaliileă pereteluiă vasculară capabileă s ă afectezeă hemostazaă fiziologic ă suntă
prezentateăînătabelulăII.6.1.
213
Tabel II.6.1. Clasificarea anomaliilor vasculare asociate cu deficien e ale hemostazei

A. ANOMALII CONGENITALE
 telangiectaziaă hemoragic ă ereditar ă (boalaă Rendu-Osler-Weber),

a) malforma ii ereditare ale peretelui vascular
angiokeratoma coporis diffusum (boala Fabry), ataxia telangiectasia,

hemangiomul cavernos (sindrom Kasabach-Merrit);
 sindrom Ehlers-Danlos, pseudoxantomul elastic, osteogeneza imperfec-

b) anomalii ale esutului conjunctiv perivascular
t ,ăsindromulăMarfan.
B. PURPUREăCÂŞTIGATE
a)ă purpuraă mecanic ă (posttraumatic ă sauă prină creşterea presiunii venoase
retrograde);
b) purpura prin atrofia esuturilor de sus inereă(purpuraăsenil ,ăscorbut, exces
deăcorticosteroizi,ăamiloidoz );
c)ăpurpuraămedicamentoas ;
d)ăpurpuraăsurvenit ăînăcursulăunorăinfec ii;
e) vasculite (purpura Henoch-Schönleinăşi alte vasculite);
f) purpure date de obstruc ii vasculare (purpure anoxice, crioglobulinemie,
paraproteinemii,ăemboliiăgr soase,ăretinopatieăproliferativ );
g)ă purpureă idiopaticeă (purpuraă pigmentat ă progresiv ,ă autosensibilizareaă fa ă
de eritrocite, autosensibilizarea fa ădeăADN);
b) timpul sanguin include: timpul plachetar (de formare a cheagului roşu) şi timpul
plasmaticăalăcoagul riiăpropriu-zise (de formare a cheagului alb, definitiv).
1. Timpul plachetar
Agregarea şi aderarea plachetelor sanguineă (trombocitelor)ă înă zonaă lezional ă esteă
ini iat ăfiziologicădeătrombin ,ăcolagen,ăadenozindifosfat,ăadrenalin şiăvasopresin ,ălaăcareăseă
asociaz ă înă st rileă patologiceă complexeleă antigen-anticorp (gammaglobuline activate, unele
virusuri, factorul de activare plachetar (produs de leucocite activate, endotelii şi chiar de
trombocite), eicosanoide (prostaglandine, tromboxani şi unele prostacicline) şi ionii de calciu.
Dac ă înă modă normală activareaă plachetar ă esteă contrabalansat ă deă efectulă inhibitoră ală
prostaglandinei PGI2, factorul relaxant endotelial (EDRF) şi acidului 13 hidroxioctadeca-
dienoică(HODE),ăînăcazulălez riiăpereteluiăvascular,ăacesteaăader ălaăstraturileăsubendoteliale,ă
cu agregare-aglutinareăconsecutiv .
Tabel II.6.2. Tentativ ădeăclasificareăaătrombopatiilorăimplicateăinăsindromulăhemoragic.

A. TROMBOPATII CANTITATIVE
1) centrale (deficit de formare şi maturare):
- prin megacariocite scăzute la nivel medular
 invadareă medular ă înă boliă maligneă (leucemii,ă limfoame,ă alteă tumori),ă
mielofibroz ,ăgranulomatoze;
 hipoplazieă medular ă dup ă radia ii,ă toxice,ă medicamente,ă virozeă sauă înă
cadrul unor anomalii aplastice sau hemoglobinurii paroxistice nocturne;
 congenitale (sindromul Fanconi, trombocitopenia cu absen a radiusului,
214
rubeolaăcongenital ,ătrombocitopeniaăautosomalărecesiv );
- prin trombocitopoeză ineficientă
 hemopatii maligne, sindroame mielodisplazice, eritroleucemie (sindrom
de Guliermo);
 anemii megaloblastice;
2) periferice
a) prin consum exagerat
- distrucţie mediată imun
 trombocitopeniaă medicamentoas ,ăpurpuraătrombocitopenic ă idiopatic ,ă
purpuraă posttransfuzional ,ă purpuraă neonatal ă aloimun ,ă trombocitope-
niaăînăSIDA
- utilizare defectuoasă
 purpuraătrombotic ătrombocitopenic ,ăsindromulăhemoliticăuremic,ăcoa-
gulareaă intravascular ă diseminat ,ă st riă septice,ă circula ia extracorpo-
real ,ăconsumăînăhemangioameăcavernoaseă(sindromăKasabach-Merritt)
- sechestrare splenică
b) dilu ional
B. TROMBOPATII CALITATIVE
a) ereditare
- prin defect de aderare (sindrom Bernard Soulier, sindromul pseudo-von
Willebrand, defect de aderare la colagen);
- prin deficit de activare (anomaliiă înă metabolismulă aciduluiă arahidonic,ă
anomalii de mobilizare a calciului, anomalii calitative/cantitative ale cor-
pusculilor densi - sindrom Hermansky-Pudlak, Cheliak Nigashi, Wiskott-
Aldrich);
- defecte de agregare trombastenia Glanzmann
- defecte indirecte prin anomalii ale proteinelor plasmatice - boala von
Willebrand, afibrinogenemia;
b)ăcâştigate
- medicamentoase (anticoagulante orale);
- coagulareaăintravascular ădiseminat ;
- uremie;
- hiperimunoglobulinemiile monoclonale;
- ciroze şi hepatite cronice evolutive;
- sindroame mieloproliferative;
- hipotiroidismul sever;
- boli de colagen etc
2. Timpul plasmatic - reprezentatădeăcascadaăcoagul riiărealizeaz ăprintr-un ansamblu

deăfenomeneătransformareaăfibrinogenuluiăsolubilăînăfibrin ăinsolubil .ă
Principaliiă factoriă aiă coagul riiă şiă mecanismulă coagul riiă sanguine sunt prezenta iă înă
schemaădeălaăsfârşitul capitolului.
Defecteleădeăhemostaz ădatorateădisfunc iilor procesului de coagulare sunt prezentate
înătabelulăII.6.3.
215
Tabel II.6.3. Clasificarea disfunc iilorăcoagul rii

Anomalii genetice
gonosomale - hemofiliaăAă(clasic )ă- deficit de factor VIII
- hemofilia B (boala Christmas) - deficit de factor IX
autosomale - afibrinogenemiaăcongenital
-disfibrinogenemiile (Detroit, Paris, Baltimore)
- hipoprotrombinemiaăereditar
- deficit de factor VII, X, XI, XII, XIII etc
Anomaliiăcâştigate
- deficien ele hepatice
- coagulareaăintravascular ădiseminat
- maladii autoimune
- afec iuni renale (sindrom nefrotic, insuficien ărenal )
- transplantul renal
- neoplazii
- interven iile chirurgicale
- iatrogene (anticoagulante, transfuzii etc)
Diagnosticulăunuiădefectădeăhemostaz ăspontan
Criterii clinico-anamnestice
a) prezen aă episoadeloră hemoragiceă cuă sânger riă anormaleă caă intensitate,ă durat ă şi
circumstan e de apari ie;
b)ă exprimareaă clinic ă aă sindromuluiă hemoragic:ă hemoragiiă punctiformeă (peteşii) din
anomaliile vasculo-plachetare;ă hemoragiiă mucoaseă (epistaxis,ă hematemez ,ă melen ,ă
rectoragii,ă hematurii,ă menometroragii)ă f r ăcauz ă evident ăap ruteăînătrombocitopenie,ăboalaă
vonă Willebrand,ă telangiectaziaă hemoragic ă ereditar ,ă hemoragiiă tisulareă (hematoameă
"spontane" musculo-cutanate,ă hematemez ,ă hematoameă retroperitoneale)ă dină coagulopatii
ereditare (ascenden aăeredocolateral );
c) consumul de medicamente: cumarinice, antibiotice cu spectru larg;
d) prezen a unei afec iuni organice recunoscut-coagulopate: insuficien aă hepatic ,ă
insuficien aă renal ;ă coagulareaă vascular ă diseminat ă caă etap ă înă evolu ia infec iilor severe,
patologiaă obstetrical ă (placentaă previa,ă rupturaă uterin ,ă reten iaă deă f tă mort,ă eclampsia),ă
patologiaătumoral ă(carcinomulăprostatic,ăpancreatic),ăhemopatiiămaligne şi patologia cardio-
vascular ă(anevrism aortic, hemangiom gigant), şocul traumatic şiăarsurileăîntinse.
Criterii de laborator
a) explorarea timpului vasculo-plachetar prin:
- timpulădeăsângerareăefectuatăprinătehnicaăDukeă(în eparea pulpei indexului sau a lo-
bului urechii şi cronometrarea timpului pân ă laă încetareaă sânger riiă f r ă aă atingeă
plaga - maxim 3^3") sau tehnica Ivy;
- testul Rumpell-Leede (Tourniquet) - peste patru peteşiiă ap ruteăpeăunădiametruădeă
2,5 cm la aplicarea garoului sau manşonului tensiometrului umflat la presiune me-
die timp de 5 minuteăsemnific ăfragilitateăcapilar ăanormal ;
- explorarea morfofunc ional ăaătrombocitelorăprinănum r toareaăacestora (dup ăme-
todaă indirect ă Fonioă sauă microscopic ă direct ă Feissly-Ludin) cu valori normale
(150000-400000/mm3 şi eviden iereaă modific riloră calitativeă (anizotrombocitoz ,ă
216
megatrombocitoz ,ăadezivitate, agregabilitate şiăetalareăsc zut )

- explorarea anticorpilor antitrombocitari prin trombaglutinare, test Coombs, test
Harrington etc;
b)ăexplorareaătimpuluiăplasmaticărealizat ăprin:
- timpul de coagulareăceăindic ămomentulăform riiăcheaguluiădeăfibrin ,ăfiindăexplo-
rat prin metoda Lee-White (normal 5^-10^ăpeălam ;ă6^-12^ăînătub)
- timpul Howel - de recalcifiere a plasmei oxalate (normal 1^-2^)ătesteaz ătoleran a la
heparin ,ăfiindăutilăînămonitorizarea heparinoterapiei;
- timpulă deă protrombin ă (Quick),ă exploreaz ă caleaă extrinsec ă fiindă normală deă 14^-
16^ (90-100% fa ă deă martor)ă eviden iind deficien eleă deă protrombin ,ă
proconvertin ,ă factoră Stuart,ă proaccelerin ă (factoriă sintetiza i hepatic vitamino-K
dependen i).ăEsteăutilăînămonitorizareaăterapieiăcuăanticoagulanteăorale.
- timpulă deă trombin ,ă m soar ă vitezaă fibrino-form riiă şi prezen a produşilor de de-
gradare ai fibrinei (normal 18"-20").
- dozarea fibrinogenului plasmatic (normal 200-400ă mg%.)ă esteă util înă deficiteleă
hemostatice legate de acesta.
- tromboelastogramaă exploreaz ă integrală procesulă deă coagulareă (figă 3.)ă înă careă :ă
r=timpul de reac ie / formare a tromboplastinei active (normal 9^-12^); k= viteza de
coagulare (prin reac iaătrombin -fibrinogen (normal 3'-6')) iar a = timpul de retrac-
ieăaăcheaguluiă(amplitudineaămaxim ă- normal 50 min));
- alte teste de tipul: testul de generare a tromboplastinei, de consum al protrombinei;
dozarea protrombinei, factorul V, VI, X, XIII şi a produşilor de degradare a fibrinei
au indica ii limitate şi particulare.
B. Hemostazaăindus ăesteănecesar ăînăleziuniăvasculareămediiăşiămari,ăfiindăconceput ă

ca factor complementar hemostazei fiziologice.
B.1.ăHemostazaămedical ă(medicamentoas )ădirijeaz ,ăaccelereaz ăşi uneori substituie
deficien eleă deă hemostaz ă spontan ă prină intermediulă unoră substan e generic numite
hemostatice,ă fiindă extremă deă util ă înă hemoragiileă mici,ă înă celeă cavitareă şi par ială înă celeă
tisulare.
Hemostaticeleăsuntăgrupateăînă3ăcategorii:
- vasoconstrictoare adev rate:
 locale:
 adrenalina sol 1-2%. - aplicat ăînăhemoragiileădeăsuprafa ărepetateădinăsferaă
ORLăsauăstomatologic ;
 noratrinal 5%. - aplicată înă hemoragiileă digestiveă superioareă peă sond ă
nazogastric ăîntr-un cocktail hemostatic. Ac iunea acestuia dureaz ă1-2 ore.
 cloruraă feric ă 5-20% şiă sulfatulă deă aluminiu/potasiuă cuă propriet i
astringente,ămultăutilizateăînăepistaxisăsauăpl giăsuperficiale.
 generale:
 adrenostazin 50ămgăînă500ămlăserăfiziologicăcuărepetareălaă8-12 ore, sau in-
tramuscular 1,5 mg la 6-8 ore interval;
 ergomet - 0,2ămgăintramuscularăsauăintravenosărepetatălaăoăor ăînăcazădeăne-
cesitate. Indicat de elec ieă înă hemoragiileă postpartum,ă postă abortumă şiă înă
menometroragiile de alte etiologii.
217
 vasopresina - 20uădiluateăînă200ămlăserăfiziologic perfuzat timp de 30 minu-

te,ă repetabil ă laă 4ă oreă interval.ă Diminuândă fluxulă mezenterică înă specială esteă
util ă înă hemoragiileă prină variceă esofagieneă (scadeă cuă 20-25% presiunea
portal .ăEsteăcontraindicat ăînăcardiopatiileăcoronariene.
 efedrina 50ămgăi.v.ăînăperfuzieărepetabil ălaă4-6 ore.
 locale:
- hemocoagulante:
 pulbereaă deă trombin ă diluat ă şiă administrat ă p.oă înă hemoragiileă digestiveă
(dup ă neutralizareaă acidit ii)ă sauă locală înă hemoragiileă deă suprafa ă (ORL,ă
stomatologice,ăchirurgieăplastic ,ămicrochirurgie);
 gelasponul - bure iădeătrombin ăaplica i ca hemostatic de contact pe suprafe-
eleăsângerânde;
 bure iădeăfibrin ăsauăpulbereaădeăfibrin ăînăaplica ii de suprafa ăavândăpeă
lâng ăac iuneaăhemostatic ăşi ac iuneăcicatrizant ;
 apaăoxigenat şi perclorura de fier 4%.
 generale:
 fitomenadiona (vit K) esteăunăantihemoragicăeficientăînăpierderileăsanguine
prină deficită deă sintez ă aă factoriloră deă coagulareă vitaminoă K- dependen i
(insufien ăhepatic ,ăsupradozareădeădicumarinice,ăhipoprotrombinemiiădeăal-
te etiologii,ăalteădiatezeăhemoragice).ăSeăadministreaz ă10ămgăintravenosălentă
sauăînăperfuzie,ălaăintervaleădeă6-8 ore.
 venostat (reptilase) esteăoăhemocoagulaz ăprotrombin-like,ăizolat ădinăveni-
nulădeăviper .ăSeăadministreaz ăintravenosăsauăsubcutanată1ăfiol ălaă8-12 ore
interval.
 dicynone (etamsilat) - 250 mg intravenos sau subcutan la 6-8ăoreăintervalăînă
hemoragiile cavitare.
 acidul epsilon aminocaproic esteăună inhibitorăală fibrinolizeiă administrată înă
cirozeă hepatice,ă hemoragiiă prină fibrinoliz ă şi hemoragii neoplazice etc. Se
administreaz ă intravenosă înă perfuzieă 4ă gă înă primaă or ă apoiă înă ritmă deă 1ă g/hă
pân ălaăoprireaăsânger rii.
 acidul traxenamic (exacyl) - alt inhibitor fibrinolitic mai eficient şi mai im-
portantădecâtăprecedentul;ăesteăadministratăperăosă0,25-1g la 6-8 ore sau in-
travenos 0,25-0,5g la 8 ore interval.
 aprotinina (trasylol)ă esteă indicat ă înă sindroameleă hemoragiceă prină
fibrinoliz ă patologic ă (coagulareă intravascular ă diseminat ,ă maladiaă
tromboembolic etc)ăînădozeădeă500000ău.iăini ial apoi 200000 u.i la 4-6 ore
interval, administrate intravenos.
 sulfatulă deă protamin ă esteă utilizată caă antidotă specifică înă hemoragiileă prină
supradozareădeăheparin ,ălaădozeădeă50ămgăini ialăînăbolusăi.v.ălentăurmatădeă
perfuzieădup ănecesit i.
 preparateleădeăsângeăuman con inândăfactoriădeăcoagulareădeătipulăfibrino-
genului purificat (1-8găintravenos,ăperfuzieăînăsindroameleădeădefibrinareăsauă
afibrinogenemiaă congenital );ă concentrateă deă factoriă VIII-IX (plasma
antihemofilic ăadministrat ăînăhemofiliaăA,ăBăsauăboalaăWillebrand înăperfu-
zieăintravenoas ),ăconcentratulădeăcomplexăprotrombinicăcon inândăprotrom-
218
bin ,ă factoră VII,ă IXă şiă Xă (utilizateă înă supradoz riă cumarinice,ă hemofilie)ă şi
concentrateădeăfactorăXIIIă(administratăînăciroze,ăhemoragiiăacuteăşiăalteăst riă
prin deficit de factorădeăstabilizareăaăfibrinei)ăreprezint ăalteămijloaceăsupli-
mentare procoagulante de necesitate.
 gluconatul de calciu 30-40ml/24hă administrat ă intravenosă sauă intramuscu-
lar;
 plasma.
c) vasotrofe de tipul rutozidului, trozevazinului (venoruton), hesperidinei - particular
adrenostazinul - cresc rezisten a şi scadăpremeabilitateaăcapilar ăfiindăutilizateăînăhemoragiileă
retiniene,ăboalaăvaricoas ăşi alte afec iuni caracterizate prin fragilitate capilar .
1. Hemostazaăchirurgical ăcuprindeăoăetap ăprovizorieăşiăunaădefinitiv .

a) Hemostaza provizorie este o interven ie de urgen ăceărealizeaz ăoprireaătemporar ăaă
uneiăhemoragiiăpân ăcândăcondi iileăpermităconversiaădefinitiv .
a1. Compresiunea direct ă caă metod ă deă hemostaz ă provizorieă esteă util ă înă hemo-
ragiile externe. Se poate realiza digital prin tamponament, pansament compresiv, hiperflexie
articular ăsauăforcipresur ă(Fluvire).
- compresiuneaădigital ăînăplag ăesteăunăgestăquasispontan,ăextrem de util şiărapidăînă
specialăînăsânger rileăimportanteăintraoperatoriiăsauăaccidentaleă(pl giătoracice,ăcar-
diace, abdominale, cervicale sau ale membrelor);
- tamponamentulăconst ăînăintroducereaăuneiămeşe de tifon sau alt material centrat pe
ariaăhemoragic ăprofund ,ăfieăcaăatare,ăfieăimbibat ăînădiverseăantisepticeăşi/sau he-
mostaticeă(apaăoxigenat etc). Se poate men ineă pân ă laă72h,ă mobilizareaăacesteiaă
facându-se de preferin ădup ăînmuiereăprealabil ăpentruăaănuătraumatizaăsauădetaşa
trombi hematici.
- pansamentulăcompresivăesteăfrecventăfolosităînăpl gileăsuperficialeăcuăsânger riădi-
fuze,ăînăsuprafa .ăPoateăfiăunămijlocădeăhemostaz ădefinitiv ăatunciăcândăvaseleăle-
zateănuănecesit ăsauăpermităaltătipădeă hemostaz ,ăprină men inerea acestuia timp de
minim 48 ore.
- hiperflexiaă articular ă esteă util ă înă pl gileă regiuniloră flexoareă articulareă sauă
juxtaarticulare (spa iuă popliteu,ă plicaă cotului,ă zonaă inghinal ă etc.)ă cuă sânger riă deă
maiămic ăimportan ăînăspecialăvenoase.
- forcipresuraăconst ăînăstrivireaă intit ăcuăvârful unei pense Pean sau Kocher a vasu-
luiălezat,ăpens ăcareăseălas ă"aădeméure"ăpân ăcândăcircumstan ele permit o hemo-
staz ădefinitiv .
a2. Compresiunea la distan realizeaz ă hemostazaă prină intermediulă p r ilor moi
abordândătraiectulăvasuluiăînăzoneăaccesibile.ăCompresiuneaăarterial ăseărealizeaz ăînăamonteă
deăplag ,ăceaăvenoas ănecesitândăfrecventăabordăbipolar.
a3.ă Compresiuneaă digital ă la distan ă necesit ă ună plană ososă subjacentă iară pentruă
eficien ă trebuieă caă vasulă s ă fieă câtă maiă superficial.ă Compresiuneaă vaă fiă dozat ă pân ă cândă
dispar complet pulsa iileăarterialeădistale,ăutilizându-se un deget (policele), mai multe degete,
mânaăsauăambeleămâiniăsuprapuse.
- arteraăcarotid ăprimitiv ă lezat ,ăcuăhemoragieăcervico-facial ,ăpoateăfiă comprimat ă
înă şan ul carotidian, format de axul laringo-traheal şi muşchiul sternocleidomas-
toidian, pe planul osos al coloanei cervicale (tuberculul lui Chassaignac), capul fi-
219
ind rotat controlateral (fig. II.6.1);

- arteraăsubclavicular ăpoateăfiăcomprimat ăînăfosaăsupraclavicular ,ăpeăplanulăososăală
primei coaste imediat deasupra şiă înapoiaă treimiiă medio-claviculare (fig. II.6.2).
Manevraăesteăutil ăînăpl gileăum ruluiăşi bra ului superior;
- arteraă humeral ă poateă fiă comprimat ă peă planulă ososă înă şan ul bicipital intern, din
axil ăpân ălaăplicaăcotuluiă(utilizândădegeteleă2,ă3ăşiă4)ăînăcazulăhemoragiilorădistaleă
(fig. II.6.3);
- temporalaă superficial ă lezat ă poateă fiă comprimat ă deasupraă şi anterior antetragu-
sului;
- arteraăfemural ăseăpoateăcomprimaăînăariaătriunghiuluiăScarpaăşi uneori, dar dificil, pe
fa aăanterointern ăaăcoapsei,ăutilizândăambeleămâiniădispuseăcircularăcuăpoliceleăplasată
pe traiectul arterial sau cu pumnul sus inutădeămânaăcontrolateral ă(fig.ăII.6.3);
- compresiuneaăaorteiăabdominaleăînăhemoragiileăilio-pelvine se face pe planul verte-
bralăcuăpumnulăplasatăînăariaăombilical ă şi men inutădeă mânaăcontrolateral ,ădozată
pân ălaădispari ia pulsa iilor femurale.
Compresiuneaă digital ă laă distan ă areă dezavantajulă deă aă fiă obositoare,ă randamentulă
acesteiaădiminuândăînătimp.
a4. Compresiuneaă circular ă esteă util ă înă leziuniă aleă vaseloră deă calibruă mediuă sauă
mareă deă laă nivelulă membrelor.ă Seă realizeaz ă prină garou,ă band ă Esmarch,ă manşeta tensio-
metrului şiă alteă mijloaceă improvizateă (curea,ă batist ,ă fa )ă utilizateă dup ă metodaă Tourniquetă
(sul de faş ăaplicatăpeătrunchiulăarterialăsituatăînăvecin tateaăunuiăplanăosos)ă(fig.ăII.6.4, II.6.5).
Deşi uşor de aplicat şiă eficient ,ă compresiaă circular ă areă dezavantajulă majoră ală
suprim riiă circula ieiă întreguluiă membruă cuă alter riă ischemiceă agravate înă timp.ă Men inerea
maiămultădeădou ăoreăpoateădetermina,ălaăsuprimareaăacesteiaă- şoculăprinăgarouă(asem n toră
şoculuiăprinăstrivireăsauăceluiăprodusăprinăclampareaăaortei).ăOăcompresiuneăcircular ăeficient ă
va da un tegument distal alb palid, nu cianotică(cazăînăcareăproduceănumaiăstaz ăvenoas ),ăiară
men inereaă acesteiaă pesteă dou ăoreă vaă fiă f cut ă numaiă cuă intermiten e de 5-10 minute la 30
minute interval. Garoul aplicat va avea ataşatăunăbiletăînăcareăseăvaăscrieănumeleăbolnavului,ă
diagnosticul lezional,ăoraăaplic riiăgarouluiăşi alte manevre adjuvante executate.
a5.ăHemostazaăpreventiv ă esteăoămodalitateădeăaăpreveniăoăhemoragieăabundent ă înă
cursul opera iilorărenumităsângerânde,ăoferindăacurate e şi fine e gestului chirurgical.
Se poate realiza prin:
- hemostaz ă circular ă utilizândă garoulă proximală deă loculă interven iei sau banda
Esmarchăaplicat ăpeămembruăînăpozi ieăvertical ăcuăprogresieăcentripet ă(deălaădege-
teăspreăr d cinaămembrului)
 firul de aşteptareă(DosăSantos)ăcurentăfolosităînăchirurgiaăcardiovascular ăceăcon-
st ăînădisec ia arterei proximal de aria interven iei şi plasarea unui fir circular sau
aăuneiăclampeăspecialeăcareăobtureaz ăfluxulăsanguinănumaiăînăcazădeănecesitate.ă
Timpulădeăîntrerupereăaăcircula ieiănuătrebuieăs ădep şeasc ă60ăminute.
b. Hemostazaădefinitiv ăesteăoămodalitateăideal ăceătrebuieăaplicat ădeălaăînceputăoriădeă
câteăoriăesteăposibil.
Comport ămaiămulteăprocedee:
- cauterizarea utilizeaz ăagen i fizici (termo-electro-cauterizare) sau chimici (nitratul
deăargintăcristaleăsauăpercloruraădeăfieră4%)ăceărealizeaz ăoăcoagulareăperi,ăparieto-
şiă intravascular ă cuă obstruareaă vasuluiă lezat.ă Trebuieă men ionate şi procedeele de
220
hemostaz ăutilizândălaser argon precum şi hipotermiaăhemostatic .

- forcipresura caăatareă(înăcazulăvaselorămici) sauăurmat ădeăligatur ăvascular (înă
cazul vaselor medii şi mari) (fig II.6.7)ăcuăcatgut,ăbumbacăsauănylon.ăSeăaplic ănu-
maiăpeăvaseleăf r ăimportan ăînăeconomiaăorganismului,ădeciăcareănuăfacăobiectulă
unor procedee restauratorii.
- tamponamentul compresivă seă utilizez ă înă sânger rileă deă suprafa ,ă difuze,ă f r ă oă
surs ăarterial ăsauăvenoas ăbineăprecizat ăsauăînăcazulădificult ilor de abord vascu-
 tamponamentulă vaginală seă practic ă înă cază deă metroragiiă importante.ă Seă aşeaz ă
lar.
bolnavaăînăpozi ieăginecologic ăaseptizându-se bine cu alcool iodat pere ii vagi-

nali,ăoăpens ădeăcolăvaăcoborâăcolulăuterinăreperatăcuăajutorulăspeculumuluiăvagi-
nal şi se introduc meşe sterile ini ială înă fundurileă deăsacă iarăulteriorăsl bindu-se
progresiv colul se umplu cele 2/3 superioare ale vaginului. Tamponamentul se
men ine 12-24ăoreădup ăcareăseăschimb ăsauăseăsuprim .
 tamponamentulăuterinăutilizatădeăregul ăîn hemoragiileăpostpartum,ăurmeaz ăace-
eaşiătehnic ănumaiăc ădeăaceast ădat ămeşele se introducătransăcervicalăplombândă
cavitateaăuterin ,ăulteriorărealizându-se şi tamponamentul vaginal.
 tamponamentulădigestivăînăhemoragiileădigestiveăsuperioare prin efrac ia varice-
lorăesofagieneăutilizeaz ăsondaăSengstaken-Blakemore. Aceasta se introduce na-
zal sauă bucală pân ă laă nivelă gastrică momentă înă careă seă umfl ă balonulă distală cuă
250-300ml aer. Se trac ioneaz ă sondaă astfelă caă balonulă umflată s ă se fixeze
subcardialădup ăcareăseăumfl ăbalonaşul proximal cu 50 -100 ml aer. Sonda ast-
felă preparat ă seă ancoreaz ă pentru a nu permite mobilizarea acesteia. Balonaşul
esofagianăseăsuprim ăcuămiciăpauzeă(2-5') la fiecare 6 ore, durata de men inere a
tamponamentului fiind de 48-72h.
- restaurareaăvascular esteăutil ăîntotdeaunaăînăcazulăvaselorădeăcalibru,ăaăc rorăli-
gatur ăar compromite circula ia şi func ia în avalădeăzonaăafectat .
 suturaăvascular ăesteăoămetod ăelegant ădeăhemostaz ăînăpl gileăaxelorăvasculareă
importanteăînăeconomiaăorganismului.ăSeăpractic ămonoplanăcuăfirăcontinuuăsauă
separată utilizândă deă preferin ă dacronul cu diametru înă func ie de vasul lezat
(2/0,ă4/0ălaăaort ,ă4/0,ă5/0ălaăiliace,ăfemurale,ă5/0,ă6/0ălaăpopliteeăşi distal, hume-
ral ăşi distal şiăvene).ăPunctulădeăsutur ăseăfaceălaă1-2 mm de versant şi 1,5 mm
distan ă întreă fire,ă cuă afrontareă perfect .ă Declampareaă vasuluiă seă faceă maiă întaiă
distal şiăapoi,ădup ă1-2 minute, proximal. Micile zone neetanşe se pot acoperi cu
trombăneobstructivăiarădac ăsângerareaăcontinu ăseătrecăfireăsuplimentareăpeăva-
sulă înăprealabilăreclampat.ăSuturileăsuntădeăregul ătermino-teminale pentru a nu
 petecul (patch-ul)ăvascularăesteăutilizatăînăpl gileălateraleăcuădefectăparietalăceănuă

creea zone turbionare, propice trombozei.
permităsuturaăvascular ăsimpl .ăSeăfoloseşteăfieăunăfragmentădinăsafen ,ăfieămate-
 grefaă vascular ă înlocuieşteă ună segmentă vasculară compromisă utilizândă oă

rial sintetic de tipul teflonului sau dacronului.
homogref ă (safenaă intern ),ă heterogref ă sauă oă protez ă vascular ă (dacron,ăteflon
 by-pass-ul segmentului vascular compromis cu scurtcircuitarea acestuia prin ma-

etc.)
terial protetic auto- sau heterolog.
221
Fig. II.6.5 Fig. II.6.6 Fig. II.6.7
Metodeleă deă hemostaz ă enumerateă nuă trebuieă priviteă scolastică ciă înă dinamic ,ă eleă
împletindu-se şiăcompletându-se reciproc. Este ştiutăfaptulăc ădeăeficien a primului gest hemo-
statică atârn ă înă majoritateaă cazuriloră via a pacien ilor,ă luândă înă calculă şiă dificult ile majore
ulterioareădeăresuscitare,ăreechilibrareăhemodinamic ăşiăhematogen .
222
7. TRANSFUZIA
Transfuzia esteă oă metod ă activ ă deă tratamentă biologică ceă introduceă înă sistemulă
circulatoră ală unuiă bolnavă sângeă şi/sauă derivateă deă sângeă (plasm ,ă concentrată leucocitar,ă
eritrocitar sau plachetar, deriva iă deă plasm ă etc.)ă cuă scopulă compens riiă deficien elor
hematologice generate de dezechilibrul produc ie/pierdere.
Studiile lui Landsteiner (1905), Jenski (1907) şiăMossă(1910)ăauădelimitatăeraăempiric ăaă
transfuzieiădeăceaămodern ,ăprinădescriereaăceloră4ăgrupeăsanguine din sistemul ABO, rezultate ale
combina iei directe dintre antigenele eritrocitare specifice (izoaglutinogeni A şi B) şi anticorpii
corespunz toriăplasmaticiă(aglutinineleăaăşi b). Prezen a unui antigen exclude anticorpul plasmatic
dină sângeleă aceluiaşi bolnav, titulatura grupei sanguineă fiindă dat ă deă antigenul eritrocitar
(aglutinogenul A sau B) asociat unei cifre romane, astfel: 0 I, A II, B III şi AB IV.
OI
O I (,); 42%
A II A II (A, ); 41% B III (B, ) B III; 11%
AB IV (A,B); 2%
AB IV
Grupele sanguineăînăsistemulăABOăcuăstructuraăantigen-anticorp,
raportăprocentualăînăpopula ie şiăcompatibilitateătransfuzional .
- grupa O I con ine numai aglutinine a şiăb,ăfiindăprezent ălaăcircaă42%ădinăpopula ie.

Constituie donatorul universal primindădoarăsângeăizogrup.
- grupa A II con ine aglutinogen A şiăaglutinin ăb,ăfiindăprezentălaăcircaă41%ădinăpo-
pula ie; primeşteăsângeăizogrupăsauăOăI,ădonândăînăschimbădoarălaăAăII.
- grupa B III con ine aglutinogen B şiă aglutinin ă a,ă fiindă prezent ă laă circaă 11%ă dină
popula ie; primeşteăsângeăizogrupăsauăOăI,ădonândădoarălaăpacien i izogrup.
- grupa AB IV con ine aglutinogenii A şiăB,ăf r ăaglutinineăplasmatice,ăfiindăprezent ă
la circa 6% din popula ie. PrimeşteăsângeăizogrupăsauăOăIădonândănumai popula iei
izogrup.
223
Compatibilitateaăheterogrup ătrebuieălimitateălaămaximumă500ămlăsânge,ăfiindăpreferată
deăfiecareădat ăsângeleăizogrup,ăînăspecialăînătransfuziileădeăanvergur .
Unăaltăpasăimportantăalăereiămoderneătransfuzionaleăaăfostăf cutăînă1939 (Landsteiner-
Wiener)ăprinădescoperireaăantigenelorăRhă(Rhesus)ăceăsubdivizeaz ăgrupeleădinăsistemulăABOă
înăRhăpozitivă(ceăposed ăunulădinăantigeneleăRh:ăDd,ăDu,ăCc,ăCx,ăCu,ăEe,ăEu,ăEx,ăFp)ăprezentă
la 85% din popula ie şiăRhănegativă(f r ăantigeneăRh)ăprezent la 15% din popula ie.
Celelalte grupe sanguineădescoperiteăulteriorănuăprezint ăimportan ătransfuzional .
Determinarea grupelor sanguineăînăsistemulăABOăfoloseşteăactualmenteădou ămetode:
 metoda Beth Vincent - de identificare a aglutinogenului eritrocitar cu ajutorul
serurilor hemotest O I (con inândă aglutinineleă aă şi b), A II (con inândă aglutinineă b)ă şi B III
(con inândăaglutinineăa)ădinăcareăseăpipeteaz ăsuccesivăpeăoălam ădeălaăstângaălaădreaptaăcâteăoă
pic tur .ă Dină sângeleă deă determinată seă presar ă câteă oă pic tur ă deă 10ă oriă maiă mic ă (pipet ă
corespunz toare)ăpesteăsecven aăanterioar ,ădup ăcareăceleădou ăpic turiăseăamestec ăfolosindă
col ul unei lame, schimbat succesiv.
Dac ă reac ia antigen-anticorp (aglutinarea) lipseşteă înă celeă 3ă pic turiă deă seră testă
sângeleăesteăOăIă(posed ănumaiăaglutinine);ădac ăapareăînăserurileăOăIăşiăBăIIIăsângeleăesteăAăIIă
(posed ăantigenăAăceăreac ioneaz ăcuăaglutinineleăaădinăfiecareăser);ădac ăapareăînăserurileăOăIă
şiăAăIIăsângeleăesteăBăIIIă(posed ăantigenăBăceăreac ioneaz ăcuăaglutinineleăbădinăfiecareăser)ă
şi,ăînăsfârşit,ădac ăaglutinareaăeăprezent ăînătoateăserurile,ăsângeleăesteăABăIV.
 metoda Simonin,ă indirect ,ă deă determinareă aă aglutininelor,ă utilizeaz ă hematiiă testă
O I, A II,ăBăIIIă(OăIăutilizatăcaămartorănegativ)ăcareăseăpunăînăcontactăcuăserulădeătestată(ob inut
prină centrifugareaă sângeluiă prelevat).ă Metodologiaă deă lucruă esteă similar ă cuă precedentaă iară
interpretareaărezultatelorăutilizeaz ăacelaşi ra ionament.
Determinareaă factoruluiă Rhă utilizeaz ă serulă testă ob inut prin izoimunizare Rh (cu
anticorpi Rh prezen i)ădeălaăoămam ăABăIVă- Rhănegativ ,ădinăcareăseăpipeteaz ăpeăoălam ă3ă
pic turiă succesive.ă Înă pic turaă dină stângaă seă amestec ă eritrociteă Rh(+),ă înă ceaă din dreapta
eritrocite Rh(-)ă iară înă ceaă dină mijlocă sângeă deă cercetat,ă neconservat,ă înă propor ie de 1/20.
Citireaă seă faceă dup ă 30ă deă minute,ă cuă termostatulă reglată laă 37C. Prezen aă aglutin rii,ă
comparat ăcuăprobeleămartor,ăcertific ăsângeleăRhăpozitiv.
Erorileă ap ruteă înă determinareaă grupeloră sanguine s-ară datoraă calit ilor precare ale
serurilorătestă(titruăaglutinantăsc zut,ăserăinfectat etc.), a eritrocitelor test (hemolizate, infecta-
te),ăaăsângeluiădeăcercetată(antiaglutinareăprinăanticorpiăspecifici,ăinfec ii, perfuzii cu Dextran
etc.) şiănerespect riiămetodologieiăstandardă(intervalădeăinterpretareăaărezultatelor,ăconservare,ă
propor ia dozelor etc.).
Indica iile transfuziilor
Principala indica ieăaătransfuziilorăoăreprezint ăameliorareaătransportuluiăde oxigen la
nivelătisular,ăgravăafectatăîn:
a) anemiile severe de diverse etiologii.ă Seă consider ă util ă administrareaă deă sângeă
atunciă cândă hemoglobinaă scadeă subă 7%ă (8%ă dup ă uniiă autori),ă hematocritulă scadeă subă 25%ă
(28%),ă iară num rulă deă eritrocite scade sub 2.500.000/mm3. Pentru aprecierea volumului
sanguin necesarăaăfiătransfuzatăseăpoateăutilizaăoăformul ădevenit ăclasic :ă
Greutate x Volum sanguin procentual (7%) x (Ht dorit - Ht actual x 10)

HTăsângeluiădeătransfuzat.
224
Valorileă prezentateă suntă relative,ă ap rândă frecventă necesitateaă deă încadrareă aă loră înă
context general organic şiă hemodinamic.ă Astfelă esteă cunoscută faptulă c ă pierdereaă rapid ă aă
1000ămlăsângeădetermin ăoăreducereăaăhematocrituluiăşi propor ional a hemoglobineiăcuă3%ăînă
primaă or ,ă 5%ă înă 24h,ă 6%ă înă 48hă şiă 8%ă `nă 72hă (Eberthă &ă colab),ă înă timpă ceă transportulă deă
oxigen (oxigen delivery) şiă schimbulă tisulară ală acestuiaă (oxigenă velocity)ă seă modific ă
semnificativ, concomitent cu instalarea palorii, tahicardiei şi hipotensiunii ortostatice.
b)ă st rileă deă şocă (înă specială şocul hemoragic, traumatic, infec ios, posttransfuzional,
obstetrical, prin strivire etc.)ărenumiteăprinăsc dereaăcapacit ii de transport şi schimb tisular
al oxigenului şiă înă care,ă func ie de valorile hematocritului (vezi algoritmul Shoemacker),
devineăobligatorieăadministrareaădeăsângeăşi derivate.
Indica ii particulare ale transfuziilor
1. Diatezele hemoragice prin deficit de factori hemostatici sau procoagulan i (vezi ca-
pitolul HEMOSTAZA), situa ii înăcare,ăfunc ieădeăcomponentaădeficitar ,ăseăpoateăadministraă
mas ă(concentrat)ătrombocitar ,ăplasm ăproasp t ăsauăconservat ,ăplasm ăantihemofilic ă(îm-
bog it ăcuăfactoriăVIII,ăIXăsauăXI),ăal i deriva iădeăplasm ă(fibrinogen,ăcomplexăprotrombinic,ă
factori V, VII, X etc.).
2. Circula iaăextracorporeal ăînăcazulăopera iilorăpeăcordădeschisă(sauădeăalt ăindica ie)
necesit ăoăsuplimentareădeăsângeăpentruăcircuitulăpulmon-cordăartificial,ăstrictămonitorizat ăşi
asociat ăperfuziilorăcristaloideăşi macro-moleculare.
3. Exsanguinotransfuziaă utilizat ă înă cazulă boliiă hemoliticeă aă nou-n scutuluiă şi a altor
hemolize acute marcate (intoxica iiăexoăsauăendogene,ăincompatibilitateătransfuzional ,ăCID etc).
4.ă Dializaă extrarenal ă foloseşte transfuzia pentru umplerea circuitului aparatului de
epurare.
5. Leucopeniile severe şiăst rileădeăimunodeficien ăbeneficiaz ădeătransfuziiădeămas ă
leucocitar .
MATERIALUL DE TRANSFUZAT este reprezentat de sângele integral (proasp tă
sau conservat) şi derivatele acestuiaă (plasm ,ă mas ă eritrocitar ,ă leucocitar ,ă trombocitar ,ă
frac iuni plasmatice etc.).
Sângeleă integral proasp t esteă sângeleă administrată înă primeleă 24ă deă oreă deă laă
prelucrare,ăavândăutilitateălimitat ădinăconsiderenteălogistico-administrative (interval donare -
utilizare, testare antiinfec ioas ,ă alergenic ,ă posibilitateă deă contaminare etc.). La bolnavii cu
deficită trombocitară sângeleă trebuieă transfuzată înă primeleă 6ă oreă datorit ă fragilit ii morfo-
func ionale plachetare.
Sângeleăintegral conservat, cel mai frecvent utilizat, este recoltat steril de la donatori pe
substrat anticoagulant (de tipul citrat-fosfat-dextroz ăceăprezerv ă70%ădinăpropriet i la 21 de zile;
citrat-fosfat-dextroz ă cuă adenin ă ceă prelungeşteă valabilitateaă laă 35ă deă zile;ă adenin -glucoz -
manitol-clorur ădeăsodiuă–ADSOL, ce permite utilizarea la 45 de zile interval) şiăp stratălaă4C.
Inătimpulăconserv riiăsângeleăsufer ăoăserieădeămodific riăcumăarăfiăsc dereaăpH-ului,
creşterea concentra iei de K+ (prină liz ă celular ),ă sc dereaă 2-3 difosfoglicerolfosfatului (2-
3DPG)ă cuă reducereaă puteriiă deă fixareă aă oxigenului,ă modific riă responsabileă par ial de
accidentele posttransfuzionale.
Concentratul (masa) eritrocitar esteăutilizatăsubădou ăforme:
- suspensiaă concentrat ă deă eritrocite,ă ob inut ă dup ă îndep rtareaă supernatantuluiă deă
plasm -citratăprinăsedimentareaăsauăcentrifugareaăsângeluiăşiăavândăunăprocentajădeă
70%ăeritrociteăînăplasm ;
225
- eritrocite congelate la - 79C,ă dup ă prealabilaă asociereă deă glicerolă ceă asigur ă uni-
formitateaă cristaliz riiă intracelulare.ă Laă decongelareă acesteaă trebuieă sp lateă pentruă
îndep rtareaăglicerolului.ăAvantajeleăfolosiriiăeritrocitelorăcongelateăsuntămultiple:ăoă
perioad ălung ădeăconservareă(6ăluniă- 1ăan)ăcuăp strareaătuturorăpropriet ilor eri-
trocitelor, neutralizarea şiă îndep rtareaă antigeneloră responsabileă deă reac ii alergice
la pacien ii prealabil sensibiliza i; reducerea riscului transmiterii hepatitei virale şi a
altor agen i infec ioşi;ăposibilitateaăutiliz riiăînăpierderileămasiveădeăsângeăf r ăperi-
colulăsupraînc rc riiăcircula iei,ăform riiăpeliculelorădeăfibrin ăsauăaăagregatelorăle-
ucocitare circulante; restabileşteă promptă oxigenareaă tisular ă prină men inerea con-
stant ăaăniveluluiădeă2-3DPG.
Transfuziileădeămas ăeritrocitar ăauăcaăprincipaleăindica ii: diferitele forme de anemie
cu normovolemie, bolnavi politransfuza i,ă bolnaviă cuă incompatibilit i proteice,
hemoglobinuriaă paroxistic ă nocturn ă (Marchiafava-Micheli) şiă boalaă hemolitic ă aă nou-
n scutului.
Concentratul (masa) trombocitar (plasm ăîmbog it ăînătrombocite)ăseăprepar ăprină
centrifugarea diferen iat ă aă sângeluiă proasp tă recoltată peă anticoagulantă laă 4Că (înă primeleă 6ă
oreă deă laă recoltare).ă Areă caă principal ă indica ie trombocitopatiile cantitative şi calitative de
diverseă etiologiiă (inclusivă celeă prină transfuziiă masiveă deă sângeă conservat).ă Seă administreaz ă
f r ăfiltruăcâteăoăunitateă(200ml)ăresuspendat ăînă30mlălichidăperfuzabilă(serăfiziologic)ăpân ălaă
completarea unei trombocitemii eficiente (70.000 - 100.000 / mm3).ăDurataălimitat ădeăvia ă
înă sângeleă primitoruluiă al turiă deă fenomenulă deă izoimunizareă şi celelalte riscuri identice
transfuziiloră deă sângeă integral,ă reducă utilizareaă laă cazuriă strictă selec ionate şiă înă situa ii
excep ionale.
Concentratul leucocitar seă prepar ă şiă utilizeaz ă înă primeleă 12ă oreă deă laă recoltare,ă
respectândă compatibilitateaă înă sistemulă ABO.ă Esteă indicată înă st rileă septicemiceă grave,ă
leucopeniile majore şiă înă alteă formeă deă imunodeficien .ă Administrareaă esteă limitat ă deă
frecven aăcrescut a reac iilorăposttransfuzionaleă(frison,ăhipertermie,ădispnee,ăcianoz )ăceăpotă
agrava evolu ia afec iuniiădeăbaz .
Plasma sanguin seă prepar ă prină centrifugareă sauă sedimentareă spontan ă dină sângeleă
recoltatăpeăanticoagulantăînăurm ăcuă24-48 de ore şi se utilizeaz ăsubăform ăde:
- plasm ăintegral ăproasp t ătransportat ălaă+4C, +8C şiăadministrat ăînăprimeleă6ă
oreă deă laă livrareă ină coagulopatiiă sauă înă profilaxiaă hemoragiiloră pre-, intra- şi
postoperator;
- plasmaăconservat ăprinăcongelareă(laă-20C)ăîşi prezerv ăpropriet ile procoagulante
timp de 2-3 luni, excep ieăf cândăfactoriiăVăşiăVIIIăcareăseăînjum t escălaăoălun .ăÎnă
scopuriăhemodinamiceăpoateăfiăconservat ăpân ălaă6ăluni.ăSeăadministreaz ăimediată
dup ădecongelareăînăap ăcald ălaă+37C;
- plasm ă conservat ă prină uscareă (liofilizareă sauă evaporare)ă îşiă prezerv ă propriet ile
oncotice şi procoagulante 7-10ă ani,ă laă administrareă fiindă resuspendat ă înă ap ă
bidistilat ăînăcantitateăsimilar ăplasmeiălichideăini ial utilizate;
- plasm ă antihemofilic ă liofilizat preparat ă prină centrifugareă laă +4C, congelare şi
ulteriorăliofilizare.ăSeăadministreaz ă i.v.ă înăperfuzieă lent ăcuăfiltru,ădup ăprealabilaă
resuspendareă înă ap ă bidistilat ă steril ă şiă apirogen ă (30 la 37C),ă înă hemofiliileă deă
tip A şi B, curativ sau profilactic (pre, intra, postoperator), timp de 15-20 de zile de
la episodul hemoragic.
226
Derivateleădeăplasm
- plasma defibrinată (prinăclorur ădeăcalciuăsauăc ldur )ăcentrifugat ăsauăsedimenta-
t ,ăseăadministreaz ălentăintravenosăcuăfiltruăînăhipoproteinemii;
- fibrinogenul seăprezint ă înă flacoaneădeă1gă sauă2găsubă form ădeăpulbereă liofilizat .ă
Trebuieăresuspendatăînainteădeăutilizareă(1găînă100ămlădeăap ăbidistilat ă30 la 37C)
şiă administrată intravenosă înă dozeă deă 1ă gă /ă 10ă kgcă înă afibrinogeniileă congenitaleă şi
fibrinolizele acute;
- albumina umană este ob inut ăprinăfrac ionarea plasmei uscate fiind condi ionat ăînă
flacoane de 100ml ce con in solu ieădeăalbumin ă5%ăsauă25%.ăAvantajeleăutiliz riiă
acesteiaărezid ăînăfaptulăc ăesteălipsit ădeăantigenicitate,ănuătransmiteăhepatitaăviral ,ă
poateăfiăconservat ăpân ălaădoiăaniălaă+4C şiăareăoăputernic ăac iuneăoncotic ă(25gă
dauăechivalentulăoncoticăaă500ămlăplasm ).ăAlbuminaăuman ăesteăindicat ăînăhipo-
proteinemii şi hipovolemii (ca plasma-expander).
- crioprecipitatele de factor V,ăVII,ăIX,ăXI,ăXIIIăreprezint ă frac iuni plasmatice ex-
trase şiăconservateăprinăcongelareăsauăuscare,ăfiindăindicateăînădeficien ele specifice
de hemocoagulare;
- gammaglobulinele sau imunoglobulinele specifice se ob in prin liofilizare de la do-
natori voluntari imuniza i, fiind administrate pacien ilor cu imundeficien e,ăînăinfec-
iile grave, redutabile.
Tehnica transfuziei
Transfuziaăseăexecut ăînăgeneralăcaăoriceăperfuzieăintravenoas ,ătrusaădeăperfuzatăfiindă
obligatoriuă prev zut ă cuă filtru.ă Ritmulă transfuziei este obişnuită lentă exceptândă hemoragiileă
masive şiăînăcurs,ăundeăseăimpuneăaccelerareaălui.
Etapeleăobligatoriiădeăparcursăînăefectuareaăuneiătransfuzii:
1.ă Stabilireaă riguroas ă aă indica iei de transfuzie şi a materialului de transfuzat (vezi
subcapitolul respectiv).
2.ăEstimareaăcorect ăaăcantit ii materialului de transfuzat.
3.ăDeterminareaăatent ăaăgrupeiăsanguineăînăsistemulăABOă(obligatoriuăprinăceleădou ă
metode: Beth Vincent şi Simonin) şi Rh.ă Înă acestă scopă seă recolteaz ă deă laă pacient,ă într-o
sering ădeă5ăml,ăcon inândă1ămlăcitratădeăsodiuă3,8%,ă4ămlădeăsânge.
4. Efectuarea comenzii prin completarea talonului (cerere) de transfuzie, verificat şi
semnat de medicul curant.
5. Verificarea flaconului de transfuzat cu identificarea:
- grupei sanguine ABO şiăRhăînscriseăşiădeduseădup ăculoareaăeticheteiă(OăIăalb ,ăAă
IIăalbastr ,ăBăIIIăroşie,ăABăIVăgalben )ăşiăchiarădeterminareaăacesteiaăînăsângeleădeă
transfuzată (pentruă înl turareaă eroriloră deă citireă ini ial ă aă grupeiă sauă deă lipireă aă eti-
chetei);
- modific rilorăorganolepticeăaleăsubstan eiădeătransfuzatăcuăurm rireaăculorii,ătrans-
paren ei plasmei şi a globulelor roşiiăpentruăevitareaătransfuzieiădeăsângeăhemolizat,ă
infectat sau cu cheaguri. Cel mai discret dubiu impune renun area la flaconul res-
pectiv;
- datei de recoltare cu respectarea termenului de valabilitate şi a metodei de conser-
vareăimpuseădeănormeleăînăvigoare;
- etanşeit ii recipientului şiăaăintegrit ii capsulei de siguran ăşi a sigiliului.
227
6.ăEfectuareaăprobeiădeăcompatibilitateădirect ă(Jeanbrau)ăîntreăsângeleădonatoruluiă şi
celăalăprimitoruluiăprinăplasareaăpeăoă lam ăaă3ăpic turiădinăserulă(plasma)ăprimitoruluiă lâng ă
care se aşeaz ă succesivă câteă oă pic tur ă deă 10ă oriă maiă mic ă dină sângeleă flaconuluiă deă
administrat.ăSeăomogenizeaz ăceleădou ăpic turiăcuăcol ul unei lame şi se aşeaz ăîntr-o cutie
Petri la temperatura de 37C,ă 30ă minute.ă Dac ă nuă apareă aglutinarea,ă sângeleă poateă fiă
administrat,ă înă cază contrară seă impuneă cercetareaă cauzeloră deă incompatibilitateă (determinareă
incorect ă aă grupeloră donatorului sau primitorului, existen a aglutininelor la rece sau a unor
subgrupeăA1,ăA2ăînăcazulăgrupelorăAăIIăşi AB IV).
7.ă Inc lzireaă produsuluiă deă administrată laă oă temperatur ă câtă maiă apropiat ă deă ceaă
corporal ă (rigurosă respectat ă înă cazulă transfuziiloră masiveă datorit ă pericoluluiă apari iei
hipotermiilor). Se poate face la termostat (reglat la 37C),ăprinăimersiaăînăap ăcald ă(37-39C),
expunerea la temperatura camerii 30-60 minute sau prin instalarea pe traiectul intermediar al
tubului de perfuzie a unor recipienteăcuăap ăcald ă(laă39C).
8.ăPreg tireaăbolnavuluiăprinăaşezareaăîntr-o pozi ieăcomod ăşiăcareăs ăasigureăaccesulă
la vena de abordat (venele superficiale ale antebra ului,ămâinii,ăveneleăjugulareăanterioareăsauă
externe etc.).ăDac ăesteănecesarăseăpoateăpracticaădenudareaăvenoas ăcuăinstalareaăunuiăcateteră
(vezi capitolul respectiv).
9.ă Montareaă dispozitivuluiă deă transfuzie:ă dup ă aseptizareaă dopuluiă cuă alcoolă iodată
(flaconul aşezată înă prealabilă cuă dopulă înă sus)ă acestaă esteă penetrată cuă aculă sistemuluiă deă
perfuzieă (obligatoriuă prev zută cuă filtru).ă Seă introduceă apoiă înă flaconă aculă dispozitivuluiă deă
depresurizareădup ăcareăflaconulăesteăr sturnatăşiăfixatăpeăsuportălaăminimă1ămăîn l ime fa ădeă
venaădeăabord.ăTubulădeăadmisieăaăaeruluiă(depresurizare)ăseăsolidarizeaz ălaăbazaăflaconluiăcuă
grij ăpentruăaănuăîmbibaăcuăsângeăfiltrulăobligatoriuăexistentălaăcap tulăliberăalăacestuia.ăRestulă
manevrelorăseăefectueaz ăsimilarăcuătehnicaăperfuziilor (vezi capitolul respectiv).
10. Abordul venos prin punc ieăsauăcateterismăurmat ădeăconectareaădispozitivuluiădeă
perfuzie la ac sau cateter.
11.ăEfectuareaăprobeiăcompatibilit iiădirecteăOehlecker.ăSeălas ăimediatădup ăabordăs ă
curg ă înăpic tur ărapid ă20ă mlădeăsângeădup ăcareăseăregleaz ădebitulă laă10-12ăpic turi/min.ă
Dac ă înă intervală deă 5ă minuteă nuă auă ap rută reac iiă adverseă (frison,ă durereă lombar ,ă cefalee,ă
urticarie,ătahicardie,ăcianoz ,ăpaloare etc.)ăseărepet ăprobaăiarădac ăniciădeăaceast ădat ănuăapară
fenomenele enun ateăseăregleaz ătransfuziaălaăritmulădorită(80-100ăpic turi/min).ăApari ia unei
dintreă manifest rileă descriseă duceă laă întrerupereaă transfuziei,ă schimbareaă flaconuluiă şi
combaterea accidentului posttransfuzional. La schimbarea flaconului se va respecta
obligatoriuăîntregă"ritualul"ăenun at.
12. Monitorizarea obligatorie pe perioada transfuziei a unor parametri clinici, inclusiv
hemodinamiciă (culoareaă tegumentelor,ă c lduraă extremit ilor, respira ia, pulsul, tensiunea
arterial ,ădiureza, acuze subiective etc.)ăiarăînătransfuziileămariăşi a presiunii venoase centrale
(PVC)ă sauă aă înc rc riiă pulmonareă prină asculta ieă (atunciă cândă m surareaă PVCă nuă esteă
posibil ).
Complica iile transfuziilor

a) serologice
1. Reac iaăhemolitic ăapareădatorit ăincompatibilit ilorăînăsistemulăABOăsauăRhăşi/sau
utiliz riiă unorătehniciă greşiteă deă administrareă sauă administr riiă deă sângeă prealabilă hemolizat.ă
Seăcaracterizeaz ăprintr-o distruc ie a eritrocitelor cu creştereaăhemoglobinemieiăceădep şeşte
228
capacitateaădeăfixareăaăhaptoglobineiă(>ă100ămgăHb%).ăAceastaănuămaiăesteăorientat ăpentruă
epurareă c treă SRE,ă fiindă fieă fixat ă peă albumin ă cuă formareaă methemoglobinei,ă fieă eliminat ă
prină urin ă cuă precipitare,ă blocajă şiă necroz ă tubulo-renal ă acut .ă Formaă grav ă a reac iei
hemoliticeărealizeaz ăşocul post-transfuzional.
Manifest rileăcliniceălaăunăbolnavăcooperantăîncepăcuăsenza iaădeăc ldur ăşi durere pe
traiectulă venosă transfuzată urmat ă deă congestiaă fe ei,ă frison,ă febr ,ă dureriă lombare,ă dispnee,ă
tahicardie, hipotensiune, icter, hemoglobinurie şi oligoanurie.
La bolnavii necooperan iă (inclusivă laă ceiă subă anestezieă general )ă semneleă majoreă deă
hemoliz ă intravascular ă suntă hemoglobinuria,ă diatezaă hemoragic ă (sângerareă neobişnuit ă înă
plaga operatorie la un moment dat),ăhipotensiuneaărebel ă(indiferent ă laă m surileăcorectoareă
luate) şi oligoanuria.
Neinstituireaă unoră m suriă prompteă terapeuticeă faceă caă stareaă deă şocă instalat ă s ă
evolueze rapid şiăinvariabilăc treăexitus.
Tratamentulăurmeaz ăunăalgoritmăbineădefinit:
- oprireaăimediat ăaătransfuziei;
- monitorizarea diurezei şi asigurarea unui debit urinar de minim 75-100ml/h prin
administrareaă generoas ă deă fluideă intravenos,ă subă controlulă PVC:ă Ringeră lactată
(preferabilă 50%ă dină cantitateaă necesar ),ă manitolă 100gă înă solu ie 20% cu debit de
100ml/h asociat sau urmat de 20-40 mg furosemid intravenos; alcalinizarea urinii
prin administrarea de bicarbonat de sodiu 84% 0,5-1 mEq/kg corp (men inerea pH-
uluiăurinarălaă8ăprevineăprecipitareaăhemoglobineiăînătubiiăcontor i).
- tratamentul şoculuiărespectândăalgoritmulăpropusădeăShoemaker;
- combaterea frisonului prin administrare de mialgin 20-30mgădiluatăînăperfuzii;
- exsanguinotrasnfuzia şiădializaăextrarenal ăînăcazulăînăcareăm surileăanterioareăşi-au
dovedit ineficien a, iar concentra ia hemoglobinei serice şi urinare ca şiătulbur rileă
deăcraz ăsanguin ăsuntăînăascensiune.
2. Reac ii nonhemolitice: de tip anafilactic (alergic),ă destulă deă frecventă ap ruteă (ccaă
1% din transfuza i),ă seă datorescă atâtă anticorpiloră şi antigenelor transferate la un primitor
hipersensibil,ăcâtăşi pirogenilor sau proteinelor alterate. Pot evolua de la urticarie şiăfebr ăpân ă
la şoc anafilactic şiăbeneficiaz ădeăacelaşi arsenal terapeutic antialergic ca orice şoc anafilactic
(antihistaminice, corticoterapie, amine vasoactive etc.).
3. Infec ia
- viral ă seă poateătransmiteă prină sângeleă transfuzat:ăvirusulă hepatiteiă A,ă Bă (Agă Hbs),ă
non A non B, HIV, citomegalovirus, virusul Epstein Barr, virusul febrei hemoragi-
ce sau galbene etc.,ădatorit ăpreparatelorădeăsângeăinsuficient testate şi incorect con-
servate;
- bacterian ă- contaminarea prin defecte de recoltare (recipiente şi manevre nesterile),
transport, preparare, conservare, etanşeizare şi administrare. Clinic apare frison, fe-
br ,ă colic ă abdominal ,ă com ,ă diaree etc. Tratamentul de urgen ă esteă comună
orc reiăsepticemieiăgraveă(blocajăadrenergic,ăoxigenoterapie,ăantibioterapieă masiv ă
şi intit ,ă simptomatice).ă Înă particular se poate transmite, prin defect de selec ie a
donatorului, infec iaă sifilitic ,ă tifosul,ă malaria,ă toxoplasmoza, tripanosomiaza,
leishmanioza, bruceloza, filarioza şi alte boli contagioase.
b) legate de tehnica administrării:
1.ăEmboliaăgazoas ăsauăprinăcheaguriă(laăunăsângeăinsuficientăfiltrat).ăDeşi normal un
229
individă tolereaz ă oă embolieă gazoas ă deă 200ă ml,ă înă uneleă situa ii pot apare simptome
alarmante,ăchiarăfatale,ădebutândăcuăturgescen a jugularelor (creştereaăPVC),ăcianoz ,ăuruitur ă
diastolic ,ă tahicardieă şiă continuândă cuă hipotensiune,ă sincop ă şiă chiară decesă prină tulbur riă
respiratorii acute. Singurulă tratamentă const ă înă întoarcereaă bolnavuluiă peă parteaă stâng ă şiă înă
pozi ieă Trendelenburg.ă Emboliileă seă maiă potă produceă prină antrenareaă înă circula ie a
fragmentelor de ac sau de cateter rupte.
2. Supratransfuzarea şi edemul pulmonar acut (EPA) apar datorit ăsupralicit riiăpatuluiă
vasculară înă transfuziileă rapideă şi/sauă masiveă f r ă monitorizareă PVCă şiă clinic ă atent .ă Apară
dispneea, tusea şiăralurileăcrepitanteălaăambeleăbazeăpulmonare.ăTratamentulăconst ăînăoprireaă
imediat ă aă transfuziei,ă aşezarea bolnavului înă pozi ie şezând ,ă administrareaă deă diuretice,ă
efectuarea "venesec iei" şiăaăcelorlalteăm suriăpropriiăEPA.
3.ăTromboflebitaăperiferic ăapareăînătransfuziileăprelungiteăcuămen inereaăîndelungat ă
aă acelor,ă catetereloră sauă canuleloră înă ven .ă Seă trateaz ă prin suprimarea abordului venos şi
aplica ii umede şi reci local.
4.ă Hipotermiaă prină insuficientaă înc lzireă aă sângeluiă transfuzată poateă produceă stopă
cardiac intraoperator.
5.ăHipertermiaăprinăsupraînc lzireaăsângeluiă>ă43Căcuăhemoliz ăşi fibrinocoagulare.
c) legate de conservare prelungită şi/sau defectuoasă
1. Intoxica iaă cuă citrată seă caracterizeaz ă prină depresiuneă miocardic ă (hipotensiuneă
arterial ,ăcreşterea presiunii venoase centrale şi pulmonare) şiăsc dereaăcapacit ii de transport
aă oxigenuluiă deă c treă eritrocite.ă Apareă înă administr rileă rapideă şi/sauă masiveă deă sângeă
conservat.
2. Blocarea calciului ionizabil cu hemoragii, tetanie, hipokaliemie.
3. Hiperkaliemia prin distruc ii eritrocitare.
4.ăAcidozaămetabolic ,ăcomb tut ăprinăadministrareaădeă5ămEqăbicarbonatădeăsodiuălaă
100mlăsângeăconservatăadministrat.
5. Trombocitopenia de dilu ieă datorit ă rezisten eiă sc zuteă laă prezervareă şi dispari iei
rapide prin absorb ieă deă c treă celuleleă SREă aleă primitoruluiă (50%ă activitateă plachetar ă dup ă
6h,ă10%ădup ă12h,ă5%ădup ă24h).
6.ăCoagulopatiileăprinădeficitădeăfactoriăaiăcoagul rii,ăînăprincipalăVă şiăVIIIăceărezist ă
mai pu inălaămetodeleădeăconservareăutilizateă(laă21ădeăzileădeăconservareăr mânădoară15-30%
din valoarea ini ial ).
7.ă Coagulareaă intravascular ă diseminat ă seă datoreaz ă miciloră depoziteă deă fibrin ă
transfuzateăceăaltereaz ădinamicaămicrocirculatorieăşiăcare,ăal turiădeămediulăhipoxicăacidozică
tisularăpreexistent,ăcreeaz ăcondi iile propice declanş riiăacestuiăproces.
8. Infuzia de micro-agregate sanguine,ăînătransfuziileămasiveăceăfolosescădeănecesitateă
filtreă>40mm/micropor,ăesteăresponsabil ădeăsindromulădeădetres ărespiratorieăacut ăaăadultu-
lui (ARDS) post transfuzional.
Trebuie re inută înă finală c ă transfuziaă deă sânge este un gest de mare responsabilitate
legatăatâtădeăindica ie,ămonitorizareaăadministr riiăcâtăşiădeăm surileăprofilactico-curative ale
accidentelor posttransfuzionale.
230
8. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Resuscitarea cardio-respiratorie (RCR) cuprindeă ansamblulă deă m suriă folositeă înă

stopul cardio-respirator,ăurm rindămen inerea func iilorăvitaleăpân ălaăreluareaăuneiăcontrac ii
eficace a inimii şi a ventila iei spontane.
Stopul cardiac, definit ca incapacitatea cordului de a asigura un debit adecvat circula-
iei cerebrale (pentru a preveni leziunile ischemice) poate fi simultan sau precedat de oprirea
ventila iei.
Cauzeleăinstal riiăstopuluiăcardio-respirator pot fi sistematizate astfel:
- cardio-circulatorii - infarctădeămiocard,ă miocardit ,ă endocardit ă(distruc ii valvula-
re),ăaritmiiămajore,ăembolieăpulmonar ămasiv ,ăsc dereaăîntoarceriiăvenoaseă(creşte-
reaă presiuniiă intratoracice,ă compresiuniă peă venaă cav ă inferioar )ă sauă tamponad ă
cardiac ,ăşoc hipovolemic (hemoragie, deshidratare);
- respiratorii - obstruc iaăc ilorăaerieneăsuperioareăsauă inferioare,ătulbur riădeă meca-
nic ă respiratorieă cuă hipoventila ie (inclusiv supradozare de substan e anestezice),
sc dereaăconcentra iei de O2 dinăaerulăinspirat,ădiminuareaăcapacit ii de transport a
O2 (intoxica ii, anemii);
- electrolitice - acidoze grave, hiperpotasemie, hipocalcemie etc;
- fizice - hipotermie, hipertermie, electrocutare.
Stopul cardio-respiratorăprovoac ăleziuniă cerebraleăanoxiceăcare,ă înă intervalădeă 4 mi-
nute (faza de moarte clinică)ădac ănuăse intervine terapeutic, devin ireversibile (faza de moar-
te biologică).
Diagnosticulăclinicăseăbazeaz ăpeăurm toareleăsemneăcareăreprezint ,ăpractic,ăindica ii
deăîncepereăimediat ăaăresuscit rii:
- apnee sau hipoventila ie;
- absen aăpulsuluiălaăcarotid ăşi femural ;
- abolireaăst riiădeăconştien ;
- dispari ia zgomotelor cordului;
- tensiuneăarterial ăneperceptibil ;
- paloareălivid ;
- midriaz ăbilateral .
Esteădiscutabil ă indica ia RCR la bolnavi incurabili afla iă înăstadiuăterminal,ădară maiă
alesăatunciăcândăexist certitudineaădep şirii intervalului terapeutic, cu instalarea mor ii biolo-
gice (apari ia semnelor cadaverice).
Deăceleămaiămulteăoriăreanimatorulăesteăpusăînăfa a unui bolnav necooperant, comatos,
despre care nu se cunoaşteănimic,ăf r ăechipamentămedical, fiindăobligatăcaăînăspa iul celor 4
minuteăs ăefectuezeăconcomitentăprimeleăm suriădeăresuscitareăcuăevaluareaăfunc iei circulato-
rii, respiratorii precum şiăevaluareaăst riiădeăconştien .
231
Înă astfelă deă situa iiă stareaă bolnavuluiă nuă permiteă oă anamnez ă şi examinareă obiectiv ă
metodic ,ăesen ialăfiindăs ăseăcâştige timp prin asigurarea func iile vitale respectândăunăalgo-
ritmăal turiădeăcare,ăinstinctulăşi experien a reanimatorului sunt absolut necesare.
Dup ăceăînă1960ăJude,ăKouwenhovenăşi Knickerbocker au pus la punct tehnica masa-
juluiă cardiacă extern,ă Safară înă 1981ă şi ulterior Asocia iaă Cardiologiloră Americaniă înă 1986ă auă
sistematizatăalgoritmulăterapeuticădup ălitereleăalfabetului,ădeălaăAălaăH,ăînătreiăfaze.
Faza a I-a - suport vital bazal - cuprindeă m suriăelementareădeăresuscitareăurm rindă
dou ăobiectiveăprincipale:
- perfuziaă coronarian ă (cuă sângeă par ial oxigenat) care ulterior va permite reluarea
spontan ăaăactivit ii cardiace;
- protejarea creierului prin men inerea nivelului minim de siguran ă- nivelul de pen-
umbră - al debitului cerebral.
Manevreleăceăpermitărealizareaăacestorăobiectiveănuănecesit ădotareămaterial ăspecial ,ă
trebuie ini iateăînămaximumă4ăminuteă(deălaădebutulăstopului),ăînăoriceăcondi ii,ădeăc treăoriceă
persoan ăinstruit ;ăidealăarăfiăcaăresuscitareaăs ăseăfac ăconcomitentăcuătransportulăbolnavuluiă
într-unăserviciuăspecializatăpentruăresuscitareaăavansat .
Al turiădeăresuscitarea primară,ăînăobliga iileăoric ruiămedică- indiferent de specialita-
te - intr ăhemostaza provizorie (înăhemoragiaăextern )ăşi imobilizarea provizorie a fracturilor.
Dup ăconstatareaă- diagnosticareaăstopuluiăseăsolicit ăajutor,ăseădegajeaz ăvictimaădeălaă
locul accidentului (din mediul toxic) şi se pozi ioneaz ăînădecubitădorsalăpeăunăplanădur,ăeven-
tual cu membrele inferioare ridicate fa ădeărestulăcorpului.
A. (Airway) - asigurarea libert iiăc ilorăaerieneăseărealizeaz ăprin:
- hiperextensiaăcapuluiăcuămânaădreapt ăaşezat ăpeăfrunteăînătimpăceăcuămânaăstâng ă
se sus ineămandibulaăsauăseăsubluxeaz ăanteriorăap sândăcuăpoliceleăpeăb rbieăiarăcuă
ultimeleă treiă degeteă tr gândă anterioră ramulă ascendentă ală mandibulei.ă Înă acestă felă
planşeulăgurii,ăsolidarăcuălimba,ăesteăproiectatăanteriorăodat ăcuăepiglota,ădeschizândă
laringele - manevr ăutil ăînărelaxareaă esuturilorămoiăfaringieneăcuăsc dereaălimbii.
Manevraăesteăcontraindicat ăatunciăcândăseăsuspicioneaz ăoăfractur ădeăcoloan ăcervi-
cal ă(pentruăaănuăproduceăoăsec iuneămedular ).
Cauzaă frecvent ă deă obstruc ieă aă c iloră respiratorii,ă c dereaă limbiiă poateă fiă evitat ă şi
prin trac ionareaă cuă oă compres ,ă pens ă "enă coeur"ă sauă prină introducereaă uneiă pipeă oro-
faringiene tip Guedel;
- controlul şiădegajareaăcavit ii oro-faringiene digital, cu ajutorul unor comprese, ba-
tist ăsauăinstrumentarăadecvat,ăîndep rtândăcorpiăstr iniă - p mânt,ăresturiăalimenta-
re, proteze dentare etc.;ă înă acesteă situa ii salvatoare se poate dovedi manevra
Heimlich;
În eventualitatea obstruc ieiă cuă lichidă (ap ,ă lichidă gastric,ă sânge,ă secre ii muco-
purulente)ăesteăutil ăplasareaăbolnavuluiăînădecubitălateral, cu fa aăîntoars ăspreăsolăsauăchiară
ventral,ăcuăbazinulămaiăridicatădecâtătoraceleăşi capul - drenajulădeăpostur ;
- ceaămaiăsigur ămetod ădeăeliberareăaăc ilorăaerieneăşiădeăseparareădeăcaleaădigestiv ă
este intuba iaătraheal .
Înăsitua iileăcândăintuba iaănuăseăpoateărealizaă(corpiăstr ini,ămaxilarăblocat,ăfracturiădeă
coloan ăcervical ,ăfracturiădeălaringe,ătraumatismeă- zdrobiri - ale fe ei), se recurge la intuba ia
prinăbronhoscopă(cuăfibreăoptice)ăsauăseăpractic ătraheostomia (cuăvariantaămaiărapid ă- punc-
ia membranei crico-tiroidiene).
232
B. (Breath) - asigurarea ventila ieiăpulmonare,ăseăexecut ,ăînăfunc ie de dotare, prin:

- respira ieăartificial ăcuăinsuflareaădirect ădeăaerăexpirat (optimădeădou ăoriăvolumulă
curentăalăresuscitatorului)ăînăpl mâniiăvictimei.
Seăîncepeăcuăventila iaăgur ă- la - nasăcareăareăavantajulăc ăseăpoateărealizaăcuăbolnavulă
înădecubitălateralăiarăn rileăsuntămaiăuşor de etanşat;
Reanimatorulăst ăînăgenunchiăînăspateleăbolnavului,ăcuăoămân ăasigur ăînchidereaăguriiă
iar cu cealalt ăextensiaăcapului.
Dac ăfoseleănazaleănuăsuntăpermeabileăseătreceălaărespira iaăgur ă- la - gur ăinsuflândă
aerulă înăguraăuşorădeschis ăcuăpoliceleădeă laă mânaăstâng ,ăguraăreanimatoruluiă fiindă aplicat ă
etanş pe cea a victimei.
Seăurm reşteăexpansionareaătoraceluiăsincronăcuăinsuflareaăcareănuătrebuieăs ăfieăpreaă
ampl ă (pentruă aă evitaă distensiaă gastric ă şiă regurgitarea),ă dară suficientă deă rapid ă (20-25 insu-
fl riăpeăminut).
Odat ăexpansionatătoracele,ăseăîntrerupeăinsuflarea,ăpermi ândăexpirul pasiv (care tre-
buieăs ăaib ăoădurat ădubl ăinspirului)ăsauăajutatăprinăcompresieătoracic ăextern .
Dac ăventila iaănuăesteăeficient ă- nu se ob ine expansionarea toracelui - esteănecesar ă
reluareaăm surilorădeădezobstruc ieăaăc ilorăaerieneăşi considerarea unor obstruc ii traheale sau
bronşice,ăpneumotoraxăsubătensiuneăcareăimpunăm suriăadecvate.
Ventila iaăartificial ăcuăaerăexpiratăseăpoateărealizaăşiăînăvariantaăindirect :ăgur ălaătubă
faringian,ăgur ălaămasc ,ăgur ălaătubătraheal.
- dac ădotareaăoăpermite, mult mai eficiente sunt sistemele de ventila ie care utilizea-
z ă balon autogonflabil - Ambu - cuă valv ă unidirec ional ă (Ruben), conectat cu o
masc ăsauăsond ătraheal ,ăfolosindăaerulăînconjur torăsau,ădac ăesteăposibil,ăcuăada-
us de oxigen.
Prioritatea absolut ă înă stopulă produsă prină hipoxemieă esteă administrareaă deă O 2 100%
(peămasc ăsau,ăideal,ăpeătubăendotraheal).
Respira iaăartificial ăprinămanevreăexterneă(Eve,ăSchäffer etc)ăprezint ădoarăinteresăis-
toric.
C. (Circulation) - ceaămaiăeficient ămetod ădeărestabilireăimediat ăaăcircula iei este:

- masajul cardiac extern - seăbazeaz ăpeăposibilitateaărealiz riiăuneiăcompresiuniăritmi-
ceăasupraăinimiiăprinăintermediulăpereteluiătoracic;ăseăantreneaz ăastfelăoăejec ie ven-
tricular ăactiv ă(careăpoateăasiguraămaxim 30-40 % din debitul cardiac normal), ur-
mat ădeăoăumplereăpasiv ăprinădecompresiune,ăcareăpermiteăcircula iaăcoronarian .
Bolnavulăesteăplasatăînădecubitădorsalăpeăunăplanărigidăiarăreanimatorulăîşiăsprijin ăam-
bele palme suprapuse (podul palmelor) pe treimeaăinferioar ăaăsternului,ăstrictămedian,ăreali-
zândăastfelăoădepresiuneăaăsternuluiădeă4-5 cm; la sugari seărealizeaz ăoădepresiuneădeă1-2 cm,
cuădou ădegeteă(indexăşi medius) sau cu policele celor dou ămâiniăînconjurândătoracele.
Este util ca masajul cardiacăexternăs ăfieăprecedatădeăaplicareaăuneiălovituriăputerniceă
cuăpumnulăînăregiuneaăprecordial ă(poateătransmiteăinimiiăoăenergieădeăaproximativă5ăJ)ăcare,ă
deşiănuăesteăeficient ăînăfibrila iaăventricular ,ăpoateăîntrerupeăoătahicardieăventricular .
Compresiunea se face brusc, vertical, cu for ă prină utilizareaă greut ii corporale, cu
membreleăsuperioareăîntinseădinăarticula iaăcotului,ăcuădegeteleăridicateă(înăextensie)ăpentruăaă
evitaăap sareaăpeăcoaste.
Ritmulăcompresiuniiătrebuieăs ăfieădeă80ă-100 mişc riăpeăminută(100ă- 120 la sugari),
233
alternândădou ă insufl riăpulmonareă laă15ăcompresiuniăcândăexist ăunăsingurăresuscitatoră şi o

insufla ieălaă5ăcompresiuniăcândăparticip ădoiăreanimatori,ădurataăcompresiuniiăfiindăcelăpu in
egal ăcuăceaăaărelax rii.
Nuăseăîntrerupeămasajulăcardiacămaiămultădeă5ăsecunde,ăcuăexcep ia timpului necesar
intuba iei oro-traheale - careănuătrebuieăs ădep şeasc ă15ăsecunde;ăseăpoateăopriăcompletănu-
maiăatunciăcândăbolnavulăesteăintubatăşi defibrilat.
Eficien a compresiunii toraciceăseăcontroleaz ăprinăpalpareaăpulsului la artera femura-
l ăsauăcarotid .
- masajul cardiac intern transtoracic (cuătoraceădeschis)ăesteăindicat,ăînăcondi ii adec-
vate şiăcuăoăechip ăchirurgical ăantrenat ,ăpentruăsitua iiăînăcareămasajulăcardiacăex-
tern nu se poate efectua sau nu este eficient (traumatisme sau malforma ii toracice,
pneumotoraxă bilateral,ă tamponad ă cardiac etc).ăSeă realizeaz ă prină toracotomieă înă
spa iulăVăintercostalăstâng,ătranspericardicăsauădirect,ăcomprimândăambiiăventriculiă
cuămânaădreapt .
Masajul cardiac intern transdiafragmatic esteă indicatăînăcazulă stopurilorăcardiaceă sur-
veniteăînătimpulăinterven iilor abdominale şiăconst ăînăcompresiaăcorduluiăîntreămânaăoperato-
rului şi peretele toracic.
Clinic, eficien aăresuscit riiăprimareă- protec iaăcerebral ă- poateăfiăapreciat ăînăfunc ie
deăurm toareleăsemne:
- puls palpabil
 reducerea sau varia ii ale diametreului pupilar;

- semne neurologice (neconcludente):
 reflex palpebral prezent;

 trismus;
 membre rigide;
 schi ărespiratorie.
Complica iile resuscit riiăprimareăsuntăgenerate,ăînăprincipal,ădeăcompresiaătoracic :
- fracturi de coaste sau stern (dezarticula ii)ă careă apară dup ă compresiuniă puternice,ă
maiăalesălaăvârstnici;
- pneumotoraxul, frecvent asociat cu hemotoracele, se produce prin lezarea pulmonu-
luiădeăc treăcapeteleăosoaseăfracturateăsauăprinăutilizareaăunorăpresiuniădeăinsuflareă
exagerateăînăcursulăventila iai,ăînăspecialălaăcopii;
- lezarea ficatului, mai rar a splinei, ca urmare a unei tehnici defectuoase (compresi-
uni distale, pe apendicele xiphoid);
- insuflarea stomacului, cu regurgitare şi aspira ie;
- edem pulmonar acut etc.
Faza a II-a - suport vital avansat - cuprindeă m suriăspecialeădeăresuscitare,ă fiziceă şi

medicamentoase,ăavândăcaăobiectivărestabilireaăactivit iiăcardiaceădeăpomp ăînăprimele 8-10
minute de la instalarea stopului.
Spreădeosebireădeăresuscitareaăprimar ,ăesteănecesar ăprezen a unei echipe formate din
minimumă treiă persoaneă calificateă (pentruă aă nuă întrerupeă masajulă şi ventila ia),ă înă condi ii de
dotareăcorespunz toareă(cardioscop,ădefibrilator,ătrus ădeăintuba ie, ventilator, oxigen, aspira-
ie etc).
Dezvoltareaăactual ăaăposibilit ilorătehniceăaleăunit ilorămobileăînăparalelăcuăpreg ti-
234
rea personalului medical şiăparamedicalăfacăposibil ăini iereaăm surilorăavansateăla locul acci-

dentuluiăsau,ăpreferabil,ăînătimpulătransportuluiăspreăspital.
D. (drugs) - administrarea medica iei se face intravenos, prin instituirea unei (sau mai
multor) linii venoase periferice (prin punc ie, eventual denudare) sau centrale, iar pentru
anumite medicamente endotraheal (prin sonda de intuba ie).
Injectarea intracardiac (adrenalin )ăesteăstrictălimitat ălaăsitua iileăînăcareăadministra-
reaăintravenoas ăsauăintuba iaănuăsuntăaccesibile,ădatorit ăpericoluluiădeăaăinduceăunăpneumo-
torax sau hemopericard, lezarea unei artere coronare etc.
Înăpofidaăavantajeloră(debit,ăm surareaăPVC),ăaccesulăvenosăcentrală(peăvenaăsubclavi-
cular ă sauă jugular ă intern )ătrebuieăevitată ini ialădeoareceănecesit ăoprireaă manevrelorădeăre-
suscitare şi poate expune la complica ii (pneumotorax).
Astfel,ăcaăprim ăinten ie,ăseămonteaz ăoăperfuzieălaănivelulăvenelorăantecubitaleăcareăvaă
fiăutilizat ăatâtăpentruărecoltareaădeăsângeă(grup,ăanalize)ăcâtăşiăpentruăadministrareaăsuccesiv ,ă
înăbolus,ăaămedicamentelorănecesare.
Adrenalina este medicamentul de elec ieăînăRCRă- prin efectul alfa stimulant creşte re-
zisten aăperiferic ăşiăpresiuneaăaortic ădiastolic ăpesteănivelulăcriticădeă40ămmăHgă- principalul
element de sus inere a debitului coronarian şi, implicit a viabilit ii miocardului.
Aă fostă abandonat ăteoriaă conformă c reiaă adrenalinaă (prină efectulă inotropă pozitivă betaă
adenergic)ătransform ăfibrila iaăventricular ăfin ăînăfibrila ieăgrosolan ,ăpentruăaăfacilitaăulte-
riorădefibrilareaăelectric .
Seăadministreaz ă0,5 - 1 mg i.v., care se poate repeta la 5 minute.
Atropina,ă prină efectulă vagolitic,ă stimuleaz ă ritmulă sinusală şi conducerea atrio-
ventricular ,ăfiindăutilizat ăîn:
- bradicardiaăsinusal ă- 0,5ămg.ăi.v.ălaăfiecareă5ăminuteăpân ălaămaximumă2ămg;
- asistolie- 1 mg. i.v. la 5 minute.
Bicarbonatulădeăsodiuăesteăactualmenteăindicatănumaiăînăacidozaăprofund ă(phăŢă7,0),ă
prelungit ,ăcareănuăseăamendeaz ăprinăintuba ie şi hiperventila ie;ăseăadministreaz ă1ămEq/kgcă
urmat ădeăînc ă0,5ămEq/kgcălaă10ăminute.
Lidocaina, prin efectul de suprimare a focarelor ectopice ventriculare, poate fi admi-
nistrat ăatâtăprofilactic (la pacien i suspec i de infarct miocardic - unăbolusădeăînc rcareădeă1ă
mg/kgcărepetatălaă5ă minute),ăcâtă şi terapeutic, ca adjuvantăalădefibril riiă electriceă (1 mg/kgc
bolus i.v., repetat la 5-8ăminute,ăpân ălaăunămaximumădeă3ămg/kgc).
Bretylium tosilat este un agent atiaritmic, considerat de "linia a II-a"ă(dup ă lidocain ă
sauă procainamid )ă înă tratamentulă fibrila ieiă ventriculareă refractare,ă înă doz ă deă 5-10 mg/kgc
i.v.,ăcareăpoateăfiărepetat ălaă15-30 minute.
Cloruraă deă calciu,ă înă bolusă deă 0,5ă gă solu ieă 10%,ă actualmenteă esteă indicat ă înă stopulă
cardiac asociat cu hiperpotasemie, hipocalcemie, intoxica ie cu blocante ale canalelor de cal-
ciuă(nifedipin ,ăverapamil etc).
Injectareaă intratraheal ă(laă bolnavulă intubat)ăpoateă fiăutilizat ăcaăoăcaleă alternativ ădeă
administrareăpentruăadrenalin ,ăatropin ăsauălidocain ă- dozaărecomandat ăfiindădubl ăfa ădeă
caleaăintravenoas .
E. (EKG) - conectarea pacientului la un monitorăcardiacăesteăutil ăatâtăpentruăstabilireaă

substratului stopului cardiac (fibrila ieă ventricular ,ăasistolie,ădisocia ie electro-mecanic )ă şi,
implicit,ăaăconduiteiăcâtăşi pentru evaluarea eficien eiăresuscit rii.
235
F. (Fibrilation) - defibrilarea electric ăextern reprezint ,ăînăconcep iaăactual ,ăoăpri-

oritateăabsolut ă(fa ădeăintuba ie şiăadministrareaăintravenoas ăaămedica iei)ăînăstopulăcardiac,ă
avândăînăvedereăfaptulăc ăînă75%ădinăcazuriăacestaăesteădeterminatădeăfibrila ia sau tahicardia
ventricular .ă
Contrar vechilor teorii, s-aă demonstrată c ă defibrilareaă seă poateă realizaă înă condi ii de
acidoz ăşiănuăesteăfacilitat ădeăconvertireaăfibrila ieiăfineăînăfibrila ieăgrosolan ăprinăadminis-
trareaădeăadrenalin .
Defibrilareaăimediat ă(înăprimeleă30ăsecunde)ăesteăobligatorieăcândăavemălaădispozi ie
unădefibrilatorăcuăposibilitateădeămonitorizareărapid ăaăEKGăprinăintermediulăelectroziloră(in-
dicândătahicardieăsauăfibrila ieăventricular ),ădarăşiăînălipsaăacesteiăposibilit i de monitorizare,
cândăneputând excludeăFV,ăseăimpuneădefibrilareaăoarb .
Primaădefibrilareătrebuieăs ăaib ăceaămaiămic ăintensitateăeficient ăpentruăaăob ine de-
polarizareaăuneiămaseăsemnificativeădeămiocard,ăenergiaăexcesiv ăputândăgeneraănecrozeămio-
cardice şi efecte adverse electrofiziologiceătardiveă(FVărecurent ,ăblocăa-v).
Intensitateaăcurentuluiăelectricăcareăajungeăefectivălaăinim ăesteăinversăpropor ional ăcuă
impedanţa peretelui toracic determinat ădeănumeroşi factori: suprafa a şi plasamentul electro-
zilor,ădefribil riăanterioare etc.
Standardeleă actualeă recomand ă utilizareaă unoră electroziă cuă diametrulă deă 10ă cmă (laă
adul i) aplica i ferm pe peretele anterior al toracelui - înădreptulăapexuluiăşi, respectiv, imediat
subăclavicul ălaterosternalădrept.
Seăadministreaz ărapidăoăsecven ădeătreiăşocuri separate numai de intervalul necesar
reînc rc riiăaparatuluiă(înăcareăseăcontinu ămasajulăcardiacăextern)ăşiăurm ririiăefectului.
Primaă desc rcareă înă FVă laă adultă esteă deă 200ă Jă(100-150ă Jă înă tahicardiaă ventricular ),ă
urm toareaăîntreă200ăşi 300ăJ,ăiarăultimaădeămaximumă360ăJ,ăadministrateăînăperioadaădeăexpiră
a ventila iei artificiale.
Eşecul acestei prime tentative de defibrilare impune intubarea pacientului, adrenalina
1 mg i.v. şi reluarea tripletei de electroşocuriă(360ăJ);ăînăcazădeănereuşit ăseătreceălaăadminis-
trarea de:
- antiaritmiceă(lidocain ,ăbretylium,ăamiodarona);
- bicarbonat;
- repozi ionarea electrozilor antero-posterior.
Înăsitua iileăcând se poate exclude diagnosticul de FV (la un pacient monitorizat elec-
trocardiografic) - asistolieă (linieă izoelectric )ă sauă disocia ieă electromecanic ă - defibrilarea
electric ăesteăcontraindicat ,ăesen iale fiind intuba ia cu administrarea de O2 100% şi accesul
venosăcuăadministrareaăsuccesiv ,ăînăbolus,ăaămedicamentelorănecesareă(adrenalina,ăatropina),
f r ăaăopriămasajulăcardiacăextern.
Înădisocia iaăelectromecanic ăreanimatorulătrebuieăs ăexclud ăhipovolemia,ătamponadaă
cardiac ,ăemboliaăpulmonar ămasiv ,ăpneumotoraxulăsubătensiune,ăacidoza,ăsupradozaădeăme-
dicamente, hipotermia.
Faza a III-a - suportul vital prelungit - înăcondi iileăînăcareăobiectivulăresuscit riiăesteă

atins (reluarea func ieiăcardiocirculatoriiăspontane),ăîngrijirileăpostresuscitareăseădesf şoar ăînă
sec iaădeăreanimare,ăparcurgândăetapele:
G. (Gauging) - reevaluarea şi optimizarea parametrilor hemodinamici, respiratori şi

neurologici concomitent cu analizarea cauzelor stopului cardiorespirator.
236
H. (Human mentation) - urm reşte refacerea integrală a funcţiilor neuronale care re-
prezint ,ăpractic,ă recuperarea pacientului prinăinstituireaăunorăm suriădeăprotec ieăcerebral ,
al turiădeăterapiaădeăreechilibrareăhidroelectrolitic ,ămetabolic ,ăcombatereaăacidozeiă şi men-
inerea normotermiei.
Înă ciudaă studiiloră experimentaleă extensive,ă m surileă curenteă specificeă deă recuperareă
cerebral ă(administrareaădeăbarbiturice,ăsteroizi,ădiuretice etc) s-au dovedit empirice şi inutile,
prezen a edemului cerebral posthipoxic nefiindă demonstrat ă laă supravie uitori neurologic
normaliă(incluzândăanimaleădeăexperien )ăşiăincert ăchiarălaăpacien ii cu leziuni severe.
Astfel,ădac ăînăcursulăresuscit riiăprotec iaăcerebral ăesteărealizat ăprinăasigurareaăunuiă
minim de 20-30%ădinădebitulăcerebralănormal,ăterapiaăpostresuscitareăvizeaz ădou ăobiectiveă
principale:
- men inerea unei balan eăpozitiveăîntre aportul şi consumul de O2 neuronal;
- rezolu ia acidozei lactice cerebrale.
Aceste obiective pot fi atinse prin:
- men inereaă tensiuniiă arterialeă sistemiceă înă limiteă normaleă şi, implicit, a unui debit
cerebralăadecvată(avândăînăvedereăc ămecanismeleădeăautoreglare a circula iei cere-
brale nu func ioneaz );
- oxigenareă arterial ă corespunz toare.ă Insuficien a respiratorie cu hipoxemie (Pa02 <
60mmHg) şi/sau acidoza respiratorie impun ventilaţia artificială complet controlată.
Rezultate controversate s-au ob inută dup ă administrareaă deă blocan i ai canalelor de
calciu (verapamil), hemodilu ie, hipotermie etc.
Decizia de abandonare aămanevrelorădeăresuscitareăesteădictat ănumaiădeăimposibili-

tateaădeărestabilireăaăactivit iiăcardiaceăspontane,ăavândăînăvedereăc ămoarteaăcerebral ănuăseă
poateăstabiliăcuăcertitudineăchiarădac ăpupileleăr mânăsauădevinădilatateă(>8ămmădiametru).
Resuscitarea ini iat ăînătimpăutilătrebuieăcontinuat ăcelăpu ină1ăor ,ăcuăepuizareaăalgo-
ritmuluiă terapeutică (incluzândă defibrilareaă electric ,ă antiaritmice,ă O2, tratamentul acidozei
severe, hiperpotasemiei etc.),ăiarăînăanumiteăsitua iiă(hipotermie,ăînec,ăcomeămedicamentoase,ă
persoane tinere) pe perioade mai lungi.
237
9. INCIZIA. SUTURA
A. INCIZIA
Incizia reprezint ăactulăchirurgicalăcareăpermiteăaccesulălaăstructuraătisular ăsauăorga-

nulăafectatăînăscopulătratamentuluiăoperator;ăcuăajutorulă incizieiăseărealizeaz ăcaleaădeăabordă
careăesteăspecific ăfiec reiăstructuriăsauăorgan.
Oăincizieăseăexecut ăconformăurm toareleăprincipii:
- respectarea cu stricte e a regulilor de asepsie şi antisepsie;
- trebuieă precedat ă deă efectuareaă anestezieiă (loco-regional ă sauă generale,ă înă func ie
de amploarea interven ieiăchirurgicaleăcareăurmeaz );
- incizia are un traiect anatomic precisă(multeă inciziiăpurtândă numeleăceluiăcareă le-a
descris şiăefectuatăprimaădat ),ăavândăoălungimeăadaptat ăatâtăprofunzimiiăorganuluiă
“ int ”ăcâtăşi amploarei interven ieiăchirurgicaleă(trebuieăs ăfieăcâtăseăpoateădeăscurt ă
şiăcâtăesteănecesarădeălung );
- inciziaăseăexecut ă“planăcuăplan”,ăavândăcelămultăaceeaşiălungimeălaănivelulăfiec ruiă
plan cu incizia planului precedent şi aceeaşiăadâncimeăpeătoat ălungimeaăplanului;
- incizia va respecta la piele pliurile naturale determinate de liniile de for ă(func io-
nalitateaăregiuniiăfiindăastfelăminimăafectat ă)ăiarăînăprofunzimeăvaărespectaăelemen-
tele anatomice importante (vase importante, nervi, tendoane) pentru a nu fi lezate
sauăînglobateăînăcicatrici.
Materiale necesare
- substan e antiseptice necesare aseptiz riiătegumentelorăundeăvaăfiăpracticat ăincizia;
- materialămoaleăsteril:ăcâmpuriăsterileăpentruăpreparareaăcâmpuluiăoperator;ăechipa-
ment steril pentru chirurg şi ajutoare precum şiă materialeăsterileăpentruăhemostaz ă
(catgut etc.),ăsutur ă(fire nerezorbabile şi rezorbabile) şi pansament (comprese steri-
le etc.)
- instrumentar steril pentru efectuarea inciziei (1-2 bisturie, un bisturiu electric, foar-
fece drepte şi curbe, pense anatomice şiăchirurgicale,ăpenseăhemostatice,ăsond ăca-
nelat ,ă dou ă dep rt toareă Farabeuf)ă precumă şi instrumentarul specific interven iei
chirurgicaleăcareăurmeaz ;
- materiale pentru asigurarea drenajului (tuburi de dren etc.);
- inciziaă seă execut ă întotdeaunaă înă salaă deă opera ieă dotat ă corespunz tor,ă caă pentruă
orice interven ieăchirurgical .
Tehnica inciziei
1. Pacientul se aşeaz ăpeămasaădeăopera ieăînădecubitusădorsalăsauăîntr-o pozi ie parti-
cular ăcareăpermiteăaccesulăuşorălaăregiuneaăcareăvaăfiăincizat ă(dup ăob inerea acordului scris
al acestuia).
2. Preparareaăcâmpuluiăoperator care precede o anestezie loco-regional ăsauăsuccedeă
unei anestezii generale (badijonaj repetat - de 3 ori - cuătinctur ădeăiod,ăprecedat ădeădegresa-
238
reaăregiuniiăcuăbenzin ăiodat )ăurmat ădeăaşezareaăcâmpurilor;ăchirurgulăseăafl ăsituatădeăpar-

tea regiuniiă undeă vaă aveaă locă incizia,ă iară pentruă inciziaă median ă chirurgulă ocup ă loculă opusă
organuluiă deă operată sauă loculă dină dreaptaă bolnavului;ă ajutoareleă ocup ă loculă controlaterală
aflându-seăînăfa a chirurgului.
3. Inciziaă tegumenteloră seă execut ă cuă bisturiulă care se ineă cuă mânaă dreapt ă (pentruă
dreptaci)ăcaăunăcreionăsauăcuămânerulăînăpodulăpalmei,ăindexulăexecutândăoăpresiuneăcontrola-
t ă asupraă lameiă bisturiuluiă (peă margineaă boant ă aă acesteia);ă cuă vârfulă bisturiuluiă seă în eap ă
tegumenteleă(bisturiulăseăafl ăperpendicularăpeăplanulătegumentelorăînăacestămoment),ăapoiăcuă
o mişcareăferm ăşiăprecis ăseătraseaz ăcuăsiguran ăliniaădeăincizie.
4. Incizia esutuluiăcelularăsubcutanatăpoateăfiăefectuat ăcuăbisturiulăclasicăsauăelectrică
(realizândăînăacelaşi timp şi hemostaza).
5. Inciziaăaponevrozeiăseărealizeaz ăcuăbisturiulăclasicăsauăcuăfoarfecele,ădup ărepera-
rea marginilor unei breşeăefectuat ăcuăbisturiulăpentruăaăridicaăspreăzenităaponevrozaăînăscopulă
efectu riiăunuiăculoarăsubaponevroticăpeădirec ia inciziei (cu sonda canelat ăsauăcuăfoarfeceleă
închis),ăpentruăaănuăsec iona accidental elemente anatomice subaponevrotice (vase, peritoneul
aderent etc.).
6. Planurileăsubaponevroticeă seătrateaz ădiferen iat, func ie de scopul opera iei şi de
regiuneaăpeăcareăseăopereaz .ăDac ăopera iaăvaăaveaălocăînăcavitateaăabdominal ,ăseărepereaz ă
peritoneulăcuădou ăpenseăPéan,ăcareărealizeaz ăunăpliuăînăscopulăîndep rt riiăelementelorăvis-
ceraleă subjacenteă(dac ătranspareăepiploonă sauăunăviscer,ăacesteaăseă îndep rteaz ăcuăajutorulă
mâneruluiăbisturiului,ăprinăintermediulăperitoneuluiăparietalădeălâng ărepliulăformatăastfelăîncâtă
inciziaăscurt ăaăacestuiaăs ănuăle lezeze).ăSeărepereaz ămarginileăbreşei cu pense Kocher ridi-
cate la zenit pentruăaăcreaăunăculoară(digitalăsauăinstrumentar)ăcareăs ăpermit ăinciziaăperitone-
uluiăpeătoat ălungimeaăincizieiăparietaleăavândăgrij ăs ănuălez măelementeăvisceraleăabdomina-
le, eventual aderente la fa aăprofund ăaăperitoneuluiăparietal.ăSeă izoleaz ă marginileăpl giiăcuă
izolatoareădeăplag ăadecvateăşiăseăaplic ădep rt torulăautostatic.
7. Dup ăizolareaămarginilorăpl giiăşiăaplicareaădep rt toruluiăautostatic,ăaccesulălaăor-
ganul care face obiectul opera ieiăseărealizeaz ăprinămanevreăblânde,ăajuta i de valve (men i-
nute de ajutoare) şiădeăizolatoareăcareăpermităîndep rtareaăeficient ăşiănetraumatizant ăaăorga-
nelor vecine (anse intestinale etc.).ă Dac ă opera iaă seă desf şoar ă laă nivelulă unuiă membru,ă înă
scopă reconstructivă (tenoplastii,ă suturiă vasculare,ă neurorafii,ă osteosintezeă etc.),ă dup ă inciziaă
aponevrotic ăşi izolarea marginilorăpl giiăşi a elementelor anatomice vecine cu izolatoarele de
plag ă(confec ionate din şaseăstraturiădeătifon,ăavândăoăform ădreptunghiular ăsauăp trat ,ădeă
dimensiuniă diferite,ă adaptateă dimensiuniloră pl gii)ă seă disec ă elementulă anatomică careă faceă
obiectul opera iei şiăseăaplic ădep rt toareleăautostaticeăsauămen inute de ajutoare; este astfel
expus elementul anatomic vizat.
8. Inciziaăunuiăorganăcavitarăseăefectueaz ădup ăfixareaăunorăpuncteădeăreperă şi apli-
carea de pense - clamp ă deă coprostaz ă (careă împiedic ă rev rsareaă con inutuluiă înă cavitateaă
peritoneal );ăinciziaăseăefectueaz ăstratăcuăstrat,ăconcomitentăcuăefectuareaăhemostazeiă(folo-
sindăpenseădeăhemostaz ăadecvate).ăSeăpoateăfolosiă(dac ăexist ăînădotare)ăinstrumentarăspeci-
alăcareărealizeaz ăconcomitentăatâtăsec ionareaăcâtăşi hemostaza (folosind agrafe metalice din
titan).
9. Organeleă parenchimatoaseă seă incizeaz ă folosindă principiulă hemostazeiă preventiveă
sauă dup ă clampareaă pediculiloră vasculari.ă Dac ă exist ă înă dotareă se poate folosi bisturiul cu
ultrasuneteăcareăincizeaz ădoarăparenchimulă(ex.:ăparenchimulăhepatic)ăl sândăintacteăvaseleăşi
239
canaliculele (biliare) care vor fi sec ionateăîntreăligaturi.

Observa ie - colec iileăpurulenteăvorăfiăincizateăînăzonaădeămaxim ăfluctuen ăînăscopulă
evacu riiăcon inutuluiăpurulentăpeădrumulăcelămaiăscurt,ăiarăapoiădrenajulăcavit ii restante se
va putea realiza decliv, folosind contraincizii. Vindecarea acestor leziuni se va face prin cica-
trizareaă“perăsecundam”ăsauă“perăter iam”, excluzândăpracticareaăsuturii.
B. SUTURA
Sutura reprezint ăunăactăchirurgicalăcareărealizeaz ărefacereaăcontinuit ii structurilor

anatomiceăcareăprezint ăpl giăoperatoriiăsauăaccidentale,ăavândăcaăscopăvindecareaă(rapid ă şi
func ional ).
Sutura poate fiăclasificat ădup ămaiămulteăcriterii:
1.ădup ătimpulăscursădinămomentulăproduceriiăpl giiăşiăpân ăînămomentulăefectu riiăsu-
turii precum şiădup ămecanismulădeăproducereăalăpl giiă(operatorăsauăaccidental)ăsauăgradulădeă
contaminare al acesteia:
a. Sutura primar :ă executat ă înă toateă pl gileă operatoriiă cuă esută necontaminată sauă înă
pl giăaccidentaleăcuăoăvechimeădeăsubă6ăore.
Observa ie - dac ăînătimpulăuneiăopera iiăcuătimpiăsepticiă(peritonit ăpurulent ăapendi-
cular etc.)ănuăaăfostăposibil ăprotec ia planurilor supraaponevrotice ( esutul celular subcuta-
nat fiindă atinsă deă puroiă sauă lumenă septic),ă dup ă suturaă primar ă aă aponevrozeiă şi planurilor
subaponevroticeăseăprefer ăsuturaăprimar ă“întârziat ”ăcuă2-3ăzileă(timpăînăcareăseăefectueaz ă
antisepsia folosindăpansamenteăumede,ăîmbibateăcuăoăsolu ieăantiseptic ă- Cloramina B, riva-
nol etc.)
b. Suturaăsecundar :ăesteăutilizat ăînăcazulăpl gilorăaccidentaleămaiăvechiădeă6ăoreăsauă
înăcazulăpl gilor operatorii contaminate de con inut septic (al unui abecs etc.) careănecesit ăună
tratament antiseptic de cel pu ină 7ă zileă înă scopul steriliz riiă esuteloră careă voră fiă suturate;ă înă
acestăscopăseărecolteaz ăperiodicăsecre iiădinăplag ăpentruăaăefectuaăexamenulă microbiologică
(cultur ăşiăantibiogram )ăcareăneăpermitătratamentul adecvat al germenilor (conform antibio-
gramei) şiă înăacelaşiătimpă s ăafl măcândăs-aăprodusăsterilizareaăpl giiă(celăpu inădou ăculturiă
efectuate din secre iileă pl giiă trebuieă s ă fieă negativeă - sterile).ă Acestaă reprezint ă momentulă
suturii secundare a pl giiăcareăseăvaăfaceădup ădegranulareaăacesteiaăşi va fi totdeauna proteja-
t ădeăaplicareaăunuiădrenajăcareăs ăasigureăevacuareaăsecre iilor ulterioare suturii.
2. din punct de vedere anatomic, sutura poate fi:
a. plan cu plan,ărealizeaz ăoăcicatriceăfunc ional ă(cuăminimumădeălezareăaăprincipiu-
lui:ă“restutioăadăintegrum”);
b. înăplanătotal:ăatunciăcând,ădatorit ărezisten eiă sc zuteă(dinădiferiteăcauze),ăstructuraă
fiec ruiăplanănuăpermiteăsuturaă izolat ,ăseăsutureaz ă într-unăsingurăplanăcareăpoateăsauănuăs ă
includ ăşiăpielea;ăseăpoateărealizaăunăsingurăplanăsubcutanată(deăexemplu,ăsuturândăîmpreun ă
peritoneul parietal şiăaponevrozaăîntr-un plan) urmat de suturaăseparat ăaătegumentelor,ăsauăseă
include şiătegumentulăal turiădeăperitoneulăparietalăşiăaponevroz ăîntr-un singur plan, folosind
fire rezistente nerezorbabile sprijinite pe tuburi de cauciuc sau rulouri de tifon pentru a nu leza
tegumenteleă(Bourdonnet)ăatunciăcândăşi rezisten aăplanuluiăaponevroticăesteănesigur .
3.ădinăpunctădeăvedereăalămoduluiădeăsutur ,ăacestaăpoateăfi:ă
a. cu fire separate (sec ionândăfirulădup ăfiecareăpunctădeăsutur );
b. cu fir continuu (“surget”)ă- folosindăunăsingurăfirălungătrecutădup ătehnicaă“surget-
240
ului”ăsimpluă sauă întrerupt;ăaceast ă metod ădeăsutur ăesteăfolosit ăcândăseădoreşte etanşeitate

maxim ăşiărealizareaăconcomitent ăaăhemostazeiă(anastomozeădigestive etc.).
4.ădup ănaturaămaterialuluiăfolosităînărealizareaăsuturii:
a. cu fir rezorbabil (cu o rezisten ălimitat ăînătimp):ăcatgut etc.;
b. cu fir nerezorbabil (a a de bumbac, nylon etc.).
5.ădup ătehnicaăaplicat ,ăsuturaăpoateăfi:
a. manual - executat ăclasic,ăcuăajutorulăaculuiămen inut de portac;
b. mecanic - cuă ajutorulă unoră dispozitiveă deă sutur ă mecanic ,ă utilizateă înă specială înă
chirurgiaădeăviscerosintez .
Suturaăseăexecut ădup ăurm toareleăprincipii:
1. respectareaăriguroas ăaăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie;
2. suturaăseăefectueaz ăînăcondi iile unei hemostaze riguroase;
3. sutura presupune o vasculariza ieă normal ă aă esutelor,ă careă asigur ă cicatrizareaă
(vindecarea);
4. suturaănecesit ăoăafrontareăcorect ăa marginilorăpl gii,ăexcluzândăinterpozi ii tisula-
re vecine sau avivate;
5. cunoaştereaăanatomieiăregiuniiăînădetaliu pentru a evita sutura unor structuri histo-
logic diferite care se vor cicatriza vicios sau vor compromite rezisten aăpl gii;
6. evitareaăcre riiădeăspa iiămari,ănedrenateăîntreăplanuriăcare,ăprinăacumulareaădeăre-
v rsateătisulareă(ceăseăpotăinfecta),ăpotăcompromite sutura;
7. seă vaă evitaă suturaă înă tensiuneă aă planuriloră careă prină ischemiaă esutelor conduc la
dezunire şi compromiterea acesteia;
8. suturaăpracticat ălaănivelulătubuluiădigestivătrebuieăs ăfoloseasc ămaterialădeăsutur ă
adecvat,ă s ă respecteă cuă stricte e afrontarea straturilor cu aceeaşiă structur ă histologic ,ă s ă nuă
compromit ăvasculariza ia segmentului digestiv suturat şiăs ănuădiminuezeălumenulăorganuluiă
cavitar,ăalterândăpasajulăcon inutului;
9. toateăgesturileăfolositeăîn realizareaăsuturiiăs ăfieăblânde, pentru a proteja la maxi-
mum un esutăoricumătraumatizatăoperator,ăînăvedereaăasigur riiăcondi iilor optime de vinde-
care;
10. vorăbeneficiaădeăsutur ă esutele şiăorganeleăcuăpl giăoperatoriiă(exceptândăinciziileă
efectuate pentru evacuarea colec iilor purulente)ăsauă accidentale,ă exceptândă pl gileă infectateă
sau mai vechi de 6 ore (cu poten ial infec ios)ăcareănecesit ămaiăîntâiăsterilizareaălor,ăcondi ie
esen ial ăaăcicatriz riiă(vindec rii)ăsuturii.
Materiale necesare
- ace curbe sau drepte, pe sec iune triunghiulare sau rotunde (atraumatice), simple
sauăcuăfirămontat,ăprezentândăcurburiăşiăm rimiăvariabile;
- ace mecanice tip Reverdin etc.;
- portace: Mathieu, Hegar etc.;
- pense anatomice, chirurgicale şi hemostatice;
- aparateădeăsutur ămecanic ;
- solu ii antiseptice pentru antiseptizarea tegumentelor (tinctura de iod) şi pentru
efectuarea toaletei chimice a esuteloră lezateă (cloraminaă B,ă rivanol,ă betadin ă 10%
etc.);
- echipament steril pentru chirurg şiă ajutoare,ă materială moaleă (câmpuri,ă comprese,ă
izolatoare, meşe) steril;
241
- fireăpentruăsutur :ăexist ăoăgam ăbogat ădeăfire,ăconfec ionate din materiale absor-

babileăsauăneabsorbabile,ăadaptateăfiec ruiătipădeă esut şiăfiec reiătehniciădeăsutur ;ă
cunoaştereaălorăpermiteăchirurguluiăs ăaleag ă“firulăpotrivitălaăloculăpotrivit”.ă
Înăacestăscopăred măînăcontinuare clasificareaămaterialelorădeăsutur ă(Davisăşi Geck):
A. Absorbabile - acid poliglicolic (Dexon)

multifilament - poliglactin (Vicryl)
- carbon (Plastafil)
a. sintetice
-polidioxanon ăPDSă(Ethicon)
monofilament
-poligliconat (Maxon)
- catgut (Softgut)
b. naturale multifilament
- colagen = Chromic Collagen (Ethicon)
B. Neabsorbabile -Nylon (Poliamid)

Mersylene, Dacron
multifilament - Poliester Sutulene, Polydek,
Ticron, Ethibond
Terdek II
firul din bronz

a. sintetice -o el inox
(netoxic) firul din argint
Ethilon
-Nylonă(Poliamid ) Surgidek
Dermalon
monofilament - Polietilen
- Polibutester = Novofil
Prolen
-Polipropylene Prodek
Surgilene
- o el inox (netoxic)
(firul de o el cablat)
- m tase
b. naturale multifilament - in
-bumbac
Al turiădeăacesteaăputemăad uga:
- agrafele Michel utilizateăînc ăpentruăsuturaăcutanat ;
242
- clipurile metalice (dină argintă sauă tantal)ă utilizateă înă specială înă chirurgiaă
laporoscopic ăşiăînăsuturileămecanice;
- benzi microporoase sterileăpentruă“sutura”ăcutanat ă(deăfaptămen inămarginileăpl giiă
înă contactă favorizândă cicatrizareaă subă controlă vizual);ă suntă foarteă bineă tolerateă (ă
Steristrip, Suture Strip Plus etc.).
Fiecare din aceste fire sunt confec ionateăîntr-oăgam ălarg ăprivindădiametrulăpeăsec i-
uneă (grosimea)ă numerotat ă adecvat,ă cuă sauă f r ă acă (atraumatic,ă montată laă unulă sauă ambeleă
capete)ă pentruă aă oferiă chirurguluiă materialulă deă sutur ă adecvată cuă dimensiunileă (grosimea)ă
corespunz toare.
Recentăaăfostăpus ălaăpunctănumerotareaădecimal ăaăfirelorădeăsutur ,ăsistemăunicăceăîn-
l tur ă multitudineaă deă scaleă aă dimensiuniloră existente;ă dup ă acestă sistemă deă numerotareă celă
mai sub ire fir (indiferent de materialul din care este confec ionat) areănum rulă0,8ăiarăcelămaiă
grosăareănum rulă8,ăfiindăeşalonate astfel: 0,8 - 1 - 1,5 - 2 - 2,5 - 3 - 3,5 - 4 - 4,5 - 5 - 6 - 7 - 8.
Tehnica suturii
Indiferentădeătipulădeăsutur ,ătrebuiescăparcurşiăurm toriiătreiătimpiăprincipali:
1. Afrontarea marginilor pl giiăpentruăaăpermiteăfiec ruiăplanăalăuneiămarginiăs ăcores-
pund ă (s ă vin ă înă contact)ă cuă planulă corespunz toră (cuă aceeaşiă structur ă histologic )ă ală
marginei contro-laterale.
2. Firele sunt trecute prin esuturi cu ajutorul acelor manevrate de portac; distan a fa ă
deămargineaăpl giiătrebuieăjudiciosăapreciat ă(pentruăpieleăşiăaponevroz ăţă10-15 mm, iar pen-
tru peretele intestinal = 3-5 mm), pentru a oferi rezisten ăsuturiiădar,ăînăacelaşi timp, gradul
de ischemiere al esuturilorăsuturateătrebuieăs ăfieăminim (pentru a nu compromite sutura).
Distan aădintreăfireăesteăapreciat ăînăfunc ie de esutul suturat - sutura peretelui intesti-
nalăseăefectueaz ăcuăfireătrecuteălaăoădistan ădeă3ă- 4 mm unul de altul; sutura tegumentelor
trebuieăplasat ăastfelăîncâtăs asigureăoăafrontareăperfect ăaămarginilorăpl giiăpeăîntreagaădis-
tan ădintreăfireleădeăsutur ).
Fireleă potătraversaă întreagaă grosimeă aă pl giiă înc rcândă toateă planurileă constituenteă şi
realizeaz ă suturaă înă plană total (deă exemplu,ă suturaă pereteluiă abdominală înă plană total),ă potă
traversaă oă parteă dină planurileă pl giiă (deă exemplu,ă suturaă pereteluiă digestivă într-un plan
extramucos,ă firulă traversândă seroasa,ă planulă musculară dubluă şiă submucoasa,ă l sândă mucoasaă
liber ăs ăseăafrontezeăspontanăprinăfixareaăînăsutur ăaăplanurilorăsuprajacenteă- dac ăarăfiăprins ă
înăsutur ,ăînăscopulărealiz riiăuneiăsuturiăînăplanătotal,ăfirulăprinăstrângereăarăt iaămucoasa,ărea-
lizândăpl giăt iateăperpendiculareăpeădirec iaăpl giiădeăsuturat);ăaceste leziuni secundare, indu-
seădeăoăsutur ăneadecvat ăpotăevoluaăcomplicândăsauăchiarăcompromi ândăsutura.
Firele pot realiza o sutur ăplanăcuăplan,ătraversândădoarăunăplanăhistologic,ăsuturândă
astfelăseparatăplanăcuăplanădinăprofunzimeăînăsuprafa , de exemplu, sutura peretelui abdomi-
nalăînăplanuriăanatomiceăseărealizeaz ăsuturândăîntâiăperitoneulăparietal,ăapoiăplanulă(planurile)ă
musculare, apoi planul aponevrotic, aleator planul esutului celulo-gr sosă subcutanată (dac ă
este bine reprezentat) şiăfinalizeaz prin a sutura planul tegumentelor; fiecare plan va fi sutu-
rat cu fire de dimensiuni şi material adecvate - planul peritoneului parietal ca şi planul muscu-
lar şi cel celulo-gr sosă potă fiă suturateă cuă fireă rezorbabileă înă timpă ceă planulă aponevrotică (deă
rezisten )ăcaăşi planul tegumentar trebuiesc suturate cu fire nerezorbabile.
Dac ă pereteleă digestivă esteă suturată într-un plan extramucos se vor folosi fire
nerezorbabile (montate pe ace atraumatice).
Sutura peretelui vascular se va realiza tot cu fire atraumatice nerezorbabile; de aseme-
243
nea sutura tendoanelor (ca şi a tuturor elementelor anatomice de rezisten )ăseă vaărealizaăcuă
fireăneresorbabileăcuădimensiuniă(grosime)ăadecvat .
3.ăCapeteleăfirelorădeăsutur ăseăvorăînnodaărespectândăregulaăcelorătreiă“S”ă(strângere,
sprijin, siguran );ănodulăchirurgicalăseăefectueaz ădup ăprincipiulă“unulăpeăfa ăunulăpeădos”ă
pentruăaăseăstrângeăunulăpeăcel laltă(fig.ăII.9.1, 2, 3); sunt necesare cel pu in trei bucle (a treia
de siguran )ăiarăpentruăfireleămonofilamentă5-6 bucle,ăînăfunc ieădeăgrosimeaăacestuiaă(cuăcâtă
un fir este mai sub ire - monofilament sau multifilament - cuăatâtănum rulăbuclelorăcreşte rea-
lizândăastfelăîntreă3ăşi 6 bucle) (fig. II.9.4).
Totdeaunaădac ăprimaăbucl ăaăfostăefectuat ă“peăfa ”,ăurm toareaăbucl ăvaăfiăefectuat ă
invers,ă“peădos”,ămen inândătotătimpulăfireleăînătensiuneăpentruăaănuăsl biă(laxa)ăprimulănod.ă
Nodurile pot fi realizate cu bucle simple sau duble (fig. II.9.5), cu ajutorul policelui şi indexu-
luiădup ă metodaăclasic ă(recomandat ădeă noi, mai ales pentru efectuarea nodurilor profunde
etc.)ăsauădup ămetodaăPauchet,ăTanagraăsauăToupet;ădeăasemeneaănodurileăpotăfiărealizateăcuă
ajutorul penselor hemostatice sau portacului (fig. II.9.6).
Tehnic,ă suturaă poateă fiă realizat ă cuă puncteă separateă (discontinu )ă sauă cuă firă continuuă
(surjet).
a. suturaădiscontinu utilizat ăpentruăsuturaătegumentelor,ăaponevrozei,ăsuturiăvascula-
re, nervoase, tendoane,ăsuturiădeăorganeăcavitareăetc.),ăpoateăfiărealizat ăcu:
 puncteădeăsutur ăelementareă(fig.ăII.9.7);
 puncteădeăsutur ăînă“X”ă(fig.ăII.9.8);
 puncteădeăsutur ăînă“U”ă(fig.ăII.9.9);
 puncteădeăsutur ătipăBlairă- Donati (fig. II.9.10);
 puncteădeăsutur ătipăGillies.
b. sutura cu fir continuu - realizeaz ăunăsurjetăcareăpoateăfi:
 surjet simplu;
 surjetăîmpiedicată(întrerupt)ă(fig.ăII.9.11).
Surjetulărealizeaz ăconcomitentăoăsutur ăetanş ăşiăhemostazaămarginilorăpl gii.ă
Cap tulăproximalăalăfiruluiăvaăfiăînnodatăclasic,ădup ăfiecareăbucl ătrecut ăajutorulăvaă
men ineă firulă continuuă înătensiuneăpentruăaănuă sl biă(laxa)ă buclele,ărespectându-seă înăacelaşi
timp distan a dintre ele.
Inăsuturaătipă“surjet”ătrebuiescărigurosărespectateăatâtădistan aădintreăbucleăcâtăşi gradul
deă strângereă aă buclelor,ă men inândă permanentă firulă înă tensiuneă întrucât,ă ună defectă tehnică laă
nivelul uneiăsingureăbucleăseărepercuteaz ăasupraăîntregiiăsuturiăputând-o compromite.
Surjetulăseătermin ă înnodândăcap tulădistalăcuăultimaă bucl ă men inut ă înătensiuneădară
nestrâns :ăfirulădubluăalăultimeiăbucleănestrânseăseăva înnodaăcuăsegmentulădistalăalăfirului de
surjet,ăavândăgrij ăcaănodulăs ăfieăcorectăexecutată(s ănuăfieălaxă şiăs ănuăpermit ăniciălaxareaă
ulterioar ).
Suturaăcuăfirăcontinuuăpoateăfiăînt rit ăcuăfireăseparateăsimple,ătrecuteăacoloăundeăexist ă
ceaămaiămic ăsuspiciune.ăAcestătipădeăsutur ăse poate folosi la refacerea planului peritoneului
parietală (realizândă oă închidereă etanş ă şiă hemostatic )ă sauă aă continuit iiă pereteluiă digestivă înă
dou ăplanuriă(sauăînăplanuriăanatomice);ăprimulăplanădeăsutur ăvaăfiătotal,ăfirulă(deăobiceiăab-
sorbabil) traversândătoateăplanurileăpereteluiă digestiv,ăurmatădeăalădoileaăplanăsero-musculo-
serosă (firulă traverseaz ă doară primeleă dou ă planuriă - seroasa şi musculara - de fiecare parte),
utilizândăobligatoriuăunăfirănerezorbabil;ăsuturaătipă“surjet”ănuăseărecomand ăatunciăcândăesist ă
risculăstenoz riiălumenuluiăorganuluiăsuturată(vase,ăureter etc.).ăOăvarietateăaăsuturiiăînă“surjet”ă
244
esteă suturaă înă burs ,ă realizat ă cuă ună firă continuuă pentruă înfundareaă unuiă bont;ă deă exemplu,ă
bontulă apendiculară esteă înfundată cuă ajutorul uneiă burseă efectuateă înă jurulă luiă cuă ună firă
atraumatic, nerezorbabil, care trece sero-musculo-seros intermitent şiăcareăprinăstrângereăînve-
leşte - ascunde - bontul septic.
Fig. II.9.1
Fig. II.9.2
Fig. II.9.3
245
Fig. II.9.4 Fig. II.9.5. Nodul dublu
Fig. II.9.6
246
Fig. II.9.11
247
10. DRENAJUL
Drenajul const ă înăevacuareaă(laăexterior)ăaăcolec iilor lichidiene patologice (septice

sauăaseptice)ădinăcavit i naturale sau create operator.
Drenajul poate fi realizat prin mai multe metode şiă esteăaplicată fieă înă scopă preventiv,
atunciăcândăexist ăsusceptibilitateaăapari iei ulterioare a unei colec ii (hematom, arii denudate
înso iteădeărev rsatăseros,ălimfaticăsauăproceseăinflamatoriiăînso ite de edem care poate favori-
za apari iaă unuiă rev rsată chiară purulent)ă careă nedrenat ă induceă oă patologieă proprieă (infec ie,
întârziereaă cicatriz rii,ă tulbur riă aleă dinamiciiă intestinale, fistule etc.)ă fieă înă scopă curativ,
atunciăcândăcolec iaă(sânge,ălimf ,ăpuroi,ăsecre ii etc.)ăesteăformat .
Pentru a-şiăputeaăîndepliniărolul,ăunădrenajătrebuieăs ăîndeplineasc ăurm toareleăcondi-
ii (fig. II.10.1):
- s ăfieădecliv pentruăaăputeaăfavoriz evacuarea (gravita ional) colec iei, inândăcontă
de pozi ia pacientului postoperator;
- s ăfieădirect:ăsistemulădeădrenajăs ăfieăexteriorizatăpeăcaleaăceaămaiăscurt ă(evitândă
sudarea,ăcaleaăsinuoas ăpar ialăeficient ăetc.)ădeăregul ăprinăcontraincizieă(asigurândă
şi o protec ieăsuturiiăc iiădeăabordăînăvedereaăcicatriz riiă“perăprimam”);
- s ăfieăeficace,ăasigurândă(prinăcalibruăşiăpermeabilitateăpermanent )ăoăevacuareăcon-
tinu ăşiătotal ăaărev rsatelorăpatologice.
II.10.Fig. 1
248
Observa ie:
Spre deosebire de drenajul planurilor parietale ale trunchiului sau drenajul la nivelul
membrelor unde evacuarea colec iilor are loc conform legilor gravita iei şiăcapilarit ii, drena-
julă cavit ilor seroase (peritoneu, pleur )ă esteă influen at şiă deă particularit ileă deă dinamic ă
func ional ăproprieă(mişcareaădiafragmuluiăcreaz ăoăaspira ieăaărev rsatelorăperitonealeăînăspa-
iileăsubfreniceă(drept,ăstâng)ăfavorizândăcolectareaă“procliv ”ădeăcareătrebuieăs ă inem seama
înăalc tuireaăplanuluiădeădrenajă(Barraya).
Indica ii
Exist ădou ăindica iiămajoreăaleănecesit ii instituirii unui drenaj:
1. certitudinea sau posibilitatea unei reten ii septice sau aseptice;
2. certitudinea sau posibilitatea infec ieiăuneiăpl giăaccidentaleăsauăoperatorii.
Materialul necesar şi tehnica
Drenajulăpoateăfiăasiguratăprinăunulădinăurm toareleămijloace:
1. Tubul de cauciuc (confec ionat din cauciuc vulcanizat şi desulfurizat) sau tubul din
material plastic (r şin ăsintetic )ărezistentălaăac iuneaărev rsatelorăşi care nu induc reac ii lo-
cale ale esuturilor traversate şiănuăader ălaăacestea;ătuburileădeădrenajătrebuieăs ăfieăelastice,ăs ă
aib ăunăcalibruăconcordantăcuăfluiditateaăşi cantitatea lichidului patologic de evacuat şi o lun-
gime adecvat ăprofunzimiiăspa iuluiă(realăsauăvirtual)ăcareătrebuieădrenat.ăÎnainteădeăaăfiăapli-
cat se confec ioneaz ăorificiiălateraleă(deăobiceiădou ,ădispuseădiametralăopus)ăpentruăaăasiguraă
drenajul concomitent din mai multe puncte al spa iului drenat (sau mai multe orificii dispuse
înăspiral ).ăOrificiulălateralătrebuieăs ăfieăsuficientădeămareă(pentruăaăfacilitaăevacuareaărev r-
satului şiăexecutatăovoidal,ăcuădiametrulămareăparalelăcuăaxulătubuluiădeăedem,ăînăaşaăfelăîncâtă
circumferin aăs ănuăating ă(şi niciodat ăs ănuădep şeasc ăjum tateaăcircumferin ei tubului de
dren,ăaltfelăacestaăseăcudeaz ălaănivelulăorificiuluiălateralăpreaălargăîmpiedicândădrenajul)ăpen-
tru a nu-i altera integritatea; compresiunea tubului de dren asupra vaselor, nervilor sau visce-
relorătrebuieăevitat ădatorit ărisculuiă leziunilorădeădecubităgeneratoareădeăhemoragii,ă nevrite,ă
fistule etc.ăTuburileădeădrenă suntăfixateădeăpereteă(deăpiele)ăcuă fireă nerezorbabileă laăsfârşitul
opera iei iar postoperator, pentru a permite mobilizarea zilnic ă şiă scurtareaă progresiv ă
(adaptându-i pozi ia la spa iulăcuărev rsatămaxim),ăseăfixeaz ăcuăoăagraf ăsteril ă(fixat ălaăpieleă
cuăfirulănerezorbabilătrecutăintraoperator),ăagraf ăcareătransfixiaz ătubulădeădren,ămen inându-l
înăpozi ie. Orificiul distal (extern)ăalătubuluiădeădrenăpoateăfiăabandonatăînăpansamentulăsterilă
bogat care-lăacoper ăşi absoarbe secre iile, sau poate fi racordat la o
pung ă colectoareă steril ă (careă vaă fiă schimbat ă zilnică sauă oriă deă câteă
ori este necesar); punga colectoare va fi fixat ălaărândulăeiăpentruăaănuă
permite refluarea secre iilor drenate. Un pacient poate fi drenat cu un
singur tub sau mai multe conform planului de drenaj stabilit de ope-
rator,ăînăfunc ie de amploarea interven iei şiădeăposibilit ile evoluti-
ve ale procesului deăvindecareăaăleziunilor.ăExist ătuburiădeădrenăpre-
v zuteă cuă arm tur ă metalic ă (aluminiu)ă careă leă confer ă rezisten
sporit ănepermi ând colaborarea şiăaăc rorăpozi ieăpoateăfiăcontrolat ă
radiologic.
2. Lama de cauciuc de forma unui uluc poate asigura drena-
jul leziunilor parietale, supraaponvrotice.
3. Tubul Kehr esteăunătubă înă form ădeăTă(fig.ă II.10.2), con-
Fig. II.10.2 fec ionat din cauciuc sau material plastic şi folosit pentru drenajul
249
c ilorăbiliareăprincipaleă(extraăhepatice);ăprezint ăunăsegmentăscurtăcareăesteăintrodusăînăcana-
lul hepatocolector şi un segment lung, perpendicular pe primul, care este exteriorizat prin
contraincizie,ăcap tulădistalăracordându-seălaăoăpung ăcolectoareă(pentruăaăapreciaăzilnicăcanti-
tativ şiăcalitativăbilaăevacuat );ăesteăutilizatăînăspecial pentru protec ia unei suturi sau anasto-
mozeălaănivelulăc ilorăbiliareăprincipale.
4. Tubul de dren Penrose, este un tub sub ire din cauciuc, suplu, foarte pu in trauma-
tizant,ăasigur ăoăbun ăevacuareăaălichidelor.
5. Drenul multitubular format din mai multe tuburi sub iriăsolidarizateăîntreăeleăîntr-
unădispozitivălamelar,ăcareăpoateăfiătransformatăîntr-unăjgheab,ăasigur de asemenea o evacua-
reăeficient ăaălichidelor.
6. Drenajul filiform,ăbazatăpeăprincipiulăcapilarit ii este utilizat pentru drenajul sub-
cutanatăfiindărealizatăcuăajutorulăunuiă“m nunchiădeăfire”ă(deănylon,ăsetolin ăsauăcrinădeăFlo-
ren a)ăaplicateăînăplag ă(supraaponevrotic)ăşi exteriorizate la unul sau ambele capete la nivelul
unghiurilorăpl gii.
7. Tubul de dren multiperforat tipăRedonăsauătipăSaratoga,ăracordatălaăoăsurs ădeăvidă
(şiă exteriorizată prină contraincizie),ă asigur ă ună drenajă aspirativă foarteă eficient.ă Tubulă deă drenă
multiperforatăracordatălaăsursaădeăvidăesteăintrodusăînăaltătubăperforatăşi rigid cu diametrul mai
mare care nu permite colmatarea esuturilor şi obstruarea orificiilor drenului propriu-zis
(Babcock).
8. Drenajul cu meş seă bazeaz ă totă peă principiulă capilarit ii,ă avândă ună tripluă scop:ă
hemostatic (pentruă sânger rileă “înă pânz ”),ă izolant (izoleaz ă ună focară septic - de exemplu
apendicular - deărestulăcavit ii) şi evacuator (valabilădoară48ăore,ădup ăcareăareărolădeă“dop”ă
împiedicândădrenajul).ăPentruăaăputeaăfiămen inut mai mult de 48 de ore şiăs -şiăp strezeăpro-
priet ile evacuatorii, drenajul cu meş ăesteăînlocuit de Barraya cu drenajul mixt (cu tub plasat
înămijloculămeşelor);ăcap tulăliberăalămeşei (sau meşelor) şiăalătubuluiăasociatăseăexteriorizeaz ă
prinăplagaănesuturat ăsauăpar ialăsuturat .ăSuprimareaădrenajuluiăcuămeş ă(tifonădeăbumbacăînă
form ădeă“panglic ”ăcuăl ime şiălungimeăadecvat ătopografieiăşi profunzimii spa iului drenat)
esteă dureroas ,ă necesitândă uneoriă tratamentă analgezic;ă pentruă înl turareaă acestuiă neajunsă s-a
imaginatădrenajulă“ igaret ”:ăunătubădeădrenăcuăcalibruămaiămareăînăcareăseă introduce o meş ă
plisat ă peă toat ă lungimeaă acestuia,ă dep şindă atâtăcap tulă proximală (profund)ă câtă şi cel distal
(exterior) care permite extragerea meşeiă iară tubulă s ă r mân ă peă locă pentruă 48ă deă oreă pentruă
controlul (şi drenajul) zonei demeşate.
9. Drenajul Mickulicz (rarăutilizatăast zi):ăesteăunădrenajăcareăfoloseşte mai multe me-
şeă (cuă oă l ime de 3-4 cm şi o lungime de 1,50 m) con inuteă într-un sac de tifon fin care
etalatatăareăoăform ăcircular ăcuărazaădeăaproximativă50ăcmă(saculăMickuliczăprezint ăcentral,
precum tija unei umbrele, o meş ă fixat ă careă vaă permiteă abla iaă progresiv ă aă acestuia)ă (fig.ă
II.10.3);ăacestăsistemădeădrenajărealizeaz :ăhemostaza (printr-unătamponamentăstrânsăcuămeşe),
drenajul prinăcapilaritateăaărev rsatuluiăpatologicăşi izolarea unuiăfocarăseptică(anexit ăsupura-
t ,ăînăchirurgiaăpelvin ăetc.).ă
Înăcavitateaăcareătrebuieădrenat ăseăintroduceăcuăoăpens ăsaculăMickuliczăstrânsăînăju-
rulăpenseiăprecumăoăumbrel ă înă jurulătijeiă sale,ăcareăseă muleaz ăpeătoateădetaliileăanatomice,ă
avândăînăcentruăfixat ăoămeş ,ăînăjurulăc reiaăseăplicatureaz ăalteă4-5 meşeărealizândăunătam-
ponamentăstrânsăcare,ăprinăintermediulăsaculuiăcon in tor,ărealizeaz ăhemostazaăuneiăsuprafe e
sângerândeă“înăpânz ”,ăconcomitentăcuădrenajulărev rsatuluiă şi izolarea acestei zone de orga-
neleă dină jură (anseă intestinaleă etc.);ă guraă saculuiă Mickulicz,ă împreun ă cuă meşele plicaturate,
250
dispuseă înă jurulă meşeiă centrale,ă suntă exteriorizateă prină plagaă nesuturat ă sauă par ială suturat .ă
Suprimarea drenajului Mickulicz se face progresiv, începândădinăziuaăaătreiaăpostoperatorăîn-
dep rtândăzilnicăcâteăoămeş ,ăastfelăîncâtăînăziuaă7-8ăpostoperatorăs ănuămaiăr mân ădecâtăsa-
culă(gol);ăacestaăvaăfiăîndep rtatăcuăfoarteămult ăpruden ăajuta i de meşaăcentral ăfixat ăşi de o
pens ;ăuneoriăsecre iile suprafe ei drenate pot contribui la detaşarea sacului, alteori este nece-
sar ăirigareaăsuprafe eiăaderenteăcuăap ăoxigenat .ăDac ăviscereleăvecineăsaculuiăMickuliczăauă
fost izolate de acestea cu ajutorul unor lame largi din cauciuc, aceste segmente ale sacului vor
fi cu uşurin ă detaşateă f r ă niciă ună pericolă pentruă viscereleă respectiveă (anseă intestinaleă etc.)ă
urmândăcaăacesteălameăs ăfieăîndep rtateăulterior.
Fig. II.10.3
10. Sisteme de iriga ie şi drenaj concomitent ală mariloră cavit i seroase (peritoneal )ă
sau a unor spa iiă restrânseă (lojeă sauă compartimenteă seroaseă închistateă cuă con inut necrozat).
Au fost imaginate dispozitive de drenaj aspirator (von Kemmel) concomitent cu lavajul aces-
torăcavit i folosind solu ii izosmotice (ser fiziologic laăcareăseăadaug ăCa,ăMg etc.ăînăconcen-
tra iiăizoosmotice)ăal turiădeăantibioticeă(colimicin ,ăgentamicin ăetc.);ăacesteăsolu ii sunt ad-
ministrate la temperaturi aprox. 25C cu ajutorul unui sistem de perfuzie adaptat la un ac de
punc ie (trocar) sau o branul ădinămaterialăplasticăinserat ăînăvârfulăproclivăînăcavitateaărespec-
tiv ăîntr-un ritm de aproximativ 1 litru la 2-3 ore. Solu ia administrat ,ădup ăceăsta ioneaz ăînă
cavitateăaproximativăoăor ,ăesteăevacuat ăaspirativăprinăunulă sauădou ăcatetereăsau tuburi de
plastic (tip Redon, Saratoga, von Kemmel etc),ăinserateăsterilăînăzonaădecliv ăaăspa iului astfel
irigat şi drenat.
Suprimarea drenajului seă faceă înă func ie de evolu ia leziunilor care condi ioneaz ă laă
rândulăeiăcantitateaă şi calitatea secre iilor; drenajul trebuie men inutăpân ăcândă seăelimin ă înă
totalitateărev rsatulăpatologicăîmpreun ăcuădetritusurileănecrozateă.ăAl turiădeăexamenulălocală
atentăalăpl giiăoperatoriiăşiăalădrenajului,ăunărolăimportantăînăindica ia de suprimare a drenaju-
luiăîlăau evolu iaăclinic ăgeneral ăşi probele biologice.
251
Complica iile drenajului

1. Drenajul ineficient datorat malpozi ieiătubuluiădeădrenăsauăobstru riiălumenuluiătu-
buluiădeădrenăcuăcheaguri,ădopuriădeăfibrin ,ădetritusuriătisulare etc.ăNecesit ăpozi ionarea co-
rect ,ă respectivă lavajulă (solu ieă Dakin)ă sauă schimbareaă tubuluiă deă drenă (careă uneoriă necesit ă
reinterven iaăchirurgical ).
2. Leziuneaădeă“decubitus”ăprovocat ădeăcontactulăprelungităcompresivăalătubuluiădeă
dren asupra unor vase, nervi sau viscere (intestin etc)ăsoldat ăcuăhemoragieă(impunândăuneoriă
reinterven iaăînăscopăhemostatic),ănevriteă(necesitândărepozi ionarea tubului) sau chiar fistula
digestiv ă indus ă deă compresiuneaă tubuluiă peă oă anastomoz ă cuă circula ieă precar ă sauă peă ună
segmentăintestinalăpatologic;ădinăaceast ăcauz ătubulădeădrenătrebuieămobilizatăzilnicăşi scurtat
înăfunc ie de cantitatea şi calitatea drenajului.
3. Ocluzia intestinal ăgenerat ădeăîns şi prezen a tubului sau a aderen elor provocate
de acesta;ă necesit ă suprimareaă tubuluiă sauă reinterven iaă chirurgical ă înă scopulă îndep rt riiă
cauzei.
4. Infec iaăsupraad ugat ădatorit ănerespect riiăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie rigu-
roas .
5. Inducerea unor cicatrici vicioase, inestetice, cheloide printr-o utilizare nejudicioa-
s ,ă inadecvat ăaădrenajuluiă(ex.:ădrenajulăcuă lameădeăcauciucă laă nivelulă mâiniiă sauădegeteloră
induceăcicatrizareăpatologic ăvicioas ).
6. Migrareaă tubuluiă deă drenă înă cavitateaă drenat ă (peritoneal ,ă pleural etc.)ă datorat ă
nefix riiă corecteă aă acestuiaă laă tegumente;ă necesit ă reinterven iaă chirurgical ă înă scopulă supri-
m riiăcorpuluiăstr inăre inut şi reinstituirii drenajului corect.
252
11. IMOBILIZAREA PROVIZORIE ŞI DEFINITIVĂ
A. IMOBILIZAREA PROVIZORIE
Reprezint ătotalitateaămijloaceloră(deămulteăoriăimprovizate)ăcuăajutorulăc roraămen i-

nemăînăaceeaşi pozi ieăunăfocarădeăfractur ăsauăoăleziuneăpostraumatic ă(luxa ii, entorse, rup-
turi tendinoase sau musculare etc)ănecunoscut ,ăprevenindăastfelăapari ia complica iilor (lezi-
uniăvasculareăsauănervoaseăsecundare),ălimit mădurereaăşi facem posibil transportul pacientu-
luiăpeăunăplanădurăc treăunăserviciuăspecializat.
Seă aplic ă deă obiceiă înă urgen ă laă loculă accidentuluiă deă c treă personală calificată
ambulator (serviciul de salvare)ăsauădeăc treăalteăpersoaneăini iate.
Dup ă scoatereaă accidentatuluiă deă subă ac iunea agen ilor vulneran i, se aşeaz ă într-o
pozi ieăcomod ăşiăseăsf tuieşteăpacientulăs ănuăexecuteăniciăunăfelădeămişc ri.
Urmeaz ăexamenulăclinicăcompletăcareăvaăinventaria şi aprecia ierarhic gravitatea lezi-
unilor,ăînăscopulăîntocmiriiăunuiăplanădeăprimăajutoră(toateăobserva iile vor fi consemnate pe
biletul de trimitere).
Existen a unui focar de fractur ă (sauă doară nerespectareaă acestuia)ă impuneă executareaă
uneiăimobiliz ri provizorii.
Materialul necesar poate fi improvizat - scânduri,ă tabl ,ă carton,ă scoar ă deă copac,ă ra-
muri de copac, schiuri etc (ajustate la dimensiunile şi eventual forma segmentului care trebuie
imobilizat) sau poate fi un mijloc specializat - ateleădinălemn,ădinăaluminiu,ădinăsârm ăîmpleti-
t ,ătipă Krammer,ă ateleă Brown,ă jgheaburiă dină materială plastică cuă diferiteă formeă şi dimensiuni
sau atele gipsate, confec ionate pe loc şi aplicate la nivelul segmentului respectiv.
Aceste atele (improvizate sauăspecializate)ătrebuiescăînveliteăîntr-unăstratădeăvat ămen-
inutăprină înf şareă(înăspiral )ăcuă faş ădinătifonă(sauăoriceăaltă materială moaleăexist ă - hainele
proprii sau ale pacientului etc.), pentru a proteja esuturile de noi eventuale leziuni iatrogene.
Dac ănuăexist ăniciăunămjlocămaterialăpentruăconfec ionat atele, membrul superior va fi
aplicatăpeătrunchiă(ceăjoac ăînăacestăcazărolădeăatel )ăşiăimobilizatăfieăcuăoăbasmaătriunghiular ă
fie printr-oăînf şareătipăVelpeauă(dac ăexist ăfeşe de tifon); membrul inferior va fi imobilizat
cuăajutorulămembruluiăinferiorăs n tosăcontrolaterală(ceăvaăjucaărolulădeăatel ).
O imobilizare (provizorie) trebuieăs ăîndeplineasc ăurm toareleăprincipii:
- s ăimobilizeze articula iilorăvecineăfocaruluiădeăfractur ;
- s ăprotejeze proeminen eleăosoaseăcuăvat ă(sauăalteămaterialeămoiă- c maş ,ăpulove-
re, cearşaf)ăînăscopulăpreveniriiăinduceriiădeănoiăleziuniă(escare etc.),ăavândăgrij ăs ă
nuăexisteăneregularit i (noduli, pliuri, nasturi etc.)ăînăcontact;
- seă supravegheaz ă permanentă atâtă segmentulă distală deă focarulă deă fractur ,ă sauă deă
dispozitivulăprovizoriuădeăimobilizareă(pentruăaăobservaămodific riăcirculatorii,ăsen-
zitive sau motorii ale acestora - dinăacestămotivădegeteleămâinilorăşi picioarelor se
las ăexpuse),ăcâtă şi func iile vitale ale accidentatului - respira ia şi circula ia (prin
aprecierea frecven ei şi amplitudinii mişc rilorărespiratorii,ăaăpulsuluiăcentralăşi pe-
253
riferic şiăm surarea tensiunii arteriale) ca şi evolu ia durerii, pentru a interveni ime-
diatăînăconcordan ăcu evolu iaăst riiăgeneraleăaăpacientuluiăsauăpeătimpulătranspor-
tuluiăpân ăînămomentulăpred riiăacestuiaăuneiăunit i specializate - spital.ăAtâtădia-
gnosticulăprezumtivăcâtăşi aprecierile privind evolu iaăst riiăgeneraleăşi a func iilor
vitale sunt consemnateăpeăunăbiletădeătrimitereăcareăvaăînso iăbolnavulăpân ălaătriajulă
spitalului unde, pe baza examenului clinic specializat şiăalăexplor rilorăparacliniceă
de urgen ă (al turiă deă cunoaşterea evolu iei pacientului din momentul producerii
acidentului şiăpân ăînămomentulăsosiriiăînăspital)ăvorăpermiteăconceperea unui plan
terapeutic imediat şi adecvat.
- membrulăsuperiorăseăimobilizeaz ăînăpozi ia func ional - bra ul aplicat pe fa a late-
ral ăaătrunchiuluiăiarăantebra ulăînăflexieădeă900 din articula ia cotului, aplicat pe fa a
ventral ă aă trunchiuluiă - cuă ajutorulă uneiă ateleă Krammer,ă adaptat ă dimensiuniloră şi
pozi ieiădeăimobilizareăaămembruluiăsuperior,ăsprijinit ălaănivelulă1/3ădistaleăaăante-
bra uluiă(atelaăînăunghiădrept)ăcuăoăeşarf ă(faş )ătrecut ădup ăgât;ămânaăesteăliber .
- Pot fi folosite jgheaburi din material plastic sau din alte materiale uşoare (inclusiv
din atele gipsate confec ionateă peă locă înă acestă scop)ă fieă simple,ă fieă cudateă subă ună
unghi de 900 (pentruă regiuneaă cotului)ă fieă triunghiulareă (înă fractura humerusului);
poateă fiă deă asemeneaă folosit ă basmauaă triungiular ă careă sus ine antebra ul flectat
din articula ia cotului la 900 (sprijinit ădeăgât)ăsauăpoateăfiăimobilizat într-un bandaj
Velpeau;
- pentru fracturile claviculei se folosesc inele Hidden fixate posterior;
- pentruăimobilizareaăprovizorieăaămembruluiăinferioră(executat ăînăpozi ie de exten-
sieăaăcoapseiăpeăbazin,ăaăgambeiăpeăcoaps ăşiăcuăpiciorulăînăflexieădorsal ădeă900 din
articula ia tibio-tarsian )ăseăfolosesc:ăateleăKrammer,ăadaptateăcaălungime şi pozi ie
membruluiăinferioră(potăfiătransformateăînăjgheaburi),ăjgheaburiădinămaterialăplastică
sau alte materiale uşoare (alese conform segmentului de imobilizat şi dimensiunilor
pacientului), atelele gipsate confec ionate pe loc şi aplicate cu ajutorul unei feşi de
tifonăderulateăînăspiral ;ăseăpoateăimobilizaădeămembrulăinferiorăcontrolaterală(s n -
tos)ăcuăajutorulăuneiăînf ş ri înăspiral ;
- pacien iiă careă prezint ă oă fractur ă aă coloaneiă vertebraleă (sauă suspiciuneaă acesteia)ă
vor fi aşeza i pe un planădur,ăorizontal,ăînădecubitusădorsal,ăpân ăînămomentul apli-
c riiăimobiliz riiădefinitive.
B.ăIMOBILIZAREAăDEFINITIV
Metod ă deătratamentă aplicat ă înă specială fracturilor,ă poateă fiă realizat ă prină metode ex-
terne (cuăajutorulăaparatelorăgipsateăsau,ăînăcazuri bine definite, a osteosintezei externe) şi prin
metode interne (osteosintezaăintern ).
1. Imobilizarea cu ajutorul aparatului gipsat

Aparatulăgipsatăreprezint ămodalitateaăceaămaiăfrecvent ădeăimobilizareăextern ăaăuneiă
fracturi;ăaceastaătrebuieăs ăîndeplineasc ăurm toareleăcondi ii:
- aparatulăgipsatăseăaplic ădup ăpreecizareaădiagnosticuluiăcompletăalăbolnavului;
- aplicareaăcorect ăaăaparatuluiăgipsat,ăfolosindămanevreănetraumatizante,ămenajându-
se zonele susceptibile la leziuni de decubit sau compresiune;
254
- aparatulă gipsată seă vaă mulaă perfect,ă îmbr cândă toateă detaliileă deă form ă anatomic ,ă
pentru a nu permite mişc riăînăinteriorulăs uădar,ăînăacelaşiătimp,ănuătrebuieăs ăgene-
rezeătulbur riăvasculareăsauătrofice;
- aparatulă gipsată trebuieă s ă cuprind ă înă interiorulă luiă (s ă imobilizeze)ă şi articula iile
vecineă(cranial ăşiăcaudal )ăfocaruluiădeăfractur ,ăinducândăastfelăimobilizareaăcom-
plet ă aă segmenteloră osoaseă fracturate;ă articula iileă vecineă voră fiă imobilizateă într-o
uşoar ăflexieăblocândăastfelămişc rileădeărota ie ale segmentelor osoase fracturate;
- aparatulăgipsatătrebuieăs ărespecteăpozi ia func ional a membrului respectiv, pemi-
ândăastfelăcontrac iile izometrice ale musculaturii acestuia;
- aparatul gipsat trebuieăs ărealizezeăoă imobilizareă complet ă şiăsolid ă aă focaruluiădeă
fractur ădar,ăînăacelaşiătimp,ătrebuieăs ăfieăuşor şi estetic - seăfolosescăînăacestăscopă
materiale ca: gips, materiale plastice poroase, aluminiu etc.;
- aparatul gipsat odat ăaplicatătrebuieăsupravegheatăorarăînăprimaăzi,ăapoiăzilnicăpen-
truă aă surprindeă eventualeă tulbur riă deă ordină vascular,ă nervosă sauă trofică (cianoz ,ă
parestezii,ăedem,ădureriăetc.);ăsurvenireaăacestorătulbur riăimpuneădespicareaăsauăîn-
l turareaăaparatuluiăgipsat.
Tehnica
Pentru aăaplicaăunăaparatăgipsatătrebuieăs ăparcurgemăurm toareleăetape:
1. toaletaăcuăap ăşiăs punăaămembruluiărespectiv,ăurmatădeădegresareaătegumentelorăşi
asepsia lor; tratamentul eventualelor leziuni ale tegumentelor;
2. aplicarea unui tub de tricot sub ire,ă f r ă cus tur ,ăcareăs ăseă mulezeăcompletă(f r ă
plicaturi) pe membrul respectiv; peste acesta se va aplica un strat sub ire şiăuniformădeă vat ă
(voră fiă atentă înveliteă reliefurileă osoaseă şi pliurile de flexie) iar peste acest strat se va derula
uniform o faş ădinătifonăînăsensăcentripetă(deălaăextremitateăc treăr d cinaămembrului)ăsauăseă
va aplica un alt tub de tricot;
3. feşele gipsate vor fi preparate folosind feşe din bumbac (100%) şi gips (alabastru)
cernutăprinăsit ădeas ;ăfiecareăfaş ăseăvaăderulaăpeăoămas ăacoperit ăcuătabl ăinoxidabil ăpentruă
aă fiă pudrat ăcuăgipsă într-un strat uniform; excesul de gips va fi uniformizat cu ajutorul unei
palete de lemn (special confec ionat ă înă acestă sens).ă Seă procedeeaz ă astfelă segmentă cuă seg-
ment; fiecare segment de faş ă pudrată şiă uniformizată seă ruleaz ă cuă ajutorulă uneiă bagheteă dină
lemn;ăseăprocedeaz ăastfelăpân ălaăgipsareaăîntregiiăfeşeăcareăvaăfiădepozitat ăînărecipienteăîn-
chise ermetic şiăp strateălaălocăuscat;
4. înainteăde a aplica aparatul gipsat, fiecare faş ăvaăfiăscufundat ăînăap ăcald ăşi men-
inut ăpân ălaăîmbibareaăcomplet ă(înceteaz ăexteriorizareaăbulelorădeăaer);ăînăacelămomentăseă
scot şiăseăîndep rteaz ăexcesulădeăap ă- folosind o presiune uşoar ăşiăuniform ăasupraăsululuiă
de faş ăgipsat;ăacestaăastfelăpreg tit poate fiăderulatăpentruăaă“construi”ăunăaparatăgipsat.ă
Aparatul gipsat circular
Dup ăreducereaăfracturiiă(sauăluxa iei) şi men inereaăacesteia,ăseăprocedeaz ălaăprepa-
rareaăregiuniiă(regiunilor)ăcareătrebuieă imobilizateăprinăprotejareaăcuăunăstratădeăvat ălipită cu
mastisol la nivelul proeminen elor osoase şi pliurilor deăflexieă(înăcazulăaparatelorănec ptuşi-
te) sau aplicarea tricotului şiăstratuluiădeăvat ăuniform,ăfixateăcuăfeş ădinătifonăsauăaltăstratădeă
tricotă(înăcazulăaparatelorăc ptuşite);ăseăînmoaieăfiecareăsulăgipsatăînăap ălaătemperaturaăcame-
rei (maxim 380C) şiă“stors”ăexcesulădeăap ă(printr-o uşoar ăpresiuneăuniformăaplicat ăpeăsululă
gipsat).
Dup ăexecu ia şi aplicarea atelelor gipsate (cu lungimea şiăl imeaăadecvat ăsegmentu-
255
lui anatomic) men inuteăînăpozi ieăcorect ădeăajutor,ăsululăgipsatăseă ineăînămânaădreapt ă(cap -

tul proximal fiind men inutăînămânaăstâng );ăseăexecut ăoă“înf şare”ăînăspiral ăîncepândădeălaă
extremitateaă distal ă aă membruluiă (segmentului)ă respectivă c treă bazaă acestuia.ă Derulareaă nuă
trebuieăs ăprezinteăniciăîndoituri,ăniciăcuteă(cauzeăaleăintoleran ei aparatului gipsat din partea
bolnavuluiăsauăaleăescarelorăceăarăobligaălaăsuprimareaăgipsului;ărezult ăc ,ăspreădeosebireădeă
înf şarea cu faş ă simpl ,ă faş ă gipsat ă nuă seă r sfrânge.ă Seă aplic ă aproximativă 10ă straturiă deă
tifon gipsat.
Dup ăfiecareăstratăseăprocedeaz ălaămodelareaăacestuiaăpeăsegmentulăaplicat,ămanevr ă
careătransform ă“spirala”ăîntr-o mas circular ădinăpunctădeăvedereăfunc ional; la nivelul punc-
telorădeăsprijină seăexercit ,ă înătimpulă model riiăoăap sareăuşoar ;ătotdeauna,ă laănivelulă mem-
brelor,ădegeteleăvorăfiăl sateălibereăpentruăaăaveaăcontrolulăasupraăcircula iei acestuia; este de
asemeneaă necesar ă respectareaă pozi iei de repaus la nivelul articula iilor imobilizate, excep-
tândăsitua iile cu indica iiăspecialeă(imobiliz ri înăpozi ii men inuteăpentruăp strareaăuneiăredu-
ceri etc.)
Deăfiecareădat ăcândăseăconsider ăgipsulăaplicatăpe faşa de tifon ca fiind insuficient, se
suplimenteaz ăcuăoăpast ădeăgipsăseparatăpreparat ăînăacest scop (ciulamaua de gips); aceasta
seăaplic ăşiădup ăterminareaăexecut riiăaparatuluiăgipsatăpentruăa-lă“lustrui”ăînăscopăestetic.ă
Totăînătimpulămodel riiăseăexecut ădecupajeă(seăcreaz ăferestreăînăregiunileăabdominaleă
- care permit distensia stomacului şiăaăintestinelor)ăsauăr scroieliă(înăregiuneaăinghinoscrotal ,ă
la nivelul maleolelor sau tendonului lui Achile etc.) pentru a nu produce o suferin ă“gratuit ”ă
prin purtareaăîndelungat ăaăunuiăaparatăgipsat.
Deăasemeneaăînăcazulăexisten eiăunorăpl giălaănivelulăsegmentelorăimobilizateăînăapara-
tulă gipsat,ă seă creeaz ă înă dreptulă loră ferestreă careă permită pansamentulă şiă urm rireaă evolu iei
pân ălaăcompletaăcicatrizareăaăacestora;ăacesteăferestreăseăpotăexecutaăimediatăsauăseărepereaz ă
(cu creionul) pentru a fi decupateămaiătârziuă(laă24-48ăore),ădup ăînt rireaăgipsului,ăavândăgrij ă
caăacesteădecupaje,ăferestreăs ănuăalterezeărezisten a aparatului gipsat.
Seăconsemneaz ădeăasemeneaăpeăsuprafa aăuscat ădataăexact ălaăcareăaăfostăaplicatăapa-
ratul gipsat.
Dac ă plagaă esteă întins ,ă circular etc. şiă fereastraă necesar ă tratamentuluiă înă paralelă aă
pl giiătrebuieăs ăfieămareăpunândăînăpericolărezisten a aparatului gipsat obişnuit, se recurge la
armareaăacestuiaăcuăajutorulăunorăbareămetaliceăînăform ădeăUăaleăc roră capeteăl iteăsuntăîn-
globateă înă segmentulă distală respectivă proximală ală aparatuluiă gipsată (înă lipsaă bareloră seă poateă
construiăoă “porti ”ădină faş ăgipsat ),ăsolidarizândăastfelăceleă2ăsegmenteă şi permi ândătrata-
mentulădeăspecialitateăalăpl giiăînăperioadaăimobiliz rii.
Aparateăgipsateăcuăatel
Atelaăgipsat ăpoateăfiăfolosit ăizolat:
- atela (jgheabul) Maisonneure - areăl rgimeaăegal ăcuăcircumferin a - (pentru mem-
brul inferior are forma unui jgheabă întinsă deă laă pliulă fesier,ă peă fa aă posterioar ă aă
acestuia,ăpân ălaăvârfulădegetelor;ă
- atelaă(jgheabul)ăHergottăareăl rgimeaăegal ăcuă2/3ădinăcircumferin ;ă
- atelaăQuenuăesteălaăfelăcuăprimeleădou ,ădarălas ăc lcâiulăliber.ă
Atelaăgipsat ăpoateăfiăfolosit ăşiăpentruă“construirea”ăunuiăaparatăgipsat,ăaplicândădea-
supra ei faşaăgipsat ăînăspiral ăcaăşi la aparatul circular.
Aparateleă gipsateă nec ptuşite sunt folosite înă special pentru imobilizarea fracturilor
pentruăc ăpermi ândăoămodelareă“etanş ”,ărealizeaz ăoăperfect ăconten ie a capetelor osoase;
256
riscul de ischemie prinăcompresiuneăfiindămare,ănecesit ăoăsupraveghereăatent ădup ăoăaplica-

reăperfect ăaăaparatuluiăgipsat.
Prezint ădezavantajulăuneiăsuprim riădureroaseă(prinăaderareaăfirelorădeăp r)ădac ăimo-
bilizareaădureaz ămaiăpu inădeăoălun .
Protec iaăcuăstratădeăvat ăa proeminen elelorăosoaseăesteănecesar ă şiăînăcazulăaplic riiă
acestor aparate gipsate.
Aparate gipsate pentru mers
Aparateleăgipsateăcareăpermitămersulă(dinămomentulăaplic riiăsauădup ăunăintervalădeă
timpăînăfunc ie de localizarea şiăanatomiaăpatologic ăaăleziunii)ăsuntăprev zuteădistalăcuădispo-
zitiveăspecialăaplicateăînăacestăscop,ăcumăsunt:
- sc ri aădeămetalăînăform ădeăU,ăînglobat ăînăaparatulăgipsată(sauăad ugat ăacestuia)ă
prin intermediul ramurilor verticale iar ramul orizontal - deă sprijină corespunz tor
axului bimaleolar;
- dispozitivulădeămersăcuăpatin ădeălemnătipăR dulescu.
Supravegherea bolnavului cu aparat gipsat
Dup ă transportulă atentă şi aşezareaă înă pată într-o pozi ieă comod ,ă protejândă înă acelaşi
timpăintegritateaăaparatuluiăgipsat,ăseăasigur ăoăuscareăaăacestuiaăcuăoăsurs ădeăc ldur ăapropi-
at ă(foehn,ăcalorifer,ăsticleăcuăap ăcald etc.),ăaparatulăgipsatăr mânândădescoperit.
Pacientulăesteăsf tuităs ănuăexecuteămişc riăaleăsegmentuluiăimobilizată(torsiuni,ăflexii
etc.).
Dup ăuscareăseăverific ădac ărezisten aăaparatuluiăgipsatăesteăsatisf c toareăsuplimen-
tându-se la nevoie cu noi feşe gipsate sau dispozitive de armare adecvate.
Pacientul va urma un programădeăgimnastic ăortopedic ăpeăîntreagaăperioad ăaăimobi-
liz rii,ăatentăşiăcompetentăcondus .
Supraveghereaă orar ă înă primaă ziă şiă zilnic ă ulterioră const ă înă controlulă circula iei şi
inerva ieiăextremit iiădistaleăînăraportăcuăsegmentul imobilizată(culoarea,ătemperaturaălocal ,ă
sensibilitatea şi mobilitatea etc.).
Dac ă aparatulă gipsată devineă necorespunz toră (preaă largă sauă compresiv,ă prină apari ia
edemului)ăseăvaăinterveniăadaptându-l noii situa ii locale; de asemenea se poate executa corec-
tareaă eventualeloră deplas riă aleă capeteloră osoaseă fracturate,ă decelateă radiologic,ă decupândă oă
fereastr ăcareăs ăpermit ăexercitareaăuneiăpresiuniădeăcorec ieăînăfocarulădeăfractur ăşi men i-
nerea reducerii cu ajutorul pernu elorădeăvat ăpesteăcareăseăaplic ăoăfaş ăgipsat ;ăeşecul redu-
ceriiăprinăaceast ămetod ădetermin ăsuprimareaă(par ial ăsauătotal )ăaăaparatuluiăgipsat, redu-
cereaă ortopedic ă aă capeteloră osoaseă deplasateă şi men inerea reducerii cu ajutorul unui nou
aparat gipsat corect aplicat.
Suprimareaăaparatuluiăgipsatăseăexecut ăcuăinstrumentarăadecvată(foarfeceăsterile,ăfie-
r str u,ă cu it etc.); tegumentele vor fi sp lateă şi acoperite cu un strat sub ire de crem ă
vitaminizant ăspecialăpreparat ă(sauăvaselin ).
Indica iileăimobiliz riiăînăaparatulăgipsat
1. fracturi,ădup ăreducere,ăînăscopulămen inerii reducerii şiăscurt riiăperioadeiădeăvin-
decare;ăperioadaădeăimobilizareăvariaz ăcuălocalizareaăşiăanatomiaăpatologic ăaăfracturii;
2. luxaţii,ădup ăreducereaăacestora,ăînăscopulămen inerii reducerii şiăasigur rii,ăprinăab-
sen a mişc rilorădinăarticula iaărespectiv ,ărefaceriiăligamentelorărupteă(calusăfibros);ăînăgene-
ralăesteăsuficient ăoăimobilizareădeă2-4ăs pt mâni;
3. entorse de gradul II-III:ăentorsaădeăgradulăIIăvaăfiăimobilizat ă1-2ăs pt mâniăiarăceaă
257
deăgradulăIIIăvaăfiăimobilizat ăcaăşiăoăfractur ;
4. afec iunileăortopediceăcareă beneficiaz ădeăaparate gipsate de corec ie (luxa ia con-
genital ădeă şold, scolioze, cifoze, torticolisul, piciorul equin, malforma ii congenitale osoase
etc.);
5. osteotomiile de corec ie: alungirea unui membru, tratamentul chirurgical al unei
fracturi vicios consolidate etc.;
6. osteomielitaănecesit ăimobilizareăîntr-o pozi ie func ional ătimpăîndelungat;
7. TBC osteo-articular ănecesit ăimobilizareăîndelungat ăînăscopulădeăaăpuneăînărepausă
focarul bacilar;
8. tratamentulă chirurgicală ală p r ilor moi (suturi vasculare, nervoase, tendinoase sau
musculare),ă necesit ă (caă şiă tratamentulă chirurgicală ală pl giloră înă general)ă imobilizareă peă ună
interval de timp variind func ie de localizarea şiăanatomiaăpatologic ăaăleziunii,ăcareăscurteaz ă
perioada de vindecare,ăgr bindăcicatrizarea;
9. arsurileăpotăbeneficiaădeă imobilizareă înăaparateăgipsateăprev zuteăcuă fereastr ăcareă
permite pansamentul şiăurm rireaăevolu iei,ăscurtându-se timpul de vindecare.
Tipuri de aparate gipsate
1. Aparatul gipsat toracobrahial esteă indicată înă tratamentulă ortopedică ală fracturiloră
humerusului.
Se vor imobiliza:
- articula iaăum ruluiăînăabduc ie (600) şi anteduc ie (300);
- articula iaăcotuluiăînăflexieă(900);
- antebra ulăînăsemiprona ie;
- articula iaăpumnuluiăînăextensieă(100).
Mânaăva r mâneăliber ălaănivelulăpliurilorădeăflexieăşiăsubăsâni,ălaăfemeie,ăseăvaăaplicaă
vat ăpudrat cu talc pentru protec ie.
2. Aparatul gipsat brahio-palmar esteăindicatăînătratamentulăortopedicăalăfracturilorăco-
tului, antebra ului şi oaselor carpiene şi postoperatoră dup ă suturiă (tendinoase,vasculare,ă ner-
voase) ale membrului superior; este indicat şiă înă fracturileăhumerusuluiăcândăesteănecesar ăoă
extensieă“prinăal turare”ă(Caldwel)ă- seămonteaz ăsubăolecranăoăgreutateăcareăvaăfiăînglobat ăînă
aparatul gipsat (250-1000g) iar antebra ul va fi sus inută elastică deă gâtă prină intermediulă unuiă
dispozitiv montat la nivelul pumnului.
Înă fracturileă osoaseloră carpieneă aparatulă gipsată vaă imobilizaă şiă primaă falang ă aă
policelui.
Acest aparat gipsat va imobiliza articula ia cotuluiăînăflexieă(900) iar articula ia pumnu-
luiăînăextensieă(100),ăexceptândăfracturileăepifizeiădistaleăaăradiusuluiăcândăaceast ăarticula ie
seăimobilizeaz ăînăflexieăcubital ă(100-300) şiăflexieăpalmar ăsauădorsal ă(inversădecâtămeca-
nismul care a produs fractura).
3. Aparatul gipsat brahio-antebrahial esteăindicatăînăfracturileăf r ădeplasareăaleăcotu-
lui, ca şiăînăluxa ii sau alte afec iuniăposttraumaticeăaleăcotului.ăSeăaplic ăcircularăsauăoăatel ă
gipsat .
4. Aparatul gipsat antebrahio-palmar este indicatăînătratamentulăortopedicăalăfracturi-
lorăf r ădeplasareăaleăepifizeiădistaleăradiale,ăoaselorăcarpiene,ăluxa ii, entorse ale articula iilor
pumnului ca şiăînăafec iuni inflamatorii (tenosinovite) sau traumatice operate (suturi tendinoa-
se) ale muşchilor flexoriă sauă extensori;ă postoperatoră dup ă suturiă vasculareă sauă nervoaseă laă
nivelul antebra ului şi pumnului.
258
Imobilizeaz ăantebra ulăîncepândădeălaă2ălaturiădeădegetădistalădeăplicaăcotului,ăregiu-

nea pumnului şiămânaăpân ălaănivelulăpliuluiădeăflexieădistal.
5. Aparatul gipsat pelvi-podal esteăindicatăînăfracturileăpelvisului,ăfemuruluiăşi genun-
chiului;ă poateă cuprindeă cranială trunchiulă pân ă laă bazaă toraceluiă sauă pân ă înă axil ,ă precumă şi
membrulă colaterală pân ă laă coaps ă sauă înă întregime,ă înă func ie de complexitatea leziunilor
osoase.
Variantaăscurt ăesteăaparatulăgipsatăpelvifemurală(chilotulăgipsat)ăcareăcuprindeăbazinulă
şiăcoapsaăpân ălaănivelulăbazeiărotulei;ăesteăindicatăpostoperatorăînăcompletareaătratamentuluiă
chirurgical al fracturilor bazinului sau femurului.
Aceste aparate gipsate folosesc atele gipsate la nivelul şolduluiăpesteăcareăseăaplic ă3-5
straturiădeăînf ş riăgipsateăînă“spic ”.ăMulajulăaparatuluiăgipsatăînăfinalăvaăfiărealizatămanual;ă
vom acorda o aten ieădeosebit ăc ptuşiriiăregiuniiăcuăvat ăşi tercot precum şiămul riiăgipsuluiă
înăregiunileăsacrat ,ăcreastaăşi spinele iliace, rotula şiăcalcaneulăavândăînăvedereăfrecven a ma-
reăaăescarelorăînăacesteăzone.
Articula iile şoldului şiă genunchiuluiă voră fiă imobilizateă înă uşoar ă flexie (500), excep-
tândăsitua iileăparticulare,ăcareănecesit ăpozi ii adecvate.
6. Aparatul gipsat femuro-podal esteăindicatăînătratamentulăortopedicăalăfracturilorădeă
gamb .ăArticula iaăgenunchiuluiăseăvaăimobilizaăînăflexieăuşoar ă(100).
7. Aparatul gipsat femuro-crural (burlan)ă esteă indicată înă leziunileă osoaseă condilieneă
sau ligamentare ale genunchiului (şi rotulei); acest aparat foloseşteăoăatel ăgipsat ăposterioar ;ă
distal (ca şiăprecedentul)ăseăvaăaveaăgrij ădeăprotec iaăcorect ăaămaleolelorăşi relieful tendonu-
lui lui Achile.
8. Aparatul gipsat-cruro pedios (cizma)ăesteăindicatăînătratamentulăortopedicăalăfractu-
rilor maleolei peroniere şi oaselor tarsului precum şiăîn entorsele sau luxa iileă(dup ăreducere)ă
gleznei şi diastaziului tibio-peronier.
Cizma deă mers,ăderiv ădinăacelaşiăaparatăgipsat,ădară laă nivelulăplantei,ăcorespunz toră
axuluiăbimaleolar,ăseăadaug ăfieăoăsc ri ămetalic ,ăfieăunătocădeă2ăcmăîn l ime pentru sprijin
(cândăbolnavulăareăpermisiuneaăs ămearg ,ăc lcândăcuămembrulăinferiorăimobilizat).
Distalăaparatulăgipsatăesteăaplicatăfieăpân ălaănivelulăarticula iilor metatarso-falangiene,
l sândădegeteleăpicioruluiăliber,ăfieăpân ălaănivelulăultimeiăfalangeăaleăacestora.
9. Gheata gipsată - esteăvariantaăjoas ăaăcizmeiăgipsate,ăindicat ăînăafec iunile trauma-
tice ale piciorului, localizate distal de articula iile tarso-metatarsiene.
10. Corsetul gipsat esteăindicatăînăafec iuni ale coloanei vertebrale: fracturi, scolioze,
cifoze, afec iuni inflamatorii, TBC.
Aplicareaăcorsetuluiăgipsatăreclam ăurm toareleăreguli:
- coloanaăvertebral ătrebuieăs ăaib ăoăpozi ieăanatomic ,ăcuăcurburileăînăplanăsagitalăşi
frontal normale;
- esteănecesar ăsedareaăbolnavului,ăprecumăşiăpreg tireaăpsihologic ăşi un confort fi-
zic minim, necesar execu iei unui corset gipsat corect;
- aplicareaăstratuluiăprotectoră(vat ,ătercot)ăseăvaăfaceăcuămult ăaten ie,ăînvelindărelie-
furile osoase de sprijin - crestele iliace, umeri, relieful maxilarului inferior şi regiu-
neaăoccipital ă- evitândăpliurileăacestorămateriale (posibile cauze de escare);
- executarea corsetului foloseşte atele gipsate aplicate lateral, ventral şi dorsal, lungi,
sprijinite pe crestele şi spinele iliace şiăsimfizaăpubian ,ăbineăprotejateăcuăvat ;ăfeşe-
le gipsate vor fi aplicate uniform, mulate perfect, adecvat regiunilor pe care le aco-
259
per ăşiăpeăcareă seă sprijin :ădistalăcresteleă iliace,ăspineleă iliace,ăsimfizaăpubian ă iară

cranial,ămandibul ăşiăoccipitală(gulerăMediciăsauătipă“Minerva”);
- ajustareaăcorsetuluiăgipsatătrebuieăs ă fieă judicioas ,ăoferindăconfortăpacientuluiădară
nealterândărezisten aăaparatuluiăgipsat,ăconformăscopuluiăpropus:ăseădecupeaz ăapa-
ratul la nivelul pliurilor de flexie (inghinale, axilare), al pliului interfesier precum şi
laănivelulăabdomenuluiăundeăseăvaădecuplaăoăfereastr ăparamedianăstângă(permi ândă
astfel expansiunea stomacului).
260
12. TRATAMENTUL ORTOPEDIC AL LUXAŢIILOR
Luxa ia (p r sirea ă permanent ă aă cavit iiă articulareă deă c treă oă epifiz ă osoas ă astfelă
încâtă celeă dou ă suprafe eă osoaseă articulareă nuă maiă suntă înă contact)ă necomplicat (fracturi
concomitente, luxa ii deschise, compresiuni vasculo-nervoase, interpozi ieă deă p r i moi sau
eschileăosoaseăetc.)ăbeneficiaz ădeăreducereaăortopedic înăurgen .
Tratamentul chirurgical seă adreseaz ă doară luxa iilor care nu pot fi reduse ortopedic,
(luxa iile complicate, luxa iile recidivante etc.).
Diagnosticul clinic al unei luxa ii trebuie totdeauna confirmat radiologic, ob inândăast-
fel şi detalii privind coexisten a evetualelor leziuni osoase etc.
1. Luxa ia scapulo-humeral (aăum rului)

Luxa iaărecent ăaăarticula iei scapulo-humerale,ănecomplicat ăbeneficiaz ădeăreducereaă
ortopedic ;ăceaămaiăfrecvent ăesteăluxaţia antero-internă careăseăreduceăprinăurm toareleăma-
nevre:
a) Manevra Kocher esteăfolosit ăpentruăluxa iile extra- sau sub coracoidiene; presupu-
ne parcurgerea a 4 timpi succesivi:
I. Adduc iaălent ăaăcotuluiăaflatăînăflexieădeă900 pân ăvineăînăcontactăcuătrunchiul.
II. Cu cotul men inut şiăalipitădeătrunchiăseăexecut ăoămişcare de rota ieăextern ăaăhu-
merusului prin manevrarea antebra uluiăînafar .
III.ă Seă deplaseaz ă cotulă (antebra ulă r mânândă înă pozi ia obişnuit ă laă punctulă IIă careă
asigur ărota iaăextern ăaăhumerusului)ăîn untru,ăînăsusăşiăînainte.
IV.ăSeăexecut ăoămişcare de rota ieăintern ăaăhumerusuluiăprinăaşezareaămâiniiămem-
bruluiăsuperiorăluxat,ăpesteăum rulăs n tos.
Seă imobilizeaz ă provizoriuă membrulă superioră respectivă într-un bandaj tip Velpeau,
men inut timp de 12 zile (Malgaigne).
Dup ăDalbert,ăodat ăreducereaăob inut ,ăseăcontroleaz ăradiologică şi clinic, iar mem-
brul superioră seă imobilizeaz ă într-o eşarf ă (sprijinit ă dup ă gât)ă pân ă cândă durereaă şiă c lduraă
local ăretrocedeaz .
b) Manevra Hipocrate: operatorul aşezatălâng ăbolnav,ădeăparteaămembruluiărespectiv,ă
execut ăoăextensieăcontinu ăşiăprogresiv ăaămembruluiăsuperiorăaflatăîntr-o pozi ieăparalel ăcuă
trunchiul,ă (întreă trunchiă şiă membrulă superioră înă extensieă aflându-se membrul inferior al chi-
rurgului)ăcuăpriz ălaănivelulămâiniiăşiăpumnuluiămembruluiăsuperiorădeăredus;ăînăacelaşi timp
c lcâiulăoperatoruluiăexecut ăoăcontrapresiuneăînăaxilaădeăaceeaşi parte, direct pe capul hume-
ral pe care-lăîmpingeăînăcavitateaăglenoid ăscapular .
Dup ă ob inereaă reducerii,ă dup ă controlulă clinică şi radiografic al articula iei se
imobilizaz ămembrulăsuperiorăîntr-un bandaj Velpeau timp de 10-12 zile.
c) Manevra Mothes
Înătimpăceăcontraextensiaăesteăasigurat ăcuăajutorulăuneiăalezeătrecut ăoblicăînăjurulăto-
racelui, pe sub axila şiăomoplatulăbolnav,ăextensiaăesteăefectuat ădeăc treăchirurgăcareăinduceă
261
bra ului o mişcareăprogresiv ădeăabduc ieă(înalt ),ăexercitândăpermanentăoăputernic ătrac iune

înăaxulălongitudinalăalăbra ului.ăDup ăob inerea reducerii (control clinic şi obiectivarea sa ra-
diografic )ăseăimobilizeaz ămembrulăsuperiorăîntr-un bandaj Velpeau.
d) Manevraădeă“degajare” a articula ieiăluxateă(valabil ăpentruăoricareădinăarticula iile
luxate),ăconst ăînătrac iuneaăprogresiv ăaăbra ului concomitent cu o mişcare de abduc ie conti-
nu ,ă asociat ă cuă oă presiuneă direct ă asupraă capuluiă humeral;ă contracturaă muscular ă poateă fiă
contracarat ăprin trac iuneăelastic ăcontinu ăsauăutilizândăanesteziaăgeneral .ăAceast ămetod ă
de degajare a articula iei prin trac iunea bra uluiăînăjurulăaxuluiăpropriu,ăpoateăfiăaplicat ăşiăînă
variantele rare ale luxa iei scapulo-humerale, mişc rileădeărota ie şi respectiv de presiune di-
rect ăasupraăcapuluiăhumeralăluxat,ăfiindăadaptateăpentruăfiecareăvarietateăînăparte.ă
Dup ăob inerea reducerii (se face controlul clinic şiăradiologic)ăseăimobilizeaz ămem-
brulăsuperiorăîntr-un bandaj Velpeau pentru 10-12 zile.
2. Luxa iile cotului

Pentru reducerea luxa iilorăcotuluiăesteănecesar ăoăanestezieăgeneral ădeăscurt ădurat ă
pentru ob inereaărelax riiămusculare.
a) Luxa iaăposterioar ăaăcotului,ărecent ,ăf r ăcomplica iiătrebuieăredus ăimediatăastfel:ă
ajutorulăexecut ăoătrac iuneăînăaxulălongitudinalăalăantebra ului (asupra bra uluiăexecutându-se
o contra extensie cu ajutorul unei chingi), uşurat ăde o trac iuneăconcomitent ăcuăflexiaăpro-
gresiv ăaăantebra uluiăpân ăcândăacestaăajungeăînăunghiădrept.
Înă acestă timpă chirurgulă execut ă oă presiuneă direct ă asupraă olecranuluiă cuă ajutorulă
policelor,ăîmpingândăolecranulăînăjosăşiăînainte.
Dup ăob inerea reducerii (se face control clinic şiăobiectivareaăradiografic ăaăreduce-
rii),ămembrulăsuperiorăseăimobilizeaz ăîntr-o eşarf ăsprijinit ădeăgâtătimpădeă8-10ăzile,ăpân ălaă
dispari ia durerilor, a tumefierii şiăc lduriiălocale.
b) Luxa iaăanterioar ăaăcotuluiărecent ăşiănecomplicat ăbeneficiaz ădeăreducereaăorto-
pedic ăimediat :
- luxa ia incompletă se reduce prin executarea unei flexii progresive a antebra ului pe
bra ,ă înă timpă ceă cuă ajutorulă policeluiă seă execut ă oă presiuneă direct ă asupraă
olecranului careă esteă împinsă înă josă şiă înapoi;ă seă controleaz ă radiografică reducereaă
luxa iei;
- luxa ia completă necesit ătrac iunea asupra antebra uluiăaflatăînăsemiflexie (contra-
extensiaă exercitându-seă cuă ajutorulă uneiă chingiă trecut ă peă fa aă ventral ă aă bra ului,
imediatădeasupraăpliuluiădeă flexieă alăcotului);ăchirurgulăexecut ăoăpresiuneădirect ă
asupra fe ei ventrale a antebra ului imediat sub pliul de flexie al articula iei cotului,
împingândă(tr gând)ăantebra ulăînăjosăşiăînapoiă(seăfaceăcontrolulăradiograficăalăarti-
cula iei luxate);
c) luxa ia lateral-extern ăaăcotuluiă- trebuieăredus ăimediată(datorit ărisculuiămareădeăaă
deveniăireductibil )ăprinătrac iunea antebra uluiăaflatăînăsupina ie şi uşoar ăflexie.ăDup ăob i-
nerea reducerii (se face control clinic şiăradiografic)ăseăimobilizeaz ămembrulăsuperiorăcuăaju-
torulăuneiăateleăgipsateăposterioareă(uluc,ăjgheabăgipsat)ăpentruă3ăs pt mâni;
d) luxa ia lateral-intern ăaăcotuluiăesteărar ăşi se reduce prin trac iunea asupra antebra-
uluiăaflatăînăsupina ie şiăsemiflexie,ăconcomitentăcuăoăpresiuneădirect ăasupraăolecranuluiăcareă
esteăîmpinsăc treăînafar ;ănuănecesit ăanestezieăgeneral .
262
3. Luxa iile policelui

Dintre luxa iileă policeluiă ceaă maiă frecvent ă esteă luxaţia posterioară metacarpofalan-
giană a policelui care se reduce astfel: policele este men inutăînăabduc ieămaxim ă(laăunăunghiă
de 900 fa ădeăaxulălongitudinalăalămâinii)ăcuămânaăstâng ă(aăchirurgului)ăînătimp ce cu ajuto-
rulămâiniiădrepteămen ineămânaăşi articula ie pumnului - cu ultimele patru degete iar policele
execut ă oă presiuneă direct ă asupraă bazeiă falangeiă (maximale)ă aă policeluiă luxat,ă împingându-l
înainteăspreăcapulăprimuluiămetacarpian;ăcândăsesamoidele auăajunsăînădreptulăsuprafe ei arti-
culareăaăcapuluiămetacarpian,ăseăexecut ăoămişcare de abduc ie şi apoi opozi ie, concomitent
cu trac iuneaăpermanent ăînăaxulălongitudinalăalăpoliceluiăşi men inerea presiunii asupra bazei
falangei proximale a acestuia, obligând-oăs ăreintreăînăarticula ie.
Farabeuf a imaginat un cleşte special pentru reducerea luxa iei posterioare a policelui.
Dup ă ob inereaă reduceriiă seă execut ă radiografieă deă controlă aă articula iei metacarpo-
falangiene şiă dup ă controlulă clinică seă imobilizeaz ă membrulă superioră într-un aparat gipsat
antebrahi-palmarăcareăcuprindeăpoliceleă(falangetaăr mânândăliber )ăcuămânaăînăuşoar ăflexieă
dorsal ,ătimpădeă3ăs pt mâni.
4. Luxa ia şoldului
Luxa iile regulate ale şoldului, fie posterioare (înalteă- iliace su joase - ischiatice), fie
anterioare (înalteă- pubiene sau joase - obturatorii)ăbeneficiaz ădeăreducereăortopedic ăimedia-
t ,ăsubăanestezieăgeneral ăsauărahidian ă(asociat ,ădac ămareleănervăsciaticăesteăcompresat,ăcuă
infiltra ia troncular ă anestezic ă aă acestuiaă pentruă aă contracaraă reflexeleă nociceptive,ă cuă riscă
uneori vital)
Pacientulăesteăculcatăînădecubitusădorsal,ăcuăbazinulăbineăimobilizat:
a) luxa iaăposterioar ă(iliac ăsauăischiatic )ăseăreduceăparcurgândătreiătimpi:
I. Flexia coapseiăpeăbazin,ăprogresiv ăpân ăcândăaceastaăseăafl ăînăunghiădreptă(90 0) fa-
ădeăbazină(iarăgambaăînăflexieădeă900 fa ădeăcoaps ).
II. Trac iuneaăvertical ăputernic ăasupraăcoapseiăflectateă(deăjosăînăsus)
III. Abduc ia şi rota iaăextern ăaăcoapseiăpentruăaăreintegraăcapulăfemuralăînăcavitateaă
cotiloid .
Seăexecut ăcontrolulăclinicăşi radiografic al articula iei coxo-femurale reduse.
b) luxa iaăanterioar ăjoas ă(obturatorie)ăseăreduceăprinăexecu ia unei flexii a coapsei pe
bazinăprogresivăpân ălaăunăunghiăde 900;ăgambaăaflându-seăînăflexieădeă900 fa ădeăcoaps ,ăseă
execut ăoătrac iuneăputernic ,ăvertical ăasupraăcoapsei,ăconcomitentăcuămişc riădeăabduc ie şi
rota ieăintern ăpentruăaădirijaăcapulăfemuralăînăcavitateaăcotiloid ;ă(controlulăclinică şi radiolo-
gic al articula iei reduse);
c) luxa iaă anterioar ă înalt ă (pubian )ă esteă maiă întâiă transformat ă într-o luxa ieă joas ă
(obturatorie) prin trac iuneaă înă axă şi abduc ia for at ă aă coapsei,ă dup ă careă aceastaă seă reduceă
prin manevrele descrise (punctul b).
5. Luxa iile genunchiului

Luxa iileă necomplicateă aleă genunchiuluiă trebuiescă reduseă înă urgen ă datorit ă risculuiă
major de lezare vasculo-nervoas ăprinăcompresiuneăşiănecesit ăanestezieăgeneral ăsauărahidia-
n .
a) luxaţia anterioară seă reduceă prină flexiaă progresiv ă aă gambei,ă înă acelaşi timp cu
exercitarea unei trac iuni moderate asupra segmentului distal al coapsei şiăoăpresiuneădirect ă
263
asupra segmentului cranial al tibiei; control clinic şi radiologic al articula iei reduse;
b) luxaţia posterioară se reduce prin trac iuneaădirect ăînainteă(înăsensădorso-ventral) a
segmentuluiăcranialăalătibiei,ăconcomitentăcuăflexiaăprogresiv ăaăgambeiăpeăcoaps ;ădup ăob i-
nereaăreduceiiăseăefectueaz ăcontrolulăclinicăşi radiologic al articula iei genunchiului;
c) luxaţia lateral-externă necesit ă pentruă reducereă anestezieă general ;ă cuă coapsaă
flectat ăpeăbazinăînăunghiădreptăşiăgambaăpeăcoaps ă(totăînăunghiădrept),ăseăexecut ăoăpresiuneă
asupra marginii externe a rotulei şi fe eiăexterneă aăgambeiă înăsegmentulăcranialăpentruăaăîm-
pinge tibia şiărotulaăîn untruămedial.ăAjutorul,ămen inândămembrulăinferiorădeăpicior,ăexecut ă
mişc riăalternativeădeărota ieăintern ăşiăextern ăaăgambeiăinducândăprogresivă- extensia aceste-
ia; se face controlul clinic şi radiologic al articula iei reduse.
d) luxaţia lateral-internă a genunchiului presupune parcurgerea aceloraşi timpi ca şi la
variantaăextern ,ădarăpresiuneaădeăîmpingereăaăepifizeiăproximaleăaătibieiăşi a rotulei se execu-
t ăînădirec ieăopus ă(înafar - lateral).
6. Luxa ia mandibulei
Se produce prin alunecareaă înainteă (ventral )ă aă condiluluiă mandibulei,ă careă p r seşte
cavitateaăglenoid ăaătemporalului,ăaşezându-se pe versantul anterior (extraarticular) al condi-
luluiătemporal;ămandibulaăr mâneăînăpozi ieăcoborât ăiarăpacientulănuăpoateăînchideăgura.
Pentru a reduce luxa ia mandibulei trebuie parcurşi trei timpi:
I.ăSeăexercit ăoăpresiuneăînăsensăcranio-caudală(înăjos)ăasupraăarcadelorădentareăinferi-
oareăcuăajutorulăpoliceluiăînăscopulădeăaăcoborâăvârfulăcondiluluiămandibuleiălaănivelulăvârfu-
lui condiluluiătemporală(m rindădeschidereaăgurii).
II.ă Înă paralelă cuă presiuneaă înă sensă cranio-caudală seă exercit ă şiă oă presiuneă înă sensă
ventro-dorsală(înapoi)ăcareăvaăpermiteăcondiluluiă mandibulei s ădep şeasc ă vârfulăcondiluluiă
temporal.
III. Men inândăpresiuneaă înă direc iaă indicat ă laătimpulăII,ăseăascensioneaz ăsegmentulă
ventral al mandibulei apropiind-oădeămaxilarulăsuperioră(închizândăgura)ăpentruăaăfacilitaărein-
trareaăcondiluluiămandibularăînăcavitateaăglenoid ătemporal .
Seăexecut ăcontrolulăclinicăşi eventual radiologic al articula iei temporo-mandibulare.
264
13. SONDAJUL ŞI CATETERISMUL URETRO-VEZICAL
Sondajul vezical const ăînăintroducereaăuneiăsondeăuretraleăprinăuretr ăînăvezicaăuri-

nar ăînăscopăevacuator, explorator sau terapeutic.
Cateterismul uretro-vezical const ă înă introducereaă prină uretr ,ă înă vezicaă urinar ,ă aă
uneiăbujiiă(sondeăpline,ăf r ălumen)ăsauăaăunuiăaparatăoptică(cistoscop etc.)ăînăscopădiagnostică
sau terapeutic.
Sondajul vezical areăurm toareleăindica ii:

1. Reten iaădeăurin ă(acut ăsauăcronic )ădină:ăadenomulăperiuretral,ăcancerulăprostateiă
sauăalăveziciiăurinare,ăpolipazaăuretroăvezical , stricturii uretrale.
2. Interven iiăchirurgicaleăpeăvezicaăurinar ,ăprostat ,ăuretra.
3. Traumatismele uretro vezicale.
4. Monitorizarea diurezei postoperator (sau reten iaă deăurin ăpostoperatorie)ă laăpaci-
en ii cu arsuri grave sau la politraumatiza i;
5. Pentruăprelevareaăuriniiădirectădinăvezicaăurinar ăînăscopulăefectu riiăuneiăurocul-
turi corecte.
6. Administrareaă transuretral ă (peă sond ă vezical )ă înă vezicaă urinar ă a unor medica-
mente (antibiotice, chimioterapice. etc.).
Materialul necesar
Pentru realizarea unui sondaj vezical sunt necesare:
1. Sondele uretrale deă form ătubular ,ăconfec ionate din cauciuc, material plastic sau
metal; au o lungime medie de 35-40ăcm,ăunăvârfăprev zutăcuă1-2 orificii, un corp şi un pavili-
onădistală(careăpermiteăracordareaăsondeiălaădispozitivulăcolector).ăExist ămaiămulteătipuriădeă
sonde:
- sonda Nelaton: este oăsond ădreapt ,ăconfec ionat ădinăcauciucăsauămaterialăplastic,ă
areăvârfulărotunjităşi cu un orificiu lateral (fig. II.13.1);
- sonda cilindro-conic :ăesteăoăsond ădreapt ,ăareăvârfulăefilatăprogresiv;ăfiindăconfec-
ionat ădinămaterialăplastic,ăesteărelativ rigid ăşiăareăunăorificiuălateralălaănivelulăvâr-
fului;
- sondaăcuăcap tăt iat:ăesteăoăsond ădreapt ăcareăprezint ăunăorificiuăterminalălaănive-
lulăvârfului;
- sondaăFoleyăesteăoăsond ădreapt ,ăconfec ionat ădinăcauciuc,ăprezint ălaănivelulăvâr-
fului rotunjit dou ăorificiiă lateraleădiametralăopuseă şi un balonaş care poate fi um-
plutăcuăserăfiziologicădup ăceăaăfostăintrodusăînăvezicaăurinar ;ăacestăbalonaş îiăcon-
fer ăpropriet iăautostaticeă(nuăpoateăfiăsuprimat ădecâtădup ăgolireaăbalonaşului sau
ruperea accidental ăaăacestuia)ămotivăpentruăcareăesteăpreferat ăînăsondajulăvezical áă
démeure.ăPavilionulă(distal)ăprezint ădou ăcapete:ăunulăprinăcareăseăevacueaz ăurinaă
(care va fi racordat la un dispozitiv colector) şiăcel lalt,ăprev zutăcuăoăsupap ăunidi-
rec ional ,ăpermite umplerea balonaşuluiădeă laă nivelulă vârfuluiăcuăoăsolu ieă steril ,ă
265
izoton ă(serăfiziologic)ăcuăajutorulăuneiăseringi;ăcantitateaănecesar ăpentruăumplereaă

balonaşuluiăesteăconsemnat ălaănivelulăpavilionuluiă(fig. II.13.2);
- sondaă Thiemană esteă oă sond ă confec ionat ă dină cauciucă careă areă vârfulă efilată şi re-
curbat şiăprezint ăunăorificiuălateral;ălaănivelulăpavilionuluiăprezint ăunămarcajăînăre-
liefă înă acelaşiă plană cuă recurbareaă vârfuluiă pentruă aă puteaă fiă manevrat ă corectă prină
uretr ăspreăvezicaăurinar ;ăesteăpreferat ăpentruăsondajulăvezicalălaăpacien ii cu ade-
nomăperiuretală(vârfulăefilată şi recurbat permi ândătrecereaăcuăuşurin ăprinăstrâm-
toareaăprostatic ădeterminat ădeăprezen a adenomului (fig. II.13.3);
- sondaăcuăcârj ăesteăasem n toareăsondeiăNelatonădarăareăvârfulărecurbată(laănivelulă
ultimilor 2 cm) (fig. II.13.4);
- sondaăPezzerăesteăoăsond ădreapt ăceăareă vârfulăasem n torăuneiăciuperciăcuădou ă
orificii;ăesteăutilizat ăpentruăsondajulăvezicalălaăfemeie,ădilata iaăînăformaădeăciuper-
c ăoferindăpropriet i autostatice (fig. II.13.5);
- sondaămetalic ăesteăconfec ionat ădinănichel,ăprezint ălaănivelulăvârfuluiărotunjităună
orificiu lateral; sondaăprezint oăcurbur ăcareărealizeaz ăunăarcădeăcercăcuărazaădeă6ă
cmădup ămodelulăBéniqué.ă
Fig. II.13.1 Fig. II.13.2 Fig. II.13.3 Fig. II.13.4 Fig. II.13.5
2. Pentru realizarea unui cateterism uretral se folosesc instrumente de forma unor tije
(sonde pline) numite bujii uretrale; acestea sunt confec ionate din metal (nichel), din cauciuc
umplut cu plumb sau din material plastic;
Se descriu astfel:
- bujiiăfiliforme,ăutilizateăînăstricturileăuretrale;
- bujiiăolivare,ăcuăcap tulăconic;
- bujiiăBéniqué,ăconfec ionate din nichel, utilizate pentru dilata ia (progresiv )ăaăure-
trei.
Sondele din cauciuc sau material plastic sunt divizate (din punct de vedere al dimensi-
unilorăcalibrului)ădup ăfilieraăCharriéreă(oădiviziuneăareă1/3ămm)ăiarăsondeleămetaliceăsauăbu-
jiileăsuntăgradateădup ăfilieraăBéniquéă(oădiviziuneăare 1/6 mm).
266
3.ăSering ăRecordă(10-20 cc) şiăsering ăGuyonă(fig.ăII.13.6).

4. Ulei steril (oleu gomenulat).
5.ăM nuşiăsterileăsauăoăpens ăPéanăsteril .
6. Solu ieă antiseptic ă (oxicianuraă deă mercură 1/4000ă sauă
permanganat de potasiu 1%0, betadin etc.
7.ăPungiăcolectoareăprev zuteăcuăunătubădeăracordălaăpavilio-
nul sondei şiăt vi ărenal .
Tehnica sondajului vezical

Sondajul vezical este o interven ieădeămic ăchirurgieăpeăcareă
o poate face orice medic care cunoaşte tehnica şi care-şi cunoaşte
foarte bine bolnavul (tuşeulărectalăînăvedereaăaprecieriiăafec iunilor
prostateiăesteăobligatoriuăînainteaăefectu riiăsondajuluiăvezical).ă
Bolnavuluiăiăseăexplic ănecesitateaăsondajuluiăvezicalăînăve-
derea ob inerii accep iunii şiăaăcolabor rii.
Respectarea regulilor de asepsie şi antisepsie, ca pentru ori- Fig. II.13.6
ce inteven ieăchirurgical ,ăesteăobligatorie.
Sondajulăvezicalălaăb rbat
Pacientulăseăafl ăînădecubitus dorsalăcuămembreleăinferioareăînăabduc ieămoderat .
Mediculăaflatăînădreaptaăbolnavuluiăexecut ătoaletaăchimic ăaămeatuluiăuretralăfolosindă
oă sering ă Guyonă steril ă înă careă seă afl ă oxicianur ă deă mercură 1/4000,ă manevrat ă cuă mânaă
dreapt ,ăînătimpăceămânaăstâng ămen ineăpenisulăîntreăindexăşi medius pe de o parte şi police,
inelar şi auricular pe de alt ăparte,ăcuăglandulăşiămeatulăc treăzenit;ăacestaăvaăfiăirigatăînăjetăcuă
solu iaăantiseptic ă(mediculăpoart ăm nuşi sterile).
Dup ăefectuareaătoaleteiăchimice,ămânaădreapt ă(înm nuşat ăsteril)ăsauăfolosindăoăpen-
s ăsteril )ăpreiaăsondaăuretral ă(lubrefiat ălaăvârfăcuăuleiăsteril)ăşi o introduce prin meatul ure-
tralădirijândăvârfulăacesteiaă(dreptăsauăîncurbat)ăc treăpereteleăventralăalăfoseteiănaviculareăînă
scopădeăaăocoliăastfelăvalvaăGuérină(careăluat ă“înăcap”ădeăvârfulăsondeiăpoateăfiălezat ).
Peăm sur ăceăsondaăînainteaz ăprinăuretr ăpozi iaăpenisuluiăcoboar ădinăpozi ia vertica-
l ă- “spreăzenit”ă- înăpozi ieăorizontal ,ăparalel ăcuăaxulăcorpului,ăpozi ieăcareăfaciliteaz ătra-
versarea segmentului perineal şiăprostaticăalăuretreiădeăc treăsond ă(manevr ăobligatorieăcândă
seăfolosescăsondeămetalice).ăImediatăceăvârfulăsondeiăaăajunsăînăvezicaăurinar ,ăprinăpavilionăseă
elimin ăurinaăcareăvaăfiăcolectat ăpentruămomentăînăt vi aărenal ădinainteăpreg tit ăpeăpat,ăîn-
tre picioarele pacientului;
Pavilionul sondei vaă fiăracordatălaătubulăpungiiă colectoareă(careăvaăfiă fixat ădeclivăpeă
patulăbolnavului),ădac ăsondaăesteămen inut ăaădémeure.
Sondajul vezical la femeie
Pacienta este aşezat ă înă pozi ieă ginecologic ă iară mediculă situată înă dreaptaă acesteia,ă
execut ăcuăseringaăGuyonătoaletaăchimic ăaăvulveiăşi,ăprinăîndep rtareaălabiiloră(cuăindexulăşi
policeleă mâiniiă stângiă înm nuşate steril), a meatului uretral, cu solu ieă1/4000ăoxicianur ădeă
mercur.
Cuă mânaădreapt ă înm nuşat ăsterilă(sauăcuăoăpens ăsteril )ăseăpreiaăsonda uretral ăcuă
vârfulă lubrifiată (oleuă gomenulată steril)ă şiă seă introduceă prină meatulă uretral,ă parcurgândă uretraă
(deăaproxmativă3ăcmălungime)ăînăvezicaăurinar .
Imediatăceăsondaăaăp trunsăînăcavitateaăvezical ăprinăpavilionăseăelimin ăurinaăcolecta-
267
t ă peă moment înă t vi aă renal ă specială preg tit ,ă sauă seă racordeaz ătubulă pungiiă colectoareă laă
pavilionulă sondeiă înă cazulă men ineriiă sondeiă vezicaleă aă demeure;ă pungaă seă fixeaz ă declivă laă
patul bolnavului.
Observa ii:
- Golireaă veziciiăurinareă înă cazulăunuiăglobă vezicală trebuieăefectuat ăgradatăpentruăaă
evitaăposibilitateaăinstal riiăuneiăhemoragiiă“exăvacuo”.
- Sondaămetalic ăBéniquéăesteărarăutilizat ăşi presupune o mare aten ieăînăceeaăceăpri-
veşteăparcurgereaălumenuluiăuretrală înădrumăspreă vezic ă întrucâtărisculă lez riiă ure-
trei este mare.
Seăprocedeaz ăastfel:ăsondaămetalic ăesteăintrodus ăînămeatulăuretralăcuăvârfulăorientată
la fel ca la tehnica standard (laăb rbat)ădarăcurburaăsondeiăpriveşteăregiuneaăinghinal ădreapt ă
pân ăcândăvârfulăacesteiaăajungeăînăuretraăbulbar ă(palpabil ăperineal)ădup ăcareăcurburaăvaăfiă
orientat ăcranialăc treăsimfizaăpubian ăşi, men inândăsondaăîmpreun ăcuăpenisulătotătimpulăînă
plan medio-sagital,ăcoborâmăacestăansamblu (format din penis şiăsondaămetalic ăaflat ăînăure-
tr )ă dină pozi iaă vertical ă (“spreă zenit”)ă înă pozi ieă orizontal ,ă paralel ă cuă axulă longitudinală ală
trunchiului şi con inut ă înă planulă medio- sagital;ă sondaă vaă aveaă curburaă orientat ă înă susă totă
spre simfizaăpubian ădarăvârfulăvaăp trundeăînăvezicaăurinar .
Manevreleătrebuiescăf cuteăblând,ăcuăpricepereăpentruăaăevitaălezareaă(şi chiar perfora-
rea) uretrei.
Cateterismul uretrovezical
Esteăutilizatăînăscopulăexplor riiălumenuluiăuretreiăsauăalăcavit ii vezicale prin utiliza-
reaăunorăendoscoapeăspecialeă(cistoscop);ăuretraăpoateăfiăexplorat ă şi cu ajutorul bujiilor care
pot decela existen aăstricturilorăuretraleăsauăaăunuiăaltăobstacolă(tumor ,ăcorpăstr in)ăsauăexis-
ten aăuneiăc iăfalse.
Pentru efectuarea cateterismului se impune respectarea tuturor regulilor sondajului ve-
zical,ămanevraăefectuându-seăînăcondi ii de asepsie şiăantisepsieăperfect .
Manevraăîncepeăprinăintroducereaăuneiăbujiiăolivareă(nr.ă16)ăcareăparcurgeăuşor lume-
nulă uretrei;ă dac ă exist ă oă strictur ă (sauă altă obstacol)ă olivaă bujieiă vaă fiă oprit ;ă prină manevreă
blândeăseăîncearc ătrecereaăoliveiădincoloădeăobstacolăcuăaceeaşiăsond .
Dac ăseăreuşeşteăpasajulăstricturii,ăseăintroduceăbujiaăcuăoliv ăpân ăînăvezicaăurinar ăşi
se retrage uşoră pân ă când olivaă esteă dină nouă oprit ă laă nivelulă obstacolului;ă seă poateă apreciaă
topografia obstacolului şi diametrul uretrei la locul stricturii (al obstruc iei par iale)ăcunoscândă
diametrul olivei care a reuşităs treac ăprină“strâmtoare”.
Dac ăbujiileăolivareă nuăreuşescăs ădep şeasc ăobstacolulăseă folosescăbujiileă filiforme;ă
seăîncepeăprinăcateterizareaăuretreiăcuăoăsingur ăbujieăfiliform ăcareăpoateătreceăprintr-o stric-
tur ăcuălumenulăconcentricăcuăcelăalăuretreiădar,ădac ălumenulăstricturiiăesteăexcentric,ădeăregu-
l ăprinăaceast ătehnic ăexist ăpu ine şanseăs ăreuşim cateterismulăîntregiiăuretre.
Se foloseşteă înăaceast ăsitua ieăcateterizareaăcuă maiă multeă bujiiă filiformeă introduseă înă
acelaşiătimpăînăuretr ;ăunaădinăbujiiă(careăcorespundeătopografieiălumenuluiăstricturei) va reuşi
s ătreac ădincoloădeăobstacolăşiăvaăfiăl sat ăpeălocă(“áădémeure”)ăcelelalteăbujiiăfiindăextrase.ă
Bujiaă“áădémeure”ăvaăinduceăoădilatareălent ăaălumenuluiăstenozată(urinaăpoateătreceăpeă
lâng ăaceast ăbujieăfiliform ,ăr mas ă“áădémeure”).
Manevreleăuretraleăefectuateăînăscopăevacuator,ăexploratorăsauăterapeutic,ădatorit ăris-
cului apari iei infec ieiăseătermin ăcuăinstilareaăuneiăsolu ii antiseptice (nitrat de argint 1%).
268
Sondaă“áădémeure”ă(FoleyăsauăPezzer)ănecesit ăsp lareaăbis pt mânal ăcu o solu ie an-

tiseptic ;ăschimbareaăsondeiăseăfaceălaăfiecareă4ăs pt mâni,ăocazieăcuăcareăseărecolteaz ăurinaă
pentruăurocultur ăiarăvârfulăsondeiăseăprelev ăsterilăpentruăexamenămicrobiologic.
CISTOSCOPIA
Reprezint ăexplorareaăendoscopic ăaăveziciiăurinareăcuăajutorulăcistoscopului,ăînăscopă

diagnostic (precizarea originii unei hematurii) sau terapeutic (electrorezec ia unor tumori ve-
zicale etc.)
Pentruăaăseăputeaăefectuaăoăcitoscopieăesteănecesarăcaăuretraăs ăfieăpermeabil ,ăcapaci-
tateaăvezical ăs ăfieăde minimum 60 ml iar con inutulălichidianăalăveziciiăurinareăs ăfieătrans-
parentă(s ăpermit ăexplorareaăoptic ,ăgreuădeărealizatăînăhematurieăsauăpiurie)
Materialul necesar:
1. Cistoscopul - esteăalc tuitădintr-unăsistemăoptic,ăoăsurs ădeălumin ăalimentat ăprintr-
un transformator şiăunăîntrerup torăcuătripluăcurentă(Ertzbischof)ăcareăpermiteăevacuarea,ăsp -
larea şi umplerea vezicii cu o solu ieădeăserăfiziologicăc ldu sauăoxicianur ădeămercură1/4000.
Cistoscopulăseăutilizeaz ăsterilă(sterilizareaăseăpoateăface cu tablete de formol sau solu-
ie Cidex (20 minute).
2.ăSeringaăGuyonăsteril .
3.ăOxicianuraădeămercură1/4000ăsauăserăfiziologicăc ldu .
4. Sursa de curent electric şiămasaăginecologic .
Tehnica
1. Pacientul este aşezată înă pozi ieă ginecologic ;ă anesteziaă nu este obligatorie sau se
poateăfaceăanestezieăgeneral ădeăscurt ădurat ,ăanestezieărahidian ăperidural ,ălocal ă(seăinsti-
leaz ă înăuretr ănovocain ă4%)ă iarăpremedica iaăconst ăîntr-un mialgină cuă15ă minuteă înainteaă
efectu riiăcistoscopiei.
2.ăSeăpractic ătoaletaăchimic ăaămeatuluiăuretrală(şi a glandului) ca pentru orice sondaj
sau cateterism uretral.
3.ăCistoscopulălubrefiată(cuăglicerin ăpentruăaănuăopacizaălentileleăsistemuluiăoptic)ăseă
men ineăînămânaădreapt ,ăînătimpădeămânaăstâng ămen ine penisul vertical (cu glandul şi mea-
tulăspreă “zenit”)ă şiăseă introduceăcistoscopulăorientatăcuăvârfulăspreăpereteleă ventralăală foseteiă
naviculareă(pentruăaănuălezaăvalvaăluiăGuérin);ăcistoscopulăparcurgeăuretraă(împinsădeăpropriaă
greutate)ă pân ă cândă vârfulă acestuiaă ajungeă laă nivelulă uretreiă bulbareă (palpabilă perineal).Înă
acestămomentăpenisulăîmpreun ăcuăcistoscopulădinăuretr ăseăcoboar ăînăpozi ieăorizontal ,ăînă
plană mediosagital,ă paralelă cuă axulă longitudinală ală trunchiului;ă curburaă vârfuluiă cistoscopuluiă
trebuieăs ăr mân ăorientat ăstrictăanterioră(respectivăsuperior)ăpentruăaăp trundeă(prinăorizonta-
lizareaăcitoscopului)ăînăvezicaăurinar ătrecândăastfelădeăsfincterulăstriată(dac ăpacientulăareăună
adenomăperiuretral,ăcistoscopulăvaăfiăcoborâtăsubănivelulăorizontal).
4. Seăîndep rtez ăsistemulăopticăaăcistoscopuluiăşiăseăadapteaz ăîntrerup torulăcuătripluă
curent care permite evacuarea vezicii şiă sp lareaă acesteiaă pân ă cândă con inutul lichidian (de
sp l tur )ădevineălimpede.ă
5.ăSeăumpleăvezicaăurinar ăcuăoăsolu ie de oxicianur ădeămercură1/4000ă(300ăml)ăpân ă
cândăbolnavulăprezint ăsenza ia de mic iune.
6.ă Seă îndep rteaz ă întrerup torulă cuă tripluă curent,ă seă remonteaz ă sistemulă optică şi se
racordeaz ăprinătransformatorulăpropriuălaăsursaădeăcurentăelectric.
269
7.ăSeăexploreaz ăvezicaăurinar ă(optic)ătotdeaunaădup ăacelaşiăplanăpentruăaănuăr mâneă

niciăoăzon ăneinspectat :ăfe ele laterale, fa aăanterioar ăşiăposterioar ,ăvârful,ătrigonulăvezicală
şi orificiile laterale (uretrale).
8.ăDup ăexplorare,ăseăsuprim ăalimentareaăcuăcurent electric,ăseăîndep rteaz ăsistemulă
optic pentru a evacua con inutulăvezicalădup ăcareăseăremonteaz ăsistemulăoptică şi se retrage
cistoscopul.ăMeatulăuretralăstrâmtăsauăspasmulăsfinteruluiăstriatăpotăfaceăexplorareaăimposibil ,ă
situa ieăînăcareăseăîncearc oădilatareăblând ăfolosindăbujiileăBéniqueă(dac ănuăseăreuşeşte dila-
ta ia se renun ă laă cistoscopie,ă întrucâtă risculă deă lezareă ală uretreiă şiă deă producereă aă uneiă c iă
false sunt mari).
- provocareaă uneiă c iă falseă sauă doară lezareaă mucoasei uretrale, datorat ă manevreloră
brutale sau necunoaşterii tehnicii; apar uretroragii, iar sondajul sau cateterizarea
uretreiădevină imposibileă(seăpoateăreluaă manevraă folosindăoăsond ăadecvat ă şi ma-
nevreă blândeă sauă seă recurge,ă dac ă esteă imperiosă necesar,ă la o punc ieă vezical ă
suprapubian );
- înă cazulă utiliz riiă sondeloră metalice,ă bujiiloră sauă înă cursulă manevr riiă incorecteă aă
citoscopului se poate produce perforarea vezicii urinare cu perete patologic care ne-
cesit ăinterven iaăchirurgical ăreparatorie;
- hemoragiaă“exăvacuo”ăindus ădeăevacuareaăbrusc ăaăveziciiăurinareăaflat ăînă“globă
vezical”;ăseăimpuneăevacuareaălent ăsauădiscontinu ;
- infec iaăurinar ăindus ăprinănerespectareaăriguroas ăaăregulilorădeăasepsieăşi antisep-
sieă(dac ăinfec iaăurinar ăpreexist ,ămanevrele brutale insistente o pot reacutiza).
270
14. TUBAJUL GASTRIC ŞI DUODENAL.

ASPIRAŢIA DIGESTIVǍ
A. TUBAJUL GASTRIC ŞI DUODENAL
Reprezint ăoămetod ădeăexplorareăaăsecre iei gastrice sau bilio-pancreatice cu ajutorul

unei sonde (Einhorn) introdus ăînăcavitateaăgastric ăsauăduodenal .
Observa ie:ădac ăscopulăintroduceriiăsondeiăînăstomacă(sauăduoden)ăesteădoarăevacua-
tor,ămanevraăesteădenumit ăaspira ieăgastric (sau duodenal ).
Materialul necesar
- sonda Einhorn, confec ionat ădinăcauciuc,ăcuăoălungimeădeă1,5ăm,ăprezentândămar-
caje la 50 cm şiă 75ă cmă deă cap tulă proximală (careă prezint ă distan a dintre arcada
dentar ăsuperioar ăşiăstomac,ărespectivăduoden),ălaăcap tulăproximalăseăafl ăoăoliv ă
metalic ăperforat ăcareăpoateăfiăreperat ăradiologică(pentru a i se putea preciza to-
pografia);
- dou ăseringiădeă10ăşi 20 ml;
- un stativ cu eprubete sterile (pentru examen bacteriologic);
- un stativ cu eprubete nesterile pentru recoltarea secre iilor digestive;
- substan e medicamentoase pentru efectuarea testelor farmacologice propuse (stimu-
larea secre iilorăsauădeschidereaăsfincterelor):ăinsulin ,ăhistamin ,ăsulfatădeămagne-
ziu,ănovocain ă1%,ăserăfiziologicăc ldu - 37 C).
Tubajul gastric este indicat în:ă
- suspiciuneaăclinic ădeăboal ăulceroas ălaăcareăexamenulăradiologic sau endoscopic
este negativ;
- sindromul Zollinger-Ellison;
- suspiciuneaăunuiăulcerăalăguriiădeăanastomoz ă(postoperator);
- gastritaăatrofic ;
- suspiciunea unui cancer gastric;
Contraindica ii:
- gastritaăcoroziv ;
- HDS (hemoragii digestive superioare);
- boli cardio-pulmonareădecompensate,ăHTA,ăcardiopatiaăischemic ;
- ciroz ăhepatic ădecompensat ă- varice esofagiene;
- astm bronşic,ăst riăalergice;
- bolnavi denutri i,ăstareăgeneral ăgrav .
Tehnica
Bolnavul,ădup ăceăiăs-aăexplicatănecesitateaăefectu riiătubajuluiă(înăscopulăob inerii ac-
ceptului şiă colabor rii),ă esteă preg tită cuă dou ă zileă înainteă prină întrerupereaă medica iei
antiulceroase.
Înădiminea aăzileiă(înăcareăareălocăexplorarea)ăpacientul,ăpeănemâncate,ăesteăaşezatăîntr-
271
o pozi ie semişezând ă(sauădecubitusădorsal)ăşi se introduce fie printr-oănar ,ăfieăpeăgur ăcap -

tul proximal al sondei Einhorn, prin faringe şiăesofagăînăstomac,ăinvitândăbolnavulăs ăinspireă
adâncăşiăs ăexecuteămişc riărepetateădeădegluti ie (care permit inhibarea reflexuluiădeăvom ăşi
progresiuneaăsondeiăprinăesofagăc treăstomac).ă
Apari iaăsuculuiăgastricăprinăcap tulădistalăalăsondeiă(primulămarcajăaflându-seăînădrep-
tulăarcadelorădentare)ăconfirm ăexisten aăcap tuluiăolivarăalăsondeiăînăcavitateaăgastric ;ăpen-
tru a confirma pozi iaă decliv ă (obligatorie)ă aă oliveiă înă cavitateaă gastric ,ă seă efectueaz ă ună
examenăradiologicăpeăgol,ăolivaătrebuindăs ăseăafleăînădreptulăcorpuluiăvertebreiăL 2.
Înăacestămomentăpacientulăseăculc ăînădecubitusălateralăstâng.ăRecoltareaăsuculuiăgas-
tricăseă faceăpeătoat ăperioadaătubajuluiă(începândă cuăprimeleăpic turiăcareăconfirm ăprezen a
sondeiăînăstomac.
Secre iaăgastric ăesteădirijat înăeşantioaneădină15ăînă15ăminuteă(unăeşantion reprezen-
tândăsuculăgastricărecoltatăînă15ăminute).
Secre ia bazal ăesteăreprezentat ădeăprimeleăpatruăeşantioaneă(suculăgastricărecoltatăînă
primaă or ă deătubajă gastric):ă înă modă normală volumulă secre iei bazale (VB) este 60-70 ml iar
debitul acid (DAB) de 2  meq/h;ăînăboalaăulceroas :ăVBăesteădeăaproximativă100ămlăiarăDAB
de aproximativ 20  2ă meq/h;ă înă sindromulă Zöllingeră Ellison:ă VBă ţă 200ă mlă iară DABă ţ60ă
meq/h;ăînăgastritaăatrofic ăşiăcancerulăgastricăexist ăaclorhidrieăbazal ă(careăseămen ine şiădup ă
stimul rileăfarmacologice).ă
Dup ăevaluareaăsecre ieiăbazaleă(înăprima or )ăseăexecut ătesteleăfarmacologice:
Testulălaăhistamin ă(Kay,ă1953)
Histaminaă(mediatorulăchimicăalăgastrineiăînăstimulareaăsecre ieiăacideădeăc treăceluleleă
parietale)ă informeaz ăasupraăregl riiă umoraleă aăsecre ieiăgastrice;ă esteăutilizat ăsubă formaă de
fosfatăacidădeăhistamin ă(0,04ămg/Kgăcorp)ăsauăclorhidratăde histamin ă(0,025ămg/Kgăcorp)ăşi
seăadministreaz ăsubcutană(dup ărecoltareaăsecre iei bazale).
Secre iaăgastric ăobişnuit ătimpădeăoăor ădeălaăinjectareaăhistamineiă(aădouaăor ădeătu-
baj)ăesteăîmp r it ăînăalteăpatruăeşantioane a 15 min. (efectele secundare ale histaminei se tra-
teaz ăcuăantihistaminiceădeătipulăfeniramin,ăromerganăcare,ăneinfluen ândăsecre iaăgastric ,ăpotă
fiă administrateădup ărecoltareaăprimelorădou eşantioane); se ob ine astfelă înă aceast ăor ăvo-
lumul maxim (VM) şi debitul acid maxim (DAB), cu ajutorul histaminei (Kay).
- înămodănormalăVMăţ150-200 ml iar DAM =18  8 meq/h.

Valori:
- înăboalaăulceroas ăVM>250ămlăiarăDAMă>ă40ămeq/h.
- înăsindromulăZöllingerăEllison,ăsecre iaămaximal ăeste cea ob inut ăînăprimaăor ă(fi-
indăaprox.ăegal ăcuăceaăbazal )ăpentruăc ăceluleleăparietaleăsuntătotătimpulăstimulateă
maximal,ătestulăfarmacologicănemaiputândăs ăleăinfluen eze.
- înăgastritaăatrofic ăşi cancerul gastric secre iaăgastric ănuăpoateăfiăstimulat ăprinătes-
tele farmacologice.
Testulăcuăinsulin ă(Hollender)
Efectuatăimediatădup ărecoltareaăsecre ieiăbazaleăacestătestăofer ăinforma ii asupra re-
gl riiă nervoaseă aă secre ieiă gastriceă utilizandă insulinaă (care,ă sc zândă glicemia,ă stimuleaz ă nu-
cleul dorsală ală vagului);ă seă injecteaz ă i.v.ţ2ă u.i./10ă kgcă şiă seă recolteaz ă secre iaă gastric ă înă
eşantioaneă aă câteă 30ă minuteă fiecareă (timpă deă dou ă ore,ă dup ă recoltareaă secre ieiă bazale);ă înă
acest interval glicemia scade sub 0,5g/l. (valoarea acestui test este controversat ăîntrucâtăinsu-
linaăstimuleaz ăsecre iaăgastric ăşiădup ăefectuareaăvagotomieiăcomplete).
272
Tubajul duodenal (Lyon, 1917) esteăindicatăînăafec iuni ale glandelor anexe ale tubu-
luiădigestiv,ăaducândădateăprivind,ăritmul,ăcantitatea,ăcompozi ia chimic ăal turiădeăexamenulă
citologic şi microbiologic al secre iilor biliare şi pancreatice.
Tehnica
Explorarea secreţiilor biliare seărealizeaz ăprinădou ămetode:
A. Proba Meltzer - Lyon
IntroducereaăsondeiăEinhornă(steril )ă înă stomacăseăefectueaz ăcaă şi la tubajul gastric;
pentruăaăputeaăavansaăc treăduoden,ăpacientulăesteăaşezatăînădecubitusălateralădreptăşiăinvitatăs ă
execute mişc riădeădegluti ie,ăcareăpermităcuăr bdareăs ăîmpingemăsondaăînăduoden;ădac ăsus-
pect mă ună spasmă pilorică (sondaă încol cindu-seă în stomac)ă seă administreaz ă ună antispastică
(novocain ,ăatropin ăetc.)ăşiăseăcontinu ămanevreleăsubăecranulăradiologic.
Imediată ceă olivaă aă p trunsă înă duodenă prină cap tulă distală seă exeteriorizeaz ă ună lichidă
galben-auriu cu pH neutru sau alcalin, verificat cu hârtiaădeăturnesol;ăseăintroduceăsondaăpân ă
laăalădoileaămarcajă(75ăcm.)ăreprezentândădistan aădintreăcavitateaăduodenal ăşiăarcadaădentar ă
superioar .
Olivaăbulbar ătrebuieăs ăseăafleăînăpor iuneaădescendent ăaăduodenului;ădac ăseăintro-
duce lichid (sau aer)ăcuăseringaăadaptat ălaăcap tulădistal,ăacesta,ăodat ăajunsăînăduodenănuămaiă
poateăfiă aspirată(cavitateaăduodenal ă fiindă virtual );ădac ă lichidulăaăajunsă înă stomacă(datorit ă
faptuluiăc ăsondaănuăaăp trunsăînăduodenăciăesteăîncol cit ăînăstomac)ălichidulăadministrat poa-
te fi cu uşurin ăaspiratăînăsering ă- inăaceast ăsitua ie se impune continuarea manevrelor sub
ecranulăradiologică(dup ăceăsondaăaăfostăpar ialăextras ădinăstomacăpentruăaăoăredirec iona co-
rectăc treăduoden).
A treia modalitate de a cunoaşte topografiaă cap tuluiă distală (olivar)ă ală sondeiă esteă
examenulă radiologică abdominală peă golă (olivaă trebuieă s ă seă afleă peă flanculă dreptă ală corpuluiă
vertebrelor L2-L3.
Dup ăintroducereaăsondeiăînăpor iuneaăaădouaăaăduodenului,ăseărecolteaz ăunăeşantion
deă bil (galben aurie, limpede) pentru examen de laborator (sfincterul Oddi se deschide la
simpla excita ieă mecanic ă produs ă deă prezen ă oliveiă metaliceă înă segmentulă descendentă ală
duodenului).
Acest prim eşantionăesteăbilaăAţbilaăcoledocian .ă
Seăadministreaz ăapoiă40ămlădeăsulfatădeămagneziuăînăsolu ieă33%,ăc ldu ă(peăsond )ă
înăduodenăinducândăastfelăexcreţia biliară provocată (relaxarea sfincterului Oddi şi contrac ia
colecistului).
Sondaăseăclampeaz ă(seă înnoad )ătimpădeă5ă minute,ădup ăcareăseălas ăs ăseăevacueze
bilaăAă(eliberândădinăpens ăsauădinănodăcap tulădistalăalăsondei).ă
Dup ă10-30ăminuteădeălaăadministrareaăsulfatuluiădeămagneziu,ăbilaădevineămaiăînchis ă
la culoare (galben - verzuiăînchis )ăşiămaiăvâscoas ;ăesteăbilaăB,ăbilaăvezicular ăcareăseărecol-
teaz ăînătotalitateăreprezentândăalădoileaăeşantion.
Seăapreciaz ăcantitateaănormal ă(ă30-60ăccăreprezentândăcapacitateaăveziculeiăbiliareăşi
aspectul macroscopic şiăseătrimiteălaălaborator;ăînăcontinuareăbilaăexteriorizat ăîşiămodific ădină
nou aspectul devenind galben aurie; este bila C - bilaăhepatic ă- dinăcareăseărecolteaz ăalătrei-
lea eşantion.
Toate cele trei eşantioane se trimit la laborator pentru examen biochimic, citologic şi
microbiologic,ădup ăceăs-a consemnat prezen aăbileiăînăfiecareăsecven ă: absen a bilei A sem-
nificândăspasmulăsfincteruluiăOddiăsauăobstacolămecanicăcoledocian;ăabsen aăbileiăBăsemnific ă
273
un colecist exclus - fieăcuăcisticăobturat,ăfieătoat ăcavitatea vezicular ăocupat ădeăcalculi,ă fieă

ună procesă intensă deă pericolecistit ă careă nu permite,ă datorit ă aderen elor contrac ia pere ilor
veziculari,ă pacientulă acuzândă dureriă înă hipocondrulă dreptă dup ă administrareaă sulfatuluiă deă
magneziu.
Deăasemeneaăseăconsemneaz ăaspectulăcalitativămacroscopicăiarăpentruăbilaăBăşi canti-
tatea acesteia (careă reprezint ă capacitateaă veziculeiă biliare):ă bilaă Bă înă cantitateă mare,ă
pleiocrom ăesteăîntâlnit ăînădiskineziileăbiliareăhipotone; bilaăBăcantitativănormal ădarădecolo-
rat ,ăasem n toareăbileiăcoledociene,ăsugereaz ăcolecistopatieăcronic ăscleroatrofic etc.
Examenul de laborator ne va informa despre:
- elementeleăcelulareă(elementeăfigurateăaleăsângelui,ăceluleăparietaleăaleăc ilorăbiliareă
sau duodonale, sau celule neoplazice eviden iate prin colora ii speciale -
Papanicolau);
- elemente microbiene (Salmonella, Escherichia coli etc.), parazitare (lamblia etc.)
prezenteăînăbil ;
- prezen aăcristalelorădeăcolesterolă(“microlitiaza”ăbiliar );
- structuraăchimic ăaăbilei:ăconcentra ia pigmen ilorăbiliari,ăaăs rurilorăbiliare,ăaăcole-
steroluluiăînăfiecareăeşantion.
B. Tubajul duodenal minutat - cronometreaz ăevacuareaăbileiăînăduodenăastfel:
I. timpul coledocian:ăolivaăajuns ăînăduodenăexcit ămecanicăpapilaămayorăinducândăre-
laxarea sfincterului Oddi şiăl sândăs ăseăelimineă(ă10-15ăml.ăbil ădeăstaz ;
II. timpul închiderii sfincterului Oddi ob inut prin administrarea peăsond ăaă20ămlăuleiă
deăm slineăc ldu careăinduceăoprireaăelimin riiăbileiătimpădeă3-5 minute;
III. timpul de eliminare a bilei A careădureaz ă3ăminuteădup ăredeschidereaăsfincteruluiă
Oddi;
IV. timpul vezicular marcat prin apari iaă brusc ăaăbileiăB,ă închis ă laăculoare;ădureaz ă
26ăminuteă( urai),ărecoltându-se o cantitate de aproximativ 25-30ămlăbil ăB;
V. timpul hepatic înăcareăseăelimin ăbilaăCă(galbenăaurie)ăcareăpoateăfiăprelungităprină
administrarea a 20 ml sulfat de magneziu.
Explorarea secre iei pancreatice seăpoateăefectuaăprinătubajăduodenalădup ăepuizareaă

secre iei biliare;
Seăadministreaz ă30ămlăacidăclorhidrică0,5%ăpeăsondaăEinhorn,ăsauă2-4 ml eter (proba
Kalsch).
Dup ă3ăminuteădeă laăadministrarea substan eiăcareăstimuleaz ăsecre iaăpancreatic ,ăseă
recolteaz ă(extr gândăcuăseringaălaăintervaleădeă5ăminute)ăsuculăpancreatică(70-100 ml).
Oăalt ămetod ădeăexplorareăaăsecre iei pancreatice este testulălaăsecretin ăşiăcerulein .
Se folosescădou ăsondeăEinhornăcareăseăintroducăîmpreun ă(darăcuăcapateleăolivareăde-
calateă cuă 15ă cm)ă astfelă încâtă ună cap tă olivară vaă r mâneă înă stomacă (înă zonaă ceaă maiă decliv ă
pentruă aă recoltaă suculă gastrică astfelă încâtă s ă nuă ajung ă înă duodenă deoareceă acidulă clorhidric
este un puternic stimulent al secre ieiăpancreatice)ăiarăcel laltăvaăfiăprogresatăînăpor iunea ori-
zontal ăaăduodenului.ă
Seă monteaz ă oă perfuzieă cuă seră fiziologică şiă seă recolteaz ă secre iaă bazal ă peă ambeleă
sondeăpentruăaăoăîndep rta.
Seă administreaz ă (dup ă recoltareaă secre ieiă bazale)ă înă perfuzieă de 0,5ă u/Kgă corp/or ă
secretin ă şiă 75ă ug/Kg/or ă cerulein ;ă dină momentulă inject riiă seă recolteaz ă laă intervală deă 15ă
274
minute secre iaăpancreatic ătimpădeăoăor .

Seăapreciaz ăcantitativ,ăcalitativă(macroscopic)ăşi se trimite la laborator pentru examen
citologică(elementeăfigurateăaleăsângelui,ăceluleăparietale,ăceluleăneoplazice)ă şi biochimic (ac-
tivitateaălipazic ăşiătripsinic ),ăprezen aăcristaleloră(“microlitiaza”ăpancreatic ) etc.
B. ASPIRA IAăDIGESTIV
Metod ădeătratamentăcareăconst ăînăevacuareaăcon inutuluiădigestivăînăexces,ăap rutăînă

condi ii patologice,ă avândă caă scopă diminuareaă (anularea)ă distensieiă (segmentare)ă aă tubuluiă
digestiv şiă eliminareaă toxineloră induseă deă stazaă digestiv ;ă seă asigur ă astfelă oă microcircula ie
parietal ă normal ă careă permiteă ună metabolismă neviciată ală structuriloră digestive,ă acesteaă
putându-şiă îndepliniă func iileă sauă putândă fiă protejateă înă vedereaă cicatriz riiă (peră primam)ă aă
suturilor digestive.
Indica ii
1. Perfora iaădigestiv (ulcerăgastricăsauăduodenulăperforat),ăînăscopulădiminu riiăre-
v rsatuluiădigestivăînăcavitateaăperitoneal ,ăinstituireaăaspira iei digestive continue fiind obli-
gatorieăînăpreg tireaăpreoperatorieăaăpacientului.
2. Ocluziaă intestinal : aspira iaă digestiv ă înalt ă (stomac,ă duoden)ă sauă joas ă (intestină
sub ire)ă esteă obligatorieă înă preg tireaă preoperatorieă aă pacien ilor cu ocluziiă mecaniceă sauă înă
tratamentul ocluziilor dinamice - prin eliminarea con inutuluiădigestivădeă staz ,ăviciat,ădimi-
nu măastfelăatâtărezorb ia toxic ăcâtăşi distensia segmentelor tubului digestiv.
3. Stenozaă piloric beneficiaz ă deă aspira iaă gastric ă continu ă înă perioadaă preg tiriiă
preoperatorii.
4. Dilata iaăacut ăaăstomacului presupune,ăînăschemaăterapeutic ,ăinstituireaăimediat ă
a aspira iei gastrice.
5. Pancreatitaă acut necesit ă instituireaă aspira ieiă digestiveă înalteă (gastro-duodenale)
înăvedereaăelimin riiăsecre iilorădigestiveăînăexces,ăautoîntre inute prin mecanisme patologice
locale.
6. Hemoragiaădigestiv ăsuperioar (HDS): aspira iaădigestiv ăasigur ăeliminareaăcon-
inutuluiă tubuluiă digestivă amestecată cuă sângeă careă altfelă ară suferiă ună procesă deă degradareă cuă
apari ia produşilor toxici responsabili, prin rezorb iaă înăcircula iaăgeneral ,ădeăviciereaă meta-
bolismului celular (amoniac, PDF etc.) şi tulbur riă deă coagulareă etc.ă Permiteă de asemenea
monitorizarea evolu iei HDS prin examenul lichidului de aspira ie.
7. Postoperator, aspira iaădigestiv ă esteăobligatorieăpentruăprotec ia suturilor, indife-
rentădeătopografiaăacestoraă(înalt ăsauăjoas )ăîmpiedicând apari iaătulbur rilorămicrocircula iei
parietaleăprinădistensiaăsegmentar ădigestiv .
Materiale necesare
1. sonde pentru aspira ieădigestiv ăscurteă(utilizateăînăaspira iaăgastric ăsauăduodenal ):ă
- sondaăEinhornă(descris ălaăcapitolulătubajulăgastricăşi duodenal);
- sondaăFaucher,ăfolosit ăpentruăsp l turaăgastric ,ăesteătubărelativărigid,ăcuăoălungimeă
deă1,5ăcm,ăcuă calibruă variabil,ăprezentândă laăcap tulăproximală(vârf)ărotunjitădou ă
orificiiălateraleăiarăcap tulădistalăterminându-seăînăpâlnie,ăavândăcalibrul uşorăm rit;ă
prezint ărepereămarcateălaă40,ă45ăşiă50ăcmădeălaăcap tulăproximalăindicândădistan a
dintre stomac şiăarcadaădentar ăsuperioar .
Exist ăsondeăconfec ionateădină materialăplastică(sauăcauciuc)ăprev zuteăcuă firăradioo-
275
pac care permite identificareaăradiologic ăaătopografieiăsondei.

2. sonde de aspira ieădigestiv ălungiă(folositeăpentruăaspira iaăintestinal ă- înăocluzii):
- sonda Miller-Abbottăesteăprev zut ă laăcap tulăproximală(vârf)ăună balonaş ce are o
comunicareăproprieăcuăunulădinăceleădou ăcapete tubulare ale bazei sondei, permi-
ândăumflareaăacestuiaădup ătraversareaăpiloruluiăpentruăaăfiăpreluatădeăperistaltic ăşi
condusăastfelăc treăsegmentulăintestinalăcareănecesit ăaspirat;ătotăla nivelulăvârfuluiă
sondaăprezint ăoăoliv ămetalic ăprev zut ăcuămulteăorificii,ăutil ăpentruăidentificareaă
radiologic ăaăpozi iei sondei. Sonda Miller-Abbott are 3 metri lungime iar lumenul
cesteiaăcomunic ăcuăcelăde-alădoileaăcap tătubular (care are calibrul egal cu al son-
dei propriu-zise);
- sonda Abbott-Johnsonăesteăalc tuit ădinădou ătuburiădeăcalibruă inegal,ăsolidarizateă
laănivelulăvârfuluiăsondei;ătubulăsub ireăcomunic ăcuăbalonaşul gonflabil iar cel cu
calibrulămaiămareăesteăprev zutăcuăoăoliv ămetalic ămultiperforat ăşiăasigur ăevacu-
area con inutului digestiv; are o lungime de 3 metri;
- sonda Cantor, este confec ionat ădinăcauciucăradioopacă(permi ândăpermanentaălo-
calizareă radiologic ă aă topografieiă acesteia),ă esteă prev zut ă laă vârfă cuă ună balonaş
umplutăcuămercură(careăasigur ăprogresiaăgravita ional ăde-a lungul intestinului), iar
ultimiiă30ăcmădeălaăvârfăprev zu i cu numeroase orificii; are o lungime de 5 m.
Asem n toareăsondeiăCantorăsuntăsondaăEndelăşi sonda Davine.
3. sistemul de aspira ie:
- aspira iaăactiv seărealizeaz ăcuăajutorulăsistemuluiăcentralizatăalăspitaluluiăsau,ăînăab-
sen a acestuia, cu ajutorul unui dispozitiv cuplat pe o parte la robinetul deschis iar tu-
bul lateral este cuplat la sonda de aspira ie;ă jetulădeăap ăinduceăînăsegmentulălaterală
tubularăoă presiuneă negativ ă favorizândă aspira ia con inutului digestiv, cu men iunea
c ăfunc ionareaădispozitivuluiăesteădependent ădeăexisten aăjetuluiădeăap .ă
Prinăreglareaădebituluiădeăscurgereăseăregleaz ăpresiuneaănegativ ădeăaspira ieădigestiv .
- aspira iaăsimpl ,ădup ăprincipiulăvaselorăcomunicante, este cea mai frecvent utiliza-
t ;ăcap tulădistalăseăafl ăîntr-un vas colector aşezat sub patul bolnavului (sub nivelul
planului pe care este aşezatăbolnavulăînădecubitus).
Tehnica
1.ă introducereaăuneiă sondeăscurteă(înă stomacăsauă înăduoden)ăaă fostădescris ă înă cadrulă
tubajului gastric şi duodenal;
2. introducerea unei sonde lungi (tip Miller-Abbott)ă pân ă laă nivelulă duodenuluiă esteă
tehnică identic ăcuăprecedenta;ăodat ăvârfulă sondeiăajunsă înă duodenăseăaspir ăcon inutul şi se
umfl ăbalonaşul de cauciuc;ăprogresiuneaăsondeiăesteăl sat ăînăseamaăperistalticiiă intestinale;ă
cândăvârfulăsondeiăaăajunsăînăsegmentulăintestinalăcareănecesit ăaspira ia,ăseădezumfl ăbalona-
şul şiăseăcupleaz ăsondaălaăsistemulădeăaspira ie.
Suprimarea aspira iei digestive este condi ionat ădeă înl turareaăcauzeiă(cauzelor)ăcareă
au generat disfunc iaădigestiv ăprinăprocedeeămedicamentoaseăsauă medico-chirurgicale şi re-
luarea func iiloră normaleă aleă tubuluiă digestivă (testat ă prină men inerea sondei pe loc sau
clampat ătimpădeă24ăore,ăf r ăaăreapareădistensiaădigestiv ).
- sond ăineficient ăfieăprinăobstruareaălumenuluiăcuădetritusuriăfieăprinăalipireaăpere i-
lor tubului digestiv şiă blocareaă orificiiloră sondei;ă necesit ă mobilizareaă sondeiă şi
“sp larea”ăacesteiaăprinăintroducereaăpeăsond ăcuăajutorulăuneiăseringi,ădeăserăfizio-
276
logicăc ldu ;
- introducereaăsondeiăînăc ileărespiratoriiăcareăinduceădispneeăaccentuat ăpân ălaăsu-
focareă(dac ăbolnavulăseăafl ăînăcom ,ăf r ăreflexe,ăprinăcoborâreaăcap tuluiădistalăală
sondei sub nivelă lichidiană seă obiectiveaz ă evacuareaă buleloră deă aer înă timpulă
expirului);
- nuă seă poateă dep şiă orificiulă piloric,ă înă aceast ă situa ieă realizându-se doar aspira ia
gastric ;
- leziuniăaleăcavit ii nazale, rino- sau oro-faringelui, esofagului, stomacului sau in-
testinului fie prin decubitus prelungit al sondei (leziuni de decubitus esofagiene), fie
provocândă leziuniădeătipă inflamatoră(rinite,ă faringite)ăsauă chiarăperfora ii survenite
peăunăsegmentăparietalădigestivămodificată(ischemie,ădistensieăetc.),ăînăcondi iile uti-
liz riiăuneiăsondeărigide;
- accentuarea dezechilibrelor hidroelectrolitice şiăacidobaziceădac ănuăsuntăcunoscuteă
şiăcompensateăcorectă(peăcaleăparenteral )ăpierderileădigestive.
Observa ii:
- dup ă montareaăuneiăapira ii digestive este obligatorie abordareaăvenoas ă înăscopulă
reechilibr riiă parenteraleă (caleaă oral ă nuă esteă operant )ă hidroelectrolitice,ă acido-
bazice şiănutritive,ăpermanentăadaptateănecesit ilor metabolice;
- con inutul digestiv aspirat va fi apreciat cantitativ şi calitativ prin examene de labo-
rator complete (biochimic, microbiologic, citotoxic etc.) permi ândăatâtăcunoaşterea
pierderilorăpatologiceăcareătrebuiescăconsiderateăînăcalcululăaportuluiăparenteralăcâtă
şi aprecieri asupra diagnosticului şi stadiului evolutiv al afec iunii digestive.
277
15. CLISMELE ŞI SPĂLĂTURILE
A. CLISMELE
Prin clism în elegemăadministrareaăpeăcaleăanorectal ăaăunorăsolu iiăînăscopăevacua-

tor, diagnostic, terapeutic, anestezic şi nutritiv (primele trei sunt importante pentru practica
medical ).
Pentru efectuareaă uneiă clismeă esteă necesar ă cunoaşterea şiă respectareaă urm toareloră
reguli:
- concentra ia solu ieiăadministrat ăpeăcaleăanorectal ătrebuieăs ăfieăizoton ăpentruăaă
puteaă fiă bineă suportat ă deă mucoasaă colic ;ă solu iile hipotone sunt iritante iar cele
hipertone induc prin crearea diferen eiădeăpresiuneăosmotic ăacumulareaăapeiăînălu-
menulăintestinală(pân ălaăegalizareaăpresiuniiăosmotice)ăşi eliminarea acesteia;
- temperatura solu ieiă administrateă prină clism ă trebuieă s ă fieă egal ă cuă temperaturaă
corpului (370C); solu iileă reciă stimuleaz ă peristalticaă iară celeă caldeă auă oă ac iune
calmant ;
- cantitatea deălichidăadministrat ăs ănuădep şeasc ă400ă- 500ămlăpentruăclismeleăînalte;
- presiuneaăcuăcareăseăadministreaz ălichidulătrebuieăs ăfieămoderat ăpentruăaănuăpro-
duceădisconfortăsauădureriăpacientuluiă(generateădeăpresiuneaăexcesiv ).
Clismaăseăexecut ăcuăajutorulăunuiăirigator alc tuitădin:
- cilindruă deschisă superior,ă cuăoă capacitateă deă 2ă litri,ă prev zută cuă ună tubă metalică deă
eliminare lateral dispus aproape de fundul acestuia;
- tubul de eliminare este racordat la un tub de cauciuc lung de 1,5 - 2ăm,ăprev zutăcuă
oăclem ăcareăcontroleaz ăevacuareaălichiduluiădeăclism ;ă
- laăcap tulădistalătubulădeăcauciucăseăracordeaz ălaăoăcanul ămetalic (sau din eboni-
t ,ă lung ă deă 12-30ă cm)ă careă înă cazulă clismeloră terapeuticeă poateă fiă înlocuit ă cuă oă
sond ăNelatonă(nr.ă16)ăpentruăaăadministraăsolu iaămedicamentoas ăînăprofunzime,ă
la nivelul colonului sigmoid;
- totăpentruăclismaăterapeutic ăesteănecesarăunădispozitivădeăreglareăaă pic turilor,ăîn-
trucâtăsolu iaămedicamentoas ătrebuieăadministrat ăpic tur ăcuăpic tur ă(maximumă
60ăpic/min)ăaltfel,ădep şindăacestăritm,ădevineăoăsimpl ăclism ăevacuatorie.ă
Laăcopiiăclismaăseăexecut ăcuăoăpar ădeăcauciucă("clistirul"),ăadministrându-se 50-100
ml lichid.
Tehnica
1.ăDup ăceăiăseăexplic ănecesitateaăşiămodalitateaădeăadministrareă(înăscopulăob inerii
aceptului acestuia şiăaăcooper riiăînătimpulăefectu riiăclismei)ăbolnavulăesteăaşezatăînădecubită
lateral drept cu coapsele flectate pe bazin (coapsaăstâng ăînăflexieăaccentuat ăpentruăaăexpuneă
orificiulăanal).ăDeasemeneaăesteăsf tuităs ăexecuteăinspira iiăadânciăpentruăaărelaxaămusculatu-
raăabdominal ăşiăs ăcontracteăvoluntarăsfincterulăanalădup ăintroducereaăcanuleiăpentruăaăinhi-
ba reflexul de defeca ie.
278
2.ăCilindrulăirigatoruluiăesteăumplutăcuălichidulădeăclism ăşi men inutăcuămânaădreapt ă

cu 50 cm mai sus de planul pe care este aşezată bolnavulă (dac ă dorimă s ă execut mă oă clism ă
înalt ăvomăridicaăcilindrulălaă1-1,5ăcmădeasupraăacestuiăplanăcrescândăastfel presiunea de ad-
ministrareăaălichiduluiădeăclism ă).
3.ăCanulaălubrefiat ăcuăvaselin ăesteăintrodus ăcuăblânde e prin orificiul anal (cu sfinc-
terulă relaxată voluntar),ă prină canalulă anală înă ampulaă rectal ,ă peă oă adâncimeă deă 5-6ă cmă (dac ă
folosim sonda Nelatonăînăclismaăterapeutic ,ăaceastaăvaăp trundeăpeăoăadâncimeădeă20-25 cm
pân ălaănivelulăcolonuluiăsigmoid).
4. Deschiderea clemei permite evacuarea lichidului din cilindru şi administrarea lui
endorectal ă(respectivăendocolonic ă)ăcuăoăpresiuneăreglat ăprin pozi ia cilindrului fa ădeăpla-
nulăpeăcareăseăafl ăbolnavul;ăacestaăexecut ămişc riăinspiratoriiăprofundeăşiăcontract ăvoluntară
sfincterul anal.
5.ă Dup ă administrareaă cantit ii dorite (nu vom aşteptaă niciodat ă golireaă cilindruluiă
pentruă aă nuă riscaă p trundereaă aeruluiă înă ampulaă rectal ă sauă înă colon,ă careă creaz ă disconfortă
pacientului), se extrage canula şiă seă invit ă pacientulă s ă men in ă contrac iaă voluntar ă aă
sfiucteruluiăpentruăoăperioad ăvariabil ăînăfunc ie de scopul clismei.
Canula se detaşeaz ădeătubul de cauciuc şiă seăpreg teşte pentru sterilizare (ca oricare
instrument metalic).
- disconfortă(tenesme)ăsauădureriădatorateăadministr riiă într-unăritmă necorespunz toră
(presiune sau cantitate prea mare) a unei solu ii cu o concentra ieănecorespunz toa-
reă sauă introduceriiă deă aeră (laă începutulă sauă laă sfârşitulă clismei);ă înă rareă situa ii au
fost men ionate chiar perfora ii rectale;
- leziuni ano-rectaleă potă apareă dup ă administr riă rapideă aă lichiduluiă deă clism ă sauă
manevre brutale de introducere şi dirijare a canulei metalice;
- intoleran e sau reac ii alergice la substan ele administrate prin necunoaşterea tere-
nuluiăalergicăalăpacientuluiă(maiăalesăînăcazulăclismelorăterapeuticeăsauăanestezice).
Tipuri de clisme
1. Clisma evacuatoare utilizat ăpentruăevacuareaămateriilorăfecaleădinăampulaărectal ,ă
esteăindicat ăîn:ă
- constipa iiă cronice,ăpacientulă fiindă înă imposibilitateădeăaăefectuaăspontanădefeca ia
(mega şi dolicocolonul);
- preg tireaăcolonului înăvedereaăuneiăexplor riăradiologiceăsau endoscopice;
- preg tireaă preoperatorieă aă bolnaviloră exceptândă cazurileă laă careă seă suspecteaz ă oă
perfora ie (sau o iminen ă deă perfora ie a tubului digestiv) sau bolnavii necoope-
ran i voluntar sau involuntar;
- înăuneleăsindroameăocluziveă(induca ie care trebuieăatentăformulat ,ănumaiăînăservi-
cii chirurgicale).
Solu iaăadministrat ăpoateăfi:
- 500 – 700ămlăap ălaătemperaturaădeă370 Călaăcareăseăadaug :
 sareădeăbuc t rieăsauăserăclorurată9-10%,
 s punăsauăglicerin ă(15-20gălaă500ămlăap ),ă
 ulei (de ricin, parafin ,ăfloareaăsoareluiă-2ălinguriălaă500ămlădeăap ),ăînăscopulădeă
 sulfat de sodiu sau magneziu (30 - 40ăgălaă500ămlăap )ăpentruăac iuneaăperistaltic ;

a lubrefia bolul fecal;
279
Dup ăadministrareaălent ăaălichiduluiădeăclism ă(prinăsuspendareaăirigatorului la 50-70

cmă deasupraă niveluluiă orificiuluiă anal)ă pacientulă esteă sf tuită s ă contracteă voluntară sfincterulă
anal timp de 5-10ăminuteădup ăcareăvaăeliminaăcon inutul fecal (inspectat de personalul medi-
cal care va consemna cantitatea şi structura acestuia).
2. Clisma exploratorie (clismaă baritat ă - irigoscopia)ă reprezint ă explorareaă morfo-

func ional ăaăcolonuluiăşi uneori a ileonului terminal, cu ajutorul solu iei baritate, fiind indica-
t ăîn:
- simptomatologie cu semnifica ieărectocolonic :ăconstipa ieă(înăalternan ăcu)ădiaree,ă
scaune gleroase, rectoragie, hematochezie şi - aşa cum am precizat anterior - înă
unele sindroame ocluzive;
(N.B.ăînăanumiteăsitua ii – volvula ii, invagina ii – clisma poate avea un efect terapeutic)
- confirmareaă diagnosticuluiă înă patologiaă rectocolic ă (inflamatorie, rectocolita
ulcerohemoragic ,ăboalaăCrohn,ămegaăsauădolicocolon,ădiverticuloz ,ătumoriăbenig-
neă sauă maligne);ă explorareaă trebuieă celă maiă adeseaă combinat ă cuă endoscopiaă şi
eventual examenul biopsic;
- diagnosticulăunorăcomunic riăpatologice (fistule colodigestive, colourinare);
- diagnosticul diferen ial al unor forma iuni extracolonice (tumori uteroanexiale).
Explorareaă nuă poateă fiă practicat ă înă proceseă inflamatorii,ă stenozeă sauă tumoriă
anorectale.
Solu iaăadministrat ăesteăcompus ădin 400 g sulfat de bariu dizolvatăînă2ălitriădeăap .
Timpădeătreiăzileăînainteaăefectu riiăclismeiăbaritateăseăindic ăunăregimăalimentarăadec-
vată(s racăînăreziduuri)ăşi eventual o medica ieădeătipăc rbuneămedicinal,ănutrizym etc.ăiarăînă
searaăpremerg toareăirigoscopieiăseăexecut ăoăclism ăevacuatorie.
Examenul radiologic scopic (irigoscopia) sau grafic (irigografia) poate fi efectuat
standardăsauădup ăinsufla ieăcuăaeră(examenă"înăstratăsub ire")ăprinăintroducereaătreptat ăaăsub-
stan ei de contrast.
Se ob in informa ii asupra reliefului mucoasei colo-rectale, dimensiunilor şI calibrului,
umplerii şI distensiei rectocolice precum şi existen a,ă num rulă şi topografia eventualilor
diverticuli, ulcera ii şIăînăspecialătumori.
Dup ă efectuareaă explor riiă radiologiceă (înă cursulă c reiaă pacientul men ine solu ia
baritat ),ăbolnavulăpoateăevacuaăcon inutul intestinal.
3. Clismaăterapeutic ăesteăindicat ăînăafec iuni ale intestinului terminal (inflamatorii,

rectocolitaă ulcerohemoragic etc.),ă înă administrareaă unoră medicamenteă cuă gustă nepl cută sauă
iritante gastrice necesare tratamentului unor afec iuniăextraintestinaleă(generale)ăsauăcândăca-
leaăoral ăsauăparenteral ăesteăinutilizabil .
Seă potă administraă peă aceast ă caleă (circula ia segmentului terminal al intestinului este
bineăreprezentat ăfacilitândăoăabsorb ieărapid ăaăsolu iilor medicamentoase) medicamente anti-
inflamatorii (hidrocortizon, salazopirina, antipirina etc.), trofice (vitamine), tonice cardiace
(digital ),ăs ruriă(clorur ădeăcalciu),ăsedative,ăantalgiceăetc.,ădizolvateăîntr-un vehicul lichid.
Canulaămetalic ăesteăînlocuit ăcuăoăsond ăNelatonă(nr.ă10-16) pentru a administra me-
dicamenteleăcâtămaiălaădistan ădeăorificiulăanală(înăcolonulăsigmoid).ă
Cantitateaăadministrat ăesteă mic ă(50ă -100 ml) iar ritmul de administrare este minim
(pic tur ă cuă pic tur ă - maximă 60ă pic turi/min)ă controlată cuă ajutoulă unuiă dispozitivă “picur -
280
tor”;ărezult ăunăintervalădeătimpădeăaproximativă40-60ăminuteănecesarăefectu riiăacestuiătipădeă

clism .
4. Clismaă(pre)anestezic este utilizat ăpentruăadministrareaăunorădroguriă(amitalăso-

dic,ă cloralhidrat)ă laă nivelulă mucoaseiă anorectale,ă înă specială laă copii,ă pentruă executareaă unoră
interven iiădeăscurt ădurat .
Esteătotdeaunaăprecedat ădeă1-2 clisme evacuatorii.
5. Clismaănutritiv ăreprezint ăoăalternativ ădeănutri ie,ărarăfolosit ăast zi,ăaăunuiăbol-

navă atunciă cândă caleaă oral ă nuă poateă fiă utilizat ă (afec iuniă tumoraleă sauă stenozeă strânseă aleă
tractuluiădigestivăsuperior,ătulbur riăaleădegluti iei, fistule traheoesofagiene etc.).
Se pot administraăpeăaceast ăcaleăsolu iiălichidieneănutritiveă(lapte,ăou,ăpepton ,ăsolu ie
glucozat )ăcaăşi solu ii hidroelectrolitice (ser fiziologic, Ringer etc.) şi hidrolizate de proteine.
Administrareaăseăfaceăprofund,ăînăritmălent,ăînăcantit i reduse şi repetate folosind ace-
eaşiătehnic ădeăadministrareăşi aceleaşi dispozitive ca şiăînăclismaăterapeutic .
B.ăSP L TURILE
Sp l turaăreprezint ăoămetod ădeăcur ire şi evacuare a unui organ cavitar: stomac, in-
testin,ăvezicaăurinar ,ăvaginăcaăşi conductul auditiv extern,ăcavitateaănazal ăsauăcavitateaăcon-
junctival .
Înă practicaă chirurgical ă curent ă vomă întâlniă sp l turaă gastric ,ă sp l turaă vezical ă şi
sp l turaăvaginal .
Sp l turaăgastric ăesteăindicat ăîn:

- intoxica ii acute;
- encefalopatiiă(înăscopul prevenirii sindromului Mendelson);
- dilatareaăacut ăgastric ;
- stenozaăpiloric ;
- ocluziaă intestinal ă pentruă aă preg tiă montareaă uneiă aspira ii
(nazo)gastrice;
- hemoragiaădigestiv ăsuperioar ăfolosindăcaăsp l tur ălichideă
reci (refrigera iaălocal ăinducând vasoconstric ieăregional );ădac ăsursaă
hemoragiei este stomacul, simpla evacuare poate induce hemostaza;
- preg tireaă preoperatorieă şiă postoperatorie,ă înainteaă mont riiă
unei aspira ii gastrice.
Materialul necesar
- tubul de cauciuc Faucher (cu un diametru de 1,5 cm şi o
lungime de 1 m – fig. II.15.1);ăcap tulăproximală(careăvaăfiăintrodusăînă
stomac) este rotunjit şiăprezint ăunăorificiuălateralăiarăcap tulădistalăesteă
progresivăm rităînădiametruă(luând aspectulăuneiăpâlnii)ăpentruăaăputeaă
fiăracordatălaăoăpâlnie;ălaă50ăcmădeăcap tulăproximalăprezint ăunămarcajă
careăindic ădistan aădintreăarcadaădentar ă(superioar )ăşi stomac;
- dou ă şor uri de cauciuc pentru protec ieă (atâtă aă bolnavuluiă
Fig. II.15.1
câtăşi a personalului medical);
281
- dou ă vase,ă unulă careă vaă con ine lichidul de sp l tur ă (lichidulă cuă careă seă va face
sp l tura)ăşi unul care va recolta con inutul gastric exteriorizat prin tubul Faucher
dup ăadministrareaălichiduluiăde sp l tur ;
- lichidulădeăsp l tur ăcareăpoateăfi:ăap ăcald ă(370C)ăînăcaeăseăpoate dizolva praf de
c rbuneămedicinal,ăbicarbonatădeăNaăsauăunăantidotăspecific.
Tehnica
Pacientul (protejat de şor ul de cauciuc) este aşezată înă decubitusă (dorsală sauă lateral)ă
dup ăceăiăs-aăexplicatănecesitateaăsp l turiiăgastriceăînăscopulăob inerii acordului acestuia şi a
particip riiăactive.
Mediculă(asistatădeăpersonalulă mediu)ă introduceăcuă mânaădreapt ăcap tulăproximalăală
sondeiăînăguraăpacientuluiă(careăesteăinvitatăs ăinspireăprofund)ăapoiăspreăpereteleăposteriorăală
faringelui,ăinvitândăbolnavulăs ăexecuteămişc riădeădegluti ie care vor permite progresia tubu-
lui prin esofag spre stomac.
Dup ăceăcardiaăaăfostădep şit ăiarătubulăseăafl ăcuăorificiulălateralăînăcavitateaăgastric ă
prinăcap tulădistalăvaăapareăsuculăgastricăşi aerul din camera cu aer a stomacului.
Acest con inută gastrică (extrasă cuă oă sering ă Guyonă sauă prină declivitate)ă esteă analizată
macroscopic şi trimis la laborator pentru examen biochimic (toxicologic).
Seăexecut ă înăcontinuareăsp l turaăgastric ăprină ascensionarea cap tuluiădistală laăcareă
racord măoăpâlnieăpeăcareăajutorulăoăumpleăcuălichidulădeăsp l tur ăcareăvaăajungeăînăstomac;ă
înainteăcaăpâlniaăs ăseăgoleasc ăcompletăseăcoboar ăcap tulădistalădeclivăsubăplanulăpatuluiăpeă
careăseăafl ăbolnavul.
Con inutulă gastrică (împreun ă cuă lichidulă deă sp l tur ) esteă recoltată înă vasulă specială
preg tit;ăseărepet ăsp l turaădeă5-6ăoriăpân ăceăcon inutul gastric recoltat este limpede.
SeăretrageătubulăFaucherădup ăadministrareaăaă20-40ămlăxilin ă0,75%ăînăstomac.
Contraindica ii
- perfora iaădigestiv ;
- leziuni esofagiene acute, varice esofagiene;
- insuficien aăcardiorespiratorieăacut ă(cardiopatiiădecompensate,ăstareăgeneral ăgrav .
- leziuniăaleăpereteluiăesofagianăsauăgastrică(mergândăpân ălaăperfora ii digestive) re-
zultate din nerespectarea contraindica iilor, necunoaşterea patologiei complete a
bolnavului sau manevre intempestive);
- imposibilitatea introducerii tubului Faucher (bolnavi necooperan i,ătehnic ăimpreci-
s );
- înfundareaătubuluiăcuă con inutăgastrică înătimpulăevacu riiă ini iale;ăseă încearc ădes-
fundareaăprinăjetălichidianăsauăaerăînăpresiuneăcare,ădac ănuăreuşeşte, impune renun-
areaălaăsp l tur ;
- introducereaăaccidental ăaătubuluiăFaucherăînătraheeă- accidentăgravăcareădac ănuăes-
teărecunoscutăimediată(cianoz ăşi senza ia de sufocare a pacientului) poate fi mortal
(dac ătubulănuăesteăextrasăimediat).
Sp l turaăvezical vaăfiătratat ălaăcapitolulăsondajulăvezical.

Sp l turaăvaginal ăesteăindicat ăîn:
- igienaănormal ăaăfemeiiăs n toase;
- afec iuni inflamatorii vaginale secundare infec iilor bacteriene (gonococ etc.), mi-
282
cotice, trichomonas etc;

- preg tireaăpreoperatorieăînăcazulăinterven iilor chirurgicale ginecologice;
- preg tireaăefectu riiăunuiăsondajăvezical.
Materialul necesar
- irigator (identic cu cel folosit pentru efectuarea clismelor obişnuite) folosit numai
pentruăsp l turaăvaginal ;ăcanulaătrebuieăs ăfieăsteril ă(pentruăfemeiaăvirgin ăcanulaă
esteăînlocuit ăcuăoăsond ăNelaton);
- lichidulădeăsp l tur ăesteăreprezentatădeăoăsolu ieăantiseptic :ăpermanganatădeăpota-
siu 1 0/00, solu ia Dakin, solu ieădeăcloraminaăBă(4ăcpălaă1ălăap ăc ldu ăsauăceaiădeă
muşe el),ăap ăslabăiodat ,ăsolu ieădiluat ădeăbetadin ă(1/10ăînăap ăc ldu etc.)
- bazinet şi muşama de protec ie,ădac ăsp l turaăseăfaceălaăpatulăbolnavei.
Tehnica
Pacienta aşezat ă peă masaă ginecologic ă (sauă peă pată înă decubitusă dorsal,ă peă bazinetulă
aşezată laă rândulă luiă peă muşamaua de protec ie, cu coapsele flectate pe bazin şi gambele pe
coapse),ădup ăceăs-aăexplicată(dac ăeăcazul)ănecesitateaăsp l turiiăvaginaleăînăscopulăob inerii
acordului acesteia.
Cuăcilindrulăirigatoruluiăînămânaădreapt ,ălaă50ăcmădeasupraăplanuluiămeseiăginecolo-
gice (sau patului) şiă canulaă(sauăsondaăNelatonăpentruăvirgine)ă înă mânaă stâng ăseăexecut ăînă
primulă timpă toaletaă vulvar ă prină proiectareaă jetuluiă deă sp l tur ă de susă înă josă prină comisuraă
vulvar ;ăcuăajutorulăclemeiăseăopreşteălichidulădeăsp l tur ăşiăseăintroduceăcuăblânde e canula
înăbazinăapoiăseăredeschideăclemaăl sândăjetulădeăsp l tur ăs ăcurg ăliber.
Seăprogreseaz pe peretele posterior al acestuia spre fundul de sac vaginal posterior;
pentruăoăsp l tur ăvaginal ăesteănecesar ăoăcantitateădeă2ălăsolu ieăantiseptic .
Laăterminareaăsp l turiiăvaginaleăseăextrageăcanula,ăexercitândăoăpresiuneăuşoar ăasu-
praăpereteluiăposteriorăpentruăaăfacilitaăevacuareaăcomplet ăaălichiduluiădeăsp l tur ădinăvagin;ă
seăaplic ăunătamponădeăvat ăsterilăpesteăcomisuraăvulvar .ă
Canula se detaşeaz ădeătubulădeăcauciucă şiă seăpreg teşte pentru sterilizare (ca oricare
instrument metalic).
283
16. TRATAMENTUL UNEI PLĂGI SUPERFICIALE
Plaga superficial ăesteăoăsolu ieădeăcontinuitateăprodus ăaccidentalăcu interesarea pla-

nurilorăsupraaponevroticeă(planulăaponevroticăr mânândăintact),ăbeneficiaz ,ăcaăşiăpl gile pro-
funde (subaponevrotice - pot interesa tendoane, vase, nervi, articula ii sau planul osos), de
tratamentăchirurgicalăîntr-un serviciu specializat.
Dac ă pentruă oă plag ă profund ă conduitaă chirurgical ă seă adapteaz ă diverseloră leziuniă
(enumerate) care vor fi inventariateă prină explorareaă pl giiă deă c treă specialistă (ceă vaă fixaă înă
consecin ă şiă conduitaă terapeutic ),ă tratamentulă uneiă plagiă superficialeă cuprindeă doiă timpiă
esen iali:
A. Tratamentulăchirurgicalăalăpl gii:
I. Antiseptizareaăpl gii
II. Anestezia loco-regional
III.ă Explorareaă pl giiă şi excizia esuteloră devitalizate,ă contaminate,ă înă scopulă deă aă
transformaă (câtă esteă posibil)ă oă plag ă accidental ă (anfractuoas ,ă septic )ă într-oă plag ă
chirugical ă(cuămarginiăneteăşiăaseptic );
IV. Sutura - primară (pentruă pl gileă recenteă subă 6ă oreă vechime,ă exceptândă pl gileă
muşcate) sau secundară pentruăpl gileămaiăvechiădeă6ăoreăsauăintensăcontaminate.
Observa ie - plagile muşcateănuăbeneficiaz ădeăsuturaăchirurgical .
B. Profilaxia infec iei tetanice - necesar ă laă to i pacien ii careă prezint ă oă solu ie de
continuitateătegumentar ăaccidental ,ăindiferentădeămecanism,ătopografie sau vechime.
I.ă Aseptizareaă pl giiă presupuneă aseptizareaă tegumenteloră regiuniiă înă careă seă g seşte
plagaăaccidental ăşi dezinfectarea solu iei de continuitate:
1.ăDup ătoaletaăcuăoăsolu ieădeădetergentă(bromocet,ăsintoseptăsauăap ăşiăs pun)ăşiăîn-
dep rtareaă(raderea)ăeventual ăaăpilozit iiăregiunii,ăseăbadijoneaz ătegumenteleă(dup ădegre-
sareăcuăbenzin ăiodat )ăcuătinctur ădeăiod;
2.ăSeăpractic ăaseptizareaăpl giiăcuăoăsolu ieădeăap ăoxigenat ăcareăinund ăplaga,ăurma-
t ădeăirigareaăpl giiăcuăoăsolu ieădeăcloraminaăBă(sauăRivanol).ăSeăspal ăplagaăînăcontinuareăcuă
serăfiziologicădup ăcareă(dac ăgradulădeăcontaminareăesteăimportant)ăseăirig ădinănouăplaga cu
o solu ieădeăbetadin ă10%,ăurmat ădeăoănou ăsp lareăcuăserăfiziologic.
II.ă Anesteziaă locoă regional ă cuă xilin ă 1%,ă dup ă prealabilaă testareă aă eventualeiă st riă
alergiceăaăpacientuluiă(idr.ălaăxilin ).
III.ăExplorareaăpl gii,ăpentruăinventariereaăleziunilor, se face concomitent cu hemosta-
za şiăexciziaăplanăcuăplanăaămarginilorăpl giiă(marginiăconsiderateăsepticeădatorit ăcontactuluiă
direct cu agentul vulnerant - nesteril),ăpeăoăl ime de 2-3mmă(exciziaăvaăfiăeconomic ăpentruăa
permiteă refacereaă f r ă tensiune a planurilor) concomitent cu debridarea şi excizia esutelor
anfractuoase,ă devitalizate,ă contaminate,ă înă scopul de a transforma o plag accidental ă într-o
plag ăoperatorieă(câtăesteăposibil).ă
284
Înăpl gileăprofundeăseăconserv ă- înăvedereaăsuturiiăreparatorii - elementele anatomice

importante lezate: trunchiuri nervoase (ce vor necesita neurorafie), tendoane (ce vor necesita
tenorafii), vase (lezarea axului arterial sau venos principal al unui segment impune repara ia
acestuiaăprinăsutur ăvascular ) etc.
Dup ăacestătimpăplagaătrebuieăs ăr mân ăcuămarginileăclare,ăcuăelementeleăanatomiceă
bine eviden iate,ăaseptice,ăînăvedereaăsuturiiăulterioare.
Dac ăasepsiaănuăesteăsigur ăiarăexciziaănuăaăpututăfiăefectuat ăînătotalitateăseăprocedea-
z ălaătemporizareaăpl giiă subăunăpansamentăumedă(compreseăîmbibateăînăsolu ii antiseptice -
solu ia Dakin, cloramina B, T, rivanol etc.) timp de 24 - 48ăore,ădup ăcareăseăvaăcompletaăex-
cizia esuturilorădevitalizate,ăseăvaăasiguraăunădrenajădeclivăalăpl giiăşiăseăvaătreceălaăurm torul
timp (sutura).
IV.ă Suturaă pl giloră poateă fiă primară (pentruă pl gileă recente,ă cuă oă vechimeă deă maxi-
mumă6ăore,ăcareănuăauăfostăintensăcontaminate,ăf r ăreten ieădeăcorpiăstr ini),ăiarăpreg tireaăloră
(excizia,ădebridarea)ăpermiteătransformareaăpl giiă accidentaleă într-oăplag ăoperatorieă(asepti-
c ).ă
Pentruăpl gileărecenteă- sub 6 ore vechime dar cu o excizie şi un grad de asepsie nesi-
gurăseăprefer ăsuturaăprimară întârziată (timp de 24-48ăoreănecesareăautodeterj riiăpl gii,ăex-
ciziei complete şi antiseptiz riiăsigure),ăcuăasigurareaăunuiădrenajădeclivăpentruăalteă48ăore.
Pl gileămaiăvechiădeă6ăoreăbeneficiaz ădeăsutur ăsecundară,ădup ăasigurareaăcondi iilor
necesareăcicatriz riiă( esuturiăs n toase,ăviabile,ăsterile):ăantiseptizarea,ăexciziaărepetat ,ădre-
najul decliv şiădegranulareaăpl gii.ă
Aceastaăesteăposibil ădup ăcelă pu inădou ăculturiă negativeăefectuateălaă intervalădeă24ă
ore din secre iileăpl gii.
Pl gileămuşcateănuăbeneficiaz ădeăsuturaăchirurgical ădatorit ăgraduluiămareădeăconta-
minareăcuăflor ăasociat .
Prin antiseptizare şi excizie - debridareă (completat ă laă nevoieă deă inciziiă deă degajare)ă
repetateăseăasigur ăvindecareaăprină“cicatrizareăperăsecundum”.
B. Profilaxia infec iei tetanice

Esteăobligatorieăpentruătoateăpl gileăaccidentaleăşi arsuri de gradul II - III (şiăînăgenerală
laă oriceă pacientă careă prezint ă oă solu ieă deă continuitateă accidental ,ă indiferentă deă mecanism,ă
topografieăsauăvechime),ăfieăc ăpacientulăaăfostăcorectăvaccinatăcontraătetanosului,ăfieăc ănuăaă
fost vaccinat sau nu poate preciza antecedentele vaccinale.
1. Pacien ii care au fost vaccina iă corectă contraătetanosului,ă beneficiaz ă deă oă injec ie
“rapel”ăcuăATPAă(anatoxin ătetanic ăpurificat ăşiăabsorbit ),ăoăsingur ădoz ădeă0,5ămlăintra-
muscular.
Dac ăpacientulăseăafl ăînăstareădeăşoc hemoragică(aăpierdutăoămareăcantitateăsânge)ăseă
administreaz ăşiăoă fiol ădeăserăantitetanică - care con ine imunoglobuline antitetanice (10.000
UI la adult şiă5000ăUIălaăcopil,ădup ătestareaăsensibilit ii),ăînăalt ăregiuneătopografic .
2. Pacien ii care nu au fost vaccina i contra tetanosului sau nu pot preciza antecedente-
le vaccinale (sau au fost vaccina iăincorect),ăbeneficiaz ădeăpracticareaăserovaccin riiăastfel:
a. pacien i care - nuăprezint ăantecedenteăalergice;
- nuăauăprimităniciodat ăserădeăcal;
1.ăseăadministreaz ăoăfiol ădeăATPAă(anatoxin ătetanic );
2.ăseăadministreaz ă1500ăUAIă(adult)ăînăalt ăregiuneătopografic ădecâtăceaăînăcareăs-a
285
injectat ATPA, astfel:

- DozaăIăînăinjec ie s.c. = 0,25 ml. Solu ie 1/10 ser AT, se aşteapt ă30ăminuteăşiădac ă
nu aparăfenomeneăalergiceăseăinjecteaz :
- Doza II, s.c. = 0,25 ml. ser nativ AT, se aşteapt ă30ăminute;ădac ănuăaparăfenomeneă
alergice se trece la:
- DozaăIII,ăînăinjec ie s.c. = 1 ml. ser nativ AT şi din nou se aşteapt ă30ăminute.ă
Observa ie:
Dac ăaparăfenomeneăalergiceălaăprimaădoz ,ăseărepet ăprimaădoz ăpân ănuămaiăaparăfe-
nomeneă alergice;ă laă felă seă procedeaz ă şiă înă cazulă surveniriiă fenomeneloră alergiceă laă dozaă II,ă
repectiv doza III.
Doza IV- dac ănuăaparăfenomeneăalergiceălaăniciăoăadminstrareădinăprimeleătrei, se ad-
ministreaz ărestulădeăserăantitetanicăintramusculară(laăadultă1500ăUAI;ălaăcopiă500ăUAI)
Observa ie:
- la persoanele cu risc crescut de reac iiăalergiceăseătesteaz ăsensibilitateaăşiăseăîncepeă
desensibilizarea de la dilu ii mult mai mari (1%, 1%o),ădup ămetodaăBesredka.
- dac ăsurvineăşoculăanafilactic,ăseăadministreaz :ă
 adrenalin ă1ămgăs.c.ă(1ăml.ăsol.ă1%o);ăsau,ăînăcazuriăgrave,ăi.v.ă- 0,5 ml solu ie de
adrenalin ă1%o, diluat ădeă10ăori);
 hemisuccinat de hidrocortizon, i.v. - 250-500 mg;
 antihistaminice (feniramin, tavegyl, romergan), i.v.;
 perfuzie cu solu ii hidroelectrolitice pentru corectarea hipovolemiei.
Observa ie - bolnavulăr mâneăînăobserva ieă24ăore,ădatorit ărisculuiădeăreapari ie a şo-
culuiădup ăoăremisiuneăini ial .
3.ăSeărepet ăadministrareaădeăATPAădeădou ăoriălaăintervaleădeă15ăzile.
Dup ăunăanăseăpractic ăoăinjectareă(ATPA)ădeărapel.
b. Pacien ii care - prezint ăantecedenteăalergice;
- auăprimităserădeăcalăînăantecedente;
1.ăseăadministreaz ăoăfiol ădeăATPA;
2.ăseăadministreaz ă înăalt ăregiuneă(decâtăceaăcareăaăprimităATPA)ăoăfiol ădeă2ămlădeă
imunoglobulin ăuman ăantitetanic ăspecific ă(500ăUAIălaăadul i şi 200 UAI la copii).
286
17. TRAHEOSTOMIA
Traheostomia reprezint ăscurtcircuitareaăc ilorărespiratoriiăsuperioareă(supratraheale)ă

cuăajutorulăuneiăcanuleăspecialeăintrodus ăîn trahee printr-oă“stom ”ăcreat ăchirurgical,ăpentruă
aărealizaăoăcomunicareăîntreăcavitateaătraheal ăşi aerul atmosferic, permi ândăastfel ventila ia.
Traheostomiaă reprezint ă tratamentulă chirurgicală înă urgen ă ală disfunc iei ventilatorii
acute (prin obstruc iaăc ilorărespiratoriiăsuperioare)ăsauăseăefectueaz ăcuăindica ii bine preciza-
teăîntr-o serie de afec iuniăcareănecesit ărestabilireaăunei ventila ii adecvate iar IOT este con-
traindicat .
Prinăaceast ăderiva ieăorificiulăglotică(careărealizeaz ăgradientulăpresionalădinăcavitateaă
traheal )ă esteă scurtcircuitat,ă presiuneaă intratraheal ă dină timpulă inspiruluiă devenindă egal ă cuă
cea din expir şi, implicit, gradientul presiunii intrapleurale din timpul celor 2 faze (inspir, ex-
pir) este pensat.
Deăasemeneaăscurtcircuitareaăc ilorărespiratoriiăsuperioareădetermin ăreducereaăsemni-
ficativ ăaăspa iuluiămortăinducândăcreşterea presiunii par iale a oxigenuluiăîn aerul alveolar.
Scurtcircuitareaă c iloră respiratoriiă superioareă (CRS)ă elimin ă filtrarea,ă umidificareaă şi
înc lzireaăaeruluiăinspirat,ăfavorizândăinfec ia şiănecesit ăoăsupraveghereăcalificat .
Indica iile traheostomiei
A. Obstruc iaăc ilorărespiratorii superioare (CRS) din cursul:
1. traumatismelor masivului facial;
2.arsuri ale fe ei şiăgâtuluiăincluzândăCRS;
3. afec iuniăaleălaringelui:ătraumatismeă(inclusivăleziuniăprinăspânzurareă- fractura cri-
coidului), tumori laringiene (benigne sau maligne), boli infec ioase (difteria etc.), afec iuni
alergice (spasm glotic,edem glotic etc.);
4.ăcorpiăstr iniăre inu iălaănivelulăc ilorărespiratoriiăsuperioare.
B. Afec iuni traheo-bronşice:
1. traheomalacia;
2.ătraumatismeleătraheeiă(contuzii,ăpl gi);
3. inunda ia arborelui traheobronşică(sânge,ăaspirareaăaccidental ăaăcon inutului gastric
regurgitat sau secre ii traheobronşiceăneexpectorateăprinătuseăineficient ăetc).
C. Afec iuni toraco şi pleuro-pulmonare
1. traumatisme toraco şi pleuro-pulmonare grave;
(hidropneumotorax sufocant rebel)
2. afec iuni pulmonare supraacute sau afec iuni cronice acutizate (cord pulmonar cro-
nic acutizat).
D. Afec iuni cranio-cerebrale şi vertebrale înso iteă deă com ă şi la care intuba ia
orotraheal ă necesar ă ventila iei adecvateă esteă contraindicat ă (leziuni,ă inclusivă rigiditateaă co-
loaneiăcervicale,ăcifoz ,ădistruc ii ale masivului facial, edem glotic etc).
E. Afec iuniă neurologiceă careă afecteaz ă ventila ia:ă polimiozite,ă poliomielit ,ă
radiculonevrite, polinevrite, miastenie,ă boliă convulsivanteă (r uă epileptic,ă intoxica ii cu sub-
287
stan e convulsivante, tetanos), come etc., la care ventila iaăprelungit ănuăseăpoateărealizaăaltfel.

F. Traheostomia ca indica ieăanestezic (pentru efectuarea anesteziei generale) necesa-
r ăurm toarelorăcategoriiădeăbolnaviăchirurgicali:
1. pacien iăcareănecesit ătoracotomieăbilateral ăsauăpeăpulmonăunic;
2. pacien iăcareănecesit ălaringectomie;
3. pacien iăcareănecesit ăinterven ii pe masivul facial;
4. bolnavi cu mare deficit ventilator;
5. sindromul Mendelson;
6. survenirea spasmului glotic rebel la tratamentul medicamentos;
7. ventila iaă mecanic ă deă lung ă durat ă (careă necesit ă men inerea intuba iei traheale
peste 10 zile.
Materialul necesar
- solu iiăantisepticeănecesareăaseptiz riiăregiuniiă(tincturaădeăiod);
- solu iiăanestezice:ăxilin ă1%ă(anesteziaălocoregional )ăsauătrus ădeăintuba ieătraheal ă
împreun ă cuă aparaturaă necesar ă efectu riiă supravegheriiă bolnavului,ă înă anesteziaă
general ă(interven iaăseăexecut ăînăsalaădeăopera ie);
- materialul moale steril: comprese, meşe,ăcâmpuri,ăm nuşi şi echipament steril pen-
tru chirurg şi ajutoare;
- instrumentarăsteril:ăbisturiu,ăfoarfece,ădep rt toareăFarabeuf,ăpenseăanatomice,ăchi-
rurgicale,ăhemostatice,ăace,ăportac,ămaterialăpentruăsutur ;ă
- canule de traheostomie (confec ionateă dină argint,ă policlorur ă deă vinil,ă polietilenă
siliconat, cauciuc mineralizat etc.),ăalc tuiteădină2ăpieseă(masculăşiăfemel )ăprev zu-
te cu dispozitiv de fixare (manşet ăsolid ,ă manşet ăautogonflabil ăetc.)ătipăPortex,ă
Vigon, Shiley etc,ăsauăcanuleăf r ăbalonaş de etanşeizare (tip Krishaber sau model
ICPCM Bucureşti);
- dispozitiv de aspira ieătraheal .
Tehnica
A. Cricotirotomia (coniotomia)
1. Pacientulă seă afl ă înă decubitusă dorsală cuă capulă înă hiperextensie;ă seă aseptizeaz ă te-
gumentele regiunii şiăseăpreg teşteăcâmpulăoperator.
2. Seărepereaz ăpalpatorămembranaăcricotiroidian ă(întreăcartilajulătiroidăşi cricoid) şi
seăpractic ăanesteziaălocal ăcorespunz toareătopograficăviitoareiăinciziiă(dac ăbolnavulăesteăînă
com ănuănecesit ăanestezie).
3. Incizia pe linia median ă(vertical ),ălung ădeă4ăcmăaătegumentelor,ă esutului celular
subcutanat şi muşchiuluiăpielosăalăgâtului,ăaponevrozaăcervical ăsuperficial ă şi mijlocie, con-
comitent cu efectuarea hemostazei.
4. Men inereaă dep rtat ă aă marginiloră pl giiă cuă dep rt toareleă Farabenf şi expunerea
membraneiă cricotiroidieneă careă seă incizeaz ă transversal,ă p trunzându-se astfel prin cavitatea
infraglotic ăaălaringeluiăînătrahee.
5. Prin breşaăcreat ăchirurgicalăseăintroduceăoăpens ăchirurgical ă(sauămânerulăbistu-
riului) care o men ine deschis ă şi permite efectuarea aspira ieiătraheei,ăutilizândăoăsond ădină
materialăplasticăadaptat ăsistemuluiădeăaspira ie.
6. Se introduce canula de traheostomie şiăseăasigur ăetanşeizarea acesteia la calea re-
spiratorie (umflarea manşetei de etanşeizare etc.), (dac esteă utilizat ă trusaă deă
minitraheostomieă seă introduceă maiă întâiă mandrenulă prină breşaă creat ă apoi,ă ghidat ă deă
288
mandren, se introduce canula).

7. Seăfixeaz ăcanulaălaătegumenteleăregiuniiăşiăseăaplic ăunăpansamentăcareălas ăliberă
orificiul exterior al canulei.
B. Cricotirostomia pe ac
Seăefectueaz ăînăcondi iile unei urgen eămaximeăurmat ,ăimediatăceăstareaăbolnavuluiăoă
permite, de o cricotirotomie sau traheostomie.
Dup ăaseptizareaătegumentelorăşi reperarea palpatorie a membranei cricotiroidiene se
p trunde cu un ac gros (de punc ie) ataşatălaăoăsering ,ăprinăpiele,ă esutul celular subcutanat cu
muşchiulăpielosăalăgâtului,ărafeulăaponevroticămediană şiămembranaăcricotiroidian ,ăînăcavita-
teaăinfraglotic ăaălaringeluiă(careăcomunic ăliberăcuătraheea).
P trundereaă vârfuluiă aculuiă înă caleaă respiratorieă seă confirm ă prină aspirareaă aeruluiă înă
sering .ă
Seăpoateăl saăaculăpeălocă(fixatăcuăbenziăadeziveăpentruăaănuăseădeplasa)ăsau,ăghida i de
ac (prin lumenul acestuia), se poate introduce un cateter din plastic prin cavitateaăsubglotic a
laringeluiăînătrahee).
Oxigenoterapia pe acul de cricotirostomie impune introducerea unui al doilea ac, para-
lel cu primul necesar exhala iei.
C. Traheostomia
1. Bolnavulăseăafl ăpeămasaădeăopera ieăînădecubitusădorsal,ăcuăcapulăînăhiperextensie,
dup ă aseptizareaă tegumenteloră regiuniiă seă separ ă câmpulă operator;ă înă paralelă seă monteaz ă oă
perfuzieăcuăserăfiziologicăpentruăaăaveaăaccesulălaăoăven ăasigurat.
2. Anesteziaădeăpreferată(atunciăcândăesteăposibil)ăesteăanesteziaăgeneral ăcuăintuba ie
orotraheal ;ăcândăaceastaăesteăcontraindicat ăsauănuăseăpoateăefectuaă(obstruc iaăc ilorărespira-
torii superioare, distruc ii ale masivului facial etc.)ă seă practic ă anesteziaă locoregional ă cuă
xilin ă1%.ă
Bolnavulăaflatăînăcom ănuănecesit ăanestezie.
3. Dup ă reperareaă palpatorieă aă cartilajuluiă cricoidă (cuă indexulă mâiniiă stângi,ă
mem inândălaringeleăîntreăpoliceăşiămedius)ăseăexecut ăinciziaămedian ă(vertical )ăaătegumen-
telorăpeăoălungimeădeăaproximativă6ăcmăîntreăcartilajulăcricoidăşiăincizuraăsuprasternal .
4. Incizia esutului celular subcutanat şi a muşchiuluiă pielosă ală gâtului,ă concomitentă
cuă efectuareaă hemostazeiă (înă lojaă suprasternal ă vaă fiă identificat ,ă disecat ă şi sec ionat ă întreă
ligaturiă comunicantaă întreă veneleă jugulareă anterioare);ă inciziaă median ă (la nivelul rafeului
aponevrotic) a aponevrozei cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii sternocleido-
hidian şi sternotiroidian.
5. Seăexpuneăistmulătiroidianăîndep rtândăcuădep rt toareleăFarabeufămarginileăplanu-
rilor incizate şi se sec ioneaz ă între dou ă penseă hemostaticeă (Kocher)ă dup ă sec iuneaă întreă
ligaturiăaăarcadelorăvasculareăsupraistmic ăşiăsubistmic ă(dac ăistmulătiroidianăesteăslabărepre-
zentat,ăseăpoateăp stra,ăexecutândăoătraheostomieăsupraistmic ).
6. Expunerea fe ei anterioare a traheei prin decolarea istmului tiroidian (şi a capsulei
peritiroidiene)ăcorespunz torăineleloră2-3-4 traheale.
Seăaplic ăunăfirădeăreperătrecutăprinăalădoileaăinelătraheal,ăcuăajutorulăc ruiaăseăexecut ă
o trac iune uşoar ă(înăscopădeăaămen ineăînăpozi ie) a traheei, manevr ăcareăfaciliteaz ăinciziaă
orizontal ăaăpereteluiăanteriorătrahealăîntreăalădoileaăşiăalătreileaăinelătraheal;ăinciziaăorizontal ă
289
poateă fiă completat ă cuă câteă oă incizieă vertical ă laă fiecareă extremitateă aă incizieiă orizontaleă şi
perpendiculare pe aceasta a inelului trei şi,ă cândă necesitateaă oă impune,ă aă ineluluiă patru,ă
creindu-seăunălambouăînăform ădeă"U".ă
Seătreceăalădoileaăfirădeăreperăprinăalătreileaăinelătraheal,ăexpunându-se (prin trac iunea
uşoar ăaăfirelorădeăreper)ăbreşaătraheal ăcreat ăchirurgical.
7. Dac ăbolnavulăaăfostăintubat,ăseăretrageătubulăendotrahealăpân ăcândăvârfulăacestuiaă
ajunge deasupra breşeiă(laănivelulăcartilaguluiăcricoid),ămanevr ăcareăpermiteăaspira ia secre i-
ilor şiăeventualăaăsângeluiădinătraheeăşi apoi introducerea canulei de traheostomie prin mişc riă
blândeădeărota ie şiăîmpingereăprogresiv ăprinăbreşaătraheal .ă
Canulaă(cuăunăcalibruăcorespunz torădimensiunilorătraheeiă- se alege diametrul compa-
tibilămaxim)ăesteăorientat ăini ialăcuăconcavitateaăspreăoperatoră(careădeăregul este aşezatăînă
dreaptaă bolnavului)ă apoiă dup ă dep şirea breşeiă traheale,ă canulaă esteă rotit ă cuă concavitateaă
ventro-caudal,ăînăplanămedian;ăcanulaăseăetanşeizeaz ălaăpereteleătrahealăprinăumflareaăbalona-
şului de etanşeizare (presiunea din balonaşeste de aproximativ 25 mm Hg).
Balonulăseădezumfl ăşiăseăreumfl ălaăfiecareă2ăoreăpentruăaăpreveniăleziunileămucoaseiă
traheei.
8. Refacereaă anatomic ă aă planuriloră (incizate)ă aleă regiuniiă subtiroidieneă avândă grij ă
caăsuturaăcutanat ăs ăpermit ădrenajulăsecre iilor şi eventual al aerului, prin trecerea firelor la
intervale mai mari.
9. Pansamentulă pl giiă las ă orificiulă externă ală canuleiă liber,ă canulaă fiindă fixat ă fieă laă
piele (cu ajutorul a 2-3 fire) fie cu o meş ăînăjurulăgâtului;ăseăasigur ăumidifiereaăaeruluiăinspi-
rat cu ajutorul unui strat de tifon umed.
10. Examenulă radiologică laă sfârşitul traheostomiei este obligatoriu şiă verific ă pozi ia
corect ă a canuleiă endotraheal,ă excluzândă înă acelaşi timp eventualele complica ii (emfizem
mediastinal, pneumotorax etc.).
11. Periodic,ăcanulaădeătraheostomieăseă schimb ă(datorit ădepunerilorădeăsecre ii care
diminueaz ălumenulăacesteia);ădac ăamăutilizatăoăcanul ădubl ăseăschimb ă(zilnic)ănumaiăpiesaă
intern ă(reutilizabil ,ădup ăcur ireaămecanic ăşi sterilizare); schimbarea canulei simple, pre-
supuneă repetareaă timpiloră (înă ordineă invers ă la suprimareaă acesteia)ă avândă grij ă s ă aspir mă
secre iile şiăs ăoxigen măcorespunz torăbolnavul,ăatâtăînainteăcâtăşiădup ăterminareaămanevre-
lor.ăPreîntâmpinareaăreflexelorăvagaleăseărealizeaz ăcuăatropin ă(1ămgăs.c.).
- disec ia şiăexpunereaăpereteluiăanteriorăalătraheeiădificil ădatorit ăpozi iei incorecte a
pacientului sau necunoaşteriiăanatomieiăregiuniiăînădetaliu;
- lezarea elementelor vasculare tiroidiene sau a vaselor mari de laă bazaă gâtuluiă cuă
hemoragieăsecundar ăuneoriăgreuădeăst pânităsau/şi a emboliei gazoase;
- lezarea domului pleural cu instalarea pneumotoracelui sau emfizemului mediasti-
nal;
- lezarea laringelui, a peretelui posterior al traheei sau esofagului printr-o tehnic ăde-
ficitar ăsauămanevreăintempestive;
- aspirareaăsângeluiăînătrahee;
- aritmii, stop cardiorespirator.
Complica ii
- infec iaă(bronhopneumonia)ădatorat ănerespect riiăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie sau
unei tehnici deficitare (aspira iaăincomplet ,ăneschimbarea la timp a canulei etc.);
290
- leziuniădeădecubitusăaleămucoaseiătrahealeă(datorit ănerespect riiătehniciiădeădezum-

flare/reumflare a balonaşului);
- leziuniăvasculareăsecundareă(comprimareăprelungit ăaăunuiăvasădeăc treăcanul ăsauă
c dereaăuneiăescareăparietale vasculare etc.) cu hemoragii postoperatorii care nece-
sit ăinterven iaăchirurgical ăînăscopăhemostatic;
- ventila ieădeficitar ădatorit ăpozi ieiă incorecteăaăvârfuluiăcanuleiă(deă laă începutăsauă
ulterior)ă careă seă sprijin ă peă carin ă sauă chiară intubeaz ă oă bronhieă principal ,ă indu-
cândăatelectaziereaăpulmonuluiăcontrolateralăimpunândărepozi ionareaăurgent ăaăca-
nulei;
- fistula eso-traheal ădatorat ădefectelorădeătehnic ăsauăleziunilorădeădecubitusăigno-
rate;
- stenozaătraheal ă- complica ie la distan ,ăcareăsurvine fie la nivelul balonaşului de
etanşeizare,ăfieălaănivelulătraheostomieiăprinăcicatrizareăvicioas ădup ădecanulare.
Observa ie:ăPacientulăpurt torăalăuneiătraheostomeădefinitiveătrebuieăini iatăînăprivin a
îngrjiriiătraheostomeiă(toaletaălocal ,ăumidifierea aerului inspirat, schimbarea canulei etc.).
Decanulareaăseăefectueaz ădup ădispari ia cauzei care a impus traheostomia, pacientul
fiindăpreg tităprogresivăprinăutilizareaădeăcanuleădinăceăînăceămaiămici,ăventila iaăfiindăposibil ă
şiăcuătraheostomaăînchis .
291
18. ANESTEZIA ÎN CHIRURGIE
Totalitatea mijloacelor farmacologice şi tehnice care permit actul chirurgical reprezin-

t ,ăînăconcep iaăactual ,ăanesteziaăchirurgical .
Principalulăscopăalăoric reiătehniciădeăanestezieăîlăreprezint ăanalgeziaă(lipsaăpercep iei
dureroase şiăînl turareaăreac iei SNC la afluxul de stimuli nociceptivi proveni i din plaga ope-
ratorie).
Al turiădeăanalgezie,ăanesteziaăchirurgical ătrebuieăs ăinduc :ăamneziaă(asigurândăcon-
fortulă psihică ală bolnavului),ă relaxareaă muscular ă (realizândă imobilitateaă bolnavuluiă necesar ă
confortului chirurgului) şi men inerea la nivel optim a func iilor vitale (respira ia, circula ia,
excre ia şiăhomeostaziaămetabolic )ăprinămijloaceămedicamentoaseăşi tehnice.
Înăfunc ieădeăstareaăbiologic ăaăpacientuluiă(patologieăasociat ),ăamplasareaăşi topogra-
fia interven ieiăchirurgicale,ăanesteziaăchirurgical ăpoateăfi:
A. Anestezia loco-regional ă
a. anesteziaălocal
 de contact
 prin infiltra ie
b. anesteziaăintravenoas ăşiăintraosoas
c. anesteziaătroncular
d. anesteziaărahidian ăşiăanesteziaăperidural
B. Anesteziaăgeneral
 cu monoanestezic
 combinat (balanced anesthesia)
Oricareădinăceleădou ăcategoriiădeă metodeădeăanestezieăvaă fiă folosit ,ăesteăobligatorieă
efectuarea unei preanestezii careăconst ăîn totalitateaămijloacelorăprinăcareăseăasigur ărealiza-
reaăuneiăanesteziiădeăbun ăcalitate:ăsedareaăpacientului,ăprevenireaăefectelorăsecundareă(hipo-
tensiuneaăarterial ăînărahianestezie),ăsc dereaăpraguluiădurerosă(analgeticeăopiaceeăsauăderiva i
sintetici - mialgin), diminuarea secre iilor bronşice, salivare etc.ă(atropin ).
A. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
a. Anesteziaă local - reprezint ă totalitateaă mijloaceloră chimiceă şi fizice prin care se

blocheaz ătransmitereaăinfluxuluiănervosăatâtăînăsensăcentripetăcâtăşi centrifug, la nivelul unei
arii limitate, unde va avea loc o interven ieăchirurgical ădeămic ăanvergur ,ălaăpacien i tara i.
Materiale necesare:
- pentruă aseptizareaă tegumenteloră regiunii:ă tinctur ă deă iod,ă comprese,ă tampoaneă deă
vat ă(sterile),ăpens ăport-tampon, alcool etilic 70% (pentru pacien ii alergici la iod);
- pentru efectuarea anesteziei: seringi de 10-20 ml şi ace sterile, solu ii anestezice testa-
teăprealabilă(înăscopulăevit riiăanestezicelorălaăcareăpacientulădezvolt ăoăstareăalergi-
292
c ):ă novocain ă (procain )1%,ă xilin ă (lidocain )1%,ă cocain ă 4-10%,ă mepivacain ,ă
bupivacain ă(procain ),ăKetalar etc. (primele trei sunt cele mai folosite).
Tehnic
1. Anesteziaă local ă deă contact - se ob ine prin badijonarea mucoaselor (buco-
faringian ,ănazal ,ăconjunctival etc.)ăcuăcocain ă4-10%ăsauălidocain ă(xilin );ăesteăutilizat ăînă
stomatologie,ăoftalmologie,ăORL,ăexplor riăendoscopiceădigestiveăbronhopulmonare.
Se poate realiza şi prin refrigerarea tegumentelor cu ajutorul clorurii de etil (Kelen)
proiectat ăînăjetăpe suprafa a pielii, de la o distan ădeăaproximativă25ăcm;ăesteăutilizat ăpentruă
incizia unor colec ii superficiale.
2. Anesteziaălocal ăprinăinfiltra ie - seăbazeaz ăpeăliposolubilitateaăgrup riiăanesteziceă

eliberateăprinăhidroliz ă(dup ăinfiltrareaă esuturilor)ăcareăseădizolv ăînăteacaădeămielin ăaăner-
vilorăregiunii.ăDac ăpHă localăesteădeviatăspreăacidoz ă(infec ii etc.) hidroliza nu se produce,
substan aăanestezic ăneinducândăanalgeziaălocal ă(rezultândăcontraindica ia metodei).
Dup ăaseptizareaăregiunii seăpractic ăunăbutonădermic,ăutilizândăxilin ăsauănovocain ă
1%ă(pieleaădevineă"înăcoaj ădeăportocal ").ă
Se administreaza - strict intradermic - substan aă anestezic ă de-a lungul viitoarei linii
(imaginare)ădeăincizie;ăseăinfiltreaz ăînăcontinuareă esutul celularăsubcutanatăcareăvaăfiăstr b -
tut de incizie, urmat de planurile profunde (subaponevrotice), inclusiv (mai ales) seroasa pari-
etal ,ădac ăinciziaăesteăpenetrant ăînăcavit ileăseroaseă(peritoneal ăsauăpleural ),ăcunoscându-
seă propriet ile reflexogene aleă seroaseloră înă ceeaă ceă priveşte posibilitatea inducerii stopului
cardiorespirator.
- analgezieă insuficient ă datorat ă calit ii şiă cantit ii substan ei anestezice, tehnicii
greşite, indica iei greşite (infec ii locale ce induc sc dereaăpH) etc;
- lezarea unor elemente anatomice parietale: trunchiuri nervoase (nevralgii), vase
(hematoame,ăechimoze,ăinjectareaăintravascular ăaăanestezicului);
- necroza (ischemia) esuturilor infiltrate cu o solu ieăconcentrat ,ărece,ăcuăadrenalin
etc;
- lezarea organelor parenchimatoase, cavitare;
- infec ii locale prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie;
- ruperea acului - cu re inereaăînă esuturi a segmentului distal - liber - necesitândăin-
terven iaăchirurgical ăpentruăabla iaăcorpuluiăstr in;
- reac iaă alergic ă sauă intoleran aă organismuluiă laă anesteziculă utilizată fieă datorit ă
netest riiăst riiăalergice,ăfieădatorit ătoxicit ii substan ei anestezice sau asociate an-
esteziculuiă(adrenalin ,ăeserin ,ă neostigmin ă etc.)ă fieădatorit ăuneiă insuficien e he-
patice sau renale ignorate (tratament imediat: hemisuccinat de hidrocortizon, calciu,
antihistaminice, O2 etc);
- stopărespiratoră(tehnic ăanestezic ăincomplet )ă- necesit ărespira ieăartificial ă- oxi-
genoterapie);
- stop cardiac (cardiorespirator) - necesit ăresuscitareaăcardiorespiratorie;ă
3. Infiltra iaăanestezic ăperianal esteăindicat ăînătromboflebitaăhemoroidal ăinducândă

remiterea durerii, relaxarea sfincterului anal şi diminuarea congestiei pseudotumorii hemoroi-
dale.
293
Tehnic
Bolnavul este aşezat înăpozi iaăginecologic .
Exist ădou ăpuncteădeăabordădeăoăparteăşi de alta la 2 cm distan ădeăorificiulăanal,ăun-
deăseărealizeaz ăcâteăunăbutonădermic.ăSeăp trundeăcuăaculăini ial perpendicular pe planul te-
gumenteloră (progresiaă seă faceă înă timpă ceă seă injecteaz ă substan aă anestezic ă (xilin ă 1%);ă seă
retrageăaculăastfelăcaă vârfulăs ăr mân ăsubăpieleă şiă seăprogreseaz ăoblicăanterioră şi posterior,
infiltrândă înă plană cuă plană substan aă anestezic ă ;ă seă recomand ă caă indexulă operatoruluiă s ă fieă
introdus înăcanalulăanal (şi rect) pentru a verifica s ănuăfieăintrodusăvârfulăacului înălumen.ă
Pentru fiecare din cele 3 (x2) direc iiăseăinjecteaz ăcâteă10ămlăxilin ă1%.
Se pot folosi pentru realizarea infiltra iei anestezice perineale trei puncte (aşezateă înă
triunghiăînăraport cu orificiul anal central) sau patru puncte (anterior, posterior, lateral drept şi
stâng).
La femei infiltra iaăanestezic ă laă nivelulăperineuluiăanteriorăseăverific ăcuă indexulă in-
trodusăînăvaginăpentruăaănuăp trundeăcuăaculăînăcavitateaăvaginal .
b. Anesteziaăintravenoas ăşiăintraosoas
Executat ă pentruă primaă dat ă deă Bieră (1908)ă şiă reactualizat ă deă c treă Holmesă (1963),ă
const ă înă administrareaă substan eiă anesteziceă intravenosă sauă înă spongioasaă unuiă osă lung,ă deă
undeăvaădifuzaălentăînăsistemulăvenos,ădup ăceăînăprealabilăs-aămontatăînăamonteăun garou care
realizeaz ăstazaăvenoas ălaănivelulăsegmentuluiădeămembruăundeăvaăaveaălocăinterven ia chi-
rurgical ;ă esteă indicat ă înă specială înă chirurgiaă plastic ă şiă reparatorieă aă mâiniiă şi antebra ului,
sau a piciorului.
Contraindica ii:
- arterite, flebite, tromboze, limfadenite;
- fracturiădeschise,ăpl giăcontuze;
- infec iiălocaleă(mân ,ăantebra ,ăpicior,ăgamb );ă
- copii sub 5 ani, absen aăcooper riiăbolnavului.
Tehnica standard
1.ă Operatorulă execut ă oă "stoarcere"ă aă extremit ii unde va avea loc opera ia folosind
banda Esmarch (sau gravita ional)ădup ăcareăseăaplicaăunăgarouăpneumatică(înăcareăseăvaăreali-
zaăoăpresiuneăcuă100ămmăHgămaiămareădecâtăpresiuneaăarterial ăaăpacientului).
2.ăDup ăaseptizareaăregiuniiă şiăpreg tireaăcâmpuluiăoperator,ăchirurgulă(echipatăsteril)ă
monteaz ăunăcateterăintravenosă(dac ăanesteziaăesteăintravenoas )ăînăavalădeăgaroulăpneumatic,ă
înăaşaăfelăîncâtăs ănuălimitezeăgestulăchirurgical.
Anesteziaă intraosoas ă necesit ă oă punc ieă osoas ă laă nivelul unei fa ete osoase expuse
(careăvineăînăraportădirectăcuătegumenteleă(apofizaăstiloid ăaăradiusuluiă- fa eta dorso-lateral ,ă
maleolele etc.)ă conformă tehniciiă standardă (descris ă laă punc iaă osoas );ă anesteziculă vaă difuzaă
lentădinăspongioasaăosuluiălungăînăsistemulăvenosăînăavalădeăgarou.
3.ă Administrareaă anesteziculuiă seă faceă lentă (1ml/sec)ă ceaă maiă utilizat ă esteă lidocainaă
(xilina)ăînăsolu ieădeă0,5%,ăînădoz ădeă3ămg/Kgc.
4.ăDup ăinstalareaăanestezieiă(aproximativ10ăminute)ăseăaplic ăunăalădoileaăgarouă(ste-
ril)ăînăavalădeăprimulăpentruăaăevitaădurereaăaplicat ădeăprimulăgarou,ăîntr-oăzon ăneanestezia-
t .
5.ă Durataă anestezieiă esteă înă func ie de men inerea garouluiă (anesteziaă seă remiteă dup ă
suprimarea garoului); acesta poate fi men inut aproximativ120 minute.
294
Incidentele sau accidentele sunt aceleaşiăcaăînăpunc iaăvenoas ăsauăosoas .

Nu s-auăconstatatătulbur riămetabolice,ăvasculareăsauăhistologiceălocaleăimportanteădu-
p ă suprimareaă garouluiă (pacien ii vor fi totuşi supraveghea i timp de 2 ore de la suprimarea
garoului).
c.ăAnesteziaătroncular ă (blocajulă anestezicătroncular)ăreprezint ăoăanestezieădeăcon-

ducereă careă const ă înă suprimareaă temporar ă aă conductibilit ii influxului nervos pe un seg-
ment al unui trunchi nervos (sau plex nervos).
Materialele necesare sunt aceleaşi ca şiăpentruăanesteziaălocal ăprinăinfiltra ieă(chimic ).
Dup ătrunchiulă(plexul)ănervosăalesăpentruăaăfiăanesteziatăexist :
1. Infiltra iaăanestezic ăaăplexuluiăcervicalăsuperficială(senzitiv)
Punctulă deă abordă seă afl ă peă margineaă posterioar ă a reliefului muşchiului
sternocleidomastoidiană(SCM)ălaă1/2ădistal ădintreăvârfulămastoideiăşiăclavicul .
Dup ăbutonulădeăanestezieăintradermic ăseăintroduceăaculă1-1,5ăcmăînăprofunzimeăapoiă
cranial şi caudal de-a lungul marginii posterioare a muşchiului (SCM) pentru a infiltra cu 10
mlă xilin ă 1%ă ramurileă superficialeă (senzitive)ă aleă plexuluiă cervicală (supraacromial,ă
supraclavicular, cervical transvers, auricular şiămastoidian)ăcareăinerveaz ă(senzitiv)ăplanurileă
superficialeăaleăregiunilorăgâtului.
2. Infiltra iaăanestezic ăaăplexuluiăcervicalăprofundă(motor)

Punctulădeăabordăseăafl ălaă2ăcmăcaudalădeăvârfulămastoideiă(sauă- un al doilea punct -
laă margineaă cartilagiuluiă tiroidă ală laringelui).ă Aculă progreseaz ă pân ă laă nivelulă apofizeloră
transverse anesteziindu-se ansele anastomotice şi ramurile profunde (motorii) plexului cervi-
calăcuă10ămlăxilin ă1%.
3. Infiltra iaăanestezic ăaăganglionuluiăstelat

Situatăînăfosetaăsupraretropleural ăaăluiăCobileau,ăventrocranialădeăgâtulăprimeiăcoaste,ă
reprezint ăganglionul caudal al simpaticului cervical.
Anesteziaă luiă esteă indicat înă tulbur riă neurovasculareă aleă membruluiă superior:ă boalaă
Raynaud, sindromul Volkmann, nevrite, ulcera ii atone etc.
Exist ăpatruătehniciădeăinfiltra ieăanestezic ăaăganglionuluiăstelat:
1.ăcaleaăanterioar :ăLericheă- Fontaine;
2.ăcaleaăextern :ăGoinard;
3.ăcaleaăsuperoextern :ăArnuf;
4ăcaleaăposterioar :ăWhiteăşi Westheimer.
Ceaămaiăfolosit ăesteăcalea posterioară:
Pacientulăseăafl ăînăpozi ie şezând ăiarăoperatorulăînăspateleăacestuia; punctul de abord
seăafl ălaă6ăcmălateralădeăliniaămedio-dorsal ă(spinoas )ălaăîn l imea apofizei spinoase a verte-
brei D1.
Dup ă efectuareaă butonuluiă anestezică seă p trundeă cuă aculă dinapoiă înainte,ă laă 2-3 cm
profunzimeăîntâlnindăoăprim ărezisten (apofiza transvers ă- D1)ăpeăcareăoădep şeste; la 6 cm
profunzimeăseăîntâlneşte o a doua rezisten ă(corpulăvertebreiăD1).ă
Se retrage pu in şiăseăinjecteaz ă(laăinjectareaăprimelorăpic turiăpacientulăacuz ăoădure-
reăvieăînădreptulăvârfuluiă- unghiului caudal - al omoplatului),ădup ăverificareaăprinăaspira ie
(dac ăvârfulăaculuiănuăseăafl ăîntr-un vas) - 10ămlăxilin ă1%.
295
Anestezia ganglionului stelat induce apari ia sindromului Claude-Bernard-Horner (mi-

oz ,ăenoftalmie,ăptoz ăpalpebral )ăşi congestia hemifacies-ului omolateral.
4. Infiltra ia anestezic ăaăplexuluiăbrahial

Seărealizeaz ăcuăxilin ă1%ăpentruăinterven ii chirurgicale la nivelul membrului superi-
or,ădup ămaiămulteăprocedee:
1.ăcaleaăparavertebral :ăAnglada-Santoni;
2.ăcaleaăaxilar :ăHirschel;
3. calea subclavicular :ăBazy;
4.ăcaleaăsupraclavicular :ăKuhlenkampf,ăMulley;
5.ăcaleaăinterscalenic :ăWinnie;
6.ăcaleaăinfraclavicular :ă(Rajă- 2 cm sub mijlocul claviculei).
Ceaămaiăfolosit ăesteăcalea supraclaviculară:
a) Tehnica Kuhlenkampf:
Pacientulă înă decubitusădorsalăcuă capulărotatăspreăum rulăopus,ăseărepereaz ăpulsa iile
artereiăsubclaviculareăînăfosaă(regiunea)ăsupraclavicular ,ădeasupraă1/2ăfe ei superioare, lateral
şi deasupra arterei (la 1 cm deasupra 1/2 claviculei); se practica un buton de anestezie intra-
dermic,ă apoiă seă p trundeă cuă aculă oblică medial,ă caudal şi dorsal - vizândă apofizaă spinoas ă aă
vertebreiăD3,ălaăoăadâncimeădeă2-3 cm, bolnavulăacuzândăparesteziiăaleămembruluiăsuperior.
Maiăprofundăseăîntâlneşte planul osos al primei coaste şiădup ce se retrage pu in se in-
jecteaz ă lentă (ini ială pacientulă acuz ă dureriă sauă paresteziiă aleă membruluiă superior)ă 20-30 ml
xilin ă1%ăob inându-seăoăanestezieăpeăoădurat ădeă0,5-3 ore.
b) Tehnica Mulley - punctulădeăabordăseăafl ălaă3ălaturiădeădegetădeasupraă mijlocului
fe ei craniale a claviculei şiălaă0,5ăcmăînapoiaăvârfuluiătriunghiuluiăfoseiăsupraclaviculareă(re-
lieful muşchilor cefei - muşchiului SCM şiăclavicul ).ăDup ăefectuareaăbutonuluiăanestezicăseă
p trundeă înă profunzimeă dup ă aceeaşi direc ie ca şiă înă tehnicaă Kuhlenkampfă pân ă cândă apară
parestezii;ăseăinjecteaz ăxilin ă1%.ă
5. Infiltra iaăanestezic ăaănervuluiămedian esteăindicat ă(caăşi blocajul anestezic al ner-

vilor radial şiăcubital)ăînăinterven iiădeăchirurgieăplastic ăşi reparatorie la nivelul antebra ului
(blocajulăanestezicăpracticându-seălaănivelulăpliciiăcotului)ăsauămâiniiă(anesteziaănervuluiăme-
dianăînăregiuneaăpumnului).
Laă nivelulă pliciiă cotului,ă punctulă deă abordă seă afl ă înă spa iulă bicipitală internă întreă
epitrohlee şiă margineaă medial ă (axul corpului) a muşchiuluiă bicepsă brahial;ă dup ă efectuareaă
butonuluiăanestezic,ălaă1ăcmăînainteaăartereiăhumeraleălaăplicaăcotului,ăseăprogreseaz ăcuăaculă
înăsensăcranialăinjectându-seă5ămlăxilin ă1%.
Laănivelulăpumnului,ăpunctulădeăabordăseăafl ăînă şan ul dintre marele palmar şi micul
palmar, pe linia care uneşteăceleă2ăapofizeăstiloideă(cubital ăşiăradial );ădup ăefectuareaăbuto-
nuluiăanestezicăseăperforeaz ăplanulăaponevroticăşiăseăinjecteaz ă5ămlăxilin ă1%ăîntreătendoa-
nele muşchilor palmari.
6. Infiltra iaăanestezic ăaănervuluiăradial

Punctulădeăabordăseăafl ălaăplicaăcotului,ăînăşan ulăbicipitalăextern,ălaă1ăcmăînăafaraăreli-
efului marginii laterale (externe) a tendonului muşchiului bicepsăbrahial;ădup ăefectuareaăbu-
tonuluiă anestezic,ă seă progreseaz ă cuă acul cranio-lateral, spre fa a antero-extern ă aă
296
epicondilului.
7. Infiltra iaăanestezic ăaănervuluiăcubital

Punctulă deă abordă seă afl ă înă şan ul epitrohleo-olecraniană corespunz toră vârfuluiă
epitrohleei;ă dup ă efectuareaă butonuluiă anestezică seă injecteaz ,ă imediat subaponevrotic, 3 ml
xilin ă1%.
Laănivelulăpumnuluiăpunctulădeăabordăseăafl ălaterală(axulăcorpului)ăde pisiform şi ten-
donul muşchiului cubital anterior.
8. Infiltra iaăanestezic ăaăramurilorănervoaseăcolateraleăaleădegetelor

Esteăindicat ăînăchirurgiaăplastic ăşi reparatorie la nivelul falangelor distale a degetelor
ca şiăînătratamentulăchirurgicalăalăinfec iilor (panari ii) şiăunghieiăîncarnate.
Tehnica Oberst realizeaz ăaceast ăanestezieăprină2ăpuncteădeăabordăsituateăpeăfa a dor-
sal ă(undeăsensibilitateaăesteămaiăredus );ăseăinfiltreaz ăprinăfiecareădinăceleădou ăpuncteă2ămlă
xilin ă1%ăatâtălaănivelulăflanculuiădorsolateral,ăcâtăşi la nivelul flancului ventro-lateral al dege-
tuluiă corespunz toră epifizeiă proximaleă aă primeiă falange;ă seă poateă realizaă blocajul anestezic
circular la baza degetului.
9. Infiltra iaăanestezic ăaămareluiănervăsciatic

Punctulă deă abordă seă afl ă laă mijloculă fe eiă dorsaleă aă coapseiă (pacientulă fiindă culcată înă
decubitus ventral), la 2 cm caudal de pliul fesier.
Dup ăefectuarea butonuluiăanestezic,ăseăprogreseaz ăcuăaculă(dorso-ventral)ăpeăoăadân-
cime de 3-4ăcmă(pacientulăacuzândăparesteziiă)ăşiăseăinjecteaz ă5ămlăxilin ă1%;ăunăaltăpunctădeă
abordăalănervuluiăsciaticăînăregiuneaăfesier îlăreprezint ăperpendicularaălung ădeă3ăcmădus ăla
1/2 distan ei ilio(SIPS)-trohanteriene.
10. Infiltra iaăanestezic ăaănervilorăintercostali esteăindicat ăîn:

- tratamentulădureriiătoraciceădeăorigineătraumatic ă(contuzieătoracic ,ăfracturiăcosta-
le, sternale, disjunc ii condro-costale etc.), necesar confortului respirator al pacien-
tului;
- tratamentul durerii toracice postoperatorii;
- tratamentulă dureriloră dină nevralgiaă intercostal ă cronic ă posttraumatic ,ă posther-
petic ,ăinflamatorieă(nevrit ăintercostal ),ămetastazeăneoplaziceăetc.
Tehnica, materiale necesare: aceleaşi
Pacientul poate fi aşezată înăpozi ia şezândăcuă mânaădeăaceeaşiă parteăsprijinit ăpeăcapă
sauăînădecubitusălateral;ăpentruăabordulăventrolaterală(parasternal)ăbolnavulăpoateăfiăaşezatăînă
decubitus dorsal.
Seă recomand ă caă blocajulă anestezică intercostală s ă seă efectuezeă înă salaă deă opera ie cu
trusaădeăresuscitareăcardiorespiratorieăpreg tit .
Dup ăaseptizareaăregiuniiăcostaleăşiădorsaleărespective,ăseăidentific ăcoasteleă(fractura-
te)ăaleăc rorănerviăurmeaz ăs ăfieăanestezia i.
Seă recomand ă dep şireaă zoneiă afectate,ă atâtă înă sensă cranială câtă şiă caudal,ă cuă câteă ună
spa iuăintercostalăpentruăaărealizaăoăbun ăanestezie.
Punctele de abord sunt eşalonate paravertebral la o distan ădeăaproximativă6-8 cm de
297
liniaămediodorsal ă(func ie de sediul leziunii - fracturii costale - punctul de abord poate fi şi

peăliniaăaxilar ăposterioar ,ăanterioar ăsauăparasternalălaă3ăcmălateralădeăstern.
Operatorul,ăcuăm nuşiăsterile,ăpalpeaz ămargineaăinferioar ăaăfiec reiăcoasteăînădreptulă
c reiaăexecut ăună butonădermic;ăprogresiaăaculuiă esteăperpendicular ăpeăplanulătegumenteloră
şiăvizeaz ămargineaăinferioar ăaăcoasteiăsuprajacente,ămargineaăînăcareăseăopreşteăvârfulăacu-
lui,ăseăinjecteaz ă1ămlădeăxilin ă1%ăapoiăseăretrageăpu in şiăseăschimb ădirec iaăînăsensăcaudal,ă
acul alunecândăpeăsubămargineaăinferioar ăaăcoasteiăpeăoădistan ădeă3ămm;ăseăaspir ăşiădac ăînă
sering ănuăapareăsângeăseăinjecteaz ăxilin ă1%ă(2ămlăpentruăfiecareănervăintercostal).ă
Seăprocedeaz ăastfelăpentruăfiecareănervăintercostal.
Observa ie:ăCândăseădoreşteăblocajulăintercostalădeălung ădurat ăseăfolosescăsubstan e
neurolitice (alcool etilic 95% 3 ml sau sulfat de amoniu 10% 3 ml)
Contraindica ii
- prezen a unei infec ii tegumentare la locul viitoarei punc ii;
- nuăseăpoateăpalpaămargineaăinferioar ăaăcoastei;
- diatezaăhemoragic ăsauătratamentăanticoagulantăînăcurs;
- absen a trusei de resuscitare cardiorespiratorie;
- afec iuni coronariene;
- hipotensiuneăarterial .
- pneumotoraxul - datoratăp trunderiiăvârfuluiăaculuiăînăcavitateaăpleural ;
- injectareaăaccidental ăaăanesteziculuiăînăspa iul peridural sau subarahnoidian (rahia-
nestezie)ădatorat ăuneiătehniciădefectuoase;
- reac iiăsecundareădeătipătoxicăînăcazădeăsupradozareăaăanesteziculuiăsauăalergiiăînăca-
zulănetest riiăsubstan ei anestezice;
- lezarea unui vas intercostal cu apari ia unui hematom parietal sau hemotorax (nece-
sit ătratamentăchirurgical);
- blocajul anestezic accidental (greşeal ădeătehnic )ăalăganglionilorăsimpaticiăparaver-
tebrali seriat la mai mult etaje, cu mare risc la bolnavii coronarieniădatorit ăhipoten-
siunii arteriale induse prin blocajul simpatic;
- infec ii parietale prin nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie;
- ruperea acului cu men inereaă segmentuluiă distală (liber)ă înă esuturi;ă necesit ă trata-
ment chirurgical pentru abla ia corpuluiăstr in.
11. Infiltra iaăanestezic ăaălan ului simpatic toracic latero-vertebral

Esteăindicat ăînătratamentulădurerilorătoraciceădeăcauz ăvisceral ă(cancer etc) şiăînătra-
tamentul herpesului acut intercostal.
Materiale necesare : aceleaşi
Tehnica
Dup ă efectuareaă butonuluiă dermică corespunz toră marginiiă inferioareă aă coasteiă
suprajacente,ălaă3ăcmălateralădeăliniaăspinoas ămediodorsal ăseăp trundeăcuăunăacălungădeă10ă
cm,ă perpendiculară peă planulă tegumentelor,ă pân ă cândă acestaă întâlneşte o rezisten ă (apofizaă
transvers ăaăvertebreiăcorespunz toare).ă
Se retrage pu in acul şiăseăreorienteaz ăînăsensăcaudalăsubăunăunghiădeă80 fa ădeăpla-
nulă tegumentelor,ă aculă alunec ă astfelă peă subă margineaă inferioar ă aă apofizeiă transverseă peă oă
adâncimeădeă2ăcmă(dac ăseăatingeănervulărahidian,ăbolnavulăacuz ăparestezii);ăseăaspir ăpentruă
aă verificaă dac vârfulă aculuiă nuă seă afl într-ună vasă sauă înă spa iulă subarahnoidiană (înă sering ă
298
vineăsânge,ărespectivăl.c.r.),ăapoiăseăinjecteaz ă10ămlăxilin ă1%;ădac ăseădoreşte realizarea unui

blocădeălung ădurat ,ăseăinjecteaz ăoăsubstan ăneurolitic :ăalcoolăetilică95%ă3ămlăsauăsulfatădeă
amoniu 10% 3 ml.
Metodaăprezint ăaceleaşi contraindica ii, incidente şi accidente ca şi anestezia nervilor
intercostali.
12. Infiltra iaăanestezic ăa nervilor splanhici;
13. Infiltra iaăanestezic ăaălan ului simpatic lombar laterovertebral.
d.ăAnesteziaărahidian ăşiăperidural
1. Anesteziaărahidian
Efectuat ăpentruăprimaădat ăînă araănoastr ădeăC.D.ăSevereanuăşiăperfectat ădeăThomaă
Ionescu este o anestezieădeăconducereălaănivelulăr d cinilorănervilorărahidieni,ăsubstan a anes-
tezic ă fiindă injectat ă înă spa iulă subarahnoidian;ă intereseaz ă atâtă fileteleă senzitiveă (r d cinaă
dorsal )ăcâtăşiăfileteleămotoriiă(r d cinaăventral )ăşi ramurile vegetative simpatice, responsabi-
le de vasomotricitate cu efect asupra tensiunii arteriale sistemice (blocajul anestezic simpatic
induce vasodilata ieăînăteritoriulăcorespunz torăşiăhipotensiuneăarterial ).
Indica iile sunt repezentate de interven ii chirurgicale de amploareămic ăşi medie la ni-
velul membrelor inferioare, perineului, lombelor, etajul abdominal submezocolic şi cavitatea
abdominopelvin .
Contraindica iile (sunt contraindica iile punc iei lombare):
- şoculăhipovolemic,ăhipotensiuneaăarterial ăsauăHTAăsever ;
- diatezaăhemoragic ăsauătratamentăcuăanticoagulanteăînăcursă(dac ăIndiceleăQuickăes-
te sub 50 % iar trombocitele sub 100000/mmc);
- insuficien ăcardiorespiratorieădecompensat ;
- sindromul anemic;
- caşexia;
- infec ii (piodermite, exeme etc.) la nivelul regiunii dorsolombare sau generale (sep-
ticemii, gripe);
- afec iuniăalăSNCă(sindromăHIC,ăATSăcerebral );
- lipsa de cooperare a pacientului (contraindica ieărelativ );
- deform riăaleăcoloaneiăvertebraleădorsolombare;
- absen a trusei de resuscitare cardiorespiratorie sau a instrumentarului adecvat.
Tehnica standard este tehnica punc iei lombare fiind necesare aceleaşi materiale şi un
trocar de punc ieălombar ăspecialăpentruărahianestezie.
Pacientul aşezată înă pozi ie şezând ă sauă ină decubitusă laterală cuă capulă şi genunchii
flecta iăpentruăaăincurbaăcoloanaăvertebral ăşiăaăm riăspa iile interspinoase.
Dup ăaseptizareaăregiuniiădorsolombare,ăoperatorulăcuămânuşi sterile repereaz ăspa iul
interspinosăîntreăL1-L5 (locul de elec ie fiind L2) func ie de topografia viitoarei interven ii chi-
rurgicale.
Dup ă efectuareaă butonuluiă anestezică intradermică seă p trundeă cuă trocarulă specială deă
punc ieă lombar ă str b tându-se,ă dup ă dep şirea tegumentelor, spa iul interosos, acul parcur-
gândăoădirec ie uşorăascendent ă(paralel ăcuăaxulăapofizelorăspinoase).
Dup ă dep şirea ligamentului interspinos, a ligamentelor galbene şi durei mater (care
opun o rezisten ă perceput ă deă operator)ă laă scoatereaă mandrenuluiă seă exteriorizeaz ă lichidă
299
cefalorahidiană(l.c.r.),ăclarăcaă"apaădeăstânc "ăobiectivândăexisten a vârfuluiăaculuiă înăspa iul

subarahnoidian.
Seăinjecteaz ă2ămlăxilin ă8%ăsauă4ămlăxilin ă2%ă(testat ăprealabilăprinăi.d.r.),ădup ăcareă
se retrage brusc acul.
Anesteziaăinstalat ă(pentruămotilitateaăşiăsensibilitateaătermic ăşiădureroas ,ăsensibilita-
tea tactil ă nefiindă influen at ,ăcaădeăaltfelă şiă sensibilitateaă mezourilor)ădureaz ă60-90 minute
pentruăxilin ăşiănovocain ăşi 2-3ăoreăpentruăPercain .
Observa ie:ă Înă premedica iaă anestezieiă rahidieneă seă administreaz ă oă fiol ă deă efedrin ă
(i.m.)ăpentruăaăpreîntâmpinaăsc dereaătensiuniiăarteriale;ădup ăefectuareaăanestezieiărahidieneă
bolnavul este culcat pe masa de opera ie,ăseămonteaz ăoăperfuzieă(1000ă- 1500 ml ser fiziolo-
gic) şiăseărecomad ăbolnavuluiăs ănuămobilizezeăcapul.
- lezarea vaseloră periduraleă (apareă exteriorizareaă sângeluiă prină aculă deă punc ie) - se
schimb ăloculăpunc iei lombare;
- lezareaăuneiăr d ciniăaănervuluiărahidian,ăresim it ădeăbolnavăcaăoăîn ep tur ălaănive-
lul membrului inferior; se retrage pu inăacul,ămanevr ăcareădetermin ădispari ia du-
rerii;
- nuăseăexteriorizeaz ăl.c.r.ă- greşeal ădeătehnic ăsauăacăînfundatăcuădetritusuriătisulare
etc;
- anestezieărahidian ăincomplet ,ăsauădeăscurt ădurat :ădefectădeătehnic ăsauăsubstan ă
anestezic ănecorespunz toare;
- hipotensiuneăarterial înso it ădeăpaloare,ăagita ie,ădatorateăuneiăpreg tiriăşi preme-
dica ii incorecte;
- stopul cardio-respirator - necesit ă resuscitareă cardiorespiratorieă (pân ă laă epuizareaă
timpuluiădeăanestezieărahidian ă- dac ăpunc iaăaăfostăf cut ăpreaăînaltăinducândăpa-
ralizia muşchilor respiratori şi a nervului frenic);
- cefalee,ă meningism,ă rahialgii;ă pentruă preîntâmpinareaă loră rug mă bolnavulă s ă nu-şi
mobilizeze capul 4-6ă oreă dup ă efectuareaă rahianesteziei;ă tratamentulă simptomatică
const ăînăadministrareaădeălichideăperăosăsauăînăperfuzie,ăgrupulăvitaminelorăBă(B1,
B2, B6) şiăHHCă50ămg/ziăînăperfuzie,ăcofedol;
- ruperea acului de punc ie şi re inereaăcap tuluiădistalăînă esuturi - necesit ăinterven-
ieăchirurgical .
2. Anesteziaăperidural
Esteăoămetod ădeăanalgezieăsomatic ăşi vegetativ ăsimpatic ,ăindus ădeăadministrareaă
substan eiă anesteziceă înă spa iul extradural (spa iulă virtuală situată întreă ligamenteleă galbeneă şi
dura mater)
Se ob ineăoăanalgezieăputernic ălimitat ăsegmentarăcare,ăînăfunc ieădeămetod ăeste,ăpar-
ial sau nu esteăînso it ădeăblocămotoră(prevenindu-se astfel complica iile tromboembolice).
Indica ii
1. Interven iile chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, perineului, lombelor, eta-
jul abdominal submezocolic şi cavitatea abdomino-pelvin .
2. Tratamentul durerilorădină lombosciaticaărebel ă laătratamentulă medicamentosă şi din
hernia de disc.
3. Tratamentul stadiilor precoce (I-II) ale arteritei membrelor inferioare sau pentru tes-
300
tarea eficien ei unei simpatectomii.

4. Realizarea analgeziei la naştere.
5. Tratamentul simptomatic al parezelor intestinale, rebele la tratamentul medicamentos.
6. Tratamentul simptomatic al durerii toracice rebele la tratament medicamentos din
traumatismeătoracice,ăneoplasme,ănevralgiaăherpetic .
7. Tratamentul simptomatic al dureriiă dină pancreatit ă cronic ,ă rebel ă laă tratamentulă
medicamentos,ăcolicaărenal ,ăinfarctăenteromezenteric.
8. Tratamentul unor afec iuniăpulmonareăcroniceă(realizândăbronhodilata ia) sau cardi-
ace (ameliorarea circula ieiăcoronarieneăînăinfarctulămiocardic acut şi combaterea durerii).
Contraindica ii
1. şoculăhipovolemică(datorit ărisculuiăapari iei stopului cardiac).
2.ăDiatezaăhemoragic ăsauăpacien iăcuătratamentăcuăanticoagulanteăînăcursă
(I. Quick sub 50%, trombocite sub 100000/mmc).
3. Afec iuni ale SNCă(sindromădeăhipertensiuneăintracranian ,ăATSăcerebral ăetc.)
4. Infec ii cutanate ale regiunii dorso-lombare sau septicemii.
5. Pacien iăcuăstareăgeneral ăcritic ,ăstareădeăagita ie,ăobnubilare,ăcom ăetc.
6.ăDeform riăaleăcoloaneiădorso-lombare( contraindica ieărelativ ).
7. Necooperarea bolnavului.
8. Absen a instrumentarului adecvat ( inclusiv absen a trusei de resuscitare
cardiorespiratorie).
Tehnica Dogliotti
Materialul necesar este acelaşi ca pentru punc iaălombar ălaăcareăseăadaug ătrusaăspe-
cial ăpentruăanesteziaăperidural :ă3ăseringiădeăsticl ădeă5,ă10,ăşi 20 cc perfect etanşe; ac Touhy
sau Crawford pentru punc ionarea spa iului peridural; cateter din polietilen sau polivinil cu 4
repereălaăcap tă5x5ăcmăprev zutăcuăfiltruăantibacterian.
De asemenea suntă necesareă câmpuriă sterile,ă substan e anestezice pentru anestezia tegu-
mentelor (butonul intradermic) şiăpentruăinjectatăperidural;ătrus ădeăresuscitareăcardiorespiratorie.
Bolnavul este aşezatăînăpozi ie şezând ăcuăcapulă şi genunchii flecta i pentru a induce
încurbareaă coloaneiă vertebraleă şiă l rgireaă spa iiloră interspinoase,ă seă monteaz ă oă perfuzieă
(abordăvenosăasigurată);ăseăaseptizeaz ăcuătinctur ădeăiodătegumenteleăregiuniiădorsoălombare.
Punctul de abord poate fi (func ie de topografia interven iei chirurgicale):
- dorsal superior : T2-T6;
- dorsal inferior :T7-T12;
- lombar :L1-S3.
Operatorul,ă echipată steril,ă identific ă prină palpareă spa iul interspinos unde va executa
punc ia: linia lui Tuffier - tangentaă orizontal ă laă margineaă superioar ă aă coxaluluiă (crestelor
iliace)ăintersecteaz ăapofizaăspinoas ăaăvertebreiăL 4.
Dup ă identificareaă spa iuluiă seă practic ă butonulă deă anestezieă intradermic ă cuă xilin ă
1%;ă seă introduceă aculă Tuohyă perpendiculară peă planulă tegumenteloră pân ă laă ligamentulă
interspinosăundeăîntâmpin ăoărezistenţă elastică şiăl satăliberăaculăîşi men ine direc ia.
Se scoate mandrenul şi se ataşeaz ăoăsering ăcuăserăfiziologică(tehnicaăDogliotti);ămânaă
stâng ăcuăfa aădorsal ăsprijinit ădeăplanulăspateluiă(dorsolombar)ămen ineăîntreăindexăşi police
aculăiarămânaădreapt ăexecut ăoăpresiuneăconstant ăasupraăpistonuluiăînătimpăceăaculăprogre-
seaz ,ă momentă înă careă potă fiă injecta i 1-2 ml din serul fiziologic printr-oă ap sareă puternic ă
(vârfulăseăafl ăînăligamentulăinterspinos).
301
Cândăvârfulă aculuiăp trundeă înă ligamentulăgalbenărezisten aă întâmpinat ăesteămaxim ă

iar tentativa de injectare a serului fiziologic nu reuşeşte;ă înă continuareă acul vaă fiă împinsă cuă
pruden ,ăfoarteălentăînătimpăceăseăexecut ăoăpresiuneăuşoar ăasupraăpistonuluiăiarăînămomentulă
p trunderiiăînăspa iulăperiduralăserulăfiziologicăseăinjecteaz ăcuăoăpresiuneăminim ăiarăsenza ia
perceput ădeăoperatorăesteăceaădeă"ăp trundereăînăgol".
Observa ii:
- înă totă acestă timpă putemă întâlniă plană ososă (fieă apofizaă spinoas ă subjacent ,ă fieă maiă înă
adâncimeăarcul vertebral al vertebrei subjacente), bolnavul resim ind durere; se reorien-
teaz ădirec ia de progresiune a acului uşorăascendent,ăparalel ăcuăapofizeleăspinoase;
- dac ă folosimăaculăTuohyă bizoulă vaă fiă întotdeaunaăorientatăcranială iarădac ă folosimă
acul Crawfordăbizoulă vaă fiăorientatăcaudal,ăpentruăaăpreântâmpinaăperfora ia durei
mater (mai ales la nivelul coloanei dorsale).
Înăspa iulăperiduralăseăinjecteaz ă3mlăserăfiziologicădup ăcareăseăroteşte acul cu 90 şi se
injecteaz ădinănouă3mlădeăserăfiziologic; rezisten aălaăinjectareătrebuieăs ăfieăaceeaşiă(minim ).
Dup ă injectareădeă fiecareădat ăseăaspir ăpentruăaăcontrolaăpozi iaă vârfuluiăaculuiă(p -
trundereaă prină duraă mater,ă înă spa iulă subarahnoidian,ă determin ă exteriorizareaă înă sering ă aă
l.c.r. iar lezarea unuiăvasădetermin ăaspirareaăsângelui.
Seăînlocuieşteăseringaăcuăserăfiziologicăcuăaltaăînăcareăseăafl ăanesteziculăşi se injectea-
z ă3mlăanestezic.ăSeăaşteapt ătimpădeă5ă minuteăperioad ă înăcareăpacientulăesteă invitatăs ătu-
şeasc ;ăprinăaceast ămanevr ădetermin mărefluxulăprinăacăaăuneiăcantit iămiciădeălichidă(dac ă
esteă receă esteă anestezic,ă dac ă esteă caldă suspect mă l.c.r.ă şi deci perforarea durei mater) la se
poate testa con inutulădeăglucoz ăcuădextrostix.ă
Dac ătestulăesteănegativ,ăiarăstareaăgeneral ăaăpacientuluiănemodificat ă(TA,ăpulsănor-
male)ăseăinjecteaz ălentăjum tateădinădozaăanestezic ,ădup ăcareăseăfaceăunănouătest;ădac ăacestă
alădoileaătestăesteănegativăseăinjecteaz ătoat ădoza.
Înăanalgeziaăperidural ădeălung ădurat ,ădup ăinjectareaăîntregiiădoze ini iale, prin acul
Tuohy se trece un cateter care este orientat cranial şiăavansatăînăprofunzimeăpeăoălungimeădeă4ă
cm; men inândăcateterulăpeălocăseăretrageăaculădeăpunc ie prin mişc riăuşoare de rota ie ( cate-
terulănuăseăretrageădinăacădatorit ăriscului de sec ionare şi re inere - pierdere - aăcap tuluiăliberă
înăcanalulărahidian).ă
Dup ăextragereaăaculuiăcateterulăseăfixeaz ăcuăbenziăadeziveă(dup ăpansamentăsterilălaă
locul punc iei)ăiarăcap tulăliberă(prev zutăcuăunăacăcuăfiltruăantibacterian)ăseăfixeaz ădeăobiceiă
la nivelul regiunii deltoidiene.
Administrareaăanesteziculuiăseăpoateăfaceăcontinuuăsauăintermitentă(înăbolus).
Se pot administra anestezice locale (care induc bloc senzitiv,motor şi simpatic),
analgetice majore (care induc numai bloc senzitiv),ă f r ă aă influen a motricitatea (prevenind
accidentele tromboembolice) şi inerva iaăsimpatic ă(prevenindămodific rileătensionaleă- hipo-
tensiuneaă arterial ă împreun ă cuă toateă consecin ele cardiocirculatorii ale acesteia) fie se pot
administra asociat: anestezice locale + analgetice majore.
Dintre anestezicele locale seăutilizeaz :
- pentru bloc senzitiv: solu ieă1%ălidocain ăşi solu ieă0,25%ăbupivacain ;
- pentru bloc vegetativ (simpaticoliza): solu ieă 0,5%ă lidocain ă şi solu ie 0,125 %
bupivacain ă înă cantitate de 1-1,5 ml pentru un segment medular; la reinjectare se
administreaz ă1/2ădinădozaăini ial ă(dup ă90-120 minute, func ie de durata efectului
anestezic).
302
Dintre analgeticele majore seăutilizeaz :ămorfin ă3ămg,ămetadon ă3ămg,ăsauăfentanylă

0,3 mg; substan aăanalgetic ăseăadministreaz ădiluat ăînă10ămlăserăfiziologic.ă
Reinject rileăseăefectueaz ăfunc ie de substan aăfolosit ă(dup ăaproximativ10ăoreăpen-
truămorfin ,ădup ă8ăoreăpentruămetadon ă şiădup ă aproximativă2ăoreăpentruă fentanylă - folosit
mai ales pentru anesteziaă peridural ă deă lung ă durat ă prină perfuzieă continu ,ă cuă supliment riă
intermitenteăînătimpulăexacerb rilorădureroase).
Observa ii:ă Esteă necesar ă supraveghereaă permanent ă aă pacientuluiă pentruă aă surprindeă laă
timp apari ia eventualelor efecte secundare sau complica ii şi sanc ionareaăimediat ăaăacestora.
1.ă anesteziaă rahidian ă total ,ă dină greşeal ă deă tehnic ă nerecunoscut ă (în eparea durei
mater şiă administrareaă anesteziculuiă înă spa iulă subarahnoidian),ă esteă foarteă grav ă şi necesit ă
resuscitarea cardio-respiratorieăpân ălaăepuizareaăefectuluiăanestezicului;
2. lezarea unui vas peridural cu apari ia unui hematom care impune abandonarea me-
todei sau injectarea substan eiă înă vasă(în epat şi nerecunoscut - prin aspira ia obligatorie) cu
consecin e sistemice grave cardiovasculare şiănervoaseăputându-se solda cu stop cardiac (ne-
cesit ăresuscitareăcardio-respiratorie);
3.ăsc dereaăbrusc ăaătensiuniiăarterialeădatorit ădefectuluiădeătehnic ă(extindereaăanes-
teziei pe filetele simpatice deasupra lui T1);
4.ăstopărespiratoră(indusădeăadministrareaăînădozeămariăaăunuiăanalgeticămajor)ănecesit ă
respira ieăartificial ăpân ălaăepuizareaăefectuluiăanestezic;
5. infec ia spa iuluiăperiduralădatorit ănerespect riiăregulilorădeăasepsieăşi antisepsie.
6. ruperea acului de punc ie sau ruperea cateterului şi re inereaăcap tuluiăliber,ănecesit ă
interven ieăchirurgical ăpentruăextragereaăcorpuluiăstr in.
B. ANESTEZIAăGENERAL
Defini ie:ăReprezint ăunăansambluădeămetodeăfizico-chimiceăcuăajutorulăc roraăseăob-

ine:ăHIPNOZA,ăANALGEZIA,ăRELAXAREAăMUSCULAR ăşi HOMEOSTAZIA FIZIO-
LOGIC ă(prinăprotec ieăvegetativ )ănecesareăactuluiăchirurgical.
Anesteziaăgeneral ăparcurgeăurm toareleăetape:
I. Preanestezia
II. Induc ia anesteziei, men inerea anesteziei şi monitorizarea bolnavului.
III. Trezirea
IV.ăPerioadaăpostoperatorieăimediat .
I. Preanestezia - urm reşte examenul complet al bolnavului, precizarea diagnosticului

şi a interven iei chirurgicale pe care o va suporta; pe baza acestora se vor preciza riscul anes-
tezic, riscul chirurgical şi premedica ia;
Dup ăASAă(1963)ăexist ăcinciăcategoriiăcliniceăînăcareăseăpotăîncadraăbolnaviiăchirur-
gicali:
1. Pacien iăf r ătulbur riăorganice,ăfiziologice,ăbiochimiceăsauăpsihice.
2. Pacien ii cu afec iuniăsistemiceămedii,ădinăaceast ăcategorieăf candăparteăşi extreme-
leă deă vârst ă - nouă n scu ii,ă octogenariiă (chiară dac ă nuă prezint ă oă boal ă sistemic )ă precumă şi
fum toriiăasimptomatici.
3. Pacien iiăcuătulbur riăorganiceămajore.
a) afec iuni generale compensate.
b) afec iuni generale decompensate.
303
4. Pacien ii cu afec iuni sistemice severe care amenin ăvia a şi la care interven ia chi-
rurgical ăpoateăs ănuăconduc ălaăvindecare.
5. Pacien ii muribunzi (cu şanse de supravie uire mici, opera iăînăstareă"disperat ").
6. Orice categorie din cele 5, la care interven iaăchirurgical ăseăefectueaz ăînăurgen .
Spitalul Clinic de Urgen ădinăBucureştiăaăelaboratăoăscal ăcareăcuprinde 9 criterii de
apreciereăînăfunc ieădeăstareaăclinic ăaăpacientului,ăvârsta,ăm rimeaăinterven iei chirurgicale şi
no iunea de urgen ,ăpunctateăastfel:
1.ăpacientăf r ăafec iuni asociate = 1 punct;
2. pacient cu afec iuni compensate = 2 puncte;
3. pacient cu afec iuni decompensate = 3 puncte;
4. pacient muribund = 4 puncte;
5. opera ieămic = 1 punct;
6. opera ie medie = 2 puncte;
7. opera ie mare = 3 puncte;
8. pacient sub 1 an sau peste 60 de ani = 1 punct
9. interven iiăînăurgen ăţă1ăpunct.
Sumaăacestorăpuncteăapreciaz ărisculăanestezico-chirurgical al pacientului (minim = 2,
maximum = 9).
Premedica ia
Peălâng ăpreg tireaăpsihologic ăpreanestezic ăesteănecesarăunătratamentămedicamentosă
careă precedeă anesteziaă general ă (şi implicit interven iaă chirurgical )ă motiveă pentruă careă esteă
denumit "premedica ie".
Laăalc tuireaăacestuiaăseăiauăînăconsidera ie:ăvârsta,ăgreutatea,ăstareaăclinic ,ăgradulădeă
anxietate, toleran a la medicamente, eventuale alergii medicamentoase, tipul interven iei chi-
rurgicale şi experien a medicului anestezist.
Premedica iaărealizeaz :
- analgezie;
- amnezie;
- anxioliz ;
- diminuareaădozelorămedicamentoaseăfolositeăînădiverseleăfazeăaleăanestezieiăgenera-
le;
- parasimpaticoliz ;
- diminuarea secre iilor: salivare, bronşice, gastrice etc.;
- efect antihistaminic;
- efectăantitrombotic,ăprevenireaăagreg riiăplachetelor;
- reechilibrare hidroelectrolitic ,ăacidobazic ,ăhemodinamic ,ămetabolic ăşiănutritiv .
Celeămaiăfolositeămedicamenteăînăpremedica ie sunt: diazepam, romergan, larozepam,
midazolam,ăsecobarbital,ăpentobarbital,ămorfin ,ăpetidin ,ăomeprazol,ămetoclopramid,ăatropi-
n ,ăscopolamin , citrat de sodiu, glicopirolat etc.
Tehnica anesteziei generale
F r ăaă intraă înădetaliiă strictănecesareă mediculuiă specialistăA.T.I.,ăconsider măutil ăcu-
noaştereaătimpilorăprincipaliădeăc treămediculăgeneralistăsauădeăalt ăspecialitate.
1. Pozi ia bolnavului:ădecubitusădorsal;ădup ăinstalareaăanestezieiăgenerale,ăurm rireaă
acesteia şi monitorizarea bolnavului se poate face şiăînăalteăpozi ii necesare actului operator.
2. Montarea perfuziei venoase (cel pu inălaăoăven );ăm surareaătensiuniiăarterialeăşi a
304
frecven eiăpulsului;ăexamenulăcavit ii bucale, din ilor, faringelui, coloanei cervicale, laringe-

lui şi vocei,; controlul aparatului; sus inerea unui dialog tonic, degajat cu bolnavul.
3. Induc ia (provocarea hipnozei) se poate realiza:
- pe cale intravenoas ,ăcuăoăsubstan ăhipnotic ;ăceleămaiăfolositeăsuntăbarbituricele:ă
tiopental sodic 2,5%;
Dup ă oxigenareă cuă O2 100%ă peă masc ă timpă deă 3ă minute,ă seă administreaz ă 3ă mg/kgă
tiopental.
Seă oxigeneaz ă înă continuareă bolnavulă cuă O2 100% sau O2 + N2Oă înc ă 3ă minuteă
producându-se dezazotizarea şiăcreareaăuneiărezerveădeăoxigenăînăorganism.ăÎnăcontinuareăseă
administreaz ă succinilcolinaă pentruă aă realizaă relaxareaă muscular ă Înă continuareă seă adminis-
treaz ăsuccinilcolinaăpentruăaărealizaărelaxareaă muscular ă(curarizarea)ăde scurt ădurat ăcareă
permite intuba iaăorotraheal .
- pe cale inhalatorie folosindu-seă anesteziceă volative,ă administrateă împreun ă cuă O2:
N2O+O2 sau halotan + O2 sau, mai rar, eter + O2; ventila ia se men ineăspontan ăiară
dup ă intuba ie se poate curariza bolnavulădac ăesteănecesară(folosindu-se Pavulon,
D-Tubocurara etc.)
- exist ăşi alte tehnici de induc ie,ărarăfolositeăast zi:ăinduc iaăpeăcaleăintramuscular ă
(cuătiopentală20ămg/Kgăcorp)ăsauăpeăcaleărectal ă(metohexitală20ămg/Kgăcorp)
4. Intuba ia oro-traheal ăprinălaringoscopieădirect (IOT)
Materiale necesare:
- laringoscop (MacIntosh - cuălam ăcurb )ăverificandu-se func ionareaăilumin rii;
- sonde de intuba ie de calibru adecvat pacientului, cu balonaşul de etanşeizare inte-
gruă(seăverific );ădispozitivădeăfixare a sondei;
- mandren,ămasc ă(cuădimensiuniăadecvate)
- aspirator - înăstareădeăfunc ionareă(seăverific )
Tehnica:
1.ăDup ăhiperextensiaămen inut ăaăcapului,ăseăintroduceălamaălaringoscopuluiăprinăco-
misuraă bucal ă dreapt ă şi 1/2 dreapta a arcadei dentare, deplasându-se apoi uşoră spreă stângaă
pân ălaă1/2 acesteia,ăf r ăs ăseăating ădin ii.
2.ăSeăimprim ă lameiă(cuăajutorulă mânerului)ăcuă mânaăstâng ăoămişcareădeăridicareă înă
sus şiă înainteă(bolnavulă fiindăcurarizat)ăvizualizându-se (prin ridicarea epiglotei) faringele şi
glota;ă(subăcontrolăvizualăvârfulălameiălaringoscopuluiăpoateăajungeăînă şan ul glosoepiglotic);
buzaăinferioar ănuătrebuieăs ăfieăprins ăîntreălaringoscopăşiăarcadaădentar ăinferioar .
3. Introducerea sondei de intuba ieă(totăprinăcomisuraăbucal ădreaptaăpentruăaăoăputeaă
vedeaăprogresândăspreăorificiulăgloticăşiăp trundereaăprinălaringeăînătrahee.
4. Se scoate laringoscopul uşor,ănetraumatizant,ăseăumfl ăbalonaşul de etanşeizare şi se
men ineăastfelăpensândăsistemulădeăcomunicare al acestuia.
5.ăSeăverific ăpozi iaăendotraheal ăaăsondeiădeăintuba ieă(ascultândămurmurulăveziculară
bilateralădup ăoăinsufla ieăînăacestăsens)ăşiăseăracordeaz ălaăsistemulădeăventila ieăartificial ăaă
aparatului de anestezie.
Observa ie:ăDac ăintuba iaăorotraheal ăstânjeneşte actul operator sau intuba ia trebuie
prelungit ămultăpostoperatorăseăpoateăpracticaăintuba iaănazotraheal ă(sondaăseăintroduceăprină
naraădreapt ăcuăanestezieălocal ),ăpacientulăfiindătreazădarăsedat.
Intuba ia nazo-traheal ăse poate realiza orb, ajutat cu laringoscopul sau fibroscopul op-
tic,ăfieădup ăoăprealabil ăintuba ieăorotraheal .
Contraindica iile IOT - obstruc iaăc ilorărespiratoriiăsuperioareădeădiverseăcauze:ătrau-
305
matism,ătumori,ăcorpiăstr ini,ăinterven ii la nivelul masivului facial sau laringelui etc.

- producerea de leziuni ale buzelor, din ilor, laringelui, faringelui;
- intuba ieăendoesofagian ,ăendobronşic ;
- obstruc iaăc ilorăaerieneăsuperioare;
- declanşareaă unoră reflexeă careă s ă induc ă laringospasm, bronhospasm, voma, tuse,
tulbur riădeăritmăcardiacăsauăchiarăstopăcardiac;
- oscila iile TA, tensiunii intracraniene şi oculare;
- reac ii alergice.
5. Men inerea anesteziei şi monitorizarea bolnavului
Înătimpulăanestezieiăsuntănecesare:
a) men inereaăhipnozei:ăadministrândăN2O+O2 (O2=30-35%);
b) realizarea amneziei retrograde: diazepam 2,5 mg, midazolam (1-2mg) sau
halotan 2%;
c) asigurarea analgeziei: N2O, halotan, enfluran, eter dietilic etc. iar pentru interven ii
abdominaleăseăadaug :ăpetidin ,ăfentanyl,ămorfin ,ăalfentanil,ăsufentanil etc;
d)ă relaxareaă muscular ă (necesar ă înă specială înă interven iile abdominale) folosind:
pavulon, flaxedil, d-tubocurarina, pancuronium, alcuronium etc;
e) controlul reac iiloră vegetativeă seă realizeaz ă prină monitorizarea bolnavului (ASA -
1986):
1. Respira ia: clinic şi paraclinic prin controlul presiunii par iale a gazelor O2 şi CO2 din
sângeăşi controlul amestecului inhalat, oximetria pulsului (satura iaăsângeluiăarterialăînăO2).
2. Ventila iaă (mecanic ă sauă manual )ă - ventila iaă spontan ă esteă posibil ă laă pacien ii
necurariza i - urm rind bolnavul clinic (frecven a respira iei,ă culoareaă extremit ilor, puls -
central, periferic, TA) şi paraclinic.
3. Circula ia:ăEKG,ăelectrocardioscopiaăcontinu ,ăPVC.
4. SNC: reflexele pupilare, EEG (computerizat, poten ialul de ac iune evocat) etc.
5.ăTemperaturaăcorpuluiătrebuieămonitorizat ăpentruăsurprindereaăhipertermieiămaligneă
(foarteăgrav ).ă
Observa ie: Este obligatorie prezen aăpermanent ăaăpersonaluluiăspecializatăATIăînăsalaă
de opera ie.
f) reechilibrarea hemo-hidroelectrolitic ăşiămetabolic ,ăconst ăîntr-un aport permanent
adaptatăst riiăpacientului,ăfunc ie de pierderile renale şi extrarenale (pe cale respiratorie, cuta-
nat ,ăprinăseroaseă(înăinterven iileădeălung durat ),ăpierderiăînăspa iulăIIIă(edem,ăascit ),ăpier-
derile prin hemoragii (pragul minim pentru o interven ieă chirurgical ă esteă Htă ţă 30%,ă Hbă ţă
10g/100 ml);
g) prevenirea refluxului gastroesofagian şi a aspira iei con inutuluiăgastricăînăpulmon,ă
realizat ă prină golirea,ă aspirareaă sauă sp l turaă stomaculuiă şiă separareaă c iloră aerieneă deă caleaă
digestiv ;ărecunoaşterea la timp a acestui accident şi instituirea aspira iei endotraheale, antibi-
oterapie, cortizon, O2, ventila ieăartificial .
III. Trezirea din anestezie
Seărealizeaz ăprin:
1.ăoprireaăadministr riiăamesteculuiăanestezicăinhalată(N 2O);
2.ăadministrareaă înăcontinuareăaăO2 şi administrarea drogului anticurarizant (Miostin)
care vor permite reluarea ventila iei spontane;
3.ăaspirareaăc ilorăaerieneăşi a cavit ii buco-faringiene;
306
4. detuba ia;
5. men inereaălibert iiăc ilorăaerieneăcuăpipaăGuedelăşi administrarea O2 înăcontinuare.
6. controlul repetat al ventila iei spontane, tensiunii arteriale, pulsului (central, perife-
ric);
7. transportul spre camera de trezire sub controlul medicului specialist ATI, aşezarea
corect ăînăpat;
8. administrarea O2, verificarea perfuziei, drenajelor etc.
IV. Perioadaăpostanestezic ăimediat

Trezireaădinăanesteziaăgeneral ăpoateădeclanşa:
1.ătulbur riă neurologice:ă tulbur ri ale reflexelor (palpebral, fotomotor, Babinski, clo-
nus, postura de decerebrare etc.),ăspasticitateaămuscular ,ăfrisonul;
2.ătulbur riăcardiovasculare:ătahicardie,ăcreşterea TA, creşterea presiunii vasculare pe-
riferice, aritmii, crize de angor, infarct miocardic - cunoscute sub numele de "instabilitate car-
diovascular ";
3.ăefectulărezidualăalăanestezicelorăadministrate:ătulbur riăneuropsihice,ăalterareaăfunc-
iilorăcognitiveă(dintreăacesteaăamneziaăesteărespectat ăfiindăbenefic ăpentruăbolnavi).
Tehnici de anestezieăgeneral
Enumer mădoarătehnicileăuzualeădeăanestezieăgeneral :
A.ăAnesteziaăgeneral ăcuămonoanestezic
B. Anesteziaăgeneral ăcombinat ă(balancedăanesthesia)
1. Anestezii pe pivot de anestezic volatil: halotan, eter dietilic, metoxifluran;
2. Anestezii bazate pe asociere de droguri solubile:
- anesteziaărelaxant ă(dup ăintuba ie se foloseşteăTubocurarinaăînădoz ăapneizant );
- hipnoanalgezia:ăutilizeaz ăFentanylădup ăintuba ie;
- ataranalgezia:ăutilizeaz oăbenzodiazepin ă(ex.ăDiazepamă+ăKetamin );
- neuroleptanalgezia (1 şiă 2)ă utilizeaz ă asocia ia: neuroleptic +analgezic (ex.
droperidol şi fentanyl);
- anesteziaă i.v.ă total ă ină perfuzieă continu ă cuă injectomatulă careă utilizeaz ă propofolă
(diprivan) şi fentanyl sau alfentanil;
- anesteziaăanalgetic ă- ceăutilizeaz mialgin sau fentanyl.
Nuăputemăîncheiaăcapitolulăf r ăs ăamintim:
1. Anesteziaăacupunctural careă introduceăacupuncturaăînătehnicileădeăanestezieăge-
neral ă cuă avantajulă deă aă scadeă cantitateaă deă droguriă şiă aă m riă timpulă deă ac iune al acestora.
Exist ădou ămetode acupuncturale:
- hipnoanalgeziaăacupunctural - hipnoanalgezia prin hiperstimulare electroacupunc-
tural .
- anesteziaăacupunctural ăvigil :ăutil ăpentruăinterven iile la care nu este nevoie de re-
laxareămuscular .
Observa ie:ă Înă rileă deă origineă (China) acupuncturaă esteă folosit ă caă atareă f r ă aă fiă
combinat ăcuăalteătehniciădeăanestezieă(general etc.)
2.ăAnesteziaăbipolar : (combinarea diverselor metode de anestezie):
- anestezieăgeneral ăşi anestezie loco-regional ăsauă
- anestezieăgeneral ăşi anestezie peridural ăcontinu etc.
307
19. INSTRUMENTARUL CHIRURGICAL
Înăfunc ie de destina ia pe care o au, instrumentele chirurgicale pot fi clasificate astfel:

A. Instrumentar curent - utilizatăînăceaămaiămareăparteăaăinterven iilor din chirurgia
general ,ăcuprinzând:
1. instrumenteăt ioase;
2. instrumente pentru disec ie;
3. instrumenteăpentruăhemostaz ;
4. instrumenteănecesareămanevr riiă esuturilor;
5. instrumente necesare expunerii (îndep rt riiăplanurilorăincizate);
6. instrumenteăpentruăsutur .
B. Instrumentar special,ăpropriuăfiec reiăspecialit i chirurgicale (chirurgie viscera-

l ,ăoftalmologie,ăortopedie,ăneurochirurgie,ăchirurgieăestetic etc.).
Vomăenumeraăînăcontinuareăinstrumentarulăcurentăutilizatăînăchirurgiaăgeneral :ă
1. Instrumenteăt ioase:
- bisturiulăclasicăalc tuitădinămânerăşiălamaăfix ăsauălam ădetaşabil ,ădeăunic ăfolosin-
;
- bisturiulăelectric,ăalc tuitădinămânerăşiălam ă(racordatălaăaparatulăelectricădeăelectro-
coagulare), este utilizat pentru incizia (şi concomitent hemostaza prin electrocoagu-
lare)ăaăplanurilorăsubcutanate;ănuăseăutilizeaz ăpentruăinciziaătegumentelor;
- bisturiul ultrasonic - se foloseşteăînăchirurgiaăvisceral ă(hepatic ),ărespect ăstructuri-
le dense, conjunctive (vase, canale biliare, nervi etc),ă incizândă doară parenchimul
organelor;
- cu itul de amputa ie - utilizat pentru sec ionareaăînăblocăaăplanurilorămoiăperiosoase,ă
înăcursulăamputa iilor membrelor;
- foarfeceleăchirurgicaleădrepteăsauăcurbe,ăcuăvârfulăbontăsauăascu it - utilizat pentru
sec ionarea planurilor (baza foarfecelui) şi pentru disec iaăacestoraă(vârfulăfoarfece-
lui);ăauălungimiădiferite,ăînăfunc ie de profunzimea la care este folosit;
- fer str ulătipălam ăsauătipăGigli,ăutilizatăpentruăsec iunea esutului osos;
- osteotomul şiădaltaăutilizateăpentruăt iereaă esutului osos;
2. Instrumente pentru disec ie şi explorare:
- sondaă canelat ă - utilizat ă pentruă disec ia şiă decolareaă unoră planuriă înă vecin tateaă
elementelor vasculare sau nervoase pentru a le proteja;
- stiletul butonat - utilizatăpentruăexplorareaătraiectuluiăuneiăpl giătraumaticeăsauătra-
iectul unei fistule;
- pensaăînă“L”ă(Overholt)ăutilizat ăpentruădisec ia şi expunerea planurilorăînăprofun-
zime;
- penseăanatomiceă(f r ădin i) lungi şi scurte.
308
3. Instrumentarăpentruăhemostaz
- pensaăPéanădreapt ăsauăcurb ,ăcuăbra eăscurteăsauălungi,ăf r ă“din i”ălaăvârf;ăesteăuti-
lizat ăpentruăhemostaz ăînă esuturile fine;
- pensa Kocher - dreapt ăsauăcurb ,ăcuăbra eăscurteăsauălungi,ăprezint “din i”ălaăvârf;ă
esteăutilizat ăpentruăhemostaz ăînă esuturileăundeăexist ărisculăderap rii;
- pensa Satinski - utilizat ăpentruăhemostazaăşiăexpunereaăînăvedereaăsuturiiăvaselor;
- pensa Dieffenbach sau pensa bull-dog utilizate pentru clamparea (pensarea) vaselor
f r ălezareaăendoteliului;
- pensa Mosquito - prezint din iălaăvârfăşiăesteăutilizat ăpentruăhemostaz ăfin ;
- pensa Halsted - f r ădin iăesteăutilizat ăpentruăhemostaz ăfin ;
- pensa Guyon - este pensa de pedicul renal.
4. Penseănecesareămanevr riiă esutelor:
- pensaă“enăcoeur”ă(înăform ădeăinim ),ăfolosit ăpentru prinderea şi manevrarea esu-
turilor,ăf r ăaăleăleza;
- pensa Chaput - areăvârfulăînă“din i de şoarece”ă- folosit ăpentruăprindereaăaponevro-
zei, a tegumentelor etc.;
- pensa Allis - seam n ă cuă precedentaă dară areă din iiă fini,ă necesar ă pentruă prindereaă
organelor cavitare cu pere i fini;
- pensaăintestinal ă(deă“coprostaz ”)ă- utilizat ăpentruăclampareaădiferitelorăsegmenteă
aleătubuluiădigestivăpentruăaăîmpiedicaăcon inutulăacestoraăs ăprogresezeă(spreăzonaă
deăsutur );
- pensa Lane şi pensa Line-Thomas - dubleăpenseăintestinaleădeăcoprostaz ăcareăpre-
zint ă ună sistemă deă cuplareă pentruă aă men ineă dou ă segmenteă digestiveă al turateă înă
vederea suturii;
- pense chirurgicale (cu din i) - lungi şi scurte.
5. Instrumenteănecesareă îndep rt riiăplanuriloră incizate,ă înăvederea expunerii unui or-
gan, esut etc.:
- dep rt toareăFarabeuf:ălameăîncurbateălaăambeleăcapeteă(cuăunăcap tămaiălat,ăcel laltă
maiăîngust,ăpentruăaăputeaăfiăadaptateălaădimensiunileăplanurilorădeăîndep rtat;
- valveăcuălameălungiăsauăscurte,ăîngusteăsauălate,ăprev zuteăcuămâner,ăsuntăutilizateă
pentruăaăîndep rtaăorganeăsauă esuturiăprofundeăînăvedereaăexpuneriiăunuiăorganăsauă
esutăaflatăînăadâncime;
- dep rt toareăautostaticeă - utilizate pentru a men ineă îndep rtate planurile parietale,
înăvedereaăexecut riiăopera iilorăînăprofunzime:ăFinochietto,ăGosset,ăDartigues,ăCol-
lin, Trelat (specul rectal), Cusco (specul vaginal) etc.
6. Instrumenteăpentruăsutur :
- ace tip Hagerdon, rotunde sau triunghiulare;
- ace atraumatice cu fir montat de diferite dimensiuni;
- agrafeăMichel,ămetalice,ăfixateăcuăoăpens ăspecial ătipăMichel;
 Mathieuă(pentruăsuturaăînăsuprafa );
 Hegară(pentruăsuturaăînăprofunzime);
- portace
- instrumenteăpentruăsuturaămecanic ă(automat );
- pense anatomice şi chirurgicale utilizate pentru men inerea planurilor.
309
Înăcompletareaăcapitoluluiăilustr măprincipaleleăinstrumenteăfolositeăînăchirurgiaăgene-
ral ,ă preluateă dup Negreanuă I.ă şiă Manoliuă F. „Aparate şi instrumente medicale”,ă Editura
Tehnic ,ăBucureşti, 1956:
1. Instrumenteăt ioase:
Bisturiu chirurgical clasic Cu it de amputa ie
Foarfece drept Foarfece curb
310
Fier str u:ămodelăGigli model Charriere cu dos mobil Costotom
Chiuret Dalt ădreapt Dalt ăcurb Cleşte de os Cleşte ciupitor de os
2. Instrumente pentru disec ie şi explorare
Pens ăanatomic Pense chirurgicale Sond ăcanelat
311
3.ăInstrumenteăpentruăhemostaz
Pense hemostatice Pean: curb dreapt
Pense hemostatice Kocher: curb dreapt
Pense hemostatice: model Ochsner-Kelly model Collin
Pens ă Pens ăMosquitto:ădreapt , curb Pens ămodelăGuyon,ă

Dieffenbach pentru pedicul renal
curb
312
4.ăPenseănecesareămanevr riiă esuturilor
Pens ă“enăcouer” Pens ă“înăcadru” Pens ăAlliss
Pens ăintestinal dreapt curb

(deăcoprostaz )
Pens ăstomacal ,ămodelăLane model Lynn-Thomas
313
5.ăInstrumenteănecesareăîndep rt riiăplanurilorăincizateă(dep rt toare)
Dep rt tor Valv Dep rt torăabdominal,ămodelăGosset

abdominal abdominal
Farabeuf
Dep rt torăabdominal,ămodelăDartigues Dep rt torădeăcoaste,ămodelăQuervain
314
Valv ăabdominal Specul anal bivalv, Specul anal trivalv,

model Mathieu model Trelat
Valv ăvaginal ,ămodelăKristeller Valv ăvaginal ădubl ,ămodelăSims
315
6. Instrumente pentru suturi
Ace chirurgicale cu varf triunghiular cuăvârfărotund

(pentru sutura pielii şi muşchilor) (pentruăsuturaăintestinal )
Ace intestinale drepte Pens ădeăaplicat Agrafe Michel
Portac: model Mathieu model Hegar Ac Reverdin
316
Alteăinstrumenteăutilizateăînăspecialit ile chirurgicale sunt:
Pens ăpentruăperitoneu,ămodelăMiculicz Pens ăpentruăcalculiăbiliari
Pens ăpentru campuri, model Backhaus Pens ăc r buş
Pil ăpentruăosă Dep rt tor:ămodelăKocher,ă model Israel
317
Foarfece pentru pansamente ghipsate Cleşte de prins osul
Cleşte pentru oasele mainii Bazinet
318
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi I. - Manual de anestezie-terapieă intensiv ,ă Edituraă UMFă Cluj-

Napoca, 1997.
2. Aitken D.R. şi colab. – The changing pattern of hemolitic streptococcal gangre-
ne. Arch. Surg. 1982, 117, 5, p. 561-570.
3. Andercou, A. –Semiologie şiăpatologieăchirurgical ,ăEdituraăMedical ăUniversi-
tar ăIuliuăHa ieganu, Cluj-napoca, 2009.
4. Anderson C.B. şi colab. – Anaerobic infection in surgery clinical review.
Surgery, 1976, 79, 3, p. 313-325.
5. Andronescu P., Miron A., Gavrilescu Ş., Popa Fl.- Chirurgieă General ,ă subă re-
dac ia lui N. Angelescu şiăP.D.ăAndronescu.ăEdituraăMedical ,ăBucureşti, 2000.
6. Angelescu – Infec iileăacuteăaleă mâiniiă şiădegetelor.ăÎnă„Chirurgie”ă – volumul I
sub redac ia lui Al. Prişcu.ăEdituraăDidactic ăşiăPedagogic ,ăBucureşti, 1992.
7. Angelescu – Propedeutica Medico-Chirurgical .ă Edituraă Medicalã,ă Bucureşti,
1993.
8. Angelescu N. – Elementeădeăpropedeutic chirurgical ,ăEdituraăMedical ,ăBucu-
reşti, 1981.
9. Angelescu N - Tratatădeăpatologieăchirurgical ,ă(subăredac ia lui N. Angelescu),
EdituraăMedical ,ăBucureşti, 2001.
10. Angelescu N., Constantinescu N. – Infec ii parietale postoperatorii. Editura Me-
dical ,ăBucureşti, 1980.
11. Angelescu N., Constantinescu N. – Tehnici elementare de chirurgie. Editura
Medical ,ăBucureşti, 1989.
12. Artz P.C., Hardy D.J. – Infec iile clostridieneă aleă pereteluiă abdominală dup ă in-
terven iileăchirurgicale.ăÎnă„Complica iileăînăchirurgieăşiătratamentulălor”.ăEdituraă
Medical ,ăBucureşti, 1969, p. 51.
13. Baciu I. – Fiziologie. Editura Didactic ăşiăpedagogic , Bucureşti, 1977
14. Balt ă Georgeta,ă Metaxatos Antoaneta, Kiovscki Aplaia – Tehniciă deă îngrijireă
general .ăEdituraăDidactic ăşiăPedagogic ,ăBucureşti,ă1983.
15. Barber A.E., Shires G.T. – Cell damage after shock. New Horizons (Crit. Care
Med.), 1996, 4:161-167.
16. Basil A. Pruitt Jr., Cleon W. Godwin Jr., Scott K. Pruitt – Burns. In: „Sabiston‟să
TextbookăofăSurgery”ă- 15th Edition. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
17. Baue A.E. – Injury, inflamation, Sepsis . Is there a natural, organized and
sequential progression of neuroendocrine, metabolic and cytokine mediator
eventsleading to organ system failure? In: Sepsis and Organ Dysfunction. Baue
A.E., Berlot G., Gullo A., Vicent J.L., eds. Springer, 1999, 37-47.
18. Baue A.E. – Multiple Organ Failure. Patient Care and Prevention. Mosby Year
Book, 1990.
19. Baue A.E. – Neuroendocrineăresponseătoăsevereătraumaăandăsepsis.ăIn:ă“Immuneă
319
consequences of trauma, shock and sepsis. Mechanisms and therapeutic

approches”.ăFaistăE.,ăNinnemannăJ.L.,ăGreenăD.,ăeds.ăSpringer,ă1989,ă17-34.
20. Bauer K.A., Rosenbery R.D. – Role of antithrombin III as a regulator of in vivo
coagulation, Sem. Haematol., 1991, 28:10-18.
21. Baumann H., Gauldie J. – The acute phase response. Immunol. Today, 1993, 11,
350-354.
22. Beaujeau M.J. – Gangrèneă gazeuseă deă laă paroiă abdominale,ă compliquantă uneă
suppuration appendiculaire. Lyon. Chir., 1972, 68, 3, p. 196-199.
23. Berceanu D. – Experien aă noastr ă privindă prevenireaă complica iiloră septiceă înă
traumatologie şiăchirurgiaăaseptic .ăTimişoara, 1971, 2, 16, p. 115-121.
24. Bergen T. Et al. – Diagnostic, considerations and sample collection for anaero-
bic bacteria. Scand. J. Gastroenterol. Suppl., 1983, 85, 18, p. 5-14.
25. Bessey P.Q., Downey R.S., Monafo W. – Metabolic response to injury and
criticalăillness.ăIn:ă“CriticalăCare”.ăCivettaăJ.M.,ăTaylorăR.,ăKirbyăR.ăeds.ăPhila-
delphia: Lippincott, 1992, 527-539.
26. Bistrian B.R. – Acute phase proteins and the systemic inflammatory response.
Critical Care Medicine, 1999, 27, 452-453.
27. Bittner J. – ImunostimulentulăCorynebacteriumăparvumă înătratamentulăcanceru-
lui.ăEdituraăMedical ,ăBucureşti, 1984.
28. Blauhut B., Necek S., Vinazzer H., Bergman H. – Substitution with an antithrombin
III concentrate in shock and DIC. Thrombos. Res. 1982, 27: 271-278.
29. Bomford R., Christie G. H. – Mecanisms of macrophages acrivation by
Corynebacterium parvum II.ă Înă vivo experiments. Cell Immunol., 1975, 17, p.
150-154.
30. Bone R.C., Fischer C.J., Clemmer T.P. s.a. – A controlled clinical trial of high
dose methyl prednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N.
Engl. J. Med., 1987, 317:653-658.
31. Brizio-Molteni L., Molteni A., Fors E.M. – Prolactin, corticotropin and
gonadotropin cocentration following thermal injury in adults. J. Trauma, 1984,
24, 1-7.
32. Buchanan C.S., Haserick J.R. – Necrotizing fasciitis due to group A beta-
hemolytic streptococci. Arch. Dermatol., 1970, 101, 6, p. 664-670.
33. Burke J.F. – Fundamentals of wound management in surgery infection. New
York, Appleton Century Grofts, 1977.
34. Calhoun K. Et al. – Cornybacterium parvum: Immunomodulation in local
bacterial infections. Surgery, 1980, 87, p.52-58.
35. Campanacci M. – Bone and soft Tissue Tumors, 1990.
36. Carlson G.L., Little R.A. – Symphatetic nervous system and metabolism. In:
“MetabolismăandăArtificialăNutritionăinătheăCritically”ă/11.ăGuarnieriăG.,ăIscraăF.ă
eds., Milano, Springer, 1999, 71-84.
37. Carrico Th. J. Et al. – Biology of wound healing. Surg. Clin. North. Amer.,
1984, 64, 4, p. 721-733.
38. C runtuăF.,ăC runtuăV.ă– Vademecum de boli infec ioase.ăEdituraăMedical ,ăBu-
cureşti, 1979.
39. Cazacu M., Muntean V. – Chirurgieăgeneral ,ăvol.ăI. EdituraăCasaăC r ii de Şti-
in ,ăCluj-Napoca, 1996.
40. Cerra F.B. – Nutrient modulation of inflammatory and imune function. Am. J.
320
Surg., 1991, 161, 230-234.

41. Chambon P.J., Duval G., Hatron P.J., Wurtz A., Devulder B. – Laă gangrèneă
bacteriénneăprogressiveăpost-opératoireădeăMeleny.ăJ.ăChir.ă(Paris),ă1981,ă118,ă8-
9, p. 509-512.
42. Chang F.C., Harrison P.B., Beech K.R., Helmer S.D. – PASG-Does it help in the
management of traumatic shock? J. Trauma, 1995, 39:453.
43. Chien S. – Role of the symphatetic nervous system in haemorrhage. Physiol.
Rev. 1967, 47:214-219.
44. Chiricu ăI.ăş.a. – Cancerologie, volumul II, 1998.
45. Chong B.H. – Heparin – induced trombocytopenia, Blood Rev., 1988; 2: 108-114.
46. Cohn I. Jr., Bornside G.H. – Infections in Principles of surgery sub red. S.I.
Schwartz. ed. McGraw Book, 1994, p. 185-217.
47. Collins J.A. – Massive transfusion. Clin. Haematol., 1986, 5:201-227.
48. Condon R.E., Wittmann Dietmar H. – SurgicalăInfections.ăÎnă„Oxford Textbook
ofăSurgery”.ăOxfordăUniversityăPressăInc.,ăNewăYork,ă1994.
49. Coninaud C. – Introductionă aă l‟étudeă deă l‟hémostaseă cheză leă cirrhotique.ă Sem.ă
Hop. Paris, 1980, 56 :1323-1329.
50. ConstantinescuăI.,ăS b il ăS.ă– Contribu ii de descriere a necrozei cutanate post-
operatoriiăprogresive.ăZentr.ăfürăChir.,ă1938,ă65,ă36,ăp.ă1997-2000.
51. Constatinescu M. – Chirurgie,ăEdituraăDidactic ăşiăPedagogic ,ăBucureşti, 1997.
52. Cost chelă– Cancer,ăEdituraăMedical ,ăBucureşti, 1973.
53. Costea I. – Elementeădeămicãăchirurgie,ăEditura Apollonia, Iaşi, 1999.
54. Cruse P.J., Foord R. – The epidemiology of wound infection. North. Ameri.,
1980, 60, 1, p.27-35.
55. Cuschieri A., Giles G. R., Moosa A. R. – Essential surgical practice, 3rd, Chur-
chill Livingstone, 1995.
56. D. Vasile – Arsurile. Deger turile.ă Înă „Chirurgie”ă – volumul I sub redac ia lui
Al. Prişcu.ăEdituraăDidactic ăşiăPedagogic ,ăBucureşti, 1992.
57. David C. Dunn, Nigel Rawlinson – Infec ii cutanate şiăhiperhidroz .ăÎnă„Chirur-
gie – diagnostic şiătratament”.ăEdituraăMedical ,ăBucureşti, 1995.
58. Deitch E.A. – Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future
therapy. Annals of Surgery, 1992, 216, 117-133.
59. Detrie Ph. – Laăgangréneăpostopératoireădeălaăparoiăabdominale.ăChir.ăd‟urgence,ă
Masson, 1976, p. 453-454.
60. Deutschaman C.S. – Acute-phase responses and SIRS/MODS : The good, the
bad and the nebulous. Critical Care Medicine, 1998, 26, 1630-1631.
61. Diegelmann R.F. et al. – The roles of macrophages in wound repair : a review.
Plst. Reconstr. Surg., 1981, 68, 1, p. 107-113.
62. Dinarello CACJG., Mancilla J. – Interleukin-6 as an endogenous pyrogen:
induction of prostaglandin E2 in brain but not in peripheral blood mononuclear
cells. Brain. Res., 1991, 562, 199-206.
63. Doherty, G. M., - Current Diagnosis and TreatmentSurgery, 13th Edition,
McGraw Hill Medical, New York, 2009.
64. Dolinescu & colab. – Chirurgieă general ă şiă semiologieă chirurgical ,ă Litografiaă
I.M.F. IAŞI, 1980.
65. Dolinescu & colab. – Îndreptarădeăactivit iăpracticeăînăClinicaăchirurgical ,ăLi-
tografia I.M.F. Iaşi, 1982.
321
66. Dorin M., - Elemente de semiologie şiă patologieă chirurgical ,ă U.ă M.ă F.ă Târguă
Mureş, 2007.
67. Doster A.H. – Theă Earlyă Endocrineă Responseă toă injury.ă In:ă “Acuteă Catabolică
State”.ăRevhaugăA.,ăed.ăBerlin,ăSpringer,ă1996,ă35-78.
68. Drachenberg C.B. s.a. – Fine needle aspiration biopsy of solitary fibrous tumors,
Acta Cytol., 42(4): 1003-10, 1998.
69. Dragomirescu C. – Manual de chirurgie pentru studen iiăfacult ilor de stomato-
logie,ăEdituraăDidactic ăşiăPedagogic ,ăBucureşti, 1997.
70. Drake S.G. et al. – Gas gangrene and related infections. Brit. J. Surg., 1977, 64,
I, p. 104-112.
71. Dunn D.C., Rawlinson N. – Surgery. Diagnosis and treatment, Blackwell
Scientific Publications, 1994.
72. Dunn D.L. – Role of endotoxin and host cytokines in septic shock. Chest 1991,
100:164S-168S.
73. Du u R. – Diagnosticul morfologic al sarcoamelor esuturilor moi şi organelor,
EdituraăMedical ,ăBucureşti, 1991.
74. E. Patchen Dellinger, M.D.- Sabiston‟sătextbookăofăSurgeryă – 15th Edition. W.
B. Saunders Company, Philadelphia, 1997.
75. Elek S.D., Conene P.E. – The virulence of staphylococus pyogenes for man : A
study of the problems of wound infections. Brit. J. Exp. Pathol., 1957, 38, 5, p.
573-589.
76. Fabes A., Merety K. – Histamine : an early messenger in inflammatory and
immune reactions. Immunol. Today, 1992, 154-156.
77. Fisher M.M. – Treating anaphylaxis with sympathomimetic drugs. Br. Med. J.,
1992, 305: 1107-1108.
78. Fl. Isac – Arsurile.ă Înă „Patologieă chirurgical ă pentruă admitereă înă reziden iat”ă –
volumul II, Editura Celsius, Bucureşti, 1997.
79. Fl. Isac – Infec iiă aleă mâiniiă şiă degetelor.ă Înă „Tratată deă patologieă chirurgical ”ă
sub redac iaăluiăN.ăAngelescu.ăEdituraăMedical ,ăBucureşti, 2001.
80. Fl. Isac – Traumatismeăprinăfrig.ăÎnă„Tratatădeăpatologieăchirurgical ”ăsubăredac-
iaăluiăN.ăAngelescu.ăEdituraăMedical ,ăBucureşti, 2001.
81. Fl. Isac, Aurelia Isac, T. Bratu, Cristina Brezeanu – ArsuriăTermice.ăÎnă „Tratată
deăpatologieăchirurgical ”ăsubăredac iaăluiăN.ăAngelescu.ăEdituraăMedical ,ăBu-
cureşti, 2001.
82. Fl. Isac, Cristina Brezeanu – Leziuni prin curent electric. Arsuri chimice.ă Înă
„Tratatădeăpatologieăchirurgical ”ăsubăredac ia lui N. Angelescu. Editura Medi-
cal ,ăBucureşti, 2001.
83. Flatt J.P. – EnergyăandăATP:ăcostsăandăbenefits.ăIn:ă“MetabolismăandăNutritionă
inătheăCriticallyăIII”.ăGuarnieriăG.,ăIscraăF.ăeds.ăMilano,ăSpringer, 1999, 29-46.
84. Forrest A.P.M., Carter D.C., Macleod I.B. – Principles and practice of surgery,
3rd Ed., Churchill Livingstone, 1995.
85. Frayn K.N., Litle R.A., Maycock P.F., Stoner H.B. – The relationship of plasma
cathecolamines to acute metabolic and hormonal responses to injury in man.
Circ. Shock, 1985, 16, 229-240.
86. Freeman H.P. – Necrotizing fasciitis. Am. J.Surg., 1981, 142, 3, p. 377-383.
87. Fry D.E. et al. – Multiple system organ failure : the role of an uncontrolled
infection. Arch. Surg., 1980, 115, 2, p. 136.
322
88. Gann D., FAH – Endocrineăandămetabolicăresponsesătoăinjury.ăIn:”Principlesăofă

surgery”.ăSchwartzăS.I.,ăed.ăMcGraw-Hill, 1994, 3-48.
89. Garnier, M., Contou D. – Sémiologie:ăguideăd‟observationămédico-chirurgicale,
S-Editions, Milon-La-Chapelle, 2009.
90. Georgescu N., Alexa O., Cozma T. – Ortopedie-Traumatologie, UMF Iaşi, 1996;
91. Ghelase F., Georgescu I., Nemes R. – Chirurgieă general ,ă Edituraă Didactic ă şi
Pedagogic ,ăBucureşti, 1999.
92. Gol escuă Mariaă – Deriva iiă imidiazoliciă înă terapiaă infec iilor. Via a Medical ,ă
1981, 28, 8, p. 341-348.
93. Gozal D. et al. – Necrotizing fasciitis. Arch. Surg., 1986, 121, 2, p. 233-236.
94. Haglund U., Iwarson S., Lundberg D. – Sepsis, SIRS and MODS. Etiology and
therapy, Warne Forlag, Gothenburg, 1995, p. 99-123.
95. Harper C.N., Lyles U.M. – Physiology and complications after bed rest. Journal
of American Geriatric Society, 1988, 36, 1047-1054.
96. Hill G.L., Douglas R.G., Schroeder D. – Metabolic basis for the management of
patients undergoing major surgery. World Journal of Surgery, 1993, 17, 144-
153.
97. Hinder F., Traber D.L. – Pathophysiology of the systemic inflammatory
responseăsyndrome.ăIn:”TotalăBurnăCare”.ăHerndonăD.N.ăed.1996,ă207-216.
98. Hirsch J.H. – The value of silver nitrate in controlling necrotizing fasciitis. Arch.
Surg., 1974, 109, 7, p. 718-720.
99. Hohn D.C. et al. – The effect of oxygen tension of the microbicidal function of
leukocites in wound and in vitro. Surg. Forum, 1976, 27, 1, 18-20.
100. Hunt T.K. et al. – The effect of differing ambient oxygen tensions on wound
infection. Ann. Surg., 1975, 181, 1, p. 35-39.
101. Ignat P. –Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare. Editura Academiei
R.S.R.,ăBucureşti,ă1985.
102. Irvin T.L. – Effects of malnutrition and hyperalimentation on wound healing.
Surg. Gyriec. Obst., 1978, 146, I, p. 33-40.
103. Jahoor F., Herndon D.N., Wolfe R.R. – Dynamics of the protein metabolic
response to burn injury. Metabolism, 1988, 37, 330-337.
104. Jaques L. et al. – Variations du pouvoir phagocitaire des leucocytes circulantes
cheză leă ratsă brulés.ă Effectsă d‟uneă immunostimulation par Coryn. Granulosum
Pathol. Biol., 1978, 26, p. 495-505.
105. Juvara I., PrişcuăAl.,ăDragomirescuăC.,ăT taruăV.,ăBittnerăJ.,ăVişinescu V. - As-
pecte ale infec ieiăpl gilorăoperatoriiăcuăclostridii.ăChirurgiaă(Buc.),ă1974,ă23,ă8,ă
p. 685-690.
106. Kahan, S., Miller, R., Smith, E. G. – Signs and Symptoms, 2nd Edition,
Lippincott Williams §ăWilkins, Philadelphia, 2008.
107. Kalkman J. – Postoperativeăhypoxemia:ădetectionăandătreatment.ăIn:”LaăPériode
Postoperatoire”.ăRiouăB.,ăed.ăParis,ăCRI,ă1999,ă85-91.
108. Kandel R. s.a. – Value of electron microscopy and immunohistochemistry in the
diagnosis of soft tissue tumors, Ultrastruct. Pathol., 22(2): 141-6, 1998.
109. Kaufmann Durel – Propedeuticǎăşiăsemiologieăchirurgicalǎ,ăEdituraăDacia,ăCluj-
Napoca, 1986.
110. Kawaguchi N. s.a. – Clinical diagnosis of soft tissue tumors. J. Orthop. Sci.,
3(4):225-38, 1998.
323
111. Kehlet H. – Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and

rehabilitation. British Journal of Anaesthesia, 1997, 78, 606-617.
112. Kraus-Driedmann H. – Hormonal regulation of hepatic gluconeogenesis.
Physiol. Rev., 1984, 64, 170-259.
113. Lang E. – Anaerobe infecktionen. Anaesth.Prax., 1979, 16, 1, p. 111-121.
114. Leigh D.A. – Clinical importance of infections due to bacteroides fragilis and ro-
le of antibiotic therapy. Brit. Med. J., 1974, 3, p. 225-228.
115. Litarczek G., Tulbure D. – Complica iiă hemodinamice.ăÎn:ă”Terapiaăpre-, intra-
şiăpostoperatorieăaă bolnavuluiăchirurgical”.ă LitarczekăG.,ăed.ăBucureşti, Editura
Medical ,ă1998.
116. Lortat-Jacob A., Montagliari C., Buard E.J., Beuvit J., Ramadier O.J. – La celu-
liteăgangréneuseăstreptococique.ăRev.ădeăChirurgieăOrthop.,ă1981,ă67,ă7,ăp.ă639-
654.
117. Madden J.W. - Woundăhealing.ăÎnă“Textbookăof Surgery”.ăSubăred.ăSabistonăD.,ă
W. B. Saunders, Philadelphia, 1971, p. 271-294.
118. Majeski J.A., Alexander J.W. – Complications of wound infections in L.J.
Granfield (ed.). Complications in surgery and trauma. J.B. Lippincott, 1984, p.
27-34.
119. Mandache Fl. et al. – Leă dangeră etă laă préventionă deă l‟infectionă dansă leă chocă
traumatique par traumatismeă ferméă II.ă Recherchesă expérimentales.ă Lyonă Chir.ă
1960, 3. p. 329.
120. Marmion B.P., Rich G.E. – Bacteriology and virology for surgeons: In Clinical
Science for Surgeons (sub red. Burnett). Ed. Butterworth, 1981, p. 104-128.
121. Marotte J.H. – Aérobiocontamination etă infectionă postopératoire.ă Àă proposă deă
14.000 interventions en 8 ans dont 1020 sous flux vertical. Rev. Chir. Orthop.,
1980, 66, 7, p. 409-416.
122. Marre Ph. et al. – Tentativeăd‟evaluationăduăcoûtădeălaăpréventionădeăl‟infectionă
pariétaleăenăchirurgie abdominale. J. Chir., 1986, 123, 4, p. 271-277.
123. Meis-Kindblom J.M. s.a. – Angiosarcoma of soft tissue: study of 80 cases, Am.
J. Surg. Pathol., 22(6): 683-97, 1998.
124. Mercu , D. – Semiologieăchirurgical ,ăSitech,ăCraiova,ă2007.
125. Michie H.R. – Cytokines andă theă Acuteă Catabolică State.ă In:ă “Acuteă Catabolică
State”.ăRevhaugăA.,ăed.ăBerlin,ăSpringer,ă1996,ă227-237.
126. Midtvelt T., Wilhelmsen N. – Anaerobic infections in clinical medicine. Scand.
J. Gastront. Suppl., 1983, 85, 18, p.1-4.
127. Mims C.A. – The pathogenesis of infections disease. London Academic Press,
1977.
128. Mogoşeanu A. – AnestezieăTerapieăIntensiv ,ăEdituraăMirton,ă1997.
129. Mollison P.L. – Blood transfusion in clinical medicine. Blackell, Oxford, 1983,
p. 5762.
130. Molnar J.A. et al. – Infections in the postoperative patient : in Clinical medicine,
vol. II, Infections diseases. Harper and row Publ. Philadelphia, 1982, p. 1-20.
131. Moore F.D. – Metabolic Care of The Surgical Patient. Philadelphia: W.B.
Saunders, 1968.
132. Moore F.D., Ball M.R. – The metabolic response to surgery. Philadelphia: W.B.
Saunders co., 1952.
133. Moraru I. – AnatomieăPatologic ,ăvolumulă3,ăed.ă1980.
324
134. Moraru I. (sub red.) – Anatomiaăpatologic ,ăvolumulăI,ăEdituraăMedical ,ăBucu-

reşti, 1980.
135. Morris P.J., Malt R.A. – Oxford textbook of Surgery, volumele 1-2, Oxford
University Press, 1994.
136. Murata Y. s.a. – The use of three-phase scintigraphy for diagnosing hemangioms
of the extremities, Clinical Nuclear Medicine, 22(6): 372-5, 1997, Jun.
137. Negreanuă I.ă şiă Manoliuă F. –Aparateă şiă instrumenteă medicale.ă Edituraă Tehnic ,ă
Bucureşti,ă1956.
138. Neidhardt H.J. et al. – Gangrèneă gaseuseă desă membresă etă paroiă duă tronc;ă 22ă
observationsărécentes.ăLyonăChir.,ă1972,ă68,ă3,ăp.ă191-196.
139. Nestorescu N. (sub red.) – Bacteriologieămedical . EdituraăMedical ,ăBucureşti,
1965, p. 92-93.
140. Neumann Ch. et al. – Interferon production by Corynebacterium parvum and
BCG – activated murine spleen macrophages. Immunobiol., 1980, 157, p. 12.
141. Nichols R.L. – Intraabdominal sepsis: characterisation and treatment. J. Infect.
Chir., 1977, 135, p. 54-57.
142. Ninnemann J.L. – The Immune Consequenses of Trauma: An Overview. In:
”Theă Immuneă Consequensesă ofă Trauma,ă Shockă andă Sepsis”.ă Faistă E.,ă
Ninnemann J.L., Green D., ed. Berlin, Springer, 1989, 1-8.
143. Norton, J. A., Barie, Ph.S., Bollinger, R. – Surgery: Basic Science and Clinical
Evidence, 2nd Edition, Springer, New York, 2008.
144. Norton L.W., Steele G., Eiseman B. – Surgical decision making, 3rd Ed., W.B.
Saunders &Co, 1993.
145. Oliver Ch. M., Liseau-Marolleau M.D., Fasquelle R.M. – Gangrènesă gaseusesă
pariétales.ăMém.ăAcad.ăChir.,ă1969,ă95,ă30,ăp.ă857-862.
146. Palade R.S. – Manuală deă chirurgieă general ,ă Edituraă Artaă grafic ,ă Bucureşti,
2000.
147. Palade R. - Chirurgie – volumul I sub redac ia lui Al. Prişcu.ăEdituraăDidactic ăşi
Pedagogic ,ăBucureşti, 1992.
148. Parker M.M., Shelhamer J.H., Bacharach S.L. s.a. – Profound but reversible
myocardial depression in patients with septic shock. Ann. Intern. Med., 1984,
100: 483-490.
149. P unescuă V.– Deger turile.ă Înă „Patologieă chirurgical ă pentruă admitereă înă rezi-
den iat”ă– volumul II, Editura Celsius, Bucureşti, 1997.
150. Patel J., Leger L. – Nouveaux traite de technique chirurgicale. Tome V. J., M.
Cormier, J. Sautot, Cl. Frileux, G. Arnulf – Arteres, veins, limphatioques, 1970.
Tome IX. –Pl. Detrie –Paroisă abdominale,ă suturesă digestives,ă voieă d‟abordă deă
l‟abdomen,ă 1968,ă Tomeă X.ă – P. Maillet, R. Devin, J. Lataste – Esophage,
Estomac, Duoden Diaphragme, 1968. Tome XI. J. Lamy – Grele, Appendice,
Colon, Rectum, Anus, Mesenterte et meso-colon, 1969. Tome XII – Fasc. pre-
miere R. Bourgeon, M. Guntz – Foie et voie biliaire intrahepatique, 1975. Fasc
II, J. Cl. Patel, L. Leger – Voie biliaire extrahepatique. Pancreas, 1975, Masson
et Cie Editeurs, Paris.
151. P ună L.ă – Tratamentul infec iiloră acuteă severe.ă Edituraă Medical ,ă Bucureşti,
1985.
152. Pfanner W. – Füră Kenntnisă undă Behandlungă deră nekrotiserendeă Erysipels.ă
Deutsch. Ztscher. Chir., 1918, 144, 1, p.108.
325
153. Popă D.ă Popaă I.ă (subă redac ia)ă – Sistemulă arterială aortic.ă Patologieă şiă tratamentă
chirurgical.ăEd.ăMedical ,ăBucureşti,ă1983.
154. Popescu-NegoeştiăS.ă– Complica iileăcateterismuluiăvenos.ăÎn:ăRiscuriăşiăeroriăînă
anestezie-terapieăintensiv .ă(red.ăS.ăCrivda).ăEd.ăMedical ,ăBucureşti,ă1982,ă614-
23.
155. Prişcu A., Neagu St. – Chirurgie, Volumul 1, 1992.
156. Prişcu Al., Grigorescu A. – Chirurgie, Curs Litografiat, Bucureşti, 1984.
157. Proca E. – TratatădeăPatologieăChirurgicalǎ,ăvol.ăIII,ăEd.ăMedicalǎ,ăBucureşti, 1988;
158. Proca E. – Tratat de patologie chirurgical ,ăvolumulă1,ăEdituraăMedical ,ăBucu-
reşti, 1989.
159. Quenu J. et al. – Traite de technique chirurgicale. Vol. I-VIII, Ed. II Masson et
Cie, 1955.
160. Quenu J., Loygue J., Dubost Cl. – Abdomen, Foie, Pancreas, Rate, Epiploon,
Mezenter. Ed. Masson et Cie, Paris, 1959.
161. Raahave D. – Bacterial density in wounds. Acta Chir. Scand., 1974, 140, 5, p.
585-593.
162. Rackow E.C., Kaufman B.S. – Hemodynamic response to fluid repletion in
patients with septic shock: evidence for early depression of cardiac performance.
Circ. Shock, 1987, 22: 11-22.
163. Raymond J., Bridgen – Operating theatre technique, Fifth Edition, Churchill Li-
vingstone, 1998.
164. Rawlinson, N., Alderson, D. – Surgery: Diagnosis and Management, 4th Edition,
Wiley Blackwell, Oxford, 2009.
165. R dulescuăD.ă– Caieteădeăchirurgieăpractic .ăPereteăabdominal,ătubădigestiv,ăc iă
biliare.ăBucureşti,ă1982.
166. R dulescuăD.ă– Elementeădeăpatologieăşiăterapeutic ăchirurgical .ăEdituraăDidac-
tic ăşiăpedagogic ,ăBucureşti,ă1980.
167. R zeşuăV.ă(subăredac ia)ă– Vagotomia.ăLucr rile celei de a X-a Reuniuni a Chi-
rurgilorădinăMoldova,ăPiatraăneam ,ă1981,ăLitografiaăI.M.F.ăIaşi,ă1983.
168. Revhaug A. – The Acute Catabolic State: Do we Have to Get Worse to Get
Better?ăIn:ă“AcuteăCatabolicăState”.ăRevhaugăA.,ăed.ăBerlin,ăSpringer,ă1996,ă1-4.
169. Richard J. Howard – Surgical Infections. Înă„Schwartz‟săPrinciplesăofăSurgery”,ă
- 6th Edition. McGraw – Hill Inc., New York, 1994.
170. Rihailhoă A.,ă Riouă B.,ă Anzépyă P.R.ă – Oedèmeă pulmonaireă lésională auă coursă
d‟uneăfasciiteănécrosanteădeălaămain.ăAnn.ăFr.ăAnesth. Réanim.,ă1984,ă3,ăp.ă446-
448.
171. Rockwood C.A., Green D.P., Bucholz R.W.: Rockwood and Green`s Fractures in
Adults Third Edition, J.B. Lippincott Comp., Philadelphia N.Y., London 1991;
172. Ronald G. Tompkins – Burns.ăIn:ă „OxfordăTextbookăofăSurgery”.ăOxfordăUni-
versity Press Inc., New York, 1994.
173. Rumalla V., Lowry S.F. – Inflammation: how much is it too much and can it be
controlled?ăIn:ă“Sepsisăandăorganădisfunction”.ăBaueăA.E.,ăBerlotăG.,ăGulloăA.,ă
Vincent J.L. eds. Springer, 1999, 23-37.
174. Samii K. – TromboemboliesăpostchirurgicalesăIăAnésthesieă– RéanimationăChi-
rurgicale, Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 757-769.
175. Samii K. – Troublesă deă l‟hémostaseă ină Anésthesie-Réanimationă Chirurgicale,ă
Medicine-Sciences Flammarion, 1990, 919-929.
326
176. Sans N. s.a. – Intramuscular hemangioma, Journal de Radiologie, 78(1): 65-8,

1997, Jan.
177. Schetz M., Ferdinande P., Vanden Berghe G., s.a. – Removal of
proinflammatory cytokines with renal replacement therapy: sense or nonsense?
Intensive Care Medicine, 1995, 21: 169-176.
178. Schmitt W. – Wundinfektion in Chirurgie der Infektionen (sub red. W. Schmitt,
S. Kiene). Ed. J. Ambr., Barth., 1981, p. 69-96.
179. Schwartz S. – Principles of Surgery, W.B. Saunders & Co, Philadelphia, 1998.
180. Schwartz S.I. – Wound infection.ă Înă Principles of Surgery ( sub red. S.I.
Schwartz).ăEdiþiaăaăIII-a, Ed. McGraw Hill, 1994, p. 496-498.
181. Setlacec D., Tulbure D. – Terenulăcuătar ăcardiovascular .ăÎn: „Terapiaăpre-, in-
tra- şi postoperatorie aăbolnavuluiăchirurgical”.ăLitarczekăG.,ăed.ăBucureşti, Edi-
tura Medical ,ă1998,ă124-165.
182. Shaffer M.A., Franaszek J.B. – Shock.ăIn:ă “Emergencyă Medicine”ă(KravisăTC,ă
Werner CG, Jacobs LM eds.), Raven Press, New York, 1993, p. 65-91.
183. Shanga G., Giovannini I., Chiarla C., Casagneto M. – Regional and systemic
metabolic effectsăafterăsurgicalăinjury.ăIn:ă“MetabolismăandăArtyficialăNutritionă
inătheăCriticallyăIII”.ăGuarnieriăG.,ăIscraăF.,ăeds.ăMilano,ăSpringer,ă1999,ă85-92.
184. Silverberg S. s.a. – Principles Practice of Surgical Pathologie and
Cytopathologie, third Ed., 487-575.
185. Simion S., Mastalier B. – Patologieă chirurgical ă vol.ă I.ă Edituraă Universitar ă
“carolăDavila”,ăBucureşti, 2002.
186. SîrbuăP.,ăPandeleăA.,ăChiricu ăI.,ăSetlacecăD.ă– Chirurgieăginecologic ,ăVol.ăIăşiă
II.ăEd.ăMedical ,ăBucureşti,ă1981.
187. Schwartz S.I. et al. – Principles of Surgery, 2-nd Ed. Mc. Graw-Hill Book Com-
pany, USA, 1989.
188. Slade M.S. et al. – Immunodepresion after major surgery in normal patients.
Surgery, 1975, 78, p. 363-372.
189. Stancu, B., Caziuc, A. – Semiologie şiăpatologieăchirurgical ,ăNapocaăStar,ăCluj-
Napoca, 2010.
190. Standaert D.G., Needleman P., Saper C.b. – Atriopeptin: neuromediator in the
centrală regulationă ofă cardiovasculară function.ă In:ă “Frontiersă ină
neuroendocrinology”.ăMartiniăL.,ăGanongăW.F.,ăeds.ăNewăYork,ăRaven,ă1998.
191. Stephan R.N. et al. – Hemorrhage without tissue trauma produces
immunosuppresion and enhaces susceptibility to sepsis. Arch. Surg., 1987, 122,
1, p. 62-68.
192. ŞuteuăI.,ăB ndil ăT.,ăCafri ăA.,ăBucurăA.I.,ăCândeaăV.ă– Şocul,ăEdituraăMilitar ,ă
Bucureşti, 1980.
193. Taylor A.E. – Capillary fluid filtration. Starling forces and limph flow. Circ.
Res. 1981, 49: 557-575.
194. TârcoveanuăE.ă– Probaăpractic ădeăconcurs.ăRev.ăMed.ăChir.ăSoc.ăMed.ăNatăIaşi,ă
anul LXXXVI, nr. 1, 1982.
195. Teodorescu Exarcu I. – Agresologieă Chirurgical ă General .ă Bucureşti, Editura
Medical ,ă1968.
196. Teschemacher H., Koch G., Scheffler H., Hildebrand A., Brantl V. – Opioid
peptides: immunological significance? New York, New York Academy of
Sciences, 1990.
327
197. Thompson J.S., Pearl R.G. – Sepsis, Part I: Pathogenesis of septic shock,
Seminars in Anesthesia, 1994, 13: 177-194.
198. Tinker J., Rapol W. M. – Mechanisms of Haemostasis in care of the Critically
III Pacient, Springer-Verlag, 1992, 117-129.
199. Toader S.C., Acalovschi I. –PatologieăChirurgical ,ă(ed.ăC.ăToader),ăEdituraăDi-
dactic ăşi Pedagogic ăBucureşti, 1975.
200. Tulbure D. – Impactul imunologic al anesteziei, 1-68, 1995, U.M.F. Carol Davi-
la Bucureşti (GENERIC). Ref. Type: Thesis/Dissertation.
201. uraiăL.ă– Micaăchirurgieăfiziopatologic .ăEd.ăIV,ăEd.ămedical ,ăBucureşti,ă1970.
202. Uhl M.s.a. – Magnetic resonance tomography of lipasarcoma, Fortschritte auf
demă Gebieteă deră Röntgenstrahlenă undă deră Neuenă Bildgebendenă Verfahren,ă
165(2):144-7, 1996, Aug.
203. Vaschon F. – Practiqueă rationnelleă deă l‟antibiothérapieă àă viséeă préventiveă (diteă
aussi prophylactique) en chirurgie. J. Chir., 1986, 29, p. 74-81.
204. Vexler L. – Mica Chirurgie, Editura Junimea, 1984.
205. Voiculescu Şt. – Leziuniăproduseădeătemperaturiă sc zute.ăÎnă„Chirurgieăgenera-
l ”ăsubăredac ia lui N. Angelescu şiăP.D.ăAndronescu.ăEdituraăMedical ,ăBucu-
reşti, 2000.
206. Voiculescu M. – Boli infec ioase. Edi ia a III-a,ăEdituraăMedical ,ăBucureşti, 1984.
207. Walley K.R., Wood L.D.H. – Shock.ăIn:ă“PrinciplesăofăCriticalăCare”ă(ed.ăJ.B.ă
Hall, G.A. Schmidt, L.D.H. Wood), McGraw-Hill, New York, 1998, 277-302.
208. Waschulewschi F. – Laă gangrèneă cutanéeă post-opératoireă progresive.ă J.ă Chir.ă
(Paris), 1939, 53, 6, 1, p. 37-43.
209. Waxman K. – Physiologică responseă toă injury.ă In:ă “Textbookăofă Criticală Care”.ă
Shoemaker W.C., ed. Saunders, 1994, 1395-1401.
210. Weissman Ch. – The metabolic response of stress. An overview and update.
Anesthesiology, 1990, 73, 308-327.
211. White, F.A. – Phisical Signs in Medicine and Surgery: An Atlas of Rare, Lost
and Forgotten Phisical Signs, Museum Press Books, Ocala, 2009.
212. Wilson R.F. – Critical Care Manual. Davis Co, Philadelphia, 1992.
213. Yamaka M., Abe T. – Disseminated intravascular coagulation, 1er, ed. S. Karger
Basel, 1983.
214. Zamfir T., Jianu M.: Ortopedie şiăTraumatologieăPediatricǎ,ăEd.ăTradi ie, Bucu-
reşti, 1995.
328

Carte Semiologie Chirurgicala Print 248

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Semiologie Chirurgicala Print 248

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ ŞI MICĂ CHIRURGIE --------------------------------------------------- sub red.

Editura „Gr. T. Popa", U.M.F. Iaşi

Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a României

I. Costea, Ioan (sub red.)

Referent ştiin ific:

Editura „Gr. T. Popa”

TiparulăexecutatălaăTipografiaăUniversit iiădeăMedicin ăşi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi

Prof. dr. M.R. Diaconescu

Dr. Smaranda Diaconescu

Scurt istoric ........................................................................................................ 9

1. Infec iile chirurgicale (Prof. dr. I. Costea).............................................. 15

1. Examinarea bolnavului chirurgical. Foaia de observa ieăclinic ă

11. Imobilizarea provizorie şiădefinitiv ă(Dr. T. Bunescu) ............................ 253

Bibliografie .................................................................................................... 319

Lucrarea de fa ăîşiăpropuneăs ăparcurg ăprimaăparteădinătematicaădeăchirurgieăgeneral ă

Prof. Dr. Ioan Costea

Chirurgia ieşean îşiăareăînceputurileălaăjum tateaăsecoluluiăXIXăcândăboliăchirurgi-

grafic ălaăIaşi,ăiarăînă1904ăob ine titlul definitiv de profesor la Catedra de Anatomie topografi-

marcante, de referin ,ăaleăchirurgieiăromâneşti: Vladimir Bu ureanu şi Gheorghe Chipail.

CURSURI: SEMIOLOGIE CHIRURGICALǍ

Infec iaăreprezint ăansamblulămodific rilorămorfologiceăşi func ionale, locale şi genera-

Pentruăaăseăap raădeăaceast ămultitudineădeăagen iăpatogeniăorganismulăgazd ăprezint ă

caracteristica unor anumite boli infec ioase;

poateăîntrerupeăevolu iaăbolii,ăaceastaătrecândăînăfazaădeăvindecare (remisiunea semnelor lo-

Tratamentul curativ al infec iilor chirurgicale este medical şi chirurgical.

Tratamentul medical local:ă înă fazeleăpresupurativeăconst ăînăaplicareaădeăpansamenteă

INFECTII CHIRURGICALE: FORME ANATOMO-CLINICE

Esteăoădermoepidermit ăstreptococic ăacut ăprodus ădeăstreptococulăbetahemoliticădină

Erizipelul trebuie diferen iatădeălimfangitaăreticular ,ătromboflebitaăsuperficial ,ăcelu-

LIMFANGITA ŞI LIMFADENITA ACUT

Reprezint ăoăinflama ieăacut ăaăvaselorălimfaticeăsubcutanateăşi a ganglionilor limfatici

Stafilocociileă cutanateă reprezint ă entit i anatomo-clinice de infec ii chirurgicale de-

Foliculiteleăreprezint ăinfec ii chirurgicale care intereseaz ăfieănumaiăostiumulăfolicu-

vecini.ăDup ăcâtevaăzileădeăevolu ieăpustuleleăseărupăeliminându-seăpuroiulăimpreun ăcuăfirulă

Furunculul este o infec ieăchirurgical ăacut ,ăprofund ăşiănecrozant ăaăfolicululuiăpilosă

şiăreprezint ăunăconglomeratădeăfuruncule,ăaflateăînădiferiteăstadiiădeăevolu ie,ăîntr-oăzon ăde-

tateămic ădeăpuroiăcremosăcare,ăf r ătratament,ăpoateăinfectaăglandeleăsudoripareăvecine.ă

neăpermităunădiagnosticăetiologicăprezumtiv:ăînăinfec iile stafilococice este gros, cremos, bine

necrozei fasciilor şi aponevrozelor şiăseăelimin ăunălichidămaroniu,ăfetidăşiăgazeă(careăseăafl ă

toxinele microbiene şi corectarea pierderilor datorate plasmexodiei (pierderea de plasm ,ăele-

acustici şiăvizuali,ăobligândăbolnavulălaăizolareăfonic ,ăfotofobie etc., dar ulterior acestea sur-

administreaz ăcâteă1mlăi.v.ărepetat), hemisuccinat de hidrocortizon (0,5-1 g.), antihistaminice

Septicemia este o infec ieăgeneralizat ăcaracterizat ăprinăprezen aăcontinu ăsauă inter-

Etiopatogenie: cauza determinantă a septicemiei este prezen aăînăsângeăaăgermeniloră

Infec iaănozocomial ăreprezint ăoăinfec ieădobândit ădeăunăpacientăînătimpulăspitaliz riiă

ficat ăaăaspira ieiăpulmonare,ăhipotensiuneăarterial ăprelungit ,ăreechilibrareăhidro-electrolitic ă

Exist ămaiămulteăcriteriiădeăclasificareăaăhemoragiilor:ădup ănaturaăvasuluiălezat,ădup ă

2. Dup ălocul de revărsare alăsângelui exist :

Experien aăclinic ăestimeaz ăc :ă

Înăfa a unui pacient care este suspectatăc ăarăprezentaăoăhemoragie mediculăvaăîncercaă

(insuficien ăcardiac ăacut ăhipodiastolic ădatorit ăimposibilit iiăinimiiădeăaăseăumpleăînădiasto-

Datorit ăhemodilu ieiăcareăseăinstaleaz ăprogresivăînăzileleăceăurmeaz ăhemoragieiăprinăreface-

Tumoraăreprezint ăoăneoforma ieătisular ăcareărezult ădinăproliferareaăanormal ăaăele-

A. Tumorile Maligne auăurm toareleăcaracteristiciăgenerale:

Clasificarea stadial ăaăcancerului,ădup ăsistemulăT.N.M.ă

Clasificarea histogenetic ăaătumorilor

limfatice şi hematopoetice. Şi aceste tumori sunt benigne şi maligne:

Examenul clinic începeăcuăanamnaza,ăinsistându-se asupra debutului şiămodalit ii de

nic ă (coriocarcinom),ă izoenzimaă Reagonă (cancerulă osos),ă Serotoninaă (tumorile carcinoide),

activ ă(T.S.T.A.:ătumor-specificătransplantationăantigens),ăprovocândădinăpartea organismului

Mecanismele de control şi reglare ale echilibrului hidrio-electrolitic

bineiădup ăprimaăziădeăevolu ieăiarădup ăaătreiaăziăseăconstat ăcreştereaăureeiăsanguineădatorit ă

Q de sodiu (mEq) = [140 – sodemia (mEq/l)] x 0,6 x G (kg)