sub redacia EUGEN TRCOVEANU

EDITURA Gr.T. Popa U.M.F. Iai 2007

Tehnoredactare: Dr. Radu Moldovanu, Dr. Alin Mihai Vasilescu Coperta: Arh. Dorin Nistor Corector: Dr. Oana Epure

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n capitolele acestei lucrri revine autorilor. Includerea materialelor din aceast carte n cadrul unor website-uri, cri, monografii, articole, publicaii electronice, se poate face doar prin consimmntul autorilor i editurii.

AUTORI
Irina-Draga CRUNTU
Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar anatomo-patologie, Disciplina Histologie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Radu MOLDOVANU
Asistent universitar, doctor n medicin, medic specialist chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Mihail Gabriel DIMOFTE

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Dan Niculescu
Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Liviu DUBEI
Medic specialist chirurgie general, doctorand chirurgie general

Eugen TRCOVEANU
Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Director Centrul de Cercetare n Chirurgie General Clasic i Laparoscopic

Dan ENE
Doctorand chirurgie general

Oana Gabriela EPURE

Doctor n medicin, medic primar medicin de familie

tefan Octavian GEORGESCU

Profesor universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Alin Mihai VASILESCU

Asistent universitar, doctorand , medic rezident chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

Simona Eliza GIUC

Doctorand chirurgie general

Nuu VLAD
Asistent universitar, medic specialist chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai.

Cristian Dumitru LUPACU

Confereniar universitar, doctor n medicin, medic primar chirurgie general, Clinica I Chirurgie I. Tnsescu - Vl. Buureanu, Spitalul Sf. Spiridon Iai, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai

CUPRINS
AUTORI .................................................................................................... 3 CUPRINS .................................................................................................. 5 CUVNT NAINTE ............................................................................... 11 PREFA ............................................................................................... 13 CAPITOLUL 1 ................................................................................... 15 ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI .............................. 15
Eugen Trcoveanu

1.1 INTRODUCERE ........................................................................ 15 1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI .............................................. 15 1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE................................ 18 1.4 SEGMENTAREA FICATULUI................................................. 18 1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA ................... 21 CAPITOLUL 2 .................................................................................. 25 HISTOARHITECTONIC I HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC . 25
Irina-Draga Cruntu, Simona Eliza Giuc

2.1 CARACTERISTICI GENERALE.............................................. 25 2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE ..................................... 27 2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC ................................... 28 2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL HEPATOCITAR ................ 31 2.5 HEPATOCITUL ......................................................................... 32 2.6 SINUSOIDUL HEPATIC........................................................... 36 2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE ....................................... 39 2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI ............................. 40 2.9 REGENERAREA HEPATIC .................................................. 40 2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC............................................ 41 2.10.1 Formarea bilei ..................................................................... 41 2.10.2 Funcii n relaie cu metabolismul proteic .......................... 43

2.10.3 Funcii n relaie cu metabolismul glucidic ........................ 43 2.10.4 Funcii n relaie cu metabolismul lipidic ........................... 44 2.10.5 Funcii n relaie cu metabolismul vitaminic ...................... 44 2.10.6 Funcii n relaie cu metabolismul fierului ......................... 44 2.10.7 Funcia de detoxifiere a organismului ................................ 45 2.10.8 Funcia imun ..................................................................... 45 2.10.8 Alte funcii .......................................................................... 46 CAPITOLUL 3 .................................................................................. 47 REZECII HEPATICE......................................................................... 47
Cristian Lupacu, Radu Moldovanu

3.1 DEFINIIE, OBIECTIVE, PRINCIPII ...................................... 47 3.2 CLASIFICARE I TERMINOLOGIE ....................................... 48 3.3 ISTORIC ..................................................................................... 51 3.4 INDICAII I CONTRAINDICAII ........................................ 52 3.4.1 Indicaii ................................................................................. 52 3.4.2 Contraindicaii ...................................................................... 54 3.5 PREGTIREA PREOPERATORIE .......................................... 55 3.6 ANESTEZIA............................................................................... 57 3.7 INSTRUMENTAR ..................................................................... 57 3.8 DISPOZITIV OPERATOR ........................................................ 58 3.9 TEHNICA OPERATORIE ......................................................... 59 3.9.1 Incizia ................................................................................... 59 3.9.2 Explorarea............................................................................. 59 3.9.3 Mobilizarea ficatului ............................................................ 60 3.9.4 Ecografia intraoperatorie ...................................................... 60 3.9.5 Intercepia pediculilor vasculo-biliari .................................. 62 3.9.6 Particularitile exerezei hepatice n funcie de teritoriul rezecat64
3.9.6.1 Hepatectomia dreapt ..................................................................... 64 3.9.6.2 Hepatectomia stng ....................................................................... 65 3.9.6.3 Sectorectomii i segmentectomii .................................................... 66

3.9.7 Trana de seciune hepatic .................................................. 66 3.10 VARIANTE TEHNICE ............................................................ 66 3.10.1 Variante ale cii de abord ................................................... 66 3.10.2 Tipul rezeciei hepatice ...................................................... 67 3.10.3 Abordul pediculilor vasculo-biliari .................................... 67 3.10.4 Secionarea parenchimului hepatic..................................... 67 3.10.5 Atitudinea asupra tranei de rezecie .................................. 68 3.10.6 Clampajul vascular ............................................................. 68 3.10.7 Alte tehnici pentru controlul hemoragiei ........................... 70

3.11 INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII ............ 71 3.12 NGRIJIRI POSTOPERATORII .............................................. 71 3.13 COMPLICAII POSTOPERATORII ...................................... 72 CAPITOLUL 4 ................................................................................... 77 TRAUMATISME HEPATICE ............................................................. 77
Cristian Lupacu

4.1 DATE GENERALE .................................................................... 77 4.2 SIMPTOMATOLOGIE .............................................................. 80 4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC ............................................... 82 4.4 TRATAMENT ............................................................................ 85 4.5 HEMOBILIA .............................................................................. 93 CAPITOLUL 5 .................................................................................. 95 TUMORILE HEPATICE BENIGNE .................................................. 95
Eugen Trcoveanu

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC .................................................... 95 5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS .............................................. 99 5.3 HEMANGIOMUL ...................................................................... 99 5.4 HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL ................................ 102 5.5 ADENOMUL HEPATIC .......................................................... 103 CAPITOLUL 6 ................................................................................. 107 TUMORI HEPATICE MALIGNE..................................................... 107 6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI ........ 107
Eugen Trcoveanu, Radu Moldovanu

6.1.1 Carcinomul hepatocelular................................................... 107 6.1.2 Carcinomul hepatocelular fibrolamelar .............................. 118 6.1.3 Hepatoblastomul ................................................................. 118 6.1.4 Colangiocarcinomul intrahepatic ....................................... 119 6.1.5 Chistadenocarcinomul biliar............................................... 119 6.1.6 Sarcoamele hepatice ........................................................... 119 6.2. TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE ................. 120
Eugen Trcoveanu, Irina Draga Cruntu

6.2.1 Metastazele hepatice ale cancerelor colorectale................. 126 6.2.2 Metastazele hepatice ale altor neoplazii ............................. 135 6.2.3 Metode alternative de tratament al metastazelor hepatice..... 136 6.2.3.1 Hipertermia .................................................................. 136 6.2.3.2 Crioterapia.................................................................... 141

6.2.3.3 Injectarea intratumoral de etanol................................ 142 6.2.3.4 Chemoembolizarea ...................................................... 143 6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINTATE CARE POT IMPUNE REZECII HEPATICE .................................................................. 146
Eugen Trcoveanu, Alin Vasilescu

6.3.1 Cancerul veziculei biliare ................................................... 146 6.3.2 Cancerul cii biliare principale proximale ......................... 155 CAPITOLUL 7 ................................................................................. 171 CHISTUL HIDATIC HEPATIC ........................................................ 171
Dan Niculescu, Daniel Ene, Oana Epure

7.1 DEFINIIE ............................................................................... 171 7.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 171 7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI .................................................... 172 7.4 SIMPTOMATOLOGIE ............................................................ 175 7.5 EVOLUIE, COMPLICAII ................................................... 177 7.6 EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC .................. 178 7.6.1 Diagnostic biologic............................................................. 178 7.6.2 Diagnostic imagistic ........................................................... 179 7.6.3 Diagnostic pozitiv ............................................................... 183 7.6.4 Diagnostic diferenial ......................................................... 183 7.7 TRATAMENT .......................................................................... 184 7.7.1 Intervenii radicale .............................................................. 184 7.7.2 Intervenii conservatoare .................................................... 186 7.7.3 Tratamentul medical ........................................................... 187 CAPITOLUL 8 ................................................................................ 189 TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC .............................................................................................. 189
tefan Octavian Georgescu, Liviu Dubei

8.1 INTRODUCERE ...................................................................... 189 8.2 TRATAMENTUL MEDICAL ................................................. 190 8.3 PUNCIE, ASPIRAIE, INJECTARE, REASPIRAIE ........ 190 8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC ..................................... 191 CAPITOLUL 9 .................................................................................199 ABCESE HEPATICE .......................................................................... 199
Eugen Trcoveanu, Nuu Vlad

9.1 DEFINIIE ............................................................................... 199

9.2 EPIDEMIOLOGIE ................................................................... 199 9.3 ETIOPATOGENIE ................................................................... 200 9.4 MORFOPATOLOGIE .............................................................. 201 9.5 DIAGNOSTIC .......................................................................... 201 9.6 TRATAMENT .......................................................................... 204 9.7 ABCESELE AMOEBIENE ...................................................... 206 CAPITOLUL 10 .............................................................................. 209 HIPERTENSIUNEA PORTAL ....................................................... 209
Eugen Trcoveanu, Cristian Lupacu

10.1 INTRODUCERE .................................................................... 209 10.2 ETIOPATOGENIE ................................................................. 210 10.3 FIZIOPATOLOGIE ................................................................ 211 10.4 TABLOU CLINIC .................................................................. 212 10.5 EXPLORRI PARACLINICE............................................... 212 10.6 TRATAMENT ........................................................................ 214 10.6.1 Tratamentul chirurgical .................................................... 216
10.6.1.1 Procedee chirurgicale pentru varicele esofagiene ...................... 218 10.6.1.2 Tratamentul chirurgical al ascitei ............................................... 224 10.6.1.3 Transplantul hepatic ................................................................... 227

CAPITOLUL 11 ............................................................................... 229 HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR VARICEAL ......... 229 Gabriel Dimofte 11.1 INTRODUCERE .................................................................... 229 11.2 MECANISMUL SNGERRII VARICEALE .................... 229 11.3 MANIFESTARE CLINIC, DIAGNOSTIC......................... 230 11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE .................................. 232 11.4.1 Tratamentul episodului hemoragic acut ........................... 233 11.4.2 Resuscitarea, tratamentul empiric preetiologic, diagnostic ..................................................................................................... 233 11.4.3 Tamponamentul varicelor cu sonda Blakemore ............... 234 11.4.4 Farmacoterapia ................................................................. 234 11.4.5 Tratamentul endoscopic ................................................... 235 11.4.6 untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 236 11.4.7 Tratamentul chirurgical de urgen .................................. 237 11.5 PROFILAXIA RESNGERRII .......................................... 238 11.5.1 Farmacoterapia ................................................................. 239 11.5.2 Tratamentul endoscopic ................................................... 239 11.5.3 untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS) ... 240

11.5.4 unturile chirurgicale porto-sistemice ............................. 240 11.5.5 Operaiile non-unt ........................................................... 240 11.5.6 Transplantul hepatic ......................................................... 241 CAPITOLUL 12 .............................................................................. 243 TRANSPLANTUL HEPATIC ............................................................ 243
Cristian Lupacu

12.1 INTRODUCERE .................................................................... 243 12.2 SELECIA DONATORILOR I LEGISLAIA................... 244 12.3 INDICAII ............................................................................. 246 12.4 CONTRAINDICAII ............................................................. 249 12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR ........... 250 12.6 DATE IMUNOLOGICE......................................................... 251 12.7 RECOLTAREA I PREZERVAREA GREFONULUI ......... 251 12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR ....................... 252 12.9 NGRIJIRI POSTOPERATORII ............................................ 254 12.10 COMPLICAII ..................................................................... 254 12.11 REZULTATE ....................................................................... 256 12.12 CONCLUZII ......................................................................... 257 CAPITOLUL 13 .............................................................................. 258 NTREBRI RECAPITULATIVE .................................................... 258
Eugen Trcoveanu, Oana Epure

RSPUNSURI NTREBRI .............................................................. 279

10

CUVNT NAINTE

O abordare multidisciplinar i interdisciplinar a patologiei chirurgicale hepatice aceasta ar putea constitui caracterizarea de ansamblu a crii realizate sub redacia Prof. Dr. Eugen Trcoveanu i a crei apariie editorial constituie, cu siguran, un eveniment notabil n ansamblul literaturii medicale romneti. ntre statusul normal i transformrile patologice, ficatul, comparabil cu o uzin vie a organismului, a reprezentat dintotdeauna un subiect vast i generos, deopotriv pentru cercetarea fundamental i cea clinic, cu rezultate care s-au repercutat direct, rapid i benefic asupra pacienilor cu afeciuni hepatice. n acest context, coordonatorul lucrrii organizeaz un material unitar din punct de vedere conceptual, bazat pe experiena profesional (didactic i tiinific) a autorilor. Aceast experien a fcut posibil, n structura textului, trecerea natural de la nivelul macroscopic i microscopic la cel diagnostic i terapeutic, precum i integrarea aspectelor de detaliu, printr-o raportare permanent la relaiile fundamentale etiopatogenice. Capitolul final, destinat unui proces de autoevaluare pe care l poate parcurge cititorul, certific preocuparea constant pentru aprecierea obiectiv a rezultatelor instruciei medicale, prin prisma autorilor educatori care i-au lsat amprenta asupra a numeroase generaii de studeni i rezideni. Parcurs integral sau selectiv, pe capitole, cartea Patologie chirurgical hepatic. Tumori hepatice face posibil conectarea noiunilor teoretice cu aplicabilitatea lor practic printr-o manier sintetic de prezentare a informaiei, dublat de o iconografie de excelent calitate. Cartea devine astfel un instrument util de aport cognitiv i formativ pentru studenii, rezidenii sau specialitii interesai de sau confruntai cu patologia chirurgical hepatic.

Prof. Dr. Doc. Gioconda Dobrescu Membru al Academiei de tiine Medicale Preedinte filiala Iai

11

12

PREFA
Progresele impresionante n chirurgia hepatic, nregistrate n lume i n ara noastr n ultimele decenii (rezecii hepatice majore, transplant hepatic, chirurgie laparoscopic i robotic hepatic) au dus la apariia supraspecialitii de chirurgie hepatic i transplant i au impus diseminarea cunotinelor actuale n rndul medicilor practicieni. Literatura romneasc se mndete n acest domeniu cu o monografie de excepie, aprut n dou volume, n 2004, sub redacia Prof. Dr. Irinel Popescu. La Iai, chirurgia hepatic a nceput timid, dar are perspective largi de dezvoltare i prin existena unor colaborri interdisciplinare. coala de la Institutul de Gastroenterologie i Hepatologie de la Iai (acad. C. Stanciu), cu tradiie i dotare de excepie, a susinut formularea diagnosticului pentru cazurile care au beneficiat de intervenii chirurgicale. Trebuie subliniat contribuia Clinicii de Radiologie i Imagistic Medical, de la Spitalul Universitar Sf. Spiridon, clinic n care s-a nscut radiologia intervenional (Prof. Dr. C. Daniil) care a contribuit, prin tehnici performante, la investigarea preoperatorie a bolnavilor, precum i la monitorizarea postoperatorie (Prof. Dr. D. Negru, ef de lucrri Dr. Corina Ursulescu). O meniune special trebuie fcut pentru eforturile radiologului Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei, care a urmrit toi bolnavii ecografic, pre-, intra- i postoperator. De asemenea, am beneficiat de profesionalismul specialitilor n medicin nuclear (Prof. Dr. V. Rusu), biologie molecular (Prof. Dr. E. Carasievici, ef de lucrri Dr. F. Zugun), histopatologie (Dr. Niculina Florea, Dr. D. Ferariu, Prof. Dr. Irina-Draga Cruntu) i, nu n ultimul rnd, al specialitilor n oncologie, care au condus strategia terapeutic n cazul tumorilor maligne. Chirurgia hepatic, att de dificil i complex, nu este posibil fr ajutorul specialitilor n anestezie-terapie intensiv (Prof. Dr. I. Stratan, Conf. Dr. Ioana Grigora, ef de lucrri Dr. B. uuianu), care au ntregit echipa multidisciplinar. n cuprinsul crii am cutat s prezentm o viziune integrat a patologiei, care s permit tnrului medic nelegerea chirurgiei hepatice prin prisma complexitii anatomo-funcionale a acestui organ. Dup reamintirea noiunilor de anatomie chirurgical i morfologie microscopic, tnrul medic trebuie s se familiarizeze cu rezeciile hepatice, care au intrat n practica obinuit a serviciilor chirurgicale. n privina traumatismelor hepatice, a cror frecven este n cretere, se constat o mbuntire a diagnosticului prin metode de explorare

13

performante efectuate n urgen i o tendin spre tratamentul conservator n condiii bine precizate. Chistul hidatic hepatic, capitol bine ilustrat, este redactat pe baza bogatei experiene a clinicii n tratamentul acestei boli. Un capitol separat se refer la tratamentul minin invaziv sau non-invaziv al acestei parazitoze. Actualitile n materie de diagnostic i tratament ale abceselor hepatice constituie subiectul unui alt capitol. Noiunile referitoare la hipertensiunea portal i transplantul hepatic ntregesc sfera afeciunilor hepatice cu indicaie chirurgical. Patologia tumoral a ficatului este abordat din perspectiva tratamentului multidisciplinar, incluznd o serie de metode terapeutice introduse recent n tratamentul acestor boli i care fac obiectul grantului de cercetare CEEX 122 / 2006 (Criterii de selecie a metodelor terapeutice n cancerul hepatic secundar: fundamentare clinico-biologic i molecular TERMOMET). Acesta urmrete nu numai aprofundarea biologiei celulare i a genomicii tumorilor maligne secundare hepatice, ci prevede i diseminarea cunotinelor actuale privind tumorile maligne primare ctre cei care sunt n prima linie n lupta cu aceast boal necrutoare: studeni n medicin, medici de familie, epidemiologi, gastroenterologi, medici de laborator, specialiti n imagistic medical, oncologi, chirurgi, chimio- i radioterapeui, psihologi. Abordul multidisciplinar al acestei patologii este cheia succesului pe care l ateptm. Acest volum, rodul activitii colectivului didactic i de cercetare al Clinicii I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu, serviciu cu tradiie de peste 100 de ani n nvmntul chirurgical universitar i postuniversitar, este dedicat celor care iubesc chirurgia i o practic precum profesiune de credin, maetrilor notri, colegilor din echipa multidisciplinar, tuturor celor care mprtesc ideile de mai sus. Redactarea acestui volum nu ar fi fost posibil fr finanarea din grantul de cercetare i fr ajutorul colegilor, care au rspuns de tehnoredactare (Dr. R. Moldovanu, Dr. A. Vasilescu), corectur (Dr. Oana Epure) i grafic (Arh. D. Nistor), crora le mulumim n mod deosebit. Mulumim Editurii Gr.T. Popa - U.M.F. Iai (Prof. Dr. Irina-Draga Cruntu, Ing. S. Popescu) pentru tot sprijinul acordat n apariia acestei lucrri.

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

14

CAPITOLUL 1

ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

1.1 INTRODUCERE 1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI 1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE 1.4 SEGMENTAREA FICATULUI 1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA FICATULUI

1.1 INTRODUCERE
Ficatul este cea mai mare gland a corpului uman i are o structur vasculo-parenchimatoas complex. Este aezat strategic, ntre circulaia portal i circulaia general pentru a ndeplini funcii vitale.

1.2 MORFOLOGIE I RAPORTURI

Ficatul, cu poziie toraco-abdominal, ocup cea mai mare parte a etajului supramezocolic al cavitii peritoneale, i anume loja hepatic. Are forma unui ovoid secionat oblic, cu o extremitate dreapt voluminoas i rotunjit i alta stng efilat. Are 28 cm lungime, 16 cm lime, 8 cm nlime i o greutate de 1500 g. Culoarea ficatului normal este roie brun, este puin elastic, dar friabil. Ficatul prezint dou fee (una superioar i una inferioar), dou margini (una anterioar i una posterioar, considerat i fa posterioar) i dou extremiti (dreapt i stng). Faa superioar, diafragmatic, este convex i vine n contact cu diafragmul, prin intermediul cruia stabilete raporturi cu plmnul i pleura dreapt, cordul, peretele toracic la nivelul hipocondrului drept i peretele abdominal la nivelul epigastrului (Fig. 1.1). Faa superioar prezint trei pri, o parte anterioar, o parte superioar i o parte posterioar. Partea anterioar i cea superioar sunt acoperite de peritoneul visceral. Ligamentul falciform delimiteaz n zona peritoneal a feei diafragmatice dou spaii, interhepatofrenic drept, mai voluminos i interhepatofrenic stng, mai mic. Partea posterioar este extraperitoneal, constituie aria nuda i este considerat, de unii autori, margine posterioar. Este concav n sens transversal i corespunde

15

vertebrelor T10 i T11. Este cuprins ntre cele dou foie ale ligamentului coronar i este fixat la diafragm prin tracturi fibroase puternice. Pe aceast margine, vertical, la dreapta lobului caudat, se gsete fosa venei cave inferioare.

Fig. 1.1 Faa diafragmatic i marginea inferioar a ficatului - aspect intraoperator clasic (stnga) i laparoscopic (dreapta); se remarc incizura ligamentului rotund i incizura cistic 1. ligament falciform (secionat); 2. ligament rotund; 3. colecist M. metastaz de la un neoplasm colic.

Fig. 1.2 Faa visceral a ficatului aspect intraoperator, laparoscopic 1. calea biliar principal; 2. limfonodul Mascagni; 3. segment IV; 4. colecist; 5. segment V; 6. duoden; 7. stomac

Faa inferioar, visceral, prezint dou anuri sagitale i un an transversal, care schieaz litera H i care delimiteaz patru lobi: lobul

16

drept, lobul ptrat, lobul caudat Spiegel i lobul stng. anul sagital drept este mprit de procesul uncinat (o prelungire a lobului caudat spre lobul drept) ntr-o poriune anterioar prehilar care ofer sediul veziculei biliare (foseta vezicular) i o parte posterioar, retrohilar, cu anul venei cave, care adpostete acest vas. anul sagital stng are o parte anterioar, prehilar anul venei ombilicale, n care se gsete ligamentul rotund, care se ndreapt spre ombilic i o parte posterioar, numit fisura ligamentului venos, n care se gsete ligamentul venos al lui Arantius rezultat din obliterarea canalului care lega vena ombilical (ligament rotund) de vena cav inferioar. anul transversal corespunde hilului ficatului, prin care ptrund formaiunile anatomice care alctuiesc pediculul hepatic: vena port situat posterior, cele dou canale hepatice situate anterior i la dreapta i ramurile terminale ale arterei hepatice situate anterior i la stnga fa de port. Faa visceral a ficatului (Fig. 1.2), la nivelul lobului drept vine n raport cu viscerele vecine, care determin o serie de depresiuni: unghiul drept al colonului (amprenta colic), genunchiul superior al duodenului (amprenta duodenal), rinichiul i suprarenala dreapt (amprenta renal, respectiv suprarenal). La nivelul lobului ptrat ficatul vine n raport cu prima poriune a duodenului i cu pilorul. La nivelul lobului stng, ficatul vine n raport cu faa anterioar a stomacului i esofagul (amprenta gastric i esofagian). La dreapta amprentei gastrice, lng anul transversal se gsete o proeminen rotunjit numit tuber omentalis, pe care se inser micul epiploon. Marginea inferioar (Fig. 1.1) separ faa diafragmatic de cea visceral, de la vrful coastei a IX-a drepte la cartilajul coastei a VII-a stngi. Ea prezint dou incizuri: una la stnga, incizura ligamentului rotund i alta la dreapta, incizura cistic, a veziculei biliare. Ficatul este fixat n loja hepatic, delimitat n sus, posterior i lateral de muchiul diafragm, inferior de colonul transvers i unghiul drept al colonului, rinichiul drept i suprarenala dreapt situate retroperitoneal i duodenul supramezocolic. Prin intermediul muchiului diafragm, ficatul vine n raport cu peretele abdominal anterior i cu organele toracice. ntre pereii lojei hepatice i ficat se delimiteaz funduri de sac subfrenice. Inseria micului epiploon pe faa inferioar a ficatului delimiteaz spaiul hepato-duodeno-parieto-colic Morrison, cu un etaj prehilar i altul retrohilar. Etajul prehilar comunic cu loja gastric, iar cel retrohilar cu bursa omental.

17

1.3 MIJLOACE DE FIXARE I SUSINERE

Mijloacele de fixare i susinere ale ficatului sunt sistematizate n: mijloace de solidarizare a ficatului la peretele posterior al abdomenului (vena cav inferioar, venele suprahepatice, ligamentele coronare i triunghiulare); mijloace de suspensie (ligamentul falciform, ligamentul rotund); mijloace de susinere (rinichiul drept, unghiul drept al colonului i complexul duodeno-pancreatic).

Fig. 1.3 Segmentaia ficatului dup Couinaud

1.4 SEGMENTAREA FICATULUI

Anatomia funcional a ficatului are la baz o circulaie cu totul particular: ramificaii bogate ale celor doi pediculi, unul aferent, portobiliar i altul eferent, venos hepatic (suprahepatic). Ramurile sistemului eferent al venelor suprahepatice nu urmeaz n sens retrograd acelai traiect al sistemului aferent portal. Ramurile intrahepatice ale sistemului aferent portal sunt dispuse radial i converg spre hilul hepatic, n timp ce venele

18

suprahepatice sunt dispuse n evantai, cu vrful spre vena cav inferioar. Cele dou sisteme venoase se ntreptrund dnd aspectul unor degete ncruciate de la dou mini (Fig. 1.3). Pediculul eferent, prin cele trei vene suprahepatice, delimiteaz parenchimul hepatic n patru sectoare distincte. Pediculii afereni portali, numii i pediculi glissonieni, au ramificaii terminale i irig teritorii inegale de parenchim hepatic numite segmente. Pediculul portal grupeaz vena port i artera hepatic (aferente), cile biliare (eferente), vase limfatice i nervi. Artera hepatic asigur 20% din circulaia hepatic, iar vena port 80% din circulaia hepatic. Capsula lui Glisson prezint o serie de ngrori importante pentru chirurgia hepatic: placa hilar, placa vezicular, placa arantian i placa ombilical.

Seg. II Seg. VIII Seg. IV Seg. V

Seg. III

Fig. 1.4 Segmentaia ficatului aspect intraoperator laparoscopic linia punctat linia Cantlie

Cea mai complet segmentare a ficatului este cea a lui Couinaud (1957) (Fig. 1.3, 1.4), care mparte ficatul n 8 segmente n funcie de distribuia pediculilor portali intricai cu traiectul celor trei vene hepatice. Couinaud descrie trei scizuri portale: - scizura portal principal (linia Cantlie), care pleac de la fundul fosetei veziculare, intersecteaz hilul la nivelul bifurcaiei portale i ajunge pe marginea stng a cavei inferioare i conine vena hepatic mijlocie; ea mparte ficatul n ficatul drept i ficatul stng, care se subdivid n cte dou sectoare prin alte dou scizuri portale (Fig. 1.4); - scizura portal dreapt, care pornete de la mijlocul distanei dintre unghiul hepatic drept i marginea dreapt a fosetei veziculare i ajunge la marginea dreapt a cavei inferioare, la locul de vrsare a venei suprahepatice drepte pe care o conine; acest plan mparte ficatul n dou sectoare sectorul paramedian (anterior drept) i sectorul lateral (posterior drept);

19

scizura portal stng pornete de la inseria ligamentului falciform i ajunge la flancul stng al venei cave inferioare; conine vena suprahepatic stng; mparte ficatul stng n dou sectoare inegale, sectorul paramedian (medial, anterior) stng i sectorul lateral (posterior) stng. Un plan frontal ce trece prin hil mparte cele 4 sectoare n 8 segmente. -

Fig. 1.5 Lob hepatic supranumerar, ataat de segmentul III aspect intraoperator, laparoscopic colecia autorului

Dispoziia pediculilor portali la nivelul sectoarelor descrise determin mprirea acestora n uniti funcionale independente segmente, dup cum urmeaz (Fig. 1.4): 1. Hemificatul stng 1.1 sectorul paramedian stng segmentul IV (lobul ptrat medial) i segmentul III lateral; 1.2 sectorul lateral stng segmentul II (partea posterioar a lobului stng) i segmentul I (lobul caudat sau Spiegel care, de fapt, este un segment autonom deoarece primete ramuri primare din vena port i artera hepatic i are vene hepatice proprii care se deschid n cava inferioar);

20

2. Hemificatul drept 2.1 sectorul paramedian drept segmentul V anterior i segmentul VIII posterior; 2.2 sectorul lateral drept segmentul VI anterior i segmentul VII posterior. Cu toate acestea, uneori pot exista lobi hepatici supranumerari, care pot duce la confuzii de diagnostic i care au o dispoziie vascular particular (Fig. 1.5).

1.5 SISTEMUL BILIO-VASCULAR I INERVAIA FICATULUI

Sistemul bilio-vascular este format din elementele pediculului portal i sistemul venelor hepatice. Pediculul portal este alctuit din artera hepatic, vena port, cile biliare extrahepatice, limfatice i nervi. Artera hepatic este elementul pedicular cu cele mai multe variante anatomice. Artera hepatic comun, ram al trunchiului celiac, are un segment orizontal de-a lungul marginii superioare a pancreasului i un segment vertical, artera hepatic proprie, situat mpreun cu celelalte elemente ale pediculului ntre foiele epiploonului hepato-duodenal (micul epiploon). Ramurile cele mai importante sunt artera gastro-duodenal, care se formeaz la limita dintre artera hepatic comun i cea proprie, artera gastric dreapt (artera piloric). Ramificarea arterei hepatice proprii se face la distan de hil, n dou ramuri, care la nivelul hilului sunt situate napoia elementelor biliare, pe faa anterioar a ramurilor terminale ale venei porte i sunt nconjurate de un manon conjunctiv derivat din capsula lui Glisson. Artera hepatic proprie se gsete n marginea liber a micului epiploon, la stnga hepato-coledocului, pe faa anterioar a venei porte. Cele trei elemente vasculare formeaz peretele anterior al orificiului Winslow. Ramul drept hepatic are un traiect posterior fa de canalul hepatic comun i se divide ntr-un ram posterior pentru sectorul lateral i un ram anterior pentru sectorul paramedian, din care se desprind ramuri segmentare pentru segmentele VI, VII, V i VIII. Ramul hepatic stng se divide n ramuri pentru sectoarele paramedian i lateral stng, care vascularizeaz segmentele II, III i IV. Aceast distribuie este prezent doar n 50% din cazuri. Se descriu mai multe variante de origine, traiect i distribuie. Astfel, artera hepatic stng poate proveni din artera coronar, iar artera hepatic dreapt se poate forma din mezenterica superioar sau ramurile ei.

21

Vena port colecteaz sngele venos al poriunii subdiafragmatice a tubului digestiv, pancreasului, splinei i cilor biliare extrahepatice. Fiind un sistem port, are la extremiti dou reele capilare, una periferic, la nivelul tubului digestiv i una central, la nivelul ficatului, n spaiile interlobulare. Vena port se formeaz la nivelul celei de a doua vertebre lombare, retropancreatic, prin unirea trunchiului mezenterico-splenic cu vena mezenteric superioar, intr apoi n componena pediculului hepatic, unde este situat posterior fa de hepato-coledoc i artera hepatic i se bifurc la nivelul hilului hepatic n dou ramuri terminale, care au traiect comun cu cele ale arterei hepatice i cilor biliare, n prelungiri ale capsulei lui Glisson. Vena port continu traiectul venei mezenterice superioare ncrucind n X vena cav inferioar situat posterior, element important pentru anastomozele porto-cave din hipertensiunea portal. Vena port este avalvular, are 5-8 cm lungime, un calibru de 1-3 cm, are o presiune de 9 mm Hg i aduce sngele funcional digestiv, la nivelul ficatului. n perioada digestiv, n capilarele sinusoide se gsete preponderent snge portal, n timp ce n perioada interdigestiv sinusoidul hepatic are preponderent snge arterial. Deci, la nivelul sinusoidelor sngele portal se amestec cu sngele arterial hepatic. n scurtul ei traiect, vena port are trei poriuni, una retropancreatic, una retroduodenal i una intraepiplooic. n poriunea retropancreatic are raporturi cu istmul pancreasului anterior, la dreapta cu ductul coledoc i posterior, prin fascia Treitz, cu vena cav inferioar. n poriunea retroduodenal are raporturi anterior cu prima poriune a duodenului, la dreapta cu artera retroduodenal i coledocul, la stnga cu artera gastroduodenal. n poriunea intraepiplooic formeaz mpreun cu artera hepatic proprie i calea biliar principal peretele anterior al hiatusului Winslow. n extremitatea dreapt a hilului hepatic vena port se termin prin dou ramuri: - ramura dreapt, care primete vena cistic i trimite cteva ramuri pentru lobul caudat, distribuindu-se, ca i artera hepatic, n dou ramuri sectoriale i patru segmentare (pentru segmentele VI, VII, V i VIII); - ramura stng este mai subire i mai lung; se continu cu o parte ombilical la nivelul recesusului Rex, din care pleac un ram paramedial pentru sectorul medial i unul lateral stng, care dau ramuri segmentare pentru segmentele II, III, IV. Cile biliare intrahepatice respect traiectul ramurilor arteriale i portale realiznd pediculii glissonieni. n hemificatul drept se formeaz canalul paramedian (anterior, de la segmentele V, VIII) i cel lateral

22

(posterior, de la segmentele VII, VI) care se unesc n grosimea plcii hilare pentru a forma canalul hepatic drept. n 25% din cazuri aceste canale nu se unesc i se vars separat n canalul hepatic comun. n hemificatul stng se formeaz canalul sectorial lateral (posterior, de la segmentele II, III) i canalul medial (de la segmentul IV) care se unesc i formeaz canalul hepatic stng. Canalele hepatice drept i stng se unesc pentru a forma canalul hepatic comun, situat n ligamentul hepatico-duodenal, care, dup aproximativ 4-5 cm, se unete n eav de puc cu canalul cistic formnd canalul coledoc. Exist numeroase variante de formare a canalului hepatic comun (convergen modal n 56% din cazuri, medie sau joas). Amestecul de snge portal i arterial din sinusoidele hepatice este drenat de venele centrolobulare, apoi de vene de calibru progresiv care dau natere la trei vene suprahepatice, dreapt, mijlocie i stng, la care se adaug vene hepatice accesorii i ale lobului caudat. Vena suprahepatic dreapt, cea mai voluminoas, se formeaz n apropierea unghiului anteroinferior al ficatului, are o direcie sagital i se vars pe peretele anterolateral drept al venei cave inferioare sub un unghi de 60. Dreneaz sectorul posterior (lateral drept) i, parial, sectorul paramedian anterior drept. Vena suprahepatic mijlocie ocup planul scizurii portale principale, are originea deasupra i anterior de diviziunea anterioar hilar din dou ramuri venoase anterioare ale segmentelor IV i V, primete colaterale prin venele sectoarelor VIII, respectiv IV i se vars pe latura stng a venei cave inferioare. La vrsare se poate uni cu vena suprahepatic stng. Vena suprahepatic stng se gsete la nivelul scizurii portale stngi i dreneaz sngele venos al lobului stng clasic. Se formeaz prin unirea a dou trunchiuri venoase, vena sagital i transversal stng. Lobul caudat este singurul care prezint un sistem venos eferent format din una sau mai multe vene care se vars direct n vena cav inferioar. Aproximativ jumtate din limfa organismului se formeaz n ficat. Vasele limfatice se gsesc n jurul vaselor limfatice i n jurul canalelor biliare, alctuind dou sisteme, superficial i profund. Sistemul superficial dreneaz limfa spre limfonodulii juxtacavi, limfonodulii hepatici, paracardiali i celiaci. Limfaticele profunde dreneaz limfa ascendent spre limfonodulii paracavi i descendent de-a lungul venei porte spre limfonodulii limfatici. Inervaia ficatului este realizat de plexul hepatic, care primete ramuri de la vagul anterior, nervul frenic drept. Plexul hepatic are o component parasimpatic, una simpatic i una senzitiv.

23

1. 2. 3. 4.

BIBLIOGRAFIE Voiculescu B, Iliescu CA. Anatomia ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 9-40. Vereanu I. Ficat In: Vereanu I, editor. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 225-231. Couinaud C, Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study. Paris: 1981. Trcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R, Dimofte G, Epure Oana. Anatomia laparoscopic a ficatului i cilor biliare extrahepatice. Jurnalul de chirurgie. 2005; (1)1: 92-102.

24

CAPITOLUL 2

HISTOARHITECTONIC I HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC

Prof. Dr. Irina-Draga Cruntu, Dr. Simona Eliza Giuc

2.1 2.2 2.3 2.4

CARACTERISTICI GENERALE ELEMENTE DE VASCULARIZAIE HISTOARHITECTONICA HEPATIC CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL HEPATOCITAR 2.5 HEPATOCITUL 2.6 SINUSOIDUL HEPATIC 2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE 2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI 2.9 REGENERAREA HEPATIC 2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC Cea mai mare gland anex a tubului digestiv, ficatul prezint o histoarhitectonic construit prin interrelaia strns dintre celule, vascularizaie i sistemul de drenaj biliar. Histofiziologia ficatului, extrem de complex, este fundamentat prin implicarea n secvenele biochimice care stau la baza a multiple procese cu rol vital n organism.

2.1 CARACTERISTICI GENERALE

Sub raport histologic, elementele componente ale ficatului sunt capsula, stroma i parenchimul hepatic. Capsula periferic, denumit i capsula Glisson, este constituit din esut conjunctiv de tip fibros (70-100 m grosime), cu fibre de colagen tip I n fascicule dense i fibre elastice; de la acest nivel se detaeaz trabecule ramificate extensiv care ptrund n parenchim, susinnd vasele, nervii i structurile canaliculare biliare. Zonele terminale de ramificare a esutului conjunctiv realizeaz spaiile porte. Parenchimul hepatic este reprezentat de populaia de hepatocite, celule epiteliale poligonale aranjate n plci i cordoane separate prin intermediul unui sistem de capilare nalt specializate sinusoidele hepatice. Asociat celulelor hepatice parenchimatoase, exist celulele specifice sinusoidelor, celulele perisinusoidale i celule progenitor (stem).

25

Stroma conjunctiv formeaz cadrul structural tridimensional n care se organizeaz parenchimul hepatic. Exist diferene ntre moleculele matricei extracelulare fibrilare (fibre de colagen, fibre elastice) i nefibrilare din strom, n raport de localizare i, implicit, de imperativele funcionale. Astfel, colagenul de tip I este prezent n spaiile porte i n peretele venelor hepatice, colagenul de tip III i tip IV de-a lungul sinusoidelor hepatice, colagenul de tip IV i tip V, alturi de laminin, exist n membranele bazale vasculare i biliare, fibrele elastice urmeaz n general fibrele de colagen I, dar sunt mult mai rare, fibronectina este distribuit difuz pe suprafaa hepatocitelor dinspre sinusoide i n spaiile porte.

Fig. 2.1 Lobulaia ficatului: lobulul clasic, lobulul portal, acinul hepatic schem (adaptat dup Gartner, Hiatt, 1997)

n concordan cu structura lobular a glandelor exocrine, histoarhitectonica ficatului implic introducerea conceptului de lobulaie i a noiunii de lobul hepatic, ca unitate morfo-funcional. Spre deosebire de anumite specii animale, la care ficatul prezint lobuli demarcai de septuri conjunctive proeminente, la om aspectul uniform al hepatocitelor i lipsa unei compartimentri prin delimitare conjunctiv net a impus stabilirea unor limite imaginare pentru a defini unitile morfofuncionale. nelegerea histoarhitectonicii hepatice impune prezentarea particularitilor de vascularizaie, aportul sanguin avnd dubl origine, arterial prin artera hepatic i venoas prin vena port. Cele dou tipuri de vascularizarizaie conduc sngele ntr-o reea comun de capilare specializate, care formeaz o reea anastomozat sinusoidele hepatice.

26

2.2 ELEMENTE DE VASCULARIZAIE

Vena port acoper 75-80% din vascularizaia hepatic, aducnd snge nutritiv, bogat n animoacizi, lipide i carbohidrai de la nivelul tractului digestiv i snge bogat n produi de clivaj ai hemoglobinei de la nivelul splinei. Vascularizaia venoas este controlat prin fluxul sanguin venos mezenteric. Dup ptrunderea n ficat la nivelul hilului, vena port se divide n vene interlobare i segmentare, din care rezult venele interlobulare care, prin ramificare, formeaz o reea anastomozant extensiv de venule portale. Sistemul venos intrahepatic este lipsit de valve, iar n jurul venelor i venulelor exist o cantitate relativ important de esut conjunctiv, organizat sub forma unor teci fine formate din fibre de colagen tip I. Venulele portale reprezint ramuri terminale ale sistemului port hepatic i, alturi de ramurile terminale ale sistemului arterial, sunt prezente n spaiile porte. Ramuri secundare laterale ale venulelor portale (venule de inserie) se continu cu sinusoidele hepatice, unde sngele venos se amestec cu cel provenit din ramurile terminale ale arterei hepatice. Sinusoidele hepatice conflueaz n venele terminale centrale, caracterizate printr-un perete foarte subire, fr adventice. Consecutiv modalitii de ramificare, venele cele mai mici, de tip terminal, sunt n contact direct cu parenchimul hepatic. Intrahepatic, mai multe vene terminale centrale formeaz o ven sublobular, traiectul venelor sublobulare fiind convergent spre ramurile mari ale venei hepatice care, pe msur ce traverseaz ficatul, se deschid separat n vena cav inferioar. Artera hepatic, ram din trunchiul celiac cu origine n aort, asigur 20-25% din vascularizaia hepatic, furniznd snge nalt oxigenat. Artera hepatic se ramific ntre lobuli, paralel cu ramificaiile venei porte, i ramurile terminale ale sistemului arterial numite arteriole portale sunt prezente n spaiile porte, alturi de ramurile terminale ale sistemului venos port, ntr-o atmosfer de esut conjunctiv. Arteriolele portale sunt prevzute cu sfinctere musculare, reglnd astfel aportul sanguin. Aceste arteriole fie se vars direct n sinusoidele hepatice prin ramuri secundare scurte, denumite ramuri arterio-sinusoidale, fie formeaz un plex peribiliar (n jurul ductelor biliare intrahepatice mari, din spaiile porte, crora le furnizeaz snge oxigenat) care apoi dreneaz n sinusoide (unde se amestec cu snge din sistemul venos portal). Relativ rar comparativ cu alte organe, odat cu naintarea n vrst peretele arteriolelor portale se poate ngroa sau poate prezenta transformare hialin.

27

2.3 HISTOARHITECTONICA HEPATIC

Conceptul de lobulaie hepatic a fost definit, n timp, prin trei teorii toate trei acceptate deoarece ele nu presupun excludere, ci completare reciproc, n scopul explicitrii funcionalitii ficatului n status normal i patologic. Cele trei teorii sunt bazate pe urmtoarele trei entiti morfofuncionale: lobulul clasic (Malpighi, 1866), lobulul portal i acinul hepatic (Rappaport, 1962) (Fig. 2.1). Lobulul clasic, susinut prin funcia metabolic a ficatului n corelaie cu modalitatea de ramificare a venei porte i a arterei hepatice, cu rezultat final n formarea sinusoidelor hepatice, are forma unui hexagon. Lobulul este centrat de vena terminal central (vena centrolobular, vena terminal hepatic), spre care converg radiar plcile sau cordoanele anastomozate de hepatocite separate de sistemul de sinusoide (Fig. 2.2, 2.3); comparaia cu spiele unui roi este extrem de sugestiv pentru acest aranjament convergent radiar. Tridimensional, aceast organizare asigur o perfuzie masiv, sngele arterio-venos (65% cu origine venoas, 35% cu origine arterial) venind n contact cu o arie de suprafa hepatocitar extins. Circulaia sanguin se realizeaz n sens centripet, iar excreia bilei n sens centrifug. n zona periferic a lobulului, hepatocitele sunt unite ntre ele i formeaz un ir distinct, compact, cu grosime de una-dou celule, denumit plac limitant sau plac circular limitant. Integritatea acestei plci constituie o marc a statusului de normalitate, distrugerea ei fiind corelat cu dezvoltarea unor procese patologice (de exemplu prezena piecemeal necrosis n hepatita cronic). Vrfurile sau unghiurile lobulului clasic hexagonal sunt marcate prin existena spaiilor porte, definite anterior drept zone terminale de ramificare a esutului conjunctiv detaat de la nivelul capsulei hepatice; trebuie menionat faptul c spaiile porte pot fi identificate, pe seciunile histologice, n toate cele ase unghiuri, sau n minim trei dintre ele. Din punctul de vedere al terminologiei, pentru spaiile porte exist n literatur multiple denumiri: spaii porto-biliare, spaii Kiernan, arii portale, tracturi portale, canale portale. Fiecare spaiu port (piramidal tridimensional, respectiv triunghiular sau ovalar n seciuni plane, bidimensionale) conine esut conjunctiv care include o triad portal criteriu esenial n stabilirea diagnosticului de organ, alturi de componente limfatice i nervoase (Fig. 2.4, 2.5). Cantitatea i structura esutului conjunctiv depind de dimensiunile spaiului port. Astfel, n regiunea subcapsular a ficatului, esutul conjunctiv portal este bine reprezentat, predominnd colagenul de tip I organizat n fascicule groase, ceea ce confer un aspect dens, fibros; exist i colagen tip III

28

(reticulin), sub form de fibre fine. Cteva celule (limfocite, macrofage i mastocite) sunt prezente n mod normal, numrul lor crescnd odat cu naintarea n vrst.

Fig. 2.2 Ven terminal central spre care converg hepatocite dispuse radiar (HE, ob x4)

Fig. 2.3 Hepatocite n cordoane, separate de sinusoide hepatice (HE, ob x10)

Fig. 2.4 Spaiu port cu triada format din arteriol, venul i canalicul biliar (HE, ob x10)

Fig. 2.5 Detaliu pentru elementele spaiului port (HE, ob x20)

Fig. 2.6 Hepatocite cu citoplasm acidofil i nalt coninut glicogenic (HE, ob x20)

Fig. 2.7 Sinuoside hepatice, tapetate de celule endoteliale i macrofage ncrcate cu pigment (HE, ob x20)

29

Triada portal (parial prezentat anterior, prin prisma vascularizaiei hepatice) este alctuit dintr-o venul, ram al venei porte (venul portal), o arteriol, ram al arterei hepatice (arteriol portal) i un canalicul biliar interlobular. Numrul elementelor prezente poate fi mai mare de trei, datorit incidenelor multiple de seciune respectiv una-dou arteriole, unul-doi canaliculi biliari, iar dimensiunile variaz n raport de localizarea i, implicit, dimensiunile spaiului port (n paralel cu esutul conjunctiv adiacent, discutat anterior). Venula portal este cel mai mare element din spaiul port, dimensiunile citate pentru diametru fiind 280 m. Canaliculii biliari interlobulari sunt tapetai de epiteliu simplu cubic, cubico-prismatic sau prismatic, n raport de dimensiunile lor diametrul variind ntre 30-200 m. Referitor la arteriola portal, diametrul este aproximativ egal cu cel al canaliculului biliar interlobular asociat (raport calibru extern canalicul arter de 0,7:0,8), dimensiunea spaiului port fiind de aproximativ trei-patru ori mai mare dect diametrul acesteia. Prezena vaselor de tip limfatic se coreleaz cu existena, ntre esutul conjunctiv lax al spaiului port i placa limitant de hepatocite a lobulului, a spaiului Mall, de dimensiuni foarte reduse, considerat zon de acumulare a limfei hepatice. Componenta nervoas este reprezentat de terminaii nervoase motorii i senzoriale de tip vegetativ, simpatic i parasimpatic, cu rol rapid n reglarea metabolismului i rol lent n inducia enzimatic. n spaiile porte mari exist un sistem de capilare arteriale care, nainte de a conflua n sinusoidele hepatice, formeaz un plex peribiliar sau periductal, prin intermediul cruia sngele oxigenat irig ductele biliare intrahepatice mari. Lobulul portal, descris la nceputul secolului XX, este absent din tratatele de histologie editate foarte recent, structura sa morfologic bazat exclusiv pe rolul exocrin al hepatocitelor neacoperind complexitatea funcional a ficatului. Forma triunghiular a rezultat pornind de la similitudinile cu histoarhitectonica glandelor de tip exocrin i considernd hepatocitele echivalente ale componentelor secretorii acinare, organizate n jurul componentei excretorii ductale i a vascularizaiei. Consecutiv, lobulul portal include hepatocite localizate n trei lobuli clasici adiaceni care dreneaz bila ntr-un singur canaliculul biliar interlobular din triada portal a unui spaiu port ca punct de centru; vrfurile sau unghiurile triunghiului sunt constituite de cele trei vene terminale centrale, corespondente lobulilor clasici considerai. Acinul hepatic are form romboidal sau elipsoidal, fiind centrat de o latur a unui lobul clasic hepatic, pe care au traiect ramuri terminale vasculare provenite din elementele vasculare localizate n spaiul portobilar, din care vor rezulta sinusoidele hepatice i avnd vrfurile n dou vene terminale centrale din doi lobuli clasici vecini. Ca dimensiuni, un acin

30

are ntre 560-1050 m n lungime (echivalentul axei lungi romboidale, ntre dou vene terminale centrale) i 300-600 m n lime (echivalentul axei scurte romboidale, ntre dou spaii porte). Aceast structur este actualmente acceptat ca element fundamental n histoarhitectonica i histofiziologia hepatic, deoarece reuete s explice cel mai bine funcionalitatea hepatic inclusiv procesele de degenerare i regenerare prin prisma gradelor diferitele de activitate metabolic, dependent de oxigenare, a hepatocitelor.

2.4 CORELAII NTRE HISTOARHITECTONICA HEPATIC I PROFILUL MORFO-FUNCIONAL HEPATOCITAR

Patologia hepatic clasic, considernd lobulul clasic ca entitate morfo-funcional hepatic, face referiri la trei tipuri de leziuni, corespunztoare zonei cele mai interne leziuni centrolobulare, zonei medii i zonei cele mai externe leziuni periportale. Utilizarea n patologia modern a conceptului de acin hepatic a condus la o alt compartimentare a parenchimului hepatic, hepatocitele fiind susceptibile la procese patologice diferite n raport direct cu nivelul de oxigenare versus activitate metabolic. Astfel, sunt marcate trei zone: - Zona 1 este adiacent axei care centreaz acinul hepatic i, respectiv, spaiilor porte; corespunde ariei periferice a lobulului clasic i este denumit zona cu funcie permanent. Hepatocitele acestei zone sunt primele n contact cu sngele care are cel mai nalt gradient de oxigenare i cel mai bogat coninut n nutrimente sau, n condiii patologice, cel mai mare nivel de substane toxice. Drept urmare, hepatocitele au un coninut important n enzime cu rol n metabolismul oxidativ, n metabolismul proteic (produc i secret proteine) i glucidic / gluconeogenez (formeaz i stocheaz glicogen) (Fig. 2.6), sunt cele mai rezistente n condiiile tulburrilor circulatorii i au cea mai mare capacitate regenerativ. Din punctul de vedere al patologiei hepatice, n aceast zon se instaleaz primele leziuni aferente stazei i/sau ocluziei biliare. - Zona 3 este adiacent vrfului/vrfurilor acinului hepatic, corespunde ariei centrale a lobulului clasic, n jurul venelor terminale centrale i este denumit zona de repaus permanent. Hepatocitele acestei zone primesc sngele cu cel mai redus gradient de oxigenare i cel mai srac coninut n nutrimente. Hepatocitele au potenial mic pentru activitile oxidative, dar conin enzime implicate n metabolismul glucidic (glicoliz), n metabolismul lipidic i n

31

reaciile de conjugare i detoxifiere (esteraze pentru alcool, toxice, medicamente). Din punctul de vedere al patologiei hepatice, n aceast zon se dezvolt primele leziuni n condiii de hipoxie (necroza centrolobular), congestie, consum de substane toxice alcool (leziuni degenerative tip steatoz micro/macrovezicular), deficiene n nutriie. Zona 2 are o poziie intermediar ntre centrul i vrfurile acinului hepatic, corespunde ariei mijlocii a lobulului clasic, ntre spaiile porte i venele centrale terminale i este denumit zona cu funcie variabil. Hepatocitele de la acest nivel au un profil enzimatic mixt i, consecutiv, proprieti metabolice intermediare.

2.5 HEPATOCITUL
Histoarhitectonica ficatului este caracterizat prin organizarea hepatocitelor (care reprezint 80% din ansamblul populaiei celulare hepatice) n plci, trabecule sau cordoane Remack anastomozate ntre ele i separate prin capilarele sinusoide (Fig. 2.7). Dac pn la vrsta de 5-6 ani grosimea plcilor corespunde la dou celule, ulterior plcile rmn formate dintr-o singur celul. Celula are o form poliedric / poligonal, cu un diametru de 20-30 m. n microscopia optic citoplasma este acidofil, coninnd, n raport cu stadiul de activitate, granule bazofile fine denumite corpi Berg (corespondentul RER abundent). Citoplasma poate avea un aspect fin reticulat, spumos, datorit coninutului n glicogen (evideniabil net n coloraia PAS) sau poate include spaii optic goale, neregulate sau rotunde, datorit prezenei de incluzii lipidice (evideniabile prin fixare la ghea i coloraii speciale). Nucleul este central, rotund, cu heterocromatin dispersat periferic i 1-2 nucleoli voluminoi. Dimensiunile nucleilor sunt variate, cei mai mici fiind diplozi, iar cei mai mari poliploizi (40-60%, muli nuclei tetraploizi la persoanele peste 60 de ani). Dei frecvent apar celule binucleate (aproximativ 25% din totalul hepatocitelor), acest aspect nu reflect o activitate mitotic corespondent ca intensitate; indicele mitotic mediu este 0,4%, mai mare nocturn dect diurn fapt explicabil prin scderea activitii metabolice hepatocitare n timpul nopii i redirecionarea suportului energetic spre diviziune. Forma poliedric / poligonal confer hepatocitului o polarizare tradus printr-o organizare spaial particular); la nivelul celor 6-8 suprafee se difereniaz, prin ultrastructur, organizare molecular i funcie, trei tipuri de domenii: bazale sau sinusoidale, apicale sau biliare i laterale.

32

Domeniul bazal / sinusoidal (polul vascular), n contact cu sinusoidul hepatic prin spaiul perisinusoidal Disse, reprezint 70% din suprafaa hepatocitar total. Membrana celular prezint microviloziti de talie diferit, n general scurte i neregulate, care ptrund n spaiul Disse, rezultnd o cretere de ase ori a suprafeei de contact dintre hepatocit i plasm. Aceast cretere faciliteaz, implicit, schimburile de substane, produii de secreie endocrin hepatocitar fiind eliberai n sngele din sinusoide iar substanele din snge fiind transportate n citoplasma hepatocitelor. La baza microvilozitilor exist vezicule de endocitoz, iar ntre ele vezicule de exocitoz. La acest nivel, pe membrana celular exist receptori pentru sialoglicoproteine, manozo-6-fosfat i alte substane preluate prin endocitoz mediat de receptori, iar sub raport enzimatic adenilatciclaz i ATP-aze sodiu-potasiu dependente. Spaiul Disse este foarte ngust i conine o fin reea din fibre de colagen tip III (reticulin), cu dispoziie radiar i grilajat, cu rol de suport att pentru sinusoidele hepatice, ct i pentru hepatocite. Domeniul apical / biliar (polul biliar) reprezint aproximativ 15% din suprafaa hepatocitar total i formeaz poriunea iniial a canaliculului biliar intrahepatic, printr-o depresiune limitat, n form de jgheab, n care proemin cteva microviloziti i care vine n raport cu un domeniul apical/biliar al altui hepatocit, rezultnd o imagine n oglind. Cele dou jgheaburi sunt delimitate prin jonciuni de tip aderens, ocludens, gap, realiznd o izolare complet, tip tunel, care face imposibil ieirea bilei secretate din canalicul. Diametrul canaliculului biliar intrahepatic astfel format variaz ntre 0,5-2,5 m, n raport de distana fa de venula terminal central. Membrana celular din jurul lumenului canalicular este bogat n fosfataz alcalin i ATP. Domeniul lateral / hepatocitar reprezint aproximativ 15% din suprafaa hepatocitar total i are un aspect uor ondulat. Hepatocitele sunt conectate ntre ele prin jonciuni bine reprezentate, comunicarea intercelular realizndu-se prin jonciuni de comunicare specializate. Membrana celular conine aminopeptidaze, fosfataze i trei glicoproteine identificabile exclusiv n aceast localizare, precum i adenilatciclaz i ATP-aze sodiu-potasiu dependente (ca i n domeniul bazal/sinusoidal). Ultrastructura hepatocitului este extrem de complex, individualizndu-se organite celulare, incluzii citoplasmatice i elemente de citoschelet, toate susinnd statusul de celul activ metabolic. Mai mult, conform datelor prezentate anterior, exist diferene structurale (morfologice i biochimice) n raport de localizarea hepatocitelor n acinul, respectiv lobulul hepatic.

33

Reticolul endoplasmatic rugos (RER) este extrem de bine reprezentat, reflectnd rolul hepatocitelor n sinteza i eliberarea proteinelor citoplasmatice structurale i, respectiv, serice (albumin, microglobulin, protrombin, fibrinogen, transferin, ceruloplasmin, componente proteice pentru lipoproteine). RER este format din agregate de cisterne paralele, cu localizare n general adiacent nucleului. Exist, de asemenea, numeroi ribozomi liberi. Statusul RER (reducere, absen, reapariie) reflect modificrile metabolice hepatice. Reticolul endoplasmatic neted (REN) susine, prin componenta enzimatic membranar, rolul hepatocitelor n diferite procese metabolice (enzime pentru metabolizarea carbohidrailor, deiodarea hormonilor tiroidieni, metabolizarea steroizilor), de sintez (enzime pentru sinteza prostaglandinelor citocromi P450, a colesterolului, a poriunii lipidice a lipoproteinelor / n principal de tip lipoproteine cu densitate foarte sczut, care pot fi identificate ca globule mici (30-40 nm) i dense n lumenul cisternelor REN, pentru conjugarea bilirubinei i formarea srurilor biliare) i de detoxifiere (enzime pentru degradarea i conjugarea toxinelor i medicamentelor). Este format dintr-o reea de tubuli ramificai, anastomozai, n continuitate cu RER. Ca diferene zonale, hepatocitele din zona 3 a acinului hepatic conin mai mult REN, comparativ cu cele din zona 1, explicaia derivnd din implicarea masiv a zonei 3 n funcia de detoxifiere. n condiii de sintez membranar i enzimatic exacerbat rezult hipertrofia REN, care devine organitul celular predominant hepatocitar. Conform datelor din literatur, intervenia REN n procese de detoxifiere (pentru medicamente, substane cu potenial cancerigen sau pesticide) poate fi stimulat prin nsi administrarea unor medicamente. Totui, activitatea REN nu este numai benefic, fiind posibil producerea, prin metabolismul propriu, a unor componente cu toxicitate celular direct (CCl4, 3,4-benzpiren). Complexul Golgi, n continuitate cu tubulii i veziculele RER i REN, este constituit din numeroase cisterne paralele, localizate n apropierea nucleului, cu o extensie orientat spre domeniul apical/biliar. Grupuri de 3-9 cisterne adiacente formeaz uniti Golgi individuale. Cisternele sunt dilatate la capete i conin, ca ramificaii ale complexului Golgi, vezicule mari i mici, cu diametru de 0,2-0,5 m lizozomi asociai, sub form de corpi deni delimitai de membrane, mai mari i mai numeroi n apropierea domeniului apical/biliar. Complexul Golgi are rol n glicozilarea i mpachetarea proteinelor serice, veziculele sale transportnd constitueni ai bilei. Intervine i n turn-over-ul celular, lizozomii asociai coninnd hidrolazele acide, care realizeaz digestia parial a organitelor

34

celulare proprii n reciclare, i stocnd lipofuscin, feritin, lipoproteine lamelare, figuri mielinice, pigmeni biliari, sruri de cupru. Mitocondriile elongate, cu creste lamelare sau tubulare, sunt foarte numeroase (800-2000/hepatocit). Exist diferene zonale, hepatocitele din zona 3 a acinului hepatic avnd mitocondrii foarte numeroase, mai mici, granulare, extrem de bogate n enzime din ciclul Krebs comparativ cu zona 1, unde mitocondriile sunt mai puine, duble ca dimensiuni, filamentoase i mai srace n enzime respiratorii. Mitocondriile au rol n procesele de fosforilare oxidativ, n metabolismul glucidic (sinteza glicogenului) i n procesele de detoxifiere (conin substane implicate n catabolismul amoniului i sinteza ureei). Peroxizomii, n numr de 200-300/hepatocit, sunt corpi sferici cu dimensiuni de 0,2-1 m, delimitai de membrane, cu distribuie intracitoplasmatic dispersat. Structural, la rasa uman matricea fin granular nu conine cristaloidul (uricaz) prezent la roztoare. Au un echipament enzimatic foarte bogat, conin peroxidaz care are rolul de a degrada apa oxigenat produs n metabolismul propriu celular, n metabolismul purinelor, al glucidelor (glucogeonenez), al lipidelor, al alcoolului, alturi de alte enzime: catalaze, aminoacidoxidaze, alcooldehidrogeneze (transform aproximativ jumtate din etanol n acetaldehid). Glicogenul reprezint forma de depozitare a carbohidrailor i este prezent ca particule electron-dense cu diametru de 0,1 m (particule ), constituite din agregate de subuniti mai mici cu diametru de 20-30 nm (particule ), frecvent situate aproape de REN. Cantitatea variabil intracitoplasmatic de glicogen este dependent de ritmul nictemeral, de diet i de localizarea hepatocitelor. n raport cu acinul hepatic, glicogenul se acumuleaz iniial n hepatocitele zonei 1 (depozite abundente, conferind un aspect vacuolat, decelabil n microscopie optic), apoi n hepatocitele zonei 2 (depozite mari de particule nconjurate de elemente ale REN) i, respectiv, zonei 3 (depozite difuze de glicogen). Aspectul vacuolat, caracteristic hepatocitelor din zona 1, este comun pentru adolesceni; la adult, dei uneori poate semnala dezvoltarea unui diabet zaharat, a unui carcinom pancreatic sau asocierea unei insuficiene cardiace cronice, nu are semnificaie diagnostic. Aceast secven n distribuirea glicogenului, reflectat n morfologia hepatocitelor, este fundamentat prin funcia n metabolismul glucidic. Dup un prnz, hepatocitele zonei 1 sunt primele care primesc glucoza, o transform i o depoziteaz sub form de oxigen; ulterior glicogenul apare, n cantiti mai mici, n hepatocitele zonei 2 i 3. Consecutiv unei perioade de post, cnd nivelul glicemiei poate ajunge sub valoarea normal, glicogenul este depolimerizat, extras din hepatocite i

35

transportat n snge, celulele din zona 1 fiind primele care reacioneaz (procesul este reglat de receptorii membranari pentru insulin i somatomedine). Incluziunile lipidice apar ca structuri electron-dense lipsite de membran; n mod normal, sunt extrem de reduse numeric. Existena lor n cantitate important semnaleaz instalarea unei patologii determinate de consumul cronic de alcool sau ingestia de alte substane hepatotoxice. n baza mecanismelor patogenice corelate cu structura acinului hepatic, trebuie menionat faptul c acumularea lipidelor debuteaz n zona 3 a acinului, iniial ca incluzii mici i multiple (steatoz microvezicular) care apoi conflueaz, formnd o incluzie unic ce ocup citoplasma i mpinge nucleul la periferie (steatoz macrovezicular); ulterior, leziunile se extind n zona 2 i n zona 1. Intrahepatocitar pot fi prezeni pigmeni de lipofuscin, pigmeni de hemosiderin, pigmeni biliari. Lipofuscina, considerat pigment de uzur, este vizibil i n microscopia optic, n coloraia de rutin sub forma unor granule fine, bine delimitate, maron deschis, iar n coloraii histochimice PAS, acid fast pozitive i diastazo-rezistente. Odat cu naintarea n vrst crete nu numai numrul granulelor de lipofuscin la nivel intrahepatocitar, n apropierea domeniului apical / biliar, ci i numrul total de hepatocite care conin acest pigment localizarea fiind preferenial n zona 3 a acinului hepatic. Pigmentul hemosiderinic, bine reprezentat n citoplasma hepatocitelor n prima sptmn de via, dispare complet pn la 6-9 luni. Pigmentul biliar, slab definit i mai puin granular dect ceilali pigmeni, constituind corpi heterogeni electron-deni, este foarte rar prezent n condiii de normalitate. Citoscheletul este format din filamente intermediare de citokeratin (cu greutatea molecular de 45, 52 i 54 kDa) i filamente de actin, cu dispoziie evident n periferia celulei, de unde acestea se organizeaz n fascicule i se orienteaz spre un centrozom i spre complexul de pori nucleari, consolidnd reeaua de susinere intracelular. Filamentele intermediare sunt n particular mai bine reprezentate n zona adiacent domeniului apical/biliar, unde intervin n meninerea formei deosebite a canaliculului biliar intralobular; este posibil influenarea diametrului canalicular i, consecutiv, a ratei de curgere a bilei.

2.6 SINUSOIDUL HEPATIC

Sinusoidele hepatice au o dispoziie radiar, stabilind multiple anastomoze i realiznd o reea vast, localizat ntre plcile/cordoanele de hepatocite, cu rolul de a conduce sngele din spaiul port spre vena

36

terminal central. n condiii de normalitate, n microscopia optic sinusoidele apar ca spaii foarte nguste (diametru 30-40 m), comparabile cu crpturi sau falii fine, care conin cteva celule sanguine hematii sau, ocazional, celule inflamatorii (limfocite, PMN). n prima sptmn postpartum, n sinusoide se remarc focare de celule hematopoetice extramedulare, fapt care certific funcia hematopoetic a ficatului. Sinusoidele se formeaz la polul vascular al hepatocitelor, fiind separate de acestea prin spaiul Disse neobservabil pe preparatele histologice normale, care conine plasm i o cantitate foarte redus de esut conjunctiv, format predominant din colagen tip III (reticulin). Structura histologic a sinusoidelor hepatice prezint un endoteliu discontinuu, nalt fenestrat, cu o membran bazal subire, format din depozite liniare de colagen IV, laminin i perlecan, fragmentat, absent pe zone largi, ceea ce faciliteaz schimburile dintre snge i hepatocite. Spaiul Disse este considerat o zon de schimb rapid intercelular (ntre celule endoteliale i hepatocite), transferul avnd loc n ambele direcii hepatocitele preiau i, totodat, secret materiale. Complementar, alte tipuri celulare constituente, considerate celule perisinusoidale, sunt celulele Kupffer (macrofage), celulele Ito (depozitante de lipide/lipocite, celule hepatice stelate sau celule interstiiale) i celulele pit. Celulele endoteliale, de tip pavimentos, au o citoplasm fin, greu de identificat n microscopia optic i nuclei mici, elongai, intens colorai, fr nucleoli. Ultrastructural se observ c celulele sunt situate la distan unele de altele, fiind separate de spaii libere cu dimensiuni de 0,5-1,5 m, i c ele prezint fenestraii largi, cu diametru de aproximativ 100 nm, fr diafragm, grupate sau aglomerate astfel nct confer suprafeei celulare un aspect de plci citoplasmatice ciuruite sau de sit. Structura de capilare nalt specializate permite, prin fenestraiile endoteliului, accesul plasmei n spaiul Disse i, consecutiv, contactul cu domeniul sinusoidal / bazal al hepatocitelor. Celulele Kupfer reprezint macrofagele hepatice (Fig. 2.7), aparin sistemului fagocitic mononuclear i au origine n mduva osoas hematogen, via monocite circulante. Particip direct la structurarea sinusoidelor hepatice, fiind aderente la endoteliu sau reprezentnd zone efective de perete. Aderena endotelial se realizeaz prin intermediul selectinelor sau integrinelor, fr dezvoltarea de jonciuni propriu-zise, astfel nct celulele Kupffer i pot modifica poziia sau localizarea. Au form variabil, relativ rotunjit i nucleu indentat, eucromatic. Din corpul celular se desprind prelungiri citoplasmatice n form de stea (tip filopodia), care se pot insinua prin fenestraiile endoteliale, ajungnd n spaiul Disse sau n lumenul sinusoidal unde proemin i unde pot

37

determina obliterare parial. Datorit poziiei prelungirilor citoplasmatice, suprapuse uneori peste celulele endoteliale, histologia clasic considera, ca localizare a celulelor Kupffer, suprafaa endotelial luminal. Ultrastructural, se observ c celula nu prezint numai prelungiri extensive, ci i microvili fini (tip lamelipodia), precum i invaginaii plasmalemale, acestea din urm rezultnd n structuri denumite corpi vermiformi sinuoi, formate din dou membrane celulare paralele, cu aspect striat. Din punctul de vedere al organitelor celulare, celulele prezint mitocondrii, RER moderat reprezentat, coninnd peroxidaz (absent n celula endotelial deci, implicit, marker pentru celula Kupffer), complex Golgi mic localizat juxtanuclear, vacuole clare, granule de pigment lipocrom i extrem de numeroi fagozomi i lizozomi. Suprafaa celular prezint receptori pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor i pentru fraciunea C3b a complementului. Sunt mult mai numeroase lng spaiile portale. Dei au capacitate de diviziune la nivel hepatic, numrul lor crete predominant pe seama precursorilor sanguini (monocitele circulante), de obicei ca rspuns activ la diferite tipuri de leziuni. Funcia fagocitar se exercit asupra particulelor de material strin, microorganismelor i a hematiilor lezate sau mbtrnite. Sngele din vena port conine un numr semnificativ de bacterii cu provenien colonic, care devin opsonizate n lumenul sau mucoasa intestinal sau n fluxul sanguin; 99% sunt recunoscute i fagocitate de celulele Kupffer. Consecutiv distrugerii hematiilor afectate i digestiei hemoglobinei, n fagolizozomi se gsesc resturi de hematii, depozite de pigment feric i de hemosiderin. Intervenia fagocitar asupra hematiilor este mult mai intens la persoanele splenectomizate. Celulele Kupffer sunt considerate celule ale sistemului imun: stimulate de -interferon, au capacitatea de a prelua i prezenta molecule tip MHC de clas II limfocitelor (celule prezentatoare de antigene). n mod concret, celulele Kupffer intervin i n metabolismul bilirubinei, prelund forma neconjugat i transfernd-o hepatocitelor. Nu n ultimul rnd, celulele Kupffer au funcie de sintez i secreie pentru o serie de citokine, enzime sau alte molecule biologic active. Celulele Ito sunt dificil de difereniat, n microscopia optic, de celulele endoteliale i de celelalte celule perisinusoidale; totui ele pot fi marcate selectiv, prin coloraii speciale cu clorur de aur. Forma lor este stelat, cu prelungiri citoplasmatice evidente care tapeteaz parial peretele sinusoidal i stabilesc contacte cu mai multe hepatocite adiacente. De origine mezenchimal, prezint n citoplasm filamente intermediare de desmin i actin, astfel nct sunt considerate, n raport cu diferite coli de histologie, fie miofibroblaste, fie pericite modificate (elementele contractile contribuind la creterea rezistenei vasculare). Au rol principal n

38

depozitarea vitaminei A, necesar n sinteza pigmenilor vizuali tip rodopsin; depozitarea se face n interiorul unor vacuole lipidice, sub form de esteri de retinil din care va rezulta retinolul (forma alcoolic), eliberat n circulaie, unde se cupleaz cu hematiile i este transportat la nivelul retinei. n hipervitaminoza A, celulele Ito sunt suprancrcate cu lipide, fapt ce permite o identificare mult mai facil, prin intermediul picturilor de lipide citoplasmatice de dimensiuni aproximativ egale, cu decorarea nucleului elongat. Intervin n sinteza de eritropoetin (10% din cantitatea total), a factorului de cretere hepatocitar i a colagenului existent n spaiul Disse (singura zon de strom intralobular, n continuitate cu esutul conjunctiv adiacent venei terminale centrale). n condiii de activare patologic, se pierde capacitatea de stocare vitaminic/lipidic i se dezvolt capacitatea de sintez colagenic pentru colagen tip I i III, contribuind semnificativ n fibrogeneza hepatic caracteristic hepatitei cronice sau cirozei. Datorit asemnrii lor cu fibroblastele din mduva osoas hematogen, se discut i despre intervenia n hematopoeza hepatic. Celulele pit, criptale sau limfocitele rezidente hepatice nu pot, la rndul lor, s fie identificate i caracterizate n microscopia optic. Microscopia electronic relev dimensiunile lor mici, cu pseudopode scurte, fr proprieti fagocitare, i prezena n citoplasm a granulelor electron-dense i a veziculelor cu miez bastoniform / incluzii bastoniforme. Dei considerate anterior, datorit tipului de granule, celule de tip neurosecretor enteroendocrin, date recente indic faptul c sunt componente ale sistemului imun, mai exact limfocite mari granulare, cu activitate de tip natural killer foarte rar prezente n ficatul normal.

2.7 CILE BILIARE INTRAHEPATICE

Cile biliare intrahepatice sunt reprezentate de canaliculii biliari intralobulari, canalele Hering i canaliculii biliari interlobulari. Canaliculi biliari intralobulari (denumii i capiliculi biliari) nu sunt recognoscibili n microscopia optic, pe preparatele histologice normale, dar pot fi marcai imunohistochimic prin anticorpi anti-antigen carcinoembrionar. Ei nu au perete propriu; sunt delimitai ntre domeniile apicale/biliare ale hepatocitelor (0,5-2,5 m diametru) i formeaz o reea, comparabil cu o plas subire din srm, n centrul plcilor hepatice. Continuarea spre canaliculii biliari interlobulari se realizeaz la periferia lobulului, mai exact la nivelul plcilor limitante periferice, prin intermediul pasajelor/canalelor Hering (denumite i colangiole sau canaliculi terminali), tapetate parial de hepatocite i parial de celule cubice proprii,

39

discontinue. Identificarea lor poate fi realizat imunohistochimic, fiind pozitive pentru citokeratine cu greutate molecular nalt (40, 54, 57, 66 kDa), prezente n toate celulele ductale. Canaliculii biliari interlobulari, cu diametru de 30-40 m, sunt localizai n spaiile porte; prezint perete propriu, format din epiteliul simplu cubic, situat pe o membran bazal proprie. Pe msura creterii diametrului, epiteliul devine prismatic, celulele prezentnd citoplasm eozinofil i nuclei ovali, palizi, situai bazal. Canaliculii biliari interlobulari fuzioneaz formnd ductele trabeculare sau septale (cu diametru peste 100 m), din jonciunea crora rezult ducte intrahepatice mari care converg n apropierea hilului hepatic n ductele hepatice principale drept i stng. Cantitatea periductal de esut conjunctiv, caracterizat printr-un aranjament circumferenial al fibrelor de colagen, crete n paralel cu creterea dimensiunilor componentelor tractului biliar. Cele dou ducte hepatice principale se unesc n ductul hepatic comun punctul de origine al cilor biliare extrahepatice.

2.8 PRODUCEREA I CIRCULAIA LIMFEI

Limfa hepatic, cu un coninut foarte ridicat n proteine plasmatice, se formeaz la nivelul spaiilor Disse i dreneaz n vasele limfatice din spaiile porte, direcia de curgere fiind n acelai sens cu cea a bilei i invers fa de direcia de curgere a sngelui. Aceste vase au dimensiuni corelate cu dimensiunile spaiilor port, fiind din ce n ce mai mari pe msur ce ramificaiile spaiilor port sunt localizate spre hilul hepatic. Limfaticele hepatice mari ies din ficat prin hil i dreneaz n ductul toracic. Volumul de limf produs la nivel hepatic este extrem de mare, reprezentnd, n repaus, aproximativ jumtate din fluxul limfatic total al organismului.

2.9 REGENERAREA HEPATIC

Hepatocitele sunt considerate celule cu durat lung de via, perioada lor de supravieuire fiind cuprins ntre 100 500 de zile. n aceste condiii ele se divid rar, figurile mitotice fiind n general absente. Totui, n condiiile unei rezecii hepatice sau a unei aciuni hepatotoxice marcate (urmare a administrrii de medicamente sau substane toxice), hepatocitele au un mare potenial de regenerare, proliferarea lor conducnd la refacerea histoarhitectonicii i atingerea dimensiunilor anterioare. Conform datelor din literatura de specialitate, capacitatea regenerativ a ficatului la roztoare este enorm, 75-80% din ficatul excizat fiind

40

regenerat ntr-un interval care variaz ntre o lun i 4 luni. Capacitatea regenerativ la om este incomparabil mai mic. Mecanismul de regenerare, controlat de TGF-, TGF- i hepatopoetin, este fundamentat prin existena unor celule cu rol progenitor celulele ovale (considerate celule stem facultative). Celulele ovale exist n periferia lobulilor clasici corespunztoare zonelor 1 ale acinilor hepatici, lng spaiile porte. Ele sunt localizate adiacent canalelor Hering mai precis ntre membrana bazal (n constituire la acest nivel) i hepatocitele care tapeteaz, discontinuu, lumenul canalicular. Exprim fetoprotein, albumin, -glutamiltransferaz i citokeratin 14. Au capacitatea de a se diferenia deopotriv n hepatocite i n celule ale cilor biliare intrahepatice, mitozele fiind urmrite prin reacia pozitiv pentru antigenul nuclear de proliferare celular (reacia fiind negativ n statusul hepatic normal). Diferenierea ctre linia hepatocitar implic iniial stadiul de hepatoblaste, apoi cel de hepatocite mature, direcia de regenerare (deci, implicit, de nlocuire a hepatocitelor degenerate) fiind din periferia lobulului clasic spre vena central terminal sau, corespunztor structurii acinare, din zona 1 ctre zona 3. Diferenierea ctre linia celulelor canaliculare se concretizeaz printr-o activitate proliferativ a epiteliului ductal, cu rezultat n cordoane celulare compacte care ajung n spaiile porte i n parenchimul hepatic. Ulterior, aceste cordoane se matureaz, transformndu-se n canaliculi biliari cu lumen bine definit i membran bazal proprie. Asociat se citeaz prezena unei reacii granulocitare, care se atenueaz i dispare n paralel cu progresia procesului regenerativ.

2.10 HISTOFIZIOLOGIE HEPATIC

Literatura de specialitate citeaz mai mult de 100 de funcii diferite, realizate de toate populaiile celulare prezente n ficat. Dei hepatocitele au rolul principal, prin funcionalitatea lor de tip exocrin (legat de sinteza i eliminarea bilei) i, respectiv, endocrin (legat de intervenia n diferite metabolisme, prin substane sintetizate intrahepatocitar), exist funcii pentru care responsabilitatea revine celorlaltor celule. Fr a avea pretenia de epuizare a subiectului, prezentarea ulterioar puncteaz cteva din cele mai importante repere histofizologice, n corelaie cu tipurile celulare. 2.10.1 FORMAREA BILEI Bila, produs continuu prin domeniul apical/biliar al hepatocitului n cantitate de 600-1200 ml pe zi, este o secreie de culoare galben-aurie, clar, aproape izotonic, alcalin (pH 8-8,6), care conine ap, sruri

41

biliare, pigmeni biliari, colesterol, fosfolipide (n special lecitin), acizi grai, mucin, substane anorganice (clorur de sodiu, clorur de potasiu, calciu, bicarbonai, fosfai), IgA. Mecanismul de formare a bilei implic captarea sau sinteza de ctre hepatocit a substanelor care intr n compoziia bilei, transportul acestora i excreia prin domeniul apical/biliar, n canaliculii biliari intralobulari. Circa 10% din totalul srurilor biliare (glicocolatul i taurocolatul de sodiu i potasiu) din bil sunt produse de novo n hepatocite, restul de 90% provenind din circuitul hepato-entero-hepatic. Sinteza intrahepatocitar se realizeaz pornind de la o serie de acizi cu origine n colesterolul exogen i endogen - acidul colic, acidul dezoxicolic, acidul litocolic i acidul chemodezoxicolic, care se combin cu doi aminoacizi glicocolul i/sau taurina, formnd acidul glicocolic i, respectiv, acidul taurocolic. Ulterior, aceti acizi biliari leag sodiu sau potasiu, rezultnd srurile biliare. Circuitul hepato-entero-hepatic implic iniial resorbia srurilor biliare din lumenul intestinului subire de ctre enterocite i eliminarea lor n fluxul sanguin, de unde acestea ajung n ficat prin vena port, sunt endocitate de hepatocite prin domeniul bazal/sinusoidal i, n final, eliminate prin domeniul apical/biliar n canaliculii bilari. Srurile biliare au aciune de tip detergent, scznd tensiunea superficial a particulelor mari de lipide, favoriznd fracionarea n particule fine tip micelii, i, consecutiv, emulsionarea i digestia lipidelor la nivelul intestinului subire. Absena srurilor biliare mpiedic aceste evenimente, consecina fiind formarea de scaune grsoase. Principalul pigment biliar este bilirubina - produsul de degradare toxic a hemoglobinei, de culoare galben-verde, insolubil n ap. Pe msur ce hematiile mbtrnite i/sau distruse sunt fagocitate de macrofage n splin i de celulele Kupffer n ficat, bilirubina rezultat din degradarea hemoglobinei este eliberat n snge, unde circul sub form de bilirubin neconjugat (liber), legat de albumina plasmatic. La nivelul hepatocitului au loc trei procese succesive: captarea bilirubinei neconjugate, conjugarea acesteia i excreia. Captarea se realizeaz prin endocitoz, intrahepatocitar bilirubina asociindu-se cu proteine citoplasmatice care leag anioni (ligandina sau glutation-S-transferaza B), evitndu-se astfel ieirea din celul. Conjugarea cu acidul glucuronic se realizeaz n REN, n prezena glucuroniltransferazei ca i catalizator, rezultnd bilirubin glucuronidul solubil n ap (bilirubina conjugat). Excreia bilirubin glucuronidului se realizeaz n principal n canaliculii biliari intralobulari, o cantitate mic fiind ns eliberat i n snge. Bilirubina nu are aciune fiziologic, ea este eliminat odat cu eliminarea bilei.

42

Colesterolul biliar se afl n cea mai mare parte sub form liber, neesterificat (60%), restul (40%) intrnd n compoziia srurilor biliare. El provine att din colesterolul exogen, ct i prin sintez hepatic (endogen). 2.10.2 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL PROTEIC Ficatul are un rol esenial n metabolismul proteic, hepatocitul acionnd asupra aminoacizilor i realiznd sintez proteic (15-50 g pe zi). Intervenia asupra aminoacizilor implic dezaminare, necesar pentru utilizarea lor n scop energetic sau pentru conversia n glucide i lipide, precum i transaminare, cu producerea tuturor aminoacizilor neeseniali. Sinteza proteic hepatic asigur proteinele structurale celulare i aproximativ 90% din proteinele plasmatice (de export): albumina, transferina, globulinele (cu excepia -globulinei), proteina amiloid A, factorii de coagulare (fibrinogen, factor III, protrombin), proteine necesare reaciilor complementului, proteine care funcioneaz n transportul metaboliilor. n cazul unei patologii de tip inflamator, citokinele stimuleaz hepatocitele i, consecutiv, concentraia unor proteine plasmatice poate crete. Trebuie menionat faptul c i celulele Kupffer au capacitate de sintez proteic, pentru 5% din totalul proteinelor de export. 2.10.3 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL GLUCIDIC Participarea ficatului n metabolismul glucidic implic n principal procesele de glicogenogenez i gluconeogenez. Glicogenogeneza se realizeaz prin preluarea de ctre hepatocite a glucozei din snge, polimerizarea i stocarea sub form de glicogen, asigurndu-se astfel meninerea unei concentraii plasmatice normale. Dac aceast concentraie scade, hepatocitele depolimerizeaz glicogenul (glicogenoliz), transformndu-l din nou n glucoz, care este transportat spre domeniul bazal/sinusoidal i eliberat n spaiul Disse, de unde ajunge n fluxul sanguin al sinusoidelor hepatice. Glucoza mai poate fi produs intrahepatocitar i prin conversia altor zaharuri, respectiv galactoza i fructoza. Gluconeogeneza presupune sinteza de glucoz din surse noncarbohidrate de exemplu din aminoacizii circulani sau din lipide. Aceast modalitate de meninere a echilibrului glicemic intervine i este eficient numai n momentul n care nivelul sanguin de glucoz scade sub valorile normale.

43

2.10.4 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL LIPIDIC Ficatul este implicat n sinteza unei cantiti importante din lipidele organismului (colesterol, fosfolipide i lipoproteine), n conversia glucidelor i proteinelor n lipide i n asigurarea suportului energetic celular. n formarea colesterolului i a fosfolipidelor, precursorii sunt reprezentai de chilomicronii eliberai de enterocitele din intestinul subire care intr n sistemul limfatic i ajung la ficat prin ramurile arterei hepatice. n hepatocite, ei sunt degradai n acizi grai i glicerol, acizii grai fiind ulterior desaturai i utilizai pentru sintez, sau degradai n acetilcoenzima A. Concomitent, hepatocitele produc lipoproteine i n special lipoproteine cu densitate sczut (VLDL), sub form de picturi cu diametre de 30-40 nm, pn la 100 nm. Colesterolul este convertit n proporie de 80% n sruri biliare i secretat n bil. Fosfolipidele i lipoproteinele sunt eliberate n spaiul Disse i, ulterior, n fluxul sanguin. Lipidele rezultate din conversia glucidelor i/sau proteinelor urmeaz aceeai cale de eliberare sanguin. Pentru asigurarea suportului energetic, grsimile neutre sunt scindate n glicerol i acizi grai; acizii grai sunt transformai, printr-un ritm foarte ridicat de -oxidare, n acid acetoacetic i acetil-coenzima A, care intr n ciclul acizilor tricarboxilici, elibernd mari cantiti de energie. Acidul acetoacetic este transformat n acid hidroxibutiric i aceton toate cele trei elemente fiind cunoscute drept corpi cetonici (a cror concentraie crescut determin instalarea acidozei com ceto-acidozic). 2.10.5 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL VITAMINIC Ficatul are capacitatea de stocare, n cantiti considerabile, a vitaminelor A (prin celulele Ito), D, B12 i K. Literatura de specialitate precizeaz c depozitele de vitamine existente sunt suficiente pentru a preveni deficitul de vitamin A pentru 10 luni, vitamin D pentru 4 luni i B12 pentru peste 12 luni. 2.10.6 FUNCII N RELAIE CU METABOLISMUL FIERULUI Ficatul constituie i o surs de fier, hepatocitele intervenind n transportul i metabolizarea acestuia prin transferin, haptoglobin i hemopexin. Fierul este depozitat fie sub form combinat cu apoferitina hepatic (feritin), fie sub forma granulelor de hemosiderin.

44

2.10.7 FUNCIA DE DETOXIFIERE A ORGANISMULUI n detoxifierea organismului, ficatul intervine prin: detoxifierea medicamentelor i toxinelor, formarea ureei, inactivarea i excreia pe cale biliar a unor hormoni. Unele medicamente (barbiturice, antibioticele) i toxine sunt inactivate intrahepatocitar, n cisternele REN, prin reacii de metilare, conjugare sau oxidare acestea din urm catalizate prin enzime microsomale de tip oxidaz. Uneori, pentru alcool, inactivarea poate avea loc i n peroxizomi. Este interesant faptul c administrarea ndelungat a unor medicamente (de exemplu barbiturice) determin creterea toleranei organismului pentru substanele respective i, consecutiv, scderea eficacitii acestora fapt ce rezult n necesitatea creterii dozelor zilnice. Instalarea toleranei este explicat prin hipertrofia REN i creterea implicit a activitii oxidazelor cu funcii mixte - stimulate de nsi barbiturice. n astfel de condiii, hepatocitele i mresc eficiena de detoxifiere i pentru alte medicamente i toxine. Tot n cadrul detoxifierii organismului se poate nscrie i eliminarea amoniacului sanguin (provenit fie din dezaminarea aminoacizilor de ctre hepatocite, fie din sinteza controlat bacterian la nivel intestinal) prin convertirea sa intrahepatocitar n uree. Hepatocitele au capacitatea de a endocita o serie de hormoni polipeptidici, steroidieni sau catecolaminici, pe care fie i elimin n form nativ n canaliculii biliari, pentru a fi degradai ulterior n lumenul tractului digestiv, fie i incorporeaz n lizozomi, pentru a fi degradai de ctre enzimele lizozomale. 2.10.8 FUNCIA IMUN Hepatocitele sunt responsabile de formarea IgA secretorii i asigur prezena IgA n bil. IgA este preluat de la nivel sanguin prin intermediul componentei secretorii - receptor specific sintetizat continuu i incorporat la nivelul suprafeei membranare a domeniului sinusoidal (endocitoz mediat de receptor). Sub form de IgA secretorie, ea este transportat la nivelul domeniului apical/biliar i eliminat n canaliculul biliar intralobular, unde are loc scindarea de componenta secretorie, IgA fiind eliberat n bil de unde ajunge la nivel intestinal. Celulele Kupffer macrofagele hepatice au o structur specializat (receptori pentru fragmentul Fc imunoglobulinic, receptori pentru complement) pentru a-i ndeplini rolul n fagocitoza particulelor de material strin, a microorganismelor, a detritusurilor celulare sau a hematiilor moarte.

45

2.10.8 ALTE FUNCII Ficatul are un rol important n cadrul circulaiei sanguine, contribuind la depozitarea sngelui i la transferului sngelui port n marea circulaie; intervine n procesul de termoreglare; are, n perioada embrionar, o funcie hematopoetic semnificativ.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 BIBLIOGRAFIE Amlinei C. Histologie special. Iai: Editura Juminea; 2005. Cruntu ID, Cotuiu C. Histologie special. Iai: Editura Apollonia; 1998. Cotran SR, Kumar V, Collins T. Pathologic Basis of Disease, 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1999. Fawcett DW. A Textbook of Histology, 12th. ed. New York: Chapman & Hall; 1994. Fawcett DW, Jensh RP. Concise Histology, 2nd. London: Editura Arnold; 2002. Gartner LP, Hiatt JL. Color Textbook of Histology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1997. Hulic I. Fiziologie uman, ed. a 2-a. Bucureti: Editura Medical; 1999. Johnson EK. Histology and Cell Biology, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1991. Leeson TS, Leeson CR. Histologie, 2e ed. Paris: Masson; 1980. Le Loup R, De Vuyst-Van Laere P, Huvelle-Collet B et al. Histologie Speciale. Namur: Facultes Universitaires Notre-Dame de la Paix; 1993. Raica M, Mederle O, Cruntu ID, Pintea A, Chindri AM. Histologie teoretic i practic. Timioara: Editura Brumar; 2004. Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI. Histology. A Text and Atlas, 3rd. ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Ross MH, Kaye GI, Pawlina W. Histology. A Text and Atlas, 4th. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. Sternberg SS. Histology for Pathologists, 2nd. ed. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; 1997.

46

CAPITOLUL 3

REZECII HEPATICE
Conf. Dr. Cristian Lupacu, Dr. Radu Moldovanu

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12

DEFINIIE, OBIECTIVE, PRINCIPII CLASIFICARE I TERMINOLOGIE ISTORIC INDICAII I CONTRAINDICAII PREGTIREA PREOPERATORIE ANESTEZIA INSTRUMENTAR DISPOZITIV OPERATOR TEHNICA OPERATORIE VARIANTE TEHNICE INCIDENTE, ACCIDENTE INTRAOPERATORII COMPLICAII POSTOPERATORII

3.1 DEFINIIE, OBIECTIVE, PRINCIPII

Rezeciile hepatice sunt interveniile care au ca obiectiv exereza unei poriuni de ficat, la nivelul creia exist o leziune patologic. Sunt intervenii de mare amploare, dificile, cu pierderi importante de snge intraoperator, asociate n trecut cu o morbiditate i mortalitate postoperatorie important [1,2]. Apariia centrelor specializate n chirurgia hepatic, precum i dezvoltarea tehnologic a ultimelor decenii, au permis reducerea important a morbiditii i mortalitii intra- i postoperatorii [1,2]. Principiile generale ale chirurgiei de exerez hepatic au fost enunate nc din anii 50 de Quattlebaum JK [3,4]: - expunere adecvat printr-o incizie larg (toraco-abdominal); - completa mobilizare a ficatului prin secionarea tuturor ataelor peritoneale; - disecia i ligatura pediculilor vasculari i biliari; - secionarea parenchimului hepatic folosind blunt instruments; - ligatura vaselor fine din parenchimul hepatic, cu evitarea suturilor hemostatice n bloc a parenchimului hepatic i plombarea suprafeei de rezecie cu folii hemostatice sau epiploon; - drenaj adecvat.

47

n 1981 Couinaud C, pe baza unui vast studiu anatomic, enun principiile moderne ale chirurgiei de exerez hepatic [5]: - abordul extrafascial al pediculior portali; - deschiderea primar a fisurilor; - clampajul pediculilor (controlul hemoragiei); - digitoclazia esutului hepatic. Acelai autor consider c insuccesele chirurgiei de exerez hepatic sunt secundare erorilor n identificarea pediculior portali i hemoragiilor cu origine n cav sau suprahepatice; de aceea, recomand descoperirea suprahepaticelor sau cavei i clampaj vascular n timpul rezeciei segmentelor posterioare [5]. Mobilizarea corect a ficatului, individualizarea i expunerea pediculilor vasculari (suprahepatic i portal) care s permit controlul hemoragiei prin clampaj, este probabil principiul cel mai important al chirurgiei de exerez hepatic [1-9]. Utilizarea diferitelor instrumente care permit efectuarea de rezecii hepatice cu pierderi minime de snge, nu poate suplea o mobilizare i expunere hepatic incorect [2,9,10]. Putem spune c principiile actuale ale chirurgiei de exerez hepatic sunt: - selecia pacienilor, cu o evaluare clinico-biologic i imagistic preoperatorie de calitate cu aprecierea rezervei funcionale hepatice; - trainingul echipei operatorii i o dotare tehnic adecvat, inclusiv posibiliti de terapie intensiv postoperatorii avansate, care s permit supleerea unei funcii hepatice deficitare [2]; - cale de abord adecvat; - explorare intraoperatorie minuioas, cu ecografie peroperatorie i realizarea unui bilan lezional corect; - mobilizarea corect a ficatului, cu expunerea pediculilor vasculari i biliari; controlul hemoragiei prin aplicarea diferitelor tehnici chirurgicale (clampajul pediculilor vasculari, abordul extrafascial al acestora, tehnici moderne de control al hemoragiei (bisturiu cu argon, LigaSure, staplere, radiofrecven etc.)) i de terapie intensiv (dispozitiv tip cell saving).

3.2 CLASIFICARE I TERMINOLOGIE

Exist mai multe criterii de clasificare a rezeciilor hepatice: 1) n funcie de raporturile cu scizurile hepatice [1,6,7]: a. Hepatectomii tipice (anatomice) planul de exerez este delimitat de o scizur anatomic, rezecia fiind realizat n funcie de segmentele i sectoarele ficatului;

48

b. Hepatectomii atipice (non-anatomice) constau n rezecia unui teritoriu hepatic care nu corespunde unui segment/sector; ca urmare, planul de rezecie intersecteaz scizurile. Acest tip de rezecie hepatic este ntlnit n literatur ca excizie cuneiform [8] sau wedge resection [9]. Trebuie menionat termenul de rezecie hepatic reglat, provenit n general din literatura francez [7] i care poate nate confuzii. Bismuth H [7] atrage atenia asupra acestei confuzii i definete hepatectomia reglat ca fiind rezecia cu abordul primar al pediculilor vasculari; deci, hepatectomia tipic poate fi reglat sau nu. Ulterior, acelai autor [7] completeaz definiiile cu termenul de tumorectomie (rezecia esutului tumoral care nlocuiete parenchimul hepatic), iar pentru hepatectomiile reglate consider important de precizat: hepatectomie tipic cu control vascular primar de tip portal, portal i suprahepatic, portal, suprahepatic i cav inferior. Couinaud C folosete termenul de hepatectomie controlat (controlled hepatectomy), referindu-se la rezeciile hepatice tipice (anatomice) pentru a le deosebi de rezeciile necontrolate (exereze hepatice prin abord transparenchimatos, fr intercepia hilar a pediculilor) [1,5]. 2) n funcie de datele anatomice i distribuia pediculilor portali i suprahepatici, Couinaud C descrie urmtoarele tipuri de rezecii anatomice [5]: a. Hepatectomii dup segmetaia portal: i. Hepatectomii drepte i stngi; ii. Sectorectomii (paramediane sau laterale, dreapt sau stng); iii. Hepatectomie stng extins la sectorul paramedian drept; iv. Hepatectomia central (rezecia celor dou sectoare paramediane); v. Segmentectomii (V, VI, VII, VIII). b. Hepatectomii dup distribuia venelor suprahepatice: i. Sectorectomii (dreapt, mijlocie, stng (lobectomia stng)); ii. Hepatectomia stng median (sectoarele stng i mijlociu); iii. Hepatectomia dreapt-median (sectoarele drept i mijlociu (lobectomia dreapt)). c. Hepatectomii mixte: i. Segmentectomia IV (abord la dreapta prin scizura portal principal, iar la stnga prin cea ombilical (suprahepatica stng)); ii. Segmentectomia III (abord la dreapta prin scizura ombilical (suprahepatica stng), iar posterior prin scizura portal stng);

49

Hepatectomia dreapt intermediar (delimitat de scizura dreapt portal i cea ombilical); iv. Hepatectomia stng intermediar (planul de rezecie trece prin scizura suprahepatic dreapt i respectiv scizura portal stng). d. Hepatectomii distale i intermediare (centrale). Terminologia prezentat duce la confuzii; astfel, frecvent, hepatectomia dreapt i stng sunt confundate cu lobectomia dreapt i respectiv stng. Menionm din nou c hepatectomia dreapt este delimitat la stnga de scizura portal principal, deci pn la segmentul IV, n timp ce lobectomia dreapt se ntinde pn la scizura ombilical (include segmentul IV); hepatectomia stng se ntinde pn la scizura principal portal (include i segmentul IV), n timp ce lobectomia stng este delimitat de scizura ombilical (deci cuprinde numai segmentele II i III). 3) Din clasificarea menionat rezult terminologia utilizat de majoritatea autorilor; de altfel, Prof. Popescu I [1] menioneaz c, n funcie de pediculii portali interceptai se descriu urmtoarele tipuri de rezecii hepatice tipice: hepatectomii (intercepia pediculilor portali primari), sectorectomii (secionarea pediculilor glissonieni secundari), segmentectomii (secionarea pediculilor glissonieni teriari). 4) Dup cantitatea de esut hepatic rezecat, hepatectomiile sunt clasificate n: majore i minore. Nu exist un consens n literatur asupra acestor noiuni. Dup Ton That Tung (citat de Popescu I [1]) hepatectomiile majore sunt interveniile care ridic cel puin dou segmente, iar cele minore, cnd se rezec un segment sau mai puin de un segment; dup Bismuth H et al [7], cele majore sunt definite ca exereza a cel puin trei segmente, iar cele minore, cnd se rezec sub dou segmente. Acelai autor propune i denumirea de hepatectomii lrgite (cnd se ridic 5 segmente) i super-lrgite (cnd se ridic 6 segmente). ntr-un studiu recent Helling TS i Blondeau B [11] definesc similar hepatectomiile majore: rezecia a cel puin segmentelor V, VI, VII i VIII n ficatul drept i respectiv a segmentelor II, III i IV n ficatul stng, iar hepatectomiile minore ca rezecii segmentare, subsegmentare sau tip wedge resection. ntrun alt articol, Schindl MJ et al [12] consider rezecii hepatice majore interveniile care ridic peste 50% din volumul ficatului. Cooelho et al [13], analizeaz experiena unui centru de chirurgie hepatic folosind clasificarea lui Couinaud C din 1957, care distinge hepatectomii extinse (rezecia a cel puin 5 segmente), majore (rezecia a trei sau patru segmente) i minore (segmentectomii, bisegmentectomii sau rezecii subsegmentare) [14]. iii.

50

5) Dup tipul tehnicii chirurgicale, Bismuth H [7,7] clasific hepatectomiile tipice n: a. hepatectomie cu seciune vascular primar (Lortat-Jacob) pediculii portali i suprahepatici sunt ligaturai i secionai nainte de abordul parenchimului; b. hepatectomie prin abord parenchimatos primar (Ton That Tung) seciunea parenchimului la nivelul scizurilor cu identificarea i ligatura pediculilor vasculo-biliari transparenchimatos; ligatura venei suprahepatice se realizeaz tot la nivelul tranei de seciune; c. hepatectomia prin abord mixt (Bismuth H, Couinaud C) disecia pediculilor portali i suprahepatici care sunt identificai i clampai, urmat de ligatura transparenchimatoas a pediculior vasculari i biliari; vena suprahepatic poate fi legat la nivelul tranei de seciune; d. de asemenea, trebuie adugat hepatectomia prin abordul pedicular extraglissonian transparenchimatos posterior (Launois) [1]. 6) Dup calea de abord, hepatectomiile pot fi clasificate n hepatectomii pe cale abdominal clasic sau laparoscopic i pe cale toraco-abdominal. 7) Utilizarea tehnicilor de distrucie focal. Apariia noilor tehnologii i, mai ales, a ablaiei prin radiofrecven, a condus la dezvoltarea unor dispozitive care s faciliteze rezecia hepatic din punct de vedere al controlului hemoragiei. Exist descrise n literatur rezecii hepatice anatomice sau atipice realizate folosind radiofrecvena sau alte tehnici de distrucie focal (de ex. termonecroza cu vapori de ap) [15-17]. 8) Rezecia hepatic fr pierderi de snge intraoperatorii. n ultimii ani a aprut termenul de bloodless hepatic resection [10], care se refer la aplicarea diferitelor tehnici de control al hemoragiei (clampajul pediculilor, aplicarea de staplere [18], radiofrecven, LigaSure[19] etc.) astfel nct hemoragia intraoperatorie s fie minim sau nul. Majoritatea comunicrilor care raporteaz astfel de rezecii hepatice se refer ns la exereze folosind radiofrecvena [20,21].

3.3 ISTORIC
Datele de istoric sunt prezentate, de obicei, la nceputul oricrui capitol. Terminologia variat i clasificrile multiple folosite n literatur, au fcut necesar stabilirea iniial a unui cadru nosologic i prezentarea ulterioar a datelor de istoric.

51

Chirurgia de exerez hepatic s-a dezvoltat relativ recent, n a doua jumtate a secolului XX. Prima rezecie hepatic a fost efectuat de G. Berta, n 1716, pentru o leziune traumatic [9,22,23]. Dup peste 100 de ani, n 1870, n timpul rzboiului franco-prusac, von Bruns efectueaz o alt exerez hepatic la un soldat, tot pentru leziune traumatic [14]. Prima rezecie hepatic reuit a fost raportat de Carl von Langenbuch, n 1874, pentru o tumor hepatic de 370 g, la o femeie de 30 ani [14,24]. Keen realizeaz prima hepatectomie stng n 1899 [9]. n 1908, Hogarth Pringle descrie manevra de pensare a pediculului portal pentru controlul hemoragiei [24]. Trei ani mai trziu, Walter Wendel raporteaz o hemihepatectomie dreapt asociat unei colectomii [23,24]. Chirurgul Caprio (din Uruguay) efectueaz, n 1932, o lobectomie stng [7]. Prima lobectomie dreapt a fost efectuat de Wangensteen OH, n 1949 i publicat n 1951, pentru o metastaz metacron de neoplasm gastric [25]. n 1951, Jean Louis Lortat Jacob i Robert HG, efectueaz o hepatectomie dreapt extins la lobul ptrat (lobectomie dreapt) realizat prin abordul primar al hilului i al pediculilor vasculari prima hepatectomie tipic [26]. Prima hepatectomie stng tipic a fost raportat de Seneque n 1952 [7]. n 1957, C Couinaud descrie segmentele ficatului, segmentaie care st la baza chirurgiei moderne de exerez hepatic [14]. n anii urmtori, Ton That Tung descrie abordul parenchimului prin digitoclazie (finger fracture) [24]. n deceniile urmtoare chirurgia de exerez hepatic s-a dezvoltat ntr-un ritm accelerat, odat cu tehnicile moderne de terapie intensiv i de control al hemoragiei. De menionat introducerea din 2002 a rezeciilor hepatice folosind radiofrecvena (tehnica Habib), intervenie care a permis controlul eficient i, mai ales, facil al hemoragiei intraoperatorii [15]. n privina chirurgiei hepatice din Romnia, trebuie menionai Prof. Dr. I. Fgranu i Prof. Dr. I. Popescu.

3.4 INDICAII I CONTRAINDICAII

3.4.1 INDICAII Indicaiile clasice ale rezeciilor hepatice sunt: traumatismele (care se soldeaz cu devascularizarea esutului hepatic), chisturile, unele infecii, tumorile primare i secundare hepatice [27]. Indicaiile au evoluat de-a lungul timpului. Actualmente putem spune c rezecia hepatic este indicat n:

52

traumatisme cu totul excepional, numai pentru teritoriul hepatic devascularizat (rezecii atipice); n rest se indic o atitudine conservatoare, cu urmrire dinamic, clinico-imagistic a pacientului i intervenie n urgen amnat [28,29]. Intervenia n urgen n traumatismele hepatice, cu gesturi intempestive (sau de necesitate) de sutur sau ligatur, se poate solda cu leziuni ischemice hepatice care s impun o hepatectomie ulterioar [1]. infeciile sunt o indicaie excepional; n cazul abceselor hepatice cu germeni nespecifici se prefer drenajul [1]. Pentru unele infecii localizate (de ex. tuberculom hepatic) se pot efectua rezecii hepatice tipice sau atipice [30,31]. chistul hidatic hepatic rezecia hepatic este, de regul, atipic (perichistectomia ideal) i este indicat n cazurile cu localizri periferice [1]. n centrele chirurgicale din ariile non-endemice sau n cazul echinococcozei alveolare rezeciile hepatice, tipice sau atipice, sunt mai frecvente [32]. boala Caroli rezecia este tipic i este indicat n formele localizate [1,33,34]; n formele generalizate (inclusiv cu hipertensiune portal) se poate efectua transplantul hepatic [33,34]. tumori benigne rezecia hepatic este indicat n urmtoarele situaii: prezena simptomatologiei, riscul de degenerare, dimensiunile tumorii, incertitudinea de diagnostic [1]. Se impun cteva comentarii referitoare la dimensiunile tumorii; nu exist o concordan n literatur referitor la diametrul minim tumoral care impune rezecia [1]; n plus, introducerea abordului laparoscopic pentru rezeciile hepatice s-a soldat cu o lrgire a indicaiilor de rezecie i scderea dimensiunilor tumorii de la care este indicat rezecia. Astfel, Descottes B et al [35], raporteaz 87 de tumori benigne hepatice (55% hiperplazie nodular focal, 21% adenoame, 15% hemangioame, 3% hamartoame etc.) cu un diametru mediu de 6 cm, iar Cherqui D et al [36] 30 de tumori rezecate (din care 12 benigne) cu dimensiuni de sub 5 cm. tumori maligne rezecia hepatic este singura metod potenial curativ de tratament al tumorilor hepatice maligne, primare sau secundare [1]. Sunt indicate att rezeciile tipice (majore sau segmentare), ct i cele atipice, att timp ct exereza este R0, cu o margine de siguran de cca 1 cm. Exist studii recente [11] care consider c rezeciile segmentare au rezultate similare cu cele majore (din punct de vedere al supravieuirii) i au o rat mai redus a complicaiilor postoperatorii. Obinerea obiectivului R0 poate ns duce la rezecii hepatice majore, n funcie de extensia procesului

53

patologic. n aceste cazuri indicaia este limitat de cantitatea de parenchim hepatic restant postoperator i de rezerva funcional hepatic. n cazul metastazelor de origine colo-rectal au fost folosite numeroase criterii de rezecabilitate: mrimea tumorii, numrul metastazelor, marginea de rezecie etc. ntr-un amplu review, Pawlik TM de la Universitatea Johns Hopkins [37] consider c, n prezent, rezecia este metoda optim de tratament al metastazelor hepatice de origine colo-rectal asigurnd o supravieuire la 5 ani de peste 50%; indicaia este limitat numai de obinerea R0 i a unui volum hepatic restant cu funcie adecvat; de asemenea, sunt indicate rezeciile iterative i rezeciile asociate cu alte gesturi terapeutice (ablaie prin radiofrecven etc.). O atitudine similar, agresiv, este indicat i n metastazele hepatice ale tumorilor endocrine digestive [24]. rezecia hepatic n cadrul tehnicilor de transplant: split liver i transplantul de la donatori vii (rezecia i transplantul hemificatului drept (posibil i la adult) sau al lobului stng (la copii)) [6].

3.4.2 CONTRAINDICAII Contraindicaiile rezeciilor hepatice sunt relative i absolute. Contraindicaii absolute: - forme tumorale difuze, cu interesarea ntregului ficat; - tumor hepatic primar cu metastaze la distan [1]; - tumor hepatic cu invazia pediculului hepatic, venei cave sau/i a structurilor vecine [1]; - ciroza decompensat [1]; - experien sau dotare insuficient a echipei chirurgicale (pentru rezeciile majore). Contraindicaii relative: Vrsta, tare asociate, icter mecanic intens, cantitatea de parenchim hepatic restant i rezerva funcional hepatic. Exist multiple discuii despre cantitatea de parenchim hepatic suficient pentru a asigura o funcie postoperatorie corespunztoare. Majoritatea autorilor consider c n cazul unui parenchim hepatic sntos se poate rezeca 75-80% din ficat [1,7]. Exist ns date n literatur care stabilesc ca limit de rezecie, 90% din parenchimul hepatic (Monaco i McDermott citai de Bismuth H [7]); dar, acelai autor [7], atrage atenia asupra faptului c, n general, se rezec esut hepatic care oricum nu este funcional (tumori benigne sau maligne), c exist deja n momentul rezeciei o hipertrofie compensatorie a parenchimului sntos i c trebuie apreciat volumul de esut hepatic sntos rezecat. Un rol important este

54

ocupat de regenerarea hepatic; se consider c un ficat sntos, la 2-3 sptmni dup o rezecie major poate asigura o funcie cvasinormal, iar dup 6 luni ajunge la greutatea normal [38]. Evaluarea rezervei funcionale hepatice (a parenchimului restant) se poate aprecia preoperator prin teste biologice uzuale (cu ncadrarea bolnavului ntr-una din clasele Child-Pugh), clearance-ul la galactoz sau verde indocianin sau sulfobromftalein, testele de apreciere a funciei microzomale (clearance-ul de cofein sau lidocain), msurarea metabolismului oxidativ mitocondrial (redox tolerance index) [39]. Uzual se folosesc testele biochimice habituale i clearance-ul la verde de indocianin [1]. Clasic se considera c n stadiul Child C sunt contraindicate rezeciile hepatice, n stadiul Child B sunt indicate rezeciile limitate (segmentectomii sau wedge resection), iar n stadiul Child A se pot face chiar i rezecii majore, dar cu mortalitate i morbiditate mai mare dect la pacienii fr ciroz [40]. Ali autori au stabilit unele repere procentuale referitoare la volumul de parenchim hepatic ce poate fi rezecat n funcie de stadiul insuficienei hepatice; astfel, n stadiul Child C se poate rezeca cca 15% din parenchimul hepatic, n stadiul Child B cca 20-25%, iar n stadiul Child A maxim 50% [1,41]. Trebuie precizat c n cazul hepatocarcinomului dezvoltat pe ciroz, la pacienii Child B i C, tratamentul de elecie este transplantul hepatic [42].

3.5 PREGTIREA PREOPERATORIE

Chirurgia de exerez hepatic este, n general, o chirurgie electiv. Ca urmare, pacientul trebuie atent explorat att pentru aprecierea tarelor asociate i riscului operator, ct i pentru un diagnostic i bilan lezional corect cu evaluarea funciei ficatului. Evaluarea funciei cardiace este foarte important; se consider c morbiditatea cardiac este principala cauz a mortalitii postoperatorii [43]. Se recomand o evaluare cardiac ct mai complet, cu EKG n 12 derivaii i ecocardiografie [43]. Fisher M [43] atrage atenia asupra cardiomiopatiei dilatative la pacienii cu ciroz etanolic i propune scala Goldman pentru aprecierea riscului de accident cardiac [43]. Incidena ischemiei cardiace postoperatorii, la bolnavii cu boal coronarian este de cca 75%, infarctul miocardic postoperator fiind notat la 2% dintre pacieni; de aceea este recomandat administrarea beta-blocantelor, care reduc riscul de accident coronarian [43].

55

Evaluarea preoperatorie trebuie s cuprind obligatoriu hemoleucograma, probele hepatice i de coagulare (eventual determinri n dinamic). Anemia preoperatorie, ca i deficitul de coagulare trebuie corectate prin transfuzii i respectiv, administrare de vitamina K [7]. Pentru pacienii icterici este recomandat administrarea preoperatorie a vitaminei K [7]. Bismuth H et al [7] recomand la pacienii denutrii o raie hipercaloric administrat per os sau/i parenteral. Pregtirea unei rezerve de snge suficiente izo-grup izo-Rh este absolut necesar. n prezent se discut despre scderea necesarului de transfuzii prin utilizarea tehnicilor de control al hemoragiei intraoperatorii, folosirea dispozitivelor tip cell saving i realizarea de rezerve de snge autolog [44]. De asemenea, se discut despre scderea necesarului de transfuzii prin creterea preoperatorie a masei de eritrocite folosind administrarea intravenoas a preparatelor de fier i a eritropoetinei [44]. Sunt raportate n literatur i alte substane capabile de a stimula medulopoeza: recombinant human interleukin-11, recombinant human thrombopoietin, GM-SF, G-CSF, M-CSF, factor VIIA, factor VIII i IX [44-46]. Precizarea diagnosticului pozitiv i a bilanului lezional se realizeaz prin tehnici imagistice performante. Investigaia de screening i care d informaii despre localizarea i raporturile leziunii hepatice este ecografia abdominal. Ecografia Doppler permite, n plus, aprecierea vascularizaiei leziunii i a raporturilor cu pediculii vasculari. Examinarea computer-tomografic i prin imagistic prin rezonan magnetic permit aprecierea localizrii tumorii i a raporturilor acesteia cu elementele pediculului hepatic, vena cav i suprahepatice, diafragm i organele din jur. Tehnicile de reconstrucie tridimensional bazate pe CT sau IRM, dezvoltate n ultimii ani, asigur o recunoatere precis a anatomiei hepatice, precum i diagnosticul lezional, permind un planning operator corect. Tomografia cu emisie de pozitroni (Positron Emission Tomography - PET) i PET-CT pot aduce date referitoare la leziuni hepatice infracentimetrice [47]. Arteriografia de trunchi celiac i de mezenteric superioar este considerat de unii autori ca indispensabil pentru chirurgia de exerez hepatic [7,7]. Scintigrafia poate da informaii asupra leziunilor hepatice, dar, n prezent, este folosit pentru aprecierea rezervei funcionale a ficatului scintigrafia cu albumin marcat cu techneiu 99mTc-GSA (Galactosyl Human Serum Albumin) [7]. Exist situaii rare (de ex. traumatisme, carcinom hepatocelular complicat cu ruptur i hemoperitoneu, neoplasm de colon ocluziv cu

56

metastaze sincrone etc.) care pot impune o intervenie de urgen. n aceste situaii pregtirea preoperatorie va fi de scurt durat i energic. Obinerea consimmntului informat este obligatorie. Pregtirea local, a cmpului operator se realizeaz similar cu celelalte intervenii majore abdominale antiseptizarea tegumentelor cu soluie iodat de la nivelul liniei bimamelonare i pn n 1/3 superioar a coapselor.

3.6 ANESTEZIA
Anestezia folosit este general cu intubaie oro-traheal i ventilaie controlat. Pentru perioada postoperatorie se poate opta pentru montarea unui cateter de analgezie epidural. Monitorizarea intraoperatorie va fi riguroas: EKG, tensiune arterial, saturaie de oxigen etc. Se recomand evaluarea dinamic, peroperatorie, a coagulrii [44]. Chirurgia hepatic se poate asocia cu pierderi masive de snge intraoperator (uneori de peste 2000 mL, ntr-un ritm rapid) [44]. De altfel, chiar i n condiiile utilizrii tehnicii Habib sunt raportate hemoragii intraoperatorii de peste 1000 mL [21]. Ca urmare, este necesar pregtirea a cel puin trei ci de abord venos, din care un cateter venos plasat n subclavie sau jugular. Dispozitivele tip cell saving i de infuzie rapid permit un control adecvat al hemoragiilor intraoperatorii grave [1]. Durata mare a interveniilor hepatice impune existena sistemelor de nclzire a pacientului [1].

3.7 INSTRUMENTAR
Realizarea rezeciilor hepatice presupune o dotare adecvat; trusa de chirurgie hepatic trebuie s conin att instrumentarul de chirurgie general, ct i cel de chirurgie vascular: pense Satinsky, buldogi, pense vasculare, hemoclipuri etc. [1,7]. Prof. Dr. I. Popescu [1] atrage atenia asupra ecartoarelor abdominale, care permit expunerea adecvat a ficatului. Din experiena Clinicii I Chirurgie Iai, cele mai utile sunt ecartoarele cu lanuri, fixate de masa de operaie prin supori speciali (valve Rochard) [48]. Evoluia tehnologic din ultimele decenii a permis apariia i dezvoltarea unor noi dispozitive, care permit un control eficient i facil al hemoragiei intraoperatorii:

57

bisturiul cu ultrasunete (harmonic scalpel) folosit pentru abordul transparenchimatos; ndeprteaz esutul hepatic punnd n eviden pediculii bilio-vasculari care pot fi ligaturai cu uurin [1,48]; - coagulatorul cu argon folosit pentru realizarea hemostazei pe trana de seciune hepatic [1,48]; - staplere vasculare tip GIA utilizate la secionarea parenchimului hepatic [18,49]; - sistemul LigaSure utilizeaz cureni de nalt frecven i realizeaz sigilarea vaselor de pn la 7 mm [1,19]; - dispozitive de distrucie focal (radiofrecvena, termonecroza cu vapori de ap) folosite att pentru coagularea leziunilor nerezecabile, ct i pentru realizarea unei rezecii bloodless [16,17]; - laserul NdYAG i microundele folosite mai ales pentru distrucia leziunilor nerezecabile [1]. Sunt de asemenea, necesare fire de sutur atraumatice, lent resorbabile sau neresorbabile, pentru sutura parenchimului hepatic sau/i suturi vasculare. Trana de seciune poate fi protejat prin aplicarea de geluri [7] sau folii de fibrin (de ex. TachoComb) [50]. Ecografia peroperatorie este obligatorie n condiiile chirurgiei hepatice moderne. Explorarea ecografic intraoperatorie permite aprecierea extensiei leziunii, a raporturilor cu pediculii vasculari i decelarea unor alte leziuni, de regul infracentimetrice, care nu au fost diagnosticate la investigaiile preoperatorii. Actualmente, chirurgia de exerez hepatic poate fi realizat i laparoscopic; ca urmare, este necesar prezena unui turn de laparoscopie i a instrumentarului specific. Dispozitivele moderne menionate anterior, inclusiv ecograful, au instrumente ce pot fi folosite i pe cale laparoscopic. -

3.8 DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este plasat n decubit dorsal, cu membrul superior drept pe lng corp i membrul superior stng n abducie. n cazul abordului toraco-abdominal pacientul este plasat n decubit lateral stng [7]. De asemenea, se recomand ca pacientul s fie plasat ntr-un uor Trendelenburg (cca 15) pentru a preveni embolia gazoas n cursul lezrii accidentale a venelor suprahepatice [51]. Chirurgul este situat la dreapta bolnavului, cu dou ajutoare n fa i un instrumentist la dreapta sa. n cazul abordului toraco-abdominal, Bismuth H [7,7] recomand ca un ajutor i instrumentistul s fie situai n faa chirurgului, iar al doilea ajutor la stnga operatorului.

58

3.9 TEHNICA OPERATORIE

3.9.1 INCIZIA Exist numeroase tipuri de incizii, care sunt utilizate n funcie de tipul i localizarea leziunii hepatice. Pentru leziunile tumorale preferm incizia n J (Makuuchi), iar pentru leziunile traumatice laparotomia median care s permit o explorare adecvat a cavitii peritoneale.

Fig. 3.1 Mobilizarea ficatului 1. ligament rotund; 2. tumora; 3. colecist; 4. ligament falciform se remarc ligamentele rotund i falciform secionate

3.9.2 EXPLORAREA Explorarea intraoperatorie se adreseaz att ficatului i leziunii hepatice propriu-zise, ct i celorlalte viscere. n cazul traumatismelor, dup evaluarea leziunii hepatice se vor cuta i leziuni asociate: leziuni splenice, rupturi de mezenter, efracia vezicii urinare, leziuni retroperitoneale, leziuni diafragmatice etc. Pentru leziunile tumorale hepatice se evalueaz starea ficatului, precum i raporturile tumorii cu pediculul hepatic i organele din jur. Trebuie exclus carcinomatoza peritoneal, precum i diseminrile din alte organe. Se apreciaz volumul hepatic restant. Pentru leziunile secundare sincrone (n special de la cancere colo-rectale), se evalueaz localizarea i extensia tumorii primare; n acest caz rezecia hepatic se poate realiza n acelai timp cu rezecia tumorii primare sau ntr-un timp ulterior.

59

Explorarea va fi completat dup mobilizarea ficatului i de examenul ecografic intraoperator. Explorarea poate fi realizat i pe cale laparoscopic.

3.9.3 MOBILIZAREA FICATULUI Este un gest preliminar, dar de care depinde sigurana gesturilor ulterioare, deoarece permite descoperirea pediculilor vasculari i controlul unei eventuale hemoragii prin clampaj [1]. Mobilizarea complet a ficatului nseamn secionarea ligamentelor triunghiulare (drept i stng), a ligamentului coronar, falciform, rotund i micului epiploon, ficatul rmnnd suspendat practic numai n pediculul hepatic i venele suprahepatice [1]. De regul, mobilizarea ficatului se face n funcie de sediul leziunii i viitoarea rezecie hepatic, la demande (Fig. 3.1); se contraindic mobilizrile complete de principiu, din cauza riscului de torsiune a ficatului i angulrii suprahepaticelor i venei cave cu importante consecine hemodinamice [1,7]. Mobilizarea se ncepe prin secionarea ligamentului falciform, din anterior spre posterior, pn la ligamentului coronar; la acest nivel, este descris triunghiul de atac [1], format de reflexia foielor dreapt i stng a ligamentului falciform spre poriunea dreapt i, respectiv, stng a ligamentului coronar, punct de reper pentru segmentul suprahepatic al venei cave inferioare [1,8,9]. Se continu apoi cu secionarea ligamentului coronar (spre dreapta sau spre stnga) i a ligamentelor triunghiulare. Bismuth H [7] atrage atenia asupra modului n care se face secionarea ligamentelor, sub control vizual i n plan de clivaj, astfel nct s nu fie lezat diafragmul, parenchimul hepatic, venele suprahepatice sau venele retroperitoneale, deoarece hemoragiile la acest nivel sunt importante, iar hemostaza laborioas. Mobilizarea hepatic la demande este indicat att pentru hepatectomiile tipice, ct i pentru cele atipice, pentru a permite controlul hemoragiilor.

3.9.4 ECOGRAFIA INTRAOPERATORIE Examenul ecografic peroperator este actualmente un timp obligatoriu al chirurgiei de exerez hepatic (Fig. 3.2). Este considerat ca fiind cea mai sensibil metod de diagnostic pentru pacienii cu carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz i n hepatectomiile iterative [52]. Poate fi efectuat att prin abord clasic, ct i prin laparoscopie, utiliznd sonde speciale. Trebuie

60

efectuat nainte i dup mobilizarea ficatului. Bismuth H [7] consider c ecografia peroperatorie are o valoare diagnostic (recunoaterea anatomiei locale (realizarea unei hri a vascularizaiei intrahepatice [9]), evaluarea leziunii tumorale, evidenierea unor leziuni concomitente, ghidarea unei puncii biopsie pentru diagnostic extemporaneu) precum i o valoare terapeutic (ghidarea progresiei rezeciei, modificarea strategiei terapeutice (lrgirea sau diminuarea amplorii rezeciei), ghidarea unor gesturi terapeutice asociate (distrucie focal)).

Fig. 3.2 Ecografia intraoperatorie abord clasic (stnga) se remarc reperarea pe band de cauciuc a pediculului hepatic n vederea manevrei Pringle (sgeata); abord laparoscopic (dreapta).

Fig. 3.3 Abordul hilar disecia elementelor pediculului hepatic cu bisturiul cu ultrasunete i reperarea elementelor vasculo-biliare: galben - calea biliar principal i pediculul hepatic; rou - hepatica comun i ramul drept.

Aspectul ecografic al leziunilor tumorale poate fi variabil. Astfel, Choti MA et al [53], analiznd 99 pacieni cu metastaze hepatice de origine

61

colorectal raporteaz noduli hipoecogeni la 52%, izoecogeni la 35,7% i hiperecogeni la 12,3%; de asemenea, metastazele au fost omogene la 50,8% din cazuri, prezentau calcificri la 19%, iar aspectul tipic de leziune cu halou a fost raportat la numai 20% dintre pacieni. Ecogenitatea intraoperatorie a metastazelor de origine colorectal poate fi folosit ca factor de prognostic; astfel, DeOliveira ML et al [54] comunic o supravieuire (la 5 ani) superioar la pacienii cu metastaze hiperecogene, fa de cei cu leziuni hipo- sau izoecogene (46% vs 14,4% i respectiv 37%). Un aspect inovator al utilizrii ecografiei peroperatorii l reprezint sistemele optoelectronice de navigaie n cursul rezeciilor hepatice; aceste sisteme, recent intrate n clinic, se bazeaz pe achiziia i prelucrarea 3D a imaginilor ecografice, urmat de ghidarea hepatectomiei n funcie de localizarea tumorii i pediculii vasculari. Sistemul (3D ultrasound-based navigated surgical resection) a fost testat pe 54 pacieni, cu rezultate foarte bune, devierea de la marginea ideal de rezecie fiind de sub 8 mm [55].

3.9.5 INTERCEPIA PEDICULILOR VASCULO-BILIARI Pediculii suprahepatici (mai ales vena suprahepatic dreapt) sunt vizualizai n timpul manevrelor de mobilizare a ficatului i pot fi disecai n continuare i reperai pe lauri pentru a facilita controlul unei eventuale hemoragii prin clampaj [7,7]. Ei pot fi ligaturai de la nceput (Lortat-Jacob) sau ulterior, transparenchimatos (la nivelul tranei de seciune) [1,5-7]. Pediculii vasculo-biliari pot fi interceptai la nivelul hilului ficatului sau prin abord transparenchimatos, transscizural [5]. Abordul hilar (Fig. 3.3) este didactic, anatomic i permite limfadenectomia n neoplaziile ficatului, dar este dificil i poate duce la accidente intraoperatorii din cauza numeroaselor anomalii anatomice de la acest nivel [1]. Abordul pediculului hepatic ncepe, n general, prin realizarea colecistectomiei [8]. Avnd canalul cistic ca reper, se continu disecia la nivelul pediculului hepatic, evideniindu-se artera hepatic, cile biliare i vena port. Prof. Popescu I [1] recomand identificarea bifurcaiei celor trei elemente pediculare, innd seama de faptul c bifurcaia arterei hepatice este anterior i la stnga, a venei porte posterior i la dreapta, iar a cii biliare principale la nivelul plcii hilare. Abordul hilar al pediculilor

62

vasculo-biliari poate impune coborrea plcii hilare1, mai ales pentru hepatectomiile stngi [1,5].

Fig. 3.4 Trasarea liniei de rezecie cu bisturiul electric stnga pentru lobectomie stng; dreapta pentru hepatectomie stng (linia de incizie corespunde liniei Cantlie)

Fig. 3.5 Abord transparenchimatos anterior lobectomie stng disecia pediculilor vasculo-biliari cu bisturiul cu ultrasunete, urmat de ligatur sau clipare

Abordul transparenchimatos anterior al pediculilor vasculo-biliari const n deschiderea scizurilor (scizura portal principal royal road to liver surgery dup Couinaud C [5], scizura ombilical, scizura portal dreapt) urmat de disecia i ligatura extraglissonian n bloc a acestora
1

Coborrea / detaarea plcii hilare este dup Couinaud C [5] un timp foarte important n majoritatea hepatectomiilor i const n incizia peritoneului la limita dintre lobul ptrat i hil, cu ligatura micilor vase de la acest nivel, disecia canalelor biliare drept i stng i coborrea lor cca 2-3cm. Manevra este util n special pentru pediculul stng i mai puin pentru cel drept [1,5].

63

[1,5]. Tehnica ncepe cu trasarea liniei de rezecie cu electrocauterul (Fig. 3.4) urmat de progresia rezeciei, dinspre faa diafragmatic spre hil, prin digitoclazie, fracturarea parenchimului hepatic cu pense Pean sau cu bisturiul cu ultrasunete [1,5]. Elementele vasculo-biliare apar astfel ca elemente de rezisten [5] i vor fi ligaturate (Fig. 3.5). Pediculii portali importani i suprahepatici vor fi identificai i ligaturai, de asemenea, pe tran [1] (Fig. 3.6). Hemoragia intraoperatorie poate fi important i, de aceea, abordul transparenchimatos anterior va fi nsoit de clampaj vascular [1,5]. Abordul transparenchimatos posterior este un abord ce deschide scizura dorsal hepatic la nivelul feei viscerale a ficatului, cu incizii la nivelul lobului caudat, patului veziculei biliare, anterior sau posterior de pedicului hepatic (Launois cit. de Popescu I [1]). n prezent este folosit incizia circular, cu identificarea intrahepatic a pediculului hepatic i ligatura n bloc a elementelor vasculo-biliare tributare teritoriului hepatic ce va fi rezecat [1]. n Clinica I Chirurgie Iai este preferat o tehnica mixt de abord a pediculilor vasculo-biliari (Bismuth H) care mbin avantajele abordului vascular primar (Lortat-Jacob) cu cele ale abordului transparenchimatos [7,7]: - vena suprahepatic este identificat i reperat pe un la; - dup colecistectomie se disec elementele pediculului hepatic care pot fi reperate pe lauri sau benzi de cauciuc; - abordul transparenchimatos anterior sub clampajul pedicului hepatic (manevra Pringle) cu intercepia pe tran a pediculilor vasculari i biliari.

3.9.6 PARTICULARITILE TERITORIUL REZECAT [1-9]

EXEREZEI

HEPATICE

FUNCIE

DE

3.9.6.1 Hepatectomia dreapt - linia de rezecie urmeaz scizura portal principal (linia Cantlie); - mobilizarea ficatului se realizeaz prin secionarea ligamentului falciform, coronar i triunghiular drept; n cursul acestor manevre se evideniaz vena suprahepatic dreapt care poate fi complet disecat i reperat; - timpul hilar ncepe prin colecistectomie, urmat de disecia ramurii drepte a arterei hepatice i venei porte; - clampajul pediculului vascular disecat anterior, cu demarcaia limitelor de vascularizaie;

64

trasarea liniei de incizie i abordul transparenchimatos anterior al elementelor vasculo-biliare; ligatura venei suprahepatice drepte intraparenchimatos; ligatura venelor hepatice accesorii.

Fig. 3.6 Abord transparenchimatos anterior stnga hepatectomie dreapt (operator Prof. Dr. t. Georgescu) ligatura canalului hepatic drept (1); se remarc clampajul (tourniquet) pediculului hepatic (2) i reperarea ramului portal drept (3), arterei hepatice comune i drepte (4); dreapta hepatectomie stng (operator Prof. Dr. E. Trcoveanu) sutura venei suprahepatice stngi.

Fig. 3.7 Trana de seciune hepatic stnga perfectarea hemostazei i bilistazei cu plasm de argon; dreapta aplicarea unei folii de TachoComb.

3.9.6.2 Hepatectomia stng - linia de rezecie urmeaz tot scizura portal principal (replic n oglind a hepatectomiei drepte [6]);

65

mobilizarea ficatului prin secionarea ligamentului rotund, falciform, i triunghiular stng; timpul hilar poate ncepe tot prin colecistectomie [8] urmat de disecia spre stnga a pediculului hepatic cu reperarea ramurilor stngi ale arterei hepatice i portei; clampajul pediculului vascular arterio-portal stng cu demarcaia limitelor teritoriilor de vascularizaie la nivelul ficatului; trasarea liniei de incizie i abordul transparenchimatos anterior al elementelor vasculo-biliare; ligatura venei suprahepatice stngi intraparenchimatos.

3.9.6.3 Sectorectomii i segmentectomii - liniile de incizie vor fi identificate n funcie de scizurile hepatice; - dup mobilizarea ficatului, se repereaz ecografic traiectul intraparenchimatos al venelor suprahepatice trasndu-se liniile de incizie; - abordul pediculilor vasculari i biliari se va realiza transparenchimatos anterior.

3.9.7 TRANA DE SECIUNE HEPATIC Dup terminarea rezeciei i ridicarea piesei operatorii trana de seciune poate fi acoperit cu folii de TachoComb [1,5-7,50]. Intervenia va fi finalizat cu un drenaj adecvat (Fig. 3.7).

3.10 VARIANTE TEHNICE

3.10.1 VARIANTE ALE CII DE ABORD Hepatectomiile pot fi realizate prin diferite tipuri de incizii abdominale: subcostal dreapt, bisubcostal, incizia Mercedes-Benz [1], incizia n J i chiar laparotomia median, pentru hepatectomiile stngi [7]. De asemenea, pentru hepatectomia dreapt se poate folosi abordul toraco-abdominal [7,7]. Abordul laparoscopic (Fig. 3.8): n prezent hepatectomiile pot fi realizate pe cale laparoscopic. Aceast cale de abord este rezervat segmentelor anterioare i patologiei benigne [56,57]. Dei iniial interveniile au fost n general rezecii non-anatomice, actualmente exist cazuri raportate n literatur de hepatectomii majore [58,59].

66

3.10.2 TIPUL REZECIEI HEPATICE Dup cum s-a menionat anterior, rezeciile hepatice pot fi anatomice sau non-anatomice. Exerezele tipice au fost deja prezentate. Rezeciile non-anatomice sunt, de regul, de wedge resection, cuneiforme [8,9]. Pot fi efectuate att n afeciuni benigne, ct i n cele maligne (pentru cele potenial curative trebuie respectat principiul R0) fiind indicate mai ales la pacienii cu hepatopatii cronice preexistente. Se pot realiza sub manevre de clampaj al pediculilor vasculari, pentru controlul hemoragiei. Ligatura pediculilor vasculo-biliari se realizeaz la nivelul tranei de seciune, intraparenchimatos. Au fost primele tipuri de rezecie hepatic efectuate laparoscopic. Tehnicile moderne tip radiofrecvena, staplerele, care permit un control adecvat al hemoragiei, le-au readus n actualitate.

Fig. 3.8 Rezecie hepatic atipic folosind LigaSure operator Prof. Dr. E. Trcoveanu

3.10.3 ABORDUL PEDICULILOR VASCULO-BILIARI Abordul hilar precum i tehnicile transparenchimatoase au fost deja descrise.

3.10.4 SECIONAREA PARENCHIMULUI HEPATIC Se poate realiza prin digitoclazie (Ton That Tung), triturarea parenchimului cu pense Pean/Kelly [1,5,6], bisturiul cu ultrasunete [1] (Fig. 3.5), staplere [18] sau LigaSure [19]. Tehnicile de distrucie focal

67

realizeaz coagularea parenchimului hepatic (inclusiv a pediculilor vasculo-biliari de mici dimensiuni) [16,17,20,22] permind secionarea chiar cu bisturiul clasic n zona de necroz.

3.10.5 ATITUDINEA ASUPRA TRANEI DE REZECIE Trana de rezecie hepatic poate fi tratat diferit (Fig. 3.7). Hemoragia difuz de la acest nivel (inclusiv cea aprut dup declamparea pediculului hepatic) poate fi controlat prin electrocoagulare, coagulare n plasm de Argon sau termonecroz prin radiofrecven. Hemostaza/bilistaza la nivelul vaselor/canaliculilor de calibru important se realizeaz prin hemoclipuri, ligatur sau sutur cu fir n X. Unii autori recomand injectarea de colorant transcistic, pentru a evidenia canaliculii biliari de pe trana de seciune i pentru a-i ligatura/sutura [6]. Au fost folosite i alte metode care asigur o perfectare a hemostazei i bilistazei: plombaj cu epiploon, lambou de diafragm etc. [1]. Ca soluie extrem poate fi folosit meajul [1]. Gelurile cu fibrin sau foliile de colagen impregnate cu fibrin (TachoComb, TachoSil) sunt foarte eficiente, scznd morbiditatea postoperatorie i numrul reinterveniilor [1], dar folosirea lor este limitat n Romnia datorit preului [1,50].

3.10.6 CLAMPAJUL VASCULAR Controlul hemoragiilor prin compresiunea parenchimului sau clampajul vascular reprezint unul din principiile chirurgiei hepatice [5]. Compresiunea direct a parenchimului hepatic poate fi realizat folosind diferite dispozitive, care pot fi trecute retrohepatic i comprim parenchimul hepatic realiznd hemostaza. Dispozitivul (o band elastic, lam metalic articulat sau pensa Lin [7]) este trecut prin spaiul avascular dintre ficat i vena cav inferioar; tehnica este utilizat cu rezultate bune i n prezent de unii autori [60] i este cunoscut n literatura anglo-saxon ca liver hanging maneuver. Metoda este absolut contraindicat n tumorile care invadeaz vena cav inferioar [60]. Discuiile asupra acestei metode sunt legate de riscul hemoragiilor de la nivelul venelor hepatice accesorii, dar Ogata S et al [60] consider c exist un spaiu avascular de cca 1cm, ntre orele 10 i 11 la nivelul feei anterioare a segmentului retrohepatic al venei cave inferioare i, deci, disecia oarb poate fi efectuat fr riscuri. Clampajul neselectiv al pedicului hepatic a fost descris pentru prima dat de Pringle, n 1908, dei cei 8 pacieni cu leziuni traumatice hepatice

68

la care a aplicat-o, nu au supravieuit [61]. Autorul a folosit iniial pensarea manual a pediculului hepatic remarcnd: an assistant held the portal vein and the hepatic artery between a finger and thumb and completely arrested all bleeding [61]. Actualmente metoda este folosit deseori; se ptrunde prin micul epiploon (pars flacida) dinspre stnga spre dreapta pn la nivelul hiatusului lui Winslow, realizndu-se clampajul fie cu o pens Satinsky, fie cu un tourniquet [1]. Durata clampajului variaz n literatur; astfel, clampajul continuu recomandat este de 20 minute n normotermie i la pacienii cu ficat sntos [7], n timp ce la bolnavii cirotici nu trebuie s depeasc 15 minute [1]. Exist autori care raporteaz clampaje continue, prelungite la cca 60 minute [7]. n rezeciile majore, poate fi necesar o prelungire a manevrei Pringle; n aceste situaii se recomand clampajul intermitent (perioade de clampaj de 10-15 minute urmate de declampaj pentru 5-10 minute) prelungit pn la 2 ore [7,62]. Trebuie menionat c manevra Pringle NU CONTROLEAZ PEDICULUL SUPRAHEPATIC, deci persist un risc de hemoragie de la acest nivel! Clampajul selectiv [7] hilar (ramurile dreapt i respectiv stng arterial i portal) i chiar cel suprahilar (mai ales n abordul transparenchimatos posterior) poate fi folosit la pacienii la care se practic un abord hilar corect; durata este practic indefinit, deoarece ficatul ischemic va fi rezecat [7]. O variant de clampaj supraselectiv este obstrucia ramului portal ce deservete teritoriul ce va fi rezecat, folosind o sond cu balona care este introdus prin puncia i cateterizarea portei la nivelul hilului; sonda va fi ascensionat intraportal sub ghidaj ecografic peroperator, iar ramul arterial hepatic va fi clampat la nivelul hilului [7]. Excluderea vascular total a ficatului a fost propus de Heaney n 1966 [1,7,7] i consta n clampajul aortei subdiafragmatice supraceliace, a cavei inferioare supra- i subhepatice i a pediculului portal. Actualmente tehnica const n clamparea pediculului portal, apoi a venei cave inferioare subhepatic i, n final, a venei cave inferioare suprahepatic. Ordinea trebuie pstrat pentru a preveni congestia ficatului, iar declampajul se face invers [1]. Durata maxim a clampajului este de 90 minute n normotermie i de 4-9 ore n condiii de hipotermie hepatic [1,7]. O alt posibilitate de control a venei cave inferioare este introducerea unei sonde cu balona endo-cav, prin abord cav infrahepatic (imediat deasupra emergenei venelor renale) cu ascensionarea sondei i umflarea balonaului deasupra aburii venelor suprahepatice, pstrndu-se astfel fluxul cav [7].

69

3.10.7 ALTE TEHNICI PENTRU CONTROLUL HEMORAGIEI Tehnici chirurgicale bloodless utilizarea noilor tehnologii i instrumente a permis efectuarea rezeciilor hepatice fr pierderi de snge (bloodless) chiar fr tehnici de clampaj vascular. Au fost deja menionate rezecia folosind staplere sau sistemul LigaSure [18,19]. Utilizarea dispozitivelor de distrucie focal (radiofrecven sau termonecroz prin vapori de ap) (Fig. 3.9) este o tehnic relativ recent intrat n arsenalul terapeutic; timpii chirurgicali sunt similari cu cei ai rezeciei clasice, cu unele particulariti [16,17]: - manevra Pringle nu mai este obligatorie, - se traseaz linia de incizie, cu bisturiul electric, - utiliznd dispozitivul de distrucie focal se realizeaz o centur de parenchim termonecrozat care poate fi secionat cu bisturiul clasic. Pediculii vasculo-biliari de dimensiuni mai mari sunt ligaturai sau suturai.

Fig. 3.9 Hepatectomie atipic folosind radiofrecvena (dispozitivul Habib) se remarc trana de seciune hepatic - bloodless

Tehnicile anestezice de control al hemoragiei intraoperatorii Meninerea unei presiuni venoase centrale sczute, de sub 5 cm H 2O, scade riscul hemoragiilor importante n timpul secionrii parenchimului hepatic [2]. Utilizarea unor ageni hemostatici ca desmopresina, acid tranexamic, aprotinina i factorul VIIa pot fi folosii pentru a scdea riscul de hemoragie intraoperatorie, dar nu pot nlocui hemostaza chirurgical [44].

70

3.11 INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele intraoperatorii sunt legate de deraparea unei ligaturi, depolisare hepatic etc. Accidentele hemoragice reprezint problema major a chirurgiei hepatice. Diferitele metode (chirurgicale i anestezice) de control al hemoragiei au fost deja descrise. Cu toate acestea, hemoragii intraoperatorii grave pot apare oricnd, avnd ca surs vena cav, suprahepaticele sau vena port. De asemenea, sngerarea de la nivelul tranei de seciune are, n general ca origine traiectul intraparenchimatos al venelor hepatice i ramurilor lor. Deirarea unei vene suprahepatice sau cavei se poate solda att cu hemoragie important, ct i cu embolie gazoas. O alt surs de sngerare este vena diafragmatic n timpul secionrii ligamentului triunghiular stng [1,9]. Leziunile cii biliare principale pot apare n cursul diseciei pediculului hepatic i pot avea grade diferite de gravitate, de la lezare lateral sau deirare i pn la seciune complet ce poate impune reconstrucie prin anastomoz hepatico- sau coledoco-jejunal. Ischemia miocardic poate apare n cursul exerezelor hepatice i este favorizat de leziunile coronariene preexistente [43].

3.12 NGRIJIRI POSTOPERATORII

Evoluia postoperatorie este influenat de numeroi factori [1]: tarele asociate, prezena neoplaziei, cantitatea de parenchim hepatic restant, rezerva funcional hepatic, durata clampajului vascular, cantitatea de snge transfuzat intraoperator etc. Trebuie urmrite aspectul i cantitatea drenajului pentru a putea diagnostica rapid o hemoragie sau fistul biliar. Monitorizarea hemodinamicii, a curbei temperaturii, dar i a constantelor biologice sunt obligatorii. Probele hepatice trebuie monitorizate la 6 ore [1]. n funcie de extensia rezeciei i rezerva funcional hepatic se poate instala postoperator un grad de insuficien hepatic care este, n general, reversibil. Fenomenele de insuficien hepatic pot apare i datorit clampajului prelungit i leziunilor de reperfuzie [63]. Pentru a scdea necesarul de transfuzii se poate reperfuza sngele (prelucrat mecanic) de la nivelul drenurilor [44].

71

3.13 COMPLICAII POSTOPERATORII

Hemoragia postoperatorie este o complicaie de temut [1]. Sursa hemoragiei este variabil; frecvent poate fi de la nivelul tranei hepatice [1]. Reintervenia este indicat NAINTEA APARIIEI FENOMENELOR DE OC HEMORAGIC! [1]. Ca ultim resurs terapeutic poate fi folosit meajul. Utilizarea unor ageni hemostatici de tipul NovoSeven poate da rezultate. Fistula biliar poate avea drept cauz trana de seciune hepatic sau leziuni ale cii biliare principale. n funcie de momentul apariiei i debitul fistulei poate fi indicat reintervenia; sfincterotomia endoscopic retrograd poate rezolva unele cazuri. Complicaiile septice sunt reprezentate de colecii suprainfectate, ca urmare a unui drenaj ineficient. Diagnosticul este pus prin ecografie sau computer-tomografie. Pot fi rezolvate prin reintervenie sau puncie ghidat ecografic sau CT. Abcesele hepatice la nivelul parenchimului restant sunt o complicaie care apare, mai ales, cnd rezecia este asociat cu ablaie prin radiofrecven sau termonecroza cu vapori de ap a altor leziuni. Insuficiena hepatic acut este o complicaie de temut, legat n general de cantitatea insuficient de parenchim hepatic restant pe fondul unei hepatopatii cronice preexistente i poate avea evoluie spre exitus. Complicaiile generale accidentele coronariene survin pe fondul unei afectri preexistente cardiace i pot fi destul de frecvente [43]. Complicaiile respiratorii sunt legate de o tar respiratorie preexistent sau ca urmare a ventilaiei mecanice prelungite. Embolia pulmonar are o inciden similar cu alte intervenii chirurgicale abdominale majore [1], profilaxia cu heparine fracionate fiind recomandat n funcie de riscul embolic i probele de coagulare.
1. 2. 3. 4. 5. BIBLIOGRAFIE Popescu I. Rezecia hepatic. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 539-659. van Gulik TM, de Graaf W, Dinant S, Busch OR, Gouma DJ. Vascular occlusion techniques during liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 274-281. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Technic of hepatic lobectomy. Ann Surg. 1959; 149(5): 648-651. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Techniques of hepatic resection. Surgery. 1965; 58(6): 1075-1080. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the intrahepatic bile ducts. Anatomical and technical study. Paris: Imprimeries reunites de Chambery. 1981. Vlad L. Chirurgie hepatic. Aspecte actuale. Cluj Napoca: Editura Casa Crii de tiin; 1993. p. 191-204.

6.

72

7. Bismuth H. Les hepatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Editions Techniques; 1992. 4.2.07, 40762. 7. Bismuth H, Castaing D, Borie D. Conduite gnrale des hpatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Elsevier: 1997. 40761.. 8. Kremer K, Schumpelick V, Hierholzer G. Resection hepatiques. In: Atlas de techniques operatoires. New York, Stuttgart: Thieme Verlag; Paris: Editions Vigot. 1994. p. 389-397. 9. Klein AS, Smith GW. Diagnostic operations of the liver and techniques of hepatic resection. In: Zuidema GD, editor. Shackelfords Surgery of the alimentary tract, vol. 3. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 578-598. 10. van Gulik TM. Bloodless liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 249. 11. Helling TS, Blondeau B. Anatomic segmental resection compared to major hepatectomy in the treatment of liver neoplasms. HPB. 2005; 7: 222-225. 12. Schindl M, Millar AM, Redhead DN, Fearon KCH, Ross JA, Dejong CHC, Garden JO, Wigmore SJ. The adapatative response of the reticuloendothelial system to major liver resection in humans. Ann Surg. 2006; 243(4): 507-514. 13. Coelho UJC, Claus CMP, Machuca TN, Sobottka WH, Goncales CG. Liver resection: 10-year experience from a single institution. Arq Gastroenterol. 2004; 41(4): 229-233. 14. Couinaud C. Les hepatectomies elargies. In: Couinaud C. Le foie: tudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson; 1957. p. 400-409. 15. Weber JC, Navarra G, Jiao LR, Nicholls JP, Jensen SL, Habib NA. New technique for liver resection using heat coagulative necrosis. Ann Surg. 2002; 236(5): 560-563. 16. Pellicci R, Percivale A, Pittaluga M, Pasqualini M, Habib N. Comment je fais une resection hepatique selon la technique de Habib. J Chir. 2004; 141(6): 371376. 17. Trcoveanu E, Moldovanu R, Lupacu C. Rezecia hepatic utiliznd tehnici de distrucie focal. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3 (4): 378-383. 18. Schemmer P, Friess H, Hinz U, Mehrabi A, Kraus TW, Z'graggen K, Schmidt J, Uhl W, Bchler MW. Stapler hepatectomy is a safe dissection technique: analysis of 300 patients. World J Surg. 2006; 30(3): 419-430. 19. Sakamoto Y, Yamammoto J, Kokudo N, Seki M, Kosuge T, Yamaguchi T, Muto T, Makuuchi M. Bloodless liver resection using the monopolar floating ball plus Ligasure diathermy: preliminary results of 16 liver resections. World J Surg. 2004; 28: 166-172. 20. Ayav A, Bachellier P, Habib NA, Pellicci R, Tierris J, Milicevic M, Jiao LR. Impact of radiofrequency assisted hepatectomy for reduction of transfusion requirements. Am J Surg. 2007; 193(2): 143-148. 21. Ayav A, Jiao LR, Habib NA. Bloodless liver resection using radiofrequency energy. Dig Surg. 2007; 24(4): 314-317. 22. Rutkauskas S, Gedrimas V, Pundzius J, Barauskas G, Baseviius A. Clinical and anatomical basis for the classification of the structural parts of liver. Medicina (Kaunas) 2006; 42(2): 98-106. 23. Quattlebaum JK, Quattlebaum JK Jr. Technic of hepatic lobectomy. Ann Surg. 1959; 149(5): 648-650. 24. Jersenius U. New techniques in liver surgery. Stockholm: Karolinska University Press. 2006.

73

25. Wangensteen OH. Cancer of the esophagus and stomach. Am Cancer Soc. 1951: 94-97. 26. Lortat-Jacob JL, Robert HG. Hepatectomie droite reglee. Presse Med. 1952; 60: 549-551. 27. Schwartz SI. Liver. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, editors. Principles of Surgery, Sixth edition. New York: McGraw-Hill; 1994. p. 1319-1366. 28. Ltoublon C, Arvieux Catherine. Traumatismes ferms du fois: conditions ncessaires au choix du traitement non operatoire. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 250-259. 29. Ltoublon C, Arvieux Catherine. Traumatismes ferms du fois. Decisions larrive: ranimation et bilan ou laparotomie durgence. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(2): 161-164. 30. Prochzka M, Vyhnnek F, Vorreith V, Jirsek M. Bleeding into solitary hepatic tuberculoma. Report of a case treated by resection. Acta Chir Scand. 1986; 152: 73-75. 31. Brookes MJ, Field M, Dawkins DM, Gearty J, Wilson P. Massive primary hepatic tuberculoma mimicking hepatocellular carcinoma in an immunocompetent host. MedGenMed. 2006; 8(3): 11. 32. De Werra C, Condurro S, Tramontano S, Perone M, Donzelli I, Di Lauro S, Di Giuseppe M, Di Micco R, Pascariello A, Pastore A, Diamantis G, Galloro G. Hydatid disease of the liver: thirty years of surgical experience. Chir Ital. 2007; 59(5): 611-625. 33. Mabrut JY, Partensky C, Jaeck D, Oussoultzoglou E, Baulieux J, Boillot O, Lerut J, de Ville de Goyet J, Hubert C, Otte JB, Audet M, Ducerf C, Gigot JF. Congenital intrahepatic bile duct dilatation is a potentially curable disease: longterm results of a multi-institutional study. Ann Surg. 2007; 246(2): 236-245. 34. Bockhorn M, Malag M, Lang H, Nadalin S, Paul A, Saner F, Frilling A, Broelsch CE. The role of surgery in Caroli's disease. J Am Coll Surg. 2006; 202(6): 928-932. 35. Descottes B, Glineur D, Lachachi F, Valleix D, Paineau J, Hamy A, Morino M, Bismuth H, Castaing D, Savier E, Honore P, Detry O, Legrand M, Azagra JS, Goergen M, Ceuterick M, Marescaux J, Mutter D, de Hemptinne B, Troisi R, Weerts J, Dallemagne B, Jehaes C, Gelin M, Donckier V, Aerts R, Topal B, Bertrand C, Mansvelt B, Van Krunckelsven L, Herman D, Kint M, Totte E, Schockmel R, Gigot JF. Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg Endosc. 2003; 17(1): 23-30. 36. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stphan F, Bensaid S, Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg. 2000; 232(6): 753-762. 37. Pawlik TM, Schulick RD, Choti MA. Expanding citeria for resectability of colorectal liver metastasis. The Oncologist. 2008; 13: 51-64. 38. Chen MF, Hwang TL, Hung CF. Human liver regeneration after major hepatectomy. Ann Surg. 1991; 213(3): 227-229. 39. Byrd DR. Hepatobiliary anatomy. In: Greenfield LJ, Mulholland M, Oldhan KT, Lillemoe KD, editors. Essentials of surgery: scientific principles and practice. New York: Lippincott Williams and Wilkins; 1997. p. 265-270. 40. Belghiti J, Panis Y. Hepatectomie sur foie cirrhotique. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Editions Techniques; 1992. 40762. 4p.

74

41. Bismuth H, Houssin D. Conduite generale des hepatectomies. Encycl. Med. Chir., Techniques Chirurgicales. Paris: Elsevier; 1997. 40761. 42. Thuluvath PJ, Choti M, Geschwind JF, Norwitz L, Kalloo AN. About liver cancer. Johns Hopkins Liver Cancer Center. Available online at http://gastro. nts.jhu.edu/ aboutprint.cfm. 43. Fisher M, Ferri E, Melendez JA. Perioperative care and anesthesia. In: Blumgart LH, Chamberlain RS. Hepatobiliary Surgery. Georgetown, Texas: Landes Bioscience; 2003. p. 73-80. 44. Hofland J, Henny CP. Bloodless (Liver) surgery? The anesthetists view. Dig Surg. 2007; 24(4): 265-273. 45. Hangoc G, Yin T, Cooper S, Schendel P, Yang YC, Broxmeyer HE. In vivo effects of recombinant interleukin-11 on myelopoiesis in mice. Blood. 1993; 81(4): 965-972. 46. Ratajczak MZ, Ratajczak Janina, Marlicz W, Pletcher CH, Machalinski B, Moore J, Hung H, Gewirtz AM. Recombinant human thrombopoietin (TPO) stimulates erythropoiesis by inhibiting erythroid progenitor cell apoptosis. British Journal of Haematology. 1997; 98(1): 8-17. 47. Rusu V, tefnescu Cipriana. PET and PET-CT: physical principle and medical applications. Jurnalul de chirurgie. 2007; 3(2): 92-101. 48. Trcoveanu E, Lupacu C, Georgescu S, Zugun F, Crumpei F, Epure O, Nicorici C, Canschi G, Ferariu D. Liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2005; 109(4): 770-780. 49. Schemmer P, Friess H, Dervenis C, Schmidt J, Weitz J, Uhl W, buchler MW. The use of endo-GIA vascular staplers in liver surgery and their potential benefit: a review. Dig Surg. 2007; 24(4): 300-305. 50. Trcoveanu E, Lupacu C, Moldovanu R, Vlad N, Bradea C, Vasilescu A. Fibrin-collagen patch (TachoComb) in general surgery. Indications and results. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2007; 111(2): 396-401. 51. Weber S, Jarnagin WR, Blumgart LH. Techniques of Hepatic Resection. In: Blumgart LH, Chamberlain RS. Hepatobiliary Surgery. Georgetown, Texas: Landes Bioscience; 2003.p. 208-226. 52. Zhang K, Kokudo N, Hasegawa K, Arita J, Tang W, Aoki T, Imamura H, Sano K, Sugawara Y, Makuuchi M. Detection of new tumors by intraoperative US during repeated hepatic resections for hepatocellular carcinoma. Arch Surg. 2007; 142(12): 1170-1175. 53. Choti MA, Kaloma F, de Oliveira ML, Nour S, Garrett-Mayer ES, Sheth S, Pawlik TM. Patient variability in intraoperative ultrasonographic characteristics of colorectal liver metastases. Arch Surg. 2008; 143(1): 29-34. 54. DeOliveira ML, Pawlik TM, Gleisner AL, Assumpcaom L, Lopes-Filho GJ, Choti MA. Echogenic appearance of colorectal liver metastases on intraoperative ultrasonography is associated with survival after hepatic resection. J Gastrointest Surg. 2007; 11(8): 970-976. 55. Beller S, Hnerbein M, Eulenstein S, Lange T, Schlag PM. Feasibility of navigated resection of liver tumors using multiplanar visualization of intraoperative 3-dimensional ultrasound data. Ann Surg. 2007; 246(2): 288-294. 56. Angele MK, Schauer R, Schilderberg FW, Rau HG. Rezeciile hepatice laparoscopice. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. II. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 657-662.

75

57. Trcoveanu E, Georgescu S, Lupacu C, Bradea C, Crumpei F, Moldovanu R, Vasilescu A. Laparoscopic surgery of the liver, in 92 cases. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2006; 110(2): 334-346. 58. Gayet B, Cavaliere D, Vibert E, Perniceni T, Levard H, Denet C, Christidis C, Blain A, Mal F. Totally laparoscopic right hepatectomy. Am J Surg. 2007; 194(5): 685-689. 59. Gumbs AA, Bar-Zakai B, Gayet B. Totally Laparoscopic Extended Left Hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2008; [epub ahead print]. 60. Ogata S, Belghiti J, Varma D, Sommacale D, Maeda A, Dondero F, Sauvanet A. Two hundred liver hanging maneuvers for major hepatectomies. A single center experience. Ann Surg. 2007; 245(1): 31-35. 61. Pringle JH. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 1908; 48(4): 541-549. 62. Ishizaki Y, Yoshimoto J, Miwa K, Sugo H, Kawasaki S. Safety of prolonged intermittent Pringle maneuver during hepatic resection. Arch Surg. 2006; 141: 649-653. 63. de Boer MT, Molenaar IQ, Porte RJ. Impact of blood loss on outcome after liver resection. Dig Surg. 2007; 24(4): 259-264.

76

CAPITOLUL 4

TRAUMATISME HEPATICE
Conf. Dr. Cristian Lupacu

4.1 DATE GENERALE 4.2 SIMPTOMATOLOGIE 4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC 4.4 TRATAMENT 4.5 HEMOBILIA

4.1 DATE GENERALE

Ficatul poate fi lezat n cursul unor traumatisme nchise (contuzii) sau deschise (plgi). Marea majoritate a traumatismelor hepatice survin n cadrul unor contuzii abdominale sau a politraumatismelor. n cadrul traumatismelor abdominale, frecvena leziunilor hepatice este apreciat la 10-15% din cazuri [1]. Frecvena mare a leziunilor hepatice traumatice se explic prin volumul important al ficatului, suprafaa mare n contact cu peretele abdominal, parenchim cu fragilitate mare i elasticitate mic, capsul fr rezisten, inextensibil. n ultimii ani se constat o mbuntire a diagnosticului prin metode de explorare performante efectuate n urgen (ecografie, tomodensitometrie etc) i o tendin spre tratament conservator, n condiii bine precizate. Astfel, n aproape 80% din traumatismele nchise ale ficatului tratamentul este neoperator, n condiiile unei supravegheri competente n mediu chirurgical. La restul de 20%, indicaia operatorie trebuie pus fr ntrziere, uneori n extrem urgen, utiliznd tehnicile adaptate parametrilor vitali ai rnitului [2]. n ambele circumstane, reanimarea specific va fi instituit imediat, operaia de urgen trebuie s fie posibil n orice moment dac se impune, n condiiile accesibilitii permanente la tehnicile de imagistic i radiologie intervenional. Ideal ar fi ca traumatismele hepatice grave s fie tratate n centre specializate de traum, cu echipe de chirurgi, reanimatori i radiologi competente. Dup modul de producere i spectrul lezional ntlnit, traumatismele hepatice se mpart n: 1. contuzii hepatice n care leziunile se produc indirect, fr soluii de continuitate a peretelui toraco-abdominal, prin aciunea agentului

77

vulnerant asupra hipocondrului drept, la care se poate aduga efectul de contralovitur n accidentele violente; n cadrul lor se pot ntlni a. leziuni traumatice nchise cu ruptur capsular, superficiale sau profunde (zdrobire sau explozia parenchimului cu detari de esut hepatic); aceste leziuni pot interesa vasele i canalele biliare intrahepatice, responsabile de hemoperitoneu i coleperitoneu i pot produce fistule vasculo-biliare cu apariia hemobiliei posttraumatice; b. contuzii hepatice fr ruptura capsulei, reprezentate de hematomul subcapsular, care se poate rupe n doi timpi genernd hemo- cu sau fr coleperitoneu i de hematomul central; 2. plgile hepatice produse prin arme albe (plgi lineare, simple sau profunde, nsoite de leziuni vasculo-biliare) sau arme de foc (grave, cu distrugeri importante de parenchim); 3. leziuni asociate abdominale sau extraabdominale. Consecinele traumatismului hepatic sunt date de leziunile parenchimatoase sau anoxice secundare lezrii vaselor, cu formarea de sechestre, leziuni vasculare arteriale i venoase care necesit hemostaz direct i leziuni biliare care pot genera complicaii severe. Nevoia de optimizare i standardizare a tratamentului a impus clasificarea leziunilor hepatice i a celor asociate pentru evaluarea obiectiv a diferitelor metode de tratament i pentru a compara experiena diverselor echipe chirurgicale. O clasificare propus de Moore i colab. n 1989 mparte leziunile traumatice n 5 grade i se bazeaz pe datele furnizate de explorarea chirurgical [3]. Inventarierea leziunilor traumatice hepatice se poate realiza n urgen cu ajutorul tomodensitometriei; exist i clasificri dup criterii computertomografice (Mirvis) [4]. ntr-o ncercare unificatoare, bazat pe clasificarea Moore, leziunile hepatice traumatice au fost clasificate de AAST(American Association for the Surgery of Trauma) n 6 grade cu gravitate n cretere (Tabel IV.1). Pentru a aprecia gravitatea interesrii hepatice, s-au imaginat diferite scoruri de gravitate specific. American Association for the Surgery and Trauma a imaginat Abreviated Injury Score (AIS) i Injury Severity Score (ISS) care permit stabilirea unei scri de gravitate a afectrii traumatice a unui anumit organ (Organ Injuring Scaling) (OIS) [2]. AIS d, pentru fiecare organ n parte, estimarea gravitii leziunilor atribuind puncte: 1. leziune minor; 2. leziune moderat; 3. sever fr ameninarea vieii; 4. sever cu ameninarea vieii; 5. critic, cu supravieuire incert; 6. incompatibil cu viaa. Pornind de la AIS, scorul ISS este util pentru evaluarea gravitii ansamblului lezional la un politraumatizat. Pentru autorii americani, un

78

scor ISS de peste 16 puncte impune mutarea pacientului ntr-un centru specializat (trauma center); pragul de gravitate se situeaz ntre 20 i 25 puncte [2].
Tabelul IV.1- Clasificarea AAST Moore (1989) [2] Grad I Hematom Subcapsular 10% din suprafa Subcapsular, neexpansiv, ntre 10 i 50% din suprafa, cu diametru < 10 cm Subcapsular rupt hemoragic sau > 50% din suprafa sau expansiv Intraparenchimatos cu diametru > 10 cm sau expansiv Central masiv rupt sau distrugerea unui lob Distrugere extensiv bilobar Dilacerare Fisur capsuloparenchimatoas cu profunzime 1 cm Ruptur parenchimatoas cu profunzime 1-3 cm, lungime < 10 cm Parenchimatoas cu profunzime > 3 cm (Fig. 4.1) Parenchimatoas 2575% dintr-un lob Parenchimatoas > 75% dintr-un lob Vena cav retrohepatic sau venele suprahepatice Avulsie hepatic Leziune vascular Frecven 15%

II

54,5%

III

25%

IV

3%

V VI

2% 0,5%

Scorul cel mai utilizat pentru a descrie un lot de pacieni care au suferit un traumatism hepatic este Revised Trauma Score (RTS).
Tabelul IV.2 - Calculul scorului RTS (Revised Trauma Score) [2] Scala Glasgow 13-15 9-12 6-8 4-5 3 Tensiune arterial sistolic > 89 76-89 50-75 1-49 0 Frecvena respiratorie 10-29 > 29 6-9 1-5 0 Scor RTS 4 3 2 1 0

Scorul RTS este calculat plecnd de la scorul neurologic Glasgow i de la dou constante fiziologice (presiunea arterial sistolic i frecvena respiratorie), dup o formul matematic (Tabelul IV.2): RTS 0,9368

79

scorul Glasgow 0,7326 scorul tensiunii arteriale sistolice 0,2980 scorul frecvenei respiratorii. RTS maxim este de 8 i cu ct RTS este mai sczut, cu att traumatizatul are o stare mai grav. Un risc egal sau inferior lui 3 induce un risc de mortalitate de 65 % [2].

Fig. 4.1 Ruptur hepatic gradul III aspect intraoperator stnga - dilacerare parenchimatoas cu profunzime peste 3 cm, la limita ntre lobul stng i drept cu hemoperitoneu; dreapta - hemostaz pe tran, sutur cu fir resorbabil.

4.2 SIMPTOMATOLOGIE
Anamneza poate furniza elemente importante privind circumstanele de producere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariiei durerii i a semnelor de nsoire. Examenul clinic rmne elementul de baz n orientarea diagnosticului. n general, traumatismul hepatic trebuie ntotdeauna luat n considerare n cazul plgilor abdomenului superior. Pentru contuziile hepatice sunt orientative excoriaiile, semnele lsate de agentul vulnerant, centurile de siguran etc. De cele mai multe ori, tabloul clinic este dominat de semnele ocului traumatic i hemoragic: bolnav palid, cu transpiraii reci, tahicardie, hipotensiune, anxietate. Durerea spontan sau provocat, violent, exacerbat de micri i respiraie, cu sediul n hipocondrul drept i iradiere n spate i umrul drept este prezent n peste 90% din cazuri. Examenul bolnavului poate evidenia semne de contuzie la baza hemitoracelui drept, cu sau fr fracturi costale. Abdomenul poate prezenta la percuie matitate deplasabil pe flancuri. Atunci cnd matitatea are ca substrat hemoperitoneul, bolnavul prezint

80

precoce tahicardie, distensie abdominal i hipotensiune arterial. Dac este prezent coleperitoneul, bradicardia este considerat un semn patognomonic, nsoit de vrsturi, subicter, contractur. Clasic, n traumatismul hepatic se descrie triada Finsterer: bradicardie, hipotensiune, icter.

Fig. 4.2 Traumatism hepatic ecografie hepatic a. La nivelul segmentelor VI-VII formaiune predominant lichidian neomogen de 4/5 cm cu septuri (hematom) 10 zile posttraumatic; b. La nivelul segmentului VII formaiune lichidian neomogen de 40/45 mm cu septuri n interior (hematom); c. La nivelul segm V-VI-VII formaiune lichidian voluminoas neomogen cu septuri n interior de 120/70 mm (hematom) 20 zile posttraumatic; d. La nivelul segmentului VII formaiune hipoecogen de 30/20 mm (contuzie hepatic) 2 zile posttraumatic.

Examenul clinic poate fi dificil n cazul unui politraumatizat grav, deseori comatos. De obicei, este necesar o evaluare precoce i rapid a unui traumatizat hepatic, investigaiile diagnostice realizndu-se n paralel cu msurile terapeutice primare de asigurare a funciilor vitale: restabilirea permeabilitii cilor aeriene, tratamentul hemopneumotoraxului, a tamponadei cardiace, a sngerrilor arteriale. n privina prioritilor n evaluarea diagnostic la internare, pe prim plan se situeaz cea

81

hemodinamic i respiratorie, apoi neurochirurgical i ortopedic (Ciurea). Timpul nu trebuie pierdut cu teste diagnostice n cazul unui pacient instabil hemodinamic, cu abdomen destins, care necesit transfuzii pentru meninerea tensiunii arteriale. n schimb, n cazul bolnavilor stabili hemodinamic, cu simptomatologie minim, dilemele diagnostice pot fi rezolvate prin explorri paraclinice, folosind algoritmuri precise, pentru creterea rapiditii diagnosticului i instituirea n timp util a msurilor terapeutice.

4.3 STRATEGIE DE DIAGNOSTIC

Se impune un bilan ct mai obiectiv al leziunilor la un pacient adesea politraumatizat, fr a mri inutil mobilizarea rnitului i fr a ntrzia momentul optim al interveniei chirurgicale. De fapt, cel mai adesea ntrzierea momentului operator se produce din cauza manevrelor de reanimare laborioase sau a unor explorri prelungite, care pot diminua ansele de salvare a pacientului. Ecografia abdominal este o metod rapid, disponibil n urgen, neinvaziv i permite luarea deciziei chirurgicale la pacienii instabili hemodinamic, contribuind la evitarea unei laparotomii inutile. Ecografia afirm revrsatul peritoneal (snge, bil) cu o sensibilitate i o specificitate ridicate, n timp ce cuantificarea volumului de snge acumulat este mai delicat. Exploreaz ficatul putnd decela un hematom subcapsular sau intrahepatic, ns mai greu evideniaz o fractur sau dilacerare a parenchimului. Poate, de asemenea, verifica starea veziculei biliare, a splinei, a pancreasului i, mai ales, a rinichilor i spaiului retroperitoneal. Computer-tomografia (CT) necesit stabilitate hemodinamic a pacientului. Se practic, dup caz, seciuni CT cranioencefalice, dup care urmeaz cele toracoabdominale. Examenul CT este foarte performant, permind aprecierea att a revrsatului peritoneal, integritatea organelor toracice, abdominale i a diafragmului, dar mai ales a ficatului, estimnd corect gravitatea leziunilor. Timpii vasculari ai CT permit cercetarea unei hemoragii persistente active prin imagini de extravazare, care pot impune efectuarea unei arteriografii i a unei embolizri selective. Puncia-lavaj a peritoneului este o metod care poate stabili uor diagnosticul de hemo sau coleperitoneu. Sub anestezie local, cateterul introdus percutan n spaiul subombilical permite mai nti a se verifica dac o cantitate de circa10-50 ml de snge este liber n cavitate i poate fi aspirat de la nceput. Dac nu, se instileaz 1 l de ser fiziologic la 37 C, lent. Apoi, se recupereaz efluentul prin sifonaj i se analizeaz macro- i

82

microscopic; examenul este pozitiv dac lichidul aspirat este franc hemoragic sau conine peste 100.000 hematii/mmc. Performana sa n decelarea hemoperitoneului este de aproape 100% [4].

b
Fig. 4.3 Examen CT abdominal a. Hipodensitate cu margini neregulate localizat la nivelul segmentului VI aspect sugestiv pentru dilacerare hepatic; b. Hematom hepatic.

Laparoscopia poate aprecia caracterul minim sau moderat al unui hemoperitoneu, importana leziunii cauzatoare i, uneori, chiar poate realiza o hemostaz simpl. Laparoscopia poate evita efectuarea unei laparotomii inutile. Dei permite decelarea unor leziuni a unor organe cavitare, pn atunci nesuspicionate, nu poate substitui caracterul explorator complet i uneori complex al laparotomiei. Printre inconvenientele acestei tehnici se numr necesitatea efecturii ei sub anestezie general. n plus, utilizarea pneumoperitoneului n prezena unei rupturi hepatice ar putea fi responsabil, teoretic, de producerea unei embolii gazoase. n caz de ruptur diafragmatic, pneumoperitoneul poate provoca un pneumotorax sub presiune, ceea ce necesit o atenie deosebit n momentul insuflaiei. Printre altele, riscul de cretere a presiunii intracraniene prin pneumoperitoneu face ca existena unui traumatism cranio-cerebral sever s constituie o contraindicaie pentru celioscopie. n caz de hemoperitoneul mediu, bolnav stabil hemodinamic, fr leziune diafragmatic traumatic, laparoscopia poate constitui o metod de elecie ntre supravegherea non-operatorie i laparotomie, preciznd abundena revrsatului peritoneal, caracterul activ sau nu al hemoragiei hepatice i existena unor leziuni asociate [2,4].

83

Fig. 4.4 Algoritm de conduit terapeutic n traumatismele hepatice (dup Letoublon C, cu permisiune) [2]

84

4.4 TRATAMENT
n general, examenul clinic, ecografia i puncia abdominal sunt suficiente pentru diagnosticul traumatismelor hepatice. n funcie de gravitatea cazului se vor seleciona celelalte investigaii paraclinice. n practic ne putem confrunta cu mai multe situaii. a. Tablou clinic extrem de grav chiar de la nceput care impune laparotomie de extrem urgen [2] Este vorba despre rnitul aflat n stare de oc, care nu rspunde la msurile de terapie intensiv instituite pe durata transportului i care, eventual, a suferit deja un masaj cardiac la locul accidentului. Acest muribund fr tensiune, cu abdomenul destins i mat, poate avea semne evocatoare pentru un traumatism hepatic, cu fracturi costale pe dreapta, o marc traumatic sau o echimoz, ns tabloul clinic este n mod cert dominat de prezena hemoperitoneului masiv. Acest pacient trebuie dus ct mai rapid n sala de operaie, iar gesturile de terapie intensiv trebuie s fie continui i complete. Orice ntrziere legat de transferul n blocul operator este una din cauzele clare de decese evitabile. n cazurile foarte grave, ne putem atepta n orice moment la un stop cardiac iminent i la o dezamorsare cardiac n momentul laparotomiei. n aceste situaii se va efectua o manevr de compresiune manual a aortei n zona subxifoidian, meninut pe durata instalrii cmpurilor, urmat dup deschiderea abdomenului de o compresiune manual direct i, eventual, de clampaj precoce al aortei supraceliace. Pregtirea cutanat este sumar, dar larg; incizia este, de regul, una median larg. b. Tablou clinic mai puin sever [2] Pacientul este adus chiar de la nceput n sectorul de deocare. Examenul clinic iniial are drept scop decelarea unor semne de insuficien respiratorie, circulatorie sau semne neurologice, caz n care se impune un tratament de urgen. Radiografia toracic i ecografia abdominal sunt realizate concomitent cu msurile de reanimare. Reanimarea are ca obiective tratamentul ocului hemoragic necompensat, restaurarea unei oxigenri tisulare satisfctoare i evitarea apariiei unui cerc vicios de oc ireversibil. Eficacitatea acestor msuri este un element determinant pentru adoptarea unei decizii operatorii. Se instaleaz dou ci venoase periferice de calibru important tributare sistemului cav superior, care permit, dup prelevarea probelor de snge, asigurarea unei repleii volemice importante. Ulterior, se instaleaz o cale venoas central cav superioar care s permit monitorizarea presiunii venoase centrale i instalarea unei sonde Swan-Ganz.

85

Repleia volemic se realizeaz prin administrarea de soluii hidroelectrolitice (33 ml/kg) i albumin uman. Se recurge la transfuzii n cazul n care hemoglobina este sub 7 g/100 mL; pragul administrrii trebuie s fie mai ridicat cnd exist o atingere respiratorie sau un teren debilitat. Tulburrile de coagulare sunt compensate prin produse de snge corespunztoare, meninnd trombocitele peste 90.000/mmc. Pot fi utilizai produii antifibrinolitici pentru completarea hemostazei medicale. Folosirea factorului VII recombinant activat (NovoSeven) poate fi util. Asistena respiratorie este necesar pentru asigurarea unei sedri i a unei analgezii suficiente, pentru ameliorarea hematozei i oxigenrii tisulare ameninate de colaps i anemie. Traumatizatul grav trebuie rapid adormit, intubat i ventilat. Traumatizatul hepatic este ameninat de hipertermie din cauza ocului traumatic, transportului, transfuziilor multiple, ventilaiei artificiale i anesteziei generale. Prevenirea i corecia hipertermiei se bazeaz pe msurarea precis a temperaturii centrale (ce trebuie s fie superioar sau egal cu 35C) i se realizeaz prin nclzirea tuturor lichidelor perfuzate, ventilaie cu aer cldu, nvelirea pacientului n saltele pneumatice cu aer cald. Sondajul uretro-vezical este realizat dup efectuarea unei ecografii abdominale i eliminarea unei eventuale leziuni de uretr. Msurarea diurezei este unul din obiectivele reanimrii, iar msurarea presiunii vezicale permite supravegherea presiunii intraabdominale. c. Bolnav stabil hemodinamic, cu rspuns satisfctor la msurile de reanimare iniiale [2] Bolnavul va fi internat n secia de terapie intensiv. Lipsa de rspuns la tratamentul aplicat impune laparotomia. Datele furnizate de ecografie i CT privind gradul leziunilor hepatice au un rol important pentru stabilirea absteniei operatorii. Pentru leziuni de gr. III la V se impune spitalizarea pacientului n sectorul de Terapie Intensiv deoarece riscul de decompensare i de laparotomie ulterioar este net mai ridicat dect pentru leziunile de grad inferior. Condiii ce trebuie ndeplinite pentru a decide o conduit nonoperatorie sunt stricte: - absena lezrii unor organe cavitare; - posibilitate supravegherii clinice atente; - posibilitatea efecturii ecografiei, CT sau a arteriografiei selective cu embolizare; - posibilitatea efecturii, n orice moment, a unei intervenii chirurgicale specializate, n condiii de urgen.

86

Dac se ia aceast decizie este necesar o urmrire atent pentru depistarea complicaiilor. n mediul chirurgical, supravegherea este, nainte de toate, clinic (dureri, meteorism, tranzit, puls, tensiune arterial, diurez, calitatea ventilaiei), dar i biologic (hemoleucogram cu formul, bilan hepatic); hematocritul nu trebuie s scad sub 30%, iar hemoglobina sub 10 mg/dl. n secia de Terapie Intensiv, supravegherea este completat de controlul hematozei, de aprecierea volumului pierderilor sanguine atunci cnd transfuziile au fost deja ncepute. Msurarea presiunii intravezicale reflect fidel presiunea intraabdominal i va putea decela precoce o hiperpresiune intraabdominal naintea apariiei unor complicaii sistemice (renale, ventilatorii i, ulterior, cardiovasculare). Aceast supraveghere are ca scop urmrirea continurii hemoragiei, a fistulelor biliare, a perforaiilor intestinale i a altor complicaii. Continuarea sau declanarea unei hemoragii hepatice este posibil. Dac degradarea hemodinamic este sever se impune laparotomia de urgen. Dac instabilitatea hemodinamic este sub control, dar sunt semne c hemoragia este n desfurare, o nou ecografie va aprecia volumul hemoperitoneului. Pentru depistarea unui hematom hepatic se va efectua un nou examen CT cu contrast sau o arteriografie. Dac acestea deceleaz o hemoragie activ i sediul su este reperat, se poate ncerca embolizarea ramului arterial responsabil. n caz de eec, se impune efectuarea laparotomiei. n toate cazurile, trebuie cutate sistematic hemoragii de alte origini (splin, rinichi, bazin) i, dac se descoper, se ncearc embolizarea cu titlu de tratament temporar sau definitiv. Un hematom subcapsular hepatic asociat unui hemoperitoneu moderat sau neevolutiv nu reprezint dect rareori o indicaie operatorie. Dac, sub efectul unei compresiuni importante, survine o ischemie a parenchimului, care se manifest prin creterea transaminazelor, se impune intervenia chirurgical de decompresiune-hemostaz. Compresiunea pe vena cav inferioar i pe suprahepatice poate conduce, uneori, la un veritabil sindrom Budd-Chiari. n practic, o complicaie hemoragic a tratamentului nonoperator survine ntr-o proporie de 5%. Nu impune dect rareori laparotomia, dar laparoscopia permite lavajul peritoneal i controlul hemoragiei prin pulverizare de fibrin sau coagulare cu plasm de argon. Instalarea sindromului peritoneal impune, de regul, intervenia chirurgical. Coleperitoneul (peritonita biliar) apare precoce, de regul ntre a 2-a i a 5-a zi, dar poate surveni i tardiv, chiar pn la a 21-a zi. Perforaia intestinal asociat este rar n practic i este evocat prin apariia durerii abdominale, la care se adaug evidenierea

87

pneumoperitoneului pe radiografia abdominal simpl sau la CT. Puncia lavaj peritoneal poate fi util n acest caz. Alegerea gestului chirurgical (sutur digestiv sau o stomie, mai rar o rezecie) se va face n funcie de gravitatea leziunii intestinale, de ansamblul leziunilor asociate i de vechimea peritonitei. Sindromul de hiperpresiune intraabdominal (HIA) i de compartiment abdominal amenin, n general, toi pacienii tratai printr-o laparotomie, cu tamponament perihepatic. Tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice nchise severe i compensarea hemoragiei prin transfuzii repetate, pot conduce la aceast complicaie prin dezvoltarea unui hemoperitoneu sub presiune. Sindromul de HIA apare atunci cnd presiunea msurat intravezical este de peste 25 mm H2O. Dac aceast hiperpresiune antreneaz o disfuncie renal i o jen ventilatorie, survine sindromul de compartiment abdominal care se nsoete de o insuficien multiorganic. Aceasta se manifest printr-un cerc vicios dat de ischemia organelor abdominale i edemul reacional al acestora. n aceast situaie, este necesar decompresiunea prin laparotomie sau prin utilizarea procedeelor de relaxare parietal. n practic se pot ntlni i tablouri atipice. Biloma corespunde unei colecii localizate de bil, secundar unei fistule biliare. Cel mai frecvent apare juxtahepatic, n cavitatea peritoneal, dar se poate dezvolta i intrahepatic i poate antrena tulburri de compresiune. Cel mai adesea se trateaz prin efectuarea unei puncii cu drenaj percutan eco-ghidat. Abcesul apare, n general, n evoluia septic a unei biloma sau unui hematom intrahepatic sau subcapsular, asociate cu un proces de necroz a unui fragment hepatic. Tratamentul const n laparotomie pentru sechestrectomie i drenaj. Pancreatita acut posttraumatic trebuie suspectat n condiiile unei hiperamilazemii i pe imaginile CT efectuat la 4-7 zile de la accident. Hemobilia corespunde unei plgi arteriale care se exteriorizeaz prin cile biliare. Este evocat n faa triadei clinice Owen (durere-icterhemoragie digestiv). Poate fi tratat prin embolizare arterial selectiv, iar n caz de eec prin ligatura direct a ramului arterial sau rezecie hepatic limitat. Alte complicaii vasculare sunt date de anevrisme arteriale i, mai ales, de fistule arterio-portale, responsabile de apariia unei hipertensiuni portale i care impun embolizare sau ligatur vascular. Ruptura cupolei diafragmatice drepte poate apare n traumatismele hepatice grave.

88

Mortalitatea pentru pacienii neoperai iniial este de 9%, iar cea legat direct de traumatismul hepatic este de 1%. Eecul tratamentului conservator se ntlnete n 7-10 % din cazuri. Trebuie ns precizat c majoritatea interveniilor secundare se desfoar n condiii mai favorabile dect n caz de intervenie imediat. Durata supravegherii n mediul spitalicesc depinde, n principiu, de severitatea leziunilor; 2/3 din eecurile tratamentului conservator aparin unor leziunii hepatice cu grade ridicate din clasificarea Moore. n situaiile n care se impune tratamentul chirurgical, dup deschiderea cavitii abdominale prin abord median, care poate fi branat dup necesiti, putem ntlni mai multe situaii. Ficatul nu mai sngereaz n momentul deschiderii abdomenului Dup evacuarea hemoperitoneului, se exploreaz complet cavitatea peritoneal. Cheagurile situate n jurul ficatului sunt ndeprtate cu pruden, dar se evit acest lucru la nivelul zonei de fractur hepatic care nu mai sngereaz. Nu se vor explora i elibera aceste leziuni deoarece exist riscul de a declana o hemoragie important. Dup irigarea peritoneului cu ser cald, se realizeaz un drenaj simplu i se nchide peretele. n caz de hemoragie hepatic activ, operatorul ncearc mai nti s opreasc hemoragia prin comprimarea ficatului ntre mini, placndu-l ctre diafragm. Ajutorul i preia gestul, pentru a-i elibera minile. Se pune un la pe pediculul hepatic. Explorarea rapid a abdomenului verific absena altor focare de hemoragie. n situaiile favorabile compresiunea manual a ficatului este eficace, leziunea hepatic fiind anterioar, bine vizibil i nu prea profund. Dac pacientul nu este ocat, nici hipotermic, nu a fost transfuzat n mod exagerat (a primit mai puin de 5 uniti de snge), leziunile asociate sunt tratabile cu uurin, iar echipa este antrenat se va decide explorarea i hemostaza definitiv a leziunii. Se practic un clampaj al pediculului hepatic, a crui durat este urmrit cu atenie. Dac dup acest gest se obine o hemostaz suficient, se pot deprta marginile plgii hepatice, i practica suturi hemostatice elective, gest economic i puin invaziv. Nu se recomand nchiderea plgii hepatice cu fire separate largi i nici hepatectomiile anatomice largi (mai mult de 3 segmente); regularizarea marginilor plgii sau hepatectomiile traumatice atipice sunt logice, dac aceast atitudine conduce la o hemostaz definitiv ntr-un interval de timp rezonabil. Durata clampajului intermitent trebuie s fie ct mai scurt, avnd n vedere c acest clampaj se aplic pe un ficat care deja a sngerat i a suferit de ischemie. Dac acest clampaj trebuie meninut mai mult timp i hemoragia se reia, dac leziunea este profund i apar semne de

89

hipocoagulabilitate, trebuie recurs la reluarea compresiunii bimanuale iterative i la un tamponament perihepatic. n cazurile nefavorabile asistm la tulburri grave de hemostaz manifestate prin triada nefast(hipotermie, acidoz, coagulabilitate). Acest hemoragie biologic sau nechirurgical poate fi recunoscut peroperator prin constatarea unei hemoragii profuze rezistente la orice tentativ de hemostaz chirurgical. Sunt semne clinice i biologice care prevd aceast situaie: pH 7,3, temperatura 35 C, transfuzia 10 uniti (pierdere estimat la 4 l) i impun tamponamentul perihepatic. Acesta se realizeaz cu ajutorul unor comprese de dimensiuni mari sau cmpuri abdominale cu textur apropiat de cea a compreselor. Materialul compresiv, destul de gros, trebuie mai nti dispus sub ficatul drept, suficient de posterior pentru ca ficatul s fie proiectat spre n sus i nainte, apoi sub ficatul stng, cu sprijin pe mica curbur gastric. Nu trebuie aezate prea multe comprese n contact cu vena cav inferioar subhepatic, pentru a nu risca o compesiune cav. Trebuie, de asemenea, evitat tasarea compreselor pe domul hepatic, pentru a nu deschide o leziune care intereseaz vena suprahepatic dreapt. Cel mai adesea, postoperator pacientul este transportat n reanimare, sau, dac starea sa o permite, ntr-un centru specializat n chirurgie hepatic sau ntr-unul mai performant ca echip anestezico-chirurgical i dotare tehnologic. n situaia n care clampajul pedicular este ineficace ne gndim la un defect al acestei manevre (strngere insuficient a clampului, nerecunoaterea unei artere hepatice stngi, ram din coronara stomahic) sau la o plag de suprahepatic. Dac circumstanele apar deosebit de simple (plag a venei mediane sau stngi) se poate tenta hemostaza direct. De obicei, pacientul a sngerat deja mult i triada nefast este n plin desfurare; compresiunea hepatic i tamponamentul perihepatic trebuie utilizate, cci ele sunt aproape sistematic eficace i pot opri spirala hemoragiei i dezamorsrii coagulrii, chiar i n caz de plag venoas suprahepatic dreapt. n caz de tamponament perihepatic ineficace, situaia este foarte grav. Mai nti trebuie refcut tamponamentul perihepatic prin comprimarea ficatului cu mna, adugnd comprese i sprijinind compresiunea perihepatic mai ferm pe loja renal posterior i pe stomac intern. Dac prin acesta i printr-un clampaj pedicular asociat diminu hemoragia, este n cauz probabil o plag arterial. Un tamponament perihepatic energic, urmat imediat de embolizare hepatic selectiv poate salva cazul. Recurgerea, in extremis, la un clampaj pedicular hepatic pe la sau pe tourniquet, ieind prin incizia de laparotomie, i permind astfel

90

transferul pacientului n radiologie pentru arteriografie i embolizare selectiv hepatic (dup eliberarea clampajului pe masa radiologic), poate fi o alt soluie eficace. Dac tamponamentul perihepatic este clar ineficace, clampajul arterial nu are nici un efect semnificativ, iar debitul hemoragiei nu permite transportul pacientului pentru arteriografie, atunci se poate alege ntre asocierea tamponamentului perihepatic, nchidere, renclzire, reanimare maximal, i o atitudine chirurgical agresiv i cu mare risc pe acest teren. Echipa chirurgical i cea anestezic se completeaz, dac e cazul, cu ali medici competeni i se cer cantiti suficiente de snge pentru transfuzii. Excluzia vascular a ficatului poate, teoretic, s fie folosit n aceste condiii excepionale. Triplul clampaj (pedicul+ven cav supra-i subhepatic) este consacrat practic dezamorsajului cardiac prin ntreruperea fluxului cav inferior pe care-l antreneaz. Acest clampaj trebuie asociat clampajului aortic prealabil, ceea ce corespunde clampajului cvadruplu. Clampajul aortic permite, de fapt, diminuarea riscului de dezamorsaj cardiac, meninnd o perfuzie arterial coronar. n scopul de a contracara acest dezamorsaj, au fost descrise mai multe procedee menite s respecte fluxul de retur cav: unturile interne realizate printr-un tub introdus prin atriu i ptrunznd n vena cav inferioar pn la nivel subhepatic, sau chiar circulaia extracorporeal de tip venos exclusiv, cavo-axilar sau cavo-jugular, de tipul celor folosite n transplantarea hepatic. nchiderea peretelui i drenajele depind de condiiile n care se desfoar finalul interveniei: dup criteriul stpnirii sau nu a hemoragiei, sau dac nchiderea peretelui este definitiv ori o reintervenie este programat n cadrul unei laparotomii scurtate, n fine, dac nchiderea parietal se face fr nicio tensiune sau presiunea abdominal este crescut i se tenteaz prevenia unui sindrom de compartiment abdominal ulterior. Supravegherea postoperatorie precoce i reinterveniile sunt eseniale. n majoritatea cazurilor, decizia de laparotomie se ia atunci cnd este vorba de un traumatism hepatic grav sau un hemoperitoneu important. n cazul n care intervenia chirurgical a fost decis pentru leziuni asociate (splenice, intestinale, renale etc.), iar ansamblul problemelor sunt rezolvate, supravegherea va fi cea clasic, n cutarea unor complicaii care ar fi posibile chiar i n lipsa unei decizii operatorii. Drenajul efectuat corect la sfritul operaiei simplific detecia marii majoriti a acestor complicaii. Bolnavul care are un tamponament perihepatic necesit msuri de reanimare care s menin o stare hemodinamic acceptabil n cazul continurii hemoragiei i s opreasc hemoragia biologic care a condus la decizia efecturii acestui gest. Se poate discuta n acest stadiu de transferul rnitului ntr-un centru specializat n chirurgia hepatic.

91

Reanimarea se sprijin, mai ales, pe repleie, corecia hipotermiei i a acidozei pentru ntreruperea cercului vicios acidoz-hipotermiecoagulopatie. Umplerea vascular poate fi larg: scopul este pstrarea unei hemodinamici adecvate pentru a nu lsa loc unui oc decompensat cu insuficien multipl de organ, nainte de a reui corecia hipotermiei i a coagulopatiei. Se pot administra cu succes plasm proaspt decongelat, mas eritrocitar, concentrat plachetar. Corecia acidozei este prioritar coreciei ocului cardiovascular i hipotermiei. Corecia hipotermiei este fundamental i reunete toate msurile de renclzire intern i extern, renclzirea transfuziilor i aerului inspirat, epurarea extrarenal la temperatur crescut. Acidoza i coagulopatia nu pot fi reduse att timp ct temperatura este sub 35C. Efectele favorabile asupra coagulopatiei se observ cel mai frecvent dup cteva ore. Folosirea produselor de snge proaspt, a factorului VII recombinant (NovoSeven) sunt ncurajatoare. O hemoragie important, care a necesitat, n timp de 1-2 ore, transfuzarea unei cantiti de peste 1 unitate de snge pe or, pune problema unei intervenii chirurgicale precoce. Aceasta comport un risc major n caz de hipotermie-acidoz persistente. Arteriografia cu embolizare selectiv trebuie discutat ca o alternativ posibil. Ele pot opri unele hemoragii persistente, dar i orienta ctre ideea unei hemoragii neembolizabile, dar chirurgicale, care nu s-ar fi descoperit la laparotomia iniial i care ar necesita reintervenia. Reintervenia precoce trebuie luat n consideraie, n ciuda riscului major, atunci cnd triada nefast nu a fost corectat, dac exist un dubiu serios asupra existenei sau a unei hemoragii chirurgicale. Prezena unei hiperpresiuni abdominale care afecteaz circa 15% din pacienii cu tamponament perihepatic este determinat de volumul hemoperitoneului sau a tamponamentului iar, uneori, de edemul consecutiv ischemiei reperfuzie a intestinului (n caz de colaps prelungit i/sau de clampaje prelungite). Creterea presiunii abdominale diminu perfuzia tisular i agraveaz ischemia intestinal, acidoza i edemul ntreinnd un cerc vicios. Simptomele de alarm sunt tensiunea abdominal, anuria, modificri respiratorii nregistrate de presiunile de ventilaie, agravarea colapsului prin jen n circulaia de ntoarcere n sistemul cav inferior i compresiunea cardiac. Peretele abdominal va fi deschis i trebuie recurs la folosirea unor saci de poliuretan sau plase de polipropilen, fixate fie la marginile cutanate, fie la cele aponevrotice. Un alt sistem folosete o folie din acelai tip de material multiperforat i etalat pe ansele de intestin subire, asociat la un fel de saltea de comprese puse sub aspiraie continu printr-un tub de

92

dren. Acest procedeu ar permite o expansiune suplimentar, o veritabil contenie precum i laparotomii ulterioare mai facile. Materialul strin este scos, fie n cursul unei intervenii ulterioare dup tamponamentul perihepatic, fie dup 7-12 zile. Dup dispariia cauzelor sindromului de compartiment abdominal, frecvent apare posibil nchiderea cel puin a pielii, dar i a peretelui plan cu plan. n caz contrar, trebuie s ne comportm ca n faa unei laparostomii (granulaie, gref cutanat, reparaia tardiv a unei eventraii etc.) Reintervenia dup tamponamentul perihepatic este mai simpl. Dup evacuarea hemoperitoneului i explorarea cavitii abdominale, se scot foarte blnd meele perihepatice sau clampele vasculare, irignd simultan cu ser cldu. Micile hemoragii de suprafa sunt coagulate, cel mai bine cu bisturiul electric cu argon. Uneori, este decelat o scurgere biliar dintr-o zon de fractur hepatic mai mult sau mai puin profund; atitudinea cea mai bun este drenajul larg la contactul cu fistula biliar, pentru a dirija extern o viitoare fistul. Dac survine o hemoragie, trebuie clampat pediculul pentru a-i cerceta sursa i, cel mai adesea, trebuie suturat cu un fir un mic pedicul care snger pe tran. Dac hemoragia persist sub clampaj pedicular corect, ceea ce atest originea sa venoas suprahepatic, trebuie reluat tamponamentul perihepatic, iar cnd condiiile se dovedesc favorabile, trebuie recurs la ameliorarea expunerii pentru a ncerca rezolvarea leziunilor. Eliberarea ficatului se face comprimnd leziunile. Uneori se poate impune excluzia vascular a ficatului. Dac aceasta nu este bine tolerat n pofida unei repleii vasculare satisfctoare, se poate recurge la instalarea circulaiei extracorporeale. Cu toate acestea, cea mai eficace este refacerea unui tamponament perihepatic iterativ, care poate permite realizarea unei hemostaze i transferul ntr-un serviciu specializat. Cnd exist pericolul de necroz parenchimatoas, trebuie recurs la o hepatectomie de regularizare, care trebuie s limiteze zona distrus, fr a ncerca a face o hepatectomie anatomic i la un drenaj larg.

4.5 HEMOBILIA
Prin hemobilie se nelege eliminarea de snge prin cile biliare n duoden, cu hemoragie digestiv superioar consecutiv. Dup Sandblom, care a descris pentru prima dat hemobilia, n 1948, incidena originii hemobiliei este diferit: ficat 53%, vezicula biliar 23%, coledoc 22%, pancreas 2%. Etiologic, hemobilia poate fi produs de traumatisme n jumtate din cazuri, n rest putnd fi determinat de anevrisme, tumori, leziuni inflamatorii [1].

93

Hemobilia este produs, de obicei, de o fistul arterio-biliar sau, mai rar, veno-biliar. Fistula se poate realiza prin comunicare direct n cazul unui anevrism sau printr-o cavitate situat la nivelul hepatic, n peretele creia se deschide un vas i un canal biliar. Clinic, clasic se descrie o triad simptomatic a lui Owen: - durere colicativ n hipocondrul drept, urmat de - hemoragie digestiv superioar exteriorizat, de obicei, prin melen, - icter obstructiv de intensitate i durat variabil. Diagnosticul se precizeaz prin arteriografie selectiv hepatic, colangiografie endoscopic, tomodensitometrie, explorri care evideniaz comunicarea patologic dintre un vas i o cale biliar. Tratamentul hemobiliei hepatice const n embolizare arterial, rezecie hepatic sau ligatur direct a vasului i a canalului biliar.
BIBLIOGRAFIE 1. Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 237242. 2. Letoublon C, Arvieux Catherine. Classification des lesions du foie et des lesions associees. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(1): 1-5. 3. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, McAninch JW,Browner BD, Champion HR et al. Organ injury scaling:spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989; 29: 1664-1666. 4. Ciurea S. Traumatismele ficatului. In: Popescu I. Chirurgia ficatului. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 289-318.

94

CAPITOLUL 5

TUMORILE HEPATICE BENIGNE

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC 5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS 5.3 HEMANGIOMUL 5.4 HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL 5.5 ADENOMUL Tumorile benigne hepatice, mult vreme asimptomatice, sunt descoperite ntmpltor n peste 80% din cazuri. Rareori se pot complica. Au un prognostic favorabil. Cnd au indicaie, beneficiaz de rezecie hepatic. Pot fi chistice sau solide. Cea mai frecvent tumor chistic este chistul biliar seros, iar cea mai frecvent tumor solid este hemangiomul.

5.1 CHISTUL SEROS HEPATIC

Boala polichistic hepatic i chistul seros hepatic, dei au un punct de plecare comun (malformaie congenital a cilor biliare intrahepatice) sunt dou entiti diferite din punct de vedere al etiologiei, prevalenei, manifestrilor clinice i al gravitii evolutive [1]. Chistul seros hepatic simplu este relativ rar datorit procentului redus de cazuri simptomatice; mai frecvent, acesta este descoperit ntmpltor la un examen ecografic abdominal de rutin. Chistul seros hepatic a fost denumit de-a lungul timpului i chist hepatic neparazitar, chist hepatic benign, chist hepatic congenital, chist hepatic unilocular, chist hepatic solitar (denumire improprie deoarece chisturile sunt deseori multiple). Prima descriere a unui chist hepatic aparine lui Brodie, n 1846; Bristowe, n 1856, public prima descriere a bolii polichistice hepatice asociat cu rinichi polichistic. Chisturile hepatice simple sunt formaiuni chistice, care conin un lichid seros i nu au comunicare cu arborele biliar intrahepatic [1, 2]. Incidena chisturilor seroase hepatice dup explorrile ecografice i computer tomografice este descris ntre 0,3 - 1% din cazuri. Chisturile seroase hepatice pot apare la orice vrst, ncepnd din copilrie pn la vrstele naintate, cu o inciden mai mare ntre decadele a 4-a i a 6-a [3]. Raportul femei/brbai este de 9/1 pentru chisturile simple simptomatice, predominana la sexul feminin fiind net.

95

Diametrul chisturilor este mai mare la pacienii peste 50 de ani, chisturile voluminoase ntlnindu-se aproape exclusiv la femei peste 50 de ani. Mai frecvent, chisturile sunt localizate n lobul hepatic drept, anterior sau inferior. Macroscopic, chisturile apar ca formaiuni sferice sau ovoidale, cu diametru variabil de la civa milimetri la peste 20 cm, care nu au comunicare cu arborele biliar intrahepatic. Chisturile de mici dimensiuni sunt nconjurate de parenchim hepatic normal, n timp ce chisturile voluminoase comprim parenchimul din jur determinnd atrofia acestuia. Suprafaa chisturilor este neted, uneori cu nuan albstruie. Formaiunile sunt uniloculare, nu prezint septuri i au coninut seros, clar, cu densitatea cuprins ntre 1007 i 1024. La aduli, se pot evidenia unul (chisturi unice, 50% cazuri) sau mai multe chisturi, mai rar constatndu-se o polichistoz care se poate asocia cu boala polichistic renal [1]. Microscopic, peretele chisturilor este alctuit din trei straturi distincte. La interior se gsete un epiteliu unistratificat, cu celule columnare sau cuboidale, asemntor epiteliului care tapeteaz cile biliare; mai rar, epiteliul poate fi secretor (mucus) sau ciliat. Stratul mijlociu este alctuit din elementele vasculare, iar stratul exterior este format din colagen, fibre musculare, canalicule biliare i hepatocite comprimate (Fig. 5.1).

Fig.5.1 Examen anatomopatologic (hematoxilin eozin, ob. 4x) Perete chist seros hepatic epiteliu unistratificat, cu celule cuboidale

Evolutiv, chistul pornete de la un defect congenital, un canal biliar aberant care pierde comunicarea cu arborele biliar i se dilat progresiv; n interior se acumuleaz un lichid seros cu o compoziie apropiat de a

96

secreiei normale a epiteliului canalicular biliar (format din ap i electrolii, fr bilirubin i acizi biliari) [3]. Chisturile hepatice seroase asimptomatice nu necesit tratament. Doar 10-16% din ele devin simptomatice, fiind dureroase sau complicnduse cu sngerare, suprainfecie sau compresnd structurile vecine [4]. Paraclinic, testele funcionale hepatice au valori normale n majoritatea cazurilor. Dac exist suspiciunea unei hidatidoze se impune efectuarea imunfluorescenei pentru chist hidatic. Ecografia, cea mai utilizat explorare, permite evidenierea chisturilor simple ca arii total anecogene, rotunde sau ovalare, unice (50% cazuri) sau multiple, cu margini netede, bine delimitate, cu intense ecouri posterioare, cu suprafa net de delimitare esut-fluid (Fig. 5.2). Ecografia va exclude boala polichistic hepato-renal.

Fig. 5.2 Ecografie hepatic - chist seros hepatic Formaiune anecogen, rotund, cu margini netede, bine delimitat, cu intense ecouri posterioare, cu suprafa net de delimitare esut-fluid colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Tomografia computerizat arat prezena unor formaiuni circulare sau ovalare, cu densitate asemntoare apei, fr septuri sau alte formaiuni n interior. Are acuratee mai crescut dect a ecografiei n precizarea relaiilor cu structurile de vecintate. Scintigrafia hepatic deceleaz numai chisturile cu diametru peste 30 mm. Angiografic, chisturile apar ca zone avasculare care amprenteaz vasele intrahepatice, dac sunt voluminoase. Diagnosticul diferenial se face cu chistul hidatic hepatic univezicular.Chisturile seroase simple cu detritusuri n interior pot fi confundate cu chisturile hidatice multiveziculare. Scopul tratamentului este decompresia definitiv i complet a chisturilor simptomatice, care duce la dispariia simptomelor pacientului.

97

Relaia cauzal ntre dimensiunile chistului i durerea abdominal se face doar atunci cnd chistul are dimensiuni suficient de mari sau este complicat. n cazul dubiilor privind etiologia durerilor se poate practica, ca test preterapeutic, aspirarea percutan a chistului. Dac simptomatologia se remite, atunci cauza a fost chistul, dac nu, trebuie cutat alt cauz a durerii. Pe de alt parte, aspirarea percutan a chisturilor sub ghidaj radiologic poate fi de ajutor n diagnosticul diferenial cu chisturile neoplastice sau cu abcesele hepatice.

Fig. 5.3 Chist seros hepatic aspecte intraoperatorii Fenestrare laparoscopic a chistului seros hepatic

Tratamentul laparoscopic al chisturilor seroase hepatice este practicat tot mai frecvent. Cei mai buni candidai pentru abordul laparoscopic sunt cei cu chisturi mari, superficiale, accesibile, localizate n segmentele laparoscopice ale ficatului (segmentele II sau VI Couinaud). Alte localizri sau chisturile hepatice posterioare sunt dificil de abordat laparoscopic. Chisturile localizate n segmentul VIII au un risc mare de recidiv dup abordul laparoscopic, deoarece diafragmul acoper imediat cavitatea chistului. Prima fenestrare laparoscopic a chistului seros a fost raportat de Paterson-Brown i Garden n 1991 [5]. Tehnica fenestrrii (procedeul Lin)

98

const n rezecia domului chistului; se efectueaz cu hook-ul (Fig. 5.3), pensa LigaSure sau cu disectorul cu ultrasunete la o distan de 1 cm de parenchimul hepatic pentru a evita sngerarea [4]. Se inspecteaz cu atenie peretele chistului fenestrat pentru a descoperi o posibil fistul biliar [6, 7, 8]. n acest caz, se impune sutura fistulei. La sfrit, coagularea cu argon a epiteliului superficial al peretelui chistului previne recidiva [4]. Cavitatea chistului este drenat de rutin. Omentoplastia in situ este necesar n cazul localizrilor superioare sau posterioare pentru a preveni recidivele [4]. Dac chistul este o descoperire intraoperatorie ntmpltoare se recomand reinerea de la orice gest terapeutic dac diametrul chistului este sub 5 cm (asimptomatic) [9]. Factorii care favorizez recidiva sunt: fenestrare defectuoas (incomplet), chisturi aflate n profunzime, chisturi localizate n segmentele VII-VIII i chisturile multiloculare. Tehnica este sigur, cu morbiditate minim i asociat cu spitaliare redus fa de chirurgia clasic (sau conversii). Rata de conversie este mic. n literatur, pentru un follow-up de peste 1 an, rata de recidiv este descris ntre 0 i 28%, incluznd i boala polichistic.

5.2 CHISTADENOMUL MUCINOS

Chistadenomul mucinos este o tumor chistic rar, care apare la femeia vrstnic, poate ajunge la dimensiuni mari i conine n interior vegetaii intrachistice [10]. Diagnosticul se stabilete prin ecografie i CT, fiind dificil de difereniat de chistadenocarcinom i de chistul hidatic. Din cauza riscului degenerrii, se indic tratament chirurgical hepatectomie atipic. Chistadenoamele hepatice sunt neoplasme chistice rare, cu tendin la transformare malign n chistadenocarcinom. Aspectele tipice imagistice ale chistadenomului includ formaiuni hipoecogene n interior, perete neregulat, lichid intrachistic heterogen (mucoid) i cu septuri interne hipervasculare. Rezecia hepatic este tratamentul standard al chisturilor hepatice neoplazice, dar n cazuri selectate se poate practica rezecie pe cale laparoscopic.

5.3 HEMANGIOMUL
Hemangiomul este cea mai frecvent tumor benign (80% din cazuri), situndu-se pe locul 2 n cadrul tumorilor hepatice dup tumorile maligne secundare. Este cea mai frecvent descoperit tumor hepatic la explorrile imagistice de rutin [11,12].

99

Hemangiomul hepatic la copil este o tumor particular, cu evoluie nefavorabil. Cnd ajunge la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arteriovenoase intratumorale poate s apar insuficien cardiac congestiv. Se asociaz cu trombocitopenia i afibrinogenemia n cadrul sindromului Kasabach-Merritt. Este expus mai frecvent la complicaii dect la adult i poate beneficia de embolizare sau ligatur arterial.

Fig 5.4 Ecografie hepatic - hemangiom hepatic Formaiune hiperecogen, omogen, bine delimitat, fr semnal Doppler

Fig. 5.5 Examen CT hemangiom hepatic Formaiune hipodens, care fixeaz contrastul de la periferie spre centru, tumora rmnnd hiperdens pe clieele tardive colecia Clinicii Radiologice Prof. Dr. Drago Negru

100

La adult, hemangioamele apar mai frecvent la femei, n decadele 4-5 de vrst i au o evoluie lent. Sunt, de obicei, unice; n 10% din cazuri sunt multiple. Marea majoritate a cazurilor sunt asimptomatice. Cnd ajung la dimensiuni mai mari pot apare durerea n hipocondrul drept, febr i mas tumoral palpabil. Foarte rar se complic prin ruptur. Anatomo-patologic, sunt dou tipuri: hemagiomul capilar, mai frecvent ntlnit, de dimensiuni mici (sub 2 cm) i hemangiomul cavernos, cu aspect buretos pe seciune, aparent ncapsulat, care ajunge la dimensiuni mari. Un hemangiom care depete 10 cm este un hemangiom gigant.

Fig 5.6 Hemangiom hepatic aspecte intraoperatorii Rezecie laparoscopic cu pensa LigaSure colecia autorului

Ecografia are o sensibilitate de 60% i evideniaz o formaiune hiperecogen, omogen, bine delimitat, fr semnal Doppler (Fig. 5.4). Ecografia cu CO2 difereniaz hemangioamele de alte tumori hepatice. Computer tomografia, cu sensibilitate de 80%, evideniaz o formaiune hipodens, care fixeaz contrastul de la periferie spre centru, tumora rmnnd izo- sau hiperdens pe clieele tardive (Fig. 5.5). Imageria prin rezonan magnetic n faza T2 are un aspect hiperintens, iar dup administrarea de gadolinium ofer o imagine similar celei de la CT.

101

Scintigrafia cu hematii marcate Tc99m i arteriografia selectiv hepatic, mai rar folosite, ofer date utile pentru diagnosticul diferenial. Hemangioamele asimptomatice nu trebuie operate. Indicaia de tratament chirurgical este rezervat hemangioamelor voluminoase, simtomatice, n caz de apariie a complicaiilor (ruptur, hemoragie, necroz, tulburri hematologice) i n caz de dubii de diagnostic. Preoperator, se poate practica embolizarea arterei hepatice. Tratamentul chirurgical const n enucleere sau rezecie anatomic, care se poate realiza prin abord clasic sau laparoscopic (Fig. 5.6).

Fig. 5.7 Ecografie hepatic Hiperplazie nodular focal Formaiune predominant hiperecogen, vag neomogen, bine delimitat, de dimensiuni mari, cu pseudocapsul colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

5.4 HIPERPLAZIA NODULAR FOCAL

Hiperplazia nodular focal (HNF) ocup locul 2 dup hemangiom i se ntlnete mai frecvent la femei n a 4-a decad de via. n apariia bolii au fost incriminate contraceptivele orale. Leziunea este unic n 70% din cazuri, de obicei asimptomatic, fr complicaii i fr degenerare malign [12]. Dimensiunile tumorii variaz ntre 1 i 15 cm, sunt bine delimitate, dar nencapsulate. Anatomo-patologic, se descriu dou tipuri: solid, mai frecvent ntlnit n leziunile unice i telangiectazic, ntlnit n formele multiple. Se prezint ca o formaiune cu o zon central fibroas, stelar, alctuit din esut conjunctiv dens i vase arteriale i cu proliferri ductale la nivelul septurilor fibroase. Diagnosticul se stabilete pe baza explorrilor imagistice (Fig. 5.7). Diagnosticul diferenial se face cu orice leziune nodular a ficatului (adenoame, hamartoame, nodul cirotic, nodul malign). Tratamentul

102

chirurgical este indicat atunci cnd diagnosticul este incert (rezecie limitat).

Fig. 5.8 Ecografie hepatic adenom hepatic Formaiune hipoecogen bine delimitat colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

5.5 ADENOMUL HEPATIC

Adenomul hepatic este o tumor benign rar, ntlnit mai frecvent la femeia tnr care utilizeaz contraceptive orale cu doze mari de estrogeni. Este o tumor bine delimitat, de obicei unic, ncapsulat, pe seciune glbuie cu pete hemoragice. Microscopic, este format din hepatocite dispuse n cordoane fr structuri biliare sau fibroase, cu lacuri venoase i zone de necroz. Pot apare complicaii sub forma hemoragiei intratumorale, cu ruptura capsulei sau, mai rar, transformarea malign. Cnd au dimensiuni mici sunt asimptomatice, fiind descoperite incidental imagistic (Fig. 5.8). Adenoamele voluminoase se pot manifesta prin dureri abdominale, prezente i n caz de apariie a complicaiilor. Aspectul ecografic al adenomului este hipo-, izo- sau hiperecogen. La examenul CT adenomul este izodens sau hipodens fa de parenchimul hepatic, iar dup administrarea contrastului devine mai vizibil n timpul fazei arteriale. La examenul IRM adenoamele sunt heterogene i hiperintense sau izointense pe imagini T1 i hiperintense pe imagini T2. Biopsia ecoghidat este util pentru diagnostic. Rezecia adenoamelor hepatice este indicat pentru precizarea diagnosticului, prevenirea complicaiilor sau a transformrii maligne.

103

Hemangiomul i hiperplazia nodular focal sunt considerate boli benigne fr risc de transformare malign. n ciuda numeroaselor serii raportate n literatur privind rezeciile hepatice laparoscopice ale acestor tip de leziuni, aceste tumori nu se rezec dect n prezena complicaiilor: durere, compresiune, simptomatologie ntlnit n cazul unor tumori de dimensiuni mari. Tumorile mici i superficiale situate n segmente hepatice accesibile laparoscopic reprezint cea mai bun indicaie pentru rezecia laparoscopic, dar nu constituie o indicaie pentru rezecia chirurgical doar n cazul unei incertitudini de diagnostic. Sensibilitatea investigaiilor imagistice n diagnosticul corect al acestor boli este mare, 90% pentru hemangioame hepatice i n jur de 70-90% pentru HNF. n caz de incertitudine de diagnostic radiologic, Cherqui i colab recomand biopsia ghidat laparoscopic pentru mbuntirea diagnosticului de acuratee naintea rezeciei laparoscopice [15]. Din contr, adenoamele hepatice trebuie rezecate oricum, datorit tendinei la sngerare, tendinei la malignizare, care este rar, dar posibil i dificultilor de diagnostic diferenial radiologic, cel mai frecvent cu un carcinom hepatocelular. n 1992, Gagner i colab. au efectuat prima rezecie atipic hepatic laparoscopic a unei HNF. Dar prima rezecie anatomic hepatic a fost efectuat, n 1996, de Azagra, pentru chistadenom hepatic. Succesul tehnicii laparoscopice este citat n 90-97% cazuri. Rata de conversie se nscrie n literatur ntre 3-10%, n principal din cauza hemoragiei, localizrilor tumorale adiacente vaselor mari i problemelor tehnice. Dup rezeciile hepatice laparoscopice pentru afeciunile hepatice benigne nu a fost raportat niciun deces, iar rata complicaiilor este mic, ntre 5 i 9%. Rata reinterveniilor postoperatorii este de 1-2%. n minile unui expert n chirurgia hepatic i n procedurile laparoscopice avansate, aceast tehnic este sigur. n majoritatea studiilor, spitalizarea postoperatorie este sub 5 zile, mult superioar hepatectomiilor clasice. Rezeciile hepatice laparoscopice constituie piatra de ncercare a acestei chirurgii. Selectarea atent a cazurilor este esenial pentru buna desfurare a interveniei chirurgicale. Segmentele abordabile laparoscopic sunt cele anterioare i laterale (II-VI). De asemenea, leziunile trebuie s fie rezonabile ca dimensiuni (Fig. 5.9). n afar de rezeciile atipice, sunt publicate n literatur i rezecii reglate [13-16]. Principalele probleme legate de rezeciile hepatice pe cale laparoscopic sunt [1]: prevenirea i controlul accidentelor hemoragice (manevra Pringle, disecia transparenchimatoas cu disectorul cu ultrasunete, cliparea pediculilor vasculo-biliari sau folosirea endostaplerelor, pensei de LigaSure , aplicarea de Tacho-Comb , tehnica

104

Habib, chirurgia robotic); controlul bilistazei (colangiografie intraoperatorie de control, drenaj postoperator); prevenirea emboliei gazoase (monitorizarea presiunii intraabdominale care nu va depi 12 mmHg; atenie la utilizarea bisturiului cu argon). n concluzie, chirurgia laparoscopic a ficatului presupune o dotare adecvat, experien n chirurgia laparoscopic, experien n chirurgia clasic a ficatului, o selecie atent a bolnavilor i o tehnic meticuloas.

Fig 5.9 Adenom hepatic aspect intraoperator laparoscopic; hepatectomie atipic laparoscopic cu pensa LigaSure colecia autorului

Prin abord laparoscopic pot fi tratate tumori hepatice benigne, chistice sau solide. mbuntirea tehnicilor imagistice moderne permite stabilirea diagnosticului precis al naturii fiecrui tip de tumor. n pofida entuziasmului general privind abordul laparoscopic, indicaiile selective pentru tratamentul chirurgical al tumorilor hepatice benigne rmn neschimbate. Se recomand abordul minim invaziv pentru toate formaiunile chistice din segmentele laparoscopice. Chisturile seroase hepatice simptomatice vor fi operate numai laparoscopic (gold standard). Cazurile descoperite ntmpltor ecografic, asimptomatice, nu necesit tratament chirurgical. Cele mai bune indicaii pentru tratamentul laparoscopic al tumorilor hepatice benigne sunt tumorile mici, superficiale, leziuni periferice, localizate n segmentele laterale stngi (segmentele II i III) sau n partea

105

anterioar a segmentelor IV, V, VI, care mai sunt numite i segmente laparoscopice. Beneficiile acestui abord sunt scderea complicaiilor parietale, mobilizarea precoce, evoluie postoperatorie simpl i rezultat estetic mai bun.
BIBLIOGRAFIE 1. Benhamou JP, Menu Y. Non-parasitic Cystic Disease of the Liver and Intrahepatic Biliary Tree. In: Blumgart LH, editor, Surgery of the Liver and Biliary Tract. Ed. Churchill Livingstone, 2nd Edition, CD-ROM, 1994. 2. Popescu I, Tomulescu V, Hrehore D, Kosa A. Chirurgia laparoscopic a ficatului: analiza unei experiene de 36 de cazuri. Chirurgia. 2003; 98(4): 307317. 3. Trcoveanu E, Plea C, Bradea C, Niculescu D, Georgescu t, Epure Oana, Crumpei Felicia, Fotea V. Chisturile seroase hepatice. Clinica. 2001; 6(2): 7-12. 4. Gigot JF, Catherine Hubert, Banice R, Kendrick ML. Laparoscopic management of benign liver disease: where are we? HPB. 2004; 6(4): 197-212. 5. Paterson-Brown S, Garden OJ. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst. Br J Surg. 1991; 78(9): 1047. 6. Morino M, De Giuli M, Festa V, Garrone C. Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cysts of the liver. Indications and results. Ann Surg. 1994; 219(2): 157-164. 7. Morino M, Garrone C, Festa V, Miglietta C. Laparoscopic treatment of non parasitic liver cysts. Ann Chir. 1996; 50(6): 419-425. 8. Fabiani P, Katkhouda N, Iovine L, Mouiel J. Laparoscopic fenestration of biliary cysts. Surg Laparosc Endosc. 1991; 1(3): 162-165. 9. Hauser C J, Poole G V. Laparoscopic fenestration of a giant simple cyst. Surg Endosc. 1994: 1105-1107. 10. Naveau S, Balian A, Perlemuter G: Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason; 2003. p. 144-149. 11. Popescu I. Tumorile hepatice benigne i maligne In: Angelescu N, editor, Tratat de patologie chirurgical, Vol. 2. Bucureti: Ed. Medical; 2001. p. 1848-1869. 12. Popescu I, Ciurea S. Tumorile benigne ale ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului Vol. 1. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila, 2004. p. 369-384. 13. Azagra JS, Goergen M, Gilbart E, Jacobs D. Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc 1996; 10(7): 758-761. 14. Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA. Technical considerations in laparoscopic liver surgery. Surg Endosc 2001; 15(8): 794-798. 15. Cherqui D, Husson E, Hammoud R, Malassagne B, Stephan F, Bensaid S, Rotman N, Fagniez PL. Laparoscopic liver resections: a feasibility study in 30 patients. Ann Surg 2000; 232(6): 753-762. 16. Samama G, Chiche L, Brefort JL, Le Roux Y. Laparoscopic anatomical hepatic resection. Report of four left lobectomies for solid tumors. Surg Endosc 1998; 12(1): 76-78.

106

CAPITOLUL 6

TUMORI HEPATICE MALIGNE

6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI 6.2 TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE 6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINTATE CARE POT IMPUNE REZECII HEPATICE

6.1 TUMORILE MALIGNE PRIMARE ALE FICATULUI

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Radu Moldovanu

n raport cu originea lor, tumorile hepatice maligne primare se mpart n: hepatocelulare, biliare, mezenchimale (Tabelul VI.1).
Tabelul VI.1 Clasificarea tumorilor maligne primare hepatice Hepatocelulare Biliare carcinom hepatocelular carcinom fibrolamelar hepatoblastom colangiocarcinom chistadenocarcinom angiosarcom hemagioendoteliom epitelioid sarcom nedifereniat limfom hepatic malign primitiv

Mezenchimale

n practica medical, 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame hepatocelulare. De aceea, termenul de cancer hepatic se refer la aceast form. 6.1.1 CARCINOMUL HEPATOCELULAR Epidemiologie Carcinomul hepatocelular (CHC) este una din cele mai frecvente tumori maligne (locul 5 ca inciden), cu aproximativ 1.000.000 cazuri noi anual i o inciden n cretere n ntreaga lume [1]. CHC reprezint aproximativ 80% din tumorile maligne primare hepatice [2]. Incidena

107

difer dup zona geografic, 1-10 %oooo cazuri anual n rile occidentale, 10-30 %oooo anual n Extremul Orient i 30-80 %oooo cazuri anual n Africa subsaharian. Diferenele geografice privind incidena CHC reflect intervenia unor factori predispozani (ciroza hepatic, hepatita cu virus B i C, obiceiuri alimentare). Incidena CHC crete progresiv cu vrsta i este mai mare la brbai dect la femei [3, 4]. Etiopatogenie CHC este rezultatul unui proces multistadial i multifactorial care const n acumularea unor anomalii genetice interesnd oncogene i gene de supresie tumoral, n contextul unei injurii cronice a parenchimului hepatic [3]. Ciroza hepatic (ntlnit la 80-90% din pacienii cu CHC), indiferent de etiologie, reprezint cel mai important factor de risc pentru CHC. Ciroza secundar infeciei cu virus hepatic C i B i ciroza alcoolic au cel mai mare risc. Inflamaia cronic, necroza hepatocelular i regenerarea hepatic favorizeaz apariia i acumularea anomaliilor genetice n procesul de carcinogenez. Infecia cu virusul hepatitei B (nivelul viremiei peste 10.000 copii/ml) este considerat un factor etiopatogenic n apariia CHC, chiar i nainte de apariia cirozei [2]. n caz de AgHBs pozitiv, riscul de CHC crete de 200 de ori. Aceste date susin originea viral a CHC. n Asia de Sud-Est i n Africa, n 90% din cazuri CHC se asociaz cu infecia cu virus hepatitic B [5]. Spre deosebire de infecia cu virus hepatic B, n infecia cu virus C, hemocromatoz i alcoolism, CHC se dezvolt numai dup apariia cirozei [2]. Riscul de apariie a CHC la bolnavii infectai viral este de 7 ori mai mare dect la restul populaiei n infecia cu virus B i de 4 ori n infecia cu virus C [2]. CHC este o complicaie frecvent a hemocromatozei ereditare, care are un risc de a produce boala de 200 de ori mai mare comparativ cu populaia general [5]. Obezitatea, diabetul zaharat de tip 2, insulinorezistena, prin steatoza hepatic simpl, steatohepatita i ciroza hepatic constituie factori de risc importani pentru CHC. Consumul cronic de alcool (crete de 5 ori riscul de CHC), fumatul (crete riscul de 3 ori), consumul de canabis (factor de precipitare a fibrozei la pacienii infectai cu virus C), aflatoxinele alimentare au rol n carcinogeneza hepatic [6]. Se recomand pentru screening n CHC examenul ecografic efectuat la un interval de 6 luni (sensitivitate 60-80% n detectarea leziunilor pn la 2 cm), la care se poate aduga dozarea alfa-fetoproteinei.

108

Anatomie patologic CHC este o tumor de culoare maroniu deschis, de consisten moale, care se prezint macroscopic sub 3 forme: nodular, masiv i difuz. Tumorile sunt foarte vascularizate, predominant arterial [7]. Okuda descrie urmtoarele tipuri: - form infiltrativ CHC pe ficat normal; - forma expansiv CHC pe ciroz, cu tumori bine delimitate, uneori ncapsulate; - forma mixt expansiv i infiltrativ caracterizeaz stadiile avansate; - forma difuz multifocal apare exclusiv pe ficat cirotic, format din noduli mici, sub 1 cm, rspndii n tot ficatul. Microscopic, sunt forme trabeculare, pseudoglandulare, compacte, schiroase i forme slab difereniate. Extensia tumorii se face prin cretere centrifug, cu invazia parenchimului nconjurtor prin spaiile parasinusoidale i prin sinusoide i disemineaz venos anterograd (suprahepatice, cav) i retrograd (vena port), limfatic (adenopatii loco-regionale). Tumorile feei superioare invadeaz diafragmul. Diagnostic Aspecte clinice, circumstane de descoperire Prezentarea clinic a CHC este variabil. Debutul bolii poate fi insidios sau brutal (hemoperitoneu prin ruptura unui nodul de CHC subcapsular). Semnele clinice sunt mascate de semnele cirozei, a crei decompensare poate ascunde un hepatocarcinom. n stadii avansate, semnele cele mai frecvente sunt durerea n hipocondrul drept, alterarea strii generale cu anorexie, pierderea n greutate, icter i febr. Ideal, diagnosticul de CHC s-ar putea face ntr-un stadiu precoce, n cadrul screeningului ecografic. Examenul clinic poate arta, n stadii avansate, hepatomegalie dureroas la palpare, semne de hipertensiune portal i insuficien hepatocelular. CHC se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic (sindrom carcinoid, ginecomastie, osteoartropatie hipertrofic pneumic). Explorrile de laborator pot arta VSH crescut, creterea alfafetoproteinei, fosfatazei alcaline i a 5-nucleotidazei [8]. Explorarea imagistic ncepe cu ecografia cu sistem Doppler-color, care va preciza numrul i dimensiunea tumorilor, gradul de invazie al parenchimului hepatic, rapoartele cu vena port, hilul hepatic, venele suprahepatice (Fig.6.1). Ecografia intraoperatorie, clasic sau laparoscopic, este indispensabil n aprecierea stadializrii i, deci, a

109

operabilitii, n ghidarea rezeciilor hepatice sau a procedeelor de termoablaie. Computer tomografia evideniaz o tumor hipervascularizat arterial (Fig. 6.2). Date suplimentare poate aduce imagistica prin rezonan magnetic i arteriografia selectiv hepatic.

Fig. 6.1 Ecografie abdominal hepatom lob stng Ficat mrit de volum, structur neomogen conine n lobul stng hepatic o formaiune neomogen adiacent la vena suprahepatic stng colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 6.2 Examen computer tomografic hepatom lob stng Formaiune expansiv voluminoas (11x12,7x12,4 cm) n lobul stng hepatic, neomogen, cu calcificri grosiere dispuse central (Hepatom); formaiunea are efect de mas asupra hilului hepatic, asupra corpului gastric i asupra pancreasului corporeal colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Drago Negru

Diagnosticul de CHC se face n dou circumstane: pacient fr antecedente, la care un examen imagistic pune n eviden un nodul hepatic;

110

bolnav cunoscut cu ciroz, la care se descoper ecografic un nodul hepatic suspect. n prezena unei leziuni nodulare sub 2 cm este necesar punciabiopsie ecoghidat, care va preciza diagnosticul. n cazul unei leziuni peste 2 cm pe ficat cirotic sunt necesare dou explorri imagistice (ecografie + CT sau IRM cu contrast sau arteriografie) sau o tehnic imagistic, care poate demonstra hipervascularizaia arterial a formaiunii + determinarea alfa-fetoproteinei (peste 400 ng/mL). Stadializare Stadializarea clasic a CHC se face n funcie de sistemul TNM, care sufer, ns, modificri periodice [4]: T (tumora) T0 - fr tumor; T1 - tumor unic, 2 cm, fr invazie vascular; T2 - tumor unic, 2 cm, cu invazie vascular; - tumor unic, > 2 cm, fr invazie vascular; - tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, fr invazie vascular; T3 - tumor solitar, > 2 cm, cu invazie vascular; - tumori multiple, 2 cm, limitate la un lob, cu invazie vascular; - tumori multiple, oricare dintre ele, > 2 cm, limitate la un lob, cu sau fr invazie vascular; T4 - tumori multiple n mai mult de un lob; - tumori care invadeaz un ram portal sau o suprahepatic; N (limfonoduli) Nx - limfonoduli neevaluai; N0 - fr metastaze n limfonodulii regionali; N1 - metastaze n limfonodulii loco-regionali; M (metastaze) Mx - metastaze la distan neevaluate; M0 - fr metastaze la distan; M1 - cu metastaze la distan; n funcie de criteriile TNM, cea mai utilizat stadializare este cea recomandat de American Joint Committee on Cancer (AJCC) din 2002 (Tabel VI.II). Stadializarea (clasificarea) Okuda cuantific dimensiunile tumorii, funcia hepatic (ascit, albuminemie) i supravieuirea fr tratament. Criteriile Okuda sunt: 1. tumora intereseaz prin mrime mai mult de jumtate din ficat 2. ascit 3. albumin seric < 3 mg/dL -

111

n stadiul I nu este prezent niciunul din cele trei criterii (supravieuire 8,3 ani). n stadiul II sunt prezente 1 sau 2 criterii (supravieuire 2 ani). n stadiul III toate criteriile sunt prezente (supravieuire 7 luni) [5].
Tabel VI.II Stadializarea TNM AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)

I II III IV A IV B

T1 T2 T3 T1-3 T4 T1-4

N0 N0 N0 N1 N0-1 N0-1

M0 M0 M0 M0 M0 M1

Clasificarea BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) propune un algoritm de tratament n funcie de dimensiunea tumorii, numrul tumorilor, invazia vascular, funcia hepatic (clasa Child) i prezena hipertensiunii portale [5]. Evoluie i complicaii n evoluia CHC pot s apar dou complicaii: ruptur tumoral cu hemoperitoneu i formarea metastazelor. Tratament Tratamentul CHC este multimodal. Metode curative Rezecia hepatic R0 i hepatectomia total urmat de transplant reprezint unica modalitate terapeutic curativ a CHC. Hepatectomia are rezultate foarte bune la bolnavii cu CHC dezvoltat pe ficat normal, cu supravieuire la 5 ani de 60-70%, dar numai 5% din bolnavii cu CHC beneficiaz de aceast metod [9]. n cazul CHC dezvoltat pe ciroz, indicaia de rezecie se limiteaz la o singur tumor, cu funcie hepatic conservat (absena hipertensiunii portale, trombocite peste 100.000/mmc i valori normale ale bilirubinei serice), cu rezultate postoperatorii asemntoare. Dup hepatectomie, rata recidivelor poate ajunge la 50% la 3 ani i 70% la 5 ani (factori de predicie invazia vascular, prezena micronodulilor satelii i gradul redus de difereniere). La bolnavii necirotici sunt preferate hepatectomiile anatomice (Fig. 6.3). Rezeciile i au locul i n tratamentul CHC voluminoase, dup embolizare portal, care permite hipertrofierea ficatului controlateral. n tumorile voluminoase se poate practica i rezecia tumorii (debulking), asociat cu termoablaia nodulilor restani.

112

La bolnavii cirotici se prefer rezeciile segmentare reglate (nu se recomand rezecia a mai mult de un sfert din parenchimul funcional hepatic) sau hepatectomii atipice (neanatomice) deoarece capacitatea regenerativ a ficatului cirotic este limitat (Fig. 6.4). Hepatectomiile atipice se pot realiza prin tehnica Habib (Fig. 6.5). n caz de recidiv sunt indicate rezeciile hepatice iterative [4].

Fig. 6.3 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ficat normal hepatectomie stng lrgit la segmentul V: a. mobilizarea ficatului cu evidenierea tumorii; b. disecia elementelor pediculului hepatic; c. abordul transparenchimatos anterior cu bisturiul cu ultrasunete; d. hemostaza i bilistaza pe tran cu hemoclipuri; e,f. piesa de rezecie

113

Transplantul hepatic, ndeprtnd tumora i ficatul cirotic, reprezint tratamentul ideal. Indicaia de transplant vizeaz bolnavii cu o singur tumor sub 5 cm sau cu cel mult 3 noduli de cel mult 3 cm fiecare, fr invazie vascular i diseminare extrahepatic. Supravieuirea la 5 ani este de 60-70%, iar rata recidivelor este de 15% [10,12].

b
Fig. 6.4 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz hepatectomie stng a. aspectul intraoperator al tumorii, localizate n segmentul IV; b. rezecia transparenchimatoas folosind bisturiul cu ultrasunete.

a e

Fig. 6.5 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz (segmentul VI) hepatectomie atipic cu pensa Habib a,b. aplicarea pensei Habib; c, d trana de rezecie (nesngernd) dup rezecie; e. piesa de rezecie

114

O problem a pacienilor cu ciroz hepatic cu CHC grefat este durata de ateptare pe lista de transplant hepatic. O modalitate tehnic alternativ pentru aceti bolnavi o constituie transplantul de la donatori n via.

a.

b.

c.

d.

Fig. 6.6 Arteriografie hepatic dreapt a. vascularizaia tumoral; b. stagnarea emulsiei lipiodolate n ramurile arteriale, indicnd sfritul procedurii; c. noduli tumorali hipervascularizai; d. controlul fluoroscopic al injectrii emulsiei lipiodolate - concentrarea emulsiei n nodulii tumorali.
dup Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterial terapeutic n cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418 reproducere cu permisiunea autorilor i editurii

Metode paleative Chimioterapia pe cale general folosete ca citostatice cu aciune asupra CHC adriamicina, cisplatinum i mitomicina C. Niciuna din schemele de chimioterapie, neoadjuvante sau adjuvante, nu a mbuntit semnificativ supravieuirea global. Se ncearc imunochimioterapia, care folosete limfocite splenice limfokin-activate de tip killer i interleukina-2

115

recombinat, asociate cu administrarea de doxorubicin n emulsie de Lipiodol-Urografin. Injectarea percutan de etanol este o modalitate terapeutic relativ bine tolerat. Este indicat la pacienii non-rezecabili, non-transplantabili, cu tumori mici (sub 5 cm) i sub 3 tumori, precum i n recidivele tumorale [11]. Metoda este contraindicat la bolnavi cu ciroz hepatic decompensat, cu tulburri de coagulare i ascit i n cazul tumorilor subcapsulare. Recidivele sunt frecvente.

Fig. 6.7 Examen computer tomografic pre- i post chemoembolizare a. Hepatom segment VI: examen CT + contrast intravenos; b. Control CT nativ la 48 de ore post-embolizare: concentrarea emulsiei lipiodolate predominant n nodulii tumorali, cu delimitarea unor noduli fiic adiaceni.
dup Ursulescu Corina et al. Chemoembolizarea arterial terapeutic n cancerul hepatic. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(4): 411-418 reproducere cu permisiunea autorilor i editurii

a.

Embolizarea arterial, utilizat pentru tratamentul CHC nerezecabil, este recomandat datorit vascularizaiei predominant arteriale a tumorilor (Fig. 6.6, 6.7). Agenii embolizani (lipiodol, gelaspon, TachoSil) se pot administra mpreun cu chimioterapia selectiv intraarterial, mixat cu Lipiodol (doxorubicin, cisplatinum, mitomicin), metoda fiind numit chemoembolizare. Supravieuirea la 2 ani dup chemoembolizare este de 41%. Metoda este indicat pentru bolnavii candidai la transplant, care a. b. ateapt un donator i pacienilor non-eligibili pentru metode curative, cu funcie hepatic pstrat, n CHC multinodular, fr invazie vascular i diseminare extrahepatic. Pacienii cu ciroz hepatic decompensat (Child B i C), cu tromboz de ven port sunt exclui datorit riscului ischemiei hepatice. Crioterapia const n distrugerea prin ngheare la temperaturi foarte joase (sub 30C) a leziunilor considerate nerezecabile. Metoda se aplic

116

sub anestezie general i la tumori peste 5 cm. Morbiditatea este specific, iar rata de rspuns la 5 ani este de 20-40%. Termonecroza sau ablaia prin hipertermie (radiofrecven, microunde, laser, vapori de ap) are mai puine complicaii, o rat mai mic de recidive comparativ cu celelalte metode. Se poate aplica percutan, laparoscopic sau pe cale deschis (Fig. 6.8). Constituie o strategie promitoare n tratamentul CHC nerezecabil.

c a b

f d e

Fig. 6.8 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz, nerezecabil distrucie focal a,b. ablaie prin radiofrecven; c. dispozitivul de radiofrecven; d. termonecroz cu vapori de ap sub presiune; e,f. ecografie intraoperatorie

Chirurgia minim invaziv devine tot mai util att n stadializarea preterapeutic, datorit ultrasonografiei laparoscopice, ct i n aplicarea metodelor curative (rezecie hepatic laparoscopic pentru leziunile de mici dimensiuni situate n segmentele laparoscopice), precum i pentru aplicarea metodelor paleative (Fig. 6.9).

117

Prognosticul este, n general, defavorabil, pacienii decednd la maximum un an de la stabilirea diagnosticului, n absena tratamentului. NU UITAI s supravegheai urmtoarele categorii de bolnavi: ciroza hepatic indiferent de etiologie; infeciile virale B i C; pacieni obezi cu diabet zaharat tip II i insulinorezisten, cu steatohepatit; brbai peste 65 de ani, consumatori cronici de alcool, tutun, canabis.

Fig 6.9 Carcinom hepatocelular dezvoltat pe ciroz, nerezecabil termonecroz cu vapori de ap, abord laparoscopic

6.1.2 CARCINOMUL HEPATOCELULAR FIBROLAMELAR Este o form histopatologic particular alctuit din celule mari poligonale incluse ntr-o strom fibroas, cu dispoziie lamelar. Se prezint ca o tumor voluminoas, cu calcificri, nsoit de adenopatie. Apare la tineri, nu se dezvolt pe ciroz, nu are valori crescute ale alfafetoproteinei. Este mai frecvent rezecabil i are un prognostic mai bun. 6.1.3 HEPATOBLASTOMUL Apare, n general, la copii sub 15 ani, dezvoltndu-se din hepatoblastele primitive. Reprezint 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil. Exist o predispoziie genetic. Mult timp asimptomatice, tumorile ajung la dimensiuni mari i sunt nsoite de febr, valori crescute ale alfafetoproteinei. Tratamentul este multimodal i poate consta n chimioterapie neoadjuvant, urmat de rezecii anatomice. Transplantul hepatic intr n discuie n hepatoblastoamele nerezecabile, dup chimioterapie.

118

6.1.4 COLANGIOCARCINOMUL INTRAHEPATIC Se dezvolt din epiteliul canalelor biliare intrahepatice, are inciden n cretere i reprezint 10% din tumorile maligne de origine biliar. Se descrie o predispoziie genetic (mutaii ale genei supresoare tumorale p53). Ca factori etiologici sunt implicai colangita sclerozant, boala Caroli i infestarea cu parazitul Clonorchis sinensis. Tumorile sunt voluminoase, cu zone de necroz, cu aspect de adenocarcinom slab difereniat, secretor de mucin. Diagnosticul se precizeaz prin examenul imunohistochimic, prin impregnarea canaliculelor biliare cu anticorpi policlonali specifici pentru antigenul carcinoembrionar pCEA. Simptomatologia este nespecific (durere, hepatomegalie, icter). Ecografia i tomodensitometria pun n eviden o mas intrahepatic omogen hipodens. Tratamentul chirurgical const n hepatectomii ntinse sau transplant hepatic. n cazurile inoperabile se poate apela la termonecroza cu radiofrecven. Se ncearc chimioterapia molecular, combinat cu iradierea i cu terapia fotodinamic, chiar tratamentul cu Tamoxifen. 6.1.5 CHISTADENOCARCINOMUL BILIAR Se dezvolt din chistadenoame biliare sau n cadrul bolii polichistice hepatice. Se prezint sub form de tumori chistice, voluminoase, cu proliferri papilare i coninut mucinos. La femei, tumora are evoluie favorabil (markerul tumoral CA 19-9 crescut) fa de brbai, unde prognosticul este grav. 6.1.6 SARCOAMELE HEPATICE Sunt tumori rare (1-2% din tumorile hepatice). Sunt reprezentate de angiosarcom, care apare la vrstnici, hemangioepiteliomul epitelioid, care apare la femei de vrst medie i sarcomul nedifereniat de tip embrionar, care apare la copii.
1. 2. 3. BIBLIOGRAFIE Acalovschi Monica, Sporea I. Cancerul hepatocelular In Gastroenterologie i hepatologie. Actualiti. Bucureti: Ed. Medical; 2003. p. 795-823. Grigorescu M. Tumorile hepatice maligne primitive In Grigorescu M, editor. Tratat de hepatologie, Bucureti: Ed. Medical; 2004. p. 778-812. Gheorghe C, Gheorghe Liana. Cancerele digestive: diagnostic, supraveghere i tratament. ndrumar practic. Bucureti: Ed. Celsius; 2005, p. 90-114.

119

4.

Popescu I, Ciurea S. Tumorile maligne primare ale ficatului In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 385-410. 5. Sporea I, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Cancerul hepatic primitiv (hepatocarcinomul) In Stanciu C, editor Ghiduri i protocoale de practic medical n gastroenterologie Cancerele digestive, Vol. I. Iai, Ed. Junimea; 2007. p. 95-113. 6. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hepato-gastroenterologie. Paris: Mason; 2003. p. 136-149. 7. Popescu I. Tumorile hepatice benigne i maligne In Angelescu N. editor. Tratat de patologie chirurgical, Vol. 2, Bucureti: Ed. Medical; 2001. p. 1848-1869. 8. Jarnagin W R. Liver and portal venous system In Doherty G, Way L editors Current Surgical Diagnosis and Treatment, editia a 12-a, New York: Lange; 2006. p. 539-572. 9. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In Henry M, Thompson J editors. Clinical Surgery, ediia a 2-a, Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005, p. 317-339. 10. DAngelica M, Fong Y: The liver In Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K. editors. Sabiston Textbook of Surgery, ediia a 17-a, USA: Elsevier Saunders; 2004, p. 1513-1575. 11. Schwartz S. Ficatul. In. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors. Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434 12. Hemming A, Gallinger S: Liver In Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R. editors. Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, New York: Springer; 2000. p. 585-615.

6.2. TUMORI MALIGNE HEPATICE SECUNDARE

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Prof. Dr. Irina-Draga Cruntu

Metastazele hepatice sunt cele mai frecvente tumori maligne hepatice. Tolerana imunologic a ficatului ar putea explica faptul c acest organ este sediul cel mai frecvent al localizrilor secundare. Cel mai adesea, tumorile care dau metastaze hepatice sunt: - carcinoame (colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plmn, sn, uter, mai rar prostat, rinichi, ovar i tiroid); - tumori neuroendocrine (tumori carcinoide, insulinoame, gastrinoame, glucagonoame i alte tumori endocrine pancreatice); - melanoame. n funcie de momentul descoperirii, metastazele hepatice pot fi: - prevalente, descoperite fortuit, cu ocazia unor semne clinice, nainte de a fi diagnosticat tumora primar; - sincrone, descoperite cu ocazia bilanului preoperator de extensie a unei tumori maligne;

120

- metacrone, descoperite, frecvent, n timpul urmririi postterapeutice a unui cancer deja tratat. n stadiu precoce, metastazele hepatice sunt, n general, asimptomatice. n stadii avansate, n cazul tumorilor subcapsulare durerea n hipocondrul drept este simptomul cel mai frecvent, nsoit de scdere ponderal i alterarea strii generale. Apariia icterului indic un prognostic nefavorabil. Examenul clinic este srac n date. n stadii avansate se poate consemna o hepatomegalie dur, neregulat, semne de insuficien hepatocelular sau hipertensiune portal.

Fig.6.10 Ecografie hepatic: formaiune hipercogen de 7x5 cm, cu halou, cu aspect tipic de metastaz, localizat n segm VIII hepatic colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Explorrile paraclinice pot fi normale sau cu modificri nespecifice. Fosfataza alcalin poate fi crescut. n stadii avansate bolnavii pot prezenta anemie i hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE, CA 19-9 i CA 125 pot fi crescui i pot ajuta la monitorizarea tratamentului. ntre explorrile imagistice, ecografia este examenul de prim intenie. Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogen, nconjurat de un halou hipoecogen imagine n cocard (Fig. 6.10). Metastazele hepatice pot fi, ns, hiper- sau hipoecogene. Ecografia Doppler i cu substan de contrast arat imagine hipodens naintea injectrii, mai mult sau mai puin heterogen, iar dup injectarea contrastului metastazele rmn hipovasculare n raport cu parenchimul hepatic adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sunt, n schimb, foarte vascularizate.

121

Tomodensitometria spiral i IRM sunt utile n diagnosticul diferenial (Fig. 6.11-6.12).

Fig. 6.11 Examen computer-tomografic Ficat cu dimensiuni crescute (LDH=17 cm, LSH=7 cm), prezint la limita segmentelor VII-VIII o imagine hipodens, hipofixant discret neomogen, cu dimensiunile de 4x3,8x2 cm (diametrul antero-posterior/transversal/craniocaudal), relativ bine delimitat.

Fig. 6.12 Examen IRM leziune n segmentul VIII cu diametrul maxim de 4,6 cm

Diagnosticul se precizeaz prin examen histopatologic, prin biopsie ecoghidat sau intraoperatorie. n practic, metastazele hepatice se clasific n: - metastaze hepatice de origine colorectal; - metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine; - metastaze hepatice ale cancerelor non-colorectale, nonneuroendocrine: gastro-intestinale (esofag, stomac, intestin subire, pancreas), genito-urinare, cancere mamare, sarcoame, melanoame, pulmonare.

122

Urmtoarele imagini ilustreaz aspecte definitorii ale tabloului morfologic i imunohistochimic, pentru metastazele hepatice de origine colorectal (cazuistic investigat n cadrul grantului CEEX 122/2006).

Fig. 6.13 Examen histo-patologic coloraie hematoxilin-eozin, ob. 4x a. Parenchim hepatic adiacent tumorii infiltrat inflamator limfocitar, dispus difuz printre hepatocite i/sau organizat n spaiile porto-biliare, moderat reprezentat la distan de tumor i evident n apropierea acesteia; b. Benzi de hepatocite comprimate, modificate morfologic, cu important congestie n sinusoide, la interfaa parenchim hepatic tumor.

N a b
Fig. 6.14 Examen histo-patologic coloraie hematoxilin-eozin, ob. 4x a. Proliferare neoplazic (pattern glandular) asociat cu necroz (N); b. Necroz tumoral masiv n lumenul unei structuri rezultate prin coalescena glandelor tumorale (N).

n evaluarea tabloului histopatologic al metastazelor hepatice, n coloraiile de rutin, s-au remarcat o serie de elemente morfologice

particulare. Ca o trstur definitorie a metastazelor hepatice rezecate chirurgical, menionm apariia unui infiltrat inflamator de tip cronic cu o
excelent reprezentare la limita tumor parenchim hepatic (Fig. 6.13 a) i compresia hepatocitelor adiacente proliferrii neoplazice (Fig.6.13 b), cu pattern glandular bine difereniat, moderat difereniat sau slab difereniat.

123

Glandele au avut dimensiuni diferite i uneori, au prezentat necroz tumoral intraluminal (Fig. 6.14 a, Fig. 6.14 b). n situaia practicrii termonecrozei, tabloul histologic al recidivelor a fost caracterizat prin trabecule conjunctive largi, n esen esut cicatricial de reparare a ariilor distruse prin termonecroz (Fig. 6.15 a), alturi de persistena unor arii de necroz tumoral extins, n lumenul unor structuri glandulare nou formate sau nglobnd resturi glandulare (Fig. 6.15 b).

Fig. 6.15 Examen histo-patologic coloraie hematoxilin-eozin, ob. 4x a. Trabecule conjunctive largi; posibil esut cicatricial de reparare a ariilor tumorale distruse prin termonecroz; b. Necroz tumoral extins dup termonecroz nglobnd glande cu aspect cribriform.

Studiului markerilor moleculari, prin intermediul crora am urmrit aprofundarea procesului de carcinogenez, a relevat: - valori diferite ale indexului pentru topoizomeraza 2-alfa (Fig. 6.16 a,b) i p53 (Fig. 6.16 c,d), mai mici pentru metastazele hepatice rezecate chirurgical, comparativ cu recidivele tumorale posttermonecroz; - reacie Bax pozitiv n celulele tumorale, cu un indice de peste 90% (Fig. 6.17 a), att n metastazele rezecate, ct i n cele termonecrozate, i reacie Bax negativ n ariile de necroz (Fig. 6.17 b). - reacie bcl-2 pozitiv pentru metastazele hepatice rezecate chirurgical (Fig. 6.17 c); - reacie pozitiv pentru colagenul IV n zonele de strom desmoplazic din recidivele tumorale post-termonecroz (Fig. 6.17 d); - microdensitate vascular crescut, evideniat prin reaciile CD31 pozitive, n principal la grania tumor parenchim hepatic normal, n cazul metastazelor rezecate chirurgical (Fig. 6.18 a), dar i

124

peri/intratumoral, n cazul recidivelor tumorale post-termonecroz (Fig. 6.18 b); - microdensitate vascular de tip limfatic sczut, evideniabila la interfaa tumor parenchim hepatic normal (pentru MTS rezecate chirurgical) (Fig. 6.18 c), precum i n stroma desmoplazic dezvoltat n recidivele tumorale post-termonecroz (Fig. 6.18 d) - reacie pozitiv pentru limfocitele T la limita parenchim hepatic tumor n MTS rezecate chirurgical, sugernd un rspuns imun important (Fig. 6.19) - reacie pozitiv pentru VEGF-A i VEGFR2 (Fig. 6.20), n special la nivelul frontului de invazie n recidivele post-termonecroz, susinand raspunsul pozitiv la terapia cu bevacizumab.

Fig. 6.16 Imunohistochimie a. Reacie pozitiv pentru topoizomeraza 2-alfa, index 50% (ob. 20x); b. Reacie pozitiv pentru topoizomeraza 2-alfa, index 90%, detaliu pentru o gland tumoral (ob. 10x); c. Reacie pozitiv pentru p53, imagine de ansamblu, index 60% (ob. 10x); d. Reacie pozitiv pentru p53, imagine de ansamblu, index 100% (ob. 10x)

125

6.2.1 METASTAZELE HEPATICE ALE CANCERELOR COLORECTALE n evoluia unui cancer colorectal pot apare metastaze hepatice n peste 50% din cazuri, sincrone (20-30%) sau metacrone (25%) [1]. Supravieuirea medie a pacienilor cu metastaze hepatice netrate variaz ntre 6 i 10 luni [2]. Metastazarea cancerelor colorectale se produce fie pe cale limfatic, fie pe cale sangvin portal determinnd diseminri secundare hepatice n 50% cazuri, pulmonare n 15% cazuri i, mai rar, cerebrale sau osoase [3].

Fig. 6.17 Imunohistochimie ob. 10x a. Reacie pozitiv pentru Bax; b. Reacie pozitiv pentru Bax n epiteliul tumoral, negativ n masa de necroz; c. Reacie pozitiv pentru bcl2, imagine de ansamblu; d. Reacie pozitiv pentru colagen IV

Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opiunile terapeutice disponibile la ora actual fiind rezecia hepatic, distrucia prin mijloace fizice (hipertermie sau crioablaie), chimioterapia (sistemic sau locoregional), chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali (bevacizumab). Rezecia hepatic este astzi singura metod care poate prelungi n mod semnificativ supravieuirea la aceti bolnavi [1]. Deoarece n majoritatea centrelor doar 10-20% din bolnavii cu metastaze hepatice

126

colorectale beneficiau de o rezecie hepatic R0, s-a ncercat promovarea unei atitudini chirurgicale mai agresive (rezecii extinse, exereze multiviscerale), obinndu-se rezultate ncurajatoare la pacieni care pn nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativ [3]. n plus, au fost elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacieni cu metastaze hepatice colorectale iniial nerezecabile n tumori rezecabile.

Fig. 6.18 Imunohistochimie ob. 10x a. Reacie pozitiv pentru CD31, numeroase elemente vasculare de tip sanguine; b. Reacie pozitiv pentru CD31, vase localizate; peri- i intra-tumoral; c. Reacie pozitiv pentru CD34, vase localizate intratumoral; d. Reacie pozitiv pentru D2_40, marcnd elementele vasculare de tip limfatic.

Pentru a crete supravieuirea pe termen lung a pacienilor cu metastaze hepatice de origine colorectal este necesar o mai bun selecie a pacienilor propui pentru rezecie, creterea rezecabilitii tumorale combinnd tehnicile chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucie tumoral, folosirea unor noi protocoale chimioterapeutice i, poate n primul rnd, o abordare multidisciplinar [3]. Hepatectomia se va adresa doar acelor pacieni ale cror metastaze hepatice sunt rezecabile n totalitate de la nceput sau dup un tratament neoadjuvant. Majoritatea autorilor consider c trebuie efectuat rezecia la

127

1 cm de tumor sau chiar mai mult [3]. Dup rezecia hepatic au fost nregistrate rate ale supravieuirii la 5 ani cuprinse ntre 21% i 48% i de 22% [4]- 24% [5] la 10 ani.

Fig. 6.19 Imunohistochimie ob. 4x Reacie pozitiv pentru CD3, evideniind limfocitele T prezente la interfaa parenchim-tumor

b
Fig. 6.20 Imunohistochimie a. Reacie pozitiv pentru VEGFA (ob. 4x); b. Reacie pozitiv pentru VEGFR2 (ob. 20x)

Indicaiile rezeciei hepatice pentru metastaze de origine colorectal au suferit modificri n timp. Astfel, n perioada anilor '70 rezecia hepatic era propus numai pentru metastazele unice, sub 8 cm diametru; vrsta avansat, prezena bolii neoplazice extrahepatice i necesitatea efecturii unei rezecii hepatice extinse erau contraindicaii absolute ale tratamentului chirurgical [cit. 1]. Abia dup 1990 s-a acceptat c numrul metastazelor i localizarea acestora (uni sau bilobar) nu reprezint o contraindicaie a rezeciei hepatice, att timp ct se poate efectua o rezecie R0 [1]. Rezultatele superioare nregistrate n ultimii ani se datoreaz dezvoltrii imagisticii preoperatorii i intraoperatorii (care permit stabilirea

128

cu mare precizie a numrului, dimensiunilor i raporturilor metastazelor cu elementele vasculo-biliare intra si extrahepatice), progreselor chirurgiei hepatice i ale anesteziei i terapiei intensive, precum i adaptrii mai riguroase a diverselor modaliti terapeutice la fiecare caz n parte. Estimarea prin volumetrie hepatic a parenchimului restant dup hepatectomii extinse este esenial pentru a evita insuficiena hepatic postoperatorie (este necesar un parenchim restant de cel puin 30%) [1].

Fig. 6.21 PET scan MTS hepatic de origine colorectal n lobul drept hepatic cu diametrul de peste 4 cm, care nu a fost diagnostic prin ecografie i computer-tomografie

Cu toat perfecionarea mijloacelor imagistice, la 15% din pacienii cu neoplazii colorectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite dect prin ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuat prin abord clasic sau laparoscopic. La pacienii crora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie, dar care au fost diagnosticai cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (2-3 luni), exist suspiciunea c acestea au fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate n cursul interveniei iniiale, motiv pentru care unii autori consider c metastaze cu adevrat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an dup rezecia tumorii primare [1]. Pentru acest motiv, n ultimul an noi practicm aproape sistematic ecografia intraoperatorie la bolnavii operai pentru cancer colorectal. Exist situaii cnd identificarea metastazelor nu se poate realiza dect prin punerea n eviden a zonelor metabolic active PET scan (Fig. 6.21). Majoritatea studiilor au ncercat s identifice factorii de prognostic care influeneaz supravieuirea dup rezecia hepatic a metastazelor de origine colorectal. Astfel, studiul multicentric realizat de Asociaia Francez de Chirurgie, care nsumeaz 1895 bolnavi, a artat c cel mai

129

important factor al supravieuirii pe termen lung este tipul rezeciei, complet sau incomplet. Factorii de prognostic favorabil, identificai de acest studiu sunt: tumora primar n stadiul A, B1 sau B2 (Astler-Coller); metastaze hepatice aprute la mai mult de 2 ani de la rezecia tumorii primare; mai puin de 4 metastaze hepatice;diametrul maxim al metastazelor mai mic de 5 cm; ACE < 5 ng/ml;absena diseminrii neoplazice extrahepatice [6]. Totui, supravieuiri neateptate (de peste 5 ani) au fost observate i la bolnavi care, dei nu ntruneau aceti factori de prognostic favorabil, au beneficiat de rezecia R0 a tuturor metastazelor hepatice (i extrahepatice) [1]. Stadiul i gradingul tumorii primare sunt foarte importante. Dei unele studii [5,7,8] au artat c metastazele hepatice sincrone (supravieuire median de 2,7 ani) au un prognostic mai putin favorabil dect cele metacrone (supravieuire median de 5,6 ani), totui dou studii [4,6] n care au fost analizai peste 1000 de pacieni cu metastaze hepatice de cancer colorectal au artat c pacienii cu metastaze sincrone rezecate au un prognostic similar celor cu metastaze metacrone rezecate decelate n primele 12-24 luni- dup rezecia tumorii primare. Referitor la numrul metastazelor hepatice, majoritatea autorilor au evideniat rate ale supravieuirii semnificativ mai bune n cazul bolnavilor cu mai puin de 4 metastaze hepatice [6]. Bolnavii cu diseminare unilobar au o supravieuire mai mare dect cei cu diseminare bilobar, indiferent de volumul tumoral sau de distribuia leziunilor [2]. Nivelul plasmatic al ACE, care se coreleaz cu o supravieuire mai redus, a fost raportat n mod diferit de diveri autori: peste 5 ng/mL dup Jaeck [6], peste 200 ng/mL dup Fong [4]. Hepatectomia trebuie recomandat la toi pacienii la care se poate realiza o rezecie fr esut restant (R0), n condiii de siguran [6] (Fig. 6.22a,b). Se pare c biologia tumoral este cel mai important factor de prognostic n aprecierea supravieuirii pe termen lung deoarece, la ora actual, n absena unor markeri biologici care s aib o valoare prognostic fiabil, nu este posibil selecionarea unui grup de pacieni crora rezecia hepatic le va oferi cu siguran o supravieuire ndelungat [6]. Dac n ceea ce privete metastazele metacrone rezecia hepatic este indicat chiar din momentul diagnosticrii acestora, n cazul celor sincrone sunt nc discuii referitoare la momentul optim al rezeciei hepatice [1]. Astzi se recomand, n cazuri selectate, rezecia simultan a tumorii primare i a metastazelor hepatice (tumori primitive ale colonului drept i metastaze hepatice care nu impuneau o hepatectomie major) (Fig. 6.21c,d) [7,8,9,10]. n cazuri selectate i n mini antrenate rezecia simultan nu crete semnificativ mortalitatea i morbiditatea i ofer rate de supravieuire similare rezeciei amnate, chiar i n cazul pacienilor la care

130

se practic rezecii ale colonului stng sau rectului i/sau hepatectomii majore. Pentru a realiza rezeciile simultane n siguran [1] trebuie ndeplinite o serie de condiii: a. o pregtire preoperatorie corect a colonului; b. calea de abord trebuie s fie confortabil (pentru tumorile colonului drept se poate efectua o incizie bisubcostal, iar pentru tumorile colonului stng sau rect o incizie median branat, la nevoie, subcostal drept); o alternativ o constituie realizarea rezeciei colice/rectale pe cale laparoscopic i utilizarea unei incizii subcostale drepte pentru efectuarea rezeciei hepatice; c. efectuarea rezeciei i anastomozei colice/rectale anterior rezeciei hepatice pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a pediculului hepatic), care ar crea dificulti n efectuarea anastomozei.

Fig.6.22 Aspect macroscopic (pies de rezecie) a,b. Metastaz hepatic de origine colorectal, metacron rezecie R0; c,d. Metastaz hepatic de origine colorectal, sincron, alturi de piesa de hemicolectomie dreapt, pentru adenocarcinom de colon ascendent T3N1M1hepG2;

131

Se contraindic hepatectomia n cursul rezeciei colorectale n urgen pentru complicaii ale tumorii primare (ocluzie, perforaie), precum i n cazul rezeciilor rectale laborioase, cnd se recomand efectuarea unei rezecii hepatice amnate. Alte contraindicaii ale rezectiei simultane sunt vrsta avansat, tarele asociate, prezena unui parenchim hepatic patologic, numrul mare de metastaze, prezena metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE [11]. Perioada de dublare a volumului tumoral variaz nu doar de la o tumor la alta, dar i n cazul aceleiai tumori [12], iar imunosupresia datorat primei intervenii are un efect nefavorabil asupra celulelor metastatice, stimulnd proliferarea mai rapid a acestora [12]. Este posibil ca unele metastaze hepatice rezecabile n cursul primei intervenii s devin nerezecabile dup perioada de supraveghere, cu att mai mult cu ct ratele de rspuns la chimioterapia sistemic nu depesc 35-50% [13], aceti pacieni pierznd ansa unei rezecii hepatice iniiale cu viz curativ. Posibilitatea de a depista noi metastaze n acest interval este de numai 510%, iar aspectele privind creterea tumoral i cele legate de calitatea vieii pledeaz pentru efectuarea unei singure operaii. De aceea, decizia terapeutic trebuie s se bazeze exclusiv pe consideraii legate de tehnica chirurgical, rezecia simultan fiind recomandabil ori de cte ori este posibil s se efectueze n condiii de siguran pentru pacient. Tipul de rezecie hepatic nu este important, dac este complet. Rezecia hepatic trebuie s ndeplineasc dou obiective, oarecum contradictorii [1]. Pe de o parte, trebuie s fie suficient de larg pentru a ndeprta ntreg esutul tumoral cu o margine de siguran oncologic de cel puin 1 cm, iar pe de alt parte trebuie s fie ct mai economic posibil n privina parenchimului hepatic netumoral, pentru a evita insuficiena hepatic postoperatorie i a permite o eventual hepatectomie iterativ n caz de recidiv a metastazelor hepatice. Tipul de rezecie poate fi anatomic sau non-anatomic (hepatectomie atipic sau o hepatectomie tipic). Majoritatea autorilor [1,14] nu au nregistrat diferene semnificative ntre rezeciile anatomice i cele nonanatomice, att timp ct ele au permis obinerea unei margini de siguran de minim 1 cm. Metastazele bine delimitate pot fi rezecate cu o margine de siguran mai redus (dar nu mai mic de 1 cm), n timp ce pentru cele care prezint noduli satelii este recomandabil o limit de siguran mai larg [1]. n funcie de numrul i sediul metastazelor se pot practica hepatectomii majore, uni- sau bisegmentectomii sau o tumorectomie ghidat de ecografia peroperatorie. n caz de localizri multiple, uni- sau bilaterale pot fi necesare mai multe rezecii anatomice sau nonanatomice, cu condiia s fie conservat suficient parenchim funcional. n cazul

132

hepatectomiilor extinse impuse de metastazele hepatice voluminoase care afecteaz mai mult de un hemificat sau de metastazele hepatice multiple diseminate n ambii lobi este obligatorie estimarea preoperatorie prin volumetrie hepatic a procentului parenchimului hepatic restant. n cazul n care volumul parenchimului hepatic restant depete 30% din volumul hepatic, rezecia hepatic se poate efectua. Pn n urm cu civa ani, pacienii al cror volum rezidual nu reprezenta mai mult de o treime din volumul hepatic beneficiau numai de tratament chimioterapic, nefiind candidai pentru rezecia hepatic. n prezent, unii dintre aceti pacieni pot beneficia de rezecie hepatic prin aplicarea unor noi strategii terapeutice.

Fig. 6.23 Rezecie hepatic i termonecroz cu vapori de ap, prin abord laparoscopic pentru metastaze hepatice de origine colorectal;

Manevra Pringle permite reducerea semnificativ a pierderilor sangvine intraoperatorii. n cazul metastazelor care invadeaz structurile anatomice vecine sau atunci cnd metastazele hepatice sunt asociate cu recidiva local a cancerului colorectal sau cu metastaze extrahepatice, pentru efectuarea unei rezecii curative este necesar o atitudine mai agresiv: rezecii pluriviscerale ori de cte ori obiectivul R0 poate fi astfel atins [1]. n unele situaii, pentru obinerea obiectivului R0 poate fi necesar rezecia elementelor vasculare ale pediculului hepatic, cu reconstrucie vascular (autolog sau cu interpoziie de proteze) [15]. n unele situaii particulare se poate apela la radiologia intervenional care permite embolizarea portal percutanat, la noi scheme chimioterapice i la tehnicile de distrucie tumoral prin hipertermie sau crioterapie [16,17,18], care permit efectuarea unor intervenii cu viz curativ la anumii pacieni considerai iniial nerezecabili [19].

133

Noile strategii operatorii se adreseaz urmtoarelor situaii [3]: 1. Pacieni cu metastaz hepatic unic, voluminoas, a crei rezecie ar lsa un volum de parenchim hepatic insuficient, la care se pot practica: a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul cruia se gsete cea mai mare parte a metastazei pentru a produce hipertrofia compensatorie a hemificatului contralateral [20], urmnd ca dup 3-5 sptmni s se efectueze rezecia hepatic; b) chimioterapie neoadjuvant sistemic (5-fluorouracil, acid folinic i Oxaliplatin) sau loco-regional n scopul diminurii masei tumorale. 2. Pacieni cu metastaze hepatice n ambii lobi la care se pot practica: a) hepatectomie n doi timpi (n primul timp se realizeaz rezecia metastazelor situate n parenchimul hepatic care va fi pstrat hemificatul stng, ulterior embolizndu-se hemificatul tumoral drept i n al doilea timp se va efectua hepatectomia dreapt, dup obinerea unei hipertrofii suficiente a hemificatului stng) [21]; b) hepatectomie n doi timpi fr embolizare portal [22] (rezecia ct mai multor metastaze n primul timp, chimioterapie, urmat n timpul doi, dup obinerea unei regenerri hepatice, de rezecia metastazelor restante). n cazul pacienilor cu metastaze multiple la care este indicat, din diverse motive, o intervenie seriat colorectal, cu ocazia rezeciei colorectale pot fi abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minor, urmnd ca n al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) s fie rezecate metastazele restante. c) hepatectomia care asociaz rezecia cu distrucia tumoral local (rezecia celor mai voluminoase metastaze printr-o hemihepatectomie i distrucia prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate n hemificatul restant) (Fig. 6.23)[23]. Limita acestei metode const n faptul c metastazele cele mai voluminoase trebuie s fie localizate ntr-un singur lob. d) hepatectomie n unul sau doi timpi dup chimioterapie neoadjuvant [24]. 3. Pacieni cu metastaze hepatice recidivate dup o rezecie hepatic anterioar la care hepatectomia iterativ pentru exerez complet a esutului tumoral rmne singura variant de tratament cu viz curativ [25,26].

134

6.2.2 METASTAZELE HEPATICE ALE ALTOR NEOPLAZII Tumorile neuroendocrine pancreatice, intestinale (carcinoide, gastrinoame) maligne dau metastaze hepatice. Metastazele hepatice neuroendocrine sunt, de regul, multiple, diseminate n ambii lobi i au de obicei, evoluie lent (Fig. 6.24). Simptomatologia este de tip endocrin, specific pentru fiecare tip de tumor, fiind determinat de creterea secreiei hormonilor respectivi la nivelul metastazelor hepatice. Diagnosticul se precizeaz prin dozrile biochimice ale hormonilor specifici, prin datele oferite de explorrile imagistice i prin examenul histopatologic.

Fig. 6.24 PET scan MTS hepatice multiple i la nivelul suprarenalei stngi de la tumor neuroendocrin pancreatic (obs. ACTH-om)

Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este multimodal. Tratamentul ideal este rezecia tumorii primare i a metastazelor, situaie rar ntlnit n practica chirurgical. Tratamentul simptomatic se adreseaz cazurilor nerezecabile; pentru metastazele de gastrinoame maligne se recomand tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom i gastrinom pot fi tratate prin chimioterapie (5-FU, streptozotocin). n scopul reducerii masei tumorale i a secreiei hormonale este justificat reducerea chirurgical a masei tumorale metastatice care amelioreaz simptomatologia endocrin i diminueaz efectele mecanice. Rezecia de reducere permite, n acelai timp, scderea dozei de octreotide. O rezecie de 90% din masa tumoral are un beneficiu terapeutic evident. Pentru a extinde indicaiile de rezecie se poate recurge la embolizare portal, embolizare arterial hepatic, care produce citoreducie prin necroz tumoral ischemic i la rezecie hepatic seriat.

135

n metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaie local prin alcoolizare, criodistrucie sau radiofrecven, prin abord clasic, laparoscopic sau percutan. Datorit evoluiei relativ lente a metastazelor hepatice neuroendocrine s-a ncercat chiar transplantul hepatic, n condiiile n care tumora primar este rezecabil. n ficat se pot dezvolta metastaze de la cancere non-colorectale i non-neuroendocrine: - cancere genito-urinare (ovarian, testicular, renal); - cancere mamare; - cancere digestive non-colorectale (gastric, pancreatic, intestin subire); - cancere non-colorectale i non-neuroendocrine (tiroidiene nonmedulare, suprarenaliene); - melanoame maligne i sarcoame. Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil dect cele provenite de la un cancer colorectal sau neuroendocrin. i n aceast categorie rezecia metastazelor tip R0, la pacienii la care tumora primar este extirpat, are cele mai bune rezultate, dar este rareori practicat. n aceste situaii supravieuirea la 5 ani variaz ntre 20 i 40%. Un prognostic mai bun l au pacienii cu metastaze metacrone, la care timpul scurs de la rezecia tumorii primare este mai ndelungat. Hepatectomia paleativ de reducere poate fi indicat n unele cazuri pentru a ameliora simptomatologia sau premergtor terapiei adjuvante. Metodele de distrucie focal nu au rezultate ncurajatoare dei, uneori, reprezint singura indicaie. Transplantul hepatic este considerat nejustificat. 6.2.3 METODE ALTERNATIVE DE TRATAMENT AL METASTAZELOR HEPATICE n ultimele decade s-au dezvoltat tehnici in situ i regionale care utilizeaz o serie de ageni ce distrug tumora lsnd esutul necrozat pe loc. Se folosesc ageni chimici (alcool sau acid acetic), termici - cldur (radiofrecven, microunde, laser) sau temperaturi negative (crioterapie), precum i combinaii de chimioterapice cu diveri ageni (chemoembolizare asocierea chimioterapiei cu ischemia local sau terapia fotodinamic asocierea citostaticelor activate local de radiaii cu diferite lungimi de und). 6.2.3.1 Hipertermia Distrucia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezint o alternativ terapeutic la bolnavii ce nu beneficiaz de rezecia hepatic; procedurile de termonecroz (radiofrecvena, microundele, laserul, vaporii de ap) se pot efectua percutanat, prin laparotomie sau prin abord

136

laparoscopic (Fig. 6.23) [27,28]. Pentru a produce necroz tumoral complet este necesar o temperatur de peste 60C n ntreaga leziune pentru cel puin 30 secunde [2]. Radiofrecvena Termonecroza prin radiofrecven (RFA Radio-Frequency Ablation) este procedeul cel mai utilizat n practic n tratamentul metastazelor hepatice nerezecabile [3]. Procedeul a fost descris prima dat n 1993 de Rossi. RFA folosete cureni alternativi de nalt frecven (2001200 MHz) care produc agitaie ionic, cldur de frecare i necroz de coagulare care se ntinde dincolo de acul electrod transmitor producnd o distrugere aproape sferic n jurul acestuia. Rcirea interioar a acului electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea esutului adiacent i produce o arie mai larg de necroz tumoral. Injectarea salin peritumoral, folosirea electrozilor cu ace expandabile i manevra Pringle sunt alte metode de cretere a eficienei distruciei prin hipertermie. Pentru necroza tumoral este necesar o temperatur optim de 80-100C. Indicaiile pentru RFA sunt maxim 5 metastaze, fiecare de pn la 5 cm n diametru i fr alte diseminri secundare extrahepatice. Leziunea ideal pentru RFA nu msoar mai mult de 3 cm n diametru i nu este localizat lng capsula hepatic, vena cav inferioar sau pediculul portal. Leziunile situate n apropierea diafragmei, capsulei hepatice, veziculei biliare i vaselor mari constituie contraindicaii relative deoarece exist riscul ca aceti bolnavi s prezinte o accentuare a durerilor i o cretere a ratei complicaiilor datorit leziunilor termice ale organelor adiacente. Contraindicaiile absolute ale tratamentului prin radiofrecven includ tumorile foarte mari, ciroza de clas Child C (hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie, ascit necontrolat i encefalopatie sever), infecie activ i insuficien renal. Factorii de coagulare (numrul de trombocite, timpul de protrombin i timpul de tromboplastin parial activat) trebuie corectai naintea oricrei intervenii. RFA poate fi aplicat prin abord percutan, laparoscopic sau clasic. RFA prin abord percutan se poate efectua cu anestezie local sub control ecografic sau tomodensitometric. Pentru controlul eficienei termonecrozei, att n abordul clasic ct i n cel laparoscopic, se utilizeaz ecografia intraoperatorie. Ecografic, necroza se caracterizeaz printr-o sfer hiperecogen extins n afara acului cu generarea de microbule n timp ce esutul este nclzit. O singur aplicaie dureaz n jur de 10 de minute, fiind necesare mai multe aplicaii pentru distrugerea total a metastazelor de dimensiuni mari. Exist dou metode de repoziionare a electrozilor, fie prin extragerea electrodului n aceeai direcie nainte de reaplicarea de energie (necroza

137

fiind n acest caz cilindric), fie prin extragerea acului electrod i reinseria lui. Pentru tumorile situate la mai puin de 1 cm de placa hilar, procedeul este riscant deoarece ductele biliare mari nu tolereaz hipertermia, putnd rezulta fistule sau stenoze biliare tardive. Cantitatea de energie necesar pentru ablaia metastazelor este superioar celei utilizate n cazul carcinoamelor hepatocelulare, ntruct acestea sunt lipsite de capsul, tind s infiltreze esuturile i sunt bine vascularizate, fapt care favorizeaz disiparea cldurii, limitnd nclzirea corespunztoare a tumorii [1]. ntr-un studiu efectuat pe 1931 de pacieni cu ablaie prin radiofrecven, rata complicaiilor a fost de 7%, iar mortalitatea de 0,5 % [29]. Datorit riscului de dezvoltare a unui abces hepatic la nivelul leziunii distruse prin hipertermie, ablaia termic nu este recomandat n cazul anastomozelor bilio-digestive sau al rezeciilor intestinale simultane [30]. Principalele complicaii ale acestei metode sunt: hemoragia, infecia, insuficiena hepatic (pacieni cu rezerv funcional hepatic redus i metastaze voluminoase), hemobilia, hemotorax-ul, leziuni diafragmatice i colecistita acut. Distrucia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia n cazul pacienilor la care rezecia tuturor metastazelor hepatice ar lsa un volum de parenchim hepatic insuficient sau atunci cnd unele metastaze nu pot fi rezecate datorit localizrii lor n vecintatea unor elemente vasculare importante. n prima situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate ntr-un hemificat sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate n ficatul restant sunt distruse prin hipertermie. n acest fel, rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple crete. Ca i n cazul rezeciilor hepatice singulare se menine regula pstrrii unui parenchim hepatic restant suficient. Urmrirea postprocedur se face prin ecografie, explorare CT i dozarea markerilor tumorali. Nivelurile de ACE i alfa-fetoprotein scad la 4-8 sptmni de la termonecroz. Ideal CT trebuie efectuat dup 6, 12, 18 i 24 de luni. Nu este definit o metod optim de evaluare imagistic a RFA. Prezena tumorii reziduale este vizualizat la CT cu substan de contrast i IRM. Metastazele cancerului colo-rectal sunt hipovasculare, ceea ce face dificil evaluarea postprocedur a necrozei tumorale. De aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obinute postprocedur. Se poate observa o intensificare a esutului peritumoral ca urmare a reaciei inflamatorii produs de agresiunea termic. Trebuie msurat zona de necroz (zona de absen a contrastului) extins dincolo

138

de marginile iniiale ale tumorii. Dac se descoper o poriune de tumor netratat, procedura poate fi reluat percutan. Recidiva se definete prin creterea leziunii la scanrile repetate sau evidenierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei variaz n funcie de tipul tumorii i de timpul de urmrire postoperator. Rolul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) n evidenierea tumorii reziduale i a recidivelor este promitor. Rata recidivelor dup metastazele hepatice este mai mare dect n cazul tumorilor primitive hepatice, fiind dificil de apreciat prin lipsa controalelor specifice, a timpului scurt de urmrire i includerea n studii de pacieni heterogeni. n cazul apariiei recidivei hepatice procedura se poate repeta. Alte metode de hipertermie se folosesc i pentru metastaze peste 6 cm sau mai mari, dac acestea nu depesc 50% din volumul ntregului ficat [31,32]. Distrucia tumoral cu microunde Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvene cuprinse ntre 300 Mhz i 300 GHz. Introdus ntr-un cmp magnetic, o molecul polar (apa) se orienteaz ctre cei doi poli. Modificnd polaritatea cmpului rezult o micare complex la o viteza mare a moleculelor, care genereaz cldur prin frecare. Cnd electrodul este introdus ntr-un esut, el emite microunde care ptrund civa centimetri n acel esut, cldura dielectric determinnd coagularea esuturilor. Procesul de termonecroz determin apariia de mici bule de gaz, vizibile ecografic. Percutan sau intraoperator, prin chirurgie deschis sau laparoscopic, metoda poate fi folosit la termonecroza unor tumori pn la 2 cm. Crescnd numrul de aplicaii, metoda poate fi indicat i la tumori mai mari. Frecvena complicaiilor (colecii biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge pn la 20%. Ascita sau hidrotoraxul induse artificial mpiedic eventualele leziuni diafragmatice sau pulmonare. Distrucia tumoral cu laser Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat la putere foarte mic poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la aplicarea unei puteri de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosit pentru ghidarea fibrelor optice, iar IRM evalueaz rezultatele distruciei prin hipertermie. Rata complicaiilor este sub 3%, iar controlul local al creterii tumorale, la 6 luni, variaz ntre 75% la tumori sub 2 cm i 45% la tumori peste 2 cm. Termonecroza cu vapori de ap sub presiune O alternativ la radiofrecven o constituie termonecroza cu vapori de ap (TVA) sub presiune (Fig. 6.25), metod promovat de CERMA (Frana). Aparatul creat de CERMA este un dispozitiv medical de

139

termoablaie (definit conform Legii 93/42 a Comunitii Economice Europene), format din dou pri distincte: 1. unitatea central - o pomp ce permite eliberarea produsului activ, apa distilat steril sub form de impulsuri, o unitate de control care cuprinde unitatea de comand electronic i unitatea de injectare a apei; 2. un sistem care transmite produsul activ n centrul tumorii, alctuit dintr-o unitate de transport a apei i o unitate de nclzire. Acele se sterilizeaz i pot fi utilizate de mai multe ori.

d
Fig. 6.25 Termonecroz cu vapori de ap sub presiune a,b,c abord laparoscopic; d. abord percutan sub ghidaj ecografic se remarc acul de termonecroz (microtubul) pluriorificial

Dispozitivul funcioneaz cu aer comprimat i permite aportul n zona de tratat a unor microvolume de ap (0,08 mL) n stare de vapori, sub forma unui impuls la fiecare 2 secunde. Cu ct volumul de ap injectat este mai mare, cu att zona de necroz este mai mare. Aceast metod a fost aplicat de Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu, Sp. Universitar Sf. Spiridon Iai pe un lot de 52 de pacieni cu metastaze hepatice nerezecabile cu punct de plecare: colorectal (34 cazuri), stomac (5), pancreas (5), sn (4), uter (3), rinofaringe (1 caz).

140

Tratamentul paleativ aplicat acestor cazuri a fost TVA sub presiune (65) la care, n unele cazuri, s-a adugat o rezecie atipic, fie de reducere a masei tumorale, fie biopsic (pentru materialul biologic de studiat). n 7 cazuri termonecroza a fost repetat n contextul relurii de evoluie i a dezvoltrii altor noi metastaze, urmrirea imagistic a pacienilor postoperator realizndu-se prin ecografie i CT (Fig. 6.26). Termonecroza cu vapori de ap sub presiune produce o temperatur local ntre 80 i 95C. Indicaiile termoablaiei prin TVA sunt similare cu cele ale termonecrozei prin RFA. Nu s-au nregistrat decese dup aceast procedur, iar rata complicaiilor a fost de 3,8% (2 cazuri cu complicaii minore). Rata de supravieuire medie este de 23 luni.

Fig. 6.26 Examen computer-tomografic al unui pacient cu metastaz gigant de origine colorectal (nerezecabil) la o lun dup TVA (stnga) i respectiv, la 4 luni (dreapta); se observ reducerea diametrului tumorii

6.2.3.2 Crioterapia O alt metod de distrucie tumoral este crioablaia care distruge esutul prin ngheare, prin sonde prin care circul criogen. Izolnd sonda i ajustnd debitul, rcirea este limitat la extremitatea sondei. Moartea celular se produce prin ngheare direct, denaturarea proteinelor celulare, ruptura membranei celulare, deshidratare celular i hipoxie ischemiant. Crioablaia produce o ablaie larg ca toate tehnicile de ablaie prin hipertermie i necesit anestezie general i laparotomie pentru plasarea sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost demonstrat fr existena unor complicaii semnificative. Mrimea sondelor variaz, fiind de pn la

141

10 mm n diametru, iar abordul prin chirurgie deschis este cel mai folosit. Ca i la celelalte tipuri de ablaie tumoral, ecografia este metoda imagistic cea mai folosit n plasarea sondelor i monitorizarea procedurii. Mingea de ghea produs de crioablaie apare ca o zon hiperecogen cu con de umbr posterior. n ciuda diferenelor, indicaiile, contraindicaiile i criteriile de selecie a pacienilor sunt aceleai cu ale tehnicii de RF, cu excepia faptului c pacienii trebuie s suporte anestezia i laparotomia. Factorii prognostici favorabili la pacieni cu metastaze hepatice ale unui cancer colo-rectal sunt: valori sczute al ACE, dimensiuni mici ale metastazelor, tumor primar bine difereniat [1]. Rata complicaiilor crioablaiei este mai mare dect n tehnica de RF deoarece crioablaia nu se limiteaz numai la nivelul tumorii. Dup unele studii, pneumonia este singura complicaie care poate apare n faza de dezgheare a tumorii. Alt complicaie raportat n literatur este hemoragie prin fisur hepatic. Crioablaia utilizeaz temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celular. Se recomand la bolnavi cu stare general bun, n situaia n care tumora primar este ridicat i nu exist alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor trateaz maxim 4 leziuni ntr-o singur edin [9]. Crioablaia se poate nsoi de unele complicaii: febr peste 39C, creterea transaminazelor, scderea numrului trombocitelor, tulburri renale cu mioglobinemie, fistule biliare i, uneori, fenomene de criooc care pot duce la deces. 6.2.3.3 Injectarea intratumoral de etanol Este o tehnic folosit de muli ani, cu o bogat experien clinic. Tehnica este simpl, ieftin i necesit un minim de echipament. Se realizeaz injectnd alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau intraoperator (clasic sau laparoscopic) direct n tumor. Necroza tumoral produs de injectarea de etanol este rezultatul deshidratrii celulare i ischemiei tisulare datorate trombozrii vasculare. Din cauza diferenelor n consistena esuturilor ntre pacieni, tipului de tumor i datorit prezenei variabile a unei capsule tumorale sau septrii tumorii, mrimea necrozei nu este ntotdeauna aceeai, din cauza distribuiei inegale a etanolului n tumor. Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o distribuie omogen a etanolului la aceste tumori. De asemenea, alcoolizarea MTS hepatice nu este la fel de eficient ca ablaia termic a acestora. Se pot face alcoolizri sau se pot repeta n edine succesive, fr a depi 15 mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luat n discuie ca alternativ n tratamentul recidivelor sau tratamentul parial efectuat cu alte tehnici minim invazive de ablaie tumoral. Alcoolizarea se face sub

142

control ecografic, iar pentru leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control CT. Contraindicaiile tratamentului sunt aceleai cu cele menionate la RF, plus tromboza de ven port. Pacienii cu icter obstructiv au un risc mai mare de complicaii, cum ar fi peritonita biliar. Ca i n celelalte tehnici descrise, rata de necroz tumoral este mai mare pentru tumorile de dimensiuni mici. 6.2.3.4 Chemoembolizarea Fa de terapiile de ablaie tumoral imagistic-ghidate descrise, chemoembolizarea este singura metod n care agentul terapeutic ajunge n tumor printr-un cateter poziionat n artera hepatic. Eliberarea de agent terapeutic direct n tumor via artera hepatic realizeaz concentraii citostatice mai mari n tumor fa de administrarea pe cale sistemic. Procedura este monitorizat fluoroscopic pentru a ne asigura c agentul a ajuns pn n tumor. La cteva sptmni dup tratament, ficatul i reia funciile normale, iar parametrii de laborator revin la normal. Chemoembolizarea are beneficiul c expune ntreg ficatul la agentul terapeutic, dar nu este la fel de eficient n distrugerea individual a unei tumori ca celelalte tehnici descrise anterior. Contraindicaiile chemobolizrii includ: disfuncie hepatic semnificativ (bilirubina < 2 mg/dL), encefalopatie, insuficien renal, tumori care cuprind mai mult de 50% din ficat i sepsis. n cazul existenei diseminrilor secundare extrahepatice sau a tumorilor intrahepatice extinse este indicat chimioterapia sistemic. Chemoembolizarea este preferat atunci cnd exist recidive extinse intrahepatice. NU UITA: Jumtate din bolnavii operai pentru cancer colorectal pot prezenta metastaze hepatice, (factori de predicie: localizarea tumorii primare pe colonul stng i rect, carcinoame moderat sau slab difereniate i/sau coloide, cu embolii tumorale n vase, limfonoduli invadai, anemie sau transfuzii perioperatori). Dei 30% din metastaze sunt sincrone, ele nu sunt descoperite dect postoperator, de aceea recomandm efectuarea sistematic a ecografiei intraoperatorii hepatice ca prim gest explorator n chirurgia cancerului colorectal. Tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului colorectal este multimodal i se realizeaz n echip multidisciplinar. Rezecia hepatic constituie cea mai important metod de tratament cu viz curativ.

143

 Rezecia simultan a metastazelor hepatice i a cancerului colorectal poate fi realizat de echipe antrenate cu morbiditate, mortalitate i supravieuire acceptabile. Termonecroza prin radiofrecven sau cu vapori de ap a metastazelor hepatice de origine colorectal reprezint o alternativ paleativ, are o agresivitate sczut i se poate realiza prin abord clasic sau laparoscopic.Metoda are puine complicaii, este bine tolerat de vrstnici i se poate repeta n cazul relurii de evoluie, fapt care impune o supraveghere clinico-imagistic susinut a bolnavului. Termonecroza nu exclude chimioterapia sistemic sau chemoembolizarea. Chirurgul trebuie s cunoasc toate modalitile de tratament ale tumorilor maligne hepatice i, mai ales, tehnicile de termonecroz pentru a practica cea mai potrivit metod pentru fiecare bolnav

1. 2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

9.

BIBLIOGRAFIE Popescu I, Ionescu M, Alexandrescu S, Ciurea S et al. Tratamentul chirurgical al metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal. Chirurgia. 2006; 101[1]: 13-24. Popescu I, Tulbure D, Ionescu M, Ciurea S, Braoveanu V, Pietrreanu D, Boei P, Hrehoret D, Boros M. Rezeciile hepatice: indicaii, tehnic, rezultate analiza unei experiente clinice de 445 de cazuri. Chirurgia. 2003; 98: 17 Weber J C , Bachrllier Ph, Jaeck D. Opiuni terapeutice n tratamentul metastazelor hepatice ale cancerelor colorectale In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 411-431 Fong Y, Fortner J, Sun R L, Brennan M F, Blumgart L H. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999; 230: 309 Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg. 1995; 19: 59. Nordlinnger B, Jaeck D. Traitement des metastases hepatiques des cancers colorectaux. Paris: Springer-Verlag; 1992. p. 93-111; p. 161-179. Sugawara Y, Yamamoto J, Yamasaki S, Shimada K, Kosuge T, Makuuchi M. Estimating the prognosis of hepatic resection in patients with metastatic liver tumors from colorectal cancer with special concern for the timing of hepatectomy. Surgery. 2001; 129: 408. Weber J C, Bachellier P, Oussoultzoglu E, Jaeck D. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg. 2003; 90: 956. Minagawa M, Makuuchi M, Torzilli G, Takayama T, Kawasaki S, Kosuge T, Yamamoto J, Imamura H. Extension of the frontiers of surgical indications n the treatment of liver metastases from colorectal cancer: long-term results. Ann Surg. 2000; 231:487.

144

10. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Boudjema K, Mustun A, Paris F, Schaal J C, Wolf P. Stratgie chirurgicale dans le traitement des mtastases hpatiques synchrones des cancers colorectaux. Analyse d'une srie de 59 malades oprs. Chirurgie, 1999, 124:258. 11. De Santibanes E, Lassalle F B, McCormack L, Pekolj J, Quintana G O, Vaccaro C, Benati M. Simultaneous colorectal and hepatic resections for colorectal cancer: postoperative and longterm outcomes. J. Am. Coll. Surg., 2002, 195:196. 12. Purkiss S F, Williams N S. Growth rate and percentage hepatic replacement of colorectal liver metastases. Br. J. Surg., 1993, 80:1036 13. Elias D. Rpercussion de l'acte chirurgical sur la croissance des tumeurs. Ann. Chir, 1990, 44:699 14. Kokudo N, Tada K, Seki M et al. Anatomical major resection versus nonanatomical limited resection for liver metastases from colorectal carcinoma. Am. J. Surg., 2001, 181:153. 15. Popescu I. Rezectia hepatic In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. II. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 537-656. 16. Elias D, Debaere T, Muttillo I, Cavalcanti A, Coyle C, Roche A. Intraoperative use of radio-frequency treatment allows an increase n the rate of curative liver resection. J. Surg. Oncol., 1998, 67:190 17. Adam R, Akpinar E, Johann M, Kustlinger F, Majno P, Bismuth H. Place of cryosurgery n the treatment of malignant liver tumors. Ann. Surg., 1997, 225:39. 18. Ruers T J, Joosten J, Jager G J, Wobbes T. Long-term results of treating hepatic colorectal metastases with cryosurgery. Br. J. Surg., 2001, 88:844. 19. Jaeck D, Bachellier P, Weber J C, Oussoultzoglou E, Greget M. Progrs dans la chirurgie d'exrse des mtastases hpatiques des cancers colorectaux. Bull. Acad. Nat. Med., 2003, 187:863 20. Popescu I, Ionescu M., Srbu-Boei P, Ciurea S, Braoveanu V, Mihalcea A, Pan M. Rezectie hepatic seriat: ligatur de ven port cu rezecie consecutiv. Chirurgia, 2002, 97:459. 21. Jaeck D, Bachellier P, Nakano H, Oussoultzoglou E, Weber J C, Wollf P, Greget M. One or two-stage hepatectomy combined with portal vein embolization for initially nonresectable colorectal liver metastases. Am. J. Surg., 2003, 185:221. 22. Adam R, Laurent A, Azoulay D, Castaing D, Bismuth H. Two-stage hepatectomy: A planned strategy to treat irresectable liver tumors. Ann. Surg., 2000, 232:777. 23. Elias D. Radiofrquence: Avis de tempte sur la chirurgie hpatique. Ann. Chir, 2000, 125:815. 24. Bismuth H, Adam R, Levi F, Farabos C, Waechter F, Castaing D, Majno P, Engerran L. Resection of nonresectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann. Surg., 1996, 224:509. 25. Popescu I, Ciurea S, Braoveanu V, Pietrreanu D, Tulbure D, Georgescu S, Stnescu D, Herlea V. Rezectiile hepatice iterative. Chirurgia, 1998, 93:87. 26. Muratore A, Polastri R, Bouzari H, Vergara V, Ferrero A, Capussotti L. Repeat hepatectomy for colorectal liver metastases: A worthwhile operation? J. Surg. Oncol., 2001, 76:127.

145

27. Popescu I, Srbu-Boei M P, Tomulescu V, Ciurea S, Boros M, Hrehoret D, Jemna C. Terapia tumorilor hepatice maligne cu microunde i unde de radiofrecven. Chirurgia. 2005; 100: 111. 28. Trcoveanu E., Zugun Fl, Mehier H, Lupacu C, Epure O, Vasilescu A, Moldovanu R.Metode paliative de tratament al tumorilor hepatice maligne prin hipertermie. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. 2005; 109 (3): 516-27 29. Mulier S, Mulier P, Ni Y, Miao Y, Dupas B, Marchal G, De W I, Michel L. Complications of radiofrequency coagulation of liver tumours. Br J Surg. 2002; 89: 1206. 30. Evrard S, Becouarn Y, Fonck M, Brunet R, Mathoulin-Pelissier S, Picot V. Surgical treatment of liver metastases by radiofrequency ablation, resection, or n combination. Eur J Surg Oncol. 2004; 30: 399. 31. Ellis LM, Curley SA, Tanabe KK. Radiofrequency ablation for cancer. Current indications, techniques and outcomes. Springer; 2004. p. 31-46. 32. Garcea G, Lloyd T D, Aylott C, Maddern G, Berry D P. The emergent role of focal liver ablation techniques n the treatment of primary and secondary liver tumours. Eur J Cancer. 2003; 39: 2150.

6.3 TUMORI MALIGNE DE VECINTATE CARE POT IMPUNE REZECII HEPATICE

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu. Dr. Alin Vasilescu

6.3.1 CANCERUL VEZICULEI BILIARE Cancerul de vezicul biliar (CVB) este o malignitate relativ rar, dar cu prognostic infaust. CVB ocup locul 5 ca frecven ntre tumorile maligne ale tubului digestiv i ale glandelor anexe. CVB este mai frecvent dect celelalte maligniti ale cilor biliare extrahepatice i, prin particularitile terapeutice, trebuie studiat mpreun cu tumorile maligne hepatice [1]. Incidena cancerului de vezicul biliar n Romnia variaz ntre 1,5 i 4,5 cazuri la 100.000 locuitori, valori apropiate de cele din SUA, unde se nregistreaz 5000 cazuri noi anual. CVB are o inciden crescut n America de Sud, n special n Chile, unde reprezint cea mai frecvent cauz de deces la femei [1]. n era colecistectomiei laparoscopice, descoperirea macro- sau microscopic pe piesa de rezecie a unui carcinom antreneaz o serie de probleme de atitudine terapeutic [2-4]. CVB afecteaz, mai frecvent, femeile vrstnice, cu o suferin biliar de durat (15 ani). Este depistat la bolnavele cu litiaz biliar n proporie de 70-90% [1]. Totui, incidena CVB este relativ mic, doar 0,3-3% din bolnavii cu litiaz vezicular dezvoltnd un cancer la acest nivel.

146

Riscul de apariie a cancerului vezicular este de 10 ori mai mare la bolnavii care au calculi peste 3 cm. Secvena calcul inflamaie cronic displazie malignizare, care se ntinde pe o perioad de muli ani, a fost mult discutat n literatur. Calcificarea peretelui vezicular (vezicula de porelan) predispune la apariia CVB. Polipii veziculari adenomatoi, mai ales cei cu diametru peste 1 cm, izolai sau n cadrul unei polipoze de tip Peutz-Jegers, cresc riscul de CVB. Refluxul pancreatico-biliar, favorizat de diverse anomalii ale jonciunii coledoco-wirsungiene, implantarea joas a cisticului i, mai ales, chistul congenital de coledoc constituie factori de risc pentru apariia CVB. Colita ulcerativ i colangita sclerozant se asociaz cu o inciden mai mare a CVB [4]. Anatomie patologic. Ci de diseminare. Stadializare Tumorile maligne ale veziculei biliare sunt, frecvent, unice. n ordinea frecvenei, localizrile sunt: fundice (60%), corporeale(30%) i infundibulare (10%). Localizarea la nivelul canalului cistic este foarte rar [4]. Macroscopic, cancerul de vezicul biliar se poate prezenta sub mai multe forme. Cel mai adesea, are o form infiltrativ cu ngroarea peretelui vezicular, care apare dur, albicios, de cele mai multe ori prezentnd ulceraii. O alt form este cea vegetant, polipoid, sesil sau pediculat, sngernd, dar care se ntlnete mult mai rar (10-15%). n evoluie, tumora produce un exsudat mucinos, umple lumenul i se poate suprainfecta dnd natere unei colecistite acute. Microscopic, cea mai frecvent form de carcinom de VB este adenocarcinomul (80%). Forme mai rare sunt: carcinomul anaplazic cu celule mici, adenoacantoame, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoame. CVB este foarte agresiv; 80% din bolnavi au invazie hepatic i 1/3 prezint metastaze limfonodulare sau n alte organe. Extensia tumorii este local, limfatic, vascular, peritoneal, intraductal i pe tecile nervoase. Invazia de vecintate se face n patul vezicular i n parenchimul hepatic adiacent (nu reprezint metastaz hepatic), ligamentul hepatoduodenal, duodenul, colonul sau stomacul. Invazia limfatic este important, pivotul diseminrii reprezentndu-l limfonodulul cistic, apoi sunt invadai limfonodulii pericoledocieni, ai hilului hepatic, celiaci, periduodenali, periportali, peripancreatici, mezenterici superiori i interaortico-cavi [1]. n aceste condiii, se consider c, n majoritatea cazurilor, colecistectomia cu limfadenectomie i rezecie hepatic regional constituie operaia de elecie n tratamentul chirurgical al cancerului vezicular.

147

Invazia pe cale venoas nu este clar descris; n afara conexiunilor venoase colecisto-hepatice din patul vezicular, care ar explica formarea nodulilor satelii; venele colecistului ptrund n esutul hepatic la nivelul lobului ptrat sau se conecteaz cu reeaua venoas capilar a venelor suprahepatice, fapt care ar explica raritatea relativ a metastazelor hepatice adevrate (la distan de patul vezicular). Venele colecistului au anastomoze i cu venele peritoneale, prin care s-ar realiza metastazele hepatice sau n alte organe. Extensia cancerului de vezicul biliar pe cale ductal este rar, constituind o caracteristic a carcinoamelor papilare. S-a constatat ns c ruptura veziculei biliare, pierderea de bil n peritoneu sau de fragmente mici de perete vezicular tumoral, ca i extracia neprotejat de endo-bag constituie surse sigure de nsmnare tumoral peritoneal i parietal [5]. Dintre multiplele scheme propuse pentru stadializarea CVB, clasificarea UICC/AJCC din 2002 este cea mai actual (Tabel VI.3)[6].
Tabel VI.3 Stadializarea TNM a CVB UICC/AJCC 2002 [6] Stadiul 0 IA IB IIA II B III IV T (tumora) Tis (carcinom in situ) T1a (invazie mucoas) T1b (invazie musculoas) T2 (invazie transmural pn la seroas) T3 (invazie minim hepatic sau de cale biliar) T1-T3 T4 (invazie ficat peste 2 cm sau organele vecine) T1-4 N (limfonoduli) N0 N0 N0 N0 N1 N0-1 N0-1 M (metastaze) M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Simptomatologia CVB este diferit n funcie de dezvoltarea pe un colecist litiazic sau alitiazic. CVB dezvoltat pe un colecist nelitiazic mbrac aspectul unei colecistectomii alitiazice cu dureri n hipocondrul drept, tulburri dispeptice, care rapid se nsoesc de astenie, scdere ponderal, paloare. O tumor infundibular poate mbrca aspectul unei colecistite acute. Adesea, CVB n stadiile operabile este descoperit datorit coexistenei suferinei biliare litiazice, fiind o surpriz intraoperatorie sau, mai ales, postoperatorie dup examenul anatomopatologic al piesei de colecistectomie. Modificarea caracterului durerii din hipocondrul drept,

148

nsoit de scdere ponderal, la o bolnav peste 60 ani, cu veche suferin litiazic, cu anemie concomitent, poate sugera diagnosticul de CVB. n 10-50% din cazuri tabloul clinic este caracteristic colecistitei acute. n stadiile avansate apar semnele complicaiilor (icter, hepatomegalie, invazia duodenului sau a colonului). Evoluia CVB se face spre complicaii: colecistit acut, icter obstructiv, invazia organelor vecine, fistule bilio-digestive i bilio-biliare, hemoragia digestiv. Colecistita acut (de obicei hidropic) este, frecvent (10-50% cazuri), prima manifestare a unui CVB i poate fi determinat de un calcul anclavat n zona infundibular sau de compresiunea prin adenopatia tumoral a ganglionului Mascagni. Modificrile inflamatorii pot masca macroscopic leziunea neoplazic.

Fig. 6.27 Ecografie hepatobiliar a. colecist ocupat de o formaiune hipoecogen, neomogen, de 40 mm i calcul de 30 mm; b. colecist ocupat de o formaiune solid hipoecogen neomogen de 82x63 mm, care invadeaz segmentul IV hepatic i calcul de 20 mm. colecia Clinicii I Chirurgie Iai, Dr. Felicia Crumpei

Icterul mecanic poate fi determinat de extensia tumorii la calea biliar principal (CBP) sau prin litiaz coledocian, de aceea este obligatorie explorarea colangiografic intraoperatorie a CBP, mai ales cnd CVB se asociaz cu litiaza. n cadrul explorrilor paraclinice, examenul de laborator nu ofer date specifice pentru CVB. Prezena anemiei, accelerarea VSH, leucocitoza, bilirubina i fosfataza alcalin crescute n caz de icter mecanic sunt inconstante. Dintre markerii tumorali, dozarea ACE i a CA 19-9 pot ridica, n context clinic, suspiciunea de CVB. Dintre explorrile imagistice, ecografia are o acuratee diagnostic de 75-90%. Discontinuitatea mucoasei veziculare, hipertransparena

149

submucoasei, ngroarea peretelui vezicular sau formaiunile polipoide evideniate la examenul ecografic atrag atenia asupra diagnosticului (Fig. 6.27). n stadiile avansate, ecografia constat adenopatii, invazia hepatic sau metastaze hepatice. Tomodensitometria n stadiile incipiente nu depete ca acuratee ecografia, ns este util i obligatorie pentru a aprecia extensia tumoral, metastazele limfonodulare i metastazele la distan (Fig. 6.28). Imagistica prin rezonan magnetic are o acuratee superioar ecografiei i CT. Date utile ofer, chiar pentru stadii incipiente, ecografia endoscopic, ecografia laparoscopic sau intraoperatorie. n alegerea tratamentului, examenul histopatologic intraoperator i examenul citologic al bilei sunt foarte utile.

Fig. 6.28 Computer tomografie cu substan de contrast Formaiune hipodens pe topografia veziculei biliare cu invazie la nivelul hilului hepatic; formaiune hipodens la nivelul lobului caudat. colecia Clinicii Radiologice Iai, Prof. Dr. Drago Negru

n cazurile incipiente, tratamentul chirurgical este singurul eficace, ns rata de rezecabilitate cu intenie curativ variaz ntre 20 i 33% [1]. Se poate vorbi de colecistectomia profilactic n cazul litiazei biliare simptomatice, cu evoluie ndelungat, n cazul polipilor veziculari care nu depesc 2 cm i a veziculei de porelan. Deoarece riscul colecistectomiei elective (0-3%) este apropiat de riscul cancerului (1-3%), muli autori nu consider necesar colecistectomia profilactic la bolnavii asimptomatici, nici chiar la

150

tineri [4]. Este de la sine neles c, dac la un bolnav cu litiaz biliar asimptomatic exist cea mai mic suspiciune ecografic de cancer vezicular, intervenia chirurgical se impune ct mai rapid. n ceea ce privete litiaza simptomatic, intervenia chirurgical este indicat nu numai pentru a preveni riscul de cancer, ci i pentru a evita complicaiile.

Fig. 6.29 Cancer de vezicul biliar examen anatomo-patologic. a. calculo-cancer (piesa de rezecie); b,c adenocarcinom de vezicul biliar hematoxilin eozin (ob. 4x i 10x); adenocarcinom de vezicul biliar coloraie van Gieson (ob. 4x). colecia Clinicii I Chirurgie, Departamentul de anatomo-patologie, Dr. Niculina Florea

Colecistectomia profilactic se discut i n cazul tumorilor benigne ale veziculei biliare, uor detectabile ecografic, dar care se malignizeaz adesea la bolnavi peste 50 ani i pentru leziuni ce depesc 1 cm. n cazul veziculei de porelan, asocierea cu neoplasmul veziculei biliare este de 25%, motiv pentru care colecistectomia profilactic este indicat chiar la pacienii asimptomatici. Pentru polipii care depesc 2 cm n diametru, riscul de malignizare fiind crescut, colecistectomia laparoscopic este teoretic contraindicat, fiind preferat abordul clasic. Colecistectomia profilactic este indicat i n anomalii de jonciune pancreatico-biliar cu reflux dovedit n cile biliare [4].

151

n chirurgia laparoscopic exist situaii n care CVB este descoperit microscopic pe piesa de rezecie (Fig. 6.29). Dac tumora nu depete stratul muscular, unii autori sunt de prere c simpla colecistectomie este suficient. Dac tumora infiltreaz peretele, se impune ca n termen de 2 sptmni s se practice o intervenie curativ, rezecia patului vezicular, limfadenectomie i excizia traiectelor de trocar. Probleme pot s apar dac intraoperator se produce efracia veziculei biliare, care permite nsmnarea peritoneal a celulelor neoplazice sau, n caz de extragere neprotejat a veziculei; nsmnarea neoplazic la nivelul orificiilor de trocar poate fi favorizat i de exsuflarea pneumoperitoneului. Chiar n stadiul I, dac tumora este localizat la nivelul regiunii infundibulo-cistice, este obligatoriu ca piesa s aib margini de rezecie negative. Tratamentul chirurgical este contraindicat n prezena metastazelor la distan, carcinomatozei peritoneale, invaziei tumorale a trunchiului celiac, arterei mezenterice superioare, venei cave sau aortei. Invazia tumoral a arterei hepatice proprii sau a venei porte nu mai constituie actualmente un criteriu de nerezecabilitate [1]. Tratamentul chirurgical al cancerului de vezicul biliar se face n funcie de stadiul tumorii. n stadiile 0 i IA colecistectomia este suficient pentru cazurile n care cancerul nu depete mucoasa. Colecistectomia laparoscopic poate rmne singurul tratament dac tumora este localizat strict la mucoas i musculoas, n condiiile n care n timpul interveniei vezicula biliar nu sa rupt i a fost extras n endobag. Chiar n aceste situaii, trebuie s avem sigurana unor margini negative ale piesei de colecistectomie, mai ales n localizrile infundibulo-cistice (ganglionul Mascagni nu trebuie s fie invadat). n caz contrar, se impune reintervenia pe cale clasic pentru realizarea unei operaii oncologice (rezecia patului vezicular, limfadenectomie i excizia orificiilor de trocar). Orice suspiciune pre- sau intraoperatorie de malignitate impune efectuarea interveniei pe cale clasic respectnd msurile de prevenire a diseminrii tumorale i efectuarea examenului histopatologic extemporaneu. Supravieuirea bolnavilor n stadiul 0 i IA este de 100% la 5 ani [1]. Pentru carcinoamele n stadiile IB i II se recomand colecistectomie radical cu limfadenectomie la nivelul pediculului hepatic i retroduodenopancreatic, nsoite de rezecia segmentelor IVb i V, care ar asigura o supravieuire la 5 ani de 50-60%. i n aceste stadii tumora poate fi o descoperire histopatologic postoperatorie. n aceast situaie, colecistectomia efectuat n plan subseros poate lsa esut neoplazic restant n patul hepatic al colecistului.

152

Iniial, n privina hepatectomiei asociate, pentru tumorile aflate n acest stadiu se considera c rezecia patulului vezicular pe o profunzime de 2 cm (wedge resection), ar fi suficient pentru sigurana oncologic [7]. Ulterior, s-a recomandat rezecia segmentului IVb i V, i chiar a lobului caudat [1]. n cazul localizrilor infundibulo-cistice este necesar asocierea rezeciei de CBP, cu refacerea continuitii biliare prin anastomoz hepatico-jejunal. Este obligatorie asocierea limfadenectomiei regionale (limfonodulii cistic, pedicul hepatic, celiaci, pancreaticoduodenali superiori i retroduodenopancreatici, interaorticocavi i mezenterici superiori). Pentru a realiza o limfadenectomie complet s-a recurs chiar la duodenopancreatectomie cefalic asociat. Invazia limfonodular constituie un factor de prognostic important. Astfel, invazia limfonodulilor din ligamentul hepato-duodenal, pancreatico-duodenali superiori i artera hepatic comun scade supravieuirea la 5 ani la 28%. n stadiul III se recomand colecistectomie extins radical (colecistectomie n bloc cu rezecia segmentelor IVb i V) i limfadenectomie regional, la care se asociaz rezecie de cale biliar principal, duodenopancreatectomie cefalic sau exereze complexe. Uneori, invazia hepatic impune hepatectomia dreapt extins la segmentul IVb. Rezecia CBP se impune n caz de invazie cert a acesteia, dei muli chirurgi o practic de rutin pentru a facilita limfadenectomia. Duodenopancreatectomia cefalic trebuie luat n considerare n caz de invazie duodenal i pentru facilitarea evidrii limfonodulare. Asocierea hepatectomiei cu duodenopancreatectomia cefalic se nsoete de o morbiditate specific i de o mortalitate care a sczut la 5%. Tratamentul chirurgical n stadiul IV este un tratament paleativ care se adreseaz complicaiilor. Reducerea icterului prin aplicarea de stenturi plasate transtumoral endoscopic, transparietohepatic sau chirurgical, cnd este posibil, prin derivaii hepatico- sau colangiojejunale. n cazul stenozelor digestive se pot practica diverse tipuri de derivaii. Beneficiul operaiei trebuie s ia n discuie supravieuirea, mortalitatea i calitatea vieii, fr a mai lua n calcul costul actului medical. Asocierea chimioterapiei (5 FU, mitomicin, cisplatin, adriamicin, leucovorin, gemcitabin) dup rezecia chirurgical pare s mbunteasc rezultatele supravieuirii la distan [8,9]. Chimioterapia regional pe calea arterei hepatice ofer rezultate ncurajatoare. S-a ncercat i radioterapia adjuvant intraoperatorie sau sub forma radioterapiei externe, cu unele rezultate favorabile. Rezultatele

153

tratamentului adjuvant nu mbuntesc substanial supravieuirea la distan. Tratamentul paleativ se adreseaz stadiilor avansate [10]. NU UITA! CVB este o afeciune rar, dar de agresivitate mare i prognostic infaust. Diagnosticul se pune, adesea, pe piesele de colecistectomie, iar preoperator este posibil doar n stadii avansate. CVB trebuie suspectat la femei de peste 60 ani, cu istoric ndelungat de litiaz vezicular, calcul de peste 15 mm sau vezicul de porelan. Exereza radical extins cu limfadenectomie regional este tratamentul standard. Colecistectomia laparoscopic ar trebui indicat mai ferm i mai precoce n litiaza vezicular. Aceasta va duce la scderea incidenei CVB i diagnosticarea mai frecvent a CVB n stadii incipiente. Suspiciunea preoperatorie sau intraoperatorie de CVB indic efectuarea examenului extemporaneu i practicarea de la nceput a unei intervenii radicale oncologice.

BIBLIOGRAFIE 1. Ionescu M.: Cancerul veziculei biliare In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 473-492 2. Vasile D, Palade R, Tomescu M, Roman H, Ilco Al, Sajin M, Miloescu A: Carcinomul inaparent al veziculei biliare. Chirurgia. 2004; 99(2): 163-169. 3. Darabos N, Stare R: Gallbladder carcinoma laparoscopic versus open cholecystectomy. Surg Endosc. 2004; 18: 144-147. 4. Trcoveanu E, Niculescu D, Lupacu C, Felicia Crumpei, Moldovanu R, Vlad N, Ferariu D. Carcinomul de vezicul biliar n era chirurgiei laparoscopice. Chiinu. Arta Medica. 2006; 20(6): 3-7. 5. Holme JB, Mortensen FV. A powder-free surgical glove bag for retraction of the gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005; 15(4): 209-211. 6. Gouillat C: Cancer sur piece de cholecystectomie. Jurnalul de chirurgie. 2005; 1(3): 340-342. 7. Ruckert JC, Ruckert RI, Gellert K et al: Surgery for carcinoma of the gallbladder. Hepatogastroenterology. 1996, 43: 527-533. 8. Bode MK, Perala J, Makela JT, Leinonen S: Intra-arterial chemotherapy with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol. 2005; 191(2): 102-106. 9. Thongprasert S, Napapan S, Charoentum C, Moonprakan S: Phase II study of gemcitabine and cisplatin as first-line chemotherapy in inoperable biliary tract carcinoma. Ann Oncol. 2005; 16(2): 279-281. 10. Kamisawa T, Tu Y, Ishiwata J et al: Thermo-chemo-radiotherapy for advanced gallbladder carcinoma. Hepatogastroenterology. 2005; 52(64): 1005-1010.

154

6.3.2 CANCERUL CII BILIARE PRINCIPALE PROXIMALE Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i canalul hepatic comun (tumori Klatskin). Aceste tumori reprezint 2/3 din tumorile CBP, urmate de localizrile pe segmentul distal retroduodenopancreatic i segmentul mijlociu [1]. Tumorile maligne ale canalelor biliare extrahepatice sunt mai rare dect cele ale veziculei biliare, raportul dintre ele fiind de 3-5/1. Aceste tumori, n general mici (tumori pitice), se caracterizeaz prin evoluie lent, predominant local cu raritatea metastazelor la distan. Tumorile sunt mai frecvente n decadele V,VI,VII cu o uoar preponderen la brbat [1]. n etiopatogenia bolii au fost incriminai mai muli factori: - colangita sclerozant (ntre 9 i 40 % dintre pacienii cu aceast boal au risc de a dezvolta colangiocarcinoame) [2]; - chistul de coledoc (riscul pacienilor cu chisturi coledociene de a dezvolta colangiocarcinoame este de 2,5-28 %, mecanismele incriminate n carcinogenez fiind refluxul pancreatic, staza biliar, litiaza i inflamaia cronic) [2]; - boala Caroli se asociaz cu colangiocarcinomul n 10% din cazuri. [1]; - colit ulcerativ - bolnavii cu aceasta boal au un risc de a dezvolta un colangiocarcinom de 10 ori mai mare dect n populaia general [3]; - papilomatoza difuz a cilor biliare. Prevalena colangiocarcinomului este mai mare n sudul Asiei dect n alte pri ale lumii, fiind dat de infestarea cu Clonorchis sinensis i Opisthorchis viverrini. Ali factori de risc sunt: Thorotrastul (thorium dioxid), nitrosaminele, pesticidele (azbestul), dioxina, benzidina, izoniazida, metildopa [3]. Inflamaia cronic produce mutaii ale ADN - ului celulei epiteliale i nceperea dezvoltrii colangiocarcinoamelor. Se produc mutaii ale genei supresoare tumorale p-53 i apar protooncogenele K-ras . Supraexpresia protoocogenei c-erbB-2, ce decodeaz proteinele transmembranare, a fost descoperit n celulele maligne ale tractului biliar i n proliferarea benign a epiteliului biliar din hepatolitiaz, colangita sclerozant primar i angiocolite. Alterarea expresiei acestei protooncogene n inflamaiile cronice duce la apariia proliferrii epiteliului biliar cu transformare ulterioar malign. Inflamaia cronic mai duce la alterarea expresiei altei protooncogene Bcl-2, observat n colangiocarcinoame, dar tumorogeneza iniiat de aceasta este inhibat de procesele apoptotice normale [4,5].

155

Anatomie patologic. Ci de diseminare. Stadializare Pentru tumorile cii biliare principale proximale, cea mai utilizat clasificare este cea descris de Bismuth-Corlette (Tabelul VI.4).
Tabelul VI.4 Clasificarea Bismuth-Corlette Tipul I II IIIA IIIB IV tumor limitat la canalul hepatic comun tumora intereseaz convergena tumora intereseaz convergena i canalul hepatic drept tumora intereseaz convergena i canalul hepatic stng tumora intereseaz convergena i ambele canale hepatice

Macroscopic se disting trei tipuri de adenocarcinoame: infiltrative (70%), nodulare (23%), papilare (7%) [3]. Forma infiltrativ sau sclerozant realizeaz infiltraia peretelui ductal, procesul fiind asemntor cu cel din colangita slerozant, ceea ce face, de multe ori, diagnosticul diferenial foarte dificil. Aceast form prezint dou aspecte: segmentar i difuz. Forma nodular este surprins frecvent n stadii de nerezecabilitate deoarece are tendina la o extensie rapid n cadrul evoluiei tumorale. Forma polipoid sau papilar apare ca o mas tumoral proeminent n lumen. Este, de obicei, descoperit n stadii avansate, cnd are dimensiuni de peste 2-3 cm, fiind caracterizat de apariia precoce a icterului. Microscopic, tumorile Klatskin sunt n general adenocarcinoame productoare de mucin. Se mai ntlnesc carcinoame adenoscuamoase, carcinomul mucoepidermoid, carcinomul sclerogen, carcinoide, sarcoame. Extensia pe cale hematogen este rar. Extensia limfonodular se ntlnete n 1/3 din cazuri, cel mai frecvent fiind interesai limfonodulii pericoledocieni i hilari. Limfonodulii invadai sunt aceeai ca pentru colecist, n plus sunt i cei localizai n vecintatea duodenului i capului pancreatic. Afectarea limfonodulilor pancreatici corporeali i caudali este considerat ca metastaze la distan (M). Extensia canalar i extracanalar predomin n forma sclerozant, difuz, dar i n cea nodular, invadnd elementele pediculului hepatic. Sunt invadate organele vecine: ficatul, pancreasul, colecistul, duodenul, stomacul, micul i marele epiplon, colonul. O alt caracteristic a tumorilor Klatskin o reprezint invazia neural cu extindere la plexurile nervoase biliare i pancreatice, fiind una dintre cauzele frecvente de recidiv. Metastazele hepatice i peritoneale sunt rare.

156

Factorii de prognostic sunt reprezentai de tipul histologic, graddingul tumoral, invazia vaselor, metastazele ganglionare i invazia nervoas. Prognosticul este mai favorabil pentru carcinoamele papilare, acestea fiind tumorile cu cel mai nalt grad de rezecabilitate. Stadializarea clasic a cancerului de ci biliare proximale se face n funcie de sistemul TNM, care sufer, ns, modificri periodice (Tabel VI.5). Tumora primar (T) Tx Tumora primar nu poate fi evaluat T0 Tumora primar nu este evident Tis Carcinom in situ T1 Tumor limitat la peretele ductal T1a Tumor limitat la mucoas T1b Tumor limitat la muscular T2 Tumora depete peretele ductal T3 Tumora invadeaz organele vecine Limfonodulii regionali (N) Nx Limfonodulii regionali nu pot fi identificai N0 Fr metastaze n limfonodulii regionali N1 Metastaze n limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari N2 Metastaze n limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali, periduodenali, celiaci, mezenterici superiori Metastazele la distan (M) Mx Metastazele la distan nu pot fi evaluate M0 Nu exist metastaze la distan M1 Metastaze la distan prezente
Tabel VI.5 Stadializarea TNM a cancerului de ci biliare proximale AJCC 2002
Stadiul T(tumora) N (limfonoduli) M(metastaze)

0 I II III IV A IV B

Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1-3

N0 N0 N0 N1-2 N1-2 N0-2 N0-2

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

157

Diagnosticul clinic i paraclinic Cancerele tractului biliar produc obstrucii biliare complete sau incomplete, cu sau fr prezena icterului n stadii incipiente. Dilatarea cilor biliare extrahepatice se ntlnete n obstruciile complete ale ductului biliar, dilataie care este reversibil dup decompresiunea obstruciei biliare. n general, se descrie o perioad preicteric de cteva sptmni, mai rar de cteva luni, cu semne puin sugestive (anorexie, scdere ponderal, tulburri dispeptice) i o perioad icteric caracteristic. Obstrucia biliar complet se manifest prin apariia icterului, care este cel mai comun simptom. Icterul are caracter tumoral (evoluie progresiv, indolor, apiretic) i este nsotit de scaune acolice, urini hipercrome i prurit. Obstrucia CBP poate evolua fr icter pn la 70 % din cazuri [1].

Fig. 6.30 Ecografie abdominal formaiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate la nivelul convergenei, cile biliare intrahepatice dilatate ambii lobi; aspect sugestiv pentru tumor Klatskin colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Icterul se poate nsoi de dureri continui sau mai rar colicative Pot apare febra i frisoanele din cauza fenomenelor de angiocolit, secundare obstruciei neoplazice i leziunilor asociate, cum ar fi colecistita acut. Infecia crete morbiditatea i mortalitatea dup rezeciile chirurgicale sau procedeele paleative pentru colangiocarcinomul hilar [2]. Examenul fizic poate fi extrem de util i evideniaz icterul sclerotegumentar, scaunele acolice, urinile hipercrome i leziunile de grataj secundare pruritului. Palparea abdominal deceleaz hepatomegalie n 5070% din cazuri, absena distensiei veziculei biliare.

158

Explorrile biologice relev creterea enzimelor de colestaz: fosfataza alcalin, bilirubina total i conjugat, GGT. Obstrucia prelungit determin modificarea probelor de coagulare (prelungirea timpului de protrombin) i scderea albuminelor serice. Se mai pot ntlni anemie i leucocitoz n cazul angiocolitei asociate. Cei mai utilizai markeri tumorali sunt CA19-9 i ACE. Determinarea asociat a ACE i CA 19-9 crete acurateea diagnosticului. Imunhistochimia detecteaz valori crescute ale citokeratinei, de mare ajutor n diferenierea de metastazele de cancer colo-rectal. De asemenea, se ntlnesc valori mari ale COX-2 n colangiocarcinoame, avnd rol n progresia tumoral. Tratamentul cu inhibitori selectivi ai COX-2 are puternice efecte terapeutice nu numai pe cancerele tractului biliar, ct i pe cancerele hepatocelulare [6]. n cadrul protocolului de diagnostic, prima explorare care este cea mai la ndemn datorit avantajelor pe care le ofer, este ecografia. Aceasta ne poate arta o dilataie a cilor biliare intrahepatice deasupra obstacolului i n 70 % din cazuri poate decela sediul tumorii (Fig. 6.30).

Fig. 6.31 Examen computer tomografic formaiune hipodens, imprecis delimitat de 32-35 mm, localizat la convergena canalelor hepatice, canal hepatic drept dilatat de 16 mm - tumor Klatskin colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Drago Negru

Ecografia Doppler color poate aprecia tromboza portal i invazia tumoral vascular n 86% din cazuri. Foarte util este ecografia endoscopic sau intraductal care arat gradul de infiltraie a peretelui ductal de ctre tumor, ct i a structurilor vecine. Ecografia intraoperatorie prin celiotomie sau laparoscopic este util n detectarea metastazelor hepatice, a invaziei portale i a arterei hepatice n 60-83% din cazuri [2,7].

159

Computer tomografia poate evidenia tumora propriu-zis i ne poate da detalii despre invazia hepatic i a esutului adiacent (Fig. 6.31). Rezoluie superioar se poate obine cu CT spiral multifazic care indic nivelul obstruciei biliare n peste 90% din cazuri. CT spiral este foarte valoroas n stabilirea strategiei operatorii evideniind atrofia lobar sau segmentar hepatic cauzat de obstrucia biliar tumoral, ocluzia venei porte i a arterei hepatice[7]. PET (Positron-Emission Tomography) poate decela tumorile infracentimetrice. Performane mai bune sunt obinute prin colangiografia prin rezonan magnetic (colangio-IRM), care permite o excelent vizualizare a tractului biliar att proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 6.32). ntruct IRM este neinvaziv i nu expune pacientul la radiaii, este o metod superioar celorlalte explorri preoperatorii [1-3,7].

Fig. 6.32 Imagistic prin rezonan magnetic nuclear formaiune hipofixant T1/T2 localizat la nivelul convergenei canalelor hepatice - tumor Klatskin colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Drago Negru, Dr. Vasile Fotea

Urmtorul pas n diagnosticul imagistic l reprezint vizualizarea direct a obstacolului prin colangiografia endoscopic retrograd sau colangiografia transparietohepatic. Aspectul colangiografic caracteristic const n ngustarea abrupt a CBP, cu dilatarea marcat a cilor biliare suprajacente tumorii (Fig. 6.33) [2,7]. Diagnosticul citologic al bilei recoltat endoscopic prin citologie simpl are o rat de succes de 30% crescnd la 40-70% dup spltura tumoral [7].

160

Angiografia i portografia ne pot furniza detalii asupra invaziei arterei hepatice sau venei porte, dar sunt rar folosite n practic. Dintre metodele nou aprute, colangioscopia percutan flexibil urmeaz a-i dovedi eficiena [5]. O mare importan n ceea ce privete diagnosticul i pentru evaluarea rezecabilitii o au explorrile intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie, putndu-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumental a CBP, ecografie intraoperatorie. n viitorul apropiat,apariia noilor metode de diagnostic, cum ar fi fluorescena in situ, determinarea p16INK4a i p14ARF din bil poate mbunti senzitivitatea diagnosticului [8].

Fig. 6.33 Colangiografie transparietohepatic tumor Klatskin se observ CBIH mult dilatate n ambii lobi. colecia Clinicii Radiologice, Dr. Vasile Fotea

Tratamentul este radical (ablaia tumorii cu viz curativ) i paleativ (asigurarea drenajului biliar). n arsenalul terapeutic, pe lng tratamentul chirurgical (rezecie sau drenaj biliar) mai intr tehnici de radiologie i endoscopie intervenional, radioterapia i chimioterapia. Singurul tratament potential curativ este rezecia, iar amploarea ei depinde de tipul Bismuth al tumorii, dar doar 1/3 se prezint ntr-un stadiu rezecabil [8]. Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale, iar rezecia paleativ este preferabil altor metode chirurgicale sau intervenionale de rezolvare a icterului [1]. Pregtire preoperatorie Datorit icterului prelungit i condiiei biologice precare a majoritii pacienilor cu neoplasm de cale biliar proximal, se recomand drenajul biliar preoperator, n vederea mbuntirii statusului pacienilor i

161

ameliorrii condiiilor locale. Drenajul biliar preoperator prezint avantajul c mpiedic translocaia bacterian, blocheaz endotoxinele intestinale i mbuntete funcia hepatic ca urmare a scderii presiunii intracanalare. Cea mai folosit metod de drenaj biliar este drenajul transparietohepatic. Dezavantajul metodei este riscul de colangit, cu creterea morbiditilor postoperatorii. Drenajul biliar nu trebuie folosit de rutin, ci doar la pacienii cu icter prelungit [9]. Singurul tratament curativ este tratamentul chirurgical. Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt de ordin local sau general, i anume metastaze viscerale, insuficien hepatic sau/i renal, boli grave asociate, invazie local avansat. Ablaia tumorii se realizeaz prin rezecie de cale biliar i rezecie hepatic n funcie de tipul tumorii. Contraindicaiile locale sunt invazia ambelor ramuri ale venei porte, invazia ambelor ramuri ale arterei hepatice, invazia unilateral a bifurcaiei biliare II i vascular controlateral i extensia dincolo de a 2-a bifurcaie a canalelor hepatice. Actualmente, invazia venei porte i arterei hepatice nu mai reprezint contraindicaii absolute [1,2]. Amploarea exerezei depinde de stadiul Bismuth al tumorii i const n rezecii de ci biliare, rezecii complexe de ci biliare, ficat i, uneori, vasculare. Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale. Rezecia paleativ este preferabil altor metode chirurgicale sau intervenionale de rezolvare a icterului. Rezecia de ci biliare se adreseaz stadiilor I i II i implic rezecia hepaticului comun i a bifurcaiei. Datorit invaziei n mucoas i submucoas la distan de marginea macroscopic a tumorii, limita de rezecie este cuprins ntre 1-1,5 cm [1,2]. Restabilirea continuitii biliare se face prin anastomoza a dou sau mai multe canale hepatice cu ans jejunal n Y. Pentru a putea rezeca ct mai mult din canalele hepatice, n cazul unei rezecii limitate se poate asocia rezecia de segment IV, care faciliteaz abordul celor dou canale hepatice n hil [2,10]. Examenul histologic extemporaneu este obligatoriu. Prezena invaziei microscopice impune recupa sau asocierea hepatectomiei de partea invadat (dac extensia tumoral depete cea de-a doua bifurcaie doar la nivelul unui canal). n tratamentul curativ al neoplasmelor hilare sunt asociate i diferite tipuri de rezecii hepatice (hepatectomie dreapt, hepatectomie dreapt extins, hepatectomie stng, hepatectomie stng extins, hepatectomie central +/- rezecie de lob caudat, rezecie de segment IVb).

162

n ultimii ani a crescut foarte mult rata rezecabilitii, de la 10-15% la 70-80% n ultimele studii publicate de chirurgii japonezi care asociaz rezeciilor hepatice rezeciile vasculare [11,12]. Hepatectomia dreapt sau dreapt extins se adreseaz stadiilor III A i IV (bifurcaia de ordin II pe stnga liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie vascular lobar dreapt. Hepatectomia stng sau stng extins se adreseaz stadiilor III B i IV (bifurcaia de ordin II pe dreapta liber) sau stadiilor incipiente (I i II) cu invazie vascular lobar stng. Hepatectomia central implic segmentectomie IV, V i VIII i se adreseaz stadiilor IV (bifurcaia de ordin II pe ambele canale neinvadat). Rezecia lobului caudat poate fi asociat rezeciei de cale biliar sau hepatectomiei deoarece acesta este frecvent invadat din cauza conexiunilor vasculare i biliare ntre lobul caudat i calea biliar, respectiv vena port. Deasemenea, cele mai multe recidive (30%) apar n lobul caudat [1]. Una dintre cauzele recidivelor frecvente este faptul c rezecia, dei considerat radical, este de multe ori paleativ, lucru demonstrat de examenul histopatologic. De aceea, rezecia este considerat radical (R0) dac examenul piesei de exerez nu evideniaz esut microscopic tumoral la nivelul marginilor de rezecie. Dac este identificat invazie microscopic atunci rezecia este socotit paleativ (R1), iar dac se constat esut tumoral restant macroscopic se consider rezecie R2, cu o supravieuire echivalent cu cea a pacienilor cu tumor nerezecabil [1]. Procentul cel mai mare de rezecii curative R0 (93%) a fost constatat dup hepatectomia total cu rezecie de pedicul hepatic, duodenopancreatectomie cefalic i limfadenectomie extensiv, dar cu rat mare de morbiditate i mortalitate [2]. O cauz major de nerezecabilitate a cancerului hilar a fost extensia tumoral la bifurcaia trunchiului venei porte. Rezecia portal este nsoit de o hepatectomie dreapt lrgit la segmentul IV i se restabilete continuitatea venoas prin anastomoza trunchiului portal cu ramul stng, cu sau fr interpunere de grefon. n cazul invaziei arterei hepatice proprii se poate practica rezecia acesteia, urmat de reconstrucie vascular. Hepatectomia asociat rezeciei de cale biliar este, de regul, o hepatectomie reglat dreapt sau stng, funcie de extensia tumorii. Uneori, dac se consider c tumora invadeaz i segmentul IV, fapt ntlnit n multe din cazuri, atunci hepatectomia dreapt devine, prin exereza segmentului IV, o trisegmentectomie dreapt (hepatectomie dreapt extins) [1].

163

Prognosticul neoplasmului de cale biliar rezecat depinde de tipul rezeciei, curative (R0 supravieuirea la 5 ani 25-50%) sau paleativ (R1), invazia limfonodular (invazia N2 fr supravieuire la 2 ani), extensia perineural, invazia vascular, gradingul tumoral [1]. Transplantul hepatic pentru colangiocarcinoamele hilare rmne n continuare controversat. El a fost practicat att pentru cancere hilare rezecabile, ct i pentru cele nerezecabile. Incidena mare a invaziei limfonodulare a fcut ca aceast indicaie de transplant s nu intre n practica de rutin. Pichlmayr i colab. au raportat o serie de 249 de pacieni cu cancer de hil pentru care, la 125 dintre ei s-a practicat rezecie, iar la 25 transplant hepatic. Ei au constatat c rata supravieuirii la 5 ani dup rezecie este echivalent sau superioar transplantului (27,1% versus 17,1%) n toate stadiile bolii. Chamberlaine i Blumgart recomand rezecia radical ca fiind singurul tratament care prelungete supravieuirea cu o bun calitate a vieii [2]. Pe de alt parte, Rea i colab. au demonstrat c dup chimioterapie neoadjuvant i transplant hepatic, rata recidivelor este semnificativ mai mic dect dup rezecie (13% vs 27%) [13]. Interveniile paleative sunt indicate mai frecvent dect cele radicale deoarece, n marea majoritate a cazurilor, tumorile sunt diagnosticate deseori n stadii tardive care nu mai permit rezecabilitatea. Obiectivele operaiilor paleative constau n a decomprima arborele biliar i a rezolva sindromul de retenie biliar; acestea pot fi realizate prin: - endoprotezarea definitiv a segmentului din ductul biliar care a fost stenozat de tumor (Fig. 6.34); - drenajul retrograd al canalelor hepatice ntr-o ans intestinal sau ntrun alt segment de tub digestiv; - drenajul biliar extern total sau prin interpunerea unui segment digestiv. Literatura ultimilor 3 decenii furnizeaz soluii tehnice multiple: 1. Drenajul biliar extern total are indicaie pentru tumorile care invadeaz pediculul hepatic n ntregime i nu mai permit disecia acestuia; canalul biliar suprajacent tumorii este dilatat i poate fi perceput manual ca o zon mai deprimat. Se puncioneaz canalul biliar dilatat de la acest nivel, apoi pe acul de puncie se practic o incizie prin care se introduce un cateter biliar, cellalt capt al su fiind scos prin contraincizie n hipocondrul drept. Dezavantajul metodei sunt pierderile crescute de electrolii, prin bil, care pot determina dezechilibre metabolice severe. 2. Drenajul biliar extern cu interpunerea unui segment digestiv (tehnica Rodney-Smith) const n interpunerea unui segment din stomac sau intestin pe traiectul tubului spre exterior; n acest mod, drenajul este disponibil i ca derivaie intern i ca derivaie extern. Se utilizeaz un tub

164

cu multiple perforaii care se introduce n lumenul digestiv i dup cteva zile este pensat la exterior astfel nct toat secreia biliar s fie orientat spre tubul digestiv. Rezecabilitatea a variat de la 17% (Longmire) la 61% (Launois) i 75% (Mizumoto, care raporteaz o mortalitate operatorie de numai 4,2%) [14].

d
Fig. 6.34 Tumor Klatskin a. foraj transtumoral; b. protezare transtumoral cu tub pierdut; c,d. endoproteza transtumoral (aspect ecografic)

3. Drenajul extern prin cateter trecut percutan se poate institui ca drenaj definitiv sau ca prim etap n vederea unei intervenii ulterioare de decomprimare biliar (intervenie chirurgical radical sau paleativ, endoprotezare transtumoral percutan) (Fig. 6.35). Pentru tumorile localizate n poriunea proximal a canalului biliar, care se nsoesc de atrofia unui lob hepatic, se recomand drenajul biliar transhepatic percutan. Tumorile extinse la cile biliare intrahepatice cu obstrucia secundar a mai multor segmente hepatice, n special n cazurile n care se asociaz i atrofia unuia din lobii hepatici, necesit instituirea drenajului biliar percutan.

165

4. Drenajul biliar endoscopic retrograd este indicat n tumorile localizate sub nivelul de bifurcaie al canalului hepatic comun. Are avantajele de a fi mai bine tolerat de pacient i de a determina mai puine complicaii dect cele descrise anterior. n timp tubul se obstrueaz i trebuie schimbat. Sunt, ns, situaii n care operaia nu poate fi finalizat: imposibilitatea de a trece canula prin canalul hepatic comun, imposibilitatea de a orienta tubul prin obstacol, imposibilitatea de a trece endoscopul prin lumenul duodenal (tumori stenozante, aderene postoperatorii).

Fig. 6.35 Colangiografie transparietohepatic Tumor Klatskin nerezecabil (foraj transtumoral cu endoprotez ulterior invadat tumoral (A)) i drenaj biliar extern (cateter tip pigtail (B)) colecia Clinicii Radiologice, Dr. Vasile Fotea

5. Drenajul transtumoral chirurgical const ntr-o coledocotomie sub nivelul tumorii, prin care se plaseaz prin foraj o protez siliconat sau un tub Kehr al crui ram proximal traverseaz masa tumoral ajungnd ntr-un canal biliar de deasupra tumorii i drennd astfel bila extern sau n tubul digestiv (duoden) atunci cnd tubul este pensat. Unii autori au propus drenajul transhepatic sau drenajul bipolar cu tub n U (Terblanche) sau cu tub pierdut Huguet (ramul distal al tubului

166

este scos prin incizia de coledocotomie sau trecut transpapiloduodenal i exteriorizat printr-o incizie n peretele duodenal dup tehnica Witzel) [14]. Lumenul tubului se menine permanent permeabil prin splarea cu soluii slab concentrate de antibiotice specifice; n cazul n care se obstrueaz, este extras i nlocuit cu un tub asemntor plasat n acelai mod. Tehnica are indicaie n cazurile nerezecabile (extindere tumoral la structurile vasculare ale pediculului hepatic), n prezena metastazelor n segmentul III hepatic care nu permit utilizarea acestuia ntr-un montaj anastomotic bilio-digestiv, la pacienii vrstnici sau tarai. 6. Protezarea transtumoral se poate realiza percutan, endoscopic sau n cursul laparotomiei; primele dou variante folosesc proteze speciale din plastic siliconat sau stenturi metalice. Protezele plasate n cursul laparotomiei sunt drenate cu tub pierdut (mai confortabil pentru bolnav) (Fig. 6.34) sau se instituie drenaje externe i mixte. Intubaiile cu drenaj extern-intern folosesc tuburi n T sau n U, care pot fi dezobstruate, dar sunt inconfortabile pentru bolnavi. Drenajul biliar preoperator este util determinnd remiterea icterului, dar reduce dilataia biliar producnd dificulti n realizarea unei anastomoze biliodigestive. 7. Derivaiile interne bilio-digestive au ca scop drenarea retrograd a bilei spre un segment al tubului digestiv. Se pot utiliza: - colangiojejunostomia intrahepatic stng (Longmire), care const n lobectomie stng asociat cu anastomoza n Y a canalului lobar la o ans jejunal; - colangiojejunostomia Hepp-Couinaud, n care se abordeaz canalul biliar la nivelul segmentului III hepatic (prin rezecia segmentar sau a unghiului anterior al lobului stng hepatic), astfel nct s fie evideniat canalul segmentar care se anastomozeaz cu o ans intestinal; - colangiogastrostomia Couinaud, asemntoare celei precedente, dar anastomoza se efectueaz cu stomacul; - hepatogastroanastomoza Fgranu, n care trana de rezecie a segmentului III hepatic se anastomozeaz cu stomacul i se asigur cu o plastie cu ligament rotund; - colangiocolecistoanastomoza Kolsky, n care se anastomozeaz vezicula biliar cu un canal biliar dilatat, evideniat prin dezinseria poriunii mediale a colecistului i disecia n patul hepatic, dup care vezicula biliar este reinserat cu fire separate; - hepatico-colecisto-enteroanastomoz, recomandat n condiiile n care canalul cistic este obstruat de tumor.

167

Soupault i Couinaud folosesc anastomoza colangio-jejunal pe canalul biliar al segmentului III dup disecia acestuia, iar Traynor i Bismuth utilizeaz anastomoza canalului segmentului III la stnga ligamentului rotund pe o ans jejunal n Y. n caz de atrofie a lobului stng sau de invazie a sa, se folosete canalul biliar al segmentului VI sau IV dup rezecia poriunii anterioare sau canalul segmentului V i IV dup rezecia anterioar a segmentului IV, realiznd o dubl anastomoz [14]. Tratamentul adjuvant n tumorile Klatskin este reprezentat de radioterapie i chimioterapie, care singure, fr rezecie, nu sunt eficiente ca tratament paleativ. Cel mai utilizat tratament adjuvant este radioterapia extern. Asocierea radioterapiei intraoperatorii cu cea postoperatorie are cele mai bune rezultate [15]. De asemenea, utilizarea stenturilor pentru tratamentul paleativ al cancerului nerezecabil face ca brahiterapia s fie frecvent folosit. Radioterapia are efect benefic la bolnavii cu rezecie R1. Efectuarea unei anastomoze paleative (hepatico-jejunostomie cu dren transtumoral i transjejunal scos percutan i hepatico-jejunostomie cu exteriorizarea cutanat a unei anse n Y) permite completarea unui tratament paleativ cu radioterapie intraluminal utiliznd iridiu 192 [16]. Cancerul de cale biliar proximal este puin sensibil la chimioterapie. Chimioterapia poate fi practicat sub forma chimioterapiei sistemice sau sub forma chimioterapiei intraarteriale regionale. Monochimioterapia cu 5 FU, Mitomicin C sau Doxorubicin se nsoete de o rat de rspuns de 10-20%, iar polichimioterapia aduce rezultate asemntoare. Regimul FAM (5-FU, Doxorubicin i Mitomicin), repetat la 8 sptmni a determinat o rat de rspuns de 29%, iar asocierea 5 FU (oral) cu Streptozotocin sau metil-CCNU s-a nsoit de rspuns la 3 pacieni din 34 (trial realizat de ECOG). Chimioterapia regional cu 5-FU, Fluorodeoxyuridine sau Doxorubicin n administrare intraarterial (n artera hepatic) a avut o rat de rspuns mai crescut (40-50%) n raport cu cea a chimioterapiei sistemice [14]. Rata de rspuns a monoterapiei cu 5 FU nu a fost depit pn n prezent de niciun rezultat al combinaiilor din schemele de polichimioterapie studiate de diversele trialuri. n ultimii ani a aprut un nou tratament neoadjuvant pentru cancerele nerezecabile - terapia fotodinamic (TFD) pe stent introdus endoscopic sau percutan. Witzigmann demonstreaz pe un studiu efectuat pe 184 de pacieni, din care 60 au suferit rezecie, 68 terapie fotodinamic i protezarea cii biliare i 56 doar protezarea cii biliare, c dup TFD rata

168

de supravieuire este comparabil cu rezecia R1 (12 luni pentru TFD vs 12,2 luni rezecie R1). n condiiile n care rata median de supravieuire este de 3 luni fr tratament i de doar 4-6 luni cu protezarea cii biliare, terapia fotodinamic este o opiune de luat n considerare [8]. NU UITA! Cea mai frecvent localizare a cancerului cii biliare principale este cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i canalul hepatic comun (tumori Klatskin). Colangiografia prin rezona magnetic (colangioIRM) permite o excelent vizualizare a tractului biliar att proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea anomaliilor parenchimului superioar celorlalte metode de explorare preoperatorie. Aproximaiv 1/3 din pacienii cu cancer de ci biliare proximale sunt descoperii ntr-un stadiu rezecabil. Doar rezecia tumorii asociat cu rezecia hepatic amelioreaz prognosticul pe termen lung. Tratamentul paleativ const n asigurarea drenajului biliar prin derivaii bilio-digestive sau stenturi introduse percutan. Radiochimioterapia nu prezint rezultate ncurajatoare n ameliorarea prognosticului bolnavilor.

BIBLIOGRAFIE 1. Ionescu M.: Cancerul cii biliare proximale In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. I. Bucuresti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 493-520. 2. Chamberlain RS, Blumgart LH., Hilar Cholangiocarcinoma: Surgical Approach and Outcome In: Chamberlain RS, Blumgart LH, editors. Hepatobiliary Surgery Georgetown, Texas, U.S.A.. Landes Bioscience, 2003, p. 183-200. 3. Vereanu I. Tumorile cilor biliare extrahepatice In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical, Vol II, Bucureti: Ed. Medical, 2003, p. 19701982. 4. Yamamoto T, Ikawa S, Akiyama T et al - Similarity of protein encoded by the human c-erbB-2 gene to epidermal growth factor receptor. Nature. 1986; 319: 230234. 5. Jarnagin W: Cholangiocarcinoma of the extrahepatic bile ducts. Semin Surg Oncol. 2000; 19: 156-176. 6. Hayashi N, Yamamoto H, Hiraoka N, Dono K, Ito Y, Okami J, Kondo M, Nagano H, Umeshita K, Sakon M, Matsuura N, Nakamori S, Monden M: Differential expression of cyclooxygenase-2 (COX-2) in human bile duct epithelial cells and bile duct neoplasm. Hepatology. 2003; 34(4): 638-650. 7. De Groen PC, Gores JG, LaRusso FN, et al. Biliary Tract Cancers. New England Journal of Medicine. 1999; 341(18): 1368-1378. 8. Witzigmann H, Berr F, Ringel U, Caca K, Uhlmann D, Schoppmeyer K, Tannapfel A, Wittekind C, Mossner J, Hauss J, Wiedmann M. Surgical and

169

palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to R1/R2 resection. Ann Surg. 2006; 244(2): 230-239. 9. Nagino M, Nimura Y. Hilar and intrahepatic colangiocarcinoma with emphasis on presurgical management In Blumgart LH, Fong Y editors. Surgery of the liver and biliary tract, London: Churcill Livingstone, 2000, p. 1041-1058 10. Launois B, Hean Tay K, Meunier B: Cancers de la voie biliaire principale. Encycl Md Chir, Techniques chirurgicales - Appareil digestif. 2002; 40-970-B. 11. Kosuge T, Yamamoto J, Shimada K, Yamasaki S, Makuuchi M: Improved surgical results for hilar cholangiocarcinoma with procedures including major hepatic resection. Ann Surg. 1999; 230(5): 663-671. 12. Nimura Y, Kamiya J, Kondo S, Nagino M, Uesaka K, Oda K, Sano T, Yamamoto H, Hayakawa N.: Aggressive preoperative management and extended surgery for ilar cholangiocarcinoma: Nagoya experience. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7(2): 155-162. 13. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts SR, Kremers WK, Gores GJ, Nagorney DM. Liver transplantation with neoadjuvant chemoradiation is more effective than resection for hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2005; 242(3): 451-458 14. Trcoveanu E, Plea C, Chifan M, Daniil C, Niculescu D, Brza M, Crumpei F, Florea N, Balan G, Volov C, Moisi L, Epure O: Klatskin's tumor. Rev Med Chir Soc Med Nat. 1999; 103(1-2): 151-160. 15. Pat P. Cholangiocarcinoma and the role of radiation and chemoteraphy. HepatoGastroenterology. 2001; 48: 51-53. 16. Golfieri R, Giampalma E, Muzzi C, Maffei M, Amore B, Grazia C, Frezza G, Galuppi A, Gavelli G.:Unresectable hilar cholangiocarcinoma: combined percutaneous and radiotherapic treatment. Torino: Radiol Me. 2001; 101: 495502.

170

CAPITOLUL 7

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

Prof. Dr. Dan Niculescu, Dr. Daniel Ene, Dr. Oana Epure

7.1 DEFINIIE 7.2 EPIDEMIOLOGIE 7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI 7.4 SIMPTOMATOLOGIE 7.5 EVOLUIA I COMPLICAII 7.6 EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC 7.7 TRATAMENT

7.1 DEFINIIE
Chistul hidatic hepatic sau echinococoza hepatic este o boal parazitar produs prin dezvoltarea n ficat a larvei de Taenia echinococcus, parazit entozoar din clasa cestodelor subncrengtura plathelmini. Dezvoltarea parazitului sub form chistic are loc cnd acesta ptrunde incidental n organisme care reprezint gazde intermediare ce i ntrerup evoluia natural. Localizarea hepatic a hidatidozei este cea mai frecvent (50-60%), urmnd n ordine localizarea: pulmonar (30-40%), splenic, peritoneal, renal, muscular, tiroidian etc. [1].

7.2 EPIDEMIOLOGIE
Cea mai ridicat inciden a bolii este semnalat n regiunile geografice n care creterea animalelor (oi, vite, capre etc.) constituie o ndeletnicire de baz a populaiei [2]. Numrul mare de cini, abatajul necontrolat, promiscuitatea, nivelul cultural sczut sunt elemente importante pentru meninerea unei incidene mari a bolii. Parazitul este prezent pe arii extinse n toate continentele. Echinococoza este o boal legat de anumite profesiuni (mcelari, agricultori, ciobani), iar distribuia geografic a bolii urmeaz fidel curba creterii numrului cresctorilor de oi i este determinat de promiscuitatea pastoral, fapt ce l-a determinat pe Deve s afirme c boala hidatic este una din bolile minilor murdare [3]. Repartiia geografic este divers i se pot distinge:

171

- ri cu nivel nalt de infestare (Argentina, Uruguay, Chile, Algeria, Tunisia, Maroc, Spania, Portugalia, Grecia, Australia, Noua Zeeland); - ri cu nivel de mediu de infestare (Peru, Brazilia, Canada, Alaska i Africa de Sud); - ri cu nivel sczut de infestare - alte ri din America Latin i din Africa de Nord i ri din Europa (Frana, Bulgaria, Romnia). n Romnia, hidatidoza avea, n 1975, o inciden medie de 5,6/100000 de locuitori, fiind mai mare n Dobrogea, judeul Brila, Ardeal i regiunile muntoase [4].

Fig. 7.1 Marele ciclu echinococcocic [5,14]

7.3 BIOLOGIA PARAZITULUI

Agentul etiologic al bolii hidatice, Echinococcus granulosus (Taenia Echinococcus), este ncadrat n clasa Cestoda, familia Taeniidae, genul Echinococcus. Acest gen cuprinde patru specii diferite: 1.Echinococcus granulosus 2.Echinococcus multilocularis 3.Echinococcus oligarthus 4.Echinococcus vogeli

172

Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce mbolnviri la om, dar dou dintre ele se disting prin importana deosebit pe care o au n patologie: E. granulosus care determin hidatidoza chistic i E.multilocularis responsabil de hidatidoza alveolar cu evoluie grav. Parazitul adult are o lungime de 4-7 mm i triete n intestinul subire al cinelui (sau al altor carnivore), agat ntre vilozitile intestinale. Cinele deine rolul de gazd definitiv. Durata de via a parazitului adult variaz ntre ase luni i doi ani. Structural, cestodul adult este alctuit din scolex, gt i corp sau strobil. Scolexul, organul de fixare al parazitului, este uor globulos, prevzut cu patru ventuze. Gtul este scurt i relativ gros. Strobila este format din trei sau patru proglote, care conin fiecare cte un set complet de organe genitale masculine i feminine (viermele este hermafrodit). Ultima proglot, cea mai btrn, reprezint aproape jumtate din lungimea parazitului (2 mm) iar lumenul ei este ocupat de un uter mare, diverticular, plin cu ou. Ea se desprinde de corpul parazitului i este eliminat din organismul gazdei definitive odat cu materiile fecale. Gazda definitiv, un carnivor cinele, mai rar lupul, vulpea sau pisica, se infesteaz prin ingestia de chisturi fertile din organele gazdelor intermediare, un erbivor oaie, capr, bou, mgar, cal. Omul poate juca accidental rolul de gazd intermediar. Ciclul biologic obinuit, marele ciclu echinocococic, se rezum astfel: ingestia oulor de tenie - embrion hexacant - chist hidatic -scolex tenie (Fig. 7.1) [5]. Al doilea ciclu, micul ciclu echinocococic, este mai rar, i apare secundar rupturii unui chist fertil, cuprinznd urmtoarele stadii: chist scolex chist [5]. Contaminarea omului se face prin ingestie accidental a oulor de taenie, fie direct prin cinele infestat, fie indirect prin alimentele sau apa infestat. Oule de taenie pot rezista pe sol 11 zile n condiii de uscciune, 16 zile n ap, 21 de zile n nisip umed i 4 luni n ghea. Oule ingerate de om elibereaz n mediul alcalin duodeno-jejunal embrionul hexacant care strbate mucoasa intestinal i ajungnd ntr-un capilar tributar circulaiei portale este transportat de curentul sanguin pn n reeaua capilar a ficatului care reprezint un prim filtru; n 80% din cazuri embrionul se poate fixa la acest nivel, restul poate strbate filtrul hepatic, ajunge n circulaia suprahepatic, se poate fixa n plmni, care reprezint al doilea filtru, dar care poate fi i el depit, embrionul putnd ajunge n alte organe: inim, creier, splin, pancreas, muchi, oase.

173

Odat fixat ntr-un organ, embrionul hexacant sufer un proces de degenerescen chistic, lund astfel natere chistul hidatic. Chistul are o structur concentric, fiind alctuit din: - membrana cuticular este membrana de nveli a chistului, format dintr-o suprapunere de lamele dispuse concentric; asigur integritatea hidatidei i nutriia acesteia, comportndu-se ca o membran de dializ; - membrana germinal (proligera) cptuete la interior membrana cuticular; este membrana fertil a hidatidei, dnd natere veziculelor proligere i veziculelor fiice; de asemenea, secret lichidul hidatic; - veziculele proligere rezult de pe urma unui proces de nmugurire a membranei germinative; n interiorul veziculelor proligere se formeaz, tot prin nmugurire, protoscolecii; - protoscolecii au form ovalar i msoar n medie 40-50 microni; fiecare scolex are semnificaia unui cap de taenie i prezint 4 ventuze i 30-40 de crlige;

Fig. 7.2 Structura chistului hidatic [4]: 1 - membrana cuticular; 2 membrana germinativ; 3 vezicula fiic endogen; 4 vezicula fiic exogen; 5 adventice; 6 vezicula fiic liber; 7 vezicula proliger cu perete rupt; 8, 9 vezicula proliger coninnd scoleci; 10 scoleci liberi.

- lichidul hidatic care umple interiorul chistului i este secretat de membrana germinal; este limpede, incolor, clar, ca apa de stnc; conine sruri minerale, glucide, substane albuminoide i diferii fermeni glicolitici; are caliti antigenice, dar este i un toxic puternic, putnd produce, atunci cnd este absorbit, ocul anafilactic;

174

- veziculele fiice apar prin vezicularea protoscolecilor sau din veziculele proligere (Fig. 7.2). Chistul sau tumora hidatic reprezint un organism viu, care crete i se dezvolt n alt organism viu, omul - gazd, n care difuziunea toxinelor parazitare provoac modificri locale asupra esutului organului parazitat. Prin ptrunderea i dezvoltarea sa n organism, hidatidoza i asigur continuitatea ciclului biologic n gazda intermediar, stadiul larvar avnd o putere proliferativ deosebit. Parenchimul hepatic din jurul chistului reacioneaz fa de prezena acestuia prin formarea n timp a unei membrane numite perichist sau adventice alctuit din trei zone: - zona extern n care se remarc elemente ale structurii hepatice, mai mult sau mai puin comprimate, n funcie de vechimea chistului; - zona mijlocie bogat n eozinocite tisulare, induse de manifestri alergice locale generate de prezena chistului; - zona intern format din esut fibros hialin. n perichist se pot depune sruri de calciu cu formarea unei carapace dure, vizibil pe radiografia abdominal simpl. n evoluia sa chistul dezvolt raporturi de vecintate cu arborele bilio-vascular. Astfel, canalele biliare sunt comprimate, deformate, alungite, leziunile consecutive fiind fisurarea (90%) sau ruptura larg ce duce la infectarea parazitului, angiocolit, icter mecanic. Vasele sanguine intrahepatice pot fi comprimate, stenozate, trombozate. n din cazuri chistul este unic. Chistul hidatic se localizeaz preferenial n lobul hepatic drept (70%). Localizrile n zona central a ficatului (segmentele I, IV, V i VIII) determin modificri bilio-vasculare importante.

7.4 SIMPTOMATOLOGIE
Tabloul clinic este dominat de suferina de organ, cu aspecte diferite i polimorfe dictate de complicaiile care intervin n evoluia bolii hidatice. n clinica chistului hidatic hepatic se descriu mai multe faze: - faza asimptomatic sau cu simptomatologie necaracteristic astenie, adinamie; - faza pretumoral, cu micile semne ale lui Dieulafoy - manifestri alergice, sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greuri, vrsturi biliare, diaree); - faza tumoral evideniat dup 2-3 ani de evoluie cu manifestri clinice reinute de medic n cadrul unei anamneze minuioase i examen clinic atent.

175

Acestea pot fi urmate sau nu de o parte distinct - perioada complicaiilor. n realitate ns, naintea dezvoltrii tumorii nu exist semne clinice. Deoarece boala are un ritm de dezvoltare lent, 6 luni-15 ani, bolnavul urmeaz tratament pentru diferite boli (hepatit cronic, diskinezie biliar), iar alteori, aceast perioad devine clinic manifest prin apariia complicaiilor. Practic, diagnosticul este posibil numai n momentul apariiei tumorii i are aspecte diferite n funcie de localizare. Simptomul principal l reprezint durerea n hipocondrul drept. n cazul tumorilor mici se semnaleaz o jen uoar n hipocondrul drept. Cnd tumora are dimensiuni mari, indiferent de localizrile n ficat, sunt prezente senzaiile de apsare, de presiune. Durerile localizate n hipocondrul drept au tendina de a iradia n spate i n umrul drept. Stadiul tumoral mbrac diverse manifestri clinice n funcie de localizarea tumorii i dimensiunile acesteia: - chisturile anterioare ale feei convexe a ficatului se manifest prin evidenierea clinic a tumorii la nivelul hipocondrului drept. La palpare tumora este neted, renitent elastic, nefluctuent i face corp comun cu ficatul. La percuie se percepe freamtul hidatic. Percuia, asociat cu ascultaia, evideniaz o vibraie asemntoare aceleia a unei corzi de vioar vibraia hidatic; - chisturile postero-superioare cu evoluie toracic prezint o simptomatologie exclusiv toracic, caracterizat prin dureri intercostale, tuse uscat, dispnee cu caracter intermitent. La examenul obiectiv se constat lrgirea bazei hemitoracelui drept, abolirea vibraiilor locale, frectur pleural; - chisturile feei viscerale inferioare a ficatului evolueaz cu semne de mprumut prin compresiunea organelor vecine - dezvoltarea posterioar a unui chist de lob drept creeaz confuzia cu o tumor renal, deoarece poate avea un contact lombar; - localizarea hilar se complic prin icter i/sau ascit, prin compresiunea elementelor pediculului hepatic; chisturile centrale genereaz hepatomegalie, fr icter sau ascit; - chisturile lobului stng simuleaz splenomegalia i se pot complica cu semne biliare atunci cnd au comunicare cu canalul hepatic stng; uneori, mpingnd stomacul spre stnga, se manifest ca o tumor epigastric. Chiar la dimensiuni mari, starea general se menine nealterat vreme ndelungat, lipsesc ascita i tulburrile digestive.

176

7.5 EVOLUIE, COMPLICAII

Evoluia chistului hidatic se face ctre complicaii cu tablou clinic caracteristic. Creterea tumorii hidatice se face lent, n 6 luni ea atingnd un diametru de 2 cm. Dup 15-20 de ani diametrul tumorii ajunge la 10-20 cm [1]. Creterea tumorii depinde de doi factori principali: fertilitatea organului n care se dezvolt chistul i gradul de toleran al organului gazd. Evoluia spontan a chisturilor hidatice hepatice prezint mai multe posibiliti: - ruptura chistului n organele vecine (ci biliare, tub digestiv, bronhii etc.) sau n caviti seroase (peritoneal, pleural, pericardic); - supuraia coninutului chistului; - dup 15-20 de ani, de cele mai multe ori, se produce o involuie spontan a chistului cu moartea parazitului, degenerescena tumorii hidatice i uneori calcificarea sa; - chisturile total calcificate pot rmne n ficat, ele nemaireprezentnd un pericol pentru bolnavii respectivi. Apariia complicaiilor este dependent de trei factori: situaia topografic, dimensiunea i vechimea chistului. Complicaii biliare sunt frecvente: - fisurarea chistului prin apariia unor comunicri bilio-chistice este consecina modificrilor morfologice ale canaliculelor biliare juxtachistice determinat de compresiunea chistului, ca i a gradientului presional dintre cavitatea chistului (80-100 cm H2O) i a arborelui biliar (12 cm H2O). Clinic, fisurarea se manifest sub forma unor colici trectoare, de tip biliar, nsoite sau nu de icter pasager; este cea mai frecvent complicaie; - ruptura chistului n cile biliare este o complicaie grav i, spre deosebire de fisurare, se refer la comunicrile dintre chist i canalele biliare intrahepatice de calibru mare, cu invadarea brutal a cilor biliare cu elemente hidatice, inclusiv vezicule fiice; clinic, se manifest prin dureri violente, icter mecanic brutal instalat, iar ca fenomene generale, stare de oc anafilactic, de multe ori ireversibil; - colecistita acut de origine hidatic - deschiderea larg a unui chist hidatic hepatic n cile biliare intrahepatice, urmat de evacuarea n cile biliare a coninutului chistic cu apariia unui sindrom biliar obstructiv; atunci cnd vezicula biliar particip la acest sindrom apare colecistita acut; - litiaza biliar mbrac mai multe forme - hidatic, parahidatic, biliar comun, posthidatic.

177

Complicaiile septice sunt infectarea i supuraia chistului. Ruptura chistului se mai poate produce: - n cavitatea pleural, cu formarea fistulelor bilio-pleurale; - n cavitatea peritoneal, determinnd peritonita hidatic, nchistat sau generalizat echinococoza secundar peritoneal; - n tubul digestiv (stomac, duoden, colon), determinnd eliminarea elementelor hidatice prin scaun = hidatidenterie; - la nivelul bazinetului renal hidatidurie = eliminare de material hidatic prin urin; - n cavitatea pericardic foarte rar; - n vena cav inferioar. Alte complicaii sunt: ciroza, hipertensiunea portal i hepatita echinocococic alergic.
Tabel VII.1 Clasificarea imagistic Gharbi a chisturilor hidatice hepatice [2] tip I tip II tip III chist cu un coninut pur lichidian omogen, cu perete net delimitat (Fig. 7.3) chist avnd coninut lichidian pur, cu septuri interne (Fig. 7.4) chist multivezicular, cu multiple vezicule fiice n interior (Fig. 7.5) chist avnd coninut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler n interior; se va diferenia de hemangiomul cavernos i abcesul hepatic (Fig. 7.6) chist prezentnd calcificri parietale (Fig. 7.7) chist cu perete complet i intens calcificat (Fig. 7.8)

tip IV

tip V tip VI

7.6 EXPLORRI PARACLINICE I DIAGNOSTIC

7.6.1 DIAGNOSTIC BIOLOGIC Caracterele biologice ale parazitului determin, pe lng modificrile locale, i o reacie general de tip alergic din partea organismului. Diagnosticul biologic este un criteriu important de diagnostic al bolii, acesta fiind folosit n urmrirea postoperatorie pentru depistarea recidivelor i chiar n aciunile de screening. Dintre metodele moderne de diagnostic biologic menionm: - imunoelectroforeza i testul ELISA, folosite pentru diagnosticul primar al bolii; - imunoelectroforeza pentru supravegherea

178

postoperatorie i testul ELISA pentru screeningul populaional. Intradermoreacia Cassoni este rareori folosit la ora actual din cauza procentului ridicat de rezultate fals pozitive i persistenei sale n perioada postoperatorie. Eozinofilia sanguin este nespecific i inconstant modificat de prezena parazitului.

Fig. 7.3 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi I: formaiune lichidian (anecogen), omogen cu perete subire colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 7.4 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi II: formaiune lichidian cu septuri interne colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

7.6.2 DIAGNOSTIC IMAGISTIC Ecografia hepatic tinde s ocupe primul loc n ceea ce privete diagnosticul chistului hidatic hepatic datorit neinvazivitii, sensibilitii i specificitii. Este explorarea cu care se ncep investigaiile n

179

suspiciunea clinic de chist hidatic hepatic. Ecografia localizeaz afeciunea, permite afirmarea caracterului ei chistic, identific elementele hidatice din interiorul chistului i evideniaz complicaiile. Chisturile hidatice sub 2 cm nu sunt vizibile ecografic. Ecografic, se evideniaz o formaiune rotund sau ovalar, cu perete fin i coninut transonic, cu posibile calcificri parietale. Semnele de certitudine care impun diagnosticul sunt: prezena veziculelor-fiice i a membranei proligere. Clasificarea imagistic, ecografic, a chisturilor hidatice, propus de Gharbi, n 1981, i revizuit de O.M.S., mparte chisturile n 6 tipuri (Tabelul VII.1) [2].

Fig. 7.5 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic multivezicular Gharbi III: se remarc veziculele fiice, multiple, din interior colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

B A

Fig. 7.6 Ecografie hepato-biliar - chist hidatic hepatic Gharbi IV: coninut neomogen, cu aspect parenchimatos, lipsit de semnal Doppler n interior colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

180

Tomografia computerizat precizeaz localizarea, caracterul chistic al formaiunii i, mai ales, raporturile chistului cu elementele biliovasculare din ficat, extrem de importante pentru tratamentul chirurgical al bolii. Clasificarea Gharbi este valabil i pentru tomodensitometrie [2]. (Fig. 7.9).

Fig. 7.7 Ecografie hepato-biliar chist hidatic hepatic calcificat Gharbi V: de remarcat prezena calcificrilor parietale colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Fig. 7.8 Ecografie hepato-biliar chist hidatic hepatic calcificat Gharbi VI: de remarcat prezena conurilor de umbr determinate de calcificrile parietale colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) are performane similare cu CT n diagnosticul chistului hidatic hepatic, aspectul fiind cel al unei formaiuni bine delimitate, cu perete propriu, cu hipersemnal intens n secvenele T2, semnal intermediar n T1 i reducerea semnalului n secvenele FLAIR. (Fig. 7.10). Metoda este valoroas n special n chistul

181

hidatic complicat [2]. n cazul pacienilor cu icter mecanic, colangiopancreatografia retrograd endoscopic poate evidenia prezena veziculelor fiice sau a fragmentelor de membran hidatic n coledoc i comunicarea larg chisto-biliar (Fig. 7.11).

Fig. 7.9 Computer tomografie chist hidatic hepatic gigant Gharbi I (dreapta) i Gharbi II (stnga)

Fig. 7.10 Examen IRM, chist hidatic hepatic multivezicular: formaiune expansiv bine delimitat de un perete subire de 1-2 mm, cu multiple formaiuni de dimensiuni variabile cu hipersemnal T2 sugestive pentru veziculele fiice

n general, ecografia este metoda de screening i, cel mai frecvent, suficient pentru diagnosticul chistului hidatic de tip I, II sau III. CT este investigaia de rezerv pentru chisturile hidatice complicate tip IV i V. Celelalte metode (IRM, ERCP) sunt indicate n situaii particulare. Scintigrafia hepatic este rar folosit la ora actual. Imaginea chistului apare n 90% din cazuri ca o lacun izolat localizat n orice

182

regiune a ficatului, dar mai ales n lobul drept, poriunea superioar, inaccesibil palprii [6]. Radiografia abdominal simpl poate evidenia calcificri, imagini hidro-aerice, ridicarea i bombarea cupolei diafragmatice, reacie inflamatorie pleural bazal, imagini care sugereaz prezena chistului hidatic hepatic [7,8].

Fig. 9.11 Colangiografie retrograd endoscopic coledoc dilatat plin cu resturi de membran proliger i comunicare larg chistobiliar; evacuare material hidatic dup sfincterotomie endoscopic (chist hidatic hepatic rupt n cile biliare cu icter mecanic ) colecia Prof. Dr. C. Stanciu, IGH Iai

7.6.3 DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv al chistului hidatic hepatic se precizeaz pe criterii: - epidemiologice (contact cu animale, profesie, mediu etc.); - clinice (durere hipocondru drept, sindrom dispeptic, formaiune tumoral n hipocondrului drept); - biologice (eozinofilie crescut, imunelectroforez i test ELISA pozitiv); - imagistice (ecografie caracteristic). 7.6.4 DIAGNOSTIC DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al chistului hidatic hepatic se face n funcie de localizarea topografic i starea chistului. 1. Chistul central - cu hepatomegalie difuz, nedureroas, renitent, cu suprafaa regulat, trebuie difereniat de:

183

- ciroza hepatic Hanot-Gilbert, n care funciile hepatice sunt profund alterate, iar imaginea ecografic e specific; - ciroza alcoolic, n care splenomegalia i ascita sunt importante; - cancerul hepatic, n care evoluia este rapid i ficatul dur; ecografia arat o tumor solid, iar CT o tumor bine vascularizat; 2. Chistul cu evoluie inferioar trebuie difereniat de: - cancer antral stenozant n care diagnosticul se precizeaz endoscopic; - tumora unghiului drept al colonului - cu tulburri de tranzit, n care diagnosticul se stabilete irigografic i colonoscopic; - tumora chistic sau neoplasmul de cap de pancreas - n care ntlnim icter indolor, afebril, apiretic, hidrops vezicular, n care diagnosticul este precizat prin CT. 3. Chistul cu evoluie posterioar trebuie difereniat de chistul solitar renal, boala polichistic, hidronefroza; ecografia, urografia, CT pun diagnosticul. 4. Chistul cu evoluie superioar trebuie difereniat de tumorile solide i chistice ale plmnului i de pleurezia bazal nchistat. 5. Chistul cu evoluia antero-superioar trebuie difereniat de neoplasmul hepatic nodular n care ficatul este dur, neregulat, nsoit de dureri, ascit i icter importante, febr mare i afectarea rapid a strii generale. 6. Chistul supurat (evoluie sever) trebuie difereniat de colecistita acut i abcesul subfrenic. 7. Chistul nesupurat rupt n peritoneu difereniat de perforaia gastro-duodenal i apendicita acut, iar cel rupt n cile biliare de litiaza biliar vezicular sau coledocian [7,8,9].

7.7 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical rmne n prim-planul rezolvrii acestei afeciuni. Prin radiologie intervenional s-a ncercat tratamentul percutan al chistului hidatic hepatic prin puncie, inactivare, evacuare, alcoolizare [10]. Sau imaginat de a lungul timpului foarte multe metode i tehnici care ar putea fi schematizate dup cum urmeaz. 7.7.1 INTERVENII RADICALE Realizeaz rezecia total a perichistului cu/fr parenchim hepatic alturat [11]. Avantajele acestor procedee constau n suprimarea riscului contaminrii intraoperatorii cu material hidatic, precum i a problemelor ridicate de o eventual cavitate rezidual. Amploarea i riscurile

184

intraoperatorii ale procedeelor radicale limiteaz efectuarea acestora numai la chisturile laterale, exteriorizate, la cele ale feei viscerale i la cele dezvoltate pe lobul stng. Aceste procedee sunt: perichistecomii totale, chistectomia interlamelar, chistectomia ideal, enucleorezecia Imperatti i rezeciile hepatice tipice sau atipice.

a e

Fig. 7.12 Chist hidatic hepatic gigant, multivezicular aspect intraoperator a. puncie i inactivarea parazitului; b. ndeprtarea elementelor hidatice; c. explorarea cavitii perichistice; d. perichistectomie cvasitotal cu LigaSure; e. aspectul piesei de exerez

185

7.7.2 INTERVENII CONSERVATOARE Conserv perichistul n totalitate sau n cea mai mare parte. Aceste tehnici includ urmtorii timpi obligatorii: 1. Inactivarea parazitului - se face puncia chistului, se extrag 20-30 ml lichid hidatic i se introduce o cantitate egal de soluie paraziticid (ser clorurat hiperton, ap oxigenat, betadin i Cetrimide 1%). Se las s acioneze timp de 10 minute dup care se ncepe golirea chistului prin aspiraie; 2. ndeprtarea elementelor hidatice (evacuarea parazitului); 3. Tratarea cavitii reziduale hepatice (Fig. 7.12). Att tehnicile radicale, ct i cele conservatoare presupun n final un timp complementar viznd tratarea rsunetului asupra organelor din jur i a complicaiilor (abordul bipolar al chistului hidatic rupt n calea biliar) (Fig. 7.13).

Fig. 7.13 Colangiografie postoperatorie pe tub Kehr Cavitate rezidual postoperatorie; se remarc comunicarea larg cu arborele biliar i drenajul coledocului cu tub Kehr. colecia Clinicii I Chirurgie

Problema cheie a tratamentului chistului hidatic hepatic o constituie rezolvarea cavitii restante. Atitudinea fa de cavitatea rezidual depinde de: - factori ce determin meninerea cavitii restante (rigiditatea perichistului, hiperpresiune biliar prin papilo-oddit scleroas, elemente hidatice, calculi sau spasm oddian);

186

- factori ce favorizeaz suprimarea cavitii reziduale (supleea parenchimului hepatic nconjurtor, supleea perichistului, uscarea cavitii reziduale prin ligatura canalelor biliare deschise, drenajul intern sau extern al cavitii, asigurarea libertii cii biliare principale) [12]. n funcie de aceti factori se pot realiza: - tehnici care reduc cavitatea rezidual (reducerea fr drenaj, drenajul extern al cavitii restante cu tub extraperitoneal, transomfalic, transligamentar, transparenchimatos, drenajul aspirativ, intern n tubul digestiv - anastomoze perichistodigestive); - tehnici care urmresc desfiinarea - reducerea cavitii restante (capitonaj, plombaj, asociate sau nu cu diverse drenaje); - rezecii mai mult sau mai puin extinse ale perichistului (operculectomia, perichistectomia parial Lagrot, perichistectomia subtotal, perichistectomia total cu chist deschis) [13]. Cea mai frecvent intervenie practicat este inactivarea chistului, chistectomie, perichistectomie i drenaj. n ultimii ani s-a acordat o atenie deosebit tratrii chistului hidatic hepatic pe cale laparoscopic, abord ce va fi redat ntr-un capitol separat. Evoluia postoperatorie este n general bun, dei destul de ndelungat i necesit monitorizare clinico-biologic i ecografic foarte atent. Procedeele chirurgicale pentru chist hidatic au o morbiditate cuprins ntre 0-13%. Mortalitatea prin chist hidatic variaz n literatur de la 2,1 n tehnicile conservatoare la 9,8 n tehnicile radicale. Rata recurenei variaz n literatura de specialitate de la 0 la 12%, fiind determinat de retenie de vezicule hidatice i de diseminarea peritoneal sau retroperitoneal. Monitorizarea ecografic poate depista creterea dimensiunilor cavitii restante postoperatorii sau apariia unor noi formaiuni chistice hepatice i extrahepatice.

7.7.3 TRATAMENTUL MEDICAL Tratamentul medical cu mebendazol, albendazol sau praziquantel poate opri evoluia chistului hidatic sau eradica chisturi recente, mici, sub 1 cm. El este folosit mai mult profilactic, preoperator sau, mai ales, postoperator, pentru o perioad de 2 sptmni (praziquantel) sau o lun (albendazol). Rareori, este folosit ca unic tratament n cazuri considerate inoperabile.

187

BIBLIOGRAFIE 1. Jitea N. Chistul hidatic hepatic. n: Tratat de patologie chirurgical, sub red. Angelescu N. Bucureti: Editura Medical; 2001. p. 1840-1848. 2. Sabu D. Chistul hidatic hepatic. n: Chirurgia ficatului, sub red. Popescu I., Vol. 1. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2004. p. 318-353. 3. Priscu Al. Chirurgie Vol. II; Bucureti: Ed. Didactic i pedagogic; 1995. 4. Achie I. Tratamentul actual al bolii hidatice hepatice. Bucureti: Editura Medical; 2000. 5. Plea C, Moldovanu R. Chistul hidatic pulmonar. In: Plea C, editor. Chirurgie general, vol. II. Iai: Ed. Timpul; 2002. p. 289-310. 6. Vereanu I. Patologie chirurgical. Bucureti: Editura Tehnoplast; 2000. p. 242250. 7. Burlui D, Monica Roca. Chirurgia chistului hidatic hepatic. Bucureti: Editura Medical; 1977. 8. Gherman I. Boala hidatic. Bucureti: Editura Medical; 1991. 9. Juvara I, Rdulescu D, Pricu Al. Probleme medico-chirurgicale de patologie hepato-biliar. Bucureti: Editura Medical; 1969. 10. Men S, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatic cysts: an alternative to surgery. Am J Roentgenol. 1999; 172(1): 83-89. 11. Belli L, del Favero E. Resection versus pericystectomy in the treatment of hydatidosis of the liver. Am J Surg. 1983; 145: 239. 12. Sayek I, Yalin R. Surgical treatment of hydatic disease. Arch Surg. 1992; 115: 847. 13. Schwartz S. Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-Hill, Inc. 1994, 1317. 14. * * * www.biosciochio.state.edu

188

CAPITOLUL 8

TRATAMENTUL MINIM INVAZIV AL CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Prof. Dr. tefan Octavian Georgescu, Dr. Liviu Dubei

8.1 INTRODUCERE 8.2 TRATAMENTUL MEDICAL 8.3 PUNCIE, ASPIRAIE, INJECTARE, REASPIRAIE (PAIR) 8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

8.1 INTRODUCERE
Tratamentul chistului hidactic hepatic (CHH) se nscrie n tendinele actuale de reducere a agresivitii conduitei terapeutice. Dup ce mai bine de 100 de ani chirurgia clasic a fost singura resurs terapeutic n chistul hidatic, astzi asistm la afirmarea tehnicilor minim invazive ca soluii terapeutice alternative. Astfel, putem apela la terapia medicamentoas (chimioterapia paraziticid), la punciile eco sau CT ghidate, la abordul chirurgical videoscopic. De menionat c cea mai bun metod terapeutic, profilaxia, este nc imposibil de aplicat i de aceea rmn operante tehnicile curative [1]. Tratamentul chistului hidatic are drept obiective: neutralizarea parazitului prin evacuarea sau neutralizarea lui, cu morbiditate, mortalitatea i recidive ct mai reduse; sacrificiu anatomic i funcional ct mai redus al viscerului gazd, prevenirea i/sau tratarea complicaiilor; rezolvarea tuturor cazurilor indiferent de particularitile lezionale i de terenul patologic asociat [1]. Avnd n vedere particularitile fiecrui caz i multiplele posibiliti terapeutice (de la abstenia terapeutic [2,3] la transplantul hepatic [4]) se impune necesitatea adoptrii unor clasificri n vederea stabilirii conduitei terapeutice i a analizrii rezultatelor. Dintre multiplele clasificri propuse, cea mai folosit este clasificarea Gharbi, descris n capitolul anterior [5-8]. Abstenia terapeutic a fost recomandat n dou situaii: chisturile hidatice mici (< 2 cm diametru) asimptomatice, de regul intraparenchimatoase (greu abordabile) i care monitorizate imagistic n timp rmn staionare [2] i chisturile hidatice calcificate, de mici dimensiuni, cu topografie central [3], n care parazitul este mort.

189

8.2 TRATAMENTUL MEDICAL

Justificat de limitele chirurgiei, boli asociate, morbiditate (5,512,6%), mortalitate (0,9-3,6%), recidive (11,3-30%) sau de refuzul bolnavului [1], tratamentul medical (chimioterapia antiparazitar) este considerat insuficient ca monoterapie [9]. Chimioterapia paraziticid a fost indicat n chistul hidatic de mici dimensiuni, greu abordabil chirurgical, la bolnavi tarai, la cei care refuz alte terapii [9]. Indicaia major a chimioterapiei este asocierea complementar (chimioterapie neoadjuvant i respectiv adjuvant) cu celelalte terapii i n mod particular cu tehnici minim invazive (puncia ecoghidat i tehnicile chirurgicale videoscopice), fr a exclude chirurgia clasic. Schemele de administrare ale chimioterapicelor sunt neoadjuvante (4-28 zile) i adjuvante (1-3 luni). Se folosesc compuii de benzimidazol mebendazol 50-70 mg/kgc/zi, albendazol 10-15 mg/kgc/zi n cure de 28 zile cu pauz de 14 zile i praziquantelul 40 mg/kgc/sptmn sau 10-25 mg/kgc/zi. Cele mai bune rezultate sunt obinute cu albendazol sau albendazol asociat cu praziquantelul.

8.3 PUNCIE, ASPIRAIE, INJECTARE, REASPIRAIE

Puncia chistului hidatic, proscris mult timp, a intrat n arsenalul terapeutic al afeciunii dup 1980. Indicaiile PAIR (Puncie, Aspiraie, Injectare, Reaspiraie) sunt reprezentate de: chistul hidatic unic, dar i cel multiplu, uor abordabile; chistul hidatic univezicular, dar i cel multivezicular (trebuie puncionate i veziculele fiice); chistul hidatic necomplicat (fr fistul biliar), dar i cel suprainfectat; chistul recidivat; la femeia gravid; la copii peste 3 ani; la bolnavi tarai care nu beneficiaz de terapii mai agresive sau le refuz [1,10]. Tehnica PAIR este: puncia eco- sau CT- ghidat a chistului cu evacuarea a 10-15 cc/ml lichid hidatic n care se testeaz prezena i viabilitatea scolecilor i a bilirubinei; prezena scolecilor i a bilirubinei, care traduce comunicarea chisto - biliar, impune evacuarea complet a lichidului hidatic i introducerea n cavitatea hidatic a soluiei de albendazol [11,12]; dac scolecii sunt prezeni,dar bilirubina lipsete (se exclude fistula bilio-chistic), se aspir complet lichidul hidatic i se introduce o soluie scolicid (alcool 95) n cantitate de 1/3 fa de cantitatea aspirat. Soluia paraziticid se evacueaz dup 5-30 minute i va fi testat pentru viabilitatea scolecilor i bacteriologic. Au fost descrise i alte proceduri: control chistografic la 24 ore [13], drenajul cavitii restante

190

(PAIRD), drenaj larg i aspiraie (PPDC) [14], puncie-aspiraie dubl sau multipl, injectare fr reaspiraie (PAI) [15]. Dup o supraveghere de 24-72 de ore bolnavii sunt externai, urmnd a fi monitorizai clinic, biologic (funciile hepatic i renal), serologic (anticorpii serici) i imagistic (ecografic) sptmnal n prima lun, lunar n primul an i apoi anual timp de 5-10 ani [11-15] (Fig. 8.1). PAIR-ul este precedat de chimioterapie paraziticid neoadjuvant timp de 4 ore-21 zile, urmat de chimioterapie paraziticid adjuvant (1-3 luni). Dup PAIR chistul i reduce volumul pn la dispariie n 1-3 luni (35-88% din cazuri) sau se transform n pseudotumor inflamatorie [11-15]. Morbiditatea este reprezentat de fenomene alergice, hemoragie intrachistic, infecia cavitii restante, colangit n proporie de 10-30%. Mortalitatea este sub 1%. Rata recidivelor hidatice este sub 3,5% [16-17]. PAIR i-a dovedit eficacitatea n tratamentul chistului hidatic hepatic i cu alte localizri, fiind considerat o achiziie terapeutic util i sigur [18].

b
Fig. 8.1 Ecografie hepatic chist hidatic hepatic (CHH) tehnica PAIR a. CHH Gharbi I; b. CHH dup injectarea scolicidului; c. CHH Gharbi I la 3 luni dup PAIR. (colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei)

8.4 TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Abordul laparoscopic al CHH a fost realizat pentru prima dat n 1992 de ctre Saglan [19]. Timid, dar sigur tot mai muli specialiti au abordat videoscopic diverse tipuri i localizri ale chistului hidatic [12-17,

191

24, 25]. Iniial au fost abordate chisturile univeziculare (Gharbi I i II) localizate periferic [12-17], la care s-au adugat i unele surprize operatorii cnd un chist seros s-a dovedit a fi chist hidatic. Ulterior au fost abordate i alte tipuri de chisturi hidatice: cele multiveziculare (Gharbi III), cele multiple, cele complicate (suprainfectate sau deschise n cile biliare) i cele cu localizri viscerale multiple [14,16]. Menionm c pentru abordarea laparoscopic a chisturilor hidatice este nevoie de o echip chirurgical antrenat, capabil s rezolve att cazurile facile, ct i pe cele dificile. Numai astfel se va ajunge s fie efectuate laparoscopic tot mai multe cazuri. Sigur c nu toate cazurile de chist hidatic vor beneficia de rezolvri minim invazive, conversia i chirurgia deschis fiind, n continuare, soluii terapeutice. Primul timp al interveniilor laparoscopice este reprezentat de realizarea camerei de lucru (pneumoperitoneul). Sunt mai multe tehnici de efectuare a acestuia : utilizarea acului Veress, pneumoperitoneu deschis cu utilizarea canulei Hasson. Cea mai sigur metod este laparoscopia deschis (tehnica open entry). Al doilea timp este introducerea trocarelor. Cea mai riscant este introducerea primului trocar. Aceast manevr este oarb i prezint unele riscuri. Primul trocar este introdus supraombilical, acesta fiind trocarul optic n poziionarea standard. Acest timp este riscant, i din aceste motive, n unele ri se apeleaz la tehnica deschis. n cazul chistului hidatic hepatic exist riscul introducerii primului trocar n chist. Celelalte trocare sunt introduse sub control vizual, manevr care are riscuri mult mai mici, totul desfurndu-se la vedere. Poziionarea lor se face n funcie de localizarea leziunilor (chitilor). Pentru localizrile hepatice pe lobul drept trocarele de 5 mm se introduc pe linia axilar dreapt i pe linia medioclavicular, iar trocarul de lucru la 2-3 cm sub xifoid; pentru localizrile din lobul stng trocarul de lucru este poziionat pe linia medioclavicular stng, cel din apropierea xifoidului fiind de 5 mm. Uneori este nevoie de un trocar de 12 mm centrat pe domul chistic, prin care se va introduce morselatorul sau un aspirator de talie mai mare pentru a extrage coninutul hidatic, inclusiv proligera. Al treilea timp este explorarea cavitii peritoneale. Se exploreaz vizual toate localizrile intraperitoneale posibile i care pot fi abordate laparoscopic. Explorarea abdominal este de dorit s fie completat de explorarea ultrasonografic laparoscopic, cnd exist posibilitile tehnice, pentru identificarea altor posibile localizri chistice i stabilirea exact a rapoartelor vasculare.

192

Urmtorul timp const n izolarea chistului hidatic pentru prevenirea diseminrii peritoneale. Fie c se realizeaz prin inundarea cavitii peritoneale cu ser clorurat hiperton, soluie de cetrimide, soluie de ap oxigenat, fie prin introducerea unor comprese mbibate n aceste substane, acesta este un timp obligatoriu chiar dac s-a administrat chimioterapie paraziticid neoadjuvant, iar n perioada postoperatorie bolnavul va continua tratament scolicid. Cea mai periculoas substan utilizat pentru izolare se pare c este serul clorurat hiperton din cauza riscului de hipernatremie. De aceea, dac se folosete aceast substan se impune monitorizarea intraoperatorie a natremiei [22]. Utilizarea apei oxigenate este foarte eficient, dar are dezavantajele c este efervescent i face mult spum, ceea ce face ca vizibilitatea s fie mult redus [24, 25]. Se pare c, totui, cea mai bun este cetrimida. Dup izolare urmeaz inactivarea chistului hidatic care se realizeaz cu soluii scolicide: soluie clorurat hiperton 20%, soluie ap oxigenat 10%, soluie cetrimide 1%, soluie povidone-iodine 10%. Este un timp delicat care prezint riscuri mai mari sau mai mici n funcie de substana care se folosete [20-22] i mult discutat printre chirurgi, n prezent existnd tendina de a se goli complet chistul (inclusiv proliger, vezicule fiice) i apoi introdus n cantitate echivalent substana scolicid. Indiferent de cum se abordeaz acest timp, este foarte important de a se lua toate msurile de precauie pentru a se mpiedica diseminarea parazitului. Cele mai eficace substane par a fi apa oxigenat i cetrimide. Apa oxigenat este una dintre substanele deosebit de agresive pe parazit. Cantitatea de substan necesar este de 10-15 ml (mai puin de 1/3 din cantitatea de lichid hidatic extras). Are dezavantajul c este efervescent i determin eliberare de gaz i poate determina creterea presiunii intrachistice cu posibilitatea ruperii chistului [26, 35]. Ca efecte secundare care pot surveni trebuie amintite urmtoarele: destinderea chistului cu risc de explozie n caz de cretere important a presiunii intrachistice; n caz de comunicare chisto-biliar poate surveni dilataia cilor biliare cu risc relativ mic de explozie; apariia emboliei gazoase; afecteaz viscerele i peritoneul, colorarea albicioas a acestora fiind reversibil. Cetrimide (cethyl-trimethyl-amonium-bromide) este un scolicid extrem de eficient (de 10 ori mai eficient dect serul clorurat hiperton 20%). Autorii japonezi folosesc Minociclin clorid pentru inactivare pe care o consider la fel de eficient. De asemenea, unii autori au nceput a folosi betadina ca substan de inactivare. Dezavantajul acestei substane este c la explorarea intrachistic, din cauza culorii, nu se poate identifica prezena unor eventuale fistule biliare.

193

Majoritatea chirurgilor adepi ai metodei, naintea inactivrii evacueaz complet chistul, dup care introduc apa oxigenat n cantitate de 1/3 din cea extras. n acest fel se pot aprecia exact dimensiunile chistului, se poate controla nivelul presiunii. Pentru o mai mare siguran se poate introduce printr-unul din trocare sau direct prin peretele abdominal un ac de calibru mai mare pentru controlul presiunii intrachistice.

d
Fig. 8.2 Chist hidatic hepatic aspecte intraoperatorii a. izolare, puncie, inactivare cu ser clorurat hiperton; b. perichistectomie cu LigaSure; c. aspirarea proligerei; d. aspect interior CHH dup aspirarea materialului hidatic prin chistoscopie. colecia Clinicii I Chirurgie Iai

Dup trecerea timpului necesar inactivrii (5-15 minute) urmtorul pas n cursul interveniei standard este aspirarea coninutului hidatic, perichistotomie i aspirarea proligerei (Fig. 8.2) [26]. Evacuarea coninutului chistic (lichid hidatic, membran proliger i vezicule fiice) se realizeaz cu un aspirator cu o canul larg i la presiuni mari (peste 1 barr), introdus n cavitatea chistului printr-o perichistotomie a minima, ntotdeauna acompaniat de un al doilea aspirator de gard la suprafaa chistului, n proximitatea perichistotomiei, pentru evacuarea scurgerilor hidatice. Coninutul chistului poate bloca tija aspiratorului dac aceasta nu este destul de larg, iar aspiraia suficient de puternic. Se va apela la

194

fluidizarea coninutului prin introducere de soluie scolicid n chist sau este nevoie de instrumentar special (morselator-aspirator) recomandat pentru fragmentarea proligerei i a veziculelor fiice n cazul chisturilor hidatice multiveziculare sau de mari dimensiuni, diminund astfel riscul de diseminare peritoneal. Urmtorul timp const n tratarea cavitii restante. Este obligator de a explora vizual cavitatea prin introducerea laparoscopului prin perichistectomie a minima. Se vor evalua: vacuitatea cavitii, posibile exoveziculaii, eventualele fistule bilio-chistice. Se poate completa evacuarea coninutului chistic i se poate tenta nchiderea unor fistule prin sutur sau clipare.

a a

b b

d
Fig. 8.3 Chist hidatic hepatic aspecte intraoperatorii a,b. Perichistectomie parial cu LigaSure; c. Extragerea perichistului n endobag; d. Plombaj cu epiplon al cavitii restante colecia Clinicii I Chirurgie Iai

Astzi este posibil s se efectueze laparoscopic att tehnici conservatoare, ct i tehnici radicale. Se pot realiza perichistectomii pariale cu pensa LigaSure. Marea majoritate a chirurgilor opteaz pentru drenajul cavitii restante cu tub (reducere cu drenaj), eficace n chisturile hidatice localizate n domul hepatic (dar nu numai) i fr fistul bilio-chistic. Tehnica poate

195

fi aplicat i n cazul fistulelor bilio-chistice n asociere cu sfincterotomia endoscopic [1], ca i n cazul chisturilor hidatice suprainfectate [26]. Rareori cavitatea restant este desfiinat prin capitonaj [26]. Adepii plombrii cavitii restante cu epiploon trebuie s efectueze mai nti o operculectomie (perichistectomie parial) i apoi un lambou epiplooic, de regul, nu foarte dificile (Fig. 8.3d) [26-30]. Sunt raportate rezultate mai bune dect ale reducerii cu drenaj. Perichistectomia parial sau cea total dup inactivarea i evacuarea chistului pot fi efectuate laparoscopic, dar ele nu au valenele asepsiei hidatice ale chistectomiei ideale [31,32]. Chistectomia ideal i rezecia hepatic sunt rareori efectuate, chiar dac niciun chist hidatic ridicat intact nu a dat recidive [33,34]. Dup rezolvarea chistului soluia scolicid din peritoneu se aspir sau se extrag meele de protecie, se efectueaz un lavaj peritoneal cu ser fiziologic. Dac este necesar (chist hidatic hepatic rupt n calea biliar) trebuie practicat colecistectomia, coledocotomia de evacuare i drenaj biliar extern pe cale laparoscopic [26]. Cnd, alturi de chistul hidatic hepatic ntlnim i o alt patologie (ex. litiaza vezicular), o putem rezolva n acelai timp [26,35]. n cazul chisturilor hidatice multiple sau a celor multiviscerale sau peritoneale, fiecrui chist i se va aplica tehnica de rezolvare cea mai indicat n funcie de localizare i particularitile lezionale prin intervenii laparoscopice simultane sau succesive sau prin combinaii de metode minim invazive [1]. Intervenia se ncheie cu instalarea drenajului peritoneal, evacuarea pneumoperitoneului, extragerea trocarelor i suturile parietale. Trebuie subliniat c este mai prudent s asociem la tehnicile laparoscopice chimioterapia antiparazitar neoadjuvant i adjuvant. Au fost descrise o serie de incidente i accidente intraoperatorii: anafilactice, hemoragice, scurgeri de lichid hidatic. Conversiile sunt sub 23%, fiind determinate n special de dificulti operatorii [1]. Complicaiile postoperatorii sunt puine i minore (febr, reacii anafilactice) i, mai rar, fistule biliare sau infectarea cavitii restante care beneficiaz de rezolvri minim invazive (sfincterotomie endoscopic, respectiv drenaje percutane eco sau CT-ghidate). Mortalitatea operatorie este nul. Spitalizarea bolnavilor este de 2-7 zile, cu excepia conversiilor. Bolnavii sunt monitorizai clinic, biologic i imagistic lunar n primul an i apoi anual. Rata recidivelor este de 0-11% [1].

196

n final, se poate concluziona c terapiile minim invazive sunt sigure i eficace n tratamentul chistului hidatic hepatic, n minile unei echipe multidisciplinare antrenate i fr a renuna la chirurgia deschis.
BIBLIOGRAFIE 1. Georgescu St. Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. In Dimitrios K. Filippou, editor. Advances in Hydatid Disease Diagnosis and Treatment. Athens: Pashalidis Medical Publishing, 2008 [in press]. 2. Frider B, Larrieu E, Odriozola M. Long-term outcome of asymptomatic liver hydatidosis. J Hepatol. 1999; 30: 228-231. 3. Popescu I, Mirela-Patricia Srbu-Boei. Chistul hidatic hepatic. In: Popescu I, Beuran M, editors. Manual de chirurgie. vol. II. Bucureti: Editura Universitar Carol Davila; 2007. p. 4. Moreno Gonzales E, Loinaz SC, Garcia Urena MA et al. Liver transplantation for Echinococcos granulosus hydatid disease. Transplantation. 1994; 58: 797800. 5. Gharbi HA, Hassine W, Brauner MW, Dupuch K. Ultrasound examination of the hydatid liver. Radiology. 1981; 139: 459-463. 6. Lewall DB, McCorkell SJ. Hepatic echinococcal cysts: Sonographic appearance and classification. Radiology. 1985; 155: 773-775. 7. Rozanes I, Acunas B, Celik et al. Grading ofliver lesions caused by Echinococcus granulosus. European Radiology. 1993; 3: 429-433. 8. Vuitton DA. WHO Informal Working Group on Echinococcosis, Coordinating board of the WHO-INGE. Parassitologia. 1997; 39: 349. 9. Saimot AG. Medical Treatment of Liver Hydatidosis. World J Surg. 2001; 25(1): 15-20. 10. Bastrid C, Azar C, Doyer M, Sahel J. Liver hydatid disease: long term results of percutaneous treatment. Radiology. 1996; 198: 259-264. 11. Daeger E, Hokelek M, Daeger BA, Tutar E, Asil M, Pakerimy E. A new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis percutaneous Albendazole sulphoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol. 2000; 95(1): 248-254. 12. Paksoy Y, Odev K, Sahin M, Koc O. Percutaneous treatment of liver hydatid cysts: comparison of direct injection of Albendazol and hypertonic salin solution. Am J Roentgenol. 2005; 185(3): 727-734. 13. Men S, Hek D, Yucesoy C, Erg IZ, Kahvecioglu B, Hekimoglu B. Percutaneous treatment of hepatic hydatid cysts: An alternative to surgery. AJR. 1999; 172: 83-89. 14. Wang XZ, Yongshou L., Sheng F, Shengep Y et al. Clinical treatment of hepatid and abdominal hydatidosis with percutaneous puncture drainage and curettage (Report of 869 cases). Chin J Parasitol and Parasitic Dis. 1994; 12: 285-287. 15. Giorgio A, Tarantino L, Francia G et al. Unilocular hydatid liver cyst: treatment with US-guided duble percutaneous aspiration and alcohol injection. Radiology. 1992; 184: 705-710. 16. Goktay YA, Secil M, Gulcu A, Hosgor M, Karaca I, Olguner M, Akgur M F, Dicle O. Percutaneous Treatment of Hydatid Liver Cysts in Children as a Primary Treatment: Long-term Results. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2005; 16: 831-839

197

17. Kabaaliolu A, Ceken K, Alimoglu E, Apaydin A. Percutaneous imaging-guided treatment of hydatid liver cysts: do long-term results make it a first choice?. Eur J Radiol. 2006; 59(1): 65-73. 18. Dziri C, Haouet K, Fingerhut A. Treatment of hydatid cyst of the liver: where is the evidence? World J Surg. 2004; 28(8): 731-736. 19. Saglan A. Laparoscopic treatment of liver hydatid cysts. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6: 16-21. 20. Trcoveanu E. Elemente de chirurgie laparoscopic. vol. 1-2. Iai: Editura Polirom; 1998. 21. Constantin I. Celioscopia diagnostic. Bucureti: Editura Medical; 2003. p. 125. 22. Duca S. Chirurgia laparoscopic. Cluj Napoca: Editura Paralela 45; 2002. p. 370-374. 23. Ozcan PE, Yavru A, Tugrul S, Akinci O, Erkan M, Cakar N. Iatrogenic hypernatremia during hydatid cyst operation. Ulus Travma Derg. 2003; 9(4): 291-293. 24. Georgescu t O, Trcoveanu E, Bradea C, Lzescu D, Dubei L, Crumpei Felicia, Stratan I. Tratamentul minim invaziv al chistului hidatic hepatic. lucrare comunicat la Al 4-lea Congres Naional de Chirurgie Laparoscopic, Iai, 2003. 25. Georgescu t O., Dubei L, Lzescu D, Crumpei Felicia, Anton Raluca. Hydatid disease cured by minimally invasive case report. Romanian Journal of Gastroenterology. 2004; 13(1): 43-48. 26. Erdem E, Nessar M, Sungurtekin U, Ozden A, Tetik C. The management of hepatic hydatid cysts: review of 94 cases. JHBP Surg. 1998; 5(2): 179-183. 27. Sayek I, Onat D. Diagnosis and treatment of uncomplicated hydatid cyst of the liver. World J Surg. 2001; 25: 21-27. 28. Balik AA, Basoglu M, Celebi F et al. Surgical treatment of hydatid disease of the liver: review of 304 cases. Arch Surg. 1999; 134: 166-169. 29. Altinli E, Saribeyoglu K, Pekmezci S, Uras C, Tasci H, Akcal T. An efective omentoplasty technique in laparoscopic surgery for hydatid disease of the liver. JSLS. 2002; 6: 323-326. 30. Chen W, Xusheng L. Laparoscopic surgical techniques in patients with hepatic hydatid cyst. Am J Surg. 2003; 194(2): 243-247. 31. Manterola C, Fernandez O, Munoz S, Vial M, Losada H, Carrasco R, Bello N, Barroso M. Laparoscopic pericystectomy for liver hydatid cysts. Surg. Endosc. 2002; 16(3): 521-524. 32. Palanivelu C, Jani K, Malladi V, et al. Palanivelu hydatid sistem for safe and efficacious laparoscopic management of hepatic hydatid cysts. Surg Endosc. 2006; 20(12) : 1909-1913. 33. Georgescu SO, Dubei L, Paula Popa, Lzescu D, Bradea C, Trcoveanu E, Felicia Crumpei, Oana Grigora, Diaconescu MR. Videoscopically treatment for the hydatid disease. 15th Internatonal Congress of the EAES. Athens. 4-7 July 2007. 34. Seven R, Berbere E, Mercan S, Eminoglu L, Budak D. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery. 2000; 128(1): 36-40. 35. Bickel A, Loberant N, Singer-Jordan J, Goldfeld M, Daud G, Eitan A. The laparoscopic approach to abdominal hydatid cysts: a prospective nonselective study using the isolated hypobaric technique. Arch Surg. 2001; 136: 789-795.

198

CAPITOLUL 9

ABCESE HEPATICE
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Nuu Vlad

9.1 DEFINIIE 9.2 EIDEMIOLOGIE 9.3 ETIOPATOGENIE 9.4 MORFOPATOLOGIE 9.5 DIAGNOSTIC 9.6 TRATAMENT 9.7 ABCESELE AMOEBIENE

9.1 DEFINIIE
Abcesele hepatice sunt colecii purulente dezvoltate intrahepatic [1,2]. Tabloul clasic descris de Ochsner, n 1938, se referea la brbai tineri, cu abces hepatic secundar pileflebitei de origine apendicular [3]. n rile dezvoltate, abcesele piogene reprezint trei sferturi din abcesele hepatice, n timp ce n restul lumii abcesele amoebiene sunt mai frecvente.

9.2 EPIDEMIOLOGIE
Incidena abceselor hepatice este, astzi, relativ mic (5-13 cazuri la 100.000 internri) [4-6]. Incidena abceselor hepatice raportate pe serii mari arat, ns, o relativ stabilitate. Ochsner, n 1938, arat o inciden de 8 din 100.000 de bolnavi internai [3]. Rubin i col. raporteaz n 1974 o inciden de 16 la 100000 pacieni [7]. In studiul lui Ochsner incidena maxim a abceselor era n decada 3 i 4 [3]. Dup Angelescu, incidena maxim este cuprins n jurul vrstei de 50 55 ani [1]. Dup Funariu, incidena maxim este n decada a 5-a [2]. Predominana masculin este estompat n prezent, iar decadele de vrst 3 i 4 se decaleaz ctre decadele 6-8, probabil datorit modificrilor de etiologie (scderea importanei apendicitei n favoarea afeciunilor biliare, antibioterapia, creterea neoplaziilor i a altor afeciuni care evolueaz cu imunodepresie) [4].

199

9.3 ETIOPATOGENIE
Etiologic, mecanismele de producere a abceselor hepatice s-au modificat n ultimii 50 ani. n satistica lui Ochsner cauza principal a abceselor hepatice a fost mecanismul pileflebitic. n ultimul timp, studiile efectuate au artat ca bolile tractului biliar sunt cea mai frecvent cauz de abces hepatic [7]. Printre factorii predispozani, muli autori atrag atenia asupra obstruciei biliare, diabetului zaharat, cirozei hepatice, terapiei cortizonice, pielonefritei cronice [8,9]. Teoretic, trombembolismul sau infarctizarea spontan intrahepatic, posibile leziuni metabolice ischemice sau traumatice necunoscute, urmate de scderea rezistenei la infecie ar putea duce la formarea unui abces hepatic. Davidson sugereaz c un abces criptogenetic este o indicaie pentru investigaii suplimentare i aprofundate [10]. Din punct de vedere patogenic, astzi, n ordinea frecvenei se discut contaminarea ascendent biliar, diseminarea hematogen, infectarea unor leziuni hepatice prin corpi strini, parazii, necroz tumoral, traumatisme, intervenii chirurgicale etc. n prezent, cea mai frecvent cauz a abceselor hepatice (30-50%) o reprezint infecia ascendent biliar, determinat de obstrucia coledocian (litiazic, neoplazic sau iatrogen obstrucia unei anastomoze bilio-digestive) i colangita secundar. n obstrucia complet apar abcese multiple, iar n caz de obstrucie incomplet se dezvolt abcese unice. Tot pe cale ascendent se produce i contaminarea chistului hidatic hepatic. De asemenea, cavitile reziduale hidatice se pot transforma n abcese hepatice. Boala Caroli se complic frecvent cu o colangit recidivant i abcese hepatice [4]. Contaminarea hematogen (15% din cazuri) se realizeaz pe cale venoas, prin tromboflebita supurativ a venei porte, secundar apendicitei acute, pancreatitei necrotico-hemoragice i supurative, diverticulitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Crohn, tromboflebitei hemoroidale sau pe cale arterial, fie n cadrul unei bacteriemii sistemice (stafilococie cutanat, endocardit, infecii renale, pneumonii), fie prin tromboza arterei hepatice (posttransplant, postembolizare terapeutic) [4]. Contaminarea direct (20%) survine prin propagarea unui proces infecios de vecintate (abces pericolecistic, abces subfrenic, ulcer peptic perforat, cancer gastric perforat, corp strin), dup traumatisme hepatice operate, dup metode de distrucie tumoral focal, dup transplant [4]. n 5-20% din cazuri etiologia abceselor hepatice rmne neelucidat neputndu-se determina sursa de infecie abcese criptogenetice sau primitive. Majoritatea autorilor accept o rat de 10% pentru acest tip de abcese [4,9].

200

Abcesele hepatice piogene au origine nespecific bacterian. n ordinea frecvenei, germenii implicai sunt E.coli (35%), Stafilococcus aureus (30%), Steptococcus (20%), anaerobi (Bacteroides, Clostridium) (15%) i microaerofili [4]. n jumtate din cazuri, infeciile sunt polimicrobiene, produse de germeni aerobi i anaerobi [10]. A sczut numrul culturilor sterile pn la 10% [4]. Se descriu cazuri de abcese determinate de Candida, M. tuberculosis, Actinomyces israelii.

9.4 MORFOPATOLOGIE
Ca localizare, abcesele hepatice sunt mai frecvente la nivelul lobului drept. McDonald i Hovard arat c 65% din cazuri aveau localizare la nivelul lobului drept, 12% n lobul stng i 23% bilateral [11]. O explicaie a localizrii preponderent drepte ar fi fluxul direct mezenteric n vena port. Ca numr, studiile mai vechi raportau frecvena mai mare a abceselor multiple dect a celor unice [12]. n chirurgia modern, mai frecvent, se ntlnesc abcese unice localizate preponderent n ficatul drept i de dimensiuni mari (6-10 cm) [4, 8]. n funcie de dimensiuni, se descriu macroabcese (65%), care sunt unice sau confluente, n general monomicrobiene, ocupnd mai frecvent hemificatul drept (55%) i, mai rar (10%), ficatul stng [4]. Aceste abcese se pot fisura n peritoneu (peritonite generalizate sau localizate), n pleur, pericard sau organ cavitar. Macroabcesele necesit s fie drenate chirurgical. Microabcesele (35% din cazuri) sunt multiple, bilaterale i se pot vindeca prin tratament medical [4]. ntre aceste dou tipuri, se nscriu supuraiile intrahepatice, formate din microabcese nsoite de o reacie fibroas a parenchimului cu aspect pseudotumoral.

9.5 DIAGNOSTIC
Simptomatologia abceselor hepatice piogenice asociaz sindromul infecios grav (frisoane i febr de tip septic) cu durerile abdominale, alterarea strii generale i evoluie rapid spre ocul toxico-septic [2]. n ultimul timp, din cauza tratamentului necontrolat cu antibiotice simptomatologia clinic a abceselor hepatice este necaracteristic, neltoare n multe cazuri, iar diagnosticul de abces hepatic se face tardiv. Simptomatologia este, deci, variabil, hepatomegalia i febra fiind ntlnite cel mai frecvent. La tabloul clinic se pot aduga astenia, greaa i

201

vrsturile. De obicei, simptomatologia este dominat de etiologia biliar, manifestat prin icter. n cazul microabceselor, bolnavul prezint dureri n hipocondrul drept, febr, frison (sindrom septic), transpiraii profuze, hipotensiune, alterarea strii generale. Diagnosticul abceselor hepatice este suspicionat pe baza semnelor clinice i a datelor de laborator i confirmat de datele imagistice. Probele de laborator pot evidenia: - leucocitoz (80% din cazuri); - anemie (60% cazuri); - hiperbilirubinemie; - creterea fosfatazei alcaline (30% cazuri); - modificarea testelor hepatice; - hemoculturile recoltate n plin frison identific germenul n jumtate din cazuri [4].

Fig. 9.1 Ecografie abdominal - abces hepatic piogen: multiple formaiuni hipoecogene, lichidiene hepatice fr semnal Doppler n interior; colecia Clinicii I Chirurgie, Dr. Felicia Crumpei

Metodele imagistice sunt eseniale pentru diagnostic. Radiografia abdominal simpl, fr substan de contrast, evideniaz ascensiunea hemidiafragmului drept, revrsat pleural reactiv n abcesele lobului drept sau chiar o imagine hidro-aeric; pneumobilia la un bolnav neoperat indic o angiocolit. Ecografia este metoda imagistic cel mai frecvent folosit, cu o sensibilitate de 79%. Ecografia este util n puncia percutan a abceselor. Ea poate descoperi i eventuala cauz a unui abces hepatic. Ecografia abdominal poate decela un abces hepatic cu diametrul de peste 2 cm, de aceea este util n diagnosticul diferenial fa de tumorile chistice, colecistita acut, abcesul subfrenic sau pleurezia bazal dreapt (Fig. 9.1). Computer-tomografia are o sensibilitate de 97%, poate decela microabcesele i chiar focarul de plecare abdominal (Fig. 9.2). Tomografia

202

computerizat este superioar ecografiei prin depistarea abceselor mai mici de 2 cm [4]. Ca avantaje att CT-ul, ct i ecografia abdominal pot fi utilizate pentru a ghida plasarea unui cateter n cavitatea abcesului. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM), mai ales cu substan de constrast, este util n diagnosticul diferenial. IRM-ul ne d posibilitatea diferenierii leziunilor intrahepatice, altele dect abcesele, atunci cnd ecografia i CT-ul nu dau raspunsuri precise (hemangioame, tumori cu volum redus) [8]. Stark i col. au reuit vizualizarea abceselor cu un diametru de pn la 3mm cu ajutorul IRM-ului [13]. Scintigrafia hepatic cu aur coloidal este rar folosit, dei are o sensibilitate de 80%. Sunt suficiente cazuri n care diagnosticul este dificil de stabilit preoperator, precizarea diagnosticului fiind realizat intraoperator.

Fig. 9.2 Examen computer-tomografic: hepatomegalie cu structur neomogen, ce conine numeroase formaiuni hipodense imprecis delimitate localizate n ambii lobi hepatici; colecia Clinicii Radiologice, Prof. Dr. Drago Negru

Diagnosticul diferenial se face cu angiocolita, abcesul subfrenic, abcesul subhepatic, tumorile primitive i secundare hepatice necrozate, hemobilie.

203

9.6 TRATAMENT
Antibioterapia i drenajul abcesului constituie obiectivele terapeutice cele mai importante. Tratamentul chirurgical actual dispune de procedee clasice agresive, dar i de procedee miniminvazive reprezentate de drenajul percutan ghidat imagistic sau drenajul laparoscopic.

Fig. 9.3 Evacuarea i drenajul unor abcese hepatice multiple: aspecte intraoperatorii

n toate cazurile se asociaz antibioterapia, iniial cu spectru larg, ulterior fiind ajustat n funcie de sensibilitatea bacterian din puroiul prelevat. n abcesele unice este indicat ca tratament iniial drenajul percutan cu tuburi siliconate ghidat ecografic sau prin tomografie computerizat i asociat cu tratament medicamentos. Drenajul chirurgical este rezervat abceselor multiple i a celor unice care nu pot fi drenate percutan eficient,

204

sau cnd se constat focare infecioase intraabdominale care, la rndul lor, necesit tratament chirurgical (Fig. 9.3). Dei experiena din centrele specializate este favorabil drenajului percutan, alegerea ntre drenajul percutan i cel chirurgical rmne legat de preferinele chirurgului i de experiena serviciului de radiologie intervenional cu care acesta poate colabora [4,8].
Abces hepatic confirmat imagistic

Antibioterapie sistemic Ruptura n peritoneu < 5 cm > 5 cm

rspunde Abces hepatic multiloculat Patologie biliar concomitent DA NU

Continu antibioterapia

Drenaj percutan

eec

Tratament chirurgical

Fig. 9.4 Algoritm terapeutic n abcesele hepatice piogene [17]

Rezeciile hepatice sunt indicate la pacienii cu stare general relativ bun, fr semne de insuficien hepatic, cu abcese multiple sau voluminoase care au dus la distrucii importante de parenchim hepatic, precum i la cei la care diagnosticul preoperator i intraoperator este sugestiv pentru tumor hepatic [4,8].

205

Tratamentul abcesului hepatic se poate realiza prin drenaj percutan, ghidat ecografic sau prin CT, drenaj chirurgical, hepatectomie, la care se asociaz rezolvarea cauzei abcesului i antibioterapie cu spectru larg (Fig. 9.4). Uneori este necesar asocierea mai multor metode de tratament. Alegerea metodei terapeutice se face n funcie de dimensiunile abcesului, numrul abceselor, localizare, terenul bolnavului i cauza abcesului [14]. n cazul microabceselor hepatice, de obicei diseminate, tratamentul const n antibioterapie cu spectru larg [15,16]. n cazul microabceselor multiple organizate ntr-o zon limitat, care nu rspund la tratament antibiotic, se poate recurge la rezecie hepatic. Rezecia hepatic mai este indicat n cazurile care au aspectul unei tumori abcedate sau n abcesele multiple care distrug un lob. Drenajul percutan sub ghidaj ecografic se adreseaz macroabceselor hepatice unice. El poate fi ineficient n 10-30% din cazuri, cnd este necesar un drenaj chirurgical [17,18]. Drenajul chirurgical se adreseaz abceselor situate spre domul hepatic. Ecografia intraoperatorie este, uneori, util n localizarea abceselor. Biopsia din peretele abcesului este indicat pentru a exclude o tumor abcedat. Pentru abcesele unice situate n segmentele laparoscopice, este recomandat abordul laparoscopic [19]. Rata complicaiilor difer pe diverse statistici, dar mortalitatea este ntotdeauna semnificativ mai ridicat la cei care dezvolt complicaii. Cele mai frecvente complicaii sunt cele pulmonare, abcesele subfrenice i subhepatice, precum i sepsisul cu insuficien organic multipl. Dup Rubin i colab. cele mai frecvente complicaii sunt abcesele subfrenice (16%) i cele subhepatice (11%) [7]. Pitt i Zuidema au artat c sepsisul este complicaia cu cea mai ridicat mortalitate (86%). [20] Mortalitatea n abcesele hepatice variaz ntre 7,4% (Grigoroiu, 2000) [8] i 70% (eicaru, 1977) [22]. Abordul laparoscopic are mai puine complicaii [19]. Cu toate progresele n materie de diagnostic i tratament, mortalitatea cauzat de abcesele hepatice poate ajunge n zilele noastre pn la 10%. Factorii de prognostic nefavorabil sunt abcesele diseminate, sepsisul la internare, vrsta i tarele asociate, complicaiile (rupturile n peritoneu, pleur, asocierea cu patologia hepatic malign, ciroza) [21,22].

9.7 ABCESELE AMOEBIENE

Abcesele amoebiene sunt rezultatul infestrii cu Entamoeba histolytica prezent la 10% din populaia din zonele tropicale. Doar 10% din cei infestai pot dezvolta abcese hepatice amoebiene [4]. n general, bolnavii prezint macroabcese situate n lobul drept al ficatului, pline cu un

206

puroi cremos glbui sau verde, care la examenul bacteriologic este amicrobian. Brbaii sunt mai frecvent afectai. Evoluia bolii este subacut; bolnavii prezint febr, dureri n hipocondrul drept i hepatomegalie. La 25% din bolnavi apar i semne toracice. Examenele de laborator evideniaz anemie i leucocitoz. Hemoculturile, coproculturile i aspiratul din abces identific trofozoiii preciznd diagnosticul. Testul de hemaglutinare indirect este pozitiv n 90% din cazuri [4]. Explorrile imagistice sunt utile pentru diagnostic. Drenajul percutan este indicat n abcesele peste 4 cm. Drenajul chirurgical este rareori indicat, el adresndu-se cazurilor complicate. Majoritatea abceselor se vindec prin tratament medical cu Metronidazol, n doze de 750 mg/zi p.o. sau i.v. la 8 ore, timp de 10 zile, la care se asociaz iodochinol pentru eradicarea chitilor. NU UITA ! Abcesele hepatice piogene rmn o entitate patologic important chiar i n era antibioticoterapiei, ns s-a schimbat spectrul etiologic, s-a perfecionat diagnosticul, s-a diversificat tratamentul i s-a mbuntit evoluia. Predomin n continuare sexul masculin, iar media de vrst este n cretere. Cea mai frecvent cauz este infecia ascendent biliar. Abcesele unice sunt mai frecvente dect cele multiple. Localizarea la nivelul lobului hepatic drept este mai des ntlnit fa de cel stng. Diagnosticul poate fi sugerat clinic (febr, frison, dureri n hipocondrul drept i hepatomegalie), dar trebuie confirmat imagistic i bacteriologic. Ecografia hepatic i CT-ul abdominal reprezint un rol esenial att n diagnosticul, ct i n tratamentul abceselor hepatice. Tratamentul chirurgical rmne n continuare o opiune inevitabil n tratarea unor abcese hepatice (eecul drenajului percutan, patologie abdominal concomitent cauzatoare a bolii, diagnostic incert, abcese gigante, abcese multiloculare, abcese hepatice rupte, complicate cu sepsis sever) dei drenajul prin puncie percutan ecosau CT ghidat are tot mai muli susintori.

207

BIBLIOGRAFIE 1. Ancua D, Fluture Vl. Abcesele hepatice. In: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti: Editura Medical; 2003. p. 1834-1839. 2. Funariu G. Chirurgie abdominal. Cluj Napoca: Ed. Dacia; 2002. p. 124-127. 3. Ochshner A, DeBakey M, Murray S. Pyogenic abscess of the Liver. Am J Surg. 1938; 40: 292. 4. Ciurea S. Abcesele hepatice In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, vol. I Bucureti: Ed, Universitar Carol Davila; 2004. p 357-366. 5. Vlad L. Chirugie hepatic. Cluj Napoca: Ed. Casa Crii de tiin; 1993. p. 102111; 6. Norris GW, Farley DL. Abscess of the Liver. Med Clin North Am. 1926; 10: 17. 7. Rubin RH, Schwartz MN, Malt R. Hepatic Abscess Changes. In: Clinical, Bacteriologic and Terapeutic Aspects. Am J Med. 1974; 57: 601-610. 8. Grigoroiu M, Ionescu M, Braoveanu V, Hrehore D, Boei P, Popescu I. Abcese hepatice piogene. Evaluarea schimbrilor aprute n etiologie, diagnostic, tratament i evoluie. Chirurgia. 2000; 95: 511-521. 9. Tyson GD, Branum MA, Meyers WC. Hepatic abscess; Changes in etiology , diagnosis, and management. Ann Surg. 1990; 212: 655-662. 10. Dadidson JS. Solitary pyogenic liver abscess. Br Med J. 1964; 2: 613-615. 11. McDonald AP, Howard RJ. Pyogenic liver abscess. World J Surg. 1980; 4: 370. 12. McDonald MI, Corey GR, Gallis HA, Durack DT. Single and multiple pyogenic liver abscesses; natural history, diagnosis and treatment with emphasis on percutaneus drainage. Medicine. 1984; 63: 291-302. 13. Stark DD, Bass NM, Moss AA. Nuclear magnetic resonance imaging of experimentally induced liver disease. Am J Surg. 1978; 135: 647. 14. Ng SS, Lee JF, Lai PB. Role and outcome of conventional surgery in the treatment of pyogenic liver abscess in the modern era of minimally invasive therapy. World J Gastroenterol. 2008; 14(5): 747-751. 15. Krige JEJ, Beckingham IJ. ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system. Liver abscesses and hydatid disease. BMJ. 2001; 322(3): 537-539. 16. Chung IFA, Tan YM, Lui HF, Tay KH, Lo RHG, Kurup A, Tan BH. Management of pyogenic liver abscesses percutaneous or open drainage. Singapore Med J. 2007; 48(12): 1158-1165. 17. Daniil C, Stanciu C, Strat V, Cotea Elena. Drenajul percutan nechirurgical al abceselor hepatice. Radiologia. 1985; 4: 247-252. 18. Daniil C, Trcoveanu E, Strat V. Drenajul percutan al abceselor hepatice. Vol. rezumate la Consftuirea Naional de Ultrasonografie SRUMB. 1998: 58. 19. Tay KH, Ravintharan T, Hoe MN, See AC, Ching HC. Laparoscopic drainage of liver abscesses. Br J Surg. 1998; 85(3): 330-332. 20. Pitt A, Zuidema GD. Factors influencing mortality in the treatment of pyogenic hepatic abscess; Surg Gynecol Ostetr. 1975; 140: 228. 21. Strat V, Diaconescu MR, Chifan M, Trcoveanu E, Georgescu t, Cotea Elena, Danil N. Abcesele hepatice. Rev Med Chir. 1989; 93(2): 299-302. 22. Seicaru T, Gradinaru V. Aspecte anatomoclinice i terapeutice n abcesele ficatului. Chirurgia. 1997; 26(2): 85-98.

208

CAPITOLUL 10

HIPERTENSIUNEA PORTAL
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Conf. Dr. Cristian Lupacu

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

INTRODUCERE ETIOPATOGENIE FIZIOPATOLOGIE TABLOU CLINIC EXPLORRI PARACLINCE TRATAMENT

10.1 INTRODUCERE
Hipertensiunea portal (HTP) reprezint un sindrom clinic sever, cu potenial evolutiv autonom, definit de creterea gradientului de presiune portal cu valori de peste 6 mmHg. Valori ale gradientului de presiune portal peste 12 mm Hg sunt corelate cu apariia complicaiilor. Prin hipertensiune portal nelegem o cretere permanent a presiunii n sistemul venos port peste 10-12 mmHg, cu gradient de presiune dintre vena port i vena cav inferioar de peste 6 mm Hg. Sistemul port, aa cum am amintit, este un sistem circulator particular format dintr-un trunchi venos dispus ntre dou reele capilare, una distal de origine i alta proximal, terminal, la nivelul capilarelor sinusoide din interiorul lobulului hepatic. Hipertensiunea portal este ntlnit ntr-o multitudine de stri patologice, dintre care ciroza este cea mai frecvent (90% din cazuri). Creterea presiunii venoase portale duce la perturbarea hemodinamicii normale n teritoriul port, cu apariia circulaiei colaterale hepatofuge prin anastomozele porto-cave i untarea ficatului, n condiiile absenei valvulelor din sistemul venos port. Cele mai importante anastomoze portocave sunt urmtoarele [1]: - anastomozele cardio-esofagiene, ntre vena coronar stomahic, venele eso-cardio-tuberozitare, ramuri ale sistemului port, cu plexul venos esofagian care dreneaz sngele n venele azygos, tributare venei cave superioare; - anastomozele hemoroidale ntre vena hemoroidal superioar, ram al venei mezenterice inferioare, ram de origine al portei i venele hemoroidale mijlocii i inferioare, care ajung n sistemul cav;

209

sistemul colo-parietal Retzius, format din anastomoza dintre venele colice ale colonului ascendent i descendent i venele parietale lombare; anastomozele porto-cave periombilicale ntre venele paraombilicale i ale ligamentului falciform i venele epigastrice i subcutanate toracice, tributare cavei inferioare; anastomozele spleno-renale stngi, ntre venele perisplenice i vena renal stng sau vena reno-azygo-lombar.

10.2 ETIOPATOGENIE
Creterea presiunii portale este secundar obliterrii complete la orice nivel a sistemului port hepato-cav sau a comprimrii trunchiului venos portal sau a ramurilor sale. Urmnd direcia de curgere a fluxului portal, obstacolele din circulaia portal pot fi prehepatice, intrahepatice (presinusoidale i postsinusoidale) i posthepatice (Tabel X.1) [2]. Cauzele prehepatice de hiperpresiune portal sunt dominate de anomaliile venei porte (agenezii, atrezii, stenoze), tromboza venei porte i a venei splenice, cavernom portal. Cauze mai rare sunt compresiuni extrinseci cu/fr stenoze determinate de tumori regionale, adenopatii periportale, pancreatite cronice, fistule arterio-portale i traumatisme. Obstacolele intrahepatice presinusoidale pot fi determinate de fibroza hepato-portal necirotic, fibroza hepatic congenital, granulomatoza hepatic i hiperplazia nodular regenerativ. Obstacolul intrahepatic postsinusoidal este mecanismul prin care ciroza hepatic de diverse tipuri genereaz hipertensiune portal i care este cea mai frecvent cauz a acestui tip de obstacol. Obstacolele posthepatice includ sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice), tromboza venei cave inferioare, malformaii congenitale ale venei suprahepatice i ale venei cave inferioare (stenoze, hiperplazii), pericardite constrictive, cardiopatii decompensate, valvulopatii tricuspidiene. Ciroza hepatic, cauza cea mai frecvent a hipertensiunii portale, determin modificri importante ale homeostaziei (tulburri de sintez hepatic, cu afectarea coagulrii, hipoalbuminemie, icter), la care se adaug consecinele directe ale hipertensiunii n sistemul port (hemoragie digestiv superioar prin ruptura varicelor esofagiene, splenomegalie congestiv cu hipersplenism, gastropatie congestiv portal, ascit, encefalopatie portosistemic).

210

10.3 FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia hipertensiunii portale este complex i multifactorial. Presiunea n sistemul portal este rezultatul produsului dintre debitul portal i rezistena determinat de obstacol. Rezistena intrahepatic reprezint, prin pondere i prioritate n secvenialitatea instalrii, factorul principal n fiziopatologia hipertensiunii portale. Rezistena intrahepatic are o component fix determinat de transformrile fibrogene i angioneza intrahepatic (60%) i o alta dinamic, potenial reversibil, determinat de comportamentul vasoconstrictiv al circulaiei sinusoidale intrahepatice (40%).
Tabelul X.1 Cauzele hipertensiunii portale (adaptat dup Jarnagin WR et al [3]) Mecanismul HTP
Cauze - tromboz vena splenic - tumori pancreatice - pancreatit cronic - atrezie/stenoz congenital - tromboz - cavernom portal vena port - compresiuni extrinseci (tumori, adenopatii) - fibroz portal - ciroz biliar primitiv presinusoidal - sarcoidoz - schistosomiaz - ciroz portal (nutriional, alcoolic, Laennec) - ciroz postnecrotic sinusoidal i - ciroz biliar secundar postsinusoidal - hiperplazie nodular regenerativ - boal Wilson, hemocromatoz - HTP idiopatic (scleroz hepatoportal) - hepatit cronic activ

Sediul

I.A. Baraj prehepatic

I.B. Baraj hepatic

I.C. Baraj posthepatic

vene suprahepatice vena cav inferioar cord vena port ramuri de origine splina

- sdr. Budd-Chiari - tromboza VCI - compresiuni extrinseci - pericardite constrictive - afeciuni ale valvulei tricuspide - cardiopatii decompensate - fistule arterio-portale - fistule arterio-venoase - sindrom Banti - splenomegalii importante cu unt arteriovenos intrasplenic

II. Creterea fluxului portal

211

Vasoconstricia sinusoidal este rezultatul aciunii unor factori vasoactivi (norepinefrina, leucotriene, ET-1, AT-II, TX A2 etc.) eliberai de procesele celulare i moleculare declanate de dezechilibrul funciei endoteliale i, n general, de insuficiena hepatic. Al doilea factor important l constituie creterea fluxului portal, potenial reversibil, cu evoluie dinamic, consecina hiperproduciei de compui vasodilatatori (NO) i diminurii rspunsului sistemului port la agenii vasoconstrictivi. Statusul hiperdinamic sistemic, consecina hiperproduciei de factori vasodilatatori ajuni n circulaia general prin reelele colaterale portosistemice, crete presiunea portal prin mrirea fluxului plasmatic, a frecvenei i debitului cardiac amplificnd fluxul splanhnic.

10.4 TABLOU CLINIC

Tabloul clinic al hipertensiunii portale reunete semne proprii (circulaie colateral parietal, splenomegalie, ascit, hemoroizi simptomatici), cu semne specifice bolii de baz (icter, hepatomegalie, telangiectazii, edeme hipoproteice). De obicei, evoluia tardiv a bolii se complic prin hemoragii digestive, ruptura varicelor esofagiene sau gastropatie hepatic congestiv.

10.5 EXPLORRI PARACLINICE

Explorrile paraclinice sunt eseniale n sindromul de hipertensiune portal. Explorrile de laborator vizeaz, n primul rnd, evaluarea rezervei hepatice, care va permite ncadrarea bolnavilor n clasificarea Child (vezi Transplantul hepatic). Explorrile paraclinice trebuie s confirme hipertensiunea portal, s precizeze sediul obstacolului i s stabileasc etiologia hipertensiunii portale. Diagnosticul de hipertensiune portal se bazeaz pe evidenierea diametrului portal peste 12 mm i a venei splenice peste 9 mm, anomaliilor de flux (flux bidirecional sau inversat) i a prezenei unei circulaii colaterale porto-sistemice. Precizarea sediului obstacolului presupune evaluarea presiunilor din sistemul port i a gradientului de presiune venoas hepatic. Precizarea etiologiei se refer la identificarea cauzelor prehepatice, intrahepatice sau posthepatice, dintre care pe primul loc se situeaz ciroza hepatic.

212

Metodele de explorare paraclinic sunt neinvazive (ecografia abdominal, ecografia Doppler, CT, IRM, elastografia hepatic, metode radioizotopice i metode de laborator) i invazive (endoscopia digestiv superioar, eco-endoscopia, msurarea endoscopic direct sau indirect a presiunilor n sistemul port, splenoportografia). Ecografia abdominal este prima metod n diagnostic deoarece aduce argumente suficiente n diagnosticul i stadializarea hipertensiunii portale. Ecografia Doppler poate evidenia: - creterea diametrului venei porte i a ramurilor sale, prezena trombozei portale i a cavernomului portal, modificri ale vitezei fluxului portal sub 14 cm/sec, modificri de flux (flux bidirecional sau inversat) sau absena fluxului cu tromboz, splenomegalie, ascit, circulaie colateral. Computer tomografia (CT) permite evaluarea sistemului port, a circulaiei colaterale. Explorarea cu substan de contrast nu se poate efectua n prezena insuficienei renale, de obicei asociat insuficienei hepatice. CT poate evidenia dilataiile venoase intratoracice periesofagiene, inaccesibile examinrii ecografice. IRM ofer informaii morfologice preioase despre sistemul port, ficat i, mai ales, venele suprahepatice i vena cav inferioar. Aduce informaii suplimentare cu o acuratee apropiat tehnicilor invazive angiografice. Poate furniza imagini precise ale structurilor localizate profund n abdomen, indiferent de prezena ascitei sau meteorismului i poate preciza existena i direcia fluxului sanguin prin unturile portocave. Elastografia hepatic (FibroScan) este o metod neinvaziv de evaluare a fibrozei hepatice prin msurarea elasticitii hepatice. Metodele radioizotopice sunt rareori folosite n prezent: rectoportoscintigrafia cu Tc99 i portoscintigrafia radioizotopic (metod invaziv). Examenele de laborator sunt eseniale deoarece pun n eviden creterea bilirubinemiei, scderea serinemiei i a indicelui de protrombin, trombocitopenia, semne care se asociaz obligatoriu cu hipertensiunea portal din ciroza hepatic. Endoscopia digestiv este metoda obligatorie n evaluarea iniial a bolnavilor cu hipertensiune portal. Ea vizualizeaz direct circulaia colateral (varice esofagiane, varice gastrice, gastropatie hipertensiv, hemoroizi secundari). Pe baza aspectelor endoscopice se poate preciza etiologia unei hemoragii digestive, se pot descrie caracterele morfologice

213

ale dilataiei venoase (cu rol n prognostic i stadializare) i se poate msura presiunea n circulaia colateral, criteriu diagnostic esenial al hipertensiunii portale. Informaiile aduse de endoscopie trebuie s precizeze localizarea varicelor, forma acestora, semnele de sngerare, aspectul mucoasei suprajacente. Prezena unor semne care indic posibila ruptur variceal (varice tortuoase, mari, cu puncte roii pe mucoasa esofagian etc.) constituie indicaii pentru scleroterapia profilactic. Cu ocazia scleroterapiei se poate msura endoscopic presiunea variceal, cu valoare prognostic privind riscul de sngerare i evaluarea efectelor terapeutice. Ecoendoscopia are valoare limitat. Msurarea direct a presiunilor din sistemul port este important pentru diagnostic, dar este o metod invaziv, cu risc de complicaii, de aceea se folosete mai frecvent msurarea indirect prin cateterizarea venei jugulare i msurarea presiunii venoase hepatice, care reprezint, de fapt, presiunea sinusoidal. Splenoportografia i portografia transhepatic se folosesc foarte rar n practica actual. Diagnosticul pozitiv i diferenial este posibil n faa semnelor clinice i a rezultatelor explorrilor paraclinice amintite. n contextul unei ciroze hepatice cunoscute, tabloul clinic propriu i confirmarea endoscopic a varicelor esofagiene sunt sugestive pentru diagnosticul hipertensiunii portale necomplicate. Deseori, hemoragia digestiv superioar reprezint evenimentul relevant al hipertensiunii portale. Aproximativ 80% din hemoragiile digestive superioare prin hipertensiune portal se datoreaz rupturii varicelor esofagiene sau gastrice, cu o mortalitate important chiar la primul episod hemoragic. Deoarece viaa bolnavului cu hipertensiune portal este ameninat de hemoragia digestiv superioar variceal, vom analiza ntr-un capitol separat aceast complicaie evolutiv.

10.6 TRATAMENT
Tratamentul chirurgical al sindromului de hipertensiune portal a pierdut mult din teren n favoarea tratamentului medical modern i a metodelor invazive nechirurgicale (unt porto-sistemic intrahepatic transjugular - TIPS), indicaiile chirurgicale n hipertensiunea portal restrngndu-se la cazuri selecionate. Chirurgia hipertensiunii portale se adreseaz unei categorii selecionate de bolnavi, cu rezerve funcionale hepatice ce permit o agresiune chirurgical, dar a cror evoluie este ameninat de hemoragiile variceale repetate i de sindromul ascitic rezistent la tratamentul conservator.

214

Tabelul X.2 Metode i principii de tratament chirurgical n HTP (adaptat dup Jarnagin WR et al [3]) I. PROCEDEE CHIRURGICALE PENTRU VARICELE ESOFAGIENE 1. unturi porto-sistemice neselective totale a. anastomoze porto-cave termino-laterale b. anastomoze porto-cave latero-laterale pariale c. anastomoze porto-cave latero-laterale calibrate d. anastomoze mezenterico-cave latero-laterale e. anastomoze spleno-renale centrale 2. unturi porto-sistemice selective a. untul spleno-renal distal (Warren) A. Reducerea b. untul coronaro-cav (Inokuchi) presiunii n sistemul port i a 3. Reducerea fluxului gastric proximal fluxului sanguin a. devascularizaie eso-gastric b. transecie esofagian i reanastomoz variceal c. deconexiune azygo-portal extensiv (Sugiura-Futagawa) 4. Reducerea fluxului portal a. splenectomie b. embolizarea arterei splenice 5. Stimularea circulaiei colaterale venoase porto-sistemice adiionale a. omentopexie b. transpoziia intratoracic a splinei c. extraperitonizarea ficatului (Burlui) 1. Scleroza varicelor esofagiene a. esofagoscopic b. transhepatic B. Aciune 2. Ligatura chirurgical a varicelor direct asupra a. pe cale toracic varicelor b. pe cale abdominal esofagiene 3. Rezecia varicelor a. esogastrectomie polar superioar b. esofagectomie subtotal II. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ASCITEI unturi peritoneo-venoase a. untul peritoneo-jugular LeVeen b. untul peritoneo-safen III. TRANSPLANTUL HEPATIC

215

10.6.1 TRATAMENTUL CHIRURGICAL Vizeaz reducerea hipertensiunii portale, aciunea direct asupra varicelor esofagiene (procedee de devascularizaie i transecie), ascita. El cuprinde urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale: unturi decompresive porto-sistemice (totale, pariale i selective), procedee de devascularizaie (splenectomie, devascularizaie esofagian, transecie esofagian); unturi peritoneo-venoase; transplant hepatic (Tabel X.2). Indicaia de tratament n hipertensiunea portal se realizeaz n echip multidisciplinar. Nu exist un singur procedeu chirurgical ideal pentru toi bolnavii i pentru toate circumstanele hipertensiunii portale! n general, la bolnavii cu hipertensiune portal care se ncadreaz n clasa Child A s-au practicat unturi chirurgicale decompresive, cei ncadrai n clasa Child B au avut indicaie de unt sau, cel mai frecvent astzi, de TIPS (unt porto-sistemic intrahepatic transjugular), iar cei din clasa Child C de TIPS sau transplant hepatic. Cu excepia transplantului hepatic, celelalte metode de tratament chirurgical nu au efect curativ n sindromului de hipertensiune portal i asupra evoluiei bolii. Prima anastomoz porto-cav troncular experimental (pe cine) a fost efectuat de N. Eck, n 1877 (fistula Eck). De-abia n 1903, untul troncular porto-cav a fost efectuat la om de ctre Vidal, la un bolnav cu hipertensiune portal i ascit. Dup 1945, Whipple dezvolt chirurgia unturilor porto-cave i spleno-renale la bolnavi cu hemoragii digestive superioare variceale n ciroza hepatic. Apar noi variante de anastomoze porto-cave i spleno-renale, promovate de Blackemore, Child, Linton, Leger, Bismuth. n 1950, Tanner propune deconexiunea azygo-portal total. n 1966, Drapanas promoveaz anastomoza mezenterico-cav laterolateral cu grefon de Dacron n H n hipertensiunea portal prehepatic prin tromboza venei porte, iar n 1967, Warren introduce untul splenorenal distal dezvoltnd conceptul de unt selectiv. n 1967, Starzl realizeaz cu succes primul transplant la om pentru hipertensiune portal. Sugiura i Futagawa, n 1973, realizeaz transecia esofagian i devascularizarea esofagului pe cale toracic, procedeu care se extinde dup 1980, dup introducerea staplerelor mecanice. n 1982, Colapinto aplic prima metod de radiologie intervenional untul porto-sistemic intrahepatic transjugular (TIPS), care a ctigat treptat teren reducnd indicaiile chirurgiei clasice [1]. Laparoscopia, prin avantajele abordului minim invaziv, a readus n scen procedeele de devascularizaie eso-gastric i

216

transecie esofagian cu stapler pentru varicele esofagiene din hipertensiunea portal. n ara noastr, chirurgia hipertensiunii portale a fost dezvoltat de D. Burlui, D. Setlacec, E. Bancu, V. Strat [1]. Dup entuziasmul primelor derivaii porto-cave, dup 1945, timp de 10 ani s-a acumulat o experien bogat. n urmtorii 15 ani s-au studiat efectele untului asupra ficatului cirotic, astfel c dup 1980 a sczut interesul pentru derivaiile porto-cave din cauza efectelor negative n timp asupra ficatului cirotic [2].

Fig. 10.1 Tipuri de derivaii (unturi) porto-sistemice a. anastomoz porto-cav latero-lateral; anastomoz latero-lateral, cu interpoziie de grefon sintetic, calibrat la =10mm; c. anastomoz spleno-renal proximal (cu splenectomie); d. anastomoz spleno-renal distal (operaia Warren)
VCI vena cav inferioar; VS vena splenic; VMI vena mezenteric inferioar; VMS vena mezenteric superioar; VRD vena renal dreapt; S splina; RS rinichi stng

217

Dei chirurgia a pierdut teren n tratamentul sindromului de hipertensiune portal, prin transplantul hepatic, a fost rezolvat una din cauzele cele mai frecvente ale hipertensiunii portale. Derivaiile porto-cave au reprezentat pn n perioada anilor 80 tratamentul de elecie al hemoragiilor digestive superioare variceale, dup care tratamentul chirurgical a cedat indicaiile tratamentului medical modern al hipertensiunii portale din cursul cirozei hepatice. 10.6.1.1 Procedee chirurgicale pentru varicele esofagiene A. Reducerea presiunii n sistemul port i a fluxului sanguin variceal Din punct de vedere tehnic, tratamentul chirurgical al varicelor esofagiene poate fi realizat fie prin reducerea presiunii n sistemul port i a fluxului variceal n cadrul unor derivaii porto-sistemice, fie prin abordul direct al varicelor esofagiene, asociat sau nu cu o deconexiune azygoportal [4-6]. Derivaia porto-sistemic poate reduce presiunea portal ntr-un segment al teritoriului portal sau n tot teritoriul sistemului port hepatic. Clasic, derivaiile porto-cave au fost mprite n tronculare (anastomoze porto-cave), radiculare (anastomoze mezenterico-cave, spleno-renale) i radicelare (abandonate) [4-6]. Indicaiile de realizare a unui unt sunt rare i se fac cu reticen, fiind impuse de repetarea frecvent a hemoragiilor digestive superioare variceale dup scleroterapie, cu risc vital important. n alegerea tipului de unt se va ine cont i de o eventual indicaie de transplant. La copii unturile sunt indicate excepional datorit riscului de tromboz (singurul practicat untul cavo-mezenteric); se prefer scleroterapia. n sindromul Budd-Chiari, provocat de tromboza venelor suprahepatice, cu vena cav inferioar permeabil, se recomand anastomozele porto-cave neselective (tronculare). n tromboza venelor suprahepatice asociat trombozei de ven cav inferioar s-au realizat unturi trans-diafragmatice mezenterico-atriale ntre vena mezenteric superioar i atriul drept, cu protez lung de dacron, cu diametru de 15-18 mm, prin abord toraco-abdominal. Derivaiile porto-sistemice se mpart n neselective i selective [2-7]. A.1 Anastomozele neselective permit decomprimarea n totalitate a sistemului port nspre circulaia venei cave inferioare; sunt totale i pariale. Anastomoza neselectiv total deviaz n totalitate sngele portal n vena cav inferioar printr-o anastomoz porto-cav termino-lateral sau latero-lateral. unturile porto-sistemice totale includ unturile mai largi de 10 mm n diametru, ntre vena port sau ramurile ei principale i vena cav inferioar.

218

a) Anastomoza porto-cav termino-lateral a fost introdus n practica chirurgical dup 1940 i, o perioad de timp, a fost intervenia de referin. Astzi nu are dect interes istoric [1]. Dei metoda pare relativ simpl i rapid, are multe inconveniente: tromboza fundului de sac portal subhepatic prin staz i flux portal n contracurent, absena sau insuficiena drenajului sngelui arterial, cu agravarea stazei intrahepatice, absena sau insuficiena rezolvrii ascitei, encefalopatie porto-cav. b). Anastomoza porto-cav latero-lateral (Fig. 10.1a) este tehnic mai dificil deoarece cele dou trunchiuri venoase trebuie apropiate, situaie ngreunat de un lob caudat hipertrofiat i de un esut limfoedematos interporto-cav bine reprezentat. Trunchiul venei porte este disecat circumferenial i ncrcat pe un la de cauciuc. Se disec apoi vena cav inferioar, de la faa inferioar a ficatului pn la hilul renal ndeprtnd complet peritoneul parietal posterior i septul conjunctivolimfatic dintre cele dou vase. Dup disecia celor dou trunchiuri venoase se observ dac anastomoza este posibil. Dac acest lucru este realizabil, se clampeaz vena port cu doi buldogi i se clampeaz lateral cava inferioar, paralel cu axul portei. Cu un bisturiu foarte fin se realizeaz o bre longitudinal portal care nu va depi 10-12 mm, apoi se va decupa o rondel de dimensiuni apropiate din peretele anterior cav. Se realizeaz anastomoza n surjet ntre dou fire tractoare comisurale, mai nti peretele posterior, apoi cel anterior. Se declampeaz vena port, apoi cava, se msoar presiunea n sistemul port i se controleaz permeabilitatea untului. Acest unt poate reduce recidivele hemoragice i ascita n 80% din cazuri, cu o rat de encefalopatie de 40%. Acest procedeu are, astzi, indicaii limitate n hemoragiile variceale masive cu ascit i n sindromul Budd-Chiari acut fr insuficien hepatic sever. Acest montaj asigur, cel puin teoretic, un flux portal spre ficat mpiedicnd apariia trombozei. Anastomozele neselective pariale realizeaz o derivaie parial a fluxului portal spre circulaia sistemic, scznd presiunea portal i meninnd, cel puin teoretic, un flux portal hepatopet suficient, care s previn encefalopatia porto-cav. Aceste anastomoze sunt reprezentate de anastomoza porto-cav latero-lateral, anastomoza mezenterico-cav, anastomoza spleno-renal central. n timp, anastomozele pariale, cu excepia anastomozelor porto-cave calibrate cu grefon interpus, se comport ca unturi totale. unturile porto-sistemice pariale cu diametrul anastomozei porto-cave de 8 mm, reduc presiunea n vena port la 12 mmHg i menin fluxul portal n 80% din cazuri. Aceste unturi sistemice se refer i la calibrarea anastomozei porto-cave latero-laterale sau la

219

interpoziia unui grefon ntre vena port i cava inferioar sau mezenterica superioar i cava inferioar. a) Anastomoza porto-cav latero-lateral calibrat. Timpii de disecie sunt similari ca la interveniile anterioare. Realizarea ei poate ntmpina dificulti dac exist un segment hepatic voluminos sau o infiltraie retroportal care ndeprteaz cele dou vene. Se poate executa n dou variante: anastomoz porto-cav latero-lateral direct calibrat, n care diametrul anastomozei are 8 mm; anastomoz porto-cav laterolateral calibrat prin grefon de Gore-Tex interpus, cu diametru de 8-10 mm (Fig. 10.1b). Cele dou trunchiuri venoase se prepar n mod similar ca la interveniile anterioare i se alege o protez cu diametru de maxim 10 mm i lungime variabil n funcie de distana dintre cele dou vase, n medie 2,5-3 cm, evitndu-se cudarea sau rsucirea protezei. Proteza se mbib n ser fiziologic cald. Se clampeaz lateral vena cav inferioar, se excizeaz o rondel din peretele anterior, corespunztoare diametrului protezei i se realizeaz ntre dou fire tractoare anastomoza termino-lateral a protezei la vena cav inferioar, cu fir de prolene 5-0, mai nti peretele posterior, apoi cel anterior. Se clampeaz vena port, se incizeaz longitudinal peretele portal i se realizeaz anastomoza termino-lateral dintre protez i port cu fir 5-0. Se declampeaz porta, care va umple proteza, se va verifica etaneitatea primei anastomoze, apoi se declampeaz cava. Se evit clamparea protezei pentru a preveni tromboza venei. Rata de control al hemoragiilor variceale dup acest unt este de 90%, presiunea portal scade pn la 12 mmHg, fluxul portal se menine n 80% din cazuri, iar incidena encefalopatiei este mult mai mic. b) Anastomozele mezenterico-cave s-au dezvoltat ca urmare a morbiditii care nsoea unturile totale. Totui, indicaiile sunt limitate la cavernoamele portale, tromboza axului spleno-portal dup splenectomie, tromboza untului spleno-renal, eecul TIPS la bolnavii candidai pentru transplant hepatic. Incidena encefalopatiei dup acest unt este mic, dar exist riscul trombozrii lui, mai ales atunci cnd se folosete o protez. Cel mai utilizat este untul mezenterico-cav latero-lateral n H, cu interpoziie de grefon vascular, procedeul Drapanas. Pentru abordul retroperitoneal se practic manevra Kocher decolnd duodenul i capul pancreasului, de asemenea colonul ascendent i unghiul drept pn la planul venei cave. Se ptrunde n spaiul dintre a treia poriune a duodenului i colonul transvers i n rdcina mezenterului se disec trunchiul venei mezenterice superioare. Ridicnd a treia poriune a duodenului se descoper faa anterioar a venei cave inferioare. Se prepar o poriune de 4-6 cm din peretele anterior al venei cave, subduodenal, se

220

alege o protez cu diametru de 12-18 mm, care se va nmuia n ser fiziologic cald. Cu o pens Satinski se clampeaz lateral cava inferioar i se excizeaz o rondel adaptat dimensiunilor protezei. Se realizeaz anastomoza dintre protez i vena cav inferioar cu fir continuu de prolene 5-0, mai nti peretele posterior, apoi cel anterior. Se clampeaz cu doi buldogi trunchiul chirurgical al venei mezenterice superioare i, cu un bisturiu fin, ascuit, se deschide longitudinal lumenul pe o distan corespunztoare diametrului protezei, astfel nct unghiul dintre protez i cav s fie de 30, iar lungimea s nu depeasc 5 cm, urmnd traiectul cel mai scurt ntre cele dou vase. Se realizeaz anastomoza dintre mezenteric i protez, mai dificil din cauza friabilitii peretelui venos. Se declampeaz mezenterica, se controleaz etaneitatea ultimei anastomoze, se declampeaz cava i se controleaz etaneitatea primei anastomoze. c) untul spleno-renal proximal (Fig. 10.1c) se realizeaz printr-o anastomoz termino-lateral ntre vena splenic, dup splenectomie i vena renal stng. Hemodinamic, este un unt neselectiv care reduce presiunea din sistemul port. A fost indicat n ciroza hepatic, cu hipertensiune portal, splenomegalie cu hipersplenism i pancitopenie sever, precum i n cavernoamele portale cu hipertensiune portal prehepatic i ven splenic liber. Acest unt prezint risc mare de tromboz. Abordul se realizeaz prin laparotomie subcostal stng. Se apreciaz starea ficatului, a pediculului hepatic, mrimea splinei, vena splenic n hil, poziia rinichiului stng i a venei renale stngi. Se ptrunde prin epiploonul gastro-colic i spleno-colic secionnd vasele scurte, se ajunge pe marginea superioar a cozii pancreasului, unde se va izola i ligatura artera splenic. Se disec atent vena splenic n hil, ligaturnd-o i secionnd-o la acest nivel, apoi este mobilizat anterograd de pe faa posterioar a cozii pancreasului clipnd colateralele pancreatice. Se realizeaz splenectomia, n general dificil, se descoper vena renal ntre aort i hilul renal, retroperitoneal, se disec circumferenial pe o distan de 2-3 cm. n funcie de poziia venei renale, se aduce vena splenic, clampat cu un buldog, care nu trebuie s fie rsucit sau cudat. Vena renal stng este clampat lateral cu o pens Satinski sau ntre doi buldogi. Se practic o incizie longitudinal de dimensiunile venei splenice, apoi se realizeaz cu un surjet 5-0 anastomoza termino-lateral a peretelui posterior, apoi a peretelui anterior. Dup declampare se controleaz etaneitatea suturii. A.2 Anastomozele porto-sistemice selective decomprim varicele esofagiene, dar, n acelai timp, menin fluxul sanguin hepatopet n vena port diminund incidena encefalopatiei portale. unturile selective sunt reprezentate de untul spleno-renal distal Warren i de untul coronaro-cav Inokuchi. unturile selective decomprim selectiv varicele gastro-

221

esofagiene, fapt care permite controlul sngerrii acestora i menine fluxul venos portal. Operaia Warren (Fig. 10.1d) este singurul unt care se mai practic astzi deoarece permite efectuarea ulterioar a transplantului hepatic, intervenia realizndu-se nafara pediculului hepatic. Acest unt nu are influen deosebit asupra ascitei. untul nu se poate realiza la bolnavii splenectomizai, cu tromboz de ven splenic, cu variante anatomice ale celor dou vene care mpiedic realizarea unei anastomoze funcionale sau la cei cu ascit [8]. Calea de abord este laparotomia median sau laparatomia bisubcostal n gur de cuptor. Se vor explora ficatul (eventual cu biopsie hepatic), splina i rinichiul stng. Se ptrunde prin epiploonul gastro-colic ligaturnd arcada gastro-epiplooic dreapt. Se coboar unghiul stng al colonului i se evideniaz rinichiul stng i marginea inferioar a pancreasului. Se disec vena splenic de la vena mezenteric superioar spre hilul splenic, identificnd cu atenie colateralele pancreatice, care vor fi clipate i secionate. Se disec apoi vena renal n atmosfera limfo-conjunctiv retroperitoneal, pe o distan de 4-6 cm i se ncarc pe un la. Dup prepararea celor dou trunchiuri venoase se ligatureaz i secioneaz vena splenic la nivelul confluentului spleno-mezeraic i se aduce la vena renal stng verificnd hemostaza colateralelor pancreatice. Vena renal stng se clampeaz ntre buldogi, apoi se practic o seciune longitudinal corespunztoare diametrului venei splenice. Se practic o anastomoz spleno-renal termino-lateral cu fir prolene 5-0, mai nti a peretelui posterior, apoi a celui anterior. Se ridic buldogul de pe vena splenic, apoi de pe vena renal i se verific etaneitatea anastomozei. Se va evita rsucirea sau cudarea venei splenice pentru a preveni tromboza. La acest unt se va asocia ligatura venei coronare a stomacului pe mica curbur, la nivelul antrului. Complicaiile postoperatorii ale unturilor porto-sistemice sunt: tromboza untului porto-sistemic, recidiva hemoragiilor variceale, encefalopatia portal i, foarte rar, cnd se folosesc proteze, infecia acestora. Incidena i gravitatea acestor complicaii selecteaz, n prezent, indicaiile fiecrui unt. A.3 Reducerea fluxului gastric proximal se poate realiza prin [3-7]: devascularizaie eso-gastric, transecie esofagian i reanastomoz, deconexiune azygo-portal extensiv. a) Boerema a imaginat primul procedeu de devascularizare esogastric prin ligatura transtoracic a varicelor esofagiene. Intervenia se practic dup toracotomie antero-lateral stng n spaiul VII. Se evideniaz poriunea inferioar a esofagului toracic, care va fi eliberat de pleur, se ridic transhiatal jonciunea eso-gastric. Se deschide

222

longitudinal esofagul pe 5-6 cm i se ligatureaz prin suturi separate coloanele vasculare care bombeaz pe mucoas. Acelai autor a imaginat i un urub prin care se realizeaz o transecie esofagian lent, precursorul staplerului circular prin care astzi se practic transecia esofagian mecanic. b) Transecia esofagian manual, pe cale toracic, a fost nlocuit n prezent cu transecia i reanastomoza mecanic pe cale abdominal, clasic sau laparoscopic, care este mult mai rapid i se poate practica chiar n urgen (Fig. 10.2). Clasic, dup laparotomie supraombilical se prepar esofagul abdominal i segmentul intrahiatal. Se practic o gastrotomie minim pe peretele anterior gastric i se introduce un stapler circular EEA 29 sau 31, n funcie de dimensiunile esofagului, a crui nicoval se poziioneaz pe linia hiatal a esofagului. Se practic o ligatur pe axul staplerului cu un fir de a, se strnge staplerul, se agrafeaz i se secioneaz ntrerupndu-se astfel venele varicoase submucoase de la acest nivel.

Fig. 10.2 Transecie esofagian cu stapler circular, prin gastrotomie a b a. plasarea staplerului la nivelul liniei hiatale a esofagului; sgeile indic locul de efectuare al ligaturii; b. aplicarea staplerului cu agrafare

c) Deconexiunea azygo-portal extensiv (procedeul SugiuraFutagawa). Pornind de la operaia Tanner, practicat n 1950, care consta

223

ntr-o transecie gastric polar superioar, dup scheletizarea complet a fundusului gastric i reanastomozare pe linia de seciune a stomacului, cei doi autori japonezi au imaginat un procedeu de devascularizare n doi timpi. Timpul toracic, realizat de obicei n urgen amnat, se practic prin toracotomie postero-lateral stng n spaiul VII i devascularizarea 1/3 inferioare a esofagului toracic. Se efectueaz ligatura i seciunea ramurilor perpendiculare care vin din peretele esofagian lsnd venele paraesofagiene intacte, dup care se realizeaz transecia esofagului deasupra hiatusului, urmat de reanastomoz. Timpul abdominal se practic dup o lun, n funcie de starea bolnavului, prin abord median xifo-ombilical. Se disec atent esofagul abdominal i se vor ligatura vasele perforante care vin dinspre esofag i stomac, devasculariznd mica curbur pn la limita antrului i marea curbur pn la limita cu arcada gastro-epiplooic dreapt. Se practic apoi splenectomie. Se poate completa prin piloroplastie extramucoas. n prezent, majoritatea autorilor practic deconexiunea azygo-portal pe cale exclusiv abdominal, cu devascularizarea micii i a marii curburi, urmat de transecie mecanic cu stapler liniar EEA. Devascularizarea esofagian i polar superioar se face prin cliparea i seciunea venelor perforante i conservarea venelor longitudinale care dreneaz sngele n sistemul azygos. Transecia i anastomoza cu staplerul se realizeaz la 4 cm deasupra cardiei. Aceast devascularizare se poate practica i prin abord laparoscopic. A.4 Reducerea fluxului portal se poate obine n cazurile de hipertensiune portal cu splenomegalie, hipersplenism cu pancitopenie prin splenectomie. n aceste situaii, pe cazuri selectate s-a apelat i la ligatura sau embolizarea arterei splenice. A.5 Stimularea circulaiei colaterale venoase porto-sistemice prin urmtoarele procedee chirurgicale: omentopexie (operaia Talma), transpoziia intratoracic a splinei, extraperitonizarea lobului drept hepatic (Burlui) [1]. Aceste intervenii sunt actualmente abandonate. B. Aciune direct asupra varicelor esofagiene Metodele terapeutice actuale care se adreseaz direct varicelor esofagiene, sunt endoscopice i vor fi studiate separat (vezi capitolul 11). 10.6.1.2 Tratamentul chirurgical al ascitei Ascita, complicaie comun n evoluia unei hepatopatii, indic o hipertensiune portal avansat. Ascita progreseaz lent i nu mai rspunde la tratament medical indicnd decompensarea funciei hepatice. Cea mai frecvent hepatopatie ascitogen este ciroza hepatic. Tratamentul ascitei este nechirurgical i const n restricia de ap i sodiu, tratament diuretic i paracenteze asociate cu administrarea de albumin. Extrem de rar, se apeleaz la tratamentul chirurgical. n general, unturile porto-sistemice au

224

un efect favorabil asupra ascitei, dar indicaiile lor sunt limitate n hipertensiunea portal posthepatic cu sindrom Budd-Chiari cnd apar i hemoragii digestive superioare variceale. untul transjugular, TIPS, are ca efect scderea treptat a ascitei i este, la ora actual, singurul care se mai practic. n 10% din cirozele ascitogene care nu rspund la tratamentul conservator sau postoperator dup unturi porto-sistemice sau dup rezeciile hepatice pe ficat cirotic cu ascit important s-au imaginat unturile peritoneo-venoase: peritoneo-jugular LeVeen i peritoneo-safen. Un procedeu romnesc folosit n aceste situaii este extraperitonizarea lobului drept hepatic (Burlui), care transform ficatul ntr-un organ retroperitonealizat, ascita ajungnd n spaiul retroperitoneal unde se reabsoarbe. a) untul peritoneo-venos LeVeen [2] n 1974, LeVeen realizeaz valva unidirecional cu intenia de a drena ascita n circulaia venoas sistemic. untul prezint un capt abdominal i unul jugular, respectiv un cateter siliconat care conduce lichidul de ascit prin vena jugular dreapt spre vena cav superioar. Valva unidirecional se ataeaz la peretele abdominal, preperitoneal i se va regla astfel nct s se deschid cnd presiunea intraperitoneal depete cu 3 cm H2O presiunea intratoracic. Cateterul este trecut subcutanat presternal. Scderea presiunii intraabdominale crete ntoarcerea venoas care se suprapune peste presiunea realizat de acumularea lichidului de ascit i duce la o ncrcare crescut a inimii drepte i creterea volumului sanguin circulant. Fluxul renal i cel glomerular cresc, se ntrerupe aciunea reninei i aldosteronului, ceea ce va conduce la scderea reabsorbiei de ap i sodiu. Prin creterea diurezei i natriurezei se micoreaz debitul de refacere a ascitei. untul peritoneo-venos este indicat n ascitele netratabile din ciroza hepatic, care nu rspund la tratamentul diuretic i diet sau dup ncercrile euate de paracentez, precum i n ascita postoperatorie, dup intervenii de rezecie pe ficat cirotic sau intervenii pe sistemul port (unt spleno-renal distal, deconexiuni azygo-portale) n care ascita este voluminoas, necontrolat medicamentos i mpiedic vindecarea plgilor operatorii. Contraindicaiile untului LeVeen sunt absolute: insuficiena cardiac dreapt, hepatopatiile n stadii terminale, ascita infectat, encefalopatia de grad mai mare dect I, hemoragia digestiv superioar prin ruperea varicelor esofagiene, timp de protrombin peste 4 sec., malnutriie sever, intervenii chirurgicale abdominale n urgen n antecedente.

225

Se prefer anestezia general, cu monitorizarea bolnavului. Preoperator se recomand antibioprofilaxia pentru a preveni orice infecie cutanat. Se practic o incizie transrectal transversal dreapt, de 4-5 cm, subhepatic sau o incizie oblic nafara muchiului drept abdominal. Se disec pn la fascia transversalis pe care se trece o burs cu fir rezistent, prin care se introduce un aspirator care va aspira complet ascita evitnd hemoragia sau ptrunderea aerului intraperitoneal. Pe acelai orificiu se introduce liber n abdomen un cateter i se comprim manual peretele abdominal pn la strngerea etan a bursei pentru a preveni ptrunderea aerului. Valva se fixeaz sub teaca posterioar, extraperitoneal, apoi, prin tunelizare, cateterul este dirijat subcutan presternal spre vena jugular dreapt. Prin presiunea creat prin compresiunea pe abdomen se va deschide valva i se va umple cateterul cu lichid de ascit pentru evacuarea aerului. Se practic o mic incizie cervical pentru evidenierea venei jugulare drepte, prin care se va introduce captul superior al cateterului i, sub control fluoroscopic, se va dirija cateterul spre vena cav inferioar i atriul drept. Tubul trebuie corect plasat pentru a evita colmatarea sa sau tromboza venei cave inferioare. Se verific funcionarea unidirecional a untului cu substan de contrast injectat intraperitoneal. Postoperator se vor monitoriza funciile vitale i se va urmri nivelul albuminei prin evacuarea ascitei. Refacerea ascitei poate fi controlat suplimentar prin administrarea de diuretice cu aciune moderat. Complicaiile generale pot fi de cauz cardiovascular (edem pulmonar, tulburri de ritm), hemoragii digestive variceale, tulburri de coagulare. Complicaiile locale includ scurgerea lichidului de ascit la nivelul plgii, deplasarea untului sau nfundarea sa cu epiploon, infecia untului. Mortalitatea postoperatorie este de 5%. La aproximativ 60% dintre pacieni untul LeVeen funcioneaz corect dup 18 luni. b) untul peritoneo-safen La nivelul crosei safene se gsesc dou valve care funcioneaz ca un sistem antireflux i care ar permite drenarea lichidului de ascit n sens peritoneo-venos. Indicaiile i contraindicaiile metodei sunt similarea untului LeVeen. Este obligatoriu ca safena s fie normal i s aib valvele competente. Se practic o incizie n triunghiul Scarpa, paralel cu ligamentul inghinal, lung de 7-8 cm. Se disec vena safen pe o lungime de 10-12 cm, pornind de la vena femural i se leag toate colateralele. Se practic o alt incizie paralel n regiunea inghinal pn la planul peritoneal. Se tunelizeaz subcutanat ntre cele dou incizii, deasupra ligamentului inghinal.

226

Se efectueaz anastomoza safeno-peritoneal termino-lateral. Unii autori introduc un tub siliconat n vena safen, apoi implanteaz tubul n peritoneu i etaneizeaz cu 1-2 burse pe peritoneu. Ali autori clampeaz cu o pens Satinski foia peritoneal i realizeaz o anastomoz vascular termino-lateral ntre captul distal al safenei i o bre practicat n peritoneu. Se va declampa cu atenie pentru a evita ptrunderea aerului n circulaia sanguin. 10.6.1.3Transplantul hepatic [10-16] Transplantul hepatic (TH) reprezint o important soluie terapeutic pentru pacienii suferind de o insuficien hepatic acut sau cronic, aflat n stadiul final de evoluie. Incercrile iniiale au fost fcute n anii 60, dar rezultatele au fost dezamgitoare. Complicaiile intraoperatorii erau numeroase i legate de complexitatea funcional i metabolic a acestui organ: coagulopatii, hemoragii masive, instabilitate hemodinamic. Dup efectuarea a numeroase transplante experimentale, n special la porci, tehnica chirurgical s-a perfecionat. De asemenea, controlul infeciilor postoperatorii i introducerea unei imunosupresii eficace odat cu descoperirea cyclosporinei A, au permis reducerea dozelor mari de corticosteroizi, revoluionnd practic rezultatele imediate i la distan. Totodat, s-au pus la punct criteriile de selecie i s-a neles mai bine fiziopatologia ficatului aflat n disfuncie avansat. Odata cu pregtirea preoperatorie mai atent, s-a lrgit limita de vrst a pacienilor poteniali receptori. Astfel, prognosticul TH a fost mult ameliorat, iar supravieuirea la 5 ani este n mod uzual de 80%, unii pacieni fiind n via la peste 15 ani de la transplantare. Efectuarea transplantului hepatic presupune existena unei infrastructuri, a unor programe specializate complexe, din care fac parte echipe de chirurgi, gastroenterologi, anesteziti, specialiti n terapie intensiv, radiologi, medici de laborator. Dei numrul de donatori este, n majoritatea rilor lumii, insuficient, iar costul TH rmne ridicat, analiza costurilor spitalizrilor repetate ale unui pacient cu ciroz, determinate de numeroasele complicaii aprute, face n final ca transplantul hepatic s fie o intervenie eficient economic (vezi capitolul transplant hepatic). n Romnia, primul transplant hepatic a fost realizat cu succes n aprilie 2000 de ctre o echip de la Institutul Clinic Fundeni, condus de profesorul Irinel Popescu, marcnd un moment important n evoluia chirurgiei romneti.
1 2 BIBLIOGRAFIE Bancu . Chirurgia hipertensiunii portale. n: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. II. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 765-793. Brtucu E. Hipertensiunea portal n: Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical. Bucureti: Ed. Medical; 2001. p. 1870-1880.

227

4 5 6

7 8 9

10

11

12 13 14 15

16

Jarnagin WR, Liver and portal venous system. n: Doherty GM, editor. Current surgical diagnosis and treatment, 12-th edition. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2006. p. 556-566. Trcoveanu E, Lupacu C. Chirurgia hipertensiunii portale. n: Stanciu C, editor. Esenialul n hipertensiunea portal. Iai: Ed. Junimea; 2007. p. 268-302. Schwartz S. Ficatul. In: Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors. Principiile chirurgiei, Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 1419-1428. Rikkers LF: Surgical Complications of Cirrhosis and Portal Hyxpertension In: Towswnd CM, editor. SabistonTextbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Ed. Saunders; 2004. p. 1575-1596. Terblanche J. The Surgeons Role in the Management of Portal Hypertension. Ann Surg. 1989; 209(4): 381-395. Wright AS, Rikkers LF. Current Management of Portal Hypertension. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2005: 9(7): 992-1002. Knechtle SJ, DAlessandro AM, Armbrust MJ, Musat A, Kalayoglu M. Surgical portosystemic shunts for treatment of portal hypertensive bleeding: Outcome and effect on liver function. Surgery. 1999; 126(4): 70812. Knetchtle SJ, Kalayoglu M. Transplantul Ficatul. In: Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway, editors. Principiile chirurgiei Vol. 2. Ediia a 7-a. Ed. Teora; 2005. p. 398-406. Popescu I. Transplantul hepatic. Consideraii generale. In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului, Vol. II. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 994-999. Starzl T, Murase N. Tollerogenic immunosuppression for organ transplantation. Lancet. 2003; 361(28): 1152. Neuberger J. Developments in liver transplantation. Gut. 2004: 759-767. Neuberger J, Schultz KH, Day C. Transplantation for alcoholic liver disease. J Hepatol. 2002; 36: 130-137. Adam R, Caillez M,Majno P et al. Normalised intrinsec mortality risk in liver transplantation; European Liver Transplant Registry. Lancet, 2000; 356: 621627. Devlin J, Grady JD. Indications for referral and assessment in adult liver transplantation. A clinical guideline. Gut. 1999; 45: VII-22

228

CAPITOLUL 11

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR VARICEAL

Conf. Dr. Gabriel Dimofte

11.1 INTRODUCERE 11.2 MECANISMUL SNGERRII VARICEALE 11.3 MANIFESTARE CLINIC, DIAGNOSTIC 11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE 11.5 PROFILAXIA RESNGERRII

11.1 INTRODUCERE
Hemoragiile digestive superioare asociate hipertensiunii portale reprezint o problem de sntate public cu un impact psihologic deosebit n rndul populaiei, mai ales n contextul epidemiologic al Romniei unde ciroza hepatic de etiologie toxic i viral au prevalene mari. Generalizarea tehnicilor de diagnostic i tratament endoscopic schimb semnificativ att evaluarea etiologic a hemoragiilor digestive superioare, ct i protocolul terapeutic. Sngerarea variceal este cea mai dramatic complicaie a hipertensiunii portale, fiind ascociat cu o mortalitate semnificativ, legat n principal de sngerarea necontrolabil. Riscul de deces asociat hemoragiei variceale ine n mare msur de rezerva funcional hepatic, ciroza hepatic decompensat fiind asociat cu o mortalitate de peste 50% [1], fa de hipertensiunea portal segmentar la care riscul de sngerare necontrolat este extrem de mic.

11.2 MECANISMUL SNGERRII VARICEALE

Varicele esofagiene i gastrice apar prin distensia anormal a unor vene din submucoas, ca urmare a diversiei venoase din venele gastrice cu presiune mare, ctre venele azygos. Ruperea varicelor este determinat multifactorial, iar dintre factorii care favorizeaz efracia vascular sunt recunoscui diametrul vasului i presiunea intraluminal. Cu toate c varicele secundare hipertensiunii portale nu sunt limitate la esofag i poriunea proximal a stomacului, sngerrile apar la acest nivel n marea majoritate a cazurilor. Prezena varicelor nu nseamn i sngerare: nu toi pacienii cu varice esofagiene vor prezenta sngerri n evoluia bolii lor. Predicia sngerrii este foarte dificil i se bazeaz pe rezerva funcional

229

hepatic (stadiul Child-Pugh), diametrul varicelor i prezena zonelor de subiere epitelial vizualizate ca puncte roii. Aceast predicie este util atunci cnd evalum endoscopic o hemorgie oprit, dar i atunci cnd se evalueaz beneficiile unui tratament profilactic al sngerrii [2].

11.3 MANIFESTARE CLINIC, DIAGNOSTIC

Hemoragia digestiv superioar prin hipertensiune portal (HTP) este o hemoragie intern exteriorizat i se manifest prin hematemez, melen sau oc hipovolemic. Forma cea mai frecvent este hematemeza, vrstura cu snge proaspt, ce poate fi dramatic i genereaz panic pentru pacient i anturajul acestuia. Dac hematemeza i melena pot fi uor identificate de un personal calificat (fie direct, fie anamnestic), formele manifeste doar ca oc hipovolemic sunt mai dificil de evaluat, fiind vorba de sngerri masive care nu au avut timpul necesar exteriorizrii. Sonda naso-gastric poate fi util pentru a demonstra prezena sngelui n stomac, iar tueul rectal reprezint o explorare obligatorie n cazurile suspectate de hemoragie digestiv superioar (HDS). Evidenierea sngelui modificat n ampula rectal, cu aspect i miros caracteristic, este diagnostic. Un examen clinic trebuie s exclud o fals HDS, mai ales n cazurile de hemoragii oro-faringiene sau nazale la care sngele nghiit va reproduce simptomatologia unei hemoragii cu origine digestiv. Acelai aspect se poate ntlni n cazurile cu hemoptizii, dar o anamnez atent poate preciza secvena caracteristic de chint de tuse i eventual sput sanguinolent nainte de episodul de HDS. Aspectul melenic al scaunului poate fi mimat de aportul oral de preparate de fier. Pierderea de snge proaspt per anum (hematochezia) nu apare de regul n HDS prin varice esofagiene, dar o sngerare masiv cu un tranzit accelarat poate produce acest aspect clinic, genernd erori de diagnostic. Pacienii cu HTP pot prezenta sngerri digestive superioare att de origine variceal ct i non-variceal, avnd protocoale terapeutice complet diferite. Astfel diagnosticul etiologic al hemoragiei trebuie sa fie o prioritate, imediat dup stabilizarea pacientului. Chiar dac marea majoritate a sngerrilor din HTP sunt produse prin efracia varicelor esofagiene sau gastrice (90% din cazuri), un procent semnificativ sngereaz din ulceraii asociate sindromului Mallory Weiss sau ulcere gastro-duodenale, care au o inciden mai mare la pacienii cirotici fa de populaia general. n aceste cazuri diagnosticul de varice esofagiene poate crea mirajul primei leziuni, eroare grav n cazurile de HDS incomplet explorate. Etiologia portal a HDS este dominat de varicele esofagiene (80%) i varicele gastrice (20%), dar exist i cauze non-variceale de HDS

230

 gastropatia hipertensiv i colopatia hipertensiv [3,4]. Chiar dac incidena acestor forme este greu de evaluat, cu siguran importana lor devine evident la pacienii la care s-a practicat eradicarea varicelor esofagiene. Coexistena mai multor leziuni cu potenial hemoragic (mai ales coexistena varicelor cu boala ulceroas sau gastropatia hipertensiv Fig. 11.1) poate ngreuna evaluarea riscului de resngerare i stabilirea strategiei terapeutice.

Fig. 11.1 Gastropatie hipertensiv aspect endoscopic (colecia autorului)

Diagnosticul endoscopic este esenial i urgent, mai ales n condiiile particulare n care pacientul este dirijat ntr-un serviciu de gastroenterologie sau chirurgie digestiv, n funcie de etiologia portal sau non-portal a sngerrii. n concepia noastr endoscopia diagnostic trebuie efectuat n cel mai scurt timp de la prezentare, evident dup stabilizarea hemodinamic a pacientului i golirea stomacului de cheagurile de snge. Examinarea endoscopic trebuie s fie complet (n raport cu structurile evaluate), i s aprecieze toate leziunile care au sngerat sau ar putea sngera. n sngerrile masive, cu instabilitate hemodinamic, se poate efectua endoscopia cu pacientul intubat i protezat respirator, pentru a diminua riscul de aspiraie. Aceste cazuri pot necesita endoscopii iterative pentru completarea diagnosticului [5]. Imaginea endoscopic de varice esofagiene este inconfundabil (Fig. 11.2), iar efracia este rar vizualizat direct ca sngerare activ. Varicele gastrice (Fig. 11.3) sunt mai greu de diagnosticat chiar i la pacientul care se prezint n afara accidentului hemoragic. Datorit grosimii semnificativ mai mari a mucoasei ce le acoper acestea pot mima pliuri gastrice hipertrofice, ecoendoscopia fiind metoda de diagnostic care le poate diferenia cel mai bine. Diagnosticul varicelor gastrice este

231

deosebit de important, avnd un risc de resngerare mare i fiind asociate cu hemoragii mai grave. n plus nu sunt accesibile compresiunii pneumatice, iar procedurile endoscopice de hemostaz difer esenial.

Fig. 11.2 Varice esofagiene aspect endoscopic (colecia autorului)

Fig. 11.3 Varice gastrice aspect endoscopic (colecia autorului)

11.4 TRATAMENTUL HDS VARICEALE

Abordul terapeutic al hipertensiunii portale permite utilizarea unor variate resurse terapeutice, de cele mai multe ori n combinaii. Tratamentul ideal este acela care asigur o rat ct mai mic de resngerare, o minim afectare a fiziologiei hepatice si o morbiditate ct mai mic. Probabil cea mai dificil decizie este n hemoragia acut care se asociaz de cele mai multe ori cu o degradare important a funciei hepatice, condiie n care alegerea terapeutic are o semnificaie major. Tratamentul profilactic al primei sngerri variceale este discutabil [1], ntruct mai mult de jumtate din pacienii cu varice esofagiene nu vor sngera n timpul vieii [2].

232

11.4.1 TRATAMENTUL EPISODULUI HEMORAGIC ACUT Cea mai frecvent situaie n practica medical este hemoragia masiv la un pacient cunoscut cu o hepatopatie cronic. Dramatismul situaiei a generat, n decursul istoriei recente, o abordare care a variat de la tratamentul conservator, la gesturi chirurgicale ample, rezultatele fiind ns n favoarea gesturilor cu agresivitate minim. Statusul general al pacientului cirotic cu funcie hepatic decompensat secundar hipovolemiei, cu ascit, encefalopatie, trombocitopenie i tulburri de coagulare, impune o terapie limitat la oprirea hemoragiei i orientarea eforturilor spre conservarea i ameliorarea funciei hepatice. Aceasta din urm este cea care determin ansele de supravieuire a bolnavului [2]. 11.4.2 RESUSCITAREA,
TRATAMENTUL EMPIRIC PREETIOLOGIC,

DIAGNOSTIC

Secvena implic un protocol unic pentru toate hemoragiile digestive superioare, la prezentarea ntr-un serviciu de stabilizare, de la momentul prezentrii pn la stabilirea diagnosticului. Refacerea volemic este prima prioritate i merge n paralel cu evaluarea clinico-biologic a pacientului. Sunt necesare volume importante de soluii cristaloide sau plasma-expanders cu monitorizarea atent a parametrilor hemodinamici i a fluxului urinar. Utilizarea produselor de snge trebuie s in cont de criza permanent de snge cu care ne confruntm, astfel nct preferm administrarea acestora dup controlul sngerrii. Compensarea coagulopatiei reprezint o prioritate, necesitnd suplimentarea cu vitamin K, dar mai ales aport de factori de coagulare plasmatici prin administrarea de plasm proaspt congelat. Concentratele plachetare ar fi extrem de utile atunci cnd plachetele ajung sub 50.000/mmc, dar n majoritatea situaiilor acestea sunt inaccesibile n urgenele hemoragice. Pregtirea pentru endoscopie impune oprirea aportului oral i aspiraie naso-gastric pentru evacuarea stomacului. Beneficiile acestei manevre simple sunt evidente. Vacuitatea tubului digestiv va permite un examen endoscopic complet i va scdea riscul de aspiraie, deloc de neglijat la un pacient cirotic cu encefalopatie portal. Pacienii agitai, cu hemoragii active, pot impune examinarea endoscopic sub intubaie orotraheal, care s asigure protecia cilor respiratorii.

233

11.4.3 TAMPONAMENTUL BLAKEMORE

VARICELOR

CU

SONDA

SENGSTAKEN-

Folosirea sondei Sengstaken-Blakemore se bazeaz pe compresiunea controlat a venelor din submucoasa jonciunii eso-gastrice folosind un balona umflat i poziionat n tensiune la acest nivel. nainte de introducerea tratamentului farmacoterapic i a celui endoscopic aceasta era metoda de elecie n hemoragiilor variceale. Folosit corect, metoda permite oprirea hemoragiei n aproximativ 85% din cazuri, urmat ns de o rat de resngerare de 50% dup dezumflare[2,4,6]. Principalul avantaj este acela al utilizrii facile n condiiile unei dotri relativ simple, cu preuri de cost mici i eficien imediat apropiat de cea a tratamentul farmacoterapic sau sclerozarea endoscopic. O indicaie alternativ de utilizare a tamponamentului este n sngerrile masive la care endoscopia nu este fezabil ntr-o prim faz. n Romnia, n condiiile n care accesibilitatea n urgen la un serviciu de endoscopie intervenional este limitat, tamponamentul continu s fie mult utilizat. Nu putem eluda principalele dezavantaje ale metodei ntre care amintim disconfortul semnificativ pentru pacient i riscurile majore legate de folosirea inadecvat: necroz esofagian, perforaie esofagian, bradicardie sever prin compresiune vagal, aspiraie traheal. Cele mai grave probleme apar atunci cnd se umfl balonaul gastric poziionat incorect la nivel esofagian sau cnd presiunea aplicat pe jonciune este necontrolat. Recomandarea este de utilizare a tamponadei doar n terapie intensiv cu o monitorizare atent [2]. Eficacitatea sondei n condiii de urgen trebuie dublat de o metod de hemostaz cu viz definitiv, altfel riscul de resngerare este foarte mare. 11.4.4 FARMACOTERAPIA Folosirea principiilor farmacologice n tratamentul episodului acut de hemoragie variceal se bazeaz pe efectul vasoconstrictor al acestora pe teritoriul vascular splahnic, reducnd astfel fluxul portal i implicit presiunea n sistemul port. Vasopresina a fost prima utilizat n acest scop, dar este asociat cu hipertensiune sistemic, motiv pentru care se administreaz numai monitoriznd intensiv hemodinamica pacientului. Administrarea se face iniial n bolus urmat de o perfuzie continu. Efectele sistemice se combat cu nitroglicerin n perfuzie continu [1-6]. Somatostatin-ul i octreoctid-ul au aciuni similare, dar cu efecte sistemice mult mai mici, putnd fi administrate fr riscurile vasopresinei.

234

Metodologia de administrare este asemntoare, bolusul iniial fiind urmat de o perfuzie continu. Studiile comparative au demonstrat eficiena tratamentului n oprirea hemoragiei variceale, rezultatele fiind comparabile cu scleroterapia endoscopic. Astfel, exist o tendin ca tratamentul cu octreoctid sau somatostatin s fie promovat ca prim linie de tratament, dar costurile actuale ridic probleme serioase, mai ales n afara centrelor specializate [1-6]. n condiiile Romniei farmacoterapia cu somatostatin sau octreoctide trebuie s reprezinte prima alternativ la pacienii cu varice gastrice i cei cu gastropatie hipertensiv, cazuri n care tratamentul endoscopic este mult limitat sau ineficient. 11.4.5 TRATAMENTUL ENDOSCOPIC La acest moment tratamentul endoscopic reprezint standardul terapeutic n sngerrile din varicele esofagiene. Principiul metodelor endoscopice este acela al obliterrii i apoi distrugerii reelei venoase submucoase de la nivelul jonciunii eso-gastrice, realiznd o deconectare a reelei venoase gastrice (cu presiune mare), de cea a venelor azygos (cu presiune sczut). Ca alternative se pot practica mai multe tehnici. Obliterarea prin injecii sclerozante, intra- sau paravariceale, folosind moruatul de sodiu sau tetradecil sulfatul - ambele substane greu accesibile chiar serviciilor de endoscopie intervenional cu o mare ncrctur patologic. Folosirea sclerozei cu alcool absolut este cunoscut, dar nu este indicat ntruct poart riscul ulceraiilor extensive ale mucoasei i submucoasei esofagiene. Injectarea se face combinnd cele dou tehnici, pentru a obine att distrucia endotelial (responsabil de trombozarea i distrugerea vasului), dar i compresiunea direct pe vas (responsabil de hemoastaza imediat). O variant de tehnic include un aa numit overtube, dispozitiv montat peste endoscop, prevzut cu o fereastr terapeutic. Acesta permite o vizualizare mult mai bun, prin meninerea lumenului, abordarea pe rnd a pachetelor variceale i compresia acestora dup injectare. Ligatura cu benzi elastice are o eficacitate similar, dar este o tehnic mai uor de efectuat n condiiile unei sngeri abundente. Dispozitivul Saeed (Fig. 11.4) permite multiple aplicri la o singur introducere a dispozitivului i controlul imediat al sngerrii. Acest dispozitiv, foarte asemntor celui folosit n banding-ul hemoroidal, permite aspirarea cordonului varicos ntr-un dispozitiv n form de cup, urmat de aplicarea unei ligaturi cu inele elastice. Probabil singurele probleme n folosirea acestei tehnici sunt limitarea cmpului de explorare, prin aplicarea dispozitivului, i dificultile de vizualizare datorate reflurii sngelui din

235

stomac pe lentila endoscopului. Ar mai fi de adugat necesitatea unei intubri suplimentare, dup explorarea diagnostic, pentru montarea dispozitivului de ligatur elastic.

Fig. 11.4 Bandigul variceal folosind tehnica Saeed (colecia autorului)

Ambele tehnici terapeutice sunt folosite ideal imediat dup diagnosticul endoscopic, dar impun o echip antrenat i echipamente de bun calitate care s asigure o vizbilitate adecvat chiar n condiiile dificile ale urgenei hemoragice. Rata de hemostaz nu este de 100%, iar complicaiile includ ulceraii esofagiene, perforaii i agravarea hemoragiei [2,7]. Eecurile scleroterapiei impun o alternativ de salvare, fie tamponad, fie un gest chirurgical. Metoda clasic de sclerozare, cu moruat sau banding, nu este indicat ca prim alternativ pentru sngerrile din varicozitile gastrice. Necroza ce apare pe locul aplicrii tehnicii va genera o ulceraie, care poate induce o sngerare de proporii. Obliterarea vaselor din aceast regiune se face folosind cianoacrilai, care polimerizeaz n mediu apos. Substana n form de momomer este injectat n lumenul vascular unde polimerizeaz extrem de rapid. Tehnica nu este facil i implic o substan greu de manipulat, cu riscul deteriorrii instrumentelor endoscopice n cazul n care polimerizarea se face pe instrument. 11.4.6 UNTUL PORTO-SISTEMIC INTRAHEPATIC TRANSJUGULAR (TIPS) Hipertensiunea portal reprezint evident cauza dezvoltrii varicelor esofagiene i gastrice. Astfel, scderea rapid a presiunii n sistemul port permite nu doar oprirea hemoragiei, dar va determina i scderea riscului de recidiv hemoragic. TIPS reprezint o variant de unt porto-sistemic neselectiv, calibrat, prin care se creeaz un unt intraparenchimatos ntre o ven hepatic i un ram portal. Accesul implic un radiolog intervenionist, care instaleaz o protez metalic expandabil ntre cele dou vase, folosind un abord transjugular. Tehnica nu este nici simpl i nici rapid,

236

necesitnd o aparatura performant i o echip antrenat. Utilizarea metodei n urgena hemoragic este limitat, fiind folosit predominant pentru scderea presiunii portale dup episodul hemoragic acut. Mortalitatea dup TIPS este de 1%, cu un risc de resngerare de 15-20% [1,8]. n episodul acut de hemoragie variceal TIPS rmne o alternativ n cazurile n care celelalte metode de hemostaz au euat. Abordul se face transjugular cu un cateter care se dirijeaz prin cordul drept i o ven suprahepatic. n parenchimul hepatic se ptrunde pn ce se puncioneaz un ram portal, identificat prin injectare de substan de contrast sub control fluoroscopic. Tractul este dilatat pentru a accepta o protez metalic auto-expandabil, ce va realiza untul portosistemic. Se obine astfel un unt porto-sistemic neselectiv, avnd drept efect secundar major encefalopatia portal [8]. Din acest motiv tehnica este de evitat la pacienii la care encefalopatia este deja manifest. Principala problema a unturilor intrahepatice este durata de funcionare, afectat de stenozare i trombozare. Jumtate din TIPS-uri sunt nefuncionale la un an. n aceste condiii se nelege c scderea presiunii portale prin acest procedeu nu este definitiv, fiind folosit cu predilecie n ateptarea transplantului hepatic. Fiind un unt neselectiv complicaia major este reprezentat de encefalopatia portal, care afecteaz majoritatea pacienilor. 11.4.7 TRATAMENTUL CHIRURGICAL DE URGEN Interveniile chirurgicale, cndva foarte frecvente, au ajuns s fie folosite selectiv, numai n cazurile n care tratamentele prezentate anterior au euat sau nu sunt disponibile. Chirurgia de urgen a hipertensiunii portale cu hemoragie digestiv variceal este grevat de o mortalitate extrem de mare, chiar dac principalul factor predictiv al supravieuirii rmne rezerva funcional hepatic, la fel ca pentru toate metodele de hemostaz. S nu uitm c la pacientul n cauz s-au tentat multiple procedee de hemostaz, asociind pierderi semnificative de snge i o alterare semnificativ a funciei hepatice. Indicaia major a tratamentului chirurgical este, de fapt, eecul hemostazei non-chirurgicale n urgen sau dup profilaxia resngerrii. Instituiile care au capacitatea de a plasa TIPS n urgen folosesc aceast metod ca alternativ terapeutic n eecurile primei linii terapeutice (tratament endoscopic i/sau farmacologic), alternativele chirugicale fiind destinate eecurilor sau n cazurile n care nu se poate plasa TIPS n urgen. Opiunile chirurgicale sunt relativ limitate n urgenele hemoragice, alegerea unei metode depinznd n primul rnd de experiena

237

chirurgical a operatorului. Nu pot s nu subliniez c folosirea extensiv a terapiilor endoscopice i farmacoterapice a fcut ca experiena chirurgical n acest domeniu s fie din ce n ce mai mic, majoritatea chirurgilor cunoscnd tehnicile doar din manuale i atlase. Hipertensiunea portal creeaz probleme suplimentare abordului chirurgical. Venele dilatate, cu presiune mare, pot sngera masiv i necesit o hemostaz atent pentru a diminua pierderile de snge. O astfel de laparotomie necesit timp, perioad n care hemoragia este greu sau imposibil de stpnit. Acelai obstacol se va regsi la diseciile intra-abdominale unde dezvoltarea unor planuri de clivaj poate fi foarte dificil. Alternativele de tehnic chirurgical sunt limitate, fiind necesar o hemostaz rapid i/sau o decompresie portal eficient, cu riscuri chirurgicale ct mai mici. Cea mai simpl variant este transecia esogastric cu stappler [9,10]. Metoda asigur o deconectare a celor dou sisteme vasculare i astfel scade imediat presiunea n varicele esofagiene, dar nu afecteaz restul sistemului port. Eficiena este similar tratamentului endoscopic, dar asociaz o cretere semnificativ a mortalitii i morbiditii. n condiiile particulare ale Romniei, unde att bandingul, ct i sclerozarea endoscopic n urgen sunt restricionate la cteva centre mari, transecia chirurgical poate rmne o soluie suboptimal pentru hemoragia variceal necontrolabil. O soluie mult mai complex este reprezentat de untul portosistemic, operaie ce necesit o experien chirurgical semnificativ i nu este n nici un caz un gest la ndemna chirurgului generalist, pus n faa unui caz cu o hemoragie dramatic. Tipul de unt trebuie ales n funcie de gravitatea cazului: n cazurile cele mai grave trebuie de ales tehnica cea mai rapid i mai eficient de decompresie portal. Tehnica cea mai indicat este probabil untul porto-cav. Gestul chirurgical aduce o mortalitate foarte mare i o morbiditate mare. Gradul de encefalopatie, principala problem a tuturor unturilor, depinde evident de rezerva funcional hepatic i de debitul untului. Consider c aceast alternativ trebuie evitat n urgenele hemoragice, tehnica fiind justificat numai n lipsa alternativelor terapeutice i numai n mini foarte experimentate.

11.5 PROFILAXIA RESNGERRII

Profilaxia primei sngerri a pus probleme de ordin teoretic, generate de dramatismul i mortalitatea asociate cu sngerarea variceal. Indicaia rmne discutabil dat fiind proporia covritoare de pacieni ce ar urma s fie tratai inutil. Tehnicile chirurgicale au demonstrat o morbiditate i o mortalitate nejustificate n contextul tratamentului profilactic. Alternativele

238

endoscopice, dei cu o agresivitate mai mic i cu o rat de complicaii inferioar, nu i-au dovedit eficiena n reducerea hemoragiilor i creterea supravieuirii. Singura alternativ ce s-a dovedit benefic este profilaxia farmacologic cu blocani, care prin scderea presiunii portale duce la o scdere a ratei de sngerare variceal, fiind la acest moment metoda de elecie n profilaxia primei sngerri. Optica se schimb dup o prim sngerare. Tratamentul cu succes al episodului hemoragic trebuie urmat de o modalitate de tratament profilactic al unui nou episod, riscul de recidiv hemoragic fiind foarte mare. Scopul tratamentului este reducerea riscului de resngerare pe termen lung i meninerea sau ameliorarea funciei hepatice. Modalitile terapeutice au drept scop scderea presiunii portale, eradicarea patului vascular din teritoriul responsabil de sngerare sau, ideal, normalizarea circulaiei portale prin transplant hepatic. 11.5.1 FARMACOTERAPIA Cea mai veche modalitate terapeutic, farmacoterapia cu blocani, are avantajul major al non-invazivitii. Dozajul este relativ problematic n principal datorit lipsei corelaiei presiunii portale cu frecvena cardiac (scderea frecvenei cardiace cu 25% fiind considerat reper terapeutic), dar i lipsei de complian a pacienilor. Tratamentul cu blocani este ns eficient, eventual n combinaie cu nitrai cu aciune lung, dar combinaia preferat este cu o tehnic endoscopic de eradicare a varicelor esofagiene [2,4]. Aceasta practic desfiineaz patul vascular cu risc major de resngerare. 11.5.2 TRATAMENTUL ENDOSCOPIC La acest moment este metoda cea mai folosit i cu cele mai bune rezultate, evident completndu-se cu tratamentul de lung durat cu blocani. Scopul metodei este eradicarea patului venos care conecteaz sistemul port la venele azygos. Dup tratamentul urgenei hemoragice vasele rmase neobliterate se dilat datorit persistenei gradientului presional, ducnd la apariia a noi pachete venoase, cu risc de resngerare. Evident tehnica nu previne sngerrile din varicele gastrice sau gastropatia hipertensiv, acestea avnd de fapt o inciden crescut. Metoda impune repetarea tehnicii de sclerozare sau banding variceal, n vederea obliterrii complete a venelor din zona de jonciune eso-gastric. Protocolul impune repetarea tehnicii la intervale regulate, pn la dispariia varicelor, i controlul periodic endoscopic pentru depistarea precoce a apariiei de noi varicoziti. Dac n principiu cele dou tehnici au rezultate

239

similare, bandingul variceal s-a dovedit superior, necesitnd mai puine edine i fiind asociat cu o morbiditate i o mortalitate inferioare. Tratamentul endoscopic are o rat important de eecuri, resngerarea afectnd o treime din pacieni. Acetia necesit o alternativ terapeutic mai agresiv, care s scad semnficativ presiunea portal, sau un transplant hepatic. 11.5.3 UNTUL PORTO-SISTEMIC INTRAHEPATIC TRANSJUGULAR (TIPS) Folosirea TIPS ca metod de scdere a presiunii portale este limitat de durata de funcionare a untului. n primul an rata de stenoz sau tromboz este de aproximativ 50% [2]. Repermeabilizarea untului este posibil, dar costurile cresc dramatic i un procent important se obstrueaz definitiv. Ambele situaii cu unt nefuncional determin creterea presiunii portale i resngerare. Cele dou mari probleme legate de folosirea TIPS sunt eecul funcional pe termen lung i encefalopatia portal asociat unui unt neselectiv. n aceste condiii, indicaia major de utilizare a TIPS pentru prevenirea resngerrii este decompresia portal pe termen scurt. Pacienii care beneficiaz cel mai mult sunt cei care urmeaz s fie transplantai i cei la care nu se estimeaz o supravieuire de lung durat. 11.5.4 UNTURILE CHIRURGICALE PORTO-SISTEMICE unturile porto-sistemice reprezint cea mai eficient metod de decompresie portal, producnd o diversie a sngelui portal n sistemul venos sistemic cu presiune sczut [9]. Derivarea sngelui din sistemul port n cel sistemic genereaz i problemele legate de aceste procedee chirurgicale: encefalopatia portal i insuficiena hepatic. Toate variantele chirurgicale se pot clasifica n funcie de capacitatea de a prezerva un flux portal funcional. Astfel, se pot creea unturi neselective, selective i pariale, ultimele procedee, mult mai dificile tehnic, avnd ca scop separarea circulaiei portale n dou compartimente: unul splahnic cu presiune mare, rspunztor de meninerea fluxului hepatic, i unul regional, de mic presiune, care asigur decompresia teritoriului variceal. 11.5.5 OPERAIILE NON-UNT Scopul acestor operaii este separarea circulaiei portale cu presiune mare de teritoriul venos de drenaj spre sistemul venos sistemic, zon afectat de varice i responsabil de sngerri recurente. Cele dou tipuri de operaii n practic curent sunt transecia esofagian (descris anterior la tratamentul chirurgical al hemoragiei variceale) i tehnica Sugiura,

240

constnd n devascularizarea extensiv eso-gastric cu splenectomie i prezervarea venei coronare i a colateralelor paraesofagiene [9,10]. 11.5.6 TRANSPLANTUL HEPATIC Tratarea cauzei hipertensiunii portale pare s fie cea mai logic abordare terapeutic, situaia fiziopatologic posttransplant fiind foarte apropiat de normal. Cu toate acestea, disponibilitatea de organe i costurile transplantrii reduc mult indicaiile acestei metode [10]. Abordarea unitar a sngerrilor variceale ar putea duce la o scdere a morbiditii i mortalitii, n condiiile unei prevalene foarte mari a patologiei hepatice cirogene. Este necesar aplicarea consecvent a unui protocol simplu i eficient pentru episodul acut hemoragic, protocol ce ar trebui s fie posibil de aplicat la nivelul oricrui spital judeean. Tehnica sau tehnicile de hemostaz ar trebui ealonate n funcie de gradul de complexitate i costuri, dar accesul la o alternativ eficient nu poate fi limitat la centrele mari de referin, aa cum se ntmpl la acest moment. Profilaxia resngerrilor este mult mai simpl, fiind nevoie doar ca factorii de decizie s compare costurile reale ale unui epsiod hemoragic, cu cele pe care le implic o procedur de eradicare endoscopic a varicelor esofagiene. Cu toate acestea, sngerarea variceal va continua s fie o problem serioas n Romnia i, dincolo de dotare i resurse materiale, trebuie asigurat un standard minimal de ngrijiri medicale care s fie oferit tuturor pacienilor.
BIBLIOGRAFIE 1. Stanciu C, Cijevschi-Prelipcean Cristina. Hemoragia digestiv superioar prin efracia varicelor esofagiene. In: Stanciu C, editor. Esenialul n hipertensiunea portal. Iai: Editura Junimea; 2007. p. 92-97. 2. DAngelica M, Fong Y. The liver In: Townsend C, Beauchamp D, Evers M, Mattox K, editors. Sabiston Textbook of Surgery ediia a 17-a. Elsevier Saunders; 2004. p. 1513-1575 3. Naveau S, Balian A, Perlemuter G. Hemorragie digestive In: Hepato-gastroenterologie. Paris: Masson; 2003. p. 165-177. 4. Jarnagin WR. Liver and portal venous system. In: Doherty G, Way L, editors. Current Surgical Diagnosis and Treatment), editia a 12-a. New York: Lange; 2006. p. 539-572. 5. Hemming A, Gallinger S. Liver In: Norton J, Bollinger R, Chang A, Lowry S, Mulvihill S, Pass H, Thompson R, editors. Surgery - Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer; 2000. p. 585-615. 6. Schwartz S. Ficatul In: Shires GT, Spencer F, Daly J, Fischer J, Galloway A, editors. Schwartz Principiile chirurgiei, ediia a 7-a, prima ediie n limba romn, vol. 2. Bucureti: Ed. Teora; 2005. p. 1393-1434.

241

7. Habib N, Canelo R. Liver and Biliary Tree In: Henry M, Thompson J, editors. Clinical Surgery,, ediia a 2-a. Edinburgh: Elsevier Sauders; 2005. p. 317-339. 8. Stanciu C, Blan G, Trifan Anca. untul portosistemic intrahepatic transjugular n complicaiile hipertensiunii portale In: Stanciu C, editor. Esenialul n hipertensiunea portal. Iai: Editura Junimea; 2007. p. 257-267. 9. Trcoveanu E, Lupacu C. Chirurgia hipertensiunii portale In: Stanciu C, editor. Esenialul n hipertensiunea portal. Iai: Editura Junimea; 2007. p. 268-302. 10. Bancu . Chirurgia hipertensiunii portale In: Popescu I, editor. Chirurgia ficatului. Bucureti: Ed. Universitar Carol Davila; 2004. p. 765-794.

242

CAPITOLUL 12

TRANSPLANTUL HEPATIC
Conf. Dr. Cristian Lupacu

12.1 INTRODUCERE 12.2 SELECIA DONATORILOR I LEGISLAIA 12.3 INDICAII 12.4 CONTRAINDICAII 12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR 12.6 DATE IMUNOLOGICE 12.7 RECOLTAREA I PREZERVAREA GREFONULUI 12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR 12.9 NGRIJIRI POSTOPERATORII 12.10 COMPLICAII 12.11 REZULTATE 12.12 CONCLUZII

12.1 INTRODUCERE
Transplantul hepatic experimental a fost efectuat pentru prima oar cu succes de ctre Welch, n 1955, pe un model canin. Primul transplant hepatic la om a fost realizat pe 1 martie 1963, de ctre Prof. Thomas Starzl, la Denver, Colorado. Decadele 6 i 7 au fost marcate de operaiile de pionierat efectuate de Starzl n S.U.A. i R. Calne la Cambridge (Anglia), care au condus la dezvoltarea i perfecionarea tehnicilor operatorii de transplant. Rezultatele au fost iniial slabe, cu rate de supravieuire de 24% la aduli, respectiv de 33% la copii. De abia n anii 80 acest procedeu a nceput s se rspndeasc n ntreaga lume, iar numrul de transplante a crescut exponenial. Principala cauz a progresului lent n domeniul transplantului hepatic (TH) a fost lipsa unor imunosupresive potrivite care s previn rejetul de gref. Introducerea ciclosporinei A n terapia imunosupresiv, de ctre Calne, n 1979, marcheaz nceputul unei noi ere n transplantologia de organ. De asemenea, introducerea ca inovaie chirurgical a by-passului venos i folosirea soluiei de prezervare a Universitii Wisconsin, au dus la mbuntirea marcat a rezultatelor. Decada a 9-a a fost caracterizat de eforturi serioase de a crete numrul de donatori, folosind tehnici ca: prelevare de la donatori vii, transplantul cu ficat partiionat, transplantul cu

243

ficat redus, donatorii marginali sau non-heart beating, transplantul domino. n imunologia de transplant, trebuie sa existe compatibilitate ntre donator i receptor, n sistemul ABO, ideal chiar identitate de grup, testul cross-match este de dorit a fi negativ, n timp ce, pentru ficat, compatibilitatea n sistemul HLA nu joac niciun rol. Numeroase alte droguri imunosupresive au fost experimentate i folosite n ultimii ani: tacrolimus (Prograf), rapamicin (Sirolimus), micofenolatul mofetil (Cellcept). Sunt n curs de testare n terapia imunosupresiv unii anticorpi monoclonali: basiliximab i daclizumab. Prin ameliorarea progresiv a tehnicilor chirurgicale s-a ajuns la implantarea venei cave a donatorului, termino- sau latero-lateral, la vena cav a receptorului (piggy-back). Aceasta nu mai face necesar folosirea circulaiei extracorporeale. De asemenea, se utilizeaz curent tehnici de transplant cu ficat redus, pentru a realiza transplante pediatrice, n special n condiii de urgen. Folosirea ficatului redus poate fi impus de existena unor leziuni distructive traumatice la nivelul organului donatorului. n condiiile insuficienei organelor pentru transplant, cercetrile viitoare se concentreaz asupra studierii fenomenului de toleran imun, ceea ce ar crete premizele efecturii xenotransplantului. Imunosupresia medicamentoas ar deveni, n acel moment, inutil, scznd astfel semnificativ costurile aferente perioadei posttransplant. n atenia cercettorilor i a clinicienilor intr, cu mari sperane, folosirea celulelor stem i a hepatocitelor izolate ca alternative ale transplantului hepatic. n Romnia, primul transplant hepatic a fost realizat cu succes n aprilie 2000 de ctre o echip de la Institutul Clinic Fundeni, condus de profesorul Irinel Popescu, marcnd un moment important n evoluia chirurgiei romneti.

12.2 SELECIA DONATORILOR I LEGISLAIA

Selecia donatorilor se face n funcie de condiiile legislative ale rilor respective, cu mici diferene la nivelul ansamblului rilor dezvoltate. In prezent, singurii donatori sunt fiine umane. Acetia pot fi n stare de moarte cerebral (donatori cadaverici) cu circulaie pstrat (heart-beating) sau cu oprire cardiac (non-heart-beating) sau pot fi donatori n via. n general, donatorii cadaverici sunt persoane tinere, aflai n com depit, adesea n urma unor traumatisme cranio-cerebrale grave, la care medicii reanimatori decid oprirea continurii msurilor de terapie intensiv pe criteriul constatrii morii cerebrale. Majoritatea organelor folosite pentru transplant de ficat provin, n prezent, de la donatori heart beating. Acetia sunt pacieni cu leziuni

244

cerebrale fatale, ireversibile, dar care au organe viabile i pot fi meninui prin tehnici artificiale ntr-o condiie adecvat prelevrii de organe. Conceptul de moarte cerebral este, astzi, bine stabilit n majoritatea rilor dezvoltate i n multe ri n curs de dezvoltare. n legislaia rii noastre, prin noiunea de cadavru se nelege att cadavrul cu oprire cardiac, ct i cel cu activitate cardiac, dar cu stare de moarte cerebral. Criteriile de diagnostic al morii cerebrale, dup legislaia rii noastre, sunt: - stare de com profund, flasc, areactiv; - absena reflexelor de trunchi cerebral (mai ales reflexele fotomotor i cornean); - absena ventilaiei spontane, confirmat de testul apneei; - existena a dou trasee EEG, efectuate la un interval de 6 ore, atestnd absena oricrei activiti electrice cerebrale; - motivul morii cerebrale s fie clar cunoscut; - excluderea unor alte situaii care ar putea da, n mod tranzitoriu, acelai traseu izoelectric pe EEG - hipotermia < 35C, neuroleptice majore i depresoare ale SNC, hipotensiune arterial sever etc. Constatarea morii cerebrale se face de doi medici reanimatori diferii sau, dup caz, de un reanimator i un neurolog sau neurochirurg, prin dou examinri repetate, la interval de 6 ore. Recoltarea organelor de la donatorul cadaveric se face numai cu acordul scris al membrilor familiei, n urmtoarea ordine: so, printe, copil, frate sau sor sau persoane care sunt autorizate n mod legal s-l reprezinte pe cel decedat. Lund n discuie vrsta, pentru donatorii de ficat nu s-a stabilit o limit de vrst, dar n majoritatea programelor de transplant se folosesc doar donatori sub 60 de ani. n cazul n care este acceptat un donator mai vrstnic, timpul de conservare a grefei hepatice ar trebui scurtat la minimum, pentru a preveni eventualele leziuni ischemice ce ar putea surveni. Adesea, vrstnicii au un ficat cu infiltrare gras semnificativ, care nu tolereaz procesul de prezervare la rece, ceea ce se asociaz cu o inciden crescut a disfunciei hepatice postoperatorii precoce, ca i a nonfunciei primare a ficatului transplantat. De aceea, de cte ori se suspecteaz steatoza, se recomand efectuarea unei biopsii hepatice nainte de a folosi un ficat pentru transplantare. Pacienii care sunt pozitivi pentru HIV, HBs, HTLV nu sunt considerai candidai potrivii pentru donatori cadaverici. Pacienii cu anticorpi HBc prezeni, care nu au un risc crescut de expunere recent la hepatita B, au fost iniial considerai ca donatori acceptabili, ns studii recente au artat c aceti donatori pot fi purttori oculi, capabili s

245

infecteze receptorul. A fost transmis la recipieni hepatita B ocult, de la donatori cu serologie negativ pentru hepatita B. A existat o tendin de a accepta organe pozitive pentru HVC la receptori pozitivi pentru anticorpi HVC. Aceast practic este ns n momentul de fa controversat, pentru c au fost identificate tulpini diferite de HVC i, n acelai timp, a fost descris transmiterea hepatitei C la recipieni de transplant renal HVC negativi de la donatori HVC pozitivi. Nu poate fi donator un pacient cunoscut cu cancer, cu excepia unor cancere tegumentare minore. O categorie rar de donatori este aceea a unor pacieni aflai n moarte cerebral n urma unor intoxicaii diverse. S-a dovedit c, n aceste circumstane, ficatul nu este, de regul, afectat i poate fi folosit cu succes n transplantare. Condiiile de transplantare a organelor i esuturilor impun ca transplantarea s se efectueze strict n scop terapeutic i cu acordul primitorului, dat n prezena medicului ef al seciei n care acesta este operat i a doi martori. Dac primitorul nu-i poate da consimmntul, acesta poate fi dat n scris de unul din membrii familiei sau de reprezentantul legal al acestuia. n cazul minorilor sau persoanelor lipsite de discernmnt, consimmntul va fi dat de prini sau de reprezentantul legal al acestora. Consimmntul poate fi dat numai dup ce medicul a informat recipientul despre eventualele riscuri sau complicaii rezultate din transplant.

12.3 INDICAII
Majoritatea centrelor de transplant cu experien definesc trei categorii majore de boli care impun transplantul hepatic: - insuficiena hepatic acut, inclusiv hepatitele acute fulminante, toxice, virale sau de etiologie necunoscut; - boli hepatice cronice ajunse n stadiul terminal (end-stage liver disease), la care, cu tot tratamentul medical corect condus, funcia hepatic decompenseaz; - boli hepatice de tip metabolic, la care transplantul este singura alternativ terapeutic. Ordinea frecvenei fiecreia dintre hepatopatii difer de la un centru de transplant la altul. Pe o statistic american care cuprinde o serie imens de pacieni, ntr-o perioad de circa 10 ani, principalele indicaii pentru transplant hepatic la adult, au fost: - ciroza postalcoolic; - ciroza posthepatit C; - ciroza biliar primitiv;

246

ciroza criptogenetic; colangita sclerozant primitiv; hepatite A/B/C acute sau cronice; hepatite autoimune; ciroza alcoolic i VHC pozitiv; carcinomul hepatocelular; colangiocarcinomul; hepatomul fibrolamelar; boala Wilson; hemocromatoz; fibroza hepatic congenital; atrezia biliar primitiv; boala polichistic hepatic; sarcoidoza; amiloidoza; sindromul Budd-Chiari; boala Caroli; fibroza chistic hepatic; steatoza hepatic. Majoritatea acestor afeciuni se nsoesc de hipertensiune portal. n cadrul hepatopatiilor cronice, ciroza alcoolic reprezint, actualmente, principala indicaie de transplant n SUA. Aceti pacieni au o remarcabil evoluie posttransplant, cu o supravieuire la 1 an de circa 88 % i o rat de recidiv mic, de sub 10 %. nainte de a fi eligibili pentru o candidatur la transplant, aceti pacieni trebuie s treac printr-o perioad de abstinen. De asemenea, trebuie excluse comorbiditi cum este cardiomiopatia alcoolic. Tabel XII.1 Aprecierea stadiului bolii hepatice
Clinic Icter Hemoragii Encefalopatie Ascit Malnutriie Coagulopatie Sepsis Insuficien hepatorenal Laborator bilirubina hematocrit NH3 albumina albumina INR, plachete leucocitele creatinin

Cirozele posthepatit C sau B sunt asociate cu riscul recurenei hepatitei virale i reapariiei cirozei pe ficatul transplantat. Pentru diminuarea acestui risc se folosete terapia cu hiperimunglobuline,

247

lamivudin i interferon. n cazul recurenei infeciei cu VHC pe grefon, terapia cu interferon rmne adesea fr rspuns. Transplantul hepatic efectuat pentru ciroz biliar primitiv are o rat important de succes, dar boala primar poate reaprea, situaie care este dificil de difereniat de rejetul cronic al grefonului.
Tabel XII.2 Scorul Child Pugh
Parametrii clinici i biochimici Gradul encefalopatiei Ascita Bilirubina (mg/dl) Albumina (g/l) Timpul de protrombin 1pct. absent absent 1-2 3,5 1-4 2 pct. 1i 2 redus 2-3 2,8-3,5 4-6 3 pct. 3 i 4 moderat 3 < 2,8 6

Clasa Child-Pugh: A5-6 pct., B 7-9 pct., C 9 pct.

Tabel XII.3 Clasificarea UNOS

STATUS 1 insuficien hepatic acut; pacieni transplantai cu non funcie primar a grefei; hepatopatii cronice ce necesit admisie n secia de terapie intensiv, cu scor Child 10; hepatopatii cronice, cu scor Child 10, asociate cu una din complicaiile: - hemoragie variceal non-responsiv la tratament; - sindrom hepato-renal; - ascit refractar; - encefalopatie hepatic avansat;

STATUS 2A

STATUS 2B

hepatopatii cu scor Child 10 ce necesit spitalizri scurte; hepatopatii cu scor Child 7, asociate cu: - ascit refractar; - hemoragie variceal non-responsiv la tratament; - sindrom hepato-renal; - colangit recurent sau cretere deficitar la pacienii pediatrici; hepatocarcinom, indiferent de scorul Child;

STATUS 3

hepatopatii cronice ce necesit ngrijire medical permanent, avnd scorul Child ntre 7 i 10, dar care nu ntrunesc criteriile de la 2B.

248

Important pentru stabilirea indicaiei de transplant este stadiul bolii. Acest lucru se realizeaz pe baza unor criterii clinice i a unor probe de laborator (Tabel XII.1). Pn recent, ordinea n care pacienii primeau un ficat de la un donator cadaveric se stabilea pe baza scorului Child-Pugh i a timpului scurs de la includerea pe lista de ateptare (Tabel XII.2). Deoarece aceste criterii implicau i parametri subiectivi n stabilirea ordinii de alocare a organelor, iar mortalitatea pe lista de ateptare a fost destul de ridicat, din 1998 s-a realizat clasificarea UNOS (United Network for Organ Sharing) care se bazeaz att pe Child-Pugh, ct i pe prezena complicaiilor (Tabelul XII.3). Chiar i n aceste condiii, evaluarea pacienilor rmne influenat de unele elemente subiective i greu cuantificabile. Astfel, n 2002, s-a introdus n multe ri scorul MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Acest scor a fost conceput iniial n 1999 pentru aprecierea supravieuirii pe termen scurt a pacienilor cu hipertensiune portal, care au beneficiat de TIPS, dovedindu-se ulterior o scal nalt predictiv i pentru riscul de deces al pacienilor aflai pe lista de ateptare. Se calculeaz n funcie de bilirubin (Bil-mg/dL), INR (International Normalized Ratio - timp de protrombin) i creatinina seric (Cr-mg/dL), conform unei formule matematice: Scor MELD = (0,975 log_eCr + 0,378 log_ eBil + 1,120 log_ eINR + 0,643) 10. Scorul MELD definete patru clase de risc: mic (scor 9), mediu (10-19), nalt (20-29) i foarte nalt (30-39). Acest scor nlocuiete statusurile 2A, 2B i 3 din clasificarea UNOS i permite evaluarea continu a severitii bolii i a riscului de deces, fiind recalculat pentru fiecare pacient la intervale standardizate.

12.4 CONTRAINDICAII
Contraindicaii absolute infecia cu HIV; cancere hepatice avansate sau agresive (G3 sau colangiocarcinoame) cancere extrahepatice sau cancer diseminat; sepsis sever necontrolat; boli cardio-pulmonare severe decompensate; hipertensiunea pulmonar sever; MSOF; alcoolismul sau dependena de droguri; necompliana fa de tratamentul medical;

249

afectare cerebral sever, ireversibil. Contraindicaii relative hepatita cu antigen HBe pozitiv i ADN pozitiv; tromboza venei porte, condiie care poate fi rezolvat prin trombectomie; vrstele extreme, sub 1 an i peste 60 ani; cancerul hepatic; intervenii anterioare n sfera hepato-biliar; tuberculoz activ, mai ales cea netratat.

12.5 EVALUAREA PREOPERATORIE LA RECEPTOR

Semnele i simptomele de insuficien hepatic vor fi evaluate la fiecare pacient luat n consideraie pentru transplant (Tabel IX.1). Gradul de urgen al transplantului de ficat dicteaz poziia pacientului pe lista de ateptare. Encefalopatia hepatic este evideniat prin examinarea clinic n paralel cu nivelul amoniacului seric. Pacienii n com de gr IV, trebuie tratai susinut pentru prevenirea edemului cerebral sau a hemoragiei, cauze frecvente de moarte. Evaluarea poate include CT sau IRM pentru controlul edemului cerebral i monitorizare continu a presiunii intracraniene n terapie intensiv. Coagulopatia este asociat frecvent cu un INR ridicat, rebel la tratamentul cu vitamina K. Trombocitopenia este frecvent i este, de obicei, consecina hipersplenismului, n cadrul hipertensiunii portale. Pacieni cu hemoragii digestive superioare vor fi tratai cu transfuzii de plasm refrigerat i mas trombocitar. Hemoragia digestiv superioar din cadrul hipertensiunii portale este ntlnit frecvent n caz de insuficien hepatic clasa Child B i C. Sngerarea din varice esofagiene, nainte de transplantare, va fi controlat prin tratament medical, radiologic i, dac e cazul, prin chirurgie. TIPS este o alternativ bun de temporizare a sngerrii varicelor esofagiene, nainte de transplant. Ascita rezultat din hipertensiunea portal poate fi sever i necesit tratament cu diuretice i paracenteze. TIPS este o alt alternativ de tratament pretransplant al ascitei. Ascita se poate nsoi de revrsat pleural bilateral prin transsudat transdiafragmatic, care trebuie tratat prin toracentez i TIPS. Insuficiena hepatorenal, o situaie fatal n etapa pretransplant, este reversibil, de obicei, dup grefare. Pacienii ce au concomitent i o suferin renal intrinsec, vor fi candidai la dublu transplant, renal i hepatic.

250

Depleia nutritiv trebuie corectat nainte de transplant innd cont c pacienii ce au colangit sclerozant primitiv pot prezenta n asociere i boal inflamatorie colic. Pacienii cu insuficien hepatic sunt imunodeprimai, ceea ce duce, uneori, la apariia unui sepsis generalizat i peritonit, care trebuie tratate cu antibiotice. De asemenea, aceti pacieni prezint un status hiperdinamic, cu debit cardiac crescut i rezisten periferic sczut. n stadii avansate se poate ajunge la hipertensiune pulmonar, cu hipocratism digital i insuficien cardiac dreapt. Acesta din urm este un factor de risc sever pentru apariia morii intraoperatorii de cauz cardiac la receptor. Pacienii cu insuficien cardiac stng i boal hepatic vor fi, n plus, evaluai i prin prisma aterosclerozei, cardiomiopatiei alcoolice, hemocromatozei i amiloidozei.

12.6 DATE IMUNOLOGICE

Eecul grefei dup transplant hepatic nu este, de obicei, consecina unui rejet imunologic, ci, mult mai frecvent, a unei non-funcii primare de gref, recurenei bolii hepatice iniiale (hepatit sau ciroz biliar primitiv) sau complicaiilor biliare i vasculare. Motivele pentru care, n cazul grefei hepatice, rejetul este mai rar dect n cazul altor organe, sunt puin cunoscute. Episoadele de rejet sunt frecvente n primele 3 luni posttransplant (circa 50%), dar, de regul, acestea sunt reversibile dup tratamentul cu steroizi sau ageni anti-celule T. Compatibilitatea n sistemul ABO este necesar n cazul transplantului hepatic, dar nu absolut. Totui, n acest caz, riscul de insuficien de gref este mai mare. Transplantele ABO compatibile, dar neidentice (de ex. grup O la donor i A la receptor), se pot nsoi de reacie autolimitat de gref contra gazd, care duce la hemoliza hematiilor recipientului. Dac e nevoie, anemia poate fi tratat cu transfuzii de snge izogrup cu al donorului. Testul crossmatch la celule T nu este, de obicei, efectuat preoperator n cazul transplantului hepatic i chiar n cazul unui crossmatch citotoxic pozitiv este puin semnificativ, datorit rezistenei ficatului la rejetul hiperacut. Compatibilitatea n sistemul HLA, absolut necesar n cazul transplantului renal, nu este esenial n caz de transplant hepatic.

12.7 RECOLTAREA I PREZERVAREA GREFONULUI

Recoltarea ficatului se poate face de la un donator cadaveric n cadrul unei recoltri n bloc cu pancreasul sau ca prelevare izolat. n cursul prelevrii, trebuie respectate variantele anatomice, aa cum este o

251

arter hepatic dreapt cu originea n artera mezenteric superioar sau o arter hepatic stng cu originea n artera gastric stng. Toate arterele hepatice trebuie conservate i reconstruite pentru a preveni ischemia ficatului transplantat. Exist numeroase metode de prelevare de organe, dar cea preferat este cea care folosete irigarea aortei i a venei porte a grefonului cu soluie Wisconsin University, nainte de hepatectomie i ulterior irigarea ex vivo a venei porte, a axului celiac i a arterei mezenterice superioare, apoi depozitare i transport n ghea. Donatorii non-heart beating au fost folosii pentru prelevarea ficatului cu o bun funcie a grefonului, comparabil cu cea a donorilor heart beating. n cazul donatorilor non-heart beating, se folosete o tehnic de excizie n bloc a organelor intraabdominale n timpul perfuziei aortice. Dup excizia organelor abdominale, vena port, axul celiac i artera mezenteric superioar sunt irigate cu soluie Wisconsin prin orificiile lor. Ficatul prelevat este biopsiat pentru a exclude schimbarea hidropic sau infiltraia gras a ficatului, care, atunci cnd sunt prezente n peste 40% din parenchimul hepatic, sunt responsabile pentru disfuncia primar a grefei. Dei soluia de irigare Wisconsin poate prezerva ficatul pn la 24 de ore folosind depozitarea n ghea, prelungirea pstrrii grefonului este responsabil de unele stricturi biliare sau non-funcie primar a grefonului. Ali factori care influeneaz durata prezervrii grefonului sunt: vrsta donorului, stabilitatea lui, eventuale leziuni ale ficatului reflectate n creteri ale transaminazelor i gradul infiltraiei grase al ficatului.

12.8 PROCEDEUL OPERATOR LA RECEPTOR

Transplantul hepatic ortotopic ncepe cu explantarea ficatului nativ (inclusiv un segment din vena cav inferioar abdominal), urmat de implantarea ficatului de la donor. Aceast tehnic folosit iniial necesita ocluzia venei cave inferioare i a venei porte simultan pe toat durata fazei anhepatice, fapt ce antrena modificri hemodinamice, adesea grave. Bypass-ul veno-venos a fost folosit pentru a permite ntoarcerea venoas din cava inferioar i port n vena cav superioar n perioada fazei anhepatice. Aa-numita tehnic piggyback este o variant a tehnicii de transplant hepatic ortotopic n care vena cav inferioar nativ este lsat intact dup explantarea ficatului nativ. Toate ramurile venoase tributare venei cave inferioare sunt ligaturate, cu excepia celor trei vene suprahepatice, care sunt apoi folosite pentru a le anastomoza cu vena cav suprahepatic a donorului. Avantajul acestei tehnici este c elimin una din anastomozele vasculare ale tehnicii convenionale, aceea a venei cave

252

infrahepatice i c fluxul venos cav poate fi restabilit imediat dup terminarea anastomozei suprahepatico-cave. Astfel, bypass-ul venos este rar folosit. n cazul n care receptorul este pediatric, ficatul prelevat de la un adult poate fi redus n dimensiuni. Partea cea mai mare a grefonului partiionat este aleas pentru a se potrivi necesitilor receptorului. Dac este necesar, se folosesc segmentele II i III (sectorul lateral stng), lsnd intacte VCI, vena port i artera hepatic, pentru transplantare la un copil. O modificare adiional este tehnica split, care folosete ntregul ficat cadaveric pentru doi receptori diferii. Dup reconstrucia arterei hepatice cu o gref arterial din iliaca donorului i reconstrucia venei porte cu grefon din vena iliac a donorului, segmentele II i III sunt transplantate la un copil. Restul ficatului cadaveric poate fi transplantat la un recipient adult. Prin aplicarea acestei tehnici chirurgicale de split la sectorul lateral stng al unui donor n via, s-a ajuns la transplantul living related, tipic pentru transplantul de la un printe la copilul cu insuficien hepatic. Procedeul poate fi practicat cu un risc minim pentru donor, cu rezultate identice ca n cazul folosirii unui ficat cadaveric. Transplantul hepatic heterotopic i auxiliar a fost utilizat pentru hepatitele fulminante, dar procedeul cel mai frecvent n aceste cazuri rmne transplantul ortotopic. Avantajul transplantului heterotopic sau a celui auxiliar (cel din urm presupunnd o lobectomie hepatic nativ cu nlocuirea ei prin lob corespondent hepatic de la donator) este c, dac ficatul nativ i recupereaz ntre timp funcia, nu mai este necesar imunosupresia, iar ficatul transplantat sufer un proces de atrofie sau este rezecat chirurgical. Refacerea cii biliare principale n cadrul transplantrii presupune o anastomoz termino-terminal bilio-biliar donor-receptor, ca atare, folosind un tub tutore Kehr sau pe stent. n cazul n care calea biliar a receptorului este nepotrivit sau inadecvat pentru o anastomoz biliobiliar, se practic o anastomoz coledoco-jejunal pe ans Roux. Dac vena port a receptorului nu este potrivit pentru anastomoza cu cea a donorului, de regul din cauza unei tromboze portale, se poate realiza o interpoziie de grefon din vena iliac ce poate fi interpus ntre vena mezenteric superioar a receptorului i vena port a donorului. Artera hepatic a donorului este reconstruit anastomoznd trunchiul celiac al donorului la artera hepatic a receptorului. Dac artera hepatic a recipientului este compromis, se plaseaz un grefon din artera iliac a donorului ntre aorta supraceliac sau infrarenal i axul celiac al donorului.

253

12.9 NGRIJIRI POSTOPERATORII

Acestea sunt axate n mod esenial pe coordonarea ntre optimizarea fiziologiei generale a organismului i funcionarea optim a grefonului. Printre altele, aceasta presupune evitarea tuturor drogurilor cu efect inotrop pozitiv i vasopresor, ca adrenalina, noradrenalina, fenilefrina sau dozele mari de dopamin, deoarece aceti ageni reduc fluxul sanguin hepatopet. Trebuie evitate sepsisul i hipotensiunea deoarece acestea deterioreaz funcia ficatului grefat, deja stresat. Pentru creterea fluxului hepatic i renal se poate folosi prostaglandina E1, n perioada postoperatorie imediat. Diureticele sunt utile n primele 24-48 de ore postoperator pentru eliminarea lichidelor sechestrate ca urmare a cirozei. Terapia imunosupresiv a transplantatului hepatic se bazeaz esenialmente pe ciclosporin i tacrolimus. Se folosesc, de asemenea, doze variabile de corticosteroizi. Introducerea ALG sau OKT3 este opional, dar poate fi util la pacienii transplantai care-i revin din insuficiena hepatorenal deoarece permite pstrarea unui interval pn la introducerea agenilor nefrotoxici, ca ciclosporina i tacrolimus. Ca terapie imunosupresiv de ntreinere se folosesc i azathioprina i micofenolatul mofetil. Episoadele de rejet acut dup transplant hepatic sunt frecvente, dar compromiterea grefei prin rejet este rar. Creterea valorilor enzimelor hepatice (n special GGT), FA i bilirubinei, neexplicate prin obstrucia cii biliare principale sau tromboz de arter hepatic, impune biopsia hepatic, cel mai fidel mijloc de diagnostic al rejetului. Reacia de rejet tipic rspunde la terapie cu steroizi n bolus, iar n caz de ineficien, la administrare de globulin specific antilimfocitic sau OKT3. n plus, creteri ale enzimelor hepatice pot aprea luni i ani posttransplant din cauza recurenei bolii iniiale, hepatitei de novo sau rejetului cronic.

12.10 COMPLICAII
Pacienii receptori dup transplant pot face aceleai complicaii ca dup orice intervenie major la nivel abdominal, dar unele complicaii sunt specifice pentru transplantul hepatic (Tabel XII.4). Nonfuncia primar de grefon se manifest prin creterea INR, scderea nivelului fibrinogenului i creterea amoniemiei n primele cteva zile posttransplant. Nivelul transaminazelor poate fi normal sau sczut dup ce hepatocitele deja au murit. Pacienii dezvolt encefalopatie progresiv spre com i insuficien hepatorenal, ficatul nu produce bil sau produce o bil depigmentat. Non-funcia primar hepatic se trateaz prin

254

retransplantare urgent, ns grefele care prezint iniial o oarecare funcie, de obicei i reiau funcia la cteva zile. Tromboza venoas portal este o complicaie rar a transplantului, dar necesit diagnostic imediat i intervenie chirurgical rapid. Se manifest prin creterea amoniemiei serice sau sngerare variceal din cauza hipertensiunii portale. Diagnosticul se pune, de obicei, prin ultrasonografie Doppler, care indic pierderea semnalului venos portal. Intervenia chirurgical trebuie s fie rapid i const n trombectomie, restaurarea fluxului portal i evaluarea cauzelor trombozei.
Tabel XII.4 Complicaiile transplantului hepatic Prezervare Nonfuncia primar Funcionarea insuficient Tromboza arterei hepatice Tromboza venei porte Stenoza venei suprahepatice Obstrucii / Stenoze Fistule biliare Cytomegalovirus Epstein-Barr-leziuni limfoproliferative Colangite bacteriene Hepatite B/C recurente sau de novo Rejetul supraacut (rar) Rejetul acut Rejetul cronic/tromboz tardiv de arter hepatic

Complicaii vasculare Complicaii biliare

Complicaii infecioase

Complicaii imunologice

Tromboza arterei hepatice are o inciden de circa 5% n cadrul transplantului hepatic la adult, dar o inciden mai mare la copii. Tromboza hepatic aprut n prima lun posttransplant se datoreaz, de obicei, unor probleme tehnice, n timp ce tromboza aprut mai tardiv este cauzat de leziuni imunologice ale arborelui arterial hepatic. Deoarece arborele biliar este tributar circulaiei nutritive arteriale, tromboza de arter conduce la modificri ischemice ale canalelor biliare, cu distrucii epiteliale canaliculare i obstrucii. Netratat, aceast condiie duce la formarea de biloma i, eventual, abcese intrahepatice i sepsis. Tratamentul trombozei de arter hepatic este, de regul, retransplantarea sau supraveghere, dac funcia ficatului este bun. Biloma poate fi drenat percutan, iar stricturile cii biliare principale prin rezecie i anastomoz bilio-jejunal pe ans n Y.

255

Fistulele biliare posttransplant trebuie corectate imediat pentru c duc la peritonite biliare, sepsis i pierderea grefei. O complicaie frecvent dup suprimarea tubului Kehr este scurgerea biliar pe orificiul cutanat al acestuia. Cauza este lipsa de formare a esutului fibros n jurul traiectului acestui tub, prin aciunea antifibroblastic a steroizilor. Fistula biliar extern poate fi tratat prin intervenie chirurgical sau prin ERCP cu papilotomie sau introducerea unui stent temporar n calea biliar principal. Recurena bolii iniiale poate fi o problem dup transplant hepatic la unele grupuri de pacieni. Aceasta nseamn ciroza biliar primitiv, care este dificil de difereniat de rejetul cronic. Hepatita B sau C pot aprea pe grefa hepatic, dar aceasta nu conduce n mod necesar la ciroza ficatului transplantat. Dac alcoolismul reapare, este considerat a fi o contraindicaie pentru retransplantare. De asemenea, hepatomul sau colangiocarcinomul pe grefon nu beneficiaz de retransplantare.

12.11 REZULTATE
Rezultatele transplantului hepatic variaz in funcie de experiena centrului respectiv i de condiia general a beneficiarului n perioada pretransplant. Pacienii cu o stare general mai bun din punct de vedere medical la momentul transplantrii, au o evoluie mai bun dup transplantare. Anumite indicaii de transplant, cum ar fi ciroza biliar primitiv la adult i atrezia biliar primitiv la copii, au o rat de succes dup transplantare mai mare dect media. Cea mai lung supravieuire dup transplant hepatic a fost de 26 ani. Majoritatea centrelor cu experien din SUA i Europa raporteaz supravieuiri la 5 ani de circa 70%, att la aduli, ct i la copii. Progresele viitoare n transplantul hepatic vor fi n direcia identificrii pacienilor care sunt imunologic tolerani pentru grefele lor i pentru a nu fi nevoie de o terapie imunosupresiv pe termen lung Asemenea strategii de a dezvolta i monitoriza aceast toleran sunt pe cale s fie aplicate, din momentul n care s-a observat c ficatul pare s fie mai tolerant imunologic dect alte organe. Este de dorit s se dezvolte n viitor mijloace de suport temporar artificial hepatic pentru pacienii cu insuficien hepatic, att pentru pacienii ce vor fi transplantai, ct i pentru cei la care ficatul, aflat n insuficien acut, i poate reveni funcional. Eforturile n aceast direcie includ folosirea porcinelor modificate genetic pentru ficatul porcin extracorporeal i a sistemelor de cultur a hepatocitelor umane. De asemenea, utilizarea xenogrefelor

256

rmne un deziderat n condiiile discrepanei crescnde ntre numrul de donori n raport cu necesitile de transplant.

12.12 CONCLUZII
Transplantul hepatic este alternativa cea mai bun pentru tratamentul insuficienelor hepatice cronice n stadiul final de evoluie. n cazul hipertensiunii portale de cauz hepatic, tot transplantul hepatic este alternativa terapeutic cea mai bun, fiind singurul tratament patogenic. Din pcate, exist o mare discrepan ntre numrul de pacieni cu hepatopatii aflai pe lista de ateptare i numrul donatorilor. Pentru creterea numrului de beneficiari de transplant hepatic se folosesc diverse artificii tehnice: grefonul hepatic redus, ficatul partiionat, donatori n via, donatorii marginali, donatorii nonheart beating, transplantul domino. Viitorul va aduce ficatul artificial, ficatul heterotopic parial complementar i folosirea heterogrefelor hepatice, precum i implantarea de culturi de hepatocite umane.
BIBLIOGRAFIE Bancu . Chirurgia hipertensiunii portale In: Chirurgia ficatului, Vol. II (sub red. I. Popescu). Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti; 2004. p. 765-793. Stanciu C. Esenialul n hipertensiunea portal. Ed. Junimea Iai 2007 Knetchtle SJ, Kalayoglu M. Transplantul Ficatul. n: Principiile chirurgiei, Vol. 2 (sub red. Shires, Spencer, Daly, Fischer, Galloway). Ediia a 7-a. Ed. Teora, 2005, p. 398-406. Popescu I. Transplantul hepatic. Consideraii generale. In: Chirurgia ficatului, Vol. II (sub red. I. Popescu). Ed. Universitar Carol Davila, Bucureti 2004, pg. 994-999 Starzl T, Murase N. Tollerogenic immunosuppression for organ transplantation, Lancet. 2003; 361(28): 1152. Neuberger J. Developments in liver transplantation. Gut. 2004: 759-767 Neuberger J, Schultz KH, Day C. Transplantation for alcoholic liver disease. J Hepatol. 2002; 36: 130-137. Adam R, Caillez M,Majno P. Normalised intrinsec mortality risk in liver transplantation; European Liver Transplant Registry. Lancet. 2000; 356: 621627. Devlin J, Grady JD. Indications for referral and assessment in adult liver transplantation. A clinical guideline. Gut. 1999; 45: VII-22.

1. 2. 3.

4.

5. 6. 7. 8.

9.

257

CAPITOLUL 13

NTREBRI RECAPITULATIVE
Prof. Dr. Eugen Trcoveanu, Dr. Oana Epure

1. Ce afirmaii referitoare la anatomia ficatului sunt exacte: a. ficatul este un organ toraco-abdominal b. artera hepatic asigur 20% din debitul sanguin aferent ficatului c. marginea (faa) posterioar este lipsit de peritoneu (aria nuda) d. hilul ficatului conine ramurile terminale ale venei porte, arterei hepatice i venele hepatice e. micul epiploon se inser pe faa superioar a ficatului 2. Ce afirmaie referitoare la vascularizaia ficatului este inexact: a. vena port asigur 80% din debitul sanguin aferent ficatului b. vena port se formeaz retropancreatic c. limita dintre artera hepatic comun i artera hepatic proprie este reprezentat de originea arterei coronare (artera gastric stng) d. vena port are la extremiti dou reele de capilare e. vena port nu prezint valvule 3. Ce afirmaii privind segmentaia ficatului sunt adevrate: a. scizura portal principal (linia Cantlie) pleac de la fundul fosetei veziculare, intersecteaz hilul la nivelul bifurcaiei portale i ajunge pe marginea stng a cavei inferioare b. scizura portal dreapt mparte ficatul drept n dou sectoare sectorul paramedian (anterior drept) i sectorul lateral (posterior drept) c. scizura portal principal este un plan transversal ce trece prin hilul hepatic d. scizura portal stng mparte ficatul stng n dou sectoare inegale, sectorul paramedian (medial, anterior) stng i sectorul lateral (posterior) stng e. scizura portal dreapt mparte ficatul drept n dou sectoare sectorul lateral stng (segmente I, II) i sectorul paramedian stng(segment III)

258

4. Ce afirmaii privind secreia biliar sunt adevrate: a. ficatul secret 600-1200 ml bil n 24 de ore b. secreia biliar este un proces continuu c. 90% din srurile biliare provin din circuitul hepato-entero-hepatic d. secreia biliar are loc doar n timpul digestiei e. ficatul secret 1500 ml bil n 24 de ore 5. Greutatea normal a ficatului este: a. 500 g b. 1000 g c. 1500 g d. 2000 g e. 2500 g 6. Ficatul este: a. cea mai important gland anex a tubului digestiv b. gland exocrin c. un organ cu funcii metabolice complexe d. foarte bogat n esut conjunctiv e. organizat sub form de lobuli 7. Sngele din interiorul lobulilor hepatici circul de-a lungul sinusoidelor din: a. vena central spre vena port b. vena port spre vena central c. artera hepatic spre vena central d. vena central spre artera hepatic e. vena hepatic spre vena port 8. n structura ficatului se evideniaz: a. plci de hepatocite b. trei tipuri de lobuli - clasic, portal i vascular c. sinusoide hepatice d. spaii porto-biliare e. capiliculi biliari 9. Organizarea lobular a ficatului uman se caracterizeaz prin: a. lobulii clasici sunt foarte bine evideniai prin delimitare conjunctiv b. lobulii clasici hepatici sunt n continuitate direct cu spaiile porto-biliare

259

c. lobulul portal are form triunghiular i funcie vascular d. acinul hepatic are form romboidal i este centrat de vena central e. lobulul portal este responsabil de asigurarea funciei exocrine 10. Hepatocitele conin: a. RER abundent b. REN abundent c. granule de glicogen d. picturi de lipide e. peroxizomi 11. Hepatocitele: a. sunt celule cubice b. se caracterizeaz printr-o bazofilie accentuat c. sunt polinucleate d. sunt importante n procesul de detoxifiere e. sunt capabile s sintetizeze lipoproteine 12. Organizarea feelor hepatocitului implic: a. un domeniu bazal/sinusoidal i un domeniu apical/biliar b. organizarea spaiului Disse la nivelul domeniului lateral/interhepatocitar c. raportul direct al domeniului bazal/sinusoidal cu spaiul perisinusoidal d. eliminarea lipoproteinelor sintetizate la nivelul spaiului Disse e. existena unei structuri sub form de tunel pentru eliminarea bilei 13. La nivelul spaiului Disse exist: a. snge b. bil c. fibre de reticulin d. microviloziti e. celule depozitante de lipide 14. Sinusoidul hepatic prezint: a. un endoteliu continuu, situat pe o membran bazal continu b. un endoteliu de tip fenestrat, cu pori mari cu diafragm, situat pe o membran bazal discontinu c. un endoteliu discontinuu, situat pe o membran bazal fragmentat

260

d. locul de trecere al sngelui spre spaiul Disse e. conexiune direct cu hepatocitele 15. Canaliculii biliari intralobulari: a. au un epiteliu simplu pavimentos b. au perete propriu c. au perete delimitat de domeniile apical/biliar ale hepatocitelor d. au n componen zone cu microviloziti care proemin spre lumen e. au incluse n componena peretelui celule Ito 16. Hemoperitoneul rezultat printr-un traumatism hepatic se caracterizeaz precoce prin: a. tahicardie b. distensie abdominal c. hipotensiune arterial d. oprirea tranzitului intestinal e. contractur 17. Coleperitoneul rezultat n urma unui traumatism hepatic este suspectat cnd ntlnim unul din urmtoarele semne: a. tahicardie b. distensie abdominal c. bradicardie d. oprirea tranzitului intestinal e. hematemez 18. Gradul III din clasificarea AAST (Moore et al.) se refer la: a. parenchim rupt cu dilacerare parenchimatoas 75% dintr-un lob b. avulsie hepatic c. leziune traumatic de ven cav inferioar n poriunea suprahepatic sau vene suprahepatice d. hematom subcapsular sub 10% din suprafa cu dilacerare capsular sub 1 cm profunzime e. hematom subcapsular rupt sau intraparenchimatos expansiv, dilacerare parenchimatoas cu profunzime de peste 3 cm 19. Coleperitoneul se produce n traumatismele abdominale prin leziuni ale urmtoarelor organe, cu excepia: a. ficatului b. colecistului

261

c. duodenului d. coledocului e. pancreasului 20. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. O contuzie grav de ficat se poate asocia n 90% din cazuri cu: a. durere n hipocondrul drept cu iradiere scapular b. scderea transaminazelor sanguine c. hemobilie d. hematom centrohepatic e. leziuni craniene sau toracice asociate 21. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Triada Owen se ntlnete n: a. abcesul hepatic b. colangiocarcinom c. hepatomul benign d. echinococoza alveolar e. hemobilie 22. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Triada Finsterer este sugestiv pentru: a. hepatomul malign b. adenocarcinom dezvoltat pe ciroz hepatic c. chist hidatic hepatic rupt n cile biliare d. traumatisme hepatice e. ampulom vaterian 23. Triada Finsterer se caracterizeaz prin: a. brahicardie b. hipotensiune c. icter d. tahicardie e. colic biliar 24. Ce factori explic frecvena mare a traumatismelor hepatice: a. suprafaa mare n contact cu peretele abdominal b. capsul inextensibil c. elasticitate mic a parenchimului hepatic d. rapoarte cu vase mari, precum porta i cava inferioar e. poziie subdiafragmatic

262

25. n urma unui traumatism abdominal sursa de sngerare n hemobilie poate fi: a. colonul b. ficatul c. calea biliar principal d. duodenul e. vezicula biliar 26. Care este cea mai frecvent surs de hemobilie ntr-un traumatism abdominal grav: a. pancreasul b. ficatul c. calea biliar principal d. duodenul e. vezicula biliar 27. Ce afirmaie referitoare la traumatismele hepatice este fals: a. cauzele determinante sunt accidentele de circulaie i agresiunile b. tabloul clinic poate mbrca aspectul ocului traumatic c. sunt interesai mai frecvent brbaii de vrst activ d. nu se asociaz cu alte leziuni traumatice e. pot pune n pericol viaa bolnavului 28. Ce metod paraclinic simpl poate stabili diagnosticul de coleperitoneu posttraumatic n Unitatea de Primire a Urgenelor: a. radiografia abdominal simpl b. tomodensitometria c. splenoportografia d. ecografia abdominal e. puncia-lavaj peritoneal 29. n ce condiii, n faa unui traumatism hepatic se poate opta pentru tratamentul nonoperator: a. stabilitate hemodinamic b. absena leziunilor organelor cavitare c. posibilitatea efecturii ecografiei, CT sau arteriografiei selective cu embolizare d. dac dup administrarea unei cantiti de 3 l de lichide nu se obine un rspuns favorabil e. plag abdominal cu interesare hepatic minim

263

30. Urmtoarele afeciuni sunt considerate factori de risc pentru carcinomul hepatocelular, cu excepia: a. ciroza hepatic indiferent de etiologie b. infeciile virale B i C c. pacieni obezi cu diabet zaharat tip 2 i insulinorezisten, cu steatohepatit d. brbai peste 65 de ani, consumatori cronici de alcool, tutun, canabis e. litiaza biliar 31. Ce afirmaie referitoare la carcinomul hepatocelular este fals: a. apare, de regul, pe teren cirotic b. este cea mai frecvent tumor primitiv hepatic c. este mai frecvent la femei d. factori cancerigeni sunt considerai aflatoxinele, alcoolul, consumul de canabis e. examinarea ecografic este recomandat ca text de screening 32. Ce afirmaie referitoare la tumora Klatskin este inexact: a. este o tumor a convergenei celor dou canale hepatice b. are dezvoltare lent c. malformaiile congenitale ale cilor biliare sunt factori de risc d. icterul este rareori prezent n tabloul clinic e. rezecia tip R0 a cii biliare se poate realiza doar n 10% din cazuri 33. Alfa-fetoproteinele serice sunt crescute mai ales n: a. hepatomul malign b. hemangiomul hepatic c. adenomul hepatic d. pseudochistul de pancreas e. cancerul veziculei biliare 34. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Care este cea mai frecvent tumor epitelial malign hepatic? a. hemangiomul b. adenomul c. hepatomul malign d. reticuloangiosarcomul e. hemangiosarcomul

264

35. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Ce explorare paraclinic poate afirma diagnosticul de tumor malign hepatic cu diametrul de 3 cm? a. scintigrafia hepatic b. ecotomografia c. splenoportografia d. tomodensitometria e. radiografia abdominal pe gol 36. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Ce afirmaie referitoare la cancerul primitiv hepatic este FALS? a. se poate dezvolta pe ciroz b. se manifest prin hepatomegalie dureroas c. febra poate fi prezent n 60% din cazuri d. se poate complica cu tromboz portal i hemoragie digestiv e. alfa-fetoproteinele cresc n snge n toate cazurile, reprezentnd testul cel mai fidel pentru diagnostic 37. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Care din urmtoarele semne NU se ntlnesc n cancerul primitiv hepatic? a. hepatomegalia b. modificarea strii generale c. creterea transaminazelor serice d. febr e. reacie Cassoni pozitiv 38. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Care localizare a cancerului d cel mai frecvent metastaze hepatice? a. adenocarcinom uterin b. carcinom esofagian c. adenocarcinom colic d. osteosarcom e. cancer bronsic 39. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Care este cea mai frecvent tumor benign a ficatului? a. adenomul b. hiperplazia nodular c. hemangiomul cavernos d. colangiomul e. fibromul

265

40. Ce afirmaie referitoare la tumorile hepatice este FALS? a. carcinomul hepatocelular se dezvolt n toate cazurile pe un ficat sntos b. alfa-fetoproteinele serice sunt crescute n carcinoamele hepatocelulare c. alfa-fetoproteinele pot fi crescute i n alte afeciuni d. hepatomul malign este cea mai frecvent tumor e. radioterapia d rezultate nesatisfctoare 41. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Cancerul veziculei biliare se asociaz cu litiaza n proporie de: a. 90% b. 75-80% c. 60% d. 30% e. 10% 42. Alegei unul sau mai multe rspunsuri corecte. Principalele complicaii ale cancerului primitiv hepatic sunt: a. hemoperitoneul b. tromboza portal c. insuficiena hepatic d. peritonita prin perforaie e. talasemia 43. Un bolnav n vrst de 58 ani prezint stare general alterat, scdere ponderal (8 kg/2 luni), dureri n hipocondrul drept, angioame stelare cutanate. Este alcoolic, are T=172 cm, G=64 kg, bilirubina total 3 mg% (conjugat l mg%), albumine 32 mg%, alfa2 globuline=10%, gamaglobuline = 21%, fosfataza alcalin = 100 ui/ml. Ecografia - ci biliare intra i extrahepatice normale, imagine hipoecogen, heterogen hepatic, hipereflectivitate hepatic nodular. Care este diagnosticul posibil? a. adenocarcinom pe ciroz b. adenom solitar hepatic c. chist hidatic hepatic d. hemangiom hepatic e. tumor malign secundar

266

44. La un bolnav la care se suspicioneaz un adenocancer pe ciroz, ce explorare permite precizarea diagnosticului? a. splenoportografia b. flebografia cavo-suprahepatic c. laparoscopia d. biopsia hepatic ecoghidat e. colangiografia transparietohepatic 45. Ce tratament propunei pentru un bolnav cu un hepatom al lobului hepatic drept? a. chimioterapie b. radioterapie c. ligatura arterei hepatice d. chemoembolizare intraarterial e. hepatectomie dreapt reglat 46. Care din urmtoarele tumori benigne hepatice au origine mezenchimal: a. adenomul hepatic b. hemangiomul c. hiperplazia nodular focal d. chistadenomul biliar e. hemangioendoteliomul 47. Ce explorri paraclinice pot suspecta caracterul malign al unei tumori hepatice: a. ecografia b. arteriografia selectiv hepatic c. elastografia hepatic (FibroScan) d. puncia bioptic hepatic ecoghidat e. colangiografia i.v. 48. Indicai trei afirmaii exacte privind adenomul hepatic: a. survine cu precdere la femei ntre 15 i 35 ani b. este o tumor bine delimitat, chiar ncapsulat c. are originea n celulele canalelor biliare d. este o tumor multipl e. apariia ei este influenat de folosirea contraceptivelor orale

267

49. Ce afirmaie referitoare la hiperplazia nodular focal a ficatului este fals: a. n cadrul tumorilor benigne hepatice ocup locul 2 dup hemangiom b. contraceptivele orale sunt incriminate n apariia bolii c. este mai frecvent la femei d. riscul degenerrii maligne este foarte ridicat e. sunt tumori bine delimitate, nencapsulate 50. Ce afirmaii referitoare la tumorile maligne hepatice secundare sunt adevrate: a. n cadrul tumorilor maligne hepatice, metastazele hepatice sunt rare b. cele mai frecvente metastaze hepatice sunt de origine colorectal c. rezecia hepatic R0 a metastazelor hepatice de origine colorectal asigur o supravieuire la 5 ani ntre 21 i 48% d. metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine au o evoluie mai lent e. termonecroza prin radiofrecven este indicat atunci cnd rezecia nu este posibil 51. Ce afirmaie referitoare la hepatoblastom este fals: a. apare, n special, la vrstnici b. se dezvolt din hepatoblastele primitive c. reprezint 1/3 din tumorile maligne hepatice la copil d. sunt tumori voluminoase e. se nsoesc de valori crescute ale alfa-fetoproteinelor 52. Hepatectomiile tipice includ: a. hepatectomiile drepte b. hepatectomiile stngi c. metastazectomii d. segmentectomii e. sectorectomii 53. Ce afirmaii referitoare la carcinomul hepatocelular sunt adevrate: a. ciroza hepatic reprezint cel mai important factor de risc b. hepatita cu virus B este considerat unul din factorii etiopatogenici c. se poate asocia cu un sindrom paraneoplazic

268

d. este o tumor bine vascularizat, predominant arterial e. peste 50% din bolnavi beneficiaz de rezecie hepatic 54. Care metastaze hepatice au o durat de supravieuire mai lung: a. metastaze de origine colorectal b. metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine c. metastaze hepatice ale cancerului pancreatic d. metastaze hepatice ale cancerului mamar e. metastaze hepatice ale melanoamelor maligne 55. Ce afirmaie referitoare la metastazelor hepatice de origine colorectal este fals: a. din bolnavii cu neoplasm colo-rectal pot prezenta metastaze hepatice b. rezecia hepatic este cea mai bun metod de tratament c. n prezena metastazelor hepatice orice gest terapeutic este iluzoriu d. termonecroza prin radiofrecven este o alternativ terapeutic n cazul bolnavilor cu metastaze nerezecabile e. termonecroza prin radiofrecven se poate aplica percutan, prin abord laparoscopic sau prin chirurgie deschis 56. Ce afirmaii referitoare la cancerul veziculei biliare sunt adevrate: a. cancerul de vezicul biliar ocup locul 5 ca frecven ntre tumorile maligne digestive b. riscul de apariie a cancerului de vezicul biliar este de 10 ori mai mare la bolnavii cu litiaz vezicular veche de peste 10 ani i calculi mai mari de 3 cm c. vezicula de porelan este un factor predispozant d. colesteroloza se malignizeaz frecvent e. n stadiul IA colecistectomia laparoscopic este suficient pentru tratament 57. Tipul II n clasificarea Bismuth-Corlette a cancerului cii biliare principale proximale definete: a. tumor limitat la canalul hepatic comun b. tumor ce invadeaz convergena obstrund-o c. tumor ce obstrueaz convergena i intereseaz canalul hepatic drept d. tumor ce obstrueaz convergena i intereseaz canalul hepatic stng e. tumor ce obstrueaz convergena i ambele canale hepatice

269

58. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Abcesul neparazitar hepatic apare clasic, de obicei, dup: a. hepatita acut cu Entamoeba histolitica b. traumatisme hepatice c. apendicit acut gangrenoas d. puncia biopsie hepatic e. septicemie 59. Care sunt cele mai eficiente metode de tratament n abcesul hepatic piogen: a. tratament antialergic b. drenajul chirurgical c. antibioterapie cu spectru larg sau intit dup antibiogram d. coleretice e. corticoterapie 60. Ce semne alctuiesc tabloul clinic al abcesului amoebian: a. durerea n hipocondrul drept b. hepatomegalie c. febr d. absena tranzitului intestinal e. meteorism abdominal 61. Care este cea mai frecvent localizare a abcesului hepatic piogen: a. lobul drept b. lobul stng c. lobul ptrat d. lobul caudat e. repartiie egal n ambii lobi 62. Ce afirmaie referitoare la abcesul hepatic piogen este inexact. a. abcesele hepatice se produc preponderent prin contaminare pe calea biliar b. localizrile cele mai frecvente sunt n lobul hepatic drept c. drenajul chirurgical i antibioterapia sunt elementele de baz n tratamentul abceselor hepatice mari d. tratamentul antibiotic poate rezolva abcesele mici, multiple e. antibioterapia singular poate rezolva abcesele mari unice

270

63.n ciclul biologic al Taeniei echinococcus gazda obinuit este reprezentat de: a. om b. cine c. pisic d. oaie e. vac 64. Veziculele proligere sunt rezultatul proliferrii care are loc la nivelul: a. zonei interne a perichistului b. zonei externe a perichistului c. membranei proligere d. stomacului e. veziculei biliare 65. Care este explorarea paraclinic cu care se ncep investigaiile n suspiciunea clinic de chist hidatic hepatic: a. scintigrafia hepatic b. arteriografia selectiv hepatic c. tomodensitometria d. ecografia e. colecistografia intravenoas 66. Cea mai frecvent localizare a bolii hidatice la om este: a. ficatul b. splina c. rinichiul d. pancreasul e. creierul 67. Care este cea mai frecvent complicaie a unui chist hidatic hepatic: a. hipertensiunea portal b. abcesul hepatic c. ruptura n bronhii d. fisurarea chistului n cile biliare e. calcificarea

271

68. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la lichidul hidatic sunt false: a. este clar ca apa de izvor b. se gsete n interiorul chistului hidatic c. este secretat de perichist d. este secretat de membrana proliger e. nu are proprieti antigenice 69. Ce afirmaii referitoare la operaia Lagrot sunt adevrate: a. se poate realiza laparoscopic b. operaia Lagrot reprezint chistectomia ideal c. operaia Lagrot reprezint rezecia hepatic atipic d. operaia Lagrot const n perichistectomie parial dup inactivarea i evacuarea chistului e. operaia Lagrot const n marsupializarea cavitii chistice 70. Complicaii ale chistului hidatic sunt urmtoarele, cu excepia: a. complicaii infecioase b. ruptura n pleur i bronhii c. ruptura n peritoneu d. complicaii mecanice e. degenerare malign 71. Care din urmtoarele procedee chirurgicale evit recidiva chistului hidatic hepatic: a. perichistectomia parial Lagrot b. marsupializarea chistului c. chistectomia ideal d. tratamentul laparoscopic al chistului hidatic e. alcoolizarea chistului 72. Care explorri biologice indic reacia general de tip alergic indus de prezena chistului hidatic: a. testul ELISA b. ASLO c. VSH d. IDR la tuberculin e. imunoelectroforeza 73. Ce afirmaie referitoare la chistul hidatic hepatic este inexact: a. este produs de dezvoltarea larvar a Taeniei echinococcus granulosus

272

b. c. d. e.

este alctuit din cuticul i membran proliger lichidul hidatic are proprieti antigenice este localizat cel mai frecvent n lobul drept hepatic complicaiile biliare sunt mai frecvente n localizrile la nivelul lobului stng hepatic

74. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Tratamentul de elecie al chistului hidatic hepatic este: a. chimioterapie cu mebendazol b. chirurgical c. puncie-aspiraie d. radioterapie e. antibiotice 75. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Abordul bipolar al chistului hidatic hepatic se practic n: a. formele necomplicate b. chistul hidatic rupt n cile biliare c. ruptura n pleur d. ruptura n peritoneu e. supuraie chistic

76. Ce semne clinice se ntlnesc ntr-un chist hidatic hepatic voluminos n perioada tumoral: a. hepatomegalie elastic b. tumor localizat n hipocondrul drept sau epigastru, bine delimitat, ferm elastic c. tumor mat la percuie d. hepatomegalie dur, neregulat e. sonoritate la baza hemitoracelui drept 77. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Care este cea mai frecvent complicaie a chistului hidatic hepatic? a. ruptura n pleur b. ruptura n peritoneul liber c. fisurarea n cile biliare d. ruptura n bronhii e. supuraia

273

78. Alegei un singur rspuns, cel mai bun: Care este intervenia cel mai frecvent folosit n tratamentul CHH? a. hepatectomia reglat b. marsupializarea c. chistectomia ideal Napalkov d. perichistectomia dup reducerea i drenajul cavitii e. reducerea fr drenaj 79. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Prezena calcificrilor intrahepatice pe o radiografie abdominal pe gol evoc diagnosticul de: a. tuberculoz hepatic b. ciroz alcoolic c. chist hidatic hepatic d. chist solitar neparazitar e. hepatom malign 80. Alegei un singur rspuns, cel mai bun. Care din urmtoarele explorri are mare fiabilitate n diagnosticul chistului hidatic hepatic? a. radiografia abdominal simpl b. ecografia c. colecistografia d. laparoscopia e. splenoportografia 81. Alegei unul sau mai multe rspunsuri corecte. Ce afirmaii referitoare la chistul hidatic hepatic sunt EXACTE? a. ecografic se traduce printr-o imagine hiperecogen b. este adesea unic c. se poate trata prin puncie ecoghidat d. serologia pentru hidatidoz este adesea pozitiv e. poate fi diagnosticat pe o radiografie abdominal simpl 82. Corelai complicaia chistului hidatic hepatic cu tabloul clinic corespunztor: a. fisura n cile biliare 1. colic biliar b. ruptura larg n cile biliare 2. hepatomegalie febril c. ruptura n bronii 3. icter mecanic d. ruptura n cavitatea peritoneal 4. sput bilioas e. supuraia chistului 5. hidatidoperitoneu

274

83. Hipertensiunea portal este definit prin creterea presiunii n sistemul venos port peste: a. 5 mm H2O b. 5 mm Hg c. 10 mm Hg d. 12 mmm Hg e. 10 cm H2O 84. Hipertensiunea portal prin obstacol presinusoidal, subhepatic apare n urmtoarele circumstane: a. sindromul Budd-Chiari b. tromboza venei cave inferioare c. cavernomul portal d. ciroza hepatic e. tromboza de ven port 85. Care este cea mai frecvent cauz de hipertensiune portal prin obstrucie la nivel sinusoidal: a. sindromul Budd-Chiari b. tromboza venei cave inferioare c. cavernomul portal d. ciroza hepatic e. tromboza de ven port 86. Hipertensiunea portal prin obstacol postsinusoidal poate apare n: a. sindromul Budd-Chiari b. tromboza venei cave inferioare c. cavernomul portal d. ciroza hepatic e. tromboza de ven port 87. Ce element anatomic favorizeaz dezvoltarea circulaiei colaterale porto-cave: a. structura particular a sistemului port (trunchi venos dispus ntre dou reele de capilare) b. prezena valvulelor n sistemul port c. absena valvulelor n sistemul port

275

d. posibilitatea existenei unui flux bidirecional sau inversat n sistemul port e. prezena unui gradient presional de peste 6 cm H2O ntre sistemul port i sistemul cav 88. Manifestrile clinice eseniale ale hipertensiunii portale prin ciroz hepatic includ urmtoarele, cu excepia: a. hemoragie digestiv superioar prin ruptura varicelor esofagiene b. splenomegalie c. ascit d. hepatomegalie dureroas e. semne de encefalopatie hepatic 89. Ce metode paraclinice neinvazive se folosesc n diagnosticul sindromului de hipertensiune portal: a. msurarea endoscopic a presiunii variceale b. splenoportografia c. ecografia d. elastografia hepatic e. computertomografia 90. Cele mai importante ci derivative prin care sngele din arborele port ajunge n sistemul cav sunt urmtoarele, cu excepia: a. anastomozele cardio-esofagiene b. anastomozele hemoroidale c. anastomozele la nivelul peretelui abdominal d. anastomozele spleno-renale e. anastomozele dintre safena intern i iliaca primitiv 91. Ce alternative terapeutice pot fi utile n sindromul de hipertensiune portal, cu excepia: a. unt transjugular intrahepatic porto-sistemic (TIPS) b. unt porto-cav chirurgical c. deconexiune azygo-portal d. tratament cu corticoizi e. antibioterapie 92. Care este metoda chirurgical ideal n tratamentul hipertensiunii portale din ciroza hepatic: a. untul porto-cav latero-lateral calibrat b. untul spleno-renal proximal

276

c. operaia Warren d. deconexiune azygo-portal laparoscopic e. transplantul hepatic 93. Manifestrile clinice ale hipertensiunii portale prin ciroz hepatic includ: a. HDS prin ruptura varicelor esofagiene b. splenomegalie cu hipersplenism c. ascit d. encefalopatie hepatic e. ficat mare, dureros 94. Tratamentul hipertensiunii portale include: a. administrarea de propranolol b. unt porto-sistemic chirurgical c. unt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) d. tratament cu neomicin e. transplant hepatic 95. Intervenia endoscopic de control a hemoragiei variceale impune: a. injectarea endoscopic, a unui agent sclerozant, direct n varice b. ligatura endoscopic a varicelor cu inele de cauciuc c. injectarea pe cale general a agentului sclerozant d. administrarea n splin a agentului sclerozant prin puncie percutan e. administrarea intrahepatic a agentului sclerozant 96. Tratamentul hemoragiei digestive superioare de cauz variceal presupune: a. aplicarea unei sonde Blakemore i administrarea de propranolol b. asocierea ntre compresiune cu balona cu scleroterapie i administrarea de octreotide c. asocierea octreotide-vasopresin d. tamponament Blakemore asociat cu antibiotice e. tamponament Blakemore asociat cu diuretice 97. Care este cea mai performant metod paraclinic de evideniere a varicelor esofagiene: a. tranzitul baritat eso-gastric b. endoscopia digestiv superioar

277

c. spleno-portografia d. scintigrafia esofagian e. arteriografia selectiv celiac 98. unturile porto-sistemice neselective includ: a. anastomozele porto-cave latero-laterale b. anastomozele porto-cave latero-laterale cu grefon c. anastomozele mezenterico-cave d. anastomozele spleno-renale proximale e. anastomozele spleno-portale distale 99. unturile porto-sistemice selective includ: a. anastomozele porto-cave latero-laterale b. anastomozele mezenterico-cave c. anastomozele spleno-renale proximale d. anastomozele spleno-renale distale e. untul coronaro-cav 100. Manifestrile clinice importante ale hipertensiunii portale sunt reprezentate de: a. icterul sclerotegumentar b. edeme membre inferioare c. tulburri de coagulare d. ascit e. hemoragia digestiv superioar variceal

278

RSPUNSURI NTREBRI
1. a, b, c 2. c 3. a, b, d 4. a, b, c 5. c 6. a, b, c, e 7. b, c 8. a, b, c, d, e 9. b, e 10.a, b, c, d, e 11.c, d, e 12.a, c, d, e 13.c, d 14.c, d, e 15.c, d 16.a, b, c 17.c 18.e 19.e 20.a 21.e 22.d 23.a, b, c 24.a, b, c 25.b, c, e 26.b 27.d 28.e 29.a, b, c 30.e 31.c 32.d 33.a 34.c 35.d 36.e 37.e 38.c 39.c 40.a 41.b 42.a, b, c 43.a 44.d 45.e 46.b, e 47.a, b, d 48.a, b, e 49.d 50.b, c, d, e 51.a 52.a, b, d, e 53.a, b, c, d 54.b 55.c 56.a, b, c, e 57.b 58.c 59.b, c 60.a, b, c 61.a 62.e 63.b 64.c 65.d 66.a 67.d 68.c, e 69.a, d 70.e 71.c 72.a, e 73.e 74.b 75.b 76.a, b, c 77.c 78.d 79.c 80.b 81.a, b, d, e 82.a 1, b 3, c 4, d 5, e 2 83.d 84.c, e 85.d 86.a, b 87.c 88.d 89.c, d, e 90.e 91.d, e 92.e 93.a, b, c, d 94.a, b, c, e 95.a, b 96.a, b, c 97.b 98.a, b, c, d 99.d, e 100. d, e

279