Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IVONA ANGHELACHE-LUPAŞCU
I. Anghelache-Lupaşcu, Ivona
61
Referenţi ştiinţifici:
Prof. univ. dr. Doina AZOICĂI - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi
Prof. univ. dr. Irina Draga CĂRUNTU - U.M.F. „Grigore T. Popa“ Iaşi
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii „Gr.T. Popa"
Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un
mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea scrisă din
partea autorului sau a editurii.
1
IV. SARCINA PATOLOGICĂ PRIN ANOMALII ALE ANEXELOR OULUI ............ 145
(Prof. Dr. Ivona Anghelache-Lupaşcu)
IV.1. Boala trofoblastică ............................................................................ 145
IV.2. Endometrita deciduală ..................................................................... 153
IV.3. Ruptura prematură a membranelor .................................................. 157
IV.4. Patologia lichidului amniotic ............................................................. 163
IV.5. Patologia cordonului ombilical .......................................................... 170
2
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Definiţie
Sarcina în care există condiţii patologice reale sau potenţiale care pot in-
fluenţa negativ prognosticul de evoluţie a sarcinii,prognosticul naşterii şi / sau
lehuziei.
Condiţiile negative poartă numele de factori de risc şi pot fi reprezentate
de starea de sănătate a gravidei/ lehuzei, de patologia fătului, congenitală sau
câştigată şi de factorii de mediu extern.
Aceste condiţii patologice stau la baza morbidităţii şi mortalităţii mater-
ne, fetale şi neonatale, fiind legate direct sau indirect de starea de graviditate.
Prognosticul de evoluţie a sarcinii este rezultatul evaluării tuturor factori-
lor de risc; se referă la condiţiile în care sarcina poate să ajungă în condiţii bune
la termen. Prognosticul de evoluţie a sarcinii se face pe tot parcursul sarcinii, cu
ocazia consultaţiilor prenatale.
Prognosticul de naştere evaluează factorii materni şi fetali în scopul ale-
gerii căii de naştere celei mai favorabile atât mamei cât şi fătului şi se face după
32 de săptămâni.
Prognosticul de lehuzie se referă la starea de sănătate a mamei în perioada
primelor 6 săptămâni după naştere şi evaluează factorii materni, factorii care ţin
de naştere şi factorii de mediu extern. Prognosticul de lehuzie se face înainte de
naştere şi se completează cu elementele noi legate de naştere.
Mortalitatea perinatală este mortalitatea feto-neonatală care se datorează
sarcinii cu risc şi se referă la cazurile care survin începând cu săptămâna a 22-a
completă a sarcinii (156 zile) până la sfârşitul celei de-a 7-a zile de viaţă. Limita
viabilităţii este discutabilă dar vârsta de la care nou-născutul este considerat
viabil este actualmente 24 de săptămâni complete.
Mortalitatea maternă este definită ca,,moartea unei femei gravide sau în
primele 42 de zile după terminarea sarcinii, indiferent de vârsta sarcinii şi de
sediul acesteia, din orice cauză în legătură cu sarcina sau agravată de sarcină
sau cu îngrijirile acordate dar nu din cauze accidentale sau incidentale’’.
3
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Conduita generală
Profilaxia
Profilaxia primară se face cu ocazia consultaţiei preconcepţionale, prin
evidenţierea şi, dacă este posibil, îndepărtarea prin tratament sau prin îmbunătă-
ţirea condiţiilor socio-economice a unor factori de risc.
Sfatul genetic poate contraindica concepţia în cazul unor boli cu genotip
patologic.
Profilaxia secundară se realizează în timpul sarcinii, prin depistarea şi
tratamentul unor factori de risc identificaţi cu ocazia consultaţiilor prenatale. Se
aplică tehnici de diagnostic prenatal- ecografia, biopsia de trofoblast,
amniocenteza, cordocenteza, cardiotocografia.
Conduita curativă
În aceste cazuri, conduita este dictată de circumstanţele sarcinii, naşterii şi
lehuziei.
O gravidă diagnosticată ca fiind cu risc obstetrical trebuie să aibă acces la
o unitate de îngrijiri terţiară atât pentru monitorizarea sarcinii cât şi pentru naş-
tere.
4
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
6
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Trimestrul I
7
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
gic ci şi social de obicei fiind vorba despre gravide dependente material, relaţii-
le cu părinţii sau susţinătorii, relaţii care pot fi încordate din cauza apariţiei sar-
cinii, poate exista un grad de izolare al gravidei iar statusul nutriţional este ade-
sea deficitar. Există şi comunităţi în cadrul cărora sarcina la o vârstă foarte tână-
ră este acceptată şi chiar încurajată. În aceste cazuri persistă factorii de risc le-
gaţi de aspectele biologice, de obicei insuficienta maturizare a organismului în
general şi lipsa de maturitate psihică.
La o vârstă de peste 35 de ani este vorba deja despre o femeie,,în vârstă’’
cu o patologie mai frecventă- hipertensiunea arterială, supraponderalitatea, dia-
betul zaharat tip 2 şi, nu în ultimul rând, anomaliile cromozomiale mai frecven-
te, cu indicaţie de amniocenteză.
În acest context se are în vedere colaborarea cu medicul de familie.
8
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
7. Antecedentele paterne:
- alergii
- astm bronşic
- talie, tip morfologic
- antecedente de gemelaritate
Se vor analiza cu atenţie antecedentele heredo-colaterale şi genetice ale
ambilor părinţi.
10
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
C. Examenul clinic
Medical general, pe sisteme si aparate, TA, puls, greutate;
Ginecologic: sâni– inspecţie, palpare; examen genital- Pap test, examenul
bacteriologic al secreţiei din colul uterin, colposcopie;
Obstetrical: examenul cu valvele, examen vaginal digital cu palpare ab-
dominală;
D. Ecografia
Ecografia se efectuează endovaginal:
• Dacă femeia se adresează atunci când întârzierea menstrua-
ţiei este mică, se efectuează pentru precizarea diagnosticului
de sarcină, a vârstei sarcinii şi a sediului intrauterin sau ec-
topic al sacului gestaţional (SG). La o valoarea a ß-hCG de
1000 UI/ml, sacul gestaţional trebuie să fie vizibil în cavita-
tea uterină (CU) la ecografia endovaginală (EEV). (Fig. 1).
La ecografia transabdominală, SG este vizibil intrauterin de
la o valoare de 2000 UI a ß-hCG.
• Absenţa SG intrauterin în condiţiile menţionate poate con-
duce la suspiciunea de sarcină ectopică (SE) şi implică repe-
tarea examinării conform unui protocol expus la capito-
lul,,Sarcina ectopică’’.
• La o vârstă mai mare, examinarea ecografică se face pentru
diagnosticul de vârstă a sarcinii, pentru evolutivitatea sarci-
nii şi pentru diagnosticul unei eventuale sarcini gemelare /
multiple.
• Între 11 săptămâni şi 13 săptămâni şi 6 zile se face ecografia
pentru măsurarea pliului nucal fetal (PNF) şi examinare
morfologică concomitent cu aprecierea fluxului în ductul
venos la cazurile cu risc de boală Down. Biometria obţinută
la această ecografie va servi la fixarea datei când se face tri-
plul/ cvadruplul test.
La ecografia pentru pliul nucal se evidenţiază şi se măsoară lungimea oa-
selor proprii ale nasului (OPN), reper pentru screeningul bolii Down.
În ziua fixată pentru triplul test sau cu 1-2 zile înainte se repetă ecografia
pentru biometrie, pentru precizarea vârstei sarcinii în vederea obţinerii unui
triplu test integrat.
11
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Fig 1.
Sac gestaţional intrauterin la 5 săptămâni- ecografie endovaginală
Fig 2
Sac gestaţional intrauterin la 6 săptămâni. Embrion şi vezicula ombilicală
vizualizabile la ecografie endovaginală.
12
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
E. Examenele complementare
Se referă la :
- determinarea grupei de sânge (GS) şi a Rh
- determinarea aglutininelor neregulate
- hemoleucograma completă
- serologie-testul TORCH (toxoplasmoză, rubeolă, cytomegalovirus, her-
pes), HIV, sifilis, Ac anti hepatita C, AgHBs
- examenul de urină-albumină, glucoză, sediment
- testul OMS pentru gravida cu risc de diabet zaharat (la 12 săptămâni)
- în funcţie de patologia asociată, se vor solicita alte examene de laborator
Un aspect important este că, dacă gravida declară factori de risc pentru
trombofilie -antecedente familiale de accident vascular cerebral, infarct, trom-
boflebită sau a avut ea însăşi antecedente sugestive- sarcini oprite în evoluţie,
tromboflebită, boli autoimune- se recomandă profilul trombofilic. Având în
vecere costul ridicat al analizelor, se recomandă iniţial factorul V Leiden, facto-
rul II MTHFR, proteina C şi proteina S.
13
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Trimestrul II
Examenul clinic
Examinarea colului nu este necesar să fie repetată dacă s-a făcut cu ocazia
consultaţiei prenatale din trimestrul I.
Se palpează uterul, se măsoară înălţimea fundului uterin, gravida este cân-
tărită şi se măsoară tensiunea arterială.
După 18 săptămâni se evidenţiază prin ascultaţie cu Doppler sonor ritmul
cardiac fetal. După 22 săptămâni, medicul poate percepe, cu ocazia examenului
clinic, mişcările fetale. Se va preciza data primelor mişcări fetale percepute de
gravidă.
Analize de laborator
Se determină tabloul hematologic pentru determinarea unei eventuale an-
emii. Se efectuează examenul de urină. În cazul în care există o incompatibilita-
te în sistemul Rh, se determină Ac anti Rh la 18 şi 27 de săptămâni. Dacă aceştia
sunt absenţi, se face profilaxia imunizării Rh cu gamma-globulină anti D la 28
de săptămâni.
Dacă la determinarea din trimestrul I s-a constatat că gravida nu este imu-
nizată pentru toxoplasmoză, se recomandă determinarea lunară a Ac pentru a
surprinde o eventuală pozitivare şi a institui imediat tratamentul.
14
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Trimestrul III
15
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
17
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
fetal, situaţii mai rare cum ar fi o tumoră de cordon, anomalii ale vaselor funi-
culare), ecografic (vârsta fătului, morfologie, biometrie, greutate, prezentaţie,
poziţie, scorul biofizic, examinarea Doppler), precizări asupra anexelor fetale
(localizarea, dimensiunile şi particularităţi ale placentei, gradul placentar şi can-
titatea de lichid amniotic).
Vârsta gravidei (primipară în vârstă peste 35 de ani sau foarte tânără sub
16 ani), multiparitatea (începând de la a 3-a naştere), starea de nutriţie (foarte
slabă cu indice de masă corporală sub 18,5 sau supraponderală/ obeză cu indice
de masă corporală peste 25, starea psihică, anxietatea legată de naştere, starea
de sănătate (afecţiuni preexistente agravate de sarcină şi care pot influenţa naş-
terea).
Canalul dur
Canalul dur sau canalul obstetrical (micul bazin) este partea bazinului în
care are loc evoluţia mobilului fetal în cursul naşterii. Acesta se află sub oasele
coxale.
18
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Uterul
- Uterul hipoplazic şi cel malformat (didelf, arcuat, septat) au un prognos-
tic rezervat de naştere deoarece calitatea fibrei musculare uterine (vascularizaţie
insuficientă) influenţează calitatea dinamicii uterine şi retractilitatea uterină în
lehuzia imediată precum şi aderenţa crescută a placentei pe septul uterin. O altă
19
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
Prognosticul de naştere este rezervat când unul sau mai multe din elemen-
tele menţionate sunt modificate. În funcţie de situaţie se va analiza situaţia şi,
dacă este necesar, se va apela şi la consult interdisciplinar.
Bibliografie
22
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
23
I. Gravida cu risc obstetrical- date generale
24
II. Patologia indusă de sarcină
Factori favorizanti:
- mediul urban
- nefumătoare
- sarcina multiplă
- boala trofoblastică
- vârsta < 20 ani
25
II. Patologia indusă de sarcină
Fiziopatologia:
- deficit nutritiv
b) contra :
-nu s-au găsit diferenţe ale dezordinilor psihologice între femeile fără şi
cele cu HG;
26
II. Patologia indusă de sarcină
Cauze endocrine
Hormonii gestaţionali:
Argumente pro:
- hCG crescut în HG;
- estrogenii crescuţi în HG (analogie cu greaţa la pilula estro-
progestativă);
- progesteronul scade motilitatea musculaturi netede, prelungeşte pleni-
tudinea gastrică;
Argumente contra:
• nu există diferenţă de nivel al estrogenilor şi progestero-
nului între gravidele cu HG şi cele normale;
Tiroxina
- creşterea tranzitorie a nivelului tiroxinei libere la 70% din HG;
- stare de hipertiroidie fără semnificaţie patologică care se rezolvă cu dis-
pariţia HG;
Disfuncţia gastrică
Deficitul de nutritive
Tabloul clinic
Vărsăturile de sarcină au următoarele caracteristici:
• greaţă matinală;
• vărsătură matinală, la mobilizarea din pat cu conţinut de suc gastric;
• vărsături alimentare, post-prandiale;
• sunt exacerbate în anumite situaţii: mirosuri, stări conflictuale;
Vărsăturile
Clinic
Vărsături incoercibile, fără orar, la tentative de alimentare per os. Aspec-
tul este acela de deshidratare, scădere în greutate, puls slab şi tahicardic, hipo-
tensiune, vertij, modificări ale ECG, uneori insuficienţă hepato-renală.
Paraclinic
Investigaţii
Diagnosticul diferenţial
- Apendicita
- Colecistita
- Parazitoza intestinală
- Gastrita, ulcerul peptic, esofagita, hernia hiatală
- Degenerescenţa acută grasă a ficatului, gastroenterita
- Pancreatita, boala refluxului gastroesofagian, hepatita virală, hipertiroi-
dismul, hiperparatiroidismul
- Ileus, nefrolitiaza
- Porfiria acută intermitentă
- Preeclampsia (dupa 20 de săptămâni)
- Leziune intracraniană, dezordini alimentare
- Diabet zaharat insulino-necesitant (hiperglicemie)
- Gastropareza
Tratamentul în urgenţă
• Principii de tratament
29
II. Patologia indusă de sarcină
Tratamentul medicamentos
Se referă la:
- vit B6 (piridoxina)
- agenţi promotilitate (metoclopramid)
- antihistaminice
- antiemetice
Antidopaminergice
1. Proclorperazina (compazina)
Doza: - per os 5-10 mg, 40 mg/zi
- IV 2.5-10 mg la 3-4 ore:10 mg/doza
40 mg/zi
- IM 5-10 mg la 3-4 ore
30
II. Patologia indusă de sarcină
Hormoni steroidieni
• Methylprednisolon (Medrol)
Doza: 16 mg la 8 ore, 3 zile supraveghere 12 zile. Se repetă dacă reapar
vărsăturile în acest interval.
Siguranţa în sarcină nu este demonstrată (risc de palatoschizis).
Medicaţie antireflux
• Ranitidina(Zantac): - 50 mg IV la 8 ore
- 150 mg PO la 12 ore
Agenţi prochinetici
• Metoclopramide (Reglan): 10-20 mg PO /IV la 6 ore
Complicaţii
Prognosticul
Cu tratament, prognosticul vital matern şi prognosticul sarcinii este bun.
Fără tratament, prognosticul materno-fetal este rezervat.
Prognosticul obstetrical- dacă se corectează tulburările metabolice, este
bun;
- persistenţa deficitului nutriţional poate determina retard de creştere in-
trauterină şi sechele neurologice fetale;
În situaţii extreme, se practică întreruperea sarcinii.
Tabloul clinic
Evoluţia
Conduita
32
II. Patologia indusă de sarcină
33
II. Patologia indusă de sarcină
Pentru a aprecia corect valorile TA, este necesar să fie cunoscute oscilaţii-
le normale în afara sarcinii şi în timpul ei.
În afara sarcinii, valorile sunt:
- mai mari în mijlocul dimineţii
- scad în cursul zilei
- cele mai mici în timpul somnului
- cresc înainte de trezire
În sarcină, valorile TA sunt diferite la normotensivă şi la hipertensivă.
La gravida normotensivă, ritmul circadian este acelaşi cu cel dinafara sar-
cinii.
La gravida hipertensivă, ritmul este inversat, cu un maxim spre miezul
nopţii.
Clasificarea bolii hipertensive în cursul sarcinii (The Working Group
of the National High Blood Pressure Education Programme, 2000)
Preeclampsia-eclampsia
Hipertensiunea cronică (indiferent de cauză)
Hipertensiunea cronică cu preeclampsie supraadăugată
Hipertensiunea gestaţională
Un aspect important care trebuie reţinut este acela că pentru diagnosticul
de preelampsie s-a eliminat existenţa obligatorie a proteinuriei. În absenţa pro-
teinuriei, preeclampsia este definită ca fiind hipertensiunea asociată cu trombo-
citopenia (mai puţin de 100.000 /ml), disfuncţie hepatică (dublarea valorii
transaminazelor), insuficienţa renală acută (cretinina mai mare de 1.1 mg/dl sau
dublarea valorii creatininei serice în absenţa unei boli renale cunoscute), edem
pulmonar acut sau tulburări cerebrale- cefalee sau vizuale- scotoame. Valorile
tensionale care pun în discuţie diagnosticul de preeclampsie sunt sistolica de
160 mm Hg sau mai mare, diastolica de 110 mm Hg sau mai mare, în decurs de
4 ore, pacienta fiind în repaus la pat şi terapia hipotensoare a fost deja instituită.
Hipertensiunea gestaţională este termenul care defineşte o hipertensiune
diagnosticată în cadrul sarcinii după 20 de săptămâni în condiţiile în care gravi-
da nu a fost consultată anterior şi nu se poate aprecia dacă hipertensiunea exista
deja anterior sarcinii (hipertensiune cronică).
Diagnosticul de hipertensiune indusă de sarcină poate fi pus, în aceste
condiţii, numai retroactiv, când la consultul ulterior, după ieşirea din lehuzie,
valorile TA sunt normale şi nu se constată o modificare a funcţiei renale.
34
II. Patologia indusă de sarcină
35
II. Patologia indusă de sarcină
Argumente
-observaţia privind persistenţa preeclampsiei în cazul unei sarcini abdo-
minale la care placenta s-a scos per secundam (marsupializare). A urmat dispa-
riţia simptomelor.
Insuficienţa placentară se datorează deficienţei invaziei trofoblatice a ar-
teriolelor spiralate uterine la 10-12 şi, respectiv, 18-20 SA când se definitivea-
ză. Ca şi consecinţă a invaziei trofoblastice a arteriolelor spiralate
intramiometriale, aceste vase suferă modificări care măresc mult spaţiul vascu-
lar matern pentru a face faţă apariţiei noului compartiment reprezentat de pla-
centă şi determină pierderea sensibilităţii arteriolelor spiralate la acţiunea unor
agenţi vasoactivi pentru a permite păstrarea la nivel optim a schimburilor ma-
terno-fetale în cursul trimestrului II şi III de sarcină.
Modificările pe care le suferă aceste vase ca şi consecinţă a invaziei
trofoblastice sunt următoarele:
- pierderea funcţiilor endoteliale;
- tunicile musculoasă şi elastic sunt distruse;
Consecinţele directe sunt mărirea diametrului arteriolelor de 4-6 ori şi
dispariţia sensibilităţii la acţiunea factorilor vasoconstrictori reprezentaţi de
receptorii hormonali.
Rezultă un aspect deosebit de important pentru practică şi anume acela că
HTA indusă de sarcină este o hipertensiune vasoactivă şi nu hipervolemică.
Consecinţa practică a modificărilor fiziologice ale invaziei trofoblastice
este mărirea patului vascular utero-placentar cu mărirea consecutivă a debitului
necesar unei bune desfăşurări a sarcinii.
36
II. Patologia indusă de sarcină
38
II. Patologia indusă de sarcină
Tratamentul profilactic
La gravida cu risc se indică tratamentul profilactic al preeclampsiei.
ASPIRINA MICRODOZATĂ în doză de 75-100 mg pe zi, începând
din săptămâna a 15-a până în săptămâna a 34-a (inclusiv). Aspirina acţionează
asupra arterelor placentare şi menţine echilibrul între prostaciclină şi tromboxan
(inhibă secreţia de tromboxan).
Unul din elementele care identifică sarcina cu risc de PE este IR al arterei
uterine (examinarea Doppler ecografică) după săptămâna a 20-a. Un factor de
risc care trebuie tratat profilactic este trombofilia care se poate complica frec-
vent în timpul sarcinii.
• Consultaţia prenatală
• Repaus, evitarea frigului
• Dieta normocalorică, hiperproteică şi hipoglucidică
• Sarea în dietă se recomandă în funcţie de aspectul clinic
40
II. Patologia indusă de sarcină
II.4. Eclampsia
41
II. Patologia indusă de sarcină
Criza eclamptică
42
II. Patologia indusă de sarcină
Prognosticul tardiv.
Accidente vasculare (HTA): hemoragia cerebrală, meningo-cerebrală, he-
moragii retiniene, tromboza arterei centrale a retinei, amputarea câmpului vizu-
al, cecitate;
• Insuficienţa renală acută (IRA)- încărcare urmată de forţarea diurezei,
hemodializă ;
• Tulburările psihice- se poate instala o psihoză puerperală care se vinde-
că lent. Deficitul psihic se datorează microemboliilor cerebrale, edemu-
lui cerebral.
• Sechele psihice şi neurologice
Conduita în eclampsie este tratamentul de urgenţă. Este necesară colabo-
rarea între obstetrician, anestezist-reanimator şi neonatolog.
Primul gest: gravida este întinsă, cu o pipă Guedel introdusă în gura (sau
coada unei linguri de lemn). Este dusă într-o cameră izolată, fără stimuli lumi-
noşi sau zgomot, în pat larg.
Medicaţia se administrează iv sau/şi im.
Diazepam- fiole 10 mg x 3 /zi
Sulfat de magneziu- fiole 10 ml x 3 /zi
Hipotensoare- în funcţie de valorile TA
Tratamentul cu sulfat de magneziu în urgenţă
-criza eclamptică sau starea de rău eclamptic:
a. Sulfatul de magneziu 4g soluţie 20%-1g/min iv sau 5 g în soluţie 50%
cu lidocaină de 2 ori i.m
b. se aşteaptă 15 minute
c. dacă convulsiile continuă, se repetă 2-4 g 20% iv lent
d. la 4 ore se repetă i.m 5 g soluţie 50%
Tratamentul continuă 24 de ore.
Precauţii -se verifică reflexul rotulian, se are în vedere că poate să apară
depresia respiratorie. Se monitorizează diureza- care trebuie să fie minim 100
ml/4 h. Antidotul este gluconatul de calciu 1g iv. Se administrează oxigenotera-
pie sau chiar ventilaţie mecanică (intubaţie oro-traheală IOT).
Tratamentul cu diazepam 10-20 mg i.v sau i.m se poate repeta. Riscul es-
te detresa respiratorie.
Tratamentul fazei premonitorii a eclampsiei. Spitalizare de urgenţa în
unitate terţiară, se prind două căi venoase.
Monitorizarea: TA, puls,diureză, tonusul uterin, starea fătului.
43
II. Patologia indusă de sarcină
Obiectivele sunt
- ameliorarea stării gravidei
- extragerea fătului viu dintr-un mediu ostil
Calea de naştere: dacă naşterea nu se declanşează natural şi nu are loc ra-
pid, se practică cezariana cu anestezie generală prin intubaţie oro-traheală.
În concluzie, conduita în criza eclamptică este următoarea:
• Principiile sunt aceleaşi ca în preeclampsia gravă, cu administrarea me-
dicaţiei (frecvenţa, cantitatea în funcţie de evoluţia cazului până la canti-
tatea maximă).
• Evitarea muşcării limbii, chiar prin IOT.
• Conduita obstetricală- evacuarea sarcinii în afara crizei eclamptice, chiar
pe făt mort, indiferent de vârsta sarcinii, cu anestezie generala IOT, în
caz de repetare a crizelor sub tratament (rău eclamptic).
44
II. Patologia indusă de sarcină
Etiologia
Frecvenţa se înregistrează la 0,5-1 % din sarcini.
Etiologia- 75% din cazuri sunt o complicaţie paroxistică a preeclampsiei
pure sau supraadăugate pe hipertensiune cronică.
Alte cauze - cardiopatie decompensată (stază venoasă la nivelul placen-
tar),
- hipotensiune de decubit,
- carenţe vitaminice (vitamina C, acid folic), activitate fizică intensă,
fumat,
- supradistensia uterină,
- traumatism abdominal
- manevră medicală- amniocenteza
45
II. Patologia indusă de sarcină
Anatomia patologică
Retractilitatea uterină este condiţia fiziologică pentru hemostază în lehu-
zia imediată.
• Macroscopic uterul are aspect marmorat (uterul lui Couvelaire), aspectul
patului placentar este neomogen, cu cheag sanghin (hematom, infarct
uterin) iar, în unele cazuri, se produce fisurarea seroasei peritoneale cu
sânge în cavitatea peritoneală.
• Microscopic
Arteriolele spiralate de la nivelul patului placentar suferă modificări:
degenerare endotelială şi a tunicii medii cu depozite de fibrinoid şi obliterarea
lumenului vascular datorită CID.
Congestia şi ruptura vaselor are ca rezultat hemoragia care difuzează
înspre cavitatea uterină, disociază fibrele musculare (sunt edematoase şi cu fe-
nomene degenerative şi necrotice).
• ASTFEL SE FORMEAZĂ HEMATOMUL.
• Datorită CID, există leziuni la nivelul: miometrului, ovarelor, rinichiu-
lui, suprarenalei, ficatului, pancreasului, sistemului nervos central.
46
II. Patologia indusă de sarcină
Diagnosticul
Tabloul clinic.
a. forma tipică
- durere- intensă cu localizare lombo-abdominală
- uter tetanizat-,,de lemn’’
- BCF absente (nu se pot asculta datorită tonusului uterin crescut sau nu
mai sunt)
- sângerarea vaginală variabilă poate fi, redusă, dar cu sânge închis la
culoare
- TA mai mare decât normal
- gravida este agitată, cu stare generală influenţată, chiar în şoc.
b. forma atipică
- durere permanentă cu localizare lombo-sacrată
- tonus uterin crescut
- suferinţă fetală acută sau făt mort
- hemoragie genitală varabilă cu sânge închis la culoare
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul clinic:
- semne funcţionale durerea permanentă cu localizare lombo-abdominală
- semne generale-stare de de şoc cu diferenţiala pensată
- semne fizice – contractura uterină cu sau fără BCF
Diagnosticul ecografic- localizarea placentei, vizualizarea hematomului
şi volumul acestuia.
• Trebuie avut în vedere că, în cele mai multe cazuri, se constată o valoare
crescută a TA, prezenţa edemelor sau / şi anamneza cu simptome de
preeclampsie.
• Diagnosticul diferenţial
Hemoragia:
- placenta previa- sânge roşu, tonus uterin normal, apare în repaus
- ruptura uterină- în afara naşterii- sânge roşu, antecedente de cicatrice
uterină
- ruptura unor varice vulvo-vaginale
- cancerul de col uterin
Tonusul uterin crescut::
- distensia din polihidramniosul acut
- peritonita acută difuză concomitentă cu sarcina
47
II. Patologia indusă de sarcină
Evoluţia
Fătul- are hipoxie şi poate ajunge la suferinţă acută urmată de exitus.
Uterul- datorită hematomului este hiperton, se instalează hiperchinezia.
Creşterea de volum a hematomului determină mărirea de volum a uterului, dila-
tarea rapidă a colului şi naşterea, de obicei cu făt mort.
Starea generală a parturientei este influenţată.
Complicaţiile
Fătul poate muri in utero sau nou-născutul poate avea suferinţă la naştere
şi în perioada perinatală, cu posibile sechele neuro-psiho-motorii (paralizie ce-
rebrală).
Histerectomia de hemostază poate fi necesară dacă hemoragia este impor-
tantă, cu tulburări de coagulare. Primul timp, după anestezia generală şi incizia
largă pubo-subombilicală, este ligaturarea pediculilor lombo-ovarieni pentru a
stopa descărcarea de tromboplastinogen în circulaţia generală şi ligatura bilate-
rală a arterelor hipogastrice.
Conduita
Profilaxia
- consultaţia prenatală cu depistarea factorilor de risc (GRO) urmată de
investigaţiile şi tratamentul adecvat
- aspirina microdozată Aspenter de 75 de mg/ zi începând de la sfârşitul
săptămânii a 14-a de sarcină
- monitorizarea trombocitelor, acidului uric, sumarul şi sedimentul urinar
- monitorizarea stării de bine a fătului
Conduita curativă în unitate terţiară cu terapie intensivă
- reechilibrarea volemică, investigarea biologică, corectarea anemiei si a
tulburărilor de coagulare (plasmă proaspată congelată). Dacă s-au instalat tulbu-
rările de coagulare, se recomandă ca, simultan cu histerectomia, să se adminis-
treze Novo-Seven (Factor VIIa uman recombinant care activează calea extrin-
secă de coagulare).
-naştere naturală dacă se desfăşoară rapid sau cezariana imediată eventual
cu histerectomie şi anexectomie cu ligatura de artere hipogastrice, dacă există
modificări ale aspectului uterului.
Lehuza rămâne în serviciul de terapie intensivă pentru monitorizarea
funcţiilor vitale şi, în mod deosebit, a funcţiei renale şi a celei hepatice.
48
II. Patologia indusă de sarcină
Bibliografia
1. Abalos E, Duley L, Steyn DW, et al: Antihypertensive drug therapy for mild to
moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev
1:CD002252, 2007
2. Abdul-Karim R, Assali NS: Pressor response to angiotonin in pregnant and
nonpregnant women. Am J Obstet Gynecol 82:246, 1961
3. Abenhaim HA, Bujold E, Benjamin A, et al: Evaluating the role of bedrest on
the prevention of hypertensive disease of pregnancy and growth restriction.
Hypertens Pregnancy 27(2):197, 2008
4. Akkawi C, Kent E, Geary M, et al: The incidence of eclampsia in a single
defined population with a selective use of magnesium sulfate. Abstract No 798.
5. Presented at the 29th Annual Meeting of the Society for Maternal-Fetal
Medicine, January 26-31, 2009
6. Alanis MC, Robinson CJ, Hulsey TC, et al: Early-onset severe preeclampsia:
Induction of labor vs elective cesarean delivery and neonatal outcomes. Am J
Obstet Gynecol 199:262.e1, 2008
7. Alexander JM, Bloom SL, McIntire DD, et al: Severe preeclampsia and the very
low-birthweight infant: Is induction of labor harmful? Obstet Gynecol 93:485,
1999
8. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, et al: Magnesium sulfate for the
prevention of eclampsia in women with mild hypertension. Am J Obstet
Gynecol 189:S89, 2003
9. Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ, et al: Selective magnesium sulfate
prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational
hypertension. Obstet Gynecol 108:826, 2006
49
II. Patologia indusă de sarcină
10. Alexander JM, Sarode R, McIntire DD, et al: Use of whole blood in the mana-
gement of hypovolemia due to obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol, In press,
2009
11. American College of Obstetricians and Gynecologists: Antepartum fetal
surveillance. Practice Bulletin No. 9, October 1999 American College of
Obstetricians and Gynecologists: Diagnosis and management of preeclampsia
and eclampsia. Practice Bulletin No. 33, January 2002a
12. American College of Obstetricians and Gynecologists: Obstetric analgesia and
anesthesia. Practice Bulletin No. 36, July 2002b
13. Amorim MMR, Santos LC, Faundes A: Corticosteroid therapy for prevention of
respiratory distress syndrome in severe preeclampsia. Am J Obstet Gynecol
180:1283, 1999
14. Ananth C, Basso O: Impact of pregnancy-induced hypertension on perinatal
survival in first and higher order births: A population-based study. Abstract No
819. Presented at the 29th Annual Meeting of the Society for Maternal- Fetal
Medicine, January 26–31, 2009
15. Ananth CV, Bowes WA, Savitz DA, et al: Relationship between
pregnancyinduced hypertension and placenta previa: A population-based study.
Am J Obstet Gynecol 177:997, 1997
16. Barton JR, Sibai BM: HELLP and the liver diseases of preeclampsia. Clin Liver
Dis 3:31, 1999
17. Basso O, Rasmussen S, Weinberg CR, et al: Trends in fetal and infant survival
following preeclampsia. JAMA 296(11):1357, 2006
18. Bdolah Y, Palomaki GE, Yaron Y, et al: Circulating angiogenic proteins in
trisomy13. Am J Obstet Gynecol 194(1):239, 2006
19. Belfort MA, Anthony J, Buccimazza A, et al: Hemodynamic changes
associatedwith intravenous infusion of the calcium antagonist verapamil in the
treatment of severe gestational proteinuric hypertension. Obstet Gynecol 75:970,
1990
20. Belfort M, Anthony J, Saade G, et al: A comparison of magnesium sulfate and
nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 348:304, 2003
21. Belfort MA, Taskin O, Buhur A, et al: Intravenous nimodipine in the manage-
ment of severe preeclampsia: Double blind, randomized, controlled clinical trial.
Am J Obstet Gynecol 174:451, 1996
22. Belizan JM, Villar J: The relationship between calcium intake and edema-, pro-
teinuria-, and hypertension-getosis: An hypothesis. Am J Clin Nutr 33: 2202,
1980
23. Brubaker DB, Ross MG, Marinoff D: The function of elevated plasma
fibronectin in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 166:526, 1992
50
II. Patologia indusă de sarcină
51
II. Patologia indusă de sarcină
37. Doyle LW, Crowther CA, Middleton S, et al: Magnesium sulfate for women at
risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of
Systemic Reviews 1:CD004661, 2009
38. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, et al: Acute renal failure complicating
severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J
Obstet Gynecol 186:253, 2002
39. Fisher SJ, McMaster M, Roberts JM: The placenta in normal pregnancy and
preeclampsia. In Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG (eds): Chesley’s
Hypertensive Disorders of Pregnancy, 3rd ed. New York, Elsevier, In press,
2009, p 73
40. Fleischer A, Schulman H, Farmakides G, et al: Uterine artery Doppler
velocimetry in pregnant women with hypertension. Am J Obstet Gynecol
154:806, 1986
41. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA: The Parkland Memorial Hospital
protocol for treatment of eclampsia: Evaluation of 245 cases. Am J Obstet
Gynecol 148(7):951, 1984
42. Pritchard JA, Cunningham FG, Pritchard SA, et al: How often does maternal
preeclampsia–eclampsia incite thrombocytopenia in the fetus? Obstet Gynecol
69:292, 1987
43. Pritchard JA, Pritchard SA: Standardized treatment of 154 consecutive cases of
eclampsia. Am J Obstet Gynecol 123(5):543, 1975
44. Pritchard JA, Weisman R Jr, Ratnoff OD, et al: Intravascular hemolysis,
thrombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe
toxemia of pregnancy. N Engl J Med 250:87, 1954
45. Raab W, Schroeder G, Wagner R, et al: Vascular reactivity and electrolytes in
normal and toxemic pregnancy. J Clin Endocrinol 16:1196, 1956
46. Rafferty TD, Berkowitz RL: Hemodynamics in patients with severe toxemia
during labor and delivery. Am J Obstet Gynecol 138:263, 1980
47. Raijmakers MT, Dechend R, Poston L: Oxidative stress and preeclampsia:
Rationale for antioxidant clinical trials. Hypertension 44:374, 2004
52
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
53
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
TOXOPLASMOZA
Patogenie:
Ciclul biologic al T. gondii cuprinde două faze:
- faza de reproducere sexuată
- faza de reproducere asexuată
Ovochiştii rezistenţi din intestinul pisicii se elimină prin fecale pe pă-
mânt, apă şi verdeaţă. Animalele pasc şi beau apă şi astfel se infestează. Con-
sumul ulterior al cărnii insuficient preparată termic (fiartă sau prăjită) precum şi
de verdeaţă insuficient spălată determină infestarea indirectă. Infestarea directă
se produce prin chiştii din saliva pisicii. În organismul uman ovochiştii devin
forme vegetante asexuate care traversează mucoasa intestinală şi se localizează
în viscere, având tropism pentru sistemul reticuloedotelial; aici se reproduc ra-
pid şi trec în circulaţia generală determinând parazitemie. În această fază tablo-
ul clinic poate fi asimptomatic sau pot exista: subfebrilitate, astenie şi
microadenopatie laterocervicală sau occipitală.
Organismul uman reacţionează producând anticorpi antitioxoplasmă.
Imunitatea câştigată este permanentă şi cazurile de reinfecţie sunt rare. Infesta-
rea nu se poate produce decât la femeile neimunizate. Acestea pot contacta in-
fecţia în timpul sarcinii cu risc de contaminare a fătului.
Influenţa bolii asupra sarcinii este redutabilă în cazul în care prima in-
festare are loc în cursul evoluţiei sarcinii. Având tropism pentru placentă şi făt,
toxoplasmoza afectează grav produsul de concepţie.
54
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
a) primare:
- necroză centrală;
- reacţie inflamatorie circumscrisă (limfocite, plasmocite, eozinofile).
b) secundare:
- calcificări.
Clinic:
Afectarea organismului gazdă este, în general, minimă şi, din punct de
vedere clinic, boala evoluează de cele mai multe ori inaparent la indivizii imu-
nocompetenţi; 25% pot prezenta astenie însoţită de adenopatie. Riscul unei fe-
mei de a se îmbolnăvi de toxoplasmoză în cursul sarcinii este de 1%.
Transmiterea bolii la făt se face în aproape 1/3 din cazuri, ducând la toxo-
plasmoza congenitală, de gravitate variabilă.
Infestarea produsului de concepţie din trimestrul II de sarcină poate de-
termina avortul şi moartea in utero.
Când infestarea s-a produs în lunile 7-8 de sarcină pot apare următoarele
sindroame clinice la făt:
• sindrom neurologic (datorită encefalomielitei);
• sindrom ocular;
• hidrocefalie (granuloamele din apeductul central şi din forame-
nul lui Luschka împedică circulaţia LCR);
• calcificări centrale mai ales în regiunile periventriculare şi în nu-
cleii bazali (consecinţă a infestării la sfârşitul trimestrului II).
Diagnosticul este:
56
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Conduita
Profilaxia
La prima consultaţie prenatală se determină Ig G şi Ig M. Dacă rezultatul
este negativ, gravida va fi monitorizată prin determinarea lunară a Ig G pentru a
evidenţia o eventuală seroconversie şi a institui imediat tratamentul.
Gravida este sfătuită să respecte normele igienice, să evite contactul cu
pisicile şi să nu consume verdeaţă şi carne insuficient tratată termic.
Pentru evitarea întreruperii sarcinii este necesară monitorizarea serologi-
că, ecografică şi tratamentul adecvat instituit imediat ce se constată
seroconversia.
Tratament curativ
• în afara sarcinii, în cazul diagnosticării infecţiei primare sau în ca-
zul antecedentelor de moarte in utero sau boală abortivă de etiologie
toxoplasmică, se administrează FANSIDAR - 2 tablete/săptămână şi
ROVAMICINĂ 3 g/zi timp de 3-4 săptămâni sub monitorizare sero-
logică.
• în timpul sarcinii se administrează ROVAMICINĂ 2 g/zi, 20 de zi-
le pe lună până la sfârşitul sarcinii.
În primul trimestru de sarcină, datorită efectului antifolinic, nu se admi-
nistrează FANSIDAR (efect teratogen). Începând din luna a IV-a de sarcină,
acest medicament se poate administra, sub protecţie de acid folic. Tratamentul
actual reduce incidenţa toxoplasmozei congenitale fără a o elimina.
LISTERIOZA ŞI SARCINA
57
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Diagnostic
- clinic
• icter
• vărsături
• prurit
58
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
- paraclinic
• creşterea transaminazelor
• creşterea gamaglobulinelor
• teste de floculaţie modificate
• prezenţa antigenului în sânge
59
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Infecţia postnatală are loc probabil cel mai frecvent prin contactul intim
al mamei cu copilul, ţinând seama de faptul că mama prezintă AgHBs în toate
secreţiile, inclusiv în lapte.
Conduita
Profilaxie:
• se evită contaminarea;
• se respectă igiena alimentară;
• în caz de epidemie se administrează gamaglobuline;
• la gravidele cu risc şi la gravidele la care boala s-a depistat în
trimestrul III se administrează HBIG (imunoglobuline);
• dacă mama are AgHBs+ se determină AgHBs la nou născut: în
cazul în care este absent (deci infecţia nu s-a produs) se face
imunoprofilaxie specifică cu HBIG;
Terapia: comună.
RUJEOLA
Cauza: paramixovirus.
Tratament:
• simptomatic.
• imunoprofilaxie pasivă cu gamaglobuline (în timpul sarcinii).
GRIPA
Complicaţii:
- pulmonare (virale sau bacteriene), enterite;
- avortul sau naşterea prematură (50% din cazuri) prin hiperpirexie;
Conduita
Profilaxia:
• evitarea contaminării în timpul epidemiilor;
• imunoprofilaxie la gravidele cu risc (la diabetice, cardiace, la cele cu
afecţiuni pulmonare cronice, anemice) şi la cele defavorizate socio-
economic;
Tratament curativ: simptomatic.
VARICELA
• leziuni musculo-scheletice;
• manifestări gastro-intestinale;
• leziuni genito-urinare.
Prognosticul nou-născuţilor şi al sugarilor este rezervat, înregistrându-se
o mortalitate de 30%.
Complicaţiile materne cele mai frecvente sunt cele pulmonare.
Diagnosticul antenatal
DIAGNOSTICUL BIOLOGIC
Conduita
POLIOMIELITA
Conduita
Conduita curativă
• în formele grave respiratorii, se practică traheotomie cu respiraţie
asistată. În aceste forme grave, după 35 de săptămâni de sarcină
se practică cezariana.
• în formele mai atenuate de boală, naşterea poate avea loc natu-
ral. Expulzia poate fi îngreunată de paralizia muşchilor abdomi-
nali şi este nevoie de aplicare de forceps.
• Se interzice alăptarea, pentru că e posibilă contaminarea nou
născutului.
• Nou-născutul se izolează şi i se administrează Υ GLOBULINĂ
profilactic.
64
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
COXSACKIE VIRUS
RABIA
RUBEOLA Şl SARCINA
Diagnosticul
Diagnosticul:
-identificarea virusului;
-titrul de Ac în dinamică în serul matern sau fetal (cordocenteză).
Conduita
SIFILISUL
Sifilisul congenital
69
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
PLACENTA:
• macroscopic - mare, voluminoasă (raport făt/placentă 1/3 - 1/4), de cu-
loare roz palid, cărnoasă, cu şanţuri adânci intercotiledonare).
• microscopic: leziuni nespecifice de vasculita obliterantă cu infiltraţii
stromale cu celule gigante tipice.
Conduita
Profilaxia:
• Evitarea contactului sexual neprotejat.
70
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Tratament curativ
• PENICILINA G, Azythromicina sau Ceftriaxon în doză unică cu
monitorizarea serologiei.
Este posibilă reacţia Herxheimer. Sifilisul existent de mai mult timp se
tratează cel puţin 10 zile. Cazul se adresează medicului dermatolog.
• Tratamentul se indică atât în cazurile cu diagnostic sigur cât şi în
cazurile cu serologia pozitivă fără semne clinice. În cazurile cu
simptomatologie clinică la care serologia încă nu s-a pozitivat es-
te indicat tratamentul.
TUBERCULOZA
Diagnosticul:
• clinic;
• IDR la tuberculină;
• detectarea agentului patogen în lichide organice (spută, urină);
• radiografie toracică (cu protecţia abdomenului faţă de acţiunea raze-
lor x).
71
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Conduita
Profilaxie
• evitarea contactării bolii în timpul sarcinii;
• naşterea are loc într-o încăpere izolată;
• nou-născutul este izolat imediat de mamă, deoarece este foarte ex-
pus contaminării;
• interzicerea alăptării (bacilul Koch se transmite şi prin laptele ma-
tern.
Tratamentul curativ
Vaccinarea în sarcină:
• Nu se administrează vaccinuri cu virus viu;
• Vaccinarea cu virus ucis este permisă;
• Din luna a IV-a se pot administra vaccinuri cu virus atenuat (dacă
este necesar);
• După vaccinarea cu virus viu se evită sarcina timp de 3 luni. Singu-
rul vaccin admis şi indicat în timpul sarcinii vizează profilaxia teta-
nosului şi se face cu ATPA o fiolă în trimestrul III de sarcină, deoa-
rece nu totdeauna se poate prevedea în ce condiţii va avea loc naşte-
rea.
72
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Tabelul I
Efectele (certe şi probabile) ale medicamentelor asupra produsului de concepţie
SIDA
73
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Epidemiologie
Patogenie
Transmiterea transplacentară
74
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Dignosticul clinic:
• Gravida poate fi aparent sănătoasă şi numai testul de depistare poate
pune diagnosticul.
• Apariţia unei simptomatologii nespecifice:
- scădere în greutate;
- febră prelungită de cauză nederminată;
- infecţii respiratoriii repetate;
- adenopatii;
- mici leziuni cutaneomucoase; candidoza bucală;
determină un examen clinic amănunţit şi efectuarea testelor de depistare.
• În unele cazuri, gravida este deja diagnosticată cu SIDA şi luată în
evidenţă de medicul infecţionist.
Bilanţul
• biologic:
• leucograma cu formula leucocitară;
• numărarea trombocitelor;
75
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Conduita
În trimestrul I
- întreruperea sarcinii se ia în discuţie în următoarele circumstanţe:
• deficit imunitar sever (CD4 sub 200/mmc, raportul CD4/CD8 sub
20%)
• condiţiile economice ale mamei - precare;
• tatăl afectat de boală.
Continuarea sarcinii este posibilă:
• în absenţa semnelor clinice;
• dacă nu există deficit imunitar;
• în condiţii socio-economice bune;
În ultimă instanţă însă, gravida este cea care hotărăşte dacă se întrerupe
sau nu evoluţia sarcinii.
Tratamentul:
- pentru diminuarea riscului de contaminare a copilului:
• ZIDOVUDINĂ, 500 mg/zi din a 14-a zi a sarcinii: la femei infecta-
te fără simptomatologie clinică cu CD4 peste 200/mmc;
• AZT (Retrovir), 500 - 600 mg/zi la gravide cu depresie imunologi-
că;
76
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
- pentru complicaţii:
• antimicotice (MICONAZOL, AMPHOTERICINA B)
• tratamentul herpesului genital
• vaporizare LASER, crio- sau termocoagulare pentru Condiloma
accuminata.
- profilaxia infecţiilor oportuniste se face cu COTRIMOXAZOL;
În trimestrul II
• întreruperea sarcinii - la cererea mamei, dar nu mai târziu de 20 săptă-
mâni;
• continuarea sarcinii în funcţie de:
• bilanţul biologic:
- testarea pentru TBC - IDR la tuberculină;
- radiografie pulmonară (cu protecţia fătului).
- serologie pentru toxoplasmoză;
- evidenţierea citomegalovirusului.
- frotiu cervicovaginal pentru diagnosticarea Papilomavirusului
- colposcopia pentru evidenţierea unei eventuale displazii ale colului
În trimestrul III
Gravida va fi încadrată în grupul cu risc obstetrical. Starea fătului va fi
apreciată în dinamică prin profilul biofizic şi velocimetria Doppler.
ALEGEREA CĂII DE NAŞTERE se face funcţie de elementele mater-
no-fetale ale prognosticului de naştere.
PRECAUŢII:
• evitarea oricărui traumatism fetal;
• dezinfecţia riguroasă a căilor genitale înainte de dilataţie completă;
• dezinfecţia cu Dakin a cordonului înainte de secţionare;
• personalul medical va purta echipament de protecţie complet;
În lehuzie
Bibliografie
78
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
79
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
80
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
INFECŢIILE URINARE
Etiologia
Factori determinanţi:
• bacteriile aerobe Gram-negative care colonizează intestinul de-
termină 90% din infecţiile urinare gravidice;
• restul de 10% sunt reprezentate de Streptococ beta-hemolitic,
Stafilococ, Chlamidia trachomatis;
Dintre enterobacteriile Gram-negative, cele mai frecvente sunt: E. coli
(75-80% din cazuri) urmat de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Aerobacter
aerogenes.
Factori predispozanţi:
Sunt reprezentaţi de modificările morfofuncţionale ale aparatului urinar
determinate de sarcină:
• relaxarea musculaturii netede, care determină încetinirea fluxului
urinar şi un grad important de reflux vezico-ureteral;
• compresiunea exercitată de uterul gravid pe uretere;
• cudarea ureterului, mai frecventă pe dreapta.
BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ
Etiologie
Factorii determinanţi sunt cei ai infecţiei urinare. Cel mai frecvent este E.
coli.
81
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Factorii predispozanţi:
• condiţiile socio-economice;
• multiparitatea; anemia;
• diabetul zaharat; malformaţii urinare; litiază renală.
Diagnosticul pozitiv
Se face prin examenul bacteriologic al urinii.
Diagnosticul diferenţial
• Contaminarea bacteriană;
Evoluţie
FĂRĂ TRATAMENT, evoluează spre infecţie urinară manifestă.
CU TRATAMENT evoluţia este favorabilă.
Complicaţii
• Pielonefrita acută, care poate surveni chiar în cazurile tratate
(10%)
• Hipertensiunea arterială
• Anemie maternă
• Prematuritate
• ICIU
Prognosticul
PROGNOSTICUL MATERN
Cu tratament, în absenţa unei cauze favorizante locale, evoluţia e bună.
Fără tratament se pot instala complicaţiile menţionate anterior.
PROGNOSTICUL FETAL
Suferinţă fetală cronică cu hipotrofie fetală.
Conduita
Tratamentul curativ constă în administrarea de antibiotice conform anti-
biogramei, ţinând cont de posibilele efecte teratogene.
82
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
CISTITA ACUTĂ
Etiologia
Agenţii patogeni ai cistitei acute sunt cei ai bacteriuriei asimptomatice. În
cazul uroculturii "sterile” este necesar să se încerce identificarea unei
trichomoniaze sau a Chlamidiei trachomatis.
Diagnosticul pozitiv:
Diagnostic clinic: disurie, polakiurie, cistalgii, tenesme vezicale, nicturie.
83
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Diagnostic diferenţial:
• modificările fiziologice din timpul sarcinii (polakiurie);
• vulvovaginita (senzaţia de "arsură” la micţiune);
• iminenţa de avort (dureri hipogastrice);
Conduita
• Sunt indicate antibiotice conform antibiogramei, cu aceleaşi indica-
ţii şi contraindicaţii ca în cazul bacteriuriei asimptomatice. Trata-
mentul se face 10-15 zile.
• Tratamentul infecţiei cu Chlamidia trachomatis nu se face cu tetra-
ciclină (la care Chlamidia este foarte sensibilă) ci cu ERITROMI-
CINĂ 500 mg la 6 ore, 7 zile.
• Tratamentul trichomoniazei- în primul trimestru se contraindică ab-
solut metronidazolul. Este indicat tratamentul cu Nifuratel
(MACMIROR), drajeuri de 200 mg: 800 mg/zi, 10 zile şi ovule - un
ovul/zi, 7 zile.
PIELONEFRITA ACUTĂ
Frecvenţa - 1-2 % din sarcini. Survine mai frecvent în ultimele două tri-
mestre de sarcină.
Etiologia
Factori determinanţi:
- agentul determinant cel mai frecvent este din grupi Enterobacter - E.
coli în 70% din cazuri;
- alţi factori determinanţi: bacterii Gram-pozitive – stafilococ, streptococ.
84
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Factori favorizanţi:
• Acţionează asupra ambilor rinichi:
- hipotonia căilor urinare datorată prezenţei progesteronului care
relaxează musculatura netedă şi determină staza relativă.
• Acţionează în special asupra rinichiului drept:
- ectazia căilor urinare - mai acentuată constituţional pe partea
dreaptă;
- rapoartele anatomice mai strânse ale colonului cu rinichiul drept.
Patogenia
Infecţia survine pe următoarele căi:
• endogenă:
- pe cale urinară;
- pe cale limfatică (datorată conexiunilor limfatice între colon şi că-
ile urinare);
• exogenă ascendentă - endocanaliculară datorată florei bacteriene
abundente din cutele perineale care poate ascensiona în cazul lenje-
riei intime strânse (pantaloni) sau în timpul actului sexual de la pe-
rineu, uretra terminală şi vestibulul vaginal.
Diagnostic pozitiv
Diagnostic clinic
- survine mai frecvent după 18 săptămâni.
• Faza acută
- subiectiv:
- stare generală influenţată;
- febră 39-40°C, continuă, renitentă sau intermitentă;
- frisoane;
- durerea cu sediul lombar;
- sindrom vezical (polakiurie, disurie, cistalgii);
- obiectiv, semnul Giordano pozitiv, punctele ureterale sensibile.
• Per secundam, aspectul macroscopic al urinii se modifică, urina de-
vine tulbure datorită piuriei.
85
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Diagnostic paraclinic
ECOGRAFIA:
• corticala renală este cu reflectivitate crescută; poate diagnostica o
litiază renală.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:
- tabloul hematologic:
• leucocitoză cu polinucleoză;
• VSH crescut;
- sedimentul urinar: iniţial poate fi normal, apoi apar leucocite libere şi
grupate (piocite), hematurie;
- testele funcţionale renale:
• ureea sangvină mai mare de 0,5 g%;
• filtratul glomerular, crescut în sarcina normală începând
din trimestrul II, este fară limita inferioară a normalului.
Diagnosticul diferenţial
• Alte afecţiuni renale:
- litiază renală; abces nefretic.
• Alte afecţiuni abdominale:
- pancreatita acută;
- colecistita acută;
- apendicita acută;
Evoluţia
• Vindecarea este posibilă spontan în 7 zile.
• Sub tratament, remisiunea simptomelor se face în 2-3 zile; dacă tra-
tamentul nu se face complet, au loc recăderi.
• Evoluţia spre cronicizare (în absenţa tratamentului sau cu tratament
incomplet).
• Evoluţie spre insuficienţa renală acută - şoc septic care determină
forma toxică a bolii.
86
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Prognosticul
Conduita
Tratamentul curativ
GLOMERULONEFRITA ACUTĂ
Etiologie
Apare după o infecţie streptococică.
Simptomatologie
• Sindromul urinar:
- oligoanurie;
- proteinurie moderată;
87
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
- hematurie;
• Sindromul vascular - HTA cu valori variabile;
• Sindromul edematos;
Evoluţia
Fără TRATAMENT se poate complica cu insuficienţă renală acută,
preeclampsie, eclampsie, apoplexie utero-placentară. CU TRATAMENT, evo-
luţia este bună.
Conduita
Profilaxia: tratamentul corect şi complet al infecţiei streptococice.
Curativ:
Repaus absolut 3 săptămâni.
Dietă hipoproteică şi hiposodată.
Reducerea aportului de lichide.
Tratament cu PENICILINĂ, comform schemei pentru infecţiile strepto-
cocice.
LITIAZA RENALĂ
Patogenia
În 70% din cazuri sunt prezenţi calculi de oxalaţi de calciu, în 14% fosfaţi
şi în 13% uraţi.
88
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul clinic
Simptomatologia clinică poate fi atipică, mai ales în trimestrul doi şi trei
al sarcinii fie din cauza modificărilor anatomo-funcţionale ale tractului urinar,
fie din cauza infecţiei care se poate adăuga şi poate masca boala de bază.
Colica renală sau ureterală: durere lombară cu iradiere în flanc, în pliul
inghinal până în regiunea labială sau numai sub formă de jenă, sau durere difu-
ză lombo-abdominala; semne de iritaţie: tenesme vezicale, polakiurie, disurie;
hematurie macroscopică; febră, greaţă, vărsături şi stare toxică (care conduc
către diagnosticul unei pielonefrite care complică litiaza).
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA evidenţiază cu uşurinţă existenţa calculilor renali sau vezi-
cali.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:
- examenul mineralogic al calculului expulzat completează examenul ma-
croscopic.
- sumarul de urină evidenţiază hematuria care este însoţită, de regulă, de
bacteriurie;
- determinarea pH-ului urinar orientează asupra structurii calculilor; uro-
cultura evidenţiază infecţia urinară supraadăugată.
Diagnosticul diferenţial
Evoluţie
Prognostic
Conduita
• Cura de diureză.
• Analgezice şi antispastice.
• Dietă corespunzătoare.
• În cazul uropatiei obstructive se indică intervenţie chirurgicală pen-
tru înlăturarea calculului (cu protecţia sarcinii - antispastice şi tra-
tament hormonal pentru profilaxia avortului sau naşterii premature).
Bibliografie
90
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
6. Alston PK, Kuller JA, McMahon MJ: Pregnancy in transplant recipients. Obstet
Gynecol Surv 56:289, 2001
7. Baylis C: Impact of pregnancy on underlying renal disease. Adv Ren Replace
Ther 10:31, 2003
8. Baylis C, Davison J: The urinary system. In Hytten F, Chamberlain G (eds):
Clinical Physiology in Obstetrics, 2nd ed. London, Blackwell, 1991, p 245
9. Boggess KA, Benedetti TJ, Raghu G: Nitrofurantoin-induced pulmonary toxicity
during pregnancy: A report of a case and review of the literature. Obstet
Gynecol Surv 41:367, 1996
10. Brandes JC, Fritsche C: Obstructive acute renal failure by a gravid uterus: A
case report and review. Am J Kidney Dis 18:398, 1991
11. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ: Drugs in Pregnancy and Lactation, 7th ed.
Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2005
12. Brown MA, Holt JL, Mangos GK, et al: Microscopic hematuria in pregnancy:
Relevance to pregnancy outcome. Am J Kidney Dis 45:667, 2005
13. Drakeley AJ, Le Roux PA, Anthony J, et al: Acute renal failure complicating
severe preeclampsia requiring admission to an obstetric intensive care unit. Am J
Obstet Gynecol 186:253, 2002
14. Eckford SD, Gingell JC: Ureteric obstruction in pregnancy—diagnosis and ma-
nagement. Br J Obstet Gynaecol 98:1137, 1991
15. El-Khatib M, Packham DK, Becker GJ, et al: Pregnancy-related complications
in women with reflux nephropathy. Clin Nephrol 41:50, 1994
16. Erog˘lu D, Lembet A, Ozdemir FN, et al: Pregnancy during hemodialysis:
Perinatal outcome in our cases. Transplant Proc 36(1):53, 2004
17. Fakhoury GF, Daikoku NH, Parikh AR: Management of severe hemorrhagic
cystitis in pregnancy: A report of two cases. J Reprod Med 39:485, 1994
18. Faundes A, Bricola-Filho M, Pinto e Silva JC: Dilatation of the urinary tract
during pregnancy: Proposal of a curve of maximal caliceal diameter by
gestational age. Am J Obstet Gynecol 178:1082, 1998
19. Fihn SD: Acute uncomplicated urinary tract infection in women. N Engl J Med
349:259, 2003
20. Fischer MJ, Lehnerz SD, Hebert JR, et al: Kidney disease is an independent risk
factor for adverse fetal and maternal outcomes in pregnancy. Am J Kidney Dis
43:415, 2004
21. Lewis DF, Robichaux AG III, Jaekle RK, et al: Urolithiasis in pregnancy:
Diagnosis, management and pregnancy outcome. J Reprod Med 48:28, 2003
22. Lewis JB, Neilsen EG: Glomerular diseases. In Harrison’s Principles of Internal
Medicine, 17th ed. New York, McGraw-Hill, 2008, p 1782
23. Lindheimer MD, Conrad KP, Karumanchi SA: Renal physiology and diseases in
pregnancy. In Alpern R, Hebert S (eds): Seldin and Giebisch’s The Kidney, El-
sevier, San Diego, 2007, p 2339
91
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Etiologie
Factori favorizanţi:
• vârsta înaintată a mamei; multiparitatea;
• obezitatea;
Anamneza, evocatoare pentru riscul de diabet cuprinde:
• ereditate diabetică;
• obezitatea;
• nou-născuţi macrosomi;
• antecedente de feţi morţi in utero;
• antecedente de prematuritate;
• antecedente de feţi malformaţi;
• boală abortivă;
• polihidramnios;
• hiperglicemie;
• glicozurie normo-glicemică;
• hipertensiune arterială;
Patogenie
Există o influenţă bilaterală între boala diabetică şi sarcină.
92
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
• în cazul existenţei, unui prediabet sau a unui diabet latent, acesta devine
manifest – diabet gestaţional;
• diabetul clinic este agravat de sarcină datorită apariţiei infecţiiilor, neu-
ropatiei, nefropatiei, a hipertensiunii gestaţionale cu complicaţiile res-
pective.
Diagnosticul
Diagnosticul se face prin determinarea glicemiei cu ocazia consultaţiei
prenatale la gravida cu factori de risc. Dacă glicemia are valori normale dar
există glicozurie normoglucidică, se indică testul de toleranţă la glucoză (TTG).
93
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Complicaţii
Riscul major este cel infecţios, la care se adaugă riscul de comă ceto-
acidozică.
La naştere există riscul leziunilor de canal moale şi a hemoragiei prin
distensia prelungită a uterului care determină deficitul de retractilitate uterină.
Prognostic
PROGNOSTICUL MATERN
Este variabil, depinde de clasa de încadrare a diabetului (tabelul III); este
cu atât mai grav cu cât creşte clasa.
Conduita
Profilaxia complicaţiilor are următoarele principii:
• Diagnosticul precoce al gravidei cu diabet şi încadrarea în categoria
de gravidă cu risc obstetrical (anamneza, curba hiperglicemiei provo-
cate).
• Terapia instituită trebuie să echilibreze metabolismul glucidic; trebu-
ie avut în vedere faptul că sulfamidele hipoglicemiante sunt contrain-
dicate deoarece au efect teratogen. Tratamentul medicamentos va fi
condus de medicul diabetolog.
• Supravegherea glicemiei şi a curbei ponderale materne.
• Monitorizarea fătului se face clinic şi paraclinic pentru:
- depistarea malformaţiilor;
- depistarea şi supravegherea suferinţei fetale – non-stress test şi
ecografia fetală Doppler şi măsurarea în dinamică a grosimii sep-
tului interventricular care nu are voie să depăşească 6,4 mm;
- alegerea momentului optim pentru naştere.
95
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
• Clasa H:
- boala arteriosclerotică
• Clasa R:
- retinopatie proliferantă sau hemoragii în corpul vitros
Bibliografie
96
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
97
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Consilierea preconcepţională
98
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Cardiomiopatia
Cardiomiopatia dilatatorie, cardiomiopatia hipertrofică şi cardiomiopatia
peripartum au gravităţi diferite în timpul sarcinii.
Cardiomiopatia dilatatorie contraindică sarcina din cauza riscului de avort
şi de deces matern prin deteriorarea funcţiei ventriculare.
Cardiomiopatia hipertrofică poate să se manifeste pentru prima dată în
cursul sarcinii. În această situaţie, sarcina este de obicei bine tolerată.Trebuie
avut în vedere riscul de a da naştere unui copil care să sufere, el însuşi de aceas-
tă boală. De aceea trebuie realizat screeningul prin examen cardiologic complet
la vârstă tânără.
Naşterea poate avea loc pe cale naturală dar trebuie controlat aportul de
fluide intravenos pentru evitarea încărcării şi a edemului pulmonar acut.
Sindromul Eisenmenger
Este consecinţa unui şunt congenital stânga-dreapta. Presiunea în artera
pulmonară creşte şi depăşeşte presiunea sistemică, rezultând cianoza ca şi con-
secinţă a inversării fluxului la nivelul şuntului în sensul dreapta-stânga. Mortali-
tatea maternă este importantă iar în cazul în care mama supravieţuieşte, riscul
de pierdere a produsului de concepţie (moarte in utero, avort, naştere prematu-
ră) este de 50 %. Frecvent, decompensarea se produce în prima săptămână de
lehuzie.
În cazul acestei afecţiuni sarcina este contraindicată existând risc vital
matern major.
Stenoza mitrală
Cel mai frecvent etiologia este reumatică. Riscul major este în trimestrul
III de sarcină, în timpul travaliului şi al expulziei când se înregistrează creşterea
100
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Stenoza aortică
Etiologia cea mai frecventă la femeia tânără este valva aortică bicuspidă
congenitală. Stenoza aortică uşoară şi medie permite evoluţia sarcinii. Stenoza
aortică strânsă cu suprafaţa valvei mai mică de 1 cm² este asociată cu creşterea
riscului unor complicaţii materne: dispnee, angor pectoris, sincopă pot să apară
la sfârşitul trimestrului II şi la începutul trimestrului III. De aceea, se recoman-
dă spitalizarea gravidei începând din săptămâna 28. Cazurile cu stenoză aortică
strânsă trebuie monitorizate de cardiolog.
Conduita profilactică include corectarea chirurgicală a defectului
preconcepţional.
În timpul sarcinii, dacă apar complicaţii rezistente la tratamentul medica-
mentos, se recomandă valvotomia percutană cu balonaşul. Rahianestezia şi an-
estezia peridurală este contraindicată la naştere din cauza efectului vasodilata-
tor.
Ca şi în cazul stenozei mitrale,în cazul stenozei aortice este indicată moni-
torizarea în timpul sarcinii.
Coarctaţia de aortă
Afecţiunea constă în îngustarea aortei la nivelul ligamentum arteriosum,
ligament vestigial inserat între suprafaţa superioară a arterei pulmonare stângi şi
porţiunea proximală a aortei descendente.
Clinic se manifestă cu hipertensiune arterială. În timpul sarcinii,
coarctaţia de aortă este bine tolerată. Totuşi, se pot ivi complicaţii, unele grave-
hipertensiunea, insuficienţa cardiacă, angor pectoris şi disecţia de aortă. Asocie-
rea frecventă cu anevrismul cerebral creşte riscul matern. Tensiunea arterială
scăzută în teritoriile îndepărtate de coarctaţie poate compromite fluxul utero-
placentar şi, în subsidiar, dezvoltarea fătului.
Riscul de disecţie de aortă apare datorită necrozei zonei adiacente
coarctaţiei.
101
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Sindromul Marfan
Este un defect al genei fibrilinei, glicoproteină cu rol în fibrele elastice
din ţesutul conjunctiv. Pe lângă alte manifestări (ectopia lentis- deplasarea cris-
talinului, anomalii ale scheletului,există şi anomalii cardio-vasculare- dilataţia
aortei la emergenţa din ventricul, disecţie de aortă, prolaps de valvă mitrală.
Frecvenţa complicaţiilor este redusă dar, când acestea există, pot fi foarte
grave astfel, disecţia de aortă poate să aibă loc datorită modificărilor hormonale
şi apare mai des în lehuzie în zilele 3-20. Este incriminată oxitocina secretată în
timpul suptului, aceasta acţionând asupra unei proteine, ERK (extracellular sig-
nal-regulated kinases) a cărei implicare în patogenia disecţiei de aortă a fost
recent demonstrată.
Tratamentul medical în timpul sarcinii constă în administarea de beta-
blocante, controlul tensiunii arteriale, alegerea naşterii prin cezariană cu contro-
lul hemodinamicii materne. Dacă nu există simptomatologie cardiacă, sarcina
cu sindrom Marfan are risc minim de complicaţii.
Defectele septale
Regurgitarea mitrală
Cauzele cele mai frecvente sunt boala reumatismală, degenerarea
mixomatoasă, cardiomiopatia hipertrofică şi dilatarea inelară mitrală din cardi-
omiopatia hipertrofică. Regurgitarea mitrală cronică este bine tolerată în sarci-
nă. În cazul regurgitării mitrale cronice, reducerea fiziologică din SVR
(surgical ventricular restauration) compensează parţial supraîncărcarea prin
regurgitare mitrală. Accidente posibile-fibrilaţie atrială sau hipertensiune severă
cu distrugerea echilibrului hemodinamic.
Regurgitarea mitrală acută are prgnostic vital rezervat prin edem pulmo-
nar sau insuficienţă cardiacă acută.
La consultaţia preconcepţională, se indică intervenţia chirurgicală repa-
ratorie înainte de sarcină.
Regurgitarea aortică
Afecţiunea se întâlneşte în sindromul Marfan şi se datorează dilataţiei
emergenţei aortei din ventriculul stâng. Regurgitarea aortică cronică permite
evoluţia în bune condiţii a sarcinii. Tahicardia fiziologică din sarcină scurtează
diastola şi reduce fracţia de regurgitare aortică.
Tratamentul constă în diuretice în timpul sarcinii şi reducerea chirurgi-
cală după terminarea lehuziei.
Stenoza pulmonară
Atunci cand este izolată, această leziune cardiacă este bine tolerată în
timpul sarcinii. Stenoza pulmonară severă se recomandă să fie tratată percutan
103
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Aritmiile în sarcină
104
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Bibliografie
105
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
17. Caulin-Glaser T, Setaro JF: Pregnancy and cardiovascular disease. In Burrow GN,
Duffy TP (eds): Medical Complications During Pregnancy, 5th ed. Philadelphia,
Saunders, 1999, p 111
18. Easterling TR, Chadwick HS, Otto CM, et al: Aortic stenosis in pregnancy. Obstet
Gynecol 72:113, 1988
19. Easterling TR, Ralph DD, Schmucker BC: Pulmonary hypertension in pregnancy:
Treatment with pulmonary vasodilators. Obstet Gynecol 93:494, 1999
20. Eghbali M, Wang Y, Toro L, et al: Heart hypertrophy during pregnancy: A better
functioning heart? Trends Cardiovasc Med 16:285, 2006
21. Elkayam U, Akhter MW, Singh H, et al: Pregnancy-associated cardiomyopathy
clinical characteristics and a comparison between early and late presentation. Circ
111:2050, 2005
22. Elkayam U, Bitar F: Valvular heart disease and pregnancy: Part II: Prosthetic
valves. J Am Coll Cardiol 46:403, 2005
23. Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, et al: Cardiovascular problems in pregnant
women with Marfan syndrome. Ann Intern Med 123:117, 1995
24. Hands ME, Johnson MD, Saltzman DH, et al: The cardiac, obstetric, and
anesthetic management of pregnancy complicated by acute myocardial infarction.
J Clin Anesth 2:258, 1990
25. Hankins GDV, Wendel GD Jr, Leveno KJ, et al: Myocardial infarction during
pregnancy: A review. Obstet Gynecol 65:138, 1985
26. Hasbun R, Vikram HR, Barakat LA, et al: Complicated left-sided native valve
endocarditis in adults: Risk classification for mortality. JAMA 289:1933, 2003
27. Head CEG, Thorne SA: Congenital heart disease in pregnancy. Postgrad Med J
81:292, 2005
28. Heron MP, Smith BL: Deaths: Leading causes for 2003. National Vital Statistics
Reports, Vol 55, No 10. Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics,
2007
29. Hibbard JU, Lindheimer M, Lang RM: A modified definition for peripartum
cardiomyopathy and prognosis based on echocardiography. Obstet Gynecol
94:311, 1999
106
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
a. Modificările anatomice
Estrogenii produc congestia, edemul şi hipersecreţia mucoasei arborelui
respirator, cu predilecţie la nivel superior. Pe de altă parte, creşterea în volum a
uterului modifică poziţia diafragmului pe care îl înalţă iar diametrele cuştii tora-
cice se măresc în timp ce amplitudinea excursiilor toracice şi funcţiile diafrag-
matice rămân neschimbate.
Capacitatea reziduală funcţională scade treptat, volumul rezidual scade
progresiv. Datorită creşterii volumului cuştii toracice, capacitatea vitală rămâne
neschimbată, iar capacitatea funcţională pulmonară diminuă foarte puţin până la
termen. Complianţa pulmonară rămâne practic neschimbată în timpul sarcinii
dar complianţa respiratorie totală este redusă la termen.
107
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
108
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Dispneea în sarcină
Este o situaţie frecventă astfel încât se vorbeşte chiar de,,dispneea fizio-
logică’’ în cursul sarcinii. Deşi în apariţia dispneei este incriminată mărirea de
volum a uterului cu modificarea poziţiei diafragmului, de fapt progesteronul
(endogen şi cel administrat ca tocolitic) pare să determine acest simptom.
Problema importantă este diagnosticul etiologic diferenţial între dispne-
ea,,fiziologică’’ şi cea de alte cauze- cardice şi pulmonare.
Pneumonia în sarcină
Astmul bronşic şi anemia sunt afecţiuni care favorizează îmbolnăvirea
de pneumonie în cursul sarcinii.
Pneumonia,,comunitară’’ este cea mai frecventă formă şi agenţii etiolo-
gici sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza şi Mycoplasma
pneumonia. Tratamentul se face cu ß-lactamine sau macrolide.
Infecţiile virale (varicela,gripa) şi sindromul de detresă respiratorie se
pot asocia cu pneumonia maternă. Se indică terapia antivirală şi respiratorie.
Vaccinarea cu virus antigripal poate înlătura riscul pneumoniei la gravi-
dă în sezonul rece.
La gravida cu imunitatea compromisă (HIV-SIDA) şi la cea cu boli au-
toimune de colagen, îmbolnăvirea de pneumonie este frecventă, factorul etiolo-
gic fiind Pneumocistis carinii. Tratamentul eficient este cu trimethoprim/
sulfamethoxazole.
Embolia amniotică
Este o circumstanţă rară dar cu prognostic vital matern rezervat, în 80%
din cazuri înregistrându-se decesul. Cel mai frecvent, embolia amniotică poate
să apară în cursul travaliului şi al expulziei. Alte situaţii de risc sunt administra-
rea de ocitocice, de prostaglandine şi uneori manevrele endouterine. Embolia
amniotică poate să apară şi în lehuzia imediată.
Patogenia. În circulaţia maternă de la nivelul situs-ului placentar (unde
există vase deschise chiar în timpul perioadei I-a şi a II-a a naşterii) şi la nivelul
colului uterin intră lichid amniotic conţinând mici particule celulare. Aceste
embolii se dirijează spre vasele pulmonare la nivelul cărora determină spasm cu
hipertensiune pulmonară consecutivă. Consecinţa imediată este insuficienţa
ventriculară stângă datorită unor modificări umorale mediate de citokine.
109
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Boala trofoblastică
Mola benignă se poate complica cu hipertensiune pulmonară şi edem
pulmonar datorită embolismului trofoblastic pulmonar. Complicaţiile apar în
timpul evacuării uterului,mai ales la o sarcină mai mare. Sarcina molară se poa-
te complica cu dezvoltarea unui coriocarcinom cu metastaze pulmonare cu ple-
urezie.
Bibliografie
111
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
112
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Hepatita A
Contagiozitatea bolii există numai în scurta perioadă de viremie şi dacă
există un contact direct cu scaunul parturientei la naştere. Îngrijirea constă în
regimul igieno-dietetic care se indică şi înafara sarcinii. Dacă gravida este con-
tact cu o persoană cu hepatita A (contact sexual sau membrii familiei) se indică
imunizarea pasivă.
113
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Hepatita cu virusul B
Evoluţia bolii se poate face, după forma acută, spre hepatită cronică, ciro-
ză şi carcinom hepato-celular primar. Sarcina nu influenţează evoluţia bolii şi
nici boala evoluţia sarcinii. Chiar cu imunoprofilaxie, transmiterea perinatală
este posibilă dacă viremia maternă este mare şi Ag Hbe este pozitiv. Infectivita-
tea maternă se apreciază prin dozarea AgHBe.
Terapia antivirală în trimestrul III de sarcină la gravida cu risc crescut de
hepatita cronică B, scade riscul de transmitere perinatală -Lamivudine sau
Tenofovir.
Se discută cu gravida riscurile şi beneficiile terapiei.
Profilaxia transmiterii perinatale de la mamă la nou-născut se face cu
imunoglobulina anti hepatită B.
Se administrează în timpul naşterii, urmat de 3 doze de vaccin
recombinant anti- hepatita B la făt în primele 6 luni de la naştere (eficienţă în
95% din cazuri). Îmbolnăvirea de hepatită B în trimestrele I şi II rare ori deter-
mină transmiterea de la mamă la făt. Gravida poate deveni purtătoare de
AgHBs. Îmbolnăvirea în trimestrul III sau în preajma naşterii determină o pro-
babilitate crescută de a transmite boala la făt.
Gravida infectată cu Ag HBs sau HBe poate fi asimptomatică dar infec-
tează în peste 80% din cazuri nou-născuţii nevaccinaţi. Nou-născutul infectat-
viremie persistentă şi devine purtător (90%).Cei mai mulţi copii fac în timpul
vieţii hepatită cronică, ciroză, carcinom hepatocelular primitiv, iar fetiţele pot
continua ciclul transmiterii când devin, la rândul lor, gravide.
Conduita. Depistarea hepatitei B se face în timpul sarcinii (screening)
prin determinarea AgHBs. Toţi copiii mamelor care au hepatita acută sau croni-
că vor primi imunoglobulină anti hepatită B în primele 12 ore de la naştere.
Aceştia vor fi imunizaţi cu vaccin anti-hepatită B în prima săptămână, apoi la o
lună şi din nou la 6 luni.
Hepatita C
Boala pare uşoară dar se complică fracvent cu hepatita cronică, ciroza şi
carcinomul hepatocelular. Transmiterea perinatală: 1/3-1/2 din copii sunt infec-
taţi in utero (procentajul este mai redus decât în hepatita B). Timing-ul şi meca-
nismul infectării cu virusul C depinde de genotipul virusului hepatitei C. Coe-
xistenţa cu infectia HIV poate facilita infectarea fătului.
114
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
- bilirubinemia crescută
Prognosticul matern
Pruritul produce, de obicei, disconfort dar dispare după naştere şi, în cele
mai multe cazuri, este risc de recurenţă la sarcinile ulterioare. Risc hemoragic la
naştere (scăderea vitaminei K). Contracepţia orală combinată este contraindica-
tă pentru restul vieţii.
Prognosticul fetal
Este rezervat deoarece prezenţa acizilor biliari fetali crescuţi determină
vasoconstricţia vaselor ombilicale ceea ce duce la moartea subită in utero.
În prealabil există suferinţă fetală acută motiv pentru care se indică moni-
torizarea stării de bine a fătului:
• Non-stress test (cardiotocografia) zilnic;
• Velocimetria Doppler a arterei ombilicale, arterelor cerebrale, fluxul în
ductul venos, gradul placentar şi cantitatea de lichid amniotic;
După 30-32 de săptămâni se indică administrarea de cortizon pentru acce-
lerarea maturizării pulmonare fetale. Extragerea fătului se indică imediat ce se
surprinde un episod de suferinţă fetală acută pentru a evita moartea fătului.
Colestaza intrahepatică este o complicaţie majoră a sarcinii cu risc de hemora-
gie fetală in utero (scăderea vitaminei K).
Prognosticul matern
Este rezervat datorită riscului de hemoragie intrapartum şi în lehuzia ime-
diată prin deficit de vitamina K. Gravidei i se administrează fie răşine schimbă-
toare de ioni- colestiramina- sau acid ursodeoxicolic (ursofalk). Intrapartum,
după expulzia fătului, se indică administrarea de vitamina K iar, dacă naşterea
are loc pe cale naturală, se indică decolarea manuală profilactică a placentei.
Apendicita şi sarcina
Se operează numai apendicita acută.
Simptomele în trimestrul I: durere în fosa iliacă dreaptă, febră, vărsături;
Diagnosticul pozitiv: se face pe localizarea durerii, antecedente dureroase
cu aceleaşi caractere;
Diagnosticul diferenţial:
- afecţiuni medicale: infecţie urinară, litiază renală, colecistită,pancreatită,
pneumonie dreaptă;
- afecţiuni chirurgicale: litiaza veziculară, chist de ovar /anexă torsionată,
sarcina ectopică dreaptă;
116
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Simptomele în trimestrul II şi III: durerea îşi mută sediul din fosa iliacă în
flanc sau hipocondru datorită ascensionării cecului cu apendicele, împins de
uterul gravid. Simptomatologia dureroasă poate fi mai ştearsă ceea ce poate
întârzia diagnosticul.
Complicaţiile sarcinii asociate cu apendicită acută sunt iminenţa de avort,
iminenţa de naştere prematură, avortul, naşterea prematură.
Peritonita apendiculară este o complicaţie redutabilă şi în timpul sarcinii.
Conduita corectă este indicaţia chirurgicală imediat ce se suspicionează apendi-
cita acută. Orice întârziere creează condiţii pentru peritonită cu creşterea riscu-
lui materno-fetal.
Bibliografie
118
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
23. Selby WS, Griffin S, Abraham N, et al: Appendectomy protects against the
development of ulcerative colitis but does not affect its course. Am J
Gastroenterol 97:2834, 2002
24. Selitsky T, Chandra P, Schiavello HJ: Wernicke’s encephalopathy with
hyperemesis and ketoacidosis. Obstet Gynecol 107:486, 2006
25. Sharifah H, Naidu A, Vimal K: Diaphragmatic hernia: An unusual cause of
postpartum collapse. Br J Obstet Gynaecol 110:701, 2003
26. Thio CL, Seaberg EC, Skolasky R, et al: HIV-1, hepatitis B virus, and risk of
liver-related mortality in the multicenter cohort study (MACS). Lancet 360:1921,
2002
27. Towers CV, Asrat T, Rumney P: The presence of hepatitis B surface antigen and
deoxyribonucleic acid in amniotic fluid and cord blood. Am J Obstet Gynecol
184:1514, 2001
28. Tyden G, Brattstrom C, Bjorkman U, et al: Pregnancy after combined
pancreaskidney transplantation. Diabetes 38 Suppl 1:43, 1989
29. Tyni T, Ekholm E, Pihko H: Pregnancy complications are frequent in longchain 3-
hydroxyacyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency. Am J Obstet Gynecol
178:603, 1998
30. Urganci N, Arapoglu M, Akyildiz B, et al: Neonatal cholestasis resulting from
vertical transmission of hepatitis A infection. Pediatr Infect Dis J 22(4):381, 2003
31. Uribe M, Chavez-Tapia NC, Mendez-Sanchez N: Pregnancy and autoimmune
hepatitis. Ann Hepatol 5(3):187, 2006
32. Usta IM, Barton JR, Amon EA, et al: Acute fatty liver of pregnancy: An
experience in the diagnosis and management of fourteen cases. Am J Obstet
Gynecol 171:1342, 1994
33. Valdivieso V, Covarrubias C, Siegel F, et al: Pregnancy and cholelithiasis:
Pathogenesis and natural course of gallstones diagnosed in early puerperium.
Hepatology 17:1, 1993
34. Yang HI, Lu SN, Liaw YF, et al: Hepatitis B e antigen and the risk of
hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 347:168, 2002
35. Ye F, Yue Y, Li S, et al: Presence of HBsAg, HBcAg, and HBVDNA in ovary
and ovum of the patients with chronic hepatitis B virus infection. Am J Obstet
Gynecol 194:387, 2006
36. Ylitalo K, Vanttinen T, Halmesmaki E, et al: Serious pregnancy complications in
a patient with previously undiagnosed carnitine palmitoyltransferase 1 deficiency.
Am J Obstet Gynecol 192:2060, 2005
37. Yuan J, Lin J, Xu A, et al: Antepartum immunoprophylaxis of three doses of
hepatitis B immunoglobulin is not effective: A single-centre randomized study. J
Viral Hepat 13:597, 2006
120
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Anemiile
Clasificarea anemiilor:
• prin deficit de fier
• prin deficit de acid folic
• anemia falciformă (siclemia)
• thalasemia
Consecinţele anemiei materne asupra sarcinii privesc prognosticul fetal–
naştere prematură, întârziere de creştere intrauterină, asocierea ambelor entităţi,
moartea perinatală.
Anemiile pot fi :
- macrocitare- cu MCV(mean corpuscular volume)> 100
- normocitară- cu MCV= 80-100
- microcitară- cu MCV < 80
În funcţie de rezultatele de laborator, anemiile sunt:
- macrocitară normocromică cu MCV> 100 şi MCHC (mean corpuscular
hemoglobine concentration) având ca şi cauză deficitul de vit B12, de vit C, de
folat, chimioterapia(măduva megaloblastică), anemia aplastică, hipotiroidia
(măduva normoblastică);
- microcitară normocromă cu MCV<80 şi MCHC< 30 având ca şi cauză
deficitul de fier, thalasemia, anemia sideroblastică, intoxicaţie cronică cu
plumb, anemia din boli cronice;
- normocitară normocromă cu MCV= 80-99 şi MCHC 34+/- 2 având
drept cauză deficitul de fier sau boli cronice;
Deficitul de fier este cauza cea mai frecventă de anemie. Tratamentul în
sarcină constă în preparate de fier administrate per os-27 mg/zi cu suplimentare
pentru corectarea anemiei,cu vitamina C şi o dietă adecvată cu alimente bogate
în fier- carne, peşte, ouă, portocale, pepene galben, broccoli, varză de Bruxelles,
ardei roşu şi galben.
Deficitul de acid folic şi vitamina b12 se corecteză cu acid folic per os şi
vitamina B12 injectabil, 1000Υ/2 ori pe săptămână.
Siclemia şi thalasemia au prognostic rezervat deoarece influenţează grav
prognosticul fetal.
121
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Trombocitopeniile şi sarcina
Înafara sarcinii numărul normal de trombocite este între 150.000 şi
400.000. În sarcină,dacă numărul scade sub 100.000, se impun investigaţii su-
plimentare.
Diagnosticul clinic pozitiv se face pe anamneză (probleme de sângerare,
antecedente familiale, antecedente de transfuzii, droguri) şi manifestări cum ar
fi peteşii, echimoze, sângerări gingivale sau nazale.
Clasificarea trombocitopeniilor în sarcină este complexă:
a. cauză imunologică
- purpura imună trombocitopenică, lupusul sistemic eritematos, sindromul
antifosfolipidic, boli de colagen, iatrogene, pe teren de HIV, infecţii virale
(Ebstein Barr), limfom;
b. cauză non-imunologică
- preeclampsia/eclampsia, HELLP syndrome, sindromul hemolitic ure-
mic, purpura trombotică trombocitopenică, degenerescenţa grasă acută a ficatu-
lui, trombocitopenia indusă de heparină (în tratamentul trombofiliei),
hipersplenism;
În sarcină, cele mai frecvente cauze de trombocitopenie sunt trombocito-
penia de sarcină, preeclampsia/eclampsia, purpura imună trombocitopenică.
Trombocitopenia gestaţională nu necesită tratament decât dacă tromboci-
tele scad sub 50.000/mmc-cortizon. Calea de naştere poate fi naturală sau prin
cezariană cu anestezie generală şi cu rezervă de concentrat plachetar pentru
ambele circumstanţe.
Tromboembolismul
Frecvenţa tromboembolismului în sarcină este de 1/1000 de sarcini, acci-
dentul poate să apară pe tot parcursul sarcinii dar este mai frecvent în lehuzie.
Factorii favorizanţi sunt:
- hipercoagulabilitatea fiziologică din sarcină;
- hipercoagulabilitatea patologică din sarcină- triada Virchow-staza circu-
latorie, alterarea vasculară, hipercoagulabilitatea, creşterea factorilor I, VII,
VIII, IX şi X, proteina C scăzută cu scăderea activităţii fibrinolitice, creşterea
activării trombocitelor, rezistenţa la acţiunea proteinei C activate;
- trombofilia, chiar cu tratament, mai ales dacă există antecedente familia-
le (tromboembolie pulmonară);
122
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Trombofiliile şi sarcina
În sarcină, riscul de maladie tromboembolică creşte de 4-5 ori. Decesele
prin embolism reprezintă circa 1,1 la 100.000 de sarcini. Riscul de
tromboembolie venoasă (TEV) este crescut dacă gravida are asemenea antece-
dente personale sau eredo-colaterale apropiate (unul din părinţi) sau dacă suferă
de trombofilie.
În acest context, este necesar ca practicianul obstetrician să se familiari-
zeze cu screening-ul şi conduita în trombofilie. Această afecţiune creşte riscul
unei patologii obstetricale cu risc pentru sarcină: boala abortivă, moartea in
utero, preeclampsia şi apoplexia utero-placentară.
Asocierea dintre trombofilia moştenită şi patologia obstetricală descrisă
mai sus nu este demonstrată cu certitudine. În schimb, asocierea dintre oprirea
sarcinii în evoluţie, preeclampsie, apoplexia utero-placentară şi sindromul anti-
fosfolipidic pare mai probabilă. Astfel, administrarea de aspirină microdozată şi
heparină cu greutate moleculară mică a demonstrat o scădere a numărului de
sarcini oprite în evoluţie la femeile cu lupus anticoagulant şi anticorpi anti
fosfolipidici.
Fiziopatologia
În timpul sarcinii există modificări care favorizează creşterea riscului de
tromboză. Acestea sunt creşterea fiziologică a coagulabilităţii mai ales în tri-
mestrul III de sarcină, staza venoasă şi leziunile endoteliale. Alte modificări în
cadrul sarcinii sunt creşterea rezistenţei la proteina C (care are rol anticoagulant
şi scăderea nivelului proteinei S (cofactor al proteinei S). Riscul de TEV creşte
în sarcină şi datorită altor modificări legate de boala trombofilică reprezentate
de creşterea efectului procoagulant datorită creşterii factorului II asociat cu mu-
taţia G20210A a protrombinei sau scăderea efectului anticoagulant prin deficit
de proteina C sau mutaţia factorului V Leiden.
123
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
124
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Bibliografie
125
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
10. Benz EJ: Disorder of hemoglobin. In Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al
(eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed. New York, Mc- Graw-
Hill, 2008, p 635
11. Berry SM, Leonardi MR, Wolfe HM, et al: Maternal thrombocytopenia.
Predicting neonatal thrombocytopenia with cordocentesis. J Reprod Med 42:276,
1997
12. Borgna-Pignatti C, Marradi P, Rugolotto S, et al: Successful pregnancy after bone
marrow transplantation for thalassaemia. Bone Marrow Transplant 18:235, 1996
13. Bourantas K, Makrydimas G, Georgiou I, et al: Aplastic anemia: Report of a case
with recurrent episodes in consecutive pregnancies. J Reprod Med 42:672, 1997
14. Crowther MA, George JN: Thrombotic thrombocytopenic purpura: 2008 update.
Cleve Clin J Med 75:369, 2008
15. Cunningham FG, Cox SM, Harstad TW, et al: Chronic renal disease and
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 163:453, 1990
16. Cunningham FG, Pritchard JA: Prophylactic transfusions of normal red blood
cells during pregnancies complicated by sickle cell hemoglobinopathies. Am J
Obstet Gynecol 135:994, 1979
17. Cunningham FG, Pritchard JA, Hankins GDV, et al: Idiopathic cardiomyopathy or
compounding cardiovascular events. Obstet Gynecol 67:157, 1986
18. Cunningham FG, Pritchard JA, Mason R: Pregnancy and sickle
hemoglobinopathy: Results with and without prophylactic transfusions. Obstet
Gynecol 62:419, 1983
19. Daffos F, Capella-Pavlovsky M, Forestier F: Fetal blood sampling during
pregnancy with the use of a needle guided by ultrasound: A study of 606 consecu-
tive cases. Am J Obstet Gynecol 153:655, 1985
20. Galvani DW, Jayakumar KS, Jordan A, et al: Antenatal testing for
haemoglobinopathies [Letter]. Br J Haematol 108:198, 2000
21. Gandhi SK, Powers JC, Nomeir A-M, et al: The pathogenesis of acute pulmonary
edema associated with hypertension. N Engl J Med 344:17, 2000
22. Gangat N, Wolanskij AP, Schwager S, et al: Predictors of pregnancy outcomes in
essential thrombocythemia: A single institution study of 63 pregnancies. Eur J
Haematol 82(5):350, 2009
23. Garratty G: Severe reactions associated with transfusion of patients with sickle
cell disease. Transfusion 37:357, 1997
126
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
127
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Convulsiile
Reprezintă cea mai frecventă manifestare neurologică în cursul sarcinii-
1/200 gravide. Patogenia constă în declanşarea necontrolată a funcţiei neurona-
le. Medicaţia anticonvulsivantă este contraindicată în sarcină datorită potenţia-
lului teratogen: fenitoin, tegretol, acid valproic, trimethadiona. Astfel, fenitoina
poate determina la făt următoarele malformaţii- întârziere de creştere intrauteri-
nă, microcefalie, dismorfism facial, retard mintal, defecte ale membrelor.
Efectul sarcinii asupra convulsiilor. Tratamentul este greu acceptat în
timpul sarcinii deoarece are efecte secundare asupra fătului, dă greaţă şi vărsă-
turi, există o lipsă de somn a gravidei.
Efectul convulsiilor asupra sarcinii. Risc crescut de anomalii fetale, re-
tard mintal, risc de hemoragie la nou-născut prin scăderea vitaminei K, trauma-
tism datorită convulsiilor cu risc de decolare de placentă cu suferinţă maternă şi
suferinţă fetală.
Conduita. Preconcepţional se recomandă fie întreruperea tratamentului
după câteva luni fără convulsii fie, dacă este necesar, să se administreze un sin-
gur medicament pentru a diminua riscul efectelor secundare. Se recomandă ad-
ministrarea de acid folic preconcepţional şi în cursul sarcinii pentru depistarea
anomaliilor fetale se recomandă ecografia începând din trimestrul I (12 săptă-
mâni) şi măsurarea α-fetoproteinei serice.
128
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
129
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
sarcinii circulaţia utero-placentară încă nu este stabilită. Dacă femeia are o lun-
gă perioadă de remisiune, medicaţia poate fi oprită.
Medicaţia psihotropă trebuie abordată numai după epuizarea celorlalte
mijloace, non-farmacologice, de tratament ce au eşuat în menţinerea stării de
bine şi atunci când riscul decompensării materne este mai mare decât riscul
medicaţiei. Medicaţia va fi administrată gravidelor cu boală severă, psihoză,
idei de sinucidere şi, dacă este posibil se va aştepta până după primele 12 săp-
tămâni de sarcină.
Medicaţia antidepresivă fără risc embrio-fetal este reprezentată de antide-
presiv triciclic şi fluoxetină-Prozac şi inhibitori de serotonină sertralin (Zoloft),
paroxetine((Paxil), fluvoxamine(Luvox) şi citalopram (Celexa).
Pentru dispoziţia psihică, medicaţia stabilizatoare este contraindicată în
trimestrul I (litiu,acid valproic,carbamazepin). Litiul creşte riscul de boală car-
diacă Ebstein dar, în valoare absolută, prin comparaţie cu restul medicaţiei, ris-
cul este mai mic de aceea, dacă este absolut necesar, se indică folosirea litiului.
Depresia post-partum
Poate afecta femeia după naştere. Manifestările sunt: tristeţe, inapetenţă,
insomnie, accese de plâns, anxietate şi irascibilitate. După primele manifestări,
pentru precizarea diagnosticului se poate folosi The Edinburgh Postnatal
Depression Scale, un chestionar standardizat la care femeia raspunde singură.
Un scor mai mare de 13 pune diagnosticul pozitiv şi cazul necesită atenţie. De-
presia poate atinge şi femeia care a suferit un avort.
Boala apare în primele 4 săptămâni după naştere şi durează de la câteva
luni până la un an.
Psihoza post-partum
Are ca simptome tulburarea diminuarea sau chiar absenţa discernământu-
lui, halucinaţii, comportament sau/ şi discurs incoerent. Cea mai mare parte a
afectării este boala bipolară (70-80%) urmată de tulburare schizoafectivă şi, în
ultimul rând, de schizofrenie.
130
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Bibliografie
131
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
16. Cox SM, Hankins GDV, Leveno KJ, et al: Bacterial endocarditis: A serious
pregnancy complication. J Reprod Med 33:671, 1988
17. Jones I, Hamshere M, Nangle JM, et al: Bipolar affective puerperal psychosis:
Genome-wide significant evidence for linkage to chromosome 16. Am J
Psychiatry 164:999, 2007
18. Josefsson A, Angelsioo L, Berg G, et al: Obstetric, somatic and demographic risk
factors for postpartum depressive symptoms. Obstet Gynecol 99:223, 2002
19. Kjaer D, Horvath-Puho E, Christensen J, et al: Antiepileptic drug use, folic acid
supplementation, and congenital abnormalities: A population-based casecontrol
study. BJOG 115:98, 2008
20. Kobau R, Zahran H, Thurman DJ, et al: Epilepsy surveillance among adults— 19
states, behavioral risk factor surveillance system, 2005. MMWR 57:1, 2008
21. Kruit MC, van Buchem MA, Hofman PA, et al: Migraine as a risk factor for
subclinical brain lesions. JAMA 291:427, 2004
22. Kuczkowski KM: Labor analgesia for the parturient with spinal cord injury: What
does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet 274:108, 2006
23. Rep A, Ganzevoort W, Bonsel GJ, et al: Psychosocial impact of early-onset
hypertensive disorders and related complications in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 197:158.e1, 2007
24. Richards DS: Is electroconvulsive therapy in pregnancy safe? Obstet Gynecol
110:451, 2007
25. Richards FH, Rea G: Reproductive decision making before and after predictive
testing for Huntington’s disease: An Australian perspective. Clin Genet 67:404,
2005
26. Richmond JR, Krishnamoorthy P, Andermann E, et al: Epilepsy and pregnancy:
An obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 190:371, 2004
27. Riffaud L, Ferre JC, Carsin-Nicol B, et al: Endoscopic third ventriculostomy for
the treatment of obstructive hydrocephalus during pregnancy. Obstet Gynecol
108:801, 2006
28. Westdahl C, Milan S, Magriples U, et al: Social support and social conflict as
predictors of prenatal depression. Obstet Gynecol 110:134, 2007
29. Westgren N, Hultling C, Levi R, et al: Pregnancy and delivery in women with a
trauma spinal cord injury in Sweden, 1980–1991. Obstet Gynecol 81:926, 1993
30. Wichman CL, Moore KM, Lang TR, et al: Congenital heart disease associated
with selective serotonin reuptake inhibitor use during pregnancy. May Clin Proc
84(1):23, 2009
31. Winterbottom J, Smyth R, Jacoby A, et al: The effectiveness of preconception to
reduce adverse pregnancy outcome in women with epilepsy: What's the evidence
Epilepsy Behav 14(2):273, 2009
132
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
A. Patologia oculară
133
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
B. Afecţiuni oto-rino-laringologice
Evoluţia sarcinii nu este influenţată de aceste afecţiuni dar unele din aces-
tea se pot agrava în timpul sarcinii.
Cele mai frecvente sunt sinuzita, otita şi amigdalita. Tratamentul constă în
administrarea de antibiotice şi, numai dacă este indicaţie absolută, în cazul si-
nuzitei sau otitei, drenaj.
Pentru amigdalită se recomandă recoltarea exudatului faringian şi trata-
ment conform antibiogramei cu respectarea contraindicaţiilor din sarcină.
Hipertiroidismul
Frecvenţa este de 1/2000 gravide, semne şi simptome: tahicardie,
tiromegalie, exoftamie, scădere în greutate, diaforeză (transpiraţii profuze), bu-
feuri, oboseală, greţuri, vărsături, diaree.
Efectul hipertiroidiei asupra sarcinii constă, la gravidă, în preeclampsie,
insuficienţă cardiacă, în unele cazuri grave chiar decesul. Prognosticul perinatal
este rezervat datorită riscului de naştere prematură, întârziere de creştere intrau-
terină, moartea in utero, tireotoxicoză / hipotiroidie fetală, guşă fetală.
Diagnosticul pozitiv. Tabloul clinic descris anterior trebuie obiectivat cu
probe de laborator: T4 crescut cu scăderea TSH. Dacă rezultatul este neconclu-
135
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
dent (la limită), se recomandă repetarea analizei peste 3-4 săptămâni. TSI
(Thyroid stimulating immunoglobulin) traversează placenta şi poate determina
hipertiroidie fetală.
Diagnosticul diferenţial
• Boala Graves;
• hyperemesis gravidarum;
• boala trafoblastică;
Tratamentul hipertiroidiei
Preconcepţional se indică instituirea stării de eutiroidie.
Medicaţia în timpul sarcinii are posibile efecte negative asupra fătului.
Propylthiouracilul traversează placenta, inhibă conversia T4 în T3, poate deter-
mina agranulocitoză, la făt poate determina hipotiroidism. Methimazolul traver-
sează placenta şi poate determina atrezie esofagiană sau/ şi atrezie de coane
nazale şi aplasia cutis (absenţa unei porţiuni circumscris de piele, de obicei din
pielea capului).
ß-blocantele tratează cu succes simptomele adrenergice- tahicardia.
Iodinele reduc cantitatea de T3 şi T4 până la jumătate. Nu s-a demonstrat lipsa
de nocivitate fetală dar sunt foarte eficiente în hipertiroidia severă. Se indică
continuarea tratamentului cu 131 Iodine; de menţionat că traversează rapid pla-
centa şi se acumulează în tiroida fetală după săptămânile 10-12 de sarcină.
Criza acută de hipertiroidie este cu risc vital matern. Se manifestă cu
hipermetabolism, tahicardie, fibrilaţie, insuficienţă cardiacă congestivă, iritabi-
litate, agitaţie, tremor, schimbări ale stării mintale, diaree, icter. Principiul tra-
tamentului este stabilizarea stării materne şi temporizarea naşterii.
Hipotiroidia
Frecvenţa este de circa 6/%0 de gravide, simptomatologia constă în creş-
tere în greutate, intoleranţă la frig, lentoare, constipaţie, pielea uscată şi unghii
friabile.
treptat, distrug ţesutul tiroidian astfel încât cantitatea de hormoni tiroidieni sca-
de treptat, până când individul devine hipotiroidian.
Efectele hipotiroidiei asupra sarcinii: preeclampsia, apoplexia utero-
placentară, anemie, hemoragia în post-partum, disfuncţie cardiacă, întârziere de
creştere intrauterină, moartea in utero.
Copiii rezultaţi din sarcinile cu hipotiroidie netratată au IQ mai mic, per-
formanţe şcolare slabe.
Diagnosticul pozitiv. Tabloul clinic descris trebuie completat cu rezultate-
le dozărilor hormonale. Hipotiroidismul primar are TSH crescut, T4 liber scă-
zut; hipotiroidismul subclinic TSH crescut şi T4 liber normal; hipotiroidismul
secundar are TSH normal sau scăzut, T4 scăzut.
În cazul prezenţei anticorpilor antitiroperoxidază (ATPO),există un hipo-
tiroidism infraclinic cauzat de tiroidita Hashimoto. Trebuie urmărită hipotiroi-
dia nou-născutului şi tiroidita post-partum.
Medicaţia hipotiroidiei. Levotiroxina à jeun se absoarbe 80%, 60% se ab-
soarbe în timpul mesei, timpul de înjumătăţire este de 7 zile. Doza se creşte
timp de 2-4 săptămâni până se normalizează TSH. TSH se dozează la fiecare 6
săptămâni. Postpartum doza se reduce şi se determină TSH de 2 ori în timpul
lehuziei.
Bibliografie
137
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
7. Ayala C, Navarro E, Rodriguez JR, et al: Conception after iodine-131 therapy for
differentiated thyroid cancer. Thyroid 8:1009, 1998
8. Baron F, Sprauve ME, Huddleston JF, et al: Diagnosis and surgical treatment of
primary aldosteronism in pregnancy: A case report. Obstet Gynecol 86:644, 1995
9. Bartolazzi A, Gasbarri A, Papotti M, et al: Application of an immunodiagnostic
method for improving reoperative diagnosis of nodular thyroid lesions. Lancet
357:1644, 2001
10. Bassoon-Zaltzman C, Sermer M, Lao TT, et al: Bladder pheochromocytoma in
pregnancy without hypertension. J Reprod Med 40:149, 1995
11. Beattie GC, Ravi NR, Lewis M, et al: Rare presentation of maternal primary
hyperparathyroidism. BMJ 321:223, 2000
12. Becker DV, Braverman LE, Delange F, et al: Iodine supplementation for
pregnancy and lactation—United States and Canada: Recommendations of the
American Thyroid Association. Thyroid 16:949, 2006
13. Berg GEB, Nystrom EH, Jacobsson L, et al: Radioiodine treatment of
hyperthyroidism in a pregnant woman. J Nucl Med 39:357, 1998
14. Dashe JS, Casey BM, Wells CE, et al: Thyroid-stimulating hormone in singleton
and twin pregnancy: Importance of gestational age-specific reference ranges.
Obstet Gynecol 107(1):205, 2005
15. Davis LE, Leveno KL, Cunningham FG: Hypothyroidism complicating
pregnancy. Obstet Gynecol 72:108-112, 1988
16. Davis LE, Lucas MJ, Hankins GDV, et al: Thyrotoxicosis complicating
pregnancy. Am J Obstet Gynecol 160:63, 1989
17. Davison S, Lennard TWJ, Davison J, et al: Management of a pregnant patient with
Graves’ disease complicated by thionamide-induced neutropenia in the first
trimester. Clin Endocrin 54:559, 2001
18. Dayan CM, Daniels GH: Chronic autoimmune thyroiditis. N Engl J Med 335:99,
1996
19. Delange F: Iodine deficiency as a cause of brain damage. Postgrad Med J 77:217,
2001
20. Deruelle P, Dufour P, Magnenant E, et al: Maternal Bartter’s syndrome in
pregnancy treated by amiloride. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 115:106, 2004
21. Diav-Citrin O, Ornoy A: Teratogen update: Antithyroid drugs-methimazole,
carbimazole, and propylthiouracil. Teratology 65:38, 2002
22. Diez JJ, Iglesias P: Spontaneous subclinical hypothyroidism in patients older than
55 years: An analysis of natural course and risk factors for the development of
overt thyroid failure. J Clin Endocrinol Metab 89:4890, 2004
23. Di Gianantonio E, Schaefer C, Mastroiacovo PP, et al: Adverse effects of prenatal
methimazole exposure. Teratology 64(5):262, 2001.
138
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
24. Doherty CM, Shindo ML, Rice DH, et al: Management of thyroid nodules during
pregnancy. Laryngoscope 105:251, 1995
25. Dokmetas HS, Kilicli F, Korkmaz S, et al: Characteristic features of 20 patients
with Sheehan’s syndrome. Gynecol Endocrinol 22:279, 2006
26. Rosen IB, Walfish PG: Pregnancy as a predisposing factor in thyroid neoplasia.
Arch Surg 121:1287, 1986
27. Rotondi M, Mazziotti G, Sorvillo F, et al: Effects of increased thyroxine dosage
pre-conception on thyroid function during early pregnancy. Eur J Endocrinol
151:695, 2004
28. Rust DW, Bianchi DW: Microchimerism in endocrine pathology. EndocrPathol
20(1):11, 2009
29. Salvatori R: Adrenal insufficiency. JAMA 294:2481, 2005
30. Schlechte JA: Long-term management of prolactinomas. J Clin Endocrinol Metab
92:2861, 2007
31. Schnatz PF, Thaxton S: Parathyroidectomy in the third trimester of pregnancy.
Obstet Gynecol Surv 60:672, 2005
32. Seely EW, Brown EM, DeMaggio DM, et al: A prospective study of calciotropic
hormones in pregnancy and postpartum: Reciprocal changes in serum intact
parathyroid hormone and 1,25-dihydroxyvitamin D. Am J Obstet Gynecol
176:214, 1997
33. Shangold MM, Dor N, Welt SI, et al: Hyperparathyroidism and pregnancy: A
review. Obstet Gynecol Surv 37:217, 1982
34. Shanis BS, Check JH: Relative resistance of a macroprolactinoma to
bromocriptine therapy during pregnancy. Gynecol Endocrinol 10:91, 1996
35. Shoback D: Hypoparathyroidism. N Eng J Med 359:391, 2008
36. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al: Treatment guidelines for patients with
hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 273:808, 1995
37. Siu CW, Zhang XH, Yung C, et al: Hemodynamic changes in
hyperthyroidismrelated pulmonary hypertension: A prospective echocardiographic
study. J Clin Endocrinol Metab 92:1736, 2007
139
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Malformaţiile genitale
Uterul hipoplazic este adesea asociat cu placenta praevia şi cu prezentaţii
distocice-prezentaţia pelviană de completă. Prognosticul de evoluţie a sarcinii
este rezervat din cauza riscului de naştere prematură.
Naşterea se face frecvent prin cezariană cu indicaţie fie primitivă, în cazul
unei prezentaţii pelviene fie secundară, din cauza distociilor de dinamică cu
probă de naştere negativă din cauza calităţii fibrelor miometriale.
Uterul didelf (dublu) sau pseudodidelf este asociat uneori şi cu sept vagi-
nal longitudinal. Sunt situaţii în care cel mai frecvent prezentaţia este distocică
(pelviană decompletă) şi, în plus, inserţia placentei se poate face pe sept,cu ris-
cul de a avea inserţie aderentă-accreta sau percreta. Riscul de distocie la naştere
este important. Un alt risc major este acela de hemoragie de delivrare datorită
retractilităţii deficitare a miometrului sau de retenţie de placentă. Naşterea se
indică să aibă loc prin cezariană.
Septurile vaginale se indică să fie secţionate la naştere şi naşterea ar putea
avea loc pe cale vaginală.
Hipoplazia vulvo-vaginală este indicaţie de cezariană.
140
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Patologia tumorală
Tumori benigne
a. Fibromul uterin.
Este o asociere relativ frecventă având în vedere că femeile concep la o
vârstă din ce în ce mai înaintată.
Prognosticul evoluţiei sarcinii,al naşterii şi al lehuziei depind de numă-
rul,mărimea şi localizarea fibroamelor.
Fibromiomul se poate localiza submucos, intramural şi subseros.
Fibromiomul cu localizare submucoasă şi intramural agravează cel mai
mult prognosticul de evoluţie al sarcinii, prognosticul de naştere şi cel al lehuzi-
ei.
În cazul fibromiomului submucos, localizarea placentei poate fi parţial
sau total pe fibromiom ceea ce pune probleme la delivrare (placenta acreta) cu
posibilitatea de manevre instrumentale post-partum- chiuretaj uterin, cu creşte-
rea riscului de hemoragie, infecţie (endometrita) şi maladie tromboembolică în
lehuzie.
Fibromiomul intramural limitează mărirea de volum a uterului şi creşte
excitabilitatea miometrului, de unde rezultă riscul de naştere prematură. Retrac-
tilitatea uterină după delivrarea placentei este modificată cu creşterea riscului de
hemoragie post-partum.
Fibromiomul subseros are un prognostic mai bun dacă nu are talie marie
şi este localizat la fundul uterului.
Dacă fibromul cu oricare din localizările descrise este situat previa adică
la la nivelul istmului uterin care va deveni, în trimestrul III de sarcină, segmen-
tal inferior, naşterea pe cale naturală nu poate avea loc.
Prezentaţiile distocice sunt mai frecvente în cazul sarcinii cu fibromiom
deoarece fătul nu se mai poate orienta totdeauna cu polul cel mai voluminos
- pelvisul - la fundul uterului.
În ceea priveşte influenţa sarcinii asupra fibromului, este recunoscută apa-
renta creştere de volum a fibromului datorită imbibiţiei edematoase din timpul
sarcinii. Uneori, fibromul submucos sau cel subseros poate suferi un proces de
necrobioză aseptică care pune problemă de diagnostic şi conduită. Fibromiomul
subseros poate suferi un proces de torsiune în primul trimestru de sarcină pu-
tând deveni o urgenţă chirurgicală.
141
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
b. Chistul de ovar
Asocierea cu sarcina este rară şi poate pune problema atât de diagnostic
cât şi de evoluţie a sarcinii, de prognostic de naştere şi de evoluţie a lehuziei.
Acestea depind de histologia tumorii şi de dimensiunile ei.
Un chist de ovar seros de dimensiuni mici sau medii nu pune de obicei
problemă în cursul sarcinii, în timp ce un chist voluminous de ovar poate influ-
enţa starea generală maternă în trimestrul III de sarcină când expansiunea uteru-
lui este importantă.
Chistul de ovar poate influenţa prognosticul de naştere când poate influ-
enţa dinamica uterină. Poate, de asemenea, există o prezentaţie distocică datori-
tă limitării spaţiului pelvian, fapt care împiedică culbuta fătului (orientarea fătu-
lui cu partea cea mai voluminoasă la fundul uterului, după 30 de săptămâni).
În ce priveşte evoluţia chistului în cursul sarcinii, în primul trimestru de
sarcină, dacă chistul are un pedicul lung, se poate torsiona. După schimbarea
poziţiei uterului din poziţie pelviană în poziţie abdominală, de la 14-15 săptă-
mâni, riscul de torsiune dispare datorită fixării chistului de uterul care creşte.
În lehuzia imediată, chistul cu pedicul lung se poate torsiona devenind o
urgenţă chirurgicală.
Tumorile borderline şi cele maligne constituie urgenţe şi trebuie operate
indiferent de vârsta sarcinii cu adopatarea conduitei radicale în funcţie de exa-
menul histologic extemporaneu al tumorii.
142
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
Bibliografie
1. Cliby WA, Dodson MK, Podratz KC: Cervical cancer complicated by pregnancy:
Episiotomy site recurrences following vaginal delivery. Obstet Gynecol 84:179,
1994
2. Connor JP: Noninvasive cervical cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol
Clin North Am 25:331, 1998
3. Dahling MT, Xing G, Cress R, et al: Pregnancy-associated colon and rectal can-
cer: Perinatal and cancer outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med 22(3):204, 2009
4. Falconer AD, Ferns P: Pregnancy outcomes following treatment of cancer. J
Obstet Gynaecol 22:43, 2002
5. Goldman NA, Goldberg GL: Late recurrence of squamous cell cervical cancer in
an episiotomy site after vaginal delivery. Obstet Gynecol 101:1127, 2003
6. Gotlieb WH, Beiner ME, Shalmon B, et al: Outcome of fertility-sparing treatment
with progestins in young patients with endometrial cancer. Obstet Gynecol
102:718, 2003
7. Green DM, Whitton JA, Stovall M, et al: Pregnancy outcome of female survivors
of childhood cancer: A report from the Childhood Cancer Survivor Study. Am J
Obstet Gynecol 187:1070, 2002
8. Takushi M, Moromizato H, Sakumoto K, et al: Management of invasive
carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: Outcome of intentional
delay in treatment. Gynecol Oncol 87:185, 2002
9. Tangir J, Zelterman D, Ma W, et al: Reproductive function after conservative
surgery and chemotherapy for malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet
Gynecol 101:251, 2003
10. Van der Vange N, Weverling GJ, Ketting BW, et al: The prognosis of cervical
cancer associated with pregnancy: A matched cohort study. Obstet Gynecol
85:1022, 1995
11. Van Vliet W, van Loon AJ, ten Hoor KA, et al: Cervical carcinoma during
pregnancy: Outcome of planned delay in treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 79:153, 1998
12. Ward RM, Bristow RE: Cancer and pregnancy: Recent developments. Curr Opin
Obstet Gynecol 14:613, 2002
13. Waxman J: Cancer, chemotherapy and fertility. Br Med J 290:1096, 1985
143
III. Bolile de cauză maternă şi sarcina
14. Winther JF, Boice JD Jr, Frederiksen K, et al: Radiotherapy for childhood cancer
and risk for congenital malformations in offspring: A population-based cohort
study. Clin Genet 75(1):50, 2009
15. Wo JY, Viswanathan AN: Impact of radiotherapy on fertility, pregnancy, and
neonatal outcome in female cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys
73(5):1304, 2009
16. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al: 2006 consensus guidelines for the ma-
nagement of women with abnormal cervical cancer screening tests. Am J Obstet
Gynecol, October, p 346, 2007a
17. Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al: 2006 consensus guidelines for the ma-
nagement of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in
situ. Am J Obstet Gynecol p.340, October, 2007b
18. Yahata T, Numata M, Kashima K, et al: Conservative treatment of stage IA1
adenocarcinoma of the cervix during pregnancy. Gynecol Oncol 109(1):49, 2008
19. Yazigi R, Sandstad J, Munoz AK: Primary staging in ovarian tumors of low
malignant potential. Gynecol Oncol 31:402, 1988
144
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
MOLA VEZICULARĂ
Definiţie. Este un ou patologic caracterizat prin degenerescenţă hidropică
a vilozităţilor placentare concomitent cu proliferearea trofoblastului.
Clasificare
În funcţie de caracteristicele morfologice, citogenetice şi clinico-
patologice, mola veziculară se clasifică în:
• mola completă: degenerescenţă hidropică a majorităţii vilozităţilor
coriale, asociată cu un grad variabil de hiperplazie trofoblastică. Nu
există ţesuturi embrionare sau fetale;
• mola parţială: există două categorii de vilozităţi coriale - normale şi
cu degenerescenţă hidropică. Poate exista embrion sau făt.
Mola parţială este sinonimă cu mola tranziţională (denumire actualmente
abandonată).
Frecvenţa. Este mai frecventă în Asia: 1% în India şi Japonia, în Europa
fecvenţa este de un caz la 1.500 de sarcini.
145
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Etiologic
Nu se cunoaşte factorul determinant dar s-a demonstrat existenţa unor fac-
tori favorizanţi:
• vârstele extreme ale perioadei fertile;
• vârsta paternă (peste 40 ani);
• factori sociali - mai frecventă la populaţia de origine asiatică;
• factori socio-economici - pauperitatea (regim hipoproteic);
• predispoziţie personală sau familială (mola veziculară se poate repe-
ta la aceeaşi femeie şi la descendente sau colaterale).
Patogenia
TEORIA GENETICĂ
Prin determinări citogenetice s-a stabilit că există două entităţi clinico- pa-
tologice:
• mola completă clasică-diploidă;
• mola parţială embrionată-triploidă.
• din punct de vedere citogenetic, mola completă e dotată cu material
cromozomic diploid de origine exclusiv paternă. Cariotipul 46XX al
molei complete clasice provine din fertilizarea unui ”ou gol” de că-
tre un spermatozoid (23X) care suferă un proces de duplicaţie din
care rezultă cariotipul 46XX. Circumstanţele şi mecanismul pierde-
rii setului cromozomic haploid matern nu sunt cunoscute.
• pentru mola parţială, cariotipul cel mai frecvent este triploid (69
cromozomi) cu un set cromozomic de origine maternă.
Rezultă că fertilizarea anormală joacă un rol important în apariţia molei
veziculare, atât în cea completă cât şi în cea parţială.
În sarcina normală, fătul prezintă un allotransplant parţial, fiecare din pă-
rinţi furnizând un set haploid de gene pentru făt.
Sarcina molară reprezintă o situaţie unică în care sunt prezente, în gene-
ral, două seturi cromozomice de origine paternă. Din acest motiv, încărcătura
antigenică de origine paternă este mai mare, ceea ce determină un răspuns imu-
nologic matern mai marcat.
146
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Anatomie patologică
Microscopic
Modificările de la nivelul vilozităţilor coriale:
• imbibiţie edematoasă a stromei, cu degenerescenţa hidropică a vilo-
zităţilor coriale;
• dispariţia axului conjunctivo-vascular;
• hiperplazia sincinţio-trofoblastului.
MOLA PARŢIALĂ
Macroscopic. Coexistă vezicule de dimensiuni variabile, cu porţiuni ale
placentei cu aspect aparent normal. Sunt vizibile ţesuturi embrionare sau fetale.
Microscopic. Există grade diverse de degenerescenţă hidropică, concomi-
tent cu vilozităţi cu aparenţă normală. Hiperplazia trofoblastului interesează în
special sincinţio-trofoblastul.
MOLA INVAZIVĂ
Definiţie. Sarcina molară în care epiteliul corial hiperplazic infiltrează şi
distruge miometrul şi vasele.
Patogenia hemoragiei şi a metastazelor
Epiteliul corial hiperplazic depăşeşte decidua şi pătrunde în lacurile san-
guine materne, de unde infiltrează miometrul. Invazia poate depăşi peretele
uterin determinând perforaţia în timp ce în mola benignă metastazele de ţesut
147
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Anatomie patologică
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul clinic
Dimensiunile uterului sunt mai mari decât vârsta gestaţională, uterul este
moale; prin orificiul intern al colului se poate exterioriza o cantitate mică de
sânge.
Semnele neuro-vegetative de sarcină sunt accentuate.
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA oferă diagnosticul de certitudine. Aspectul conţinutului
uterin este de formaţiune cu ecogenitate neomogenă, "fulgi de zăpadă”. Se pot
diagnostica (de asemenea) chişti luteinici ovarieni. Nu se vizualizează embrion
sau făt.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR
Dozarea gonadotrofinelor corionice (p-HCG) arată valori foarte mari:
100.000-500.000 u.i./l (urină) şi 80.000-500.000 u.i./l (ser).
Diagnosticul diferenţial:
• Sarcina gemelară.
• Iminenţa de avort.
• Inserţia joasă a placentei.
• Retenţia de ou mort.
• Sarcina asociată cu o tumoră de ovar.
• Metroragii de altă cauză genitală (cancerul de col uterin, rupturi de
varice vulvare).
148
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Evoluţia
Sarcina molară evoluează către avort.
În cazul unei sarcini cu molă parţială (microscopică) embrionată, sarcina
ajunge la termen cu un nou-născut normal sau cu malformaţii.
Complicaţii
IMEDIATE:
• disgravidia emetizantă;
• disgravidia tardivă necomplicată sau complicată; polihidramniosul;
• hemoragia;
• perforaţia cu ocazia evacuării sarcinii prin chiuretaj.
TARDIVE:
• coriocarcinomul.
Prognosticul
Este rezervat, având în vedere complicaţiile şi posibilitatea recidivei | sar-
cinile ulterioare şi potenţialul malign (apariţia ulterioară a coriocarcinomului).
Conduita
Profilaxie - nu există.
Tratamentul curativ:
Evacuarea imediată a sarcinii, cu toate măsurile de precauţie pentru evita-
rea perforaţiei şi a hemoragiei. Evacuarea se face prin aspiraţie.
Monitorizarea cazului se face clinic şi paraclinic timp de 2 ani după urmă-
toarea schemă:
• controlul pulmonar - radiografie pulmonară;
• tomografie computerizată cerebrală; ecografie hepatică, uterină şi
ovariană;
• dozarea HCG : săptămânal până la negativare; lunar în primul an; la
trei luni în al doilea an.
• contracepţie hormonală timp de 2 ani pentru evitarea unei noi sar-
cini.
CORIOEPITELIOMUL
Definiţie. Este o tumoră epitelială malignă constituită din celule
trofoblastice (sinciţio- şi citotrofoblastice) care poate avea origine gravidică sau
teratomatoasă.
Frecvenţa este de 1 la 40.000 de sarcini.
Etiologie:
• în 50% din cazuri survine după după o sarcină molară;
• în 25% din cazuri - după un avort;
• în 23% din cazuri - după o sarcină aparent normală (terminată pre-
matur sau la termen);
• în 2% din cazuri - după o sarcină ectopică.
Anatomia patologică
Macroscopic: leziune nodulară, friabilă, cu diametrul de 0,5-5 cm sau cu
aspect polipoid cu sediul în cavitatea uterină; leziunea este de culoare roşie, cu
arii necrotico-hemoragice.
Microscopic: proliferare atipică care afectează celulele epiteliului placen-
tar şi absenţa consecutivă a vilozităţilor placentare.
150
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Patogenia
Elementele epiteliale ale sinciţio- şi citotrofoblastului infiltrează mio-
metrul, erodează pereţii vasculari şi trec în circulaţia generală determinând me-
tastaze la distanţă pe cale hematogenă (pulmonare, cerebrale, hepatice, vulvo-
vaginale).
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA evidenţiază formaţiunea din cavitatea uterină, bine vascula-
rizată (eco Doppler) şi eventuale metastaze hepatice.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:
• testul imunologic de sarcină;
• dozarea E-HCG.
Diagnostic diferenţial:
• Avort incomplet
• Ou mort reţinut
• Polip placentar
• Resturi placentare post-partum
• Fibrom intracavitar complicat cu hemoragie
• Sarcom al corpului uterin
Evoluţie
FĂRĂ TRATAMENT evoluţia este spre metastaze hematogene (ficat,
plămâni, creier);
151
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Prognosticul
PROGNOSTICUL VITAL este rezervat, depinzând de malignitatea tumo-
rii şi de precocitatea şi corectitudinea diagnosticului.
PROGNOSTICUL FUNCŢIONAL (funcţia menstruală), în condiţiile
păstrării uterului, este bun, în cazul practicării histerectomiei funcţia menstruală
este suprimată.
Conduita
• Tratamentul medicamentos
Protocolul CHAMOCA codifică o schemă de tratament complex cu urmă-
toarele citostatice: hidroxiuree, VINCRISTINĂ, METOTREXAT, ACID
FOLINIC, CICLOFOSFAMIDĂ, ACTINOMICINA D, ADRIAMICINĂ.
Există şi alte protocoale de administrare a citostaticelor. Tratamentul ne-
cesită monitorizarea tabloului hematologic, a funcţiei hepatice şi a celei renale.
• Tratamentul chirurgical
Este indicat în următoarele cazuri:
- hemoragie importantă se practică histerectomie de hemostază.
- boala rezistentă la tratament şi cu localizare tumorală limitată, în arii
accesibile chirurgical.
Monitorizarea evoluţiei se face ca şi în cazul molei veziculare, dar durata
supravegherii este de 5 ani:
• determinarea ß-hCG: săptămânal până la negativare; bilunar în ur-
mătoarele 6 luni; lunar în următorii 2 ani; la 3 luni în al patrulea an;
la 6 luni în al cincilea an;
152
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Etiologie
Etiologia este bacteriană, virală sau parazitară şi infecţia se poate produce
înaintea sau în timpul sarcinii.
Patogenia
Infecţia poate fi preexistentă sarcinii - produsă pe cale ascendentă - sau se
produce în timpul sarcinii pe cale hematogenă, în cadrul bolilor infecţioase acu-
te sau cronice.
Anatomia patologică
Histologic se constată hiperplazia glandelor deciduale, cu intensificarea
secreţiilor.
Diagnosticul diferenţial
• Ruptura prematură a membranelor: diagnosticul este precizat de
proba Zeiwang (pozitivă pentru lichidul amniotic) şi de ecografie,
care apreciază indicele amniotic.
• Ruptura unui chist corial.
Prognosticul
PROGNOSTICUL FETAL
• Avortul - cauzat de boala care determină endometrita deciduală.
• Suferinţa fetală cronică - datorită insuficienţei placentare.
Conduita
Profilaxia
• investigarea bolii abortive preconcepţional: examen bacteriologic al
secreţiei vaginale; determinarea anticorpilor antitoxoplasma; histe-
roscopie pentru evidenţierea endometritei cronice.
• tratamentul infecţiilor genitale cronice preconcepţional.
Tratamentul curativ
• tratamentul iminenţei de avort
• tratamentul antibiotic conform antibiogramei, ţinând cont de poten-
ţialul teratogen al medicamentului respectiv
Definiţie. Este ruperea membranelor înainte de declanşarea naşterii şi di-
latarea colului uterin.
Clasificare
Ruptura prematură a membranelor se clasifică:
• în funcţie de gradul de dilatare al colului uterin:
• ruptură precoce, când survine după declanşarea naşterii (colul are
un grad de dilataţie);
• ruptura prematură, când are loc înainte de dilatarea colului.
• după topografia orificiului de rupere a membranelor:
• ruptură joasă - la nivelul polului inferior al oului;
• ruptură înaltă - departe de polul inferior al oului.
Etiologie
- incompetenţa cervico-istmică;
- presiune intra-uterină crescută (sarcină multiplă, polihidramnios);
- primiparitatea în condiţii socio-economice precare (rolul hipovitamino-
zei C);
154
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Patogenia
În determinismul rupturii premature a membranelor sunt implicate:
- rezistenta intrinsecă a membranelor
- diminuarea rezistenţei, confirmată de date histochimice şi histologice
(deficit de esosamină şi fenomene de necroză ischemică a amniosului);
Tratamentul bolii care a determinat afectarea endometrului (toxoplasmo-
za, sifilisul etc.).
Bibliografie
1. Abdul MA, Randawa AJ, Shehu SM: Ectopic (tubal) molar gestation: report of
two cases. Niger J Clin Pract 11(4):392, 2008
2. Abrao RA, de Andrade JM, Tiezzi DG, et al: Treatment for low-risk gestational
trophoblastic disease: Comparison of single-agent methotrexate, dactinomycin
and combination regimens. Gynecol Oncol 108:149, 2008
3. Allison KH, Love JE, Garcia RL: Epithelioid trophoblastic tumor: Review of a
rare neoplasm of the chorionic-type intermediate trophoblast. Arch Pathol Lab
Med 130:1875, 2006
4. Altman AD, Bently B, Murray S, et al: Maternal age-related rate of gestational
trophoblastic disease. Obstet Gynecol 112:244, 2008
5. American College of Obstetricians and Gynecologists: Bulletin #53. Diagnosis and
treatment of gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 103: 1365, 2004
6. Baergen RN, Rutgers JL, Young RH, et al: Placental site trophoblastic tumor: A
study of 55 cases and review of the literature emphasizing factors of prognostic
significance. Gynecol Oncol 100:511, 2006
7. Bagshawe KD, Lawler SD: Commentary: Unmasking moles. Br J Obstet
Gynaecol 89:255, 1982
8. Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR, et al: Gestational trophoblastic disease.
Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod
Med 43:81, 1998
9. Berry E, Hagopian GS, Lurain JR: Vaginal metastases in gestational
trophoblastic neoplasia. J Reprod Med 53:487, 2008
10. Carlini L, Villa A, Busci L, et al: Selective uterine artery embolization: A new
therapeutic approach in a patient with low-risk gestational trophoblastic disease.
Am J Obstet Gynecol 195:314, 2006
11. Carter LD, Hancock BW, Everard JE: Low-risk gestational trophoblastic
neoplasia. Evaluating the need for initial inpatient treatment during low-dose
methotrexate chemotherapy. J Reprod Med 53:525, 2008
12. Chan KK, Huang Y, Tam KF, et al: Single-dose methotrexate regiment in the
treatment of low-risk gestational trophoblastic neoplasia. Am J Obstet Gynecol
195:1282, 2006
155
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
13. Chauhan S, Diamond MP, Johns DA: A case of molar ectopic pregnancy. Fertil
Steril 81:1140, 2004
14. Chiniwala NU, Woolf PD, Bruno CP, et al: Thyroid storm caused by a partial
hydatidiform mole. Thyroid 18:479, 2008
15. Cole LA, Khanlian SA, Muller CY: Blood test for placental site trophoblastic
tumor and nontrophoblastic malignancy for evaluating patients with low positive
human chorionic gonadotropin results. J Reprod Med 53: 457, 2008
16. Cortes-Charry R, Figueira LM, Garcia-Barriola V, et al: Gestational trophoblastic
disease in ectopic pregnancy. A case series. J Reprod Med 51:760, 2006
17. Coukos G, Makrigiannakis A, Chung J, et al: Complete hydatidiform mole. A
disease with a changing profile. J Reprod Med 44:698, 1999
18. Kerkmeijer L, Wielsma S, Bekkers R, et al: Guidelines following hydatidiform
mole: A reappraisal. Obstet Gynaecol 46:112, 2006
19. Kim SJ, Lee C, Kwon SY, et al: Studying changes in the incidence, diagnosis and
management of GTD: The South Korean model. J Reprod Med 49:643, 2004
20. Knowles LM, Drake RD, Ashfaq R, et al: Simplifying the preevacuation testing
strategy for patients with molar pregnancy. J Reprod Med 52:685, 2007
21. Kohorn EI: Dynamic staging and risk factor scoring for gestational trophoblastic
disease. Int J Gynecol Cancer 17:1124, 2007
22. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, et al: Risk of partial and complete
hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. Br J Obstet Gynaecol
109:99, 2002a
23. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, et al: Persistent gestational trophoblastic
disease is rarely, if ever, derived from non-molar first-trimester miscarriage.
Med Hypotheses 64:689, 2005
24. Sebire NJ, Foskett M, Parainas FJ, et al: Outcome of twin pregnancies with
complete hydatidiform mole and healthy co-twin. Lancet 359:2165, 2002b
25. Seckl MJ, Fisher RA, Salerno G, et al: Choriocarcinoma and partial
hydatidiform moles. Lancet 356:36, 2000
26. Shapter AP, McLellan R: Gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol Clin
North Am 28:805, 2001
27. Smith HO, Wiggins C, Verschraegen CF, et al: Changing trends in gestational
trophoblastic disease. J Reprod Med 51:777, 2006
28. Soper JT: Gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol 108:176, 2006 van
Trommel NE, Massuger LF, Verheijen RH, et al: The curative effect of a second
curettage in persistent trophoblastic disease: A retrospective cohort survey.
Gynecol Oncol 99:6, 2005
29. Vejerslev LO: Clinical management and diagnostic possibilities in hydatidiform
mole with coexistent fetus. Obstet Gynecol Surv 46:577, 1991
30. Wolf NG, Lage JM: Genetic analysis of gestational trophoblastic disease: A
review. Semin Oncol 22:113, 1995
31. Wolfberg AJ, Berkowitz RS, Goldstein DP, et al: Postevacuation hCG levels and
risk of gestational trophoblastic neoplasia in women with complete molar
pregnancy. Obstet Gynecol 106:548, 2005
32. Wolfberg AJ, Feltmate C, Goldstein DP, et al: Low risk of relapse after
achieving undetectable hCG levels in women with complete molar pregnancy.
Obstet Gynecol 104:551, 2004
156
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Diagnosticul clinic
Semne clinice:
Scurgerea de lichid pe căile genitale; lichidul este clar, cu fragmente de
vernix caseosa; nu pătează lenjeria, ci lasă numai urme cu aspect apos.
Emisia de lichid este în cantitate variabilă, uneori în funcţie de poziţia
gravidei.
• manevre care evidenţiază scurgerea de lichid amniotic:
• presiunea exercitată pe fundul uterului (semnul Bonnaire);
• mobilizarea prezentaţiei în timpul examenului vaginal (semnul
Tarnier).
Palparea abdominală nu aduce indicii importanţi. Balotarea fetală poate
fi prezentă deoarece lichidul amniotic se reface rapid.
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA apreciază cantitatea de lichid amniotic: dimensiunile faldu-
lui amniotic, indicele amniotic.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:
• testul de cristalizare (testul ferigii); este valabil în primele 4 ore de
la ruperea membranelor;
• pH-ul vaginal - din cauza prezenţei lichidului amniotic pH vaginal
virează spre alcalinitate (de la 4,5 - 5,5 la 7 - 7,5);se face testul cu
hârtia nitrazină
• examenul microscopic evidenţiază elemente fetale: lanugo, celule
epiteliale descuamate;
• testul AmniSure are ca principiu evidenţierea existenţei proteinelor
α-microglobulin 1 de origine placentară aflate în lichidul vaginal(se
poate efectua recoltarea fără a face examenul cu valvele)
157
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Diagnosticul diferenţial
• Membranele fisurate
• Leucoreea
• Hidroreea deciduală- în cazul existenţei endometritei deciduale este
pierderea intermitentă de lichid care se formează între decidua pari-
etală şi cea capsulară.
• Ruptura unui chist corial cu păstrarea integrităţii amniosuului lichi-
dul se formează între cele două membrane.
• Incontinenţa urinară
Evoluţia
CU TRATAMENT se evită infecţia ovulară.
FĂRĂ TRATAMENT, în cazul în care nu are loc expulzia produsului de
concepţie, se consideră că după 6 ore există risc de infecţie amniotică.
Complicaţii:
COMPLICAŢIILE FETALE sunt: prematuritatea; suferinţa fetală în ca-
drul infecţiei amniotice; prolabarea cordonului.
Vârsta sarcinii:
-înainte de 20 de săptămâni, dacă evoluţia sarcinii continuă, are loc hipo-
plazie pulmonară fetală în 50% din cazuri;
- dacă ruperea membranelor are loc după 24 de săptămâni, hipoplazia
pulmonară se produce în 3 % din cazuri;
-artrogripoza fetală apare dacă se ajunge precoce în cursul sarcinii la o
cantitate redusă de lichid amniotic;
Conduita
Are în vedere evitarea complicaţiilor rupturii premature de membrane:
prematuritatea şi infecţia amniotică. Profilaxia prematurităţii se face cu prepara-
te de cortizon. Profilaxia infecţiei amniotice se face prin: - tratamentul vaginite-
lor apărute în timpul sarcinii; - evitarea examinărilor vaginale repetate şi respec-
tarea condiţiilor de asepsie şi antisepsie la orice examinare vaginală; -
declanşarea avortului sau a naşterii atunci când există riscul infecţiei amniotice.
Intervalul de la ruperea membranelor este important deoarece există o limitare
în timp a puterii bactericide si bacteriostatice a lichidului amniotic. După 6 ore
se poate produce infecţia amniotică dacă există deja o infecţie vaginală cu
Streptococ β hemolitic, gonococ, Mycoplasma (poate exista şi în secreţie uretra-
lă şi ano-rectală), E.coli. Infecţia cavităţii amniotice se produce pe cale ascen-
dentă. Corioamniotita care rezultă are potenţial foarte serios şi influenţează pro-
gnosticul materno-fetal.
Factorii determinanţi: - preexistenţa infecţiei.
Factorii favorizanţi: -examinarea digitala repetată, chiar în condiţiile res-
pectării regulilor de asepsie şi antisepsie (se face numai în condiţiile naşterii
declanşate, limitat) ;
Este suficientă examinarea cu valvele (excluderea procidenţei de cordon
şi recoltarea de LA pentru amniocultură).
Diagnosticul corioamniotitei:
• clinic
-febra
-durerea abdominală
-sensibilitatea uterină
159
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
• paraclinic
- leucograma,VSH sau proteina C reactivă, FCB, cultură
(atenţie la globulele albe care pot creşte şi în cazul în care se administrea-
ză cortizon)
Monitorizarea gravidei pentru depistarea primelor semne de
corioamniotită:
-curba febrilă de 4 ori/zi; pulsul X 4ori/zi
-monitorizarea biologică dacă sarcina se prelungeşte: 3x săptămână GA şi
prot C reactivă
-examinarea zilnică cu valve (puroi?)
Monitorizarea stării fătului-ecografic:
- determinarea biometriei
- starea de bine x3/săptămână (inclusiv faldul amniotic)
- determinarea gradului de maturizare pulmonară –ecografic
Conduita curativă
Între 22-28 de săptămâni: chiar cu instituirea tocolizei, în 75 % din cazuri
are loc naşterea prematură în primele 7 zile.
Antibiotice profilactic-eritromicina sau azithromycina.
Tocoliza
Amnioinfuzia -< 24 SA pentru a încerca evitarea hipoplaziei pulmonare
Augmentinul (Amoxiklavul) se contraindică din cauza riscului de entero-
colită ulcero-necrotică la nou-născut.
Pentru Streptococ β-hemolitic- se indică penicilină / ampicilină la prima
consultaţie şi intra-partum
Bibliografie
1. Alexander JM, Gilstrap LC, Cox SM, et al: Clinical chorioamnionitis and the
prognosis for very low birthweight infants. Obstet Gynecol 91:725, 1998
2. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al: The impact of digital cervical
examination on expectantly managed preterm ruptured membranes. Am J Obstet
Gynecol 183:1003, 2000
3. Andrews WW, Goldenberg RL, Hauth JC, et al: Interconceptional antibiotics to
prevent spontaneous preterm birth: A randomized clinical trial. Am J Obstet
Gynecol 194:617, 2006
4. Andrews WW, Hauth JC, Goldenberg RL, et al: Amniotic fluid interleukin-6:
Correlation with upper genital tract microbial colonization and gestational age in
women delivered after spontaneous labor versus indicated delivery. Am J Obstet
Gynecol 173:606, 1995
5. Andrews WW, Sibai BM, Thom EA, et al: Randomized clinical trial of
metronidazole plus erythromycin to prevent spontaneous preterm delivery in fetal
fibronectin-positive women. Obstet Gynecol 101:847, 2003
6. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al: Cerclage for short cervix on
ultrasonography: Meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 106(1):181, 2005
7. Berghella V, Rust OA, Althuisius SM: Short cervix on ultrasound: Does
indomethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 195:809, 2006
8. Bullard I, Vermillion S, Soper D: Clinical intraamniotic infection and the outcome
for very low birth weight neonates [Abstract]. Am J Obstet Gynecol 187:S73,
2002
161
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
162
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
OLIGOHIDRAMNIOSUL
Definiţie. Lichidul amniotic este în cantitate mică (la termen, sub 300
ml).
Clasificare:
Oligohidramnios precoce (primitiv) este de obicei asociat cu bridele am-
niotice şi contribuie la apariţia malformaţiilor fetale; altă cauză a
oligohidramniosului precoce este malformaţia căilor urinare fetale (lipsa urinii
fetale în lichidul amniotic).
Oligohidramnios tardiv (secundar) se înregistrează în cazul ruperii pre-
mature a membranelor.
Anamniosul este absenţa lichidului amniotic şi este secundar ruperii pre-
mature a membranelor sau ageneziei renale fetale (diagnosticat în trimestrul II).
Diagnostic pozitiv
Diagnostic clinic:
• înălţimea fundului uterin - mică pentru vârsta gestaţională respectivă.
• durere abdominală permanentă, datorită mişcărilor fetale.
• perceperea cu dificultate a mişcărilor fetale deoarece lichidul amniotic
este în cantitate redusă
Diagnostic paraclinic:
ECOGRAFIA determină faldul amniotic şi indicele amniotic; la termen, o
grosime a faldului amniotic mai mică de 2 cm diagnostichează
oligohidramniosul;
Bridele amniotice
Definiţie. Sunt formaţiuni aderenţiale care apar din perioada embrionară
între membranele ovulare şi făt.
163
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
POLIHIDRAMNIOSUL
Clasificare
- după modul de instalare: acut; cronic.
- după momentul instalării: precoce; tardiv.
Etiologia
Cauzele materne:
- diabetul zaharat;
- izoimunizarea Rh;
- sifilisul.
Cauzele ovulare:
- malformaţii fetale (anencefalie, spina bifida, malformaţii digestive);
- patologie de cordon (malformaţii, tromboze);
- placentare - hemangiom, sindromul transfuzat-transfuzor
Patogenia
Se datorează alterării mecanismelor de producere şi absorbţie lichidului
amniotic asociate unei malformaţii fetale sau în cadrul sindromului de anasarcă
feto-placentară.
Polihidramniosul acut
Diagnosticul clinic pozitiv:
- creşterea bruscă a volumului uterin, cu distensie uterin importantă;
- imposibilitatea de a palpa fătul şi de a asculta bătăile cordului fetal;
- colul uterin scurtat, dilatat;
164
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA evaluează cantitatea de lichid şi poate evidenţia cauza.
Diagnosticul diferenţial
Poate fi luat în discuţie hematomul retroplacentar (atunci când decolarea
placentei este brutală şi dimensiunile hematomului cresc foarte repede) dar
simptomatologia - în acest caz - este dominată de semnele de şoc, hemoragie.
Complicaţii şi prognostic
PROGNOSTICUL MATERN este rezervat datorită complicaţiilor (insu-
ficienţă cardiacă, insuficienţă respiratorie)
Intrapartum, complicaţiile sunt reprezentate de:
- şocul la ruperea membranelor (decompresiune bruscă);
- placenta aderentă;
- retracţia uterină insuficientă, cu hemoragie în lehuzia imediată;
PROGNOSTICUL FETAL
Este rezervat datorită atât prematurităţii cât şi malformaţiilor sau afecţiu-
nii materne care a determinat polihidramniosul.
Conduita:
• Ruperea prematură a membranelor, cu evitarea decompresiunii
bruşte. Naşterea se declanşează, de obicei, spontan în primele 2-3
ore.
• Decolarea manuală profilactică a placentei şi controlul manual al
cavităţii uterine evită hemoragiile.
Polihidramniosul cronic
Diagnosticul clinic pozitiv: este tardiv deoarece boala are o evoluţie lent
progresivă.
- există o disproporţie variabilă între vârsta sarcinii şi dimensiunile ute-
rului.
- uterul este destins, fătul se palpează cu dificultate.
165
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA apreciază cantitatea de lichid amniotic, morfologia şi bio-
metria fetală.
Diagnosticul diferenţial
• Sarcina gemelară sau multiplă.
• Fătul macrosom.
• Sarcina însoţită de ascită (de cauză generală).
• Chist de ovar voluminos care se dezvoltă intraabdominal.
Prognosticul
PROGNOSTICUL MATERN
- în absenţa complicaţiilor (descrise la polihidramniosul acut) este bun,
depinde de afecţiunea maternă care a generat polihidramniosul.
PROGNOSTIUL FETAL
- în cazul polihidramniosului cronic, prognosticul fetal depinde de agentul
etiologic. Fătul are suferinţă cronică iar nou-născutul poate avea malformaţii
compatibile cu viaţa care să necesite intervenţie imediat (stenoză pilorică) sau
supraveghere.
Conduita
Profilaxie
• Evitarea izoimunizării în sistemul Rh
• Tratamentul preconcepţional al sifilisului
• Echilibrarea diabetului
• Monitorizarea ecografică a fătului
Conduita curativă
• Ruperea artificială a membranelor la termen, cu evacuarea lentă a
lichidului amniotic.
• Corectarea dinamicii uterine insuficiente.
166
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
Bibliografie
1. Abramovich DR: Fetal factors influencing the volume and composition of liquor
amnii. J Obstet Gynaecol Br Commonw 77:865, 1970
2. Abramovich DR, Garden A, Jandial L, et al: Fetal swallowing and voiding in
relation to hydramnios. Obstet Gynecol 54:15, 1979
3. Albuquerque CA, Smith KR, Saywers TE, et al: Relations between
oligohydramnios and spinal flexion in the human fetus. Early Hum Dev 68:119,
2002
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Amnioinfusion does not
prevent meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol 108:1053, 2006
5. Ballantyne JW: The Diseases and Deformities of the Foetus. Edinburgh, Scotland,
Oliver and Boyd, 1892
6. Bar-Hava I, Scarpelli SA, Barnhard Y, et al: Amniotic fluid volume reflects recent
glycemic status in gestational diabetes mellitus. Am J Obstet Gynecol 171:952,
1994
7. Baron C, Morgan MA, Garite TJ: The impact of amniotic fluid volume assessed
intrapartum on perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 173:167, 1995
8. Biggio JR Jr, Wenstrom KD, Dubard MB, et al: Hydramnios prediction of adverse
perinatal outcome. Obstet Gynecol 94:773, 1999
9. Brady K, Polzin WJ, Kopelman JN, et al: Risk of chromosomal abnormalities in
patients with idiopathic polyhydramnios. Obstet Gynecol 79:234, 1992
10. Bush J, Minkoff H, McCalla S, et al: The effect of intravenous fluid load on am-
niotic fluid index in patients with oligohydramnios. Am J Obstet Gynecol
174:379, 1996
11. Cabrol D, Landesman R, Muller J, et al: Treatment of polyhydramnios with
prostaglandin synthetase inhibitor (indomethacin). Am J Obstet Gynecol 157:422,
1987
12. Carbillon L, Oury JF, Guerin JM, et al: Clinical biological features of Ballantyne
syndrome and the role of placental hydrops. Obstet Gynecol Surv 52:310, 1997
167
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
13. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL, et al: Pregnancy outcomes after antepartum
diagnosis of oligohydramnios at or beyond 34 weeks’ gestation. Am J Obstet
Gynecol 182:909, 2000
14. Chauhan SP, Magann EF, Morrison JC, et al: Ultrasonographic assessment of
amniotic fluid does not reflect actual amniotic fluid volume. Am J Obstet Gynecol
177:291, 1997
15. Grubb DK, Paul RH: Amniotic fluid index and prolonged antepartum fetal heart
rate decelerations. Obstet Gynecol 79:558, 1992
16. Hill LM, Breckle R, Thomas ML, et al: Polyhydramnios: Ultrasonically detected
prevalence and neonatal outcome. Obstet Gynecol 69:21, 1987
17. Hill LM, Krohn M, Lazebnik N, et al: The amniotic fluid index in normal twin
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 182:950, 2000
18. Hinh ND, Ladinsky JL: Amniotic fluid index measurements in normal pregnancy
after 28 gestational weeks. Int J Gynaecol Obstet 91:132, 2005
19. Johnson JM, Chauhan SP, Ennen CS, et al: A comparison of 3 criteria of
oligohydramnios in identifying peripartum complications: A secondary analysis.
Am J Obstet Gynecol 197:207.e1, 2007
20. Kerr J, Borgida AF, Hardardottir H, et al: Maternal hydration and its effect on the
amniotic fluid index. Am J Obstet Gynecol 174:416, 1996
21. Kilbride HW, Yeast J, Thibeault DW: Defining limits of survival: Lethal
pulmonary hypoplasia after midtrimester premature rupture of membranes. Am J
Obstet Gynecol 175:675, 1996
22. Kilpatrick SJ, Safford KL: Maternal hydration increases amniotic fluid index in
women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol 81:49, 1993 Kramer WB, Van
den Veyver IB, Kirshon B: Treatment of polyhydramnios with indomethacin. Clin
Perinatol 21:615, 1994
23. Kriplani A, Abbi M, Banerjee N, et al: Indomethacin therapy in the treatment of
polyhydramnios due to placental chorioangioma. J Obstet Gynaecol Res 27:245,
2001
24. Lauria MR, Gonik B, Romero R: Pulmonary hypoplasia: Pathogenesis, diagnosis,
and antenatal prediction. Obstet Gynecol 86:466, 1995
25. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, et al: Procedure-related complications of rapid
amniodrainage in the treatment of polyhydramnios. Ultrasound Obstet Gynecol
23:154, 2004
26. Leveno KJ, Quirk JG Jr, Cunningham FG, et al: Prolonged pregnancy, 1.
Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol
150:465, 1984
27. Rogers MS, Lau TK, Wang CC, et al: Amnioinfusion for the prevention of
meconium aspiration during labour. Aust NZ J Obstet Gynaecol 36:407, 1996
168
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
28. Ross MG, Cedars L, Nijland MJ, et al: Treatment of oligohydramnios with mater-
nal 1-deamino-[8-D-arginine] vasopressin–induced plasma hypoosmolality. Am J
Obstet Gynecol 174:1608, 1996
29. Shenker L, Reed KL, Anderson CF, et al: Significance of oligohydramnios
complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol 164:1597, 1991
30. Spong CY, Ogundipe OA, Ross MG: Prophylactic amnioinfusion for meconium-
stained amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol 171:931, 1994
31. Touboul C, Boileau P, Picone O, et al: Outcome of children born out of
pregnancies complicated by unexplained polyhydramnios. BJOG 114:489, 2007
32. Usta IM, Mercer BM, Aswad NK, et al: The impact of a policy of amnioinfusion
for meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol 85:237, 1995
33. Wang S, Amidi F, Yin S, et al: Cyclic adenosine monophosphate regulation of
aquaporin gene expression in human amnion epithelia. Reprod Sci 14:234, 2007
34. Winn HN, Chen M, Amon E, et al: Neonatal pulmonary hypoplasia and perinatal
mortality in patients with midtrimester rupture of amniotic membranes— a critical
analysis. Am J Obstet Gynecol 182:1638, 2000
35. Xu H, Hofmeyr J, Roy C, et al: Intrapartum amnioinfusion for meconiumstained
amniotic fluid: A systematic review of randomised controlled trials. BJOG
114:383, 2007
169
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
• Anomalii de lungime
Extremele de lungime variază între 30-120 cm. Cordonul poate fi scurt
constituţional sau scurtat datorită circularei multiple.
Consecinţele sunt:
- suferinţa fetală ante- şi intrapartum;
- distocia la naştere (prezentaţie anormală, lipsa de progresie naşterii).
• Agenezia cordonului (cazuri foarte rare)
Determină inserţia placentei direct pe faţa ventrală a fătului.
• Anomalii de grosime ale cordonului
Se datorează gelatinei lui Wharton în exces sau edemului (anasarca feto-
placentară).
• Noduri şi torsiuni
Există noduri adevărate ale cordonului şi noduri aparente (false).
Nodurile adevărate apar în primele luni de sarcină datorită mobilităţii fe-
tale -raportul lichid/făt este în favoarea lichidului
Complicaţiile sunt:
• suferinţa fetală cronică (în timpul sarcinii);
• suferinţa fetală acută şi moartea fătului (în timpul naşterii)
Nodurile false se datorează torsiunii parţiale a vaselor cordonului, cu
acumularea în zona respectivă a gelatinei Wharton. Nu au semnificaţie patolo-
gică.
170
IV. Sarcina patologică prin anomalii ale anexelor oului
• Tumorile funiculare
Sunt rare şi sunt asemănătoare tumorilor primitive placentare.
Bibliografie
172
V. Patologia fetală
V. PATOLOGIA FETALĂ
Etiologia
Cauzele apariţiei suferinţei fetale sunt complexe
Cauzele primitive:
• hipoplazia placentară primitivă;
• patologia vaselor funiculare;
• defecte congenitale fetale;
• malformaţii fetale;
173
V. Patologia fetală
Insuficienţa placentară
PROGNOSTICUL ICIU
ICIU simetrică are prognostic rezervat şi, de obicei, cauza persistă pentru
sarcinile ulterioare; este frecvent apanajul sindroamelor plurimalformative care
reprezintă 10% dintre aceste cazuri.
175
V. Patologia fetală
Diagnosticul paraclinic
ECOGRAFIA. Dacă există un reper – ecografia în primul trimestru de
sarcină (la 10 săptămâni), efectuarea biometriei fetale dă date despre vârsta
produsului de concepţie. Se determină:
• diametrul biparietal (Dbp);
• lungimea femurului (LF);
• circumferinţa abdominală (CA);
• circumferinţa cefalică (CC);
• circumferinţa trunchiului (CT).
Determinarea acestor parametri în dinamică şi calcularea unor rapoarte
dau indicaţii precise despre existenţa şi felul ICIU:
176
V. Patologia fetală
177
V. Patologia fetală
Prognosticul
Este dificil de apreciat, din cauza heterogenităţii cauzelor de suferinţă fe-
tală cronică.
Practic:
• nou-născutul cu greutate mai mare de 2500g şi cu depresie modera-
tă, în condiţii de asistenţă neo-natală corectă, evoluează bine.
• în cazurile de depresie gravă se înregistrează mortalitatea perinatală
în 50% din cazuri.
Supravieţuitorii prezintă risc crescut, în 10% din cazuri înregistrându-se
sechele ale sistemului nervos şi/sau ale altor organe vitale.
Pentru obstetrician maniera în care se produce afectarea sistemului nervos
central rămâne încă necunoscută, astfel încât este imposibil să se recunoască
ordinea evenimentelor pentru a aprecia în toate cazurile cât din suferinţa cere-
brală s-a instalat înainte, în timpul sau după naştere.
178
V. Patologia fetală
Conduita
Profilaxie: înainte de apariţia sarcinii se investighează şi se tratează afec-
ţiunile materne generale şi locale. Se evită acţiunea factorilor externi nocivi.
Evoluţia poate fi, în absenţa unor măsuri tarapeutice, rapidă şi poate de-
termina moartea fătului prin asfixie.
Etiologia
• compresiunea cordonului: circulară strânsă sau multiplă, nod adevă-
rat, laterocidenţa şi procidenţa de cordon;
• decolarea placentei normal inserate sau praevia;
• distocia dinamică uterină: hiperkinezie sau/şi hipertonie;
• distocia - mecanică: travaliu cu contracţii excesive, hipertonia uteri-
nă, ruptură uterină;
• şoc sau hipotensiune maternă: insuficienţa cardio-respiratorie fetală;
Fiziopatologie
Expresia biochimică a suferinţei fetale acute cu afectarea:
• centrilor bulbari
• chemoreceptorilor
• structurile automatismului cardiac
- expresia clinică:
• alterarea ritmului cardiac fetal
• relaxarea sfincterelor (facilitată de accentuarea peristaltismului in-
testinal fetal)
Practic, compresiunea cordonului timp de 2 minute determină următoarele
modificări:
• p O2 scade cu 10%;
• p C02 creşte cu 5-10 mm Hg/min.;
• bazele tampon scad 2 mEq/ml;
• pH scade cu 0,1/min.
Diagnosticul
Diagnostic clinic:
- modificări ale ritmului cordului fetal (tahicardie peste 170/min sau bra-
dicardie sub 100-80/min). Pentru certitudine, ascultaţia se face clinic măcar 10
min;
- modificarea culorii lichidului amniotic în verde proaspăt. Culoarea este
vizibilă prin intermediul membranelor sau direct, după ruperea lor.
180
V. Patologia fetală
Diagnosticul paradinic:
• înregistrarea ritmului cordului fetal prin FONOCARDIOGRAFIE;
• modificări evidenţiate de velocimetria Doppler (ECOGRAFIC) la
nivelul vaselor ombilicale şi a celor fetale; modificarea pH-ului din
sângele scalpului fetal:
• acidoza respiratorie: p C02 şi pH scăzute;
• acidoza metabolică: p C02 şi pH scăzute.
La o valoare a pH-ului sub 7,2 este indicată extragerea imediată a fătului.
Evoluţia
• Dacă extragerea fătului se face imediat, PROGNOSTICUL FETAL
este bun.
• În condiţiile existenţei unei secţii de terapie intensivă neo- natală,
şansele de supravieţuire în condiţii bune a nou- născutului cresc.
• Dacă hipoxia persistă, acidoza respiratorie se transformă în acidoză
metabolică şi, fie că fătul se naşte compromis (cu sechele neuro-
psihomotorii), fie se produce moartea fătului.
Conduita
• Constă în extragerea imediată a fătului:
• în perioada I a naşterii se practică cezariană;
• în perioada a Il-a se scurtează expulzia: perineotomie largă şi apli-
carea forcepsului sau vidextractorului.
• Reanimarea nou-născutului se face imediat.
• După practicarea unor manevre cum este aplicarea de forceps, se
decolează manual placenta, se controlează integritatea canalului
moale şi se suturează toate soluţiile de continuitate de la acest nivel.
181
V. Patologia fetală
Etiologie
FACTORII MATERNI: traumatisme, infecţii acute sau cronice, hiperten-
siunea arterială preexistentă sarcinii, nefropatii, diabet zaharat, intoxicaţii croni-
ce sau acute, izoimunizarea în sistemul Rh, hipertensiunea indusă de sarcină
necomplicată sau complicată (eclampsie, apoplexie utero-placentară), parazito-
ze (toxoplasmoza, sifilisul, malaria).
182
V. Patologia fetală
CAUZE • Generale
MATERNE: • HTA
• Diabet
• Boli cronice
• Boli autoimune
• Patologie hepatică
• Intoxicaţii
• Infecţii materno-fetale
• Traumatisme
CAUZE • Anomalii cromozomiale
FETALE: • Malformaţii fetale
• Infecţii
• Boala hemolitică imunologică sau nu
• Hemoragie fetomaternă, fetofetală sau intrafetală
• Tromboză venoasă
• Cauze metabolice
• Cauze tumorale
CAUZE • Anoxie acută: • hematom retroplacentar
ANEXIALE: • infarct placentar
• hemoragie placentară
• accidente de cordon
• Hipoxie cronică: - întârziere în creşterea intrauterină
depăşirea termenului (sarcină
supramaturată)
• Corioangiom placentar
CAUZE
NEDETERMINATE 30%
183
V. Patologia fetală
Diagnosticul paradinic
ECOGRAFIA:
- evidenţiază: în primele săptămâni, sacul gestaţional, vezicula vitelină şi
embrionul, în cazul sarcinii oprite în evoluţie, sacul gestaţional poate fi prezent
dar fără embrion, în cazul în care produsul de concepţie este prezent, nu se evi-
denţiază activitate cardiacă, si nici mişcări ale embrionului (fătului). Biometria
(măsurarea sacului gestaţional, a lungimii embrionului sau fătului, a diametrului
biparietal şi a femurului pentru sarcinile peste 10 săptămâni) evaluează exact
vârsta la care evoluţia sarcinii s-a oprit.
TESTUL IMUNOLOGIC DE SARCINĂ (în primele 12 săptămâni)
Trebuie avut în vedere faptul că reacţia poate fi pozitivă încă 6-7 zile du-
pă întreruperea evoluţiei sarcinii. Dinamica hormonului coriomc gonadotrop
(HCG) confirmă diagnosticul de sarcină oprită în evoluţie.
Diagnosticul diferenţial:
• sarcina în evoluţie mai mică (ciclu menstrual neregulat) uterul are
toate caracterele de sarcină, semnele subiective de sarcină sunt pre-
zente, gravida percepe mişcările fătului;
184
V. Patologia fetală
Evoluţia
• De la oprirea sarcinii în evoluţie până la expulzia produsului de
concepţie, poate trece un interval variabil.
• Expulzia poate avea loc spontan şi rapid.
Evoluţia spontană se poate face, în asemenea situaţii, spre disoluţia pro-
dusului de concepţie (sarcină mică), mumificarea fătului (făt papiraceu) sau
spre macerare. Dacă membranele sunt rupte şi produsul de concepţie nu se eva-
cuează, evoluţia se poate face spre putrefacţie.
• De cele mai multe ori însă, există o retenţie de ou mort.
Complicaţii
• După ruperea spontană a membranelor, circumstanţă rară în cazul
morţii in utero, se produce infecţie amniotică care poate îmbrăca o
formă gravă - gangrena.
• Tulburările de coagulare sunt o consecinţă a eliberării tromboplasti-
nei din produsul de degradare placentară şi a microemboliilor de li-
chid amniotic. Ca urmare, fibrinogenul şi trombocitele scad şi există
riscul instalării coagulării intravasculare diseminate.
Prognosticul
PROGNOSTICUL VITAL MATERN este bun în condiţiile unei conduite
curative corecte şi complete.
PROGNOSTICUL FUNCŢIONAL (menstruaţii, reproducere) poate fi
modificat dacă este necesară histerectomia de hemostază sau dacă mucoasa
uterină se modifică ca urmare a chiuretajului uterin (sinechie uterină) sau a en-
dometritei post-abortum.
186
V. Patologia fetală
Conduita
Profilaxia:
• preconcepţional, prin diagnosticarea şi înlăturarea, atunci când este
posibil, a cauzei care a determinat moartea in utero;
• în cursul sarcinii profilaxia se face printr-o consultaţie prenatal co-
rectă, cu depistarea, monitorizarea şi tratarea afecţiunilor materne
acute sau cronice.
• Supravegherea stării produsului de concepţie se face prin ecografie
(biometrie, profilul biofizic, velocimetria Doppler)şi, după 30 de
săptămâni, şi prin non-stress test
• Pentru prevenirea morţii in utero se extrage fătul atunci când se
consideră că mediul endouterin a devenit nefavorabil continuării
sarcinii.
• Pentru evitarea unei alte sarcini cu moarte in utero este necesar să
se efectueze un examen clinic şi paraclinic amănunţit care să evi-
denţieze etiologia şi care să permită tratamentul cauzei
• Sunt necesare următoarele determinări:
- examenul anatomo-patologic al produsului de concepţie şi al placen-
tei;
- cariotipul fetal (sfat genetic);
- examenul bacteriologic al secreţiilor din orificiile fetale;
• Un aspect particular care trebuie avut în vedere este susţinerea psiholo-
gică a mamei sau a cuplului.
În funcţie de:
• gravitatea patologiei;
• stare fetală;
• mişcări active;
• RCF;
• ecografie;
• Doppler;
188
V. Patologia fetală
Bibliografie
189
V. Patologia fetală
9. Casey BM, McIntire DD, Leveno KJ: The continuing value of the Apgar score for
the assessment of newborn infants. N Engl J Med 344:467, 2001
10. Castillo RA, Devoe LD, Hadi HA, et al: Nonimmune hydrops fetalis: Clinical
experience and factors related to a poor outcome. Am J Obstet Gynecol 155:812, 1986
11. Cham M, Sundby J, Vangen S: Fetal outcome in severe maternal morbidity: Too
many stillbirths. Acta Obstet Gynecol Scand 88(3):343, 2009
12. Clements JA, Platzker ACG, Tierney DF, et al: Assessment of the risk of
respiratory distress syndrome by a rapid test for surfactant in amniotic fluid.N
Engl J Med 286:1077, 1972
13. Copper RL, Goldenberg RL, DuBard MB, et al: Risk factors for fetal death in
white, black, and Hispanic women. Obstet Gynecol 94:490, 1994
14. Cordes I, Roland EH, Lupton BA, et al: Early prediction of the development of
microcephaly after hypoxic ischemic encephalopathy in the full-term newborn.
Pediatrics 93:703, 1994
15. Cunningham FG, Hollier LM: Fetal death. In: Williams Obstetrics, 20th ed (Suppl
4). Norwalk, Conn, Appleton & Lange, August/September 1997
16. Czyrko C, Steigman C, Turley DL, et al: The role of reperfusion injury in
occlusive intestinal ischemia of the neonate: Malonaldehyde-derived fluorescent
products and correlation of histology. J Surg Res 51:1, 1991
17. Dalziel SR, Lim VK, Lambert A, et al: Antenatal exposure to betamethasone:
Psychological functioning and health related quality of life 31 years after
inclusion in randomized controlled trial. BMJ 331(7518): 665, 2005a
18. Eriksen N, Tey A, Prieto J, et al: Fetal lung maturity in diabetic patients using the
TDx FLM assay. Am J Obstet Gynecol 174:348, 1996
19. Falchi M, Palmas G, Pisano T, et al: Incidence of epilepsy in extremely
lowbirthweight infants ( 1,000 g): A population study of central and southern Sar-
dinia. Epilepsia 1:37, 2009
20. Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, et al: Trends in neonatal morbidity and
mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 196:147.e1, 2007
21. Fuchs K, Albright C, Scott K, et al: Obstetric factors affecting respiratory
morbidity among late preterm infants. Am J Obstet Gynecol, In press, 2009
22. Fujimoto S, Yamaguchi N, Togari H, et al: Cerebral palsy of the cystic periventricular
leukomalacia in low-birth-weight infants. Acta Paediatr 83:397, 1994
23. Galbraith RS: Incidence of sixth nerve palsy in relation to mode of delivery. Am J
Obstet Gynecol 170:1158, 1994
24. Reddy UM: Prediction and prevention of recurrent stillbirth. Obstet Gynecol
110:1151, 2007
25. Reddy UM, Ko C-W, Willinger M: Maternal age and the risk of stillbirth
throughout pregnancy in the United States. Am J Obstet Gynecol 195:764, 2006
190
V. Patologia fetală
Definiţie
Incompatibilitatea Rh în timpul sarcinii există la gravida cu Rh negativ
având soţul cu Rh pozitiv.
Izoimunizarea Rh apare la gravida cu Rh negativ cu făt cu Rh pozitiv.
Etiopatogenia
Pe suprafaţa eritrocitară există un sistem antigenic Rhesus iar locus anti-
genic respectiv este situat pe cromozomul 1. Sistemul AgRh este definit de 3
cupluri de antigeni: C/c, E/e, D/d (de fapt, genei alele "d" nu corespund anti-
corpi, de aceea fenotipic se defineşte ca absenţa D. Antigenul D este cel mai
puternic din punct de vedere imunologic, iar individul este definit Rh pozitiv
sau Rh negativ, după cum AgD este sau nu prezent.
În funcţie de rasă situaţia se prezintă astfel:
- europenii (caucazieni pentru americani) – 85% au F pozitiv;
- africani – 93% au Rh pozitiv;
- asiatici - 99% au Rh pozitiv.
191
V. Patologia fetală
Frecvenţa
Procentajul redus de cazuri de boală hemolitică a nou-născutului (6- 7%)
înregistrat în cazul unor copii cu Rh pozitiv născuţi de mame cu Rh negativ se
datorează următorilor factori:
193
V. Patologia fetală
Diagnosticul izoimunizării Rh
În cursul sarcinii: determinarea la gravidă a grupei sanguine şi Rh la pri-
ma consultaţie prenatală. La gravida cu Rh negativ se determină grupa sanguină
şi Rh la soţ. Dacă soţul are Rh pozitiv, chiar în absenţa antecedentelor semnifi-
cative materne (transfuzii, antecedente obstetricale), se indică gravidei TES-
TUL COOMBS INDIRECT care evidenţiază prezenţa anticorpilor anti-Rh în
serul matern.
Există mai multe circumstanţe:
• anticorpii absenţi: se reface testul la sfârşitul trimestrului II (la 28
săptămâni) şi, apoi, încă o dată dacă testul a fost negativ, în ultima
lună de sarcină (35-36 săptămâni).
• anticorpi prezenţi:
194
V. Patologia fetală
• titrul este scăzut (1/8 -1/16 până la 1/32); pot fi consideraţi anticorpi
reziduali de la un contact matern anterior cu antigenul Rh (sarcină,
transfuzie).
Conduita
Conduita profilactică:
• Contraindicaţia administrării de sânge Rh-pozitiv la persoane cu
Rh- negativ.
• Determinarea grupei sanguine şi a Rh la toate gravidele.
• La gravidele cu Rh-negativ şi soţ cu Rh-pozitiv se face testul
Coombs indirect pentru evidenţierea anticorpilor anti-Rh în serul
gravidei.
Dacă nu se identifică anticorpi anti-Rh până la 27 de săptămâni, la 28 de
săptămâni se administrează imunoglobulină anti D (anti Rh) iar la sfârşitul sar-
195
V. Patologia fetală
cinii, dacă anticorpii sunt absenţi (la 37 de săptămâni) şi dacă nou-născutul are
Rh pozitiv, în primele 72 ore de la naştere se face imunoprofilaxia izoimunizării
Rh prin administrarea de gamma globulină anti-D(imunoglobulină anti Rh) =
200-500 μg i.m. În mod excepţional, administrarea de imunoglobulină anti D în
primele 6-7 zile poate fi eficientă dacă testul Coombs indirect este negativ (an-
ticorpii anti-Rh absenţi).
În cazul în care mama are grupa O, şi nou-născutul AI, BII, sau ABIV,
sistemul imunocompetent matern poate produce anticorpi anti-antigenul A
şi/sau de pe hematiile fetale.
Deşi acest fenomen reprezintă circa două treimi din cazurile de reacţie
imunitară maternă contra antigenului de pe suprafaţa hematiilor fetale, conse-
197
V. Patologia fetală
cinţele fetale şi neo-natale nu sunt importante şi, de aceea, de multe ori pot trece
neobservate.
Explicaţiile sunt următoarele:
• antigenii A şi B se află în toate ţesuturile, astfel încât anticorpii materni
anti-A şi anti-B care au traversat bariera placentară se află în circulaţia fătului şi
ulterior, a nou-născutului, sunt astfel blocaţi şi nu mai ocupă şi situsurile de pe
hematiile fătului (nou-născutului); hematiile nou-născutului au un număr relativ
scăzut de situsuri antigenice A şi B;
În momentul naşterii nu au loc fenomene care ar putea determina exacer-
barea stimulării imunologice aşa cum se întâmplă în cazul izoimunizării în sis-
temul Rh.
În timpul evoluţiei sarcinii nu se înregistrează fenomene deosebite mater-
no-fetale.
În acest caz,maladia hemolitică a nou-născutului nu este gravă şi, spre de-
osebire de icterul din izoimunizarea Rh care apare în primele ore după naştere,
în cazul izoimunizării în sistemul ABO sau alte sisteme (Kell) este tardiv (a 4-a,
a 5-a zi).
Astfel, datorită maturităţii hepatice a nou-născutului la termen, conjugarea
bilirubinei este posibilă şi de aceea în cele mai multe cazuri nu mai este necesa-
ră exsanguinotransfuzia. În cazul unui prematur, acesta neavând maturitate he-
patică, icterul poate fi mai important şi necesită exsanghinotransfuzie.
198
V. Patologia fetală
Bibliografie
199
V. Patologia fetală
200
V. Patologia fetală
201
VI. Sarcina gemelară
Definiţie
Sarcina gemelară este definită prin apariţia si dezvoltarea simultană a doi
feţi. În cazul sarcinii multiple pot exista mai mulţi feţi, numărul maxim cunos-
cut cu evoluţie pînă la termen fiind de 8 feţi.
Clasificare
• sarcina gemelară dizigotă (biovulară, bivitelină) reprezintă 80% din
sarcinile gemelare;
• sarcina gemelară monozigotă (monovitelină, uniovulară,
uniplacentară).
Din punct de vedere anatomic sarcina monozigotă poate fi:
• monozigotă, monocorială, monoamniotică
• monozigotă, bicorială, biamniotică.
Etiologie
Factorii favorizanţi ai sarcinii gemelare sunt:
• pentru sarcina monozigotă:
- stimuli care produc duplicarea zigotului şi anume privarea de oxigen şi
scăderea temperaturii;
- ovulaţia tardivă;
- predispoziţie ereditară;
• pentru sarcina dizigotă:
- factorul rasial (populaţia de culoare);
- vârsta maternă mai înaintată;
- multiparitatea;
- malnutriţia reduce frecvenţa sarcinii gemelare;
202
VI. Sarcina gemelară
Patogenia
Sarcina multiplă poate rezulta după fecundaţia a două sau mai multe
ovocite cu câte un spermatozoid, patrimoniul genetic este diferit pentru fiecare
ou rezultat sau din duplicarea precoce sau tardivă a unui zigot (sarcină
monozigotă cu patrimoniu genetic identic). O altă posibilitate este ca sarcina
gemelară biovulară să rezulte din două ovocite eliberate în momente diferite ale
aceluiaşi ciclu, acestea fiind fecundate de doi spermatozoizi cu ocazia unor ra-
poarte sexuale diferite (superfecundaţia), gemenii rezultaţi putând avea taţi dife-
riţi.
Anatomie patologică
Placentaţia din sarcina gemelarâ poate fi:
• bicorială- biamniotică: fiecare produs de concepţie are placenta şi
cavitatea sa amniotică; caracterizează sarcina dizigotă, dar se poate
întâlni şi în sarcina monozigotă, dacă duplicarea a avut loc din sta-
diul de morulă;
• monocorială - biamniotică: numai în sarcina monozigotă când du-
plicarea are loc la 6-9 zile. (în stadiul de blastocist după formarea
butonului embrionar). Rezultă doi feţi cu o singură placentă şi cu
două cavităţi amniotice monocorială - monoamniotică: duplicarea
are loc după formarea discului embrionar (ziua a 10-a). Embrionii
au o singură placentă şi o singură cavitate amniotică.
În sarcinile monocoriale sunt mai frecvente anomaliile cordonului ombili-
cal, malformaţiile fetale şi - la nivel placentar - anomalii ale anastomozelor vas-
culare dintre cei doi feţi.
În acest ultim caz apare ”a treia circulaţie”, sau circulaţie intermediară în-
tre cei doi feţi; în consecinţă, unul dintre ei poate fi astfel favorizat, având greu-
tate mai mare la naştere (geamăn dominant). În unele cazuri, circulaţia placenta-
ră poate fi orientată predominant spre acesta, rezultând astfel sindromul de
transfuzat - transfuzor (transfuzie feto-fetală). Fătul transfuzor este anemic, cu
eritroblastoză, hipoproteinemie, hipotrofie, uneori atrofie cardiacă, acesta
transformându-se în "făt parazit", malformat care nu supravieţuieşte după naşte-
re. Fătul transfuzat are hipervolemie, hemoconcentraţie, hipertensiune, cardio-
203
VI. Sarcina gemelară
Diagnosticul paradinic
ECOGRAFIA pune diagnosticul precoce, precizând şi zigotismul (fig. 7).
204
VI. Sarcina gemelară
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR:
HCG (în primul trimestru de sarcină) care este crescut raportat la vârsta
sarcinii
Diagnosticul diferenţial
• Fătul unic macrosom
• Sarcina molară (laboratorul dă date care pot crea confuzii cu sarcina
molară)
• Polihidramniosul
• Sarcina cu fibromiom sau chist ovarian
• Făt unic hidrocefal
• Anasarcă feto-placentară
Complicaţii
COMPLICAŢIILE MATERNE
- în timpul sarcinii:
• avortul, naşterea prematură;
• disgravidia emetizantă;
• anemia hipocromă maternă;
• ruperea prematură a membranelor;
• placenta praevia;
- în timpul naşterii:
• tulburări de dinamică uterină;
• prezentaţie distocică a unuia sau ambilor feţi.
- în lehuzie:
• hemoragii în perioada a lll-a a naşterii şi în lehuzia imediată datorită
aderenţei şi întinderii placentei şi, respectiv, datorită supradistensiei
uterine din timpul sarcinii.
COMPLICAŢIILE FETALE
• Malformaţiile: duble- incompatibile cu viaţa (făt bicefal - două capete şi
corp unic; făt sincefal - un cap şi două trupuri; toracopagi); compatibile cu viaţa
- fraţi siamezi, ischiopagi, xifopagi;
- malformaţiile unuia din feţi.
205
VI. Sarcina gemelară
Prognosticul
PROGNOSTICUL MATERN este bun, cu excepţia apariţiei unei compli-
caţii majore– în timpul sarcinii a unei complicaţii obstetricale (preeclampsia,
eclamsia, apoplexia utero-placentară) iar la naştere a hemoragiei în lehuzia
imediată datorită modificărilor de retractilitate uterină prin supradistensie în
timpul sarcinii.
PROGNOSTICUL FĂTULUI şi nou-născutului este bun în condiţiile
unei monitorizări corecte şi instituirii precoce a profilaxiei avortului şi naşterii
premature. Şi a conduitei corecte dacă unul sau ambii feţi sunt în prezentaţie
distocică. În cazul unor malformaţii, prognosticul fetal este rezervat.
Conduita
Profilaxia
ÎN TIMPUL SARCINII:
• profilaxia avortului şi naşterii premature.
• monitorizarea ecografică:- profilul biofizic (depistarea suferinţei fe-
tale);
• non-stress testul
• biometria fetală în dinamică pentru diagnosticul precoce al întârzie-
rii de creştere intrauterine
• determinarea zigotismului şi a prezentaţiei pentru» evaluarea prog-
nosticului de naştere.
În cazul diagnosticării sindromului de transfuzat trasfuzor,se indică coa-
gularea in utero a anastomozelor între cele două circulaţii.
În cazul unei malformaţii incompatibile cu viaţa şi cu riscul unui
polihidramnios (pe sarcină biamniotică) se indică coagularea in utero a cordo-
nului ombilical a fătului afectat.
206
VI. Sarcina gemelară
Conduita la naştere
• Monitorizarea stării materno-fetale în perioada I a naşterii - dinami-
ca uterină, ritmul cordului fetal.
• Păstrarea integrităţii membranelor până la dilataţia completă a colu-
lui.
• După naşterea primului făt se reexaminează parturienta pentru a de-
termina integritatea membranelor şi prezentaţia celui de-al doilea
făt:
• În cazul în care al doilea făt este în prezentaţie longitudinală şi
membranele sunt intacte, acestea se rup şi se asistă naşterea;
• Dacă al doilea făt este în prezentaţie transversală şi nu este retracţie
uterină pe făt, se practică imediat versiunea internă urmată de marea
extragere şi decolarea manuală a placentei.
• Indicaţia de cezariană:
- indicaţiile legate de altă patologie obstetricală sau generală;
- prezentaţie distocică a primului făt (transversală, pelvină);
- suferinţă fetală cronică sau acută;
- procidenţă de cordon a primului făt;
- făt malformat care nu poate fi extras prin embriotomie;
- după naşterea primului făt, dacă al doilea făt este în prezentaţie
transversală, membranele sunt rupte şi există retracţie uterină.
Bibliografie
207
VI. Sarcina gemelară
208
VI. Sarcina gemelară
20. Chauhan SP, Roberts WE, McLaren RA, et al: Delivery of the nonvertex second
twin: Breech extraction versus external cephalic version. Am J Obstet Gynecol
173:1015, 1995
21. Chervanak FA, Johnson RE, Berkowitz RL, et al: Intrapartum external version of
the second twin. Obstet Gynecol 62:160, 1983
22. Chervanak FA, Johnson RE, Youcha S, et al: Intrapartum management of twin
gestation. Obstet Gynecol 65:119, 1985
23. Choi Y, Bishai D, Minkovitz CS: Multiple births are a risk factor for postpartum
maternal depressive symptoms. Pediatrics 123(4):1147, 2009
24. Elliott JP: Preterm labor in twins and high-order multiples. Clin Perinatol 34:599,
2007
25. Elliott JP, Finberg HJ: Biophysical profile testing as an indicator of fetal
wellbeing in high-order multiple gestations. Am J Obstet Gynecol 172:508, 1995
26. Evans MI, Berkowitz RL, Wapner RJ, et al: Improvement in outcomes of
multifetal pregnancy reduction with increased experience. Am J Obstet Gynecol
184:97, 2001
27. Evans MI, Ciorica D, Britt DW, et al: Update on selective reduction. Prenat Diagn
25:807, 2005
28. Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al: Elective termination for structural,
chromosomal, and mendelian anomalies: International experience. Am J Obstet
Gynecol 181:893, 1999
29. Evans MI, Johnson MP, Quintero RA, et al: Ethical issues surrounding multifetal
pregnancy reduction and selective termination. Clin Perinatol 23:437, 1996
30. Evans MI, Kaufman MI, Urban AJ, et al: Fetal reduction from twins to a
singleton: A reasonable consideration? Obstet Gynecol 104:1423, 2004
31. Ezra Y, Jones J, Farine D: Umbilical artery waveforms in triplet and quadruplet
pregnancies. Gynecol Obstet Invest 47:239, 1999
32. Faye-Petersen OM, Heller DS, Joshi VV: Handbook of Placental Pathology, 2nd
ed, London, Taylor & Francis, 2006
33. Rothman KJ: Fetal loss, twinning and birthweight after oral contraceptive use.
Engl J Med 297:468, 1977
34. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et al: A trial of 17 alpha-
hydroxyprogesterone aproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med
357:454, 007
35. Rouse DJ, Skopec GS, Zlatnik FJ: Fundal height as a predictor of preterm twin
elivery. Obstet Gynecol 81:211, 1993
36. Rychik J, Tian Z, Bebbington M, et al: The twin-twin transfusion syndrome:
pectrum of cardiovascular abnormality and development of a cardiovascular core
to assess severity of disease. Am J Obstet Gynecol 197(4):392.e1, 2007
209
VI. Sarcina gemelară
37. Rydhstrom H: Prognosis for twins with birthweight 1,500 g: The impact of
esarean section in relation to fetal presentation. Am J Obstet Gynecol 63:528,
1990
38. Rydhstrom H: Discordant birthweight and late fetal death in like-sexed and
unlike- exed twin pairs: A population-based study. Br J Obstet Gynaecol 01:765,
1994
39. Rydhstrom H: Pregnancy with stillbirth of both twins. Br J Obstet Gynaecol
03:25, 1996
40. Weiner CP: Diagnosis and treatment of twin to twin transfusion in the midsecond
rimester of pregnancy. Fetal Ther 2:71, 1987
41. Weissman A, Achiron R, Lipitz S, et al: The first-trimester growth-discordant
twin: An ominous prenatal finding. Obstet Gynecol 84:110, 1994
42. Wen SW, Demissie K, Yang Q, et al: Maternal morbidity and obstetric
complication in triplet pregnancies and quadruplet and higher-order multiple
pregnancies. Am J Obstet Gynecol 191:254, 2004
210
VI. Sarcina gemelară
211
VII. Anomalii de nidaţie
Clasificare
După localizare, SEU se clasifică în:
• interstiţială
• istmică
• ampulară
• infundibulară
• ovariană
• abdominală
• cervicală
Diagnosticul precoce, înainte de apariţia complicaţiilor, permite, în multe
cazuri, o conduită conservatoare, medicală sau minim invazivă, laparoscopică.
Datorită invaziei trofoblastice care are loc în timpul implantării şi dezvol-
tării placentei, erodarea peretelui şi invazia vaselor determină avortul tubo-
abdominal, ruptura tubară având consecinţă complicaţiile hemoragice-
hematosalpinxul şi ulterior hemoperitoneul.
Diagnosticul pozitiv în exclusivitate clinic este dificil. Aspectele ecogra-
fice sunt de multe ori polimorfe. Cuplul ecografie endovaginală /dozarea ß-
HCG seric cu monitorizarea în dinamică constituie cheia diagnosticului.
La anamneză se găsesc următoarele aspecte:
- noţiunea de factori de risc
- antecedentele de sângerări anormale şi dureri pelviene;
- absenţa sarcinii la chiuretajul uterin (amenoree)
212
VII. Anomalii de nidaţie
Pentru o valoare a ß-HCG de 1.000 UI/ml sau mai mare sacul gestaţional
trebuie sa fie vizibil prin ecografie endovaginală dacă are sediul intrauterin.
Diagnosticul diferenţial al endometrului în faza secretorie din sarcina ec-
topică se face cu hiperplazia endometrială. Pseudo-sacul gestaţional poate fi
mimat de menstruaţia incipientă, de o mică colecţie sanghină (hematometrie)
sau hidrometrie.
În cazul sarcinii ectopice complicate cu hematosalpinx, în cavitatea uteri-
nă poate exista o mică cantitate de sânge care poate crea falsa impresie de sac
gestaţional.
Diferenţele:
- absenţa dublei coroane ecogene
- absenţa fluxului sanghin din jurul formaţiunii
- localizarea centrală şi nu excentrică în raport cu CU a pseudosacului
gestaţional
Semnele anexiale sunt vizibile ecografic la nivelul ovarelor, trompei şi
fundului de sac Douglas.
Ovarul
Prezenţa corpului gestativ hipoecogen poate crea confuzii, inclusiv la
examinarea Doppler cu un sac gestaţional cu localizare tubară. Diagnosticul de
ovar se face datorită identificării foliculilor atretici.
Trompa
Sarcina tubară este diagnosticată ecografic atunci când, parauterin, se
identifică sacul gestaţional cu embrion si veziculă vitelină. În afară de existenţa
sacului gestaţional cu toate caracteristicile (inclusiv fluxul sanghin peritro-
213
VII. Anomalii de nidaţie
214
VII. Anomalii de nidaţie
agnosticul etiologic trebuie făcut cu ruptura unui chist ovarian sau ruptură de
splină. În oricare din situaţii conduita este chirurgicală, imediată.
Prognosticul vital şi cel funcţional (menstruaţie şi reproducere) este favo-
rabil dacă diagnosticul a fost pus precoce şi atitudinea a fost de tratament medi-
cal sau chirurgical conservator.
Bibliografie
1. Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, et al: Decidual cyst: Endovaginal sonographic
sign of ectopic pregnancy. Radiology 189(3):727, 1993
2. Al-Sunaidi M, Tulandi T: Surgical treatment of ectopic pregnancy. Semin Reprod
Med 25(2):117, 2007
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Ultrasonography in
pregnancy. Practice Bulletin No. 58, December 2004
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Medical management of
ectopic pregnancy. Practice Bulletin No. 94, June 2008
5. Anderson FWJ, Hogan JG, Ansbacher R. Sudden death: Ectopic pregnancy
mortality. Obstet Gynecol 103:1218, 2004
6. Ankum WM, Mol BWJ, Van der Veen F, et al: Risk factors for ectopic
pregnancy: A meta-analysis. Fertil Steril 65:1093, 1996
7. Ash A, Smith A, Maxwell D: Caesarean scar pregnancy. BJOG 114:253, 2007
8. Atrash HK, Friede A, Hogue CJ: Abdominal pregnancy in the United States:
Frequency and maternal mortality. Obstet Gynecol 69:333, 1987
9. Bachus KE, Stone D, Suh B, et al: Conservative management of cervical
pregnancy with subsequent fertility. Am J Obstet Gynecol 162:450, 1990
10. Bader-Armstrong B, Shah Y, Rubens D: Use of ultrasound and magnetic
resonance imaging in the diagnosis of cervical pregnancy. J Clin Ultrasound
17:283, 1989
11. Bakken IJ, Skjeldestad FE, Lydersen S, et al: Births and ectopic pregnancies in a
large cohort of women tested for Chlamydia trachomatis. Sex Transm Dis 34:739,
2007a
12. Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbo SA: Chlamydia trachomatis infections
increase the risk for ectopic pregnancy: A population-based, nested casecontrol
study. Sex Transm Dis 34:166, 2007b
13. Bernstein D, Holzinger M, Ovadia J, et al: Conservative treatment of cervical
pregnancy. Obstet Gynecol 58:741, 1981
215
VII. Anomalii de nidaţie
216
VII. Anomalii de nidaţie
29. Kung FT, Lin H, Hsu TY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical
pregnancy and conservative treatment with the combination of
laparoscopyassisted uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical
resection. Fertil Steril 81:1642, 2004
30. Kurtz AB, Dubbins PA, Wapner RJ, et al: Problem of abnormal fetal position.
AMA 247:3251, 1982
31. Larsen JV, Solomon MH: Pregnancy in a uterine scar sacculus—an unusual ause
of postabortal haemorrhage. A case report. S Afr Med J 53(4):142, 1978
32. Lee JK, Lamaro VP: Ruptured tubal ectopic pregnancy with negative serum eta
hCG–A case for ongoing vigilance? N Z Med J 122(1288):94, 2009
33. Lipscomb GH: Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 5:93,
2007
217
VII. Anomalii de nidaţie
Clasificare
În funcţie de localizarea pe segmentul inferior şi raportul cu orificiul in-
tern al colului, se disting următoarele varietăţi de placentă praevia:
• placentă praevia laterală - marginea inferioară a placentei se află la
cel mult 5 cm de orificiul intern al colului uterin;
• placentă praevia marginală - când marginea placentei este inserată
până la marginea orificiului intern al colului.
• placentă praevia centrală - inserată pe orificiul intern al colului
Placenta praevia centrală, în cursul dilataţiei colului, poate fi totală sau
parţială după cum orificiul intern este acoperit parţial sau total de placentă.
Frecvenţă
Reprezintă 2-3% din totalul sarcinilor. Determinarea ecografică a sediului
placentei creşte această cifră, deoarece multe din cazurile de placentă praevia
laterală sunt asimptomatice.
Varietatea de placentă praevia laterală este mai frecventă decât varietatea
centrală (80% din totalul cazurilor).
Etiologia
Nu se cunoaşte factorul determinant al inserţiei anormale a placentei.
Factori favorizanţi:
• malformaţii uterine;
- deformarea cavităţii uterine datorită existenţei unui fibromiom;
• sarcina multiplă (placentă mare, etalată pe o suprafaţă întinsă);
• endometrita cronică;
218
VII. Anomalii de nidaţie
Diagnostic clinic
Anamneza: circumstanţele de apariţie a hemoragiei – în condiţii de repa-
us, fără contracţii uterine
Semnele funcţionale:
- hemoragia apare brusc, fără semne premonitorii şi adeseori în repaus;
sângele este în cantitate variabilă, de culoare roşu-viu, este recidivantă;
- contracţiile uterine sunt de cele mai multe ori prezente, perceptibile sau
manifeste numai printr-un tonus uterin uşor crescut.
Semnele generale:
- starea generală este influenţată variabil, în funcţie de importanţa hemo-
ragiei.
- în timpul sarcinii varietatea de inserţie laterală este cea care se complică
cu hemoragie redusă sau moderată.
Examenul local: la examenul cu valvele se poate evidenţia, uneori colul
uşor deviat datorită asimetriei formării segmentului inferior; se confirmă origi-
nea uterină a sângerării;
Palparea abdominală evidenţiază un tonus uterin normal (cu sau fără
contracţii uterine); prezentaţia - în cazul în care este longitudinală - este sus
situată, datorită inserţiei joase a placentei.
Nu se face examen vaginal digital, pentru a evita riscul agravării sau de-
clanşării hemoragiei.
Diagnostic paraclinic
ECOGRAFIA aduce precizări asupra inserţiei placentare şi a unui eventu-
al hematom în spaţiul retroplacentar, în punctul cel mai decliv.
220
VII. Anomalii de nidaţie
221
VII. Anomalii de nidaţie
Evoluţie şi complicaţii
FĂRĂ TRATAMENT
Hemoragia:
Dacă hemoragia este mică dar repetată, se poate instala suferinţa materno-
fetală datorită anemiei cronice, în cazul unei hemoragii masive intră în discuţie
prognostici vital, atât fetal cât şi matern.
Ruperea prematură a membranelor poate determina - în absenţa declan-
şării naşterii - infecţia amniotică.
Naşterea poate fi, în cazul ruperii premature a membranelor, înainte de
termen.
CU TRATAMENT:
- evoluţia este bună în mediul spitalicesc sub tratament cu antispastice şi
antianemice;
• în funcţie de varietatea topografică, hemoragiile se pot repeta, pot fi im-
portante şi pot impune evacuarea sarcinii, indiferent de vârsta ei;
• fătul are suferinţă fetală cronică, datorită insuficienţei placentare şi an-
emiei materne.
Prematuritatea poate complica sarcina cu placenta praevia, chiar în cazul
unui tratament corect.
Prognosticul
PROGNOSTICUL MATERN VITAL este bun în condiţiile spitalizării şi
conduitei corecte.
PROGNOSTICUL MATERN FUNCŢIONAL (funcţie menstruală sexua-
lă şi de reproducere) poate fi influenţat datorită cicatricii uterine (consecutivă
naşterii prin cezariană) sau controlului instrumental, care poate fi necesar în
lehuzia imediată.
Lehuzia poate fi grevată de complicaţii genitale infecţioase datorită ane-
miei, hemoragiei ante- şi intrapartum şi a diverselor manevre necesare pentru
extragerea placentei sau a resturilor placentare.
Conduita
Profilaxia: tratamentul preconcepţional al cauzelor care favorizează in-
serţia joasă a placentei.
222
VII. Anomalii de nidaţie
Conduita curativă:
ÎN TIMPUL SARCINII:
• Spitalizarea într-un serviciu de obstetrică, cu supravegherea clinică şi
paraclinică a mamei şi fătului.
• Determinarea grupei sanguine şi a Rh.
• Aprecierea hemoragiei, clinic şi paraclinic (prin determinarea hemato-
critului).
• Confirmarea diagnosticului şi aprecierea localizării exacte a placentei se
face prin ecografie.
• Tratamentul propriu-zis constă în:
- repaus la pat;
- spasmolitice;
-corectarea anemiei cu antianemice sau cu sânge integral, masă
eritrocitară, în funcţie de gradul anemiei;
ÎN TIMPUL NAŞTERII
Hemoragia din perioada I a naşterii se datorează contracţiilor uterine ca-
re intensifică tracţiunea exercitată de segment şi de membrane asupra placentei.
Ruperea artificială a membranelor (dacă prezentaţia este longitudinală)
opreşte - de cele mai multe ori - hemoragia datorită:
- încetării tracţiunii exercitate asupra placentei;
- coborârii şi fixării prezentaţiei (este cazul prezentaţiei cefalice) ceea ce
determină astfel, un efect de compresiune a placentei.
223
VII. Anomalii de nidaţie
224
VII. Anomalii de nidaţie
Bibliografie
225
VII. Anomalii de nidaţie
17. Sepulveda W, Alcalde JL, Schnapp C: Perinatal outcome after prenatal diagnosis
of placental chorioangioma. Obstet Gynecol 102:1028, 2003a
18. Sepulveda W, Aviles G, Carstens E, et al: Prenatal diagnosis of solid placental
masses: The value of color flow imaging. Ultrasound Obstet Gynecol 16:554,
2000
19. Suzuki S: Clinical significance of pregnancies with circumvallate placenta. J
Obstet Gynaecol Res 34:51, 2008
20. Suzuki S, Igarashi M: Clinical significance of pregnancies with succenturiate
lobes of placenta. Arch Gynecol Obstet 277:299, 2008
21. Suzuki S, Igarashi M, Inde Y, et al: Abnormally shaped placentae in twin
pregnancy. Arch Gynecol Obstet [Epub ahead of print], 2009
226
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
VIII.1. AVORTUL
227
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
I. Avortul spontan
10-15% din sarcini se termină cu avort spontan cu frecvenţa maximă la 8-
10 săptămâni;
Etiopatogenia
Cauzele materne:
a. generale (extragenitale)
• boli infecţioase (în special în primul trimestru): contagioase; necon-
tagioase; apendicită, pielită; lues (trim. II).
• boli virale: hepatita (datorită acţiunii directe asupra hepatocitului
apar tulburări de coagulare la nivelul inserţiei vilozitare);
• bolile metabolice - diabetul;
• cardiopatiile decompensate, nefropatiile, hemopatiile, diatezele
hemoragice;
• trombofiliile –cu oprirea în evoluţie a sarcinii;
• stress psihic, traumatism (de fapt, sunt cauze complementare);
• intoxicaţii: plumb; benzen; mercur; antiblastice (citostatice);
• imunologice - avortul ca rejet matern: oul nu este tolerat ca în sarci-
na normală.
b. locale
• malformaţii uterine: uter didelf; bicorn; septat.
• cavitate uterină mai mică;
• hipotrofie parietală;
• structura parietală cu vascularizaţie insuficientă;
• hipoplazia uterină;
• insuficienţa cervico-istmică;
• retroflexie uterină;
• fibromul uterin;
• la multigeste: patologie inflamatorie uterină; sinechie cicatricială;
endometrul anormal.
Cauze ovulare:
• genetice:
- aberaţii cromozomiale (tetraploidii în 60% din cazuri);
- malformaţii fetale şi anexiale incompatibile cu viaţa: agenezia cordonu-
lui ombilical;
228
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Diagnosticul paraclinic:
ECOGRAFIE - aspect de hemoragie hemocorială între corion şi peretele
uterin cu întindere variabilă (fig.11);
HCG - valoarea depinde de vârsta cronologică a sarcinii. Poate fi normală
(sarcină în evoluţie) sau mai mică (sarcina oprită în evoluţie).
229
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Tratamentul curativ.
• simptomatic, repaus relativ sau absolut, antispastice;
• hormonal:
Preparate de progesteron: simpatomimetice, tocolitice, antispastice;
230
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
B. Avortul în evoluţie
Clinic:
Semne subiective: contracţii uterine ritmice, dureroase susţinute.
Semne obiective:
• col scurtat şi/sau dilatat;
• metroragie cu cheaguri;
• produsul de concepţie se evacuează ca urmare contracţiilor uterine.
În primele 8 săptămâni embrionul este expulzat împreună cu pla-
centa. Până la 24 de săptămâni, avortul are loc în 2 timpi, fătul, pla-
centa fiind expulzate succesiv sau după perioadă de timp.
Diagnosticul diferenţial clinic:
• cu iminenţa de avort.
• cu avortul incomplet.
• cu sarcina oprită în evoluţie.
IMINENŢA DE AVORT:
Obiectiv: dimensiunile uterului sunt în concordanţă cu data ultimei men-
struaţii, colul este închis sau cu orificiul extern întredeschis, dar orificiul intern
este închis. Poate exista leucoree sanguinolentă.
Subiectiv: în primul trimestru, semnele de sarcină se menţin. Contracţiile
uterine sunt nesistematizate şi de intensitate mică.
AVORTUL INCOMPLET:
Obiectiv:
- uterul este de dimensiuni mai mici decât vârsta cronologică a sarcinii,
consistenţa este mai fermă; canalul cervical poate fi închis sau permeabil; se pot
palpa resturi ovulare în cavitatea uterină;
- de obicei există leucoree de aspect şi cantitate variabilă (moderată, mică,
sanguină, sanguinolentă, purulentă).
ECOGRAFIE:
- iminenţa de avort - colul întredeschis (Ol) şi, eventual, mici hematoame
subcoriale, produsul de concepţie prezent intrauterin (de obicei -viu);
- avortul în evoluţie - col deschis, placenta decolată, produsul de concep-
ţie evacuat sau în curs de evacuare;
- avort incomplet - cavitatea uterină neregulată, cu conţinut hiperecogen
(resturi vechi, organizate) sau neomogene (ţesut ovular, cheaguri de sânge),
canalul cervical dilatat sau închis.
EXAMENUL ANATOMOPATOLOGIC al produsului de chiuretaj pune
diagnosticul de certitudine.
În cazul avortului în evoluţie materialul ovular poate să aibă aspect atipic,
greu de recunoscut. În condiţii de ambulator, se poate face imediat PROBA
DOCIMAZIEI: într-un vas transparent cu apă limpede, se introduce materialul
şi în cazul resturilor ovulare (dacă nu sunt numai cheaguri), se pot vedea flotând
vilozităţile placentare. Se face, astfel, diagnosticul diferenţial cu dismenoreea
membranară în cadrul căreia se poate evacua endometrul complet sau fragmente
mari de mucoasă uterină.
Conduita:
• completarea avortului pentru evitarea hemoragiei (extragerea produsului
de concepţie şi/sau a placentei cu pensa de resturi ovulare, prin canalul
cervical dilatat) urmat de chiuretaj uterin;
• instituirea tratamentului antibiotic (antibiotice cu spectru larg : AMPI-
CILINA + GENTAMICINĂ + METRONIDAZOL sau AUGMENTIN
sau CEFALOSPORINĂ cel puţin 7 zile - 2 g/zi)
Alte denumiri care definesc această patologie sunt: boala abortivă şi avor-
tul spontan recurent.
232
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Frecvenţa
S-a constatat că riscul avortului creşte proporţional cu antecedentele: la
22% după un avort, 33% după două avorturi şi 73% după trei avorturi.
233
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Conduita
Profilaxia constă în evitarea întreruperii voluntare a sarcinii.
Tratament curativ:
• în timpul sarcinii se practică cerclajul colului uterin: la 13 săptă-
mâni de sarcină, după sterilizarea vaginului şi localizarea ecografică
a placentei, sub administrarea de progesteron.
• în continuare se indică repaus şi administrarea medicaţiei pentru
prevenirea avortului.
234
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
235
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Bibliografie
1. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, et al: Final results of the cervical
incompetence prevention randomized cerclage trial (CIPRACT): Therapeutic
cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol 185:1106, 2001
2. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Rh D
alloimmunization. Practice Bulletin No. 4, May 1999
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Management of recurrent
early pregnancy loss. Practice Bulletin No. 24, February 2001
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Abortion policy. ACOG
Statement of Policy issued by the ACOG Executive Board, July 2004
5. American College of Obstetricians and Gynecologists: Antiphospholipid
syndrome. Practice Bulletin No. 68, November, 2005a
6. American College of Obstetricians and Gynecologists: Medical management of
abortion. Practice Bulletin No. 67, October 2005b
7. American College of Obstetricians and Gynecologists: Blohm F, Friden B, Platz-
Christensen JJ, et al: Expectant management of firsttrimester miscarriage in
clinical practice. Acta Obstet Gynecol Scand 82:654, 2003
8. Boivin JF: Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to
anaesthetic gases: A meta-analysis. Occup Environ Med 54:541, 1997
9. Borgatta L, Burnhill MS, Tyson J, et al: Early medical abortion with methotrexate
and misoprostol. Obstet Gynecol 97:11, 2001
10. Borgmann CE, Jones BS: Legal issues in the provision of medical abortion. Am J
Obstet Gynecol 183:S84, 2000
11. Centers for Disease Control and Prevention: Abortion surveillance—United
States, 2002. MMWR Surveill Summ 54:1, 2005
12. Chapman S, Crispens MA, Owen J, et al: Complications of midtrimester
pregnancy terminations: The effect of prior cesarean delivery. Am J Obstet
Gynecol 174:356, 1996
13. Charles D, Edward WR: Infectious complications of cervical cerclage. Am J
Obstet Gynecol 141:1065, 1981
14. Charo RA: The partial death of abortion rights. N Engl J Med 356:1905, 2007
15. Chasen ST, Kalish RB, Gupta M, et al: Obstetric outcomes after surgical abortion
at or 20 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 193:1161, 2005
16. Chasen ST, Silverman NS: Mid-trimester emergent cerclage: A ten year single
institution review. J Perinatol 18:338, 1998
17. Eddleman K, Sullivan L, Stone J, et al: An individualized risk for spontaneous
pregnancy loss: A risk function model. J Soc Gynecol Investig 13:197A, 2006
236
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
237
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Etiologie
Declanşarea prematură a naşterii se produce în următoarele circumstanţe:
• acţiunea unui factor exogen care declanşează contracţiile uterine;
• ruperea prematură a membranelor după care - spontan sau artificial
- se declanşează naşterea;
• evacuarea de necesitate a uterului în interes matern, cea mai frec-
ventă situaţie fiind reprezentată de hemoragia importantă.
238
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
cină), pe semne clinice cu valoare predictivă (col scurt, col permeabil la index)
şi - de asemenea - pe condiţiile de viaţă (muncă grea),condiţii de viaţă precare.
239
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Patologie
maternă locală,
malformații uterine
congenitale câștigate
Patologie
x ovulară
x gemeralitate
x placenta praevia
x hidramnios
x malformații letale
Beanța cervico-istmică
240
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
241
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Diagnostic paraclinic
Non stress testul identifică şi apreciază contracţiile uterine.
Ecografia apreciază vârsta gestaţională şi precizează dacă este într-adevăr
o iminenţă de naştere prematură sau este o naştere la termen cu făt cu greutate
normală sau cu IC IU.
Identificare fibronectinei fetale în secreţia vaginală-reacţia pozitivă în-
seamnă o decolare deciduală deci risc important de naştere prematură. Rezulta-
tul pozitiv este mai mare de 50 ng/ml după 20 de săptămâni de sarcină. Practic
se face testul imunologic enzimatic pentru fibronectină ca test de screening pen-
tru naşterea prematură, dar preţul este prohibitiv pentru a fi aplicat tuturor gra-
videlor cu risc.
Diagnostic clinic
Semnele funcţionale:contracţiile uterine ritmice, intense, susţinute.
Semnele fizice:
• tonusul uterin este crescut;
• colul este scurtat şi dilatat;
• membranele sunt intacte sau rupte; segmentul inferior este ampliat;
242
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Evoluţia
FĂRĂ TRATAMENT evoluţia iminenţei de naştere prematură se face că-
tre declanşarea naşterii.
CU TRATAMENT evoluţia poate fi favorabilă; de obicei contracţiile ute-
rine diminuă şi dispar. Chiar în condiţiile respectării protocolului terapeutic,
evoluţia poate fi spre declanşarea naşterii. Evoluţia depinde, în acest caz, de
factorii etiologici ai iminenţei de naştere prematură.
Complicaţii şi prognostic
PROGNOSTICUL MATERN este în general bun, dar depinde de cauza
care a generat naşterea prematură.
În acest sens menţionăm cazuri particulare de apoplexie utero- placentară
şi sarcini cu placentă praevia în care prognosticul matern este grevat de hemo-
ragie.
Riscul hemoragiei există, chiar în cazul unei naşteri premature fără pato-
logie asociată. Perioada a treia a naşterii se poate complica cu retenţie de pla-
centă (necesită decolarea manuală a placentei). Pentru a evita hemoragiile din
perioada de lehuzie imediată şi endometritele cauzate de resturile placentare în
lehuzia propriu-zisă, imediat după delivrare se indică controlul cavităţii uterine.
Controlul instrumental este indicat numai dacă, din cauza închiderii colu-
lui, nu se mai poate face controlul manual al cavităţii uterine.
O altă cauză de hemoragie în perioada a treia a naşterii premature şi a le-
huziei imediate este reprezentată de leziunile de canal moale. Acestea sunt mai
frecvente în cazul naşterii premature deoarece, din cauza dimensiunilor fătului,
mecanismul de naştere nu mai este urmat întru totul şi expulzia poate fi precipi-
tată.
243
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
244
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Conduita
Profilaxia are următoarele principii:
• consultaţie prenatală corectă, efectuată de aceeaşi echipă care urmă-
reşte gravida în dinamică; întocmirea unui dosar obstetrical cu oca-
zia consultaţiei lunare;
• educarea pacientei în sensul interzicerii efortului fizic şi crearea
condiţiilor pentru repaus relativ sau absolut;
• schimbarea locului de muncă sau concediu medical, dacă exist fac-
tori favorizanţi sau determinanţi pentru declanşarea naştei prematu-
re; în acelaşi context, se impune ca nici în gospodăria proprie gravi-
da să nu efectueze munci grele;
• tratamentul infecţiei vaginale (evitarea infecţiei polului inferior co-
lului cu ruperea prematură a membranelor) şi a infecţi urinare;
• concediul de boală şi concediul prenatal;
• în cazul incompetenţei cervico-istmice se practică cerclaj colului,
cel târziu la 15 săptămâni.
Conduita curativă:
ÎN IMINENŢA DE NAŞTERE PREMATURĂ (fig.14).
• Repaus şi în funcţie de condiţiile obstetricale şi de cele soci economice -
internarea în spital;
• Tratament medicamentos:
- Sulfatul de magneziu ca tocolitic de prima linie
- Ritodrina -agonist de receptori ß 2 adrenergici,Terbutaline un alt ß
agonist adrenergic cu efect utero-relaxant
- Nifedipine
- Indomethacin cu specificarea că poate avea ca efect secundar închiderea
prematură a canalului arterial fetal
- Antocin (Atosiban) care este un inhibitor al receptorilor de oxitocin
Contraindicaţiile tocolizei sunt prezentate în figura 15.
245
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
• Progesteron sub formă de capsule moi pe cale vaginală sau per os 200-
400 mg/zi- inhibă contracţiile uterine.
• altă medicaţie:
- CORTICOIZII pentru accelerarea maturizării pulmonare: BETA sau
DEXAMETAZONĂ în doză de 12 mg timp de 3 zile
Contraindicații
Obstetricale
(tocoliza inutilă sau
primejdioasă)
Ale beta-mimeticelor
m
me
Infecţia ovulară
Placenta praevia
sau altă patologie
hemoragică severă
absolute relative
246
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
• SARCINA PRELUNGITĂ
Definiţie. Evoluţia sarcinii după 42 de săptămâni sau 294 de zile. Defini-
ţia este valabilă în condiţiile unui ciclu menstrual lunar, regulat.
Terminologie:
• un copil născut la termen = matur,
• naşterea după termenul de 9 luni = post-maturitate, copil
supramatur.
247
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Etiopatogenia
Nu se cunoaşte un factor determinant.
Sarcina prelungită este mai frecventă la primipară. Se repetă de obicei la
sarcinile ulterioare. Se poate datora:
• disfuncţiei contractilităţii uterine; maturării cervicale incomplete;
• un caz particular: la fătul anencefal, absenţa hipofizei fetale are ca
efect absenţa "semnalului” fetal în declanşarea naşterii.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul clinic:
Data ultimei menstruaţii - constituie un indicator în cazul în care menstru-
aţiile au fost regulate şi sarcina nu a apărut imediat după oprirea contracepţiei
hormonale.
Un alt indicator este reprezentat de curba menotermică cu precizarea datei
ovulaţiei (în cazul tratamentului pentru infertilitate sau în cazul fertilizării in
vitro).
Diagnosticul paraclinic:
ECOGRAFIA efectuată pentru prima dată, conform protocolului de moni-
torizare a sarcinii, la 8-10 săptămâni este determinantă în stabilirea diagnosticu-
lui (biometria fetală).
Ulterior, în trimestrele II şi III, ecografic se apreciază:
- dimensiunile fătului;
• raportul CC/CA;
• starea de bine a fătului: aspectul placentei (maturitate gradul III în cazul
sarcinii prelungite);cantitatea de lichid amniotic (la limita inferioară a normalu-
lui sau oligoamnios în cazul sarcinii prelungite);
• se apreciază vitalitatea fetală profilul biofizic,indicele cerebro-
placentar,aspectul fluxului în vena ombilicală şi în ductul venos;
• Non stress testul se practică zilnic cu înregistrare;
• AMNIOSCOPIA: lichid în cantitate redusă, absenţa flocoanelor;
Diagnosticul diferenţial
• Se face în cazul unei menstruaţii neregulate (oligomenoree, spanio-
menoree, amenoree secundară) cu o sarcină înainte de termen sau la termen.
248
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Evoluţia
Naşterea se declanşează spontan; excepţie face sarcina cu făt anencefal
când, de obicei, este necesară declanşarea medicamentoasă.
Fătul este de obicei cu suferinţă cronică compensată, dacă nu mai există o
altă patologie care se adaugă la insuficienţa placentară specifică sarcinii prelun-
gite.
Prognosticul
PROGNOSTICUL MATERN este bun.
PROGNOSTICUL FETAL este bun în condiţiile unei monitorizări corec-
te şi a extragerii fătului pe cale naturală (dacă condiţiile fetale şi obstetricale o
permit) sau prin cezariană.
Nou-născutul postmatur a fost descris pentru prima dată de Clifford
(1954):
• reducerea ţesutului celular subcutanat;
• deshidratare, descuamare cutanată;
• coloraţia galben verzuie a pielii, cordonului şi membranelor;
• unghiile lungi, depăşind pulpa degetelor;
• membrele lungi şi subţiri, greutate mai mică raportată la talie (as-
pect de "păianjen”).
Complicaţii
- în absenţa tratamentului (extragerea fătului) pot apare: suferinţa fetală
acută; moartea in utero; inhalaţie meconială; macrosomie.
Conduita
Conduita profilactică:
• Se referă la diagnosticul corect de sarcină prelungită; este important
să se evite extragerea unui făt prematur.
• La fel de importantă este extragerea în timp util a unui supramatur
cu suferinţă cronică, astfel încât să fie posibilă recuperarea lui în
secţia de terapie intensivă neo-natală.
249
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
Conduita curativă:
• Expectativă, sub supraveghere clinică şi paraclinică:
- anamneza - pentru stabilirea corectă a vârstei sarcină;
- monitorizarea clinică a ritmului cordului fetal; amnioscopia;
- monitorizarea ecografică (biometrie fetală, aspectul placentei, profilul
biofizic fetal);
- Non stress testul;
• Extragerea fătului se face în cazul diagnosticării suferinţei fetale:
- anomalii ale ritmului cordului fetal
Bibliografie
1. Alexander JM, Gilstrap LC, Cox SM, et al: Clinical chorioamnionitis and the
prognosis for very low birthweight infants. Obstet Gynecol 91:725, 1998
2. Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al: The impact of digital cervical
examination on expectantly managed preterm ruptured membranes. Am J Obstet
Gynecol 183:1003, 2000
3. Althuisius SM, Dekker G, Hummel P, et al: Cervical incompetence prevention
randomized cerclage trial: Emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone.
Am J Obstet Gynecol 189:907, 2003
4. American Academy of Pediatrics and the American College of Obstetricians and
Gynecologists: Guidelines for Perinatal Care, 4th ed. Elk Grove Village, IL, 1997,
p 100
5. Behrman RE, Butler S, eds: Preterm birth: Causes, consequences, and prevention.
Washington, DC, National Academics Press, 2007
6. Beigi RH, Austin MN, Meyn LA, et al: Antimicrobial resistance associated with
the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 191:1124, 2004
7. Ben-Ami M, Giladi Y, Shalev E: The combination of magnesium sulphate and
nifedipine: A cause of neuromuscular blockade. Br J Obstet Gynaecol 101:262,
1994
8. Berghella V, Odibo AO, To MS, et al: Cerclage for short cervix on
ultrasonography: Meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 106(1):181, 2005
9. Berghella V, Rust OA, Althuisius SM: Short cervix on ultrasound: Does
indomethacin prevent preterm birth? Am J Obstet Gynecol 195:809, 2006
250
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
10. Berkman ND, Thorp JM, Lohr KN, et al: Tocolytic treatment for the management
of preterm labor: A review of the evidence. Am J Obstet Gynecol 188:1648, 2003
11. Bisits A, Madsen G, Knox M, et al: The randomized nitric oxide tocolysis trial
(RNOTT) for the treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol 191:683, 2004
12. Bloom SL, Yost NP, McIntire DD, et al: Recurrence of preterm birth in singleton
and twin pregnancies. Obstet Gynecol 98:379, 2001
13. Culhane JF, Rauh V, McCollum KF, et al: Exposure to chronic stress and ethnic
differences in rates of bacterial vaginosis among pregnant women. Am J Obstet
Gynecol 187:1272, 2002
14. da Fonseca EB, Bittar RE, de Carvalho MH, et al: Prophylactic administration of
progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous
preterm birth in women at increased risk: A randomized placebo-controlled
double-blind study. Am J Obstet Gynecol 188:419, 2003
15. da Fonseca EB, Celik E, Parra M, et al: Progesterone and the risk of preterm birth
among women with a short cervix. N Engl J Med 357:462, 2007
16. de Carvalho MH, Bittar RE, Brizot Mde L, et al: Prediction of preterm delivery in
the second trimester. Obstet Gynecol 105:532, 2005
17. Devlieger R, Millar LK, Bryant-Greenwood G, et al: Fetal membrane healing after
spontaneous and iatrogenic membrane rupture: A review of current evidence. Am
J Obstet Gynecol 195:1512, 2006
18. Dodd JM, Flenady VJ, Cincotta R, et al: Progesterone for the prevention of
preterm birth: A systematic review. Obstet Gynecol 112:127, 2008
19. Dolan SM, Gross SJ, Merkatz IR, et al: The contribution of birth defects to
preterm birth and low birth weight. Obstet Gynecol 110:318, 2007
20. Feinstein SJ, Vintzileos AM, Lodeiro JG, et al: Amniocentesis with premature
rupture of membranes. Obstet Gynecol 68:147, 1986
21. Fletcher SE, Fyfe DA, Case CL, et al: Myocardial necrosis in a newborn after
long-term maternal subcutaneous terbutaline infusion for suppression of preterm
labor. Am J Obstet Gynecol 165:1401, 1991
22. Fuchs K, Albright C, Scott K, et al: Obstetric factors affecting respiratory
morbidity among late preterm infants. Am J Obstet Gynecol, In press, 2009
23. Gardner MO, Owen J, Skelly S, et al: Preterm delivery after indomethacin: A risk
factor for neonatal complications? J Reprod Med 41:903, 1996
24. Garite TJ, Freeman RK, Linzey EM, et al: Prospective randomized study of
corticosteroids in the management of premature rupture of the membranes and
1. the premature gestation. Am J Obstet Gynecol 141:508, 1981
25. Garite TJ, Keegan KA, Freeman RK, et al: A randomized trial of ritodrine
tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of
membranes at 25 to 30 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 157:388, 1987
251
VIII. Sarcina patologică prin durata anormală
26. Gibson CS, MacLennan AH, Dekker GA, et al: Genetic polymorphisms and
spontaneous preterm birth. Obstet Gynecol 109:384, 2007
27. Gielchinsky Y, Mankuta D, Samueloff A, et al: First pregnancy in women over 45
years of age carries increased obstetrical risk [Abstract]. Am J Obstet Gynecol
187:S87, 2002
28. Institute of Medicine, Committee on Understanding Premature Birth and Assuring
Healthy Outcomes Board on Health Sciences Policy, Behrman RE, Butler AS,
eds. Preterm Birth: Causes, Consequences, and Prevention. Washington, DC: Na-
tional Academics Press, 2006
29. Joseph KS, Huang L, Liu S, et al: Reconciling the high rates of preterm and
postterm birth in the United States. Obstet Gynecol 109:813, 2007
30. Kaijser M, Bonamy AK, Akre O, et al: Perinatal risk factors for diabetes in later
life. Diabetes 58(3):523, 2009
31. Keirse MJNC: Calcium antagonists vs. betamimetics in preterm labour. In Neilson
JP, Crowther C, Hodnett ED, et al (eds): Pregnancy and Childbirth Module.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Oxford, Update Software,
1995a
32. Keirse MJNC: New perspectives for the effective treatment of preterm labor. Am
J Obstet Gynecol 173:618, 1995b
252
IX. Patologia naşterii
Etiologia
1. afecţiuni care interesează întregul sistem osos-nanismul, rahitismul şi,
actualmente foarte rar, osteomalacia;
253
IX. Patologia naşterii
255
IX. Patologia naşterii
Hiperchinezia
Poate fi de intensitate, de frecvenţă sau de durată a contracţiilor uterine.
256
IX. Patologia naşterii
Distocia de col
Poate fi primitivă- col aglutinat în uterul hipoplazic, post-conizaţie, după
trahelorafie (sutură de col), unei tulburări de dinamică uterină- obstacol praevia
(fibromul de col) şi secundară unei tulburări de dinamică uterină- hiperchinezie
sau hipertonie sau unei distocii mecanice.
Tratamentul constă în evalurea atentă a cazului şi acolo unde distocia de
col este expresia probei de naştere negative, se recomandă naşterea prin cezari-
ană.În cazul în care nu se găseşte o cauză, se încearcă perfuzie cu antispastice
urmată de ocitocic şi, eventual, anestezie peridurală.
257
IX. Patologia naşterii
Proba de naştere
Constă în aprecierea permeabilităţii canalului obstetrical pentru mobilul
fetal, criteriul de reuşită fiind angajarea prezentaţiei. Prezentaţia este partea
fătului care ia contact prima cu strâmtoarea superioară a bazinului obstetrical.
Este un interval de timp care diferă în cazul prezentaţiei craniene de pre-
zentaţia pelviană.
În prezentaţia craniană, proba de naştere are loc în perioada I-a a naşterii, la
o dilataţie a colului de 4 cm, cu membranele rupte şi cu o dinamică uterină susţi-
nută, în absenţa suferinţei fetale. Durata este de 2 ore. Dacă dinamica este
hipochinetică, se montează o perfuzie i.v cu 5 u.i de oxitocin în 500ml ser
glucozat într-un ritm de 32 pic/min. Ritmul este variabil. Scopul este să se insta-
leze o dinamică uterină cu 1-2 contracţii uterine/minut, cu intensitate de 30-40
mmHg. Rezultatul trebuie să fie dilataţia colului cu 1 cm/oră şi angajarea prezen-
taţiei în absenţa suferinţei fetale. Rezultatul este o probă de naştere pozitivă.
Dacă dinamica uterină este bună dar angajarea prezentaţiei nu are loc în
decurs de 2 ore sau apare suferinţa fetală, proba de naştere este negativă şi se
indică naşterea prin cezariană
În prezentaţia pelviană, disproporţia limită nu are indicaţie de probă de
naştere ca în prezentaţia craniană şi constituie indicaţie primitivă de cezariană.
De aceea, proba de naştere în prezentaţia pelviană este, de fapt, o probă a colu-
lui- naşterea declanşată, dilataţie a colului uterin de 4 cm, progresul dilataţiei
dilataţiei până la 6 cm cu un col suplu şi şters complet, într-un interval de ½-1
oră implică şi angajarea prezentaţiei (pelvisul) şi este bun indicator al unui me-
canism de naştere corect. Condiţia obligatorie este o dinamică uterină susţinută
şi absenţa suferinţei fetale. În proba de naştere din prezentaţia pelviană, mem-
branele pot fi intacte deoarece solicită colul în cadrul procesului de dilataţie.
258
IX. Patologia naşterii
Prezentaţiile distocice
Prezentaţia distocică are un mecanism de naştere dificil iar naşterea, de
durată, fie că se complică cu suferinţă fetală acută şi rupturi ale canalului moale
sau/şi ruptură uterină, fie că nu are mecanism de naştere iar naşterea naturală nu
poate avea loc.
Cauza poate fi :
-maternă- uter malformat, uter hipoplazic, tumori pelviene sau pelvi-
abdominale (fibrom, chist de ovar) sau canal dur patologic- strâmtat, asimetric,
cu formă particulară, hipotonia uterină a marii multipare care nu permite aco-
modarea fătului într-o poziţie stabilă sau conform legii Pajot cu extremitatea cea
mai voluminoasă la fundul uterului;
-fetală- capul mic sau mare, tumori cervicale, sarcină gemelară, cordon
scurt sau patologie de cordon care scurtează cordonul şi împiedică culbuta, pla-
centa praevia;
Diagnosticul se pune după declanşarea naşterii şi ruperea membranelor,
având în vedere că mecanismul de naştere.
Prezentaţii cefalice deflectate - capul fetal este în poziţie intermediară sau
deflectată.Acestea pot primitive sau secundare.
a. Prezentaţia bregmatică: partea fetală care se prezintă prima în aria
strâmtorii superioare este extremitatea cefalică în poziţie intermediară. Fontane-
la bregmatică este punctul de reper de pe prezentaţie şi se poate situa în oricare
din punctele de reper de pe strâmtoarea superioară dar cel mai frecvent se află
în poziţie dreptă posterioară sau stângă anterioară (bregmo-iliacă dreaptă poste-
rioară pe articulaţia sacro-iliacă dreaptă sau stângă anterioară pe eminenţa ileo-
pectinee stângă)
b. Prezentaţia frontală: partea fătului care se prezintă prima la strâmtoarea
superioară este extremitatea cefalică moderat deflectată. Punctul de reper este
nasul care poate fi orientat la unul din punctele de reper de pe strâmtoarea supe-
rioară. Diagnosticul se face după declanşarea naşterii şi ruperea membranelor
iar naşterea trebuie să aibă loc prin cezariană.
c. Prezentaţia facială: partea fătului care se prezintă prima la strâmtoare
superioară este faţa fătului (capul este mult deflectat) iar punctul de reper de pe
prezentaţie este mentonul. Mecanism de naştere există numai dacă fătul este de
dimensiuni normale sau mai mici iar bazinul de dimensiuni mai mari. Condiţia
obligatorie este ca în cursul mecanismului de naştere rotarea mentonului să se
facă anterior,în poziţie mento-pubiană. Naşterea se recomandă să aibă loc prin
cezariană.
259
IX. Patologia naşterii
260
X. Ruptura uterină
X. RUPTURA UTERINĂ
Definiţie
Este soluţia de continuitate nechirurgicală de la nivelul uterului.
Clasificare- după:
x Momentul producerii - în cursul sarcinii
- în cursul naşterii
x Etiologie - spontană
- traumatică
x Antecedente obstetricale - uter integru
- uter cicatricial
x Topografic - ruptură: - corporeală
- segmentară
- segmento-corporeală
- cervico-segmentară
x Morfopatologic - incompletă
- completă - peretele uterin dehiscent complet, inclu-
zând şi seroasa peritoneală; membranele bombează spre cavitatea peritoneală
sau sunt rupte,cu lichid amniotic liber cu fătul în uter sau parţial sau complet în
cavitatea peritoneală.
În cazul placentei praevia percreta, ruptura completă se poate asocia cu
prezenţa parţială sau completă în cavitatea peritoneală.
x Leziuni asociate - ruptură simplă;
- complicată cu leziuni ale organelor vecine: artera ute-
rină sau/ şi cervico-vaginală, vezica urinară;
261
X. Ruptura uterină
Ruptura provocată
Ruptura spontană
Simptomatologia
• Iminenţa de ruptură - cicatrice uterină dureroasă cu senzaţia de
,,arsură’’;
• În cazul rupturei incomplete în trimestrul III apare durerea la nivelul ci-
catricii, scurgere sero-sanghinolentă în cantitate redusă iar în cazul rup-
turii complete poate apare şi suferinţa fetală sau chiar moartea fătului
ante-partum.
262
X. Ruptura uterină
Conduita
Laparotomie de urgenţă:
- salvarea vieţii femeii- histerorafie/ histerectomie;
- salvarea produsului de concepţie, dacă este viabil;
Prognosticul ulterior este rezervat deoarece intervenţia pe uter în ur-
genţă poate fi însoţită de dificultăţi de tehnică chirurgicală iar crearea unei noi
cicatrici uterine determină un prognostic funcţional rezervat atât pentru funcţia
de reproducere cât şi pentru funcţia menstruală şi cea sexuală (risc de sindrom
aderenţial cu sindrom dureros pelvian şi dispareunie).
Ruptura spontană
x cauze materne:
- multiparitatea
- alterarea musculaturii uterine:
- cicatrice post-cezariană, post-miomectomie;
- cicatrice pe col prelungită deasupra inserţiei pe vagin, înglobând ra-
muri din artera uterină;
- cicatrice după chiuretaj uterin (avort);
- antecedente de inserţie praevia a placentei care fragilizează segmentul
inferior;
- fibromul uterin intramural
- obstacol praevia-fibrom, canal dur patologic
263
X. Ruptura uterină
Ruptura provocată
- manevre obstetricale: - versiunea internă;
- extragerea fătului la dilataţie incompletă;
- în cazul rupturii pe prezentaţie humerală-
ruptură mixtă datorită modificărilor prin dinamica uterină excesivă şi a efectuă-
rii unor manevre pentru extragerea fătului;
- introducerea brutală a lingurii forcepsului;
- ruptura iatrogenă prin folosirea neadecvată a
ocitocicului;
Frecvenţa rupturii uterine la naştere constituie un indicator de calitate al
asistenţei obstetricale şi este în jur de 1 %.
Patogenia
În timpul sarcinii, ruptura uterină apare cel mai frecvent pe cicatrice
dar şi prin traumatism, pe uter malformat, tumoral sau în caz de placentă
percreta.
În timpul naşterii poate să apară prin distensia segmentului inferior.
Există şi ipoteza ischemiei (valabilă în timpul naşterii), prin hipoxia datorată
compresiunii prelungite la nivelul segmentului de către prezentaţie.
264
X. Ruptura uterină
265
X. Ruptura uterină
266
X. Ruptura uterină
Bibliografie
267
X. Ruptura uterină
16. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, et al: Maternal positions and mobility during
first stage labour. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003934, 2009
17. Leopold J: Conduct of normal births through external examination alone. Arch
Gynaekol 45:337, 1894
18. Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, et al: A controlled trial of a program
for the active management of labor. N Engl J Med 326:450, 1992
19. Lydon-Rochelle M, Albers L, Gorwoda J, et al: Accuracy of Leopold maneuvers
in screening for malpresentation: A prospective study. Birth 20:132, 1993
30. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: Final data for 2002. National
Vital Statistics Reports, Vol 52, No 10. Hyattsville, MD, National Center for
Health Statistics, 2003
31. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: Final data for 2003. National
Vital Statistics Reports, Vol 54, No 2. Hyattsville, MD, National Center for
Health Statistics, 2005
32. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al: Births: Final data for 2006. National
Vital Statistics Reports, Vol 57, No 7. Hyattsville, MD, National Center for
Health Statistics, 2009
33. Mayerhofer K, Bodner-Adler B, Bodner K, et al: Traditional care of the perineum
during birth: A prospective, randomized, multicenter study of 1,076 women. J
Reprod Med 47:477, 2002
34. New Shorter Oxford English Dictionary. New York, Oxford University Press,
1993 Nicholson JM, Parry S, Caughey AB, et al: The impact of the active mana-
gement of risk in pregnancy at term on birth outcomes: A randomized clinical tri-
al. Am J Obstet Gynecol 198:511.e1, 2008
35. O’Driscoll K, Foley M, MacDonald D: Active management of labor as an alterna-
tive to cesarean section for dystocia. Obstet Gynecol 63:485, 1984
36. Orji E: Evaluating progress of labor in nulliparas and multiparas using the
modified WHO partograph. Int J Gynaecol Obstet 102:249, 2008
268
XI. Lehuzia patologică
269
XI. Lehuzia patologică
re, mâna dreaptă pătrunde în uter unde identifică, urmărind cordonul, suprafaţa
placentei. Degetele se deplasează pentru a ajunge la marginea placentei unde
începe să o decoleze. În tot acest timp, mâna stângă fixează fundul uterului şi
constituie un reper pentru mâna dreaptă. Când decolarea s-a terminat, mâna
dreaptă face o mişcare de flexie a cotului iar mâna stângă împinge fundul uteru-
lui astfel încât placenta alunecă pe antebraţul drept. Dacă placenta nu s-a deco-
lat complet, se continuă mişcările degetelor de la mâna dreaptă până la comple-
tare. Mâna dreaptă nu părăseşte cavitatea uterină (este riscul retracţiei uterine)
şi efectuează controlul manual al întregii cavităţi. În acest moment se indică ca
în perfuzie să se introducă oxitocin. Dacă există certitudinea golirii cavităţii
uterine şi nu sunt contraindicaţii, se poate administra şi o fiolă de ergomet. Dacă
controlul manual nu s-a putut face (retracţie uterină sau sunt fragmente de pla-
centă mai aderente, se indică completarea cu control instrumental al cavităţii
uterine. Meşarea cavităţii uterine trebuie evitată deoarece există riscul ca, dacă
placenta a fost inserată praevia şi există o mică soluţie de continuitate la nivelul
site-ului de inserţie placentară, cu ocazia manipulării meşelor, această leziune
să se lărgească. Totuşi, în situaţii de urgenţă, se poate recurge la meşaj pentru
temporizarea cazului urmând ca ulterior să se completeze conduita în funcţie de
situaţie.
Decolarea manuală a placentei pentru retenţie completă sau parţială se
completează totdeauna cu controlul integrităţii canalului moale.
Tulburările de coagulare
Se instalează prin defibrinare acută în caz de apoplexie utero-placentară,
făt mort ante-partum sau embolie amniotică, hemoragie masivă de altă cauză.
Patogenia constă în coagulare vasculară diseminată urmată de fibrinoliză
acută.
Diagnosticul se face clinic prin aspectul de sânge incoagulabil. Paraclinic
se fac următoarele teste:
-trombocitele sub 50.000/mmc
-TQ prelungit
-hipofibrinogenemie (sub 1g%0)
Confirmarea CIVD se face prin PDF crescut,TQ crescut, testul de liză şi
euglobulinelor(testul Fearnley)
Conduita este administrarea de:
- Transfuzie cu masa eritrocitară izogrup izoRh
271
XI. Lehuzia patologică
Infecţia puerperală
Este o stare infecţioasă care apare în cursul lehuziei, determinată de agenţi
patogeni cu poarta de intrare prin aparatul genital.
272
XI. Lehuzia patologică
Cuprinde :
- infecţia aparatului genital
- infecţia sânilor
- tromboflebita membrelor inferioare şi tromboflebita pelviană
Infecţiile reprezintă complicaţia cea mai frecventă în puerperalitate.
Infecţia puerperală este infecţia aparatului genital legată de naştere şi are
ca prim simptom febra începând de la 24 h după naştere - peste 38° şi cu durată
mai mare de 24 de ore.
Etiopatogenia. Vaginul şi colul uterin sunt colonizate cu bacteria patoge-
ne anaerobe ceea ce detrmină instalarea infecţiei. Cei mai frecvenţi agenţi pato-
geni sunt E. Coli cu sursa în scaun şi Streptococul ß-hemolitic cu sursă exogenă
(material, personal).
Factorii favorizanţi sunt ruptura prematură de membrane cu examinări
vaginale repetate, asepsie necorespunzătoare, anemia, hemoragia la naştere şi
starea de malnutriţie.
Fiziopatologia. Ecosistemul vaginal în sarcină este asemănător cu cel din-
afara sarcinii ceea ce înseamnă că lactobacilii sunt prezenţi. Deşi în flora vagi-
nală există floră microbiană patogenă (anaerobă şi aerobă), fungi, viruşi şi para-
ziţi, în vagin există mijloace de apărare pentru prevenirea infecţiei locale şi as-
cendente-aciditatea pH, mucusul dens şi vâscos, anticorpi împotriva unei mari
părţi din flora patogenă şi puterea bacteriostatică şi bactericidă a lichidului am-
niotic.
După ruperea membranelor, situaţia se schimbă:
- LA neutralizează aciditatea pH-ului vaginal
- în expulzie dopul gelatinos este îndepărtat
- reducerea cantităţii de LA creşte încărcarea bacteriană/ml a acestuia
(amnioinfuzia ar proteja de infecţie puerperală la paciente cu membrane rupte
de peste 6 ore)
- meconiul interferă cu proprietăţile antibacteriene ale LA
- contracţiile uterine favorizează difuziunea microbiană în limfaticele ute-
rului şi în circulaţia sanghină
- necroza fiziologică a deciduei şi lohiile favorizează colonizarea micro-
biană cu anaerobi care este rapid limitată în absenţa factorilor nutritivi
- colonizarea este oprită de prezenţa granulocitelor neutrofile şi de factori
mecanici (drenajul continuu al lohiilor)
Ambientul endouterin redevine steril la 3-4 săptămâni după naştere.
273
XI. Lehuzia patologică
Infecţiile localizate
Plăgi (ruptură de perineu sau/şi vaginală)
Simptome : - roşeaţa, edem, induraţie, durere
- stare subfebrilă
- dacă devine colecţie care nu abcedează spontan, pot apare febra şi fri-
soanele
Tratament: profilactic- asepsia, antisepsia, se urmăreşte temperatura, mo-
nitorizarea clinică a plăgii;
Tratament curativ – drenaj, toaleta plăgii, antibiotic conform antibiogra-
mei;
Endometrita
Clinic există febră, durere spontană sau la palpare şi mobilizarea colului
iar lohiile pot fi normale sau fetide. Practic, orice lehuză care face febră peste
38° în primele 24 de ore de la naştere trebuie investigată clinic, paraclinic şi
ecografic pentru identificarea unei infecţii.
Paraclinic: leucocitoză peste 10.000/ml, VSH crescut. Examenul micro-
biologic –lohiocultura: anaerobi (Bacteroides, peptococi, peptostreptococi,
clostridii)- 50-90% din cazuri, Streptococul ß-hemolitic în 30% din cazuri şi
stafilococi (epidermidis, aureus) - 15-20% din cazuri. Microbul aerob Gram-
responsabil cel mai frecvent de endometrita puerperala- E.coli (13-30%). În
cele mai multe cazuri este vorba de infecţii cu floră asociată.
Rolul Ureaplasma urealyticum şi Mycoplasma nu este încă stabilit. De
obicei sunt asociate cu altă floră patogenă cu care interacţionează.
Tratamentul
1. Penicilina (ampicilina/piperacillina)+ aminoglicozid. Nu acoperă anae-
robii dar în naşterea pe cale vaginală infecţia cea mai frecventă este determinată
de Streptococ.
2. Aminoglicozid (1,5 mg/kg) +clindamicina (9oo mg) /8h + Ampicilina
1g/6h (dacă este enterococ sau apare şoc septic)
3. Aminoglicozid (5mg/kg doză unică) +clindamicină 1.200 mg doza uni-
ca i.v
4. Aztreonam (ß-lactamină)-la paciente cu alergie la penicilină
5. Imipenem (Thienam) este încă antibiotic de rezervă
Orice tratament cu antibiotic continuă încă 24-48 ore după dispariţia fe-
brei şi a celorlalte simptome. Daca simptomele persistă dupa 24-72 de ore se
274
XI. Lehuzia patologică
Septicemia puerperală
Are punctul de plecare uterin sau parauterin.
Agentul pathogen este stafilococul care poate determina metastaze septice
rezistente la antibiotice sau germeni Gram negativi care determină stare septică
sau şoc endotoxic.
276
XI. Lehuzia patologică
Debut
Forma primitivă - la 12-36 ore de la naştere (după corioamniotită), cu
semne clinice de localizări multiple, hemoculturi pozitive. Evoluţia este gravă.
Forma secundară - debut a 6-a-7-a zi de la naştere, după manevre
endouterine sau endometrită, parametrită.
Semne generale şi locale - hepatosplenomegalie dureroasă, semne de irita-
ţie ale sistemului nervos central, abdomen suplu, destins, dureros, uter
subinvoluat, lohii fetide. Evoluţia este imprevizibilă chiar în condiţiile unui
tratament corect.
Se tratează în serviciul de terapie intensivă – secţia de boli infecţioase.
Infecţia urinară
De ce este considerată de unii infecţie puerperală?
Riscurile se datorează creşterii diurezei şi a capacităţii vezicale post-
partum, diminuării sensibilităţii vezicale datorită tracţiunii sau traumatismului,
chiar minim, precum şi retenţiei care poate să se datoreze anesteziei sau com-
presiunii uretrei la trecerea craniului fetal, cu sufuziuni sanghine între fibrele
musculare ale canalului uretral. Acelaşi mecanism este valabil pentru sonda
urinară. Consecinţa: cistita cu E coli în 73-90% cazuri sau tratamentul se face
conform antibiogramei.
277
XI. Lehuzia patologică
Mastitele
Congestia mamară puerperală: -durere, stare subfebrilă;
Limfangita:
- se instalează brusc în prima săptămână post-partum
- febră înaltă, frisoane
- zonă congestivă (placard) care se prelungeşte spre axilă
- poate dispare în 24-48 de ore
Mastita este o reacţie flogistică acută, interesează tot parenchimul şi se
propagă pe cale endoluminală sau limfatică (interstiţial şi parenchimatos).
A) primul stadiu = galactoforita- tensiune mamară, stare subfebrilă
B) mastita= febra înaltă, congestie, durere mamară a întregii glande
La palpare se constată prezenţa unui nodul dur si dureros, cu adenopatie;
Clinic:
- stadiul presupurativ- semne generale, semne locale (fără adenopatie)
- se indică antibioterapie, pungă cu gheaţă
- stadiul supurativ- semne generale şi locale- edem, infiltraţie, ramolirea
şi fluctuenţa localizată a colecţiei.
-se indică incizie şi drenaj, continuarea antibioterapiei. Se instituie imedi-
at antibioterapie (oxacilina 2g/zi), se opreşte alăptarea şi se golesc periodic sâ-
nii. Dacă infecţia se localizează, se recomandă drenajul cu debridare si
ingrijirea plăgii. Suspendarea lactaţiei se face cu limitarea hidratării şi adminis-
trare de bromcriptină sau dostinex.
Abcesul premamar
Semne generale-febră, frisoane;
-local- colecţie;
Evoluţia- fistulizare spontană;
Abcesul retromamar- semne generale
-local- sân mărit, îndepărtat de torace, cu senzaţia de renitenţă profundă;
Conduita
Antibioterapie, antiinflamatorii, antipiretice, oprirea secreţiei lactate, inci-
zie şi drenaj al colecţiei (unde este cazul).
278
XI. Lehuzia patologică
279
XI. Lehuzia patologică
Simptomele.
1. cazul poate fi asimptomatic
2. semnele clasice: în a II-a săptămână de lehuzie apare un puls>100//min,
febră hectică, frisoane, durere în molet spontană şi la palpare, semne locale la
membrele inferioare, eventual semne de embolie pulmonară- durere toracică,
dispnee, tuse, semne de însămânţare cardiacă valvulară, durere pelviană. Aspec-
tul clinic al membrului inferior afectat este de flegmatia alba dolens (febra, fri-
son, durere la plica inghinală /pulpa, edem). Evoluţia este lentă dacă procesul
infecţios rămâne localizat iar vindecarea se produce în 2-3 săptămâni.
Explorări
Analizele de laborator:
• D-dimeri normali= risc minim de boală tromboembolică
Alte explorări imagistice
Ecografia Doppler a venei femurale, uneori şi a venelor iliace.
• Flebografia =specifică dar implică expunere la iradiere.
• Scanarea pulmonară ventilaţie-perfuzie (excluderea unei embolii pul-
monare)
• CT a arterei pulmonare dacă se suspectează o embolie majoră
Tratamentul profilactic
Mobilizare precoce, profilaxia infecţiilor, evitarea intervenţiilor chirurgi-
cale(cezariana, decolare manuală a placentei, etc) inutile, hidratarea, monitori-
zarea lehuzei clinic şi, unde există factori de risc, şi paraclinic.
280
XI. Lehuzia patologică
Bibliografie
281
XI. Lehuzia patologică
10. Brown CEL, Stettler RW, Twickler D, et al: Puerperal septic pelvic thrombo-
phlebitis: Incidence and response to heparin therapy. Am J Obstet Gynecol
181:143, 1999
11. Brumfield, CG, Hauth JC, Andrews WW: Puerperal infection after cesarean
delivery: Evaluation of a standardized protocol. Am J Obstet Gynecol 182:1147,
2000
12. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM: Maternal morbidity associated with vaginal
versus cesarean delivery. Obstet Gynecol 103:907, 2004
13. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al: Metronidazole to prevent preterm
delivery in pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. N Engl J
Med 342:534, 2000
14. Cunningham FG, Hauth JC, Strong JD, et al: Infectious morbidity following
cesarean: Comparison of two treatment regimens. Obstet Gynecol 52:656, 1978
15. Declercq E, Barger M, Cabral HJ, et al: Maternal outcomes associated with
planned primary cesarean births compared with planned vaginal births. Obstet
Gynecol 109:669, 2007
16. Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, et al: Postpartum maternal
mortality and cesarean delivery. Obstet Gynecol 108:541, 2006
17. DePalma RT, Cunningham FG, Leveno KJ, et al: Continuing investigation of
women at high risk for infection following cesarean delivery. Obstet Gynecol
60:53, 1982
18. Kabiru W, Raynor BD: Obstetric outcomes associated with increase in BMI
category during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 191:928, 2004
19. Kaimal AJ, Zlatnik MG, Cheng YW, et al: Effect of a change in policy regarding
the timing of prophylactic antibiotics on the rate of postcesarean delivery surgi-
cal-site infections. Am J Obstet Gynecol 199(3):310.e1, 2008
20. Kankuri E, Kurki T, Carlson P, et al: Incidence, treatment and outcome of peri-
partum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand 82:730, 2003
21. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al: Failure of metronidazole to prevent
preterm delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas
vaginalis infection. N Engl J Med 345:487, 2001
22. Klima, DA, Snyder TE: Postpartum ovarian vein thrombosis. Obstet Gynecol
111:431, 2008
23. Koroukian SM: Relative risk of postpartum complications in the Ohio Medicaid
population: Vaginal versus cesarean delivery. Med Care Res Rev 61:203, 2004
24. Livingston JC, Llata E, Rinehart E, et al: Gentamicin and clindamycin therapy in
postpartum endometritis: The efficacy of daily dosing versus dosing every 8
hours. Am J Obstet Gynecol 188:149, 2003
282
XI. Lehuzia patologică
25. Nathan L, Leveno KJ: Group A streptococcal puerperal sepsis: Historical review
and 1990s resurgence. Infect Dis Obstet Gynecol 1:252, 1994 26. Naumann RW,
Hauth JC, Owen J, et al: Subcutaneous tissue approximation in relation to
wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol
85:412, 1995
26. Okumura K, Schroff R, Campbell R, et al: Group A streptococcal puerperal sep-
sis with retroperitoneal involvement developing in a late postpartum woman:
Case report. Am Surg 70:730, 2004
27. Owen J, Andrews WW: Wound complications after cesarean section. Clin Ob-
stet Gynecol 27:842, 1994
28. Owen J, Hauth JC: Episiotomy infection and dehiscence. In Gilstrap LC III, Faro
S (eds): Infections in Pregnancy. New York, Liss, P 61, 1990
29. Palep-Singh M, Jayaprakasan J, Hopkisson JF: Peripartum group A streptococ-
cal sepsis: A case report. J Reprod Med 52 (10):977, 2007
30. Sherman D, Lurie S, Betzer M, et al: Uterine flora at cesarean and its relation-
ship to postpartum endometritis. Obstet Gynecol 94:787, 1999
31. Shy KK, Eschenbach DA: Fatal perineal cellulitis from an episiotomy site. Ob-
stet Gynecol 52:293, 1979
32. Smaill F, Hofmeyr GJ: Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Cochrane
Database Syst Rev 2:CD000933, 2002
33. Soltesz S, Biedler A, Ohlmann P, et al: Puerperal sepsis due to infected episiot-
omy wound. Zentralbl Gynakol 121:441, 1999
283
284