Specializare: Farmacie clinică

Modul: Farmacia clinică în spital și în farmacia de comunitate

Raționamentul clinic al unui caz de insuficiență cardiacă

Farmacist rezident: Andriescu Loredana

Coordonator rezidențiat: Prof. Dr. Bild Veronica
 1. Generalități

Insuficiența cardiacă poate fi definită fiziopatologic ca incapacitatea inimii de a asigura

debitul circulator necesar acoperirii nevoilor metabolice tisulare sau aceasta se realizează numai
în condițiile unei presiuni de umplere crescute. Din punct de vedere clinic, insuficiența cardiacă
reprezintă un sindrom clinic complex caracterizat prin anomalii ale funcției ventriculare stângi și
ale reglării neuroumorale, care sunt însoțite de intoleranță la efort, retenție de lichid și creșterea
mortalității. (1)
Există diferite tipuri de insuficiență cardiacă:
- Insuficiență cardiacă stângă ce se referă la deficitul cordului stâng, cu creșterea presiunii
de umplere în ventriculul stâng, creșterea presiunii în atriul stâng și stază pulmonară (la
examenul clinic se remarcă ortopneea, paloarea, eventual cianoza tegumentelor, creșterea
ponderală datorată retenției hidrosaline)
- Insuficiență cardiacă dreaptă ce înseamnă deficitul funcțional al cordului drept, cu stază
venoasă sistemică (la examenul general se poate constata cianoză rece, generalizată,
edeme delicve sau generalizate, subicter sau icter prin stază hepatică, hepatomegalie de
stază)
- Insuficiență cardiacă globală ce presupune prezența presiunilor de umplere crescute în
ambii ventriculi (asociază simptomele și modificările obiective ale ambelor forme). (2)
Din practica medicală s-au observat următoarele comorbidități ce pot însoți insuficiența
cardiacă:
- Angina pectorală și boala arterială coronariană (ca medicație comună, ESC recomandă
beta-blocantele, dar și trimetazidina s-a dovedit că are unele efecte benefice ca terapie
adițională beta-blocantelor la pacienții cu insuficiență cardiacă și angină)
- Diabetul (tulburările glicemiei și diabetul sunt foarte des întâlnite la pacienții cu
insuficiență cardiacă)
- Hipertensiunea arterială (de regulă terapia antihipertensivă reduce marcant incidența
insuficienței cardiace) (1)
Conform ghidului ESC de diagnostic și tratament al insuficienței cardiace acute și cronice
2016, tratamentul insuficienței cardiace se poate face cu următoarele clase de medicamente:
- Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei – s-a demonstrat că IECA scad
mortalitatea și morbiditatea la pacienții cu insuficiență cardiacă și sunt recomandați, în
lipsa contraindicațiilor și a intoleranței, la toți pacienții simptomatici
- Beta-blocantele de regulă se recomandă pacienților stabili clinic, în doza minimă, cu
titrare progresivă până la doza maximă tolerată. Acestea sunt recomandate pacienților cu
istoric de infarct de miocard și disfuncție sistolică asimptomatică de ventricul stâng,
pentru a scădea riscul de deces.
- Antagoniștii receptorilor de mineralocorticoid/aldosteron, ce sunt recomandați la toți
pacienții simptomatici, în ciuda tratamentului cu IECA și beta-blocante, pentru a reduce
mortalitatea și spitalizările pentru insuficiență cardiacă.
- Diureticele sunt recomandate pentru a ameliora semnele și simptomele de congestie la
pacienții cu insuficiență cardiacă, dar efectul lor asupra mortalității și morbidității nu a
fost studiat în trialuri clinice randomizate.
- Blocanții receptorilor de tip I ai angiotensinei II ce sunt recomandați doar ca alternativă la
pacienții care nu tolerează IECA. Candesartanul s-a dovedit a reduce mortalitatea
cardiovasculară, iar valsartanul a dovedit un efect asupra spitalizărilor.
 - Digoxinul și alte glicozide cardiotonice pot fi luate în considerare la pacienții cu ritm
sinusal cu insuficiență cardiacă simptomatică pentru a reduce riscul de spitalizare.
Aceștia trebuie întotdeauna prescriși sub supravegherea specialistului.
De asemenea, trebuie menționat faptul că ghidul ESC de diagnostic și tratament al
insuficienței cardiace acute și cronice 2016 nu recomandă utilizarea blocanților ai canalelor de
calciu, deoarece s-au demonstrat a nu fi siguri la pacienții cu insuficiență cardiacă. (1, 2)

2. Prezentarea cazului

Pacientă în vârstă de 60 de ani se prezintă la farmacie acuzând edeme la nivelul

gambelor, dispnee de efort și tahicardie, precum și extremități reci. După o anamneză succintă cu
ajutorul acronimelor se descoperă faptul că aceasta suferă de hipertensiune arterială de gradul III
și se află sub tratament cu indapamid 1,5mg 1cp/zi, metoprolol 50mg 1cp/zi și perindopril 5mg
1cp/zi. În urma anamnezei există suspiciunea ca aceste simptome să ascundă un diagnostic de
insuficiență cardiacă. Mai departe, este necesară efectuarea raționamentului clinic pentru a afla
mai multe detalii despre simptomatologia pacientei.

3. Acronimele

a. Acronimul WWHAM

Acronimul Întrebarea adresată Răspunsul pacientei

W Cine este pacienta? Z.N., 60 de ani
Pacienta se prezintă la farmacie
acuzând edeme la nivelul gambelor,
W Ce simptome a avut?
dispnee de efort, tahicardie și
extremități reci.
Pacienta spune că simptomele au
început în urmă cu 2-3 luni, însă în
H De cât timp au fost prezente simptomele? ultima săptămână, acestea s-au
înrăutățit și a decis să vină la
farmacie.
Pacienta povestește că a încercat să
facă mai puțin efort, să bea mai multă
apă pentru a diminua edemele și să
A Ce măsuri a luat?
stea cât mai puțin în condiții de frig
pentru a-și menține calde mâinile și
picioarele.
Pentru aceste simptome, pacienta nu
M Ce medicamente a luat?
a luat niciun medicament.
Cu ajutorul acestui acronim aflăm motivele prezentării la farmacie a pacientei, respectiv
edemele la nivelul gambelor, dispneea de efort, tahicardia și extremitățile reci, perioada de
persistență a simptomelor, respectiv 2-3 luni și cum a gestionat această situație pacienta,
respectiv ce măsuri a luat până în acel moment pentru a ameliora simptomele descrise mai sus.
Pe de altă parte, acest acronim nu ne oferă informații asupra istoricului medical al pacientei, nu
aflăm dacă mai suferă și de alte patologii, dacă prezintă și alte simptome sau dacă se află în
cursul unui tratament acut sau cronic pentru alte afecțiuni. De asemenea, nu se ia în calcul
aspectul general al pacientei. Din acest motiv, a fost nevoie să se treacă la următorul acronim.

b. Acronimul ENCORE
Acronimul Întrebarea adresată Răspunsul pacientei
Pacienta declară că în urmă cu 2-3 luni a
simțit că în momentele în care depune un
efort suplimentar, simte că nu mai poate
respira și că îi bate inima foarte tare
Explorează: Descrieți cum debutează (dispnee de efort și tahicardie). Ulterior, a
E
și cât de des apar simptomele? observat că au început să i se umfle
picioarele (edemele de la nivelul
gambelor) și să îi fie din ce în ce mai greu
să-și mențină mâinile și picioarele calde
(extremități reci).
Pacienta spune că pentru a ameliora
simptomele a încercat să depună cât mai
Fără medicație: Ce ați făcut? Cum v- puțin efort, de asemenea în familie i s-a
N ați tratat până să ajungeți la medic spus să bea mai multă apă pentru a
sau farmacist? ameliora edemele gambelor și s-a ferit de
posibilele condiții de frig pentru a-și
menține extremitățile calde.
Până în acest moment, pacienta spune că
Îngrijire: Ce medicamente ați luat
C nu a luat niciun tratament specific pentru
până acum?
aceste simptome.
Pacienta este în vârstă, din mediul rural,
îngrijită, slabă și mică de înălțime. La o
O Observație: Cum arată pacienta? observație mai atentă, se pot vedea
edemele localizate de la nivelul
membrelor inferioare.
Pacienta declară că în ultima săptămână
simptomele s-au agravat, în sensul că
Trimitere: Cum v-ați decis să veniți
R dispneea și tahicardia apar chiar și la
la farmacie?
eforturi mici și simte durere la nivelul
gambelor datorită edemelor.
În urma scurtei anamneze din farmacie, s-
a sfătuit pacienta să revină la medicul de
Explică: Ce tratament vi s-a
E familie sau la medicul specialist pentru un
recomandat de data aceasta?
diagnostic, deoarece există suspiciunea de
insuficiență cardiacă.
Cu ajutorul acronimului ENCORE aflăm mai multe informații despre natura
simptomelor, durata și frecvența acestora. De asemenea, putem observa mai detaliat pacienta
pentru a nota aspectul general al acesteia, însă secțiunile de ”Fără medicație” și ”Îngrijire” nu
adaugă informații în plus față de acronimul anterior. În plus, nici acronimul ENCORE nu oferă
informații asupra patologiilor paralele existente și a medicațiilor posibile în curs. De aceea, s-a
trecut la următorul acronim.
 c. Acronimul ASMETHOD

Întrebarea
Acronimul Răspunsul pacientei
adresată/Observație
Femeie de 60 de ani, arată comform vârstei,
A Aspect/Vârstă slabă, mică de statură, cu edeme localizate la
nivelul membrelor inferioare.
S Self/Non-self Pacienta s-a prezentat singură la farmacie.
M Medicație Fără medicație specifică acestor simptome
Indapamid 1,5mg 1cp/zi, metoprolol 50mg
E Extramedicație
1cp/zi, perindopril 5mg 1cp/zi
Simptomele au apărut în urmă cu 2-3 luni, însă
T Timpul pacienta declară că de o săptămână acestea s-au
agravat.
În anul 2012, pacienta a fost diagnosticată de
medicul specialist cu hipertensiune arterială de
gradul II și i s-a dat următorul tratament:
indapamid 1,5mg 1cp/zi și metoprolol 25mg
1cp/zi. Ulterior, în 2018, aceasta a fost
H Istoric diagnosticată cu hipertensiune arterială de gradul
III, motiv pentru care i s-a instituit următorul
tratament: indapamid 1,5mg 1cp/zi, metoprolol
50mg 1cp/zi și perindopril 5mg 1cp/zi. De
atunci, aceasta urmează același tratament până la
momentul prezentării la farmacie.
Pacienta prezintă simptome specifice
hipertensiunii arteriale diagnosticate, precum:
O Alte simptome amețeli, dureri de cap frecvente și în special în
sezonul cald pacienta acuză înroșirea feței și
vâjâitul urechilor.
Diagnosticarea incorectă a insuficienței cardiace
și întârzierea inițierii tratamentului corect poate
D Pericole
avea un prognostic negativ, cu o rată mare de
deces.
Acronimul ASMETHOD oferă în plus față de acronimele utilizate anterior, informații
utile despre istoricul medical al pacientei, reușind astfel să se facă o anamneză mai complexă a
acesteia. Totuși, acest acronim nu oferă informații despre simptomatologie, severitatea acesteia,
durata și frecvența acesteia. Din acest motiv, se va utiliza următorul acronim.
 d. Acronimul SITDOWNSIR

Întrebarea
Acronim Răspunsul pacientei
pusă/Observație
Edeme la nivelul gambelor, dispnee de efort,
S Site/Localizare tahicardie și extremități reci atât la nivelul membrelor
superioare cât și inferioare.
Intensitatea simptomelor a devenit mai mare și mai
I Intensitate/Severitate deranjantă, pacienta acuzând dispnee la eforturi mici
și greutatea de a-și încălzi mâinile și picioarele.
Dispnee la efort mic însoțită de tahicardie, edemele
T Tip/Natură
localizate și extremitățile reci
Simptomele au apărut în urmă cu 2-3 luni, dar s-au
D Durată
agravat în ultima săptămână
Edemele se agravează în special în zilele în care
pacienta nu se hidratează corespunzător. Tahicardia și
O Instalare
dispneea apar la eforturi mici, iar extremitățile sunt
reci, în special în condiții de frig, dar nu numai.
Amețeli, dureri de cap frecvente, iar la efort, pacienta
W Alte simptome
acuză înroșirea feței și vâjâitul urechilor.
Pacienta spune că în ultima săptămână simptomele
N Deranjant/Agravat
apar și la eforturi mici, devenind astfel deranjante.
S Iradiere Durerea picioarelor datorată edemelor.
I Incidență/Frecvență Zilnic.
Pentru a ameliora simptomele, pacienta încearcă să
depună cât mai puțin efort, să bea apă și să se mențină
R Ameliorat de...
în condiții calde pentru a ameliora răcirea
extremităților.
Acronimul SITDOWNSIR oferă informații detaliate și aprofundate despre
simptomatologia pacientei, atât cea cu care se prezintă la farmacie, cât și alte simptome ce au
legătură cu alte afecțiuni de care suferă pacienta. Pe de altă parte, nu se ia în calcul aspectul
general al pacientei și nu se oferă informații despre alte medicații potențiale pe care le ia pacienta
momentan pentru alte patologii.
În urma utilizării celor patru acronime se poate observa faptul că acronimele
SITDOWNSIR, ASMETHOD și ENCORE oferă informații mai complexe asupra
simptomatologiei, tratamentului, alte medicamente, istoricului medical, dar și al aspectului
pacientei, pe când acronimul WWHAM este cel mai simplu, cu cele mai puține informații, cu
ajutorul căruia doar se pot contura motivele prezentării pacientei la farmacist sau medic.
În concluzie, niciunul din cele patru acronime utilizate nu oferă informații complete ce
pot contura un diagnostic, motiv pentru care, mai departe, se utilizează raționamentul clinic
pentru a forma o imagine mai clară asupra simptomatologiei, patologiilor, aspectului general și
alte medicații ale pacientei, pentru a putea face o recomandare corectă.
 4. Raționamentul clinic

Cu ajutorul acronimelor utilizate anterior, dar și în urma unor întrebări suplimentare, s-au
aflat următoarele informații legate de aspectul general al pacientei și istoricul său medical. În
primul rând, pacienta s-a prezentat singură la farmacie. De asemenea, pacienta este o femeie în
vârstă de 60 de ani, slabă, din mediul rural și la o primă vedere se observă edemele localizate de
la nivelul membrelor inferioare.
Motivul prezentării la farmacie este o simptomatologie ce cuprinde dispnee de efort,
tahicardie la efort, edeme la nivelul gambelor și extremități reci ce au debutat în urmă cu 2-3
luni. Conform pacientei, simptomatologia s-a agravat în ultima săptămână, astfel că dispneea și
tahicardia datorate efortului crescut, au evoluat, fiind prezente acum și la eforturi mici. Până
acum, pacienta a încercat să își amelioreze simptomele reducând activitățile ce necesită efort
crescut, încercând să se hidrateze corespunzător pentru a ameliora edemele de la nivelul
gambelor și a încercat să evite condițiile de frig pentru a ameliora răcirea extremităților. De
asemenea, aceasta declară că nu a luat niciun tratament specific pentru aceste simptome.
Din istoricul său medical aflăm că pacienta a fost diagnosticată cu hipertensiune arterială
de gradul II în anul 2012, când medicul specialist i-a recomandat indapamid 1,5mg 1cp/zi și
metoprolol 25mg 1cp/zi. Ulterior, în 2018, aceasta a fost diagnosticată cu hipertensiune arterială
de gradul III, motiv pentru care schema de tratament a fost modificată astfel: indapamid 1,5mg
1cp/zi, metoprolol 50mg 1cp/zi și perindopril 5mg 1cp/zi. În continuare, aceasta a urmat ultima
schemă de tratament până la momentul prezentării la farmacie. De asemenea, din istoricul său
familial aflăm că mama pacientei a decedat în urma netratării corespunzătoare a hipertensiunii
arteriale, insuficienței cardiace și a anginei pectorale, rezultând un atac de cord letal.
Aceasta s-a prezentat la farmacie în luna ianuarie 2021, acuzând edeme la nivelul
gambelor însoțite de durere, dispnee și tahicardie la eforturi mici și extremități reci. De
asemenea, aceasta declară amețeli, dureri de cap frecvente și în timpul sezonului cald, acuză
înroșirea feței și vâjâitul urechilor.
În acest moment există suspiciunea prezenței unei insuficiențe cardiace, motiv pentru
care se analizează simptomatologia pacientei și factorii de risc ai acestei patologii.
Simptome specifice hipertensiunii arteriale
Simptome specifice insuficienței cardiace
de grad III
Amețeli/vertij Edeme la nivelul gambelor
Migrene frecvente Extremități reci
Înroșirea feței Tahicardie
Vâjâitul urechilor Dispnee de efort
Oboseală la efort
În continuare s-au analizat factorii de risc ai insuficienței cardiace:
- Sexul: incidența insuficienței cardiace este mai mare la bărbați decât la femei
- Vârsta: diagnosticul de insuficiență cardiacă este mai des întâlnit la persoanele de peste
65 de ani
- Statutul socio-economic: în cazul în care acesta este scăzut, există un risc mai mare ca
insuficiența cardiacă să nu fie diagnosticată și tratată corect
- Comorbidități: la pacienții cu vârstă înaintată predomină istoricul de hipertensiune
arterială, fibrilație atrială și diabet zaharat
- Istoric familial: în cazul în care există cazuri de insuficiență cardiacă în familie, crește
riscul apariției acestei patologii. (3)
 5. Confirmarea faptelor

Analizând informațiile primite se pot formula următoarele concluzii. Ținând cont de

starea pacientei la prezentarea în farmacie se poate deduce faptul că simptomatologia este una
deranjantă, însă nu imobilizantă. De asemenea, cu ajutorul informațiilor primite despre natura
simptomelor, istoricul medical și familial al pacientei și luând în considerare factorii de risc, s-a
ajuns la concluzia ca pacienta suferă probabil de insuficiență cardiacă. Astfel că, pacientei i-a
fost recomandat să se prezinte la un medic specialist pentru investigații și să continue să nu
depună efort și să se hidrateze corespunzător pentru a reduce edemele de la nivelul gambelor.
În decurs de o săptămână, pacienta a revenit în farmacie pentru a-și ridica o nouă rețetă
de la medicul specialist, respectiv: indapamid 1,5mg 1cp/zi, metoprolol 50mg 1cp/zi, perindopril
5 mg 1cp/zi, nifedipină 20mg 2cp/zi. De asemenea, aceasta declară că s-a prezentat la medicul
specialist cardiolog, ce i-a efectuat o electrocardiogramă și o ecocardiografie cu ajutorul cărora i-
a pus diagnosticul de insuficiență cardiacă dreaptă.
În plus, i s-au făcut recomandări în ceea ce privește stilul de viață și regimul alimentar al
pacientului diagnosticat cu insuficiență cardiacă și hipertensiune arterială, respectiv: un regim
alimentar sărac în grăsimi de origine animală și bogat în cereale, fructe și legume proaspete,
mers pe jos minim 30 de minute pe zi, măsurarea zilnică a tensiunii arteriale, hidratare
corespunzătoare și controlul lunar la medicul specialist. (4)

6. Concluzii

Se prezintă la farmacie o pacientă în vârstă de 60 de ani, din mediul rural, acuzând

dispnee și tahicardie de efort, extremități reci și edeme la nivelul gambelor, simptome ce au
început să se manifeste cu 2-3 luni în urmă și să se agraveze în ultima săptămână înainte de
prezentarea în farmacie. În urma anamnezei ghidate de acronime, dar și de întrebări suplimentare
specifice raționamentului clinic, se află că pacienta suferă de hipertensiune arterială de gradul III
pentru care urmează următoarea schemă de tratament: indapamid 1,5mg 1cp/zi, metoprolol 50mg
1cp/zi și perindopril 5mg 1cp/zi. De asemenea, până în acest moment, pacienta nu a încercat
niciun tratament specific pentru aceste simptome, însă a redus eforul fizic, s-a hidratat
corespunzător pentru a ameliora edemele de la nivelul gambelor și a evitat condițiile de frig.
Cu ajutorul raționamentului clinic s-a ajuns la următoarele recomandări: prezentarea la
medicul specialist pentru investigații și diagnostic și continuarea stilului de viață abordat de
pacientă pentru a i se ameliora simptomele.
În urma recomandărilor, pacienta s-a prezentat la medicul specialist cardiolog care i-a
efectuat electrocardiogramă și ecocardiografie, punându-i astfel diagnosticul de insuficiență
cardiacă dreaptă, iar în urma diagnosticării i-a prescris următoarea schemă de tratament:
indapamid 1,5mg 1cp/zi, metoprolol 50mg 1cp/zi, perindopril 5mg 1cp/zi și nifedipină 20mg
2cp/zi.
În concluzie, cu ajutorul acronimelor și a raționamentului clinic s-a ajuns la suspiciunea
unui diagnostic de insuficiență cardiacă, ce a fost mai apoi confirmat de către medicul specialist
cardiolog cu ajutorul metodelor de diagnosticare specifice.
 Bibliografia

1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al., Ghidul ESC de diagnostic și tratament al
insuficienței cardiace acute și cronice 2016, Romanian Journal of Cardiology, 2017,
27(4), 552-553, 567-571, 582-588.
2. Cristea A.N., Tratat de farmacologie, București, Editura Medicală, 2014, 372-376.
3. Di Palo K.E., Barone N.J., Hypertension and heart failure: Prevention, targets and
treatment, Heart Failure Clin, 2020, 16, 99-106
4. Bavishi A, Patel R.B., Addressing comorbidities in heart failure: hypertension, atrial
fibrillation and diabetes, Heart Failure Clin, 2020, 16, 441-456.