Gr 1 & 2: Coman Marian, Andriescu Sergiu-Gabriel, Buincu Paul, Mateiciuc Ana-Maria

Probleme de farmacie clinic pentru o farmacoterapie tiinific

n afeciunile aparatului renal. Prezentare de cazuri clinice-analiza schemei de tratament.

Cazul 1:
Pacient de 55 de ani, diagnosticat cu gut de 2 ani, este supus unui tratament cu Alopurinol
300 mg/zi. De la o vreme, n urma unei monitorizri zilnice a tensiunii arteriale, s-a observat c
valorile acesteia sunt mari. n urma unei conversaii cu un prieten n parc a auzit c Hidroclorotiazida
scade tensiunea arterial. De cnd a nceput tratamentul cu Hidroclorotiazid 1 cp/zi dimineaa acuz
dureri atroce la nivelul genunchiului. Vine la farmacie i descrie situaia n vederea ameliorrii
senzaiei de durere.
Cerine:
1) Care ar fi cauza acestei dureri?
2) Mecanismul de aciune pentru Alopurinol?
3) Ce alte medicamente mai pot fi folosite n tratamentul gutei?
4) Care ar fi atitudinea farmacistului?

Rezolvare:
1) Guta este o afeciune inflamatorie a articulaiilor cauzat de depunerile de urai la nivelul
acestora. Astfel se produce un dezechilibru ntre sinteza de acid uric i rata eliminrii lui.
Hidroclorotiazida, un diuretic, scade la nivel renal rata de eliminare a acidului uric. Astfel, n
urma utilizrii acesteia se agraveaz guta, urmat de dureri atroce la nivelul articulaiilor.
2) Alopurinolul este un inhibitor al xantinoxidazei, enzim care catalizeaz transformarea
bazelor purinice i mai cu seam transformarea hipoxantinei n xantin, apoi n acid uric.
3) Guta se manifest att in form acut ct in form cronic.
Medicamentele utile n forma acut pot fi:
a) Colchicina-blocheaz activitatea polimorfonucleatelor neutrofile. Este mpiedicat acumularea
acestora n jurul cristalelor de urai i este inhibat procesul inflamator.
b) Antiinflamatoare nesteroidiene, mpreun sau nu cu colchicin. De exemplu: indometacin,
ibuprofen, piroxicam, diclofenac.
Medicamente utilizate n forma cronic:
a) ageni uricoinhibitori, ce inhib formarea de acid uric n organism: alopurinol i acid orotic.
b) agenti uricozurici, ce cresc eliminarea la nivel renal al acidului uric prin inhibarea reabsorbiei
acestuia la nivelul tubului proximal. Exemplu: probenecid, sulfinpirazona, benzpromazona.

Gr 1 & 2: Coman Marian, Andriescu Sergiu-Gabriel, Buincu Paul, Mateiciuc Ana-Maria

c) uricolitice. Uratoxidaza-enzim proteolitic preparat din Aspergillus flavus care reduce n mod
rapid i prelungit uricemia prin transformarea acidului uric n alantoin solubil, uor de eliminat
urinar.
4) Pacientul trebuie consiliat cu privire la riscurile crora se supune n urma automedicaiei.
Ulterior, trebuie nlturat tratamentul cu Hidroclorotiazid i trimis la medicul specialist pentru
tratarea hipertensiunii arteriale. Totodat, pacientul trebuie ndrumat s urmeze un regim
dietetic manifestat printr-un aport sczut de alimente bogate n purine i un aport crescut de
legume, fructe i multe lichide. Este bine a se evita organele de animale, hamsiile, heringul,
ciupercile, carnea de vnat, brnzeturile fermentate.

Cazul 2:
Brbat obez de 57 de ani, cu istoric de astm i HTA uoar se adreseaz pentru administrarea
vaccinului antigripal i efectuarea examenului fizic anual. Medicul observ c n urm cu 8 luni a
fost instituit tratamentul cu hidroclorotiazida pentru controlul tensiunii arteriale crescute. n
timpul examinrii pacientul acuz crampe i oboseal, simptome care au fost prezente n mod
continuu n ultima lun. Rezultatele testelor de laborator efectuate n urm cu 8 luni sunt n
limite normale. Tensiunea arterial are valori de 143/92 mmHg. La ntrebrile despre diet i
medicamentele folosite pacientul declar c alimentaia sa uzual conine cantiti mari de carne
i cartofi i foarte puine legume. Medicaia include: Albuterol inhalator, Metamucil i
Multivitamine 1tb/zi.
Se determin nivelul seric al electroliilor i hemoleucogramei cu formula leucocitar. Dup
recunoaterea problemelor specifice pentru acest pacient, medicul decide combaterea iniial a
crampelor i fatigabilitii. Dup obinerea rezultatelor de laborator se observ absena
leucocitozei i a anomaliilor de hemoleucogram, electroliii serici evideniind hipokalemie
marcat. Medicul ia n considerare HTA necontrolat a pacientului. Considernd c se poate
baza pe compliana pacientului cu privire la terapia cu diuretice, acesta concluzioneaz c actuala
medicaie antihipertensiv nu este suficient. Astfel, n loc de a mri doza de hidroclorotiazid
prefer adugarea unui alt medicament antihipertensiv la terapia actual.
Cerine:
1) Care dintre medicamentele din terapie produce crampe musculare i fatigabilitate? Motivai
alegerea i de ce celelalte medicamente nu ar da crampe musculare!
2) Care din urmtoarele antihipertensive adiionale ar avea efect benefic maxim pentru pacient:
IECA, nitroglicerina, -blocante, clonidina, hidralazina? Argumentai rspunsul pentru fiecare
n parte.

Rezolvare:
1)
Fatigabilitatea este cel mai probabil cauzat de condiia de obez pe care pacientul o are.
Crampele musculare pot avea multiple cauze. Prima dintre ele este constituit de
compliana sczut a pacientului la efortul fizic. Totodat, o serie de medicamente incluse n
terapia acestuia pot induce crampe. Astfel, Hidroclotiazida, diuretic tiazidic care acioneaz
prin mpiedicarea reabsorbiei sodiului i clorului la nivelul ansei lui Henle cu o cretere
consecutiv a eliminrii urinare de potasiu, duce la instalarea hipokalemiei, una din cauzele
apariiei crampelor musculare. Acestea pot fi cauzate i de o hipocalcemie care poate fi dat

Gr 1 & 2: Coman Marian, Andriescu Sergiu-Gabriel, Buincu Paul, Mateiciuc Ana-Maria

de folosirea inadecvat a metamucilului, un laxativ pe baz de fibre alimentare. Chiar dac
are o inciden sczut, administrarea inhalatorie a Albuterolului poate duce la apariia
crampelor musculare. Tratamentul cu multivitamine, n mod aparent, nu ar trebui s
constituie sursa unor reacii adverse, ns utilizarea lui fr efectuarea unor analize
biochimice preliminare nu ar trebui instituit.
2)
IECA- acioneaz att asupra sistemului renin - angiotensin de tip endocrin,
reprezentat de renina secretat de rinichi (zona juxta glomerulara) i de angiotensina
plasmatic, ct i asupra sistemelor renin-angiotensin (SRA) tisulare sau locale, de tip
autocrin sau paracrin, de la nivelul vaselor miocardului i altor structuri. Ca urmare a
inhibrii enzimei de conversie este micorat cantitatea de angiotensin II, respectiv
diminueaz fenomenele de care aceasta este responsabil vasoconstricia n teritoriul
arterial (direct i secundar stimularii simpaticului) i cresterea secreiei de aldosteron.
Efectele AHT ale IECA pot fi reduse n timpul utilizrii concomitente a simpatomimeticelor.
Trebuie supravegheata TA. La utilizarea de IECA cu diuretice tiazidice se constat o serie de
avantaje: reducerea dozelor din ambele substane, reducerea hipokalemiei indus de
diuretic precum i a efectului hiperuricemiant.
Nitroglicerina-acioneaz prin venodilataie determinnd scderea umplerii
ventriculare. Permite de asemenea restabilirea echilibrului ntre nevoile de oxigen ale
miocardului i cantitatea de oxigen disponibil efectiv. La doze mai mari provoac
vasodilatatie arteriolar cu diminuarea presiunii arteriale. La asocierea cu alte clase de
medicamente antihipertensive efectul hipotensiv al nitroglicerinei crete.
-blocantele-medicamente care acioneaz prin antagonizarea efectelor induse de
stimularea receptorilor -adrenergici. Astfel, la nivelul aparatului respirator s-ar produce
bronhoconstricie, efect terapeutic nedorit n cazul pacientului cu astm. Totodat, folosirea
-blocantelor selective 1 nu s-ar preta deoarece nu exist niciun medicament cu o
selectivitate absolut fa de un singur tip de receptor -adrenergic.
Clonidina-medicament ce acioneaz asupra receptorilor 2-adrenergici producnd
vasodilataie cu scderea consecutiv a tensiunii arteriale. Are avantajul de a se putea asocia
cu alte antihipertensive, printre care i diuretice tiazidice.
Hidralazina-este un vasodilatator arterial direct al crui mecanism nu este complet elucidat.
Se presupune c ar inhiba eliberarea calciului din reticulul sarcoplasmatic de la nivelul
musculaturii arteriale, fapt ce ar duce la relaxarea acesteia. Dei rar, n urma administrrii de
hidralazin, s-au nregistrat cazuri de mialgii i inflamarea articulaiilor.
Analiznd balana risc-eficacitate terapeutic pentru pacientul n cauz i lund n
considerare medicaia deja existent, alturi de starea lui de sntate, pentru combaterea
hipertensiunii arteriale se pot utiliza cu succes clonidina sau nitroglicerina.