Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie

„Nicolae Testemițanu„
Departamentul : Pediatrie

Tema : Terapia cu glucocorticoizi

Efectuat :Lefter Oxana ,

gr.M1522
 Definiție

Glucocorticoizii fac parte din grupul corticosteroizilor, o clasă de
hormoni steroizi produși în cortexul glandelor suprarenale, pornind de
la colesterol sau fabricați sintetic.

Medicamentele cu activitate glucocorticoidă sunt compuși care au
efecte similare cu hormonii steroizi naturali produși de cortexul
suprarenalian.

Glucocorticoizii sunt steroizi catabolici, ceea ce înseamnă că sunt
concepuți pentru a descompune resursele stocate de organism prin
diferite efecte metabolice
 Informație generală
•      Hormonii glucocorticoizi sunt secretați de glandele suprarenale, care
sunt situate la polul superior al rinichilor. Acestea sunt alcătuite din două
porţiuni distincte din punct de vedere embriologic, histologic şi
fiziologic: corticosuprarenală, situată la periferie şi medulosuprarenală.
• Corticosuprarenala este sediul de secreţie a trei categorii de hormoni,
 pornind de la un numitor comun şi anume colesterolul - prin intermediul
unor enzime diferite, se ajunge, în final, la cele trei categorii mari de
hormoni corticosuprarenalieni: mineralocorticoizi, glucocorticoizi și
androgeni.
Biosinteza hormonilor
suprarenali
 Hormonii glucocorticoizi
Clasificare
Glucocorticoizi naturali • Cortizon;
• Hidrocortizon.
*potențã micã (unitate de dozã 25 mg), efect antiinflamator mediu, dar retenție hidrosalinã
marcatã și duratã scurtã de acțiune (T1/2 de 8-12 ore)

Glucocorticoizi de sinteză Cu durată scurtă sau medie de acțiune:

• hemisuccinat de Hidrocortizon;
• Prednison;
• Metilprednison;
• Prednisolon;
• Metilprednisolon.
*cu potențã medie (unitate de dozã 4-5 mg), efect antiinflamator marcat, retenție hidrosalinã
slabã și duratã de acțiune medie (T1/2 de 12-36 ore)

Cu durată medie de acțiune:

• Triamcinolon;
• Parametazon;
• Fluprednison.

Cu durată lungă de acțiune:

• Dexametazon;
• Betametazon.
*cu potențã mare (unitate de dozã 0,75 mg), efect antiinflamator marcat, lipsa
retenției hidrosaline și duratã lungã de acțiune (T1/2 de 36-54 ore)
 Mecanism de acțiune
Mecanismul de acțiune al glucocorticoizilor constã în pãtrunderea acestora în citoplasma
celularã și fixarea pe un receptor intracitoplasmatic specific urmatã de activarea acestuia
prin desfacerea din structura receptoare a unei proteine fosforilate “heat-shock protein”.
Complexul glucocorticoid-receptor activar pãtrunde în nucleu unde se leagã de o porțiune
a AND-ului (“glucocorticoid-response elements”), reglând transcripția unor gene specifice
și implicit sinteza proteicã. Sensul influențãrii acesteia variazã cu structura celularã
consideratã.
De exemplu la nivelul hepatocitului este favorizatã sinteza de proteine structurale și
enzimatice, în timp ce la nivelul limfocitelor sinteza proteinelor este deprimatã cu scãderea
consecutivã a producerii de imunoglobuline.
Glucocorticoizii induc sinteza unor proteine cu proprietãți antiinflamatoare denumite
lipocortine, care blocheazã fosfolipaza A2 și consecutiv întregul lanț metabolic al
eicosanoidelor, diminuând formarea de prostaglandine (PGE), leucotriene și PAF (substanțe
cu efecte proinflamatoare).
Dozele ridicate de glucocorticoizi inhibã de asemenea COX2 (ciclooxigenaza 2) și 5-LOX
 Acțiune farmacodinamică
1. Acțiune antiinflamatoare marcatã, superioarã celei produse de
antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), ce intereseazã toate fazele procesului
inflamator. Astfel:
- cortizonii stabilizeazã membranele biologice în general, pe cele capilare și
celulare în special;
- antagonizeazã acțiunea de permeabilizare membranarã a histeinei și a
kininelor;
- mențin rãspunsul vascular la catecolamine;
- diminuã motilitatea leucocitelor și capacitatea lor fagocitarã;
- diminuã intensitatea fenomenelor din fazele congestivã și exudativã ale
procesului inflamator.
• Cortizonii produc însã: scãderea numãrului de fibroblaști, diminuarea
 Acțiune farmacodinamică
2. Acțiune antialergicã și imunodepresivã marcatã, urmare a
împiedicãrii sintezei interleukinei 2 (IL-2) și linfokininelor (factor
chemotactic, de proliferare a limfocitelor, de activare a macrofagelor, de
permeabilizare a capilarelor) de cãtre limfocitele T, urmare a scãderii
proliferãrii acestora. Concomitent sunt diminuate consecințele
inflamatorii ale reacției Ag-Ac. Glucocorticoizii au de asemenea acțiune
limfoliticã materializatã prin limfopenie trecãtoare, iar la copil prin
diminuarea tranzitorie a umbrei timice. Limfocitele sensibilizate sunt
însã rezistente la acțiunea glucocorticoizilor. Acțiunea imunodepresivã
determinã scãderea rezistenței organismului la infecții.
 Acțiune farmacodinamică
3. Creșterea secretiei gastrice de HCl (prin intensificarea mecanismului
histaminic) cu scãderea concomitentã de mucus protector (urmare a
scãderii numãrului de celule mucosecretoare) și întârzierii regenerãrii
mucoasei gastrice ceea ce favorizeazã apariția ulcerului gastric, cu aspect
caracteristic fãrã burelet fibros, așa numitul “ulcer moale”.
4. Stimularea SNC cu senzație de bine resimțitã de bolnavi pe parcursul
tratamentului, dar și cu riscul declanșãrii unor episoade psihotice acute la
bolnavii cu tulburãri psihotice în antecedente.
5. Efecte oculare  ca urmare a aplicãrii locale, constând în creșterea
presiunii intraoculare. Administrarea sistemicã îndelungatã poate provoca,
mai ales la tineri, cataractã subcapsularã posterioarã ireversibilã, cu
Efectele metabolice ale glucocorticosteroizilor :

La nivelul metabolismului glucidic, cel mai intens influențat,

glucocorticoizii produc intensificarea gluconeogenezei hepatice pe
seama aminoacizilor (AA), creșterea depozitelor hepatice de
glicogen, scãderea utilizãrii celulare a glucozei și creșterea glicemiei.
Glucocorticoizii au acțiune antiinsulinicã. Tratamentele îndelungate
pot produce “diabet steroidian de novo”, de obicei reversibil la
întreruperea tratamentului și care rãspunde favorabil la antidiabetice
orale.
Efectele metabolice ale glucocorticosteroizilor :

La nivelul metabolismului proteic glucocorticoizii au acțiune
catabolizantã: cresc catabolismul proteic și implicit eliminãrile
urinare de azot, este inhibatã sinteza de proteine, diminuã
procesele de creștere, sunt întârziate procesele de cicatrizare și
scade rezistența organismului la infecții. Hipercatabolismul
proteic este deosebit de marcat la nivelul: oaselor (resorbția
matricei proteice osteoide cu creșterea eliminãrilor urinare de Ca
și apariția osteoporozei), mușchilor sceletici (diminuarea masei
musculare îndeosebi la m.coapsei și slãbiciune muscularã,
realizând așa-numita “miopatie cortizonicã” lent reversibilã la
Efectele metabolice ale glucocorticosteroizilor :


Asupra metabolismului lipidic, glucocorticoizii produc efecte
de tip anabolizant cu favorizarea eliberãrii acizilor grași cu
lanț lung și redistribuirea specificã a țesutului adipos (fațã “în
lunã plinã”, burelete grãsoase supraclaviculare, “șorț
abdominal”).

Glucocorticoizii influențeazã metabolismul hidromineral
producând efecte de tip mineralocorticoid –retenție
hidrosalinã, pierdere de K

Asupra metabolismului fosfocalcic și al osului: scad absorbtia
intestinala de calciu si inhiba functiile osteoblastelor.
 
Moduri de administrare

oral

injecție intramusculară,intravenoasă, intraarticulară

administrare peridurală

administrarea topică (sub formă de cremă, plasture)

inhalare sub formă de aerosoli
 Farmacocinetica
 Glucocorticoizii naturali și sintetici se absorb rapid și complect din tractul
gastrointestinal, fiind activi pe cale oralã.
Concentrația plasmaticã maximã este atinsã în cca. 2 ore.
În sânge se leagã în proporție de 70-90% de o globulinã plasmaticã (transcortina) și de
albumine (în cazul administrării unor doze mari).
Sunt metabolizați hepatic relativ rapid (concentrația plasmaticã scade cu cca. 15% în 8
ore) prin reducere urmatã de glicuronoconjugare.
Sunt eliminați renal.
Medicamente de tipul barbituricelor, care au efect inductor enzimatic, grãbesc
metabolizarea glucocorticoizilor necesitând, în cazul terapiei asociate creșterea dozei
de steroid.
 
Indicații ale tratamentului cu corticosteroizi

boala Addison, insuficiența hipofizară, sindrom adreno – genital, boala
Basedow;

colagenoze: lupus eritematos sistemic, sclerodermie, polimiozită,
dermatomiozită, poliartrita reumatoidă, artrita psoriazică;

vasculite: poliangeita cu granulomatoză, sindromul Churg – Strauss,
poliangeita microscopica, arterita temporală cu celule gigante, arterita
Takayasu, poliarterita nodoasă, boala Kawasaki, purpura Henoch –
Schonlein, crioglobulinemii;

boli alergice: reacții alergice la medicamente, dermatite de contact,
angioedem, rinite alergice, urticarie, șoc anafilactic;

boli oculare: uveite acute, conjunctivite alergice, coroidite, nevrite optice,
keratite, ulcere corneene alergice;

 
Indicații ale tratamentului cu corticosteroizi

boli renale: sindrom nefrotic, glomerulonefrite, nefrite interstițiale alergice,
nefropatia lupică;

boli hematologice: purpura trombocitopenică idiopatică, anemie hemolitică
autoimună, leucemii, mielom multiplu, limfoame Hodgkin și non – Hodgkin;

boli pulmonare: pneumonii de aspirație, astm bronșic, sindrom de detresă
respiratorie a nou – născutului, BPOC (bronhopneumonia obstructivă cronică);

boli neurologice: scleroza multiplă, distrofie musculară;

septicemie cu bacterii Gram-negative;

inflamații osteo – articulare: artrite, sinovite, bursite;

criza acută de gută;

leziuni posttraumatice, edem cerebral;

boli dermatologice: dermatite atopice, dermatoze, dermatite seboreice,
 
Contraindicații ale tratamentului cu
corticosteroizi

ulcer peptic;

diabet zaharat;

dislipidemie;

osteoporoză;

hipertensiune arterială cu sau fără insuficiență cardiacă;

infecții (leziuni corneene herpetice);

glaucom;

psihoză;

copii la care nu s-au osificat încă cartilajele de creștere
 Efecte adverse
Apar atât consecutiv exagerãrii efectelor metabolice (diabet
steroidian, osteoporozã, miopatie cortizonicã și retenție hidrosalinã
etc.) cât și urmare a acțiunilor farmacodinamice (ulcer gastric,
cataractã etc.).
 Tratamentul îndelungat cu glucocorticoizi poate produce de asemenea
hipercorticism exogen (redistribuirea caracteristicã a țesutului adipos,
pilozitate, acnee, insomnie, bulimie și în final sdr.Cushing iatrogen) și
hipocorticism endogen urmare a atrofierii progresive a glandelor
suprarenale, consecutivã inhibãrii axului hipofizo-hipotalamo-
suprarenalian de cãtre concentrațiile sanguine de cortizoni determinate
de administrarea acestora ca medicament.
 Efecte adverse

1. Obezitate

Glucocorticoizii pot determina creștere în greutate. Acesta este cel mai frecvent efect secundar la pacienții
consumatori cronici.

Într-un studiu despre artrita reumatoidă s-a demonstrat că pacienții care au beneficiat de 5 până la 10 mg / zi
de glucocorticoizi, pe o perioadă de 2 ani au prezentat o creștere a greutății corporale medii de 4% până la 8%.

Redistribuirea de grăsime produce un aspect de tip cushingoid, incluzând obezitatea truncală, facies în lună
plină la pacienții cu doze moderate de prednison pe perioade prelungite.

2. Osteoporoză și fracturi

Factorii de risc asociați cu osteoporoza indusă de corticoterapie includ vârsta peste 60 de ani, indicele masei
corporale scăzut (<24 kg / m2), o boală inflamatorie cronică (artrita reumatoidă), dozele mari, o durată mai
lungă de tratament și o densitate minerală osoasă scăzută. Factorii generali de risc pentru osteoporoză includ
atât antecedentele personale, cât și antecedente familiale de fractură (fractura de șold), fumatul, consumul
excesiv de alcool și căderi frecvente

Orientările actuale recomandă bifosfonații ca agenți de primă linie pentru prevenirea osteoporozei induse de
glucocorticoizi.

Prevenirea osteoporozei induse de glucocorticoizi include calciu și vitamina D (1500 mg calciu și 800 UI
vitamină D pe zi).

3. Osteonecroza

Osteonecroza apare la 5% până la 40% dintre pacienții aflati sub
corticoterapie.

4. Cataracta

Cataracta este de obicei în poziția posterioară subcapsulară și este diferențiată
de cataracta senilă, adesea fiind bilaterală și progresivă. Există câteva date
care sugerează că aceasta survine rar la pacienții cu doze <10 mg / zi sau la
cei cu tratament mai puțin de 1 an.

5. Hiperglicemia și diabetul zaharat

Pacienții cu pre-diabet pot dezvolta o stare hiperglicemică atunci când sunt
tratați cu glucocorticoizi. Diabetul zaharat apare rareori secundar
corticoterapiei. O glicemie pe termen lung trebuie verificată la pacienții care
inițiază terapia cu glucocorticoizi și determinarea nivelului de hemoglobină
A1C pentru a evalua o stare prediabetică care ar putea evolua spre diabet.

6. Efecte cardiovasculare

7. Infecţii

Glucocorticoizii scad producția de citokine proinflamatorii și influențează
funcția fagocitară, crescând astfel riscul de infecție (infecții virale herpetice,
infecții bacteriene stafilococice și infecții cu candida).

8. Complicații gastro-intestinale

Pacienții care consumă antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în asociere cu
glucocorticoizi au un risc de boală ulceroasă peptică crescut de 4 ori
comparativ cu administrarea doar a AINS (risc de 2 ori mai mare de ulcer).

9. Miopatia cortizonică

Aceasta este o complicație rară și apare rar la doze mici de prednison.

10. Supresia axei hipotalamo-hipofizo-adrenale

11. Complicații psihiatrice

Manifestările psihice asociate cu utilizarea glucocorticoizilor sunt relativ
frecvente și variază de la anxietate ușoară și tulburări de somn până la tulburări
de dispoziție severe, depresie psihotică și delir.
Posologie în diferite maladii
 Artrita juvenilă idiopatică


GCS intraarticular

Triamcinolonum acetonidum

 1mg/kg/articulație pentru articulațiile mari

 0,5 mg/kg/articulație pentru articulațiile mijlocii

 1-2,5 mg/articulație pentru articulațiile interfalangiene

GCS, parenteral

 Methylprednisolonum 10-30 mg/kg/doză zilnic, timp de 1-3 zile

 Prednisolonum 0,2-2 mg/kg/doză, o dată în zi.
 Sclerodermie


Doza maximală în 24H de Prednisolonum este 0,5-1 mg/kg timp de 1-2
luni, apoi – diminuarea treptată pînă

la doza de întreținere (0,2-0,3 mg/kg/zi); durata tratamentului – câțiva
ani.

Indicații:

 Semne clinice și paraclinice de activitate inflamatorie și imunologică;

 Sindroamele de suprapunere.
 Dermatomiozita juvenilă


Glucocorticosteroizii sistemici se administrează la toţi pacienţii cu DMJ.

 Prednisolonum 1-2mg/kg/zi în funcţie de gradul exprimării procesului
inflamator, atingerilor sistemice şi răspuns la tratament timp de o lună, după
care se pot reduce treptat dozele în 2-3 luni pînă la doza de susţinere care va
fi menţinută minimum 2 ani cu monitorizarea riscurilor corticoterapiei.

 Methylprednisolonum 15-30 mg/kg în puls-terapie - în gradul înalt al
exprimării procesului inflamator, în prezența atingerilor sistemice, în vasculita
severă, în disfagie, insuficiență respiratorie, miocardită şi răspuns modest la
tratament anterior. Puls-terapia poate fi precedată de plazmafereză (3-5
ședințe zilnice sau peste o zi). După 6 ore de plazmafereză – intravenos
metilprednizolon 10-15 mg/kg.

 Răspunsul la glucocorticosteroizi poate fi lent în 8-12 săptămîni.
 Lupus eritematos sistemic


Recomandabil:

Prednisolonum: oral, iniţial 1-2 mg/kg/zi, cu reducerea treptată a dozei
iniţiale după obţinerea răspunsului clinic şi celui paraclinic
(descreşterea dozei <0,2 mg/kg/zi, imediat cum este posibil), sau

La indicaţii speciale Methylprednisolonum: intravenos în puls terapie
500-1000 mg/1,73m2 (20-30 mg/kg) în 3 zile consecutive; poate fi
repetat săptămânal sau lunar.