Dislipidemii

1. Definiie

Totalitatea tulburrilor cantitative i calitative ale lipidelor

plasmatice (C, TG, HDLc)

Factor major de risc pentru ATS

Normalul lipidic: CT <200 mg%; TG <150 mg%; HDLc: : 4045 mg%; : 45-50 mg%
2. Clase ale lipoproteinelor
Forme circulante ale lipidelor

Chilomicroni
VLDL
IDL
LDL
HDL
Lp (a)

3. Clasificarea dislipidemiilor n funcie de natura anomaliei

A. Hipercolesterolemii (HC)
Genetice (primare, familiale)
HC familial
HC prin deficit de apoB100
HC poligenic

Secundare
Hipotiroidism
Sindrom nefrotic
Colestaz

B. Hipertrigliceridemii (HTG)
Genetice (primare, familiale)
HTG familial

Secundare

Sindrom nefrotic, uremie,

Alcoolism, estrogeni, betablocante

C. Hiperlipidemii mixte (HM)

Genetice (primare, familiale)

Secundare
Sindrom nefrotic
Hipotiroidism,
BoalCushing
Diuretice

Hiperlipidemia familial combinat

4. Clasficarea n funcie de severitate
Hipercolesterolemii:

uoare: 200-239 mg%

moderate: 240-299 mg%

severe: 300 mg%

Hipertrigliceridemii:

de grani: 150-199 mg%

moderate: 200-399 mg%

severe: 400 mg%

Hiperlipidemii mixte:
C

moderate:
200-299 mg%

severe:
300 mg%

TG

200-400 mg%
400 mg%

5. Factori de risc adiionali

Vrsta (brbai >45; femei >55 sau menopauz prematur fr

tratament de substituie estrogenic)

Istoric familial de cardiopatie ischemic precoce

Fumatul

Hipertensiune arterial (>140/90 mmHg sau tratament

antihipertensiv)

HDL sczut (<35 mg%)

Diabet zaharat

6. Tratamentul dislipidemiilor
Obiectiv

normalizarea valorilor CT, TG, LDL i HDL contribuie la

prevenia primar sau secundar a bolilor cardiovasculare
Parametrii luai n considerare:

LDL

HDL

prezena/absena bolilor cardiovasculare

ali factori de risc

Mijloace terapeutice
Dieta
Medicaia hipolipemiant
1. Fibrai
2. Statine ( ezetimide)
3. Altele (rini chelatoare de acizi biliari, acid nicotinic)
1. F

i b r a i
fenofibrat (Lipanthyl)
bezafibrat (Regadrin )
ciprofibrat (Lipanor)

2. Statine ( ezetimide)
atorvastatin (Sortis)
simvastatin (Zocor)
pravastatin (Elisor)
lovastatin (Mevacor)

INHIBITORI AI HMG-CoA REDUCTAZEI (STATINE)

-Mecanism de aciune principal: la nivel hepatic, inhibnd HMG-CoA
reductaza, enzim
responsabil de transformarea intracelular a HMG-CoA n
mevalonat, etap cheie a sintezei endogene de colesterol.

Consecine:
reducerea nivelelor intracelulare de colesterol,
creterea numrului de receptori celulari pentru Col-LDL
stimularea catabolismuluii clearance-lui Col-LDL din circulaie.
stabilizarea plcii ateromatoase,
inhibarea formrii trombilor,
reducerea vscozitii plasmei,
efect antiinflamatori antioxidant.
-Reduc morbiditateai mortalitatea cardiovascular, riscul de
infarct miocardic,
procedurile de revascularizare, accidentele cerebrovascularei
arteriopatiile periferice.
-Indicaie principal: reducerea nivelelor Col-LDL, reprezentnd
terapia de elecie.
-Farmacocinetic: reprezint un grup heterogen, cile de
metabolizare fiind variate
- Prevenirea reaciilor adverse
a. tulburri hepatice
creterea persistent a transaminazelor serice (ASAT, ALAT),
fr s fie asociat cu icter sau alte semne clinicei simptome
apare, de obicei, la 3 -12 luni de la nceperea tratamentului;
dispare treptat, dup ntreruperea tratamentului
este necesar evaluarea funciei hepatice nainte de nceperea
tratamentului i periodic, n timpul acestuia, mai ales la
administrarea de doze mari sau n cazulantecedentelor de boli
hepatice
dac se nregistreaz creteri ale transaminazelor mai mari de 3
ori dect limitele normale, se impune ntreruperea tratamentului
b. miopatii
creteri uoare i tranzitorii ale creatinfosfokinazei serice de
origine muscular
(CPK) sunt frecvent nregistrate n cursul tratamentului cu statine

 pacienii trebuie atenionai la nceperea terapiei asupra riscului

de miopatii,
recomandndu-se prezentarea la medic n cazul apariiei durerilor
musculare
inexplicabile, a strii de slbiciune muscular
valori ale CPK mai mari de 10 ori dect limita
normal indic prezena miopatiei,
impunnd ntreruperea tratamentului
incidenai severitatea miopatiei crete la administrarea
concomitent a statinelor cu
alte medicamente capabile s produc acest efect advers (fibrai,
acid nicotinic) saucu inhibitoare ale metabolizrii hepatice
(ciclosporin, itraconazol, ketoconazol,eritromicin, claritromicin
inhibitoare ale CYP3A4)
biodisponibilitatea statinelor, dup administrare oral, crete
semnificativ n cazul
administrrii concomitente cu suc de grapefruit; componente ale
sucului degrapefruit inhib izoenzima CYP3A4 din enterocite,
responsabil de metabolizareastatinelor la nivelul primului pasaj
intestinal. Datorit alterrii farmacocineticiiicreterii riscului de
reacii adverse (miopatii) se recomand evitarea consumului
degrapefruit ca atare sau sub form de suc, n cantiti mari, mai
ales la nceputultratamentului cu statine sau n cazul administrrii
de doze mari.
c.tulburri gastrointestinale
constipaie, flatulen, dispepsie, dureri abdominale, grea,
diaree
pot s apar i s dispar n cursul tratamentului, avnd
caracter tranzitoriu
- Administrarea statinelor se face seara, la culcare, pentru un efect
maxim asupra HMG-CoA reductazei, cu excepia lovastatinei, care
se administreaz n timpul mesei de sear, pentrucreterea
biodisponibilitii.
-Simvastatin 10 mg (ZOCORHEART-PRO), prima statin OTC 2004
Marea Britanie

RINI SCHIMBTOARE DE IONI (SECHESTRANI AI ACIZILOR

BILIARI)
- colestiramina, colestipol, colesevelam
- Sunt sruri cuaternare de amoniu, care interfer cu ciclul
enterohepatic al acizilor biliari,formnd cu acetia un complex
insolubil, neabsorbabil, care este excretat n fecale.Crescnd
eliminarea digestiv a acizilor biliari, determin intensificarea
sintezei hepaticede acizi biliari din colesterol. Consecine:

intensificarea activitii receptorilor Col-LDL,

creterea captrii hepatice a Col-LDL,

diminuarea nivelelor circulante ale Col-LDL

-Reduc riscul de boli cardiovasculare, mai ales n asociere cu alte
hipolipemiante
- Indicaii:

creteri moderate ale Col-LDL

tineri, gravide

n asociere cu alte hipolipemiante n cazul valorilor foarte mari

ale Col-LDL
- Prevenirea reaciilor adverse: survin mai ales la doze mari i n
cazul pacienilor vrstnici.
a. constipaie

poate fi uoar i tranzitorie sau sever

se recomand creterea aportului de fibre alimentarei lichide,

intensificarea activitii fizice, administrarea unui laxativ emolient
sau osmotic
b. balonare, flatulen

se recomand ingerarea de volume mici la o nghiitur

- Interaciuni medicamentoase:

interfer cu absorbia unor medicamente administrate simultan

(digoxin, diuretice tiazidice, levotiroxin, raloxifen, valproat, statine,
anticoagulante orale, vitamine etc)

se recomand administrarea oricrui medicament cu cel puin

1 or nainte sau la 4-6 ore dup administrarea colestiraminei /
colestipolului


se evit utilizarea sechestranilor acizilor biliari la pacieni cu
politerapie
- Administrare: granulele se amestec nainte de administrare (chiar
cu o zi nainte, pentru diminuarea aspectului granulos) cu suc de
fructe sau alt lichid sau cu un aliment semisolid(iaurt, pulp de
fructe),
care
asigur ameliorarea
gustului
neplcut.
Se
administreaz n prizunic sau doze fracionate, 2-4/zi
ACIDUL NICOTINIC I DERIVAI
- Mecanism principal de aciune: reducerea eliberrii de Col-VLDL,
care determin reducerea nivelelor de Col-IDLi Col-LDL.
- Alte efecte:

reducerea eliberrii de acizi grai dinesutul adipos n

circulaia general, diminund astfel substratul disponibil pentru
sinteza trigliceridelor.

creterea col-HDL; mecanism necunoscut

- Acidul nicotinic este cel mai eficient agent normolipemiant prin
creterea Col-HDL, dar utilizarea sa este limitat de efectele
adverse.
- Acipimox, derivat structural al acidului nicotinic prezint efecte
similare acidului nicotinic, cu reacii adverse mai reduse, dar are o
poten mai redus.
- Indicaii: la indivizi cu dislipidemie aterogen i risc
cardiovascular crescut, n monoterapie sau n asociere cu alte
hipolipemiante.
- Prevenirea reaciilor adverse:
a. vasodilataie cutanat

congestie cutanat, nsoit de senzaie neplcut de

cldur i prurit

mediat de prostaglandine: poate fi redus prin administrarea a

75 mg acid acetilsalicilic, cu 30 minute nainte de administrarea
acidului nicotinic
b. gastralgii

se administreaz n timpul sau dup mas

este contraindicat la pacieni cu antecedente de ulcer

gastroduodenal

c. hiperglicemie, hiperuricemiei gut, hepatotoxicitate

efecte dependente de doz

se recomand evitarea dozelor mai mari de 2 g/zi, mai ales la

pacieni cu susceptibilitate crescut (diabet zaharat)
DERIVAI AI ACIDULUI FIBRIC (FIBRAI)
- bezafibrat, ciprofibrat, fenofibrat, gemfibrozil, clofibrat
- Mecanisme de aciune multiple:

activeaz LPL, reducnd nivelelor de trigliceride circulante i,

ntr-o mai mic msur
Col-LDL

transform particulele de Col-LDL mici i dense n particule de

dimensiuni normale

probabil inhib biosinteza colesterolului prin modularea

activitii HMG-CoA
reductazei

influeneaz procesele de fibrinoliz i coagulare

- Indicaii:

au demonstrat eficien moderat n prevenirea bolilor

cardiovasculare.

sunt eficieni n dislipidemia aterogen, n special prin

reducerea nivelelor
trigliceridelor

produc o cretere uoar a Col-HDL

eficieni n disbetalipoproteinemie (caracterizat prin creteri

ale valorilor Col-VLDL)

n asociere cu statine, pot mbunti profilul lipidic n

dislipidemii mixte

la pacieni cu valori foarte mari ale trigliceridelor, pentru

reducerea riscului de pancreatit

- Farmacocinetic:

alimentele cresc biodisponibilitatea fibrailor

fenofibratul are biodisponibilitate redus (33 %); mrit prin

micronizare

sunt puternic legai de proteinele plasmatice

eliminare renal i biliar sub form de metabolii

necesit ajustarea posologiei n insuficiena renal (excepie

gemfibrozil)
- Prevenirea reaciilor adverse
a. miopatii

mai frecvente n caz de insuficien renal sau

hipoalbuminemie i la asociere cu statine

trebuie suspectate n cazul pacienilor care acuz mialgii

difuze sau slbiciune muscular

creteri ale CPK-M de peste 5 ori fa de valorile normale,

impun ntreruperea tratamentului
b. tulburri digestive dispeptice

de obicei se instaleaz toleran la aceste efecte dup primele

luni de tratament

pot fi reduse prin administrarea n timpul mesei

c. litiaz biliar

calculi de colesterol
- Interaciuni medicamentoase: prin deplasarea altor medicamente
de pe proteinele plasmatice

warfarina- crete riscul hemoragic

DIVERSE

ulei de pete: datorit coninutului n acizi grai-3 nesaturai

reduce semnificativ nivelul seric al TG, prin reducerea sintezei ColVLDL, reducndu-se,n consecin, i nivelul Col-LDL

inhibitori ai acil-coenzima A-colesterol-acil-transferazei (ACAT),

enzim
responsabil de esterificarea excesului de colesterol
intracelular previn transportul colesterolului n peretele arterial:
avasimibe

inhibitori ai absorbiei intestinale a colesterolului din dieta :

ezetimibe(EZETROL)
ASOCIERI MEDICAMENTOASE
- efect simultan al medicamentelor la nivelul mai multor etape ale
metabolismului lipidic

- eficien crescut (efect aditiv)

- indicate la pacieni cu dislipidemii rezistente la monoterapie
- dezavantaj: crete riscul reaciilor adverse

statine sechestrani ai acizilor biliari ( Col-LDL 70 %)

statine eztetimibe (( Col-LDL cu 16-18 %): INEGY (ezetimib 10

mg/simvastatin
doze variabile)

statine acid nicotinic

- n hipercolesterolemii familiale severe, rezistente la tratament cu
statine
- doze moderate de statin i sechestrani ai acizilor biliari pot fi
mai eficiente dect doze mari de statine

statine-fibrai
- n dislipidemii mixte
- poate crete riscul miopatiilor (evaluarea contraindicaiilor,
monitorizare)

fibrai acid nicotinic

- poate fi util n dislipidemii aterogene
- nu exist suficiente dovezi clinice

STRATEGII DE TRATAMENT N CAZURI PARTICULARE

VRSTNICI
-n general beneficiaz de aceleai recomandri terapeutice ca i
adulii tineri.
- Datorit susceptibilitii crescute pentru reacii adverse, terapia
medicamentoas trebuie iniiat cu doze mici, care se cresc
treptat.
FEMEI
-Valoarea colesterolulului total, ca factor de risc cardiovascular, are
semnificaie mai redusla femei dect la brbai; Col-HDL
reprezint un factor predictiv cu valoare mai important.
-Obezitatea factor de risc important la femei
-Menopauza terapia hormonal de substituie nu reprezint o
opiune de tratament pentru reducerea riscului cardiovascular.
-Sarcina valorile colesteroluluii trigliceridelor cresc progresiv, dar
nu
se
recomand
instituirea
sau
continuarea
terapiei

medicamentoase dect n cazurile cu risc cardiovascularcrescut. n

aceste situaii se prefer rini schimbtoare de ioni, care nu au
efect sistemicsau ezetimibe, inclus n categoria de risc C (FDA);
statinele sunt contraindicate (categoriade risc X). Msurile
dietetice reprezint principala msur terapeutic.
COPII
-Nu se recomand terapie medicamentoas naintea vrstei de 10
ani.
-n general, se recomand modificarea stilului de via i, eventual
rini schimbtoare de ioni, care nu au efecte sistemice.
OPTIMIZAREA STILULUI DE VIA
1.Dieta: permite scderea n greutate i reducerea col-LDL
-adaptarea aportului caloric n funcie de necesitii
greutatea corporal
-reducerea aportului de grsimi saturate i colesterol
-crterea aportului de fibre solubile
-creterea aportului de fitosterolii fitostanoli (soia)
-creterea aportului de antioxidani (fructe, legume)
2.Exerciiul fizic regulat: are efect benefic asupra scderii
trigliceridelori creterii Col-HDL.
-exerciii aerobice de intensitate moderat (gimnastic,
alergare, not, mers pe biciclet)
-mersul zilnic pe jos, 30-60 de minute, este o soluie pentru
marea majoritate a pacienilor
3. Consumul de alcool
-evitarea excesului de alcool
-ntreruperea consumului de alcool la pacienii cu
hipertrigliceridemie
4. Fumatul
- evitarea fumatului
ABREVIERI
Col: colesterol
HDL: High Density Lipoproteins

Col-HDL: colesterol HDL

LDL: Low Density Lipoproteins
Col-LDL: colesterol LDL
VLDL: Very Low Density Lipoproteins
IDL: Intermediate Density Lipoproteins
Apo: apoprotein
TG: trigliceride
LHS: lipaza hormonosensibil
LPL: lipoproteinlipaza